/
Автор: Браун Д.Л.
Теги: патология клиническая медицина хирургия медицина переводная литература издательство гэотар медиа анестезиология
ISBN: 978-5-91713-001-9
Год: 2009
Текст
Дэвид Л. Браун
АТЛАС
регионарной
анестезии
Перевод с английского
под редакцией ' <z <
акад. РАМН В.К. Гостищева
ч л
_____________________
ELSEVIER
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
52?-
Дэвид Л. Браун
_______________________g
АТЛАС
регионарной
анестезии
Перевод с английского
ПОД РЕДАКЦИЕЙ АКАД. РАМН В.К. ГОСТИЩЕВА
Москва
РИД ЭЛСИВЕР
2009
686 9.i>
МУНИЦИПАЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ КУЛЬТУРЫ
“ЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ
БИБЛИОТЕЧНАЯ СИСТЕхМА
г.Озёрск
УДК 616 089.5=111=03.161.1
ББК 54.5
Б87
Настоящее издание представляет собой перевод с английского книги
«Atlas of Regional Anesthesia, 3th edition», написанной David L. Brown.
Перевод опубликован по контракту с издательством «Elsevier Inc.».
Научное редактирование перевода
Гостищев В.К. — д-р мед. наук, проф.. акад. РАМН, заведующий кафедрой общей
хирургии Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова
Рецензенты
Афанасьев Александр Николаевич — д-р мед. наук, проф. кафедры общей хирургии
лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова
Евсеев Максим .Александрович — д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии
лечебного факультета MALA им. И.М. Сеченова
Перевод с английского выполнен
ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
Браун Д.Л.
Б87 Атлас регионарной анестезии : пер. с англ. / Дэвид Л. Браун ; под ред. В.К. Гостищева. — М. : ООО «Рид
Элсивер», 2009. — 464 с. — Перевод изд.: Arias of Regional Anesthesia, Sth / David L. Brown.
ISBN 978-5-91713-001-9 (pyc.)
Предлагаемая книга содержит современные сведения о практическом применении регионарной анестезии всех
областей тела. Они касаются клинико-анатомических материалов, методических разработок и новых лекарствен-
ных препаратов. Издание прекрасно иллюстрировано, что значительно облегчает его практическое использова-
ние. Каждая методика описывается последовательно и сопровождается секционными и постойными анатомиче-
скими иллюстрациями, а также магнитно-резонансными и компьютерными томограммами. Благодаря этом} раз-
вивается трёхмерное восприятие анатомии, необходимое для успешного проведения блокады нервов.
Книга предназначена для анестезиологов, травматологов, хирургов и всех специалистов, которых интере-
суют проблемы регионарной анестезии, а также для студентов-медиков старших курсов.
УДК 616 089.5=111=03.161.1
ББК 54.5
Предупреждение. Знания и практический опыт в области медицинской физиологии постоянно развиваются. Новые иссле-
дования и клинический опыт расширяют наши знания, поэтому может возникнуть необходимость в изменении методов диа-
гностики, способов лечения и лекарственной терапии. В любом случае советуем читателям, помимо этой книги, обращаться
к другим источникам информации. При назначении больным лекарственных средств необходимо ознакомиться с сопроводи-
тельной инструкцией, вложенной в упаковку, для уточнения рекомендованной дозы, способа и продолжительности примене-
ния. а также противопоказаний. Только профессионал, полагаясь на собственный опыт и знания о больном, отвечает за поста-
новку диагноза, определение дозировки и выбор оптимальной схемы лечения для каждого пациента. По закону ни издатель,
ни автор не несут какой-либо ответственности за любой вред и/или ущерб, нанесённый людям или собственности в результате
любого использования материала, содержащегося в этой книге, или в связи с ним.
Все права защищены. Не допускается воспроизведение или распространение в любой форме или любым способом (элек-
тронным или механическим, включая фотокопирование, видеозапись или любую систему хранения и поиска информации)
без письменного разрешения издателя. Разрешение можно запросить непосредственно у «Elsevier’s Health Sciences Rights
Department» в Филадельфии. Пенсильвании. США. Телефон: +1 (215) 239-38-04. факс: +1 (215) 239-38-05. e-mail: healthpermissio-
ns@elsevier.com или on-line на http://www.elsevier.com.
ISBN 978-5-91713-001-9 (рус.)
ISBN 978-1-4160-2239-8 (англ.)
© Elsevier- Inc. 2006. Все права защищены.
© ООО - Рид Элсивер», перевод на русский язык,
оформление русского издания, 2009
Посвящается
Кэтрин, Саре и Коди
...И вам, которые думают выразить сущность изображённого человека
с конечностями, распростёртыми в различных направлениях (имеется
в виду рисунок человека, сделанный самим да Винчи), следует отказаться от
этой идеи, поскольку чем более детально будет Ваше описание, тем больше
Вы будете путать читателя и дальше уводить от понимания описываемого
объекта исследований. Вам необходимо сначала представить его
и описать.
Леонардо да Винчи (1452-1519)
(Записки Леонардо да Винчи, том I, глава III)
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие редактора к изданию на русском языке 7
Предисловие к третьему изданию 8
Предисловие к первому изданию 9
Участники издания 11
Список сокращений 12
Введение 13
1 Местные анестетики и оборудование для проведения регионарной анестезии 15
2 Продолженные периферические нервные блокады 29
3 Анатомия блокады верхней конечности 41
4 Межлестничная блокада 53
5 Надключичная блокада 61
6 Подключичная блокада 71
7 Подмышечная блокада 79
8 Дистальные блокады верхней конечности 87
9 Внутривенная регионарная блокада 97
1 0 Анатомия нижней конечности 105
1 1 Блокада поясничного сплетения 115
12 Блокада седалищного нерва 119
13 Блокада бедренного нерва 129
14 Блокада латерального кожного бедренного нерва 137
1 5 Блокада запирательного нерва 143
16 Блокада подкожного нерва и подколенной ямки 149
1 7 Блокада лодыжки 155
18 Анатомия блокады головы и шеи 161
1 9 Блокада затылочного нерва 169
20 Блокада тройничного нерва 173
21 Блокада верхнечелюстного нерва 181
22 Блокада нижнечелюстного нерва 187
6
Содержание
23 Дистальная блокада тройничного нерва 193
24 Ретробульбарная (перибульбарная) блокада 199
25 Блокада шейного сплетения 207
26 Блокада звёздчатого ганглия 215
27 Анатомия блокады дыхательных путей 223
28 Блокада языкоглоточного нерва 231
29 Блокада верхнего гортанного нерва 237
30 Трансгортанная блокада 241
31 Анатомия туловища 245
32 Блокада молочной железы 249
33 Межрёберная блокада 255
34 Межплевральная анестезия 263
35 Поясничная соматическая блокада 269
36 Паховая блокада 277
37 Паравертебральные блокады 285
38 Лечение хронической боли и боли при злокачественном образовании: введение и перспективы 297
39 Фасетчатая блокада 301
40 Крестцово-подвздошная бтокада 315
41 Поясничная симпатическая блокада 325
42 Блокада чревного сплетения 331
43 Блокада верхнего подчревного сплетения 343
44 Шейная и поясничная трансфораминальная инъекция 353
45 Имплантация спинномозговых систем введения лекарственных препаратов 363
46 Стимуляция спинного мозга 375
47 Анатомия спинного мозга 389
48 Спинномозговая анестезия 399
49 Эпидуральная блокада 415
50 Ка\дальная блокада 433
Список литературы 443
Предметный указатель 455
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К ИЗДАНИЮ
НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
Регионарная анестезия занимает особое место среди вариантов местной
анестезии. Созданы эффективные методы прерывания болевой чувстви-
тельности в различных областях человеческого тела с использованием
эндо- и периневрально вводимых местных анестетиков, а также блокады
нервных сплетений. Различные варианты проводниковой анестезии из-
вестны как методы Брауна, Куленкампфа, Оберста, Лукашевича, Войно-
Ясенецкого и др. В любом случае полное и точное знание анатомии не-
рвов, нервных сплетений является основой для выполнения регионарной
анестезии.
Атлас регионарной анестезии Д.Л. Брауна представляет полное описа-
ние различных видов анестезии.
Форма изложения материала представляет собой строгую схему вы-
полнения анестезии: анатомия нервных стволов и сплетений, показания,
выбор обезболивающего средства, техника выполнения. Заслуживает
внимания изложение возможных осложнений проводниковой анестезии
и средств их предупреждения.
Достоинство атласа — блестящие анатомические иллюстрации, допол-
няющие практическую часть издания.
Несомненно, подобное руководство принесёт пользу хирургам и ане-
стезиологам.
Академик РАМН
В.К. Гостищев
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
Атлас регионарной анестезии продолжает пользоваться широким при-
знанием, его применяют как инструмент специалисты, выполняющие ре-
гионарную анестезию и обезболивающие процедуры. Наиболее лестные
отзывы приходят от врачей, пребывающих в стадии обучения, которые
считают, что они «действительно способны выполнять регионарную
анестезию после прочтения атласа». Следует спросить, почему же пона-
добилось третье издание работы. Мы осуществили переиздание, чтобы
расширить авторский коллектив, включив в него врачей, выполняющих
универсальные процедуры, а также обновить информацию о специфиче-
ских методах, особенно о тех, которые с успехом применяются для купи-
рования хронической боли, с середины 1990-х годов. Автор особо благо-
дарен трём выдающимся соавторам, работавшим над третьим изданием:
Drs. Andre Boezaart. James Rathmell and Richard Rosenquist. Каждый обо-
гатил своим уникальный опытом новые разделы этого издания. Хочется
также отметить нового специалиста, работавшего над третьим издани-
ем, — Ms. Joanna Wild. Сохраняя стиль прежних изданий, она в то же вре-
мя продолжает упрощать изложение материала о методах регионарной
блокады. В данном пересмотре мы добавили шесть новых глав, обновили
большинство других глав, перестроили первые главы и внесли новые гла-
вы в раздел, где описаны методики, используемые при хронической боли.
Новые технологии, дополнившие третье издание, включают использова-
ние ультразвука в регионарной анестезии, методы непрерывной нервной
блокады, паравертебральные блокады, селективные инъекции нервных
корешков, установку имплантируемого интратекального катетера и осно-
вы стимуляции спинного мозга. И вновь хочется поблагодарить многочис-
ленных коллег со всей страны, разделяющих с нами убеждение в том, что
по мере освоения новых методик регионарной анестезии и терапии боли
их пациенты смогут окончательно победить боль.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Оптимально подобранная анестезия — смесь искусства и науки. Соотно-
шение множества компонентов анестезии вариабельно, часто решающую
роль играют индивидуальные особенности больного или предпочтения
врача. Необходимость сочетать в регионарной анестезии искусство с на-
укой давно осознана и выдвинута на первый план. Одно из принципиаль-
ных положений при создании «Атласа регионарной анестезии» — упор
преимущественно на искусство (т.е. на иллюстрации). Автор полагает, что
зрительное восприятие даст возможность лучше понять анатомию и тех-
нические детали, необходимые для успешного применения регионарной
анестезии.
С годами интерес автора к регионарной анестезии позволил ему кон-
сультировать множество учеников и создателей атласов по регионарной
анестезии. Сделав обзор книг по этой тематике, автор убедился, что
большинство иллюстраций использует общий источник, иногда без не-
обходимости, а иногда просто увековечивая заблуждения первоисточни-
ка. Цель данного атласа — объединить повседневный практический опыт
автора и теоретические основы анатомии регионарной блокады. Сделан
акцент на анатомии поперечного сечения, поскольку она принципиально
важна для практического изучения методик регионарной блокады и раз-
вития трёхмерной концепции анатомии блокады. Анатомические изо-
бражения дополнены рисунками, иллюстрирующими новые клинические
лучевые методы исследования, что позволяет рассмотреть эти важные
анатомические идеи в новом аспекте. Тем не менее цель работы скорее
упростить, нежели усложнить представления: например, в пособии нет
ссылок в традиционном понимании — ссылки, касающиеся регионарной
анестезии, перечислены в приложении, и к ним можно обратиться при
необходимости. Автор надеется, что атлас будет полезен тем, кто обуча-
ется анестезиологии (аспиранты и ординаторы), а также практикующим
анестезиологам, использующим регионарную анестезию в своей практи-
ке. Каждый блок атласа сгруппирован вокруг трёх больших «Р»: это бло-
ки Perspectiye (перспективы), Placement (методика проведения) и Pearls
(особенности). Раздел «Перспективы» разбит на подразделы «Выбор
пациентов» и «Фармакологический выбор». Раздел «Методика проведе-
ния» включает подразделы «Анатомия», «Положение», «Введение иглы»
и «Потенциальные осложнения». Раздел «Особенности» освещает неко-
торые клинические аспекты, позволяющие реально применять регионар-
ную анестезию в клинической практике.
Выход атласа в свет был бы невозможен без помощи и одобрения
многих коллег и друзей. Lewis Reines обратился ко мне много лет назад
с идеей создать атлас регионарной анестезии, и без его содействия про-
ект. вероятно, не сдвинулся бы с места. Richard Zorab достоин уважения
за активное содействие в работе. Он сумел объединить иллюстративную
и практическую часть, что было необходимо для завершения проекта.
Lois Newman, Ph.D , анатом медицинской школы университета Томаса
Джефферсона, также заслуживает благодарности зато, что он представил
содержательный и подробный обзор анатомии, столь важный для данной
работы. Gale Е. Thompson, М D., коллеге и другу из Сиэтла, я признате-
лен за сотрудничество в создании концепций на первоначальном этапе.
DeniseJ. Wedel, M.D., коллеге и другу из Клиники Мейо, также следует вы-
разить признательность за критический обзор текста.
10
Предисловие к перволиу изданию
Вероятно, наиважнейшей для завершения проекта оказалась благопри-
ятная возможность, представившаяся автору во время пребывания в Си-
этле в клинике Virginia Mason, практиковаться в отделении анестезии,
имеющем богатую историю успешного внедрения регионарной анестезии
в клиническою практику. Daniel С. Moore, M.D. и L. Donald Bridenbaugh,
M.D.. отдельная благодарность за то. что они поддерживали мой интерес
к регионарной анестезии, и просто как друзьям. Другой исключительный
друг, котором}’ благодарен автор, — Randall L. Carpenter, M.D., чьё присут-
ствие в отделении в Сиэтле служило для меня не только источником одо-
брения, но и непревзойдённым резонатором идей. Организаторские и де-
лопроизводительские способности двух коллег и друзей, Maureen Beaulieu
и Barbara Hughes, пригодились при завершении работы.
В заключение важно отметить, что этот труд оказался бы невоз-
можен без самоотверженной помощи и художественного мастерства
Jo Ann Clifford. Она вдохнула жизнь во многие концепции, которые ав-
тор пытался чётко сформулировать; они стали гораздо яснее в её иллю-
страциях.
Дэвид Л. Браун
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Андрэ П. Боэзаарт (Andre Р. Boezaart, M.D., Ph.D.)
Директор Научного центра анестезии,
профессор, отделение анестезии
университета .Айовы.
Айова-сити, Айова
(Director, Regional Anesthesia Study Center
Professor, Department of Anesthesia
L’niyersity of Iowa
Iowa City, Iowa)
Джеймс П. Ратмелл (James P. Rathmell, M.D.)
Профессор, руководитель отделения анестезиологии
школы медицины университета Вермонта.
Центр обезболивания Службы здравоохранения
Флетчера Аллена,
Берлингтон, Вермонт
(Professor, Department of Anesthesiology
L’niyersity of Vermont College of Medicine
Director, Pain Management Center
Fletcher .Allen Health Care
Burlington, Vermont)
Ричард В. Розенквист (Richard W. Rosenquist, M.D.)
Руководитель подразделения обезболивания,
отделения анестезии
университета Айовы,
Алова-сити, .Айова
(Director. Diyision of Pain Medicine
Professor, Department of .Anesthesia
L’niyersity of Iowa
Iowa Cit}, Iowa)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
® - не зарегистрированный в России лекарственный препарат
АД — артериальное давление
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ССМ — стимуляция спинного мозга
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦНС — центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
Разделение, хотя и в некоторой степени искусственное, анестезиологиче-
ской помощи на помощь при регионарной и общей анестезиологической
технике часто приводит к выводу, что эти две методики не нужно или не-
возможно комбинировать. Это очень далёкое от истины утверждение
Для обеспечения полноценной регионарной анестезиологической помо-
щи абсолютно необходимо, чтобы анестезиолог обладал опытом во всех
аспектах анестезии. Данная концепция не оригинальна. John Lundy вы-
двинул подобную идею в 1920-х годах, когда сформулировал концепцию
«сбалансированной анестезии». Даже до того, как Lundy предложил этот
привычный термин, George Crile пространно писал о концепции аноциас
социации (anociassociation), ставшей предшественницей сбалансирован-
ной анестезии.
Подчас увлекательно и абсолютно естественно прослеживать эволю-
цию дисциплины в виде развивающегося древа. Когда подобным образом
рассматривают регионарную анестезию, Louis Gaston Labat, M.D. часто
получает признание как центральная фигура в его развитии. Интерес,
знания и опыт Labat в области регионарной анестезии послужили ис-
точником для Dr. Victor Pauchet из Парижа, ассистента доктора Labat.
Настоящий ствол древа представляют врачи, желавшие внедрить реги-
онарные технологии в свою раннюю хиру ргическую практику. В преди-
словии к оригинальному учебнику Labat (1922) «Регионарная анестезия
её методы и клиническое применение» Dr. William Mayo пишет:
«Молодой хирург должен совершенствоваться в применении регио-
нарной анестезии, ценность которой возрастает по мере опыта. Хорошо
экипированный хирург должен быть готов использовать необходимую
анестезию или подходящую комбинацию анестезий в каждом отдельном
случае. Я не думаю, что наступит день, когда регионарная анестезия пол-
ностью заменит общую анестезию; но, несомненно, она будет иметь очень
большое значение в хирургической практике».
Возможно, если нынешнее поколение хирургов и анестезиологов будет
помнить концепцию Мауо, пациенты получат от этого пользу
Создаётся впечатление, что прежние хирурги могли лучше применять
методики регионарной анестезии на практике, поскольку они не рассма-
тривали её как самоцель. Скорее они видели в ней важную часть профес-
сионального багажа, полезного пациентам. Хирургам и анестезиологам
той поры удавалось избежать порочной практики, которая, как часто
кажется, сплошь и рядом применяется в регионарной анестезии в наши
дни. Те специалисты, не колеблясь, дополняли блокады седативными или
лёгкими общими анестетиками, не ожидая, что каждая блокада будет сто-
процентной. Гипотеза, что блокада не удалась, если она не вызвала полной
анестезии без дополнения, вероятно, возникла тогда, когда анестезиоло-
гия развилась как независимая дисциплина. Для успешного выполнения
регионарной анестезии нам нужно быть готовыми вернуться к своим кор-
ням и усвоить идеи ранних авторов, дополнявших регионарные блокады.
Забавно: в настоящее время некоторые рассматривают регионарную бло-
каду как неудачную, если начальная доза не вызывает полной анестезии,
однако эти же специалисты дополняют наши «общие анестетики», пресле-
дуя цель титровать анестетик. Каким-то образом мы должны объединить
эти два взгляда, что позволит оказывать всем нашим пациентам исчерпы-
вающую оттитрованную помощь.
14
^ведение
Как подчеркнул Dr. William Mayo в книге доктора Labat, сомнительно, что
регионарная анестезия «когда-либо полностью заменит общую анестезию».
Однако очевидно и то, что общая анестезия вряд ли когда-нибудь сможет за-
менить адекватно применяемую регионарную анестезию. Один из главных
аргументов против использования регионарной анестезии на протяжении
ряда лет заключался в том, что она «расточительна» в плане операционной
и времени врача. Как часто бывает, когда проводят детальное исследование,
некоторые признанные трюизмы нужно переосмыслить. Удивительно, что
в основном возобновление интереса к регионарной анестезии обусловлено
смещением акцента на стоимость медицинской помощи и на необходимость
сократить продолжительность и стоимость госпитализации.
Если регионарная анестезия успешно применяется на практике, то не-
обходимо время для того, чтобы анестезиолог и пациент смогли обсудить
предстоящую операцию и прописанные анестетики. Чтобы успешно ис-
пользовать регионарную анестезию, часть операционных помещений сле-
дует отвести под выполнение блокад до перемещения пациентов в главную
операционную. Непосредственно под рукой здесь должно находиться не
только оборудование для анестезии, но и местные анестетические препа-
раты, которые могут использоваться на протяжении анестезии. Даже по-
сле успешно завершённой технической части регионарной анестезии ра-
бота анестезиолога в действительности только начинается. Подчёркивая
важность данного момента, следует помнить, что интраоперационное
применение адекватной седации так же важно, как и в предоперационный
период, когда выполняют блокаду.
1
Местные
анестетики
Lt оборудование
для проведения
регионарной
анестезии
Дэвид Л. Браун
при участии Ричарда В. Розенквиста, m.d.
Слишком часто те, кто не знаком с регионарной
анестезией, считают её сложной из-за длинного
списка местных анестетиков и множества описа-
ний различных методик проведения. Безусловно,
любой незнакомый предмет выглядит сложным.
Цель всей этой книги заключается, скорее, в упро-
щении понятий о регионарной анестезии.
Одним из первых шагов по упрощению регио-
нарной анестезии служит понимание необходимо-
сти принятия двух решений при назначении реги-
онарной анестезии. Во-первых, в зависимости от
особенностей пациента, операции и врача необхо-
димо выбрать подходящую техник} регионарной
анестезии. Во-вторых, для пациента, процедуры,
техники регионарной анестезии и врача следует
подобрать соответствующий местный анестетик и
потенцирующие дополнительные средства.
В последующих главах подробно изложено, как
внедрить эти принципы в анестезиологическую
практику.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Очевидно, что не все процедуры и врачи одинако-
вы, по крайней мере, это касается времени необ-
ходимого для операции. Анестезиолог, желающий
эффективно применять регионарную анестезию,
должен уметь выбирать местный анестетик, дей-
ствующий в течение нужного периода времени.
Для этого анестезиолог должен знать время дей-
ствия местных анестетиков, начиная от коротко-
действующих и заканчивая длительно действую-
щими средствами (рис. 1-1).
ВРЕМЯ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ, МИН
X X X X / X X X X X X X X X
Инфильтрационная анестезия 45-60 75-90 180-360
+ эпинефрин 60-90 90-180 200-400
Периферическая анестезия 90-120 100-150 360-480 480-780
+ эпинеф ин 1 20-180 120-220 480-600 600-900
Субарахноидальная анестезия 60-75 60 70-90 90-110
эпинефрин 75-90 75-100 100-150 100-150
фенилэфрин* 90-120 200-300
Эпидуральная анестезия 45-60 80-120 90-140 140-200 120-200 165-225
+ эпинефрин 60-90 120-180 140-200 160-220 150-225 180-240
* Для хирургических вмешательств на нижних конечностях
РИС. 1-1.
Расположение местных анестетиков по времени действия (дли-
тельность действия указана в минутах хирургической анестезии).
М У н иципальйое'
УЧРЕЖДЕНИЕ КУЛЬТУРЫ
“ЦЕНГРАЛИЗОВАННАЯ
Г!ЛГ ПЫЛТГПи Л Л Г14ГТГШ А
18
;Атлас регионарной анестезии
Ароматический
к::нец Промежуточная цепь
РИС. 1-2.
Базисная структура местного анестетика.
Все местные анестетики состоят из основной
структуры, включающей ароматический конец, про-
межуточную цепь и аминный конец (рис. 1-2). Этт'
базовую структуру клинически подразделяют на два
класса препаратов. Класс I. Аминоэфиры, имеющие
эфирную связь между ароматическим концом и про-
межуточной цепью. К этим препаратам относят ко-
каин, прокаин, 2-хлоропрокаин® и тетракаин (рис.
1-3 и 1-4). Класс II. Ко второму типу местных анесте-
тиков относят аминоамиды, содержащие амидную
связь между ароматическим концом и промежуточ-
ной цепью. К этим препаратам относят лидокаин,
мепивакаин, прилокаин®, ропивакаин, бупивакаин
и этидокапн® (см. рис. 1-3 и 1-4).
Аминоэфиры
мые растворы. В настоящее время прокаин редко
применяют для блокады периферических нервов
и эпидуральной блокады из-за его низкой эффек-
соосн2сн2
хс2н5
N.
СгН5
тивности. медленного начала действия, короткой
продолжительности действия и ограниченной
способности проникать в ткани. Он служит пре-
восходным местным анестетиком для инфильтра-
ции кожи, а его 10% раствор можно использовать
для непродолжительной спинальной анестезии
(т.е. менее 1 ч).
Хлоропрокаин® начинает действовать быстро,
но имеет коротк} ю продолжительность действия.
Кокаин был первым местным анестетиком, ко-
торый применяли в клинической практике.
соосн2сн2
хс2н5
N.
СгН5
В настоящее время его используют первично для
местной анестезии дыхательных путей. Этот пре-
парат уникален среди местных анестетиков тем,
что он больше является вазоконстриктором, не-
жели вазодилататором. В некоторых отделениях
анестезии ограничена доступность кокаина из-за
опасений его наркотического потенциала. В этих
учреждениях вместо кокаина применяют смеси
лидокаина и фенилэфрина для анестезии слизи-
стой оболочки дыхательных путей и сужения сли-
зистых оболочек.
Прокаин был синтезирован в 1904 г. Эйнхорном
(Einhorn), который искал лекарственное сред-
ство, превосходившее кокаин и другие используе-
Его в основном используют для проведения эпи-
дуральной анестезии при непродолжительных
процедурах (выполняемых менее чем за 60 мин).
В начале 1980-х гг. использование этого препара-
та уменьшилось после сообщений о продолжи-
тельных чу вствительных и моторных дефицитах,
возникающих при непреднамеренном с барахно-
идальном введении дозы, предназначенной для
эпидурального применения. С тех пор формуляр
данного лекарственного средства был изменён.
После использования больших эпидуральных доз
(более 30 мл) 3% раствора хлоропрокаина® могут
развиться непродолжительные, но раздражаю-
щие боли в спине.
Тетракаин синтезировали в 1931 г. и с тех пор
стали широко использовать в США как препарат
для спинальной анестезии. Его можно приме-
нять в виде изобариметрического, гипобариме-
Местные анестетики и оборудование для проведения регионарной анестезии
19
РИС. 1-3.
Местные анестетики, обычно используемые в США.
трического и гипербариметрического растворов
для спинальной анестезии. Без эпинефрина он
действует в течение 1,5-2,5 ч, а при добавлении
Н9С4.
и-
N
СООСНгСН2-----N
ХСН3
чснэ
эпинефрина этот показатель может увеличиться
до 4 ч при процедурах на нижних конечностях.
Кроме того, тетракаин служит эффективным ме-
стным анестетиком дыхательных путей, хотя сле-
дует соблюдать осторожность, поскольку'всегда су-
ществует потенциальная возможность системных
побочных эффектов. Тетракаин доступен в виде
1% раствора для внутриоболочечного исполь-
зования или в виде безводных кристаллов, кото-
рые разводят стерильной водой непосредственно
перед применением. Тетракаин не так стабилен в
растворе, как прокаин или лидокаин, и кристал-
лы со временем также подвергаются разру шению.
Несмотря на это предостережение, в тех случаях,
когда спинальная анестезия с помощью тетракаи-
на неэффективна, перед тем как возлагать вину' на
препарат, следует проверить техник} выполнения
анестезиологического пособия.
Аминоамиды
Лидокаин был первым амидным местным анесте-
тиком. использованным в клинической практике
Лефгреном в 1948 г. Лидокаин стал широко ис-
пользуемым местным анестетиком во всём мире
благодаря его действенности, быстрому начал)
действия, проникновению в ткани, эффективно-
сти при инфильтрации, периферической блока-
де нервов, а также спинальной и эпидуральной
20
УЬплас регионарной анестезии
Кокаин
Прокаин
Н9С4х
н/
Тетракаин
АМИНОЭФИРЫ
2-Хлорпрокоин
Н3СО ,0 м V J'1- 0 Л/\ н -СНз
—СООСН2СН2— /С2Н5 -N. ХС2Н5
-CI —СООСН2СН2— /С2Н5 -n; c2Hs
'CI —СООСН2СН2— /СНз - < СН3
АМИНОАМИДЫ
СгН5
сн3
— NHCOCH2
сн3
Лидокрин
Прилокаин
Этидокаин0
Мепивакаин
Бупивакаин
Ропивакаин
СгН5
СН3
---NHCOCH
СН
СН3
/С3Н7
n;
хн
сн3
— nhcoch n:
сн3 с2н5
СН3
----NHCO
сн3
сн3
----NHCO
С2Н5
С3Н7
СН3
С4Н9
сн3
сн3
----NHCO
C3H7
сн3
РИС. 1-4.
Химическая структура обычно используемых аминоэфирных
и аминоамидных местных анестетиков.
анестезии. Во время блокады периферических
нервов часто эффективен в создании приемле-
мой моторной блокады 1-1,5% раствор препа-
рата, в то время как при эпидуральной блокаде,
вероятно, наиболее эффективен 2% раствор.
Для спинальной анестезии чаще применяют 5%
раствор в декстрозе, хотя можно также вводить
0,5% гипобариметрический раствор препарата в
объёме 6-8 мл. Также применяют лидокаин в ви-
де короткодействующего 2% раствора в объёме
2-3 мл. Предположению о том, что лидокаин при
спинальном применении с высокой частотой
бывает нейротоксичен, следует противопоста-
вить длительную историю его использования.
Я полагаю, что базовые научные исследования
могут не полностью отражать типичную клини-
ческую ситуацию. В любом случае, я снизил об-
щую дозу субарахноидально вводимого лидокаи-
на. Назначаю менее 75 мг препарата в течение
спинальной процедуры, вводя его быстрее, чем
/Лестные анестетика и оборудование для проведения регионарной анестезии
21
прежде, и больше не использую его для длитель-
ных субарахноидальных методик. Пациенты ча-
сто жалеются, что лидокаин вызывает наиболее
типичные «местные анестезиологические аллер-
гии». Тем не менее следует помнить, что многие
из этих случаев аллергии бывают просто реакци-
ями на эпинефрин, возникающими из-за вт три-
сосудистого введения анестезиологической сме-
си с эпинефрином для местного обезболивания,
часто в стоматологии.
ПрилокашР структурно связан с лидокаином,
хотя значительно меньше вызывает вазодилата-
цию по сравнению с лидокаином, и поэтому его
можно использовать без эпинефрина. Прилокаин®
показан для инфильтрации, блокады перифериче-
ских нервов и эпидуральной анестезии. Его анесте-
тический профиль схож с таковым у лидокаина,
хотя, кроме того, что прилокаин® вызывает мень-
шую вазодилатацию, он имеет меньший потенциал
системной токсичности в эквивалентных дозах.
Благодаря этой особенности прилокаин® особен-
но полезен для внутривенной регионарной анесте-
зии. Основная причина того, что прилокаин® не
используют более широко, заключается в том, что
он может вызвать метгемоглобинемию. Она разви-
вается из-за метаболизма прилокаина®, при кото-
ром образуются ортотолуидин и нитротолуидин,
оба соединения способны вызвать образование
метгемоглобина.
Этидокаш^, химически связанный с лидока-
ином, — длительно действующий амидный мест-
ный анестетик. Этидокаин® ассоциирован с глу-
бокой моторной блокадой, его лучше применять.
когда это свойство препарата может служить кли-
ническим преимуществом. Этидокаин® начинает
действовать намного быстрее, чем бупивакаин,
хотя по сравнению с последним этидокаин® ис-
пользуют редко. Клиницисты, применяющие
этидокаин®, часто применяют его в качестве на-
чального эпидурального анестетика, а затем пере-
ходят на бупивакаин для последующих эпидураль-
ных инъекций.
Мепивакаин структурно связан с лидокаином,
эти два препарата имеют схожее действие. В сред-
нем мепивакаин действует немного дольше, чем
лидокаин, и эта разница в продолжительности
действия увеличивается при добавлении эпинеф-
рина.
Бупивакаин — длительно действующий мест-
ный анестетик, его можно использовать для ин-
фильтрации, блокады периферических нервов,
эпидуральной и спинальной анестезии. Полезные
концентрации препарата варьируют в пределах от
0,125 до 0,75%. Изменяя концентрацию буппвака-
ина, можно достичь разделения чувствительной
и моторной блокад. Низкие концентрации позво-
ляют добиться главным образом чувствительной
блокады, в то время как с увеличением концентра-
ции лекарственного средства эффективность мо-
торной блокады увеличивается. Если врач должен
выбрать один препарат в одной концентрации,
логическим выбором будет 0,5% раствор бупива-
каина, поскольку' в такой концентрации это ле-
карственное средство позволяет достичь блокады
периферических нервов, субарахноидальной и
эпидуральной блокад. В 1980-х гг. возник вопрос
о кардиотоксичности на фоне системных токси-
ческих реакций на бупивакаин. Хотя ясно, что
бупивакаин изменяет миокардиальную проводи-
мость более заметно, нежели лидокаин, необхо-
димость в соответствующих быстрых реанимаци-
онных мероприятиях во время любых системных
токсических реакций не следует подчёркивать.
Левобупивакаин® — энантимер (L-изомер) бупива-
каина, вероятно, имеющий схожий с ропивакаи-
ном профиль системной токсичности, а клиниче-
ский эффект — совершенно аналогичный таково-
му рацемической смеси бупивакаина.
Ропивакаин — другой длительно действующий
местный анестетик, похожий на бупивакаин, ко-
торый был впервые применён в США в 1996 г.
Он может иметь преимущество перед бупивакаи-
ном, поскольку согласно экспериментам, вероят-
но, он менее кардиотоксичен. Не решён вопрос,
22
>4m„tac регионарной анестезии
РИС. 1-5.
Химическая структура адреналина (эпинефрина) и фенилэфрина.
выльется ли экспериментальное преимущество
в клиническое. Согласно начальным исследова-
ниям также предполагают, что ропивакаин, по
сравнению с бупивакаином, позволяет добить-
ся аналгезии с меньшей моторной блокадой.
Ропивакаин также действует несколько короче,
чем бупивакаин, а его полезные концентрации
варьируют от 0,25 до 1%. Многие практикую-
щие специалисты полагают, что ропивакаин
может иметь особенные преимущества при пос-
леоперационных обезболивающих инфузиях
и в гинекологической аналгезии.
Вазоконстрикторы
Вазоконстрикторы часто добавляют к местным
анестетикам для увеличения длительности дей-
ствия последних и улучшения «качества» местно-
го анестетического блока. Хотя до сих пор неяс-
но, увеличивают ли вазоконстрикторы продолжи-
тельность блокады, вызванной местными анесте-
тиками, или вазоконстрикторы эффективны, по-
скольку они вызывают дополнительный антино-
цицептивный эффект, в целом их клинический эф-
фект не вызывает вопросов. Эпинефрин (рис. 1-5) —
наиболее часто используемый вазоконстриктор.
В среднем наиболее эффективной концентра-
цией, за исключением спинальной анестезии,
служит разведение 1:200 000. Когда эпинефрин
добавляют к местному анестетик}' в производ-
ственных условиях, необходимо также добавлять
стабилизирующие средства, поскольку' эпинеф-
рин быстро утрачивает свою действенность при
воздействии света и воздуха. В результате при-
бавления стабилизирующих веществ pH раствора
местного анестетика снижается до диапазона 3-4.
а поскольку' местные анестетики имеют более вы-
сокое значение рКа, то для развития эффективной
регионарной блокады необходимо больше време-
ни. Таким образом, если с местными анестетика-
ми использ}тот эпинефрин, его следует добавлять
во время проведения блокады, по крайней мере,
во время её начала. Для последующих инъекций,
проводимых в течение продолжительной эпиду-
ральной блокады, можно эффективно применять
коммерческие растворы местных анестетиков с
эпинефрином.
Фенилэфрин (см. рис. 1-5) также используют в
качестве вазоконстриктора, главным образом при
спинальной анестезии. Эффективной пролонга-
ции блокады можно добиться путём добавления
2-5 мг фенилэфрина к препарату используемому
для спинальной анестезии. Норэпинефрин также
использовали для вазоконстрикции при спиналь-
ной анестезии, хотя не похоже, что он действует
с такой же длительностью, как и эпинефрин, или
имеет любые другие преимущества над послед-
ним. Поскольку большинство местных анестети-
ков — вазодилататоры, добавление эпинефрина
часто не приводит к снижению кровотока, как бо-
ятся многие. Более того, при применении комби-
нации местного анестетика с эпинефрином тка-
невой кровоток аналогичен тому; который был до
инъекции.
ИГЛЫ, КАТЕТЕРЫ И ШПРИЦЫ
Для проведения эффективной регионарной
анестезии врачу нужны обширные знания как
местных анестетиков, так и устройств (т.е. игл,
шприцев и катетеров), с помощью которых вы-
полняют инъекцию анестетика в необходимую
область. В ранние годы регионарной анестезии
было предложено много способов присоедине-
ния иглы к шприцу. Приблизительно в конце XIX
и начале XX вв. Карл Шнейдер предложил пер-
вый полностью стеклянный шприц для Германа
.Местные анестетики и оборудование для. проведения регионарной анестезии
23
РИС. 1-6.
Фронтальные, косые и латеральные изображения игл для ре-
гионарных блокад: А — тхпосрезанная игла калибра 25 для под-
мышечной блокады: Б — игла с длинным срезом калибра 25 для
проведения бтокад (подкожная): В — игла, применяемая вместе
с УЗИ: Г — игла с коротким срезом калибра 22 для проведения
регионарных блокад.
РИС. 1-7.
Фронтальные, косые и латеральные изображения типичных
спинальных игл: А — игла Шпрота; Б — игла Уайтакра; В — игла
Грина: Г — игла Квинке.
24
у4тлас регионарной анестезии
РИС. 1-8.
Фронтальные косые и латеральные изображения типичных
эпидуральных игл: А — игла Крафорда: Б — игла Тиохи; на вставке
показана крыловидная втулка, имеющаяся обычно у крыловид-
ных игл: В — игла Хастеда: Г — закруглённая эпидуральная игла
калибра 18.
Местные анестетики и оборудование для проведения регионарной анестезии
25
РИС. 1-9.
Вид эпидуральных катетеров: А — с дистальным единичным от-
верстием; Б — с закрытым концом и несколькими отверстиями
на боковой стороне.
Вольфинга-Люэра. Люэр получил известность
благодаря изобретению простого конического
наконечника для лёгкой смены иглы на шприце,
но замок Люэра, используемый в большинстве
шприцев в настоящее время, полагают, был раз-
работан Дикенсоном в 1925 г. Гарнитура Люэра
стала фактически универсальной, а соскальзыва-
ющий наконечник и замок Люэра были стандар-
тизированы в 1955 г.
Почти у всех находящихся в обращении и ис-
пользуемых многократно игл, применяемых для
регионарной анестезии, скос имеет три плоско-
сти. Такое строение иглы теоретически вызыва-
ет меньший разрыв тканей и дискомфорт, чем
стили, использовавшиеся ранее, и ограничива-
ет попадание тканей в просвет иглы. Многие
иглы, применяемые для выполнения глубоких
инъекций при регионарных блокадах, имеют
безопасный буртик на стволе самой иглы, что-
бы игле можно было легко выдернуть в редких
случаях, когда ствол иглы отделяется от ступи-
цы иглы. На рис. Тб приведена разница между
иглой калибра 22 с коротким срезом и безопас-
ным буртиком и «подкожной» иглой калибра 22.
Традиционно преподают, что иглы с коротким
срезом меньше травмируют нервные структуры.
Существует мало клинических свидетельств это-
го утверждения, а результаты экспериментов по
выяснению того, острые или тупые концы игл
вызывают минимальные повреждения нервов,
равнозначны.
На рис. 1-7 представлен коллаж спинальных
игл. Ключом для успешного применения иглы слу-
жит правильный выбор размера и среза иглы, ко-
торый позволит легко канюлировать субарахно-
идальное пространство без повторных неясных
пункций. При равном размере иглы с округлён-
ным концом, которая раздвигает волокна твёрдой
мозговой оболочки, ассоциированы с меньшей
частотой головной боли по сравнению с иглами,
разрезающими волокна. Прошлый интерес к спи-
нальным катетерам очень малого калибра, пред-
назначенным для уменьшения частоты спиналь-
ной головной боли, с контролем подвижности во
время продолжительной процедуры, угас во вре-
мя дискуссии о нейротоксичности лидокаина.
На рис. 1-8 изображены эпидуральные иглы.
Вид кончика иглы часто обусловлен решением,
будут ли иглу использовать для эпидуральной тех-
ники. На рис. 1-9 показаны два катетера, применя-
емые при субарахноидальной или эпидуральной
процедуре. Хотя у каждого из них есть преимуще-
ства и недостатки, катетер с одним отверстием на
конце позволяет с большей уверенностью пред-
полагать, где расположен кончик катетера при
инъекции, в то время как катетер с несколькими
отверстиями на боковой стороне может быть
предпочтительнее при продолжительной техни-
ке аналгезии.
НЕРВНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
С недавних пор нервные стимуляторы из ред-
ко используемого оборудования превратились
в устройства для привычного применения, и ча-
сто они имеют критическую важность. Растущая
эффективность методик, подразумевающих мно-
гочисленные инъекции около отдельных нервов
или размещенпестимулирующихкатетеров, послу-
жила толчком к подобной перемене. Первичная
помеха для успешного применения нервного сти-
мулятора в клинической практике — необходи-
мость «трёх рук», или двух человек для выполне-
ния процедуры (рис. 1-10). Данная ситуация оста-
ётся без изменений, хотя существуют устройства,
позволяющие контролировать стимулирующий
ток с помощью ноги, устраняя необходимость
в третьей руке», или втором человеке. Когда не-
обходима вторая пара рук, правильному исполь-
26
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 1-10.
Техника стимуляции нерва.
зованию современных периферических нервных
стимуляторов просто и легко научиться во время
блокады. Существует ряд обстоятельств, когда
нервные стимуляторы оказываются полезными
(например, у детей и взрослых, которые уже нахо-
дятся под анестезией, когда принимают решение
о том, что регионарная блокада — подходящая ме-
тодика для лиц, не способных точно определить
наличие парестезий, когда выполняют местную
анестезию специфических нервов и когда вводят
стимулирующие катетеры для анестезии и по-
слеоперационной аналгезии). Другая группа па-
циентов, которым можно провести стимуляцию
нервов, — пациенты с хронической болью, у кото-
рых точное расположение иглы и воспроизведе-
ние боли с помощью электрической стимуляции
/Лестные анестетики и оборудование для проведения регионарной анестезии
27
или устранение боли путём точного назначения
малых объёмов местных анестетиков может по-
мочь в постановке диагноза и лечении.
Когда стимуляцию нервов проводят во время
регионарной блокады, наиболее подходящими
считают иглы с изоляцией, поскольку электриче-
ский ток выходит из подобных игл в виде сферы
вокруг кончика иглы, в то время как с неизоли-
рованных игл ток выходит как с кончика, так и
вдоль ствола иглы, потенциально приводя к ме-
нее точной локализации иглы. Периферический
стимулятор нервов должен позволять передавать
ток силой 0,1-10 мА в виде импульсов, продол-
жающихся около 200 мс с частотой 1-2 импульса
в секунду. Периферический стимулятор нервов
должен быстро и точно показывать, когда имеет-
ся замкнутая цепь, постоянно и точно уровень вы-
ходного тока на всём его диапазоне и цифровое
указание тока каждого импульса. Это облегчает
определение общего положения нерва, пока про-
водят стимуляцию током 2 мА, и позволяет после
уточнения позиции иглы уменьшить силу тока
до 0,5-0,1 мА. Стимулятор нервов должен иметь
ясно обозначенную полярность электродов, так
как периферические нервы наиболее эффек-
тивно стимулируются при использовании иглы
в качестве катода (отрицательного электрода).
В альтернативном варианте, если цепь замкнута,
а игла является анодом (положительным электро-
дом), для вызывания эквивалентной стимуляции
необходима сила тока приблизительно в 4 раза
больше. Положительный электрод стиугулятора
следует располагать в месте, удалённом от очага
стимуляции, путём присоединения электрода к
обычному электрокардиографическому электро-
ду (см. рис. 1-10).
Использование стимулятора нервов не заменя-
ет полноценного знания анатомии и тщательного
выбора места вкола иглы. Фактически анатомии
и технике при применении стимулятора нервов
следует уделять столько же внимания, сколько и
без него. Крупные миелинизированные моторные
волокна стиугулируются меньшим токоуц нежели
мелкие неушелинизированные волокна, а сокра-
щение У1ышц наиболее часто возникает до того,
как пациент испытывает дискоУ1форт. Следует
осторожно найти положение иглы, в котороут
мышечное сокращение можно вызвать токоут
0,5-0,1 У1А. Если проводят блокаду только чувстви-
тельных нервов, выполняют схожую процедуру,
только корректность положения иглы определя-
ют по жалобау! пациента на чувство пульсирующе-
го покалывания или жжения кожи в области ин-
нервации данного чувствительного нерва. После
того как игла установлена в окончательное поло-
жение и стиупляции достигают токоуг 0,5-0,1 .мА,
через иглу вводят 1 мл местного анестетика. Если
игла установлена точно, этого количества раство-
ра достаточно для быстрого устранения .мышеч-
ного сокращения и/или ощущения, вызванного
пульсирующим токоуь
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
С недавних пор появился интерес к выполнению
периферических нервных блокад под контролеут
лучевых У1етодов исследования Используют ряд
различных техник. МРТ и КТ позволяют получить
превосходные анатоушческие изображения, од-
нако эти методики дороги и неприУ1ениУ1ы в усло-
виях рутинной операционной. Флюороскопия
намного более доступна, но с её поующью можно
обнаружить только костные ориентиры и тени
рентгеноконтрастных веществ, введённых че-
рез иглу или катетер. Аппараты УЗИ неинвазив-
ны, портативны и имеют умеренную стоиуюсть.
Большинство работ было сделано с использова-
нием датчиков с частотой в интервале от 5 до
10 МГц. С поующью этих устройств можно иден-
тифицировать сосудистые и костные структуры,
но не нервы. Совреутенные аппараты, имеющие
датчики высокого разрешения (12-15 МГц) и о-
зуюжность получать сложенное изображение,
позволяют ясно визуализировать нервы, сосу-
ды, катетеры и инъекции угестных анестетиков
и огут потенциально улучшить технику перифе-
рической нервной блокады под контролeyi УЗИ.
Использование этих устройств ограничено их
стоиуюстыо, необходиуюстью обучения их при-
менению и хорошего знания ультразвуковой
анатоутии, а также нужна дополнительная пара
рук. Эти аппараты лучше подходят для работы с
поверхностныуш нервныуш сплетенияуш и их
использование уюжет быть ограничено у лиц с
выраженныу! ожирениеу! или при анатомически
дистальных структурах. Полагаю, что данная об-
ласть практики регионарной анестезии плодот-
ворна для дальнейшего систематического изу-
чения.
Продолженные
перисре ранее кие
нервные блокады
Андрэ П. Боэзаарт, m.d., ph.d.
С помощью периферических нервных блокад у
пациентов с острой и хронической болью можно
добиться аналгезии в течение многих часов после
одной инъекции местного анестетика. Однако во
многих клинических условиях требуется нервная
блокада после единственной инъекции, продол-
жающейся более 12 ч. Необходимость длитель-
ной аналгезии без потенциальных побочных эф-
фектов со стороны нервной системы ускорила
разработку продолжительных нервных блокад.
Исследования по поиска обратимых, но длитель-
но действующих местных анестетиков продолжа-
ются. однако в настоящее время нет доступных
эффективно обратимых местных анестетиков с
таким длительным действием. Таким образом,
у врачей остаётся лишь продолженная нервная
блокада через периневральный катетер в качестве
эффективного средства обеспечения постоянной
аналгезии. Прогресс в периневральных методи-
ках основан на улучшении размещения катетера,
что препятствует ослаблению аналгезии после
начальной болюсной инъекции. Существует две
первичные техники введения периневральных
катетеров: методика без стимуляции и методика с
использованием стимулирующего катетера. Хотя
существует много различных стимулирующих ка-
тетеров, в данной главе методика со стимулирую-
щим катетером описана как методика StimuCath.
Следует помнить, что обозначенные принципы
можно использовать при работе с устройствами
других производителей.
Когда применяют методику' без стимуляции,
иглу' с изоляцией (обычно иглу' Tuohy) подводят к
нерву под контролем стимулятора нервов. После
того как кончик иглы установлен в нужное поло-
жение. через неё вводят раствор натрия хлорида
или местный анестетик для расширения потен-
циального периневрального пространства. Затем
через иглу' проводят обычный (со многими отвер-
стиями) эпидуральный катетер. Эта методика от-
носительно проста, обычно с её помощью удаёт-
ся достичь адекватной начальной блокады, когда
местный анестетик вводят через иглу до установ-
ки катетера. Однако частота успешной вторичной
блокады (когда инфузию местного анестетика
проводят через катетер) весьма вариабельна.
При методике со стимулирующим катетером
иглу с изоляцией (обычно иглу Tuohy) схожим об-
разом устанавливают около блокируемого нерва
с помощью стимулятора нервов. При этой мето-
дике во время установки иглы болюсной инъек-
ции местного анестетика не выполняют, а через
иглу' продвигают катетер с электропроводимым
кончиком, через который в это время проводят
стимуляцию электрическим током. При этой ме-
тодике следует выполнить больше шагов, чем при
технике без стимуляции, хотя, похоже, это выпол-
нимо даже в условиях обучения. Частота успеш-
ности первичной блокады при данной технике
эквивалентна аналогичному’ показателю при тра-
диционной методике, но теоретически частота
успеха вторичной блокады выше благодаря более
точному установлению катетера. Необходимы ре-
зультаты законченных формальных сравнитель-
ных исследований.
МЕТОДИКА С НЕСТИМУЛИРУЮЩИМ
КАТЕТЕРОМ
Изолированную стимулирующую иглу направ-
ляют к блокируемому нерву с выходным током
стимулятора 1.5 мА. Окончательное положение
иглы подтверждают путём наблюдения соответ-
ствующего моторного ответа на выходящий ток
стимулятора нервов 0,3-0,5 мА с частотой 1-2 Гц
и длительностью импульса от 100 до 300 мкс. Иглу
часто соединяют со шприцем через трубку из бо-
кового порта (рис. 2-1). Подобное расположение
позволяет врачу аспирировать кровь или спинно-
мозговую жидкость во время установки иглы для
минимизации нежелательной внутрисосудистой
или интратекальной инъекции. После установки
иглы в окончательное положение, твёрдо удержи-
вая иглу, проводят болюсное введение раствора
местного анестетика отдельными дозами. Иногда
вместо болюсной инъекции местного анестетика
используют раствор натрия хлорида (5-10 мл),
который, как многие полагают, облегчает прове-
дение позднее устанавливаемого катетера и ми-
нимизирует запутывающие эффекты болюсного
введения местных анестетиков через катетер.
Обычно используют эпидуральный (со многими
отверстиями) катетер калибра 19 или 20, который
продвигают на 5-10 см дальше дистального конца
иглы. После введения катез ера иглу удаляют, кате-
тер закрепляют по методике, которую предпочи-
тает врач, выполняющий процедуру, возможно,
32
j/imj-ac регионарной анестезии
РИС. 2-1.
Для подключичной блокады во время установки катетера исполь-
зуют устройство с боковым портом: А —установка иглы в правиль-
ное положение под контролем стимулятора нервов; Б — инъекция
местного анестетика для расширения периневрального простран-
ства перед установкой катетера; В — введение катетера без допол-
нительного контроля.
Продолженные периферические нервные блокады
33
А!
A. StimuCath: его части и сборка
Игла Tuohy
Изолированный ствол
Неизолированный
проксимальный конец
Неизоли-
рованный
дистальный
конец
Катетер
Вынимаемый
внутренний стилет
Изолированный
ствол
Электропроводящий
проксимальный конец
Электро-
проводящий
дистальный
коней
Расположение стимулирующего катетера при подключичной
блокаде: А — оборудование, используемое при технике StimuCath;
Al — изолированная игла для начального введения; А2 — электри-
чески изолированный катетер, позволяющий проводить стимуля-
цию через кончик катетера: АЗ — зажим типа -крокодил», позво-
ляющий проводить стимуляцию через иглу и катетер; стимуляция
через катетер возможна при начальном введении катетера после
установки концевого адаптера, похожего на Tuohy, через иглу и
потенциальной манипуляции через иглу, если желательно улуч-
шить положение катетера.
Рисунок продолжается на следующей страниие.
34
/1тл.ас регионарной анестезии
Б. Техника блокады с StimuCath
Б2
РИС. 2-2. Продолжение:
Б — техника блокады с StimuCath; Б1 — начальная установка иглы
со стимуляцией; Б2 — введение катетера в иглу без прохождения
кончика иглы; БЗ — прикрепление адаптера типа «крокодил»
к катетеру до введения последнего.
Рисунок продолжается на следующей странице.
Продолженные периферические нервные блокады
35
Моторный ответ но стимуляцию
должен оставаться неизменённым
(с начала проведения тока по игле)
к стимулятору
Продвижение катетера через
дистальный конец иглы на 3-5 см до тех
пор, пока сохраняется неизменённый
моторный ответ
РИС. 2-2. Продолжение:
Б4 — продвижение катетера при одновременном проведении
стимуляции через него: Б5 — окончательная установка положе-
ния катетера на основании адекватного характера стимуляции.
36
^Атлас регионарной анестезии
с помощью медицинского адгезивного спрея
«Steri-strips» и прозрачной окклюзионной повяз-
ки. Некоторые врачи для закрепления катетера
помещают его в подкожный туннель. Существуют
разные местные анестетики, многие врачи пред-
почитают ропивакаин. Обычно при данной мето-
дике выполняют болюсную инъекцию (20-40 мл)
местного анестетика через иглу для достижения
первичной блокады, затем устанавливают кате-
тер и инфузию местного анестетика выполня-
ют через него. С помощью этой инфузии дости-
гают так называемой вторичной блокады (см.
рис. 2-1).
МЕТОДИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СТИМУЛИРУЮЩЕГО КАТЕТЕРА
Изолированную стимулирующую иглу (рис. 2-2, А)
направляют к блокируемому нерву с выходным
током стимулятора 1,5 мА. Окончательное поло-
жение иглы подтверждают путём наблюдения со-
ответствующего моторного ответа на выходящий
ток стимулятора нервов 0,3-0,5 мА с частотой 1-
2 Гц и длительностью импульса от 100 до 300 мкс.
Иглу твёрдо удерживают в данном положении без
введения какого-либо раствора через иглу; Далее
отрицательный электрод стимулятора нервов
присоединяют к проксимальному концу стиму-
лирующего катетера, который, в свою очередь,
продвигают через катетер (рис. 2-2, Б). Следует
полущить желаемый моторный ответ, схожий с
вызванным во время начальной установки иглы.
Далее катетер продвигают через дистальный ко-
нец иглы, наблюдая в это время за тем, чтобы мо-
торный ответ поддерживался. Если моторный от-
вет изменился, это обычно свидетельствует о том,
что при продвижении катетер ушёл от нерва. При
применении подобной парной комплектации
«игла-катетер» катетер можно оттянуть обратно в
иглу без опасения поцарапать его.
Если необходимо улучшить положение кате-
тера, следует оттянуть его дистальный конец об-
ратно в ствол иглы. Далее производят небольшое
изменение положения иглы, обычно поворачивая
её по или против часовой стрелки или продви-
гая вперёд или назад на несколько миллиметров.
Затем вновь продвигают катетер так же, как это
делали раньше. Этот процесс можно повторять
до тех пор, пока не будет вызываться желаемый
моторный ответ при продвижении катетера.
Желаемый моторный ответ должен сохраняться
при продвижении катетера на 3-5 см вдоль нерв-
ных структур.
ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРА
Смещение катетера продолжает оставаться про-
блемой для многих врачей, применяющих ме-
тодики длительных периферических инфузий.
Исходя из нашего опыта, проведение катетера
в подкожном туннеле позволяет предотвратить
смещение катетера в большом количестве слу-
чаев. Описан ряд техник по созданию туннеля,
однако большинство из них — вариации следую-
щей методики.
Первое решение при помещении катетера
в туннель касается создания кожного мостика.
При использовании кожного мостика облегчает-
ся удаление катетера, подобную методику обычно
применяют при краткосрочной катетеризации
(1-7 дней). Технику туннелизации катетера без
кожного мостика часто используют при долговре-
менной катетеризации (более 7 дней). Последний
вариант имеет теоретическое преимущество —
меньшую частоту' инфицирования катетера.
После того как выбран тип создаваемого тун-
неля (с кожным мостиком или без него), стилет
иглы Tuohy (рис. 2-3, А) используют в качестве
проводника для катетера и вводят в кожу в 2-3 см
от места выхода катетера (при методике с кожным
мостиком). Если выбрали технику' без кожного мо-
стика, стилет вводят в кожу в месте выхода введе-
ния катетера. При любой методике стилет продви-
гают подкожно к желаемому месту' выкола на рас-
стояние приблизительно 10 см или на длину сти-
лета. Иглу Tuohy далее проводят в ретроградном
направлении по стилету (рис. 2-3, Б). Далее стилет
удаляют и катетер вводят в иглу’ до тех пор, пока
он не будет в безопасном положении (рис. 2-3, В),
затем иглу7 можно будет вынуть, оставляя катетер
в туннеле. Если применяют методику с кожным
мостиком, вставляют небольшой отрезок пласти-
ковой трубки для защиты кожи под кожным мо-
стиком (рис. 2-3, Г).
После помещения катетера в туннель следует
проверить стабильность положения дистальной
части катетера. К катетеру прикрепляют устрой-
ство Snap Lock, позволяющее проводить продолжи-
тельную стимуляцию нерва через катетер. Шприц с
местным анестетиком присоединяют к устройству
SnapLock (рис. 2-4). Далее на фоне стимуляции че-
рез катетер и получения моторного ответа начина-
ют инъекцию местного анестетика. Вызываемый
моторный ответ должен немедленно прекратить-
ся при инъекции. Раствор натрия хлорида, введён-
ный через катетер, также прекращает моторный
ответ, а при инъекции воды этого не происходит.
Это обусловлено рассеиванием тока проводящей
Продолженные периферические нервные блокады
37
Выведение из кожи
приблизительно но
расстоянии 10 см
РИС. 2-3.
Схема методик с кожным мостиком и без него, применяемых
для фиксации катетеров: А — введённый отлет Tuohy; Б — игла
Tuohv, проведённая по стилет}, используемомт в качестве провод-
ника.
Рисунок продолжается на следующей странице.
38
jA-тлас регионарной анестезии
и введение
проксимального
конца котетеро
в кончик иглы
Протягивание
катетера через иглу
Без кожного
мости ко
Г
С кожным
РИС. 2-3. Продолжение
В — проксимальный конец катетера, вставленный в просвет иглы
Tuohy: Г — катетер и игла, протянутые через место окончательно-
го вывода из-под кожи.
Продолженные периферические нервные блокады
39
Прикрепление устройства
SnapLock к проксимальному
РИС. 2-4.
Изображение устройства SnapLock, проведение инъекции мест-
ного анестетика через катетер, с помощью которого выпол-
няют стимуляцию, и соответствующее угасание ответа на ток:
А — устройство SnapLock, присоединённое к катетеру; Б — за-
жим типа «крокодил», размещённый на устройстве SnapLock;
В — шприц, присоединённый к устройству SnapLock; Г— образец
стимуляции, полученный при её проведении через катетер; для
подтверждения верности положения катетера стимуляция долж-
на исчезать.
40
j/bn-iac регионарной анестезии
жидкостью (местным анестетиком или раствором
натрия хлорида), поэтом}’для вызывания моторно-
го ответа необходим больший ток.
ОСОБЕННОСТИ
Соответствующая седация больного — ключевой
момент во время установки катетера для про-
долженной периферической блокады. Техника
выполнения продолженной блокады несколько
длиннее, чем блокада с помощью одной инъек-
ции, и при проведении первой возможно прохож-
дение через большее количество фасциальных
структур, нежели при блокаде с помощью одной
инъекции. Адекватная инфильтрация местным
анестетиком места блокады и места создания под-
кожного туннеля также важна ею не стоит пре-
небрегать. Пока производят корректировку поло-
жения иглы в момент установления оптимального
начального положения катетера, следует убедить-
ся, что остриё катетера находится внутри ствола
иглы до начала манипуляций с иглой. Поскольку
катетеры для продолженной блокады часто остав-
ляют на месте на длительное время следуют при
держиваться асептической техники выполнения
процедуры. После установления катетера данную
область нужно покрыть прозрачной повязкой для
возможности ежедневного осмотра места выхода
катетера и места кожного мостика. Эта техника
позволяет визуально определять, не появились ли
признаки воспаления.
Часто анестезия всей конечности не сохраня-
ется на протяжении продолженной блокады по-
этом}' уязвимые нервы следу ет специфически за-
щищать. К ним относят локтевой нерв на уровне
локтя, лучевой нерв на уровне середины плече-
вой кости и общий малоберцовый нерв на уровне
головки малоберцовой кости. Амбулаторные па-
циенты с установленной на месте продолженной
блокадой плечевого сплетения должны всегда
использовать правильно подобранную фиксиру-
ющую повязку- для руки с целью предупреждения
тракционного повреждения плечевого сплетения
или повреждения лучевого нерва повязкой.
При удалении катетера лучше всего вытягивать
его после полного возвращения чувствительности
конечности. Иррадиирующая боль, возникающая
при удалении катетера, может свидетельствовать
о том, что катетер переплёлся с нервом или нерв-
ным корешком. Хирургическое удаление катетера
после флюороскопического исследования может
быть показано в том случае, если иррадиирующая
боль сохраняется при попытках удаления катете-
ра, хотя подобное вмешательство редко бывает
необходимо.
у^натоллия
блокады верхней
конечности
...Человек постоянно использует руки и ладони, посто-
янно подвергая таким образом риску их повреждения...
Человек также постоянно ест... В действительности же-
лудок человека никогда не бывает пустым. .. Комбинация
человеческой способности к хватанию и го неосла-
бевающий аппетит поддерживают остойчивый поток
пациентов с повреждёнными верхними конечностями
и полными желудками, поступающих в отделение не-
отложной помощи. Это становится причиной, по ко-
торой плечевое сплетение так часто бывает «любимой
группой нервов» у анестезиологов.
Записки классической анестезии, Давид Литтл, 1963
Последнее подходящее наблюдение Давида
Литтла не всегда побуждает анестезиологов выби-
рать региональна то анестезию при хирургических
вмешательствах на верхней конечности. Однако
те, кто предпочёл регионарную анестезию, осозна-
ют, что существует множество областей, где можно
использовать блокаду плечевого сплетения Я пола
гаю, что врачи должны быть знакомы с блокадами
плечевого сплетения. Для хорошего выполнения
этих блокад необходимо понимание анатомии пле-
чевого сплетения. Одна из проблем «понимания»
этой анатомии заключается в том, что традицион-
ное сетчатое изображение плечевого сплетения
излишне сложное и путающее.
На рис. 3-1 показано, что сплетение состо-
ит из вентральных ветвей 5-8 шейных нервов
и (большей частью) ветви 1 грудного нерва.
Дополнительно возможно небольшое включение
4 шейного и 2 грудного нервов. Путающая часть
анатомии заключена в промежутке между появ-
лением передних ветвей между средней и перед-
ней лестничными мышцами и окончанием этих
ветвей в четырёх терминальных нервных стволах
верхней конечности: мышечно-кожный, средин-
ный, лучевой и локтевой нервы. Большая часть
информации о том, что происходит с корешками
на пути их превращения в периферические нер-
вы, клинически не нужна врачу. Однако есть не-
сколько обширных моментов, способных помочь
клиницисту в понимании плечевого сплетения.
Моя цель в данной главе заключается в упроще-
нии этой анатомии.
После того как корешки проходят между лест-
ничными мышцами, они реорганизуются в стволы:
верхний, средний и нижний. Стволы продолжаются
в направлении I ребра. У латерального края I ребра
эти стволы подвергаются первому анатомическому
делению на переднее и заднее разделение. Это ме-
сто также становится точкой, с которой понимание
анатомии может вызвать разочарование по причине
излишней сложности. Это анатомическое деление
значимо, поскольку нервы, иннервирующие перво-
начально вентральную часть верхней конечности,
отделяются от нервов, иннервирующих заднюю
часть. После попадания в подмышечную область
порции дают начало пучкам. Задние порции всех
трёх стволов объединяются и формируют задний
пущок. передние порции верхнего и среднего ство-
лов формируют латеральный пумок, и медиальный
пучок становится одиночной передней порцией
нижнего ствола. Наименование пучков дано в соот-
ветствии их положению по отношению ко второй
части подмышечной артерии.
У латерального края малой грудной мышцы
(прикреплённой к клювовидно^ отростку) три
пучка переорганизуются и дают начало перифе-
рическим нервам верхней конечности. И вновь,
для облегчения понимания, ветви латерального
и медиального пучка служат всеми «вентральны-
ми» нервами верхней конечности. Задний пучок,
в противоположность, обеспечивает всю «дор-
сальную» иннервацию верхней конечности. Таким
образом, лучевой нерв иннервирует всю дорсаль-
ною мускулатуру верхней конечности ниже уров-
ня плеча. Кожно-мышечный нерв иннервирует
мускулатуру плеча и в то же время обеспечивает
иннервацию кожи предплечья. В противополож-
ность, локтевой и срединный нервы проходят
по плечу транзитом, но на уровне предплечья и
кисти иннервируют вентральную мускулатуру.
Эти нервы можно охарактеризовать ещё больше:
срединный нерв иннервирует в большей степени
предплечье, а локтевой нерв — кисть.
Некоторые авторы обращают внимание врачей
на фасциальное окружение плечевого сплетения.
Как только нервные корешки плечевого сплете-
ния покидают поперечные отростки позвонков,
они проходят между листками превертебральной
фасции, которые разделяются и окружают перед-
нюю и среднюю лестничные мышцы. Многие по-
лагают, что превертебральная фасция окружает
плечевое сплетение в виде трубки на всём его про-
тяжении, что позволяет легко добиться блокады
плечевого сплетения путём размещения иглы в
пределах «оболочки».
44
у1тлас регионарной анестезии
РИС. 3-1.
.Анатомия плечевого сплетения.
Анатомия блокады верхней конечности.
45
РИС. 3-2.
Периферическая нервная иннервация верхней конечности в по-
ложении супинации на подставке для руки.
РИС. 3-3.
Иннервация дерматомов верхней конечности в положении су-
пинации на подставке для руки.
46
?А.тла.с регионарной анестезии
Срединный нерв Локтевой нерв
Срединный кожный
нерв предплечья
Лучевой нерв Подмышечный нерв
Задний \
кожный \
нерв плеча
Задний кожный нерв /
предплечья '
ижнии латерал
кожнь и нерв пле
Лучевой нерв
Мышечно-кожный нерв
(латеральный кожный нерв
предплечья)
Надключичный нерв
(шейное сплетение)
Межрёберно-плечевой
кожный нерв
РИС. 3-4.
Периферическая нервная иннервация верхней конечности в по-
ложении пронации с рукой на подставке.
РИС. 3-5.
Иннервация дерматомов верхней конечности в положении про-
нации с рукой на подставке.
РИС. 3-6.
Остеотомы верхней конечности в положении супинации.
Л^-натолтя блокады верхней конечности
47
Остеотомы верхней конечности в положении пронации с рукой
на подставке.
Сомнений на тему того, что плечевое сплете-
ние заключено в превертебральную фасцию, нет,
однако очевидно: фасциальная оболочка не явля-
ется продолженной, в ней существуют перегород-
ки, разделяющие части оболочки на отдельные
отсеки, что клинически может помешать адек-
ватному распространению местного анестетика.
Клиническое впечатление автора заключается в
том, что обособленность частей «оболочки» уве-
личивается по мере перемещения от поперечных
отростков к подмышечной впадине.
Большинство хирургических вмешательств
на верхней конечности выполняют в положении
пациента лёжа на спине на операционном столе
с рукой, помещённой на подставку для руки, что
кажется логичным — чтобы анестезиолог мог по-
нять и чётко визуализировать иннервацию верх-
ней конечности, пока пациент находится в этом
положении. На рис. 3-2 -3-7 проиллюстрированы
эти особенности с рукой в положении пронации
и супинации для кожных нервов и дерматомных и
остеотомных зон соответственно.
Допотнительной клинической «особенно-
стью», помогающей анестезиологу проверить
блокаду плечевого сплетения перед началом хи-
рургической процедуры, служит правило «4 Ps».
На рис. 3-8 показано, как мнемоническое правило
«толкай (push), тяни (pull), щипай (pinch), щипай
(pinch)» может помочь анестезиолог} запомнить,
как проверять интересующие четыре нерва во
время проведения блокады плечевого сплетения.
Моторную иннервацию двуглавой мышцы можно
оценить путём наличия сопротивления со сторо-
ны пациента на попытку анестезиолога тянуть
предплечье от плеча. Если эта мышца ослабла,
можно быть уверенным, что местный анестетик
достиг кожно-мышечного нерва. Схожим путём,
прося больного попытаться разогнуть предпле-
чье путём сокращения трёхглавой мышцы плеча,
можно оценить лучевой нерв. Затем щипание
пальцами в зоне иннервации локтевого и сре-
динного нерва (т.е. в основании V и II пальцев
соответственно) может помочь анестезиологу
получить адекватность блокады локтевого и сре-
динного нервов. Обычно, если эти мероприятия
выполняют через короткий промежуток времени
после блокады плечевого сплетения, моторная
блокада явно возникает перед чувствительной
блокадой. В качестве исторического отступления:
эта методика обследования верхней конечности
была разработана в годы Второй мировой войны,
чтобы позволить медикам быстро анализировать
повреждения плечевого сплетения.
Хотя некоторые интересующие анестезиоло-
гов аспекты нервной анатомии плечевого спле-
тения были описаны, существуют анатомические
детали, которые следует выделить (рис. 3-9).
В то время как шейные корешки покидают попе-
речные отростки позвонков на пути к плечевому’
сплетению, они проходят в борозде поперечных
отростков сразу же кзади от позвоночной арте-
рии. Позвоночные артерии отходят от плечего-
ловной и подключичной артерий справа и слева
соответственно и идут вверх, вступая в костный
48
j/lmy.ac регионарной анестезии
РИС. 3-8.
Мнемоническое правило исследования функций перифериче-
ских нервов верхней конечности «тяни, толкай, щипай, щипай».
/iwmoMus блокады верхней конечности
49
РИС. 3-9.
Надключичная региональная блокада: функциональная анатомия.
50
у1тлас регионарной анестезии
РИС. 3-11.
MP-томограмма в парасагиттальной проекции и схема с изобра-
жением важных для подключичной блокадь анатомических де-
талей (с разрешения Mayo Foundation).
Ключица
/латомия. блокады верхней конечности
51
канал, образованный поперечными отростками
на уровне Cv; и выше. Таким образом, необходи-
мо постоянно знать локализацию кончика иглы
по отношению к позвоночной артерии. Следует
помнить, что позвоночная артерия лежит спе-
реди от корешков плечевого сплетения, по мере
того как они покидают позвоночник.
Другая интересующая структура анатомии пле-
чевого сплетения — диафрагмальный нерв. Он
образован ветвями 3, 4 и 5 шейных нервов и про-
ходит на шее по пути в грудную клетку7 на перед-
ней поверхности передней лестничной мышцы.
Он почти всегда блокируется при межлестничной
блокаде и менее часто при надключичных мето-
диках. Избежать блокады диафрагмального нерва
важно только у малого процента пациентов, хотя
его локализацию следует держать в уме у пациен-
тов со значительно сниженной лёгочной функци-
ей, т.е. у тех, чья ежедневная активность лимити-
рована поражением лёгких.
