/
Автор: Персин Л.С.
Теги: полость рта рот стоматология медицина руководство для врачей
ISBN: 5-225-04819-6
Год: 2004
Текст
Л.С.Персин
ОРТОДОНТИЯ
Диагностика и лечение
зубочелюстных аномалий
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
МОСКВА
"МЕДИЦИНА"
2004
УДК 616.314-089.23
ББК 56.6
П26
Рецензенты: профессор О.И. Арсенина,
профессор И.Ю. Лебеденко.
Персик Л.С.
П26 Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных анома-
лий: Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Ме-
дицина». 2004. — 360 с.: ил. — ISBN 5-225-04819-6
Руководство посвящено особенностям отроения и аномалиям зубоче-
люстной системы человека, вопросам организации ортодонтической по-
мощи с применением компьютерной техники. Представлены материалы,
касающиеся видон и классификаций зубочелюстных аномалий, их этио-
логии. методов диагностики и лечения аномалий зубов, зубных рядов, че-
люстей. окклюзии. Приведены способы ретенции результатов лечения,
проанализированы причины рецидивов. Большое значение уделено мето-
дам профилактики зубочелюстных аномалий.
Для врачей-стоматологов.
ББК 56.6
Persin L.S.
Orthodontia. Diagnosis and treatment of dentition anomalies:
Manual for physicians. — Moscow: ОАО «Meditsina Publishers*,
2004. - 360 p.: ill. - ISBN 5-225-04819-6
The manual is dedicated to the specific features of the structure and anoma-
lies of the human dentition, to the problems of organization of orthodontic
care, by using computer technology. It presents the materials concerning the ty-
pes and classifications of dentition anomalies, their etiology, methods for diag-
nosing and treating anomalies of teeth, dentition, jaws, and occlusion. How to
preserve the results of successful treatment is considered. The causes of recur-
rences are analyzed. Great emphasis is laid on the methods of prevention of
dentition anomalies.
Readership: dentists.
ISBN 5-225-04819-6
© Л.С. Персии, 2004
Все права автора защищены. Ни одна часть зтого издания не может быть занесе-
на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без письменного раз-
решения издателя.
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
СОТРУДНИКИ КАФЕДРЫ ОРТОДОНТИИ московского
ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА
ПЕРСИИ
Леонид Семенович — член-корреспондент РАМН, профессор,
доктор мед. наук
ХОРОШ ИЛ КИНА
Февралина Яковлевна — профессор
ГЕМОНОВ
Владимир Владимирович — профессор, зав. кафедрой гистологии МГМСУ
ТРОЯНСКИЙ
Геннадий Николаевич - профессор кафедры истории медицины МГМСУ
ГИОЕВА
Юлия Александровна - доцент
МАТВЕЕВ
Василий Михайлович — доцент
ПАНКРАТОВА
Наталья Владимировна — доцент
СЛАБКОВСКАЯ
Анна Борисовна — доцент
ТУГАРИН
Валерий Анатольевич — доцент
АНИКИЕНКО
Алевтина Александровна — ассистент, канд. мед. наук
ЗОЛОТУХИНА
Галина .Андреевна - ассистент, канд. мед. наук
КАМЫШЕВА
Людмила Ивановна — ассистент, канд. мед. наук
КУЗНЕЦОВА
Галина Викторовна — ассистент, канд. мед. наук
ПОЛЬМА
Людмила Владимировна - ассистент, канд. мед. наук
ПОПОВА
Инесса Викторовна - ассистент, канд. мед. наук
ПОРОХИ»!
Андрей Юрьевич — ассистент, канд. мед. наук
ТИТОВ
ладислав Иванович — ассистент, канд. мед. наук
СОТРУДНИКИ РЯЗАНСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА
НАБАТЧИКОВА
••одмила Павловна — доцент
р. БАРИНОВА
Офина Витальевна — ассистент
1*
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.............................................................. 6
Глава 1. История развития отечественной ортодонтии.........................7
Глава 2. Организация ортодонтической помощи..............................18
2.1. Организация работы ортодонтического отделения.......................18
2.2. Оборудование и инструментарий ортодонтического отделения. Правила
асептики ............. ................................................. 19
2.3. Организация работы врача-ортодонта..................................20
2.4. Организация работы зуботехнической лаборатории . ..................‘22
Глава 3. Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка. . 27
3.1. Период внутриутробного развития.....................................27
3.2. Период от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зу-
бов (от I до 6 мсс)......................................................34
3.3. Период формирования прикуса молочных зубов (от 6 мес до 4 лет) 35
3.4. Период подготовки к смене молочных зубов на постоянные (от 4 до
6 лет)...............................................................36
3.5. Период смены молочных зубов на постоянные (от 6 до 12—13 лет) . . 36
3.6. Период прикуса постоянных зубов................................... 37
Глава 4. Зубочелюстные аномалии: виды и классификация....................41
Глава 5. Этиология зубочелюстных аномалий.............................52
5.1. Эндогенные причины...............................................52
5.2. Экзогенные причины ..............................................53
Глава 6. Методы диагностики зубочелюстных аномалий....................64
6.1. Клиническое обследование пациента ...............................64
6.2. Антропометрическое исследование лица и головы пациента...........65
6.3. Измерения гипсовых моделей челюстей..............................68
6.4. Графические методы диагностики...................................80
6.5. Рентгенологические методы обследования...........................82
6.6. Функциональные методы исследования...............................88
6.6.1. Методы изучения состояния мышц челюстно-лицевой области 88
6.6.2. Методы изучения состояния височно-нижнечелюстных суставов 92
6.6.3. Изучение состояния зубов и тканей пародонта................96
Глава 7. Методы лечения зубочелюстных аномалий......................
7.1. Ортодонтический метод лечения..................................
7.1.1. Механически действующие (активные) аппараты..............
7.1.2. Функционально-действующие (пассивные) аппараты...........
7.1.3. Аппараты комбинированного действия.......................
7.1.4. Ретенционные аппараты....................................
7.1.5. Профилактические аппараты................................
7.2. Лечебная гимнастика............................................
7.3. Хирургические методы лечения...................................
7.4. Физиотерапевтические методы лечения, применяемые в ортодонтии
100
100
103
120
125
130
131
132
137
142
Глава 8. Морфологические изменения в зубочелюстной системе под влиянием
ортодонтического лечения................................................145
Глава 9. Виды перемещения зубов при ортодонтическом лечении . 150
Глава 10. Диагностика и лечение аномалий зубов..........................157
10.1. Аномалии количества зубов.........................................157
10.2. Аномалии размеров зубов...........................................160
10 3 Аномалии формы зубов.............................................162
10 4 Аномалии структуры твердых тканей зубов..........................163
1)5 Нарушение сроков прорезывания.....................................164
10 6^ Аномалии положения зубов........................................ 166
рзава П. Диагностика и лечение аномалий зубных рядов..................]83
Глава 12. Аномалии окклюзии передних зубов............................190
12 1- Диагностика и лечение вертикальной резцовой дизокклюзии зубных
рядов............................................................190
12 2 Диагностика и лечение глубокой резцовой окклюзии и глубокой рез-
цовой дизокклюзии........................................... 196
12.3- Диагностика и лечение сагиттальной резцовой дизокклюзии .... 201
12А Диагностика и лечение обратного резцового перекрытия............206
(2 5- Диагностика и лечение трансверсальной резцовой окклюзии (дизок-
клюзии) зубных рядов................................ ............209
Глава 13. Аномалии окклюзии боковых зубов............................ 224
13.1. Диагностика и лечение дистальной окклюзии зубных рядов .... 226
13.2. Диагностика и лечение мезиальной окклюзии зубных рядов .... 236
Глава 14. Диагностика и лечение перекрестной окклюзии зубных рядов 245
Глава 15. Диагностика и лечение аномалий челюстных костей..............253
Глава 16. Ретенция результатов лечения зубочелюстно-лицевых аномалий 259
Глава 17. Рецидив зубочелюстно-лицевых анома!нй и его причины . . . 265
17.1. Семейные особенности развития зубочелюстной системы..............265
17.2. Анатомические и физиологические предпосылки развития рецидивов
аномалий окклюзии......................................................266
17.3. Функциональные нарушения — одна из причин рецидивов зубоче-
люстных аномалий.......................................................269
17.4. Последствия невыполнения пациентами наставлений врача в процес-
се ортодонтического лечения с помощью сьемных и несъемных ап-
паратов ...............................................................269
17.5. Причины рецидивов отдельных нозологических форм зубочелюстных
аномалий ..... ....................................................... 271
Глава 18. Использование компьютерной техники в клинике ортодонтии 275
18.1. Исследование гипсовых моделей челюстей...........................277
18.2. Анализ телерентгенограмм головы в боковой и прямой проекциях 280
Глава 19. Профилактика функциональных и морфологических нарушений при
зубочелюстно-лицевых аномалиях. — Ф.Я. Хорошилкина, Л.П. На-
батчикова, Р.В. Баринова...............................................283
!? I- Профилактические мероприятия в раыичных возрастных периодах 284
Профилактика функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой
области...........................................................289
•’J. Лечебная гимнастика для нормализации функционального состояния
.» мышц челюстно-лицевой области.......................................308
19 s йИрУргиЧССИ,е и терапевтические профилактические мероприятия 313
’•J. Предупреждение и устранение обших нарушений организма при зу-
19 ь у9че-',1остно-лицевых аномалиях...................................326
•6. Профилактика морфологических нарушений — аномалий зубов, зуб-
ных рядов и окклюзии..............................................329
Глава 20. Тестовые задачи..............................................341
ПРЕДИСЛОВИЕ
Ортодонтия — раздел стоматоло-
гии, изучающий этиологию, патоге-
нез. особенности зубочелюстных ано-
малий, методы их диагностики и ле-
чения. Аномалии зубочслюстной сис-
темы занимают одно из первых мест
среди заболеваний челюстно-лицевой
области. Функциональные и морфо-
логические отклонения обнаружива-
ются у 75 % трехлетних детей. Каж-
дый второй ребенок и 30 % людей
других возрастных категорий нужда-
ются в настоящее время в оказании
высококвалифицированной ортодон-
тической помощи.
Развитию ортодонтии уделяют
большое внимание во многих странах
мира. В Германии уже в ЗО-е годы
XX в. в медицинских институтах от-
крывались не только кафедры, но и
факультеты ортодонтии. В 60-е годы в
Копенгагене начал функционировать
институт, занимающийся прогнозиро-
ванием роста и развития зубочелюст-
ной системы. На протяжении более
60 лет успешно работают Европей-
ская ассоциация ортодонтов и Амери-
канская ассоциация ортодонтов.
В отечественной медицине орто-
донтия долгое время была составной
частью ортопедической стоматологии.
Только в начале 60-х годов была вы-
делена детская стоматология, начали
функционировать детские стоматоло-
гические поликлиники, в медицин-
ских институтах стали создаваться
кафедры стоматологии детского воз-
раста, причем среди различных сто-
матологических профилей особое
внимание уделялось детской терапии
и хирургии. В настоящее время орто-
донтия начинает занимать достойное
место среди основных стоматологиче-
ских специальностей.
На кафедре ортодонтии ФУС М3
РФ. которая занимается усовершенст-
вованием врачей-ортодонтов, готовят
высококвалифицированных специали-
стов. В 1990 г. В Московском меди-
цинском стоматологическом институте
была открыта первая среди учебных за-
ведений страны кафедра ортодонтии и
детского протезирования, где, помимо
учебной работы со студентами, выпол-
няются разносторонние научные ис-
следования, проводится обучение как
отечественных, так и зарубежных
врачей-ортодонтов.
Приказом № 33 от 16.02.95 г. Мин-
здравмедпрома РФ в номенклатуре
врачебных и провизорских специаль-
ностей в учреждениях здравоохране-
ния Российской Федерации под № 25
выделена врачебная специальность
«Ортодонтия». Важным моментом в
се развитии является создание в
1995 г. Ассоциации ортодонтов Рос-
сии. С 1998 г. издается журнал «Орто-
дент-Инфо», который вошел в пере-
чень изданий, рекомендованных ВАК.
Отечественная школа ортодонтии
создана усилиями в первую очередь
российских специалистов, а также
врачей-ортодонтов других стран быв-
шего СССР.
Современная отечественная орто-
донтия находится в стадии развития и
становления. Однако единый подход
к некоторым положениям ортодонта-
ми еще не выработан, поэтому вопро-
сы терминологии, классификации зу-
бочелюстных аномалий и некоторые
другие остаются дискуссионными.
Сотрудники кафедры ортодонтии
подготовили госстандарт специально-
сти, а также учебные программы
для студентов и клинических орди-
наторов.
6
Глава 1
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ОРТОДОНТИИ
Первые сведения о лечении непра-
вильно расположенных зубов отно-
сятся к XVIII столетию. Исправление
кривостоящих зубов получило в свое
время название «ортодонтия» (ortos —
прямой, odus-, ontes - зуб). Ранее
примитивные представления об орто-
донтии содержались в общих курсах
по одонтологии. Так, в двухтомном
руководстве по зубоврачеванию, из-
данном в I915 г., ортодонтия занима-
ет лишь 32 страницы под названием
«Регулировка зубов». В настоящее
время в этом разделе стоматологии
накоплен достаточно обширный тео-
ретический и практический опыт.
В современное понятие «Ортодонтия»
вкладывается значительно более рас-
ширенное содержание, а «название
сохраняется лишь по праву историче-
ской давности и его общепринятости»
[Райзман С.С., 1933J. Для того чтобы
понять место и роль отечественных
ученых в развитии ортодонтии, при-
водим основные этапы ее развития и
становления.
Болгарский ученый Сл. Давидов в
своей книге «Ортодонтия» (197I) при-
водит деление исторических этапов
развития ортодонтии по Соломону
(Будапешт), который различал четыре
1яс^ЛЫ: 1 ~ старая школа (1728—
*о90), || _ новая школа (1890—1910),
'Д* ~ современная школа (1910—
>"29), IV — наисовременнейшая шко-
а (с 1930 г. по настоящее время).
я стаРой школы характерны ог-
раниченная цель лечения в пределах
Ремещсния «искривленных зубов»,
HuLM°*HOCTb Регулирования положе-
щИп?у6ов чишь в возрасте 12—24 лет,
4eci/KW Hcnoj|b3OBanne в ортодонта-
Нен ИХ целях Удаления зубов, приме-
стпуК гР°моадких и неудобных кон-
п .к11И^ °Ртодонтических аппаратов,
ивающих большие грубые силы.
принудительное удержание переме-
щенных зубов с помощью ретенци-
онного аппарата. В целом лечение
рассматривалось как механическая
проблема.
Новая школа связана с именем
Э. Энгля. Для нее характерны сле-
дующие принципы: цель лечения —
достижение идеальной окклюзии без
удаления зубов; смыкание первых по-
стоянных моляров — «ключ окклю-
зии»; предельный возраст для орто-
донтического лечения — 7—40 лет;
применение для лечения стандартных
механических аппаратов. Достижения
этого периода создали реальные усло-
вия для возникновения современной
школы.
Современная школа была развита
Д. Мершоном. В ней выделяют сле-
дующие основные положения: пре-
дельный возраст лечения определяет-
ся индивидуально; используются ап-
параты с биологически измеренными
силами; применяется лингвальная ду-
га (вместо вестибулярной дуги Энг-
ля); рекомендуется функциональная
ретенция результатов лечения. В этот
период были разработаны экспери-
ментальные основы биоморфологии
ортодонтического лечения (А. Оппен-
гейм, С. Санстедт).
Наисоврсменнейшая школа харак-
теризуется на начальной! этапе раз-
вития ревизией механических аппа-
ратов, зарождением функциональной
челюстной ортопедии, основополож-
никами которой были К. Хейпл (Пра-
га), В. Андрезен (Осло), А.Я. Катц
(Советский Союз).
Серьезный научный вклад отечест-
венных ученых в ортодонтию отно-
сится к 30-м юлам, и он связан
с именем А.Я. Катца. В 1933 г.
А.Я. Катц выступи.'! на Ленинград-
ской протезно-ортопедической кон-
7
фсренции с программой профилакти-
ческой ортодонтии и впервые изло-
жил план и методические основы
ортодонтического лечения функцио-
нально-действующими аппаратами.
Этот год в нашей стране по праву
считается началом развития функцио-
нального направления в ортодонтии.
В 1935 г. А.Я. Катц в работе «Архи-
тектура нижней челюсти в зависимо-
сти от расположения корней и устой-
чивости зубной дуги у взрослого
человека» представил результаты мор-
фологического исследования кости в
зависимости от функциональной на-
грузки, закономерности регенерации
костной ткани и особенности строе-
ния челюстных костей в разные пе-
риоды их роста и формирования.
В 1936 г. вышла в свет работа
А.Я. Катца «Функции группы муску-
лов, поднимающих нижнюю челюсть»,
в которой был проанализирован харак-
тер совместной деятельности жева-
тельных мышц. В том же году была
опубликована книга А.Я. Катца «Лече-
ние сформировавшихся аномалий при-
куса», в которой автор, собрав и обоб-
щив обширный клинический матери-
ал, доказал положительные результаты
лечения аномалий прикуса предложен-
ной им функциональной аппаратурой.
В работе «Направляющие коронки
с раддвигателями» (А.Я. Катц, Е.Д. Ла-
летина) предлагалось исходить из оп-
ределения «функциональной нормы»,
в основе которой выделяется соот-
ношение функциональных и анато-
мических особенностей жевательно-
го аппарата с учетом относительной
устойчивости его физиологического
равновесия. В большинстве случаев
профилактической ортодонтии и при
лечении сформировавшихся анома-
лий предлагалась система направ-
ляющих функциональных аппаратов.
Даже в гсх случаях, когда было пока-
зано применение механически дейст-
вующих аппаратов, лечение предлага-
лось заканчивать функциональными
аппаратами.
В предложенной А.Я. Катцем клас-
сификации аномалий зубочелюстной
8
системы в отличие от ранее извест-
ных классификаций Э. Энгля, П. Си-
мона. Хаулея и А. Канторовича ос-
новное внимание, помимо морфо-
логических признаков, уделено функ-
циональной характеристике жеватель-
ной мускулатуры. А.Я. Катц создал
новое, функциональное направление
в ортодонтии, сущность которого за-
ключается в том, что применяемая
аппаратура является физиологиче-
ским раздражителем, вызывающим
соответствующую перестройку в че-
люстных костях, мышцах и других
тканях. На основе этого возникла
профилактическая ортодонтия, посту-
лировавшая, что простые, доступные
в практике профилактические меро-
приятия предотвращают развитие
стойких деформаций зубочелюстной
системы.
Занимаясь изучением ранних форм
развития зубочелюстных аномалий,
А.Я. Катц и его ученики (Е.Д. Воло-
ва, А.К. Выкшемский, Е.Д. Лалетина,
К.Н. Новоторова, Л.В. Рожкова) при-
меняли умеренные нагрузки, что спо-
собствовало развитию профилактиче-
ского направления в ортодонтии.
Продолжая развивать функцио-
нальное направление в ортодонтии,
ученик А.Я. Катца И.С. Рубинов
предложил и внедрил в 1938 г. новый
функциональный метод исследова-
ния — масти кациографию. В работе
«Клиника и функциональная терапия
аномалий прикуса с точки зрения
мастикациографии» и в других трудах
И.С. Рубинов, Б.К. Костур доказали,
что по масти кациограммам можно
объективно проследить и проанализи-
ровать динамику перестройки жева-
тельной функции и процесса орто-
донтического лечения.
Большая заслуга в развитии орто-
донтии принадлежит Н И. Агапову.
Изложенные им в учебнике «Клини-
ческая стоматология детского возрас-
та» (1937) основы ортодонтии явились
теоретической базой для подготовки
врачей-педиатров и ортодонтов. Лече-
ние аномалий в основном осуществ-
ляется ортодонтическими аппаратами.
Поч воздействием таких аппаратов
происходят сложные процессы пере-
слойки в зубных и околозубных
тканях, зубных дугах, альвеолярных
ттюстках, височно-нижнечелюстных
суставах. Результаты этой перестрой-
ки зависят от многих факторов, в том
числе от возраста пациента и времени
начала лечения.
По мнению одних авторов (Л И. Гу-
ляев;!. ИЛ. Злотник, Л.В. Ильина-
Маркосян, А.Я. Катц. Х.А. Каламка-
ров. В.Ю. Курляндский, Г.А. Туробо-
ва и др ), необходимо раннее орто-
донтическое лечение, т.е. в периоде
молочного прикуса; по мнению дру-
гих (Б.Н. Бынин, Н.Ф. Бовдзей,
Я.С. Хургина), аппаратное лечение
нужно применять в периоде сменного
прикуса, а при молочном прикусе
следует ограничиваться лишь прове-
дением профилактических мероприя-
тий; точка зрения третьих (Н.И. Ага-
пов, С.С. Райзман, З.И. Штробиндер
и др.) состоит в том, что аппаратное
лечение следует проводить в постоян-
ном прикусе, а в молочном и смен-
ном периодах необходимо осуществ-
лять профилактические мероприятия.
Для разрешения вопроса о возрас-
тных показаниях к ортодонтическому
лечению в нашей стране проводились
экспериментальные исследования по
изучению характера и механизма пе-
рестройки костной ткани под воздей-
ствием ортодонтической аппаратуры
в различные периоды формирования
зубочелюстной системы. В результа-
те экспериментальных исследований,
проведенных на животных (А.А. Ани-
киенко, М М. Ванкевич. Х.А. Калам-
каров.Д.д. Калвелис, А.И. Поздняко-
ва, С.С. Райзман, Г.Т. Сухарев и др.),
удаюсь установить типичные изме-
нения в тканях, возникающие при
еремещении зубов, что позволило
пределять оптимальные сроки для
11с*ения С У*1СТОМ внутрисистемных
вутСТРОСК И п₽имснять соответст-
туруЩУЮ ортодонтическую аппара-
Лоп<1ИГИНа'1ЬНЫС исследования этио-
и аномалий зубочелюстной сис-
темы провела М.М. Ванкевич. Резуль-
таты своих многочисленных наблюде-
ний в экспериментах на животных
она представила в докладе на III Все-
союзном стоматологическом съезде
(1928), в котором показала, что одной
из причин аномалий прикуса являет-
ся затрудненное дыхание в результате
аденоидных разрастаний в верхних
отделах дыхательных путей.
Клинические наблюдения и экспе-
риментальные исследования, включая
собственные, посвященные различ-
ным вопросам ортодонтии, были
обобщены С.С. Райзманом в первой
отечественной монографии «Практи-
ческое руководство по ортодонтии»,
которая вышла в 1933 г. под редакци-
ей профессора Н.А. Астахова. В мо-
нографии изложены основы эмбрио-
логии полости рта, сроки прорезыва-
ния зубов, морфология развития мо-
лочного и постоянного прикуса,
этиология аномалий окклюзии и ар-
тикуляции.
Заслуживают внимания экспери-
ментальные исследования Г.Т. Суха-
рева. В 1953 г. в работе «Динамика
морфологических изменений зубных
и околозубных тканей под воздейст-
вием ортодонтических аппаратов» он
установил идентичность изменения
зубных и околозубных тканей в про-
цессе ортодонтического лечения при
использовании как функциональных,
так и механических аппаратов. Харак-
тер этих изменений зависит лишь от
абсолютной величины и продолжи-
тельности действия силы. В работе
«Диагностика аномалий жевательного
аппарата (прикуса)» (1968) Г.Т. Суха-
рев предложил классификацию ано-
малий на основе «патогенетических
признаков с учетом клинического
значения количественных и качест-
венных изменений в жевательном ап-
парате».
В 1952 г. вышла монография
ИД. Злотника «Ортодонтия», в кото-
рой указывалось на приоритет совет-
ской ортодонтической школы в мето-
дах функционального лечения. Автор
предложил классификацию факторов.
9
приводящих к зубочелюстным дефор-
мациям. К первой группе он отнес
неблагоприятные условия развития
плода, ко второй — нарушение нсй-
рогуморальных корреляций, к треть-
ей — неблагоприятные условия бы-
та и к четвертой — нарушение
целостности жевательного аппарата.
И.Л. Злотник обратил внимание на
необходимость установления диагноза
на основе данных клинического,
рентгенологического и других мето-
дов исследования. Им излагались ме-
тоды лечения с учетом индивиду-
альных особенностей пациента и ано-
малий с дифференцировкой их в за-
висимости от возраста, клинической
картины и других обстоятельств. В ра-
боте «О диагностике зубочелюстных
деформаций» (1956) И.Л. Злотник
указывал. что при диагностировании
аномалий зубочелюстной системы не-
обходимо учитывать характер дефор-
маций (клиническая часть), их лока-
лизацию (анатомическая часть), не-
достаточность функции (патофизио-
логическая часть), а также этиологию.
На протяжении многих лет, начи-
ная с 50-х годов, профессор Д.А. Кал-
велис и его ученики Г.Ю. Пакалнс.
Л.Б. Треймане, З.П. Ширака и др.
(рижская школа ортодонтии) занима-
ются изучением биоморфологических
основ ортодонтического лечения. По
мнению Д.А. Калвелиса, весь ком-
плекс морфологических изменений в
зубочелюстной системе при ортодон-
тическом лечении можно разделить
на 4 основные группы: 1) морфологи-
ческие основы ортодонтического пе-
ремещения зубов; 2) тканевые пре-
образования в области срединного
небного шва; 3) трансформация че-
люстной кости в результате нагрузки;
4) тканевые преобразования при са-
гиттальном перемещении зубных ря-
дов и челюстей. На основании собст-
венных исследований он пришел к
выводу, что тканевые изменения при
действии функциональной и механи-
ческой аппаратуры аналогичны. Ана-
лизируя характер и целесообразность
применения непрерывно и прерыви-
сто действующих сил, Д.А. Калвелис
установил, что оба вида сил действу-
ют строго периодично, только с боль-
шей или меньшей продолжитель-
ностью.
Большое внимание в работах
Д.А. Калвелиса уделено вопросам кро-
вообращения в околозубных тканях.
Показано, что в начале действия ап-
парата кровообращение нарушается
из-за сдавленности периодонта. Од-
нако вскоре происходит восстановле-
ние кровообращения, поэтому тяже-
лые тканевые изменения не разви-
ваются. Длительное нарушение кро-
вообращения при продолжительном
действии силы может привести к зна-
чительным деструктивным изменени-
ям в тканях пародонта. На этом осно-
вании Д.А. Калвелис считает единст-
венно правильным применение тако-
го ортодонтического лечения, при
котором силы, развиваемые аппара-
том, нс превышают капиллярного
давления.
Д.А. Калвелис неоднократно ука-
зывал, что интенсивность и тяжесть
тканевых преобразований при орто-
донтической нагрузке на зубы зависят
не только от силы и времени дейст-
вия ортодонтического аппарата, но и
от реактивности организма, возраста,
состояния здоровья, особенностей
конструкции аппарата.
На основании гистологических ис-
следований Д.А. Калвелис пришел к
заключению, что характер тканевых
преобразований у человека в условиях
ортодонтической клиники тождествен
таковым у животных в опыте. Это об-
стоятельство указывает на возмож-
ность изучения тканевых изменений в
эксперименте, поскольку получение
клинического материаза для гистоло-
гических исследований связано с
большими трудностями.
Д.А. Калвелис считает, что одним
из основных моментов, необходимых
для рационального лечения зубочелю-
стных аномалий, является определе-
ние функциональных и морфологиче-
ских изменений, учет особенностей
течения и прогноз исхода лечения.
10
На кафедре ортопедической стома-
тологии ММСИ под руководством за-
служенного деятеля науки РСФСР
профессора В Ю. Курляндского в 50-е
годы началось экспериментальное
изучение на собаках различных изме-
нений в зубных и околозубных тканях
при перемещении зубов. В клинико-
экспериментальных работах, посвя-
щенных этому вопросу (1951 — 1958), а
также в опубликованных А.А. Аники-
енко материалах на тему «Изменения
в зубных и околозубных тканях при
вертикальном перемещении (вытяже-
нии) зубов» (1958) обоснован вывод,
что применение в эксперименте и
клинике сил, вызывающих при верти-
кальном перемещении зубов неприят-
ные и болевые ощущения, способст-
вует целенаправленной перестройке
зубочелюстной системы без возник-
новения патологических процессов в
зубных и околозубных тканях. Автор
доказала, что возрастные показания к
вертикальному перемещению зубов
могут быть значительно расширены,
однако начинать перемещение зубов
необходимо до полного формирова-
ния корней, причем раннее лечение
тяжелых форм открытого прикуса яв-
ляется эффективным и протекает в
более короткие сроки.
В 1957 г. В.Ю. Курляндский опуб-
ликовал монографию • Зубочелюстные
аномалии у детей и методы их лече-
ния (ортодонтия)», где представлена
клинико-морфологическая классифи-
кация зубочелюстных аномалий, в ос-
нове которой лежит взаимосвязь фор-
мы и функции, что очень важно для
клиники. В.Ю. Курляндский подроб-
но рассматривает вопросы этиологии,
профилактики, клиники и лечения
аномалий зубочелюстной системы.
С 1962 г. З.П. Чернопятова прово-
дила обследование и лечение больных
с глубоким резцовым перекрытием,
применяя метод последовательной
Дизокклюзии. Этот метод позволяет
эффективно изменять высоту' нижне-
го отдела лица, благодаря чему умень-
шается глубина перекрытия во фрон-
тальном участке зубных рядов.
В 1967 г. О.И. Валенкова опубли-
ковала работу на тему «Функциональ-
ная характеристика жевательной мус-
кулатуры в норме и при некоторых
аномалиях зубочелюстной системы».
Используя такие методы исследова-
ния, как миография, мастикациогра-
фия, миотонометрия, автор пришла к
выводу, что выявленные закономер-
ности сократительных реакций и то-
нуса поверхностно расположенных
жевательных мышц могут служить
способом (методом) для изучения
функциональной активности жева-
тельной мускулазуры при ортодонти-
ческом лечении больных с различны-
ми аномалиями.
На протяжении многих лет прово-
дились экспериментальные работы по
определению возрастных показаний
к ортодонтическому лечению на ка-
федре ортопедической стоматологии
Калининского медицинского инсти-
тута под руководством заслуженного
деятеля науки РСФСР профессора
Е.И. Гаврилова, а также профессором
Х.А. Каламкаровым на кафедре орто-
педической стоматологии ЦОЛИУВ,
на кафедре стоматологии детского
возраста ММСИ под руководством
профессора А.А. Колесова.
В ряде работ Х.А. Каламкарова —
«Влияние перестройки молочного при-
куса функционально-действующей ор-
тодонтической аппаратурой на рост
челюстных костей и ф°РмиР°ванис
постоянного прикуса» (1964), «Клини-
ко-экспериментальное изучение функ-
циональной перегрузки зубов» (1966).
• Морфологическая перестройка че-
люстно-лицевой системы при переме-
щении нижней челюсти в период мо-
лочного прикуса» (1967) — изложены
основные положения применения ме-
ханических и функционально дейст-
вующих ортодонтических аппаратов
для устранения зубочелюстных анома-
лий в различные возрастные периоды
и их влияние на формирование и рост
зубов, зубных рядов, формирование
прикуса.
Х.А. Каламкаров в 60-е юды изучал
влияние перемещения молочных зу-
11
бов на зачатки постоянных зубов, ис-
следовал тканевые изменения в раз-
личных отделах челюстно-лицевой
области и при сагиттальных переме-
щениях челюсти в период молочного
прикуса при ортодонтическом воздей-
ствии. Он обосновал целесообраз-
ность раннего устранения зубочелю-
стных аномалий и возможность их
аппаратного лечения в период молоч-
ного прикуса. Предложенная в 1972 г.
классификация зубочелюстных ано-
малий имела большую практическую
ценность.
Существенный вклад в развитие
учения о профилактике и ортодонти-
ческом лечении зубочелюстных ано-
малий внесла профессор Л.В. Ильи-
на-Маркосян, разработавшая эффек-
тивный принцип профилактики от-
клонений в развитии зубочелюстной
системы и раннего ортодонтического
лечения детей без возрастных ограни-
чений, который принят в большинст-
ве клиник нашей страны.
В 1945 г. вышел учебник «Зубопро-
тезная техника», подготовленный ав-
торским коллективом (М.Е. Васильев,
А.Л. Грозовский, Л.В. Ильина-Мар-
косян, М.С. Тиссснбаум) под редак-
цией и при участии Б.Н. Бынина.
Учебник переиздавался несколько
раз, был издан также на польском и
румынском языках. В разделе «Зубное
протезирование в детском возрасте и
ортодонтия» Л.В. Ильина-Маркосян
писала: «...протезы, применяемые в
детской клинике, имеют особенности,
обусловленные их назначением. Ос-
новной принцип их конструкции —
это профилактика. Назначение всех
детских протезов — поддерживать ар-
тикуляционное равновесие и преду-
преждать возникновение деформаций
зубочелюстной системы. В то же вре-
мя протезы нс должны препятство-
вать росту челюстей и зубных дуг, ко-
торый заканчивается вместе с общим
развитием организма».
В 1948 г. было издано первое ру-
ководство Л.В. Ильиной-Маркосян
• Зубное и челюстное протезирование
у детей». В 1949 г. в работе «Профи-
лактическое значение зубного проте-
зирования у "детей и подростков и
подготовка к нему полости рта»
Л.В. Ильина-Маркосян подчеркивает,
что «протезирование у детей имеет
цель сохранение зубов и их нормаль-
ной функции». Она не рекомендует
несъемные протезы с двусторонним
стабильным укреплением в области
фронтальных зубов девочкам до
16 лет и мальчикам до 18 лет, в об-
ласти моляров — девушкам до 18 лет
и юношам до 20 лет.
В 1960 г. Ф.Я. Хорошилкина в ра-
боте «Аномалии положения верхних
боковых резцов и клыков и методы
их лечения» выявила разновидности
аномалий, установлены возрастные
показания к ортодонтическому вме-
шательству и предложены методы их
лечения. В 1970 г. Ф.Я. Хорошилки-
на в книге «Аномалии прикуса в ан-
теропостериальном направлении, ме-
тоды их диагностики и лечения»
предложила новые методы исследова-
ния в ортодонтии, определила возрас-
тные показания к выбору методов ле-
чения этих аномалий, устранению не
только местных морфологических и
функциональных нарушений, но и по
предупреждению таких серьезных по-
следствий, как нарушение осанки,
уменьшение жизненного объема лег-
ких, психопатии и др.
В последующие годы Ф.Я. Хоро-
шилкиной опубликован ряд работ по
актуальным вопросам ортодонтии.
В монографии «Функциональные ме-
тоды лечения в оргодонтии» (1972)
большое внимание уделено миогим-
настике как методу профилактики и
лечения в ортодонтии, систематизи-
рованы функциональные методы ле-
чения (метод щитовой терапии, акти-
ваторы, регуляторы функций Френке-
ля и др.), показания к выбору метода
лечения функциональными аппарата-
ми. В монографии «Телсрснтгсногра-
фия в ортодонтии» (1976) описаны
технические условия получения теле-
рентгенограмм. методы их расшиф-
ровки и анализа, применение этого
метода в клинических и научных ис-
12
следованиях. Отдельные главы моно-
графии посвящены анализу собствен-
ного клинического опыта с использо-
ванием телерентгенографии. В 1977 г.
быпа опубликована книга «Основы
конструирования и технология изго-
товления ортодонтических аппаратов»
(Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малы-
гин). в которой изложена классифи-
кация ортодонтических аппаратов,
проанализированы конструктивные
особенности современных аппаратов
и предложены методы их изготов-
ления.
Профессор Ю.М. Малыгин — заве-
дующий кафедрой ортодонтии фа-
культета усовершенствования врачей-
стоматологов М3 РФ — один из из-
вестных ортодонтов в нашей стране и
за рубежом. Свою профессиональ-
ную подготовку он прошел в стенах
ЦОЛИУ врачей под руководством
Л.В. Ильиной-Маркосян и Ф.Я. Хо-
рошил киной.
Большинство научных исследова-
ний Ю.М. Малыгина посвящено про-
блемам диагностики зубочелюстно-
лицевых аномалий и их функцио-
нальному лечению с помощью раз-
личных ортодонтических аппаратов.
Он по праву признан одним из луч-
ших клиницистов в нашей стране,
пионером в освоении и внедрении в
практику функционального метода
Р. Френкеля. Результатом его много-
летней совместной научной работы в
составе группы ученых явилась широ-
ко известная монография «Диагно-
стика и функциональные методы ле-
чения зубочслюстно-лицевых ано-
малий».
Научные интересы профессора
Ю.М. Малыгина широки и разносто-
Ронни. Он много сил отдает развитию
теоретических аспектов специально-
с™ — понятию «норма» и «болезнь»
в ортодонтии, разработке алгоритма
ортодонтического диагноза и иерар-
ии зубочелюстно-лицевых аномалий,
оолыной вклад Ю.М. Малыгин внес
конструирование ортодонтических
пПаратов. Им создана теория конст-
руирования и разработана классифи-
кация ортодонтических аппаратов и
деталей.
Профилактическое направление в
ортодонтии получило блестящее раз-
витие на кафедре ортопедической
стоматологии Казанского медицин-
ского института под руководством
А.И. Бетельмана и С.И. Криштаба.
Пристальное внимание уделялось раз-
работке методов борьбы с зубочелю-
стными деформациями, возмещению
дефектов зубных рядов у детей, со-
вершенствованию методов протезиро-
вания у детей с врожденными расще-
линами неба. При кафедре организо-
ван кабинет профилактики и раннего
лечения дефектов и деформаций зу-
бочелюстной системы у детей.
В работах профессора А.И. Бетсль-
мана и его учеников значительное ме-
сто отведено изучению этиологических
факторов, особенно рахита, в развитии
челюстно-лицевых деформаций у де-
тей. В книге «Роль рахита в возникно-
вении зубочелюстных деформаций»
(1963) А.И. Бетельман развил мысль,
высказанную ранее Н.И. Агаповым,
А.Я. Катцем, Л.В. Ильиной-Маркосян,
о том, что рахит является одним из
важных этиологических факторов раз-
вития аномалий прикуса.
В 1969 г. С.И. Криштаб в работе
• Материалы к патогенезу и диагно-
стике деформаций нижней челюсти»
и в монографии «Аномалии нижней
челюсти» обобщил основные положе-
ния своих исследований, изложил во-
просы морфогенеза нижней челюсти,
представил возрастные изменения и
аномалии ее развития, осветил во-
просы дифференциальной диагности-
ки отдельных форм ее аномалий.
Проведенные исследования позволи-
ли С.И. Криштабу наиболее рацио-
нально определять показания и мето-
ды ортодонтического лечения анома-
лий нижней челюсти.
Начиная с 1938 г. многоплановые
исследования по различным разделам
ортодонтии проводились на ка<|>сдре
ортопедической стоматологии Киев-
ского медицинского института пол
руководством профессора И М. Окс-
13
мана. Была изучена связь возникно-
вения зубочелюстных аномалий с па-
тологией ЛОР-органов, рахитом, ту-
беркулезом и другими заболеваниями
организма. Его сотрудница А.А. По-
година изучала связь с заболеваниями
носоглотки, что нашло отражение
в ее работе «О патогенезе аномалий
зубочелюстно-липевой области и их
связи с нарушением носового дыха-
ния» (1958). А.А. Погодина указала,
что при ротовом дыхании ребенка в
связи с заболеванием носоглотки де-
формации зубочелюстной системы
развиваются благодаря рефлекторно-
му механизму, регулирующему трофи-
ку костной ткани.
Изучение структуры твердых и мяг-
ких тканей зуба при различных ано-
малиях проведено Л.М. Демнером.
В работе «Кариес зубов у детей, бо-
леющих туберкулезом» (1963) он по-
каза,!, что хроническая туберкулезная
интоксикация является одной из при-
чин развития кариеса зубов и зубо-
челюстных аномалий. Проведенные
исследования дали возможность рас-
шифровать некоторые неясные во-
просы патогенеза зубочелюстных ано-
малий.
Перестройке зубочелюстной систе-
мы, в частности височно-челюстного
сустава, посвящена работа Г.Г. Наси-
буллина «Клинико-рентгенологичес-
кие и морфологические исследова-
ния височно-нижнечелюстного сустава
при ортопедических вмешательствах
и сагиттальных аномалиях прикуса»
(1975). Клинико-рентгенологические
исследования зубочслюстной системы
при лечении сагиттальных аномалий
прикуса, а также эксперименты на
обезьянах, проведенные Г.Г. Насибул-
линым, выявили морфологические ре-
активные изменения в височно-
нижнечелюстном суставе под действи-
ем ортодонтической аппаратуры.
Разработке принципов диагности-
ки и планирования лечения зубоче-
люстных аномалий с использованием
биометрических методов и обосно-
ванию их применения в ортодонтии
посвящены работы М.З. Миргазизова.
В них представлена оригинальная
диагностическая измерительная тех-
ника, позволяющая проводить с боль-
шой точностью трехмерные линей-
ные, угловые и радиальные измере-
ния на моделях челюстей и лица; но-
вые методы лечения и исследования
зубочелюстной системы: ланиметри-
ческий способ анализа боковых теле-
рентгенограмм головы, методика ко-
личественной оценки зубных рядов,
прикуса и лица, способ изготовления
гнатостатических моделей челюстей,
способ планирования и прогнозиро-
вания лечения аномалий прикуса на
основе комплексного использования
гнатостатических моделей, боковых и
фасных телсрентгенограмм головы.
Автором осуществлена автоматиза-
ция наиболее сложных и громоздких
методов исследования, в частности
анализ моделей прикуса, телерентге-
нограмм головы. Им получены систе-
матизированные данные о закономер-
ностях взаимосвязей между морфоло-
гическими элементами прикуса, ли-
цевого скелета и основания черепа в
норме и при аномалиях прикуса.
В монографии «Рентгеноцефаломет-
рическая диагностика и планирова-
ние лечения аномалий прикуса с ис-
пользованием уравнений регрессии»
(1976) представлена новая методика,
основанная на использовании урав-
нений регрессии, выражающих корре-
ляционные зависимости между ос-
новными элементами зубочелюстной
системы. М.З. Миргазизовым на ос-
нове методов теории информации
дана количественная оценка инфор-
мативности признаков нормы и ано-
малий развития зубочелюстной систе-
мы. Опыт использования прикладной
математики в ортодонтии изложен ав-
тором в книге «Применение матема-
тической статистики и ЭВМ для об-
работки данных в ортодонтии» (1980).
В 60-х гадах на кафедре ортопеди-
ческой стоматологии Иркутского ме-
дицинского института под руково-
дством А. К. Нсдергина проводились
исследования по изучению возможно-
сти саморегуляции зубочелюстных
аномалий. В работе «О возможности
саморегуляции зубочелюстных анома-
лий» (1964) Л.А. Молокова, проведя
обследование более 1000 детей, при-
шла к выводу, что саморегуляция зу-
бочелюстных аномалий наблюдается в
16,8 % случаев. А.К. Недергин боль-
шое значение придавал вопросам
классификации и диагностики зубо-
челюстно-лицевых аномалий. Он счи-
тал, что сущность зубочелюстно-ли-
цевых аномалий заключается в нару-
шениях формы, размеров и взаимоот-
ношения челюстей, и распределял их
по группам в соответствии с класси-
фикацией Катца.
Одним из основных направлений
в научной работе кафедры ортопе-
дической стоматологии Воронежско-
го медицинского института является
разработка способов диагностики и
лечения аномалий и пороков развития
зубочелюстной системы у детей. В ра-
боте А.К. Ярового «Возрастные осо-
бенности функции жевания у детей с
нормальным жевательным аппаратом
и ее изменения при аномалиях разви-
тия зубочелюстной системы» установ-
лено, что функция жевания у детей с
нормальным жевательным аппаратом
подвержена непрерывным изменени-
ям. неодинаковым по величине и ха-
рактеру в различные возрастные пе-
риоды. С увеличением возраста ребен-
ка сокращается продолжительность
периода жевания, затрачивается мень-
шее количество жевательных движе-
ний. повышается жевательная эффек-
тивность. Происходят существенные
изменения в характере движений ниж-
ней челюсти, однако с тенденцией к
Улучшению функции жевания. С уве-
личением возраста ребенка показате-
ли состояния функции жевании зна-
ительно снижаются по сравнению
6 ^ет^’ми младшего возраста (менее
Крицкий в работе «Примене-
_ с Функционального глоточного об-
^ПРатора для восстановления речи у
н - й С вР°жденными расщелинами
~ ' • выявил многочисленные всро-
Мс причины экзогенного и эндо-
генного характера, приводящие к об-
разованию расщелин неба. Это дает
основание полагать, что во многих
случаях они вызываются совместным
действием ряда указанных факторов в
критические периоды развития плода.
Значительная работа по изучению
этиологии, патогенеза, клиники и ле-
чения аномалий зубочелюстной сис-
темы проводилась в Одесском науч-
но-исследовательском институте сто-
матологии, где отдел ортодонтии с
1958 по 1965 г. возглавлял Э.Я. Варес.
В 1965 г. вышла его работа «Имплан-
тация инородных тел с целью изуче-
ния закономерности роста челюстных
костей и некоторые критические за-
мечания по этому вопросу», в кото-
рой он обобщил имеющийся опыт и
дал оценку метода имплантации. Ис-
пользуя рентгенологический метод,
Э.Я. Варес проводил исследования
закономерностей роста челюстных
костей.
В 1967 г. Э.Я. Варес в работе «Зако-
номерности роста челюстных костей и
их значение для практики ортодон-
тии» объясняет механизм и законо-
мерности роста челюстных костей у
человека. Многие положения Э.Я. Ва-
реса вошли в практику. Главное науч-
ное направление, которое разрабаты-
вают профессор Э.Я. Варес и его со-
трудники, — это регуляция роста
челюстей, что является основным
фактором успешного ортодонтическо-
го лечения. Логическим следствием
развиваемого направления явились ис-
следования, проводимые в клинике
под его руководством, посвященные
изучению возможностей ортопедиче-
ского перемещения среднего отдела
лица путем раскрытия швов на грани-
це висцерального и мозгового отделов
черепа. Экспериментально доказана и
в клинических условиях проверена
возможность раскрытия лицевых и
других костей средней части лица, что
имеет большое практическое значение
при устранении нарушений в среднем
отделе лица.
В 1968 г. М.А. Нападовым в работе
«Некоторые вилы зубочелюстных де-
15
формаций, их профилактика, диагно-
стика и лечение» были рекомендова-
ны принципы диагностики зубоче-
люстных деформаций у детей. Автор
доказал необходимость антропомет-
рических и графических методов ди-
агностики зубочелюстных деформа-
ций. Были проведены исследования
для обоснования понятий нормы и
патологии прикуса. При протезирова-
нии дефектов зубных рядов у детей
предложены упрошенные конструк-
ции протезов с применением само-
твердеюших пластмасс. Впервые в
отечественной практике М.А. Напа-
довым были разработаны и изданы
атласы по ортодонтии: «Ортодонтиче-
ский атлас», «Этиология, патогенез и
профилактика деформаций зубочелю-
стной системы» (1967) и «Ортодонти-
ческая аппаратура» (1968).
Исследования в области ортодон-
тии проводились на кафедре орто-
педической стоматологии Полтавско-
го медицинского стоматологического
института. Зав. кафедрой профессор
Г.Б. Шилова в своих работах рассмат-
ривает ортодонтическое лечение как
воздействие на весь организм. Она
установила, что при лечении ортодон-
тическими аппаратами и адаптации к
ним у больных вырабатываются опре-
деленные физиологические стереоти-
пы. Реакция организма ребенка на
аппарат и ортодонтическое лечение
во многом зависит от типологических
особенностей его нервной системы,
что необходимо учитывать врачу-
стоматологу.
С целью дальнейшего развития
методов диагностики и лечения ос-
новных стоматологических заболева-
нии у детей в Московском медицин-
ском стоматологическом институте в
1963 г. была создана первая в стране
кафедра стоматологии детского воз-
раста под руководством профессора
А.А. Колесова, автора первого в
стране учебника по стоматологии
детского возраста и создателя ряда
оперативных методов лечения забо-
леваний челюстно-лицевой области у
детей.
16
Г.Б. Оспанова относится к числу
первых специалистов нашей страны,
внедривших в широкую ортодонтиче-
скую практику современные несъем-
ные ортодонтические аппараты (бре-
кет-системы) при лечении взрослых
пациентов с заболеваниями тканей
пародонта и с сочетанными дефор-
мациями лицевого скелета. Под ее
руководством на базе ЦНИИ стома-
тологии разработаны отечественные
брекет-системы, ортодонтические ду-
ги с эффектом «памяти формы», ор-
тодонтический инструментарий и на-
лажен их промышленный выпуск.
Г.Б. Оспановой опубликовано около
70 научных работ, посвященных акту-
альным вопросам организации орто-
донтической помощи, профилактики
и лечения пациентов с зубочелюстно-
лицевыми деформациями и анома-
лиями прикуса.
В 1989 г. Л.С. Персиным в работе
«Клинико-рентгенологическая и фун-
кциональная характеристика зубоче-
люстной системы у детей с дисталь-
ной окклюзией зубных рядов» была
показана взаимосвязь морфологиче-
ских и функциональных нарушений в
зубочелюстной системе. На основе
многофакторного анализа определены
варианты параметров телерентгено-
грамм, которые обусловливают воз-
никновение дистальной окклюзии
зубных рядов. Автором разработан
способ оценки координированной
деятельности мышц-антагонистов и
синергистов.
Основное научное направление ка-
федры ортодонтии и детского про-
тезирования ММСИ, созданной в
1990 г. (зав. — профессор Л.С. Пер-
сии), — комплексная диагностика зу-
бочелюстных аномалий, разработка
современных методов лечения анома-
лий зубов, зубных рядов, внедрение
компьютерной техники. За 13 лет на
кафедре защищено 5 докторских и
более 50 кандидатских диссертаций.
В отделении функциональной диагно-
стики разработаны и применяются
различные методы диагностики, по-
зволяющие оценить функциональное
состояние мышц челюстно-лицевой
области (элекгромиография, миото-
нометрия), височно-нижнечелюстных
суставов (аксиография, фоноартро-
графия), пародонта зубов (периоте-
стометрия).
На кафедре составлены компьютер-
ные программы для анализа антропо-
метрических, функциональных, теле-
рентгенографических показателей зу-
бочелюстной системы, позволившие
компьютеризировать ведение исто-
рий болезни. Сотрудником кафедры
В.А. Тугариным совместно с произ-
водственной фирмой »Ортодент-Т*
разработана технология лечения зубо-
челюстных аномалий с помощью
брскет-системы. На кафедре обучают-
ся более 80 ординаторов из России и
зарубежных стран.
В 1995 г. на 1-м съезде была создана
ассоциация ортодонтов России, кото-
рая объединила более 200 ортодонтов.
Первым президентом был избран про-
фессор Л.С. Персии. С 1996 г. издает-
ся журнал •Ортодонтия». В октябре
2003 г. состоялся 8-й съезд ортодонтов
России, в котором приняли участие
более 600 специалистов из России,
ближнего и дальнего зарубежья.
В настоящее время двум специа-
листам-ортодонтам — Ф.Я. Хорошил-
киной и Л.С. Персину — присвоено
почетное звание заслуженный деятель
науки РФ. а Л.С. Персии является
членом-корреспондентом РАМН.
В октябре 2003 г. коллегия М3 РФ
приняла решение об открытии ка-
федр и курсов ортодонтии в других
вузах России.
История развития отечественной
ортодонтии показывает, что за срав-
нительно короткий промежуток вре-
мени ученые и практики смогли соз-
дать прочную теоретическую основу
современной ортодонтии.
1<К№9 Ортодонтия
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В настоящей главе рассмотрены во-
просы организации работы ортодон-
тического отделения и ортодонтиче-
ской лаборатории, врача-ортодонта.
Изложены правила асептики.
2.1. Организация работы
ортодонтического отделения
Ортодонтическое отделение входит
в состав детской стоматологической
поликлиники (краевой, областной,
городской, районной) наравне с про-
филактическим. терапевтическим, хи-
рургическим отделениями или в со-
став клиники. В поликлинике получа-
ют стоматологическую помощь дети
от рождения до 15 лет. В крупных го-
родах имеются региональные центры
оказания детской стоматологической
помощи соответствующей территории
(республика, край, область, город).
Республиканские и краевые поликли-
ники обычно базируются на кафедрах
стоматологии детского возраста сто-
матологических факультетов меди-
цинских институтов страны.
В 1990 г. из кафедры стоматологии
детского возраста ММСИ выделилась
кафедра ортодонтии и детского про-
тезирования — первая среди вузов
страны. Она функционирует на базе
стоматологического комплекса. Ка-
федра ортодонтии является основным
подразделением ортодонтической кли-
ники, которая включает также, кроме
ортодонтического, функциональное
отделение с компьютерной техникой,
техническую лабораторию.
На кафедре обучают студентов IV—
V курсов стоматологического факуль-
тета (включая иностранных), клини-
ческих ординаторов и аспирантов.
II роводят научно- исс л ело ваге л ьс кую
18
работу, обучают специалистов совре-
менным методам диагностики и
лечения зубочелюстных аномалий,
проводят международные семинары,
симпозиумы, выставки, выпускают
учебную литературу по ортодонтии,
внедряют прогрессивные технологии
изготовления ортодонтических аппа-
ратов и ортопедических конструкций,
здесь проходят стажировку зубные
техники.
В отделении функциональной диаг-
ностики исследуют мышцы челюстно-
лицевой области, височно-нижнече-
люстные суставы, зубы и ткани паро-
донта.
Рациональное лечение ортодонтиче-
ских больных часто бывает комбини-
рованным и тесно связано с работой
других подразделений поликлиники —
рентгенологического, хирургического,
физиотерапевтическою, пародонтоло-
гического, кабинетов профилактики,
лечебной физкультуры.
Ортодонтическую помощь детям
оказывают с 4—5 лет, а детям с врож-
денной патологией (полная адентия,
расщелина неба) — в более раннем
возрасте и, как правило, до 15 лет.
В некоторых крупных детских поли-
клиниках организованы ортодонтиче-
ские центры, где получают помощь
подростки от 15 до 18 лет.
В последнее время в организован-
ных детских коллективах (детские
сады, школы, интернаты, детские са-
натории) развивается профилактиче-
ская ортодонтия.
В крупных стационарах проводят
ортодонтическое лечение, связанное
с хирургическим устранением анома-
лий прикуса, на предварительном и
заключительном этапах. Осуществля-
ют также протезирование после опе-
раций на челюстях. Особое внима-
ние в центрах уделяют больным с
врожденным несращенисм губы и
неба.
В штатном расписании отделения
ортодонтии предусмотрены должно-
сти врачей-ортодонтов, медицинских
сестер, санитарок. Врачи оказывают
консультативную помощь пациентам
по обращаемости и ведут прием боль-
ных по участково-территориальному
принципу: 0,45 должности врача-
стоматолога (детского) на 10 000 де-
тей. проживающих в городе с населе-
нием свыше 25 000 человек, в сель-
ской местности — 2,5 должности сум-
марно на 10 000 детей сельского
населения. Штатные нормативы мед-
персонала стоматологических поли-
клиник определены приказом Мин-
здрава СССР № 950 от 01.10.76 г.
Должность заведующего ортодонтиче-
ским отделением устанавливается при
наличии в штате 3,5—6 должностей
врачей-ортодонтов. Заведующий отде-
лением выполняет врачебную работу
в объеме 50 % ставки.
Должности медицинских сестер
устанавливают из расчета одна сест-
ра на 2 врачей-ортодонтов, должно-
сти санитарок — одна санитарка на
3 врачей-ортодонтов, должности тех-
ников — 2—3 техника на врача-ор-
тодонта в зависимости от объема
работы.
2.2. Оборудование
и инструментарий
ортодонтического отделения.
Правила асептики
В ортодонтическом отделении на
каждое рабочее место врача-ортодон-
та отводится не менее 7 м2 площади.
В ортодонтическом кабинете, имею-
щем более 4 стоматологических кре-
сел, выделяют стерилизационную,
аждое место врача-ортодонта осна-
щено универсальной стоматологиче-
ской установкой. Для работы исполь-
Уют набор стоматологических инст-
рументов, прежде всего пинцет и
^‘Ркало. а также зонд, шпатель, экс-
аватор. боры для прямого и углового
2*
наконечника, крампонныс щипцы,
зуботехнический шпатель, колбу ре-
зиновую, гипсовочный нож, а кроме
того, — гипс, наборы зуботехническо-
го воска, ортодонтические проволоки,
вспомогательные материалы и меди-
каменты, специальные ортодонтиче-
ские инструменты.
В ортодонтическом кабинете долж-
ны находиться газовая горелка или
спирговка, отдельный гипсовочный
стол для отливки гипсовых моделей
челюстей.
Каждому врачу-ортодонту положен
стол для записи историй болезней па-
циентов, шкаф для контрольных гип-
совых моделей челюстей, ящик для
готовых ортодонтических работ и
протезов.
В работе ортодонта особое внима-
ние уделяется правилам асептики и
антисептики. Асептика состоит из
системы мероприятий по профилак-
тике инфекций, стерилизации белья и
инструментария, подготовки рук ор-
тодонга к работе.
Инструменты, использованные в
ходе работы, замачивают в 4 % рас-
творе лизстола на 30 мин или 5 %
растворе аламинола на 60 мин, опо-
ласкивают холодной проточной во-
дой, затем дистиллированной водой.
После ополаскивания инструменты
стерилизуют в сухожаровом стерили-
заторе при темпера гуре 180 °C в тече-
ние часа.
Во всех кабинетах, где проводят
манипуляции, связанные с возможно-
стью присутствия особо опасных ин-
фекций (гепатит, СПИД), необходи-
мо иметь в доступном месте аптечку
«Антиспид» и инструкцию по ее ис-
пользованию.
В состав аптечки «Антиспид» вхо-
дят:
• 70 % спирт;
• 5 % спиртовой раствор йода;
• 6 навесок сухого перманганата ка-
лия по 1 мг в пенициллиновых
флакончиках с резиновыми проб-
ками;
• дистиллированная вода в ампулах
по 10 мл (в случае необходимости
19
для приготовления раствора 1:1000
1 мг перманганата калия раство-
ряют в 10 мл дистиллированной
воды);
• 3 стаканчика по 30 мл;
• глазные пипетки — 2 штуки в упа-
ковке;
• марлевые салфетки — 3 упаковки;
• стерильные ватные шарики;
• бактерицидный пластырь — 2 упа-
ковки;
• пластырь — 1 упаковка;
• ножницы;
• запасная пара одноразовых резино-
вых перчаток.
При повреждении кожных покро-
вов в случае ранения необходимо вы-
давить кровь из ранки, двукратно об-
работать ее 70 % спиртом, затем сма-
зать 5 % раствором йода, наложить
лейкопластырь, надеть запасную пару
перчаток.
Если заразный материал попал в
рот, его прополаскивают 70 % спир-
том. При попадании заразного мате-
риала на лицо, кожу тщательно моют
с мылом, глаза промывают водой или
раствором перманганата калия в раз-
ведении 1:10 000 (1 мг на 10 мл дис-
тиллированной воды).
Стерилизации подвергают также:
А стаканы — 3 % раствором хлорами-
на в течение 60 мин, затем прово-
дят их утилизацию;
* столы — 1 % раствором хлорамина
или 0,5 % раствором бионола;
А наконечники — 3 % раствором хло-
рамина, затем протирают 70 %
спиртом;
ж слепочные ложки;
* зеркала — 5 % раствором алами-
нола;
А нагни на — путем обжига;
А вата — хранят в ватницах в крафг-
пакетах.
Перед началом и после окончания
работы помещения обрабатывают
ртутно-кварцевой лампой в течение
30 мин 3 раза в день; влажную уборку
помещения проводят 3 раза в день с
1 % раствором хлорамина или 0,5 %
раствором бионола; кресла — 3 %
раствором хлорамина; столы и стома-
тологические установки — 0,5 % рас-
твором бионола. Один раз в неделю
осуществляют генеральную уборку
помещения с 5 % раствором хлорами-
на или 0,03 % аламинола.
2.3. Организация работы
врача-ортодонта
Для оценки эффективности работы
врача-ортодонта введены следующие
показатели:
— трудовые единицы;
— количество пациентов, принятых
на лечение (в день, месяц, за год);
— число пациентов, закончивших ор-
тодонтическое лечение;
— количество пациентов, находящих-
ся под наблюдением (в различных
диспансерных группах).
Различные виды работ оценивают
в трудовых единицах следующим об-
разом:
• первичный пациент — 1,5 ед.;
• повторный пациент — 0.5 ед.;
• консультация — 0,5 ед.;
• наблюдение — 1,0 ед.;
• слспок/модель — 1,5—1,5 ед.;
• перебазировка аппарата, проте-
за — 1,5 ед.;
• дуга Энгля — 6,0 ед.;
• коронка ортодонтическая (защит-
ная) — 2,0 ед.;
• каппа — 3,5 ед.;
• пластинка с винтом — 4.5 ед.;
• пластинка с наклонной плоско-
стью — 4,5 ед.;
• простая пластинка — 2,0 ед.;
• пластинка с пружиной — 3,0 ед.;
• аппарат Брюкля — 6,0 ед.;
• блоковые аппараты — 6,0 ед.;
• каркасные аппараты — 7,0 ед.;
• починка аппарата — 3,0 ед.;
• праща — 3,0 ед.;
• съемный протез — 4,5 ед.;
• штифговые зубы — 4,0 ед.
За один рабочий день врач-орто-
донт должен выполнить (при 6-днсв-
ной рабочей неделе) 25 трудовых еди-
ниц, работники кафедры: ассистент —
12,5 трудовых единиц, доцент —
7 трудовых единиц.
Средняя нагрузка врача-ортодонта
на один рабочий день по числу па-
циентов равна 10 посещениям, для
ассистента и клинического ординато-
ра — 5 посещений, для доцента —
2,5 посещения.
Случаев законченного лечения
ДОЛЖНО быть 5—7 в месяц.
Для успешной работы врача-
ортодонта ему необходимо иметь оп-
ределенный набор инструментов. Раз-
личают специальные и универсальные
щипцы, режущие инструменты. Спе-
циальные щипцы используют только
для выполнения определенных мани-
пуляций. К универсальным щипцам
относятся петлеформирующие щип-
цы: щипцы Адамса, щипцы Адерера,
которые позволяют изгибать вестибу-
лярные дуги, П-, М-образные изгибы,
пружины Коффина, кламмера Адамса
(рис. 2.1).
Среди режущих инструментов раз-
личают ножницы, используемые для
обрезания ортодонтических колец и
коронок, а также кусачки для резки
ортодонтической проволоки различ-
ного сечения и формы (рис. 2.2).
Для работы врачу-ортодонту необ-
ходимо иметь крампонные щипцы, а
также круглогубцы и плоскогубцы.
Для работы во рту незаменимы ку-
сачки, которые откусывают и фикси-
руют отделенную часть проволоки,
позволяя врачу вывести ее изо рта од-
новременно с инструментом.
Для подвязывания лигатур, а также
во время их замены следует приме-
нять зажимы (москиты).
Для припасовки ортодонтических
колец используют кольцевой адаптер,
а для их снятия — специальные щип-
цы (рис. 2.3).
При лечении с помощью несъем-
ной ортодонтической техники необ-
ходимо иметь широкий набор инстру-
ментов и приспособлений, позволяю-
щий врачу эффективно работать с ап-
паратом данной конструкции.
Для постановки аппарата во рту
методом прямого приклеивания необ-
ходимы губной ретрактор, слюноот-
сос, ортодонтический клей.
Брекеты фиксируют с помощью
пинцета обратного действия, пози-
Рис. 2.1. Петлеформирую-
щие щипцы Адамса (а) и
Адерера (б).
Рж. 2.2. Ортодонтические
ножницы (а) и кусачки (б. в).
21
Рис. 2.3. Инструменты для
работы с ортодонтическими
кольцами; кольцевой адап-
тер (а) и специальные щип-
цы (б, в).
пионера, позволяющего выполнить
правильную постановку брекета на
клинической коронке и сксйлера в
случае необходимой экстренной кор-
рекции положения брекета и удале-
ния излишков клеевого материала из-
под опорной площадки.
Для фиксации ортодонтических ко-
лец используют кольцевой адаптер или
бандсеггер, а для снятия — специаль-
ные щипцы с пластиковой подошвой.
Фиксацию силового элемента ап-
парата — проволочной ортодонтиче-
ской дуги — выполняют с помощью
эластичной или металлической лига-
туры, используя москит Метьюс либо
лигатурный крючок Тенти.
Приведенный выше набор орто-
донтических инструментов позволяет
врачу-ортодонту успешно работать с
любой конструкцией ортодонтическо-
го аппарата.
2.4. Организация работы
зуботехнической лаборатории
Основным методом лечения зубо-
челюстных аномалий является аппа-
ратный, т.е. метод лечения с помо-
щью специальных конструкций и
приспособлений. Это одна из особен-
ностей ортодонтии.
Результат ортодонтического лече-
ния во многом зависит от правильно-
го выбора конструкции ортодонтиче-
ского аппарата и точной технологии
его изготовления. Изготовление орто-
донтических аппаратов — основная
задача ортодонтической лаборатории;
соответствующая технология должна
быть хорошо знакома как врачам-
ортодонтам, так и зубным техникам.
Для выполнения сложных конст-
рукций ортодонтических аппаратов
лаборатория, которая представляет
собой ряд отдельных помещений, со-
единенных между собой, должна быть
оснашена современным оборудовани-
ем. В зависимости от технологическо-
го назначения и характера используе-
мого оборудования помещения имеют
соответствующее освещение, приточ-
но-вытяжную вентиляцию, электри-
ческую и газовую аппаратуру.
Площадь производственного поме-
щения должна быть не менее 4 м2 и
объемом не менее 13 м‘ из расчета на
одного техника. Рабочее место зубно-
го техника включает технический
22
стол, электрическую шлейф-машину с
обязательным отсосом пыли, горелку
с подводом газа, обшее и местное ос-
вещение.
Ортодонтическая часть современ-
ной зуботехнической лаборатории со-
стоит из следующих помещений: гип-
совочной, моделировочной, штампо-
вочно-прессовочной, полимеризаци-
онной, паяльно-сварочной, литейной,
отделочно-полировочной. Кроме того,
в число подсобных помещений вхо-
дит склад для хранения расходных
материалов.
Гипсовочная — помещение, в кото-
ром производят отливку гипсовых мо-
делей челюстей, изготовление масок
липа, паковку будущей конструкции
аппарата в кюветы, дублирование мо-
делей челюстей и отливку огнеупор-
ных моделей.
Существуют определенные требо-
вания, предъявляемые к оттискам и
изготовленным по этим оттискам мо-
делям челюстей: это четкое отображе-
ние зубных рядов, альвеолярных от-
ростков, неба, бугров верхней челю-
сти, переходной складки слизистой
оболочки и других анатомических
ориентиров полости рта.
При изготовлении оттисков эла-
стичными слепочными массами и по-
следующей отливке гипсовых моделей
челюстей необходимо следить за тем,
чтобы мягкие края полученного от-
тиска не деформировались при фор-
мировании цоколя модели. Отливку
модели челюсти начинают с приго-
товления гипсовой смеси (раствора).
Гипс засыпают небольшими равными
порциями в холодную воду и посто-
янно смешивают до получения смеси
с метанообразной консистенции. По-
сле полного отвердевания гипса осто-
рожно отделяют оттиск от получен-
ий модели челюсти, чтобы не повре-
дить ее. Во избежание нарушения от-
'ечатка, полученного с переходной
Кладки, не рекомендуется глубоко
одрезать цокать или основание мо-
дели.
Оформление цоколя модели челю-
11 состоит в удалении излишков
гипса, срезании острых и неровных
краев гипсовым ножом с последую-
щим приданием формы, удобной для
работы.
Дтя отливки цоколя гипсовой мо-
дели челюсти применяют различные
формы, выполненные из резины, кау-
чука или другого эластичного мате-
риала, пластмассы, металла. Особен-
ности такой отливки основания моде-
ли заключаются в том, что залитый
гипсом слепочный оттиск вдавливают
в форму, заполненную гипсом, и за-
тем центрируют. При этом необходи-
мо удерживать (сохранить) линию
окклюзионной плоскости параллель-
но поверхности платформы, насколь-
ко это возможно. Общая высота мо-
дели от основания платформы до
окклюзионной плоскости должна со-
ставлять в среднем 40—50 мм.
По истечении примерно 1 ч после
заливки слепочный оттиск отдаляют от
сформированной модели и проводят
последовательную обрезку моделей на
станке. Модели по окончании этапа
обработки должны быть промаркиро-
ваны. С этой целью на дистальную по-
верхность модели зубного ряда верх-
ней и нижней челюстей наклеивают
этикетки, на которых проставлены
имя, возраст пациента и дата снятия
слепков. Модели кладут на хранение в
специальные контейнеры.
Правильно обрезанные гипсовые
модели зубных рядов соответствуют
привычному смыканию зубных рядов.
Как правило, в случаях дентоальве-
олярной или гнатической формы вер-
тикальной дизокклюзии, нарушений в
височно-нижнечелюстных суставах, а
также в клинических случаях, требую-
щих комплексного лечения с различ-
ными методами ортогнатической хи-
рургии, лучше всего использовать ар-
тикуляторы с соответствующей реги-
страцией окклюзии.
Пластиковый цокать для моделей
изготовлен из прочной пластины с
замками (рельсовыми), расположен-
ными сзади на дистальной поверхно-
сти формы для фиксации гипсовых
моделей зубных рядов в привычной
23
Рис. 2.4. Формирователь цоколя гипсовых
моделей челюстей Хинца.
окклюзии. Четырехугольная форма
цоколя соответствует международно-
му стандарту, имеет универсальную
высоту и может сохраняться длитель-
ное время.
Используя устройство при установ-
ке рельсовых замков, необходимо
адаптировать модели верхней и ниж-
ней челюстей с помощью паза на зад-
ней дистальной поверхности пласт-
массовых базисов. Верхняя плоскость
устройства имеет срединную линию,
по которой ориентируют гипсовую
модель верхней челюсти относитель-
но срединного небного шва. Гипсо-
вые модели зубных рядов, зафиксиро-
ванные с помощью устройства в при-
вычной окклюзии, помогают пра-
вильно сформулировать диагноз и
затем контролировать динамику орто-
донтического лечения.
Предложены также различные кон-
струкции формирователей цоколя мо-
делей челюстей Коркхауза, Хинца и
др. (рис. 2.4). С помощью формирова-
теля цоколя моделей челюстей можно
провести ориентирование зубов и зуб-
ных рядов в привычной окклюзии.
Моделировочная — помещение, где
осуществляется процесс изготовления
всевозможных ортодонтических аппа-
ратов. Для их изготовления зубному
технику-ортодонту необходимо иметь
специальные инструменты, аппараты
и приспособления для выполнения
разнообразных элементов ортодонти-
ческого аппарата.
Набор щипцов (изгибающих и от-
кусывающих) служит для работы с
ортодонтической проволокой различ-
ного сечения и формы. Как правило,
в качестве материала для изготовле-
ния ортодонтической проволоки слу-
жат хромоникелевые и хромокобаль-
товые сплавы с различными физико-
механическими характеристиками.
К изгибающим щипцам относится
ряд инструментов, с помощью кото-
рых выполняют опорно-удерживаю-
щие элементы ортодонтического ап-
парата (кламмера).
Для изготовления петель и изгибов
используют петлсформируюшис щип-
цы рахтичных модификаций в зави-
симости от сечения проволоки, ее же-
сткости и выполнения необходимого
изгиба. Специальные щипцы исполь-
зуются для изготовления кламмеров
Адамса, стреловидных кламмеров
Шварца (рис. 2.5). Для формирования
ортодонтических колец или коронок
используют щипцы Хоу (прямые и
вогнутые) и щипцы Де ля Росса
(рис. 2.6).
При изготовлении базиса съемного
ортодонтического аппарата использу-
ют моделировочныс шпатели рахтич-
ной формы, скальпели, ножи для ра-
боты с воском и восковыми компози-
циями.
Штамповочно-прессовочная — по-
мещение, в котором осуществляют
штамповку металлических деталей и
элементов, штамповку и прессование
базисов и других частей ортодонти-
ческих аппаратов, выполненных из
пластмассы.
Полимсризацнонная - помещение,
где изготавливают пластмассовые
пластиночные конструкции ортодон-
тических аппаратов. В зависимости от
способа изготовления базиса аппарата
в полимеризанионной должны быть
соответствующие аппараты для их вы-
24
Рис. 2.5. Петлеформирую-
щие щипцы Энгля (а). Щип-
цы для изготовления клам-
меров Адамса (б) и Шварца
(в)
Рис. 2.6. Щипцы Хоу (а) и Де
ля Росса (б).
полнения. Метод горячей полимери-
зации очень трудоемок и для изготов-
ления сложных конструкций ортодон-
тических аппаратов не всегда прием-
лем из-за возможной деформации
конструкции изделия.
Холодную полимеризацию само-
твердеюшей пластмассой под давле-
нием выполняют в специальном по-
лимеризаторе, представляющем со-
бой герметически закрывающийся
сосуд, давление в котором достигает
4-6 а™, (рис. 2.7).
Особый способ изготовления орто-
донтических конструкций представля-
ет собой метод электропневматиче-
ской штамповки под давлением с
применением специальных заготовок
И’ мягкой или жесткой пластмассы.
• акая технология используется в ап-
паратах «Биостар» и «Министар», из-
лавливаемых фирмой «Шой-Ден-
тал», Германия (рис. 2.8).
С помощью метода электропнев-
матической штамповки изготанлива-
к>г Рамичные конструкции ортопеди-
ческих и ортодонтических аппаратов,
начиная с индивидуальных ложек, ба-
*Иса протеза, защитных коронок, ак-
тивных и ретенционных одночслюст-
ной пластин.
Паяльно-сварочная — помещение с
обязательной приточно-вытяжной вен-
тиляцией, в котором осуществляют
пайку, сварку металлических деталей
ортодонтических аппаратов, а также их
термообработку и отбеливание. В 90-е
годы начали широко использоваться
аппараты точечной сварки фирмы
«Шой-Дентал» IP-120 (рис. 2.9) и
фирм «Дентаурум», «Ассистент-2000».
Рис. 2.7. Полимеризатор.
25
Рис. 2.8. Аппарат «Министар» для изготов-
ления штампованных ортодонтических ап-
паратов.
Рис. 2.9. Аппарат точечной сварки IP-120.
Литейная — помещение, оснащен-
ное высокочастотными печами, где
выполняется литье элементов орто-
донтических аппаратов из нержавею-
щей стали, хромоникелевых или хро-
мокобальтовых сплавов и пластмассы.
Отделочно-полировочная — поме-
щение, в кагором производят оконча-
тельную отделку и полировку выпол-
ненных ортодонтических аппаратов
или их отдельных элементов.
Металлокерамический каби-
нет — помещение, в котором изготав-
ливают металлокерамические мосто-
видные прагезы. В помещении име-
ются специальная печь для обжига
керамической массы, пескоструйный
аппарат.
Эффективность работы техника-
ортодонта оценивается в трудовых
единицах. Шкала трудоемкости от-
дельных видов работ, выраженная в
трудовых единицах, выглядит следую-
щим образом:
• коронка металлическая — 0,5 ед.;
• пайка — 0,25 ед.;
• простая пластинка — 1,0 ед.;
• пластинка с винтом и дополнитель-
ными элементами — 2,5 ед.;
• частичный протез — 4,0 ед.;
• частичный полый протез — 6,0 ед.;
• аппарат Френкеля (I, II, III
тип) — 6,0 ед.;
• аппарат Андрезена — 3,0 ед.;
• активаторы — 6.0 ед.;
• аппарат Персина — 5,0 ед.;
• починка аппарата — 1,0 ед.
На одну ставку зубной техник дол-
жен выработать 2 трудовые единицы в
день, т.е., например, изготовить две
пластинки с вестибулярной дугой и
кламмерами Адамса.
Глава 3
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ РЕБЕНКА
Согласно гистологическим особен-
ностям зубочелюстной системы ре-
бенка, различают 6 возрастных пе-
риодов:
• внутриутробный;
• от рождения ребенка до начала
прорезывания молочных зубов;
• формирование прикуса маточных
зубов;
• подготовка к смене молочных зу-
бов на постоянные;
• смена молочных зубов;
• прикус постоянных зубов,
3.1. Период внутриутробного
развития
Развитие рта и лица н эмбриогенезе.
Рот представляет собой начальный
отдел пищеварительного тракта чело-
века. Во рту происходит механическое
измельчение и начинается химиче-
ское переваривание пиши. В первич-
ной обработке пищи принимает уча-
стие комплекс тканей и органов, вхо-
дящих в состав полости рта: слизи-
стая оболочка, слюнные железы,
язык, жевательные мышцы, зубы, че-
люсти и др. Как рот, так и состав-
ляющие его ткани и органы проделы-
вают сложный путь развития. Началь-
ная стадия образования рта относится
* Ранним этапам эмбриогенеза чело-
ка: она заключается в появлении на
и неделе эмбриогенеза на головном
онце зародыша впячивания эктодер-
ы Эго впячивание быстро углубля-
ем и растет навстречу слепому кон-
У первичной кишки. Образующееся
У лубление носит название ротовой
*и и представляет собой первичный
ЛЧаток рта. По мере развития дно
ротовой ямки приходит в соприкос-
новение со стенкой слепого конца
первичной кишки. На этом этапе ро-
товая ямка отделяется от первичной
кишки так называемой глоточной
мембраной. В конце 3-й недели эм-
брионального развития мембрана про-
рывается, и с этого момента ротовая
ямка получает сообщение с первич-
ной кишкой.
Дальнейший ход развития рта тес-
но связан с образованием на перед-
нем конце зародыша жаберного ап-
парата. включающего жаберные кар-
маны и жаберные щели. Развитие
жаберного аппарата начинается с по-
явления на боковых сторонах заро-
дыша эндодермальных выпячиваний
стенки глоточного отдела передней
кишки. Эти выпячивания первичной
кишки представляют собой жаберные
карманы. Навстречу им образуются
впячивания эктодермы шейной об-
ласти зародыша, пазучившие назва-
ние жаберных щелей. Таким образом,
жаберные карманы представляют со-
бой выпячивания боковых стенок
глоточного отдела первичной кишки,
а жаберные щели — впячивания на-
ружного покрова шейной области.
Там, где вершины жаберных карма-
нов и жаберных щелей соприкасают-
ся между собой, образуются жабер-
ные перепонки, покрытые снаружи
эктодермальным, а изнутри — эндо-
дермальным эпителием. При разви-
тии человеческого зародыша прорыва
этих перепонок не происходит.
Участки мезенхимы, заключенные
между соседними жаберными карма-
нами и щелями, разрастаясь, образуют
валикообразные возвышения, пред-
ставляющие собой жаберные дуги.
В дугах вскоре появляются закладки
хряша. Всего образуется 4 пары жа-
27
Рис. J. I. Головной конец зародыша челове-
ка длиной 6 мм (по Стритер).
1 — ротовая ямка; 2 — носовая плакода; 3 —
глазной пузырь; 4 — верхнечелюстной отрос-
ток; 5 — нижнечелюстной отросток; 6 — гиоид-
ная дуга; 7 — третья жаберная дуга; 8 — чет-
вертая жаберная дуга; 9 — эпикардиальная
складка: 10 — спинной мозг: 11 — передняя
кишка; 12 — полость перикарда; 13 — bulbus
cordis
зу располагаются два нижнечелюст-
ных отростка. В ходе дальнейшего
развития в боковых отделах лобного
бугорка появляются два углубле-
ния — обонятельные ямки, которые
делят бугорки на ряд участков. Сред-
ний участок, расположенный между
обонятельными ямками, сохраняет
название лобного отростка, а валико-
образные возвышения, окружающие
обонятельные ямки, получают назва-
ние носовых отростков, соответствен-
но медиальных и латеральных.
Латеральные носовые отростки от-
деляются от верхнечелюстных с помо-
щью бороздок, называемых носослез-
ными. В дальнейшем эти бороздки
преобразуются в носослезные каналы,
служащие для оттока слезной жидко-
сти из глазницы в полость носа. Обо-
нятельные ямки постепенно углуб-
ляются и, наконец, прорываются в
первичную ротовую полость, давая
начало двум отверстиям — первичны.»
хоанам. Одновременно с этим начи-
нается интенсивный рост верхнече-
люстных отростков, которые сраста-
ются между собой и с медиальными
носовыми отростками. Так формиру-
ются верхняя челюсть и верхняя губа
берных дуг. Самыми крупными из них
являются первые жаберные дуги, на-
зываемые мандибулярными. В дальней-
шем из них образуются зачатки верх-
ней и нижней челюстей. Вторые жа-
берные дуги, меньшие по размеру, по-
лучили название гиоидных, так как
впоследствии они дают начало подъ-
язычной кости. Третья пара жаберных
дуг принимает участие в образовании
щитовидного хряша гортани, четвер-
тая пара — подвергается редукции
(рис. 3.1). Общее представление о
производных жаберного аппарата дает
табл. 3.1.
Первые мандибулярные дуги вско-
ре после образования дают начало
пяти бугоркам, или отросткам, кото-
рые окружают вход в ротовую ямку.
Сверху ротовая ямка ограничена не-
парным лобным бугорком и располо-
женными по бокам от него двумя
верхнечелюстными отростками. Сни-
Таблица 3.1. Производные жаберного ап-
парата
Производные жаберных дуг Производные жаберных карманов Произ- водные жаберных щелей
1 пара дуг (мандибуляр- ных) — зачат- ки верхней и нижней челю- стей 1 пара карма- нов — эпите- лий полостей среднего уха и слуховых труб 1 пара ще- лей — эпи- телий на- ружных слуховых проходов
II пара дуг (гиоидных) — подъязычная кость II пара карма- нов — эпите- лий небных миндалин II, III, IV пары ще- лей — ре- дуцируют-
III пара дуг — щитовидный хрящ II и IV пары карманов — элителиаль- ся
IV пара дуг — редуцирование ныв зачатки околощито- видных и ви- лочковой же- лез
28
Рис. 3.2. Лицо зародыша человека длиной
10 мм (по Гамильтон. Бойд и Мосман, 1957).
1 — латеральный носовой отросток; 2 — меди-
альный носовой отросток; 3 — верхнечелюст-
ной отросток; 4 — нижнечелюстной отросток;
5 — ротовая щель; 6 — лобный отросток. 7 —
носовое отверстие; 8 — глаз
Рис. 3.3. Фронтальный разрез головы 7-не-
дельного зародыша человека длиной 22 мм.
1 — носовая перегородка; 2 — язык; 3 — не-
бный отросток; 4 — меккелев хрящ нижней че-
люсти.
головы зародыша человека. Нижняя
челюсть и нижняя губа образуются за
счет срастания нижнечелюстных от-
ростков (рис. 3.2).
На первых этапах развития первич-
ный рот зародыша человека еще нс
имеет разделения на собственно рот и
полость носа. Это разделение проис-
ходит несколько позднее — на 7-й не-
деле эмбриональной жизни. В это
время на внутренней поверхности
верхнечелюстных отростков образу-
ются пластинчатые выросты, которые
первоначально направлены вниз по
бокам от языка (рис. 3.3), но посте-
пенно поднимаются и приобретают
горизонтальное положение.
На 6-й и 7-й неделях эмбрио-
нального развития наблюдается про-
гнатическое соотношение челюстных
костей (про — вперед, гнатион — че-
люсть). В это время верхняя челюсть
перекрывает нижнюю. На 8-й неделе
Развития начинается срашение нсб-
Ных отростков верхней челюсти и ме-
няется направление ее роста. При
этом язык опускается книзу и начи-
нает стимулировать рост нижней че-
люсти. Соотношение челюстных кос-
Те" становится прогеническим (про —
вперед, генуе — подбородок).
При нормальном развитии зубоче-
люстной системы к моменту рождения
Ребенка наблюдается прогнатическое
соотношение челюстных костей, так
как развитие верхней челюсти в пери-
од перед рождением ребенка происхо-
дит интенсивнее (рис. 3.4). Маленький
размер нижней челюсти, характерный
для здорового новорожденною, назы-
вается младенческой ретрогенией (рет-
ро — назад, генуе — подбородок).
Рис. 3.4. Соотношение челюстных костей
(а—г) в различные периоды развития дет-
ского организма (по A M Шварцу).
а — до отделения ротовой полости от носовой;
б — к моменту рождения ребенка, в — после
образования неба, г — к концу первого года
жизни ребенка
29
Рис. 3.5. Фронтальный разрез головы 8-недельного зародыша человека длиной 30 мм (а)
и 10-недельного длиной 41 мм (б).
1 — носовая перегородка; 2 — небные отростки; 3 — язык; 4 — меккелев хрящ.
Рис. 3.6. Формирование лицевого скелета (по Ю.Ф. Исакову) и места расположения расще-
лин лица.
л — лобный отросток; вч — верхнечелюстной отросток; нч — нижнечелюстной отросток.
Образовавшиеся на 7-й неделе эм-
бриогенеза на внутренней поверх-
ности верхнечелюстных отростков
пластинчатые выросты, получившие
название небных пластинок, сбли-
жаются и к концу 2-го месяца эм-
брионального развития срастаются
по средней линии. За счет них обра-
зуется твердое небо, и с этого перио-
да рот отделяется от полости носа
(рис. 3.5). Нарушение процесса сра-
щения небных отростков ведет к об-
разованию врожденных пороков дина
(рис. 3.6).
Развитие молочных (временных) зу-
бов Развитие зубов представляет со-
бой сложный и длительный процесс,
который, начинаясь на ранних стади-
ях эмбриогенеза, продолжается до
18—20 лет постнатальной жизни и за-
канчивается прорезыванием жева-
тельных зубов.
В развитии зубов можно выделить
три основных периода или стадии.
Первый период — это закладка и об-
разование зубных зачатков. Далее
следует период дифференцировки
зубных зачатков. И наконец, третий,
30
наиболее длительный, — период гис-
тогенеза, во время которого происхо-
дит развитие тканей зуба. Начало раз-
вития зубов у человека относится к
6—8-й неделе эмбриональной жизни.
В это время многослойный эпителий,
выстилающий ротовую ямку, образует
утолщение — зубной валик, распола-
гающийся вдоль верхнего и нижнего
краев первичной ротовой щели. Это
утолщение постепенно врастает в
подлежащую мезенхиму. В результате
возникает подковообразная эпители-
альная пластинка, тянущаяся по все-
му краю ротовой щели.
Вскоре после своего образования
эта пластинка расщепляется на перед-
нюю и расположенные к ней под пря-
мым углом зубные пластинки. Перед-
няя пластинка, в свою очередь раз-
деляясь. превращается в желобок, от-
деляющий закладку губ и щек от
зачатков десен. Зубная пластинка по-
степенно приобретает форму дуги, за-
ложенной в мезенхиме верхней и ниж-
ней челюстей. После образования зуб-
ных пластинок вдаль их свободного
края возникают разрастания эпителия,
имеющие вид колбовидных выпячива-
ний. В каждой челюсти имеется по 10
таких выпячиваний, соответствующих
числу будущих молочных зубов. Эти
эпителиальные разрастания носят на-
звание эмалевых органов (рис. 3.7).
В каждый эмалевый орган начинает
врастать мезенхима, в результате чего
он приобретает вид колпачка, или
чаши. Врастающая мезенхима получи-
ла название зубного сосочка. По мере
Роста эмалевый орган постепенно обо-
собляется от зубной пластинки и оста-
стся соединенным с ней лишь тонким
слоем эпителиальных клеток. 'Этот тяж
получил название шейки эмалевого ор-
гана. Одновременно с обособлением
эмалевого орщна вокруг него из ме-
зенхимы формируется образование,
обваливающее зубной зачаток со всех
сгороц. Оно получило название зубно-
го мешочка. На этом заканчивается
первая стадия развития зуба. Образо-
^вшийся в этом периоде зубной зача-
Ток состоит из эмалевою органа, по-
лис. 3.7. Модель зубной пластинки с 10
эмалевыми органами (зачатками молочных
зубов), расположенными по краям зубной
пластинки (по В. Мегер, 1951).
Рис. 3.8. Зачаток молочного резца 8-неде-
льного зародыша человека длиной 25 мм
1 — зубная пластинка; 2 — эмалевый орган.
3 — кость альвеолы; 4 — меккелев хрящ; 5 —
язык
строенного из эпителиальной ткани,
зубного сосочка и мешочка, состоя-
щих из мезенхимы (рис. 3.8).
Вторая стадия развития зубов харак-
теризуется рядом сложных преобразо-
ваний как в самом зубном зачатке, так
и в окружающих его тканях. Сущность
этих процессов сводится к тому, что в
первоначально однородных клетках
зубного зачатка происходит диффе-
ренцировка с выделением различных
по форме и функции клеточных эле-
31
Рис. 3.9. Зачаток молочного зуба человека
в период дифференцировки (плод 3,5 мес).
1 — эпителиальная зубная пластинка; 2 — на-
ружные клетки эмалевого органа; 3 — эмаль;
4 — внутренний клык эмалевого органа; 5 —
одонтобласты; 6 — край эмалевого органа;
7 — зубной мешочек; 8 — кость альвеолы
Рис. 3.10. Вершина зачатка верхнего резца
человека (плод 5 мес) Стадия гистогенеза.
1 — энамелобласты; 2 — эмаль; 3 — дентин;
4 — одонтобласты; 5 — зубной сосочек.
ментов. В эмалевом органе эти изме-
нения выражаются в том, что между
клетками в центре эмалевого органа
начинает накапливаться жидкость, ко-
торая расслаивает клетки. В результате
клетки оказываются соединенными
цитоплазматическими мостиками, на-
поминая по структуре ретикулярную
ткань. Одновременно с этим происхо-
дят изменения и в других частях эма-
левого органа. Внутренние его клетки,
расположенные на границе с зубным
сосочком, приобретают высокую ци-
линдрическую форму. Эти клетки да-
ют начало энамелобластам, т.е. клет-
кам, принимающим участие в постро-
ении эмали. Клетки, расположенные
по наружной поверхности зубного ор-
гана, напротив, уплощаются (рис. 3.9).
Дифференцировка зубного сосочка
выражается в том, что его размер зна-
чительно увеличивается. В сосочек
врасгает большое количество крове-
носных сосудов. На его поверхности
на границе с внутренними клетками
эмалевого органа из клеток мезенхи-
мы образуется несколько рядов кле-
ток с резко базофильной цитоплаз-
мой. Эти клетки получили название
одонтобластов, так как они принима-
ют участие в образовании дентина.
Третья стадия развития зуба начина-
ется в конце 4-го месяца эмбриональ-
ной жизни. Первой тканью, которая
образуется в процессе гистогенеза
зуба, является дентин. Образование
дентина происходит при активном
участии одонтобластов, которые секре-
тируют исходные компоненты для по-
строения волокнистых структур денти-
на. Формирование же самих фибрилл
совершается уже вне цитоплазмы кле-
ток (рис. 3.10).
Перед началом образования денти-
на структура одонтобластов претерпе-
вает рад изменений. Ядро одонтобла-
стов передвигается к тому концу
клетки, который обращен к зубному
сосочку. Цитоплазматическая сеть
увеличивается, приобретает вид изви-
тых канальцев и вместе с пластинча-
тым комплексом располагается над
ядром. Первые отложения дентина в
развивающемся зубе имеют низкую
электронную плотность и содержат
небольшое количество тонких колла-
32
геновых фибрилл. В дальнейшем
плотность основного вещества денти-
на возрастает, а коллагеновые фиб-
риллы становятся более толстыми.
Одновременно с отложением пер-
вых слоев органического вещества
дентина одонтобласты образуют отро-
стки, которые внедряются в основное
вещество необызвествленного денти-
на и постепенно замуровываются в
нем. Одонтобласты в состав основно-
го вещества дентина не входят, а ос-
таются в наружных отделах зубного
сосочка. Это является особенностью
развития дентина, который представ-
ляет собой, таким образом, бескле-
точную ткань, так как одонтобласты
посылают в дентин лишь свои отрост-
ки, которые проходят в дентинных
канальцах. Обызвествление дентина
начинается в конце 5-го месяца эм-
бриональной жизни.
Развитие эмали происходит вскоре
после начала образования дентина.
Начало развития эмали характеризу-
ется рядом изменений в энамелобла-
стах — изменением массы цитоплаз-
матической сети и пластинчатого
комплекса. Обращает также на себя
внимание накопление в цитоплазме
этих клеток большого количества сво-
бодных рибосом, причем все эти ор-
ганеллы перемещаются к тому краю
клетки, который обращен к слою об-
разующегося дентина. Этот полюс
клетки вытягивается, достигая в дли-
ну 4 мкм, и образует пальцеобразный
отросток. Последний вместе с телом
клетки представляет единое целое
(рис, 3.11). Обызвествление основно-
,о вещества эмали происходит сразу
Же после появления его первых пор-
йий. Соли кальция откладываются в
эмали в виде кристаллов гидрокси-
апатита, имеющих вначале форму
г«нких пластин. В дальнейшем они
"о мере роста объединяются в приз-
Мы Новообразованная эмаль содер-
*ит относительно большое количест-
Во органического вещества. В даль-
нейшем по мерс «созревания» эмали
содержание в ней органических ве-
Шеств уменьшается.
о -
Ими» Ортодонтия
Развитие корней зубов начинается
незадолго до их прорезывания. К это-
му времени коронки зубов оказыва-
ются почти полностью сформирован-
ными. На данной стадии развития
эмалевый орган претерпевает резкие
изменения. На большом протяжении
он представлен лишь несколькими
рядами плоских эпителиальных кле-
ток, плотно прилегающих к эмали и
отделяющих ее от окружающих тка-
ней. Регрессивные изменения касают-
ся лишь тех отделов зубного органа,
которые охватывают коронку зуба, а
края зубного органа к моменту разви-
тия корня интенсивно разрастаются
наподобие рукава и внедряются в
подлежащую мезенхиму. Края зубно-
го органа состоят из двух рядов эпи-
телиальных клеток — внутренних и
наружных и носят название эпители-
ального корневого влагалища (влагали-
ще Гертвига). Это эпителиальное вла-
галище как бы отделяет тот участок
мезенхимы, который пойдет на обра-
зование корня зуба и определяет его
будущую форму. В ходе дальнейшего
развития из мезенхимных клеток зуб-
ного сосочка, прилегающих изнутри к
эпителиальному корневому влагали-
щу, образуются одонтобласты, начи-
нающие продуцировать дентин корня.
После образования первых слоев ден-
Рис. 3.11. Начало образования дентина и
эмали в области вершин будущих жеватель-
ных бугров в зачатке моляра человека (плод
28 нед, длина 23 см).
1 — образующиеся эмаль и дентин; 2 — пуль-
па эмалевого органа. 3 — зубной сосочек; 4 —
костные балочки
тина эпителиальное влагалище про-
растает мезенхимными клетками зуб-
ного мешочка. Из этих мезенхимных
клеток дифференцируются нементо-
бласты, которые поверх слоя дентина
начинают откладывать цемент. За
счет оставшейся части зубного ме-
шочка образуется периодонт или пе-
ринемент.
Развитие и прорезывание постоян-
ных зубов. В целом развитие посто-
янных зубов происходит аналогично
развитию молочных. Источником об-
разования постоянных зубов являет-
ся та же зубная пластинка, из кото-
рой развиваются зачатки молочных
зубов. Начиная с 5-го месяца эм-
бриональной жизни вдоль нижнего
края зубной пластинки позади каж-
дого зачатка молочного зуба образу-
ются эмалевые органы постоянных
резцов, ютыков и премоляров. Эти
зубы часто называют ешс замещаю-
щими, поскольку они сменяют соот-
ветствующие выпадающие зубы. У
ребенка прикус молочных зубов не
имеет премоляров, поэтому премоля-
ры приходят на смену молочным мо-
лярам.
Общая структура зачатка постоян-
ных зубов не отличается от соответст-
вующих зачатков выпадающих зубов.
В таком зачатке имеются эпителиаль-
ный эмалевый орган, зубной сосочек
и зубной мешочек. Развитие твердых
тканей постоянных зубов происходит
в той же последовательности, что и
выпадающих зубов, т.е. сначала обра-
зуется слой дентина, а затем эмаль.
Закладка постоянных моляров проис-
ходит в более поздние сроки. Так, за-
чаток второго моляра закладывается в
середине первого года жизни ребенка,
зачаток третьего моляра («зуба мудро-
сти») — на 4-м и даже на 5-м году
постнатальной жизни. Такая поздняя
закладка указанных зубов объясняется
тем, что для них нехватает места в че-
люсти плода. По мере роста челюсти
и соответственно удлинения зубной
пластинки появляются условия для
закладки этих зубов. Поскольку они
не имеют предшественников, их на-
34
зывают дополнительными зубами. С
этой точки зрения их можно рассмат-
ривать как поздно прорезывающиеся
молочные зубы.
3.2. Период от рождения
ребенка до начала прорезывания
молочных зубов (от 1 до 6 мес)
Развитие зубочелюстной системы
происходит под влиянием таких
функций, как дыхание, глотание и
сосание. При естественном вскармли-
вании превалирует сосательный реф-
лекс, который способствует развитию
челюстей, особенно нижней. Мышцы
челюстно-лицевой области принима-
ют участие в акте сосания. Ряд анато-
мических и функциональных особен-
ностей обеспечивает реализацию со-
сательного рефлекса. В беззубом рте
новорожденного выражены десневые
валики, имеющие полукруглую фор-
му. Нижняя челюсть расположена
дистальнее верхней в пределах 1,4 см;
такое соотношение челюстей называ-
ется младенческой ретрогенией. Имеет-
ся небольшая вертикальная шель до
2,5 мм. Элементы височно-нижне-
челюстных суставов не выражены, что
дает возможность осуществлять зна-
чительные переднезадние перемеще-
ния нижней челюсти при сосании.
Развитая круговая мышца рта и попе-
речная исчерченность губ позволяют
создать разность давления снаружи и
в полости рта, а наличие жировых ко-
мочков Биша в толще щеки создает
компрессию, что обеспечивает акт со-
сания. Возможность одновременного
глотания и дыхания помогает осуще-
ствлять эффективное питание ново-
рожденного.
Первые молочные зубы прорезыва-
ются у ребенка на 6—7-м месяце
постнатального развития. При этом
вершина коронки зуба сдавливает
ткани десны, которая в этом участке
атрофируется. Далее вершина корон-
ки зуба, еще покрытая в эло время
остатками эпителия эмалевого органа,
вступает в контакт с эпителием десны
Рис. 3.12. Молочный резец ребенка в пери-
од прорезывания.
1 — десна; 2 — пространство, занятое эмалью;
3 — дентин; 4 — пульпа молочного зуба; 5 —
зачаток постоянного резца
и срастается с ним. Вскоре над вер-
шиной коронки зуба происходит про-
рыв эпителия десны, и зуб показыва-
ется в полости рта (рис. 3.12).
По мере того как коронка зуба вы-
двигается в полость рта, эпителий
десны как бы соскальзывает с нее, и
лишь в области шейки зуба он плотно
соединяется с так называемой кутику-
лой эмали (насмитова оболочка). Ку-
тикула возникает за счет редуцирую-
щихся остатков эмалевого органа, ос-
тающихся после завершения развития
эмали. Соединение эпителия десны с
кутикулой или эпителиальное при-
крепление сохраняется в норме в те-
чение всей жизни, образуя дно так
называемого десневого желобка.
Что касается механизма проре-
зывания. то большинство отечествен-
ных ученых придерживаются теории,
предложенной Г.В. Ясноиным (1929,
По этой теории прорезывание
3Уоов связано с дифференцировкой
Мезенхимы зубного сосочка. Во время
дифференцировки образуется боль-
П*1* количество основного вещества.
что в свою очередь влечет за собой
увеличение давления внугри зубного
зачатка, заставляя зуб двигаться к
свободному краю десны. Момент
полного прорезывания коронки зуба
совпадает с той стадией развития зуб-
ного сосочка, когда в нем полностью
расходуется запас недифференцируе-
мой мезенхимы.
3.3. Период формирования
прикуса молочных зубов
(от 6 мес до 11 лет)
ВОЗ приняты обозначения, состоя-
щие из двух цифр: первая — квадрант,
в котором расположен зуб (5 — верх-
ний правый, 6 — верхний левый.
7 — нижний левый, 8 — нижний пра-
вый), вторая — номер зуба.
Прорезывание молочных зубов за-
канчивается к 2,5 годам, но формиро-
вание корней зубов продолжается.
Прикус молочных зубов формирует-
ся начиная с 6 мес до 3—3,5 лет и
характеризуется числом прорезавших-
ся зубов, последовательностью, сро-
ками прорезывания, размерами зу-
бов, формой зубных рядов и видом
смыкания.
Приняты следующие обозначения
для молочных зубов: I — центральные,
II — боковые. Ill — клыки. IV — моля-
ры первые, V — моляры вторые. Про-
резываются сначала нижние, затем од-
ноименные верхние зубы.
Число зубов — 20, по 10 на каждой
челюсти и по 5 на каждой половине
челюсти.
Порядок прорезывания групп зубов:
I—II—IV—III—V. Сроки прорезывания
зубов представлены в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Порядок и сроки прорезыва-
ния молочных зубов
Порядок Сроки прорезывания, мес
1 II t=i2
III 12—16
IV 16—20
V 20—30
Рис. 3.13. Физиологическая окклюзия (смы-
кание) зубных рядов.
Рис. 3.14. Физиологическая стираемость зу-
бов. физиологические тремы и диастемы.
Зубные ряды имеют форму полу-
круга.
Ниже приводятся признаки физио-
логического смыкания зубных рядов в
норме, характерного для прикуса мо-
лочных зубов (рис. 3.13):
а дистальные (задние) поверхности
молочных зубов располагаются в
одной вертикальной плоскости;
* верхние передние зубы перекрыва-
ют нижние и плотно с ними кон-
тактируют. В области боковых зу-
бов отмечается плотное бугрово-
фиссурное смыкание;
* передние зубы располагаются без
трем.
3.4. Период подготовки к смене
молочных зубов на постоянные
(от 4 до 6 лет)
В этом периоде наблюдается актив-
ный рост челюстных костей, для ко-
торого характерны следующие при-
знаки:
— физиологические тремы и диасте-
мы (диастема — щель между цен-
тральными резцами), свидетельст-
вующие о несоответствии между
размерами молочных зубов и аль-
веолярных огростков челюстей
(рис. 3.14);
36
— наблюдается физиологическая сти-
раемость режущих краев и жева-
тельных поверхностей зубов, что
способствует выдвижению нижней
челюсти;
— происходит рассасывание корней
молочных зубов и активный рост в
позади молярной области и в перед-
нем отделе челюстных костей; за-
канчивается формирование эле-
ментов височно-нижнечелюстных
суставов;
— нижняя челюсть в результате ак-
тивного роста смешается вперед;
— превалирует функция жевания;
— формируется прямая скользящая
окклюзия в переднем участке зуб-
ных рядов;
— дистальные поверхности вторых
молочных моляров образуют мези-
альную ступень (рис. 3.15).
3.5. Период смены молочных
зубов на постоянные
(от 6 до 12—13 лет)
Прорезывание постоянных зубов
начинается в возрасте 6—8 лет и за-
канчивается к 20—25 годам. Этот
процесс связан с постепенным расса-
сыванием корней молочных зубов и
их выпадением. Зачаток постоянного
зуба лежит в обшей с молочным зу-
бом костной альвеоле. В ходе своего
Рис. 3.15. Мезиальная ступень между дис-
тальными поверхностями* вторых молочных
моляров (нижний рисунок).
роста он начинает давить на корни
соответствующего молочного зуба.
При этом в окружающих зуб тканях
появляются остеокласты, постепенно
разрушающие корни молочного зуба.
В конце концов от выпадающего зуба
остается только пустая коронка, кото-
рую удаляют, а на ее место приходит
растущий постоянный зуб.
При смене молочных зубов на по-
стоянные последовательность проре-
зывания зубов такова: 6-1-2-4-3-5-7.
На верхней челюсти после прорезыва-
ния 4-го зуба может произойти проре-
зывание 5-го и только потом — клыка
Порядок и сроки прорезывания зубов
представлены в табл. 3.3.
Таблица 3.3. Порядок и сроки прорезыва-
ния постоянных зубов
Порядок
Сроки прорезывания,
годы
6
1
2
4
3
5
7
8—9
9—11
10—12
11—12
12—13
3.6. Период прикуса
постоянных зубов
Зубочелюстная система в этот пе-
риод характеризуется следующими
параметрами: количество, группы и
размеры зубов, форма зубных рядов,
вид смыкания зубных рядов.
Количество зубов — 28, по I4 на ка-
ждой челюсти и по 7 — на каждой по-
ловине челюсти. Группы зубов —рез-
цы (1, 2), клыки (3), премоляры (4, 5),
моляры (6, 7, 8).
ВОЗ приняты обозначения, состоя-
щие из двух цифр: первая — квадрант,
в котором расположен зуб (1 — верх-
ний правый, 2 — верхний левый,
3 — нижний левый, 4 — нижний пра-
вый), вторая — номер зуба. В норме
имеется определенная зависимость
между мсзиодистальными размерами
зубов и размерами зубных рядов.
Форма верхнего зубного ряда — по-
луэллипс, нижнего — парабола. В этом
периоде заканчивают формироваться
корни постоянных зубов (рис. 3.16).
Смыкание зубных рядов. Исходя из
формулировки прикуса как смыкания
зубных рядов при привычном стати-
ческом положении нижней челюсти,
первым признаком наличия прикуса
является смыкание зубных рядов или
его отсутствие. Поэтому понятия
•физиологический прикус» — «физио-
логическая окклюзия» тождественны.
У пациентов с аномалией смыкания
зубных рядов можно говорить об ано-
малии прикуса (окклюзии) там, где
имеется смыкание зубных рядов, на-
пример дистальная, мезиальная ок-
клюзия (т.е. окклюзия имеется, но
она нарушена). В то же время непра-
вильно говорить «открытый прикус»,
так как передние зубы не смыкаются,
а значит, — нет и прикуса. Более пра-
вильно говорить о вертикальной рез-
цовой дизокклюзии зубных рядов.
Для физиологического прикуса по-
стоянных зубов характерны следую-
щие признаки:
• верхние боковые зубы перекрывают
нижние на глубину продольной
37
htc. 3.16. Нормальная форма зубных рядов
фиссуры, а во фронтальном участ
кс верхние |к*шы перекрываю!
нижние резцы не более чем на */ь
и между ними имеется режуще-
бугорковый контакт, небные бугор-
Рчс. 3.17. Прикус постоянных зубов нор-
мальное смыкание зубных рядов
ки верхних моляров контактируют
с продольными фиссурами нижних
моляров (рис. 3.17);
• каждый зуб имеет два антагониста
(кроме верхних последних зубов и
нижних центральных резцов, кото-
рые имеют по одному антагонисту):
• каждый зуб верхней челюсти ан-
тагонируст с одноименным зубом
нижней челюсти и позадистоящим
зубом, а каждый зуб нижней челю-
сти — с одноименным зубом верх-
ней челюсти и вперслистояшим зу-
бом; передний щечный бугор верх-
него первою моляра контактирует
с поперечной (межбугровой) фис-
сурой нижнего одноименного зуба;
• средняя линия проходит между
центральными резцами;
• на верхней челюсти зубной ряд
больше альвеолярной дуги, а по-
следняя больше базальной дуги;
• на нижней челюсти — обратные
взаимоотношения: базалытая луга
больше альвеолярной, а альвеоляр-
ная — больше зубного ряда;
• зубы касаются контактными точка-
ми па аинроксичальных поверхно-
стях;
• высота коронок уменьшается от
центральных резцов к молярам (ис-
ключение — клыки);
• верхние зубы наклонены всстибу-
лярпо. а нижние располагаются от-
весно;
• первые моляры смыкаются следую-
щим образом: ме шально-щечный
бугор первого моляра верхней че-
люсти находится в межбугровой
фиссуре одноименного моляра ниж-
ней челюсти
Шесть ключей нормальной окклюзии
по Эндрюсу. I. Соотношение моляров.
• дистальная плоскость дистального
края первого постоянного моляра
верхней челюсти смыкается с мези-
альной поверхностью мезиального
края второго моляра нижней челю-
сти н касается мой плоскости;
• мезиально-течный бугорок перво-
го постоянного маляра верхней ле-
ности лежиг внутри ямки между
38
Рис. 3.18. Шесть ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу
а — 1-й ключ, б — 2 и ключ, в — 3-и ключ г — 4-й ключ, д — 5-й ключ, е — 6-й ключ
мезиальным и средним бугорком
первою постоянною моляра ниж-
ней челюсти;
• мезиально-язычный бугорок перво-
го моляра верхней челюсти нахо-
дится в средней ямке первого мо
ляра нижней челюсти (рис 3.18, а).
2. Мезиально-дистальный наклон
коронок зубов При нормальной окк-
люзии десневая часть долевой оси ка-
ждой коронки зубов располагается
Дистально по отношению к окклюзи-
онной части. Наклон коронки изме-
ряют в градусах и различен для каж-
дой группы зубов (рис. 3.18, б).
3. Губоязычный или щечно-язычный
наклон коронок зубов (рис. 3.18,
в> — зю угол, образованный между
иерпендикуляром к окклюзионной
Члоскосш и касательной на середине
губной или щечной поверхности кли-
нической коронки зуба. Коронки зу-
бов передней зруппы (центральные и
боковые резны) расположены так. что
окклюзионная часп. губноИ поверх-
ности коронки язычна по отношению
к десневой части Язычный наклон
коронок боковых зрупп зубов верх-
нею зубною ряда увеличивается от
клыков к молярам.
4. Ротация Зубы, расположенные
в зубном ряду, нс должны иметь по-
ворота вокруг своей оси Развернутый
моляр пли премоляр занимает больше
места в зубном ряду, что влияет на
стабильность достигнутой в результа-
те ортодонтического лечения окклю-
зии. В случае поворота по оси перед-
них зубов они занимают меньше мес-
та. чем при естественном, правиль-
ном положении (рис. 3.18. г).
5. Плотный контакт Если разме-
ры и формы верхнего и нижнего зуб-
ных рядов не нарушены, должен на-
блюдаться плотный, точечный кон-
такт между зубами (рис. 3.18, д).
6. Кривая Шпее (Spee). При лече-
нии с применением прямой душ об-
39
Рис. 3.19. Виды прикуса
а — физиологический; б — физиологический (боковой уча-
сток) с обратной резцовой окклюзией; в — физиологиче-
ский (боковой участок) с бипротруэией передних зубов; г —
физиологический (боковой участок), прямой (передний
участок).
разуется ровная окклюзионная плос-
кость. Она характеризуется тем, что
между наиболее выступающим бугор-
ком второго моляра нижней челюсти
и режущим краем нижнего централь-
ного резца не было окклюзионной
линии глубже 1,5 мм. При увеличе-
нии глубины кривой Шпее уменьша-
ется место для правильной позиции
зубов в зубном ряду верхней челюсти,
что вызывает отклонение зубов в ме-
зиальном и дистальном направлениях.
Обратная (развернутая) форма кри-
вой Шпее создает больше места для
верхних зубов. Наиболее оптимальная
форма кривой Шпее для нормальной
окклюзии — это прямая окклюзион-
ная плоскость (рис. 3.18, е).
В литературе рассматривают не-
сколько видов физиологического при-
куса (рис. 3.19), для которых харак-
терны нормальное смыкание зубных
рядов в боковых участках и смыкание
передних зубов. По нашему мнению,
прикус является физиологическим
только тогда, когда созданы условия
для нормального функционирования
мышц челюстно-лицевой области,
височно-нижнечелюстных суставов и
пародонта, и наблюдается нормальное
смыкание зубных рядов в переднем и
боковых участках.
Глава 4
ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ АНОМАЛИИ:
ВИДЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ
В главе представлены классифика-
ции зубочелюстных аномалий Канто-
ровича, А.Я. Катца, Х.А. Каламкаро-
ва, ДА. Калвелиса, В.Ю. Курлянд-
ского, Э. Эн гл я, А.И. Бетельмана,
Л.В. Ильиной-Маркосян. П. Симона,
классификация аномалий окклюзии
зубных рядов кафедры ортодонтии и
детского протезирования МГМСУ.
Под аномалией в биологии пони-
мают морфологические или функцио-
нальные отклонения, возникающие
вследствие нарушения развития. К
аномалиям относят пороки развития
и уродства. Под аномалиями в орто-
донтии понимают отклонения от нор-
мальных показателей анатомических
частей зубочелюстной системы — зу-
бов, челюстей, мышц языка, мягких
тканей — слизистой оболочки рта, уз-
дечки языка и губ и др. Аномалии
подразделяют на врожденные и при-
обретенные после рождения.
Если морфологические нарушения
появились под воздействием различ-
ных неблагоприятных факторов после
рождения ребенка, то их обозначают
термином деформация. Этот термин
(лат. deformatio — изменение фор-
мы) — более узкий по сравнению с
термином аномалия и обозначает из-
менение размеров и формы тела под
Действием внешней силы. Деформа-
ция является частным случаем анома-
лии.
Зубочелюстные аномалии встреча-
ется у 50 % детей и 30 % подростков
и взрослых. Возникновению зубоче-
люстных аномалий способствуют раз-
личные причины и факторы. Очень
часто возникновение одних и тех же
аномалий связано с различными
этиологическими факторами. Так, на-
Цример. дистальная окклюзия может
быть результатом как аномалии раз-
вития зубов верхней челюсти, верхней
прогнатии, макрогнатии, так и анома-
лии развития зубов нижней челюсти,
нижней ретрогнатии, микрогнатии.
В то же время аномалии зубов и че-
люстей могут развиваться в результате
заболеваний организма или быть
следствием врожденной патологии.
Существует огромное количество
аномалий со схожей клинической
картиной. В связи с этим были пред-
ложены всевозможные классифика-
ции, позволяющие упорядочить и
систематизировать радтичные виды
зубочелюстных аномалий. Системати-
зация аномалий дает возможность
выбрать правильный подход к их по-
ниманию, изучить этиопатогенетиче-
ские факторы их возникновения.
В зависимости от принципа по-
строения различают этиопатогенсти-
ческие. функциональные и морфоло-
гические классификации.
Эпюпатогенегичсская классификация
Канторовича (1932). На основании этио-
логических признаков предложено выде-
лить следующие группы аномалии >н.о»
генные аномалии, вызванные преимуще-
ственно наследственными причинами
(прогения, глубокий прикус и лиастема);
экзогенные аномалии, вызванные пре-
имущественно внешними условиями
(сжатие или искривление альвеолярного
отростка, искривление тела челюсти, за-
держка роста челюстей в связи с потерей
зубов и др ); дистальный прикус, возни-
кающий в результате дистального поло-
жения нижней челюсти.
По мнению В.Ю. Курляндского, де-
ление аномалий по этиологическому
признаку не нашло признания, по-
скольку этиологию часто установить не
удается. Кроме того, одна и та же ано-
малия может быть следствием ряда при-
чин как эндогенного, так и экзогенного
или эндогенно-экзогенного характера, а
41
устранение причины аномалии (если
она уже возникла) не ведет к нормали-
зации развития зубочелюстно-лицевой
системы. Наоборот, лечение бывает ус-
пешным в тех случаях, когда этиология
аномалии не установлена, однако пол-
ностью разделить эту точку зрения
нельзя, так как на основе достаточного
представления об этиологии аномалий
можно рационально разрабатывать их
профилактику и лечение.
функциональная классификация
А.Я. Катца (1933). В основу классифи-
кации положено представление о фор-
мировании зубочелюстных аномалий в
зависимости от функционального со-
стояния мыши челюстно-лицевой облас-
ти. Классификация предлагает 3 класса:
• 1 класс характеризуется изменением
строения зубных рядов впереди пер-
вых моляров в результате превалиро-
вания вертикальных (дробящих) дви-
жений нижней челюсти;
• 11 класс по морфологическому строе-
нию свойствен II классу Энгля, а с
точки зрения функции характеризу-
ется слабофункнионируюшими мыш-
цами, выдвигающими нижнюю че-
люсть;
• 111 класс соответствует морфологиче-
скому строению III класса Энгля,
что, по мнению Катца, связано с
превалированием функции мышц,
выдвигающих нижнюю челюсть.
Морфологические классификации ха-
рактеризуют изменения в строении зу-
бов, зубных рядов, челюстных костей, а
также систематизируют виды наруше-
ний соотношения зубных рядов, их
окклюзии (смыкания). Это классифика-
ции Энгля, Калвелиса, Симона, Калам-
карова и др.
