/
Автор: Рафмелл Дж.Р. Вискоуми Дж.М. К.М.Н.
Теги: нервная система невропатология неврология хирургия медицина переводная литература анестезиология издательство медпресс информ
ISBN: 5-98322-232-5
Год: 2007
Текст
THE REQUISITES
THE REQUISITES
THE REQUISITES
THE REQUISITES
THE REQUISITES
РЕГИОНАРНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Самое необходимое в анестезиологии
Джеймс Р. Рафмелл
Джозеф М. Нил
Кристофер М. Вискоуми
МЕДпресс
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
Регионарная
анестезия
САМОЕ НЕОБХОДИМОЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Regional
Anesthesia
THE REQUISITES IN ANESTHESIOLOGY
SERIES EDITOR
Roberta L. Hines, M.D.
Chair and Professor
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
James P. Rathmell, M.D.
Professor
Department of Anesthesiology
University of Vermont College of
Medicine
Burlington, Vermont
Joseph M. Neal, M.D.
Staff Anesthesiologist
Department of Anesthesiology
Virginia Mason Medical Center
Seattle, Washington
Christopher M. Viscomi, M.D.
Associate Professor
Department of Anesthesiology
University of Vermont College of
Medicine
Burlington, Vermont
ELSEVIER
MOSBY
Регионарная
анестезия
САМОЕ НЕОБХОДИМОЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Джеймс П.Рафмелл
Джозеф М.Нил
Кристофер М.Вискоуми
Перевод с английского
Под общей редакцией
А.П.Зильбера, В.В.Малъцева
k a J Москва
«МЕДпресс-информ»
Йв! 2007
УДК 616.8-009.614-031.3
ББК 54.5
Р25
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми сред-
ствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний,
побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.
Перевод с английского:
Мальцев Виктор Васильевич — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с кур-
сом последипломного образования Петрозаводского государственного университета, засл, врач Республики
Карелия: главы 9—18.
Стасова Арина Павловна — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом
последипломного образования Петрозаводского государственного университета: главы 1—8, предисловие,
цветная вклейка.
Рафмелл Д.П.
Р25 Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д.П.Рафмелл,
Д.М.Нил, К.М.Вискоуми ; Пер. с англ.; Под общ. ред. А.П.Зильбера, В.В.Мальцева. —
М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 272 с.: ил.
ISBN 5-98322-232-5
Предлагаемая книга содержит современные сведения по практическому применению регионарной ане-
стезии. Они касаются клинико-анатомических материалов, методических разработок и новых лекарствен-
ных препаратов.
Книга предназначена для анестезиологов, травматологов, хирургов и всех специалистов, которых интере-
суют проблемы регионарной анестезии, а также студентов-медиков старших курсов.
УДК 616.8-009.614-031.3
ББК 54.5
ISBN 0-323-02042-9 (англ.) © 2004, Mosby, Inc. All rights reserved
ISBN 5-98322-232-5 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык,
оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2007
Джеймс П.Рафмелл, Джозеф М.Нил, Кристофер М.Вискоуми
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Самое необходимое в анестезиологии
Перевод с английского
Под общ. ред. АЛ.Зильбера, В.В.Мальцева
Главный редактор: В.Ю.Кульбакин
Ответственный редактор: Е.Г. Чернышова
Редактор: М.Н.Ланцман
Корректор: О.А.Эктова
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 18.10.06. Формат 70x100/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 17 п.л. Гарнитура Newton С. Тираж 2000 экз. Заказ № 3-939
Издательство «МЕДпресс-информ». 119992, Москва, Комсомольский пр-т, д.42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E-mail: office@med-press.ru www.med-press.ru
Отпечатано в ОАО ПИК «Идел-Пресс» в полном соответствии с качеством предоставленных материалов.
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2
«Нашим семьям за всемерную поддержку. The Rathmells: Bobbi, Lauren, James,
Cara; the Neals: Kay, Erin, Pete; the Viscontis: Denise, Alta, Jack».
Предисловие
Настоящая книга из серии «Самое необхо-
димое в анестезиологии» предназначена
в первую очередь для анестезиологов, готовя-
щихся к сдаче сертификационного экзамена
дая получения диплома по специальности,
а также для врачей, проходящих курсы повы-
шения квалификации. Мы попытались сде-
лать ее самодостаточным справочником, ко-
торый содержит материал, несущий самую
последнюю информацию о практическом
применении регионарной анестезии. В книге
5 основных частей: анатомия и физиология;
фармакология; методики регионарной анес-
тезии; безопасность, осложнения, исходы;
специальный раздел.
В первых двух частях раскрываются струк-
тура и функции нервной системы, фармако-
логия препаратов, которые наиболее часто
используются при регионарной анестезии.
Описаны механизмы действия этих средств,
токсичность, рекомендации по их дозирова-
нию, а также недостатки и преимущества.
Во второй части отдельная глава посвящена
различным добавкам к местным анестети-
кам, в том числе сосудосуживающим вещест-
вам и консервантам, которые входят в состав
современных лекарственных форм.
Третья часть — самая объемная, в ней де-
тально описываются особенности методов
регионарной анестезии. Для каждого метода
приводятся подробные данные по анатомии,
показания и противопоказания к проведе-
нию блокады, а также способы ее выполне-
ния. Иллюстрации, которыми сопровожда-
ются описания методов, могут облегчить по-
нимание каждой манипуляции.
Четвертая часть посвящена вопросам обес-
печения безопасности, осложнениям и исхо-
дам. Обсуждаются наиболее часто встречаю-
щиеся осложнения, например, постпункци-
онная головная боль и ее лечение пломбиров-
кой эпидурального пространства аутокровью;
описаны редкие осложнения, например, эпи-
дуральный абсцесс и формирование эпиду-
ральной гематомы. Приведены последние
сведения о нейроаксиальных блокадах и коа-
гуляционном гемостазе, а также данные о пе-
риоперационных последствиях, которые свя-
заны с применением регионарной анестезии.
Мы столкнулись с некоторыми трудностями
при внесении данных по нескольким обыч-
ным, но довольно-таки специализированным
методикам регионарной анестезии.
В заключительной, пятой, части обсужда-
ются специальные методы регионарной анес-
тезии в таких разделах, как акушерство, педи-
атрия и лечение послеоперационной боли.
На всем протяжении книги специально
выделены своеобразные текстовые блоки,
содержащие самые существенные ключевые
моменты каждой главы. Они могут оказаться
полезными для тех, кто, например, захочет
пропустить не столь важные для себя или из-
вестные ему сведения. Разумеется, некото-
рые разделы раскрыты лучше, чем другие.
Но мы старались быть предельно точными
и краткими. Надеемся, что основной матери-
ал, относящийся к регионарной анестезии,
с которым должен быть знаком каждый
практикующий анестезиолог, в книге изло-
жен. Мы попытались объяснить, что в выбо-
ре препаратов и методик, которые можно ис-
пользовать в том или ином случае, следует
ориентироваться прежде всего на конкрет-
ную клиническую ситуацию, а не на преиму-
щества эффективности и безопасности мето-
да вообще. Мы надеемся, что эта книга по-
может Вам в изучении регионарной анесте-
зии и содержащийся в ней материал будет
полезным для Вас.
J.P.Rathmell, J.M.Neal, C.M.Viscomi
7
Предисловие
редактора перевода
к российскому изданию
Российские врачи не избалованы обилием
и разнообразием книг по регионарной анес-
тезии, несмотря на то, что одна из первых
книг по этой важной проблеме вышла на рус-
ском языке. Это была изданная очень ма-
леньким тиражом в 1915 г. книга В.Ф.Войно-
Ясенецкого «Регионарная анестезия», иллю-
стрированная его собственными рисунками
и фотографиями (1915 г.!) и предназначенная,
как писал автор, земскому врачу, не всегда
имеющему возможность применить наркоз.
Через год эта книга на Международном кон-
курсе в Варшаве была удостоена первой пре-
мии со знаменательной формулировкой: «За
лучшее сочинение, прокладывающее новые
пути в медицине».
Книга предлагала разработанные автором
анатомически и проверенные им в клиничес-
кой практике многочисленные методы реги-
онарных блокад как альтернативу общей ане-
стезии при операциях и лечении болевых
синдромов. К сожалению, сегодня эта книга
не известна российскому читателю, хотя ме-
тод местной инфильтрационной анестезии
(не регионарной!) активно внедрялся в рос-
сийскую хирургическую практику на протя-
жении всей первой половины XX в. А во вто-
рой половине XX в. столь же активно внедря-
лись методы современной обшей анестезии,
и, возможно, поэтому регионарные блокады
так и не стали достаточно популярными
в российской медицине. Правда, суб- и эпи-
дуральная блокады получили определенное
распространение и в клинической практике,
и в литературе.
Читателю предлагаются добротно сделан-
ные и притом кратко изложенные материалы
по регионарной анестезии и блокадам, опуб-
ликованные в популярной за рубежом серии
«Самое необходимое в анестезиологии» (The
Requisites in Anesthesiology). Эта «Регионар-
ная анестезия» отражает ту же идеологию, что
и одноименная книга В.Ф.Войно-Ясенецко-
го, рецензируя которую профессор А.В. Мар-
тынов писал тогда, в 1915 г.: «...Когда я читал
Вашу книгу, то получил впечатление пения
птицы, которая не может не петь, и высоко
оценил ее». У сотрудников кафедры анесте-
зиологии и реаниматологии Петрозаводского
государственного университета — переводчи-
ков предлагаемой читателям книги — не со-
здалось ощущения пения птицы, но книгу
они оценили также высоко. Надеемся, что
и читатель — анестезиолог, интенсивист, спе-
циалист по лечению болевых синдромов, сту-
дент-медик, еще не определившийся в своей
будущей специальности, — не без пользы для
себя прочтет эту книгу и использует приве-
денные в ней материалы для совершенство-
вания своей повседневной практики и зна-
ний во благо своих больных.
Профессор А.П.Зильбер, заслуженный
деятель науки РФ, народный врач Рес-
публики Карелия, зав. кафедрой анес-
тезиологии и реаниматологии с курсом
последипломного образования Петро-
заводского государственного универ-
ситета
Оглавление
ЧАСТЫ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Глава 1. Введение в нейроанатомию
и нейрофизиологию,
или что необходимо знать
для понимания природы боли
и регионарной анестезии...........13
James Р. Rathmell
ЧАСТЬ II
ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 2. Фармакология местных
анестетиков......................25
Christopher М. Viscomi
Глава 3. Добавки к местным
анестетикам .....................41
Joseph M.Neal
ЧАСТЬ III
МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Глава 4.
Обеспечение регионарной
анестезии: мониторинг, седация
Глава 5.
Глава 6.
и оснащение ................51
Christopher М. Viscomi
Блокады нервов головы
и шеи........................63
James P.Rathmell
Блокады верхней
конечности ................. 82
Joseph M.Neal
9
Глава 7. Регионарная анестезия
туловища ...........................100
James P.Rathmell
Глава 8. Блокада нервов нижней
конечности ........................ 113
Joseph M.Neal,
Christopher М. Viscomi
Глава 9. Эпидуральная анестезия .... 133
Joseph M.Neal
Глава 10. Спинальная анестезия.......151
Christopher М. Viscomi
Глава 11. Симпатические блокады .... 168
James P.Rathmell
ЧАСТЬ IV
БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Глава 12. Постпункционная головная
боль................................187
Joseph M.Neal
Глава 13. Невральная блокада
и антикоатулянтная терапия . 193
Joseph M.Neal
Глава 14. Неврологические
осложнения...........................200
Joseph M.Neal
Глава 15. Регионарная анестезия
и исходы.............................209
Joseph M.Neal
ЧАСТЬ V
СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Глава 16. Анестезия в акушерстве....221
Christopher М. Viscomi
Глава 17. Регионарная анестезия
в педиатрии.........................237
Christopher М. Viscomi
Глава 18. Острая боль ..............246
James P.Rathmell
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ................262
АНАТОМИЯ
И ФИЗИОЛОГИЯ
ЧАСТЬ
<5c5r
ГЛАВА
ВВЕДЕНИЕ В НЕЙРОАНАТОМИЮ
И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЮ, ИЛИ
ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ДЛЯ
ПОНИМАНИЯ ПРИРОДЫ БОЛИ
И РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
James P.Sathmell
Основы анатомии н физиологии нейрона
Строение чувствительного нейрона
Строение аксона и периферического нерва
Мембраны нервного волокна и импульсы
Ноцицепция
Трансдукция
Трансмиссия
Афферентный аксон
Анатомия дорсального рога
Функциональные характеристики нейро-
нов дорсального рога
Восходящие проводящие пути спинного
мозга
Супраспинальные системы
Продолговатый мозг
Таламус
Кора головного мозга
Лимбическая система
Модуляция ноцицептивного потока
Рекомендуемая литература
ОСНОВЫ АНАТОМИИ
И ФИЗИОЛОГИИ НЕЙРОНА
Строение чувствительного нейрона
Типичный нейрон состоит из тела, множе-
ства мелких ветвей, отходящих от тела клет-
ки, называемых дендритами, и одного длин-
ного отростка, или аксона. Тела клеток чув-
ствительных нейронов находятся в заднем ро-
ге спинного мозга. Каждый чувствительный
нейрон имеет один аксон с короткими развет-
влениями, которые идут центрально в спин-
ной мозг и длинную ветвь, идущую на пери-
ферию (см. рис. 1.1).
Чувствительные аксоны заканчиваются
в коже, суставах, мышцах, внутренних орга-
нах или соединительной ткани. Существует
большое количество чувствительных нервных
окончаний (см. ниже), которые преобразовы-
вают различные стимулы (механические, тер-
мические, химические) в электрический си-
гнал для передачи через аксон. Частота
и мощность электрического импульса отчас-
ти кодируют интенсивность сенсорного вхо-
да. Электрические импульсы передаются по
периферическим ветвям в центральную нерв-
ную систему, где сигнал передается на нейрон
второго порядка, располагающийся в спин-
ном мозге.
Строение аксона
и периферического нерва
Аксон — это цилиндрический вырост кле-
точной мембраны, который начинается непо-
средственно от тела нейрона. Цитоплазма
внутри аксона является продолжением цито-
плазмы самого нейрона. Все аксоны распола-
гаются внутри миелиновой оболочки. Не-
сколько немиелинизированных аксонов мо-
гут быть окружены миелином одной шван-
новской клетки (см. рис. 1.2). Миелиновый
футляр, окружающий аксон, периодически
прерывается; эти прерывающиеся места в ми-
елиновой оболочке называются перехватами
Ранвье.
13
ЧАСТЬ I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.1. Строение нейрона. Униполярный чув-
ствительный нейрон, тело которого находится внутри
ганглия заднего корешка спинного мозга, а отросток
выходит на периферию. Мультиполярный вставочный
нейрон имеет множество дендритов (периферических
отростков). Мультиполярный двигательный нейрон
имеет один длинный периферический аксон. Кроме
того, на рисунке изображены преганглионарные
и постганглионарные вегетативные нейроны.
1 - вставочный (мультиполярный) нейрон, 2 - ганглий
заднего корешка спинного мозга, 3 - чувствительный нейрон
(униполярный), 4 - чувствительный рецептор, 5 - эффектор
(гладкая мышца), 6 - эффектор (кровеносный сосуд),
7 - постганглионарный вегетативный нейрон, 8 - симпатиче-
ский ганглий, 9 - двигательный нейрон (мультиполярный),
10 - преганглионарный вегетативный нейрон.
(Цит. no: Strichartz GR: Neural physiology and local anes-
thetic action. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural
Blockade, Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, PA,
1998, p 36.)
Периферические нервы содержат аксоны,
которые идут выше в ЦНС (афферентные
аксоны, большие чувствительные нейроны),
а также из ЦНС (эфферентные аксоны,
крупные двигательные нейроны) (рис. 1.3).
Каждый нерв заключен в оболочку из тонко-
го слоя соединительной ткани, называемого
эндоневрием. Пучки аксонов окружены пло-
ским эпителием, который охватывает не-
сколько клеток и называется периневрием.
Один или несколько периневральных пуч-
ков окружены наружной соединительнот-
канной оболочкой — эпиневрием, который
содержит кровеносные сосуды, кровоснаб-
жаюшие нервные клетки. На диффузию ме-
стного анестетика к аксону влияют многие
факторы, включая толщину периневрия
(только тканевая оболочка представляет су-
щественный барьер для диффузии), наличие
или отсутствие миелина, размер аксона, его
расположение в нервном пучке (поверхност-
но или глубоко).
Рис. 1.2. Схема строения аксона. А. На про-
дольном срезе показан аксон, который окружен миели-
ном (шванновской клеткой). Чередующиеся безмиели-
новые участки между шванновскими клетками называ-
ются перехватами Ранвье. В. На поперечном срезе ми-
елинизированного аксона показано множество слоев
миелина, которые формирует шванновская клетка во-
круг единственного аксона. С. Шванновская клетка
и группа немиелинизированных аксонов.
1, 8, 11 - цитоплазма шванновской клетки, 2, 10 - мие-
лин, 3, 7, 13 - ядро шванновской клетки, 4, 9, 12 - аксоны,
5 - щель Шмцдта-Лантерманна, 6 - перехват Ранвье.
(Цит. по: Strichartz GR: Neural physiology and local anes-
thetic action. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural
Blockade, Third Edition, Uppincott-Raven, Philadelphia, PA,
1998, p. 37.)
Мембраны нервного волокна
и импульсы
Нервные импульсы, или потенциалы дей-
ствия, распространяются вдоль немиелини-
зированных аксонов как непрерывная волна.
Однако миелинизированные аксоны деполя-
ризуются по ходу только немиелинизирован-
ных участков, или перехватов Ранвье. Таким
образом, нервные импульсы «перепрыгива-
ют» от перехвата к перехвату вдоль миелини-
зированного аксона, этот процесс называется
14
Глава 1. Введение в нейроанатомию и нейрофизиологию...
Рис. 1.3. Периферический нерв. Тонкий со-
единительнотканный слой эпиневрия полностью окру-
жает пучок нервных волокон. Периневрий состоит из
нескольких слоев плоского эпителия и окутывает груп-
пы аксонов в нервном пучке. Эндоневрий - это тонкий
слой соединительной ткани, окружающий каждый ак-
сон.
1 - периневрий, 2 - эпиневрий, 3 - эндоневрий, 4 - ми-
елин, 5 - шванновская клетка, 6 - эфферент, 7 - афферент,
8 - пучок С-волокон, 9 - Ар-волокно, 10 - Ау-волокно, 11 -
Аа-волокно.
(Цит. по: Strichartz GR: Neural physiology and local anes-
thetic action. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural
Blockade, Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, PA,
1998, p. 38.)
скачущей (сальтаторной) проводимостью.
Так как деполяризуются только небольшие
участки, скорость проведения вдоль миели-
низированных аксонов значительно больше,
чем в немиелинизированных.
Нервные клетки генерируют электрические
импульсы посредством градиента концентра-
ции ионов и благодаря наличию селективной
ионной проницаемости мембраны нервной
клетки. Концентрация калия внутри клетки
примерно в 10 раз выше, чем снаружи, а кон-
центрация натрия примерно в 10 раз выше сна-
ружи клетки, чем внутри. Белковый насос на
клеточной мембране (Na/K-насос) использует
клеточную энергию в виде АТФ, поддерживая
градиент ионов параллельно с мембранным
потенциалом покоя клеточной мембраны.
Мембранный потенциал покоя составляет от
-70 мВ до —80 мВ. При активации специфиче-
Механизм действия местных
анестетиков
Местные анестетики нарушают функции на-
триевых каналов.
В присутствии местных анестетиков натрие-
вые каналы хуже открываются на деполяризу-
ющие импульсы.
Когда концентрация местного анестетика
станет достаточно высокой, то нарушится
функция большого количества натриевых ка-
налов и нервное волокно не сможет генериро-
вать нервный импульс.
ские натриевые каналы открываются, приводя
к быстрому движению ионов натрия внутрь
клетки (фаза деполяризации). Как только мем-
бранный потенциал возрастает, это приводит
к появлению небольшого входящего тока на-
трия и ведет к активации потенциалзависимых
калиевых каналов, что заставляет калий поки-
дать клетку (фаза реполяризации). Таким обра-
зом, образуемый ионами натрия входящий ток
ведет к деполяризации, а поток ионов калия
наружу ведет к реполяризации (рис. 1.4). Им-
пульсы распространяются вдоль аксона как
ток внутри цитоплазмы к соседним участкам.
Действие местных анестетиков состоит в нару-
Рис. 1.4. Компоненты потенциала действия.
А. Изменение мембранного потенциала во время
деполяризации клетки. В. Изолированный ионный ток
во время потенциала действия. Вслед за входящим то-
ком натрия (деполяризация) следует исходящий поток
ионов калия (реполяризация).
(Цит. по: Strichartz GR: Neural physiology and local anes-
thetic action. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural
Blockade, Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, PA,
1998, p. 38.)
15
ЧАСТЬ I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.5. Основные звенья формирования
болевого ощущения:
1 - повреждающий стимул, 2 - первичный афферентный
ноцицетпор, 3 - спиноталамический тракт, 4 - таламокорти-
кальная проекция.
(Цит. по: Katz NL, Ferrante FM: Nociception. In: Ferrante FM,
VadeBoncouer TR (eds), Postoperative Pain Management,
Churchill Livingstone, New York, 1993)
шении функции натриевых каналов. В присут-
ствии местного анестетика натриевые каналы
в значительно меньшем количестве открыва-
ются в ответ на деполяризацию. Когда создает-
ся достаточно высокая концентрация местного
анестетика, нарушается функция значительно-
го числа натриевых каналов, что окончательно
блокирует генерацию нервных импульсов.
НОЦИЦЕПЦИЯ
Боль может быть вызвана физическими, хи-
мическими или термическими стимулами,
способными вызвать значительное поврежде-
ние тканей. Между местом действия раздражи-
теля и перцепцией боли происходит целый
комплекс последовательных электрохимичес-
ких событий, которые в совокупности называ-
ются ноцицепцией (рис. 1.5) (блок 1.1).
Рис. 1.6. Специализированные нервные
окончания, участвующие в ноцицепции:
1 - свободные нервные окончания, 2 - тельца Пачини,
3 - мышечные веретена.
(Цит. no: Sensory receptors and their basic mechanisms of
action. In: Guyton AG (ed), Textbook of Medical Physiology, WB
Saunders, Philadelphia, PA, 1981.)
Трансдукция
Существует огромное количество различ-
ных раздражителей, вызывающих боль. Их
можно разделить на механические, термичес-
кие и химические. Механическое давление,
высокая температура и химические измене-
ния приводят к возбуждению нервных окон-
чаний, находящихся внутри тканей. Этот
процесс носит название трансдукции.
Механическое растяжение тканей приво-
дит к возникновению боли. Две группы спе-
циализированных нервных окончаний —
тельца Пачини и мышечные веретена —
обычно активируются низкопороговым меха-
ническим растяжением тканей (рис. 1.6).
Свободные нервные окончания, возбуждаю-
щиеся при очень интенсивном механическом
воздействии, носят название высокопорого-
вых рецепторов. Температура и химические
стимулы приводят к возбуждению свободных
нервных окончаний. Термическая активация
происходит при 40—42°С. Изменения в хими-
ческом составе окружающей среды, такие как
изменения pH, увеличение количества калия,
появление жирных кислот и различных пеп-
Блок 1.2. Стимулы, приводящие
к возбуждению свободных
нервных окончаний
Блок 1.1. Компоненты ноцицепции
фансдукция
Трансмиссия
Модуляция
Перцепция
Механическое растяжение
Высокая температура
Снижение pH
Увеличение концентрации ионов калия
Жирные кислоты
Особые пептиды (например, субстанция Р)
16
Глава 1. Введение в нейроанатомию и нейрофизиологию...
типов, могут привести к активации чувстви-
тельного нейрона. Появление небольшой или
спонтанной активности в афферентном аксо-
не приводит к формированию болевых сигна-
лов. Частота разрядов этих афферентных ак-
сонов увеличивается пропорционально вели-
чине стимула, интенсивность которого пре-
вышает обычную (блок 1.2)
Трансмиссия
Афферентный аксон
Различные раздражители вызывают воз-
буждение афферентных аксонов, которые за-
тем проводят сигналы от места периферичес-
кой стимуляции выше в спинной мозг, где
сигналы передаются в вышележащие центры
нервной системы. Этот процесс называется
трансмиссией. Афферентные аксоны можно
классифицировать различными способами:
по размеру, скорости проведения, степени
миелинизации или модальности стимула,
возбуждающего аксон. Большие миелинизи-
рованные аксоны называются Ар-волокна-
ми, маленькие миелинизированные аксоны
носят название А5-волокон, наконец, выде-
ляют С-волокна — немиелинизированные
аксоны (блок 1.3). Скорость проведения
пропорциональна степени миелинизации
(Ар>А5>С). Большинство аксонов, которые
проводят ноцицептивную информацию, яв-
ляются А5- и С-волокнами.
Волокна, проводящие со скоростью А5
(плохо миелинизированные), в основном не-
сут информацию о низко- и высокопорого-
вых механических раздражителях и часто
имеют специализированные образования на
своих периферических терминалях (тельца
Пачини и мышечные веретена). Другая груп-
па А5-волокон начинает реагировать на тем-
пературу, которая является умеренным по-
вреждающим фактором, и увеличивает сте-
пень своего возбуждения по мере повышения
температуры (52—55°С).
Волокна, проводящие со скоростью С (не-
миелинизированные), составляют большин-
ство ноцицептивных афферентных аксонов.
Большинство из этих афферентов активиру-
ется высокопороговыми механическими тем-
пературными и химическими раздражителя-
ми. Они обычно не имеют специализирован-
ных терминалей, и их называют свободными
нервными окончаниями. Эти нейроны могут
отвечать на различные раздражители, и еще
одно их название — С-полимодальные ноци-
цепторы.
Анатомия дорсального рога
В периферическом нерве смешаны как
большие, так и маленькие афферентные ак-
соны. При подходе к нервному корешку
спинного мозга большие миелинизирован-
ные волокна стремятся расположиться более
медиально, а маленькие немиелинизирован-
ные — более латерально. Таким образом,
большие волокна проникают в задний рог бо-
лее медиально, а маленькие — латерально.
Значительное количество немиелинизиро-
ванных афферентов входит в спинной мозг
через передний рог спинного мозга, вероят-
но, этим можно объяснить тот факт, что раз-
дражением переднего корешка можно вы-
звать боль.
Основываясь на данных микроскопии, се-
рое вещество спинного мозга можно разде-
лить на анатомические области, или пласти-
ны, называемые пластинами Рекседа, по име-
ни нейроанатома, впервые их описавшего
(см. рис. 1.7). Принципиально существует че-
Блок 1.3. Афферентные аксоны
гип АКСОНА СТЕПЕНЬ МИЕЛИНИЗАЦИИ СКОРОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ФУНКЦИЯ
А)3-волокна Хорошо миелини- зированные Быстрая Не участвуют в ноцицепции, отвечают на тактильное раздражение и проприо- цепцию
А5-волокна Плохо миелинизи- рованные Средняя Низко- и высокопороговые механиче- ские стимулы, жар
С-волокна Н емиелинизиро- ванные Медленная Высокопороговые механические, тем- пературные и химические стимулы (боль- шинство ноцицептивных афферентных аксонов относятся к этому классу)
2. 3-939.
17
ЧАСТЬ I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.7. Пластины Рекседа:
стрелками указан тракт Лиссауэра.
(Цит. no: Katz NL, Ferrante FM: Nociception. In: Ferrante FM,
VadeBoncouerTR (eds), Postoperative Pain Management, Chur-
chill Livingstone, New York, 1993.)
тыре класса нейронов, участвующих в ноци-
цепции (блок 1 4).
Пластина I (краевая зона) образована
большими нейронами, располагающимися на
верхушке серого вещества спинного мозга.
Некоторые нейроны идут в таламус в составе
спиноталамического тракта противополож-
ной стороны, тогда как другие проецируются
внутри и между сегментами спинного мозга.
Нейроны отвечают на интенсивное раздраже-
ние мышц и кожи.
Большую часть нейронов пластины II (же-
латинозной субстанции) составляют А5- и
С-волокна. Они отвечают на термические,
химические и механические раздражения.
Эти нейроны в ответ на болевой сигнал де-
монстрируют сложный и длительный ответ.
Клетки пластин IV и V (nucleus proprius)
делятся на две большие категории. Одни от-
вечают на неболевые входящие сигналы, иду-
щие по Ар-волокнам (низкопороговые меха-
нические и температурные раздражители),
другие отвечают на различные сигналы, про-
ходящие по АР-, А5- и С-волокнам. Послед-
няя группа нейронов, отвечающая на раздра-
жители различной интенсивности, как по-
вреждающие, так и не повреждающие, носит
название нейронов широкого динамического
диапазона (НШД). Считается, что ответ
НШД обусловливает большинство характе-
ристик нейропатической боли.
Функциональные характеристики нейронов
дорсального рога
Некоторыми физиологическими свойства-
ми нейронов дорсального рога можно объяс-
нить характеристики боли, наблюдаемые
в клинике (блок 1.5). Нейроны дорсального
рога могут постепенно увеличивать частоту
своих разрядов вслед за повторной стимуля-
цией С-ноцицептивных афферентов, это
свойство носит название феномена «взвинчи-
вания». Увеличению частоты разрядов также
сопутствует увеличение размеров перифери-
ческого рецепторного поля. Этим феноменом
можно объяснить, почему после травмы тка-
ней в зоне повреждения и окружающих участ-
ках даже легкое прикосновение вызывает
боль, т.е. аллодинию.
Вторым свойством, которым обладают ней-
роны дорсального рога, является конверген-
ция, позволяющая объяснить развитие отра-
женной боли. В зависимости от уровня спин-
ного мозга, нейроны заднего рога могут отве-
- Блок 1.4. Дорсальные рога спинного мозга и ноцицепция
ПЛАСТИНА ДОРСАЛЬНОГО РОГА НАЗВАНИЕ ФУНКЦИЯ
Пластина I Краевая зона Проецируется в таламус, отвечает на интен- сивное раздражение кожи и мышц
Пластина II Желатинозная субстанция В большинстве своем содержит входящие А8- и С-волокна, отвечает на механические термичес- кие и химические стимулы, пролонгирует ответ при поступлении ноцицептивной информации
Пластины IV и V Nucleus proprius Две большие группы нейронов: одни получают входящие импульсы от АР-волокон, реагирую- щих на низкопороговые механические и терми- ческие стимулы; вторые принимают импульсы от Ар-, А5- и С-волокон, так называемые нейро- ны широкого динамического диапазона
18
Глава 1. Введение в нейроанатомию и нейрофизиологию...
Блок 1.5. Функциональная
характеристика нейронов
дорсального рога в соответствии
с наблюдаемыми характеристи-
ками боли вследствие стимуля-
ции нервов или травмы
Феномен «взвинчивания» — нейроны заднего
рога постепенно увеличивают частоту своих
разрядов вслед за повторным раздражением
С-нопииептивных афферентов. «Взвинчива-
ние» нейронов спинного мозга в клинической
практике можно наблюдать после травмы тка-
ней когда зона повреждения и окружающие
ткани даже в ответ на легкое прикосновение
отвечают как на сильное болевое раздражение
(аллодиния).
Амодиния — боль развивается в ответ на обыч-
ный неболевой раздражитель (например, легкое
касание вызывает боль). Наличие аллодинии
патогномонично для нейропатической боли.
Конвергенция — зависит от уровня спинного
мозга, нейроны дорсального рога отвечают на
стимулы, которые конвергируют (сходятся)
от анатомически удаленных органов. Таким
образом, стимуляция симпатических аффе-
рентов при окклюзии коронарной артерии,
конвергируя, возбуждает также группы нейро-
нов спинного мозга, которые получают ноци-
цептивную информацию от кожи и глубоких
рецепторов левой руки.
чать на сигналы, которые сходятся в данном
сегменте от различных анатомических облас-
тей. Таким образом, раздражение симпатичес-
ких афферентов при окклюзии коронарной ар-
терии, конвергируя, активирует также группу
нейронов спинного мозга, которые получают
ноцицептивную информацию от кожи и глубо-
ких рецепторов левой верхней конечности.
Восходящие проводящие пути спинного мозга
Активность нейронов спинного мозга, вы-
званная болевыми стимулами, передается суп-
распинальным структурам центральной нерв-
ной системы через длинные вставочные ней-
роны, расположенные внутри переднебоково-
го квадранта спинного мозга, в составе спино-
таламического, спиноретикулярного и спино-
мезенцефалического трактов (рис. 1.8). Важ-
ность спиноталамического пути проведения
боли была показана во время его хирургичес-
кой перерезки в переднебоковой части спин-
ного мозга (например, при выполнении чрес-
кожной хордотомии). Вслед за повреждением
пороги висцеральной и соматической боли
Рис. 1.8. Восходящие проводящие пути бо-
ли:
1 - латеральный спиноталамический тракт, 2 - латераль-
ная часть таламуса, 3 - медиальный спиноталамический
тракт, 4 - лимбическая часть переднего мозга (лимбус), 5 -
медиальная часть таламуса, 6 - гипоталамус, 7 - ретикуляр-
ная формация, 8 -переднебоковой квадрант.
(Цит. по: Katz NL, Ferrante FM: Nociception. In: Ferrante FM,
VadeBoncouer TR (eds), Postoperative Pain Management,
Churchill Livingstone, New York, 1993.)
прогрессивно возрастали ниже уровня пере-
резки на стороне, противоположной повреж-
дению. Уровень чувствительности после хор-
дотомии также указывал на то, что восходящие
пути проходят на несколько сегментов рост-
ральнее, прежде чем выполнить перекрест
и соединиться со спиноталамическим трактом
противоположной стороны. Спинорегикуляр-
ный и спиномезенцефалический тракты, ско-
рее всего, вовлечены в развитие возбуждения
(эмоциональной реакции) и других поведен-
ческих реакций, обусловленных болью (эмо-
циональный и аффективный компоненты бо-
левой перцепции) (блок 1.6).
Блок 1.6. Восходящие проводя-
щие пути спинного мозга, участ-
вующие в ноцицепции
Восходящие проводящие ноцицептивные
пути расположены в переднебоковых отделах
спинного мозга:
спиноталамический тракт (интенсивность
и локализация боли);
спиноретикулярныг, тракт (эмоциональные
и поведенческие реакции на боль);
спиномезенцефалический тракт (эмоцио-
нальные и поведенческие реакции на боль)
19
ЧАСТЬ I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Супраспинальные системы
Продолговатый мозг
Нервные волокна спиноретикулярного
тракта проецируются на ретикулярную фор-
мацию продолговатого мозга. Тела клеток
продолговатого мозга (особенно нейроны,
располагающиеся внутри гигантоклеточного
ядра) воспринимают ноцицептивный сигнал
и затем направляют его в таламус. Вероятно,
ретикулярная формация продолговатого моз-
га действует как релейная станция в ростраль-
ной передаче ноцицептивной информации.
Таламус
Аксоны спиноталамического тракта окан-
чиваются в специфических областях внутри
таламуса (вентробазальных ядрах, медиа-
льных ядрах таламуса и интраламинарных яд-
рах). Роль таламуса в ноцицепции многооб-
разна и сложна. Вентробазальный комплекс
принимает ноцицептивные сигналы, которые
проецируются и упорядочиваются с высокой
соматотопической точностью. Вероятнее все-
го, они отвечают за определение локализации
боли. Медиальное ядро таламуса связано
с висцеральной чувствительностью и содей-
ствует интеграции соматосенсорной и лимби-
ческой систем. Интраламинарные ядра полу-
чают информацию по волокнам спинотала-
мического тракта и посылают в различные зо-
ны коры головного мозга. Повреждение этой
области приводит к повышению порога чув-
ствительности. Имеются сообщения о том,
что при электрической стимуляции на проти-
воположной стороне возникает чувство ин-
тенсивной обжигающей боли. Клинические
наблюдения за пациентами с повреждением
таламуса указывают на многообразие функ-
ций, которые выполняет это образование
в процессах ноцицепции. В одном недавно
опубликованном наблюдении за пациентами
с медленно растущим образованием таламуса
(артериовенозная мальформация) сообща-
лось об изменении в температурной и боле-
вой перцепции (Greenspan J.D. et al., 1997).
Кора головного мозга
Внутри соматосенсорной коры ее отдель-
ные зоны получают ноцицептивные сигналы,
поступающие преимущественно из таламуса.
Однако роль коры в перцепции боли запута-
на. Удаление больших участков коры оставля-
ет перцепцию боли интактной. Однако эпи-
лептическая активность и прямая электриче-
Блок 1.7. Роль супраспинальных структур в ноцицепции
АНАТОМИЧЕС- КИЕ СТРУКТУРЫ РОЛЬ В НОЦИЦЕП- ЦИИ
Продолговатый мозг Релейная станция на пути к вышележащим структурам; нисходя- щая тормозная моду- ляция ноцицептивных импульсов, входящих в дорсальные рога спинного мозга
Таламус Соматотопическая организация в воспри- ятии болевых стимулов и интеграция сомато- сенсорной и лимбиче- ской активности
Париетальные (теменные) доли (первичная сома- тосенсорная кора) Сенсорно-дискри- минатчвный аспект болевой перцепции
Фронтальные доли Аффективно-эмоци- ональный компонент перцепции боли через фронтально-лимбиче- ские связи
Лимбическая си- стема Аффективный и мо- тивационный аспекты болевого поведения че- рез фронтально-лим- бические связи
ская стимуляция коры может спровоцировать
боль. Считается, что первичная соматосен-
сорная кора (париетальная часть) участвует
в сенсорно-дискриминативном аспекте боле-
вой перцепции. Фронтальные зоны коры по-
лучают волокна, диффузно проецирующиеся
от медиального ядра таламуса. Полагают, что
они участвуют в аффективно-мотивацион-
ном аспекте болевой перцепции через фрон-
тально-лимбические соединения.
Лимбическая система
Боль получает важнейший аффективно-
эмоциональный компонент, формирующий-
ся на расстоянии от первичного раздражите-
ля. Фронтальная лоботомия была одним из
методов лечения некупируемой хронической
боли. Однако прооперированные пациенты
20
Глава 1. Введение в нейроанатомию и нейрофизиологию...
Блок 1.8. Анатомическая лока-
лизация опиоидных рецепторов
В специфических анатомических образова-
ниях спинного, продолговатого, среднего моз-
га и гипоталамуса обнаружена высокая плот-
ность опиоидных рецепторов. Их связывание
приводит к подавлению модуляции ноцицеп-
тивного потока. Системное назначение опио-
идов вызывает главным образом связывание
рецепторов вышележащих центров головного
мозга, приводя к увеличению нисходящих тор-
мозных влияний. Введение опиоидов на спи-
нальном уровне приводит к непосредственно
му тормозному модулирующему эффекту на
уровне спинного мозга. Это объясняется воз-
действием препаратов на опиоидные рецепто-
ры, находящиеся в нейронах дорсального рога.
Высокая плотность опиоидных рецепторов об-
наружена в следующих структурах ЦНС:
перивентрикулярное серое вещество (таламус),
периакведуктальное серое вещество (сред-
ний мозг),
желатинозная субстанция (П пластина Рек-
седа, дорсальный рог спинного мозга).
продолжали сообщать о боли, если их об этом
спрашивали, но они редко просили обезболи-
вающее, и какое-то время казалось, что боль
их не беспокоит. Сложные взаимосвязи меж-
ду лимбической системой и другими супра-
спинальными структурами, получающими
ноцицептивные сигналы, отвечают за аффек-
тивный и мотивационный аспекты болевого
поведения (поведения при боли) (блок 1.7).
Модуляция ноцицептивного потока
Электрическая стимуляция периакведук-
тального серого вещества внутри среднего
мозга и перивентрикулярного серого вещест-
ва латерального гипоталамуса вызывает у че-
ловека глубокую аналгезию. В этих областях
было обнаружено высокое содержание эндо-
генных опиоидных нейротрансмиттеров. Пе-
ривентрикулярное и периакведуктальное се-
рое вещество являются взаимосвязанными
образованиями, а также анатомически соеди-
нены с ростровентральной частью мозга.
Из ростровентральной части мозга нисходя-
щие сигналы проецируются через дорсолате-
ральные канатики на I, И и V пластины дор-
сального рога (рис. 1.9). Вероятнее всего, но-
радреналин, серотонин и введенные в крово-
ток опиоиды оказывают свое действие путем
Кора
Гипоталамус
Средний
мозг
Мост
Продолговатый
мозг
Спинной
мозг
Рис. 1.9. Нисходящие пути, модулирующие
ноцицепцию:
1 - перивентрикулярное серое вещество, 2 - периакве-
дуктальное серое вещество, 3 - дорсолатеральная часть по-
крышки моста, 4 - ростровентральная часть продолговатого
мозга.
(Цит. по: Katz NL, Ferrante FM: Nociception. In: Ferrante FM,
VadeBoncouer TR (eds), Postoperative Pain Management,
Churchill Livingstone, New York, 1993.)
активации нисходящих тормозных путей.
В дорсальном роге также в высокой концент-
рации находятся как а-адренорецепторы, так
и ц-опиоидные рецепторы. Это объясняет тот
факт, что локальное спинальное введение
клофелина (а.2-агониста) подавляет измене-
ния в ноцицептивных нейронах. Нейроакси-
альное введение опиоидов также вызывает
выраженную аналгезию путем местного свя-
зывания с ц-опиоидными рецепторами дор-
сального рога, в результате чего подавляется
ноцицептивная передача (блок 1.8).
21
ЧАСТЬ I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Greenspan JD, Joy SE, McGillis SLB, Chec-
kosky CM, Balanowski SJ: A longitudinal study
of somesthetic perceptual disorders in an individ-
ual with a unilateral thalamic lesion, Pain
72:13-25, 1997.
Katz NL, Ferrante FM: Nociception. In: Fer-
rante FM,VadeBoncouer TR (eds), Postoperative
Pain Management, Churchill Livingstone, New
York, 1993.
Strichartz GR: Neural physiology and local anes-
thetic action. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO
(eds), Neural Blockade, Third Edition, Lippin-
cott-Raven, Philadelphia, PA, 1998, pp. 35—54.
Yaksh TL: Organizational anatomy of pain path-
ways. In: Bailin M (ed), The Harvard Electronic
Anesthesia Library, Lippincott, Williams & Wil-
kins, Philadelphia, PA, 2001.
Sensory receptors and their basic mechanisms of
action. In: Guyton AG (ed), Textbook of Medical
Physiology, WR Saunders, Philadelphia, PA,
1981, pp. 588-596.
ФАРМАКОЛОГИЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ
анестетиков
Christopher М. Viscomi
Введение
Местные анестетики
Химическая структура
Точка приложения
Метаболизм
Аллергогенный потенциал
Фармакокинетика: связывание с белками и
растворимость в жирах
Ионизация и константа диссоциации
Отдельные местные анестетики
Эфирные местные анестетики
Кокаин
Прокаин (новокаин)
2-хлорпрокаин
Тетракаин
Амидные местные анестетики
Лидокаин
Мепивакаин
Прилокаин
Этидокаин
Бупивакаин
/-бупивакаин
Ропивакаин
Токсичность местных анестетиков
Нейротоксичность
Системная токсичность: влияние на ЦНС
Лечение судорог
Системная кардиоваскулярная токсичность
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Перед тем как перейти к описанию отдель-
ных методов регионарной анестезии, необхо-
дим0 разобраться с применением местных
анестетиков, которые нужны для выполнения
нерральных блокад. Каждая регионарная бло-
када — это уникальное сочетание анатомиче-
ской локализации и соответствующего анес-
тетика: особенности расположения иглы как
средства доставки верно выбранного фарма-
кологического препарата.
Местные анестетики — это фармакологи-
ческие краеугольные камни регионарной
анестезии. Находясь вблизи аксона, они вы-
зывают временную и полную блокады нерв-
ной передачи. Это может привести к полному
прерыванию передачи нервного импульса,
позволяя ликвидировать все виды чувстви-
тельности в области, иннервируемой этим
блокированным нервным волокном. В качес-
тве альтернативы можно использовать мест-
ный анестетик в малой концентрации и при-
мерить его спинально, вызвав селективную
блокаду боли без существенного влияния на
моторную функцию.
В этой главе разбираются основы химичес-
кой структуры местных анестетиков, описы-
вается фармакология рецепторов и обсужда-
25
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
ются фармакологические свойства конкрет-
ных препаратов. Кроме того, сравнивается
клиническая целесообразность применения
местных анестетиков различных классов.
В конце главы всесторонне обсуждается ток-
сичность местных анестетиков.
МЕСТНЫЕ / ЛЕСТЕТИКИ
Химическая структура
Молекула местного анестетика включает
в себя три основных «строительных» блока:
липофильную ароматическую часть (бензоль-
ное кольцо), гидрофильный четвертичный
амин и промежуточную цепь, соединяющую
эти две части. Химическое соединение между
промежуточной цепочкой и ароматическим
кольцом позволяет разделить местные анес-
тетики на эфиры и амиды. На рисунке 2.1 по-
казаны основы химической структуры моле-
кулы местных анестетиков. Химическое раз-
деление местных анестетиков на амиды
и эфиры имеет клиническое обоснование, так
как амиды — более стабильные соединения,
риск развития аллергических реакций на них
меньше, чем на эфиры (табл. 2.1).
В дополнение к основным молекулярным
структурам некоторые амидные местные
анестетики (мепивакаин, бупивакаин и ро-
пивакаин) существуют как стереоизомеры,
что обусловливает различия в фармакодина-
мическом эффекте. Стереоизомерия пред-
ставляет собой подгруппу идентичных со-
единений, которые различаются только рас-
положением атомов вокруг хирального угле-
Эфиры: _____
Ароматическая____ О __________Промежуточная______Аминовая
часть I _ цепочса часть
Амиды:
Ароматическая
часть
Промежуточная_____Аминовая
цепочка часть
Рис. 2.1. Молекулярная структура местных
анестетиков.
Таблица 2.1. Свойства амидных
и эфирных местных анестетиков
Эфиры Амиды
Метаболизм Холинэсте- раза плазмы (псевдохо- линэстера- за) Печень
Период по- лувыведе- ния из плазмы Короткий Длительный
Аллергичес- кий потен- циал Низкий Очень низ- кий
Препараты Прокаин (новокаин), хлорпрока- ин, кокаин, тетракаин Лидокаин Мепивакаин Прилокаин Этидокаин Бупивакаин Ропивакаин
рода (четыре разных атома или части, присо-
единенные к такому же атому углерода).
Одинаковые группы атомов могут распола-
гаться двумя различными структурами во-
круг одной оси вращения. Несмотря на то
что получающиеся структуры имеют иден-
тичную химическую формулу, они образуют
пару молекул, представляющих собой как бы
зеркальное отражение друг друга и называю-
щихся энантиомерами, или стереоизомера-
ми. Энантиомеры не могут быть наложены
один на другой и рассматриваются как хи-
ральные молекулы. Хиральные молекулы
описываются двумя независимыми номенк-
латурами: как (+) и (—) и как R и S. Первая
номенклатура — (+) и (—) — показывает, мо-
жет ли молекула отклонять луч поляризован-
ного света вправо (+, по часовой стрелке,
или правовращающая) или влево (—, против
часовой стрелки, или левовращающая). Вто-
рая номенклатура — R и S — представляет
правое й левое соединения, описывая кон-
фигурацию лиганд вокруг стереобразующего
атома углерода. Эти системы наименований
являются независимыми, и это значит, что
комбинацией этих двух систем можно опи-
сать молекулы препаратов. Например, бупи-
вакаин существует в двух формах S(—)
и R(+). Многие из местных анестетиков про-
26
Глава 2. Фармакология местных анестетиков
Клиническое пояснение: дибукаиновое число
Дибукаи,. — это местный анестетик амидного типа, преимущественно используемый для топической
анестезии. Интересный аспект фармакологии дибукаина заключается в том, что он прочно связывается с
обычной нормальной плазменной (псевдо)холинэстеразой. Эта связь с холинэстеразой плазмы подавля-
ет ферменты. Атипичная псевдохолинэстераза не связывается так прочно и, таким образом, оказывает
менее активное влияние на ферментативную активность. Тип плазменной холинэстеразы индивидуален
и определяется генетически. Существует простейшая классификация на «гомозиготные» (нормальные),
«гетерозиготные» (смесь нормальной и атипичной плазменной холинэстеразы) и «атипичные гомозигот-
ные» (все атипичные ферменты).
Когда имеются индивидуальные особенности, обусловленные наличием атипичной холинэстеразы
плазмы (обычно их можно предположить, основываясь на длящемся более чем обычно параличе после
введения мивакуриума или сукцинилхолина), едибукаиновое число» может быть определено по лабора-
торному тестированию образцов крови. Ниже в таблице приведены возможные результаты этого теста.
ГЕНЕТИЧЕС- КИЙ ТИП ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙ- СТВИЯ СУКЦИНИЛХО- ЛИНА ДИБУКАИНОВОЕ ЧИСЛО (% ПОДАВЛЕ- НИЯ ПЛАЗМЕННОЙ ХОЛИНЭСТЕРАЗНОЙ АКТИВНОСТИ) ПРИМЕРНАЯ ЧАС- ТОТА ВСТРЕЧАЕ- МОСТИ
Гомозиготы (норма) 6 мин 80 998/1000
Гетерозиготы 15—25 мин 50 1/475
Атипичные гомозиготы 1—6 ч 20 1/3300
изводятся и используются в клинической
практике как равная смесь двух стереоизо-
меров (рацемическая смесь). В последние
годы экономические возможности позволи-
ли разработать стереоизомеры местных ане-
стетиков с различными фармакологически-
ми свойствами. Например, /-бупивакаин —
левовращающий стереоизомер рацемичес-
кого бупивакаина — обладает значительно
меньшей кардиотоксичностью, чем рацеми-
ческая смесь, при той же обезболивающей
силе, что и рацемат. В таблице 2.2 суммиро-
ваны данные по химической структуре
и свойствам местных анестетиков.
Точка приложения
Для осознанного понимания механизмов
нервной блокады, вызванной местными анес-
тетиками, важно напомнить электрофизиоло-
гию нервной проводимости. Нейрон поддер-
живает отрицательный (—70 мВ) внутрикле-
точный потенциал покоя по сравнению с вне-
клеточной жидкостью. Этот электрический
градиент поддерживает активная работа на-
триево-калиевой помпы. Эта помпа активно
переносит натрий наружу, а калий внутрь ней-
рона, создавая концентрационный градиент
как для натрия, так и для калия (концентра-
ция калия внутри клетки выше, чем вне клет-
ки, для натрия — обратная закономерность).
Несмотря на активную работу насоса, клеточ-
ная мембрана значительно более проницаема
для калия, чем для натрия. Эта большая пас-
сивная внеклеточная утечка калия (по сравне-
нию с внутриклеточным движением натрия)
приводит к конечному формированию отри-
цательного внутриклеточного заряда.
Во время электрического возбуждения ней-
рона деполяризующий импульс проходит
вдоль аксона. Стимул значительной силы из-
меняет отрицательный потенциал покоя от
—70 мВ до —55 мВ — порогового значения, не-
обходимого для полной деполяризации; на-
триевые каналы на клеточной мембране акти-
вируются, и происходит лавинообразное про-
никновение внеклеточных натриевых ионов
во внутриклеточную жидкость. Этот входящий
поток катионов быстро изменяет мембранный
потенциал до +35 мВ. В результате происходит
изменение напряжения, распространяющееся
вдоль аксона, которое определяется как потен-
циал действия (см. гл. 1, рис. 1.4). Молекула
27
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 2.2. Физико-химические свойства местных анестетиков
Относительная мощность
рКа
Химическая
структура
Седалищный Седалишный
нерв лягушки нерв крысы
Раство-
римость
в жирах
Связь с
седалищ-
ным нервом
крысы
Препарат
(торговое Тип (год
наименование) внедрения)
(Цит. по: Covino BG, Vassallo HG, Local Anesthetic: Mechanisms of Action and Clinical Use, New York: Grune & Stratton, 1976; deJong
RH, Local Anesthetics, Springfield, IL: Charles C Thomas, 1977.)
местного анестетика проникает через мембра-
ну клетки и блокирует натриевый канал внут-
ри клетки (рис. 2.2). Таким образом, распро-
странение потенциала действия прекращает-
ся, а передача сигнала вдоль нервного волокна
блокируется.
Метаболизм
Эфирные местные анестетики метаболизи-
руются преимущественно вездесущими хо-
линэстеразами плазмы (псевдохолинэстераза-
28
Глава 2. Фармакология местных анестетиков
Внеклеточное пространство
Аксоплазма
Рис. 2.2. Механизм действия местных анес-
тетиков: проникновение основной (неионизи-
рованной) молекулы местного анестетика и об-
ратимый блок натриевого канала:
1 - открытый канал, 2 - цепочка липидов, 3 - фосфат-
ные группы.
(Цит. по: DiFazio СА, Rowlingson JL: Additives to local anes-
thetic solutions. In: Brown DL(ed), Regional Anesthesia and Anal-
gesia, WB Saunders, Philadelphia, 1996, p. 233, Fig. 14-2.)
ми). Эти ферменты образуются в печени и об-
наруживаются во всем сосудистом русле и це-
реброспинальной жидкости (ЦСЖ). Они раз-
рушают многие препараты, используемые ане-
стезиологами, включая эфирные местные ане-
стетики, сукцинилхолин и мивакуриум. Так
как эти энзимы распространены очень широ-
ко, обычно эфирные местные анестетики раз-
рушаются быстро. Для контраста — амидные
местные анестетики разрушаются с помощью
печеночных ферментов и обычно имеют дли-
тельный период полувыведения из плазмы.
Аллергогенный потенциал
Большинство сообщений об аллергичес-
ких реакциях у пациентов на местные анесте-
тики представляют собой ошибочные толко-
вания, связанные с особенностями клиничес-
кой ситуации. Аллергические реакции могут
развиться на консерванты, добавляемые к не-
которым местным анестетикам (сульфиты,
метилпарабен). Истинные аллергические ре-
акции на сами местные анестетики встреча-
ются крайне редко, но если сравнивать, то на
эфиры они случаются чаще, чем на амиды.
Вероятнее всего это связано с продуктами
разрушения эфирных местных анестетиков,
такими как парааминобензойная кислота
(ПАБК), которая может вовлекаться во мно-
гие аллергические реакции, включая реакции
на солнцезащитный крем. Имеется всего не-
сколько сообщений о развитии аллергичес-
ких реакций на амидные местные анестетики
без консервантов.
Таким образом, очень важно аккуратно
относиться к сообщениям пациентов о нали-
чии у них «аллергии на местные анестетики».
Нередким сценарием, сопровождающим рас-
сказ пациентов об «аллергии на местные ане-
стетики», служат сообщения об инъекции
местного анестетика на приеме у стоматоло-
га. При тщательном опросе выясняется, что
симптомы обычно свидетельствуют лишь
о случайном внутрисосудистом введении
раствора местного анестетика, содержащего
адреналин. Редко манифестация действи-
тельно аллергической реакции на местные
анестетики (крапивница, бронхоспазм или
анафилаксия) вырисовывается как часть
анамнеза (см. гл. 5). Если анамнестические
данные действительно правдиво свидетель-
ствуют об аллергии, то, может быть, стоит
провести аллергологические тесты на анесте-
тики, не содержащие консерванты.
Фармакокинетика: связывание
с белками и растворимость в жирах
Физические и химические свойства мест-
ных анестетиков оказывают влияние на мощ-
ность, токсичность и другие клинические эф-
фекты. Одной из главных клинических харак-
теристик местных анестетиков является дли-
тельность действия — эти знания необходи-
мы для оптимизации подбора местных анес-
тетиков к специфическим требованиям хи-
рургического вмешательства. Длительность
действия коррелирует со степенью связыва-
ния местных анестетиков с белками (обычно
с ai-кислым гликопротеином). Длительно
Клиническое пояснение: влияние
гипопротеинемии на связь с бел-
ками и токсичность местных
анестетиков
У больных с низким уровнем циркулирую-
щего белка имеется особый риск развития ток-
сических эффектов на местные анестетики:
новорожденные и младенцы (особенно те,
чей постконцептуальный возраст составляет
<56—60 нед.);
пациенты с прогрессирующим онкологичес-
ким заболеванием или плохим питанием:
пациенты с прогрессирующей патологией
печени.
29
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
Рис. 2.3. Нача-
ло и длительность
действия местных
анестетиков
Прокаин (Новокаин) - Хлорпрокаин - Лидокаин - Мепивакаин - Ропивакаин - Бупивакаин - Тетракаин
действующие местные анестетики, такие как
бупивакаин и ропивакаин, прочно связыва-
ются с белками. Высокое сродство местных
анестетиков к белкам обусловливает длитель-
ную связь с протеинами натриевых каналов
нервного волокна и таким образом объясняет
длительную продолжительность действия.
В сыворотке местные анестетики связываются
с альбумином и a-кислым гликопротеином,
который также способствует длительному сы-
вороточному периоду полувыведения.
На рисунке 2.3 представлена скорость на-
ступления и длительность действия местных
анестетиков. Вообще, местные анестетики
короткой продолжительности действия ха-
рактеризуются быстрым началом клиничес-
I рКа=8,4 | | рКа=9,4 |
Н" + RN^ RNH+ RNH+^ RN
Рис. 2.4. Влияние ионизации нв активность
местного анестетика. Доля молекул местного анес-
тетика, которая находится в основной (неионизирован-
ной) форме, зависит от его собственной константы
диссоциации и pH раствора. Препарат с рКа=8,4 дис-
социирует на такое число положительно заряженных
частиц, которое является в 103 большим по сравнению
с 50% равновесной точкой при pH 5,4, что приводит
к указанному соотношению. При инъекции в ткани те-
ла pH повышается, и это соотношение стремится
к равновесию, однако по количеству положительно за-
ряженных частиц все еще отличается от него в 10 раз.
В растворах с более высокой рКа это соотношение от
равновесной точки смещено еще больше. Поскольку
только неионизированные формы могут проникать че-
рез липидные мембраны, растворы с более высокой
рКа обычно действуют медленнее вследствие меньшей
эффективности препарата в месте действия.
(Цит. по: MulroyMF: Regional Anesthesia: An Illustrated Pro-
cedural Guide, Little, Brown, 1989, p. 8.)
кого действия, тогда как клинический эф-
фект анестетиков с длительным периодом
действия развивается медленнее.
Связывание с белками сыворотки предох-
раняет от лекарственной интоксикации, так
как только свободный препарат (чья молеку-
ла не находится в связи с белками сыворотки)
проявляет токсическое действие. Несмотря
на это, при переполнении сывороточных
протеинов молекулами местного анестетика
любое их дополнительное назначение или
быстрая абсорбция вызовет токсическое дей-
ствие. Действительно, при использовании
препаратов с высокой связываемостью с бел-
ками у больных может наблюдаться очень бы-
строе развитие токсического действия мест-
ных анестетиков, которое проявится тяже-
лейшей кардиотоксической реакцией на фо-
не полного отсутствия какой-либо симптома-
тики. Растворимость в жирах коррелирует
с мощностью: чем она больше, тем мощнее
препарат. Высокая жирорастворимость спо-
собствует проникновению препарата через
мембрану нервной клетки, что ускоряет свя-
зывание местного анестетика с внутриклеточ-
ной частью натриевого канала. На раствори-
мость в жирах очень влияют боковые цепочки
бензольного кольца.
Ионизация и константа диссоциации
Местные анестетики — это слабые основа-
ния (рКа=7,6—9,0), которые при промышлен-
ном приготовлении становятся растворами
кислот с рН=4—5. Константа диссоциации
(рКа) определяется pH, при котором полови-
на препарата находится в ионизированной
и половина — в неионизированной форме.
Ионизированные и неионизированные фор-
мы отличаются друг от друга, но главное
отличие состоит в том, что у них разное кли-
ническое действие. Неионизированная форма
проникает через мембрану нерва, тогда как
ионизированная связывается с белками на-
триевого канала внутри клетки (рис. 2.4). Так
как pH готовых препаратов местных анестети-
ков значительно меньше, чем рКа самих мест-
ных анестетиков, соотношение ионизирован-
ных и неионизированных молекул составляет
1:1000—1:10 000. Добавление к препарату рас-
30
Глава 2. Фармакология местных анестетиков
твора гидрокарбоната натрия увеличивает pH
раствора, увеличивая количество неионизи-
рованных форм. При прочих равных условиях
местный анестетик с более основной рКа (на-
пример, бупивакаин) начинает действовать
медленнее, так как при физиологическом зна-
чении pH он имеет меньшее количество неио-
низированных молекул. Этот относительный
недостаток неионизированных форм наруша-
ет движение местного анестетика через мем-
брану клетки, соответственно задерживая на-
чало развития блока (рис. 2.4).
Отдельные местные анестетики
Местные анестетики достаточно широко
различаются по структуре, способности про-
никать через мембрану, длительности дей-
ствия и токсичности. Практикующие врачи
должны иметь возможность выбрать подходя-
щий местный анестетик сообразно клиничес-
кому применению. Наиболее распространен-
ные местные анестетики, используемые
в клинической практике, и особенности их
применения представлены в таблице 2.3.
Эфирные местные анестетики
Кокаин
Кокаин был экстрагирован из высушен-
ных листьев коки и являлся первым мест-
ным анестетиком, используемым в клинике.
A. Bier впервые применил кокаин для спи-
нальной анестезии в 1897 г. В современной
практике кокаин используется исключитель-
но для топической анестезии дыхательных
Блок 2.1. Опасные системные
эффекты кокаина
Ангиоспазм, особенно изолированный коро-
нарный ангиоспазм и ишемия
Гипертензия
Аритмогенный эффект
Стимуляция ЦНС, возможно развитие зависи-
мости
путей. Даже в этой роли кокаин применяется
ограниченно, так как его назначение лими-
тируется возможностью применять альтерна-
тивные препараты, имеющие меньший по-
тенциал в отношении развития зависимости.
Аппликация кокаина на слизистые обо-
лочки очень быстро приводит к развитию
анестезии и ангиоспазму. При превышении
дозы кокаиновый ангиоспазм приводит к раз-
витию гипертензии, коронароспазму с ише-
мией миокарда и аритмией (блок 2.1). Смесь
лидокаина с адреналином или оксиметазоли-
ном — более приемлемая альтернатива кока-
ину для обезболивания и обескровливания
слизистых оболочек.
Прокаин (новокаин)
Прокаин был синтезирован в 1904 г. в ре-
зультате попытки создать безопасную альтер-
нативу кокаину. К сожалению, прокаин соче-
тал в себе короткую продолжительность дей-
ствия и ограниченную тканевую проницае-
мость. Прокаин по-прежнему иногда исполь-
зуется для инфильтрационной анестезии ко-
жи и спинальной анестезии на короткое вре-
мя (35—40 мин), хотя время восстановления
Таблица 2.3. Клиническое применение некоторых местных анестетиков*
Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия Блокада периферических нервов Инфильтра- ционные блокады Обычная кон- центрация, %
Прокаин X X 10
Хлорпрокаин X X 2-3
Лидокаин X X X X 1-5
Мепивакаин X X 1-2
Тетракаин X 1
Ропивакаин X X 0,1-0,75
Бупивакаин X X X X 0,1-0,75
* X отмечены местные анестетики, наиболее часто используемые в клинической практике Хлорпрокаин
используется только иногда в гинекологии для выполнения парацервикального и пудендального блоков.
31
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
Клиническое предупреждение:
консерванты местных анестети-
ков и их токсичность
Натрия метабисульфат — неиротоксичен при
состояниях сопровождающихся ацидозом и
тканевой гипоксией.
Метилпарабен — повышает аллергогенный
потенциал.
Бензиловый спирт — самый частый консер-
вант в многоразовых флаконах, токсический
потенциал неизвестен.
Этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) — образу-
ет хелатные соединения с кальцием, может вы-
звать локальную гипокальциемию с развитием
мышечной тетании, которая проявляется мы-
шечной болью после эпидуральной анестезии.
функции может быть немного продолжитель-
нее по сравнению с эквипотенциальными до-
зами лидокаина.
2-х/юрпрокаин
Этот эфирный анестетик был синтезиро-
ван путем добавления хлора к бензольному
кольцу прокаина. В сравнении с прокаином
у него более быстрое начало и относительно
большая продолжительность действия. Чаще
всего хлорпрокаин используется в амбулатор-
ной и акушерской анестезии, где быстрое на-
ступление его действия весьма ценно для
эпидуральной анестезии. Хлорпрокаин часто
служит препаратом выбора для срочного на-
ложения акушерских щипцов или проведе-
ния кесарева сечения в родах с постоянно ус-
тановленным эпидуральным катетером.
Хлорпрокаин, вероятно, быстрее всех других
эфирных местных анестетиков метаболизи-
руется холинэстеразами плазмы. Сывороточ-
ный период полувыведения составляет около
40 с, что делает маловероятным аккумуляцию
этого препарата у плода.
Хлорпрокаин был предметом тщательно-
го изучения в начале 1980 г. после публика-
ции сообщений о развитии после его ис-
пользования синдрома конского хвоста.
В сообщениях обобщались случаи случайно-
го субарахноидального введения больших
доз хлорпрокаина во время попыток выпол-
нения эпидуральной анестезии, что приво-
дило к развитию тотальной спинальной ане-
стезии. После разрешения спинального бло-
ка у больных сохранялся паралич нижних
конечностей и дисфункция кишечника/мо-
чевого пузыря (синдром конского хвоста).
Основными этиологическими факторами
этого синдрома считаются сочетанное влия-
ние консерванта бисульфата натрия и низко-
го уровня pH.
Вторым консервантом, который исполь-
зовался в некоторых вариантах выпуска хлор-
прокаина, был этилендиаминтетраацетат
(ЭДТА). ЭДТА образует хелатные соедине-
ния с кальцием. Побочным эффектом, свя-
занным с эпидуральным введением хлорпро-
каина, содержащего ЭДТА, является сильная
боль в спине, развивающаяся после разреше-
ния блока и длящаяся несколько часов
(2—5% случаев). Полагали, что ЭДТА, поки-
дая эпидуральное пространство через меж-
позвонковые отверстия, образует хелатные
соединения с кальцием, вызывая локальную
гипокальциемию, приводящую к мышечной
тетании. Могут быть и другие причины раз-
вития коротковыраженной боли в спине пос-
ле эпидурального введения хлорпрокаина,
так как имеются сообщения о развитии болей
в спине даже после применения хлорпрокаи-
на, не содержащего консервант.
Тетракаин
Тетракаин используется для спинальной
анестезии и анестезии в офтальмологии.
Иногда его применяют для поверхностной
анестезии верхних дыхательных путей, но это
применение тетракаина уменьшилось в связи
с тем, что разница между терапевтической
и токсической дозами препарата оказалась
слишком маленькой, чем можно объяснить
серьезные токсические последствия нанесе-
ния этого анестетика на слизистую оболочку.
Лидокаин — более безопасная альтернатива
для анестезии слизистой оболочки. Для того
чтобы тетракаин удовлетворял требованиям
хирургической анестезии при его спинальном
введении, он должен назначаться в комбина-
ции с адреналином. У чистого тетракаина не-
эффективность аналгезии в начале действия
превышает 30%. Тетракаин с адреналином
действует дольше всех возможных спинально
введенных местных анестетиков, спинальная
анестезия нижних конечностей может длить-
ся около 4 ч.
Тетракаин химически менее стабилен, чем
лидокаин и бупивакаин. Нестабильность мо-
жет привести иногда к неудачной спиналь-
ной анестезии вследствие разложения мест-
ного анестетика при хранении. В связи
с этим для более длительного хранения пре-
парат лиофилизируют. Однако плохая техни-
ка выполнения спинальной анестезии — бо-
лее вероятная причина неудач, чем неста-
бильность тетракаина
32
Глава 2. Фармакология местных анестетиков
Клиническое предостережение:
метгемоглобинемия
Метгемоглобинемия развивается тогда, когда
агент окисляет гемоглобин до формы, содер-
жащей Fe3+. Чаще всего это бывает при приме-
нении нитратов, таких как нитроглицерин.
Прилокаин и бензокаин (входящие в состав
спреев для местной анестезии ротоглотки при
эндоскопии и бронхоскопии) метаболизиру-
ются до орто-толуидина, который окисляет ге-
моглобин и вызывает метгемоглобинемию.
Пулъсоксиметрия не пригодна для диагнос-
тики метгемоглобинемии, так как вершина
кривой инфракрасного сигнала MetHb не
улавливается поверхностной пульсоксиметри-
ей. При очень высоком уровне метгемоглоби-
на часто по пульсоксиметру наблюдается сни-
жение уровня сатурации SpOj до 85%.
Диагностика может быть проведена по ана-
лизу газов артериальной крови с использова-
нием ко-оксиметра. Кроме того, сама кровь
становится коричневой. Обычно отчетливо
выражен метаболический ацидоз.
Лечение заключается во внутривенном вве-
дении метиленового синего в дозе I мг/кг и пе7
рорального назначения аскорбиновой кисло-
ты в дозе 300-600 мг.
Амидные местные анестетики
Лидокаин
Лидокаин был синтезирован N.Lofgren
в 1948 г. и остается наиболее широко исполь-
зуемым местным анестетиком. Он сочетает
достаточную мощность, быстрое начало
и среднюю продолжительность действия, хо-
рошую тканевую проницаемость и мини-
мальную кардиотоксичность. Лидокаин при-
меняется для инфильтрационной, внутривен-
ной регионарной анестезии, блокады круп-
ных нервных стволов, местной анестезии
верхних дыхательных путей и нейроаксиаль-
ной анестезии.