Другая деталь анатомии плечевого сплетения,
требующая внимания, — организация нервов
(порций) плечевого сплетения, по мере того как
они проходят I ребро. В учебниках часто изобра-
жают, что нервы в этом месте собраны в качестве
группы. Однако с помощью рентгенологических,
клинических и анатомических исследований
показано, что нервы здесь расположены не от-
дельно в «куче», а, скорее, занимают положение
кзади и выше по отношению к подключичной
артерии (рис. 3-10). Этот момент важен, когда
выполняют надключичную блокаду и использу-
ют I ребро в качестве анатомического ориенти-
ра. Отношение нервов к артерии подразумевает,
что если кто-то просто близко «проходит» вдоль
ребра кончиком иглы, парестезию может быть
трудно вызвать, поскольку нервы лежат более
высоко по отношению к I ребру.
Другая анатомическая деталь, требующая
освещения, — анатомия проксимальной части
подмышечной ямки в парасагиттальном сече-
нии, проходящем через клювовидный отросток.
В этой переходной точке плечевое сплетение
превращается из тяжей плечевого сплетения
в периферические нервы, по мере того как они
окружают подключичную и подмышечную арте-
рии (рис. 3-11). В месте этого парасагиттального
сечения границы проксимальной части подмы-
шечной впадины образованы следующими анато-
мическими структурами.
• Спереди: задний край малой грудной мышцы
и плечевая головка двуглавой мышцы плеча.
• Сзади: лопатка и подлопаточная, большая круг-
лая мышцы и широчайшая мышца спины
• Медиально- латеральная поверхность грудной
клетки, включая рёбра, межрёберные и перед-
нюю зубчатые мышцы.
• Латерально: медиальная поверхность верхней
части плеча.
Эти анатомические взаимоотношения важны
во время методик продолженной подключичной
блокады.
4
Л^ежлестничнаи
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Межлестничная блокада (классический перед-
ний подход) особенно эффективна в хирургии
плеча и верхних отделов реки, поскольку кореш-
ки плечевого сплетения наиболее легко блокиро-
вать с помощью этой методики. Часто отмечают
недостаточную блокаду локтевого нерва и более
периферических участков области его иннерва-
ции, если не выполняют инъекции местного ане-
стетика каудальнее места начальной парестезии.
Этот вид блокады прекрасно подходит для вправ-
ления вывиха плеча, нередко используют лишь
10-15 мл раствора местного анестетика. Блокаду
можно выполнить почти при любом положении
руки, поэтом)' её используют, когда необходимо
повторить блокаду плечевого сплетения во вре-
мя продолжительной операции на верхней ко-
нечности.
Выбор пациента
Межлестничная блокада возможна почти у всех
пациентов, поскольку даже у больных с ожирени-
ем можно идентифицировать лестничные мыш-
цы и тела позвонков. Однако этого вида блокад
следует избегать у лиц со значительно нарушен-
ными функциями лёгких. Этот вопрос может
быть спорным, если планируют использовать
комбинированную регионарную и общую анесте-
зию, позволяющую контролировать вентиляцию
во время операции. Даже если для межлестнич-
ной блокады выбирают длительно действующий
местный анестетик, обычно диафрагмальный
нерв, а значит, и функции лёгких возвращаются
к удовлетворительному состоянию ко времени
окончания хирургической операции средней
продолжительности.
Фармакологический выбор
Первично для межлестничной блокады пред-
почтительнее аминоамиды. Лидокаин и ме-
пивакаин позволяют добиться 2-3-часовой
хирургической анестезии без использования
эпинефрина и 3-5-часовой — при добавлении
последнего. Эти препараты можно применять
при малоинвазивных и амбулаторных хирурги-
ческих вмешательствах. Для более обширных
хирургических процедур, требующих госпита-
лизации больного, можно выбирать длительно
действующие препараты, такие, как бупивакаин
РИС. 4-1.
Межлестничная блокада: поверхностная анатомия.
56
У^тлас регионарной анестезии
Грудино-ключично-
сосцевидная мышца
Щитовидный хрящ
лестничная мышца
лестничная мышца
Наружная яремная вена
Подключичная вена
Подключичная артерия
Плечевое сплетение
Перстневидный хрящ
о
а.
о
а.
РИС. 4-2.
Межлестничная блокада: функциональная анатомия лестничных
мышц
мольный нерв
Передняя
мышца
и ропивакаин. При более сложных хирургиче-
ских вмешательствах на плече часто нужна мы-
шечная релаксация, в этом случае необходима
концентрация бупивакаина, по крайней мере
0,5%. Только бспивакаин позволяет добиться
хирургической анестезии в течение 4-6 ч, при
добавлении эпинефрина возможно удлинение
анестезии до 8-12 ч. Длительность действия ро-
пивакаина немного короче.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Важные для анестезиолога поверхностные ана-
томические ориентиры включают гортань, гру-
дино-ключично-сосцевидную мышцу- и наружную
яремную вену. Межлестничную блокаду наиболее
часто выполняют на уровне шейного позвонка,
соответствующем уровню перстневидного хря-
ща. Путём проекции линии латеральнее перст-
невидного хряща можно определить уровень, на
котором следует пальцы сместить с грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы на брюшко передней
лестничной мышцы и далее в межлестничную
борозду. При сильном давлении у большинства
людей можно пропальпировать поперечный от-
росток шейного позвонка, а у некоторых лиц
возможно появление парестезии при глубокой
пальпации. Наружная яремная вена часто пересе-
кает межлестничну ю борозду на уровне М шейно-
го позвонка, хотя на этот признак не следует по-
лагаться (рис. 4-1).
Всегда важно представлять, что находится под
пальпирующими пальцами. И вновь ключом для
успешного выполнения межлестничной блокады
служит идентификация межлестничной бороз-
ды. Рис. 4-2 позволяет нам взглянуть под поверх-
ностную анатомию и почувствовать, как близ-
ко латеральная граница передней лестничной
мышцы отходит от края грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы. Об этой особенности нужно
постоянно помнить. Передняя лестничная мыш-
ца и межлестничная борозда расположены под
острым углом к длинной оси грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. На рис. 4-3 удалена перед-
Л^ежлестничная блокада
57
РИС. 4-3.
Межлестничная блокада: функциональная анатомия позвоноч-
ной артерии.
няя лестничная мышца и отчётливо видно, что
на уровне VI шейного позвонка начинает свой
путь к основанию мозга позвоночная артерия,
проходящая через основание поперечного от-
ростка каждого расположенного более краниаль-
но шейного позвонка.
Положение больного
Пациент лежит на спине, шея находится в ней-
тральном положении, а голова слегка повёрну-
та в сторону, противоположную месту блокады.
Далее анестезиолог просит больного оторвать
голову от стола, чтобы напряглась грудино-клю-
чично-сосцевидная мышца и можно было иден-
тифицировать её латеральный край. Затем паль-
цы смещают на брюшко передней лестничной
мышцы и далее последовательно в межлестнич-
ную борозду. Эту манипуляцию следует выпол-
нять в горизонтальной плоскости, проходящей
через перстневидный хрящ, расположенный на
уровне АЗ шейного позвонка. Для правильного
смещения пальцев (рис. 4-4) врач должен стоять
сбоку от пациента.
Пункция иглой
После того как межлестничная борозда обнару-
жена и пальцы выполняющего процедуру сильно
давят на межлестничную борозду, вводят иглу в
слегка каудальном и немного заднем направле-
нии, как показано на рис. 4-5. В качестве допол-
нительной помощи в определении направления
иглы можно представить, что при сквозном про-
ведении иглы она должна выйти на задней по-
верхности шеи приблизительно по средней ли-
нии на уровне VII шейного позвонка и осевого
отростка I грудного позвонка. Если при введении
не возникло парестезии или моторного ответа,
иглой совершают повторные вводящие движения
в плоскости, соединяющей перстневидный хрящ
с поперечньш отростком шейного позвонка,
поддерживая такой же угол иглы, как показано
на рис. 4-4. Поскольку плечевое сплетение пере-
секает шею фактически под прямым углом к этой
плоскости, появление парестезии или моторно-
го ответа почти гарантировано, если повторные
введения иглы выполняют с достаточно малы-
ми интервалами. Когда блокаду выполняют для
58
уЪ-илсгс регионарной анестезии
проведения хирургических вмешательств на пле-
че, скорее всего, добиться эффективной анесте-
зии удастся с помощью введения большого коли-
чества местного анестетика в одном положении
иглы. При хирургии плеча можно использовать
30-40 мл лидокаина мепивакаина, бупивакаина
или ропивакаина. Если межлестничную блока-
ду выполняют для хирургической процедуры на
предплечье или кисти, желательно в дополнение
придать игле более каудальное положение, в ко-
тором дополнительно вводят 10-20 мл местного
анестетика для его распространения вдоль более
каудальных корешков.
Потенциальные осложнения
К осложнениям, способным возникнуть при меж-
лестничной блокаде, относят субарахноидальную
инъекцию, эпидуральную блокаду, внутрисосуди-
стую инъекцию (особенно в позвоночную арте-
рию), пневмоторакс и блокаду диафрагмального
нерва.
ОСОБЕННОСТИ
Межлестничную блокаду наиболее часто исполь-
зуют при восстановительных процедурах на пле-
че, в отличие от хирургических мероприятий
на предплечье и кисти, хотя некоторые практи-
кующие врачи комбинируют межлестничную и
подмышечную блокады для получения блокады,
близкой к надключичной. Когда выполняют бло-
каду' для операции на плече, требующей мышеч-
ного расслабления, следует выбирать концен-
трацию местного анестетика, позволяющую до-
биться адекватной моторной блокады (например,
1,5% раствор мепивакаина и лидокаина, 0,5% рас-
твор бупивакаина или 0,75% раствор ропивакаи-
на). Поскольку подобную блокаду наиболее часто
выполняют через единственное место инъекции
и врач полагается на распространение местно-
го анестетика, следует подождать определённое
время для инфильтрации тканей после инъекции
(20-35 мин).
/Лежлестначная блокада
59
РИС. 4-5.
Техника межлестничной блокады: плоскость - поиска парестезии».
РИС. 4-6.
.Анатомия межлестничной блокады: оптимальный угол для про-
ведения блокады составляет 60' к сагиттальной плоскости.
60
уТтлас регионарной анестезии
Если возникли трудности в обнаружении
передней лестничной мышцы, рекомендуют вы-
полнить один манёвр, заключающийся в том.
что больной делает максимальный вдох, в то
время как анестезиолог проводит пальпацию
шеи. Во время этого манёвра лестничные мыш-
цы должны сократиться раньше грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы, что может позво-
лить чётко определить переднюю лестничную
мышцу в случае затруднений при пальпации
шеи. Кроме того, если возникают трудности в
вызывании парестезии или моторного ответа
во время стимуляции нервов при данной бло-
каде, это почти всегда бывает обусловлено тем,
что место вкола иглы расположено слишком да-
леко кзади. Например, на рис. 4-6 показано, что,
если правую стороне шеи разделить на 180°, для
оптимального проведения блокады иглу вводить
следует приблизительно под углом 60° к сагит-
тальной плоскости.
Большинства трудностей, связанных с инъ-
екцией и приводящих к осложнениям, можно
избежать, если помнить, что эта блокада бывает
«экстремально поверхностной»: если пальпиру-
ющие пальцы оказывают достаточное давление,
для достижения сплетения достаточно не более
1-1,5 см иглы. Когда игла введена глубоко, следу-
ет быть осторожным в плане субарахноидальной,
эпидуральной и внутрисосудистой инъекции.
Я бы не выбрал межлестничную блокаду при опе-
рации, требующей выключения локтевого нерва.
Локтевой нерв трудно блокировать при межлест-
ничном подходе, поскольку он происходит от
8 шейного нерва (этот нерв трудно блокируется
после инъекции в месте, более близком к голове).
Следует быть осторожным в отношении исполь-
зования этой блокады у больных со значительным
поражением лёгких, поскольку почти всегда воз-
никает блокада диафрагмального нерва при меж-
лестничной блокаде.
0-1адключичмая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Надключичная блокада — наиболее надёжный и эф-
фективный с точки зрения экономии времени спо-
соб достижения анестезии всей верхней конечности
по сравнению с остальными методами блокады пле-
чевого сплетения. Она служит наиболее эффектив-
ной блокадой всех отделов верхней конечности, её
выполняют на уровне порций плечевого сплетения.
Возможно, по этой причине, если удалось вызвать
парестезию, при данной блокаде часто отмечают
лишь незначительное сохранение функций перифе-
рических нервов или полное их выключение. Если
надключичную блокаду’ выполняют при хирургиче-
ском вмешательстве на плече, её следует дополнить
поверхностной блокадой шейного сплетения для
анестезии кожи над плечом.
Выбор пациента
Данный вид блокады возможен почти у всех паци-
ентов, за исключением неконтактных больных.
Кроме того, если врач недостаточно опытен, не
следует выполнять такую блокаду' в амбулатор-
ных условиях. Пневмоторакс — достаточно ред-
кое осложнение блокады, но основная опасность
в том, что его симптомы появляются лишь через
несколько часов, когда амбулаторный пациент мо-
жет уже находиться дома. Кроме того, поскольку
выполнение надключичной блокады основано на
костных и мышечных ориентирах, чрезвычайно
тучные пациенты — также не лучшие кандидаты на
проведение данной блокады, поскольку у них ча-
сто существует надключичная жировая «подушка»,
препятствующая лёгкому выполнению блокады.
Фармакологический выбор
Как и при других блокадах плечевого сплетения,
первичные соображения о выборе лекарственно-
го средства должны быть основаны на сведениях
о продолжительности операции и степени жела-
емой моторной блокады. Мепивакаин (1-1,5%),
лидокаин (1-1,5%), бупивакаин (0,5%) и ропи-
вакаин (0,5-0,75%) считают применимыми для
блокады плечевого сплетения. Лидокаин и мепи-
вакаин позволяют добиться 2-3-часовой хирурги-
ческой анестезии без эпинефрина и 3-5-часовой
при добавлении последнего. Эти препараты мож-
но использовать при необширных и амбулатор-
ных хирургических процедурах. Для обширных
хирургических вмешательств, требующих госпи-
тализации. можно выбрать длительно действую-
щие препараты, такие, как бупивакаин Чистый
бупивакаин вызывает хиру ргическую анестезию в
течение 4-6 ч, а при добавлении эпинефрина это
время увеличивается до 8-12 ч. Ропивакаин дей-
ствует немного короче.
РАСПОЛОЖЕНИЕ
Анатомия
С точки зрения анатомии интерес при надклю-
чичной блокаде представляет отношение между
плечевыуг сплетением и I ребром, подключичной
артерией и куполом лёгкого (рис. 5-1) Мой опыт
подсказывает, что научиться делать эту блокаду
сложнее, чем многие другие регионарные блокады.
По этой причине проиллюстрировано два подхода
к выполнению надключичной блокады: классиче-
ский подход по Куленкампффу и вертикальный
(«свинцовый отвес») подход. Вертикальный под-
ход был разработан для преодоления трудностей и
уменьшения времени, необходимого для приобре-
тения опыта выполнения классического подхода.
Несмотря на это предостерегающее замечание, с
клинической точки зрения полезно владение обе-
ими утетодиками.
Проходя над I ребром, подключичная арте-
рия и плечевое сплетение располагаются между
местами прикрепления передней и средней лест-
ничных мышц к I ребру (рис. 5-2). Нервы по от-
ношению к артерии расположены кзади и ближе
к голове, поэтому парестезию можно вызвать до
контакта иглы с I ребром. В том месте, где артерия
и сплетение пересекают I ребро, оно широкое и
плоское, наклоняется в каудальном направлении
по мере движения сзади кпереди. Хотя ребро и
представляет собой закруглённое образование,
существует расстояние 1-2 см, через которое иглу
можно провести в парасагиттальном переднезад-
нем направлении. Следует помнить, что сразу же
медиальнее I ребра находится купол лёгкого, и
когда игла направлена слишком медиально, может
возникнуть пневмоторакс.
Положение: классическая надключичная блокада
Пациент лежит на спине без подушки, голова по-
вёрнута в сторону, противоположную блокаде.
64
/тлас регионарной анестезии
Г рудино-ключично-сосцевидная
мышца
(начало — от сосцевидного
отростка)
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
(Ключичная головка)
(Грудинная головка)
Купол лёгкого
Плечевое сплетение
Подключичная артерия
Передняя лестничная
мышца
Позвоночная артерия
Средняя лестничная мышца
Диафрагмальный-------
нерв
РИС. 5-1.
Надключичная блокада: анатомия.
I РЕБРО
лестничная Перстневидьц
мышца
Плечевое сплетение
Передняя лестничная мышца
КЛЮЧИЦА
РИС. 5-2.
Надключичная блокада: функциональная анатомия (с деталями)
Лестничные мышцы
Средняя
Передняя
Наружная яремная
Плечевое сплетение
Подключичная артерия
I
Подключичная вена
Подключичная артерия
0-1адключичная блокада
65
РИС. 5-3.
Надключичная блокада (классический подход): место введения.
Руки отведены в стороны. Анестезиолог может
стоять у головного конца стола или сбоку от боль-
ного — у руки, блокад}' которой выполняют.
Пункция иглой: классический подход
При классическом подходе место вкола иглы рас-
положено приблизительно на 1 см выше середи-
ны ключицы (рис. 5-3). Следует обратить внима-
ние на то, что это место вкола находится ближе
к середине ключицы, чем к точке соединения её
средней и медиальной третей, как часто описа-
но в других руководствах по региональной ане-
стезии. Кроме того, если пальпируется артерия
в надключичной ямке, её можно использовать
в качестве ориентира. С этого места иглу и шприц
продвигают в плоскости, приблизительно парад
дельной шее и голове больного, заботясь о том,
чтобы ось шприца и иглы не была направлена ме-
диально, в направлении купола лёгких. Следует
использовать иглу калибра 22 длиной 5 см, обыч-
но с ребром на глубине 3-4 см, хотя иногда иглу
приходится вводить на глубину 6 см у чрезвычай-
но крупных пациентов. Начальное введение иглы
не следуют продолжать более 3-4 см до тех пор,
пока в переднезаднем направлении не будет обна-
ружено I ребро. Во время введения иглы и шприца
их в соединённом виде следует контролировать
рукой, как показано на рис. 5-4. Рукой врач может
слегка придерживать пациента в надключичной
области, поскольку' при вызывании парестезии
пациенты часто двигают плечами.
Положение: вертикальная надключичная блокада
Появление вертикального подхода к выполне-
нию надключичной блокады стало результатом
попыток облегчить выполнение анатомической
66
>4т.лас регионарной анестезии
РИС. 5-4.
Надключичная блокада (классический подход): положение руки
и собранного шприца.
проекции, необходимой для блокады. Положение
пациента должно быть сходным с таковым при
классическом подходе: лёжа на спине без подуш-
ки, голова слегка повёрнута в сторону, противо-
положную блокаде. Анестезиолог должен стоять
сбоку7 от больного на уровне верхних отделов руки
пациента. При этой блокаде соединённые иглу и
шприц вводят приблизительно под утлом 90° к на-
правлению продвижения при классическом под-
ходе.
Пункция иглой: вертикальный подход
Пациента просят приподнять слегка голову
над операционным столом, чтобы можно было
идентифицировать латеральный край грудино-
ключично-сосцевидной мышцы в месте её при-
крепления к ключице. Через эту' точку мысленно
проводят парасагиттальную плоскость (рис. 5-5).
Название «свинцовый отвес» было выбрано для
данной концепции блокады, поскольку, если над
местом вкола подвесить свинцовый отвес, как по-
казано на рис. 5-6, введение иглы через эту точ-
ку приведёт к контакту с плечевым сплетением
у большинства пациентов. На рис. 5-6 также при-
ведён парасагиттальный срез, полученный с по-
мощью МРТ, проведённой в сагиттальной пло-
скости, и необходимый для выполнения данной
блокады. Как показано, плечевое сплетение на
уровне I ребра расположено кзади и ближе к го-
ловному концу тела по сравнению с подключич-
ной артерией. После того как сделана отметка
на коже сразх же выше ключицы уг латерального
края прикрепления грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы к ключице, иглу' вводят в парасагит-
0-1адключичная бл окада
67
Ключица
Подключичноя вено
Г рудино-ключично-сосцевидная мыш ца
Подключичная артерия
Плечевое сплетение
1 ребро
Передняя лестничная мышца
Средняя лестничная мышца
РИС. 5-5.
Надключичная блокада («свинцовый отвес»): функциональная
анатомия.
тальной плоскости под углом 90° к поверхности
операционного стола. Если при первом введе-
нии парестезии не возникло, направление про-
движения иглы и шприца смещают с небольши-
ми интервалами в сторону головного конца тела
на протяжении дуги приблизительно в 20°. Если
парестезии и после этого не возникло, то иглу и
шприц повторно приводят в начальное положе-
ние и далее продвигают мелкими шагами в кау-
дальном направлении на протяжении дуги при-
близительно в 20° (рис. 5-7).
Поскольку по мере прохождения по I ребру
плечевое сплетение находится кзади и ближе к го-
лове, чем артерия, парестезии часто возникают
до встречи с артерией или I ребром. Если это про-
изошло. в это место вводят около 30 мл раствора
местного анестетика.
Если парестезии не появились при описан-
ных выше манипуляциях, но произошёл контакт
с I ребром, то блокаду проводят так, как это де-
лают при классическом подходе — ттём совер-
шения поисковых движений вдоль I ребра до тех
пор, пока не возникнут парестезии. Так же как
и при классическом подходе, следует соблюдать
осторожность в том, чтобы не направить соеди-
нённые иглу и шприц медиально — в сторону' ку-
пола лёгкого.
Потенциальные осложнения
Наиболее пугающее осложнение надключичной
блокады — пневмоторакс. Основная причина его
появления — тот факт, что угол иглы/шприца
бывает «нацелен» на купол лёгкого. Особенное
внимание следует уделять тому, чтобы игла
68
;Атлас регионарной анестезии
РИС. 5-6.
Надключичная блокада («свинцовый отвес ): анатомия парасагит-
тального среза, полученного с помощью МРТ.
перемещалась строго в переднезаднем направле-
нии. Частота пневмоторакса варьирует в интер-
вале 0,5-5%. причём чем опытнее анестезиолог,
тем реже возникает пневмоторакс. Купол лёгко-
го распространяется выше на шею у худых, асте-
ничных лиц, и, возможно, у них выше частота
пневмоторакса. Развитие пневмоторакса в боль-
шинстве случаев занимает несколько часов; та-
ким образом, это осложнение, вероятно, связано
с повреждением лёгкого иглой с последующим
развитием пневмоторакса, а не с поступлением
воздуха в плевральную полость сразу же после
введения иглы.
Блокада диафрагмального нерва развивается
у 30-50% пациентов, поэтому необходимость про-
ведения данной блокады лицам со значительно на-
рушенными функциями лёгких следует тщательно
взвесить.
При появлении гематомы после надключич-
ной блокады, возникающей в результате пункции
подключичной артерии, обычно показано только
наблюдение.
^Надключичная блокада
69
РИС. 5-7.
Надключичная блокада («свинцовый отвес»): способ «поиска»
парестезий.
ОСОБЕННОСТИ
Предсказу емость и быстрое начало надключичной
блокады позволяет «сработаться» даже с быстро-
оперирующим ортопедическим хирургом. Это так-
же является преимуществом, поскольку регионар-
ную анестезию можно применять в хирургии кисти,
даже при срочных ситуациях. Как было отмечено
ранее, чтобы освоить этот вид блокады, необходи-
мо большее время для приобретения сноровки по
сравнению с большинством других региональных
блокад, по этой причине анестезиолог должен де-
лать правилом выполнение надключичной блока-
ды. Пробы у основания шеи «по желанию» без си-
стемного подхода нельзя рассматривать в качестве
подхода к данному вида' блокады. Схожим образом
следует выбрать или классический, или вертикаль-
ный способ выполнения блокады и честно попро
бовать каждый подход перед тем, как прекратить
выполнять один из них.
Если после надключичной блокады развил-
ся пневмоторакс, в большинстве случаев можно
70
у1тлас регионарной анестезии
ограничиться только наблюдением. Если пнев-
моторакс достаточно большой, вызывает одыш-
ку или дискомфорт у пациента, можно выпол-
нить аспирацию пневмоторакса через катетер
малого диаметра. Для наблюдения пациента сле-
дует госпитализировать. В очень редких случаях
больному приходится вводить трубчатый дренаж
крупного диаметра для расправления лёгкого.
Очевидно, что до проведения блокады невоз-
можно предугадать, у кого из пациентов возник-
нет это осложнение.
Некоторые анестезиологи комбинируют под-
мышечную и межлестничную блокады (в так на-
зываемой .YXIS-6 токаде) для достижения того же
результата, что и при надключичной блокаде. Для
выполнения AXIS-блокады общую дозу местных
анестетиков следует повысить. Для достижения
эффекта врач должен использовать почти 60 мл
препарата, какой бы анестетик он ни вводил.
Время покажет, имеет ли подобный комбиниро-
ванный подход какие-либо преимущества перед
надключичной блокадой. При AXIS-блокаде под-
мышечную часть анестезируют первой, затем вы-
полняют межлестничную блокаду, чтобы миними-
зировать риск инъекции анестетика в уже блоки-
рованную местной анестезией область.
^одключачмая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Подключичную блокаду* часто проводят пациен-
там при необходимости длительной аналгезии
плечевого сплетения, её всё шире используют для
хирургической анестезии в виде модификации в
методику с одной инъекцией. Анестезия при дан-
ной технике становится результатом «высокой»
подмышечной блокады. Таким образом, данная
блокада наиболее полезна для пациентов, под-
вергающихся вмешательствам на локте, предпле-
чье или кисти. Аналогично подмышечной блока-
де подключичную блокаду выполняют вдали от
структур ЦНС и лёгких, что минимизирует часто-
ту7 осложнений, ассоциированных с этими обла-
стями.
Выбор пациента
При подключичной блокаде нет необходимости
отведения в плече руки пациента, как при подмы-
шечной блокаде, поэтому первая методика может
заменить подмышечную блокаду7 у больных, не
способных отвести руку. Тем не менее отведение
руки в плече может облегчить идентификацию
подмышечной артерии и получить усиленное чу в-
ство трёхмерной анатомии во время проведения
процедуры.
Фармакологический выбор
При пролонгированной аналгезии плечевого
сплетения нужна меньшая моторная блокада, чем
при хирургической анестезии, поэтому концен-
трацию местного анестетика во время проведе-
ния послеоперационной аналгезии можно умень-
шить. Назначают 0,25% раствор бупивакаина и
0,2% раствор ропивакаина с начальной скорос-
тью 8-12 мл/ч. Если применяют технику с одной
инъекцией, то подходящими считают лидокаин
(1-1,5%), мепивакаин (1-1,5%), бупивакаин (0,5%)
и ропивакаин (0,5-0,75 %). Лид ока! ih и мепивакаин
позволяют добиться 2-3-часовой хирургической
анестезии без эпинефрина и 3-5-часовой при до-
бавлении последнего. Эти препараты используют
при необшнрных и амбулаторных хирургических
процедурах. Для обширных хирургических вме-
шательств. требующих госпитализации, можно
выбрать длительно действующие препараты, та-
кие, как бупивакаин или ропивакаин. Чистые бу-
пивакаин и ропивакаин вызывают хирургическую
анестезию в течение 4-6 ч, а при добавлении эпи-
нефрина это время увеличивается до 8-12 ч. При
выборе препарата для амбулаторной подключич-
ной блокады следует обсудить предельную продол-
жительность местной анестезии, так как блокады,
продолжающейся от 18 до 24 ч, можно достичь с
помощью высокой концентрации бупивакаина с
добавлением эпинефрина.
Анатомия блокады
На уровне проксимальных отделов подмышечной
впадины, где выполняют подключичную блока-
ду подмышечная впадина представляет собой
пнрамидообразное пространство с верхушкой,
основанием и четырьмя сторонами (рис. 6-1).
Основанием служит вогнутая подмышка перед-
няя стенка образована малой и большой трудны
мп мышцами и сопровождающими их фасциями.
Задняя стенка сформирована лопаткой и лопа-
точной мускулатурой: подлопаточной и большой
крутлой мышцами. Широчайшая мышца спины
примыкает к большой грудной мышце и форми-
ру ет нижнюю часть задней стенки подмышечной
впадины (рис. 6-2. А). Медиальная стенка состав-
лена из передней зубчатой мышцы и её фасции,
латеральная стенка образована сходящимися
мышцами и сухожилиями передней и задней сте-
нок подмышечной впадины в месте их прикре-
пления к плечевой кости (рис. 6-2, Б). Верхушка
подмышечной впадины имеет треугольную фор-
му и образована схождением ключицы, лопатки
и I ребра. Нервно-сосудистые структуры конечно
сти попадают в пирамидообразную подмышечную
впадину через верхушку (см. рис. 6-2, А). В подмы-
шечной впадине находятся кровеносные сосуды
и нервы (подмышечная артерия, вена и плечевое
сплетение), лимфатические сосуды и свободная
ареолярная ткань Нервно-сосудистые элементы
заключены в анатомически вариабельный много-
отсековый подмышечный футляр — фасциальное
расширение предпозвоночного листка шейной
фасции, покрывающей лестничные мышцы.
Подмышечный футляр прикреплён к ключично-
грудной фасции позади малой грудной мышцы
и продолжается вдоль нервно-сосудистых стру к-
ту р до их входа в медиальную межмышечную обо-
лочку' руки.
74
/иплас регионарной анестезии
Средняя лестничная мышца
Передняя лестничная мышца
Плечевая кость и место схождения
передней и задней стенок
Лопатка и лопаточные мышцы
Грудные мышцы
Подмышка
Передняя зубчатая мышца
Между лестничными мышцами,
ключицей и I ребрам
РИС. 6-1.
Поверхностная анатомия подключичной блокады (А) и пред-
ставление о пирамидообразной подмышечной впадине важны
для подключичной блокады (Б).
।----1 Латеральная
I----J стенка
| Задняя стенка
I'I Передняя
'1 1 1 'I стенка
Основание
I----1 Медиальная
I____I стенка
[ | Верхушка
Подключичная блокада
75
Кожно-мышечный нерв
Подмышечный нерв
Локтевой нерв
Срединный нерв
Лучевой нерв
Подмышечная артерия
Г рудино-ключично-сосцевидная
мышца (отсечённая)
Передняя лестничная
мышца (отсечённая)
Подключичная вена
Ключица
I ребра
Малая грудная мышца
(отсечённая)
Лёгкое
Плечевое сплетение и сосуды
Малая грудная мышца
Большая грудная мышца
Грудина
Трапециевидная мышца
Ключица
Плечевое сплетение и сосуды
Малая грудная мышца
Большая грудная мышца
РИС. 6-2.
Анатомия, важная для проведения подключичной блокады (А).
Мышцы, кости и нервно-сос дпстые структуры (Б). Анатомия
поперечного (наверху) и парасагиттального (внизу) сечений.
76
/.плас регионарной анестезии
Кожно-мышечный
нерв
Подмышечный нерв
Локтевой нерв
Срединный нерв
Лучевой нерв
А
Подмышечная артерия
Г рудино-ключично-
сосцевидная мышца
(отсечённая)
Передняя лестничная
мышца (отсечённая)
Подключичная вена
Ключица (отсеченная).
I ребро
Малая грудная мышца
(отсечённая)
ПЯТЬ КОРЕШКОВ
ТРИ ПУЧКА
ТРИ СТВОЛА
Латеральный
(С5, 6) Подмышечный нерв
(С6, 7, 8 ТЫ) Срединный нерв
Медиальный
(вентральные
нервы верхней
конечности)
(С8-ТИ1) Локтевой нерв
(С5, 6, 7, 8, ТЫ) Лучевой
ючичная Подмышечная
Передняя и средняя
лестничные мышцы
Подмышечная
артерия
артерия
артерия
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ
ВЕТВИ Задний (дорсальные нервы
верхней конечности)
(С5, 6, 7) Кожна-мышечный нерв
РИС. 6-3.
Анатомия шечевою сплетения, важная для проведения подклю-
чичной блокады.
Подключичная блокада
77
РИС. 6-4.
Техника выполнения подключичной блокады (А). Поверхност-
ная разметка для блокады (Б). Парасагиттальный вид показы-
вающий дуга в которой перенаправляют иглу.
Порции плечевого сплетения становятся пуч-
ками. после того как попадают в подмышечную
полость. Задние порции всех трёх стволов фор-
мируют задний пучок, передние порции верхне-
го и среднего стволов образуют латеральный пу-
чок, а медиальный пучок состоит из одиночной
передней порции нижнего ствола. Эти пучки
получили своё название исходя из их положения
относительно второй части подмышечной арте-
рии (рис. 6-3). Нервы к подлопаточной мышце,
большой и малой грудным мышцам, широчай-
шей мышце отходят от плечевого сплетения из
этих пучков так же, как и медиальный плечевой
кожный, медиальный предплечный кожный и
подмышечный нервы. У латеральной границы
малой грудной мышцы (прикрепляющейся к клю-
вовидному отростку) три пучка реорганизуются,
давая начало периферическим нервам верхней
конечности. И ещё раз подчеркнём с целью об-
легчения понимания: все ветви латерального
и медиального пучков — «вентральные» нервы
верхней конечности. Задний пучок обеспечива-
ет всю «дорсальную» иннервацию верхней ко-
нечности. Таким образом, лучевой нерв иннер-
вирует все задние мышцы верхней конечности,
расположенные ниже плеча. Кожно-мышечный
нерв обеспечивает иннервацию мышц плеча и
кожи предплечья. Срединный и локтевой не-
рвы проходят через плечо «транзитом», но обе-
спечивают моторную иннервацию вентральной
мускулатуры на предплечье и кисти. Можно ещё
больше разделить эти нервы. Срединный нерв
имеет большее значение в иннервации предпле-
чья, а локтевой нерв — кисти.
Положение больного
Пациент лежит на спине, по возможности с рукой,
отведённой в плечевом суставе на 90°. Если из-за
боли это сделать невозможно, руку можно оста-
вить сбою от больного и сделать корректировку
с помощью кожных пометок. .Анестезиолог может
стоять как на ипсилатеральной, так и на контра-
латеральной стороне от больного, в зависимости
от предпочтений анестезиолога и конституции
78
/иплас регионарной анестезии
пациента. Автор предпочитает располагаться на
ипсилатеральной стороне от больного
Пункция иглой
При отведённой в плече руке путём пальпации
отмечают положение клювовидного отростка и де-
лают кожную отметку у его наиболее выдающегося
отдела. Далее делают отметку на коже у места вве-
дения иглы в точке, расположенной на 2 см меди-
альнее и 2 см каудальнее ранее отмеченного клю-
вовидного отростка (рис 6-4, А). Далее выполняют
глубокую инфильтрацию 5-сантиметровой иглой
калибра 25, продвигая иглу от места введения в
вертикальной парасагиттальной плоскости. Затем
вводят иглу длиной 6-9,5 см калибра 20-22 в том
же направлении, что вводили и иглу для инфиль-
трации. Если применяют техник} с вызыванием
парестезий, ищут парестезии верхней конечности.
Если используют технику с нервной стимуляцией,
производят поиск моторного ответа дистальных
отделов верхней конечности. Если для вызывания
парестезии или моторного ответа необходимо из-
менить направление введения иглы, это делают по
цефалокаудальной дуте (рис. 6-4, Б). Глубина, на ко-
торой происходит контакт иглы с плечевым спле-
тением, зависит от конституции больного и угла
введения иглы, она варьирует от 2.5-3 см у строй-
ных больных до 8-10 см у крупных лиц.
После достижения нужного положения иглы
вводят либо одноинъекционну ю дозу местного
анестетика, либо 20 мл свободного от стабилиза-
торов раствора натрия хлорида перед проведени-
ем к плечевому сплетению постоянного катетера.
При одноинъекционной технике блокаду можно
проводить таким же образом, как и при надклю-
чичной или подмышечной блокаде. Для продол-
женной техники автор в настоящее время при-
меняет устройство со стим}лирутощиУ1 катетероу!
для оптимизации положения катетера.
Потенциальные осложнения
Подключичная блокада не должна вызывать
осложнений со стороны ЦНС или лёгких. Хотя
риск сосудистых нарушений (пункция подмы-
шечной артерии или вены) теоретически су-
ществует, опыт автора свидетельствует, что это
происходит достаточно редко. Если выбрана тех-
ника с постоянным катетером, всегда существует
возможность того, что катетер может быть вве-
дён слишком далеко от сплетения для вызывания
эффективной блокады. Значение данной особен-
ности снижается при использовании стимулиру-
ющих катетеров.
Особенности
Для проведения эффективной подключичной
блокады врач должен хорошо представлять себе
трёхмерную анатомию пирамидообразной под-
мышечной впадины и научиться эффективно
перемещать кончик иглы по цефалокаудальной
дуге, чтобы локализовать сплетение (рис. 6 4. Б).
Кроме того, при установлении иглы следует стре-
миться вызвать моторный ответ дистальных от-
делов верхней конечности путём стимуляции нер-
вов или явные дистальные парестезии, если вы-
бран данный подход, — таким образом достигают
оптимального положения иглы. После того как
катетер установлен, подключичный катетер ока-
зывается зафиксирован в месте введения намного
более эффективно, чеУ1 при любой другой мето-
дике длительной блокады плечевого сплетения.
Только одна эта причина делает подключичную
блокаду наиболее предпочитаемой автором техни-
кой длительной катетерной аналгезии плечевого
сплетения Поскольку' данная методика сопровож-
дается пересечением фасциальных структур двух
грудных мышц, часто она бывает более травматич-
ной, нежели друтие методики блокады плечевого
сплетения По этой причине автор предпочитает
использовать нервный стимулятор для локали-
зации сплетения в комбинации с более сильной
седацией больного, нежели при других техниках
блокады плечевого сплетения. Положение стиму-
лирующей иглы или катетера можно подтвердить
путём наблюдения моторного ответа \ пальца на
стимуляцию, пока рука находится в анатомиче-
ском положении. Если V палец «двигается» в лате-
ральную сторону (пронация предплечья), значит,
происходит стимуляция латерального пучка. Если
V палец «двигается» назад (разгибание запястья),
значит, стимулируют задний пучок. Если V палец
«двигается» медиально (сгибание запястья), про-
исходит стпугуляция медиального пучка.
7
^одльыьаечная
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
При хирургических процедурах, выполняемых
на руке ниже уровня локтя, подмышечная блока-
да плечевого сплетения наиболее эффективна.
Вмешательства на локте или нижней части пле-
чевой кости можно выполнить с применением
подмышечной блокады, но следует серьёзно по-
ду мать о применении надключичной блокады при
необходимости проведения более проксималь-
ных вмешательств. Обескураживающим является
выполнение «успешной» подмышечной блокады
только тогда, когда хирургическое вмешательство
вышло за пределы блокированной области. Эту
блокаду’ считают адекватной для хирургии руки и
предплечья; таким образом, эта процедура являет-
ся наиболее подходящей техникой для амбулатор-
ных больных, леченных опытными хирургами.
Ряд анестезиологов считают, что подмышечная
блокада подходит для хирургических процедур
на локте и методика постоянного подмышечного
катетера может быть показана для послеопераци-
онной аналгезии у этих больных. Поскольку под-
мышечнуто блокаду выполняют на удалении от
структур ЦНС и лёгких, осложнения со стороны
этих областей исключены.
Выбор пациентов
Для проведения подмышечной блокады пациен-
ты должны быть способны отвести руку в плече.
По мере того как опытность врача возрастает, не-
обходимость в этом снижается, но блокаду’ невоз-
можно провести, если рука располагается сбоку
от больного. Поскольку данную блокаду-’ чаще ис-
пользуют при проведении операций на предпле-
чье и кисти, редко возникает ситуация, когда па-
циент не может отвести руку.
Фармакологический выбор
При оперативных вмешательствах на предплечье
и кисти обычно необходима меньшая моторная
блокада, нежели при операциях на плече, поэто-
му' концентрацию выбранного местного анестети-
ка можно немного уменьшить при подмышечной
блокаде (по сравнению с концентрацией, необхо-
димой при надключичной и межлестничной бло-
кадах). Используют лидокаин (1-1,5%), мепива-
каин (1-1,5%), бупивакаин (0,5%) и ропивакаин
(0,5-0,75%). Лидокаин и мепивакаин позволяют
добиться 2-3-часовой хирургической анестезии
без эпинефрина и 3-5-часовой — при добавлении
последнего. Эти препараты используют при не-
осложнённых и амбулаторных хирургических
процедурах. Для обширных хирургических вме-
шательств, требующих госпитализации, можно
выбрать длительно действующие препараты, та-
кие, как бупивакаин или ропивакаин. Чистые бу-
пивакаин и ропивакаин вызывают хирургическую
анестезию в течение 4-6 ч, а при добавлении эпи-
нефрина это время увеличивается до 8-12 ч. При
выборе препарата для амбулаторной подмышеч-
ной блокады следует обсудить предельную продол-
жительность местной анестезии, так как блокады,
продолжающейся от 18 до 24 ч, можно достичь
с помощью высокой концентрации бу пивакаина
с добавлением эпинефрина. При продолжитель-
ной катетерной технике, используемой для по-
слеоперационной аналгезии или при синдромах
хронической боли, можно применять 0,25% рас-
твор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина,
а после пробного испытания — даже более низкие
концентрации этих препаратов.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
На уровне дистальной части подмышечной впа-
дины. где выполняют подмышечную блокаду
(рис. 7-1), подмышечную артерию можно рассма-
тривать как указатель на центр четырёхквадрант-
ного нервно-сосудистого пучка. Автор считает
полезным применять концепцию подразделения
этих нервов согласно квадрантам или условному'
циферблату' часов, поскольку многочисленные
инъекции во время проведения подмышечной
блокады приводят на практике к более прием-
лемой анестезии, чем инъекция в одно место.
Мышечно-кожный нерв обнаруживают в квадран-
те от 9 до 12 ч в ткани клювовидно-плечевой мыш-
цы. Срединный нерв наиболее часто выявляют
в квадранте от 12 до 3 ч, локтевой нерв — в ква-
дранте от 3 до 6 ч, а лучевой нерв локализован в
квадранте от 6 до 9 ч. Блокаду' не нужно прово-
дить в подмышечной ямке, в сущности эффектив-
но введение иглы в середину нижней части под-
мышечного волосяного покрова или даже более
дистально. Из результатов рентгенологических
82
jAmAac регионарной, анестезии
РИС. 7-1.
Подмышечная блокада: функциональная «квадрантная» анато-
мия дистальной части подмышечной впадины.
РИС. 7-2.
Подмышечная блокада: положение руки пациента и пальпация.
Подмышечная блокада
83
и анатомических исследований ясно, что в этом
месте со сплетением ассоциированы отдельные
фасциальные футляры. Учёт этого факта позволя-
ет уменьшить количество неверно проведённых
блокад. Кроме того, этот более дистальный под-
ход к подмышечной блокаде схож с блокадой пле-
чевого сплетения на середине плечевой кости.
Положение больного
Пациент лежит на спине, его рука отведена на 90е,
предплечье расположено под утлом 90е к верхней
части руки (рис. 7-2). Это положение позволяет
анестезиологу находиться на уровне верхней ча-
сти руки пациента и пальпировать подмышечную
артерию, как показано на рис. 7-2. От центра под-
мышечной впадины до её нижней части следует
отметить линию, соответствующую ходу подмы-
шечной артерии. Лежащие на этой линии II и III
пальцы левой руки анестезиолог использует для
того, чтобы идентифицировать артерию и мини-
мизировать количество подкожной ткани, распо-
ложенной над нервно-мышечным пучком. Таким
способом анестезиолог может получить представ-
ление о продольном ходе артерии, что необходи-
мо для выполнения подмышечной блокады.
Пункция иглой
Подмышечную артерию идентифицируют двумя
пальцами, иглу вводят, как показано на рис. 7-3.
Следует обратить внимание, что некоторые мест-
ные анестетики следует вводить в каждый ква-
дрант, окружающий подмышечную артерию. Если
возникновение парестезий считают полезным, не
следует тратить чрезмерного количества времени
и причинять пациенту’ дискомфорт в попытке вы-
звать их. Как показано на рис. 7-4, эффективной
подмышечной блокады добиваются, используя
подмышечную артерию в качестве ориентира и
веерообразно инфильтрируя ткани вокруг неё.
.Анестезии мышечно-кожного нерва легче всего
достичь инфильтрацией клювовидно-плечевой
мышцы. Этот 1У1анёвр можно выполнить путём
идентификации клювовидно-плечевой мышцы и
инъекции анестетика в её ткань или путём введе-
РИС. 7-3.
Подмышечная блокада: введение иглы.
84
уАтлас регионарной анестезии
РИС. 7-4.
Подмышечная блокада: веерообразная инъекция с использова-
нием артерии в качестве ориентира.
РИС. 7-5.
Подмышечная блокада: техника продолжительной катете-
ризации после продвижения катетера проксимальнее на
10 см.
^/Тодллытечная блокада
85
ния более длинной иглы до контакта с плечевой
костью и далее веерообразного введения анесте-
тика около плечевой кости (см. рис. 7-4).
Когда для подмышечной блокады применяют
продолженную методику с катетером, можно ис-
пользовать набор со стимулирующим или нести-
мулирующим катетером, причём автор предпо-
читает первый (рис. 7-5). Во втором случае эпи-
дуральную игл) устанавливают под контролем
нервного стимулятора или появления паресте-
зии в качестве конечной точки. После установки
иглы через неё вводят 20 мл свободного от кон-
сервантов нормального раствора натрия хлори-
да и вставляют катетер соответствующего разме-
ра, проводя его на 10 см за кончик иглы. После
того как катетер закреплён с помощью пластико-
вой окклюзирующей повязки, вводят начальную
болюсную дозу препарата и начинают инфузию.
Потенциальные осложнения
Осложнения при подмышечной блокаде развива-
ются редко, поскольку её выполняют на удалении
от структур ЦНС и лёгких. Одно из осложнений,
которое можно минимизировать, если применять
методику’ с несколькими инъекциями, а не с фик-
сированной в одном месте иглой, — системная
токсичность от подмышечной блокады. Каждый
раз, когда используют одну неподвижную иглу для
введения больших объёмов местного анестетика,
потенциальная вероятность токсичности возра-
стает, особенно по сравнению с применением
малых объёмов местного анестетика, вводимых
в несколько мест.
Другая потенциальная проблема подмышеч-
ной блокады — развитие послеоперационной
невропатии, однако не следует считать, что под-
мышечная блокада становится причиной всех
невропатий после хирургического вмешатель-
ства на верхней конечности. Если мы понимаем
истинную частоту7 и причины невропатии после
блокады плечевого сплетения и хирургической
операции на верхней конечности, то следует ис-
пользовать логический и системный подходы для
выяснения причины невропатии.
ОСОБЕННОСТИ
Для эффективного проведения подмышечной
блокады нужно хорошо представлять организа-
цию периферических нервов на уровне нижней
части подмышечной впадины. Очевидно, что
подмышечный футляр на этом уровне становится
прерывистым, и может потребоваться несколько
инъекций для того, чтобы достичь полной подмы-
шечной блокады. Это не означает, что одна инъ-
екция не может привести к приемлемой хирур-
гической анестезии, однако чаще эффективная
подмышечная блокада развивается при введении
небольших количеств местного анестетика в не-
сколько мест.
При использовании техники с вызыванием па-
рестезии нужно помнить, что парестезия лучевого
нерва возникает нечасто. .Анестезиолог не должен
усердствовать в попытке её вызвать, вместо этого
лучше ввести местный анестетик в предполагае-
мое место вызывания парестезии и позволить объ-
ёму местного обезболивающего препарата вызвать
блокаду. Кроме того, поскольку четырёхквадрант-
ный подход к выполнению подмышечной блокады
подразумевает «полевую блокаду» для анестезии
мышечно-кожного нерва эффективности в вызы-
вании парестезии также не требуется. Поскольку
срединный и локтевой нервы расположены более
поверхностно, когда рука находится в положении
для выполнения подмышечной блокады, успешное
вызывание парестезии этих нервов наиболее веро-
ятно. Тем не менее излишние поиски парестезий
продолжительное время даже в месте срединно-
го и локтевого нерва могут привести к задержке
анестезии и дискомфорту пациента. Если держать
в уме четырёхквадрантный подход к проведению
подмышечной блокады, её следует выполнять для
экономии времени.
Полезным правилом для запоминания положе-
ния нервов на уровне проведения подмышечной
блокады служит «M&Ms на верхушке» (т.е. сре-
динный и мышечно-кожный нервы расположены
ближе к голове при отведённой руке). Каждый
может связать «классные» драже M&Ms с более
головным положением двух «м» нервов.
При использовании техники продолжительной
катетеризации для послеоперационной аналгезии
или у пациентов с хронической болью m жно очень
хорошо закреплять катетер, чтобы предотвратить
его непреднамеренное удаление. Также умение
установки подключичного катетера минимизиру-
ет число подмышечных катетеров, необходимое в
анестезиологической практике, и. вероятно, улуч-
шает уверенность анестезиолога при проведении
техники пролонгированной блокады плечевого
сплетения.
8
Т^/ЛСтаЛЬНЫС
блокады верхней
конечности.
БЛОКАДА ЛОКТЕВОГО,
СРЕДИННОГО И ЛУЧЕВОГО НЕРВОВ
НА УРОВНЕ ЛОКТЯ
Перспективы
В целом выполнение дистальных блокад верхней
конечности — на уровне локтя или запястья — не
считают предпочтительным. Хотя данных недо-
статочно, но предполагают, что эти дистальные
периферические блокады ассоциированы с немно-
го более высокой вероятностью повреждения нер-
вов. Возможно, это обусловлено анатомическим
расположением многих из периферических ветвей
в местах, где нерв проходит среди костей или свя-
зок. Локализовать нервы в этих периферических
местах нетрудно, хотя «попадание в ловушку» этих
нервов делает предпочтительным выполнение бо-
лее проксимальных блокад (например, подмышеч-
ной блокады). Более того, поскольку значительную
часть операций на кисти и предплечье выполняют
с наложением жгуча на верхнюю часть реки, ис-
пользование дистальных блокад приводит к необ-
ходимости значительно более сильной седации,
чтобы пациент мог перенести большее давление
накачивания под жгутом.
Выбор пациентов
Дистальная блокада верхней конечности показа-
на немногочисленному' количеству пациентов,
например больным, которым необходима до-
полнительная анестезия после блокады плече-
вого сплетения. В любом случае для проведения
подмышечной блокады пациенты должны быть
способны отвести руку в плече По мере того
как опытность врача возрастает, необходимость
в сильном отведении руки снижается, но блокаду
невозможно провести, если рука прижата к боку
больного. Поскольку эту блокаду' чаще всего ис
пользуют в хирургии предплечья и кисти, редко
РИС. 8-1.
Блокада на уровне локтя: функциональная анатомия.
90
у!тлсгс регионарной анестезии
возникает ситуация, когда пациент не может отве-
сти руку, как описано выше.
Фармакологический выбор
Возможность проведения данных перифериче-
ских блокад обычно рассматривают при поверх-
ностных хирургических вмешательствах. В связи
с этим достаточно низких концентраций местных
анестетиков, поскольку нетнеобходимостивдости-
жении моторной блокады. Используют 0,75-1%
раствор мепивакаина или лидокаина, 0.25% рас-
твор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина.
Методика проведения
На уровне локтя
Анатомия
Из трёх крупных нервов, проходящих на уровне
локтя (лучевой, срединный и локтевой), локтевой
нерв наиболее предсказуем с точки зрения локали-
зации. Как показано на рис. 8-1, локтевой нерв рас-
положен в локтевой борозде, представляющей со-
бой костно-фасциальный канал между медиальным
надмыщелком плечевой кости и локтевым отрост-
ком. Эта область очень хорошо защищена фиброз-
ной тканью, и, несмотря на то что место кажется
лёгким для выполнения блокады, потенциально
ранимый нерв очень хорошо защищён в локтевой
борозде. Срединный нерв на уровне локтя рас-
положен медиальнее плечевой артерии, лежащей
сразу медиальнее двуглавой мышцы. Лучевой нерв
имеет в некоторой степени вариабельный ход. На
пути к предплечью он проходит через латеральную
межмышечную перегородку и локализуется между
плечевой и плечелучевой мышцами на уровне ди-
стальной части плеча. Его легче блокировать в под-
мышечной впадине, чем на уровне локтя.
Положение больного
Блокаду всех этих трёх нервов выполняют, когда
больной лежит на спине, его рука находится в по-
ложении супинации и отведена в плече на 90°.
Блокада нервов на уровне локтя срединный и лучевой нервы
дистальные блокады верхней конечности
91
МЕСТО ВВЕДЕНИЯ ИГЛЫ
РИС. 8-3.
Блокада локтевого нерва: положение больного.
92
Убплас регионарной анестезии
Кроме того, когда проводят блокаду локтевого
нерва, предплечье сгибают и прижимают к плечу
для более лёгкого нахождения локтевой борозды
(рис. 8-3).
Пункция иглой: блокада срединного нерва (рис. 8-2)
Между медиальным и латеральным надмыщелка-
ми плечевой кости следует провести линию (на
уровне «стеклянной панели», изображённой на
рис. 8-1). Сразу медиальнее плечевой артерии
вводят игл}’ в плоскости «стеклянной панели» и
производят поиск парестезий. Если парестезии
не удаётся вызвать, введение 3-5 мл раствора
медиальнее плечевой артерии должно привести
к блокаде срединного нерва. Если появились па-
рестезии, такое же количество раствора вводят
в это место.
Пункция иглой: блокада лучевого нерва (рис. 8-2)
Лучевой нерв таким же образом блокируют на
уровне «стеклянной панели», изображённой на
рис. 8-1. Следует идентифицировать сухожилие
двуглавой мышцы и затем сделать отметку на
1-2 см латеральнее него. Через отметку вводят
3-сантиметров} ю иглу малого калибра в плоско-
сти «стеклянной панели» и выполняют поиск па-
рестезий. Если парестезии вызвать не удаётся, в
этом месте производят веерообразную инъекцию
4-6 мл раствора.
Пункция иглой: блокада локтевого нерва
Как показано на рис. 8-3, предплечье сгибают
к плеч}’ и пальпируют локтевую борозду. Иглу вво-
дят в точке приблизительно на 1 см проксималь-
нее линии между локтевым отростком и медиаль-
ным надмыщелком. В данном случае парестезии
вызвать легко, и как только они появились, иглу
оттягивают на 1 мм. Далее вводят 3-5 мл местного
анестетика через 2-сантиметровую иглу мелкого
калибра. Больший объём раствора вводить прямо
в локтевую борозду не следует, поскольку высокое
давление в этом непроницаемом ограниченном
фасциальном пространстве может привести к по-
вреждению нерва.
РИС. 8-4.
Блокада на уровне запястья: функциональная анатомия.
~D/летальные блокады верхней конечности
93
РИС. 8-5.
Блокада на уровне запястья: введение иглы и положение руки.
На уровне запястья
Анатомия (рис. 8-4)
Локтевой нерв расположен сразу же латераль-
нее сухожилия локтевого сгибателя запястья и
непосредственно медиальнее локтевой артерии.
Срединный нерв проходит между сухожилиями
длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя
запястья. Таким образом, срединный нерв рас-
положен по длинной оси лучевой кости. Лучевой
нерв на уровне запястья гже бывает разделённым
на периферические ветви, и для эффективной
блокады лучевого нерва нужна блокада «поля»
вдоль лучевой части запястья.
Положение больного (рис. 8-5)
При выполнении периферической блокады науров-
не запястья пациент лежит на спине с отведённой в
плечевом суставе рукой, поддерживаемой подстав-
кой. Запястье согнуто над небольшим упором, а ане-
стезиологу лучше всего расположиться по длинной
94
^Lmuac регионарной анестезии
оси подставки для руки. Во время проведения блока-
ды в таком положении анестезиолог может видеть
лицо больного во время вызывания парестезий.
Пункция иглой: блокада локтевого нерва
Сухожилие локтевого сгибателя запястья и лок-
тевую артерию легко пропальпировать сразу же
проксимальнее шиловидного отростка локтевой
кости. В этом месте перпендикулярно запястью
можно ввести иглу малого диаметра с коротким
срезом и егко вызвать парестезии. Раствор местно-
го анестетика (3-5 мл) можно ввести в этом месте.
Если парестезии не появляются, то же количество
раствора вводят веерообразно между этими двумя
структурауш, это почти всегда вызывает блокаду.
Пункиия иглой: блокада срединного нерва
Сухожилие длинной ладонной мышцы и лучевого
сгибателя запястья идентифицируют на линии,
соединяющей шиловидный отросток локтевой
кости и выдающуюся дистальную часть лучевой
кости. Эти сухожилия выделяются, когда пациент
сгибает запястье и кисть в кулак. Срединный нерв
расположен глубоко между7 этими структурами.
поэтому между ними вводят тупо срезанную ко-
роткую игла малого калибра. Если удаётся вызвать
парестезии, вводят 3-5 мл раствора местного ане-
стетика. Если парестезий нет, то же количество
препарата вводят веерообразно между двумя на-
званными выше сухожилиями.
Пункиия иглой: блокада лучевого нерва
Для блокирования лучевого нерва на уровне за-
пястья необходима инфильтрация его многочис-
ленных периферических ветвей, проходящих по
дорсальной и лучевой поверхностям запястья.
«Полевую» блокаду выполняют на подкожном уров-
не в пределах и вокрут «анатомической табакерки».
Инъекцию следует выполнять поверхностнее сухо-
жилия длинного разгибателя большого пальца (его
можно легко идентифицировать, когда больной
разгибает большой палец). При этой блокаде неред-
РИС. 8-6.
Блокада пальцевых нервов: анатомия и введение иглы.
Пистольные блокады верхней конечности
95
ко вводят 5-6 мл местного анестетика. Эту методику
используют достаточно редко.
Потенциальные осложнения
Как было отмечено, осложнения при перифе-
рических блокадах главным образом связаны
с потенциальной возможностью компрессион-
ного повреждения нервов и с предположением
о несколько более высокой частоте невропатий.
Теоретически это обусловлено плотными фасци-
альными оболочками, в которых нервы идут на
дистальном участке плеча, предплечье и запяс-
тье. Более того, блокирование этих нервов не по-
зволяет использовать турникет. что часто бывает
клинически ограничивающим фактором.
Особенности
Совет по успешному применению этих блокад
включает избегание их проведения, когда это воз-
можно. Понимание концепций, описывающих под-
мышечную блокаду, должно сделать необходимость
периферических дистальных блокад нечастой.
БЛОКАДА НЕРВОВ ПАЛЬЦЕВ
Перспективы
Блокаду нервов пальцев обычно используют в от-
делении неотложной помощи, хотя анестезиоло-
ги её проводят нечасто. Эту блокаду можно вы-
полнить при любом хирургическом вмешатель-
стве на пальце. Однако чаще её используют при
реконстру кции разрывных повреждений.
Выбор пациентов
Наиболее часто эту блокаду- выполняют в отделе-
ниях неотложной помощи, хотя она может быть
иногда показана отдельным пациентам с хирурги-
ческой патологией одного пальца.
Фармакологический выбор
Так же как при любой другой периферической
блокаде верхней конечности, для блокады нервов
пальца используют низкие концентрации амид-
ных местных анестетиков. Настойчиво рекомен-
дуют избегать применения растворов, содержа-
щих эпинефрин.
Методика проведения
Анатомия
Как показано на рис. 8-6, можно рассматривать
концепцию, согласно которой пальцевые нервы
проходят «по углам» проксимальных фаланг. Эти
нервы обнаруживают вдоль артерий и вен, они
представляют собой продолжения срединного
и локтевого нервов
Положение больного
Блокаду пальцевых нервов наиболее эффектив-
но выполняют на пронированной руке. Кожа на
тыльной стороне пальца фиксирована к подле-
жащим структурам мене плотно, чем на ладон-
ной.
Пункция иглой
На дорсолатеральных границах проксимальной
фаланги формируют «лимонную корочку» и в дор-
сальную поверхность латеральной стороны фа-
ланги вводят короткую тупо срезанную иглу- мало-
го диаметра. Билатерально проводят инфильтра-
цию дорсальных и вентральных ветвей пальцево-
го нерва. 1-2 мл раствора местного анестетика с
каждой стороны должно быть достаточно для вы-
полнения блокады.
Потенциальные осложнения
Снова следует сделать ударение на том. что для
блокады пальцевых нервов не следует применять
растворы, содержащие эпинефрин.
Особенности
Блокады пальцевых нервов следует преимуще-
ственно применять в отделении оказания неот-
ложной помощи. Для оказания анестезиологиче-
ской помощи необходимо хорошее знание техни-
ки этой блокады.
^нутравенна
регионарная
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Внутривенная регионарная блокада была введе-
на в практику Биром в 1908 г. Как показано на
рис. 9-1, начальное описание методики включа-
ло хирургическую процедуру для установки вну-
тривенной канюли и наложение проксимально-
го и дистального жгутов для удержания местного
анестетика в венозной системе После введения
в практику’ эту' методику перестали использовать
до тех пор, пока не стали доступными менее ток-
сичные аминоамиды в середине XX столетия. Эту
технику обезболивания можно применять при
ряде операций на верхних конечностях (вклю-
чая процедуры на мягких тканях) и ортопедиче-
ских вмешательствах (главным образом на кисти
и предплечье). Технику также использовали при
операциях на стопе с наложением жгута на икро-
ножную мышцу.
Выбор пациента
Внутривенная регионарная блокада лучше все-
го подходит пациентам, у которых нет разрывов
вен поражённой конечности, поскольку мето-
дика основана на интактной венозной системе.
Методику можно применять при дистальных
ортопедических переломах или операциях на мяг-
ких тканях. Внутривенная регионарная блокада
может не подойти пациентам, у которых движе-
ния верхней конечности вызывают значительную
боль, поскольку эти движения необходимы для
адекватного обескровливания венозной системы.
Фармакологический выбор
Наиболее частым препаратом для внутривенной
анестезии служит лидокаин в низкой концентра-
ции, хотя также с успехом применяли прилокаин®.
Лидокаин используют в концентрации 0,5%, для
выполнения внутривенной регионарной блокады
верхней конечности необходимо 50 мл раствора.
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Анатомия
Единственная анатомическая деталь, необходимая
для клинического проведения внутривенной бло-
кады, — идентификация периферической вены,
поскольку в неё на поражённой конечности нужно
установить канюлю.
Положение больного
Пациент лежит на спине, на операционном столе
с уже установленным внутривенным катетером на
здоровой руке. Поражённую руку' следует вывести
на подставку' для руки вблизи от подготовленного
дополнительного оборудования, как показано на
рис. 9-2.
РИС. 9-1.
Ранняя блокада Бира: хирургическая техника.
100
j/imuac регионарной анестезии
РИС. 9-3.
Внутривенная регионарная блокада: место дистального внутри-
венного доступа.
внутривенная регионарная блокада
101
Внутривенная регионарная блокада: удаление крови из вен с помо-
щью бандажа Эсмарха.
Внутривенная регионарная блокада: удаление крови из вен под
действием силы тяжести.
102
У1тлас регионарной анестезии
РИС. 9-6.
Внутривенная регионарная блокада: возможные механизмы дей-
ствия.
Пункция иглой
Перед установкой внутривенного катетера на
оперируемой конечности следует наложить
одиночную или двойную манжету на верхнюю
часть руки пациента. Далее вводят внутривен-
ную канюлю на поражённую конечность как
можно более дистально, чаще всего на дорсаль-
ную поверхность кисти (рис. 9-3). Существует
два способа обескровливания венозной систе-
мы на оперируемой конечности. Традиционная
методика требхет обёртывания конечности бан
дажем Эсмарха от дистальных отделов к прокси-
мальным (рис. 9-4). Когда бандаж Эсмарха не до-
ступен или его нельзя наложить из-за боли, кото-
рую пациент не может перенести, другой метод
обескровливания заключается в приподнима-
нии руки на 3-4 мин, чтобы кровь ушла из конеч-
ности под действием силы тяжести (рис. 9-5).
После обескровливания верхней конечности
манжету надувают. Если используют одиночную
манжету, её раздувают, а если применяют двой-
ной турникет, на данном этапе раздувают верх-
нюю манжету.
Рекомендации для давления надувания ман-
жеты варьируют от 50 мм рт.ст. выше систоличе-
ского АД при использовании широкой манжеты
и удвоенного значения систолического .АД при
использовании узкой манжеты до 300 мм рт.ст.
без учёта АД. До тех пор пока не появится новая
информация, рекомендуют воздерживаться от ис-
пользования давления выше 300 мм рт.ст. при бло-
каде верхней конечности.
внутривенная регионарная блокада
103
Если применяют бандаж Эсмарха, далее бан-
даж раскручивают и в среднем взрослом) вводят
50 мл 0,5% раствора лидокаина без вазоконстрик-
тора. Блокада обычно начинается в течение 5 мин
и бывает эффективна при вмешательствах, про-
должающихся от 90 до 120 мин. Ограничения по
времени в большей степени обусловлены огра-
ничением времени наложения манжеты, нежели
ослаблением местного обезболивающего эффек-
та. Перед подготовкой к операции внутривенную
канюлю удаляют. Блокада сохраняется до тех пор,
пока манжета раздута, и быстро прекращается по-
сле сдувания манжеты.
Потенциальные осложнения
Принципиальным недостатком внутривенной
региональной анестезии считают тот факт, что
врачи, не имеющие знаний о лечении отравле-
ния местными анестетиками, могут использовать
этот вид анестезии, когда нет доступных средств
реанимации больного. Хотя некоторые практику-
ющие специалисты сообщают об успешном при-
менении внутривенной регионарной анестезии
при хирургии нижних конечностей (особенно с
наложением турникета на икроножную мышцу
при хиру ргическом вмешательстве на стопе), дан-
ный вид анестезии широкого распространения
не имеет. При проведении этого вида анестезии
на верхней конечности многие больные жалуют-
ся на давление от турникета, даже при использо-
вании двойной манжеты, и это часто становится
ограничивающим фактором применения данной
техники в клинической практике. Для комфорта
пациента важно правильное внутривенное назна-
чение седативных препаратов
ОСОБЕННОСТИ
На рис. 9-6 представлено две теории развития бло-
кады при внутривенной регионарной анестезии.
Концепция одной из них заключается в том, что
местный анестетик попадает в венозную систему
и вызывает блокаду путём блокирования перифе-
рических нервов, идущих с венозными структу-
рами. Друтая теория состоит в том. что местный
анестетик выходит из вен и блокирует мелкие ди-
стальные ветв! I периферических нервов. Вероятно,
обе теории справедливы. Если внутривенную реги-
онарную анестезию проводят успешно, все члены
операционной бригады должны понимать важ-
ность целостности турникета, поскольку наиболее
значительные проблемы с методикой включают
непреднамеренную разгерметизацию манжеты.
10
^Анатоилия
нижней
конечноспш
Когда сравнивают регионарную блокаду нижней
конечности с регионарной блокадой верхней ко-
нечности, очевидно, что анестезиологам удобнее
выполнять первую В большей степени это об-
условлено лёгкостью и простотой блокады ниж-
них конечностей с помощью нейроаксиальных
техник. Кроме того, вне нейроаксиальных струк-
тур нет анатомических мест, где сплетения ниж-
ней конечности так же компактно расположены,
как нервы верхней конечности в плечевом спле-
тении. Если сравнивать путь нервов нижней ко-
нечности над тазовым краем с таковым плечевого
сплетения над I ребром, из рис. 10-1 и 10-2 видно,
что четыре нерва на нижнюю конечность выходят
из четырёх далеко отделённых друг от друга мест.
Таким образом, региональная блокада нижней ко-
нечности должна фокусироваться на блокаде ин-
дивидуальных периферических нервов. Подход
автора к анатомии следует этой концепции.
При рассмотрении иннервации нижней ко-
нечности необходимо понимать, что нижнюю
конечность иннервируют два крупных нервных
РИС. 10-1.
Анатомия крупных нервов нижней конечности: передняя косая
проекция.
108
У^тлас регионарной анестезии
РИС. 10-2.
Анатомия крупных нервов нижней конечности: латеральная про-
екция.
сплетения: поясничное и пояснично-крестцовое.
Поясничное сплетение главным образом вовлече-
но в иннервацию вентральной поверхности, а по-
яснично-крестцовое сплетение преимущественно
иннервирует дорсальную поверхность нижней ко-
нечности (см. рис. 10-2).
Поясничное сплетение сформировано вент-
ральными ветвями первых трёх поясничных не-
рвов и частью 4-го поясничного нерва. Прибли-
зительно у половины пациентов малая ветвь
12-го грудного нерва присоединяется к первому
поясничному нерву. Поясничное сплетение фор-
мируется вентральными ветвями этих нервов
спереди от поперечных отростков пояснич-
ных позвонков глубоко в пределах поясничной
мышцы (рис. 10-3). Головная часть поясничного
сплетения (1 поясничный нерв и нередко часть
12-го грудного нерва) разделяется на верхнюю
^1натол1ия нижней конечности
109
РИС. 10-3.
Анатомия поясничного сплетения: проекция поперечного сечения.
и нижнюю ветви. Верхняя ветвь повторно де-
лится на подвздошно-подчревный и подвздош-
но-паховый нервы, а меньшая нижняя ветвь объ-
единяется с малой верхней ветвью 2-го пояснич-
ного нерва и формирует бедренно-половой нерв
(см. рис 10-1).
Подвздошно-подчревный нерв проходит че-
рез поперечило мышцу' живота около гребня
подвздошной кости и снабжает моторными во-
локнами мышцы живота. Он оканчивается перед-
ней кожной ветвью в коже надлобковой области
и латеральной кожной ветвью в области бедра
(рис. 10-4).
Подвздошно-паховый нерв проходит немного
ниже подвздошно-подчревного нерва. У мужчин
он далее проходит через паховый канал и оканчи-
вается кожными ветвями на верхней и медиальной
частях бедра и около передних мошоночных не-
рвов, иннервирующих кожу основания полового
члена и переднюю часть мошонки (см. рис. 10-4).
У женщин аналогичные передние половые нер-
вы иннервируют кожу лобка и больших половых
гу6. Бедренно-половой нерв разделяется на раз-
личных уровнях на половую и бедренную ветви.
Половая ветвь небольшая. Она входит в паховый
канал на уровне глубокого пахового кольца и ин-
нервирует мышцу, поднимающую яичко, отдаёт
маленькие веточки к коже и фасции мошонки и
прилегающих областей бедра. Бедренная ветвь
расположена более медиально, она продолжает-
ся под паховой связкой на передней поверхности
наружной подвздошной артерии. Ниже паховой
связки она проникает через бедренную оболочку
и проходит через подкожную щель для иннерва-
ции кожи бедренного треугольника, латеральнее
области, иннервируемой подвздошно-паховым
нервом (см. рис. 10-4). Эти три нерва клинически
важны во время регионарной блокады, проводи-
мой для паховой герниорафии или друтих опера-
ций в паховой области, выполняемых под регио-
нарной блокадой.
Каудальнее этих трёх нервов расположены
три крупных нерва поясничного сплетения, они
выходят из таза спереди и иннервируют нижнюю
конечность. Это латеральный кожный нерв, бед-
ренный и запирательный нервы (см. рис. 10-1
и 10-2).
Латеральный кожный нерв проходит под ла-
теральным концом паховой связки. Он может
лежать поверхностнее или глубже портняжной
мышцы, сначала он спускается под широкой
фасцией. Он обеспечивает кожную иннервацию
латеральной поверхности ягодицы дистальнее
большого вертела бедренной кости и прокси-
мальных двух третей латеральной поверхности
бедра.