Одной из первых классификаций, в
основу которой был положен принцип
смыкания зубных рядов, явилась клас-
сификация Энгля (1898). В се основе
лежит вид смыкания первых моляров.
При разработке этой классификации
Энгль исходил из того, что первый мо-
ляр верхней челюсти занимает постоян-
ное место велел за вторым премоляром.
Кроме того, верхняя челюсть неразрыв-
но связана с другими костями черепа, и
смыкание первых моляров верхней и
нижней челюстей он назвал ключом
окклюзии. По Энглю, все изменения
могут происходить за счет подвижной
нижней челюсти. Автор выделил три
класса смыкания моляров (рис. 4.1).
Класс I характеризуется нормальным
смыканием моляров в сагиттальной
Класс II.подкласс 2
Рис. 4.1. Классификация Энгля.
плоскости. Мезиально-щечный бугор
первого моляра верхней челюсти распо-
лагается в межбутровой фиссуре перво-
го моляра нижней челюсти. В этом слу-
чае все изменения происходят впереди
моляров. Возможны скученное положе-
ние резцов, нарушение их смыкания.
Класс II характеризуется нарушением
смыкания моляров, при котором меж-
бугровая фиссура первого моляра ниж-
ней челюсти располагается позади
мезиально-щечного бугра первого моля-
ра верхней челюсти. Этот класс делится
на два подкласса: 1-й подкласс — верх-
ние резцы наклонены в губном направ-
лении (протрузия); 2-й подкласс —
верхние резцы наклонены небно (рет-
рузия).
Для класса III характерно нарушение
смыкания первых моляров, при кото-
ром межбугровая фиссура первою мо-
ляра нижней челюсти располагается
впереди мезиально-щечного бугра пер-
вого моляра верхней челюсти.
Классификация Энгля применяется
специалистами и в настоящее время,
однако ее можно использовать только
для ориентации на первых этапах диаг-
ностики, что связано с недостатками,
лежащими в ее основе. Первый моляр
верхней челюсти не всегда занимает по-
стоянное место, а при удалении премо-
ляров или их адентии может переме-
шаться мезиально. Верхняя челюсть мо-
жет занимать переднее положение в
черепе, и тогда положение первого мо-
ляра изменяется. Классификация Энгля
даст представление о смыкании зубных
рядов в сагиттальной плоскости, но по
ней невозможно определить их смыка-
42
Рис. 4.2. Три взаимно перпендикулярные
плоскости, относительно которых изучается
строение черепа.
ние в трансверсальной и вертикальной
плоскостях. Классификацией невозмож-
но пользоваться при кариесе первою
моляра, в период прикуса молочных зу-
бов.
Классификация II. Симона (1919).
П. Симон построил свою классифика-
цию на принципе определения отклоне-
ний в развитии зубочелюстной системы
относительно трех взаимно перпендику-
лярных плоскостей черепа: сагитталь-
ной, франкфуртской (горизонтальной) и
фронтальной (вертикальной) (рис. 4.2).
1. Аномалии положения зубов: зуб рас-
положен вне зубного ряда всстибу-
лярно, орально, мезиально или дис-
тально от своего места, повернут во-
круг оси.
2. Аномалии строения зубных рядов и
челюстей:
а) контракция — сужение зубных ря-
дов и челюстей, определяется по
отношению к сагиттальной плос-
кости;
6) дистракция — расширение зубных
рядов и челюстей, определяется по
отношению к сагиттальной плос-
кости;
в) протракция — зубной ряд и че-
люсть смешены вперед, определя-
ется по отношению к вергикать-
ной плоскости;
г> ретракция — зубной ряд и челюсть
смещены назад, определяется по
отношению к вертикальной плос-
кости;
А) аттракция — зубной ряд или его
часть расположены выше окклю-
зионной плоскости, определяется
по отношению к франкфуртской
горизонтали;
е) абстракция — зубной ряд или его
часть расположены ниже окклюзи-
онной плоскости. Определяется по
отношению к франкфуртской го-
ризонтали.
Отклонение может иметь один зуб-
ной ряд или оба, зубной ряд полно-
стью или его часть, может относить-
ся только к зубам или к зубам и аль-
веолярному отростку или к зубам,
альвеолярному отростку и телу челю-
сти.
При использовании данной класси-
фикации перечисляются все отклоне-
ния от той или иной плоскости зубов,
альвеолярных отростков и тела челю-
стей для каждой челюсти отдельно,
например: протракция (смешение
вперед) зубного ряда верхней челю-
сти, ретракция (смешение назад) зуб-
ного ряда нижней — при абстракции
фронтальных зубов обеих челюстей.
Классификация В.Ю. Курляндского
(1957). В этой классификации зубоче-
люстные аномалии представлены доста-
точно полно. Она различает следующие
аномалии.
1. Аномалии формы и расположения зу-
бов.
1.1. Аномалии формы и размеров зу-
бов: макродентия, микродентия,
зубы шиловидные, кубовидные и
др.
1.2. Аномалии положения отдельных
зубов: поворот по оси, смещение
в вестибулярном или оральном
направлении, смешение в дис-
тальном или мезиальном направ-
лении, нарушение высоты распо-
ложения в зубном ряду коронки
зуба.
2. Аномалии зубного ряда.
2.1. Нарушение формирования и про-
резывания зубов: отсутствие зу-
бов и их зачатков (адентия), об-
разование сверхкомплектных зу-
бов.
2.2. Ретенция зубов.
2.3. Нарушение расстояния между зу-
бами (диастема, тремы).
2.4. Неравномерное развитие альвео-
лярного отростка, недоразвитие
или чрезмерный его рост.
2.5. Сужение или расширение зубно-
го ряда.
43
2.6. Аномальное положение несколь-
ких зубов.
3. Аномалии соотношения зубных рядов.
Аномалия развития одного или обоих
зубных рядов создает определенный
тип соотношения между зубными ря-
дами верхней и нижней челюсти:
I) чрезмерное развитие обеих челю-
стей;
2) чрезмерное развитие верхней че-
люсти;
3) чрезмерное развитие нижней че-
люсти;
4) недоразвитие обеих челюстей;
5) недоразвитие верхней челюсти;
6) недоразвитие нижней челюсти;
7) открытый прикус;
8) глубокое резцовое перекрытие.
В классификации В.Ю. Курлянд-
ского приведены некоторые виды
аномалий челюстей, однако во всех
трех группах этой классификации нет
четкой согласованности названия
группы с представленными в ней ано-
малиями. Например, третья группа
аномалий названа «аномалиями соот-
ношения зубных рядов», вместе с тем
в ней основное внимание уделено на-
рушениям роста челюстей и выделено
только два аномальных прикуса — от-
крытый и глубокий.
Классификация ДА. Калвелнса (1957).
В морфологической классификации
Д.А. Калвелиса различают аномалии от-
дельных зубов, зубных рядов и прикуса.
Среди аномалий формы зубных рядов
автор выделяет суженный зубной ряд,
седловидно-сдавленный, V-образной
формы, четырехугольной формы, а так-
же асимметричный зубной ряд.
Аномалии прикуса рассмагриваются
относительно трех плоскостей:
I) в сагитлальной плоскости — прогна-
тия, прогения;
2) в трансверсальной плоскости:
а) общесуженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины зубных
рядов — нарушение соотношения
зубных рядов на обеих сторонах и
нарушение соотношения на одной
стороне (косой или перекрестный
прикус);
в) нарушение функции дыхания;
3) в вертикальной плоскости:
а) глубокий прикус — перекрываю-
щий или комбинированный с про-
гнатией (крышеобразный);
б) открытый прикус — истинный (ра-
хитический) или травматический
(от сосания пальцев).
В этой классификации автор ис-
пользовал термины «прогнатия» и
«прогения», которые не могут харак-
теризовать аномалии прикуса, так как
характеризуют положение челюстей.
Классификация Х.А. Каламкарова
(1972). Согласно классификации
Х.А. Каламкарова, все зубочелюстные
аномалии делятся на аномалии разви-
тия зубов, челюстных костей и соче-
танные аномалии.
Аномалии зубов могут возникать на
всех этапах их развития — от начала
закладки зачатков зубов до полного
прорезывания и расположения в зуб-
ном ряду.
К аномалиям развития зубов отно-
сятся аномалии количества, формы и
величины, положения зубов, нару-
шение сроков прорезывания зубов,
структуры зубов.
К аномалиям количества зубов от-
носятся адентия и сверхкомплектные
зубы. Адентия (гиподонтия) возника-
ет в результате отсутствия зачатка
зуба. Может быть адентия нескольких
зубов (частичная адентия) или всех
зубов (полная адентия). Наиболее
часто встречается частичная адентия
боковых резцов верхней челюсти и
вторых премоляров. Адентия приво-
дит к задержке роста и развития че-
люстных костей, деформации зубных
рядов и нарушению их смыкания.
Наиболее выраженные аномалии
формируются при полной адентии. |
Сверхкомплектные зубы — перио-
донтия (гиперодонтия) — возникают в
результате наличия лишних (сверх-
комплектных) зубных зачатков. Нали-
чие сверхкомплектных зубов наруша-
ет процесс прорезывания комплект-
ных зубов, изменяет форму зубных
рядов и вид их смыкания. Расположе-
ние зачатка сверхкомплектного зуба
между корнями центральных резцов
приводит к формированию диастемы
(шели между центральными резцами).
Коронки сверхкомплектных зубов мо-
44
гут иметь аномальные форму и раз-
мер.
К аномалиям формы и величины зу-
бов относятся случаи, когда у зубов
изменена форма коронки. Это урод-
ливые зубы, имеющие шиповидную,
бочковидную, клиновидную форму, а
также зубы Гетчинсона, Фурнье, Тур-
нсра, встречающиеся при определен-
ных заболеваниях. Аномалии формы
зубов изменяют форму и целостность
зубных рядов.
К аномальным по величине отно-
сятся зубы, у которых мезиодисталь-
ные размеры больше (макродентия)
или меньше (микродентия) нормы.
При макродентии (гигантских зубах)
размер зубов может быть увеличен на
4—5 мм по сравнению с нормой. При
этом у зубов нарушена форма корон-
ки и сращены корни’резцов. Наличие
гигантских зубов приводит к наруше-
нию косметики, целости и формы
зубных рядов, их смыкания. Изменя-
ются функции жевания, речи. Мик-
родентия приводит к несоответствию
между размерами зубов и размерами
альвеолярных отростков. Следствие
этого — появление трем (щелей меж-
ду боковыми зубами) и нарушение
соотношения зубных рядов и их смы-
кания.
К аномалиям положения зубов от-
носятся такие аномалии, при которых
зуб или группа зубов располагается
вне своего положенного места, при-
чем это изменение может происхо-
дить как в пределах зубного ряда, гак
и вне его; зубы могут изменять свое
положение в сагиттальной, трансвер-
сальной и вертикальной плоскостях.
Зуб может располагаться в зубном
Ряду, но впереди или позади своего
положенного места (мезиальное или
Дистальное положение) или вне зуб-
ного ряда (оральное или вестибуляр-
ное положение). Нарушение положе-
ния зубов называется дистопией. Вес-
гибудярное положение коронок рез-
Р°в называется протрузией, а их
Небное положение — ретрузией. Зуб
Мо*ет располагаться выше или ниже
окклюзионной кривой — так называе-
мая супра- или инфраокклюзия, од-
нако такое положение правильнее
было бы назвать супра- и инфраполо-
жением, так как и в том, и в другом
случае зубы, расположенные вне окк-
люзионной кривой, не будут смы-
каться с зубами-антагонистами.
Зуб может быть повернут вокруг
своей вертикальной оси (торгополо-
жснис). Возможна транспозиция зу-
бов, когда зубы меняются местами:
клык располагается на месте премо-
ляра, а премоляр — на месте клыка.
Причинами аномалий зубов могут
быть неправильное расположение за-
чатков зубов, макро- и микродентия.
адентия, сверхкомплектные зубы,
вредные привычки, раннее и позднее
удаление молочных зубов, кариес и
его осложнения, остеомиелит, нару-
шения роста и развития челюстей.
К аномалиям зубов относится так-
же нарушение сроков их прорезывания
(раннее и позднее), что связано с
формированием и развитием организ-
ма ребенка в целом и зубочелюстной
системы в частности. Рахтичают так-
же аномалии зубов, связанные с нару-
шением структуры твердых тканей
(гипоплазия твердых тканей зуба), что
приводит к нарушению косметики зу-
бов, их формы и функциональной
полноценности.
К аномалиям челюстей относятся
аномалии, связанные с нарушением
их роста, формы, положения и струк-
туры. Аномалии роста и развития че-
люстей приводят к чрезмерному их
развитию или к задержке развития,
причем может быть нарушен рост
всей челюсти или какого-то се участ-
ка. Нарушение роста челюстных кос-
тей изменяет их размер (макро- и
микрогнатия), что приводит к изме-
нению соотношения зубных рядов и
их смыкания.
Увеличение размеров челюстей,
чаше нижней, — один из симптомов
акромегалии, а их недоразвитие (сим-
метричное или пропорциональное)
обнаруживается при болезни Крузона.
У детей при синдроме Робена наблю-
дается задержка роста нижней челю-
45
сги. Нарушение размера челюстей
приводит к изменению их формы.
У детей с врожденной расщелиной
губы, альвеолярного отростка, твердо-
го и мягкого неба резко изменяются
рост челюстных костей и их форма.
В последние годы развитие методов
рентгенологической диагностики, а
именно телерентгенографии, позво-
лило определять не только размеры
челюстных костей, но и их положе-
ние в черепе. Челюсть (верхняя или
нижняя) может занимать переднее
(прогнатия) или заднее (ретрогнатия)
положение, смещаться в сторону (ла-
терогнатия), положение челюсти мо-
жет изменяться по вертикали (высо-
кое или низкое). К аномалиям разви-
тия челюстей относятся также их
структурные изменения в виде гипо-
и гиперплазии. Аномалии челюстей
являются причинами аномалий со-
отношения зубных рядов и их смы-
кания.
Встречается сочетание аномалий
развития зубов и челюстных костей,
которое приводит к нарушению их
окклюзии.
Для более четкой и полной диаг-
ностики аномалий зубов, зубных ря-
дов, челюстей и прикуса А.А. Аники-
енко и Л.И. Камышевой (1969) разра-
ботаны основные положения, кото-
рые легли в основу классификации
зубочелюстных аномалий кафедры
ортодонтии и детского протезирова-
ния МГМСУ.
Классификация аномалий зубов и че-
люстей кафелры ортодонтии и детского
протезирования МГМСУ (1990)
1. Аномалии зубов.
1.1. Аномалии формы зуба.
1.2. Аномалии структуры твердых
тканей зуба.
1.3. Аномалии цвета зуба.
1.4. Аномалии размера зуба (высоты,
ширины, толщины).
1.4.1. Макродентия.
1.4.2. Микроденгия.
1.5. Аномалии количества зубов.
1.5.1. Гиперодонтия (при наличии
сверхкомплектных зубов).
1.5.2. Гиподонтия (адентия зу-
бов — полная или частич-
ная).
46
1.6. Аномалии прорезывания зубов.
1.6.1. Раннее прорезывание.
1.6.2. Задержка прорезывания
(ретенция).
1.7. Аномалии положения зубов (в од-
ном, двух, трех направлениях).
1.7.1. Вестибулярное.
1.7.2. Оральное.
1.7.3. Мезиальное.
1.7.4. Дистальное.
1.7.5. Супраположение.
1.7.6. Инфраположение.
1.7.7. Поворот по оси (тортоано-
малия).
1.7.8. Транспозиция.
2. Аномалии зубного ряда.
2.1. Нарушение формы.
2.2. Нарушение размера.
2.2.1. В трансверсальном направ-
лении (сужение, расшире-
ние).
2.2.2. В сагиттальном направле-
нии (удлинение, укороче-
ние).
2.3. Нарушение последовательности
расположения зубов.
2.4. Нарушение симметричности по-
ложения зубов.
2.5. Нарушение контактов между
смежными зубами (скученное
или редкое положение).
3. Аномалии челюстей и их отдельных
анатомических частей.
3.1. Нарушение формы.
3.2. Нарушение размера.
3.2.1. В сагиттальном направле-
нии (удлинение, укороче-
ние).
3.2.2. В трансверсальном направ-
лении (сужение, расшире-
ние).
3.2.3. В вертикальном направле-
нии (увеличение, уменьше-
ние высоты).
3.2.4. Сочетанные по 2 и 3 на-
правлениям.
3.3. Нарушение взаиморасположения
частей челюстей.
3.4. Нарушение положения челюст-
ных костей.
Предваряя классификацию анома-
лий окклюзии зубных рядов, предло-
женную Л.С. Персиным (1989), целе-
сообразно привести мнения специа-
листов о прикусе и его аномалиях.
Х.А. Каламкаров различает следую-
щие аномалии прикуса: в сагитталь-
ной плоскости — прогнатическое со-
отношение зубных рядов и челюстей,
прогнатическое соотношение перед-
них зубов, а также прогеническое со-
отношение передних зубов или зуб-
ных рядов и челюстей. В трансвер-
сальном направлении автор рассмат-
ривает перекрестный прикус, в
вертикальной плоскости — глубокий,
или открытый, прикус.
Х.А. Каламкаров указывает, что
прогнатический прикус характеризу-
ется мезиальным положением верхне-
го зубного ряда по отношению к
нижнему или дистальным расположе-
нием нижнего зубного ряда по отно-
шению к верхнему. По нашему мне-
нию. второй вариант соотношения
зубных рядов более укладывается в
термин «дистальный прикус», чем в
«прогнатический». Если во втором ва-
рианте целесообразно при лечении
выдвигать нижний зубной ряд до
нормального соотношения зубных ря-
дов. если бы его называли прогнати-
ческим, то, исходя из названия, нет
необходимости нормализовать поло-
жение нижней челюсти. Точно так же
нет необходимости выдвигать нижний
зубной ряд при прогнатическом при-
кусе, когда верхний зубной ряд мези-
ально расположен по отношению к
нижнему.
И если такое смыкание зубных ря-
дов назвать дистальным, то как можно
объяснить, что в этом случае нецеле-
сообразно выдвигать нижний зубной
ряд вперед? Исходя из формулировки
термина прикуса как «характера смы-
кания зубов в положении центральной
окклюзии» (А.И. Гаврилов, И.М. Окс-
ман), Д.А. Аникиенко и Л.И. Камы-
шева добавляют, что прикус — это нс
только соотношение зубных рядов, но
и соотношение пар зубов-антагонис-
тов. Следовательно, авторы считают,
что смыкание любой пары антагони-
стов можно рассматривать как прогна-
тическое, прогеническое, латерогнати-
ческое и латсрогеническое, но тогда
получается, что у одного и того же па-
Ниента может быть несколько прогна-
гических прикусов. Если же соотно-
шение первых моляров по II классу
^нгля образовалось за счет нарушения
Р°ста и развития нижней челюсти, то
в этом случае прикус будет скорее
дистальным, а не прогнатическим.
Термин «дистальный прикус» более
правильно характеризует нарушение
смыкания зубных рядов в сагитталь-
ной плоскости, когда первые моляры
соотносятся по II классу Энгля.
Неправильно, однако, говорить о
дистальном прикусе, если имеется
верхняя прогнатия или верхняя мак-
рогнатия, или переднее смещение
верхнею зубного ряда. Поэтому сто-
матологи, понимая, что сформиро-
ванный аномальный прикус есть ко-
нечный результат аномалий разви-
тия зубов и челюстных костей, стали
выделять клинические аномалии при-
куса. Так, А.И. Бетельман выделил
4 формы дистального прикуса, из них
только нижнюю микрогнатию можно
считать аномалией развития нижней
челюсти, которая привела к дисталь-
ному прикусу. В то же время верхняя
макрогнатия, исходя из используемой
терминологии, скорее может привес-
ти к прогнатическому прикусу, чем к
дистальному, а сочетание верхней
макрогнатии и нижней микрогна-
тии — не что иное, как прогнатиче-
ский дистальный прикус по термино-
логии Л.П. Григорьевой. Четвертая
форма дистального прикуса (верхне-
челюстная прогнатия со сжатием в
боковых участках) скорее всего может
быть названа прогнатическим при-
кусом.
Наибольшие споры в вопросе о
терминологии вызывают названия
аномалий смыкания зубных рядов в
сагиттальной плоскости. Олни авторы
нарушение смыкания зубных рядов
называют прогнатическим, прогени-
ческим (Каламкаров Х.А., 1972; Гри-
горьева Л.П., 1984; Аникиенко А.А.,
Камышева Л. И., Щербаков А. И.,
1986], друтие — дистальным, мезиаль-
ным прикусом [Лишер, 1926; Злот-
ник И J1., 1952; Бетельман А.И.. 1956;
Эль-Нофели А., 1964; Малыгин Ю.М.,
1976]. Л.В. Ильина-Маркосян (1967)
такое смыкание зубных рядов на-
зывает антериальным, а А.И. Явор-
ская (1948), Д.А. Калвелис (1957),
47
В.Ю. Курляндский (1957), М.Д. Сан-
никова (1957), А.Б. Слайдынь (1961) —
прогнатией, прогенией. Л.П. Григорь-
ева в своих работах термин «прогна-
тия» определяла как «прикус, для ко-
торого свойственно выступание впе-
ред зубов верхней челюсти». Необ-
ходимо отметить, что этот термин
подразумевает переднее положение
челюсти и никакого отношения к зуб-
ным рядам не имеет, и поэтому назы-
вать прикус «прогнатией» невозмож-
но. Е.И. Гаврилов. И.И. Ужумецкене
(1968) отождествляют понятия «про-
гнатия» и «дистальный прикус».
В основе формирования нарушения
прикуса лежат различные аномалии
развили я зубов и челюстей, поэтому
при клиническом обследовании невоз-
можно определить, то ли сформиро-
вался прогнатический прикус (и что
лежит в основе этой патологии), то ли
сформировался дистальный прикус (и
гоже неизвестно, за счет каких нару-
шений развития зубов и челюстей он
сформировался). Поэтому А.И. Бс-
тельман, Х.А. Каламкаров. В.М. Безру-
ков. В.Ю. Курляндский, определяя вид
аномалии прикуса, стараются указать
фактор нарушения развития, который
привел к этой патологии.
Многие авторы, называя смыкание
первых моляров по II классу Энгля
прогнатическим прикусом, указыва-
ют, что оно может возникнуть и при
дистальном положении нижнего зуб-
ного ряда, нижней челюсти, при за-
держке ее роста (микрогнатия), т.е. в
формировании прогнатического при-
куса может быть повинен не только
верхний зубной ряд (макродентия зу-
бов, прогнатия), но и нижний зубной
ряд (микродентия зубов, их дисталь-
ное положение), нижняя челюсть
(микрогнатия, ее заднее положение).
А.И. Щербаков, Е.И. Гаврилов
(1984) рассматривают прогнатию, зу-
боальвеолярную прогнатию, дисталь-
ный прикус, скелетную прогнатию,
верхнечелюстную макрогнатию, ниж-
нечелюстную микрогнатию как ос-
новные причины, приводящие к ано-
малии прикуса — прогнатическому.
дистальному, затем к прогнатическо-
му соотношению челюстей.
Таким образом, очевидно, что один
и тот же автор использует разные тер-
мины для характеристики нарушения
смыкания зубных рядов по 11 классу
Энгля. Неправильно говорить, что
термин «прогнатия» объединяет все
аномалии зубочелюстной системы,
при которых имеет место несоответ-
ствие зубных рядов в сагиттальном
направлении, проявляющееся в пе-
реднем положении верхнего зубного
ряда относительно нижнего. Термин
«прогнатия» не может характеризо-
вать смыкание зубных рядов, так как
не имеет к ним никакого отношения,
и, кроме того, он неправомочен при
нарушении формы, размера, положе-
ния нижней челюсти, где не будет
прогнатии, а будет формироваться
дистальный прикус.
Л.В. Ильина-Маркосян (1967) пред-
ложила классификацию аномалий
прикуса, основанную на признаке
смешения нижней челюсти при смы-
кании зубов из центральной окклюзии
в неправильную привычную окклю-
зию. Автор предложила пользоваться
термином «постериальный прикус»
вместо «прогнатия», «прогнатиче-
ский». «дистальный» и выделяет ис-
тинную прогнатию, не связанную со
смещением нижней челюсти. Но раз
челюсть не смещена, то нет постери-
ального прикуса. Иначе автор такую
аномашю называет «общий постери-
альный (дистальный) прикус», а вто-
рую форму — «фронтальный постери-
альный прикус (фронтальная прогна-
тия ложная)». Но и в этом случае
нет смешения нижней челюсти, по-
этому нет постериального (дистально-
го) прикуса. Л.В. Ильина-Маркосян
выделила постериальный (дистальный)
прикус со смещением нижней челю-
сти, называя его «прогнатия со смеще-
нием нижней челюсти, ложная»; речь
идет о переднем положении верхней
челюсти в сочетании с дистальным
смешением нижней челюсти.
Следует отметить, что все ангоры
под аномалией прикуса, при которой
48
верхний зубной ряд на всем протя-
жении перекрывает нижний зубной
ряд, в результате чего между фрон-
тальными зубами верхней и нижней
челюстей имеется сагиттальная шель.
а первые моляры смыкаются по
II классу Энгля, понимают один и тот
же вид патологии, но называют ее по-
разному: прогнатия, прогнатический
прикус, дистальный прикус, постери-
альный прикус, прогнатический дис-
тальный прикус. Все сходятся во мне-
нии, что причины, приводящие к
данной аномалии прикуса, различны
и связаны с аномалиями зубов и че-
люстей, а также и с мышцами — их
прикреплением и функциональными
особенностями. В клинике при обсле-
довании пациента невозможно уста-
новить, прогнатический это прикус
или дистальный; тем более трудно
определить причины, которые приве-
ли к данной аномалии прикуса. Этим
объясняется то, что авторы пытаются
в название аномального прикуса вло-
жить все то. чем он может быть обу-
словлен, а между тем аномальный
прикус — это совокупность призна-
ков, так же как и физиологический
прикус.
На основании вышеизложенного
можно сделать следующие выводы.
1. Нет классификации аномалий
зубочелюстной системы, которая объ-
ясняла бы (принимала во внимание)
аномалии на уровне зубных рядов,
апикальных базисов челюстей, челю-
стных костей с учетом деятельности
мышц и височно-нижнечелюстных
суставов, способных привести к ано-
малии окклюзии зубных рядов.
2. Прикус — не анатомическое об-
разование, а результат вида окклюзии
зубных рядов, поэтому нс может быть
четких терминов, которые могли бы
СГо охарактеризовать.
3- Термины «прогнатия», «проге-
ния», так же как и термины «прогна-
тический» и «прогенический» прикус,
Не характеризуют вид аномалии окк-
люзии, так как имеют отношение к
Челюстным костям, но не к прикусу.
Ортодомтия
4. Определения «антериальный» и
«постериальный» прикус не отражают
вида аномалии прикуса, так как при
этом не указывается точка отсчета и
нельзя определить, по отношению к
чему антсриально шли постериально.
5. Названия «латерогнатия» и «ла-
терогения» также не характеризуют
вид аномалии окклюзии зубных ря-
дов.
6. Термин «открытый прикус» нс
отражает патологического прикуса,
так как открытого смыкания зубных
рядов не может быть, поскольку нет
смыкания, а следовательно, нет окк-
люзии зубных рядов.
Соотношение зубных рядов и смы-
кание зубных рядов — не одно и то
же, так как зубные ряды могут соот-
носиться друг к другу (как и челю-
сти), но могут нс смыкаться, и в этом
случае окклюзия отсутствует.
Таким образом, нецелесообразно
характеризовать вид прикуса, пра-
вильнее определять вид окклюзии
зубных рядов, так как первым при-
знаком ее нарушения в сагитталь-
ной, вертикальной и трансверсальной
плоскостях является нарушение смы-
кания — окклюзия.
К аномалии окклюзии зубных ря-
дов по II классу Энгля может привес-
ти как верхняя прогнатия, или макро-
гнатия, так и нижняя ретрогнатия,
или микрогнатия.
К аномалии окклюзии зубных ря-
дов по III классу Энгля может при-
вести как нижняя прогнатия, или
макрогнатия, так и верхняя микро-
гнатия, или ретрогнатия, т.е. если
нижний зубной ряд смещен вперед по
отношению к верхнему или верхний
зубной ряд смешен назад по отноше-
нию к нижнему, то и в том, и в дру-
гом случае будет формироваться смы-
кание зубных рядов по III классу
Энгля. Иначе говоря, несмотря на
различные причины, приводящие к
аномалии окклюзии, вид окклюзии
будет одним и тем же.
По мнению Л.С. Персина, при-
кус — это смыкание зубных рядов
при привычном статическом положе-
49
нии нижней челюсти. При нормаль-
ном прикусе (окклюзии) привычное
положение нижней челюсти совпада-
ет с ее центральным положением
(центральной окклюзией). При ано-
малиях окклюзии центральное поло-
жение нижней челюсти и ее привыч-
ное положение не совпадают, так как
нижняя челюсть может занимать пе-
реднее или заднее положение (ниж-
няя прогнатия, нижняя ретрогнатия).
При аномалиях окклюзии очень часто
отсутствует прикус как таковой, по-
скольку нет смыкания зубов-антаго-
нистов, что является первым призна-
ком прикуса (например, так называе-
мый открытый, или глубокий, при-
кус). В связи с этим предложена
классификация аномалий окклюзии
зубных рядов, причиной которой мо-
гут быть аномалии, формирующиеся
на уровне зубных рядов, апикальных
базисов челюстей, челюстных костей
(Персии Л.С., 1989].
При наличии всех признаков, ха-
рактерных для физиологического
прикуса, следует различать физиоло-
гическую окклюзию молочных и по-
стоянных зубов.
При нарушении смыкания зубных
рядов целесообразно рассматривать
нарушение окклюзии в сагиттальной,
трансверсальной и вертикальной
плоскостях, а также вид смыкания
зубных рядов в переднем и боковом
их участках. Если с одной стороны
зубного ряда смыкание бугровое (по
11 классу Энгля), а с другой — нор-
мальное (по I классу Энгля), то смы-
кание боковой группы зубов мы не
рассматриваем как дистальную окк-
люзию: нарушено смыкание пар зу-
бов-антагонистов. Диагноз дисталь-
ной или мезиальной окклюзии ставят
лишь в том случае, когда в боковых
участках зубных рядов (слева и спра-
ва) смыкание происходит по II или
III классу Энгля с образованием дис-
тальной либо мезиальной ступени.
Сагиттальные аномалии окклюзия.
Дистальная окклюзия (дистокклюзия)
зубных рядов диагностируется при
нарушении их смыкания в боковых
участках, а именно: верхний зубной
ряд смешен вперед по отношению к
нижнему или нижний зубной ряд
смещен назад по отношению к верх-
нему, т.е. смыкание боковой группы
зубов по II классу Энгля.
При мезиальной окклюзии (мезио-
окклюзия) зубных рядов нарушается
их смыкание в боковых отделах: верх-
ний зубной ряд смешен назад по отно-
шению к нижнему или нижний зубной
ряд смешен вперед по отношению к
верхнему, — это смыкание боковой
группы зубов по Ill классу Энгля.
Нарушение смыкания зубных рядов
в переднем участке — сагиттальная
резцовая дизокклюзия.
При перемещении резцов верхней
челюсти вперед или нижней на-
зад возникает дизокклюзия фронталь-
ной группы зубов, например в резуль-
тате протрузии верхних резцов или
ретрузии нижних резцов.
Вертикальные аномалии окклюзии.
Вертикальная резцовая дизокклю-
зия — так называемый открытый при-
кус, когда отсутствует смыкание пе-
редней группы зубов. Глубокая рез-
цовая дизокклюзия — так называе-
мый глубокий прикус: верхние резцы
перекрывают одноименные нижние
зубы без их смыкания. При глубокой
резцовой окклюзии верхние резцы
перекрывают одноименные нижние
зубы более чем на '/з высоты корон-
ки. Смыкание резцов сохранено.
Трансверсальные аномалии окклю-
зии. Перекрестная окклюзия:
• вестибулоокклюзия — смешение
нижнего или верхнего зубного ряда
в сторону шеки;
• палатиноокклюзия — смещение
верхнего зубного ряда в сторону
неба;
• лингвоокклюзия — смешение ниж-
него зубного ряда в сторону языка.
Приведенная классификация вы-
держана в одном ключе: аномалии
смыкания зубных рядов в сагитталь-
ной. вертикальной, трансверсальной
плоскостях характеризуются видом
смыкания.
50
Классификация Л.С. Персика анома-
лий окклюзии зубных рядов (1989)
/. Аномалии окклюзии зубных рядов.
1.1. Боковой участок.
1.1.1. По сагиттали:
• дистальная (дисто) окк-
люзия;
• мезиальная (мезио) окк-
люзия.
1.1.2. По верти кат и: дизокклю-
зия.
1.1.3. По трансверсали:
• перекрестная окклюзия;
• всстибулоокклюзия;
• палатиноокклюзия;
• ДИНГВООККЛЮЗИЯ.
1.2. Фронтальный участок.
1.2.1. По сагиттали:
• сагиттальная резцовая
дизокклюзия;
• обратная резцовая окклю-
зия;
• обратная резцовая диз-
окклюзия.
1.2.2. По вертикали:
• вертикальная резцовая
дизокклюзия;
• прямая резцовая окклю-
зия;
• глубокая резцовая окклю-
зия;
• глубокая резцовая диз-
окклюзия.
1.2.3. По трансверсали:
• трансверсальная резцовая
окклюзия;
• трансверсальная резцовая
дизокклюзия.
2. Аномалии окклюзии пар зубов-анта-
гонистов.
2.1. По сагиттали.
2.2. По вертикали.
2.3. По трансверсали.
4»
Глава 5
ЭТИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
5.1. Эндогенные причины
Генетические факторы Ребенок на-
следует от родителей особенности
строения зубочелюстной системы и
липа. Это касается размера и формы
зубов, размера челюстей, особенно-
стей мышц, функции и строения мяг-
ких тканей и тщ., а также модели их
формирования (Грабер). Ребенок мо-
жет унаследовать все параметры от
одного родителя, но возможен и дру-
гой вариант: например, размеры и
форма его зубов будут как у матери, а
размеры и форма челюстей — как у
отца, при этом может быть нарушено
соотношение размеров зубов и челю-
стей (например, крупные зубы при
узкой челюсти приведут к дефициту
места в зубном ряду).
Наследственные заболевания, по-
роки развития вызывают резкое нару-
шение строения лицевого скелета.
К этой группе заболеваний относят
врожденные расщелины верхней гу-
бы, альвеолярного отростка, твердого
и мягкого неба, синдром Ван-дер-
Вуда (сочетание расщелины неба и
свищей нижней губы), болезнь Шс-
ришевского, группу дизостозов, од-
ним из ведущих симптомов которых
является врожденное недоразвитие
челюстных костей (одно- или двусто-
роннее), синдромы Франческетти,
Гольденхара, Робена, болезнь Крузо-
на. Различные исследования показа-
ли, что от трети до половины детей с
расщелиной неба имеют семейную
передачу этого порока развития.
Тяжелые системные врожденные
заболевания также могут сопровож-
даться пороками развития зубов и че-
люстей. Например, при эктодермаль-
ной ангидротической дисплазии и
краниоключичном дистозс наблюда-
52
ются врожденные аномалии зубов
верхней и нижней челюстей, наруше-
ние анатомии сформировавшихся и
прорезавшихся зубов. При остеохонд-
родистрофии пороки развития челю-
стных костей могут быть различными:
увеличение размеров верхней челю-
сти, двойной альвеолярный отросток
и др. [Колесов А.А., 1985J.
Наследственными являются нару-
шения развития эмали зубов (несо-
вершенный амелогенез) и дентина
(несовершенный дентиногенез), на-
следственное нарушение эмали и ден-
тина, которое известно как синдром
Стентона—Капдспона. По наследству
передаются и аномалии размера че-
люстей (макро- и микрогнатия), а
также их положение в черепе (про-
гнатия, ретрогнатия).
Аномалии зубов и челюстей гене-
тического характера влекут за собой
нарушения смыкания зубных рядов, в
частности нарушение смыкания по
сагиггали. По наследству может пере-
даваться вид нарушения смыкания
зубных рядов по верти кали (верти-
кальная резцовая дизокклюзия, глу-
бокая резцовая дизокклюзия и окк-
люзия).
Диастема, низкое прикрепление уз-
дечки верхней губы, короткая уздечка
языка, нижней губы, мелкое преддве-
рие полости рта, а также аден-
тия — все эти аномалии могут переда-
ваться по наследству. Существует оп-
ределенная взаимосвязь между анома-
лиями органов рта и зубочелюстной
системы. Низко прикрепленная уз-
дечка верхней губы может явиться
причиной диастемы, а короткая уз-
дечка языка задерживает развитие
нижней челюсти в переднем участке,
нарушает речевую артикуляцию. Мел-
кое преддверие полости рта и корот-
кая уздечка нижней губы приводят к
обнажению шеек нижних резцов и
возникновению пародонтита.
Эндокринные факторы Эндокрин-
ная система имеет исключительное
значение в развитии растущего ребен-
ка, она существенно влияет на фор-
мирование зубочелюстной системы.
Действие эндокринных желез начи-
нается на ранних стадиях внутриутроб-
ного развития, поэтому нарушение их
функций может явиться причиной
врожденных аномалий зубочелюстной
системы, однако дисфункция желез
внутренней секреции может наблю-
даться и после рождения.
Отклонения в функционировании
разных желез внутренней секреции
вызывают соответствующие отклоне-
ния в развитии зубочелюстной сис-
темы.
При гипотиреозе — понижении фун-
кции щитовидной железы — происхо-
дит задержка развития зубочелюстной
системы, наблюдается несоответствие
между этапом развития зубов, челю-
стных костей и возрастом ребенка.
Клинически отмечается задержка
прорезывания маточных зубов, а пе-
риод смены молочных зубов на по-
стоянные задерживается на 2—3 года.
Наблюдается множественная гипо-
плазия эмали, корни постоянных зу-
бов формируются значительно позже.
Задерживается развитие челюстей (ос-
теопороз), возникает их деформация.
Отмечаются адентия, атипичная фор-
ма коронок зубов и уменьшение их
размеров.
При гипертиреозе — повышении
Функции щитовидной железы — на-
блюдается западение средней и ниж-
ней третей лица, что связано с за-
держкой сагиттального роста челю-
стей. Наряду с изменением морфоло-
гического строения зубов, зубных
Рядов и челюстей нарушается функ-
ция жевательных, височных мышц и
мышц языка, что в совокупности
приводит к нарушению смыкания
аУбных рядов, наблюдается также бо-
Лее раннее прорезывание зубов.
При гиперфункции паращитовид-
ных желез повышается сократитель-
ная реакция мышц, в частности жева-
тельных и височных.
В результате нарушения кальциево-
го обмена происходят деформация че-
люстных костей, формирование глу-
бокой окклюзии. Кроме того, отмеча-
ются рассасывание межальвеолярных
перегородок, истончение коркового
слоя челюстных и других костей ске-
лета.
Гипофункция коры надпочечников
приводит к нарушению сроков проре-
зывания зубов и смены молочных зу-
бов.
У больных с врожденным андроге-
нитальным синдромом отмечается ус-
коренный рост костно-хрящевых зон
лицевого скелета, о чем свидетельст-
вует развитие основания черепа и
нижней челюсти в сагиттальном на-
правлении.
Цереброгипофизарный нанизм со-
провождается непропорциональным
развитием всего скелета, в том числе
черепа. Мозговой череп достаточно
развит, тогда как лицевой скелет даже
у взрослого напоминает детский. Эго
связано с уменьшением турецкого
седла, укорочением средней части
лица, верхней макрогнатией, что при-
водит к нарушению соотношения раз-
меров зубов и челюстей. Характерны
задержка прорезывания зубов, а ино-
гда их ретенция.
5.2. Экзогенные причины
Экзогенные причины могут дейст-
вовать внутриутробно и после рожде-
ния, быть общими и местными. Соот-
ветственно они называются прена-
тальными и постнатальными.
Пренатальные факторы. К прена-
тальным общим причинам относится
неблагоприятная внешняя среда. Сре-
ди факторов внешней среды — недо-
статок фтора в питьевой воде, не-
достаточное ультрафиолетовое облу-
чение, чрезмерный радиоактивный
фон. В последнее время выявлено
значительное увеличение числа зубо-
53
челюстных аномалий в зонах повы-
шенной радиоактивности.
К врожденным нарушениям зубо-
челюстной системы могут привести
неправильное положение плода, дав-
ление амниотической жидкости на
плод, несоответствие между объемом
амниона и плода, амниотические
тяжи.
К местным пренатальным факто-
рам относятся работа беременной на
химическом производстве, в рентге-
новском отделении, тяжелая физиче-
ская работа.
Расшелина губы и неба может
иметь ненаследственную природу, а
явиться следствием неблагоприятных
пренатальных причин, а также токси-
козов беременной, курения, стрессо-
вых ситуаций, вирусных заболеваний
(корь, краснуха), приема некоторых
медикаментов.
Посгнатальные факторы. Л.В. Иль-
ина-Маркосян установила, что у 66 %
детей, болевших рахитом, наблюдают-
ся деформация челюстных костей и
аномалии окклюзии. В основе болез-
ни лежит нарушение фосфорно-каль-
циевого обмена, причинами которого
могут быть алиментарный фактор, не-
достаточное ультрафиолетовое облу-
чение ребенка. Под влиянием силы
мышц, прикрепляющихся к нижней
челюсти, челюстные кости деформи-
руются, а вследствие уплощения пе-
реднего отдела нижний зубной ряд
приобретает трапециевидную форму.
Форма верхнего зубного ряда стано-
вится седловидной в результате давле-
ния щечной мускулатуры на зубные
ряды в области премоляров. Форми-
руется вертикальная резцовая дизокк-
люзия. По наблюдениям Л.В. Иль-
иной-Маркосян, у большинства де-
тей, болевших рахитом, увеличены
минддтины, затруднено носовое ды-
хание, что само по себе может вы-
звать аномалии прикуса. Нарушение
носового дыхания может быть связа-
но с патологическими процессами в
носу и носоглотке: гипертрофией
небных и глоточных миндалин, нали-
чием полипов в носу, искривлением
носовой перегородки, аденоидными
разрастаниями.
Затрудненное носовое дыхание при-
водит к нарушению жизнедеятельно-
сти организма и рассматривается как
причина расстройства умственного и
физического развития (Л.М. Демнер,
Ф.Ф. Маннанова). Нарушение психи-
ческого развития в сочетании с об-
шей слабостью, бледностью, пони-
женной резистентностью к инфекции
характерно для детей с аденоидными
разрастаниями в носоглотке, затруд-
няющими носовое дыхание. Ротовое
дыхание нарушает деятельность ми-
мических и жевательных мышц, кру-
говой мышцы рта, языка. У детей,
дышаших через рот, губы не сомкну-
ты, рот полуоткрыт. Язык изменяет
свое положение, располагается на дне
рта, что приводит к сужению и де-
формации верхней челюсти. У таких
детей развивается дистальная окклю-
зия зубных рядов. Установлена связь
между способом дыхания и развитием
черепа, что может определять возник-
новение зубочелюстных аномалий.
А.А. Гладков наблюдал увеличение
высоты неба у лиц с нарушенным но-
совым дыханием, а также возникно-
вение аномалий прикуса при искрив-
лении носовой перегородки. Причи-
ной возникновения аномалий могут
быть аллергические реакции, появ-
ляющиеся в носоглотке. Установлено
их влияние на развитие носонебных
дуг и области верхних носовых хо-
дов, в результате чего сужается верх-
няя челюсть, отмечаются протрузия
верхних зубов, нижняя ретрогнатия.
А.А. Погодина также считает, что ги-
пертрофия небных миндалин, аденои-
ды нижних носовых раковин приво-
дят к зубочелюстным аномалиям. У
таких детей формируются дистальная
окклюзия зубных рядов и вертикаль-
ная резцовая дизокклюзия (рис. 5.1).
Механизм возникновения анома-
лий у детей с нарушением носового
дыхания изучала и М М. Ванкевич,
которая обнаружила, что при ротовом
дыхании изменяется миодинамиче-
ское равновесие мышц-антагонистов
54
Рис. 5.1. Положение языка при нормальной (а) и неправильной (б) окклюзии,
обусловленной гипертрофией миндалин.
и синергистов. Изменяется также по-
ложение языка, повышается актив-
ность жевательных и щечных мышц,
что приводит к формированию верти-
кальной резцовой дизокклюзии.
Все болезни детского возраста
вследствие ослабления организма ре-
бенка могут приводить к задержке рос-
та челюстей. Выделяя местные причи-
ны возникновения зубочелюстных
аномалий, следует иметь в виду нару-
шение естественного вскармливания.
Известно, что нижняя челюсть у ново-
рожденного маленькая (младенческая
ретрогения). На первом году жизни в
результате акта сосания при естествен-
ном вскармливании происходит актив-
ный росг нижней челюсти.
Для того чтобы получить молоко из
груди матери, ребенок, выдвигая
нижнюю челюсть, губами захватывает
сосок. В полости рта возникает отри-
цательное давление, и в результате
функциональной активности мышц
челюстно-лицевой области, опреде-
ляющих ритмичность движения ниж-
ней челюсти, ребенок получает моло-
ко из материнской груди (рис. 5.2).
I
Рис. 5.2. Сосание материнской груди (рисунок по Коркхаузу).
Первая фаза — фаза сосания, вторая фаза — фаза глотания
Рис. 5.3. Правильное положение
головы ребенка при естествен-
ном и искусственном вскармли-
вании.
При искусственном вскармливании
правильное положение головы ребен-
ка играет важную роль в развитии зу-
бочелюстной системы (рис. 5.3). Ро-
дители обычно делают в сдске боль-
шое отверстие для того, чтобы ребе-
нок получил больше молока, и ему
приходится это молоко быстро про-
глатывать, вследствие чего преоблада-
ют глотательные, а не сосательные
движения нижней челюсти. Мышцы
челюстно-лицевой области не прини-
мают активного участия в акте соса-
ния. Кроме того, во время искусствен-
ного кормления голова ребенка часто
располагается неправильно — она за-
прокинута. Поэтому у детей, находя-
щихся на искусственном вскармли-
вании, задерживается рост нижней
челюсти, формируется дистальная
окклюзия. Образованию зубочелюст-
ных аномалий способствуют также
форма и размер соски. Длинная круг-
лая соска изменяет положение языка,
нарушает миодинамическое равнове-
сие между жевательной мускулатурой
и мышцами языка. Функция круювой
мышцы повышена, при пользовании
соской теки втягиваются (рис. 5.4).
Искусственно вскормленный ре-
бенок легче подвержен инфекцион-
ным, аллергическим заболеваниям.
Поэтому искусственное вскармлива-
ние нельзя рассматривать только как
Рис. 5.4. Влияние длинной
соски и ее формы на мус-
кулатуру лица (рисунок по
А Мюллеру).
56
Рис. 5.5. Рентгенограмма челюстей ребенка 6 лет Размеры коронок постоянных рез-
цов больше размеров коронок молочных резцов. Тремы между молочными резцами
недостаточны. Зачатки боковых зубов повернуты вокруг оси.
неблагоприятный фактор местного
действия.
Естественное вс кармл и ван ие спо-
собствует правильному развитию не
только зубочелюстной системы, но и
всего организма, гак как ребенок по-
лучает с молоком матери полноцен-
ное питание.
Зубочелюстные аномалии могут
явиться следствием кормления ребен-
ка старше 3 лет мягкой пищей. Зубо-
челюстная система нс получает доста-
точной нагрузки, следствием чего
является отсутствие трем и последую-
щее скученное положение постоян-
ных зубов (рис. 5.5). При отсутствии
трем между молочными фронтальны-
ми зубами тесное положение посто-
янных зубов обнаруживается у 80 %
Детей, тогда как среди детей с трема-
ми — только у 7,7 % (Л.Ф. Каськова).
Одной из причин, приводящих
к аномалиям зубочелюстной систе-
мы, являются вредные привычки.
В-П. Окушко лает следующее опреде-
ление вредных привычек: это «часто
Повторяющиеся сокращения мышц
°колоротовой области языка, движе-
ния нижней челюсти, связанные с со-
санием
Об, щек
и прикусыванием пальцев,
, предметов (рис. 5.6, 1, 2), и
привычки, связанные с нарушением
функций жевания, глотания, дыхания
и речи (рис. 5.6, 3), а также привыч-
ки, связанные с нарушением позы
тела, осанки (рис. 5.6, 4), нарушением
положения нижней челюсти, языка».
По наблюдениям В.Я. Дымшиц,
частота зубочелюстных аномалий у
детей с вредными привычками вдвое
больше, чем без них. С возрастом
частота этих привычек уменьшается:
от 24 % у детей 1—3 лет до 7,6 % у
6—7-летних детей, тогда как частота
зубочелюстных аномалий увеличива-
ется. Уменьшение частоты вредных
привычек с возрастом связано, по
мнению многих авторов, с угасанием
сосательного рефлекса. По мнению
ряда исследователей, вредные при-
вычки сосания возникают вследствие
длительного (больше года) пользова-
ния пустышкой. Каждая привычка
сосания приводит к определенной
аномалии.
Появление вредных привычек свя-
зано не только с нарушением про-
цесса вскармливания. Они могут по-
явиться в тяжелых семейных ситуаци-
ях — разводах, алкоголизме, смерти
родителей, на фоне астенического
или невротического харакгера рсбен-
57
ка, при поступлении в сад, школу.
Вредные привычки чаще встречаются
у детей с детским церебральным па-
раличом и другими заболеваниями
ЦНС, при задержке умственного раз-
вития.
Существует ряд других вредных
привычек, также приводящих к не-
правильному росту челюстей.
Привычка спать с запрокинутой го-
ловой сопровождается длительным
смещением челюсти назад, что спо-
собствует развитию дистадьной окк-
люзии. Привычка спать с низко опу-
шенной на грудь головой сопровож-
дается смещением нижней челюсти
и формированием мезиальной окклю-
зии.
Привычка спать в одной позе (на
спине, животе, на боку, а также под-
ложенной под щеку рукой) способст-
вует несимметричному развитию че-
люстей, сужению или смещению
нижней челюсти.
Положение головы ребенка впере-
ди вертикальной оси туловища при-
водит к аномалиям прикуса, в то вре-
мя как при правильной осанке голова
и туловище находятся на одной вер-
тикали.
Неправильное положение туловища
в положении сидя, поддерживание
головы ладонями или упор подбород-
ком на твердый предмет также приво-
дят к зубочелюстным аномалиям
(Ф.Я. Хорошилкина).
Зубочелюстные аномалии возника-
ют вследствие кариеса, его осложне-
ний и связанного с ним раннего уда-
ления молочных зубов. Чаще всего
удаляют молочные моляры, что при-
водит к смещению соседних зубов и
мезиальному прорезыванию первых
постоянных моляров. В последующем
мёста для прорезывания моляров бу-
дет недостаточно (рис. 5.7).
Раннее удаление передних зубов
верхней челюсти, обусловленное трав-
мой, также приводит к смещению со-
седних зубов, нарушению строения
зубного ряда, формированию непра-
вильной окклюзии.
Кариес и его осложнения вызы-
ваю! деформацию зубных рядов, зу-
58
Рис. 5.7. Ортопантомограмма челюстей ребенка 11 лет. Мезиальный наклон коронок 36,46
вследствие раннего удаления 75. 85. Недостаток места для прорезывания 35,45. Наклон за-
чатков.
боальвеолярное удлинение, развитие
аномалий окклюзии.
Осложнение кариеса приводит к
воспалительным заболеваниям челю-
стей, в том числе остеомиелиту, ко-
торый может возникнуть также вслед-
ствие травмы и гематогенно. При ос-
теомиелите возможна гибель зачат-
ков молочных и постоянных зубов, а
иногда гибель обширных участков
кости.
Гибель мыщелкового отрост-
ка нижней челюсти в детском воз-
расте всегда является причиной за-
медления или остановки продольного
Роста кости на стороне повреждения
с развитием тяжелых деформаций
(А.А. Колесов),
К асимметричному росту челюстей,
несимметричной форме зубных рядов
и как следствию — асимметрии лица
Приводит жевание на одной стороне.
га привычка может возникать при
^рушенных зубах на другой стороне
удалении. Следствием этого
односторонняя гипертрофия
*евательных мышц.
Причиной тяжелых костных де-
формаций нередко является дефект
какого-либо отдела кости, образовав-
шийся в результате патологического
процесса или операционной травмы.
В период роста челюстных костей у
детей дефекты альвеолярного отрост-
ка тела челюсти часто приводят к
развитию вторичных деформаций и
повреждений противоположной че-
люсти.
Потеря зачатков молочных и по-
стоянных зубов, удаление молочных
зубов в раннем возрасте всегда нару-
шают рост и формообразование аль-
веолярного отростка, развитие дефор-
мации зубного ряда.
Одним из важных факторов, опре-
деляющих развитие зубочелюстной
системы, является действие мыши
челюстно-лицевой области как во
время жевания, глотания, дыхания и
речи, так и в состоянии относитель-
ного физиологического покоя нижней
челюсти. Сохранение миодинамиче-
ского равновесия между мышцами-
антагонистами и синергистами созда-
ет условия для нормального развития
зубочелюстной системы. Искажение
функции жевания в результате изме-
нения миодинамического равновесия
мышц-антагонистов и синергистов
является мощным этиологическим
59
Рис. 5.8. Миодинамическое равновесие мышц-антагонистов и синергистов
(по Виндерс).
фактором аномалий положения зубов
и челюстей, приводящим к аномали-
ям прикуса.
Нарушение миодинамичсского рав-
новесия наблюдается между щечной,
жевательной, височной мускулатурой
и надподъязычными мышцами. Мио-
динамическое равновесие может быть
нарушено между круговой мышцей
рта. подбородка и мышцами дна по-
лости рта, а также между последними
и жевательной и щечной мускулату-
рой (рис. 5.8).
Функциональная недостаточность
круговой мышцы рта может явиться
причиной увеличения длины верхнего
зубного ряда и степени выраженности
дистальной окклюзии. Это объясняет-
ся тем, что при функциональной не-
достаточности круговой мышцы рта
ослабляется ее давление на верхние
резцы, тогда как давление языка на
них начинает превалировать и резцы
смешаются в губном направлении,
увеличивая тем самым длину зубно-
го ряда и величину сагиттальной
шели. При дистальной окклюзии из-
меняется положение нижней губы:
соприкасаясь с небной поверхностью
верхних резцов, она смещает их вес-
тибулярно.
Установлено, что функциональное
состояние крутовой мышцы связано с
длиной верхнего зубного ряда, длиной
апикального базиса верхней челюсти и
величиной сагиттальной шели. При
аномалиях окклюзии зубных рядов
биоэлектрическая активность круговой
мышцы рта в несколько раз повыша-
ется по сравнению с нормой, а вынос-
ливость мышцы существенно снижа-
ется. При относительном физиологи-
ческом покос нижней челюсти тонус
круговой мышцы рта больше, чем
мышц языка.
Язык оказывает влияние на поло-
жение резцов: чем выше биоэлектри-
ческая активность (БА) мышц языка,
тем больше протрузия верхних рез-
цов. Нарушение функции языка мо-
жет привести к дистальной или мези-
альной окклюзии.
Функциональное состояние мышц
языка взаимосвязано с сагиттальны-
ми размерами верхнего зубного ряда:
длиной переднего отрезка, апикаль-
ного базиса, проекционной длиной
всего зубного ряда. Установлено, что
чем уже зубной ряд и апикальный ба-
зис нижней челюсти, чем меньше
объем рта, тем выше биопотенциалы]
мышц языка.
Язык является сильным мышеч-
ным органом, который существенно
влияет на формирование зубочелюст-
ной системы. Макроглоссия — увели-
чение размеров языка — приводит к
деформации челюстных костей и
возникновению резцовой дизокклю-
зии (рис. 5.9). Язык может изменять
свое положение у детей с заболева-
ниями носоглотки, когда затруднено
носовое дыхание.
Большое значение в возникнове-
нии зубочелюстных аномалий имеет
функционирование мышц, участвую-
60
Рис. 5.9. Макроглоссия языка
(а, б, в).
Ших в глотании. Функция глотания,
осуществляемая группой мыши, пре-
терпевает перестройку на разных эта-
пах развития ребенка. После рожде-
ния ребенка и до прорезывания мо-
лочных зубов ему присущ инфантиль-
ный тип глотания. Язык во время
глотания упирается в мягкие ткани
губ и щек. С начала и до окончания
полного прорезывания зубов тип гло-
тания изменяется — он становится со-
матическим. Глотание осуществляется
при сомкнутых зубных рядах, и язык
упирается в оральную поверхность зу-
бов, а его кончик — в небную поверх-
ность верхних передних зубов. Созда-
стся миодинамическос равновесие.
Если инфантильный тип глотания
сохраняется и после полного проре-
зывания молочных зубов, кончик
языка проскальзывает между зубами.
Начинает превалировать функция
61
Рис. 5.10. Дизокклюзия при нарушении функции языка при глотании.
подбородочной мышцы. Наблюдается
деформация зубных рядов: зубоальве-
олярнос укорочение нижней челюсти
в переднем участке, протрузия верх-
них передних зубов и зубоальвеоляр-
ное удлинение верхней челюсти в бо-
ковых участках — формируется диз-
окклюзия (рис. 5.10).
Для детей с инфантильным типом
глотания характерны определенные
лицевые признаки: несмыкание губ,
напряжение подбородочной мышцы
(симптом «наперстка»), участие в акте
глотания мышц лица.
У дсгей с аномалиями прикуса из-
меняется м нединамическое равнове-
сие мышц-антагонистов и синерги-
стов, повышаются биопотенциалы
надподъязычных мышц в состоянии
относительного физиологического по-
коя нижней челюсти и при жевании.
В то же время в жевательных и ви-
сочных мышцах снижается биоэлек-
грическая активность. В начальном
этапе изменения функции жевания
миодинамическос равновесие и коор-
динированная деятельность мышц
могут быть нс нарушены, но увеличи-
ваются период жевания и количество
жевательных движений. Уменьшение
высогы нижнего отдела лица сопро-
вождается повышением амплитуды
ЭМГ жевательной и мимической мус-
кулатуры.
62
Не всегда, однако, в клинических
условиях у конкретного больного уда-
ется определить, что первично — на-
рушение формы или функции либо
то и другое развивается параллельно.
Например, доказано, что ограничение
подвижности височно-нижнечелюст-
ного сустава при его заболевании
сопровождается резким нарушением
координации жевательных мышц: зна-
чение биопотенциала мышц, подни-
мающих челюсть, снижается, а опус-
кающих — резко возрастает по сравне-
нию с нормой.
Привычка детей избегать жесткой
пиши для облегчения жевания и
проглатывания, длительное кормле-
ние ребенка жидкой пищей могут
привести к нарушению функции гло-
тания.
Изменение положения нижней че-
люсти при ее относительном фи-
зиологическом покое приводит к зу-
бочелюстным аномалиям. Нижняя
челюсть может быть опушена в связи
с нарушением мышечного равнове-
сия между задними и передними
шейными мышцами, а также в связи
с изменением функции жевательных
мышц и круговой мышцы рта. Не-
правильное положение нижней че-
люсти может быть вызвано наруше-
нием функции языка и такими вред-
ными привычками, как выдвижение
нижней челюсти или смешение се в
сторону.
Таким образом, формированию зу-
бочелюстных аномалий способствуют
многочисленные факторы. Аномалии
нередко сочетаются, иногда действу-
ют последовательно. Не всегда мож-
но четко разделить их на обшие и
местные, наследственные и экзоген-
ные. Поэтому деление причин ано-
малий на группы часто бывает ус-
ловным, и все же доля наследствен-
ных аномалий значительно меньше,
чем возникновение их под влиянием
экзогенных причин. Основное вни-
мание следует уделять изучению и
устранению этиологических факторов
внешней среды, правильному тече-
нию беременности и развитию ре-
бенка.
Глава б
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
В данной главе рассмотрены во-
просы, связанные с клиническим об-
следованием детей, а также с исполь-
зованием специальных методов ис-
следования, к которым относятся ан-
тропометрические измерения лица и
головы пациента, его гипсовых моде-
лей челюстей, рентгенологический и
функциональный методы.
Комплексное исследование зубоче-
люстной системы необходимо для по-
становки правильного диагноза и вы-
бора плана и метода лечения. Только
полное обследование пациента позво-
лил точно классифицировать анома-
лии зубов, зубных рядов, апикальных
базисов челюстей, определить анома-
лии размеров, положения челюстных
костей, их взаимоотношения, т.с. вы-
явить обусловленность аномалии окк-
люзии, установив симптомокомплекс
морфологических и функциональных
изменений зубочелюстной системы.
Следует помнить, что аномалии зу-
бов, зубных рядов, челюстных костей
в конечном итоге приводят к анома-
лиям окклюзии зубных рядов, кото-
рые включают весь симптомоком-
плекс зубочелюстных аномалий. Вид
смыкания зубных рядов может быть
одним и тем же. а причины, приводя-
щие к этой аномалии, — разными.
Поэтому и план лечения должен быть
индивидуальным.
В основе аномалии окклюзии зуб-
ных рядов лежат аномалии зубов, зуб-
ных рядов, апикальных базисов челю-
стей, аномалии челюстей, которые в
итоге приводят к нарушению эстети-
ки лица, а также к функционально-
МУ Расстройству мышц челюстно-
лицевой области. При обследовании
именно на это следует обращать осо-
бое внимание, так как при этом ре-
шается вопрос о проведении оргодон-
тического лечения.
64
6.1. Клиническое обследование
пациента
В ортодонтии используют как кли-
нические. так и специальные (допол-
нительные) методы диагностики.
Клиническое обследование, явля-
ясь ведущим при постановке диагноза
в ортодонтии, включает в себя опрос
(сбор анамнеза), осмотр лица и рта.
Опрос служит для получения следую-
щих сведений:
• паспортные данные;
• анамнестические данные:
— состояние здоровья матери во
время беременности, течение
родов;
— состояние ребенка при рожде-
нии;
— способ и сроки вскармливания
ребенка;
— состояние здоровья ребенка, пе-
ренесенные им заболевания;
— сроки прорезывания молочных I
зубов;
— когда ребенок начал ходить и го-
ворить;
— положение ребенка во время!
сна;
— наличие вредных привычек;
— причины и время преждевремен-1
ной потерн зубов:
— начало смены молочных зубов и
сроки прорезывания постоянных
зубов;
— жалобы.
Осмотр лица пациента позволяет оце-|
нить:
— лицевые признаки;
— симметричность левой и правой!
половин лица;
— пропорциональность лица;
— профиль лица.
При осмотре рта проводят:
— осмотр зубов (заполняют зубную
формулу);
— осмотр зубных рядов, альвеоляр-
ных отростков;
— определение прикуса (окклюзии
зубных рядов);
— опенку расположения уздечек верх-
ней и нижней губ, языка;
— оценку расположения и размера
языка;
— изучение конфигурации неба.
Клиническое обследование начина-
ют с опроса ребенка и его родителей.
Ортодонта интересует ряд общих дан-
ных о пациенте: возраст, место жи-
тельства, бытовые условия, питание,
место воспитания или обучения, род
занятий родителей.
Опрос также необходим для опре-
деления этиологии аномалии зубочс-
люстной системы. Следует выяснить у
матери ребенка состояние се здоровья
во время беременности, наследствен-
ность, течение родов, доношенным
или недоношенным родился ребенок,
его масса тела при рождении, способ
вскармливания (грудное, искусствен-
ное или смешанное) и до какого вре-
мени, который по счету ребенок.
Уточняют, в каком возрасте и какой
степени тяжести он перенес различ-
ные заболевания (рахит, диспепсию,
гастроэнтерит, корь, коклюш, ветря-
ную оспу, скарлатину, дифтерию и
Др). Обращают внимание на время
прорезывания первых молочных зу-
бов, выясняют, когда ребенок начал
ходить и говорить, как дышит днем и
ночью (дыхание носовое или ротовое,
с закрытым или открытым ртом), а
также привычное положение ребенка
но время сна, есть или были ли вред-
ные привычки и какие (сосание паль-
йа, языка, кусание ногтей, карандаша
и Др.). Уточняют время и причины
Преждевременной потери молочных и
постоянных зубов, время начала сме-
ны зубов.
Выясняют, проводилось ли ранее
ортодонтическое лечение (в каком
возрасте как ДОЛГО( какими аппарата-
ми) или хирургическое вмешательство
а—|<ХИ19 Ортч>лы|тня
во рту (по какому поводу и когда),
имела ли место травма челюстно-
лицевой области, какие неудобства
испытывает пациент в данный мо-
мент, на что жалуется (эстетические
или функциональные нарушения).
При осмотре ребенка оценивают
его соматическое и психическое раз-
витие, соответствие возрасту. Обра-
щают внимание на рост, массу тела,
упитанность, уделяют внимание фи-
зическому развитию и осанке.
Лицо пациента осматривают в фас
и профиль, определяют высоту лица,
симметричность левой и правой по-
ловин лица, определяют положение
головы.
Эти сведения позволяют дать об-
щую характеристику роста и форми-
рования организма и, что важно, мо-
гут помочь определить патогенетиче-
скую связь зубочелюстных аномалий
с ослаблением опорно-связочного ап-
парата и нарушением осанки.
6.2. Антропометрическое
исследование лица и головы
пациента
Антропометрическое исследование
основано на закономерностях строе-
ния лицевого и мозгового отделов че-
репа, пропорциональности соотноше-
ния разных отделов головы и отноше-
ний их к определенным плоскостям.
Изучение проводят на лице паци-
ента. на фотографиях лица и телс-
рентгенограммах.
Для характеристики размеров голо-
вы и лица пациента определяют такие
параметры, как ширина, высота, дли-
на и глубина.
Ширину головы изучают в верхней,
средней и нижней ее частях (рис. 6.1):
• ширину головы (eu-cu1) — между
латерально выступающими точками
(си) на боковой поверхности голо-
вы слева и справа;
1 Точки костной основы обозначают
заглавными буквами, а точки мягких тка-
ней — строчными.
65
Рис. 6.1. Измерение ширины головы (eu-eu),
морфологической ширины лица (zy-zy), со-
циальной ширины лица (go-go). Точки кост-
ной основы обозначают заглавными буква-
ми, а точки мягких тканей — строчными.
Рис. 6.2. Измерение длины (gl-op) и высоты
(t-v) головы
• морфологическую ширину лица
(zy-zy) — между наиболее высту-
пающими кнаружи точками (zy)
скуловой дуги слева и справа;
• ширину лица (go-go) — между ниж-
ними и кзади расположенными
точками (go) углов нижней челюсти
справа и слева (ширину нижней че-
люсти измеряют аналогично).
Длину головы (gl-op) измеряют ме-
жду наиболее выступающей точкой
(gl) на нижней части лба по сре-
динно-сагиттальной плоскости выше
корня носа и между бровями и наи-
более выступающей кзади точкой
(ор) затылка на срединно-сагитталь-
ной плоскости (рис. 6.2).
Высоту головы (t-v) определяют от
точки (t), расположенной на козелке
уха, по перпендикуляру к линии gl-op
до наиболее выступающей точки (v)
на окружности головы.
Помимо высоты головы, изучают
морфологическую (верхняя, нижняя и
полная) и физиономическую высоту
лица:
верхнюю морфологическую высоту
лица (n-рг) измеряют между точкой
(п), находящейся на пересечении
66
медианной (срединной) плоскости
с носолобным швом и самой пе-
редней точкой (рг) альвеолярного
гребня верхней челюсти в сре-
динном сечении при ориентации
черепа по франкфуртской плоско-
сти;
• нижнюю морфологическую высо-
ту лица (pr-gn) определяют между
точкой рг и точкой (gn) соединения
контура нижнего края нижней че-
люсти и наружного контура сим-
физа;
• полную морфологическую высоту
лица (n-gn) измеряют между точ-
кой п и точкой gn.
Физиономическую высоту лица (tr-
gn) определяют между точкой (tr),
расположенной на сагиттальной плос-
кости на границе между лбом и воло-
систой частью головы, и точкой gn
(рис. 6.3).
Глубину лица оценивают по четы-
рем размерам (рис. 6.4):
• от точки t до точек п;
• от накожной, наиболее заднераспо-
ложенной точки на месте перехода
нижнего контура носа в верхнюю
губу (sn);
Рис. 6.3. Измерение верхней морфологиче-
ской (n-рг), нижней морфологической (рг-дп),
полной морфологической (п-дп) и физионо-
мической (tr-gn) высоты лица.
Рис. 6.4. Измерение глубины лица (t-n, t-sn
t-pg, t-gn).
• от самой передней точки подборо-
дочного выступа (pg) в срединном
сечении при ориентации головы по
франкфуртской плоскости;
• от точки t до точки gn.
Для характеристики формы головы
и лица применяют индексы, которые
представляют процентное отношение
одних размеров головы и лица к дру-
гим.
Форму головы определяют по по-
перечно-продольному, высотно-про-
дольному и высотно-поперечному ин-
дексам. Наибольшее значение имеет
и чаще всего используют в практиче-
ской работе поперечно-продольный
(черепной, головной) индекс — про-
центное соотношение ширины голо-
вы к ее длине. Если эта величина ме-
нее 75,9, го имеет место долихоиефа-
лическая форма головы; 76,0—80,9 —
мезоцсфалическая; 81,0—85,4 — бра-
*ЦЦефалическая; 85,5 и более — ги-
Пербрахииефашческая.
Форму лица можно определить с
помощью лицевых индексов, предло-
женных Kollman, И.И. Ужумсцкене,
Garson, G. Izard. Лицевой индекс по
Carson оценивают по процентному
отношению морфологической высоты
лица (n-gn) к ширине лица в области
5*
скуловых дуг (zy-zy). По величине
этого индекса выделяют следующие
типы лица: очень широкое, широкое,
среднее, узкое, очень узкое.
Izard предложил морфологический
лицевой индекс (IFM), который ра-
вен процентному отношению рас-
стояния от точки пересечения сред-
ней линии лица (oph) и касательной
к надбровным дугам до точки gn к
ширине лица в области скуловых дуг
(zy-zy). Величина индекса от 104 и
больше характеризует узкое лицо, от
97 до 103 — среднее, от 96 и мень-
ше — широкое лицо (рис. 6.5).
Лицо пациента изучают в фас и про-
филь. В фас оценивают симметрич-
ность левой и правой половин лица, а
также соразмерность верхней, сред-
ней и нижней трети лица (рис. 6.6).
Профиль лица оценивают по его
виду, который бывает вогнутым, пря-
мым и выпуклым в зависимости от
соотношения положения точек n, sn
и pg
При оценке профиля лица учиты-
вают положение губ к эстетической
плоскости, предложенной Ricketts и
проходящей через точку (EN) на кон-
чике носа и точку (DT), соответст-
вующую точке pg (рис. 6.7).
67
Рис. 6.5. Определение лицевого индекса
Izard
Профиль лица определяют с уче-
том положения верхней губы (UL) и
нижней губы (LL) по отношению к
эстетической плоскости. Выступание
нижней губы соответствует выпукло-
му профилю липа; вогнутый профиль
определяют при отстоянии нижней
губы назад от эстетической плоскости
более чем на 2 мм.
Между формой лица и шириной,
длиной зубных рядов, их апикальны-
ми базисами установлена устойчивая
взаимосвязь. Поэтому для определе-
ния индивидуальной средней нормы
размеров зубных рядов делают по-
правку на форму лица.
6.3. Измерения гипсовых
моделей челюстей
В первое посещение пациента от-
тискной массой снимают слепки с че-
люстей до переходной складки с тем,
чтобы отчетливо были видны альвео-
лярные отростки, апикальные базисы
и небный свод, подъязычная область,
уздечки языка и губ. Модели отлива-
ют из гипса или супергипса. Основа-
ние моделей можно оформить при
помощи специальных приборов, ре-
зиновых форм или обрезать гак, что-
бы углы цоколя соответствовали ли-
нии клыков, основания были парал-
лельны жевательным поверхностям
зубов. На моделях отмечают фами-
лию, имя пациента, возраст и дату
снятия слепков. Такие модели назы-
ваю! контрольными, или диагности-
ческими.
Рис. 6.7. Оценка профиля лица по Ricketts.
Рис. 6.8. Плоскости для изучения моделей
челюстей.
Рис. 6.9. Измерение ширины зуба с по-
мощью штангенциркуля
Для изучения размеров зубов, зуб-
ных рядов, апикальных базисов че-
люстей целесообразно использовать
измеритель или специальный штан-
генциркуль, а также различные при-
способления типа ортокрсста, сим-
метроскопа, ортометра.
Модели изучают в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях — са-
гиттальной, окклюзионной, тубераль-
ной (фронтальной) и соответствую-
щих им направлениях — сагитталь-
ном. трансверсальном и вертикаль-
ном (рис. 6.8).
Измерения зубов. Измеряют шири-
ну, высоту и толщину коронковой
части зуба. Ширину определяют в са-
мой широкой части зуба — у всех зу-
бов на уровне экватора, у нижних
резцов — на уровне режущего края
(рис. 6.9). Для передней группы зубов
это медиолатеральный размер зуба, а
Для боковой — мезиодистальный, од-
нако в современной научной литера-
туре, как отечественной, так и зару-
бежной, о ширине коронковой части
всех зубов говорят как о мезиоди-
стальном его размере.
Высоту коронковой части посто-
янных зубов измеряют от режущего
края зуба до его границы со слизи-
стой оболочкой передних зубов — по
середине вестибулярной поверхно-
сти. боковых — по середине щечного
бугра.
Толщина коронковой части зуба —
это его мезиодистальный размер для
резцов и клыков и медиолатеральный
размер для премоляров и моляров.
Данные средних значений нормаль-
ных размеров коронковой части мо-
лочных зубов представлены в табл. 6.1,
постоянных — в табл. 6.2.
Таблица 6.1. Средняя ширина (в милли-
метрах) молочных зубов (по Ветцелю)
Челюсть Резцы Клыки Моляры
цент- раль- ный боко- вой пер- вый вто- рой
Верхняя 6,75 5,40 7,10 7,20 8,00
Нижняя 4.55 4,85 6,10 6,00 10,75
Взаимоотношение размеров зубов.
Взаимоотношение размеров постоян-
ных резцов верхней и нижней челю-
стей определяют по индексу Тонна
(Толп), который в норме равен 1,33.
Сумма ширины 4 верхних резцов _
Сумма ширины 4 нижних резцов
-1 - мз
З.И. Долгополова (1973) изучила по
методике Тонна (Толп) соотношение
сумм ширины коронок молочных
верхних и нижних резцов и подтвер-
дила их взаимосвязь при физиологи-
69
Таблица 6.2. Сводные данные размеров (в миллиметрах) коронок постоянных зубов
по ВЛ Устименко)
Ширина Высота Толщина
Челюсть Зубы
средний вариант ОСНОВНОЙ вариант средний вариант основной вариант средний вариант основной вариант
1Л 8,5 8,0—9,0 8,9 8,2—9.7 7,2 7.7—7.7
212 6,5 6,0—7,1 7.8 7.1—8.5 6,3 5.7—6.7
а 313 7.6 7,1—8,1 8,9 8,0—9,6 8.2 7.7—8.7
X X 414 6,7 6.2—7.2 7.3 6,6—8,0 9.0 8,5—9,5
ф 515 6,4 6.0—7,0 6.1 5,3—6,9 9,2 8,6—9,9
616 9.4 8,7—10,0 5.2 4,5—5,9 10,9 10,4—11,2
Z1Z 9,4 8,7—10,0 5,2 4,5—5.9 10,9 10,4—11,2
1И 5.3 4.9—5.6 7.8 7.0—8,6 6.1 5,6—6,6
2|2 6,0 4,6—5.6 7.9 7,2—8.7 6,3 5,8—6,8
к 3|3 6,7 6,3—7,2 9,4 8,5—10,2 7.5 7,0—8,0
X X 4)4 6,8 6,4—7.3 7,8 7,2—8.5 7.6 7.1—8,1
X X 5|5 7.0 6,5—7,4 6.7 6,0—7,3 8.1 7.6—8,6
6|6 10,0 10,3—11,7 5.5 4.4—6.1 10,3 9,7—10,8
7|7 10,2 9,6—10,8 5,2 4,5—5,9 10.1 9,6—10,6
ческой окклюзии. Индекс Долгополо-
вой равен 1.30.
Измерение зубных рядок Измерение
зубных рядов проводят в трансвер-
сальном (поперечном) и сагиттальном
(продольном) направлениях. В транс-
версальном направлении изучают ши-
рину, в сагиттальном — длину зубных
рядов.
Рис. 6.10. Определение трансверсальных
размеров зубных рядов у детей в период
прикуса молочных зубов.
Трансверсальные размеры зубных
рядив. У детей в период прикуса мо-
лочных зубов З.И. Долгополов;» (1973)
предложила измерять ширину зубных
рядов на верхней и нижней челюстях
между центральными и боковыми
резцами, клыками, первыми и вторы-
ми маточными молярами. Измери-
тельные точки у центральных и боко-
вых резцов и клыков расположены на
вершинах зубных бугорков, у первых
и вторых молочных моляров — на
жевательных поверхностях в перед-
нем углублении на месте пересечения
продольной и поперечной борозд
(рис. 6.10, табл. 6.3).
В период прикуса постоянных зу-
бов для определения трансверсаль-
ных размеров зубных рядов исполь-
зуют методику Пона [Pont А., 1907],
которая основана на зависимости
между суммой мезиодистальных раз-
меров 4 верхних резцов и расстояни-
ем между первыми премолярами и
первыми молярами на верхней и
нижней челюстях. С этой целью Пон
предложил точки измерения, кото-
рые при смыкании зубов верхней и
нижней челюстей совпадают, следо-
вательно, ширина их зубных рядов
одинакова.
70
Таблица 6.3. Средние размеры (в миллиметрах) зубных рядов у детей в возрасте
3—6 лет (по З.И. Долгополовой)
Верхний зубной ряд Возраст, годы Ширина между Длина
ШИ НИШ IVIIV VIV От 1 до V
3 4 5 6 Разница Средние размеры 17,610.2 17,610,2 18,110,2 18,810,2 1,2 От 17,2 до 18,8 26,410,3 27.2Ю.2 27,110,2 27.910,2 1.5 От 26.3 до 27,8 26,410,2 36,610,3 35,510,2 35.3Ю.2 0,2 От 35,0 до 35,3 40,810,2 41,010,3 41,010.2 40.410,2 0.1 От 40.8 до 40,9 30,010.2 30,410.2 30,210,2 30,510.1 0,5 От 30,0 до 30,5
Возраст, Ширина между
i годы iijii IIIIIII IV|IV vjv
>s 3 13,ЗЮ,14 21,110,2 29,810,2 35.6Ю.2 26.210,2
4 13.4Ю.14 21.410,2 30,610,2 36,210,3 27,010,2
5 13,810.21 21,710,2 30.2Ю.2 36,110,2 26,610,2
•s 6 14,610.17 22,710,2 30,510.2 36,210,2 26.5Ю.2
X Разница 1,28 1.2 0,7 0,69 0.32
X Средние От 13,3 От 21,0 От 29.7 От 35,5 От 26,2
I размеры ДО 14,6 до 22,2 до 36.2 до 26,5
В области первых премоляров ши-
рину зубного ряда, согласно Пону,
измеряют:
• на верхней челюсти — между точ-
ками в середине межбугровой фис-
суры;
• на нижней челюсти — между дис-
тальными контактными точками на
скате щечных бугров.
В области первых постоянных мо-
ляров ширину зубного ряда изме-
ряют:
• на верхней челюсти — между точ-
ками в передних углублениях про-
дольной фиссуры;
• на нижней челюсти — между зад-
ними щечными буграми (рис.
6.11).
6.11. Измерительные точки Пона и измерение зубных рядов
71
В период смены зубов вместо изме-
рительных точек на премолярах ис-
пользуют дистальные ямочки первых
молочных моляров на верхней челю-
сти или их задние щечные бугры на
нижней челюсти (по Коркхаузу).
Пон вывел премолярный и моляр-
ный индексы, по которым можно оп-
ределить показатели ширины зубных
рядов в области премоляров и моля-
ров в норме в зависимости от суммы
мезиодистальных размеров 4 верхних
резцов.
Сумма попе-
речных разме-
ров 4 верхних
Премолярный_ резцов
инлекс " Расстояние
между премо-
лярами
Сумма попереч-
ных размеров
Молярный _ 4 верхних резцов
Расстояние между
молярами
100 = 80.
100 = 64.
Линдер и Харт | Linder, Hart, 1939]
проверили метод Пона и внесли по-
правки в индексные числа. По дан-
ным этих авторов, премолярный ин-
декс равен 85, а молярный — 65. Эти-
ми индексами можно пользоваться в
период смены зубов и после смены
зубов. В практической работе реко-
мендовано пользоваться предложен-
ной ими таблицей (табл. 6.4).
Таблица 6.4. Ширина (в миллиметрах)
зубных рядов по Линдеру и Харту
Сумма ширины 4 верхних резцов Ширина в области премоляров Ширина в области моляров
27,0 32,0 41.5
27,5 32,5 42.3
28,0 33.0 43,0
28,5 33.5 43,8
29,0 34,0 44,5
29,5 34,7 45,3
30.0 35,5 46,0
30.5 36,0 46,8
31,0 36,5 47,5
31,5 37,0 48,5
32,0 37,5 49,0
32,5 38,2 50,0
33,0 39,0 51.0
33,5 39,5 51,5
34,0 40.0 52.2
34,5 40,5 53,0
35,0 41.2 54,0
35,5 42,0 54,5
36,0 42.5 55,5
Кроме изучения ширины зубных
рядов в области премоляров и моля-
ров, целесообразно изучать ширину
зубных рядов в области клыков, кото-
рую измеряют между вершинами их
режущих краев (рис. 6.12).
В табл. 6.5 приведены средние пока-
затели ширины зубных рядов в облас-
ти клыков, предложенные А. Б. Слаб-
ковской (1995), из расчета суммы ме-
зиодистальных размеров 4 нижних
резцов, так как их размеры менее ва-
риабельны.
Рис. 6.12. Определение ширины зубных рядов в области клыков.
72
Таблица 6.5. Ширина (в миллиметрах)
зубных рядов в области клыков (по
А.Б. Слабковской)
Сумма ширины 4 нижних резцов Ширина зубных рядов в области клыков
верхних НИЖНИХ
20.3 29,3 21,3
20.7 29.9 21,9
21,1 30.4 22,4
21,4 31,0 23,0
21.8 31.5 23,5
22,2 32,1 24.1
22,6 32,6 24,6
23,0 33,2 25,2
23,3 33,7 25,7
23,7 34,2 26,2
24,1 34,8 26.8
24,5 35,4 27.4
24.8 35,9 27.9
25,2 36,4 28.4
25.6 37,0 29,0
25.9 37.5 29,5
26.3 38,1 30,0
26,7 38.6 30,6
27,1 39,1 31,1
Сагиттальные размеры зубных рядов
у детей в возрасте от 3 до 6—7 лет (в
период прикуса молочных зубов) из-
меряют по методу З.И. Долгополовой,
определяя длину переднего отрезка и
общую сагиттальную длину зубного
ряда.
Длину переднего отрезка зубного
ряда измеряют от середины расстоя-
ния между мезиальными углами цен-
тральных резцов с их вестибулярной
поверхности по сагиттальной плоско-
сти до точки пересечения с линией,
соединяющей дистальные поверхно-
сти коронок молочных клыков, а об-
щую сагиттальную длину зубного
ряда — до точки пересечения с лини-
Рис. 6.13. Определение сагиттальных раз-
меров зубных рядов у детей в период прику-
са молочных зубов.
ей, соединяющей дистальные поверх-
ности вторых молочных моляров
(рис. 6.13).
Средние данные сагиттальных раз-
меров зубных рядов у детей с молоч-
ными зубами при физиологической
окклюзии представлены в табл. 6.6.
В период прикуса постоянных зубов
в сагиттальном направлении длину пе-
реднего отрезка верхнего и нижнего
зубных рядов измеряют по методу
Коркхауза |Korkhaus, 1957]. Коркхауз
дополнил метод Пона, предложив оп-
ределять длину переднего отрезка зуб-
ного ряда в зависимости от суммы ме-
зиодистальных размеров 4 верхних
резцов. Измерения проводят от кон-
тактной точки на губной поверхности
режущих краев центральных резцов до
Таблица 6.6. Сагиттальные размеры (в миллиметрах) зубных рядов у детей в возрас-
Те 3—7 лет при физиологической окклюзии (по З.И. Долгополовой)
Область измерения Возраст, годы
3 4 5 6—7
Верхняя челюсть
I I СП GJ 9,910,1 29,810,1 10,010,1 29,7+0,2 10,610,1 30,110,1 10,3*0,1 30,710,1
Нижняя челюсть
1—5 6.510,1 26,310,1 6.910.1 26.5+0,5 7,2+0,1 26,910,1 7,110.1 27,310.1
73
Рис. 6.14. Определение длины переднего
отрезка зубного ряда
точки пересечения с линией, прове-
денной через точки Пона в области
первых премоляров. Коркхауз составил
таблицу значений шины переднего от-
резка верхнего зубного ряда при раз-
личных суммах ширины 4 верхних
резцов. Эта цифры, уменьшенные на
2 мм (соответственно толщине верх-
них резцов), могут быть использованы
для определения длины переднего от-
резка нижнего зубного ряда (табл. 6.7,
рис. 6.14).
Таблица 6.7. Длина (в миллиметрах) пе-
реднего отрезка верхнего и нижнего зуб-
ных рядов (по Коркхаузу)
Сумма ширины 4 верх- НИХ резцов Длина отрез- ка зубного ряда Сумма ширины 4 верх- них резцов Длина отрез- ка зубного ряда
верх- него ниж- него верх- него ниж- него
27,0 16,0 14,0 32,0 18,5 16,5
27,5 16,3 14,3 32,5 18,8 16,8
28.0 16.5 14.5 33,0 19,0 17,0
28,5 16,8 14.8 33,5 19,3 17,3
29,0 17,0 15,0 34.0 19.5 17,5
29,5 17,3 15,3 34.5 19,8 17.8
30.0 17.5 15,5 35,0 20,0 18.0
30.5 17,8 15,8 35,5 20,5 18,5
31,0 18.0 16,0 36.0 21,0 19.0
31,5 18,3 16,3
Измерения лонгитудинальной длины
зубных рядов проводят по методу Нан-
са (Nance) лигатурной проволокой, ко-
торую размещают от дистальной по-
верхности первого моляра до дисталь-
ной поверхности первого моляра про-
тивоположной стороны, придавая
проволоке форму зубного ряда. В об-
ласти боковых зубов проволоку распо-
лагают по середине жевательной по-
верхности, а на передних — по их ре-
жущим краям. Лонгитудинальная дли-
на зубного ряда в норме равна сумме
мезиодистальных размеров 12 зубов.
Диагностика симметричности зуб-
ных рядов и смещения боковых зубов.
Для определения несоответствия рас-
положения боковых зубов в зубном
ряду в сагиттальном и трансверсаль-
ном направлениях используют мето-
дику Фусса (Fuss), которая позволяет
сопоставить размеры правой и левой
половин зубного ряда и определить
односторонний мезиальный сдвиг бо-
ковой группы зубов на гипсовых мо-
делях челюстей. Для этого проводят
построение прямоугольных треуголь-
ников, одним катетом у которых бу-
дет срединный небный шов, дру-
гим — перпендикуляр от него до то-
чек Пона на первых премолярах и
первых молярах, а гипотенузу соста-
вит линия между контактными точка-
ми центральных резцов и точками
Пона (рис. 6.15).
Смешение боковых зубов мезиаль-
но на гипсовых моделях челюстей
Рис. 6.15. Определение симметричности
зубных рядов по методике Fuss.
74
б
Рис. 6.16. Определение смещения мезиаль-
но боковых зубов на гипсовых моделях че-
люстей.
а — по расстоянию от межрезцового сосочка
до клыков, премоляров и моляров; б — по рас-
положению перпендикуляров от дистальных
поверхностей моляров на срединном небном
шве
можно определить, сравнивая рас-
стояния от межрезцового сосочка до
вершин клыков или точек Пона на
первых премолярах и первых молярах
справа и слева. На стороне предпо-
лагаемого мезиального смешения бо-
ковых зубов это расстояние будет
уменьшено по сравнению с проти-
воположной стороной и с нормой
(рис. 6.16, а).
По мнению Шварца (Schwarz), не-
совпадение касательных к дистальной
поверхности первых постоянных мо-
ляров, проведенных перпендикулярно
к срединному небному шву, укажет
на односторонний мезиальный сдвиг
боковых зубов (рис. 6.16, б).
Шмут (Schmuth) предложил ис-
пользовать для диагностики шовно-
сосочковую линию (RPT), которую
проводят через задний край резцового
сосочка и первую пару поперечных
небных складок. Шовно-сосочковая
линия должна пересекать середину
коронок клыков (рис. 6.17).
Положение боковых зубов можно
оценить также относительно точки О.
расположенной на пересечении сре-
динного небного шва и касательной к
дистальным поверхностям первых по-
стоянных моляров. Расстояние от
этой точки до измерительных точек
Пона на первых премолярах (линия б)
и первых моляров (линия а), а также
расстояние по срединному небному
шву от точки О до вершины межрез-
цового сосочка (линия в). Расстояние
от точки О до измерительных точек
справа и слева должно быть одинако-
вым (рис. 6.18).
Изучение сегментов зубных рядов по
Герлаху (Gerlah). Герлах предложил
изучать пропорциональность зубных
75
Рис. 6. IS. Определение симметричности
зубного ряда относительно точки О.
рядов верхней и нижней челюстей по
соотношению выделенных им сегмен-
тов: передний, включающий 4 резца,
и два боковых (левый и правый),
включающий клык, премоляры и пер-
вый постоянный моляр. Передний
верхний сегмент (SI) и передний
нижний сегмент (Si) определяют по
сумме мезиодистальных размеров
верхних и нижних резцов соответст-
венно. Боковые сегменты как верхней
(Lor и Lol), так и нижней (Lur и Lui)
челюстей слева и справа измеряют ве-
личиной хорды — линии, соединяю-
щей мезиальную поверхность клыков
в точке контакта с боковыми резцами
с дистальной поверхностью первых
моляров в точке их контакта со вто-
рыми молярами (рис. 6.19).
Формула Герлаха для изучения со-
отношения сегментов зубных рядов:
Lor £ SI < Lol,
Lor > SI < Lol,
Lr = LI (±3 %),
где L — латеральный сегмент: сумма
клыка, обоих премоляров и первого
моляра (г—правый, 1 —левый): SI =
“L-0,1 (±3 %) (прямой прикус);
SI = L (±3 %) (нормальное перекры-
тие), где 1 — резцы верхней челюсти,
L — латеральный сегмент.
Измерения небного свода. На гип-
совых моделях верхней челюсти опре-
деляют следующие параметры небно-
го свода: глубину (высоту), ширину,
длину и угол неба.
У детей 3—7 лет параметры твердо-
го неба изучают по методу З.И. Дол-
гополовой (1973). Контуры неба по-
лучают с помощью симметрографа
Коркхауза со срезающей решеткой
(рис. 6.20).
Контуры небного свода в трансвер-
сальном направлении определяют на
уровне молочных боковых резцов,
клыков, первых и вторых молочных
моляров, на которых изучают ширину
и глубину неба; в сагиттальном на-,
правлении — от вершины межрезцо-
вого сосочка по небному шву до точ-
ки пересечения с касательной, соеди-
няющей дистальные поверхности вто-
рых молочных моляров, измеряя
Рис. 6.19. Измерение боко-
вых сегментов по Герлаху.
Рас. 6.20. Симметрограф Коркхауза со сре-
зающей решеткой для изучения формы и
размеров небного свода
затем длину неба. Средние значения
параметров небного свода для детей
3—7 лет с физиологической окклю-
зией зубных рядов представлены в
табл. 6.8.
В период смены зубов, в период
прикуса постоянных зубов контуры
небного свода в сагиттальном и
трансверсальном напраатениях полу-
чают также при помощи симметро-
графа Коркхауза. Значения парамет-
ров небного свода (длину, высоту,
ширину и угол неба) определяют по
следующей методике:
• длину небного свода измеряют от
вершины межрезцового сосочка по
срединному небному шву до ли-
нии, соединяющей дистальные по-
верхности первых постоянных мо-
ляров;
• глубину небного свода определяют
по величине перпендикуляра, иду-
щего от наиболее глубокой точки
на вычерченном поперечном кон-
туре неба к линии, соединяющей
вершины межзубных сосочков ме-
жду вторыми премолярами и пер-
выми молярами;
• ширину небного свода измеряют
по линии, соединяющей вершины
межзубных сосочков между вторы-
ми премолярами и первыми моля-
рами;
• угол неба (угол а) определяют по ме-
тодике Л.С. Персика и И.Г. Ерохи-
ной (1981), основываясь на следую-
щих положениях при его построе-
нии: исходной плоскостью является
плоскость, параллельная тубераль-
ной. Она проходит через измери-
тельные точки Пона в области пер-
вых премоляров. В месте ее пересе-
чения с сагиттальной плоскостью на
срединном небном шве (точка 1)
строят угол, составляющими которо-
го являются линия, параллельная ос-
нованию плоскости симметрографа,
и линия до вершины межрезцового
сосочка (точка 2) (рис. 6.21).
У детей в возрасте 4—6 лет угол а
равен 35—45’ (Ерохина И.Г., 19811.
Значения параметров небного свода у
детей в возрасте 7—12 лет с физиоло-
гической окклюзией, определенные
Таблица 6.8. Размеры (в миллиметрах) небного свода у детей 3—7 лет с фи-
зиологической окклюзией зубных рядов (по З.И. Долгополовой)
Изучаемые параметры Область измерения Возраст, годы
3 4 5 б—7
Ширина II II 15,3*0.1 14.710,1 15,510,1
III III 22,710,2 22,410,2 23,110,2 24.710.2
IV IV 26,1 ±0,2 25,810.2 26,410,2 27.910.2
V V 29,010,2 29,110,2 29,710,2 31,010.2
Высота II II 0,810,1 0.810.1 0,810,1 1.010.1
III III 4,210,1 4 010.1 3,810,1 3.910.1
IV IV 9,010,1 9.510,1 9,610,1 9.710,1
V V 10,810,1 11.410,1 11,510,1 11.810.1
Длина От 1 до III 10,1*0,1 10,010,1 10,210,1 10.410.0
От 1 до V 28,510,1 28,310,1 28,510,1 28.710,1
77
а б
Рис. 6.21. Измерение ширины, глубины не-
бного свода (а) и измерение угла неба —
угла а (6).
Н.В. Панкратовой (1991), представле-
ны в табл. 6.9.
Индекс высоты неба рассчитывают
по методике П. Берпбаха (1959). В со-
ответствии с этой методикой на гип-
совых моделях челюстей измеряют
необходимые параметры (высоту неба
и ширину зубного ряда) и затем про-
изводят расчет по формуле:
Высота неба
JSS неба - » '°0-
ного ряда
Индекс высоты неба у детей в воз-
расте 7—12 лет с физиологической
окклюзией равен 31—32 (Н.В. Пан-
кратова).
Измерения апикального базиса.
Апикальный базис — это условная
линия, проходящая на уровне верху-
шек корней зубов на верхней и ниж-
ней челюстях. В преддверии полости
рта она проецируется на переходную
складку. Размеры апикального базиса
изучают в трансверсальном (ширина)
и сагиттальном (длина) направлениях
по методу Хауса (Haus) в модифика-
ции Н.Г. Снагиной.
Ширину апикального базиса верх-
ней челюсти определяют на гипсовой
модели по прямой между наиболее
глубокими точками в области fossae
canina (в углублении между верхушка-
ми клыков и первых премоляров), а
на модели нижней челюсти измере-
ние проводят между этими же зубами,
отступя от уровня десневого края на
8 мм (рис. 6.22).
Длину апикального базиса измеряют
на верхней челюсти от точки А (место
пересечения срединного небного шва с
линией, соединяющей центральные
резцы в области шеек с небной по-
верхности) по срединному небному
шву до линии, соединяющей дисталь-
ные поверхности первых постоянных
моляров. На нижней челюсти — от
точки Б (передняя поверхность режу-
щих краев иензральных резцов) по
перпендикуляру до пересечения с ли-
нией, соединяющей дистальные по-
верхности первых постоянных моля-
ров. Зависимость длины и ширины
апикального базиса от суммы мезио-
дистальных размеров 12 постоянных
зубов представлена в табл. 6.10.
В норме ширина апикального бази-
са верхней челюсти составляет 44 %,
нижней — 40 % от суммы мезиоди-
стальных размеров 12 постоянных зу-
бов каждой челюсти. С этим же пара-
метром связана ширина зубных рядов
в области премоляров (39,2 %) и моля-
ров (50,4 %). Например, если сумма
мезиодистальных размеров 12 зубов со-
ставляет 100 мм, то ширина апикаль-
ного базиса верхней челюсти — 44 мм,
нижней — 40 мм; ширина зубного ряда
в области премоляров— 39,2 мм и в
области моляров — 50,4 мм.
Таблица 6.9. Параметры небного свода у детей в возрасте 7—12 лет с физиологиче-
ской окклюзией зубных рядов (по Н.В. Панкратовой)
Возраст, годы Размеры небного свода, мм Угол неба, градусы
ширина глубина длина
7 40.810.6 14,410,4 37.ЗЮ,6 28,2+2,2
8 40,310,6 14,4+0,6 36,6+0,8 27.7+2.6
9 41,0+0.9 14,6+0,6 36,010,4 28,712,9
10 40,710,9 15,0+0,6 36,810,3 28,312,4
11 41,310,7 14,8+0,5 36,010,6 29,311,3
12 40,610,6 14,610,5 36,210,6 29,911.9
7—12 40,810,2 14,610,1 36,510,2 28.7+0.4
78
Рис. 6.22. Измерительные
точки для определения ши-
рины и длины апикальных
базисов челюстей (по Хау-
су).
Таблица 6.10. Ширина зубных рядов, ширина и длина апикального базиса челюстей
(в миллиметрах) в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 12 зубов
(по Н.Г. Снагиной)
Сумма Ширина зубного ряда Ширина Длина Ширина Длина
размеров в области в области апикального базиса апикального базиса
12 зубов 4|4 6|6 верхнего зубного ряда нижнего зубного ряда
75 29,4 37,8 33.0 29,2 30,0 32,2
76 29,7 38,3 33.4 29,6 30,4 32,6
77 30,1 38,8 33.8 30,0 30,8 33,1
78 30,5 39,2 34,3 30,4 31,2 33,5
79 30,9 39,8 34,7 30,8 31,6 33,9
80 31,3 40.3 35,2 31,2 32,0 34,4
81 31.7 40,8 35,6 31,5 32,4 34,8
82 32.1 41,3 36,0 31.9 32.8 35,2
83 32,5 41,8 36,5 32,3 33,2 35,6
84 32,9 42,3 36,9 32,7 33.6 36,1
85 33,3 42,8 37,4 33,1 34,0 36,5
86 33,7 43,3 37,8 33,5 34,4 36.9
87 34,1 43,8 38.2 33,9 34,8 37.4
88 34,4 44,3 38.7 34,3 35,2 37.8
89 34,8 44,8 39.1 34,7 35,6 38.2
90 35,2 45.3 39,6 35,1 36,0 38.7
91 35,6 45.8 40,0 35,4 36,4 39.1
92 36.0 46.3 40,4 35,8 36,8 39,5
93 36,4 46.8 40,9 36,9 37,2 39,9
94 36.8 47,3 41.3 36.6 37,6 40,6
95 37,2 47,8 41,8 37.0 38.0 40,8
96 37.6 48,3 42,2 37.4 38.4 41,2
97 39,0 48,8 42,6 37.8 38.8 41.7
98 38,5 49,3 43,1 38,2 39,2 42,1
99 38,8 49,8 43,5 38,6 39,6 42,5
100 39,2 50,4 44,0 39,0 40,0 43.0
101 39,5 50,9 44.4 39,3 40,4 43,4
102 39,9 51,4 44,8 39,7 40,8 43.8
103 40,3 51.9 45.3 40,1 41.2 44.2
104 40,7 52.4 45,7 40,5 41,6 44,7
105 41.1 52.9 36,2 40.9 42.0 45,1
106 41.5 53,4 46,6 41.3 42.4 45,5
107 41.9 53.9 47,0 41.7 42.8 46,0
79
6.4. Графические методы
диагностики
Изучение формы зубных рядов. Фор-
ма верхнего и нижнего зубных рядов в
период прикуса молочных зубов — по-
лукруг, в период прикуса постоянных
зубов верхняя зубная дуга имеет форму
полуэллипса, нижняя — параболы.
Оценивать форму зубных рядов
можно с помощью графических мето-
дов, используя различные приспособ-
ления или геометрические построе-
ния (симметроскопия, фотосимметро-
скопия, симметрография, параллело-
графия, диаграмма Хаулея—Гербера—
Гербста).
Симметроскопия. С помощью это-
го метода изучают место располо-
жения зубов в трансверсальном и са-
гиттальном направлениях. Ортокрест
(ортодонтический крест) применяют
для экспресс-диагностики. Он пред-
ставляет собой прозрачную пластину,
на которой нанесен крест с милли-
метровыми делениями или миллимет-
ровая сетка с делениями 1—2 мм.
Пластину накладывают на гипсовую
модель верхней челюсти, ориентиру-
ют крест по срединному небному шву
и затем изучают расположение зубов
по их отношению к срединной и по-
перечной линиям (рис. 6.23).
Фирма «Шой-Дентал» (Германия)
выпускает диагностическое устройст-
во «Арко-зет», которое позволяет изу-
чить модели зубных рядов с большой
точностью.
Фотосимметроскопия — метод сим-
мстроскопии диагностических моде-
лей челюстей с последующим их фо-
тографированием в определенном
режиме. Фотографию моделей челю-
стей со спроецированной на нее мил-
лиметровой сеткой в дальнейшем изу-
чают и измеряют.
Симметрография Авторами сим-
метрографов различных конструкций
являются Ван Лук, Симон, Коркхауз,
Филипс, Брух, Пазма, В.Н. Володкин.
В этих приборах изучаемую диагно-
стическую модель челюсти ориенти-
руют, а затем фиксируют относитель-
но перпендикулярно расположенных
измерительных шкал. Для удобства и
точности исследования основание, на
котором фиксируют модель челюсти,
вращают. Оно имеет градуировку, что
позволяет повернуть модель челюсти
под нужным углом к измерительным
шкалам. Затем визиром симметрогра-
фа на модель челюсти наносят раз-
метку, изучают симметричность рас-
положения зубов и форму зубного
ряда. Если визир гнатографа Симона,
симметрографа Коркхауза или другого
подобного измерительного аппарата
соединен с передающей системой, то
можно воспроизвести на плоскости
(чаше на миллиметровой бумаге) кон-
туры зубного ряда натурального или
увеличенного размера, проекцию зуб-
ных рядов друг на друга, кривые неб-
ного свода в различных сечениях.
Параллелография. Данный метод це-
лесообразно использовать при приме-
нении измерительного устройства,
которое предложили М.З. Миргазизов
и соавт. Это усовершенствованный
параллелометр с угломерным меха-
Рис. 6.23. Симметроскопия
верхнего зубного ряда
80
низмом, который позволяет прово-
дить сагиттальные, трансверсальные и
угловые измерения. На модели челю-
сти находят условную базовую точку
отсчета. В качестве такой точки авто-
ры используют точку пересечения са-
гиттальной и трансверсальной плос-
костей с мезиальной поверхностью
первых постоянных моляров.
Диаграмма Хаулея—Гербера—Герб-
ста (Hauley—Herber—Herbst). Для по-
строения диаграммы определяют сум-
му мезиодистальных размеров трех
верхних зубов (центрального, бокового
резца и клыка) — радиус АВ, которым
из точки В описывают крут. Затем на
окружности радиусом АВ из точки А
откладывают отрезки АС и AD. Дуга
CAD предстааляет собой кривую рас-
положения 6 передних зубов. Для оп-
ределения расположения боковых зу-
бов описывают еще один круг. Для
этого из точки Е радиуса BE проводят
прямые через точки С и D до пересе-
чения с касательной к точке А, в ре-
зультате чего получают равносторон-
ний треугольник EFG. Радиусом, рав-
ным стороне этого треугольника, из
точки А на продолжении диаметра АЕ
отмечают точку О, из которой описы-
вают круг радиусом EF.
На дополнительном круге из точки
М диаметром AM откладывают радиу-
сом АО точки J и Н. Соединив точку
Н с точкой С и точку J с точкой D,
получают кривую HCADJ, которая яв-
ляется кривой всей верхней зубной
дуги по Хаулею. На отрезках НС и DJ
должны располагаться боковые зубы.
Гсрбст заменил боковые прямые ли-
нии дугами CN и DP. Центрами этих
дуг являются точки L и К, лежащие на
диаметре (KL), перпендикулярном
диаметру AM. Дуг)’ CN описывают ра-
диусом LC и дугу DP — радиусом KD.
Таким образом, дуга Хаулея—Гербе-
ра—Гербста NCADP является кривой
правильно сформированного верхнего
зубного ряда. Для получения правиль-
ной кривой нижнего зубного ряда при
вычерчивании диаграммы первона-
чальный радиус, по мнению Хаулея,
должен быть на 2 мм меньше. Кроме
того, на кривой CAD располагаются не
только резцы и клыки, но и первые
премоляры.
Для определения формы зубного
ряда модель накладывают на чертеж
так, чтобы ее средняя линия, прохо-
дящая по небному шву, совпадала с
диаметром AM, а стороны равносто-
роннего треугольника FEG проходили
между клыками и премолярами. За-
тем тонко заточенным карандашом
обводят контур зубного ряда и срав-
нивают имеющуюся форму с кривой
диаграммы (рис. 6.24).
На кафедре ортодонтии и детского
протезирования Г.В. Кузнецовой и
И В. Поповой выполнены на оргстек-
6.24. Построение диа-
граммы Хаулея—Гербе-
ра—Гербе г а
в 1СЮ69 Ортодонтия
81
Рис. 6.25. Сопоставление
трафаретов форм зубных
рядов с суммой мезиоди-
стальных размеров центра-
льного, бокового резцов и
клыка (18 и 26 мм)
ле трафареты форм зубных рядов в
зависимости от суммы мезиодисталь-
ных размеров верхних резцов и клыка
(от 18 до 26 мм). Установлено, что
чем больше размер зубов и больше
размер зубных рядов, тем дальше они
отстоят от координационной точки К,
образованной опусканием перпенди-
куляра из точки Ро на окклюзионную
плоскость (рис. 6.25).
6.5. Рентгенологические методы
обследования
Рентгенографическое исследование
необходимо для уточнения диагноза,
определения плана и прогноза лече-
ния, изучения изменений, происхо-
дящих в процессе роста ребенка, а
также под влиянием лечебных меро-
приятий. В зависимости от цели
важно правильно выбрать наиболее
эффективный метод рентгенологиче-
ского исследования. Эти методы раз-
деляются на внутрироговые и внеро-
товые.
Внутриротовая рентгенография
Внутриротовая рентгенография про-
изводится дентальными аппаратами
различных конструкций. Внутрирото-
вая рентгенограмма (рис. 6.26) позво-
ляет изучить состояние твердых тка-
ней зубов, их пародонта, альвеоляр-
ных отростков и челюстных костей с
целью выявления деструктивных из-
менений, кист, новообразований,
врожденных и приобретенных дефек-
тов, а также уточнения аномалий по-
ложений зачатков зубов, степени
формирования их коронок и корней,
ретенции зубов, аномалий их формы.
соотношения корней молочных и ко-
ронок постоянных зубов.
Внутриротовая рентгенограмма
срединного небного шва необходима
для изучения его строения, степени
окостенения, изменений, происходя-
щих при медленном или быстром
раскрытии шва в процессе расшире-
ния верхней челюсти, уточнения по-
казания к хирургической пластике уз-
дечки верхней губы, если ее волокна
вплетаются в срединный небный шов
и способствуют возникновению диа-
стемы.
Внеротовые методы рентгеногра-
фии К внеротовым методам рентге-
нографии относятся панорамная
рентгенография, ортопантомография,
томография ВНЧС и телерентгеногра-
фия.
Панорамная рентгенография челю-
стей. На панорамной рентгенограмме
Рис. 6.26. Внутриротовая рентгенограмма.
Рис. 6.27. Панорамная рент-
генограмма.
Рис. 6.28. Ортолантомо-
грамма.
верхней челюсти получают изображе-
ние ее зубной, альвеолярной и ба-
зальной дуг, сошника, полостей носа,
верхнечелюстных пазух, скуловых
костей, а на рентгенограмме нижней
челюсти — отображение ее зубной,
альвеолярной и базальных дуг, края
нижней челюсти, ее углов и ветвей
(рис. 6.27).
По сравнению с внутриротовыми
рентгенограммами при снятии пано-
рамного рентгенографического изо-
бражения увеличивается расстояние
объект—пленка. Благодаря этому за
счет большей области обзора и увели-
чения изображения в 1,8—2 раза мож-
но получить ценные диагностические
сведения.
Ортопантомография. Ортопантомо-
графия, или панорамная томография,
обеспечивает получение плоского изо-
бражения изогнутых поверхностей
объемных областей. С помощью этого
Метола получают ортопантомограммы
(рис. 6.28), по которым можно изучить
степень минерализации корней и ко-
ронок зубов, степень рассасывания
корней молочных зубов и их соотно-
шение с зачатками постоянных зубов,
наклоны прорезавшихся и ретениро-
^анных зубов по отношению к сосед-
ним зубам и срединной плоскости, зу-
боальвеолярную высоту в переднем и
боковых участках челюстей, резцового
перекрытия, асимметрию правой и ле-
вой патовин лица, средней и нижней
частей лицевого скелета.
Томография височно-нижнечелюст-
ных суставов В рентгенологии из-
вестно не менее 30 методов изучения
функций ВНЧС. В нашей стране ши-
рокое применение получила томо1ра-
фия ВНЧС — послойная рентгеногра-
фия. при которой улучшаются рез-
кость и четкость изображени» анато-
мических образований выделяемого
слоя. Томограмма (рис. 6.29) дает воз-
можность патучить такие важнейшие
показатели, как форма суставной впа-
дины, ее ширина и глубина, выра-
женность суставного бугорка, форма
суставной головки и величина сустав-
ной щели между головкой и впадиной
в ее переднем, среднем и заднем от-
делах. При физиологической окклю-
зии суставные головки располагаются
обычно в середине суставной впади-
ны. При аномалиях окклюзии сустав-
ные головки могут находиться в трех
основных положениях: в середине
суставных ямок, смешены назад и
вверх или вперед и вниз.
6*
83
Рис. 6.29. Томограмма ВНЧС (переднее по-
ложение суставной головки).
L
Рис. 6.30. Расшифровка томограмм ВНЧС.
Существует несколько методов рас-
чета томограмм ВНЧС. На кафедре
ортодонтии и детского протезирова-
ния МГМСУ расшифровку томо1рамм
производят по методике Н.А. Раб ух и -
ной (1966) в модификации И.Е. Анд-
росовой, А.А. Аникиенко, Л.И. Камы-
шевой (1976) (рис. 6.30).
Вершина суставного бугорка соеди-
няется с нижним краем отверстия на-
ружного слухового прохода. Из верх-
ней точки суставной впадины (L) на
эту линию опускается перпендикуляр
(отмечается точка пересечения К). Из
точки К под углом 45° справа и слева
проводят прямые линии до пересече-
ния с суставной впадиной — расстоя-
ние а и с. Проводя перпендикуляр из
точки К, получают расстояние Ь. Из
нижней точки вырезки нижней челю-
сти опускают перпендикуляр на про-
должение линии LN. На томограмме
измеряют:
• длину мыщелкового отростка (NM);
• высоту головки нижней челюсти
(КМ);
• ширину головки нижней челюсти
A|Bj, ширину суставной шели:
— у входа в переднем отделе АА|,
— у входа в заднем отделе ВВ],
— под углом 45* в переднем отделе
(а), в верхнем отделе (Ь), под уг-
лом 45° в заднем отделе (с).
Телерентгенография. Метод рентге-
нологического исследования приме-
няют для изучения строения лицевого
скелета, его роста, уточнения диагно-
за и прогноза ортодонтического лече-
ния, а также для выявления измене-
ний, происходящих в процессе лече-
ния. Телерентгенографию выполняют
в боковой и прямой проекциях с рас-
стояния 1,5 м. Гатову обследуемого
фиксируют с помощью цефалостата
различных конструкций, применение
Рис. 6.31. Установка «Орто-
цеф-10» для проведения
рентгенологического иссле-
дования
которых обеспечивает получение
идентичных снимков. Для этих целей
существуют специальные установки,
например «Ортоцеф-Ю» фирмы «Си-
менс» (Германия) (рис. 6.31).
Телерентгено1рамма (ТРГ) в пря-
мой проекции позволяет диагности-
ровать аномалии зубочелюстной сис-
темы в трансверсальном направлении,
в боковой проекции — в сагиттальном
и трансверсальном направлениях. На
телерентгенограммах отображаются
кости лицевого и мозгового черепа и
контуры мягких тканей, что дает воз-
можность изучить их взаимоотноше-
ния (рис. 6.32).
Grabovsky 15у От pre
RCKETTS 32 FACTOREN
Molar Relation -1.2 (-3.0)
Canine Relation -0 5 (-20)
Incis Overjet 2.3 (25)
Incis Overbite 7.2 (2.5)
Lower i Extrus -3 1 (13)
Inter-Incisal 1562 (130 0)
A Pt Convexity 54 (0.8)
LFH Angl 378 (470)
Upper 6 to PTV 11 4 (180)
Lower i to A-PO -2 5 (10)
Upper i to A-PO 1.3 (3.5)
Lower i to A-PO 92 (220)
Upper i to A-PO 14 6 (28.0)
OP to Xi Point -3 8 (-3.0)
OP Inclination 21 6 (25.5)
Unterlippe/Aes/ -0 5 (-2.0)
Upper Lip Lngth 21 1 (24 0)
Lip Embras • OP 23 (-29)
Fecial Depth 85 1 (890)
Facial Axis 82 4 (900)
б
Рис. 6.32. Телерентгенограмма головы, выполненная в боковой проекции (а) и ско-
пированная телерентгенограмма головы (б).
85
Для расшифровки ТРГ снимок за-
крепляют на экране негатоскопа и
прикрепляют к нему кальку, на кото-
рую переносят изображение, затем
проводят анализ ТРГ. Из множества
возможностей анализа боковых ТРГ
головы большинство авторов отдают
предпочтение методу Шварца, осно-
ванному на использовании в качестве
ориентира плоскости основания чере-
па. Этот метод позволяет наиболее
полно изучить размеры и положение
челюстных костей. С его помощью
можно провести краниометрические,
гнатометрические, профилометриче-
ские измерения. Краниометрия дает
возможность определить:
1) расположение челюстей в сагит-
тальном и вертикальном направлени-
ях по отношению к плоскости перед-
ней части основания черепа;
2) расположение височно-нижнече-
люстного сустава по отношению к
плоскости передней части основания
черепа;
3) длину передней части основания
черепной ямки.
Для анализа ТРГ используют сле-
дующие точки плоскости.
А — субспинальная точка Downs —
наиболее глубокая точка на
переднем контуре апикального
базиса верхней челюсти.
В — супраментальная точка Downs —
наиболее дистально располо-
женная точка на переднем
конгуре апикального базиса
нижней челюсти.
Se —точка на середине входа в ту-
рецкое седло.
N —точка на передневерхнем крае
носолобного шва в сагитталь-
ной плоскости.
От — наиболее низко расположенная
точка нижнего края орбиты.
Go — точка угла нижней челюсти в
месте пересечения его с бис-
сектрисой угла, образованно-
го касательными по нижнему
краю тела и заднему краю вет-
ви нижней челюсти.
С — самая верхняя точка на конту-
ре головки нижней челюсти.
Me — наиболее выступающая точка
нижнего контура подбородоч-
ного отдела.
п —точка на коже, образующаяся
при пересечении с продолже-
нием линии N—Se.
Sna — передняя носовая ость.
Snp — задняя носовая ость.