В экспериментах на животных было пока-
зано, что нейротоксичность лидокаина зави-
сит • от его концентрации и экспозиции.
В клинике высокие концентрации лидокаи-
на, используемые для продленной спиналь-
ной анестезии, могут излишне сильно воздей-
ствовать на близлежащие структуры — кон-
ский хвост или нервные корешки. Эти прояв-
ления связаны с механизмом, который в не-
которых случаях приводит к развитию синд-
рома конского хвоста, о котором сообщалось
в связи с использованием микрокатетера ма-
лого диаметра для продленной спинальной
анестезии. Эти микрокатетеры были доступ-
ны в США в начале 1990-х годов и имели ма-
лый диаметр, равный 32 G. Очень маленький
просвет и большая длина этих катетеров вы-
зывали значительное сопротивление при
инъекции и препятствовали току раствора че-
рез катетер. Это сопротивление приводило
к малой степени турбулентности при выходе
местного анестетика из катетера в интрате-
кальное пространство. Без турбулентности
потока местный анестетик хуже смешивался
с ликвором. Высокие концентрации местного
анестетика воздействовали на окружающие
нервные структуры, приводя к прямому ней-
ротоксическому эффекту. Спинальные мик-
рокатетеры были изъяты из рыночной сети
США. При спинальной анестезии, выпол-
ненной однократной инъекцией местного
анестетика, может развиться транзиторный
неврологический синдром (ТНС), этиология
которого остается неясной. Так как он чаще
имеет место после применения лидокаина,
существует предположение, что ТНС — это
легкая токсическая реакция.
Мепивакаин
Мепивакаин похож по фармакокинетичес-
кому профилю на лидокаин, но имеет не-
сколько большую длительность действия
и тканевую проницаемость. Преимуществен-
но он используется для периферических
нервных блокад средней продолжительности,
а в Европе — как препарат для спинальной
анестезии. В середине 1980-х годов, когда ме-
пивакаин применялся для эпидуральной ане-
стезии в акушерстве, в одном исследовании
было выяснено, что новорожденные, матери
которых получали эпидуральную анестезию
мепивакаином в родах, имели более низкие
оценки нейроповеденческих показателей
в первые дни жизни. В дальнейшем это иссле-
дование и шкала, которая в нем использова-
лась, подверглись критике, но мепивакаин не
вернул себе популярность при эпидуральной
анестезии в акушерстве.
Прилокаин
Прилокаин широко применяется для вну-
тривенной регионарной анестезии за преде-
лами США. В США прилокаин был изъят из
использования в связи с появлением сообще-
ний о нескольких случаях развития тяжелой
метгемоглобинемии. Прилокаин метаболи-
зируется до нитро- и рриго-толуидина, кото-
рый окисляет гемоглобин до метгемоглоби-
на. В США прилокаин используется в соста-
ве эвтектической смеси коммерческого пре-
парата (крем ЭМЛА) для поверхностной ане-
3. 3-939.
33
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
стезии, а в сочетании с другими местным^
анестетиками — для анестезии верхних дыха,
тельных путей. При обоих методах апплика.
ции сообщалось о развитии серьезной метге-
моглобинемии.
Этидокаин
Этот препарат редко используется в со-
временной практике. Он имеет такую же вы-
сокую способность связываться с белками
как и бупивакаин, такие же начало и дли-
тельность действия, степень кардиотоксич-
ности. Поскольку он способен вызывать мо-
торный блок в большей степени, чем сенсор-
ный, то может достаточно эффективно при-
меняться там, где нужна мышечная релакса-
ция, например при артропластике тазобед-
ренного сустава. Сообщения пациентов, по-
лучавших этидокаин и информирующие
о своих болевых ощущениях на фоне двига-
гезпшои4 сиаОйети; излишне* 1ГриувигичснВ1*
Такого развития событий легко избежать, ес -
ли в качестве последней дозы эпидуральж,
ввести бупивакаин.
Бупивакаин
Бупивакаин — это прототип длительно дей -
ствующих местных анестетиков. Бупивакаш,
прочно связывается с белками, что соответ-
ствует его длительному периоду действия и по-,
тенциально — кардиотоксичности. Кардио-.
токсичность бупивакаина подтолкнула к со-,
зданию /-бупивакаина и ропивакаина. Бупива-.
каин широко применяется для аппликацион-.
ной, инфильтрационной анестезии, перифе-.
рических нервных блокад и нейроаксиалыюг,
анестезии. Так как он отличается системно/,
токсичностью, его нельзя использовать длу,
внутривенной регионарной анестезии.
В акушерстве и для лечения острой после-,
операционной боли эпидуральное введение
разбавленного бупивакаина (обычно в соче-.
тании с липофильными опиоидами) обеспе-.
чивает превосходную аналгезию без выра-.
женной двигательной блокады. Бупивакаиг,
способен давать дифференцированную бло-.
каду, которая желательна в обеих этих ситуа-.
циях.
В клинике применяются различные кон-,
центрации бупивакаина — от 0,05% (дли-,
тельная эпидуральная инфузия для аналгезиг,
в родах и лечения острой боли) до 0,75%,
(спинальная анестезия и периферические
нервные блокады). В связи с кардиотоксич-.
ностью 0,75% концентрация бупивакаин^
противопоказана для эпидуральной инфузш,
в акушерстве. Эти предостережения, касаю-.
щиеся кардиотоксичности бупивакаина вс,
время эпидуральной анестезии в акушерстве,
преобладали недолго. Современная анесте-
зия подразумевает применение фенестриро-
ванных катетеров, т.е. катетеров с множест-
венной боковой перфорацией (которые по-
зволяют более точно выполнять аспирацион-
ный тест), режим введения тест-доз, посте-
пенное увеличение дозы и применение низ-
Блок 2.2. Сравнительная клини-
ческая характеристика бупива-
каина, /-бупивакаина и ропива-
каина
Бупивакаин (рацемическая смесь) — прото-
тип длительно действующих амидных местных
анестетиков, который вызывает меньший дви-
гательный, по сравнению с сенсорным, блок.
сежорла» яжгср-
ная блокада — очень ценное преимущество
при эпидуральной аналгезии в акушерстве и
лечении послеоперационной боли. К сожале-
нию, бупивакаин обладает высокой кардио-
токсичностью.
Ропивакаин также обладает способностью
вызывать дифференцированную моторную и
сенсорную блокаду. Когда ропивакаин и бупи-
вакаин вводятся эпидурально в одинаково
больших дозах, то ропивакаин вызывает такой
же сенсорный, но меньший моторный блок,
чем бупивакаин. В большом разведении
(0.03—0,05%) при эпидуральной инфузии мощ-
ность ропивакаина на 20—35% меньше мощно-
сти бупивакаина. Эти различия в мощности
при эпидуральном введении обычных концен-
траций клинически не значимы. Кардиоток-
сичность ропивакаина на 40%, а нейротоксич-
ность на 30% меньше по сравнению с рацеми-
ческой смесью б; тшвакаина
/-бупивакаин — это левовращающая хираль-
ная фракция нефракдионированного бупива-
каина. /-бупивакаин на 35% менее кардиоток-
сичен, чем рацемическая смесь, однако они
обладают примерно одинаковой нейротоксич-
ностью. Имеется несколько сообщений о том,
что /-бупивакаин, в сравнении с рацемической
смесью, вызывает менее выраженный двига-
тельный блок.
В итоге:
Эффективность:
бупивакаин = /-бупивакаин > ропивакаин
Двигательный блок:
бупивакаин > /-бупивакаин > ропивакаин
Кардиотоксичность:
бупивакаин > /-бупивакаин > ропивакаин
Нейротоксичное: _
бупивакаин = /-бупивакаин > ропивакаин
34
Глава 2. Фармакология местных анестетиков
ких концентраций препарата для продолжи-
тельной инфузии.
Лево-бупивакаин — это левовращающий
стереоизомер бупивакаина. Исследования
кардиотоксичности на животных показали,
что кардиотоксичность /-бупивакаина на 35%
меньше, чем его рацемическая смесь. Токсич-
ность для ЦНС, возможно, остается такой же,
как у рацемической смеси, /-бупивакаин при-
меняется в тех же концентрациях и дозах, что
и рацемическая смесь.
Ропивакаин
Ропивакаин — это амидный местный ане-
стетик длительного действия. Этот препарат
специально создан и предназначен для ми-
нимизации кардиотоксичности. В основном,
ропивакаин применяется для эпидуральной
анестезии/аналгезии и периферических
нервных блокад. В экспериментах на живот-
ных кардиотоксичность ропивакаина на 40%
ниже, чем рацемической смеси бупивакаина.
При эпидуральной инфузии в разведении ро-
пивакаин обладает несколько меньшей эф-
фективностью (~20%), чем бупивакаин. Эти
возможные различия, связанные с меньшей
токсичностью ропивакаина, могут быть сгла-
жены, если врач увеличит его дозу для возме-
щения небольшой эффективности (блок 2.2).
ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ
АНЕСТЕТИКОВ
Местные анестетики имеют длительную
историю успешного клинического примене-
ния, но токсические реакции на эти препара-
ты все же развиваются. Токсичность местных
анестетиков можно подразделить на локаль-
ную нейротоксичность и системную токсич-
ность (центральной нервной или сердечно-
сосудистой системы), которая является след-
ствием высокого уровня местного анестетика
в сыворотке. Адъюванты, добавляемые к ме-
стным анестетикам, также могут вызвать раз-
витие токсических эффектов (например, на-
рушения сердечного ритма из-за действия ад-
реналина) (см. гл. 3).
Нейротоксичность
Проблеме прямого повреждения нерва
местными анестетиками уделяется все боль-
ше внимания, особенно при спинальной
анестезии. Токсическое влияние могут ока-
зывать сами эфирные местные анестетики
к ййж, лугжтлт-
тики или pH приготовленного раствора. По-
вреждение шванновских клеток и дегенера-
ция Дксона являются маркерами нейроток-
сичности. Механизм вызываемой местными
анестетиками нейротоксичности многофак-
торной. Доказано прямое повреждающее
действие при экспозиции высоких концент-
раций местных анестетиков на изолирован-
ном Церве, особенно для лидокаина и тетра-
каину. Кроме того, местные анестетики из-
меняет окружающую нейроны биологичес-
кую Среду, включая местное нарушение про-
дукции простагландинов, воздействие на
ионную проницаемость и изменение нейро-
нального кровотока.
В 1970-е годы хлорпрокаин, содержащий
в качестве консерванта бисульфат натрия,
случайно попал в интратекальное простран-
ство до время неудачных попыток выполне-
ния Эпидуральной анестезии. В такой ситуа-
ции Обычно развивалась тотальная спиналь-
ная анестезия, а после разрешен я блока —
длитсЛЬный синдром конского хвоста.
При Лабораторных исследованиях было уста-
новлено, что прямое нейротоксическое дей-
ствие оказывает бисульфат натрия.
Отдельные местные анестетики могут вы-
зывать специфические проявления нейроток-
сичности. Как уже было отмечено, с 2-хлор-
прокдином связано развитие синдрома кон-
ского хвоста при случайном субарахноидаль-
ном введении, а также развитие после разре-
шения блокады болей в спине не совсем яс-
ной этиологии.
Пц сравнению с бупивакаином лидокаин
обладает значительно большим нейротокси-
ческим потенциалом по отношению к само-
му нервному волокну, особенно при длитель-
ном Воздействии на изолированное волокно
высоких концентраций препарата. Гиперба-
рический 5% раствор лидокаина и тетракаи-
на при продленной спинальной анестезии
(при однократной инъекции очень редко)
вызывает синдром конского хвоста. В этих
случаях использовался спинальный микро-
катетер и вводилась завышенная (более
300 Мт) доза 5% лидокаина. Так как спиналь-
ный Микрокатетер (25—32 G) значительно ог-
раничивает скорость введения препарата,
возможно недостаточное смешивание мест-
ного анестетика около кончика катетера.
Из-за поясничного лордоза нейротоксичес-
кая концентрация лидокаина остается
35
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
в люмбосакральной цистерне. Спинальные
катетеры были изъяты с рынка США в сере-
дине 1990-х годов, при проведении последу-
ющих исследований отношение к ним может
быть пересмотрено.
При выполнении спинальной анестезии
однократной инъекцией может развиться
преходящий болевой синдром (или транзи-
торный неврологический синдром, ТНС),
проявляющийся болью в спине и по задней
поверхности ног с корешковым синдромом,
длящимся 1—3 дня после проведения спи-
нальной анестезии. Этиология ТНС не ясна,
но предполагается, что это проявление ней-
ротоксичности. Транзиторный неврологичес-
кий синдром чаще развивается на лидокаин,
чем на бупивакаин, что, по-видимому, связа-
но с тем, что на изолированное нервное во-
локно лидокаин воздействует сильнее. Это
различие в нейротоксичности может быть
объяснено тем обстоятельством, что приго-
товление растворов бупивакаина высокой
концентрации проблематично — в высоких
концентрациях раствор бупивакаина выпада-
ет в осадок.
Важно дифференцировать нейротоксич-
ность от других причин повреждения нервно-
го волокна. При регионарной анестезии мо-
жет произойти прямое повреждение нерва иг-
лой. При интраневральном введении анесте-
тика возможна комбинация повреждающих
механизмов — разрыв нервных волокон плюс
нейротоксическое влияние введенного рас-
твора. Нервные волокна или спинной мозг
могут повреждаться путем сдавливания расту-
щей гематомой или абсцессом. Эпидуральная
гематома может вызвать параплегию после
нейроаксиальной анестезии у пациентов с со-
путствующим назначением антикоагулянтов,
например низкомолекулярного гепарина.
Другие причины повреждения нерва включа-
ют позиционную компрессию, хирургичес-
кую травму и повреждения, связанные с на-
ложением жгута на конечность.
Системная токсичность:
влияние на ЦНС
Общая, или системная, токсичность мест-
ных анестетиков может проявиться пораже-
нием центральной нервной системы (судоро-
ги) или сердечно-сосудистой системы. К раз-
витию судорог приводит высокая плазменная
концентрация местных анестетиков. В зави-
симости от места введения, признаки систем-
Клиническое пояснение: транзи-
торный неврологический синд-
ром или ТНС
ТНС обычно развивается через 4-12 ч после
разрешения спинальной анестезии и длится от
12 до 72 ч.
ТНС описывается как ощущение диском-
форта в спине и ягодицах с одной или двух сто-
рон, с распространением ощущения и на зад-
нюю поверхность бедра.
Неврологический дефицит и мышечная сла-
бость отсутствуют. ТНС лечится с помощью
НПВП, тепла, покоя и утешения.
Частота ТНС повышается при введении ли-
докаина, при операциях в л ш отомическом по-
ложении или положении, использующемся
при проведении артроскопии коленного суста-
ва, а также в амбулаторной хирургии.
Самая высокая частота ТНС отмечаете! при
введении лидокаина, сама низкая — при рабо-
те с бупивакаином и промежуточная при при-
менении всех других местных анестетиков. На
ТНС не оказывает влияние концентрация ме-
стного анестетика, баричность или доза лидо-
каина >40 мг. При использовании лидокаина в
низких дозах (25—40 мг) частота ТНС прогрес-
сивно уменьшается, но не до нуля.
ной токсичности могут развиваться немед-
ленно или несколько часов спустя. При внут-
риартериальном введении судороги развива-
ются немедленно, вслед за введением очень
малой дозы местного анестетика (<15 мг ли-
докаина и <2,5 мг бупивакаина), если это ар-
терия, напрямую снабжающая мозг. Прямая
инъекция местного анестетика в позвоноч-
ную или сонную артерию возможна при вы-
полнении блокады звездчатого ганглия, шей-
ного сплетения или межлестничной блокады.
Чаще всего судороги развиваются после сис-
темной абсорбции больших доз местных ане-
стетиков, используемых при блокадах нервов,
или во время нераспознанного внутрисосуди-
стого введения во время выполнения регио-
нарной анестезии. Примером последней си-
туации может служить нераспознанная миг-
рация эпидурального катетера в эпидураль-
ную вену.
Очень важно понимать связь между сис-
темной токсичностью и уровнем местного
анестетика в сыворотке. Во-первых, место
введения местного анестетика в значитель-
ной степени влияет на его конечную концен-
трацию в плазме. В хорошо кровоснабжае-
мых областях, например при блокаде межре-
36
Глава 2. Фармакология местных анестетиков
Таблица 2.4. Рекомендуемые
максимально допустимые дозы
местных анестетиков*
Местные анестетики Без адрена- лина, мг/кг С адренали- ном, мг/кг
Лидокаин 4-5 7
Мепивакаин 5-6 8-9
Бупивакаин, 2,5-3 2,5-3
ропивакаин, /-бупивакаин
* Данные основаны на явлениях токсичности,
изученных в экспериментах на животных; можно
ли эту информацию экстраполировать на людей,
которым проводится регионарная анестезия
в обычных клинических условиях, не ясно. Кроме
того, пиковая плазменная концентрация препара-
та плохо коррелирует с массой тела или индексом
массы тела. При комбинации местных анестетиков
токсичность усиливается.
берных нервов, уровень препарата в сыворот-
ке будет выше, чем при введении местного
анестетика той же концентрации около бед-
ренной артерии при выполнении блокады
бедренного нерва. На рисунке 2.5 показаны
концентрации местного анестетика в сыво-
ротке после выполнения различных блокад.
Клиническое применение этой информации
подразумевает точное строгое соблюдение
безопасных доз местных анестетиков при вы-
полнении блокад, которые сопровождаются
высокой концентрацией этого препарата
в сыворотке. В таблице 2.4 перечислены ре-
комендуемые максимальные дозы местных
анестетиков для большинства регионарных
блокад.
Второе ключевое понятие заключается
в том, что у некоторых местных анестетиков
(таких, как лидокаин или мепивакаин) сис-
темная токсичность развивается ступенчато:
сначала появляются симптомы со стороны
ЦНС, а затем сердечно-сосудистые. И на-
оборот, у более мощных местных анестети-
ков (рацемическая смесь бупивакаина)
симптомы со стороны ЦНС и сердечно-со-
судистый коллапс развиваются почти одно-
моментно.
На рисунке 2 6 показано обычное разви-
тие симптомов на введение лидокаина.
За пациентом необходимо тщательно на-
блюдать и активно расспрашивать о любых
проявлениях, которые могут развиться у не-
го во время введения анестетика. В зависи-
мости от места введения симптомы систем-
ной токсичности могут развиться немедлен-
Рис. 2.5. Пиковая плазменная концентрация
местных анестетиков при выполнении регио-
нарных блокад.
(Цит. по: Stoelting RK, Miller RD: Basics of Anesthesia,
Fourth Edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2000, p. 85,
Rg. 7-6.)
Рис. 2.6. Симптомы, свидетельствующие
о прогрессивном повышении плазменного
уровня лидокаина у пациента:
1 - головокружение, 2 - звон в ушах, 3 - двоение в гла-
зах, 4 - дисфория, 5 - нистагм, 6 - мышечные подергива-
ния, 7 - сомноленция, 8 - судороги, 9 - нарушения сердеч-
ного ритма, 10- нестабильность гемодинамики и коллапс.
Примечание: такой последовательности развития симпто-
мов при применении препаратов, подобных бупивакаину, мо-
жет не быть, так как нестабильность гемодинамики и коллапс
могут развиться без проявлений любого из этих признаков
или симптомов внутрисосудистой инъекции.
но (после внутрисосудистой инъекции) или
несколько часов спустя (после подкожного
введения, как это бывает при выполнении
пластических операций). Распознавание
симптомов, которые имеют место при еще
относительно невысоком сывороточном
37
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
Рис. 2.7. Кардиотоксичность бупивакаина. Быстрое болюсное введение 150 мг бупивакаина приводит
к фатально быстрому снижению давления в левом желудочке (датчик на кончике катетера). Кроме того, на тетра-
полярной внутрисердечной ЭКГ регистрируется желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудоч-
ков.
(Цит. по: Nancarrow С: Acute toxicity of lignocaine and bupivacaine, PhD thesis, Hinders University of Southern Australia, 1986.)
уровне местного анестетика (звон в ушах,
онемение вокруг рта, страх смерти), должны
заставить анестезиолога немедленно прекра-
тить введение анестетика. Пациенты в глу-
бокой седации, как правило, сообщить та-
кую информацию не могут, и даже умерен-
ная седация может служить препятствием
для оценки тест-дозы анестетика с адренали-
ном или без него.
Лечение судорог
Ключевым моментом в предотвращении
развития судорог является ограничение об-
щей дозы местного анестетика. Для исключе-
ния внутрисосудистого введения местного
анестетика необходимо неоднократно прово-
дить аспирацию крови из иглы перед введе-
нием анестетика и повторять аспирационную
пробу еще несколько раз во время блокады,
вводить местный анестетик дробно с тща-
тельным постоянным наблюдением и опро-
сом пациента для исключения развития лю-
бых симптомов токсичности местных анесте-
тиков.
При развитии судорог лечение заключает-
ся в поддержании оксигенации и вентиляций
и купировании судорог, для чего достаточно
введения малых доз тиопентала (50 мг)
при одновременной масочной вентиляции
100% кислородом. Реже необходима интуба-
ция, так как большинство судорог, вызванных
местными анестетиками, проходят самостоя-
тельно.
Системная кардиоваскулярная
токсичность
Хотя большинство местных анестетиков
обладают антиаритмическим действием, бу-
пивакаин, ропивакаин и этидокаин характе-
ризуются проаритмогенными свойствами.
Имеются указания на многочисленные элек-
трофизиологические эффекты, вызываемые
этими препаратами: увеличение интервалов
PR и QT, удлинение комплекса QRS, развитие
АВ-блокады, желудочковой тахикардии и фи-
брилляции желудочков (рис. 2.7). Механизм,
вызывающий эти эффекты, не совсем ясен,
но возможно, что местные анестетики связы-
вают натриевые каналы проводящей системы
сердца. Бупивакаин активно связывается
с натриевыми каналами проводящей системы
сердца, но диссоциирует из этих каналов
очень медленно (быстрый вход и медленный
выход). Для сравнения — лидокаин быстро
связывается с белками проводящей системы
сердца, затем также быстро диссоциирует
(быстрый вход и быстрый выход). Так как на-
триевые каналы долго остаются блокирован-
ными бупивакаином, очень сложно избежать
абберантных ритмов и восстановить нор-
мальное электрофизиологическое состояние
внутри проводящей системы сердца. Количе-
ственно связь бупивакаина с натриевыми ка-
налами проводящей системы сердца длится
на 1000% дольше, чем лидокаина, что отчасти
объясняет, почему бупивакаин в 9 раз кардио-
38
Глава 2. Фармакология местных анестетиков
Клинический пример
Эпидуральный катетер установлен рожаю-
щей в срок женщине для проведения кесарева
сечения. После 4-го введения 5 мл болюса
0,5% раствора бупивакаина у пациентки быст-
ро развилось возбуждение, судороги и одно-
временно желудочковая фибрилляция.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) нача-
та немедленно, матка смещена влево. Внутри-
венно пациентке ведено 100 мг сукцинилхоли-
на, быстро выполнена интубация. Дефибрил-
ляция и внутривенное введение адреналина
без эффекта.
Срочное кесарево сечение выполнено через
3,5 мин после остановки сердца. После введе-
ния амринона дефибрилляция оказалась ус-
пешной. К счастью, все закончилось полным
восстановлением как матери, так и новорож-
денного.
Блок 2.3. Что нужно сделать при
подозрении на развитие систем-
ных токсических эффектов на
местные анестетики
Надежно обеспечить проходимость дыха-
тельных путей и начать гипервентиляцию
100% кислородом. Ацидоз усиливает кардио-
токсичность местных анестетиков.
Начать СЛР. Если пациентка беременная и
сгрк. чтмши. бовеес 24. чел.., че-медданнгь чщ
чать срочное абдоминальное родоразрешение
Абдоминальное родоразрешение может ока-
заться жизнеспасающим как для матери, так и
для плода: родоразрешение ликвидирует синд-
ром аортокавальной компрессии для матери и
резко уменьшает маточно-плацентарный кро-
воток во время СЛР, особенно после болюсно-
го введения адреналина.
Амринон или милринон, бретилий и много-
кратные дозы адреналина способствуют улуч-
шению исхода при моделировании бупивакаи-
новой кардиотоксичности на животных. Бре-
тилий помогает недолго, и в этой связи не сов-
сем ясно, можно ли с помощью амиодарона
добиться сходных результатов.
В нескольких работах сообщалось о том, что
кардиопульмональное шунтирование с под-
ключением через бедренные сосуды (вена—ар-
терия) может явиться жизнеспасаюшей проце-
дурой.
Клиническое пояснение:
профилактика токсического
действия местных анестетиков
Осторожный анестезиолог должен постоян-
но думать о риске развития токсических эф-
фектов местного анестетика и комбинировать
множество мер безопасности в своей клиниче-
ской практике. Они включают:
Использование метода, при котором вероят-
ность внутрисосудистого введения местного
анестетика минимальна.
Проведение аспирационной пробы перед
введением местного анестетика.
Введение местного анестетика дробно, не-
большими порциями; настойчивые расспросы
о ранних симптомах нейротоксичности.
Помните о рекомендуемых максимальных
дозах, особенно при выполнении блокад, со-
провождающихся высокой концентрацией ме-
стного анестетика в сыворотке.
К раствору местного анестетика рекоменду-
ется добавить раствор адреналина: тахикардия
будет свидетельствовать о случайном внутри-
сосудистом введении. Кроме того, адреналин
снижает системную адсорбцию местного анес-
тетика, снижая уровень препарата в сыворотке.
При введении суммарно больших доз мест-
ных анестетиков в области с богатым крово-
снабжением или при выполнении блокад с вы-
соким риском внутрисосудистой инъекции
препарата рекомендуется использовать вещес-
тва, которые обладают меньшей кардиоток-
сичностью, такие как ропивакаин или /-бупи-
вакаин.
Всегда держите реанимационное оборудова-
ние наготове.
жет снизить судорожный порог, но в то же вре-
мя ослабляет способность пациента сообщать
о развитии симптомов токси ческих реакций.
токсичнее, чем лидокаин. Ропивакаин и /-бу-
пивакаин обладают существенно меньшей
кардиотоксичностъю по сравнению с бупива-
каином, но остаются в 4—5 раз более токсич-
ными, чем лидокаин.
В общем, ясно, что постепенное развитие
симптомов токсичности местных анестетиков
связано с увеличением свободной фракции
препарата (т.е. не связанной с белком) в сыво-
ротке крови (см. рис. 2.6). Однако существу-
ют сообщения о внезапном развитии кардио-
токсических эффектов на бупивакаин без ка-
ких-либо предварительных признаков, воз-
можно, обусловленных высоким уровнем бел-
ка в сыворотке и легочного гликопротеина,
39
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
связывающего бупивакаин. Как только бупи-
вакаин попадает в системную циркуляцию,
этот протеин оказывает защитное действие
в отношении кардиотоксических влияний,
связывая «свободный» (несвязанный) бупи-
вакаин, но когда эта связь распадается, вы-
свобождая препарат, дополнительное введе-
ние бупивакаина приводит к внезапному раз-
витию токсичности. В дополнение ко всему,
токсичность бупивакаина развивается одно-
временно и со стороны ЦНС (судороги), и со
стороны сердечно-сосудистой системы. Од-
нократно активно связавшись с проводящей
системой сердца, бупивакаин приводит к раз-
витию фибрилляции желудочков и выражен-
ному блоку проводящей системы сердца. Вос-
становления достигнуть очень сложно (при-
мерно около 70% погибает), половина вы-
живших пациентов имеет длительную нетру-
доспособность/см. блок 2.3,1
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Благодаря основательному и всесторонне-
му пониманию фармакологии местных анес-
тетиков анестезиолог может осуществить ра-
циональный выбор фармакологического пре-
парата, который наиболее полно удовлетво-
рял бы требованиям хирургического вмеша-
тельства или акушерской ситуации. Токсиче-
ские реакции лучше предупреждать и лечить
с глубоким пониманием токсикологии мест-
ных анестетиков.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Benumof JL, Saidman U: Anesthesia and Peri-
operative Complications, Mosby, St. Louis, 1999.
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
Chestnut DH: Obstetric Anesthesia: Principles and
Practice, Second Edition, Mosby, St. Louis, 2001.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL: Obstetrics:
A'ormaf andPro6(em Pregnancies, Third Edition,
Churchill Livingstone, New York, 1996.
Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Re-
gional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Tech-
niques, Mosby, St. Louis, 1996.
Stoelting RK, Miller RD: Basics of Anesthesia,
Fourth Edition, Churchill Livingstone, Philadel-
phia, 2000.
ДОБАВКИ К МЕСТНЫМ
АНЕСТЕТИКАМ
Joseph M.Neal
Введение
Адреналин
Нейроаксиальные эффекты
Периферические эффекты
Клофелин
Нейроаксиальные эффекты
Периферические эффекты
Опиоиды
Фенилэфрин
Неостигмин
Ощелачивание местных анестетиков
Адъюванты при внутривенной регионарной анес-
тезии
Антиоксиданты, консерванты и наполнители
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Добавки к местным анестетикам* способ-
ствуют увеличению длительности блокады,
ограничению системного захвата, работают
как маркеры внутрисосудистого введения
и могут улучшать качество аналгезии и анес-
тезии. Некоторые добавки, такие как адрена-
лин и клонидин (клофелин), возможно, обла-
дают несколькими эффектами, тогда как при-
менение других предполагает только одно
действие. Для практической деятельности не-
обходимо понимание фармакологии добавок
к местным анестетикам, знание того, как из-
меняется их действие в зависимости от вы-
бранного метода регионарной анестезии.
На возможные побочные эффекты и ослож-
нения влияют путь и метод введения: исполь-
зуются ли эти добавки центрально или пери-
ферически. Более того, фармакологические
свойства некоторых добавок позволяют ис-
пользовать их в качестве консервантов или
вводить в состав лекарственной формы мест-
ного анестетика. В этой главе обсуждаются
наиболее часто применяемые добавки к мест-
ным анестетикам с акцентом на то, как они
* В современной литературе достаточно широко распространен термин «адъюванты». Необходимо
иметь в виду, что термин «добавки к местным анестетикам» более широк, так как подразумевает использо-
вание совместно с местными анестетиками любых веществ. Термин «адъюванты», или ко-анальгетики, бо-
лее узок. Под этим термином, как правило, подразумеваются вещества, не относящиеся к классическим
анальгетикам, но обладающие каким-то (чаще всего умеренным) анальгетическим действием; их добавле-
ние к местному анестетику усиливает обезболивающий эффект основного препарата. Таким образом, адъ-
юванты можно отнести к добавкам, но не все добавки обладают свойствами ко-анальгетика (адъюванта). —
Примеч. перевод.
41
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
используются — центрально или перифери-
чески. Кроме того, обсуждается нейротокси-
ческие свойства добавок и консервантов.
АДРЕНАЛИН
С начала 1900-х годов адреналин был од-
ним из наиболее широко используемых доба-
вок (адъювантов) к местным анестетикам. Он
обладает разносторонними свойствами, таки-
ми как увеличение продолжительности анал-
гезии/анестезии и интенсивности блокады,
ограничение пиковой концентрации местного
анестетика в плазме (рис. 3.1), действует как
тест-доза и вызывает сам по себе анесте-
зию/аналгезию, стимулируя а2-аЛРеноРецеп-
торы спинного мозга (блок 3.1). Несмотря на
обладает и побочными действиями.
Нейроаксиальные эффекты
При накоплении в спинном мозге адрена-
лин увеличивает продолжительность и интен-
сивность действия местных анестетиков, вы-
зывая ангиоспазм и стимулируя рецепторы
спинного мозга. Ангиоспазм замедляет вы-
мывание местных анестетиков из субарахно-
идального и эпидурального пространств, про-
длевая время экспозиции высокой концент-
Рис. 3.1. Влияние адреналина на пиковую
концентрацию мепивакаина в плазме. Помните,
что сила влияния адренвлина в большей степени опре-
деляется местом его введения.
1 - межреберная блокада; 2 - каудальная блокада; 3 -
эпидуральная блокада; 4 - блокада плечевого сплетения; 5 -
блокада бедренного, седалищного нервов.
(Цит. по: Veering ВТ: Local anesthetics. In: Brown DL (ed),
Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia,
1996, p. 193.)
42
Блок 3.1. Механизм действия:
добавка адреналина к местным
анестетикам
сц-адренергическая стимуляция (ангиоспазм
снижает вымывание местного анестетика)
Пролонгирует анестезию и аналгезию
Усиливает интен зивность блокады
Снижает пиковую концентрацию местно-
го анестетика в плазме
о^-адренергическая стимуляция
Вызывает анестезию и аналгезию
Р1-адренергическая стимуляция
Позволяет распознать внутривенное вве-
дение
рации этих препаратов. Анестезия и аналге-
зия., вызылаймыц. адцяг.'алинпм., — оеди^ыдт
стимуляции с^-адренорецепторов спинного
мозга (иначе говоря, аг-адреномиметическое
действие). Исторически так сложилось, что
для субарахноидального введения использу-
ется доза в 200 мкг, хотя меньшие дозы, рав-
ные 50 мкг, достаточно эффективны. Эпиду-
рально адреналин применяется в дозе
5 мкг/мл, которая служит и тест-дозой слу-
чайного внутривенного введения. Хотя адре-
налин увеличивает продолжительность дей-
ствия всех местных анестетиков, наиболее
эффективна его комбинация с липофобными
препаратами средней продолжительности
действия, такими как лидокаин или мепива-
каин; комбинирование с бупивакаином и ро-
пивакаином менее эффективно. Этот фено-
мен можно объяснить липофобными свой-
ствами самого адреналина и собственным
длительным периодом действия бупивакаина
и ропивакаина.
Клиническое напоминание:
адреналин
Эффективная доза при субарахноидальном
введении 50—200 мкг.
Эффективная доза при эпидуральном введе-
нии от 1:500 000 до 1:200 000 (2—5 мкг/мл).
Эффективная доза при блокаде перифери-
ческих нервов колеблется от 11100 000 до
1:200 000 (2,5-5 мкг/мл).
Добавление адреналина более эффективно к
липофобным местным анестетикам средней
продолжительности действия, чем к препара-
там длительного действия.
Глава 3. Добавки к местным анестетикам
Текущие разнотолки: адреналин
Широко распространенный опыт свидетель-
ствует об успешном адъювантном применении
адреналина у обычных пациентов.
Однако теоретически адреналин может уси-
лить токсичность местных анестетиков в сле-
дующих состояниях:
нарушение ауторегуляции кровоснабжения
спинного мозга;
травма спинного мозга или периферг ческих
нервов;
поражения сосудов вследствие диабета или
химиотерапии.
Побочные эффекты адреналина при ней-
роаксиальном воздействии как предсказуе-
мы, так и трудны для понимания. Системное
распространение спинально введенного ад-
реналина приводит к повышению сердечного
выброса и снижению периферического сосу-
дистого сопротивления, в основном, в ре-
зультате его миметического действия по от-
ношению к Рз-адренорецепторам. При суба-
рахноидальном введении адреналин спосо-
бен влиять на детрузорный механизм моче-
вого пузыря и удлинять время болезненных
позывов на мочеиспускание. Фентанил в до
зе 10-20 мкг является хорошей альтернати-
вой адреналину в качестве добавки при спи-
нальной анестезии, так как обеспечивает та-
кое же увеличение продолжительности и ин-
тенсивности блокады без увеличения време-
ни опорожнения мочевого пузыря.
Развитие ишемии спинного мозга в ре-
зультате действия адреналиновой добавки
ничем не подкрепленный миф, основываю-
щийся на представлении о выраженном сни-
жении кровоснабжения спинного мозга
вследствие вызванного адреналином ангио-
спазма в субарахноидальном и эпидуральном
Клиническое пояснение:
дозировка местных анестетиков
и добавок
1% раствор = 1 г растворенного вещества/
100 мл растворителя — 10 г/л — 10 мг/мл
1:1 = 1 г растворенного вешества/1 г раство-
рителя
Таким образом, 1:1000= 1 г/1000 мл = 1 мг/мл
1:100 000 = 0,01 мг/мл = 10 мкг/мл
Рис. 3.2. Артериальное кровоснабжение
спинного мозга:
1 - внутренняя спинальная артерия, 2 - задняя спиналь-
ная артерия, 3 - заднебоковая спинальная артерия, 4 - задняя
корешковая артерия, 5 - передняя корешковая артерия, 6 -
сегментарная артерия, 7 - медуллярная артерия, 8 - передняя
спинальная артерия, 9 - дуральный мешок, W - центральная
спинальная артерия.
(Цит. по: Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ: Spinal (sub-
arachnoid) neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO
(eds). Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Manage-
ment. Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.)
пространствах (рис. 3.2). Однако спинномоз-
говой кровоток (СМКТ) обладает хорошей
ауторегуляцией в ответ на требования метабо-
лизма и, кроме того, минимально реагирует
на эндогенные или экзогенные вазоактивные
вещества. Плановое введение только адрена-
лина не влияет на спинномозговой кровоток.
При комбинации с местными анестетиками
адреналин нормализует гиперемию, вызван-
ную лидокаином и тетракаином, и поразному
действует при добавлении к бупивакаину.
Ангиоспазм является механизмом, уменьша-
ющим нейроаксиальный клиренс местных
анестетиков, но развивается в основном
в эпидуральной жировой клетчатке и окружа-
ющих тканях, а также в сосудах твердой моз-
говой оболочки, которые не участвуют в кро-
воснабжении спинного мозга. Таким обра-
зом, у обычных пациентов адреналин не ока-
зывает побочного действия на СМКТ. Не яс-
но, уменьшает ли адреналин кровоток
в спинном мозге у пациентов со спинномоз-
говой травмой или нарушением спинального
кровоснабжения, развивающимся при диабе-
те, химиотерапии или атеросклерозе. Тем не
менее, имеется вековая практика безопасно-
го клинического применения адреналина
43
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
Рис. 3.3. Влияние ад-
реналина на концентрацию
лидокаина при блокаде по-
верхностного малоберцо-
вого нерва, демонстриру-
ющее ангиоспастическое
действие адреналина со
снижением клиренса ли-
докаина.
(Цит. по: Bernards СМ,
Kopacz DJ: Effect of epinephrine
on lidocaine clearance in vivo. A
microdialysis study in humans,
Anesthesiology St :967,1999.)
Время, мин
в качестве дополнения при нейроаксиальных
блокадах.
Периферические эффекты
Добавление адреналина к местным анесте-
тикам при выполнении периферических бло-
кад увеличивает длительность блока на
25—100% в зависимости от места введения.
Увеличение длительности блокады напрямую
связано с замедлением вымывания местного
анестетика из места введения (рис. 3.3).
В противоположность нейроаксиальному пе-
риферическое введение адреналина не оказы-
вает значительного аз-адреномиметического
действия. Адреналин во многом более эффек-
тивен, если находится в богато кровоснабжа-
емой области, как, например, при межребер-
ной блокаде (см. рис. 3.1). Кроме того, его
действие более очевидно при добавлении
к растворам местных анестетиков средней
продолжительности действия, чем при дли-
тельно действующих препаратах, таких как
бупивакаин, с его, по сути, собственным дли-
тельным действием.
Адреналин при периферическом введении
обладает как системным, так и локальным ге-
модинамическим действием. Системный за-
хват адреналина при его периферическом
введении вызывает тахикардию, которая мо-
жет быть клинически значима для пациентов
с патологией коронарных артерий. Для пери-
ферических блокад обычно используется ад-
реналин в концентрации 1:200 000 (5 мкг/мл),
но адреналин в концентрации 1:400 000 тоже
увеличивает продолжительность блока, но не
вызывает развития тахикардии. При перифе-
рическом введении адреналин значительно
снижает периферический кровоток в нерве,
так как поступающий извне кровоток нахо-
дится под адренергическим контролем
(рис. 3.4). Действительно, комбинация 2%
лидокаина с адреналином в концентрации
5 мкг/мл уменьшает периферический нерв-
Рис. 3.4. Кровоснабжение периферического
нерва. Кровоснабжение из внешних источников под-
чиняется адренергическому контролю.
1 - эпиневрий, 2 - периневральное пространство, 3 - пе-
риневрий, 4 - эндоневрий, 5 - миелинизированные нервные
волокна, 6 - внешние кровоснабжающие сосуды 7 - внутрен-
ние кровоснабжающие сосуды.
(Цит. по: Mayo Clinic Foundation; с разрешения.)
44
Глава 3. Добавки к местным анестетикам
43- Контрольный кровоток
2% лидокаин
—П— 2% лидокаин + адреналин
Рис. 3.5. Адреналин 1:200 000
плюс 2% лидокаин уменьшает крово-
ток в седалищном нерве крысы на
20% от нормы. Смыв сделан через
10 мин.
(Цит. по: Myers RR, Heckman НМ: Ef-
fects of local anesthesia on nerve blood flow.
Studies using lidocaine with and without epi-
nephrine. Anesthesiology71:760,1989.)
30
Время, мин
ный кровоток в седалищном нерве крысы на
20% от нормы (рис. 3.5). Заметное снижение
периферического неврального кровотока
(ПНКТ), очевидно, хорошо переносится че-
ловеком, доказательством этому служит от-
сутствие сообщений о повреждении нервов
в больших сериях исследований. Однако та-
кое утверждение может оказаться ошибоч-
ным, если ПНКТ нарушен в результате вто-
ричного повреждения нерва (химиотерапия,
интраневральная инъекция) или прогресси-
рующего заболевания (диабет, атеросклероз);
в любом из этих случаев добавление адрена-
лина может усилить нейротоксичность мест-
ных анестетиков. В этой ситуации выбор кон-
центрации адреналина 1:400 000 более раз-
умен, так как при такой концентрации ПНКТ
сначала увеличивается, а затем возвращается
к исходному уровню.
Текущие разнотолки: адреналин
и ишемия спинного мозга
Субарахноидальное введение адреналина не
снижает спинномозговой кровоток.
При смешивании с местным анестетиком ад-
реналин, введенный субарахноидально, или
нормализует кровоток, или оставляет его без
изменений.
Адреналин уменьшает кровоток в сосудах
твердой мозговой оболочки вследствие ангио-
спазма, но не влияет на кровоток в самом
спинном мозге.
КЛОФЕЛИН
Клофелин — это селективный И2-адрено-
миметик с центральным и периферическим
действием. Нейротоксическое действие кло-
фелина интенсивно изучалось в последнее
время, и он признан безопасным препаратом
для человека. Как и у адреналина, его нейро-
аксиальные эффекты имеют несколько иной
профиль по сравнению с его периферичес-
ким введением.
Нейроаксиальные эффекты
Клофелин (клонидин) оказывает дозоза-
висимое влияние на длительность нейроак-
сиальной анестезии/аналгезии. Низкие дозы
клофелина (<100 мкг) при субарахноидаль-
ном введении вызывают послеоперацион-
ную аналгезию, эквивалентную морфину,
тогда как при более высоких дозах развива-
ется гипотензия, седация и брадикардия.
Клофелин обеспечивает аналгезию при ле-
чении послеоперационной боли и боли в ро-
дах как при эпидуральном, так и при суба-
рахноидальном введении, но клиническое
использование ограничено некоторыми по-
бочными эффектами. Эпидуральное введе-
ние клофелина (в чистом виде или в сочета-
нии с местными анестетиками) успешно ку-
пирует онкологическую боль, особенно ней-
ропатические боли.
45
ЧАСТЫ1. ФАРМАКОЛОГИЯ
Блок 3.2. Дозировка клофелина
При выполнении периферических блокад
» дофелин эффективен в сочетании с мепива-
каином в следующих дозах:
0,1 мкг/кг — для увеличения длительности
аналгезии;
0,5 мкг/кг — для увеличения длительности
анестезии. I
Побочное действие не развивается в дозах
<1,5 мкг/кг или если не превышается суммар-
ная доза 150 мкг. I
Периферические эффекты
Клофелин полезно добавлять и при выпол-
нении периферических блокад (блок 3.2). Он
продлевает анестезию и аналгезию вследствие
периферического миметического влиянии на
«г-адренорецепторы и местного обезболива-
ющего действия на нервные волокна. Дли-
тельность блокады возрастает, и это увеличе-
ние имеет дозозависимый характер. При до-
бавлении к раствору мепивакаина в дозе
0,5 мкг/кг клофелин увеличивает длитель-
ность аналгезии и анестезии на 50% по срав-
нению с плацебо (рис. 3.6). Как и у адренали-
на, это влияние более выражено по отноше-
нию к местным анестетикам средней продол-
жительности, а не длительного действия. По-
бочные эффекты (гипотензия, брадикардия
и седация) дозозависимы и вообще не разви-
ваются в дозах более 1,5 мкг/кг и максималь-
ной дозе 150 мкг. Клофелин неэффективен
как собственно анальгетик, не купирует тур-
никетную боль и не изменяет интенсивность
боли, если она уже развилась.
было показано, что введение агониста-анта-
гониста бупренорфина (0,3 мг) в качестве
адъюванта пролонгирует аналгезию смеси ме-
пивакаин/тетракаин.
ФЕНИЛЭФРИН
Добавление 5 мг фенилэфрина (мезатона)
к раствору местного анестетика увеличивает
длительность спинальной анестезии. Его
применение в современной практике не-
сколько снизилось, в основном, потому, что
анальгетическое действие фенилэфрина сла-
бее действия адреналина или фентанила. Бо-
лее того, транзиторный неврологический
синдром наблюдается чаще, если с фенилэф-
рином комбинируется тетракаин.
НЕОСТИГМИН
Периферическая холинергическая стиму-
ляция модулирует передачу боли; таким обра-
зом, выбор антихолинэстеразных препаратов,
таких как неостигмин, для использования
в качестве адъювантов представляется логич-
ным. Кроме того, неостигмин дозозависимо
продлевает субарахноидальный блок. И на-
оборот, его введение при блокаде плечевого
сплетения бесполезно. Так как применение
этого препарата связано с развитием выра-
женной тошноты и рвоты, неостигмин не яв-
ляется идеальным дополнением при любом
типе блокады, как центральной, так и пери-
ферической.
ОПИОИДЫ
ОЩЕЛАЧИВАНИЕ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕIИКОВ
Адъювантное применение опиоидов при
выполнении нейроаксиальных блокад обсуж-
дается в главах 9 и 10. Добавки опиоидов к ме-
стным анестетикам при периферических бло-
кадах в большинстве своем безуспешны, а их
эффективность при внутрисуставном введе-
нии сомнительна. Исследования, в которых
проверялось системное действие опиоидов,
не подтвердили предположение о том, что их
периферическое введение улучшает качество
блока на основании данных о начале дей-
ствия, выраженности блокады или ее продол-
жительности. Только в одном исследовании
От pH растворов местных анестетиков за-
висит их диффузия через мембрану клетки
и проникновение в окружающие ткани.
В этом процессе в основном участвуют базо-
вые молекулы (неионизированные), кото-
рые и проникают через мембрану, где затем
они достигают цитоплазмы и, присоединяя
протон водорода, блокируют натриевый ка-
нал (см. рис. 2.2). При создании лекарствен-
ной формы местные анестетики имеют кис-
лую pH и являются донаторами протонов.
Таким образом, логично сместить уровень
46
Глава 3. Добавки к местным анестетикам
Рис. 3.6. Добавление
клофелина к раствору мепи-
вакаина при выполнении
блокады плечевого сплете-
ния подмышечным доступом
в дозе 0,1 мкг/кг увеличива-
ет продолжительность анал-
гезии, а доза 0,5 мкг/кг уве-
личивает длительность анес-
тезии.
(Цит. no: Singelyn FJ, Gou-
verneurJ-M, Robert A: A minimum
dose of clonidine added to mepi-
vacaine prolongs the duration of
anesthesia and analgesia after ax-
illary brachial plexus block, Anesth
Mg 83:1049,1996.)
pH в щелочную сторону с помощью гидро-
карбоната натрия, который будет способ-
ствовать увеличению базовых форм и уско-
рит начало развития блока. Полезность та-
кого подхода в большей степени зависит от
того, какой из регионарных методов исполь-
зуется.
Ощелачивание растворов местных анесте-
тиков при эпидуральном введении ускоряет
наступление блокады примерно на 50% (для
эпидурально введенного лидокаина на
3-5 мин быстрее). Это более очевидно, когда
гидрокарбонат добавляется к коммерчески
приготовленным растворам лидокаина с ад-
реналином, и менее очевидно, когда он до-
бавляется к чистому раствору местного анес-
тетика (блок 3.3). Этот феномен можно объ-
яснить относительно большим изменением
pH, которое претерпевает более кислый ком-
мерческий раствор при смещении pH по на-
Блок 3.3. Зависимость скорости
развития блокады от ощелачи-
вания местного анестетика
Ощелачивание более, эффекта вн' для уско-
рения начала эпидурального блока, а не пери-
ферического.
Ощелачивание коммерчески изготовленных
смесей местного анестетика с адреналином
более эффективно, чем добавление натрия би-
карбоната к любому чистому раствору местно-
го анестетика или смеси местного анестетика
со свежеприготовленным раствором адрена-
лина.
правлению к константе диссоциации мест-
ных анестетиков (рКа). Гораздо труднее кли-
нически значимо уменьшить время начала
блокады при выполнении периферических
блокад. Время наступления блокады плечево-
го сплетения не сокращалось при добавлении
гидрокарбоната натрия к чистому раствору
лидокаина или мепивакаина, или же когда
к раствору местного анестетика добавлялся
свежеприготовленный раствор адреналина.
Когда используются коммерческие растворы
лидокаина, содержащие адреналин, ощела-
чивание приводит к сомнительному, незначи-
тельному уменьшению времени развития эф-
фекта (1—2 мин). Более того, на моделях жи-
вотных было показано, что ощелачивание чи-
стого раствора лидокаина снижает продолжи-
тельность блокады на 50%, а его интенсив-
ность — на 25%. Выигрыш от смешивания
натрия бикарбоната с бупивакаином незна-
чительный, особенно в связи с его способно-
стью осаждаться большими объемами бикар-
боната (табл. 3.1). Ощелачивание не способ-
Таблица 3.1. Формула ощелачи-
вания растворов местных анес-
тетиков
Местный анестетик Натрия бикарбонат: местный анестетик, мэквлгмл
2-хлорпрокаин 0,33:10
Лидокаин/мепивакаин 1:10
Бупивакаин 0,1:10
47
ЧАСТЬ II. ФАРМАКОЛОГИЯ
ствует повышению частоты успешных блокад
и не влияет на пик концентрации местного
анестетика в плазме.
АДЪЮВАНТЫ
ПРИ ВНУТРИВЕННОЙ
РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Некоторые адъюванты успешно снижают
интраоперационную турникетную боль (боль
от наложенного жгута) или продлевают анал-
гезию после внутривенной регионарной ане-
стезии (ВРА). Кеторолак (кетанов) в дозе
10—20 мг уменьшает турникетную боль и уве-
личивает продолжительность аналгезии,
но способствует развитию гематом. В отличие
от него клофелин в дозе 1 мкг/кг продлевает
переносимость турникета и пролонгирует
послеоперационную аналгезию в 3 раза. Ке-
тамин в дозе 0,1 мг/кг превосходит действие
клофелина в отношении переносимости дис-
комфорта от жгута.
АНТИОКСИДАНТЫ,
КОНСЕРВАНТЫ
И НАПОЛНИТЕЛИ
Для консервации местных анестетиков к их
растворам добавляются различные вещества,
которые продлевают срок хранения препарата
или стабилизируют его формулу. В отношении
их возможного нейротоксического действия
имеются противоречивые данные. Известно,
что у пациентов развиваются повреждения,
особенно когда местный анестетик, предна-
значенный для эпидуральной анестезии, слу-
чайно вводится в субарахноидальное про-
странство. Например, в 1980-х годах описаны
двигательные и сенсорные нарушения, а так-
же расстройства работы сфинктеров при слу-
чайном субарахноидальном введении раство-
ра хлорпрокаина, предназначенного для эпи-
дурального ведения. Комбинация гидросуль-
фита натрия — антиоксиданта 2-хлорпрокаи-
на — с низким pH раствора, возможно, ответ-
ственна за эти повреждения. Некоторые со-
временные лекарственные формы 2-хлорпро-
каина имеют сходный антиоксидантный про-
филь. Сообщалось о развитии болей в спине
после разрешения эпидурального блока, вы-
полненного 2-хлорпрокаином. Нет уверенно-
сти, что эту ситуацию можно отнести к разря-
ду нейротоксичности, но она чаще наблюда-
ется при использовании высоких доз местно-
го анестетика и консерванта ЭДТА. Рутинное
использование таких консервантов, как бен-
зиловый спирт, бензетониум хлорид и метил-
и пропилпарабен, плохо изучено у человека.
Похожая ситуация складывается с часто ис-
пользуемым депо стероидов, где содержится
наполнитель полиэтиленгликоль, который
принято считать безопасным для человека,
но это не подтверждено официальными ис-
следованиями.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bernards CM, Kopacz DJ: Effect of epinephrine
on lidocaine clearance in vivo: a microdialysis
study in humans, Anesthesiology 91:962—968,
1999.
Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W: Alpha
2-adrenergic agonists for regional anesthesia.
A clinical review of clonidine (1984-1995), Anes-
thesiology 85:655—674, 1996.
Hodgson PS, Neal JM, Pollock JE, et al.: The
neurotoxicity of drugs given intrathecally (spi-
nal). Anesth Analg 88:797-809, 1999.
Kennedy WF, Bonica JJ, Ward RJ, et al.: Car-
diorespiratory effects of epinephrine when used
in regional anesthesia, Acta Anaesthesiol Scand
23:320-333,1966.
Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, et al.: Bra-
chial plexus anesthesia: essentials of our cunent
understanding, Reg Anesth Pain Med 27: 402-
428, 2002.
Neal JM: Effects of epinephrine in local anes-
thetics on the central and peripheral nervous sys-
tems: neurotoxicity and neural blood flow, Reg
Anesth Pain Med 28:124—134, 2003.
Singelyn FJ, Gouvemeur J-M, Robert A: A mi-
nimum dose of clonidine added to mepivacaine
prolongs the duration of anesthesia and analgesia
after axillary brachial plexus block, Anesth Analg
83:1046-1050,1996.
МЕТОДИКИ
РЕГИОНАРНОЙ
АНЕСТЕЗИИ
ЧАСТЬ
4. 3-939.
<5c5r
ГЛАВА
ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНОЙ
АНЕСТЕЗИИ: МОНИТОРИНГ,
СЕДАЦИЯ И ОСНАЩЕНИЕ
Christopher М. Viscomi
Введение
Общие рекомендации по безопасному проведению
и мониторингу во время регионарной анестезии
Седация
Мидозалам
Опиоиды
Пропофол
Кетамин
Оборудование для регионарной анестезии
Комната для индукции
Иглы
Спинальные иглы
Эпидуральные иглы
Иглы для комбинированной спиноэпиду-
ральной анестезии
Иглы для блокады периферических нервов
Катетеры
Эпидуральные катетеры
Периферические катетеры
Шприцы
Наборы для регионарной анестезии
Вспомогательные устройства для поиска нервных
стволов
Стимулятор периферических нервов
Ультразвуковые исследования
Рентгеноскопия
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Для успешного выполнения регионарной
анестезии требуется строгое соблюдение ос-
новных принципов безопасности, возмож-
ность контроля состояния пациента, обеспе-
чение адекватной седации и наличие надле-
жащего оборудования. Несмотря на ощуще-
ние меньшего риска, регионарная анестезия
требует такого же уровня безопасности и вы-
полнение мер предосторожности, как и обес-
печение безопасности пациентов, оперируе-
мых под общей анестезией. Более того, паци-
ентам требуется эффективный мониторинг,
как во время выполнения блокады, так и инт-
раоперационно. Даже в руках мастера началь-
ный этап регионарной анестезии вызывает
некоторый дискомфорт у пациента. Посколь-
ку иных подходов и иных методик регионар-
ной анестезии не существует, разумная седа-
ция необходима для обеспечения комфорта
пациента и во время выполнения блокады,
и в ходе самого хирургического вмешательст-
ва, проводимого под регионарной анестези-
ей. Обеспечение безопасности регионарной
анестезии требует знания оборудования, не-
обходимого для выполнения блокады и не-
медленного лечения любых побочных реак-
51
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ций, связанных с ее выполнением, являю-
щихся следствием физиологических сдвигов
или седации.
В этой главе будет обращено внимание на
следующие темы: основные принципы обес-
печения безопасности при регионарной ане-
стезии, требования к мониторингу во время
выполнения блокады и в операционной,
принципы седации, оборудование, включая
иглы, катетеры и шприцы, и дополнительная
помощь в определении локализации нервов.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО БЕЗОПАСНОМУ ПРОВЕ-
ДЕНИЮ И МОНИТОРИНГУ
ВО ВРЕМЯ РЕГИОНАРНОЙ
АНЕСТЕЗИИ
Перед началом выполнения регионарной
анестезии анестезиолог должен удостоверить-
ся в наличии подписанного пациентом ин-
формированного согласия (как на хирургиче-
ское вмешательство, так и на анестезию), в со-
ответствии области и стороны (правая, левая)
хирургического вмешательства и суметь вы-
явить любой неврологический и сосудистый
дефицит, который может быть у пациента.
Должен быть обеспечен немедленный доступ
к кислороду, отсосу, реанимационному обору-
дованию и препаратам для лечения осложне-
ний. В начале выполнения блокады для мони-
торинга частоты сердечных сокращений и ок-
сигенации, как минимум, должен быть ис-
пользован пульсоксиметр. Однако при введе-
нии больших объемов местного анестетика
или выполнении блокады в анатомических
областях, где развитие токсических реакций
более вероятно, благоразумней использовать
всесторонний мониторинг (блок 4.1).
В операционной пациенту проводится
точно такой же мониторинг, как при общей
анестезии, включая мониторинг температу-
ры (блок 4.2).
Поддержание вербального контакта с па-
циентом позволяет анестезиологу оценить
уровень сознания, уловить ранние симптомы
токсического влияния местных анестетиков
на центральную нервную систему, выявить
парестезии и другие возможные причины ди-
скомфорта. Стандартная подготовка и мони-
торинг необходимы, так как анестезиологи-
ческие методы могут вызвать экстремальные
отклонения, и быстрое лечение — основа бла-
Блок 4.1. Перечень мер
и средств обеспечения
безопасности блокад
Пациенту разъясняется степень риска анес-
тезиологического пособия (включая травму
нерва и токсичность местных анестетиков), и
он подписывает информированное согласие
на анестезию и оперативное вмешательство до
назначения любого седативного препарата.
Подтверждается область и сторона (правая
или левая) проведения хирургического вмеша-
тельства.
Необходимо обратить внимание на любой не-
врологический или сосудистый дефицит и за-
нести информацию о нем в историю болезни.
Необходимо обеспечить функционирующий
венозный доступ.
Необходимо иметь хотя бы простейшую ап-
паратуру для ИВЛ, источник кислорода с но-
совыми канюлями или лицевой маской.
Отсос и оборудование для отсасывания мок-
роты.
Стандартный мониторинг включает ЭКГ,
пульсоксиметрию, измерение артериального
давления и температуры.
Оборудование для обеспечения проходимос-
ти дыхательных путей: ларингоскоп, эвдотра-
хеальные трубки, ротовой воздуховод.
Реанимаци шное оборудование, включая де-
фибриллятор.
Жизненно необходимые препараты:
сукцинилхолин,
атропин,
тиопентал или пропофол,
эфедрин,
налоксон,
флумазенил.
гоприятного исхода. Кроме того, мониторы
и реанимационное оборудование могут не-
медленно потребоваться при назначении сле-
дующих препаратов:
• Сукцинилхолин. Сукцинилхолин нужен
для выполнения немедленной интуба-
ции, которая может понадобиться после
передозировки седативных препаратов,
развития системных токсических реак-
ций на местные анестетики (судороги
или остановка сердца) или тотального
спинального блока.
• Атропин. Этот антихолинергический
препарат необходим для лечения бради-
кардии при высоком нейроаксиальном
блоке или вазовагальной реакции на
анестезию.
52
Глава 4. Обеспечение регионарной анестезии: мониторинг, седация и оснащение
Блок 4.2. Резюме Американско-
го общества анестезиологов по
основным стандартам монито-
ринга во время анестезии
Необходим ? присутствие квалифицирован-
ного анестезиологического персона та
Для опенки оксигенации используется пуль-
соксиметрия и наблюдение за состоянием па-
циента.
Вентиляция оценивается с помощью средств
непрерывного наблюдения и, по показаниям,
с помощью капнографии.
Кровообращение контролируется по ЭКГ и
измерению артериального давления
Контроль и оценка температуры производит-
ся в том случае, если ожидаются или предпола-
гаются ее изменения.
• Тиопентал или пропофол. Быстродей-
ствующие препараты, обладающие се-
дативным и гипнотическим действи-
ем, использующиеся для лечения судо-
рог, вызванных местными анестетика-
ми.
• Эфедрин. Этот вазопрессор применяется
для лечения гипотонии при симпатиче-
ской блокаде на фоне нейроаксиальной
анестезии.
• Налоксон. Этот антагонист вызывает об-
ратное развитие вызванной опиодами
депрессии дыхания.
• Флумазенил. Этот антагонист устраняет
депрессию дыхания, вызванную бензо-
диазепинами.
СЕДАЦИЯ
Многие пациенты соглашаются на регио-
нарную анестезию только с условием, что им
будет обеспечена комфортная седация. Седа-
тивные препараты облегчают выполнение са-
мой регионарной блокады, уменьшают трево-
гу и обеспечивают комфорт в шумной обста-
новке операционной и в неудобной позиции
(блок 4.3). Седация во время выполнения
блокады идеально устраняет тревогу, но она
не должна быть глубокой, так как может ли-
шить пациента возможности сообщить о раз-
витии парестезии или предшествующих ей
симптомов. Анестезиолог всегда должен быть
внимательным в отношении избыточной се-
дации, включая депрессию дыхания и неста-
бильность гемодинамики. В конечном счете
седация во время регионарной анестезии —
это искусство. Правильно выполненная, она
позволяет достичь состояния комфорта паци-
ента без опасного угнетения защитных реф-
лексов дыхательных путей. Хорошо подо-
бранная седация дает пациенту положитель-
ный опыт, даже при несовершенно выпол-
ненной регионарной блокаде. Наиболее часто
используемые для этой цели препараты пере-
числены далее.
Мидазолам
Мидазолам (фулсед, дормикум) — это бен-
зодиазепин, вызывающий амнезию. Он обла-
дает схожими с барбитуратами и пропофолом
анксиолитическими свойствами за счет сти-
муляции рецепторов, связывающихся с гам-
ма-аминомасляной кислотой (ГАМК). Мида-
золам, к тому же, повышает судорожный по-
рог, что может предотвратить или смягчить
токсическое влияние на ЦНС вследствие слу-
чайного внутрисосудистого введения препа-
рата или высокого системного захвата местно-
го анестетика Степень безопасности, кото-
рую гарантируют мидазолам и ему подобные
препараты, неизвестна, поэтому анестезиолог
не должен изменять дозировку местного анес-
тетика, даже если использует указанные пре-
параты. Поэтому при сопутствуюшем назна-
чении бензодиазепинов анестезиолог не дол-
жен изменять дозу местного анестетика. Как
и все седативные препараты, при превышении
дозы мидазолам может вызвать гиповентиля-
цию (особенно в комбинации с опиоидами)
или гипотонию. Даже небольшая доза мидазо-
лама может притуплять способность пациен-
тов распознавать такие ранние симптомы ток-
сического влияния на ЦНС местных анесте-
тиков, как шум в ушах, онемение вокруг рта,
которые могут развиться во время эпидураль-
ного введения тест-дозы. Мидазолам обычно
Блок 4.3. Цели седации во время
регионарной анестезии
Устранение тревоги: бензодиазепины
Аналгезия: опиоиды
Повышение судорожного порога: бензодиа-
зепины
Седация: пропофол или барбитураты
53
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
назначается в прерывистом (болюсном) режи-
ме в дозе ~0,02 мг/кг.
Опиоцды
Аналгезия при регионарной анестезии час-
то дополняется введением опиоидов коротко-
го действия, таких как фентанил (50—100 мкг
внутривенно, ~1мкг/кг). Кроме того, опиоиды
могут облегчать укладку пациента в нужное
положение при травмах. Применение фента-
нила предпочтительней, чем морфина или ме-
перидина, так как он начинает действовать
быстрее, не вызывает высвобождение гиста-
мина, в меньшей степени влияет на гемодина-
мику, обладает короткой продолжительностью
действия. Последние характеристики особен-
но важны для амбулаторных пациентов, у ко-
торых очень важно избегать депрессии дыха-
ния. Депрессия дыхания, вызываемая опиои-
дами, зависит от дозы и усиливается при ком-
бинации с бензодиазепинами. Гипотензия
и брадикардия точно так же усиливаются
в комбинации с седативными препаратами.
цию. К недостаткам кетамина относятся
симпатическая стимуляция (гипертензия
и тахикардия), и иногда может развиться де-
лирий или неприятные сновидения Послед-
ние побочные эффекты выражены незначи-
тельно, если вводятся малые дозы кетамина
и/или комбинация их с бензодиазепинами.
В клинической практике кетамин эффекти-
вен в дозе 5—10 мг в виде болюсов, которые
можно повторять по мере окончания их дей-
ствия.
ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ
РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Методы регионарной анестезии становятся
все более сложными и специализированны-
ми, что требует разнообразного оборудования,
облегчающего успешное выполнение блока-
ды, увеличивающего степень ее интенсивнос-
ти и уменьшающего количество осложнений.
В этом разделе рассматриваются различные
типы оборудования для регионарной анесте-
зии и рациональное их применение.
Пропофол
Пропофол — это небарбитуровый препарат
с седативно-гипнотическими свойствами, ча-
сто использующийся как адъювант для конт-
ролируемой общей и регионарной анестезии,
обеспечивает надежную и управляемую седа-
цию, обладает противорвотным действием,
после окончания его действия быстро восста-
навливаются психомоторные функции. Про-
пофол действует преимущественно через
ГАМК-рецепторы. Его можно вводить как
в прерывистом режиме в виде болюса в дозе
0,1—0,3 мг/кг, так и в виде непрерывной инфу-
зии в дозе 20—100 мкг/кг/мин.
Кетамин
Кетамин — это антагонист Ы-метил-О-ас-
партат-рецепторов (NMDA-рецепторов), ко-
торый потенцирует аналгезию и вызывает
диссоциативную анестезию с минимальной
депрессией дыхания. Диссоциативная анес-
тезия представляет собой функциональное
разобщение между деятельностью таламуса
и лимбической коры, при котором пациент
остается в бодрствующем состоянии, но не
может обрабатывать сенсорную информа-
Комната для индукции
Подготовку к регионарной анестезии луч-
ше всего осуществлять в отдельной специаль-
ной комнате, находящейся на территории
операционного блока. На этой территории
должна быть выделена палата для пробужде-
ния больных и большая по площади комна-
та — рабочее место анестезиолога, где выпол-
няются блокады периферических нервов и
эпидуральная анестезия. Кроме того, при над-
лежащей организации здесь можно выпол-
нять и субарахноидальные блокады, перед тем
как отправить больного в операционную.
Комната для индукции более комфортна для
больного, потому что там, как правило, более
спокойная обстановка, меньше суеты, чем
в операционной. Здесь есть возможность ос-
мотреть пациента, установить необходимый
мониторинг и спокойно выполнить регионар-
ную блокаду в лучших условиях, чем в опера-
ционной. Это более приемлемо и для хирур-
гов, использующих регионарную анестезию,
и для сестринского персонала.
В идеале, в комнате для индукции должно
находиться все необходимое оборудование для
выполнения регионарной анестезии: местные
анестетики, адъюванты, наборы разных игл
54
Глава 4. Обеспечение регионарной анестезии: мониторинг, седация и оснащение
D
Рис. 4.1. Передняя, косая и боковая проек-
ции наиболее часто используемых спинальных
игл: А - игла Sprotte; В - игла Whitacre; С - игла
Greene; D - игла Quincke.
(Цит. no: Neal JM, McMahon DJ: Equipment. In: Brown DL
(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadel-
phia, 1996, p. 167; с разрешения Mayo Foundation.)
и катетеров, шприцы, медицинские столики
для выполнения специальных процедур. Важ-
но, чтобы в комнате д ля индукци и имелось все
необходимое реанимационное оборудование
и мониторы. На практике, в клинике, где вы-
полняется большое количество регионарных
анестезий, в такой комнате работает в основ-
ном сестринский персонал, который обеспе-
чивает подготовку пациента к регионарной
анестезии и помогает в выполнении самой
блокады.
Иглы
Спинальные иглы
Существует два типа спинальных игл — иг-
лы карандашного типа и режущие иглы
(рис. 4.1). Режущие иглы имеют острие ал-
мазной заточки, которое позволяет легко
Перпендикулярное
расположение плоскости
среза иглы
Параллельное
расположение
плоскости среза
Отверстие в твердой
мозговой оболочке
Рис. 4.2. Варианты расположения иглы при
люмбальной пункции. Если плоскость среза спи-
нальной иглы расположена перпендикулярно волокнам
ТМО, то число поврежденных волокон больше, чем при
параллельном направлении, вдоль волокон ТМО.
1 - внутренний листок твердой мозговой оболочки, 2 -
спинной мозг.
(Цит. по: Raj PP: Clinical Practice of Regional Anesthesia,
Churchill Livingstone, New York, 1991.)
проходить через ткани некостной плотности.