110
т^м-глас регионарной анестезии
Подвздошно-
паховый нерв
Бедренная ветвь
Бедренно-
половой нерв
Половой нерв
Половая ветвь
Бедренно-
половой нерв
Бедренный нерв
РИС. 10-4.
Анатомия нижней конечности: иннервация проксимальных от-
делов (периферические нервы справа, дерматомы слева).
Запирательный нерв спускается вдоль меди-
альной задней поверхности поясничной мышцы
и через таз в запирательном канале проходит на
бедро. Этот нерв иннервирует группу приводя-
щих мышц, коленный и тазобедренный суставы и
часто кожу медиальной поверхности бедра прок-
симальнее колена.
Бедренный нерв — самая большая ветвь пояс-
ничного сплетения. Он появляется между волок-
нами поясничной мышцы у нижней латеральной
границы мышцы и спускается в борозде между
поясничной и подвздошной мышцами. Нерв про-
ходит под паховой связкой в пределах этой бо-
розды. Перед бедренным треугольником верхней
части бедра или на входе в него бедренный нерв
распадается на многочисленные ветви, иннерви-
рующие мышцы и кожу передней части бедра, ко-
лена и тазобедренных суставов.
Пояснично-крестцовое сплетение формиру-
ется вентральными ветвями 4-го и 5-го пояснич-
ных нервов и 1-го, 2-го и 3-го крестцовых нервов.
Иногда часть 4-го крестцового нерва входит в со-
став крестцового сплетения. Нерв из этого спле-
тения, в первую очередь интересующий анестези-
ологов во время блокады нижней конечности, —
седалищный нерв. Задний бедренный кожный
нерв иногда перечисляют как дополнительную
ветвь, важную для анестезиологов. В действитель-
ности седалищный нерв представляет собой ком-
бинацию двух крупных нервных стволов. Первый
из них — большеберцовый нерв, происходящий
от передних вентральных ветвей 4-го и 5-го по-
ясничного нервов и 1-го, 2-го и 3-го крестцовых
нервов. Вторая большая порция седалищного нер-
ва— общий малоберцовый нерв, формирующий-
ся от задних вентральных ветвей тех же пяти нер-
У1натом.ия нижней конечности
111
Бедренный нерв
Запирательный нерв
Малоберцовый нерв
Подкожный нерв
Подвздошно-подчревный нерв
Латеральная кожная ветвь
Бедренно-половой нерв
Латеральная бедренная кожная ветвь -
Половая ветвь--------
Латеральный бедренный
кожный нерв
Икроножный нерв-------
Глубокий малоберцовый нерв
Подвздошно-подчревный нерв
Латеральная бедренная
кожная ветвь
Ягодичный нерв
Латеральный бедренный кожный
нерв
Задний бедренный кожный нерв
Бедренный нерв
Запирательный нерв
Малоберцовый нерв
Подкожный нерв
Икроножный нерв
Пяточный нерв
Поверхностный
малоберцовый нерв
Медиальный
подошвенный нерв
РИС. 10-5.
Анатомия нижней конечности: проксимальная и дистальная ин
нервация.
вов Эти два крупных нервных ствола проходят
как седалищный нерв через верхнюю часть ноги
до подколенной ямки, где они разделяются на их
терминальные ветви: большеберцовую и общую
малоберцовую.
На рис. 10-5 и 10-6 показаны зоны кожной ин-
нервации периферических нервов нижней конеч-
ности. Автор выбрал для иллюстрации данного
момента нижнюю конечность пациента в анато-
мической позиции и положении для литотомии.
Эти позиции должны обеспечивать уникально ю
и клинически полезную перспектива. На рис. 10-7
показана дерматомная иннервация схожим обра-
зом. На рис. 10-8 проиллюстрирован остеотоми-
ческий пример иннервации нижней конечности,
наиболее полезный для анестезиологов, осущест-
вляющих анестезию при ортопедических проце-
дурах. Рис. 10-9 помогает в понимании анатомии
поперечного сечения, это необходимо при регио-
нарной блокаде нижней конечности.
112
^1тлас регионарной анестезии
Бедренный
нерв
Медиальный
подошвенный
нерв
Икре
нере
Глубокий
малоберцовый
неРв Подкожный нерв Молоберцовый нерв
Поверхностный
олоберцовый нерв
Зодний
бедренный
кожный нерв
Глубокий
малоберцовый нерв
Зопиротельный нерв
Пяточный Молоберцовый нерв
нерв
Бедренно-половой нерв
Половая ветвь
Бедренноя ветвь
Латеральный бедренный
кожный нерв
|Половоя ветвь
Бедренно-половой нерв
Бедренная
\ ветвь
РИС. 10-6.
Анатомия нижней конечности в положении для литотомии:
проксимальные и дистальные периферические нервы.
Зопиротельный нерв
Бедренный
нерв
Пяточный нерв
Глубокий молоберцовый нерв
Поверхностный молоберцовый
нерв
Пяточный нерв
Зопиротельный нерв
Бедренный нерв
— Ягодичный нерв
Половоя ветвь
Бедрен но-лол свой
нерв
Лотерольноя
бедренноя
кожноя ветвь
Подвздошно-подчревный нерв
Лотерольноя кожная ветвь
Мало-
берцовый
нерв
Зодний
бедренный
кожный нерв
Медиальный
подошвенный
нерв
Икроножный
нерв
РИС. 10-7.
Анатомия нижней конечности в положении для литотомии: дер-
матомы.
yinamoxtua нижней конечности
113
РИС. 10-8.
Анатомия нижней конечности: остеотомы.
114
/.тлас регионарной анестезии
Портняжная мышца
Бедренный нервно-сосудистый пучок
Латеральная широкая мышца бедра
Подвздошно-поясничная мышца
Приводящие мышцы
Проксимальная часть бедренной кости
Квадратная мышца бедра
Бугристость седалищной кости
Большая ягодичная мышца
широкая мышца бедра
Дистальная часть бедренной кости
Латеральная широкая мышца бедра
Подколенный нервно-сосудистый пучок
Портняжная мышца
Двуглавая мышца бедра (короткая и длинная головки)
Полумембранозная мышца
Полусухожильная мышца и сухожилие
Сухожилие передней большеберцовой мышцы
Сухожилие длинного разгибателя большого пальца
Сухожилие длинного разгибателя пальцев
Большая подкожная вена
Медиальная лодыжка
Латеральная лодыжка
Сухожилие задней большеберцовой мышцы
Сухожилие длинного сгибателя пальцев
Сухожилие длинной малоберцовой мышцы
Короткая малоберцовая мышца
Большеберцовый нерв
Длинный сгибатель большого пальца и его сухожилие
Икроножный нерв
Камбаловидная мышца
Пяточная кость
РИС. 10-9.
Анатомия нижней конечности: MP-томограмма (поперечное се-
чение).
11
^Блокада
поясничного
сплетения
ПАХОВАЯ ПЕРИВАСКУЛЯРНАЯ
БЛОКАДА (БЛОКАДА «3 В 1»)
Перспективы
Паховая периваскулярная блокада основана на
концепции введения местного анестетика око-
ло бедренного нерва в количестве, достаточном,
чтобы препарат проник в проксимальном направ-
лении вдоль фасциальных плоскостей для ане-
стезии поясничного сплетения. Спереди через
таз проходят три основных нерва: латеральный
бедренный кожный, бедренный и запирающий.
Как показано на рис. 11-1, в теории данного вида
блокады предполагают, что местный анестетик,
чтобы достичь области корешков поясничного
сплетения, проникает по фасциальной плоскости
между7 подвздошной и поясничной мышцами.
Выбор пациентов
Как уже было отмечено, блокаду нижней конеч-
ности часто наиболее эффективно и действенно
РИС. 11-1.
Анатомия поясничного сплетения: предположительный меха-
низм проксимального распространения местного анестетика.
118
?А.тлас регионарной анестезии
выполняют путём нейроаксиальных блокад. Тем
не менее у некоторых пациентов во избежание дву-
сторонней блокады и/ или симпатэктомии может
возникнуть необходимость в альтернативном под-
ходе.
Фармакологический выбор
Местный анестетик следует выбирать на основа-
нии решения о том, необходима главным образом
чувствительная блокада либо чувствительная и мо-
торная блокада. Можно использовать любой ами-
ноамид. Существует мнение, что объём раствора
местного анестетика, необходимый для адекват-
ной поясничной блокады при данной методике
её проведения, можно установить путём деления
роста больного в дюймах на 3. Полеченное чис-
ло — объём местного анестетика в миллилитрах,
теоретически позволяющий достичь блокады по-
ясничного сплетения.
Методика проведения
Анатомия
Концепция, лежащая в основе блокады пояснич-
ного сплетения, заключается в том, что един-
ственным анатомическим аспектом, необходи-
мым для визуализации, служит распространение
оболочкоподобных фасциальных структур, окру-
жающих бедренный нерв.
Положение
Пациент должен лежать на спине, на операцион-
ном столе, а анестезиолог — располагаться сбоку
от пациента в положении для пальпации бедрен-
ной артерии.
Пункция иглой
Иглу- длиной 5 см калибра 22 с коротким срезом
вводят сразу- же латеральнее бедренной артерии
и каудальнее паховой связки на блокируемой
нижней конечности. Иглу продвигают под углом
к головному концу пациента до тех пор, пока не
появятся парестезии бедренного нерва. В этой
точке иглу твёрдо фиксируют и. пока пальцем
сдавливают оболочку бедренного нерва в дисталь-
ном направлении, вводят весь объём местного
анестетика.
Потенциальные осложнения
Согласно клиническому опыту автора принципи-
альная проблема данной техники блокады — недо-
статок её предсказуемости. Кроме того, каждый
раз, когда через фиксированную «иммобилизо-
ванную» иглу вводят большой объём местного ане-
стетика, увеличивается риск системной токсично-
сти. При использовании данной техники следует
проводить инъекцию местного анестетика по воз-
растающей, сопровождая её частой аспирацией
для выявления крови.
Особенности
Мнение автора состоит в том, что эту блокаду сле-
дует использовать в тех случаях, когда цель бло-
кады, скорее, аналгезия нижней конечности, чем
анестезия во время операции. Автор не считает,
что для оказания исчерпывающей региональной
анестезии врач должен использовать данную ме-
тодику.
ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОЙ
МЫШЦЫ
Перспективы
Согласно концепции футлярная блокада пояснич-
ной мышцы вызывает блокаду всех поясничных и
некоторых крестцовых нервов, приводя таким об-
разом к анестезии передней поверхности бедра.
Эта блокада представлена в главе 37, в которой
описано использование паравертебральных бло-
кад. Её лучше называть «поясничная параверте-
бральная блокада».
12
Зэлокада
седалищного
ПЕРСПЕКТИВЫ
Седалищный нерв — один из наиболее крупных
нервных стволов в организме, однако небольшое
количество хирургических процедур можно про-
вести только при седалищной блокаде. Её чаще
всего комбинируют с блокадами бедренного, ла-
терального кожного бедренного и/ или запира-
тельного нервов для вызывания хирургической
анестезии нижней части голени. Блокада также
эффективна для создания аналгезии нижней ча-
сти голени и может быть использована для облег-
чения боли при переломах лодыжки или больше-
берцовой кости, для проведения операционного
вмешательства.
Выбор пациентов
Седалищная блокада может быть показана паци-
ентам, нуждающимся в аналгезии перед транс-
портировкой для окончательного ортопеди
ческого хирургического восстановления пере-
ломов нижней части голени или лодыжки. Это
также могут быть больные, у которых желатель-
но избежать симпатэктомии, сопровождающей
нейроаксиальные блокады и у этих пациентов
седалищная блокада в комбинации с блокадой
бедренного нерва позволяет провести операции
на лодыжке или стопе. Другую группу пациентов,
v которых эта блокада часто оказывается полез-
ной, составляют больные, подвергающиеся дне
тальной ампутации нижней конечности, имею-
щие сосудистые нарушения, обусловленные са-
харным диабетом или заболеванием перифери-
ческих сосхдов.
Фармакологический выбор
При блокаде седалищного нерва используют
20-25 мл раствора местного анестетика. Когда
этот объём добавляют к объёму, необходимо-
му для выполнения других периферических
блокад нижней конечности, общий объём мо-
жет достичь верхней границы приемлемого
диапазона дозы местного анестетика. С другой
стороны, вымывание местного анестетика из
этих мест нижней конечности происходит не
так быстро, как при эпидуральной пли меж-
рёберной блокаде: таким образом, более вы-
сокая доза местного анестетика может быть
адекватной в данной области. Если при данной
блокаде желательна моторная блокада, может
понадобиться 1,5% раствор мепивакаина или
лидокаина, в то время как эффективны и всего
лишь 0,5% раствор бупивакаина или 0,5-0,75%
раствор ропивакаина.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Седалищный нерв формируется из корешков
L4-S3. Эти корешки крестцового сплетения
формируются на передней поверхности лате-
ральной части крестца и собираются в седа-
лищный нерв на передней поверхности груше-
видной мышцы. Седалищный нерв образуется
в результате слияния двух крупных нервных
стволов. «Медиальный» седалищный нерв функ-
ционально является большеберцовым нервом,
сформированным из вентральных ветвей перед-
них ветвей L4-L5 и S1-S3. Задние вентральные
ветви этих же нервов образуют «латеральный»
седалищный нерв, функционально он является
малоберцовым нервом. При выходе из полости
таза седалищный нерв располагается спереди от
грушевидной мышцы, и к нему присоединяется
другой нерв — задний кожный нерв бедра. На
уровне нижнего края грушевидной мышцы се-
далищный и задний кожный нервы бедра лежат
кзади от внутренней запирательной, близнецо-
вых и квадратной бедренной мышцы. В этой
точке эти нервы находятся спереди от большой
ягодичной мышцы. Здесь нерв расположен при-
близительно на одинаковом расстоянии от седа-
тищного бхтра и большого вертела бедренной
кости (рис. 12-1-12-3). Нерв продолжается вниз
через бедро, пролегая вдоль заднемедиальной
части бедра. В головной части подколенной
ямки седалищный нерв обычно делится, обра-
зуя большеберцовый и общий малоберцовый
нервы. Иногда это деление происходит намного
выше, а иногда большеберцовый и общий мало-
берцовый нервы бывают отдельными на всём
их протяжении. В подколенной ямке больше-
берцовый нерв продолжается вниз на нижнюю
часть голени, в то время как общий малоберцо-
вый нерв проходит латерально вдоль медиаль-
ной поверхности короткой головки двуглавой
мышцы голени.
122
?А.тлас регионарной анестезии
РИС. 12-1.
Анатомия седалищного нерва: вид спереди и сбою.
^Блокада седалищного нерва
123
Задний кожный Седалищный Большой
нерв нерв вертел
бедренной
кости
РИС. 12-2.
Анатомия седалищного нерва: задняя проекция.
124
/trruac регионарной анестезии
Латеральный кожный
бедренный нерв
Бедренный нерв
Запирательный нерв
РИС. 12-3.
Анатомия седалищного нерва: латеральная проекция.
Блокада седалищного нерва
125
РИС. 12-4.
Блокада седалищного нерва: классическая техника и положение
больного.
Классический подход: седалишная блокада
Положение
Пациент располагается на боку, со свободной сто-
роной, на которой проводят блокаду Согнутая
размещённая выше нога с расположением пятки
на уровне колена ноги, на которой лежит больной
(рис. 12-4). Анестезиолог располагается в положе-
нии, позволяющем ввести иглу, как показано на
рис. 12-4.
Пункция иглой
Рисуют линию от задней верхней ости подвздош
ной кости к средней точке большого вертела бе-
дренной кости. Из срединной точки этой линии
строят перпендикуляр в каудомедиальном на-
правлении на расстояние 5 см. Иглу вводят че-
рез эта точку. Для перепроверки правильности
расположения от крестцовой щели можно про-
вести дополнительную линию к ранее отмечен-
ной точке на большом вертеле бедренной кости
Пересечение этой линии с 5-сантиметровым пер-
пендикуляром должно совпадать с местом введе-
ния иглы (рис. 12-5).
В этой точке вводят 10-12-сантиметровую
игла калибра 22, как показано на рис. 12-4. Игла
следует направлять через место введения по на-
правлению к воображаемой точке, где бедренные
сосуды проходят пбд паховой связкой. Иглу вво-
дят до тех пор, пока не 6адат вызваны парестезии
или не произойдёт контакт с костью. Если кость
встретится до появления парестезий, игла' вводят
повторно, изменив её направление вдоль линии,
соединяющей крестцовую щель и большой вер-
тел, до тех пор пока не будут вызваны парестезии
или моторный ответ. Во время изменения направ-
ления иглы её не следует вводить на глубину более
2 см от той, на которой была изначально встрече-
на кость, чтобы не допустить попадания кончика
иглы кпереди от места седалищного нерва. Как
только будут вызваны парестезии или моторный
ответ, вводят 20-25 мл местного анестетика.
126
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 12-5.
Блокада седалищного нерва: техника поверхностных отметок.
Потенциальные осложнения
Если седалищную блокаду применяют при повреж-
дении нижней конечности, классическое положе-
ние иногда бывает трудно использовать. Блокада
также может иметь большую продолжительность,
и пациентов следует предупредить об этом до опе-
рации. чтобы они не беспокоились в послеопера-
ционном периоде. Некоторые врачи полагают,
хотя это не доказано, что дизестезии возникают
более часто после данной блокады, чем после дру-
гих периферических блокад.
Особенности
Ключевые факторы этой блокады — адекватное
положение больного и систематическое измене-
ние направления введения иглы до тех пор. пока
не будут вызваны парестезии.
"Ълокада седалищного нерва
127
ПЕРЕДНИЙ ПОДХОД:
СЕДАЛИЩНАЯ БЛОКАДА
Положение
Передняя блокада седалищного нерва может быть
выполнена в положении больного на спине, нога
пациента расположена в нейтральной позиции
(рис. 12-4). Анестезиолог должен находиться сбо-
ку от больного — так же, как и при блокаде бедрен-
ного нерва (см. рис. 12-4).
Пункция иглой
У пациента, находящегося в положении лёжа, сле-
дует провести линию от верхней передней ости
подвздошной кости к лобковому бугру. Другую ли-
нию нужно нарисовать параллельно первой линии
через среднюю точку большого вертела бедренной
кости в нижнемедиальном направлении, как пока-
зано на рис. 12-6. Первую линию разделяют на три
части и из места соединения медиальной и сред-
ней третей проводят перпендикуляр в каудолате-
РИС. 12-6.
Блокада седалищного нерва: передняя техника.
128
/(тлас регионарной анестезии
ПЕРЕДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ
ЗАДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ
РИС. 12-7.
МРТ (поперечное сечение) на уровне переднего седалищного
нерва.
ральном направлении, как показано на рис. 12-6.
В точке, где перпендикуляр пересекается с более
ка дальной линией, вводят 12-сантиметровую
игла калибра 22 до тех пор, пока не произойдёт её
контакт с бедренной костью у медиального края
последней. Как только игла коснулась бедренной
кости, иглу перенаправляют немного медиальнее,
чтобы проскользнуть мимо медиальной поверхно-
сти бедренной кости. Приблизительно на глубине,
превышающей на 5 см глубину, необходимую для
контакта иглы с бедренной костью, следует искать
парестезии или моторный ответ, чтобы добить-
ся успешной блокады (рис. 12-7). Как только по-
явились парестезии или моторный ответ, вводят
20-25 мл местного анестетика.
Потенциальные осложнения
Те же осложнения, что существуют при классиче-
ском подходе, следует рассматривать при перед-
нем подходе.
Особенности
Эта блокада имеет преимущества, будучи осно-
вана на простой концепции, хотя автору удаёт-
ся вызвать анестезию при переднем подходе
немного менее часто, чем при использовании
классического подхода к седалищному нерву
Возможно, при дополнительном опыте эта раз-
ница не будет так очевидна. Одной из мер, спо-
собных увеличить частоту успеха, служит уве-
ренность, что блокируемая нижняя конечность
поддерживается в нейтральной позиции и не
может принять либо медиально, либо латераль-
но повёрнутую позицию. Эта блокада может
быть полезна у пациентов в положении лёжа на
спине, которые испытывают значительный дис-
комфорт и не могут принять позицию для клас-
сического подхода.
13
'Ълок.ада
бедренного нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Блокада бедренного нерва полезна при хирур-
гических процедурах, проводимых на передней
части бедра, как поверхностных, так и глубоких.
Её наиболее часто комбинируют с другими пери-
ферическими блокадами нижней конечности для
создания анестезии при операциях на нижней ча-
сти голени и стопе. В качестве обезболивающей
техники её применяют при аналгезии переломов
бедренной кости или для пролонгированной по-
стоянной аналгезии после хирургических вмеша-
тельств на колене или бедре.
Выбор пациентов
Поскольку при выполнении этой блокады паци-
ент находится в положении лёжа на спине, факти-
чески любой больной, подвергающийся хирурги-
ческой процедуре на нижней конечности, может
быть кандидатом на проведение этой блокады.
Парестезии не считают необходимым условием
проведения блокады, так что пациенты под ане-
стезией могут рассматриваться в качестве канди-
датов на проведение бедренной блокады.
Фармакологический выбор
Как и при всех блокадах нижней конечности, ре-
шение принимают на основании степени желае-
мой сенсорной и моторной блокады. Если необ-
ходима моторная блокада, требуется более высо-
кая концентрация местного анестетика. Так же,
как и в случае использования местного анесте-
тика при седалищной блокаде, требование мо-
торной блокады следует рассмотреть в свете не-
обходимого объёма местного анестетика, если
комбинируют бедренную, седалищную блокады,
блокады латерального кожного бедренного и
запирательного нервов. Приблизительно 20 мл
местного анестетика должно быть достаточно
для вызывания бедренной блокады. При про-
долженной катетерной технике, используемой
для послеоперационной аналгезии, можно при-
менять 0,25% раствор бупивакаина или 0,2%
раствор ропивакаина и даже более низкие кон-
центрации этих лекарственных средств после
пробного использования При данной технике
обычно достаточна скорость 8-10 мл/ч.
Анатомия
Бедренный нерв проходит через таз в борозде
между поясничной и подвздошной мышцами, как
показано на рис. 13-1. Ниже паховой связки нерв
появляется кзади и латеральнее бедренных сосу-
дов, как показано на рис. 13-2. Часто нерв делится
на ветви на уровне паховой связки или выше неё.
Положение
Пациент находится в положении лёжа на спине,
а анестезиолог должен стоять сбоку от больного,
чтобы можно было легко пальпировать бедрен-
ную артерию.
Пункция иглой
Проводят линию, соединяющую переднюю верх-
нюю ость подвздошной кости и лобковый бугор,
как показано на рис. 13-3. На этой линии пальпи-
руют бедренную артерию и вводят 4-сантиметро-
вую иглу' калибра 22, как показано на рис. 13-4.
Сначала иглу' следует вводить впритык к бедрен-
ной артерии перпендикулярно, как показано на
рис. 13-5 (положение!). «Стену» местного ане-
стетика создают путём перенаправления иглы вее-
рообразным образом, поступательно перемещая
иглу в положение 2. Приблизительно 20 мл мест-
ного анестетика вводят подобным образом по
возрастающей. Полезным может быть также сме-
щение места введения иглы на 1 см латеральнее,
направление кончика иглы таким образом, чтобы
он располагался сразу же кзади от бедренной ар-
терии, и затем введение дополнительных 2-5 мл
препарата. Это позволяет блокировать нервные
волокна, которые могут быть расположены кзади
от бедренной артерии. Парестезии при данной
блокаде вариабельны, однако, если это произо-
шло, инъекции в медиальном и латеральном на-
правлении всё равно следует выполнить, так как
нерв часто разделяется на ветви выше уровня па-
ховой связки.
При использовании техники постоянного
катетера у взрослых можно применять набор
для блокады со стимулирующим катетером или
традиционные эпидуральные иглы и подходя-
щие катетеры (рис. 13-6). В последнем случае
132
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 13-1.
Анатомия бедренного нерва: передняя косая проекция.
эпидсральную иглу позиционируют под контро-
лем нервного стимулятора, или использ\я появ-
ление парестезии в качестве конечной точки.
После того как игла установлена, 20 мл раствора
натрия хлорида без консервантов вводят через
иглу и далее соответствующий катетер вводят
приблизительно на 10 см дальше кончика иглы.
После того как катетер закреплён с помощью
пластиковой окклюзионной повязки, выполня-
ют начальную болюсную инъекцию препарата
и начинают инфузию.
Потенциальные осложнения
Односторонняя блокада нижней конечности ча-
сто бывает показана пациентам с заболеванием
периферических сосудов. Пациенты с искусствен-
ными бедренными артериями — подходящие
кандидаты на проведение этой блокады. Если
Тэлокада бедренного нерва
133
РИС. 13-2.
Анатомия бедренного нерва: на уровне паховой связки.
134
У[пглас регионарной анестезии
Передняя верхняя
подвздошная ость
Бедренный нерв
Лобковый бугор
Бедренная артерия
Бедренная вена
РИС. 13-3.
Блокада бедренного нерва: техника с пункцией иглой.
РИС. 13-4.
Блокада бедренного нерва: техника с пункцией иглой.
^Блокада бедренного нерва
135
РИС. 13-5.
Блокада бедренного нерва: техника с инъекцией местного ане-
стетика.
136
^.тлас регионарной анестезии
РИС. 13-6.
Блокада бедренного нерва: техника с использованием постоян-
ного катетера.
у пациентов, недавно перенесших установку ис-
кусственной бедренной артерии, выбрана пери-
ферическая региональная блокада нижней конеч-
ности, следует приложить усилия, чтобы не по-
вредить установленный протез.
ОСОБЕННОСТИ
Поскольку фактически бедренная блокада — бло-
када «поля», для удовлетворительной анестезии
следует подождать достаточное «время инфиль-
трации». Когда комбинируют блокаду бедрен-
ного и седалищного нервов, часто бывает по-
лезным выполнить сначала блокаду бедренного
нерва, а затем седалищного, поскольку это пре-
доставляет дополнительное «время инфильтра-
ции».
Всё чаще у пациентов, подвергающихся хирур-
гическом}' вмешательству на колене, эффективно
пробуют использовать блокаду бедренного нерва
для послеоперационной аналгезии. В большин-
стве случаев её достигают с помощью техники с
одной инъекцией, хотя некоторые практикующие
специалисты добиваются аналгезии, используя
метод постоянного катетера.
'Ълокада
латерального
кожного
бедренного нерв
ПЕРСПЕКТИВЫ
Когда блокад}7 латерального кожного бедренного
нерва комбинируют с другими блокадами нижней
конечности, это позволяет выполнять операции
на нижней конечности с меньшим количеством
жалоб со стороны пациента на боль от турникета.
Эта блокада также позволяет проводить поверх-
ностные процедуры на латеральной стороне бедра,
включая забор кожного трансплантата. В практике
лечения боли эта блокада позволяет диагностиро-
вать парестетическую миалгию — невралгию, вклю-
чающую латеральный кожный бедренный нерв.
Выбор пациентов
Аналогично блокаде бедренного нерва, блока-
ду латерального кожного бедренного нерва вы-
полняют в положении пациента лёжа на спине.
Поэтому7 почти все пациенты — кандидаты на её
проведение.
Фармакологический выбор
Те же замечания о выборе местного анестетика,
что были отмечены для блокады седалищного и
бедренного нервов, применимы к блокаде лате-
рального кожного нерва. Если блокируют несколь-
ко нервов нижней конечности, следует учитывать
общее количество применяемого препарата. С дру-
гой стороны, этот нерв не имеет моторного компо-
нента, так что эффективной бывает низкая концен-
трация местного анестетика в объёме 10-15 мл.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Как показано на рис. 14-1, латеральный кожный
бедренный нерв появляется вдоль латерального
края поясничной мышцы сразу же каудальнее под-
вздошно-пахового нерва. Он идёт под подвздош-
ной фасцией спереди от подвздошной мышцы, по-
являясь из-под фасции сразу же ниже и медиальнее
передней верхней ости подвздошной кости, как
показано на рис. 14-2. После прохождения под па-
ховой связкой он пересекает или проходит сквозь
начало портняжной мышцы и продолжается под
широкой фасцией бедра, делясь на передние и за-
дние ветви на различном расстоянии от паховой
связки. Передняя ветвь иннервирует кожу над
переднелатеральной поверхностью бедра, в то
время как задняя ветвь иннервирует кожу над ла-
теральной частью бедра от большого вертела до
середины бедра.
Положение больного
Пациент находится в положении лёжа на спине,
а анестезиолог стоит сбоку от него — так же, как
и при блокаде бедренного нерва.
Пункция иглой
У лежащего больного отмечают переднюю верхнюю
ость подвздошной кости и 4-сантиметровую иглу
калибра 22 вводят в точке, расположенной на 2 см
медиальнее и на 2 см каудальнее этой отметки (см.
рис. 14-2). Как показано на рис. 14-3, иглу- продвига-
ют до тех пор, пока не почувствуют хруст прохож-
дения иглы через широкую фасцию. Далее вводят
местный анестетик веерообразным образом выше
и ниже широкой фасции бедра, от медиальных от-
делов к латеральным, как показано на рис. 14-3.
Потенциальные осложнения
Поверхностный характер этой блокады позволя-
ет избежать большинства проблем, ассоцииро-
ванных с региональными блокадами.
ОСОБЕННОСТИ
Для данной блокады следует применять адекватный
объём местного анестетика (10-15 мл). Поскольку’
это чувствительный нерв, полезны низкие концен-
трации местных анестетиков (0,5-0,75% раствор
мепивакаина и лидокаина. 0.25% раствор бупива-
каина или 0,2% раствор ропивакаина). Используя
для данной части «3 или 4-нервной» блокады ниж-
ней конечности более низкую концентрацию,
можно сохранить для блокады седалищного и бе-
дренного нервов адекватные объёмы и концен-
трации местного анестетика. Если данную блокаду
используют для получения анестезии места забора
кожного трансплантата на латеральной поверхно-
сти бедра, анестезиолог должен помнить: в этой
клинической ситуации полезно провести блокаду,
дождаться развития чувствительных изменений
и затем очертить зону периферической иннерва-
ции латерального кожного бедренного нерва у это-
го пациента до забора кожи.
140
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 14-1.
Латеральный кожный бедренный нерв: анатомия.
Ълокада латерального кожного бедренного нерва
141
РИС. 14-2.
Блокада латерального кожного бедренного нерва: техника.
Латеральный
кожный
бедренный
нерв
Латеральный
кожный
бедренный
нерв
Передняя верхняя
ость
Передняя------?
верхняя
подвздошная
ость
РИС. 14-3.
Блокада латерального кожного бедренного нерва: техника в по-
перечном сечении для инъекции местного анестетика.
'Ълокада
запирательного
нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокад}- запирательного нерва наиболее часто
комбинируют с блокадами седалищного, бедрен-
ного и латерального кожного бедренного нервов,
что позволяет провести хирургические процеду-
ры на нижней конечности. Если запланирована
операция на колене с использованием этих бло-
кад, блокада запирательного нерва часто бывает
необходимым элементом. Другая область при-
менения этой блокады — пациенты с болью в та-
зобедренном суставе. Её можно использовать в
диагностике для облегчения идентификации при-
чины боли, так как блокада запирательного нерва
может принести значительное облегчение боли,
если в передачу боли включена суставная ветвь
запирательного нерва, идущая к тазобедренному
суставу. Кроме того, блокада может быть полезна
в оценке спастичности нижней конечности или
синдромах хронической боли.
Выбор пациента
Так же, как и при блокаде бедренного и латераль-
ного кожного бедренного нервов, необходимости
в вызывании парестезий при блокаде запиратель-
ного нерва нет. Поэтому любой пациент, способ-
ный лежать на спине, — кандидат на её проведе-
ние.
Фармакологический выбор
У большинства хирургических пациентов, под-
вергающихся блокаде запирательного нерва, нет
необходимости в моторной блокаде, поэтому
адекватными для блокады запирательного нерва
служат низкие концентрации местных анестети-
ков (0,75-1% раствор лидокаина, 0,75-1% рас-
твор мепивакаина и 0,25% раствор бупивакаина
или 0,2% раствор ропивакаина).
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Запирательный нерв появляется из-за медиально-
го края поясничной мышцы на уровне границы
входа в таз и идёт вдоль латеральной поверхности
таза спереди от внутренней запирательной мыш-
цы и сзади от подвздошных сосудов и мочеточни-
ка. Нерв вступает в запирательный канал выше и
спереди от запирательных сосудов — ветвей вну-
тренних подвздошных сосудов. В запирательном
канале запирательный нерв делится на переднюю
и заднюю ветви (рис. 15-1). Передняя ветвь ин-
нервирует передние приводящие мышцы и отдаёт
суставную ветвь к тазобедренному7 суставу и коже
медиальной поверхности бедра. Задняя ветвь ин-
нервирует глубокие приводящие мышцы и отдаёт
суставную ветвь к коленному суставу. У 10% паци-
ентов можно найти дополнительный запиратель-
ный нерв.
Положение больного
Пациент лежит на спине с ногами в слегка отве-
дённом положении. Половые органы следует за-
щитить от антисептических растворов.
Пункция иглой
Следует определить положение лобкового бутра
и поставить Х-образную отметку на 1,5 см каудаль-
нееина 1,5смлатеральнееотнего(рис. 15-2).Иглу
вводят в этой точке, и на глубине приблизительно
от 1,5 до 4 см она контактирует с горизонтальной
ветвью лобковой кости. Затем иглу оттягивают,
меняют её направление в латеральную сторону
в горизонтальной плоскости и вводят на 2-3 см
глубже расстояния, на которое потребовалось вве-
сти иглу7 для начального контакта с костью. Теперь
игла находится в пределах запирательного канала
(рис. 15-3). С иглой в данном положении вводят
10-15 мл раствора местного анестетика, при этом
немного продвигая и оттягивая иглу чтобы соз-
дать «стену» местного анестетика в канале.
Потенциальные осложнения
В запирательном канале расположены сосуды,
поэтому7 существу ет потенциальная возможность
внутрисосудистого введения препарата или раз-
вития гематомы, хотя эти вероятности имеют
больше теоретическое, нежели практическое зна-
чение.
ОСОБЕННОСТИ
Частота успешности этой блокады варьирует даже
в опытных руках. На основе своего опыта автор
считает, что следует больше полагаться на объ-
ём местного анестетика для данной блокады, чем
146
fauac регионарной анестезии
РИС. 15-1.
Запирательный нерв: функциональная анатомия.
'Ълока.да запирательного нерба
147
РИС. 15-2.
Анатомия запирательного нерва: косая проекция.
148
j/Ьгыас регионарной анестезии
РИС. 15-3.
Блокада запирательного нерва: техника.
на «снайперскую» точность позиционирования
иглы. К счастью, проведение блокады запиратель-
ного нерва с другими блокадами периферических
нервов нижней конечности не считают абсолют-
ным требованием для большинства хирургиче-
ских процедур. Если эту' блокаду применяют с
диагностической целью у больных с хронической
болью, полезно использовать нервный стимуля-
тор для контроля установления иглы. Эта мера
минимизирует диагностическое замешательство,
когда облегчения боли достигают малым объёмом
местного анестетика, тогда как при данной блока-
де при многих хирургических процедурах выпол-
няют инъекции больших объёмов (около 15 мл).
16
Здлокада
»
подкожного нерва
а подколенной
ЯЛ1К1Л
ПЕРСПЕКТИВЫ
Нервы, блокируемые в подколенной ямке (т.е.
большеберцовый и малоберцовый нервы), пред-
ставляют собой продолжение седалищного нерва.
Блокаду подколенной ямки главным образом ис-
пользуют в хирургии стопы и лодыжек. Добавление
в виде блокады подкожного нерва предоставляет
комфортность многим пациентам, которым вы-
полняют блокаду подколенной ямки, поскольку’
чувствительная блокада медиальной поверхности
нижней части голени и медиальной лодыжки дела-
ет турникет и хирургические процедуры на меди-
альной лодыжке менее неприятными.
Выбор пациентов
Для проведения классической формы данной бло-
кады пациент должен быть способен лечь лицом
вниз. Хотя желательно вызывание парестезий
или моторного ответа, это условие не считают не-
обходимым. но без этого эффективность блокады
снижается.
Фармакологический выбор
Первостепенная цель использования этой блока-
ды — обеспечение чувствительной аналгезии, по-
этому' используют низкие концентрации местных
анестетиков в противоположность ситуациям,
когда необходима моторная блокада. Эффективны
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ
Общий
ДИСТАЛЬНЫЙ
РИС. 16-1.
Подколенная ямка: поверхностная анатомия и техника подко-
ленной блокады.
152
У(тлас регионарной анестезии
1% раствор лидокаина, 1% раствор мепивакаина.
0,25-0,5% раствор бупивакаина и 0.2-0,5% рас-
твор ропивакаина.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Как показано на рис. 16-1, головная часть подко-
ленной ямки ограничена полумембранозной и по-
лусухожильной мышцами с медиальной стороны и
двуглавой мышцей бедра с латеральной стороны.
Каудальные отделы подколенной ямки ограниче-
ны с медиальной и латеральной сторон икронож-
ной мышцей. Если это четырёхстороннее про-
странство разделить, как показано на рис 16-1,
областью интереса анестезиолога служит верхний
латеральный квадрант. Здесь возможна блокада
и большеберцового, и малоберцового нервов.
Более крупный из этих нервов — большеберцо-
вый. Он отделяется от общего малоберцового не-
рва на уровне верхнего края подколенной ямки,
а иногда выше. Большеберцовый нерв продолжа-
ет прямой ход седалищного нерва и проходит по
всей длине подколенной ямки сразу же под подко-
ленной фасцией. Внизу он проходит между- голов-
ками икроножной мышцы. Общий малоберцовый
нерв следует за сухожилием двуглавой мышцы
бедра вдоль верхней латеральной границы под-
коленной ямки, как показано на рис. 16-2. После
того как общий малоберцовый нерв покидает под-
коленную ямку, он проходит вокруг головки мало-
берцовой кости и разделяется на поверхностный
малоберцовый и глл бокий малоберцовый нервы.
РИС. 16-2.
Подколенная ямка: анатомия нервов.
Зэлокада подкожного нерва и подколенной ямки
153
РИС. 16-3.
Подколенная ямка: техника блокады подколенного нерва
Медиальной широкая мышца
Тонкая мышцо ------
Сухожилие полусухожильной мышцы
Подкожный нерв
Подкожная ветвь нисходящей
коленной артерии
Сухожилие
полумембранозной мышцы
Портняжная мышца (отсечённая)
Большеберцовоя
коллатерольная связка
Медиальная поддерживающая
связка надколенника
Поднадколенниковая ветвь
подкожного нерва
Связка надколенника
Бугристость большеберцовой кости
ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ
Предняя поверхность
Медиальная
широкая мышца
Подкожный нерв
Портняжная
мышца
МЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ Медиальнее —*-
РИС. 16-4.
Блокада подкожного нерва: анатомия п проксимальная техника.
154
у4тлас регионарной анестезии
Положение больного
Пациент лежит лицом вниз, анестезиолог стоит
сбоку от больного в положении, из которого мож-
но пальпировать границы подколенной ямки.
Пункция иглой
Пациента, лежащего лицом вниз, просят согнуть
ног\' в коленном суставе, что позволяет более
точно идентифицировать подколенную ямку.
После того как определены границы подколен-
ной ямки, её разделяют на равные медиальный
и латеральный треугольники, как показано на
рис. 16-1. Делают Х-образнтю отметку на 5-7 см
выше кожного сгиба подколенной ямки и на 1 см
латеральнее срединной линии треугольников,
как показано на рис. 16-1. Через эту точку вводят
4-6-сантиметровую иглу калибра 22 и продвига-
ют её под углом 45-60° в переднелатеральном
направлении (рис. 16-3). Ищут парестезии или
моторный ответ, и когда они появляются, вводят
30-40 мл раствора местного анестетика.
В случае дополнительной блокады подкожно-
го нерва, проводимой для выполнения хирурги-
ческих процедур на стопе и лодыжке, колено па-
циента сгибают приблизительно под углом 45е и
обеспечивают доступ к медиальной поверхности
голени. Для блокады подкожного нерва исполь-
зуют две основные методики. Поверхностное
кольцо местного анестетика можно создать сра-
зу дистальнее медиальной поверхности мыщелка
большеберцовой кости, для чего часто требуется
5-10 мл местного анестетика. И наоборот, воз-
можна более проксимальная техника (на уровне
поперечного сечения через верхний край надко-
ленника, рис. 16-4). В этом случае 3-4-сантимет-
ровую иглу вводят сразу же глубже портняжной
мышцы в плоскости между широкой медиальной и
портняжной мышцами и делают инъекцию 10 мл
раствора местного анестетика.
Потенциальные осложнения
Хотя в подколенной ямке также есть сосудистые
структуры, внутрисосудистые инъекции проис-
ходят нечасто, если принимают обычные меры
предосторожности. Возможно образование гема-
томы.
ОСОБЕННОСТИ
Возрастающее количество хирургических цент-
ров проявляют интерес к блокаде нервов подко-
ленной ямки. Чрезвычайно благоприятные со-
общения приходят из центров, где эту методику
эффективно внедрили в загруженную работой
хирургическую практику стопы и лодыжки. Так
же как и при многих других периферических
нервных блокадах нижней конечности, объём
раствора местного анестетика становится клю-
чевым фактором, делающим эту блокаду полез-
ной.
Также очевидно из наблюдений многих вра-
чей стационаров, проводящих данную блокаду,
что всякий раз, когда игла направлена непра-
вильно, она направлена слишком медиально.
Обычно всё, что необходимо. — перенаправить
иглу в более латеральную позицию. В конце кон-
цов некоторые группы специалистов продвига-
ют латеральный подход в выполнении блокады
подколенной ямки, и время покажет, сможет ли
положение пациента лёжа на спине при данном
латеральном подходе увеличить интерес анесте-
зиологов к подколенной блокаде.
Для блокады подкожного нерва, видимо, ну-
жен больший объём раствора местного анестети-
ка, чем используют многие врачи. Поэтому нужно
помнить, что для подколенной блокады необхо-
димо 30-40 мл раствора местного анестетика для
создания надёжной блокады.
17
'Ълокада
лодыжки
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокада- лодыжки часто применяют при хирурги-
ческих процедурах, выполняемых на стопе, осо-
бенно если нет необходимости высокого давле-
ния турникета на нижней части голени.
Выбор пациентов
Блокада лодыжки — инфильтрационная блокада,
и при ней нет необходимости вызывания паре-
стезий. Поэтому участие пациента не считают
обязательным условием успешного применения
блокады. Хотя блокада для анестезиолога наибо-
лее эффективна, если пациент может принимать
положение лёжа как лицом вниз, так и на спине,
это условие не является обязательным для выпол-
нения блокады.
Фармакологический выбор
Поскольку моторная блокада часто не нужна для
процедур, проводимых во время блокады лодыж-
ки, можно применять более низкие концентра-
ции местных анестетиков. На практике выбирают
1% раствор лидокаина, 1% раствор мепивакаина,
0,25-0,5% раствор бупивакаина и 0,2-0,5% рас-
твор ропивакаина. Многие работающие специ-
алисты полагают, что эпинефрин не следует ис-
пользовать во время блокады лодыжки, особенно
если инъекция имеет опоясывающий характер.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Периферические нервы, анестезируемые во вре-
мя лодыжечной блокады, — производные седалищ-
ного нерва, за исключением терминальной ветви
бедренного нерва, подкожного нерва. Подкожный
нерв — единственная ветвь бедренного нерва, ло-
кализованная ниже уровня колена. Он проходит
поверхностно спереди от медиальной лодыжки,
обеспечивая кожную иннервацию области ме-
диальной лодыжки и стопы. Оставшиеся нервы,
подлежащие анестезии на уровне лодыжки, — вет-
ви седалищного нерва (т.е общего малоберцово-
го и большеберцового нервов). Большеберцовый
нерв делится на задний большеберцовый и икро-
ножный нервы, обеспечивающие кожную иннер-
вацию, как показано на рис. 17 1. Общий малобер-
цовый нерв делится на его терминальные ветви
на уровне проксимальной порции нижней части
голени на поверхностный и глубокий малоберцо-
вый нервы. Кожная иннервация также проиллю-
стрирована на рис. 17-1. На рис. 17-2 показано, где
локализованы эти нервы на проекции поперечно-
го сечения на уровне выполнения лодыжечной
блокады.
Пункция ИГЛОЙ
Часто полезно (хотя и не обязательно), если па-
циент сначала лежит лицом вниз для облегчения
блокады заднего большеберцового и икроножно-
го нервов. После того как эти два нерва заблоки-
рованы, пациент принимает положение на спи
не, чтобы можно было осуществить блокаду под-
кожного и малоберцовых нервов. Блокаду можно
провести в положении пациента лёжа на спине,
если нижняя часть голени находится на поддер-
живающей подушке, это положение облегчает
выполнение соответствующей внутривенной се-
дации.
Задний большеберцовый нерв
У пациента в положении лёжа лицом вниз блоки-
руемую лодыжку поддерживают на подушке. Иглл
калибра 22 длиной 4 см направляют прямо на уров-
не верхнего края медиальной лодыжки сразу же ме-
диальнее ахиллова сухожилия (см. рис. 17-2). Иглу
вводят около задней большеберцовой артерии.
Когда появятся парестезии, инъецируют 3-5 мл
местного анестетика. Если парестезий нет, иглу
вводят до контакта с медиальной лодыжкой и око-
ло задней большеберцовой артерии вводят 5-7 мл
местного анестетика.
Икроножный нерв
Икроножный нерв блокируют в том же положе-
нии пациента, что и при блокаде заднего больше-
берцового нерва. Как показано на рис. 17-2, бло-
каду икроножного нерва выполняют путём введе-
ния 4-сантиметровой иглы калибра 22 в передне-
латеральном направлении сразу же латеральнее
ахиллова сухожилия на уровне верхнего края ла-
теральной лодыжки. Если парестезии не удаётся
вызвать, иглу продвигают до контакта с латераль
ной лодыжкой и, оттянув иглу, вводят 5-7 мл мест-
ного анестетика.
158
_/1тлас регионарной анестезии
РИС. 17-1.
Лодыжечная блокада: периферическая иннервация.
Глубокий малоберцовый, поверхностный
малоберцовый и подкожный нервы
После того как пациент ложится на спит; натров-
ые верхней границы лодыжки определяют локали-
зацию пульсации передней большеберцовой арте-
рии. Сразу же латеральнее этой точки вводят и
продвигают кзади 4-сантиметровую иглу калибра
22 (см. рис. 17-2). Альтернативным вариантом слу-
жит введение иглы между сухожилиями передней
большеберцовой мышцы и длинного разгибателя
большого пальца. Далее в эту область вводят при-
близительно 5 мл раствора местного анестетика.
Из этого кожного волдыря, расположенного по
срединной линии, в латеральном и медиальном
направлениях к лодыжкам подкожно продвигают
8-сантиметровую иглу калибра 22. вводя 3-5 мл
раствора местного анестетика в каждом направле-
нии. С помощью этих латерального и медиально-
го подходов блокируют поверхностный малобер-
цовый и подкожный нерв соответственно.
Потенциальные осложнения
Лодыжечная блокада может быть болезненной,
если у пациента не выполнена адекватная седа-
ция, хотя это нечастая проблема.
ОСОБЕННОСТИ
Как было упомянуто ранее, пациенты должны
быть адекватно седатированы во время этой бло-
кады, поскольку это «объёмная» блокада. Хотя
подходы к латеральной и медиальной лодыжкам
при лодыжечной блокаде на первый взгляд ка-
7д а окада лодыжки
159
МАЛОБЕРЦОВАЯ
КОСТЬ
Сухожилие длинного
разгибателя большого
пальца
Глубокий малоберцовый
нерв
Сухожилие передней
большеберцовой мышцы
Подкожный нерв
Поверхностный
малоберцовый нерв
Задняя большеберцовая
Зодний большеберцовый
нерв
Сгибатель большого
пальца
Короткая малоберцовая
мышца
Икроножный нерв
Пяточное сухожилие
(охиллово)
ПЛОСКОСТЬ
РАССЕЧЕНИЯ
ЛОДЫЖКИ
РИС. 17-2.
Лодыжечная блокада.
жутся схожими, между ними существуют разли-
чия. Икроножный нерв (латеральная лодыжка)
обнаруживают более поверхностно по отноше-
нию к лодыжке, нежели большеберцовый нерв
(медиальная лодыжка). Данную блокаду не следу-
ет выбирать, если для выполнения операции не-
обходимо высокое давление турникета. Следует
избегать использования растворов, содержащих
эпинефрин, при инъекциях лодыжки по окруж-
ности . После амбулаторных хирургических про-
цедур на стопе пациенты часто могут ходить с по-
сторонней помощью даже после того, как была
проведена лодыжечная блокада. Это иногда бы-
вает преимуществом, поскольку пребывание
этих пациентов в амбулаторном хирургическом
центре, в целом, не бывает слишком долгим, кро-
ме того, им обеспечена эффективная послеопе-
рационная аналгезия.
18
^натолиш
блокады головы
а шеи
Частота использования региональной анестезии
в хирургии головы и шеи быстро снизилась, после
того как стала доступна и была принята общая ане-
стезия с эндотрахеальной интубацией. Несмотря
на уменьшение использования региональной ане-
стезии в хирургии головы и шеи, лишь в немно-
гочисленных других областях тела такие малые
дозы местных анестетиков могут обеспечить та-
кую эффективную регионарную блокаду. Одна из
причин того, что блокады головы и шеи переста-
ли проводить, заключается в том, что нет других
таких областей тела, где такие малые дозы мест-
ных анестетиков могут так легко вызвать систем-
ную токсичность. Однако всё же ещё существуют
ситуации, когда блокада головы и шеи может быть
полезна, включая диагностику или лечение боле-
вых синдромов Также многие пластические хи-
рургические операции на поверхностных структу-
рах можно проводить при эффективной блокаде
нервов головы и шеи. Одним аспектом блокады
головы и шеи, который не следует рассматривать
в качестве опции для анестезиолога, служит полу-
чение знаний об анатомии и иннервации воздухо-
носных путей. В некоторых обстоятельствах ане-
стезиологической практики правильное ведение
воздухоносных путей, включая блокады дыхатель-
ных путей, могут спасти жизнь больному.
Чувствительную иннервацию лица обеспечи-
вает тройничный нерв. Три ветви тройничного
нерва — глазной, верхнечелюстной и нижнече-
РИС. 18-1.
Анатомия головы и шеи: иннервация
164
^Lmuac регионарной анестезии
люстной — иннервируют области, как показано
на рис. 18-1. Кожная иннервация задней части
головы и шеи происходит от шейных нервов.
Дорсальная ветвь второго шейного нерва окан-
чивается в виде большого затылочного нерва,
иннервирующего кожу большей части затылоч-
но-теменной области (см. рис. 18-1). Большой
затылочный нерв — продолжение медиальной
ветви задней ветви второго шейного нерва, он
восходит от шейных позвонков к мышцам шеи
совместно с затылочной артерией. Большой
затылочный нерв приобретает подкожный ха-
рактер вместе с затылочной артерией сразу же
латеральнее иниона, немного ниже верхней вы-
йной линии (рис. 18-2). Вентральные ветви 2-го,
3-го, 4-го шейных нервов обеспечивают большую
часть кожной иннервации передней и латераль-
ной части шеи. 2-й шейный нерв иннервиру-
ет кожу волосистой части головы посредством
малого затылочного и заднего ушного нервов
(см. рис 18-1). Поверхностное шейное сплетение
формируется после того, как 2-й, 3-й и 4-й шейные
нервы покидают поперечные отростки позвон-
ков и следуют курсом, при котором они стано-
вятся подкожными на середине заднего края гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 18-2).
В этом месте можно легко выполнить блокад}' по-
верхностного шейного сплетения путём инфиль-
трации. Тройничный нерв — смешанный мотор-
ный и чувствительный нерв, хотя большая его
часть обеспечивает чувствительную иннервацию.
Моторными волокнами служат только ветви, ин-
нервирующие жевательные мышцы через нижне-
челюстной нерв. Тройничный нерв организуется
в черепе в пределах ганглия тройничного нерва
(гассеров ганглий, или полулунный ганглий). От
РИС. 18-2.
Анатомия головы и шеи: периферические нервы.
У[нат.олш.я блокады головы и шеи
165
S' *
Верхняя глазничная - I
щель (глазной нерв)
Круглое отверстие - 2
(верхнечелюстной нерв)
f Большое
! отверстие
V
Овальное отверстие - 3
(нижнечелюстной нерв)
Рвоное отверстие - 4
% й е»г
,О О
РИС. 18-3.
Внутричерепная анатомия: тройничный нерв и ветви.
166
^Lmuac регионарной анестезии
А
В
РИС. 18-4.
Анатомия в венечной плоскости: отношения верхнечелюстного
п нижнечелюстного нервов с крыловидной пластинкой.
этого ганглия глазной нерв выходит из полости
черепа через верхнюю глазничную щель, верх-
нечелюстной нерв — через круглое отверстие,
а нижнечелюстной нерв — через овальное от-
верстие (рис. 18-3). После выхода из этих отвер-
стий верхнечелюстной и нижнечелюстной не-
рвы следуют таким образом, что проходят в не-
посредственной близости от латеральной кры-
ловидной пластинки. Крыловидная пластинка
служит важным ориентиром для проведения
эффективной верхнечелюстной или нижнече-
люстной блокады (рис. 18-4). Терминальные
ветви тройничного нерва оканчиваются в виде
надглазничного, подглазничного и подбородоч-
ного нервов. Эти нервы выходят через костные
отверстия, расположенные на линии, проходя-
щей перпендикулярно через зрачок, как показа-
но на рис. 18-5.
/.натомия блокады головы и шеи
167
РИС. 18-5.
Анатомия головы и шеи: отношения поверхностных нервных
структур.
'Ълокада
затылочного
нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокад}' затылочного нерва наиболее часто ис-
пользуют для диагностики и лечения затылочной
невралгии. Она также полезна при комбинации с
другими блокадами головы и шеи для анестезии
кожи волосистой части головы, в случаях, когда
только инфильтрации недостаточно.
Выбор пациентов
Большинство пациентов, которым выполняют
блокаду затылочного нерва, испытывают симпто-
мы. схожие с затылочной невралгией. Эти боль-
ные часто бывают в конце длинной изматываю-
щей медицинской программы и таким образом
могут нуждаться в детальном разъяснении, что их
ожидает во время блокады.
Фармакологический выбор
Для блокады необходимо только 3-5 мл местного
анестетика, можно использовать любой местный
анестетик.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Большой затылочный нерв происходит из дор-
сальной ветви 2-го шейного нерва и проходит
глубоко в шейной мускулатуре до тех пор. пока не
НАРУЖНЫЙ ЗАТЫЛОЧНЫЙ ВЫСТУП
РИС. 19-1.
Блокада затылочного нерва: анатомия и техника.
172
^.тлас регионарной анестезии
становится подкожным немного ниже верхней
выйной линии. Он появляется на этой линии в
сочетании с затылочной артерией, служащей наи-
более полезным ориентиром при локализации
большого затылочного нерва (рис. 19-1).
Положение больного
Наиболее эффективным положением пациента для
проведения блокады большого затылочного нерва
служит положение сидя, с подбородком, прижатым
к грудной клетке. Короткую иглу калибра 25 прово-
дят через кожу на уровне верхней выйной линии
для создания «стены» местного анестетика вокрут
задней затылочной артерии. Артерию обычно на-
ходят приблизительно на одной трети расстояния
от наружного затылочного выступа и сосцевид-
ного отростка на уровне верхней выйной линии.
Инъекцией 3-5 мл местного анестетика в эту’ об-
ласть добиваются удовлетворительной анестезии.
Потенциальные осложнения
Поверхностный характер блокады должен обу-
словливать нечастое развитие осложнений. В лю-
бом случае важно спросить пациента, переносил
ли он какое-либо хирургическое вмешательство
на задней части черепа, поскольку с больных,
перенёсших такую операцию, после блокады за-
тылочного нерва развивается тотальная спинно-
мозговая анестезия.
ОСОБЕННОСТИ
Чтобы сделать затылочную блокаду эффектив-
ной в плане диагностики и лечения боли, ане-
стезиолог должен внести ясность в ожидания
пациента, касающиеся данной блокады, до её
проведения. Часто пациенты попадают к ане-
стезиологу' после длительного тяжкого испыта-
ния альтернативных методов лечения боли, в
свете этого важно управлять психосоциальным
подтекстом процедуры так же, как и обсуждать
технические особенности.
Когда планируют выполнение диагностиче-
ской блокады, важно придерживаться использо-
вания малой дозы местного анестетика, чтобы
минимизировать путаницу с облегчением мио-
фасциальной боли. Облегчение ипсилатераль-
ной ретроорбитальной или височной боли после
затылочной блокады не исключает возможности
выступления затылочной невралгии в роли при-
чины болевого синдрома, поскольку облегчение
боли развивается вне типичной зоны чувстви-
тельной иннервации затылочного нерва. В не-
которых из этих случаев из-за межнейрональных
связей в стволе мозга и спинном мозге между
узлом тройничного нерва и 2-м шейным спин-
номозговым нервом ретроорбитальная боль об-
легчается при блокаде большого затылочного
нерва.
20
'Ълокада
тройничного
нерва
БЛОКАДА ГАНГЛИЯ ТРОЙНИЧНОГО
НЕРВА (ГАССАРОВА ГАНГЛИЯ)
Перспективы
Хотя блокада ганглия тройничного нерва может
быть полезна при хирургических вмешательствах,
включающих лицо, её используют главным обра-
зом в качестве диагностической блокады перед
нейролизисом ганглия тройничного нерва у боль-
ных с лицевыми невралгиями. Даже после того,
как анестезиолог успешно идентифицировал трой-
ничный нерв в качестве причины лицевой боли,
нейролизис наиболее часто в настоящее время вы-
полняют с использованием техник термокоагуля-
ции, нежели нейролитических растворов.
Выбор пациентов
Согласно текущим практическим примерам фак-
тически гарантировано, что пациент, подверга-
ющийся данной блокаде, страдает лицевыми нев-
ралгиями. Хотя, возможно, больные с тяжёлой
сопутствующей сердечно-лёгочной патологией,
которым запланировано обширное хирургиче-
ское вмешательство на лице, могут быть канди-
датами на блокаду тройничного узла местными
анестетиками.
Фармакологический выбор
Блокаду тройничного узла можно выполнить
с помощью 1-3 мл местного анестетика. Вариан-
том выбора может быть почти любой местный
анестетик.
РИС. 20-1.
Анатомия узла V черепного нерва (тройничного): иннервация
и отношения в крыловидной области
176
У[тлас регионарной анестезии
ПЛОСКОСТЬ СКУЛОВОЙ ДУГИ
ПЛОСКОСТЬ ВЫРЕЗКИ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Круглое отверстие
Лотерольноя крыловидноя плостинко
- Нижнечелюстноя вырезко
Лотерольноя крыловидноя мышцо
Овальное отверстие
Тройничный узел
РИС. 20-2.
Анатомия поперечного сечения: узел 5 черепного нерва (трой-
ничный) и овальное отверстие.
'Ъиокада тройничного нерва
177
Анатомия в венечной плоскости: область 5 черепного нерва
(тройничного).
Методика проведения
Анатомия
Тройничный ганглий расположен интракрани-
ально, и его размеры составляют приблизитель-
но 1x2 см. Внутри черепа узел лежит латераль-
нее внутренней сонной артерии и кавернозного
синуса и немного кзади и выше овального от-
верстия, через которое нижнечелюстной нерв
покидает череп (рис. 20-1). Тройничный нерв
делится на три главных части: глазной, верхне-
челюстной и нижнечелюстной нервы. Эти не-
рвы иннервируют область глаз и лба, верхней
челюсти (середины лица) и нижней челюсти со-
ответственно (см. рис 20-1). Нижнечелюстная
порция несёт моторные волокна жевательным
мышцам, оставшиеся нервы являются полно-
стью чувствительными. Тройничный нерв ча-
стично лежит в складке твёрдой мозговой обо-
лочки (тройничной полости). На рис. 20-2 и
20-3 показано, что овальное отверстие лежит
приблизительно в горизонтальной плоскости
скуловой дуги и во фронтальной плоскости при-
близительно на уровне вырезки нижней челю-
сти. Овальное отверстие немного меньше 1 см
в диаметре и расположено сразу же дорсолате-
ральнее крыловидного отростка.
Положение больного
Пациента располагают в положении лёжа на спи-
не и просят зафиксировать взгляд прямо вперёд,
как если бы он всматривался вдаль. Анестезиолог
должен расположиться сбоку от больного, не-
много ниже уровня плеча, так, чтобы при взгляде
в направлении лица пациента открывалась пер-
спектива, показанная на рис. 20-4.
178
^Imuac регионарной анестезии
РИС. 20-4.
Блокада тройничного \ зла. анатомия и плоскость введения иглы.
'Ъа.окада тройничного нерва
179
РИС. 20-5.
Блокада тройничного нерва: анатомия и техника.
Пункиия иглой
Создают «лимонную корочку» сраз\ же меди-
альнее жевательной мышцы, её можно локали-
зовать, попросив больного стиснуть зубы (чаще
всего это место находится приблизительно на
3 см латеральнее угла рта). Через это место вво-
дят 10-сантиметровую иглу калибра 22, как по-
казано в позиции 1 на рис 20-5. Плоскость вве
дения должна проходить через линию, включа-
ющую зрачок, как показано на рис. 20-4. Это по-
зволяет кончику иглы вступить в контакт с под-
височной поверхностью большого крыла кли-
новидной кости сразу же кпереди от овального
отверстия. Это происходит на глубине 4,5-6 см.
После того как игла твёрдо установлена напро-
тив этой подвисочной области, её оттягивают
и перенаправляют пошаговым способом до тех
пор, пока она не войдёт в овальное отверстие на
глубине приблизительно 6-7 см или на 1-1,5 см
больше длины иглы, требуемой для начального
контакта с костью. Как только входят в отвер-
стие. часто появляются нижнечелюстные паре-
стезии. Путём небольшого продвижения иглы
можно также вызвать парестезии в области ин-
нервации глазного и верхнечелюстного нервов.
Эти дополнительные парестезии следует искать
для того, чтобы удостовериться в периганглио-
нарной позиции кончика иглы. Если вызывае-
мые парестезии имеют только нижнечелюстное
распространение, кончик иглы, возможно, не
вошёл в овальное отверстие, он может нахо-
диться ниже него, упираясь в нижнечелюстной
нерв.
Перед инъекцией местного анестетика сле-
дует провести тщательною аспирацию из иглы
для проверки наличия спинномозговой жидко-
сти, поскольку задние две трети узла заключены
в складку твёрдой мозговой оболочки (тройнич-
180
^Атиас регионарной анестезии
нал полость). Если тройничную блокаду выпол-
няют с диагностической целью перед нейролизи-
сом, следует далее ввести 1 мл местного анестети-
ка. Нервная блокада должна развиться в течение
5-10 мин. Если блокада неполная, можно ввести
дополнительные 1-2 мл местного анестетика или
изменить положение иглы в попытке вызвать бо-
лее полную блокад}'.
Потенциальные осложнения
Очевидно, что из-за близкой анатомической свя-
зи между тройничным нервом и складкой твёр-
дой мозговой оболочки (тройничной полости)
при данной блокаде возможно субарахноидаль-
ное введение местного анестетика. Кроме того,
игла проходит через области с высокой васкуля-
ризацией на п}ти к овальному отверстию, поэто-
му существует возможность образования гема-
томы. Блокада может быть болезненной, вслед-
ствие чего может потребоваться эффективная
седация перед установлением окончательного
положения иглы.
ОСОБЕННОСТИ
Так же как и при всех техниках региональных бло-
кад, важно, чтобы при выполнении этой блока-
ды не появилось чувство нехватки времени. Это
особенно уместно при блокаде тройничного узла,
поскольку даже такие малые дозы 1% лидокаина,
как 0,25 мл, вызывают потерю сознания, когда их
непреднамеренно вводят в спинномозговую жид-
кость при проведении блокады. Поскольку7 эта
блокада может быть беспокоящей для пациента,
необходимо достаточное время, чтобы пациенту
стало удобно при проведении блокады и для раз-
вития адекватной седации.
21
'Ълокада
верхнечелюстного
нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокаду верхнечелюстного нерва местным ане-
стетиком в крыловидной локализации наиболее
часто используют для оценки лицевых неврал-
гий, хотя в области кожной иннервации этого
нерва блокад}1 можно применять для облегчения
проведения хирургических процедур (рис. 21-1).
Инъекцию нейролитического раствора из лате-
рального подхода к верхнечелюстном) нерву в
крыловидной локализации последнего следует
предпринимать с особенной осторожностью из-
за близкого расположения глазницы.
Выбор пациента
Блокад) верхнечелюстного нерва главным обра-
зом используют с диагностической целью при диа-
гностическом поиске лицевой невралгии. У паци-
ентов с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией,
которым показана хирургическая операция в обла-
сти иннервации верхнечелюстного нерва, блокад)'
можно применять для хирургической анестезии.
Фармакологический выбор
Верхнечелюстной нерв можно блокировать ма-
лым объёмом местного анестетика (менее 5мл).
Фактически можно выбирать любой местный ане-
стетик.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Верхнечелюстной нерв является полностью чув-
ствительным. Выходя из черепа, он проходит
через круглое отверстие. Нерв идёт через крыло-
РИС. 21-1.
Верхнечелюстной нерв: кожная иннервация
184
регионарной анестезии
Анатомия блокады верхнечелюстного нерва: околокрыловид-
ные отношения.
видную ямку медиальнее латеральной пластинки
крыловидной кости на его пли в подглазничную
щель. Как показано на рис. 21-2. нерв достижим
для анестезиолога через латеральный подход,
по мере того как нерв проходит в крылонёбной
ямке.
Положение больного
Пациент находится в положении лёжа на спине
с повёрнутой от блокируемой стороны головой
и шеей. Пока анестезиолог пальпирует вырезку
нижней челюсти, пациента просят спокойно от-
крыть и закрыть рот для того, чтобы сделать вы-
резку более отчётливой.
Пункиия иглой
8-сантиметровую иглу калибра 22 вводят через
нижнечелюстную вырезку в немного цефаломе-
диальном направлении, как показано на рис. 21-3.
Это позволяет упереться иглой в латеральную пла-
стинку крыловидной кости на глубине приблизи-
тельно 5 см (положение иглы 1). Далее иглу7 оття-
гивают и перенаправляют пошаговым способом
в направлении положения 2 (крылонёбная ямка).
Иглу не следует продвигать на расстояние больше
1 см от глубины первоначального контакта с кры-
ловидной пластинкой. Как только игла уходит с
крыловидной пластинки, следует ощутить «чув-
ство» попадания в крылонёбную ямку. После того
как игла правильно установлена, вводят 5 мл мест-
ного анестетика.
Потенциальные осложнения
Из-за близкого расположения верхнечелюстно-
го нерва от подглазничной щели возможно не-
которое попадание местного анестетика в глаз-
Ълокада верхнечелюстного нерва
185
ницу. Пациента следует предупредить, что мо-
гут нарушиться движения глаз и/или зрение.
Латеральный подход к верхнечелюстному нерву
также предполагает проведение иглы через об-
ласть, богатую сосудами, поэтому возможно об-
разование гематомы. Кроме того, из-за близкой
связи крылонёбной ямки и глазницы у пациен-
тов после этой блокады часто развивается «чёр-
ный глаз».
ОСОБЕННОСТИ
Для удобного и клинически успешного выполне-
ния этой блокады анестезиолог должен найти вре-
мя для исследования отношения между круглым
отверстием, крыловидной пластинкой и крыло-
нёбной ямкой. Понимание околокрыловидной
анатомии повышает уверенность анестезиолога
и клиническую эффективность блокады.
'Ълокада
нижнечелюстного
нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокад}- нижнечелюстного нерва наиболее часто
используют для диагностики лицевых неврал-
гий, хотя её можно также применять для хирур-
гических процедур на коже нижней челюсти, за
исключением утла челюсти. Можно также прово-
дить зубные процедуры на нижней челюсти, хотя
стоматологи более часто для выполнения дан-
ной блокады применяют внутриротовой подход
к нижнечелюстному нерву.
Выбор пациентов
Подходящими для данной блокады считают боль-
ных, страдающих лицевыми невралгиями, или
пациентов с тяжёлым сердечно-сосудистым забо-
леванием, которым показана хирургическая про-
цедура в области, иннервируемой нервами, затра-
гиваемыми блокадой нижнечелюстного нерва.
Фармакологический выбор
Поскольку малые объёмы (5 мл) растворов мест-
ного анестетика вызывают региональную блокаду
нижнечелюстного нерва, фактически любой мест-
ный анестетик будет приемлемым выбором.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Нижнечелюстной нерв — смешанный моторно-
чувствительный нерв, хотя он имеет главным
образом чувствительный характер. Нерв выхо-
дит из черепа через овальное отверстие и идёт
РИС. 22-1.
Анатомия блокады нижнечелюстного нерва: околокрыловид-
ные отношения.
190
^Lmuac регионарной анестезии
РИС. 22-2.
Анатомия в венечной плоскости: околокрыловидные отношения.
параллельно заднему краю латеральной крыло-
видной пластинки, спускаясь по мере этого вниз
и латерально по направлению к нижней челюсти
(рис. 22-1 и 22-2). Передняя порция нижнечелюст-
ного нерва, главным образом моторная, иннерви-
рует жевательные мышцы, в то время как задняя
порция имеет преимущественно чувствительный
характер и иннервирует кожу, слизистые обо-
лочки, покрывающие нижнюю челюсть, и кожу
передней и верхней частей ушной раковины
(рис. 22-3).
Чувствительными ветвями нижнечелюстного
нерва служат щёчный, тино-височный, язычный
и нижний альвеолярный нервы. Щёчный нерв —
исключительно чувствительный, он иннервирует
слизистую оболочку щеки. Ушно-височный нерв
идёт назад на шею от нижней челюсти для иннер-
вации кожи передних отделов ушной раковины и
распространяется на височную область волоси-
стой части головы. Язычный нерв соединяется
с барабанной струной (ветвью лицевого нерва),
вместе они обеспечивают вкусовую и общую чув-
ствительность передних двух третей языка и чув-
ствительность дна ротовой полости, включая
язычную поверхность нижних дёсен. Нижний
альвеолярный нерв иннервирует нижние зубы и
оканчивается в виде подбородочного нерва, обе-
спечивающего чувствительность слизистой обо-
лочки нижней губы и кожи подбородка.
Положение больного
Пациент находится в положении лёжа на спине с
головой и шеей, повёрнутыми в противополож-
ную от блокады сторону. Так же как при подходе,
Ълокада нижнечелюстного нерва
191
РИС. 22-3.
Нижнечелюстной нерв (V3): кожная иннервация.
используемом при верхнечелюстной блокаде, па-
циента просят спокойно открыть и закрыть рот,
пока анестезиолог пальпирует вырезку нижней
челюсти, чтобы идентифицировать её более от-
чётливо.
Пункция иглой
Иглу вводят в срединной точке вырезки нижней
челюсти и далее направляют немного под цефало-
медиальным утлом через вырезку нижней челюсти
таким образом, чтобы достичь латеральной кры-
ловидной пластинки, как показано на рис. 22-4.
Затем 8-сантиметровая игла калибра 22 упирается
в латеральную крыловидную пластинку на глубине
приблизительно 5 см (позиция иглы 1). Иглу оття-
гивают и перенаправляют малыми шагами, чтобы
соскользнуть с заднего края латеральной крыло-
видной пластинки в горизонтальной плоскости
(см. рис. 22-4). Иглу не следует продвигать более
чем на 0,5 см от крыловидной пластинки, посколь-
ку верхний констриктор глотки легко проткнуть, и
игла может попасть в глотку, если будет введена бо-
лее глубоко. После того как кончик иглы соответ-
ствующим образом установлен, вводят 5 мл мест-
ного анестетика.