Pg —самая передняя точка подборо-
дочного выступа.
NSe— плоскость переднего отдела ос-
нования черепа, проводимая
через точки N и Se.
SpP—плоскость основания верхней
челюсти, проходящая через
точки Sna и Snp.
Рп — носовая вертикаль, проводимая
перпендикулярно к плоскости
NSe через кожную точку п.
МР —плоскость основания нижней
челюсти.
На ТРГ, согласно Шварцу, отделя-
ется краниальная часть черепа от гна-
тической плоскостью верхней челю-
сти (SpP). Варианты расположения
челюстей он определяет по лицевому,
инклинационному углам и углу гори-
зонтали.
I. Лицевой угол F образуется при
пересечении линий N—Se и N—А
(внутренний нижний угол). Его вели-
чина характеризует расположение
верхней челюсти по отношению к ос-
нованию черепа в сагиттальном на-
правлении. Угол меньше нормы ха-
рактерен для ретрогнатии, больше
нормы — для прогнатии, если же он
находится в пределах нормы, говорят
о нормогнатии.
2. Угол горизонтали И возникает при
пересечении линии II (горизонтальная
линия) и Рп (внутренний верхний
угол). Он определяет положение сус-
тавной головки нижней челюсти по
отношению к основанию черепа, что
влияет на форму профиля лица.
3. Инклинационный угол / образу-
ется при пересечении линий Рп и
SpP (внутренний верхний угол). Если
угол I больше средней величины, го
челюсти наклонены вперед; Шварц
назвал такое состояние антсинклина-
иией. Если угол меньше средней ве-
86
личины, то челюсти отклонены назад,
такое положение названо ретроинк-
линацией.
Гнатометрический метод (по Швар-
цу) позволяет:
• определить аномалию, развившую-
ся в результате несоответствия раз-
меров челюстей (длина тела челю-
сти, высота ветвей нижней челю-
сти), аномалии положения зубов и
формы альвеолярного отростка;
• выяснить влияние размеров и по-
ложения челюсти, а также анома-
лии зубов на форму профиля лица;
• определить индивидуальную форму
длины тела челюстей и имеющиеся
отклонения в размерах.
Наиболее важные параметры гнато-
метрии:
а базальный угол В — угол наклона
основания челюстей друг к другу
(SpP—МР), характеризующий вер-
тикальное положение челюстей;
а длина тела нижней челюсти
МТ] — измеряют по плоскости МР
от проекции точки Pg на МР до
точки пересечения се с касательной
к ветви нижней челюсти;
а высота ветвей MTj — измеряют по
касательной к заднему краю ветви
от точки пересечения с плоскостью
МР до проекции точки С на каса-
тельной;
а нижнечелюстной угол Go — образу-
ется между линиями МТ| и МТт,
т.е. между касательными к нижне-
му краю нижней челюсти и задней
поверхности ее ветвей;
а длина верхней челюсти — измеряют
от точки пересечения перпендику-
ляра, опущенного из точки А на
SpP (точка А'), до точки SnP.
Шварц определил средние индиви-
дуальные нормативы:
длина тела нижней челюсти при ее
нормальном развитии равна длине
основания передней черепной ям-
ки (расстояние N—Se) плюс 3 мм;
длина верхней челюсти по отноше-
нию к длине переднего отдела ос-
нования черепа составляет 7:10;
— длина тела нижней челюсти соот-
носится с длиной ее ветвей как 7:5.
С помощью профилометрии. по
Шварцу, можно исследовать форму
профиля лица и влияние кранио-
метрических соотношений на его
форму.
При краниометрическом исследо-
вании ориентиром служит плоскость
N—Se, которую продолжают до пере-
сечения с контуром лица (точка п).
Через точку Or (наиболее глубокая
часть контура орбиты) проводят плос-
кость Ро, параллельную плоскости,
проведенной через точку п (Рп), кото-
рая перпендикулярна горизонтальной
плоскости Н, проходящей через точку
Р. В норме в промежутке между плос-
костями Рп и Ро находятся верхняя
губа и подбородок (рис. 6.33, 6.34).
Рис. 6.33. Изучение профиля лица (по
Шварцу).
От — орбитальная точка, Р — кожная точка по-
рион; tr — нижняя точка на линии волос по са-
гиттальной плоскости (трихион); л — точка на-
зион на коже: sn — кожная точка субназале;
дл — точка гнатион на коже; KPF — биометри-
ческое профильное поле, ограниченное Рп и
Ро от точки tr до п — лобная часть лица; от
точки п до sn — носовая часть лица, от точки
sn до дп — челюстная (гнатическая) часть
лица
87
Рис. 6.34. Деление нижней части лица (по
Шварцу).
Ls — эона Labtale superior; Li — эона Labiale in-
ferior; sto — стомион; Pg — погон ион, sn-Pg —
линия профиля нижней части лица.
6.6. Функциональные методы
исследования
Функциональное состояние мышц
челюстно-лицевой области, височно-
нижнечелюстных суставов, пародонта
взаимосвязано с аномалиями зубных
Рядов, прикуса, вредными привычка-
ми, ротовым дыханием, неправиль-
ным глотанием и другими причина-
ми. Неврогенные и миогенные нару-
шения челюстно-лицевой области мо-
гУт в свою очередь способствовать
возникновению и развитию аномалий
прикуса.
Для диагностики зубочелюстных
аномалий, динамического наблюде-
ния за ходом ортодонтического лече-
ния, контролирования периода ретен-
ции широкое распространение полу-
чили методы функционального иссле-
88
дования мыши челюстно-лицевой об-
ласти, височно-нижнечелюстных сус-
тавов, пародонта.
6.6.1. Методы изучения
состояния мышц челюстно-
лицевой области
При изучении функционального
состояния мышц челюстно-лицевой
области используют электромиогра-
фические и миотонометрические ме-
тоды. Исследования жевательной и
мимической мускулатуры в норме и
при аномалиях развития зубочелюст-
ной системы весьма важны: они по-
могают выявить индивидуальные осо-
бенности функций мышц, обуслов-
ленные аномалиями окклюзии. Ана-
лиз изменений функции мыши или
их нервного аппарата проводят во
всех случаях лечения аномалий зубо-
челюстной системы.
Электромиография Наиболее ин-
формативным методом определения
функционального состояния мышц
является элекгромиография, которая
заключается в регистрации биоэлек-
трических потенциалов, возникающих
в мышцах в момент возбуждения. Ис-
следуемая электрическая активность
характеризует контрактильный ответ
мышцы, зависящий от особенностей
се иннервации. С помощью элекгро-
миографии изучают функциональное
состояние поверхностно расположен-
ных мышц лица (мимических мышц,
височной, жевательной мышцы и
надподъязычных мышц).
Электромиографию осуществляют с
помощью специальных приборов —
электромиографов различных конст- 1
рукций (рис. 6.35, 6.36). Результаты
исследования регистрируют в виде
электромиограмм (ЭМГ).
Для отведения ЭМГ используют^
электроды двух типов. Поверхностно-
биполярные электроды (круглые или
прямоугольные) применяют для реги-
страции глобальных интерференцион-
ных ЭМГ, игольчатые электроды—]
для локальных ЭМГ. Поверхностные
лтсктроды накладывают на обезжи-
Рис. 6.35. Электромиограф «Медикор» (Вен-
грия).
Рис. 6.36. Электромиограф «Меделек» (Анг-
лия) с компьютерной системой обработки
данных.
ренную кожу в области исследуемой
мышцы. Межэлектродное расстояние
равно 10 мм. На электроды предва-
рительно наносят электропроводную
пасту. При исследовании височной
и жевательной мышц используют
прямоугольные электроды, а при ис-
следовании круговой мышцы рта,
подбородочной мышцы и надподъ-
язычных мышц — круглые электроды
(рис. 6.37). При исследовании над-
подъязычных мышц электрод накла-
дывают на середину треугольника, об-
разованного углом нижней челюсти,
подбородком и подъязычной костью
(рис. 6.38), при исследовании круго-
вой мышцы рта — слева от фильтрума
верхней губы, при исследовании под-
бородочной мышцы — на область
подбородка.
ЭМГ регистрируют в покое, при
максимальном волевом смыкании зуб-
ных рядов, при жевании и при других
Функциональных нагрузках — вытяги-
вании губ трубочкой, удержании экви-
либратора и др. Выбор функциональ-
ной пробы зависит от исследуемой
мышцы и от задач исследователя
(табл. 6.11).
Наиболее информативной пробой
Для регистрации функции жеватель-
ных мышц является жевание стан-
дартного ядра ореха фундука массой
0,8 г. ЭМГ отдельных мышц приведе-
ны на рис. 6.39.
Изучение круговой мышцы рта
осуществляется по методике, предло-
женной Л.С. Персиным (1978); иссле-
дование проводят при постоянной
статической нагрузке, определенной
экспериментальным путем.
Электроды, расстояние между ко-
торыми 10 мм, располагают бипо-
лярно на моторной площади регист-
рируемой мышцы слева от фильтру-
ма верхней губы. После укрепления
Таблица 6.11. Функциональные пробы
Вид нагрузки Условие выполнения
Жевание Глотание Статические нагрузки Динамические нагрузки Слева, справа, произ- вольное 5 мл воды, после жева- ния Максимальное волевое смыкание зубных рядов, напряжение круговой мышцы рта, выдвижение нижней челюсти Попеременное смыкание зубных рядов, напряже- ние круговой мышцы рта, выдвижение нижней че- люсти
89
Рис. 6.37. Наложение электродов для сня-
тия ЭМГ мышц челюстно-лицевой области.
1 — жевательная мышца; 2 — височная мыш-
ца; 3 — надподъязычные мышцы; 4 — подборо-
дочная мышца; 5 — круговая мышца рта
Рис. 6.38. Расположение электродов в об-
ласти надлодъяэычных мышц.
электродов ребенка просят закрыть
рот, сомкнуть зубы, после чего в
преддверие полости рта вводят экви-
либратор массой 8,0 г для детей
7—12 лет и 4,0 г для детей 4—6 лет.
Испытуемый удерживает эквилибра-
тор губами при сомкнутых зубных
рядах до того момента, когда вслед-
ствие развития утомления дальней-
шее поддержание данного усилия
становится невозможным. На зареги-
стрированной записи определяют ам-
плитуду ЭМГ в начале исследования
и далее через каждые 2 с до оконча-
ния исследования. Высчитывают так-
же время удержания эквилибратора
от начала и до окончания исследова-
ния (рис. 6.40).
ЭМГ оценивают по форме, ампли-
туде и временнь'гм показателям. Ам-
плитуда дает представление о силовой
характеристике мышцы. Анализ пе-
риодов биоэлектрической активности,
соответствующих сокращению мыш-
цы, и относительного биоэлектриче-
ского покоя при расслаблении мыш-
цы даст представление о процессах
возбуждения и торможения, о вынос-
ливости мышцы. Наилучшие показа-
тели функции жевания у детей в воз-
расте 12 лет: жевательный период
составляет 15,4±0,3 с, количество
жевательных движений — 23±4. При
смене боковой группы зубов у детей в
возрасте 10 лет эти показатели наи-
большие и составляют соответственно
18,3±0,3 и 30±6.
В 10 лет амплитуда ЭМГ имеет
наименьшее значение и составляет
для жевательной мышцы 355 ±8 мкВ,
височной — 465± 10 мкВ, тогда как в
12 лет величина амплитуды равна со-
—--------------
пл masseter
~--------------*4»----------------,*Ф--------НЙ*--------*
m temporalis
....
m suprahyotdei м°р I ° 2 c
Puc. 6.39. Электромиограм-
мы мышц: жевательной, ви-
сочной. надподъязычных.
90
Рис. 6.40. Электромиограм-
мы круговой мышцы рта
(вверху) и подбородочной
мышцы (внизу), зарегистри-
рованные при статическом
усилии.
ответственно 500±20 и 550± 12 мкВ.
В то же время амплитуда ЭМГ над-
польязычных мышц, которые являют-
ся антагонистами предыдущей груп-
пы мышц, у детей 10 лет имеют наи-
большее значение (125+6 мкВ), а в
12 лет — наименьшее (90±4 мкВ).
Кроме того, анализ ЭМГ мышц по-
зволяет изучить координированность
деятельности мышц-антагонистов и
мышц-синергистов. Сравнение ЭМГ
мышц правой и левой сторон позво-
ляет установить сторону жевания, его
тип, выявить координацию мышц
обеих сторон.
Результаты анализа ЭМГ необходи-
мо сопоставить с возрастной нормой.
С помощью сравнения данных, полу-
ченных при электромиографии до и
после лечения, можно оценить бли-
жайшие и отдаленные результаты те-
рапии. Кроме того, в ретенционном
периоде ЭМГ позволяет судить о пе-
рестройке жевательных и мимических
мышц. Установлено, что рецидивы
аномалии возникают при недостаточ-
ной функциональной перестройке
жевательной мускулатуры.
Таким образом, элсктромиография
дает возможность не только выявить
причину аномалии (если она связана
с нарушениями функции мышц
челюстно-лицевой области), но и вы-
брать конструкцию аппарата, ком-
плекс миогимнастических упражне-
ний и определить длительность ретен-
ционного периода.
Миотонометрия Метод основан на
определении функционального на-
пряжения мышц, плотность которых
измеряют специальным прибором —
электромиотонометром. Шкала при-
бора показывает, какую силу нужно
приложить, чтобы погрузить щуп
миотонометра на определенную глу-
бину. Мышечный тонус выражается в
условных единицах (миотонах). Наи-
более доступна для исследован ия же-
вательная мышца. Щуп прибора при-
кладывают к моторной зоне исследуе-
мой мышцы перпендикулярно по-
верхности кожи (рис. 6.41).
6.41. Измерение тонуса
*евательных мыши миото-
нометром
91
Используя миотонометрию, можно
определить показатели тонуса жева-
тельной мускулатуры в состоянии фи-
зиологического покоя и при макси-
мальном волевом смыкании зубных
рядов. По разности этих показателей
можно судить о способности нервно-
мышечной системы развивать напря-
жение мышц при сокрашснии.
6.6.2. Методы изучения
состояния височно-
нижнечелюстных суставов
Аномалиям зубочелюстной системы
отводится важная роль в патогенезе
заболеваний ВНЧС. Нужно учитывать
и то, что ортодонтическое лечение
связано с разобщением зубных рядов,
изменением привычной окклюзии,
перемещением нижней челюсти, что
в свою очередь может привести к на-
рушениям функции височно-нижне-
челюстных суставов. Для исследова-
ния функции височно-нижнечелюст-
ных суставов применяют следующие
методы: артрофонографию, реогра-
фию, аксиографию.
Артрофонография — метод, опреде-
ляющий состояние сустава по шумам,
возникающим при его функциониро-
вании.
Для ВНЧС важным диагностиче-
ским признаком его дисфункции яв-
ляется именно наличие шумовых яв-
лений (щелчки, крепитация и др.).
Шумовые явления в области ВНЧС
возникают при движениях нижней
челюсти: се опускании и поднимании.
Механизм образования щелчка связан
с взаимодействием головки нижней
челюсти и диска. При редукции диска
и появляются щелчки, при наруше-
нии конфигурации суставных поверх-
ностей ВНЧС и деструкции диска
возникают такие шумовые явления,
как крепитация, шум трущихся по-
верхностей и др.
Для исследования шумовых явле-
ний чаше всего использовали стсто-
фонендоскоп или высокочувствитель-
ные микрофоны.
Большие возможности предостав-
ляет разработанная Л.С. Персиным
методика регистрации шумовых яв-
лений с оценкой латсниии и ампли-
туды. Для этого используют элек-
тродинамические высокочувствитель-
ные микрофоны, выносной усилитель
низкой частоты, работающий в широ-
ком диапазоне, электромиограф фир-
мы «Меделск», светодиод, фотодиод,
работающий в инфракрасном диапа-
зоне, металлическую спицу с упором
для подбородка. Микрофоны, подсо-
единенные к усилителю, впаяны в го-
ловные наушники. Конструкция мо-
жет быть настроена по трем плоско-
стям. Наушники фиксируют на рас-
стоянии 1 см от козелка уха по
горизонтали Кампсра. Фильтрацию
шумов осуществляют с помощью
фильтров электромиографа, позво-
ляющих исключить такие нежелатель-
ные шумы, как шум кровотока, смы-
кания зубных рядов, трения наушни-
ков о кожу. Усиленный и отфильтро-
ванный сигнал подают на вход
анализатора. На дисплее анализатора
шумовые колебания, преобразован-
ные в электрические, имеют вид кри-
вой, которая расположена сверху или
снизу от средней линии. Для регист-
рации опускания и поднимания ниж-
ней челюсти подбородок фиксируют
металлической спицей, которая пре-
рывает световой луч, падающий на
фотодиод. Фотодиод и светодиод же-
стко фиксированы на уровне подбо-
родка на металлическом кронштейне
(рис. 6.42).
Анализ артрофонограмм ВНЧС в
норме показал следующее:
• шумовая кривая имеет однотипную
конфигурацию, характерную для
опускания и поднимания нижней
челюсти;
• для опускания нижней челюсти ха-
рактерен расщепленный пик с по-
ложительной амплитудой 1300 мВ
и латенцией 120 мс;
• для поднимания нижней челюсти
характерен одиночный отрицатель-
но направленный пик с амплиту-
дой 700 мВ и латенцией 98.8 мс;
92
Рис. 6.42. Исследование шумовых явлений в области ВНЧС
и артрофонограммы ВНЧС,
• в промежутках между опусканием и
подниманием нижней челюсти не
должно быть шумовых всплесков;
• должно быть полное совпадение
пиков амплитуд справа и слева.
Реография — метод, позволяющий
судить о состоянии гемодинамики в
области ВНЧС.
Географию выполняют при помощи
специальною прибора — реографа, в
состав которого входят электроды,
смазанные электропроводной пастой и
накладываемые на обезжиренную кожу
в области суставной головки вперед от
козелка уха. Графическую запись (рео-
•Рамму) осуществляет самописец.
Реограмму записывают в состоянии
физиологического покоя и при раз-
личных функциональных нагрузках
(смыкание зубных рядов, жевание и
др.). Полученную реограмму оценива-
ют по форме, амплитудным и времен-
ным показателям (рис. 6.43).
Степень нарушения гемодинамики
позволяет судить о функциональном
состоянии ВНЧС до и после лечения,
особенно если оно было связано с из-
менением положения нижней челюсти
либо с разобщением зубных рядов.
Строение ВНЧС даст возможность
нижней челюсти совершать движение
в трех плоскостях: в вертикаль-
ной — вниз, вверх (открывание и за-
крывание), в сагиттальной — вперед,
назад и в трансверсальной — вправо,
влево. Любое положение нижней че-
люсти является комбинацией этих
движений. Любая мышца, прикреп-
93
б
Рис. 6.43. Исследование гемодинамики па-
родонта и реограмма
Рис. 6.44. Угол суставного пути.
ляющаяся к нижней челюсти, мо-
жет осуществить движение в суставе.
В табл. 6.12 представлены перемеще-
ния суставной головки и диска при
различных движениях нижней че-
люсти.
Смешение оси суставной головки
вниз и вперед в сагиттальной и верти-
кальной плоскостях при перемещении
94
нижней челюсти вперед и максималь-
но вниз образует путь, характеризую-
щийся расстоянием и траекторией,
имеющей вил кривой, которая образу-
ет с франкфуртской плоскостью угол
суставного пути (рис. 6.44).
При движении нижней челюсти в
сторону на стороне сократившейся
латеральной крыловидной мышцы
суставная головка с диском скользит
по суставной поверхности суставного
бугорка вниз, вперед и несколько на-
ружу.
Передневнутреннее смещение мы-
щелка в сторону глазницы по отно-
шению к сагиттальному суставному
пути составляет угол, описанный
Беннетом и названный его именем.
В среднем он равен 17’ (рис. 6.45).
Таблица 6.12 Перемещения суставной го-
ловки и диска при различных движениях
нижней челюсти
Движения нижней челюсти Движения в суставе
Небольшие Головка мыщелка враща-
вниз, вверх ется по своей продоль- ной оси по отношению к диску Движения в подме- нисковой зоне
Максимальное Ротационные движения
вниз головки мыщелка и скольжение вместе с дис- ком вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка Одновременные движения в подмениско- вой зоне
Вперед Скольжение суставной го-
и назад ловки с диском вперед и
назад по заднему скату суставного бугорка и не- значительные шарнирные движения. Движения в надменисковой и подме- нисковой зонах
Боковое Балансирующая сторона:
смещение одностороннее выдвиже- ние на суставной бугорок диска и головки. Движе- ния в подменисковой зоне. Рабочая сторона:
движение суставной го- ловки вокруг вертикаль- ной оси, диск неподвиж- ный. Движения в подме- нисковой зоне
Кривая суставного пути, угол сус-
тавного пути и угол Беннета находят-
ся в прямой зависимости от анатоми-
ческого строения и функции височ-
но-нижнечелюстного сустава.
Для записи и измерения сустав-
ного пути используют различные ме-
тоды.
Аксиография - метод, позволяющий
осуществить графическую запись тра-
ектории смещения суставной головки
и диска при различных движениях
нижней челюсти с помощью аксио-
графа.
Примером простого по монтажу и
применению в клинике аксиографа
является прибор «КВИК АКСИС»
фирмы ФАГ (Франция), который со-
стоит из дуги, накладываемой на верх-
нюю челюсть, и дуги, накладываемой
на нижнюю челюсть (рис. 6.46).
Раздвижную верхнечелюстную дугу
устанавливают на пациенте парал-
лельно франкфуртской плоскости с
опорой сзади в наружных слуховых
Рис. 6.45. Угол Беннета
проходах при помощи ушных олив, а
впереди — с помощью носового упо-
ра. Задние концы дуги в области
козелка уха справа и слева имеют ре-
гистрационную площадку, соответст-
Рис. 6.46. Аксиограф «КВИК АКСИС».
а — дуга на верхнюю челюсть: 1 — носовой упор; 2 — регистрационная площадка; 3 —
ушные оливы; б — дута на нижнюю челюсть: 1 — вилочка для фиксации. 2 — телеско-
пическая ось с регуляторами уровня по вертикали (v) и длины по горизонтали (h); 3 —
регистратор.
95
Рис. 6.47. Регистрация суставного пути и его запись на миллиметровой сетке.
1 — траектория суставного пути в виде кривой; линия смещения оси суставной го-
ловки при перемещении нижней челюсти вниз совпадает с обратным движением;
2 — первые 5 мм кривой, соотнесенные к франкфуртской плоскости, образуют угол
суставного пути.
вующую расположению суставных го-
ловок нижней челюсти.
Дугу на нижней челюсти фиксиру-
ют при помощи вилочки, укрепляе-
мой гипсом к нижним зубам. Дуга со-
стоит из телескопической оси с ре-
гистратором на конце, который удер-
живается зажимом. Острие писчика
находится на регистрационной пло-
щадке верхнечелюстной дуги.
Для записи суставного пути осуще-
ствляют следующие действия:
1. Регистратор устанавливают ост-
рием на 0 отметки координатной
сетки при наиболее ретрузионном
положении нижней челюсти паци-
ента.
2. Окончательно фиксируют удер-
живающие зажимы и просят пациента
выдвинуть нижнюю челюсть вперед,
чтобы проверить наличие регистрато-
ра на регистрационной площадке.
После выполнения вышеизложенного
суставной пуль может быть записан
при любых движениях нижней челю-
сти.
3. При произвольном максималь-
ном перемещении пациентом нижней
челюсти вниз регистрируется кривая
движения суставной головки и диска
по заднему скату суставного бугорка
(рис. 6.47).
6.6.3. Изучение состояния зубов
и тканей пародонта
Пародонт является опорно удержи-
вающим аппаратом зубов, его функ-
циональное состояние связано с ано-
малиями зубов, зубных рядов, прику-
са. Состояние пародонта необходимо
учитывать при планировании орто-
донтического лечения и при опреде-
лении продолжительности ретенцион-
ною периода.
Для изучения состояния опорных
тканей зубов используют такие мето-
ды диагностики, как элекгроодонто-
диагностика, гнатодинамометрия, пе-
риотестометрия, реопародонтография.
Наиболее информативным диагно-
стическим методом является периоте-
стометрия, которая может проводить-
ся с помощью компактного прибора
«Периотест» фирмы «Сименс», со-
стоящего из двух частей: приборного
блока компьютерного анализа и нако-
нечника, соединенных между собой
кабелем (рис. 6.48).
Компьютерный анализатор включа-
ет источник питания, четыре микро-
процессора, логические схемы срав-
нения. Два микропроцессора служат
для обработки информации, третий
содержит программу управления, в
96
четвертый заложена речевая програм-
ма. Программа аппарата предусматри-
вает автоматическое псркутирование
коронки зуба 16 раз (со скоростью
4 удара в секунду). Результаты изме-
рения выдаются в звуковом виде и в
виде цифровой информации на дис-
плее. При каждом измерительном им-
пульсе аппарат издает короткий зву-
ковой сигнал, а после окончания из-
мерения следует длинный звуковой
сигнал. Затем на цифровом индикато-
ре появляется соответствующий ин-
декс, который сопровождается звуко-
вой речевой информацией.
Рабочим элементом в наконечнике
является боек, включающий пьезо-
элемент, который работает в двух ре-
жимах — генераторном и приемном.
Первый режим — возбуждение меха-
нического ударного импульса и пере-
дача его бойку, второй — прием от-
ветного сигнала механической сис-
темы и передача его для анализа в
микропроцессорную часть. Нажимая
кнопку на наконечнике, преобразуют
электрический импульс в механиче-
ский.
Бойком ударяют по вестибулярной
поверхности зуба через промежутки
времени, равные 250 мс. За этот пери-
од возбужденный ударом импульс про-
ходит по зубу, передается тканям пе-
риодонта и отражается от них. В зави-
симости от состояния периодонта, его
волоконного аппарата отраженный
сигнал существенно изменяется.
Чем выше эластичность волокон
периодонта, тем выше демпфирую-
щие (амортизирующие) свойства пе-
риодонтального связочного аппарата
[Копейкин В.Н., 1980] и тем короче
время взаимодействия бойка с зубом.
Микрокомпьютер прибора регистри-
рует характеристики взаимодействия
бойка с зубом, рассчитывает характе-
ристику демпфирующих свойств пе-
риодонта за 16 ударов, контролирует
правильность полученных результа-
тов, которые после каждой серии уда-
ров отображаются в виде индекса.
Одним из обязательных условий
при проведении исследования являет-
Рис. 6.48. Аппарат «Периотест».
ся определенное положение головы
пациента, а также должно быть ис-
ключено смыкание зубов. При иссле-
дованиях на группе верхних фрон-
тальных зубов голову пациента следу-
ет слегка наклонить, при исследова-
нии на группе нижних передних
зубов голову отклоняют назад. При
изучении состояния опорных тканей
пародонта боковых зубов на верхней
челюсти пациент отклонет голову
влево или вправо (рис. 6.49).
При изучении состояния перио-
донта исследуемый зуб перкутируют
бойком наконечника, который дол-
жен быть направлен горизонтально и
под прямым углом к середине вести-
булярной поверхности коронки зуба,
располагаясь от него на расстоянии
0,5—2 мм. Постоянный зуб перкути-
руют на уровне, находящемся между
режущей поверхностью зуба и эквато-
ром, так как зубы исследовали на раз-
личной стадии прорезывания и фор-
мирования их корневой части. Откло-
нение наконечника от указанного по-
ложения приводит к искажению
звукового сигнала, отсутствию индек-
са на цифровом индикаторе и звуко-
вой речевой информации.
Регистрация движения нижней че-
люсти — гнатография. Одним из пер-
вых методов изучения движения ниж-
ней челюсти является метод мастика-
циографии, разработанный И.С. Руби-
новым (1940). Получаемые с помощью
7-10069 Ортодангих
97
Рис. 6.49. Периотестометрия. выполняемая для оценки состояния периодонта перед-
них и боковых зубов.
прибора (рис. 6.50) мастикациограммы
позволяют судить о характере движе-
ния нижней челюсти во время функ-
ции жевания.
При превалировании вертикальных
движений нижней челюсти характер-
но наличие дробящего типа жевания.
Превалирование трансверсальных дви-
жений нижней челюсти характерно
для размалывающего типа жевания —
наиболее рационального и эффектив-
ного.
Существует также дробящс-разма-
лывающий тип жевания, при кото-
ром регистрируются как вертикаль-
ные, так и трансверсальные движения
нижней челюсти.
Фирма «Сименс» предложила реги-
страцию движения нижней челюсти
на пантографе.
На кафедре ортодонтии и детско-
го протезирования МГМСУ Л.С Пер-
синым и Н.С. Куликовым разрабо-
тано устройство для подсчета коли-
чества жевательных движений при
проведении функциональных проб
(рис. 6.51).
Рис. 6.51. Устройство для подсчета коли-
чества жевательных движений нижней че-
люсти.
7*
Глава 7
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Для лечения зубочелюстных анома-
лий используют следующие методы:
ортодонтический, протстический, ле-
чебную гимнастику, хирургический,
физиотерапевтический, массаж.
7.1. Ортодонтический метод
лечения
Ортодонтические аппараты приме-
няют для лечения зубочелюстных
аномалий, сохранения результата по-
сле его окончания и профилактики.
Основным методом лечения анома-
лий зубочелюстной системы является
аппаратный. Ортодонтические аппа-
раты делятся на внеротовыс и внутри-
ротовые. Внутриротовые аппараты по
месту' расположения бывают одно- и
двухчелюстными. В зависимости от
способа крепления их делят на съем-
ные и несъемные.
Лечебные аппараты составляют са-
мую большую группу. Их действие
основано на использовании сил дав-
ления и тяги. В зависимости от ис-
точника нагрузок различают лечебные
аппараты механического, функцио-
нального и комбинированного дейст-
вия, а также моиоблоковые и актива-
торы.
Аппараты механического действия
создают нагрузки на зубочелюстную
систему благодаря свойствам исполь-
зуемого материала или конструкции.
Язя механических аппаратов харак-
терно наличие винта, проволоки, ли-
гатуры, резиновою кольца. В них ис-
пользуют силу ортодонтического вин-
та, упругие свойства проволоки и
лигатуры, эластические свойства ре-
зинового кольца. Благодаря собствен-
ному источнику усилия эти аппараты
называют также активными. Величи-
100
ну и интенсивность нагрузки регули-
рует врач.
Функциональные аппараты дейст-
вуют при сокращении мышц челюст-
но-лицевой области, т.е. во время
функции. Поэтому такие аппараты
называют пассивными. С помощью
накусочных площадок, наклонных
плоскостей сила сокращения жева-
тельных мышц передается на непра-
вильно расположенный зуб, деформи-
рованный участок зубного ряда или
челюсти.
Аппараты комбинированного дей-
ствия сочетают в себе активный и
пассивный источники нагрузки.
Применяемые в ортодонтических
аппаратах силы характеризуются ве-
личиной. направлением и длительно-
стью действия. Имеет важное знчение
место (точка) приложения силы. Раз-
виваемая аппаратом или жевательной
мускулатурой сила распределяется на
разные участки зубочелюстной систе-
мы, определяя, таким образом, вели-
чину нагрузки на единицу площади.
Вопрос о количественном значении
необходимой для ортодонтического
лечения силы впервые в эксперимен-
те на животных решил А.М. Шварц
(1932). Он установил, что ортодонти-
ческое давление не должно превышать
капиллярное (20:26) г/см2, или при-
мерно (2:2.5)х|0 Н/м. Оптимальным
является давление (3,5:20)х 103 г/см2,
или (О.35:2,О)хЮ Н/м. При нагрузке
67 г/см2 = 6,57х ЮН/м обнаруживает-
ся травматическое сдавление паро-
донта. Однако в клинических услови-
ях не удается измерить площадь паро-
донта перемещаемых зубов и давле-
ние на единицу плошали, поэтому о
величине развиваемых нагрузок врач
судит по своим оценкам и ощущени-
ям пациента. У ребенка должно поя-
виться чувство легкого неудобства, но
нс боли. В то же время отсутствие
боли не является критерием физиоло-
гичности аппарата.
Перемещение зуба под действием
одной приложенной в области корон-
ки силы может быть поступательным
и вращательным в зависимости от
места приложения и направления
силы. Сила, направленная по про-
дольной (вертикальной) оси зуба, при-
водит к внедрению или вытяжению.
Приложение силы к коронке по каса-
тельной к ней обеспечивает поворот
зуба вокруг вертикальной оси. Сила,
приложенная в области коронки пер-
пендикулярно к продольной оси зуба
(горизонтально), наклоняет коронку в
направлении действия силы в сторону
рта, преддверия, мезиально или дис-
тально. При этом корень зуба откло-
няется в противоположном направле-
нии. Происходит вращательное пере-
мещение зуба, которое в ортодонтии
принято называть наклонно-враша-
тельным [Калвелис Д.А., 1961).
Поступательное перемещение зуба
в горизонтальной плоскости, или так
называемое корпусное, можно осуще-
ствить с помощью двух параллельных
противоположно направленных сил, а
также силы и противоположно на-
правленного вращательного момента,
приложенных к коронке зуба, и с по-
мощью аппаратов, которые создают с
использованием тяги перемещение
зуба по направляющей.
Существенна также продолжитель-
ность действия аппаратов. Одни из
них работают непрерывно, длительно
или постоянно, другие — прерывисто
(кратковременно). К первым относят-
ся активные аппараты, поскольку они
Действуют до того времени, пока пру-
жина или эластичное кольцо не поте-
ряет упругости. Ко вторым принято
относить функциональные аппараты,
так как они действуют прерывисто,
только в момент сокращения мышц,
однако такое деление не всегда ис-
тинно. По мнению Д.А. Калвелиса и
других исследователей, использование
малых и прерывистых сил более целе-
сообразно.
Съемные и несъемные аппараты
имеют свои достоинства и недостат-
ки. Достоинства съемных аппара-
тов — удобство ухода за ними, соблю-
дение гигиены рта, возможность
снять аппарат и проверить результаты
лечения, а также возможность много-
численных модификаций и комбини-
рования с внеротовыми аппаратами,
техническая простота изготовления.
Важно и то, что опорой может быть
не только зуб, но и альвеолярный от-
росток, небо. Съемные аппараты лег-
ко дозировать, они позволяют осуще-
ствлять визуальный контроль. Недос-
татками являются раздражающее дей-
ствие базиса аппарата на слизистую
оболочку вплоть до появления аллер-
гической реакции, а также подвер-
женность кариесу при несоблюдении
гигиены рта; кроме того, если ребе-
нок недисциплинирован, то съемный
аппарат он может легко снять.
При применении съемных ортодон-
тических аппаратов следует помнить:
• последовательность воздействия на
зубочелюстную систему и объем
необходимых перемещений зубов,
групп зубов планируют в начале
лечения;
• успех лечения зависит от опорной
части аппарата, которая противо-
действует активной (действующей
силе) части аппарата;
• расширение одного зубного ряда
может привести к значительному
нарушению окклюзии зубных ря-
дов;
• пластиночные аппараты не должны
иметь много активных элементов,
так как применение сил одновре-
менно в различных направлениях
может привести к их взаимному га-
шению;
• наряду с изменением формы и раз-
меров зубных рядов изменяется мио-
динамическое равновесие мышп-
антагонистов и мышц-синергистов.
Конечной целью расширения зуб-
ных рядов являются нормализация их
формы, создание места для аномаль-
но расположенных зубов и, что самое
101
Рис. 7.1. Межзубная сепарация перед нало-
жением ортодонтической коронки
а б в
г
Рис. 7.2. Дополнительные элементы орто-
донтических аппаратов.
а — крючок; б — штанга; в — трубка; г — каса-
тельная
главное, создан не оптимальной окк-
люзии.
Преимущество несъемных аппара-
тов заключается в невозможности
снять их без разрешения врача, но
недостаток состоит в том, что под ко-
ронками, каппами, кольцами может
рассосаться цемент, задерживаться
пища и развиваться кариес. Кариоз-
ный процесс может возникнуть в мес-
тах прилегания лигатур к коронкам
зубов. Они могут раздражать межзуб-
ные сосочки, вызывать гингивит,
краевой периодонтит.
В ортодонтических лечебных аппа-
ратах раздичают действующую и
опорную части, укрепляющие и вспо-
могательные элементы. Действующей
частью механических аппаратов явля-
ются лигатура, пружины различных
модификаций, часть базиса с винтом,
прилегающая к деформированному
участку, резиновое кольцо; в функ-
циональных аппаратах — наклонная
плоскость, накусочная площадка и
другие элементы. Для крепления
съемных аппаратов используют Клам-
меры разных конструкций: Адамса,
круглые, многозвеньевые, стреловид-
ные Шварца.
Несъемные аппараты укрепляют на
зубах с помощью коронок, колец,
капп. Поскольку аппараты фиксируют
временно, опорные зубы не препари-
руют, что приводит к дизокклюзии
зубных рядов. По показаниям можно
срезать жевательную поверхность или
режущий край коронки, превращая се
в кольцо. В связи с тем что шейка ор-
тодонтической коронки или кольца
шире шейки зуба, край ортодонтиче-
ских коронок, колец, капп не должен
касаться десны, чтобы не повредить
ее. Коронки, кольца являются хоро-
шей опорой для ортодонтических ап-
паратов. Ортодонтические коронки
отличаются от ортопедических. Зубы
под ортодонтические коронки, кольца
не препарируются, и их граница дохо-
дит до физиологической шейки зуба.
Ортодонтические коронки можно из-
готавливать путем их штамповки из
гильз. Чаше всего используют орто-
донтические кольца, которые заво-
дским путем изготавливают фирмы по
типоразмерам. В наборы входят коль-
ца, которые различают в зависимости
от стороны зубного ряда (левая или
правая), а также от челюсти (верхней
или нижней). Коронки, кольца обыч-
но фиксируют на цемент или ионо-
мер-цемент. При плотном расположе-
нии зубов в зубном ряду для создания
промежутков между' зубами выполня-
ют ортодонтическую лигатурную сепа-
рацию (рис. 7.1).
Перед примеркой и фиксацией ко-
ронки (кольца) на цемент лигатуру
выводят из межзубного пространства.
Вспомогательными элементами ор-
тодонтических аппаратов являются
крючки, штанги, трубки и касатель-
ные направляющие (рис. 7.2). Чаще
102
их припаивают к несъемным аппара-
там, реже — вваривают в пластмассо-
вый базис.
Под действием силы ортодонтиче-
ских аппаратов зубные ряды, челюсти
подвергаются сжатию, растяжению и
перемещению в различных направле-
ниях. Согласно третьему закону Нью-
тона, при действии аппарата на опре-
деленные отделы зубочелюстной сис-
темы возникает противоположно на-
правленная равноценная сила — сила
противодействия. Для достижения
желаемого лечебного эффекта необхо-
димо создать устойчивость опорной
части аппарата. Она зависит от пло-
щади этой части аппарата, устойчиво-
сти опорных зубов и величины разви-
ваемой аппаратом нагрузки. Все это
выражается величиной нагрузки на
единицу опорной площади. Для пре-
дотвращения смещения опорных и
перемещения неправильно располо-
женных зубов нагрузка на единицу
опорной плошали должна быть в
2—3 раза меньше, чем на единицу
площади приложения силы. Наи-
меньшая нагрузка создается в пласти-
ночных аппаратах благодаря большой
площади базиса. В несъемных аппа-
ратах, фиксирующихся на коронках,
кольцах и каппах, нагрузка на едини-
цу опорной площади значительно
больше, поэтому опорные зубы долж-
ны быть устойчивыми, что обеспечи-
вается сформированностью корней и
неповрежденным пародонтом. В свя-
зи с этим существуют возрастные по-
казания к использованию аппаратов:
до 10—12 лет применяют, как прави-
ло, пластиночные аппараты, а по-
сле окончания формирования корней
опорных зубов — любые аппараты.
7././. Механически действующие
(активные) аппараты
Внеротовые съемные аппараты
Внеротовым съемным активным ап-
паратом является подбородочная пра-
Ща с головной шапочкой и резиновой
тягой. Она применяется для задержки
и изменения роста нижней челюсти
при лечении мезиальной окклюзии
зубных рядов (рис. 7.3). Опорой аппа-
рата является затылок или шея. Аппа-
рат применяется в 4—9-летнем воз-
расте, в период активного роста ниж-
ней челюсти в сагиттальном направ-
лении.
Для лечения тяжелых по степени
выраженности зубочелюстных анома-
лий обычно используется головная
шапочка или шейная опора с лицевой
дугой, которая имеет внутри ротовую
и внеротовую части (рис. 7.4).
В зависимости от направления дей-
ствующей силы возможно различное
перемещение зубов. Действующая си-
ла, направленная по сагиттали, по-
зволяет дистально перемешать зубной
ряд. Такая необходимость возникает
при лечении сагиттальных аномалий
окклюзии. Сила, направленная верти-
кально, способствует задержке верти-
кального роста верхней челюсти и зу-
боальвеолярному внедрению.
Сила, являющаяся равнодействую-
щей двух сил (сагиттальной и верти-
кальной), направленная к козелку
уха, создаст вращательный момент
для верхней челюсти и позволяет
производить зубоальвеолярное вне-
дрение боковых зубов.
Внутриротовые съемные аппараты
Развитие съемной аппаратуры нача-
лось в конце XIX в. с применения
в стоматологии каучуков. В 1929 г.
Норд предложил конструкцию пла-
стинки с винтами и пружинами, ко-
торая со временем стала универсаль-
ным ортодонтическим аппаратом.
Съемные пластиночные аппараты по-
зволяют осуществлять наклонно-
вращательное перемещение зубов, по-
вороты зубов, перемещение зубов по
вертикали. Применение пластиноч-
ных аппаратов показано при сужении
зубных рядов (по трансверсали), про-
трузии или рструзии зубов по сагитта-
ли, при аномалиях положения зубов:
дистальном и мезиальном, а также
при оральном (небном или язычном)
положении. Пластиночные аппараты
позволяют нормализовать форму и
103
Рис. 7.3. Подбородочная праща с шейным упором или головной шапочкой. Лечение мезиа-
льной окклюзии зубных рядов, обусловленной чрезмерным развитием нижней челюсти.
Рис. 7.4. Лицевая дуга с головной шапочкой или шейным упором.
размер зубного ряда: расширять (по
трансверсали), удлинять и укорачи-
вать (по сагитгали). С помощью таких
аппаратов осуществляют протрагиро-
вание и ретрагирование передних зу-
бов, а также дистальное или мезиаль-
ное перемещение зубов (по зубному
ряду). Кроме этого, возможна норма-
лизация положения зубов при их вес-
тибулярном или оральном положе-
нии. Пластиночные аппараты позво-
ляют повернуть зуб вокруг своей оси
при его тортоаномалии. Хороших ре-
зультатов достигают и при примене-
нии пластиночных аппаратов с окк-
люзионными накладками при зубо-
альвеолярном удлинении боковых
зубов, особенно верхней челюсти. Ап-
параты можно применять в любом
возрасте, начиная с лечения детей с
молочными зубами, однако оптималь-
ный вариант — период смены зубов и
возраст до 12—14 лет. Благоприятный
эффект дают ортодонтические аппа-
раты при применении слабых, крат-
ковременных сил средней величины
прерывистого действия. Не рекомен-
дуется действие непрерывной силы
средней и большой величины.
Ортодонтические аппараты изго-
тавливает зубной техник по гипсовым
моделям челюстей пациента, предос-
тавляемым врачом. Заказ зубному
технику передают на бланке наряда.
В наряде указывают номер заказа,
дату заполнения, изготовления аппа-
рата, дату примерки конструкции,
фамилия пациента, врача, зубного
техника. Затем необходимо заполнить
клеточки с указанием изготовления
тех или иных элементов или аппара-
тов. В графе «Виды ортодонтических
аппаратов» указывают, какой аппарат
необходимо изготовить.
104
Перед началом изготовления орто-
донтических аппаратов необходимо
зафиксировать вид смыкания зубных
рядов. Если модели складываются
правильно, то фломастером отмечают
окклюзию в области первых моляров
стыков. Если же нормальная окклю-
зия существенно изменена, то гипсо-
вые модели складывают, применяя
восковой шаблон. Предварительно
пластинка воска разогревается над
пламенем горелки, разогретый валик
вводится в рот и укладывается на
нижний зубной ряд. После этого па-
циента просят сомкнуть зубные ряды
в привычном положении нижней че-
люсти (центральная окклюзия).
После затвердевания воск выводит-
ся изо рта, и затем уже гипсовые мо-
дели складываются с помощью воско-
вого окклюзионного шаблона. Если
нужно изменить положение нижней
челюсти, а именно сместить ее влево,
вправо, выдвинуть или, наоборот,
сместить назад, следует определить и
зафиксировать конструктивный при-
кус. Ориентирами для его определе-
ния являются смыкание первых моля-
ров, клыков и резцов, а также на-
правление средней линии между рез-
цами. Так, например, для лечения
дистальной окклюзии зубных рядов,
обусловленной дистальным положе-
нием нижней челюсти, необходимо ее
выдвинуть. Для этого изготавливают
аппараты, позволяющие выдвинуть
нижнюю челюсть и удерживать ее в
правильном положении. Определяет-
ся ее новое конструктивное положе-
ние. На модели верхней челюсти тех-
ник изготавливает восковой шаблон с
окклюзионными валиками в боковых
участках зубного ряда. Задняя грани-
ца валика — середина коронки перво-
го моляра. Это позволяет избежать
ошибки при определении конструк-
тивного прикуса, когда при смыкании
воск выдавливается в позадимоляр-
ную область.
Окклюзионные валики размягчают-
ся разогретым шпателем, после чего
восковой шаблон вводится в рот,
прикладывается к верхней челюсти и
удерживается пальцами левой руки со
стороны преддверия рта. Врач просит
пациента выдвинуть нижнюю челюсть
и восковым шаблоном фиксирует ее
положение по отношению к верхней
челюсти, ориентируясь на соотноше-
ние моляров по I классу Энгля, а так-
же клыков, обращая внимание на со-
вмещение средней линии между рез-
цами. После затвердевания восковой
шаблон выводится изо рта и с его по-
мощью складываются модели.
Конструктивный прикус можно оп-
ределить также с помощью разогрето-
го воскового окклюзионного валика
(без изготовления зубным техником
воскового шаблона), который врач
вводит в полость рта, фиксирует на
нижнем зубном ряду и просит паци-
ента сомкнуть зубные ряды в конст-
руктивном прикусе.
Конструктивный прикус целесооб-
разно определять при изготовлении
следующих пластиночных аппаратов:
— пластинки на верхнюю или ниж-
нюю челюсть с окклюзионными
накладками на боковых участках;
— пластинки на верхнюю челюсть с
накусочной площадкой или на-
клонной плоскостью;
— пластинки на нижнюю челюсть с
наклонной плоскостью;
— пластинки с заслонкой для языка.
В основе пластиночных аппаратов
лежит базис, который располагается
на небе (пластинка на верхнюю че-
люсть) или на альвеолярном отростке
(пластинка на нижнюю челюсть). Ба-
зис пластинки изготавливается из
пластмассы непосредственно на гип-
совой модели (прямой способ) или
моделируется из воска, после чего
воск заменяется на пластмассу (не-
прямой способ). В базис пластинки
вводятся и фиксируются все элемен-
ты ортодонтического аппарата (винт,
дуга, кламмер, пружина, петля). Базис
прилегает к язычным или небным по-
верхностям зубов. В переднем участке
нижней челюсти базис на 2 мм ниже
режущего края резцов, а в боковых
участках на 2—3 мм ниже жеватель-
105
Рис. 7.5. Активация ортодонтического винта.
Рис. 7.6. Расширяющая пластинка на верх-
нюю челюсть.
ных поверхностей зубов; на верхней
челюсти — наоборот.
Базис является:
— местом фиксации всех элементов
ортодонтического аппарата;
— опорной частью ортодонтического
аппарата, которая противодейству-
ет силе активных элементов (вин-
тов, пружин), воздействующих на
перемещаемый зуб;
— опорной частью при передаче на-
грузки на противоположный зуб-
ной ряд с помощью наклонной
плоскости или накусочной пло-
щадки;
— ретенционным аппаратом после
окончания активного ортодонтиче-
ского лечения.
Активным элементом пластиночно-
го аппарата может быть ортодонтиче-
ский винт. Активация винта на пол-
ный оборот (360°) позволяет провести
расширение или удлинение зубного
ряда или перемещение зуба до 1 мм.
Левая и правая половины пластинки
перемешаются oi средней линии рас-
пила пластинки на 0,4—0.5 мм. Акти-
вация винта на оборота (90°) по-
зволяет расширить зубной ряд на
0,1 мм (рис. 7.5) на каждой стороне,
полная его активация — на 6—8 мм.
При равномерном сужении левой и
правой половины зубного ряда целе-
сообразно применять расширяющую
пластинку с расположением винта
на уровне срединного небного шва
(рис. 7.6).
При необходимости перемещения
по трансверсали одного зуба или
группы зубов изготавливается пла-
стинка на верхнюю челюсть с секто-
ральным распилом (рис. 7.7).
В случае, когда имеется более зна-
чительное сужение в переднем участ-
ке зубного ряда, следует использовать
расширяющую пластинку с петлей
для ограничения расширения боко-
вых участков зубного ряда (рис. 7.8).
Ортодонтический винт может быть
использован при перемещении зубов
Рис. 7.7. Пластинка на верх-
нюю челюсть с сектораль-
ным распилом для переме-
щения одного зуба или груп-
пы зубов
106
Рис. 7.8. Пластинка на верхнюю челюсть
для расширения переднего участка верхне-
го зубного ряда
Рис. 7.9. Пластинка на верхнюю челюсть с
секторальным распилом для перемещения
верхних передних зубов в губном направ-
лении.
по сагиттали. Так, при небном поло-
жении верхних передних зубов при-
меняется пластинка на верхнюю че-
люсть с секторальным распилом. При
этом создается место для аномально
расположенных клыков (рис. 7.9).
В случае вестибулярного положе-
ния клыка, причиной которого яви-
лось мезиальное псрсмешение боко-
вых зубов, можно изготовить орто-
донтический аппарат для их дисталь-
ного перемещения (рис. 7.10).
При двустороннем мезиальном пе-
ремещении боковой группы зубов из-
готавливается пластинка с двумя вин-
тами и тремя секторальными распи-
лами (рис. 7.11).
В этом случае жевательные зубы
перемещаются дистально, а перед-
ние — в губном направлении.
Необходимо помнить, что положе-
ние винта определяет направление
действия силы, а вид распила в пла-
стинке — направление действия силы
на определенную ipynny зубов. Коли-
чество активаций винта и число обо-
ротов винта определяют силу дейст-
вия и расстояние, на которое переме-
щается зуб или группа зубов, а допол-
нительные элементы могут усилить
или ослабить действие винта. В слу-
чае аномалий формы и размера зуб-
ного ряда одновременно в сагитталь-
ном и трансверсальном направлениях
можно использовать ортодонтические
винты, дающие нагрузку в двух и трех
направлениях (рис. 7.12).
Вместо ортодонтического винта для
расширения зубного ряда можно ис-
пользовать пружину Коффина. Одна-
р"с. 7. Ю. Пластинка на верхнюю челюсть с
секторальным распилом для дистального
перемещения боковых зубов.
Рис. 7.11. Пластинка на верхнюю челюсть с
двумя винтами и тремя секторальными рас-
пилами.
107
Рис. 7.12. Пластинка на верхнюю челюсть
для одновременного расширения зубного
ряда по трансверсали и сагиттали.
Рис. 7.13. Расширяющая пластинка с пру-
жиной Коффина.
ко дозирование силы такого аппарата
затруднено (рис. 7.13)
К проволочным элементам пласти-
ночных аппаратов относятся дуги,
пружины, бюгели. Для изготовления
проволочных элементов применяется
специальная ортодонтическая прово-
лока диаметром 0,4—1,2 мм, выпус-
каемая промышленностью. Круглые
кламмеры, кламмеры Адамса изгиба-
ются из проволоки диаметром 0,6 мм,
пружинящие и удерживающие эле-
менты — из проволоки диаметром
0,6—0,7 мм, вестибулярные дуги —
0,8 мм, а пружину Коффина, небный
бюгель, лингвальную дугу изгибают
из проволоки диаметром 0,9 мм.
Вестибулярные (губные) дуги широ-
ко используются при ортодонтическом
лечении в случае протрузии верхних
передних зубов. При дистопии клыков
они перемещаются дистально и небно.
Вестибулярная дуга служит опорной
частью ортодонтического аппарата,
когда она прилегает к зубам.
Вестибулярная дуга, покрытая хлор-
виниловой трубочкой, в сочетании с
губным пелотом может отстоять от
передних зубов, тем самым оттягивая
мышцы губ, что способствует выдви-
жению передних зубов и изменению
миодинамического равновесия между
круговой мышцей рта и мышцами
языка.
Дуга может служить также опорной
частью для всевозможных крючков.
что позволяет фиксировать резиновые
кольца. Вестибулярная дуга с П-об-
разными изгибами изготавливается
тогда, когда необходимо провести уп-
лощение переднего участка верхнего
зубного ряда. П-образные изгибы ак-
тивируют для придания дуге большей
упругости.
Вестибулярная дуга с М-образными
изгибами применяется при вестибу-
лярном положении клыка. При акти-
вации М-образного изгиба клык ис-
пытывает повышенную нагрузку и пе-
ремещается в небном направлении.
Если необходимо переместить клык
дистально, то лучше использовать
дугу с горизонтально направленным
изгибом.
К проволочным элементам, а
именно к вестибулярной дуге, клам-
меру Адамса можно приварить допол-
нительные элементы в виде крючков,
кнопок (рис. 7.14).
При сужении верхнего зубного ряда
в боковых участках и протрузии пе-
редних зубов используется расширяю-
щая пластинка на верхнюю челюсть
с вестибулярной дугой (рис. 7.15).
На нижнем рисунке представлена схе-
ма действия этого аппарата при на-
личии сужения зубного ряда и ску-
ченном положении верхних передних
зубов.
С помощью этого аппарата можно
расширять зубные ряды и уплощать
передний участок верхнего зубного
108
Рис. 7.14. Вестибулярная дуга с крючком и кламмер Адамса с кнопкой Вестибу-
лярная дуга с М-образным (а) и горизонтально направленным изгибом (б).
Рис. 7.15. Расширяющая пластинка на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой
и П-образными изгибами.
Ряда. Расширение зубных рядов осу-
ществляется за счет активации винта,
при этом дуга напрягается и одновре-
менно происходит перемещение пе-
редних зубов небно. Предварительно
из-под небной поверхности передних
зубов нужно выпилить пластмассу.
Если этого не сделать, то верхние пе-
редние зубы не будут перемешаться и
произойдет ущемление десны.
Для перемещения зубов применяют
всевозможные виды пружин. Сила
давления пружины зависит от длины
проволоки и формы пружины. Про-
должительность действия силы опре-
деляет расстояние, на которое пере-
мещается зуб. Следует учитывать, что
действие пружины не постоянное, гак
как пластинка применяется не все
время суток, и поэтому перемешае-
109
Рис. 7.16. Протрагирующие
пружины (одноплвчевая —
слева, двуплечевая — спра-
ва).
Рис. 7.18. Расширяющая пластинка с про-
трагирующими пружинами и вестибулярной
дугой
мый зуб не находится под постоян-
ным давлением и, кроме того, сила
пружины ослабляется.
В качестве примера пружинящего
элемента можно привести протраги-
руюшую пружину, которая позволяет
перемещать зуб в губном (вестибуляр-
ном) направлении (рис. 7.16). Про-
трагирующие пружины могут быть
одно- и двуплечими.
Сила давления протрагирующей
пружины должна быть направлена
перпендикулярно к оси зуба, так как
иначе при активации пружина будет
соскальзывать к режущему краю зуба.
На рис. 7.17 изображена протра-
гирующая луга, которая позволяет
орально расположенные зубы переме-
щать в вестибулярном направлении.
Врач обычно активирует пружину
раз в неделю универсальными щипца-
ми, увеличивая раскручивание кольца
и изгиб петель (сила пружины зави-
сит от сечения проволоки, диаметра и
количества завитков, длины плеча из-
гиба).
В тех случаях, когда у ребенка ано-
мальное расположение резцов, суже-
ние и удлинение зубного ряда, в ап-
парате используют несколько актив-
ных элементов. Примером является
расширяющая пластинка с програги-
руюшими пружинами и вестибуляр-
ной дутой (рис. 7.18).
В основу действия пружинящих эле-
ментов заложен принцип «английской
булавки», что позволяет добиться не-
прерывною продолжительного дейст-
вия. К пружинящим элементам отно-
сятся также рукообразные пружины,
позволяющие перемещать зубы по зуб-
ному ряду дистально и мезиально,
причем, если зуб необходимо перемес-
тить дистально, пружина охватывает
зуб с мезиальной аппроксимальной
поверхности, в случае мезиального пе-
ремещения — наоборот (рис. 7.19).
К опорным элементам лечебных
аппаратов относятся всевозможные
виды ортодонтических кламмеров.
Кламмер состоит из огростка, тела и
плеча. Отросток кламмера вваривает-
110
Рис. 7.19. Пластинки с рукообразными пружинами.
ся в базис аппарата. Отросток перехо-
дит в тело кламмера, а последний — в
плечо. Плечо располагается на вести-
булярной поверхности зуба между
шейкой и экватором зуба. Рабочим
элементом кламмера является отрезок
проволоки, расположенный между те-
лом и плечом. При его активации
можно регулировать степень фикса-
ции кламмера. По способу изготовле-
ния кламмеры могут быть изогнуты-
ми. литыми, ленточными, а также пу-
говчатыми, располагающимися между
зубами, а сама «пуговка» — с вестибу-
лярной стороны.
В зависимости от вида конструк-
ции различают круглый кламмер,
кламмер Адамса, стреловидный клам-
мер Шварца, многозвеньевой клам-
мер (рис. 7.20). Наиболее часто ис-
пользуется кламмер Адамса, который
позволяет достичь хорошей фиксации
аппарата.
Часто в кламмер вводят дополни-
тельный элемент: изгибается крючок
для расположения на нем резино-
вого кольца. Изготовленный аппарат
припасовывается во рту. Врач обра-
щает внимание на его фиксацию, рас-
положение кламмеров, проволочных
элементов, прилегание к небу, альве-
олярному отростку нижней челюсти.
Важно объяснить родителям и ре-
бенку необходимость применения
аппарата, какие цели и задачи постав-
лены в данный момент лечения, рас-
сказать о принципе его действия, ус-
ловиях его активации, правилах поль-
зования им, о соблюдении гигиены
рта и чистоты аппарата. Ребенка пе-
ред зеркалом обучают, как нужно
пользоваться аппаратом, как его вво-
дить в рот и фиксировать, как следует
его снимать и выводить изо рта.
Аппарат снимают с зубного ряда за
кламмеры, которые расположены в
1
Рис. 7.20. Ортодонтические
кламмеры.
1 — кламмер Адамса, 2 —
стреловидный кламмер Швар-
ца, 3 — круглый кламмер; 4 —
пуговчатый кламмер
3
4
111
боковых участках зубного ряда. Ни в
коем случае нельзя снимать его за
дугу (вестибулярную, лингвальную)
или за активные элементы: петли,
пружины. Фиксацию аппарата осуще-
ствляют с помощью пластиночного
базиса. Степень воздействия аппарата
зависит от времени пользования, ак-
тивации винтов, пружинных элемен-
тов и усердия ребенка при пользова-
нии аппаратом. Его следует приме-
нять после прихода из школы и в
ночное время, но не в школе и не во
время елы. Продолжительность поль-
зования аппаратом должна составлять
примерно 15 ч в сутки. Наблюдения
за ортодонтическим лечением, прово-
димым пластиночными аппаратами,
осуществляют 1 раз в 3—4 нед. Ребе-
нок самостоятельно активирует винт
и пружины 2 раза в неделю.
Внутриротовые несъемные аппара-
ты Дуга Энгля является несъемным
аппаратом. Известны две ее разно-
видности — стационарная и скользя-
щая. Стационарная дуга изготавлива-
ется фабрично. Она состоит из отрез-
ка стальной нержавеющей проволоки
с резьбой на концах, гаек, навинчи-
вающихся на резьбу, и трубок. К ко-
ронкам, изготовленным индивиду-
ально, припаивают трубки, скошен-
ными концами назад, чтобы не трав-
мировать слизистую оболочку' щек,
и параллельно между собой, чтобы
можно было ввести в них дугу. Ду-
гу подвязывают лигатурой к зубам
(рис. 7.21).
С помощью данной конструкции
дуги Энгля можно расширить, удли-
нить зубной ряд, а также использо-
вать ее как опору для зубоальвсоляр-
ного удлинения.
Для расширения зубного ряда дугу
Энгля изгибают шире зубного ряда, за-
тем концы дуги под напряжением вво-
дят в трубки. Дуга старается возвра-
титься в первоначальное положение и
увлекает за собой все зубы, которые
подвязаны к ней лигатурной проволо-
кой. Для удлинения зубного ряда не-
обходимо передние зубы подвязать ли-
гатурой к дуге и при активации гаек,
расположенных перед трубками, кото-
рые припаяны к кольцам и коронкам,
дута увеличивается и перемещает за
собой передние зубы. Можно переме-
щать эти зубы и таким способом: дугу
изгибают так, чтобы она несколько от-
ступала от перемещаемых зубов; при
активации лигатур зубы будут переме-
щаться в сторону дуги.
Скользящая дуга Энгля применяет-
ся при наличии протрузии передних
зубов и трем между ними. С помо-
щью этого аппарата можно провести
уплощение переднего участка верхне-
го зубного ряда. Дуга представляет
собой отрезок стальной нержавеющей
проволоки, концы которой свободно
перемешаются в трубках, что связано
с отсутствием гаек. Действующей си-
Рис. 7.21. Стационарная дуга Энгля.
112
Рис. 7.22. Скользящая дуга Энгля.
лой являются резиновые кольца. К ду-
ге припаяны зацепные крючки. Меж-
ду зацепными крючками, припаянны-
ми к луге на уровне первых премоля-
ров, и трубками справа и слева натя-
нуты резиновые кольца. Чтобы дуга
не соскальзывала, к десне в переднем
отделе припаивают ленточные пере-
кидные кламмеры (рис. 7.22).
Дуги Энгля можно использовать
для наложения межчелюстной рези-
новой тяги между зубными рядами.
Она применяется для смещения ниж-
ней челюсти вперед или назад. Одно-
временно зубной ряд и альвеолярный
отросток верхней челюсти испытыва-
ют нагрузку в противоположном на-
правлении (рис. 7.23).
Для перемещения (стыка дисталь-
но на него цементируют коронку с
крючком, открытым вперед. В качест-
ве опоры используют 2—3 дистально
Рис. 7.23. Межчелюстная косая резиновая тяга (слева) для исправления сагиттальной рез-
цовой дизокклюзии и обратной резцовой дизокклюзии (справа).
Рис. 7.24. Ортодонтические аппараты для дистального перемещения клыка.
8- 10059 Ортодомткя
113
Рис. 7.25. Аппарат Айнсворта
расположенных зуба, которые покры-
вают спаянными коронками с крюч-
ком на одной из них. Между крючка-
ми натягивают резиновое кольцо
(рис. 7.24).
Одночелюстной внутриротовой ап-
парат механического действия Айнс-
ворта применяется при сужении зуб-
ных рядов в боковых участках в сочета-
нии с тремами и диастемой (рис. 7.25).
Аппарат состоит из ортодонтиче-
ских коронок или колец, фиксирован-
ных на первые премоляры. К опорным
элементам с вестибулярной стороны
припаяны трубки в вертикальном на-
правлении. В трубки вводится вес-
тибулярная дуга, функцией которой
является уплощение переднего участ-
ка зубного ряда. С оральной стороны
к коронкам или кольцам припаяны
штанги диаметром 0,8—1,0 мм, кото-
рые касаются язычной поверхности
премоляров и моляров. Действие аппа-
рата начинается, когда концы вестибу-
лярной дуги, изогнутой шире зубного
ряда, вводят в трубки и когда она ста-
рается возвратиться в первоначальное
положение. В это время и происходят
расширение зубного ряда и уплощение
его переднего участка.
Для расширения верхнего зубного
ряда используется также четырехпе-
тельный бюгель, который выпускает-
ся промышленностью. Концы бюгеля
фиксируются в замковых приспособ-
лениях, расположенных с небной сто-
роны зубного ряда (рис. 7.26). По-
следние припаяны в горизонтальном
направлении к концам, которые фик-
сированы на первых молярах. В на-
стоящее время вместо замковых при-
способлений используется замок Ада-
мика, одна часть которого приклеена
к бюгелю, а вторая — к кольцу.
Дтя более значительного расшире-
ния верхнего зубного ряда фирмы вы-
пускают специальные экспансивные
винты, которые позволяют сущест-
венно и в короткие сроки расширить
зубной ряд (рис. 7.27).
Рис. 7.26. Четырехпетельныи бюгель и его
фиксация к кольцам с помощью замка Ада-
мика.
Рис. 7.27. Экспансивный винт для ускорен-
ного расширения верхнего зубного ряда.
114
Рис. 7.28. Аппарат Каламкарова для ди-
стального перемещения зубов
Рис. 7.29. Аппарат Гожгариана.
Аппарат Каламкарова является
внутриротовым, одночелюстным, не-
съемным аппаратом механического
действия. Предназначен для дисталь-
ного перемещения моляров и премо-
ляров у детей в возрасте 10 лет и
старше. Аппарат представляет собой
назубную пластмассовую каппу на
зубной ряд, а на перемещаемый зуб
изготавливается пластмассовая или
металлическая коронка. Между кап-
пой и коронкой располагаются (с
вестибулярной и оральной стороны)
элементы дуги Энгля: конец дуги с
резьбой, гайка, которая находится в
трубке, зафиксированной с корон-
кой. При активации гайки с обеих
сторон коронки происходит дисталь-
ное перемещение зуба. Имея не-
сколько таких секций, можно после-
довательно перемещать впередистоя-
шие зубы (рис. 7.28).
Очень часто при применении не-
съемной ортодонтической техники в
качестве опоры используются первые
моляры, которые испытывают очень
большие нагрузки, что приводит к их
смещению, ротании, а иногда и к вы-
виху. С целью стабилизации положе-
ния первых моляров используется ап-
парат Гожгариана, состоящий из неб-
ного проволочного бюгеля, концы ко-
торого располагаются в замковых
системах, фиксированных на кольцах
в облает первых моляров (рис. 7.29).
Основоположником современной
несъемной ортодонтической техники
является Энгль. Начиная со стацио-
нарной дуги и в последующем совер-
шенствуя конструкции несъемного
дугового вестибулярного аппарата,
Энгль приходит к созданию эджуайз-
техники. В 1905 г. Энгль изобрел экс-
пансивную дугу, в 1912 г. — аппарат
«шпилька и трубка», в 1920 г. — риб-
бон-дугу, в 1928 г. — эджуайз-тех-
нику.
Эджуайз-техника возникла благода-
ря созданию оригинальных по конст-
рукции замковых приспособлений-
брекетов и основных силовых элемен-
тов техники — прямоугольных, круг-
лых или квадратных в сечении прово-
лочных дут. В переводе с английского
термин «edgewise» означает «край в
край», т.е. проволочная ортодонти-
ческая дуга фиксируется в замко-
вое нриспособление-брекст, имеющее
плоскую прорезь. Эджуайз-техника
(брекет-система) является сложным
по конструкции и высокоэффектив-
ным механизмом современной орто-
донтической механотерапии, которая
позволяет создать функционально-
эстетический оптимум в зубочелюст-
ной системе (рис. 7.30).
В элементную базу эджуайз-тсх-
ники входят замковые приспособле-
ния-брекеты, щечные и небные труб-
ки, проволочные ортодонтические
8*
115
Рис. 7.30. Эджуайз-техника (брекет-сис-
тема).
Рис. 7.31. Конструкция Орекета.
1 — опорная площадка; 2 — горизонтальный
паз; 3 — крылья; 4 — крючок для эластиче-
ской тяги.
дуги круглого, квадратного и прямо-
угольного сечения, дополнительные
элементы в виде пружин, эластичных
колец и цепочек. Замковые приспо-
собления-брекеты фиксируются на
коронке зуба с вестибулярной поверх-
ности и максимально передают сило-
вое действие проволочной ортодонти-
ческой дуги на зубы.
Конструкция брекета эджуайз-тех-
ники состоит из следующих элемен-
тов (рис. 7.31):
— паза, располагаемого на лицевой
поверхности замкового приспособ-
ления;
— крыльев, за счет которых прово-
дится фиксация проволочных орто-
донтических дуг с помошью прово-
лочной или эластичной лигатуры;
— опорной площадки, посредством
которой брекет фиксируется на
клинической коронке зуба.
До появления в стоматологии клее-
вых композитных материалов брекеты
приваривались или припаивались к
вестибулярной поверхности ортодон-
тических колец с последующей фик-
сацией на коронке зуба с помощью
цементною состава.
Эджуайз-брекет по Энглю более
известен как «узкий» брекет, имею-
щий размер в мсзиодистальном на-
правлении 1,25 мм. Отличительной
особенностью брекетов, предназна-
ченных для фиксации на моляры,
является ширина замка от 2,55 до
3,25 мм. Такой размер брекета опре-
делялся с учетом анатомической осо-
бенности моляров, их формы и раз-
мера в мезиодистальном направле-
нии, а также месторасположения в
зубном ряду. В дальнейшем при уве-
личении размера брекета в мезиоди-
стальном направлении была получена
оптимальная форма основания бреке-
та, выполненная по индивидуально-
му контуру, учитывающему форму и
размеры клинической коронки зуба
(Твид, 1946| (рис. 7.32).
Следующим шагом в совершенство-
вании техники эджуайз явилось соеди-
нение двух «узких» брекетов на одной
ленте — опорной площадке. Эта слож-
ная конструкция привела к появлению
системы прорезей и широкой вариа-
бельности замков в мезиодистальном
направлении от 2,0 до 4,5 мм. Такие
брекеты получили название «двой-
ных», или twin-bracket [Холдвей, 1952;
Ярабак. 1956] (рис. 7.33).
В стандартной эджуайз-тсхнике все
брекеты имеют одинаковый по разме-
ру паз, расположенный строго пер-
пендикулярно к его опорной площад-
ке. Варьируются мезиодистальные
размеры и анатомическая форма
опорной площадки брекета с учетом
размера и формы клинической ко-
ронки зуба. Техника характеризует-
ся размером рабочего паза брекета.
В настоящее время используется два
116
Рис. 7.32. Техника Твида
Рис. 7.33. Техника Ярабак.
размера рабочего паза: 0,46x0,72 мм;
0,56х 0,72 мм.
Важнейшим элементом эджуайз-
техники является проволочная орто-
донтическая дуга, под контролем
которой проводят все необходимые
перемещения зубов. План и задачи
ортодонтического лечения тесно свя-
заны с размерами дуг, которые адап-
тированы к норматьному, анатомиче-
ски правильному зубному ряду. Про-
волочная ортодонтическая дуга пря-
моугольного сечения изгибается по
форме зубного ряда с вестибулярной
поверхности, отражая позицию зуба в
альвеолярном отростке, учитывает его
форму, размер и положение в зубном
ряду.
Имеются некоторые отличительные
особенности в изгибании и постанов-
ке проволочной дуги на верхней и
нижней челюстях. Проволочная дуга
может быть предварительно изогнута
на гипсовых моделях зубных рядов,
но перед постановкой и фиксацией
должна быть окончательно преформи-
рована во рту. При коррекции накло-
на зубов в мезиодистальном направ-
лении на проволочной дуге выпол-
няются изгибы в вертикальной плос-
кости, или ангуляционные изгибы.
С целью создания правильного на-
клона зубов в сагиттальной плоскости
на проволочной дуге выполняются
торк-изгибы.
Преформированная ортодонтиче-
ская дуга с выполненными на ней из-
гибами l-го, 2-го и 3-го порядка фик-
сируется в пазе брекета с помощью
металлической или эластичной лига-
туры. На этапах ортодонтического
лечения проволочная дуга периодиче-
ски активируется, выполняются до-
полнительные компенсаторные изги-
бы для перемещения зубов в нужных
направлениях.
В России имеется несколько фирм,
выпускающих брекеты: «Кассис»,
«Пумпа» и «Ортодент-Т». В фирме
«Ортодент-Т» разработана и выпуска-
ется модифицированная эджуайз-тех-
ника со специфической конструкцией
замковых приспособлений-брекетов
(В.А. Тугарин, А.А. Кадников). В за-
висимости от принадлежности бреке-
та к определенному зубу или группе
зубов в его конструкцию введены
значения компенсаторной высоты.
Эго позволяет врачу-ортодонту изба-
виться от необходимости выполнения
компенсаторных изгибов 1-го поряд-
ка на проволочной дуге для коррек-
ции формы зубного ряда на верхней и
нижней челюстях. Новое решение в
конструкции брекета стандартной эд-
жуайз-техники дает возможность вра-
чу-ортодонту использовать на пер-
вом этапе ортодонтического лечения
проволочные дуги, выполненные из
сплава титан-никель.
При работе со стандартной эджу-
айз-техникой должны соблюдаться
правила, обеспечивающие эффектив-
ное лечение. Основным принципом
эджуайз-техники является контроль
за перемещением зуба в трех плоско-
стях, который осуществляется посте-
пенным увеличением сечения и про-
филя используемых проволочных ор-
тодонтических дуг.
Дальнейшее усовершенствование
аппарата отражено в работах Эндрюса
117
(1972). Основной принцип данной
техники состоит в том, что при ис-
пользовании программируемых бре-
кетов перемещение зубов происходит
«автоматически», практически без вы-
полнения разнообразных изгибов и
петель на преформированной по зуб-
ному ряду проволочной ортодонтиче-
ской дуге. Эта конструкция получила
название техники прямой проволоки
(straight wire technique), или брскст-
системы.
Философия лечения с использова-
нием техники прямой проволоки ос-
новывается на коррекции зубов и зуб-
ных рядов с приведением их к пра-
вильной анатомической форме с уче-
том индивидуальных особенностей в
зубочелюстной системе.
В процессе проведения ортодонти-
ческой терапии при каждой после-
дующей смене проволочных дуг ис-
пользуются дуги большего размера с
учетом параметров рабочего паза бре-
кета. После фиксации проволочной
дуги она постепенно достигает своей
первоначально заданной формы и не-
посредственно перемещает зубы в за-
данном направлении, что приводит к
нормальной окклюзии.
Конструкция, дизайн замковых при-
способлений-брекетов техники прямой
проволоки имеют следующие клини-
ко-технические характеристики:
I. Каждый брекет соответствует оп-
ределенному зубу или группе зубов, а
выбранный путем статистических ис-
следований угол рабочего паза бреке-
та при его соответствующем наклоне
и повороте определяет конкретное
положение зуба в зубном ряду, свой-
ственное нормальной окклюзии. Пра-
вильная позиция зуба в зубном ряду в
зависимости от анатомической фор-
мы, размера зуба и его положения в
альвеолярной кости достигается за
счет различных значений компенса-
торной высоты брекета.
2. Основание каждого брекета име-
ет строго определенную толщину или
компенсаторную высоту (расстояние
от основания паза до внутренней по-
верхности опорной площадки). Пра-
118
вильная позиция зуба в зубном ряду в
зависимости от анатомической фор-
мы, размера зуба и его положения в
альвеолярной кости достигается за
счет различных значений компенса-
торной высоты брекета.
3. Анатомическая форма проволоч-
ной дуги, с помощью которой в про-
цессе лечения все брекеты располага-
ются на одном уровне, обеспечивает
естественное положение зубов в аль-
веолярной кости, формируя правиль-
ную окклюзионную плоскость.
В связи с конструктивными особен-
ностями брекетов одним из наиболее
важных факторов при лечении техни-
кой прямой проволоки является пра-
вильное расположение брекетов на
клинической коронке зуба. В конст-
рукцию аппарата заложена программа
по достижению правильного положе-
ния зубов, коррекции формы зубного
ряда и нормализации окклюзии.
Это позволяет врачу-ортодонту
достичь в лечении пациентов с ано-
малиями окклюзии лучших функцио-
нальных и эстетических результатов,
чем при лечении стандартной эджу-
айз-техникой.
В мировой ортодонтической прак-
тике широко используются методики
лечения техникой прямой проволоки
по Александеру, Берстону, Дамону,
Эндрюсу, Рикеттсу. Роту. Авторы этих
конструкций считают, что величина
ангуляции (наклон паза по горизонта-
ли), торк (наклон паза по вертикали),
ротация (поворот зуба в зубном ряду)
не могут быть универсальными, так
как у каждого пациента индивидуаль-
ны размеры зубов, их форма и поло-
жение в альвеолярном отростке челю-
сти. Поэтому в конструкции замковых
приспособлений-брекетов разными ав-
торами используются средние значе-
ния этих величин. Следовательно,
нельзя однозначно говорить о том, что
методика одного автора техники пря-
мой проволоки лучше, чем другого.
В каждой методике есть свои преиму-
щества, недостатки и соответственно
определенные показания к использо-
ванию (рис. 7.34).
Рис. 7.34. Больной до (а) и
после (д) лечения техникой
прямой проволоки Окклюзия
зубных рядов до (б), в про-
цессе (в) и после лечения (г).
Цифровые значения торка, ангуля-
нии и ротании дают представления о
позиции зубов в альвеолярном отро-
стке челюсти. Программа, заложенная
в конструкцию брекета, предполагает
только средний вариант положения
зуба в альвеолярном отростке, однако
в отдельных случаях необходимо вве-
сти индивидуальную коррекцию для
достижения функционального и эсте-
тического результата ортодонтическо-
го лечения. Как правило, положение
зуба в зубном ряду при лечении тех-
никой эджуайз зависит от взаимоот-
ношения размеров проволочной дуги
и рабочего паза брекета. Минималь-
ное несоответствие их размеров дает
возможность контролировать осевое
положение зуба в вестибулооральном
направлении (торк).
Конструктивные особенности бре-
кета техники прямой проволоки по-
зволяют проводить перемещения зу-
бов под контролем проволочной пря-
моугольной дуги, преформированной
по форме зубного ряда. Дуга передаст
дозированную величину ортодонтиче-
ской силы на зуб в зависимости от
деформации зубного ряда, перемещая
его в естественную позицию в альвео-
лярном отростке.
В.А. Тугариным разработана мето-
дика ортодонтического лечения тех-
никой прямой проволоки с мини-
мальной сменой проволочных дуг и
высокой эффективностью результата
полученной окклюзии.
Пример последовательность исполь-
зования проволочных орто-
донтических дуг в технике
прямой проволоки с харак-
теристикой рабочего паза
0,46х 0.72 мм.
I этап. Выравнивание зубов в зуб-
ном ряду (нивелирование).
Применение проволочных дуг
с высокой эластичностью и
легкой постоянно действую-
щей силой при деформаци-
онном изгибе на протяжении
всего этапа ортодонтического
лечения.
Дуги «Ортонит», выполнен-
ные из сплава титан-никель
круглого сечения 0,41 или
0.46 мм.
II этап. Контроль торка.
Коррекция окклюзионной
кривой.
Закрытие промежутков.
Дуги «Ортонит» 0,46x0,46 или
0,43х Q64 мм (реверс), позво-
ляющие реализовать програм-
му по торку, заложенную в
брекетах техники прямой
проволоки на зубы.
III этап. Окончательная коррекция
окклюзии.
Ретенционный период.
Дуги «Ортохром» 0,4lx Q56
или 0,43x0,64 мм анатомиче-
ской формы.
Дуги «Оргофлекс» 0,43х 064 мм
анатомической формы.
Сроки ортодонтического лечения
зависят от степени выраженности
аномалии и умения врача пользовать-
ся брекет-системой.
7.1.2. Функционально-
действующие (пассивные)
аппараты
Функциональные аппараты называ-
ются пассивными, поскольку они
действуют лишь при сокращении же-
вательной мускулатуры. В конструк-
цию этих съемных аппаратов входит
накусочная площадка или наклонная
плоскость. Функциональные аппара-
ты: каппы Шварца и Бынина — по-
зволяют перемещать небно располо-
женные резцы верхней челюсти всс-
тибулярно.
Каппа Шварца изготавливается из
пластмассы и цементируется на шес-
ти нижних зубах. Они составляют
достаточную опору, и аппарат может
применяться в начале смены зубов
(рис. 7.35).
Пластмассовая каппа Бынина по-
крывает весь нижний зубной ряд.
Зубы нижней челюсти, объединенные
120
Рис. 7.35. Каппа Шварца
каппой, являются устойчивой опорой,
поэтому каппу также можно исполь-
зовать с начала смены зубов.
Существуют определенные клиниче-
ские показания для применения капп
Бынина, Шварца, позволяющие избе-
жать дизокклюзии зубных рядов в пе-
реднем отделе в виде осложнения при
ортодонтическом лечении, а именно
наличие места в зубном ряду для рез-
ца, расположенного небно; незначи-
тельное небное смещение резцов, ко-
торое определяется следующим обра-
зом: пациент должен совместить режу-
щие края небно расположенного и
антагонируюших зубов (симптом крае-
вого смыкания); перекрытие в перед-
нем отделе должно быть не менее */з
высоты коронки резцов.
При конструировании наклонной
плоскости необходимо учитывать, что
сила, оказываемая ею на резцы верх-
ней челюсти, направлена перпендику-
лярно последней. Нагрузку можно
разложить по «правилу параллело-
грамма» на две составляющие: одну —
направленную по оси зуба и внедряю-
щую его и вторую — направленную
горизонтально и перемещающую зубы
вперед. Величина каждой составляю-
щей зависит от угла между наклон-
ной и окклюзионной плоскостями.
Для перемещения коронки резца впе-
ред этот угол должен быть не ме-
нее 45*. Соответственно угол между
продольной осью зуба и наклонной
плоскостью составляет примерно 30*
(рис. 7.36).
При правильном моделировании
наклонной плоскости и соблюдении
клинических показаний к использо-
ванию аппарата перемещение зубов
из небного положения длится не
более недели. Если в течение 10—12
дней лечение оказывается неэффек-
тивным и причина неясна, то необхо-
димо пассивный аппарат заменить ак-
тивным соответственно возрасту. При
длительном пользовании аппаратами
Шварца, Бынина возможно осложне-
ние в виде резцовой дизокклюзии.
Она является следствием зубоальвео-
лярного удлинения при разобщении
боковых зубов.
Верхнечелюстную пластинку Швар-
ца с наклонной плоскостью применя-
ют для выдвижения нижней челюсти
при дистальном ее положении; пла-
стинка рассчитана на морфологиче-
скую перестройку в области височно-
нижнечелюстного сустава и функцио-
нального состояния мышц челюстно-
лицевой области. Удерживается она с
Рис. 7.36. Разложение сил. образующихся
при лечении небного положения резцов ап-
паратом с наклонной плоскостью.
Pt — составляющая, направленная горизон-
тально вперед: Рг — составляющая, направ-
ленная вертикально; Р — равнодействующая
этих сил
121
Рис. 7.37. Пластинка на верхнюю челюсть с
наклонной плоскостью и вестибулярной ду-
гой с П-образными изгибами.
Рис. 7.38. Пластинка на верхнюю челюсть с
накусочной площадкой (слева) и капюшоном
(справа)
Рис. 7.39. Правильное (слева) и неправиль-
ное (справа) формирование накусочной
площадки.
122
помощью кламмеров; наклонная плос-
кость расположена в области резцов.
Пластинка Шварца имеет также вес-
тибулярную дугу с П-образными изги-
бами (рис. 7.37). Этот аппарат можно
применять при небольшой сагитталь-
ной щели между резцами (до 3—4 мм)
и небольшом дистальном положении
нижней челюсти. При более выражен-
ной дистальной окклюзии, обуслов-
ленной дистальным положением ниж-
ней челюсти, его применять нецелесо-
образно, так как могут возникнуть ос-
ложнения в виде внедрения нижних
передних зубов и зубоальвеолярного
удлинения боковых зубов. Ребенок не
может удерживать нижнюю челюсть в
выдвинутом положении, поэтому час-
то располагает нижние передние зубы
на вершине наклонной плоскости
или даже дистальнее ее. Связано это
не только со сниженной функцией
мышц, выдвигающих нижнюю че-
люсть, но и с тем, что наклонная
плоскость не позволяет удерживать се
в выдвинутом положении.
Для лечения глубокой резцовой
окклюзии применяю! пластинку на
верхнюю челюсть с накусочной пло-
щадкой (рис. 7.38). Нижние передние
зубы испытывают повышенную на-
грузку в вертикальном направлении,
что способствует их частичному вне-
дрению. В то же время в результате
разобщения зубных рядов происходит
зубоальвеолярное удлинение в облас-
ти боковых зубов. При зубоальвео-
лярном удлинении верхних передних
зубов целесообразно изготовить наку-
сочную площадку с пластмассовым
капюшоном для верхних передних зу-
бов. В этом случае наряду с частич-
ным внедрением нижних передних
зубов происходит внедрение верхних
передних зубов.
При формировании накусочной
площадки следует обратить внимание
на го, чтобы нижние передние зубы
при смыкании с накусочной площад-
кой испытывали нагрузку в вергикаль-
ном направлении. Если же накуеочная
площадка сформирована неправильно,
то может произойти смещение ниж-
ней челюсти назад (рис. 7.39).
Рис. 7.40. Суженный зубной
ряд (а) и разобщающая пла-
стинка на нижнюю челюсть
для его расширения (б).
Для зубоальвсолярного внедрения
зубов, а также временного разобще-
ния зубных рядов применяют пла-
стинки с окклюзионными накладками
(пластмассовыми), а также каппы и
ортодонтические коронки.
На рис. 7.40 представлен случай
двусторонней лингвоокклюзии зуб-
ных рядов, обусловленной задержкой
роста нижней челюсти по трансвер-
сали, в результате чего произошло
зубоальвеолярное удлинение зубов-
антагонистов. Для лечения лингвоок-
клюзии необходимо предварительно
внедрить зубы верхней челюсти (анта-
гонисты), после чего расширяют ниж-
ний зубной ряд и нормализуют окк-
люзию по трансверсали.
Необходимо отметить, что каппо-
вые пластиночные аппараты являются
одночелюстными и воздействуют на
противоположный зубной ряд. Двух-
челюстным аппаратом функциональ-
ного действия является вестибуляр-
ный аппарат, который состоит из вес-
тибулярного шита, расположенного в
преддверии рта, и окклюзионной
плоскости (рис. 7.41). Аппарат пред-
назначен для лечения дистальной
окклюзии зубных рядов, обусловлен-
ной дистальным положением нижней
челюсти в сочетании с протрузией
верхних передних зубов и чрезмер-
ным развитием верхней челюсти. Це-
лесообразно применять аппарат для
лечения детей от 3—4 до 10 лет.
Для изготовления аппарата необхо-
димо снять слепки с обеих челюстей,
отлить модели, посте чего определить
конструктивный прикус. Модели че-
люстей фиксируются с помощью вос-
кового шаблона. При этом нижняя
челюсть выдвинута до смыкания вто-
рых маточных моляров с мезиальной
ступенью, а первых постоянных мо-
ляров — по I классу Энгля. Модели,
зафиксированные в окклюдаторе, ра-
зобщаются на толщину воска для
формирования окклюзионной плос-
кости. В связи с необходимостью сти-
мулирования роста нижней челюсти
техник осуществляет гипсовую изоля-
цию модели нижней челюсти с вести-
булярной стороны. Затем из воска
моделируют вестибулярную часть ап-
парата, которую соединяют со сфор-
мированной окклюзионной плоско-
стью. Традиционным способом воско-
вую композицию аппарата заменяют
пластмассовой. Припасовка аппарата
во рту пациента нс представляет труд-
ностей. Врач вводит аппарат в рот и
располагает его на верхней челюсти,
после чего просит ребенка выдвинуть
нижнюю челюсть и сомкнуть губы.
Рекомендуется пользоваться аппара-
том в вечернее и ночное время. В ре-
зультате лечения наблюдаются упло-
щение передней группы зубов, рост
нижней челюсти, нормализация окк-
Рис. 7.4/. Вестибулярный аппарат с окклю-
зионной плоскостью.
123
1юзии. восстанавливается миодина-
мическое равновесие между мышца-
ми-антагонистами: круговой мышцей
рта, подбородочной и мышцами язы-
ка, а также между щечной и жева-
тельной мускулатурой и мышцами
языка. Применение аппарата избавля-
ет от имеющихся вредных привычек,
улучшает носовое дыхание.
Пропульсор Мулемана сочетает в
себе элементы вестибулярного аппа-
рата с нижнечелюстной базисной
пластинкой. Вестибулярная часть ап-
парата занимает преддверие рта, со-
прикасаясь с верхними резцами и от-
даляясь от верхних боковых зубов.
Перегибаясь через режущие края пе-
редних зубов, эта часть аппарата пе-
реходит 1з пластинку на нижнюю че-
люсть. В месте перехода образуется
горизонтальная накусочная площадка.
Аппарат начинает действовать при
сокращении мышц, выдвигающих
нижнюю челюсть, и круговой мышцы
рта, а также устраняет давление щеч-
ной мускулатуры. Аппарат применяют
у детей с молочными зубами и в на-
чальном периоде их смены для лече-
ния дистальной окклюзии зубных ря-
дов, обусловленной дистальным по-
ложением нижней челюсти.
Для изготовления аппарата необ-
ходимо определить конструктивный
прикус. Нижнюю челюсть с помощью
воскового шаблона фиксируют в пра-
вильном положении, достигая смыка-
ния первых моляров по I классу Энг-
ля. В результате лечения уплощается
передний участок верхнего зубного
ряда и нижняя челюсть смещается
вперед (рис. 7.42).
Аппаратом функционального дейст-
вия является губной бампер (рис. 7.43).
Он состоит из собственной вестибу-
124
лярной дуги на нижний зубной ряд.
В конце дуги изогнуты упоры с тем,
чтобы они располагались перед труб-
ками. Последние припаяны (приваре-
ны) к кольцам, фиксированным на
первых нижних молярах. В переднем
отделе дуга бампера отстоит от перед-
них зубов на 2 мм и может быть вы-
полнена в виде губного пелота. В бо-
ковых участках дуга бампера отстоит
от зубного ряда на 4—5 мм.
Применение губного бампера пока-
зано при сужении зубных рядов, ску-
ченном положении нижних передних
зубов. Аппарат рекомендуется детям
начиная с 6—7 лет.
При пользовании губным бампером
изменяется миодинамичсское равно-
весие между мышцами-антагониста-
ми. Внешняя мускулатура оттягивает-
ся от нижнего зубного ряда, обеспе-
чивая тем самым повышенную функ-
цию языка. В результате применения
губного бампера развивается нижняя
челюсть, устраняется сужение зубного
ряда в сагиттальном и грансверсаль-
ном направлениях; с его помощью
можно дистально перемешать моляры
или стабилизировать их положение.
7.1.3. Аппараты
комбинированного действия
Аппараты комбинированного дей-
ствия сочетают в себе элементы ак-
тивных и пассивных аппаратов, что
Рис. 7.44. Расширяющая пластинка на верх-
нюю челюсть с окклюзионными накладками.
позволяет исправлять несколько ано-
малий одновременно и заменять не-
сколько аппаратов одним. Простей-
шими аппаратами комбинированного
действия являются пластинки с вин-
том или пружинами и окклюзионны-
ми накладками, разобщающими зуб-
ные ряды (рис. 7.44).
Действие аппарата основано на
расширении верхнего зубного ряда и
внедрении зубов-антагонистов, Этот
аппарат целесообразно использовать
при двусторонней палатиноокклюзии
и наличии зубоальвеолярного удлине-
ния зубов-антагонистов.
Пластинка Хургиной на верхнюю
челюсть с наклонной плоскостью и
с расширяющим винтом выдвигает
нижнюю челюсть, уплощает и расши-
ряет верхний зубной ряд.
Для исправления небного наклона
верхних передних зубов применяют
аппарат Брюкля (рис. 7.45) — нижне-
Рис. 7.45. Аппарат Брюкля
и схема его действия.
125
Рис. 7.46. Моноблок Андрезена—Гойпля и схема его действия
челюстную базисную пластинку с на-
клонной плоскостью в переднем от-
деле для перемещения верхних резцов
вестибулярно. Вваренная в базис вес-
тибулярная дуга с П-образными изги-
бами при активации уплощает ниж-
ний зубной ряд. Показания к приме-
нению аппарата — небное положение
верхних передних зубов при положи-
тельном симптоме краевого смыкания
резцов, обратном глубоком перекры-
тии и наличии трем и диастемы меж-
ду нижними передними зубами.
В 1936 г. Андрезен и Гойпль пред-
ложили моноб.юковый аппарат, на-
званный ими активатором (рис. 7.46).
Он состоит из смоделированных вме-
сте при смещении нижней челюсти
вперед базисных пластинок на верх-
нюю и нижнюю челюсти. По средней
линии в аппарат может быть вварен
расширяющий винт или пружина
Ко<|х|)ина и сделан сагиттальный раз-
рез. При глубокой резцовой окклю-
зии или дизокклюзии в результате зу-
боальвсолярного удлинения нижних
передних зубов нижние резцы пере-
крываются капюшоном из пластмас-
сы. Показания к применению — дис-
тальная окклюзия зубных рядов, обу-
словленная дистальным положением
нижней челюсти, протрузией верхних
передних зубов, глубокой резцовой
дизокклюзией или окклюзией.
Величину выдвижения нижней че-
люсти врач определяет на восковом
шаблоне по правильному сагиттально-
му соотношению боковых зубов (1-й
класс смыкания первых моляров) в
следующее после снятия слепков посе-
щение. Активатор припасовывают во
рту сначала к верхней, а затем к ниж-
ней челюсти. После этого аппарат
вновь прикладывают к верхней челю-
сти и просят ребенка выдвинуть ниж-
нюю челюсть и зафиксировать ее в та-
ком положении. Ортодонтический ап-
парат обеспечивает такое же смыкание
зубных рядов, как было определено в
конструкгивном прикусе.
При лечении дистальной окклюзии
зубных рядов в сочетании с протрузи-
ей верхних передних зубов необходи-
мо добиться стимулирования роста
нижней челюсти, уплощения верхних
передних зубов, а также исправления
вертикальной глубокой резцовой окк-
люзии. Стимулированию роста ниж-
ней челюсти способствуют ее выдви-
жение и фиксация в таком положе-
нии, а уплощению верхних передних
зубов — активность проволочной вес-
тибулярной дуги (предварительно сле-
дует выпилить в аппарате пластмассу,
чтобы она не прилегала к небной по-
верхности верхних передних зубов).
С целью исправления глубокой рез-
цовой дизокклюзии необходимо соз-
126
дать возможности для зубоальвеоляр-
ного внедрения нижних передних
зубов (наличие пластмассового капю-
шона в аппарате) и зубоальвеолярно-
го удлинения боковых зубов. Врач
корректирует аппарат для целена-
правленного выдвижения боковых зу-
бов. Для перемещения верхних боко-
вых зубов вниз и назад выпиливают
пластмассу в местах соприкосновения
базиса с дистальными буграми зубов,
а для перемещения нижних зубов
вверх и вперед выпиливают базис в
области прилегания его к мезиальным
поверхностям и мезиальным буграм
зубов. Это способствует задержке рос-
та верхней челюсти при верхней мак-
рогнатии, а также росту нижней че-
люсти и ее смещению вперед при
нижней ретрогнатии и нижней мик-
рогнатии. При сужении зубных рядов
для их расширения можно использо-
вать ортодонтический винт или пру-
жину Коффина. При равномерном
сужении зубных рядов активный эле-
мент располагают в месте соединения
двух частей моноблока (верхнечелю-
стном и нижнечелюстном). При зна-
чительном сужении верхней челюсти
активный элемент располагают в
верхнечелюстном базисе аппарата, а
при значительном сужении нижнего
зубного ряда — в нижнечелюстном.
Активацию элементов аппарата вы-
полняют- 1 раз в 7—10 дней. Ребенок
пользуется аппаратом в вечернее и
ночное время.
Моноблок Андрезсна—Гойпля при-
меняют и при лечении вертикальной
резцовой дизокклюзии. которая мо-
жет быть обусловлена зубоальвеоляр-
ным внедрением верхних передних
зубов и зубоальвеолярным удлинени-
ем боковых зубов. В этой ситуации
окклюзионные накладки, располо-
женные в области боковых зубов, нс
выпиливают, благодаря чему происхо-
дит внедрение боковых зубов. Пласт-
массу выпиливают из-под передних
зубов с тем, чтобы создать условия
Для их зубоальвеолярного удлинения.
Аппарат также позволяет улучшить
функцию языка, гак как ограничивает
его вредное влияние на зубные ряды.
Рис. 7.47. Активатор Кламмта
При необходимости в активаторы
можно вварить дополнительные про-
трагирующие пружины. Во всех ак-
тивных элементах нагрузка изменяет-
ся через 7—10 дней. Ребенок пользу-
ется аппаратом днем в свободное вре-
мя и ночью.
Активатор Кламмта, предложен-
ный в 1960 г., представляет собой мо-
ноблок, оставляющий открытыми пе-
редний участок неба и коронки пе-
редних зубов, что дает возможность
пользоваться им круглосуточно благо-
даря увеличению пространства для
языка (рис. 7.47). Две дугообразные
петли, расположенные на оральной
поверхности передних зубов, препят-
ствуют давлению языка на небо и
зубы. По показаниям активатор до-
полняют окклюзионными накладка-
ми, заслонками для языка, щитами,
пелотами в преддверии полости рта.
Активатор можно использовать для
лечения дистальной окклюзии зубных
рядов, вертикальной резцовой ди-
зокклюзии и в тех случаях, когда при-
чиной аномалий окклюзии являются
нарушения функции языка и мнеди-
намического равновесия мышц-
антагонистов и синергистов.
Аппарат Персина для нормализации
дистальной окклюзии представляет
собой небную базисную пластинку, в
которую в области премоляров на
обеих сторонах вварена симметричная
дугообразная деталь из проволоки се-
чением 0,8 мм. Она содержит верти-
кальные спирали в полтора витка, пе-
реходящие в прямые участки прово-
127
Рис. 7.48. Аппарат Персина для лечения дистальной окклюзии.
локи, направленные вперед. В облас-
ти передних зубов проволока вновь
изогнута вертикально в шесть полупе-
тель по форме язычной поверхности
нижних передни* зубов. При смыка-
нии зубных рядов активный прово-
лочный элемент выдвигает нижнюю
челюсть и стимулирует ее рост. Лин-
гвальные петли выполняют также
роль заслонки для языка (рис. 7.48).
Аппарат снабжен губным пелотом
для отведения нижней губы, позволя-
ет перераспределять функциональную
нагрузку с одного зубного ряда на
другой. При смыкании губ повышает-
ся тонус круговой мышцы рга. Вести-
булярная дуга, фиксированная в ба-
зисе, при активации устраняет про-
трузию верхних резцов. Прежде чем
изготовить аппарат, необходимо оп-
ределить конструктивный прикус
описанным выше способом.
В настоящее время во многих ап-
паратах комбинированного действия
в качестве пассивных элементов ис-
пользуют вестибулярные шиты, пело-
ты, заслонки для языка, с помощью
которых устраняется или направляет-
ся на определенные участки зубных
рядов и альвеолярных отростков дав-
ление губ. щек, языка. Такой метод
лечения впервые был применен Кер-
битием и получил название метод
щитовой терапии.
Одновременно е усложнением кон-
струкции многоцелевых аппаратов
предпринимались попытки сделать их
более удобными в использовании —
освободить от пластмассы небо, об-
легчить движение языка и пр. Для
этого пластмассовый базис был заме-
нен небным бюгелсм, проволочным
каркасом. Примером каркасных аппа-
ратов является регулятор функции
Френкеля. Существуют три разновид-
ности аппарата: для лечения дисталь-
ной (первые две) и мезиальной (тре-
тья разновидность) окклюзии. Во всех
разновидностях используют активные
и пассивные элементы (рис. 7.49).
При определении конструктивного
прикуса нижнюю челюсть устанавли-
вают в правильное положение.
Аппарат состоит из вестибулярных
щитов, губных пелотов, лингвальной,
вестибулярной дуги и небного бюге-
ля, соединяющего вестибулярные
щиты. Небный бюгель изогнут из
стальной нержавеющей проволоки
диаметром 0,9 мм. Вестибулярные
щиты из пластмассы расположены на
расстоянии 1,5—2,5 мм от боковых
зубов и слизистой оболочки. Назна-
чение вестибулярных щитов — отвес-
ти щеки от зубных рядов и альвеоляр-
ных отростков, создав, таким обра-
зом, условия для их роста в ширину.
Губные пелоты при лечении дисталь-
128
Рис. 7.49. Регулятор функции Френкеля I и II типа.
ной окклюзии размешают в области
нижней губы, при мезиальной окклю-
зии — в области верхней губы. Гори-
зонтальные границы вестибулярных
щитов и пелотов моделируют так,
чтобы переходные складки преддве-
рия рта натягивались и разглажива-
лись. Гиперемия и натяжение пере-
ходной складки способствуют росту
альвеолярного отростка в этом участ-
ке в горизонтальном направлении.
При необходимости уплощения
зубного ряда в аппарат вваривают
вестибулярную дугу с П-образными
изгибами. Для сагиттального смеще-
ния нижней челюсти имеется лин-
гвальная дуга, горизонтальная часть
которой расположена на язычной по-
верхности нижних резцов. Она пере-
ходит в подъязычные изгибы, нахо-
дящиеся сбоку от уздечки языка и
препятствующие смешению нижней
челюсти назад. При мезиальной окк-
люзии лингвальную дугу заменяют
протрагируюшей дугой, расположен-
ной с небной стороны верхних рез-
цов, которая при активации удлиняет
верхний зубной ряд. Для задержки
роста нижней челюсти и разобщения
зубных рядов в области боковых зу-
бов моделируют окклюзионные на-
кладки. Аппарат показан для лечения
детей в периоды активного роста че-
люстей.
Регулятор Френкеля I типа приме-
няют при лечении дистальной окклю-
зии в сочетании с протрузией верхних
передних зубов. По классификации
Эигля это II класс, 1-й подкласс.
Элементы аппарата: вестибулярная
дуга, кламмеры в области клыков,
небный бюгель — задерживают рост
верхней челюсти, а лингвальная ду-
га, губной пелот в области нижних
передних зубов способствуют росту
нижней челюсти в результате ее сме-
щения вперед и удержания в таком
положении. Рост нижней челюсти
стимулируется также за счет измене-
ния миоди намичсского равновесия
между круговой мышцей рта, которая
оттянута от нижних резцов губным
пелотом, и мышцами языка. Реко-
мендуется использовать аппарат, на-
чиная с возраста ребенка 5—6 лет в
вечернее и ночное время.
Регулятор функции И типа приме-
няют при лечении дистальной ок-
клюзии зубных рядов в сочетании с
небным наклоном верхних передних
зубов. По классификации Энгля это
И класс, 1-й подкласс. Конструкция
9~ 10069 Ортодонтия
129
аппарата та же, что и в аппарате I
типа. Имеется также дополнительный
элемент — небная протрузионная дуга
для перемещения верхних передних
зубов в губном направлении.
Аппарат Френкеля III типа исполь-
зуют для лечения мезиальной окклю-
зии зубных рядов, обусловленной
чрезмерным развитием нижней челю-
сти (нижняя макрогнатия) или ниж-
ней прогнатией, а также при верхней
рстрогнатии или верхней микрогна-
тии. В боковых участках — смыкание
зубов по III классу Энгля, в перед-
нем — обратная резцовая окклюзия
или дизокклюзия. Этот аппарат со-
стоит из боковых пластмассовых щи-
тов, небного бюгеля, губного пелота,
оттягивающего верхнюю губу, позво-
ляя стимулировать рост верхней че-
люсти, а также вестибулярной прово-
лочной дуги, расположенной в облас-
ти нижних передних зубов, что дает
возможность смешать нижнюю че-
люсть назад и задерживать ее рост.
Все три типа аппарата являются
двухчелюстными, и при их действии
сила с одного зубного ряда передается
на другой зубной ряд, но в противо-
положном направлении.
7.1.4. Ретенционные аппараты
Ретенционные, или удерживающие,
аппараты предназначены для закреп-
ления результатов ортодонтическою
лечения и предупреждения рециди-
вов. Применение их связано с тем,
что процессы гистологической ткане-
вой перестройки происходят медлен-
Рис. 7.50. Несъемные ретенционные аппа-
раты.
нее, чем анатомические изменения,
достигнутые в процессе лечения. Ре-
тенционные аппараты бывают съем-
ными и несъемными. Съемными ре-
тенционными аппаратами являются
базисные пластинки с Кламмерами и
без них на верхнюю и нижнюю челю-
сти. При необходимости в пластин-
ки вваривают вестибулярные дуги.
Несъемные ретенционные аппараты
представляют собой спаянные кольца,
коронки или кольца с касательными,
перекидными Кламмерами (рис. 7.50),
Ретенционные аппараты должны
надежно удерживать зуб или челюсть
в новом положении, минимально ог-
раничивать физиологическую под-
вижность зуба и движение нижней
челюсти, не оказывать силового воз-
действия на зубочелюстную систему,
быть удобными и по возможности ма-
лозаметными для окружающих. Вы-
бор конструкции аппарата зависит от
дисциплинированности больного, на-
блюдения за ребенком родителями,
эстетических показаний.
В качестве ретенционных аппара-
тов могут использоваться лечебные
пластиночные аппараты в неактивном
состоянии. После лечения: вертикаль-
ной резцовой окклюзии межчелюст-
ной тягой, укрепленной на корон-
ках, — врачи часто применяют лечеб-
ный аппарат в качестве ретенционно-
го, продлевая срок пользования им и
ослабляя резиновую тягу. Не реко-
мендуется, однако, оставлять в каче-
стве ретенционного аппарата несъем-
ную каппу. Длительное пользование
ею способствует возникновению ка-
риеса зубов под каппой, формирова-
нию новых аномалий окклюзии. Не
следует оставлять в качестве ретенци-
онного аппарата дугу Энгля и другие
дуговые лечебные аппараты, так как
подвижность подвязанных лигатурой
зубов ограничена, межзубные проме-
жутки плохо очищаются, на контакт-
ных поверхностях зубов и под корон-
ками может возникнуть кариес.
Ретейнер OSAMU, разработанный
доктором Осаму, является новой
страницей в концепции лечения в рс-
130
тенционной фазе и успешно приме-
няется на практике.
Ретейнер изготавливают путем
прессования под давлением двух пла-
стин высокого качества: мягкого био-
пласта и жесткого эластичного им-
прслона S. Пластинка имеет форму
подковы, покрывает только зубную
дугу и часть слизистой оболочки в
апикальной области. Пластинки на
верхнюю и нижнюю челюсти изготав-
ливают по отдельности.
Зубы покрыты мягким биопластом
вплоть до альвеол, а жевательная по-
верхность охватывается жестким им-
прелоном S. Преимущества, вытекаю-
щие из формы и функции ретейнера
OSAMU, гарантируют достижение
высокого результата в фазе ретенции.
Немаловажно и такое преимущество,
как высокая эстетичность, благодаря
полной прозрачности материалов, а
также простоте изготоаления.
Преимущества ретейнера OSAMU:
• он гарантирует максимальную ме-
ханическую ретенцию, рецидивов
не возникает;
• его используют только ночью. Речь
не нарушается;
• пациент легко надевает и удаляет
ретейнер;
• он прост в изготовлении, причем
это занимает мало времени; харак-
терна низкая себестоимость;
• используемые при изготовлении рс-
тейнера материалы поддаются прес-
сованию под даатением, они фи-
зиологически нейтральны;
• когда ретейнер OSAMU изготавли-
вают на модели сет-ап, возможны
небольшие коррекции и перемеще-
ния зубов.
Назубные каппы, отштампованные
из биопласта, дают также хорошие
результаты в ретенционный период.
7.1.5. Профилактические
аппараты
Профилактические аппараты при-
меняют аля предотвращения зубоче-
люстных аномалий и деформаций,
Рис. 7.51. Приспособление для устранения
вредных привычек.
а — вестибулярная пластинка Кербитца; б —
стандартная пластинка Шонхера.
которые могут возникнуть вследствие
вредных привычек (сосание пальцев),
неправильного положения языка, ро-
тового дыхания, а также при ранней
потере молочных и постоянных зубов.
Вестибулярная пластинка Кербит-
ца, изготовленная индивидуально, и
стандартная пластинка Шонхера, из-
готовленная заводским путем, пред-
ставляют собой внутриротовые съем-
ные аппараты, расположенные в
преддверии полости рта. Их исполь-
зуют при вредной привычке сосания
пальца, губ, щек или различных пред-
метов, а также при ротовом дыхании
(рис. 7.51).
При нарушении положения языка
используют пластинку на нижнюю
челюсть с проволочной или пластмас-
совой заслонкой для него. Для устра-
нения вредной привычки сосания
пальца или предметов и прокладыва-
ния языка между зубными рядами к
вестибулярной пластинке добавляют
язычную проволочную решетку. Пре-
пятствовать положению языка между
зубными рядами и при дефектах зуб-
ных рядов можно также съемными
пластиночными аппаратами на ниж-
нюю челюсть с заслонкой для языка.
Профессор Хинц сконструировал
три вида вестибулярных аппаратов,
которые позволяют предупреждать
формирование дистальной окклюзии
зубных рядов, обусловленной дис-
тальным положением нижней челю-
сти, а также при вертикальной резцо-
вой дизокклюзии, протрузии верхних
9*
131
Рис. 7.52. Три вида вестибулярных аппаратов Хинца
резцов (рис. 7.52). В основе возник-
новения этих аномалий — нарушение
функции языка и появление вредных
привычек.
7.2. Лечебная гимнастика
Лечебная гимнастика является од-
ним из ведущих методов профилакти-
ки и лечения аномалий зубочелюст-
ной системы, а также реабилитации
детей после реконструктивных кост-
ных операций на челюстях. Физиче-
ские упражнения — мощный биоло-
гический стимулятор роста кости, од-
нако лечебный эффект достигается
тогда, когда мышечная нагрузка орга-
низована в виде физических упражне-
ний и применяется целенаправленно
для каждой группы мышц согласно
терапевтическим задачам.
Основные положения лечебной
гимнастики разработаны в начале
этого столетия Роджерсом и заключа-
ются в следующем. При аномалиях
зубочелюстной системы нарушается
функция определенных групп мышц.
Упражнения следует выполнять сис-
тематически и регулярно в пределах
физиологических возможностей зубо-
челюстной системы. Целью такой
гимнастики у детей следует считать
общее лечебное воздействие на
функцию мышц зубочелюстной сис-
темы при использовании лечебного
фактора двигательных упражнений.
В. К. Добровольский при этом выде-
ляет четыре основных физиологиче-
ских механизма: 1) стимулирующее
влияние, 2) воздействие на трофи-
ческие процессы, 3) формирование
компенсаций, 4) нормализацию функ-
ций.
Занятия лечебной физкультурой
способствуют нормализации общего
физического развития организма:
улучшаются функции внешнего дыха-
ния, сердечно-сосудистой системы и
других систем организма. В скелет-
ных мышцах под влиянием физиче-
ских упражнений происходит пере-
стройка по типу рабочей гипертро-
фии. На всех этапах лечения ребенка
ставятся задачи восстановления коор-
динации функции и биологического
равновесия в различных группах
мыши, а при необратимых нарушени-
ях — выработки компенсации.
С современных позиций физиче-
ские упражнения по характеру взаи-
мосвязи двигательной и вегетативной
функции условно разделяют на три
вила: локальные, региональные и об-
щие.
Лечебная гимнастика, применяемая
в профилактике и лечении аномалий
развития и деформации челюстных
костей, носит локальный характер,
если воатекается в работу не более */з
всей мышечной массы человека. Ло-
кальные физические упражнения в
зависимости от режима мышечного
сокращения могут быть статического
и динамического характера.
При статических упражнениях мыш-
цы находятся в изометрическом со-
стоянии. Например, с целью трени-
ровки круговой мышцы рта выполня-
ют такое упражнение, как удержание
убами эквилибратора при сомкнутых
зубных рядах.
При динамических упражнениях
мышцы находятся в изотоническом
132
режиме, и период сокращения мышц
чередуется с периодом их расслабле-
ния. Например, для тренировки жева-
тельных мышц-антагонистов ребенка
просят попеременно смыкать и раз-
мыкать зубные ряды. Упражнение
следует выполнять с тренажером,
имеющим дозированное усилие.
Прежде чем назначить комплексы
лечебной гимнастики, надо опреде-
лить уровень развития физических
качеств мышц, показателями которо-
го являются сила, быстрота и вынос-
ливость. Выделив выносливость, ме-
рилом которой служит время, в каче-
стве основного показателя, можно
активировать лечебный процесс, ин-
дивидуально дозируя нагрузку.
Совершенствуя выносливость, по-
ложительно воздействуют на силу и
быстроту. Функциональное состояние
зубочелюстной системы определяют,
изучая физические качества при вы-
полнении контрольных тест-упраж-
нений с одновременной регистраци-
ей биопотенциалов мышц и механо-
грамм движений нижней челюсти.
В зависимости от определенной сте-
пени снижения выносливости мышц
назначают комплексы лечебной гим-
настики и подбирают интенсивность
выполнения упражнения. Упражне-
ния выполняют не до появления чув-
ства утомления, т.е. не до максиму-
ма возможностей, а до 75 % от мак-
симума.
При тренировке мышц необходимо
обращать особое внимание на коорди-
национные условнорефлекторные от-
ношения мышц-антагонистов. В слу-
чае нарушения координационных свя-
зей антагонисты могут включаться в
работу до расслабления работающей
группы мышц. Чем раньше это проис-
ходит, тем труднее достичь полного
расслабления работающих мышц и
тем медленнее движения. Например,
при ограниченной подвижности ви-
сочно-нижнечелюстного сустава, воз-
никшей в результате костной патоло-
гии, на стороне больного сустава
резко нарушается работа мышц-анта-
гонистов. Перечисленные функцио-
нальные нарушения являются источ-
ником развития дополнительных кост-
ных деформаций (укорочение мыщел-
кового отростка, развитие в области
угла так называемой шпоры).
Тренировка мышцы или анатоми-
ческой функционально обусловлен-
ной группы мышц способствует улуч-
шению ее функции, однако чрезмер-
ное растяжение, особенно если оно
сопровождается болевыми ощущения-
ми, вызывает ответное рефлекторное
напряжение мышцы и задерживает
сроки лечения.
Занятия с детьми лечебной гимна-
стикой должны носить игровой ха-
рактер. Тренировку локальной группы
мышц необходимо сочетать с общими
физическими упражнениями. Локаль-
ные физические упражнения преду-
сматривают статические и динамиче-
ские нагрузки, причем статические
должны предшествовать динамиче-
ским. Различные специальные аппа-
раты для тренировки мышц следует
использовать разумно, с дозирован-
ной нагрузкой на группы мышц без
болевых ощущений и значительной
мышечной утомляемости.
Лечебную гимнастику следует на-
значать за 1—3 мес до начала орто-
донтического лечения, так как лечеб-
ная нагрузка на зубы, челюстные кос-
ти и височно-нижнечелюстной сустав
подготавливает их к восприятию силы
ортодонтических аппаратов и предот-
вращает расхождение между морфо-
логическими процессами в костной
ткани, с одной стороны, и возникаю-
щей нагрузкой — с другой.
Чаще лечебную гимнастику приме-
няют в сочетании с ортодонтическим
лечением аномалий развития и пато-
логии зубных рядов и окклюзии. Она
является также одним из ведущих ме-
тодов реабилитации детей в процессе
ортодонтического лечения и после
костных реконструктивных операций
на челюстях.
В настоящее время разработаны
специальные упражнения для различ-
ных мышечных групп (жевательных,
мимических, глотки, языка, щек,
133
Начальное положение
Выдвинутое положение
нижней челюсти
Рис. 7.53. Упражнения: поперемен-
ное выдвижение нижней челюсти.
Выполняется с тренажером.
Движение нижней
челюсти вперед
Движение нижней
челюсти назад
Нижняя челюсть
опущена
Поднимание нижней
челюсти
Рис. 7.54. Упражнения для мышц,
поднимающих нижнюю челюсть.
Линия
окклюзии
Опускание нижней
челюсти
Восходящая
часть
Механограмма
губ), которые назначают детям при
костных деформациях.