Несмотря на легкость в применении и низ-
кую стоимость, иглы с заточенным концом
редко используются для спинальной анесте-
зии из-за связи между их применением
и постпункционной головной болью (П ПГБ),
которая развивается чаще, чем при работе
с иглами карандашного типа. Исследователи
полагают, что повышение частоты ППГБ
обусловлено тем, что иглы с заточкой разреза-
ют волокна твердой мозговой оболочки
(ТМО) во время пункции, приводя к образо-
ванию дыры. Иглы же карандашного типа ту-
по раздвигают волокна ТМО, что позволяет
им вновь сближаться после удалении иглы.
Степень травмы ТМО зависит от направле-
ния среза иглы по отношению к волокнам
ТМО. Во время пункции режущей иглой ре-
жущая поверхность должна быть ориентиро-
вана параллельно волокнам (параллельно
длинной оси спины). При такой ориентации
волокна ТМО разрезаются меньше по сравне-
нию с поперечным направлением, что клини-
чески выражается в меньшей частоте разви-
тия ППГБ (рис. 4.2).
Большинство режущих игл — это иглы
Quincke, которые стали использоваться для
55
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Текущие разнотолки:
ориентация среза иглы
Старые учителя говорят о том, что ориегта-
ция плоскости среза спинальной или эпиду-
ральной иглы параллельно волокнам ТМО
снижает частоту ППГБ, предполагая, что во-
локна ТМО расположены продольно, ориен-
тированы по направлению оси (т.е. параллель-
но оси) спинного мозга. Однако данные элек-
тронной микроскопии опровергают это пред-
положение: волокна ТМО имеют не только
продольную, но и поперечную, и циркулярную
ориентацию. Несмотря на эту выявленную
сложность в ориентации хода волокон ТМО,
клинические наблюдения подтверждают ста-
рое предположение о том, что продольная ори-
ентация плоскости среза иглы приводит к сни-
жению частоты ППГБ.
регионарной анестезии одними из первых.
Иглы Quincke обычно применяются у людей
старше 60 лет — у них низкий риск развития
ППГБ Существует несколько видов игл ка-
рандашного типа (например, Sprotte и
Whitacre), которые отличаются расположе-
нием и размерами инъекционного порта на
дистальном конце иглы. Большинство игл
карандашного типа имеют схожий калибр, не
отличаются по частоте применения и частоте
случаев ППГБ.
Режущие иглы и иглы карандашного типа
по-разному ведут себя при введении местного
анестетика. Игла Quincke имеет концевое рас-
ширение, что позволяет выходить вводимому
веществу по направлению стилета иглы. Ис-
следования с красителем показали, что при
инъекции местный анестетик быстро смеши-
вается с ЦСЖ и, образуя водоворот, распро-
страняется как в каудальном, так и в крани-
альном направлении. В отличие от этого, бо-
ковые отверстия в иглах карандашного типа
направляют анестетик под прямым углом
к оси иглы. Эти характеристики могут значи-
тельно влиять на высоту и состоятельность
блокады. Например, ориентация отверстия
иглы краниально направляет смесь местных
анестетиков и липофильных опиоидов в их
непосредственное место действия в спинном
мозге и повышает качество блокады. Если
предпочтительней односторонняя спиналь-
ная блокада, например при операции на ко-
ленном суставе, то, направляя срез иглы
Whitacre вбок, к стороне вмешательства, мож-
но повысить качество спинальной анестезии
Рис. 4.3. Спинальная анестезия, выполнен-
ная с использованием спинальной иглы, вве-
денной через проводник (интродьюсер):
1 - подкожная жировая клетчатка, 2 - проводник
(интродьюсер), 3 - надостная связка, 4 - межостистая связ-
ка, 5 - желтая связка, 6 - твердая и паутинная мозговые обо-
лочки, 7 - конский хвост.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 323.)
при введении низких доз изобарического рас-
твора лидокаина. Подобным же образом, при
вмешательствах на промежности, направляя
отверстие иглы карандашного типа в каудаль-
ном направлении, можно способствовать ог-
раничению распространения спинальной
анестезии сакральными дерматомами.
При малом калибре иглы (менее 24 G)
часто используются проводники к иглам
(интродьюсеры) (рис. 4.3). При использова-
нии иглы с режущим концом сопротивление
тканей углу заточки вызывает отклонение иг-
лы. Применение проводника уменьшает это
отклонение. Затупленный кончик иглы каран-
дашного типа приводит к повышению сопро-
тивления игле окружающих тканей. Провод-
ник помогает обойти области с повышенным
сопротивлением и таким образом уменьшить
отклонение иглы от точно заданной цели.
Эпидуральные иглы
Эпидуральные иглы предназначены для
идентификации эпидурального пространства
и установки эпидурального катетера. Ис-
пользуются преимущественно две основные
конструкции — остроконечная игла Crawford
и игла с загнутым кончиком Tuohy или Hus-
tead (рис. 4.4). Игла Crawford предназначена
для работы парамедиальным доступом. Она
вводится под углом 45° в краниальном и ме-
диальном направлениях, плоскость среза
эпидуральной иглы Crawford сориентирована
56
Глава 4. Обеспечение регионарной анестезии: мониторинг, седация и оснащение
А
Рис. 4.5. Игла типа Crawford в момент про-
никновения в эпидуральное пространство. Пло-
скость среза иглы направлена параллельно ходу ТМО
для снижения риска ее случайной пункции.
1 - твердая мозговая оболочка, 2 - эпидуральное про-
странство.
Рис. 4.4. Передняя, косая и боковая проек-
ции наиболее часто используемых эпидураль-
ных игл. А - игла Crawford; В - игла Tuohy. Канюля
с крылышками - распространенная деталь для этого
типа игл; С - игла Hustead; D - изогнутая эпидураль-
ная игла калибра 18 G; Е - спинальная игла Whitacre,
калибр 27 G.
(Цит. по: Neal JM, McMahon DJ: Equipment. In: Brown DL
(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadel-
phia, 1996, p. 168; с разрешения Mayo Foundation.)
таким образом, что при входе в эпидуральное
пространство она располагается параллельно
плоскости ТМО (рис. 4.5), теоретически это
должно снизить риск пункции ТМО.
При срединном доступе многие анестезио-
логи предпочитают работать иглами с закруг-
ленным кончиком, такими как Tuohy и Hus-
tead. Их тупой закругленный кончик помогает
предотвратить закупорку тканями просвета
эпидуральной иглы, но и создает трудности
при проведении теста потери сопротивления.
Закругленный кончик помогает в идентифи-
кации желтой связки. Поэтому эти иглы не
режут ткани так легко. Закругленный кончик
помогает направить эпидуральный катетер
вдоль оси эпидурального пространства даль-
ше от ТМО. Иглами Tuohy и Hustead удобно
работать и при парамедиальном доступе.
Многие эпидуральные иглы имеют моди-
фикации. Фиксированные или съемные кры-
лышки около канюли иглы помогают удер-
Рис. 4.6. Сочетанное использование спи-
нальной и эпидуральной игл при спиноэпиду-
ральной анестезии:
1 - «игла в игле», 2 - эпидуральная игла, 3 - канюля Лю-
эра.
(Цит. по: Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ: Spinal (sub-
arachnoid) blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds),
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain,
Lippincott-Raven, Philadelphia, 1988, pp. 203-242.)
57
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 4.7. Игла Tuohy с боковым от-
верстием («боковым глазком»), которое
позволяет проходить спинальной игле
прямо в субарахноидальное простран-
ство (левая часть рисунка), после удале-
ния спинальной иглы в эпидуральное
пространство устанавливается катетер.
I - спинальная игла, 2 - «боковой гла-
зок», 3 - эпидуральная игла Tuohy, 4, 8 -
твердая мозговая оболочка, 5 - желтая связ-
ка, б - конский хвост, 7 - эпидуральный ка-
тетер, 9 - эпидуральное пространство.
(Цит. по: Bridenbaugh РО, Greene NM,
Brull SJ: Spinal (subarachnoid) blockade. In:
Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural
Blockade in Clinical Anesthesia and Manage-
ment of Pain, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1988, pp. 203-242.)
живать саму иглу. Направляющие приспособ-
ления, присоединяемые к канюле иглы, об-
легчают проведение катетера в эпидуральное
пространство. Эпидуральные иглы по всей
своей длине имеют маркировку, которая по-
могает определять глубину введения иглы.
Иглы для комбинированной спиноэпиду-
ральной анестезии
Частота использования спиноэпидуральной
анестезии в последнее время значительно уве-
личилась, так как имеется сочетание быстрого
начала действия и лучшая блокада сакральных
сегментов при выполнении спинальной анес-
тезии, а эпидуральный компонент обеспечива-
ет возможность проводить продленную аналге-
зию. При этом методе обычно сначала устанав-
ливается эпидуральная игла на уровне L2—L5,
которая затем используется как игла-провод-
ник для спинальной иглы (рис. 4.6). После суб-
арахноидального введения анестетика спи-
нальная игла извлекается, а через эпидураль-
ную иглу в эпидуральное пространство вводит-
ся катетер.
Иглы для спиноэпидуральной анестезии
должны подбираться парами, так как спи-
нальная игла должна выступать, по крайней
мере, на 1 см за конец эпидуральной иглы,
которая компенсирует «напряжение» ТМО,
когда через нее вводится спинальная игла.
Одну из комбинаций может составить стан-
дартная спинальная игла калибра 25—27 G
длиной 5 дюймов (12,5 см) и эпидуральная
игла длиной дюйма (~9 см), или можно
использовать стандартные наборы для спи-
ноэпидуральной анестезии. Такая игла имеет
«боковой глазок», в который проходит спи-
нальная игла (рис. 4.7).
Некоторые специалисты предпочитают
выполнять спиноэпидуральную анестезию
раздельно: иглы вводятся или параллельно,
или последовательно, но вначале устанавли-
вается эпидуральный катетер и вводится тест-
доза для исключения развития субарахнои-
дального блока, а затем вводится спинальная
игла. В некоторых наборах спинальная и эпи-
дуральная иглы имеют спаянный павильон
и их разделить невозможно. Исследования,
в которых было бы показано преимущество
одного из методов спиноэпидуральной анес-
тезии над другим, не проводились.
Иглы для блокады периферических нервов
Несмотря на то что значительные усилия
были потрачены на создание игл, позволяю-
щих свести к минимуму интраневральное
введение препарата, нет достоверных клини-
ческих доказательств того, что иглы именно
такой конструкции напрямую могут вызвать
повреждение нервов (см. гл. 14).
Традиционная подкожная игла (рис. 4.8)
имеет длинный острый кончик, срезанный
под углом 14°. Преимущество остроконечных
игл заключается в том, что они легко и отно-
сительно безболезненно проходят ткани. Од-
нако некоторые исследования показывают,
что остроконечными иглами легче повредить
нерв, чем тупыми. Многие врачи предпочита-
ют иглы с коротким тупым срезом, мотивируя
такое предпочтение тем, что тупая игла дает
им возможность лучше «чувствовать» ткани,
через которые эта игла проходит. Вместе
с тем, хотя при работе тупыми иглами вероят-
ность повреждения нерва меньше, поврежде-
ние окружающих тканей более выражено и на
их заживление потребуется больше времени,
58
Глава 4. Обеспечение регионарной анестезии: мониторинг, седация и оснащение
чем при работе остроконечными иглами.
Длина иглы зависит от предполагаемого рас-
стояния между кожей и нужным нервом или
сплетением. Иглы чрезмерной длины могут
приводить к случайной пункции сосуда или
нервной структуры. Калибр иглы определяет-
ся балансом между комфортом для пациента
и возможностью провести аспирацию и вве-
дение растворов. Вероятнее всего, этот баланс
соблюдается при использовании игл калибра
22-25 G. При манипуляциях, целью которых
являются удаленные от кожи образования
(например, солнечное или поясничное сим-
патическое сплетение), больший калибр иглы
дает оператору возможность лучше контроли-
D
Рис. 4.8. Передняя, боковая и косая проек-
ции игл для регионарной анестезии: А - иглы
с тупой заточкой калибра 25 G для блокады плечевого
сплетения подмышечным доступом; В - подкожная иг-
ла с длинным срезом калибра 25 G; С - иглы, которые
могут быть видны при ультрасонографии; D - иглы
с коротким срезом калибра 22 G.
((Цит. по: Neal JM, McMahon DJ: Equipment. In: Brown DL
(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadel-
phia. 1996, p. 170; с разрешения Mayo Foundation.)
ровать наклон иглы и создает меньшее сопро-
тивление раствору при его введении.
Катетеры
Эпидуральные катетеры
Эпидуральные катетеры должны обладать
достаточной растяжимостью, быть прочны-
ми, устойчивыми к разрыву, биохимически
инертными, иметь индикатор глубины введе-
ния и быть достаточно гибкими для того, что-
бы свести возможность пункции сосуда к ми-
нимуму. Для практического применения име-
ется несколько типов конструкций эпиду-
ральных катетеров. Существуют катетеры
с множеством отверстий, открывающихся
в 1,5 см от кончика катетера (фенестрирован-
ные катетеры), тогда как у другого типа кате-
теров единственное отверстие находится на
самом его кончике (рис. 4.9). Большинство
анестезиологов предпочитают фенестриро-
ванные катетеры, так как такая конструкция
ассоциируется с меньшей частотой развития
одностороннего блока и лучшими возможно-
стями обнаружения внутрисосудистого рас-
положения катетера. Ранее использовавшие-
ся металлические стилеты для облегчения ус-
тановки катетера в эпидуральном простран-
стве в настоящее время применяются редко,
так как существует связь между их примене-
нием и высокой частотой канюлирования
эпидуральных вен и развитием парестезий.
Периферические катетеры
Продленная блокада периферических не-
рвов достигается установкой катетера через
иглу как можно ближе к нужным нервным
структурам. Изолированные иглы для регио-
нарной блокады часто используются для об-
легчения проведения катетера. К ним можно
____ -_______Д)
А
В
Рис. 4.9. Конструкция эпидуральных катете-
ров: А - единственное отверстие на конце катетера;
В - запаянный кончик катетера с множеством боковых
отверстий (фенестрированный катетер).
(Цит. по: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB
Saunders, Philadelphia, 1996; с разрешения Mayo Foundation.)
59
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Клинические размышления:
тест утраты сопротивления —
воздух или физиологический
раствор?
При продвижении иглы вперед, по направле-
нию к эпидуральному пространству, по тесту
утраты сопротивления определяют прохожде-
ние кончика иглы за желтую связку. Основу
этой техники составляет применение шприца с
хорошо скользящим поршнем, который запол-
няется либо физиологическим раствором, либо
воздухом и присоединяется к эпидуральной иг-
ле. До того как игла пройдет сквозь желтую
связку, она проходит плотные ткани и при про-
движении встречает сопротивление вводимому
воздуху или физиологическому раствору. Когда
игла проходит желтую связку и попадает в по-
датливое эпидуральное пространство, инъек-
ция выполняется очень легко. Анестезиологи
долго спорили о преимуществах использования
воздуха или физиологического раствора в тесте
утраты сопротивления.
Преимущества использования воздуха:
неограниченный запас.
отсутствие посторонних частиц, как это
встречается при вскрытии ампулы;
аспирируемая жидкость из эпидуральной
иглы или катетера скорее ЦСЖ, чем фи-
зиологический раствор.
Преимущества использования физиологиче-
ского раствора:
введение воздуха связано с ограничением
распространения блока (с формированием
так называемой заплаты);
введение воздуха в ЦСЖ может вызвать
пневмоцефалию, которая сопровождается
выраженной головной болью.
Частота случайного внутрисосудистого вве-
дения эпидуральною катетера при использо
вании воздуха выше, чем при работе с физио-
логическим раствором. Объяснения этому на-
блюдению нет, но этот феномен может быть
следствием того, что физиологический раствор
смещает эпидуральную вену путем создания
«жидкостного» мешка, в который попадает
эпидуральный катетер, прежде чем натолк-
нуться на вену.
присоединить стимулятор периферических
нервов для подтверждения периневрального
расположения кончика иглы (о применении
стимулятора периферических нервов см. да-
лее) с последующей установкой катетера
вслепую рядом с нервом. Недавно для прак-
тического применения стали доступны кате-
теры, через которые можно проводить изоли-
рованную стимуляцию нервов. В них проло-
жен проводник, соединяемый со стимулято-
ром периферических нервов после того, как
будет получено подтверждение периневраль-
ной локализации иглы. На дистальном конце
катетера имеется контакт, по которому идет
ток, что позволяет точно подвести катетер
к нужному нерву. Это новшество обещает уве-
личить частоту успешных продленных бло-
кад, хотя необходимо провести детальные
клинические исследования, подтверждаю-
щие их потенциальное преимущество.
Шприцы
Удобно сконструированные шприцы об-
легчают выполнение как нейроаксиальных,
так и периферических блокад. Кроме эпиду-
ральной иглы и катетера для эпидуральной
анестезии требуются шприцы, позволяющие
выполнить тест на утрату сопротивления
(см. гл. 9). Раньше такие шприцы изготавли-
вались из шлифованного стекла, сегодня же
шприцы с низким трением производятся из
комбинации пластика и тефлона. Последние
менее дороги, чем старый стеклянный вари-
ант, и идеальны в отношении одноразового
применения. Низкое трение между цилинд-
ром и поршнем необходимо для улавливания
степени снижения сопротивления при входе
в эпидуральное пространство, что можно точ-
но оценить при работе именно с этими шпри-
цами. При периферических блокадах удобен
трехкольцовый шприц, позволяющий анесте-
зиологу легко выполнять аспирацию через
иглу или заполненный шприц и выполнять
регионарную анестезию без ассистента.
Наборы для регионарной анестезии
Большинство современных спинальных,
эпидуральных и периферических блокад вы-
полняется с применением специальных, за-
водского изготовления укладок (наборов).
Эти стерильные наборы имеют обшие со-
ставляющие, такие как стерильные просты-
ни, растворы антисептиков, местные анесте-
тики для инфильтрации кожи и основные
шприцы и иглы. Например, в укладку для
субарахноидальной блокады входит спиналь-
ная игла и местный анестетик, в эпидураль-
ный набор — эпидуральная игла, катетер
и шприц с хорошо скользящим поршнем.
Нередко укладки изготавливаются по инди-
60
Глава 4. Обеспечение регионарной анестезии: мониторинг, седация и оснащение
видуальному заказу для конкретного анесте-
зиологического отделения, что снижает сто-
имость закупки основных расходных матери-
алов, кроме того, унифицирует подходы
к анестезиологическому оснащению.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПОИСКА
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
Стимулятор периферических нервов
Стимулятор периферических нервов
(СПН) — ценное дополнение при выполне-
нии блокады, однако он не заменяет знания
анатомии и тщательного выполнения мето-
дики. Игла для стимуляции изолируется спе-
циальным покрытием, которое не доходит
1 мм до кончика иглы. Катод (отрицательный
электрод) СПН прикрепляется к стимуляци-
онной игле, а анод (положительный элек-
трод) прикрепляется к поверхности кожи
с помощью ЭКГ-липучки подальше от бло-
кируемой конечности (рис. 4.10). Воздей-
ствием тока силой 1,5 мА с частотой 2 Гц на
стимуляционную иглу добиваются соответ-
ствующего двигательного ответа (мышечного
сокращения) нужного нерва. Опытным пу-
тем установлено, что перед введением мест-
ного анестетика при величине тока <0,5 мА
двигательный ответ снижается. Теоретичес-
ки, этот метод позволяет объективно под-
Рис. 4.10. Применение стимулятора пери-
ферических нервов.
(Цит. по: Brown DL Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 10.)
твердить, что игла и нерв соприкасаются,
но не очень тесно. Однако так как появление
парестезии предшествует двигательному от-
вету, периневральный контакт до стимуля-
ции моторного нейрона все же возможен. Эта
технология находит подтверждение и увели-
чивает безопасность при выполнении блока-
ды только у пациентов в сознании или в со-
стоянии легкой седации, за исключением
особых ситуаций (дети, взрослые с психичес-
кими заболеваниями), если предполагается,
что польза перевешивает риск. В этом случае
всестороннее обсуждение и правильное за-
полнение документации является необходи-
мой стратегией снижения риска.
Ультразвуковые исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) может
оказаться необходимым при выполнении бло-
кад нервов, расположенных вблизи крупных
сосудов, например при бедренных или под-
мышечных блокадах. Расположение нервов не
всегда можно точно определить, но УЗИ мо-
жет легко обнаружить артериальные и веноз-
ные структуры, что позволяет точно располо-
жить иглу по отношению к этим образовани-
ям и нервам, их сопровождающим. УЗИ необ-
ходимо как инструмент при обучении или
у пациентов с измененной анатомией (напри-
мер, у больных с ожирением). Вместе с тем,
доказательств того, что ультразвук повышает
частоту успешных блокад или улучшает исход
у обычных пациентов, нет.
Рентгеноскопия
Рентгеноскопия чаще всего применяется
при лечении болевого синдрома, способствуя
точному расположению иглы. Блокада фасе-
точных суставов, симпатических нервов, нев-
ролиз сплетений и диагностическая блокада
корешков нервов — самые частые показания
к применению рентгеноскопии. Основываясь
на знании поверхностных ориентиров (таких,
как гребень подвздошной кости) невозможно
точно определить уровень межпозвоночных
промежутков. Рентгеноскопия помогает по-
дробно исследовать первопричину нейроак-
сиальной патологии и точно ввести лекар-
ственный препарат в нужное место.
Тем не менее, рентгеноскопия не является
базовым методом исследования при выпол-
нении периоперационной регионарной анес-
61
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
тезии, отчасти потому, что требует громоздко-
го и дорогостоящего рентгеновского оборудо-
вания в комнате без защиты. Рентгеноскопия
может помочь в доступе к седалищному нерву
или при установке эпидурального катетера
пациентам с выраженным ожирением, хотя
данных, свидетельствующих о том, что этот
метод необходим в данных ситуациях, нет.
Кроме того, в некоторых исследованиях по-
казано, что этот метод практической пользы
при определенных обстоятельствах (напри-
мер, при выполнении блокады поясничной
мышцы) не приносит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Безопасность регионарной анестезии за-
висит от надлежащего использования необхо-
димого мониторинга, позволяющего рано
распознать побочные реакции и осложнения,
подобные внутрисосудистому введению ме-
стного анестетика и гипотензии, сопутствую-
щей нейроаксиальной блокаде. Успех исполь-
зования методики регионарной анестезии за-
висит от мастерства исполнителя (его так на-
зываемых мануальных данных) и хорошего
знания оборудования, которое необходимо
для выполнения каждого конкретного мето-
да, в сочетании с разумной седацией, обеспе-
чивающей комфорт пациенту. Эта глава была
посвящена тому, как лучше комбинировать
мониторинг, седацию и оборудование для ре-
гионарной анестезии, с тем, чтобы обеспе-
чить безопасность и успех любой методики.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Amencan Society of Anesthesiologists: Standards
for Basic Anesthetic Monitoring, 2003, Available
at http://www.asahq.org/publications And Ser-
vices/standards/02.pdf#2 (last accessed Novem-
ber 27, 2003).
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Re-
gional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Tech-
niques, Mosby, St. Louis, 1996.
Neal JM, McMahon D: Equipment. In: Brown DL
(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saun-
ders, Philadelphia, 1996, pp. 159—175
БЛОКАДЫ НЕРВОВ ГОЛОВЫ
И ШЕИ
James P.Rathmell
Введение
Блокада тройничного (гассерова) узла
Регионарная анестезия в офтальмохирургии
Поверхностная анестезия
Внутриглазное введение лидокаина
Ретробульбарная блокада
Перибульбарная блокада
Регионарная анестезия ротовой полости
Блокада верхнечелюстного нерва и его терми-
нальных внутриротовых ветвей
Блокада подглазничного нерва
Блокада нижнечелюстного нерва и его терми-
нальных внутриротовых ветвей
Блокада затылочного нерва
Блокада шейного сплетения
Регионарная анестезия верхних дыхательных путей
Блокада носовой перегородки и боковой стен-
ки полости носа
Блокада языкоглоточного нерва
Блокада верхнего гортанного нерва
Транстрахеальная блокада
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Методы регионарной анестезии имеют
длинную и яркую историю. Они остаются оп-
лотом при выполнении оперативных вмеша-
тельств в офтальмологии и стоматологии.
Благодаря тому что общая анестезия стала бо-
лее безопасной и удобной, регионарные ме-
тоды были вытеснены при многих оператив-
ных вмешательствах на лице и шее. Тем не ме-
нее, при умелом применении эти методики
могут обеспечить адекватную анестезию
и аналгезию при выполнении многочислен-
ных вмешательств. Из-за близкого располо-
жения в этой области многих нервных и сосу-
дистых структур существует немало осложне-
ний, которые строго специфичны для регио-
нарных блокад, выполняемых на голове и шее
(блок 5.1). В данной главе рассматриваются
вопросы анатомии, которые необходимо
Блок 5.1. Специфические ос-
ложнения, развивающиеся при
блокадах нервов головы и шеи
Субарахноидальное или эпидуральное рас-
пространение местного анестетика может при-
вести к высокой спинальной анестезии или
блокаде ствола головного мозга.
Генерализованные судороги могут развиться
после внутриартериальной инъекции даже не-
большого объема местного анестетика (<0,5 мл),
поскольку артериальный кровоток головы и
шеи продолжается непосредственно к головно-
му мозгу.
Образовавшаяся гематома может нарушить
проходимость верхних дыхательных путей.
Дыхательная недостаточность может раз-
виться из-за блокады диафрагмального нерва
или возвратного нерва гортани, пневмоторакса
или потери сенсорной или моторной функции
нервов верхних дыхательных путей.
Быстрая и полная абсорбция местного анесте-
тика слизистой оболочки полости рта может
привести к неожиданной общей интоксикации.
63
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
знать при выполнении каждой блокады на
голове и шее, и приводятся примеры исполь-
зования каждого метода в современной
практике.
БЛОКАДА ТРОЙНИЧНОГО
(ГАССЕРОВА) УЗЛА
Клиническое применение. Блокада гассерова
узла используется исключительно для лече-
ния невралгии тройничного нерва — частой
истощающей формы нейропатической лице-
вой боли. Невралгия тройничного нерва
обычно проявляется спонтанно возникаю-
щими приступами боли в одной или несколь-
ких зонах иннервации ветвей тройничного
нерва. В патологический процесс чаще вовле-
каются одновременно вторая (V2) и третья
(V3) ветви тройничного нерва, однако могут
быть задействованы как любая из трех, так
и все сразу. Если пациент сообщает о паро-
ксизмальной стреляющей боли, возникаю-
щей в какой-то части лица, то это всегда серь-
езно. Обычно имеется специфическая триг-
герная область, давление на которую вызыва-
ет боль. Пациенты с первично возникшей
симптоматикой, похожей на невралгию трой-
ничного нерва, должны быть подвергнуты
всестороннему неврологическому осмотру,
Рис. 5.1. Иннервация кожи головы и шеи.
(Цит. no: Cousins MJ, Bridenbaugh РО: Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management of Pain, Third Edition, Lip-
pincott-Raven, Philadelphia, 1998, p. 491.)
включая методы дифференциальной диагно-
стики, для исключения внутричерепной па-
тологии. Большинство пациентов с невралги-
ей тройничного нерва успешно лечатся перо-
ральными препаратами, использующимися
при лечении нейропатической боли, напри-
мер карбамазепином, ’который считается пре-
паратом выбора при этой патологии. Блокады
нервов находятся в резерве и выполняются
Блок 5.2. Тройничный нерв и его ветви
Глазной нерв (Vj) ВЕТВИ
Верхнечелюстной нерв (V2) Нижнечелюстной нерв (Уз)
Функция Чувствительная Чувствительная Чувствительная; двигательная (жева- ние)
Место выхода из по- лости черепа Верхняя глазничная щель Круглое отверстие Овальное отверстие
Терминальные ветви 1[азоцилиарный, слезный, фронталь- ный (надглазничный, надблоковый) Скуловой, подглаз- ничный, верхний аль- веолярный и крыло- небный нервы Нижний альвеоляр- ный (нижнечелкк; ной), передняя ветвь (двигательная), языч- ный, задняя ветвь (ушно-височный, щечный нервы)
Распределение на коже [лаз, лоб Середина лица, верх- няя челюсть Нижняя челюсть
64
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
Рис. 5.2. Иннервация кожи лица.
V-i: а - надглазничный нерв, b - надблоковый
нерв, с - наружный назальный нерв, d - подблоковый
нерв, е - слезный нерв.
V2: а - скуловисочный нерв, b - скулолицевой
нерв, с - подглазничный нерв.
V3: а - ушно-височный нерв, b - щечный нерв, с -
подбородочный нерв.
1 - глазной нерв, 2 - верхнечелюстной нерв, 3 - нижне-
челюстной нерв.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management of Pain, Third Edition, Lip-
pincott-Raven, Philadelphia, 1998, p. 491.)
тогда, когда тригеминальная невралгия не от-
вечает на фармакотерапию. Блокада местны-
ми анестетиками тройничного нерва и его
ветвей обычно используется как диагностиче-
ский тест для того, чтобы предсказать эффект
и в дальнейшем провести невролиз.
Анатомия. Тройничный нерв — это V пара
черепных нервов, обеспечивающая большую
часть чувствительной иннервации лица
(рис. 5.1). Преганглионарные волокна поки-
дают ствол мозга и образуют синапс с нейро-
нами второго порядка в тройничном, гассеро-
вом, узле. Узел располагается внутри черепа
на основании каменистой части височной ко-
сти, в углублении, образованном ТМО и со-
держащем ЦСЖ, называемом меккелевой по-
лостью. Постганглионарные волокна покида-
ют ганглий, образуя глазной (V|), верхнече-
люстной (V2) и нижнечелюстной (V3) нервы.
Три ветви тройничного нерва и функции, ко-
торые они выполняют, детально рассмотрены
в блоке 5.2. Анатомия первой ветви — глазной
нерв — детально обсуждается в разделе «Реги-
онарная анестезия в офтальмохирургии».
Вторая ветвь тройничного нерва — верхне-
челюстной нерв — покидает среднюю череп-
ную ямку через круглое отверстие. Снаружи
черепной коробки верхнечелюстной нерв от-
дает крылонебные ветви к крылонебному
ганглию, а также формирует скуловой и внут-
риглазничный нервы. Крылонебные ветви
снабжают крылонебный ганглий, который,
в свою очередь, обеспечивает чувствительную
иннервацию носовой перегородки, боковой
стенки носовой полости, мягкого и твердого
неба. Скуловой нерв снабжает чувствитель-
ной иннервацией зону вокруг скуловой дуги
(скуловисочный и скулолицевой нервы)
(рис. 5.2). Внутриглазничный нерв посылает
чувствительные ветви к верхним зубам (верх-
ние альвеолярные ветви) и оканчивается мел-
кими чувствительными веточками на верхне-
челюстном возвышении (подглазничный
нерв. см. рис. 5.2).
Третья ветвь тройничного нерва — нижне-
челюстной нерв — покидает среднюю череп-
ную ямку через овальное отверстие и делится
на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь
обеспечивает двигательную иннервацию же-
вательной мускулатуры и других мышц, учас-
твующих в акте жевания, а также чувстви-
тельную иннервацию щек (щечный нерв, см.
рис. 5.2). Задний отдел делится на ушно-ви-
сочный нерв (чувствительность кожи впереди
уха, см. рис. 5.2), язычный нерв (чувствитель-
ность языка) и нижний альвеолярный нерв
(чувствительность нижних зубов). Заканчива-
ется нижний альвеолярный нерв небольшими
конечными веточками, снабжающими чув-
ствительной иннервацией подбородок (под-
бородочный нерв, см. рис. 5.2).
Анатомия, соответствующая отдельным
регионарным методикам, будет описана для
каждого метода отдельно при его обсужде-
нии.
Методика блокады. Блокада гассерова узла
производится в положении пациента на спи-
не. Поиск овального отверстия облегчается
при использовании флуороскопического
контроля. При этом методе исследования
фиксирующая дуга ставится под таким углом,
чтобы ось рентгеновских лучей выровнялась
для обнаружения овального отверстия (косая
и каудальная позиции). Анестезия кожи по
типу лимонной корочки проводится на
2—3 см латеральнее угла рта, спинальная игла
калибра 22 G длиной 10 см продвигается вверх
по направлению к мыщелку нижней челюсти
по линии проекции зрачка (см. рис. 5.3).
Обычно поверхность крыла клиновидной ко-
s. 3-939.
65
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 5.3. Блокада тройнич-
ного нерва. Игла вкалывается в
кожу на 2-3 см латеральнее угла
рта и продвигается вперед по на-
правлению к зрачку этой же сторо-
ны до контакта с костью (А). Затем
игла извлекается назад и перена-
правляется кзади до входа
в овальное отверстие (В).
1 - глазной нерв, 2 - верхнечелю-
стной нерв, 3-гассеров узел, 4-
овальное отверстие, 5 - нижнечелюст-
ной нерв, 6 - крыша подвисочной обла-
сти.
(Цит. по: Brown DL: Regional Anes-
thesia and Analgesia, WB Saunders,
Philadelphia, 1996, p. 242.)
сти находится на глубине 4—6 см, при этом
игла извлекается назад и продвигается не-
сколько в заднем направлении до овального
отверстия. После входа иглы в отверстие ее
необходимо продвинуть еще на 1—1,5 см. Как
только игла проникла в овальное отверстие,
в нижней челюсти обычно ощущаются парес-
тезии. Если продвижение иглы продолжить,
парестезии появляются уже в верхней челюс-
ти и глазнице. Для наступления хорошей
аналгезии достаточно ввести 1 мл местного
анестетика. Для проведения невролиза трой-
ничный нерв, его место деления, отыскивает-
ся также по наступлению парестезии.
Осложнения. Осложнения, связанные
с блокадой местными анестетиками узла
тройничного нерва включают внутрисосудис-
тое введение препарата в сонную артерию,
персистирующую парестезию и тотальный
спинальный блок вследствие накопления ме-
стного анестетика в цереброспинальной жид-
кости, омывающей вентральную поверхность
ствола мозга. Наиболее часто осложнения
развиваются после проведения невролиза
тройничного нерва. Онемение, связанное
с невролизом, встречается почти у всех паци-
ентов и может быть глубоким. Другие ослож-
нения включают anesthesia dolorosa (болевую
анестезию, боль и отсутствие чувствительнос-
ти), исчезновение или снижение корнеально-
го рефлекса, кератиты, слабость жевательных
мышц. Чрескожный невролиз тройничного
нерва (с применением глицерола или радио-
частотной деструкции) остается эффектив-
ным и малоинвазивным методом лечения
таких пациентов.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
Клиническое применение. В последние годы
хирургическая офтальмология претерпела
значительные изменения. Наиболее частый
метод удаления катаракты — это использова-
ние самосшивающего разреза с применением
фармакоэмульсификаторов. Были созданы
препараты для обеспечения короткой полной
акинезии, а также методы перибульбарной
и топической анестезии, которые не приво-
дят к развитию паралича экстраокулярной
мускулатуры. Для самоуплотняющихся разре-
зов не обязательно длительно поддерживать
низкое внутриглазное давление.
Анатомия. Регионарная анестезия глаза,
орбиты и периорбитальных структур нужда-
ется в подробных знаниях иннервации этих
структур, которые обильно обеспечиваются
первой частью тройничного нерва и его тер-
минальными ветвями. Лицо иннервируется
главным образом конечными ветвями трой-
ничного нерва и передними первичными вет-
вями второго шейного нерва (см. рис. 5.1).
Первая ветвь тройничного нерва (черепной
нерв V], или глазной нерв) иннервирует лоб,
брови, верхние веки и нос. Глазной нерв про-
ходит через верхнюю глазничную щель и,
войдя в полость орбиты, обеспечивает иннер-
вацию ее содержимого, а также отдает чув-
ствительные ветви к решетчатому синусу.
Глазной нерв делится на множество ветвей,
которые обеспечивают чувствительную ин-
нервацию лица (надблоковый, подблоковый,
66
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
надглазничный, наружный назальный и слез-
ные нервы) (см. рис. 5.2). Блокада внутриор-
битальных и конечных ветвей осуществляется
с помощью ретро- и перибульбарного блоков,
выполняемых при офтальмологических вме-
шательствах.
Осложнения. Лидокаин может вызвать пре-
ходящее токсическое действие на сетчатку,
если задняя капсула повреждена и препарат
вводится по направлению к задней части пе-
редней камеры глаза.
Поверхностная анестезия
Методика блокады. Поверхностная анесте-
зия наиболее часто используется при выпол-
нении вмешательств на роговице. В основном
используется 0,4% раствор оксибупрокаина,
имеющий среднюю продолжительность дей-
ствия (30 мин) и низкую токсичность. 0,5%
раствор тетракаина и 1% раствор аметокаина
также применяются достаточно часто,
но длительность их действия короче (20 мин).
Лидокаин (4%) и бупивакаин (0,75%) имеют
большую продолжительность действия
(45 мин), но и характеризуются выраженным
токсическим действием в отношении рогови-
цы. Цель поверхностной анестезии — блоки-
ровать нервы, которые обеспечивают поверх-
ностную чувствительность самой роговицы
и конъюнктивы: длинные и короткие реснит-
чатые нервы, назоцилиарный и слезный не-
рвы. Метод очень прост, но необходимо пред-
упредить пациента, что нанесение капель на
поверхность роговицы может быть болезнен-
ным. Зрительное восприятие сохраняется
нормальным.
Осложнения. Сообщений о побочных эф-
фектах, непосредственно связанных с мест-
ным использованием раствора анестетика, не
существует. Местные анестетики в высокой
концентрации могут оказать прямое токсиче-
ское действие на эпителий роговицы.
Ретробульбарная блокада
Методика блокады. Целью данного метода
является блокада ветвей глазодвигательного
нерва до его вхождения в прямые мышцы
глаза в заднем интракониальном простран-
стве*. Однако некоторая двигательная актив-
ность глаза все же сохраняется за счет дей-
ствия отводящего нерва. Необходимо попро-
сить пациента расслабить глаза в положении
пристального взгляда. Это положение опти-
мально для блокады нерва, который распола-
гается сразу же позади глазного яблока, бли-
же к медиальной стенке орбиты в среднеса-
гиттальной плоскости, оказываясь на пути
продвижения иглы. Место вкола иглы нахо-
дится над нижним краем орбиты на полпути
между латеральным углом глазной щели
Внутриглазное введение лидокаина
Методика блокады. Недавно была одоб-
рена методика введения 0,3 мл 1% раствора
лидокаина, не содержащего консервантов
(изобарический раствор), в переднюю ка-
меру глаза. Применение этого метода при-
водит к развитию полной анестезии в тече-
ние 10 с и не требует дополнительной внут-
ривенной седации. Эта техника позволяет
сохранить способность пациента к сотруд-
ничеству во время оперативного вмеша-
тельства.
Рис. 5.4. Место вкола иглы при ретробульбарной
блокаде находится сразу же над нижним краем орбиты
на середине расстояния между латеральным краем
глазной щели и лимбом.
1 - глазное яблоко, 2 - край орбиты, 3 - место вкола
иглы.
(Цит. по: Sanderson Grizzard W: Ann Ophthalmol
21:265-294,1989.)
* Это пространство образовано конусом прямых мышц глазницы. — Примеч. ред.
67
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
D
Рис. 5.5. Ретробуль-
барный блок: А. Сагит-
тальный срез показывает на-
чальное положение иглы над
нижним краем орбиты, па-
раллельно плоскости дна
глазницы (отклонение от го-
ризонтальной плоскости со-
ставляет примерно 10°).
В. Аксиальный срез сверху
показывает продвижение иг-
лы вдоль латеральной стен-
ки глазного яблока в направ-
лении его задней части,
за экватор. С. Сагиттальный
срез - окончательное поло-
жение иглы внутри мышеч-
ного конуса позади глазного
яблока. D. Аксиальный срез
сверху - окончательное по-
ложение иглы внутри мы-
шечного конуса позади глаз-
ного яблока.
(Цит. по: Hamilton RC: BrJ
Anaesth 75:88-92,1995.)
и латеральным краем лимба (латеральная
часть роговицы более протяженная, так как
там она соединяется с конъюнктивой).
Для блокады подходит игла калибра 25 или
27 G длиной не более 31 мм во избежание
случайной пункции зрительного нерва.
Обычно используется острая игла, так как ее
введение менее болезненно и менее травма-
тично для тканей. Глазное яблоко в положе-
нии пристального взгляда, нижнее веко оття-
гивается книзу, и игла располагается сразу за
латеральным нижним краем орбиты на поло-
вине расстояния между латеральным углом
глазной щели и лимбом (рис. 5.4). Игла вво-
дится спереди назад в плоскости, параллель-
ной плоскости дна глазницы, до тех пор, по-
ка кончик иглы не окажется за экватором
глазного яблока (рис. 5.5). Затем игла на-
правляется слегка вверх и медиально так,
чтобы она достигла, но не пересекала средне-
сагиттальную плоскость глазного яблока.
Когда канюля иглы достигнет плоскости ра-
дужки, кончик иглы должен быть в интрако-
ниальном пространстве, на 4—5 мм за глаз-
ным яблоком. После аспирации вводится
2—4 мл местного анестетика. Обычно для ре-
68
гионарной анестезии используют комбина-
цию 0,5—0,7% раствора бупивакаина в соот-
ношении 1:1 с 2% раствором лидокаина
и 150 ME гиалуронидазы. Считается, что гиа-
луронидаза способствует разрушению соеди-
нительной ткани, позволяя местному анесте-
тику более эффективно проникать в ткани.
Такая комбинация позволяет снизить объем
местного анестетика и ускорить развитие
анестезии. Ретробульбарная блокада дает от-
личную анестезию с акинезией. Большин-
ство пациентов теряют зрительное воспри-
ятие на время блокады.
Осложнения. Осложнения встречаются не
чаше 1% случаев и включают ретробульбар-
ную гематому, перфорацию глазного яблока,
субарахноидальное и интрадуральное введе-
ние, приводящее к развитию генерализован-
ных судорог, контузию зрительного нерва
и окклюзию сосудов сетчатки.
Перибульбарная блокада
Методика блокады. Принцип данного
способа — введение местного анестетика вне
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
D
Рис. 5.6. Перибульбар-
ный блок. А. Место введения
иглы над нижним краем орби-
ты. В. Аксиальный срез сверху
показывает движение иглы па-
раллельно сагиттальной плос-
кости прямо кзади экватора
глазного яблока в плоскости,
параллельной дну орбиты (при-
мерно под углом 10° к горизон-
тальной плоскости). С. Сагит-
тальный срез показывает ко-
нечное положение иглы лате-
рально по отношению к мы-
шечному конусу за глазным яб-
локом (трансконъюктивальное
введение). D. Сагиттальный
срез, показывающий оконча-
тельное положение иглы, лате-
рально по отношению к мы-
шечному конусу за глазным яб-
локом (чрескожное введение).
1 - глазное яблоко, 2 - край ор-
биты, 3 - место вкола иглы.
(Цит. по: Hamilton RC: Br J
Anaesth 75:88-92,1995.)
мышечного пучка во избежание контакта со
зрительным нервом. По сравнению с ретро-
бульбарной блокадой используется больший
объем местного анестетика, анестезия разви-
вается медленнее, а качество блока менее га-
рантировано. Полный паралич наружных
глазных мышц развивается не всегда. Обыч-
но применяются иглы 25—27 G длиной
25 мм. Место вкола иглы такое же, как и при
ретробульбарном блоке. Игла проводится
вперед над нижним краем орбиты, парал-
лельно дну орбиты, после чего вводится
5—7 мл местного анестетика на глубине 25 мм
(рис. 5.6). Акинезия наступает через 5 мин.
Для достижения паралича верхней косой
мышцы обычно требуется повторное введе-
ние. Игла 25 G длиной 25 мм продвигается
между медиальным углом глаза и слезным
мясцом (рис. 5.7) и направляется непосред-
ственно кзади. На глубине 15 мм дополни-
Рис. 5.7. Перибульбарный
блок (медиальная часть). Глаз-
ное яблоко фиксируется в положе-
нии пристального взгляда. Игла вво-
дится через конъюнктиву в верхне-
медиальной части века. Затем игла
продвигается внутрь орбиты чуть ме-
диальнее сагиттальной плоскости по
направлению к медиальной стенке
орбиты.
1 - глазное яблоко, 2 - край орби-
ты, 3 - место введения иглы.
(Цит. по: Hamilton RC: Вт J Anaesth
75:88-92,1995.)
69
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 5.3. Ретробульбарная или
перибульбарная блокада: срав-
нительная характеристика
Ретробульбарная блокада обеспечивает пре-
красную анестезию с параличом наружных
глазных мышц и лучше всего иммобилизует
глаз во время операции; во время действия бло-
кады большинство больных теряет зрительное
восприятие. Риск развития кровотечения, пер-
форации глазного яблока, субарахноидальной
и интрадуральной инъекции, генерализован-
ных судорог, контузии зрительного нерва, ок-
клюзии сосудов сетчатки незначительный, хотя
и больший, чем при перибульбарной блокаде.
После перибульбарной блокады латераль-
ным доступом для получения паралича верх-
ней косой мышцы часто требуется повторная
инъекция. Риск осложнений при этой методи-
ке ниже, так как эти инъекции выполняются
без пенетрации мышечного конуса.
Птоз развивается приблизительно у 5% боль-
ных как после ретробульбарной, так и после
перибульбарной блокады, и может продол-
жаться до 90 дней.
тельно вводится 5 мл местного анестетика.
Для перибульбарной блокады используется
тот же местный анестетик, что и для ретро--
бульбарной.
Осложнения. Риск осложнений, связанных
с перибульбарной блокадой, точно такой, как
и при ретробульбарной блокаде, но частота их
несколько ниже, так как мышечный пучок не
пунктируется. Птоз встречается у 5% больных
при обеих блокадах и может сохраняться до
90 дней (см. блок 5.3).
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Клиническое применение. Регионарное вве-
дение местного анестетика изначально при-
меняется как метод купирования болевого
синдрома при внутриротовых манипуляциях
на зубах. Инъекции вне ротовой полости мо-
гут быть использованы для анестезии верх-
не- и нижнечелюстных нервов и их главных
ветвей, за исключением ушно-височных вет-
вей нижнечелюстного нерва. Местные анес-
тетики, которыми пользуются дантисты,
обычно произведены в промышленных усло-
виях, расфасованы в ампулы по 2—3 мл
и всегда содержат адреналин. Адреналин вы-
зывает ангиоспазм и увеличивает продолжи-
тельность действия местного анестетика.
Внутрисосудистое введение адреналина при-
водит к развитию тахикардии — самому час-
тому побочному эффекту при регионарной
анестезии в стоматологии. Эта побочная ре-
акция во время проведения стоматологичес-
кого вмешательства в большинстве случаев
расценивается пациентом как «аллергия»
на местные анестетики. Тщательный рас-
спрос о симптомах, которые последовали за
введением местного анестетика, обычно
проясняет это заблуждение и позволяет уст-
ранить все препятствия на пути применения
Клиническое разъяснение:
действительно ли у всех пациентов, которые сообщают о развитии у них ал-
лергической реакции на все «каины» во время манипуляций у стоматолога,
существует аллергия на местные анестетики?
Нередко пациент которые поступают в операционную для проведения планового вмешательства, со-
общают об аллергических реакциях на все местные анестетики. При подробном расспросе большинство
пациентов может подробно рассказать об обстоятельствах, при которых развилась их «аллергическая ре-
акция» на местные анестетики, что позволяет анестезиологу безопасно использовать эти препараты. Ча-
ще всего указывают на появление сердцебиения («сердце хочет выпрыгнуть из груди») или появление
«тяжести в груди», которое следует за введением местного анестетика. Большинство растворов, исполь-
зуемых в стоматологической практике, содержат адреналин, который обладает длительным вазокон-
стрикторным действием. Внутрисосудистая инъекция даже малого количества препаратов, содержащих
адреналин приводит к предсказуемому повышению частоты сердечных сокращений и развитию всех
симптомов, с этим связанным. Нет необходимости отказываться от применения местных анестетиков
после реакции подобного типа. Настоящая (истинная) аллергия на местные анестетики бывает крайне
редко и проявляется типичными симптомами реакции гиперчувствительности (зудящая сыпь, крапив-
ница и бронхоспазм).
70
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
местного анестетика или продолжить тести-
рование на аллергию.
Блокада верхнечелюстного нерва
и его терминальных внутриротовых
ветвей
Анатомия. Верхнечелюстной нерв покидает
среднюю черепную ямку через круглое отвер-
стие и входит в крылонебную ямку, где делит-
ся на свои конечные ветви (рис. 5.8): короткие
нисходящие ветви, которые входят в крыло-
небный ганглий и выходят множеством терми-
нальных веточек, иннервируя часть решетча-
того и клиновидного синуса, орбиту, слизис-
тую оболочку носа, твердое и мягкое небо; ску-
ловой нерв, обеспечивающий чувствительную
иннервацию кожи над скулами и передней ви-
сочной областью; задний верхний луночковый
нерв, иннервирующий заднюю стенку верхне-
челюстной пазухи и задний отросток верхней
челюсти и, наконец, подглазничный нерв, ко-
торый обеспечивает чувствительную иннерва-
цию передних верхних зубов через передние
и средние луночковые нервы и чувствитель-
ность кожи над нижним краем орбиты через
терминальные окончания.
Методика блокады. Блокада верхнечелюст-
ного нерва обеспечивает анестезию всей
верхней челюсти и окружающих структур по-
ловины лица на соответствующей стороне.
Анестезия нерва проводится через крылонеб-
ную ямку, в которую игла вводится через
большое небное отверстие. Отверстие нахо-
дится в задней части твердого неба, ближе
к боковой стенке, на уровне второго—третье-
го моляров (рис. 5.8) и определяется как не-
большое углубление в слизистой оболочке не-
ба. После местной анестезии маленькая игла
продвигается через отверстие в верхнезаднем
направлении, куда затем вводится в общей
сложности 1,5—2,0 мл местного анестетика.
Носонебный нерв обеспечивает чувстви-
тельность передней трети твердого неба.
Большая часть небного нерва иннервирует
остальные (задние) две трети (рис. 5.8). Носо-
небный нерв входит в твердое небо через рез-
цовое отверстие, расположенное над резцо-
вым бугорком (продольно идущее возвыше-
ние мягких тканей в передней части неба,
на 5-10 мм кзади от центральной вырезки).
Игла вводится латеральнее резцового бугорка
на 5-10 мм кзади от центральной вырезки
и продвигается до входа в отверстие или до
контакта с костью. В общей сложности вво-
Рис. 5.8. Верхнечелюстной нерв и его ветви.
Выделены типичные места для проведения анестезии
каждой ветви.
1 - подглазничный нерв, 2 - верхнечелюстной нерв, 3 -
верхний средний луночковый нерв, 4 - крылонебный нерв, 5 -
задний верхний луночковый нерв, 6-большой небный нерв, 7-
носонебный нерв, 8 - передний верхний луночковый нерв.
(Цит. по: Yagiela JA: Regional anesthesia for dental proce-
dures, tot Anesthesia! Clin 27
дится 0,25 мл местного анестетика. Большой
небный нерв выходит из твердого неба через
большое небное отверстие. Блокаду лучше
всего выполнять путем введения местного
анестетика кпереди от отверстия, за исключе-
нием тех случаев, когда требуется анестезия
мягкого неба. Игла вводится кпереди и ме-
диальнее третьего моляра до контакта с кос-
тью, после чего вводится 0,25—0,5 мл местно-
го анестетика.
Блокада подглазничного нерва
Анатомия. Подглазничный нерв снабжа-
ет чувствительной иннервацией кожу щеки,
латеральной поверхности носа и верхней
губы. Нерв покидает орбиту через подглаз-
ничное отверстие, следует вдоль нижнего
края орбиты тотчас ниже середины зрачка
(см. рис. 5.9). У большинства людей можно
пропальпировать углубление, окружающее
это отверстие.
Методика блокады. Для анестезии под-
глазничного нерва игла вводится через кожу
непосредственно вблизи подглазничного от-
верстия. Для большинства стоматологичес-
ких процедур игла может быть продвинута
вперед со стороны самой ротовой полости.
Для этого верхняя губа поднимается, и игла
71
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 5.9. Подглазничный нерв. Подглазнич-
ный нерв можно блокировать напрямую через кожу
там, где он выходит из подглазничного отверстия, ко-
торое пальпируется вдоль нижнего края орбиты. Этот
нерв можно анестезировать также и со стороны рото-
вой полости.
1 - подглазничные отверстие и нерв, 2 - подглазничная
вырезка, 3 - нижние ветви к векам, 4 - наружные носовые
ветви, 5 - веточки к верхней губе.
(Цит. no: Yagiela JA: Regional anesthesia for dental proce-
dures, lot Anesthesia! din 27:68-82,1989.)
Рис. 5.10. Нижнечелюстной нерв и его тер-
минальные ветви. Выделены типичные места для
проведения анестезии каждой ветви.
1 - ганглий тройничного нерва, 2 - нижнечелюстной
нерв, 3 - нижний луночковый нерв, 4,7- щечный нерв, 5 -
язычный нерв, 6 - подбородочный нерв, 8 - челюстно-подъ-
язычный нерв, 9 - ушно-височный нерв.
(Цит. по: Yagiela JA: Regional anesthesia for dental proce-
dures, !nt Anesthesia! din 27:68-82,1989)
вводится рядом co вторым премоляром
и продвигается вверх до уровня отверстия.
Общий объем вводимого местного анестети-
ка составляет 1 мл.
Блокада нижнечелюстного нерва
и его терминальных внутриротовых
ветвей
Анатомия. Блокада нижнечелюстного не-
рва и его окончаний может быть использова-
на при проведении большого числа процедур
внутри полости рта (рис. 5.10). Нижнечелю-
стная часть тройничного нерва выходит из
средней черепной ямки через овальное от-
верстие и входит в подвисочную ямку, где де-
лится на множество конечных чувствитель-
ных и двигательных нервов. Передний коре-
шок дает несколько двигательных ветвей
к жевательной мускулатуре и заканчивается
щечным нервом, обеспечивающим чувстви-
тельность латеральной части слизистой обо-
лочки щеки над нижней челюстью и десной
нижних моляров. Задний корешок дает три
ветви. Ушно-височный нерв пересекает
нижнюю челюсть латерально сзади, обеспе-
чивая чувствительность височно-нижнече-
люстного сустава, кожи щеки и части наруж-
ного уха. Язычный нерв спускается кпереди,
обеспечивая чувствительность передних
двух третей языка и полости рта. Нижние лу-
ночковые нервы входят в нижнюю челюсть
через нижнечелюстное отверстие и обеспе-
чивают чувствительную иннервацию ниж-
ней челюсти и ее зубов. Нижнечелюстной
луночковый нерв заканчивается подборо-
дочным нервом, который выходит из ниж-
ней челюсти спереди через подбородочное
отверстие, обеспечивая чувствительность
слизистой оболочки губы, кожи нижней гу-
бы и подбородка.
Методика блокады. Стандартный метод
проведения анестезии зубов на нижней челю-
сти и окружающих их костных структур
и мягких тканей — это введение местного
72
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
анестетика рядом с нижним луночковым
и язычным нервами над задневерхней частью
нижней челюсти. Сначала обычно анестези-
руется слизистая оболочка методом поверх-
ностной анестезии. Затем игла вводится над
задневерхней частью нижней челюсти ниже
мыщелкового отростка нижней челюсти
и продвигается до контакта с костью. Общий
объем вводимого местного анестетика состав-
ляет 1,5—2 мл, после чего игла несколько из-
влекается назад, где дополнительно вводится
еще 0,5 мл местного анестетика для анестезии
язычного нерва, который проходит спереди
и более медиально. Сам нижнечелюстной
нерв можно блокировать над задней частью
мыщелкового отростка нижней челюсти со
стороны ротовой полости. Этот метод ис-
пользуется гораздо реже, так как обычно при-
водит к анестезии ушно-височного нерва
(онемение щеки и части ушной раковины).
БЛОКАДА ЗАТЫЛОЧНОГО
НЕРВА
Клиническое применение. Чаще всего блока-
да затылочного нерва применяется с лечеб-
ной и диагностической целью при невралгии
затылочного нерва и цервикогенной голов-
ной боли. Истинная затылочная невралгия
чаще всего является следствием тупой травмы
нервов над затылком и характеризуется болью
в области, иннервируемой затылочными не-
рвами. Цервикогенная головная боль — ме-
нее выраженная, приступообразная и ощуща-
ется в той же зоне иннервации затылочных
нервов. Многие пациенты с цервикогенной
головной болью имеют спондилез фасеточ-
ных суставов. Если боль ограничена областью
иннервации затылочных нервов, их блокада
может оказаться полезной и облегчить боле-
вой синдром.
Анатомия. Большой затылочный нерв об-
разуется из задних первичных ветвей второго
шейного нерва (рис. 5.11). Он проходит глу-
боко в шейной околоостистой мускулатуре
и выходит на поверхность ниже верхней вый-
ной линии, латеральнее затылочного бугра на
черепе. В этой точке нерв располагается лате-
ральнее затылочной артерии. Малый заты-
лочный и большой ушной нервы являются
терминальными ветвями поверхностного
шейного сплетения (см. далее). Оба они явля-
ются задними первичными ветвями кореш-
ков второго и третьего шейных нервов. Нервы
Рис. 5.11. Блокада затылочных нервов.
Пальпируется затылочная артерия. Кожа анестезиру-
ется выше и латеральнее от места пальпации артерии
вдоль линии, соединяющей затылочный бугор и сосце-
видный отросток. Большой затылочный нерв лежит на
одной трети расстояния между затылочным бугром
и сосцевидным отростком, тогда как малый затылоч-
ный нерв находится более латерально, примерно на
две трети этого расстояния.
1 - определение пульсации затылочной артерии, 2 -
верхняя выйная линия, 3 - наружный затылочный бугор, 4 -
большой затылочный нерв и артерия, 5 - малый затылочный
нерв, 6 - большой ушной нерв, задняя ветвь.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 145.)
проходят через шейную околоостистую мус-
кулатуру и становятся поверхностными над
нижней выйной линией на черепе, выше
и медиальнее сосцевидного отростка и ниже
козелка ушной раковины соответственно.
Методика блокады. Блокада затылочных
нервов выполняется у пациентов в положе-
нии сидя, голова и шея наклонены вперед.
Пальпируются затылочный бугор и сосцевид-
ный отросток. Между этими двумя ориенти-
рами проводится воображаемая линия. Заты-
лочная артерия пальпируется примерно на
расстоянии одной трети от середины пути
между сосцевидным отростком и местом бло-
кады большого затылочного нерва. Блокада
малого затылочного нерва проводится на рас-
стоянии двух третей пути от сосцевидного от-
ростка вдоль этой воображаемой линии. Бло-
каду можно выполнить из одного вкола, если
использовать точку на середине расстояния
между сосцевидным отростком и затылочным
бугром. Производится инфильтрация 3—5 мл
местного анестетика медиальнее и латераль-
нее вдоль воображаемой линии. Эффектив-
73
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Клинический случай:
невралгия затылочного нерва
35-летний мужчина ударился затылком.
Позже у него развилась хроническая периоди-
ческая стреляющая боль, которая распростра-
нялась от затылка до макушки и возникала
в ответ даже на небольшое прикосновение (ал-
лодиния). Он был направлен для выполнения
блокады затылочных нервов по поводу воз-
можного наличия невралгии затылочного
нерва.
ной блокады можно добиться, выполняя про-
цедуру двумя отдельными вколами, на первой
трети и второй трети вдоль воображаемой ли-
нии, куда подкожно веерообразно вводится
местный анестетик. Обычно пользуются иг-
лой калибра 25—27 G длиной JJA дюйма
(~3,7 см).
Осложнения. Существуют несколько ос-
ложнений, связанных с блокадой затылочных
нервов. Большое количество местного анес-
тетика может скопиться под скальпом, обра-
зуя опухоль (припухлость), необходимо пред-
упредить больного о том, что это нормально.
Нередко происходит пункция затылочной ар-
терии. Предупредите пациента, что может
развиться малоболезненная гематома и про-
стое давление пальцами поможет уменьшить
размеры этой гематомы. Пациенты, у кото-
рых имеется в анамнезе указание на тупую
травму в этой области или которым когда-ли-
бо проводились оперативные вмешательства
на задней черепной ямке, могут иметь кост-
ные дефекты в этой области. В этих случаях
прямое введение местного анестетика в по-
лость черепа приведет к развитию тотального
спинального блока.
БЛОКАДА ШЕЙНОГО
СПЛЕТЕНИЯ
Клиническое применение. Блокада шейного
сплетения применяется как метод моноанес-
тезии для обеспечения поверхностных и глу-
боких оперативных вмешательств на шее
и надключичной ямке. Каротидная эндартер-
эктомия — наиболее частое вмешательство,
при котором используется блокада шейного
сплетения.
Анатомия. Блокады шейного сплетения
можно разделить на поверхностные и глубо-
кие. Шейное сплетение включает в себя пе-
редние первичные ветви первых четырех шей-
ных нервов, обеспечивающих как двигатель-
ную, так и чувствительную функции. Конеч-
ные чувствительные нервы выходят тесно свя-
занные друг с другом вдоль задней границы
грудино-ключично-сосцевидной мышцы на
середине расстояния между сосцевидным от-
ростком и ключицей. Терминальные ветви
шейного сплетения показаны на рисунке 5.12.
Как указывалось ранее при обсуждении бло-
кады затылочных нервов, малый затылочный
нерв иннервирует скальп над затылком и со-
сцевидным отростком, тогда как большой за-
тылочный нерв обеспечивает чувствитель-
ность кожи ниже наружного слухового прохо-
да. Оба нерва участвуют в образовании второ-
го и третьего шейных нервов. Корешок С] не
участвует в обеспечении кожной чувствитель-
ности. Спускаясь ниже, поперечный нерв шея
принимает первичные волокна от корешка С3
и обеспечивает чувствительной иннервацией
среднюю часть шеи и подчелюстную область.
Наконец, надключичный нерв образуется во-
локнами С4, иннервирующими нижнюю
часть шеи и надключичную область.
Методика блокады. Преимуществом для
выполнения блокады поверхностного шейно-
го сплетения является компактное располо-
жение всех чувствительных корешков на вы-
ходе из-под грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (рис. 5.12). Игла 25 G длиной
1'^ дюйма (~3,7 см) вводится вдоль задней
границы грудино-ключично-сосцевидной
мышцы на середине расстояния между клю-
чицей и сосцевидным отростком. Небольшие
объемы местного анестетика (2—3 мл) вводят-
ся глубоко по задней границе мышцы, затем
игла направляется вверх и вниз вдоль заднего
края мышцы и при этом дополнительно вво-
дят по 2—3 мл местного анестетика в каждой
из позиций. Блокада глубокого шейного
сплетения —это фактически паравертебраль-
ный блок корешков шейных нервов на выхо-
де из межпозвоночных отверстий, начиная
с Сг и заканчивая С4. Нервы выходят из меж-
позвоночного отверстия и идут в переднем
и каудальном направлениях, проходя через
борозду поперечного отростка непосред-
ственно за позвоночной артерией. Блокада
глубокого шейного сплетения обычно выпол-
няется на трех отдельных уровнях (см.
рис. 5.13). Проводится линия, соединяющая
сосцевидный отросток с поперечным отрост-
ком Сб (сонный бугорок), она будет прохо-
дить кзади от задней границы грудино-клю-
74
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
Рис. 5.12. Блокада поверхностного шейного
сплетения. Блокада поверхностного шейного сплете-
ния выполняется иглой 25 G длиной 11/г дюйма
(~3,7 см), которая вводится вдоль задней границы
грудино-ключично-сосцевидной мышцы на середине
расстояния между ключицей и сосцевидным отрост-
ком. Небольшие объемы местного анестетика (2-3 мл)
вводятся сразу же по задней границе мышцы, затем
игла направляется вверх и вниз вдоль ее заднего края
и при каждом перемещении иглы дополнительно вво-
дится по 2-3 мл местного анестетика.
/ - сосцевидный отросток, 2 - малый затылочный нерв,
3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 4 - большой уш-
ной нерв, 5 - поперечный нерв шеи, 6 - надключичный нерв.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 185.)
чично-сосцевидной мышцы. Затем проводит-
ся пальпация поперечных отростков, начиная
с С2, который располагается сразу ниже со-
сцевидного отростка. Поперечные отростки
Сз и С4 лежат вдоль этой линии ниже, с ин-
тервалом в 1 см. При выполнении блокады
3 иглы калибра 22 G длиной 1 ’/2 дюйма
(—3,7 см) вводятся в медиальном, переднем
и каудальном направлениях. Сохраняя это
направление, иглы продвигаются вперед, вне
плоскости идущих нервов, что делает попада-
ние иглы в межпозвонковое отверстие менее
вероятным. Иглы продвигаются до контакта
с костью с последующим введением 3—4 мл
местного анестетика. Корешки шейных не-
рвов на уровне поперечных отростков покры-
ты плотной фасцией и располагаются доста-
точно близко друг к другу. Часто бывает до-
статочно ввести местный анестетик на одном
уровне, чтобы добиться блокады всего шей-
ного сплетения.
Современные разнотолки:
регионарная или общая анесте-
зия безопаснее при проведении
каротидной эндартерэктомии?
Четкого ответа на этот вопрос нет Однако су-
ществует много сторонников использования
как регионарной анестезии, так и обшей. Ос-
новное преимущество регионарной анестезии
заключается в том, что она позволяет прово-
дить неврологическое оГследование в динами-
ке, в ходе оперативного вмешательства. Регио-
нарная анестезия требует от хирурга навыка
выполнения операции на бодрствующем или
слегка седатированном пациенте. Если через
1—3 мин после начала окклюзии каротидной
артерии неврологическая симптоматика не по-
явится, хирург может приступить к эндартерэк-
томии. Если появилась новая неврологическая
симптоматика, зажимы снимаются и использу-
ется альтернативный метод: либо накладывает-
ся шунт, либо пациенту выполняется вмеша-
тельство под обшей анестезией. Недостатком
этого метода считается необходимость посто-
янного контакта с пациентом, который теряет-
ся при появлении новой неврологической
симптоматики, такой как возбуждение, пани-
ка, судороги и невозможность контролировать
проходимость дыхательных путей.
Осложнения. Осложнения при блокаде по-
верхностного шейного сплетения встречают-
ся нечасто, так как инъекции выполняются
поверхностно, а объемы местного анестетика
небольшие. При глубоком проколе возможно
случайное внутрисосудистое ведение местно-
го анестетика в сонную артерию, которая ле-
жит сразу позади грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. При блокаде глубокого шей-
ного сплетения существует высокий риск вве-
дения местного анестетика в позвоночную
артерию, которая проходит в поперечных от-
ростках шейных позвонков, кпереди от выхо-
да нервных корешков. Аккуратная аспирация
перед введением местного анестетика помо-
жет избежать этого осложнения. Непосред-
ственное введение даже небольших объемов
местного анестетика (0,1 мл) может спрово-
цировать развитие генерализованного судо-
рожного припадка и даже преходящую поте-
рю зрения из-за поступления неразведенного
местного анестетика в мозговой кровоток.
Продвигая иглу вперед через межпозвонко-
вые отверстия, можно попасть в позвоноч-
ный канал и ввести местный анестетик эпи-
дурально или интратекально, получив при
75
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 5.13. Блокада глубокого шейного сплетения. Блокада глубокого шейного сплетения обычно выпол-
няется на трех отдельных уровнях. Проводится линия, соединяющая сосцевидный отросток с поперечным отрост-
ком Се (сонный бугорок, бугрок Шассеньяка), она будет проходить кзади от задней границы грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы. Затем пальпируются поперечные отростки, начиная с Сг, который располагается сразу ниже со-
сцевидного отростка. Поперечные отростки Сз и Сд лежат ниже, вдоль этой линии, с интервалом в 1 см. При вы-
полнении блокады 3 иглы калибра 22 G длиной 1 ’/г дюйма (—3,7 см) вводятся слегка в медиальном, переднем и ка-
удальном направлениях. Сохраняя эти направления, каждая игла продвигается вперед вне плоскости идущих не-
рвов, что делает попадание иглы в межпозвонковое отверстие менее вероятным. Иглы продвигаются до контакта
с костью с последующим введением 3-4 мл местного анестетика.
1 - сосцевидный отросток, 2 - бугорок Шассеньяка (поперечный отросток Cg),3- перстневидный хрящ, 4 - позвоночная артерия.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh РО: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Third Edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia, 1998, p. 508.)
этом высокую эпидуральную анестезию или
тотальный спинальный блок. Описаны даже
случаи прямого непосредственного повреж-
дения спинного мозга. Если игла направляет-
ся вне плоскости выхода нервных корешков,
а движется в переднекаудальном направле-
нии, то ее попадание в межпозвонковое от-
верстие менее вероятно. Глубокое шейное
сплетение отдает веточки к диафрагмальному
нерву, поэтому при выполнении блокады это-
го сплетения возможно развитие односторон-
него паралича диафрагмы из-за блокады диа-
фрагмального нерва, в связи с чем эта бло-
када никогда не выполняется с двух сторон.
76
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
Блок 5.4. Осложнения блокады
шейного сплетения
Блокада поверхностного шейного сплетения
При этом виде блокады осложнения развива-
ются редко, так как инфильтрируются в основ-
ном поверхностные ткани. Однако инъекция
непосредственно в нижележащую сонную ар-
терию или яремную вену, что чаще бывает при
глубоком введении иглы, всегда опасна.
Блокада глубокого шейного сплетения
Генерализованные судороги: при введении
местного анестетика в сонную или позвоноч-
ную артерию.
Эпидуральная или спинальная анестезия:
при попадании иглы через межпозвонковое
отверстие в эпидуральное или субарахноидаль-
ное пространство.