Потенциальные осложнения
Так же как и при блокаде верхнечелюстного нер-
ва, латеральный подход к нижнечелюстному не-
рву требует проведения иглы через область с со-
судами. Таким образом, возможно образование ге-
матомы. Если возникла гематома, чаще всего всё.
что необходимо, — наблюдение. Хотя при лате-
ральном подходе труднее попасть в спинномозго-
192
/.тлас регионарной анестезии
РИС. 22-4.
Анатомия нижнечелюстного нерва: техника введения иглы.
вое пространство через овальное отверстие, сле-
дует постоянно помнить, что, если игла введена
через овальное отверстие в тройничную полость,
малые дозы местного анестетика в спинномозго-
вой жидкости могул вызвать потерю сознания.
ОСОБЕННОСТИ
Так же как и при блокаде верхнечелюстного нер-
ва, анестезиолог должен иметь исчерпывающее
представление об околокрыловидной анатомии
перед выполнением данной блокады. Движения
иглой при нижнечелюстной блокаде включают
меньшее количество плоскостей, чем при верхне-
челюстной блокаде, так как иглу главным образом
двигают в горизонтальной плоскости, после того
как произошёл её контакт с крыловидной пла-
стинкой. Поэтому в некоторой степени эта блока-
да менее сложная, чем верхнечелюстная блокада.
Также, поскольку нижнечелюстной нерв располо-
жен более далеко от структур глазницы, не следу-
ет сильно беспокоиться об использовании нейро-
литических растворов при этой блокаде.
Т) метальная
блокада
тройничного
нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
Дистальную блокад}- тройничного нерва можно
использовать при диагностике лицевых паресте-
зий, однако чаще её применяют при поверхност-
ных хирургических процедурах, требующих боль-
шего обезболивания, нежели простая инфильтра-
ционная анестезия.
Выбор пациентов
Почти всем больным можно выполнять дисталь-
ную блокаду тройничного нерва, так как костные
отверстия — надглазничное, подглазничное и под-
бородочное — легко пальпируемые образования.
Фармакологический выбор
Из-за малых объёмов местного анестетика, необ-
ходимых для этой блокады, можно выбрать почти
любой местный анестетик.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Дистальные ветви трёх порций тройничного нер-
ва— глазной (надглазничный), верхнечелюстной
(подглазничный), нижнечелюстной (подбородоч-
ный) — выходят из черепа через их соответствую-
щие отверстия на линии, проходящей почти вер-
тикально через зрачок (рис. 23-1).
Положение больного
Пациент находится в положении лёжа на спине,
а анестезиолог — сбоку от больного приблизитель-
но на уровне плеча.
Пункция иглой
При данной блокаде, как показано на рис. 23-2, по-
сле того как соответствующее отверстие иденти-
фицировано путём пальпации, короткую иглу кали-
бра 25 вводят в цефаломедиальном направлении и
в это место вводят приблизительно 2-3 мл местно-
го анестетика. Если вызваны парестезии, местный
анестетик может быть введён в этой точке.
Потенциальные осложнения
Дистальная блокада тройничного нерва бывает
поверхностной, поэтом}- она ассоциирована с не-
большим количеством осложнений. Следует быть
осторожным в плане входа в отверстие для инъ-
екции местного анестетика, поскольку при таком
подходе, вероятно, происходит интраневральная
инъекция.
ОСОБЕННОСТИ
.Анестезиолог должен удостовериться, что пациент
должным образом седатирован, также необходимо
отчётливо идентифицировать блокируемое отвер-
стие, так, чтобы положение иглы было правильным.
196
j/imJ-ctc регионарной анестезии
Надглазничный нерв
Надблоковый нерв
Подглазничный нерв
Подбородочный нерв
РИС. 23-1.
Дистальные части тройничного нерва: анатомия.
Т)ист.альная блокада тройничного нерва
197
РИС. 23-2.
Дистальная блокада тройничного нерва: техника.
24
Ретробульбарная
( перабульбарная)
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Многие анестезиологи обычно не выполняют ре-
тробульбарную (перибульбарную) блокаду; Чаще
всего офтальмологи применяют эту чрезвычай-
но полезную региональную блокаду; Комбинация
ретробульбарной анестезии и блокады круговой
мышцы глаза позволяет выполнить большинство
внутриглазных хирургических вмешательств. Эта
региональная блокада наиболее полезна при опе-
рациях на роговице, передней камере глаза и хру-
сталике.
Выбор пациентов
Кандидатами к ретробульбарной (перибульбар-
ной) анестезии считают главным образом пожи-
лых людей, подвергающихся офтальмологиче-
ским операциям.
Фармакологический выбор
Если используют ретробульбарную блокаду, всё,
что необходимо для создания адекватной ретро-
бульбарной анестезии, — 2-4 мл раствора мест-
ного анестетика. С другой стороны, если выбран
перибульбарный подход (т.е. кончик иглы наме-
прямая
мышца
Глазная артерия
Слёзная артерия
Латеральная
прямая
мышца
Зрительный нерв
Ресничный узел
РИС. 24-1.
Анатомия глазницы.
202
У1шлас регионарной анестезии
ренно не проводят через конус экстрабульбар-
ных мышц), мопт потребоваться немного более
крупные объёмы — 4-6 мл. Почти любой местный
анестетик приемлем, многие глазные анестезио-
логи используют комбинации бупивакаина и ли-
докаина.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Чувствительность глаза обеспечена глазным нер-
вом посредством длинных и коротких реснич-
ных нервов. Автономная иннервация обеспечена
теми же нервами, симпатические волокна подходят
с артериями, а парасимпатические волокна прино-
сятся нижней ветвью глазодвигательного нерва,
предоставляя дополнительную вегетативную ин-
нервацию. Поскольку иннервация круговой мыш-
цы глаза происходит через лицевой нерв, блокада
этих волокон нужна для достижения спокойствия
глаза во время проведения офтальмологических
операций. Ресничный ганглий, приблизительно
2-3 мм длиной, лежит глу боко в глазнице сразу ла-
теральнее зрительного нерва и медиальнее лате-
ральной прямой мышцы. Длинные и короткие
ресничные нервы из этого ганглия распространя-
ются вперёд в глазницу. Сразу же позади реснич-
ного ганглия можно обнаружить глазную артерию
на латеральной стороне зрительного нерва, далее
она пересекает последний сверху и идёт вперёд
в медиальном направлении (рис. 24-1).
Положение больного
Пациент находится в положении лёжа на спине
и должен поддерживать начальный взор прямо
РИС. 24-2.
Ретробульбарная (перибульбарная) блокада: техника.
Ретробульбарная (перибульбарная) блокада
203
РИС. 24-3.
Ретробульбарная (перибульбарная) блокада: техника.
РИС. 24-4.
Региональная блокада круговой мышцы глаза: метод V an Lint.
204
^Апиас регионарной анестезии
РИС. 24-5.
Функциональная анатомия глазницы
вперёд, а не «вверх и внутрь», как в ранних реко-
мендациях. При глазном яблоке в положении на-
чального взора положение зрительного нерва по-
зволяет минимизировать потенциальную возмож-
ность интраневральной инъекции. Анестезиолог
для выполнения инъекции располагается в поло-
жении, изображённом на рис. 24-2.
Пункция иглой
Пока пациент смотрит вверх и в другую сторону'
от места инъекции, у нижнелатерального костно-
го края глазницы вводят 31-миллиметровую иглу’
калибра 27 с острым срезом и продвигают её в на-
правлении верхушки глазницы, как показано на
рис. 24-3. Иглу следует ориентировать таким об-
разом, чтобы отверстие среза было направлено в
сторону- глазного яблока. При прохождении кон-
чика иглы через бульбарную фасцию и вхожде-
нии в конус глазничных мышц можно расслышать
«хлопок» (хруст). Перед инъекцией 2-4 мл рас-
твора местного анестетика следует провести тща-
тельную аспирацию из иглы. После ретробульбар-
ной блокады должно пройти 5-10 мин до начала
операции. Это помогает избежать оперирования
пациентов, у которых развилась ретробульбарная
гематома. Во время этих 5-10 мин анестезиолог
может нежно давить на глазное яблоко, главным
образом для содействия снижению внутриглаз-
ного давления. Если выбрана техника перибуль-
барной блокады, вводить иглу начинают анало-
гично тому; как это делают при ретробульбарной
(нижневисочной) инъекции. Однако иглу вводят
параллельно и латеральнее латеральной прямой
мышцы и бульбарной фасции, а не предпринима-
ют попытки пунктировать её. Многие практикую-
щие специалисты также в настоящее время пред-
лагают делать вторую инъекцию 3-5 мл при пе-
рибульбарной блокаде либо в верхнемедиальную
Ретробульбарная (перибульбарная) блокада
205
область глазницы, либо в медиальный конец щели
век. Для окончания местной блокады при глазной
хирургии для развития неподвижности глаза нуж-
но блокировать круговую мышц)' глаза. Этого до-
стигают путём блокирования волокон лицевого
нерва, иннервирующих эту мышцу.
Существует много способов выполнения бло-
кады этих волокон лицевого нерва. Метод, изо-
бражённый на рис. 24-4, называют методом Van
Lint. Для данной блокады 4-сантиметровую иглу
калибра 25 вводят в позицию иглы 1 до тех пор,
пока не будет достигнут нижнелатеральный край
глазницы. Когда произойдёт контакт кончика
иглы с поверхностью кости, вводят 1 мл раствора
местного анестетика. Через эту точку’ иглу пере-
направляют вдоль латерального и нижнего краёв
глазницы (положения иглы 2 и 3) и в каждой точ-
ке вдоль пути иглы инъецируют 2-3 мл раствора
местного анестетика.
Потенциальные осложнения
Наиболее частым осложнением, сопровождаю-
щим ретробульбарную блокаду; бывает образо-
вание гематомы. Его можно минимизировать,
используя иглу короче 31 мм. Вероятность обра-
зования гематомы выше, если применяют более
длинную иглу и если кончик иглы находится око-
ло глазной артерии в том месте, где она пересека-
ет зрительный нерв. Гематомы также можно избе-
жать, если использовать перибульбарный подход.
Другие осложнения, способные сопровождать
ретробульбарную блокаду; включают токсичность
местного анестетика, развитие окулокардиально-
го рефлекса, случаи внезапного апноэ и сниже-
ние чувствительности после ретробульбарной
инъекции. Последние два последствия, вероят-
но, связаны с инъекцией в пределах оболочки
зрительного нерва, приводящей к неожиданной
спинальной анестезии, или с внутрисосудистой
инъекцией, поражающей респираторные цент-
ры в среднем мозге, как показано на рис. 24-5.
ОСОБЕННОСТИ
Если анестезиологи выполняют ретробульбарную
анестезию, они должны работать с офтальмолога-
ми, оказывающими поддержку. Теоретически мно-
гих осложнений ретробульбарной анестезии мож-
но избежать, если выполнять перибульбарную бло-
каду. Её можно достичь путём установления иглы
вдоль мышечного конуса экстрабульбарных мышц,
а не в пределах мышечного конуса. Хотя при этой
технике нужны немного более крупные объёмы
местного анестетика, при данном способе можно
избежать большинства серьёзных осложнений.
'Ълокада шейного
сплетения
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокад}- шейного сплетения можно использовать
для выполнения поверхностных и глубоких опера-
ций в области шеи и надключичной ямки. Выбор
глубокой или поверхностной блокады зависит от
вида хирургической процедуры.
Выбор пациентов
Эту блокаду легко провести больном}’ в положе-
нии лёжа, таким образом, почти любого больно-
го можно считать кандидатом на её проведение.
Следуют избегать двусторонней глубокой блокады
шейного сплетения, поскольку при данной ме-
тодике может частично блокироваться диафраг-
мальный нерв. Примерами процедур, подходящи-
ми для данной техники, служат эндартерэктомия
сонных артерий, биопсия лимфатического узла
и пластические хирургические операции.
Фармакологический выбор
При большинстве операций, выполняемых при
блокаде шейного сплетения, нет необходимости
в значительном моторном расслаблении. Для
нерв
РИС. 25-1.
Шейное сплетение: анатомия и кожная иннервация.
210
/>.шас регионарной анестезии
данной техники приемлемы низкие концентра-
ции растворов местных анестетиков, такие, как
0,75-1% раствор лидокаина или мепивакаина,
0,25% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ро-
пивакаина.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Блокад}7 шейного сплетения можно разделить на
поверхностную и глубокую. Кожная иннервация
шейных нервов приведена на рис. 25-1. Шейные
нервы имеют задние и передние ветви Те, что
изображены на рис. 25-2, представляют передние
ветви С1-С4. Кроме того, существуют чувстви-
тельные и двигательные ветви от дорсальных
ветвей С1-С4, они не показаны. Перед тем как
перегруппироваться для формирования шейно-
го сплетения, шейные нервы выходят из шейных
позвонков через борозд}' в поперечном отростке
в переднекаудальном латеральном направлении,
сразу же позади позвоночной артерии.
Для облегчения понимания анатомии шейно-
го сплетения его можно разделить на (1) кожные
ветви сплетения, (2) комплекс шейной петли,
(3) диафрагмальный нерв, (4) составные части
добавочного нерва и (5) прямые мышечные вет-
РИС. 25-2.
Шейное сплетение: функциональная анатомия передних ветвей
С1-С4.
Ллокада шейного сплетения
211
ви (см. рис. 25-2). Кожными ветвями сплетения
служат малый затылочный, большой ушной, по-
перечный шейный и надключичный нервы (см.
рис. 25-1). Первые три происходят от 2-го и 3-го
шейных нервов, а надключичные нервы — про-
изводные 3-го и 4-го шейных нервов. Комплекс
шейной петли обеспечивает иннервацию подподъ-
язычной и подбородочно-подъязычной мышц.
Диафраю альный нерв — единственный моторный
нерв диафрагмы, также он обеспечивает чувстви-
тельность её центральной части. Нерв формирует-
ся большим корешком от 4то шейного нерва, уси-
ливаясь небольшими ветвями от 3-го и 5-го шейных
нервов. Его ю ре проходит у латерального края пе-
редней лестничной мышцы, после чего он ст ека-
ется вертикально по передней поверхности этой
ышцы и вступает в грудную клетку вдоль её меди-
альной границы. Добавочный нерв (XI черепной
нерв) полу iaer вклад от шейного сплетения в не-
скольких точках и обеспечивает иннервацию гру-
дино-ключично-сосцевидной, а также трапецие-
видной мышцы. Прямые мышечные ветви сплете-
ния иннервируют превертебральные мышцы шеи.
Поверхностное сплетение становится подкожным
на середине заднего края грудино-ключично-сосце-
видной мышцы (рис. 25-3, рис. 25-5).
Положение больного
Пациент находится в положении лёжа на спине
с головой и шеей, повёрнутыми в сторону; проти-
воположную блокируемой. Анестезиолог должен
стоять сбоку от пациента, приблизительно на
уровне плеча.
Пункция иглой: глубокая шейная блокада
Больной находится в положении со слегка разо-
гнутой шеей и головой, повёрнутой в противо-
положную от блокады сторону: Рисуют линию
между7 кончиком сосцевидного отростка и бугор-
ком Шассеньяка (т.е. наиболее легко пальпиру-
Позвоночноя артерия
РИС. 25-3.
Шейное сплетение: анатомия поперечного среза на уровне сере-
дины грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
212
^Imuac регионарной анестезии
РИС. 25-4.
Глубокая блокада шейного сплетения: техника.
емым поперечным отростком шейного позвон-
ка С6). Вторую линию проводят параллельно и
на 1 см кзади от первой линии, как показано на
рис. 25-4. Поперечный отросток С4 находят так:
сначала идентифицируют поперечный отросток
С2 (на 1-2 см каудальнее сосцевидного отростка),
далее находят СЗ, а потом — С4. Каждый попереч-
ный отросток пальпируется приблизительно на
1,5 см каудальнее отростка, лежащего выше. После
того как поперечный отросток С4 идентифици-
рован, 5-сантиметровую иглу калибра 22 вводят
непосредственно над поперечным отростком С4
таким образом, чтобы она коснулась этого отрост-
ка на глубине приблизительно 1,5-3 см. Если па-
рестезии появились, в это место вводят 10-12 мл
раствора местного анестетика. Полезно вызывать
при этой технике парестезии перед инъекцией,
поскольку методика основана на непрерывности
паравертебрального пространства на шее для об-
легчения распространения местного анестетика.
Если парестезии не вызваны при первом введе-
нии, игла' следует оттянуть и перемещать её поша
говым способом в переднезаднем направлении.
Установка иглы: поверхностная шейная блокада
Блокада поверхностного шейного сплетения, как
проиллюстрировано на рис. 25-5. основана на том,
что объём местного анестетика будет эффектив-
ным. У середины заднего края грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы поверхностное шейное
сплетение находится в компактном виде, так что
глубокая инфильтрация у заднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы приводит к блока-
де. Для выполнения блокады 4-сантиметровую игле
калибра 22 вводят подкожно сзади, непосредствен-
но под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, и
инъецируют 5 мл раствора местного анестетика.
Далее иглу перенаправляют в верхнем и нижнем
направлениях вдоль заднего края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы, 5 мл раствора вводят
вдоль каждого из этих мест Таким образом созда-
ют полевую блокаду поверхностного сплетения.
ЗЬлокада шейного сплетения
213
РИС. 25-5.
Поверхностная блокада шейного сплетения: анатомия и техника.
Потенциальные осложнения
Глубокая шейная блокада часто сопровождается
частичной блокадой диафрагмального нерва,
поэтому двустороннюю блокаду следует выпол-
нять с осторожностью. Блокада также сопро-
вождается размещением иглы вблизи от позво-
ночной артерии и нейроаксиальных структур.
Когда выполняют поверхностную блокаду, на-
ружной яремной вены, часто лежащей над ме-
стом блокады, следует просто избегать. Может
произойти внутривенная инъекция через вну-
треннюю яремную вену, если игла введена слиш-
ком глубоко во время проведения полевой бло-
кады.
ОСОБЕННОСТИ
Если больной находится в правильном для этой
блокады положении, поверхностная блокада
редко приводит к проблемам. Если выполня-
ют глубокую блокаду и используют адекватн}Ю
пальпацию для ограничения количества тка-
ней между кончиками пальцев анестезиолога и
поперечным отростком, очень короткие иглы
могут помочь минимизировать частоту ошибоч-
ных глубоких инъекций. Если глубокую блокаду
шейного сплетения выполняют для каротидной
эндартерэктомии, коллеги анестезиолога — хи-
рурги — должны быть проконсультированы пе-
ред назначением данной методики блокады.
Нарушающим планы является выявление того
факта, что правильная глубокая блокада шей-
ного сплетения не подходит для проведения ка-
ротидной эндартерэктомии из-за того, что ожи-
дания хирургов были другими. Поверхностная
блокада шейного сплетения может быть эффек-
тивно использована в качестве дополнения к
межлестничной блокаде во время хирургиче-
ского вмешательства на плече — для гарантии
кожной анестезии, когда операцию начинают
вскоре после блокады.
26
'Ълокада
звёздчатого
ганглия
ПЕРСПЕКТИВЫ
Основное использование блокады звёздчатого
ганглия заключается в диагностике и лечении
сложных региональных болевых синдромов верх-
ней конечности. Также её можно применять в кли-
нических ситуациях, когда желательно увеличить
перфузию верхней конечности, хотя этого мож-
но также достичь с помощью блокады плечевого
сплетения.
Выбор пациентов
Кандидатами на данную блокаду главным образом
бывают больные со сложными региональными
болевыми синдромами верхней конечности или
пациенты с нарушением перфузии верхней конеч-
ности после травмы.
Фармакологический выбор
Даже во время диагностической блокады звёзд-
чатого узла часто бывает желательным создание
долгосрочной блокады. Поэтому первым выбором
автора часто бывает 0,25% раствор бупивакаина
или 0,2% раствор ропивакаина с эпинефрином в
концентрации 1:200 ООО.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Шейный симпатический ствол — продолжение
грудного симпатического ствола. Он состоит из
трёх ганглиев: верхнего шейного узла, как пра-
вило, лежащего напротив I шейного позвонка:
среднего шейного узла, обычно расположенно-
го напротив \Ч шейного позвонка, и звёздчатого
(шейно-грудного) узла, в целом, лежащего напро-
тив A7I шейного и I грудного позвонков рядом с
головкой I ребра. Звёздчатый ганглий — слияние
нижнего шейного и первого грудного ганглиев,
отсюда и название шейно-грудной узел (рис 26-1).
Шейная часть симпатической цепочки и ганглий
лежат на передней поверхности поперечных от-
ростков шейных позвонков и отделены от них
тонкой шейной мускулатурой (главным образом,
длинной мышцей шеи), как показано на рис. 26-2
Поскольку передний подход к звёздчатому узлу ча-
сто выполняют на уровне VI шейного позвоночно-
го бугорка (Шассеньяка), может показаться, что
термин «звёздчатая блокада» в действительности
\ потреблён неверно. Для создания блокады звёзд-
чатого (шейно-грудного) ганглия анестезиолог
должен полагаться на распространение раство-
ра местного анестетика вдоль превертебральных
мышц.
Положение больного
Пациент должен находиться в положении лёжа
на спине с немного разогнутой шеей (рис. 26-3).
Этому’ часто помогает удаление подушки пациен
та, перед тем как он займёт нужное положение.
Анестезиолог стоит вдоль боковой стороны шеи
пациента и путём пальпации идентифицирует
шестой шейный вертебральный бугорок. Этого
можно достичь путём определения локализации
перстневидного хряща и смещения пальцев в ла-
теральную сторону до тех пор. пока они не встре-
тятся с легко пальпируемым вертебральным бу-
горком.
Пункиия иглой
После того как идентифицирован шестой шей-
ный позвоночный бугорок, как показано на
рис. 26-3, анестезиолог располагает указатель-
ный и средний пальцы между сонной артерией
с латеральной стороны и трахеей с медиальной
на уровне С6. Вводят короткую иглу калибра 22
или 25 до тех пор, пока она не встретится с по-
перечным отростком С6. Далее иглу оттягива-
ют приблизительно на 1-2 мм и вводят 5-10 мл
местного анестетика (рис 26-4).
Потенциальные осложнения
Как изображено на рис. 26-2, позвоночная арте-
рия проходит в непосредственной близости от
поперечного отростка С6, необходимо избегать
внутрисосудистой инъекции. Если положение
иглы не идеальное, также могут быть блокиро-
ваны возвратный гортанный и диафрагмальный
нервы. Пациентов следует предупредить, что
они могул испытывать чувство кома в горле или
одышку.
218
^Атлас регионарной, анестезии
Нижний шейный ганглий
Первый грудной
симпотический ганглий
РИС. 26-1.
Блокада звёздчатого узла: упрощённая анатомия симпатической
цепочки.
Ълокада звёздчатого ганглия
219
Подбородочно-
Подъязычно-
подъязычная мышца язычная мышца
ганглии
артерия
ый гортанный нерв
мышца
Шоссеньяко
Передняя
узел
Средняя
нерв
конец
ганглии
ЛЕГКОЕ
АОРТА
Мышца,
лопатку
Длинная
Груди но-
Груди но-
мы шца
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
РИС. 26-2.
Блокада звёздчатого узла: анатомия мышц, сосудов и нервов.
220
^Атлас регионарной анестезии
Грудино-ключично-
сосцевидная мышца
Перстневидный
РИС. 26-3.
Блокада звёздчатого узла: поверхностная анатомия и анатомия
поперечного сеченпя
ОСОБЕННОСТИ
Наиболее полезным манёвром для облегче-
ния выполнения блокады звёздчатого узла сл\
жит использование лказательного и среднего
пальцев пальпирующей руки для компрессии
тканей, лежащих над шестым шейным вер-
тебральным бугорком Больной испытывает
некоторое чувство сильного дискомфорта от
давления при этом, но ясная идентификация
бугорка делает эту блокаду продуктивной, и
большинство больных согласны перенести вы-
раженный дискомфорт, если блокаду выполня-
ют эффективно.
Блокада звёздчатого ганглия
221
РИС. 26-4.
Блокада звёздчатого узла: анатомия и техника.
^Анатолиля
блокады
дыхательных,
путей
Если существует набор региональных блокад, ко-
торым анестезиолог должен мастерски владеть,
то это блокады дыхательных путей. Даже анесте-
зиологи, предпочитающие использовать общую
анестезию, в большинстве случаев сталкиваются
лицом к лиц} с необходимостью проведения бло-
кад дыхательных путей перед введением в наркоз
у больных, имеющих патологию дыхательных пу-
тей, травму верхних дыхательных путей или не-
стабильные шейные позвонки. Как показано на
рис. 27-1, иннервацию дыхательных путей можно
разделить на три основных нервных пути. Если
запланирована назальная интубация, следует
выполнить какой-то метод анестезии верхнече-
люстных ветвей тройничного нерва. Поскольку
наши манипуляции включают глотку и заднюю
треть языка, нужна языкоглоточная блокада. Для
обезболивания структ}р дыхательных пулей, рас-
положенных дистальнее надгортанника, необхо-
дима блокада ветвей блуждающего нерва.
Специфические языкоглоточные нервы, ин-
тересующие анестезиолога, проводящего ане-
стезию дыхательных путей, — глоточные нервы,
обеспечивающие главным образом чувствитель-
ность слизистой оболочки глотки; миндаликовые
нервы, посредством которых осуществляется
чувствительность слизистой оболочки, покрыва-
ющей нёбные миндалины и прилегающие части
мягкого нёба; и чувствительные ветви, идущие к
задней трети языка. Языкоглоточный нерв выхо-
дит из полости черепа через яремное отверстие
в близком контакте со спинальным дополнитель-
ным нервом. Поскольку языкоглоточный нерв
выходит через яремное отверстие, он также
РИС. 27-1.
Блокады дыхательных путей: упрощённая функциональная ана-
томия.
226
j/imAac регионарной, анестезии
Нижний ганглий блуждающего нерва
Нижняя гортонноя ветвь
(возвратный гортанный нерв)
Блуждающий нерв------
Возвратный гортанный нерв
Шейный симпатический ганглий
РИС. 27-2.
Блокады дыхательных гптей: анатомия иннервации гортани.
Глоточный нерв
Верхний гортанный нерв
Внутренняя гортонноя ветвь
Норужноя гортонноя ветвь
лежит близко к бл\ ждающему нерву, также прохо-
дящемс в пределах оболочки сонной артерии на
\ ровне верхней части шеи.
Блуждающий нерв иннервирует слизистую
оболочку дыхательных путей от уровня надгортан-
ника до дистальных дыхательных путей посред-
ством верхнего и возвратного гортанных нервов,
как показано на рис. 27-1 и 27-3. Хотя блуждаю-
щий нерв — главным образом парасимпатический
нерв, он также содержит некоторые волокна из
шейной симпатической цепочки и двигательные
волокна, идущие к гортанным мышцам. Верхний
гортанный нерв обеспечивает чувствительность
обеих поверхностей надгортанника и слизистой
оболочки дыхательных путей до хровня голосо-
вых связок. Он иннервирует слизистую оболочку
после прохождения щитовидно-подъязычной мем-
браны сразу же ниже подъязычной кости между’
большим и малым рогом подъязычной кости. Эта
иннервация слизистой оболочки выполняется по-
средством внутреннего гортанного нерва, ветви
верхнего гортанного нерва. Верхний гортанный
нерв также продолжается в виде внешнего гор-
танного нерва вдоль наружной поверхности гор-
тани, он осуществляет двигательную иннервацию
перстневидно-щитовидной мышцы.
^.натоллия блокады дыхательных путей
227
Шейный симпатический ганглий
Нижний ганглий блуждающего нерва
Верхний гортанный нерв
-Надгортанник
-Подъязычная кость
Внутренняя гортанная ветвь
Наружная гортанная ветвь
Блуждающий нерв
-Щитовидный хрящ
Возвратный гортанный нерв
-Перстневидно-щитовидная
мембрана
-Перстневидный хрящ
Безымянная артерия
РИС. 27-3.
Блокады дыхательных путей: анатомия соединения гортанных,
блуждающих и симпатических нервов.
228
У^тлас регионарной анестезии
Отверстие для верхнего
гортонного нерве
Верхний рог
щитовидного хряще
Большой рог
— Подъязычноя кость
Молый рог
Щитовидно-подъязычноя
мемброно (отсечено)
Нодгортонник (отсечён)
Щитовидный хрящ (отсечён)
Преддверноя склодко —
(отсечено) Желудочек
Щитонодгортонноя связке
(отсечено)
Голосовоя связке (отсечено)
Нижний рог
щитовидного хряще
Перстневидно-щитовидноя мемброно
Перстневидный хрящ (отсечён)
Возвротный
гортанный нерв
Верхний
гортанный нерв
— Трохея
РИС. 27-4.
Блокады дыхательных путей: анатомия гортанных структур
и упрощённая иннервация.
Возвратный гортанный нерв — ветвь блуждаю-
щего нерва. Он поднимается вдоль заднелатераль-
ного края трахеи после образования петли под
правой подключичной артерией, как только он
отходит от блуждающего нерва справа или вокруг
левой стороны дуги аорты, латеральнее артериаль-
ной связки слева. Возвратные нервы восходят и
иннервируют гортань и трахею каудальнее голосо-
вых связок. Эта анатомия проиллюстрирована на
рис. 27-2—27-4. На рис. 27-5 продемонстрировано
изображение сагиттальной магнитно-резонансной
томограммы с иллюстрацией для интерпретации
иннервации дыхательных путей с обозначением
цветов, использованных на рис. 27-1.
/iMmo.i'difi блокады дыхательных путей
229
Язык Нижняя челюсть
дыхательных путей
РИС. 27-5.
Блокады дыхательных путей: сагиттальная анатомия, наблюла
емая на магнитно-резонансной томограмме, и её схематичное
изображение.
28
'Ълокада
языкоглоточного
нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокада языкоглоточного нерва подходит для ане-
стезии слизистой оболочки глотки и мягкого нёба, а
также для устранения рвотного рефлекса, возникаю-
щего при оказании давления на заднюю треть языка.
Выбор пациентов
Блокаду языкоглоточного нерва можно исполь-
зовать для большинства больных, нуждающихся
в атравматичной, спокойной интубации трахеи
на фоне бодрствования и самостоятельного ды-
хания.
РИС. 28-1.
Блокада языкоглоточного нерва: анатомия области вокр}т шило-
видного отростка, вид поперечного сечения в деталях.
234
_/1тлас регионарной анестезии
Фармакологический выбор
Необходимости в том, чтобы местный анестетик,
выбранный для блокады языкоглоточного нерва,
вызывал моторную блокаду, нет. Используют ли-
докаин (0,5% раствор).
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Языкоглоточный нерв выходит через яремное
отверстие на основании черепа, как показано на
рис. 28-1, в тесной связи с другими структурами
оболочки сонной артерии, блуждающим нервом
и шиловидным отростком. Языкоглоточный нерв
спускается на шею. проходит между внутренней
и наружной сонными артериями и далее делится
на глоточные и двигательные ветви к шилогло-
точной мышце, а также ветви, иннервирующие
область нёбной миндалины и задней трети язы-
ка. Эти дистальные ветви языкоглоточного нер-
ва расположены в подслизистом слое, сразу же
кзади от нёбных миндалин, в глубине задней тон-
зиллярной подушки.
Положение больного
Блокаду языкоглоточного нерва можно выполнить
внутриротовым или околошиловидным способом.
Если блокаду' проводят внутриротовым способом,
больной должен быть способен открыть рот, а
также необходима достаточная местная анестезия
языка, чтобы позволить установить иглу у основа-
ния задней тонзиллярной подушки. Если блокаду
выполняют околошиловидным способом не обя-
зательно, чтобы пациент мог открывать рот.
Пункция иглой — внутриротовая блокада
языкоглоточного нерва
Для внутриротовой блокады языкоглоточного нер-
ва после местной анестезии языка рот пациента
широко открывают и, используя клинок № 3 ла-
рингоскопа Макинтоша, идентифициру ют заднюю
тонзиллярную подушку. Далее вводят изогнутую
9-сантиметровую иглу калибра 22 (см. коммента-
рий в разделе «Особенности») в каудальной части
задней тонзиллярной подушки. Кончик иглы вво-
дят в подслизистый слой и после тщательной про-
верки аспирата на кровь инъецируют 5 мл раство-
ра местного анестетика. Далее блокаду повторяют
на противоположной стороне (рис 28-2)
Пункция иглой — околошиловидный подход
Для околошиловидного подхода больной лежит на
спине с головой в нейтральной позиции. Отметки
делают на сосцевидном отростке и угле нижней
челюсти, как показано на рис. 28-3. Между этими
двумя точками проводят линию, в её средней точ-
ке вводят иглу до контакта с шиловидным отрост-
ком. Для облегчения идентификации шиловидно-
го отростка пальцем, оказывая сильное давление,
пальпируют шиловидный отросток, хотя это мо-
жет быть неприятным для пациента. Короткую
иглу калибра 22 вводят до тех пор. пока она не
упрётся в шиловидный отросток. Далее иглу от-
тягивают и перенаправляют кзади от шиловидно-
го отростка. Как только контакт с костью исчез
и при аспирации крови нет. вводят 5-7 мл раство-
ра местного анестетика. Затем блокаду можно по-
вторить на противоположной стороне.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Обе (внутриротовая и околошиловидная) блокады
дают небольшое количество осложнений, если во
время их проведения тщательно выполняют аспи-
рацию на наличие крови. При околошиловидном
подходе языкоглоточный нерв тесно связан с
внутренней яремной веной и внутренней сонной
артерией. При внутриротовоут подходе терми-
нальные ветви языкоглоточных нервов близко
связаны с внутренними сонными артериями, ле-
жащими сразу же латеральнее кончика иглы, если
она правильно позиционирована.
ОСОБЕННОСТИ
Частая проблема при внутриротовой блокаде
языкоглоточного нерва — подобрать подходящую
иглу для использования при данной блокаде. Эту
проблему можно легко решить, используя одно-
разовую спинальную иглу калибра 22. Соблюдая
асептику, стилет из одноразовой спинальной
иглы удаляют. Потом, используя стерильную
упаковку, в которой была спинальная игла кали-
бра 22 дистальный 1 см иглы загибают, чтобы до-
стичь лучшего контроля при подслизистом вве-
дении. Эта блокада должна применяться более
часто, чем в случаях, когда необходима анесте-
зия дыхательных путей седатированным, само-
стоятельно дышащим бодрствующим пациентам,
требу ющиУ1 интубации трахеи. Автор полагает,
что блокада эффективна для дополнительного
снижения рвотного рефлекса, возникающего
в результате давления на заднюю треть языка,
даже после того, как была выполнена адекватная
местная анестезия слизистой оболочки.
Ълокада языкоглоточного нерва
235
РИС. 28-2.
Блокада языкоглоточного нерва: внутриротовая анатомия и
техника.
236
У^тиас регионарной анестезии
СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК
УГОЛ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Симпатический ствол
Внутренняя яремная вена
Блуждающий нерв
Добавочный нерв
Подъязычный нерв
I
Языкоглоточный нерв -
Внутренняя сонная артерия
Шиловидный отросток
ПОСЛЕ СМЕНЫ
НАЧАЛЬНОЕ
НАПРАВЛЕНИЯ
ПОЛОЖЕНИЕ
РИС. 28-3.
Блокада языкоглоточного нерва: околошиловидная техника.
29
'Ълокада верхнего
гортанного нерва
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокада верхнего гортанного нерва подходит
в качестве одного из методов, обеспечивающих
анестезию дыхательных путей. Блокада верхне-
го гортанного нерва может обезболить гортань
от уровня надгортанника до уровня голосовых
связок.
Выбор пациентов
Эта блокада подходит для любого больного, нуж-
дающегося в интубации трахеи перед введением
в наркоз.
Фармакологический выбор
Лидокаин (0,5% раствор) служит подходящим
местным анестетиком для этой блокады.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Верхний гортанный нерв — ветвь блх ждающего не-
рва. После того как он отходит от главного ствола
блуждающего нерва, он идёт по шее и направляет-
ся в медиальную сторот каудальнее большого рога
подъязычной кости, на уровне которого делится
РИС. 29-1.
Блокада верхнего гортанного нерва анатомия.
240
yimjcac регионарной анестезии
на внутреннюю и наружную ветви. Внутренняя
ветвь — интересующий объект при проведении
блокады верхнего гортанного нерва, её блоки-
руют в месте, где она входит в щитоподъязыч-
ную мембрану сразу же ниже каудальной поверх-
ности подъязычной кости (рис. 29-1).
Положение
Больной находится в положении лёжа на спине,
шея в положении разгибания. Анестезиолог сме-
щает подъязычную кость в сторону, на которой
выполняют блокаду; путём её захватывания между
указательным и большим пальцами (рис. 29-2).
Далее вводят короткую иглу' калибра 25 до дости-
жения контакта с большим рогом подъязычной
кости. Иглой соскальзывают с каудального края
подъязычной кости и продвигают её на 2-3 мм
таким образом, чтобы кончик иглы остался между'
щитоподъязычной мембраной с латеральной сто-
роны и слизистой оболочкой гортани с медиаль-
ной стороны. Затем вводят раствор анестетика
(2-3 мл), дополнительный 1 мл инъецируют, пока
удаляют иглу; оттягивая её.
Потенциальные осложнения
При этом подходе существует возможность по-
падания иглы во внутреннее пространство гор-
тани, хотя это не должно приводить к долговре-
менным проблемам. Если блокаду' выполняют,
как это описано, внутрисосудистые инъекции
должны случаться редко, несмотря на наличие
верхней гортанной артерии и вены, прободаю-
щих щитоподъязычну'ю мембрану' вместе с вну-
тренним гортанным нервом.
ОСОБЕННОСТИ
Выполнению этой блокады помогает смеще-
ние подъязычной кости в блокируемую сторону,
даже если это становится причиной некоторого
небольшого дискомфорта для пациента. Такой
дискомфорт обычно можно минимизировать
адекватной степенью седации. Если используют
шприц с тремя кольцами для пальцев рук, седация
в сочетании с эффективной блокадой позволяет
добиться приемлемой блокады как для пациента,
так и для анестезиолога.
30
(Jllpcu-Lczopтанкая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Трансгортанную блокаду, как и все блокады дыха-
тельных путей, можно применять для седатиро-
ванных, самостоятельно дышащих бодрствующих
больных, нуждающихся в интубации трахеи.
Выбор пациентов
Кандидатом может быть любой пациент, у кото-
рого желательно избежать напряжения (схоже-
го с напряжением, возникающим при приёме
Вальсальвы), которое может последовать за инту-
бацией трахеи в состоянии бодрствования (когда
больной седатирован и самостоятельно дышит).
Фармакологический выбор
Наиболее частым местным анестетиком для данной
блокады служит 4% раствор лидокаина в количестве
3-4 мл. Когда проводят множественные блокады ды-
хательных путей, следует держать в уме общую дозу
использованного местного анестетика.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Трансгортанная блокада лучше всего подходит
для обеспечения местной анестезии ларинготра-
хеальной слизистой оболочки, иннервируемой
ветвями блуждающего нерва. Поверхности над-
гортанника и гортанных структур до уровня голо-
совых связок иннервируются через внутреннюю
ветвь верхнего гортанного нерва — ветви блуж-
дающего нерва. Слизистая оболочка дистальных
дыхательных путей также получает иннервацию
от блуждающего нерва, но посредством возврат-
ного гортанного нерва. Трансгортанная инъек-
ция местного анестетика подходит для создания
местной анестезии обеих этих ветвей блуждающе-
го нерва, поскольку инъекция ниже связок через
щитоперстневидную мембрану приводит к тому,
что раствор распространяется на трахеальные
структуры и при кашле попадает на расположен-
ные выше структуры гортани (рис. 30-1).
Положение больного
Пациент находится в положении лёжа на спине,
без подушки, с немного разогнутой шеей. Как
показано на рис. 30-2, анестезиолог должен сто-
ять так, чтобы он смог установить указательный
и средний пальцы в область между щитовидным и
перстневидным хрящами (область щитоперстне-
видной мембраны).
Пункция иглой
После того как локализована щитоперстневидная
мембрана и определена срединная линия, вводят
иглу (калибра 22 или менее) по срединной линии
до тех пор, пока не будет свободно аспирирован
воздух. Когда воздух можно свободно аспириро-
вать, быстро вводят 3 мл местного анестетика.
Иглу следует немедленно удалить, поскольку' поч-
ти неизбежно, что пациент в этот момент будет
кашлять. Также для данной блокады можно при-
менять комплекс «игла на катетере» (используют
внутривенный катетер): после того как был аспи-
рирован воздух, внутреннюю иглу'удаляют, а инъ-
екцию выполняют через катетер.
Потенциальные осложнения
Трансгортанная блокада может привести к кашлю,
что следует учитывать в отношении пациентов, у
которых он явно нежелателен. Для введения иглы
следует использовать срединную линию, посколь-
ку область почти лишена крупных сосудистых
структур. Как бы то ни было, иглу’ не нужно дале-
ко смещать от срединной линии, чтобы не встре-
титься с артериальным или венозным сосудом.
ОСОБЕННОСТИ
Эту' блокаду наиболее эффективно применяют по-
сле того, как пациент соответствующим образом
седатирован. Долгое время полагали, что такую
блокаду' следует использовать осторожно у боль-
ных с высоким риском аспирации желудочного
содержимого. Автор полагает, что блокаду чаще
используют неправильно, не выполняя её в слу-
чаях, когда имеется соответствующая ситуация,
но применяют, когда у пациента существует риск
аспирации желудочного содержимого.
Другой совет заключается в том, что инъекцию
местного анестетика можно выполнить после того,
как больной по просьбе анестезиолога сделает фор-
сированный выдох. Это заставит пациента перед
кашлем сделать вдох, делая анестезию дистальных
дыхательных путей более предсказуемой.
244
^Атлас регионарной анестезии
Преддверные складки (отсечены)
Желудочек
Голосовые связки (отсечены)
Распространение
местного анестетика
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
(рассечена)
Перстневидно-щитовидноя
мембране (отсечено)
ПЕРСТНЕВИДНЫЙ ХРЯЩ
(рассечён)
ТРАХЕЯ
ПОДЪЯЗЫЧНАЯ КОСТЬ
Надгортанник (отсечён)
Щитоподъязычная мембрана (отсечено)
РИС. 30-1.
Трансгортанная блокада: анатомия и распространение местно-
го анестетика.
РИС. 30-2.
Трансгортанная блокада: анатомия и техника
Щитоподъязычная мемброна
Перстневидно-щитовидноя
мемброно — инъекция
по срединной линии
31
^нашлшя
туловища
Ряд методик региональной анестезии основан
на блокаде трудных и поясничных соматических
(паравертебральных) нервов. Как показано на
рис. 31-1, грудная и поясничная соматическая
иннервация распространяется от грудной клет-
ки и подмышечных впадин до кончиков пальцев.
Хотя, немногочисленные большие хирургиче-
ские операции можно выполнить только во вре-
мя соматической блокады, правильное исполь-
зование соматической блокады с длительно дей-
ствующими местными анестетиками позволяет
обеспечить уникальную и полезную аналгезию.
РИС. 31-1.
Анатомия туловища: дерматомы
248
у1тлас регионарной анестезии
Околоостистоя мышца
Задняя ветвь
мышца спины
Латеральная кожная ветвь
Симпатический ствол (гонглий)
Задние корешки
Передние корешки
>ые и белые соединительные ветви
Задняя ветвь
Спинальный ганглий
Межрёберный
нерв
(вентральная
ветвь)
спиннс
мозг
Медиальная ветвь / Латеральная ветвь
Передняя кожная ветвь
Центральная ветвь
РИС. 31-2.
Анатомия туловища: проекция поперечного сечения.
Теперь, когда стали доступны длительно действую-
щие местные анестетики, возможно, некоторые
формы блокады грудных и поясничных сомати-
ческих нервов (такие, как блокада межрёберных
нервов) позволят добиться даже более полезной
послеоперационной аналгезии.
Одним из преимуществ соматической (пара-
вертебральной) блокады над нейроаксиальнымп
блокадами служит возможность избежать при пер-
вой обширного нарушения функционирования
симпатической нервной системы. Как показано на
рис. 31-2, крупные соматические нервы — вентраль-
ные ветви грудных и поясничных нервов. Кроме
того, как показано на вставке рис. 31-2, нервы от-
дают преганглионарные симпатические волокна
к симпатической цепочке через белые соедини-
тельные ветви и получают постганглионарные во-
локна от симпатической цепочки через серые со-
единительные ветви. Эти ветви от симпатической
цепочки соединяются со спинальными нервами
около места выхода последних из межпозвонковых
отверстий. Дорсальные ветви этих спинномозго-
вых нервов иннервируют дорсальные срединные
структуры. Медиальная ветвь первичной дорсаль-
ной ветви обеспечивает иннервацию дорсальных
позвоночных структур, включая надостистые и
внутриостистые связки, надкостницу7 и фиброзную
капсулу межпозвонкового сустава.
Блокада
люлочмой
железы
ПЕРСПЕКТИВЫ
Усиливается тенденция к проведению малых хирур-
гических процедур при раке молочной железы. Эти
малые вмешательства часто включают тилэктомию,
или простую мастэктомию. Теперь избегают обшир-
ных операций на стенке грудной клетки, в прошлом
включавших даже плечевые структуры. По этой при-
чине блокада молочной железы может становиться
более приемлемой для женщин, подвергающихся
операции по поводу рака молочной железы.
Выбор пациентов
Любой человек, нуждающийся в хирургической
операции на молочной железе, — кандидат на про-
ведение блокады молочной железы, хотя постоян-
но следует помнить о соответствующей седации
для выполнения блокады и операции.
РИС. 32-1.
Анатомия блокады молочной железы: дерматомы.
252
;Атлас регионарной анестезии
Фармакологический выбор
Блокада молочной железы предназначена больше
для блокады чувствительных нервов, нежели дви-
гательных. По этой причине возможно использо-
вание низких концентраций местного анестетика.
Например, используют 0,75-1% раствор лидокаи-
на или мепивакаина. также приемлем 0.25% рас-
твор бупивакаина.
МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ
Анатомия
При выполнении блокады молочной железы бло-
кируют II-VII межрёберные нервы и некоторые
терминальные ветви поверхностного шейного
сплетения (рис. 32-1).
Положение больного
Процедуру можно провести когда больной лежит
на спине, если блокаду чежрёберных нервов вы-
полняют на уровне средней подмышечной линии.
Эти же нервы могут быть заблокированы со сто-
роны спины (задний подход), если пациент лежит
на животе.
Пункция иглой
Блокаду молочной железы можно выполнить, когда
пациент лежит на спине, путём проведения блока-
ды межрёбер ых нервов от Th2 до Th7 по средней
подмышечной линии больного, как показано на
рис. 32-2, А. Руку пациента отводят в плече и поме-
щают на подставку для руки или кладут под голову
как показано на рис. 32-2. А. Межрёберную блокаду
можно выполнить с использованием 3-сантиме-
тровой иглы калибра 22 с коротким срезом. Вводят
5 мл раствора местного анестетика ниже каждого
ребра, после того как кончик иглы соскользнул с
нижнего края ребра. Если вызванной аналгезии
недостаточно, необходимо добавить подкожную
инфильтрацию, поскольку7 могли быть пропущены
латеральные кожные ветви межрёберных нервов.
Это возможно, поскольку у некоторых пациентов
латеральный кожный нерв может ответвляться
в точке, расположенной более кзади. В добавле-
ние к блокаде межрёберных нервов необходимо
провести подкожную инфильтрацию в виде пере-
вёрнутой буквы «Б», как показано на рис. 32-2. В.
Эту’ подключичную блокаду следует добавить для
анестезии ветвей поверхностного шейного спле-
тения. иннервирующих часть верхней стенки
грудной клетки. Дополнительно для блокады воло-
кон межрёберных нервов, пересекающих средин-
ную линию с противоположной стороны, нужна
подкожная инфильтрация по срединной линии.
Выполнение подкожной инфильтрации облегчает-
ся использованием 10-12-сантиметровой иглы.
Если применяют задний подход к межрёбер-
ным нервам, пациент должен лежать на животе.
Межрёберную блокаду выполняют путём шагово-
го смещения иглы для соскальзывания сразу же
ниже ребра от Th2 до Th7 (рис. 32-2, Б). Эта техни-
ка описана в главе 33. Если выбран задний подход,
необходимо добавлять подкожную инфильтра-
цию, как было описано выше. Некоторые практи-
кующие специалисты предпочитают использо-
вать паравертебральные блокады (С1-ТБ7), а не
межрёберные, для достижения регионарной ане-
стезии при хирургии молочной железы.
Потенииальные осложнения
При этой методике (или при паравертебральной
блокаде) может возникнуть пневмоторакс, хотя
это происходит редко.
ОСОБЕННОСТИ
Из-за понятного беспокойства, которое часто
сопровождает хирургическое вмешательство на
молочной железе, пациенты должны осознавать
перед проведением этого анестезиологического
подхода, что предпочтительна выраженная седа-
ция в комбинации с блокадой молочной железы.
Некоторые пациенты хотят сохранить «чувство
контроля» во время проведения реконструктив-
ных или увеличивающих хирургических вмеша-
тельств на молочной железе, такие пациенты —
идеальные кандидаты для блокады молочной
железы, так как при ней не происходит утраты
контроля, как при общей анестезии. Также сле-
дует помнить, что вместо блокады межрёберных
нервов можно использовать грудную параверте-
бральную блокаду (см. главу 37).
^Блокада люлочной железы
253
РИС. 32-2.
Блокада молочной железы: положение и техника
33
/Лежрёбермая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокады межрёберных нервов обеспечивают
непревзойдённую аналгезию стенки туловища.
Использование этой техники приемлемо для анал-
гезии после хирургического вмешательства на
верхней части живота и грудной клетки или для
обезболивания при переломе ребра. Возможно вы-
полнение малых хирургических процедур) на груд-
ной клетке или стенке живота с применением толь-
ко межрёберных блокад, но часто бывают необхо-
димы дополнительные блокады. Межрёберную
блокаду' также можно использовать при установле-
нии дренажей грудной клетки (торакостомических
трубок) или при введении трубок при питающей
гастростомии.
Выбор пациентов
Эту блокаду можно выполнять всем пациентам,
хотя следует осознавать, что тучным больным
проводить блокаду' технически труднее.
Фармакологический выбор
Решение о выборе местного анестетика принима-
ют в зависимости от того, нужна ли двигательная
блокада. Если блокаду межрёберных нервов ком-
бинируют с лёгкой общей анестезией для интра-
абдоминального хирургического вмешательства,
т.е. межрёберную блокаду' назначают для рассла-
бления абдоминальных мышц, необходима высо-
кая концентрация раствора местного анестетика.
В этой ситуации 0,5% раствор бупивакаина или
ропивакаина, 1.5% раствор лидокаина и 1,5% рас-
твор мепивакаина будут подходящими препарата-
ми. И наоборот, если нужна только чувствитель-
ная аналгезия, используют 0,25% раствор бупи-
вакаина, 0,2% раствор ропивакаина, 1% раствор
лидокаина или 1% раствор мепивакаина.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Межрёберные нервы — вентральные ветви Thl-
Thl 1. Двенадцатый грудной нерв имеет подрёбер-
ный ход и технически не является межрёберным
нервом. Подрёберный нерв может отдавать ветви
подвздошно-паховому и подвздошно-подчревно-
му’ нервам. Некоторые волокна от первого грудно-
го нерва также соединяются с волокнами С8 для
формирования самого нижнего ствола плечевого
сплетения. Другая значимая вариация анатомии
межрёберных нервов — вклад некоторых волокон
от Т2 и ТЗ в образование межрёберно-плечевого
нерва. Терминальной зоной распределения этого
нерва служит кожа медиальной поверхности верх-
ней части плеча.
Исследование отдельного межрёберного нер-
ва показывает, что существует пять главных вет-
вей (рис. 33-1). Межрёберный нерв отдаёт преган-
глионарные симпатические волокна симпатиче-
ской цепочке через белые соединительные ветви
(ветвь 1), а получает постганглионарные нейроны
от симпатической цепочки через серые соедини-
тельные ветви (ветвь 2). Эти ветви соединяются
со спинномозговыми нервами около места вы-
хода последних из межпозвонковых отверстий.
Так же, вскоре после выхода из межпозвонковых
отверстий, дорсальные ветви, несмцие задние
кожные и моторные волокна (ветвь 3), иннерви-
руют кожу и мышцы околопозвоночной области.
Латеральная кожная ветвь межрёберного нерва
появляется сразу кпереди от средней подмышеч-
ной линии, перед отдачей подкожных ветвей на-
зад и вперёд (ветвь 4). Окончание межрёберного
нерва носит название передней кожной ветви
(ветвь 5). Медиальнее угла ребра межрёберный
нерв лежит между' плеврой и внутренней межрё-
берной фасцией. В околопозвоночной области
между плеврой и нервом находится только сво-
бодная рыхлая соединительная и жировая ткань.
На уровне заднего рёберного угла, области наи-
более часто используемой во время блокады меж-
рёберного нерва, нерв лежит между внутренними
межрёберными мышцами и самой внутренней
межрёберной мышцей. На всём протяжении хода
межрёберного нерва он проходит в межрёберном
промежутке ниже межрёберной артерии и вены
этого же промежутка.
Положение больного
Для блокады межрёберного нерва в предпочти-
тельном месте (т.е. сразу’ латеральнее околоости-
стых мышц на уровне угла рёбер) идеально, если
пациент лежит на животе. Под середину' живота
больного помещают подушку для уменьшения по-
ясничного лордоза и увеличения межрёберных
промежутков сзади. Руки больного свешиваются
258
ylm^iac регионарной анестезии
РИС. 33-1.
Блокада межрёберного нерва: анатомия поперечного сечения.
с краёв анестезиологического стола (или катал-
ки), чтобы лопатка максимально ротировалась
в латеральную сторону.
Пункция иглой
Для большинства региональных блокад рекомен-
довано использовать маркёр для очерчивания от-
носящихся к процедуре анатомических структур,
и ни при одной другой блокаде это не так важно,
как при блокаде межрёберного нерва. Следует от-
метить срединную линию от Th( до I v затем про-
вести две парамедианные линии на уровне угла
рёбер. Эти линии должны пройти под утлом в
медиальную сторон}' в верхней грудной области
так, чтобы они были параллельны медиальному
краю лопатки. Путём пальпации и создания от-
метки у нижнего края каждого ребра вдоль этих
двух парамедианных линий можно создать диа-
грамму; представленную на рис. 33-2. Перед пунк-
цией иглой проводят внутривенную седацию для
создания амнезии и аналгезии во время много-
численных инъекций, необходимых для блокады.
Можно комбинировать барбитураты, бензодиа-
зепины, кетамин или опиоиды короткого дей-
ствия. «Лимонную корочку-» создают с помощью
иглы калибра 30 в каждом из ранее отмеченных
мест инъекции, затем выполняют двустороннюю
межрёбернуто блокаду; Как проиллюстрировано
на рис. 33-3, 3-4-сантиметровуто иглу' калибра 22
с коротким срезом соединяют с 10-миллилитро-
вым контрольным шприцем. Важно, чтобы поло-
жение руки и пальцев, изображённое на рис. 33-3,
было взято и внедрено в развитие собственной
техники каждого анестезиолога.
Начиная с самого каудального блокируемого
ребра, указательный и средний пальцы левой
руки используют для оттягивания кожи вверх над
ребром. Иглу следует вводить через кожу между
кончиками пальцев, которыми оттягивают кожу,
и продвигать до контакта иглы с ребром. Важно
не допустить продвижения иглы дальше, чем на
глубину, на которой пальпирующими пальцами
было определено ребро. После того как игла кос-
нулась ребра, правой рукой твёрдо удерживают
/Лежрёберная блокада
259
её в этом положении, в то время как левую pvKV
сдвигают, чтобы держать втулку и ствол иглы
между большим пальцем и указательным и сред-
ним пальцами. Важно, чтобы возвышение ми-
зинца (гипотенар) левой руки твёрдо лежало на
спине пациента. Это положение рук позволяет
достичь максимального контроля глубины введе-
ния иглы, пока левой рукой «гуляют» иглой, что-
бы соскользнуть с нижнего края ребра и попасть
в межрёберную борозду (т.е. на 2-4 мм дальше
края ребра). При таком положении иглы вводят
3-5 мл раствора местного анестетика. Затем про-
цесс повторяют для каждого блокируемого нер-
ва. Важно знать, что больным с кахексией или
бочкообразной деформацией грудной клетки
межрёберные инъекции можно наиболее эффек-
тивно выполнить с использованием более корот-
кой иглы: калибра 23 или 25.
Межрёберная блокада у заднего угла ребра не
единственный метод, применимый для клини-
ческой региональной анестезии. Как указано в
главе 32. межрёберную блокаду также можно эф-
фективно проводить по средней подмышечной
линии, когда больной лежит на спине (рис. 33-4).
Это положение клинически во многих ситуа-
циях бывает более удобным, но, вероятно, его
используют недостаточно часто. Считают, что
существует особенность при латеральном под-
ходе к межрёберному нерву: можно упустить ла-
теральную кожную ветвь межрёберного нерва.
Однако клинические наблюдения, поддержан-
ные КТ-исследованиями, показывают, что вве-
дённые растворы устойчиво распространяются
вдоль подрёберной борозды на расстояние мно-
гих сантиметров. Поэтому; даже когда выполня-
ют латеральную межрёберную блокаду, раствор
местного анестетика должен достигать латераль-
ной ветви.
Потенциальные осложнения
Важное осложнение блокады межрёберного нер-
ва — пневмоторакс. Хотя частота этого осложне-
ния чрезвычайно низкая, многие врачи избегают
этой блокады из-за воображаемой высокой часто-
ты и серьёзности осложнений. Предполагают,
что частота пневмоторакса составляет менее
0,5%; и даже когда он возникает, обычно показа-
но лишь тщательное клиническое наблюдение.
260
^Lmjtac регионарной анестезии
After Steven Fisher
РИС. 33-3.
Блокада межрёберного нерва: пошаговая техника (1-6).
/Лежрёберная блокада
261
РИС. 33-4.
Блокада межрёберного нерва: латеральная техника.
Частота симптоматического пневмоторакса
после межрёберной блокады даже ниже: прибли
зительно 1:1000. При необходимости лечения
часто можно выполнить аспирацию воздуха из
плевральной полости с помощью иглы с успеш-
ным расправлением лёгкого. Трубчатый дренаж
грудной клетки следует устанавливать только в
том случае, если после наблюдения или чрескож-
ной аспирации воздуха из плевральной полости
не произошло расправления лёгкого.
Вследствие хорошего кровоснабжения меж-
рёберных промежутков концентрации местных
анестетиков в крови выше при многоуровневой
межрёберной блокаде, чем при любой другой
стандартной технике региональной анестезии.
Поскольку эти пиковые концентрации в крови
могут быть отсроченными на 15-20 мин, за паци-
ентами следует тщательно наблюдать после завер-
шения блокады, по крайней мере этот интервал
времени.
ОСОБЕННОСТИ
Для эффективной блокады межрёберного нерва
нужна адекватная седация больного, чтобы он
мог комфортно лежать на столе во время блока-
ды. Комбинация седативных препаратов, видимо,
наиболее эффективна. С комбинацией бензодиа-
зепина. наркотического препарата короткого
действия и/или кетамина пациенты спокойно
воспринимают эту7 процедуру. Каждый анестезио-
лог должен разработать «рецепт» седации, по-
скольку это важно. Аналогично каждый анестезио-
лог должен освоить правильное положение руки
для контроля иглы при блокаде.
34
У1/1ежплевральная
анестезия
ПЕРСПЕКТИВЫ
Межплевральная анестезия — методика, разрабо-
танная в попытке «упростить» анестезию стен-
ки туловища и висцеральную анестезию после
хирургических вмешательств на верхней части
живота и грудной клетки. Хотя были выполнены
значительные исследования, соотношение риска
и пользы межплевральной блокады остаётся не-
ясным.
Выбор пациентов
Пациенты, перенёсшие хирургическое вмеша-
тельство на верхней части живота или боковой
поверхности туловища, или больные в период
восстановления после перелома рёбер — наиболее
подходящие кандидаты для межплевральной бло-
кады. Однако соответствующий критерий выбора
для этих пациентов остаётся неопределённым.
Фармакологический выбор
В большинстве случаев через межплевральную
игл\ или катетер вводят 20-30 мл раствора мест-
ного анестетика. Наиболее часто используют
0,25-0,5% раствор бупивакаина и 0,2-0,5% рас-
твор ропивакаина.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Плевральная полость продолжается от верхушки
лёгкого до нижней складки плевры приблизитель-
но на уровне Lr Она также связана со структурами
РИС. 34-1.
Межплевральная блокада: анатомия.
266
^Lmuac регионарной анестезии
РИС. 34-2.
Межплевральная блокада: положение и техника.
заднего и переднего средостения, как показано на
рис. 34-1.
Положение больного
Пациент чаще всего повёрнут в косое положение,
блокируемая сторона находится наверху, как по-
казано на рис. 34 2. Анестезиолог располагается
лицом к спине пациента.
Пункиия иглой
После того как больного уложили в правиль-
ное положение и установили подушку для его
поддержания, проводят инфильтрацию кожи с
созданием «лимонной корочки» сразу же выше
VIII ребра в седьмом межреберье, приблизитель-
но на 10 см латеральнее срединной линии. Если
выбрана методика продолжительной анестезии.
используют иглу, через которую можно провести
катетер (часто эпидуральный). Если выполняют
одиночную инъекцию, можно использовать иглу
с коротким срезом достаточной длины для дости-
жения плевральной полости (сторонники этой
блокады чаще выполняют повторные инъекции
через катетер, технику одиночной инъекции ис-
пользуют редко). Иглу на шприце, содержащем
приблизительно 2 мл раствора натрия хлорида,
вводят сразу же выше МП ребра, ориентируясь
на ощущение «провала» или «утраты сопротивле-
ния», — методика, очень похожая на используе-
мую при эпидуральной анестезии. Когда кончик
иглы оказывается в плевральной полости, вводят
раствор местного анестетика.
Некоторые клиницисты — сторонники моди-
фицированной техники «висячей кап ти» для иден-
тификации попадания в плевральную полость.
Эти анестезиологии предложили новый термин
«снижающегося столбика» в качестве описатель-
ной характеристики этой техники. Ести поршень
шприца, показанного на рис. 34-2. удалить и на-
блюдать за столбиком раствора в шприце, попада-
Л^ежп^евральная анестезия
267
ние кончика иглы в плевральну ю полость можно
будет идентифицировать по снижению столбика
раствора натрия хлорида. Далее иглу фиксируют
и процедуру продолжают, как это делают при ме-
тоде с «провалом».
После того как иглу установили, либо вводят
раствор местного анестетика (если это будет мето-
дика с техникой одной инъекции), либо через иглу
проводят катетер. Если применяют катетер, его
проводят приблизительно на 10 см в глубь плев-
ральной полости, стараясь при этом, чтобы через
иглу поступил минимальный объём воздуха. Далее
катетер прикрепляют в таком положении, чтобы
он не мешал проведению хирургической проце-
дуры, и вводят местный анестетик. Обычно инъе-
цируют 20-30 мл раствора местного анестетика и
пациента переворачивают на спину, чтобы позво-
лить местному анестетику распространиться.
Потенциальные осложнения
Хотя может показаться, что пневмоторакс ассо-
циирован с любой техникой, сопровождающейся
вторжением в плевральную полость, очевидно,
что это частая проблема при межплевральной
блокаде. Несмотря на это наблюдение, истинная
частота пневмоторакса станет ясной, когда прой-
дёт некоторое время. Вторая проблема межплев-
ральной анестезии — непредсказуемый характер
аналгезии, сопровождающей, казалось бы, прием-
лемую в других отношениях технику. Это может
быть результатом приобретения анестезиологом
опыта проведения техники или, возможно, ре-
зультатом чрезмерного продвижения методики.
ОСОБЕННОСТИ
Механизм межплевральной анестезии остаётся
неясным. Как показано на рис. 34-1, один из пред-
ложенных механизмов межплевральной анестезии
заключается в том, что местный анестетик диф-
фундирует из плевральной полости через межрё-
бернуто мембрану, достигая межрёберных нервов
вдоль стенки грудной клетки. Второй возможный
механизм: местный анестетик распространяется
через плевру и попадает в область заднего средо-
стения. где обеспечивает висцеральную аналге-
зию, контактируя с большими, малыми и наимень-
шими внутренностными нервами. Когда появится
больше данных, возможно, мы обнаружим, что
межплевральная анестезия происходит в резуль-
тате комбинации этих двух механизмов, а также
абсорбции достаточного количества местного ане-
стетика из плевральной полости, что создаёт кон-
центрацию препарата в крови, обеспечивающую
системную аналгезию.
35
^jloacHiAHHaa
солгатаческая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Поясничнлю соматическую блокаду часто исполь-
зуют для дополнения анестезии, вызванной при-
менением множественной межрёберной блока-
ды. Поясничная соматическая блокада вместе с
блокадой межрёберного нерва позволяет добить-
ся анестезии для хиру ргического вмешательства
на нижней части живота и даже верхней части
ноги. Например, поясничная соматическая бло-
када Thl2, L1 и L2 хдовлетворяет большею часть
требований паховой герниорафии. Аналогично
отдельные блокады поясничных нервов (включая
блокаду Th 12 из ости Ц) могут позволить диффе-
ренцировать нижний абдоминальный и постгер-
ниорафический синдромы.
Выбор пациентов
Поясничную соматическую блокаду часто исполь-
зуют при болевом синдроме. Однако некоторым
хирургическим пациентам (например, подвер-
гающимся герниорафии) подходит эта блокада.
РИС. 35-1.
Поясничная соматическая блокада: анатомия.
272
yA.mj.ac регионарной анестезии
Кроме того хотя частота боковых разрезов для
хирургических процедур на почке снизилась с
момента внедрения литотрипсии, при необхо-
димости проведения бокового разреза подходит
комбинация нижней межрёберной, поясничной
соматической блокад и неглубокой общей ане-
стезии.
Фармакологический выбор
Выбор местного анестетика для поясничной со-
матической блокады ограничен только степенью
дополнительной блокады и опасностью систем-
ной токсичности. Если необходима прицельная
диагностическая точность при синдромах хро-
нической боли, используют такие малые объёмы
растворов местных анестетиков, как 1-2 мл. Если
желательна хирургическая анестезия, соответ-
ствующими объёмами служат 5-7 мл на каждый
поясничный корешок.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Существует концепция, рассматривающая пояс-
ничную соматическую блокаду в качестве межрё-
берной блокады в миниатюре. Используя эту кон-
цепцию, короткий поперечный отросток позвон-
ка («рудиментарное ребро») становится главным
фокусом и ориентиром позиционирования иглы.
Каждый поясничный соматический нерв покида-
ет позвоночное отверстие немного каудальнее и
вентральнее поперечного отростка позвонка со-
ответствующего уровня (рис. 35-1).
Как проиллюстрировано на рис. 35-2, из меж-
позвонкового отверстия поясничные соматиче-
ские нервы идут под углом каудально и вперёд,
и по мере этого процесса проходят спереди от
латеральной части поперечного отростка ниже
расположенного тела позвонка (см. рис. 35-1).
РИС. 35-2.
Поясничная соматическая блокада: анатомия.
Поясничная сол1атическая блокада
273
РИС. 35-3.
Поясничная соматическая блокада: анатомия поперечного се-
чения
274
tAiruac регионарной анестезии
РИС. 35-5.
Поясничная соматическая блокада: поверхностная анатомия.
Например, как только соматический корешок L1
покидает межпозвонковое отверстие, его путь
пролегает сразу же кпереди от латеральной гра-
ницы поперечного отростка L . Аналогично со-
матический корешок ТЫ2 (подрёберный нерв)
обнаруживают сразу же кпереди от латеральной
части поперечного отростка Ц.
Возвращаясь к аналогии с межрёберными нер-
вами. каждый поясничный нерв отдаёт ближай-
шую заднюю ветвь паравертебральным мышцам и
коже спины. И снова, как и при анатомии межрё-
берного нерва, поясничный соматический нерв
также полсчает белые соединительные ветви от
верхнего 2-го или 3-го поясничного нерва, отдаёт
серые соединительные ветви всем поясничным
соматическим нервам. После этих соединений с
симпатической нервной системой далее основной
соматический нерв проходит прямо в большой по-
ясничной мышце или идёт, находясь в плоскости
между поясничной мышцей и квадратной мыш-
цей поясницы. Здесь нервы переплетаются для
образования поясничного сплетения. На рис. 35-3
освещена эта анатомия поперечного сечения. На
рис. 35-4 показана зона кожной иннервации пояс-
ничных соматических нервов
Положение больного
Концепция схожести поясничной соматической
и межрёберной блокад распространяется и на
технические нюансы блокады. Наиболее выгод-
ной позицией считают положение пациента лёжа
на животе с подложенной под нижние отделы жи-
вота подушкой для уменьшения поясничного лор-
доза. Кожные отметки делают, как показано на
Поясничная соматическая блокада
275
L Поперечный отросток
II поясничного позвонка
L1 Соматический нерв
Симпатический ствол
РИС. 35-6.
Поясничная соматическая блокада: техника.
рис. 35-5: остистый отросток каждого позвонка,
соответствующего блокируемым корешкам, иден-
тифицируют и отмечают. Затем через головной
край каждой из этих задних поясничных остей
проводят горизонтальные линии и на них дела-
ют отметки на расстоянии 2,5-3 см от срединной
линии. Анатомическая идея этих отметок заклю-
чается в том, что головной край каждой задней
поясничной ости расположен приблизительно на
том же горизонтальном уровне, что и собствен-
ный поперечный отросток позвонка. Далее созда-
ют «лимонную корочку» на расстоянии 2,5-3 см от
срединной линии на линии, лежащей над нижним
краем поперечного отростка. Через «лимонную
корочку» вводят в вертикальной плоскости 8-сан-
тиметровую игл}' калибра 22 без прикреплённого
шприца (рис. 35-6). По мере того как продвигают
игл}, она контактирует с поперечным отростком
у взрослого человека приблизительно на глубине
3-5 см (положение иглы 1). Отсутствие контакта
с поперечными отростками на этой глубине пред-
полагает. что игла прошла между двумя попереч-
ными отростками.
Для контакта с костью повторное введение
выполняют через ту же «лимонную корочку'», но
слегка под утлом в сторону головы. После того как
идентифицирован поперечный отросток, кончик
иглы оттягивают до подкожного уровня перед тем,
как повторно её ввести, чтобы пройти сразу же кау-
дальнее ранее идентифицированного поперечного
отростка. Это позволяет блокировать поясничный
корешок, соответствующий поясничном}' позвон-
ку того же уровня. Иглу перенаправляют сразу же
ростральнее соответствующего поперечного от-
276
уА.тлас регионарной анестезии
ростка, чтобы блокировать поясничный корешок
соседнего сегмента, лежащего ближе к головном}
конц}7 тела. По мере того как игла соскальзывает и
проходит мимо поперечного отростка, её следует
продвигать приблизительно на толщин}7 попереч-
ного отростка или около 1-2 см после того, как был
утрачен контакт с костью (положение иглы 2). Это
позволяет установить кончик в плоскости сразу
же кпереди от поперечного отростка. Когда игла
окончательно установлена, вводят приблизитель-
но 5 мл раствора местного анестетика. Процесс
следует повторить в каждом месте, где необходимо
создать блокад}' местным анестетиком.