Упражнения для мышц, выдвигаю-
щих нижнюю челюсть: статиче-
ское — выдвижение нижней челюсти
и ее удержание до появления чувства
утомления (тест) и динамическое —
попеременное выдвижение нижней
челюсти (рис. 7.53).
Упражнения для мышц, поднимаю-
щих нижнюю челюсть: статическое —
максимальное волевое смыкание зуб-
ных рядов и динамическое — попе-
ременное смыкание зубных рядов
(рис. 7.54).
Упражнения для тренировки круго-
вой мышцы рта: статическое — удер-
жание губами эквилибратора или тре-
нажера и динамическое — поперемен-
ное смыкание губ (рис. 7.55).
Л.С. Персиным, В.Д. Молоковым
(1984) разработана система оценки
134
Рыс. 7.55. Упражнения для тренировки круговой мышцы рта и приспособле-
ния для их выполнения.
снижения выносливости мышц и до-
зирования лечебно-гимнастических
упражнений.
При занятиях с детьми от 4 до
7 лет с аномалиями окклюзии приме-
няют тренажер, сила пружины кото-
рого для жевательных, височных
мышц и мышц, выдвигающих ниж-
нюю челюсть, должна быть 0,7—
0,8 кге, а для мимических мышц —
0,15 кгс. Такая нагрузка не вызывает
гипертрофии упражняемых мышц.
На величину физической нагрузки
влияет темп выполнения упражнений.
Динамические упражнения проводят
в заданном темпе — 20 движений в
1 мин (под метроном) или на счет
I-2-3-4.
Основным принципом лечебной
гимнастики является соблюдение по-
стоянства нагрузки. Мера физической
нагрузки на мышцы челюстно-
лицевой области зависит от возраста
ребенка и функционального состоя-
ния мышц, поэтому она всегда инди-
видуальна, и даже у детей одного воз-
раста интенсивность выполнения уп-
ражнений может быть различной.
Для назначения нагрузки врачу не-
обходимо определить степень сни-
жения функционального состояния
мышц челюстно-лицевой области. Ес-
ли провести электромиографическое
исследование невозможно (из-за от-
сутствия аппаратуры), целесообразно
пользоваться показателем выносливо-
сти мышц, мерилом которой является
продолжительность выполнения уп-
ражнения. Ниже приводятся данные
продолжительности статического и
динамического напряжения мышц
челюстно-лицевой области у дошколь-
ников с физиологической окклюзией,
которые могут служить основой для
определения степени снижения мы-
шечной выносливости у детей с ано-
малиями окклюзии (рис. 7.56).
У детей с аномалиями окклюзии
выделены три степени снижения вы-
носливости мышц челюстно-лицевой
области: I степень — статическая и
динамическая выносливость мыши
снижена до 25 % по сравнению с
возрастной нормой; 11 степень ха-
рактеризуется снижением статиче-
ской выносливости до 25 % и дина-
мической — более 25 %; при III сте-
пени статическая и динамическая
выносливость снижена более чем на
25 %.
135
Интенсивность нарастания нагрузки Соотношение выполнения упражнений
на 1/2 < 25% < 25%
I (1:1)
на 1/2 < 25% > 25% 7
На на 1/4
на 1/4 > 25% : < 25%
116 на 1/2 (2:1)
III на 1/4 > 25% > 25% Повторяются дваждь
Рис. 7.56. Зависимость ин-
тенсивности нагрузки от
степени снижения выносли-
вости мышц.
В соответствии со степенью сниже-
ния мышечной выносливости подби-
рают интенсивность выполнения каж-
дого упражнения. Это важный этап в
дозировании нагрузки.
При 1 степени выносливости стати-
ческие и динамические упражнения
выполняют последовательно в соот-
ношении 1:1. В дальнейшем интен-
сивность упражнений нарастает на
половину величины нагрузки. При
11 степени статические и динамиче-
ские упражнения проводят в соотно-
шении 1:2. Интенсивность статиче-
ских упражнений нарастает на по-
ловину величины нагрузки, дина-
мических — на 'Д. При III степени
снижения выносливости мышц соот-
4 г
5л
6 л
359+ 19/137
426+ 22/174
915+48/609
Кдвлр м ота
4 г 762 + 40
5 л 1045 + 54
6 л 2131+110
Кдв жеват/вис. мышц
4 г 589+/242 + 25
5 л 727+ /312 + 20
6 л 1426+/646 + 35
Ксв жеваг/вис мыши
4 г 243 + 12/50 + 3
5 л 350+18/72 + 4
6 л 750+39/162+8
Статика
Динамика
Ксв кр.м рта
4 г 506 + 26
5 л 687+ 36
6 л 1739+ 90
Кдвжеват/вис. мыши
4 г 387 +20/106 + 6
5 л 501+26/141 + 7
6 л 1301 + 68/429 + 22
Рис. 7.57. Суммарное значение коэффициентов статической (Ксв) и динами-
ческой выносливости (Кдв) жевательных и височных мышц у дошкольников
с физиологической окклюзией.
136
ношение статических и динамических
упражнений составляет 1:1. Интен-
сивность каждого упражнения нарас-
тает на */4 нагрузки. При этом ком-
плекс упражнений повторяют дважды.
По секундомеру определяют про-
должительность выполнения упраж-
нений статического и динамического
характера. Например, продолжитель-
ность выполнения статического уп-
ражнения «смыкание зубных рядов* у
ребенка составила 150 с. а динамиче-
ского упражнения «попеременное
смыкание зубных рядов» — 187 с. Ис-
пользуя данные нормы, представлен-
ные на рис. 7.57, составляем урав-
нения:
I. 180- 100 % 2. 265- 100 %
150-х 107-х
х - 17 % х = 30 %
Определяем степень снижения ста-
тической и динамической выносливо-
сти. В данном случае определена сте-
пень снижения выносливости: стати-
ческая снижена менее чем на 25 %, а
динамическая — более чем на 25 %.
Отсюда следует, что статические и
динамические упражнения должны
проводиться в соотношении 1:2. Про-
должительность выполнения статиче-
ского упражнения составляет 75 с
(интенсивность нагрузки '/г), а дина-
мического — 47 с (интенсивность на-
грузки ’/д от максимума).
Аналогично определяем интенсив-
ность выполнения других упражне-
ний. Итак, на основании показателей
снижения мышечной выносливости
врач-ортодонт определяет величину
дозированной нагрузки на мышцы
челюстно-лицевой области, назнача-
ет комплекс лечебно-гимнастических
упражнений и даст соответствующие
рекомендации.
7.3. Хирургические методы
лечения
В данном разделе изложены сле-
дующие методы хирургического лече-
ния:
• пластика укороченной уздечки язы-
ка, верхней губы, нижней губы;
• пластика мелкого преддверия рта;
• компактоостеотомия;
• обнажение коронок резецирован-
ных зубов;
• реплантация и трансплантация
зуба;
• удаление отдельных зубов;
• реконструктивные операции на от-
дельных костях.
При выраженных аномалиях зубо-
челюстной системы применяют хи-
рургические методы лечения, которые
могут быть вспомогательными или ве-
дущими, позволяющими достичь ус-
тойчивых результатов.
Пластика укороченной уздечки язы-
ка. Укорочение уздечки языка или из-
менение места ее прикрепления при-
водит к ограничению подвижности
языка (рис. 7.58).
У детей грудного возраста ограни-
чение подвижности языка затрудняет
кормление. Дети быстро утомляются
и прекращают сосать грудь, что часто
является причиной перевода этих де-
тей на искусственное вскармливание.
Недостаточная подвижность языка
может приводить к нарушению глота-
ния. Нарушается произношение зву-
ков. что является причиной обраще-
ния родителей к логопеду. Обычно
бывает нарушенным произношение
звуков «Р», «Л», «С», «3» и шипящих
звуков.
При нормальной уздечке кончик
языка располагается за верхними пе-
/*мс. 7.58. Короткая уздечка языка
137
редкими зубами, прилегая к их неб-
ной поверхности в состоянии физио-
логического покоя. При укороченной
уздечке язык располагается между
зубными рядами, что приводит к воз-
никновению аномалий окклюзии.
При этом язык поднимается недоста-
точно и нс оказывает нужного давле-
ния на верхний зубной ряд, не проти-
востоит давлению мышц, окружаю-
щих зубные ряды. В этом случае мо-
жет возникнуть мезиальная окклюзия
из-за уплощения переднего участка
верхнего зубного ряда.
При аномалии положения языка
давление его передается на передний
участок нижнего зубного ряда и спо-
собствует его росту.
Дизокклюзия зубных рядов при
укороченной уздечке языка может
быть в переднем участке зубных ря-
дов, а при распластывании языка —
между боковыми зубами. И в том и в
другом случае язык является причи-
ной несмыкания зубов.
Часто, прикрепляясь близко к аль-
веолярному озростку (характерной
лапкой), укороченная уздечка языка
изменяет форму зубного ряда, приво-
дя к уплощению его в переднем уча-
стке (трапециевидная форма), а также
к аномалии положения нижних пе-
редних зубов (язычное положение).
Укороченная уздечка языка нарушает
фиксацию съемных протезов.
Многие авторы рекомендуют рассе-
кать укороченную уздечку или отсе-
кать ее от нижней поверхности языка.
Эту операцию лучше выполнять в
первые дни жизни ребенка. Ранняя
пластика укороченной уздечки языка
предупреждает нарушение функции
сосания, жевания, глотания, произно-
шения звуков, а также возникновение
зубочелюстных аномалий.
Широкие уздечки оперируют, пере-
мещая встречные треугольные лоску-
ты по Лимбергу. Прооперированным
детям логопед назначает гимнастиче-
ские упражнения для мышц, подни-
мающих кончик языка, что способст-
вует нормализации его положения и
достижению устойчивых результатов
ортодонтического лечения. Если пла-
стику до ортодонтического лечения
не проводят, то после снятия ретен-
ционного аппарата под влиянием не-
правильной функции языка может
наступить рецидив аномалии.
Пластика уздечки верхней губы.
Показаниями к пластике уздечки
верхней губы являются:
• низкое прикрепление;
• толстая уздечка верхней губы;
• наличие диастемы;
• травма межрезцового сосочка.
Наличие диастемы не всегда связа-
но с низким прикреплением уздечки
верхней губы. Показания к хирурги-
ческому вмешательству в период при-
куса молочных зубов ограничены.
Если на панорамной рентгенограмме
определяется отсутствие костной тка-
ни в виде узкой полоски между кор-
нями верхних центральных резцов,
что является признаком вплетения
волокон уздечки верхней губы в сре-
динный небный шов, наличие диасте-
мы подтверждается. В этом случае
рекомендуется перемещать уздечку
верхней губы (рис. 7.59).
При хирургическом вмешательстве
недостаточно рассечь уздечку — необ-
ходимо иссечь волокна, вплетающие-
ся в срединный небный шов. Пласти-
ка уздечки верхней губы показана в
период прорезывания боковых рез-
цов. что может способствовать умень-
шению размеров диастемы и саморе-
гуляции.
Пласгнка уздечки нижней губы. По-
казаниями к перемещению места
прикрепления уздечки нижней губы
являются хронический азрофический
гингивит и заболевания пародонта.
При натяжении мягких тканей во
время функции губ происходит от-
слоение десневого края от шеек рез-
цов. Формируется зубодссневой кар-
ман, разрушается круговая связка
зуба, появляются отложения зубного
камня, разрушается вершина межаль-
веолярной перегородки. Изменения
особенно прогрессирую! при тесном
положении передних зубов, наруше-
138
Рис. 7.59. Низкое прикрепление уздечки верхней губы. Диастема между верхними централь-
ными резцами
нии гигиены полости рта, при ано-
малиях размеров челюстей, хрониче-
ских заболеваниях, заболеваниях же-
лез внутренней секреции и наиболее
выражены в препубертатном периоде.
Пластика мелкого преддверия по-
лости рта. Симптомы заболевания
краевого пародонта при мелком пред-
дверии полости рта проявляются в
области группы зубов, чаше от клыка
до клыка. Проводят оперативное ле-
чение — вестибулопластику.
Компактоостеотомия. Выполняют ее
для ускорения ортодонтического ле-
чения, получения его устойчивых ре-
зультатов.
Принцип операции заключается в
удалении компактного слоя кости на
определенном протяжении, что ос-
лабляет сопротивление костной тка-
ни механическому воздействию ор-
тодонтического аппарата. В костной
ткани возникает биологическая реак-
ция воспаления в ответ на травму.
В результате этой реакции наблюдает-
ся деминерализация костной ткани и
активируются репаративные процес-
сы. способствующие перестройке тка-
ней под воздействием ортодонтиче-
ских аппаратов.
В области межлуночковых пере-
городок, верхушек корней зубов и
контрфорсов перфорируется компакт-
ный слой костной ткани в шахматном
порядке. Ортодонтическое лечение
начинаются на 12—14-й день после
операции (стадия размягчения кости).
Обнажение коронок ретенированных
зубов. Ретенированным называется
зуб, находящийся в челюсти после
срока его нормального прорезывания,
у которого завершено формирова-
ние корня. Ретенированными бывают
центральные резцы, клыки, вторые
премоляры, третьи моляры, а также
сверхкомплектные зубы (рис. 7.60).
Диагноз ставят после рентгеноло-
гического исследования. Не рекомен-
дуется обнажать глубоко лежащие
зубы, если они не оказывают давле-
ния на корни соседних зубов, не сме-
шают их, не являются причиной нев-
рологических болей.
Перед обнажением ретенированно-
го зуба оценивают наличие места для
него в зубном ряду. Если такое место
отсутствует, его создают, удаляя от-
Рис. 7.60. Ретенированный зуб
139
дельные зубы или расширяя зубной
ряд. Ретенированный зуб обнажают,
на его коронке укрепляют колпачок,
кольцо с крючком или брекет для по-
следующего вытяжения с помощью
ортодонтического аппарата.
Часто причиной ретенции верхних
центральных резцов являются сверх-
комплектные зубы, которые распо-
лагаются на пути их прорезывания.
В этих случаях сверхкомплектные
зубы удаляют.
Перемещение ретенированного
зуба ускоряют проведением компак-
тоостеотомии.
Реплантация и трансплантация зубов
Ортодонтические показания включа-
ют установление отдельных зубов, не-
правильно расположенных, в зубной
ряд. Необходимыми условиями явля-
ются наличие места в зубном ряду, а
также возможность создания для него
места. Если лунка плотно охватывает
корень зуба, а зуб правильно контак-
тирует с антагонистами, то изготовле-
ния ретенционного аппарата нс тре-
буется. В противном случае нужен ап-
парат.
Удаление отдельных зубов. Молоч-
ные зубы удаляют в период их физио-
логической смены. Целесообразно
проводить рентгенологическое иссле-
дование для выявления причины их
ранней подвижности. Подвижность
зуба может явиться симптомом одон-
тогенной кисты челюсти, опухолевых
процессов. Сохранение устойчивости
зуба позже возрастных границ также
может быть связано с определенным
состоянием.
Показания к удалению зубов в це-
лях лечения и профилактики анома-
лий окклюзии за последние годы рас-
ширились. У детей с молочными зу-
бами главной задачей такого удаления
является создание месга для группы
прорезывающихся передних зубов.
При скученном положении зубов уда-
ляют отдельные зубы. При отсутствии
месга для вторых постоянных резцов
удаляют молочные клыки. В ортодон-
тической практике широко использу-
ют метол последовательного удаления
отдельных зубов по Хотцу.
Для уточнения ортодонтических
показаний к удалению отдельных зу-
бов необходим анализ данных ком-
плексного обследования больных.
Клиническое обследование детей и их
родителей для выявления сходных зу-
бочелюстных аномалий включает изу-
чение диагностических моделей челю-
стей, рентгенологический метод ис-
следования (ортопантомограмма), фо-
тометрию лица (фас и профиль). Для
определения показаний к выбору спо-
соба ортодонтического лечения не-
обходим анализ боковых телерентге-
нограмм головы, что позволит опре-
делить размеры основания черепа,
степень сю недоразвития и длину ба-
зисов челюстей.
Показаниями к удалению отдель-
ных зубов являются укорочение апи-
кальных базисов челюстей, а также
нарушение соотношения их размеров
с вертикальными размерами гнатиче-
ской части лицевого отдела черепа и
укорочением переднего основания че-
репа.
Другие показания к удалению по-
стоянных зубов:
• длина зубной дуги меньше нормы
на 5 мм и более;
• сужение зубных рядов, апикального
базиса II и III степени:
• мезиальное смещение боковых зу-
бов;
• недостаток места для передних зу-
бов на */г и 2/з ширины их коро-
нок;
• возраст пациента;
• раннее формирование зачатков верх-
них моляров и замедленное — ниж-
них моляров;
• сумма размеров сегментов верхнего
зубного ряда больше суммы разме-
ров сегментов нижнего зубного
ряда на 3,72 мм.
При планировании лечения необ-
ходимо учитывать следующие фак-
торы:
* ширину лица в области скуловых
дуг (zy);
л выпуклость профиля лица;
а наклон стенки носа;
140
а паюжение передних зубов;
а направление роста челюстей;
а психологическое состояние;
* наследственные факторы;
* воспалительные процессы в тканях
пародонта в области передних зу-
бов;
А ограничение подвижности языка.
При удалении постоянных зубов
учитывают величину и форму их ко-
ронок.
У детей и подростков в переднем
участке верхнего зубного ряда иногда
имеются гигантские зубы, чаше верх-
ние центральные резиы, сросшиеся
со сверхкомплектными. Бывают
уродливые зубы с большими корон-
ками или мелкие, шиловидные, ру-
диментарные формы — чаше верхние
боковые резцы. Иногда они подле-
жат удалению.
При отсутствии зачатков отдель-
ных зубов на одной из челюстей
(верхних боковых резцов, вторых
премоляров, третьих моляров) целе-
сообразно уменьшить количество зу-
бов на противоположной челюсти.
Такое лечебное удаление зубов назы-
вают выравнивающей экстракцией.
При тесном расположении перед-
них зубов, обусловленном сужением
зубных рядов, индивидуальной мак-
родентией (несоответствие величины
зубов апикальному базису зубных ря-
дов и ширине лица), укорочением
зубного ряда в результате мезиального
смешения боковых зубов, показано
удаление отдельных зубов.
Удаление центрального резца. По-
казания;
• перелом корня;
• аномалии их форм и размеров
(слияние со сверхкомплектными
зубами, уродливые зубы);
• ретенция и неправильное форми-
рование коронок или их корней,
неправильная закладка их зачат-
ков;
• аномальное положение 111 (вести-
булярное или небное смешение);
• кариозное разрушение коронок.
Удаление бокового резца. Показа-
ния;
• резкое небное или язычное смеще-
ние, отсутствие для него места в
зубном ряду;
• макродентия или аномальное его
паюжение;
• ретенция одного или двух 2|2. недо-
развитие их корней;
• врожденное отсутствие зачатка од-
ного верхнего бокового резца и на-
личие второго — шиповидной фор-
мы при недоразвитии его корня.
Удаление клыка. Выполняют редко
при следующих нарушениях:
• ретенции клыка;
• аномальном положении зачатка;
• мезиальной или дистальной транс-
позиции.
Удаление первых премоляров. Пока-
зания:
• вестибулярное положение клыков,
месга для которых в зубном ряду
недостаточно;
• тесное положение передних зубов,
обусловленное макродентией;
• тесное положение передних зубов
на одной из челюстей в результате
несоответствия величины сегмен-
тов зубных рядов верхней и ниж-
ней челюстей (при увеличении раз-
меров верхнего сегмента удаляют
верхние первые премоляры, ниж-
него — нижние премоляры);
• резкая протрузия передних зубов и
их тесное расположение;
• дистальное положение клыка и вы-
теснение из зубного ряда премо-
ляра;
• недостаток места в зубном ряду для
вторых премоляров и их ретенция;
• резкая протрузия передних зубов с
наличием между ними трем при
дистальной окклюзии;
• тесное положение передних верх-
них зубов;
• тесное положение нижних перед-
них зубов и мезиальной окклюзии;
в этом случае удаляют первые пре-
моляры на нижней челюсти;
• перекрестная окклюзия в области
премоляров, места для которых в
зубном ряду недостаточно.
Удаление вторых премоляров. Пока-
зания:
• небное, язычное, вестибулярное их
положение, недостаток или отсут-
ствие для них места в зубном ряду;
• адентия отдельных вторых премо-
ляров (выравнивающая экстрак-
ция);
• необходимость мезиального пере-
мещения первых постоянных моля-
ров.
Удаление первых моляров. Показа-
ния:
• разрушение их коронок и измене-
ния в периапикальных тканях;
• дизокклюзия, наличие контактов
только на первых постоянных мо-
лярах (до прорезывания вторых по-
стоянных моляров);
• дистальная окклюзия, резко выра-
женное небное расположение верх-
них зубов, ретенция 5|5 (удаление
616);
• мезиальная окклюзия, резко выра-
женное тесное расположение ниж-
них зубов, ретенция 5|5 (удаление
616).
Удаление вторых моляров. Реко-
мендуется при следующих наруше-
ниях:
• тесное положение премоляров, ка-
риозное разрушение вторых моля-
ров;
• тесное положение зубов, при ди-
зокклюзии зубных рядов (в анам-
незе — перенесенный рахит), когда
контакты между зубными рядами
имеются только на вторых молярах;
• сильно разрушенные вторые мо-
ляры, затруднение прорезывания
третьих моляров.
Удаление третьих моляров прово-
дят по ортодонтическим показаниям
очень редко. Их удаление показано
при мезиальной окклюзии с целью
задержки развития нижней челюсти
при адентии 8|8.
Сочетанный метод лечения — хи-
рургический и ортодонтический —
позволяет эффективно использовать
большую силу действия ортодонтиче-
ских аппаратов, ускорять лечение и
достигать устойчивых результатов.
Кроме хирургических вмешательств,
имеющих вспомогательное значение,
применяют и основные хирургические
мероприятия:
* оперативное вмешательство при
врожденных заболеваниях (хейло-
пластика, уранопластика);
л хирургическое лечение воспали-
тельных и онкологических забо-
леваний челюстно-лицевой об-
ласти;
в лечение больных с увеличением
продольных размеров нижней че-
люсти, недоразвитием продольных
размеров нижней челюсти, заболе-
ваниями ВНЧС: гипо- и аплазией
мыщелкового отростка;
* операция при макроглосии.
7.4. Физиотерапевтические
методы лечения, применяемые
в ортодонтии
Физические факторы могут быть
отнесены к физиологическим раздра-
жителям. обладающим регулирую-
щим влиянием на нейрогуморазьные
процессы в организме, поэтому они
получили широкое распространение
в лечебных и профилактических
целях.
В основе современной теории ме-
ханизма действия физических факто-
ров лежит рефлекторная реакция ор-
ганизма на действие любого физиче-
ского фактора, осуществляемая через
нейрорсфлекторный и нейрогумо-
ра.! ьный пути.
Метод электрофореза лекарствен-
ных веществ представляет собой
электрофармаколо! ический комплекс,
складывающийся из сочетанного
влияния на организм гальванического
тока и лекарственного вещества, вво-
димого с его помощью в организм.
142
Для проведения лекарственного
электрофореза в стоматологии ис-
пользуют препарат Гр-1. Для лечения
заболеваний пародонта применяют
витамины В|, С, Р, новокаин.
Электрофорез йодида калия или
лидазы назначают для рассасывания
послеоперационных рубцов (на об-
ласть 1убы и неба), а также для лече-
ния артритов и артрозов.
Ультразвук представляет собой нс
слышимые человеческим ухом высо-
кочастотные механические колебания
упругой среды с частотой свыше
16—20 кГц. Для этой цели использу-
ют переносные аппараты.
Действие ультразвука на организм
человека расценивается как «микро-
массаж» клеток и тканей, вызываю-
щий в них сложные биохимические
изменения. В участках воздействия
ультразвука улучшается кровообраще-
ние, повышается обмен веществ, на-
ступает местная гиперемия, повыша-
ется температура тела. Ультразвук
оказывает рассасывающее действие на
рубцовую ткань, что связано с расще-
плением пучков соединительной тка-
ни. при этом происходят истончение,
размягчение и побледнение рубцовой
ткани.
Применяют ультразвук при лече-
нии пародонтоза, артрозо-артритов
височно-нижнечелюстных суставов,
рубцово-спаечных процессов челюст-
но-лицевой области, при лечении
врожденных уродств лица (расщелина
верхней губы и неба). Возможно вве-
дение лекарственных веществ с помо-
щью ультразвуковых колебаний (фо-
нофорез). В практической стоматоло-
гии нашел применение ультразвуко-
вой аппарат для снятия зубного
камня «Ультрастом».
В настоящее время широко приме-
няется ультразвуковая диагностика.
В основе этого метода лежит возмож-
ность отражения звука от различных
тканей (метод ультразвуковой биоэхо-
локации). С помощью этого метола
диагностируют заболевания слюнных
желез, поражения верхнечелюстной
пазухи, изучают структуру твердых
тканей зуба и тканей пародонта.
Используют гидро- и бальнеотера-
пию (в стоматологии — лечение мине-
ральными водами). Лечебная мине-
ральная вода отличается от пресной
воды химическим составом, темпера-
турой, вкусом, запахом. Ее применяют
в виде ванн, орошений, ингаляций,
питья. Дтя лечения хронических забо-
леваний десен при гингивитах и паро-
донтозе — в виде ротовых ванночек.
С помощью водной струи проводят
тренировку сосудов тканей пародонта.
Лекарственную гидротерапию по-
лости рта целесообразно сочетать с
удалением зубодсснсвого камня и с
кюретажем.
Парафинолечение Парафин обла-
дает высокой теплоемкостью и низ-
кой теплопроводностью. По мере ос-
тывания он уменьшается в объеме.
При сю наложении на область липа
происходит компрессия кожи и под-
лежащих тканей. Парафиновые маски
уменьшают отек, набухание, снимают
боль, улучшают кровообращение,
способствуют быстрому рассасыва-
нию и удалению некротических ’эле-
ментов. Парафиномасляную смесь
применяют при лечении рубцов лица,
шеи, а также для рассасывания руб-
цов на губе и небе после уранопла-
стики и коррекции губы. При лече-
нии пародонтоза парафин является
мазевой основой лечебных быстро-
твердеюших повязок.
Парафин широко используют при
лечении рубцов челюстно-лицевой
области, артрозоартритов височно-
нижнечелюстных суставов. На рубцы
верхней губы парафин накладывают в
виде аппликаций с целью их размяг-
чения и предупреждения образования
келоидных рубцов.
Массаж и вибромассаж В основе
физиологического действия массажа
лежат сложные физико-химические
процессы, при этом определяющую
роль играет нервная система с ее бо-
гатыми рецепторными воспринимаю-
щими аппаратами, заложенными в
рахчичных тканях и органах. Помимо
143
воздействия на нервную систему,
массаж улучшает функциональное со-
стояние проводящих путей, оказывает
влияние на кровеносную и лимфати-
ческую системы, вызывает расшире-
ние капилляров кожи и слизистых
оболочек.
В стоматологии пользуются тремя
основными приемами массажа: погла-
живанием, растиранием и вибрацией.
Массаж поглаживанием и растирани-
ем применяют при заболеваниях де-
сен (гингивитах, пародонтозе), вибра-
цию (быстрые и ритмические сотря-
сения — дрожание) используют для
воздействия на слизистую оболочку и
подлежашие ткани. Под влиянием
вибрации могут понижаться возбуди-
мость нервно-мышечного аппарата и
тонус сосудов. Применяют аппараты
«Вибромассаж» и ВПМ-1.
Массаж десен — лечебное средство,
усиливающее кровообращение и
улучшающее питание пародонта.
При лечении заболеваний пародон-
та применяют:
• массаж десен при помощи зубной
щетки;
• пальцевой самомассаж;
• пальцевой массаж с втиранием ле-
карственных веществ или зубных
паст;
• массаж с помощью вибратора.
Продолжительность массажа на
каждую челюсть — 4—5 мин.
Применение препаратов гиалуроннд-
ного действия. В ортодонтическом ле-
чении нуждаются многие дети, поэто-
му вопрос о длительности лечения и
возможности сокращения его сроков
весьма актуален.
Глава 8
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Клинические наблюдения, измере-
ние диагностических моделей челю-
стей и телерентгенограмм головы до и
после ортодонтического исправления
зубочелюстных аномалий показыва-
ют, что в результате действия орто-
донтических аппаратов изменяются
положение зубов, ширина, длина и
форма зубных рядов и альвеолярных
отростков, размер и положение челю-
стных костей. Еше в конце прошлого
столетия врачи, занимавшиеся орто-
донтической практикой, стремились
понять, в результате каких процессов
могут происходить эти изменения.
Первоначально полагали, что переме-
щение зубов связано с эластическими
свойствами костной ткани. По мне-
нию Кингслея, при быстром переме-
щении зубов происходит эластичная
деформация альвеолы, при этом зубы
перемешаются вместе с костью, со-
храняя свою функцию. О. Валькгофф
также считал, что при применении
большой силы перемещение зуба про-
исходит вследствие образования раз-
ности напряжения между отдельными
участками челюстной кости, окру-
жающей зуб, т.с. за счет эластичности
костной ткани. Зуб приобретает ус-
тойчивое положение в результате вы-
равнивания разности напряжения,
вызванной его перемещением. Реци-
див при ортодонтическом лечении
наступает из-за сохранения напряже-
ния в окружающих зуб тканях.
С 1904 г. в целях определения воз-
действия ортодонтических аппаратов
на зубные и околозубные ткани при
перемещении зубов в горизонтальной
и вертикальной плоскостях начаты
эксперименты на животных — обезья-
нах, собаках, кроликах, крысах; ста-
ли изучать состояние тканей зуба и
костной ткани челюсти на гистоло-
гических препаратах. Одновременно
проводились клинические и рентге-
нологические исследования. В резуль-
тате этих работ было получено много
полезных для практики сведений.
Данные гистологических исследова-
ний подтвердили высказанные Флю-
ренсом (1847) и Тоумсом (1859) пред-
положения о том, что при перемеще-
нии зуба с помощью небольшой по-
стоянно действующей силы в костной
ткани наблюдаются процессы резорб-
ции и построения кости. В результате
силового воздействия аппарата резорб-
ция костной ткани происходит в лунке
зу'бд на стороне давления корня зуба
на стенку альвеолы (зона давления).
На противоположной стороне корень
зуба отдаляется от стенки альвеолы,
связка зуба натягивается (зона тяги),
стимулируя построение новой костной
ткани. Благодаря резорбции кости в
зоне давления и построению ее в зоне
таги зуб перемешается в направлении
действующей силы.
Гистологические препараты пока-
зывают, что при действии на корон-
ковую часть зуба горизонтально на-
правленной силы в случаях переме-
щения зубов в направлении неба,
преддверия рта, медиально или дис-
тально в пародонте возникают зоны
давления и натяжения.
На стороне давления периодонталь-
ная щель сужается, на стороне натяже-
ния — расширяется. Если происходит
корпусное, поступательное перемеще-
ние зуба, т.е. когда коронка и корень
зуба перемешаются в одном и том же
направлении, без наклона в какую-
либо сторону, то зоны давления и на-
10’10069 Ортодонтия
145
Рис. 8.1. Зоны давления (а) и натяжения (б)
при корпусном горизонтальном перемеще-
нии зуба. Резорбция (I) и построение (II) но-
вой костной ткани.
тяжения формируются на противопо-
ложных сторонах лунки (рис. 8.1).
При наклонном перемещении зуба
коронка с частью корня зуба переме-
шается в сторону действующей силы,
а верхняя часть корня отклоняется в
противоположную сторону, т.е. про-
исходит вращение зуба вокруг гори-
зонтальной оси. При этом как на од-
ной, гак и на другой стороне форми-
руются зона давления и зона натяже-
ния (рис. 8.2).
В первые же часы силового дейст-
вия аппарата в зоне давления проис-
ходит сжатие волокон связки зуба, а
также расположенных в этих участках
сосудов и нервных окончаний. В зоне
натяжения зубная связка растягивает-
ся. В лунке зуба начинается сложная
перестройка костной ткани, заклю-
чающаяся в тесном взаимодействии
процессов резорбции кости и ее по-
строения. Интенсивность этих про-
цессов в разные сроки действия аппа-
ратов неодинакова. Основываясь на
полущенных в эксперименте данных,
Т.Г. Сухарев делит процессы пере-
стройки костной ткани на три пе-
риода.
В первом периоде активного дейст-
вия аппаратов в местах давления по-
верхность альвеолярной кости, обра-
щенная к корню зуба, и стенки кост-
номозговых полостей лунки подверга-
ются резорбции. В местах действия
натяжения отмечается нерезко выра-
женный процесс остеобластического
построения костной ткани.
Рис. 8.2. Биомеханика ортодонтического горизонтального перемещения зубов в продольном
срезе
а — нормальное положение зуба в альвеоле; б — наклонное положение зуба после воздействия
силы: 1 и 4 — эоны давления, 2 и 3 — эоны натяжения; в — наклонно-вращательное перемеще-
ние зуба, с — ось вращения Стрелки указывают направление действия силы и перемещения
зуба Рассасывание и новообразование кости (Калвелис).
146
Рис. 8.3. Биоморфология зубоальвеолярно-
го удлинения зубов.
а — однокорневого зуба; б — двухкорневого
В зонах I, II. Ill, IV происходит построение кости
на стенке альвеолы вследствие образовав-
шейся тяги. Стрелки указывают направление
действующей силы (Калвелис).
Рис. 8.4. Биоморфология погружения зуба в
альвеолу В эонах I и II происходит резорб-
ция края альвеолы, а в зоне III -- резорбция
стенки альвеолы вследствие характерных
условий зоны давления. Погружение одно-
корневого (а) и двухкорневого (6) зуба.
Стрелки указывают направление действия
силы (Калвелис).
Во втором периоде наряду с про-
должающейся резорбцией кости аль-
веолы в местах давления активизиру-
ются процессы остеобластического
построения костной ткани в местах
натяжения.
В третьем периоде активного дей-
ствия аппаратов выявляется заметное
усиление регенеративного процесса
как в местах действия тяги, так и в
местах действия давления.
Таким образом, резорбция и по-
строение костной ткани, возникаю-
щие под действием ортодонтических
аппаратов, протекают одновременно с
преобладанием на разных этапах ор-
тодонтического лечения того или
иного процесса.
Проведенные А.И. Поздняковой и
А.А. Аникиенко исследования показа-
ли, что при перемещении зубов пере-
стройка кости лунки зуба происходит
не только со стороны периодонталь-
ной щели, но и на десневой ее по-
верхности. Эти изменения противо-
положны: если в зоне давления на
внутренней поверхности лунки пре-
обладает резорбция костной ткани, то
на десневой поверхности — построе-
ние ее. Если же в зоне натяжения на
внутренней поверхности лунки имеет
место построение кости, то на десне-
вой — резорбция. Тем самым сохра-
няются толщина и форма лунки.
При перемещении зубов в верти-
кальной плоскости действуют те же
законы перестройки (рис. 8.3).
При зубоальвеолярном удлинении
(вытяжении), которое осуществляется
с помощью тяги в целях увеличения
высоты альвеолярных отростков, при
перемещении ретенированных зубов
или частично прорезавшихся зубов
волокна зубной связки натягиваются,
стимулируя построение новой кости в
области гребня лунки, ее дна и по
всей внутренней поверхности. Зуб
вместе с вновь строящейся лункой
перемешается в направлении дейст-
вующей силы. Такие же преобразова-
ния в кости происходят и при разоб-
щении зубных рядов для увеличения
высоты альвеолярных отростков. По
данным Д.А. Калвелиса, тканевые
преобразования в этих случаях проте-
кают менее интенсивно.
При зубоальвсолярном укорочении
(внедрении) зона давления образуется
не только в области дна лунки зуба,
но и по всей ее внутренней поверхно-
сти. Обусловлено это, по мнению
Д.А. Калвелиса, формой корня зуба и
лунки. В области гребня, дна и внут-
ренней поверхности лунки костная
ткань резорбируется (рис. 8.4).
В практической работе почти не-
возможно перемещать зубы строго в
вертикальной плоскости. Как лрави-
10й
147
;ю помимо вертикального перемеще-
ния, имеет место и наклон зуба в ту
или иную сторону, что зависит от
точки приложения и направления
действующей силы, поэтому процес-
сы перестройки кости носят более
сложный характер по сравнению с их
схематическим описанием.
Наиболее сложная перестройка
кости происходит при вращении зуба
по вертикальной оси. При этом виде
перемещения отмечаются натяжение
связки зуба и формирование не толь-
ко зон тяги, но и зон давления с ха-
рактерной сложной перестройкой
кости.
Перестройка кости, начинаясь с
лунки зуба, затрагивает все более
глубокие слои костной ткани челю-
сти. Макропрепараты, полученные
Х.А. Каламкаровым в опытах на со-
баках, показали, что под воздействи-
ем ортодонтических аппаратов может
изменяться форма как челюстей, так
и мозговой части черепа.
В.Ю. Курляндский, используя ме-
тод фотоупругости, попытался на мо-
дели челюсти из эпоксидной смолы,
просматривая ее в поляризованном
свете, проследить распространение
напряжения в теле челюсти при сило-
вой нагрузке на разные зубы. Это по-
зволяет узнать, в каких участках че-
люсти возникает напряжение при пе-
ремещении тех или иных зубов.
При сагиттальном смещении с по-
мощью ортодонтических аппаратов
нижней челюсти в височно-нижнече-
люстном суставе также формируются
зоны давления и натяжения. При
смещении нижней челюсти вперед с
целью стимулирования ее продольно-
го роста зона давления возникает в
переднем отделе сустава, а зона натя-
жения — в заднем. При смещении
нижней челюсти назад в переднем от-
деле формируется зона натяжения, а
в заднем — зона давления. В поверх-
ностных и глубоких костных слоях
суставной ямки и головки нижней че-
люсти в соответствии с изменившейся
функциональной и механической на-
грузкой происходит сложная пере-
стройка костных структур. Для того
чтобы перестройка костной ткани
протекала целенаправленно, очень
важно регулярное пользование аппа-
ратом. Частое снятие аппарата, дли-
тельные перерывы в лечении наруша-
ют течение процессов перестройки,
мешают формированию устойчивых
морфофункциональных связей, удли-
няют сроки ортодонтического лече-
ния, вызывают рецидивы аномалий.
Сложная морфологическая пере-
стройка кости происходит и в ретен-
ционном периоде. Большое влияние в
это время оказывает жевательная на-
грузка на зубы. В результате активно-
го воздействия аппаратов и жеватель-
ного давления на кость может изме-
няться вся структура костной ткани
челюсти.
Многие исследователи (Д.А. Калве-
лис, Хунтер, Шур, Янг и др.) в своих
экспериментах показали, что измене-
ния в костной ткани лунки зуба при
перемещении депульпированных зубов
не отличаются от изменений, происхо-
дящих при перемещении недепульпи-
рованных зубов. Не установлено раз-
личий в зависимости структурных пре-
образований кости or вида применяе-
мой аппаратуры — функционального
или механического действия (Х.А. Ан-
дерсон, Д.А. Калвелис, Г.Т. Сухарев,
Мойере и Бауэр и др.). Доказано, од-
нако, что большое влияние на харак-
тер перестройки костной ткани при
ортодонтическом лечении оказывает
сила, развиваемая аппаратом.
По мнению Мойерса и Бауэра, при
применении больших сил из-за сжа-
тия изменяются форма сосудов и ско-
рость тока крови, что ведет к наруше-
нию питания тканей. При длительном
воздействии больших сил в кости мо-
гут возникать очаги некроза. Авторы
указывают на то, что даже небольшие
силы вызывают застой в сосудах и
поэтому могут быть причиной воз-
никновения патологических процес-
сов. Во избежание негативного воз-
действия авторы рекомендуют приме-
нять силы, равные капиллярному дав-
лению 26 г/см (2000 Н/м).
148
На ортодонтическое воздействие
реагируют нс только костная ткань
челюсти, но и ткани зуба, а также
слизистая оболочка десны и неба, в
которой обнаружены воспалительные
явления. В пульпе зуба во время ак-
тивного действия аппаратов отмеча-
ются резкая гиперемия и сетчатая ат-
рофия, стой одонтобластов вакуоли-
зирован. В ретенционном периоде,
как показали исследования А.А. Ани-
киенко, все эти явления пропадают.
На гистологических препаратах после
прекрашения активного действия ап-
паратов и 60-дневного ретенционного
периода не выявлено сетчатой атро-
фии. Слой одонтобластов хорошо вы-
ражен.
Применение больших сил может
привести к разрыву сосудисто-нерв-
ного пучка и гибели пульпы, а также
к рассасыванию цемента и дентина
корня зуба. Участки резорбции це-
мента и дентина корня были обнару-
жены не только в эксперименте.
Д.А. Калвелис, подвергнув гистологи-
ческому изучению 12 зубов после ор-
тодонтического их перемешения у
9 больных, пришел к выводу, что ре-
зорбция корней зубов — довольно
частое явление. З.П. Ширака устано-
вила, что при медленном перемеще-
нии зубов на 0.2 мм в месяц расши-
ряющими пластинками с винтом ре-
зорбция дентина корня зуба — явле-
ние редкое, а при перемещении зубов
на 1,3 мм с помощью пластинок с
пружинами встречается очень часто.
Х.А. Каламкаров на основании экс-
периментальных данных пришел к
выводу, что передвижение молочных
зубов, в каком бы направлении оно
ни осуществлялось, не оказывает от-
рицательного влияния на развитие за-
чатков постоянных зубов: вместе с
корнями молочных зубов они переме-
шаются в направлении приложенной
силы.
Перемешать постоянные зубы, по
мнению Энгля, лучше до окончания
формирования верхушки корня, когда
имеется широкое отверстие. При за-
вершении формирования корня пере-
движение производить труднее.
Клинические наблюдения А.А. Ани-
киенко и Л.И. Камышевой подтверди-
ли мнение Энгля. Ортодонтическое
перемещение зубов с несформирован-
ными корнями при применении не-
больших сил не оказывает отрица-
тельного влияния на формирование
корня. Перемещение зубов с полно-
стью сформированным корнем может
вызвать резорбцию его верхушки.
Глава 9
ВИДЫ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ЗУБОВ
ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
В процессе лечения возникает необ-
ходимость перемещать зубы, зубные
ряды, стимулировать или сдерживать
рост челюстных костей. Конечной це-
лью эффективного ортодонтического
лечения являются улучшение эстетики
лица, гармоничность его развития, а
также создание идеальной окклюзии
зубных рядов для данного пациента,
что должно привести к оптимальному
фу н к пион и ровани ю зубочел юстной
системы.
Очень часто при проведении орто-
донтического лечения необходимо пе-
ремещать один или несколько зубов,
причем это может осуществляться в
одном направлении (сагиттальном,
вертикальном, трансверсальном), а
также в двух или трех направлениях
одновременно.
В трансверсальном направлении
при сужении зубных рядов их расши-
ряют (рис. 9.1), а при их чрезмерном
развитии — сужают (рис. 9.2).
В сагиттальном направлении в бо-
ковых участках зубного ряда зубы пе-
ремещают дистально (рис. 9.3) или
мезиально (рис. 9.4). При вертикаль-
ных аномалиях окклюзии зубы пере-
мещают в том же направлении — так
называемое зубоальвеолярное удлине-
ние (рис. 9.5) и зубоальвеолярное
укорочение (внедрение) (рис. 9.6).
И последний из видов перемеще-
ния зубов — это повороты по верти-
кали (тортоповороты) — центральные
и эксцентрические (рис. 9.7).
Основные виды перемещения зу-
бов — корпусное и наклонно-враша-
тельное. Корпусное перемещение зу-
бов предусматривает одновременное
перемещение корня и коронки зуба
только в одном направлении (рис.
9.8), т.е. в этом случае корень и ко-
ронка зуба перемешаются на одина-
ковое расстояние. Движение в одном
направлении, например вестибуляр-
ном, является корпусным перемеще-
нием зуба. К движениям в одном на-
правлении относятся повороты зуба, а
также интрузия и экструзия зубов по
вертикали.
Наклонно-вращательное перемеще-
ние зуба подразумевает перемещение
корня и коронки зуба на разное рас-
стояние. Сила, используемая для пе-
Рнс. 9.1. Расширение зубного ряда
в трансверсальном направлении.
9.2. Сужение зубного ряда в трансверсальном
направлении.
150
Рис. 9.3. Перемещение одного зуба или
группы зубов дистально.
Рис. 9.4. Перемещение одного зуба или
группы зубов мезиально.
Рис. 9.5. Зубоальвеолярное удлинение (по
вертикали).
Рис. 9.6. Зубоальвеолярное укорочение
(по вертикали)
ремещсния. различна для корня и ко-
ронки. При этом в зависимости от
поставленной задачи в одних случа-
ях на корень зуба может воздейство-
вать большая сила, а на коронку
зуба — меньшая; в других случаях, на-
оборот, на коронку зуба приходится
большая сила, а на корень — меньшая
(рис. 9.9).
Наклонно-вращательное перемеще-
ние зуба может происходить вдоль по
зубному ряду (перемещение зуба в
двух направлениях), т.с. коронка зуба
может перемещаться дистально, а ко-
рень зуба — мезиально. или наоборот.
Один из видов перемещения зубов в
мезиолистальном направлении — ин-
клинапия, т.е. коронка или корень
151
Рис. 9.7. Поворот зуба по вертикали Рис. 9.8. Корпусное перемещение зуба,
(тортоаномалия).
зуба наклонены в мезиодистальном
направлении. В этом случае надо
инклинировать аномально располо-
женную часть зуба (рис. 9.10).
Перемещение зуба в двух направле-
ниях — это движение зуба (коронки
или корня) в вестибулооральном на-
правлении. Коронка зуба или ею ко-
рень перемешаются вокруг оси зуба: в
сторону щеки или губы, а также в
сторону языка или неба. Этот вид
движения — торк — предусматривает
силу, которая обусловливает ротацию
(рис. 9.11). Наклонно-вращательное
перемещение зуба и его поворот по
оси относятся к перемещениям в трех
направлениях.
При проведении ортодонтического
лечения перемещают не только от-
дельные зубы, но и группу зубов (пе-
реднюю, боковую). Иногда возникает
необходимость перемещать весь верх-
ний или нижний зубной ряд. Напри-
мер, при лечении дистальной окклю-
Рис. 9.9. Наклонно-враща-
тельное перемещение зуба.
152
Рис. 9.10. Инклинация передних (вверху) и
боковых (внизу) зубов.
зии, обусловленной дистальным по-
ложением нижней челюсти, появляет-
ся необходимость выдвижения ниж-
ней челюсти с целью нормализации
окклюзии зубных рядов.
Ортодонтическое лечение основано
на передаче сил на зубы, зубные
ряды, на челюстные кости и лицевой
скелет в целом. При этом следует
рассматривать три компонента: дейст-
вующую силу, приложение действу-
ющей силы и опору. В ортодонтии
используют механически действую-
щие и функционально направляющие
силы.
Механическая сила может быть пер-
вичной или вторичной. Она приводит
к структурным изменениям костной
ткани. Первичная сила возникает не-
посредственно в проволочной дуге, ор-
тодонтическом винте, пружине, лига-
туре, резиновом кольце. При этом ис-
пользуются сила ортодонтического
винта, упругие свойства проволоки в
виде дуги, лигатуры, пружины, эласти-
ческие свойства резиновых колец.
Различают внутриротовые и внеро-
товые силы, а внутриротовые силы в
свою очередь делятся на одно- и двух-
челюстные. Первичная сила (внутри-
ротовая, одночелюстная) дает возмож-
ность перемещать зубы в трех направ-
лениях — вертикальном, сагиттальном
и трансверсальном, а также поворачи-
вать зуб вокруг вертикальной оси.
Осуществляется это с помощью орто-
донтических винтов, дуг, лигатуры,
пружин, резиновых колец.
В ортодонтическом лечении в каче-
стве действующей силы широко ис-
Рис. 9.11. Тори зубов.
153
Рис. 9.12. Пер-
вый вид (класс)
применения ре-
зиновой тяги.
Рис. 9.13.
Второй вид
(класс) при-
менения ре-
зиновой тяги
пользуют эластичную (резиновую) тя-
гу. В зависимости от места приложе-
ния действующей силы различают три
вила тяги. Первый вид (класс) тяги
используют вдоль одного зубного
ряда. Это позволяет перемешать зубы
дистально и мезиально по зубному
ряду (рис. 9.12). Второй вид (класс) —
межчелюстная резиновая тяга, приме-
няемая тогда, когда необходимо верх-
ний зубной ряд сместить дистально, а
нижний — мезиально. Точками опоры
при этом яатяются ортодонтические
приспособления (коронка, кольцо,
брекет), расположенные в области
клыка верхней челюсти, и ортодонти-
ческие приспособления (коронка,
кольцо, брекет, трубка), расположен-
ные в области моляра нижней челю-
сти (рис. 9.13). Третий вид (класс) —
межчелюстная резиновая тяга, приме-
няемая в случае, когда необходимо
сместить верхний зубной ряд ме-
зиально, а нижний — дистально.
Точками опоры здесь являются орто-
донтические приспособления, рас-
положенные в области первого мо-
ляра верхней челюсти, и ортодонти-
ческие приспособления, расположен-
ные в области клыка нижней челюсти
(рис. 9.14).
Рис. 9.14. Третий вид (класс) применения
резиновой тяги
Существует четвертый вид приме-
нения резиновой тяги — так назы-
ваемый трапециевидный, когда рези-
новые кольца накладывают крест-
накрест на оба зубных ряда (рис. 9.15).
Используется при лечении вертикаль-
ной дизокклюзии зубных рядов.
В процессе ортодонтического лече-
ния часто возникает необходимость
применения резиновой тяги первого
и второго вида, первого и третьего
вида (рис. 9.16). Это способствует пе-
ремещению зубов по зубному ряду, а
также улучшению смыкания зубов-
антагонистов.
Внугрироговая межчелюстная сила
позволяет воздействовать на оба зуб-
ных ряда, причем перемещение зу-
бов. групп зубов и даже зубных рядов
может осуществляться относительно
друг друга. При необходимости один
из зубных рядов может являться опо-
рой, а другой — будет испытывать на-
грузку в заданном направлении.
Внеротовая сила возникает при
применении лицевых дуг, подборо-
дочной пращи. В качестве силы воз-
можна резиновая тяга, а опорной ча-
стью аппарата могут быть шейный
или лобный упор, головная шапочка.
В этом случае на зубы воздействует
не первичная, а вторичная сила. При-
менение внеротовой силы дает воз-
можность перемешать отдельные зубы
(например, моляры), а также зубные
ряды. Внеротовые аппараты оказыва-
ют влияние на рост челюстей, на тен-
денцию их роста, воздействуя на шов-
ную систему и достигая, таким обра-
зом. скелетных изменений.
Учитывая, что ортодонтическое ле-
чение может дать не только положи-
тельный. но и отрицательный резуль-
154
Рис. 9.15. Трапециевидная резиновая тяга.
тат, существенную роль играет выбор
силы воздействия на зубочелюстную
систему. В последние годы врачи-
ортодонты считают целесообразным
применение слабых сил. Величина
применяемой силы должна быть та-
кой, чтобы не нарушалась гемодина-
мика в зоне давления периодонта и
не происходила гиалинизация; чтобы
были возможны клеточная пролифе-
рация и прямая резорбция кости, со-
провождающие перемещение зуба;
чтобы перемещаемые зубы были не
слишком подвижными, а опорные
зубы сохраняли бы свое исходное по-
ложение. Величина нагрузки зависит
от того, на какой зуб оказывают воз-
действие (однокорневой, многокорне-
вой, зуб верхней или нижней челю-
сти); от направления действующей
силы; какие зубы выбраны опорны-
ми и от качественной характеристи-
ки применяемых материалов (состав
проволоки, ее длина и прочность).
Райтан рассчитал величину сил, не-
обходимую для перемещения зуба:
• для наклонно-вращательного пере-
мещения однокорневого зуба тре-
буется сила 50—70 г;
• для корпусного перемещения одно-
корневого зуба — 70—90 г;
• для корпусного перемещения мно-
гокорневого зуба — 150 г;
• для торк-перемещения — 150 г;
• для экструзии зуба — 25 г.
Применяемые силы могут быть не-
прерывного, прерывного и перемен-
ного действия. Силы непрерывного
действия создают постоянную нагруз-
ку в течение суток без фазы покоя.
«Открывающие» и «закрывающие»
пружины действуют непрерывно и
оказывают постоянную нагрузку на
перемещаемый зуб или группу зубов.
Прерывистые силы применяют в
брскст-системе, где первоначально
большая сила уменьшается и для
опорных тканей пародонта наступает
период относительного покоя. Пере-
менно действующую силу применяют
при лечении съемными ортодонтиче-
скими аппаратами (пластинками) и
аппаратами функциондльного дейст-
вия. Для них характерно ндличис
фазы покоя. Эта фдза наступает через
некоторое время после активации ор-
тодонтического винта, вестибулярной
дуги, пружины, а также в период, ко-
гда пациент принимает пищу и не
пользуется ортодонтическими аппара-
тами.
Как было сказано выше, при про-
ведении ортодонтического лечения
важно взаимоотношение трех компо-
нентов: действующей силы, ее прило-
жения и опоры. Действующая сила
занимает промежуточное положение
между местом ее приложения и опор-
ной частью. Под опорой понимают
Рис. 9.16. Резиновая тяга первого и третье-
го вида
155
величину, противодействующую силе,
перемещающей зуб. При ортодонти-
ческом лечении действует третий за-
кон Ньютона, который гласит: «Дей-
ствие равно противодействию», или
«Каждая действующая сила вызывает
равную силу, но противоположную по
направлению». Отсюда следует, что
для перемещения зуба или группы зу-
бов требуются сила и противодейст-
вие этой силе, т.е. опора. Следова-
тельно, перемещаемый зуб и опорный
зуб испытывают одинаковую нагруз-
ку. поэтому сила противодействия
(опора) должна быть больше, чем на-
грузка, направленная на перемещае-
мый зуб. Например, необходимо уст-
ранить диастему. С этой целью изго-
тавливают пластинку на верхнюю че-
люсть с петлей и Кламмерами Адамса.
Действующую силу оказывает прово-
лочная петля, а приложение силы на-
правлено на центральные резцы.
Опорная часть аппарата — это неб-
ный базис пластинки и кламмеры
Адамса, выполненные на первые мо-
ляры.
Опора бывает внутриротовая и вне-
ротовая. Внутриротовая опора может
быть одночелюстной и двухчелюст-
ной. В качестве опоры используют
зубы, альвеолярные отростки, небо, а
внеротовой опорой могут служить та-
кие приспособления, как головная
шапочка, шейная повязка, лицевая
маска.
Г лава 10
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ ЗУБОВ
Аномалии зубов могут возникать от
начала закладки зачатков зубов до
полного их прорезывания и установ-
ления в зубном ряду. Различают ано-
малии формы зубов, количества зу-
бов, их размеров, аномалии структуры
твердых тканей зубов, аномалии по-
ложения зубов и сроков их прорезы-
вания.
10.1. Аномалии количества
зубов
К аномалиям количества зубов
относят увеличение (гиперодонтия),
уменьшение (гиподонтия) или отсут-
ствие зубов (адентия) по сравнению с
нормой.
Зубы, прорезавшиеся сверх нор-
мального количества, называются
сверхкомплектными. В периоде при-
куса молочных зубов это явление
крайне редкое. Гиперодонтия выявля-
ется при осмотре рта. В основном
сверхкомплектные зубы прорезывают-
ся вне зубного ряда, вызывая различ-
ные смешения рядом расположенных
комплектных зубов (рис. 10.1). Ино-
гда они прорезываются в зубном
ряду, практически не вызывая нару-
шений. Часто сверхкомплектные зубы
не прорезываются, оставаясь в толще
костной ткани челюсти и, как прави-
ло, занимая атипичное положение.
Сверхкомплектные зубы, за редким
исключением, имеют неправильную
форму, их размеры не соответствуют
размерам комплектных. Это касается
как коронковой, так и корневой час-
ти зуба.
Внутричелюстное расположение
сверхкомплектных зубов диагностиру-
ется рентгенологически, однако и при
осмотре рта можно выявить утолще-
ние альвеолярного отростка в соот-
ветствующем участке иногда с четким
рельефом, отображающим коронко-
вую часть зуба. Визуальные данные
уточняют пальпаторно.
Для диагностики сверхкомплект-
ных зубов применяют прицельную
внутриротовую рентгенографию. При
изучении внутриротовых рентгено-
грамм оценивают взаиморасположе-
ние и форму сверхкомплектного зуба
Рис. 10.1. Сверхкомплектный зуб в области правого центрального резца (а) Прорезывание
сверхкомплектного резца атипичной формы между центральными резцами (б).
157
Рис. 10.2. Зачаток сверхкомплектного зуба между 11,21. Тортоанома-
лия зачатков 12,21.
и зачатков или корней постоянных
зубов, состояние периодонтальных
тканей (рис. 10.2).
Панорамная рентгено1рафия дает
возможность диагностировать сверх-
комплектные зубы отдельно на верх-
ней и нижней челюсти, ортопантомо-
|рафия — на обеих челюстях одновре-
менно. Преимущество этих методов
диагностики сверхкомплектных зубов
состоит в том, что они дают исчерпы-
вающую информацию, точно и полно
отображают топографию и позволяют
тщательно изучить исследуемые
структуры.
Гиподонтию диагностируют при ос-
мотре рта, сопоставляя хронологиче-
ский и зубной возраст. Отсутствие
каких-либо зубов в зубном ряду по
истечении сроков их прорезывания
дает повод предполагать их полное
отсутствие. Косвенным поводом для
такого предположения является недо-
развитие альвеолярного отростка по
толщине и высоте в соответствующем
участке. Пальпаторно следует уточ-
нить данные визуального обследова-
ния. Как правило, зубы, расположен-
ные по краям дефекта, смещаются в
его сторону.
Если при осмотре рта выявляется
локальный дефект в зубном ряду, ди-
агноз уточняют с применением при-
цельной внутриротовой рентгеногра-
фии. При множественной гиподонтии,
так же как и при наличии сверхком-
плектных зубов, целесообразно ис-
пользовать панорамную рентгеногра-
фию или ортопантомографию.
Полная первичная адентия — явле-
ние чрезвычайно редкое, Это тяжелая
аномалия, при которой отсутствуют
зачатки зубов, а при осмотре лица
выявляются симптомы, сочетающиеся
с нарушением развития лицевого ске-
лета в целом. Уменьшена гнатическая
область липа и нижняя морфологиче-
ская высота лица, резко выражена
супраментальная складка.
Причиной полной первичной аден-
тии чаще всею является ангидротичс-
ская эктодермальная дисплазия, в свя-
зи с чем следует акцентировать внима-
ние на состоянии кожных покровов:
при этом заболевании кожа сухая,
бледная и моршинпегая, волосы отсут-
ствуют или их мало и они имеют вид
своеобразного пуха. При осмотре рта
отмечают сухость и бледность слизи-
стой оболочки, отсутствие зубов и рез-
ко выраженное недоразвитие альвео-
лярных отростков челюстей.
Частичная первичная адентия — от-
сутствие каких-либо зубов в связи с
отсутствием их зачатков в периоде
прикуса молочных зубов — встречает-
ся также довольно редко. При отсутст-
вии передней группы зубов происхо-
158
Рис. 10.4. Адентия нижних вторых премоляров Нарушение смыкания боковой группы зубов.
лит западение губы. При осмотре рта
отмечают отсутствие некоторых зубов
в зубном ряду, недоразвитие альвео-
лярного отростка в соответствующем
участке челюсти и смещение в область
дефекта рядом расположенных зубов и
зубов-антагонистов (рис. 10.3).
Частичная первичная адентия по-
стоянных зубов встречается чаше. Их
клиника и симптоматика — аналогич-
ные приведенным выше (рис. 10.4).
О вторичной частичной адентии го-
ворят в том случае, если был зачаток
и прорезался зуб, но по каким-либо
причинам он был удален. Этот вид
частичной адентии отличается от пер-
вичной тем, что, как правило, альвео-
лярные отростки в соответствующем
участке развиваются нормально, а
степень смешения рядом расположен-
ных зубов и зубов-антагонистов в
значительной мере определяется пе-
риодом времени, прошедшим с мо-
мента удаления зуба.
В период смены зубов частичная
адентия может характеризоваться тем,
что в результате смещения зубов в об-
ласть дефекта в зубном ряду недоста-
ет или полностью отсутствует место
для комплектных постоянных зубов, с
чем связано изменение сагиттальных
и трансверсальных параметров зубных
рядов. Основным диагностическим
методом является рентгенодиагности-
ка (внутриротовая прицельная рентге-
нография, панорамная рентгеногра-
фия. ортопантомография).
Лечение пациентов с аномалиями
количества зубов. При наличии сверх-
комплектных зубов (гипердентия) их
удаляют. Если же коронковая или
корневая часть рядом расположенных
зубов вызывает сомнения, то посте
тщательного обследования, позволяю-
щего максимально уточнить прогноз,
удаляют соответствующий комплект-
ный зуб и перемешают в зубной ряд
сверхкомплектный. Поскольку сверх-
159
комплектные зубы, за редким исклю-
чением, имеют какие-либо отклоне-
ния по форме, размерам и структуре,
лечение заканчивается восстановле-
нием полноценной анатомической
формы путем изготовления искусст-
венной коронки.
Лечение пациентов с уменьшенным
количеством зубов (гиподонтия) или
их отсутствием (адентия) сводится в
конечном итоге к рациональному
протезированию. При гиподонтии,
как правило, имеются нарушения по-
ложения отдельных зубов (рядом
стоящих и зубов-антагонистов) и ано-
малии формы и размеров зубных ря-
дов, поэтому лечение заключается в
устранении сопутствующих аномалий
с последующим протезированием.
Если устранение этих аномалий про-
водят пластиночными аппаратами,
целесообразна постановка соответст-
вующих зубов на их базисной части.
Применение сьемных протезов у де-
тей при частичной адентии (гиподон-
тии) предусматривает постановку зу-
бов на приточке.
Пациенты с полной первичной
адентией встречаются крайне редко, и
им с момента обращения необходимо
изготовление полных съемных проте-
зов. Дети быстро привыкают и хоро-
шо воспринимают протезирование.
Как частичные, так и полные съем-
ные протезы каждые 1,5—2 года необ-
ходимо заменять новыми. Наиболее
объективными критериями при этом
должны быть зубной возраст, кост-
ный возраст, хронологический воз-
раст в сопоставлении среднестатисти-
ческих данных с индивидуальными
показателями. Естественно, при этом
должны учитываться как морфологи-
ческие, так и функциональные осо-
бенности зубочелюстной системы.
10.2. Аномалии размеров зубов
Различают макродентию и микро-
дентию зубов.
Макродентия — увеличение мезио-
дистальных размеров зубов по сравне-
нию со среднестатистическими пока-
зателями. Могут быть нарушены раз-
меры резцов, преимущественно верх-
них (рис. 10.5).
Резкое увеличение размеров зу-
бов диагностируется как меглюден-
тия. Эта аномалия присуща, как пра-
вило, центральным верхним резцам.
Значительное увеличение размеров
зубов обнаруживается визуально, сте-
пень увеличения определяют при
сравнении результатов измерения со
средними статистическими парамет-
рами в норме.
Определяют следующие параметры
зубов: ширину, толщину и высоту ко-
ронковой части. Ширину или мезио-
дистальный размер премоляров и мо-
ляров и медиолатеральный размер рез-
цов и клыков измеряют в самой широ-
кой части коронки зуба, высоту — от
десневого края на уровне шейки зуба
до режущего края резцов, бугра клы-
ков премоляров и маляров. Толщи-
на — наибольший параметр коронки в
орально-вестибулярном направлении.
Микродентия — уменьшение разме-
ров зубов по сравнению со среднеста-
тистическими данными. Могут быть
уменьшены все зубы, но, как прави-
ло, бывают уменьшены лишь некото-
рое. 10.5. Макродентия верхних центральных резцов.
160
Рис. 10.6. Микродентия верхних боковых резцов.
рые из них. Наиболее часто встреча-
ется аномалия верхних боковых рез-
цов. Резко выраженная микродентия
диагностируется визуально (рис. 10.6).
Аномалия размеров зубов часто со-
четается с аномалиями их формы
(рис. 10.7). Сравнение ширины зуба в
коронковой части и места, имеюще-
гося для него в зубном ряду при ано-
малии его положения, имеет сущест-
венное значение для прогноза и влия-
ет на выбор метода лечения.
Поскольку форма, параметры зуб-
ных рядов и окклюзия зубных рядов
зависят от размеров зубов, следует
определить взаимозависимость разме-
ров верхних и нижних зубов, что име-
ет важное значение как в прикусе мо-
лочных зубов, гак и в период смены
зубов и в прикусе постоянных зубов.
Это следует, в частности, из установ-
ленной закономерности: сумма шири-
ны коронок постоянных зубов больше
временных (прикус молочных зубов)
верхних в среднем на 7,1 мм, ниж-
них — на 5,3 мм.
От величины коронок верхних и
нижних вторых молочных моляров в
значительной степени зависит их смы-
кание. Если эти величины равны, то
позади зубных рядов образуется мези-
альная ступенька, благодаря чему
смыкание первых постоянных моля-
ров будет оптимальным. Если размеры
коронок вторых нижних молочных
моляров больше верхних на 2 мм,
то их дистальные поверхности обычно
находятся в одной вертикальной плос-
кости. Если разница размеров превы-
шает 2 мм, то может образоваться дис-
тальная ступенька. И то и другое при-
водит к лиенальной окклюзии.
Измерение параметров резцов
верхней и нижней челюстей, оценка
их соразмерности имеют большое
значение для прогноза смыкания зуб-
ных рядов в вертикальной плоскости.
Соотношение суммы ширины коро-
нок верхних резцов и нижних резцов,
по Тонну, выражается как 4:3 или ин-
дексом 1,33 при физиологической
окклюзии постоянных зубов. В при-
кусе молочных зубов индекс по Дол-
гополовой составляет 1,3.
Лечение пациентов с аномалиями
размеров зубов. Лечение, как прави-
ло, ортопедическое. Наличие крупных
по величине зубов, или макродентия,
сочетаясь с аномалиями формы и
размеров зубных рядов и окклюзии,
требует предварительной ортодонтиче-
ской коррекции, позволяющей восста-
новить анатомическую форму путем
изготовления искусственной корон-
ки. Исключение составляют случаи
макро- и микродентии, нерезко выра-
Рис. 10.7. Мегалодентия центральных рез-
цов, изменение формы зубов, нарушение
окклюзии.
1 1 —Ортодонтам
161
женные индивидуально, когда диапа-
зон различия размеров зубов невелик
и имеются определенные противоре-
чия размеров базисов челюстей и типа
лина. Иначе говоря, это те редкие слу-
чаи, когда можно обойтись только ор-
тодонтической коррекцией или кор-
рекцией с удалением отдельных зубов.
10.3. Аномалии формы зубов
Неправильную форму может иметь
коронка или корень либо коронка и
корень одновременно. Эта аномалия
чаше встречается в прикусе постоян-
ных зубов. Аномалию коронковой
части зуба диагностируют при осмот-
ре рта путем сравнения ее с зубами
нормальной анатомической формы.
Коронковая часть зуба в форме
шипа чаше встречается у вторых верх-
них резцов, реже — у центральных.
Эта аномалия нередко является след-
ствием нарушения процесса закладки
и развития при частичной адснтии и
расщелине альвеолярного отростка, а
также при гипердентии.
Особая форма центральных резцов,
описанная Гетчинсоном и Фурнье,
также выявляется при осмотре рта. Эта
аномалия характеризуется полулунной
вырезкой режущего края коронковой
части, отверткообразной формой. При
наличии паренхиматозного кератита и
врожденной глухоты такая аномалия
ассоциируется с врожденным сифили-
сом, т.е. речь идет о его первичной ди-
агностике врачом-стоматологом.
При осмотре рта могут выявляться
различные уродливые формы коронок
зубов: кубовидная, коническая, двой-
ная, сращение нескольких зубов, из-
менение числа бугров у премоляров и
моляров (рис. 10.8). Аномалия формы
зубов должна диагностироваться ком-
плексно, так как она может в свою
очередь обусловливать возникновение
различных аномалий зубных рядов и
их окклюзии.
Если аномалии коронковой части
зуба диагностируют при осмотре рта,
то выявление аномалий формы кор-
Рис. 10.8. Атипичная форма верхнего пра-
вого бокового резца
Рис. 10.9. Укорочение корней 42, 41, 31, 32
(а), грациальные корни 42, 41, 31, 32 (б),
раздвоение корней 45, 44, 34, 35 (в).
невой части возможно только при
рентгенологическом исследовании,
которое целесообразно проводить в
любом случае обнаружения аномалии
формы зуба. При аномалии формы
коронковой части одного зуба целесо-
образна внеротовая обзорная пано-
рамная рентгенография или ортопан-
томография, при помощи которых
выявляют искривление, укорочение,
утолщение, раздвоение корня (у од-
нокорневых преимущественно), гра-
циазьность (истончение) (рис. 10.9).
162
Возможны также патологические из-
менения тканей пародонта, сопутст-
вующие аномальной окклюзии при
наличии аномалии коронковой части
зуба.
Лечение пациентов с аномалиями
формы зубов. Во всех без исключения
случаях лечение однозначно — вос-
становление оптимальной анатомиче-
ской формы искусственной коронкой.
С учетом возможных сопутствующих
данной аномалии нарушений со сто-
роны зубных рядов и окклюзии по
показаниям проводят ортодонтиче-
скую коррекцию.
10.4. Аномалии структуры
твердых тканей зубов
Различают следующие аномалии
структуры твердых тканей зуба: гипо-
плазия — генерализованная и локаль-
ная, гиперплазия, нарушение амело-
генеза и дентиногенеза.
Гипоплазия относится к некариоз-
ным поражениям твердых тканей зу-
бов и по существу является пороком
развития. Выявляется при осмотре
рта в виде пятен, ямок, бороздок на
коронковой части зуба. Пятна и де-
фекты симметричны, расположены
параллельно режущему краю, выявля-
ются на всех зубах, формируются од-
новременно.
Молочные зубы у доношенных де-
тей поражаются только при токсико-
зах и других тяжелых заболеваниях
матери во второй половине беремен-
ности. У недоношенных детей генера-
лизованная гипоплазия чаще появля-
ется на клыках, в области шеек рез-
цов, на жевательной поверхности мо-
ляров. Чаше поражаются гипоплазией
постоянные зубы, формирующиеся на
первом году жизни ребенка.
В анамнезе устанавливают хроно-
логическую связь поражений твердых
тканей зубов с перенесенными забо-
леваниями и тяжестью их течения.
Если ребенок перенес заболевания,
нарушающие минеральный обмен в
первые 1—3 мес, дефекты структуры
выявляются только у первых моляров,
если в период с 5 до 10 мес, — то бы-
вают поражены и передние зубы.
Поскольку пренатальные и постна-
тальные причины, приводящие к ги-
поплазии, имеют характер порока
развития, к диагностическому про-
цессу следует подходить комплексно,
так как наряду с гипоплазией обнару
живаются, как правило, аномалии
зубных рядов и их окклюзии.
Локальную гипоплазию диагности-
руют при осмотре рта с обязательным
рентгенологическим исследованием.
В легких случаях изменяется окраска
зубов (пятна меловидные, желтые,
коричневые), в тяжелых случаях ги-
поплазия сочетается с изменением
формы и размера зубов. Гипоплазия
имеет локальный характер, если была
травма фолликула или воспалитель-
ный процесс при периодонтите мо-
лочного зуба.
Необходимость рентгенографии
(внутриротовой, виероговой) диктует-
ся частым поражением ростковой
зоны зуба (укороченный, несформи-
рованный корень) и изменением пе-
риодонта (хронический периодонтит).
Гиперплазия, гиперцементоз — срав-
нигсльно редкое явление, которое
имеет конкретное значение в клинике
ортодонтии. Гиперплазию (эмалевые
капли, лишние бугры у жевательных
зубов) выявляют при осмотре рта.
При этой аномалии возможны и ано-
малия положения зубов, и аномалия
окклюзии, и изменения в тканях па-
родонта в связи с перегрузкой зуба во
время откусывания и жевания.
Гиперцементоз обнаруживают при
рентгенологическом обследовании.
Наряду с этой аномалией может быть
нарушен процесс прорезывания зуба,
выявляются аномалии ею положения
и положения рядом расположенных
зубов, а также зубов-антагонистов. Эта
аномалия имеет существенное значе-
ние в аспекте лечебных мероприятий.
। (роводимых врачом -стоматологом.
Несовершенство амелогенеза имеет
гри разновидности. В легком случае
нарушено развитие только эмали, что
11*
163
диагностируется при осмотре рта.
Эмаль гладкая, окрашена в желтый
или коричневый цвет, на разных зу-
бах интенсивность окраски может
быть различной. Эта аномалия в ряде
случаев сочетается с нерезко выра-
женной микродентией, что в свою
очередь может обусловить диспропор-
цию зубов, зубных рядов и наруше-
ние их окклюзии.
При другой разновидности амело-
генеза пигментация (желтая или ко-
ричневая) более интенсивна, эмаль
сохраняется отдельными островками,
вестибулярная поверхность поражена
больше, чем оральная. Повышена
чувствительность к температурным, а
также к химическим и механическим
раздражителям. Такая аномалия имеет
комплексное значение, так как соче-
тается с аномалиями формы и разме-
ров зубов — зубы имеют коническую
или цилиндрическую форму (боль-
шой размер в области шеек или оди-
наковый во всех участках). Диагно-
стируется при осмотре рта.
Для третьего вида нарушения аме-
логенеза характерно наличие верти-
кальных борозд по всей вестибуляр-
ной поверхности всех зубов без изме-
нения их цвета, формы и размеров.
Диагностируют при осмотре рта.
Нарушение дентиногенеза при ос-
мотре рта не выявляется. Рентгено-
логически (целесообразна обзорная
внеротовая рентгено1рафия — пано-
рамная, ортопантомография) корни
зубов граци&льные (укороченные, за-
остренные, истонченные), у много-
корневых — отсутствует бифуркация.
Полость зуба и каналы не проециру-
ются. У верхушек корней отдельных
зубов наблюдаются очаги разрежения
костной ткани с четкими контурами.
Болезнь Капдепона сопровождается
сочетанным нарушением развития
эмали и дентина. Поражаются молоч-
ные и постоянные зубы. При наличии
эмали зубы светло-серые с перламут-
ровым блеском. После прорезывания
эмаль быстро скалывается, обнажен-
ный дентин имеет коричневую пиг-
ментацию. Повышена сгирасмость —
поверхность плоская, гладкая, поли-
рованная. Реакция на раздражители
слабая. Встречаются зубы с укорочен-
ными, граииальными или утолщен-
ными корнями. В области верхушек
корней наблюдаются очаги разреже-
ния костной ткани. Эту аномалию
диагностируют при осмотре рта и
рентгенологическом обследовании
(целесообразна внеротовая обзорная
рентгенография — панорамная, орто-
пантомография).
Структурные дефекты, деформации
коронковой части зубов при наруше-
ниях процессов кальцификации за-
чатков в период их развития, прояв-
ляясь в виде углублений, полостей,
изменения цвета, вызывают жалобы
пациентов в основном на косметиче-
ский недостаток. В этом случае так-
тика врача — восстановление искусст-
венной коронкой анатомической и
косметической полноценности соот-
ветствующего зуба.
10.5. Нарушение сроков
прорезывания
Различают раннее и позднее проре-
зывание зубов, а также ретенцию (не-
прорезыванне зубов).
Раннее прорезывание зубов. По-
скольку развитие и прорезывание зу-
бов связаны с состоянием организма
в целом, то опережающее развитие
организма по отношению к средне-
статистическому хронологическому
возрасту может являться обстоятель-
ством, определяющим раннее проре-
зывание зубов. Соответственно этому
довольно широк диапазон сроков
прорезывания: для молочных зубов
2—4 мес, для постоянных — 2—3 года
(Д.А. Калвелис). В некоторых случаях
причиной ускоренного прорезывания
постоянных зубов является прежде-
временное удаление соответствующих
молочных зубов.
Ускоренное прорезывание зубов ди-
агностируют при осмотре рта. Диф-
ференциальную диагностику проводят
164
с ускоренным прорезыванием сверх-
комплектных зубов.
Позднее прорезывание зубов отме-
чается в тех случаях, когда зубы за-
держиваются в челюсти или альвео-
лярном отростке. Поскольку причины
позднего прорезывания молочных зу-
бов могут быть пренатальными (забо-
левания матери во время беременно-
сти, в частности токсикозы), а также
постнатальными (болезни ребенка), в
диагностическом процессе большое
значение имеют данные анамнеза.
Именно указанные факторы особенно
часто сказываются на сроках проре-
зывания молочных зубов. В меньшей
степени эти факторы обусловливают
позднее прорезывание постоянных
зубов. Эту аномалию устанавливают
при осмотре рта, сопоставляя возраст
ребенка со средними статистически-
ми сроками прорезывания зубов.
Клинически определяется наличие
места в зубном ряду для запаздываю-
щих в прорезывании зубов, а с вести-
булярной или оральной стороны (при
изменении положения зачатка зуба)
обнаруживается твердая на ощупь вы-
пуклость. Для уточнения степени раз-
вития зуба и соответствия его хроно-
логическому возрасту проводят рент-
генографию.
Ретенция (непрорезывание зубов).
Зубы, остановившиеся в своем проре-
зывании в челюсти, называются резе-
цированными (задержавшимися). Ре-
тенированными могут быть молоч-
ные, постоянные и сверхкомплектные
зубы. Резецированными чаще бывают
отдельные зубы, но встречаются слу-
чаи множественной ретенции.
Причинами ретенции отдельных
зубов могут быть:
• неправильная закладка зачатков;
• недостаточность места в зубном
ряду;
• воспалительные процессы в облас-
ти корней молочных зубов;
• преждевременное удаление молоч-
ных зубов.
Множественная ретенция зубов мо-
жет быть следствием различных за-
болеваний, эндокринной патологии,
приводящих к нарушению роста че-
люстей и их деформации.
Ретенцию постоянных зубов мож-
но диагностировать при осмотре рга,
сопоставляя клинические данные со
среднестатистическими сроками про-
резывания зубов. Косвенными при-
знаками ретенции являются видимые
выбухания под слизистой оболочкой,
воспринимаемые как коронковые
части зубов.
Во всех случаях задержки прорезы-
вания необходимо рентгенологическое
обследование — внутриротовая при-
цельная рентгенография в случае мно-
жественной ретенции. На рис. 10.10
представлены результаты рентгеноло-
гического исследования. В клинике
можно наблюдать наличие одновре-
менно резецированных и сверхком-
плектных зубов (рис. 10.11).
Раннее прорезывание молочных зу-
бов, как правило, не требует вмеша-
тельства врача-ортодонта. При за-
труднении процесса кормления целе-
Рис. 10.10. Ретенция 13,23 (а) и 23 (б)
165
Рис. 10.11. Сверхкомплектные ретениро-
ванные премоляры.
сообразно перевести ребенка на ис-
кусственное вскармливание, но с
соответствующими профилактически-
ми мероприятиями. Раннее прорезы-
вание постоянных зубов в основном
связано с ранней потерей молочных
зубов, и в этом случае ортодонт мо-
жет провести коррекцию положения
рядом расположенных зубов и зубов-
антагонистов. Нередко встречается
раннее прорезывание постоянного
зуба при наличии молочного в зубном
ряду, при этом удаляют молочный зуб
и корректируют направление проре-
зывания постоянного зуба.
Позднее прорезывание молочных
зубов — явление сравнительно редкое.
В таких случаях рекомендуется мас-
саж десен.
Тактика врача-ортодонта при за-
держке прорезывания постоянных зу-
бов определяется как этиологией, так
и клиникой. При ранней потере мо-
лочных зубов возможны деформация
зубных рядов и нарушение окклюзии,
смещение рядом расположенных зу-
бов, зубов-антагонистов в сторону де-
фекта, что загрудняет прорезывание
комплектного зуба (ретенция, чаще
клыков). Проводят ортодонтическую
коррекцию формы и размеров зубных
рядов, положения рядом расположен-
ных зубов и зубов-антагонистов, а
также окклюзии. На базисной ретен-
ционной пластинке выставляют не-
достающие зубы, в области которых
после коррекции окклюзии создаются
дополнительные нагрузки, стимули-
рующие резорбцию компактной кост-
ной пластинки остеокластами. Как
правило, этого бывает достаточно для
прорезывания задержавшегося зуба.
Точно такой же тактики придержива-
ется врач-ортодонт в случае ретенции
одного или нескольких зубов, однако
поскольку эти зубы уже закончили
формирование, да к тому же нередко
дистопированы, такая тактика не мо-
жет дать полного успеха. В таком слу-
чае хирургическим путем обнажают
коронковую часть ретенированного
зуба, на котором фиксируют колпа-
чок, кольцо или брекет, после чего,
сформировав точку опоры (каппа на
соответствующие зубы, крючки на
базисные части пластины и на луге),
резиновой тягой выводят зуб в зуб-
ной ряд.
10.6. Аномалии положения
зубов
Положение зуба, не соответствую-
щее оптимальному местоположению
его в зубном ряду, диагностируется
как аномалия положения. По сравне-
нию с аномалиями положения посто-
янных зубов аномалия положения мо-
лочных зубов — явление редкое.
Зубы могут занимать неправильное
положение в пределах зубного ряда
или располагаться вне его. Соответст-
венно трем взаимно перпендикуляр-
ным направлениям выделяют шесть
основных видов неправильного поло-
жения зубов — четыре в горизонталь-
ном и два — в вертикальном направ-
лениях. Зубы могут быть развернуты
по вертикальной оси. Редко встреча-
ется такая аномалия, как взаимное
изменение местоположения зубов, на-
пример на месте клыка — премоляр, а
на месте премоляра — клык. Соответ-
ственно различают вестибулярное,
оральное, дистальное, мезиальное по-
ложение зубов, а также супра- и ин-
фраположение, тортоаномалию и
гранспозинию зубов (рис. 10.12).
166
Рис. 10.12. Аномалии положения зубов в горизонтальном (слева) и вертикаль-
ном (справа) направлениях (по Калвелису).
Рахчичают корпусное смешение и
разные виды наклона зуба. Необходи-
мо отметить, что отдельные анома-
лии — явление редкое; почти всегда
неправильное местоположение зуба
не соответствует оптимальному одно-
временно в нескольких направлениях
и может сочетаться с наклоном или
разворотом по оси.
Причины аномалий положения зу-
бов многообразны: нарушение роста
челюстей, атипичная закладка зубов,
нарушение процесса развития зубов,
нарушение смены зубов, резкое несо-
ответствие размеров молочных и по-
стоянных зубов, наличие сверхком-
плектных зубов, макродентия и т.д.
Сочетание причинных факторов в
рахчичных комбинациях обусловлива-
ет многообразие клинических прояв-
лений, что и определяет выбор мето-
дов диагностики.
К аномалиям положения зубов в
боковых участках зубных рядов по са-
гиттали относится мезиальное и дис-
тальное положение зубов.
Дистальное смещение зубов. Дисто-
положенис — это смещение зуба от
оптимального назад по зубному ряду.
В переднем участке зубного ряда его
называют латеральным (зуб находится
дальше от сагиттальной плоскости и
относительно своего оптимального ме-
стоположения) (рис. 10.13). Причины:
частичная адентия, атипичное положе-
ние соседних зубов, нарушение проре-
зывания зубов, нарушение смены зу-
бов, атипичное положение зачатков
зубов, наличие сверхкомплектных зу-
бов и т.д. Диагностируют при осмотре
рта. Степень смещения устанавливают
по смыканию с зубами-антагонистами,
а также с использованием специаль-
ных диагностических методов.
Рис. 10.1J. Латеральное положение верхних центральных резцов Диастема. Адентия боко-
вых резцов Обратная резцовая окклюзия.
167
Рис. 10.14. Вестибулярное положение верхних клыков
Рис. 10.15. Дистопия клыков в результате макродентии резцов, мезиального смещения 14.
задержки смены lll|.
Мезиальное смещение зубов. Мезио-
положением зуба называется смеше-
ние зуба вперед по зубному ряду. При-
чины: частичная адентия, нарушение
прорезывания зубов, атипичное поло-
жение зачатков зубов, наличие сверх-
комплектных зубов и др. Диагностиру-
ют при осмотре рта. Степень смеше-
ния устанавливают по смыканию с
зубами-антагонистами, а также с ис-
пользованием методов симметромет-
рии, симмстрографии (Коркхауз), воз-
можно использование метода сегмен-
тарного анализа Герлаха.
Вестибулярное положение зуба. В
сторону преддверия рта чаще всего
смещен клык (рис. 10.14).
Возможные причины: сужение зуб-
ного ряда, наличие сверхкомплект-
ных зубов, атипичная закладка зачат-
ков зубов, задержка роста челюстей,
травма зачатков зубов, раннее уда-
ление молочных зубов, мезиальное
смещение рядом стоящих зубов, вред-
ные привычки и т.д. Диагностируют
при осмотре рта и моделей челюстей
(рис. 10.15).
Степень вестибулярного смешения
определяют по альвеолярному отрост-
ку методом симмстромегрии и сим-
168
метрографии (Коркхауз), а также гра-
фическим методом Хаулея—Гербера—
Гербста в сочетании с методами Пона
и Снагиной.
Дистопия практически относится ко
всем постоянным зубам, но наиболее
часто ей подвержены верхние клы-
ки — 30,5 % (Д.А. Калвслис). Причи-
нами этого могут быть нарушение рос-
та и деформация челюстей, кисты,
воспалительные процессы в соответст-
вующем участке челюсти, наличие
сверхкомплектных зубов, различные
новообразования, высокая закладка за-
чатков зубов.
Для уточнения взаимоотношения
дистопированного зуба с прорезываю-
щимися зубами следует проводить
рентгенологическое исследование. При
дистопии обоих верхних (стыков целе-
сообразна панорамная рентгенография
или оргопантомо|рафия (рис. 10.16).
Вестибулярное положение перед-
них зубов характеризуется смешением
резцов в сторону губы (рис. 10.17).
Причины: недостаточность места в
зубном ряду, наличие сверхкомплект-
ных зубов, макродентия, нарушение
развития и прорезывания зубов, суже-
ние зубных рядов, нарушение но-
Рис. 10.17. Вестибулярное положение верхних передних зубов. Сагиттальная резцовая ди-
зокклюзия.
сового дыхания, чрезмерный рост
альвеолярного отростка, нарушение
функции языка, вредные привычки.
Диагностируют при осмотре рта. Сте-
пень смещения зубов определяют по
смыканию рядом стоящих зубов и зу-
бов-антагонистов, а также методами
Коркхауза, Хаулея—Гербера—Гербста.
Оральное положение зубов. Разли-
чают лингвальное положение зубов на
нижней челюсти и небное положение
на верхней челюсти. При лингваль-
ном (язычном) положении зуба зуб на
нижней челюсти смещается в сторону
языка. Наиболее часто встречается в
периоде смены зубов. Чаще в таком
положении оказываются резцы и пре-
моляры при недостаточности места в
зубном ряду и неправильном направ-
лении прорезывания зуба. Методы
диагностики такие же. как и при вес-
тибулярном положении зубов. При
язычном смещении резцов для уточ-
нения степени смешения применя-
ют анализ моделей челюстей по
Коркхаузу.
Небное (палатинальное) положение
зуба характеризуется смещением зу-
бов на верхней челюсти в небном на-
правлении. Наиболее частые причи-
ны — недостаток места в зубном ряду
и неправильное направление проре-
зывания зуба. В период прорезывания
молочных зубов отмечается весьма
редко, в основном встречается в пе-
риод смены зубов во второй его поло-
вине и постоянного прикуса. Методы
диагностики такие же, как и в преды-
дущих случаях.
Палатинальное (небное) положение
зуба в переднем отделе верхнего зуб-
ного ряда характеризуется смешением
зуба в сторону неба (рис. 10.18).
Чаше в таком положении оказыва-
ются центральные резцы. Наиболее
распространенные причины — недос-
169
Рис. 10. IS. Небное положение верхних боковых резцов (а). Язычное положение нижнего
центрального резца (б).
точность места в зубном ряду, недо-
развитие альвеолярного отростка
верхней челюсти в переднем отделе,
вредные привычки, макродентия, на-
личие сверхкомплектных зубов, нару-
шение процесса смены зубов и др.
Диагностируется эта аномалия при
осмотре рта. Степень смешения уста-
навливают по соотношению с рядом
расположенными зубами и зубами-
антагонистами, а также методом
Коркхауза и методом телерентгено-
графии.
.Аномалии положения зубов по вер-
тикали Различают супраположение,
инфраположение и тортоаномалию.
Супраположение — это смешение зу-
ба в вертикальном направлении, ко-
гда зуб находится выше окклюзион-
ной кривой. Причины: отсутствие
зубов-антагонистов на верхней челю-
сти, неполное прорезывание зубов на
верхней челюсти, чрезмерный рост
альвеолярного отростка на нижней
челюсти и недоразвитие его на верх-
ней челюсти. Диагностируют при ос-
мотре рта. Степень смешения уста-
навливают относительно окклюзион-
ной плоскости. Наиболее информати-
вен метод телсрентгенографии.
Инфраположение — смешение зуба
в вертикальном направлении, когда
зуб находится ниже окклюзионной
кривой. Причины: отсутствие зуба-
антагониста на нижней челюсти, не-
полное прорезывание зубов на ниж-
ней челюсти, чрезмерный рост альве-
олярного отростка на верхней челю-
сти и недоразвитие его на нижней че-
люсти (рис. 10.19).
Тортоаномалия — разворот зуба по
вертикальной оси. Поворот зуба мо-
жет быть разной степени — от не-
скольких градусов до 90° и даже до
180°, когда зуб повернут небной сто-
роной, например в вестибулярном на-
правлении. Причины: недостаточ-
ность места в зубном ряду, непра-
вильное положение зачатка зуба, на-
личие сверхкомплектных зубов,
макродентия. Диагностируют при ос-
мотре рта. Степень недостаточности
места в зубном ряду и степень разво-
рота зуба уточняют измерением на
Рис. 10.19. Инфра- и мези-
альное положение нижних
клыков
170
Рис. 10.20. Тортоаномалия зачатка 11 при
расщелине неба, частичная первичная
адентия
моделях. Взаиморасположение корней
тортоаномального зуба и рядом рас-
положенных определяют на ортопан-
томо1рамме (рис. 10.20).
Транспозиция. Транспозиция — вза-
имное изменение месторасположения
зубов в зубном ряду, например
клык — на месте премоляра, а премо-
ляр — на месте (стыка. Причины: ати-
пичная закладка зачатков зубов. Близ-
кое к транспозиции явление — взаим-
ное смешение зачатков зубов в резуль-
тате недостаточности места или в
связи с провоцирующими факторами
(сверхкомплектные зубы, одонтоген-
ные новообразования и тл.). При этом
происходит неполное изменение взаи-
морасположения зубов при прорезыва-
нии, выраженное в разной мере в об-
ласти корней и коронок. Диагностиру-
ют при осмотре рта, а также рентгено-
логически (рис. 10.21).
Очень часто аномалии зубов соче-
таются с аномалиями челюстей и
приводят к аномалиям смыкания зуб-
ных рядов.
Лечение пациентов с аномалиями
положения зубов При аномалиях по-
ложения зубов задача врача-ортодонта
заключается в предварительной нор-
мализации формы и размера зубных
рядов, окклюзии. С этой целью ис-
пользуют различные ортодонтические
конструкции, как съемные, так и не-
съемные.
При дистальном положении зубы
перемещают мезиально при наличии
места в зубном ряду. Необходимость
мезиального перемещения зуба воз-
никает при удалении первого моляра
(по терапевтическим показаниям), в
этом случае мезиально перемещается
второй моляр.
Поскольку такая аномалия отно-
сится к боковым зубам, в аппаратах
любых конструкций точка опоры
формируется в переднем или боковом
отделе соответствующей стороны, а
точкой приложения силы является
перемещаемый зуб. Если используют
резиновую тягу для перемещения зуба
при наклонном дистальном его поло-
жении, точкой приложения силы яв-
ляется коронковая часть зуба, при
Рис. 10.21. Транспозиция нижних клыков и боковых резцов (а). Транспозиция верхнего клы-
ка и первого премоляра справа (6).
171
корпусном — коронковая и корневая,
лг1Я чего применяют штангу с крюч-
ком в области переходной складки.
В пластиночных аппаратах и кап-
ковых пластмассовых конструкциях
точкой опоры являются крючки, вва-
ренные в базис. В металлических
конструкциях крючки припаивают
также в переднем отделе на соответ-
ствуюших элементах конструкции.
Молочные и постоянные зубы в
соответствующей стадии формирова-
ния можно перемешать мезиально ру-
кообразными пружинами (по Калве-
лису). Постоянные зубы в конечной
стадии формирования корней переме-
шают и брекет-системой как на-
клонно-врашательно, так и корпусно.
Для перемещения боковых зубов ме-
зиально применение позиционера ма-
лоэффективно.
Лечение пациентов с мезиальным
положением зубов Мезиальное поло-
жение может быть одного зуба или
группы зубов. Так, при раннем удале-
нии второго молочного моляра или
первичной адентии второго премоля-
ра верхней челюсти наблюдается ме-
зиальное перемещение первого моля-
ра. В связи с этим нарушается смыка-
ние одной пары зубов-антагонистов, а
именно мезиально-щечный бугор
первого моляра верхней челюсти рас-
полагается впереди межбугровой фис-
суры первого моляра нижней челю-
сти. В этом случае можно сохранить
мезиальное положение первого моля-
ра, и тогда есть смысл переместить
вперед второй моляр.
Если же врач решил переместить
первый моляр дистально с целью дос-
тижения хорошего его смыкания с
зубами-антагонистами, можно вос-
пользоваться пластинкой на верхнюю
челюсть с секторальным распилом,
аппаратом Каламкарова, брекет-сис-
темой. Особенно успешно примене-
ние лицевой дуги с шейной тягой. На
первые моляры изготавливают кольца
с трубками для лицевой дуги. На сто-
роне перемещаемого дистально пер-
вого моляра на дуге делают изгиб, ко-
торый упирается в трубку, а на про-
тивоположной стороне конец дуги не
имеет упора, и он свободно находится
в трубке. В переднем отделе лицевая
дуга отстоит от передних зубов. При
наложении шейной тяги вся сила ли-
цевой дуги направлена на первый мо-
ляр, который следует переместить
дистально.
В случае необходимости дистально-
го перемещения обоих первых маля-
ров на лицевой дуге имеются упоры
перед трубками с обеих сторон, и оба
зуба будут перемещаться дистально
(рис. 10.22).
После перемещения первых моля-
ров дистально восстанавливают цело-
стность зубного ряда на уровне второ-
го премоляра путем протезирования
или протезирования с прелваритель-
Рис. 10.22. Дистальное перемещение первых моляров с помощью лицевой дуги
и шейной тяги: одностороннее (слева), двустороннее (справа)
172
ной имплантацией. В клинике часто
встречается мезиальное положение
боковых зубов. Это может быть связа-
но с ранним удалением молочного
клыка, высоким положением зачатка
постоянного клыка, наличием зачатка
сверхкомплектного зуба, макроденти-
ей боковых зубов, изменением поряд-
ка прорезывания клыка и второго
премоляра (сначала прорезывается
второй премоляр). В этом случае
вид смыкания боковых зубов — по 11
классу Энгля. С целью создания мес-
та для клыка необходимо переместить
боковые зубы дистально. Для этого
можно использовать пластиночные
аппараты (рис. 10.23). Аппараты 1 и 2
позволяют дистально переместить бо-
ковую группу зубов с обеих сторон.
В свою очередь передние зубы пере-
мешаются в губном направлении.
Пластиночным аппаратом 3 (пластин-
ка на верхнюю челюсть с сектораль-
ным распилом) дистально перемеша-
ют боковые зубы, а аппарат 4 позво-
ляет с помощью вестибулярной дуги с
М-образным изгибом переместить
клык дистально (конец дуги вварен в
дистальную часть распила). Аппараты
5 и 7 дистально перемешают моляры,
а аппарат 6 приводит к дистальному
перемещению одного моляра.
Клык можно переместить дисталь-
но с помощью конструкций, изобра-
женных на рис. 10.24. Основная про-
блема при перемещении клыка дис-
тально — его начальное положение.
От положения коронковой и корне-
вой части зуба зависят выбор орто-
донтического аппарата и направление
действующей силы.
Лечение пациентов с латеральным
положением зубов. Наиболее типич-
ное клиническое проявление такой
аномалии — возникновение щели ме-
жду центральными резцами — диа-
стемы. Диастема между молочными
зубами не является признаком ано-
малии. Причины диастемы могут
быть различными: это и наличие за-
чатка сверхкомплектного зуба между
Кориями центральных резцов, мик-
родентия центральных или боковых
Рис. 10.23. Ортодонтические аппараты, при-
меняемые для дистального перемещения
зубов (1—7).
резцов, чрезмерное развитие верхней
челюсти в переднем отделе, адентия
боковых резцов, низкое прикрепле-
ние уздечки верхней губы, вредные
привычки, связанные с сосанием
пальца, расположением языка, пред-
метов между центральными резцами
(рис. 10.25).
Диастема бывает у детей с врож-
денной расщелиной альвеолярного
отростка, твердого и мягкого неба.
Различают следующие виды диастемы
(рис. 10.26):
• симметричная диастема — латераль-
ное смешение центральных резцов;
• диастема, при которой наблюдает-
ся преимущественное перемещение
коронок центральных зубов лате-
рально от средней линии. Корни
центральных резцов сохраняют
173
Рис. 10.24. Несъемные аппараты для дис-
тального перемещения клыков.
свое положение или смешаются ла-
терально незначительно;
• диастема, при которой коронки
центральных зубов смещаются ла-
терально от средней линии незна-
чительно, а корни центральных
резцов — латерально значительно;
• асимметричная диастема, возни-
кающая в том случае, когда один
центральный резец смещается зна-
чительно латерально. а другой цен-
тральный резец сохраняет свое
нормальное положение.
Необходимо отметить, что латераль-
ное смещение центральных резцов мо-
жет сочетаться с их поворотом по оси
зуба (тортоаномалия) и смешением зу-
бов по вертикали (зубоальвеолярное
удлинение или укорочение).
Лечение диастемы проводят в зави-
симости от клинической картины и
причин, приводящих к ней. При на-
личии зачатка сверхкомплектного зу-
ба между корнями центральных рез-
цов его следует удалить. При микро-
дентии центральных резцов диастему
устраняют только протезированием
центральных резцов цельнолитыми
или металлокерамическими конструк-
циями. Такое протезирование осу-
ществляют у подростков после 14—15
лет. При диастеме, обусловленной
микродентией боковых резцов, следу-
ет устранить диастему, а затем произ-
вести протезирование боковых резцов
искусственными коронками.
При чрезмерном развитии верхней
челюсти в переднем отделе и возник-
новении при этом диастемы следует
постараться задержать рост верхней
челюсти при помощи пластинки с
петлей для лечения диастемы и вести-
булярной дуги. При этом происходит
активация петли и П-образных изги-
бов вестибулярной дуги.
Возникновение диастемы в резуль-
тате адентии боковых резцов — неред-
кий случай в клинической практике.
Клыки очень часто прорезываются
мезиальнее своего положенного места
и занимают как бы промежуточное
положение между мезиальным поло-
жением клыка и латеральным — бо-
кового резца.
После устранения диастемы надо
решить важный вопрос: установить ли
клык на место отсутствующего боко-
вого резца или переместить его дис-
тально. В первом варианте это можно
сделать, когда корень клыка располо-
жен значительно впереди своего поло-
женного места в случае его нормаль-
ного прорезывания. Во втором вари-
анте — если мезиодистальный размер
стыка позволяет заполнить щель, об-
разовавшуюся за центральным резном.
174
Рис. 10.25. Диастема между центральными резцами в результате множественной адентии
В этом случае можно сошлифовать бу-
гор коронки клыка и придать ему
форму бокового резца. Перемещение
клыка мезиально возможно только в
том случае, если зубы-антагонисты
позволяют клыку создать нормальную
окклюзию с ними. Иначе контакт с
зубами-антагонистами (независимо от
ретенции) приведет к перемещению
клыка латерально.
Если клык перемещается дисталь-
но, образовавшуюся щель в области
отсутствующего бокового резца устра-
няют протезированием. Для этого
можно изготовить металлокерамиче-
скую конструкцию с опорой на клык,
а второй точкой опоры избрать цен-
тральный резец изготовлением лапки,
расположенной с небной поверхности
этого зуба. Возможна также имплан-
тация.
Как было сказано выше, одной из
причин возникновения диастемы яв-
ляется низкое прикрепление уздечки
верхней губы. Следует помнить, что не
всегда при наличии диастемы нужно
прибегать к пластике низко прикреп-
ленной уздечки. Известны случаи, ко-
гда после ее пластики верхняя губа
поднимается кверху и губы смыкаются
с напряжением. Дело в том. что уздеч-
ка верхней губы должна быть не толь-
ко низко прикрепленной: при этом не-
обходимо разрастание соединительной
ткани по срединному небному шву.
Для подтверждения этого факта прово-
дят клиническую пробу: верхнюю губу
(в области расположения уздечки) от-
тягивают от зубного ряда и врач с неб-
ной стороны смотрит реакцию на эту
пробу. Если видно побеление слизи-
стой оболочки на уровне срединного
небного шва в области резцов, то про-
ба положительная, при этом показана
пластика утздечки верхней губы. Хи-
рургическое лечение следует начинать
после прорезывания не только цен-
тральных резцов, но и боковых, т.с. в
возрасте 8—9 лет. Иногда после проре-
зывания боковых резцов диастема са-
моустраняется.
Рис. 10.26. Виды диастемы.
1 — симметричная диастема; 2 — латеральное
смещение коронок резцов; 3 — латеральное
смещение корней резцов; 4 — асимметричная
диастема.
175
Рис. 10.27. Пластинка с рукообразными пружинами.
При возникновении диастемы, обу-
словленной вредными привычками,
ребенка следует отучать от них. Воз-
никает необходимость применения
гипнотерапии.
Диастсма может возникнуть при
аномальном положении зачатков рез-
цов и клыков, например высоком по-
ложении зачатка клыка верхней че-
люсти. В этом случае необходимо до-
жидаться прорезывания нс только
резцов, но и клыков, так как в ре-
зультате их прорезывания может на-
ступить самоустранение диастемы.
Лечение симметричной диастемы
проводят ортодонтическими аппара-
тами с учетом величины щели между
резцами. При диастеме, равной 3 мм
и менее, можно применять пластинку
на верхнюю челюсть с петлей для ле-
чения диастемы или с рукообразными
пружинами.
Активацию петли осуществляют 2
раза в неделю поджиманием петли
крампонными щипцами или плоско-
губцами. Можно также использовать
Рис. 10.28. Коронки или кольца со штангами
для устранения диастемы.
пластинку на верхнюю челюсть с дву-
мя рукообразными пружинами, охва-
тывающими резцы с латеральной
стороны, и крючками, открытыми на-
зад, между которыми накладывают
резиновое кольцо (рис. 10.27). Чтобы
предотвратить поворот резцов при их
перемещении к средней линии, изги-
бают направляющую из проволоки с
небной поверхности резцов.
При сочетании диастемы с глубо-
кой резцовой окклюзией или дизок-
клюзией поверх петли изготавливают
накусочную площадку. При лечении
более выраженной диастемы приме-
няют аппараты, которые способство-
вали бы корпусному перемещению
резцов и исключали бы их ротацию
при перемещении. Для этого исполь-
зуют ортодонтические коронки (коль-
ца) на резцы с припаянными к их
вестибулярной поверхности штангами
с крючками, открытыми назад, между
которыми накладывают резиновое
кольцо. Для предотвращения ротации
резцов при их перемещении можно к
кольцу одного из зубов припаять го-
ризонтальную трубку, а к друго-
му — проволоку, один из концов ко-
торой припаян горизонтально к ко-
ронке с вестибулярной стороны, а
другой входит в трубку. Таким обра-
зом решают проблему ротации и соз-
дают напряжение для перемещения
зубов (рис. 10.28).
При лечении диастемы с преиму-
щественным перемещением коронок
176
центральных резцов основная нагруз-
ка ортодонтического аппарата должна
быть в области коронковой части рез-
цов. Для этого используют пластинку
на верхнюю челюсть с петлей для ле-
чения диастемы, рукообразные пру-
жины с крючками, открытыми назад,
с наложением между ними резиновой
тяги. Можно изготовить ортодонтиче-
ские коронки или кольца на цен-
тральные резцы, припаять к ним вер-
тикально направленные штанги с
крючками, открытыми назад, и нало-
жить между ними резиновую тягу.
При лечении диастемы, при кото-
рой коронки центральных резцов
сместились латерально от средней ли-
нии незначительно, а их корни сме-
стились значительно латеральнее, не-
обходимо создать условия для более
существенного перемещения корне-
вой части зубов по сравнению с их
коронковой частью. Создают враща-
тельный момент между коронковой и
корневой частями зуба для правиль-
ного вертикального положения рез-
цов и только потом устраняют диа-
стему. С этой целью изготавливают
коронки или кольца на центральные
резцы, с вестибулярной стороны при-
паивают вертикально штанги. Верх-
ний конец штанги должен быть удли-
нен и заканчиваться крючком, откры-
тым назад на уровне х/г корня зуба
или */з от вершины корня зуба. Затем
на зубной ряд накладывают стабиль-
ную дугу Энгля, к которой в области
клыка с противоположной стороны
зубного ряда припаян крючок, откры-
тый назад. При наложении косой ре-
зиновой тяги корень зуба испытывает
нагрузку в мезиальном направлении,
но вращения зуба не произойдет, так
как нет второй тяги, направленной в
противоположном направлении. Для
этого нижний крючок от штанги от-
крыт вперед, от него резиновая тяга
пойдет к крючку, открытому назад,
который припаян к дуге Энгля в об-
ласти клыка с этой же стороны зуб-
ного ряда (рис. 10.29).
Вместо дуги в качестве опоры мож-
но использовать пластинку на верх-
Рис. 10.29. Создание вращательного мо-
мента при исправлении положения цент-
рального резца.
нюю челюсть с Кламмерами Адамса
на первые моляры и пуговчатые
кламмеры, расположенные между
первым и вторым премоляром с обеих
сторон зубного ряда. Идеальной тех-
никой для исправления этой анома-
лии является брекет-система.
При лечении асимметричной диа-
стемы, которая возникает при лате-
ральном смешении одного централь-
ного резца, следует воздействовать
только на этот зуб. Выбор ортодонти-
ческой техники зависит от положения
центрального резца, которое может
быть различным: параллельное со
смещением от средней линии, когда
корень и коронка зуба смещены на
одинаковое расстояние от средней
линии; коронка зуба смещена более
значительно, чем его корень; корень
зуба — более значительно, чем его ко-
ронка (рис. 10.30). Латеральное сме-
щение центрального резца может со-
четаться с его тортоаномалией, а так-
же с зубоальвеолярным удлинением и
укорочением. При этой форме диа-
стемы центральный резец, располо-
женный нормально, может служить
точкой опоры при перемещении ано-
мального резца. Для устранения
асимметричной диастемы можно из-
готовить пластинку на верхнюю че-
люсть с рукообразной пружиной, ох-
ватывающей перемещаемый резец с
дистальной стороны. В качестве опо-
ры используют кламмеры Адамса на
первые моляры, пуговчатые кламме-
ры и круглый кламмер на централь-
12-10069 Ортодонтия
177
Рис. 10.30. Виды асимметричной диастемы.
1 — параллельное отклонение коронки и корня
резца от средней линии; 2 — более значитель-
ное перемещение корня резца, чем коронки;
3 — более значительное латеральное переме-
щение коронки зуба, чем корня; 4 — смещение
резца латерально и его тортоаномалия.
Рис. 10.31. Аппарат для лечения асиммет-
ричной диастемы
ный резец, расположенный правиль-
но. Можно изготовить рукообразную
пружину с крючками, открытыми на-
зад, и наложить резиновую тягу меж-
ду ним и вторым крючком, располо-
женным на круглом кламмере и от-
крытом также назад (рис. 10.31). При
более выраженной диастеме изготов-
ляют коронку или кольцо на переме-
щаемый зуб с направляющей труб-
кой, как это было описано выше.
Очень часто диастема сопровожда-
ется протрузией верхних передних зу-
бов. В этом случае наряду с лечением
диастемы следует произвести уплоще-
ние переднего участка верхнего зуб-
ного ряда. С этой целью правильнее
изготовить пластинку на верхнюю че-
люсть с рукообразными пружинами
на 1|1 для исправления диастемы и
вестибулярной дугой с П-образны-
ми изгибами с хлорвиниловым по-
крытием.
В последние годы для устранения
диастемы стали применять ортодон-
тические аппараты, называемые пози-
ционерами, в которых используются
эластические свойства материалов;
фирма «Шой-Дентал» (Германия) вы-
пускает пригодный для этого силико-
новый материал «Биопласт».
Перед изготовлением аппарата на
гипсовой модели верхнего зубного
ряда проводят моделирование нового
положения резцов методом сет-ап
(set-up). Для этого лобзиком выпили-
вают гипсовые штампики централь-
ных резцов, которые устанавливают
на модели в правильное положение и
фиксируют с помощью разогретого
воска. Затем модель устанавливают на
ложе аппарата «Министар» и после
разогревания биопласта штампуют
позиционер. Изготовленный аппарат
врач вводит в рот, центральные резцы
при этом испытывают повышенную
нагрузку и корпусно перемешаются
из аномального положения в то, ко-
торое было смоделировано на гипсо-
вой модели. Лечение диастемы пози-
ционерами целесообразно при нали-
чии щели до 3 мм.
Лечение пациентов с вестибулярным
положением зубов. Вестибулярное по-
ложение зубов бывает как в переднем
участке зубного ряда, так и в боко-
вом. Вестибулярное положение перед-
них зубов называется протрузией.
При этом следует рассматривать их
вестибулярный наклон и вестибуляр-
ное положение.
Постоянные зубы со сформировав-
шимися корнями из вестибулярного
положения перемещают дугой Энгля,
причем в зависимости от сочетания с
аномалиями размера и формы зубного
ряда применяют как стационарную.
178
X
Рис. 10.32. Вестибулярные ретрагирующие дуги (1—6).
так и скользящую дугу. Поскольку
брекет-система является универсаль-
ной, подразумевается использование
ее конструктивных особенностей ня
нормализации положения постоянных
лбов, находящихся в вестибулярном
положении. В соответствующей стадии
формирования корней и пародонта
постоянных зубов возможно примене-
ние позиционера.
Нормализация положения перед-
них зубов, расположенных вестибу-
лярно, осуществляется в принципе
так же, как и нормализация положе-
ния боковых зубов, однако морфоло-
гические, функциональные и топо-
графические особенности передних
зубов определяют возможность при-
менения аппаратов специфических
конструкций и различную комбина-
цию их конструктивных элементов.
Так, у детей с молочными зубами и в
период их смены широко применяют-
ся вестибулярные ретрагирующие
дуги (рис. 10.32, 1—4). Естественно,
что конструкция аппарата определя-
ется всем комплексом клинических
проявлений.
Еще одной особенностью нормали-
зации лабиально расположенных
верхних зубов является использование
лицевой дуги. Следует также сказать,
что применение позиционеров для
устранения лабиального положения
передних зубов более эффективно,
чем при перемещении других зубов.
Лечение вестибулярного (губного)
положения нижних передних зубов
проводят ретрагируюшей дугой с
хлорвиниловым покрытием при нали-
чии трем и диастемы между зубами
(рис. 10.32, 5 и 6).
При протрузии нижних передних
зубов и отсутствии трем и диастемы
между ними следует удалить ком-
плектные зубы (чаще первые премо-
ляры). Выбор метода лечения зависит
от размеров зубов и вида смыкания
первых моляров и клыков. Клык час-
то занимает вестибулярное положе-
ние, которое называется дистопией;
необходимо выяснить, имеется ли ме-
сто для него в зубном ряду. Дистопия
клыка может возникнуть в результате
нарушения прорезывания зубов и их
последовательности. Очень часто при
прорезывании зубов верхней челюсти
после прорезывания первого премо-
ляра следует прорезывание второго
премоляра, а не клыка. В сьязи с
этим и с учетом мсзиальносги поло-
жения зубов при их прорезывании
клыку нет места в зубном ряду и он
прорезывается либо вестибулярно,
либо орально.
Дистопия клыка бывает при макро-
дентин верхних передних зубов, кото-
рые занимают место клыка. Она мо-
жет возникнуть также при наличии
сверхкомплектных зубов, сужении
зубных рядов, раннем удалении мо-
лочного клыка, при этом происходит
мезиальное смещение боковых зубов.
Клинически мезиальный сдвиг бо-
ковых зубов можно определить по их
смыканию с зубами-антагонистами.
На этой стороне зубного ряда смыка-
ние боковых зубов будет по II классу
12*
179
Энгля, а на противоположной сторо-
не — по I классу.
Игак, при наличии дистопии клыка
надо выяснить, имеется ли место для
него в зубном ряду. Если имеется, то
задача лишь одна — поставить клык в
зубной ряд. Для этого можно исполь-
зовать пластинку на верхнюю челюсть
с вестибулярной дутой и М-образным
изгибом на клык. При активации М-
образного изгиба (предварительно из-
под клыка выпиливают пластмассу с
небной стороны) клык испытывает
повышенную нагрузку и перемещает-
ся в оральном направлении.
Зубы из вестибулярного положения
перемешают резиновой тягой, пружи-
нами, дугами, даже винтами. Переме-
щение винтом предполагает поста-
новку его в активированном виде на
пластинке с секторальным распилом,
которая имеет ютам меры или много-
звеньевой кламмер на перемещаемых
зубах, а также дополнительные опор-
ные кламмеры Адамса или круглые на
противоположной стороне. Активируя
винт, т.е. возвращая его в исходное
положение, достигают необходимого
перемещения зубов.
При перемещении зубов с исполь-
зованием резиновой тяги на зубе, яв-
ляющемся точкой приложения силы,
фиксируют кольцо или коронку с
крючком, или брекет, а точкой опоры
служит крючок в базисе аппарата.
Если имеется дистопия клыка и от-
сутствует место в зубном ряду, следу-
ет создать это место для него. Если
место для клыка отсутствует в резуль-
тате мезиального смешения боковых
зубов, их дистально перемещают.
Дистальное перемещение зубов воз-
можно при отсутствии зачатка зуба
мудрости. Для такого перемещения
используют пластиночный аппарат с
секторальным распилом, лицевую
Дугу, аппарат Каламкарова, рукооб-
разные пружины. Если же имеется за-
чаток зуба мудрости, макродентия зу-
бов, то следует идти по пути удаления
комплектного зуба с тем, чтобы соз-
дать место для клыка. Чаще всего по
ортодонтическим показаниям удаляют
первый премоляр, при наличии кари-
озного процесса и разрушенности ко-
ронковой части зуба можно удалить
второй премоляр и даже первый мо-
ляр. При удалении зуба надо обра-
щать внимание на прохождение сред-
ней линии между резцами, и выбор
удаляемого зуба должен быть такой,
чтобы не усугубить асимметрию поло-
жения резцов верхней и нижней че-
люстей.
Лечение пациентов с оральным по-
ложением зубов. Задача ортодонтиче-
ского лечения — нормализация поло-
жения зуба и постановка его в зубном
ряду. Необходимо выяснить, имеется
ли место для этого зуба. Если место
есть, то с помощью ортодонтических
аппаратов зуб или группу зубов пере-
мешают.
При небном положении верхних
передних зубов изготавливают пла-
стинку на верхнюю челюсть с секто-
ральным распилом или протрагирую-
щими пружинами. Можно изготовить
стабильную дугу Энгля и за счет акти-
вации лигатур или гаек зубы будут пе-
ремешаться в губном направлении.
При небном положении верхних рез-
цов применяют каппы Бынина, Швар-
ца, пластинку Рейхенбаха—Брюкля с
наклонной плоскостью. Показано так-
же применение позиционера с предва-
рительной сет-ап-систсмой. Если же
имеется скученное положение нижних
передних зубов и язычное положение,
возникшее как результат макродентии,
то в этом случае целесообразно пойти
по пути удаления комплектных зубов.
Предварительно следует обратить вни-
мание на прохождение средней линии.