Прямая травма корешков спинного мозга или
самого спинного мозга.
Диспноэ: блокада местными анестетиками
диафрагмального нерва (паралич диафрагмы)
или блокада возвратного нерва гортани.
Осиплость голоса: блокада возвратного нерва
гортани.
Синдром 1орнера: ипсилатеральный птоз,
миоз и энофтальм в ответ на попадание мест-
ного анестетика к симпатической цепочке.
И, наконец, может развиться блокада симпа-
тической цепочки, если местный анестетик
распространяется немного кпереди, так как
сама цепочка лежит поверх переднелатераль-
ного края предпозвоночной фасции. Глубо-
кое шейное сплетение лежит глубже предпо-
звоночной фасции; таким образом, распро-
странение местного анестетика кпереди от
нее может иметь место только в том случае,
если местный анестетик вводится впереди
этой фасции. Это может привести и к блокаде
возвратного нерва гортани, что клинически
проявится охриплостью (блок 5.4).
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
Клиническое применение. Существует боль-
шое количество ситуаций, когда анестезио-
лога вызывают для того, чтобы надежно обес-
печить проходимость дыхательных путей. Ре-
гионарная анестезия дыхательных путей по-
зволяет выполнить их осмотр и интубацию
трахеи, не отключая сознания больного; это
Рис. 5.14. Иннервация верхних дыхательных
путей. Упрощенная схема иннервации структур дыха-
тельных путей, на которой показаны регионы, чувстви-
тельная иннервация которых обеспечивается ветвями
тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 197.)
особенно важно, если прогнозируется труд-
ная интубация, имеется травма верхних ды-
хательных путей (ВДП) или перелом шейно-
го отдела позвоночника.
Анатомия. Существуют три главных пути,
обеспечивающих чувствительную иннерва-
цию структур ВДП (рис. 5.14). Конечные вет-
ви глазничной и верхнечелюстной ветвей
тройничного нерва иннервируют носовую
полость и носовые раковины. Ротоглотка
и задняя треть языка иннервируются языко-
глоточным нервом. Ветви блуждающего не-
рва иннервируют надгортанник и более дис-
тальные структуры дыхательных путей.
Блокада носовой перегородки
и боковой стенки полости носа
Анестезия носовой перегородки и боковой
стенки носовой полости облегчает назотрахе-
альную интубацию. Чувствительность верх-
ней части обеих перегородок и боковой стен-
ки носовой полости обеспечивается перед-
ним решетчатым нервом, являющимся ко-
нечной частью глазничной ветви тройнично-
го нерва. Нижняя часть перегородки и боко-
вой стенки носовой полости иннервируется
веточками, идущими из крылонебного ганг-
лия. Эти конечные ветви располагаются по-
верхностно, сразу под слизистой оболочкой
Л
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Клинический случай:
регионарная анестезия
при проведении назотрахеальной
интубации в сознании
Мужчина 23 лет доставлен в операционную
для проведения фиксации позвоночника
в шейном отделе задним доступом в связи с ос-
трой сгибательной травмой этого отдела позво-
ночника с двусторонним вывихом фасеточных
суставов. Неврологическая симптоматика от-
сутствует; для поддержания правильной кост-
ной ориентации шейного отдела позвоночника
проводилось постоянное шейное вытяжение.
Из-за нестабильности шейного отдела позво-
ночника перед проведением общей анестезии
было решено выполнить назотрахеальную ин-
тубацию в сознании. Пациент был доставлен
в операционную и подключен к необходимым
мониторам. Состояние легкой седации обеспе-
чивалось внутривенным введением фентанила
и мидазолама (фулседа). Местная анестезия
носовой полости была проведена с помощью
ватных турунд, смоченных в 5% растворе лидо-
каина. Сначала тампон направлялся книзу, что-
бы заблокировать крылонебные ветви, а затем
кверху, чтобы обеспечить анестезию решетча-
того нерва. Тампон оставался в каждом поло-
жении 1—2 мин. Анестезия языка была выпол-
нена распылением 5% раствора лидокаина,
а носоглоточный нерв был блокирован с двух
сторон подкожным введением 5 мл 2% лидока-
ина в каудальном отделе задней поверхности
миндалин через иглу калибра 22 G длиной
314 дюйма (-9 см) (см. рис. 5.17). Затем с двух
< горон был блокирован верхний гортанный
нерв введением 1 мл 2% раствора лидокаина
в области рогов подъязычной кости через иглу
калибра 22 G длиной % дюйма (~2 см) (см. рис.
5.18). И, наконец, подсвязочные структуры
анестезируются через обычный внутривенный
тефлоновый катетер со стилетом, калибра 20 G,
которым пунктируется перстнещитовидная
мембрана, через который после уда гения сти-
лета прямо в трахею вводится 3 мл 2% раствора
лидокаина (см. рис. 5.19). Назотрахеальная j н-
тубация выполняется с помощью гибкого фиб-
робронхоскопа, во время которой пациент на-
ходится в сознании, способен сотрудничать
и выполнять команды в течение всей процеду-
ры. Общая анестезия начата только после на-
дежного обеспечения проходимости дыхатель-
ных путей.
носовой полости, анестезия которой может
быть обеспечена непосредственно поверхно-
стной аппликацией местного анестетика
(рис. 5.15).
Блокада языкоглоточного нерва
Ротоглотка, мягкое небо, задняя часть язы-
ка и глоточная поверхность надгортанника ин-
нервируются языкоглоточным нервом. Блока-
да этого нерва облегчает эндотрахеальную ин-
тубацию за счет подавления рвотного рефлек-
са, связанного с проведением прямой ларин-
госкопии, а также облегчает проведение эндо-
трахельной трубки через заднюю часть глотки.
Языкоглоточный нерв выходит через яремное
отверстие сразу же позади шиловидного от-
ростка. Нерв очень тесно соприкасается с сон-
ной артерией, блуждающим нервом и добавоч-
ным шейным нервом спины (рис. 5.16). Анес-
тезия языкоглоточного нерва может быть про-
ведена либо через рот, либо вне ротовой поло-
сти (перишиловидный доступ) (рис. 5.16
и 5.17). При доступе через ротовую полость не-
обходимо открыть больному рот и произвести
поверхностную анестезию языка. Иглой кали-
бра 22 G длиной 3'/> дюйма (~9 см) под слизи-
стую оболочку по обе стороны каудальной ча-
сти задней поверхности миндалин (небногло-
точная складка) вводится 5 мл 2% раствора ли-
докаина. Для выполнения перишиловидного
блока пациент должен лежать на спине, между
углом нижней челюсти и сосцевидным отрост-
ком проводится линия. Используя глубокое
давление, можно пропальпировать шиловид-
ный отросток сразу позади угла нижней челю-
сти. Вдоль этой линии вводится короткая игла,
которую проводят за шиловидный отросток.
Затем игла несколько поворачивается кзади от
шиловидного отростка, и как только она пре-
кращает контактировать с костью, после про-
ведения аспирационной пробы вводится
5—7 мл местного анестетика. При каждом из
этих доступов местный анестетик вводится ря-
дом с сонной артерией, что требует тщательно-
го выполнения аспирационной пробы перед
введением препарата.
Блокада верхнего гортанного нерва
Блуждающий нерв обеспечивает иннерва-
цию гортани. Гортанная поверхность надгор-
танника и вход в гортань ниже голосовых свя-
зок иннервируется внутренними гортанными
ветвями блуждающего нерва, которые прони-
кают в гортань, пройдя через щитоперстне-
видную мембрану (см. рис. 5.18). Эти ветви
можно блокировать, если выполнить анесте-
зию непосредственно самого верхнего гор-
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
Рис. 5.15. Поверхностная анестезия носовой перегородки и боковой стенки полости носа. Ватные
тампоны, смоченные раствором местного анестетика, проводят вперед и как можно выше в полости носа И), затем
они перенаправляются в заднюю часть полости (В). Тампоны оставляют на несколько минут, что позволяет местно-
му анестетику пройти через слизистую оболочку.
1 - перегородочные ветви переднего решетчатого нерва, 2 - короткие ветви крылонебного нерва, 3 - длинные ветви крыло-
небного нерва, 4 - крылонебный узел.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh РО: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Third Edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia, 1998, p. 499.)
Рис. 5.16. Блокада языкоглоточного нерва, перишиловидный доступ. Используя сильное давление,
сразу позади угла нижней челюсти вдоль линии, соединяющей этот угол и сосцевидный отросток, пальпируется ши-
ловидный отросток. Маленькая короткая игла проводится за шиловидный отросток. Затем она немного извлекается
назад и оказывается сразу же позади него. Как только контакт с костью утрачивается, после проведения аспираци-
онной пробы вводится 5-7 мл местного энергетика.
1 - сосцевидный отросток, 2 - угол нижней челюсти, 3 - симпатический ствол, 4 - внутренняя сонная артерия, 5 - шиловид-
ный отросток, 6 - игла после смены направления, 7 - начальное направление иглы, 8 - языкоглоточный нерв, 9 - добавочный
нерв, 10 - блуждающий нерв, 11 - подъязычный нерв, 12-внутренняя яремная вена.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 207.)
79
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Тонзиллярная
ветвь языко-
глоточного
нерва
Языкоглоточный
нерв
тайного нерва в месте, расположенном ниже
большого рога подъязычной кости, что делает
слизистую оболочку гортани ниже голосовых
связок нечувствительной.
Транстрахеальная блокада
Ниже голосовых связок гортань и трахея
иннервируются возвратным нервом гортани.
Хотя этот нерв можно блокировать напрямую,
чаще всего выполняется поверхностная анес-
тезия ниже голосовых связок: или вводится
местный анестетик в трахею непосредственно
через щитоперстневидную мембрану, или ис-
пользуются аэрозольные формы местного
анестетика (рис. 5.19). Возвратный нерв гор-
тани обеспечивает двигательные функции
всех внутренних мышц гортани, кроме щито-
подъязычной мышцы, поэтому при билате-
ральном блоке может снижаться способность
к фонации и смыканию голосовой щели.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многие вмешательства, выполняемые на
голове и шее, могут быть проведены под реги-
Рис. 5.17. Блокада языкоглоточного нерва
внугриротовым доступом. Для выполнения этой
блокады пациент должен открыть рот. Проводится по-
верхностная анестезия языка. Иглой калибра 22 G дли-
ной 31/г дюйма (~9 см) под слизистую оболочку по обе
стороны каудальной части задней поверхности минда-
лин (небноглоточная складка) вводится 5 мл 2% рас-
твора лидокаина.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 206.)
Рис. 5.18. Иннервация гортани и блокада верхних гортанных нервов:
1 - шейный симпатический ганг/ый, 2 - нижний ганглий блуждающего нерва, 3 - глоточный нерв, 4 - верхний гортанный нерв,
5 - внутренняя ветвь гортанного нерва, 6 - наружная ветвь гортанного нерва, 7 - нижние ветви гортанного нерва (возвратный нерв
гортани), 8 - блуждающий нерв, 9 - возвратный нерв гортани (основной ствол), 10 - большой рог подъязычной кости, 11 - верхний
гортанный нерв, 12-щитовидный хрящ, 13 - щитоперстневидная мембрана, 14 - перстневидный хрящ.
Верхний гортанный нерв можно блокировать введением 1-2 мл местного анестетика через иглу калибра 25 G
длиной 3/4 дюйма (~2 см) ниже больших рогов подъязычной коси/
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 198.)
80
Глава 5. Блокады нервов головы и шеи
Рис. 5.19. Транстрахеальная блокада. После
анестезии кожи и подкожной клетчатки гибкий внутри-
венный катетер со стилетом калибра 20 G длиной 11/г
дюйма (~3,7 см), к которому присоединен шприц
с местным анестетиком, вводится через перстнещито-
видную мембрану. Положение в трахее подтверждает-
ся аспирацией воздуха. Стилет удаляется и вводится
2-3 мл местного анестетика. На введение местного
анестетика обязательно должен появиться кашель.
Удаление стилета перед введением местного анесте-
тика делает риск повреждения трахеи минимальным.
(Цит. no: Mulroy MF: Regional Anesthesia, Little, Brown,
Boston, 1989, p. 209.)
онарной анестезией местным анестетиком.
Врачи, обладающие хорошими знаниями
анатомии и методов выполнения блокад, бу-
дут иметь широкий выбор способов, которые
помогут добиться качественной анестезии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Hamilton RC: Techniques of orbital regional
anaesthesia, BrJAnaesth 75:88—92, 1995.
Murphy TM: Somatic blockade of head and
neck. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds).
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Ma-
nagement of Pain, Third Edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia, 1998, pp. 489—514.
Sanderson Grizzard W: Ophthalmic anaesthesia,
Ann Ophthalmol 21:265—294, 1989.
Tucker JH, Flynn JF: Head and neck regional
blocks. In: Brown DL (ed), Regional Anesthesia
and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia, 1996,
pp. 204—253.
Yagiela JA: Regional anesthesia for dental proce-
dures, Int Anesthesiol Clin 27:68—82, 1989.
6. 3-939.
БЛОКАДЫ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Joseph M.Neal
Введение
Основы анатомии
Анатомия плечевого сплетения
Периферические нервы, не относящиеся к пле-
чевому сплетению и иннервирующие грудную
клетку, плечо и верхнюю конечность
Аксиллярный (подмышечный) футляр
Доступы к плечевому сплетению
Блокады сплетения
Межлестничная блокада
Надключичная блокада
Подключичная блокада
Подмышечная блокада
Блокада в средней части плеча
Селективные блокады нервов
Блокада надлопаточного нерва
Блокада межреберно-плечевого нерва
Селективные блокады в области локтевого
сустава
Селективная блокада нервов запястья
Внутривенная регионарная анестезия
Способы улучшения качества блокад верхней ко-
нечности
Какой доступ выбрать для конкретного хирур-
гического вмешательства?
Выбор местного анестетика и его дозы
Однократное введение или многократное?
Щелчки, парестезия, стимуляция нервов и УЗИ
Физические приемы
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Блокады верхней конечности, выполня-
емые на плечевом сплетении или отдель-
ных нервах, — наиболее часто используе-
мые периферические блокады нервов в
анестезиологической практике. Для выпол-
нения анестезии плечевого сплетения су-
ществует большой выбор доступов и мето-
дов. Блокады верхней конечности приме-
няются для выполнения хирургического
вмешательства от плеча до кисти и особен-
но полезны для проведения послеопераци-
онной аналгезии с использованием мест-
ных анестетиков длительного действия или
метода продленной катетеризации. В этой
главе рассматриваются вопросы анатомии
верхней конечности, знание которой необ-
ходимо для проведения анестезии плечево-
го сплетения; описываются общепринятые
подходы для блокады сплетения или от-
дельного нерва; обсуждаются серьезные ос-
ложнения, связанные с регионарной бло-
кадой верхней конечности, и сравниваются
методы, направленные на улучшение каче-
ства блокады.
ОСНОВЫ АНАТОМИИ
Анатомическая структура плечевого спле-
тения и его периферических ветвей сложна.
Осмысленное знание нескольких основных
принципов поможет анестезиологу успешно
выбрать соответствующий подход для опреде-
ленного оперативного вмешательства, по-
нять, какие нервы требуют дополнительного
блока, и точно оценить качество выполнен-
ной блокады до разреза. Знание расположе-
ния важных анатомических структур, смеж-
82
Глава 6. Блокады верхней конечности
ных с плечевым сплетением, необходимо во
избежание осложнений.
Анатомия плечевого сплетения
Плечевое сплетение образовано вент-
ральными ветвями от пятого шейного до
первого грудного нерва, с непостоянным
дополнительным присоединением ветвей
от С4 и Т2. Поскольку нервы идут по на-
правлению к подмышечной впадине, они
подвергаются группировке и перегруппи-
ровке в стволы, разветвления, тяжи, и в ко-
нечном счете заканчиваются пятью главны-
ми нервами (рис. 6.1). Для анестезиолога не
так важно помнить о роли различных сег-
ментов плечевого сплетения; главное пони-
мать, что на расположении структур плече-
вого сплетения строится концептуальная
основа того, чего следует ожидать от блока-
ды сплетения на определенном уровне и как
интерпретировать последующую паресте-
зию или двигательный ответ (табл. 6.1). На-
пример, при межлестничной блокаде, вы-
полненной высоко, на уровне корешков и
стволов, можно ожидать вначале ответ на
стимуляцию верхнего ствола (движения
плеча и плечевого сустава), но неполную
анестезию нижнего ствола плечевого спле-
тения (локтевое распределение).
Поскольку блокада выполняется более ди-
стально по отношению к изолированным
окончательно сформированным нервам, то
очевидно, что многократная стимуляция или
методы введения будут более удачны, чем ме-
тоды однократного введения, выполненные
Рис. 6.1. Анатомическая схема плечевого
сплетения:
L - латеральный, Р - задний, М - медиальный; А - ко-
решки, В - стволы, С - разветвления, D - тяжи, Е - терми-
нальные ветви; 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - подмышечный
нерв, 3 - срединный нерв, 4 - лучевой нерв, 5 - локтевой нерв,
6 - малая грудная мышца, 7 - ключица, 8 - верхний, 9 - сред-
ний, 10-нижний.
(Цит.по: Urmey WF: Upper extremity blocks. In: Brown DL
(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadel-
phia, 1996, p. 255, Fig. 16-1.)
проксимально, где структуры сплетения рас-
положены более компактно.
Знание поверхностных ориентиров и глав-
ных структур, соседствующих со сплетением,
облегчает изучение анестезиологических вме-
шательств на плечевом сплетении. Например,
корешки плечевого сплетения идут латераль-
но между передней и средней лестничными
Таблица 6.1. Стимуляция плечевого сплетения: ожидаемый двигательный ответ 1
Доступ Стимуляция части плечевого сплетения Ожидаемый двигательный ответ
Межлестничный Верхний ствол Отведение плеча, сгибание в локтевом
Надключичный Средний и нижний стволы суставе Движение рукой
Подключичный Латеральный пучок Сгибание предплечья, пронация руки
Подмышечный, сред- Задний пучок (движется латерально) Разгибание запястья (движется назад)
неплечевой Средний пучок Сгибание пальцев, противопоставление
Мышечно-кожный нерв Срединный нерв Локтевой нерв Лучевой нерв большого пальца (движется медиально) Сгибание предплечья, супинация руки Пронация предплечья сгибание запястья Сгибание пальцев, пронация руки Сгибание предплечья
83
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 6.2. Иннервация кожи верх-
ней конечности: А - ладонная поверх-
ность, В - тыльная поверхность.
А: 1 - срединный нерв, 2 - лучевой нерв
(поверхностная ветвь), 3 - мышечно-кожный
нерв (латеральный кожный нерв предплечья),
4 - лучевой нерв (нижняя боковая ветвь кожно-
го нерва плеча), 5 - подмышечный нерв, 6 -
надключичный нерв (шейное сплетение), 7 -
межреберно-плечевой и медиальный кожный
нерв плеча, 8 - средний кожный нерв предпле-
чья, 9 - лучевой нерв (ладонные ветви нервов
пальцев), 10 - ладонные ветви.
В: 1 - локтевой нерв, 2 - медиальный кож-
ный нерв предплечья, 3 - задний кожный нерв
предплечья, 4 - задний кожный нерв плеча, 5 -
нижний латеральный кожный нерв плеча, 6 -
надключичный нере (шейное сплетение),
7 - межреберно-плечевой кожный нерв плеча,
8 - подмышечный нерв, 9 - мышечно-кожный
нерв (латеральный кожный нерв предплечья),
10 — лучевой нерв, 11 - срединный нерв.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anes-
thesia, WB Saunders, Philadelphia, 1992, pp. 16,
17, Figs. 2-2, 2-4.)
мышцами; межлестничное углубление стано-
вится ключевым поверхностным ориентиром
при выполнении межлестничной блокады.
Подключичная артерия — полезный ориентир
для надключичного доступа, так как плечевое
сплетение располагается сзади и латеральнее
артерии. Клювовидный отросток — легко
пальпируемая структура, облегчающая вы-
полнение подключичной блокады. Подмы-
шечная артерия служит основным поверхно-
Клиническое пояснение: оценка
блокады верхней конечности
стным ориентиром для подмышечного досту-
па и контрольной точкой, вокруг которой ле-
жат периферические нервы.
Степень анестезии верхней конечности
должна быть оценена до разреза, чтобы свое-
временно усилить неполноценную блокаду.
Оценка блокады верхней конечности обман-
чиво трудна, потому что кожная иннервация
состоит из перекрывающих друг друга много-
численных нервных волокон (рис. 6.2).
Простой способ оценки степени блокады
верхней конечности толчок, напряжение,
щипок и щипок используют для определения
функции конкретных нервов.
ТОЛЧОК — Пациент разгибает предплечье
против сопротивления (лучевой нерв)
НАПРЯЖЕНИЕ — Пациент сгибает пред-
плечье против сопротивления (мышечно-кож-
ный нерв)
ШИПОК — Анестезиолог выполняет шипок
в области возвышения большого пальца (сре-
динный нерв)
ЩИПОК — Анестезиолог выполняет щипок
в области возвышения мизинца (локтевой
нерв)
Периферические нервы, не относя-
щиеся к плечевому сплетению и ин-
нервирующие грудную клетку, плечо
и верхнюю конечность
Нервы, которые не являются частью плече-
вого сплетения, иннервируют различные об-
ласти верхней конечности. В зависимости от
местоположения разреза может возникнуть
необходимость блокировать эти нервы от-
84
Глава 6. Блокады верхней конечности
дельно. Например, надключичный доступ для
блокады плечевого сплетения выполняется
обычно более дистально, чем необходимо для
анестезии надключичных нервов (С3—С4), ко-
торые иннервируют кожу верхнего отдела
плеча и грудной клетки, или блокады надло-
паточного нерва, который иннервирует
большую часть плечевого сустава. Межребер-
но-плечевой нерв (Т[—Т2) иннервирует медиа-
льную часть верхней конечности и требует от-
дельной анестезии для операций в этой облас-
ти. Обезболивание межреберно-плечевого не-
рва также важно для купирования боли при
наложении жгута на верхнюю конечность.
Аксиллярный (подмышечный) футляр
Клиническая значимость подмышечного
футляра постоянно обсуждается. В его фор-
мировании участвует пре вертебральная фас-
ция, которая разделяет переднюю и среднюю
лестничные мышцы. Согласно одной кон-
цепции подмышечный футляр — это плотная
структура, простирающаяся от позвоночного
столба к нервам и фактически упаковываю-
щая их в нервно-мышечный пучок. Основы-
ваясь на этой концепции, однократное введе-
ние достаточного объема анестетика должно
заполнить футляр и блокировать все нервы в
его пределах. Вместе с тем, некоторые экс-
перты считают, что футляр не замкнут и
структура имеет множество отсеков с отдель-
ными фиброзными перегородками. Исходя
из этой концепции, необходимы многократ-
ные инъекции небольшого объема, чтобы
Текущие разнотолки: футляр
Является ли фиброзным футляр, образую-
щийся из плотной превертебральной фасции,
и представляет ли он собой непрерывное труб-
чатое образование, которое простирается к не-
рвам; или же это тонкая, имеющая много отсе-
ков структура со множеством перегородок?
Анатомические исследования противоречат
друг другу. Немногочисленные исследования
показывают высокую эффективность одно-
кратных инъекций подмышечным доступом,
подтверждая трубчатую концепцию. Однако
многочисленные исследования, в которых до-
стигнут прекрасный результат при многократ-
ном способе введения анестетика, подтвер-
ждают существование многосекционной, пло-
хо организованной структуры.
Рис. 6.3. Криомикротомный срез плечевого
сплетения на надключичном уровне. Стрелки
указывают на плечевое сплетение. Обратите внимание
на ясно очерченный футляр, близость легкого (Lung)
и тот факт, что сплетение находится сзади и латераль-
нее подключичной артерии (SA).
(Original cryomicrotome from Quinn H Hogan, MD. Цит. no:
Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, Hogan QH: Brachial plexus
anesthesia: essentials of our current understanding, Reg Anesth
Pain Med 27:4M, 2002, Fig. 5.)
ввести препарат между перегородками. Хотя
на криомикротомном срезе не определяются
отдельные футляры (рис. 6.3), другие анато-
мические исследования противоречат этому
наблюдению. Клинические исследования по-
казывают, что плечевое сплетение прекрасно
блокируется как однократными, так и много-
кратными способами введения анестетика.
ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ
СПЛЕТЕНИЮ
Блокады сплетения
Межлестничная блокада
Отбор пациентов. Межлестничная блокада
(МЛБ) идеально подходит для оперативных
вмешательств на плече и верхней конечности
(см. рис. 6.4). Поскольку местный анестетик
распространяется вдоль плечевого сплетения
на уровне дистальных корешков и стволов,
МЛБ последовательно обеспечивает анесте-
зию проксимальной части верхней конечнос-
ти, но без анестезии локтевого нерва этот
блок менее предсказуем. Главный поверхно-
стный ориентир для выполнения МЛБ —
межлестничное углубление, где плечевое
сплетение выходит между передней и средней
лестничными мышцами (см. рис. 6.5, 6.6).
Методика блокады. При выполнении меж-
лестничной блокады анестезиолог поворачи-
вает голову пациента на 30° в противополож-
ную сторону и определяет межлестничную
85
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Надключичный
Подмышечный
Межлестаичный
Рис. 6.4. Обычное распределение
чувствительной иннервации при трех
наиболее часто используемых досту-
пах к плечевому сплетению.
(Цит. по: Urmey WF: Upper extremity blocks. In:
Brown DL (ed): Regional Anesthesia and Analgesia,
WB Saunders, Philadelphia, 1996, p. 259, Fig. 16-5.)
борозду на уровне Q (перстневидного хря-
ща). Межлестничная бороздка пальпируется
глубоко и кзади по заднему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. Двумя паль-
цами четко пальпируя это углубление, анесте-
зиолог вводит иглу длиной 1Й дюйма (~3,7 см)
или иглу для стимуляции перпендикулярно
Рис. 6.5. Криомикротомный срез шеи на
уровне VII шейного позвонка (Су). Обратите вни-
мание на плечевое сплетение (ВР) между передней
(AS) и средней (MS) лестничными мышцами. Обраща-
ет на себя внимание близость расположения внутрен-
ней яремной вены (J), сонной артерии (С), грудино-
ключично-сосцевидной мышцы (SCM), эпидурального
и субарахноидального пространств.
(Original cryomicrotome from Quinn H Hogan, MD. Цит. no:
Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, Hogan QH: Brachial plexus
anesthesia: essentials of our current understanding, Reg Anesth
Pain Med 21:403, 2002, Fig. 3.)
спереди назад в слегка каудальном направле-
нии. Парестезии или двигательный ответ на
передней поверхности плеча или руки сигна-
лизируют о близости иглы к плечевому спле-
тению. Движения диафрагмы указывают на
стимуляцию соответствующего нерва и на то,
что игла располагается слишком кпереди
(рис. 6.6), тогда как движения трапециевид-
ной мышцы сигнализируют о смешении иглы
несколько кзади. После аспирационной про-
бы следует ввести 1 мл препарата (тест-доза),
чтобы исключить случайное внутриартери-
альное или субарахноидальное введение. По-
явление боли во время инъекции говорит о
возможном интраневральном введении. По-
этому следует слегка подтянуть иглу назад,
после чего ввести 30—40 мл местного анесте-
тика дробными порциями. При размещении
катетера для длительной блокады через меж-
лестничный доступ полезно направить иглу
под небольшим углом в каудальном направ-
лении для того, чтобы катетер расположился
рядом со сплетением.
Осложнения. При выполнении блокады
плечевого сплетения межлестничным досту-
пом могут развиться серьезные осложнения и
побочные эффекты (см. табл. 6.1). Как видно
на рисунке 6.5, соседними структурами спле-
тения являются сонная артерия, эпидуральное
и субарахноидальное пространства и спинной
мозг. Близость этих структур ведет к несколь-
ким нежелательным побочным эффектам,
включая синдром Горнера (ипсилатеральный
птоз, миоз и энофтальм) и блок возвратного
гортанного нерва, следствием чего является
86
Глава 6. Блокады верхней конечности
Рис. 6.6. Анатомия межлестничного пространства. Плечевое сплетение выходит через межлестничную
борозду, а диафрагмальный нерв лежит на верхушке передней лестничной мышцы (см. цв. вкл., рис. 1).
1 - щитовидный хрящ, 2 - перстневидный хрящ, 3 - наружная яремная вена, 4 - передняя лестничная мышца, 5, 12 - первое ре-
бро, 6 - подключичная вена, 7 - подключичная артерия, 8 - плечевое сплетение, 9, 13- ключица, 10 - средняя лестничная мышца,
11 - грудино-ключично-сосцевцдная мышца, 14-передняя лестничная мышца, 15 - средняя лестничная мышца, 16 - диафрагмаль-
ный нерв.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 26, Fig. 3-2.)
хрипота. Эпидуральная и субарахноидальная
анестезия может быть следствием глубокого
введения иглы, поскольку позвоночник рас-
полагается всего лишь в 35 мм от кожи. В 100%
всех МЛБ на стороне блокады развивается па-
рез купола диафрагмы, так как диафрагмаль-
ный нерв и шейные корешки расположены к
зоне блокады очень близко (см. рис. 6.7). Эти
явления могут проявляться ощущением
одышки, и у большинства пациентов обуслов-
лены снижением легочной вентиляции на 30%
от исходных параметров. Таким образом, про-
ведение МЛБ относительно противопоказано
больным, которые не способны компенсиро-
вать эти изменения. Осложнением, уникаль-
ным для МЛБ, считается развитие в 13—24%
внезапной серьезной гипотонии и брадикар-
дии при выполнении вмешательства на плече в
положении сидя (см. рис. 6.8). Полагают, что
этот феномен является вторичной реакцией на
введение экзогенного адреналина и, возмож-
но, обусловлен рефлексом Беполвда—Яриша.
Этот рефлекс развивается, когда механорецеп-
торы желудочков активизируются усиленны-
ми сокращениями пустого желудочка, что вы-
зывает рефлекторную брадикардию. Частота
случаев гипотонии/брадикардии может быть
уменьшена профилактическим назначением
метопролола, но не гликопирролата. Наконец,
при всех подходах к плечевому сплетению
имеется риск внутрисосудистой инъекции или
поглощения местного анестетика мягкими
тканями с последующей манифестацией об-
щих токсических проявлений (см. табл. 6.2).
Внутриартериальное введение особенно опас-
но при МЛБ, потому что даже 1 мл местного
анестетика, введенного непосредственно в по-
звоночную артерию, может стать причиной
Клиническое предупреждение:
концентрация местного
анестетика в плазме
Случайное внутрисосудистое введение мест-
ного анестетика немедленно приводит к созда-
нию пиковой к нцентрации его в плазме.
Если местный анестетик введен не в сосуд, а
гакап !ивается в тканях, окружающих плече-
вое сплетение, концентрация в плазме может
нарастать в течение 15—30 мин, или же этот
промежуток может увеличиться до 60 мин ес-
ли в раствор местного анестетика был добавлен
адреналин.
87
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 6.1. Осложнения и побоч-
ные эффекты межлестничной
блокады
Парез одного из гу полов диафрагмы (100% слу-
чаев)
Гипотония/брадикардия (13—24% случаев у
пациентов в сознании)
Внутриартериальное (позвоночная, сонная,
подключичная артерии) введение местного
анестетика
Эпидуральная или спинальная анестезия
Шейная симпатическая блокада (синдром
Горнера)
Блокада возвратного гортанного нерва (хри-
пота)
немедленного приступа судорог. В отличие от
этого, токсические эффекты, связанные с по-
тяощеимем меетното аиестетика мяттж.™ тка-
нями, могут развиться с задержкой до 1 ч.
Надключичная блокада
Отбор пациентов. Надключичный доступ
может использоваться почти при любом хи-
рургическом вмешательстве на руке или пле-
чевом суставе (см. рис. 6.4). Главная причина
этой универсальности заключается в том, что
плечевое сплетение очень компактно спуска-
ется под ключицу и пересекает первое ребро
Рис. 6.7. Плетизмография до и после меж-
лестничной или надключичной блокады: А - ды-
хательный объем, В - жизненная емкость.
Отрицательная абдоминальная экскурсия указыва-
ет на парез одного (правого или левого) купола диаф-
рагмы.
1 - живот, 2 - грудная клетка.
(Цит. no: Neal JM, Moore JM, Kopacz DJ, et al.: Quantitative
analysis of respiratory, motor, and sensory function after supra-
clavicular block, Anes/h Ала/g 86:1241,1998, Rg. 2.)
Таблица 6.2. Частота развития
судорог в зависимости от подхо-
дов к плечевому сплетению
Подход к плечевому сплетению Частота развития судорог на 1000 пациентов
Подмышечная блокада 1,3
Внутрилестничная блокада 7,6
Надключичная блокада 7,9
(Цит no: Brown DL, Ransom DM, Hall JA, et al.: Regional
anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure
frequency and accompanying cardiovascular changes, Anesth
Analg 81:321-328,1995.)
(рис. 6.9). Хирургическое вмешательство на
пжче®г.м составь мажет потребовать иепел-
нительной блокады поверхностного шейного
сплетения для анестезии надключичных не-
рвов (Сз—Сд).
Методика блокады. Описано как минимум
пять разновидностей надключичного блока
(НКБ). Одним из наиболее популярных
является доступ «по отвесу». Анестезиолог
поворачивает голову пациента на 30° в проти-
воположную от блокады сторону и помещает
иглу длиной 1!£ дюйма (—3,7 см) или иглу для
стимуляции рядом с латеральной границей
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где
она крепится к ключице сразу выше нее. Иг-
ла направляется прямо вниз так же, как по от-
весу кладут кирпич (см. рис. 6.10 и 6.11).
Игла продвигается до достижения паресте-
зии или двигательного ответа. Если заплани-
ровано хирургическое вмешательство на кис-
ти, то идеальным считается ответ, получаемый
от среднего ствола плечевого сплетения (дви-
жение кистью или парестезия). Если паресте-
зия или двигательный ответ не выявляются на
первом введении, то иглу поворачивают на 20°
краниально в парасагиттальной плоскости,
после чего продвигают под углом 20° в каудаль-
ном направлении (см. рис. 6.12). При попада-
нии в подключичную артерию иглу необходи-
мо сместить кзади и латерально (см. рис. 6.3).
Как только получен желаемый ответ, медленно
вводится 1 мл местного анестетика для исклю-
чения попадания в подключичную артерию
или интраневрального положения иглы, после
чего объем местного анестетика увеличивают
до 30—40 мл.
Осложнения. Пневмоторакс — наиболее не-
приятное осложнение НКБ, хотя количество
88
Глава 6. Блокады верхней конечности
Рис. 6.8. Гипотония и брадикардия после межлестничной блокады. Непрерывная регистрация артери-
ального давления и ЧСС наглядно демонстрируют случай внезапной гипотонии/брадикардии, который развился че-
рез 60 мин после межлестничной блокады.
(Цит. по: Liguori GA, Kahn RL, Gordan J, et al.: The use of metoprolol and glycopyrrolate to prevent hypotension/bradycardic events dur-
ing shoulder arthroscopy in the sitting position under interscalene block, Anesth Analg 87:1320,1998, Fig. 1.)
случаев в современной практике значительно
уменьшилось в результате использования ме-
тодов, предотвращающих контакт с легкими,
таких как доступ «по отвесу» или метод паль-
пации первого ребра. Чаще всего пневмото-
ракс проявляется диспноэ или плевральной
болью в груди, которые длятся от 6 до 12 ч
после проведения НКБ. Эти признаки явля-
ются показанием для проведения рентгено-
графии грудной клетки. Естественный ход
развития такого пневмоторакса подсказыва-
ет, что блокаду нужно с осторожностью при-
менять у амбулаторных больных. Как и при
межлестничной блокаде, у пациентов, кото-
рым выполняется НКБ, может развиться од-
носторонний парез диафрагмы (см. рис. 6.7),
хотя частота и меньше (50%), а вентиляция
легких у здоровых пациентов не изменяется.
Тем не менее, заболевания легких считаются
относительным противопоказанием к НКБ.
Кроме того, возможно развитие случайной
анестезии шейной симпатической цепочки и
возвратного гортанного нерва (см. блок 6.2).
Подключичная блокада
Отбор пациентов. Подключичная блокада
(ПКБ) подходит для обеспечения хирургиче-
ских вмешательств на плече и кисти. По срав-
нению с подмышечной блокадой это блокада
выполняется более проксимально, по ходу
плечевого сплетения на уровне разветвлений
(см. рис. 6.13), и поэтому более надежно осу-
ществляет анестезию подмышечного и мы-
шечно-кожного нервов. Так как ПКБ выпол-
няется дистальнее межлестничного и над-
ключичного доступов, вероятность развития
Рис. 6.9. Взаимоотношения плечевого спле-
тения с межлестничной бороздой, ключицей,
I ребром и подключичной артерией. Показатель-
на компактность расположения сплетения на этом
уровне (см. цв. вкл., рис. 2).
1 - позвоночная артерия, 2 - диафрагмальный нерв, 3 -
добавочный диафрагмальный нерв, 4 - средняя лестничная
мышца, 5 - передняя лестничная мышца, 6 - ключица, 7 -
первое ребро, 8 - грудино-ключично-сосцевцдная мышца.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 20, Fig. 2-9.)
89
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 6.10. Надключичный доступ, принцип
метода «по отвесу»:
1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 2 - место
вкола иглы, 3 - ключица.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 38, Fig. 4-6C.)
пневмоторакса и нарушения вентиляции лег-
ких значительно меньше.
Методика блокады. Хотя существует не-
сколько методов выполнения ПКБ, доступ от
клювовидного отростка основан на прямых
поверхностных ориентирах. Пациент лежит
на спине, анестезиолог пальпирует латераль-
ную часть клювовидного отростка, а затем от-
мечает точку на 2 см медиальнее и на 2 см ни-
же (каудальнее) этого ориентира (рис. 6.13).
Рис. 6.11. Методика «по отвесу» при блока-
де плечевого сплетения надключичным досту-
пом:
1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 2 - ключи-
ца^- подключичная вена, 4 - первое ребро, 5 - подклю-
чичная артерия, 6 - легкое, 7 - плечевое сплетение, 8 - пе-
редняя лестничная мышца.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 38, Fig. 4-6A.)
Иглу для стимуляции длиной 4 дюйма
(~10 см) направляют кзади, перпендикулярно
к фронтальной плоскости. Сокращения груд-
ной мышцы появятся первыми, при стимуля-
Рис. 6.12. Доступ «по отвесу». На-
правление иглы над углом 20° краниально и
несколько каудально допустимо строго внут-
ри парасагиттальной плоскости (см. цв. вкл.,
рис. 3).
1 - первое ребро, 2 - подключичная вена, 3 -
подключичная артерия, 4 - плечевое сплетение,
5 - место вкола иглы, 6 - ключица, 7 - средняя
лестничная мышца, 8 - передняя лестничная
мышца, 9 - грудино-ключично-сосцевидная мыш-
ца.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia,
Second Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999,
p. 39, Fig. 34-7.)
90
Глава 6. Блокады верхней конечности
Рис. 6.13. Подключичная блокада с ориен-
тиром на клювовидный отросток. Плечевое спле-
тение блокируется на уровне тяжей. Обратите внима-
ние, что точка вкола иглы находится на 2 см медиа-
льное и 2 см каудальнее (книзу) от латеральной грани-
цы клювовидного отростка.
(Цит. по: Mulroy MF: Regional Anesthesia. An Illustrated Pro-
cedural Guide, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2002, p. 169, Rg. 12.9.)
ции латерального тяжа (см. табл. 6.1). Разуме-
ется, если появятся сокращения кисти, это
может потребовать изменения направления
иглы в каудальном направлении, стараясь
при этом остаться в парасагиттальной плос-
кости (медиальное отклонение иглы увеличи-
вает риск пневмоторакса). Как только будет
достигнут соответствующий двигательный
ответ, вводится небольшая тест-доза местного
анестетика для исключения интраневрально-
го или интраваскулярного расположения иг-
лы, затем вводится 30—40 мл местного анесте-
тика. До сих пор не ясно, какой метод выпол-
нения подключичного доступа лучше — метод
одиночного или многократного введения.
При доступе с перпендикулярным введением
Блок 6.2. Осложнения и побоч-
ные эффекты НКБ
Пневмоторакс (0,5—6%) при «классическом»
подходе
Внутрисос-пистое введение местного анесте-
тика
Парез купола диафрагмы (правого — 50%,
левого — 95%; при длительной катетеризации
14-86%)
Блокада шейной симпатической цепочки —
синдром Горнера (20—90%)
Блокада зозвратного гортанного нерва —
хрипота (1%)
иглы могут быть проблемы с введением кате-
тера.
Осложнения. Осложнения, встречающиеся
при подключичной блокаде, не так хорошо
обобщены, как осложнения при межлестнич-
ном или надключичном доступе. Поскольку
местный анестетик вводится в плечевое спле-
тение более дистально, то случаи пареза од-
ного из куполов диафрагмы, блокады воз-
вратного нерва гортани и шейная симпатиче-
ская блокада встречаются реже. Теоретичес-
ки, игла направляется латерально по отноше-
нию к грудной клетке, поэтому частота пнев-
моторакса будет меньше, чем при надклю-
чичной блокаде. Возможно внутрисосудистое
введение местных анестетиков.
Подмышечная блокада
Отбор пациентов. Подмышечная блока-
да — это рабочая лошадь регионарной анесте-
зии верхней конечности. Она подходит для
операций на кисти, предплечье и локтевой
области (см. рис. 6.4). Популярность ее час-
тично основана на простоте определения
ориентира подмышечной артерии. Все под-
Рис. 6.14. Анатомия подмышеч-
ной области. Иллюстрируется концеп-
ция функциональных квадрантов четырех
периферических нервов, окружающих под-
мышечную артерию.
М - срединный нерв, Мс - мышечно-кож-
ный нерв, Я - лучевой нерв, и - локтевой нерв.
(Цит. no: Brown DL Atlas of Regional Anesthe-
sia, Second Edition, WB Saunders, Philadelphia,
1999, p. 52, Rg. 6-1.)
91
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
мышечные доступы в конечном счете исполь-
зуют этот ориентир, чтобы определить на-
чальное размещение иглы. Понимание про-
хождения четырех периферических нервов,
окружающих подмышечную артерию, явля-
ется ключевым моментом в успешном выпол-
нении анестезии. Четыре периферических
нерва (подмышечный нерв уже «отошел» от
сплетения) лежат в непосредственной близо-
сти от артерии, образуя своеобразный квад-
рант (см. рис. 6.14).
Существуют анатомические вариации рас-
положения периферических нервов и под-
мышечной артерии, наиболее постоянное
положение имеет лучевой нерв, лежащий бо-
лее поверхностно, чем локтевой. На этом
уровне мышечно-кожный нерв проходит
внутри клювовидно-плечевой мышцы и тре-
бует дополнительного введения местного
анестетика для обеспечения адекватной ане-
стезии. Прекрасное обезболивание достига-
ется при введении 5 мл местного анестетика
в брюшко клювовидно-плечевой мышцы,
ориентируя иглу по направлению к клюво-
видному отростку.
Методика блокады. Способы выполнения
подмышечной блокады перечислены в бло-
ке 6.3. Наиболее удачной признана трансар-
териальная техника выполнения блокады, ко-
торая может быть выполнена как однократ-
ным введением местного анестетика кпереди
или кзади от подмышечной артерии, так и
двукратным введением. При периваскуляр-
ном доступе небольшой объем местного анес-
тетика вводится непрерывно при продвиже-
нии иглы. Около 15 мл местного анестетика
вводится над подмышечной артерией в трех
направлениях, остальные 15 мл вводятся ни-
же артерии, тоже в трех направлениях
(рис. 6.15). Метод поиска парестезии основан
на получении одной или большего количест-
Клиническое пояснение:
причины неудач при выполнении
подмышечной блокады
Ориентация лишь на чувство провала, так на-
зываемые фасциальные щелчки
Техника одной инъекции (за редким исклю-
чением)
Введение местного анестетика излишне глу-
боко (за нервно-мышечный пучок)
Пренебрежение блокадой мышечно-кожно-
го нерва
ва парестезий, предпочтительно в соответ-
ствии с требуемой кожной анестезией, необ-
ходимой для проведения конкретного хирур-
гического вмешательства. Периферическая
нервная стимуляция — это еше один приемле-
мый метод выполнения подмышечной блока-
ды. Независимо от техники исполнения вна-
чале инъекция должна выполняться медлен-
но. Любой дискомфорт, о котором сообщает
пациент, должен интерпретироваться как воз-
можное интраневральное введение, что долж-
но побудить анестезиолога несколько подтя-
нуть иглу назад, прежде чем продолжить вве-
дение. Обычно для развития подмышечной
блокады требуется 30—40 мл местного анесте-
тика.
Осложнения. К малым осложнениям под-
мышечной блокады чаще всего относят трав-
му тканей с образованием гематомы, чувство
дискомфорта в подмышечной области и оста-
точное онемение (рис. 6.16). Возможно внут-
рисосудистое введение анестетика из-за хо-
рошей васкуляризации этой области, и луч-
шей профилактикой этого осложнения яв-
ляется частое проведение аспирационной
пробы. Повреждение подмышечной артерии
Поверхностный J Поверхностный
нижний квадрант । верхний квадрант
Рис. 6.15. Типичное расположе-
ние четырех нервов в секторах во-
круг подмышечной артерии. Мето-
дика периваскулярного веерообразного
введения местного анестетика около
подмышечной артерии.
1 - локтевой нерв, 2 - срединный нерв,
3 - мышечно-кожный нерв, 4 - лучевой нерв.
(Цит. no: Thompson GE, Brown DL The
common nerve blocks. In: Nunn JF, Utting JE,
Brown BR (eds), General Anaesthesia, Fifth Edi-
tion, Butterworths. London, 1989, p 1068,
Figs. 23-5, 23-6.)
92
Глава 6. Блокады верхней конечности
Блок 6.3. Методики
подмышечной блокады
Трансартериальная
Периваскулярная инфильтрация
Поиск парестезии
Стимуляция периферического нерва
может произойти при инъекции в артериаль-
ную стенку. Как при всех периферических
блокадах, опасным осложнением является
повреждение нерва. Эта тема более подробно
обсуждается в главе 14.
Блокада в средней части плеча
Отбор пациентов. Блокада в средней части
плеча может быть выполнена, если при под-
мышеэдтой блокаде дебилъгя
распространения местного анестетика в дис-
тальном направлении. Четыре нерва нахо-
дятся на большом расстоянии друг от друга,
т.е. необходимо выполнить их раздельную
стимуляцию и раздельно вводить местный
анестетик. Сторонники этого метода уверя-
ют, что это многократное введение анестети-
ка обеспечивает более полную и надежную
блокаду по сравнению с подмышечной или
клювовидной подключичной блокадой. Ис-
следования, подтверждающие это положе-
ние, часто имеют недостаток в планировании
методики работы. Тем не менее, блокада в
средней части плеча уникальна по своим воз-
можностям вызывать местную анестезию от-
дельных нервов при обычных характеристи
ках блока. Например, можно ввести лидока-
ин в область лучевого и мышечно-кожного
нервов, а бупивакаин — в область срединного
и локтевого. При этом можно добиться про-
дленной аналгезии без длительного моторно-
го блока.
Методика блокады. Для выполнения бло-
кады в средней части плеча анестезиолог от-
водит руку пациента на 80°, а затем определя-
ет пульсацию на плечевой артерии на грани-
це верхней и средней трети плеча. Анестезия
четырех нервов производится последователь-
но (рис. 6.17). Стимуляционная игла разме-
щается выше плечевой артерии и направля-
ется к подмышечной впадине в поисках сре-
динного нерва. Когда срединный нерв обна-
ружен, то после отрицательной аспирацион-
ной пробы вводится 5 мл местного анестети-
ка (см. табл. 6.1). Следует избегать интранев-
рального введения препарата. Подобный
процесс повторяется и для остальных трех
Возраст, годы
Рис. 6.16. Малые осложнения подмышеч-
ной блокады.
(Цит. по: Cooper К, Kelly Н, Carrithers К: Perceptions of
side-effects following axillary block used for outpatient surgery,
RegAnesth 20:214,1995, Rg. 1.)
нервов, каждый из которых идентифициру-
ется по характерному двигательному ответу
(С'л. табл. б.1,). Направляя иглу кихе. артерии
и кзади, находят локтевой нерв. Распознава-
ние лучевого нерва требует направления иглы
ниже артерии перпендикулярно коже. При
столкновении с плечевой костью иглу необ-
ходимо перенаправить еще ниже. Мышечно-
кожный нерв обнаруживается при продвиже-
нии иглы выше артерии, причем направить ее
следует под бицепс и в брюшко клювовидно-
пдечевой мышцы.
Срединный нерв
Локтевой нерв
Лучевой нерв
Рис. 6.17. Блокада в средней части плеча.
Обратите внимание на ориентацию иглы и взаимоот-
ношения каждого нерва с плечевой артерией.
(Цит. по: Mulroy MF: Regional Anesthesia. An Illustrated Pro-
cedural Guide, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2002, p. 173, Rg. 12.13.)
Мышечно-кожный нерв
93
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Осложнения. Осложнения блокады в сред-
ней части плеча включают внутрисосудистое
введение, травму тканей, гематому и повреж-
дение нерва.
Селективные блокады нервов
При регионарной анестезии верхней ко-
нечности блокада отдельных нервов имеет ог-
раниченное значение. Предпочтение должно
отдаваться выполнению блокады сплетения,
поскольку этот подход более надежный, в це-
лом менее болезненный, быстрый и позволя-
ет использовать жгут. Более того, при выпол-
нении вынужденной селективной блокады
нервов (из-за неполной блокады сплетения)
риск манипуляции непредсказуем. Прежде
всего, практически невозможно определить
интраневральное введение анестетика. Но к
блокаде надлопаточного и межреберно-пле-
чевого нервов это положение не относится.
Блокада надлопаточного нерва
Отбор пациентов. Надлопаточный нерв
иннервирует большую часть плечевого суста-
ва. Анестезия этого нерва — ценное дополне-
ние к общей анестезии и при артроскопии
плеча, и как метод, обеспечивающий дли-
тельную аналгезию после протезирования
плечевого сустава. Надлопаточная блокада
имеет ограниченное значение, если выполня-
ется в совокупности с межлестничной блока-
дой, особенно при выполнении вмешательств
без вовлечения плечевого сустава.
Методика блокады. Для выполнения этой
блокады необходимо найти ость лопатки,
провести через нее линию, разделить ее попо-
лам и провести через эту точку линию, парал-
лельную позвоночнику. Еще одна, третья, ли-
ния проводится в верхнем наружном квад-
ранте из полученной точки пересечения под
углом 45° к вертикальной прямой. На этой ли-
нии отмечается точка, отстоящая на 1 дюйм
клиническое толкование:
блокада надключичного нерва
Для артроскопической операции на плече
или при вовлечении в процесс задней части су
става (например, при полной артропластике
плеча) блокада надлопаточного нерва — цен-
ное дополнение к межлестничной блокаде, по-
тому что при этом обеспечивается анестезия
двух третей плечевого сустава.
Рис. 6.18. Блокада надлопаточного нерва:
I - надлопаточная выемка, 2 - линия, проведенная через
ость лопатки, 3 - надлопаточный нерв, 4 - линия, параллель-
ная позвоночнику, делящая лопаточную ость пополам.
(Цит. no: Moore DC: Regional Block, Fourth Edition, Char-
les C. Thomas, Springfield, IL, 1965, p. 300, Rg. 205.)
(2,5 см) от точек пересечения трех линий
(рис. 6.18). Игла, введенная здесь спереди на-
зад до соприкосновения с лопаткой, должна
оказаться рядом с надлопаточной вырезкой.
Манипуляция заканчивается введением в эту
зону 10 мл местного анестетика.
Осложнения. Игла, введенная в надклю-
чичную выемку очень глубоко, может приве-
сти к развитию пневмоторакса. Этого можно
избежать, если игла дойдет до лопатки, а за-
тем попадет в выемку, что подтвердит и лока-
лизацию, и глубину введения анестетика.
Блокада межреберно-плечевого нерва
Отбор пациентов. Межреберно-плечевой
нерв образован волокнами нервных корешков
Tj и Т2, которые не входят в состав плечевого
сплетения. Поэтому при хирургических вме-
шательствах с вовлечением верхней части пле-
ча или верхней части подмышечной области
необходимо дополнительно выполнить бло-
каду межреберно-плечевого нерва. Обычно
неправильно воспринимается то, что этот
блок предотвращает турникетную боль. Одна-
ко хотя анестезия межреберно-плечевого не-
рва предотвратит восприятие жгута в пределах
его кожного распределения, не имеется ника-
94
Глава 6. Блокады верхней конечности
ких подтверждений, что ишемическая турни-
кетная боль опосредована через этот нерв.
Методика блокады. Межреберно-плечевой
блок легко выполняется подкожным введе-
нием 5 мл местного анестетика в подмышеч-
ную область.
Селективные блокады в области локтевого
суегава
При хирургических вмешательствах, где не
требуется достижения двигательной блокады,
селективным блокадам локтевой области отда-
ется предпочтение. В локтевой области луче-
вой нерв расположен достаточно глубоко, в то
время как срединный и локтевой лежат по-
верхностно (рис. 6.19). Срединный нерв мож-
но блокировать при введении иглы сразу выше
локтевой кости по направлению к плечевой
артерии, на уровне надмыщелков (рис. 6.20).
Местный анестетик (5 мл) вводится рядом с
артерией или в точке получения парестезии
или двигательного ответа. Лучевой нерв вери-
фицируется при введении иглы на 1,5 см лате-
ральнее сухожилия двуглавой мышцы в плос-
кости надмыщелков. Можно получить парес-
тезию, а можно просто ввести 5 мл местного
анестетика рядом с сухожилием (рис. 6.20).
Локтевой нерв блокируется в локтевой бо-
розде, куда вводится не более 3 мл местного
анестетика, для предотвращения компресси-
онного повреждения нерва в этой «тесной»
области. Латеральный кожный нерв предпле-
чья обеспечивает чувствительную иннерва-
цию лучевой части предплечья. Его легко
можно блокировать подкожным введением
Рис. 6.19. Поперечное сечение локтевой об-
ласти — периферические нервы:
1 - сухожилие двуглавой мышцы. 2 - плечевая артерия,
3 - срединный нерв, 4 - локтевой нерв, 5 - локтевой отрос-
ток, 6 - плечевая кость, 7 - лучевой нерв.
(Цит- no: Brown DL Atlas of Regional Anesthesia, Second Edi-
tion, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 59, Fig. 7-1.)
Рис. 6.20. Техника блокады срединного и
лучевого нервов локтевой области:
1 - двуглавая мышца, 2 - срединный нерв, 3 - плечевая
артерия, 4 - медиальный надмыщелок плечевой кости, 5 - пле-
челучевая мышца, 6 - лучевой нерв.
(Цит. па Brown DL Atlas of Regional Anesthesia, Second Edi-
tion, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 60, Fg. 7-2.)
5—10 мл местного анестетика в середину лок-
тевой ямки по направлению к латеральному
надмыщелку.
Селективная блокада нервов запястья
Блокада отдельных нервов запястья полезна
при небольших вмешательствах на кисти или
для проведения послеоперационной аналге-
зии. Для блокады локтевого нерва игла малого
калибра вводится между сухожилием локтевого
сгибателя запястья и локтевой артерией на
уровне локтевого шиловидного отростка (см.
рис. 6.21) После получения парестезии доста-
точно ввести 3—5 мл местного анестетика.
Для блокады срединного нерва игла вводится
перпендикулярно между сухожилиями длин-
ного сгибателя пальцев и лучевого сгибателя
запястья на уровне локтевого и лучевого шило-
видных отростков. После получения паресте-
зии (или без нее) вводится 5 мл местного анес-
тетика (см. рис. 6.21). Лучевой и поверхност-
ный лучевой нервы блокируются введением
5 мл местного анестетика в двух точках. Первая
инъекция — введение 2 мл местного анестети-
ка — производится строго латерально от луче-
вой артерии, приблизительно на 2 см прокси-
мальнее шиловидного отростка. Затем направ-
ление иглы меняется на дорсальное и далее
снова латерально, вводя подкожно оставшиеся
3 мл местного анестетика (см. рис. 6.22).
95
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 6.21. Техника блокады срединного и
локтевого нервов на запястье:
1 - локтевой шиловидный отросток, 2 - сухожилие лок-
тевого сгибателя кисти, 3 - локтевая артерия, 4 - локтевой
нерв, 5 - дистальный эпифиз лучевой кости, 6 - срединный
нерв, 7- сухожилие лучевого сгибателя кисти, 8-сухожилие
длинного ладонного сгибателя.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 63, Fig. 7-5.)
ВНУТРИВЕННАЯ
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Рис. 6.22. Техника блокады лучевого нерва
на запястье:
1 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 2 - шиловидный
отросток.
(Цит. no: Urmey WF: Upper extremity blocks. In: Brown DL
(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadel-
phia, 1996, p. 274, Rg. 16-22.)
Отбор пациентов. Внутривенная регионар-
ная анестезия (ВРА) обычно используется для
анестезии верхней конечности. Ее примене-
ние ограничено оперативными вмешательст-
вами на кисти и предплечье продолжительно-
стью не более 30—45 мин из-за возникнове-
ния ишемической турникетной боли. Неко-
торые хирурги находят просачивание, свой-
ственное для ВРА, нежелательным.
Методика блокады. Эта довольно простая
бескровная процедура, в начале которой на
руку накладывается манжета (турникет), пос-
ле чего манжета раздувается так, чтобы давле-
ние в ней было на 100 мм рт.ст. выше исходно-
го систолического. Затем в вену вводится
50 мл 0,5% лидокаина. Анестезия, вероятнее
всего, обусловлена сочетанием блокады мест-
ным анестетиком крупных нервных стволов и
мелких терминальных окончаний. При воз-
никновении боли от турникета использова-
ние двойного турникета позволяет раздуть
дистальную манжету над анестезированной
областью, после чего можно распустить прок-
симальный турникет.
Осложнения. Существует два критических
момента при выполнении ВРА, когда введе-
ние местного анестетика может привести к
системному токсическому эффекту. Если тур-
никет наложен неправильно или давление в
сосуде во время инъекции превышает давле-
ние в манжете, в системный кровоток могут
попасть большие объемы местного анестети-
ка. Лучший способ избежать развития ослож-
нений — это медленное (90 с) введение препа-
рата в вену. Второй критический период — это
время снятия турникета, что приводит к не-
медленному поступлению местного анестети-
ка в системный кровоток, вслед за которым
идет период вымывания, который длится
около 30 мин и более. Манжета не должна
быть распущена до тех пор, пока не пройдет,
по крайней мере, 30 мин. Если после начала
введения местного анестетика проходит ме-
нее 45 мин, то некоторые эксперты рекомен-
дуют использовать турникет в качестве огра-
ничителя системного поступления местного
анестетика в кровоток. Эффективность пери-
одического распускания/раздувания спорно,
но если выбрать этот вариант, то для достиже-
ния желаемого эффекта достаточно двух цик-
лов, причем длительность фазы распускания
не должна превышать 10 с.
96
Глава 6. Блокады верхней конечности
СПОСОБЫ УЛУЧШЕНИЯ
КАЧЕСТВА БЛОКАД
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Какой доступ выбрать
для конкретного хирургического
вмешательства?
Для ответа на вопрос, какой доступ являет-
ся лучшим для выполнения конкретного хи-
рургического вмешательства, имеется мало
данных, полученных в контролируемых ис-
следованиях. При вмешательствах в локтевой
области, единственной, где было проведено
ретроспективное исследование, было показа-
но, что подмышечная блокада была более
адекватной, чем межлестничная или, что са-
мое удивительное, надключичная блокада.
Нет единодушного мнения относительно ме-
тода анестезии при вмешательствах на кисти.
Были проведены различные сравнения под-
мышечной, подключичной блокад и блокады
в средней части плеча, но полученные резуль-
таты сложно интерпретировать, потому что
количество стимуляций или число введений
не были фиксированными.
Выбор местного анестетика
и его дозы
Выбор местного анестетика для блокад
верхней конечности основывается прежде
всего на желаемой продолжительности анес-
тезии и аналгезии. Короткодействующие пре-
параты (например, 2-хлорпрокаин) способ-
ствуют быстрому разрешению блокады (око-
ло 1 ч), но обеспечивают непостоянную анес-
тезию. В основном, препараты, имеющие
профиль веществ средней продолжительнос-
ти действия, дают более быстрое начало дей-
ствия и большую стабильность, но меньшую
длительность блока по сравнению с местны-
ми анестетиками длительного действия. Ли-
докаин и мепивакаин идеальны для обеспече-
ния обычных вмешательств, поскольку каж-
дый гарантирует аналгезию от 6 до 8 ч при до-
бавлении адреналина. Для проведения более
длительных блокад или непрерывной инфу-
зии бупивакаин и /-бупивакаин (последний
чуть дольше, чем ропивакаин) обеспечивают
аналгезию от 10 до 18 ч, причем длительность
зависит от выбранного доступа. Практика со-
четания короткодействующих местных анес-
тетиков с препаратами длительного действия
Клиническое противоречие:
дозы местного анестетика
Несмотря на логичную тенденцию увеличи-
вать дозу, концентрацию или объем местного
анестетика с целью улучшения качества блока-
ды, слишком мало данных, подтверждающих
эффективность такой практики.
Высокая концентрация местного анестетика
станет причиной нейротоксичности, тогда как
большие объемы и дозы спровоцируют разви-
тие системных токсических реакций.
(попытка вызвать более быстрое наступление
блокады и значительно увеличить ее продол-
жительность) не имеет достаточного количес-
тва доказательств. В результате блокада будет
более длительной, чем при использовании
препарата средней продолжительности дей-
ствия.
Концепция «доза—продолжительность»
хорошо работает при спинальной анестезии,
но эти данные нельзя переносить на анесте-
зию плечевого сплетения. Общее количество
(концентрация хобъем) местного анестетика,
доставленного к плечевому сплетению, ока-
зывает довольно незначительное влияние на
эффективность блокады, ее начало или про-
должительность. Существует только одно ис-
следование в этой области, которое было вы-
полнено достаточно корректно. В нем была
использована техника катетеризации плече-
вого сплетения подмышечным доступом, что,
естественно, не позволяет распространить
данные этого исследования на другие ситуа-
ции. Тем не менее, изменение объема мепива-
каина между 20 и 80 мл, а дозы между 200 и
600 мг и концентрации между 0,5 и 1,5%, ока-
зывает незначительное влияние на качество
блока. Таким образом, именно доставка мест-
ного анестетика непосредственно к нерву
Клиническое пояснение: одно-
кратное введение по сравнению
с многократным
Однократное введение адекватно для межле
стничной и надключичной блокад.
Д ля трансартериальных подмышечных блокад
эффективно одно- или двукратное введение.
Подмышечная блокада, выполненная мето-
дом поиска (парестезии или стимуляции не-
рва), более эффективна при двух- или трехразо-
вом введении, чем при одно-и четырехразовом.
7 . 3-939.
97
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
имеет первостепенное значение. Введение
больших объемов, концентраций или доз ме-
стного анестетика скорее станет причиной
развития токсических эффектов, чем повы-
сит качество блокады.
Однократное введение
или многократное?
Межлестничная и надключичная блокады
успешно выполняются методом однократно-
го введения местного анестетика; для сравне-
ния с многократными введениями данных
недостаточно. Однако чем дальше от самого
сплетения, тем более спорным становится
превосходство однократного введения над
многократным, особенно при подмышечной
блокаде. Трансартериальный подмышечный
доступ обеспечивает больший процент успеха
в отношении как однократного (изучалось
только оно), так и двукратного введения, вы-
полненного спереди и сзади подмышечной
артерии. Многие исследования показывают
более высокий процент успеха и быстрое на-
чало при получении двух или трех парестезий
или двигательных ответов по сравнению с по-
лучением однократной парестезии, двига-
тельного ответа или фасциального «щелчка».
Четыре стимуляции пролонгировали проце-
дуру, но существенно не улучшили результат.
При поиске ответа конкретного нерва ответ
локтевого нерва менее важен, в то время как
ответ мышечно-кожного нерва очень важен,
если хирургическое вмешательство ведется в
зоне его иннервации. Выполнять ли одно-
кратную или многократную стимуляцию при
клювовидно-подключичном доступе, до сих
пор остается спорным вопросом.
Щелчки, парестезия, стимуляция
нервов и УЗИ
Надежда на тактильное ощущение в виде
фасциального «щелчка» при выполнении
подмышечной блокады — худший вариант
обеспечения надежности методики, хотя в од-
ном исследовании подключичной блокады от
клювовидного отростка был получен непло-
хой результат при однократном введении ане-
стетика. Успех подмышечной блокады сопо-
ставим с трансартериальным введением, па-
рестезией или методом периферической сти-
муляции нерва. В основном, частота успеха
повышается, когда многократные парестезии
Рис. 6-23. Применение пальцевого надав-
ливания во время выполнения межлестничной
блокады не снижает частоту пареза купола ди-
афрагмы и не ограничивает сенсорный блок.
(Цит. по: Urmey WF, Grossi Р, Sharrock NE, et al.: Digital
pressure during interscalene block is ineffective in preventing
anesthetic spread to the cervical plexus, Anesth Analg
83:368,1996, figs. 1, 2.)
или неоднократные введения сравниваются с
методами однократного введения, парестези-
ей или методом фасциальных «щелчков». Нет
существенного различия в успехе между мето-
дами поиска парестезии или стимуляции пе-
риферических нервов. Использование УЗИ
для контроля введения иглы в ходе выполне-
ния блокады плечевого сплетения обещает
многое, особенно у пациентов с «проблем-
ной» анатомией. Однако рекомендовать ме-
тодику УЗИ в ежедневной клинической прак-
тике затруднительно из-за технических труд-
ностей в визуализации нервов, к тому же до-
казательных исследований, подтверждающих
полезность метода, недостаточно.
Физические приемы
Предлагались различные приемы для огра-
ничения распространения местного анесте-
98
Глава 6. Блокады верхней конечности
тика (см. выше). Пальцевое надавливание на
проксимальный или дистальный участок во
время введения местного анестетика было
предложено как средство, ограничивающее
развитие пареза купола диафрагмы или улуч-
шающее распространение сенсорного блока.
Многократные исследования доказали, что
эти приемы не заслуживают доверия
(рис. 6.23). То же самое касается приведения
руки к 0° после подмышечной блокады, что
якобы должно увеличить распространение
анестетика по направлению к центру без су-
щественного влияния на качество блока или
полной сенсорной анестезии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Benumof JL: Permanent loss of cervical spinal
cord function associated with interscalene block
performed under general anesthesia, Anesthesio-
logy 93:1541-1544, 2000.
Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, et al.: Compa-
rison between conventional axillary block and a
new approach at the midhumeral level, Anesth
Analg 84:1058-1062, 1997.
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD: Supra-
clavicular nerve block: anatomic analysis of a
method to prevent pneumothorax, Anesth Analg
76:530—534, 1993.
Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, et al.: Brachial
plexus anesthesia: essentials of our current under-
standing, Reg Anesth Pain Med 27:402—428,
2002.
Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy
of the brachial plexus sheaths, Anesthesiology
59:117-122, 1983.
Winnie AP: Interscalene brachial plexus block,
Anesth Analg 49:455—466,1970.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ТУЛОВИЩА
James P.Rathmell
Введение
Блокада молочной железы
Блокада межреберных нервов
Интерплевральная блокада
Паравертебральная блокада в грудном отделе
Подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная
блокада
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Анестезиологи полагают, что блокады пери-
ферических нервов обеспечивают анестезию
прежде всего на конечностях. При выборе ре-
гионарного метода, обеспечивающего анесте-
зию и аналгезию на туловище, многие по инер-
ции выбирают спинальную или эпидуральную
блокаду. Тем не менее, перечень периферичес-
ких регионарных блокад можно начать с ин-
фильтрации местным анестетиком определен-
ного участка молочной железы и закончить та-
кими специфическими блокадами, как, напри-
мер, интерплевральная, при которой местный
анестетик вводится в грудную полость, тем са-
мым обеспечивая эффективную анестезию и
аналгезию грудной клетки и живота. Несмотря
на то что польза этих методов в большей степе-
ни перекрыта широко распространившейся
эпидуральной анестезией, близкое знакомство
с ними может обеспечить успех при множестве
специфических обстоятельств.
БЛОКАДА МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Анатомия. Молочная железа и окружаю-
щие ее структуры, лежащие в верхнем отделе
передней грудной стенки, получают сенсор-
ную иннервацию от дистальных ветвей ниж-
них шейных и верхних грудных корешков
(рис. 7.1). Железистая ткань и окружающая ее
кожа иннервируются латеральными и пере-
дними ветвями шести верхних межреберных
нервов (Т|—Tg). Надключичный нерв, выхо-
дящий из поверхностного шейного сплете-
ния, содержит в себе волокна, идущие пре-
имущественно от С4, и осуществляет сенсор-
ную иннервацию кожи надключичной ямки,
над самой ключицей и верхней части молоч-
ной железы. Подмышечная впадина получает
иннервацию из плечевого сплетения (С5—Т|)
и межреберно-плечевого нерва (Т2—Т3).