Потенциальные осложнения
Поскольку поясничные корешки расположены
около других нейроаксиальных структур, сле-
дует помнить, что после попыток поясничной
соматической блокады могут развиться эпиду-
ральная и субдуральная анестезии. Наиболее ве-
роятно, что в этих случаях игла во время введе-
ния была наклонена в медиальную сторону, а не
поддерживалась в парасагиттальной плоскости.
Аналогично из-за близости симпатических ган-
глиев к поясничным корешкам, если игла введе-
на слишком глубоко, объёма раствора местного
анестетика часто бывает достаточно, чтобы вы-
звать поясничную симпатическую блокаду. Если
это произошло, возможно снижение артериаль-
ного давления, аналогичное наблюдаемом}7 при
нижней спинальной анестезии.
ОСОБЕННОСТИ
Блокаду 12-го грудного нерва эффективно вы-
полняют путём блокады корешка сразу же выше
поперечного отростка Lr Этот метод часто пред-
почтительнее попыток блокировать этот нерв
как межрёберный нерв в области угла рёбер.
Если эти блокады применяют для герниорафии,
следует понимать, что длительно действующие
местные анестетики в достаточной концентра-
ции, вызывающей двигательную блокаду, могут
ограничить нормальную ходьбу больного на не-
сколько часов, поскольку7 некоторая слабость
мышц, разгибающих бедро, может быть вызвана
блокадой корешков L1 и L2.
36
^Таковая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Паховая блокада представляет собой главным об-
разом техническую периферическую блокаду для
паховой герниорафии.
Выбор пациентов
Всё большему количеству больных выполняют пахо-
вую герниорафию в амбулаторных условиях, вслед-
ствие чего эту блокаду' можно широко использовать.
Фармакологический выбор
Так же как при многих периферических региональ-
ных блокадах, двигательная блокада не служит обя-
зательным элементом для успеха паховой блокады.
Поэтому' можно выбрать низкие концентрации рас-
творов анестетиков средней и большой продолжи-
тельности действия. Например, используют 1% рас-
твор лидокаина или мепивакаина, так же как 0,25%
раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаи-
на. Анестезиолог должен осознавать, что часто воз-
Подвздошно-поховый
нерв
Бедренноя ветвь
Бедренно-полового
нерва
Половой нерв
Половоя ветвь
Бедренно-полового
нерва
Бедренный нерв
РИС. 36-1.
Паховая блокада: анатомия.
280
jAmjac регионарной анестезии
никает необходимость дополнения паховой блока-
ды во время операции путём инъекции анестетика
около семенного канатика. По этой причине объём
местного анестетика, используемого при начальной
блокаде, не должен исключать возможности допол-
нительной интраоперационной инъекции.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Иннервация паховой области обеспечена дисталь-
ными ветвями наиболее ростральных нервов пояс-
ничного сплетения (т.е. подвздошно-подчревного
и подвздошно-пахового нервов), происходящих от
первого поясничного и бедренно-полового нерва,
берущего начало от 1то и 2то поясничного нервов
(рис. 36-1).
Эти периферические производные пояснич-
ного сплетения и 12-го грудного нерва следуют
курсом по окружности вследствие чашеобразной
формы подвздошной кости. По мере того как эти
нервы идут вперёд (рис. 36-2), они проходят око-
ло важного для блокады ориентира — передней
верхней ости подвздошной кости. Поблизости
от передней верхней ости подвздошной кости
12-й грудной и подвздошно-подчревный нервы
лежат между внутренней и наружной косыми
Бедренная ветвь
РИС. 36-2.
Паховая блокада: анатомия.
^аховая блокада
281
Подвздошно-паховый нерв
Подвздошно-подчревный нерв
НИНЫ
ышца
См
СМ
Половая ветвь
бедренно-
полового нерва
РИС. 36-3.
Паховая блокада: анатомия и техника.
Бедренная ветвь
бедренно-полового
нерва
Половая ветвь
Прямая мышца живота
Кожная ветвь
подвздошно-похового
нерва
Передняя мошоночноя
ветвь подвздошно-
пахового нерва
мышцами. Подвздошно-паховый нерв проходит
сначала между поперечной и внутренней косой
мышцами живота, а далее пенетрирхет внутрен-
нюю косую мышцу несколько медиальнее перед-
ней верхней ости. Все эти мышцы продолжаются
вперёд в медиальную сторону и становятся по-
верхностными по мере того, как оканчиваются в
коже и мышцах паховой области (рис. 36-3). Как
показано на рис. 36-3, бедренно-половой нерв сле-
дует другим путём, часто его блокируют интраопе-
рационно для обеспечения хорошего обезболива-
ния при паховой герниорафии.
Положение больного
Паховую блокаду проводят пациенту, лежащему на
спине, анестезиолог находится сбоку от больного,
в положении, чтобы можно было использовать
переднюю верхнюю ость подвздошной кости в ка-
честве ориентира.
Пункция иглой
Пока больной лежит на спине, следует отметить
переднюю верхнюю ость подвздошной кости.
Другу то отметку делают приблизительно на 3 см
медиальнее и ниже передней верхней ости под
вздошной кости. Создают «лимонную корочку»,
затем 8-сантиметровую иглу калибра 22 вводят
в цефалолатеральном направлении (положение
иглы 1) до контакта с внутренней поверхностью
подвздошной кости, как показано на рис. 36-4.
Раствор местного анестетика (10 мл) вводят, по
мере того как медленно извлекают иглуг через слои
282
/1тлас регионарной анестезии
Большая ягодичная мышцо
Средняя ягодичная мышцо
Подвздошная кость
Подвздошно-подчревный нерв
Подвздошно-паховый нерв
Поперечная мышца живота
Внутренняя косая мышцо живота
Наружная косая мышцо живота
РИС. 36-4.
Паховая блокада: анатомия поперечного сечения и техника.
РИС. 36-5.
Паховая блокада: техника инфильтрации.
{/[аховая блокада
283
брюшной стенки. Далее иглу вводят повторно под
более крхтым углом для гарантии прохождения
через все три слоя абдоминальных мышц (поло-
жение иглы 2). И снова инъекцию повторяют, по
мере того как иглу извлекают. Третья инъекция
может быть необходима даже под более крутым
углом у больных, имеющих значительную мы-
шечную массу или ожирение. Введение раствора
распространяют от ранее созданной «лимонной
корочки» в направлении пупка, создавая подкож-
ную полевую блокаду. Этот процесс повторяют от
пупка к лобку (рис. 36-5). Следует помнить о ве-
роятности того, что хирург должен будет ввести
дополнительный объём местного анестетика в
семенной канатик, чтобы эта необходимая часть
блокады была добавлена интраоперационно без
риска системной токсичности местного анесте-
тика.
Потенциальные осложнения
Осложнения, способные развиться, те же, что
и при продлённой межлестничной блокаде.
Часто возникают синдром Хорнера и паралич
диафрагмального нерва, хотя ещё не исследова-
но, с такой же частотой, как во время межлест-
ничной блокады, или с другой. Боль в задних
отделах шеи, вероятно, указывает на то, что
некоторые разгибательные мышцы шеи были
пенетрированы.
ОСОБЕННОСТИ
Ключом у спешного применения паховой блокады
служит комбинирование адекватной седации с си-
стемным введением местного анестетика около
гребня подвздошной кости.
^араверте
бральные блокады
Андрэ П. Боэзаарт, m.d., Ph.D.
Ричард В. Розенквист, m.d.
Продлённая шейная
паравертебральная блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Шейный паравертебральный подход к плечевому
сплетению применяют при блокаде корешка или
ствола плечевого сплетения с теми же показани-
ями, как и для продлённой межлестничной бло-
кады. После межлестничной блокады больные
часто жалуются на некомфортное чувство «мёрт-
вой» руки, обусловленное блокадой глубокой чув-
ствительной, моторной и проприоцептивной чув-
ствительности. Желание добиться чувствитель-
ной блокады с более сохранёнными моторными
функциями позволяющей пациентам принимать
участие в физиотерапии (особенно больным с «за-
мороженным плечом»), было главным в разработ-
ке продлённой послеоперационной шейной пара-
вертебральной блокады.
На уровне паравертебрального простран-
ства корешки задних чувствительных и перед-
них двигательных волокон соединяются, чтобы
стать корешками отдельного нерва. Этим мож-
но объяснить, почему больший электрический
ток часто необходим для вызывания двигатель-
ного ответа при проведении шейной паравер-
тебральной блокады по сравнению с передним
межлестничным подходом. Эта блокада была
изначально описана Капписом в 1920-х гг. и мо-
дифицирована Pippa в 1990 г. Как изначально
описано, блокада была болезненной, вероятно,
из-за пенетрации околоостистых разгибатель-
ных мышц шеи. Её редко применяли до недавне-
го времени, когда была описана модификация,
при которой избегают пенетрации разгибатель-
ных мышц шеи. Эта техника минимизировала
боль, ассоциированную с подходом к плечевому
сплетению путём введения иглы в V-образное
пространство между мышцей, поднимающей
лопатку, и трапециевидной мышцей на уровне
VI шейного позвонка (рис. 37-1).
Выбор пациентов
Продлённая шейная паравертебральная блокада
показана для анестезии и послеоперационной
аналгезии после хирургического вмешательства
на верхней конечности или для пролонгирован-
ной катетерной аналгезии в других ситуациях.
Она особенно подходит пациентам с трудно до-
стижимыми межлестничными бороздами и для
введения катетера, который можно эффективно
закрепить. Поскольку нервная стимуляция и тех-
ника «потери сопротивления» («провала») могут
быть применены для достижения этой блокады,
она хорошо подходит для послеоперационного
установления или обеспечения блокады у паци-
ентов с болезненными состояниями верхней
конечности, когда двигательную активацию по-
средством нервного стимулятора больной плохо
переносит.
Фармакологический выбор
Обычно используют начальную болюсную дозу
в виде 20-40 мл 0,5% раствора бупивакаина, 0,5-
0,75% раствора ропивакаина или 0,5-0,75% рас-
твора левобупивакаина®. При использовании для
послеоперационной аналгезии за этой дозой сле-
дует непрерывная инфузия раствора того же ане-
стетика более низкой концентрации (0,25% рас-
твор бупивакаина, 0,2% раствор ропивакаина или
0,25% раствор левобупивакаина® со скоростью
инфузии 3-15 мл/ч).
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Плечевое сплетение расположено между перед-
ней и средней лестничными мышцами (рис. 37-2).
Диафрагмальный нерв лежит кпереди от перед-
ней лестничной мышцы и латеральнее звёздчато-
го ганглия. Позвоночная артерия и вена располо-
жены спереди от межпозвоночной части или «су-
ставного столба» позвонков. Описанный подход
с избежанием пенетрации разгибательных мышц
шеи осуществляют внедрением в шею на уровне
фигуры в виде буквы «V», образованной трапеци-
евидной мышцей и мышцей, поднимающей ло-
патке.
Положение больного
Пациент либо сидит, либо лежит на боку (мышцу,
поднимающую лопатку, обычно легче идентифи-
цировать, если пациент сидит). Шея больного
слегка согнута вперёд. Анестезиолог стоит поза-
ди пациента.
288
^Lmuac регионарной анестезии
РИС. 37-1.
Шейная паравертебральная блокада: ориентиры для пункции
иглы (правая косая проекция). Обратите внимание на место вве-
дения иглы в виде буквы < V» в месте соединения переднего края
трапециевидной мышцы и заднего края мышцы, поднимающей
лопатку
Пункция иглой
После подготовки кожи соответствующим дезин-
фектантом и обкладывания операционного поля
стерильными салфетками раствором местного
анестетика выполняют инфильтрацию кожи и
подкожной ткани на уровне межпозвоночной
части (суставного столба) и места, где намерены
осуществлять туннелирование катетера. Далее
изолированную иглу Tuohy калибра 17 или 18 вво-
дят в точке верхушки буквы «V», образованной
трапециевидной мышцей и мышцей, поднима-
ющей лопатку, на уровне VI шейного позвонка
(см. рис. 37-1 и 37-2).
Отрицательный электрод нервного стиму-
лятора, установленного на силу тока 1,5-3 мА.
частоту 2 Гц и продолжительность импульса
100-300 мс, прикрепляют к игле. Иглу продви-
гают в переднемедиальном и приблизительно
на 30° каудальном направлении, нацеливаясь
на надгрудинную вырезку или перстневидный
хрящ, до тех пор пока не произойдёт встре-
ча с коротким поперечным отростком С6 или
межпозвоночной частью (суставным столбом)
С6. Стилет иглы удаляют, присоединяют к игле
шприц. Постоянно проверяя, нет ли «утраты
сопротивления», иглу перемещают пошаговым
Паравертебральные блокады
289
Электрод нервного стимулятора
РИС. 37-2.
Шейная паравертебральная блокада: проекция поперечного се-
чения.
способом в латеральную от этой костной стру кт\ -
ры сторону и далее продвигают вперёд. Обычно
отчётливое чувство «утраты сопротивления»
происходит одновременно с двигательным от-
ветом в мышцах плеча во время попадания в
шейное паравертебральное пространство, при-
близительно на 0,5-1 см позади поперечных от-
ростков. На этом уровне моторные (передние)
и чувствительные (задние) волокна соединяют-
ся, чтобы стать корешками плечевого сплете-
ния, и обычно необходим больший ток, чтобы
вызвать двигательный ответ, чем при передней
межлестничной технике (рис. 37-3).
Установка катетера
Когда кончик иглы находится около корешков пле-
чевого сплетения (что определяют либо по двига-
тельному ответу, либо по сообщению пациента о
чувствительной пульсации при нервной стимуля-
ции с выходной силой тока, установленной при-
близительно на уровне 0.5 мА), иглу твёрдо удержи-
вают, пока отсоединяют шприц. Если применяют
технику без стимуляции, через иглу выполняют бо-
люсную инъекцию с последующим установлением
стандартного эпидурального катетера.
Далее электрод нервного стимулятора присое-
диняют к проксимальному концу7 стимулирующего
290
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 37-3.
Шейная паравертебральная блокада: введение катетера после
стимуляции.
Нервный корешок
катетера калибра 19 или 20. его дистальный конец
вводят в ствол иглы. Если используют стимулирую-
щий катетер, выходной ток нервного стимулятора
постоянно поддерживают на уровне, вызывающем
оживлённые подёргивания мышц плеча или верх-
ней конечности, кончик катетера продвигают на
5 см дальше кончика иглы, как описано в главе 2.
После установки катетера его помещают в тоннель
приблизительно на протяжении 5 см в подходящем
положении и покрывают прозрачной повязкой.
Потенииалъные осложнения
Осложнения, способные развиться, те же, что и
при продлённой межлестничной блокаде. Часто
возникают синдром Хорнера и паралич диафраг-
мального нерва, хотя ещё не исследовано, с такой
же частотой, как во время межлестничной блока-
ды, или с другой. Боль в задних отделах шеи, ве-
роятно, указывает на то, что некоторые разгиба-
тельные мышцы шеи были пенетрированы.
ОСОБЕННОСТИ
Иногда необходимо блокировать поверхностное
шейное сплетение для облегчения боли при пе-
редних и задних кожных разрезах, используемых
во время хирургических операций на плече или
Паравертебральные блокады
291
артроскопии, особенно при заднем разрезе, сде-
ланном для артроскопического хирургического
вмешательства на плече, или разрезе, выполнен-
ном для задней реконструкции Bankart. Из-за бли-
зости точки введения иглы к уху больного следует
предупредить о возможных «хрустящих» звуках,
которые он может услышать, по мере того как
игла Tuohy входит в кожу и проходит через под-
кожные ткани.
Пэудная паравертебральная
олокада: одиночная инъекция
или продлённая техника
ПЕРСПЕКТИВЫ
Грудные паравертебральные блокады вызывают
блокаду’ межрёберных нервов, по мере того как
последние выходят из отверстий позвонков, обе-
спечивая одностороннюю анестезию или анал-
гезию боковой и передней части стенки грудной
клетки. Количество блокируемых уровней зави-
сит от количества грудных уровней, на которых
произвели инъекции, и от объёма инъецируемого
раствора.
Выбор пациентов
Эта блокада эффективна при поверхностных хи-
рургических операциях на стенке грудной клетки
(например, мастэктомия), введении трубок в по-
лость грудной клетки и для достижения коротко-
действующей аналгезии после торакотомии или
перелома рёбер. Блокаду также можно провести
с катетером для обеспечения пролонгированной
аналгезии после торакотомии или перелома рё-
бер. Блокада показана больным у которых же-
лательно избежать артериальной гипотензии,
связанной с симпатэктомией, хотя артериальное
давление всё же может снизиться из-за эпиду раль-
ного распространения анестетика вследствие вве-
дения его большого объёма в паравертебральное
пространство.
Фармакологический выбор
При выборе местного анестетика следует учиты-
вать степень желаемой двигательной и чувстви-
тельной блокады. Кроме того, нужно считаться
с общим объёмом вводимого местного анесте-
тика. На каждом уровне введения при технике
единичной инъекции необходимо 5 мл раство-
ра местного анестетика. Общий объём может
варьировать от 30 до 60 мл при односторонних
и двусторонних инъекциях соответственно.
Любой аминоамид с успехом применяют для
этой блокады.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
На рис. 37-4 показаны нервы в грудном паравер-
тебральном регионе, блокируемые при введении
анестетика в околопозвоночное пространство.
Паравертебральное пространство расположе-
но сразу же кпереди от поперечного отростка и
ограничено с медиальной стороны ножкой и те-
лом позвонка, спереди — рёберно-позвоночным
суставом, латерально — ребром и рёберно-по-
перечным суставом, сзади — поперечным отро-
стком.
Положение больного
Больной может лежать 'на боку, на животе или
сидеть. Автор предпочитает положение сидя.
.Анестезиолог должен стоять позади пациента в по-
ложении, схожем с таковым при грудном эпидх-
ральном подходе.
Пункция иглой
У больного, принявшего нужное положение, оп-
ределяют срединную линию спины. Идентифи-
цируют грудные уровни, на которых будут вы-
полнять блокаду, и на каждом уровне отмечают
точку на 2-2,5 см латеральнее срединной линии
по линии верхнего края остистого отростка
(рис. 37-5). Важно не выбрать точку пункции
слишком латерально, чтобы избежать попада-
ния иглы в плевральную полость. Далее кожу над
предполагаемыми точками введения иглы об-
рабатывают соответствх ющим дезинфектантом.
Выполняют местную анестезию кожи и подкож-
ной ткани 1% раствором лидокаина. Иглу Tuohy
калибра 22 с удлиняющей трубкой и 20-миллили-
тровым шприцем продвигают вперёд в направ-
лении поперечного отростка. У большинства
больных поперечный отросток должен встре-
титься на глубине 3-5 см. После контакта с попе-
речным отростком и отметки, на какой глубине
это произошло, иглу следует оттянуть, немного
изменить направление вниз и продвигать до глу-
бины на 1 см больше, чем это было нужно до кон-
такта с поперечным отростком. Использование
иглы с нанесёнными на её ствол отметками че-
рез 1 см облегчает установление иглы Важно не
продвигать иглу дальше 1-1,5 см за поперечный
292
уТггмас регионарной анестезии
Плевро
Рёберно-позвоночный сустав
Ножка тела позвонка
Нервный корешок
Паровертебральное пространство
Ребро
Рёберно-поперечная связка
Поперечный отросток
Рёберно-поперечный сустав
РИС. 37-4.
Грудная паравертебральная блокада: проекция поперечного
сечения.
отросток во избежание попадания в плевраль-
ную полость (см. рис. 37-5). Вхождение иглы в
поперечное пространство должно ассоцииро-
ваться с типичным ощущением «потери сопро-
тивления». Попытка аспирации из иглы должна
быть отрицательной, а при инъекции раствор
должен легко входить. На каждом уровне вво-
дят, как и при эпидуральной инъекции, общий
объём раствора местного анестетика 5 мл. Если
при продвижении иглы возникают парестезии,
может появиться необходимость немного из-
менить положение иглы перед введением раст-
вора.
ОСОБЕННОСТИ
Эта блокада простая. Седация помогает сделать
её комфортной для больного. Хотя аналогичной
анестезии и аналгезии можно достичь при груд-
П<лра.вертебральные блокады
293
РИС. 37-5.
Грудная паравертебральная блокада: ориентиры для блокады.
294
^imuac регионарной анестезии
Поясничноя мышце
Квадротноя мышца поясницы
Мышца разгибающая спину
РИС. 37-6.
Поясничная паравертебральная блокада: проекция поперечно-
го сечения.
РИС. 37-7.
Поясничная паравертебральная блокада: ориентиры для блокады
Паравертебральные блокады
295
ном эпидуральном подходе, существ}ют преиму-
щества паравертебральной техники в ситуациях,
когда желательны пролонгированная анестезия,
аналгезия после одиночной инъекции и отсут-
ствие симпатической блокады.
Поясничная паравертебральная
блокада (блокада поясничного
футляра): одиночная инъекция,
или продлённая техника
ПЕРСПЕКТИВЫ
Поясничная паравертебральная блокада иде-
ально вызывает блокаду всех поясничных нер-
вов и потенциально некоторых крестцовых
нервов, что приводит к анестезии и аналгезии
передней поверхности бедра. Если для прове-
дения операции нужна анестезия или аналге-
зия нижней части ноги или задней поверхно-
сти бедра, необходимо добавить блокаду седа-
лищного нерва.
Выбор пациентов
В обычной клинической ситуации нейроаксиаль-
ная блокада — наиболее эффективный и экономя-
щий время способ достижения блокады нижней
конечности. Однако существу ют больные, v кото-
рых желательно избежать двусторонней блокады
нижних конечностей, симпатэктомии или необ-
ходимостп в уючевом катетере при послеопера-
ционной аналгезии.
Фармакологический выбор
При выборе местного анестетика нужно рассмо-
треть вопрос о степени желаемой двигательной
и чувствительной блокады, учитывая, что для
проведения блокады предполагается использо-
вать 20-40 мл раствора местного анестетика и
что блокада может быть скомбинирована с до-
полнительной блокадой седалищного нерва.
Можно с успехом использовать любой амино-
амид.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Нервы поясничного сплетения блокируют путём
введения раствора местного анестетика в пояс-
ничный футляр, расположенный кпереди от по-
перечного отростка тела поясничного позвонка
и кзади от поясничной мышцы на уровне IV или
V поясничного позвонка (рис. 37-6).
Положение больного
Пациент лежит на боку; ноги согнуты в тазо-
бедренном суставе. В качестве альтернативы
больной может сидеть или лежать на животе.
Анестезиолог располагается в позиции, схожей с
той, которую он занимает при нейроаксиальной
пункции.
Пункиия иглой
После принятия больным нужного положения
проводят линию между подвздошными греб-
нями (линию Тюффье). Пальпируемая на этой
линии позвонковая ость наиболее часто отно-
сится к IV поясничному позвонку. Отмечают
срединную линию и проводят вторую линию
на 5 см латеральнее срединной линии на сто-
роне, где выполняют блокаду. Место введения
иглы отмечают в точке на 3 см каудальнее ли-
нии Тюффье вдоль второй проведённой линии.
Альтернативно место введения иглы можно
определить путём идентификации межпозвон-
кового пространства Е1у-1д. и отметки точки на
5 см латеральнее срединной линии на стороне,
где проводят блокаду (рис. 37-7). Далее кожу, ле-
жащую над предполагаемым местом пункции.
подготавливают с учётом правил асептики и
обкладывают стерильными салфетками. Кожу и
подкожную ткань обезболивают 1% раствором
лидокаина. Изолированную иглу калибра 17-22
пли стимулирующую иглу прикрепляют через
удлиняющую трубку к наполненному воздухом
20-миллилитровому шприцу. Далее вводят иглу
в перпендикулярном или слегка медиальном на-
правлении до тех пор, пока она не встретится
с поперечным отростком. Это обычно проис-
ходит на глубине от 5 до 8 см. Далее иглу оття-
гивают и изменяют её направление на более
ростральное, пока она не проскользнёт за попе-
речный отросток. Как только игла входит в по-
ясничный футляр, происходит «потеря сопро-
тивления». Если используют нервный стимуля-
тор, возможна активация четырёхглавой мыш-
цы. Если этого не отмечают сразу же после того,
как произошла «потеря сопротивления», может
потребоваться увеличение силы тока или репо-
зиционирование иглы. После идентификации
поясничного футляра общий объём 20-40 мл
раствора местного анестетика вводят отдельны-
ми дозами при методике одиночной инъекции.
Если используют продлённ}ю методику, вводят
296
^Lmuac регионарной анестезии
катетер, затем делают инъекцию местного ане-
стетика. После завершения инъекции местного
анестетика больной должен лежать на 6okv в те-
чение 5 мин.
ОСОБЕННОСТИ
Эта блокада технически проста, пациент чув-
ствует себя более комфортно при адекватном
уровне седации. Необходимо сделать акцент на
важности идентификации поперечного отрост-
ка перед продвижением иглы слишком глубоко.
При отсутствии соответствующего ориентира,
используемого в качестве проводника и ограни-
чителя последующего продвижения иглы вперёд,
существует вероятность попадания в брюшную
полость. Эту блокаду не следует выполнять при
значительном нарушении свёртываемости кро-
ви, так как возможно развитие значительной ре-
троперитонеальной гематомы. Хотя эту блокад}'
можно использовать первично с анестетической
целью, более часто её применяют для достижения
послеоперационной аналгезии.
38
Лечение
хронической бола
а бола ара
зло качественно ал
образованна:
введение
а перспективы
Хроническая боль и боль при злокачественных
новообразованиях вызывают многочисленные
образы у врачей, пациентов и членов их семей.
Слишком часто хроническая боль и боль при зло-
качественных опухолях были недостаточно лечен-
ными и пренебрегаемы нашей системой оказания
социально-медицинской помощи. Те из нас, кто
вовлечён в «медицину боли», и врачи и пациенты,
знают, что эти болевые состояния бывают очень
актуальными и часто плохо лечатся как нашими
коллегами, так и пациентами.
Многие рассматривают краткосрочные под-
ходы к лечению боли как идеальные, используя
нервные блокады для исключения других видов
терапии. Другие коллеги энергично и активно
избегают использования любых техник регио-
нарной аналгезии у больного с хронической бо-
лью и болью при злокачественном новообразова-
нии. Как врач с практикой в области «медицины
боли», охватывающей свыше двух десятилетий,
автор полагает, что врачи, находящиеся на обо-
их полюсах этого концептуального континуума
(рис. 38-1), выбрали неполные и неадекватные
подходы к обеспечению медицинской помощи
пациентам с болью. В практике автора на протя-
жении многих лет из обширной группы больных
лишь немногие пациенты получили рекоменда-
ции для эксклюзивного подхода в виде региональ-
ной аналгезии/анестезии для контроля их боли
или режима реабилитации. Многие пациенты
автора выбрали вариант пероральной аналгезии
с физической реабилитацией и режимом актив-
ности без какой-либо регионарной анестезии.
Однако регионарная аналгезия /анестезия на са-
мом деле показана многим больным но её нужно
использовать, ясно представляя себе, как она смо-
жет помочь в диагностике или контроле боли и
режиме реабилитации у пациента с хронической
НЕРВНЫХ БЛОКАД
БЛОКАДАМИ
РИС. 38-1.
Концепция континуума медицины боли при оказании помощи
пациенту.
300
;Атлас регионарной анестезии
болью. Её использование должно быть составной
частью режима хронической реабилитации и
контроля боли при злокачественном новообразо-
вании, сфокусированного на возвращении функ-
ций, причём всегда нужно помнить о врачебной
ответственности и оценивать соотношение риска
и пользы для каждого больного индивидуально.
Автор просит, чтобы каждый из врачей ис-
пользовал техники, описанные в следующих гла-
вах, в медицине хронической боли, а не занимал
положение на одном из полюсов континуума тех-
ники региональной блокады. Эти противополож-
ные полюсы представлены полным отказом от
использования нервных блокад и оказанием по-
мощи только нервными блокадами. Нашим боль-
ным лучшую помощь можно оказать при зрелом
логическом применении вариантов реабилита-
ции и паллиативного лечения, так хорошо опи-
санных в следующих главах. Автор особенно бла-
годарен Dr. James Rathmell за предоставление
его разумных вставок во многие новые главы,
приведённых в этой части атласа.
Описанные техники — выборочная группа ме-
тодик в практике «медицины боли». Список нельзя
считать исчерпывающим, он представляет группу
техник, которые автор и соавторы считают по-
лезными в их собственной практике «медицины
боли». При любой из этих методик наиболее важен
индивидуальный подход к больному7 с его уникаль-
ными потребностями, в то же время врачебное
мышление и соблюдение старого правила «не на-
вреди» тесно связаны с принятием решения.
39
(фасетчатая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Фасетчатые блокады используют с диагностиче-
ской и терапевтической целью для диагностики
и лечения подгрупп пациентов с хронической бо-
лью в шее и нижней части спины. Трудности при
интерпретации результатов фасетчатой блокады
могут заключаться в том, что иннервация фасет-
чатых суставов диффузная и рентгенологические
изменения в фасетчатых суставах могут быть свя-
заны или не связаны со специфической болью
пациента. Несмотря на предостережения, облег-
чение боли, связанное с фасетчатой инъекцией,
кажется убедительным врачам «медицины боли»,
хотя в противоположность многим другим техни-
кам лечения боли, в индивидуальной клинической
ситуации необходимо оказывать дополнительную
помощь для поддержания баланса между пациен-
том, болевым синдромом и режимом лечения.
Выбор пациентов
Боль, связанная с фасетчатыми суставами, оста-
ётся диагнозом исключения, подтверждаемым
воспроизведением боли во время артрографии
и облегчением боли после диагностической фа-
сетчатой инъекции. У пациентов с синдромами
поясничной боли боль, связанная с фасетчатыми
суставами, часто бывает локализована в нижней
части спины, её описывают как глубокуто тупую
боль, которую трудно локализовать. Она может
иррадиировать в ягодицы или заднюю часть бед-
ра, а иногда распространяется более дистально
на нижнюю часть ноги. Боль часто усиливается
при разгибании поясницы, особенно с наклоном
вбок в сторону поражения, поскольку этот ма-
нёвр сильнее противопоставляет суставные по-
верхности фасетчатых су ставов. При шейных фа-
сетчатых болевых синдромах боль по характеру
остаётся глубокой и тупой, а уровень, на котором
вовлечены в патологический процесс фасетча-
тые суставы, определяет характер иррадиации
боли. Существуют отдельные верхний, нижний и
панцервикальный шейный фасетчатый болевые
синдромы.
Фармакологический выбор
Диагностические блокады наиболее часто выпол-
няют с помощью 1-2 мл либо 1-1,5% раствора ли-
докаина, либо 0,25-0,5% раствора бупивакаина,
либо 0,2-0.5% раствора ропивакаина. Первый
препарат выбирают, если необходима немедлен-
ная интерпретация результатов, в то время как
последние два используют, если диагностическую
информацию ищут в течение более длительного
интервала времени. Если выполняют терапевтиче-
скую инъекцию, придерживаются общего объёма
раствора 1,5-2 мл, несмотря на то что к местному
анестетику (наиболее часто для терапевтической
инъекции применяют длительно действующий
препарат) добавляют 20 мг метилпреднизолона.
Как при диагностической, так и при терапевти-
ческой инъекции положение иглы подтверждают
с помощью 0,25-0,5 мл рентгеноконтрастного ве-
щества (Hypaque М-60).
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
33 позвонка, составляющих позвоночный столб,
связаны между собой межпозвонковыми диска-
ми и продольными связками (спереди) и посред-
ством фасетчатых суставов (сзади). Задние фасет-
чатые суставы позволяют совершать сгибание,
разгибание и ротацию позвоночного столба, при
этом обеспечивая способы выхода из позвоноч-
ного столба аксиальных нервов в то время, как
последние становятся периферическими нерва-
ми. Фасетчатые суставы — синовиальные суста-
вы, образованные нижними суставными отрост-
ками одного позвонка и верхними суставными
отростками соседнего более каудального позвон-
ка. Эти суставные отростки представляют собой
выступы, два верхних и два нижних, от места
соединения ножек и пластинки. В шейном и по-
ясничном отделах позвоночного столба фасетча-
тые суставы расположены кзади от поперечных
отростков, в то время как в грудном отделе —
спереди от поперечных отростков (рис. 39-1).
У шейных позвонков суставные поверхности
лежат посредине между- венечной и аксиальной
плоскостью, в то время как в поясничном отде-
ле суставы (по крайней мере, задняя часть) при-
нимают косую ориентацию приблизительно под
утлом 30° к сагиттальной плоскости (рис. 39-2).
Капсула фасетчатого сустава варьирует в за-
висимости от положения относительно сустава.
Плотная фиброзная капсула локализована на
304
^Lmj.ac регионарной анестезии
РИС. 39-1.
Виды спереди и сбою шейных (А), грудных (Б) и поясничных (В)
фасетчатых суставов. Угол фасетчатых суставов в сагиттальной
плоскости показан на вставках. Поперечные отростки выделены
пурпурным на каждом изображении.
фасетчатая блокада
305
шейных фасетчатых
суставов (45°)
РИС. 39-2.
Ориентация фасетчатых суставов: А — плоскость шейных фасет-
чатых суставов лежит посредине между- осевой и венечной пло-
скостями; Б — плоскость поясничных фасетчатых суставов ори-
ентирована косо под утлом 30° к парасагиттальной плоскости.
306
У1тлас регионарной анестезии
Косой разрез
Б
Спинальный нерв
Фосетчатый сустав
Задняя ветвь
Ветви к фасетчатым
суставам
РИС. 39-3.
Иннервация поясничного фасетчатого сустава: А — вид попереч-
ного сечения сегментарной нервной иннервации фасетчатого
сустава; Б — косой парасагиттальный вид перекрывающейся сег-
ментарной иннервации фасетчатого сустава.
фасетчатая блокада
307
РИС. 39-4.
Иннервация шейного фасетчатого сустава. Задний и косой па-
расагиттальный виды перекрывающейся сегментарной иннер-
вации фасетчатого сустава.
308
^1тлас регионарной анестезии
РИС. 39-5.
Поясничный фасетчатый сустав: А — положение больного
и рентгенографического аппарата для оптимальной визуализа-
ции поясничного фасетчатого сустава; Б — вид поперечного се-
чения поясничной фасетчатой блокады.
заднелатеральной поверхности сустава, в то вре-
мя как на переднемедиальной поверхности фасет-
чатая синовиальная мембрана непосредственно
контактирует с жёлтой связкой.
Иннервация фасетчатых суставов осущест-
вляется посредством сегментарных чувствитель-
ных нервов, перекрывающих позвоночные уров-
ни. Каждый сустав имеет двойную иннервацию
из сегментарного нерва данного позвоночного
уровня, а также от нерва соседнего каудального
уровня. В поясничном отделе задняя и передняя
первичные ветви сегментарного нерва расходят-
ся в межпозвонковом отверстии (рис. 39-3, А).
Задняя ветвь, известная также под названием
«нерв Люшки», идёт назад и каудально вст}цает в
позвоночный столб через отверстие в межпопе-
речной связке. Почти сразу же она делится на ме-
диальную, латеральную и промежуточную ветви.
Медиальная ветвь иннервирует нижний полюс
фасетчатого сустава своего уровня и верхний по-
люс фасетчатого сустава соседнего, расположен-
ного каудальнее уровня. Каждая медиальная ветвь
поясничной задней ветви также иннервирует
околоостистые мышцы, такие, как многораздель-
ные и межостистые, а также связки и надкостни-
цу’ дути позвонка (рис. 39-3, Б). В шейном отделе
медиальная ветвь иннервирует главным образом
фасетчатый сустав, а не околопозвоночные мыш-
цы. Более того, в шейном отделе нервы Люшки
огибают сужение соответствующих их уровню
суставных столбов, прикреплены к надкостнице
облегающей фасцией и удерживаются напротив
суставных столбов сухожилиями полуостистой
мышцы головы (рис. 39-4).
(фасетчатая блокада
309
РИС. 39-6.
Шейный фасетчатый сустав: А — положение больного и рентге-
нографического аппарата для оптимальной визуализации шей-
ного фасетчатого сустава; Б — косой заднепередний вид шейных
фасетчатых суставов, показывающий наклон рентгенографиче-
ского аппарата в сторон) головного конца тела.
310
/imj_ac регионарной анестезии
РИС. 39-7.
Инъекция в поясничный фасетчатый сустав: X — вид поперечно-
го сечения и косой вид техник и блокады поясничного фасетча-
того сустава: Б — рентгенологический снимок инъекции 1,5 мл
контраста в поясничный фасетчатый сустав.
Б
(фасетчатая блокада
311
Положение больного
Поясничные фасетчатые блокады выполняют
в положении пациента лёжа на животе, на столе,
с возможностью проведения лучевого исследо-
вания, с поддерживаемыми подушкой бёдрами
и нижней частью живота. После определения
уровня фасетчатого сустава рентгенографиче-
ский аппарат располагают под углом приблизи-
тельно 30° к парасагиттальной плоскости, чтобы
получить оптимальную визуализацию пояснич-
ного фасетчатого сустава (рис. 39-5). Шейную
фасетчатую блокаду также проводят в положении
пациента лёжа на животе, на лучевом столе, с под-
держиваемыми подушкой лбом и грудной клеткой
или индивидуальными силиконовыми прокладка-
ми (рис. 39-6, А). И снова для идентификации фа-
сетчатого сустава используют рентгеноскопию.
После того как положение сустава отмечено,
рентгенографический аппарат поворачивают для
получения латерального изображения шейного
отдела позвоночника.
Пункция иглой
Фасетчатый сустав часто локализован в пределах
кефалокаудального уровня нижнего продолжения
более рострального остистого отростка позвон-
ка. составляющего фасетчатый сустав. Например,
нижнее продолжение остистого отростка Lin соот-
ветствует фасетчатому7 суставу Еш-Еп. После того
как у'ровень фасетчатого сустава отмечен, рентге-
нографический аппарат располагают под утлом
приблизительно 30° к парасагиттальной плоско-
РИС. 39-8.
Инъекция в шейный фасетчатый сустав: А — заднепередний вид
введения иглы при шейной фасетчатой блокаде.
Рисунок продолжается на следующей странице.
312
У[тлас регионарной анестезии
РИС. 39-8. Продолжение:
Б — боковой вид введения иглы при шейной фасетчатой блокаде:
В — рентгенологический снимок инъекции 1 мл контраста в шей-
ный фасетчатый сустав Cn.-Cv
фасетчатая блокада.
313
сти, как описано выше (см. рис. 39-5). Затем дела-
ют отметку на 5 см латеральнее срединной линии
позвоночника на уровне ранее идентифициро-
ванного фасетчатого сустава. После завершения
асептической подготовки кожи 6-10-сантиме-
тровую иглу калибра 22 вводят в слегка медиаль-
ном направлении к парасагиттальной плоскости.
Кончик иглы устанавливают в фасетчатом суставе
под контролем рентгеноскопии (рис. 39-7). Далее
для верификации положения кончика иглы вводят
рентгеноконтрастное вещество (см. рис. 39-6, Б).
После того как подтвердили положение иглы, вы-
полняют терапевтическую или диагностическую
инъекцию.
Шейные фасетчатые блокады также выпол-
няют в положении пациента лёжа на животе,
на лучевом столе, как было описано выше. Для
определения нужного фасетчатого сустава ис-
пользуют рентгеноскопию, отмечают его цефало-
каудальный позвоночный уровень. После того как
отмечены околопозвоночные кефалокаудальное
и медиолатеральное положения фасетчатого су-
става, рентгенографический аппарат поворачи-
вают для получения латерального изображения
шейного отдела позвоночника. Это позволяет
оптимизировать визуализацию шейного фасетча-
того сустава во время \ становления иглы. Отметку
места кожного введения иглы делают на 3-4 см ка-
удальнее ранее идентифицированного фасетчато-
го сустава и приблизительно на 3 см латеральнее
срединной! линии позвоночника (рис. 39-8, А).
После того как кожа подготовлена с соблюдением
правил асептики, 6-8-сантиметровую игла' кали-
бра 22 вводят в верхнепереднем направлении, её
продвигают в идентифицированный шейный фа
сетчатый сустав под контролем рентгеноскопии
(рпс. 39-8, Б). Затем для верификации положения
кончика иглы вводят рентгеноконтрастное веще-
ство (рис. 39-8, В). После того как положение кон-
чика иглы подтверждено, выполняют терапевти-
ческую или диагностическую инъекцию.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Как и при любой другой региональной блокаде,
инъекций в фасетчатый сустав следует избегать,
если пациент страдает коагулопатией или инфек-
цией в месте предполагаемой инъекции. Поскольку
манипуляцию проводят около нейроаксиальных
структур, возможны эпидуральные и интратекаль-
ные побочные эффекты, а также инъекция в позво-
ночную артерию в шейном отделе.
ОСОБЕННОСТИ
Единственный наиболее важный совет, касаю-
щийся фасетчатой блокады, заключается в том.
что её следует использовать селективно, после
того как собран тщательный анамнез и проведён
физикальный осмотр, причём оба этих обследова
ния нужно выполнять, руководствуясь болевыми
жалобами пациента. Рентгенологические и ней-
родиагностические исследования необходимо
согласовывать с жалобами и симптомами у паци-
ента. Соблюдение этой рекомендации позволяет
анестезиологу быть более точным при проведе-
нии фасетчатой блокады и минимизировать рас-
стройство при любом недостатке диагностиче-
ских или терапевтическйх результатов. Также для
эффективного использования фасетчатых блокад
важно знать иннервацию поясничных и шейных
фасетчатых суставов. Подобное понимание помо-
гает минимизировать диагностическую путаницу.
Другим важным фактором является комфорт-
ная работа с рентгеноконтрастными вещества-
ми и их использование вблизи нейроаксиальных
структур: и снова Hypaque М-60 в настоящее вре-
мя считают предпочтительнее. Важно также по-
стоянно напоминать себе и коллегам, что рент-
генологические изменения фасетчатых суставов
никогда не были напрямую связаны со специфи-
ческими фасетчатыми болевыми состояниями.
Если в поясничные фасетчатые суставы вводят
большие объёмы (4-5 мл) терапевтических рас-
творов. возможно затруднение в интерпретации
результатов, поскольку раствор не удержится в
пределах фасетчатого сустава, а распространит-
ся до сегментарных нервов и околопозвоночных
мышц. Автор полагает, что важно предупреждать
пациентов о возможных эффектах нейроаксиаль-
ной блокады (хотя и редко) после инъекций в фа-
сетчатые суставы. Блокады следует выполнять
только в том случае, когда возможна полная стаби-
лизация или реанимация пациента после возник-
новения непреднамеренных постинъекционных
побочных эффектов.
40
К,респщово-
подвздошмая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Крестцово-подвздошную блокаду наиболее часто
используют для пациентов с хронической болью в
спине. Её применяют как с диагностической, так
и с терапевтической целью. Облегчение боли в
нижней части спины после крестцово-подвздош-
ной блокады v больных, обращающихся в центры
хронической боли, происходит часто. Боль, вто-
ричная по отношению к крестцово-подвздошной
артропатии, является явно часто недооценива-
ется врачами, редко вовлечёнными в обширные
программы по боли, причиной болевых ощуще-
ний в нижней части спины.
Выбор пациентов
Больных, обратившихся по повод}' боли в ниж-
ней части спины, нужно клинически обследо-
вать на наличие крестцово-подвздошной боли.
Эти пациенты в типичных случаях жалуются на
одностороннюю боль в нижней части спины, ча-
сто иррадиирующую в ипсилатеральные ягодиц}',
пах и ног}'. Часто эти больные имеют симптомы,
похожие на признаки поражения фасетчатых су-
ставов. Во время клинического обследования вы-
являют усиление боли при нажатии на крестцо-
во-подвздошные суставы. Если обнаружена такая
боль, следует провести провокационные пробы,
при которых х величивается движение в крестцо-
во-подвздошном суставе, включая тесты Генслена
и Фламинго (рис. 40-1).
Фармакологический выбор
Во время провокационной диагностической
инъекции в крестцово-подвздошный сустав под
контролем рентгеноскопии следует использо-
вать 1-2 мл раствора рентгеноконтрастного ве-
щества (например, Isoyue-ЗОО, смешанный с эк-
вивалентным объёмом изотонического раствора
натрия хлорида). Эта инъекция часто провоци-
рует возникновение боли, схожей с той, кото-
рую испытывает больной при активности. После
подтверждения того, что вовлечён крестцово-
подвздошный сустав, можно выполнить терапев-
тическую инъекцию 5-10 мл 1% раствора лидока-
ина, смешанного с 20-40 мг метилпреднизолона.
Если не применяют рентгеноскопию, а выпол-
няют комбинированную диагностическую/те-
рапевтическую инъекцию, используют 5-10 мл
1% раствора лидокаина, 0,25% раствора бупива-
каина или 0,2% раствора ропивакаина. смешан-
ного с 20-40 мг метилпреднизолона.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Крестцово-подвздошный сустав имеет хорошо
развитую полость сустава, выстланную синови-
альной оболочкой с обычным гиалиновым сх став-
ным хрящом на крестцовой суставной поверхно-
сти и тонким слоем фиброзного хряща на под-
вздошной суставной поверхности. Спереди кап-
сула сустава хорошо развита, формирует тонкую
переднюю крестцово-подвздошную связку. Сзади
нет суставной капсхлы, полость сустава перехо-
дит в межкостную крестцово-подвздошную связ-
ку. Непосредственно сзади от межкостной крест-
цово-подвздошной связки находится большая и
крепкая задняя крестцово-подвздошная связка
(рис. 40-2, А). Суставные поверхности могут вра-
щаться на 3-5° у молодых бессимптомных пациен-
тов, а сустав обеспечивает эластичность тазовом}'
кольцу и служит в качестве буфера между пояснич-
но-крестцовым и тазобедренным суставами.
Положение больного
Положение больного зависит от того, используют
ли рентгеноскопию для подтверждения положе-
ния иглы. Когда применяют рентгеноскопию, па-
циента располагают в положении лёжа на животе
со слегка поднятым на подушку контралатераль-
ным бедром (приблизительно на 20° от горизон-
тальной плоскости). Это положение позволяет
сопоставить переднюю и заднюю щели нижней
трети сустава, обеспечивая его максимальную
визуализацию. Если рентгеноскопию не исполь-
зуют, подушку можно просто поместить под таз и
нижнюю часть живота больного, лежащего на жи-
воте (рис. 40-2. Б).
Анестезиолог имеет два подхода для проведе-
ния методики. Он может стоять на стороне бло-
кируемого крестцово-подвздошного «устава. Это
позволяет пальпировать крестцово-подвздошный
сустав из латеральной позиции пальцами домини-
рхющей руки и освободить больше пространства
с медиальной стороны для проведения инъекции
(рис. 40-3, А). И наоборот, анестезиолог может
318
^[тлас регионарной анестезии
РИС. 40-1.
Провокационные тесты для крестцово-подвздошного сустава:
А — тест 1енслена (обследующий стоит позади пациента и пере-
разгибает ногу в крестцово-подвздошном суставе, проводя тест,
пока таз стабилизирован; боль при данном манёвре может свиде-
тельствовать о вовлечении крестцово-подвздошного сустава но
может также указывать на повреждение бедра или на проблемы
поясничных корешков)
Рисунок продолжатся на следующей странице
Крестцово-подвздошная блокада
319
РИС. 40-1. Продолжение:
Б — тест Фламинго (пациента просят встать на одну поражённую
ногу и затем подпрыгнуть; боль в области крестцово-подвздош-
ного сустава считают положительным результатом теста).
320
У1.тлас регионарной анестезии
Задняя верхняя подвздошная ость
Крестцово-подвздошный сустав
Крестец
Задняя верхняя подвздошная
ость
Надостистая связка
Задние крестцово-
подвздошные связки
Крестцово-остистоя
связка
Крестцово-бугристая
_ связко
Поперечное сечение
Суставная
поверхность (если
представить себе,
что мы смотрим через
кость)
А
РИС. 40-2.
Анатомия крестцово-подвздошного сустава (А).
Рисунок продолжается на следующей странице.
Крестцово-подвздошная блокада
321
суставы
РИС. 40-2. Продолжение:
Клиническая анатомия крестцово-подвздошного сустава в попе-
речном сечении в положении, схожем с тем, какое используют
во время техники блокады (Б).
располагаться напротив блокируемого крестцо-
во-подвздошного сустава, что позволяет вводить
игл}' доминирующей рукой (см. рис. 40-3, Б).
Пункция иглой
Когда для введения иглы используют рентгено-
скопию, больного располагают в слегка косой по-
зиции, описанной выше в разделе «Положение
пациента». Рентгеноскопию используют для того,
чтобы наложить друг на друга переднюю и зад-
нюю щели нижней трети крестцово-подвздош-
ного сустава, которые должны иметь Y-образный
вид (рис. 40-4). После асептической подготовки
кожи и инфильтрации кожи местным анестетиком
7-9-сантиметровуто иглу калибра 22 вводят в ниж-
нюю треть сустава, её положение подтверждают
с помощью рентгеноконтрастного раствора. Если
отмечают неправильное распространение кон-
трастной среды, иглу можно репозиционировать
и повторно провести цикл. Если не планируют
использовать рентгеноскопический контроль по-
ложения иглы, после асептической подготовки
кожи и инфильтрации кожи раствором местного
анестетика 7-9-сантиметровую иглу- калибра 22 на
10-миллилитровом шприце с рукояткой с тремя
кольцами вводят в переднелатеральном направле-
нии в область между задними верхней и нижней
остями подвздошной кости. Иглу можно репози-
322
ylmxac регионарной анестезии
РИС. 40-3.
Техника крестцово-подвздошной блокады: А — пальпаш я ипси-
латерального крестцово-подвздошного сустава, когда анестезио-
лог располагается на стороне блокады.
Рисунок продолжается на следующей странице.
Крестцово-подвздошная блокада
323
РИС. 40-3. Продолжение-
Б — введение иглы для проведения блокады, когда анестезиолог
расположен на противоположной от блокады стороне.
ционировать вдоль дуги, распространяющейся
между задними нижней и верхней подвздошными
остями, и раствор можно вводить по возрастаю-
щей (см. рис. 40-3, Б). При этих инъекциях обыч-
но используют приблизительно 5-10 мл раствора.
При введении иглы без рентгеноскопического
контроля раствор местного анестетика с глюкокор-
тикоидом направляют главным образом в глубину
задней крестцово-подвздошной связки, а некото-
рое количество раствора может попасть в сустав.
Верификация инъекции в сустав возможна только
с помощью рентгеноскопии, хотя оказание помо-
щи в клинической практике не требует использова-
ния такого контроля для данной блокады.
Потенциальные осложнения
Как и при любой блокаде, выполняемой около
крестца, возможным исходом может стать блока-
да седалищных и крестцовых корешков, особен-
но если используют большие объёмы местного
анестетика. Возможна также ошибка в диагнозе,
когда не применяют рентгеноскопию для контро-
324
ytmxac регионарной анестезии
РИС. 40-4.
Рентгеноскопическая анатомия крестцово-подвздошного су-
става. Игла в нижней части крестцово-подвздошного состава
Небольшое количество контрастного материала видно по кон-
тур\ с става и распространилось в нижнем направлении.
ля положения иглы и пациент не указывает на об-
легчение боли. В такой ситуации, возможно, пре-
парат просто не достиг крестцово-подвздошного
сустава.
ОСОБЕННОСТИ
Вероятно, крестцово-подвздошную блокаду недо-
статочно используют в качестве диагностической
техники и терапевтической методики по кон-
тролю над болью. Одним из первых требований
эффективного применения этой блокады слу жит
наличие мысли о возможности того, что крестцо-
во-подвздошный сустав — потенциальный источ-
ник болевых ощущений в нижней части спины
пациента. Дополнительно следует разработать
логическую, проспективно запланированную по-
следовательность крестцово-подвздошных инъек-
ций под контролем рентгеноскопии. Очевидно,
что рентгенологический контроль не следует
проводить рутинно, но в определённом проценте
случаев необходимо подтверждение, обеспечива-
емое данной техникой. Полезно обсудить этот во-
прос заранее, до того момента, когда потребуется
принимать решение. Часто недооценивают такой
симптом боли от крестцово-подвздошного суста-
ва, как иррадиация боли в ипсилатеральную пахо-
вую область. Облегчение боли в паху после крест-
цово-подвздошной блокады, вероятно, связано с
тем, что крестцово-подвздошный сустав выступа-
ет в качестве реальной причины боли в нижней
части живота. Кроме того, полезно всегда преду-
преждать пациентов перед выполнением крестцо-
во-подвздошной блокады, что в малом проценте
случаев у пациентов развивается временное оне-
мение ипсилатеральной ноги. Дополнительная
информация об этом феномене облегчает клини-
ческое ведение больного, даже если процедура
приводит к блокаде нижней конечности.
41
^оясничмая
симпатическая
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Поясничные симпатические блокады обычно вы-
полняют для (1) улучшения кровотока или (2) об-
легчения боли в нижних конечностях.
Выбор пациентов
Больных, нуждающихся в поясничной симпати-
ческой блокаде, можно разделить на две основ-
ные группы: (А) нуждающиеся в симпатической
блокаде из-за ишемической болезни нижних ко-
нечностей (эти люди часто бывают пожилыми);
(Б) нуждающиеся в симпатической блокаде для
диагностики и лечения комплексных региональ-
ных болевых синдромов нижних конечностей
(возраст этих больных сильно варьирует).
Фармакологический выбор
Блокад) симпатической нервной системы можно
выполнить с помощью растворов местных анесте-
тиков более низких концентраций, чем при почти
любой другой регионарной блокаде. Например,
0,5% раствор лидокаина. 0,125 или 0,25% раствор
бупивакаина и 0,1 или 0,2% раствор ропивакаина
считают подходящими препаратами.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Поясничная симпатическая цепочка с её сопро-
вождающими ганглиями локализована в фас-
циальном листке сразу же кпереди и латераль-
но от тел поясничных позвонков (рис 41-1).
Симпатическая цепочка отделена от соматиче-
ских нервов поясничной мышцей и фасцией.
Поясничные части L1,’L2 и иногда L3 отдают
белые соединительные ветви симпатической
цепочке, и все пять поясничных позвонков ассо-
циированы с серыми соединительными ветвями.
РИС. 41-1.
Поясничная симпатическая блокада: анатомия поперечного се-
чения.
328
^[тлас регионарной анестезии
РИС. 41-2.
Поясничная симпатическая блокада X — поверхностная техни
ка: Б — техника в поперечном сечении.
Поясничная силтатическая блокада
329
Поясничная симпатическая блокада: вариации расположения
аорты.
Эти ветви длиннее в поясничной области, чем
аналогичные им образования в грудном отделе.
Эта особенность анатомически важна, посколь-
ку она позволяет останавливать мглу ближе к
переднелатеральному краю тела позвонка в по-
ясничной области. Концептуально знание анато-
мии этой области, необходимое для выполнения
поясничной симпатической нервной блокады,
также важно и для блокады чревного нервного
сплетения
Положение больного
Опыт автора подсказывает, что поясничну ю нерв-
ную симпатическую блокаду наиболее эффектив-
но выполнять способом, схожим с таковым при
блокаде чревного сплетения. Больной должен ле-
жать на животе, с подушкой под средней частью
живота для уменьшения поясничного лордоза.
(Несмотря на эту рекомендацию, многие клини-
цисты продолжают успешно применять латераль-
ную позицию.)
Пункиия иглой
Наиболее опытные анестезиологи в настоящее
время выполняют эту блокаду через одну иглу.
Это возможно, потому что установление кончи-
ка иглы v переднелатерального края тела II или
III поясничного позвонка позволяет раствору
местного анестетика распространиться вдоль
фасциального листка, охватывающего симпати-
ческую цепочку. Например, идентифицируют
ость II поясничного позвонка и делают отметку
в горизонтальной плоскости, проходящей через
неё, латеральнее на 7-9 см срединной линии,
как показано на рис. 41 2 Создают «лимонную
корочку», затем 15-сантиметровую иглу калибра
20-22 направляют в горизонтальной плоскости
под утлом 30-45° к вертикальной плоскости, про-
ведённой через срединтю линию. Её вводят до
контакта с латеральной поверхностью тела по-
звонка Ln. Если игла контактирует с костью на
более поверхностном уровне — с поперечным от-
ростком позвонка (на глубине 3-5 см), иглу про-
сто перенаправляют в ростральном или каудаль-
ном направлении, чтобы избежать поперечного
отростка. Тело позвонка обычно находится на
глубине 7-12 см.
Если врач уверен, что игла находится на лате-
ральной поверхности тела позвонка, он оттяги-
вает иглу и перенаправляет её под более острым
углом, пока она не соскользнёт с переднелате-
ральной поверхности Ец. И снова обращает на
себя внимание тот факт, что процесс введения
иглы и её перенаправления почти идентичен
таковому, описанному для блокады чревного
сплетения. При поясничной симпатической
блокаде, после того как игла установлена в нуж-
ное положение, через эту иглу вводят приблизи-
тельно 15-20 мл раствора местного анестетика.
При надлежащем положении кончика иглы этот
объём может распространиться по оси симпати-
ческой цепочки.
330
^[тлас регионарной анестезии
Потенциальные осложнения
Как показано на рис. 41-3, потенциальной про-
блемой. ассоциированной с поясничной симпа-
тической блокадой, бывает пункция аорты. Стоит
сделать акцент на том, что часто это не приводит
к негативным последствиям. Тем не менее ане-
стезиологи должны знать, что положение аорты
по отношению к телам позвонков варьирует от
переднелатерального до срединного. Эту особен-
ность также стоит помнить при блокаде чревного
сплетения. Поскольку иглу направляют к нейроак-
сиальным структурам, при неправильном установ-
лении иглы возможна эпидуральная и спинальная
блокады. Таким образом, развитие постуральной
головной боли после поясничной симпатиче-
ской блокады должно наводить на мысль о нерас-
познанной пункции твёрдой мозговой оболочки.
Также, когда используют нейролитические пре-
параты, следует знать, что возможно попадание
избытка раствора на поясничные корешки, хотя
это случается редко.
ОСОБЕННОСТИ
Немногие региональные блокады так же схожи,
как поясничная симпатическая блокада и бло-
када чревного сплетения. Таким образом, если
концепции, лежащие в основе одной техники,
поняты, очень просто применить эти анатомиче-
ские знания для успешного выполнения другой
методики. Адекватную седацию при установле-
нии иглы напротив латеральной части II пояс-
ничного позвонка также считают необходимым
условием комфорта больного (а значит, и анесте-
зиолога).
42
Зэлокада чревного
сплетения
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокада чревного сплетения можно использовать
при многих типах интраабдоминальных висце-
ральных болевых синдромов. Наиболее частым
поводом её применения бывает необходимость
облегчения боли при интраабдоминальном злока-
чественном новообразовании (используют нейро-
литический раствор). Висцеральную аналгезию
также можно использовать для пациентов, подвер-
гающихся хирургическом}- вмешательств}’ на верх-
ней части живота. Комбинация блокады чревного
сплетения и блокады межрёберных нервов обеспе-
чивает непревзойдённое качество безотлагатель-
ной послеоперационной аналгезии.
Выбор пациентов
Большинство блокад чревного сплетения выполня-
ют для терапии боли при злокачественных новооб-
разованиях, а большая часть этих блокад, проведён-
ных по повод} боли при опухоли, обусловлена ра-
ком желудка или поджелудочной железы. Чревное
сплетение иннервир}ет большую часть ЖКТ: от
нижней части пищевода до селезёночного изгиба
толстой кишки. Поэтому блокаду чревного сплете-
ния можно применять у многих пациентов с внутри-
брюшными новообразованиями.
Фармакологический выбор
Чревное сплетение можно считать главным об-
разом симпатическим ганглием, низкие концен-
трации растворов местных анестетиков с успехом
применяют при блокаде чревного сплетения.
Например, адекватными служат 0,5% раствор ли-
докаина, 0.125 или 0,25% раствор бупивакаина и
0,1 или 0,2% раствор ропивакаина. Если планиру-
ют невролиз чревного сплетения, выбором авто-
ра служит 50% раствор этилового спирта, полу-
чаемый путём смешивания равных объёмов 100%
этилового спирта и 0,25% раствора бупивакаина
до общего объёма 50 мл.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Чревное сплетение также было названо солнеч-
ным сплетением, чревным ганглием и внутрен-
ностным сплетением (рис. 42-1). Это самое круп-
ное из трёх больших сплетений симпатической
нервной системы в грудной клетке и животе:
сердечное сплетение иннервирует структуры
грудной клетки, чревное сплетение — органы по-
лости живота, а подчревное сплетение — органы
таза. Все три сплетения содержат висцеральные
афферентные и эфферентные волокна. Кроме
того, они содержат некоторое количество пара-
симпатических волокон, проходящих через эти
ганглии после того, как они вышли из черепного
и крестцового отделов парасимпатической нерв-
ной системы.
Чревное сплетение иннервирует большую
часть внутренних органов, включая желудок, пе-
чень, желчевыводящие пути, поджелудочную же-
лезу, селезёнку, почки, .надпочечники, сальник,
тонкую кишку и толстую кишку до уровня селе-
зёночного изгиба. Чревное сплетение получает
первичную иннервацию от большого, малого и
низшего внутренностных нервов, происходящих
от Th5-Thl2. Эти внутренностные нервы иннер-
вируют чревное сплетение, после того как они пе-
ресекают заднее средостение и входят в полость
живота через ножки диафрагмы на различном
расстоянии выше L( (рис. 42-2 и 42-3). Эти вну-
тренностные нервы — преганглионарные, после
прерывания в чревном ганглии (или ассоцииро-
ванных ганглиях) их постганглионарные волокна
расходятся к внутренним органам брюшной по-
лости (рис. 42-4). При аутопсийном исследовании
было показано, что количество ганглиев, образу-
ющих чревное сплетение, варьирует от одного
до пяти, размеры ганглиев от 0,5 до 4,5 см в диа-
метре.
Чревное сплетение обнаруживают спереди и
латеральнее чревного ствола. Кроме того, полая
вена часто расположена кпереди и латеральнее
с правой стороны, аорта — сзади от сплетения
по срединной линии, почки — латеральнее, а
поджелудочная железа лежит спереди (рис. 42-5
и 42-6)/
Существует два основных метода выполнения
блокады. При более длительно используемом
методе иглы вводят для проведения глубокой
внутренностной блокады. Это приводит к рас-
пространению анестезирующего раствора (го-
лубая область на рис. 42-7) в сторону головного
конца тела и кзади от ножек диафрагмы. Второй
метод включает установление иглы через одну
334
^1тмс регионарной анестезии
Отверстие
нижней полой
вены
Левый большой
внутренностный нерв
Передний блуждающий
ствол
Внутренностный нерв
Большой —
Малый-------
Наименьший--------
Правое
надпочечниковое
. . , сплетение
Правая ножка
диафрагмы
Чревный ганглий
ПОДВЗДОШНАЯ
'КОСТЬ / /1
Верхний брыжеечный ганглий
XII ребро
Яичковая (яичниковая) артерия
Квадратная мышца поясницы
Большая поясничная мышца
Малая поясничная мышца
Поперечная мышца живота
Подвздошная мышца
Симпатический ствол
РИС. 42-1.
Блокада чревного сплетения: анатомия.
Ълокада. чревного сплетения
335
РИС. 42-2.
Блокада чревного сплетения: анатомия поперечного сечения.
Диафрогма
Передний
Блуждающие стволы
Задний (к чревному сплетению)
Чревные ствол и гонглий
Верхние брыжеечные артерия и ганглий
Правая ножка диафрагмы
РИС. 42-3.
Блокада чревного сплетения: парасагиттальная анатомия.
336
^[тлас регионарной анестезии
Пищевод
Передний
блуждающий
ствол
| Соматический
нерв
Внутренностные нервы
(Т5-Т12)
Серая
Соединительные ветви
-Белая/
АОРТА
Общая печёночная артерия
/ КИШЕЧНИК
РИС. 42-4.
Блокада чревного сплетения: функциональная анатомия.
Задний блуждающий
ствол (ветвь к чревному
сплетению)
Большой (Т5 ~ T9)
Малый (Т10-Т11)
Наименьший (Т12)
Левый чревный ганглий
Левая желудочная артерия
— Селезёночная артерия
Верхние брыжеечные ганглий
и артерия
'Ълока.да чревного сплетения
337
Блокада чревного сплетения: схема анатомии поперечной МР-то-
мограммы и её интерпретация.
РИС. 42-6.
Блокада чревного сплетения: анатомия поперечной МР-томо-
граммы.
338
/tm.iac регионарной анестезии
Распро-
странение
впереди
ножек
Внутренностные
нервы
РИС. 42-7.
Блокада чревного сплетения: анатомические взаимоотношения
позади и впереди ножек диафрагмы.
/- Диафрагма
Чревное
сплетение
Распространение
позади ножек
Аорта
Ножка диафрагмы
РИС. 42-8.
Блокада чревного сплетения: поверхностная анатомия и от-
метки.
Зэлокада чревного сплетения
339
ножку диафрагмы из заднего доступа или через
переднюю брюшную стенку, оканчивающееся
размещением иглы спереди от аорты в области
чревного сплетения. Как показано на рис. 42-7,
это ведёт к распространению анестезирующего
препарата (розовая область на рис 42-7) около
чревного ствола, спереди от диафрагмальных
ножек.
Положение больного
Для блокады чревного сплетения больной должен
лежать на животе с помещённой под живот подуш-
кой для уменьшения поясничного лордоза.
Пункция иглой — позадиножечный метод
Следует найти и отметить ости XII грудного и
поясничных позвонков Затем проводят линии,
параллельные срединной линии, в 7-8 см от по-
следней. как показано на рис. 42-8. Пальпируют
XII ребро, с обеих сторон размещают отметку,
где парамедианные линии пересекают XII ребро.
Другую отметку делают по срединной линии
между остями XII грудного и I поясничного по-
звонков. Проводя линии между тремя отметками,
создают широкий равнобедренный треугольник.
Равные стороны этого треугольника (рис. 42-8. А
и Б) служат в качестве направляющих проводни-
ков для установленных с двух сторон игл.
Далее создают «лимонную корочку» на отмет-
ках сразу же ниже XII ребра, затем 12-15-санти-
метровую иглу калибра 20 или 22 вводят без шпри-
ца, как показано на рис. 42-9. Иглу продвигают
под утлом 45° к плоскости поверхности стола в на-
правлении промежутка между остями позвонков
Th и Lr В процессе введения иглы происходит
её контакт с телом позвонка L, на глубине 7-9 см.
Если контакт с костью произошёл на более по-
верхностном уровне, вероятно, произошла встре-
ча с поперечным отростком позвонка.
Когда тело позвонка уверенно идентифици-
ровано, иглу оттягивают до подкожного уровня
и угол введения увеличивают, чтобы позволить
кончику иглы пройти мимо латерального края
тела позвонка. С левой стороны (со стороны аор-
ты), как только игла прошла мимо тела позвон-
ка, её следует ввести дополнительно на 1,5-2 см
РИС 42-9.
Блокада чревного сплетения: позаднножечная (глубокая вну-
тренностная) техника.
340
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 42-10.
Блокада чревного сплетения: техника использования пальца
в качестве «передатчика давления».
РИС. 42-11.
Блокада чревного сплетения: передненожечный подход.
'Ълокада чревного сплетения
341
или до тех пор пока не будет идентифицирова-
на стенка аорты по пульсации, передаваемой по
длиннику иглы. На правой стороне иглу можно
вводить ещё на 2-3 см после того, как она прошла
тело позвонка. Полезно при продвижении игл
на правильную глубину’ вводить сначала левую
иглу, поскольку её можно продвигать медленно
до тех пор, пока кончики пальцев (как показано
на рис. 42-10) не ощутят аортальной пульсации,
передаваемой через иглу. Когда глубина располо-
жения аорты определена, правую иглу можно да-
лее вводить и легко продвигать на немного более
глубокий уровень
Перед введением раствора местного анестети-
ка или нейролитического агента следует исклю-
чить поступление в игла крови, мочи или спин-
номозговой жидкости. Если игла установлена
неправильно, одна из этих жидкостей будет само-
произвольно выделяться из иглы. Ощущения при
введении раствора местного анестетика через
иглу' должны быть схожи с таковыми, возникаю-
щими при правильно установленной эпидураль-
ной игле. Если игла калибра 20 или 22 верно раз-
мещена в позадиножечной области, должно быть
небольшое сопротивление инъекции.
Пункция иглой — передненожечный подход
Второй основной метод блокады чревного сплете-
ния — передненожечный подход, при нём кончик
иглы устанавливают спереди от ножки диафрагмы
с правой стороны, как показано на рис. 42-11. При
выполнении этой блокады все предшествующие
шаги те же самые, за исключением того, что пара-
медианную линию справа проводят в 5-6 см, а не в
7-8 см от срединной линии, как при классическом
позадиножечном подходе. Иглу снова вводят для
встречи с телом позвонка. Часто для контакта
с телом позвонка сначала нужен утол больше 45°.
Когда произойдет контакт иглы с телом позвон-
ка, иглу оттягивают и перенаправляют, пока она
не пройдёт мимо переднелатерального края тела
позвонка. Для правильного установления положе-
ния передненожечной иглы необходим рентгено-
логический контроль. Обычно иглу нужно ввести
на глубину 10-13 см, чтобы разместить её кончик
спереди от ножки диафрагмы. Полезно приме-
нять дополнительный метод лучевого исследова-
ния при чрезножечном подходе, поскольку про-
хождение кончика иглы через ножку диафрагмы
трудно оценить с помощью пальпации, если толь-
ко не использовать трансаортальный метод, схо-
жий с методом Ischia. После того как кончик иглы
позиционирован спереди от ножки диафрагмы,
раствор местного анестетика вводят через одну
правостороннюю иглу.
Потенциальные осложнения
Поскольку чревное сплетение локализовано
около нейроаксиальных структур, при данной
методике может развиться эпидуральная или
спинальная анестезия. Дополнительно, посколь-
ку чревное сплетение близко связано с аортой,
приблизительно у трети пациентов происходит
пункция аорты, но она редко приводит к серьёз-
ным осложнениям. Как и при поясничной симпа-
тической блокаде, при чревной блокаде возмож-
но попадание следов раствора местного анесте-
тика или в область поясничных корешков, хотя
это также случается редко. Даже менее частое не-
врологическое повреждение после нейролити-
ческой чревной блокады — параплегия — может
развиться в результате лекарственно индуциро-
ванного спазма большой поясничной питающей
артерии (артерии Адамкевича). Эта наиболее ве-
роятная гипотеза ждёт клинического подтверж-
дения.
ОСОБЕННОСТИ
Для полного понимания блокады чревного сплете-
ния следует хорошо знать суть и нюансы позадино-
жечной и передненожечной блокад. Такое понима-
ние помогает анестезиологу развить трёхмерное
«чувство» положения кончика иглы. Больному
можно провести адекватную седацию, облегчаю-
щую проведение блокады чревного сплетения как
для анестезиолога, так и для пациента.
43
^Блокада верхнего
подчревного
сплетения
ПЕРСПЕКТИВЫ
Блокада верхнего подчревного сплетения концеп-
туально скопирована с метода невролиза паравер-
тебральных нервных сплетений для облегчения
интраабдоминальной боли или боли в нижних ко-
нечностях. Хирурги-гинекологи в течение многих
лет проводили пресакральную резекцию нервов
для лечения разнообразных болевых синдромов
в малом тазу однако эта хирургическая процеду-
ра была специально разработана для прерывания
проводимости верхнего подчревного сплетения.
Блокаду верхнего подчревного сплетения исполь-
зуют как в диагностических, так и в лечебных
целях у больных и с доброкачественным, и с он-
кологическим болевым синдромом. Тем не менее
основной фокус сконцентрирован на невролизе
для облегчения боли у пациентов с болевыми син-
дромами вследствие рака в малом тазу, лечение ко-
торых иным способом затруднительно.