Удаляемым зубом может быть цен-
тральный или боковой резец, а также
первый или второй премоляр, что за-
висит от дефицита места в зубном
ряду и расположения нижних резцов
по отношению к средней линии. Если
дефицит места больше, чем на вели-
чину резца, и средняя линия не сме-
щена, то удаляют аномально располо-
женный зуб. Если средняя линия сме-
щена в ту или другую сторону, то уда-
ляют зуб на противоположной стороне
180
от смещения средней линии. Вопрос
об удалении первых или вторых пре-
моляров решается в зависимости от
дефицита места с учетом нарушения
смыкания боковых зубов.
Необходимо помнить, что удаление
какого-либо резца на нижней челю-
сти приводит к усугублению глубины
резцового перекрытия.
При оральном положении верхних
или нижних зубов нарушается смыка-
ние зубных рядов. Так, при небном
наклоне верхних передних зубов фор-
мируется глубокая резцовая окклю-
зия. Это характерно для II класса и
1-го подкласса Энгля. Иначе это дис-
тальная окклюзия зубных рядов в со-
четании с небным наклоном верхних
резцов. При значительном небном
положении верхних резцов формиру-
ется обратная резцовая окклюзия,
или дизокклюзия. В этом случае нуж-
но учесть разобщение зубных рядов
для того, чтобы устранить блокирова-
ние верхних и нижних резцов. С этой
целью изготавливают пластиночные
аппараты с окклюзионными наклад-
ками в боковых участках зубных ря-
дов. Для устранения давления круго-
вой мышцы рта на верхние резцы не-
обходимо изготовить губной пласт-
массовый пелот. Разобщить зубные
ряды можно на каппах или ортодон-
тических коронках.
При небном положении верхних
боковых зубов целесообразно приме-
нять пластинку на верхнюю челюсть с
секторальным распилом и окклюзи-
онными накладками на противопо-
ложной стороне зубного ряда. При
сочетании небного положения верх-
них резцов и мезиального положения
боковых зубов необходимо либо дис-
тально переместить боковые зубы,
либо удалить комплектные зубы (ча-
ще первый премоляр — один или два
с обеих сторон). Таким образом соз-
дают место в зубном ряду для фрон-
тальных зубов, после чего их переме-
шают в губном направлении.
Очень хорошие результаты полу-
чают при лечении скученного поло-
жения нижних фронтальных зубов
губным бампером. Этот аппарат по-
зволяет изменить миодинамическое
равновесие между круговой мышцей
рта и мышцами языка.
Лечение пациентов с аномалиями
положения зубов по вертикали. По-
скольку речь идет о супра- или ин-
фраположении зубов относительно
окклюзионной плоскости, целью вме-
шательства врача-ортодонта является
уменьшение или увеличение зубоаль-
веолярной высоты в соответствующем
отделе. Уменьшение высоты достига-
ется созданием вертикальных нагру-
зок на соответствующие зубы, чтобы
вызвать процесс резорбции кости.
В клинике можно наблюдать супра-
и инфраположение одного зуба или
группы зубов. На рис. 10.33, представ-
лен ортодонтический аппарат для зу-
боальвеолярного удлинения верхнего
клыка при его супраположении.
Зубоальвеолярное удлинение в об-
ласти одного зуба или группы зубов
может быть связано с отсутствием
зубов-антагонистов, наличием вред-
ных привычек. Часто наблюдается зу-
боальвеолярное удлинение боковых
зубов верхней челюсти, что приводит
к вертикальной резцовой дизокклю-
зии. В свою очередь зубоальвеолярное
удлинение нижних передних зубов
приводил к глубокой резцовой ди-
зокклюзии или окклюзии. При зубо-
альвеолярном удлинении боковых зу-
бов следует их внедрить. Лечение
проводят пластинкой на нижнюю че-
Рыс. 10.JJ. Аппарат для вертикального пе-
ремещения клыка при его супраположении.
1В1
люсть с окклюзионными накладками,
а зубоальвеолярное удлинение ниж-
них передних зубов осуществляют
пластинкой на верхнюю челюсть с
накусочной площадкой. Применяют
моноблок Андрсзсна—Гойпля, пози-
ционер.
При зубоальвеолярном удлинении
одного зуба производят его внедре-
ние, после чего обязательно изготав-
ливают аппарат на противоположный
зубной ряд с искусственным зубом-
антагонистом. При инфраположении
зуба стоит обратная задача — увели-
чить зубоальвеолярную высоту в соот-
ветствующем отделе в результате по-
строения кости. Это достигается фи-
зиологическим раздражением посред-
ством наложения резинового кольца
и создания тяги, передающей нагруз-
ку через пародонт на костные струк-
туры. Точкой приложения силы явля-
ется крючок на кольце, фиксирован-
ном на перемещаемом зубе (возмож-
ны коронки или брекет), точкой
опоры — крючок на каппе, блокирую-
щей зубы-антагонисты, или крючок в
конструкции аппарата, применяемого
в комплексном лечении. В конце сме-
ны зубов и после нее может приме-
няться брекет-система, а также ста-
ционарная дуга Энгля. После устра-
нения данной аномалии, как правило,
требуется длительный ретенционный
период.
Лечение пациентов с гортоаномалия-
ми Поскольку тортоаномалия пред-
ставляет собой поворот зуба по оси.
задачей ортодонта является создание
пары сил, направленных в стороны,
противоположные развороту зуба. Это
достигается тем, что на коронке пере-
мещаемого зуба создают две точки
приложения силы. Такими точками
могут быть крючки на кольцах, корон-
ках или брекеты. Точками опоры мо-
гут быть крючки на каппах, блоки-
рующих группы зубов, или фиксиро-
ванные в базисных аппаратах. При на-
ложении эластичных колец создается
пара разнонаправленных сил, что при-
водит к нормализации положения
зуба. При этом чрезвычайно важно
поддерживать постояново оптималь-
ной тяги. Тортоаномалию устраняют
также с помощью позиционеров.
В конце смены зубов и после нее
тортоаномалию можно устранять с
применением брекет-системы или
дуги Энгля, если к тому же имеются
и другие показания к их применению.
Лечение пациентов с транспозицией
зубов. При наличии такой аномалии в
области передних зубов косметиче-
ский и функциональный эффект
достигается нередко пришлифовкой,
например когда на месте резца на-
ходится клык. В зависимости от со-
вокупности клинических факторов
предпочтительным может быть вос-
становление оптимальной формы зуба
ортопедической коронкой. В области
боковых зубов, как правило, доста-
точно пришлифовки. Проблемы воз-
никают в том случае, если имеется
транспозиция зубов и эти зубы ано-
мально расположены. Например, на
месте клыка располагается первый
премоляр, клык — вестибулярно на
уровне первого премоляра, а в зубном
ряду находится второй премоляр (на
месте первого премоляра), затем пер-
вый и второй моляры. При наличии
зачатка зуба мудрости приходится
удалять вестибулярно расположенный
клык. В случае отсутствия зачатка
зуба мудрости возможно дистальное
смещение премоляров и моляров, а
клык переместить на свое место в
зубном ряду.
Дистальное перемещение зубов
осуществляют пластинкой с секто-
ральным распилом, рукообразными
пружинами, аппаратом Каламкарова,
лицевой дугой, позиционером.
Необходимо отметить, что анома-
лии зубов приводят к аномалиям зуб-
ных рядов и к аномалиям окклюзии.
Глава 11
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ
ЗУБНЫХ РЯДОВ
Различают следующие виды анома-
лий зубного ряда: нарушение формы
зубных рядов; нарушение размеров
зубных рядов; последовательности
расположения зубов; симметричности
их положения и нарушение контактов
между смежными зубами, что приво-
дит к аномалиям формы и размеров
зубных рядов.
Существуют клинические признаки
аномалий зубных рядов и антропо-
метрические объективные методы их
диагностики. Клиническую диагно-
стику проводят при осмотре полости
рта, антропометрическую — на гипсо-
вых моделях челюстей с помощью из-
мерителя, циркуля и линейки.
В любом возрасте ребенка зубы в
зубном ряду должны располагаться в
последовательности, определяемой зуб-
ной формулой. Транспозиция нару-
шает строение зубного ряда, располо-
жение зубов вне зубного ряда нару-
шает его очертания, форму, а также
окклюзию.
В зависимости от возраста ребенка
зубы в зубном ряду могут распола-
гаться плотно или редко. Целостность
зубного ряда определяется наличием
контактов между соседними зубами,
причем должны соприкасаться их бо-
ковые (аппроксимальные) поверхно-
сти. Контакты зубов другими поверх-
ностями являются неправильными.
У детей 2,5—4 лет зубы должны
располагаться плотно. Если количест-
во молочных зубов, а также ширина
коронок не уменьшены, то наличие
промежутков между зубами у детей
4—6 лет — это признак нормы. Появ-
ление диастем и трем связано с рос-
том альвеолярных отростков, вызван-
ным предстоящим прорезыванием бо-
лее крупных резцов и клыков. Нали-
чие трем, однако, может быть вызва-
но уменьшением количества и разме-
ра коронок молочных зубов, непра-
вильным их положением, а также уве-
личением размера зубного ряда.
Постоянные зубы должны обяза-
тельно контактировать между собой
своими боковыми поверхностями.
Наличие трем и диастем между по-
стоянными зубами считается ано-
мальным явлением и выделено в от-
дельную нозологическую форму.
Диастема чаше наблюдается на
верхней челюсти. Она может быть при
плотном расположении остальных зу-
бов или сочетаться с тремами в дру-
гих участках зубного ряда. Отсутствие
контакта между 111 может быть вызва-
но уменьшением количества передних
зубов и ширины коронок. В свою оче-
редь адентия и микродентия более ха-
рактерны для боковых резцов, чем для
центральных и клыков. Причиной
диастемы может быть латеральное
смешение центральных резцов вслед-
ствие привычки грызть ногти, каран-
даш, ручку или из-за гравмы зуба.
К диастеме приводят недостаточная
оссификаиия небного шва и низкое
прикрепление уздечки верхней губы,
что часто сочетается. Большие диасте-
мы (4—9 мм) могут образоваться в ре-
зультате ретенции одного или не-
скольких сверхкомплектных зубов.
Следует не забывать, что диастема мо-
жет образоваться вследствие смешения
как обоих центральных резцов, так и
одного из них, а также смешения каж-
дого из них на разное расстояние, что
можно установить по средней линии
лица, месту прикрепления уздечки
верхней губы. Диастема и тремы при-
водят к аномалиям зубного ряда и на-
рушению смыкания зубных рядов.
183
Рис. 11.1. Скученное положение нижних резцов.
Противоположным нарушением зуб-
ного ряда является тесное (скученное)
положение зубов в зубном ряду, кото-
рое может наблюдаться в любом воз-
расте. Скученность молочных зу-
бов — явление редкое, тогда как
постоянных — довольно частое. При-
чиной скученности зубов обычно яв-
ляется уменьшение зубного ряда,
реже — увеличение количества зубов
и мсзиодистального размера их коро-
нок (рис. 11.1).
К аномалиям зубных рядов отно-
сится нарушение их формы. Извест-
но, что молочные зубы в норме рас-
полагаются в форме полукруга. После
прорезывания постоянных боковых
зубов верхний зубной ряд приобрета-
ет форму полуэллипса, нижний — па-
раболы. Клинически форму зубного
ряда оценивают путем осмотра при
широко открытом рте, мысленно
сравнивая форму с указанными гео-
метрическими фигурами.
Деформация формы зубных рядов
может быть разнообразной (рис. 11.2).
Обычно нарушение формы обознача-
ли-. 11.2. Аномалии размера и формы зуб-
ных рядов (по Д А. Калвелису)
ют описательными терминами: упло-
щенная (а), вытянутая (б), седловид-
ная или гитарообразная (в), треуголь-
ная (г), трапециевидная (д). Иногда
зубной ряд имеет асимметричную
форму (е).
Размеры зубных рядов определяют
по протяженности, в поперечном
(трансверсальном) и продольном (са-
гиттальном) направлениях. Протя-
женность зубного ряда (лонгитуди-
нальный размер) измеряют обычно от
дистальной поверхности коронки
первого моляра на одной стороне до
аналогичной точки на другой стороне
зубного ряда. В норме протяженность
зубного ряда у детей должна быть
равна сумме мезиодистальных разме-
ров коронок этих зубов. Протяжен-
ность зубного ряда больше или мень-
ше суммы мезиодистальных размеров
коронок, составляющих зубной ряд,
указывает соответственно на увеличе-
ние или уменьшение зубного ряда.
Клинически это проявляется в виде
трем или скученности зубов.
Изменение протяженности зубного
ряда может быть связано с изменени-
ем ширины и длины зубного ряда.
Уменьшение зубного ряда выражается
сужением или укорочением. Увеличе-
ние зубного ряда проявляется в виде
расширения или удлинения. Возмож-
но одновременное сужение и укоро-
чение, удлинение и расширение. Час-
то сужение и удлинение зубного ряда
сочетаются. Встречается расширение
зубного ряда на одной стороне и су-
жение — на другой. Возможно неоди-
наковое сужение или расширение
зубного ряда справа и слева или в об-
184
ласти передних и боковых зубов. Не-
пропорциональное изменение разме-
ров зубного ряда (изменение одного
какого-либо размера) приводит к его
деформации, что отмечается зритель-
но при осмотре зубных рядов.
Правильный зубной ряд симметри-
чен, что определяется размерами со-
ставляющих его групп зубов, в част-
ности равенством мезиодистальных
размеров коронок правых и левых бо-
ковых зубов, а также передних. Не-
одинаковый размер боковых зубов
слева и справа при одинаковой про-
тяженности боковых участков может
проявиться в виде трем на участке с
мелкими зубами при прорезывании
зубов вне зубного ряда либо их ску-
ченности в участке расположения
крупных зубов. При правильном рас-
положении правых и левых зубов в
зубном ряду, но разном их размере
изменится протяженность зубного
ряда справа и слева, а также их смы-
кание с антагонистами. Различие раз-
меров зубов справа и слева может
привести к асимметрии зубного ряда.
Таким образом, неправильное
строение зубного ряда может наблю-
даться как на всем его протяжении,
так и в отдельных участках; измене-
ния в разных участках могут быть
одинаковыми или разными по вели-
чине и направлению
Деформация зубных рядов много-
образна, скученность зубов в одном
участке может сочетаться с тремами в
другом. Изменения верхнего и ниж-
него зубных рядов могут быть не свя-
заны между собой. Независимость
этих изменений приводит к наруше-
нию смыкания зубов-антагонистов.
Например, в результате односторон-
него удаления премоляра или его пер-
вичной адентии первый моляр пере-
мещается по зубному ряду мезиально.
Длина зубного ряда уменьшается, и,
что самое главное, на стороне отсут-
ствующего премоляра нарушается
смыкание зубов-антагонистов, а имен-
но: первые моляры на этой стороне
будут смыкаться по II классу Энгля,
а на противоположной стороне — по
I классу. Но смыкание зубов-ан-
тагонистов по II классу не свидетель-
ствует о наличии дистальной окклю-
зии зубных рядов, так как в этом
случае нарушено смыкание только
одной пары зубов-антагонистов и,
кроме этого, на другой стороне на-
блюдается нормальное смыкание зуб-
ных рядов (рис. 11.3).
Объективную оценку величины ко-
ронок зубов, межзубных промежут-
ков, размеров зубных рядов проводят
на гипсовых моделях челюстей с по-
мощью измерителя и линейки. Для
анализа размеров зубов пользуются
таблицами Ветцеля и В.Л. Устименко.
Величина любого межзубного про-
межутка должна быть равна сумме
половин значений разности между
мезиодистальными размерами коро-
нок молочного и соответствующего
постоянного зуба.
На модели челюсти измеряют про-
тяженность зубного ряда. Для этого
определяют мезиодистальные размеры
коронок зубов и получают их сумму.
Гибкую тонкую проволоку, капроно-
вую леску или толстую нитку уклады-
вают по режущим краям и жеватель-
ным поверхностям зубов до дисталь-
ной поверхности коронок вторых мо-
лочных или первых постоянных
моляров. Проволоку обретают, рас-
прямляют и замеряюз длину в указан-
ных пределах (метод Карей—Нансе).
При наличии трем и диастем протя-
женность зубного ряда больше, чем
сумма поперечных размеров коронок
зубов; при скученном положении или
недостатке места для каких-либо зу-
бов зубной ряд меньше.
Значительно чаше измеряют на мо-
делях ширину зубных рядов и проек-
ционную длину. У детей 3—6 лет
пользуются методом З.И. Долгополо-
вой, после смены резцов — методами
Пона, Линдера—Харта, Коркхауза.
Ширина зубного ряда может быть из-
мерена между всеми зубами или не-
которыми из них, длина — всего зуб-
ного ряда или переднего участка.
При асимметрии зубного ряда ши-
рину его правой и левой частей изме-
Рис. 11.3. Нарушение смыкания боковых зу-
бов в результате их мезиального перемеще-
ния. сокращение размера верхнего зубного
ряда.
ряют от средней линии, которая на
верхней челюсти проходит по линии
небного шва, на нижней — по уздечке
языка.
Дтя определения равенства разме-
ров правых и левых сегментов зубных
рядов применяют метод Герлаха, по-
зволяющий определить причину трем
и скученности зубов в отдельных уча-
стках зубного ряда, а также причину
нарушения окклюзии.
Для объективной опенки формы
зубных радов у детей с постоянными
зубами пользуются диаграммой Хау-
лея—Гербера—Гербста. После начер-
тания дуги следует совместить модель
с чертежом. Совмещение проводят по
срединному небному шву, а точки С
и D должны располагаться между
адыками и первыми премолярами.
Затем тонким карандашом очерчива-
ют контуры зубного ряда. Благодаря
этому можно установить величину
смещения каждого зуба в вестибуло-
оральном направлении от правильно-
го положения, а также величину де-
формации зубного ряда в разных уча-
стках.
Сужение зубного ряда у детей с мо-
лочными зубами и в период их смены
устраняют пластиночными аппарата-
ми с винтами (рис. 11.4).
При равномерном сужении зубных
рядов ортодонтический винт целесо-
образно расположить посередине зуб-
ного ряда в области премоляров (1).
Если зубной ряд сужен значительно,
можно использовать два винта (5).
При глубоком небе применяют пла-
стинку с пружиной Коффина.
Рис. 11.4. Съемные расширяющие пластинки с винтом
1 — расширяющая пластинка для верхней челюсти. 2 — расширяющая пластинка для верхней че-
люсти с винтом и вестибулярной П-образной дугой; 3 — расширяющая пластинка для верхней че-
люсти с винтом в заднем отделе; 4 — расширяющая пластинка для верхней челюсти с разобщаю-
щими поверхностями и вестибулярной дугой; 5 — расширяющая пластинка для верхней челюсти
с двумя винтами; 6 — пластинка для расширения верхней челюсти в переднем участке
186
Если сужен передний или задний
участок зубного ряда, то винт уста-
навливают соответственно (2, 3). При
значительно*» сужении переднего уча-
стка верхнего зубного ряда в области
клыков устанавливают расширяющий
винт, а в боковом участке зубного
ряда — ограничитель (6). При сочета-
нии сужения зубного ряда с протру-
зией верхних фронтальных зубов при-
меняют пластиночный аппарат с вин-
том и вестибулярной дутой (4). При
одностороннем сужении, смещении
нескольких зубов используют пла-
стинки с асимметрично расположен-
ным винтом и распилом.
Уменьшение сагиттального размера
зубного ряда может быть в области
как передних, так и боковых зубов.
Уплощение в переднем участке зубно-
го ряда приводит к трапециевидной
его форме. Для нормализации формы
зубного ряда у детей с молочными зу-
бами и в период их смены следует
применять пластинку с винтом и сек-
торальным распилом в области рез-
цов, на нижней челюсти — пластинку
с двумя винтами в области клыков и
первых молочных моляров или пре-
моляров. Если укорочен передний
участок верхнего зубного ряда, то по
показаниям можно использовать кап-
пы Бынина, Шварца.
У детей с постоянными зубами рас-
ширить и удлинить зубной ряд можно
несъемной аппаратурой, в частности
дугой Энгля, брекет-системой. Одно-
временно с перемещением зубов впе-
ред можно поворачивать зубы вокруг
продольной оси.
Укорочение одного или обоих бо-
ковых участков зубного ряда проявля-
ется часто недостатком места для пре-
моляров и клыков при правильной
ширине зубного ряда и длине его пе-
реднего отдела. Причиной обычно яв-
ляется смещение первых моляров
вперед. Смещать эти зубы дистально
полагается сразу после их прорезыва-
ния. Для этого на перемещаемый зуб
накладывают пластинку с винтом,
секторальным распилом и Кламме-
ром. В старшем возрасте ортодонти-
ческое лечение может быть неэффек-
тивным. Следует удалять один из
премоляров.
При увеличении параметров зубно-
го ряда у ребенка появляются тремы
между зубами при правильном их ко-
личестве и размере. Расширение зуб-
ного ряда может быть в области как
передних, так и боковых зубов. Уст-
ранить его ортодонтическими аппара-
тами сложно, так как оно связано,
как правило, с увеличением альвео-
лярного отростка или тела челюсти.
У детей с таким нарушением зубного
ряда следует оставлять равномерные
промежутки между зубами или усгра-
нять их протезированием.
Продольный отрезок зубного ряда
увеличивается за счет наклона резцов
вперед; между ними появляются тре-
мы. В младшем возрасте зубной ряд
укорачивают с помощью пластинки с
вестибулярной дугой. В пластинке
обязательно должны быть удерживаю-
щие кламмеры. Детям старше 12 лет
можно применять скользящую дугу
Энгля.
Указанные нарушения встречаются
в различных сочетаниях: возможно
сужение и укорочение или сужение и
удлинение зубного ряда. При сочета-
нии сужения зубного ряда с удлине-
нием в области резцов применяют
пластинку с винтом и вестибулярной
дугой. Одновременно с расширением
винта выпиливают пластмассу в об-
ласти небной поверхности резцов.
Наряду с расширением зубного ряда в
боковых участках происходит упло-
щение переднего участка зубного
ряда.
Участки и вид нарушения одного
зубного ряда могут не совпадать с на-
рушением другого зубного ряда. Ха-
рактер нарушения зубных рядов мо-
жет быть одинаковым и разным. Ано-
малии исправляют последовательно
или одновременно в одинаковые или
разные сроки, используя при этом
ортодонтические аппараты.
Результат лечения зависит нс толь-
ко от степени деформации, но и от
величины перекрытия зубов-антаго-
187
Рис. 11.5. Расширение зубных рядов у па-
циентов с перекрестной окклюзией (а—е).
Объяснение в тексте.
нистов. Даже при правильной глубине
перекрытия увеличение размеров зуб-
ного ряда возможно только при ра-
зобщении зубных рядов в данном
участке (рис. 11.5, а).
Трансверсальное сужение верхнего
зубного ряда приводит к нарушению
смыкания зубов-антагонистов (рис.
11.5, б). В таком случае показано рас-
ширение верхнего зубного ряда, но
при этом необходимо разобщить зуб-
ные ряды (рис. 11.5, в). Окклюзион-
ные накладки могут располагаться на
боковых зубах нижней челюсти (рис.
11.5, г). При сочетании сужения ниж-
него зубного ряда и чрезмерного рас-
ширения верхнего следует расширить
нижний зубной ряд и задержать рост
верхнего (рис. 11.5, д, е). В ортодон-
тических конструкциях следует делать
окклюзионные накладки.
Для принятия решения об увеличе-
нии зубного ряда следует учитывать
ширину и длину апикального базиса
(метод Хауса—Снагиной). Если вели-
чина базиса правильная, то увеличи-
вают аналогичный размер зубного
ряда. Если величина базиса уменьше-
на (I степень), то можно проводить
увеличение зубного ряда до 14 лет; в
старшем возрасте удаляют 1—2 зуба.
При уменьшении ширины или длины
базиса (II степень) одного ортодонти-
ческого вмешательства недостаточно.
188
Необходимо сочетать его с удалением
зубов. В противном случае возможен
рецидив аномалии или неправильный
осевой наклон перемещаемых зубов.
Величина апикального базиса не
имеет большого значения для умень-
шения длины зубного ряда. Обычно
после укорочения зубного ряда соот-
ношение длины зубного ряда и базиса
становится более правильным, однако
при увеличенном базисе возможен
чрезмерный наклон резцов орально.
Таким образом, симптомы наруше-
ния зубного ряда — тремы и скучен-
ность — могут зависеть от количества
зубов, их размера, величины зубных
рядов. В зависимости от этого устра-
нение трем или скученности требует
разного вида вмешательств, иногда
хирургических. Сочетания нарушений
как верхнего, так и нижнего зубных
рядов многообразны и различны, по-
этому требуется тщательный выбор
плана лечения для каждого ребенка.
Одной из аномалий зубных рядов
является нарушение их целостности.
Тремы между резцами и клыками до-
пускаются в норме только у детей от
4 до 6 лет. В другом возрасте зубной
ряд считается неправильным, если от-
сутствуют контакты между аппрокси-
мальными поверхностями рядом
стоящих зубов. Тремы могут появ-
ляться при адентии, ретенции или
уменьшении размера зубов. Эти ано-
малии часто сочетаются со смещени-
ем соседних зубов. Если промежутки
незначительны и удовлетворительны с
эстетической точки зрения, то орто-
донтического и ортопедического ле-
чения можно не проводить.
В случае ретенции зубов, прорезы-
вания их вне зубного ряда, при не-
достатке места для них в зубном ряду
из-за сместившихся соседних зубов
необходимо это место создать. На ос-
вободившееся место перемещают ано-
мально расположенные зубы.
При микродентии, адентии или ре-
тенции зубов промежутки устраняют
путем изготовления коронок или
съемных пластиночных протезов.
Аномальным считается строение
зубного ряда при тесном положении
зубов, когда вследствие недостатка
места в зубном ряду они повернуты
вокруг своей вертикальной оси или
расположены вне зубного ряда.
При макродентии и скученности
зубов нормализовать положение орто-
донтическим путем невозможно. Не-
обходимо удалить 1—2 зуба. Обычно
удаляют премоляры и на освободив-
шееся место размещают клыки и рез-
цы. Сочетание хирургического и ор-
тодонтического методов целесообраз-
но в старшем возрасте, однако при
установлении диагноза макродентии
прорезавшихся резцов в начале смены
зубов можно применить метод после-
довательного удаления зубов, предло-
женный Хотцем. Он заключается в
следующем. Удаляют молочные клы-
ки в зависимости от величины ко-
ронок постоянных резцов. Это по-
зволяет правильно расположить по-
стоянные резцы. После прорезывания
постоянных премоляров их также
удаляют, что создает место для после-
дующего правильного прорезывания
постоянных клыков. Иногда своевре-
менное применение этого метода из-
бавляет пациента от ортодонтичес-
кого лечения или сводит его к мини-
муму.
Г лава 12
АНОМАЛИИ ОККЛЮЗИИ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ
Смыкание передних зубов оценива-
ют в вертикальной, сагиттальной и
трансверсальной плоскостях. Наруше-
ния смыкания мы впервые объедини-
ли в одну группу — аномалии окклю-
зии передних зубов. При этом в боко-
вых участках определяется нормаль-
ное смыкание зубных рядов. Однако
в ряде случаев такие аномалии соче-
таются с аномалиями окклюзии боко-
вых зубов (дистальной, мезиальной,
перекрестной). Причиной объедине-
ния аномалий окклюзии передних зу-
бов в отдельную группу послужил
факт сочетанности аномалии в двух и
трех плоскостях. Аномалии окклюзии
передних зубов проявляются в виде
нарушения их смыкания.
В сагиттальной плоскости нами
выделены следующие аномалии окк-
люзии фронтальных зубов:
• сагиттальная резцовая дизокклюзия;
• прямая окклюзия;
• обратная резцовая окклюзия;
• обратная резцовая дизокклюзия.
В вертикальной плоскости:
• вертикальная резцовая дизокклю-
зия;
• глубокая резцовая окклюзия;
• глубокая резцовая дизокклюзия.
В трансверсальной плоскости:
• трансверсальная резцовая окклюзия;
• трансверсальная резцовая дизок-
клюзия.
12.1. Диагностика и лечение
вертикальной резцовой
дизокклюзии зубных рядов
Вертикальную резцовую дизокклю-
зию оценивают в переднем и боковых
участках. Очень часто как правиль-
ное. так и аномальное смыкание
зубов-антагонистов в боковых отделах
сопровождается отсутствием смыка-
ния передних зубов (дизокклюзией).
Реже смыкание зубов-антагонистов в
боковых отделах отсутствует.
Одна из тяжелых деформаций зубо-
челюстной системы — вертикальная
резцовая дизокклюзия, симптомати-
ческим проявлением которой служит
отсутствие смыкания в области перед-
них зубов верхней и нижней челю-
стей. Протяженность и величина вер-
тикальной щели может быть различ-
ной, что и определяет тяжесть ано-
малии.
К вертикальной резцовой дизок-
клюзии I степени тяжести относятся
аномалии, при которых величина вер-
тикальной щели между режущими
краями резцов верхней и нижней
челюстей доходит до 3 мм, к дизок-
клюзии II степени — величина верти-
кальной щели в области резцов и
клыков от 3 до 5 мм. Наличие окклю-
зионных контактов только в области
моляров, а также величина вертикаль-
ной щели свыше 5 мм свидетельству-
ют о III —самой тяжелой степени
аномалии. Лицо пациента с верти-
кальной резцовой дизокклюзией мо-
жет быть не изменено. При II степе-
ни тяжести у таких пациентов высота
нижней трети лица обычно увеличе-
на, рот полуоткрыт, а при смыкании
губ напряжена подбородочная мыш-
ца — симптом «наперстка*. Носогуб-
ные складки сглажены, носовое дыха-
ние затруднено (рис. 12.1).
У детей с вертикальной резцовой
дизокклюзией нарушена речь. В гло-
тании участвуют мимические мышцы
лица, что проявляется напряжением
мышц, поднимающих и опускающих
уголки рта, круговой мышцы рта. Та-
ким образом, у пациентов с дизок-
190
Рис. 12.1. Вертикальная рез-
цовая дизокклюзия зубных ря-
дов.
Рис. 12.2. Положение передних зубов у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией
при наличии вредных привычек.
191
клюзией морфологические нарушения
зубочелюстной системы сопровожда-
ются значительными функциональ-
ными нарушениями.
Вертикальная резцовая дизокклюзии
полиэтиологична. Основная причина
формирования аномалии — вредные
привычки: сосание пальца, нижней
губы, языка; неправильное положение
языка при глотании (рис. 12.2).
Вредные привычки, являясь след-
ствием неугасающего сосательного
рефлекса, могут появиться в различ-
ные возрастные периоды развития зу-
бочелюстной системы ребенка. При
раннем их проявлении (у дошкольни-
ков или в начале периода смены зу-
бов) вероятность возникновения вер-
тикальной дизокклюзии возрастает.
Значительным фактором в форми-
ровании дизокклюзии является забо-
левание носоглотки, в частности аде-
ноиды, и как следствие — ротовое
дыхание. При этом изменяется поло-
жение языка во рту, т.е. из положе-
ния в области купала твердого неба
язык смешается на дно рта, нарушая
миодинамическое равновесие мышц.
Под действием жевательных мышц
верхняя челюсть сужается в боковых
отделах, вызывая протрузию зубов
в переднем отделе, которые аномаль-
но располагаются как в сагитталь-
ном, так и в вертикальном направ-
лении.
К возможным причинам, вызываю-
щим вертикальную дизокклюзию, от-
носят также макроглоссию. увеличен-
ные небные миндалины, рахит и т.д.
У детей, ослабленных частыми инфек-
ционными, респираторными заболева-
ниями, а также рахитом, экссудатив-
ным диатезом, диспепсиями, стрепто-
стафилококковой инфекцией, вероят-
ность возникновения дизокклюзии на-
много больше, чем у детей относитель-
но здоровых.
При клиническом осмотре рта от-
мечается отсутствие смыкания какой-
либо группы зубов верхней и нижней
челюстей. Наличие вертиказьной
щели — один из главных клинических
признаков данной аномалии, а по ее
величине и протяженности определя-
ют степень тяжести данной аномалии
окклюзии.
Вертикальная резцовая дизокклю-
зия может формироваться за счет из-
менения осей наклона резцов, зубо-
альвеолярного укорочения в области
передних зубов, зубоальвеолярного
удлинения в боковых участках верх-
него или нижнего зубных рядов, что
приводит к уменьшению величины
резцового перекрытия (рис. 12.3).
Глубина резцового перекрытия
уменьшается также при смещении
верхних передних зубов назад или
нижних передних зубов вперед. Этап
формирования вертикальной резцо-
Рис. 12.3. Формирование вертикальной резцовой дизокклюзии.
1 — физиологическая окклюзия; 2 — перемещение верхних резцов назад и вверх; 3 — перемеще-
ние нижних резцов вперед и вниз, 4 сочетанное перемещение верхних и нижних резцов; 5 —
перемещение верхних резцов вперед и вверх; 6— вертикальная резцовая дизокклюзии
192
Рис. 12.4. Формирование прямой
резцовой окклюзии.
1 — физиологическая окклюзия;
2 — перемещение верхних резцов
назад и вверх; 3 — перемещение
нижних резцов вперед и вниз; 4 —
сочетанное перемещение верхних
и нижних резцов.
вой дизокклюзии — прямая резцовая
окклюзия (рис. 12.4).
При антропометрических исследо-
ваниях гипсовых моделей челюстей
(помимо методов Пона, Коркхауза,
Хауса—Снагиной) проводят измере-
ния небного свода в трансверсальном
и сагиттальном направлениях с помо-
щью симметрографа Коркхауза со
срезающей решеткой.
Увеличение глубины небного свода
у детей с дизокклюзией свидетельст-
вует о чрезмерном росте альвеоляр-
ных отростков в области боковых зу-
бов верхней челюсти в вертикальном
направлении (рис. 12.5). В сагитталь-
ной плоскости изменяется кривизна
неба в области переднего участка
верхней челюсти, что выражается в
изменении угла неба (угол «а»).
Наличие вертикальной щели у па-
циентов с дизокклюзией объясняется
зубоальвеолярным удлинением боко-
вых отделов верхней челюсти (в вер-
тикальной плоскости) или зубоаль-
веолярным укорочением переднего
участка верхнего зубного ряда.
Прямая резцовая окклюзия являет-
ся пограничной при формировании
аномалий окклюзии передних зубов в
сагиттальной и вертикальной плоско-
стях.
Так, перемещение верхних перед-
них зубов назад и вверх или пере-
мещение нижних резцов вперед и
вниз приводит к формированию пря-
мой резцовой окклюзии В некоторых
случаях наблюдается сочетанное пе-
ремещение верхних и нижних резцов
(рис. 12.6).
Рис. 12.5. Вертикальная резцовая
ДИЗОККЛЮЗИЯ
1.3 —1ООЯ0 Ортодонтии
193
Рис. 12.6. Прямая резцовая окклюзия.
В зависимости от нарушения роста
челюстных костей выделены три
клин и ко- морфологи чес кие разновид-
ности вертикальной резцовой дизок-
клюзии:
• первая — результат задержки рос-
та альвеолярного отростка верхней
челюсти (в вертикальной плоско-
сти) в области передних зубов при
нормально развитых альвеолярных
отростках в области боковых зу-
бов;
• вторая — результат чрезмерного рос-
та альвеолярного отростка верхней
челюсти в области боковых зубов
при нормальном его развитии в об-
ласти передних зубов (в вертикаль-
ной плоскости);
• третья — результат задержки роста
альвеолярного отростка верхней че-
люсти в области фронтальных зу-
бов при чрезмерном росте в облас-
ти боковых зубов (в вертикальной
плоскости).
Следует рассматривать еше одну
разновидность резцовой дизокклю-
зии, обусловленной зубоальвеоляр-
ным укорочением переднего отдела
нижней челюсти.
Все три клинико-морфологические
разновидности характеризуются нали-
чием вертикальной щели, поэтому
визуально трудно определить мор<|ю-
логические изменения, вызвавшие
дизокклюзию. Однако при осмотре
рта можно отметить выпуклость кри-
вой Шпея в боковых отделах зубных
рядов.
194
Выделение клинико-морфологичес-
ких разновидностей резцовой дизок-
клюзии позволяет выбрать метод ор-
тодонтического лечения.
Спорным остается вопрос, в каком
возрасте необходимо начинать лече-
ние дизокклюзии. При устранении
причин, вызывающих дизокклюзию
по вертикали, у детей в прикусе мо-
лочных зубов возможна саморегуля-
ция аномалии. В период смены зубов
(вторая половина) и после него само-
регуляции вертикальной дизокклюзии
нс наблюдается.
Независимо от причины, вызы-
вающей вертикальную дизокклюзию,
мощным фактором формирования
аномалии является язык, который,
располагаясь между режущими края-
ми зубов, способствует недоразвитию
передних участков верхнего и нижне-
го зубных рядов. Поэтому для детей с
маточными зубами и в начальном пе-
риоде в случае их смены при первой
клинико-морфологической разновид-
ности вертикальной дизокклюзии бы-
вает достаточно изготовить пластинку
для нижней челюсти с пластмассовым
упором для языка, которая нормали-
зует положение языка в процессе гло-
тания и речи (рис. 12.7).
При второй клинико-морфологи-
ческой разновидности рекомендуется
использовать пластинку для нижней
челюсти с пластмассовым упором для
языка и окклюзионными накладками
в области жевательных зубов.
При лечении детей с третьей разно-
видностью дизокклюзии в вечернее и
ночное время применяют аппарат Ан-
Рис. 12.7. Пластинка для нижней челюсти
с упором для языка.
Рис. 12.8. Аппарат Персина для лечения
вертикальной резцовой дизокклюзии.
дрезена—Гойпля, в остальное вре-
мя — пластинку на нижнюю челюсть с
окклюзионными накладками в облас-
ти боковых зубов и пластмассовым
упором для языка. Целесообразно ис-
пользовать двухчелюстной аппарат
разработанный на кафедре ортодонтии
МГМСУ, который включает окклюзи-
онные накладки в области боковых зу-
бов, соединенные небным бюгелсм.
металлическую заслонку для языка^
вестибулярную дугу в области перед-
них верхних зубов и вестибулярную
дугу с пластмассовыми пелотами для
отведения верхней губы (рис. 12.8).
В период сформированного прику-
са постоянных зубов лечение эффек-
тивно с помощью несъемной аппара-
туры: аппаратов Кожокару, Энгля,
брекет-системы на верхнюю и ниж-
нюю челюсти с использованием ре-
версионных дуг (рис. 12.9).
Детям с резцовой дизокклюзией
рекомендуется назначать комплексы
лечебной гимнастики, особенно на
жевательные, височные мышцы. Уп-
ражнения выполняют в статическом и
динамическом режиме: максимальное
волевое смыкание зубных рядов. Це-
лесообразно использование тренаже-
ров.
В отдельных клинических случаях у
взрослых пациентов методом лечения
является протезирование, при этом
вертикальную щель закрывают ко-
ронками, удлиняющими передние
зубы, достигая их смыкания. Учитывая
сложность данного вида зубочелюст-
ной аномалии, большее внимание сле-
дует уделять ее профилактике с целью
предупреждения развития вертикаль-
ной резцовой дизокклюзии.
Прогноз лечения вертикальной
резцовой дизокклюзии зависит от
Рис. 12.9. Использование брекет-системы для лечения вертикальной резцовой дизок-
клюзии.
13*
195
Рис. 12.10. Лечение вертикальной резцовой дизокклюзии.
типа роста зубочелюстной системы
(рис. 12.10).
При горизонтальном типе (тенден-
ции) роста лицевого отдела черепа
возможен благоприятный прогноз ле-
чения. При этом величина вертикаль-
ной щели в процессе лечения умень-
шается. При вертикальном типе роста
лицевого отдела черепа возможны
трудности лечения. Необходим дли-
тельный ретенционный период. Ино-
гда прибегают к хирургическому лече-
нию.
12.2. Диагностика и лечение
глубокой резцовой окклюзии
и глубокой резцовой
дизокклюзии
В данном разделе изложены вопро-
сы, касающиеся этиологии возник-
новения зубочелюстных аномалий,
приводящих к глубокой резцовой
окклюзии и глубокой резцовой диз-
окклюзии. Приведена клиническая
картина, освещены вопросы диагно-
стики морфофункциональных нару-
шений. Описано лечение глубокой
резцовой окклюзии и глубокой резцо-
вой ДИЗОККЛЮЗИИ.
В норме верхние передние зубы пе-
рекрывают нижние на */з высоты ко-
ронки, при этом определяется их
режуще-бугорковое смыкание. При
увеличении глубины перекрытия в
области передних резцов более чем на
*/з высоты коронки, а также наруше-
нии их правильного смыкания фор-
мируется аномалия окклюзии в вер-
тикальном направлении.
Таким образом, при вертикальной
аномалии окклюзии увеличивается
глубина резцового перекрытия, одна-
ко перекрытие может сочетаться с со-
хранением режуще-бугоркового кон-
такта резцов верхней и нижней челю-
стей или его отсутствием. В первом
случае формируется глубокая резцо-
вая окклюзия, во втором — глубокая
резцовая дизокклюзия.
При глубокой резцовой окклюзии
увеличивается перекрытие верхними
196
Рис. 12.11. Глубокая резцовая дизокклюзия.
передними зубами нижних более чем
на коронки с сохранением режу-
ше-буторкового контакта. Глубокую
резцовую дизокклюзию характеризует
увеличение перекрытия верхними пе-
редними зубами нижних более чем на
*/з коронки при отсутствии режуще-
бугоркового контакта. Формирование
данной аномалии окклюзии обуслов-
ливает воздействие ряда факторов эн-
догенного и экзогенного происхожде-
ния, немаловажную роль играет на-
следственность.
Являясь аномалией смыкания в
вертикальном направлении, глубокая
резцовая окклюзия сопровождается
изменением морфологических пара-
метров зубочелюстной системы, зубо-
альвеолярным укорочением в боко-
вых отделах или зубоальвеолярным
удлинением в переднем участке одной
или обеих челюстей, а также в их со-
четании (рис. 12.11).
Степень выраженности аномалии
определяется глубиной резцового пе-
рекрытия. На первой сталии форми-
рования этой аномалии сохраняется
режуще-бугорковый контакт между
резцами верхней и нижней челюстей,
но увеличивается глубина перекры-
тия (глубокая резцовая окклюзия).
Отмечается также отсутствие режуще -
бугоркового контакта между резцами
верхней и нижней челюстей. Форми-
руется глубокая резцовая дизокклю-
зия.
Глубокую резцовую окклюзию в
прикусе маточных зубов следует рас-
сматривать как вариант нормы (если
глубина резцового перекрытия состав-
ляет не более чем половину коронки
нижнего резца), т.е. в дальнейшем при
смене зубов может наступить саморе-
гуляция. Если же в процессе форми-
рования зубочелюстной аномалии глу-
бина резцового перекрытия увеличи-
вается, то это следует рассматривать
как аномалию окклюзии, которую не-
обходимо лечить. Схема формирова-
ния глубокой резцовой окклюзии
представлена на рис. 12.12.
Глубокая резцовая окклюзия может
формироваться за счет смещения
верхних резцов вперед и вниз (2)
197
Рис. 12.12. Формирование
глубокой резцовой окклюзии
(1-5).
1 — физиологическая окклю-
зия; 2 — смещение верхних
резцов вперед и вниз; 3 —
смещение нижних резцов на-
зад и вверх; 4 — протрузия и
смещение вниз верхних рез-
цов; 5 — ретрузия и смещение
вверх нижних резцов.
или смешения нижних резцов назад
и вверх (3). Возможны протрузия
верхних резцов и одновременное
смещение их вниз (4), а также рсгру-
зия нижних резцов и смешение их
вверх (5).
Наблюдают также сочетание глубо-
кой резцовой дизокклюзии с анома-
лиями смыкания в сагиттальном на-
правлении, например сочетание глубо-
кой резцовой дизокклюзии с дисталь-
ной и перекрестной окклюзией. Сле-
дует отметить, что глубокая резцовая
окклюзия (дизокклюзия) может фор-
мироваться в «чистом виде» без других
сопутствующих аномалий окклюзии.
На рис. 12.13 представлена глубокая
резцовая дизокклюзия и нормальное
смыкание зубных рядов в боковых
участках, а на рис. 12.14 — глубокая
Рис. 12.13. Глубокая резцовая дизокклюзия. Нормальное смыкание зубных рядов в
боковых участках.
198
Рис. 12.14. Глубокая резцовая дизокклюзия в сочетании с дистальной окклюзией.
резцовая дизокклюзия, сочетающаяся
с аномалией смыкания боковых зу-
бов — дистальной окклюзией.
Глубокая резцовая окклюзия мо-
жет сопровождаться небным накло-
ном верхних передних зубов (ретрузи-
ей) (рис. 12.15). В боковых участках
зубных рядов формируется дисталь-
ная окклюзия.
Лечение данной аномалии наибо-
лее эффективно в период прорезыва-
ния первых постоянных моляров,
клыков и вторых постоянных моля-
ров. План лечения определяют с уче-
том положения отдельных зубов, на-
рушения формы и размеров зубных
рядов, смыкания зубов в боковых от-
делах. По показаниям проводят сана-
цию полости рта, носоглотки, пласти-
ку уздечек губ и языка.
Детям с молочными зубами реко-
мендуется вводить в рацион питания
больше твердой пиши (фрукты, овощи
и т.д.). Вредные привычки (сосание
пальцев, губ, различных предметов)
необходимо устранять в раннем дет-
ском возрасте. Для этого применяют
вестибулярные пластинки, назначают
лечебную гимнастику для нормализа-
ции функции языка и жевательных
мышц (рис. 12.16), а также рекоменду-
ется замещение дефектов после ранней
потери молочных зубов.
Активное ортодонтическое лечение
проводят в период смены зубов. Ис-
пользуют пластинки на верхнюю че-
люсть с накусанной площадкой. в бо-
Рие. 12.15. Глубокая резцовая окклюзия,
ретрузия верхних передних зубов, пато-
логическая стираемость нижних передних
зубов.
199
Рис. 12.16. Вестибулярная пластинка.
ковых участках разобщают зубные
ряды (на 2 мм выше, чем при поло-
жении нижней челюсти в физиологи-
ческом покое), что способствует зубо-
альвеолярному удлинению.
Для лечения глубокой резцовой диз-
окклюзии Применяют моноблок Анд-
резена—Гойпля. В аппарате выпилива-
ют пластмассу из-под боковых зубов,
создавая возможность для их зубоаль-
веолярного удлинения. В переднем
участке зубного ряда режущие края
нижних передних зубов соприкасаются
с пластмассовым капюшоном, что
приводит к их зубоальвеолярному вне-
дрению. Действие аппарата основано
на растяжении жевательной мускула-
туры, вследствие чего возникает мио-
татический рефлекс, способствующий
зубочелюстной перестройке в верти-
кальной плоскости.
При лечении глубокой резцовой
дизокклюзии целесообразно приме-
нять позиционеры. В этом случае при
проведении set-up системы нижние
передние зубы на гипсовой модели
•внедряются». При припасовке пози-
ционера нижние передние зубы вне-
дряются частично.
В прикусе постоянных зубов пока-
заны использование несъемных орто-
донтических конструкций с межче-
люстной тягой (аппараты Энгля, Бег-
га, брекет-система), а также сочета-
ние функциональной и несъемной
техники.
Для лечения брскет-системой глу-
бокой резцовой окклюзии и глубо-
кой резцовой дизокклюзии применя-
ют ютилити-дуги, реверсионные дуги
(степень искривления •дуги зависит от
выраженности патологии) с опорны-
ми кольцами, а также с межчелюст-
ной тягой. Лечение направлено на
устранение зубоальвеолярного укоро-
чения в области фронтальных зубов
верхней и нижней челюстей и зубо-
альвеолярного удлинения в боковых
участках (рис. 12.17).
Лечение проводят в два 'этапа: на
первом этапе нормализуется смыкание
зубов-антагонистов, на втором — дос-
тигаются режуще-бугорковые контак-
ты путем удлинения нижнего зубного
ряда в сагиттальном напраатении.
В процессе лечения нормализуют по-
ложение отдельных зубов, не изменяя
величины межрезцового угла, так как в
случае его изменения возможен реци-
див. Ортодонтическое лечение у взрос-
лых по показаниям сочетают с ком-
пактоос геотомией.
Вышеописанное лечение ортодонти-
ческими конструкциями целесообраз-
Рис. 12.17. Использование дуги для устра-
нения зубоальвеолярного укорочения пе-
редних зубов верхней челюсти.
200
но сочетать с лечебной гимнастикой,
направленной на тренировку жева-
тельных и височных мышц и перерас-
пределение функциональной нагрузки
между мышцами -антагонистами.
Успех ортодонтического лечения
зависит также от тенденций роста зу-
бочелюстной системы. Так, у детей с
глубокой резцовой окклюзией (диз-
окклюзией) при горизонтальной тен-
денции роста лицевого отдела черепа
имеются трудности при проведении
ортодонтического лечения, и прогноз
его неблагоприятный. При вертикаль-
ной тенденции роста лицевого отдела
черепа возможен благоприятный про-
гноз лечения.
12.3. Диагностика и лечение
сагиттальной резцовой
дизокклюзии
Сагиттальная резцовая дизокклю-
зия является аномалией смыкания пе-
редних зубов в сагиттальной плоско-
сти. Диагноз сагиттальной резцовой
дизокклюзии правомерен, когда от-
сутствует смыкание передних зубов в
результате их протрузии и рструзии
нижних передних зубов (рис. 12.18),
при этом глубина резцового перекры-
тия сохраняется такой же, как и у де-
тей с нормальной (физиологической)
окклюзией.
Если изменяется глубина резцового
перекрытия, сагиттальная резцовая
дизокклюзия сочетается с вертикаль-
ными аномалиями окклюзии, а имен-
но с вертикальной резцовой окклюзи-
ей (дизокклюзией) (рис. 12.19).
Изменение положения верхних пе-
редних зубов может быть в результате
их протрузии или изменения их на-
клона (торка). Это является следстви-
ем макродентии или наличия сверх-
комплектных зубов.
К протрузии верхних передних зу-
бов может привести изменение мио-
динамического равновесия мышц-
антагонистов и синергистов. Повы-
шенная функция языка при глотании,
неправильное его положение при от-
носительном физиологическом покое
нижней челюсти также может привес-
ти к протрузии верхних фронтальных
зубов (рис. 12.20). Одновременно на-
блюдается снижение функционально-
Рис. 12.18. Формирование
сагиттальной резцовой диз-
окклюзии в результате нару-
шения функций языка.
1 — физиологическая окклю-
зия; 2 — протрузия верхних
резцов. 3 — вестибулярное
положение верхних резцов;
4 — оральное положение ниж-
них резцов; 5 — протрузия
верхних и ретрузия нижних
резцов.
Рис. 12.19. Сочетание сагиттальной резцовой дизокклюзии с вертикальной глубокой дизок-
клюзией.
201
Рис. 12.20. Формирование сагиттальной резцовой дизокклюзии в результате нарушения
функции языка.
го состояния круговой мышцы рта:
выносливость мышцы резко снижает-
ся. поэтому детям с сагиттальной рез-
цовой дизокклюзией трудно смыкать
губы в течение продолжительного
времени. Однако благодаря частому
повторному напряжению круговой
мышцы рта при смыкании губ повы-
шается силовая характеристика мыш-
цы, что проявляется в увеличении ам-
плитуды ЭМГ этой мышцы.
Как было сказано выше, сагитталь-
ная резцовая дизокклюзия может воз-
никнуть и в результате ретрузии ниж-
них передних зубов. Этому способст-
вуют микродентия зубов нижней че-
люсти, их адентия, а также короткая
уздечка языка. Наряду с ретрузией
нижних передних зубов наблюдается
их скученное положение, при этом
изменяется форма нижнего зубного
ряда (трапециевидная форма).
Сагиттальная резцовая дизокклю-
зия может быть в результате вредных
привычек (сосание соски, языка,
пальца, предметов). При этом форми-
руются аномалии окклюзии не только
в сагиттальной, но и в вертикатьной
плоскости. Сагиттальная резцовая диз-
окклюзия отмечается в «чистом виде».
В этом случае смыкание боковых зу-
бов нормальное. Очень часто дисталь-
ная окклюзия сочетается с сагитталь-
ной резцовой дизокклюзией.
У детей с сагиттальной резцовой
дизокклюзией изменяются лицевые
признаки: несмыкание губ, полуот-
крытый рот, расположение верхних
резцов на нижней губе. Скошенность
подбородка назад характерна для дис-
тальной окклюзии, обусловленной
дистальным положением нижней че-
люсти (ретрогенический профиль).
Выпуклый (прогнатический) профиль
присущ детям с протрузией верхних
передних зубов (рис. 12.21).
Степень выраженности аномалии
определяется величиной сагиттальной
щели между резцами верхней и ниж-
ней челюстей. Следует четко пред-
ставлять, вследствие чего возникла
сагиттальная шель: за счет протрузии
верхних передних зубов или их перед-
него положения либо за счет ретрузии
нижних передних зубов или измене-
ния их положения.
Цель ортодонтического лечения —
нормализация окклюзии в области
передних зубов. В случае протрузии
верхних передних зубов необходимо
определить причину, приведшую к
этой аномалии, затем выявить нали-
чие диастемы и трем между фрон-
тальными зубами.
Задачей лечения сагиттальной рез-
цовой дизокклюзии, обусловленной
протрузией верхних передних зубов
(тремы и диастема между зубами), яв-
ляется нормализация положения верх-
них передних зубов путем их переме-
щения в небном направлении. Для
этого можно использовать пластинку
на верхнюю челюсть с вестибулярной
дугой с хлорвиниловым покрытием.
Предварительно из-под верхних пе-
редних зубов выбирают пластмассу.
Для уплощения переднего участка
верхнего зубного ряда используют
скользящую дугу Энгля, а также лице-
вую дугу с внеротовой тягой. На пере-
202
Рис. 12.21. Изменение лицевых признаков при сагиттальной резцовой дизокклюзии.
метаемые зубы накладывают лен-
точные перекидные амортизирующие
кламмеры, которые припаивают к ли-
цевой дуге. При наложении резиновой
тяги между лицевой дутой и шейным
упором верхние передние зубы испы-
тывают повышенную нагрузку и пере-
мещаются в небном направлении. Для
лечения протрузии верхних передних
зубов используют брекет-систему на-
чиная с возраста 9—10 лет.
Хороших результатов можно дос-
тичь при использовании эластичного
позиционера (рис. 12.22) с предвари-
тельным проведением set-up.
При протрузии верхних передних
зубов, между которыми отсутствуют
Рис. 12.22. Применение позиционера для
лечения сагиттальной резцовой диэокклю-
зии
203
тремы и диастема и наблюдается
макродентии резцов верхней челюс-
ти, лечение проводят иначе. Удаляют
первые премоляры, на их место пере-
мешают клыки, после чего верхние
резцы смещаются в небном направле-
нии. Такой тактикой достигается со-
кращение размера верхнего зубного
ряда. Какие зубы и какое количество
зубов подлежат удалению — зависит
от величины сагиттальной щели меж-
ду резцами, а также от положения
средней линии.
Если средняя линия проходит между
резцами и величина сагиттальной
щели значительная, то необходимо
удалять первые премоляры (чаще) или
вторые премоляры (слева и справа)
верхней челюсти. Если же средняя ли-
ния смещена и не находится в одной
вертикальной плоскости, то удалять
зубы следует на противоположной сто-
роне верхнего зубного ряда. Если ко-
ронка первого моляра значительно
разрушена, можно удалить этот зуб.
Известно несколько видов орто-
донтической техники для перемеще-
ния клыков дистально. Можно изго-
товить ортодонтические коронки
(кольца) на второй премоляр и пер-
вый моляр, произвести их спайку и
таким образом создать точку опоры
будущего аппарата. На клык также
изготавливают коронку или кольцо и
с вестибулярной стороны припаивают
в вертикальном направлении штангу.
В результате наложения резиновой
тяги происходит дистальное переме-
щение клыка. Можно также изгото-
вить пластинку на верхнюю челюсть с
опорными кламмерами Адамса и пу-
говчатыми Кламмерами. В качестве
активного элемента используют кусок
проволоки диаметром 0,8 мм. один
конец которой ввариваки в базис ап-
парата (на уровне моляров), а второй
конец изгибают вертикально вниз и
вводят вертикально в трубку, которая
припаяна к вестибулярной поверхно-
сти коронки, фиксированной на клы-
ке, подлежащем перемещению. Акти-
вация проволочного элемента осуще-
ствляется благодаря сокращению его
в размере М-образного изгиба, вы-
полненного предварительно на актив-
ном элементе.
Как было сказано выше, сагитталь-
ная резцовая щель может возникнуть
за счет язычного положения нижних
передних зубов и скученного их поло-
жения. Наряду с этим происходит усу-
губление глубины резцового перекры-
тия. Лечение проводят следующим об-
разом. Если в зубном ряду имеется
место для резцов, то зубы можно по-
ставить в правильное положение, ис-
пользуя для этой цели пластинку на
нижнюю челюсть с двумя винтами,
опорными лапками на первые моля-
ры, пуговчатыми кламмерами. Винты
располагают на уровне клыка и пре-
моляра, и при их активации нижние
резцы перемещают в сторону губы,
при этом их положение нормализует-
ся. Для устранения вредного влияния
нижней губы на нижние передние
зубы изготовляют губной пластмассо-
вый пелот, который оттягивает ниж-
нюю губу и изменяет миодинамиче-
ское равновесие между круговой
мышцей рта и мышцами языка.
Если наряду со скученным положе-
нием нижних передних зубов имеется
сужение зубных рядов в их боковых
участках, нужно расширить зубные
ряды в трансверсальном направлении,
создав, таким образом, место в зуб-
ном ряду для нижних передних зубов.
При лечении скученности наложения
нижних резцов целесообразно приме-
нять губной бампер, что позватит
расширить и нормализовать нижний
зубной ряд.
Можно использовать для лечения
стабильную дугу Энгля. За счет акти-
вации лигатур, подвязанных к ано-
мально стоящим резцам, последние
перемещаются к дуге, при этом нор-
мализуется их положение. Нормализо-
вать положение нижних резцов можно
с помощью брскет-системы. Если же
причиной сагиттальной резцовой диз-
окклюзии послужили нижние резцы,
размеры которых меньше нормальных
(микродентия), то в этом случае при-
бегают к протезированию. При соче-
204
Рис. 12.23. Углы наклона осей центральных
резцов к плоскости основания верхней и
нижней челюстей (1B:NL. 1H:ML).
тании сагиттальной резцовой дизок-
клюзии с дистальной окклюзией лече-
ние проводят одновременно.
Сагиттальная шель, возникающая
между резцами верхней и нижней че-
люстей, является совокупной и зави-
сит от смыкания как боковых, так и
передних зубов. Для устранения са-
гиттальной щели нужно выяснить,
какие нарушения имеются в смыка-
нии этих зубов. Необходимо опреде-
лить положение и наклон верхних и
нижних передних зубов. Очень важно
в этом случае определить положение
нижних резцов.
Шварц определяет наклон оси зуба
к плоскости основания соответствую-
щей челюсти. При этом на верхней
челюсти изучается наружный нижний
угол, а на нижней челюсти — внут-
ренний верхний угол (рис. 12.23).
Средние значения угла 1B:NL — 75±5‘,
угла 1H:NL — 9О±5". Уменьшение зна-
чения углов говорит об антеинклина-
ции. или протрузии (наклон вперед),
резцов. Увеличение значения данных
углов указывает на ретроинклинацию,
или ретрузию (наклон назад), резцов.
Нейтральное (среднее положение) на-
зывается ортоинк.шнацией.
Штайнер характеризует положение
центральных резцов величиной от-
клонения режущего края верхнего
резца к линии NA, нижнего резца — к
линии NB (рис. 12.24). При правиль-
ном положении резцов относительно
тела челюсти эти линейные размеры
равны 4 мм. Кроме того, автор опре-
деляет наклон продольных осей верх-
них центральных резцов к линии NA
(в норме равен 22°), нижних цен-
тральных резцов — к линии NB (в
норме равен 25°). Правильная пози-
ция резцов называется ортопозицией,
увеличение значений указывает на
антепозицию, или протрузию, резцов,
уменьшение данных показателей — на
ретропозицию, или ретрузию, резцов.
Правильная позиция резцов может
меняться при наклоне оснований че-
люстей и изменении межчелюстного
угла, а также зависит от взаимораспо-
ложения апикальных базисов челю-
стей (угла AN В).
Чтобы иметь возможность сравнить
данные, полученные при измерении
расстояния в миллиметрах, и данные
в градусах, значения измеренных уг-
лов можно перевести в миллиметры,
приняв 3° = 1 мм.
Большая индивидуальная вариа-
бельность в построении черепа паци-
ента требует осторожности при ин-
Рис. 12.24. Варианты поло-
жения резцов.
а — ретрузионнов; б — орто-
позиция; в — протрузионнов.
205
Рис. 12.25. Изменение углов
наклона челюстей при меж-
резцовом угле 130’.
терпретации отдельных измеренных
величин. Все результаты цефаломет-
рического анализа необходимо рас-
сматривать и оценивать лишь в сово-
купности.
При анализе исходного положения
нижних резцов к NB и полученного
норматива могут быть три варианта
положения резцов: ретрузионное, ор-
топозиция и протрузионное (см. рис.
12.24).
В каждом из этих положений резцы
находятся в определенном силовом
воздействии со стороны губ и языка.
При ретрузии нижних резцов, как
правило, имеется гиперфункция ниж-
ней губы. Пациентам, находящимся в
периоде роста, показаны функцио-
нальные ортодонтические аппараты (с
пелотами, отводящими нижнюю губу).
Однако после завершения активного
ортодонтического лечения необходимо
использование ретейнера для нижней
челюсти.
Пациентам с протрузией резцов
нижней челюсти, как правило, не по-
казаны функциональные ортодонти-
ческие аппараты. Нормализация ок-
клюзии может быть затруднена. В тех
случаях, когда наблюдается бимак-
силлярная протрузия резцов, часто
требуется удаление отдельных зубов.
При составлении плана лечения
важно знать, к какому положению
нижних резцов следует стремиться в
ходе лечения. Основой этою анализа
является прогноз изменения с возрас-
том относительно ведущих перемен-
ных: угла AN В и величины подборо-
дочного выступа Pg к NB. При учете
прогнозируемых значений угла AN В и
величины Pg-NB делают вывод: следу-
ет ли выпрямлять протрузионно рас-
положенные резцы или они должны
оставаться в том же положении. Это
решение оказывает влияние на коли-
чество места для зубов в зубном ряду и
может окончательно определить во-
прос о необходимости удаления зубов.
Различие между имеющейся и тре-
буемой позицией резцов на нижней
челюсти имеет значение также для
сохранения результатов лечения.
Наряду с определением позиции
резцов верхней и нижней челюстей
важно изучить резцовый угол. Меж-
резцовый угол — внутренний угол,
образованный продольными осями
верхних и нижних центратьных рез-
цов. При физиологической окклюзии
он взаимосвязан с величиной межче-
люстного угла и углами наклона че-
люстей к плоскости основания черепа
(рис. 12.25).
Среднее значение межрезцового
угла: в 8 лет — 124’; в 13 лет — 126’; в
18 лет — 128’; в 23 года — 130°.
При ретрузии верхних резцов меж-
резновый угол, как правило, увели-
чен, при протрузии — уменьшен.
12.4. Диагностика и лечение
обратного резцовою перекрытия
Обратное резцовое перекрытие ди-
агностируется, если нижние передние
зубы перекрывают верхние. При этом
206
может наблюдаться их смыкание или
оно может отсутствовать (дизокклю-
зия). Обратное резцовое перекрытие
можно квалифицировать как само-
стоятельную аномалию окклюзии или
в сочетании с мезиальной окклюзией
боковых зубов. Причиной обратного
резцового перекрытия могут быть
аномалии как верхней, гак и нижней
челюсти, верхнего или нижнего зуб-
ного ряда. К аномалиям верхнего зуб-
ного ряда и верхней челюсти, кото-
рые привели к обратному резцовому
перекрытию, следует отнести адентию
зубов (например, верхних резцов),
микродентию зубов верхней челюсти,
недоразвитие верхней челюсти и ее
апикального базиса. Верхняя ретро-
гнатия гакже может привести к об-
ратному резцовому перекрытию.
Сверхкомплектные зубы нижней
челюсти и их макродентия могут быть
причиной обратного резцового пере-
крытия. Чрезмерное развитие апи-
кального базиса нижней челюсти,
нижняя макрогнатия, ее прогнатия
также приводят к обратному резцово-
му перекрытию. Эта аномалия окклю-
зии может возникнуть в результате
нарушения функции языка, кончик
которого при глотании упирается в
нижние передние зубы (рис. 12.26).
К возникновению обратного резцо-
вого перекрытия приводит и задержка
стираемости нижних молочных клы-
ков (рис. 12.27). Ребенок вынужден
Рис. 12.27. Задержка стираемое™ коронковой части молочных клыков нижней челюсти.
207
выдвигать нижнюю челюсть при смы-
кании зубных рядов. У детей с обрат-
ным резцовым перекрытием лицевые
признаки изменены незначительно:
между верхней и нижней губой обра-
зуется ступенька, подбородочный от-
дел нижней челюсти не выступает
(рис. 12.28).
Более выраженные изменения на-
блюдаются у детей с обратным резцо-
вым перекрытием, которое сочетается
с мезиальной окклюзией зубных ря-
дов. В этом случае степень выражен-
ности аномалии определяется величи-
ной несоответствия в смыкании
первых моляров и величиной сагит-
тальной шели между резцами верхней
и нижней челюстей (рис. 12.29).
При обратном резцовом перекры-
тии может быть сохранено смыкание
резцов, а при более выраженных ано-
малиях смыкание резцов отсутству-
ете. 12.29. Сочетание обратного резцового перекрытия с мезиальной окклюзией зубных
рядов.
208
Рис. 12.30. Двухче-
люстной аппарат Вун-
дерера
ет — дизокклюзия.
Очень часто при
обратном резцо-
вом перекрытии
отмечают тремы
и диастему между
передними зуба-
ми. Лечение об-
ратного резцового
перекрытия сво-
дится к нормали-
зации смыкания
передних зубов.
При обратном рез-
цовом перекрытии, причиной которо-
го явилось недоразвитие переднего
участка верхнего зубного ряда, лече-
ние заключается в нормализации по-
ложения передних зубов верхней че-
люсти и нормализации смыкания с
зубами-антагонистами. Для этой цели
используют пластинку на верхнюю
челюсть с секторальным распилом и
окклюзионными накладками в боко-
вых участках зубного ряда или двух-
челюстной аппарат Вундерера (рис.
12.30).
При активации винта верхнечелю-
стная часть аппарата перемешает верх-
ние передние зубы в губном направле-
нии, одновременно нижние фронталь-
ные зубы перемешаются орально в ре-
зультате активации вестибулярной
дуги. Вместо ортодонтического винта
можно применять протрагируюшис
пружины для перемещения фронталь-
ных зубов в губном направлении.
Кроме этого, можно использовать дугу
Энгля и путем активации лигатур пе-
ремешать зубы.
Каппу Бынина и каппу Шварца
тоже можно использовать для исправ-
ления положения верхних передних
зубов. Применение пластинки Рей-
хенбаха—Брюкля позволяет не только
переместить верхние передние зубы в
губном направлении, но и устранить
гремы и диастему между передними
зубами нижней челюсти. Можно нор-
мализовать положение верхних перед-
них зубов, применяя брекет-систему.
Если же причиной обратного резцо-
вого перекрытия явился нижний зуб-
ной ряд (нижняя челюсть), то задачей
лечения является задержка ее роста и
развития. Для этого применяют под-
бородочную прашу с резиновой тягой
и шейным упором.
Часто причиной обратного резцово-
го перекрытия является как верхний
зубной ряд (верхняя челюсть), так и
нижний зубной ряд (нижняя челюсть),
поэтому целесообразно использовать
аппараты, одновременно воздействую-
щие на верхний зубной ряд (стимули-
рование роста верхней челюсти) и на
нижний зубной ряд (задержка роста
нижней челюсти). Такими аппаратами
являются регулятор функции Френке-
ля III типа, аппарат Персина для лече-
ния мезиальной окклюзии.
12.5. Диагностика и лечение
трансверсальной резцовой
окклюзии (дизокклюзии)
зубных рядов
Одним из признаков нормального
смыкания зубных рядов является сов-
падение средней межрезцовой линии
(рис. 12.31).
Трансверсальная резцовая окклю-
зия определяется в случае несовпаде-
ния средней вертикальной линии ме-
жду центральными резцами верхней и
нижней челюстей.
Причинами несовпадения средней
линии могут быть:
— аномалии количества зубов;
— аномалии размеров и формы зубов;
— аномалии положения зубов;
— нарушение смены молочных зубов
на постоянные;
— аномалии формы зубных рядов;
— аномалии развития челюстей;
— заболевания височно-нижнечелюст-
ных суставов;
— нарушение миодинамического рав-
новесия мыпщ-антагонистов и си-
нергистов;
14-1006» Ортодонтия
209
Рис. 12.31. Нормальное смыкание передней и боковой группы зубов
— нарушение смыкания зубных ря-
дов;
— вредные привычки;
— нарушение функции языка.
Говоря о функциональных рас-
стройствах, следует отметить, что кар-
тина мышечного функционирования
была бы неполной без описания так
называемых вредных привычек —на-
рушения положения языка и его
функции в процессе глотания, пере-
напряжения мышц вследствие про-
фессиональных особенностей.
Шумы и хруст в ВНЧС часто яв-
ляются показателями дисфункции.
Шварц выдвинул предположение, что
данные шумы возникают в результа-
те нескоординированного мышечного
сокрашения. Сегодня механизм воз-
никновения хруста височно-нижнече-
люстных суставов рассматривается
более дифференцированно. Диагно-
стика и терапия уделяют все большее
внимание нарушению координации
discus articularis, причем основопола-
гающими факторами при оценке па-
тологического механизма являются нс
только пространственные соотноше-
ния между диском и мышелком, но и
момент времени, когда происходит
вывих или смешение диска.
При опускании нижней челюсти и
ее поднимании наблюдается «под-
прыгивание» мыщелка на суставном
диске, сопровождаемое суставным
хрустом. В противоположность этому
наблюдается также смешение диска в
сагиттальном или поперечном на-
правлении во время принятия паци-
ентом привычного окклюзионного
положения, а в эксцентрических ок-
клюзионных точках происходит хруст.
Считается неоспоримым, что в по-
явлении функциональных расстройств
определенную роль играет нервно-
психическое состояние. Об этом сви-
детельствуют следующие факты. С од-
ной стороны, есть пациенты с серь-
езными жалобами, у которых на
окклюзионных поверхностях можно
обнаружить лишь незначительные от-
клонения. С другой стороны, часто
пациенты с очевидными окклюзион-
ными расстройствами практически не
предъявляю! жалоб. Психическое воз-
действие также доказывает то, что ус-
тановка накусочного вспомогательного
устройства может привести к улучше-
нию абсолютно независимо от того,
будет ли пациент носить окклюзион-
ную шину или нет или будет ли он со-
блюдать курс тренировок методом
биологической обратной связи.
В анализе картины заболевания до-
минирующую роль играет оценка
окклюзии.
Исходя из электромиографических
исследований, она имеет ключевую
функцию.
Следует отметить следующие ос-
новные окклюзионные расстройства:
• неравномерные контакты в цен-
тральной окклюзии шли на пути
между максимальным бугорково-
фиссурным контактом и окклюзией
при центральном положении мы-
щелка;
• суперконтакты;
• асимметричное, а именно попереч-
ное или удлиненное, скользящее
210
Рис. 12.32. Движение суставной головки и диска при опускании нижней челюсти. Ноомалк.
ная функция ВНЧС.
а — исходное положение головки и диска, б — начало опускания нижней челюсти; в — положение
головки и диска на уровне суставного бугорка; г — максимальное опускание нижней челюсти
смещение нижней челюсти из ок-
клюзии в центральном положении
мыщелка в максимальный бугорко-
во-фиссурный контакт.
Одной из причин возникновения
этих нарушений часто являются сме-
щенные, удлиненные, наклоненные
или повернутые зубы, поскольку в ре-
зультате изменения осевого положе-
ния зубов отдельные грани окклюзи-
онных поверхностей становятся более
вертикальными и препятствуют сме-
щению в переднем, заднем или боко-
вом направлениях, что характерно,
например, для кариозных дефектов,
при которых наблюдается недостаточ-
ная реконструкция окклюзионной по-
верхности.
Несмотря на изменение нагрузки на
артикуляционные поверхности зубов,
челюстные суставы и мышцы, вызван-
ное лишь отклонением осевого распо-
ложения зубов, необходимо учитывать,
что окклюзионные расстройства могут
служить своеобразным толчком для
возникновения дискинезии.
Окклюзионно-артикуляционные
расстройства способны вызвать гипер-
активность жевательной мускулатуры,
сопровождающуюся болями. Часто ту-
пые болевые реакции ограничиваются
участком расположения мышц, но мо-
гут распространяться и шире. У одних
пациентов боль возникает внезапно,
другие жалуются на нее лишь при
пальпации мышц.
На примере ВНЧС особенно четко
видна взаимозависимость между фор-
мой и функцией.
Когда нижняя челюсть находится
в положении бугорково-фиссурного
контакта зубов, суставная головка при
нормальных условиях функциониро-
вания располагается в задней части
суставного диска — непосредственно
под нижнечелюстной ямкой. При
этом на сустав нагрузки не бывает.
Форма и функция согласуются друг с
друтом таким образом, что поврежде-
ние задействованных тканей невоз-
можно (рис. 12.32). Во время откусы-
вания пищи нижняя челюсть находит
точки опоры только в передней части
и обоих суставах. Следовательно, пе-
редача усилий осуществляется в этих
трех зонах. Суставная головка и сус-
тавный диск несколько смещены впе-
ред, но не на одинаковое расстояние.
Мыщелок смещен больше, чем диск.
Таким образом, давление от сустав-
ной головки передается на артчкуля-
торный туберкул через среднюю тон-
кую часть суставного диска, в кото-
рой нет большого количества сосудов
и нервов. Как туберкул, так и мыше-
лок по своей структуре хорошо под-
ходят для передачи усилия в подоб-
ных функциональных ситуациях. При
этом диск, находясь в правильном
положении, образует стабильную про-
межуточную прослойку.
Двигаясь по направлению к макси-
мальному открытию рта. диск со-
скальзывает назад. Передача усилий в
таких условиях невозможна. Струк-
турные характеристики для этого так-
же не годя гея.
При закрывании рта как мыщелки,
так и суставные диски снова скользят
14*
211
назад. При этом диск скользит не-
сколько медленнее мыщелка, так что
диск постепенно возвращается в пер-
воначальное положение покоя на
первичной суставной поверхности
мыщелка. Скорость перемещения
диска, таким образом, ниже, чем у
мыщелка, как при открытии, так и
при закрытии рта. Лишь в этом слу-
чае форма и функция находятся в со-
стоянии гармонии.
Как уже было сказано ранее, зубо-
челюстная система может работать
как в физиологических, так и в пато-
физиологических условиях. В соот-
ветствии с этим биологическая реак-
ция в тканях, участвующих в функ-
ционировании, может находиться в
клинически приемлемых рамках либо
вести к патологическим явлениям.
Понятия «нормофункция» и «пато-
функция» охватывают обе возможно-
сти.
Нормофункция представляет собой
состояние, которое обычно характе-
ризуется как «физиологическое». Это
относится как к структурам ткани,
так и к тем функциям, в которых они
принимают участие. В нормофунк-
циональном состоянии не наблюдает-
ся болевых симптомов у здорового
человека: он не ощущает никаких не-
удобств и нс замечает никаких дета-
лей в соматических жизненных про-
явлениях.
Патофункция — состояние, которое
характеризуется отклонениями от
«нормального», «физиологического».
Данное состояние часто можно отли-
чить по дисгармонии между формой
и функцией в области задействован-
ных тканей. Дисгармония во многих
случаях приводит к патологической
реакции в поврежденных тканях и к
симптомам, переживаемым пациен-
том и наблюдаемым врачом.
Дисфункционально обусловленные
заболевания стоматологической об-
ласти (.миоартропатии) отличаются
трудно распознаваемым, комплекс-
ным этиопатогенезом. В центре вни-
мания находятся гипертонус мышц и
мышечная гиперактивность с дли-
тельными нефизиологическими на-
грузками ткани. Для достижения
долго сохряняюшегоя гипертонуса,
обеспечивающего необходимый по-
тенциал для развития заболевания,
требуется совпадение многих факто-
ров.
Причинами мышечного гипертону-
са и гиперактивности являются:
• воздействие стресс-факторов;
• психологические аспекты;
• чисто психические заболевания;
• окклюзионные расстройства;
• ортопедические проблемы (конеч-
ностей, позвоночника);
• изометрическая работа мышц (на-
рушение осанки);
• физиологические воздействия типа
холода, влажности, особенностей
климата;
• гормональные факторы, менопауза,
половая зрелость, дисфункции ши-
товидной железы;
• метаболические факторы;
• проприоцептивные рефлексы пора-
женных суставов, подверженных
перегрузке или неправильной на-
:рузке;
• травмы, микротравмы.
Окклюзионные расстройства часто
представляют собой факторы, обу-
словливающие мышечную гиперто-
нию. Особенно это касается так на-
зываемых преждевременных контак-
тов и препятствий для движения
нижней челюсти. Рефлекторно каж-
дое окклюзионное нарушение влечет
за собой повышение мышечного то-
нуса.
Многие авторы сходятся во мне-
нии, что прежде всего стресс с его яв-
ным влиянием на мышечную систе-
му, а также психоэмоциональные ас-
пекты являются важными факторами
при декомпенсации адаптированных
окклюзионных нарушений.
К нефизиологическим длительным
нагрузкам на органы жевательной
системы ведут главным образом изо-
метрические мышечные действия, что
вызывает реакцию в мышцах и челю-
стных суставах.
212
Тенденция выражать при помощи
зубных рядов агрессивные настроения
заложена в человеке филогенетиче-
ски. Например, у приматов зубной
оскал означает угрожающий жест,
способный, как правило, разрешить
конфликтную ситуацию. Таким обра-
зом, окклюзия представляет собой
вторичный соматический инструмент
выражения психической гипервалент-
ности. Она служит, пожалуй, объек-
том для снятия эмоционального на-
пряжения.
Клинически трансверсальная рез-
цовая окклюзия проявляется в несов-
падении средней линии между резца-
ми при сохранении контакта между
зубами-антагонистами. В случае уста-
новленного несовпадения средней ли-
нии между резцами и одновременного
отсутствия режуше-буторкового кон-
такта можно говорить о формирова-
нии трансверсальной резцовой диз-
окклюзии.
Трансверсальная резцовая окклю-
зия (дизокклюзия) может сочетаться
с аномалиями окклюзии передних и
боковых зубов. В переднем участке
она может сочетаться с сагиттальной
резцовой дизокклюзией, вертикаль-
ной резцовой дизокклюзией, а так-
же с глубоким резцовым перекрыти-
ем и с обратным резцовым пере-
крытием.
В боковых участках зубных рядов
трансверсальная резцовая окклюзия
(дизокклюзия) может сочетаться с
аномалиями окклюзии в сагиттальном,
вертикальном и трансверсальном на-
правлениях. Это может быть дисталь-
ная, мезиальная окклюзия — в сагит-
тальном направлении, вертикальная
резцовая дизокклюзия, глубокая рез-
цовая окклюзия (дизокклюзия) — в
вертикальном направлении, перекре-
стная окклюзия — в трансверсальном
направлении (рис. 12.33—12.39).
Причинами несовпадения средней
линии могут быть макродентия зубов,
нарушение положения зубов и чаше
всего дистопия клыков (рис. 12.40).
Адентия зубов также может привести
с нарушению смыкания передней
группы зубов.
Рис. 12.33. Трансверсальная
сагиттальная резцовая диэок-
клюзия, дистальная окклюзия.
213
Рис. 12.34. Т рансверсальная
обратная резцовая окклюзия в
сочетании с мезиальной и пе-
рекрестной окклюзией
Основным признаком трансверсаль-
ной аномалии окклюзии является на-
рушение смыкания передней группы
зубов, что приводит к несовпадению
средней межрезцовой линии, причем
это нарушение может выявляться
только при смыкании зубных рядов,
свидетельствуя о том, что окклюзия
является ведущим фактором. В то
же время при смыкании только губ
Рис. 12.35. Трансверсальная сагиттальная резцовая окклюзия.
Рис. 12.36. Трансверсальная резцовая окклюзия в сочетании с левосторонней лалатиноок-
клюзией.
214
Рис. 12.37. Трансверсальная резцовая дизокклюзия в сочетании с мезиальной, перекрест -
ной окклюзией и обратной резцовой дизокклюзией.
Рис. 12.38. Трансверсальная резцовая окклюзия, левосторонняя вестибулоокклюзия
Рис. 12.39. Трансверсальная вертикальная резцовая дизокклюзия в сочетании с дистальной
окклюзией.
Рис. 12.40. Трансверсальная резцовая дизокклюзия в сочетании с макродентией резцов и
дистопией клыков.
можно оценить соотношение зубных
рядов и определить — совпадает или
не совпадает средняя линия между
резцами. При смыкании губ зубные
ряды разомкнуты и имеется возмож-
ность определить соотношение зуб-
ных рядов при относительном физио-
логическом покое нижней челюсти.
В 1987 г. американским Обществом
изучения равновесия было предложе-
но новое определение центрального
соотношении: центральное соотноше-
ние является бесконтактным соотно-
шением верхней и нижней челюстей,
при котором мышелки артикулируют
с наиболее тонкой, бессосудистой ча-
215
Рис. 12.41. Дистальная окклюзия, сагит-
тальная резцовая дизокклюзия, транс-
версальная резцовая дизокклюзия. Про-
ба на выдвижение нижней челюсти, сов-
падение средней линии.
стью артикулярного лиска в наиболее
передней и верхней части у дорсаль-
ного склона артикулярного бугорка.
В идеальном случае максимальный
бугорково-фиссурный контакт дол-
жен достигаться при смыкании зуб-
ных рядов в результате нервно-
мышечной активности и одновремен-
но стабилизировать челюстные суста-
вы в физиологическом исходном по-
ложении. Из данного исходного по-
ложения возможны движения вперед,
влево, вправо и слегка назад, однако
динамические окклюзионные соотно-
шения нс должны приводить к де-
формирующему челюстной сустав по-
ложению нижней челюсти. Это озна-
чает, что сагиттальные движения
должны направляться скользящими
контактами резцов, сагиттально-лате-
ральные движения — контактами рез-
цов и клыков, а боковые движе-
ния — скользящими контактами клы-
ков или клыков и премоляров, а ос-
тальные зубы в данных перемещениях
задействованы быть не должны. По-
добные гармоничные окклюзионные
отношения служат как для зашиты
зубов и их опорного аппарата, гак
и для поддержания здоровья ткане-
вых структур челюстных суставов и
нервно-мышечной системы. Как уже
было упомянуто, при таком положе-
нии нижней челюсти средняя линия
216
Рис. 12.42. Движение суставной головки и диска при опускании нижней челюсти (а—г). Мо-
мент щелчка (6).
между резцами может проецироваться
в одной вертикальной плоскости или
не совпадать.
Если средняя линия не совпадает
при смыкании зубных рядов и при ра-
зомкнутых зубных рядах, можно гово-
рить, что причинами этого могут быть
нарушение функций суставов, измене-
ние миодинамического равновесия,
нарушение роста челюстных костей.
Если при смыкании зубных рядов
средняя линия между резцами не сов-
падает, а при опускании нижней че-
люсти проекция средней линии начи-
нает совпадать, то можно считать, что
причиной трансверсальной аномалии
окклюзии является нарушение ок-
клюзии зубных рядов.
Следующим диагностическим тес-
том является выдвижение нижней че-
люсти. Если средняя линия не совпа-
дает при смыкании зубных рядов и
при выдвижении нижней челюсти, то
можно предположить нарушение
функции ВНЧС, мышечного равнове-
сия, развития челюстных костей.
В случае совпадения средней ли-
нии после выдвижения нижней челю-
сти причиной трансверсальной ано-
малии предположительно является
смыкание зубных рядов (рис. 12.41).
Пациент открывает рот из привыч-
ного положения бугорково-фиссур-
ного контакта до положения мак-
симального открытия. Наблюдается
скачкообразное движение челюстного
сустава, свидетельствующее о перед-
немедиальном смещении лиска при
динамической окклюзии (рис. 12.42),
что связано с преодолением усилия
головкой нижней челюсти в момент
контакта с деформированным диском
(рис. 12.43).
При нарушении окклюзии возмож-
ны травмы ВНЧС, если имеют место:
• плоскостные и грубые контакты;
• отсутствие окклюзии в области бо-
ковых зубов;
• преждевременные контакты в об-
ласти моляров;
• преждевременные контакты в об-
ласти резцов;
• преждевременные контакты в об-
ласти передних зубов при протру-
зии зубов и боковом смешении
нижней челюсти;
• контакты при боковом смешении в
области жевательных зубов;
• контакты при мезиальном смеще-
нии нижней челюсти.
Для обнаружения таких нарушений
зубов используют визуальные, ау-
скультанионные и пальпационные
методы. В положении сомкнутых зуб-
ных рядов оценивают смыкание зуб-
ных рядов, что позволяет прежде все-
го выделить нормальное, дистальное
и мезиальное смыкание. В клиниче-
ских условиях хорошо распознаются
единичные антагонизмы в области
боковых зубов с вытекающими отсю-
да контактами при боковом и мези-
альном смешении (бугорково-фиссур-
ные контакты).
Для выявления причин возникно-
вения зубочелюстных аномалий необ-
ходимо изучать конфигурацию ЛИШ
(фас и профиль), гипсовые модели
зубных рядов, оценивать смыкание
зубных рядов в полости рта, изго-
тавливать ортопантомограммы, теле-
рентгенограммы головы, а также про
211
Стрелкой
обозначен
момент
щелчка
Рис. 12.43. Дистальная ок-
клюзия. Трансверсальная
резцовая окклюзия. При
опускании нижней челю-
сти средняя линия между
резцами совпадает, устра-
няется асимметрия лица
218
Рис. 12.44. Совпадение средней линии между резцами при открывании рта у пациента
с трансверсальной резцовой дизокклюзией и дисфункцией правого ВНЧС
водить функциональные исследова-
ния — электром иографию, миотоно-
метрию, аксиографию.
У пациентов с трансверсальной
резцовой дизокклюзией изменяется
конфигурация лица: подбородок сме-
шается влево или вправо, приводя к
асимметрии. При опускании нижней
челюсти могут сохраняться асиммет-
рия лица и несовпадение средней ли-
нии, что свидетельствует о наруше-
нии развития челюстных костей,
дисфункции ВНЧС. При дисфункции
ВНЧС при опускании нижней челю-
сти происходит щелчок суставной го-
ловки, и в этот момент отмечаются
совпадение средней линии и устране-
ние асимметрии лица (рис. 12.44).
Рис. 12.45. Трансверсальная резцовая окклюзия (а), смещение нижней челюсти вправо
при ее опускании (б), совпадение средней линии при максимальном опускании нижней че-
люсти (в).
219
Рис. 12.46. Томограммы справа и слева при смыкании зубных рядов.
У пациентов с окклюзионной фор-
мой трансверсальной резцовой диз-
окклюзни (окклюзии) при опускании
нижней челюсти происходит устра-
нение асимметрии лица, и средняя
линия между резцами начинает сов-
падать (рис. 12.45). Окклюзиограм-
мы ВНЧС подтверждают улучшение
функции ВНЧС при опускании ниж-
ней челюсти.
У пациентки (рис. 12.46) нарушены
направление и уровень окклюзионной
плоскости слева и справа, что отража-
ется на положении суставных головок:
слева — положение головки дистально
и вверх, справа — дистально и вниз.
На аксиограммах определяется
больший угол суставного пути слева,
чем справа (рис. 12.47). Большую сво-
боду движению левой суставной го-
ловки можно наблюдать на томограм-
мах суставов (рис. 12.48).
Рис. 12.47. Аксиограммы ВНЧС справа и
слева при опускании нижней челюсти.
Лечение пациентов с трансверсаль-
ной резцовой дизокклюзией в сочета-
нии с дисфункцией ВНЧС и наруше-
нием функции мышц всегда следует
начинать с применения функцио-
нальных аппаратов на нижний и
верхний зубные ряды без окклюзи-
онных отпечатков (так называемая
сплинт-система). Этим аппаратом па-
циенты пользуются в дневное (14—
18 ч) и ночное время. Аппарат позво-
ляет расслабить жевательную муску-
латуру, создать оптимальные условия
для функционирования ВНЧС, снять
напряжение при смыкании зубных
рядов.
Для устаноатения «терапевтической
позиции» нижней челюсти необходи-
мо предварительное лечение с помо-
щью вспомогательных накусочных
устройств, которые применяют лля
снятия нагрузки с челюстных суста-
вов у нижней челюсти, поскольку в
этом случае рефлекторно устанавли-
вается смещенное вперед положение.
Для координации жевательной муску-
латуры рекомендуется использовать
дополнительные миофункциональные
упражнения.
В общем шина нормально воспри-
нимается пациентами с функциональ-
ными нарушениями, а мускулатура
быстро приспосабливается к повы-
шенным вертикальным размерам.
Этот факт был подтвержден Ман-
220
Рис. 12.46. Томограммы ВНЧС справа и слева при опускании нижней челюсти.
нсом, которому удалось показать, что
повышение вертикальных размеров от
2 до 6 мм приводит к снижению мы-
шечной активности в изометрической
фазе. Возможно, это является объяс-
нением того, почему некоторые паци-
енты испытывают приятные ощуще-
ния при установке шины с сильной
блокировкой, хотя другие не могут
перенести вертикального повышения
свыше нормы, ограниченной положе-
нием покоя. Они ощущают усиливаю-
щуюся боль, а с клинической точки
зрения наблюдается сильное перена-
пряжение жевательных мышц. Облег-
чение может принести лишь снятие
шины или уменьшение блокировки
до минимального уровня. Механиз-
Рис. 12.49. Трансверсальная резцовая окклюзия.
221
Рис. 12.50. Несовпадение средней линии
при опускании нижней челюсти.
мы, влияющие на данное перенапря-
жение, еще не до конца изучены во
всех деталях. однако можно предпо-
ложить, что его причина заложена в
мышечном рефлексе для контроля
физиологической мышечной длины.
Чтобы, несмотря на это, все же про-
вести курс лечения при помощи
шины, необходимо добиться того,
чтобы пациент постепенно привыкал
к ношению шины, т.е. надевал шину
несколько раз в течение дня. При
этом время ношения должно посто-
янно увеличиваться до тех пор, пока
пациент не сможет носить шину це-
лый день. Цель применения шины
состоит в изменении положения и
нагрузки челюстного сустава, а при
необходимости — в восстановлении
положения и стабилизации артикуля-
торного диска.
Лечение функциональных рас-
стройств и заболеваний зубочелюст-
ной системы главным образом осуще-
ствляется при помощи накусочных
шин. Согласно личным наблюдениям
Фура, накусочные шины и накусоч-
ные вспомогательные устройства сле-
дует объединить под общим понятием
•окклюзионные шины», поскольку их
задача заключается в позитивном воз-
действии не на прикус, а на функцию
системы. Таким образом, окклюзион-
ные шины играют роль ценных тера-
певтических средств в зубоврачебной
практике для функциональной обра-
ботки симптомов, результатов обсле-
дования и заболеваний. Кроме этого,
окклюзионные шины могут быть ис-
пользованы в функциональной диа-
Рис. 12.51. Физиологическая
окклюзия зубных рядов после
ортодонтического лечения.
Нормальная функция ВНЧС и
мышц.
222
гностике для выяснения причин дис-
функциональных симптомов или вы-
несения заключений. В начальной
фазе лечения функционального забо-
левания они служат для снижения бо-
лей.
Лечение посредством окклюзион-
ных шин позволяет в любое время
производить коррекцию целей лече-
ния с помощью снятия шин или из-
менения окклюзионных контактных
соотношений, если первичный диа-
гноз был изменен при наложении
других симптомов или был определен
неверно.
После терапии посредством окклю-
зионных шин следует всегда рассчи-
тывать на установление нового поло-
жения нижней челюсти, которое в ре-
зультате проведения мероприятий
(например, сошлифовывания. рекон-
струкции) будет преобразовано в фи-
зиологическое контактное соотноше-
ние зубных рядов.
В дальнейшем проводят ортодонти-
ческое лечение, направленное на нор-
мализацию формы и размеров зубных
рядов, на их смыкание. В процессе
лечения устраняется несовпадение
средней линии, которое очень часто
бывает связано с аномалией положе-
ния зубов и их размеров, что приво-
дит к нарушению окклюзии зубных
рядов (рис. 12.49). В клинике мы
применяем на верхний зубной ряд
функциональные аппараты с окклю-
зионными накладками. При опуска-
нии нижней челюсти средняя линия
также не совпадает из-за нарушения
положения зубов (рис. 12.50).
В результате ортодонтического ле-
чения нормализуются форма и раз-
меры зубных рядов и их смыкание
(рис. 12.51).
АНОМАЛИИ ОККЛЮЗИИ БОКОВЫХ ЗУБОВ
Аномалии зубов и челюстей вызы-
вают нарушение смыкания зубов-ан-
тагонистов (т.е. окклюзия становится
неправильной). Нарушение смыкания
зубов-антагонистов происходит либо
в одном из трех направлений — сагит-
тальном, трансверсальном и верти-
кальном, либо одновременно в двух
или трех направлениях.
Смыкание зубных рядов следует
рассматривать в боковых участках и в
переднем участке (табл. 13.1)
Таблица 13.1. Виды аномалий окклюзии
(по плоскостям)
Направ- ление (плоскость) аномалии окклюзии Участок зубного ряда Вид окклюзии
Сагитталь- ное Боковой Перед- ний Дистальная окклю- зия Мезиальная окклю- зия Дизокклюзия Обратная окклюзия Обратная дизок- клюзия
Вертикаль- ное Боковой Перед- ний Дизокклюзия Резцовая верти- кальная дизокклю- зия Прямая дизокклю- зия Глубокая резцовая окклюзия Глубокая резцовая дизокклюзия
Трансвер- сальное Боковой Перед- ний Перекрестная окк- люзия: • вестибулоокклю- зия; • лингвоокклюзия • палатиноокклю- зия Т рансверсальная резцовая окклюзия Т рансверсальная резцовая дизок- клюзия
В боковых участках нормальное
смыкание зубов-антагонистов соот-
ветствует I классу Энгля, и каждый
зуб смыкается с двумя антагонистами.
Если нижний зубной ряд смешает-
ся назад относительно верхнего или
верхний зубной ряд переместился
вперед относительно нижнего, а в бо-
ковых участках зубы смыкаются по
II классу Энгля, то между зубами-
антагонистами образуется дистальная
ступень, в связи с чем формируется
дистальная окклюзия зубных рядов
(рис. 13.1).
Мезиальная окклюзия зубных ря-
дов формируется следующим образом:
нижний зубной ряд перемешается
вперед относительно верхнего или
верхний зубной ряд смешается на-
зад относительно нижнего. В обоих
случаях смыкание зубов будет по
III классу Энгля и образуется мези-
альная ступень (рис. 13.2).
Смыкание передних зубов при дис-
тальной или мезиальной окклюзии.
При дистальной окклюзии в результа-
те протрузии верхних передних или
ретрузии нижних передних зубов их
смыкание отсутствует, т.е. формиру-
ется дизокклюзия передней группы
зубов, следовательно, нет смыкания и
нет прикуса. При мезиальной окклю-
зии отмечается обратное соотношение
передней группы зубов в результате
ретрузии верхних передних зубов и
протрузии нижних передних зубов,
т.е. наблюдается дизокклюзия перед-
ней группы зубов (обратная резцовая
дизокклюзия). Если же имеется обрат-
ное соотношение передней группы
зубов и между ними существует смы-
кание. то это диагностируется как об-
ратная резцовая окклюзия.
В вертикальной плоскости следует
рассматривать следующие виды ок-
клюзии (напомним, что при физиоло-
224
Рис. 13.1. Дистальная окклюзия зубных ря-
дов, сагиттальная резцовая дизокклюзия
Рис. 13.2. Мезиальная окклюзия зубных ря-
дов, обратная резцовая дизокклюзия.
гической окклюзии верхние перед-
ние зубы перекрывают одноименные
нижние не более чем на */з и имеется
режуще-бугорковый контакт). При
отсутствии резцового перекрытия, но
сохранении контакта режущих краев
резцов — это прямая окклюзия перед-
них зубов. При отсутствии резцового
перекрытия и несмыкании зубов —
это вертикальная дизокклюзия — так
называемый открытый прикус, хотя
прикус открытым быть не может, так
как нет смыкания зубов (рис. 13.3).
В боковых участках зубных рядов
может также отсутствовать смыкание
зубов (рис. 13.4).
Верхние передние зубы могут пере-
крывать одноименные нижние более
чем на '/з- В этом случае формируется
глубокая резцовая окклюзия (рис. 13.5).
Если же имеется глубокое перекры-
тие нижних зубов верхними и отсутст-
вует их смыкание, то формируется
дизокклюзия с глубоким резцовым пе-
рекрытием — глубокая резцовая диз-
окклюзия; иначе это называется
глубоким прикусом, хотя прикуса нет,
гак как нет смыкания зубов (рис. 13.6).
В трансверсальном направлении
наблюдается перекрестная окклюзия;
ее вид зависит от того, какой зубной
ряд повинен в этом.
Вестибулоокклюзия может сформи-
роваться в результате вестибулярного
перемещения боковой группы зубов
верхней или нижней челюсти. Лингво-
окклюзия наблюдается в том случае,
если боковые зубы нижней челюсти
смещаются лингвально относительно
верхних боковых зубов. Палатиноок-
клюзия формируется в том случае, ко-
гда верхние боковые зубы смешаются
в сторону неба относительно нижних
боковых зубов. Перекрестная окклю-
зия может быть одно- или двусто-
ронней.
Рис. 13.3. Вертикальная резцовая дизок-
клюзия.
Рис. 13.4. Дизокклюзия боковой группы зу-
бов.
15 — 1006» Ортодомтмн
225
Рис. 13.5. Глубокая резцовая окклюзия.
Рис. 13.6. Сагиттальная глубокая резцовая
ДИЗОККЛЮЗИЯ.
Ниже описаны методы диагности-
ки и лечения сагиттальных, верти-
кальных, трансверсальных аномалий
окклюзии зубных рядов: дистальной
окклюзии, мезиальной окклюзии, пе-
рекрестной окклюзии, аномалий ок-
клюзии передних зубов.
13.1. Диагностика и лечение
дистальной окклюзии зубных
рядов
Аномалии окклюзии зубных рядов
рассматриваются нами в боковых уча-
стках (слева и справа), а также в пе-
реднем участке. Так, диагноз «дисталь-
ная окклюзия зубных рядов» ставят в
том случае, когда мезиально-щечный
бугорок верхнего первого моляра рас-
полагается впереди межбугорковой
фиссуры нижнего первого моляра
(II класс Энгля), причем такое смыка-
ние должно быть слева и справа. Кро-
ме этого, боковые зубы имеют по од-
ному антагонисту, а не по два, как
должно быть в норме. Дистальная сту-
пень образуется также между верти-
кальной линией, проведенной вдоль
оси верхнего клыка, и линией, прове-
денной по межзубному промежутку
между клыком и первым премоляром
нижней челюсти (рис. 13.7).
Если же с одной стороны маляры
образуют дистальную ступень, а с
другой — смыкание нормальное, ди-
агноз «дистальная окклюзия» не ста-
вят, а говорят о нарушении смыкания
226
зубов-антагонистов с той стороны
зубных рядов, где образована дис-
тальная ступень. Таким образом, дис-
тальную окклюзию можно диагности-
ровать только на основании смыка-
ния боковых зубов. Какое же смыка-
ние зубов в переднем участке? При
дистальной окклюзии имеется сагит-
тальная резцовая дизокклюзия перед-
них зубов, т.е. отсутствует их смыка-
ние, что выражается наличием сагит-
тальной резцовой щели, которая сви-
детельствует о степени выраженности
дистальной окклюзии и резцовой диз-
окклюзии (рис. 13.8). Резцовая диз-
окклюзия может возникнуть за счет
протрузии верхних резцов и ретрузии
нижних резцов. Дистальная окклюзия
может сочетаться с глубокой резцовой
окклюзией (II класс, 2-й подкласс
Энгля), возникшей в результате неб-
ного наклона верхних и нижних рез-
цов и изменения глубины перекры-
тия. Степень выраженности дисталь-
ной окклюзии правильнее определять
по расстоянию между мезиально-
щечным бугорком первого моляра
верхней челюсти и межбугорковой
фиссурой первого моляра нижней че-
люсти (рис. 13.9).
Если из величины сагиттальной
щели вычесть показатель молярного
нарушения смыкания, палучим зна-
чение, характеризующее степень вы-
раженности сагиттальной резцовой
дизокклюзии. Ранним клиническим
симптомом развития дистальной окк-
люзии у детей 4—5 лет является поло-
Рис. 13.7. Дистальная окклю-
зия зубных рядов, сагитталь-
ная резцовая дизокклюзия.
жение дистальных поверхностей вто-
рых молочных моляров в одной вер-
тикальной плоскости.
Причинами возникновения дис-
тальной окклюзии могут быть сле-
дующие факторы: генетическая пред-
расположенность, неблагоприятные
воздействия на организм ребенка в
пренатальный и постнатальный пе-
риоды его развития. Характер вскарм-
ливания детей также оказывает суще-
ственное влияние на рост и развитие
челюстей, смыкание зубных рядов.
Ребенок рождается с младенческой
рстрогенией. При этом нижняя че-
люсть располагается позади верхней
на расстоянии 1—10 мм (в среднем
5—6 мм) и между ними имеется са-
гиттальная щель. Функциональная
нагрузка на нижнюю челюсть во вре-
мя акта сосания способствует ее росту
в длину и смешению вперед. После
прорезывания молочных резцов их
смыкание нормализуется. Таким об-
разом, дистальное положение нижней
челюсти в этот период развития зубо-
челюстной системы следует рассмат-
ривать как физиологическую норму.
При искусственном вскармливании
с использованием бутылочки с длин-
ной соской и большим отверстием в
связи с недостаточной функциональ-
ной нагрузкой рост нижней челюсти
задерживается и сохраняется младен-
ческая ретрогения, приводящая к
дистальной окклюзии зубных рядов.
Среди заболеваний раннего детско-
го возраста, приводящих к возникно-
вению указанной аномалии, выделя-
ют рахит. Важным моментом в дан-
ном случае является нарушение про-
цесса костеобразования в области
ветви нижней челюсти и ее суставных
головок. Формированию аномалии
окклюзии способствуют заболевания
носоглотки, приводящие к наруше-
нию носового дыхания и преоблада-
нию ротового типа дыхания, при ко-
тором возникает значительное транс-
версальное сужение верхней челюсти
в сочетании с прозрузией и тесным
положением верхних зубов или с на-
15*
227
Рис. U.S. Сагиттальная резцовая диэокклю-
зия В боковых участках — нормальное смы-
кание.
личием промежутков между ними.
Отмечается готическое небо, язык
распластан на дне рта и смешен на-
зад — глоссоптоз. Язык ограничивает
движения нижней челюсти, смешая
ее назад (дистальное положение).
При ротовом дыхании изменяется
тонус шейных мышц, мышц плечево-
го пояса и межреберных мышц, нару-
шается осанка ребенка — впалая
грудь и выступающие лопатки. Такая
осанка способствует дистальному по-
ложению нижней челюсти.
Одним из этиологических факто-
ров, приводящих к дистальной окк-
люзии, являются вредные привычки,
в частности сосание пальца. Патоге-
нез аномалии в данном случае сле-
дующий: под воздействием пальца
центральные и боковые резцы кор-
пусно перемешаются вперед, а перед-
ний участок нижней челюсти уплоща-
ется, при этом нижняя челюсть сме-
шается дистально.
Кроме перечисленных факторов,
причиной дистальной окклюзии мо-
жет быть недоразвитие нижней че-
люсти.
К дистальной окклюзии приводят
также другие аномалии зубов, зубных
рядов, челюстей. Среди аномалий зу-
бов выделяют макродентию зубов
верхней челюсти, микродентию зубов
нижней челюсти, смещение зубов
верхней челюсти мезиально. Причи-
нами формирования дистальной ок-
клюзии могут быть адентия зубов на
нижней челюсти или сверхкомплект-
ные зубы на верхней челюсти.
Аномалии развития челюстных
костей — чрезмерный рост верхней
челюсти (макрогнатия), недоразвитие
нижней челюсти (микрогнатия) или
сочетание этих аномалий, переднее
положение верхней челюсти (прогна-
тия), дистальное положение нижней
челюсти (ретрогнатия) или положе-
ние височно-нижнечелюстного суста-
ва по отношению к переднему отде-
лу основания черепа — приводят к
228
Рис. 13.9. Степень выраженности дистальной окклюзии определяется по
расстоянию между мезиально-щечным бугром первого моляра верхней че-
люсти и межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти, а также
по расстоянию от бугра верхнего клыка до аппроксимальной поверхности в
области нижнего клыка и первого премоляра.
формированию дистальной окклю-
зии. Аномалии развития челюстей
диагностируются по телерентгено-
граммам головы пациента в боковой
проекции. На ТРГ переднее положе-
ние верхней челюсти можно опреде-
лить по углу SNA, который при этом
больше нормы (рис. 13.10). Дисталь-
ное положение нижней челюсти оп-
ределяется по углам SNB и SNPog,
которые в таких случаях меньше
нормы, а также по расстоянию Pog-
NB (рис. 13.11).
Как указано выше, к аномалиям
окклюзии зубных рядов приводит ряд
нарушений развития зубов, зубных
рядов, апикальных базисов челюстей,
а также челюстных костей. Поэтому
очень важно выявить симптомоком-
плекс нарушений, причем эта анома-
лия окклюзии может сочетаться с
аномалиями окклюзии в других плос-
костях. Например, дистальная окклю-
зия (сагиттальная аномалия) может
сочетаться с глубокой резцовой диз-
окклюзией (вертикальная аномалия)
и перекрестной окклюзией (трансвер-
сальная аномалия) (рис. 13.12). Если
произошло смешение всех зубов верх-
ней челюсти вперед или имеется мак-
родептия верхних зубов, то внешне
это проявляется выступанием верхней
губы.
Если дистальная окклюзия обуслов-
лена аномалиями челюстных костей,
то лицевые и внутриротовые признаки
выражены значительно сильнее. При
такой форме дистальной окклюзии
особенно изменены контуры лица. По
профилю лица можно определить, за
счет какой челюсти образовалась ано-
малия окклюзии. Так, при задержке
роста, дистальном положении или де-
Рис. 13.10. Дистальная окклюзия в резуль-
тате верхней прогнатии.
229
Рис. 13.1 J. Дистальная окклюзия при соче-
тании верхней прогнатии с нижней ретро-
гнатией
формации нижней челюсти (уменьше-
нии угла SNB) западает нижняя губа,
подбородок скошен, отмечается заднее
положение нижней челюсти. В случае
чрезмерного роста и переднего поло-
жения верхней челюсти при нормаль-
ном развитии нижней челюсти высту-
пают вперед средняя треть липа и
верхняя губа (рис. 13.13).
При проведении клинической про-
бы Эшлера—Битнера можно судить о
«повинности» верхней или нижней
челюсти в возникновении аномалии
окклюзии. Если при выдвижении
нижней челюсти профиль лица улуч-
шился, можно предположить, что
нижняя челюсть расположена дис-
тально и «повинна» в этой аномалии.
Если при выдвижении нижней челю-
сти профиль лица ухудшился, то
можно предположить, что в этой ано-
малии «повинна» верхняя челюсть.
Таким образом, осмотр лица, осо-
бенно профиля, помогает определить
аномалию развития верхней или ниж-
ней челюсти, однако при осмотре
зубных рядов и лица не всегда удает-
ся установить характер аномалии раз-
вития челюсти. В затруднительных
случаях для уточнения диагноза при-
меняют цефалометрические методы
исследования, в частности телерент-
генографию.
Для определения положения голов-
ки нижней челюсти в височно-ниж-
нечелюстном суставе (при дистальной
окклюзии она может быть смешена
назад) целесообразно использовать
томографию ВНЧС.
При дистальной окклюзии выраже-
ны функциональные нарушения: за-
труднено откусывание и разжевыва-
ние пиши в связи с изменением по-
Рис. 13.12. Дистальная ок-
клюзия зубных рядов в соче-
тании с вертикальной резцо-
вой дизокклюзией.
230
Рис. 13. IJ. Лицо пациента при верхней прогнатии и нижней ретрогнатии.
верхности соприкосновения между
верхними и нижними зубными ряда-
ми. При некоторых формах дисталь-
ной окклюзии в сочетании с резцовой
дизокклюзией затруднены сагитталь-
ные и трансверсальные движения
нижней челюсти. Превалирует верти-
кальный (дробящий) тип жевательных
движений нижней челюсти.
При указанной аномалии окклюзии
продолжительность жевательного пе-
риода и число жевательных движений
увеличиваются в среднем на 36 %,
увеличивается и общее время био-
электрической активности жеватель-
ных и передней части височных
мышц по сравнению с нормой. Мак-
симальная амплитуда электромио-
грамм жевательных и височных мышц
значительно ниже, чем в норме, а тот
же показатель надподъязычных мышц
увеличивается. Твердость сокращен-
ной жевательной мышцы ниже, чем в
норме, а расслабленной мышцы —
выше при относительном физиологи-
ческом покое нижней челюсти. Нару-
шается координированная деятель-
ность мышц-антагонистов и синерги-
стов |Персин Л.С., 1989].
Выделяют следующие клинические
разновидности дистальной окклюзии:
• дистальная окклюзия, обусловлен-
ная чрезмерным развшием верхней
челюсти, смешением верхнего зуб-
ного ряда вперед;
• дистальная окклюзия, вызванная
дистальным положением нижней
челюсти, уменьшением размера
нижнего зубного ряда;
• дистальная окклюзия, осложненная
сужением зубных рядов в боковых
участках, глубокой резцовой окк-
люзией или резцовой дизокклюзи-
ей зубных рядов;
• сочетание аномалии окклюзии с
аномалиями зубов и челюстей.
На рис. 13.14 представлена соче-
танность аномалий челюстных кос-
тей, которые могут привести к дис-
тальной окклюзии зубных рядов.
Ю.М. Малыгин (1970) в зависимо-
сти от нормы и размеров зубных дуг,
положения верхних передних зубов,
нижней челюсти и учета этиологиче-
ских факторов выдел ил 9 разновидно-
стей дистального прикуса:
1 — без деформации зубных дуг;
2 — с боковым смещением нижней
челюсти в привычной окклюзии;
3 — с тесным положением верхних
передних зубов, сужением зубных
дуг при нормальной их длине;
4 — с удлинением верхнего зубного
ряда, протрузией верхних резцов с
тремами без сужения зубных дуг;
5 — с удлинением верхнего зубного
ряда, протрузией верхних резцов
с тремами и сужением зубных ря-
дов;
231
1
2
3
4
Рис. 13.14. Аномалии челюстей, приводящие к дистальной окклюзии зубных рядов.
1 — верхняя макрогнатия; 2 — верхняя прогнатия; 3 — нижняя микрогнатия; 4 — нижняя ретро-
гнатия. 5 — верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия; 6 — верхняя макрогнатия. нижняя микрогна-
тия; верхняя макрогнатия; нижняя ретрогнатия; 7 — верхняя макрогнатия; нижняя ретрогнатия;
8 — верхняя прогнатия, нижняя микрогнатия.
6 — с удлинением верхней и иногда
нижней зубной дуги, протрузией
верхних передних зубов и их тес-
ным положением, сужением зуб-
ных дуг;
7 — асимметрия верхней (и иногда
нижней) зубных дуг при односто-
роннем укорочении и расшире-
нии зубной дуги с противополож-
ной стороны, протрузия верхних
резцов с одной стороны и их рет-
рузия — с другой;
8 — с укорочением зубных дуг, ретру-
зией верхних центральных резцов
и протрузией боковых при нор-
мальной ширине зубных дуг;
9 — с укорочением и сужением зуб-
ных дуг и ретрузией всех резцов.
Лечение дистальной окклюзии зуб-
ных рядов и его прогноз зависят от
возраста пациента, характера анома-
лии. Легче устранить дистальную ок-
клюзию, обусловленную аномалией
зубов, зубных рядов, альвеолярных
отростков, труднее — обусловленную
аномалией челюстных костей. Выбор
метода ортодонтического лечения за-
висит также от типа роста зубочелю-
стной системы, что в свою очередь
определяет прогноз лечения и ста-
бильность достигнутого результата.
Так, лечение детей с дистальной ок-
клюзией зубных рядов, у которых оп-
ределена тенденция к горизонтально-
му типу роста, имеет благоприятный
прогноз. Сопутствующая глубокая
резцовая дизокклюзия осложняет ле-
чение сагиттальной аномалии окклю-
зии, но имеет благоприятный прогноз
при лечении вертикальной резцовой
дизокклюзии. При вертикальном типе
роста челюстей возникаю! трудности
при лечении дистальной окклюзии
зубных рядов, особенно с сопутст-
вующей вертикальной резцовой диз-
окклюзией; после окончания лечения
предстоит длительная ретенция.
Если выступает апикальный базис
верхней челюсти (увеличение угла
SNA), т.е. при верхней прогнатии без
нарушения положения нижней челю-
сти (угол SNA>N, угол SNB = N),
аномалию окклюзии лечат с удалени-
ем отдельных зубов на верхней челю-
сти. Выраженную верхнюю прогна-
тию часто корригируют хирургиче-
ским путем.
232
Аномалию окклюзии, при которой
выступанию апикального базиса верх-
ней челюсти сопутствует дистальное
положение апикального базиса ниж-
ней челюсти (верхней прогнатии со-
путствует нижняя ретрогнатия), лечат
с удалением отдельных зубов на верх-
ней челюсти.
При выборе метода лечения дис-
тальной окклюзии зубных рядов сле-
дует также учитывать степень выра-
женности аномалии, которую опреде-
ляют по величине сагиттальной шели
между резцами верхней и нижней че-
люстей. Чем больше величина сагит-
тальной шели, тем более выражена
аномалия окклюзии. Сагиттальная
резцовая шель образуется из-за несо-
ответствия между размером и положе-
нием верхнего и нижнего зубных
рядов.
Сагиттальная резцовая шель может
образовываться за счет:
• протрузии верхних передних зубов;
• ретрузии нижних передних зубов;
• дистального положения нижней че-
люсти (дистальная ретрогнатия);
• мезиального смешения верхнего
зубного ряда;
• дистального положения суставных
головок в суставных ямках;
• сужения зубных рядов в боковых
участках.
На величину сагиттальной щели
оказывает влияние несоответствие в
смыкании боковых зубов, что опреде-
ляется расстоянием между мезиально-
шечным бугорком первого моляра
верхней челюсти и межбугорковой
фиссуры первого моляра нижней че-
люсти.
При планировании лечения можно
смоделировать ту форму зубных рядов
и их смыкание, которые будут достиг-
нуты в процессе ортодонтического
лечения. Для этого учитывают смыка-
ние зубных рядов в области резцов,
клыков и моляров. Например: имеет-
ся дистальная окклюзия зубных ря-
дов, величина сагиттальной шели —
3 мм, нарушение смыкания первых
моляров — 3 мм. По ТРГ установлено
дистальное положение нижней челю-
сти (угол SNB меньше нормы). В ре-
зультате смещения нижней челюсти
вперед достигается нормализация
смыкания первых моляров, клыков и
резцов.
Другой пример: имеется дистальная
окклюзия зубных рядов, величина са-
гиттальной шели — 7 мм, нарушение
смыкания моляров — 3 мм. Определе-
на также протрузия верхних резцов
(наличие диастемы. трем между пе-
редними зубами). По ТРГ выявлена
нижняя ретрогнатия (угол SNB мень-
ше нормы).
При выдвижении нижней челюсти
достигают нормализации смыкания
моляров, однако сагиттальная щель
еще существует и равна 7 мм — 3 мм =
= 4 мм. Оставшиеся 4 мм сагитталь-
ной щели можно устранить за счет
уплощения передних зубов верхнего
зубного ряда.