Клиническое применение. Хирургические
вмешательства, выполняемые на молочной
железе, существенно отличаются друг от друга
по объему и сложности, однако регионарная
анестезия может быть применена в большин-
стве случаев. Простая пункционная или экс-
цизионная биопсия редко может потребовать
какого-либо другого обезболивания, кроме
местной инфильтрационной анестезии. Сек-
торальная резекция (удаление опухоли молоч-
ной железы), частичная мастэктомия и неко-
торые простые пластические операции на мо-
лочной железе могут быть выполнены под
100
Глава 7. Регионарная анестезия туловища
IIIII IV V VI
Рис. 7.1. Блокада молочной железы. Блокада молочной железы может быть выполнена множеством спосо-
бов. Доступ должен соответствовать масштабам планируемого хирургического вмешательства. Для обычной эксци-
зионной биопсии или удаления доброкачественной опухоли молочной железы достаточно инфильтрировать про-
странство позади молочной железы над передней грудной стенкой внутри грудной мышцы (Д). Для более обширных
вмешательств (простая мастэктомия, уменьшение или увеличение молочной железы) анестезия должна быть прове-
дена в других точках. Зто может быть выполнено подкожным введением местного анестетика (В) от грудино-ключич-
ного сочленения до акромиального отростка, сразу ниже ключицы (надключичные веточки поверхностного шейного
сплетения); (С) вторая линия подкожного введения местного анестетика простирается вдоль грудины - от рукоятки
до мечевидного отростка поверх реберно-грудинных сочленений (передние кожные ветви межреберных нервов); (D)
инфильтрируя внутреннюю верхнюю часть большой грудной мышцы, где передняя часть подмышечной впадины
встречается с передней грудной стенкой (медиальный и латеральный грудные нервы). Обширная анестезия пере-
дней грудной стенки достигается при множественной блокаде межреберных нервов, выполненной по латеральной
стороне грудной стенки.
/ - грудной нерв (медиальный), 2 - грудной нерв (латеральный), 3 - большая грудная мышца, 4 - малая грудная мышца, 5 -
передние кожные ветви межреберных нервов, 6 - надключичный нерв.
(Цис по: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia, 1996, p. 299.)
футлярной (фасциальной) блокадой. Регио-
нарная анестезия может использоваться как
дополнение к общей анестезии для уменьше-
ния потребности в анестетиках и улучшения
качества послеоперационной аналгезии после
достаточно травматичных вмешательств, та-
ких как мастэктомия с иссечением подмы-
шечных лимфатических узлов, или рекон-
структивных операций на молочной железе.
При более обширных вмешательствах в неко-
торых центрах применяется торакальная эпи-
дуральная анестезия (см. гл. 9).
Методика выполнения блокады. Регионар-
ная анестезия при вмешательствах на молоч-
ной железе включает инфильтрацию вдоль
веточек многочисленных нервов, которые
иннервируют эту область. Простой разрез или
эксцизионная биопсия лучше всего выполня-
ется под инфильтрационной анестезией, ко-
торая выполняется непосредственно в зоне
операции. Однако введение местного анесте-
тика напрямую в железистую ткань молочной
железы приводит к неполной анестезии, так
как местный анестетик, введенный прямо в
101
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
проток молочной железы, обеспечивает анес-
тезию, ограниченную конкретной долькой.
Удаление большого сектора молочной железы
и простая мастэктомия могут быть выполне-
ны с использованием серии «футлярных бло-
кад» (см. рис. 7.1). При необходимости ин-
фильтрировать большую область лучше ис-
пользовать спинальные иглы малого калибра
(25 G Quincke) длиной 3'/2 и 4 дюйма
(9—10 см). Нижнебоковые отделы молочной
железы могут быть анестезированы введени-
ем местного анестетика в ретромаммарное
пространство из одного вкола в нижнебоко-
вой области молочной железы. Передние вет-
ви межреберных нервов входят в медиальную
часть молочной железы и блокируются под-
кожным введением местного анестетика
вдоль линии, проходящей от вырезки груди-
ны до мечевидного отростка по реберно-хря-
щевым соединениям. Верхние отделы молоч-
ной железы анестезируются при подкожном
введении местного анестетика вдоль нижнего
края ключицы, от вырезки грудины до акро-
миального отростка. Если при хирургическом
вмешательстве могут быть затронуты грудные
мышцы, то их можно обезболить инфильтра-
цией в пределах верхнебоковой части боль-
шой грудной мышцы, рядом с местом при-
крепления малой грудной мышцы.
Осложнения. В процессе выполнения мно-
гочисленных футлярных блокад, необходимых
для анестезии молочной железы, требуется
введение больших объемов разведенных мест-
ных анестетиков (40—120 мл 0,25%—1% лидо-
каина или 0,125%—0,25% бупивакаина). При-
стальное внимание должно быть уделено об-
щей дозе введенного местного анестетика, так
как использование требуемых объемов может
легко превысить те, которые вызовут токсиче-
ский уровень препарата в крови. В связи с
этим двусторонние вмешательства редко со-
провождаются применением регионарной
анестезии без значительного риска развития
токсических реакций на местные анестетики.
Прочие осложнения, такие как пневмоторакс,
встречаются редко.
БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ
НЕРВОВ
Анатомия (рис. 7.2). Межреберные нервы
отходят от первичных передних ветвей всех
12 грудных нервных корешков. Эти корешки
выходят из межпозвоночных отверстий и вхо-
Клиническое пояснение:
блокада молочной железы
Различные инъекции, которые включает в
себя этот тип блокады, должны быть ском-
понованы так, чтобы обеспечить соответ-
ствующей аналгезией запланированную
процедуру.
Нижний/латеральный отдел молочной желе-
зы: инфильтрация местным анестетиком рет-
ромаммарного пространства вдоль нижнебо-
кового края молочной железы обеспечивает
аналгезию, необходимую для биопсии или ис-
сечения пораженного участка внутри ткани
молочной железы. Более обширные поврежде-
ния и их локализация в медиальном и верхнем
квадранте молочной железы должны быть бло-
кированы дополнительно.
Верхний/медиальный отдел молочной желе-
зы: проведенные по одной линии подкожные
инъекции местного анестетика от рукоятки
грудины до мечевидного отростка поверх ре-
берно-хрящевых сочленений блокируют пе-
реднюю часть межреберных нервов, лежащих
поверхностно и обеспечивающих чувствитель-
ной иннервацией переднемедиальный отдел
грудной стенки.
Верхняя часть молочной железы: располо-
женные в одну линию подкожные инъекции
местного анестетика от рукоятки грудины до
акромиального отростка по нижнему краю
ключицы позволяют блокировать нисходящие
надключичные ветви поверхностного шейного
сплетения, которые обеспечивают чувстви-
тельность передней части грудной стенки в
подк 1ючичной области.
Грудные мышцы, включая переднюю стенку
подмышечной ямки: местный анестетик вво-
дится там, где грудные мышцы образуют пе-
реднюю стенку подмышечной впадины, в мес-
те соприкосновения с передней грудной стен-
кой в верхнелатеральном квадранте молочной
железы. Это позволяет блокировать чувстви-
тельные нервы грудных мышц, обеспечивая
анестезию передней стенки подмышечной
впадины и глубжележащих тканей грудной
стенки.
дят в паравертебральное пространство. По-
следнее ограничено с переднемедиальной сто-
роны плеврой, медиально — телами позвон-
ков, сзади — их поперечными отростками и
паравертебральной мускулатурой. Ребро при
пересечении этого пространства образует два
сустава с телом позвонка: реберно-попереч-
ный сустав, где ребро контактирует с попереч-
ным отростком, и реберно-позвоночный сус-
тав, где головка ребра соединяется с телом по-
102
Глава 7. Регионарная анестезия туловища
Рис. 7.2. Анатомия межреберного нерва. Корешки грудных спинномозговых нервов выходят через межпоз-
воночное отверстие и делятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь осуществляет двигательную иннервацию
мышц, выпрямляющих спину, заканчивается задней кожной ветвью, обеспечивающей чувствительность кожи над ос-
тистыми отростками. Передняя ветвь спинномозгового нерва пересекает латерально паравертебральное простран-
ство, ниже поперечного отростка она проникает в подреберную бороздку ниже межреберной вены и артерии. Боковая
кожная ветвь появляется несколько кпереди от задней аксиллярной линии и осуществляет чувствительную иннерва-
цию боковой поверхности грудной стенки. Окончания межреберных нервов, такие как передняя кожная ветвь, идут как
медиально, так и латерально, и обеспечивают чувствительную иннервацию передней поверхности туловища.
1 - прямая мышца живота, 2 - передняя кожная ветвь, 3 - боковая кожная ветвь, 4 - задняя межреберная мембрана, 5 - спинно-
мозговые нервы, 6 - краниальное направление, 7 - симпатическая цепочка, 8 - задняя кожная ветвь, 9 - висцеральная плевра, 10 -
внутриплевральное пространство, 11-артерия, 12-вена, 13-нерв, 14 - самая внутренняя межреберная мышца, 15 - внутренняя
межреберная мышца, 16- наружная межреберная мышца.
(Цит по' Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia, 1996, p. 498.)
звонка. Грудные спинальные нервные кореш-
ки выходят из межпозвоночного отверстия и
делятся на переднюю и заднюю ветви, перед-
няя ветвь образует межреберный нерв. Меж-
реберный нерв идет латерально и ложится в
подреберный желобок — неглубокую выемку,
проходящую вдоль нижнего края ребра.
В этом желобке, тесно соприкасаясь друг с
другом, поверх нерва проходят межреберная
вена и артерия. Считается, что для межребер-
ного блока характерен высокий плазменный
уровень местного анестетика. Реберный жело-
бок становится неглубоким и сходит «на нет»
примерно в 5—8 см латеральнее задней сре-
динной линии. Межреберный нерв может ле-
жать сразу же ниже края ребра или между реб-
рами по мере прохождения его в латеральном
направлении. Боковая ветвь межреберного
нерва достигает заднебоковой поверхности
грудной стенки кпереди от задней подмышеч-
ной линии (воображаемой линии, проведен-
ной сразу вниз от задней стенки подмышеч-
ной ямки). Этот факт очень важен, так как ме-
жреберный блок, выполненный кпереди от
задней подмышечной линии, может не затро-
нуть эту ветвь, и анестезия торса будет непол-
ноценной. Нервы идут кпереди, вокруг груд-
ной стенки, за шнчиваясь передними веточка-
ми. Эти терминальные веточки снабжают сен-
сорной иннервацией переднюю грудную стен-
ку и описаны в предыдущем разделе.
Клиническое применение. До широкого рас-
пространения торакального эпидурального до-
ступа для обеспечения аналгезии после обшир-
ных торакальных и брюшнополостных опера-
ций множественная блокада межреберных
103
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 7.3. Методика выполнения межреберной блокады. А. Пациент обычно лежит на животе (хотя бло-
каду можно выполнить в любом положении по ходу каждого межреберного нерва). На рисунке показана техника для
правшей. В. Левым указательным пальцем пальпируют край ребра и оттягивают кожу и подкожную жировую клет-
чатку кверху, в сторону вышележащего ребра. С. Удерживая шприц в правой руке, иглу вкалывают в кожу под не-
большим углом в краниальном направлении и продвигают до контакта с нижним краем ребра. D. Левой рукой охва-
тывают иглу в месте ее входа в кожу, игла уходит под нижний край ребра, где, сохраняя небольшой уклон в крани-
альном направлении, продвигается дальше на 2-3 мм за нижний край ребра. Е. Вводят местный анестетик (3-5 мл).
F. Кончик иглы смещают на 1 мм кнаружи и внутрь, для того чтобы снизить риск введения всего объема анестетика
в просвет сосуда.
(Цит. no: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia, 1996, p. 302.)
нервов довольно часто применялась для купи-
рования болевого синдрома после обычных хи-
рургических вмешательств, таких как холе-
цистэктомия открытым способом. Описано
применение межреберной блокады после плас-
тики небольших пупочных грыж, экстракорпо-
ральной волновой литотрипсии и импланта-
ции водителя ритма. Выполнение блокады на
одном или двух уровнях остается одним из пре-
восходных способов, обеспечивающих анесте-
зию при установке плеврального дренажа. Эта
блокада является простым и действенным ме-
тодом облегчения боли при переломах ребер,
хотя ограничивается длительностью действия
местных анестетиков. Для лечения болевого
синдрома на фоне изолированного метастати-
ческого поражения ребер используется межре-
берная блокада с введением препаратов для не-
вролиза, например фенола или алкоголя.
Методика выполнения блокады. Блокада
межреберных нервов может быть выполнена
на любом участке от паравертебральной обла-
сти до передней грудной стенки. Следует, од-
нако, помнить, что для получения полной ане-
стезии туловища в пределах распространения
межреберных нервов блокада должна выпол-
няться до места отхождения боковой кожной
ветви (т.е. позади задней аксиллярной линии).
Заднему доступу к межреберным нервам пре-
пятствует лопатка, лежащая на задней поверх-
104
Глава 7. Регионарная анестезия туловища
ности грудной стенки выше уровня Tg. Хотя
межреберная блокада может быть выполнена в
любой позиции, самый простой путь выполне-
ния множественной блокады межреберных
нервов — в положении пациента лежа на жи-
воте. Плечо должно быть немного отведено,
предплечья расположены поверх головы, что-
бы отодвинуть лопатку латерально и получить
доступ к верхним ребрам. Плоская часть каж-
дого ребра легко пальпируется в нескольких
сантиметрах от задней срединной линии, пос-
ле чего нижний край каждого ребра маркиру-
ется. Анестезия выполняется на 6 или 7 уров-
нях (в промежутках от Т5 до Тп или Т12) для
проведения абдоминальных вмешательств и
только на смежных уровнях по отношению к
разрезу при торакальных операциях.
Блокада выполняется на каждом отмечен-
ном уровне (рис. 7.3). Инфильтрация кожи
местным анестетиком («лимонная корочка»)
необходима на каждом уровне для обеспече-
ния анестезии кожи и подкожно-жировой
клетчатки. Затем кожа над каждым ребром
смещается вверх, игла калибра 22 G длиной
1Й дюйма (—3,7 см) присоединяется к шпри-
цу с местным анестетиком и вводится в ткани
до контакта с нижним краем ребра Примене-
ние игл малого калибра рекомендуется неко-
торыми экспертами, но определить контакт с
костью при этом более сложно, так как тон-
кая игла легко изгибается. Выполнить аспи-
рацию и инъекцию одной рукой позволяет
шприц с тремя отверстиями для второго, тре-
тьего и большого пальцев (рис 7.3). Игла на-
правляется несколько под углом в краниаль-
ном направлении и уходит под нижний край
ребра, сохраняя этот небольшой уклон кра-
ниально, позволяющий игле соскальзывать
точно под ребро в межреберную борозду. Как
только игла оказалась под нижним краем ре-
бра, она продвигается вперед еще на 2—3 мм.
Игла должна вводиться очень медленно и по-
немногу (по 1 мм), так как этот прием во вре-
мя выполнения инъекции снижает возмож-
ность попадания местного анестетика в сосу-
ды, потому что в некоторых случаях они мо-
гут располагаться очень близко к нерву. Точно
такие же действия производятся на соседнем
уровне. Маленькому расстоянию между ниж-
ним краем ребра и плеврой должно быть уде-
лено особое внимание. Продвижение иглы
более чем на несколько миллиметров за край
кости может привести к пневмотораксу.
Осложнения. Так как межреберные нервы
близко соседствуют с сосудистыми структура-
ми, существует значительный риск прямой
Клиническое предупреждение:
блокада межреберных нервов
Самая частая ошибка, которая допускается
при выполнении блокады межреберных не-
рвов, — это выполнение блокады слишком
близко к переднему конщ ребра. Латеральная
кожная ветвь межреберного нерва отходит сра-
зу кпереди от задней подмышечной линии. Эта
ветвь обеспечивает чувствительной иннерва-
цией большие и изменчивые по локализации
отделы боковой стенки грудной полости. Та-
ким образом, для полной анестезии грудной
стенки межреберная блокада должна быть вы-
полнена кзади от задней подмышечной линии,
медиальнее места отхождения боковой кожной
ветви.
внутрисосудистой инъекции и сосудистого
поглощения местного анестетика при каждой
блокаде. Блокада межреберных нервов приво-
дит к более высокой концентрации местного
анестетика в плазме, чем при других перифе-
рических нервных блокадах (см. рис. 2.5). Та-
ким образом, пристальное внимание должно
быть обращено на общую дозу введенного ме-
стного анестетика и адекватный мониторинг,
венозный доступ и полную готовность реани-
мационного оборудования и препаратов.
Может развиться пневмоторакс, но часто-
та его возникновения низкая. Сообщалось,
что в центрах с большим опытом проведения
межреберных блокад для послеоперационной
аналгезии частота пневмоторакса составляет
0,073% на 10 000 межреберных блокад, вы-
полненных врачами с разным опытом рабо-
ты. Клинически пневмоторакс диагностиру-
ется редко, но при рентгенологическом ис-
следовании регистрируется несколько чаще
(0,42%). Лечение пневмоторакса, как прави-
ло, консервативное и состоит в наблюдении и
назначении кислорода, который помогает ре-
абсорбции. Аспирация через иглу или плев-
ральный дренаж необходима крайне редко и
остается в резерве только для тех случаев, ко-
гда пневмоторакс проявляется клинически.
ИНТЕРПЛЕВРАЛЬНАЯ
БЛОКАДА
Анатомия. Плевральная полость — это про-
странство между двумя тонкими слоями со-
единительной ткани: париетальной и висце-
105
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ральной плеврой. Висцеральная плевра плот-
но связана с поверхностью самого легкого,
образуя междолевые щели. Париетальная
плевра покрывает изнутри поверхность груд-
ной стенки, средостение и диафрагму. Про-
стирается плевра от купола легкого в надклю-
чичной ямке до диафрагмы на уровне Lj. Дав-
но известно, что между плевральными лист-
ками при травматических и патологических
состояниях (гематоракс, пневмоторакс) могут
накапливаться различные жидкости. Иссле-
дованиями установлено, что париетальная
плевра представляет собой тонкий соедини-
тельнотканный барьер, покрывающий груд-
ные корешки и межреберные нервы, грудную
симпатическую цепочку и чревные нервы.
Доказано, что раствор местного анестетика,
диффундируя из плевральной полости через
тонкий плевральный барьер к соседним нерв-
A'iiW структурам, лйэжст клЗесггездтгв
тивную анестезию (рис. 7.4).
Клиническое применение. Применение ин-
терплевральной блокады ограничено, в ос-
новном, из-за опасений развития пневмото-
ракса и токсического действия местных анес-
тетиков, вводимых в больших дозах для под-
держания непрерывной аналгезии. Торакаль-
ная эпидуральная инфузия местного анесте-
тика вытесняет использование интерплев-
рального катетера в лечении послеопераци-
онной боли. Этот метод больше подходит для
обезболивания после односторонних опера-
ций на верхнем этаже брюшной полости и
нижних отделах грудной клетки, таких как
холецистэктомия, хирургические вмешатель-
ства на почках, односторонние вмешательст-
ва на молочной железе. При торакотомии
пригодность этого метода ограничена: утрата
париетальной плеврой своей целостности
обусловливает снижение качества аналгезии,
а дренаж плевральной полости способствует
снижению количества введенного местного
анестетика.
Интерплевральная аналгезия — эффектив-
ный метод обеспечения симпатической бло-
кады на верхней конечности (нижний шей-
ный ганглий, верхнегрудной ганглий), туло-
вище (грудная паравертебральная симпатиче-
ская цепочка) и внутрибрюшных структурах
(большой, средний и малый чревные нервы).
Методика выполнения блокады. Чаще всего
интерплевральный катетер устанавливается в
положении пациента лежа на боку (рис. 7.5).
Место вкола иглы находится в 8—10 см от зад-
ней срединной линии, рядом с задней подмы-
шечной линией. Введение катетера в этой по-
Рис. 7.4. Анатомия плевральной полости и
теоретическое обоснование эффективного раз-
вития интерплевральной аналгезии. Местный
анестетик вводится между висцеральной и париеталь-
ной плеврой, легко проникает через последнюю и воз-
действует на соседние нервные структуры. Местный
анестетик проникает к межреберным нервам в любом
месте их следования от паравертебрального простран-
ства до передней грудной стенки (А). Висцеральные
волокна, нисходящие из торакальной симпатической
цепочки к висцеральным нервам, лежат сразу под пле-
врой на переднебоковой поверхности нижних грудных
позвонков (В). Местные анестетики могут также обес-
печивать прямую топическую анестезию самой плев-
ральной поверхности (С). Господствующее влияние на
действие растворов местных анестетиков, вероятнее
всего, оказывает положение пациента во время начала
введения местноанестезирующего раствора. Напри-
мер, если необходима анестезия нижних межреберных
сегментов после холецистэктомии, пациент должен
быть уложен с несколько приподнятым головным кон-
цом и сторона операции приподнимается примерно на
45”. Местный анестетик скапливается внизу, покрывая
сверху выходящие нервные корешки и вызывая глубо-
кую аналгезию, ограниченную нижними грудными сег-
ментами.
1 - межреберные нервы, 2 - большой чревный нерв, 3 -
малый чревный нерв, 4 - симпатическая цепочка, 5 - диаф-
рагмальный нерв, 6 - нижняя полая вена, 7 - перикард, 8 -
блуждающий нерв, 9 - аорта, 10 - IX грудной позвонок (Тд).
(Цит. по: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB
Saunders, Philadelphia, 1996, p. 304.)
зиции позволяет гарантировать, что катетер
пойдет преимущественно кзади, к нервным
корешкам. Доставка раствора местного анес-
тетика прямо к нервным корешкам обеспечи-
вает более эффективную аналгезию. В зави-
симости от той области, где нужна аналгезия,
катетер может быть установлен в любом мес-
106
Глава 7. Регионарная анестезия туловища
Рис. 7.5. Интерплевральная
блокада. А. Пациента укладывают на
бок, ребра пальпируют на расстоянии
8-10 см от задней срединной линии. В.
Кожа анестезируется по типу «лимонной
корочки», игла Tuohy вводится в ткани
грудной стенки до контакта с верхним
краем ребра. С. Игла захватывается в
месте входа в кожу, и к ней присоединя-
ется шприц, содержащий 3-5 мл физио-
логического раствора или воздуха.
D. Игла продвигается в глубь до тех пор,
пока она не пройдет париетальную плев-
ру и жидкость из шприца не будет втяги-
ваться внутрь (в плевральную полость).
Е. Не допуская попадания воздуха, через
иглу проводится катетер и продвигается
вглубь на 8-10 см, где он ложится по-
верх нервных корешков.
1 - проекция плевры, 2 - париетальная
плевра, 3 - висцеральная плевра, 4 - воздух
или физиологический раствор.
(Цит. no: Brown DL: Regional Anesthesia
and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia,
1996, p. 305.)
те, начиная с пятого и заканчивая десятым
межреберным промежутком. Кожа и подкож-
но-жировая клетчатка анестезируются пер-
выми по верхнему краю ребра. Затем игла
Touhy 16 или 18 G вводится в ткани грудной
стенки до контакта с верхним краем ребра.
Стилет вынимается и к павильону иглы при-
соединяется обычный шприц с хорошо
скользящим поршнем, как для проведения
теста «утраты сопротивления» с небольшим
количеством воздуха или физиологического
раствора. Срез иглы ориентируется в том на-
правлении, в котором желательно направить
катетер. Затем игла как бы перешагивает
верхний край ребра и медленно продвигается
до того момента, когда воздух или физиоло-
гический раствор из шприца не станет пере-
мещаться (втягиваться) внутрь. Пациенты ча-
сто сообщают о локальном остром болевом
ощущении во время прокола париетальной
плевры. Создавать внешнее положительное
давление при проведении самого теста на ут-
рату сопротивления не нужно, так как это мо-
жет ввести в заблуждение. Отрицательное
давление в плевральной полости всегда втя-
гивает жидкость внутрь, когда игла проходит
плевральную полость. Как и во время уста-
новки эпидурального катетера, местный ане-
стетик должен вводиться дробными дозами
для гарантии того, что нет случайного внут-
рисосудистого введения. Для эффективной
аналгезии необходимо ввести 20—30 мл мест-
ного анестетика (0,25—0,5% раствора бупива-
каина). Так как интерплевральное простран-
ство простирается от верхушки легкого до ос-
нования, пациент должен быть уложен в пра-
вильную позицию для того, чтобы вызвать
аналгезию в желаемой области. Наиболее эф-
фективное положение для обширного обез-
боливания грудной или брюшной стенки —
со стороны операции поднять бок на 45°, что-
бы позволить местному анестетику покрыть
сверху выходящие нервные корешки.
Осложнения. Наиболее частым осложнени-
ем интерплевральной блокады является пнев-
моторакс. Сообщалось о том, что его частота
составляет примерно 2%. Он чаще встречает-
ся у пациентов, которые находились на ИВЛ,
или когда при установке катетера активно
применялась техника «утраты сопротивле-
ния». Обычно пневмоторакс развивается не-
посредственно во время выполнения блока-
ды, когда пациент во время манипуляции
внезапно совершает движения.
Концентрация местного анестетика в плаз-
ме после интерплевральной блокады сравни-
ма с таковой при межреберной блокаде (или
немного выше), и на нее не оказывает сущес-
твенного влияния добавление адреналина.
Интенсивность блокады выражена не так, как
107
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Клиническое пояснение:
ограничения при интерплевраль-
ной блокаде
Одно из наиболее очевидных показаний, при
.«лором возможно применение интерплев-
ральной аналгезии, — болевой синдром после
торакотомии. Плевральная полость открыта, и
катетер можно установить прямо над корешка-
ми грудных нервов, в лучшее место для аналге-
зии хирургического разреза. Отсутствует риск
развития пневмоторакса, так как грудная по-
лость открыта и установлен дренаж. Однако
длительное дренирование, необходимое для
по щержания легкого в расправленном состоя-
нии и предотвращения развития пневмоторак-
са в первые часы после оперативного вмеша-
тельства, приводит к утечке введенного мест-
ного анестетика. В самом деле, у большинства
пациентов после торакотомии невозможно
поддерживать адекватную аналгезию без пере-
жатия плеврального дренажа на 20—30 мин
после болюсного введения местного анестети-
ка. Это время необходимо, чтобы препарат
прошел через париетальную плевру и блокиро-
вал нервные корешки
при межреберном блоке, а продолжитель-
ность короче.
Появление синдрома Горнера (птоз, миоз и
ангидроз) на стороне интерплевральной бло-
кады — частое явление и является результа-
том блокады звездчатого ганглия, располо-
женного на головке I ребра. Паралич диаф-
рагмального нерва также является следствием
тесного соприкосновения этого нерва с ме-
диальной плевральной стенкой.
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ
БЛОКАДА В ГРУДНОМ
ОТДЕЛЕ
Анатомия. Торакальная паравертебраль-
ная блокада по существу является прокси-
мальной межреберной блокадой, при кото-
рой нервные корешки анестезируются непо-
средственно в паравертебральном простран-
стве, как раз после их выхода из межпозво-
ночного отверстия. Корешки грудных нервов
выходят из межпозвоночного отверстия ни-
же ножек, где встречаются с поперечным от-
ростком (рис. 7.6). Кпереди от отверстия ле-
жит медиальная стенка плевральной полости
и легкое. Проксимальная часть ребра лежит
сразу выше отверстия и соединяется с попе-
речным отростком (реберно-поперечный су-
став) и телом позвонка (реберно-позвоноч-
ный сустав). К паравертебральному про-
странству в грудном отделе примыкают эпи-
дуральное пространство и соседний грудной
сегмент. Местный анестетик, введенный на
одном уровне, может через межпозвоночное
отверстие распространяться частично на ла-
теральную часть эпидурального пространства
и соседний сегмент внутри паравертебраль-
ного пространства. Поперечные отростки
грудных позвонков служат костными ориен-
тирами во время выполнения паравертеб-
ральной блокады в грудном отделе и могут
быть различными по размеру: маленькие в
нижних грудных отделах и более выражен-
ные в верхних отделах. Выходящие нервные
корешки лежат несколько ниже и кпереди от
поперечных отростков.
Клиническое применение. Торакальная пара-
вертебральная блокада является аналогом
проксимальной блокады межреберных не-
рвов и может заменить межреберную блокаду.
Эта блокада редко бывает достаточной для
надежной анестезии при любой простой, да-
же короткой процедуре. Вместе с тем, при со-
четании с общей анестезией уменьшается по-
требность в анестетиках и обеспечивается
ранняя послеоперационная аналгезия при
многочисленных торакальных и абдоминаль-
ных вмешательствах. Подобно межреберной
блокаде, паравертебральная блокада в груд-
ном отделе может быть использована для ле-
чения боли, связанной с переломом ребер,
хронической постгоракотомической боли и
боли при опоясывающем герпесе с вовлече-
нием грудных дерматомов. Так как препарат,
введенный в паравертебральное простран-
ство, имеет тенденцию распространяться на
соседние нервные корешки и проксимально,
проникая в латеральное эпидуральное про-
странство, то использование этой методики
предпочтительнее при проведении невролиза
межреберных нервов, когда происходит по-
вреждение метастазами передней грудной
стенки с вовлечением нескольких межребер-
ных нервов. В этом случае невролиз на одном
уровне может вызвать аналгезию и на сосед-
них пораженных уровнях.
Методика блокады. Паравертебральная
блокада в грудном отделе может быть выпол-
нена пациенту в положении на животе, сидя
или на боку (рис. 7.7). Остистые отростки
пальпируются по срединной линии. Попе-
речные отростки, покрытые большой мыш-
108
Глава 7. Регионарная анестезия туловища
Рис. 7.6. Анатомия корешков грудных нервов.
Ребро образует сустав с поперечным отростком и телом
позвонка непосредственно кпереди от ножки и межпоз-
воночного отверстия. Корешки грудных нервов выходят
из позвоночного отверстия, где отдают заднюю кожную
ветвь; затем нервы следуют латерально, где входят в
подреберную борозду как межреберные нервы.
1 - симпатическая цепочка, 2 - поперечный отросток, 3 -
реберно-поперечный сустав, 4 - реберно-позвоночный сустав.
Рис. 7.7. Торакальная паравертебральная блокада. А. Кожа анестезируется по типу лимонной корочки на
3 см латеральнее и 1 см выше остистого отростка, перекрывающего сверху поперечный отросток. В. Игла продви-
гается перпендикулярно к поверхности кожи, за исключением незначительного (5-10°) уклона в медиальном направ-
лении. Обратите внимание на близость расположения иглы по отношению к симпатической цепочке и плевре. С. По-
перечный отросток находится на глубине 2-5 см, и игла проходит каудально от него. Затем она продвигается на
1-2 см кпереди от поперечного отростка, где с внешней стороны межпозвоночного отверстия проходит нервный ко-
решок.
(Цит. по: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia, 1996, p. 308.)
цей, выпрямляющей спину, редко доступны
пальпации, даже у худых пациентов. Они ле-
жат примерно на 3 см латеральнее и несколь-
ко кпереди от остистых отростков. Кожа ане-
стезируется по типу лимонной корочки на
3 см латеральнее и 1 см выше кончика остис-
того отростка. Игла длиной 3—З1^ дюйма
(7,5—8,5 см) направляется несколько медиа-
льно (под углом 10° к сагиттальной плоскос-
ти) и перпендикулярно к коже в цефалокау-
дальном направлении. Игла должна войти в
контакт с поперечным отростком на глубине
2—5 см. Если игла не контактирует с костью
на глубине 5 см, то она должна быть извлече-
109
ЧАСТЬ [II. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
на и от точки вкола на коже направлена не-
сколько краниально до получения контакта с
поперечным отростком. Затем игла проходит
каудальнее нижнего края поперечного от-
ростка и продвигается еще на 1—2 см, распо-
лагаясь внутри межпозвоночного отверстия.
После аспирации вводится 6—8 мл местного
анестетика по направлению к каждому нерв-
ному корешку.
Осложнения. Пневмоторакс при параверте-
бральной блокаде встречается редко, хотя
точно частота его не известна. Это осложне-
ние развивается, вероятнее всего, с меньшей
частотой, чем при блокаде межреберных не-
рвов, так как плевра находится от выходящих
нервных корешков дальше, чем от межребер-
ных нервов. Поскольку паравертебральное
пространство на одном уровне соприкасается
с соседним паравертебральным и эпидураль-
ным, то введение в такое место даже неболь-
шого объема местного анестетика может при-
водить к более распространенной аналгезии,
чем предполагалось. Кроме того, распростра-
нение на эпидуральное пространство может
вызвать двусторонний сенсорный блок. Воз-
можно и субарахноидальное введение, если
игла проходит через межпозвоночное отвер-
стие и проходит латеральную манжетку твер-
дой мозговой оболочки.
подвздошно-
ПАХОВАЯ/ПОДВЗДОШНО-
ПОДЧРЕВНАЯ БЛОКАДА
Анатомия. Подвздошно-паховый, под-
вздошно-подчревный и бедренно-половой
нервы осуществляют сенсорную иннервацию
паховой области. Подвздошно-паховый и
подвздошно-подчревный нервы идут от зад-
ней брюшной стенки кпереди между попе-
речной и внутренней косой мышцами живо-
та. Подвздошно-подчревный нерв получает
волокна от Tn и L] и, прободая внутреннюю
косую мышцу живота, располагается рядом с
передней верхней остью подвздошной кости.
Подвздошно-паховый нерв образуется только
от L] и, прободая внутреннюю косую мышцу
живота, идет несколько медиально от перед-
ней верхней ости подвздошной кости и вхо-
дит в паховый канал. Бедренно-половой
нерв, получая волокна от 1_| и L2, отделяется
весьма проксимально в забрюшинном про-
странстве и выходит из-под поясничной
мышцы. Генитальная ветвь идет ниже и вхо-
дит в паховый канал вместе с семенным кана-
тиком и осуществляет сенсорную иннерва-
цию кожи и фасции, покрывающей мошонку
или большие половые губы. Бедренная часть
отходит ниже средней части паховой связки и
обеспечивает сенсорной иннервацией кожу
ниже паховой связки по передней поверхнос-
ти бедра. Блокада бедренно-полового нерва
используется только для лечения хроничес-
кой боли и не будет обсуждаться далее. Пре-
имуществом выполнения блокады подвздош-
но-пахового и подвздошно-подчревного не-
рвов является то, что они анатомически тесно
связаны, когда идут медиально кпереди от пе-
редней верхней ости подвздошной кости. Так
как внутри мышц брюшной стенки эти нервы
проходят на разной глубине, местный анесте-
тик должен вводиться во все мышечные слои.
Клиническое применение. Сочетанный блок
подвздошно-пахового и подвздошно-под-
чревного нервов, расположенных рядом с пе-
редней верхней остью подвздошной кости,
носит название грыжевой блок из-за его спо-
собности обеспечивать великолепную после-
операционную аналгезию после пластики па-
ховой грыжи. Эта блокада в комбинации с до-
полнительной инфильтрационной местной
анестезией и легкой седацией может исполь-
зоваться при пластике неосложненной гры-
жи. Однако если грыжа большая, с невправи-
мым содержимым (кишка), то обработка это-
го содержимого и пластика дефекта потребу-
ют глубокой седации и инфильтрации тканей
большим количеством местного анестетика.
В большинстве таких случаев общая анесте-
зия с последующим грыжевым блоком для
контроля послеоперационного болевого син-
дрома является более разумным вариантом.
Более того, выделение грыжевого мешка с по-
следующей пластикой пахового канала и за-
крытием дефекта брюшной стенки перфори-
рованным кожным лоскутом, используя толь-
ко лишь грыжевой блок, маловероятно. И,
наконец, так называемая постгерниорафиче-
ская боль является частой причиной нейро-
патической боли и может протекать с вовле-
чением подвздошно-пахового, подвздошно-
подчревного и/или бедренно-полового нер-
вов. Инфильтрация тканей местными анесте-
тиками в сочетании с глюкокортикостероида-
ми или без них может быть использована для
диагностики и лечения этого болевого синд-
рома.
Методика выполнения блокады. Подвздош-
но-паховый и подвздошно-подчревный не-
рвы лежат рядом друг с другом и соседствуют с
110
Глава 7 Регионарная анестезия туловища
Рис. 7.8. Блокада подвздошно-пахового,
подвздошно-подчревного нервов. Подвздошно-
паховый и подвздошно-подчревный нервы пронзают
боковую и переднюю брюшную стенку, проходя внутри
мышечных слоев и тесно прилегая к передней верхней
ости подвздошной кости. Эта блокада выполняется пу-
тем однократного введения препарата через иглу, рас-
положенную примерно на 1 см медиальнее и 1 см вы-
ше передней верхней ости подвздошной кости по ходу
линии, соединяющей эту ость и пупок Игла сначала на-
правляется спереди назад на глубину 3-4 см, и мест-
ный анестетик вводится по мере ее извлечения. Второе
проведение иглы выполняется в том же направлении и
на такую же глубину, но несколько ниже, и местный
анестетик вводится тоже во время извлечения иглы.
/ - пупок, 2 - поперечная мышца живота, 3 - внутренняя
косая мышца, 4 - наружная косая мышца, 5 - подвздошно-
паховый блок, 6 - передняя верхняя ость подвздошной кос-
ти, 7 - подвздошно-подчревный блок, 8 - подвздошно-под-
чревный нерв, 9 - подвздошно-паховый нерв, 10 - апонев-
роз наружной косой мышцы, 11 - бедренно-половой нерв,
12 - подвздошно-поясничная мышца.
(Цит. по: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB
Saunders, Philadelphia, 1996, p. 569.)
передней верхней остью подвздошной кости.
Однако подвздошно-паховый нерв прободает
внутреннюю косую мышцу в разных местах
передней брюшной стенки; таким образом,
два нерва могут лежать в различных фасциаль-
ных футлярах. Для выполнения этой блокады
Случай из практики:
постгерниорафический болевой
синдром
Мужчина 32 лет, повторно обратился к хи-
рургу спустя 3 мес. после пластики косой пахо-
вой грыжи. Вмешательство прошло без ослож-
нений, и выполнения пластики перфориро-
ванным кожным лоскутом не потребовалось.
Пациент жаловался на боль и повышенную
чувствительность к малейшему прикоснове-
нию по ходу разреза и в нижнем отделе брюш-
ной стенки. При обследовании данных за ре-
цидив грыжи получено не было.
В некоторой степени боль после пластики
паховой грыжи сохраняется в течение 3 мес. у
8-10% больных, оперированных по поводу па-
ховой грыжи. Этот процесс может развиться с
вовлечением подвздошно-пахового, под-
вздошно-подчревного и/или бедренно-поло-
вого нервов. Персистирующая боль, вероятнее
всего, является результатом повреждения (рас-
тяжение, раздавливание, пересечение) указан-
ных нервов во время выполнения технически
сложной операции. В большинстве случаев
боль с течением времени уменьшается. Блока-
да периферических нервов местными анесте-
тиками часто способствует диагностике, а вве-
дение местного анестетика и стероида может
значительно снизить интенсивность болевого
синдрома.
проводится линия между передней верхней
остью подвздошной кости и пупком, анесте-
зия кожи выполняется в точке, лежащей на
этой линии на 1 см медиальнее и 1 см крани-
ачьнее передней верхней ости подвздошной
кости (рис. 7.8). Игла калибра 25 G длиной
1 '/> дюйма (~3,7 см) вводится в ткани по на-
правлению спереди назад на глубину 2—4 см,
после чего по мере извлечения иглы вводится
6—8 мл местного анестетика (обычно исполь-
зуют 0,25% раствор бупивакаина). Затем игла
отклоняется на 10—15° медиально и вводится
на такую же глубину; дополнительно 6—8 мл
анестетика вводят в ткани по мере удаления
иглы. Хотя эти нервы лежат в различных фас-
циальных фулярах, накопление местного ане-
стетика происходит по ходу обоих нервов.
Осложнения. Изолированная блокада под-
вздошно-пахового и подвздошно-подчревно-
го нервов обычно не сопровождается разви-
тием осложнений. При сочетании этой блока-
ды с местной инфильтрационной анестезией
операционного поля, особенно при двусто-
ронней операции, особое внимание должно
111
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
быть уделено общей дозе вводимого местного
анестетика во избежание развития интокси-
кации. Пенетрация кишки или семенного ка-
натика, прямое внутрисосудистое введение
местного анестетика также могут осложнить
эту манипуляцию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Широкое распространение непрерывной
эпидуральной инфузии для обеспечения про-
дленной послеоперационной аналгезии при
больших торакальных и абдоминальных вме-
шательствах в большинстве своем вытеснило
блокады периферических нервов туловища,
выполняемые путем однократного введения
местного анестетика. Однако близкое зна-
комство с этими методами может обеспечить
превосходную анестезию и послеоперацион-
ную аналгезию при различных малых вмеша-
тельствах у амбулаторных больных.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999,
pp. 217-251.
Kopacz DJ: Regional anesthesia of the trunk. In
Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders,
Philadelphia, 1996, pp. 292—318.
Neumann M, Raj PP: Thoracoabdominal pain.
In: Raj PP (ed), Practical Management of
Pain,Third Edition, Mosby, St. Louis, 2000,
pp. 618-629.
БЛОКАДА НЕРВОВ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Joseph M.Neal
Christopher М. Visconti
Введение
Основы анатомии
Пояснично-крестцовое сплетение
Поясничное сплетение
Блокада седалищного нерва
Проксимальный доступ
Отбор пациентов
Методика блокады
Классический (Labat) доступ
Подъягодичный доступ
Латеральный доступ
Осложнения
Подколенный доступ
Отбор пациентов
Методика блокады
Задний доступ
Латеральный доступ
Блокада подкожного нерва
Осложнения
Блокада нервов лодыжки
Иннервация стопы
Отбор пациентов
Методика блокады
Осложнения
Блокада бедренного нерва
Отбор пациентов
Методика блокады
Метод с использованием стимулятора пе-
риферических нервов
Метод инфильтрации
Осложнения
Блокада латерального кожного нерва бедра
Отбор пациентов
Методика блокады
Блокада запирательного нерва
Отбор пациентов
Методика блокады
Осложнения
Блокада поясничного сплетения
Отбор пациентов
Методика блокады
Блокада поясничного сплетения в фасци-
альном ложе поясничной мышцы
Блокада подвздошного фасциального ложа
Осложнения
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Регионарная анестезия нижней конечнос-
ти выполняется гораздо реже, чем блокады
нервов верхней конечности. Имеется не-
сколько причин, почему анестезиологи реже
выполняют эти блокады. По сравнению с от-
носительно компактным плечевым сплетени-
ем. образованным четырьмя крупными нерва-
ми, нервы нижней конечности разбросаны
более широко, проходят значительно глубже в
тканях и их труднее идентифицировать по
анатомическим ориентирам (см. рис. 8.1). Не-
смотря на это, требования времени и индиви-
дуальные особенности пациентов делают бло-
кады нервов нижних конечностей ценным
8. 3-939.
113
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
инструментом регионарной анестезии, а ис-
пользование современных местных анестети-
ков позволяет обеспечивать хирургический
уровень анестезии. Часто блокада нижних ко-
нечностей обладает уникальными преимуще-
ствами, так как позволяет избежать двусто-
ронней симпатэктомии и таких побочных
действий нейроаксиального применения опи-
оидов, как задержка мочи, зуд и депрессия ды-
хания. В этой главе рассматривается анатомия
нижней конечности, описываются наиболее
часто выполняемые блокады двух крупных
сплетений и/или нервов бедра, подколенной
ямки и лодыжки, обсуждаются серьезные ос-
ложнения манипуляций.
ОСНОВЫ АНАТОМИИ
Нижняя конечность иннервируется че-
тырьмя крупными нервами (табл. 8.1). Бед-
ренный, запирательный и латеральный кож-
ный нерв бедра берут свое начало из пояснич-
ного сплетения и иннервируют преимущест-
венно переднюю часть ноги. Задняя поверх-
ность ноги иннервируется из пояснично-
крестцового сплетения, которое образует се-
далищный нерв (рис. 8.2, блок 8.1). Понима-
ние нейроанатомии нижних конечностей по-
зволяет анестезиологу выбрать наиболее под-
ходящий доступ для выполнения конкретно-
го хирургического вмешательства, опреде-
лить, какие нервы необходимо блокировать
дополнительно, оценить качество блокады
перед разрезом и избежать осложнений.
Иннервация кожи нижней конечности со-
стоит из частично перекрывающихся сенсор-
ных полей множества нервных волокон (см.
рис. 8.3), таким образом, оценивая сенсорный
блок, нужно использовать стимул меньшей
интенсивности. Простейшими приемами для
оценки блокады нижней конечности являются
давление, растяжение, щипок и удар, которые
используются для специфической оценки от-
дельных нервных волокон (см. рис 8.4).
Пояснично-крестцовое сплетение
Пояснично-крестцовое сплетение образу-
ется передними ветвями четвертого и пятого
поясничных нервов (Ьд и L5) и первым, вто-
рым и третьим сакральными нервами (Sj— S3),
образуя седалищный нерв и задний кожный
нерв бедра (рис. 8.1). Последний обеспечива-
Рис. 8.1. Анатомическая схема поясничного
и пояснично-крестцового сплетений. Следует
иметь в виду, что на самом деле промежутки между
нервами широкие.
I - латеральный кожный нерв бедра, 2 - бедренный
нерв, 3 - пояснично-крестцовое сплетение, 4 - запиратель-
ный нерв, 5 - седалищный нерв.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 95, Rg. 11-1.)
ет кожную иннервацию задней поверхности
бедра. Седалищный нерв обеспечивает чув-
ствительную иннервацию задней части ко-
ленного сустава, голени и стопы, за исключе-
нием ее медиальной части (зона подкожного
нерва). Седалищный нерв контролирует сги-
бание в коленном суставе и движения нижней
части ноги. Самый большой нерв тела, села-
Клиническое пояснение:
оценка блокады нервов нижней
конечности (см. рис. 8.4)
Давление — пациент выполняет подошвен-
ное сгибание против сопротивления (седалиш
ный нерв).
Растяжение — пациент приводит бедро про-
тив сопротивления (запирательный нерв).
Щипок — анестезиолог выполняет щипок в
верхней трети бедра или боковой поверхности
ягодицы (латеральный кожный нерв бедра).
Удар — пациент как бы ударяет по футболь-
ному мячу против сопротивления (бедренный
нерв).
114
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
лищный, состоит из двух стволов. Больше-
берцовый нерв расположен более медиально
и несет в себе передние ветви пояснично-
крестцового сплетения, в то время как задние
ветви формируют меньший и лежащий лате-
рально общий малоберцовый нерв. Из полос-
ти таза седалищный нерв выходит через боль-
шую седалищную вырезку (крестцово-седа-
лищное отверстие), проходит впереди груше-
видной мышцы в сопровождении заднего
кожного нерва бедра. В своей проксимальной
части нерв тесно прилежит к головке бедрен-
ной кости. В начале он лежит между бугрис-
тостью седалищной кости и большим верте-
лом, затем идет дистально вдоль заднелате-
Блок 8.1. Компоненты
поясничного и пояснично-
крестцового сплетений
Пояснично-крестцовое сплетение (седалищ-
ный нерв)
Верхние ветви L4—L5,
Верхние ветви S|—S3,
Иногда - ответвления от S4
Поясничное сплетение (бедренный, запира-
тельный нервы, латеральный кожный нерв
бедра):
Верхние ветви Lj—L4,
Иногда — ответвления от Т и L5.
Таблица 8.1. Главные нервы нижней конечности
Нерв Сплетение Корешки Двигательная функция Чувствительность Анатомические взаимоотношения
Бедренный Пояс- ничное Ц, L3, L4 задняя часть Четырех- главая мышца (разгибание колена), портняжная (приведе- ние бедра) Передняя по- верхность бедра, внутренняя по- верхность ноги от колена до боль- шей части стопы (подкожный нерв), суставные ветви к коленно- му и бедренному суставам Борозда между поясничной и подвздошной мышцами. Про- ходит под пахо- вой связкой, кнаружи от бед- ренной артерии
Запира- Пояс- 1-2, 1-з, L4 Приведе- Нижняя медиа- Глубоко в за-
тельный ничное передняя часть ние бедра льная часть бедра, суставные ветви к коленному и бед- ренному суставам пирательном ка- нале, кнаружи и книзу от лонно- го бугорка
Латераль- ный кожный нерв бедра Пояс- ничное L2, L3 зад- няя часть Нет Латеральная по- верхность бедра до середины, пе- реднебоковая часть от середины бедра до колена Глубоко под паховой связ- кой, медиально и каудально от передней верх- ней ости под- вздошной кости
Седалищ- Пояс- Передние Сгибатели Задний нерв бе- Покидает таз
ный нерв нично- крест- ветви L4—1-5, S1-S3: голени дра через сакраль- ную вырезку
1. Больше- берцовый 2 Общий малоберцо- вый новое 1. Вент- ральные вет- ви 2. Дорсаль- ные ветви Мышцы голени и стопы (по- дошвенное и тыльное сгибание) Кожа нижней части ноги и стопа (за исключением зоны иннервации подкожного не- рва), ветви к ко- ленному суставу Разделение на большеберцовый и общий мало- берцовый нервы происходит на уровне подко- ленной ямки
115
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 8.2. Поясничное и пояснично-крестцо-
вое сплетения. Поясничное сплетение иннервирует
переднюю часть бедра и медиальную часть голени, то-
гда как пояснично-крестцовое сплетение иннервирует
заднюю часть бедра и остальную часть нижней конеч-
ности.
/ - поясничное сплетение, 2 - латеральный кожный нерв
бедра, 3 - бедренный нерв, 4 - запирательный нерв, 5 - об-
щий малоберцовый нерв, 6 - подкожный нерв, 7 - глубокий
малоберцовый нерв, 8 - поверкностный малоберцовый нерв,
9 - большеберцовый нерв, 10 - седалищный нерв, 11 - по-
яснично-крестцовое сплетение.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, WB Saun-
ders, Philadelphia, 1992, p. 66, Fig. 8-2.)
ральной поверхности бедренной кости (см.
рис. 8.1). У верхней границы подколенной
ямки, иногда более проксимально, седалищ-
ный нерв делится на большеберцовый и об-
щий малоберцовый нервы. В области колена
большеберцовый нерв занимает более медиа-
льное положение, тогда как общий малобер-
цовый нерв направляется латерально. Пони-
мание и представление этих анатомических
взаимоотношений является основой для ин-
терпретации парестезий или двигательной
реакции во время блокады седалищного не-
рва (рис. 8.2). Например, подошвенное сгиба-
ние стопы — показатель стимуляции больше-
берцового нерва, свидетельствующий о ме-
диальном положении иглы. Так как седалищ-
ный нерв состоит из двух дистальных компо-
нентов, то считается, что множественная сти-
муляция или неоднократные введения более
действенны, чем однократная инъекция.
Поясничное сплетение
Поясничное сплетение образовано перед-
ними ветвями первых четырех поясничных не-
рвов, к которым может присоединяться 12-й
грудной и 5-й поясничный нерв. В дальнейшем
эти нервы делятся на заднюю и переднюю час-
ти. Бедренный нерв и латеральный кожный
нерв образованы задней частью волокон, тогда
как запирательный нерв заключает в себе пере-
днюю часть волокон (см. рис. 8.1). Верхняя и
нижняя бранши нервных корешков L] и T|j
становятся подвздошно-подчревным и под-
вздошно-паховым нервами и бедренно-
половым нервом соответственно (см. гл. 7). По-
ясничное сплетение проходит через место при-
крепления поясничной мышцы (m. psoas). На-
ходясь внутри поясничной мышцы, оно делит-
ся на три самостоятельных нерва (см. табл. 8.1).
Бедренный нерв, покидая поясничную мышцу,
проходит в промежутке между поясничной и
подвздошной мышцами под паховой связкой,
где отдает переднюю и заднюю ветви. Ключе-
вым моментом в анатомических взаимоотно-
шениях является то, что бедренный нерв лежит
латерально и частично кзади от бедренной ар-
терии. Передняя часть обеспечивает контроль
движения портняжной мышцы и чувствитель-
ную иннервацию передней поверхности бедра;
задняя часть обеспечивает двигательной ин-
нервацией четырехглавую мышцу, чувстви-
тельной — большую часть коленного и тазобе-
дренного суставов и отдает анастомозирующую
ветвь к подкожному нерву. Латеральный кож-
ный нерв бедра следует через широкую фасцию
передней брюшной стенки, откуда направляет-
ся латерально и около передней верхней ости
подвздошной кости проходит под паховой
связкой. Это единственный наружный чисто
116
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
Таблица 8.2. Стимуляция поясничного и пояснично-крестцового сплете- ний — оценка двигательного ответа
Периферический нерв Ожидаемый двигательный ответ
Бедренный Запирательный Смешанная стимуляция в поясничном отделе Латеральный кожный нерв бедра Седалищный Большеберцовый нерв Общий малоберцовый нерв Смешанная стимуляция на бедре Смешанная стимуляция в подколенной ямке Поднятие сухожилия надколенника Сокращение аддуктора бедра Сокращение четырехглавой мышцы или ад- дукторов бедра Нет (чисто чувствительная иннервация) Подошвенное сгибание стопы Тыльное сгибание стопы или эверсия (подъем наружного края) стопы Движение стопой, обычно инверсия (опуска- ние наружного края) стопы Инверсия стопы
чувствительный нерв нижней конечности. Он
иннервирует кожу над наружной поверхностью
тазобедренного сустава, кожу бедра до колена.
Запирательный нерв в тазу имеет медиальное
направление и выходит через запирательный
канал кнаружи от лонного бугорка. Его пере-
дняя ветвь иннервирует поверхностную часть
аддуктора бедра, тазобедренного сустава и в
разной степени обеспечивает чувствительную
иннервацию к медиальной части бедра. Его
задняя ветвь иннервирует глубокий аддуктор
бедра и отдает суставную веточку к коленному
суставу. Понимание анатомии поясничного
сплетения помогает анестезиологу правильно
выбрать и оценить блокаду (табл. 8.2).
БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО
НЕРВА
Проксимальный доступ
Отбор пациентов
Пациентам, которым планируется ампута-
ция голени или хирургические вмешательства
на голени или стопе, выгоднее выполнить их
под блокадой седалищного нерва, особенно
если нежелательны изменения в симпатичес-
кой регуляции, которую вызывает нейроакси-
альная блокада (блок 8.2). Седалищный нерв
редко блокируется изолировано, чаще его
блокада дополняется блокадой бедренного
нерва, что соответствует требованиям хирур-
гического вмешательства на нижней конечно-
сти. Если на бедро наложить жгут, можно за-
блокировать все четыре периферических не-
рва. В послеоперационном периоде изолиро-
ванная блокада седалищного нерва может
обеспечить аналгезию после хирургических
вмешательств на пяточной кости и, кроме то-
го, может отпасть необходимость выполнения
блокады бедренного нерва после тотальной
артропластики коленного сустава. Так как
блокада седалищного нерва на длительное
время нарушает движения конечностью, то
местные анестетики даже средней продолжи-
тельности действия не могут быть использова-
ны у амбулаторных пациентов.
Методика блокады
Описано более 12 способов блокады седа-
лищного нерва из проксимального доступа.
Выбор основывается на личных предпочте-
ниях врача или возможностях пациента пере-
носить ту позицию, в которой выполняется
блокада. Будут рассмотрены три способа:
классический доступ (Labat) и недавно опи-
санные задний подъягодичный и боковой до-
ступы. Последний чаше выполняется в поло-
жении на боку или на животе, что увеличива-
ет дискомфорт пациента, но при этом досту-
пе есть возможность заблокировать задний
Блок 8.2. Показания для
блокады седалищного нерва
Ампутация ниже колена (вместе с блокадой
бедренного нерва).
Хирургические вмешательства на лодыжке и
стопе (по показаниям — вместе с блокадой
подкожного нерва).
Аналгезия после вмешательств на стопе.
При необходимости предотвратить гемодина-
мические последствия двусторонней симпатэк-
томии как следствия нейроаксиальной блокады.
117
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 8.3. Дерматомы и распределение чувствительной иннервации нижней конечности:
1, 8 - латеральный кожный нерв бедра, 2, 10 - общий малоберцовый нерв, 3, 11 - поверхностный малоберцовый нерв,
4, 12 - икроножный нерв, 5 - бедренный нерв, 6 - запирательный нерв, 7 - подкожный нерв, 9 - задний кожный нерв, 13 - больше-
берцовый нерв.
(Цит. по: Wedel DJ: Nerve blocks. In: Miller RD (ed). Anesthesia, Fourth Edition, Churchill Livingstone, New York, 1994, p. 1547,
Fig. 47-12.)
кожный нерв бедра. Частота успеха при вы-
полнении этого доступа некоторыми высо-
коквалифицированными специалистами со-
ставляет более 90%. Кроме того, как класси-
ческий, так и латеральный доступы могут
быть использованы и у детей. Другие воз-
можные доступы к седалищному нерву вклю-
чают переднюю и литотомическую методики.
Однако их выполнение более болезненно, и,
к тому же, они не имеют никаких преиму-
ществ перед рассмотренными ниже спосо-
бами.
Классический (Labat) доступ
Классический доступ к седалищному не-
рву обычно выполняется сзади. Этот блок
можно выполнить и в боковом положении
Sims, т.е. на боку, немного наклонившись
вперед, неопорная нога в расслабленном по-
ложении находится за коленом опорной ноги
(см. рис. 8.5). Проводится линия от задней
верхней ости подвздошной кости до большо-
го вертела. Вторая линия является перпенди-
куляром, который идет в каудальном направ-
лении и разрезает эту линию пополам. Игла
вводится на 3—5 см ниже этого перпендику-
ляра. У высоких пациентов необходимо более
точно определить место вкола иглы. Для это-
го проводится третья, дополнительная линия,
которая идет от крестцового отверстия до той
же точки на большом вертеле. В искомом ме-
сте эту третью линию будет пересекать пер-
пендикуляр к первой (см. рис. 8.6).
Игла калибра 22 G длиной 6 дюймов
(~15 см) или игла для стимуляции нацелива-
ется как бы на симфиз лобковой кости (пер-
пендикулярно всем плоскостям) и продвига-
ется до получения парестезии или двигатель-
ного ответа со стопы. Нужно быть очень вни-
мательным в трактовке движений ягодичных
мышц как доказательстве стимуляции седа-
лищного нерва. Если имеется подозрение на
попадание иглы в седалищную ямку, то ее не-
обходимо извлечь и вновь ввести краниально
вдоль краниально-каудальной перпендику-
118
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
Рис. 8.4. Оценка блокады нервов нижней конечности:
А - давление (седалищный нерв), В - растяжение (запирательный) нерв, С - щипок (латеральный кожный нерв бедра), D -
удар (бедренный нерв).
(Цит. по: Neal JM Assessment of lower extremity nerve block reprise of the Four P’s acronym, Reg Anesth Pain Med 27, 2002,
pp. 618-620, Fig. 1-4.)
лярной линии до встречи с костью, что по-
зволяет точно измерить глубину, не задевая
тазовые органы. При встрече с костью до по-
лучения ответа стимулируемого нерва игла
чуть извлекается назад и перенаправляется
вперед вдоль крестцового отверстия и линии
большого вертела до получения ответа
(обычно около 7 см). После аспирации мед-
ленно вводится небольшая доза местного
анестетика, чтобы исключить интраневраль-
ное введение препарата, после чего дробно
инъецируется 30 мл местного анестетика. По
имеющимся сообщениям, получение по-
вторной парестезии или двигательного отве-
та улучшает качество блока и способствует
быстрому началу развития анестезии. Для до-
Клиническое пояснение:
обнаружение седалищного нерва
При работе классическим доступом седа-
лищный нерв идентифицируется лучше при
медленном методичном продвижении иглы
вдоль линии, проведенной между крестцовым
отверстием и большим вертелом.
стижения хирургической стадии анестезии
при седалищной блокаде может потребовать-
ся около 30 мин.
Подъягодичный доступ
Равный по эффективности способ блока-
ды седалищного нерва — задний подъяго-
дичный доступ. Хотя он и выполняется в бо-
ковой позиции Sims, этот доступ имеет до-
полнительное преимущества, так как удобен
для пациента и предоставляет возможность
легко разместить катетер для длительного
введения. Ориентировочная линия соединя-
ет бугристость седалищной кости и большой
вертел, а затем делится пополам второй, пер-
пендикулярной линией, которая продлева-
ется до стопы. Игла вводится по ходу пер-
пендикуляра на расстоянии 4 см ниже пере-
сечения (см. рис. 8.7). В дальнейшем под-
тверждение правильного местоположения
иглы проводится с помощью пальпации кож-
ной борозды, образованной двуглавой мыш-
цей бедра и полусухожильной мышцей. Игла
продвигается перпендикулярно на глубину
4—5 см от кожи до появления ответа на сти-
муляцию. После введения тест-дозы не-
сколькими порциями инъецируется 20—30 мл
местного анестетика.
119
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 8.5. Классический способ (Labat) вы-
полнения блокады седалищного нерва. Заметь-
те - первая линия проводится от большого вертела до
верхней задней ости подвздошной кости, а затем пе-
ресекается второй, перпендикулярной, в каудальном
направлении.
1 - задняя верхняя ость подвздошной кости, 2 - грушевид-
ная мышца, 3 - большой вертел, 4 - седалищный нерв, 5 - бу-
гристость седалищной кости.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, WB Saun-
ders, Philadelphia, 1992, p. 84, Fig. 10-4.)
Рис. 8.7. Ориентиры при подъягодичном до-
ступе. Линия проводится от большого вертела до бу-
гристое™ седалищной кос™. Она делится затем на-
двое перпендикулярной линией, продолженной кау-
дально на 4 см.
(Цит. по: di Bendetto Р, Casati A, Bertini L, et al.: Postope-
rative analgesia with continuous sciatic nerve block after foot sur-
gery: a prospective, randomized comparison between the
popliteal and subgluteal approaches, Anesth Analg 94:997,2002,
Fig. 1.)
Рис. 8.8. Поверхностные ориентиры при ла-
теральном доступе к седалищному нерву. Опре-
деляются латеральное и заднее возвышение большого
вертела. Вторая точка определяется на 3 см дисталь-
нее.
(Цит. по: Guardini R, Waldron BA, Wallace WA: Sciatic nerve
block: a new lateral approach, Acta Anaesthesiol Scand 29:516,
1985, Fig. 4.)
Рис. 8.6. Классическая блокада седалищно-
го нерва. Проводится дополнительная линия от
крестцового отверстия до большого вертела, что по-
зволяет более точно определить, насколько в каудаль-
ном направлении должна сместиться игла у высоких
пациентов.
1 - задняя верхняя ость подвздошной кости, 2 - крест-
цовое отверстие, 3 - бугристость седалищной кости,
4 - седалищный нерв, 5 - большой вертел.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 99, Fig. 11-5.)
Латеральный доступ
Латеральный доступ используется тогда,
когда пациента невозможно уложить в боко-
вую позицию Sims. Седалищный нерв блоки-
руется в подъягодичном пространстве, где он
идет позади бедренной кости. Пациент лежит
на спине, пальпируется большой вертел. Точ-
ка вкола избирается на 3 см дистальнее
(рис. 8.8). Игла калибра 22 G длиной
5—6 дюймов (12,5—15 см) вводится перпен-
дикулярно до соприкосновения с бедренной
костью, а затем направляется несколько кза-
ди и продвигается под бедренную кость до
получения парестезии или двигательного от-
вета со стопы (рис. 8.9). Так как малоберцо-
вая часть седалищного нерва на этом уровне
расположена более латерально, то вначале
двигательный ответ будет в виде тыльного
120
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
Рис. 8.9. Латеральный доступ к седалищно-
му нерву. Игла соприкасается с надкостницей и за-
тем скользит по задней поверхности бедренной кости.
И. - латеральная широкая мышца бедра.
(Цит. по: Guardini R,Waldron BA, Wallace WA: Sciatic nerve
block: a new lateral approach, Acta Anaesthesiol Scand 29:517,
1985, Fig. 6.)
сгибания стопы и ее «выворота» (табл. 8.2).
Вслед за тест-дозой вводится 20—30 мл мест-
ного анестетика (несколькими порциями).
Осложнения
Осложнения, которые могут развиться
после выполнения проксимальной блокады
седалищного нерва, включают общие для
всех периферических блокад осложнения —
внутрисосудистое введение, гематому, по-
вреждение нерва и инфекцию. Поскольку для
блокады нескольких нервов обычно вводят
относительно большие объемы местных анес-
тетиков, на них развиваются токсические эф-
фекты, но они носят характер замедленных
реакций. Симпатэктомия при блокадах ниж-
ней конечности обычно минимальна и редко
бывает выражена, при этом она может быть и
полезной, если желательно увеличение кро-
вотока. Единственный в своем роде классиче-
ский доступ может сопровождаться повреж-
дением тазовых органов. По крайней мере,
теоретически такой риск существует. Этого
можно избежать путем ограничения глубины
введения иглы, которую определяют по краю
кости седалищной выемки (блок 8.3).
Блок 8.3. Осложнения блокады
седалищного нерва
Внутрисосудистая инъекция
Отсроченное развитие токсических реакции
на местные анестетики
Повреждение периферических нервов
Классический доступ — повреждение тазо-
вых органов
Подколенный доступ — повреждение подко-
ленной артерии
Подколенный доступ
Отбор пациентов
Подколенный блок идеально подходит па-
циентам, которым планируется проведение хи-
рургического вмешательства на лодыжке и сто-
пе, особенно если желательна продленная
аналгезия после операции. Так как само бедро
не блокируется, анестезиолог должен удостове-
риться, что хирург в ходе операции не будет на-
кладывать жгут на бедро. Применение турни-
кета на лодыжке вообще переносится неплохо,
если выполняется подколенный блок. Если зо-
на операции затрагивает медиальную часть ло-
дыжки и стопу, то дополнительно необходимо
блокировать подкожный нерв. Предшествую-
щие вмешательства на сосудах в области под-
коленной ямки — относительное противопо-
казание для выполнения этой блокады.
Методика блокады
К седалищному нерву можно подойти сза-
ди, через подколенную ямку, или сбоку (лате-
ральный доступ). Задний доступ предпочти-
тельнее использовать, если нужна продленная
блокада. Он эффективен и у маленьких детей.
Латеральный доступ используется тогда, когда
пациент не может находиться в положении на
животе, чего требует задний доступ.
Седалищный нерв делится на большебер-
цовый и малоберцовый на 5—8 см выше под-
коленной складки. Однако это расстояние
может сильно варьировать. Кроме того, эти
два нерва могут идти раздельно или, наобо-
рот, не делиться до самой подколенной склад-
ки. Нервы проходят на глубине, соответству-
ющей примерно половине расстояния от ко-
жи до бедренной кости, кзади и латерально от
подколенных сосудов. Итак, аспирация кро-
Клинические разногласия:
однократное или двукратное
введение при подколенном блоке
Идеальное число стимуляций при проведе-
нии подколенного блока не установлено. Час-
тота успешной блокады при латеральном до-
ступе повышается, если применяется методика
двойной инъекции. Если блокада выполняется
задним доступом, то получение двигательного
ответа по типу инверсии стопы приводит к раз-
витию более полной анестезии, но увеличива-
ет ли двойная стимуляция частоту успешных
блокад остается невыясненным.
121
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 8.4. Как интерпретировать
двигательный ответ при
выполнении блокады в подко-
ленной ямке
Задний доступ.
Инверсия стопы (два нерва) — идеальный от-
вет при методе однократного введения.
Подошвенное сгибание (большеберцовый
нерв) — наиболее часто получаемый ответ,
сместить иглу латерально.
Тыльное сгибание или выкручивание стопы
(обший малоберцовый нерв) — продвинуть иг-
лу' медиальнее.
Латеральный доступ:
Тыльное сгибание или выкручивание стопы
(общий малоберцовый нерв) — часто наблю-
даемый ответ, после введения препарата иглу
продвинуть несколько дальше до получения
ответа на стимуляцию с большеберцового не-
рва.
Подошвенное сгибание (большеберцовый
нерв) — ввести препарат, затем извлечь иглу
назад до получения ответа с общего малобер-
цового нерва.
Рис. 8.10. Блокада нервов подколенной ям-
ки. Задний доступ. Отметьте, треугольник форми-
руется подколенной складкой, полусухожильной и дву-
главой мышцами бедре. Игла вводится в верхушку это-
го треугольника, примерно на 7 см выше складки.
1 - полуперепончатая мышца, 2 - полусухожнпьная
мышца, 3 - икроножная мышца, 4 - двуглавая мышца бодра,
5- большеберцовый нерв, 6 - общий малоберцовый нерв.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 125, Fig. 15-1.)
ви свидетельствует о расположении кончика
иглы слишком глубоко и, вероятно, излишне
медиально. По сравнению с однократной
инъекцией раздельное введение анестетика
после получения двигательного ответа от
большеберцового и общего малоберцового
нервов повышает успешность блокады при
латеральном и, возможно, заднем доступах.
Природа двигательного ответа очень важна
(см. табл. 8.2). Инверсия стопы (подошвен-
ное сгибание с приведением) указывает на то,
что игла находится рядом с обоими нервами.
Имеются сообщения о том, что успех блокады
гарантирован при введении больших (40 мл)
доз местного анестетика при работе задним
доступом. Однако раздельная стимуляция
ветвей более эффективна: вводится меньший
объем местного анестетика (20 мл), но при
этом должен использоваться латеральный до-
ступ (блок 8.4). Таким образом, при выполне-
нии блокады одним из указанных способов
можно добиться хорошего уровня анестезии.