Отбор пациентов
Когда блокаду верхнего подчревного сплетения
используют с диагностической целью у больных с
хроническими доброкачественными синдромами
боли в малом тазу, она позволяет лучше опреде-
лить источник боли. Её реже используют с целью
долговременного купирования боли у пациентов
с раком в малом тазу чем невролиз сплетения.
Болевые синдромы рака, которые можно купиро-
вать при помощи блокады верхнего подчревного
сплетения, включают рак шейки матки, прокси-
мальных отделов влагалища, матки, яичников, яи-
чек, предстательной железы и прямой кишки. Эту
методику также используют для снятия болевого
синдрома у пациентов с воспалительными заболе-
ваниями дистальных отделов ободочной кишки
или прямой кишки.
Выбор лекарственного препарата
При выполнении диагностических блокад выбор
местного анестетика обусловлен необходимой
длительностью блокады. Часто используют 0,25%
раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропива-
каина с эпинефрином в соотношении 1:200 000,
вводят раствор через билатерально установлен-
ные иглы в общей дозировке от 20 до 30 мл. Также
применяют местные анестетики более короткого
действия, такие, как 1% раствор лидокаина, часто
с эпинефрином в соотношении 1:200 000. Когда
целью бывает невролиз, радиоконтрастный агент,
вводимый в дозе 2-4 мл в каждую иглу, применяют
для подтверждения правильного положения иглы,
затем от 8 до 10 мл 10% водного раствора фенола
или 50% этилового спирта используют в качестве
нейролитического агента.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Верхнее подчревное сплетение непрерывно свя-
зано с межбрыжеечным сплетением и расположено
ретроперитонеально. каудальнее места отхожде-
ния нижней брыжеечной артерии. Оно располага-
ется спереди по отношению к нижней части брюш-
ной аорты, её бифуркации и средним крестцовым
сосудам, лежит кпереди от VI и V поясничных и
I крестцового позвонков Сплетение состоит из
совокупности соединённых между собой нервных
пучков, спускающихся вниз над бифуркацией аор-
ты (рис. 43-1 и 43-2). Расширяясь книзу, оно раз-
деляется на правый и левый подчревные нервы.
Кроме того, что верхнее подчревное сплетение не-
разрывно соединено с межбрыжеечным сплетени-
ем, в него входят два нижних поясничных внутрен-
ностных нерва (рис. 43-3). На рис. 43-3 красным
треугольником обозначена ключевая концепция
блокады нервов верхнего подчревного сплетения.
Красный треугольник очерчивает анатомическое
окно. существ}тощее между подвздошным гребнем,
поперечным отростком Ц и телами позвонков Ц-
Sp позволяющее успешно ос}тцествить введение
иглы.
Кроме симпатических волокон, верхнее под-
чревное сплетение также обычно содержит па-
расимпатические волокна, происходящие из вен-
тральных корешков S2-S4 и проходящие в качестве
тонких нервов, возбуждающих эрекцию (тазовые
внутренностные нервы), через нижнее подчрев-
ное сплетение.
Левый и правый подчревные нервы стекают-
ся латерально по отношению к сигмовидной киш-
ке и прямокишечно-сигмоидальному соединению
и достигают двух нижних подчревных сплетений.
Нижнее подчревное сплетение — билатеральная
структура, расположенная по каждую сторону от
прямой кишки, нижнего отдела мочевого пузыря
346
/игиас регионарной анестезии
РИС. 43-1.
.Анатомическое строение верхнего подчревного сплетения в пе-
реднезадней проекции.
и предстательной железы с семенными гпзырь-
ками (у лиц мужского пола) или шейки матки и
сводов влагалища (у лиц женского пола). В связи
со своей локализацией и конфигурацией нижнее
подчревное сплетение само по себе не помогает
невролизу.
Положение больного
Для блокады нижнего подчревного сплетения
больного кладут на живот на столе для рентгено-
логических исследований, подкладывают подушку
под нижний отдел живота для уменьшения пояс-
ничного лордоза. В идеале должна быть доступна
двухплоскостная рентгеноскопия для оценки рас-
положения иглы (нужны изображения в косой зад-
непередней и боковой проекциях).
Пункция иглой
С помощью рентгеноскопии идентифицируют
промежуток L -Ц, кожные метки устанавли-
вают на 5-7 см латеральнее средней линии, на
уровне промежутка L^.-Ц. (рис. 48-4). Эта под-
готовка нужна для введения игл через участок
костного окна (обозначено красным треуголь-
ником на рис. 43-3—43-5) в область верхнего
подчревного сплетения. После асептической
Блокада верхнего подчревного сплетения
347
Диск
между
позвон-___
коми Ц
и S
Верхнее
подчревное
сплетение
Слепая-----
кишка
РИС. 43-2.
Анатомическое строение верхнего подчревного сплетения в по-
перечной проекции.
348
jAmjtac регионарной анестезии
РИС. 43-3.
Анатомическое строение верхнего подчревного сплетения в ко-
сой проекции: А — анатомия; Б — принцип «красного треугольни-
ка» для доступа к верхнему подчревному сплетению.
Блокада верхнего подчревного сплетения
349
РИС. 43-4.
Поверхностная анатомия п опознавательные знаки на коже,
важные для блокады верхнего подчревного сплетения: передне-
задняя проекция.
подготовки кожи её инфильтрируют раствором
местного анестетика 2-сантиметровой иглой ка-
либра 30 на ранее отмеченных участках с двух
сторон. Затем инфильтрацию местным анесте-
тиком продолжают подкожно 5-9-сантиметро-
вой иглой калибра 22 в направлении к оконча-
тельному каудально-медиальному косому п}ти
иглы. Рентгеновский луч направляют вдоль на-
меченного пути введения иглы для облегчения
её введения. Затем иглу проводят под рентгено-
скопическим контролем к точке, расположен-
ной непосредственно кпереди от сочленения
позвонков Ц-S. Рентгеновский луч направляют
с целью уменьшения рентгенологического раз-
мера иглы. Если рентгеновский луч нацелен пра-
вильно, с помощью этого подхода кончик иглы
должен быть направлен в правильную позицию.
Подвздошный гребень и поперечный отросток
Ц могут препятствовать прохождению иглы. В
этом случае иглу оттягивают назад и повторно
направляют под краниальным или каудальным
углом, чтобы обойти это место (рис, 43-5). Как
и при подходах, используемых при блокадах
чревного или поясничного симпатического
сплетения, если кончик иглы соприкасается с
телом позвонка (в данном случае Ц), иглу про-
сто перенаправляют в нужное положение, непо-
средственно кпереди от сочленения позвонков
Ц-S, (мыс крестца).
После того как кончик иглы правильно уста-
новлен и его положение подтверждено рентге-
носкопией в двух проекциях, контралатеральную
иглу вводят аналогично. Когда обе иглы установ-
лены, инъецируют рентгеноконтрастное веще-
ство (2-4 мл Hypaque М-60) для подтверждения
правильности установки. Рентгеноконтрастный
агент должен распространяться полосой непо-
средственно спереди от мыса крестца; его глад-
кий задний край должен определять расположе-
ние кончика иглы спереди фасции поясничной
350
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 43-5.
Техника выполнения блокады верхнего подчревного сплетения
с использованием «красного треугольника» для выявления пути
введения иглы и доступа к верхнему подчревному сплетению.
Тэлокада верхнего подчревного сплетения
351
Подвздошная артерия
Верхнее подчревное
сплетение
Подвздошная вена
Межпозвонковый диск
(k-S,)
Межпозвонковое
отверстие
Суставные поверхности
k-s,
Субарахноидальное
пространство
РИС. 43-6.
Анатомия верхнего подчревного сплетения на магнитно-резо-
нансной томограмме.
мышцы. Контраст должен распространяться до
средней линии с двух сторон из парамедианных
локализаций.
Потенциальные осложнения
Вследствие проксимального расположения под-
вздошных сосудов по отношению к траектории
иглы необходимо предпринять меры для мини-
мизации возможности прокола стенки сосудов
(рис. 43-6). Это анатомическое соотношение соз-
даёт вероятность формирования гематомы. Если
положение кончика иглы не подтверждено, может
произойти как внутримышечное, так и внутрибрю-
шинное её введение. Даже если игла введена пра-
вильно, может произойти спазм околоостистых
мышц вследствие их раздражения иглой. Это
обычно длится всего несколько дней. Менее ча-
стые проблемы — повреждения поясничных или
крестцовых соматических нервов и прокол почек
или мочеиспускательного канала. Следует пред-
упредить пациента о вероятном изменении мото-
рики кишечника или мочевого пузыря, равно как и
о снижении сексуальной функции вследствие бло-
кады верхнего подчревного сплетения, несмотря
на редкость этих побочных эффектов.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Когда блокаду верхнего подчревного сплетения
использл ют для диагностики у пациентов с тазо-
выми болевыми синдромами, всегда следует об-
ратить особое внимание на то, что блокаду про-
водят для диагностических целей и не планируют
нейролитической блокады. Для наиболее эффек-
тивного использования блокады анестезиолог
должен хорошо ориентироваться в анатомии как
костной, так и нервно-мышечной. Автор не про-
водит эту блокаду без рентгеноскопии, соответ-
ственно. следующая важная рекомендация — раз-
витие технических возможностей для установки
иглы при этой блокаде под рентгеноскопическим
контролем. Техника построения траектории
иглы при помощи рентгеновского луча — техника
352
yimxac регионарной анестезии
радиографического управления, вероятно, позво-
ляющая упростить установку' иглы.
Некоторые больные, страдающие раком, при-
знанные кандидатами для невролиза, уже пред-
варительно перенесли обширное хирургическое
вмешательство на органах малого таза, возмож-
но, в сочетании с радиотерапией. В отношении
этих пациентов необходимо потратить дополни-
тельное время, чтобы убедиться в том, что рент-
геноконтрастное вещество распространяется по
типичном}' пути. Эта рекомендация сформирова-
лась на основании опыта: у некоторых больных,
перенёсших обширное хирургическое вмеша-
тельство и радиотерапию, изменена типичная
нервно-сосудистая анатомия. Как и при невро-
лизе чревного сплетения полное избавление
от боли после этой блокады происходит редко,
однако блокада часто повышает самочувствие
пациента и снижает до минимума потребность
в опиоидной терапии, что часто улучшает каче-
ство жизни пациента на протяжении оставшихся
месяцев жизни
44
МЛейная
и поясничная
транссрора-
лшнальная
инъекция
Джеймс П. Ратмелл, m.d.
ПЕРСПЕКТИВЫ
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Термин «трансфораминальная инъекция» часто
используют наряду с термином «селективная инъ-
екция нервных корешков». Спинномозговые нер-
вы выходят из костного спинномозгового канала
через межпозвонковые отверстия. Несколько
латеральнее межпозвонкового отверстия можно
ввести небольшой объём анестетика, непосред-
ственно около единичного нервного корешка.
Блокирование определённого нервного кореш-
ка при помощи местного анестетика можно ис-
пользовать с диагностической целью: выяснить,
какой нервный корешок обусловливает клини-
ческие симптомы у пациентов с патологичес-
кими проявлениями на множественных уров
нях и сбивающим с толка симптомокомплексом.
Результаты селективной анестезии нервного ко-
решка могут помочь хирургу в выборе подходя-
щего оперативного доступа. Интерпретировать
результаты нужно с осторожностью, поскольку
пространство, окружающее нервные корешки
в паравертебральной зоне, находится рядом с
эпидуральным пространством. Несомненно, по-
скольку объём вводимого препарата возраста-
ет, анестетик распространяется в латеральном
направлении вдоль нервных корешков и прок-
симально через межпозвонковые отверстия
в эпидуральное пространство, непосредственно
окружающее нервные корешки. Хотя некоторые
врачи проводят селективную инъекцию в нерв-
ные корешки прямо снаружи от межпозвонково-
го отверстия и трансфораминальную инъекцию
путём введения кончика иглы на несколько мил-
лиметров вглубь, чтобы проникнуть в отверстие,
это различие, вероятно, имеет небольшое прак-
тическое значение.
Даже небольшое количество препарата, вве-
дённого в любой из локализаций, часто поступает
в эпидуральное пространство.
Наиболее распространённая сфера примене-
ния трансфораминальной инъекции — введение
глюкокортикоидов. Основная причина использо-
вания трансфораминального пути для инъекции,
а не междужкового заключается в том, что вводи-
мый препарат доставляется напрямую к нужному
нерву, вследствие чего лекарственный препарат
достигает места предполагаемой патологии в мак-
симальной концентрации.
Трансфораминальная инъекция
в шейном отделе позвоночника
Анатомия
На типичных уровнях в шейном отделе позвоноч-
ника вентральный и дорсальный корешки спин-
номозговых нервов проходят в позвоночном ка-
нале с формированием спинномозговых нервов
в своих межпозвонковых отверстиях. Отверстие
ориентировано в косом направлении, прямо и ла-
терально. Его верхняя и нижняя стенки формиру-
ются за счёт ножек идущих друг за друтом позвон-
ков. Его заднелатеральная стенка формируется
в основном за счёт передних суставных отростков
нижележащего позвонка и частично при участии
нижнего суставного отростка вышележащего по-
звонка и капсулы сочленения суставных отрост-
ков, формирующегося между двумя суставными
отростками. Переднемедиальная стенка образо-
вана каудальной частью тела вышележащего по-
звонка. крючковидным отростком нижележащего
позвонка и заднелатеральной частью межпозвон-
кового диска. Непосредственно латерально по
отношению к внешнему выходу’ из отверстия про-
ходит позвоночная артерия — спереди суставного
столба, состоящего из суставных отростков.
Спинномозговой нерв в твёрдой мозговой обо-
лочке располагается в каудальной части отвер-
стия. Краниальная часть заполнена надкорешко-
выми венами. Вентральная ветвь спинномозгово-
го нерва формируется непосредственно латераль-
но по отношению к межпозвонковому отверстию
и проходит спереди и латеральнее поперечного
отростка. Корешковые артерии формируются
из позвоночной артерии и восходящей шейной
артерии и сопровождают спинномозговой нерв
и его корешки к спинному' мозгу'.
Положение больного
Манипуляцию можно провести, когда пациент
лежит на животе, в косом положении и на боку —
в зависимости от предпочтений оперирующего
врача и удобства для больного. Положение долж-
но давать возможность адекватной визуализации
межпозвонковых отверстий в шейном отделе по-
звоночника в переднезадней, латеральной и ко-
сой проекциях (рис. 44-1, А).
356
/[тлас регионарной анестезии
Позвоночная артерия
Корешковая артерия
Селективная
инъекция
в нервный
корешок
Пациент лежит на спине
для введения иглы
(вдоль оси межпозвонкового
отверстия)
Транс-
фораминальная
инъекция
РИС. 44-1.
Трансфораминальная и селективная инъекции нервного кореш-
ка в шейном отделе позвоночника: А — пра вильное положение
больного и угол наклона дуги рентгеновского аппарата: Б — уста-
новка иглы вдоль оси межпозвонкового отверстия под рентгено-
скопическим контролем; В — аксиальная проекция положения
иглы демонстрирует угол отверстия и прилегающие структуры;
Г — окончательное положение иглы для трансфораминальной
инъекции внутри межпозвонкового отверстия и селективная
инъекция в нервные корешки немного латеральнее отверстия.
Рисунок продолжается на следующей странице.
Правильное положение поциента
под рентгеноскопическим аппаратом
ЪНейная и поясничная транссроралмнальная инъекция
357
Д
РИС. 44-1. Продолжение:
Д — рентгенограмма в правой передней косой проекции, пока-
зывающая иглу в положении вдоль задней стороны правого меж-
позвонкового отверстия С6-С7 (вставка в средней части рисунка
с обозначенными костными структурами: С6 — тело позвонка С6;
С7 — тело позвонка С7: Ped — ножка La — дужка: SpP — остистый
отросток: SAP — верхний суставной отросток: LAP — нижний
суставной отросток): Е — заключительная рентгенограмма в пе-
реднезадней проекции после трансфораминальной инъекции
в шейном отделе, игла находится в заключительной позиции
рентгенографическое контрастное вещество очерчивает конту-
ры выходящего нервного корешка (размерные стрелки) и зате-
кает в латеральное эпидуральное пространство (стрелки).
Необходимый первый шаг заключается в пра-
впльноу! определении косой проекции отверстия-
мишени (рис. 44-1, Б). В этой проекции отверстие
имеет наиболее широкий перпендикулярный
размер, и передняя стенка верхнего суставного
отростка проецируется на силуэт дужки позвон-
ка. Если критерии неудовлетворительны, наклон
рентгеновского аппарата должен быть приспосо-
блен так, чтобы они были выполнены. Правильная
косая проекция необходима, потому что в менее
косых проекциях, в которых будет визуализиро-
ваться отверстие, позвоночная артерия распола-
гается вдоль направления движения иглы.
Пункция иглой
Иглу калибра 25 длиной от 2,5 до 3,5 дюймов вво-
дят через пункционную точку на шее, располо-
женную над задней частью целевого отверстия.
Её кончик всегда лежит над передней частью
верхнего суставного отростка, чтобы не ввести
иглу' раньше времени или слишком далеко в от-
верстие. После того как игла достигла верхнего
суставного отростка, отмечают глубину её введе-
ния. В последующем глубина введения не должна
превышать нескольких миллиметров по сравне-
нию с отмеченной глубиной. Затем иглу медлен-
но переустанавливают, чтобы она могла войти в
отверстие по касательной к его задней стенке,
напротив экватора отверстия (рис. 44-1, В, Д)
Краниально по отношению к этому уровню игла
может случайно задеть вены, каудальнее этого
уровня игла может случайно задеть спинномозго-
вые нервы и их артерии. Игла должна оставаться
в контакте с задней стенкой, чтобы случайно не
натолкнуться на позвоночную артерию.
Под рентгеноскопическим контролем в перед-
незадней проекции кончик иглы в конечном счёте
устанавливают так. что он располагается напро-
тив парасагиттальной срединной линии сустав-
ных столбов. Введение больше этой глубины уве-
личивает вероятность прокола текального мешка.
Окончательное положение иглы проверяют и при
358
У^тлас регионарной анестезии
РИС. 44-2.
Трансфораминальная инъекция и селективная инъекция нерв-
ного корешка в поясничном отделе: А — правильное положение
больного и \тол наклона дуги рентгеновского аппарата: Б — уста-
новка иглы под рентгеноскопическим контролем: В — аксиаль-
ная проекция заключительного положения иглы для трансфора-
минальной и селективной корешковой инъекций: Г — латераль-
ная проекция окончательного положения иглы для трансфора-
минальной и селективной корешковой инъекций.
Рисунок продолжается на следующей странице.
Шейная и поясничная транссроралшнальная инъекция
359
Д
РИС. 44-2. Продолжение:
~Т — заключительная рентгенограмма в переднезадней проекции
после введения контрастного вещества после выполнения селек-
тивной инъекции в нервные корешки (левый L5), кончик иглы
при этом расположен вдоль верхней поверхности нервного ко-
решка (стрелка), контрастное вещество очерчивает контуры
нервного корешка и распространяется в латеральное эпидураль-
ное пространство (размерные стрелки).
помощи рентгенографии в косой (подтверждаю-
щей положение иглы напротив задней стенки от-
верстия) и переднезадней (документирующей глу-
бину введения иглы) проекциях (рис. 44-1, Е).
Под прямой рентгеноскопией в режиме ре-
ального времени вводят небольшой объём не-
ионизирующего контрастного вещества (1,0 мл
или менее). Раствор должен очерчивать контуры
проксимального конца выходящего нервного ко-
решка и распространяться центрально в сторону
эпидурального пространства (см. рис. 44-1, Е).
После того как целевой нерв был правиль-
но очерчен, вводят небольшой объём местного
анестетика короткого действия (1% лидокаин,
0-5-1,5 мл), чтобы заблокировать целевой нерв и
сделать последующую инъекцию глюкокортикои-
да менее болезненной. Под контролем положения
иглы процедуру завершают введением небольшой
дозы глюкокортикоида (3,0-6,0 мг бетаметазона
или 20-40 мг триамцинолона).
Потенциальные осложнения
Рентгеноскопия в реальном времени необходима
для подтверждения того, что не произошло слу-
чайной внутриартериальной инъекции, что воз-
можно, даже если игла установлена правильно.
Внутриартериальная инъекция проявляется чрез-
вычайно быстрым выведением инъецированного
контрастного вещества. В позвоночной артерии
контрастное вещество стремительно движется в
головном направлении. В корешковой артерии
вещество на короткое время контрастируется
в оперечном направлении в среднем отделе в сто-
рону спинного мозга. В каждом случае иглу извле-
кают и не предпринимают дальнейшие попытки
инъецирования. Процедуру повторяют через про-
межуток времени, достаточный для того, чтобы
пункционная рана затянулась.
Иногда контрастное вещество заполняет над-
корешковые вены. Эту ситуацию распознают при
медленном выведении контрастного вещества,
360
_/1тлас регионарной анестезии
что обусловлено венозным кровотоком. В этом
случае положение иглы регулируют или незначи-
тельным вытягиванием или переустановкой в не-
сколько более каудальное положение на задней
стенке отверстия.
Только небольшое количество контрастного
вещества (1,0 мл или менее) необходимо, чтобы
очертить контуры кармана твёрдомозговой обо-
лочки спинномозгового нерва. Если оно распро-
страняется внутрь текального мешка, контрастное
вещество приобретает линейную конфигурацию.
Быстрое разведение контрастного вещества пред-
полагает его распространение в субарахноидаль-
ном пространстве, что может произойти, если
игла проколола текальный мешок, когда имеется
латеральное распространение кармана твёрдо-
мозговой оболочки в межпозвонковое отверстие.
В данном случае процедуру прекращают и назна
чают на друтое время, чтобы в последующем инъ-
ецированное контрастное вещество не проходи-
ло сквозь отверстие, сформированное в твёрдой
мозговой оболочке.
Трансфораминальная инъекция
в поясничном отделе позвоночника
Анатомия
На поясничном уровне вентральные и дорсаль-
ные корешки спинноутозговых нервов спускаются
в позвоночном канале с формированием спин-
номозговых нервов в своих соответствующих
межпозвонковых отверстиях. Отверстия ориен-
тированы латерально. Верхняя и нижняя стен-
ки образованы за счёт ножек следующих друг за
друтом позвонков. Заднелатеральная стенка фор-
мируется в основном за счёт верхнего суставного
отростка нижележащего позвонка и частично за
счёт нижнего суставного отростка вышележащего
позвонка и капсулы зигоапофизеарного сочлене-
ния, образующегося между двумя суставными от-
ростками. Переднемедиальная стенка формирует-
ся за счёт каудального конца тела вышележащего
позвонка и заднелатеральной части межпозвон-
кового диска.
Спинномозговой нерв в своём кармане твёр-
домозговой оболочки выходит из отверстия под
утлом. В краниальной части отверстия дорсаль-
ный корешковый ганглий располагается в глуби-
не у ножки краниального позвонка, эта зона ча-
сто заполняется надкорешковыми венами. После
того как корешок переходит в нижнелатеральном
направлении через отверстие, он разделяется на
вентральную и дорсальную ветви. Вентральная
ветвь спинномозгового нерва проходит спереди
и латерально, близко к поперечному отростку ка-
удального позвонка, участвующего в образовании
отверстия. Корешковые артерии формируются из
брюшной части аорты и её ветвей и сопровожда-
ют спинномозговые нервы и их корешки на пути
к спинному мозгу. Как и в шейном отделе, распо-
ложение и размер корешковых артерий различ
ны. и необходимо сделать акцент на осознании
их присутствия и их важности для эффективного
проведения этой блокады.
Положение больного
Манипуляцию обычно проводят, когда пациент
лежит на животе, под живот ему подкладывают
подушку выше подвздошных гребней, и таз на-
клоняется кпереди (рис. 44-2. А). Первый шаг за
ключается в получении 10-й или 20-й косой про-
екции целевого отверстия, что даёт возможность
для введения иглы в латеральный отдел межпоз-
вонкового отверстия. Это наиболее сложно на
уровне Ц-Sj. где подвздошные гребни блокируют
вход в отверстие, когда косой угол слишком вы-
ражен.
Пункиия иглой
Через точку пункции на коже, расположенную
над верхней частью целевого отверстия, несколь-
ко каудальнее по отношению к межсуставной ча
сти (сочленение поперечного отростка с дужкой
или несколько каудальнее к наиболее прокси-
мальной части поперечного отростка), иглу кали-
бра 25 длиной от 2.5 до 3.5 дюймов вводят в спи-
ну (рис. 44-2. Б). Её кончик должен всегда лежать
над задней частью межпозвонкового отверстия
(рис. 44-2. В). После того как игла достигла межсу-
ставной части, её глубину следует отметить, рент-
генографическую систему переводят в латераль-
ное проецирование (рис. 44-2. Г). В последующем
введение иглы проводят при помощи латераль-
ной проекции, контролируя положение иглы по
мере её вхождения в отверстие. Иглу продвигают
медленно. Дальнейшее проведение прекращают,
если больной сообщает о возникновении паре-
стезии или игла достигает середины отверстия
в переднезадней проекции.
Окончательное положение иглы проверяют
и фиксируют в переднезадней проекции, таким об-
разом документиру ют медиальное пространство в
зоне проникновения иглы Под прямой рентгено-
скопией в режиме реального времени в передне-
задней проекции инъецируют небольшое коли-
чество неионного контрастного вещества (1,0 мл
или меньше). Раствор должен очертить контуры
проксимального конца выходящего нервного ко-
ЪИейная и поясничная транссрораминальная инъекция
361
решка и распространяться центрально под нож-
кой в эпидуральное пространство (рис. 44-2, Д).
После того как правильно определены конто -
ры целевого нерва, вводят небольшое количество
местного анестетика короткого действия (1% ли-
докаин, 0,5-1.5 мл) для обезболивания целевого
нерва, чтобы сделать последующую инъекцию
глюкокортикоида безболезненной. Убедившись
в том, что игла не смещена, завершают процеду-
ру введением небольшой дозы глюкокортикоида
(3,0-6,0 мг бетаметазона или 20-40 мг триамци-
нолона).
Потенциальные осложнения
По аналогии с трансфораминальной инъекцией
в шейном отделе необходимо применение рент-
геноскопии в реальном времени для коррекции
случайной внутриартериальной инъекции, что
возможно, даже если игла правильно расположе-
на. Внутриартериальная инъекция проявляется
очень быстрым выведением инъецированного
контрастного вещества. В корешковой артерии
контрастное вещество контрастирует её попереч-
но в среднем отделе по направлению к позвоноч-
ному канал). В этой ситуации иглу необходимо из-
влечь и не предпринимать дальнейших попыток
инъекции. Процедуру переносят на срок, доста-
точно длительный, чтобы рана от пункции могла
затянуться.
Контрастное вещество может также попадать
в надкорешковые вены, что распознают при мед-
ленном выведении контрастного вещества (харак-
терно для венозного кровотока). В данной ситуа-
ции положение иглы регулируют посредством её
незначительного вытягивания или переустановки
в положение слегка кау дальнее внутри отверстия.
Только небольшое количество контрастного
вещества (1,0 мл или менее) необходимо, что-
бы очертить контхры кармана твёрдомозговой
оболочки спинномозгового нерва. При проник-
новении в текальный мешок контрастное ве-
щество приобретает линейною конфигурацию
(см. рис. 44-2, Д). Быстрое разведение контраст-
ного вещества свидетельству ет о его поступлении
в субарахноидальное пространство, что может
произойти, если игла проколола текальный ме-
шок, когда имеется латеральное распространение
дурального/твёрдого мозгового рокава кореш-
ка внотрь межпозвонкового отверстия. В этой
ситуации необходимо прекратить процедуру и
перенести её на другое время, чтобы в последую-
щем не происходило проникновения вводимого
контрастного вещества в пункционное отверстие
в твёрдой мозговой оболочке.
ОСОБЕННОСТИ
ТРАНСФОРАМИНАЛЬНЫХ
МАНИПУЛЯЦИЙ В ШЕЙНОМ
И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ
Используют коаксиальную методику при прове-
дении трансфораминальных манипуляций в по-
ясничном отделе Так же как и при трансфорами
нальной инъекции в шейном отделе, правильное
использование рентгеноскопии с применени-
ем коаксиальной техники увеличивает частоту
успешных проведений этой блокады, а также и
уровень комфорта для больного, поскольку иглу
устанавливают при минимальной потребности в
её переустановке. После того как игла заняла свою
окончательною позицию, нужно ввести неболь-
шой объём рентгенографического контрастного
вещества, используя рентгеноскопию в режиме
реального времени, чтобы свести к минимуму ве-
роятность проникновения иглы в артерию.
45
Ъ1лл плантация
спинноллозговых
систелл введения
лекарственных
препаратов
Джеймс П. Ратмелл, m.d.
ПЕРСПЕКТИВЫ
Спустя тысячи лет эмпирического использования
опиоидов для купирования боли в 1971 г. был вы-
делен класс высокоспецифичных опиоидных ре-
цепторов. Вскоре после этого было установлено
местонахождение опиоидных рецепторов в го-
ловном и спинном мозге. Якш разработал модель
постоянной катетеризации субарахноидально-
го пространства в экспериментах на животных
и подтвердил тот факт, что прямое применение
морфина на уровне спинного мозга обеспечивает
селективную аналгезию спинного мозга вскоре
после введения. На основе этих ограниченных
экспериментальных доказательств Ванг с колле-
гами (1979) вводили болюсно морфин подоболо-
чечно, а Онофрио (1981) применял постоянные
подоболочечные инфузии морфина. Все они ра
ботали с больными, страдающими от тяжёлых бо-
лей в связи с прогрессирующим раком.
Со времён этих первых отважных экспери
ментов мы стали свидетелями стремительного
перемещения методик из лабораторий в клиниче-
скую рактику. Подоболочечно вводимые морфин
и другие опиоиды в настоящее время широко ис-
пользуют в качестве полезного дополнения к ле-
чению острой и хронической боли, а ряд агентов
выглядит многообещающе — как обезболивающие
агенты с наличием спинномозговой селектив-
ности. Продолжительное введение обезболива-
ющих препаратов на спинномозговом уровне
можно проводить с использованием чрескож-
ных эпидуральных катетеров, однако уязвимость
в отношении инфекций и стоимость внешних
систем обычной практике ограничивает их при-
менение коротким сроком использования (менее
6 нед). Надёжные имплантируемые системы вве-
дения лекарственных препаратов доступны, что
делает осуществимым долговременное введение
лекарственных препаратов в подоболочечное
пространство. Такие системы состоят из резер-
вуара/помпы для лекарственного препарата,
имплантируемого в подкожные ткани брюшной
стенки и периодически заполняемого через вход-
ное отверстие. Помпа (насос) может быть с фик-
сированным ритмом (приспособлением для по-
стоянного поступления нужного препарата) или
с разнообразными ритмами введения, что можно
запрограммировать при участии беспроводного
передатчика радиосигнала, аналогичного исполь-
зуемым для имплантируемых сердечных водите-
лей ритма.
Отбор пациентов для внугрипозвоночной
терапии болевого синдрома проводят эмпири-
чески, это в какой-то степени остаётся предме-
том споров. В целом подоболочечное введение
лекарственных препаратов — резервный метод
для больных с тяжёлой болью, не отвечающей
на консервативное лечение. У большинства па-
циентов с болевым синдромом, обусловленным
раком, боль сохраняется, несмотря на адекват-
ную терапию опиоидами, или у них могут раз-
виваться непреодолимые побочные эффекты,
обусловленные этими препаратами. По данные!
рандомизированных контролируемых исследо-
ваний. посвящённых сравнению максимальной
лекарственной терапии с подоболочечным вве-
дением лекарственных препаратов при лечении
онкологического болевого синдрома, улучшение
контроля над болью и снижение побочных эф-
фектов, связанных с опиоидами, отмечали в тех
исследованиях, где применяли подоболочечную
терапию боли. Подоболочечное введение лекар-
ственных препаратов также стали широко при-
менять у неонкологических пациентов, особенно
для купирования хронической боли в нижних от-
делах спины. Использование этой терапии в от-
ношении неонкологической боли, тем не менее,
не оценивали в контролируемых исследованиях,
данные остаются противоречивыми.
После того как больного выбрали для под-
оболочечной терапии, ecrv проводят исследо-
вание. Большинство клиницистов в настоящее
время проводят исследование путём установки
временных чрескожных подоболочечных кате-
теров и введения обезболивающих препаратов
на протяжении нескольких дней, чтобы оценить
эффективность этой терапии до того, как будет
имплантирована постоянная система. Пробную
подоболочечную терапию проводят при помо-
щи однократной инъекции или при постоянной
эпидуральной инфузии. Наиболее распростра-
нённый препарат, используемый для спинального
введения, — морфин, оставшийся единственным
опиоидом, одобренным для подоболочечного
применения Управлением по контролю за пище-
выми продуктами и лекарственными препарата-
ми США.
366
ytm-лсгс регионарной анестезии
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Подоболочечный катетер устанавливают непо-
средственно в спинномозговое пространство люм-
барной цистерны путём введения иглы междд дуж-
ками позвонков на уровне Lt]-Lnl или ниже Прямое
введение опиоида на спинальном уровне, соответ-
ствующем дерматохгу, на уровне которого пациент
испытывает боль, может улучшить эффективность
аналгезии, особенно если применяют местные ане-
стетики или липофильные опиоиды (например,
фентанил или суфентанил). Некоторые практику-
ющие специалисты пропагандируют проведение
катетера в краниальном направлении до соответ-
ствующего дерматома. За последние годы появи-
лось несколько сообщений о формировании гра-
нулёмы вокруг кончиков некоторых постоянных
подоболочечных катетеров. Эти воспалительные
образования часто проявляются внезапным невро-
логическим дефицитом в результате компрессии
спинного мозга. Большинство клиницистов в на-
стоящее время рекомендуют имплантированные
подоболочечные катетеры устанавливать лишь
в ределах люмбарной цистерны ниже мозгового
конуса (приблизительно на уровне Ln), где появ-
ление гранулём с меньшей степенью вероятности
будет воздействовать напрямую на спинной мозг.
Положение больного
До начала операции нлжно обсудить с больным
локализацию кармана для подоболочечной пом-
пы. Большинство приспособлений имеет крупные
размеры, и единственным участком, подходящим
для их установления, бывает левый или правый
нижний квадрант брюшной стенки. После того
как место определено, нужно отметить предполо-
жительное место разреза на коже перманентным
маркёром, когда пациент находится в положении
сидя. Положение кармана на брюшной стенке об-
манчиво, и его сложно определить, когда больной
лежит на боку. Если локализация не отмечена,
карман часто оказывается расположенным слиш-
ком латерально на брюшной стенке.
Имплантация системы для подоболочечного
введения лекарственных препаратов — малоинва-
зивная хирургическая манипуляция, проводимая
в операционной при использовании асептиче-
ских мер предосторожности, в том числе обра-
ботки кожи, обкладывания операционного поля
стерильным материалом и применении полного
хирургического костюма (рис. 45-1, А). Операцию
можно проводить под местной или общей анесте-
зией с участием специализированного анестезио-
логического персонала. Проведение первона-
чальной установки спинномозгового катетера
под общей анестезией — спорный момент, риск
повреждения нервов такой же, что и при прове-
дении любой манипуляции на спинном мозге под
общей анестезией.
Больной располагается на рентгенонегатив-
ном столе, лёжа на боку, вне зависимости от сто-
роны, на которой пациенту будет установлена
помпа (см. рис. 45-1, А). Руки больного вытянуты
вверх и расположены в таком положении, чтобы
они были наиболее удалены от операционного
поля. Кожу обрабатывают, отграничивают опера-
ционное поле стерильными хирургическими про-
стынями. Дугу рентгеновского аппарата позицио-
нируют поперёк поясничной зоны, чтобы обе-
спечить поперечную переднезаднюю проекцию
поясничного отдела позвоночника. Необходимо
проконтролировать отсутствие поворота рент-
генографической проекции: остистые отростки
должны быть расположены на срединной линии,
на половине расстояния между ножками позвон-
ков (рис. 45-1. Д).
Ход операции
Межпозвонковый промежуток Lin-Ln. выявляют
с помощью рентгеноскопии. Применяют спин-
номозговую иглу для подоболочечного введения,
предоставляемую производителем приспособле-
ний, чтобы гарантировать прохождение катете-
ра через иглу без повреждения. Иглу вводят при
помощи парамедианного доступа, начиная с точ-
ки на 1-1,5 см латеральнее остистых отростков.
Иглу направляют так, чтобы войти в спинномоз-
говое пространство по срединной линии; ман-
дрен затем удаляют, чтобы убедиться в выделении
спинномозговой жидкости из иглы (рис. 45-1, Б).
Спинномозговой катетер проводят через иглу’ до
тех пор, пока его кончик не войдёт достаточно
в спинномозговое пространство, однако ниже
уровня Ln в люмбарную цистерну (рис. 45-1. В).
Положение кончика катетера уточняют при по-
мощи рентгеноскопии в переднезадней и лате-
ральной проекциях (рис. 45-1, Г, Д). Затем иглу
немного извлекают (приблизительно на 1-2 см),
однако оставляют в подкожных тканях, чтобы за-
щитить катетер в процессе последующего разреза
и диссекции (рис. 45-1, Е). Катетер закрепляют на
операционном поле при помощи небольшого за-
жима, чтобы гарантировать, что он не сместится
(см. рис. 45-1, Е).
Разрез длиной от 5 до 8 см параллельно оси
позвоночника продлевают из краниальной точки
до каудальной к игле, проходя непосредственно
Ылтлантация спиннолюзговых систем введения лекарственных, препаратов
367
Анестезиолог
Место кармана для насоса
А Расположение в операционной
Б Введите иглу в промежуток Цц-Ь,,
РИС. 45-1.
Имплантация систем для подоболочечного введения лекарствен-
ных препаратов: А — вид оснащения типичной операционной во
время проведения подоболочечной имплантации; больной ле-
жит на боку дута рентгеновского аппарата установлена так, что-
бы пересекать стол для переднезадней проекции поясничного
отдела позвоночника; Б — первоначальное введение спинномоз-
говой иглы в промежуток Ln -Ln, при помощи парамедианного
доступа; свободное истечение спинномозговой жидкости указы-
вает на подоболочечное/интратекальное расположение; В — по-
доболочечное проведение катетера через спинномозговую иглу
под рентгеноскопическим контролем.
Рисунок продолжается на следующей странице.
368
у1тлас регионарной анестезии
РИС. 45-1. Продолжение:
Г, Д — Рентгенограммы в переднезадней (Г) и боковой (Д) проек-
циях кончика катетера, расположенного подоболочечно (стрел-
ки) в финальном положении, когда кончик прилежит к межпоз-
вонковом} диск}' LII-Ln[; Е — посте подтверждения финального
положения кончика ктетера проксимальную часть катетера фик-
сируют. спинномозговую иглт выводят приблизительно на 1 см.
Закрепление
катетера
чтобы она была расположена в подкожных тканях; игла, остаю-
щаяся на этом месте, защищает катетер во время последующей
Е Выведение иглы на 1 см
диссекции.
и закрепление катетера
Рисунок продолжается на следующей страниие.
Ымплантация спиннолюзговых систем введения лекарственных препаратов
369
И
РИС. 45-1. Продолжение:
Ж — разрез в краниально-каудальном направлении проводят
через кожу и подкожные ткани, продлевают его выше и ниже
места входа иглы; 3 — при помощи тупой диссекции кожу и под-
кожные ткани разделяют до тех пор, пока не раскрывается пояс-
ничная паравертебральная фасция: И — накладывают кисетный
шов вокруг основания иглы на паравертебральную фасцию; этот
шов уменьшает вероятность того, что спинномозговая жидкость
будет подтекать вдоль катетера и приведёт к её хроническом}'
подкожном}' скоплению: К— иглу и мандрен катетера удаляют
вместе, при этом катетер жёстко удерживают в его положении.
370
ylmxac регионарной анестезии
Закрепите катетер силастиковым якорем и швами
Создайте карман для насоса
Проведите устройство для формирования тоннелей через
подкожные ткани, затем проведите катетер через это устройство
Петля катетера в кармане
Сверните катетер в петлю в кармане,
уложите внутрь насос и закройте швами
РИС. 45-1. Продолжение:
Л — катетер закрепляют на паравертебральной фасции при по-
мощи якоря, предоставляемого производителем: М — попереч-
ный разрез проводят на брюшной стенке посредине между пуп-
ком и передней подмышечной линией: карман достаточного раз-
мера (чтобы в него уместилась помпа) формируют посредством
тупой диссекции: её можно выполнить пальцами или хирургиче-
скими ножницами (повторно разводя, но не сводя их бранши);
Н — приспособление для создания туннелей, предоставляемое
производителем: используют для установки катетера в подкож-
ных тканях между паравертебральным разрезом и карманом для
помпы на брюшной стенке; О — после обеспечения гемостаза
помпу укладывают в карман; абдоминальный и паравертебраль-
ный разрезы закрывают двумя рядами швов: накладывают расса-
сывающиеся швы в подкожных тканях поверх помпы и катетера,
затем отдельный слой в коже.
имплантация спиннолюзговых систел>. введения лекарственных препаратов
371
через точку входа иглы на коже (рис. 45-1. Ж).
Подкожные ткани разделяют тупым путём, пока
не станет видимой поясничная околоостистая
фасция вокруг иглы (рис. 45-1, 3). Накладывают
кисетный шов на фасцию, окружающую место рас-
положения иглы (рис. 45-1, И). Этот шов исполь-
зуют, чтобы затянуть фасцию вокруг катетера и
предотвратить утечку спинномозговой жидкости,
что может привести к её хроническом} подкожно-
му скоплению (псевдоменингоцеле). Иглу и ман-
дрен затем удаляют вместе, осторожно, чтобы не
сместить спинномозговой катетер (рис. 45-1, К).
Должен быть отчётливый свободный ток спинно-
мозговой жидкости из катетера. Если истечение
жидкости из катетера отсутствует, можно ввести
тупую иглу в конец катетера и провести аккурат-
ную аспирацию, чтобы убедиться в том, что кате-
тер располагают в эпидуральном пространстве.
Если спинномозговую жидкость невозможно
аспирировать из катетера, последний удаляют и
переустанавливают. Затем катетер закрепляют
на околоостистой фасции при помощи специ-
ального якоря, поставляемого производителем
(рис. 45-1, Л).
Затем создают карман на передней брюшной
стенке больного. Проводят 10-12-сантиметровый
поперечный разрез вдоль ранее отмеченной ли-
нии, формируют подкожный карман тупым путём
(рис. 45-1, М). Карман всегда создают каудальнее
места разреза. Если карман расположен крани-
альнее, давление веса помпы на линию шва может
привести к расхождению краёв раны. У многих
больных тупое разделение можно выполнить при
помощи мягкого, но уверенного давления паль-
цами. Проще и менее травматично использовать
небольшие хирургические ножницы для прове-
дения тупой диссекции, используя повторное от-
крытие (но не закрытие) браншей. После того
как карман сформирован, в карман помещают
помпу, чтобы убедиться в том, что карман имеет
достаточный размер. Помпа должна полностью
соответствовать размер} кармана, чтобы ни одна
часть этого приспособления не выходила в зон}'
разреза. Когда приспособление установлено, нуж-
но сопоставить края раны. Не должно быть натя-
жения швов в процессе закрытия разреза, иначе,
вероятнее всего, произойдёт расхождение краёв
раны.
После создания кармана приспособление для
формирования туннеля проводят в пределах под-
кожных тканей между местом околоостистого
разреза и карманом (рис. 45-1, Н). Катетер прово-
дят через туннель (большинство приспособлений
для создания туннелей имеет полый пластиковый
р}кав, через который катетер можно провести
от спины больного до кармана с помпой). Затем
катетер обрезают до длины, позволяющей сохра-
нять небольшую петлю катетера глубоко в зоне
расположения приспособления (рис. 45-1, О). Эта
петля даёт пациенту возможность совершать дви-
жения без натяжения дистального отдела катете-
ра, которое может привести к выдёргиванию его
из текального мешка. Два шва или более наклады-
вают через петли на помпе и используют их для
прикрепления помпы к абдоминальной фасции.
Эти простые удерживающие швы предотвращают
поворот или смещение помпы в кармане. Разрезы
на коже затем закрывают в два слоя: рядом преры-
вистых подкожных швов (для надёжного закры-
тия фасции, расположенной над помпой и катете-
ром) и рядом, закрывающим кожный разрез при
помощи швов или клипирования.
Манипуляции для установки постоянного
эпидурального катетера
Положение больного и использование рентгено-
скопии в процессе установки постоянного эпиду-
рального катетера аналогичны тем, что были опи-
саны для установки подоболочечного катетера.
Пространство для входа различается в зависимо-
сти от дерматомов, которые запланировано охва-
тить. особенно если используют раствор мест-
ного анестетика. Стандартную технику «потери
сопротивления» применяют для идентификации
эпидурального пространства и катетер из сила-
стика проводят в эпидуральное пространство.
Проводят околоостистый разрез, катетер при-
крепляют к околоостистой фасции, как описано
выше для подоболочечной установки катетера.
Доступны две перманентные эпидуральные си-
стемы: (1) полностью имплантируемая система,
в которой используют подкожный порт, доступ
к нему осуществляют при помощи иглы, уста-
навливаемой в порт через кожу; (2) чрескожный
катетер, ту ннелируемый подкожно, однако вы-
ходящий из кожи и напрямую подсоединяемый
к внешнем}'устройству для инфузии.
Чтобы установить постоянную эпидуральную
систему с подкожным портом, проводят попереч-
ный разрез длиной 6-8 см. налегающий на край
рёберной дуги, на половине расстояния между
мечевидным отростком и передней подмышеч-
ной линией. Формируют карман, налегающий на
грудную клетку, при помощи тупого рассечения
(рис. 45-2, А). Затем катетер туннелируют из око-
лоостистой зоны к карману, как описано выше при
подоболочечном установлении катетера, и фикси-
руют на порте. Затем порт плотно прикрепляют
372
ylmxac регионарной анестезии
Имплантируемый эпидурально при помощи
подкожного силастикового катетера (катетер DuPen)
Имплантированный эпидурально при помощи подкожного порта
РИС. 45-2.
Постоянная эпидуральная установка. Установку эпидурального
катетера проводят при помощи техники «потери сопротивле-
ния», а рентгеноскопию применяют, чтобы направить катетер к
дерматому, в котором планируют купировать болевой синдром.
Проведение паравертебрального разреза и прикрепление кате-
тера к поясничной паравертебральной фасции проводят, как
описано для подоболочечной установки катетера. А — установка
подкожного порта; устанавливают эпидуральный катетер, тун-
нелируют в карман над краем рёберной дуги; порт соединяют с
эпидуральным катетером и прикрепляют швами к фасции рас-
положенной над нижним отделом грудной клетки: порт должен
лежать строго в месте над рёбрами, а не над брюшной стенкой;
без поддержки порта жёсткой грудной клеткой снизу в него
будет сложно проникнуть; Б — установка подкожного туннель-
ного катетера (DuPen); этот тип катетера обычно состоит из
двух частей: дистальной эпидуральной части и проксимального
длиннпка катетера с подкожной манжетой, импрегпированной
антибиотиком, и внешнего порта для доступа; после установки
эпидурального катетера и проведения паравертебрального раз-
реза проксимальный катетер туннелируют от края рёберной
дуги к паравертебральному разрезу и проводя! в подкожные
ткани так, чтобы манжета, импрегнированная антибиотиком,
располагалась на расстоянии 1-2 см от места разреза на грудной
стенке в подкожной ткани: затем сегменты катетера обрезают,
соединяют вместе при помощи коннектора, предоставляемого
производителем, и прикрепляют к паравертебральной фасции;
место входа на коже грудной стенки укрепляют вокрут выходя
щего катетера при помощи прерывистых швов.
Млтлантация спинномозговых систем введения лекарственных препаратов
373
швами к фасции над грудной клеткой. Необходимо
удостовериться, что порт надёжно прикреплен
в участке, расположенном над грудной клеткой;
если порт смещается книзу и располагается над
брюшной полостью, доступ к нему осложняется.
Жёсткая поддержка со стороны грудной клетки на-
дёжно фиксирует порт сзади, тем самым облегчая
доступ к порту. Кожные разрезы затем закрывают
в два слоя: серией прерывистых подкожных швов
для надёжного закрытия фасции, расположенной
над катетером, и закрытием разреза на коже при
помощи швов или скобок.
Чтобы установить постоянную чрескожную си-
стему без подкожного порта, приспособление для
создания туннелей проводят от места околоости-
стого разреза к правому верхнему квадранту брюш-
ной стенки непосредственно под краем рёберной
дуги. Делают небольшой разрез (приблизительно
0,5 см), чтобы позволить туннелирующему' устрой-
ству покинуть кожу; Подкожные эпидуральные
катетеры состоят из двух частей: проксимальной
части катетера, устанавливаемой в эпидуральном
пространстве, и дистальной части, проникающей
через брюшную стенку и соединяемой с дисталь-
ной частью катетера. Дистальную часть катетера
затем прикрепляют к туннелирующему устройству
и проводят через разрез брюшной стенки под-
кожно, чтобы выйти из околоостистого разреза
(рис. 45-2, Б). Многие катетеры оснащены манже-
той, импрегнированной антибиотиками, предна-
значенной для предотвращения проникновения
бактерий вдоль пути следования катетера. Эту ман-
жету устанавливают приблизительно на расстоя-
нии 1 см от места выхода катетера вдоль подкож-
ного пути катетера. Проксимальный и дистальный
отделы катетера затем обрезают с оставлением до-
статочной длины, чтобы не произошло смещения
катетера при движении. Два конца катетера со-
единяют при помощи устройства из нержавеющей
стали, предоставляемого производителем, и укре-
пляют швами. Разрез на коже в околоостистой об-
ласти ушивают в два слоя: накладывают ряд преры-
вистых подкожных швов, чтобы надёжно закрыть
фасцию, расположенную над катетером, а затем
закрывают кожный разрез при помощи швов или
клипирования. Разрез на коже в месте выхода эпи-
дурального катетера в правом верхнем квадранте
закрывают вокруг основания катетера при помо-
щи одного или дв^х простых прерывистых швов.
•
Потенциальные осложнения
Кровотечение и инфекции — неотъемлемые по-
тенциальные осложнения всех хирургических
вмешательств. Кровотечение в кармане для пом-
пы может привести к формированию гематомы
вокруг помпы, часто требующей хирургического
дренирования. Кровотечение вдоль подкожного
туннеля часто вызывает выраженный кровопод-
тёк в этом участке, однако редко возникает необ-
ходимость в лечении. Как и при других техниках,
осуществляемых на спинном мозге, кровотечение
в эпидуральное пространство может привести
к значительной компрессии нервов. Признаки
инфицирования в пределах кармана для помпы
обычно появляются в течение 10-14 дней после
имплантации, однако это может произойти в лю-
бое время. Некоторые практикующие специали-
сты сообщают об успешном лечении поверхност-
ных инфекций в месте разреза путём назначения
пероральных антибиотиков с учётом чувствитель-
ности микроорганизма на фоне постоянного на-
блюдения. Однако инфекции внутри кармана или
вдоль подкожного пути катетера практически во
всех случаях становятся показанием к удалению
всех имплантированных металлических изделий
и лечению парентеральными антибиотиками для
эрадикации инфекции. Катетерные и глубокие
тканевые инфекции могут распространяться, во-
влекая спинной мозг, и приводить к формирова-
нию эпидурального абсцесса и/или менингита.
Постоянные эпидуральные катетеры без подкож-
ных портов имеют более высокую частоту инфек-
ционных осложнений в течение первых недель
после установки, однако обе системы (с портом и
без него) имеют одинаково высокий уровень ин-
фицирования, если их оставляют на месте более
чем на 6-8 нед
Есть сообщения о повреждении спинного моз-
га в процессе первоначальной установки катете-
ра. Многие практикующие специалисты реко-
мендуют устанавливать катетер только больным,
находящимся в сознании, способным сообщить о
парестезиях во время установления иглы. Однако
это составляет предмет споров. Установление под-
оболочечного катетера под общей анестезией
под рентгенологическим контролем ниже уровня
мозгового конуса (приблизительно на уровне Ln)
часть врачей считают правильным
Катетер может быть неправильно установлен в
субдуральный отдел или эпидуральное простран-
ство. В обоих случаях свободного вытекания спин-
номозговой жидкости не происходит, что свиде-
тельствует о неправильной локализации кончика
катетера.
Расхождение краёв раны и смещение помпы —
редкие проблемы. Размер кармана, достаточный
для предотвращения натяжения линии шва во вре-
мя закрытия раны, минимизирует риск расхожде-
374
У^тлас регионарной, анестезии
ния швов. Смещение помпы обычно происходит
в том случае. когда пренебрегли удерживающими
швами во время установки помпы. Наложение
двух швов или более через петли на помпе и плот-
ное прикрепление их к абдоминальной фасции
минимизирует риск смещения помпы.
Подкожное накопление жидкости вокруг
помпы (формирование серомы) может стать
проблематичным, оно обычно возникает после
переустановки помпы. Часто помогает чрескож-
ный дренаж скопления стерильной жидкости.
Подкожное скопление спинномозговой жидко-
сти (псевдоменингоцеле), особенно в околоости-
стом отделе, может развиваться даже много ме-
сяцев спустя после установления помпы. В этом
случае показано наблюдение, если скопление
жидкости не становится крупным или болезнен-
ным, — в этом случае может потребоваться ней-
рохирургическое вмешательство на спинномоз-
говом катетере, поскольку он проникает в твёр-
дую мозговую оболочку, и наложение кисетного
шва вокруг катетера для элиминации спинномоз-
говой жидкости.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Обычно назначают профилактическое введение
антибиотиков до проведения любой подоболочеч-
ной имплантации, поскольку существует опасность
инфицирования. Подходящие препараты вклю-
чают цефазолин от 1 до 2 г внутривенно за 30 мин
до разреза или ванкомицин 1 г внутривенно за
60 мин до разреза. Обсудите локализацию помпы
с пациентом до начала операции, а затем отметьте
место при помощи кожного маркёра, когда боль-
ной сидит. Убедитесь в том, что спинномозговая
жидкость свободно вытекает из под обол очечного
пространства на каждом этапе в процессе имплан-
тации, чтобы обеспечить раннее выявление непра-
вильного установления или смещения. Убедитесь
в том, что размер кармана, сформированного для
помпы, адекватен, чтобы предотвратить натяже-
ние линии шва после закрытия раны. С осторож-
ностью накладывайте фасциальные закрывающие
швы. Всё время контролируйте расположение
катетера, чтобы избежать повреждения катетера
иглой при наложении швов.
46
Спил Л1 уляцая
стенного ллозга
Джеймс П. Ратмелл, m.d.
ПЕРСПЕКТИВЫ
Идея о том. что прямая стимуляция восходящих
чувствительных путей спинного мозга может пре-
пятствовать восприятию хронической боли, под-
тверждена ежедневными наблюдениями. Мы все
знакомы с тем, что потирание повреждённого
участка отчётливо снижает боль, исходящую из
него. Внедрение чрескожной электрической сти-
муляции нервов, при которой небольшой электри-
ческий ток проходит через поверхностные элек-
троды в участке постоянной боли, подтвердило,
что стимуляция чувствительных путей снижает бо-
левую чувствительность при хроническом болевом
синдроме. В 1965 г. Патрик Уолл (нейрофизиолог,
исследующий основные физиологические меха-
низмы проведения болевых импульсов) и Рональд
Мельзак (физиолог, работающий с больными,
страдающими хроническим болевым синдромом)
предложили теорию «контрольных ворот» для
объяснения, каким образом безвредная стимуля-
ция может снизить восприятие боли. В своей тео-
рии они высказали предположение, что нейроны
второго порядка на уровне заднего рога спинного
мозга играют роль «ворот», через которые патоло-
гические стимулы должны пройти, чтобы достичь
более высоких центров в головном мозге и воспри-
ниматься в виде боли. Если эти же нейроны полу-
чают информацию от других сенсорных волокон,
входящих через ту же сеть нейронов в спинной
мозг, эта информация может успешно «перекрыть
ворота», предотвращая проведение патологиче-
ских имт льсов. Таким образом, лёгкое потирание
повреждённого участка или чрескожная электри-
ческая стимуляция нервов «закрывает ворота» для
патологического импульса хронической боли. На
основании этой теории исследователи разрабо-
тали концепцию прямой активации восходящих
волокон в задних колоннах, которые переносят
безболезненные стимулы с поверхности кожи (на-
пример, лёгкое прикосновение), что можно ис-
пользовать в качестве средства купирования хро-
нической боли. Мы изучили У1ножество данных от-
носительно анатомии и физиологии восприятия
боли с того времени, как теория «контрольных во-
рот» была впервые предложена. Очевидно, что не
только примитивное представление о «воротах» в
заднем роге стало основой для наших наблюдений,
но и теория, сыгравшая роль полезной концепции
в развитии стимуляции спинного мозга. Волокна
периферических нервов, равно как и нейроны вто-
рого порядка в заднем роге, передающие болевые
импульсы, сенситизиру ются вследствие поврежде-
ния; а анатомические изменения, гибель клеток и
изменение экспрессии генов, вероятно, также вно-
сят свой вклад, приводя к формированию хрониче-
ского болевого синдрома. Прямая электрическая
стимуляция задних колонн, определяемая как сти-
муляция спинного мозга (ССМ), или стимуляция
задних колонн, доказала свою эффективность, осо-
бенно в лечении хронической корешковой боли.
Механизм остаётся невыясненным, однако прямая
электрическая стимуляция задних колонн может
приводить к ретроградным изменениям в восходя-
щих сенсорных волокнах, что приводит к измене-
ниям в интенсивности исходящих патологических
ИМПУЛЬСОВ.
Отбор пациентов на ССМ осуществляют эмпи-
рически, что остаётся предметом некоторых спо-
ров. В целом ССМ служит резервом для пациентов
с тяжёлой болью, не отвечающей на консерватив-
ную терапию. Наиболее хороший ответ отмечают,
когда боль относительно чётко локализована, пото-
му что успех ССМ зависит от степени охвата всего
болезненного участка электрической стимуляцией.
Обеспечить необходимый охват более сложно; ког-
да боль двусторонняя, часто приходится использо-
вать два электрода — по одному на каждую сторону.
Если боль диффузная, не всегда можно добиться
эффективного охвата стимуляцией, используя
ССМ. Одно из наиболее чётко утверждённых по-
казаний для ССМ — хроническая корешковая боль
с наличием шп отсутствием радикулопатии как в
верхних, так и в нижних конечностях. Применение
ССМ для лечения хронической аксиальной боли в
нижнем отделе спины может быть менее эффек-
тивным, однако согласно последним данным ре-
зультаты, по-видиуюму, улучшаются при введении
двойных систем электродов и цепей электродов,
способствующих расширению зоны стимуляции.
Рандомизированные контролируемые исследова-
ния. посвящённые сравнению ССМ с повторным
хирургическим вмешательством для пациентов, у
которых не удалось устранить болевой синдром хи-
рургическим путём, показали, что более успешное
облегчение боли происходит у больных, получаю-
щих лечение ССМ. Недавние небольшие рандоми-
зированные контролируемые исследования также
378
^Атлас регионарной анестезии
предполагают значительное улучшение контроля
над болью и психологическими функциями у паци-
ентов с комплексным региональным болевым син-
дромом в результате лечения ССМ в комбинации
с физиотерапией по сравнению с физиотерапией
без ССМ. Проспективные исследования показали,
что общий уровень у спешности составляет прибли-
зительно 50% (определяется как снижение боли
минимум на 50% и непрерывное использование
ССМ в течение 5 лет после имплантации) в сме-
шанных группах пациентов с хронической болью в
нижнем отделе спины и/или боли в конечностях,
перенёсших хирургическое вмешательство на по-
ясничном отделе. Эффективность психологическо-
го обследования, предшествующего ССМ, остаётся
под вопросом; некоторые исследователи предпо-
лагают, что скрининг пациентов с расстройствами
личности, соматоформными расстройствами или
ипохондрией может увеличить уровень успешно-
сти ССМ.
После того как пациент был выбран для тера-
пии с использованием ССМ, проводят исследо-
вание. Большинство врачей в настоящее время
используют установление временного подкож-
ного эпидурального электрода и проводят иссле-
дование с использованиеУ! внешних устройств в
форме амбулаторной процедуры, чтобы оценить
степень эффективности этой терапии перед им-
плантацией постоянной системы. Некоторые
врачи исследуют ССМ с помощью электрода, им-
плантируемого хирургическим путём с исполь-
зованием переходника для электрода, выходяще-
го через кожу. Строго чрескожное исследование
проще в выполнении, при нём нет необходимо-
д Организация в операционной
Б
РИС. 46-1.
Исследование со стимулятором спинного мозга и его постоянная
имплантация. А — вид типичного оборудования операционной
во время имплантации стимулятора спинного мозга. Больной
лежит на животе, рама рентгеновского аппарата настроена для
переднезадней проекции тораколюмбального отдела позвоноч
ника. Б — рентгеновский снимок в переднезадней проекции,
виден электрод-стимулятор спинного мозга в положении для
стимуляции правой нижней конечности. Электрод расположен
справа, его кончик находится над задней концевой пластинкой
тела позвонка Т1Х. В процессе первоначального позициониро-
вания пациента необходимо позаботиться о том. чтобы изобра-
жение было получено в переднезадней проекции без поворота:
путём смещения электронно-оптического усилителя в медиола-
теральном направлении до тех пор пока остистые отростки не
будут визуализироваться посредине между ножками.
Рисунок продолжается на следующей странные.
Стимуляция спинного мозга
379
сти в полном разворачивании операционной, од-
нако после получения успешных результатов ис-
следования электрод нужно удалить и установить
хирургическим путём. Для исследования с хирур-
гически имплантируемым электродом необходи-
ма его установка в операционной, с последующим
хирургическим удалением, если результаты иссле-
дования будут неудовлетворительными. Если ис-
следование прошло успешно, имплантированный
для исследования электрод оставляют на месте,
а вторая процедура по установлению генератора
импульсов занимает мало времени, так как эпи-
дуральный электрод уже установлен. В любом
из случаев после успешной пробной стимуляции
устанавливают постоянную систему, электрод рас-
полагают так, чтобы происходила такая же сти-
муляция, которая принесла облегчение от боли в
процессе пробной стимуляции.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Эпидуральный электрод для ССМ устанавливают
непосредственно в заднее эпидуральное простран-
ство только по одну сторону от срединной линии
при помощи парамедианного, интерламинарного
доступов. Доступ в эпидуральное пространство
осуществляют на различных уровнях ниже конеч-
ного планируемого уровня установки электрода.
В типичных случаях электроды для стимуляции
нижних отделов спины и нижних конечностей
располагают в зоне Ц-Цр а стиму ляторы для верх-
них конечностей устанавливаются в промежутке
-Th. Исследователи составили карты зон
электрической стимуляции задних колонн и соот-
ветствующих зон покрытия на основании данных,
полученных при обследовании больных, у кото-
(Вид сверху)
РИС. 46-1. Продолжение:
В — первоначальное введение эпидуральной иглы в простран-
ство Ц-L с использованием парамедианного доступа. Угол
ввода в эпидуральное пространство должен быть менее 45° по
отношению к плоскости эпидурального пространства, чтобы
электрод прошёл без затруднения.
Рисунок продолжается на следующей странице.
380
/1тлас регионарной анестезии
Нужно слегка вращать электрод
вокруг оси для введения его
в спинномозговой канал
Защитить электрод стерильными клейкими
полосками, затем поместить сверху
стерильную повязку
Разрез и тупая диссекция
РИС. 46-1. Продолжение:
Г — электрод вводят под постоянным рентгеноскопическим
контролем при помощи лёгких вращательных движений, чтобы
установить катетер в нужное положение несколько латераль-
нее средней линии на стороне предполагаемой стимуляции.
Д — для пробной стимуляции используют чрескожный элек-
трод. его закрепляют на спине при помощи швов или стериль-
ных клейких полосок, затем накладывают стерильную повязку-.
Интратекальный катетер проводят через спинальную иглу под
рентгеноскопическим контролем. Е — проводят разрез в крани-
ально-каудальном направлении через кожу и подкожные ткани с
разрезом, распространяющимся выше и ниже точки входа иглы.
При помощи тупой диссекции кожу и подкожные ткани в даль-
нейшем разделяют до тех пор. пока не будет достигнута паравер-
тебральная фасция.
Рисунок продолжается на следующей странице.
Стилщляция спинного ллозга
381
Протянуть туннельное приспособление через
подкожные ткани, затем провести электрод
через приспособление
РИС. 46-1. Продолжение
Ж — иглу и зонд удаляют вместе, при этом электрод крепко удер-
живают в его позиции. 3 — зонд прикрепляют к паравертебраль-
ной фасции при помощи заякоривающего приспособления, пре-
доставляемого производителем. И — проводят поперечный раз-
рез на брюшной стенке посредине между тиком и передней под-
мышечной линией или над верхнебоковым квадрантом ягодицы.
Затем формируют карман достаточного размера (чтобы уместить
генератор имт льсов) методом тупой диссекции, её можно выпол-
нить пальцами или хирургическими ножницами путём повторно-
го раскрытия (но не закрытия) их браншей. К — устройство для
прокладывания туннелей, предоставляемое производителем; ис-
пользуют для проведения катетера в подкожной ткани между ме-
стом паравертебрального разреза и карманом.
Рисунок продолжается на следующей странице.
382
/jnj.ac регионарной анестезии
Кольцо электроде в кармане
Альтернативное место
для установки генератора импульсов
(верхний квадрант ягодицы)
РИС. 46-1. Продолжение:
Л — после обеспечения хорошего гемостаза генератор импуль-
сов устанавливают в карман, любой избыток длины электрода
свободно сворачивают в кольцо и помещают в карман позади ге-
нератора импульсов. М — карман и паравертебральные разрезы
затем закрываются двумя рядами швов: рядом прерывистых рас-
сасывающихся швов в подкожном слое, перекрывающем генера-
тор импульсов и электрод, и отдельным рядом в коже.
Стимуляция спинного мозга
383
рых электроды были установлены в различных
участках. В целом эпидуральный электрод можно
установить с отклонением лишь на 2-3 мм влево
или вправо от срединной линии на той стороне,
где необходимо покрытие болезненного участка.
Для стимуляции нижних конечностей хороший
охват обычно обеспечивают путём установления
электрода в промежутке между позвонками Th
и Thx, в то время как для стимуляции верхних
конечностей обычно нужна установка электрода
между затылком и позвонком Спг Если электрод
находится слишком далеко от срединной линии,
это приводит к неприятной по ощущениям сти-
муляции выходящих нервных корешков. Если
электрод установлен слишком низко, налегает на
мозговой конус (на уровне Lf—или ниже), могут
возникнуть непредсказуемые результаты стимуля-
ции. В зоне конуса волокна задних колонн не рас-
полагаются параллельно срединной линии; более
того, они формируют арки от соответствующих
нервных корешков, входящие в спинной мозг на
своих окончательных уровнях парамедианно в
краниальном направлении.
Положение
Установку пробного электрода, стимулирующего
спинной мозг, можно выполнять в любом месте,
подходящем для установки эпидурального катете-
ра. Это можно сделать не только в операционной,
но и в любом друтом месте, где можно выполнить
обработку кожи, изоляцию операционного поля
и где доступен рентгеноскопический контроль
установки электрода в анатомических структурах.
При использовании исключительно чрескожного
исследования пробный электрод устанавливают
так же, как и постоянный электрод, однако его
прикрепляют к коже без разреза на весь исследу-
емый период.
Перед имплантацией постоянного стимулято-
ра спинного мозга необходимо обсудить с паци-
ентом локализацию кармана для генератора им-
пульсов. Наиболее подходящие участки — нижний
квадрант живота и латеральный отдел ягодицы.
После выбора локализации нужно отметить ме-
сто предполагаемого разреза кожи перманент-
ным маркёром, в то время как пациент находится
в положении сидя. Локализация кармана обман-
чиво сложна для определения в тех случаях, когда
больной лежит на своей стороне. Если локализа-
ция не отмечена заранее, карман часто оказыва-
ется расположен слишком латерально на брюш-
ной стенке. Установка генератора импульсов в
ягодицу позволяет проводить всю процедуру при
расположении пациента лёжа на животе, что об-
легчает проведение операции за счёт устранения
необходимости поворачиваться с живота на бок
после частично проведённой имплантации.
Имплантация электрода, стимулирующего
спинной мозг, и генератора импульсов — минималь-
но инвазивное хирургическое вмешательство, про-
водимое в операционной с использованием асеп-
тических мер: обработки кожи, стерильной изо-
ляции операционного поля и применения полного
хирургического костюма (рис. 46-1, А). Операцию
проводят с использованием местной анестезии и
седации, достаточно лёгкой, чтобы пациент мог
сообщать о своих ощущениях от электрической
стимуляции во время установки электрода.
Больного размещают на рентгенопрозрач-
ном столе в положении лёжа на животе (см.
рис. 46-1, А). Сначала установку электрода можно
выполнять при расположении пациента на боку,
однако даже небольшие углы ротации вокруг
оси позвоночника могут осложнить установку.
Руки больной протягивает вверх, так, чтобы они
лежали в комфортном' положении достаточно
далеко от операционного поля. Обрабатывают
кожу; накладываются стерильные простыни для
отграничения операционного поля. Для стиму-
ляции в нижнем отделе спины и нижних конеч-
ностях дуту рентгеновского аппарата устанавли-
вают непосредственно над тораколюмбальным
отделом для визуализации переднезадней про-
екции позвоночника. Необходимо позаботиться
об отсутствии поворота рентгенографической
проекции: все остистые отростки должны быть
расположены по срединной линии, посредине
между ножками позвонков (рис. 46-1, Б).
Ход операции
Промежуток между Ц и Бц определяют при по-
мощи рентгеноскопии. Нужно использовать эпи-
дуральную иглу, поставляемую производителем
аппаратов, чтобы электрод мог пройти через иглу
без повреждения. Иглу можно ввести парамедиан-
ным доступом, на 1-1,5 см латеральнее остистых
отростков и несколько каудальнее по отношению
к тому пространству, куда планируют проникно-
вение. Иглу направляют так, чтобы войти в спин-
номозговое пространство по средней линии под
утлом входа не более 45° по отношению к плоско-
сти эпидурального пространства (рис. 46-1, В).
Если угол введения иглы при первоначальном
входе в эпидуральное пространство слишком
большой, могут возникнуть трудности при прове-
дении эпидурального электрода, поскольку он пре-
одолевает препятствие в виде крутого утла между
иглой и плоскостью эпидурального пространства.
384
^Атлас регионарной анестезии
Эпидуральное пространство выявляют, ориенти-
руясь на ощущение потери сопротивления. Затем
через иглу вводят электрод и направляют его так,
чтобы оставаться только по одну сторот от сре-
динной линии по мере его продвижения в крани-
альном направлении под рентгеноскопическим
контролем. Электрод содержит проволочный
зонд с лёгким изгибом на конце. Незначительный
поворот вокруг оси электрода по мере его про-
движения позволяет врач} направить электрод
в эпидуральное пространство (рис. 46-1. Г). Для
стимуляции при боли в нижнем отделе спины и
нижних конечностях электрод первоначально
устанавливают в 2-3 мм от средней линии на той
стороне, где локализуется боль, между позвонка-
ми Thv и Thx (см. рис. 46-1, Б). Окончательное
положение электрода обеспечивают шлём со-
единения электрода с внешним генератором им-
пульсов, спрашивая пациента, где он ощущает
стимуляцию. В общем продвижение в краниаль-
ном направлении приводит к стимуляции в конеч-
ности выше, а каудальное продвижение приводит
к стимуляции в конечности ниже. Однако, если
электрод отклонён даже незначительно в меди-
альную или латеральную сторот. стимуляция
может изменяться менее предсказуемо при смене
положения электрода; к примеру, продвижение в
краниальном направлении может привести к сти-
муляции в конечности ниже. Заключительное по-
ложение электрода нужно зафиксировать посред-
ством рентгенографии, после чего постоянный
электрод можно будет установить в той же пози-
ции (см. рис. 46-1. Б).б Для пробной стимуляции
иглу извлекают, электрод закрепляют на спине,
накладывают стерильную повязку (рис. 46-1. Д).