В случае, когда дистальная окклю-
зия зубных рядов сочетается с суже-
нием зубных рядов, трансверсальное
расширение зубного ряда позволяет
получить место в переднем участке из
расчета: каждый миллиметр трансвер-
сального расширения зубного ряда
дает выигрыш в 0,25 мм по сагиттали
на каждой стороне зубного ряда
|Шопф П.. 1994), что позволяет час-
тично устранить сагиттальную шель
за счет расширения зубного ряда и
уплощения переднего участка верхне-
го зубного ряда. Ниже приведены
способы лечения пациентов с дис-
тальной окклюзией, обусловленной
аномалиями зубов, зубных рядов, че-
люстных костей.
В период прикуса молочных зубов
устраняют факторы, мешающие нор-
мальному росту и развитию челюст-
ных костей, и назначают лечебную
гимнастику жевательных и мимиче-
ских мышц. Назначают лечебную
гимнастику с целью достижения смы-
кания губ без напряжения и трени-
ровки мышц, выдвигающих нижнюю
челюсть. Лечебная гимнастика может
быть самостоятельным методом тера-
пии, а также предшествовать орто-
233
донтическому лечению и сочетаться с
ним. Проводят санацию рта и носо-
глотки, отучают ребенка от вредных
привычек.
Лечение назначают в зависимости
от вида аномалии. При несоответст-
вии размеров зубов и альвеолярного
отростка, в период их смены выпол-
няют последовательное удаление по
Хотцу. Основная цель ортодонтиче-
ского лечения — нормализация фор-
мы и размеров зубных рядов, их смы-
кания.
В период прикуса молочных зубов
и в начале смены зубов успешно при-
меняют регулятор функции Френкеля
типов I, II, в более поздние перио-
ды — рахличные активаторы с винта-
ми, вестибулярными и лицевыми ду-
гами.
Если дистальная окклюзия обу-
словлена чрезмерным ростом верхней
челюсти, то сдерживать его тяжело.
После прорезывания постоянных зу-
бов лечение проводят с удалением от-
дельных зубов на верхней челюсти
(чаще первых или вторых премоля-
ров) и перемещением передних зубов
в небном направлении.
Аналогична тактика лечения при
дистальной окклюзии, обусловленной
макродентией зубов верхней челюсти.
В период прикуса постоянных зу-
бов лечение проводят с применением
техники «edgewise» или «straight wire».
Итак, на верхнем зубном ряду, так
же как при лечении без удаления, на-
чинают с круглой дуги .0175
(Dentaflex) или нитиноловой .016.
Если отмечается скученное положение
зубов, то первая дуга остается во рту
около 4 мес. Следующая дуга — обыч-
но .016 стальная круглая, на ней про-
должают выравнивание формы зубно-
го ряда, положение зубов по вертика-
ли, листализацию клыков. Последние
перемещаются до смыкания по I клас-
су с нижними. Эта процедура продол-
жается в среднем от 4 до 6 мес. Дис-
тальное перемещение осуществляют с
помощью эластичной цепочки, кото-
рую меняют, как правило. 1 раз в
4 нед. На этой дуге изготавливают
омега-петли, которые соединяют ме-
таллическими лигатурами с кольцами
на молярах, производя одновременно
ретрузию переднею участка верхнего
зубного ряда. Для профилактики ме-
зиального смешения пациент носит
одновременно и лицевую дугу. Третья
дуга размером .017 х .025 стальная с
закрывающимися петлями — осущест-
вляет небное перемещение резцов. Эта
дуга находится во рту от 4 до 8 мес в
зависимости от величины ретрузии
резцов.
Фиксацию аппаратуры на нижнем
зубном ряду выполняют через 4—6 мес
после начата лечения. На первом эта-
пе устанавливают дугу диаметром
.0175 или нитиноловую — .016, если
позволяет положение резцов, сразу
фиксируют плетеную дугу .017 х .025
Следующая дуга — с закрывающими-
ся петлями. Если в начале лечения
плетеная дуга .0175 является первой,
то вторую дугу — стальную .016 — ус-
танаативают на 2 мес, после чего ее
заменяют стальной дугой с закрываю-
щимися петлями размером .016 х .022.
Если необходима коррекция кривой
Шпее, на дуге делают реверсионные
изгибы.
В том случае когда дистальная ок-
клюзия обусловлена мезиальным сме-
щением зубов, проводят их дистали-
зацию, нормализуют форму, размер
зубных рядов и их смыкание. Диста-
лизация верхнего зубного ряда воз-
можна, как правило, у растущих па-
циентов.
На первом этапе лечения на верх-
нем зубном ряду фиксируют либо
дугу размером .0175 (Dentaflex), либо
круглую нитиноловую дугу размером
.016, с помощью которой зубной ряд
выравнивается по вертикали, исправ-
ляется скученное положение зубов, их
ротация. Через 2 нед фиксируют ли-
цевую дугу со стопорами, располо-
женными перед опорными молярами
для дисгализации верхних зубов. Че-
рез 2 мес нитиноловую дугу заменяют
на стальную круглую размером .016, с
помощью которой продолжается вы-
равнивание зубного ряда. При нали-
234
Рис. 13.15. Омега-петля перед коронкой мо-
ляра.
чип между зубами промежутков от 6]
до |6, для их закрытия фиксируют
эластичную цепочку, если промежут-
ков нет, то на стальной дуге .016
делают омега-петлю перед молярами
и соединяют металлической лигату-
рой с крючком на кольцах моляров
(рис. 13.15).
Когда дистальная окклюзия сочета-
ется с глубокой резцовой окклюзией,
на дуге выполняют реверсионный из-
гиб. Необходимо подвязывать дугу за
петлю к молярам, чтобы происходила
дистализаиия всего зубного ряда. По-
сле закрытия всех промежутков и вы-
равнивания зубного ряда фиксируют
следующую дугу с омега-петлей — это
стальная дуга .017 х ,О25.Если необ-
ходимо, на ней, так же как и на
предыдущей, делают реверсионный
изгиб.
На нижний зубной ряд брекеты
фиксируют через 6—12 мес после
фиксации аппаратуры на верхний
зубной ряд. Лечение желательно на-
чинать с плетеной дуги .017 х 025 —
дуги для исправления ротации зубов,
выравнивания зубного ряда по вер-
тикали. Через 2—4 мес необходимо
сменить дугу на прямоугольную ТМА
или стальную дугу .016 х 022. Дугу с
омега-петлей подвязывают металли-
ческой лигатурой к кольцам на моля-
рах с двух сторон для предупрежде-
ния наклона зубов и открытия про-
межутков. Если необходимо вырав-
нивание .кривой Шпее за счет
нижнего зубного ряда, на рабочей
дуге выполняют реверсионный изгиб.
Через 2 мес переходят на стальную
дугу .017 х 025.
После фиксации указанной сталь-
ной дуги на нижний зубной ряд со-
отношение зубных рядов по сагигта-
ли и трансверсали доводят до пра-
вильного с помощью эластичных
тяг (рис. 13.16). Общее время лече-
ния составляет приблизительно 20—
24 мес.
Для мезиального перемещения ниж-
него зубного ряда применяют аппа-
рат Френкеля I типа, моноблок Ан-
дрезена—Гойпля. аппараты Бальтерса.
Би мл ера, Лемана, Персина (рис. 13.17)
и др., позволяющие сместить нижний
зубной ряд мезиально.
При лечении пациентов с дисталь-
ной окклюзией, осложненной ретру-
зией верхних зубов (II класс, 2-й под-
класс по Энглю), верхние резцы от-
клоняют вестибулярно, т.е. переводят
аномалию во II класс, 1-й подкласс, а
затем проводят лечение, как было
сказано ранее.
По окончании активного периода
ортодонтического лечения следует ре-
тенционный период, который, как
правило, в 2 раза продолжительнее
активного.
Рис. 13.16. Межчелюстная тяга II класса
235
Рис. 13.17. Аппарат Персина для лечения дистальной окклюзии
13.2. Диагностика и лечение
мезиальной окклюзии зубных
рядов
Мезиальная окклюзия относится к
аномалиям окклюзии в сагиттальном
направлении, характеризуется смыка-
нием моляров по III классу Энгля.
При смыкании жевательных зубов воз-
никает мезиальная ступенька. Клык
верхней челюсти образует мезиальную
ступеньку с контактной точкой клыка
и первого премоляра (рис. 13.18).
В переднем отделе нижние резцы
обычно перекрывают верхние (обрат-
ное резцовое перекрытие) или образу-
ют прямую окклюзию. Для определе-
ния этой аномалии предложены раз-
личные термины, из которых наибо-
лее распространенные: «прогения»
(про — вперед, генуе — подбородок),
«прогенический прикус», «антериаль-
ный прикус». Эти термины, однако,
обозначают только признаки анома-
лии, которые нередко отсутствуют
даже при значительной степени ее
выраженности, поэтому мы считаем
более правильным термин «мезиаль-
ная окклюзия».
Причинами мезиальной окклюзии
являются врожденная особенность
строения костей лицевого отдела че-
репа, передающаяся по наследству,
болезни матери в период беременно-
сти, родовая гравма, неправильное
искусственное вскармливание, бо-
лезнь ребенка в раннем возрасте (ра-
хит), вредные привычки (сосание
верхней губы и др.), нарушение раз-
меров (макроглоссия) и функции
языка, короткая уздечка языка, ано-
малии зубов и челюстей.
При гиподентии, обусловленной
адентией верхних зубов, верхняя че-
люсть остается недоразвитой, умень-
шенной по сравнению с нижней че-
люстью, что приводит к формирова-
нию мезиальной окклюзии. Значи-
тельно реже встречается полиодентия
(гипердентия), обусловленная сверх-
комплектными зубами на нижней че-
люсти. При этом нижняя челюсть
увеличивается, что также способству-
ет формированию аномалии.
Нарушение пропорциональности
размеров зубов сопровождается нару-
шением размеров челюстей. Так. при
микродентии верхних зубов верхняя
челюсть, как правило, уменьшена, а
при макродентии нижних зубов ниж-
няя челюсть увеличена. В этих случа-
ях также формируется мезиальная
окклюзия.
Значительное нарушение сроков и
последовательности прорезывания зу-
бов приводит к несоответствию раз-
меров челюстей: при множественной
ретенции верхних зубов уменьшена
236
Рис. 13. IS. Образование мезиальной ступеньки при смыкании в области клы-
ков и моляров у детей с мезиальной окклюзией зубных рядов.
верхняя челюсть, из-за раннего про-
резывания зубов на нижней челюсти
(особенно вторых и третьих моляров)
увеличивается ее размер, что спо-
собствует формированию мезиальной
окклюзии.
Нарушение стираемости бугорков
молочных клыков в начальном перио-
де смены зубов, кариозное разруше-
ние молочных моляров приводят к
смещению нижней челюсти вперед, а
также к аномалии положения резцов:
ретрузии верхних резцов, протрузии
нижних, сочетанию этих аномалий.
Мезиальное смешение боковых зубов
нижней челюсти вследствие потери
молочных моляров, поворот по оси
боковых резцов также являются при-
чиной мезиальной окклюзии.
Нарушения размера и положения
челюстей, обусловливающие возник-
новение мезиальной окклюзии, тако-
вы: верхняя микро- и ретрогнатия,
верхняя микро- и ретрогнатия при
нормальном размере и положении
нижней челюсти; нижняя макро- и
прогнатия, а также макро- и прогна-
тия при нормальном размере и поло-
жении верхней челюсти; сочетание
этих аномалий.
Выделяют аномалии челюстей и
зубных рядов, приводящие к ме-
зиальной окклюзии зубных рядов
(рис. 13.19).
Перечисленные аномалии могут
сочетаться между собой, а также с
привычным смешением нижней че-
люсти вперед. В последнем случае па-
237
Рис. 13.19. Аномалии челюстей, приводящие к мезиальной окклюзии зуб-
ных рядов
1 — нижняя макрогнатия; 2 — нижняя прогнатия; 3 — верхняя микрогнатия; 4 —
верхняя ретрогнатия; 5 — верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия; 6 — вер-
хняя ретрогнатия и нижняя прогнатия; 7 — верхняя микрогнатия и нижняя про-
гнатия; 8 — верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия.
циснт может самостоятельно или с
помощью врача сместить нижнюю
челюсть назад. На томограммах ви-
сочно-нижнечелюстных суставов, вы-
полненных при сомкнутых зубах, уве-
личена суставная шель в заднем и
верхнем отделах, а головка нижней
челюсти может находиться на верши-
не суставного бугорка.
Мезиальная окклюзия наблюдается
в различные возрастные периоды.
Если у новорожденного соотношение
альвеолярных отростков челюстей
прямое или альвеолярный отросток
нижней челюсти выступает вперед по
отношению к альвеолярному отростку
верхней челюсти, то можно говорить
о вероятности формирования мези-
альной окклюзии при прорезывании
зубов у такого ребенка, и это требует
его диспансерного наблюдения у
врача-ортодонта.
При осмотре лица пациентов с ме-
зиальной окклюзией определяют ха-
рактерные для этой аномалии лицевые
признаки: типичное «сердитое» выра-
жение лица, при котором нижняя губа
и подбородок несколько выступают
вперед, однако у таких пациентов «во-
гнутый» профиль встречается ред-
ко-примерно у 5 % (рис. 13.20).
При осмотре рга отмечается мези-
альная окклюзия боковой группы зу-
бов. В переднем отделе возможно
прямое смыкание резцов, обратное
резцовое перекрытие с наличием об-
ратной резцовой окклюзии или рез-
цовой дизокклюзии.
Мезиальная окклюзия может иметь
морфологические изменения на зубо-
альвеолярном или гнатическом уров-
нях, что позволяет говорить о зубо-
альвеолярной и гнатической форме
этой аномалии окклюзии и может со-
четаться с перекрестной окклюзией
(рис. 13.21). При зубоальвеолярной
форме пациент может сместить ниж-
нюю челюсть назад до правильного
смыкания боковых зубов, при гнати-
ческой форме такое смещение невоз-
можно. Выделить зубоальвеолярную
или только гнатическую форму удает-
ся достаточно редко, так как в обоих
случаях сочетаются аномалии зубов и
челюстей.
При планировании лечения и оп-
ределении его прогноза следует опре-
делять степень выраженности нару-
шений челюстно-лицевой области.
При I степени смыкание первых
постоянных моляров и клыков по
111 классу Энгля не превышает вели-
238
Рис. 13.20. Мезиальная окклюзия зубных рядов у пациентов с выпуклым, прямым и вогну-
тым профилем лица (слева направо).
чину l/i бугорка первого постоянного
моляра, сагиттальная шель отсутству-
ет, глубина обратного резцового пере-
крытия минимальная, умеренная или
глубокая. При II степени смыкание
клыков и первых постоянных моля-
ров по III классу Энгля равно вели-
чине одного бугорка первых постоян-
ных моляров, сагиттальная щель меж-
ду резцами не превышает 3 мм; имеет
место регрузия резцов нижней челю-
сти. При III степени соотношение
клыков и первых постоянных моля-
ров по III классу Энгля составляет от
’/г коронки первого постоянного мо-
ляра и более, сагиттальная щель меж-
ду резцами верхней и нижней челю-
стей — от 3 мм и более при протрузии
резцов верхней челюсти.
Для определения степени выражен-
ности мезиальной окклюзии необхо-
димо провести тслсрентгенографиче-
ское исследование головы. На ТРГ
головы в боковой проекции опреде-
ляют длину тела верхней и нижней
челюстей, их положение по отноше-
нию к переднему отделу основания
черепа, взаиморасположение апикаль-
239
них базисов челюстей, основное на-
правление роста челюстных костей.
Для этого используют методы Швар-
ца, Бьерка, Ди Паоло и др.
Планирование и успех лечения ме-
зиальной окклюзии зависят от тен-
денции роста зубочслюстной систе-
мы. При вертикальном типе роста
прогноз благоприятный, при гори-
зонтальном — неблагоприятный. При
выступании апикального базиса ниж-
Рчс. 13.22. Нижняя прогнатия.
240
ней челюсти без увеличения ее тела
возможно удаление отдельных зубов
на нижней челюсти. При нижней
прогнатии, а также при увеличении
размеров апикального базиса и тела
нижней челюсти часто требуется хи-
рургическая коррекция либо удаление
отдельных зубов на нижней челюсти
(рис. 13.22).
При зубоальвеолярной протрузии
на уровне апикальных базисов (про-
гнатический тип профиля лица) при
незначительном увеличении размеров
тел челюстей и выступающих iy6ax по
отношению к эстетической плоско-
сти, как правило, требуется удаление
отдельных зубов для коррекции ок-
клюзии.
При обратном глубоком резцовом
перекрытии, привычном смещении
нижней челюсти вперед и отсутствии
сагиттальной щели между резцами
можно применить аппарат Брюк-
ля — пластинку на нижнюю челюсть
с опорными кламмерами, вестибуляр-
ной дугой и наклонной плоскостью в
переднем отделе. При смыкании ре-
жущие края резцов верхней челюсти
располагаются на наклонной плоско-
сти на 0,5—1 мм ниже се вершины.
Постепенно резцы отклоняются вес-
тибулярно, скользя по наклонной
плоскости. Высоту наклонной плос-
кости I раз в 3—5 дней уменьшают до
тех пор, пока нс произойдет смыка-
ния боковых зубов. При этом небная
поверхность резцов верхней челюсти
соприкасается с вестибулярной по-
верхностью нижних, т.е. формируют-
ся правильные фиссурно-бугорковые
контакты. Аппарат Брюкля можно
применять во всех возрастных перио-
дах, за исключением периода подго-
товки к смене зубов, так как в этом
возрасте отклонение молочных резцов
вестибулярно может привести к неб-
ному отклонению зачатков постоян-
ных резцов, которые находятся поза-
ди корней молочных зубов.
Для лечения мезиальной окклюзии
у пациентов с 1 степенью выраженно-
сти аномалии в период смены зубов и
после него рекомендуется применять
съемные механически действующие
ортодонтические аппараты. При на-
личии обратного резцового перекры-
тия требуется разобщение зубных ря-
дов, которое в переднем участке
должно быть минимальным — не бо-
лее 0,5 мм. так как при большем рас-
стоянии язык, проникая в щель, про-
воцирует возникновение дизокклю-
зии. По мере устранения обратного
перекрытия окклюзионные накладки
уменьшают до достижения фиссурно-
бугорковых контактов между зубами-
антагонистами.
Дтя лечения мезиальной окклюзии,
обусловленной задержкой роста верх-
ней челюсти в переднем участке,
целесообразно использовать позицио-
неры, изготовленные из мягкого эла-
стичного полимера «Биопласт». При-
меняют также механически действую-
щие аппараты — пластинки с протра-
гирующими пружинами под передние
зубы верхней челюсти, пластинки с
секторальным распилом и винтом
Для удлинения верхнего зубного ряда
и др.
При привычном смещении нижней
челюсти вперед рекомендуется устра-
нить причину, приведшую к такому
смешению. Для этого применяют
профилактические аппараты (двухче-
люстные), смещающие нижнюю че-
люсть назад. При изготовлении таких
аппаратов определяют конструктив-
ный прикус — максимальное смеще-
ние нижней челюсти назад и мини-
мальное разобщение передних зубов.
Дтя усиления действия этих аппара-
тов и удержания нижней челюсти в
заднем положении применяют орто-
донтическую головную шапочку с
пращевидной подбородочной повяз-
кой и внеротовой резиновой тягой.
В период формирования молочных
зубов рекомендуются массаж в области
альвеолярного отростка верхней челю-
сти при его недоразвитии (направле-
ние движений наружу) и нижней че-
люсти при его чрезмерном развитии
(направление движений внутрь), а так-
же применение специальных пусты-
шек и сосок при искусственном
вскармливании. Необходимо следить
за тем, чтобы соска и бутылочка не да-
вили на верхнюю челюсть и по воз-
можности препятствовали сильному
выдвижению нижней челюсти.
В период смены боковых зубов ре-
комендуется применение активаторов
таких конструкций, как моноблок
Андрезена—Гойпля, аппарат Вундере-
ра, открытый активатор Кламмта, бю-
гельный активатор Френкеля, аппарат
Персина (рис. 13.23). В период смены
зубов лечение направлено на созда-
ние оптимальных условий для роста
верхней челюсти и сдерживания роста
нижней. Для этого в конструкции ме-
ханически действующих аппаратов
вводят вестибулярные пелоты.
В периоды активного роста челю-
стей, совпадающие с прорезыванием
отдельных групп постоянных зубов,
наилучшие результаты получают при
использовании регулятора функций
Френкеля типа III, который не гребу-
ст применения ретенционных аппара-
тов (рис. 13.24).
Дтя уменьшения размера нижнего
зубного ряда, сокращая его величину
у пациентов со II степенью выражен-
ности мезиальной окклюзии, приме-
16 —10069 Ортодонтия
241
Рис. 1.3.23. Аппараты для лечения мезиальной окклюзии.
1 — Андрезена—Гойпля; 2 — Вундерера; 3 — бюгельный активатор Френкеля; 4 —
аппарат Бальтерса; 5 — аппарат Персина.
няют метод Хотиа, последовательно
удаляя молочные зубы, а затем посто-
янные. В связи с тем что в постоян-
ном прикусе активного роста челю-
стей не происходит, следует приме-
нять механически действующие аппа-
раты для удлинения верхнего зубного
ряда, одновременно сокращая ниж-
ний за счет удаления отдельных зубов
(чаше это первые премоляры). В этот
возрастной период ‘используют не-
съемные ортодонтические конструк-
ции в сочетании с внеротовой рези-
новой тягой (рис. 13.25). Ретенцион-
ный период при этом более длитель-
ный (10—14 мес), а диспансерное
наблюдение за такими пациентами
необходимо до прорезывания всех зу-
бов на верхней и нижней челюстях,
включая 8J8.
В периоде прикуса постоянных зу-
бов для лечения мезиальной окклюзии
I и II степени рекомендуется приме-
нять несъемную ортодонтическую тех-
нику. Лечение следует направлять на
удлинение и при необходимости на
расширение верхнего зубного ряда
и сокращение нижнего, достижение
правильного резцового перекрытия и
множественных фиссурно-бугорковых
контактов. Возможно применение как
стандартной эджуайз-техники, гак и
техники прямой дуги, что наиболее
предпочтительно. При использовании
242
Рис. 1J.24. Регулятор функции Френкеля
для лечения мезиальной окклюзии.
Рис. 13.25. Ортодонтические аппараты с
межчелюстной резиновой тягой, головной
шапочкой и подбородочной пращой.
техники прямой дуги необходимо со-
блюдать все основные правила и эта-
пы лечения: приклеивание брекетов,
установку и фиксацию колец на опор-
ные зубы, последовательную смену дут
и тл.
При лечении пациентов с I степе-
нью выраженности мезиальной ок-
клюзии удлинение верхнего зубного
ряда происходит за счет нормализа-
ции положения зубов в трех направ-
лениях, что, как правило, достигается
без применения дополнительных эле-
ментов, лишь последовательной сме-
ной дуг. Сокращение размеров ниж-
него зубного ряда при этом возможно
также нормализацией положения зу-
бов в трех направлениях и устранени-
ем промежутков между зубами, если
они наблюдались в начале лечения
или появились в процессе его. Для
устранения этих промежутков на эта-
пе применения квадратных или пря-
моугольных дуг рекомендуется ис-
пользовать эластичные цепочки и
межчелюстную эластическую тягу от
нижних клыков до верхних первых
моляров. Уменьшение глубины резцо-
вого перекрытия после нормализации
соотношения резцов по сагиттали
достигают с помощью реверсионной
дуги на верхний зубной ряд для зубо-
альвеолярного удлинения в области
фронтальных зубов.
Лечение пациентов со II степенью
выраженности мезиальной окклюзии,
как правило, сопровождается удале-
нием отдельных зубов на нижней че-
люсти, однако удлинения верхнего
зубного ряда за счет нормализации
положения зубов у таких пациентов
недостаточно — требуется мезиальное
перемещение не только фронтальных,
но и боковых зубов. Для этого на эта-
пе применения квадратных (прямо-
угольных) дуг следует использовать
раскрывающие пружины либо изо-
гнуть дополнительные петли на сталь-
ных квадратных дутах. Это позволяет
последовательно переместить все зу-
бы верхней челюсти мезиально. Хоро-
шие результаты дают дополнительные
дуги. Во всех случаях нельзя забывать
о межчелюстной тяге от верхних мо-
ляров к нижним клыкам.
Для уменьшения нижнего зубного
ряда после удаления отдельных зубов
обычно применяют эластичные це-
почки. хотя в этих случаях эффектив-
нее закрывающие пружины, так как
они обеспечивают более длительную
и постоянную силу. Для предотвра-
щения мезиального смещения опор-
ных зубов нижней челюсти применя-
1в*
243
ют специальные стопоры на дугах или
изгибают петли, если используют
стальные дуги. Можно дополнительно
применять и раскрывающие пружины
перед перемещаемыми дистально зу-
бами. предварительно стабилизировав
фронтальные зубы лигатурой.
Ортодонтическое лечение пациен-
тов с III степенью мезиальной окклю-
зии необходимо согласовывать с хи-
рургом, который посте составления
плана операции решает, в каком уча-
стке и в каком объеме следует изме-
нить положение зубов, чтобы после
или в процессе операции можно было
бы достичь оптимального фиссурно-
бугоркового контакта боковых и
режуще-бугоркового контакта перед-
них зубов. Если больной отказывается
от хирургического лечения, надо ог-
раничиться нормализацией положе-
ния зубов для возможного достиже-
ния косметического эффекта. В по-
стоянном прикусе ортодонтическое
лечение таких пациентов даже при
сочетании с удалением отдельных зу-
бов не позволяет достичь хороших ус-
тойчивых результатов, им следует ре-
комендовать хирургическую коррек-
цию. Ограничением ортодонтического
лечения являются клинические и те-
лерснтгенологические критерии.
Успех ортодонтического лечения и
его прогноз зависят также от типа
роста лицевого отдела черепа. В пери-
од полового созревания организма
происходят значительное удлинение
тела нижней челюсти, уменьшение
вертикальной резцовой дизокклюзии,
увеличение степени вогнутости про-
филя лица. Прогноз лечения благо-
приятный.
У детей с мезиальной окклюзией
зубных рядов в сочетании с обратной
резцовой дизокклюзией при горизон-
тальном типе роста отмечайся даль-
нейшее удлинение тела нижней челю-
сти и увеличение глубины обратного
резцового перекрытия (в пубертатный
период). В этот период увеличивается
степень вогнутости профиля лица.
Прогноз лечения неблагоприятный,
показана хирургическая коррекция
нижней челюсти. Чего следует ожи-
дать в пубертатный период у детей с
вертикальным типом роста при нали-
чии мезиальной окклюзии в сочетании
с вертикальной резцовой дизокклюзи-
ей? В пубертатный период удлиняется
тело нижней челюсти, усугубляется
вертикальная резцовая дизокклюзия.
Происходит удлинение нижней трети
лица, ухудшается профиль лица. Про-
гноз лечения неблагоприятный. У де-
тей с мезидтьной окклюзией в сочета-
нии с обратной резцовой дизокклюзи-
ей при вертикальном типе роста лице-
вого отдела черепа в пубертатный
период отмечается увеличение рота-
ции нижней челюсти назад, удлинение
тела нижней челюсти. Наблюдается
дальнейшее улучшение обратного рез-
цового перекрытия, степень вогнуто-
сти профиля лица уменьшается. Про-
гноз лечения у этих пациентов благо-
приятный.
Глава 14
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕКРЕСТНОЙ ОККЛЮЗИИ
ЗУБНЫХ РЯДОВ
Перекрестная окклюзия — это ано-
малия смыкания зубных рядов в
трансверсальном направлении, при
которой верхний или нижний зубной
ряд располагается вестибулярно или
орально относительно противополож-
ного зубного ряда, имеющего пра-
вильную форму и нормальные разме-
ры (рис. 14.1).
По данным разных авторов, пере-
крестная окклюзия у детей с молоч-
ными зубами наблюдается, как пра-
вило, при врожденных несоответстви-
ях размеров челюстей, осложнениях
кариеса, нарушениях физиологиче-
ской стираемое™ зубов и составляет
от 0,3 до 1,9 % от всех аномалий ок-
клюзии. Перед сменой молочных зу-
бов на постоянные, а также в период
смены зубов частота данной анома-
лии увеличивается до 3 %, что свиде-
тельствует об отсутствии саморегуля-
ции перекрестной окклюзии. Особен-
но велика частота перекрестной ок-
клюзии у детей с врожденными
аномалиями развития челюстей. Так,
при расщелинах губы, альвеолярного
отростка и неба перекрестная окклю-
зия наблюдается у 72 %, а при син-
дроме Гольденхара — у 37 % детей.
По классификации Л.С. Персина
(1990) различают три вида перекрест-
ной окклюзии: палатиноокклюзию,
лингвоокклюзию и вестибулоокклю-
зию, которые могут взаимно сочетать-
ся (рис. 14.2).
Перекрестная окклюзия бывает
одно- и двусторонней. В возникнове-
нии перекрестной окклюзии может
быть повинен как один зубной ряд
(верхний или нижний), так и оба зуб-
ных ряда, а также челюстные кости.
Для данной аномалии характерны
следующие лицевые признаки: асим-
метрия лица, которая зависит от фор-
мы и выраженности аномхтии, одно-
ил и двустороннего нарушения, степе-
ни и протяженности нарушения смы-
кания зубных рядов, зубоальвсоляр-
ной или скелетной формы аномалии;
нарушение конфи|урации лица, сме-
шение подбородка в сторону губ и
скошенность подбородка (рис. 14.3).
При ruLiamuHooKiciKHUu небные бугор-
ки верхних боковых зубов проециру-
ются при смыкании орально от про-
дольных фиссур одноименных ниж-
них зубов в результате уменьшения
поперечных размеров верхнего зубно-
го ряда (рис. 14.4). При этом небные
бугорки боковых зубов верхней челю-
сти при смыкании контактируют не с
продольными фиссурами нижних бо-
ковых зубов, а с их язычными бугор-
Рис. 14.1. Смыкание моляров
при физиологической окклюзии
(верх). Одно- (слева) и двусто-
ронняя (справа) перекрестная
окклюзия.
245
Норма
Норма
Односторонняя
лалатиноокклюзия
Односторонняя
лингвомклюзия
Двусторонняя
палатинооккл юаня
Двусторонняя
лингвоокклюзмя
Норма
Односторонняя
вестибулоокклюзия
за смет верхи зр
Двусторонняя
вестибулоокклюзия
за смет верхи з р
Рис. 14.2. Виды перекрестной окклюзии зубных рядов.
Односторонняя
вестибулоокклюзия
за счет нижн з.р
Двусторонняя
вестибулоокклюзия
за счет нижн. з.р.
ками и при выраженности аномалии
могут остаться без контактов.
Лингвоокклюзия, сформированная за
счет сужения нижнего зубного ряда,
характеризуется тем, что небные бу-
горки верхних боковых зубов проеци-
руются при смыкании в щечную сто-
рону от продольных фиссур нижних
одноименных зубов и контактируют со
щечными бугорками премоляров и мо-
ляров нижней челюсти (рис. 14.5).
Вестибулоокклюзия формируется в
результате увеличения размера верх-
него и нижнего зубных рядов в транс-
246
нереальном направлении. Вестибуло-
окклюзия может быть также одно- и
двусторонней. При вестибулоокклю-
зии, сформированной за счет увели-
чения поперечного размера нижнего
зубного ряда, отмечается значитель-
ное перекрытие верхних боковых зу-
бов нижними (рис. 14.6).
Основным морфологическим при-
знаком перекрестной окклюзии явля-
ется нарушение смыкания боковых
зубов в трансверсальном направле-
нии, однако центральные резцы при
этом могут контактировать правиль-
Рис. 14.3. Перекрестная окклю-
зия зубных рядов в сочетании с
мезиальной окклюзией, обрат-
ная резцовая дизокклюзия
Рис. 14.4. Смыкание зубных
рядов при левосторонней па-
латиноокклюзии, трансверсаль-
ная резцовая окклюзия.
но. В клинике часто встречаются раз-
новидности перекрестной окклюзии,
обусловленные несимметричным раз-
витием зубных рядов и челюстей.
Возможно формирование перекрест-
ной окклюзии при привычном сме-
щении нижней челюсти влево или
вправо. У одного и того же пациента
могут наблюдаться вестибулоокклю-
зия или лингвоокклюзия на одной
стороне и палатиноокклюзия — на
другой (рис. 14.7).
247
Рис. 14.5. Смыкание зубных
рядов при левосторонней линг-
восжклюзии, трансверсальная
резцовая окклюзия.
Если размер верхнего зубного ряда
больше нижнего, обнаруживается дву-
сторонняя вестибулоокклюзия, а в
переднем отделе — глубокая резцовая
окклюзия. При этом линия космети-
ческого центра может быть не нару-
шена.
При диспропорции развития зуб-
ных рядов и уменьшении поперечных
и продольных размеров верхнего или
нижнего зубного ряда имеется двусто-
Рис. 14.6. Вестибулоокклюзия за счет верх-
него (слева) или нижнего (справа) зубного
ряда.
Рис. 14.7. Право-
сторонняя лингво-
окклюзия и лево-
сторонняя вести-
булоокклюзия
ронняя вестибулоокклюзия или лин-
гвоокклюзия в сочетании с обратной
резцовой окклюзией (рис. 14.8).
Симптомы функциональных нару-
шений челюстно-лицевой области
при всех разновидностях перекрест-
ной окклюзии следующие: нарушение
эффективности жевания, иногда не-
правильное глотание и нечеткость
речи, дисфункции ВНЧС, бруксизм.
функциональная недостаточность же-
вательных мышц из-за неправильных
взаимоотношений антагонирующих
зубов, блокирование нижней челюсти
и нарушение ее боковых движений.
Перекрестной окклюзии могут со-
путствовать различные аномалии зу-
бов, зубных рядов, челюстей, а также
аномалии окклюзии в других направ-
лениях (сагиттальном и вертикаль-
ном). Часто односторонняя палатино-
окклюзия сочетается с мезиальной
окклюзией и обратной резцовой диз-
окклюзней, а лингвоокклюзия — с
дистальной и глубокой окклюзией.
Развитие перекрестной окклюзии
могут обусловливать аномалии попе-
речных размеров и положения зубов,
зубных рядов и челюстей, влияющих
248
Рис. 14.8. Сочетание перекрестной окклюзии с обратным резцовым перекрытием передних
зубов и трансверсальной резцовой дизокклюзией.
на трансверсальное взаиморасположе-
ние боковых зубов в центральной
окклюзии.
Палатиноокклюзия формируется за
счет диспропорции размеров боковых
зубов (микродентии верхней челю-
сти), диспропорции количества боко-
вых зубов (гиподентии верхних зу-
бов), диспропорции поперечных раз-
меров зубных рядов, апикальных ба-
зисов челюстей (сужения верхнего
зубного ряда, апиказьного базиса
верхней челюсти) (рис. 14.9).
Лингвоокклюзия возникает вслед-
ствие диспропорции поперечных раз-
меров боковых зубов (микродентии
нижней челюсти), диспропорции ко-
личества боковых зубов (гиподентии
нижних зубов), диспропорции попе-
речных размеров зубных рядов, апи-
кальных базисов, тел челюстей (суже-
ния нижнего зубного ряда, апиказь-
ного базиса, тела нижней челюсти),
привычного латеразьного положения
нижней челюсти (при смешении ниж-
ней челюсти влево — лингвоокклюзия
справа).
Вестибулоокклюзия развивается при
макродентии верхних или нижних бо-
ковых зубов, гипердентии боковых
зубов, вестибулярном положении пре-
моляров и моляров, расширении верх-
нею или нижнего зубного ряда, апи-
казьного базиса, тела верхней или
нижней челюсти.
Диагностика перекрестной окклю-
зии основывается на данных клиниче-
ского обследования (жалобы на при-
кусывание слизистой оболочки щек,
несоответствие размеров зубных рядов
Рис. 14.9. Трансверсальная резцовая ок-
клюзия, перекрестная окклюзия в резуль-
тате диспропорции размеров зубов и аден-
тии 22.
249
и суперконтакты, скученное положе-
ние резцов, несоответствие располо-
жения уздечек верхней и нижней губ,
выраженная асимметрия лица, жалобы
на боли в области ВНЧС), сбора
анамнеза (наследственность, наличие
вредных привычек, положение головы
во время сна, врожденные заболева-
ния, травмы челюстно-лицевой облас-
ти, осложнения кариеса боковых зу-
бов, воспалительные процессы в аль-
веолярном отростке), общего осмотра,
осмотра лица и полости рта, пальпа-
ции ВНЧС при опускании и поднима-
нии нижней челюсти и дополнитель-
ных методов исследования, измерения
размеров зубов, ширины зубных рядов
и апикальных базисов (по методам
Пона, Линдера—Харта, Н.Г. Снаги-
ной, Шопфа), изучения ортопанто-
мограмм и ТРГ головы в прямой про-
екции.
Этиология перекрестной окклюзии
сводится к неблагоприятным факто-
рам воздействия, вызывающим дис-
пропорцию трансверсальных разме-
ров, взаиморасположения зубных ря-
дов и развития челюстных костей.
К таким факторам относятся наслед-
ственная предрасположенность, нару-
шение кальциевого обмена в орга-
низме (рахит, эндокринные сдвиги в
организме), нарушение нервно-реф-
лекторных процессов (некоордини-
рованная деятельность жевательных
мышц, гипо- и гипертонус жеватель-
ных мышц, асимметрия тонического
состояния правой и левой жеватель-
ных мышц), бруксизм, вредные при-
вычки (подпирание шеки рукой, со-
сание пальцев, щек, языка и др.), не-
правильное положение ребенка во
время сна (на одном боку, подклады-
вание руки, кулака под щеку), непра-
вильное положение головы ребенка
при игре на скрипке, заболевания но-
соглотки. ротовой ПШ дыхания, суже-
ние верхней челюсти в результате на-
рушения воздействия хрящей носовой
перегородки на зоны роста верхней
челюсти, искривление носовой пере-
городки, кариес и его осложнения,
травма, воспалительные процессы в
области альвеолярных отростков и
обусловленные ими нарушения роста
челюстей, атипичное расположение
зачатков зубов и их ретенция, задерж-
ка смены молочных зубов постоянны-
ми, нарушение последовательности
прорезывания зубов, несгершийся бу-
гор нижнего молочного клыка на од-
ной стороне челюсти, раннее разру-
шение и потеря молочных моляров,
неравномерные контакты зубных ря-
дов, анкилоз ВНЧС, одностороннее
укорочение или удлинение ветви и
тела нижней челюсти, гемиатрофия
лица, врожденные аномалии, связан-
ные с несимметричным развитием че-
люстей (расщелины губы, альвеоляр-
ного отростка и неба, гемифациаль-
ная микросомия и др.).
Лечение и профилактика перекре-
стной окклюзии зависят от ее разно-
видности, причин развития и возраста
пациента. В результате лечения нор-
мализуются ширина зубных рядов и
положение боковых зубов, нижняя
челюсть устанавливается в правиль-
ную позицию.
У детей с молочными зубами и в
период их смены необходимы борьба
с вредными привычками и ротовым
дыханием, жесткая пища, лечебная
гимнастика, сошлифовывание нестер-
шихся бугров молочных клыков, за-
трудняющих трансверсальные (боко-
вые) движения нижней челюсти. Бло-
кирующее положение челюстей устра-
няют при помощи пластинки с
накусочной площадкой, расширяю-
щих пластинок, подбородочной пра-
щи с более сильной резиновой тягой
на стороне, противоположной смеще-
нию нижней челюсти; с применением
пластинок со щечными и внутрирото-
выми пслогами и заслонкой для язы-
ка или наклонной плоскостью; ис-
пользуют регулятор функции Френке-
ля, позиционер.
У детей с постоянными зубами воз-
можны удаление отдельных зубов
(чаще первого премоляра) и их при-
шлифовка. При проведении ортодон-
тического лечения применяют меха-
нически действующие аппараты, со-
250
четая их с косой межчелюстной тя-
гой. Для расширения зубного ряда
используют пластинки с винтами и
распилом параллельно небному шву
либо секторальным распилом и вин-
том, протрагирующими пружинами и
обязательным разобщением зубных
рядов. Хорошие результаты в процес-
се лечения дает несъемный расши-
ряющий аппарат бюгельной конст-
рукции, а также дуга Энгля (стацио-
нарная) с межчелюстной резиновой
тягой. Применяют кольца с крючками
для орально-вестибулярной тяги, пла-
стинки с фиксацией по Нападову, пе-
лотами и крючками, позиционеры,
брекет-систему.
При односторонней палатиноок-
клюзии задачей ортодонтического ле-
чения является одностороннее расши-
рение верхнего зубного ряда. Прежде
всего необходимо произвести разоб-
щение зубных рядов пластинкой, на-
ложенной на верхнюю челюсть, с
винтом, окклюзионными накладками
в боковом участке на стороне пра-
вильного смыкания зубных рядов.
Обязательно нужны отпечатки зубов-
антагонистов, что позволяет увели-
чить опору. За счет активации винта
происходит одностороннее расшире-
ние верхнего зубного ряда.
При двусторонней палатиноокклю-
зии зубные ряды разобщают с обеих
сторон (без наличия окклюзионных
отпечатков) и за счет активации орто-
донтического винта или пружины
Коффина происходит двустороннее
расширение верхнего зубного ряда
(рис. 14.10). При наличии ортодонти-
ческих колец на первых постоянных
молярах со специальными замковыми
креплениями на небной поверхности
колец высокоэффективно воздействие
пружинного стального небного рас-
ширяющего аппарата Quadhelix либо
подобного действия пружинящего неб-
ного расширяющего приспособления
из никель-титанового сплава, обла-
дающего «памятью формы» — N1T1-
экспанлера (рис. 14.11).
При односторонней лингвоокклю-
зии задачей ортодонтического лечения
Рис. 14.10. Расширение верхнего зубного
ряда при двусторонней палатиноокклюзии.
Рис. 14.11. NITI-экспандер для расширения
зубного ряда
является одностороннее расширение
нижнего зубного ряда. Изготавливают
пластинку на нижнюю челюсть с ок-
клюзионными накладками и отпечат-
ками зубов-антагонистов на стороне
правильного смыкания зубных рядов.
Одностороннее расширение нижнего
зубного ряда происходит за счет акти-
вации винта или пружинящего эле-
мента. При двусторонней лингвоок-
клюзии задачей лечения является дву-
стороннее расширение нижнего зуб-
ного ряда. Для этого изготавливают
пластинку на нижнюю челюсть с ок-
клюзионными накладками с обеих
сторон (без отпечатков зубов-антаго-
нистов). Активация винта или пружи-
ны способствует двустороннему рас-
ширению нижнего зубного ряда.
Можно также использовать лингваль-
ные дуговые аппараты (рис. 14.12).
Задача лечения при двусторонней
всстибулоокклюзии — уменьшение
трансверсального размера «повинного»
верхнего или нижнего зубного ряда.
251
Рис. 14.12. Расширение
нижнего зубного ряда при
двусторонней лингвоокклю-
зии.
а — лингвальная дута: б —
пластиночный аппарат
Рис. 14.13. Лечение при двусторонней вес-
тибулоокклюзии. обусловленной чрезмер-
ным развитием верхнего зубного ряда
Рис. 14.14. Ортодонтический аппарат, ис-
пользуемый для лечения вестибулоокклю-
зии верхнего зубного ряда и лингвоокклюзии
нижнего зубного ряда.
Рис. 14.15. Аппарат Quadhelix для расшире-
ния зубного ряда
При вестибулоокклюзии, обусловлен-
ной чрезмерным развитием верхнего
зубного ряда, изготавливают пластин-
ку на верхний зубной ряд с окклюзи-
онными накладками и удлиненной
окклюзионной поверхностью для кон-
такта с нижним зубным рядом.
Трансверсальное сужение верхнего
зубного ряда осуществляют за счет
обратной активации винта (винт по-
ставлен в аппарат в раскрученном со-
стоянии) или сокращения размера
пружинящего элемента (рис. 14.13).
При сочетании вестибулооклюзии
верхнего зубного ряда и лингвоок-
клюзии нижнего зубного ряда задача
лечения — сокращение трансверсаль-
ного размера верхнего зубного ряда и
расширение по трансверсали нижнего
зубного ряда. Для этого можно ис-
пользовать ортодонтические аппара-
ты, действующие по схеме, представ-
ленной на рис. 14.14.
Лечение перекрестной окклюзии
постоянных зубов чаще проводят
эджуайз-техникой, используя аппарат
Гожгариана — небный бюгель (рис.
14.15), лингвальные дуги, а также пе-
рекрестные межчелюстные эластичес-
кие тяги.
Г лава 15
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ
ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
Аномалии челюстей характеризуют-
ся изменением их типичной фор-
мы, размеров и положения, которые
обычно сочетаются с аномалиями зу-
бов, зубных рядов и могут обусловить
аномалии окклюзии зубных рядов.
Изменение формы, непропорцио-
нальность размеров, нарушение поло-
жения челюстей отрицательно отра-
жаются на внешности, а следователь-
но, и на психическом состоянии па-
циентов. Отклонения от нормы в
анатомическом строении и форме че-
люстей могут быть в трех взаимно
перпендикулярных направлениях и
чаще всего выражаются нарушением
пропорций, конфигурации лица и на-
личием аномалий окклюзии. Выра-
женные аномалии челюстей обычно
являются симптомом нарушения все-
го организма.
Резко выраженные аномалии раз-
меров, формы и положения челюстей
наблюдаются при врожденных анома-
лиях развития челюстно-лицевой об-
ласти (врожденных расщелинах губы,
альвеолярного отростка и неба, геми-
фациальной микросомии, синдроме
Робена, Гольденхара и др.), а также
при нарушениях развития височно-
нижнечелюстных суставов. Аномалии
челюстей возможны после рахита и
заболеваний, связанных с нарушени-
ем обмена веществ (в частности,
кальциевого обмена, эндокринопа-
тий), с нарушением носового дыха-
ния, при макроглоссии. Иногда ано-
малии челюстей наблюдаются при не-
правильном искусственном вскармли-
вании ребенка и вредных привычках,
травме челюстей с поражением зон
роста, осложнениях кариеса, при ма-
лой жевательной нагрузке, наследст-
венной предрасположенности, свя-
занной с диспропорцией размеров зу-
бов и отдельных участков челюстей.
Аномалии челюстей проявляются
нарушением пропорций лица, его
асимметрией, выступанием или запа-
данием подбородка или среднего от-
дела лица. Обязательным следствием
и патологическим симптомокомплск-
сом аномалии челюстей является ано-
малия окклюзии зубных рядов, кото-
рая может быть нарушена по сагизта-
ли, вертикали и трансверсали.
Диагноз аномалий челюстей уста-
навливают на основании клиническо-
го обследования, антропометрических
и рентгенологических исследований
челюстей, лицевого и мозгового отде-
лов черепа и профиля лица по теле-
рентгенограммам (ТРГ) и фотографи-
ям лица.
Следует различать следующие ано-
малии размера и положения челю-
стей. Аномалии размера челюстей бы-
вают двух видов: макрогнатия и мик-
рогнатия. При этом возможны макро-
и микрогнатия одной и обеих челю-
стей. Очень сложно проводить лече-
ние при выраженной диспропорции
размеров челюстей, когда сочетаются
макрогнатия одной челюсти и микро-
гнатия-другой. Указанные анома-
лии размеров челюстей приводят к
аномалиям окклюзии, что в свою оче-
редь влияет на эстетику лица. Напри-
мер, верхняя макрогнатия и нижняя
микрогнатия могут привести к дис-
тальной окклюзии, а верхняя микро-
гнатия и нижняя макрогнатия — к
мезиальной окклюзии зубных рядов.
Размеры челюстей могут быть на-
рушены в трех направлениях — сагит-
тальном, вертикальном и трансвер-
сальном. Пропорциональное увеличе-
ние всех отделов челюсти по длине.
253
ширине и высоте называется макро-
гнатией, а уменьшение — микрогна-
тией. Возможное увеличение длины
тела одной из челюстей приводит к
сагиттальному несоответствию и на-
рушению окклюзии: по высоте —
к вертикальному, по ширине — к
трансверсальному. При макрогнатии
или микрогнатии одной из челюстей
окклюзия нарушена во всех направле-
ниях.
На ТРГ головы в боковой проек-
ции можно определить продольные
размеры основания верхней и нижней
челюстей, длину ветвей нижней че-
люсти, длину апикальных базисов че-
люстей, зубоальвсолярные высоты че-
люстей, диспропорция размеров кото-
рых формирует сагиттальные анома-
лии окклюзии. На ТРГ в прямой
проекции определяются поперечные
размеры челюстей и костей лицевого
отдела черепа.
Длину тела верхней челюсти опре-
деляют по расстоянию между точками
A’—SNP. Длину тела нижней челюсти
(Gn—Go), измеренную на ТРГ, со-
поставляют с длиной переднего отде-
ла основания черепа (S—N). Очень
важно сопоставление информации,
касающейся размера челюстей, с дан-
ными, характеризующими положение
челюстей. Верхняя и нижняя челюсти
могут занимать переднее положение в
черепе (прогнатия) или заднее поло-
жение (ретрогнатия). Аномалии поло-
жения челюстей по сагиттали и вер-
тикали диагностируются по ТРГ голо-
вы в боковой проекции. На ТРГ в
прямой проекции определяется сме-
шение нижней челюсти влево или
вправо.
Нарушение положения апикально-
го базиса челюстей в сагиттальном
направлении определяют по углам
SNA (в норме равен 82+3°) и SNB
(в норме равен 80+2°); положение
подбородочного отдела — по углу
SNPog (в норме равен 84+Г) и SNGn
(в норме равен 83+Г). Значительное
увеличение этих углов при нормаль-
ных размерах челюстей указывает на
прогнатию, уменьшение данных углов
Рис. 15.1. Определение размера и положе-
ния челюстей на ТРГ головы.
на ТРГ свидетельствует о ретрогнатии
(рис. 15.1).
Нарушение наклона верхней челю-
сти определяют по углу инклинации
SpP/Pn (в норме равен 86+3,5°).
Уменьшение (увеличение) угла указы-
вает на анте(ретро)инклинанию верх-
ней челюсти.
Нарушение положения нижней че-
люсти в вертикальной плоскости про-
является поворотом (ротацией) тела
нижней челюсти по часовой стрелке
или против нее. Угол Y-оси — NSeGn
(в норме равен 66+2°) характеризует
ротацию тела нижней челюсти в пе-
реднем отделе. Поворот в задних от-
делах нижней челюсти определяют по
величине верхнего NGoAr (в норме
равен 54+2°) и нижнего NGoGn (в
норме равен 75+2°) гониальных углов.
Аномалии положения челюстей
приводят к аномалиям окклюзии. Так,
верхняя прогнатия, нижняя ретрогна-
тия могут быть причиной дистальной
окклюзии зубных рядов, а верхняя
ретрогнатия и нижняя прогнатия —
мезиальной окклюзии зубных рядов.
При диагностике аномалий челюстей
необходимо знать, какой симптомо-
ко.мплекс и какая сочетанность анома-
лий челюстей присуши данному паци-
енту. Диагностика степени сужения
254
(расширения) и коррекции апикаль-
ных базисов челюстей в зависимости
от размеров зубов указы наст на воз-
можность исправления формы зубных
рядов с правильной их постановкой и
удалением и без удаления отдельных
зубов.
Зубочелюстные аномалии могут
усугубляться в результате сочетания
верхней про- и макрогнатии, верхней
ретро- и микрогнатии, а также при
наличии нижней про- и макрогнатии
или нижней ретро- и микрогнатии.
В то же время аномалия будет менее
выражена при сочетании макрогнатии
с ретрогнатией или микрогнатии с
прогнатией.
Диспропорция размеров отдельных
участков челюстей выражается измене-
нием их формы. У пациентов с зубоче-
люстными аномалиями в 26 % случаев
наблюдается диспропорция размеров
альвеолярных отростков верхней и
нижней челюстей. На ТРГ головы в
боковой проекции их пропорциональ-
ность определяют по методу Ди Паоло.
Сужение зубных рядов часто соче-
тается с сужением и укорочением
апикальных базисов челюстей, а так-
же с диспропорцией размеров зубов.
Размеры апикальных базисов челю-
стей определяют на гипсовых моделях
по методу Хауса—Снагиной, имеюще-
му практическое значение в планиро-
вании ортодонтического лечения при
решении вопроса об удалении зубов
для нормализации формы и размеров
зубных рядов. По данным Н.Г. Сна-
гиной, в норме ширина апикального
базиса верхней челюсти составляет
44 % от суммы мезиодистальных раз-
меров 12 верхних постоянных зубов.
Уменьшение этой величины до 39 %
является показанием к удалению зу-
бов на верхней челюсти. Ширина
апикального базиса нижней челюсти
составляет 43 % от суммы мезиоди-
стальных размеров 12 нижних зубов.
Уменьшение этой величины ниже
38 % — показание к удалению отдель-
ных зубов на нижней челюсти.
Определение передней и задней зу-
боальвеолярных высот в области цен-
тральных резцов и первых постоян-
ных моляров, пропорциональность их
размеров по отношению друг к другу
позволяют дифференцировать участки
челюстей с вертикальными наруше-
ниями размеров. В то же время про-
порциональность продольных и вер-
тикальных размеров апикальных ба-
зисов челюстей, их взаиморасположе-
ние по Ди Паоло, а также Wits-анализ
указывают на степень диспропорции
развития отдельных участков апи-
кальных базисов челюстей. При не-
пропорциональном развитии и нерав-
номерности сторон «малых треуголь-
ников» показана коррекция в дис-
тальных отделах зубных рядов, а при
неравномерности сторон «больших
треугольников» — коррекция в пе-
реднем отделе. При увеличении у
детей Wits-числа от 7 до 11 мм воз-
можно удаление отдельных зубов. Ус-
тановление типа роста челюстей по-
зволит прогнозировать продолжитель-
ность и успех ортодонтического ле-
чения.
Тактика лечения аномалии челю-
стей зависит от выраженности анома-
лии окклюзии зубных рядов и нару-
шения конфигурации лица, степени
диспропорции размеров (продольных,
вертикальных, поперечных) или взаи-
морасположения челюстей и передне-
го отдела основания черепа, возраста
пациента, степени формирования зу-
бочелюстной системы и прогноза
типа роста челюстных костей. При
планировании ортодонтического ле-
чения с частичным удалением посто-
янных зубов необходимо учитывать
профиль лица, а также положение губ
по отношению к эстетической плос-
кости и носовой вертикали. Не реко-
мендуется удаление зубов при глубо-
кой резцовой дизокклюзии и скошен-
ном назад профиле лица. Для выбора
плана лечения важно определить по-
ложение челюстей (мезиальное или
дистальное), продольные размеры тел
челюстей, их пропорциональность по
отношению к переднему отделу осно-
вания черепа, индивидуальные откло-
нения длины тела и высоты ветви
255
нижней челюсти, длины основания
верхней челюсти. Выбор методов ле-
чения аномалий челюстей зависит от
вида аномалии, степени ее выражен-
ности и возраста пациента.
В период формирования прикуса
молочных зубов необходимы профи-
лактические мероприятия, направлен-
ные на предупреждение развития ано-
малий челюстей: правильное искусст-
венное вскармливание с использова-
нием сосок правильной формы с
маленьким отверстием для молока,
правильная поза во время кормления
и сна, своевременный переход на же-
сткую пишу, отказ от пустышки и т.д.
В период активного роста челюстей
(подготовка к смене зубов и смена зу-
бов) хорошие результаты дают функ-
циональные аппараты, в том числе
регуляторы функций Френкеля I, II и
III типа, аппарат Перси на, способст-
вующие оптимизации роста той челю-
сти, которая недоразвита, и сдержи-
ванию роста той челюсти (или ее уча-
стков), которая развита чрезмерно.
Рекомендуется применение головных
шапочек с внсротовой тягой для сдер-
живания роста челюстей: подбородоч-
ной праши, лицевой дуги, а для вытя-
жения челюстей — маски Диляра, ап-
паратов Хорошилкиной. Загорского и
тл. (рис. 15.2).
Для перемещения верхнего зубного
ряда вперед хорошие результаты дает
применение бюгельного активатора
Френкеля. Целесообразно сочетание
ортодонтических аппаратов с профи-
лактическими мероприятиями, лечеб-
ной гимнастикой, а также с логопеди-
ческим обучением.
В период сформированного прику-
са постоянных зубов лечение следует
направлять на увеличение или умень-
шение размеров зубных рядов, так
как рост челюстей к этому моменту
заканчивается. Наряду со съемными
аппаратами используют несъемную
ортодонтическую аппаратуру: дуги
Энгля, брекет-систему. При несоот-
ветствии размеров зубов и апикаль-
ных базисов челюстей применение
оргодонтических аппаратов сочетают
с удалением зубов.
После окончания роста челюстей
при значительной выраженности ано-
малий возможно хирургическое ле-
чение: уменьшение или увеличение
размеров челюстей. Хирургическое
лечение необходимо сочетать с предо-
перационной ортодонтической подго-
товкой зубных рядов. После реконст-
руктивных операций с помощью ор-
тодонтических аппаратов добиваются
правильных окклюзионных контак-
тов, что уменьшает вероятность реци-
дива аномалии.
Профилактические мероприятия
должны быть направлены на преду-
преждение развития аномалий челю-
стей. В период прикуса молочных зу-
бов и их смены ортодонтическое вме-
шательство заключается в коррекции
размера челюстей в процессе роста
зубочелюстной системы. Для стиму-
лирования роста челюстей рекоменду-
ются лечебная гимнастика, массаж,
физиотерапевтические процедуры.
Рис. 15.2. Маска Диляра для
лечения сагиттальных ано-
малий верхней челюсти.
256
стимулирующие рост альвеолярного
отростка, жесткая пиша, устранение
блокирующих движений зубных рядов
за счел нестсршихся 6yipoe молочных
зубов, съемные расширяющие пла-
стинки с винтами и пружинами, по-
зиционеры. корригирующие двухче-
люстные аппараты с реципрокной
опорой.
В период активного роста челюстей
для сдерживания роста подбородоч-
ного отдела нижней челюсти изго-
тавливают пластмассовую подборо-
дочную пращу с головной шапочкой.
В это время дает эффект применение
регуляторов функции Френкеля I, II,
III типа, которые способствуют опти-
мизации роста той челюсти или того
ее участка, который недоразвит, но
сдерживают рост той челюсти, кото-
рая развита чрезмерно. Дтя стимули-
рования роста челюстей в конструк-
цию ортодонтических аппаратов вво-
дят губные пелоты.
В период смены зубов (вторая по-
ловина) и после нее можно использо-
вать несъемные бюгельныс расши-
ряющие аппараты, дуги Энгля,
брекет-систему с лицевой дугой.
Аномалии формы челюстей и взаи-
морасположения частей челюсти свя-
заны, как правило, с диспропорцией
размеров зубов и апикальных базисов
челюстей. При сужении апикального
базиса или укорочении его, при нали-
чии макролентии проводят либо рас-
ширение по трансверсали и удлине-
ние зубного ряда по сагиттали, либо
корригируют зубной ряд, удаляя ком-
плектные зубы. Чрезмерное развитие
апикального базиса одной из челю-
стей в сочетании с микродентией сле-
дует лечить только брекет-системой
или протезированием.
Задача ортодонта при лечении ано-
малий размеров челюстей — нормали-
зация окклюзии и по возможности
профиля лица. При значительной
диспропорции размеров челюстей по-
казана хирургическая коррекция. При
врожденных аномалиях нарушения
формы челюстей, связанных с выра-
женным нарушением роста челюсти
по длине, ширине, высоте, после
окончания смены зубов и постановки
их в зубной ряд проводят хирургиче-
скую коррекцию окклюзии.
Ортодонтическое лечение непра-
вильного положения верхней челюсти
в сагиттальном направлении проводят
до середины периода смены зубов.
К 9 годам заканчивается рост перед-
него отдела верхней челюсти, поэтому
сагиттальное вытяжение верхней че-
люсти с использованием ортодонти-
ческих конструкций в старшем воз-
расте не проводят. Выраженную рет-
рогнатию верхней челюсти лечат хи-
рургическим путем.
Верхнюю прогнатию, обусловли-
вающую дистальную окклюзию зуб-
ных рядов, лечат брекет-системой или
с помощью позиционера с лицевой
дугой и внеротовой тягой к головной
шапочке (рис. 15.3) за счет дисталь-
ного смещения всего или только пе-
реднего отдела верхнего зубного ряда
и удаления 7|7. или 8|8, или 4|4. При
нижней прогнатии или мезиальном
положении нижней челюсти сошли-
фовывают нестершиеся бугры нижних
зубов (чаше клыков), препятствую-
щих дистальному смещению нижней
челюсти (назад), используют подбо-
родочную пращу с головной шапоч-
кой, дистально смещают нижний зуб-
ной ряд. В некоторых случаях целе-
сообразно удалить 4]4 или 7J7 (8Щ),
использовать дуги Энгля с межчелю-
стными тягами и ретракционные
дуги.
В постоянном прикусе проводят
хирургическое уменьшение тела ниж-
ней челюсти (в области 4[4) и сдвиг
подбородочного отдела назад.
1 7-10060 Ортодонтия
Рис. 15.4. Пластинка на верхнюю челюсть с
пелотом для нормализации положения ниж-
ней челюсти при ее смещении в сторону.
При смещении нижней челюсти в
сторону используют пластинки с пело-
тами, удерживающими ее в заданном
правильном положении (рис. 15.4), а
также позиционеры. При ретрополо-
жении нижней челюсти ее смешают
вперед двухчелюстным аппаратом с
язычной дугой от 6 до 6, удерживаю-
щей нижнюю челюсть в правильной
позиции.
Для постановки диагноза необхо-
димы клиническое обследование, ана-
лиз ортопантомограмм, телерентгено-
грамм головы и расчет моделей.
Нормализацию аномалий окклю-
зии, обусловленных нарушением раз-
мера и положения челюстей, осуще-
ствляют ортодонтическим путем как с
удалением, так и без удаления отдель-
ных зубов, со смещением и без сме-
шения нижней челюсти, вытяжением
или сдерживанием роста челюстей и
комбинированным методом, сочетаю-
щимся с компактоостеотомией. Ре-
конструктивные операции на челю-
стях не проводят без ортодонтической
коррекции окклюзии и стабилизации
результата.
Г лава 16
РЕТЕНЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ
После окончания активного орто-
донтического или комплексного лече-
ния зубочелюстно-лицевых аномалий
обычно увеличивается физиологиче-
ская подвижность зубов. Морфологи-
ческие нарушения в челюстно-лице-
вой области можно устранить быст-
рее, чем функциональные, в связи с
чем необходимо обеспечивать устой-
чивость достигнутых результатов до
полной нормализации функции жева-
тельных и мимических мышц.
Для обеспечения ретенции резуль-
татов лечения применяют съемные
или несъемные ретенционные орто-
донтические аппараты. После устра-
нения сагиттальных и вертикальных
аномалий окклюзии с помошью акти-
ваторов Андрезена—Гойпля, откры-
тых активаторов Кламмта, бионаторов
Бальтерса, Янсон, Хорошилкиной—
Токаревича, формирователей прикуса
Бимлера. регуляторов функций Френ-
келя I, II, III типа, аппарата Персина
и других приспособлений эти же ап-
параты используют в качестве ретен-
ционных. Рекомендуют пользоваться
ими от 2 до 4 мес в течение 16 ч, за-
тем 2—4 мес только во время сна, в
дальнейшем — через одну и две ночи
до достижения стабильных результа-
тов лечения, завершения формирова-
ния постоянного прикуса и роста че-
люстей.
После снятия механически дейст-
вующих и функционально-направля-
ющих аппаратов (пластинка с одной
или несколькими наклонными плос-
костями, винтом, назубными дугами
и пружинами различных конструк-
ций, а также другими приспособле-
ниями) обычно применяют одноче-
люстные съемные пластиночные ап-
параты. Учитывают направление, в
котором были перемещены зубы, что-
бы предотвратить рецидив аномалии.
Для увеличения площади соприкос-
новения ретенционной пластинки с
зубами после расширения зубных ря-
дов и вестибулярного перемещения
зубов небную и язычную поверхно-
сти перемешенных зубов покрывают
пластмассой. Учитывают глубину рез-
цового перекрытия: если она больше
желаемой, то на верхнечелюстной
пластинке формируют накусочную
площадку для передних зубов нижней
челюсти.
После устранения вестибулярного
положения зубов используют назуб-
ные вестибулярные дуги различных
конструкций, что позволяет обеспе-
чить надежную фиксацию зубов, рас-
положенных между дугой и базисом
аппарата. Вестибулярные дуги можно
применять как для передних, так и
для боковых зубов. Особое внимание
следует обращать на надежную фик-
сацию ретенционных аппаратов с по-
мошью кламмеров различных конст-
рукций — круглых, Адамса, Шварца,
пуговчатых, копьевидных и др. Завер-
шая устранение сагиттальных анома-
лий окклюзии, целесообразно приме-
нять одночелюстные съемные аппара-
ты межчелюстного действия. После
устранения дистальной окклюзии
применяют пластинку для верхней
челюсти с вестибулярной дугой,
кламмерами и наклон но-накусоч ной
площадкой или пластинку для ниж-
ней челюсти с приспособлениями,
надежно фиксирующими ее на зубах,
и вестибулярной дугой на передние
зубы верхней челюсти. После устра-
нения мезиальной окклюзии приме-
няют пластинку для верхней челюсти,
укрепленную кламмерами, с назубной
17*
259
Рис. 16.1. Ретенционные одночелюстные
пластинки с проволочной вестибулярной
дугой на передние зубы противоположной
челюсти, применяемые после лечения дис-
тальной окклюзии (а) и мезиальной окклю-
зии (б).
вестибулярной дугой на нижние пе-
редние зубы (рис. 16.1).
Особое внимание следует обращать
на конструирование ретенционного
аппарата, применяемого после лече-
ния вертикальной резцовой дизок-
клюзии. Необходимо предусмотреть
детали, позволяющие изолировать
язык от зубных рядов и предотвратить
его попадание между зубами. С этой
целью используют съемные аппараты
с упором для языка, выполненным
из пластмассы или из проволоки,
представляющей изгибы в вертикаль-
ном или горизонтальном направле-
нии. Последние легче корректировать
и приблизить к зубам с тем, чтобы не
уменьшать физиологического объема
рта и не нарушать правильного рас-
положения кончика языка. Труднее
достигать ретенции зубов после их
поворота по оси, для этого чаше при-
меняют несъемные аппараты — коль-
цо на перемещенный зуб со штангами
на вестибулярную и оральную поверх-
ности соседних зубов с учетом на-
правления их возможного возврата в
прежнее положение, а также ретейне-
ры (рис. 16.2).
Рис. 16.2. Съемные (1) и несъемные (2) аппараты для поворота зубов по оси и ретенцион-
ное кольцо (3) на перемещенный зуб с проволочными штангами, касательными на соседние
зубы.
260
Рис. 16.3. Снятие ортодонтического кольца
с опорного зуба возможно специальными
щипцами (1) или аппаратом Коппа (2).
После завершения исправления
аномалий окклюзии несъемными на-
зубными дуговыми аппаратами обыч-
но наблюдается незначительная под-
вижность зубов, поэтому при снятии
с зубов брекетов, кнопок, крючков,
колец необходимо придерживать зубы
пальцами. Не следует применять для
снятия брекетов аппарат Коппа, луч-
ше использовать специальные щипцы
и опираться одной шечкой на режу-
щий край или жевательную поверх-
ность зуба, а другой — на пришееч-
ный участок брекета. Если нет специ-
альных щипцов, то брекеты снимают
с помощью крампонных щипцов или
плоскогубцев (рис. 16.3). Щечками
щипцов охватывают брекет в попе-
речном направлении, а бранши щип-
цов располагают параллельно про-
дольной оси зуба. Снимают брекет
легким вращательным движением.
Ошибочным является расположение
щипцов перпендикулярно длинной
оси зуба. Резкие движения щипцами
могут привести к отлому части эмали,
перелому коронки зуба, особенно при
наличии больших пломб или трещин
на эмали. При применении аппарата
Коппа может произойти травма пуль-
пы зуба. После снятия брекетов сле-
дует с помощью экскаватора тщатель-
но очистить эмаль зубов от компо-
зитного материала, снять остатки и
отполировать поверхность коронки
зуба. После снятия несъемного аппа-
рата ретенционный аппарат должен
быть изготовлен и припасован во рту
в течение суток, чтобы предупредить
рецидив аномалии (рис. 16.4). Чаше
используют съемную пластинку с вес-
тибулярной дугой. По показаниям на
дуге готовят вестибулярный назубный
пелот из пластмассы. Такой ретенци-
онный аппарат особенно показан по-
сле лечения вертикальной резцовой
дизокклюзии. Он должен быть хоро-
Рис. 16.4. Ретенционная
пластинка с вестибулярной
дугой и кламмерами Адамса
(1), вестибулярная дуга раз-
мещена в назубном пелоте
из пластмассы (2), вид с ве-
стибулярной стороны (3).
261
Рис. 16.5. Съемные ретейнеры для верхней
челюсти с вестибулярной дугой и одиночны-
ми стреловидными кламмерами (1, 3) и для
нижней челюсти (2).
шо укреплен с помощью кламмеров.
Аналогичный съемный аппарат, но с
накусочной площадкой, расположен-
ной в переднем участке верхнего зуб-
ного ряда, готовят для ретенции ре-
зультатов лечения глубокой резцовой
окклюзии (рис. 16.5, 16.6).
После применения эджуайс-техни-
ки, техники Бегга и других несъемных
дуговых аппаратов отдают предпочте-
ние использованию несъемных ретей-
неров рахчичных конструкций. Ретей-
нер оральный проволочный, фикси-
руемый на зубах с помощью композит-
ного материала, готовя ! из скрученной
лигатурной ортодонтической прово-
локи или отрезка ортодонтической
дуги типа Twist Flex или Dento Rex
(рис. 16.7, 16.8).
Ретейнер устанавливают и фикси-
руют с оральной стороны зубов с по-
мощью отрезков лигатурной проволо-
ки, выводимых на вестибулярную по-
верхность зубного ряда и закручивае-
мых после охвата вестибулярной
назубной дуги или брекетов эджуайс-
техники. После такой фиксации ре-
тейнера перед приклеиванием кор-
ригируют его расположение. Исполь-
зуют композитные материалы с вы-
соким адгезивным коэффициентом.
Лигатуры, дугу, брекеты снимают че-
рез 50—60 мин после фиксации ре-
тейнера.
Стандартный оральный ретейнер
подбирают с учетом протяженности
оральной поверхности переднею уча-
стка зубною ряда, чаще нижнею. По-
сле измерения с помощью линейки
длины переднего внутреннего участка
зубного ряда подбирают заготовку ре-
тейнера необходимого размера. Ре-
тейнер припасовывают так. чтобы он
Рис. 16.6. Разновидность
съемных ретейнеров, обес-
печивающих надежную фик-
сацию перемещенных зубов
и частичную коррекцию их
положения.
262
Рис. 16.7. Несъемные ора-
льные дуговые ретейнеры.
приклеенные к эмали зубов
после их подвязывания ли-
гатурой к брекетам (1—3), и
ретейнеры, фиксированные
на кольцах (4).
2
Рис. 16.8. Проволочный ретейнер, укрепленный с помощью композитного материала на 6
передних зубах нижней челюсти (1), и этапы укрепления ретейнвра с использованием ора-
льной накладки, обеспечивающей его точное прилегание (2—5).
плотно прилегал к оральной поверх-
ности резцов и клыков. В области
концов ретсйнера, опирающихся на
коронки клыков, имеются металличе-
ские опорные площадки с нанесен-
ной на них сеткой. После протрав-
ливания эмали на сетку наносят ком-
позитный материал и приклеивают
ретейнер к оральной поверхности ко-
ронок опорных зубов.
Ретейнер несъемный, оральный,
проволочный может быть припаян
или приварен к кольцам на опорные
зубы — клыки или премоляры и ис-
пользоваться как ретенционный аппа-
рат. Кольца фиксируют на зубах с по-
мощью фосфат- или висфат-цемента.
Ретейнер представляет собой проволо-
ку, прилегающую к оральной поверх-
ности перемещенных передних зубов,
он удерживает их от смешения. Про-
волоку располагают, отступив на 2/з
высоты коронок зубов от их режущего
края с целью предотвращения препят-
ствия при различных видах окклюзии.
Ретейнер литой шинирующий при-
меняют после ортодонтического ле-
чения пациентов с заболеваниями
пародонта. Такой ретейнер представ-
ляет собой цельнолитую конструк-
цию, расположенную на половине
высоты коронок зубов. Он обеспечи-
вает надежную фиксацию каждого пе-
реднего зуба с оральной стороны.
Индивидуальные распорки между
зубами применяют после ранней по-
263
Рис. 16.9. OSAMU-ретейнер.
тсри вторых временных моляров с це-
лью сохранения места в зубном ряду
для непрорезавшихся вторых премо-
ляров. Распорки представляют собой
кольца на первые постоянные моляры
с проволочным П-образным упором
на дистальную поверхность первых
временных моляров. Такие проволоч-
ные распорки приваривают или при-
паивают к кольцам на опорные моля-
ры. Последние фиксируют на опор-
ные зубы с помощью фосфат- или
висфат-цемента.
OSAMU-ретейнер предложен док-
тором Osamu Yoshil. Ретейнер изго-
тавливают методом штамповки под
давлением на приборе «Биостар»
(«Министар») из высококачественных
материалов — мягкого BIOPLAST и
твердоэластичного IMPRELON «S».
Конструкция подковообразной фор-
мы покрывает зубной ряд до слизи-
стой оболочки в пришеечной области.
Зубы покрыты BIOPLAST до альвео-
лярного отростка, который в свою
очередь вместе с окклюзионной по-
верхностью покрыт IMPRELON «S».
Это дает преимущества окклюзион-
ным функциям, являясь гарантией
высокого результата ортодонтическо-
го лечения в ретенционном периоде
(рис. 16.9).
Другие преимущества:
• великолепная эстетика, так как
ретейнер абсолютно прозрачен и
прост в изготовлении;
• OSAMU-ретейнер гарантирует мак-
симальную механическую ретен-
цию и исключает возможность ре-
цидива;
• ретейнер не мешает при разговоре;
• аппарат легко накладывается и вы-
водится изо рта;
• материалы, используемые для изго-
товления ретейнера, нетоксичны;
• если ретейнер изготовлен на Set-
Up-модели, то возможны незначи-
тельные движения и коррекция зу-
бов.
Глава 17
РЕЦИДИВ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ
И ЕГО ПРИЧИНЫ
После завершения ортодонтическо-
го лечения необходимо предотвра-
тить рецидивы аномалий положения
зубов, формы зубных рядов и анома-
лий прикуса путем применения ре-
тенционных аппаратов.
Рецидив — это возникновение на-
рушений после окончания активного
периода ортодонтического или ком-
плексного лечения зубочелюстных
аномалий. Различают частичный или
полный возврат зубов в первоначаль-
ное положение через определенный
промежуток времени. Ретенция — это
совокупность лечебных мероприятий,
направленных на сохранение достиг-
нутых результатов. В ретенционном
периоде ткани пародонта и мягкие
ткани, окружающие зубные ряды,
губы и шеки — с одной стороны,
язык — с другой адаптируются к но-
вым физиологическим условиям.
Причины рецидивов зубочелюстно-
лицевых аномалий различные. Они
могут быть общими и местными.
17.1. Семейные особенности
развития зубочелюстной
системы
Наследственное предрасположение
к аномалиям числа зубов (адентия,
сверхкомплектные зубы), их величи-
ны (макро- и микродентия), аномали-
ям размеров челюстей (макро- и мик-
рогнатия), аномалиям их положения в
черепе (анте- и ретропозиция, анте- и
ретроинклинация) следует учитывать
при планировании профилактических
и лечебных ортодонтических меро-
приятий. Кроме перечисленных нару-
шений, наследственно обусловленны-
ми нередко являются резко выражен-
ные пороки развития черепа, лица,
челюстей, других органов и тканей
организма, которые уродуют лицо.
Медико-генетическое консультиро-
вание позволяет определить семейные
особенности развития зубочелюстной
системы у пациента.
В последние десятилетия вопросам
изучения аномалий зубов, челюстей,
лицевого и мозгового отделов черепа
с генетических позиций стали уделять
особое внимание. Следует учитывать
доминантный и рецессивный типы
наследования. При доминантном типе
наследования признака он передается
из поколения в поколение; при ре-
цессивном типе наследования необхо-
димо исследование сибсов — родст-
венников пробанда (родных братьев и
сестер, двоюродных братьев и сестер).
Кроме того, обследованию подлежат
дяди, тети, племянники, двоюродные
дяди и тети пробанда. Важно собрать
подробный генеалогический анамнез.
Риск повторения болезни, определен-
ный медицинской статистикой, при
каждой беременности равен 25 %. Пе-
редачу признаков по наследству уста-
новить трудно, поскольку родители
больных детей, как правило, здоровы,
но являются носителями патологиче-
ского гена. Большинство нарушений,
входящих в эту категорию, связано с
биохимическими расстройствами в
организме.
Известно, что врожденные пороки
могут явиться следствием брака, за-
ключенного между близкими родст-
венниками.
Особое внимание обращают на
микропризнаки аномалий, например
увеличение или уменьшение размеров
зубов по сравнению с данными сред-
ней нормы у пробанда, сибсов и дру-
265
гих родственников с учетом ширины и
длины лица (Хорошилкина Ф.Я., Зуб-
кова Л.П., 1977; Хорошилкина Ф.Я.,
Агаджанян С.Х. 1984; Korkhaus G.,
1939; McNamara J.А., 1994, и др.|.
Следует учитывать, однако, что нару-
шения прикуса могут развиваться у
родителей и у их детей под воздейст-
вием различных причин без генетиче-
ской основы, но при этом их клини-
ческие проявления могут быть одина-
ковыми.
При семейной абсолютной или ин-
дивидуальной макродентии, резко вы-
раженных аномалиях окклюзии, обу-
словленных недоразвитием или чрез-
мерным развитием челюстей, стрем-
ление исправить аномалии эджуайз-
техникой без удаления отдельных зу-
бов является ошибочным и приводит
к рецидиву.
17.2. Анатомические
и физиологические предпосылки
развития рецидивов аномалий
окклюзии
Дефекты костной ткани. К ним
можно отнести дефекты, обуслов-
ленные врожденной патологией — не-
сращением альвеолярного отростка,
неба, а также нарушения формирова-
ния и минерализации костей челю-
стей, что может быть следствием пе-
ренесенного рахита, эндокринных за-
болеваний, детских инфекционных
болезней, ослабляющих организм ре-
бенка. Запоздалое формирование ко-
стной ткани челюстей и запоздалое
формирование постоянных зубов вы-
зывают необходимость пользования
ретенционным аппаратом в течение
длительного времени. Преждевремен-
ное его снятие является ошибкой и
приводит к рецидиву аномалии. В та-
ких случаях следует пользоваться ре-
тенционных» аппаратом до заверше-
ния активного роста челюстей, что
определяют путем рентгенологическо-
го исследования кистей рук. В резуль-
тате ранней оссификации скелета за-
трудняется расширение верхней че-
люсти за счет стимулирования роста
костной ткани в области срединного
небного шва. В таких случаях можно
расширить только ее зубной ряд.
Зубы, их число (адентия, сверхком-
плектные зубы, ранняя потеря зубов);
величина (макро- и микродентия);
нарушенная форма (шиповидная, боч-
ковидная, слившиеся зубы — ком-
плектные и сверхкомплектные); несо-
ответствие размеров зубов на верхней
и нижней челюстях, вызывающее тре-
мы; тесное положение зубов и нару-
шение их смыкания могут быть при-
чинами рецидива аномалий. Невни-
мание к перечисленным отклонениям
может привести к ошибкам в плани-
ровании ортодонтического лечения и
рецидивам.
Нарушение формы коронки зуба —
наличие эмалевых капель, резко выра-
женных эмалевых валиков на оральной
поверхности зубов, чаше резцов верх-
ней челюсти; отсутствие выраженных
бугров и фиссур, а также повышенная
стертость зубов — не всегда позволяет
достигнуть правильного смыкания зуб-
ных рядов и способствует рецидиву
аномаши.
Преждевременные контакты 6yipoe
отдельных зубов при смыкании зуб-
ных рядов — одна из причин пере-
грузки их пародонта, смешения ниж-
ней челюсти в трансверсальном и са-
гиттальном напраалениях и рецидива
аномалии. Лечение завершают после
достижения равномерных бутрово-
фиссурных контактов между зубными
рядами с помощью ортодонтических
аппаратов или пришлифовыванием
эмали зубов (рис. 17.1, 17.2).
Неправильная установка зубов, от-
сутствие межзубных проксимальных
контактов. Наличие промежутков ме-
жду зубами посте удаления отдель-
ных из них, нарушение межокклюзи-
онных контактов являются причина-
ми рецидивов зубочелюстных анома-
лий (рис. 17.3).
Достижение плотных бугрово-
фиссурных межокклюзионных кон-
тактов — гарантия устойчивости ре-
зультатов лечения зубочслюстно-
266
Рис. 17.1. Наличие прежде-
временных контактов в об-
ласти (слева) Пришли-
фовывание эмали бугров
зубов обеспечивает норма-
льную окклюзию зубных ря-
дов (справа).
Рис. 17.2. Избирательное
пришлифовывание бугров
отдельных зубов при раз-
личных видах окклюзии
обеспечивает достижение
равномерных контактов меж-
ду зубными рядами.
лицевых аномалий. В конце лечения
необходимо обеспечить нейтральное
смыкание клыков верхней и нижней
челюстей по I классу Энгля. смыка-
ние моляров при этом может быть по
I, II или III классу Энгля, что зависит
от вида устраненной патологии. За-
вершать лечение следует после дости-
жения физиологического прикуса.
Если при перемещении нижней че-
люсти из положения покоя в положе-
ние центральной окклюзии происхо-
дит ее смещение вперед, назад или в
сторону, результаты лечения будут
неустойчивыми. Причиной смешения
нижней челюсти могут быть прежде-
временные контакты бугров зубов, а
также нарушенные контакты между
зубными рядами на балансирующей
стороне при боковом смещении ниж-
ней челюсти или появление контак-
тов в дистальных участках зубных ря-
дов при движениях нижней челюсти.
Нефи апологический наклон зуба по
отношению к основанию челюсти —
нарушение торка и ангуляпии — при-
водит к рецидиву аномалии в связи с
неправильной передачей жевательно-
го давления на ткани, окружающие
зуб. Наиболее частые ошибки заклю-
чаются в дистальном наклоне коро-
нок клыков при их перемещении на
место удаленных по ортодонтическим
Рис. 17.3. После несимметричного удале-
ния с целью ортодонтического лечения
аномалии окклюзии 1356 располагаются
в нефизиологических бугровых контактах,
средняя линия между центральными резца-
ми не совпадает (1) Множественных физио-
логических бугрово-фиссурных контактов
между зубными рядами достигли после
удаления |4 и исправления допущенной
ошибки (2).
показаниям первых премоляров, а
также в мезиальном наклоне осей
вторых премоляров и первых посто-
янных моляров и повороте их по оси.
Это способствует нарушению паро-
донта в связи с неправильной переда-
чей на зубы жевательного давления
(рис. 17.4, 17.5).
Размеры зубоальвеолярных рядов
Расширение зубных рядов наиболее
эффективно при оральном наклоне
267
Рис. 17.4. Неправильные наклоны (1) про-
дольных осей после дистального пе-
ремещения клыков на место удаленных пер-
вых премоляров являются причиной их неу-
стойчивого положения; правильные накло-
ны (2) — залог успешного завершения ле-
чения.
Рис. 17.5. Величина межрезцового угла от-
ражает расположение резцов: протрузию (1),
ретруэию (2), нейтральное положение (3).
осей боковых зубов. После исправле-
ния их положения результаты лече-
ния устойчивые.
В случаях значительного сужения
апикального базиса зубных рядов и
отклонения коронок боковых зубов в
вестибулярном направлении после
окончания активного роста челюстей
не представляется возможным значи-
тельно расширить зубные ряды. По
мнению А. Лундсгрома, Л.П. Зубко-
вой, Ю.К. Петровой, А.Б. Слабков-
ской, при сужении апикального бази-
са их расширение в области клыков,
особенно на нижней челюсти, приво-
дит к рецидиву аномалии.
Ц.Х. Твил особое внимание уделяет
углу наклона продольной оси цен-
тральных резцов нижней челюсти к
плоскости ее основания. Этот угол —
верхний наружный — должен быть в
пределах 90".
Расширить верхний зубной ряд лег-
че, чем нижний; последний не следу-
ет расширять более чем на 4—5 мм,
так как чрезмерное отклонение зубов
в вестибулярном направлении приво-
дит к их неустойчивому положению и
рецидиву аномалии. Расширить базис
верхней челюсти реально до 17 лет,
т.е. до периода завершения формиро-
вания срединного небного шва.
Направление роста челюстей. Сле-
дует выявлять нейтральное, верти-
кальное и горизонтальное направле-
ние росга челюстей. Основное на-
правление роста — вперед и вниз —
отмечается при нейтральном его типе,
вперед и резко вниз — при вертикаль-
ном, вперед и вверх — при горизон-
тальном. Если ортодонтическое лече-
ние заканчивается в 13—14 лет, то
для определения прогноза устойчиво-
сти его результатов необходимо уточ-
нять дальнейшее направление роста
челюстей. После лечения вертикаль-
ной резцовой дизокклюзии при вер-
тикальном типе роста челюстей мо-
жет наблюдаться ее рецидив. При го-
ризонтальном типе роста с возрас-
том резцовое перекрытие углубляется.
После устранения сагиттальных ано-
малий окклюзии, особенно гнатиче-
ской разновидности, требуется дли-
тельное наблюдение — до возраста
19—21 года, т.е. до прекращения ак-
тивного роста челюстей.
В начале и конце лечения сагитталь-
ных и вертикальных аномалий окклю-
зии необходимо анализировать данные
изучения боковых телерентгенограмм
головы, учитывать наследственные
признаки аномалии, морфологические
и функциональные нарушения в
зубочелюстно-лицевой области, что
позволяет избежать ошибок в диагно-
стике, правильно наметить план лече-
ния и определить его прогноз.
К рецидиву аномалий приводит
несоблюдение врачом биологических
принципов ортодонтического переме-
268
щения зубов, а именно применение
больших сил для ускорения ортодон-
тического лечения и сокращение сро-
ка ретенционного периода, из-за чего
не происходит адаптации периодон-
тальных тканей после установления
зубов в правильном положении.
17.3. Функциональные
нарушения — одна из причин
рецидивов зубочелюстных
аномалий
Рис. 17.6. Несмыка-
ние губ в покое и
расположение кон-
чика языка между
зубными рядами —
причина рецидива
аномалии.
Различают наружный функцио-
нальный круг, оказывающий воздей-
ствие на зубоальвеолярные дуги и че-
люсти: это мышцы губ, щек и мими-
ческие, и внутренний функциональ-
ный круг, включающий мышцы язы-
ка. дна полости рта. мягкого неба и
задней стенки глотки (по R. Fninkel).
Для предотвращения рецидива анома-
лий положения зубов, формы зубных
рядов и аномалий окклюзии необхо-
димо установить зубы в нейтральной
зоне так, чтобы функция мышц на-
ружного и внутреннего функциональ-
ных кругов была уравновешена. Если
зубы смешены всстибулярно или
орально от нейтральной зоны, то та-
кое нарушение может явиться причи-
ной рецидива аномалии. Следует под-
черкнуть, что на рецидив сагитталь-
ных и вертикальных аномалий окк-
люзии оказывает влияние функция
супра- и инфрахиоидальных мышц, а
также мышц заднего участка шеи,
влияющих на положение головы в
пространстве. Нарушенная осанка в
результате сколиоза, кифоза, лордоза,
нарушений в тазобедренных суставах
или других суставах ног, укорочение
одной нижней конечности обусловли-
вают неправильное положение тела в
пространстве, что влияет на развитие
челюстей. В связи с этим прогноз ор-
тодонтического лечения и устойчиво-
сти его результатов, достигнутых по-
сле исправления аномалий положе-
ния группы зубов и аномалий окклю-
зии, неблагоприятный.
Особое внимание следует уделять
борьбе с вредными привычками — со-
санием пальца, губ, щек, языка, раз-
личных предметов, а также их прику-
сывать; привычками ротового дыха-
ния, инфантильного глотания, нару-
шениями произношения звуков речи,
неправильной позы.
Неустраненные функциональные
нарушения являются причиной реци-
дива аномалий окклюзии даже после
длительного пользования ретенцион-
ными аппаратами (рис. 17.6).
17.4. Последствия невыполнения
пациентами наставлений врача
в процессе ортодонтического
лечения с помощью съемных
и несъемных аппаратов
Успех лечения во многом зависит
от желания пациента сотрудничать с
врачом. В связи с этим необходимо
создавать атмосферу доверия и поло-
жительных эмоций на этапах лечения.
С целью уменьшения затрат рабо-
чего времени врача на психотерапев-
тическую подготовку пациента перед
началом ортодонтического лечения
целесообразно проводить собеседова-
ние сразу с несколькими первичными
больными. Во время таких встреч
следует объяснять, каковы возможные
последствия имеющейся патологии, а
также создавать уверенность в воз-
можности устранения многих нару-
шений. Целесообразно использовать
269
клиническую документацию, слайды,
а также демонстрировать больных,
завершающих лечение. Излагаются
предстоящие врачебные манипуляции
и возможные ощущения при пользо-
вании ортодонтическими аппаратами.
Во время психотерапевтической
подготовки необходимо устранить чув-
ство тревоги и вселить в больного уве-
ренность в успехе лечения. В конце
беседы следует поговорить лично с ка-
ждым пациентом и дать полные отве-
ты на возникающие вопросы. Орто-
донтическое лечение не является неот-
ложным. В связи с этим у каждого па-
циента и его родителей есть время
продумать и оценить возможность ре-
гулярного лечения и пользования ор-
тодонтическим аппаратом, а также
прихода к врачу для его коррекции.
Необходимо, чтобы у пациента появи-
лась осознанная уверенность в необхо-
димости ортодонтического лечения.
При выборе методов и способов
индивидуального психотерапевтиче-
ского воздействия важно учитывать
особенности личности, а также пси-
хофизические и поведенческие реак-
ции пациента и тип его центральной
нервной системы. Основой психоте-
рапевтического воздействия на паци-
ента является внимание к его запро-
сам, нуждам, страданиям и стремле-
ние с первой же встречи завоевать до-
верие. Врач должен уметь выслушать
больного, не перебивая, и лишь мяг-
ко, доброжелательно направлять его
рассказ на освещение главных вопро-
сов. При приеме мнительных, сомне-
вающихся пациентов число бесед
следует увеличить, разговаривать ла-
конично, уверенным тоном, но дели-
катно, это обычно способствует уста-
новлению контакта и появлению у
пациента уверенности в успехе лече-
ния. Если больной высказывает тре-
вогу, сомневается в возможности ос-
воения ортодонтических аппаратов и
протезов, то важно его ободрить, вни-
мательно отнестись ко всем его вы-
сказываниям, объяснить способы ус-
корения привыкания к аппаратам. В
то же время нс рекомендуется давать
необоснованные обещания, посколь-
ку они могут подорвать веру пациен-
тов во врачебное искусство.
В процессе лечения важно постоян-
но корригировать и по возможности
одобрять поведение пациента, чтобы
он чувствовал внимание к нему и за-
интересованность врача в успехе лече-
ния. Целесообразно регулярно показы-
вать пациенту диагностические модели
челюстей, полученные до начала лече-
ния. для того, чтобы оценить достиг-
нутые результаты; это стимулирует
продолжение активного лечения и ук-
репляет веру в возможности врача.
Важным фактором является обеспече-
ние максимально возможных удобств
при пользовании ортодонтическими
аппаратами. Залог успеха лече-
ния — его начало и завершение у од-
ного и того же специалиста.
Перед началом ортодонтического
лечения с помощью съемных или не-
съемных аппаратов необходимо озна-
комить пациента с правилами лече-
ния, рекомендациями по уходу за по-
лостью рта, режимом питания и сро-
ками посещения врача-ортодонта.
Рекомендации для пациентов по
уходу за полостью рта при ортодонти-
ческом лечении:
• являться на каждый прием к врачу-
ортодонту, имея при себе зубную
щетку, зубную пасту, носовой пла-
ток;
• строго выполнять указания врача с
целью скорейшего освоения одно-
и двухчелюстных съемных ортодон-
тических аппаратов, а также не-
съемных и внеротовых с внерото-
вой тягой;
• если при пользовании съемным
аппаратом возникает ощущение
тошноты, следует прополоскать рот
соленой водой и после введения
аппарата в рот следить за равно-
мерным глубоким дыханием. Ос-
ваивать аппарат постепенно, поль-
зоваться им 1—2 ч днем и явиться
на прием к врачу для коррекции;
• если съемный аппарат вызывает
болевые ощущения в области от-
дельных зубов, покраснение слизи-
270
стой оболочки или намины в от-
дельных ее участках, следует снять
аппарат и надеть его за 2 ч до при-
хода к врачу для коррекции;
съемные двухчелюстные и одноче-
люстные аппараты снимают во вре-
мя еды;
следует чистить съемные и несъем-
ные аппараты 2 раза в сутки, ис-
пользуя шетку и зубную пасту; по-
сле еды рот полоскать водой;
после укрепления несъемного ап-
парата в течение суток нельзя упот-
реблять твердую и вязкую пищу, а
в течение всего периода лечения
следует ограничить откусывание
больших кусков жестких овощей,
фруктов, мяса и других продуктов.
Надо отрезать ножом небольшие
кусочки и разжевывать их боковы-
ми зубами. Запрещается упозреб-
лять жевательную резинку, вязкую
пищу, конфеты-тянучки, ирис.
Грубая, жесткая и вязкая пища мо-
жет повредить сложный и дорого-
стоящий несъемный аппарат;
не пытайтесь снять закрепленный
на зубах аппарат. Сначала он будет
вызывать некоторые неудобства,
если эти неудобства значительные
или имеется раздражение слизи-
стой оболочки iy6, щек, обратитесь
к врачу-ортодонту ранее назначен-
ного срока. Временно, до прихода
к врачу, наложите кусочек ваты на
участок аппарата, вызывающий
раздражение, или заклейте его ку-
сочком размягченного воска, пре-
доставленного врачом;
содержите зубы и аппарат в чисто-
те. Зубы нужно чистить осторожно,
мягкой щеткой, желательно после
каждого приема пиши, а также ут-
ром и вечером. Лучше пользоваться
пенистыми зубными пасгами и
флоссами. Если нет возможности
чистить зубы после приема пиши,
следует многократно прополоскать
рот водой. Плохое гигиеническое
содержание полости рта может
привести к нарушению эмали зубов
и ухудшению состояния слизистой
оболочки десневого края;
• в случае соскальзывания с зубов
деталей аппарата, расшатывания
назубной дуги, неудобств при поль-
зовании аппаратом следует досроч-
но обратиться к врачу-ортодонту.
Соскочившие детали важно сохра-
нить в неповрежденном виде и пе-
редать их врачу.
Если в процессе активного лечения
и в период пользования ретенцион-
ными аппаратами пациент не выпол-
няет наставлений врача, срок лечения
удлиняется, а его результаты могут
быть менее эффективными.
Стремление снять лигатуры, бреке-
ты, назубные дуги, отказ от пользова-
ния одно-, межчелюстной и внерото-
вой тягами приводит к осложнениям
в процессе лечения. Употребление
твердой пиши, вязких конфет, жева-
тельной резинки способствует от-
клеиванию брекетов, неблагоприят-
ным последствиям при пользовании
эджуайз-техникой и увеличивает объ-
ем врачебной работы.
17.5. Причины рецидивов
отдельных нозологических форм
зубочелюстных аномалий
Рецидив аномалий положения от-
дельных зубов, которые привели к
возникновению диастемы, чаше на-
блюдается при семейных особенно-
стях развития зубных рядов. Если
широкая уздечка верхней губы при-
креплена низко, а ее волокна вплета-
ются в межальвеолярную перегород-
ку, перед ортодонтическим лечением
следует сделать хирургическую опера-
цию по перемещению места ее при-
крепления и иссечь волокна уздечки
в области срединной межальвеоляр-
ной перегородки. Такое мероприятие
обеспечит лучшую устойчивость дос-
тигнутых результатов лечения.
В случаях частичной адентии одно-
го или двух боковых резцов верхней
челюсти после ортодонтического ле-
чения, сопровождавшегося раскрыти-
ем для них места в зубном рялу, важ-
271
но завершить лечение путем протези-
рования. Если не созданы контакты
протеза с латеральной поверхностью
центральных резцов, наступит реци-
див аномалии.
При индивидуальной микродентии,
наличии множественных трем между
зубами, макроглоссии перед ортодон-
тическим лечением целесообразно
выполнить хирургическую операцию,
направленную на уменьшение разме-
ра языка.
После вестибулярного перемеще-
ния неправильно расположенных
зубов, чаще резцов верхней челю-
сти. при незначительном перекрытии
верхними зубами нижних и неустра-
ненных функциональных нарушениях
возникает рецидив аномалии. Преду-
предить его возможно за счет дости-
жения нормального перекрытия, уст-
ранения функциональных нарушений
и длительной ретенции достигнутых
результатов.
После перемещения зубов в небно-
язычном направлении может наблю-
даться их вытеснение из зубного ряда
в вестибулярном направлении в ре-
зультате тенденции к сужению зубно-
го ряда. Функциональные нарушения,
чрезмерное расширение зубного ряда,
а также стремление устранить анома-
лию окклюзии без удаления отдель-
ных зубов ускоряют рецидив анома-
лии. Предотвратить его возможно за
счет длительного пользования ретен-
ционными аппаратами. При показа-
ниях к удатению отдельных зубов,
которое своевременно не было вы-
полнено, в случаях сужения апикаль-
ного базиса зубных рядов, наличия
резко выраженных функциональных
нарушений следует после завершения
активного роста челюстей удалить по
ортодонтическим показаниям отдель-
ные зубы и повторно устранить ано-
малию.
Наиболее часто наблюдается реци-
див поворота зуба по оси, причина
которого обусловлена напряжением
волокон круговой связки зуба. По
Reitan, такое напряжение длится
230 дней после окончания активного
ортодонтического лечения при поль-
зовании ретенционным аппаратом. В
связи с этим следует начинать пово-
рот зуба по оси. когда третья верху-
шечная часть его корня не сформи-
рована. Лечение в этом периоде об-
легчает адаптацию связок к новому
положению зуба, однако сильный по-
ворот зуба по оси может нарушить
формирование верхушки его корня.
С целью предотвращения рецидива
поворота зуба по оси и адаптации
тканей пародонта к его новому поло-
жению устранение комплексных на-
рушений начинают с создания места
в зубном ряду для повернутого зуба и
обеспечивают его вращение с гипер-
коррекцией. Пародонтальные, десне-
вые волокна и связки остаются после
поворота зуба в состоянии напряже-
ния и способствуют его возвращению
в первоначальное положение. В связи
с этим требуется время для пере-
стройки мягких и твердых тканей, их
приспособления к новому положению
зуба после фибротомии. Метаболизм
альвеолярных и десневых волокон
происходит медленнее по сравнению
с другими волокнами, окружающими
зуб; в этом случае рекомендуется хи-
рургическая операция — разрез по-
верхностных связок протяженностью
до 3 мм.
Основной причиной возникновения
тесного положения передних зубов на
нижней челюсти после окончания ор-
тодонтического лечения является ее
активный рост через 3—4 года после
прекращения роста верхней челюсти и
оральный наклон нижних передних
зубов при перекрытии верхними зуба-
ми нижних, чему способствует проре-
зывание третьих постоянных моляров,
особенно при мезиальном наклоне их
продольных осей.
Дистальная окклюзия. Основные
причины рецидива дистальной окк-
люзии, сочетающейся с протрузией
резцов верхней челюсти, — неустра-
ненные вредные привычки, наруше-
ния функции мышц губ, щек и языка.
Лучших результатов можно достичь,
если лечение этой патологии про-
272
Рис. 17.7. Восемь стадий формирования коронок и корней постоянных зубов
(по Томилиной).
водят функционально-действующими
ортодонтическими аппаратами в пе-
риоде активного роста нижней челю-
сти. Если образуется так называемый
двойной прикус, то наблюдается ре-
цидив аномалии. В этом случае после
применения функционально-действу-
ющих аппаратов завершают ортодон-
тическое лечение с помощью эджу-
айз-техники.
Для предотвращения рецидива дис-
тальной окклюзии, сочетающейся с
ретрузией резцов верхней челюсти,
надо обращать особое внимание на
достижение нормальной величины
межрезцового угла.
Одной из причин повторного про-
явления дистальной окклюзии после
исправления аномалии прикуса явля-
ется преждевременное формирование
зачатков постоянных зубов на верх-
ней челюсти по сравнению с зачатка-
ми на нижней челюсти. Такое нару-
шение чаше относится к корням клы-
ков вторых постоянных моляров, ко-
ронкам и корням третьих моляров.
Выявляют такое нарушение при изу-
чении ортопантомограмм челюстей.
Важно определить 8 стадий форми-
рования коронок и корней зубов
(рис. 17.7). При таких нарушениях
следует расширять показания к удале-
нию отдельных зубов на верхней че-
люсти с целью достижения устойчи-
вых результатов лечения.
Мезиальная окклюзия. Рецидив этой
аномалии чаще наблюдается при се-
мейной аномалии гнатической раз-
новидности. Способствует активно-
му росту нижней челюсти большой
размер языка (индивидуальная мак-
роглоссия), а также его переднее по-
Рис. 17.8. Контуры, скопированные с орто-
пантомограмм челюстей пациента 13 (а) и
19 (б) лет: левостороннее врожденное не-
сращение губы, альвеолярного отростка и
неба, адентия 18. резкий мезиальный на-
клон продольных осей STS. прогноз устойчи-
вости результатов лечения мезиальной ок-
клюзии (гнатическая разновидность) небла-
гоприятный; при прорезывании SJS произо-
шел мезиальный сдвиг зубов нижней челю-
сти, образовалась обратная резцовая ок-
клюзия. появилась сагиттальная щель меж-
ду резцами (б).
ложение при укороченной или не-
правильно прикрепленной уздечке.
В процессе ортодонтического лечения
целесообразно выполнить хирургиче-
скую пластику укороченной уздечки
языка, удалить увеличенные небно-
глоточные миндалины, уменьшить
размер языка. Важно уточнить нали-
чие зачатков третьих постоянных
моляров на верхней и нижней челю-
18-1ООв9 Ортодо»гтия
273
стях. величину их коронок и особен-
ности наклонов их продольных осей
по отношению ко вторым молярам
(рис. 17.8). При адентии третьих моля-
ров на верхней челюсти или малом
размере их коронок по сравнению с
одноименными зубами на нижней че-
люсти в процессе прорезывания этих
зубов могут развиться обратное резцо-
вое перекрытие, тесное расположение
передних зубов на нижней челюсти,
т.е. произойдет рецидив аномалии.
Рост нижней челюсти продолжается
до 19—20 лет, поэтому после оконча-
ния ортодонтического лечения необ-
ходимо наблюдать за больным до за-
вершения активного роста челюстей.
Перекрестная окклюзия. После рас-
ширения по показаниям суженного
зубного ряда и сужения — расширен-
ного, исправления аномального поло-
жения отдельных зубов, устранения
бокового смешения нижней челюсти
и функциональных отклонений, если
нарушения были зубоальвеолярными,
рецидива аномалии обычно нс про-
исходит. Он наблюдается при гнати-
ческих нарушениях и заболеваниях
височно-нижнечелюстных суставов.
В связи с этим тщательная диагности-
ка в начале ортодонтического лечения
позволяет правильно прогнозировать
результаты лечения и определять их
устойчивость.
Глубокая резцовая окклюзия Для
этой аномалии характерно зубоальвс-
олярное удлинение в области перед-
них зубов и укорочение — в области
боковых. Рецидив чаще наблюдается
при горизонтальном типе роста челю-
стей. Гиперфункция мышц, подни-
мающих нижнюю челюсть, вызывает
изменение угла между продольными
осями центральных резцов верхней и
нижней челюстей. В результате ораль-
ного наклона резцов нижней челюсти
этот угол увеличивается, может воз-
никать тесное положение передних
зубов. Нарушения становятся более
выраженными при вредных привыч-
ках сосания нижней губы, пальцев
или каких-либо предметов, а также
при ротовом дыхании, инфантильном
глотании и гиперфункции мышц под-
бородка. Если в процессе лечения
этой аномалии окклюзии, сочетав-
шейся с удалением отдельных зубов,
не были устранены промежутки меж-
ду зубами, особенно на нижней челю-
сти, наблюдается рецидив аномалии.
Глубокая резцовая дизокклюзия.
Для предупреждения рецидива реко-
мендуют устанавливать передние
зубы с резцовым перекрытием. Луч-
ших результатов лечения достигают
при устранении аномалии окклюзии
в периоде активного роста челюстей,
что позволяет вохдействовать в нуж-
ном направлении на рост челюстей и
прорезывание вторых и третьих мо-
ляров.
вертикальная резцовая дизокклю-
зия Если после лечения этой анома-
лии сохраняются вредные привыч-
ки — сосание пальцев, давление язы-
ком на зубы, ротовое дыхание, ин-
фантильное глотание, неправильная
артикуляция языка и др., это может
явиться причиной рецидива анома-
лии. Раннее лечение более эффектив-
но, так как позволяет после достиже-
ния контактов между зубными ряда-
ми нормализовать функцию мышц,
их окружающих. При гнатических
разновидностях дизокклюзии и верти-
кальном типе роста челюстей необхо-
димо наблюдать за пациентом до за-
вершения активного роста челюстей.
Глава 18
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТЕХНИКИ
В КЛИНИКЕ ОРТОДОНТИИ
Попытки применения электронно-
вычислительных машин, в первую
очередь для анализа получаемых дан-
ных, предпринимались в ортодонти-
ческой практике уже давно. Посте-
пенно компьютер становится все бо-
лее необходимым элементом в работе
клиники. Знания основных возмож-
ностей и функций компьютерной тех-
ники необходимы современному ор-
тодонту для понимания прикладного
значения компьютера и компьютер-
ных сетей в работе клиники ортодон-
тии и использования их в своей кон-
кретной работе.
Широкое применение компьютеров
почти во всех областях деятельности
человека обусловлено тем, что это
устройство позволяет решать в числе
других две повседневно встречающие-
ся задачи: во-первых, быстро и объек-
тивно обрабатывать значительные по-
токи информации и, во-вторых, нака-
пливая и храня большие объемы
данных, осуществлять эффективный
поиск нужной информации, пред-
ставляя ее в наиболее удобном для
пользователя виде.
Важнейшей характеристикой вы-
числительных машин является объем
памяти. Оперативная память служит
для хранения информации во время
ее непосредственной обработки, по-
сле выключения компьютера инфор-
мация в оперативной памяти про-
падает. Для накопления и долговре-
менного хранения данных служит
долговременная (дисковая) память.
Примером устройств дисковой памя-
ти являются гибкие и жесткие диске-
ты, сменные и несменные жесткие
диски, среди которых — магнитные
(винчестеры), лазерные (CD-ROM),
магнито-оптические.
Дтя введения в компьютер исход-
ной информации, а затем для получе-
ния результатов обработки к компью-
теру подсоединяют те или иные уст-
ройства ввода—вывода. Примерами
ввода информации могут служить
клавиатура, мышь, сканер, дигитайзер
(рисунки и графика), видеокамера
(аудиовидеосигнал) и др. Устройства
вывода — это экран монитора, печа-
тающие устройства — принтеры, плот-
теры, видео записывающая аппарату-
ра и др. Некоторые устройства по-
зволяют как вводить, так и выводить
информацию. Это магнитные лен-
ты — стриммеры, магнитные диски,
адаптеры с модемами, позволяющие
осуществить ввод—вывод по телефо-
ну, телефаксу.
Для работы электронно-вычисли-
тельных машин необходимо про-
граммное обеспечение — компьютер-
ные программы, качество разработки
которых определяют в основном эф-
фективность использования приме-
няемой техники.
Применение компьютерной техни-
ки при лечении зубочелюстных анома-
лий рассмотрено на примере работы
клиники ортодонтии и детского про-
тезирования МГМСУ, где она нашла
достаточно широкое применение сразу
с момента организации кафедры орто-
донтии и детского протезирования.
В работе клиники можно выделить
следующие виды деятельности, эф-
фективность которых повышается в
результате использования компьютер-
ной техники.
(.Лечебный процесс:
а) регистрация пациентов;
б) комплексное обследование;
в) ортодонтическое лечение;
г) зуботехническая лаборатория;
275
18*
д) аптека;
е) бухгалтерия;
ж) учетно-отчетная документация.
2. Учебный процесс:
а) семинары и практические за-
нятия;
б) лекции;
в) тест-контроль.
3. Научная деятельность:
а) исследовательская работа;
б) статистическая обработка ре-
зультатов;
в) оформление документов и ме-
тодических пособий.
В задачи регистратуры входит:
• регистрация первичных пациентов,
оформление истории болезни, на-
правление на консультацию к врачу;
• регламентирование распределения
пациентов по специалистам кли-
ники;
• регистрация повторных обращений;
• регистрация проведенных врачом
манипуляций.
Выполнение этого этапа намного
упрощается и становится более пла-
стичным. если в работе регистратора
применяется компьютер. В результате:
л создается компьютерный архив па-
циентов;
* прослеживается движение пациен-
тов в клинике;
* анализируется частота обращаемо-
сти пациентов к врачу, что способ-
ствует более равномерному распре-
делению повторных пациентов в
течение рабочего дня;
а наиболее объективно ведется про-
цесс учета действий врача;
ж облегчается процесс периодических
отчетов лечебной работы врачей
клиники;
* производится автоматический кон-
троль со стороны компьютера за
процессом оплаты пациентами — в
случаях лечения на коммерческой
основе.
При обращении первичного паци-
ента выписывают талон на консульта-
цию.
276
Существует два вида талонов — для
первичных и повторных пациентов,
проходящих лечение в клинике. В та-
лоне указывают фамилию врача, его
код; фамилию пациента, его код; да-
ту приема пациента. В талоне врач
отмечает кодами все манипуляции,
которые были выполнены в данное
посещение. Таким образом, все кли-
нические манипуляции закодирова-
ны. В случае, если код относится к
одному из зубных рядов, то после
кода ставят букву «н» или «в» (напри-
мер: 4.1 в или 2.3н). Затем регистратор
вводит данные в компьютер. Если это
первичный пациент, то вводят его
паспортные данные. Информация о
пациенте поступает к консультирую-
щему врачу в виде карты ввода с за-
полненной паспортной частью. Если
это повторный пациент, то вводят за-
прос на вызов информации о данном
пациенте из архива и фиксируют
факт его обращения.
По окончании приема пациента
врачом талон с внесенными в него
кодами манипуляций возвращают в
регистратуру, где регистратор вводит
эти коды в дневник врача в компью-
терной истории болезни и фиксирует
окончание приема. Пример кодирова-
ния отдельных терминов и операций,
связанных как с организацией орто-
донтической помощи, так и непо-
средственно с проведением лечения,
приведен в табл. 18.1.
Таблица 18.1. Кодирование отдельных
терминов и манипуляций
Диагностика Код Манипуляция Код
Аномалии зу- бов: 1 Принят на ле- чение 12
— положения 1.1 Консультация 13
— формы 1.2 Наблюдение 14
— прорезыва- ния 1.3 Слепок 15
— размеров 1.4 Модель 16
— количества 1.5 Примерка ап- парата 17
Аномалии формы и раз- меров зубного ряда: 2 Коррекция ап- парата 18
— сужение 2.1 Перебазировка аппарата 19
Продолжение табл. 18.1
Диагностика Код Манипуляция Код
— расширение 2.2 Определение конструктивно- го прикуса 20
— укорочение 2.3 Починка аппа- рата 21
— удлинение 2.3 Расчет по мо- делям 22
Аномалии раз- меров и поло- жения челю- стей: 3 Анализ R- снимка 23
— ретрогнатия 3.1 Дуга Энгля 24
— прогнатия 3.2 Лицевая дуга 25
— макрогнатия 3.3 Каппа 26
— микрогнатия 3.4 Блоковые ап- параты 27
Аномалии ок- люзии: 4 Пластинка с пружиной 28
— сагитталь- ные 4.1 Пластинка с винтом 29
— дистальная 4.1.1 Пластинка с заслонкой для языка 30
— мезиальная 4.1.2 Ортодонтиче- ская коронка 31
— сагитталь- ная резцовая дизокклюзия 4.1 3 Вестибулярная пластинка 32
— обратная резцовая окк- люзия 4.1 4 Аппарат Брюк- ля 33
— обратная резцовая ди- ЗОККЛЮЗИА 4.1.5 Аппарат Анд- резена 34
— вертикаль- ные 4.2 Аппарат Френ- келя 35
— дизокклюзия 4.2.1 Аппарат Пер- сина 36
— глубокая окклюзия 4.2.2 Праща с ша- почкой 37
— глубокая резцовая ди- эокклюзия 423 Простая пла- стинка 38
— трансвер- сальные 4.3 Пластинка с винтом и до- полнительны- ми элемента- ми 39
— вестибуло- окклюзия 4.3.1 Позиционер 40
— лингвоокк- люзия 4.3.2 Наложение брекет- системы 41
— палатиноокк- люзия 4.3.3 Наложение ли- гатур 42
Врачебные манипуляции: Наложение эластичной тяги 43
- первичная 10 Снятие брекет- системы 44
— повторные 11 Закончено ле- чение 45
Наиболее широко компьютерная
техника используется на этапе ком-
плексного обследования ортодонтиче-
ского пациента.
Задачи комплексного обследова-
ния:
1) постановка и обоснование диаг-
ноза;
2) составление плана лечения;
3) выбор конструкции аппарата и
режима его использования. Результа-
ты клинического обследования вно-
сят в карту ввода. Этих данных обыч-
но достаточно для того, чтобы вы-
явить зубочелюстные аномалии.
Для обоснования диагноза исполь-
зуют специальные методы обследова-
ния. Ниже представлены те из них,
которые связаны с применением ком-
пьютерной техники.
18.1. Исследование гипсовых
моделей челюстей
На кафедре разработана компью-
терная программа анализа измерений
гипсовых моделей челюстей. Резуль-
татом выполнения этой программы
могут быть либо заключение о выяв-
ленных отклонениях от нормы значе-
ний исследуемых параметров, либо
полный перечень значений исследуе-
мых параметров и заключение, вне-
сенные в компьютерную историю бо-
лезни. Приводим карту ввода инфор-
мации.
Антропометрические показатели моде-
лей для ввода в ЭВМ
Фамилия, И.О. врача Логинова Л. А.
Н» истории болезни 72341
Фамилия, имя пациента Славина Зина
Возраст 12
Карта заполняется первый раз? (1 или 2)
Дата изготовления модели 12.12.89
Верхний Нижний
зубной ряд зубной ряд
Левый Правый Левый Правый
1 9.0 9.0 1 6.0 6.0
2 7.0 8.0 2 6,5 6,5
3 8,0 8.0 3 7,0 7.0
4 7.0 6,0 4 7.5 7,5
5 6.0 6.0 5 7.0 7.0
6 11,0 11.0 6 11.0 11,0
277
Размеры зубных рядов по трансверсали • верхнего зубного ряда в области премо- ляров— 37,0; моляров—47,5; • нижнего зубного ряда в области премоля- ров — 37,0; моляров — 48,5. Прорезывание (1—раннее. 2 — нормаль- ное, 3 — позднее) 2 Физиологическая окклюзия (1 — норма, 2 — нет) 2 Если не норма, то заполнить таблицу
Размеры зубного ряда по сагиттали: • длина фронтального отдела верхнего зубного ряда — 16,0: нижнего — 13,0. Сегменты зубного ряда по Герлаху • верхний зубной ряд: правый боковой сег- мент 33,0, левый — 33,0; • нижний зубной ряд: правый боковой сег- мент 33,0, левый — 32,5. Размеры апикальных базисов: • верхняя челюсть: ширина 41,0, длина 33,0; • нижняя челюсть: ширина 32,5, длина 31,0. Аномалии зубов (формула зуба должна иметь следующий вид — первый верх- ний левый, второй нижний правый): • сверхкомплектные; • адентия; • ретенция. Аномалии формы зубов Аномалии положения: • вестибулярное 2 вл — тортоположение • оральное — транспозиция • дистальное — супраположение • мезиальное — инфраположение Окклюзия зубных рядов Сагит- тальная или верти- кальная щель Смыкание моляров по Энглю (1, 2. 3). нарушение, мм Соотношение клыков (1 — нор- мальное, 2 — буг- ровое)
слева зправг слева элрам
Дисталь- ная 5 мм 2 2 1 1
Мезиаль- ная
Г лубокое резцовое перекры- тие
Верти- кальная резцовая дизокклю- зия
Г лубокая резцовая дизокклю- зия
Лингво- окклюзия
Вестибу- лоокклю- зия
КАФЕДРА ОРТОДОНТИИ МГМСУ
ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
ВРАЧ: Логинова ЛА.