Задний доступ
Пациент лежит на животе, стопа опирается
на подушку, колено слегка согнуто. Через под-
коленную складку проводится линия, которая
становится основанием треугольника, лате-
ральной стенкой которого является край дву-
главой мышцы бедра, а медиальной — край
полусухожильной мышцы (рис. 8.10). После
разметки нога разгибается. Игла длиной 5 см
располагается на 7 см выше подколенной
складки, точно на медиане или около верши-
ны треугольника, сформированного двумя
мышцами. Игла продвигается краниально под
углом 20—30° к коже. Добиваются инверсии
стопы, что указывает на стимуляцию как
большеберцового, так и общего малоберцово-
го нервов. Если происходит подошвенное сги-
бание, что говорит о стимуляции большебер-
цового нерва, нужно сместить иглу чуть лате-
рально и добиться инверсии стопы. После
медленного введения тест-дозы вводится
30—40 мл местного анестетика. Если же доби-
лись двух отдельных двигательных ответов,
можно раздельно ввести по 20 мл местного
анестетика под каждый нерв.
Латеральный доступ
Пациент укладывается на спину, его коле-
но несколько сгибается для того, чтобы вы-
делить ориентиры для выполнения латераль-
ного блока подколенной ямки. Пальпируют
желобок между задним краем латеральной
головки икроножной мышцы и передним
краем двуглавой мышцы бедра. Затем паци-
ент разгибает колено, вытягивает ногу и дер-
жит стопу под углом 90° по отношению к го-
лени. Вторая линия проводится книзу и ла-
терально от верхушки надколенника до пе-
122
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
Переднее
Латеральное -<----Медиальное
Рис. 8.12. Блокада подкожного нерва. Нерв
расположен поверхностно, сразу же за «гусиной лап-
кой» (пересечение сухожилий портняжной, полусухо-
жильной и тонкой мышц бедра).
1 - тонкая мышца, 2 - портняжная мышца, 3 - полусухо-
жильная мышца, 4 - подкожный нерв.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 127, Rg. 15-4.)
Рис. 8.11. Блокада нервов в подколенной
ямке, латеральный доступ. Игла входит в борозду
между двуглавой мышцей бедра и латеральным брюш-
ком икроножной мышцы, на уровне верхушки надко-
ленника. Игла направляется кзади под углом 20-30",
контактируя сначала с общим малоберцовым нервом.
Большеберцовый нерв лежит медиально и кзади от
подколенных сосудов.
1 - бедренная кость, 2 - подколенные сосуды, 3 - боль-
шеберцовый нерв, 4 - общий малоберцовый нерв, 5 - дву-
главая мышца бедра, 6 - наружная головка двуглавой мыш-
цы бедра.
(Цит. no: Zetlaoui PJ, Bouaziz Н: Lateral approach to the sci-
atic nerve in the popliteal fossa, Anesth Analg 87:80. 1998,
Fifl. 1)
ресечения с первой линией. В точке пересе-
чения линий вкалывается стимуляционная
игла и направляется немного дистальнее и
кзади под углом 20—30г. Нельзя принимать
за окончательный ответ сокращение двугла-
вой мышцы бедра. Общий малоберцовый
нерв обычно стимулируется первым (тыль-
ное сгибание или эверсия стопы), вслед за
ним следует двигательный ответ на стимуля-
цию большеберцового нерва (подошвенное
сгибание) (рис. 8.11). Производится дву-
кратное введение по 20 мл местного анесте-
тика на каждый нерв. Альтернативная мето-
дика: игла вводится в прямой плоскости до
контакта с бедренной костью, а затем пере-
направляется вниз под нее.
Блокада подкожного нерва
Если хирургическое вмешательство прово-
дится на медиальной поверхности голени или
стопы и в качестве метода анестезии выбран
подколенный доступ, то требуется дополни-
тельно блокировать подкожный нерв. Под-
кожный нерв (часть поясничного сплетения)
располагается поверхностно, немного дис-
тальней медиального надмыщелка больше-
берцовой кости. Эта область может быть оп-
ределена пальпацией «гусиной лапки», обра-
зованной сухожилиями портняжной, полусу-
хожильной и тонкой мышц бедра (рис. 8.12).
В эту область вводится подкожно 5—10 мл ме-
стного анестетика. Сенсорный блок развива-
ется через 5—25 мин.
Осложнения
Осложнения после выполнения блокады
нервов в подколенной ямке такие же, как и
при блокаде седалищного нерва. Близость
подколенной артерии и подкожной вены ред-
ко, но приводит к развитию внутрисосудис-
той инъекции, гематомы или прямой травмы
сосуда.
БЛОКАДА НЕРВОВ
ЛОДЫЖКИ
Блокада нервов лодыжки — одна из самых
часто выполняемых блокад периферических
нервов. Блокады выполняются относительно
малым объемом местных анестетиков, кото-
рый вводится рядом с нужным нервом.
123
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 8.13. Блокада нервов лодыжки. На попе-
речном сечении указаны окончания пяти нервов стопы:
1 - глубокий малоберцовый нерв, 2 - подкожный нерв,
3 - задний большеберцовый нерв, 4 - икроножный нерв, 5 -
поверхностный малоберцовый нерв.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 133, Fig. 16-2.)
Иннервация стопы
В иннервации стопы участвуют окончания
пяти нервов, образованных поясничным и по-
яснично-крестцовым сплетениями (блок 8.5).
Чувствительность подошвенной поверхности
Блок 8.5. Иннервация стопы
Поясничное сплетение
подкожный нерв.
Пояснично-крестцовое сплетение:
задний большеберцовый нерв;
глубокий малоберцовый нерв;
поверхностный малоберцовый нерв;
медиальная кожная ветвь,
промежуточная кожная ветвь;
икроножный нерв (латеральный кожный
нерв).
стопы обеспечивает задний большеберцовый
нерв. Он лежит внутри нервно-сосудистого
пучка, в котором проходят задняя большебер-
цовая артерия и вена. Подкожный нерв сопро-
вождает большую подкожную вену и лежит под
фасцией в желобке между медиальной лодыж-
кой и сухожилием передней большеберцовой
мышцы. Он иннервирует медиальную часть
стопы и медиальную часть большого пальца.
Глубокий малоберцовый нерв является частью со-
судисто-нервного пучка и вместе с тыльной ар-
терией стопы проходит в пространстве между
I и II пальцами стопы. Поверхностный малобер-
цовый нерв делится на две ветви, которые пере-
секают переднюю поверхность лодыжки. Ме-
диальный тыльный кожный нерв идет на
1—2 см медиальнее промежуточной ветви, до-
полняя чувствительную иннервацию II пальца
и кожи I и III пальцев. Латерально располо-
женная часть (промежуточный тыльный кож-
ный нерв) проходит кнутри от надмыщелка ма-
лоберцовой кости. Он осуществляет чувстви-
тельную иннервацию середины тыла стопы, а
Рис. 8.14. Блокада нервов ло-
дыжки. Поверхностные анатомичес-
кие отношения пяти нервов стопы.
А* / - медиальная лодыжка, 2 - задняя
большеберцовая артерия, 3 - задний больше-
берцовый нерв, 4 - ахиллово сухожилие, 5 -
латеральная лодыжка.
В: 1 -сухожилие передней большебер-
цовой мышцы, 2 - подкожный нерв, 3 -
глубокий малоберцовый нерв, 4 - сухожи-
лие длинного разгибателя большого паль-
ца, 5- глубокий малоберцовый нерв, 6 -
поверхностный малоберцовый нерв.
(Цит. по: Miller RD: Anesthesia, Fifth Edi-
tion, Churchill Livingstone Philadelphia, 2000,
p. 1537, Figs. 43-17,43-18.)
124
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
также IV, часть III и V пальцы. Наконец, икро-
ножный нерв (латеральный тыльный кожный
нерв) проходит за латеральным (малоберцо-
вым) надмыщелком и иннервирует латераль-
ную (боковую) часть стопы и боковую часть V
пальца. Нейроанатомия стопы детально пред-
ставлена на рисунках 8.13 и 8.14.
1—2 мл местного анестетика. Наконец, опреде-
ляется пульсация тыльной артерии стопы. Иг-
ла продвигается вдоль пульсирующего сосуда
до соприкосновения с периостом, где проходит
глубокий малоберцовый нерв и куда вводится
1—2 мл местного анестетика.
Отбор пациентов
Блокада нервов лодыжки подойдет любому
пациенту, которому проводится вмешательст-
во на стопе ниже лодыжки. Наложение жгута
обычно хорошо переносится пациентом.
Методика блокады
Точная идентификация каждого нерва на
стопе облегчает выполнении блокады с помо-
щью малых (8—10 мл) объемов местного анес-
тетика. Добавление адреналина в разведении
1:400 000 допустимо при выполнении блокады
вокруг лодыжки, если у пациента нет заболева-
ния сосудов. Селективная блокада нервов мо-
жет выполняться по специальным хирургичес-
ким показаниям. Для полной анестезии стопы
начинают с двух ветвей поверхностного мало-
берцового нерва. Локализация промежуточной
кожной ветви легко определяется под пальцем
оператора при подошвенном сгибании и лег-
ком приведении стопы. Игла калибра 27 G вво-
дится рядом с нервом и поверхностно вводится
0,5 мл местного анестетика. Медиальная ветвь
лежит на 1—2 см дальше и медиальнее, опреде-
ляется и анестезируется точно так же, как и
предыдущая. Икроножный нерв находится по-
зади латеральной лодыжки при тыльном сгиба-
нии и приведении стопы. Он лежит глубоко, и
потому идентифицируется не напрямую, а с
малой подкожной веной. Местный анестетик
(1—2 мл) вводится подкожно и в этом месте
нерв хорошо блокируется. Затем анестезирует-
ся подкожный нерв — вводится 1 мл местного
анестетика рядом с подкожной веной, впереди
внутренней лодыжки и глубже поверхностной
фаспии. Анестезия заднего большеберцового не-
рва требует введения иглы глубже и несколько
кзади от сосудисто-нервного пучка, по направ-
лению к большеберцовой лодыжке. Стопа от-
водится, определяется пульсация задней боль-
шеберцовой артерии, а нерв пальпируется как
тяжеподобная структура позади нее. После
анестезии кожи игла вводится позади нерва
сквозь связку, после аспирации вводится
Осложнения
Осложнения при выполнении блокады не-
рвов лодыжки встречаются редко. Иногда в
послеоперационном периоде может сохра-
нятся парестезия, но она обычно проходит в
течение 6 нед. Возможно внутрисосудистое
введение препаратов, инфекция, особенно у
пациентов с диабетом и сосудистой недоста-
точностью.
БЛОКАДА БЕДРЕННОГО
НЕРВА
Отбор пациентов
Блокада бедренного нерва (ББН) — мето-
дика, наиболее часто используемая анестези-
ологами для регионарной анестезии нижних
конечностей. Ее можно использовать в качес-
тве моноанестезии при биопсии четырехгла-
вой мышцы бедра или в комбинации с блока-
дой седалищного нерва при вмешательствах
на нижней конечности и стопе. Блокада наи-
более эффективна с целью аналгезии после
артропластики коленного сустава (как было
показано, эффективнее интратекально вве-
денного морфина), восстановления целост-
ности передней крестообразной связки и ос-
теосинтеза диафиза бедра. Для купирования
боли используется продленная блокада бед-
ренного нерва, на фоне которой и качество
аналгезии выше, и реабилитация после заме-
ны и реконструкции коленного сустава уско-
ряется (см. блок 8.6). Так как ББН не воздей-
ствует на подколенные сухожилия и двига-
тельную функцию голени и стопы, она хоро-
шо переносится амбулаторными больными,
которых обучили правильно пользоваться ко-
стылями.
Методика блокады
Бедренный нерв может быть анестезиро-
ван при использовании любого стимулятора
периферических нервов (СПН) или методом
125
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 8.6. Показания для
блокады бедренного нерва
Анестезия
Биопсия четырехглавой мышцы бедра
Аналгезия (однократная блокада или непре-
рывное введение)
Протезирование коленного сустава
Пластика передней крестообразной связки
Переломы диафиза бедренной кости
инфильтрации. Нет клинических данных,
указывающих на то, что один метод предпо-
чтительнее другого, но теоретически оба
имеют свои преимущества. СПН-методика
помогает определить близость иглы к нерву,
но занимает больше времени и не позволяет
создать депо местного анестетика в тканях.
освоения, выполняется быстро и способству-
ет накоплению местного анестетика в окру-
жающих тканях. Может показаться, что при
этом способе повышен риск контакта иглы с
нервом, но сообщения о повреждениях бед-
ренного нерва очень редки. И тот, и другой
методы требуют введения 20—30 мл местного
анестетика. Для амбулаторных больных, ко-
торым проводятся реконструктивные вмеша-
тельства на коленном суставе, 0,25% раствор
бупивакаина так же эффективен, как и 0,5%.
Для пациентов, перенесших протезирование
коленного сустава, не обязательно сочетать
ББН с седалищной блокадой, это не влияет
на продолжительность анестезии, на удов
летворение пациентов качеством аналгезии
или экономию опиоидов.
Метод с использованием стимулятора пери-
ферических нервов
Пациент лежит на спине. Пальпируется
бедренная артерия. Анатомические исследо-
вания показывают, что расположение иглы
стимулятора сразу же кнаружи от артерии под
паховой связкой оптимально для определе-
ния местоположения нерва (рис. 8.15).
Этот уровень отчасти выбран потому, что
ветви бедренного нерва в большинстве своем
проходят под паховой связкой. Игла продви-
гается спереди назад до получения двигатель-
ного ответа (подъем коленной чашечки, со-
кращение четырехглавой мышцы бедра), ко-
торый наблюдается при стимуле <0,5 мА.
Двигательный ответ портняжной мышцы ме-
нее желателен, так как свидетельствует о сти-
муляции передней ветви бедренного нерва,
Рис. 8.15. Блокада бедренного нерва. Игла
располагается кнаружи от бедренной артерии, в пахо-
вой складке.
1 - бедренный нерв, 2 - паховая связка, 3 - бедренная
артерия.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 109, Fig. 12-5.)
которая не участвует в иннервации коленного
сустава. После отрицательного результата ас-
пирационной пробы небольшое количество
местного анестетика вводится сразу же рядом
с нервом, за чем следует введение местного
анестетика общим объемом 20—30 мл. Введе-
ние небольших объемов местного анестетика
(4 мл) в разных направлениях — при смеще-
нии иглы медиально и латерально и получе-
нии ответа на стимуляцию медиальной, про-
межуточной и латеральной головок четырех-
главой мышцы — приводит к быстрому раз-
витию блокады и улучшает ее качество по
сравнению с однократным введением 12 мл
местного анестетика. Однако нет доказа-
тельств того, что множественная стимуляция
и введение малых объемов превосходят обыч-
ное однократное введение больших объемов
(20—30 мл) местного анестетика.
При размещении катетера для длительно-
го введения анестетика (рис. 8.16) локализа-
цию бедренного нерва определяют с помо-
щью стимулятора периферических нервов
точно так же, как и при однократном введе-
нии местного анестетика. В зависимости от
выбранной системы игла/катетер катетер
126
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
Рис. 8.16. Длительная блокада бедренного
нерва. Заметьте, что катетер располагается рядом с
бедренным нервом.
1 - катетер рядом с бедренным нервом, 2 - точка вкола
на коже, 3 - бедренная вена, 4 - бедренная артерия.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 110, Fig. 12-6.)
Метод инфильтрации
При выполнении блокады этим способом
используются те же поверхностные ориенти-
ры (см. рис. 8.15). Местный анестетик (20 мл)
вводится непрерывно по мере продвижения
иглы калибра 22 G, погружаемой латерально
от артерии, в 3 или 4 приема. В первый прием
через иглу проводится аспирационная проба,
гарантирующая, что игла не вошла в сосуд.
Игла продвигается несколько кзади, причем
анестезиолог должен отчетливо ощутить два
«хлопка», свидетельствующие о преодолении
широкой фасции бедра и подвздошной фас-
ции. Хотя бедренный нерв главным образом
находится глубже широкой фасции бедра и
подвздошной фасции (см рис. 8.17), он может
значительно разветвляться и выше, и ниже па-
ховой связки. Так как при этой методике мест-
ный анестетик вводится выше, ниже и между
фасциальными футлярами, то теоретически
вероятность того, что все ветви бедренного
нерва будут блокированы, повышается.
Клинические трудности.
блокада бедренного нерва у па-
циентов с остаточным нейроак-
сиальным блоком
располагается вдоль нерва одним из двух
способов. Если используется нестимуляци-
онный катетер, то через стимуляционную
иглу вводится 5—10 мл местного анестетика,
чтобы расширить периневральное про-
странство. Катетер затем проводится на
5-10 см за кончик иглы и закрепляется.
Считали, что катетер будет проникать рет-
роградно к расположенному рядом с нервом
месту прикрепления поясничной мышцы,
однако исследования с красителем показа-
ли, что этот путь невозможен. Стимуляци-
онный катетер позволяет проводить стиму-
ляцию нерва непосредственно при проведе-
нии катетера, гарантируя, что кончик кате-
тера будет находиться точно рядом с нервом.
Этот способ позволяет расположить катетер
точно около нерва, однако данных сравни-
тельных исследований, которые бы подтвер-
ждали превосходство этого метода перед не-
стимуляционной методикой, нет.'После оп-
ределения местоположения нерва с йомо-
щью стимуляционной иглы к стимулятору
присоединяется стимуляционный катетер,
который несколькими вкручивающими дви-
жениями продвигается примерно на 5 см
вдоль нерва до получения максимального
двигательного ответа.
Определение длительности блокады бедренно-
го нерва у больных, оперированных на коленном
суставе, затруднено. Так как нет подтверждения
тому, что блокада, выполненная перед операци-
ей, действительно обеспечивает упреждающую
аналгезию, то многие анестезиологи для получе
ния максимального анальгетического эффекта
выполняют блокаду после хирургического вме-
шательства. Однако в послеоперационном пери-
оде блокада часто выполняется у пациентов с ос-
таточным нейроаксиальным блоком Большин-
ство специалистов согласны, что выполнение
блокады бедренного нерва у пацие нта в ближаи
шее время после нейроаксиального блока проб-
лематично, так как пациент вряд ли почувствует
парестезию или интраневральную инъекцию.
Представляется разумным перед выполненhci i
блокады бедренного нерва дождаться частичного
восстановления нервной функции, например
появления движений или умеренной боли. При
выполнении этого условия принято считать (но
точно не установлено), что пациент сможет по-
чувствовать (и осознать) интенсивную боль, вы
званную интраневральной инъекцией. Нет кли-
нических данных, свидетельствующих о том, что
использование периферического стимулятора
нервов в этих условиях более (или менее) без-
опасно, чем метод инфильтрации.
127
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 8.17. Блокада бедренного нерва. За-
метьте - большая часть бедренного нерва лежит глуб-
же и широкой, и подвздошной фасции.
1 - широкая фасция, 2 - портняжная мышца, 3 - бедрен-
ная артерия, 4 - бедренный нерв, 5 - подвздошно-поясничная
мышца, 6 - пццвздошная фасция.
(Цит. по: Wedel DJ: Nerve blocks. In: Miller RD (ed), Anes-
thesia, Fourth Edition, Churchill Livingstone, New York, 1994,
Plate 19B.)
Осложнения
Близость бедренной артерии предсказыва-
ет возможное развитие токсических реакций
на местные анестетики или образование гема-
то:.,ы. Кроме того, эти анатомические взаимо-
отношения могут быть изменены у пациентов,
перенесших операции на сосудах в паховой
области. Повреждение нервов вследствие бло-
кады бедренного нерва наблюдаются редко и
Клиническое пояснение:
идеальный двигательный ответ
при вмешательстве на коленном
суставе
При выполнении блокады бедренного нерва с
помощью периферического стимулятора нервов
двигательный ответ с четыремлавой мышцы бе-
дра (поднятие коленной чашечки) осуществля-
ется преимущественно за счет портняжной
мышцы (бедро приводится или происходят от-
дельные подергивания медиально и выше коле-
на). Такой ответ считается идеальным для анал-
гезии после вмешательства на коленном суставе,
так как это указывает на стимуляцию задней
ветви бедренного нерва, которая отдает веточки
к коленному суставу.
частота их ниже, чем при блокадах плечевого
сплетения. Учитывая, что паховая область —
относительно загрязненное место, риск раз-
вития инфекции при одномоментной блока-
де, кажется, не увеличивается, хотя имеются
некоторые свидетельства того, что бедренный
катетер подвержен бактериальной колониза-
ции без значительного развития инфекции.
БЛОКАДА ЛАТЕРАЛЬНОГО
КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА
Отбор пациентов
Основным показанием для выполнения
блокады латерального кожного нерва бедра
(ЛКНБ) является диагностика и лечение па-
рестезии Бернхардта (meralgia paresthetica),
при которой ЛКНБ раздражается в месте про-
хождения под паховой связкой. Это состоя-
ние проявляется снижением чувствительнос-
ти латеральной стороны бедра, которая может
преследовать человека с рождения, хотя быс-
тро проходит. Кроме того, блокада ЛКНБ вы-
полняется для обезболивания вместе с бед-
ренным, запирательным и седалищным не-
рвами, если требуется полная анестезия бедра
или наложение жгута.
Методика блокады
Латеральный кожный нерв бедра блокиру-
ется сразу же после его выхода из-под пахо-
вой связки. Место вкола находится на 2 см
медиальнее и на 2 см каудальнее передней
верхней ости подвздошной кости. Игла про-
двигается из этой точки вглубь, пока не прой-
дет широкую фасцию. Местный анестетик
(10 мл) вводится по обе стороны от широкой
фасции веерообразно, отклоняясь медиально
и латерально от места вкола (рис. 8.18). Серь-
езных осложнений после выполнения этой
блокады не описано.
БЛОКАДА
ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА
Отбор пациентов
Изолированный блок запирательного нерва
обычно используется для диагностики и лече-
ния спазма приводящих мышц бедра, связан-
ного с неврологическими заболеваниями, для
128
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
Рис. 8.18. Блокада латерального кожного
нерва бедра. Игла вкалывается на 2 см медиальнее
и 2 см каудальнее передней верхней ости подвздош-
ной кости.
1 - латеральный кожный нерв бедра, 2 - передняя верх-
няя ОСТЬ ПОДВЗДОШНОЙ кости.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 114, Fig. 13-2.)
Рис. 8.19. Блокада запирательного нерва.
Игла вводится на 1,5 см латеральнее и на 1,5 см ниже
лонного бугорка, продвигается до контакта с верхней
ветвью лонной кости (Л) и затем перенаправляется ла-
терально в горизонтальной плоскости и проходит еще
2 см (В).
1 - лонный бугорок, 2 - верхняя ветвь лонной кости, 3 -
запирательный нерв, 4 - запирательное отверстие, 5 - ниж-
няя ветвь лонной кости.
(Цит. по: Moore DC: Regional Block, Fourth Edition, Charles
CJliomas, Springfield, IL, 1965, p. 292, Fig. 200.)
определения причины болей в бедре или пред-
отвращения приводящего спазма бедра в ответ
на нежелательную стимуляцию нерва во время
трансуретральных операций. В комбинации с
блокадой бедренного, латерального кожного и
седалищного нервов используется, если необ-
ходима полная анестезия бедра и колена. Од-
нако блокада запирательного нерва редко вы-
полняется при любом из этих показаний, так
как технически требует проведения обезболи-
вания перед этой процедурой. Это трудно, от-
части из-за большого многообразия вариантов
расположения ветвей этого нерва (встречается
у 40% пациентов).
Методика блокады
Запирательный нерв проходит в глубине
запирательного канала. Пациент лежит на
спине, игла калибра 22 G длиной 8 см вводит-
ся в точке на 1,5 см латеральнее и на 1,5 см
ниже лонного бугорка, затем проводится по
направлению к лонной кости до контакта с ее
горизонтальной (верхней) ветвью, отклоняет-
ся латеральнее и продвигается еще на глубину
2 см (рис. 8.19). Вводится 10—15 мл местного
анестетика без поиска парестезии. Для блока-
ды запирательного нерва поиск двигательно-
го ответа необязателен, но если он получен,
то приведение бедра подтверждает локализа-
цию нерва.
Осложнения
Из всех блокад нижней конечности анесте-
зия запирательного нерва считается одной из
самых сложных манипуляций для исполнения.
Выполнение самого блока болезненно и может
вызвать значительное повреждение сосудистых
структур или мочевого пузыря, прямой кишки
или влагалища. К тому же, сочетание объемов
местного анестетика, необходимых для анесте-
зии всех четырех нервов нижней конечности,
существенно увеличивает риск развития токси-
ческих реакций у пациента.
БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОГО
СПЛЕТЕНИЯ
Отбор пациентов
Для длительной послеоперационной анал-
гезии желательно отбирать пациентов, пере-
несших вмешательства на коленном суставе
или бедре. Блокировать поясничное сплете-
9. 3-939.
129
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 8.20. Блокада поясничного сплете-
ния — доступ к фасциальному ложу поясничной
мышцы:
1 - нервы поясничного сплетения в фасциальном ложе
поясничной мышцы, 2 - поясничная мышца, 3 - симпатиче-
ский ствол, 4 - бедренно-половой нерв.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 88, Fig. 10.2.)
ние в этом случае предпочтительнее более
проксимально, так как увеличивается вероят-
ность того, что с помощью одного катетера
будут анестезированы все три больших нерва
поясничного сплетения. Кроме того, исклю-
чаются опасности, присущие продленной
нейроаксиальной блокаде, используемой на
фоне назначения антикоагулянтов в после-
операционном периоде. С другой стороны,
применение однократной блокады пояснич-
ного сплетения при хирургическом вмеша-
тельстве менее привлекательно. Например,
при блоке «три в одном» задняя часть запира-
тельного нерва (ветвь, иннервирующая ко-
ленный сустав) редко (лишь в ~20%) блокиру-
ется даже большими, потенциально токсич-
ными объемами местных анестетиков, кото-
рые стремятся распространиться латерально,
каудально (прочь от поясничного сплетения)
и только чуть-чуть медиально. В то время как
блокада фасциального ложа поясничной
мышцы более эффективна для анестезии за-
пирательного нерва, чем бедренный или под-
вздошный доступ, блокада подвздошного
фасциального ложа более эффективна, чем
блокада «три в одном», у взрослых и детей.
Обе блокады не дают адекватной анестезии
Блок 8.7. Показания к блокаде
поясничного сплетения
Хирургические:
Вмешательства на бедренном или коленном
суставе, но обязательно в комбинации с ней-
роаксиальной блокадой или блокадой седа-
лищного нерва.
Продленная анестпезш
Тотальное эндопротезирование тазобедрен-
ного сустава или артропластика коленного
сустава.
Реконструктивные вмешательства на колен-
ном суставе.
Вмешательства на бедре (могут потребогать
дополнительной катетеризации седалищно-
го нерва).
для проведения вмешательств на нижней ко-
нечности без дополнительного блока пояс-
нично-крестцового сплетения или нейроак-
сиальной блокады (блок 8.7).
Методика блокады
Блокада поясничного сплетения в фасциаль-
ном ложе поясничной мышцы
Фасциальное ложе поясничной мышцы
является тканевым пространством, в котором
находится поясничное сплетение; оно распо-
лагается спереди поясничных поперечных от-
ростков, позади поясничной мышцы, лате-
рально от тела позвонков и медиальнее квад-
ратной мышцы поясницы (рис. 8.20). Мест-
ный анестетик инфильтрирует фасциальное
ложе поясничной мышцы, обеспечивая анес-
тезию на всем протяжении иннервации пояс-
ничного сплетения, а иногда частично может
распространяться и на пояснично-крестцо-
вое сплетение. Эта блокада наиболее пригод-
на в виде метода продленной аналгезии. Па-
циент лежит в положении на боку (сторона,
на которой будет проводиться хирургическое
вмешательство, находится вверху), гребни
подвздошных костей соединяются вообража-
емой линией. Вторая линия проводится над
остистыми отростками, третья — параллель-
но второй на уровне задней верхней ости под-
вздошной кости (ЗВОПК). Место вкола иг-
лы — это 2/3 расстояния между позвонками и
ЗВОПК и на 1 см краниальнее межгребневой
линии (рис. 8.21). Стимуляционная игла дли-
ной 5 дюймов (12,5 см) продвигается перпен-
дикулярно к коже до контакта с поперечным
130
Глава 8. Блокада нервов нижней конечности
Рис. 8.21. Блокада поясничного сплетения в
фасциальном ложе поясничной мышцы:
I - межгребневая линия, 2 - ЗВОПК.
(Цит. по: Capdevila X, Macaire Р, Dadure С, et al.: Continu-
ous psoas compartment block for postoperative analgesis after
total hip arthroplasty: new landmarks, technical guides, and clini-
cal evaluation, Anesth Дла/д 94:1608, 2002, Fig. 1.)
отростком IV поясничного позвонка, обычно
на глубину 7 см у мужчин и 5 см у женщин.
Затем игла перенаправляется каудально, как
бы уходя (слезая) с поперечного отростка
(рис. 8.22). Контакт с поперечным отростком
желателен, так как он подтверждает положе-
ние иглы и может предотвращать ее случай-
ное глубокое введение. Прикосновение к по-
ясничному сплетению обычно наступает при
продвижении иглы на 18 мм и предсказывает-
ся по двигательному ответу четырехглавой
мышцы бедра. После первичной болюсной
дозы (5 мл местного анестетика) проводится
катетер — на 5—8 см латеральнее и каудаль-
нее. Постоянная скорость введения местного
анестетика составляет 8—10 мл/ч. При ис-
пользовании этой методики у 83—88% паци-
ентов развиваются признаки действующей
аналгезии на протяжении 24 ч.
Блокада подвздошного фасциального ложа
Пациент лежит на спине, проводится ли-
ния вдоль паховой складки от передней
верхней ости подвздошной кости до лонного
бугорка. Место входа иглы находится на гра-
нице внешней и средней трети паховой ли-
нии и на 1 см каудальнее. Эта блокада харак-
теризуется использованием классического
теста утраты сопротивления. Игла Tuohy ка-
либра 18 G вводится под углом 75° к коже и
несколько краниально. После ощущения
двух «хлопков»-провалов, указывающих на
преодоление широкой и подвздошной фас-
ций, игла располагается под углом 30° и про-
двигается в конечном итоге еще на 1 см.
После введения по возрастающей 20 мл ме-
Рис. 8.22. Блокада поясничного сплетения в
фасциальном ложе поясничной мышцы. Игла ка-
сается поперечного отростка Ц (4) и перенаправляет-
ся к поясничному сплетению (-2 см) (б).
(Цит. по: Brown DL Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 90, Fig. 10-4.)
стного анестетика вводится катетер и про-
двигается на 5—8 см в пространство, огра-
ниченное подвздошной фасцией (см.
рис. 8.23). Постоянная скорость введения
длительно действующего местного анесте-
тика составляет 8—10 мл/ч. Большие объемы
местных анестетиков могут улучшить в боль-
шинстве случаев аналгезию, но даже потом
местные анестетики редко достигают пояс-
ничного сплетения. В результате через 30 мин
анестезия бедренного и латерального кожно-
го нерва бедра развивается приблизительно у
90% пациентов, а блокада запирательного не-
рва — лишь у ~40%.
Осложнения
Поясничной блокаде относительно часто
сопутствует ошибочное положение катетера
(3—5%). Как и при блокаде фасциального ло-
жа поясничной мышцы, так и при блокаде
подвздошного фасциального ложа существу-
ет потенциальная возможность внутрисосу-
дистого введения анестетика или инфекции.
Редким осложнением блокады фасциального
ложа поясничной мышцы является кровоте-
чение в поясничную мышцу, которое, как со-
общалось, встречается как на фоне, так и без
применения антикоагулянтов. Случайное
эпидуральное распространение местных ане-
стетиков (двусторонний сегментарный блок)
131
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 8.23. Блокада подвздошного фасци-
ального ложа. Игла вводится на 1 см каудальнее
точки, лежащей на границе наружной и средней трети
линии, соединяющей переднюю верхнюю ость под-
вздошной кости с лонным бугорком.
1 - подвздошная фасция, 2 - широкая фасция, 3 - бод-
ренная артерия, 4 - бедренная вена, 5 - бедренный нерв,
6 - подвздошная мышца.
(Цит. по: Liu SS, Salinas FV: Continuous plexus and periph-
eral nerve blocks for postoperative analgesia, Anesth Analg
96:267, 2003, Rg. 2.)
может развиться у <5% пациентов, которым
выполняется блокада фасциального ложа по-
ясничной мышцы. Это — следствие исполь-
зования больших объемов местного анесте-
тика, которые идут через межпозвонковое
отверстие и распространяются в эпидураль-
ном пространстве ретроградным путем. По-
вреждение нерва может произойти при ис-
пользовании любого подхода, но несколько
реже встречается при блокаде подвздошного
фасциального ложа, так как игла вводится на
значительном расстоянии от бедренного не-
рва. Предположительно, при этой блокаде
реже встречаются побочные эффекты (гипо-
тензия, брадикардия, тошнота и рвота) по
Блок 8.8. Осложнения при
блокаде поясничного сплетения
Ошибочное расположение катетера (3—5%)
Пункция сосуда (включая гематому пояснич-
ной мышцы)
Инфекция
Непреднамеренное эпидуральное распро-
странение местного анестетика во время бло-
кады подвздошного фасциального ложа
Повреждение нервов поясничного сплетения
сравнению с эпидуральной анестезией и
аналгезией (блок 8.8).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Блокады нервов нижней конечности явля-
ются ценной частью анестезиологического
пособия. В современной практике регионар-
ной анестезии эти блокады используются
преимущественно для послеоперационной
аналгезии. Они легковыполнимы, эффектив-
ны, а профиль побочных реакций более бла-
гоприятен в сравнении с блокадами верхней
конечности.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
Capdevilla X, Biboulet P, Bouregba M, et al.:
Comparison of the three-in-one and fascia iliaca
compartment blocks in adults: clinical and radi-
ographic analysis, Anesth Analg 86:1039—1044.
1998.
Capdevilla X, Macaire P, Dadure C, et al.: Con-
tinuous psoas compartment block for postopera-
tive analgesia after hip arthroplasty: new land-
marks, technical guidelines, and clinical evalua-
tion. Anesth Analg 94:1606—1613, 2002.
di Benedetto P, Bertini L, Casati A, et al.: A new
posterior approach to the sciatic nerve block: a
prospective, randomized comparison with the
classic posterior approach, Anesth Analg
93:1040-1044,2001.
Guardini R, Waldron BA, Wallace WA: Sciatic
nerve block: a new lateral approach, Acta Anaes-
thesia! Scand 29:515—519, 1985.
Hadzic A,Vloka JD: A comparison of the poste-
rior versus lateral approaches to the block of the
sciatic nerve in the popliteal fossa, Anesthesiology
88:1480-1486, 1998.
Hadzic A, Vloka JD, Singson R, et al.: A compa-
rison of intertendinous and classical approaches
to popliteal nerve block using magnetic reso-
nance imaging simulation, Anesth Analg
94:1321-1324, 2002.
Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al.: Anato-
mical landmarks for femoral nerve block: a com-
parison of four needle insertion sites, Anesth
Analg 89:1467-1470, 1999.
ГЛАВА
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Joseph M.Neal
Анатомия и физиология эпидурального пространства
Костная анатомия
Анатомия эпидурального пространства
Симпатическая нервная система
Двигательная функция
Эпидуральная фармакология
Фармакология эпидурального пространства
Местные анестетики
Опиоиды
Доступы к эпидуральному пространству
Шейная эпидуральная блокада
Клиническое применение
Техника блокады
Грудная эпидуральная блокада
Клиническое применение
Техника блокады
Поясничная эпидуральная блокада
Клиническое применение
Техника блокады
Каудальная блокада
Клиническое применение
Техника блокады
Осложнения эпидуральной анестезии
Сердечно-сосудистые осложнения
Случайная пункция твердой мозговой
оболочки
Неврологические осложнения
Относительный риск эпидурального доступа
Рекомендуемая литература
В анестезиологической практике нейроак-
сиальные блокады выполняются чаще всех
других методов регионарной анестезии. Ва-
рианты доступа к эпидуральному простран-
ству имеют особое значение, поскольку они
включают все аспекты анестезиологического
пособия — от обеспечения хирургической и
акушерской операции до купирования острой
и канцерогенной боли. Эпидуральное про-
странство может быть блокировано все — от
шейного до каудального отдела. Проведение
блокады на каждом уровне имеет свои физио-
логические преимущества, но также требует и
особенной техники для успешного проник-
новения в эпидуральное пространство. В этой
главе в сравнительной форме обсуждаются
анатомия, физиология, фармакология и тех-
нические приемы проникновения в эпиду-
ральное пространство на каждом из четырех
уровней: шейном, грудном, поясничном и ка-
удальном.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЭПИДУРАЛЬНОГО
ПРОСТРАНСТВА
Костная анатомия
Строение позвонков изменяется от шейно-
го отдела к каудальному. Эти различия в кост-
ной конфигурации очень важны для врача, за-
нимающегося регионарной анестезией. Обыч-
но позвонок имеет остистый отросток, распо-
ложенный в центре пластинки дуги позвонка.
Эпидуральное пространство лежит кпереди от
пластинки и ограничено с боков ножками, а
спереди телом позвонка (см. рис. 9.1). Доступ
133
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 9.1. Основные части позвонка (Тд):
1 - остистый отросток, 2 - поперечный отросток, 3 -
пластинка дуги, 4 - верхний суставной отросток плоского су-
става, 5 - ножка, 6 - тело позвонка
тс. №. Отстала!. yssfe,. te. QLfjBiS,
Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia,
1996, p. 324, Fig. 19-6.)
к эпидуральному пространству осуществляет-
ся через межпластинчатое пространство. Верх-
ние и нижние суставные отростки образуют
фасеточные, плоские суставы, которые фор-
мируют боковые поверхности между соседни-
ми позвонками и играют важную роль в уклад-
ке больного для производства блокады. Сак-
ральное отверстие — область, где у V крестцо-
вого позвонка отсутствуют остистый отросток
и пластинка. Два сакральных рога расположе-
ны по обе стороны сакрального отверстия и
выше копчика.
Индивидуальные особенности строения по-
звонка могут влиять на технику эпидуральной
блокады. Остистые отростки отходят под раз-
Клиническое предостережение:
положение для эпидуральной
пункции
Для пункции в поясничном отделе макси-
мальное сгибание увеличивает размер межпла
стинчатого промежутка.
Поскольку фасеточные суставы в грудном от-
деле способствуют прежде всего ротации по-
звоночника, сгибание его мало помогает пунк-
ции эпидурального пространства.
Фасетки в шейном отделе несколько облег-
чают ротацию, но прежде всего способствуют
сгибанию и разгибанию. Таким образом, сги-
бание шеи улучшает условия пункции эпиду-
рального пространства.
Рис. 9.2. Позвоночный столб и позвонки:
шейный, грудной и поясничный. Необходимо об-
ратить внимание на угол отхождения остистых отрост-
ков от пластинки, особенно у позвонка среднегрудно-
го отдела.
(Цит. no: Brown DL: Attas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 307, Fig. 41-3.)
ними углами на разных уровнях позвоночника
(рис. 9.2). В шейном и поясничном отделах ос-
тистые отростки прикрепляются к пластинке
почти горизонтально, образуя таким образом
по средней линии перпендикуляр к спинному
мозгу (рис. 9.3). В отличие от них поперечные
отростки в среднегрудном отделе (Т5—T9) обра-
зуют с пластинкой острый угол, так что параме-
дианный доступ значительно проще, чем до-
ступ по срединной линии. Остистые отростки
верхних (Т]—Т4) и нижних (Тщ—Т12) грудных
позвонков занимают промежуточное положе-
ние по своей ориентации, и здесь возможен до-
ступ или под острым углом по средней линии,
или обычный по парамедианной. Пластинка
принимает все более вертикальное положение в
нижних отделах позвоночника, таким образом,
«исчезновение» пластинки ассоциируется с пе-
ремещением иглы с нижних уровней шейного
134
Глава 9. Эпидуральная анестезия
Блок 9.1. Поверхностные ориен-
тиры, относящиеся к эпидураль-
ному пространству
выступающий позвонок у сснования шеи —
остистый отросток С7
Линия, проходящая между нижними углами
лопаток, — остистый отросток Ту.
Линия между гребнями подвздошной кости —
остистый отросток Ц или межпозвоночный
промежуток L4—Lj.
Линия, проходящая между задними верхни-
ми остями подвздошной кости — S2, оконча-
ние мешка твердой мозговой оболочки.
Вершина равнобедренного треугольника, ос-
нование которого находится вверху и проходит
через задние верхние ости подвздошной кос-
ти, — сакральное отверстие.
отдела к верхним; этим же объясняется более
поверхностное расположение пластинки в по-
ясничном отделе при парамедианном доступе.
Положение пациента для выполнения блокады
зависит от ориентации фасеточного сустава.
Поскольку суставы в поясничной области ле-
жат в сагиттальной плоскости и позволяют про-
изводить переднезадние движения, пациента
можно максимально согнуть (положение пло-
да), открыв тем самым поясничные межплас-
тинчатые пространства. Фасеточные суставы в
грудном отделе первоначально ориентированы
в венечном (круговом) направлении, позволяя
ротационные движения спины. Таким образом,
усиленное сгибание не приносит желаемой
пользы при выполнении эпидуральной блока-
ды в грудном отделе (см. рис. 9.4. табл. 9.1).
Идентификация межпозвоночного проме-
жутка, основанная только на пальпации, мо-
жет быть недостаточно точной. Тем не менее,
некоторые поверхностные ориентиры (см.
рис. 9.5) помогают идентифицировать уро-
вень позвоночника более точно (блок 9.1). У
большинства людей остистый отросток С7
(выступающий позвонок) — самое заметное
образование на задней поверхности средней
линии шеи. Линия, проведенная между ниж-
ними углами лопаток, проходит по уровню
остистого отростка Т7, линия между гребня-
ми подвздошной кости проходит на уровне
остистого отростка L4 или промежутка L4—L5.
Спинной мозг обычно заканчивается на уров-
не L2; мешок твердой мозговой оболочки за-
канчивается на уровне S2 (уровень задней
верхней ости подвздошной кости). Вершина
равнобедренного треугольника, основание
Рис. 9.3. Варианты направления хода иглы
в зависимости от угла отхождения остистого
отростка: в шейном (1), грудном (2) и пояснич-
ном (3) отделах.
(Цит. по: Cousins MJ, Veering ВТ: Epidural neural blockade.
In: Cousins AfJ, Bridenbaugh PO (eds), Atas'fitatels ii? CHw-
cal Anesthesia and Pain Management, Third Edition, lippincott-
Raven, Philadelphia, 1998, p. 255, Rg. 8-13.)
которого находится вверху и проходит через
задние верхние ости подвздошной кости, ле-
жит на сакральных рогах и сакральном отвер-
стии.
Анатомия эпидурального
пространства
Так же как изменяется структура позво-
ночного столба от шейного к сакральному
уровню, изменяется и анатомия эпидураль-
ного пространства. Эпидуральное простран-
ство тянется от большого затылочного отвер-
стия до крестцово-копчиковой связки. Оно
135
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 9.4. Суставная поверхность фасеточных суставов.
Фасетка позвонка Ьг расположена в сагиттальной плоскости, что облегчает сгибание и разгибание позвоночника.
Фасетка позвонка Tg ориентирована в венечном плане, что облегчает ротационные движения позвоночника, но не
сгибание.
(Цит. по: Netter FH: Atlas of Human Anatomy, Ciba-Geigy Corporation, Summit, NJ, 1989.)
содержит эпидуральный жир, разветвленное
венозное сплетение и рыхлую соединитель-
ную ткань (см. рис. 9.6). Эти компоненты в
грудном и шейном отделах не столь выраже-
ны, как в поясничном, где эпидуральные ве-
ны имеют наибольший диаметр. Желтая связ-
ка весьма вариабельна по толщине и сложно-
сти структуры, и это определяет свойства зад-
небоковой границы эпидурального простран-
ства (см. рис. 9.7). Так как желтая связка по
консистенции напоминает кожу, при введе-
нии в нее жидкости из шприца ощущается со-
противление, потеря которого — очень цен-
ная информация, сигнализирующая о входе
иглы в эпидуральное пространство. Связка
куполообразно натянута, так что боковые от-
делы ее могут лежать примерно на 1 см глуб-
же, чем по средней линии (см. рис. 9.7). В
шейном и грудном отделах желтая связка по
средней линии может истончаться, что созда-
ет определенные проблемы при пункции, ес-
ли руководствоваться признаком потери со-
противления. Если по средней линии плот-
ность желтой связки низкая, то можно войти
в эпидуральное пространство, не ощутив за-
метных изменений сопротивления инъекции
(см. рис. 9.8). Самая толстая желтая связка —
в грудном и поясничном отделах, а самая тон-
кая — в шейном. Толшина ее уменьшается
снизу вверх в каждом межпластинчатом про-
странстве, истончаясь в латеральных отделах
(см. рис. 9.8). Эпидуральное пространство
прогрессивно уменьшается в переднезаднем
измерении от поясничного уровня (5—6 мм) к
грудному (3—5 мм) и становится очень узким
в шейном отделе, на уровне С3—Cg (2 мм)
Таблица 9.1. Сравнительная анатомия различных отделов позвоночника
Доступ Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел
Отхождение остистого отростка Горизонтально Черепицеобразно под углом (сретнегрудной отдел) Горизонтально
Ориентация фасеточно- го сустава Промежуточная Венечная (круговая) Сагиттальная
Основное движение Желтая связка Промежуточное Ротация Ci ибание/раз- гибание
Толщина, мм 1,5-3,0 3,0-6,0 5,0-6,0
Истончение по средней Периодически Периодически Постоянно
ЛИНИИ Максимальный размер эпидурального простран- ства в переднезаднем на- отсутствует отсутствует истончена
правлении, мм 2 3-5 5-6
136
Глава 9. Эпидуральная анестезия
Рис. 9.5. Поверхностные ориентиры позво-
ночника:
1 - выступающий позвонок - Су, 2- основание гребня
лопатки -Тз,3- нижний угол лопатки -Ту, 4- конец ребра
в 10 см от средней линии -Lj, 5- верхний край гребня под-
вздошной кости - Ц, 6 - задняя верхняя ость подвздошной
кости - S?.
(Цит. по: Cousins MJ, Veering ВТ: Epidural neural blockade.
In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural Blockade rin Clini-
cal Anesthesia and Pain Management, Third Edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia, 1998, p. 250, Fig. 8-9)
(см. табл. 9.1). Поскольку спинной мозг
обычно заканчивается на уровне L-2, непред-
намеренная пункция твердой мозговой обо-
лочки ниже этого уровня может осложниться
повреждением иглой свободно лежашего
нервного корешка, но не спинного мозга. За-
то при пункции эпидурального пространства
на уровне грудного или шейного отдела, бла-
годаря сужению его на этих уровнях, игла бу-
дет находиться в непосредственной близости
от спинного мозга.
Выше С7-Т[ и в промежуточных зонах
вдоль задней части спинномозгового канала
эпидуральное пространство свободно подда-
ется растяжению при введении растворов
анестетиков. Распространение растворов
внутри эпидурального пространства неодина-
ково, особенно если расстояние от места вве-
дения увеличивается. Более того, растворы
распространяются самыми различными путя-
ми по коротким, обладающим небольшим со-
противлением каналам между эпидуральным
жиром и венами. Тем не менее, эпидуральная
анестезия весьма эффективна, возможно, по-
тому, что растворы анестетиков омывают ко-
решки спинальных нервов, и потому, что
единственным барьером эпидурального пото-
ка является задняя продольная связка, кото-
рая направляет растворы анестетиков к ко-
решкам нервов (см. рис. 9.9).
Симпатическая нервная система
В отличие от спинальной анестезии, раз-
вивающейся после однократного введения
анестетика, режим повторного введения пре-
парата в эпидуральное пространство позволя-
ет лучше контролировать распространение
анестетика и блокаду симпатической нервной
системы, предоставляя значительный проме-
жуток времени между введениями небольших
доз препарата. Эти положительные свойства
метода вторичны по отношению к сегментар-
ной природе эпидуральной блокады, развива-
ющейся в результате двустороннего распро-
странения анестетика от точки введения.
Этот феномен имеет отношение и к симпати-
ческим нервам, и к двигательной функции во
время эпидуральной анестезии.
Симпатическая нервная система контро-
лирует работу сердца через симпатические во-
локна, выходящие из сегментов Т]-Т5 (кар-
диостимулятор). Блокада этих вегетативных
нервов приводит к снижению потребности
миокарда в кислороде (брадикардия, сниже-
ние сократимости) и увеличивает снабжение
им (дилатация коронарных сосудов у больных
Блок 9.2. Сегментарная
симпатическая иннервация
Кардиостимулирующие волокна — Т]— Т,
Перистальтика желудочно-кишечного тракта —
T5-L2
Сосудистый тонус нижних конечностей —
Т9-Ц
137
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 9.6. Анатомия эпидурального
пространства. Жировая клетчатка и вены за-
полняют эпидуральное пространство. Корешок
спинального нерва, окутанный манжеткой твер-
дой мозговой оболочки, выходит через межпоз-
воночное отверстие (см. цв. вкл., рис. 4).
1 - межпозвоночное отверстие, 2 - спинальный
узел, 3 - твердая мозговая оболочка, 4 - субдураль-
ное пространство, 5 - паутинная оболочка, 6 - суб-
арахноидальное пространство, 7 - мягкая мозговая
оболочка, 8 - остистый отросток, 9 - желтая связка,
10 - жир и венозное сплетение эпидурального про-
странства, 11 - фасеточный сустав, 12-дорсальная
ветвь, 13 - вентральная ветвь.
(Цит. no: Miller RD: Atlas of regional anesthesia pro-
cedures. In: Anesthesia, Fifth Edition, Churchill Living-
stone, Philadelphia, 2000, Plate 6.)
с атеросклерозом). В результате блок сегмен-
тов Т]— Т5 теоретически будет улучшать кис-
лородный баланс миокарда без развития гипо-
тонии. В самом деле, сегментарная блокада
грудных симпатических волокон приводит к
урежению ритма сердца, но при более высо-
ком давлении, чем при блокаде от верхнегруд-
ного до сакрального уровня (см. рис. 9.10). Ес-
ли не вызывать глубокую эпидуральную бло-
каду на поясничном уровне, то симпатическая
блокада будет поверхностной, гипотония бу-
дет развиваться редко и не будет выраженной,
а это позволит больному уйти домой после
операции (менее выражен и двигательный
блок). Симпатический контроль перистальти-
ки кишечника осуществляется из сегментов
Т5—1_2 спинного мозга. Сегментарная блокада
снижает частоту послеоперационной кишеч-
ной непроходимости благодаря преоблада-
нию тонуса незаблокированных блуждающего
нерва и сакрального парасимпатического
центра, которые обеспечивают перистальтику
кишечника. Нижнегрудные и верхнепояснич-
ные симпатические волокна (T9— L,) регули-
руют вазомоторный тонус нижних конечнос-
тей. Сегментарная блокада выше этого уровня
поддерживает диастолическое перфузионное
давление коронарных артерий, так как небло-
кированные каудальные сегменты остаются
под контролем центров симпатической нерв-
ной системы, поддерживая тем самым нор-
мальное системное сосудистое сопротивле-
ние. И вместе с тем, блокада местным анесте-
тиком этих же самых сегментов улучшает кро-
(Цит. по: Hogan QH: Epidural anatomy examined by cryomicrotome section Influence of age, vertebral level, and disease, Reg
Anesth 21:397,1996, Rg. 2.)
138
Глава 9. Эпидуральная анестезия
Рис. 9.8. Срез эпиду-
рального пространства на
уровне Су-Тр Отмечается
истончение желтой связки по
средней линии. Нервные ко-
решки выглядят скоплением на
боковом краю твердой мозго-
вой оболочки.
(Цит- по; Hogan QH; Epidural
anatomy examined by cryomicrotome
section. Influence of age, vertebral
level, and disease, Reg Anesth
21:399,1996, Fig. 5.)
Рис. 9.9. Срез на уровне
промежутка L3-L4. Чернила
аккумулируются вокруг твердой
мозговой оболочки и направля-
ются к межпозвоночным отвер-
стиям, где вытягиваются вдоль
сегментарных нервов и дор-
сзальных корешковых ганглиев
(DRG). Поток ограничен задней
продольной связкой (черные
стрелку и направляется через
отверстия. Белые стрелки указы-
вают на периферические нервы
внутри m.psoas major.
(Цит. по: Hogan Q: Distribution of
solution in the epidural space: exami-
nation by cryomicrotome section, Reg
Anesth Pain Med 27:152, 2002,
Fig-1.)
botok в нижних конечностях в результате ва-
зодилатации (см. блок 9.2).
Двигательная функция
Эпидуральная сегментарная блокада влия-
ет и на послеоперационную двигательную ак-
тивность нижних конечностей. Постоянная
грудная эпидуральная блокада местным анес-
тетиком низкой концентрации не распро-
страняется на поясничное и пояснично-
крестцовое сплетения, тем самым сохраняет-
ся двигательная функция и облегчается выпи-
ска домой в ближайшем послеоперационном
периоде. Люмбальная эпидуральная блокада
предсказуемо связана с очень частой двига-
тельной блокадой, что приводит к задержке
выписки больного домой и задержке выздо-
ровления.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ
Фармакология эпидурального
пространства
Фармакодинамика и фармакокинетика ле-
карственных препаратов, введенных в эпиду-
ральное пространство, довольно сложны и не-
просты для понимания. Действие лекарствен-
ных препаратов зависит от класса веществ
Например, местные анестетики гораздо быст-
рее развивают свое первоначальное действие
на корешки спинальных нервов и дорсальные
корешковые ганглии, где они проходят через
межпозвоночное отверстие (см. рис. 9.6 и 9.9).
Невральная блокада может развиться и на па-
равертебральном уровне, что может означать
наличие узла-мишени и в периферической, и
в центральной нервной системе. Отдельные
139
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
6-
5-
4-
3-
2-
Центральное
венозное давление
(СМ ВОД.СТ.)
80-
70-
60-
90-
80-
70-
Частота пульса
(уд./мин)
Артериальное
давление
(мм рт.ст.)
Сердечный индекс
(п/мин/м2)
Ударный объем
(смЗ/уд.)
Периферическое
сопротивление
(дин/с/см-5)
Рис. 9.10. Гемодинамические последствия
сегментарной эпидуральной блокады.
Контроль (слева) в сравнении с блокадой Т^д (в
центре) и T1-S5 (справа).
(Цит. по: Cousins MJ, Veering ВТ: Epidural neural blockade.
In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural Blockade in Clini-
cal Anesthesia and Pain Management, Third Edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia, 1998, p. 264, Fig. 8-19.)
узлы-мишени ответственны за сегментарную
природу эпидуральной блокады, когда ис-
пользуются местные анестетики. В противо-
положность этому эпидурально введенные
опиоиды диффундируют из эпидурального
пространства в ликвор и развивают свое пер-
вичное действие на спинной мозг, к тому же
могут стимулировать рецепторы, расположен-
ные на дорсальных корешковых ганглиях. Во-
преки старым доктринам, эпидурально вве-
денные препараты не достигают спинного
мозга, диффундируя в оболочечные манжетки
или распространяясь по корешковым артери-
ям. Однако опиоиды и местные анестетики
проникают через оболочки там, где выступ
мягкой мозговой оболочки является первой
пограничной мембраной. Небольшое количе-
ство адреналина, проникающее в ликвор, по-
тенцирует анестезию, оказывая прямое стиму-
лирующее действие на аз-адренорецепторы
спинного мозга.
Лекарственные препараты удаляются из
эпидурального пространства двумя механиз-
мами. Некоторое количество адреналина раз-
рушает эпидуральная и менингеальная кате-
хол-О-метил-трансфераза (КОМТ). Однако
большинство эпидурально введенных препа-
ратов уходят, диффундируя в эпидуральный
жир, рыхлую соединительную ткань и осо-
бенно в сосудистые сплетения. После про-
никновения в системный кровоток лекар-
ственные препараты метаболизируются в пе-
чени или в почках. Клиренс эпидурально вве-
денных лекарств в значительной степени за-
висит от добавления адреналина к местному
анестетику. Адреналин способен пролонгиро-
вать действие эпидурально введенного мест-
ного анестетика, сокращая кровоток в твер-
дой мозговой оболочке (но не кровоток спин-
ного мозга), тем самым замедляя клиренс ле-
карственного препарата и пролонгируя дей-
ствие высоких концентраций анестетика на
нервные элементы.
Местные анестетики
Объем и общая доза (в миллиграммах) ме-
стного анестетика, вводимого в эпидуральное
пространство, определяется по уровню позво-
ночника. Обычно на поясничном уровне в
эпидуральное пространство вводят от 15 до
25 мл в зависимости от дозы и возраста паци-
ента. Для грудного и шейного отделов дозы
уменьшают на 50—75%, поскольку и эпиду-
ральное пространство, и корешки заметно
меньше, чем в поясничном отделе. Дозировка
в пожилом возрасте должна быть более сдер-
жанной и безопасной, так как деформация
позвоночника значительно уменьшает объем
эпидурального пространства, а утечка через
суженные отверстия снижена. Для определе-
ния интенсивности, длительности и распро-
странения эпидуральной блокады общая доза
местного анестетика имеет большее значение,
чем объем или концентрация. Растворы, вве-
денные в поясничный отдел, имеют большую
тенденцию к распространению в церебраль-
ном направлении, чем в каудальном. В проти-
воположность этому растворы, введенные в
верхнем или среднегрудном отделе эпиду-
рального пространства, имеют тенденцию к
распространению в каудальном, а не цереб-
ральном направлении, из нижнегрудного от-
дела растворы распространяются одинаково в
обоих направлениях. Таким образом, место
пункции имеет первостепенное значение для
140
Глава 9. Эпидуральная анестезия
Рис. 9.11. Сегментарная
анестезия после введения 6 мл
1% раствора лидокаина. Отме-
чается однотипность распределения
по дерматомам. Место введения
(стрелки] определяет сегментарный
уровень анестезии.
(Цит. no: Visser WA, Liem TH, van
Egmond J, Gielen MJM: Anesth Analg
86:334,1998, Fig. 1.)
Время, мин
направления развития сенсорного торакаль-
ного блока — каудально или церебрально, но
доза местного анестетика не зависит от уровня
введения (рис. 9.11). Необходимо тщательно
выбирать местный анестетик, так как даже
препараты средней длительности действия —
лидокаин или мепивакаин — могут продол-
жать свое действие в восстановительном пе-
риоде, спустя значительное время после вы-
полнения операции (рис. 9.12, табл. 9.2).
Режим повторного введения варьирует в за-
висимости от вводимого местного анестетика
и клинической ситуации. Повторные дозы
обычно составляют 1/3 или 1/2 от первона-
чально введенной дозы. Повторное введение,
основанное на фиксированном временном
интервале, может привести либо к относи-
тельной передозировке препарата, либо к не-
достаточно эффективному действию. Однако
гемодинамические сдвиги — тахикардия, ги-
пертензия — могут объективно указать на не-
эффективность блокады или ее ослабление
(см. табл. 9.2).
Опиоиды
В комбинации с местными анестетиками
опиоиды могут играть роль синергистов или
дополнительных анестетиков (адъювантов).
Время, мин
Рис. 9.12. Длительность действия трех эпидурально введенных местных анестетиков (без адрена-
лина).
(Цит. no: Kopacz DJ, Mulroy MF: Chloroprocaine and lidocaine reduce hospital stay and admission rate after outpatient epidural anes-
thesia, Reg Anesth 15:21,1990, Fig. 1.)
141
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Таблица 9.2. Приблизительная
длительность первичной анесте-
зии и интервалы для повторного
введения местного анестетика
в эпидуральное пространство
(с адреналином)
Препарат Приблизи- тельное время действия, мин Интервалы между по- вторными введениями, мин
2-хлорпрокаин 3% 60 45
Лидокаин 2% 100 60
Мепивакаин 2% по 60
Бупивакаин 0,5% 180 120
^эпивакаин 0,75% 180 120
Например, эпидурально введенный морфин в
комбинации с малой дозой бупивакаина уси-
ливает аналгезию и увеличивает распростране-
ние ее зоны. Подобно местным анестетикам
дозировка эпидурально вьеденных опиоидов
может потребовать корректировки в зависи-
мости от уровня введения. Довольно долго
считалось, что липофильные опиоиды, напри-
Морфин
Фентанил Меперидин
Суфентанил Гидроморфон
Рис. 9.13. Распределение опиоедов в спин-
номозговом канале. Отмечается более выраженное
церебральное распространение гидрофильных опиои-
дов (например, морфина).
(Цит. по: Love W, Rathmell JP, Tarver JM: Regional anesthe-
sia for acute pain management, Problems in Anesthesia 12:3,
2000.)
мер фентанил или суфентанил, слабо продви-
гаются к головному мозгу, так как быстро по-
глощаются эпидуральным жиром и нейтрали-
зуются. Однако последние исследования дока-
зывают, что болюс липофильных опиоидов
распространяется в ликворе довольно быстро,
в результате - быстрый рост концентрации
анальгетика в черепном ликворе в течение не-
скольких минут. Ранняя депрессия дыхания
может представлять значительный риск при
субдуральном введении большинства липо-
фильных опиоидов даже на поясничном уров-
не. И наоборот, при постоянном, низкопоточ-
ном введении таких липофильных опиоидов,
как фентанил и суфентанил, большая часть
препарата обнаруживается в эпидуральном
жире и минимальное количество — в белом ве-
ществе спинного мозга. При использовании
гидрофильных опиоидов — морфина и, в
меньшей степени, гидроморфона — зона анал-
гезии при постоянной инфузии в эпидураль-
ное пространство гораздо шире (рис. 9.13). Из-
за этого значительного распространения в ли-
кворе болюсно или постоянно вводимых опи-
оидов и/или местных анестетиков доза и ско-
рость введения препаратов должны быть сни-
жены у пожилых больных или при торакаль-
ной локализации катетера.
ДОСТУПЫ К ЭПИДУРАЛЬ-
НОМУ ПРОСТРАНСТВУ
Спинальный уровень для пункции и кате-
теризации эпидурального пространства опре-
деляется целями — физиологическими, анал-
гетическими. Для оптимальной анестезии
эпидурально вводимые препараты должны
поступить к тому дерматому, который соот-
ветствует середине разреза. Хотя уровень
спинного мозга можно достаточно точно оп-
ределить, пользуясь поверхностными ориен-
тирами, необходимо учитывать, что вводи-
мый объем распространяется в церебральном
и каудальном направлениях. Кроме того,
очень важно ввести раствор анестетика на тот
уровень, который необходим для оптималь-
ного физиологического эффекта. Например,
для ликвидации проявлений кишечной не-
проходимости необходимо блокировать сим-
патические волокна, выходящие из сегментов
Т5—L2. Следовательно, для выполнения опе-
раций на брюшной полости наиболее прием-
лема торакальная локализация эпидурально-
го катетера, в то время как для выполнения
142
Глава 9. Эпидуральная анестезия
Блок 9.3. Уровень эпидуральной
блокады, необходимый для
обеспечения операций
Клинические рассуждения:
идентификация эпидурального
пространства
Торакотомии — Т4—Tg
Верхняя лапаротомия — Tg—Tg
Нижняя лапаротомия — Тщ—Т|2
Нижние конечности — L2—L4
Роды и родоразрешение — Ъ2—L4
Первый период родов — Т|д—
Второй период родов и родоразрешение
| S2-S4
операций на нижних конечностях оптималь-
ным будет введение катетера на поясничном
уровне, особенно когда поясничная симпа-
тэктомия была эффективна (блок 9.3).
Шейная эпидуральная блокада
Клиническое применение
Шейная эпидуральная блокада использует-
ся реже всех других вариантов. Относительная
опасность ее обусловлена близостью шейного
отдела спинного мозга, что требует от испол-
нителя филигранного владения техникой
пункции и достаточного опыта работы. Чаще
всего эпидуральное пространство в шейном
отделе пунктируют, чтобы ввести растворы
стероидов для лечения воспалительной ради-
кулопатии. Техника постоянного введения
применяется при лечении хронической и кан-
церогенной боли в шее, верхних конечностях
и верхнем отделе грудной клетки Нечасто
применяемая с целью обезболивания, шейная
эпидуральная блокада также может быть ис-
пользована для анестезии при операциях на
тех же самых анатомических образованиях.
Введенные в шейное эпидуральное простран-
ство местные анестетики угнетают функцию
диафрагмального нерва, что приводит к неко-
торому повышению РаСО2, однако другие
клинические проявления дыхательной недо-
статочности несущественны. Гемодинамичес-
кие последствия шейной эпидуральной бло-
кады напоминают высокую грудную сегмен-
тарную блокаду (брадикардия, гипотония из-
за снижения сократимости).
Техника блокады
Доступ к эпидуральному пространству
осуществляется чаще всего в положении
больного сидя, по средней линии. Состояние
больного необходимо обязательно контроли-
Эпидуральное пространство чаще всего иден-
тифицируется по потере сопротивления возду-
ху или пробе с физраствором Поскольку оба
метода имеют своих сторонников, доказать
преимущество одного перед другим довольно
трудно. Если происходит случайная пункция
твердой мозговой оболочки иглой, насаженной
на шприц, заполненный воздухом, подоболо-
чечно введенный воздух может попасть в по-
лость черепа и вызвать сильную головную боль,
которая развивается немедленно. Эта головная
боль не постурального, а скорее постпункцион-
ного характера и постепенно ослабевает в тече-
ние нескольких часов после инъекции Проба с
висящей каплей грименяется гораздо реже, так
как результат ее может быть не столь очевид-
ным. Наиболее инфопмативна эта проба при
нижнешейном или грудном доступе, где отри
нательное давление в эпидуральном простран-
стве максимальное.
ровать, так как развившиеся вазовагальные
рефлексы могут создать угрозу жизни больно-
го. Парамедиальный доступ более приемлем
и эффективен у больных, находящихся в по-
ложении на боку. Для манипуляции чаще все-
го выбирается промежуток С7—Tj, поскольку
он самый широкий. После местной анестезии
кожи эпидуральная игла вводится в нижний
край промежутка и продвигается горизон-
тально в межостистую связку. Желтая связка
обычно лежит на глубине от 4 до 6 см, не ис-
чезает по средней линии, ее толщина всего
лишь 1,5—3 мм. В этом месте эпидуральное
пространство в переднезаднем направлении
составляет всего 2 мм, а спинной мозг лежит
непосредственно под твердой мозговой обо-
лочкой. Для обезболивания операции вводят
8—10 мл раствора местного анестетика, при
этом может развиться слабость мускулатуры
верхних конечностей. Для постоянного вве-
дения используют местные анестетики низ-
кой концентрации (например, бупивакаин
0,025—0,1%), которые вводят со скоростью
около 4 мл/ч.
Идентифицировать шейное эпидуральное
пространство можно по потере сопротивле-
ния. Кроме того, давление в шейном эпиду-
ральном пространстве у сидящего больного
отрицательное (по отношению к атмосфер-
ному), это делает пробу с висящей каплей
особенно ценной. Отрицательное давление в
143
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 9.14. Проба с ви-
сящей каплей. Показано,
как отрицательное давление
засасывает каплю физраство-
ра в просвет павильона эпиду-
ральной иглы после того, как
она проникнет в эпидуральное
пространство.
(Цит. no: Miller RD: Atlas of re-
gional anesthesia procedures. In:
Anesthesia, Fifth Edition, Churchill
Livingstone, Philadelphia, 2000,
Plate 7B.)
грудном эпидуральном пространстве — ре-
зультат передачи его из интраплеврального
пространства, и, как интраплевральное дав-
ление, эпидуральное колеблется в зависимос-
ти от фазы дыхательного цикла. В свою оче-
редь, это отрицательное давление, комбини-
руясь с натяжением твердой мозговой обо-
лочки, передается на нижний отдел шейного
и на поясничное эпидуральное пространство.
Пробу с висящей каплей начинают при рас-
положении эпидуральной иглы в межостис-
той связке. Небольшую каплю физраствора
помещают в павильоне иглы, к которому она
фиксируется благодаря поверхностному на-
тяжению. Затем игла осторожно продвигает-
ся, а за каплей ведется внимательное наблю-
дение. Когда игла входит в эпидуральное про-
странство, отрицательное давление всасывает
каплю в просвет павильона эпидуральной иг-
лы (рис. 9.14).
Трудная эпидуральная блокада
Клиническое применение
Оптимальный вариант использования
грудной эпидуральной блокады д ля анестезии
и аналгезии — у больных, которым операции
на грудной или брюшной полости выполня-
ются через большие разрезы. Операционный
разрез определяет уровень распределения
анальгетика вдоль грудного отдела спинного
мозга (см. блок 9.3). Блокада грудных сег-
ментов дает несколько преимуществ этим
больным. Во-первых, анестезия симпатичес-
ких нервных волокон, идущих к кишечнику,
будет снижать вероятность развития кишеч-
ной непроходимости, в то же время блокада
волокон кардиостимулятора улучшает мио-
кардиальный баланс кислорода и, теоретиче-
ски, может увеличить сердечный выброс. Во-
вторых, исключение из анестезии пояснич-
ных нервных корешков значительно снижает
частоту постуральной гипотонии и двигатель-
ной блокады нижних конечностей, облегчая
тем самым выписку больного из стационара.
Специфических противопоказаний к грудной
эпидуральной блокаде существует не больше,
чем к блокадам из других доступов.
Техника блокады
Поскольку высокая и среднегрудная эпи-
дуральные блокады проще всего выполняют-
ся из парамедиального доступа, именно эта
методика будет описана для выполнения
грудной блокады. Описание доступа по сред-
ней линии будет обсуждаться вместе с пояс-
ничной эпидуральной анестезией. Как сре-
динный, так и парамедиальный доступы ис-
пользуются на любом уровне позвоночника,
и потому есть много сторонников и того, и
другого метода. Для катетеризации грудного
отдела эпидурального пространства больной
удобно укладывается на бок, чтобы позвоноч-
ник располагался параллельно кровати. По-
ложение сидя — альтернатива вышеуказанно-
му — используется у больных с ожирением,
Рис. 9.15. Парамедиальный доступ к эпиду-
ральному пространству в грудном отделе.