Больному дают инструкции по использованию
внешнего генератора импульсов и назначают по-
вторный приём через 5-7 дней для оценки ответа
и удаления пробного электрода.
Процедура первоначального установления
электрода для постоянной стимуляции аналогич-
на той. что проводят при пробной стимуляции.
После того как электрод установлен в ну жное по-
ложение и отрегулирован оптимальный уровень
стимуляции, электрод закрепляют, формируют
карман для генератора импульсов, затем электрод
проводят под кожей для подсоединения к генера-
тору импульсов. После первоначальной установ-
ки электрода эпидуральную иглу незначительно
вытягивают (приблизительно на 1-2 см), однако
она остаётся в подкожных тканях для защиты
электрода во время последующего разреза и дис-
секции (рис. 46-1, Е). 5-8-сантиметровый разрез
параллельно оси позвоночника продлевают в
краниально-каудальном направлении к игле, про-
ходя непосредственно через точку входа иглы на
коже (см. рис. 46-1, Е). Подкожные ткани разделя-
ют при помощи тупой диссекции до тех пор, пока
не станет видна поясничная околоостистая фас-
ция вокрут иглы. Затем зонд удаляют из электро-
да, иглу вытягивают очень осторожно, чтобы не
сместить электрод (рис. 46-1, Ж). Электрод при-
крепляют к околоостистой фасции с использова-
ниеУ! специального заякоривающего устройства,
предоставляемого производителем (рис. 46-1, 3).
Если у становку электрода проводили в положе-
нии больного лёжа на животе и генератор импуль-
сов запланировано закрепить на брюшной стенке,
электрод необходимо свернуть в кольцо под ко-
жей, околоостистый разрез временно закрывают
при помощи клипс, накладывают стерильную по-
вязку; Стерильные простыни затем удаляют, паци-
ента поворачивают на бок таким образом, чтобы
абдоминальный карман был расположен сверху.
После повторной обработки кожи и наложения
стерильных простыней создают карман на брюш-
ной стенке или ягодице больного (когда генера-
тор импульсов располагается в ягодице, эту зону
включают в предоперационную обработку кожи,
она входит в операционное поле).
Поперечный разрез длиной от 8 до 10 см про-
водят вдоль ранее отмеченной линии и создают
подкожный карман при помощи тупой диссекции
(рис. 46-1. И). Карман всегда следует создавать ка-
удальнее места разреза. Если карман расположен
краниальнее разреза, вес генератора импульсов на
линии шва, вероятно, вызовет расхождение краёв
раны. У многих больных тупую диссекцию можно
провести посредством мягкого, но уверенного
давления пальцами. Проще и менее травматично
использовать небольшие хирургические ножни-
цы. используя повторные открывающие (но не за-
крывающие или разрезающие) движения. После
создания кармана генератор импульсов укладыва-
ют в карман для подтверждения того, что карман
достаточного размера. Генератор импульсов дол-
жен полностью входить в карман, чтобы ни одна
из частей приспособления не выходила в разрез.
При установленном приспособлении края раны
должны полностью сходиться. Не должно быть
натяжения на швах в процессе закрытия разреза,
чтобы не произошло расхождения краёв раны.
После того как создание кармана завершено,
приспособление для создания туннеля протяги-
вают в подкожных тканях между околоостистым
разрезом и карманом (рис. 46-1, К). Электрод про-
водят через туннель (приспособления для фор-
мирования туннелей различаются и у каждого
Стимуляция спинного мозга
385
производителя имеют особенности). Методика,
при помощи которой электрод соединяют с ге-
нератором импульсов, также различается у раз-
ных производителей. В некоторых приспособле-
ниях используют переходники для электродов,
подсоединяемые к генераторам импульсов и
электродам, в других используют электрод, состо-
ящий из цельного куска, соединяемый напрямую
с генератором импульсов После формирования
туннеля электрод и/или переходник к электрод}'
соединяют с генератором импульсов. Любую из-
быточную часть электрода сворачивают в кольцо
и укладывают позади генератора импульсов в кар-
ман (рис. 46-1, Л). Эта петля позволяет пациент}'
совершать движения без натяжения в дистальном
отделе электрода, что может привести к смеще-
нию его из эпидурального пространства. Разрезы
на коже затем закрывают в два слоя: серия пре-
рывистых подкожных швов, чтобы безопасно за-
крыть фасцию, расположенную над генератором
импульсов в кармане, и электрод над надостистой
фасцией, затем закрывают разрез с использовани-
ем швов или клипс (рис. 46-1, М).
Потенциальные осложнения
Кровотечение и инфекции — факторы риска, со-
путствующие всем открытым хирургическим вме-
шательствам. Кровотечение внутрь кармана для
генератора импульсов может привести к образо-
ванию гематомы вокруг помпы, часто требующей
хирургического дренирования. Кровотечение в
подкожный туннельный тракт часто вызывает
образование выраженных кровоподтёков в этой
зоне, но лечение необходимо редко. Как и при
других вмешательствах, проводимых на спинном
мозге, кровотечение в эпидуральное простран-
ство может привести к значительной компрессии
нервных структур. Признаки инфицирования в
кармане для генератора импульсов обычно обна-
руживают в пределах 10-14 дней после импланта-
ции, однако они могут появиться в любое время.
Некоторые клиницисты сообщают об успешном
лечении поверхностных инфекций в разрезе,
расположенном над карманом, при помощи пер-
оральных антибиотиков, при этом показано посто-
янное наблюдение. Однако при инфекциях в кар-
мане или вдоль подкожного хода электрода прак-
тически всегда приходится удалять все импланти-
рованные приспособления и лечить больного па-
рентеральными антибиотиками. Инфицирование
электрода и глубокие тканевые инфекции могут
распространяться и вовлекать спинной мозг, что
приводит к формированию эпидурального абсцес-
са и/или менингита.
Существует значительный риск пункции твёр-
дой мозговой оболочки в процессе первоначаль-
ного обнаружения эпидурального пространства
при помощи ощущения потери сопротивления.
Эпидуральная игла, применяемая для установки
электрода, — игла Tuohy модифицированная пу-
тём увеличения её отверстия, чтобы позволить
электрод}'легко проходить по ней. Длинный скос
иглы часто приводит к сомнительной потере со-
противления, даже минимальное сопротивление
в течение всего процесса введения иглы нехарак-
терно. Чтобы свести к минимуму риск прокола
твёрдой мозговой оболочки, кончик иглы можно
вводить под рентгеноскопическим контролем,
расположив его на краю пластинки позвонка (ис-
пользуя дополнительное количество местных
анестетиков в процессе введения). При этом глу-
бина расположения пластины точно определена,
и иглу необходимо продвинуть только на неболь-
шое расстояние над пластиной, через жёлтую
связку, и в эпидуральное пространство. Потеря
сопротивления ощущается только при прохож-
дении иглой последних нескольких миллиметров
над пластиной. Отсутствует чёткое соглашение
относительно того, что делать в случае прокола
твёрдой мозговой оболочки. Некоторые практи-
кующие врачи приостанавливают введение элек-
трода и повторяют попытку через 1-2 нед. Такой
подход позволяет клиницисту наблюдать и ока-
зывать помощь при головной боли, почти навер-
няка возникающей вследствие пункции твёрдой
мозговой оболочки. Другие клиницисты продол
жают установку электрода в пространстве, распо-
ложенном более краниально. Если головная боль
после прокола твёрдой мозговой оболочки воз-
никает и не купируется консервативной терапи-
ей, на уровне прокола твёрдой мозговой оболоч-
ки накладывают эпидуральную кровяную заплат}.
Есть сообщения о повреждении спинного мозга
и нервных корешков в процессе первоначальной
установки электрода. Установка эпидуральной
иглы и электрода у бодрствующих, слегка седа-
тированных пациентов, способных сообщить о
парестезиях, должна минимизировать риск пря-
мого повреждения нервных структур.
Наиболее частым осложнением после установ-
ки стимулятора спинного мозга бывает миграция
электрода. Первое профилактическое мероприя-
тие — надёжное прикрепление электрода к около-
остистой фасции. Прикрепления электрода швами
к свободной подкожной или жировой ткани недо-
статочно. В послеоперационном периоде больно-
му нужно дать чёткие инструкции избегать сгиба-
ния и вращения в талии (поясничные электроды)
386
/tmj.ac регионарной анестезии
или наклонов и вращения шеи (шейные электро-
ды) в течение как минимум 4 нед после установки
электрода. Ношение мягкого шейного воротника
после установки шейных электродов способству-
ет постоянном}- напоминанию о том, что необхо-
димо избегать движений. Также может произойти
разлом электрода, часто спустя месяцы или годы
после его установки. Исключение срединной уста-
новки и проведения электрода через туннель через
срединную линию снижает распространённость
поломок, возникающих в результате сдавления
электрода костными структурами. Перелом элек-
трода сигнализирует о себе внезапным прекраще-
нием стимуляции Его выявляют проверкой сопро-
тивления электрода, проводимой программистом,
занимающимся стимуляторами спинного мозга.
Расхождение краёв раны и смещение генера-
тора импульсов — редкие проблемы. Необходимо
убедиться в том, что размер кармана достаточен
для предотвращения натяжения по линии шва в
процессе закрытия раны для сведения к миниму-
му риска расхождения швов
Подкожное скопление жидкости вокрут гене-
ратора импульсов (формирование серомы) обыч-
но возникает в результате смещения генератора.
Чрескожный дренаж зоны скопления стерильной
жидкости часто приводит к разрешению этой
проблемы.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Профилактическое введение антибиотиков в
рутинной практике обосновано перед началом
имплантации стимулятора спинного мозга, по-
тому что любая возникающая инфекция может
распространяться с вовлечением спинного мозга.
Назначаемые антибиотики включают цефазолин
1-2 мг внутривенно за 30 мин до разреза, клинда-
мицин 900 мг внутривенно за 30 мин до разреза
или ванкомицин 1 мг внутривенно за 60 мин пе-
ред разрезом.
Необходимо обсудить локализацию генерато-
ра импульсов с больным, перед тем как провести
оперативное вмешательство, и отметить место с
помощью кожного маркёра, когда пациент сидит.
Нужно убедиться, что были рассмотрены все еже-
дневные виды деятельности больного во время
выбора локализации. Например, механики, про-
водящие много времени в согнутом положении
с расположением живота на транспортном сред-
стве, могут испытывать беспокойство от действия
генератора импульсов, находящегося в брюшной
стенке.
Существует значительный риск прокола твёр-
дой мозговой оболочки во время проведения
операции, и специальная игла, используемая для
установки электрода к стимулятору спинного
мозга, часто мешает чётко распознать момент
потери сопротивления во время её введения. В
таких случаях рекомендовано проведение иглы
под рентгеноскопическим контролем и установка
кончика иглы на краю пластинки непосредствен-
но под пространством в которое нужно проник-
нуть. В этом случае глубина залегания пластины
определена, и ощутить потерю сопротивления
нужно лишь на протяжении последних 3-5 мм
продвижения иглы, что снижает риск прокола
твёрдой мозговой оболочки. Если прокол твёр-
дой мозговой оболочки всё-таки произошёл в
процессе установки электрода, нужно принять
решение относительно повторного планирова-
ния операции или изменения пространства для
установки электрода более краниально. Головная
боль после пункции твёрдой мозговой оболочки
практически неизбежна при использовании иглы
с широким отверстием для установки электрода,
так что нужно быть готовым назначить лечение,
в том числе и наложение эпидуральной кровяной
заплаты. Были описаны случаи наложения эпиду-
ральной заплаты в течение нескольких дней не-
посредственно после имплантации стимулятора
спинного мозга, однако риск, связанный с этим
подходом, не определён.
Чтобы минимизировать риск смещения элек-
трода, необходимо установить надёжный якорь
для электрода. Наиболее важный момент в про-
цессе имплантации — закрепление электрода на
околоостистой фасции. Глубина разреза должна
быть достаточна, чтобы достичь фасции, при-
крепление электрода к свободной подкожной или
жировой ткани не бывает надёжным. После вы-
деления фасции необходимо установить якорь,
поставляемый производителем, над электродом
и провести якорь в точку, где электрод проходит
через фасцию. Чтобы прочно прикрепить элек-
тродный якорь к электроду, необходимо сначала
наложить швы только вокрут якоря и электрода.
После того как это завершено, врач не должен
иметь возможности смещать якорь над электро-
дом. Затем накладывают швы, прочно прикрепля-
ющие электрод и якорь к фасции. В послеопера-
ционном периоде пациентам дают рекомендации
избегать наклонов или поворотов в течение как
минимум 4 нед после имплантации. Пациентам
с шейными электродами следует носить мягкий
шейный воротник для комфорта и в качестве на-
поминания, что нужно избегать движений.
Стила/ляция спинного мозга
387
Также важно убедиться в том, что размер кар-
мана, сформированного для генератора импуль-
сов, достаточен, чтобы предотвратить натяжение
линии шва после закрытия разреза. Нужно про-
являть осторожность при наложении швов, за-
крывающих фасцию Врач должен знать все места
прохождения электрода, чтобы избежать его по-
вреждения иглой при наложении швов.
Рекомендовано проведение рентгенографии
позвоночника в переднезадней и боковой проек-
циях после успешного установления электрода.
Рентгенограммы могут помочь создать аналогич-
ный пакет импульсов в процессе последующей
установки электрода или при попытке установить
смещение электрода Для диагностики поврежде-
ния электрода сначала нужно проверить сопро-
тивление электрода. Затем выполнить рентгено-
графию и сравнить результаты с изображениями,
полученными во время первоначального установ-
ления электрода.
Потеря работоспособности батарейки генерато-
ра импульсов неизбежна, она происходит в широких
временных пределах (около 1-4 лет) в зависимости
от параметров стимуляции и частоты использова-
ния. Приближение к окончанию жизни батарейки
обычно начинается с периодического нарушения
функции приспособления, наиболее частое наруше-
ние — самопроизвольное его выключение.
47
/[шшмия
спинного ллозга
Спинномозговые блокады — спинномозговая, эпи-
дуральная, каудальная — наиболее широко исполь-
зуемые виды региональных блокад. Основные
причины их популярности заключаются в том,
что эти блокады имеют чётко определённые ко-
нечные точки, и анестезиолог может производить
надёжные блокады при помощи одной инъекции.
Первый шаг в освоении блокад спинного мозга
для эффективного использования заключается в
понимании анатомии спинного мозга.
Как показано на рис. 47-1, пониманию анато-
мии спинного мозга помогает концепция взаи-
моотношений между поверхностью и костной
анатомией, имеющей отношение к структурам
спинного мозга. Начиная с краниального отдела,
остистый отросток VII шейного позвонка {verte-
bra prominens) — наиболее выступающая средин-
ная структура на основании шеи. Линия, прове-
дённая между нижними границами лопаток, пе-
ресекает позвоночный столб приблизительно на
уровне остистого отростка Th Нижняя часть
спинного мозга, мозговой коше, заканчивается у
взрослых приблизительно на \ ровне Ц. (У ново-
рождённых мозговой конус может продолжать-
ся до Lnl). Линия между подвздошными гребня-
ми (линия Тюффье, или межгребневая линия)
наиболее часто пересекает остистый отросток
L[V Линия, проведённая между задними верх-
ними подвздошными остями, выявляет уровень
II крестцового позвонка и дистальный отдел ду-
рального мешка, содержащий спинномозговую
жидкость.
Все 33 позвонка, начиная с С, и до конца коп-
чика, имеют ряд общих особенностей, равно как
и различий, которые необходимо обозначить.
Каждый позвонок имеет остистый отросток, со-
единённый с пластиной, от которой латерально
отходит поперечный отросток в пластинку и нож-
ку. Ножка присоединяет эту заднюю структуру к
телу позвонка, которое'связано с соседними те-
лами позвонков посредством верхнего и нижне-
го фасеточных суставов (рис. 47-2). На рис. 47-3
в общих чертах показаны основные взаимоотно-
шения между этими структурами на уровнях, соот-
ветствутощих типичным местам шейной, грудной
и поясничной пункции спинного мозга.
РИС. 47-1.
.Анатомия спинного мозга: поверхностные взаимоотношения.
392
у4тлас регионарной анестезии
ПОЯСНИЧНЫЙ ПОЗВОНОК
Верхняя суставная поверхность
И Суставные поверхности
суставная
поверхность
РИС. 47-2.
Анатомия спинного мозга: поясничный позвонок.
РИС. 47-3.
Анатомия спинного мозга: взаимоотношения в позвоночном
столбе.
Анатомия спинного ллозга
393
В боковой, косой и задней проекциях выде-
ляются две особенности костной анатомии, на
них необходимо заострить внимание Во-первых,
в шейных и грудных позвонках остистые отростки
расположены более горизонтально, чем остистые
отростки в среднем грудном отделе. Каудальное
отклонение остистых отростков в среднем груд-
ном отделе объясняет, почему при игольной пунк-
ции структур спинного мозга в этой зоне нужно
располагать иглу под более краниальным утлом.
В шейном и поясничном отделах можно исполь-
зовать более прямой утол расположения иглы,
чтобы достичь структур спинного мозга. Вторая
особенность, требующая особого внимания. — ла-
теральное отклонение пластинок непосредствен-
но около остистых отростков в трёх отделах. Как
отмечено чёрной линией в латеральной проекции
тел позвонков (см. рис. 47-3), от краниального до
каудального отдела пластинки позвонков приоб-
ретают более вертикальную ориентацию. Обе эти
особенности важны для понимания концепции
«ухода» игл от пластинок в желаемые места рас-
положения структур спинного мозга.
Кроме костных взаимоотношений тел позвон-
ков, существуют также важные взаимоотношения
между связками. Как показано на рис. 47-4, огра-
ничивает задний предел эпидурального простран-
ства жёлтая связка (ligamentumflavum). Она идёт от
большого затылочного отверстия до крестцовой
щели. Хотя классически её описывают как еди-
ничную связку, в действительности она состоит
из двух жёлтых связок* правой и левой, соеди-
394
У1тлас регионарной анестезии
няющихся по срединной линии. Жёлтая связка
неоднородна на своём протяжении от черепа до
крестца или даже в пределах межпозвонковых
пространств. В пределах конкретного межпоз-
вонкового пространства жёлтая связка толще в
каудальном отделе по сравнению с краниальным
и толще по средней линии, чем у боковых границ.
Непосредственно под жёлтой связкой располо-
жены или пластинки и остистые отростки тел по-
звонков, или межостистая связка. От наружного
затылочного бугра до копчика позади этих струк-
тур располагается надостистая связка, соединяю-
щая остистые отростки позвонков.
Большинство блокад спинного мозга прово-
дят в поясничном отделе. На рис. 47-5, 47-6 и 47-7
проиллюстрирована анатомия поясничного от-
дела в задней, боковой и горизонтальной плоско-
стях. Спинной мозг внутри костного позвоночно-
го столба окружён тремя оболочками. Начиная
с непосредственно покрывающей спинной мозг
к периферии, они представлены мягкой, паутин-
ной и твёрдой мозговыми оболочками. Мягкая
мозговая оболочка — в высокой степени васкуля-
ризованная оболочка, непосредственно окутыва-
ющая спинной мозг. Паутинная оболочка — тон-
кая бессосудистая оболочка, тесно примыкающая
к наиболее отдалённой оболочке — твёрдой моз-
говой оболочке. Между мягкой и паутинной моз-
говыми оболочками расположено пространство,
представ тяющее интерес при спинномозговой
анестезии, — субарахноидальное пространство.
В этом пространстве находятся спинномозговая
жидкость, спинномозговые нервы, трабекуляр-
ная сеть между двумя оболочками, кровеносные
сосуды, питающие спинной мозг и латеральные
отростки мягкой мозговой оболочки, зубча-
тые связки. Эти зубчатые связки осуществляют
поддержку сбоку от спинного мозга до твёрдой
мозговой оболочки и могут играть важну ю роль
концептуально, когда возникает односторонняя
или частичная спинномозговая анестезия в ре-
зультате предполагаемой технически правиль-
ной блокады. Третью, поверхностную оболочку в
спинномозговом канале называют твёрдой моз-
говой оболочкой. Этот слой представляет со-
бой прямое продолжение внутричерепной твёр-
дой мозговой оболочки, он распространяется в
виде твёрдой мозговой оболочки от большого
затылочного отверстия до Sn, где терминальные
нити (продолжение мягкой мозговой оболочки,
начинающееся от мозгового конуса) смешива-
ются с надкостницей в крестце (см. рис. 47-6).
Существует потенциальное пространство межд.
твёрдой и паутинной мозговыми оболочками —
субдуральное пространство, в нём содержится
лишь небольшое количество серозной жидкости,
чтобы дать возможность твёрдой и паутинной
мозговым оболочкам двигаться относительно
друг друга. Это пространство намеренно исполь-
зуют анестезиологи, хотя инъекция в него во
время спинномозговой анестезии может объяс-
нить случайные «потери» спинального анестети-
ка и редкие «общие спинальные эффекты» после
эпидуральной анестезии, когда не было призна-
ков ошибочной инъекции местного анестетика в
спинномозговую жидкость.
Вокруг твёрдой мозговой оболочки и в её
заднем отделе непосредственно перед жёлтой
связкой расположено другое пространство, эф-
фективно используемое анестезиологами, — эпи-
дуральное пространство. Спинномозговое эпи-
дуральное пространство распространяется от
большого затылочного отверстия до крестцовой
щели и окружает твёрдую мозговую оболочку спе-
реди, по бокам и (что имеет более утилитарное
значение) сзади. Составляющие эпидурального
пространства включают нервные корешки, пере-
секающие его от межпозвонковых отверстий до
их периферических местоположений, а также
жировую, ареолярную, лимфатическую ткани,
кровеносные сосуды, которые содержат хорошо
организованное венозное сплетение Batson.
Достижения в эпидуроскопии и эпидурогра-
фии позволяют объяснить с точки зрения анато-
мии случаи односторонней анестезии, возникаю-
щей в процессе предполагаемой адекватной эпи-
дуральной техники. На основании этих инвазив-
ных методик визуализации, а также при помощи
некоторых анатомических секционных образцов
было установлено практически повсеместное по-
явление лент дорсо» едианной соединительной
ткани по срединной линии в эпидуральном про-
странстве. Это объяснение возникновения одно-
сторонней блокады требует обсуждения в свете
других криомикротомических анатомических
данных, предполагающих, что структура под на-
званием «ленты дорсомедианной соединитель-
ной ткани» в действительности представляет со-
бой срединную заднюю жировую ножку.
При выполнении сакральной анестезии не-
обходимо знать протяжённость анатомических
структур эпидурального пространства. Частые
вариации анатомического строения крестца
заслуживают пристального внимания. Крестец
образуется при слиянии пяти сакральных по-
звонков, в то время как крестцовая щель форми-
руется в результате дефекта зарастания по сре-
динной линии пластинки Sv и обычно части S|V
/^.атомия спинного мозга
395
Жёлтая связка
КРЕСТЕЦ
Передняя спинномозговоя артерия
Спинной мозг
Задняя спинномозговоя ортерия
Мягкая мозговая оболочка
Паутинная мозговая оболочка
Твёрдая мозговая оболочке
Поясничноя ортерия
РИС. 47-5.
Анатомия спинного мозга: детали поясничного отдела сзади.
396
;Атлас регионарной анестезии
Спинной мозг
Мягкая мозговая оболочка
Паутинная мозговоя оболочка
Твёрдая мозговая оболочко
Мозговой конус
Конский хвост
Жёлтая связка (L -L(V)
Эпидуральное пространство
Внутренние терминальные нити
Дистальный отдел дурального мешко
Внешние терминальные нити
Дуральный мешок
Поясничные корешки
Крестцовые корешки
Терминальные нити
\ ^КОПЧИК
КРЕСТЕЦ
РИС. 47-6.
Анатомия спинного мозга: боковая проекция поясничного отдела
У1натолш.и спинного мозга
397
РИС. 47-7.
Анатомия спинного мозга: поперечный разрез поясничного от-
дела.
Крестцовая щель имеет разнообразную форму
и размеры, часто костного дефекта в виде пере-
вёрнутой буквы V, покрытого задней крестцово-
копчиковой связкой, которая является функци-
ональным аналогом жёлтой связки (рис. 47-8)
Крестцовую щель можно выявить путём опреде-
ления местоположения крестцовых рогов (ру-
дименты суставных отростков Sv). Этот кост-
ный дефект позволяет осуществить чрескож-
ный доступ в крестцовый канал, хотя частые
анатомические вариации крестцовой щели мо-
гут осложнить каудальную блокаду. Крестцовый
канал функционально представляет собой ди-
стальный отдел эпидурального пространства,
из этого канала тазовые крестцовые отверстия
открываются вентрально в сторону седалищной
ректальной ямки, в то время как дорсальные
крестцовые отверстия открываются в направле-
нии кзади (см. рис. 47-8) В крестцовом канале
нервы конского хвоста продолжают свой путь
до тех пор, пока не выходят через соответствую-
щие позвонковые отверстия. Дуральный мешок
продолжается до уровня Sn, или до линии, со-
единяющей задние верхние подвздошные ости.
398
jAnuac регионарной анестезии
РИС. 47-8.
Анатомия спинного мозга: крестец.
48
С панно мозговая
анестезия
ПЕРСПЕКТИВЫ
Спинномозговая анестезия не имеет аналогов
в том, насколько небольшое количество лекар-
ственного препарата, фактически не имеюще-
го системного фармакологического эффекта,
может приводить к развитию глубокой воспро-
изводимой хирургической анестезии. Кроме
того, путём изменения небольшого количества
лекарственного препарата возможно формиро-
вание различных типов спинномозговой анесте-
зии. Низкая спинномозговая анестезия, блокада
ниже уровня Thx, оказывает физиологическое
влияние, отличное от такового, возникающего
при более высокой спинномозговой анестезии
(выше Thv). Блокада оказывает непревзойдён-
ный эффект при хирургических вмешательствах
на нижнем отделе брюшной полости или нижних
конечностях. Однако для операции на среднем
или верхнем отделе брюшной полости может по-
требоваться лёгкая общая анестезия в качестве
дополнения к спинномозговой блокаде, посколь-
ку стимуляция диафрагмы во время вмешатель-
ства на верхнем отделе брюшной полости часто
вызывает определённый дискомфорт. Эта зона
плохо поддаётся полной блокаде посредством
высокой спинномозговой анестезии, поскольку'
для её проведения нужна блокада диафрагмаль-
ного нерва.
Отбор пациентов
При отборе пациентов для спинномозговой ане-
стезии часто придают куда большее значение
побочным эффектам этой методики (напри-
мер, спинальная головная боль), чем примени-
мости этой техники для конкретного пациента.
Распространённость спинальной головной боли
выше у молодых больных и лиц женского пола,
однако при правильном выполнении техники и
выборе размера иглы и конфигурации её кончика
распространённость головных болей не должна
препятствовать использованию спинномозговой
анестезии у молодых здоровых пациентов, если
блокада имеет преимущества над эпидуральной
анестезией. Практически любой пациент, кото-
рому предстоит операция на нижних конечно-
стях, — кандидат на спинномозговую анестезию,
равно как и большинство пациентов, которым за-
планированы операции на нижнем отделе брюш-
ной полости, такие, как грыжесечение паховой
грыжи, и гинекологические, урологические и аку-
шерские вмешательства.
Выбор фармакологических средств
В Соединённых Штатах Америки для проведения
спинномозговой анестезии, как правило, исполь-
зуют три местных анестетика: лидокаин, тетрака-
ин и бупивакаин. Лидокаин — препарат, используе-
мый для спинномозговой анестезии короткой или
средней продолжительности действия. Тетракаин
и бупивакаин обеспечивают среднюю продол-
жительность действия или длительную блокаду.
Лидокаин без добавления эпинефрина часто вы-
бирают для процедур, завершаемых в течение 1 ч
или раньше. Лидокаин всё ещё наиболее часто ис-
пользуют в виде смеси 5% раствора лидокаина и
7,5% раствора декстрозы, хотя возрастает частота
применения анестезиологами 1,5-2% концентра-
ций лидокаина без декстрозы в качестве альтер-
нативы. Когда к лидокаину' добавляют эпинефрин
(0,2 мг), эффективная продолжительность клини-
ческой анестезии нижнего отдела брюшной по-
лости и нижних конечностей составляет прибли-
зительно 90 мин. Тетракаин выпускается в форме
белого кристаллического вещества (20 мг) и 1%
раствора (2 мл). Когда добавляют декстрозу,
чтобы сделать тетракаин гипертоническим, под
действием этого препарата в чистом виде обыч-
но формируется эффективная клиническая ане-
стезия для процедур длительностью вплоть до
1,5-2 ч, при добавлении эпинефрина (0,2 мг) —
до 2-3 ч и до 5 ч при вмешательствах на нижних
конечностях, если эпинефрин (5 мг) добавляют
в качестве вазоконстриктора. Спинномозговую
анестезию бупивакаином обычно проводят 0,5%
или 0,75% раствором как в чистом виде, так и
в смеси с 8,25% декстрозой. У автора создаётся
впечатление, что клиническое различие между
0,5% тетракаином и 0,75% бупивакаином в фор-
ме гипертонических растворов минимально.
Бупивакаин подходит для вмешательств длитель-
ностью от 2 до 3 ч.
В дополнение к гипертонической технике мест-
ные анестетики можно смешивать для проведе-
ния гипотонической спинномозговой анестезии.
Распространённый метод создания гипотониче-
ского раствора — смешивание раствора тетракаи-
на в концентрации от 0,1 до 0,33% со стерильной
402
У^тлас регионарной анестезии
Кожа
Межостистая связка
Подкожная жировая
клетчатка
Надостистая связка
Конский хвост
Жёлтая связка
Эпидуральное
пространства
Твёрдая и паутинная
мозговые оболочки
РИС. 48-1.
Спинномозговая блокада: функциональная анатомия пояснич-
ного отдела.
водой. Также стало очевидным, что и лидокаин
можно смешивать для .обеспечения эффективной
гипотонической спинномозговой анестезии. Этот
препарат разводят стерильной водой, используя
2% раствор для получения 0,5% раствора, общее
количество препарата 30-40 мг.
Многие анестезиологи избегают вазокон-
стрикторов из страха тем или иным образом уве-
личить риск в процессе спинномозговой анесте-
зии. Эти анестезиологи верят, что фенилэфрин
и эпинефрин оказывают такое сильное сосудосу-
живающее действие, что оно ставит кровоснаб-
жение спинного мозга под угрозу. Однако дан-
ные, поддерживающие эту' теорию в отношении
человека, отсутствуют. Фактически, поскольку'
большинство местных анестетиков оказывает
сосудорасширяющее действие, дополнение их
этими вазоконстрикторами делает немного боль-
ше, чем поддержание спинномозгового кровото-
ка на базальном уровне. Обычно используемые
дозировки этих вазоконстрикторов (0,2-0,3 мг
эпинефрина и 5 мг фенилэфрина) добавляют к
анестетикам.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Идея, необходимая для люмбальной спинномоз-
говой анестезии, представлена на рис. 48-1. Как
обозначено в главе 47, остистые отростки пояс-
ничных позвонков в основном ориентированы
горизонтально по отношению к длинной оси,
соответствующей телам позвонков. Когда иглу
вводят посредине между’ остистыми отростками
поясничных позвонков, наиболее эффективным
будет её размещение практически перпендикуляр-
но по отношению к длинной оси спины. Во время
проведения манипуляции анестезиолог должен
постоянно держать в уме расположение средней
линии тела пациента и отношение спинного моз-
га к игле.
Как показано на рис. 48-1, когда иглу вводят
по срединной линии в спинномозговой канал,
если рассматривать с внутренней поверхности,
сначала пунктируют кожу, затем подкожные
ткани, надостистую связку, межостистую связку;
жёлтую связку; эпидуральное пространство и в
Спинномозговая анестезия
403
РИС. 48-2.
Спинномозговая блокада: положение больного лёжа на боку.
конечном итоге твёрдую и паутинную мозговые
оболочки, перед тем как достичь спинномозго-
вой жидкости.
Положение
Спинномозговая анестезия проводится в трёх
основных положениях: горизонтальное на боку
(рис. 48-2), сидя (рис. 48-3) и лёжа ничком в виде
складного ножа (рис. 48-4). В обоих случаях, лёжа
на бою' и сидя, необходим достаточно опытный
персонал, чтобы легко и быстро выполнить блока-
ду’. Как показано на рис. 48-2, ассистент может по-
мочь больному принять нужное положение: ноги
прижаты к животу; подбородок прижат к грудной
клетке. Больному будет легче принять такое по-
ложение после введения ему определённого коли-
чества седативного препарата, способствующего
релаксации.
Некоторым пациентам правильное положе-
ние сидя легче придать после определения сре-
динной линии, особенно у тучных пациентов или
имеющих сколиоз. Как показано на рис. 48-3, А,
больной должен принять удобное положение
сидя, ноги должны располагаться над краем опе-
рационного стола, и ступни должны опираться на
стул. Подушку' укладывают на коленях пациента,
его руки свободно падают на подушку, распола-
гаясь без напряжения на нижних конечностях.
Ассистент встаёт непосредственно перед боль-
ным, поддерживая его за плечи, и помогает ему
минимизировать поясничный лордоз, контро-
лируя при этом расположение срединной линии
в вертикальной позиции (рис. 48-3, Б).
Иногда более эффективно по времени распо-
ложить пациента ничком в положении складного
ножа перед проведением спинномозговой анесте-
зии (см. рис. 48-4). Участие ассистента необходи-
мо для этой техники, как и при положении лёжа
на боку и сидя. Чтобы быстро выполнить блокаду
в операционной, ассистент укладывает больного
404
У^тлас регионарной анестезии
РИС. 48-3.
Спинномозговая блокада: положение больного сидя. А — вид сбоку.
Рисунок продолжается на следующей странице.
Спинномозговая анестезия
405
РИС. 48-3. Продолжение:
Б — вид сзади.
406
yimjtac регионарной анестезии
РИС. 48-4.
Спинномозговая блокада: положение больного лёжа в виде склад-
ного ножа.
ПРИСУТСТВУЕТ ПОЯСНИЧНЫЙ
ЛОРДОЗ
РИС. 48-5.
Спинномозговая блокада: поясничный отдел позвоночника.
Спинномозговая анестезия
407
Спинномозговая блокада: поясничный отдел позвоночника.
Поясничный лордоз уменьшен за счёт идеального позициони-
рования позвоночника.
в нужное положение, в то время как анестезиолог
подготавливает лоток для спинномозговой ане-
стезии и лекарственные препараты.
Цель всех трёх позиций — расположение паци-
ента так, чтобы срединная линия легко выявлялась
и уменьшился поясничный лордоз. На рис. 48-5
показано, как выглядит анатомия поясничного от-
дела. когда поясничный лордоз пациента был не-
достаточно уменьшен в результате неправильного
положения. Как показано на рисунке, интралами-
нарное пространство имеет небольшие размеры
и в него сложно проникнуть с помощью иглы по
срединной линии. В отличие от этого на рис. 48-6
показано, как эффективное позиционирование
может раскрыть интраламинарное пространство,
чтобы легко осуществить доступ для субарахно-
идальной пункции.
Пункция иглой
Одно из первых решений, принимаемых при
планировании спинномозговой анестезии, — тип
используемой иглы. Хотя существует множество
спинальных игл, их можно разделить на две основ-
ные категории: разрезающие твёрдую мозговую
оболочку напрямую и разрывающие дуральные
волокна, проникая с помощью конического кон-
чика. Первые включают традиционные одноразо-
вые спинальные иглы, иглы Квинке-Бабкока,
а последняя категория включает иглы Грина,
Уитакре и Спротте. Если избрана непрерывная
408
у4тлсгс регионарной анестезии
1
РИС. 48-7.
Спинномозговая блокада: техника.
Спинномозговая анестезия
409
РИС. 48-8.
Спинномозговая блокада: предотвращение слишком большого
краниального угла при введении.
спинномозговая техника, применение Tuohy или
других тонкостенных игл с закруглённым концом
облегчает прохождение катетера. Логически,
выбирая спинальную иглу, необходимо осозна-
вать недостатки и преимущества каждой из них.
Применение маленьких игл снижает распростра-
нённость головной боли после пункции твёрдой
мозговой оболочки, использование более круп-
ных игл улучшает тактильное ощущение располо-
жения иглы, таким образом увеличивая уверен-
ность врача.
Вероятно, оценить соотношение риска и
пользы не так просто, как кажется. К примеру,
применение маленькой иглы, например кали-
бра 27, не снижает частоту головной боли у мо-
лодых пациентов, если потребовалось несколько
прохождений через твёрдую мозговую оболочю
до получения спинномозговой жидкости. Более
крупная игла, такая, как игла Уитакре калибра 22,
может привести к меньшей частоте головной
боли после пункции твёрдой мозговой оболочки,
если положение иглы в субарахноидальном про-
странстве определено с первого раза. Различные
модели концов игл приводят к различиям в рас
пространённости головной боли после пункции
твёрдой мозговой оболочки, даже если размеры
игл сравнимы.
Когда пациент расположен в правильной по-
зиции, анестезиолог путём пальпации чётко иден-
тифицирует межпозвонковое пространство и сре-
динную линию больного. Как показано на рис. 48-7,
пальпирующей рукой можно эффективно про-
водить этот важный локализирующий манёвр,
перемещая пальцы попеременно в краниальном
и каудальном направлениях и перекатывая из
стороны в сторону. Когда соответствующее меж-
позвонковое пространство чётко определено,
формируют «лимонную корочку». Затем прово-
дник вводят в ткань межостистой связки с поддер-
жанием его расположения строго по срединной
линии (см. рис 48-7 шаг 2). Затем интродьюсер
сжимают пальпирующими пальцами и стабили-
зируют, в то время как друтой рукой держат спи-
нальную иглу по типу' дротика, как показано на
рис. 48-7, шаг 3. Пятым пальцем руки, держащей
иглу, используемым в качестве треноги на спине
пациента, иглу скосом (если он есть) параллельно
длинной оси позвоночника вводят медленно —
410
yimjtac регионарной анестезии
РИС. 48-9.
Спинномозговая блокада: техника шприца. Это облегчает аспи-
рацию спинномозговой жидкости.
для усиления ощущения прохождения тканевых
плоскостей, а также для предотвращения смеще-
ния нервных корешков. Иглу вводят до тех пор,
пока не будет отмечено характерное изменение
сопротивления, когда игла проходит сквозь жёл-
тую связку7 и твёрдую мозговую оболочке’. Затем
проводник, находящийся в просвете иглы, удаля-
ют, из иглы начинает поступать спинномозговая
жидкость. Если этого не происходит, иглу пово-
рачивают с приращением 90° до тех пор, пока не
появится спинномозговая жидкость. Если ликвор
не появляется ни в одном из квадрантов, игле' про-
двигают на несколько миллиметров и снова про-
веряют все четыре квадранта. Если спинномозго-
вая жидкость не появляется, а игла находится на
глубине, соответствующей комплекции пациента,
иглу7 и интродьюсер удаляют и повторяют манипу-
ляцию с самого начала. Наиболее распространён-
ной причиной недостаточного оттока ликвора
бывает отклонение иглы от средней линии при
введении. Друтая частая ошибка, из-за которой не
происходит проникновения в субарахноидальное
Спинномозговая анестезия
411
РИС. 48-10.
Спинномозговая блокада: парамедианная техника.
пространство. — введение иглы под слишком кра-
ниальным утлом (рис. 48-8).
Как только получена свободная спинномозго-
вая жидкость, тыльной поверхностью недоминант-
ной руки анестезиолог стабилизирует спинальную
иглу на спине пациента, одновременно друтой ру-
кой подсоединяя к игле шприц, содержащий те-
рапевтическую дозу' анестетика. Ликвор свободно
аспирируют в шприц и вводят всю дозу препарата.
Иногда после присоединения шприца к игле, из
которой только что капала спинномозговая жид-
кость, аспирация ликвора становится невозмож-
ной. Как показано на рис. 48-9. оборудование, ко-
торое может использоваться для облегчения аспи-
рации спинномозговой жидкости, осуществляет
прежде всего «развинчивание» поршня шприца, а
не обеспечивает постоянное стабильное давление
в качестве поддержки.
После введения местного анестетика больного
и операционный стол располагают в соответствии
с типом хирургического вмешательства и выбран-
ными лекарственными препаратами. Срединный
подход к субарахноидальной блокаде — техника
выбора, поскольку она требу ет планирования ана-
томии только в двутс проекциях, и плоскость вве-
дения иглы относительно аваскулярна. Когда при
введении иглы по срединной методике сталкива-
ются со сложностями, друтим способом служит
парамедианный доступ, при нём нет необходимо-
сти в сотрудничестве со стороны пациента и вы-
прямлении поясничного лордоза. Как показано
на рис. 48-10, парамедианный доступ использует
«субарахноидальную цель» большего размера, ко-
торая существует, если игла введена немного лате
ральнее срединной линии. При парамедианном
доступе путём пальпации определяют каудальный
412
У1тлас регионарной анестезии
РИС. 48-11.
Спинномозговая блокада: 1Л—S, парамедианная техника (доступ
Тейлора).
край краниального остистого отростка в выбран-
ном межпозвонковом пространстве и создают
«лимонную корочку» на 1 см латеральнее и 1 см
каудальнее этой точки. Затем используют более
длинную иглу (например. 4-сантиметровую кали-
бра 22) с коротким скосом, чтобы инфильтриро-
вать более глубокие ткани в краниомедиальной
плоскости. Спинальный интродьюсер и игл) вво-
дят под утлом 10-15° по отношению к сагитталь-
ной плоскости в краниомедиальной плоскости,
как показано на рис. 48-10. Как и при срединном
доступе, наиболее распространённой ошибкой,
происходящей при выполнении этой техники,
бывает установление иглы под слишком большим
краниальным углом. Когда игла контактирует
с костью при таком подходе, её слегка перена-
правляют в краниальном направлении. Если вновь
происходит контакт с костью после перенапра-
вления иглы, но на более глубоком уровне, пере-
направление иглы продолжают, потому- что есть
вероятность того, что игла подходит к пластине
через межпозвонковое пространство. После полу-
Спинномозговая анестезия
413
чения спинномозговой жидкости блокад}’ продол-
жают, как описано при срединном подходе.
Вариант парамедианного подхода — люмбо-
сакральный доступ Тейлора. Его осуществляют в
межпозвонковом пространстве Ц.-S, — наиболее
широком интерламинарном пространстве позво-
ночного столба. Как показано на рис. 48-11, место
введения на коже расположено на 1 см медиаль-
нее и на 1 см каудальнее ипсилатеральной зад-
ней верхней подвздошной ости. Через эту точку
12- или 15-сантиметровую спинальную иглу вводят
в краниомедиальном направлении по срединной
линии. Если происходит контакт с костью при
первом введении иглы, иглу выводят из крестца
в субарахноидальное пространство, как при мето-
дике, используемой для поясничного парамедиан-
ного доступа. Как только получена спинномозго-
вая жидкость, дальнейшие шаги аналогичны тем,
что описаны выше.
Потенциальные осложнения
Осложнение, которого больше всего боятся паци-
енты и многие анестезиологи после спинномоз-
говой анестезии, — неврологическое поврежде-
ние Общеизвестно, что после спинномозговой
анестезии может развиться неврологический
дефект. Однако, чтобы правильно использовать
спинномозговую анестезию, соотношение риска
и пользы в отношении неврологического дефи-
цита, происходящего после анестезии, необхо-
димо оценивать с учётом неврологических по-
вреждений, способных развиться после общей
анестезии. Очевидно, что распространённость
неврологического дефицита после спинномозго-
вой анестезии фактически меньше, чем после об-
щей анестезии. Однако это утверждение остаётся
предметом споров.
Кроме того, если существует необходимость
в тщательном контроле уровня блокады спинного
мозга или предполагаемая длительность опера-
ции превысит длительность действия анестети-
ков, можно использовать постоянный спиналь-
ный катетер. Однако при использовании методи-
ки постоянного катетера выполняющий её врач
должен быть внимателен в отношении повторных
инъекций местного анестетика, если высота бло-
кады не достигла прогнозируемого уровня. Было
высказано предположение, что возможно про-
явление нейротоксичности (синдром конского
хвоста), когда через спинальный катетер вводят
слишком большую концентрацию анестетиков.
Более распространённым осложнением спин-
номозговой анестезии бывает послеоперацион-
ная головная боль. Факторы, влияющие на частоту
головной боли после пункции твёрдой мозговой
оболочки, включают молодой возраст, женский
пол, большой размер иглы, ориентацию среза
иглы (частота повышается, когда волокна твёрдой
мозговой оболочки перерезаются поперёк), бере-
менность и большое количество пункций твёрдой
мозговой оболочки.
Важно знать о том, как и когда проводить те-
рапию такой головной боли. Для эффективного
использования спинномозговой анестезии по по-
казаниям на ранних сроках можно использовать
эпидуральную кровяную «заплату» (для предот-
вращения ликвореи). Успех при использовании
одной эпидуральной кровяной «заплаты» состав-
ляет 90-95%, при использовании второй «запла-
ты» цифры практически такие же.
Другой распространённый побочный эффект
спинномозговой анестезии — возникновение
боли в спине приблизительно у 25% пациентов.
Больные часто винят спинномозговую анестезию
в боли в спине, однако при системном рассмотре-
нии становится очевидным, что столько же па-
циентов после общей анестезии страдают болью
в спине, сколько и после спинномозговой анесте-
зии. Таким образом, боль в спине после блокады
спинного мозга не следует приписывать непо-
средственно «прокол}' иглой» спины.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Вероятно, наиболее важный фактор, обусловлива-
ющий у’спех спинномозговой анестезии в повсед-
невной жизни анестезиолога, — эффективность
техники по времени. Использование спинномоз-
говой анестезии не сможет в должной мере войти
в хирургическую практик}’, если медицинские сё-
стры и хирурги не будут также поддерживать эту
технике. Таким образом, вмешательство необхо-
димо запланировать заранее для максимального
повышения эффективности. В этом правиле ча-
сто остаётся неучтённым тот факт, что подготовку
больного к операции можно начать практически
сразу' после проведения блокады, если проведена
седативная терапия.
Интраоперационно во время высокой спинно-
мозговой анестезии (часто во время кесарева сече-
ния) пациенты иногда предъявляют избыточные
жалобы на диспноэ. Это часто бывает результатом
потери чувствительности в грудной клетке, а не
значительного снижения функций органов дыха-
ния. Потеря чувствительности в грудной клетке
не даёт пациенту’ возможность почувствовать глу-
бокий вдох. Чтобы успокоить пациента, можно
414
j/tmuac регионарной анестезии
попросить его расположить реку перед ртом и
сильно выдохнуть. Тактильное ощущение глубоко-
го выдоха часто устраняет тревог}’ пациента.
Если после спинномозговой анестезии в пос-
леоперационном периоде отмечены неврологи-
ческие осложнения, необходимо получить нев-
рологическую консультацию на раннем сроке.
Непредвзятый консультант-невролог может об-
следовать пациента и определить, существовали
ранее «новые» неврологические симптомы (они
могут быть связаны с периферической невропа-
тией) или они связаны с использованием спинно-
мозговой анестезии. Проявление электромиогра-
фических изменений, связанных с денервацией в
результате неврологического повреждения, тре-
бует определённого времени для развития в ниж-
них конечностях (14-21 день). Таким образом,
при потенциальных повреждениях, связанных со
спинномозговой анестезией, электромиографи-
ческие исследования следует проводить на ран-
нем сроке для определения исходного уровня до
блокады, а затем серийно через некоторое время.
Также существует возможность добавления фен-
танила (15-25 мкг), а не эпинефрина в некоторые
смеси спинальных местных анестетиков коротко-
го действия (например, лидокаин), так как это обе-
спечивает более длительную сенсорную блокаду
без значительного пролонгирования двигатель-
ной блокады. Эта техника особенно полезна для
пациентов, проходящих хирургическое лечение в
амбулаторных условиях.
Другим путём титрования спинномозговой
анестезии у амбулаторных пациентов или при
любом хирургическом вмешательстве, при ко-
тором длительность операции сложно предуга-
дать, служит использование комбинированной
спинномозговой/эпидуральной техники. При
этой технике эпидуральную иглу вводят в эпиду-
ральное пространство по стандартной методике,
а затем спинальную игл}’ небольшого калибра
вводят через эпидуральную иглу до получения
спинномозговой жидкости. Смесь спинальных
местных анестетиков затем вводят и дозируют в
соответствии с запланированной длительностью
наиболее короткой планируемой хирургической
процедуры. После удаления спинальной иглы
устанавливают эпидуральный катетер в эпиду-
ральное пространство. Затем, если хирургиче-
ское вмешательство длится дольше, чем было за-
планировано, через эпидуральный катетер мож-
но подавать местный анестетик в соответствии
с ожидаемыми хирургическими потребностями.
Эта комбинированная спинномозговая/эпиду-
ральная техника требхет гибкости со стороны
как спинномозговой, так и эпидуральной анесте-
зии у выбранных пациентов.
49
Эпидуральная
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Эпидуральная анестезия — вторая первоначаль-
ная методика блокады спинного мозга. В отличие
от спинальной анестезии для выполнения эпиду-
ральной блокады необходимы фармакологиче-
ские дозы местных анестетиков, что вызывает
беспокойство относительно системной токсич-
ности. В умелых руках распространённость голов-
ных болей вследствие пункции твёрдой мозговой
оболочки должна быть ниже при эпидуральной
анестезии, чем при спинальной. Тем не менее,
как отмечено в главе 48, автор не считает, что
это должно стать основным дифференциальным
признаком между этими двумя технологиями.
Спинальная анестезия обычно бывает одномо-
ментной технологией, тем не менее часто про-
изводят дробные инъекции через эпидуральный
катетер, таким образом осуществляя реинъекцию
и пролонгируя эпидуральную блокаду. Другое от-
личие заключается в том, что эпидуральная бло-
када способствует формированию сегментарной
анестезии. Таким образом, если проведена инъек-
ция и введено достаточное количество местного
анестетика, может быть выполнена анестезия, не
блокирующая нижние конечности.
Отбор пациентов
Эпидуральная блокада фактически подходит для
больных, признанных кандидатами для спиналь-
ной анестезии, за исключением тех случаев, когда
эпидуральную анестезию можно применить в шей-
ной и грудной зонах — на этих уровнях спинальная
анестезия не рекомендована. Как и при спиналь-
ной анестезии, если эпидуральную блокаду плани-
руют использовать для интраабдоминальных опе-
раций, вовлекающих верхние отделы брюшной
полости, рекомендуют комбинировать эту технику
с лёгкой общей анестезией, поскольку раздраже-
ние диафрагмы может причинять неудобство боль-
ному, хирургу и анестезиологу. Другие кандидаты
для эпидуральной анестезии — больные, у которых
было установлено, что продолжительная техника
в большей степени способствует эпидуральному
введению местных анестетиков и/или опиоидной
аналгезии в послеоперационном периоде после об-
ширных хирургических вмешательств. Эта сфера
применения в одиночку; вероятно, объясняет воз-
росший интерес к эпидуральной блокаде.
Выбор лекарственных препаратов
Для эффективного использования местных
анестетиков эпидурально необходимо хорошо
знать активность и длительность действия мест-
ных анестетиков, а также правильно оценивать
длительность операции и послеоперационную по-
требность в обезболивании. Лекарственные пре-
параты, подходящие для эпидурального приме-
нения, можно разделить на препараты короткой,
средней продолжительности и длительного дей-
ствия. Когда эти препараты дополняют эпинеф-
рином. возможна длительность хирургической
анестезии в диапазоне между' 45 и 240 мин после
единственной инъекции.
Хлоропрокаин0 — местный анестетик, синтези-
рованный на основе аминоэстера. Это препарат
короткого действия, эффективно способствую-
щий совпадению продолжительности хирургиче-
ского вмешательства и длительности эпидураль-
ной аналгезии, даже у амбулаторных пациентов.
2-хлоропрокаин® существует в 2 и 30% концентра-
циях. Последняя больше подходит для хирургиче-
ской анестезии, а первая — для вмешательств, не
требующих мышечной релаксации.
Лидокаин — прототипичный анестетик на
основе аминоамида, его применяют в концентра-
циях 1,5 и 2% эпидурально. Концентрации ме-
пивакаина, необходимые для эпидуральной ане-
стезии, схожи с теми же для лидокаина, однако
эффект мепивакаина длится на 15-30 мин доль-
ше в эквивалентных дозировках. Эпинефрин в
значительной степени увеличивает (приблизи-
тельно до 50%) длительность хирургической
анестезии 2-хлоропрокаина, а также лидокаина
и мепивакаина. Лидокаин сам по себе обеспечи-
вает хирургическую анестезию, длящуюся от 60
до 100 мин.
Бупивакаин — аминоамид, это широко исполь-
зуемый местный анестетик длительного действия
для эпидуральной анестезии. Его применяют в
концентрациях 0,5 и 0,75%, однако обезболивание
можно осу ществлять и при концентрациях в диа-
пазоне от 0,125 до 0,25%. Продолжительность
его действия при сочетании с эпинефрином не
увеличивается в той же мере, как у’ лидокаина и
мепивакаина, хотя можно достичь 240 мин хирур-
гической анестезии.
Ропивакаин — другой аминоамид дтите.тьно-
го действия, его также используют для местной
418
^Атлас регионарной анестезии
РИС. 49-1.
Эпидуральная блокада: анатомия, поперечный разрез.
и эпидуральной анестезии. Для хирургической
анестезии его применяют в концентрациях 0,5,
0,75 и 1%. Обезболивания можно достичь и при
концентрации 0,2%. Длительность его действия
незначительно меньше, чем у бупивакаина, при
эпидуральной технике. Этот препарат, очевидно,
приводит к формированию менее выраженной
двигательной блокады, чем аналогичная концен-
трация бупивакаина.
Кроме использования эпинефрина, в дополне-
ние к эпидуральной методике некоторые анесте-
зиологи рекомендуют модифицировать растворы
местных анестетиков при эпидуральной анесте-
зии для усиления как скорости формирования эф-
фекта, так и качества проводимой блокады. Один
из способов — алкалинизация раствора местных
анестетиков путём добавления в них натрия ги-
дрокарбоната, чтобы достичь обеих целей. Тем
не менее целесообразность добавления натрия
гидрокарбоната к растворам местных анестети-
ков в рутинной клинической практике следует
оценивать с точки зрения местной практической
обстановки.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Как и при спинальной анестезии, ключевой пози-
цией для проведения эффективной эпидуральной
анестезии служит знание срединного анатоми-
ческого строения спинного мозга. Как показано
на рис. 49-1, анестезиолог должен мысленно со-
здать трёхмерное изображение срединных струк-
тур спинного мозга, которые расположены под
пальпирующими пальцами. Когда люмбальный
доступ в эпидуральное пространство используют
у взрослых, расстояние от кожи до жёлтой связки
составляет обычно около 4 см. У 80% пациентов
эпидуральное пространство канюлируется на рас-
стоянии от 3,5 до 6 см от кожи. У небольшой доли
больных эпидуральное пространство расположе-
но на расстоянии 2.0 см от кожи. В поясничном
отделе жёлтая связка имеет толщину 5-6 мм по
средней линии, тогда как в грудном отделе — от 3
до 5 мм. В грудном отделе расстояние от кожи до
эпидурального пространства зависит от степени
изгиба в краниальную сторону, используемую для
Эпидуральная блокада
419
РИС. 49-2.
Анатомия эпидуральной блокады в грудном отделе: частичное
перекрывание остистых отростков в среднегрудном отделе при-
водит к необходимости использования парамедианной техники.
420
;/ljnj.a.c регионарной анестезии
РИС. 49-3.
Эпидуральная блокада: функциональная анатомия жёлтой связки.
РИС. 49-4.
Анатомия спинного мозга: поверхностные соотношения.
Эпидуральная блокада
421
РИС. 49-5.
Эпидуральная блокада: техника потери сопротивления, демон-
стрирующая сжатие пу зырька воздуха.
парамедианного доступа, равно как и от телосло-
жения больного (рис. 49-2). В шейном отделе тол-
щина жёлтой связки приблизительно такая же,
как п в поясничном (4-6 см).
Следует отметить, что, если игла расположена
по срединной линии, жёлтая связка ощущается
как более толстая, чем если иглу вводят с откло-
нением от срединной линии и проникают в лате-
ральное расширение жёлтой связки. На рис. 49-3
показано, как важно придерживаться срединного
положения иглы во время выполнения люмбар-
ных эпидуральных техник. Если использовать
косой подход, может формироваться «ложный
доступ» (рис. 49-3, игла С) или укрепиться ощуще-
ние «тонкой» связки (игла В).
Положение
Положение больного для эпидуральной анесте-
зии аналогично применяемому для спинальной
анестезии. Используют разные положения: лёжа
на боку, сидя и ничком в виде складного ножа.
Положение лёжа на боку7 подходит как для пояс-
ничной, так и для грудной эпиду ральной техники,
а положение сидя позволяет ввести анестетик в
эпидуральное пространство в поясничном, груд-
ном и шейном отделах. Положение ничком в фор-
422
;Атлас регионарной анестезии
РИС. 49-6.
Эпидуральная блокада: техника висячей капли.
ме складного ножа позволяет осуществить доступ
в каудальное эпидуральное пространство.
Пункция иглой: поясничное эпидуральное
пространство
Технику, схожую с той, что применяют для спи-
нальной анестезии, используют и для определе-
ния срединных структур. Костные ориентиры
помогают определить уровень позвоночника,
подходящий для введения иглы (рис. 49-4). При
выборе иглы для эпидуральной анестезии необ-
ходимо принять решение о том, какая техника —
пролонгированная или одномоментная — нужна.
Это принципиальный определяющий момент при
выборе иглы. Если выбор остановлен на одномо-
ментной технике эпидуральной анестезии, под-
ходит игла Кроуфорда, если показана пролонги-
рованная методика с установкой катетера, можно
выбрать как Tuohy, так и другую иглу с отверстием
на боковой поверхности.
Срединный доступ наиболее часто показан
в тех случаях, когда планируют проведение по-
ясничной эпидуральной блокады. Иглу вводят
по средней линии аналогично тому, как это вы-
полняют при спинальной анестезии. При исполь-
зовании эпидуральной методики иглу медленно
вводят до тех пор, пока не появится ощущение
изменения сопротивления ткани, означающее,
что игла достигла жёлтой связки. В этой точке
3- или 5-миллилитровый стеклянный шприц напол-
няют 2 мл раствора натрия хлорида и добавляют
маленький (0,25 мл) пузырёк воздуха. Как показано
на рис. 49-5, шприц присоединяют к игле, и, если
кончик иглы расположен в веществе жёлтой связ-
ки. пузырёк воздуха сжимается, как показано на
рис. 49-5. Б. Если жёлтая связка ещё не достигнута,
давление, создаваемое поршнем шприца, не сжи-
мает пузырёк воздуха (см. рис. 49-5, А). Как только
сжатие пузырька воздуха достигнуто, иглу пере-
хватывают недоминантной рукой и вытягивают к
эпидуральному пространству, в то время как доми-
нантная рука (большой палец) создаёт постоянное
стабильное давление поршнем шприца таюш об-
разом сжимая пузырёк воздуха. Когда достигнуто
эпидуральное пространство, давление, создавае-
мое поршнем шприца, позволяет раствору зате-
кать без сопротивления в эпиду ральное простран-
ство. В качестве альтернативной методики, хотя
Эпидуральная блокада
423
В Латеральная проекция
Позвонки лилового цвета обозначают
перекрёст остистых отростков
в грудном отделе
Больной в положении лёжа на левом боку
Правая латеральная проекция,
позвоночная дуга частично отсечена
РИС. 49-7.
Эпидуральная блокада в грудном отделе: анатомия. Средний груд-
ной отдел позвоночника: А — переднезадняя проекция: Б — косая
проекция: В — латеральная проекция; Г — латеральная проекция
после удаления правой позвонковой дуги Д — больной в положе-
нии лёжа на левом боку для проведения эпидуральной анестезии
в грудном отделе.
424
уБилас регионарной анестезии
Остистый отросток
Парамедианная проекция
Тело позвонка
Верхний суставной отросток
Рёберные ямки
Поперечный отросток (рёберная ямка)
Нижний суставной отросток
Остистый отросток
Латеральная проекция
Верхняя-
—Позвоночная вырезка
Нижняя _
Спинной мозг
Твёрдая мозговая оболочка
Жёлтая связка
Спинномозговой нерв
Пластина
Косо-грудной
□ Жёлтая связка
РИС. 49-8.
А и Б — анатомия грудного отдела позвоночника. Степень пере-
крёста остистых отростков изменяется от верхнего грудного до
среднего грудного и нижнего грудного уровней.
Эпидуральная блокада
425
Косая проекция
РИС. 49-9.
Эпидуральная блокада в гртдном отделе: техника. А — с использо-
ванием парамедианного доступа, место введения иглы находит-
ся на 1 см катдальнее и на 1 см латеральнее по отношению к кон-
чику наиболее краниально расположенного остистого отростка,
аналогично тому, какое введение иглы используют для парамеди-
анной техники в поясничном отделе; Б — парасагиттальная про-
екция введения иглы и первоначальный контакт с пластинкой
(голубая штриховка).
426
Уйплас регионарной анестезии
РИС. 49-10.
Техника эпидуральной блокады в грудном отделе. Захват по
Bromage используют для блокады в грудном отделе с потерей со-
противления.
она имеет менее точные конечные точки, как я
полагаю, устанавливают проникновение в эпиду-
ральное пространство при помощи висячей кап-
ли. При этой методике, когда игла введена в тол-
щу жёлтой связки, капля раствора располагается
в центре иглы. Шприц не присоединяют, и когда
игла введена в эпидуральное пространство, рас-
твор всасывается в это пространство (рис. 49-6).
Не имеет значения, какой метод выбран для вве-
дения иглы, когда эпидуральное пространство
канюлируют катетером, шанс на успех может
возрасти, если иглу вводить на 1-2 мм дальше по-
сле того, как пространство было найдено Кроме
того, риск непреднамеренного внутривенного
канюлирования эпидуральным катетером мож-
но снизить за счёт введения 5-10 мл раствора
натрия хлорида перед тем. как вводить катетер.
Если катетер введён, он должен быть помещён
лишь на 2-3 см в эпидуральное пространство,
поскольку дальнейшее его проведение может
увеличить вероятность неправильного располо-
жения катетера Акушерским пациентам показа-
но введение катетера на 3-5 мм в эпиду ральное
пространство для минимизации его смещения во
время обезболивания родов.
Пункция иглой: грудное эпидуральное пространство
Как и в случае с поясничной эпиду ральной анесте-
зией, больного обычно располагают в положении
лёжа на боку, чтобы осуществить введение иглы
в рудное эпидуральное пространство (рис. 49-7).
При использовании этой методики предпо-
чтителен парамедианный доступ, поскольку он
позволяет облегчить доступ к эпидуральному
пространству, потому что остистые отростки в
среднегрудном отделе частично перекрывают
друг друга в раниально-каудальном направлении
(рис. 49-8). Применяют парамедианный доступ
таким же образом, какой использу ют для канюля-
ции поясничного эпидурального пространства,
хотя практически в каждом случае первоначаль-
но введение иглы приводит к контакту эпиду-
ральной иглы с пластинкой грудного позвонка
(рис. 49-9). Когда это происходит, иглу незначи-
тельно оттягивают назад, кончик её перенаправ-
ляют в краниальном направлении небольшими,
Эпидуральная блокада
427
РИС. 49-11.
Анатомия эпидурального шейного отдела: А — пациент сидит,
головой опираясь на стол, плоскость поперечного сечения по-
звонков: Б — задняя проекция: В — поперечное сечение позвон-
ков на уровне CxlI-Thr
428
ytmAac регионарной анестезии
РИС. 49-12.
Техника эпидурального доступа в шейном отделе: А — больной
сидит, головой опираясь на стол, игла при этом расположена
горизонтально: Б — пальцы накладывают на задний отдел шеи.
чтобы облегчить выполнение эпидуральной блокады в шейном
отделе: Б — введение иглы в жёлтую связку: Г — введение иглы в
процессе пальпации; Д — захват по Bromage используют во вре-
мя введения иглы.
Эпидуральная блокада
429
Перегородочный
РИС. 49-13.
Эпидуральная блокада: анатомия поперечного сечения. Вероятные
осложнения.
постепенно возрастающими шажками до тех пор,
пока игла не введена непосредственно в жёлтую
связку; В этой точке используют технику' «потери
сопротивления» и проводят введение катетера
аналогично тому, как это происходило при по-
ясничной эпидуральной блокаде. Метод висячей
капли — альтернативный метод для определения
грудного эпидурального пространства, хотя клас-
сическое соединение иглы и шприца по Bromage
для автора служит методикой выбора при выпол-
нении эпидуральной блокады (рис. 49-10).
Пункция иглой: шейное эпидуральное пространство
При шейной эпидуральной технике больной
обычно сидит с согнутой головой и опорой на
стол (рис. 49-11). У шейной эпидуральной блока-
ды и поясничной существует множество схожих
моментов. Остистые отростки шейных позвон-
ков расположены практически перпендикуляр-
но длинной оси позвоночного столба, поэтому
срединная техника подходит для шейной эпиду-
ральной блокады. Наиболее выступающие позво-
ночные остистые отростки (СП[ и Thj) выявляют
при согнутой шее. Указательный и средний паль-
цы пальпирующей руки располагают между’ про-
странством, разделяющим CWI и Tip и эпидураль-
ную иглу медленно вводят в горизонтальной пло-
скости (или параллельно длинной оси остистых
отростков позвонков в шейном отделе позвоноч-
ника, рис. 49-12). Границу проникновения иглы в
жёлтую связку оценивают по глубине аналогично
тому; как это делают при поясничной эпидураль-
ной блокаде (3,5-5,5 см), для определения поло-
жения иглы используют ту' же методику потери
430
yA.mu.ac регионарной анестезии
РИС. 49-14.
Эпидуральная блокада: техника катетерного измерения.
сопротивления, что и при любых других методах
эпидуральной анестезии.
Метод висячей капли также служит способом
для выявления эпидурального пространства на
шейном уровне.
Потенциальные осложнения
Одно из наиболее путающих осложнений эпиду-
ральной анестезии — системная токсичность, раз-
вивающаяся в результате внутривенного введения
анестетика, предназначенного для эпидурального
введения (рис. 49-13). Это может произойти как
при инъекции с помощью иглы, так и при введе-
нии через катетер. Одним из способов избежать
внутривенной инъекции фармакологических доз
местных анестетиков, предназначенных для эпи-
дуральной анестезии, служит введение тестовой
дозы перед выполнением эпидуральной инъек-
ции. На сегодняшний день рекомендл ют введение
3 мл раствора местного анестетика, содержаще-
го эпинефрин в соотношении 1:200 000 (15 мкг
эпинефрина). Несмотря на негативный резуль-
тат тестовой дозы, анестезиолог должен вводить
раствор с постепенным увеличением, постоянно
контролировать возможность случайного внутри-
сосудистого введения, а также иметь всё необхо-
димое оборудование и лекарственные препараты,
требующиеся для лечения системной токсично-
сти, вызванной местным анестетиком.
Друтая возможная проблема эпидуральной
анестезии — непреднамеренное введение препа-
рата для эпидуральной анестезии в спинномоз-
говую жидкость. В этом случае, как и при любой
блокаде спинного мозга, достигающей высоких
уровней чувствительности, артериальное давле-
ние и сердечный ритм нужно поддерживать фар-
макологически. а при наличии показаний пере-
вести больного на искусственную вентиляцию
лёгких. Обычно введения атропина и эфедрина
достаточно для контроля над этой ситуацией, или
как минимум это предоставит время для введения
более эффективных катехоламинов. Если вся доза
(20-25 мл) местного анестетика была введена в
спинномозговую жидкость, показаны интубация
трахеи и механическая вентиляция лёгких, по-
скольку лишь через 1-2 ч пациент сможет пра-
вильно поддерживать адекватную спонтанную
вентиляцию. Если при проведении эпидуральной
Эпидуральная блокада
431
анестезии развивается блок более высокой степе-
ни, чем было запланировано, после задержки все-
го на 15-30 мин необходимо предположить суб-
дуральное проникновение местного анестетика.
Лечение симптоматическое, наиболее сложная
часть лечения — распознавание вероятности воз-
никновения субдуральной инъекции.
Как и при спинальной анестезии, если разви-
вается неврологический дефицит вследствие эпи-
дуральной анестезии, необходим системный под-
ход к этой проблеме. Нет определённых доказа-
тельств того, что какой-либо местный анестетик,
выбор техники, иглы или катетера, дополнение
или исключение эпинефрина или локализация
эпидуральной пункции связаны с увеличением
распространённости неврологического дефици-
та. Несмотря на это наблюдение, при использова-
нии шейной или грудной техники эпидуральной
анестезии необходима специальная помощь с
контролем руки и иглы, поскольку спинной мозг
расположен непосредственно под местом прове-
дения обоих видов эпидуральной блокады.
Дополнительная проблема, связанная с эпиду-
ральной анестезией, — опасность формирования
эпидуральной гематомы вследствие введения эпи-
дуральной иглы или катетера. Это происходит ме-
нее часто, чем тяжёлый неврологический дефи-
цит после общей анестезии. Риск формирования
эпидуральной гематомы возрастает у пациентов,
принимающих антитромбоцитарные препараты,
такие, как ацетилсалициловая кислота, или по-
лучавших антикоагулянты в предоперационном
периоде. Выраженность адекватного уровня пред-
операционной антикоагуляции и соотношение
риск/эффективность при использовании эпиду-
ральной анестезии остаются неопределёнными к
настоящему времени. Использование эпидураль-
ной блокады у больных полу чающих терапию ге-
парином подкожно, допустимо, если блокаду- про-
водят атравматично, хотя соотношение риск/эф-
фективность следует оценивать для каждого паци-
ента индивидуально.
Следует отдельно рассмотреть один из ре-
жимов периоперационной антикоагулянтной
терапии — применение гепаринов с низким мо-
лекулярным весом (ГНМВ) одновременно с эпи-
дуральной блокадой. ГНМВ используют для про-
филактики глубокого венозного тромбоза, они
обеспечивают более выраженный эффект, чем
другие препараты гепарина с периодической до-
зировкой. В настоящее время рекомендации та-
ковы: никакую процеду ру, в том числе и удаление
или манипуляции с эпидуральным катетером,
нельзя выполнять в течение 12 ч после введения
дозы ГНМВ. Следующую дозу ГНМВ вводят, как
минимум, через 2 ч после атравматичного введе-
ния эпидуральной иглы или катетера или манипу-
ляций с ними
Как и при спинальной анестезии, головная
боль после пункции твёрдой мозговой оболоч-
ки может возникать в результате эпидуральной
анестезии, когда происходит непреднамеренная
пункция субарахноидального пространства. При
использовании эпидуральных игл крупного диа-
метра (калибра 18 и 19) не менее чем у 50% паци-
ентов, у которых произошла непреднамеренная
пункция твёрдой мозговой оболочки, будет после-
операционная головная боль.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Если использования катетеров во время эпиду-
ральной анестезии можно избежать (путём вы-
бора соответствующего местного анестетика),
то также можно избежать потенциальных источ
ников осложнений этой техники. Эпидуральные
катетеры могут быть неправильно установлены в
несколько позиций. Если катетер введён слишком
далеко в эпидуральное пространство, он может
выйти из отверстия, что приводит к фрагмен-
тарной эпидуральной блокаде Катетер также мо-
жет быть введён в субдуральное или субарахнои-
дальное пространство или в эпидуральную вену.