Фамилия, имя Ns истории болезни Возраст Дата изготовления модели
до лечения после лечения
Славина Зина 7241 12 12.12.89
Мезиодистальные размеры зубов
11,0 6,0 7,0 8,0 7,0 9,0 9,0 8,0 8.0 6.0 6,0 11,0
9,4 6,40 6,70 7,60 6,50 8,50 8,50 6,50 7.60 6,70 6,40 9,40
8.8 7.2 7,1 5,4 6.8 6,8 5,4 7,1 7,2 8.8
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5
V IV III II I II III IV V
10,0 7.0 6.80 6.70 6,00 5.30 5,30 6.00 6,70 6.80 7.00 10,0
10,8 8.0 6.1 4.9 4.6 4.6 4,9 6,1 8.0 10,8
11,00 7.00 7,50 7.00 6.50 6,00 6,00 6,50 7,00 7,50 7,00 11.00
278
Суммы мезиодистальных размеров зубов
Данные исследования Норма Отклонения
S21 12 S21 12 33,0 _ 132 250 1 3Q0 _ 1зз 226 - w -0.01
S12 S12 = 107 9Q0 1 9012 - 107 836 " 107 -0,01
Измерения зубного ряда
Измерения зубного ряда Верхнего Нижнего
данные норма откло- нение данные норма откло- нение
ДО лечения после ДО лечения после
Ширина в области 4|4 37,0 0.0 38,0 -1.8 37,0 0,0 38,8 -1.8
Ширина в области 6|6 47,5 0,0 50,8 -3.3 48,5 0,0 50,8 -2,3
Длина переднего отрезка 16.1 0.0 19,0 -3,0 13,0 0,0 17,0 -4,0
Соотношение сегментов зубного ряда по Герлаху:
Lor > SI < Lol
Lur > SI < Lui
33,0 > 33,0 < 33,0
33,0 > 25,0 < 32.5
Измерения апикального базиса
Измерения апикального базиса Верхний Нижний
данные норма откло- нение данные норма откло- нение
до лечения после ДО лечения после
Ширина 41,0 0,0 42,2 -1.2 32,5 0,0 36,0 -3.5
Длина 33,0 0.0 37,4 -4,4 31,0 0,0 38,7 -7.7
Аномалии зубов
Аномалии количества зубов
Сверхкомплектные —
Адентия —
Ретенция —
Аномалии формы зубов
Вестибулярное
Оральное
Дистальное
Мезиальное
Тортоаномалия
Т ранспозиция
Супрааномалия
Инфрааномалия
Прорезывание
Аномалии положения зубов
2 вл
нормальное
279
Окклюзия зубных рядов
Окклюзия зубных рядов Сагиттальная или вертикальная щель, мм Смыкание моляров по Энглю Соотношение клыков
слева справа слева справа
Дистальная 5 2 2 норма норма
Заключение.
Изменены размеры зубных рядов:
• верхнего в области премоляров на —1.8 мм, в области моляров на 3,3 мм;
• нижнего в области премоляров на—1,8 мм, в области моляров на 2.3 мм.
Изменена длина переднего отрезка:
• верхнего зубного ряда — на 3,0 мм; нижнего зубного ряда — на 4,0 мм.
Изменены размеры апикального базиса:
• верхнего зубного ряда: ширина на —1,2 мм; длина на —4.4 мм;
• нижнего зубного ряда: ширина на — 3,5 мм; длина на — 7,7 мм.
Имеются аномалии положения зубов
Окклюзия зубных рядов дистальная
Врач: Логинова Л.А
18.2. Анализ телерентгенограмм
головы в боковой и прямой
проекциях
Анализ проводят на информацион-
но-программном комплексе «DENTO-
FACLAL PLANNER» фирмы «Dento-
facial Software Inc.», состоящем из
следующих компонентов: персональ-
ный компьютер, дигитайзер, принтер,
плоттер (рис. 18.1).
Использование комплекса позволяет
получать векторное изображение ТРГ
головы на экране монитора. Для этого
рентгеновский снимок укладывают на
светящийся снимок дигитайзера (сни-
мок центрируется по осям X и Y) и с
помощью считывающего устройства
(щуп дигитайзера) по заданной про-
грамме производят считывание антро-
пометрических точек (рис. 18.2). После
этого компьютер производит расчет и
анализ ТРГ, а с помощью плоттера
можно получить изображение изучае-
мой ТРГ.
Компьютерная система позволяет
также:
• сохранять изображение в архиве
врача;
280
• анализировать изображение по
стандартным авторским методикам
оценки линейных и угловых пара-
метров ТРГ головы;
• анализировать изображение по соб-
ственным оригинальным методи-
кам;
• визуально моделировать изображе-
ние и получать разницу угловых и
линейных размеров до и после мо-
делирования;
• накладывать друг на друга до трех
изображений ТРГ для визуального
анализа динамики процесса лече-
ния;
• получать распечатку результатов
анализа на принтере (выводится
набор исследуемых параметров, где
для каждого из них печатается по-
лученное значение, норма, откло-
нения полученного значения от
нормы, допустимое отклонение от
нормы и стар-рейтинг, показываю-
щий количеством звездочек сте-
пень разницы отклонения от нор-
мы со стандартно допустимым от-
клонением).
Электромиография. Для этой цели
на кафедре используют компьютер-
ный электромиограф «MYSTRO* анг-
Рис. 18.1. Компьютерный комплекс для расшифровки и анализа ТРГ головы.
лийской фирмы • Medelec». Этот при-
бор дает возможность:
* записывать спонтанную накожную
электромиограмму;
а отображать на экране монитора
электромиограммы одновременно
до 5 мышц;
а записывать игольчатую электро-
миограмму с использованием элек-
тронного стимулятора;
а сохранять (и по необходимости вы-
зывать) электромиограммы на
внешних носителях;
а точно определять значения про-
должительности периодов актив-
ности, периодов покоя и ампли-
туды ЭМГ в любой точке мио-
граммы;
а производить наложение друг на
друга до 16 миогра.мм;
а распечатывать информацию с экра-
на монитора.
В результате проведенных исследо-
ваний врач-ортодонт получает очень
большую информацию, в том числе
цифровую. Систематизацию данных,
которые нужны для выявления ре-
зультатов исследования, оформляют в
виде истории болезни, однако само
по себе внесение информации в исто-
Рис. 18.2. Считывание антропометрических
точек с ТРГ и порядок их считывания
281
рию болезни не позволяет быстро и с
гарантией качества разобраться в по-
токе информации, проанализировать
полученные данные и сделать необхо-
димые выводы. Поэтому в последние
годы стали широко разрабатываться
компьютеризированные истории бо-
лезни, что позволяет значительно ус-
корить и упростить обработку полу-
ченных данных, избежать случайных
ошибок и поставить диагноз.
Компьютеризированная история бо-
лезни предусматривает наличие карты
ввода информации, кодирование всех
манипуляций, ортодонтических аппа-
ратов, кодирование фамилий врачей
и зубных техников, кодирование но-
зологических форм аномалий зубо-
челюстной системы, а также заключе-
ние в виде клинико-диагностической
карты.
Карта ввода информации состоит
из паспортной, документальной час-
тей и разделов данных обследования.
Документальная часть включает све-
дения о наличии страхового полиса,
направления на лечение в клинику,
льготной категории пациентов, жа-
лоб, а также общие сведения о рожде-
нии ребенка. Затем в карту заносят
информацию о перенесенных и со-
путствующих заболеваниях, наличии
вредных привычек. После этого вво-
дят результаты обследования лица
(фас и профиль) и полости рта паци-
ента. В полости рта пациента изучают
особенности мягких тканей, сроки
прорезывания зубов, регистрируют
зубную формулу, определяют размеры
зубов, зубных рядов, апикальных ба-
зисов челюстей, окклюзию зубных
рядов. В каргу вносят результаты це-
фалометрического анализа, которые
включают оценку' положения резцов и
моляров, продольных и вертикальных
размеров челюстей, положения и на-
клона челюстей к основанию черепа
и их взаимоположения. Вводят также
информацию о вертикальных пара-
метрах лицевого скелета, дают про-
гноз типа роста лицевого отдела чере-
па. В карту вносят информацию о
размерах элементов ВНЧС и данные
функциональных исследований зубо-
челюстной системы.
Полученную информацию вводят в
компьютер, в памяти которого име-
ются данные нормы. Затем произво-
дят распечатку информации о состоя-
нии зубочелюстной системы в виде
клинико-диагностической карты с
данными анализа результатов обсле-
дования, клиническим диагнозом и
симптомокомплексом.
Г лава 19
ПРОФИЛАКТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЯХ
Правильно организовать и прово-
дить профилактику зубочелюстно-
лицевых аномалий возможно при ин-
дивидуальном уточнении этиологиче-
ских факторов их возникновения и
развития, что не всегда возможно.
Следует подчеркнуть, что наруше-
ния в челюстно-лицевой области бы-
вают полиэтиологичными. Их причи-
ны могут быть эндогенными (внут-
ренними) и экзогенными (внешни-
ми), действующими в пренатальном
периоде развития эмбриона и плода
или в постнатальном, т.е. при жизни.
Различают общие и местные причины
развития зубочелюстных аномалий.
Профилактика зубочелюстных ано-
малий и деформаций — это комплекс
мероприятий, направленных на пре-
дупреждение и устранение этиологи-
ческих и патогенетических факторов,
способствующих возникновению зу-
бочелюстных аномалий. В задачи
профилактики входят положительное
воздействие на общее состояние бере-
менной и ребенка, а также организа-
ционные и лечебные мероприятия,
обеспечивающие выявление и устра-
нение зубочелюстных аномалий у де-
тей, подростков и взрослых. Эти во-
просы нашли отражение в работах
Ю.М. Александровой, А.И. Бетельма-
на, З.Ф. Василевской, Л.В. Ильиной-
Маркосян, Д.А. Калвелиса, Ю.М. Ма-
лыгина, А.Д. Мухиной, В.П. Окушко,
Л.С. Персина, Ф.Я. Хорошилкиной
и др.
При выполнении основных задач
профилактики рахтичают десять пе-
риодов формирования зубочелюстной
системы с учетом ее физиологиче-
ских, морфологических и функцио-
нальных изменений:
• I — внутриутробное развитие эм-
бриона и плода (формирова-
ние тканей и органов в зубо-
челюстной области);
• II —от рождения до 6 мес (до
прорезывания первых вре-
менных зубов);
• 111 — от 6 мес до 3 лет (формиро-
вание прикуса временных
зубов);
• IV — от 3 до 6 лет (сформирован-
ный прикус временных зу-
бов);
• V — от 6 до 9 лет (начальный пе-
риод смены зубов);
• VI — от 9 до 12 лет (конечный пе-
риод смены зубов);
• VII — от 12 до 15 лет (период при-
куса постоянных зубов);
• VIII — от 15 лет до 21 года (завер-
шение формирования при-
куса постоянных зубов);
• IX —от 21 года до 40 лет (актив-
ная функция зубочелюстной
системы);
• X —от 40 лет и старше (сниже-
ние функции зубочелюстной
системы).
Для каждого периода характерна
специфика избираемых комплексов
лечебных мероприятий, но есть и об-
щие мероприятия, характерные для
всех возрастных периодов. К ним от-
носятся следующие.
I. Устранение нарушенных функций
зубочелюстной системы, вредных
привычек в челюстно-лицевой об-
ласти, а также общих нарушений
организма, сочетающихся с мест-
ными.
1.1. Устранение затрудненного но-
совою или ротового дыхания.
283
направление пациентов на кон-
сультацию и лечение к отори-
ноларингологу.
1.2. Устранение инфантильного
глотания.
1.3. Устранение неправильной ар-
тикуляции языка с окружающи-
ми органами и тканями в по-
кое и во время функции, обуче-
ние правильному произноше-
нию звуков речи — направление
к логопеду.
1.4. Устранение неправильного же-
вания и зубочелюстное проте-
зирование.
1.5. Нормализация общих наруше-
ний организма.
2. Хирургические стоматологические
мероприятия:
• пластика укороченной или не-
правильно прикрепленной уздеч-
ки языка;
• перемещение места прикрепле-
ния уздечки верхней губы;
• удаление сверхкомплектных зу-
бов;
• удаление по ортодонтическим по-
казаниям отдельных временных
или постоянных зубов;
• обнажение коронок ретенирован-
ных зубов.
3. Применение комплексов лечебно-
гимнастических упражнений для
нормализации смыкания губ, рас-
положения языка и нижней челю-
сти в покое и во время функций.
4. Плановая санация полости рта и
регулярная гигиена с использова-
нием средств специального назна-
чения.
5. Направление пациентов с врожден-
ной патологией в челюстно-лице-
вой области к соответствующим
специалистам:
• с врожденным несращенисм гу-
бы, альвеолярного отростка, не-
ба — изолированным или сквоз-
ным;
• с гипогидротической эктодер-
мальной дисплазией и др.
6. Выявление аномалий зубов:
• задержавшихся временных;
• аномалий количества зубов: аден-
тии, сверхкомплектных;
• ранней потери отдельных зубов;
• ретенции отдельных зубов;
• аномалий формы и величины;
• аномалий твердых тканей;
• аномалий положения.
7. Устранение дефектов зубов и зуб-
ных рядов путем прорезывания.
8. Избирательное пришлифовывание
режущих краев и бугров отдельных
зубов.
9. Выявление пациентов с зубоальве-
олярными и гнатичсскими нару-
шениями и направление их на ор-
тодонтическое лечение.
10. Обнаружение заболеваний височ-
но-нижнечелюстных суставов.
11. Выявление зубочслюстно-лицевых
аномалий у родителей и близких
родственников пациентов.
Для каждого периода разработаны
комплексы мероприятий, направлен-
ные на устранение неблагоприятных
этиологических и патогенетических
факторов.
В осуществлении профилактиче-
ской работы принимают участие ад-
министрация предприятий или учре-
ждений по месту работы беременной,
акушер-гинеколог, женская и медико-
генетическая консультации, стомато-
логи-ортодонты, ортопеды, терапев-
ты, а также хирурги, оториноларинго-
логи, эндокринологи, педагоги-лого-
педы и другие специалисты. Свое-
временная профилактика позволяет
продлить нормальное функциониро-
вание зубочелюстной системы, сохра-
нить привычные черты лица, предот-
вратить нарушения функций зубоче-
люстной системы и органов пищева-
рения.
19.1. 11рофн.тактические
мероприятия в различных
возрастных периодах
Период I — внутриутробное разви-
тие эмбриона и плода (формирование
тканей и органов в зубочелюстной
области).
284
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
1) рациональный режим труда и от-
дыха беременной;
2) сбалансированное питание;
3) регулярная гигиена и санация
полости рта с использованием средств
гигиены специального назначения;
4) пользование одеждой, не стес-
няющей развитие плода;
5) выявление особенностей поло-
жения плода;
6) санитарное просвещение (при-
чины развития зубочелюстных анома-
лий и деформаций, их проявления и
способы профилактики);
7) выявление зубочелюстных и дру-
гих аномалий у родственников ро-
дителей ребенка, в том числе макро-
и микрогнатии, макро- и микроден-
тии, адентии, сверхкомплектных зу-
бов, диастемы, укороченной уздечки
языка, врожденного несращения в
челюстно-лицевой области и друтих
врожденных пороков развития.
Период II — от рождения до 6 мес
(до прорезывания первых временных
зубов).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
1) пластика укороченной уздечки
языка;
2) выявление врожденного несра-
щения в челюстно-лицевой области,
синдрома Робина, гипогидротической
эктодермальной дисплазии и другой
патологии, разъяснение особенностей
ухода за младенцами и взятие их на
диспансерный учет ортодонтом;
3) исправление формы верхней че-
люсти при врожденном сквозном
одно- или двустороннем несращении
верхней губы, альвеолярного отростка
и неба (в возрасте до 3 мес). Приме-
нение повязок на верхнюю губу с
внеротовой тягой, оказывающей дав-
ление на передний участок челюсти;
4) рациональный режим и сбалан-
сированное питание матери и ре-
бенка;
5) правильное искусственное вскарм-
ливание ребенка: правильная его ук-
ладка при кормлении; предотвраще-
ние давления горлышка бутылки на
альвеолярный отросток; регулирова-
ние усилий ребенка при сосании за
счет сжатия пальцами материнской
груди, правильного подбора отверстия
в соске, длины соски и степени се
введения в полость рта; наблюдение
за регулярностью глотания;
6) выявление преждевременно про-
резавшихся зубов и определение по-
казаний к их удалению.
Период III — от 6 мес до 3 лет (фор-
мирование прикуса временных зубов.
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
I) массаж альвеолярного отростка
при затрудненном прорезывании вре-
менных зубов;
2) наблюдение за последовательно-
стью прорезывания временных зубов
и их установлением в зубной ряд;
3) пластика укороченной уздечки
языка;
4) применение лечебных сосок,
оказывающих давление на чрезмерно
развитый участок челюсти;
5) задерживание роста челюсти с
помощью праши, повязки и внерото-
вой эластичной тяги;
6) борьба с вредными привычка-
ми — сосанием пальцев (накистсвые,
налоктевые повязки) и др.;
7) выявление привычной непра-
вильной позы, нарушенной осанки,
плоскостопия, направление на кон-
сультацию к ортопеду;
8) нормализация смыкания губ. но-
сового дыхания, расположения ниж-
ней челюсти (с помощью лечебной
гимнастики, вестибулярных пласти-
нок, трейнеров);
9) протезирование после велопла-
стики при врожденном де<|)екте твер-
дого неба и стимулирование роста
верхней челюсти по краям расщелины;
10) выявление детей с резко выра-
женными зубочелюстными аномалия-
ми и деформациями и направление
их к ортодонту для оказания специа-
лизированной помощи и принятия на
диспансерный учет.
285
Период IV — от 3 до 6 лет (период
сформированного прикуса временных
зубов).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
I) пластика укороченной или не-
правильно прикрепленной уздечки
языка;
2) комплексы лечебно-гимнасти-
ческих упражнений для языка, нор-
мализации смыкания губ, расположе-
ния нижней челюсти в покос и во
время функций, применение вестибу-
лярных пластинок и других профи-
лактических аппаратов;
3) борьба с вялым жеванием, отка-
зом от употребления относительно
жесткой пиши, обучение правильно-
му глотанию;
4) обучение правильному произне-
сению отдельных звуков речи («р»,
«л», шипящих и др.);
5) плановая санация и гигиена по-
лости рта с использованием средств
специального назначения;
6) выявление и удаление прорезав-
шихся сверхкомплектных зубов;
7) замещение отсутствующих зубов
с помощью пластиночных протезов
при множественной или полной аден-
тии или их потере;
8) наблюдение за глубиной резцо-
вого перекрытия и формой зубных
дуг.
Период V — от 6 до 9 лет (началь-
ный период смены зубов).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
1) выявление пациентов с зубоче-
люстными аномалиями, направление
их на ортодонтическое лечение;
2) плановая санация полости рта и
регулярная гигиена с использованием
средств специального назначения;
3) наблюдение за последовательно-
стью прорезывания первых постоян-
ных моляров, резцов и массаж альве-
олярного отростка;
4) избирательное пришлифовыва-
ние нестершихся бугров временных
зубов (чаше клыков);
5) пластическая операция при уко-
роченной или неправильно прикреп-
ленной уздечке языка;
6) перемещение места прикрепле-
ния уздечки верхней губы с иссечени-
ем ее основания в области межальве-
олярной перегородки;
7) удаление задержавшихся времен-
ных резцов, прорезавшихся сверхком-
плектных зубов, обнажение коронок
резцов при их затрудненном прорезы-
вании или ретенции;
8) замещение путем протезирова-
ния по показаниям рано потерянных
временных зубов, ретенированных и
отсутствующих в результате адентии.
Направление пациентов с гипогидро-
тической эктодермальной дисплазией
на консультацию к педиатру, дерма-
тологу, окулисту, невропатологу;
9) выявление нарушений осанки,
плоскостопия и направление на кон-
сультацию к ортопеду;
10) борьба с вредными привычка-
ми — сосанием и прикусыванием
пальцев, губ, щек, рахличных предме-
тов, с привычной неправильной по-
зой;
11) направление пациентов с за-
трудненным носовым и ротовым ды-
ханием к оториноларингологу. Удале-
ние резко увеличенных аденоидов и
небно-глоточных миндалин при вы-
раженных нарушениях прикуса; нор-
мализация носового дыхания с помо-
щью вестибулярных пластинок и дру-
гих приспособлений;
12) применение комплексов лечеб-
ной гимнастики для нормализации
носового дыхания, глотания, осанки;
13) обучение у логопеда правильно-
му произнесению отдельных звуков
речи;
14) нормализация положения ниж-
ней челюсти в покое и во время
функции в случае привычного смеще-
ния;
15) применение верхненагубной,
подбородочной, поднижнечелюстной
пращи и внеротовой тяги с целью за-
держивания роста одной из челюстей
в периоде прорезывания первых по-
стоянных моляров и резцов;
286
16) выявление детей с зубочелюст-
ными аномалиями и направление их
для лечения к ортодонту;
17) выявление индивидуальной
макродентии, мезиального смещения
боковых зубов и обусловленных ими
аномалий прикуса. Определение ор-
тодонтических показаний к последо-
вательному удалению отдельных зубов
групп по Хотну. Определение после-
довательности проведения комплек-
сов профилактических и лечебных
мероприятий;
18) определение показаний к удале-
нию разрушенных первых постоян-
ных моляров или резцов при резко
выраженных зубочелюстных анома-
лиях;
19) восстановление разрушенных
коронок первых постоянных моляров,
резцов путем протезирования после
их травмы или кариозного разруше-
ния;
20) предупреждение деформации
верхней челюсти после ураноплас-
тики;
21) сошлифовыванис эмали с дис-
тальной поверхности коронок вторых
временных моляров верхней челюсти
при дистоокклюзии или нижней че-
люсти при мезиоокклюзии с целью
нормализации смыкания первых по-
стоянных моляров.
Период VI — от 9 до 12 лет (конеч-
ный период смены зубов).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
1) выявление пациентов с зубоче-
люстными аномалиями и их направ-
ление на консультацию к ортодонту;
2) плановая санация полости рта и
регулярная гигиена с использованием
средств специального назначения;
3) удаление временных зубов при
хроническом гранулирующем перио-
донтите, а также задержавшихся вре-
менных моляров и клыков;
4) выявление индивидуальной мак-
родентии, мезиального смешения бо-
ковых зубов, резко выраженных ано-
малий прикуса и определение орто-
донтических показаний к удалению
отдельных зубов. Продолжение после-
довательного удаления по Хотцу от-
дельных зубов по ортодонтическим
показаниям, начатого в V периоде;
5) восстановление разрушенных ко-
ронок постоянных зубов путем проте-
зирования;
6) избирательное пришлифовыва-
ние нестершихся бугров временных
клыков и моляров;
7) пластика укороченной или не-
правильно прикрепленной уздечки
языка;
8) перемещение места прикрепле-
ния уздечки верхней губы с иссечени-
ем основания уздечки в области ме-
жальвеолярной перегородки;
9) удаление прорезавшихся или ре-
тенированных сверхкомплектных зу-
бов, одонтом, кист, обнажение коро-
нок ретенированных премоляров и
клыков;
10) определение ортодонтических
показаний к удалению разрушенных
первых постоянных моляров или от-
дельных резцов при резко выражен-
ных зубочелюстных аномалиях до
прорезывания постоянных клыков и
вторых моляров;
11) замещение отсутствующих зу-
бов, в том числе при адентии, путем
прорезывания. Направление больных
с гипогидротической эктодермальной
дисплазией на консультацию к педи-
атру, дерматологу, окулисту, невропа-
тологу;
12) выявление нарушенной осанки,
плоскостопия, кривошеи и направле-
ние больных к ортопеду;
13) борьба с вредными привычка-
ми — сосанием пальцев, губ, щек,
языка, различных предметов, а также
их прикусыванием; исправление при-
вычной неправильной позы, в том
числе во время сна;
14) лечебная ортодонтическая гим-
настика для нормализации смыкания
губ, носового дыхания, осанки;
15) обучение правильному глота-
нию, произнесению отдельных звуков
речи;
16) нормализация положения ниж-
ней челюсти в покое и во время
287
функции при ее привычном смеше-
нии;
17) применение верхненагубной,
подбородочной, поднижнечелюстной
праши и внеротовой тяги с целью за-
держивания роста одной из челюстей
в периоде прорезывания вторых по-
стоянных моляров;
18) наблюдение за последователь-
ностью прорезывания премоляров,
выявление адентии вторых премоля-
ров и решение вопроса о сохранении
или удалении задержавшихся времен-
ных моляров;
19) наблюдение за последователь-
ностью прорезывания вторых посто-
янных моляров и массаж в их облас-
ти;
20) наблюдение за последователь-
ностью прорезывания постоянных
клыков, совпадением средней линии
между верхними и нижними цен-
тральными резцами и срединной
плоскостью лица. Выявление ретен-
ции постоянных клыков и вторых
премоляров или их адентии;
21) при резко выраженных анома-
лиях прикуса удаление увеличенных
аденоидов, небных миндалин.
Период VII — от 12 до 15 лет (пе-
риод формирования прикуса постоян-
ных зубов).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
1) выявление пациентов с зубоче-
люстными аномалиями и направле-
ние их на консультацию к ортодонту;
2) плановая санация полости рта и
регулярное соблюдение правил гигие-
ны с использованием средств специ-
ального назначения;
3) выявление индивидуальной мак-
родентии при тесном расположении
передних зубов и аномалиях прикуса.
Определение ортодонтических пока-
заний к удалению отдельных зубов
на верхней, нижней или обеих челю-
стях. Продолжение последовательного
удаления отдельных зубов по орто-
донтическим показаниям, начатого в
V и VI периодах формирования при-
куса;
4) избирательное пришлифовыва-
ние бугров отдельных зубов;
5) удаление прорезавшихся сверх-
комплектных зубов, одонтом, кист;
6) обнажение коронок ретениро-
ванных премоляров, клыков, вторых
моляров;
7) восстановление разрушенных
постоянных зубов путем протезирова-
ния;
8) замещение зубов после их поте-
ри и при множественной адентии пу-
тем зубочелюстного протезирования;
9) направление пациентов с гипо-
гидротической эктодермальной дис-
плазией на консультацию и лечение
к педиатру, терапевту, дерматологу,
окулисту, невропатологу;
10) выявление нарушенной осанки,
плоскостопия, кривошеи и направле-
ние пациентов к ортопеду;
11) выявление нарушений функций
пищеварительной системы и направ-
ление пациентов к терапевту;
12) определение нарушений осси-
фикации скелета и направление па-
циентов к эндокринологу;
13) борьба с вредными привычка-
ми — сосанием, прикусыванием, не-
правильной позой и назначение ле-
чебной гимнастики для нормализа-
ции смыкания губ, носового дыхания,
осанки в сочетании с комплексами ор-
тодонтических и других лечебных ме-
роприятий, направленных на нормали-
зацию прикуса. Применение гипноза
для борьбы с вредными привычками;
14) пластика укороченной или не-
правильно прикрепленной уздечки
языка, преддверия рта;
15) выявление заболеваний паро-
донта и направление пациентов в па-
родонтологическое отделение.
Период VIII — от 15 лет до 21 года
(завершение формирования прикуса
постоянных зубов).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
1) санация полости рта и соблюде-
ние правил гигиены полости рта с ис-
пользованием средств специального
назначения;
288
2) выявление зубочелюстных ано-
малий и деформаций, направление
пациентов в ортодонтические отделе-
ния для лечения подростков, взрос-
лых. в стационары для хирургическо-
го исправления резко выраженных
аномалий прикуса;
3) своевременное зубочелюстное
протезирование, восстановление высо-
ты нижней части лица, избирательное
пришлифовывание бугров отдельных
зубов, лечение аномалий окклюзии;
4) пластика укороченной уздечки
языка;
5) наблюдение за последовательно-
стью прорезывания и установлением
третьих маляров в зубных рядах после
ортодонтического лечения сагитталь-
ных аномалий прикуса или удаление
их зачатков на чрезмерно развитой
челюсти;
6) выявление возможности переда-
чи по наследству врожденного несра-
шения в челюстно-лицевой области,
гипогидротической эктодермальной
дисплазии и других нарушений.
Период IX — от 21 года до 40 лет
(активная функция зубочелюстной
системы).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий:
1) регулярная санация пазости рта
и соблюдение правил гигиены полос-
ти рта с использованием средств спе-
циального назначения;
2) пластика укороченной или не-
правильно прикрепленной уздечки
языка, преддверия рта;
3) восстановление коронок разру-
шенных зубов;
4) замещение отсутствующих зубов
путем протезирования, предупрежде-
ние псрс!рузки опорных зубов и со-
хранение тканей протезного ложа;
5) избирательное пришлифовыва-
ние бугров отдельных зубов;
6) достижение правильных контак-
тов между зубами при различных видах
аргикуляции и окклюзии зубных ря-
дов;
7) устранение парафункций, при-
вычного смешения нижней челюсти.
аномалий пазожения отдельных зубов
или их групп и последующее рацио-
нальное протезирование;
8) шинирование зубов при паро-
донтозе;
9) выяснение возможности переда-
чи по наследству врожденного несра-
щения в челюстно-лицевой области,
гипогидротической эктодермальной
дисплазии и других подобных анома-
лий.
Период X — 40 лет и старше (сни-
жение функций зубочелюстной систе-
мы).
Методы и средства профилактики
зубочелюстных аномалий;
1) регулярная санация полости рта;
2) регулярная гигиена полости рта
с использованием средств специаль-
ного назначения;
3) восстановление коронок разру-
шенных зубов;
4) замещение отсутствующих зубов
путем протезирования после избира-
тельного пришлифовывания бугров
отдельных зубов и выравнивания ок-
клюзионной плоскости. Достижение
правильных контактов между зубны-
ми рядами при различных видах арти-
куляции зубных рядов. Предупрежде-
ние перегрузки опорных зубов при
зубочелюстном протезировании и со-
хранение тканей протезного ложа;
5) шинирование зубов при паро-
донтозе;
6) устранение парафункций, при-
вычного смешения нижней челюсти
вперед, в сторону в покое и при ок-
клюзии. аномалий положения отдель-
ных зубов или их групп и последую-
щее рациональное протезирование;
7) пластика укороченной или непра-
вильно прикрепленной уздечки языка,
преддверия рта.
19.2. Профилактика
функциональных нарушений
в зубочелюстно-лицевой области
Основными функциями зубочелю-
стной системы являются дыхание,
глотание, речь и жевание.
19 - 1006» Ортодоигни
289
Функция дыхания. Затрудненное
носовое или ротовое дыхание харак-
теризуется несмыканием губ, измене-
нием положения языка, что влияет на
формирование зубных рядов и прику-
са (рис. 19.1, 19.2). При таком нару-
шении ноздри обычно вялые, перено-
сица широкая, губы не сомкнуты,
контур подбородка двойной (рис.
19.3). Положение языка в полости рта
нарушается: его кончик смешается
назад или вперед, спинка располага-
ется низко. Пространство между кор-
нем языка и мягким небом увеличи-
вается (рис. 19.4).
Затрудненное носовое или ротовое
дыхание определяют, поочередно
прикладывая к ноздрям ворсинки
ваты и наблюдая, появляются ли их
отклонения при вдохе и выдохе или
колебания отсутствуют (рис. 19.5).
Функция глотания. Неправильное
глотание отрицательно влияет на
функцию мышц ротовой и околоро-
говой областей, на формирование зу-
бочелюстной системы и может быть
причиной удлинения срока ортодон-
тического лечения и рецидива зубоче-
люстных аномалий. Неправильное
глотание определяют на основании
клинического обследования пациента
и данных электромиографии. К кли-
ническим признакам неправильного
глотания относят повышенную актив-
ность мимических мышц, особенно
подбородочной, и мышц нижней
губы. С целью выявления неправиль-
ного глотания пациенту предлагают
выпить воды. Если во время глотания
заметен толчок кончика языка о внуг-
реннюю поверхность |убы и после-
дующее ее выбухание или втягивание
внутрь полости рта, то диагностируют
нарушение функции глотания (рис.
19.6). При этом зубные ряды разоб-
щаются и увеличивается высота ниж-
ней части лица. В некоторых случаях
на коже подбородка и в области углов
рта заметны точечные углубления
(симптом наперстка), свидетельст-
вующие о повышенном напряжении
мимических мышц. Если во время
глотания быстро раздвинуть губы об-
следуемого, то можно увидеть харак-
терное расположение кончика языка
между зубными рядами. Подрастая,
ребенок продолжает при глотании
упираться языком в губы и щеки. По-
стоянное переднее положение языка
способствует развитию аномалий
прикуса. Губы и щеки становятся
опорой для языка. Инфантильный
способ глотания сохраняется на мно-
гие годы или на всю жизнь.
При врожденном несрашении твер-
дого и мягкого неба нарушение глота-
ния возникает вследствие сообщения
ротовой полости с полостью носа.
Функция речи. Артикуляция языка
с окружающими органами и тканями
может быть неправильной, что замет-
но в покое и особенно во время речи.
Для определения нарушений речевой
артикуляции пациенту предлагают
произнести фразы, состоящие из слов
с большим количеством шипящих
звуков, а также звуков р, л, т, д. Не-
четкое произнесение этих звуков,
расположение кончика языка между
зубными рядами свидетельствуют о
неправильной артикуляции языка с
зубами, губами, небом, что нередко
сочетается с наличием шели между
зубными рядами. Перечисленные све-
дения о морфологических и функцио-
нальных нарушениях в зубочелюстно-
лицевой области важны для постанов-
ки диагноза, выбора плана лечения и
оценки его результатов.
Речь — основное средство обще-
ния. С помощью слов люди выража-
ют свои желания, эмоции, согласо-
вывают действия. Речь позволяет
влиять на поведение человека. Ее
нарушения снижают социальную ак-
тивность человека, влияют на его
мысли, выбор профессии. С помо-
щью слов дети усваивают новые по-
нятия, строят свои отношения с ок-
ружающими. Речевые недостатки
сказываются на психофизическом
развитии ребенка. Дефекты речи за-
трудняют обучение детей в школе, в
связи с чем при значительных нару-
шениях речи их направляют в спе-
циализированные школы.
290
Рис. /9./. Типичное нарушение
формы лица при несмыкании
губ в младшем (1) и старшем
(2) возрасте.
Рис. 19.2. Нарушение формы и размеров
губ. глубокая супраментальная борозда
при ротовом дыхании.
Рис. 19.3. Вялые ноздри (1),
дизокклюзия при ротовом дыха-
нии (2).
19*
291
2
Рис. 19.4. Объем полости рта зависит от формы свода неба
и расположения боковых зубов.
1: а — нормальная форма неба; б — уплощенный небный свод;
в — «готическое» небо; 2 — варианты наклона боковых зубов, раз-
меров апикального базиса зубных рядов и формы свода неба
1
1 2 3
Рис. 19.5. Несмыкание губ в покое (1), индивидуальная макроглоссия (2), увеличение небно-
глоточных миндалин (3).
1 2
Рис. 19.6. Инфантильное
глотание.
1 — менее выраженное, 2 —
более выраженное: выбухание
кожных валиков под нижней
губой; втягивание нижней губы
внутрь полости рта; симптом
«наперстка» на коже подбо-
родка
292
Развитие речи — сложный и много-
образный процесс, для правильного
осуществления которого необходима
нормальная функция головного моз-
га, нервных проводящих путей и нор-
мальное развитие органов зубочелю-
стной системы. В процессе формиро-
вания речи различают доречсвой и
речевой периоды.
К профилактическим мероприяти-
ям, предупреждающим нарушения
речи, относятся соблюдение женщи-
ной режима труда, отдыха и питания
в дородовом периоде, правильный
уход за ребенком и профилактика
психических и физических травм,
полноценное речевое окружение.
Уже с первых месяцев жизни дети
издают звуки, называемые гулением.
Такие рефлекторные голосовые реак-
ции связаны с эмоциональными пере-
живаниями. На 3-м месяце в гулении
начинают улавливаться гласные звуки
(а, о, у, э, наиболее легкие для произ-
несения). В 5 мес ребенок поворачива-
ет голову в сторону источника звука,
пытается подражать ему, начинает
произносить отдельные слоги: па-па-
па, ба-ба-ба, ма-ма-ма. Многократное
повторение простейших слогов позво-
ляет закрепить эти навыки. На 6—7-м
месяце гуление преобразуется в лепет.
Диапазон лепетных звуков расширяет-
ся, они становятся более разнообраз-
ными. Гуление и лепет являются под-
готовительными к речевому периоду.
На 7—8-м месяце дети начинают
подражать взрослым в ритме и инто-
нации речи. В 9 мес ребенок реагиру-
ет не только на звук, но и способен к
действию в ответ на просьбу «сделай
ладушки» и др. Не понимая значения
слов, дети реагируют на слово в зна-
комой ситуации общения с родителя-
ми. К 1-му году жизни слово начина-
ет приобретать сигнальное значение,
дети начинают соотносить его с кон-
кретными предметами. Например,
слово «чашка» обозначает лишь одну
знакомую чашку определенного цвета
и рисунка.
Доречсвой период заканчивается,
когда ребенок начинает произносить
первые слова, чаше состоящие из
двух слогов (ма-ма, па-па). Ребенок
прислушивается к звучанию слов, пы-
тается произнести простейшие из
них, выражая тем самым свое эмо-
циональное состояние.
Отоварь ребенка постепенно увели-
чивается, его развитие зависит от фи-
зического развития, состояния здоро-
вья, внимания со стороны взрослых,
воспитания. При благоприятном ре-
чевом окружении, постоянном обще-
нии со взрослыми развитие речи ус-
коряется, обогащается словарный за-
пас. У детей 1 года он составляет
8—50 слов, в 2 года — 300—400, в
3 года — 800—1 (XX), в 4 года — 1400—
2000, в 5 лет - 2000-3000.
Вначале ребенок овладевает суще-
ствительными, обозначающими кон-
кретные предметы, затем глаголами,
междометиями, прилагательными, на-
речиями, союзами и т.д., с 2 лет на-
чинает строить предложения, т.е.
формировать грамматический строй,
правильно соединяя их в речевые
цепи. В 3 года ребенок овладевает
грамматическими категориями и
строит более длинные предложения.
В этом периоде в речи могут появ-
ляться ошибки, которые обычно са-
моустраняются с накоплением рече-
вого опыта. По мере увеличения сло-
варного запаса выявляются искаже-
ния речи: перестановка звуков, их
пропуски или замена, вставка лишних
слогов. Этот период характеризуют
как активное словотворчество.
К 5 годам заканчивается форми-
рование фонетической стороны ре-
чи. Ребенок осваивает произнесение
сложных слов и предложений. Пра-
вильная функция речевых органов,
нормальный слух, достаточное обще-
ние со взрослыми и полноценное ре-
чевое окружение способствуют пра-
вильному Цюрмированию речи. К 7 го-
дам словесный запас достигает доста-
точно высокого уровня. Наиболее
стремительно развивается речь в воз-
расте от 2 до 5 лет. Отклонения от
этих средних сроков должны насто-
рожить родителей и заставить их об-
293
ратиться за специализированной по-
мощью.
Борьба с дефектами речи у де-
тей — актуальная проблема. В связи с
этим пропаганда логопедических зна-
ний среди стоматологов, родителей,
воспитателей детских дошкольных уч-
реждений, учителей имеет большое
значение.
Распознавание речевых нарушений
не представляет особых трудностей.
Родители чаще обращают внимание
на чистоту звукопроизношения у де-
тей, а нарушения грамматического
строя речи остаются не всегда заме-
ченными. Считают, что недоразвитие
речи может исчезнуть с возрастом са-
мопроизвольно, без специального
обучения в семье или занятий с лого-
педом. Однако такое ожидание не
всегда оправдывается, речевые дефек-
ты нередко закрепляются. Достаточ-
ная компетентность родителей в во-
просах развития речи способствует
своевременному выявлению отклоне-
ний в формировании речи у детей и
обращению за помощью к специали-
стам. Раннее вмешательство более
эффективно, оно позволяет быстрее
устранить дефекты речи. Процесс
преодоления речевых нарушений
трудный и продолжительный. Эффек-
тивность логопедического обучения в
большой степени зависит от помощи
родителей, активности их занятий с
ребенком. При дислалиях нарушается
произнесение наиболее сложных зву-
ковых фонем: свистящих и шипящих,
а также фонем р. л; ал ал и и характери-
зуются множественными нарушения-
ми речи; дизартрия — нечеткостью,
смазанностью произнесения; заика-
ние — судорожностью, прерывисто-
стью речевого акта. При речевом не-
доразвитии (алалии), патологических
формах дислалии, заикании необхо-
димы занятия с логопедом с двухлет-
него возраста.
Логопедические занятия с детьми
дошкольного возраста проводят в
форме игры, закрепляя полученные
знания путем повторений до тех пор,
пока не будут выработаны необходи-
мые навыки. Во время логопедиче-
ских занятий создают спокойную,
доброжелательную обстановку. Требу-
ются выдержка и терпение при обуче-
нии детей правильной речи. Обучение
должно продолжаться до полной ее
нормализации. Занятия проводят с
использованием игрушек, хорошо ил-
люстрированных книг, диафильмов.
Применяют логопедические инстру-
менты и зеркало.
Различают центральный и перифе-
рический речевой аппарат: централь-
ный включает головной мозг и нерв-
ные проводящие пути, перифериче-
ский — органы дыхания (гортань, лег-
кие); голосообразования (ротовая и
носовая полости); артикуляции (губы,
язык, зубы, альвеолярные отростки,
твердое и мягкое небо).
Расстройства произнесения звуков
речи подразделяют на функциональ-
ные и механические. Функциональ-
ные обычно сопровождаются наруше-
нием нервных процессов в «речевых
зонах» головного мозга или слухового
восприятия; механические — наруше-
нием артикуляции языка, губ, небной
занавески. Отклонения могут прояв-
ляться в произнесении звуков речи,
слов, предложений и в их понима-
нии, что может быть связано с нару-
шениями слуховых, двигательных и
зрительных анализаторов. Недостатки
речи нередко отражаются и на гра-
мотности. Дефекты речи затрудняют
усвоение учащимися проходимого ма-
териала.
Наиболее распространены рас-
стройства звукопроизнесения, при
которых понимание речи обычно нс
нарушается. Чаше бывает нарушено
произнесение согласных звуков — р,
Л, С, 3, ц, ж, ш, ч, щ или отсутствуют
звуки р, л и их мягкие пары — рь, ль
(например, рука — ужа).
Искажению могут подвергаться
межзубные звуки з, ц, звук р (карта-
вость).
Замена одного звука другим проис-
ходит в связи со сходством звучания
и образования отдельных звуков, на-
пример замена их мягкого произнесе-
294
ния твердым (мяч — мач), а также
звонкого произнесения глухим (ба-
бушка — папушка, дочка — точка, дя-
дя — тятя). Чем сложнее звук, тем
труднее он формируется.
При нарушениях слуха дети иногда
с трудом различают согласные звуки,
смешивают их при восприятии и вос-
произведении. К искажению произ-
несения согласных и гласных приво-
дят также нарушения величины, фор-
мы, подвижности языка и губ, строе-
ния твердого и подвижности мягкого
неба, неправильное расположение от-
дельных зубов или их групп, анома-
лии величины, расположения и фор-
мы альвеолярных дуг и челюстей. Пе-
речисленные нарушения могут быть
врожденными и приобретенными.
Среди врожденных наиболее часто
встречаются несращения губы, альвео-
лярного отростка и неба, аномалии
величины зубов (макро- и микроден-
тия), частичная или полная адентия.
Наблюдаются и такие аномалии раз-
вития челюстей, как макро- и микро-
гнатия, аномалии развития лица — ге-
миатрофия, срединная или косая рас-
щелина лица и др.
Приобретенные дефекты — это ре-
зультат травмы, воспалительных про-
цессов, онкологических заболеваний,
ожогов.
Несращения верхней губы, альвео-
лярного отростка и неба приводят к
значительному расстройству звуко-
произнесения — к гнусавости в связи
с нарушением замыкания небно-
глоточного пространства, обусловлен-
ного врожденным дефектом тканей.
При укороченной небной занавеске
звуки невыразительные, нечеткие. Та-
кие задненебные звуки, как г, к. х, от-
сутствуют или заменяются звуками,
возникающими в ротовой полости при
дрожании языка. При наличии адено-
идных разрастаний, полипов в носо-
вой полости носовые звуки плохо фор-
мируются и дети заменяют их другими.
Речь становится приглушенной.
Чтобы облегчить произнесение зву-
ков при неправильном развитии арти-
куляционного аппарата, дети совер-
шают дополнительные движения не-
редко за счет мимических мышц. Это
вызывает изменение мимики, и со
временем в результате постоянного
сокращения отдельных мышц увели-
чивается их объем, что нарушает гар-
монию черт лица, а периодическое
сокращение мышц и гримасы произ-
водят неприятное впечатление на
сверстников.
У дегей с врожденным несращени-
ем в челюстно-лицевой области речь
формируется с опозданием и значи-
тельными дефектами. Пластические
операции и зубочелюстное протезиро-
вание создают предпосылки для нор-
мализации звукопроизнесения.
Произнесение свистящих звуков (с,
з, ц) сходно с произнесением шипя-
щих (ж, ш, щ, ч), в связи с чем не-
редко нарушается произнесение не-
скольких звуков. При неправильном
межзубном произнесении свистящих
звуков с, з, и кончик языка не опус-
кается, а располагается между резца-
ми, поэтому звуки приобретают «ше-
пелявый» оттенок (рис. 19.7).
В результате укорочения уздечки
языка, а также при макроглоссии
язык становится малоподвижным, что
предрасполагает к межзубному произ-
несению звуков с, з, « в результате
неправильной артикуляции языка с
зубами. Это способствует формирова-
нию дизокклюзии в переднем участке
зубных рядов. Если кончик языка от-
клоняется в сторону при так называе-
мом боковом произношении, то струя
воздуха растекается по его краям и
внутренней поверхности зубов, воз-
никает хлюпающий звук. Иногда сви-
стящие звуки с, з, ц произносятся с
носовым (гнусавым) оттенком, похо-
жим на звук х. Такое нарушение на-
блюдается при несрашении твердого
и мягкого неба, укорочении мягкого
неба после радикальной уранопласти-
ки, а также парезах и параличах.
При слабости фонематического
восприятия возникает шипящее про-
изнесение звуков с, з, ц; их произно-
сят как ш, ж, ч (например, соба-
ка — шабака, замок — жамок).
295
3 4
Рис. 19.7. Дизокклюзия в области резцов (1—2) и в области боковых зубов
(3 — 4), контактируют лишь последние моляры, язык располагается между
зубными рядами, нарушены откусывание пищи, жевание, речь.
Свистящие звуки иногда произносят
как в и ф (губно-зубное произнесение)
в результате подтягивания нижней
губы к верхним резцам (например, со-
бака — фабака). При произнесении
свистящих звуков т, <)(призубное про-
изнесение) кончик языка упирается в
края верхних и нижних резцов, в ре-
зультате чего воздух не протекает меж-
ду резцами. Звуки ш, щ. ж, ч могут
заменяться свистящими — свистящее
произнесение (например, шапка —
сапка, жук — зук).
Причинами неправильного произ-
несения шипящих звуков могут быть
такие аномалии речевого аппарата,
как врожденные и приобретенные де-
фекты неба, укороченная или непра-
вильно прикрепленная уздечка языка.
высокое готическое небо при суже-
нии верхней челюсти, нарушения
слуха.
Причинами неправильного произ-
несения звука р являются короткая
уздечка языка или прикрепленная
близко к его кончику, массивный ма-
лоподвижный язык, дефекты неба.
Нарушения произнесения этого зву-
ка разнообразны: выпадение звука
(рак — ак, корова — коова), мягкое
(рыба — риба) или горловое (карта-
вое) произнесение. В последнем слу-
чае звук образуется в результате виб-
рации небной занавески, а не кончи-
ка языка. При вибрации бокового
участка языка (боковое произнесение)
вместо звука р произносят сочетан-
ный звук рль, при вибрации губ (дву-
296
губное произнесение) — прр, при од-
нократном ударе языка о зубы (одно-
ударное произнесение) получается
звук, похожий на д.
Звук р заменяют и другими звуками:
д (сарай — садай), й (рука — йука),
л (рука — лука), ль (арбуз — альбуз),
в — (рука - вука), ы (рука — ыка),
г (рука — гука).
Звук л. гак же как р, относится к
трудно произносимым звукам. Иногда
он выпадает (лопата — опага). произ-
носится мягко (луна — л юна, пол —
поль), имеет носовой оттенок.
Наблюдается боковое произнесение
звука (хлопающий звук), замена л
звуками в (лук — вук, лошадь — во-
шадь), д (луна — дуна), й (лам-
па — йампа, стол — стой, лошадь —
йошадь), у (лампа — уампа), ы (пол —
поы), г (лошадь — гошадь).
Заднеязычные звуки к, г, х сходны
по месту образования. Встречаются
следующие дефекты их произнесения:
отсутствие звука к, вместо которого
слышится характерный гортанный
щелчок (?апуста, пау?) в результате
смыкания голосовых связок, замена
звука к звуком т (капуста — тапуста)
или х (хапуста), замена звука г звуком
д (голова — долова) или х (тубы —
хубы), звука х звуком к (муха —
мука).
К неправильному произнесению
среднеязычных звуков к, г, х предрас-
полагают резкое сужение верхней че-
люсти, нарушение формы ее свода
(высокое готическое небо), недоста-
точная подвижность корня языка. Та-
кие нарушения сопутствуют дисто-
окклюзии с глубоким резцовым пере-
крытием. Они наблюдаются также и
при неправильном формировании
верхней челюсти, обусловленном ра-
хитом.
Нарушение произнесения йотиро-
ванных звуков (йа-я. йо=е, йу=ю,
йэ=е) обычно выражается в замене
звука й звуком ль.
Нередко встречаются неправильное
произнесение звонких и мягких со-
гласных, воспроизведение их в виде
соответствующих парных глухих (ба-
ба — папа, дом — том), замена их
парными твердыми звуками (дядя —
дада, тетя — тота). Такие нарушения
могут явиться следствием тугоухости,
недоразвития слухового восприятия.
Недостаток произнесения звука ы
заключается в замене его звуком и,
что влечет за собой смятение пред-
шествующего согласного (рыба — ри-
ба). Причина дефекта — недоразвитие
фонематического восприятия.
Дизартрия обычно обусловлена по-
ражением участков головного мозга и
является одним из симптомов детского
церебрального паралича. В зависимо-
сти от поражения участков мозга раз-
личают несколько форм дизартрии.
При ней возможны те же нарушения
произнесения звуков, что и при дисла-
лии, однако наблюдаются также паре-
зы, параличи, спазмы, в связи с чем
речь невнятная, при значительных на-
рушениях напоминает мычание.
При парезах лицо амимично, дви-
жения языка и губ замедлены. Ребе-
нок нс может оскалить зубы, надуть
щеки, сделать язык «лопатой».
При спазмах возникают непроиз-
вольные насильственные движения,
затрудняющие формирование того
или иного звука. Тяжелое нарушение
речи вторично влияет на психофизи-
ческое развитие ребенка. Выражен-
ность интеллектуальных и мыслитель-
ных процессов у таких детей значи-
тельно снижена.
Недоразвитие речи — это анома-
лия, при которой нарушается фор-
мирование всех компонентов рече-
вой системы: произнесения, словаря,
грамматического строя, понимания.
Проявляется такое нарушение много-
образно, так как зависит от локализа-
ции и тяжести очага поражения, воз-
раста и состояния ребенка.
Эффективность исправления де-
фектов звукопроизнесения зависит от
систематичности и последовательно-
сти работы. Речевые занятия должны
быть ежедневными, продолжительно-
стью нс менее 10—15 мин.
Показано комплексное преодоле-
ние речевых расстройств, включаю-
297
шее медицинский, психологический
и логопедический методы. Назначе-
ние первого — оздоровление нервной
системы, устранение дефектов пери-
ферического речевого аппарата; вто-
рого — нормализация психики; треть-
его — выработка и закрепление пра-
вильных речевых навыков посред-
ством специальных педагогических
приемов. С их помошью важно выра-
ботать у ребенка стремление к пре-
одолению речевого дефекта, макси-
мально воздействовать на различные
анализаторы, соблюдать принцип по-
этапности воздействия на ребенка,
используя речевой материал, игрушки
и картинки.
Преодоление нарушений звуконро-
и «несения Исправление недостатков
звукопроизнесения заключается в по-
становке звуков, их автоматизации и
дифференциации. На первом этапе
вырабатывают навыки правильного
уклада речевых органов при произне-
сении отдельных звуков. Особое зна-
чение придают артикуляционной гим-
настике. выработке достаточной под-
вижности различных участков артику-
ляционного аппарата. Основными
движениями являются вытягивание
губ в трубочку, затем их растягивание
при улыбке, открывание и закрыва-
ние рта, движения языком вперед и
назад, вправо и влево, вверх и вниз,
его распластывание и сужение. Кроме
того, применяют комплексы упражне-
ний. необходимых для правильной
постановки отдельных звуков, ис-
пользуя подражание, механическое
воздействие на органы произнесения
и сочетанный способ.
Правильная артикуляция звука вос-
питывается путем как подражания,
так и механического воздействия. По-
средством слуха, зрения, мышечных
ощущений ребенок пытается вслед за
взрослыми правильно произнести
тот или иной звук. Важно показать
ребенку правильную артикуляцию
звука, что облегчает произнесение
при легких формах нарушения. С по-
мощью различных приспособлений
(шпатель, зонд) логопед создает ис-
кусственную артикуляцию звука и за-
крепляет ее, подключая слух, зрение,
мышечные ощущения ребенка. Если
он произносит неправильно несколь-
ко звуков, то сначала следует исправ-
лять более легкие нарушения. В част-
ности, при дефектных звуках />, с ис-
правляют в первую очередь с, затем р.
Поставленный звук сначала вводят в
слоги (са-со-су-сы), затем в одно-
сложные слова (сок-сук), закрепляют
в начале слова (сом), в конце слова
(насос) и после этого в предложени-
ях. После введения соответствующего
звука в слово важно автоматизировать
его правильное произношение. На
этом этапе родители должны вклю-
чаться в работу и выполнять рекомен-
дации логопеда. Они должны систе-
матически заниматься с ребенком, ра-
зучивать стихи, составлять рассказы,
используя цветные картинки.
Звуки автоматизируют сначала при
произношении простых слов и пред-
ложений, в связи с чем важно пра-
вильно подобрать речевой материал и
выразительные рисунки. Занятия сле-
дует проводить интересно для ребен-
ка, эмоционально. Важно дифферен-
цировать звуки для предупреждения
возможного смешения постаатенного
звука и заменявшего его ранее. В свя-
зи с этим звуки сначала противопос-
таатяют в слогах (са-ша, са-жа), затем
в словах, различающихся одним зву-
ком (дочка—точка, шар—жар), после
чего исправляемый звук включают в
более сложные слова и предложения.
С помошью упражнений вырабаты-
вают новые условнорефлекторные свя-
зи, формируют новый динамический
стереотип при произнесении исправ-
ленного звука. Если нарушения звуко-
произношения вызваны анатомиче-
скими изменениями периферического
речевого аппарата, то применяют мас-
саж губ. языка, мягкого неба, а также
артикуляционную гимнастику при по-
становке звуков. Введение правильных
звуков в речь — процесс длительный и
трудоемкий.
При гнусавости формируют речь
как до, так и после операции урано-
298
пластики. В пооперационном периоде
стремятся выработать у ребенка пра-
вильное дыхание: вдох через рот и
выдох через нос, вдох через рот и вы-
дох через рот, вдох через нос и вы-
дох через рот; ставят произношение
сначала гласных, а затем согласных
звуков, формируют связанную речь.
С целью отработки целенаправленно-
го дыхания применяют комплекс ле-
чебно-гимнастических упражнений.
При постановке согласных звуков
сначала формируют артикуляционную
базу, проговаривают звуки без голоса.
После того как ребенок научится
произносить звук изолированно, под-
бирают слоги, включающие необхо-
димый звук, затем слова и предложе-
ния. Для отработки интонации ис-
пользуют короткие и выразительные
стихотворения.
В послеоперационном периоде
стремятся к активизации небной за-
навески, дифференциации ротового и
носового дыхания, постановке и авто-
матизации звуков, введению их в
речь. Если ребенок нс пользовался
обтуратором, то небная занавеска
почти не функционирует и не служит
преградой между ротовой и носовой
полостями. Подвижности небной за-
навески достигают с помощью масса-
жа и гимнастики.
Массаж мягкого неба делают 3—4
раза в день по 3—5 мин пальцем пу-
тем легкого прикосновения в области
послеоперационных рубцов. Гимна-
стические упражнения включают по-
кашливание, имитацию глотания. Ре-
бенок должен научиться поднимать и
опускать небную занавеску, ощущать
ее прикосновение к задней стенке
глотки. Для нормализации дыхания
рекомендуется дуть на подвешенный
ватный шарик, вертушку, гасить горя-
щую свечку, играть на детских музы-
кальных дудочках, свистеть.
Преодоление дизартрий включает
массаж, логопедическую гимнастику,
постановку и автоматизацию звуков.
При спазмах и парезах массаж мышц
артикуляционного аппарата нужно
проводить с осторожностью. При на-
пряжении артикуляционного аппарата
используют расслабляющие приемы,
при расслаблении — тонизирующие'
После устранения спазмов и парезов
облегчается формирование речи.
Комплексы логопедических упраж-
нений подбирают индивидуально для
каждой формы дизартрии, непремен-
но включая в них упражнения, на-
правленные на развитие речевого ды-
хания. Воспитание речи у таких детей
сопряжено с трудностями. Успех во
многом зависит от старания родите-
лей, их активности, заинтересованно-
сти, тесного контакта с врачом и ло-
гопедом. Родители должны научиться
делать массаж, проводить логопедиче-
скую гимнастику, специальные рече-
вые занятия.
Работа логопеда включает подгото-
вительный период — формирование
произношения, закрепление и авто-
матизацию звуков. В подготовитель-
ном периоде следует выработать
готовность ребенка к занятиям с ло-
гопедом, что облегчает последова-
тельные и систематические трениро-
вочные занятия, направленные на
формирование произношения.
Логопед ставил звуки, а родители в
домашних условиях закрепляют их на
специально подобранном речевом ма-
териале (слоги, слова, предложения).
Материалы подбирают в соответствии
с возрастом и интересами ребенка из
специальных пособий, а также буква-
рей и детских журналов. Дидактиче-
ские слова подбирают по степени
трудности (звуковому и слоговому со-
ставу) и смысловому значению (слова
с конкретным и абстрактным значе-
нием). К каждому слову следует по-
добрать картинки и вместе с ребен-
ком наклеить их в тетрадь, которая
служит своеобразным пособием по
нормализации речи ребенка. После
этого усилия логопеда и ребенка
должны быть направлены на совер-
шенствование звукопроизношения.
словаря, грамматического строя. По-
мимо правильного произношения, ре-
бенка учат писать и читать, что спо-
собствует овладению речью.
299
Преодоление недоразвития речи за-
нимает много времени и требует от
детей, родителей и логопеда большого
упорства, терпения. Недоразвитие
речи устраняют логопедическими
средствами, используя определенные
модели высказывания. Руководству-
ясь этими моделями, ребенок может
совершенствовать речь. Чем раньше
его вовлекают в логопедическое обу-
чение, тем больше вероятность овла-
дения речью.
В нашей стране имеются дошколь-
ные логопедические учреждения. Де-
тей с грубыми формами речевого не-
доразвития следует воспитывать в
детском саду с логопедическим укло-
ном, а затем направлять в специаль-
ные школы.
Важно стремиться к развитию ре-
чевой активности ребенка путем ак-
тивного обшения его с нормально
говорящими детьми, широко исполь-
зовать наглядные дидактические по-
собия, игры. Большую роль в станов-
лении речи играют родители. В нача-
ле логопедического обучения пред-
почтительна индивидуальная работа с
ребенком, а в дальнейшем проводят
групповые занятия. Желательно, что-
бы родители присутствовали на заня-
тиях и выполняли советы логопеда,
занимаясь с ребенком в домашних ус-
ловиях.
Преодоление заикания. Заикание —
распространенное явление, диагно-
стика которого не представляет за-
труднений. Проявляется оно в виде
судорог речевого аппарата во время
высказывания.
Заиканию в основном подвержены
дети в возрасте от 2 до 5 лет, т.е. в том
периоде, когда происходит бурное раз-
витие речи. Причиной заикания может
быть психическая травма, возникаю-
щая вследствие ослабления нервной
системы. Лечебная помощь должна
быть оказана как можно раньше.
У дошкольников лечебно-педаго-
гический процесс связан с большими
трудностями. Он состоит из лечебно-
оздоровительных и коррекционно-
воспитательных мероприятий. В се-
мье должна быть создана спокойная,
доброжелательная обстановка. Если в
речи ребенка появились запинания,
следует спокойно отнестись к этому.
Речь родителей и окружающих долж-
на быть четкой, неторопливой. Педи-
атр назначает медикаментозное и
психотерапевтическое лечение. Затем
проводят логопедические и музыкаль-
но-ритмические занятия.
При заикании организм в боль-
шинстве случаев ослаблен, поэтому
необходимо организовать правильный
режим дня. Большая роль принадле-
жит сну (до 10—12 ч ночью и 2 ч
днем). Питание должно быть регу-
лярным, пища — высококалорийной,
разнообразной, витаминизированной.
Из медикаментозных средств назна-
чают успокаивающие и общеукреп-
ляющие препараты.
В преодолении заикания значи-
тельное место отводят разъяснитель-
ной (по Бехтереву) суггестивной (вну-
шению) психотерапии. Лечебное воз-
действие направлено на устранение
психогенных нарушений. Основыва-
ясь на анамнезе и клинических дан-
ных, с ребенком проводят психотера-
певтические беседы. Их цель — разъ-
яснить в доступной форме сущность
заикания, роль ребенка в преодоле-
нии этого дефекта. Каждое речевое
занятие длится 10—15 мин. Ежеднев-
но с детьми занимаются 2—3 раза.
Родители должны приобрести специ-
альные знания, чтобы проводить за-
нятия в виде игр.
Правильная речь развивается у ре-
бенка при нормальном строении и
функции анатомо-физиологических
механизмов, участвующих в ее обра-
зовании и развитии, а также при на-
личии полноценной языковой среды
и правильном воспитании. Положи-
тельное влияние оказывает нормаль-
ный «психический климат» в семье.
Недостаток в питании и кислороде
особенно сказывается в периоде ин-
тенсивного роста мозга плода (от 15
до 20 нед беременности).
Для речевого и психического раз-
вития, предупреждения неврозов важ-
300
но правильно вскармливать ребенка и
осуществлять уход за ним. Если он
плаксив, плохо прибавляет в весе,
срыгивает, то образование условных
рефлексов и речевое развитие задер-
живаются. Для укрепления нервной
системы важно соблюдать режим сна
и бодрствования, поскольку сон вос-
станавливает силы и предупреждает
перегрузку нервной системы. Ребенок
осваивает речь постепенно, подражая
взрослым, поэтому речевое воспита-
ние следует начинать в первые дни
жизни.
В начале речевое воспитание стро-
ится на эмоциональных факторах.
Чем больше родители тренируют ле-
пет, тем лучше развивается речь. Важ-
но разговаривать с ребенком, когда
его кормят, пеленают, одевают, игра-
ют с ним или укладывают спать.
Нужно повторять звуки, которые он
начал произносить, называть предме-
ты во время игры. При разговоре ре-
бенок должен видеть лицо взрослого,
чтобы копировать положение губ,
языка. Общее двигательное развитие
способствует развитию речевого аппа-
рата. К 6 мес ребенок начинает си-
деть, в ответ на просьбу поворачивает
голову, подает руки. Во время игры
родители должны учить его переби-
рать яркие предметы, нанизывать
кольца пирамиды.
К I году у детей появляется тяга к
подражанию. Ребенок произносит
сначала звуки, потом слоги, слова.
Если родители уделяют достаточное
время общению с детьми, то речь у
детей развивается быстрее.
Вследствие несовершенного рече-
вого аппарата малыши иногда произ-
носят некоторые звуки и слова непра-
вильно. Родители не должны подра-
жать им. Для правильного развития
речи необходимо точное произноше-
ние слов родителями.
К речевому недоразвитию приводит
недостаточное общение взрослых с
детьми. Нужно воспитывать речь ре-
бенка на материале, близком его ми-
ропониманию, доступном речевым
возможностям.
С целью профилактики заикания
необходимо оберегать детей от психи-
ческих травм (испуг, рассказывание
страшных сказок, телевизионные пе-
редачи для взрослых), а также от фи-
зических травм и воспалительных за-
болеваний мозга (менингит, энцефа-
лит), так как изменения в нервных
клетках могут привести к появлению
речевых расстройств. Травма и другие
виды повреждения периферического
аппарата вызывают стойкие расстрой-
ства речи. В случае травмы ребенка
укладывают в постель, вызывают вра-
ча и выполняют его назначения.
Слух и речь взаимосвязаны. Потеря
слуха влечет недоразвитие речи или
ее потерю, поэтому при заболевании
ушей необходимо обращаться к ото-
риноларингологу. Дтя профилактики
нарушений слуха важно обеспечить
дыхание через нос. Появление на-
сморка может вызвать заболевание
уха. Аденоидные разрастания в носо-
глотке способствуют развитию рото-
вого дыхания и нарушению произно-
шения носовых звуков (.и, я). Свое-
временное удаление аденоидов преду-
преждает развитие нарушений речи.
Профилактике речевых дефектов и
их устранению уделяют большое
внимание. В детских поликлиниках
имеются логопедические кабинеты,
где можно получить квалифициро-
ванную консультацию, а в случае не-
обходимости и логопедическую по-
мощь. Для устранения тяжелых нару-
шений речи организованы специаль-
ные детские сады, имеются речевые
отделения в детских больницах и
психоневрологических диспансерах.
Школьники получают логопедиче-
скую помощь непосредственно на
логопедическом пункте в учебном
заведении. Созданы специальные
школы для детей с тяжелыми нару-
шениями речи.
Речевые аномалии возможны и как
осложнение после попытки искусст-
венно прервать беременность, в ре-
зультате тяжелых инфекционных за-
болеваний, перенесенных беремен-
ной. при употреблении ею алкоголя.
301
после психических травм. Другой
причиной речевых нарушений явля-
ются осложнения при родах (асфик-
сия плода, травма головки). Сдавле-
ние головки и кислородная недоста-
точность нарушают деятельность
нервных клеток, что может влиять на
формирование речи.
К речевым расстройствам и анома-
лиям приводят травма головы, воспа-
ление мозга и мозговых оболочек (эн-
цефалит, менингит), проводящих пу-
тей, опухоли мозга. Поражение рече-
вых зон мозга и нервных проводящих
путей сказывается на речи уже с
1,5—2 лет в виде ее задержки, недо-
развития, дизартрии. При незначи-
тельном поражении корковых рече-
вых зон нарушения проявляются в
школьном возрасте, когда дефекты
речи, даже нерезко выраженные, яв-
ляются одной из причин плохой успе-
ваемости ребенка.
Заболевания носоглотки, аденоид-
ные разрастания, искривления носо-
вой перегородки, хронический на-
сморк, заболевания глотки и гортани
влияют на формирование речи. Под
влиянием неблагоприятных условий
(болезни, конфликтные ситуации, не-
правильное воспитание) у ребенка
может возникнуть перенапряжение
основных нервных процессов, что мо-
жет привести к заиканию.
Функция жевания. Отсутствие от-
дельных или всех зубов либо их не-
правильное смыкание отрицательно
влияет на пищеварение, может быть
причиной перегрузки или недогрузки
отдельных участков зубных рядов, зу-
боальвеолярного удлинения, смеще-
ния зубов, ограничивающих дефект и
противостоящих в сторону дефекта
или смещения нижней челюсти в раз-
личных направлениях. Нередко на-
блюдаются затрудненное откусывание
лиши при зубочелюстных аномалиях,
локализующихся в переднем участке
зубных рядов, и затрудненное ее пе-
режевывание при нарушениях в их
боковых участках.
Резко выраженные аномалии при-
куса, особенно сагиттальные и верти-
кальные, характеризуются уменьшени-
ем площадей жевательной поверхности
коронок зубов, контактирующих во
время жевания. Такие нарушения при-
водят к удлинению времени переже-
вывания пищи и затрудняют ее из-
мельчение. Деформация зубных рядов,
обусловленная ретенцией зубов, их
ранней потерей в результате кариеса,
пародонтоза, других воспалительных
или травматических повреждений,
приводит к неблагоприятным послед-
ствиям, которые особенно резко выра-
жены при множественной или полной
адентии.
Вредные привычки и их устранение.
Вредные привычки у детей являются
одной из причин возникновения и
развития зубочелюстных аномалий и
деформаций. Они способствуют пара-
функции мышц, окружающих зубные
ряды, смешению нижней челюсти,
вызывают нарушение положения от-
дельных зубов и их групп, изменение
формы зубных рядов, нарушения
прикуса в сагиттальном, зрансвер-
сальном и вертикальном направлени-
ях. Эти нарушения закрепляются с
возрастом и нередко приводят к из-
менению формы лица. Кроме того,
они могут быть причиной заболева-
ний пародонта и височно-нижнече-
люстных суставов.
Вредные привычки разнообразны.
Попытки их систематизации отно-
сятся к первой трети XX в. Наибо-
лее полные сведения в отечествен-
ной литературе были представлены
В.П. Окушко, которая систематизи-
ровала разновидности вредных при-
вычек и вызываемые ими зубочелю-
стные аномалии, а также обобщила
опыт лечения таких пациентов.
Предложенная автором классифика-
ция включает три группы.
I. Привычки сосания (зафиксиро-
ванные двигательные реакции):
I) привычка сосания пальцев;
2) привычка сосания и прикусы-
вай ия губ, шек, различных
предметов;
3) привычка сосания и прикусы-
вания языка.
302
II. Аномалии функции (зафиксиро-
ванные неправильно протекаю-
щие функции):
I) нарушение функции жевания;
2) неправильное глотание и при-
вычка давления языком на
зубы;
3) ротовое дыхание;
4) неправильная речевая артику-
ляция.
III. Зафиксированные позотонические
рефлексы, определяющие непра-
вильное положение частей тела в
покое:
I) неправильная поза тела и нару-
шение осанки;
2) неправильное положение ниж-
ней челюсти и языка в покое.
А.И. Бетельман, З.Ф. Василевская,
Л.В. Ильина-Маркосян, А.Д. Мухина,
В.П. Окушко, Л.С. Персии. Е.С. Са-
мохина, Ф.Я. Хорошилкина и др.
подчеркивают, что обычно вредные
привычки сочетаются друг с другом
(например, сосание большого пальца
руки, ротовое дыхание и неправиль-
ное глотание). Иногда после устране-
ния одной вредной привычки появля-
ется другая. Так, после длительного
сосания соски дети начинают сосать
язык, внутреннюю часть щек, губу.
Вредная привычка сосания наблю-
дается в основном в младшем дошко-
льном возрасте, иногда у отдельных
детей она появляется после тяжелых
инфекционных заболеваний, что
можно объяснить повышением на-
грузки на нервную систему в резуль-
тате ослабления организма. У школь-
ников возникновение вредных при-
вычек иногда возможно в связи с
подражанием сверстникам и старшим.
По данным В.П. Окушко (1975),
среди детей с вредными привычками
дистальный прикус наблюдается у
47+4,6 %, мезиальный — у 31,7+4,5 %,
правильное смыкание первых посто-
янных моляров в сочетании с анома-
лиями положения отдельных зубов и
их групп — у 21,4±3,5 %. Следует под-
черкнуть, что с вредными привычка-
ми наиболее часто сочетается сужение
зубных рядов — у 78,6±3,5 % и ди-
зокклюзия — у 59,8±4,5 % детей.
Ребенок рождается с безусловным
рефлексом сосания. На 2—4-е сутки
закрепляется условный рефлекс соса-
ния и его активность постепенно
возрастает. К 1,5—2 годам жизни
функция сосания постепенно угаса-
ет, и лишь у отдельных ослабленных
детей, чаше у лишенных материнско-
го тепла, угасание задерживается до
3—5 лет или не происходит. В связи с
таким нарушением сосание превра-
щается во вредную привычку, причем
нс зависит от чувства голода. По дан-
ным Е.С. Самохиной (1980), 60 % де-
тей имеют эту привычку до 3 лет, а
10 % сохраняют ее до 8—10 лет.
Саморегуляция аномалий прикуса,
вызванных вредными привычками,
возможна, если у ребенка эта при-
вычка устранена до 3 лет; если же она
не устранена до 4—5 лет, то саморегу-
ляция сомнительна. Действие вред-
ной привычки после 5 лет способст-
вует закреплению и прогрессирова-
нию зубочелюстных аномалий.
Привычка акания пальцев, в основ-
ном большого пальца правой руки,
реже левой, встречается чаше других
вредных привычек (рис. 19.8). Нерв-
ное напряжение, эмоциональное бес-
покойство имеют значение при воз-
никновении вредной привычки соса-
ния. Такая привычка проявляется
чаше у детей, находящихся на искус-
ственном вскармливании. Она нередко
возникает после отнятия соски или
отнятия от груди. Дети чаще сосут па-
лен во время засыпания и пробужде-
ния, но при выраженной вредной
привычке сосут периодически ночью
и днем. Если привычка менее выраже-
на, то отлучить ребенка от нее можно
путем воздействия на психику. В слу-
чае более выраженных вредных при-
вычек сосания дети менее контактны,
стесняются своей привычки, но нс в
силах ее преодолеть. Наказывать таких
детей не следует, резкие действия мо-
гут привести к замкнутости ребенка,
заиканию и другим расстройствам
функции нервной системы.
303
Рис. I9.S. Вредная привычка сосания паль-
цев и растирания одной руки другой рукой.
Палец, который сосет ребенок,
тоньше других; на его коже нередко
заметны кровоизлияния, ноготь ис-
тончен. Дети, подростки и взрослые
во время сосания пальца отворачива-
ются, старясь найти укромное место,
чтобы избежать насмешек окружаю-
щих. Наиболее типичные зубоальвео-
лярныс нарушения, развивающиеся в
результате сосания пальца, заключа-
ются в протрузии передних зубов
верхней челюсти и зубоальвеолярном
укорочении в этом участке, что не-
редко приводит к возникновению ди-
зокклюзии. При длительном и интен-
сивном сосании нарушается рост че-
люстей. Протрузия резцов чаще соче-
тается с образованием трем между
ними, реже — с тесным их располо-
жением. Выступание верхних резцов
затрудняет смыкание губ и способст-
вует ротовому дыханию. Обычно пе-
редний участок нижней зубной дуги
уплощен в результате ретрузии ниж-
них резцов или наблюдается их тес-
ное расположение. Десневые сосочки
отечны и кровоточат. Зубные ряды
деформируются по форме пальца,
расположенного между ними. Если
попросить ребенка показать, как он
сосет палец, то можно убедиться н
этом. Длительное сосание пальца и
его давление на коронки зубов и аль-
веолярные отростки приводит к дис-
тальному смешению нижней челюсти,
задерживанию ее роста. Этому спо-
собствует мезиальное перемещение
верхних боковых зубов в область бо-
лее узкой части зубной дуги. Первые
постоянные моляры нередко повора-
чиваются по оси вокруг их небного
корня, что способствует стойкому уд-
линению верхней зубной дуги.
Сужение верхнего зубного ряда,
возникающее в результате повышения
отрицательного давления в полости
рта при сосании большого пальца,
усиливается. При этом превалирует
давление щечных мышц на верхний
зубной ряд, так как зубные ряды ра-
зобщены, а язык опущен и прилегает
к нижнему зубному ряду. Сужение
верхнего зубного ряда нередко приво-
дит к развитию перекрестного прику-
са. Формируется глубокий купол неба
(готическое небо), деформируется дно
носовой полости, искривляется носо-
вая перегородка, что затрудняет носо-
вое дыхание.
Вредная многолетняя привычка со-
сания большого пальца приводит к
нарушению осанки — наклону головы
вперед, изменению в шейном участке
позвоночника в результате нарушения
функции мышц, окружающих зубные
ряды, а также мышц супра- и инфра-
хиоидальных групп, межреберных.
Последствием таких нарушений явля-
ются уменьшение жизненной емкости
легких (ЖЕЛ), нарушение функции
дыхания, кровообращения. В связи с
этим вопросы ранней профилактики
зубочелюстных аномалий, обуслов-
ленных вредной привычкой сосания
большого пальца, приобретают соци-
альное значение.
Кроме большого, дети нередко со-
сут один или несколько других паль-
цев Однако следует подчеркнуть, что
положение пальцев в полости рта все-
гда одно и то же у каждого ребенка.
Иногда сосание пальцев сочетается с
304
другой вредной привычкой, например
с одновременным удерживанием од-
ной рукой мочки уха или ушной ра-
ковины. поглаживанием, потиранием
другой рукой какого-либо участка
тела.
В результате сосания пальцев в за-
висимости от их расположения (при
сосании согнутого указательного паль-
ца или при расположении 1—2 паль-
цев в области угла рта) могут возник-
нуть привычное смешение нижней че-
люсти вперед, в сторону, мезиальный
или перекрестный прикус. Изменяется
также расположение языка. Нередко
его кончик и корень смещаются кзади
или язык занимает низкое (каудаль-
ное) положение. В таких случаях при
осмотре лица в профиль можно обна-
ружить складку на поверхности кожи
под подбородком (двойной подборо-
док), свидетельствующую о низком
расположении языка.
Для устранения вредных привычек
необходимо проводить комплекс об-
щих оздоровительных мероприя-
тий — санацию носоглотки, пластику
укороченной или неправильно при-
крепленной уздечки языка и др.
У родителей детей с вредной при-
вычкой сосания пальца нужно со-
брать подробный анамнез о способе
вскармливания ребенка, длительности
пользования соской и длительности
вредной привычки, ее периодичности
в течение суток, а также о характере
ребенка, реактивности его нервной
системы, об окружающей среде. Де-
тей с повышенной возбудимостью
нервной системы важно направлять
на консультацию к невропатологу.
Родителям рекомендуют наряду с
психотерапией (путем убеждения,
внушения, постоянного спокойного
напоминания) применять фиксирую-
щую локтевую шину, надевать детям
специальные рукавички. Локтевые
шины готовят из полиэтиленовых
лент или бутылочек. При помощи
ножниц вырезают шину нужной фор-
мы и делают прорези для шнура. К
внутренней поверхности шины, при-
легающей к руке ребенка, прикрепля-
ют мягкую прокладку из поролона,
фланели или марли с тонким слоем
ваты. При пользовании такой шиной
в течение 1—2 мес удается отучить
ребенка от вредной привычки сосать
палец.
В случае привычки сосать палец не
только ночью, но и в дневное время
рекомендуется применять аппарат,
действие которого основано на боле-
вых ощущениях при сосании пальцев.
Принцип действия этого аппарата за-
ключается в рефлекторном влиянии
болевого фактора.
Детям, у которых привычка сосать
палец привела к зубоальвеолярной
протрузии резцов верхней челюсти
или зубоальвеолярной ретрузии рез-
цов нижней челюсти и сужению верх-
него зубного ряда с тенденцией к раз-
витию дисто- или дизокклюзии, на-
значают стандартную вестибулярную
пластинку или трейнер, которые по-
могают отучить их от вредной при-
вычки. Применение этих аппаратов в
течение 4—6 мес приводит к устране-
нию патологии.
После принятия мер к отучению от
вредной привычки сосать палец у не-
которых детей возникает другая вред-
ная привычка — сосать язык. Эта
привычка менее заметна для окру-
жающих, но отучить от нес еще труд-
нее, так как она проявляется чаше во
время сна и трудно выявляется роди-
телями. Во время сосания языка
губы, а иногда и щеки частично втя-
гиваются в полость рта. Нередко за-
метно давление кончика языка на
губы и их выбухание. Может быть
слышен характерный чмокающий
звук. Лечение состоит в применении
съемных вестибулооральных пласти-
нок с упором для языка и объяснении
вредных последствий этой привычки.
Привычка сосания и прикусывания
губ, щек, различных предметов. Дети
чаще сосут нижнюю губу, распола-
гая ее между зубными рядами. Под
воздействием этой привычки наблю-
даются вестибулярное отклонение
верхних резцов, образование между
ними трем, зубоальвеолярнос укоро-
20“ 10069 Ортодонтия
305
чснис в переднем участке верхней
челюсти. Реже отмечается тесное по-
ложение верхних и нижних передних
зубов. Нижние резцы наклоняются
орально. Нередко развивается дисто-
или дизокклюзия с нарушением смы-
кания передних зубов по форме ниж-
ней губы. Постепенно нарушается
соотношение боковых зубов. Откло-
нение верхних и нижних резцов спо-
собствует стойкому изменению рас-
положения губ и их несмыканию,
что усугубляет нарушение прикуса.
Возникновение болей в височно-
нижнечелюстных суставах вызывает
привычку прикусывать нижнюю
губу, удерживая нижнюю челюсть в
более удобном положении. Длитель-
ное прикусывание нижней губы при-
водит к скученному положению ниж-
них передних зубов, недостатку места
для отдельных зубов, недоразвитию
зубного ряда и нижней челюсти.
Значительное нервное перенапря-
жение, страх и другие переживания
ребенка могут выражаться в сильном
прикусывании нижней губы. В случае
прикусывания половины нижней
губы нарушения менее выражены. Та-
кая привычка способствует односто-
роннему отклонению верхних перед-
них зубов и образованию более выра-
женной диастемы.
Сосание или прикусывание верх-
ней губы приводит к ретрузии верх-
них резцов, тесному их расположе-
нию, недоразвитию верхнего зубного
ряда, протрузии нижних резцов с на-
личием между ними трем, привычно-
му выдвижению нижней челюсти.
Кроме того, нередко эта привычка
сочетается с неправильным глотанием
и нечетким произношением звуков
речи. Особенно неблагоприятна она
при наличии условий, предраспола-
гающих к развитию мезиоокклюзии
(ранняя потеря отдельных верхних
временных зубов, адентия верхних
боковых резцов, вторых премоляров,
семейная особенность развития .ме-
зиоокклюзии). У таких пациентов
борьбе с вредной привычкой следует
уделять особое внимание.
Сосание щек или их втягивание
внутрь полости рта и прикусывание
чаше вызывает развитие выраженного
нарушения прикуса. Лишь в редких
случаях наблюдается одностороннее
нарушение. Названная привычка не-
редко является следствием ранней по-
тери временных моляров. Втягивание
щек и одновременное прокладывание
боковых участков языка в дефекты
зубных рядов постепенно закрепляет-
ся. При прорезывании премоляров в
их области нередко сохраняется зубо-
альвеолярное укорочение и как след-
ствие — боковая дизокклюзия. Стрем-
ление устранить такую аномалию у
взрослых путем протезирования не
всегда бывает успешным. Пол воздей-
ствием вредной привычки втягивания
щек и расположения языка между
зубными рядами происходит расша-
тывание зубов, включенных в мосто-
видный протез. Эти наблюдения сви-
детельствуют о необходимости преду-
преждения такой вредной привычки и
борьбы с нею в раннем возрасте.
При осмотре пациентов, всасываю-
щих и прикусывающих внутреннюю
часть щек, на их слизистой оболочке
бывают заметны валики с отпечатка-
ми коронок боковых зубов и кровоиз-
лияния. Те же явления нередко мож-
но обнаружить и на боковых поверх-
ностях языка.
Сосание угла подушки, одеяла, во-
ротника обычно сопровождается пово-
ротом головы в сторону. Зубные ряды
формируются, как правило, асиммет-
рично. при длительной вредной при-
вычке развивается ассиметрия лица.
Привычка грызть ногти наблюдает-
ся у детей нервных, боязливых, не-
уравновешенных. Нередко такая при-
вычка является подражанием соуче-
никам.
Дети могут держать между резцами
различные предметы, чаше карандаш
или ручку, при этом возникает диа-
стема. Нередко отмечается привычка
грызть семечки, что вызывает появле-
ние узур на режущих краях резцов и
отклонение продольных осей цен-
тральных резцов.
306
Постоянное употребление детьми
жевательной резинки может приво-
дить к возникновению вредной при-
вычки давления языком на зубы, что
способствует изменению их располо-
жения.
Сосание, прикусывание и проклады-
вание языка между зубными рядами
может быть самостоятельной привыч-
кой или сочетаться с другими. По-
скольку она менее заметна для окру-
жающих. бороться с ней труднее. Ма-
тери детей, имеющих такую привыч-
ку, отмечают, что сосание языка,
чаше наблюдаемое во время сна, со-
провождается значительным напряже-
нием мимических мышц: губы быва-
ют плотно сжатыми, морщинистыми,
заметно соприкосновение языка с
нижней губой, которая нередко втя-
гивается между зубными рядами.
В утренние часы во время пробужде-
ния ребенка его подушка бывает
мокрой от слюны. Кончик языка у
таких детей гладкий, сосочки не вы-
ражены, иногда заметны точечные
кровоизлияния. Неправильное поло-
жение языка, особенно его кончика,
постепенно закрепляется. Под его
давлением смешаются зубы, развива-
ется дизокклюзия.
Увеличенные небно-глоточные мин-
далины и другие разрастания аденоид-
ной ткани приводят к переднему поло-
жению языка, нарушению дыхания.
При этом не только кончик, но и ко-
рень языка смещаются вперед, что
обеспечивает прохождение воздушной
струи через носоглотку; кончик языка
распластывается между верхними и
нижними резцами.
Привычка держать язык между зуб-
ными рядами может наблюдаться и
при укороченной или неправильно
прикрепленной уздечке, ограничи-
вающей его подвижность. Нередко
выявляется гипертрофия кончика
языка, изменяется акт глотания, раз-
вивается сигматизм (шепелявость).
Такие нарушения становятся причи-
ной развития дизокклюзии и сопутст-
вующих функциональных нарушений
в челюстно-лицевой области. Дизокк-
люзия, возникшая в результате соса-
ния языка, отличается от нарушений,
обусловленных сосанием пальца или
других предметов. Она сочетается с
зубоальвеолярным укорочением со
стороны как верхнего, так и нижнего
зубных рядов. Щель между передни-
ми зубами бывает равномерной.
Сосание боковых участков языка
с образованием боковой дизокклю-
зии — более редкое явление. Причи-
ной чаще всего являются ранняя по-
теря отдельных боковых зубов, аден-
тия вторых премоляров или их стой-
кая ретенция. Еще реже наблюдаются
случаи, когда дети загибают кончик
языка назад и прикусывают его боко-
вые участки. У таких детей значитель-
но выражена гипертрофия языка, а
это в свою очередь является причи-
ной, приводящей к стимулированию
роста нижней челюсти, поскольку
именно на нес оказывает давление
язык. Постепенно развивается мезио-
окклюзия, между нижними передни-
ми зубами возникают промежутки.
Этому способствует давление языком
на зубы. На кончике языка появляют-
ся отпечатки передних зубов. Нару-
шения прогрессируют, к ним присое-
диняются другие функциональные
расстройства: нечеткое произношение
звуков речи, неправильное глотание,
ротовое дыхание. Постепенно расша-
тываются передние зубы, в связи со
значительными изменениями тканей
пародонта пациент рано теряет их.
Влияние вредных привычек на со-
стояние височно-нижнечелюстных сус-
тавов Различные вредные привычки
сосания и прикусывания пальцев, губ,
щек, языка и различных предметов,
смешения нижней челюсти при арти-
куляции зубных рядов и нарушения
функций зубочелюстной системы мо-
гут вызывать нарушения движений в
височно-нижнечелюстных суставах, а
также обусловленные ими морфологи-
ческие отклонения. Раннее устранение
нарушений функции мышц, окружаю-
щих зубные ряды, является профилак-
тикой заболеваний нисочно-нижнече-
люстных суставов.
20*
307
Все эти неблагоприятные последст-
вия вредных привычек важно свое-
временно предупреждать, чтобы со-
хранить нормальное физиологическое
состояние зубочелюстной системы.
19.3. Лечебная гимнастика
для нормализации
функционального состояния
мышц челюстно-лицевой
области
В осуществлении функций зубоче-
люстной системы участвуют мышцы
губ, щек, языка, мягкого неба, а так-
же все жевательные мышцы. В связи
с этим нормализация их функ-
ций — первостепенная задача орто-
донтического лечения, облегчения
достижения его положительных ре-
зультатов и предупреждения рециди-
вов зубочелюстной аномалии. Одним
из способов профилактики наруше-
ний функций зубочелюстной системы
и их устранения является лечебная
гимнастика.
Упражнения для мышц, окружаю-
щих зубные ряды, применяют уже
с начала XIX в., но как метод орто-
донтической профилактики и лече-
ния они были предложены Rogers в
1917 г. и нашли дальнейшее разви-
тие в работах В.Ю. Курляндского
(1957), А.И. Бетельмана (1965),
Е.И. Гаврилова и Г.А. Туробовой
(1965), Ф.Я. Хорошилкиной (1965),
М.А. Нападова (1976), Л.С. Персина
и В.Д. Молокова (1980); R. Frankel
(1960), J.A. Dujzings (1960) и др.
Функция мышц, окружающих зубные
ряды, способствует нормальному раз-
витию прикуса или нарушает его.
С помощью специальной гимнастики
восстанавливают функцию мышц и
предупреждают развитие аномалий
прикуса.
Принцип лечения заключается в
тренировке мышц — синергистов и
антагонистов — лля нормализации их
308
функции. Лечебная гимнастика может
быть самостоятельным методом тера-
пии, может предшествовать ортодон-
тическому лечению, сочетаться с ним
или применяться после его оконча-
ния для закрепления достигнутых ре-
зультатов и предупреждения рециди-
вов. Гимнастика может дать положи-
тельные результаты при лечении ано-
малий у детей в периоде прикуса
временных зубов и в начале их сме-
ны. Для такого лечения наиболее
подходит возраст от 4 до 7 лет, когда
ребенок может понять, что от него
требуется, и выполнять упражнения.
Эффект лечения зависит от степени
выраженности морфологических и
функциональных нарушений, а также
от терпения ребенка, его настойчиво-
сти и от контроля за тщательностью
выполнения упражнений. Упражне-
ния следует выбирать с учетом воз-
раста. Они должны быть не слишком
трудными, понятными; желательно
превращать их в увлекательную игру.
Дети могут заниматься гимнастикой
как индивидуально, так и коллектив-
но (в детских садах, школах). Кон-
троль за выполнением упражнений
возлагается на родителей или воспи-
тателей и медицинский персонал. Как
самостоятельный метод лечения гим-
настика может дать хорошие резуль-
таты при протрузии верхних резцов и
нейтральном соотношении боковых
зубов.
Гимнастические упражнения назна-
чают без аппаратов или со специаль-
ными устройствами (рис. 19.9). К так
называемым губным аппаратам отно-
сят амортизатор Роджерса и Шане,
пластинку-диск Фриэля, стабилизатор
Ноя, активатор Дасса, аппараты, рас-
положенные в преддверии полости
рта, — вестибулярные пластинки Крау-
са, Хотиа, Шварца. Шонхера и др.
Разработаны специальные упражнения
для круговой мышцы рта, мышц, вы-
двигающих и поднимающих нижнюю
челюсть, мышц языка, а также мышц
плечевого пояса.
Упражнения для круговой мышцы
рта. Несмыканис губ приводит к ряду
Рис. 19.9. Приспособления для выполнения
лечебно-гимнастических упражнений для
мышц челюстно-лицевой области.
функциональных нарушений с небла-
гоприятными последствиями как ме-
стного, так и общего характера, по-
этому гимнастическим упражнениям
для тренировки круговой мышцы рта
следует уделять особое внимание.
Отучить ребенка от ротового дыхания
довольно трудно. К этому нужно при-
ступать после того, как получено за-
ключение отоларинголога о проходи-
мости носовых ходов для воздушной
струи. Чтобы убедиться в возможно-
сти носового дыхания, следует пред-
ложить ребенку набрать в рот воды и
проверить, как долго он может дер-
жать ее, не проглатывая и не размы-
кая губ. При затрудненном носовом
дыхании ребенок размыкает губы че-
рез 15—20 с. Можно приложить к
ноздре кусочек ваты или полоску па-
пиросной бумаги. Во время вдоха и
прохождения воздушной струи через
нос они прижимаются к ноздре, во
время выдоха — отдаляются. Опреде-
лить возможность носового дыхания
можно также с помощью зеркала,
поднесенного к носу. Оно запотевает
при выдохе. Следует диагностировать
возможность прохождения воздушной
струи через правый и левый носовые
ходы, Эти приемы позволяют наме-
тить лечебные мероприятия и устано-
вить, достаточно ли для самоустране-
ния нарушений прикуса применить
лечебную гимнастику или необходи-
мы и другие методы лечения.
Иногда наблюдается гипертонус
мышц, вплетающихся в круговую
мышцу рта и имеющих радиальное
направление. J>ro вызывает обнаже-
ние внутренней поверхности губ. Они
кажутся массивными, ротовая щель
удлиняется, верхняя губа приподни-
мается и как бы укорачивается. При
таких нарушениях назначают следую-
щие упражнения. Ребенок смыкает
губы и надувает щеки, после чего
прижимает к щекам кулаки и медлен-
но выдавливает воздух через сжатые
губы. Надувание воздуха под верхнюю
губу рекомендуют при протрузии
верхних передних зубов. Для развития
круговой мышцы рта можно свистеть,
дуть на легко перемещающийся пред-
мет, например подвешенный кусочек
ваты, перышко и т.п. Рекомендуют
также прокладывать между губами
сложенную вдвое полоску бумаги и
сжимать губы; бумагу' удерживают гу-
бами 30—50 мин при выполнении до-
машних заданий или в то время, ко-
гда ребенок смотрит телевизор. Уп-
ражнение выполняют ежедневно.
Упражнения с сопротивлением. Ча-
ще применяют следующие упражне-
ния: ребенок закладывает согнутые
мизинцы в углы рта и слегка растяги-
вает их, сжимая губы и следя за тем,
чтобы они не выворачивались.
Упражнение с межгубным диском
Фриэля. Диск помешают между губа-
ми и ребенок удерживает его сначала
в течение 1 мин, а затем — 3—5 мин.
Упражнение с активатором Дасса.
Активатор изготавливают из орто-
донтической проволоки диаметром
1 — 1,2 мм и пластмассы. Отрезок про-
волоки длиной 25 см в середине изги-
бают в виде кольца, а на концах — в
виде треугольников перпендикулярно
к плоскости кольца. Из бысгротвер-
деющей пластмассы моделируют пло-
щадки по форме губ. Ребенок удер-
живает активатор губами и большим
пальцем за кольцо. Упражнение вы-
полняют 2 раза в день, размыкая и
смыкая губы, по 15—20 раз. Действие
амортизатора Роджерса основано на
том же принципе. Он представляет
309
собой роторасширитель, на который
надевают резиновое кольцо. Сила со-
кращения круговой мышцы рта долж-
на преодолевать силу сокращения ре-
зинового кольца.
Упражнение с пластинкой из пласт-
массы. Ребенок зажимает губами край
пластинки толщиной 1—2 мм и удер-
живает ее в горизонтальном положе-
нии. На пластинку накладывают
какой-либо груз, например по одной
игральной карте. Увеличение груза
вызывает усиление сжатия губ.
Упражнение с ватными валиками
относится к числу логопедических.
Небольшие ватные валики закладыва-
ют в область переходной складки
преддверия полости рта по обе сторо-
ны уздечки верхней губы. Ребенок
должен сомкнуть губы и произнести
несколько фраз, содержащих |убные
звуки (б, м, п), для чего требуется
смыкание губ. В течение дня упраж-
нение надо повторять неоднократно.
Упражнение с пуговицами. Две пуго-
вицы диаметром 25—30 мм соединяют
шнурком и располагают на расстоя-
нии 15—18 см друг от друга. Одну пу-
говицу ребенок захватывает губами, а
другую берез правой рукой и перио-
дически натягивает шнур. Упражне-
ние выполняют 2—3 раза в день, по-
вторяя его 10 раз.
Упражнение с вестибулярной пла-
стинкой. С целью ортодонтического
лечения дети вкладывают вестибуляр-
ную пластинку в рот на время сна.
Днем пластинкой пользуются лишь
при выполнении гимнастических уп-
ражнений. Их цель — тренировка
круговой мышцы рта, нормализация
дыхания, исправление положения
языка, нижней челюсти, шейного от-
дела позвоночника и головы. Вести-
булярную пластинку вводят в пред-
дверие полости рта, большим пальцем
правой руки ее вытягивают вперед за
кольцо и удерживают сжатыми губа-
ми. Упражнение выполняют 2 раза в
день по 5—15 раз (рис. 19.10).
Упражнение с металлическим дис-
ком показано при вредной привычке
сосания, особенно большого пальца,
нарушенной осанке, ротовом дыха-
нии, дистальном прикусе. J.A. Duy-
zings рекомендует во время выполне-
ния гимнастических упражнений
пользоваться серебряной монетой.
Можно использовать также метал-
лический диск диаметром 2,5—3 см,
толщиной 1,5 мм и массой около
6,5 г. Для исправления осанки ребе-
нок во время выполнения упражне-
ния становится вплотную к углу, при-
касаясь к нему пятками, ягодицами и
лопатками; при этом взгляд должен
быть направлен горизонтально впе-
ред. В таком положении ребенок
сжимает губами металлический диск.
Смыкание губ обусловливает носовое
дыхание, способствует выдвижению
нижней челюсти вперед, тренировке
мышц околоротовй области, а также
шейных и грудных мышц и измене-
нию объема грудной клетки. Зажатый
губами диск должен быть расположен
Рис. 19.10. Выполнение лечебно-гимнастических упражнений с вестибулярной пластинкой
Шонхера для мышц челюстно-лицевой области.
310
горизонтально. Если ребенок не мо-
жет удержать его в таком положении,
то лечебная гимнастика неэффектив-
на. Надо следить, чтобы диск был за-
жат только губами, а не зубами. Кон-
тролем могуг служить давление паль-
цем на диск снаружи и ощущение его
прикосновения к вестибулярной по-
верхности резцов при сомкнутых гу-
бах. В таком положении ребенок дол-
жен стоять от 30 с до 2 мин, т.е. до
появления чувства утомления.
Упражнения для мышц, выдвигающих
нижнюю челюсть, назначают при ле-
чении дистального прикуса. Выпол-
няют их сидя или стоя. Нижнюю че-
люсть медленно выдвигают вперед до
тех пор, пока режущие края нижних
резцов не установятся впереди верх-
них. В таком положении нижнюю че-
люсть удерживают 10 с, а затем мед-
ленно устанаативают в исходное по-
ложение. То же упражнение выполня-
ют с поворотом головы сначала
вправо, затем влево. После освоения
упражнения нижнюю челюсть удер-
живают в выдвинутом положении как
можно дольше и упражнение повто-
ряют до 10 раз. Нагрузка увеличивает-
ся при выполнении упражнения стоя,
когда голову слегка запрокидывают,
ноги ставят на ширину плеч, руки от-
водят назад, нижнюю челюсть мед-
ленно выдвигают вперед до тех пор,
пока нижние резцы не установятся
впереди верхних.
Упражнения для мышц, поднимаю-
щих нижнюю челюсть. Одно из них —
сжатие зубов при привычном положе-
нии нижней челюсти. Ребенок сжи-
мает и разжимает зубы. Силу сокра-
щения мышц контролируют пальца-
ми, приложенными к щекам в облас-
ти жевательных мышц у переднего
края ветвей нижней челюсти. То же
упражнение можно выполнять с со-
противлением. Для этого ребенок
располагает указательный и средний
пальцы правой руки на нижних пе-
редних зубах и, поднимая нижнюю
челюсть, оказывает противодействие
давлением пальцев при нарастающем
сокращении жевательных мышц.
Упражнение •прикусывание палоч-
ки». На деревянную палочку надевают
резиновую трубку, прокладывают ее
между боковыми зубами и удержива-
ют в таком положении. Пациент сжи-
мает и разжимает зубы, постепенно
перемещая палочку по зубному ряду.
Упражнения для исправления анома-
лий положения зубов. Для исправления
небного наклона верхних передних
зубов в периоде их прорезывания ре-
комендуют несколько упражнений.
1. Давление на зубы кончиком язы-
ка в течение 3—5 мин, затем пауза.
2. Прикусывание нижней губы
верхними зубами в течение 2—3 мин.
Это упражнение следует рекомендо-
вать с осторожностью, чтобы в даль-
нейшем не выработалась вредная
привычка. Необходим строгий кон-
троль за выполнением этого упражне-
ния и прекращением его после дости-
жения нормального резцового пере-
крытия.
3. Комплексы гимнастических уп-
ражнений для устранения разновид-
ностей мезиального прикуса, реко-
мендованные Е.И. Гавриловым и
Г.А. Туробовой, выполняют 2 раза в
день по 8—10 мин. Начинают с ходь-
бы на месте в течение 2 мин. Затем
следуют упражнения, нормализующие
носовое дыхание и положение перед-
них зубов, в том числе захватывание
нижней губы верхними зубами и уп-
ражнения со шпателем, которые вы-
полняют в течение 1—4 мин под кон-
тролем и при участии воспитателя
или медицинского работника. Между
зубными рядами помешают деревян-
ный шпатель. Ребенок должен прику-
сить его так, чтобы оказывать давле-
ние на режущие края наклоненных
орально верхних зубов и способство-
вать их отклонению в вестибулярном
направлении, а нижних резцов — в
язычном.
Следующее упражнение — закрыва-
ние рта с перемещением нижней че-
люсти назад. Ребенок открывает рот и
медленно закрывает его, сметая ниж-
нюю челюсть назад и устанавливая
по возможности передние зубы в
311
краевом смыкании. Нижнюю челюсть
удерживает в этом положении 4—8 с,
после чего следует пауза 2—3 с. Уп-
ражнение повторяют 2—3 раза в день
по 3—4 раза. Затем ребенок отодвига-
ет нижнюю челюсть назад, одновре-
менно перемещая кончик языка вверх
и назад, открывает рот, поднимает
кончик языка вверх и смешает его
кзади. При медленном закрывании
рта перемещает нижнюю челюсть на-
зад и устанавливает передние зубы в
краевом смыкании. Челюсть удержи-
вает в таком положении 5—8 с, затем
следует пауза. Упражнение выполня-
ют в течение 1—1,5 мин. Описанный
комплекс упражнений нужно делать
2 раза в день по 8—10 мин.
При устранении мезиального при-
куса, сопровождающегося привычным
выдвижением нижней челюсти, ле-
чебную гимнастику следует сочетать с
сошлифовыванием нестершихся буг-
ров временных клыков, назначением
шапочки с подбородочной пращой и
внеротовой резиновой тягой и разоб-
щением зубных рядов в переднем уча-
стке при помощи ортодонтических
приспособлений.
Упражнения d/я нормализации функ-
ции языка. Гимнастические упражне-
ния для языка рекомендуют после хи-
рургической пластинки его укорочен-
ной уздечки, а также для устранения
вредных привычек сосания пальцев и
различных предметов, нормализации
неправильного глотания и произно-
шения звуков. При полуоткрытом рте
ребенок облизывает верхнюю и ниж-
нюю губы, проводит языком от одно-
го угла рта к другому, делает попытки
достать языком перегородку носа,
подбородок. Кроме того, проводит
кончиком языка по небной и языч-
ной, а затем по вестибулярной по-
верхности зубов и как бы пересчиты-
вает их, проглаживает твердое и час-
тично мягкое небо по средней линии,
начиная от передних зубов, щелкает
языком, для чего присасывает язык
при сомкнутых губах к твердому небу
и медленно открывает рот; упирается
кончиком языка то в одну щеку, то в
другую. Каждое упражнение делают
ежедневно от 3 до 10 раз.
Кроме перечисленных, рекоменду-
ются упражнения для тренировки
мышц переднего, среднего и заднего
участков языка.
Упражнения для мышц переднего
участка языка.
1. На кончик языка накладывают
резиновое кольцо диаметром 5—8 мм
(можно нарезать такие кольца шири-
ной 2 мм из резиновой детали пипет-
ки). Ребенок поднимает язык кверху
и прижимает его к переднему участку
твердого неба в области небных
складок, зубы сжимает, губы смыка-
ет. Рекомендуют проглотить слюну,
не изменяя положения кончика язы-
ка и резинового кольца. Если язык
находится между зубными рядами, то
упражнение выполняют неправиль-
но. Следует терпеливо разъяснить ре-
бенку задачу упражнения и достичь
правильного положения языка. Уп-
ражнение повторяют в первый день
5—6 раз, во второй — 2 раза (утром
и вечером) по 5—6 раз, в последую-
щие дни — 3 раза в день по 10—
12 раз.
2. То же резиновое кольцо пациент
прижимает кончиком языка к перед-
нему участку неба в области небных
складок. Зубы и губы сжимает, коль-
цо удерживает в течение 5 мин. В по-
следующие дни время выполнения
упражнения увеличивают до 10 мин.
3. Положение языка и резинового
кольца то же. Зубы сомкнуты. Паци-
ента обучают проглатыванию слюны.
Упражнение выполняют 3 раза в лень
по 10 мин.
4. Цоканье языком — подражание
звуку ударов копыт лошади. Выпол-
няют 50—60 раз.
После освоения этих упражнений
приступают к тренировке мышц сред-
него участка языка.
Упражнения для мышц среднего уча-
стка языка. На язык накладывают два
резиновых кольца: одно на кончик,
другое на середину. Ребенок поднима-
ет язык вверх и прижимает его к своду
неба, зубы сжимает, губы смыкаег не
312
полностью. Не изменяя положения
языка, трижды проглатывает слюну.
Напряжение жевательных мыши мож-
но проконтролировать пальпацией,
приложив пальцы к шекам. При не-
правильном глотании жевательные
мышцы не напрягаются.
Упражнении для мышц заднего уча-
стка языка. Нормализация функции
мышц языка предупреждает развитие
зубочелюстных аномалий и способст-
вует устойчивости достигнутых ре-
зультатов лечения.
1. Зевание.
2. Полоскание горла водой, что
способствует массажу мышц.
В сочетании с лечебной гимнасти-
кой применяют массаж. Посредством
массажа альвеолярного отростка и не-
правильно расположенных зубов
можно установить их в зубном ряду
при наличии соответствующего месга.
Регулярный массаж свода неба и дав-
ление на альвеолярный отросток и
боковые зубы большими пальцами
рук способствуют росту верхней че-
люсти, расширению ее зубного ряда и
апикального базиса. Массаж альвео-
лярного отростка в области ретениро-
ванных зубов стимулирует их проре-
зывание.
Массаж губ. 1. Вытягивают ниж-
нюю губу и охватывают ею верхнюю.
2. Оттягивают нижнюю губу вниз и
затем отпускают, чтобы получился
хлопающий звук. Упражнение выпол-
няют 3 раза в день, повторяя его
20—25 раз.
3. Оттягивают верхнюю |убу.
После освоения упражнений для
губ громко произносят слова, содер-
жащие звук с, особенно при нечетком
произношении шипящих звуков речи.
Слова повторяли 10 раз в день.
Массаж лица, шеи, груди в сочета-
нии с лечебной гимнастикой облегча-
ет исправление положения головы и
осанки.
Ортодонтическое лечение нередко
сочетают с физиотерапевтическим.
Перемещение зубов облегчается после
вакуумтерапии (В.И. Кулаженеко,
Э.И. Пушкарь и др.).
Лечебная гимнастика и массаж для
устранения нарушенной осанки. Дефор-
мации опорно-двигательного аппара-
та с учетом причин, их вызвавших,
делят на следующие группы:
1) врожденные;
2) возникшие в связи с паралити-
ческими изменениями в мышцах;
3) обусловленные неблагоприятной
статической нагрузкой;
4) взаимосвязанные с хронически-
ми дегенеративными процессами в
суставах;
5) являющиеся следствием инфек-
ционных заболеваний.
Устранение нефиксированных из-
менений позвоночника и конечностей
путем лечебной гимнастики в началь-
ном периоде заболевания имеет боль-
шое значение для предупреждения их
неблагоприятных последствий.
В результате длительного непра-
вильного положения тела в мышечно-
связочно-сухожильном аппарате мо-
гут возникнуть нарушения. Имеется
взаимосвязь между привычным не-
правильным установлением тулови-
ща, плечевого пояса, деформациями
позвоночника и аномалиями прикуса.
Устранение дефектов осанки необ-
ходимо для предупреждения стойких
изменений, общего улучшения здоро-
вья детей, подростков и взрослых.
Оно достигается сравнительно про-
стыми, а при деформациях позвоноч-
ника сложными терапевтическими
мероприятиями. Для их проведения
пациентов направляют к ортопеду.
19.4. Хирургические
и терапевтические
профилактические мероприятия
К хирургическим профилактиче-
ским и лечебным мероприятиям от-
носятся пластика укороченной или
неправильно прикрепленной уздечки
языка, низко прикрепленной уздечки
верхней губы, удаление сверхком-
плектных зубов, отдельных зубов по
ортодонтическим показаниям, обна-
313
жение коронок ретенированных зубов
и др.
Формы и размеры языка. Язык при-
нимает участие во всех функциях зу-
бочелюстной системы. В связи с этим
его форма, величина, подвижность,
нарушения движений, положения в
полости рта в покое и во время функ-
ций влияют на положение зубов,
форму зубных рядов и купола неба,
размеры челюстей, смешения нижней
челюсти. Одновременно зубочелюст-
ные аномалии оказывают влияние на
форму, размеры и расположение язы-
ка.
Выявлены следующие типичные
формы языка при его максимальном
выдвижении из полости рта (рис.
19.11):
1) суживающийся к заостренному
кончику;
2) суживающийся к округлому кон-
чику;
3, 4) суживающийся к кончику,
имеющему углубление посередине;
5) прямоугольная форма;
6—8) полукруглая форма (три раз-
новидности);
9) лопатообразная форма — более
широкая в области ровного кончика,
чем в области углов рта.
Для характеристики языка исполь-
зуют данные измерений размеров при
максимальном его выдвижении: дли-
ны — от грибовидных сосочков у кор-
ня языка по средней линии до его
кончика; ширины — отступя 2 см от
его кончика, на уровне углов рта,
первых премоляров и первых посто-
янных моляров.
Имеет значение и объем языка.
С целью его определения готовят из
воска индивидуальную ложку и обма-
зывают внутреннюю ее поверхность
альгинатным оттискным материалом.
Предлагают пациенту выдвинуть язык
и ввести его в подготовленную ложку.
Оставить язык в таком положении до
отверждения оттискного материала.
После снятия ложки с отпечатками
языка в нее заливают воду и затем пе-
реливают ее в мерный стакан для оп-
ределения объема воды. Кроме того,
в ложку заливают водяную смесь гип-
са и получают модель языка.
При индивидуальной макроглос-
сии, сужении и недоразвитии челю-
стей, недостаточном объеме полости
рта для языка на его верхней поверх-
ности наблюдаются продольные бо-
розды: срединная и боковые, чаще
две. Кроме продольных борозд, быва-
ет заметна поперечная складчатость
языка (рис. 19.12). При недостатке
места в полости рта на кончике языка
и его боковых поверхностях видны
отпечатки коронок зубов.
При значительном сужении верхне-
го зубного ряда и готической форме
неба спинка языка занимает низкое
положение, что можно диагностиро-
вать при изучении боковых телерент-
генограмм головы.
При дизокклюзии зубов в области
резцов, резцов и клыков, а также бо-
лее протяженной дизокклюзии язык
располагается между несомкнутыми
зубными рядами как в покое, так и во
время функции, что затрудняет орто-
донтическое лечение, после заверше-
ния которого сохранившаяся непра-
вильная функция языка способствует
рецидиву аномалии прикуса.
Аномалии уздечки языка. Еще одна
причина нарушения функции язы-
ка — это аномалия величины или
прикрепления его уздечки. Ограни-
чение подвижности языка в результа-
те укорочения его уздечки или ее
прикрепления близко к кончику язы-
ка нередко является причиной ано-
малий прикуса. Ограничение под-
вижности языка затрудняет сосатель-
ные движения у детей грудного воз-
раста. Матери отмечают, что во
время сосания такие дети щелкают
языком, быстро утомляются, не вы-
сасывают достаточного количества
молока, ведут себя неспокойно. Это
вынуждает некоторых матерей прибе-
гать к искусственному вскармлива-
нию детей. Недостаточная подвиж-
ность языка может нарушить процесс
глотания, а в дальнейшем и произно-
шение звуков речи. Под влиянием
314
ГР
Рис. 19.1/. Девять типичных разновид-
ностей форм языка.
315
Рис. 19.12. Продольные (1. 2, 4, 5) и поперечные (3, 5, 6) складки на языке. Индивидуальная
макроглоссия.
механического препятствия в виде
укороченной уздечки языка в про-
цессе речи происходят атипичные его
движения.
По форме и плотности уздечки
языка, а также особенностям соеди-
нения ее волокон с мышцами разли-
чают пять видов уздечек, ограничи-
вающих подвижность языка [Хоро-
шилкина Ф.Я., 1965].
К первому виду относят тонкие,
почти прозрачные уздечки, нормаль-
но прикрепленные к языку, но oipa-
ничивающие его подвижность в связи
с незначительной протяженностью.
Нторой вид — также тонкие, полу-
прозрачные уздечки, прикрепленные
близко к кончику языка и имеющие
незначительную протяженность. При
поднятии кончика языка в его центре
образуется желобок.
К третьему виду относят уздечки,
представляющие собой плотный и ко-
роткий тяж, прикрепленный близко к
кончику языка. При выдвижении
языка в результате натяжения уздечки
кончик его поворачивается, а спинка
выбухает. Облизывание верхней губы
затруднено, а иногда невозможно.
При пальпаторном исследовании та-
316
кой уздечки выявляют, что ограниче-
ние подвижности языка обусловлено
фиксацией его кончика соединитель-
нотканным тяжем. Под тяжем, имею-
щим форму шнура, располагается
тонкая дубликатура слизистой обо-
лочки.
Уздечки четвертого вида характе-
ризуются тем, что их тяж хотя и вы-
деляется, но сращен с мышцами язы-
ка. Такие уздечки нередко наблюда-
ются у детей при врожденном несра-
шении губы и неба.
Уздечки пятого вида отличаются
тем, что тяж малозаметен, его волок-
на переплетаются с мышцами языка и
ограничивают его подвижность.
Укороченная уздечка языка наблю-
дается иногда у родителей или близких
родственников детей, что можно счи-
тать семейной особенностью. Произ-
ношение букв р. л, с, а также шипяших
звуков при укороченной уздечке обыч-
но бывает нарушено (рис. 19.13; 19.14).
При укороченной уздечке языка
возникают различные варианты при-
способления к данной аномалии, ха-
рактеризующиеся определенными ви-
дами движений языка, прокладывани-
ем его между зубными рядами во вре-
мя функции и в состоянии покоя.
Эти варианты приспособления обу-
словливают возникновение типичных
аномалий прикуса. При нормальной
уздечке в состоянии физиологическо-
го покоя кончик языка прилегает к
небной поверхности верхних перед-
них зубов. При укороченной уздечке
язык поднимается недостаточно,
вследствие чего он нс оказывает
должного давления на верхний зуб-
ной ряд, не противостоит давлению
мышц щек и губ. Под воздействием
верхней губы верхние резцы могут
наклониться в небном направлении,
при этом нередко развивается мезио-
окклюзия за счет уплощения передне-
го участка верхнего зубного ряда.