Видно, как игла вводится рядом со средней линией
на уровне нижнего края остистого отростка, а затем
смещается вдоль пластинки и в межпластинчатое про-
странство.
(Цит. по: Stevens RA: Neuraxial blocks. In: Brown DL (ed),
Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia,
1996, p. 325, Rg. 19-7.)
144
Глава 9. Эпидуральная анестезия
Игла располагается
в пределах желтой связки
Рис. 9.16. Методика «потери со-
противления».
Заметна компрессия пузырька, которая
прекращается, как только игла проникает в
эпидуральное пространство.
(Цит. по: Miller RD: Atlas of regional anesthesia
procedures. In: Anesthesia, Fifth Edition, Churchill
Livingstone, Philadelphia, 2000, Plate 7A.)
Сжатый пузырек
если внешние ориентиры плохо определяют-
ся. Пациента надо седатировать до уровня
психологического комфорта, при котором со-
храняется контакт больного с анестезиоло-
гом. Минимальный уровень мониторинга —
пульсоксиметрия, позволяющая контролиро-
вать частоту сердечных сокращений и сатура-
цию кислорода. (Полное обсуждение мони-
торинга во время выполнения блокад — см. в
гл. 4.) После выбора нужного межпозвоноч-
ного промежутка пальпируется расположен-
ный снизу остистый отросток. Это середина
расположенной ниже позвоночной пластики.
Место вкола иглы намечают рядом со средней
линией так, чтобы не попасть в поперечный
отросток. Затем тонкой иглой длиной около
4 см анестезируют кожу и подлежащие ткани,
включая надкостницу пластинки. Эта игла в
дальнейшем играет роль указателя предвари-
тельно выбранного места. Эпидуральную иг-
лу, срезом обращенную церебрально, вводят
перпендикулярно к коже до контакта с плас-
тинкой. Так как игла расположена рядом со
средней линией, все последующие смещения
допускаются только в церебральном направ-
лении, с небольшим отклонением (<10°) по
отношению к средней линии. Затем начина-
ют методично «скользить по пластинке», пе-
ремещаясь церебрально, пока не появится
ощущение соскальзывания с пластинки и иг-
ла не войдет в желтую связку (рис. 9.15).
Шприц, заполненный физраствором с не-
большим пузырьком воздуха, присоединяют
к эпидуральной игле. Нажимая на поршень
шприца, определяют сопротивление этому
движению и наблюдают за компрессией пу-
зырька. Затем иглу буквально по миллиметру
продвигают вперед, всякий раз проверяя со-
противление, пока не появится ощущение,
что оно исчезло, а пузырек воздуха при этом
довольно легко войдет в эпидуральное про-
странство (рис. 9.16). После этого эпидураль-
ный катетер вводится через просвет иглы в
эпидуральное пространство и продвигается
на 2—5 см (у больных с ожирением — на
4—5 см). Если катетер провести более чем на
5 см, есть высокая вероятность развития од-
ностороннего блока, чаще всего из-за того,
что катетер отклоняется в какую-то сторону
эпидурального пространства, иногда даже
выходя за его пределы через межпозвоночное
отверстие (см. рис. 9.6).
Чтобы исключить миграцию эпидурально-
го катетера под твердую мозговую оболочку
или в сосуд, необходимо определить его рас-
положение. Однако даже при стандартном
выполнении аспирационной пробы процент
ложноотрицательных результатов довольно
10. 3-939.
145
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 9.17. Варианты ложной потери сопро-
ивления. Введенная по средней линии игла входит в
небольшое пространство между кальцинированной
межостистой и желтой связками (А). Игла может пере-
секать среднюю линию во время прохода через межо-
стистую или желтую связку (В). Игла, введенная доста-
точно далеко от средней линии, может войти в фасе-
точный сустав (С).
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 334, Rg. 43-3.)
Клиническое предостережение:
односторонняя эпидуральная
анестезия
Односторонняя эпидуральная анестезия раз-
вивается из-за неправильного расположения ка-
тетера, который продвинут в эпидуральное про-
странство на избыточную глубину (>3—5 см),
прошел довольно далеко в боковую позицию
или даже вышел через межпозвоночное отвер-
стие. Перегородки, существующие внутри эпи-
дурального пространства, затрудняют распро-
странение местного анестетика и еще больше
дискредитируют метод.
тивления (рис. 9.17). Этот сценарий развивает-
ся, если существует пространство между каль-
цинированной межостистой и желтой связка-
ми или эпидуральная игла пересекает сред-
нюю линию во время прохода через межостис-
тую или желтую связку. Тот же результат будет,
если игла войдет в фасеточный сустав.
высок, особенно при внутривенном располо-
жении иглы или катетера. Аспирация через
катетер может создать внезапное и значитель-
ное разрежение в дистальном отделе катетера
Это коллабирует вену, и кровь получить не
удастся, несмотря на внутривенное располо-
жение катетера. Ложноотрицательный ответ
гораздо реже встречается при использовании
многоокончатых катетеров. Стандартная
тест-доза для эпидурального введения — 3 мл
1,5% лидокаина с добавлением 5 мкг/мл адре-
налина. Если игла или катетер находятся в со-
суде, у больного развивается 10—15% учаще-
ние пульса в течение 1 мин после инъекции.
Внутривенная тест-доза ненадежна у боль-
ных, получающих 0-адреноблокаторы, у ро-
жениц во время сокращения матки или у се-
датированных больных; по-разному проявля-
ется она у пожилых и анестезированных боль-
ных. Для мониторинга внутривенной тест-до-
зы очень удобна пульсоксиметрия. Точно та-
кую же тест-дозу местного анестетика вводят
для исключения субарахноидального распо-
ложения катетера или иглы; сакральная анес-
тезия развивается в течение 3—5 мин после
введения тест-дозы — определить это можно
методом «булавочных уколов» в зоне сакраль-
ных дерматомов.
При выполнении эпидуральной анестезии
возможно получение ложной потери сопро-
Поясничная эпцдуральная блокада
Клиническое применение
Поясничная эпидуральная блокада — иде-
альный вариант для обезболивания родов, а
также оперативных вмешательств на нижних
конечностях. Операции на брюшной полости,
особенно ниже пупка, — тоже повод для эпи-
дуральной аналгезии поясничным доступом;
однако последующая послеоперационная
аналгезия не будет оптимальной из-за двига-
тельной блокады, развивающейся вследствие
воздействия на корешки поясничных нервов.
Другой недостаток поясничного доступа —
люмбальная симпатэктомия, приводящая к
постуральной гипотонии. Но с другой сторо-
ны, люмбальная симпатическая блокада весь-
ма желательна в лечении сосудистой патоло-
гии или тромбоэмболии, развивающейся пос-
ле операций на сосудах и бедре. Относитель-
ный недостаток сакральной анестезии, обус-
ловленный толщиной корешков сакральных
нервов, ограничивает пригодность люмбаль-
ной анестезии для обезболивания промежнос-
ти и конечности ниже колена.
Техника блокады
Обычно эпидуральная блокада выполняет-
ся через срединный доступ, хотя применяется
и парамедиальная методика, особенно у боль-
ных с кальцифицированным межпозвоноч-
146
Глава 9. Эпидуральная анестезия
ным промежутком или рожениц с выражен-
ным поясничным лордозом. Обычно пояснич-
ная эпидуральная анестезия выполняется в по-
ложении на боку, хотя положение сидя улуч-
шает возможности внешней идентификации
уровня у тучных больных. Максимальное сги-
бание позвоночника (положение плода) уве-
личивает межпластинчатое пространство и об-
легчает введение иглы. Умеренное церебраль-
ное направление иглы в промежутке обеспечи-
вает прямой и короткий доступ в эпидураль-
ное пространство (см. рис. 9.3). Для выполне-
ния анестезии кожи и подкожной клетчатки
берут тонкую иглу, которая одновременно слу-
жит указателем для идентификации костных
образований. Затем эпидуральной иглой про-
калывают кожу, подкожную клетчатку, над-
остистую и межостистую связки и входят в
желтую связку, которую определяют по воз-
росшему сопротивлению. Как только игла вхо-
дит в желтую связку, к эпидуральной игле при-
соединяют шприц, наполненный физраство-
ром с небольшим пузырьком воздуха. Давле-
нием на поршень шприца определяют степень
сопротивления. Затем иглу медленно продви-
гают в глубь тканей, одновременно нажимая
на поршень, пока сопротивление не упадет,
что будет сигналом о проникновении в эпиду-
ральное пространство (см. рис 9.16). У боль-
шинства больных эпидуральное пространство
находится на глубине от 4 до 6 см от поверхно-
сти кожи (пределы — от 2 до 8 см). Эпидураль-
ный катетер вводится через иглу, положение
его определяется также, как и в грудном отде-
ле. Первая тест-доза (3 мл анестетика) вводит-
ся через эпидуральную иглу, затем по катетеру
вводят в нарастающем темпе по 5 мл раствор
анестетика для выявления признаков внутри-
сосудистой или субарахноидальной инъекции.
Каудальная блокада
Клиническое применение
Каудальный доступ — когда-то основной в
акушерской аналгезии — вытеснен пояснич-
ным и грудным доступами. Причин этой пе-
ремены несколько, включая анатомическую
вариабельность, относительную техническую
трудность доступа и отсутствие современных
методов всесторонней тренировки в выпол-
нении этой методики. Современные показа-
ния для каудальной анестезии ограничены
послеоперационной аналгезией у детей, вве-
дением стероидов в эпидуральное простран-
ство, если поясничный доступ невозможен
или затруднен, и очень редко — для обезболи-
вания вмешательств на промежности, в ано-
ректальной зоне и на нижних конечностях.
Техника блокады
Для выполнения каудальной блокады
больной укладывается на бок или на живот
(бедра слегка приподняты, пятки ротированы
наружу). У детей эта блокада выполняется
под обшей анестезией в положении на боку. В
каудальный канал проникают через сакраль-
ное отверстие. Анатомия последнего может
варьировать, при этом может частично сохра-
няться пластинка и остистый отросток, что
делает каудальное пространство недоступным
у 7% взрослых. Сакральное отверстие распо-
ложено выше копчика, на уровне верхнего
края межъягодичной борозды. Вершина рав-
нобедренного треугольника, основание кото-
рого находится вверху и проходит через зад-
ние верхние ости подвздошной кости, будет
лежать на сакральном отверстии, по обе сто-
роны от которого пальпируются сакральные
рога (рис. 9.18). У детей рога пальпируются
довольно просто (см. рис. 9.19). После иден-
тификации сакрального отверстия игла кали-
бра 22 G вводится под углом 45° к коже, срез
иглы должен быть направлен кпереди. Когда
крестцово-копчиковая мембрана будет пунк-
тирована (обычно с характерным «хлопком»),
игла переводится в «плоскую» позицию и
продвигается вперед на 2 см у взрослых и 1 см
у детей (см. рис. 9.20). Перед тем как вводить
местный анестетик, необходимо провести ас-
пирационную пробу чтобы убедиться в том,
что мешок твердой мозговой оболочки, обыч-
но расположенный у взрослых на уровне S2, а
Рис. 9.18. Локализация сакрального отвер-
стия. Вершина равнобедренного треугольника, осно-
вание которого находится вверху и проходит через
задние верхние ости подвздошной кости, будет лежать
на сакральном отверстии.
(Цит. no: Miller RD: Atlas of regional anesthesia procedures.
In: Anesthesia, Fifth Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia,
2000, Plate 17B.)
147
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 9.19. Пальпация сакральных рогов для
определения локализации сакрального отвер-
стия, особенно у детей:
1 - остистый отросток S4, 2 - крестцово-копчиковая
связка, 3 - сакральные рога.
(Цит. no: Stevens RA: Neuraxial blocks. In: Brown DL (ed),
Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia,
1996, p. 347, Fig. 19-28.)
Рис. 9.20. Техника каудальной пункции.
После пункции крестцово-копчиковой связки игла
укладывается плоско на кожу и проводится вперед на
1-2 см в каудальный канал.
(Цит. по: Miller RD: Atlas of regional anesthesia procedures.
In: Anesthesia, Fifth Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia,
2000, Plate 17C.)
у детей значительно каудальнее, не повреж-
ден. Тест-доза поможет исключить субарах-
ноидальную или внутривенную инъекцию.
Описаны методики постоянного введения
анестетика через каудальный доступ. У ново-
рожденных эпидуральный катетер может
быть легко проведен из каудального канала до
поясничного или грудного уровня, чем обес-
печивается аналгезия после самых разных
операций. У детей старшего возраста и у
взрослых катетер может изгибаться и закру-
чиваться в каудальном канале, поэтому про-
вести его вверх без рентгенологического кон-
троля весьма затруднительно. У взрослых вве-
дением 10- 15 мл местного анестетика обес-
печивается аналгезия промежности, для анес-
Блок 9.4. Дозировки 0,25%
бупивакаина для каудального
введения у детей
Общая доза бупивакаина не должна превы-
шать 3 мг/кг
Сакральная блокада — 0,5 мл/кг
Нижнегрудная блокада — 0,75 мл/кг
Верхнегрудная блокада — J ,25 мл/кг
тезии конечностей необходимо 35 мл. Для де-
тей разработаны свои дозировки (блок 9.4).
Осложнения эпидуральной анестезии
Большинство осложнений эпидуральной
анестезии связано не только со спецификой
доступа на том или ином уровне позвоночни-
ка (блок 9.5). Приводится приближенный
процент осложнений, если частота их иссле-
довалась. Специфические осложнения бло-
кады такие же, как после каудальной анесте-
зии. Каудальная пункция, когда игла прохо-
дит латеральнее крестца или перфорирует
вентральную пластину крестца, может затро-
нуть жизненно важные структуры, чаще все-
го прямую кишку или плод — при акушер-
ской анестезии.
Сердечно-сосудистые осложнения
Сердечно-сосудистые осложнения, отно-
сящиеся к эпидуральной анестезии, могут
развиться вследствие прямой внутрисосудис-
той инъекции местного анестетика, его от-
сроченного всасывания в системное кровооб-
ращение или от воздействия анестетика на
волокна симпатической нервной системы.
Внутрисосудистое введение местного анесте-
тика может привести к развитию его токсиче-
ского действия, которое может варьировать
от шума в ушах или головокружения до судо-
рог и сердечно-сосудистого коллапса, обус-
ловленного сильным длительным действием
анестетика, например бупивакаина (см.
гл. 2). Этого осложнения проще всего избе-
жать, используя рутинную методику тест-до-
зы с последующим введением анестетика в
нарастающем темпе. Эпидуральная и кау-
дальная анестезия сопровождается высокой
концентрацией местного анестетика в плазме
вследствие его тканевого поглощения. Пока
данные об этом противоречивы, но эта кон-
центрация уступает лишь той, что развивает-
ся после блокады периферических нервов
148
Глава 9. Эпидуральная анестезия
(особенно межреберных) и после аппликации
местного анестетика на слизистые оболочки.
Блокада кардиостимулирующих нервов вле-
чет за собой брадикардию и гипотонию, хотя
на фоне спинальной анестезии это побочное
действие встречается чаще. В таких случаях
показано введение атропина, вазопрессоров и
восполнение ОЦК. Гипотония во время пояс-
ничной эпидуральной блокады купируется
точно так же, однако сопутствующая бради-
кардия встречается реже. Хотя это и сомни-
тельно, но большинство исследований свиде-
тельствуют о том, что польза от профилакти-
ческого введения эфедрина или инфузион-
ной нагрузки весьма незначительна. Однако
перед эпидуральной аналгезией родов очень
часто стандартно вливают не менее 500 мл
растворов.
Случайная пункция твердой мозговой обо-
лочки
Случайная пункция твердой мозговой обо-
лочки эпидуральной иглой может привести к
двум опасным осложнениям. Если аспираци-
онная проба или тест-доза дают отрицатель-
ный результат (или не проводятся), введение
большого объема раствора местного анесте-
тика в субарахноидальное пространство при-
водит к быстрому развитию высокой спи-
нальной анестезии. Если это произойдет, не-
обходимо проводить поддержку систем дыха-
ния и кровообращения, пока не прекратится
действие местного анестетика. Большое от-
верстие в твердой мозговой оболочке, остав-
ленное эпидуральной иглой, представляет со-
бой -70% риск развития постпункционной
головной боли (см. гл. 12).
Неврологические осложнения
Длительно сохраняющиеся неврологичес-
кие расстройства после эпидуральной блока-
ды развиваются довольно редко, но часто до-
вольно неприятны. Эпидуральная гематома
может развиться спонтанно или после введе-
ния эпидуральной иглы и катетера у больных
с коагулопатией. (Методы специфической те-
рапии у этой категории больных см. в гл. 13.)
Если развивается эпидуральная гематома,
срочная диагностика и нейрохирургическое
вмешательство играют решающую роль, так
как восстановление неврологического дефи-
цита при компрессии, длящейся более 8 ч,
происходит очень редко. Прямая травма от-
дельного нерва иглой происходит довольно
редко, но возможна, если игла попадает в
нервный корешок и особенно — если в нерв
Блок 9.5. Осложнения и побоч-
ное действие эпидуральной анес-
тезии
Сердечно-сосудиспые
Внутривенная инъекция (2—5%) — систем-
ная токсичность местного анестетика
Симпатэктомия (встречается довольно час-
то) — гипотония и брадикардия
Случайная пункция твердой мозговой оболочки
Высокая спинальная анестезия (< 1 %)
Постпункционная головная боль (2—5%)
Неврологические
Эпидуральная гематома (<1:150 000, частота
выше, если у больного имеются наруше-
ния свертываемости крови или он получа-
ет антикоагулянты во время введения или
удаления катетера)
Травма нервного корешка (0,001—0,6%)
Инфекция — эпидуральный абсцесс или ме-
нингит (< 1:10 000)
Атония мочевого пузыря (встречается до-
вольно часто, проявляется задержкой мо-
чи, сохраняющейся после прекращения
сенсорной и двигательной блокад!
Синдром конского хвоста (<1:100 000, раз-
вивается в результате сдавления нервных
корешков эпидуральной гематомой или
абсцессом либо неравномерного распреде-
ления местного анестетика — избыточной
концентрации или дозы)
Параплегия/тетраплегия (<1:250 000, ре-
зультат компрессионного воздействия
эпидуральной гематомы или абсцесса)
Травма иглой
Повреждения тазовых органов или плода
(встречаются довольно редко при каудаль-
ной анестезии)
вводят раствор анестетика. То же самое может
произойти и при инъекции в спинной мозг.
Избежать двух этих осложнений можно, если
не выполнять эпидуральную анестезию глу-
боко седатированным или анестезированным
больным. Маленькие дети, не способные вза-
имодействовать с врачом, представляют со-
бой исключение из этого правила, если поль-
за от эпидуральной анестезии будет превы-
шать ее риск. Развитие инфекции после кате-
теризации эпидурального пространства отме-
чается довольно редко и носит форму менин-
гита или абсцесса. Менингит обычно прояв-
ляется лихорадкой, головной болью и фото-
фобией. Эпидуральный абсцесс, подобно
эпидуральной гематоме, обычно начинает
проявляться сильной болью в спине и про-
149
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 9.6. Клиническая ,и.чкус-
сия: чем опасны грудной и шей-
ный доступы к эпидуральному
пространству
Бывает недостаточно четко выражена сред-
няя линия и истончена желтая связка; это мо-
жет создать трудности в определении симпто-
ма потери сопротивления при эпидуральной
пункции.
Эпидуральное пространство уже, чем в пояс-
ничном отделе.
Спинной мозг лежит прямо по ходу иглы,
введенной в эпидуральное пространство, и
фиксирован в своем положении сразу за твер-
дой мозговой оболочкой, тогда как в пояснич-
ной области cauda equina свободно плавает в
ликворе внутри оболочечного мешка.
Тем не менее, грудная эпидуральная блокада
представляет собой не больший риск, чем по-
ясничная, и вызывает не такую уж опасную ги-
потонию и двигательную блокаду.
грессирует в виде неврологического дефици-
та, прогрессирующего в течение нескольких
часов или суток в зависимости от локализа-
ции и скорости увеличения массы инфильт-
рата. Как и при эпидуральной гематоме,
единственный способ избежать потенциаль-
но разрушительных неврологических послед-
ствий — своевременная диагностика и такие
же своевременные лечебные действия. До-
вольно частое побочное действие каудальной
и поясничной эпидуральной анестезии —
атония мочевого пузыря, для купирования
последствий которой может потребоваться
введение постоянного катетера. Установить
точную частоту этого последствия трудно, но
предотвратить развитие можно, использовав
методику сегментарной грудной блокады.
Относительный риск эпидурального доступа
Ограниченность пространства, в котором
помещается спинной мозг, наводит на вполне
логичную мысль, что эпидуральная анестезия
в шейном и грудном отделах чревата более
высоким риском развития осложнений, чем
при поясничном доступе (блок 9.6). Данные,
полезные для оценки шейного доступа, от-
сутствуют, но и сообщения о катастрофиче-
ских последствиях редки. Есть исследования,
в которых сравниваются осложнения при
эпидуральном доступе в верхнем и среднем
грудном отделах с осложнениями при нежне-
грудном и поясничном доступах. Частота
опиоидной депрессии дыхания, неврологиче-
ских и инфекционных осложнений одинако-
ва. Тем не менее, постпункционная головная
боль, постуральная гипотония, двигательная
блокада развиваются значительно реже при
грудной эпидуральной анестезии и аналгезии.
В госпитальных условиях поясничная и груд-
ная блокады выполняются достаточно без-
опасно и не требуют интенсивного монито-
ринга.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
Cousins MJ,Veering ВТ: Epidural neural bloc-
kade. In: Cousins MG, Bridenbaugh PO (eds),
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Ma-
nagement of Pain, Third Edition, Lippincott-Ra-
ven, Philadelphia, 1998, pp. 243—321.
Giebler R, Scherer R, Peters J: Incidence of neu-
rologic complications related to thoracic epidural
catheterization, Anesthesiology 86:55—63,1997.
Hogan QH: Epidural anatomy examined by ciy-
omicrotome section. Influence of age, vertebral
level, and disease, RegAnesth 21:395—406,1996.
Hogan Q: Distribution of solution in the epidural
space: examination by cryomicrotome section.
RegAnesth Pain Med 27:150—156, 2002.
Liu S, Allen H, Olsson G: Patient controlled
epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl
on hospital wards. Prospective experience with
1,030 surgical patients. Anesthesiology 88:688—695,
1998.
Neal JM: Thoracic epidural analgesia, American
Society of Anesthesiologists On-Line Pain Ma-
nagement Workshop, 2001, www.asahg.org/con-
tinuinged.htm (Nov 2002).
Tanaka K,Watanabe R, HaradoT, Dan K: Exten-
sive application of epidural anesthesia and anal-
gesia in a university hospital: incidence of com-
plications related to technique, Reg Anesth
18:34-38,1993.
Visser WA, Liem TH, van Egmond J, Gie-
len MJM: Extension of sensory blockade after
thoracic epidural administration of a test dose of
lidocaine at three different levels, Anesth Analg
86:332-335,1998.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Christopher М. Viscomi
Введение
Анатомия
Физиология
Сердечно-сосудистые реакции
Изменения дыхания
Печеночный и почечный кровоток
Другие физиологические последствия спи-
нальной анестезии
Клиническое применение
Методика
Предварительная подготовка
Положение больного
Место пункции
Срединный или парамедиальный доступ
Постоянная спинальная анестезия
Положение больного и желательная блокада
Выбор лекарственных препаратов
Местные анестетики
Лидокаин
Бупивакаин
Тетракаин
Усиление спинальной анестезии
Сосудосуживающие средства
Опиоиды
Физико-химические свойства
Баричность вводимых препаратов
Факторы, влияющие на распространение бло-
кады
Осложнения
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Спинальная анестезия — наиболее часто
применяемая методика регионарной анесте-
зии в современной анестезиологической
практике. Она соединяет в себе многие благо-
приятные стороны идеальной регионарной
анестезии, включая техническую простоту,
низкий процент осложнений и способность
устранять послеоперационную боль.
Спинальная анестезия впервые была при-
менена несколькими немецкими врачами.
В 1884 г. доктор C.Koller впервые приложил
кокаин к роговице и конъюнктиве для произ-
водства местной анестезии. В 1897 г. немецкий
хирург A. Bier использовал спинальную иглу,
предложенную сотрудником Берлинского
университета, врачом I.Quincke, для введения
кокаина в субарахноидальное пространство.
В ходе первоначальных экспериментов Bier и
его ассистент выполняли спинальную анесте-
зию друг другу. После восстановления от сен-
сорной и двигательной блокады каждый ис-
следователь отметил сильную постпункцион-
ную головную боль.
На ранних этапах применение спинальной
анестезии сдерживалось сильной головной
болью, гипотонией, ограниченным набором
фармакологических средств и инфекционны-
ми осложнениями. Каждое из этих препят-
151
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ствий сегодня в значительной степени пре-
одолено. Благодаря применению спинальных
игл с концом карандашной заточки частота
постпункционной головной боли снизилась
(2,5%), а метод пломбировки кровью стал эф-
фективным при лечении этого осложнения.
Инфузионная терапия и разумное использо-
вание вазопрессоров позволили просто и эф-
фективно купировать гипотонию, развившу-
юся в результате спинальной анестезии.
Большое количество имеющихся сегодня
фармакологических средств позволяет адап-
тировать уровень и длительность блокады к
потребностям хирургического вмешательст-
ва. Наконец, внедрение асептических мето-
дик и специальных наборов для спинальной
анестезии одноразового использования по-
зволили избавиться от инфекционных ослож-
нений.
АНАТОМИЯ
Спинальное субарахноидальное простран-
ство начинается у большого затылочного от-
верстия, являясь продолжением внутриче-
репного субарахноидального пространства
(рис. 10.1), и распространяется примерно до
уровня S2. Позвоночный столб, разделенный
на 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных по-
звонков (рис. 10.2), защищает спинной мозг и
корешки периферических нервов костным
футляром. Каудальнее 5 поясничных позвон-
ков располагаются крестец и копчик. Между
крестцом и копчиком находится сакральное
отверстие, используемое в клинике для кау-
дальной эпидуральной блокады.
Позвоночный столб имеет несколько кли-
нически важных изгибов. У человека, лежа-
щего на спине, верхние (передние) точки по-
звоночника расположены на уровне С5 и
L4—L5, нижние (задние) — Т5 и S2. Эти анато-
мические особенности вместе с баричностью
вводимого анестетика могут быть использо-
ваны для контроля дерматомного уровня ане-
стезии.
Отдельные позвонки соединены между со-
бой связками (см. рис. 10.3), которые обуслов-
ливают стабильность и в то же время обеспе-
чивают подвижность позвоночника. Кпереди
от спинномозгового канала тела позвонков
соединены между собой передней и задней
продольными связками. Сзади от канала три
связки соединяют пластинки и остистые от-
ростки смежных позвонков. Самая прочная —
Рис. 10.1. Внутричерепное и спинальное
субарахноидальные пространства едины:
1 - сагиттальный синус, 2 - серп, 3 - тенториум, 4-бо-
ковой синус, 5 - периост, 6 - субарахноидальное простран-
ство, 7 - желтая связка, 8 - экстрадуральное пространство,
9 - спинной мозг, 10 - твердая мозговая оболочка спинного
мозга, 11 - твердая мозговая оболочка, 12-менингеальный
слой, 13 - эндостальный слой.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade,
Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, Hg. 7-4.)
желтая связка — идет от суставного отростка к
расположенному по средней линии остистому
отростку. Межостистая связка натянута между
желтой связкой спереди и надостистой сзади,
сверху и снизу — между остистыми отростка-
ми. Наконец, надостистая связка проходит от
С7 до Si и соединяет верхушки остистых от-
ростков сзади.
Внутри спинномозгового канала располага-
ются нервные элементы (спинной мозг и кон-
ский хвост), цереброспинальная жидкость (ли-
квор) и кровеносные сосуды, питающие спин-
ной мозг. Очень важное анатомическое усло-
вие — расположение нижнего окончания
спинного мозга, conus medullaris (см. рис. 10.4).
У детей это уровень тела III поясничного по-
звонка, у взрослых — I—II. Ниже этого места
нервные элементы, остающиеся в спинномоз-
говом канале, представляют собой корешки
нервов, плавающие в ликворе и образующие
конский хвост. Спинальная инъекция анесте-
тика обычно выполняется каудальнее L2, что-
бы не повредить спинной мозг. Здесь нервные
корешки, образующие конский хвост, относи-
тельно подвижны и не могут быть поврежде-
ны продвигающейся иглой.
152
Глава 10. Спинальная анестезия
Межпозвоночное
отверстие
Шейный отдел
Грудной отдел
Крестец
Копчик
10:
Поясничный
отдел
Межпластинчатое
пространство
Крестцовая
щель
Рис. 10.2. Позвоночник. По-
звоночный столб разделен на шей-
ный, грудной и поясничный отделы;
слившиеся позвонки образуют крес-
тец и копчик.
(Цит. по: Stoelting RK, Miller RD: Ba-
sics of Anesthesia, Churchill Livingstone,
New York, 1989, Fig. 13-1.)
5
6
Спинной мозг завернут в три соединитель-
нотканных слоя, называемых мозговыми обо-
лочками (см. рис. 10.5). Тесно прилегающие
друг к другу арахноидальная и твердая мозго-
вая оболочки образуют резервуар для ликвора.
Пространство непосредственно кнаружи от
твердой оболочки называют эпидуральным, а
кнутри от арахноидальной оболочки — суб-
арахноидальным, или интратекальным. Мяг-
кая мозговая оболочка (pia mater) — третья,
покрывающая спинной мозг; она богато вас-
куляризирована и тесно спаяна с нервными
элементами. Между арахноидальной и мягкой
оболочками имеется несколько тонких соеди-
нительнотканных образований, называемых
арахноидальными трабекулами. Введение ме-
стного анестетика в пространство кнаружи от
твердой мозговой оболочки называют эпиду-
ральной анестезией. Местные анестетики,
введенные в субарахноидальное простран-
ство, вызывают сенсорную блокаду, называе-
мую спинчльной анестезией.
Нервные элементы спинного мозга погру-
жены в ликвор, который представляет собой
ультрафильтрат плазмы, продуцируемый сосу-
дистыми сплетениями боковых, III и IV желу-
дочков головного мозга. Скорость ликвороп-
родукции — около 500 мл/сут. Абсорбция лик-
вора примерно равна продукции, и общее ко-
личество этой жидкости обычно 130—150 мл.
153
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 10.1. Физические
характеристики ликвора
pH: 7.3
Общий объем (взрослые): 150 мл
Удельный вес: 1,003—1,009
Ликворное давление (положение на боку):
60—80 мм рт.ст.
Белок 300 мг/л
Рис. 10.3. Связки позвоночника. Три вида
связок соединяют и стабилизируют смежные позвон-
ки.
1 - остистый отросток, 2 - нддостистая связка, 3 - ме-
жостистая связка, 4 - желтая связка, 5 - задняя продольная
связка, 6 - передняя продольная связка.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh РО: Neural Blockade,
Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.)
Ликвор содержит белки и электролиты (глав-
ным образом натрий и хлориды), его удельный
вес при 37°С составляет 1,003—1,009 (блок 10.1).
ФИЗИОЛОГИЯ
Введение местного анестетика в субарахно-
идальное пространство вызывает целый спектр
физиологических реакций. Их знание — необ-
ходимое условие обеспечения безопасности
спинальной анестезии.
Сердечно-сосудистые реакции
Сердечно-сосудистые реакции на спи-
нальную анестезию развиваются как резуль-
тат блокады симпатических нервов, вызван-
ной интратекально введенными местными
анестетиками. Симпатические импульсы рас-
пространяются по А8- и С-нервным волок-
нам, которые очень легко блокируются мест-
ными анестетиками. Таким образом, симпа-
тическая блокада при спинальной анестезии
обычно развивается на несколько дерматомов
выше, чем блокада сенсорная. Симпатичес-
кие волокна выходят из спинного мозга от Т]
до L2, таким образом, симпатическая блокада
может стать тотальной при грудном уровне
сенсорного блока.
Симпатическая блокада вызывает арте-
риолодилатацию с падением системного со-
судистого сопротивления на 15—20%. Вместе
с тем, гладкая мускулатура артериол и в этих
условиях сохраняет способность к ауторегу-
ляции, ее способность реагировать на мест-
ные метаболиты сохраняется. В отличие от
них тонус вен симпатической блокадой пол-
ностью устраняется. Таким образом, веноз-
ные сплетения во время спинальной анесте-
зии переполнены и венозный возврат полно-
стью зависит от комбинированного воздей-
ствия гравитации и отрицательного давления
в грудной полости во время спонтанной
вентиляции. Положение, противоположное
положению Тренделенбурга (Фовлера —
Примеч. ред.), может иметь самые драматиче-
ские последствия для преднагрузки на фоне
спинальной анестезии. Поскольку общее со-
судистое сопротивление (постнагрузка) в
этих условиях заметно снижается и предна-
грузка становится главным определяющим
фактором для поддержания сердечного вы-
броса, внутривенное вливание жидкости и
положение больного приобретают первен-
ствующее значение для предупреждения ги-
потонии во время спинальной анестезии.
Частота сердечных сокращений на фоне
спинальной анестезии может снизиться, осо-
бенно при высоком грудном уровне блокады.
Брадикардия развивается главным образом
из-за блокады преганглионарных волокон не-
рва-кардиостимулятора (Т|—Тд). Дополни-
тельный механизм брадикардии во время
спинальной анестезии — реакция хронотроп-
ных рецепторов растяжения правого предсер-
дия. При растяжении этих рецепторов сер-
дечный ритм ускоряется, но из-за венодила-
тации, вызванной спинальной анестезией, не
происходит их возбуждение, и частота сер-
дечных сокращений падает (блок 10.2).
Хотя сердечный ритм обычно снижается
на 10—20%, у атлетически сложенных паци-
ентов с низкой частотой сердечных сокраще-
ний в покое на фоне спинальной анестезии
может развиться асистолия. Эта экстремаль-
ная ситуация может быть частично обуслов-
лена рефлексом Бецольда—Яриша, который
приводит к брадикардии и гипотонии, реф-
154
Глава 10. Спинальная анестезия
Рис. 10.4. Нижнее окончание спинного мозга:
1 - спинной мозг, 2 - оболочки (твердая и арахноидаль-
ная), 3 - субарахноидальное пространство, 4 - поясничное
экстрадуральное пространство, 5 - каудальное экстрадураль-
ное пространство, 6 - терминальная нить, 7 - крестцовая
щель.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade,
Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.)
леке реализуется через афферентные и эффе-
рентные пути блуждающего нерва с неиден-
тифицированных хеморецепторов сердца.
Однако роль рефлекса Бецольда—Яриша в
развитии брадикардии и гипотонии при спи-
нальной анестезии остается под вопросом.
Кардиальные эффекты спинальной анес-
тезии зависят от поддержания преднагрузки;
спинальная анестезия не должна выполнять-
ся у больных с гиповолемией, со сниженным
венозным возвратом и активной поддержкой
АД вазопрессорами. В этих условиях спи-
нальная анестезия может вызвать глубокую
гипотонию
Спинальная анестезия значительно изме-
няет обеспечение миокарда кислородом и по-
требность в нем. Обеспечение миокарда кис-
лородом прямо пропорционально коронарно-
му кровотоку. В свою очередь, коронарный
кровоток зависит от коронарного перфузион-
ного давления (КПД) и сердечного ритма. По-
скольку около 80% коронарного кровотока
осуществляется во время диастолы, то
Коронарное Диастолическое Левожелудочковое
перфузионное = ДЦЩАД) - конечно-диастолическое
давление (КГЩ) давление (ЛЖКДД).
Рис. 10.5. Мозговые оболочки. Твердая, арах-
ноидальная и мягкая мозговые оболочки - три соеди-
нительнотканных образования, обволакивающих го-
ловной и спинной мозг.
1 - спинной мозг, 2, 11 - арахноидальная оболочка, 3 -
X грудной спинальный ганглий, 4 - нижнее окончание спинного
мозга (conus medullaris), 5 - корешок первого поясничного дор-
сального нерва, 6 - конский хвост, 7 - концевая нить, 8 - зуб-
чатая связка, 9 - твердая мозговая оболочка (рассечена и раз-
вернута), 10 - мягкая мозговая оболочка, покрывающая спин-
ной мозг, 12-твердая мозговая оболочка, 13-трабекулы.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade,
Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, Fig. 7-8.)
Спинальная анестезия изменяет каждый
из этих параметров. ДАД обычно снижается
на 15—20%, что приводит к падению коронар-
ной перфузии. Однако уменьшение предна-
грузки и постнагрузки снижает ЛЖКДД и
Блок 10.2. Механизм
брадикардии во время
спинальной анестезии
Блокада симпатических волокон кардиости-
мулятора (Т|—ТД, приводящая к реципрокной
стимуляции вагуса.
Снижение преднагрузки из-за венодилата-
ции, приводящее к снижению уровня возбуж-
дения рецепторов растяжения правого пред-
сердия
155
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
потребность миокарда в кислороде, тем са-
мым компенсируя падение ДАД и приводя к
очень умеренному (5—10%) снижению КПД.
Сердечный ритм тоже играет важную роль,
так как с ростом частоты сердечных сокраще-
ний время диастолы диспропорционально
сокращается (в сравнении со временем систо^
лы). Во время спинальной анестезии сердеч-
ный ритм имеет тенденцию к стабилизации
или урежению.
Потребность в кислороде зависит от сер-
дечного ритма, тонуса желудочков и состоя-
ния инотропной функции. Симпатическая
денервация сердца урежает сердечный ритм и
уменьшает сократительную способность мио-
карда примерно на 15—20%. Снижение пост-
нагрузки вместе с преднагрузкой уменьшает
размеры левого желудочка, снижая таким об-
разом тонус стенки. В целом, потребность
миокарда в кислороде падает в тех же преде-
лах, что и снабжение миокарда кислородом.
Таким образом, хотя и обеспечение, и потреб-
ность миокарда в кислороде изменяются, об-
щий метаболический баланс сохраняется.
Мозговой кровоток также заслуживает об-
суждения. Механизмы ауторегуляции конт-
ролируют мозговой кровоток на постоянном
уровне при колебаниях среднего АД в преде-
лах 50—150 мм рт.ст. Это достигается измене-
нием церебрального сосудистого сопротивле-
Блок 10.3. Купирование гипото-
нии, вызванной спинальной ане-
стезией
Здоровые пациенты, как правило, хорошо
переносят снижение АД на 30%.
У пациентов с имеющейся патологией (или с
подозрением на нее) коронарных или мозго-
вых сосудов снижение АД допустимо не более
чем на 20% от исходного уровня.
Преднагрузку необходимо поддерживать или
увеличивать внутривенным вливанием жидко-
сти или легким (5—10°) положением Тренде-
ленбурга.
Если предыдущие меры неэффективны, до-
пустимо применение вазопрессоров — эфед-
рина 5—10 мг или фенилэфрина (мезатона)
50—100 мкг
Рассмотреть вариант спинальной анестезии
комбинацией местного анестетика с липо-
фильным опиоидом (например, фентанилом
10—25 мкг). Гипотония в этом случае будет ме-
нее выражена, чем при введении одного мест-
ного анестетика в большой дозе.
ния местными медиаторами для повышения
или снижения перфузионного давления. Две
категории больных заслуживают особого об-
суждения. У больных с хронической гипер-
тензией пределы церебральной ауторегуля-
ции смещены вверх — 80—180 мм рт.ст. Таким
образом, у таких больных на фоне спиналь-
ной анестезии допустимо менее значительное
снижение АД. Больные с выраженным атеро-
склерозом сосудов головного мозга могут
оказаться очень чувствительными к сниже-
нию среднего АД. Дело в том, что поражен-
ные атеросклеротическим процессом мозго-
вые сосуды не могут поддержать адекватный
мозговой кровоток в условиях гипотонии. У
этих больных колебания среднего АД допус-
тимы в пределах 20% от исходного уровня
(блок 10.3).
Изменения дыхания
Высокая спинальная анестезия в грудном
отделе не влияет ни на дыхательный объем,
ни на минутную вентиляцию, ни на газы ар-
териальной крови. Это объясняется тем, что
функция диафрагмы (диафрагмального не-
рва) не страдает. Нормальный (пассивный)
выдох обеспечивается эластической тягой
легких. Однако активный выдох ограни-
чен,так как заблокированы грудные сегмен-
ты. Максимальный объем выдоха и макси-
мальное экспираторное давление обеспечи-
ваются участием вспомогательных дыхатель-
ных мышц, в число которых входят мышцы
передней брюшной стенки и межреберные.
Спинальная анестезия, распространяющаяся
на грудные дерматомы, будет блокировать
функцию этих мышц и может вызвать ухуд-
шение состояния хронических больных с об-
структивными расстройствами дыхания (аст-
ма, хронический бронхит). Дыхательная не-
достаточность у них может прогрессировать
(блок 10.4).
При развитии высокой (шейной) спиналь-
ной анестезии может пострадать функция ди-
афрагмального нерва (Сз—С5). Однако для
блокады двигательных волокон этого нерва
необходима более высокая концентрация ме-
стного анестетика, чем та, что может вызвать
даже тотальную спинальную анестезию. Чаще
всего тяжелая гипотония на фоне высокой
или тотальной спинальной анестезии вызы-
вает снижение перфузии медуллярного цент-
ра дыхания с последующим апноэ. Восста-
новление артериального давления и сердеч-
156
Глава 10. Спинальная анестезия
Блок 10.4. Реакция системы
дыхания у больных с высокой
грудной спинальной анестезией
Не изменяются
РаО2
РаСО2
pH
Дыхательный объем
Частота дыхания
Минутная вентиляция
Емкость вдоха
Снижаются
Максимальный выдох
Максимальная минутная вентиляция
Максимальный экспираторный поток (кашель)
ного выброса обычно приводит к быстрому
восстановлению спонтанного дыхания.
Печеночный и почечный кровоток
Печеночный кровоток снижается спи-
нальной анестезией прямо пропорционально
палению среднего АД. Оксигенация печеноч-
ной венозной крови падает — поглощение
кислорода печенью возрастает. Подобные из-
менения наблюдаются и при общей анесте-
зии. В настоящее время еще нет клинических
исследований, отвечающих на вопрос, общая
или спинальная анестезия предпочтительнее
у людей, страдающих печеночной патологи-
ей. Сами манипуляции хирургов в верхнем
отделе живота снижают печеночный крово-
ток более значительно, чем общая или регио-
нарная анестезия.
Почечный кровоток ауторегулируется
при колебаниях среднего АД в пределах
50—150 мм рт.ст. Снижение среднего АД ни-
же 50 мм рт.ст. сопровождается снижением
почечного кровотока и диуреза. Если нет ги-
поволемии, функция почек обычно не стра-
дает даже при значительном снижении АД.
ные стресс-ответы одинаковы у тех и других
больных.
При спинальной анестезии моторика же-
лудка обычно усиливается. Симпатическая
иннервация тонкого и толстого кишечника
идет через корешки Т5—Ц. В условиях блока-
ды симпатической иннервации превалирую-
щая вагусная иннервация вызывает активиза-
цию перистальтики.
КЛИНИЧЕСКОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ
Спинальная анестезия применяется для
обеспечения операций на нижних конечнос-
тях и урогенитальной зоне. Операции в ниж-
нем отделе живота — кесарево сечение, пос-
леродовая перевязка труб, неосложненная
гистерэктомия — также хорошо выполняют-
ся под спинальной анестезией. Большинство
операций в верхнем отделе живота лучше вы-
полнять под общей анестезией. Спинальная
анестезия обеспечивает сенсорную блокаду,
но тракция за брюшину, манипуляции на
органах брюшной полости часто вызывают
так называемый физиологический диском-
форт.
На выбор между общей и спинальной ане-
стезией влияет продолжительность операции.
Практически неограниченная продолжитель-
ность анестезии может быть достигнута или
комбинированной спинально-эпидуральной
анестезией, или постоянной спинальной. Од-
нако выбор больного в пользу седации благо-
разумен и важен, так как большинство людей
чувствуют себя некомфортно при пребыва-
нии в течение многих часов в одном положе-
нии.
Результаты многих исследований говорят о
том, что тошнота и рвота после спинальной
анестезии наблюдаются гораздо реже, чем
после общей. Дополнительная нейроаксиаль-
ная блокада опиоидами часто облегчает конт-
роль боли после операции (блок 10.5). Нет
Другие физиологические послед-
ствия спинальной анестезии
Гормональные и метаболические стресс-
ответы, вызванные хирургической травмой,
спинальной анестезией снижаются более эф-
фективно, чем общей. Однако после ликви-
дации спинального блока послеоперацион-
Блок 10.5. Преимущества
спинальной анестезии
Редкое развитие тромбоза глубоких вен после
операций на бедре.
Хорошая послеоперационная аналгезия при
нейроаксиальном применении опиоидов.
Редкое развитие тошноты и рвоты.
157
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Клиническое обсуждение:
Почему спинальная анестезия
опасна у больных с некоторыми
видами патологии сердца?
Спинальная анестезия вызывает значитель-
ное снижение общего сосудистого сопротивле-
ния (постнагрузки) и венозного возврата
(преднагрузки). Сочетание этих физиологиче-
ских последствий вызывает умеренную гипо-
тонию у людей с нормальной сердечной дея-
тельностью. У пациентов со сниженной мио-
кардиальной сократимостью (например, после
перенесенного инфаркта миокарда) снижение
постнагрузки может заметно уменьшить на-
пряжение стенки левого желудочка и увели-
чить сердечный выброс. Однако при тех пора-
жениях миокарда, при которых сердечный вы-
брос зависит от поддержания увеличенной
преднагрузки (например, синдроме Эйзенмен-
гера) или сердечный выброс ограничен рест-
риктивными поражениями (например, при
стенозе аорты), спинальная анестезия может
обусловить глубокую гипотонию и остановку
сердца. Применение спинальной анестезии у
таких больных противопоказано. Если спи-
нальная анестезия применяется у больных с
такой опасной сердечной патологией, особое
внимание должно быть уделено поддержанию
преднагрузки (внутривенная гидратация) и
восстановлению общего сосудистого сопро-
тивления вливанием вазопрессоров.
различия в клинических последствиях спи-
нальной и общей анестезии для кардиальных
больных, даже группы высокого риска. Значи-
тельное улучшение легочных функций (мень-
ше частота послеоперационных ателектазов,
гипоксемии, пневмонии) отмечается у боль-
Блок 10.6. Противопоказания
к спинальной анестезии
Кожные инфекции в зоне пункции
Сепсис
Гиповолемия
Коагулопатия
Сердечная патология (спинальная анестезия
относительно противопоказана у больных со
следующей патологией — см. выше блок «Кли-
ническое обсуждение»):
Умеренный или тяжелый стеноз аорты
Синдром Эйзенменгера
Асимметричная гипертрофия перегородки
Внутрисердечные шунты справа-налево
ных группы высокого риска (например, туч-
ные больные после операций на органах верх-
ней части живота), если после операции боле-
вой синдром купируется постоянным эпиду-
ральным введением местного анестетика. Од-
нако у больных, получавших спинальную ане-
стезию, такого улучшения не доказано. Это
подчеркивает необходимость продолжения
аналгезии в течение 1-го послеоперационного
дня для обеспечения трахеобронхиального
дренажа, а спинальная анестезия подходит
для обеспечения операций на нижних конеч-
ностях у больных группы низкого легочного
риска.
Противопоказания к нейроаксиальной ре-
гионарной анестезии детально обсуждаются в
главах 9, 13 и 16. Спинальная анестезия не
должна выполняться на фоне коагулопатии
из-за риска развития эпидуральной гемато-
мы. Общая или местная инфекция (в пояс-
ничной области) может предрасполагать к
развитию абсцесса или менингита. Выражен-
ная гиповолемия при спинальной анестезии
может обусловливать развитие тяжелой гипо-
тонии и остановки сердца. Наконец, от спи-
нальной анестезии следует воздерживаться у
больных со специфическими интракардиаль-
ными повреждениями, когда сохранение
преднагрузки и/или постнагрузки сомни-
тельно (блок 10.6).
МЕТОДИКА
Предварительная подготовка
Поскольку начало спинальной анестезии
часто сопровождается значительными гемо-
динамическими сдвигами, должны быть по-
стоянно задействованы системы мониторин-
га больного и приготовлены для немедленно-
го использования лекарственные препараты
и оборудование, необходимые для реанима-
ции. Определенную пользу могут принести
положение больного в постели и проведение
психологической поддержки. До выполнения
спинальной анестезии довольно часто приме-
няются седативные препараты (анальгетики и
анксиолитики), чтобы уменьшить у больного
ощущения дискомфорта и страха. Эти препа-
раты могут вызвать кардиореспираторную де-
прессию и маскировать боль или парестезии
при повреждении нерва. Очень важно по-
мнить, что не каждый анестетик, введенный в
субдуральное пространство, приносит успех и
что спинальная анестезия сама по себе может
158
Глава 10. Спинальная анестезия
вызвать дыхательную недостаточность Таким
образом, в каждом случае применения спи-
нальной анестезии нужно быть готовым к пе-
реходу к общей анестезии. Для этого необхо-
димо заранее подготовить соответствующие
лекарственные препараты и оборудование, в
первую очередь для поддержания вентиляции
легких.
Положение больного
Для выполнения спинальной анестезии
могут быть использованы положения на боку,
сидя и лежа на животе. Каждое положение
имеет свои достоинства и недостатки. Чаще
всего применяется положение на боку. Боль-
ным в этом положении обычно бывает удоб-
но, кроме того, из положения на боку легче,
чем из сидячего, переводить пациента в поло-
жение на животе. Обморочные состояния раз-
виваются реже, чем в положении сидя. Боль-
ного укладывают на край операционного сто-
ла (рис. 10.6) так, чтобы линии, соединяющие
плечевые и тазобедренные суставы, были на-
правлены вертикально. У стройных мужчин
ось позвоночника обычно направлена не-
сколько вверх, так как плечевой пояс у них
развит несколько сильнее тазового. У строй-
ных женщин ось позвоночника направлена
несколько вниз. Бедра и верхний отдел груд-
ной клетки необходимо согнуть вперед, чтобы
ликвидировать лордоз и максимально увели-
чить расстояние между остистыми отростка-
ми поясничных позвонков.
Положение сидя обычно используется не-
многими врачами, причем чаще всего у туч-
ных больных. У таких пациентов пальпация
остистых отростков зачастую затруднена или
невозможна. В таких случаях среднюю линию
определяют, проводя воображаемую прямую
между выступающим шейным позвонком (С7)
и межъягодичной щелью, и сделать это легче
всего, если пациент сидит. В задачу ассистен-
та входит обеспечить стабильность положения
больного, особенно если тот седатирован.
Больного просят свести вперед плечевые сус-
тавы и согнуть позвоночник (см. рис. 10.7).
Самая распространенная ошибка, совершае-
мая больным, — простое сгибание вперед в та-
лии. Положение сидя позволяет ограничить
зону анестезии исключительно тазом. Таким
образом выполняется так называемый седель-
ный блок, т.е. сенсорный блок, ограниченный
промежностью — той зоной, которая обычно
контактирует с седлом или со спиной лошади
(см. рис. 10.8). Введенный в ликвор гиперба-
рический раствор местного анестетика рас-
пространяется в соответствующей зоне суба-
рахноидального пространства (крестец). Эта
методика применяется при инструменталь-
ном вагинальном родоразрешении, а также
при некоторых урологических и гинекологи-
ческих операциях.
Положение на животе иногда выбирается
для анестезии у пациентов, оперируемых в
Рис. 10.6. Положение на боку для спинальной пункции (А). Заметно различие между наклоном оси по-
звоночника у стройных женщин (В) и мужчин (С).
1 - подушка, прижатая к груди, 2 - линия, соединяющая плечевые суставы, 3 - голова в удобном положении, 4 - спина нахо-
дится на уровне края стола, 5 - линия, соединяющая тазобедренные суставе
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh Р0: Neural Blockade, Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, Fig. 7-17.)
159
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 10.7. Положение сидя для спинальной
пункции. Сгибание вперед ликвидирует поясничный
лордоз и увеличивает расстояние между остистыми
отростками соседних позвонков, облегчая тем самым
спинальную пункцию.
(Цит. no: Cousins MJ, Bridenbaugh РО: Neural
Blockade,Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998,
fig. 7-18.)
Рис. 10.8. Распространение зоны анесте-
зии при «седельном блоке». Гипербарический
раствор местного анестетика, введенный в положении
сидя, вызывает сакральный («седельный») блок.
анальной области в положении «складного
ножа» (рис. 10.9). Больной укладывается в
операционное положение, после чего и вы-
полняется люмбальная пункция. Чтобы огра-
ничить действие анестетика крестцовыми и
нижними поясничными сегментами, вводят
гипобарический раствор местного анестетика.
Место пункции
Пункция субдурального пространства
обычно выполняется ниже L2, чтобы избежать
повреждения спинного мозга, оканчивающе-
гося на уровне L|—L2. Хотя существуют инди-
видуальные различия, но линия, проведенная
между гребнями подвздошных костей прохо-
дит на уровне промежутка L4—L5 (см.
рис. 10.7). Очень важно соблюдение всех тре-
бований асептики. Сюда входит широкая об-
работка поясничной области раствором йода
и/или спиртом и использование стерильного
материала для ограничения операционного
поля.
Срединный или парамедиальный
доступ
К субарахноидальному пространству есть
два доступа: срединный и парамедиальный
(рис. 10.10). Оба просты и эффективны.
Практикующие врачи должны быть знакомы
с обоими доступами, чтобы можно было ис-
пользовать альтернативный доступ, если пер-
вый оказался неудачным. При срединном до-
ступе пальпируют остистые отростки пояс-
ничных позвонков. После обработки области
и создания «лимонной корочки» на коже
между остистыми отростками спинальную
иглу вводят по сагиттальной плоскости с це-
ребральным наклоном 10°. Этот наклон необ-
ходим, так как межпластинчатое простран-
ство имеет такое смещение по отношению к
межостисгому пространству.
Парамедиальный доступ часто использует-
ся у больных с выраженным лордозом и у бе-
ременных пациенток, которые не могут со-
гнуть позвоночник. При выраженном лордозе
остистые отростки тесно соприкасаются по
средней линии, затрудняя проведение спи-
нальной иглы в спинномозговой канал. Пара-
медиальный доступ меньше зависит от недо-
статочного сгибания позвоночника. Этот же
доступ избирается у пожилых людей с осси-
фицированной межостистой связкой. При па-
рамедиальном доступе «лимонная корочка»
создается местным анестетиком примерно на
1—1,5 см ниже и латеральнее выбранного по-
звоночного промежутка. Спинальная игла на-
правляется с 15° церебральным и медиальным
наклоном.
Доступ Taylor представляет собой вариант
парамедиального доступа через промежуток
L5—S,. Этот промежуток самый большой в
поясничном отделе и может быть использо-
ван, если вход через другие промежутки за-
труднен. Пальпируется нижний край задней
верхней ости седалищной кости. Спинальная
игла вводится на 1 см медиальнее и ниже это-
го места (см. рис. 10.10) под у1лом 45—55° к
средней линии и церебрально. У тучных боль-
ных направление иглы должно быть под уг-
160
Глава 10. Спинальная анестезия
Рис. 10.9. Положение «складного ножа» для
операций в анальной области. Больному, находя-
щемуся в этом положении, вводят гипобарический
раствор анестетика.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, Fig. 42-4.)
Рис. 10.10. Срединный и парамедиальный
доступы к субдуральному пространству. Доступ
Taylor показан нижней иглой, это парамедиальный до-
ступ к промежутку Lg-Sp
(Цит. по: Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Regional
Anesthesia, Mosby, St. Louis, 1996, Fig. 32-3.)
лом 30—45° церебрально и медиально вглубь
тканей. Если игла упирается в кость, ее от-
клоняют более церебрально, чтобы пройти
мимо пластинки в промежуток.
Постоянная спинальная анестезия
Для проведения постоянной спинальной
анестезии катетер вводится в субарахнои-
дальное пространство. Обычно эпидуральная
игла Tuohy 18 G вводится в субарахноидаль-
ное пространство через срединный или пара-
медиальный доступ. После пункции твердой
мозговой оболочки катетер проводится через
иглу на 2—5 см в люмбальную цистерну (чаще
Клиническая дискуссия:
спинальный микрокатетер
Спинальные катетеры малого диаметра —
микрокатетеры — были разрешены к примене-
нию в США в 1980-х годах. Вскоре появились
многочисленные сообщения о развитии синд-
рома конского хвоста после интратекального
введения через спинальный микрокатетер
(24—32 G) больших доз лидокаина и тетракаи-
на, что привело к удалению спинальных мик-
рокатетеров с рынка США.
Малый внутренний диаметр микрокатетера
обусловливает малую скорость поступления
анестетика в субарахноидальное пространство.
Но адекватного смешивания анестетика с лик-
вором не происходило. Токсичность развива-
лась из-за того, что в люмбальной цистерне на-
капливался лидокаин, поступавший к конско-
му хвосту в нейротоксических концентрациях.
С пониманием механизма нейротоксичности и
использованием соответствующих доз мест-
ных анестетиков малой токсичности произо-
шла переоценка роли микрокатетеров.
всего используется тот же катетер, что и для
эпидуральной анестезии). Это позволяет быс-
тро и точно титровать спинальную блокаду
(вводить небольшие повторные дозы), дли-
тельность которой не ограничена (катетер по-
зволяет повторно вводить анестетик по мере
ослабления блока).
Положение больного и желательная
блокада
Выбирая положение больного, а также ко-
личество и баричность раствора местного
анестетика можно сделать глубину блокады
относительно контролируемой и получить
одностороннюю блокаду. Но для получения
одностороннего блока необходимо пребыва-
ние на боку не менее 15—20 мин. Как прави-
ло, больные остаются в положении на боку
всего лишь несколько минут, после чего по-
ворачиваются на спину. Это приводит к раз-
витию через несколько минут двустороннего
блока. Как пример использования баричнос-
ти и положения больного можно привести
получение так называемого седельного блока
введением небольшой дозы гипербаричного
лидокаина (например, 25 мг 5% раствора ли-
докаина в 7,5% декстрозе) в люмбальную ци-
стерну больному, находящемуся в положении
сидя. Больной находится в положении сидя в
течение 5—10 мин после инъекции, что по-
зволяет накопиться анестетику вокруг сак-
ральных нервных корешков. Развивается глу-
бокая анестезия промежности (см. рис. 10.8)
11. 3-939.
161
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
с минимальной последующей гипотонией
(поскольку блокада развивается значительно
ниже L2, где заканчивается выход симпатиче-
ских волокон).
ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Спинальная анестезия выполняется с помо-
щью почти всех существующих сегодня мест-
ных анестетиков, вводимых или изолированно,
или в комбинации с препаратами, усиливаю-
щими их действие, — адъювантами. Фармако-
логия этих препаратов рассматривалась в пре-
дыдущих главах. Здесь мы рассмотрим лишь их
субарахноидальное введение (табл. 10.1)
Местные анестетики
Для спинальной анестезии чаще всего ис-
пользуются лидокаин, бупивакаин и тетракаин.
Лидокаин
Лидокаин (вызывает спинальную анесте-
зию средней длительности) в дозе 20—100 мг
чаще всего избирается для анестезии не про-
должительнее 75 мин. Чаще всего этот анесте-
тик применяется в виде 5% раствора в 7,5%
декстрозе, однако используются и 1,5% и 2%
растворы. Добавлением 0,2 мг адреналина
удается пролонгировать анестезию еще на
15—40 мин в зависимости от дозы местного
анестетика, но это сопряжено со значитель-
ным пролонгированием двигательной блока-
ды и задержкой мочеиспускания. В качестве
другой добавки используется фентанил —
15—25 мкг. Это позволяет значительно сни-
зить дозу лидокаина (обеспечивается быстрое
восстановление и снижается частота транзи-
торных неврологических симптомов) и эф-
фективно блокировать турникетные боли в
нижних конечностях.
Бупивакаин
Бупивакаин (спинальная анестезия сред-
ней длительности) в дозе 5—15 мг использу-
Таблица 10.1. Рекомендации по спинальной анестезии
Стационар/ поликлиника Предполага- емая дли- тельность операции Верхняя граница блокады Примеры Рекомендации по спинальному введению
Поликлиника <1ч <TW Артроскопия колен- ного сустава, венэк- томия Изобарический (2%) или гипо- барический (0,5%) лидокаин 30—40 мг + фентанил 20 мкг
Поликлиника <1ч ^т7 Операции по пово- ду паховых и пупоч- ных грыж Гипербарический лидокаин (5% в декстрозе) 50 мг + фента- нил 20 мкг
Поликлиника >1 ч <ТЮ Реконструктивная операция на связках коленного сустава Изобарический бупивакаин (0,5%) 7 мг + фентанил 20 мкг
Стационар <1ч <Тю Опухоли мочевого пузыря, трансуретраль- ная резекция простаты, лазерные операции Гипербарический лидокаин (5% в декстрозе) 30 мг + фента- нил 20 мкг
Стационар 1-2 ч <710 Первичная артро- пластика коленного или тазобедренного сус- тава, остеосинтез бедра Изобарический бупивакаин (0,5%) 5—7 мг + фентанил 20 мкг
Стационар >3ч <т10 Операции на бед- ренных и подколен- ных сосудах Гипербарический (1% + декс- троза) или нхбарический (1 % без «екстрозы) тетракаин 12 мг + ад- реналин 0,2 мг
162
Глава 10. Спинальная анестезия
Блок 10.7. Спинальная анесте-
зия у пожилых: малые дозы бу-
пивакаина с фентанилом
(в сравнении с большими дозами
одного бупивакаина)
Менее выражена гипотония
Меньше расход вазопрессоров
Меньше требуется растворов для инфузион-
ной терапии
ется для обезболивания операций длитель-
ностью 90—150 мин, хотя продолжитель-
ность бупивакаиновой блокады колеблется
в более широких пределах, чем блокады, вы-
званной лидокаином. Для спинальной анес-
тезии чаще всего используется 0,75% рас-
твор анестетика в 8,25% растворе декстрозы.
0,5% раствор бупивакаина без декстрозы —
изобаричный или слегка гипобаричный и
используется для обезболивания операций
на нижних конечностях. Адреналин пролон-
гирует двигательную и сенсорную блокаду
приблизительно на 30—45 мин, если добав-
ляется к небольшой (7,5 мг) дозе бупивакаи-
на. Фентанил, примененный в качестве адъ-
юванта, позволяет снизить дозу бупивакаи-
на (с меньшей степенью гипотонии) и уси-
лить аналгезию (блок 10.7).
Тетракаин
Тетракаин (длительная спинальная анес-
тезия) в дозе 4—12 мг обеспечивает анесте-
зию операции длительностью от 3 до 4 ч. Те-
тракаин — один из старейших спинальных
анестетиков. Он поступает в торговую сеть
либо в виде обезвоженных кристаллов, либо
в виде 1 % раствора. Тетракаин менее устой-
чив в растворенном виде, чем лидокаин и
бупивакаин, при длительном хранении он
может разрушаться и действовать слабее.
Тетракаин среди спинальных анестетиков
уникален в том смысле, что его действие в
значительной степени зависит от совмест-
ного применения с ним адреналина. Недо-
статочность блокады после введения одного
тетракаина составляет 35%. Тетракаин с ад-
реналином — самый длительно действую-
щий спинальный анестетик; он обеспечива-
ет анестезию при проведении операций на
нижнем этаже брюшной полости в течение
4 ч, а на нижних конечностях — в течение
5-6 ч.
Усиление спинальной анестезии
Сосудосуживающие средства
Сосудосуживающие средства (вазопрессо-
ры) часто добавляются к интратекально вво-
димым местным анестетикам, чтобы замед-
лить всасывание препарата и пролонгировать
тем самым блокаду. С этой целью вводят адре-
налин и, значительно реже, фенилэфрин.
Кроме механизма ангиоспазма адреналин мо-
жет усиливать аналгезию стимуляцией аг-ре-
цепторов. Однако клофелин, аг-миметик,
пролонгирует двигательную и сенсорную
блокаду в большей степени, чем адреналин.
Добавление адреналина к местному анес-
тетику значительно пролонгирует не только
сенсорную, но и двигательную блокаду и за-
держку мочеиспускания. Эти два послед-
ствия значительно задерживают восстанов-
ление от спинальной анестезии. В большин-
стве хирургических центров амбулаторным
больным адреналин интратекально не вво-
дят. Вместо него для пролонгации и усиления
анестезии вводят липофильные опиоиды, ко-
торые не вызывают задержку процессов вос-
становления.
Опиоиды
К интратекалпно вводимым местным анес-
тетикам можно добавлять опиоидные аналь-
гетики, которые способны потенцировать
действия первых. Такое усиливающее дей-
ствие особенно заметно проявляется при вис-
церальной боли. Спинальная блокада боле-
вых проводящих путей опиоидами сопровож-
дается минимальной блокадой двигательных
и симпатических волокон. Для спинальной
анестезии и аналгезии применяются опиоиды
двух классов.
Гидрофильные опиоиды обычно добавляют-
ся для пролонгации послеоперационной
аналгезии. Чаще всего используют 0,1—0,3 мг
морфина сульфата. Этот препарат действует в
течение 45 мин после люмбального введения
и снижает потребность в дополнительной
аналгезии после операции еще на 12—24 ч.
Морфин медленно поднимается по спинно-
мозговому каналу и достигает ствола мозга
благодаря ростральной циркуляции ликвора
примерно через 8 ч после люмбального вве-
дения препарата. Это относится к отсрочен-
ной депрессии дыхания, о которой сообща-
ется при интратекальном введении морфи-
на, — пик действия проявляется через 8—10 ч
после инъекции.
163
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 10.8. Интратекальное
введение морфина
Преимущества
Прекрасная аналгезия при боли средней вы-
раженности
Длительность действия 10—20 ч
Недостатки
Отсроченная (8—10 ч после инъекции) деп-
рессия дыхания
Зуд: 70% средней выраженности, 20% тяже-
лый
Тошнота и рвота
Задержка мочеиспускания
Неприемлем для амбулаторных больных
Спинальное введение морфина сопровож-
дается рядом нежелательных побочных дей-
ствий. Тошнота и рвота развивается чаще, чем
при системном введении препарата. Зуд воз-
никает в 60—80% случаев, причем у 20% боль-
ных бывает довольно тяжелым. Мочеиспус-
кание значительно задерживается, возможно,
из-за угнетения детрузора. Из-за риска разви-
тия отсроченной депрессии дыхания и за-
держки опорожнения мочевого пузыря и ки-
шечника этот препарат у амбулаторных боль-
ных не используется (блок 10.8).
Липофильные опиоиды (фентанил и суфен-
танил) весьма популярны в спинальной анес-
тезии (блок 10.9). Фентанил 10—25 мкг или
суфентанил 2,5—10 мкг можно добавлять к
местным анестетикам для достижения не-
скольких целей. Эти препараты быстро начи-
нают свое действие синергистов-анальгети-
ков и усиливают интраоперационную анесте-
зию. Это особенно хорошо видно по сниже-
нию турникетной боли во время ортопедиче-
ских операций на нижних конечностях, а так-
же по снижению операционной боли и рвоты
при кесаревом сечении.
Липофильные опиоиды позволяют сни-
зить дозу местного анестетика, обеспечивая
более быстрое восстановление двигательной
функции у амбулаторных больных. Напри-
мер, лидокаин в дозе 30 мг (0,5%) в комбина-
ции с 20 мкг фентанила обеспечивает лучшую
анестезию при артроскопии коленного суста-
ва с незначительной частотой тошноты и хо-
рошим контролем послеоперационной боли в
сравнении со стандартной дозой гипербари-
ческого лидокаина. Точно так же 3,75 мг бу-
пивакаина (0,75% гипербаричный в 8,25%
декстрозе) в комбинации с 25 мкг фентанила
обеспечивают прекрасную анестезию у амбу-
Блок 10.9. Интратекальное
вьезение липофильных опиоидов
Чаще всего из липофильных опиоидов для
спинальной анестезии применяется фентанил
в дозе 10—25 мкг. Добавление фентанила к спи-
нально вводимому местному анестетику:
Повышает толерантность к турникетной боли;
Дает возможность снизить дозу местного
анестетика: меньше выражена двигательная
блокада, менее выражена гипотония быстрее
восстановление;
Не сопровождается отсроченной депрессией
дыхания, наблюдаемой после введения мор-
фина;
Не угнетает мочеиспускание:
Обычно обеспечивает 2—4 ч постинъекцион-
ной аналгезии;
Идеа лен для амбулаторных больных.
латорных пациенток при заборе яйцеклетки
для экстракорпорального оплодотворения.
Депрессия дыхания не характерна для интра-
текального введения липофильных опиоидов.
В отличие от морфина мочеиспускание не за-
держивается.
Физико-химические свойства
Баричность вводимых препаратов
Три определения очень важны для пони-
мания баричности и введения местных анес-
тетиков.
Плотность раствора — это масса в граммах
одного миллилитра раствора при стандартной
температуре.
Удельный вес — отношение плотности рас-
твора к плотности воды.
Баричность — отношение удельного веса
одного раствора к удельному весу другого
раствора. Если вторым раствором является
вода, баричность равна удельному весу.