Использование эпидуральных катетеров может
быть осложнено выраженными дорсомедианны-
ми полосками соединительной ткани (эпидураль-
ные перегородки или жировые тельца), выявляе-
мыми у некоторых пациентов
Другой способ достижения успеха при эпи-
дуральной анестезии — достижение блокады на
время, достаточное для «промокания» перед на
чалом хирургического вмешательства. Это наи-
более эффективно, если блокаду проводят в ком-
нате для наркоза, отделённой от операционной.
Анестезиолог должен знать, что это, вероятно,
наступает эффект плато на дозах эпидурального
местного анестетика. Это значит, что при введе-
нии достаточного количества местного анесте-
тика большая часть аналогичных агентов незна-
чительно увеличивает степень блокады, однако,
вероятнее, может сделать блокаду более плотной,
очевидно, улучшая её качество
Ещё раз подчеркнём, что по поводу эпиду-
ральной анестезии через катетер некоторые
врачи руководствуются ложной «клинической
логикой», полагая, что при введении возрастаю-
щих дозировок через катетер уровень сенсорной
432
/[тлас регионарной анестезии
анестезии может медленно увеличиваться, та-
ким образом позволяя ослабленным пациентам
и пациентам с физиологическими нарушениями
проходить эпидуральную анестезию, Я полагаю,
что логика, лежащая в основе этой концепции,
ошибочна. Обычно при использовании такого
подхода анестезиолог слишком часто делает инъ-
екции анестетика в связи с тем, что реальность
времени подавляет в операционной. Он вводит
небольшие дозы через катетер, однако затем не
позволяет пройти достаточному времени перед
следующей возрастающей инъекцией. Часто
клиническим результатом становится высокий
уровень блокады только v тех пациентов, для ко-
торых был запланирован более низкий уровень.
Кроме того, этот подход к эпидуральной анесте-
зии необязательно отсрочивает подготовка па-
циента к операции, поэтому коллеги-хирурги и
средний медицинский персонал в меньшей сте-
пени принимают эту технику.
Установка эпидурального катетера показана в
определённых ситуациях, особенно когда эту тех-
нику используют для послеоперационной анал-
гезии. Для установления катетера определённой
длины в эпидуральное пространство катетер дол-
жен быть маркирован. Кроме того, следует найти
способ поддержания катетера в определённом по-
ложении после извлечения иглы, или же и игла,
и катетер должны иметь отметки о расстоянии.
Поскольку многие эпидуральные иглы не имеют
маркёров расстояния, нужны методы удержания
положения катетера после извлечения иглы. Один
из способов установки катетера проиллюстриро-
ван на рис. 49-14. Выбирают объект известной дли-
ны (например, шприц или палец анестезиолога),
этот объект устанавливают рядом с соединением
иглы и катетера, после того как катетер введён
на 3 см в эпидуральное пространство. Поскольку
катетер маркирован, известщю точку на катете-
ре можно мысленно соотнести с определённой
точкой на пальце или шприце. Как показано на
рис. 49-14, А. 15-сантиметровая отметка находит-
ся напротив поршня шприца или сустава пальца
анестезиолога. Когда это соотношение отмечено,
игт*. удаляют, при этом положение катетера под-
держивают. Затем измерительный объект уста-
навливают рядом с катетером (как проиллюстри-
ровано на рис. 49-14. Б) и катетер вытягивают до
точки, на которой маркёр расстояния на катете-
ре соотносится с ранее с становленной точкой. В
этом примере 15-сантиметровую отметку на ка-
тетере устанавливают напротив поршня шприца
или сустава пальца анестезиолога. При использо-
вании этой техники можно правильно установить
эпидуральный катетер без маркированной иглы
или линейки.
50
Каудальная
блокада
ПЕРСПЕКТИВЫ
Достижения в люмбальной эпидуральной анесте-
зии позволили перевести каудальную анестезию в
ряд нечасто используемых и обучающих методик.
Тем не менее каудальную анестезию можно эф-
фективно применять для проведения аноректаль-
ных и промежностных процедур, равно как и для
некоторых видов хирургических вмешательств на
нижних конечностях.
Выбор пациентов
Подбор пациентов для каудальной анестезии осу-
ществляют на основании данных исследования
анатомии крестцовой щели. Приблизительно
в 5% случаев у взрослых пациентов выполнить
канюлирование крестцовой щели иглой или ка-
тетером практически невозможно; поэтому для
одного из 20 пациентов эта методика не подхо-
дит по клиническим причинам. Также есть па-
циенты, у которых тканевая масса, налегающая
на крестец, осложняет проведение этой проце-
дуры; в таком случае, если доступно применение
другой методики, каудальной анестезии необхо-
димо избегать.
Вероятно, в большей мере, чем при любых дру-
гих блокадах, для успешного осуществления этой
методики необходимы опытность и уверенность
анестезиолога.
Фармакологический выбор
При подборе локального анестетика для каудаль-
ной анестезии рассматривают те же факторы, что
и перед проведением эпидуральной анестезии.
Необходимо осознавать, что при осуществле-
нии каудальной анестезии у взрослых требуется
РИС. 50-1.
Каудальная блокада: поверхностная анатомия.
436
/.тлас регионарной анестезии
25-35 мл местного анестетика для обеспечения
прогнозируемого уровня чувствительности от
Thxn до Thx.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Анатомия
Анатомические образования, имеющие отноше-
ние к каудальной анестезии, преимущественно
расположены в зоне крестцовой щели (рис. 50-1).
Их можно наиболее эффективно локализовать
путём нахождения задних верхних подвздошных
остей с двух сторон, затем нужно провести ли-
нию, соединяющую их, и построить равносторон-
ний треугольник в каудальном направлении.
Вершина равностороннего треугольника пере-
крывает крестцовую щель (рис. 50-2). Каудальная
вершина треугольника расположена возле крест-
цовых рогов, представляющих собой несросши-
еся остатки остистых отростков V крестцового
позвонка.
Над крестцовой щелью располагается фибро-
эластическая мембрана — функциональный ана-
лог жёлтой связки. Различия в строении крестца
у мужчин и женщин имеют, вероятно, более суще-
ственное значение, чем другие половые отличия,
с которыми сталкиваются при выполнении регио-
нарной анестезии. У мужчин крестцовая щель
представляет собой гладкую кривую, проходящую
от Sj до Sv в то время как у женщин крестец отно-
сительно уплощён от St до SIn, с более выражен-
ным изгибом в зоне Sn-Sv (рис. 50-3).
Положение
Каудальную блокад}' можно выполнить при гори-
зонтальном расположении больного на боку или в
положении лёжа на животе. У взрослых автор вы-
явил, что наиболее эффективно положение лёжа
на животе с подложенной в нижнем отделе живо-
та подушкой. В этом положении больным можно
провести достаточную седацию, чтобы сделать
процедуру блокады более комфортной. Также
это позволяет легче определить расположение
РИС. 50-2.
Каудальная блокада: поверхностная анатомия для локализации
крестцовой щели.
Каудальная блокада
437
РИС. 50-3.
Каудальная блокада, соотношение анатомического строения крест-
ца с полом.
РИС. 50-4.
Каудальная блокада: педиатрическое положение.
438
/.тлас регионарной анестезии
ПАЛЬЦЫ НОГ РАЗВЁРНУТЫ ВНУТРЬ
РИС. 50-5.
Каудальная блокада: положение на животе.
средней линии, чем в латеральном положении.
Как показано на рис. 50-4, каудальную анестезию
в педиатрической практике обычно выполняют,
положив ребёнка на бок.
В связи с тем что большинство каудальных
блокад в педиатрической практике проводят по-
сле индукции общей анестезии, положение на
боку становится практически обязательным.
Определение средней линии и выполнение бло-
кады приводят к меньшему количеству ослож-
нений в педиатрической практике, что делает
положение на боку клинически обоснованным.
Чтобы с максимальной точностью определить
расположение крестцовой щели, больному, нахо-
дящемуся в положении лёжа на животе, необходи-
мо развести ноги под углом 20°, при этом стопы
нужно повернуть внутрь, а колени наружу. Такое
положение способствует расслаблению ягодич-
ных мышц и облегчает обнаружение крестцовой
щели (рис. 50-5).
Введение иглы
Как и при люмбальной эпидуральной анестезии,
при каудальной анестезии необходимо принять
решение: будет использована однократная инъек-
ция или катетерная методика. Для проведения ка-
удальной блокады с однократным введением пре-
парата подходит практически любая игла доста-
точной длины, чтобы проникнуть в нижний отдел
крестцового канала. Для взрослых рекомендована
игла, по меньшей мере, калибра 22, поскольку она
имеет достаточно большой размер, позволяющий
быстро ввести раствор для того, чтобы помочь
выявить неправильное введение местного анесте-
тика.
Если запланировано использование катете-
ра, нужна игла достаточно большого размера,
чтобы провести по ней катетер. Как показано на
рис. 50-6, после того как установлено местополо-
жение крестцовой щели, указательный и сред-
ний пальцы пальпирующей руки устанавливают
Каудальнаа блокада
439
РИС. 50-6.
Каудальная блокада: круг ошибок.
440
у4тлас регионарной анестезии
РИС. 50-7.
Каудальная блокада: методика пальпации
на крестцовый рог, иглу вводят под углом при-
близительно 45е в крестец.
После того как игла установлена, анестезиолог
убеждается в снижении сопротивления по мере
того, как он входит в каудальный канал. Затем
иглу- продолжают вводить до тех пор, пока она не
достигнет кости, это должна быть дорсальная сто-
рона вентральной пластины крестца. Иглу затем
слегка оттягивают назад и перемещают таким об-
разом, что угол введения относительно поверхно-
сти кожи уменьшается. У пациентов мужского пола
этот утол практически параллелен поверхности
стола, тогда как у пациентов женского пола необ-
ходим несколько более крутой угол. В процессе по-
вторного установления иглы и последующего сни-
жения сопротивления иглу дополнительно вводят
приблизительно на 1-1,5 см в каудальный канал.
Дальнейшее введение не рекомендуют, поскольку
потом увеличивается вероятность прокола дураль-
ного мешка и непреднамеренного внутрисосуди-
стого канюлирования. Перед тем как начать введе-
ние терапевтической дозы локального анестетика,
необходимо провести исследование аспирации
и дозировки, поскольку мог произойти непредна-
меренный прокол стенки вены или проникнове-
ние в субарахноидальное пространство так же, как
и в случае люмбальной эпидуральной анестезии.
Потенциальные осложнения
Каудальная анестезия сопровождается большин-
ством осложнений, аналогичных тем, что могут
сопровождать люмбальную эпидуральную ане-
стезию, хотя существуют некоторые различия.
Предполагают, что частота локальной токсично-
сти анестетика после каудальной анестезии более
выражена, чем при люмбальной эпидуральной
Каудальнан блокада
441
Допустима трасфораминальная волна давления
Волна давления
по средней линии,
равносильная
неправильному
введению пункционной
иглы
РИС. 50-8.
Каудальная блокада: техника.
блокаде. Другое значимое различие заключается
в том, что частота прокола субарахноидального
пространства значительно ниже при использо-
вании каудальной методики. Дуральный мешок
заканчивается приблизительно на уровне Sn, по-
этому; несмотря на то что иглу вводят глубоко
в каудальный канал, проникновение в субарахно-
идальное пространство маловероятно. Обращают
особое внимание на то, что у детей дуральный
мешок расположен в каудальном канале более ди-
стально, этот факт следует учитывать в процессе
выполнения каудальной анестезии в педиатриче-
ской практике.
Возможно, наиболее распространённая про-
блема, связанная с каудальной анестезией, — неэф-
фективная блокада, что обусловлено значитель-
ной вариабельностью анатомического строения
крестцовой щели. Если анестезиолог не владеет
этой каудальной методикой и игла проходит более
впереди по отношению к вентральной пластинке
крестца, может произойти прокол прямой кишки
(или при анестезии в процессе родовспоможе-
ния — травмирование частей плода). Как показано
на рис. 50-7, зону, окружающую крестцовую щель,
можно рассматривать как потенциальное «кольцо
ошибок». Специалист может столкнуться со ще-
левидным строением крестца, не позволяющим
провести введение иглы без усилия, крестцовая
щель может быть расположена более краниально
или фактически оказаться закрытой.
Потеря сопротивления может возникать случай-
но если иглу вводят в крестцовое отверстие, а не в
крестцовую щель. В латеральной проекции стано-
вится очевидным, что иглу можно ошибочно напра-
вить в подкожное или периостальное положение,
а также в костный мозг крестцовых костей.
442
/иплас регионарной анестезии
ОСОБЕННОСТИ
Чтобы провести эффективную каудальную анесте-
зию, анестезиолог должен провести отбор подхо-
дящих пациентов. Нет никакого смысла использо-
вать эта технику в отношении больных, анатомия
которых не позволяет провести такую блокаду.
В связи с тем что существуют анатомические вари-
ации в зоне, окружающей крестцовую щель, оче-
видно. что для проведения этой блокады нужна
большая опытность со стороны исполнителя и бо-
лее длительное время для получения достаточного
опыта по сравнению с многими другими регионар-
ными блокадами. Анестезиолог должен развивать
свой профессионализм на больных, чьё анатоми-
ческое строение благоприятно для этого.
Один полезный приём, способный подтвер-
дить местоположение иглы в процессе проведе-
ния каудальной анестезии, проиллюстрирован на
рис. 50-8
Как только игла введена в то место, где пред-
положительно проходит каудальный канал, ане-
стезиолог должен положить пальпирующую руку
поперёк крестцовой зоны дорсально. Затем 5 мл
раствора натрия хлорида быстро вводят через
иглу. После того как рука расположена, как показа-
но на рисунке, анестезиолог должен немедленно
убедиться в том, что игла установлена подкожно
над крестцом. Если игла установлена подкожно
неправильно, по средней линии начнёт форми-
роваться вздутие в процессе инъекции. Если игла
введена правильно в каудальный канал, никакого
вздутия по средней линии не будет. Особое внима-
ние уделяют тому, что при аккуратном введении
иглы в каудальный канал и быстром введении рас-
твора у худых людей анестезиолог может ощу щать
небольшие волны давления более латерально, над
крестцовыми отверстиями. Эти волны давления
не нужно путать с теми, которые связаны с непра-
вильным подкожным установлением иглы.
Список
литературы
ОБЩАЯ
Benhamou D., Pequignot E, Auroy Y. et al. Factors
associated with use of regional anaesthesia: a mul-
tivariate analysis in seven surgical procedures
in France // Eur. J. Anaesthesiol. — 2004,—
Vol. 21. - P. 576-578.
BonicaJJ. The Management of Pain. Vol. I—II. 2nd
ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1990.
Brown D.L. (ed.). Regional Anesthesia and
Analgesia. — Philadelphia: Saunders, 1996.
Brown D.L. Spinal, epidural and caudal anesthe-
sia. .Anesthesia. 4th ed. / Ed. R.D. Miller. — N.Y.:
Churchill Livingstone, 1994.— P. 1505-1533.
BrownD L (ed.) Perioperativeanalgesia//Problems
in Anesthesia. — Philadelphia: Lippincott. 1988. —
Vol. 2.
Brown D.L. (ed.). Regional anesthesia at Virginia
Mason Medical Center: a clinical perspec-
tive // Problems in Anesthesia. — Philadelphia:
Lippincott. 1987.—Vol. 1.
Cahill D.R., Orland M.J., Miller G.M. Atlas of Human
Cross-Sectional .Anatomy: With CT and MR
Images. 3rd ed — N.Y.: Wiley-Liss, 1995.
Canon H., Korbon G.A., Rowlingson J.C.
Regional Anesthesia: Techniques and Clinical
Applications. — Orlando: Grune and Stratton,
1984.
Christ oforidis A.J. Atlas of Axial, Sagittal, and Coronal
Anatomy. — Philadelphia: Saunders, 1988.
Cousins M., Bridenbaugh P.O. (eds). Neural Blo-
ckade. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott,
1988.
Covino B.G., Scott D.B. Handbook of Epidural
Anaesthesia and Analgesia. — Orlando: Grune
and Stratton, 1985.
Eriksson E. (ed.). Illustrated Handbook in Local
Anaesthesia. — 2nd ed. — Philadelphia: Saunders,
1980.
GoslingJ.A., Harris P.F, Humpherson J.R. et al. Atlas
of Human .Anatomy with Integrated Text. — Lond.:
Gower Medical Publishing, 1985.
Grant J.C.B. An Atlas of Anatomy. — Sth ed. —
Baltimore: Williams and Wilkins, 1962.
Hahn M.B., McQuillan P.M., Sheplock GJ. (eds).
Regional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and
Techniques. — St. Louis: Mosby; 1995.
Katz J. Atlas of Regional Anesthesia. — Norwalk:
Appleton-Century-Crofts, 1985.
Katz J., Renck H. Handbook of Thoraco-Abdominal
Nene Block. — Orlando: Grune and Stratton,
1987.
Labat G. Regional Anesthesia Its Technique and
Clinical Application. — Philadelphia: Saunders,
1923.
Lee L.A.. Posner K.L., Domino K.B. et al. Injuries as-
sociated with regional anesthesia in the 1980s and
1990s:aclosedclaimsanalysis//Anesthesiologv. —
2004.-Vol. 101.-P 143-152.
McMinn R.M.H., Hutchings R.T. Color Atlas of
Human Anatomy. — Chicago: Year Book, 1977.
Melloni J.L., Dox L, Mellom H.P., Mellom BJ.
Melloni’s illustrated Review of Human .Anatomy. —
Philadelphia: Lippincott, 1988.
Moore D.C. Regional Block. 4th ed. — Springfield:
Charles C Thomas, 1965.
Moore D.C. Stellate Ganglion Block. — Springfield:
Charles C Thomas, 1954.
Raj P.P. Handbook of Regional Anesthesia. —
N.Y.: Churchill Livingstone, 1985.
Thompson G.E., Brown D.L. The common nene
blocks // General Anaesthesia. — Sth ed. / Eds
J.E Nunn, J.E. Utting, B.R. Brown. — Lond.:
Butterworth, 1989.— P. 1049-1085.
Waldman S.D., Winnie A.P. (eds). Interventional Pain
Management. — Philadelphia: Saunders, 1996.
Winnie A.P. Plexus Anesthesia. Vol. I: Perivascular
Techniques of Brachial Plexus Block. —
Philadelphia. Saunders, 1983.
Woodburne R.T. Essentials of Human Anatomy. —
5th ed. — N.Y: Oxford University Press, 1973.
ВВОДНЫЕ ГЛАВЫ
BasheinG., HaschkeR.H., Ready L.B. Electrical nene
location: numerical and electrophoretic com-
parison of insulated vs uninsulated needles //
Anesth. Analg. - 1984. - Vol. 63. - P. 919-924.
Carpenter R.L., Mackey D.C. Local anesthetics //
Clinical Anesthesia / Eds EG. Barash, B.F. Cullen,
R.K Stocking. — Philadelphia: Lippincott, 1989.
Dejong R. Local anesthetic pharmacology / /
Regional Anesthesia and Analgesia / Ed. D.L
Brown. — Philadelphia: Saunders, 1996.
Horton W.G. Use of peripheral nene stimulator //
Regional Anesthesia at Virginia Mason Medical
Center: A Clinical Perspective. Problems in Anes-
446
^Атлас регионарной анестезии
thesia. Vol. 1 / Ed. D.L. Brown. — Philadelphia:
Lippincott, 1987.
McMahon D. Managing regional anesthesia equip-
ment // Regional Anesthesia at Virginia Mason
Medical Center: A Clinical Perspective. Problems
in Anesthesia. Vol. 1 / Ed. D.L. Brown. —
Philadelphia: Lippincott, 1987. — P. 592.
Schafhalter-Zoppoth L. McCulloch C.E., Gray A.T.
Ultrasound visibility of needles used for regional
nene block: an in vitro study // Reg. Anesth.
Pain Med. - 2004. - Vol. 29. - P. 480-488.
Schorr M.R. Needles: some points to think about //
Anesth. Analg. — 1966. — Vol. 45. — P. 509-513
(part I), 514-526 (part II).
БЛОКАДЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Benhamou D. Axillary plexus block using multiple
nene stimulation: a European view // Reg. Anesth.
Pain Med. - 2001. - Vol. 26. - P. 495-498.
Borene S.C., Edwards J.N., Boezaart A.P At the cords,
the pinkie towards: interpreting infraclax icular mo-
tor responses to neurostimulation // Reg. Anesth.
Pain Med. - 2004. - Vol. 29. - P. 125-129.
Brown D.L., Cahill D.R.. Bridenbaugh L.D.
Supraclavicular nene block: anatomic analvsis of
a method to present pneumothorax // Anesth.
Analg. - 1993. - Vol. 76. - P. 530-534.
Chan VW. Applying ultrasound imaging to intersca-
lene brachial plexus block // Reg. Anesth. Pain
Med. - 2003. - Vol. 28. - P. 340-343.
Chovce A., Chan V.W., Middleton WJ. et al. \\liat is the
relationship between paresthesia and nene stimu-
lation for axillary brachial plexus block? / / Reg.
Anesth. Pain Med. - 2001. - Vol. 26. - P. 100-104.
Dejong R.H. Axillary block of the brachial plexus //
Anesthesiology. — 1961. — Vol. 22. — P. 215-25.
Desroches J. The infraclavicular brachial plexus block
by the coracoid approach is clinically effective:
an obsenational study of 150 patients // Can. J.
Anaesth. - 2003. - Vol. 50. - P. 253-257.
Finucane B.T., Yilling E Safety of supplementing axil-
lary brachial plexus blocks // Anesthesiology. —
1989. - Vol. 70. - P. 401-403.
Grice S.C., Morell R.C., Balestrieri FJ. et al. Intra-
venous regional anesthesia: evaluation and pre-
vention of leakage under the tourniquet / /
Anesthesiology. — 1986. — Vol. 65. — P. 316-320.
Hadzic A., Arliss J., Kerimoglu B. et al. A comparison
of infraclavicular nene block versus general an-
esthesia for hand and wrist dav-case surgeries / /
Anesthesiology. - 2004. - Vol. 101. - P. 127-132.
Klaastad O., Lilleas F.G., Rotnes J.S. et al. A magnetic
resonance imaging study of modifications to the
infraclavicular brachial plexus block // Anesth.
.Analg. - 2000. - Vol. 91. - P. 929-933.
Lavoie J., Martin R., Tetrault J.P. et al. Axillary7 plexus
block using a peripheral nerve stimulator: single
or multiple injections // Can. J. Anaesth.—
1992. - Vol. 39. - P. 583-586.
Lillie P.E., Glynn C.J., Fenwick D.G. Site of ac-
tion of intravenous regional anesthesia / /
Anesthesiology. — 1984. — Vol. 61. — P. 507-510.
Moore D.C. Regional Block. 4th ed. — Springfield:
Charles C Thomas, 1965.
Neal J.M., Hebl J.R., Gerancher J.C., Hogan Q.H.
Brachial plexus anesthesia: essentials of our cur-
rent understanding // Reg. Anesth. Pain Med. —
2002. - Vol. 27. - P. 402-428.
Erratum in Reg. Anesth. Pain Med. — 2002. —
Vol. 27. - P. 625.
Partridge B.L., Katz J., Benirschke K. Functional
anatomy of the brachial plexus sheath: implica-
tions for anesthesia // Anesthesiology. — 1987. —
Vol. 66. - P. 743-747.
Pere P.. Pitkanen M., Tuominen M. et al. Clinical and ra-
diologic comparison of perivascular and transarte-
rial techniques of axillary' brachial plexus block / /
Br. J. Anaesth. - 1993. - Vol. 70. - P. 276-279.
Perlas A., Chan V.W., Simons M. Brachial plexus
examination and localization using ultrasound
and electrical stimulation: a volunteer study //
Anesthesiology7 — 2003. — Vol. 99. — P. 429-435.
Peterson D.O. Shoulder block anesthesia for shoul-
der reconstruction surgery' // .Anesth. Analg. —
1985. - Vol. 64. - P. 373-375.
Sharrock N.E., Bruce G. An improved tech-
nique for locating the interscalene goove / /
Anesthesiology'. — 1976. — Vol. 44. — P. 431-433.
Sukhani R.. Garcia C.J., Munhall RJ. et al. Lidocaine
distribution following intravenous regional an-
esthesia wi h different tourniquet inflation tech-
niques // Anesth. Analg. — 1989. — Vol. 68.—
P. 633-637.
Thompson G.E., Rorie D.K. Functional anatomy’ of
the brachial plexus sheaths // Anesthesiology'. —
1983. - Vol. 59. - P. 117-122.
Vester-Andersen T, Christiansen C., Hansen A. et al.
Interscalene brachial plexus block: area of analge-
sia, complications and blood concentrations of lo-
cal anesthetics // Acta Anaesth. Scand. — 1981. —
Vol. 25.-P. 81-84.
Vester-Andersen T, Christiansen C., Sorensen M.,
Eriksen C. Perivascular axillary' block. I. Blockade
following 40 ml 1% mepivacaine with adrena-
line // Acta Anaesth Scand. — 1982. — Vol. 26. —
P. 519-523.
Список литературы
447
Vester-Andersen Т„ Christiansen С., Sorensen М.
et al. Perivascular axillaiy block. II. Influence
of volume of local anaesthetic on neural block-
ade // Acta Anaesth. Scand. — 1983. — Vol. 27. —
P. 95-98.
Vester-Andersen T., Eriksen C., Christiansen C. Periva-
scular axillary block. III. Blockade following 40 ml
of 0.5%, 1% or 1.5% mepivacaine with adrena-
line // Acta Anaesth. Scand. — 1984. — Vol. 28. —
P. 95-98.
Vester-Andersen T, Husum B., Lindeburg T. et al.
Perivascular axillary' block. I\ Blockade following
40, 50 or 60 ml of mepivacaine 1% with adrena-
line // Acta Anaesth. Scand. — 1984. — Vol. 28. —
P. 99-105.
Vester-Andersen T, Husum В , Lindeburg T. et al.
Perivascular axillary block. VBlockadefollowingOO
ml of mepiv acaine 1 % injected as a bolus or as 30 +
30 ml with a 20-min interval // Acta Anaesth.
Scand. - 1984. - Vol. 28. - P. 612-616.
Vester-Andersen T, Husum В . Zaric D., Eriksen C.
Perivascular axillary' block. \1I. The effect of a
supplementary' dose of 20 ml mepivacaine 1%
with adrenaline to patients with incomplete sen-
sory blockade // Acta .Anaesth. Scand. — 1986. —
Vol. 30 -P. 231-234.
Wehhng MJ , Koorn R, Leddell C., Boezaart A.P.
Electrical nerve stimulation using a stimulating
catheter: what is the lower limit? // Reg. Anesth.
Pain Med. - 2004. - Vol. 29. - P. 230-233.
Williams S.R, Chouinard P., Arcand G. et al. Ultra-
sound guidance speeds execution and improves
the quality of supraclavicular block // Anesth.
Analg. - 2003. - Vol. 97. - P 1518-1523.
Winnie A.P. Plexus Anesthesia. Vol. I: Perivascular
Techniques of Brachial Plexus Block. — Phila-
delphia: Saunders, 1983.
Winnie A.P. Interscalene brachial plexus block //
Anesth Analg. — 1970. — Vol. 49. — P. 455-466.
БЛОКАДЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Beck G.P. Anterior approach to sciatic nerv e block //
Anesthesiology. - 1963. - Vol. 24. - P. 222-224.
Borgeat A., Blumenthal S., Karovic D. et al. Clinical
evaluation of a modified posterior anatomical
approach to performing the popliteal block / /
Reg. Anesth. Pain Med. — 2004. — Vol. 29. —
P. 290-296.
Bridenbaugh P.O. The lower extremity: somatic
block // Neural Blockade. 2nd ed. / Eds M.
Cousins, P.O. Bridenbaugh. — Philadelphia:
Lippincott, 1988. - P. 417-442.
Brown T.C.K., Dickens D.R.V. A new approach to lat-
eral cutaneous nerve of thigh block // .Anaesth.
Intensive Care. — 1986. — Vol. 14. — P. 126-127.
Capdevila X., Biboulet P., Morau D. et al. Continuous
three-in-one block for postoperative pain after
lower limb orthopedic surgery: where do the cath-
eters go? // Anesth. Analg — 2002. — Vol. 94. —
P. 1001-1006.
Capdevila X., Macaire P., Dadure C. et al. Continuous
psoas compartment block for postoperative
analgesia after total hip arthroplasty: new land-
marks, technical guidelines, and clinical evalu-
ation // Anesth. Analg. — 2002. — Vol. 94. —
P. 1606-1613.
Chayen D., Nathan H., Clayen M. The psoas compart-
ment block / / Anesthesiology. —1976. — Vol. 45. —
P. 95-99.
Dalens B., Tanguy A., Vanneuville G Lumbar plexus
blocks and lumbar plexus nerve blocks (letter) //
Anesth. Analg. — 1989. — Vol. 69. — P. 850-857.
Dalens B., Tanguy A., Vanneuville G. Lumbar plexus
block in children: a comparison of two procedures
in50 patients//Anesth.Analg. —1988.— Vol.67.—
P. 750-758.
Dalens B., Tanguy A., Vanneuville G. Sciatic nerve
block in children: comparison of the posterior,
anterior, and lateral approaches in 180 pediatric
patients // Anesth. Analg . — 1990. — Vol. 70. —
P. 131-137.
Hopkins P.M., Ellis F.R., Halsall PJ. Evaluation of local
anaesthetic blockade of the lateral femoral cuta-
neous nerve // Anaesthesia. — 1991. — Vol. 46. —
P. 95-96.
Ilfeld B.M., Morey T.E.. Wang R.D., Enneking ER.
Continuous popliteal sciatic nerve block for post-
operative pain control at home: a randomized,
double-blinded, placebo-controlled study //
Anesthesiology7. — 2002. — Vol. 97, — P. 959-965.
Labat G. Regional Anesthesia: Its Technique and
Clinical Application — Philadelphia: Saunders,
1923.
McLeod D.H., Wong D.H.W., Claridge RJ Lateral
popliteal sciatic nerve block compared with sub-
cutaneous infiltration for analgesia following foot
surgery // Can. J. Anaesth. — 1994. — Vol. 41. —
P. 673-676.
McNicol L.R. Sciatic nerve block for children: ante-
rior approach for postoperative pain relief //
Anaesthesia. — 1985. — Vol. 40. — P. 410-414.
Moore D.C. Regional Block. 4th ed. — Springfield:
Charles C Thomas, 1965.
Neal J.M. .Assessment of lower extremity' nen e block:
reprise of the four P’s acronym // Reg. Anesth.
Pain Med. - 2002. - Vol. 27. - P. 618-620.
448
/.плас регионарной анестезии
Parkinson S.K., Mueller J.В., Little W.L., Bailev S.L.
Extent of blockade with v arious approaches to the
lumbar plexus//Anesth. Analg.—1989.— Vol. 68.—
P. 243-248.
Rorie D K., Byer D.E., Nelson D.O. et al. Assessment of
block of the sciatic nen e in the popliteal fossa //
Anesth. Analg. — 1980. — Vol. 59. — P. 371-376.
Schurman DJ. Ankle-block anesthesia for foot sur-
gery // Anesthesiologv. — 1976. — Vol. 44. —
P. 348-352.
Sinha A.. Chan VW. Ultrasound imaging for pop-
liteal sciatic nerve block // Reg. Anesth. Pain
Med. - 2004. - Vol. 29. - P. 130-134.
Vloka J.D., Hadzic A.. April E., Thvs D.M. Anterior
approach to the sciatic nerve block: the effects of
leg rotation // Anesth. .Analg. — 2001. — Vol. 92. —
P. 460-462.
VlokaJ.D., Hadzic A., April E., Thys D.M. The division
of the sciatic nerve in the popliteal fossa: anatomi-
cal implications for popliteal nene blockade //
Anesth..Analg. — 2001.—Vol. 92. —P. 215-217
Winnie A.P., Ramamurthv S.. Durrani Z. The inguinal
paravascular technic of lumbar plexus anesthesia:
the «З-in-l» block // Anesth. Analg. — 1973.—
Vol. 2. - P. 989-996.
Zaric D., Boysen K.. Christiansen J. et al. Continuous
popliteal sciatic nerve block for outpatient foot sui
geiy — a randomized, controlled trial // Acta .Ana-
esthesiol. Scand. — 2004. — Vol. 48. — P. 337-341.
БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Anthonv М. Headache and the greater occipital
nerve // Clin. Neurol. Neurosurg. — 1992 —
Vol. 94. - P. 297-301.
Barton S . Williams J.D. Glossopharyngeal nene
block // Arch. Otolaryngol. — 1971. — Vol. 93. —
P. 186-188.
Bedder M.D., Lindsay D.L. Glossopharyngeal nerve
block using ultrasound guidance: a case report
of a new technique // Reg. Anaesth. — 1989. —
Vol. 14. - P. 304-307.
Bovim G., Sand T. Cervicogemc headache, migraine
without aura and tension-tv pe headache: diagnos-
tic blockade of greater occipital and supra-orbital
nenes // Pain. — 1992. — Vol. 51. — P. 43-48.
Eriksson E. (ed.). Illustrated Handbook in Local
Anaesthesia. 2nd ed. — Philadelphia: Saunders.
1980.
Feitl M.E., Krupin T. Neural blockade for ophthalmo-
logic surgery // Neural Blockade, 2nd ed. / Eds
M. Cousins, P.O Bridenbaugh. — Philadelphia:
Lippincott, 1988. — P. 577-592.
Gotta AAV.. Sullivan C.A. .Anaesthesia of the upper
airway using topical anaesthetic and superior la-
ryngeal nene block // Br. J. Anaesth. — 1981. —
A'bL 53.-P. 1055-1057.
Guntamukkala M., Hardy P.A.J. Spread of injectate
after stellate ganglion block in man: an anatomi-
cal studv// Br. J. Anaesth. — 1991. — Vol. 66. —
P. 643-644.
Hamilton R.C. Techniques of orbital regional an-
aesthesia // Br. J. Anaesth. — 1995. — Vol. 75.—
P. 88-92.
Hogan Q.H., Ei ickson S.J.. Abram S.E. Computerized
tomography-guided stellate ganglion block-
ade// .Anesthesiology. — 1992. — Vol. 77. —
P. 596-599.
Johnson R.W Anatomy for ophthalmic anaesthesia //
Br. J. .Anaesth. — 1995. —ХЫ. 75. — P. 80-87.
Kroll D.A., Knight P.R., Mullin V. Electrocardio-
graphic changes in patients with stellate ganglion
blockade // Reg. Anaesth. — 1982. — Vol. 7.—
P. 157-159.
Macintosh R.R.. Ostlere M. Local .Analgesia: Head
and Neck. — Edinburgh: E. and S. Livingstone,
1955.
Moore D.C. Stellate Ganglion Block. — Springfield:
Charles C. Thomas, 1954.
Murphy T.M. Somatic blockade of head and neck //
Neural Blockade. 2nd ed. / Eds M. Cousins M,
P.O. Bridenbaugh — Philadelphia- Lippincott,
1988. — P. 533-558.
Slappendel R., Thijssen H.O.M., Crul B.J.P., Merx
J.L. The stellate ganglion in magnetic resonance
imaging: a quantification of anatomic varia-
bility// Anesthesiology. — 1995. — Vol. 83.—
P. 424-426.
WangB.C., Bogart B., Hillman D.E., TurndorfH. Suba-
rachnoid injection — a potential complication of
retrobulbar block // Anesthesiology. — 1989. —
Vol. 71. — P. 845-857.
Winnie A.P., Ramamuthv S., Durrani Z., Radonjic
R. Interscalene cervical plexus block: a single in-
jection technique // Anesth. Analg. — 1975.—
Vol. 54. — P. 370-375.
Wong D.H.W. Regional anaesthesia for intraocular
surgery // Can J. Anaesth. — 1993. — Vol. 40. —
P. 635-657.
БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ ТУЛОВИЩА
Amid Р.К., Shulman A.G.. Lichtenstein I L Local an-
esthesia for inguinal hernia repair: step-by-step
procedure // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. —
P. 735-737.
Список литературы
449
Ben-David В.. Lee Е. The falling column: a new tech-
nique for interpleural catheter placement (let-
ter) // Anesth. Analg. — 1990. — Vol. 71. — P. 212.
Boezaart A.P., De Beer J.E, Nell M.L. Earlv experi-
ence with continuous cervical paravertebral block
using a stimulating catheter // Reg. Anesth. Pain
Med. - 2003. - Vol. 28. - P. 406-413.
Boezaart A. P.. Koorn R.. Rosenquist R.AV. Paravertebral
approach to the brachial plexus: an anatomic im-
provement in technique // Reg. Anesth. Pain
Med. - 2003. - Vol. 28. - P. 241-244.
Bugedo G.J., Carcamo C.R.. Mertens R.A. et al.
Preoperative percutaneous ilioinguinal and iliohy-
pogastric nerve block with 0,5% bupivacaine for
post-herniorrhaphy pain management in adults //
Reg. Anaesth. - 1990. - Vol. 15. - P. 130-133.
Capdevila X.. Macaire P., Dadure C. et al. Continuous
psoas compartment block for postoperative anal-
gesia after total hip arthroplasty: new landmarks,
technical guidelines, and clinical evaluation //
Anesth. .Analg. — 2002. — Vol. 94. — P. 1606-1613.
Conacher ED. Resin injection of thoracic paraverte-
bral spaces // Br. J. .Anaesth. — 1988. — Vol. 61. —
P. 657-661.
Covino B.G. Interpleural regional anesthesia (edi-
torial)// .Anesth. Analg. — 1987. — Vol. 67.—
P. 427-429.
Crossley AAV.A., Hosie H.E. Radiographic studvofin-
tercostal nerve blockade in healthy volunteers //
Br.J. .Anaesth. — 1987. — Vol. 59. — P. 149-154.
Karmakar M.K. Thoracic paravertebral block //
Anesthesiology. — 2001. — Arol. 95. — P. 771-780.
Karmakar M.K., Critchley L.A.. Но A.M. et al. Con-
tinuous thoracic paravertebral infusion of bupiva-
caine for pain management in patients with multi-
ple fractured ribs // Chest. — 2003. — Vol. 123. —
P. 424-431.
Katz J., Renck H. Handbook of Thoraco-Abdominal
Nerve Block. — Orlando: Grune and Stratum, 1987.
Klein S.M., Bergh A.. Steele S.M. et al. Thoracic para-
vertebral block for breast surgerv // Anesth.
Analg. - 2000. - Vol. 90. - P. 1402-145.
Klein S.M., Greengrass R.A., Weitz C., A Varner D.S.
Paravertebral somatic nerve block for outpatient
inguinal herniorrhaphy: an expanded case re-
port of 22 patients // Reg. Anesth. Pain Med. —
1998. - Vol. 23. - P. 306-310.
Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. —
Philadelphia: Saunders, 1992. — P. 319-323.
Moore D.C. Intercostal nerve block: spread of
India ink injected to the rib’s costal groove //
Br.J. Anaesth. - 1981. - Vol. 53. - P. 325-329.
Moore D.C., Bush W.H., Scurlock J.E. Intercostal
nerve block: a roentgenographic anatomic study of
technique and absorption in humans // Anesth.
Analg. — 1979. — Vol. 59. — P. 815-825.
Muhoy M.F. Intercostal block at the mid-axillary
line // Reg. Anaesth. — 1985. — Vol. 10. — P. A39.
Murphy D.F. Interpleural analgesia//Br.J. .Anaesth. —
1993. - Vol. 71. - P. 426-434.
Naja M.Z., Ziade M.E, El Rajab M. et al. Aarving
anatomical injection points within the thoracic
paravertebral space: effect on spread of solution
and nerve blockade // Anaesthesia. — 2004. —
Aol. 59. — P. 459-463.
Richardson J., Sabanathan S. Thoracic paraverte-
bral analgesia // Acta Anaesth. Scand. — 1995. —
Vol. 39.-P. 1005-1015.
Richardson J., Sabanathan S., Jones J. et al. A prospec-
tive, randomized comparison of preoperative and
continuous balanced epidural or paravertebral
bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary
function and stress responses // Br. J. .Anaesth. —
1999. - Vol. 83. - P. 387-392.
Rocco A.. Reiestad E, Gudman J., McKay AV. Intrap-
leural administration of local anesthetics for pain
relief in patients with multiple rib fractures //
Reg. Anaesth. — 1987. — A’oL 12. — P. 10-14.
Stromskag K.E., Hauge O., Steen P.A. Distribution of lo-
cal anesthetics injected into the interpleural space,
studied by computerized tomograph} // Acta
.Anaesth. Scand. - 1990. - Vol. 34. - P. 323-326.
Thompson G.E., Brown D.L. The common nerve
blocks// General Anaesthesia, 5th ed. / Eds
J.E Nunn, J.E. Utting, B.R. Brown. — Lond.:
Butterworth, 1989.— P. 1049-1085.
Thompson G.E., Moore D.C. Celiac plexus, intercos-
tal, and minor peripheral blockade // Neural
Blockade. 2nd ed. / Eds M. Cousins, P.O. Briden-
baugh. — Philadelphia: Lippincott, 1988. —
P. 503-532.
Tverskoy M., Cozacov C., Ayache M. et al. Postoperative
pain after inguinal herniorrhaphv with different
types of anesthesia // Anesth. Analg. — 1990.—
Vol. 70. - P. 29-35.
AVeltz C.R., Greengrass R.A., Lyerly H.K. Ambulatorv
surgical management of breast carcinoma us-
ing paravertebral block // Ann. Surg. — 1995. —
Vol. 222.-P. 19-26.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ И БОЛЬ
В ОНКОЛОГИИ
Artuso J.D., Stevens R.A., Lineberrv PJ. Postdural
puncture headache after lumbar sympathetic
block: a report of two cases // Reg. Anesth. —
1991. - Vol. 16. - P. 288-291.
450
^1тлас регионарной анестезии
Augustinsson L.E. Spinal cord stimulation in pe-
ripheral vascular disease and angina pectoris //
J. Neurosurg. Sci. — 2003. — Vol. 4, suppl. 1. —
P. 37-40.
Baker R.. Dreyfuss P., Mercer S., Bogduk N. Cervical
transforami-nal injection of corticosteroids into
a radicular artery: a possible mechanism for spi-
nal cord injury // Pain. — 2002. — Vol. 103. —
P. 211-215.
Botwin K.P., Gruber R.D., Bouchlas C.G. et al.
Fluoroscopically guided lumbar transforaminal
epidural steroid injections in degenerative lum-
bar stenosis: an outcome study // Am. J. Phys.
Med. Rehabil. - 2002. - Vol. 81. - P. 898-905.'
Brown D.L. Neurolytic celiac plexus block in your
practice // Regional Anesthesia at Virginia
Mason Medical Center: A Clinical Perspective.
Problems in Anesthesia. Vol. 1 / Ed. D.L. Brown. —
Philadelphia: Lippincott, 1987. — P. 612-621.
Brown D.L., Rorie D.K. Altered reactivity of isolat-
ed segmental lumbar arteries of dogs following
exposure to ethanol and phenol // Pain. —
1994. - Vol. 56. - P. 139-143.
Bush K., Hillier S. Outcome of cervical radiculopa-
thy treated with periradicular/epidural corti-
costeroid injections: a prospective study with
independent clinical review // Eur. Spine J. —
1996.-Vol. 5.-P. 319-325.
Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stim-
ulation for the treatment of chronic pain: a 20-
vear literature reMew // J. Neurosurg. Spine. —
2004. - Vol. 100. - P. 254-267.
Carette S., Marcoux S., Truchon R. et al. A controlled
trial of corticosteroid injections into facet joints
for chronic low back pain // N. Engl. J. Med. —
1991.-Vol. 325.-P. 1002-1007.
Carter M.L. Spinal cord stimulation in chronic pain:
a review of the evidence // Anaesth. Intensive
Care.-2004.-Vol. 32.-P. 11-21.
Cherry7 D.A.. Rao D.M. Lumbar sympathetic and
coeliac plexus blocks: an anatomical study in
cadavers // Br. J. Anaesth. — 1982. — Vol. 54. —
P. 1037.
Davies D.D. Incidence of major complications
of neurolytic coeliac plexus block //J- R- Soc.
Med. - 1993. - Vol. 86. - P. 264-266.
DestousetJ.M., Gilula L.A., Murphy W.A., Monsees B.
Lumbar facet injections: indications, technique,
clinical correlation, and preliminary results //
Radiology; - 1982. - Vol. 145. - P. 321-325.
Fukui S., Ohseto K., Shiotani M. et al. Referred pain
distribution of the cervical zygapophyseal joints
and cervical dorsal rami // Pain. — 1996.—
Vol. 68. - P. 79-83.
Furman M.B., O’Brien E.M. Is it really possible to do
a selective nerve root block? // Pain. — 2000. —
Vol. 85. — P 526.
Furman M.B., Giovanniello M.T., O’Brien E.M.
Incidence of intravas-cular penetration in transfo-
raminal cervical epidural steroid injections //
Spine. - 2003. - Vol. 28. - P. 21-25.
Gajraj N.M. Selective nerve root blocks for low back
pain and radiculopathy // Reg. Anesth. Pain
Med. - 2004. - Vol. 29. - P. 456-465.
GrabowT.S., Telia P.R., Raja S.N. Spinal cord stimula-
tion for complex regional pain syndrome: an evi-
dence-based medicine review of the literature //
Clin. J. Pain. - 2003. - Vol. 19. - P. 371-383.
Hassenbusch S., Burchiel K., Coffey7 R.J. et al. Mana-
gement of intrathecal catheter-tip inflammatory
masses: a consensus statement // Pain Med. —
2002. - Vol. 3. - P. 313-323.
Hassenbusch S.J., Portenoy R.K.. Cousins M. et al.
Polyanalgesic Consensus Conference 2003: an
update on the management of pain by intraspi-
nal drug delivery7 — report of an expert panel //
J. Pain Symptom Manage. — 2004. — Vol. 27. —
P. 540-563.
Houten J.K., Errico TJ. Paraplegia after lumbosa-
cral nen e root block: report of three cases //
Spine J. — 2002. — Vol. 2. — P. 70-75.
Ischia S., Luzzani A., Ischia A., Faggion S. A new ap-
proach to neurolytic block of the coeliac plexus:
the transaortic technique // Pain. — 1983. —
Vol. 16.-P. 333-341.
KarppinenJ., Malmivaara A., Kurunlahti M. et al. Peri-
radicular infiltration for sciatica: a randomized
controlled trial // Spine. — 2001. — Vol. 26. —
P. 1059-1067.
Rentier M.A., De Vet H.C., Barendse G.A. et al. The
effect of spinal cord stimulation in patients with
chronic reflex sympathetic dystrophy: two years’
follow-up of the randomized controlled trial //
Ann. Neurol. — 2004. — Vol. 55. — P. 13-18.
Lutz G.. Vad V, Wisneski R. Fluoroscopic transforami-
nal lumbar epidural steroids: an outcome study //
Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1998. — Vol. 79. —
P. 1362-1366.
Moore D.C., Bush W.H., Burnett L.L. Celiac plexus
block: a roentgenographic anatomic study of
technique and spread of solution in patients and
corpses //Anesth. Analg. — 1981. — Vol. 60. —
P. 369-379.
OakleyJ.C. Spinal cord stimulation: patient selection,
technique, and outcomes // Neurosurg. Clin.
North Am. - 2003. - Vol. 14. - P. 365-380, vi.
Ohnmeiss D.D., Rashbaum R.E Patient satisfaction
with spinal cord stimulation for predominant com-
Список литературы
451
plaints of chronic, intractable low back pain //
Spine J. - 2001. - Vol. 1. - P. 358-363.
Plancarte R., Amescua C., Patt R.B., Aldrete J.A.
Superior hypogastric plexus block for pehic can-
cer pain // Anesthesiology. — 1990. — Vol 73. —
P. 236-239.
Quigley D.G., ArnoldJ., Eldridge P.R. et al. Long-term
outcome of spinal cord stimulation and hard-
ware complications // Stereotact. Funct. Neuro-
surg. — 2003. — Vol. 81. — P. 50-56.
Rathmell J.E, Aprill C., Bugduk X. Cervical transfo-
raminal injection of steroids //Anesthesiology. —
2004. - Vol. 100. - P. 1595-1600.
Riew K.D., Yin Y., Giltila L. et al. The effect of nerve-
root injections on the need for operath e treatment
of lumbar radicular pain: a prospectite, random-
ized, controlled, double-blind study//J. Bone
Joint Surg. Am. — 2000. — Vol. 82. — P. 1589-1593.
Schwarzer A.C., Aprill C.X., Bogduk X. The sacro-
iliac joint in chronic low back pain // Spine. —
1995.-Vol. 20.-P. 31-37.
Simpson B.A. Spinal-cord stimulation for reflex sym-
pathetic dystrophy // Lancet Neurol. — 2004. —
Vol. 3. - P 142.
Slipman C.W., Lipetz J.S., Jackson H.B. et al. Thera-
peutic selective nerve root block in the nonstir-
gical treatment of atraumatic cervical spondv-
lotic radicular pain: a retrospective analysis with
independent clinical review // Arch. Phys. Med.
Rehabil. - 2000. - Vol. 81. - P. 741-746.
Smith T.J., Staats P.S., Deer T. et al. Implantable Drug
Deliver}- Systems Study Group: randomized clini-
cal trial of an implantable drug deliver}7 system
compared with comprehensive medical manage-
ment for refractor}' cancer pain: impact on pain,
drug-related toxicity, and survival //J. Clin.
Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 4040-4049.
Taylor R.S., Ta}lor R.J., Van Buvten J.P. et al. The
cost effectiveness of spinal cord stimulation in
the treatment of pain: a svstematic review of the
literature //J. Pain Symptom Manage — 2004. —
Vol. 27. - P. 370-378.
Thimineur M.A., Kravitz E., Vodapally M.S. Intrathecal
opioid treatment for chronic non-malignant pain:
a 3-year prospective stud} // Pain. — 2004.—
Vol. 109. - P. 242-249.
Turner J.A., Loeser J.D., Deyo R.A., Sanders S.B.
Spinal cord stimulation for patients with failed
back surgen syndrome or complex regional pain
syndrome: a systematic review of effectiveness and
complications // Pain. — 2004. — Vol. 108. —
P. 137-147.
Ubbink D.T., Vermeulen H., Spincemaille G.H. et al.
Systematic review and meta-analysis of controlled
trials assessing spinal cord stimulation for inoper-
able critical leg ischaemia / / Br.J. Surg. — 2004. —
Vol. 91. - P. 948-955.
L’meda S., Arai T, Hatano Y. et al. Cadaver anatomic
analysis of the best site for chemical lumbar sym-
pathectomy //Anesth. Analg. — 1987.—Vol. 66. —
P. 643-646.
Vad V., Bhat A., Lutz G., Cammisa F. Transforaminal
epidural steroid injections in lumbosacral ra-
diculopathy: a prospective randomized studv //
Spine. - 2002. - Vol. 27. - P. 11-16.
Vallee J.X., Fevdy A., Carlier R.Y. et al. Chronic cer-
vical radiculopathy: lateral approach perira-
dicular corticosteroid injection // Radiology. —
2001. - Vol. 218. - P. 886-892.
Ward E.M.. Rorie D.K.. Xauss L.A., Bahn R.C. The ce-
liac ganglia in man: normal anatomic variations //
Anesth. Analg. — 1979. — Vol. 58. — P. 461-465.
Weber J.G., Brown D.L., Stephens D.H., Wong G.Y.
Celiac plexus block: retrocrural computed tomo-
graphic anatomy in patients with and without
pancreatic cancer // Reg. Anesth. — 1996.—
Vol 21.-P 407-413.
Windsor R., Pinzon E., Gore H. Complications of
common selective spinal injections: prevention
and management // Am. J. Orthop. — 2000.—
Vol. 29. - P. 759-770.
Wulf H., Gleim M., Scheie H.A. Plasma concentra-
tions of bup-ivacaine after lumbar sympathetic
block // Anesth. .Analg. — 1994. — Vol. 79. —
P. 918-920.
Yahia L H.. Garzon S. Structure of the capsular liga-
ments of the facet joints //Ann. Anat. — 1993. —
Vol. 175.-P. 185-188.
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
Asato E, Goto E Radiograph findings of unilateral
epidural block // Anesth. Analg. — 1996. —
Vol. 83 -P 519-522.
Blomberg R.G. Fibrous structures in the subarach-
noid space: a study with spinaloscopy in autopsy-
subjects // .Anesth. Analg. — 1995. — Vol. 80. —
P. 875-879.
Blomberg R.G. The lumbar subdural extra-arach-
noid space in humans: an anatomical study us-
ing spinaloscopy in autopsy cases // Anesth.
Analg. - 1987. - Vol. 66. - P 177-180.
Blomberg R.G. The dorsomedian connective tissue
band in the lumbar epidural space of humans:
an anatomic study using epiduroscopy in autop-
st cases // Anesth. Analg . — 1986. — Vol. 65. —
P. 747-752.
452
/аплас регионарной анестезии
Blomberg R.G. A method for epiduroscopy and
spinaloscopy: presentation of preliminary re-
sults // Acta Anaesth. Scand. — 1985. — Vol. 29. —
P. 113-116.
Blomberg R.G., Olsson S.S. The lumbar epidural
space in patients examined with epiduroscopy //
Anesth. Analg. — 1989. — Vol. 68. — P. 157-160.
Bodilv M.N., Carpenter R.L., Owens B.D. Lidocaine
0,5% spinal anaesthesia: a hypobaric solution for
short-stay perirectal surgery- // Can. J. Anaesth. —
1992. - Vol. 39. - P. 770-773.
Bridenbaugh P.O., Greene N.M. Spinal (subarach-
noid) neural blockade // Neural Blockade.
2nd ed. / Eds M. Cousins. P.O Bridenbaugh. —
Philadelphia: Lippincott, 1988. — P. 213-251.
Bromage PR. Epidural Anesthesia. — Philadelphia:
Saunders, 1978.
Brown D.L., Medel DJ. Spinal, epidural and cau-
dal anesthesia // Anesthesia. 3rd ed. / Ed. R.D.
Miller.— N.Y: Churchill Liyingstone, 1990. —
P. 1377-1405.
Brown E.M.. Elman D.S. Postoperatiye backache //
Anesth. Analg. — 1961. — Vol. 40. — P. 683-685.
Butler B.D., Wai ters R.D.. Elk J.R. et al. Loss of resis-
tance technique for locating the epidural space:
evaluation of glass and plastic svringes // Can. J.
Anaesth. - 1990. - Vol. 37. - P. 438-439.
Caldwell C., Nielsen C., Baltz T. et al. Comparison of
high-dose epinephrine and phenylephrine in spi-
nalariesthesiawithtetracaine//Anesthesiology. —
1985. - Vol. 62. - P. 804-807.
Concepcion M., Maddi R., Francis D. et al.
Vasoconstrictors in spinal anesthesia with tetra-
caine: a comparison of epinephrine and phenyl-
ephrine // Anesth. Analg. — 1984. — Vol. 63. —
P. 134-138.
Cousins MJ., Bromage PR. Epidural neural block-
ade // Neural Blockade. 2nd ed. / Eds M. Cou-
sins, P.O Bridenbaugh. — Philadelphia: Lippin-
cott. 1988.-P. 253-360.
Covino B.G., Scott D.B. Handbook of Epidural
Anaesthesia and Analgesia. — Orlando: Grune
and Stratton, 1985.
DiGiovanni A.J., Dunbar B.S. Epidural injections
of autologous blood for post-lumbar puncture
headache // Anesth. Analg. — 1970. — Vol. 49. —
P. 268-271.
Felsby S., Juelsgaard P. Combined spinal and epidural
anesthesia // Anesth. Analg. — 1995. — Vol. 0. —
P. 821-826.
Gallart L., Blanco D.. Samso E., Vidal E Clinical and
radiologic evidence of the epidural plica mediana
dorsalis // Anesth. Analg. — 1990. — Vol. 71.—
P. 698-701.
GormlevJ.B. Treatment of postspinal headache //
Anesthesiology. — 1960. — Vol. 21. — P 565-566.
Greene N.M. Distribution of local anesthetic solu-
tions within the subarachnoid space // Anesth.
Analg. — 1985. — Vol. 64. — P 715-730.
Greene N.M. Uptake and elimination of local an-
esthetics during spinal anesthesia // Anesth.
Analg. - 1983. - Vol. 62. - P. 1013-1024.
Greene N.M. Physiolog}' of Spinal Anesthesia. 3rd
ed. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1981.
Harbers J.B.M.. Stienstra R., Gielen M.J.M.,
Cromheecke GJ. A double blind comparison of
lidocaine 2% with or without glucose for spinal
anesthesia // Acta Anaesth. Scand. — 1995.—
Vol. 39. - P. 881-884.
Hardv PAJ. Can epidural catheters penetrate dura
mater? An anatomical study // Anaesthesia. —
1986.-Vol. 41.-P. 1146-1147.
Harrison G.R.. Clowes N.W.B. The depth of the lum-
bar epidural space from the skin // Anaesthesia. —
1985. — Vol. 40. — P. 685-687.
Hirabayashi Y., Shimizu R., Saitoh K. et al. Anatomical
configuration of the spinal column in the supine
position. I. A study using magnetic resonance
imaging // Br. J. Anaesth. — 1995. — Vol. 75. —
P. 3-5.
Hogan Q. Size of human lower thoracic and lumbo-
sacral nerve roots // Anesthesiology. — 1996.—
Vol. 85. - P. 37-42.
Hogan Q.H. Lumbar epidural anatomy: a new look
bv cryomicrotome section // Anesthesiology. —
1991. — Vol. 75. — P. 767-775.
Horlocker T.T. Complications of spinal and epidu-
ral anesthesia // Anesthesiol. Clin. North Am. —
2000. - Vol. 18. - P. 461-485.
Horlocker T.T., Wedel DJ. Density, specific grav-
ity, and baricity of spinal anesthetic solutions at
body temperature // Anesth. Analg. — 1993.—
Vol. 76.— P. 1015-1018.
Horlocker T.T, Medel DJ. Neuraxial block and low-
molecular-weight heparin: balancing periopera-
tive analgesia and thromboprophylaxis // Reg.
Anesth. Pain Med. — 1998. — Vol. 23, suppl. 2. —
P 164-177.
HvnsonJ.M.. KatzJ.A., Bueff H.U. Epidural hema-
toma associated with enoxaparin // Anesth.
Analg. - 1996. - Vol. 82. - P. 1072-1075.
Kane R.E. Neurologic deficits following epidural or
spinal anesthesia // Anesth. Analg. — 1981. —
Vol. 60.-P. 150-161.
Kozody R., Palahniuk R.J., Wade J.G.. Cumming
M.O. The effect of subarachnoid epinephrine and
phenylephrine on spinal cord blood flow // Can.
Anaesth. Soc. J. - 1984. - Vol. 31. - P. 503-508.
Список литературы
453
Leicht С.Н., Carlson S.A. Prolongation of lidocaine
spinal anesthesia with epinephrine and phenyl-
ephrine // Anesth. Analg. — 1986. — Vol. 65. —
P. 365-369.
Lui S., Chiui A. A., Carpenter R.L. et al. Fentanvl
prolongs lidocaine spinal anesthesia without pro-
longing recovery // .Anesth. Analg. — 1995.—
Vol. 80. - P. 730-734.
Lui S., Kopacz D.J., Carpenter R.L. Quantitative as-
sessment of differential sensory nen e block after
lidocaine spinal anesthesia // Anesthesiologv. —
1995.-Vol. 82.-P. 60-63.
Lui S., Pollock J. E., Xlulrov XLF. et al. Comparison of
5% with dextrose, 1,5% with dextrose, and 1,5%
dextrose-free lidocaine solutions for spinal anes-
thesia in human volunteers // Anesth. Analg. —
1995. - Vol. 81. - P. 697-702.
Lui S.. Ware P.D., Allen H.W, Neal J.XL, Pollock J.E.
Dose-response characteristics of spinal bupiva-
caine in volunteers: clinical implications for am-
bulatory anesthesia // Anesthesiology. — 1996. —
Vol. 85. — P. 729-736.
Lui S.S., McDonald S.B. Current issues in spinal an-
esthesia // Anesthesiology. — 2001. — Vol. 94. —
P. 888-906.
Lund PC. Reflections upon the historical aspects
of spinal anesthesia // Reg. Anaesth. — 1983. —
Vol. 8. - P. 89-98.
Marinacci A.A. Neurologic aspects of complications
of spinal anesthesia // L.A. Neurol. Soc. Bull. —
1960. - Vol. 25. - P. 170-192.
Meiklejohn B.H. Distance from skin to the lumbar
epidural space in obstetric population // Reg.
Anaesth. — 1990. — Vol. 15. — P. 134-136.
Moore D.C. Spinal anesthesia: bupivacaine compared
with tetracaine // Anesth. .Analg. — 1980. —
Vol. 59. — P. 743-750.
Moore D.C. Regional Block. 4th ed. — Springfield:
Charles C. Thomas, 1965.
Moore D.C., Bridenbaugh L.D. Spinal (subarach-
noid) block: a review of 11,574 cases // JAMA. —
1966. - Vol. 195. - P. 907-912.
Moore D.C., Bridenbaugh L.D., Bagdi P.A. et al. The
present status of spinal (subarachnoid) and epidu-
ral (peridural) block // .Anesth Analg. — 1968. —
Vol. 47. - P. 40-49.
Moore D.C., Chadwick H.S., Ready L.B. Epinephrine
prolongs lidocaine spinal: pain in the operative
site. — V. the most accurate method of deter-
mining local anesthetic duration // Anesthesi-
ology. — 1987. — Vol. 67. — P. 416-418.
Parkinson D. Human spinal arachnoid septa, tra-
beculae, and «rogue strands» // Am. J. Anat. —
1991. - Vol. 192. - P. 498-509.
Patin D.J., Eckstein E.C., Harum K., Pallares V.S.
.Anatomic and bio-mechanical properties of hu-
man lumbar dura mater // Anesth. Analg. —
1993. — Vol. 76. — P. 535-540.
Puolakka R., HaasioJ.. Pitkanen M.T. et al. Technical
aspects and postoperative sequelae of spinal
and epidural anesthesia: a prospective study of
3,230 orthopedic patients // Reg. Anesth. Pain
Med. - 2000. - Vol. 25. - P. 488-497.
Reynolds A.E, Roberts P.A., PolIavM., StratemeierP.H.
Quantitative anatomv of the thoracolumbar epi-
dural space // Neurosurgerv. — 1985. — Vol. 17. —
P. 905-907.
Rigler M.L., Drasner K., Krejcie T.C. et al. Cauda
equina syndrome after continuous spinal ane-
sthesia // Anesth. Analg. — 1991. — Vol. 72. —
P. 275-281.
Savolaine E.R., Pandva J.B., Greenblatt S.H.,
Conover S.R. Anatomy of the human lumbar
epidural space: new insights using CT-epidur-
ography // Anesthesiology. — 1988. — Vol. 68. —
P. 217-220.
Smith T.C. The lumbar spine and subarachnoid
block // Anesthesiology. — 1968. — Vol. 29. —
P. 60-64.
Sternlo J.E., Hybbinette C.H. Spinal subdural bleed-
ing after attempted epidural and subsequent
spinal anesthesia in a patient on thromboprophy-
laxis with low molecular weight heparin / / Acta
Anaesth. Scand. — 1995. — Vol. 39. — P. 557-559.
Tarkkila PJ. Incidence and causes of failed spinal
anesthetics in a university hospital: a prospec-
tive studv // Reg. Anaesth. — 1991. — Vol. 16. —
P. 48-51.'
Taylor J.A. Lumbosacral subarachnoid tap //
J. Urol. — 1940. — Vol. 43. — P. 561-564.
Trotter XL Variations of the sacral canal: their sig-
nificance in the administration of caudal ane-
sthesia// Anesth. .Analg. — 1947. — Vol. 26.—
P. 192-202.
Tuominen M. Bupivacaine spinal anaesthesia //
Acta .Anaesth. Scand. — 1991. — Vol. 35. — P 1-10.
Urmev AV.E, Stanton J.. Peterson M., Sharrock N.E.
Combined spinal-epidural anesthesia for out-
patient surgery // Anesthesiology. — 1995. —
Vol. 83. - P. 528-534.
Vandam L.D., Dripps R.D. A long-term follow-up of
patients who received 10,098 spinal anesthetics.
II. Incidence and analyses of minor sensory neu-
rologic defects // Surgerv. — 1955. — Vol. 38. —
P. 463-469.
X'andePol C. Enoxaparin and epidural analgesia
(letter). // Anesthesiology. — 1996. — Vol. 85. —
P. 433-434.
454
^[тлас регионарной анестезии
Weitz S.R., Chan V. Enoxaparin and epidural analge-
sia (letter) // Anesthesiology. —1996. — Vol. 85. —
P. 432-433.
Westbrook J.L., Renowden S.A., Carrie L.E.S. Study
of the anatoms of the extradural region using
magnetic resonance imaging // Br J. Anaesth. —
1993. - Vol. 71. - P. 495-498.
Willis R.J. Caudal epidural block // Neural
Blockade. 2nd ed. / Eds M. Cousins, P.O. Briden-
baugh. — Philadelphia: Lippincott. 1988. —
P. 361-383.
Zarzur E. Anatomic studies of the human lumbar
ligamentum flas um // Anesth. Analg. — 1984.—
Vol. 63. - P. 499-502.
JI редллетный
указатель
Аминоамиды 19
Аминоэфиры 18
Анестезия
спинномозговая 401
эпидуральная 417
Анестезия межплевральная 265
Анестетики 17
Бандаж Эсмарха 102
Блокада
бедренного нерва 131
верхнего гортанного нерва 239
верхнего подчревного сплетения 345
верхней конечности 43
дистальная 89
верхнечелюстного нерва 183
ганглия тройничного нерва 175
диафрагмального нерва 68
дыхательных путей 225
запирательного нерва 145
затылочного нерва 171
звёздчатого ганглия 217
каудальная 391,435
крестцово-подвздошная 317
латерального кожного бедренного нерва 139
лодыжки 157
локтевого нерва 89, 92, 94
лучевого нерва 89, 92, 94
межлестничная 55
межрёберных нервов 257
молочной железы 251
надключичная 63
вертикальная 65
классическая 63
нервов пальцев 95
паравертебральная 248,287
грудная 291
поясничная 295
шейная 287
паховая 279
периваскулярная 117
перибульбарная 201
периферическая 31
продолженная 31
со стимулирующим катетером 36
с нестимулирующим катетером 31
подключичная 73
пролонгированная 73
подкожного нерва 151
подколенной ямки 151
подмышечная 81
поясничная соматическая 271
поясничного сплетения 117
поясничной мышцы 118
регионарная внутр гаенная 99
ретробульбарная 201
седалищного нерва 121
классический подход 125
передний подход 127
симпатическая поясничная 327
спинномозговая 391
срединного нерва 89, 92. 94
трансгортанная 243
тройничного нерва 175
дистальная 195
фасетчатая 303
чревного сплетения 333
шейная поверхностная 212
шейного сплетения 209
эпидуральная 391, 417
языкоглоточного нерва 233
внутриротовой подход 234
околошиловидный подход 234
Боль хроническая 299
Бупивакаин 21.417
Вазоконстрикторы 22
Ганглий
гассеров 164. 177
звёздчатый 217
полулунный 166
Иглы 22
Инъекция
трансфораминальная
поясничная 355,360
шейная 355
Исследование ультразвуковое 27
Катетеры 22
Кокаин 18
Лидокаин 19. 417
Мепивакаин 21
Невропатия послеоперационная 85
Нерв
альвеолярный нижний 190
бедренный 110, 131
бедренно-половой 109
блуждающий 226
большеберцовый ПО
задний 157
верхнечелюстной 163.183
458
УЬплас регионарной анестезии
глазной 163
гортанный
верхний 239
возвратный 228
грудной 43
диафрагмальный 51, 211
добавочный 211
задний бедренный кожный НО
запирательный НО, 145
затылочный большой 164,171
икроножный 157
кожно-мышечный 47
латеральный
кожный 109
бедренный 139
локтевой 60, 90, 93
лучевой 43, 47, 90, 93
глубокий 158
поверхностный 158
межрёберный 257
мышечно-кожный 81
нижнечелюстной 164, 189
подвздошно-паховый 109, 280
подвздошно-подчревный 109, 280
подкожный 157, 158
поясничный 108
лестничный 202
седалищный 121
срединный 43. 81. 90. 93
тройничный 163
ушно-височный 190
шейный 164, 210
щёчный 190
языкоглоточный 225, 234
язычный 190
Пневмоторакс 67, 259
Прилокаин 21
Прокаин 18
Ропивакаин 21,417
Сплетение
плечевое 40. 43
подчревное верхнее 345
пояснично-крестцовое 108
поясничное 108,118
чревное 329, 333
шейное 63, 209
Стимуляторы нервные 25
Стимуляция спинного мозга 377
Тетракаин 18
Фенилэфрин 22
Фентанил 366
Хлорпрокаин 18
Шприцы 22
Эпинефрин 22,417
Этидокаин 21
Научно-практическое издание
Браун Дэвид Л.
АТЛАС РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Пер. с англ, под редакцией
Гостищева Виктора Кузьмича
Подписано в печать 01.12.2008. Формат бОхЭО1/.
Бумага мелованная. Печать офсетная.
Объём 58 п.л. Тираж 2000 экз. Заказ №12560.
Издательство ООО «Рид Элсивер».
125009. Москва, ул. Большая Никитская, д. 24/1, стр. 5;
тел.: (495) 937-68-61; факс: (495) 937-68-62.
www.elsevier.ru
Эксклюзивный дистрибьютер в России и СНГ —
издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
119435, Москва, ул. М. Пироговская, 1а;
тел.: (495) 921-39-07: факс (499) 246-39-47;
e-mail: info@geotar.ru: http://www.geotar.ru
Отпечатано по технологии CtP
в ОАО «Печатный двор» им. А.М. Горького.
197110, Санкт-Петербург Чкаловский пр., 15.
ISBN 978-5-91713-001-9
АТЛАС
регионарной анестезии
Вашему вниманию предлагается последнее издание всемирно известного
полноцветного атласа по регионарной анестезии. Книга содержит наиболее сов-
ременные и практически значимые сведения о практическом применении регио-
нарной анестезии всех областей тела. Благодаря множеству иллюстраций каж-
дая методика блокады нервов представлена поэтапно, что превращает сложную
подчас процедуру в набор довольно простых действий, удобных для изучения и
запоминания. Методика сопровождается секционными и послойными анатоми-
ческими иллюстрациями, а также магнитно-резонансными и компьютерными то-
мограммами. Благодаря этому развивается трёхмерное восприятие анатомии,
необходимое для успешного проведения блокады нервов.
В каждом разделе отдельно обозначены перспективы развития метода и клю-
чевые его положения.
Книга содержит наиболее современную информацию о лекарственных препа-
ратах, используемых для регионарной анестезии.
Этот атлас должен быть в библиотеке каждого анестезиолога и общего хи-
рурга. Кроме того, издание предназначено для травматологов, хирургов-специ-
алистов и всех врачей, которых интересуют проблемы регионарной анестезии,
а также для студентов-медиков старших курсов.
Данное издание представляет собой перевод
с английского оригинального издания «Atlas of
Regional Anastesia». Перевод опубликован
по контракту с издательством «Эльзевир» (Elsevier).
Информация о новых изданиях и наименованиях
на русском языке доступна на сайте издательства т-.т сттг гтт-тэ
wwTV.elsevier.ru. ELdtAlEK
ISBN 978-5-91713-001-9