Давление малоподвижного языка пе-
редается на передний участок нижней
челюсти и способствует ее росту. При
ограниченной подвижности кончика
языка гипертрофируются мышцы его
Рис. 19.1.1. Уздечка в виде плотного тяжа,
прикрепленного близко к кончику языка'
Язык можно приподнять инструментом или
зубоврачебными зеркалами.
Рис. 19.14. Укороченные и широкая уздечки
языка.
317
Рис. 19.15. Этапы операции при укороченной уздечке языка.
корня, что может нарушить проходи-
мость воздушной струи через носо-
глоточное пространство. Дизокклю-
зия зубов при укороченной уздечке
языка может быть как в переднем
участке зубных рядов, так и в боко-
вых участках. В переднем участке она
возникает как следствие расположе-
ния кончика языка между зубами в
связи с невозможностью поднять его
к небной поверхности верхних рез-
цов. В боковых участках дизокклюзия
развивается вследствие постоянного
распластывания языка между боковы-
ми зубами, что препятствует их смы-
канию.
Аномалии прикуса, развившиеся в
результате нарушений функций язы-
ка, отличаются значительной устой-
чивостью. Даже длительное пользова-
ние ретенционным аппаратом после
устранения аномалии прикуса не
всегда обеспечивает стойкие результа-
ты ортодонтического лечения. После
снятия ретенционного аппарата под
влиянием привычной неправильной
функции языка может наступить ре-
цидив аномалии.
Укороченная уздечка языка затруд-
няет фиксацию съемных протезов. Ог-
раничение подвижности языка может
привести к функциональным наруше-
ниям, возникновение которых преду-
преждают своевременным и неслож-
ным хирургическим вмешательством.
Многие авторы (Н.И. Агапов, А.И. Бе-
тельман, Г .А. Васильев, А.И. Евдо-
кимов, В.Ю. Курляндский и др.) ре-
комендуют рассекать укороченную
уздечку или отсекать ее от нижней по-
верхности языка. После рассечения
уздечки у детей младшего возраста
легче происходит перестройка функ-
ции мышц языка; в более старшем
возрасте труднее преодолеть укоренив-
шиеся привычки. Рассечь укорочен-
ную уздечку' языка лучше в первые
дни жизни ребенка. После анестезии
уздечку рассекают ножницами или
скальпелем в поперечном направле-
нии (рис. 19.15).
Иногда для обеспечения большей
подвижности языка его уздечку отсе-
кают вторым поперечным разрезом от
поверхности альвеолярного отростка.
Широкие уздечки оперируют путем
перемещения встречных треугольных
лоскутов по Лимбергу.
У новорожденных после рассече-
ния уздечек первого, второго и
третьего видов наложения швов не
требуется. Многие дети в более стар-
шем возрасте после пластики укоро-
ченной уздечки языка не могут само-
стоятельно поднять его кончик, не-
смотря на то что механическое
препятствие устранено. Это можно
объяснить недостаточной трениров-
кой мышц. Через неделю после опе-
рации нужно рекомендовать гимна-
стические упражнения для мышц,
поднимающих кончик языка. Одно
из таких упражнений — присасывание
кончика языка к небу, а затем бы-
строе открывание рта и щелканье
языком. Пациенту предлагают погла-
318
лить кончиком языка зубы на верхней
челюсти, достать языком верхнюю и
нижнюю губы, углы рта. кончик носа,
подбородок. В результате тренировки
и занятий с логопедом дети обучают-
ся поднимать язык.
Ранняя пластика уздечки языка
предупреждает нарушение функции
сосания, жевания, глотания, произно-
шения звуков речи, а также возник-
новение зубочелюстных аномалий.
Ортодонтическое лечение таких детей
сочетают с лечебной гимнастикой.
Нормализация функции мышц языка
способствует устойчивости результа-
тов ортодонтического лечения. Пла-
стика уздечки языка в старшем воз-
расте и у взрослых улучшает его
функцию, способствует нормализации
положения языка. После множествен-
ной потери зубов облегчается замеще-
ние дефектов зубных рядов с помо-
щью съемных пластиночных или бю-
гельных протезов.
Аномалии формы и прикрепления
уздечек губ. Низкое прикрепление уз-
дечки верхней губы принято считать
одной из причин диастемы на верх-
ней челюсти (рис. 19.16), но опыт по-
казывает, что так бывает не всегда.
Несмотря на распространенность
этой анатомической особенности, она
не всегда сочетается с диастемой. По-
этому низкое прикрепление уздечки
верхней губы как основной этиологи-
ческий фактор диастемы не вполне
подтверждается, следовательно, пока-
Рис. 19.16. Низкоприкрелленная уздечка
верхней губы.
зания к ее хирургическому перемеще-
нию должны быть ограничены. Для
уточнения этих показаний рекоменду-
ется рентгенологическое исследова-
ние альвеолярного отростка в области
корней центральных резцов. Если на
рентгенограмме в передней части сре-
динного шва между корнями верхних
центральных резцов выявляют дест-
рукцию костной ткани в виде узкой
полосы, это является признаком рас-
положения волокон уздечки верхней
губы в области срединного небного
шва, что обусловливает диастему.
В таких случаях перемещают уздечку
верхней губы.
При проведении этого несложного
хирургического вмешательства недос-
таточно поперечно рассечь уздеч-
ку — необходимо иссечь ее волокна,
вплетающиеся в срединный небный
шов, иначе результаты операции бу-
дут неудовлетворительными. Для этой
цели после местной инфилырацион-
ной анестезии выполняют разрез V-
образной формы по сторонам уздечки
до кости. Затем иссекают вершину
межзубного сосочка и волокна, впле-
тающиеся в межальвеолярную пере-
городку. В ряде случаев в целях ус-
корения ортодонтического лечения
нарушают компактный слой костной
ткани в этой области. Операцию за-
канчивают наложением кетгутовых
швов (рис. 19.17).
В связи с натяжением мягких тка-
ней во время функции iy6 может
происходить отслоение десневого
края от шеек резцов, что способствует
развитию заболеваний пародонта. Та-
кое нарушение усугубляет вредная
привычка оттягивания губы пальца-
ми. В случаях неправильного прикре-
пления уздечки при оттягивании
нижней губы межзубный десневой со-
сочек отслаивается от шеек централь-
ных резцов. Формируется зубодесне-
вой карман, нарушается круговая
связка зуба, появляются отложения
зубного камня, разрушается вершина
межальвеолярной перегородки.
Развитию народонтопатии в облас-
ти резцов могут также способствовать
319
Рис. 19.17. Этапы операции при низком прикреплении уздечки верхней губы.
дополнительные тяжи уздечки губы,
имеющие обычно косое направление.
В таких случаях рекомендуют опера-
цию их иссечения. Нарушения обыч-
но прогрессируют с возрастом, осо-
бенно при аномалиях размеров челю-
стей (нижнечелюстная микрогнатия,
уменьшенная величина нижнечелюст-
ных углов), тесном расположении пе-
редних зубов нижней челюсти, пло-
хом гигиеническом содержании по-
лости рта, хронических заболеваниях,
эндокринопатиях и др.
Удаление отдельных зубов по орто-
донтическим показаниям. В процессе
профилактики зубочелюстно-лицевых
аномалий при узком лице, индивиду-
альной макродентии, тесном положе-
нии передних зубов, дефиците для
них места в зубном ряду можно при-
менить метод последовательного се-
рийного удаления отдельных времен-
ных зубов, временных клыков, затем
первых временных моляров и при
прорезывании — первых премоляров
по Хотцу. Такое лечебное мероприя-
тие позволяет обеспечить место в зуб-
ной дуге для постоянных клыков и
саморегуляцию их положения при
прорезывании (рис. 19.18).
При дистоокклюзии первых посто-
янных моляров показано удаление по
Хотцу только на верхней челюсти
(рис. 19.19), а при мезиоокклю-
зии — только на нижней.
Терапевтические стоматологические
профилактические мероприятия Тера-
певтические мероприятия включают в
первую очередь сохранение временных
зубов до периода их физиологической
смены — их лечение, восстановление
формы коронок путем пломбирова-
ния, использования композитных ма-
териалов, что предотвращает наруше-
320
Рис. 19.18. Последовательное удаление от-
дельных зубов на верхней и нижней челю-
стях (по Хотцу) с целью нормализации смы-
кания зубных рядов и исправления положе-
ния зубов (1—3).
1 2
Рис. 19.19. Модели челюстей, полученные
до лечения: дистоокклюзия первых постоян-
ных моляров и дизокклюзии резцов (1); по-
сле удаления временных клыков на верхней
челюсти достигнуто смыкание резцов (2).
нис окклюзионной плоскости и сни-
жение высоты нижней части лица.
Важно своевременно лечить постоян-
ные зубы с использованием достиже-
ний современной стоматологии. Осо-
бое внимание обращают на состояние
десен, слизистой оболочки альвеоляр-
ного отростка.
Протетическис стоматологические
профилактические мероприятия. После
разрушения коронок отдельных зубов
или их ранней потери у детей обычно
возникают нарушения формы зубных
рядов и аномалии прикуса. Это мож-
но объяснить интенсивностью роста
органов и тканей в периоде развития
организма.
Цель зубного протезирования —
предупреждение зубочелюстно-лице-
вых аномалий и сохранение нормаль-
ной функции зубочелюстной систе-
мы. Протезирование показано неза-
висимо от возраста при разрушении
зубов кариесом; после их поврежде-
ния в результате травмы; после ран-
ней потери временных или постоян-
ных зубов; при адентии или ретен-
ции; сочетании дефектов зубных ря-
дов с зубочелюстными аномалиями;
дефектах, обусловленных врожден-
ным несрасшением губы, альвеоляр-
ного отростка и неба и др.
Конструкции протезов для детей
должны быть простыми, материалы
для их изготовления — безвредными,
гигиеничными, легкими, недефицит-
ными. Зубные и зубочелюстные про-
тезы не должны препятствовать росту
челюстных костей и формированию
зубных рядов. Назначение таких про-
тезов в основном профилактическое.
Конструкции несъемных протезов
избирают с учетом возраста пациен-
тов, периода формирования прикуса,
величины дефекта коронок зубов и
зубных рядов, особенностей форми-
рования прикуса.
У пациентов, обращающихся за ор-
тодонтической помощью, нередко на-
блюдается нарушение формы отдель-
ных передних зубов в результате трав-
мы, кариозного разрушения, врож-
денных особенностей развития зубов
(макро- или микродентия; наличие
коронок комплектных зубов, срос-
шихся со сверхкомплектными; кону-
21-10069 Ортодонтия
321
совидная, рудиментируюшая форма
резцов верхней челюсти, чаще боко-
вых. и др.).
Нарушают эстетику гипоплазия
эмали, флюороз; изменение цвета зу-
бов после их депульпации, приема
некоторых лекарственных препаратов
матерью в период беременности или
ребенком младшего возраста, в част-
ности тетрациклина. Иногда возника-
ет вопрос о необходимости протези-
рования при аномальном расположе-
нии отдельных зубов и отказе от ор-
тодонтического лечения, например
при повороте по оси отдельных пе-
редних зубов верхней челюсти или
небном их расположении.
Зубное протезирование включает
восстановление анатомической фор-
мы разрушенных временных и посто-
янных зубов с целью нормализации
функций зубочелюстной системы и
предотвращения смешения соседних
и противостоящих зубов в сторону де-
фектов.
В числе причин разрушения или
отсутствия зубов у детей травма зани-
мает второе место после кариеса.
Наиболее часто повреждаются перед-
ние зубы верхней челюсти.
Если отлом коронки зуба произо-
шел в области эмали, рекомендуется
сошлифовать шероховатые края де-
фекта и обработать зуб фторсодержа-
щей пастой. Если линия перелома
проходит в области эмали и дентина
(без вскрытия полости зуба), следует
срочно укрепить на зубе временную
профилактическую коронку с целью
защиты пульпы от инфекции, терми-
ческих и химических раздражений на
срок, требующийся для образования
заместительного дентина (6—8 мес).
Во время фиксации коронки на место
дефекта накладывают искусственный
дентин, после чего коронку укрепля-
ют с помощью фосфат-цемента. По-
сле снятия коронки форму зуба вос-
станавливают посредством вкладки
или с помощью композитного мате-
риала.
В случае вскрытия полости зуба и
обнажения пульпы зуб депульпируют,
пломбируют его канат и восстанавли-
вают недостающую часть коронки
при помощи вкладки, различных ви-
дов искусственных коронок или с по-
мощью композитного материала.
При отломе коронки зуба до его
шейки показана девитализация и экс-
тирпация пульпы, пломбирование
верхушки его корня и укрепление на
корне штифтового зуба.
Кариозному разрушению подверга-
ются различные группы зубов, однако
чаще временные и первые постоян-
ные моляры. Дефекты их коронок со
стороны жевательной поверхности
способствуют снижению высоты ниж-
ней части лица, выдвижению проти-
востоящих зубов, отклонению перед-
них зубов, изменениям окклюзии и
пародонта. Такие нарушения бывают
наиболее выраженными в период
смены зубов.
Разрушение проксимальных по-
верхностей коронок временных и по-
стоянных моляров приводит к мези-
альному сдвигу позадистоящих зубов,
укорочению зубного ряда, неправиль-
ному положению отдельных зубов, их
ретенции, нарушениям прикуса. В ре-
зультате кариозного разрушения пе-
редних зубов наступаки аналогичные
морфологические изменения. Функ-
циональные нарушения при разруше-
нии боковых зубов выражаются в вя-
лом и недостаточном жевании, сме-
щениях нижней челюсти; при разру-
шении передних зубов нарушаются
откусывание пиши, речь, глотание,
эстетика лица.
Профилактика неблагоприятных
последствий кариеса заключается в
предупреждении его развития, восста-
новлении анатомической формы ко-
ронок зубов с помощью пломб, вкла-
док. коронок. В детской практике
восстановительные коронки готовят
так, чтобы их край заканчивался на
уровне десны. Рядом расположенные
зубы раздвигают путем наложения се-
парационных колец, лигатур. Сепара-
ция зубов с помошью диска не пока-
зана. Жевательную поверхность зубов
сошлифовывают настолько, чтобы
322
можно было восстановить высоту И
форму бугров соответственно их ана-
томическим вариантам.
Коронки для детей условно делят на
временные и постоянные. К времен-
ным относят ортодонтические корон-
ки, а также профилактические, кото-
рые укрепляют чаше на резцах верхней
челюсти при их повреждении вследст-
вие травмы. Цель их применения — за-
щита пульпы от химических, термиче-
ских и других раздражителей. Реже ук-
репляют коронки на интактные зубы
для замещения дефекта зубного ряда
несъемным профилактическим проте-
зом — коронкой с распоркой.
Для предотвращения смещения зу-
бов в сторону дефекта зубного ряда
чаше после потери второго временно-
го моляра укрепляют несъемную про-
филактическую межзубную распорку.
Распорка состоит из фиксирующего
кольца или коронки на первый по-
стоянный моляр и промежуточной
части в области отсутствующего зуба.
Промежуточная часть может иметь П-
образную форму, ее готовят из орто-
донтической проволоки, диаметром
1 мм, располагая среднюю часть рас-
порки вплотную к проксимальной
поверхности зуба, ограничивающего
дефект зубного ряда. Фиксирующее
кольцо или коронку укрепляют на
опорном зубе. Таким протезом паци-
енты пользуются до начала прорезы-
вания второго премоляра.
Мостовидные протезы у детей в пе-
риод временного прикуса и смены
зубов практически не используют.
В связи с этим у детей чаще замеща-
ют отсутствующие зубы с помошью
съемного протеза.
Различные виды конструкций съем-
ных пластиночных и бюгельных проте-
зов избирают с учетом возраста паци-
ентов, периода формирования прику-
са, анатомо-физиологических условий
в полости рта.
Зубочелюстное протезирование по-
казано при адентии (частичной или
полной), ретенции зубов, после ран-
ней потери временных и постоянных
зубов, при дефектах верхней зубной
дуги, обусловленных одно- и двусто-
ронним сквозным несращснием верх-
ней губы, альвеолярного отростка и
неба, а также при соответствующих
показаниях для закрытия дефектов
альвеолярного отростка и неба при
врожденной патологии или вследствие
воспалительных, травматических или
других повреждений челюстей. Назна-
чение протезов для детей в основном
профилактическое (рис. 19.20).
Дети чаще теряют временные мо-
ляры, реже — передние зубы. Одними
из основных причин потери времен-
ных зубов являются кариес и его ос-
ложнения, реже остеомиелит, воспа-
лительные процессы в челюстно-
лицевой области, обусловленные не-
специфической инфекцией. Потерю
временных зубов больше чем за 1 год
до периода их физиологической сме-
ны считают преждевременной. В ре-
зультате потери возникают характер-
ные морфологические и функцио-
нальные нарушения: смешаются со-
седние с дефектом зубы корпусно или
наклонно, укорачивается зубной ряд.
происходит его сужение, так как зубы
смещаются мезиально в более узкую
его часть. Односторонняя потеря от-
дельных зубов приводит к асиммет-
ричной деформации зубоальвеоляр-
ной дуги. В области зубов, противо-
стоящих дефекту, происходит зубо-
альвеолярное удлинение, которое
продолжается до тех пор, пока зубы
не достигнут противоположной челю-
сти, нередко возникает привычное
смешение нижней челюсти вперед, в
сторону.
После ранней потери временных
моляров нарушается миодинамиче-
ское равновесие между языком и ще-
ками, возникают специфические
вредные привычки — прокладывание
языка в дефект зубного ряда, сосание
языка; возможно привычное смеше-
ние нижней челюсти в сторону, впе-
ред. Межокклюзионное положение
мягких тканей задерживает прорезы-
вание постоянных зубов и может вы-
звать развитие глубокого резцового
перекрытия. Преждевременная потеря
21*
323
1 2 лосы на бровях и ресницах редкие;
форма спинки носа нарушена (1).
Боковая телерентгенограмма головы того же пациента (2). Коронки постоянных централь-
ных резцов верхней челюсти конусовидной формы (после устранения диастемы их форма
будет нормализована путем протезирования); врожденное отсутствие зачатков четырнадца-
ти временных зубов и двадцати постоянных: на верхней челюсти — боковых резцов, первых
и вторых премоляров, вторых моляров; на нижней челюсти — резцов, клыков, первых и вто-
рых премоляров, вторых моляров Для временных клыков нижней челюсти готовят металли-
ческие коронки с целью улучшения фиксации съемного протеза (3).
временных моляров обусловливает
неправильное жевание, а именно раз-
жевывание пищи передними зубами,
что в свою очередь способствует воз-
никновению привычного смещения
нижней челюсти вперед или вперед и
в сторону. Следует уделять внимание
фиксации съемных протезов с помо-
щью кламмеров рахпичных конструк-
ций.
После ранней потери временных
моляров может наблюдаться задержка
прорезывания постоянных зубов или
их раннее прорезывание, что связано
со сроками потери зубов и разновид-
ностями изменений тканей в области
корней временных зубов. Заостренная
форма альвеолярного отростка свиде-
тельствует о глубоком залегании за-
чатков постоянных зубов, среднеок-
руглая и округлая его формы встреча-
ются при неглубоком их залегании.
Потеря верхних временных резцов
приводит к западению верхней губы и
выступанию нижней. В таких случаях
нередко отмечаются задержка проре-
зывания постоянных резцов верхней
челюсти, их оральный наклон, вести-
булярное отклонение резцов нижней
челюсти. В результате межрезцового
положения губ и языка во время речи
и глотания развивается резцовая ди-
зокклюзия. Отсутствие передних зу-
бов является причиной затрудненного
откусывания пиши. Нарушение речи
выражается в нечетком произноше-
нии свистящих и шипящих звуков, в
неправильной артикуляции языка с
окружающими тканями. Деформация
зубоальвеолярных дуг, смещение ниж-
ней челюсти и нарушение функций
зубочелюстной системы, возникаю-
щие после ранней потери временных
зубов, отражаются на формировании
черт лица. Своевременная санация
полости рта у детей является важным
профилактическим мероприятием,
предупреждающим возникновение и
развитие описанных нарушений.
При выборе конструкции протезов
учитывают состояние имеющихся зу-
бов, их величину, вид прикуса, поло-
жение нижней челюсти в покое по
отношению к привычной окклюзии,
степень выраженности морфологи-
ческих и функциональных наруше-
324
Рис. 19.21. Диагностические модели челюстей.
1 — ранняя потеря верхнего левого временного клыка и первого временного моляра, а также ниж-
них левого временного клыка и всех временных моляров; сокращение промежутков в зубных ря-
дах для постоянных зубов, поворот по оси верхнего второго левого премоляра и первого постоян-
ного моляра, а также нижнего левого моляра; 2 — отсутствующие зубы замещены съемными пла-
стиночными протезами.
ний в зубочелюстной системе. Пока-
зания к зубочелюстному протезирова-
нию уточняют с помощью рентгено-
логического исследования альвеоляр-
ного отростка, ортопантомографии
или обзорной рентгенографии челю-
стей. Оценивают положение и сте-
пень развития зачатков постоянных
зубов, наличие для них места в зуб-
ном рялу, возможность сю сохране-
ния или создания.
Для замещения дефекта зубного
ряда в переднем участке съемные
протезы для детей имеют следующую
особенность: передние зубы устанав-
ливают «на приточке», поскольку ис-
кусственная десна может задержать
аппозиционный рост костной ткани.
Искусственные зубы должны препят-
ствовать зубоальвеолярному удлине-
нию противостоящих зубов. Если де-
фект зубной дуги находится в боко-
вом участке, то зубы устанавливают
на искусственной десне (рис. 19.21).
Заднюю границу съемных протезов
заканчивают позади последних моля-
ров. Протезы хорошо укрепляют с по-
мощью различных кламмеров. Поль-
зование протезами без фиксирующих
приспособлений приводит к возник-
новению вредной привычки удержи-
вания их языком и закреплению не-
правильного его положения.
Пациента и его родителей следует
научить уходу за протезами и естест-
венными зубами. На время сна протез
надо снимать. После получения про-
теза для проверки правильности
пользования им необходимо явиться
к врачу через неделю, затем через ме-
сяц и далее в назначенный врачом
срок для наблюдения и замены про-
теза новым.
В связи с ростом челюстей съем-
ные протезы подлежат замене: при
временном прикусе — через 8—10 мес,
325
в периоде смены зубов — через 10—
12 мес, при постоянном прикусе —
через 1 — 1,5 года. По мере про-
резывания постоянных зубов под
протезом постепенно выпиливают
пластмассу, а затем протез снима-
ют. При адентии (отсутствии зачат-
ков постоянных зубов) рекомендуют
пользоваться съемными протезами до
16 лет, а затем они могут быть заме-
нены по показанияхг другими конст-
рукциями.
Раздражающее действие пластиноч-
ною протеза стимулирует рост челю-
сти и прорезывание постоянных зу-
бов. При наличии ретенированных
зубов давление протеза усиливает
кровообращение и ускоряет прорезы-
вание зубов. Если потеря временных
зубов произошла в пределах года до
их физиологической смены постоян-
ными, то замещать отсутствующие
зубы путем протезирования необяза-
тельно, однако при неправильном, в
частности бутровом, смыкании пер-
вых постоянных моляров, интенсив-
ном прорезывании позадистояших зу-
бов, смещениях нижней челюсти и
наличии других функциональных на-
рушений показания к протезирова-
нию расширяют. Если отсутствуют
несколько или все временные моля-
ры, дефекты зубных рядов подлежат
замещению съемным протезом, кото-
рый имеет лечебно-профилактическое
назначение.
При сочетании дефектов зубных ря-
дов с зубочелюстно-лицевыми анома-
лиями возможно использовать базис
съемного протеза для укрепления ор-
тодонтических приспособлений, ис-
правляющих аномалии положения зу-
бов, сужение зубного ряда, смешение
нижней челюсти. К таким приспособ-
лениям относят дути — редакционные
вестибулярные и протракционные
лингвальные; пружины различных
конструкций, перемещающие отдель-
ные зубы в вестибулооральном, мезио-
дистальном или вертикальном направ-
лении; винты; наклонные плоскости,
окклюзионные накладки и др. При
применении различных ортодонтиче-
ских приспособлений важно обеспе-
чить надежную фиксацию съемного
аппарата-протеза с помощью кламме-
ров и других элементов. После устра-
нения аномалии прикуса такой
аппарат-протез заменяют по показани-
ям съемным или несъемным протезом.
Для эффективного зубного и зубо-
челюстного протезирования у детей,
подростков и взрослых необходимо
сначала устранить аномальное поло-
жение зубов, создать необходимое ме-
сто в зубной дуге для рано потерян-
ных зубов, обеспечить множествен-
ные бугрово-фиссурные контакты ме-
жду зубными рядами, а затем
заместить отсутствующие зубы той
или иной конструкцией съемного или
несъемного протеза. Зубочелюстное
протезирование у таких пациентов
следует рассматривать как заключи-
тельный этап после ортодонтического
лечения.
19.5. Предупреждение
и устранение общих нарушений
организма при зубочелюстно-
лицевых аномалиях
Целостность организма человека,
взаимообусловленность формы и
функций его органов и систем с на-
глядностью подтверждаются при изу-
чении взаимосвязи местных и общих
нарушений. Аномалии прикуса харак-
теризуются неправильным расположе-
нием зубов, отсутствием множествен-
ных контактов между зубными ряда-
ми, изменением формы альвеолярно-
го отростка, нарушением размеров
челюстей и их расположения в чере-
пе. Наблюдаемые при этом наруше-
ния функций зубочелюстной системы
усугубляют изменения и отражаются
на развитии смежных органов и всего
организма в целом.
Нарушения функций опорно-двига-
тельной системы. От функционального
состояния опорно-двигательной систе-
мы зависит осанка человека. Зафикси-
рованные позотонические рефлексы,
обусловленные вредными привычка-
326
ми, приводят к неправильной позе
тела, что в свою очередь способствует
развитию зубочелюстных аномалий.
При пониженной минерализации ко-
стной ткани форма костей изменяется
даже при незначительном, но длитель-
ном воздействии неправильно функ-
ционирующих мышц. В связи с этим
привычное неправильное положение
тела и особенно головы во время сна
(сон на одном боку, с подложенной
под щеку рукой или кистью руки, сжа-
той в кулак) способствует несиммет-
ричному развитию челюстей, чаше од-
ностороннему сужению зубных рядов,
смещению нижней челюсти (А.И. Бе-
тельман, В.П. Окушко, З.Н. Штро-
биндер, G. Korkhaus, А.М. Schwarz,
Н. Taatz и др.). Привычка спать на
спине, запрокидывая голову назад,
или со склоненной на грудь головой
приводит к нарушению роста челю-
стей (Н.А. Агапов, М.М. Ванкевич,
В.Ю. Курляндский, V. Andresen,
J.A. Dujzings. R. Frankel и др.). Разви-
тию аномдтий прикуса способствует
неправильная посадка за сголом, пар-
той, привычка поддерживать голову
ладонями или опираться одновремен-
но на локоть и подбородком на руку.
Если смотреть в профиль на стоя-
щего человека, то центры тяжести его
головы, лопаточно-плечевой артику-
ляции, бедер, колен и стоп находятся,
как правило, на одной вертикальной
оси, что характерно для гармонично
развитой, статной фигуры. При ано-
малиях прикуса центр тяжести головы
нередко располагается впереди этой
вертикальной оси, что влечет за собой
изменение осанки (рис. 19.22).
Нагрузка, приходящаяся на мышцы
шеи, увеличивается, при этом сохра-
нение правильного положения головы
и горизонтального направления взора
возможно лишь при дальнейшем уси-
лении действия мышц шеи. В резуль-
тате функциональной перегрузки у
большинства пациентов с аномалия-
ми прикуса наблюдаются наклон го-
ловы вперед, западение грудной клет-
ки, уменьшение ее переднезаднего
размера, изменение угла наклона ре-
Рис. 19.22. Изменения формы позвоночника
при нарушенной осанке.
1 — осанка правильная; 2—4 — осанка нару-
шенная
бер, выступание лопаток, выпячива-
ние живота, искривление голеней,
плоскостопие. Такие отклонения на
ранних стадиях их развития можно
охарактеризовать как слабость осан-
ки. Нарастание отклонений, а также
их усу|убление с возрастом характе-
ризуются как нарушение осанки. Не-
редко оно обусловлено лордозом, ки-
фозом, сколиозом.
В зависимости от степени выра-
женности изгибов позвоночника раз-
личают следующие виды осанок:
нормальную, выпрямленную, сутуло-
ватую, лордотическую, кифотиче-
скую, сколиотическую (О.И. Аксено-
ва, С.Ф. Мамойко, З.П. Повильнова
и др.). У пациентов с зубочелюстны-
ми аномалиями функциональные из-
менения нередко сочетаются с мор-
фологическими, в том числе с нару-
шением осанки, которая самопроиз-
вольно нс исправляется (рис. 19.23).
Нарушения функций дыхательной и
сердечно-сосудистой систем. Некото-
рые зубочелюстные аномалии отража-
327
Рис. 19.23. Расположение
шейного, поясничного и яго-
дичного участков тела по
отношению к вертикальной
плоскости при правильной
(1) и нарушенных осанках
(2—3).
ются на функции дыхания. Деформа-
ция верхней челюсти при сагитталь-
ных аномалиях прикуса сопровожда-
ется уменьшением объема носовых
полостей и нарушением пневматиза-
ции воздухоносных пазух черепа. За-
трудненное носовое дыхание приво-
дит к недостаточному увлажнению и
обогреву воздушной струи, ослабле-
нию бактериостатического и бактери-
цидного действия слизистой оболоч-
ки полости носа. Такие пациенты
чаще страдают трахеитом и хрониче-
ским бронхитом. Нарушенная осанка
создает условия для затрудненного
развития грудной клетки и функции
легких. Для оценки дыхательной не-
достаточности целесообразно приме-
нять клинические пробы Штанге и
Генча, спирометрию, рентгенографию
и другие методы лабораторной диаг-
ностики. У больных с резко выражен-
ными зубочелюстными аномалиями
нарушение функции дыхания нередко
сочетается с сердечно-сосудистой не-
достаточностью.
Нарушения функций системы пище-
варения. Нарушения пережевывания
пиши наблюдаются при множествен-
ной потере зубов вследствие их кари-
озного разрушения, травмы, воспали-
тельных процессов, оперативных вме-
шательств по поводу новообразова-
ний и др. Этому способствуют также
множественная ретенция зубов, аден-
тия, резко выраженные сагиттальные,
вертикальные и трансверсальные ано-
матии прикуса, сочетающиеся со зна-
чительным уменьшением количества
артикулирующих зубов. Нарушения
приема пиши наблюдаются также при
врожденных уродствах в челюстно-
лицевой области — врожденном не-
сращении губы, альвеолярного отро-
стка и неба. Дефект верхней челюсти,
врожденное отсутствие бокового рез-
ца, расположенного в области расще-
лины, множественная потеря зубов и
нарушения прикуса затрудняют пере-
жевывание пищи, что нередко приво-
дит к хроническому гастриту, колиту
и другим желудочно-кишечным рас-
стройствам. Пища, попадающая в по-
лость носа, вызывает воспаление сли-
зистой оболочки. Проглатывание та-
ких остатков пищи, разложившихся в
полости носа, может привести к раз-
витию кишечных расстройств.
Значительно нарушается пищеваре-
ние при гипогидротической эктодер-
мальной дисплазии — врожденном за-
болевании с симптомокомплексом ги-
поплазии или аплазии кожных желез,
волосяных фолликулов, желез слизи-
стых оболочек и большинства зачат-
ков зубов. Перечисленные наруше-
ния значительно затрудняют жевание.
Вследствие гипоплазии желез слизи-
стых оболочек появляются:
1) сухость в полости рта, малое ко-
личество слюны, потребность запи-
вать пишу водой;
2) хриплый, грубый голос с детст-
ва, тембр которого смягчается к пре-
пубертатному периоду;
328
3) склонность к респираторным за-
болеваниям, хроническому риниту,
озене;
4) сухость глаз, снижение слезоот-
деления, склонность к воспалениям
конъюнктивы;
5) гастрит, язва желудка или двена-
дцатиперстной кишки.
В связи с поражением различных
органов и систем такие больные нуж-
даются в лечебной помощи и диспан-
серном наблюдении у многих специа-
листов — дерматологов, педиатров,
терапевтов, ортодонтов, оторинола-
рингологов, окулистов и др.
Особенности формирования психи-
ки. Лицо отражает душевное состоя-
ние человека. Различные эмоции из-
меняют выражение лица благодаря
функции мимических мышц и мышц,
перемещающих нижнюю челюсть.
Характер и темперамент отражаются
на формировании зубочелюстной сис-
темы, психическом состоянии, на
осанке.
Деформация лицевого отдела чере-
па и обезображивание лица отрица-
тельно сказываются на психическом
развитии ребенка. Такие дети выгля-
дят робкими, безвольными, иногда
становятся замкнутыми, охтобленни-
ми. Чувство неполноценности угнета-
ет их и нарушает взаимоотношения с
окружающими, особенно со сверст-
никами. Поступив в школу, они ока-
зываются среди не всегда тактичных
одноклассников, которые замечают
характерные для зубочелюстных ано-
малий нарушения формы и выраже-
ния лица, что нередко приводит к
психической травме. Взаимодействие
между функцией мимических мышц и
психикой проявляется особенно ярко
при аномалиях прикуса, сочетающих-
ся с несмыканием губ. Открытый рот
и отвисающую нижнюю челюсть рас-
сматривают как ослабление защитной
функции организма, как потенциаль-
ный недостаток готовности к волевым
поступкам |Frankel R., 1967]. При та-
ком нарушении ребенок нередко пас-
сивен, глаза выражают усталость, вя-
лость.
Считают, что пациенты с дисталь-
ным прикусом впечатлительны, а с
мезиальным прикусом, как правило,
волевые, но несдержанные. Изучая
выражение лица и поведение ребенка,
можно судить о его характере, темпе-
раменте и психическом развитии. Эго
важно для установления контакта с
пациентом, взаимопонимания, выбо-
ра способа и метода лечения, а также
конструкции ортодонтических аппа-
ратов.
19.6. Профилактика
морфологических
нарушений — аномалий зубов,
ЗубнЫХ РЯДОВ И ОККЛЮЗИИ
Аномалии зубов включают анома-
лии их количества, размеров, формы,
структуры твердых тканей, нарушение
сроков прорезывания и аномалии их
положения в трех взаимно перпенди-
кулярных направлениях. Аномалии
формы, размеров и положения зуб-
ных рядов и челюстей также оценива-
ют в трех взаимно перпендикулярных
направлениях, что и учитывают при
планировании профилактических ме-
роприятий.
Аномалии количества зубов. Лден-
тия — уменьшенное количество зу-
бов — врожденное отсутствие их зачат-
ков, частичное или полное. По дан-
ным Ю.М. Александровой, С.Х. Агад-
жаняна, А.И. Бетельмана, Н.В. Бонда-
рей, Л.В. Ильиной-Маркосян, Х.А. Ка-
ламкарова, Д.А. Калвелиса, Л И. Камы-
шевой, В.Ю. Курляндского, А.Д. Му-
хиной, Л.С. Персина, А.М. Поздняко-
вой, Ф.Я. Хорошилкиной, чаще других
зубов отсутствуют верхние боковые
резцы, верхние или нижние вторые
премоляры, третьи моляры. Кроме пе-
речисленных зубов, отмечается врож-
денное отсутствие также отдельных
или всех нижних резцов, первых пре-
моляров, третьих моляров. Редко
встречаются адентия отдельных клы-
ков и полная адентия.
Переходные стадии редукции верх-
них боковых резцов, вторых премоля-
329
ров, третьих моляров выражаются в
появлении уменьшенных размеров
коронок боковых резцов, коронок
шиповидной формы, сглаженности
бугров третьих моляров и уменьше-
нии их числа, что следует рассматри-
вать не как патологию, а как резуль-
тат филогенетического развития.
Полагают, что уменьшение по
сравнению с нормой количества зубов
связано с нарушениями закладки за-
чатков или с их гибелью в периоде
эмбриональною развития, чему могут
способствовать болезни, перенесен-
ные матерью во время беременности.
В постэмбриональном периоде могут
иметь значение инфекционные болез-
ни, перенесенные ребенком, наруше-
ния обмена веществ, в основном
солевого при дисфункции желез внут-
ренней секреции, авитаминозе. Рас-
плавление отдельных зачатков посто-
янных зубов возможно и в результате
воспалительного процесса вокруг
корней временных зубов или деструк-
тивного процесса в челюсти.
Множественное врожденное отсут-
ствие зубов приводит к нарушению
положения соседних зубов и функ-
циональной перегрузке отдельных из
них, недоразвитию альвеолярного от-
ростка, снижению высоты нижней
части лица, эстетическим нарушени-
ям. Степень выраженности наруше-
ний зависит от количества отсутст-
вующих зубов на каждой челюсти,
принадлежности зубов к группе пе-
редних или боковых, наличия задер-
жавшихся временных зубов, сопутст-
вующих нарушений.
Среди рентгенологических спосо-
бов исследования челюстей, позво-
ляющих выявить адентию отдельных
зубов в различных возрастных перио-
дах формирования прикуса, наиболее
информативным является ортопанто-
мографическое исследование.
В случае врожденного отсутствия
зачатков постоянных зубов времен-
ные могут сохраняться в зубном ряду.
При планировании ортодонтических
мероприятий и зубочелюстного про-
тезирования у больных с множествен-
ной адентией следует стремиться к
сохранению временных зубов на мак-
симально длительный период. При
врожденном отсутствии отдельных
постоянных зубов временные зубы
могут сохраняться в зубных рядах до
40 лет по сравнению с возрастным
периодом их физиологической смены,
т.е. их можно обнаружить у лиц зре-
лого возраста. Это преимущественно
клыки и временные моляры.
Степень нарушения зубных рядов и
прикуса зависит от количества врож-
денно отсутствующих временных и
постоянных зубов на каждой челю-
сти, принадлежности зубов к группе
передних или боковых, наличия кон-
тактов между зубами или их отсутст-
вия, наличия задержавшихся времен-
ных зубов и их принадлежности к
различным группам. Сохранение вре-
менных зубов особенно важно при
множественной адентии и неблаго-
приятных для зубочелюстного проте-
зирования анатомо-физиологических
условиях, особенно у больных с гипо-
гидротической эктодермальной дис-
плазией.
Анализ измерения мезиодисталь-
ных размеров коронок постоянных зу-
бов при частичной адентии и сравне-
ние полученных данных со средними
данными при ортогнатическом при-
кусе, проведенный С.Х. Агаджаняном
(1984), свидетельствует об уменьшении
их размеров, характерном для врож-
денного частичного отсутствия зубов.
Сверхкомплектные зубы. Известно,
что сверхкомплектные зубы чаще ло-
кализуются в области верхних цен-
тральных и боковых резцов, реже — в
области нижних резцов, еще реже — в
других участках зубоальвеолярных
дуг. В зависимости от их числа и рас-
положения, а также периода форми-
рования прикуса эти зубы могут вы-
зывать различные деформации зубных
рядов. В литературе вопрос о показа-
ниях к удалению сверхкомплектных
зубов или их сохранению освещен не-
достаточно.
По данным Ф.Я. Хорошилкиной
(1965), из числа обследованных со
330
сверхкомплектными зубами у 68,8 %
было по одному сверхкомплектному
зубу, у 26,7 % — по два, у 4,5 % — по
три и более. У 59 % обследованных
они располагались в зубном ряду, у
22,9 % — вне зубного ряда, чаше на
небной поверхности альвеолярного
отростка, у 18,1 % были ретенирован-
ными.
Величина и форма сверхкомплект-
ных зубов бывают различными.
Обычно они меньше соседних и име-
ют конусовидную форму; иногда их
форма аналогична форме соседних
зубов или атипична. Широкие корон-
ки у сверхкомплектных зубов встреча-
ются редко; в таких случаях они
обычно сливаются с комплектными.
Ретенированные сверхкомплектные
зубы чаще располагаются в области
корней резцов и (стыков или между
ними и нередко бывают смешены в
вестибулярном, небном, латеральном
направлении или повернуты вокруг
оси, наклонены, расположены гори-
зонтально. Иногда их коронки на-
правлены в сторону верхушек корней
соседних зубов, а корни обращены к
вершине альвеолярного отростка. Та-
кое расположение обусловливает их
стойкую ретенцию. Сверхкомплект-
ные зубы могут быть причиной сме-
щения соседних зубов или задержки
их прорезывания.
При наличии сверхкомплектных зу-
бов, расположенных в переднем участ-
ке верхнего зубного ряда, наблюдают-
ся следующие аномалии: диастема, ис-
кривление корней постоянных зубов,
повороты зубов по оси, вестибуляр-
ное, небное или латеральное смеще-
ние соседних зубов, ретенция зубов,
несоответствие размеров зубных ря-
дов, в результате которого возникает
недоразвитие или чрезмерное развитие
переднего участка зубных дуг, дизокк-
люзия или глубокое резцовое пере-
крытие.
Сверхкомплектные зубы могут про-
резаться в первые месяцы жизни, что
затрудняет грудное вскармливание.
Зубы травмируют не только сосок
груди матери, но также язык и слизи-
стую оболочку полости рта ребенка
В таких случаях они подлежат удале-
нию, что нормализует процесс корм-
ления ребенка и, следовательно, усло-
вия его развития.
При временном прикусе следует
удалять все прорезавшиеся сверхком-
плектные зубы, расположенные как
вне зубного ряда, так и в зубном
ряду. Ретенированные сверхкомплект-
ные зубы обычно обнаруживают слу-
чайно на рентгенограммах. Поверхно-
стно расположенные зубы подлежат
удалению. При глубоком их залегании
в направлении прорезывания лучше
выждать, пока они переместятся бли-
же к поверхности альвеолярного от-
ростка и прорежутся. Ретенированные
сверхкомплектные зубы, расположен-
ные не в направлении прорезывания
или имеющие неправильную форму,
должны быть удалены, так как могут
препятствовать прорезыванию посто-
янных зубов, быть причиной диасте-
мы и других деформаций зубных ря-
дов. Наибольшее количество сверх-
комплектных зубов наблюдается в пе-
риоде смены зубов.
Из числа аномалий, связанных с на-
личием сверхкомплектных зубов, чаще
встречается диастема. Она тем больше,
чем крупнее сверхкомплектный зуб.
расположенный между центральными
резцами. Отмечается также прямая за-
висимость между шириной диастемы
и количеством сверхкомплектных зу-
бов, находящихся между центральны-
ми резцами.
Если ширина диастемы не превы-
шает 5 мм и на рентгено1ра.мме опре-
деляется медиальное расположение
верхушек корней центральных резцов
при латеральном отклонении их ко-
ронок, то в начальном периоде сме-
шанного прикуса можно надеяться на
саморегуляцию диастемы после уда-
ления сверхкомплектных зубов под
давлением прорезывающихся боковых
резцов.
Рентгенологический контроль по-
зволяет выяснить количество и распо-
ложение ретенированных зубов и
оценить ширину и компактность сре-
331
динного небного шва. Известно, что
плотный, широкий небный шов и
низко прикрепленная уздечка верхней
губы способствуют развитию диасте-
мы. поэтому во время удаления
сверхкомплектных зубов следует так-
же перемешать место прикрепления
уздечки верхней губы, иссекать ее ос-
нование и нарушать плотность сре-
динного небного шва. Это облегчает
медиальное перемещение централь-
ных резцов путем саморегуляции, а
также ортодонтическими аппаратами.
Давление сверхкомплектных зубов
на корни соседних может быть при-
чиной их неправильного формирова-
ния — искривления, изменения фор-
мы периодонтальной шели, укороче-
ния корней вследствие раннего за-
крытия верхушки. Эти изменения
особенно заметны в тех случаях, ко-
гда давление приходится на один из
одноименных зубов; они отчетливо
выявляются на рентгеновских сним-
ках при сравнении формы и размеров
корней одноименных зубов. Своевре-
менное удаление сверхкомплектных
зубов предупреждает неправильное
развитие корней соседних зубов.
В зависимости от расположения
сверхкомплектных зубов с вестибу-
лярной или небной стороны резцов
последние могут смещаться в соответ-
ствующем направлении. Чаше сверх-
комплектные зубы располагаются ме-
жду центральными резцами, позади
них или между центральными и боко-
выми резцами; при этом центральные
резцы отклоняются вестибулярно.
После удаления сверхкомплектных
зубов резцы могут установиться в зуб-
ном ряду под давлением круговой
мышцы рта или под действием масса-
жа. Если места для них недостаточно,
следует расширить зубной ряд орто-
донтическим аппаратом с приспособ-
лением, оказывающим давление на
отклоненные резцы.
Небное положение резцов или
клыков при обратном резцовом пере-
крытии не устраняется путем саморе-
гуляции. После удаления сверхком-
плектных зубов следует применять
ортодонтические аппараты, разоб-
щающие зубные ряды.
Вестибулярное или небное откло-
нение резцов и клыков нередко соче-
тается с их поворотами по вертикаль-
ной оси. После удаления сверхком-
плектных зубов положение поверну-
тых вокруг оси резцов и клыков
может несколько улучшиться, но пол-
ной саморегуляции обычно не насту-
пает.
Ретенция постоянных зубов может
быть вызвана наличием сверхком-
плектных зубов, расположенных на
пути их прорезывания; чаще это цен-
тральные резцы (один или оба). Если
ретенированный резец расположен на
соответствующем месте, имеет пра-
вильную форму и для него в зубной
дуге достаточно места, то после уст-
ранения препятствия, т. е. удаления
сверхкомплектного зуба, он может
прорезаться самостоятельно, особен-
но если его корень не сформиро-
ван. Из этого следует, что необходи-
мо удалять сверхкомплектные зубы
до окончания формирования кор-
ней комплектных зубов. Применение
съемного протеза стимулирует проре-
зывание ретенированных зубов. Сле-
дует отдавать предпочтение сочета-
нию хирургического вмешательства и
активного ортодонтического лечения.
Одновременно с удалением сверхком-
плектных зубов нужно частично об-
нажать коронки резцов, после чего на
них укрепляют металлические кол-
пачки с петлями или крючками либо
брекеты. Затем ретенированные зубы
устанавливают в правильном положе-
нии съемным отодонтическим аппа-
ратом с пружинами, резиновой тягой
или несъемным дуговым аппаратом.
При недостатке места расширяют зуб-
ной ряд, присоединяя к аппарату
винты или пружины.
Особую группу составляют дети с
односторонним или двусторонним
несращением альвеолярного отростка,
которое обычно сочетается с нссра-
щением верхней губы и неба. В об-
ласти расщелины нередко локализу-
ются один или несколько сверхком-
332
плектных зубов. Эти зубы расположе-
ны неправильно и имеют изогнутые
корни. Прилегающие к расщелине
центральный резец и клык отклоня-
ются в небном направлении. Сверх-
комплектные зубы, расположенные
всстибулярнее названных зубов, сле-
дует удалять как можно раньше, по-
скольку они препятствуют правильно-
му установлению зубов, смешенных в
сторону неба.
При двустороннем несращснии аль-
веолярного отростка сверхкомплект-
ные зубы нередко располагаются в об-
ласти щелей около межчелюстной
кости. После ранней пластики верх-
ней губы под ее давлением межчелю-
стная кость постепенно перемещается
в небном направлении. Чтобы предот-
вратить чрезмерный наклон межчелю-
стной кости, желательно временно со-
хранить сверхкомплектные зубы и уда-
лить их в дальнейшем перед протези-
рованием.
При прикусе постоянных зубов
сверхкомплектные зубы выявляются
значительно реже, чем в периоде сме-
ны зубов. Это объясняется тем, что у
большинства детей их своевременно
удаляют. В зубном ряду могут быть
сверхкомплектные зубы, аналогичные
по форме соседним зубам и своевре-
менно не распознанные. Такие зубы
не сразу обращают на себя внимание.
В связи с увеличением количества зу-
бов на одной из челюстей возникает
несоответствие размеров зубных ря-
дов, что является причиной глубокого
резцового перекрытия или дизокклю-
зии с протрузией передних зубов. В
периоде постоянного прикуса после
удаления таких зубов показано орто-
донтическое лечение.
Большинство сверхкомплектных
зубов подлежит удалению, так как
они деформируют зубные ряды, явля-
ются причиной смешения соседних
зубов, неправильного формирования
их корней, а иногда и невралгических
болей. При их расположении в облас-
ти боковых резцов или клыков при
мезиальном прикусе увеличивается
размер переднего участка верхней
зубной дуги, что обеспечивает нор-
мальное резцовое перекрытие. В ре-
зультате этого сглаживаются лицевые
признаки мезиоокклюзии, становится
менее выраженным западание верх-
ней губы.
Подлежат сохранению сверхком-
плектные зубы на верхней челюсти у
детей с макроглоссией, у которых
развивается мезиоокклюзия. У таких
детей нередко наблюдается укорочен-
ная уздечка языка, под давлением ма-
лоподвижного языка нижняя челюсть
развивается быстрее верхней. Пласти-
ка уздечки языка способствует боль-
шей подвижности его и приближению
кончика к небной поверхности верх-
них передних зубов, а сохранение
сверхкомплектных зубов уменьшает
несоответствие между зубными ря-
дами.
В тех случаях, когда сверхком-
плектные зубы правильно расположе-
ны в зубном ряду и по форме подоб-
ны соседним зубам, трудно решить,
какой из этих зубов подлежит удале-
нию. Следует определить на рентге-
нограммах величину и степень фор-
мирования корней аналогичных по
форме зубов. Если постоянный клык
еще не прорезался, то изучают распо-
ложение его зачатка. Обычно зачатки
сверхкомплектных зубов имеют меди-
альный наклон коронок, поэтому при
наличии резцов, одинаковых по фор-
ме и величине, лучше удалить тот.
который расположен латеральнее.
В процессе прорезывания клык зани-
мает освободившееся место, и проме-
жутков в зубной дуге нс остается.
Если же сверхкомплектный зуб свое-
временно не удален, то клык проре-
зывается вне зубного ряда или вытес-
няет один из соседних зубов, который
в дальнейшем нередко подлежит уда-
лению. Иногда клык раздвигает со-
седние зубы и устанавливается между
ними. Размер верхнего зубного ряда
увеличивается, что особенно выраже-
но при наличии не одного, а двух
симметрично расположенных сверх-
комплектных зубов, в результате чего
возникает дизокклюзия или глубокое
333
резцовое перекрытие. С целью устра-
нения аномалии прикуса удаляют
обычно сверхкомплектные зубы или
первые премоляры, а правильно рас-
положенные сверхкомплектные зубы,
подобные по форме соседним зубам
и имеющие хорошо развитые корни,
сохраняют. С помошью ортодонтиче-
ских аппаратов передние зубы пере-
мешают дистально на место удален-
ных зубов.
В некоторых случаях можно сохра-
нить в зубном ряду сверкомплектные
зубы в старшем возрасте при стойкой
ретенции центральных резцов или
клыков, обусловленной их неправиль-
ной формой и при очень глубоком их
расположении в альвеолярном отро-
стке.
Аномалии размеров зубов, их фор-
мы, структуры твердых тканей. Анома-
лии размеров зубов. Под этим терми-
ном подразумевают зубы большего
или меньшего размера по сравнению
со средней нормой. Следует подчерк-
нуть, что при гармоничном формиро-
вании зубочелюстной системы соот-
ношение ширины коронок зубов и
формы липа (соотношение его длины
и ширины) не нарушается. Важно
различать индивидуальную макро- и
микродентию с учетом формы лица, а
также абсолютную макродентию, при
которой сумма ширины мезиоди-
стальных размеров коронок верхних
четырех резцов составляет 35 мм или
больше.
Аномалии формы зубов приводят к
нарушению расположения соседних
зубов и противостоящих, к изменению
прикуса, функциональным и эстетиче-
ским отклонениям. При микродентии
наблюдаются промежутки между зуба-
ми. при макродентии отдельные зубы
отклоняются в вестибулярном или
оральном направлении, поворачива-
ются по оси, остаются ретснирован-
ными в связи с недостатком или от-
сутствием для них места в зубном
ряду. Единственный способ предупре-
ждения таких нарушений - удаление
отдельных зубов по ортодонтическим
показаниям. Наилучших результатов
334
достигают методом последовательного
удаления отдельных зубов по Хотпу.
Нарушения формы зубов могут ло-
кализоваться в области коронки зуба,
его корня или одновременно коронки
и корня. Такие отклонения чаще вы-
являют у постоянных зубов.
Коронка резца (обычно одного или
двух верхних боковых) может быть
конусовидной, шиповидной. На таких
зубах обычно укрепляют искусствен-
ные коронки, создавая правильную
форму. При показаниях перемешают
зубы к срединной плоскости лица, а
затем путем протезирования замеша-
ют оставшиеся дефекты зубного ряда.
Кроме конусовидной и шиповид-
ной, передние зубы могут иметь и
другую уродливую форму. В области
резцов могут располагаться сросшие-
ся зубы, например комплектные цен-
тральные и боковые резцы или ком-
плектные центральные резцы со
сверхкомплектными. Срастание мо-
жет выявляться только в области ко-
ронок зубов, их корней или коронок
и корней. Полости таких зубов чаше
разъединены. При относительно нор-
мальной форме и величине коронок
сросшихся зубов их сохраняют в зуб-
ном ряду. По показаниям удаляют
какой-либо комплектный зуб (чаше
боковой резец или первый премоляр),
чтобы не нарушить смыкания зубных
рядов в окклюзии в связи с наличием
сверхкомплектного зуба. Такое меро-
приятие предупреждает эстетические
и функциональные нарушения. При
невозможности сохранения сросших-
ся зубов их удаляют, перемешают со-
седние зубы (чаше верхние боковые
резцы к средней линии лица) и затем
укрепляют на них коронки, придавая
им форму центральных резцов. В слу-
чаях значительных дефектов зубного
ряда отсутствующие зубы замещают с
помошью съемных протезов.
Аноматии формы корней зубов вы-
ражаются в их искривлении, перекру-
чивании, уменьшении или увеличе-
нии длины и ширины, у многокорне-
вых зубов — в их срастании. В резуль-
тате аномалии формы корней и
коронок зубов они нередко остаются
рстенированным и.
Нарушения формы боковых зубов
чаше выражаются в сглаживании их
бугров или увеличении их количества.
Наиболее разнообразные формы ко-
ронок бывают у сверхкомплектных
зубов, локализующихся в переднем
участке верхней зубной дуги, но эти
зубы могут находиться и в других уча-
стках.
Аномалии структуры твердых тка-
ней зубов. Нарушение стираемости
зубов Физиологическая стираемость
временных зубов обусловлена особен-
ностями строения их твердых тканей.
Она наблюдается у дошкольников и с
возрастом усиливается, что способст-
вует изменению контактов между зуб-
ными рядами, мезиальному переме-
щению зубов, особенно на нижней
челюсти, и является предпосылкой
для установления правильных бубо-
во-фиссурных контактов между пер-
выми постоянными молярами.
Недостаточная стертость коронок
временных зубов может явиться этио-
логическим фактором развития зубо-
челюстных аномалий. Чаще остаются
нсстсршимися бугры временных клы-
ков, так как период их физиологиче-
ской смены наступает позже, чем пе-
риод смены других временных зубов.
Наличие высоких бугров этих зубов,
особенно на нижней челюсти, неред-
ко препятствует смыканию зубных
рядов, в связи с чем возникает при-
вычное смещение нижней челюсти
вперед или в сторону. Развивается
мезиоокклюзия. Своевременное при-
шлифовыванис бугров временных зу-
бов является профилактическим ме-
роприятием, предупреждающим нару-
шение прикуса.
При наличии нестершихся бугров
нижних временных клыков и тесного
расположения нижних резцов неред-
ко наблюдается небное отклонение
прорезывающихся верхних боковых
резцов, которое можно предупредить
и устранить после своевременного со-
шлифовывания бугров нижних клы-
ков.
Недостаточная стертость верхних
временных клыков наряду с другими
неблагоприятными причинами может
способствовать рстроположению ниж-
ней челюсти и ее недоразвитию. На-
личие высоких бугров у боковых вре-
менных зубов в сочетании с другими
этиологическими факторами, обу-
словливающими сужение зубных дуг,
является препятствием к саморегуля-
ции имеющихся нарушений. Сошли-
фовывание бугров временных зубов в
сочетании с применением других ор-
тодонтических и комплексных лечеб-
ных мероприятий способствует нор-
мализации прикуса.
Повышенная стираемость времен-
ных зубов приводит, как правило, к
снижению высоты нижней части
лица, изменению его формы, однако
такое нарушение чаше наблюдается в
периоде смены зубов и постоянного
прикуса. Оно может быть обусловле-
но различными причинами, в том
числе неполноценной минерализаци-
ей тканей зубов, их функциональной
перегрузкой (особенно после ранней
потери временных или постоянных
зубов), глубоким резцовым перекры-
тием. обратным резцовым перекры-
тием, обусловленным мезиоокклю-
зией или перекрестным прикусом,
привычным смещением нижней че-
люсти, бруксизмом, болезнями, со-
провождающимися нарушением об-
мена вешеств. Значительная стер-
тость эмали может отмечаться при
некачественном изготовлении мосто-
видных протезов, нарушающих окк-
люзию. Кроме того, повышенная
стертость зубов наблюдается в ре-
зультате воздействия профессиональ-
ных вредностей (работа с химически-
ми веществами), при эндокринных
нарушениях. Описанные нарушения
в сочетании с гиперестезией эмали
нередко обнаруживаются у больных
ревматизмом в связи с изменениями
фосфорно-кальциевого и белкового
обмена в организме, деминерализа-
цией тканей зубов и потерей ими
способности противостоять действию
патологических факторов.
335
При функциональной перегрузке
зубов обнаруживается стертость жева-
тельной поверхности боковых зубов и
режущих краев передних. Поверх-
ность коронок зубов при этом глад-
кая. Пациенты предъявляют жалобы
на боль от температурных раздражи-
телей, кислого, сладкого. Элекгровоз-
будимость пульпы таких зубов обыч-
но снижается.
При патологической стирасмости
зубов после терапевтических меро-
приятий и предварительной ортодон-
тической помощи лечение завершают
зубочелюстным протезированием.
Гипоплазия змали относится к по-
рокам развития зубов, возникающим
в период формирования их зачатков в
процессе эмбриогенеза, что наблюда-
ется под воздействием разнообразных
причин общего или местного характе-
ра. Наиболее частыми общими при-
чинами являются нарушения обмена
веществ, приводящие к деструкции
или дегенерации адамантобластов,
обусловливающих нарушения мине-
рализации эмали и образования ее
белковых структур; заболевания мате-
ри во время беременности (токсикоз,
токсоплазмоз, краснуха и др.); плохое
питание (недостаток витаминов, со-
лей, белков). Такое нарушение бывает
также у детей, перенесших в первые
9 мес жизни рахит, острые инфекци-
онные заболевания, токсическую дис-
пепсию и др.
Для предотвращения гипоплазии
эмали большое значение имеют про-
филактика и лечение инфекционных
и других заболеваний, диспансерное
наблюдение, проводимое стоматоло-
гом, и санитарно-просветительная
работа.
Длительность формирования тка-
ней различных групп зубов неодина-
кова, поэтому гипоплазия обнаружи-
вается в рахтичных участках коронок
рахтичных групп зубов. По числу зу-
бов с гипоплазией эмали и по лока-
лизации таких нарушений можно су-
дить о времени возникновения нару-
шения обменных процессов, степени
их тяжести и длительности. Чем глуб-
же дефект эмали, тем сильнее изме-
нено ее строение.
Гипоплазия эмали проявляется в
виде борозд, ямок, расположенных на
коронках зубов. Глубина, ширина и
протяженность этих борозд рахтичны.
Нередко борозды сочетаются с углуб-
лениями круглой или овальной фор-
мы, иногда бывают пигментирован-
ными.
Гипоплазия чаще локализуется
ближе к режущим краям резцов и в
области бугров зубов; реже нарушено
формирование эмали и в других уча-
стках коронок, что связано с тяже-
стью поражения. Режущие края рез-
цов нередко отламываются. В связи с
нарушением контактов зубов с их ан-
тагонистами в детском возрасте про-
исходят зубоальвеолярное удлинение
и нарушение прикуса. Нередко гипо-
плазия эмали наблюдается при диз-
окклюзии гнатичсской формы, обу-
словленной перенесенным рахитом.
Для гипоплазии характерны систем-
ность поражения, симметричность ее
локализации. Оказание помощи та-
ким пациентам зависит от их возрас-
та, степени гипоплазии эмали, протя-
жснности ее нарушения. При гипо-
плазии эмали режущих краев резцов
после полного прорезывания этих зу-
бов целесообразно укоротить их пу-
тем сошлифовывания на 1—1,5 мм до
уровня неповрежденной эмази. Это
важно сделать осторожно хорошо
центрированным широким камнем из
мелкозернистого корунда. В процессе
сошлифовывания зубы следует удер-
живать указательным и большим
пальцами левой руки, чтобы умень-
шить их вибрацию и неприятные
ощущения у пациента. После укоро-
чения коронок зубов втирают в них
обезболивающую пасту или применя-
ют покровный противокариозный
лак. В связи с тенденцией в детском
возрасте к зубоальвеолярному удлине-
нию контакты между передними зуба-
ми появляются в течение 6—8 мес.
В случаях более обширной системной
гипоплазии эмали, наличия се эро-
зивной и бороздчатой форм показано
336
восстановление коронок зубов путем
противопоказания. Коронки должны
восстанавливать форму зубов и их
контакты с находящимися рядом и
противостоящими зубами. Края коро-
нок должны достигать десневого края.
Для протезирования подростков и
взрослых применяют коронки из ме-
таллокерамики.
При наличии системной гипопла-
зии эмали ортодонты должны осуще-
ствлять диспансерный учет таких па-
циентов.
Гиперплазия эмали - образование
эмалевых капель, чаще наблюдается
на небной поверхности резцов и клы-
ков верхней челюсти, что загрудняет
смыкание зубных рядов.
Нарушения сроков прорезывания зу-
бов. Досрочно (преждевременно) мо-
гут прорезываться как временные, так
и постоянные зубы. Описаны случаи
внутриутробною прорезывания от-
дельных временных зубов, т.е. нали-
чия зубов у новорожденного. В таких
случаях, чтобы предохранить грудь
матери от травмирования при корм-
лении ребенка и не нарушить его пи-
тания, рекомендуется удалять прежде-
временно прорезавшиеся зубы. Воз-
можно запоздалое прорезывание как
временных, так и постоянных зубов.
Причинами позднего их прорезыва-
ния могут быть перенесенные инфек-
ционные заболевания, рахит, эндок-
ринные нарушения, воспалительные
заболевания в челюстно-лицевой об-
ласти, раннее удаление временных зу-
бов или их задержка в зубной дуге,
неправильное положение зачатков зу-
бов, сверхкомплектные зубы. Диагноз
ставят на основании клинического
и рентгенологического обследования.
Предупреждение позднего прорезыва-
ния зубов должно быть направлено на
профилактику рахита и детских ин-
фекционных заболеваний, лечение
временных зубов с целью их сохране-
ния до сроков физиологической сме-
ны. Дзя стимулирования прорезыва-
ния постоянных зубов в случае ран-
него удаления временных назначают
детские съемные протезы. Иногда об-
нажают коронки задержавшихся зу-
бов. Сверхкомплектные зубы, препят-
ствующие прорезыванию постоянных
подлежат удалению.
Ретенция зубов Рстснированным
называется зуб, находящийся в челю-
сти позже 2 лет после окончания
среднего срока его прорезывания.
Чаше других ретенированными быва-
ют постоянные клыки, вторые премо-
ляры и третьи моляры, а также сверх-
комплектные зубы.
Причинами ретенции зубов являют-
ся эндокринные нарушения, атипич-
ное строение ретенированного зуба,
его неправильная закладка в челюсти,
задержка смены временного зуба, не-
доразвитие альвеолярного о гростка,
воспалительные процессы или травма
челюстей. Диагноз ставят на основа-
нии клинического и рентгенологиче-
ского исследования, при помощи ко-
торого устанавливают наличие и рас-
положение ретенированного зуба.
Лечение зависит от возраста паци-
ента, расположения ретенированного
зуба, наличия для него места в зубном
ряду. При задержке временного зуба и
правильном положении зачатка посто-
янного показано удаление временного
зуба. В случае неправильного и глубо-
кого залегания ретенированного зуба
временный зуб может быть сохранен,
особенно в возрасте старше 15 лет.
Для стимулирования прорезывания
ретенированных зубов предложен ме-
тод функционального раздражения
при помощи съемной пластинки с на-
кусочной площадкой (по Катцу), од-
нако такой способ профилактики и
лечения ретенции зубов редко при-
водит к положительным результатам.
С целью ускорения прорезывания за-
державшегося зуба можно применить
вакуум или лазертерапию, электрости-
муляцию, обнажить его коронку и ук-
репить на ней колпачок, кольцо с
крючком, брекет для последующего
вытяжения с помощью ортодонтиче-
ского аппарата. Глубоколежащие рсте-
нированные зубы, расположенные на
уровне верхушек корней комплектных
зубов, могут оставаться в челюсти
22-10069 Ортодонтия
337
продолжительное время. Их следует
удалять лишь в тех случаях, если они
начинают оказывать давление на кор-
ни соседних зубов и вызывают их ре-
зорбцию или если являются причиной
неврологических болей.
Аномалии положения зубов н формы
зубных рядов Отдельные зубы могут
занимать неправильное положение в
зубном ряду или располагаться вне
зубного ряда.
Различают следующие аномальные
позиции отдельных зубов и их групп:
вестибулярную или оральную пози-
цию, дисто- или мезиопозицию, су-
пра- или инфрапозицию по отноше-
нию к окклюзионной пл ск кости,
тортопозицию — поворот по верти-
кальной оси; траспозицию — обмен
местами рядом расположенных зу-
бов — чаще мезио- или дистопозицию
клыков. Кроме того, выделяют корпус-
ное смещение зубов и их наклон в мс-
зиодистальном направлении — ангуля-
цию, а также изменение наклона ко-
ронки и корня зубов во взаимно про-
тивоположных направлениях — торк.
С целью профилактики аномалий
положения отдельных зубов и их
групп стремятся как можно раньше
отучить детей от вредных привычек
сосания и неправильно протекающих
функций зубочелюстной системы.
Дпя устранения вестибулопозиции
зубов применяют простые ортодонти-
ческие аппараты:
• для устранения вестибулопозиции
резцов — стандартные вестибуляр-
ные пластинки, трейнеры, съемные
пластинки для верхней челюсти с
вестибулярной дугой, кламмерами и
накусочной площадкой для резцов
нижней челюсти — при глубоком
резцовом перекрытии ты и с упором
для языка — при дизокклюзии;
• для устранения оральной позиции
отдельных зубов — массаж; съем-
ные аппараты с винтом, пружина-
ми различных конструкций для
вестибулярного перемещения зу-
бов, кламмерами и приспособле-
ниями для минимального разобще-
ния зубных рядов.
Для устранения дистопозиции зу-
бов при диастеме удаляют сверхком-
плектные зубы между цен тральными
резцами, перемешают место прикреп-
ления уздечки верхней губы с иссече-
нием ее основания в области средин-
ной межальвеолярной перегородки;
сошлифовывают проксимальную по-
верхность временных зубов; ускоряют
перемещение зубов путем массажа
и применения ортодонтических аппа-
ратов.
При мезиопозиции отдельных зубов
и недостатке места в зубном ряду для
отдельных из них профилактически
расширяют зубной ряд, нормализуют
положение языка и его функцию, уст-
раняют давление щек на вестибуляр-
ную поверхность боковых зубов.
Для устранения зубоальвсолярного
укорочения или удлинения создают
достаточное место в зубном ряду для
аномально расположенных зубов.
Обеспечивают по показаниям зубо-
альвеолярное вытяжение или укоро-
чение с помощью ортодонтических
аппаратов.
Для устранения зубоальвеолярного
удлинения или глубокого резцового
перекрытия применяют съемные ап-
параты с накусочной площадкой для
резцов нижней челюсти, замешают
дефекты зубных рядов путем протези-
рования.
Поворот по вертикальной оси от-
дельных зубов с помощью профилак-
тических мероприятий ограничен.
Возможно надеяться на изменение
положения повернутых по оси зачат-
ков резцов после создания благопри-
ятных условий для их прорезыва-
ния — устранения препятствий и соз-
дания достаточного места в зубном
ряду.
При транспозиции отдельных зубов
возможно удалить вытесненный из
зубного ряда какой-либо зуб или при
благоприятном расположении зубов
обеспечить их установление в зубной
ряд и последующее пришлифовыва-
ние бугров отдельных постоянных зу-
бов для нормализации их артикуля-
ции при движениях нижней челюсти.
338
Аномалии окклюзии зубных рядов
Выявляют аномалии окклюзии:
• сагиттальные — дисто- и мезиоокк-
люзия;
• вертикальные — глубокая резцовая
окклюзия и дизокклюзия;
• трансверсальные — перекрестная
окклюзия — вестибулярная и лин-
гвальная.
Зубоальвсолярные разновидности
аномалий окклюзии возможно преду-
предить и устранить с помошью про-
филактических мероприятий; можно
уменьшить выраженность гнатиче-
ских нарушений. Чем раньше устра-
няют функциональные нарушения в
зубочелюстно-лицсвой области, в том
числе вредные привычки, и применя-
ют лечебную гимнастику, гем быстрее
достигают лучших результатов.
Сагиттальные аномалии прикуса
характеризуются неправильными ме-
зиодистальными контактами первых
постоянных моляров верхней и ниж-
ней челюстей. Профилактические ме-
роприятия важно применять в перио-
дах прорезывания этих зубов, что
облегчает их установление в правиль-
ном положении.
Ранняя потеря вторых временных
моляров на одной челюсти способст-
вует мезиальному смешению первых
постоянных моляров на той же челю-
сти. нарушению окклюзионных кон-
тактов с молярами противоположной
челюсти. Показано сошлифовывание
дистальных участков эмали вторых
временных моляров противополож-
ной челюсти для нормализации при-
куса (рис. 19.24, 19.25).
В случае ранней потери второго вре-
менного моляра верхней челюсти или
кариозного разрушения его прокси-
мальных поверхностей, а также про-
ксимальных поверхностей других впе-
реди расположенных зубов происходит
физиологический мезиальный сдвиг
Рис. 19.24. Сошлифовывание эмали с проксимальных поверхностей вторых временных мо-
ляров.
1 — для обеспечения места в зубной дуге для клыка и премоляров; 2 — при мезиальном смеше-
нии первого постоянного моляра верхней челюсти после ранней потери и второго временного мо-
ляра; в результате частичного отшлифовывания эмали с дистальной поверхности второго вре-
менного моляра нижней челюсти происходит мезиальное смещение первого постоянного моляра
нижней челюсти и его установление в физиологическом смыкании с аналогичным моляром верх-
ней челюсти; 3 — при мезиальном смещении первого постоянного моляра нижней челюсти после
ранней потери и второго временного моляра в результате частичного отшлифовывания эмали с
дистальной поверхности второго временного моляра верхней челюсти происходит мезиальное
смещение первого постоянного моляра верхней челюсти и его установление в нейтральном смы-
кании с аналогичным моляром нижней челюсти; 4 — расположение углового наконечника и бора
при отшлифовывании эмали.
22*
339
Рис. 19.25. Сошлифовывание эмали с мезиальной поверхности коронки второго временного
моляра (1); неправильное ступенеобразное сошлифовывание (2); правильное отвесное со-
шлифовывание (3); сошлифовывание эмали с дистальной поверхности коронки второго вре-
менного моляра нижней челюсти при дистоокклюзии и значительном различии мезиодиста-
льных размеров коронок вторых временных моляров на верхней и нижней челюстях (4).
первого постоянного моляра и его ус-
тановление в бугровых контактах с мо-
ляром нижней челюсти. Для устране-
ния такого нарушения показано при
широких коронках временных моляров
на нижней челюсти сошлифовать дис-
тальную поверхность второго моляра, а
иногда и впереди расположенных вре-
менных зубов, что обеспечивает мизи-
альный сдвиг первого постоянного мо-
ляра и его правильное смыкание с
зубами-антагонистами. Аналогичные
изменения наблюдаются в результате
ранней потери второго временного мо-
ляра на нижней челюсти или разруше-
ний проксимальных поверхностей впе-
реди расположенных временных зубов.
Лечебные мероприятия при этом ана-
логичны описанным выше.
Применение функционально дейст-
вующих ортодонтических аппаратов в
периодах активного роста челюстей
ускоряет достижение положи тельных
результатов лечения.
При глубоком резцовом перекры-
тии необходимо применять с целью
профилактики аппараты с накусочной
площадкой для резцов нижней челю-
сти (вестибулярные пластинки, трей-
неры, пластинки для верхней челюсти
с фиксирующими приспособлениями
и накусочной площадкой, а также
активаторы, бионаторы, регуляторы
функции Френкеля и др.).
При дизокклюзии основное внима-
ние следует обращать на нормализа-
цию положения языка, пластику его
аномальной уздечки, расширение зуб-
ных рядов, увеличение объема полос-
ти рта.
При зрансверсальных аномалиях
прикуса необходимо устранять при-
вычное смещение нижней челюсти в
сторону, расширять суженный зубной
ряд, увеличивать объем полости рта.
Профилактика и лечение анома-
лий прикуса должны включать ком-
плексные мероприятия: стоматологи-
ческие — ортодонтические, хирурги-
ческие, терапевтические, протетиче-
ские; лечебную гимнастику и массаж;
помощь оториноларингологов, лого-
педов, психоневрологов, ортопедов и
других специалистов.
Глава 20
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. К моменту рождения в норме ниж-
няя челюсть:
1) меньше верхней
2) больше верхней
3)равна верхней
2. В беззубом рте новорожденного дес-
невые валики имеют форму:
1) полуэллипса
2) полукруга
3) параболы
3. Нижняя челюсть новорожденного
расположена дистальнее верхней на
расстоянии:
1)до 5 мм
2) до 10 мм
3)до 14 мм
4. Вертикальная щель между десневы-
ми валиками в норме достигает:
1) 2,5 мм
2) 5 мм
3) 7,5 мм
5. Порядок прорезывания молочных
зубов:
1) I - II - III - IV - V
2) I - II - IV - III - V
3) 11 - 1 - III - IV - V
6. Зубные ряды в прикусе молочных
зубов имеют форму:
1) полуэллипса
2) полукруга
3) параболы
7. Дистальные поверхности вторых мо-
лочных моляров 3-летнего ребенка в
норме располагаются:
1) в одной плоскости
2) с мезиальной ступенью
3)с дистальной ступенью
8. Передние зубы З-летнею ребенка в
норме располагаются:
1) с громами
2) без трем
3)только с диастемой
9. Щечные бугорки нижних молочных
моляров 3-летнего ребенка распо-
лагаются:
1) вестибулярнее щечных бугорков
верхних моляров
2) на одном уровне со щечными
бугорками верхних моляров
3) в продольной фиссуре верхних
моляров
10. Небные бугорки верхних молочных
моляров 3-летнего ребенка распо-
лагаются:
1) на одном уровне с язычными
бугорками нижних моляров
2) в продольной фиссуре нижних
моляров
3) вестибулярнее щечных бугорков
нижних моляров
11. Период подготовки к смене молоч-
ных зубов на постоянные продол-
жается:
1) от 5 до 8 лет
2) от 4 до 6 лет
3) от 3 до 4 лет
12 Активный рост челюстей ребенка в
период подготовки к смене зубов
происходит:
1) в переднем отделе
2) в позадимолярной области
3) в позади молярной области и в
переднем отделе
13. Наличие трем между зубами в пе-
реднем отделе зубных рядов 5-лет-
него ребенка:
1) признак аномалии
2) признак нормального развития
3) нс имеет диагностического зна-
чения
341
14. Физиологическая стираемость мо-
лочных зубов 5-летнего ребенка в
норме происходит:
1) в переднем отделе
2) в боковых отделах
3) в переднем и боковых отделах
15. Дистальные поверхности вторых
молочных моляров 6-летнего ре-
бенка располагаются:
1) в одной вертикальной плоско-
сти
2) с мезиальной ступенькой
3) с дистальной ступенькой
16. Порядок прорезывания постоянных
зубов:
1) 6—1—2—3—4—5—7
2) 1-2-4-5-3-6
3) 6-1-2-4-3-5-7
17. Форма верхнего зубного ряда
взрослого человека в норме:
1) полукруг
2) полуэллипс
3) парабола
18. Форма нижнего зубного ряда
взрослого человека в норме:
1) полукруг
2) полуэллипс
3) парабола
19. Небные бугорки верхних боковых
зубов в норме контактируют с:
1) продольными фиссурами ниж-
них
2) язычными бугорками нижних
3) вестибулярными бугорками
нижних
20. Щечные бугорки нижних боковых
зубов в норме контактируют:
1) с небными бугорками верхних
2) с продольными фиссурами
верхних
3) со щечными бугорками верхних
21. Каждый зуб верхней челюсти анта-
гонирует в норме с:
I) одноименным и впередистоя-
щим зубами НЧ
2) одноименным и позадистоящим
зубами НЧ
3) одноименным зубом
22. Нижние TJI имеют в норме по:
1) одному антагонисту
2) два антагониста
3) три антагониста
23. Верхние 8|8 имеют в норме по:
1) одному антагонисту
2) два антагониста
3) три антагониста
24. Глубина резцового перекрытия в
норме не превышает:
1) */г высоты коронки резцов НЧ
2) */з высоты коронки резцов НЧ
3) 2/з высоты коронки резцов НЧ
25. Резцы ВЧ в норме контактирую! с
резцами НЧ:
1) небной поверхностью
2) режущим краем
3) вестибулярной поверхностью
26. Резцы НЧ в норме контактируют с
резцами ВЧ:
1) язычной поверхностью
2) режущим краем
3) вестибулярной поверхностью
27. Зубной ряд верхней челюсти:
1) больше альвеолярной дуги
2) меньше альвеолярной дуги
3) равен альвеолярной дуге
28. Базальная дуга верхней челюсти:
1) меньше альвеолярной дуги
2) больше альвеолярной дуги
3) равна альвеолярной дуге
29. Зубной ряд нижней челюсти:
1) меньше альвеолярной дуги
2) больше альвеолярной дуги
3) равен альвеолярной дуге
30. Базальная дуга нижней челюсти:
1) меньше альвеолярной дуги
2) больше альвеолярной дуги
3) равна альвеолярной дуге
31. Передний щечный бугорок верхнего
моляра в норме контактирует с:
I) задним щечным бугорком ниж-
него моляра
2) межбугорковой фиссурой ниж-
него моляра
342
3) контактной точкой между ниж-
ними 6 и 5
32. Бугорок верхнего клыка в норме
располагается:
1) между нижним 3 и 4
2) на уровне бугорка нижнего 3
3) между 3 и 2
33. Окклюзия — это смыкание зубных
рядов:
1) при привычном статическом
положении НЧ
2) в состоянии физиологического
покоя
3) при смешении нижней челюсти
вперед на половину ширины
коронок моляров
34. Сроки прорезывания молочных зу-
бов:
1)4—6 мес — 11 и 1, 6—8 мес—
III, 8-10 мес - IV, 10-12 мес -
V
2) 6—8 мес — 1, 8—12 мес — II,
12—16 мес — IV, 16—20 мес —
111, 20-30 мес —V
3) I — 6—8 мес, 11 — 8—12 мес,
III-12-16 мес, IV-16-
20 мес
35. Сроки прорезывания постоянных
зубов:
1)6-6-7 лет, 1 -7-8 лет,
2-8-9 лет, 4-9-11 лет.
3 - 10-12 лет
2) 6 - 6-7 лет, 1-7-8 лет,
2 - 8-9 лет, 4-9-11 лет.
3-9-10 лет, 5- 10-11 лет,
7- 11-12 лет
3) 1 - 6-7 лет, 2-7-8 лет,
3-8-9 лет, 4 - 10-12 ! и
5 - 11-13 лет
36. Гипердентия возникает при:
I) наличии сверхкомплектных зу-
бов
2) отсутствии зачатков зубов
3) ретенции зубов
37. Гиподонгия связана с:
1) наличием сверхкомплектных зу-
бов
2) отсутствием зачатков зубов
3) задержкой прорезывания зубов
38. Макродентия относится к анома-
лии зубов:
1) размеров
2) формы
3)структуры
39. Микродентия — зто:
I)увеличение размеров зубов
2) уменьшение размеров зубов
3) уменьшение количества зубов
40. Макродентия — это:
1) уменьшение размеров зубов
2) увеличение количества зубов
3) увеличение размеров зубов
41. Тортоаномалия — это:
1)высокое положение зуба
2) поворот зуба вокруг вертикаль-
ной оси
3) вестибулярный наклон зуба
42. Ретенция зубов относится к анома-
лиям:
1) количества зубов
2)сроков прорезывания зубов
3) формирования зубов
43. Адентия зубов относится к анома-
лиям:
I) количества зубов
2)сроков прорезывания зубов
3) структуры зубов
44. Супраположение — это аномалия
положения зубов в направлении:
1) вертикальном
2)сагиттальном
3) трансверсальном
45. Мезиальное положение зуба — это
смещение зуба:
1) вперед по зубной дуге
2) назад по зубной дуге
3)в сторону неба
46. Дистальное положение зуба — это
смещение зуба:
1)вперед по зубной дуге
2) назад по зубной дуге
3)в сторону неба
47. Инфраположение нижнего клыка —
это положение зуба:
I) выше окклюзионной плоскости
343
2) ниже окклюзионной плоскости
3) вне зубного ряда
48. Классификация Энгля основана на
смыкании:
1) челюстей
2) первых моляров
3) резцов
49. Ключ окклюзии но Энглю — это
смыкание:
1) первых постоянных моляров
верхней и нижней челюстей
2) постоянных клыков верхней и
нижней челюстей
3) постоянных резцов верхней и
нижней челюстей
50. Первый и второй подклассы II
класса Энгля различаются положе-
нием:
1) моляров
2) клыков
3) резцов
51. Класс II Энгля характеризуется
смешением зубов:
1) нижней челюсти назад
2) верхней челюсти назад
3) нижней челюсти вперед
52. Класс 111 Энгля характеризуется
смещением зубов:
1) нижней челюсти назад
2) верхней челюсти вперед
3) нижней челюсти вперед
53. Дистальная окклюзия соответству-
ет:
1) 1 классу Энгля
2) II классу Энгля
3) III классу Энгля
54. Мезиальная окклюзия соответству-
ет:
1) 1 классу Энгля
2) II классу Энгля
3) III классу Энгля
55. Нейтральная (физиологическая) ок-
клюзия соответствует:
1) I классу Энгля
2) II классу Энгля
3) III классу Энгля
56. Дистальная окклюзия характеризу-
ется смешением боковых зубов:
1) нижней челюсти назад
2) нижней челюсти вперед
3) верхней челюсти назад
57. Мезиальная окклюзия характери-
зуется смещением боковых зубов:
1) нижней челюсти назад
2) нижней челюсти вперед
3) верхней челюсти вперед
58. Дистальная окклюзия относится к
аномалиям окклюзии в направле-
ниях:
1) сагиттальном
2) вертикальном
3)трансверсальном
59. Мезиальная окклюзия относится к
аномалиям окклюзии в направле-
ниях:
1) сагиттальном
2) вертикальном
3) трансверсальном
60. Вестибулоокклюзия — это смеще-
ние:
1) нижних или верхних боковых
зубов в щечную сторону
2) нижних или верхних боковых
зубов в оральную сторону
3) только верхних боковых зубов в
оральную сторону
61. Лингвоокклюзия — это смещение:
1) верхних боковых зубов орально
2) нижних боковых зубов орально
3) верхних боковых зубов шечно
62. Палагнноокклюзия — это смеше-
ние:
I) верхних боковых зубов орально
2) нижних боковых зубов орально
3) верхних боковых зубов шечно
63. Лингвоокклюзия относится к ано-
малиям:
1) сагиттальным
2) вертикальным
3) трансверсальным
64. Глубокая резцовая окклюзия отно-
сится к аномалиям:
1) сагиттальным
344
2) вертикальным
3) трансверсальным
65. Вестибулоокклюзия относится к
аномалиям:
1) сагиттальным
2) вертикальным
3) трансверсальным
66. Палагнноокклюзия относится к
аномалиям
I) сагиттальным
2) вертикальным
3) трансверсальным
67. Лингвоокклюзия относится к ано-
малиям:
I) сагиттальным
2) вертикальным
3) трансверсальным
68. Макрогнатии — это:
1) увеличение челюсти
2) уменьшение челюсти
3) смещение челюсти вперед
69. Микрогнатия относится к аномали-
ям:
1) размера челюстей
2) положения челюстей
3) формы челюстей
70. Прогнатия и ретрогнатия относятся
к аномалиям:
1) размера челюстей
2) положения челюстей
3) формы челюстей
71. Функциональное состояние мышц
челюстно-лицевой области опреде-
ляют методом:
1) электромиографии, электро-
миотонометрии
2) реопародонтографии
3) ар грофонографии
72. География области ВНЧС позволя-
ет определить:
1) сократительную способность
мышц челюстно-лицевой об-
ласти
2) гемодинамическое состояние
сосудов ВНЧС
3) движение головок нижней че-
люсти
73. Элекгромнотонометрия позволяет
определить:
1) биоэлектрическую активность
жевательных мышц
2) сократительную способность
жевательных мышц
3) сократительную способность
только височных мышц
74. Синхронную работу мышц-
антагонистов и синергистов позво-
лит определить:
1) амплитуда ЭМГ
2) временные параметры ЭМГ
3) коэффициент координации в
фазе жевательного движения
75. К специальным методам диагности-
ки в ортодонтии относятся:
1) осмотр рта, функциональные
пробы
2) антропометрические, рентгено-
логические, функциональные,
графические
3) опрос, осмотр, измерение гип-
совых моделей челюстей
76. При аномалиях окклюзии необхо-
димо провести:
1) клиническое обследование
2) антропометрические измерения
гипсовых моделей челюстей,
внешний осмотр
3) клиническое обследование и
специальные методы диагно-
стики
77. По таблице Ветцеля можно опре-
делить:
1) мезиодистальные размеры ко-
ронок молочных зубов
2) мезиодистальные размеры ко-
ронок постоянных зубов
3) вертикальные размеры коронок
молочных зубов
78. Для предотвращения возникнове-
ния зубочелюстных аномалий в
пренатальный период развития ре-
бенка необходимо проводить про-
филактические мероприятия:
1) сбалансированный режим пита-
ния будущей матери
2) отказ от вредных привычек
23 lOOfifl OprTOXDMTIlM
3) вес вышеперечисленные фак-
торы
79. При ранней потере молочных зубов
для профилактики деформаций зуб-
ных рядов нужно провести:
1) стимулирование прорезывания
постоянных зубов
2) сошлифовывание нестершихся
бугров молочных зубов
3) протезирование
80. О симметричности развития правой
и левой половины нижней челюсти
позволяют судить:
1) панорамная рентгенограмма
2) ТРГ — боковая проекция
3) ТРГ — прямая проекция и ор-
топантомограмма
81. С целью измерения дайны тела
верхней челюсти используют:
1) ортопантомограмму
2) ТРГ в прямой проекции
3) ТРГ в боковой проекции
82. Метод Долгополовой применяется
для определения:
1) длины и ширины нижней че-
люсти в постоянном прикусе
2) ширины и длины апикального
базиса в постоянном прикусе
3) длины и ширины зубных рядов
в период прикуса молочных зу-
бов
83. Панорамную рентгенографию при-
меняют в ортодонтии для:
1) измерения размеров зубов ниж-
ней челюсти
2) измерения ширины зубного
ряда
3) выявления наличия зачатков
зубов верхней и нижней челю-
стей
84. Для определения размеров апи-
кального базиса челюсти исполь-
зуют:
1) метод Пона
2) метод Хауса—Снагиной
3) индекс Тонна
85. Ортопан гомографию в ортодонтии
применяют для определения:
346
I) длины верхней челюсти
2) длины нижней челюсти
3) наличия зачатков постоянных
зубов
86. Длину переднего отрезка зубного
ряда определяют с помощью ме-
тода:
1) Пона
2) Коркхауза
3) Хауса—Снагиной
87. Наиболее полное представление о
размерах челюстей дает:
1) антропометрическое изучение
лица ребенка
2) фотометрический метод
3) телерентгенография головы
88. Индекс Тонна применяют для оп-
ределения:
1) пропорциональности размеров
верхнего и нижнего зубного ря-
да
2) ширины зубного ряда
3) пропорциональности размеров
верхних и нижних резцов
89. Для определения симметричности
роста нижней челюсти целесооб-
разно сделать ребенку:
1) панорамную рентгенограмму
нижней челюсти
2) телерентгенограмму в прямой
проекции
3) ортопантомограмму и телерент-
генограмму в прямой проекции
90. Метод Герлаха применяют для оп-
ределения:
1) дайны тела нижней челюсти
2) ширины зубного ряда
3) пропорциональности размеров
боковых и передних сегментов
зубных рядов верхней и нижней
челюстей
91. Графический метод Хаулея—Гербе-
ра—Гербста применяют для опре-
деления:
1) нарушения длины зубных рядов
2) нарушения ширины зубных ря-
дов
3) нарушения положения зубов и
формы зубных рядов
92. Электромиография регистрирует:
1) движения нижней челюсти
2) движения в ВНЧС
3) биопотенциалы мышц челюст-
но-лицевой области
93. Тонус мышц изучается:
1) в расслабленном и сокращен-
ном состоянии
2) в активном состоянии
3) при выдвижении челюсти
94. Географией называется метод:
1) исследования биопотенциалов
мышц
2) изучения гемодинамики
3) исследования движения сустав-
ных головок
95. Метод электромиографин в орто-
донтии применяется для:
1) исследования кровеносных со-
судов пародонта
2) исследования ВНЧС
3) изучения функции мышц
96. Для опенки пародонта боковой
группы зубов целесообразно ис-
пользовать:
1)ТРГ — прямую проекцию
2) ортопантомографию
3) томографию
97. Латеральное смещение нижней че-
люсти позволяет определить:
1) томография
2) телерентгенография в прямой
проекции
3) ТРГ в боковой проекции
98. Для определения переднего поло-
жения нижней челюсти необходим
рентгенологический метод:
1) ТРГ в боковой проекции
2) ТРГ в прямой проекции
3) ортопантомография
99. Для определения состояния паро-
донта передней группы зубов ис-
пользуется:
1)ТРГ в прямой проекции
2) ТРГ в боковой проекции
3) панорамная рентгенография че-
люстей
23*
100. Метод, используемый для опреде-
ления состояния пародонта от-
дельных зубов:
1) ортопантомография
2) внутриротовая рентгенография
3) панорамная рентгенография
101. Аномалии челюстных костей в са-
гиттальном направлении можно
определить с помощью:
1) ортопантомографии
2) ТРГ в боковой проекции
3) панорамной рентгенографии
102. Передний отдел основания черепа
на ТРГ головы в боковой проек-
ции обозначается:
1) N-Se
2) МТ1
3) МТ2
103. Высота ветви нижней челюсти на
ТРГ головы в боковой проекции
обозначается:
1) NSe
2) МТ1
3) МТ2
104. По таблице Устименко можно оп-
ределить:
1) мезиодистальные размеры ко-
ронок молочных зубов
2) мезиодистальные размеры, вы-
соту и толщину коронок по-
стоянных зубов
3) высоту и толщину коронок по-
стоянных зубов
105. Пропорциональность размеров ко-
ронок постоянных резцов челю-
стей позволит определить:
1) метод Пона
2) метод Коркхауза
3) индекс Тонна
106. Метод Пона основан на:
1) зависимости суммы .мезиоди-
стальных размеров 4 нижних
резцов и ширины зубного ряда
в переднем и заднем отделах
2) зависимости суммы мезиоди-
стачьных размеров верхних
резцов и ширины зубных ря-
дов
347
3) пропорциональности размеров
4 верхних и 4 нижних резцов
107. Размеры зубных рядов по методу-
Пона изучаются в направлении:
1) сагиттальном
2) сагиттальном и вертикальном
3) трансверсальном
108. Индекс Тонна в норме равен:
1) 1,33
2) 1,22
3) 1,5
109. Премолярнын индекс Пона равен:
1)80
2) 85
3) 64
НО. Молярный индекс Пона равен:
1)80
2) 85
3)64
111. Изучить размеры зубных рядов в
прикусе молочных зубов можно
методом:
1) Пона
2) Коркхауза, Тонна
3) Долгополовой
112. Метод Коркхауза основан на:
I) пропорциональных, трансвер-
сальных и сагиттальных разме-
рах зубов
2) зависимости суммы мезиоди-
стальных размеров 4 верхних
резцов и длины переднего от-
резка зубного ряда
3) отношении ширины и длины
зубных рядов
ИЗ Данные, полученные при измере-
нии гипсовых моделей челюстей
по методу Герлаха, свидетельст-
вуют:
1) об изменении ширины и дли-
ны зубных рядов
2) о соотношении размеров боко-
вых сегментов зубных рядов
3) о соотношении переднего и
боковых сегментов зубных ря-
дов
114. Метод Хауса позволяет опреде-
лить:
1) форму зубных рядов
2)степень развития базиса
3) размеры сегментов зубных ря-
дов
115. Для определения нарушения фор-
мы зубных рядов используют ме-
тодику:
1) Пона
2) Коркхауза
3) Хаулея—Гербера—Гербста
116. Диаграмма Хаулея—Гербера—Гер-
бста позволяет определить:
1) размеры зубных рядов
2) форму зубных рядов
3) размеры сегментов зубных ря-
дов
117. Используя методику Коркхауза,
можно определить:
1) длину переднего отрезка зуб-
ного ряда
2) ширину верхнего зубного ряда
3) ширину нижнего зубного ряда
118. Вредная привычка сосания паль-
цев приводит к:
1) гипертонусу мускулатуры и
способствует сужению зубных
рядов
2) гипотонусу мускулатуры и
способствует расширению зуб-
ных рядов
119. При неправильном искусственном
вскармливании наблюдаются:
1) микроглоссия и макро) лоссия,
возникает ротовое дыхание
2) увеличение нижней челюсти
по сагиттали
3) задержка роста по сагиттали
нижней челюсти
120. К наследственным зубочелюстным
аномалиям относятся:
1)вторичная частичная адентия
2) первичная адентия, макроден-
тия
3)вторичная полная адентия
121 Привычка спать на спине с запро-
кинутой головой приводит к:
348
1) нарушению положения зубов
2) нарушению прорезывания зу-
бов
3) задержке роста нижней челю-
сти
122. Постоянный сон на одном боку с
подложенной под щеку рукой при-
водит к:
I) равномерному сужению зуб-
ных рядов
2) равномерному расширению зуб-
ных рядов и смешению ниж-
ней челюсти вперед
3) одностороннему сужению зуб-
ных рядов и смешению ниж-
ней челюсти в сторону
123. Правильное положение кончика
языка в момент глотания:
1) между передними зубами
2) между боковыми зубами
3)в области небной поверхности
верхних передних зубов
124. Широкая уздечка верхней губы
и ее низкое прикрепление могут
привести к:
1) укорочению верхнего зубного
ряда
2) сужению верхнего зубного
ряда
3) диастеме
125. Короткая уздечка языка может
привести к:
1) укорочению верхнего зубного
ряда
2) укорочению нижнего зубного
ряда
3) расширению верхнего зубного
ряда
126. При инфантильном типе глотания
наблюдается:
1) напряжение круговой и подбо-
родочной мышц
2) напряжение верхней части
лица
3) ротовое дыхание
127. При нарушении дыхания харак-
терно:
1) укорочение нижней трети лица
2) рот приоткрыт, несомкнутые
губы
3) выражена супраментальная
складка
128 При длительном ротовом дыхании
появляется вредная привычка:
1) расположение языка между зу-
бами
2) сосание большого пальца
3) сосание верхней губы
129. Вредная привычка прокладывания
языка между зубами приводит к:
1) расширению верхнего зубного
ряда
2) неполному прорезыванию пе-
редних зубов
3) сужению нижнего зубного ряда
130. Условия для нарушения носового
дыхания создаются при:
1) хроническом гастрите
2) пиелонефрите
3) бронхиальной астме, хрониче-
ских бронхитах
131. У детей с нарушением носового
дыхания должны быть проведены
меры профилактики зубочелюст-
ных аномалий:
1) санация носоглотки
2)санация полости рта
3) изготовление съемного протеза
132. Глоссоптоз:
1) язык располагается на дне по-
лости рта
2) язык увеличен, отмечается вы-
сокое небо
3) короткая уздечка языка
133. При вредной привычке сосания и
прикусывання языка может на-
блюдаться:
1) сужение нижнего зубного ряда
2) расширение верхнего зубного
ряда
3)сужение зубных рядов
134. К инфантильному глотанию при-
водит неправильное искусственное
вскармливание:
1)с использованием резиновой
соски
349
2) с использованием короткой
соски
3) через соску с большим отвер-
стием
135. Пульпа зуба построена:
1) из плотной неоформленной
соединительной ткани
2) из плотной оформленной со-
единительной ткани
3) из рыхлой соединительной
ткани
4) из ретикулярной ткани
136. Жаберные дуги — это:
1) выпячивание эктодермы
2) выпячивание энтодермы
3) разрастание мезенхимы между
соседними жаберными карма-
нами и шелями
4) пластинчатые выросты на верх-
нечелюстных отростках
137. Энамелобласты развиваются из:
1) мезенхимы зубного сосочка
2) наружного слоя зубного ме-
шочка
3) наружных клеток эмалевого
органа
4) внутренних клеток эмалевого
органа
138. Развитие корня зуба начинается с:
1) образования зубной пластинки
2) образования дентина
3) образования эпителиального
влагалища
4) образования энамелобластов
139. Органическое вещество эмали об-
разовано:
1) коллагеновыми волокнами
2) белками типа фосфопротеинов
3) полисахаридными комплек-
сами
4) отростками одонтобластов
140. Пульпа зуба развивается из:
1) эмалевого органа
2)зубного сосочка
3) зубного мешочка
4) пульпы эмалевого органа
141. Предентин — это:
1) внутренний слой дентина
2)слой дентина на границе с
эмалью
3) слой необызвествленного ве-
щества дентина на границе с
пульпой
4) слой дентина на границе с це-
ментом
142 Жаберный карман — это:
1) выпячивание энтодермы
2) выпячивание эктодермы
3) разрастание эпителия
4) разрастание мезенхимы
143. Заместительный дентин — это:
1)слой необызвествлсниого ден-
тина
2) интерглобулярный дентин
3) дентин, образующийся после
повреждения твердых тканей
зуба
4) первые слои дентина, обра-
зующиеся в процессе развития
144. В дентинных канальцах проходят:
I) кровеносные сосуды
2) коллагеновые волокна
3) отростки одонтобластов
4) лимфатические сосуды
145. В образовании эмали принимают
участие:
1) фибробласты
2)одонтобласты
3)энамелобласты
4) остеобласты
146. Одонтобласты в сформированном
зубе располагаются:
1) в слое предентина
2) в пульпе зуба
3) в дентальных канальцах
4)в периодонте
147. Периодонт построен:
1) из костной ткани
2) из рыхлой соединительной
ткани
3) из многослойного эпителия
4) из плотной соединительной
ткани
148 Зачатки постоянных зубов разви-
ваются:
1) из первой жаберной дуги
350
2) из эпителия корневого влага-
лища
3) из зубной пластинки
4) из мезенхимы зубного сосочка
149. Цемент напоминает по строению:
1) необызвествленный дентин
2) пластинчатую кость
3) грубоволокнистую кость
4) глобулярный дентин
150. Структурным элементом эмали
являются:
1) глобули
2) призмы
3) пучки коллагеновых волокон
4) кутикула
151. Закладки верхней и нижней челю-
стей развиваются:
1) из первого жаберного кармана
2) из ротовой ямки
3) из первой жаберной дуги
4) из второй жаберной дуги
152. Небо формируется за счет:
1) лобного бугорка
2) первой жаберной дуги
3) пластинчатых выростов верх-
нечелюстных отростков
4) первой пары жаберных карма-
нов
153. Зубодесневой желобок образуется
за счет:
1) циркулярной связи периодонта
2) транссептальных волокон
3) эпителиального прикрепления
4) эмалево-цементного соедине-
ния
154. Удаление молочных зубов по ме-
тоду Хотца показано при:
1) несоответствии размеров зубов
и челюстей
2) наличии сверхкомплектных зу-
бов
3)адентии
155. При дистопии клыка на верхней
челюсти удалению подлежит:
1) клык
2) премоляр
3)боковой резец
156. При ретенции центрального резца
(верхняя челюсть занимает пра-
вильное положение) показано:
1) удаление ретенированного рез-
ца
2) обнажение коронки ретениро-
ванного резца
3)удаление бокового резца
157. Удаление первых премоляров на
верхней челюсти показано при:
I) недоразвитии нижней челюсти
и чрезмерном развитии верх-
ней челюсти
2) макроглоссии
3) наличии короткой уздечки
языка
158. Удаление вторых моляров показа-
но при:
1) сужении зубных рядов
2)аномалии их положения
3) дизокклюзии зубных рядов
(контакт осуществляется толь-
ко на вторых молярах)
159. Компактоостеотомия проводится с
целью:
1) улучшения фиксации ортодон-
тического аппарата
2) ускорения ортодонтического
лечения
3) задержки роста челюсти
160. Реконструктивные операции на
челюстных костях проводятся:
1) не ранее 14 лет
2) в возрасте 10 лет
3) в любом возрасте
161. Лечебная гимнастика как само-
стоятельный метод применяется
для:
1) лечения дистальной окклюзии
2) расширения зубного ряда
3) тренировки мышц
162. Лечебную гимнастику целесооб-
разно назначать в периоде:
1) формирования прикуса молоч-
ных зубов
2) сформированного молочного
прикуса и в начале сменного
3) прикуса постоянных зубов
351
163. Упражнения с эквилибра тором и
диском Фриэля выполняются в
режиме:
1)статическом
2) динамическом
3) попеременном
164. Упражнения с роторасширителем
можно выполнять в режиме:
1) статическом и динамическом
2) статическом
3) динамическом
165 При выполнении упражнений с
вестибулярной пластинкой трени-
руются:
1) височные мышцы
2) подбородочная мышца
3) круговая мышца рта
166. Динамические упражнения выпол-
няются в режиме:
1) изотоническом
2) изометрическом
3) при сокращении мышц без их
расслабления
167. Статические упражнения выпол-
няются в режиме:
1) изотоническом
2) изометрическом
3) при сокращении мышц без их
расслабления
168. Упражнения для мышц, выдви-
гающих нижнюю челюсть, реко-
мендуются при:
1) сужении зубных рядов
2) недоразвитии нижней челюсти
3) мезиальной окклюзии
169. При лечении мезиальной окклю-
зии рекомендуются упражнения:
1) облизывание вестибулярной
поверхности верхних резцов
2) прикусывание верхней губы
3) подведение нижней губы под
верхние зубы и ее прикусыва-
ние
170. Для исправления небного наклона
передних зубов рекомендуются уп-
ражнения:
I) сжатие зубов в центральной
окклюзии
2) облизывание верхней губы
3) давление на зубы кончиком
языка
171. Для мышц, поднимающих ниж-
нюю челюсть, рекомендуются уп-
ражнения:
1) смыкание зубных рядов
2) закусывание нижней губы
3) медленное выдвижение ниж-
ней челюсти
172. К профилактическим ортодонти-
ческим аппаратам относятся:
1) аппараты, используемые для
лечения зубочелюстных анома-
лий
2) аппараты, предупреждающие
развитие деформаций зубных
рядов и челюстей
3) аппараты, используемые для
стабилизации достигнутых ре-
зультатов лечения
173. Лечебные аппараты используются
для:
1) устранения вредных привычек
2) нормализации носового дыха-
ния
3) исправления положения зубов,
формы и размера зубного ряда
и нормализации смыкания
зубных рядов
174. Для механически действующего
аппарата характерно наличие:
1) накусочной площадки
2) винта, лигатуры, пружины,
дуги, резинового кольца
3) наклонной плоскости
175. В конструкцию функциональных
аппаратов обязательно входят:
1) винт
2) резиновая тяга
3) наклонная плоскость, накусоч-
ная площадка, пелот
176. Для каппы Шварца и каппы Бы-
лина обязательны:
1) накусочная площадка
2) вестибулярная дуга
3) наклонная плоскость
352
177 Фиксирующими элементами в
съемных ортодонтических аппара-
тах являются:
1) пелоты
2) кламмеры
3) наклонная плоскость
178. К внеротовым аппаратам относят-
ся:
1) пластинки на верхнюю че-
люсть с винтом
2)аппарат Персина
3) подбородочная праща с голов-
ной шапочкой
179. Внеротовая резиновая тяга ис-
пользуется для:
1) тренировки мышц
2) введения дополнительного эле-
мента аппарата: лицевая дута,
подбородочная праща
3) увеличения силы действующе-
го аппарата
180. При лечении дистальной окклюзии
резиновая тяга используется в:
1) трансверсальном направлении
2) сагиттальном направлении
3) вертикальном направлении
181. Аппарат, в конструкции которого
есть винт, пружина, лигатура, на-
зывается аппаратом:
1) механического действия
2) функционального действия
3) комбинированного действия
182. В пластинке с вестибулярной ду-
гой используется:
1)сила винта
2)сила резинового кольца
3)упругие свойства проволоки
183. Стационарная дуга Энгля состоит
из:
1) лигатур и дуги
2) ортодонтических коронок на
постоянные моляры, трубок,
дуги, лигатур
3) ортодонтических коронок на
постоянные моляры и трубок
184. Дуга Энгля относится к аппара-
там:
1) комбинированною действия
2) механического действия
3) функционального действия
185. Опорными зубами в аппарате Энг-
ля являются:
1) клыки
2) моляры
3) премоляры
186 Скользящая дуга Энгля предна-
значается для:
1) расширения зубного ряда
2)удлинения зубного ряда
3) укорочения зубного ряда
187. В ортодонтическом аппарате вес-
тибулярная дуга используется для:
1) расширения зубного ряда
2) смещения нижней челюсти
3) перемещения зубов в оральном
направлении
188. Аппарат .Адрезена—Гойпля с вин-
том относится к аппаратам:
1) функциональным
2) механическим
3) комбинированным
189. Регулятор функции Френкеля III
типа используется для лечения:
1) дизокклюзии зубных рядов
2) дистальной окклюзии
3) мезиальной окклюзии
190. Аппараты комбинированного дей-
ствия содержат элементы:
1) механически действующие
2) функционально-действующие
3) механически и функциональ-
но-действующие
191. Аппарат Брюкля представляет со-
бой пластинку на:
1) верхнюю челюсть с накусоч-
ной площадкой
2) нижнюю челюсть с наклонной
плоскостью, вестибулярной ду-
гой и опорными кламмерами
3) верхнюю челюсть с наклонной
плоскостью
192. В конструкцию регулятора функ-
ции Френкеля I типа входят:
1) винт и вестибулярная дута
353
2) вестибулярная дуга и наклон-
ная плоскость
3) щечные щиты, небный бюгель,
губные пелоты, лингвальная
дуга
193. Регулятор функции Френкеля I ти-
па применяется для лечения:
1) мезиальной окклюзии
2) аномалии зубных рядов
3) дистальной окклюзии с про-
трузией верхних резцов
194. К ретенционным аппаратам отно-
сятся:
1) аппараты, применяемые для
предупреждения развития ано-
малий
2) аппараты, используемые для
расширения зубного ряда
3) аппараты, закрепляющие дос-
тигнутые результаты лечения
195. Вредная привычка сосания паль-
цев приводит к:
1) гипертонусу мускулатуры и су-
жению зубных рядов
2) гипотонусу мускулатуры и рас-
ширению зубных рядов
3) перемещению моляров
196. Правильное положение кончика
языка в момент глотания:
1) между передними зубами
2) между боковыми зубами
3) в области небной поверхности
верхних передних зубов
197. Широкая уздечка верхней губы и
ее низкое прикрепление может
привести к:
1) укорочению верхнего зубного
ряда
2) сужению верхнего зубного
ряда
3) диастемс
198. Короткая уздечка языка может
привести к:
1) укорочению верхнего зубного
ряда
2) укорочению нижнего зубного
ряда
3) расширению верхнего зубного
ряда
199. При инфантильном типе глотания
наблюдается:
1) напряжение крутовой и подбо-
родочной мышц
2) напряжение верхней части
лица
3) ротовое дыхание
200. При нарушении дыхания харак-
терно:
1) укорочение нижней трети лица
2) рот приоткрыт, несомкнутые
губы
3) выражена супраментальная
складка
201. При длительном ротовом дыхании
появляется вредная привычка:
1) расположение языка между зу-
бами
2) сосание большого пальца
3) сосание верхней губы
202. Вредная привычка прокладывания
языка между зубами приводит к;
1) расширению верхнего зубного
ряда
2) неполному прорезыванию пе-
редних зубов
3) сужению нижнего зубного
ряда
203. Условия для нарушения носового
дыхания создаются при:
1) хроническом гастрите
2) пиелонефрите
3)бронхиальной астме, хрониче-
ских бронхитах
204. У детей с нарушением носового
дыхания должны быть проведены
меры профилактики зубочелюст-
ных аномалий:
1) санация носоглотки
2)санация полости рта
3) изготовление съемного протеза
205. Глоссоптоз:
1) язык располагается на дне рта
2) язык увеличен, отмечается вы-
сокое небо
3) короткая уздечка языка
354
206. При вредной привычке сосания и
прнкусываиия языка может на-
блюдаться:
1) сужение нижнего зубного ряда
2) расширение верхнего зубного
ряда
3) сужение зубных рядов
207. К инфантильному глотанию при-
водит неправильное искусственное
вскармливание при использова-
нии:
1) резиновой соски
2) короткой соски
3) соски с большим отверстием
208. Возрастные показания к примене-
нию лечебной гимнастики как ме-
тода лечения:
1) от 4 до 7 лет
2) от 7 до 17 лет
3) от 12 до 15 лет
209. Лечебная гимнастика эффективна
в периоде:
1) молочных зубов
2) смены зубов
3) постоянных зубов
210. Профилактические ортодонтиче-
ские аппараты применяются /зля:
1) закрепления результатов орто-
донтического лечения
2) устранения деформации
3) предупреждения формирова-
ния деформаций зубочелюст-
ной системы
211. При смещении нижней челюсти
вперед зона давления возникает:
1) в переднем отделе сустава
2) в заднем отделе сустава
3) во всех отделах сустава
212. При смещении нижней челюсти
вперед зона натяжения возникает:
1) в переднем отделе сустава
2) в заднем отделе сустава
3) во всех отделах сустава
213. Перемещать постоянные зубы
лучше:
1) после окончания формирова-
ния корня зуба
2) до окончания формирования
корня зуба
3) независимо от степени форми-
рования корня зуба
214. При смещении нижней челюсти
назад зона давления возникает:
I) в переднем отделе сустава
2) в заднем отделе сустава
3) во всех отделах сустава
215. При смещении нижней челюсти
назад зона назяження возникает:
1) в переднем отделе сустава
2) в заднем отделе сустава
3) во всех отделах сустава
216. Регулятор функции Френкеля
I типа позволяет расширить:
1)верхний зубной ряд
2) нижний зубной ряд
3) оба зубных ряда
217. Регулятор функции Френкеля
III типа создает условия для рос-
та:
1) нижней челюсти
2) верхней челюсти
3) обеих челюстей
218. Регулятор функции Френкеля
III типа сдерживает рост:
1) нижней челюсти
2) верхней челюсти
3) обеих челюстей
219. При перемещении зуба на стороне
давления периодонтальная щель:
1) расширяется
2) сужается
3) не изменяется
220. При перемещении зуба на стороне
натяжения периодонтальная щель:
1) расширяется
2) сужается
3) не изменяется
221. В регуляторе функции Френкеля
III типа окклюзионные накладки
имеют отпечатки:
1)верхних зубов
2) нижних зубов
3) верхних и нижних зубов
355
222. В регуляторе функции Френкеля
I типа губные пелоты располага-
ются и области губы:
1) нижней
2)верхней
3) верхней и нижней
223. В регуляторе функции Френкеля
III типа губные пелоты распола-
гаются в области губы:
1) нижней
2)верхней
3) верхней и нижней
224. Для устранения вредной привыч-
ки сосания губы применяют пла-
стинку:
1) вестибулярную
2) с вестибулярной дугой
3)с винтом
225. Для устранения вредной привычки
сосания пальца применяют пла-
стинку:
1) вестибулярную
2) с вестибулярной дугой
3) с винтом
226. В аппарате Персина для лечения
дистальной окклюзии губные пело-
ты располагаются в области губы:
1) верхней
2) нижней
3) верхней и нижней
Эталон правильных ответов к тестовым заданиям
Тест Ответ Тест Ответ Тест Ответ Тест Ответ Тест Ответ Тест Ответ
1 1 41 2 81 3 121 3 161 3 201 1
2 2 42 2 82 3 122 3 162 2 202 2
3 3 43 1 83 3 123 3 163 1 203 3
4 1 44 1 84 2 124 3 164 2 204 1
5 2 45 1 85 3 125 2 165 3 205 1
6 2 46 2 86 2 126 1 166 1 206 3
7 1 47 2 87 3 127 2 167 2 207 3
8 2 48 2 88 3 128 1 168 2 208 1
9 3 49 1 89 3 129 2 169 3 209 1
10 2 50 3 90 3 130 3 170 3 210 3
11 2 51 1 91 3 131 1 171 1 211 1
12 3 52 3 92 3 132 1 172 2 212 2
13 2 53 2 93 1 133 1 173 3 213 1
14 3 54 3 94 2 134 3 174 2 214 2
15 2 55 1 95 3 135 3 175 3 215 1
16 3 56 1 96 2 136 3 176 3 216 3
17 2 57 2 97 2 137 4 177 2 217 2
18 3 58 1 98 1 138 3 178 3 218 1
19 1 59 1 99 3 139 2 179 3 219 2
20 2 60 1 100 2 140 2 180 2 220 1
21 2 61 2 101 2 141 3 181 1 221 2
22 1 62 1 102 1 142 1 182 3 222 1
23 1 63 3 103 3 143 3 183 2 223 2
24 2 64 2 104 2 144 3 184 2 224 1
25 1 65 3 105 3 145 3 185 2 225 1
26 2 66 3 106 2 146 2 186 3 226 2
27 1 67 3 107 3 147 4 187 3
28 1 68 1 108 1 148 3 188 3
29 1 69 1 109 1 149 3 189 3
30 2 70 2 110 3 150 2 190 3
31 2 71 1 111 3 151 3 191 2
32 1 72 2 112 2 152 3 192 3
33 1 73 2 113 3 153 3 193 3
34 2 74 3 114 2 154 1 194 3
35 2 75 2 115 3 155 2 195 1
36 1 76 3 116 2 156 2 196 3
37 2 77 1 117 1 157 1 197 3
38 1 78 3 118 1 158 3 198 2
39 2 79 3 119 3 159 2 199 1
40 3 80 3 120 2 160 1 200 2
Леонид
Семенович
Персии
Член-корреспондент РАМН,профессор, доктор
медицинских наук, заслуженный деятель
науки России, С 1990 г. возглавляет кафедру
ортодонтии и детского протезирования
в Московском государственном
медико-стоматологическом университете.
Основное направление научных
исследований - совершенствование методов
диагностики и лечения зубочелюстных аномалий.
В 1995 г. Л.С. Персии создал Ассоциацию
ортодонтов России и был избран ее президентом.
Под его руководством проведено 8 съездов ортодонтов России.
Для широкого ознакомления российских специалистов с достижениями .
зарубежных коллег по приглашению Л.С.Персина в работе съездов и семинаров
принимали участие виднейшие ученые-ортодонты: В.Александер (США),
И.Рудски-Янсон, Карветски, Шопф, В.Компош, Р.Хинц (ФРГ),
Милан Маркович (Югославия), Р.Бенч (США). ' А : •" , .А’
По инициативе Л.С.Персина ортодонтия была выделена в самостоятельную
специальность. Он организовал издание первого всероссийского журнала
"Ортодонтия", является его главным редактором, а также членом редколлегии
журналов: "Стоматология", "Институт стоматологии","Болгарский -''/AvAA
стоматологический журнал”. Л.С.Персии - автор двух учебников, монографии
и других книг, руководитель и консультант 49 кандидатских /АЛАА'
и 5 докторских диссертаций. . \ =