Интратекально вводимые растворы мест-
ных анестетиков обычно характеризуют либо
как гипобарические (удельный вес вводимого
раствора ниже удельного веса ликвора), либо
как изобарические (удельный вес тот же, что
и ликвора), либо гипербарические (удельный
вес выше, чем ликвора). Удельный вес ликво-
ра колеблется от 1,003 до 1,009.
Согласованно варьируя положение боль-
ного и баричность вводимого раствора, мож-
но получить необходимый уровень и локали-
зацию блокады. В клинической практике ча-
164
Глава 10. Спинальная анестезия
ще всего используются гипербарические рас-
творы. Гипербарическими их делают, добав-
ляя к раствору местного анестетика декстрозу.
Это повышает плотность раствора, т.е. делает
его удельный вес выше удельного веса ликво-
ра. Поскольку эти растворы более плотные,
чем ликвор, их болюс «тонет», т.е. опускается
ниже уровня введения в интратекальном про-
странстве (блок 10.10).
Изобарические растворы анестетиков тоже
популярны. Положение больного не имеет
значения для распространения такого раство-
ра. Поэтому нет необходимости удерживать
больного в каком-то определенном положе-
нии, чтобы развилась блокада нужной зоны.
Болюс раствора остается около того места,
куда его инъецировали. В клинике применя-
ются изобарические растворы бупивакаина
(0,5 или 0,75%) и лидокаина (2%). Необходи-
мо отметить, что удельный вес 0,5% бупива-
каина и 2% лидокаина очень близок к самому
малому удельному весу нормального ликвора.
Поэтому эти растворы в некоторых клиниче-
ских ситуациях могут действовать как гипоба-
ричные. Например, подогревание этих рас-
творов до 37' снижает их плотность и делает
их гипобаричными.
Из-за ограниченного распространения
блокады изобарические растворы идеально
подходят для операций на нижних конечнос-
тях и экстраперитонеальных тазовых органах.
Для обезболивания внутрибрюшных опера-
ций этот вариант обычно не используется.
В клинике иногда используются и гипоба-
рические растворы. Подогретые до темпера-
туры тела 0,25—0,5% бупивакаин и 1—1,5%
лидокаин гипобарические. После введения в
ликвор болюсы этих растворов «всплывают» к
верхним областям интратекального про-
странства (см. блок 10.11).
Блок 10.10. Клиническое
приложение: спинальная
анестезия гипербарическими
растворами
Селективная анестезия промежности («се-
дельный блок»). Применяется в акушерстве,
урологии, гинекологии и проктологии, про-
межность может быть анестезирована без рас-
пространенной сенсорной и симпатической
блокады. Люмбальная пункция выполняется в
положении сидя. Если используется спиналь-
ная игла с боковым («косым») срезом, то срез
обращается каудально. Больной остается в
этом же положении 5—10 мин, чтобы анесте
тик смог вызвать нужную блокаду.
Селективная анестезия одной ноги. Больной
укладывается в боковую позицию — на бок, од-
ноименный с оперируемой ногой. Люмбаль-
ная пункция выполняется иглой так, чтобы
срез ее был направлен в сторону оперируемого
бока. Больной остается в этом положении
15—20 мин после введения анестетика. Боль
ные редко выдерживают в этом положении не
обходимое время; большинство из них повора-
чиваются на спину гораздо раньше, сразу пос-
ле выполнения процедуры, и развивается
обычный двусторонний блок.
Анестезия при абдоминальных операциях (на-
пример, при кесаревом сечении). У людей, лежа-
щих на спине зона воздействия на спинной
мозг лежит между крестцом и сегментом Тд
(рис. 10.11). Если гипербарический раствор
ввести в среднепоясничной области, а затем
быстро повернуть больную на спину, местный
анестетик быстро сместится к нужным сегмен-
там спинного мозга. Спинальный блок дости-
гнет уровня Тд.
Факторы, влияющие
на распространение блокады
Чтобы облегчить предсказание высоты
блокады, изучают множество факторов, вли-
яющих на распространение блока: массу вво-
димого вещества, баричность препарата, по-
ложение больного, направление апертуры
иглы (если это игла с карандашной заточ-
кой). На высоту распространения блока вли-
яет возраст: у пожилых этот уровень на
2—3 дерматома выше, чем у молодых. При ис-
пользовании гипербарических растворов
уровень блокады варьирует меньше и соот-
Рис. 10.11. Кривизна нормального позво-
ночника в положении на спине. У больного, лежа-
щего на спине, Тд и S5 ограничивают область воздей-
ствия анестетика на спинной мозг. Блокада гиперба-
рическими анестетиками обычно достигает уровня Тд,
если больного сразу после инъекции укладывают на
спину.
(Цит. по: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Clinical Anes-
thesia, Fourth Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia,
2001, Fig. 26-11.)
165
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 10.11. Клинические
ситуации: спинальная анестезия
гипобарическими растворами
анестетиков
Репозиция перелома бедра. Больной с перело-
мом бедра укладывается на здоровый бок. Иг-
ла с карандашной заточкой вводится так, что-
бы апертура была направлена в сторону по-
врежденного бока. Вводится изобарический
0,25% рас свор бупивакаина (6 мг) + 20 мкг
фентанила.
Геморроидэктомия. Обязательно согласие
больного на спинальную анестезию. Больной
укладывается в положение «складного ножа»
(см. рис. 10.9). Люмбальнаг пункция выполня-
ется иглой Whitacre, апертура направлена кау-
далъно. Вводится гипобарический 0,5% рас-
твор лидокаина (40 мг) и 20 мкг фентанила.
Таблица 10.2. Факторы,
влияющие на высоту спинальной
блокады
Главные
факторы
Объем интрате-
кального про-
странства
Положение
больного/ба-
ричность анес-
тетика
Количество
преп срата
Второсте-
пенные
факторы
Возраст
Вес
Температура
препарата
Направление
апертуры иглы
Скорость
введения
(для гипоба-
рических
растворов)
Незначимые
факторы
Пол
Проба
Вальсальвы
Барботаж (попыт-
ки смешать анес-
тетик с ликвором
повторными вве-
дениями и наса-
сыванием ликво-
ра в шприц, при-
соединенный к
спинальной игле)
Вазопрессоры
ветствует анатомическому уровню введения
анестетика.
К сожалению, фактор, который лучше все-
го предсказывает высоту блокады, клиничес-
ки не может быть определен. Непостоянство
объема ликвора в поясничном отделе объяс-
няет основное количество (80%) различий в
высоте блокады при выполнении спинальной
анестезии. Рост, пол и возраст не позволяют
более или менее точно предсказать объем
люмбального ликвора. Вес больного коррели-
рует со спинномозговым объемом, однако
этого недостаточно для клинического исполь-
зования. Наконец, как уже было показано,
высота блока напрямую коррелирует с плот-
ностью ликвора (табл. 10.2).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения спинальной анестезии вклю-
чают головную боль, неврологическую симп-
томатику, гипотонию, депрессию дыхания и
остановку сердца. Постпункционная голов-
ная боль и неврологические повреждения об-
суждаются в главах 12 и 14.
Гипотония — частый спутник спинальной
анестезии. В зависимости от особенностей
больных и показаний к спинальной анестезии
частота гипотонии (т.е. снижение систоличес-
кого давления >20%) составляет 20—70%. Хотя
вливание различных растворов и проводится
перед выполнением спинальной анестезии,
эффективность этой лечебной меры довольно
низкая. Прегидратация хорошо поддерживает
сердечный выброс, но гораздо хуже — артери-
альное давление. В сравнении с водной на-
грузкой применение вазопрессоров гораздо
эффективнее.
Более эффективный подход к решению
проблемы гипотонии — выбор медикамен-
тов, применяемых для спинальной анестезии.
Липофильные опиоиды, часто добавляемые к
местным анестетикам, дают возможность за-
метно (50—70%) снизить дозу местного анес-
тетика. Это, в свою очередь, заметно снижает
частоту и тяжесть гипотонии, необходимость
и дозу вводимых вазопрессоров и количество
вливаемой жидкости.
Анализ, проведенный Американским об-
ществом анестезиологов, выявил 14 случаев
непредвиденных остановок сердца во время
спинальной анестезии. Были идентифици-
рованы два типа остановок. Первый тип раз-
вивался у тех, кто получил внутривенно зна-
чительную дозу седативных препаратов: у
них развивалось соноподобное состояние с
подавлением способности к спонтанной ре-
чи. В этих случаях предвестником остановки
166
Глава 10. Спинальная анестезия
был цианоз, прогрессировавший в дыхатель-
ную недостаточность, предшествовавшую
остановке сердца. Второй тип развивается в
группе больных, у которых остановка сердца
происходила на фоне высокого спинального
блока и глубокой гипотонии. Анализ этих
неблагоприятных исходов подчеркивает
важность быстрого повышения центрально-
го венозного давления изменением положе-
ния больного (положение Тренделенбурга) и
быстрого применения а-адреномиметиков
(адреналин) для восстановления сердечного
выброса. Множество факторов, способных
вызвать остановку сердца, при спинальной
анестезии встречается чаще, чем при эпиду-
ральной анестезии или блокаде перифериче-
ских нервов. Тяжелая гипотония может вы-
звать сердечную аритмию, гипоперфузию
ЦНС и апноэ. Все эти факторы могут вы-
звать остановку сердца. Есть еще и неожи-
данная группа больных с высоким риском
остановки сердца. Молодые, атлетически
сложенные пациенты с низкой частотой сер-
дечных сокращений в покое предрасположе-
ны к развитию тяжелой брадикардии и асис-
толии на фоне спинальной анестезии. До-
полнительные факторы риска, которые
идентифицируются при этом «синдроме
сердца атлета», включают пролонгирован-
ный интервал Р—R и спинальную блокаду
выше Т4. Последний фактор, возможно, ука-
зывает на симпатическую блокаду Т2—Т4
(волокна симпатического кардиостимулято-
ра), не препятствующую вагусным влияниям
на сердце.
Депрессия дыхания не характерна для спи-
нальной анестезии, известная частота —
0,2—1,0%. Есть несколько причин угнетения
дыхания, в том числе индивидуальных, часто
имеющих характер множественных способ-
ствующих факторов. Интратекально введен-
ные опиоиды могут вызвать депрессию дыха-
ния, особенно при высокой дозе морфина.
Эти депрессии дыхания развиваются через
8—10 ч после спинального введения морфина.
Угнетение дыхания может развиться при вы-
сокой спинальной анестезии. Потеря созна-
ния и апноэ, вероятно, вторичны по отноше-
нию к гипотонии и неадекватной перфузии
ЦНС. Вероятно, самая частая причина угне-
тения дыхания — передозировка седативных
препаратов. Контроль состояния больного с
помощью голосового контакта, пульсоксиме-
трии и капнографии должен помочь предот-
вратить передозировку.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Спинальная анестезия остается наиболее
часто выполняемой разновидностью регио-
нарной анестезии. Имея опыт исполнения, а
также касающиеся данной методики знания
фармакологии и физиологии, эту блокаду
можно выполнять безопасно, надежно и ра-
ционально.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Adrian! J: Labat’s Regional Anesthesia, Third Edi-
tion, WB Saunders, Philadelphia, 1967.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Clinical
Anesthesia, Fourth Edition, Lippincott, Williams
& Wilkins, Philadelphia 2001.
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW:
Unexpected cardiac arrest during spinal anesthe-
sia: a closed claims analysis of predisposing fac-
tors, Anesthesiol 87:1008—1009,1988.
Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade,
Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1998.
Greene NM, Brull SJ: Physiology of Spinal Anes-
thesia, Fourth Edition,Williams and Wilkins, Bal-
timore, 1993.
Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Re-
gional Anesthesia, Mosby, St. Louis, 1996.
Ostheimer GW: Manual of Obstetric Anesthesia.
Second Edition, Churchill Livingstone, New
York, 1992.
Stoelting RK, Miller RD: Basics of Anesthesia,
Second Edition, Churchill Livingstone, New
York, 1989.
СИМПАТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
James P.Rathmell
Введение
Анатомия и физиология симпатической нервной
системы
Блокада звездчатого узла
Анатомия
Клиническое применение
Методика блокады
Осложнения
Блокада солнечного сплетения и чревных нервов
Анатомия
Клиническое применение
Методика блокады
Осложнения
Поясничная симпатическая блокада
Анатомия
Клиническое применение
Методика блокады
Осложнения
Блокада верхнего подчревного сплетения
Анатомия
Клиническое применение
Методика блокады
Осложнения
Заключение
Рекомендуемая литература
вание многих органов. Например, симпати-
ческая иннервация кишечника угнетает мо-
торику желудочно-кишечного тракта, тогда
как парасимпатическая усиливает перисталь-
тику. Парасимпатические нервы выходят из
ствола головного мозга и крестцового отдела
спинного мозга и называются краниосак-
ральным отделом вегетативной нервной сис-
темы. Симпатические нервы выходят из груд-
ного и поясничного отделов спинного мозга и
именуются тораколюмбальным отделом веге-
тативной нервной системы.
Для анестезиолога, интересующегося ре-
гионарной анестезией, и для специалиста по
лечению боли симпатическая нервная систе-
ма важна не только потому, что несет эффе-
рентные импульсы, определяющие сосудис-
тый тонус, но и потому, что симпатическая
цепочка несет афферентные ноцицептивные
импульсы к спинному мозгу. Большое коли-
чество острых, постгравматических и хрони-
ческих нейропатических болевых синдромов
поддерживается благодаря ноцицептивной
импульсации, проходящей через симпатичес-
кую нервную систему, и симпатическая бло-
када улучшает течение этих синдромов.
ВВЕДЕНИЕ
Вегетативная нервная система подразделя-
ется на симпатическую и парасимпатическую
части. Они контролируют все множество
функций организма, которые определяют го-
меостаз. Эти две системы функционально
противостоят друг другу; баланс их активнос-
ти поддерживает нормальное функциониро-
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
СИМПАТИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Преганглионарные нейроны симпатичес-
кой нервной системы (СНС) локализуются в
так называемом интермедиолатеральном стол-
бе грудного и поясничного отделов спинного
168
Глава 11. Симпатические блокады
Рис. 11.1. Локализация и ход симпатических
нервов и висцеральных афферентных волокон:
1 - висцеральные афферентные волокна, 2 - прегангли-
онарные афферентные симпатические волокна, 3 - постганг-
лионарные симпатические афферентные волокна, 4 - белая
соединительная ветвь, 5 - серая соединительная ветвь, 6 -
постганглионарные симпатические афферентные волокна,
1 - симпатический ствол, 8 - чревный узел.
(Цит. по: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB
Saunders, Philadelphia, 1996, p. 358.)
мозга (рис. 11.1). Их отростки покидают спин-
ной мозг вместе с вентральными нервными
ветвями, образуя объединенный спинномоз-
говой нерв, который выходит из спинномозго-
вого канала. Аксоны СНС из спинальных не-
рвов проходят через белые соединительные
ветви, достигают паравертебральных симпати-
ческих узлов, где вступают в контакт с пост-
ганглионарными нейронами. Часть постганг-
лионарных волокон возвращается к спиналь-
ным нервам в составе серых соединительных
ветвей. Эти волокна входят в состав спиналь-
ных нервов и идут на периферию в составе
сенсорных нервов. Другая часть посттанглио-
нарных симпатических волокон проходит от
паравертебрального узла непосредственно к
рабочим органам. Анатомия симпатической
цепочки показана на рисунке 11.2.
Основные функции симпатической нерв-
ной системы представлены в блоке 11.1. Боль,
возникающая во внутренних органах, и сим-
патически поддерживаемая боль, возникаю-
Рис. 11.2. Анатомия симпатической цепочки:
1 - верхний шейный узел, 2 - средний шейный узел, 3 -
шейно-грудной (звездчатый) узел, 4 - правый грудной сим-
патический ствол, 5 - грудные чревные нервы (5а - большой,
56 - малый, 5с - наименьший), 6 -диафрагма, 7- солнеч-
ное (чревное) сплетение и его узлы, 8 - верхний мезентери-
альный узел и сплетение, 9 - нижний мезентериальный узел
и сплетение, 10 - белые соединительные ветви, 11 - пояс-
ничный чревный нерв, 12 - верхнее подчревное сплетение,
13 - тазовое подчревное сплетение, 14 - правый пояснич-
ный симпатический ствол, 15-подчревный нерв, 16-непо-
стоянный узел, 17- нижнее подчревное сплетение.
(Цит. по: Brown DL: Regional Anesthesia and Analgesia, WB
Saunders, Philadelphia, 1996, p. 359.)
щая при повреждениях на периферии, может
быть значительно ослаблена в большинстве
случаев с помощью местных анестетиков или
нейрональной блокады симпатической нерв-
ной системы на одном из трех уровней, опре-
169
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 11.1. Функции симпатиче-
ской нервной системы
Ангиоспазм (а-рецепторы). Артериолы кожи
и внутренних органов, малые артерии и вены в
норме находятся под спастическим действием
средней силы. Боль, страх, кровопотеря могут
вызвать спазм сосудов, опосредованный через
симпатическую нервную систему. И наоборот,
невральная блокада (симпатическая, нейроак-
сиальиая) обусловит потерю эфферентной
симпатической импульсании и тонуса, ангио-
дилатацию и, возможно, выраженную гипото-
нию.
Хронотропное и инотропное воздействие на
-ердце (Р{-рецепторы) Стимуляция Р;-рецеп-
торов м юкарда осуществляется через верхние
грудные симпатические сегменты (Tj—Т4) и
приводит к повышению силы сердечных со-
кращений. к учащ ению ритма, сердца.. Висакаж
грудная симпатическая блокада может привес-
ти к брадикардии и снижению сократимости
миокарда.
Бронхиальный тонус (Рг-рецепторы). Стиму-
ляция Рг-рецспторов привадит к бронходила-
тации. Теоретически существует возможность
развития бронхоспазма на фоне симпатичес-
кой блокады, однако клиническая практика не
подтверждает это предположение.
Вазодилатация (Pj-рецепторы). Стимуляция
Р?-рецепторов вызывает вазодилатацию неко-
торых сосудов, преимущественно в мышцах.
Тонус гладкой мускулатуры (Р^рецепторы).
Влияние на гладкомышечный тонус приводит
к релаксации продольной мускулатуры и спаз-
му сфинктера. Следовательно, симпатическая
блокада привадит к релаксации сфинктера и
усилению сокращения продольной гладкой
мускулатуры благодаря отсутствию противо-
действия парасимпатического тонуса.
Боль. Болевые импульсы от внутренних орга-
нов, а также после травм периферических не-
рвов (например, при комплексном регионар-
ном болевом синдроме) часто проходят в цент-
ральную нервную систему по афферентным
волокнам симпатической цепочки. Импульсы
висцеральной боли в раннем периоде родов
проходят по афферентным волокнам, которые
подходят к нижним грудным симпатическим
узлам. Точно так же боль, обусловленная внут-
рибрюшным злокачественным процессом, мо-
жет быть эффективно купирована блокадой
солнечного сплетения.
деляемых соответственно шейно-грудными
узлами (включая звездчатый узел), солнеч-
ным сплетением и поясничными узлами
(рис. 11.3). Боль, ослабляемую симпатичес-
Рис. 11.3. Три основных уровня симпатиче-
ской блокады и болевые зоны, которые можно
эффективно заблокировать:
1 -шейно-грудные узлы: мозг, оболочки мозга, глаз, ухо,
миндалины, кожа, сосуды головы, шеи и верхних конечнос-
тей, внутренние органы грудной клетки; 2 - солнечное спле-
тение: желудочно-кишечный тракт, печень, другие паренхи-
матозные органы, мочеточники, ободочная кишка, сосуды
брюшной полости; 3 - поясничные узлы: мочеполовые орга-
ны, ободочная кишка, прямая кишка, кожа, сосуды нижних ко-
нечностей.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Block-
ade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Third Edition,
lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, p. 413.)
кой блокадой, называют симпатически под-
держиваемой болью (см. блок 11.2). Симпа-
тически поддерживаемая боль — это подгруп-
па большого класса нейропатической боли
или патологической боли, развивающейся
после повреждения нервной системы. Нейро-
патическая боль, включающая подгруппу
симпатически поддерживаемой боли, харак-
теризуется общеклинической симптомати-
кой, отличающей ее от хорошо локализован-
ной боли, типичной для травмы ткани.
БЛОКАДА ЗВЕЗДЧАТОГО
УЗЛА
Анатомия
Звездчатый узел назван так за веретенооб-
разную форму. Он представляет собой резуль-
тат слияния верхнего грудного и нижнего шей-
170
Глава 11. Симпатические блокады
Блок 11.2. Симпатически
поддерживаемая боль и ком-
плексный регионарный болевой
синдром
Больные, страдающие комплексным регио-
нарным болевым синдромом (КРБС), часто ис-
пытывают постоянную бол о и вазомоторные
сдвиги (припухлость, отек, изменения темпера-
туры и цвета пораженной зоны), что усугубляет
нарушение функции симпатической нервной
системы. Блокада симпатических узлов, кото-
рые контролируют данную зону, часто приводит
к значительному снижению интенсивности бо-
ли у тех, кто страдает КРБС. Термин «сьмпати
чески поддерживаемая боль» был предложен
учеными-невропатологами для объяснения ку-
пирования боли, следовавшего за блокадой
симпатических узлов. Боль, сохраняющаяся не-
смотря на симпатическую блокаду, названа
симпатически независимой болью.
КРБС подразделяется на 2 типа: 1 — рефлек-
торная симпатическая дистрофия, 2 — каузал
гия. Оба типа развиваются после травмы.
КРБС—1 — после растяжений, вывихов и пе-
реломов, когда нет повреждений крупных не-
рвов или нервных сплетений. КРБС—2 харак-
теризуется такими же клиническими проявле-
ниями, что и КРБС—1, (персистирующая
боль, признаки симпатической дисфункции),
но развивается после повреждения крупных
нервных стволов, например после огнестрель-
ного ранения плечевого сплетения.
ного симпатических узлов и обычно лежит на
передней поверхности тела I грудного позвон-
ка, прилегая к соединению с первым ребром.
Нейроны, осуществляющие симпатическую
иннервацию головы и шеи, находятся в I и
И грудных сегментах спинного мозга, а иннер-
вирующие верхние конечности — в Т2—Tg, а
иногда — в T9. Преганглионарные волокна
проходят через белые соединительные ветви к
симпатической цепочке, где они направляют-
ся вверх, к синапсам в нижнем (звездчатом),
среднем или верхнем шейном узле. Постганг-
лионарные волокна либо сразу направляются
к наружной и внутренней сонным артериям,
либо через серые соединительные ветви влива-
ются в шейное сплетение или корешки верх-
них шейных нервов, иннервирующих голову,
шею и верхние конечности. Для полной сим-
патической блокады головы и шеи необходи-
мо блокировать звездчатый узел, поскольку
все симпатические волокна либо прерываются
в нем, либо проходят через него, направляясь к
верхнему или среднему шейному узлу. Преган-
глионарные волокна к верхним конечностям
направляются от II—IX грудных сегментов,
проходят через белые соединительные ветви к
симпатической цепочке, в составе которой
поднимаются ко второму и первому грудным и
нижнему шейному (звездчатому) узлу. Пост-
ганглионарные волокна через серые соедини-
тельные ветви входят в состав корешков вент-
ральных спинномозговых нервов, формирую-
щих плечевое сплетение (С5—Т|). Несколько
постганглионарных волокон окутывают под-
ключичную артерию, образуя периваскуляр-
ное сплетение, относящееся к верхней конеч-
ности.
Звездчатый узел лежит на переднебоковой
поверхности Т]-позвонка позади подключич-
ной артерии, где от нее отходит позвоночная
артерия. Верхушка легкого расположена лате-
рально и несколько выше узла (рис. 11.4). Что-
бы снизить опасность пневмоторакса и избе-
жать внутрисосудистого введения препарата,
классическим доступом для блокады звездча-
того узла считается уровень переднего бугорка
поперечного отростка Cg (бугорок Шассенья-
ка). Объем местного анестетика, вводимого
для блокады, должен быть таким, чтобы, рас-
пространяясь вдоль превертебральной фас-
Рис. 11.4. Подробная анатомия шейных сим-
патических узлов и звездчатого узла. Обратите
внимание на тесное прилегание подключичной арте-
рии и звездчатого узла.
1 - позвоночная артерия, 2 - верхний шейный узел, 3 -
средний шейный узел, 4 - промежуточный шейный узел, 5 -
звездчатый узел, 6 - подключичная петля, 7- подключичная
артерия.
(Цит. по: Raj PP: Practical Management of Pain, Third Edi-
tion, Mosby, St. Louis, 2000, p. 656.)
171
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ции, раствор мог омыть узел, расположенный
на Т]. Позвоночная артерия поднимается от
уровня Т] и отклоняется кзади, чтобы войти в
отверстия поперечных отростков позвонков на
уровне Сб- Это отверстие расположено кзади
от бугорка Шассеньяка, который в какой-то
степени защищает артерию от пункции во вре-
мя блокады звездчатого узла на этом уровне.
Клиническое применение
Блокада звездчатого узла длительное время
считается стандартным методом диагностики
и лечения синдромов симпатически поддер-
живаемой боли с вовлечением верхней конеч-
ности, таких как КРБС. Другие синдромы
нейропатической боли, включая ишемичес-
кие нейропатии, herpes zoster, раннюю пост-
герпетическую невралгию и пострадиацион-
ные невриты, также могут купироваться бло-
кадой звездчатого узла. Доказано, что блокада
звездчатого узла снижает боль и улучшает
кровоток при его недостаточности у больных,
страдающих такими заболеваниями, как не-
стабильная стенокардия, болезнь Рейно, об-
морожение, ангиоспазм, окклюзионные и
эмболические сосудистые заболевания. На-
конец, симпатические волокна контролиру-
ют процесс потоотделения, поэтому блокада
звездчатого узла может оказаться эффектив-
ной в лечении гипергидроза (повторяющаяся
и неконтролируемая потливость рук).
Методика блокады
Для многих пациентов блокада звездчатого
узла может выглядеть устрашающим меди-
цинским экспериментом, поэтому очень важ-
но до самой манипуляции хорошо объяснить
ее суть. Можно прибегнуть к умеренной седа-
ции, назначив оральные или внутривенные
транквилизаторы и обеспечив тем самым
комфортное состояние больного. Однако
блокада — манипуляция короткая, относи-
тельно поверхностная, и многие пациенты
ведут себя спокойно и без седации. Установка
внутривенного вливания перед производ-
ством блокады не считается обязательным ус-
ловием для выполнения этой манипуляции
во многих клиниках боли*. Если же оно уста-
Клинические размышления:
аномальные восприятия
нейропатической боли
Боль — нормальное физиологическое явле-
ние, сигнализирующее о повреждении ткани и
необходимости защиты поврежденной зоны
пока не произойдет исцеление. По мере зажив-
ления тканей боль стихает и обычно полно-
стью исчезает. Боль, обусловленная поврежде-
нием ткани, обычно точно локализована и свя-
зана с чувствительностью в этой зоне Болевые
импульсы направляются к центральной нерв-
ной системе по периферическим сенсорным
нервам. Этот тип боли называют ноцицептив-
ной болью.
В отличие от нее боль, обусловленную по-
вреждением многих нервов, называют нейро-
патической. Сюда же относятся хронические
болевые синдромы, при которых прохождение
болевых импульсов через симпатическую
нервную систему составляет одну из особенно-
стей этих синдромов. Диагноз нейропатичес-
кой боли выставляется главным образом на ос-
новании одной или нескольких следующих ха-
рактеристик, полученных от больных
спонтанная боль — боль, возникающая без
специфической сенсорной стимуляции (на-
пример, внезапная стреляющая боль, харак-
терная для постгерпетической невралгии);
парестезия/дизестезия — патологическая
боль, возникающая в зонах, далеких от по-
врежденных тканей, она может быть спонтан-
ной или спровоцированной (например, ирра
диирующая боль, обусловленная ущемлением
поясничного нервного корешка);
гипералгезия — гиперболизированная боле-
вая реакция на обычные повреждающие сти-
мулы (например, легкий булавочный укол вы-
зывает сильную и длительную боль);
аллодиния — болевая реакция на обычную,
не повреждающую стимуляцию (например,
легкое прикосновение вызывает боль).
новлено, то используется для введения седа-
тивных препаратов или, в очень редких случа-
ях, для реанимации. В умелых и опытных ру-
ках блокада звездчатого узла выполняется бы-
стро и с минимальным дискомфортом для
больного. Независимо от того, будет или нет
катетеризирована вена до выполнения блока-
ды, совершенно необходимо, чтобы и систе-
ма для внутривенного вливания, и аппаратура
*Клиники боли — специализированные лечебно-профилактические учреждения, где лечат больных, стра-
дающих болевыми синдромами самого разного происхождения. В России таких клиник, к сожалению, по-
ка нет. — Примеч. перевод.
172
Глава 11. Симпатические блокады
А
Рис. 11.5. Блокада звездчатого узла:
А - укладка больного; В: 1 - общая сонная артерия, 2 -
щитовидный хрящ, 3 - перстневидный хрящ.
(Цит. по: Raj PP: Practical Management of Pain, Third Edi-
tion, Mosby, St. Louis, 2000, p. 656.)
для мониторинга и реанимации были готовы
для немедленного использования в течение
всего периода выполнения блокады.
Большинство методик блокады звездчатого
узла выполняется из переднего доступа на
уровне Cg. Больного просят лечь на спину, под
верхнюю часть спины подкладывают тонкую
подушку, чтобы облегчить разгибание шеи
(рис. 11.5). Оператор должен встать сбоку от
больного и нерабочей рукой пальпировать
перстневидный хрящ, который расположен
примерно на уровне Cg. Шприц находится в
рабочей руке. Фиксировав один или два паль-
ца на щитовидном хряще, другие пальцы ос-
торожно углубляют по обе стороны от трахеи в
паратрахеальную борозду. Сразу под кончика-
ми пальцев будет пальпироваться сонная ар-
терия. Достаточно сильным давлением оттес-
нить латерально сонную артерию и пропаль-
пировать передний бугорок Cg (бугорок
Шассеньяка). После того как будет установле-
на локализация бугорка, кожа обрабатывается
антисептиком, подготавливается к работе
10 мл шприц с анестетиком (как правило,
0,25% бупивакаином) и иглой (калибр 21 или
23 G длиной около 4 см). Снова (нерабочей
рукой) пальпируется бугорок, над ним созда-
Рис. 11.6. Бугорок Шассеньяка и смежные
структуры. На поперечном срезе показано положе-
ние бугорка Шассеньяка (5), смежных с ним образова-
ний и иглы. Отметьте, что игла направлена слегка ме-
диально, благодаря чему она попадает в вертебраль-
ную бороздку (6) - вполне приемлемое положение,
при котором будет успешно выполнена блокада звезд-
чатого узла. Однако направление иглы несколько лате-
рально приведет к тому, что она пройдет до заднего
бугорка (9) и будет выполнена блокада соматического
нервного корешка (й) и расположенного рядом плече-
вого сплетения. Отметьте близость сонной артерии (3)
(она показана на своем обычном месте - во время
блокады артерия отодвигается латерально). Позвоноч-
ная артерия (4) показана в поперечном отверстии, в
непосредственной близости от кончика иглы.
1 - трахея, 2 - перстневидный хрящ, 7 - тело позвонка
Се, 10 - спинномозговой канал.
ется «лимонная корочка», после чего игла
проводится до контакта с бугорком. Игла на-
правляется перпендикулярно к сагиттальной
плоскости, строго спереди назад (рис. 11.6).
Если игла проходит больше, чем несколько
сантиметров, вероятнее всего, бугорок поте-
рян или был определен неправильно. Игла из-
влекается, бугорок снова отыскивается, игла
вводится несколько медиальнее. Когда игла
достигнет бугорка, нерабочая рука прекраща-
ет давление на кожу и фиксирует шприц, пока
оператор рабочей рукой вводит местный анес-
тетик. Последний можно вводить только пос-
ле предварительной аспирации, чтобы убе-
диться в том, что игла не находится в сосуде.
Если во время инъекции игла сместилась, ас-
пирация должна быть повторена.
173
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Блок 11.3. Признаки успешной
блокады звездчатого узла
Синдром Горнера:
миоз
птоз
энофтальм
Ангидроз (снижение потоотделения)
Гиперемия слизистой оболочки носа
Венодилатация на руке
Повышение температуры заблокированной
руки, по крайней мере, на ГС
Доказательства успешной блокады часто
появляются в течение нескольких минут, но
при использовании длительно действующих
анестетиков (например, бупивакаина) дей-
ствие может развиваться в течение 20 мин
Симпатическая блокада головы определяет-
ся по развитию синдрома Горнера: миоз,
птоз и энофтальм. Сопутствующие проявле-
ния включают инъекцию сосудов конъюнк-
тивы, гиперемию слизистой оболочки носа и
ангидроз (снижение потоотделения на сто-
роне блокады). Доказательства симпатичес-
кой блокады верхней конечности — веноди-
латация и повышение температуры руки
(блок 11.3).
Осложнения
По ходу иглы к бугорку Шассеньяка при
производстве блокады звездчатого узла ле-
жит довольно много различных образований
(см. рис. 11.6). В большинстве случаев диф-
фузия местного анестетика достигает воз-
вратного нерва. Это часто приводит к хрипо-
те, ощущению кома в глотке, субъективному
чувству укорочения дыхания и затруднению
глотания. Двусторонняя блокада звездчатого
узла не должна выполняться, поскольку бло-
када возвратных нервов с двух сторон может
привести к потере ларингеальных рефлексов
и нарушению дыхания. Так же часто, благо-
даря прямому распространению местного
анестетика, блокируется диафрагмальный
нерв, что может привести к одностороннему
парезу диафрагмы. Диффузия, а также пря-
мое введение местного анестетика к заднему
бугорку вызовет соматическую блокаду верх-
ней конечности. Это может привести к обра-
зованию небольших зон потери чувствитель-
ности в результате диффузии местного анес-
тетика или к полной блокаде плечевого спле-
тения при введении его в нервный ствол.
Больной с выраженной соматической блока-
дой верхней конечности должен быть от-
правлен домой с повязкой, поддерживающей
руку, и рекомендацией беречь руку, так же
как и больной, которому проводится полная
блокада плечевого сплетения.
При блокаде звездчатого узла довольно ча-
сто развивается нейроаксиальная блокада
(эпидуральная или спинальная) и судороги.
Значительное изменение наклона иглы мо-
жет привести к тому, что игла войдет в спин-
номозговой канал через переднебоковое
межпозвоночное отверстие. В этом случае
местный анестетик может быть введен в эпи-
дуральное пространство или, если игла будет
проведена дальше, она может пенетрировать
твердую мозговую оболочку, окружающую
подобно манжетке нервный корешок и рас-
положенную в интратекальном простран-
стве. Еще чаще игла проходит до заднего бу-
горка и местный анестетик вводится вдоль
нервного корешка проксимально так что он
попадает в эпидуральное пространство. В
этом случае может развиться поверхностная
или глубокая нейроаксиальная блокада с вы-
соким спинальным или эпидуральным бло-
ком, с потерей сознания и апноэ. Такому
больному необходимо сразу же обеспечить
проходимость и защиту дыхательных путей,
искусственную вентиляцию, внутривенно
ввести седативные препараты и продолжать
эту терапию до восстановления рефлексов с
дыхательных путей и сознания. Учитывая,
что максимальная продолжительность дей-
ствия эпидурально введенного местного ане-
стетика длительного действия может соста-
вить 15—20 мин, необходимо принять за не-
преложное правило — после выполнения
блокады звездчатого узла проводить монито-
ринг больных в течение хотя бы 30 мин.
Внутрисосудистое введение местного ане-
стетика во время этой манипуляции может
спровоцировать развитие генерализованных
судорог. Сонная артерия лежит медиально и
кпереди от бугорка Шассеньяка, а позвоноч-
ная артерия проходи” через отверстия в попе-
речных отростках позвонков медиально и
кзади от бугорка. Если сонную артерию не
отодвинуть латерально, игла как раз пройдет
через нее. В то же время, если игла пройдет
медиально и выше или ниже поперечного от-
ростка, она может попасть в позвоночную ар-
терию. Поскольку местный анестетик будеа
введен в артерию, несущую кровь к головно-
му мозгу, генерализованные судороги разо-
174
Глава 11. Симпатические блокады
Блок 11.4. Осложнения блокады
звездчатого узла
Судороги (результат прямого введения мест-
ного анестетика в сонную или позвоночную
артерию, развиваются через несколько секунд
после попадания препарата в кровоток в мини-
мальном количестве — меньше 0,5 мл)
Охриплость голоса (блокада возвратного не-
рва)
Блокада шейных корешков
Блокада плечевого сплетения
Блокада диафрагмального нерва
Высокий спинальный или эпидуральный
блок
Пневмоторакс (не может развиться, если
блокада выполняется на уровне С$)
на уровне Lj. Постсинаптические волокна,
выходящие из чревных узлов, иннервируют
все брюшные внутренности за исключением
нисходящей, сигмовидной и прямой кишки
и тазовых органов.
При блокаде солнечного сплетения, вы-
полненной транскруральным доступом, мест-
ный анестетик или раствор ганглиолитика
вводится прямо на чревные узлы, располо-
женные на переднебоковой поверхности аор-
ты (рис. 11.7). Распространение раствора по
задней поверхности аорты будет при этом ог-
раничено, и поэтому вероятность воздей-
ствия на нервы и пенетрирующие артерии бу-
дет снижена. Блокада чревных нервов не со-
провождается риском повреждения аорты,
при этом используются малые объемы рас-
творов, и на успех манипуляции, вероятнее
вьются очень быстро и после попадания не-
значительного количества препарата (доста-
точно 0,2 мл 0,25% бупивакаина). Но так как
анестетик быстро перераспределяется, судо-
роги бывают короткими и не требуют лече-
ния. Если же судороги развились, необходи-
мо прекратить введение препарата, удалить
иглу и начать поддерживающую терапию
(блок 11.4; подробнее см. гл. 2).
БЛОКАДА СОЛНЕЧНОГО
СПЛЕТЕНИЯ И ЧРЕВНЫХ
НЕРВОВ
Анатомия
Солнечное сплетение представляет собой
разветвленную сеть нервных волокон и от-
дельных узлов, лежащих на переднебоковой
поверхности аорты на уровне Т12—Lj позвон-
ков. Симпатическая иннервация органов
брюшной полости идет от переднебоковых
рогов спинного мозга Т5—Т12 сегментов. Но-
цицептивные импульсы от органов брюшной
полости поступают по афферентным волок-
нам, сопровождающим симпатические не-
рвы. Пресинаптические симпатические во-
локна идут от грудной симпатической цепоч-
ки к узлам, проходя по переднебоковой по-
верхности нижних грудных позвонков в виде
большого (Т5—T9), малого (Тщ—Тц) и мини-
мального (Т12) чревных нервов. Пресинапти-
ческие волокна подходят к чревным узлам,
расположенным на переднебоковой поверх-
ности аорты, окружающим начала чревной и
верхней мезентериальной артерий примерно
Рис. 11.7. Блокада солнечного сплетения —
ретрокруральный и антерокруральный варианты:
1 - аорта, 2 - ретрокруральное пространство, 3 - диаф-
рагма, 4 - солнечное сплетение, 5 - чревные нервы, 6 - ан-
терокруральное пространство, 7 - ножка диафрагмы, 8 - по-
звонок L).
(См. цв. вкл., рис. 5).
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 288.)
175
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
всего, не повлияет анатомическая деформа-
ция, обусловленная развивающейся опухо-
лью или аденопатией поджелудочной железы.
В большинстве случаев блокады могут приме-
няться поочередно, до достижения требуемо-
го результата. Хотя некоторые специалисты
защищают тот или иной доступ, нет доказа-
тельств, что какой-то из них дает лучший
клинический эффект.
Клиническое применение
Блокада солнечного сплетения и чревных
нервов используется для купирования боли,
источником которой являются внутрибрюш-
ные образования. К ним относятся поджелу-
дочная железа, печень, желчный пузырь,
сальник, брыжейка и пищеварительный
тракт от желудка до поперечной ободочной
кишки. Чаще всего используется нейролити-
ческая блокада солнечного сплетения для ку-
пирования боли, связанной со злокачествен-
ными новообразованиями брюшной полости,
особенно с раком поджелудочной железы.
Невролиз чревных нервов или чревных узлов
может вызвать эффектное купирование боли,
снизит или устранит необходимость в других
анальгетиках и улучшит качество жизни боль-
ного со злокачественным поражением подже-
лудочной железы и других брюшных органов.
Эффективность нейролитической блокады
солнечного сплетения на протяжении дли-
тельного времени у больных, страдающих
хронической незлокачественной патологией,
в частности хроническим панкреатитом, сей-
час обсуждается.
Клинический случай: нейроли-
тическая блокада солнечного
сплетения
64-летний больной госпитализирован в связи
с желтухой и некупирующейся болью в животе.
Обследование выявило образование в головке
поджелудочной железы, которое было опреде-
лено как аденокарцинома. Пациент описывал
боль как постоянную, сильную, пронизываю-
щую, локализующуюся ниже мечевидного от-
ростка и усиливающуюся сразу после еды. Не-
смотря на внутривенное введение больших доз
морфина, он продолжал испытывать сильную
боль и тошноту. Была выполнена диагностичес-
кая блокада солнечного сплетения. Во время
введения иглы с левой стороны, пока она про-
двигалась до пространства перед телом позвон-
ка Li, могла аспирироваться кровь. Игла про-
двигалась вперед до тех пор, пока возможность
аспирации крови не исчезла, после чего было
введено 2 мл рентгеноконтрастного вещества,
чтобы доказать, что игла стоит спереди от аор-
ты. Был введен местный анестетик — 30 мл
0,25% бупивакаина. Через 20 мин у бального
развились спастические боли в животе и вне-
запнаядиарея с падением ДДс 130/70до 100/60.
Спустя один час он сообщил о полном исчезно-
вении боли, это продолжалось около 4 ч после
блокады. На следующий день была выполнена
нейролитическая блокада солнечного сплете-
ния 30 мл 12% фенола, используя ту же самую
методику. В течение последующих 2 часов у па-
циента почти полностью исчезла боль, но снова
возникла диарея и гипотония. Диарея и гипото-
ния были устранены на следующий день, после
чего он был выписан из больницы с умеренны-
ми и непостоянными болями и без всякой тош-
ноты.
Методика блокады
Описано несколько способов блокады
солнечного сплетения и чревных нервов. Су-
ществует всеобщее правило, что при выпол-
нении блокады необходимо радиографичес-
кое подтверждение правильности располо-
жения иглы, причем нужны и рентгеногра-
фия, и компьютерная томография (КТ). Для
блокады чревных нервов необходимо ввести
иглу к переднебоковой поверхности тела по-
звонка Ц. При такой локализации иглы ее
конец находится позади ножек диафрагмы,
следовательно, раствор анестетика будет рас-
пространяться ретрокрурально (см. рис. 11.7).
Чтобы блокировать чревный узел, необходи-
мо провести иглу через ножки диафрагмы и
выйти к переднебоковой поверхности аорты.
Результата можно достигнуть при помощи
введения двух игл к переднебоковой поверх-
ности аорты (рис. 11.8, А) или с помощью од-
ной иглы, проведенной сквозь аорту
(рис. 11.8,5). При транскруральном проведе-
нии иглы с ее трансаортальной или парааор-
тальной локализацией распространение рас-
твора будет происходить ниже диафрагмы
спереди от аорты (см. рис. 11.7).
При любой методике больной укладывает-
ся на живот на стол КТ-сканера или на флуо-
роскопический стол. Определяются внешние
ориентиры, включая среднюю линию (остис-
тые отростки) и нижний край XII ребра. Ме-
сто вкола намечается в 7—8 см от средней ли-
176
Глава 11. Симпатические блокады
нии и на 1 см ниже нижнего края XII ребра.
Затем под радиографическим контролем (КТ
или флуороскопией) иглу калибра 22 G дли-
ной от 12,5 см (для пациентов среднего те-
лосложения) до 20 см (для страдающих ожи-
рением) направляют к переднебоковому краю
промежутка Тп—Ц для блокады чревного не-
рва или к переднебоковому краю L] для бло-
кады солнечного сплетения (см. рис. 11.9).
Для блокады чревного нерва игла должна
войти в тесный контакт с боковой поверхно-
стью тела позвонка, и на боковой рентгено-
грамме конец иглы должен прилегать к пере-
дней трети тела позвонка, не выступая за пе-
редний край позвоночного столба. Та же са-
мая процедура выполняется затем на проти-
воположной стороне. Для блокады солнеч-
ного сплетения сначала обычно вводится иг-
ла с левой стороны. Это сторона аорты, и ес-
ли контраст, введенный через эту иглу, рас-
пространяется спереди от аорты и пересекает
среднюю линию, вводить вторую иглу нет не-
обходимости. Первая игла проходит слегка
(примерно на 0,5 см) латеральнее переднебо-
кового края Li- Поскольку игла проходит
около тела позвонка, то введение надо вы-
полнять под контролем боковой радиогра-
фии и постоянной аспирации Игла продви-
гается на 2—3 см выше переднего края позво-
ночного столба — с постоянной аспирацией.
Если появляется кровь, игла вероятнее все-
го, вошла в аорту, в этом случае аспирацию и
продвижение иглы необходимо продолжать
до тех пор, пока кровь не перестанет извле-
каться, сигнализируя о том, что игла прошла
через переднюю стенку аорты.
После того как игла окажется в нужной по-
зиции, вводится небольшой объем (2—3 мл)
рентгеноконтрастного вещества (иогексол
180 мг/мл или его аналог), чтобы подтвердить
правильность расположения иглы и исклю-
чить ее попадание в сосуд. Если выполняется
блокада чревного нерва, контраст должен рас-
пространиться около переднебоковой поверх-
ности Т]2 с каждой стороны. При блокаде сол-
нечного сплетения контраст распространится
по контуру передней стенки аорты и будет
пульсировать при рентгеноскопии.
Для блокады чревного нерва достаточно
ввести с каждой стороны всего лишь 5—8 мл
местного анестетика или раствора нейроли-
тика. При блокаде солнечного сплетения для
достижения желаемого эффекта может потре-
боваться от 20 до 30 мл раствора. Для диагно-
А
Рис. 11.8. Блокада солнечного сплетения.
А. Компьютерная томография после транскрурального введения двух игл для нейролитической блокады солнеч-
ного сплетения. Стрелками указаны приблизительные направления игл с каждой стороны. Рентгеноконтрастное ве-
щество размещается вдоль левой переднебоковой поверхности аорты и вдоль задней поверхности поджелудочной
железы. Здесь, рядом с правосторонней иглой, находится большое мягкотканное (т.е. неконтрастное) образование,
представляющее собой либо метастазы, либо аденопатию. Нейролитический раствор еще не введен через правосто-
роннюю иглу. В. Компьютерная томография после введения одной иглы через аорту. Стрелкой указано приблизи-
тельное направление трансаортально введенной иглы. Видна реакция срединной плевры на проход иглы в непосред-
ственной близости от нее.
(Цит. по: Rathmell JP, Gallant JM, Brown DL: Computed tomography and the anatomy of celiac plexus block, RegAnesth Pain Med
25:411-416,2000.)
12. 3-939.
177
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Рис. 11.9. Ретрокруральное и транскру-
ральное расположение иглы при проведении
блокады солнечного сплетения. Левая игла (/)
располагается ретрокрурально, результат - вводимый
раствор блокирует чревные нервы; правая игла (2)
проведена транскрурально, блокируется солнечное
сплетение.
(Цит. по: Raj РР: Practical Management of Pain, Third Edi-
tion, Mosby, St. Louis, 2000, p. 669.)
стической или временной блокады чаще все-
го используется 0,25% раствор бупивакаина.
Для невролиза используется или 50—100%
этанол, или 10—12% фенол. Фенол может
быть растворен в контрасте, так что распро-
странение его во время введения можно будет
контролировать.
Алкоголь во время инъекции обычно вы-
зывает довольно сильную боль в животе, тог-
да как фенол обладает немедленным местным
анестезирующим действием. Оба препарата
обладают достаточно эффективным действи-
ем, но сравнительных исследований между
ними не проводилось.
Осложнения
После выполнения блокады солнечного
сплетения может развиться несколько различ-
ных физиологических последствий. К ним от-
носятся прежде всего диарея и ортостатичес-
кая гипотония. Блокада симпатических не-
рвов органов брюшной полости проявится
Рис. 11.10. Анатомия соседних с солнечным
сплетением артерий, питающих спинной мозг.
Распространение нейролитического раствора на зад-
нюю поверхность аорты ведет к спазму или некрозу
артерии Адамкевича - предполагаемый механизм па-
раплегии, которая является редким осложнением бло-
кады солнечного сплетения нейролитическими раство-
рами.
1 - передняя бороздковая артерия, 2 - передняя спинно-
мозговая артерия, 3 - передняя корешковая артерия, 4 - ар-
терия Адамкевича, 5 - поясничная артерия, 6 - аорта.
(Цит. по: Reg Anesth 20:352-355,1995.)
полным преобладанием парасимпатической
иннервации пищеварительного тракта, что
может вызвать схваткообразные боли и вне-
запную диарею. Кроме того, вазодилатация
может привести к развитию ортостатической
гипотонии. Эти эффекты проходят, но после
нейролитической блокады могут сохраняться
в течение нескольких дней. Гипотония редко
требует какого-то еще лечения, кроме инфу-
зионной терапии.
К осложнениям блокад солнечного спле-
тения и чревных нервов относятся гематурия,
внутрисосудистое введение препарата, пнев-
моторакс. Компьютерная томография позво-
ляет визуализировать структуры, располо-
женные по соседству с чревными узлами во
время выполнения блокады (см. рис. 11.8).
Почки располагаются между Т,2 и L3, левая
чуть выше правой. Аорта лежит кпереди от ле-
вой переднебоковой поверхности позвоноч-
ного столба. Чревный артериальный ствол
выходит из передней поверхности аорты на
уровне Tn и делится на печеночную, левую
желудочную и селезеночную артерии. По-
скольку чревный ствол расположен спереди
от аорты, при трансаортальной методике не-
178
Глава 11. Симпатические блокады
Блок 11.5. Осложнения блокады
солнечного сплетения
Блокада местным анестетиком:
Внутрисосудистое введение — прямое по-
падание иглы в кровеносный сосуд,
включая аорту, нижнюю полую вену или
сосуды меньшего калибра (объем мест-
ного анестетика, используемого для бло-
кады солнечного сплетения, достаточен,
чтобы вызвать общую интоксикацию).
Гематурия — прямое попадание иглы в
почку, обычно своевременно не диагнос-
тируемое.
Пневмоторакс — прямое прохождение иг-
лы через легкое или плевральный синус.
Дополнительные осложнения развивающие-
ся при невролизе солнечного сплетени:.
Алкогольная интоксикация — внутрисосу-
дистое введение этанола.
Фенольная интоксикация — внутрисосу-
дистое введение фенола (проявления по-
добны токсическому аействию местных
анестетиков — судороги и сердечно-со-
судистый коллапс).
Параплегия — заднее распространение
нейролитика вызывает спазм или некроз
артерии Адамкевича.
обходимо остерегаться проведения иглы по
оси этой артерии. Нижняя полая вена лежит
справа от аорты по переднебоковой поверх-
ности позвоночника. Медиастинальная плев-
ра может опускаться до уровня Т12—L].
Нейролитическая блокада солнечного
сплетения создает небольшой, но клинически
значимый дополнительный риск. Внутрисосу-
дистое введение 30 мл 100% этанола может со-
здать его концентрацию в крови выше легаль-
ного уровня интоксикации, но недостаточную
для тяжелого алкогольного отравления. Внут-
рисосудистое введение фенола сопровождает-
ся клиническими проявлениями, схожими с
токсическим действием местных анестетиков:
возбуждение ЦНС, судороги, при тяжелой ин-
токсикации — сердечно-сосудистый коллапс.
Самое тяжелое осложнение, развивающееся
после нейролитической блокады солнечного
сплетения алкоголем или фенолом, — пара-
плегия. Теоретически механизм этого ослож-
нения связан с распространением раствора на
заднюю поверхность аорты, к пенетрирующим
артериям, питающим спинной мозг. На уровне
Т12 или L| чаще всего имеется только одна пе-
нетрирующая артерия — артерия Адамкевича.
У некоторых людей эта артерия является до-
минантным артериальным сосудом, питаю-
щим передние две трети спинного мозга в
нижнегрудном отделе (рис. 11.10). Раствор
нейролитика может вызвать спазм или даже
некроз и окклюзию артерии Адамкевича, что
приводит к параличу. Подлинная частота этого
осложнения неизвестна, но полагают, что
менее 1:1000 (блок 11.5).
ПОЯСНИЧНАЯ
СИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА
Анатомия
Поясничная симпатическая цепочка со-
стоит из четырех или пяти парных узлов, рас-
положенных на переднебоковой поверхности
II—IV поясничных позвонков. Нейроны, по-
сылающие свои отростки к поясничным сим-
патическим узлам, лежат в переднебоковой
зоне спинного мозга от Тц до L2 с возмож-
ным вариантом Тщ—L3. Преганглионарные
волокна покидают спинномозговой канал
вместе с корешками соответствующих не-
рвов, вступают в контакт с симпатической це-
почкой как белые соединительные ветви, за-
тем прерываются в соответствующих узлах.
Постганглионарные волокна покидают це-
почку либо в виде диффузных периваскуляр-
ных сплетений, окружающих подвздошные и
бедренные артерии, либо в виде серых соеди-
нительных ветвей, входящих в состав нерв-
ных корешков, образующих поясничное и
пояснично-крестцовое сплетения. Симпати-
ческие волокна сопровождают все крупные
нервы, идущие к нижним конечностям. Ос-
новная часть симпатических волокон, иду-
щих к нижним конечностям, проходит через
второй и третий поясничные симпатические
узлы, их блокада приводит практически к
полной симпатической денервации нижних
конечностей.
Клиническое применение
Поясничная симпатическая блокада ак-
тивно используется в лечении синдромов
симпатически поддерживаемой боли, лока-
лизующейся в нижних конечностях. Чаще
всего это комплексные регионарные болевые
синдромы (КРБС) — тип 1 (рефлекторная
симпатическая дистрофия) и тип 2 (каузал-
гия). Блокада местным анестетиком значи-
тельно и на длительный период ослабляет
179
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
боль; такая блокада используется как часть
комплексного лечебного плана, чтобы обес-
печить аналгезию и облегчить функциональ-
ное восстановление.
Поясничная симпатическая блокада бы-
вает эффективна в лечении больных с пери-
ферической сосудистой недостаточностью
из-за окклюзии мелких сосудов. Прокси-
мальные фиксированные поражения сосудов
лучше всего поддаются хирургическому лече-
нию или методом имплантации шунта, или
внутриартериальным стентированием для
восстановления кровотока. У больных с диф-
фузным поражением мелких сосудов пояс-
ничная симпатическая блокада может улуч-
шить микроциркуляцию и уменьшить интен-
сивность ишемической боли. Если после
блокады местным анестетиком кровоток у
больного улучшается, будет хороший эффект
от хирургической или химической симпатэк-
томии.
Другие больные с нейропатической болью
с поражением нижних конечностей различ-
ным образом отвечают на поясничную сим-
патическую блокаду. У больных с острым her-
pes zoster и ранней постгерпетической не-
вралгией симпатическая блокада может купи-
ровать боль. Однако если постгерпетическая
невралгия стабилизировалась (от 3 до 6 мес.
от начала), симпатическая блокада помогает
редко. В то же время, при синдромах деаффе-
рентации, таких как фантомная боль в конеч-
ности и нейропатическая боль в нижней ко-
нечности после спинальной травмы, реакция
на симпатическую блокаду бывает весьма ва-
риабельной.
Методика блокады
Поясничная симпатическая блокада обыч-
но выполняется методом «одноигольной тех-
ники» с использованием большого количества
местного анестетика, распространяющегося
вверх и вниз на соседние узлы. Узлы симпати-
ческой поясничной цепочки лежат между L2 и
L4, причем большинство узлов расположено у
нижней части L2 и верхней части Ту Таким
образом, одна единственная игла должна рас-
полагаться у переднебокового края L2 или
промежутка L2—L3 или верхнего края L3.
Больной укладывается на живот, под ниж-
ний отдел живота и гребни подвздошных кос-
тей подкладывается подушка — для уменьше-
ния поясничного лордоза (рис. 11.11). В 10 см
от средней линии на середине расстояния
Рис. 11.11. Поясничная сим-
патическая блокада. А. Больной ле-
жит на животе, под нижний отдел живо-
та и гребни подвздошных костей подло-
жена подушка - для уменьшения пояс-
ничного лордоза. В, С. Кожа пунктиру-
ется в середине расстояния между кра-
ем XII ребра и гребнем подвздошной
кости и в 7-8 см от средней линии. D.
Поперечный срез, показывающий поло-
жение симпатических узлов и смежных
образований, с иглой, находящейся в
позиции для поясничной симпатичес-
кой блокады.
1 - квадратная поясничная мышца, 2 -
широчайшая мышца спины, 3 - почка, 4 -
симпатический узел, 5 - аорта, 6 - нижняя
полая вена, 7 - большая поясничная мышца,
8 - бедренный и запирательный нервы пояс-
ничного сплетения, 9 - мышцы, выпрямляю-
щие позвоночник.
(Цит. по: Raj PP: Practical Management of
Pain, Third Edition, Mosby, St. Louis, 2000,
p. 674.)
180
Глава 11. Симпатические блокады
Рис. 11.12. Поясничная
симпатическая блокада.
Рентгенограммы (А - прямая,
В - боковая) при левосторонней
поясничной симпатической бло-
каде. Кончик иглы находится у
верхнего края Ц.
между нижним краем XII ребра и гребнем
подвздошной кости ставят метку. Для повы-
шения эффективности поясничной симпати-
ческой блокады во многих клиниках боли ее
выполняют под рентгенологическим наведе-
нием. Если работать приходится вслепую, то
иглу калибра 22 G длиной около 13 см (у боль-
ных с ожирением — 18—20 см) вводят под уг-
лом 35—45° к поверхности спины, по направ-
лению к переднебоковой поверхности тела
позвонка. Если игла упирается в позвонок, ее
извлекают и, слегка изменив угол наклона,
вводят вновь. При каждом введении иглы от-
мечают глубину, на которой она встречается с
телом позвонка. Эти манипуляции выполня-
ют до тех пор, пока игла не пройдет мимо тела
позвонка. Затем иглу проводят вперед еще на
2—3 см, чтобы ее конец вышел спереди перед-
небоковой поверхности тела позвонка.
Используя рентгеноскопический контроль,
иглу к переднебоковой поверхности тела по-
звонка можно подвести с первой попытки и из-
бежать тем самым многих неприятных и болез-
ненных пункций. Истинное положение иглы
можно установить, сделав две рентгенограм-
мы — фронтальную и боковую. Когда конец
иглы будет располагаться в непосредственной
близости к телу позвонка, на фронтальном
снимке он будет находиться медиально от бо-
кового края позвонка, а на боковом — сразу по-
зади переднего края (рис. 11.12).
После того как игла введена в нужную пози-
цию, проводится аспирация, чтобы исключить
пункцию сосуда, после чего постепенно вво-
дится местный анестетик (от 20 до 30 мл 0,25%
раствора бупивакаина). Добавление адренали-
на (1:200 ООО) облегчает диагностику внутрисо-
судистого введения препарата и пролонгирует
действие блокады. Симптоматика успешной
симпатической блокады нижних конечностей
включает венодилатацию и подъем местной
температуры. Для исключения иной причины
подъема температуры, не имеющей отношения
к блокаде, необходимо измерять температуру
кожи обеих ног. Подъем температуры хотя бы
на ГС без изменения температуры на противо-
положной стороне — доказательство успешной
симпатической блокады.
Клиническое рассуждение:
Преимущества рентгенологичес-
кого наведения при выполнении
поясничной симпатической
блокады
Комфорт для больного: игла может быть под-
ведена к переднебоковой поверхности тела по-
звонка в результате единственной пункции, без
множественных неудачных и неприятных по-
пыток.
Безопасность: подтверждается окончательное
положение иглы, риск проникновения иглы в
спинномозговой канал через межпозвоночное
отверстие минимальный.
Блок 11.6. Осложнения
поясничной симпатической
блокады
Внутрисосудистая инъекция — прямое попа-
дание иглы в кровеносный сосуд (объем мест
ного анестетика, вводимого при данной блока-
де, достаточен д ля развития выраженной токси-
ческой реакции).
Гематурия — результат прохождения иглы че-
рез почку, лечения, как правило, не требуется.
Корешковая, эпидуральная или интратекаль-
ная блокада — эти осложнения развиваются, ес-
ли игла проходит через межпозвоночное отвер-
стие, их можно избежать, если выполнять пунк-
цию под рентгенологическим контролем.
181
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Осложнения
К осложнениям поясничной симпатичес-
кой блокады относятся внутрисосудистая
инъекция препарата и гематурия вследствие
пункции почки. Если блокада выполняется
без рентгенологического контроля, игла мо-
жет пройти через межпозвоночное отверстие
и будет выполнена блокада нервного кореш-
ка, эпидуральная или спинальная блокада
(см. блок 11.6).
БЛОКАДА ВЕРХНЕГО
ПОДЧРЕВНОГО
СПЛЕТЕНИЯ
Анатомия
Верхнее подчревное сплетение представ-
ляет собой сеть тонких полос, состоящих из
сообщающихся между собой нервных воло-
кон, спускающихся с бифуркации аорты.
Сплетение состоит из симпатических аффе-
рентных и постганглионарных эфферентных
волокон, выходящих из симпатической це-
почки, а также парасимпатических волокон,
выходящих из S2—S4. Сплетение располага-
ется ретроперитонеально и лежит на пере-
дней поверхности L4—L5 и Sj позвонков.
Симпатические нервы, проходящие через
сплетение, иннервируют тазовые органы,
включая мочевой пузырь, матку, влагалище,
прямую кишку и простату.
Методика блокады
Успешному выполнению блокады верхне-
го подчревного сплетения в значительной
степени способствует рентгенологическое на-
ведение. Больной укладывается на живот, под
нижний отдел живота и гребни подвздошных
костей подкладывается подушка, чтобы спо-
собствовать заднему отклонению таза, что об-
легчит доступ к пояснично-крестцовому со-
членению. Ось пучка рентгеновских лучей
направляется под углом 30—45° каудально и
наклонно к средней линии под углом 25—35° в
полость таза, чтобы идентифицировать меж-
позвоночный диск L5—Б,. Чтобы проникнуть
к переднебоковому краю пояснично-крест-
цового сочленения, есть небольшое треуголь-
ное окно, через которое и должна пройти иг-
ла. Треугольник сверху ограничен попереч-
ным отростком L5, латерально — гребнем
подвздошной кости, медиально — фасеточ-
ным сочленением L5—Sj; эти образования
легко определяются при рентгеноскопии
(рис. 11.13). Пункция выполняется над про-
екцией нижней вершины этого треугольника,
обычно по краю гребня подвздошной кости, в
5—7 см от средней линии, на уровне остисто-
го отростка L4. Игла калибра 22 G длиной
12,5 см (20 см у больных с ожирением) на-
правляется под контролем рентгеноскопии к
переднебоковой поверхности промежутка
L5—S| (рис. 11.14). Для подтверждения пра-
вильности положения иглы — спереди от по-
яснично-крестцового сочленения — вводят
2—3 мл рентгеноконтрастного препарата. Та-
кую же процедуру выполняют с противопо-
Клиническое применение
Блокада верхнего подчревного сплетения
применяется в лечении болей, источник ко-
торых — тазовые органы. У больных с доб-
рокачественными процессами временная
блокада может быть использована для уточ-
нения источника боли. Однако чаще всего
невролиз верхнего подчревного сплетения
выполняется для купирования стойких не-
локализованных болей, обусловленных зло-
качественным поражением тазовых органов.
У больных с локализацией рака в прокси-
мальном отделе влагалища, матке, яични-
ках, простате и прямой кишке, что и являет-
ся причиной боли, такой метод очень часто
значительно снижает интенсивность боле-
вого синдрома.
Рис. 11.13. Блокада верхнего подчревного
сплетения. На фронтальной проекции показан анато-
мический треугольник, через который должна пройти
игла для выполнения этой блокады. Треугольник свер-
ху ограничен поперечным отростком L5, латерально -
гребнем подвздошной кости, медиально - фасеточ-
ным сочленением L5-S1.
182
Глава 11. Симпатические блокады
Рис. 11.14. Блокада верхнего подчревного сплетения.
1 - крестец, 2 - верхнее подчревное сплетение, 3 - верхняя прямокишечная артерия, 4 - внутренние подвздошные артерия
и вена, 5 - большая поясничная мышца, 6 - наружные подвздошные артерия и вена, 7 - бифуркация подвздошных сосудов.
(Цит- по: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Third Edition, Lippin-
cott-Raven, Philadelphia, 1998, p. 413.)
ложной стороны. Временный блок выполня-
ется 8—10 мл местного анестетика (0,25% бу-
пивакаин). Кандидатами для невролиза явля-
ются больные, у которых блокада местным
анестетиком снижает боль на 50% и более.
Этим больным вводят по 8 мл 10% фенола с
каждой стороны.
опухолью боли. Описанные методики доста-
точно безопасны и могут эффективно при-
меняться большинством практических вра-
чей, имеющих соответствующие мануальные
и технические возможности и заинтересо-
ванно использующих регионарную анесте-
зию не только для хирургического обезболи-
вания.
Осложнения
Количество сообщений о применении
блокады верхнего подчревного сплетения ог-
раниченно, а об осложнениях этого метода
они отсутствуют. Однако учитывая близость
крупных (подвздошных) сосудов, вероят-
ность внутрисосудистого введения препарата
достаточно высока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Симпатическая блокада — важный метод
в лечении хронической и обусловленной
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
de Leon-Cassasola ОА: Sympathetic nerve block:
pelvis. In: Raj PP (ed), Practical Management of
Pain, Third Edition, Mosby, St. Louis, 2000,
pp. 683—688.
Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC: Neurolytic
celiac plexus block for treatment of cancer pain: a
meta-analysis, Anesth Analg 80:290—295, 1995.
Ischia S, Polati E, Finco G, et al.: 1998 Labat
Lecture: the role of the neurolytic celiac plexus
block in pancreatic cancer pain management: do
we have the answers? Reg Anesth Pain Med
23:611-614, 1998.
183
ЧАСТЬ III. МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Lamer TJ: Sympathetic nerve blocks. In:
Brown DL (ed), Regional Anesthesia and Analgesia,
WB Saunders, Philadelphia, 1996, pp. 357—384.
Plancarte R, de Leon-Cassasola OA, El-Hele-
ly M, et al.: Neurolytic superior hypogastric
plexus block for chronic pelvic pain associated
with cancer, Reg Anesth 22:562—568, 1997.
Rathmell JP, Gallant JM, Brown DL: Computed
tomography and the anatomy of celiac plexus
block, Reg Anesth Pain Med 25:411—416, 2000.
Rauck R: Sympathetic nerve blocks: head, neck,
and trunk. In: Raj PP (ed), Practical Management
of Pain, Third Edition, Mosby, St Louis, 2000,
pp. 651—682.
БЕЗОПАСНОСТЬ,
ОСЛОЖНЕНИЯ,
ИСХОДЫ
ПОСТПУНКЦИОННАЯ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Joseph M.Neal
Введение
Патофизиология
Клинические проявления
Симптоматика
Клиническое развитие
Факторы риска
Профилактика
Лечение
Эпидуральная пломбировка кровью
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Постпункционная головная боль (ПГБ)
остается одним из самых частых побочных
эффектов в практике регионарной анестезии
и частым поводом для консультаций. По-
скольку достижения в конструкции спиналь-
ных игл заметно снизили частоту ПГБ, ника-
кого прорыва в лечении этой патологии в по-
следние 40 лет нет. Патофизиология ПГБ ос-
тается до конца не раскрытой и основанной
на изучении непрямых физиологических ре-
акций.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
С тех пор, как A.Bier и его ассистент на сле-
дующее утро после первого успешного экспе-
римента со спинальной анестезией испытали
головную боль, врачи считали, что причина
этого явления — внутричерепная гипотензия.
Последние исследования убеждают нас в том,
что такое объяснение может быть слишком
примитивным. В течение десятилетий счита-
ли, что патофизиология ПГБ включает в себя
бимодальный механизм (см. рис. 12.1). Во-
первых, утечка цереброспинальной жидкости
(ЦСЖ) через пункционное отверстие в твер-
дой мозговой оболочке приводит к снижению
ликворного давления, по этой причине внут-
ричерепное содержимое провисает, натягива-
ются кровеносные сосуды (обладающие боле-
вой чувствительностью) и прочие структуры,
фиксирующие мозг к черепной коробке. Во-
вторых, эти сосудистые образования в ответ
на такую спонтанную тракцию рефлекторно
дилатируются, запуская мигренеподобный со-
судистый компонент развития ПГБ. Эта тео-
рия, прямыми исследованиями никогда недо-
казанная, была принята, поскольку подтвер-
ждена несколькими исследованиями непря-
мого характера. Внутричерепная гипотензия
отмечается у большинства — но не у всех —
больных, страдающих ПГБ. Доказательства
провисания внутричерепного содержимого и
натяжения краниальных и затылочных нервов
(главный путь проведения болевых импульсов
при ПГБ) получены при ангиографических
исследованиях (косвенное доказательство).
Больные с ПГБ испытывают незначительное
снижение слуха (вторичное — обусловлено
растяжением VIII пары черепных нервов и из-
менением давления эндолимфатической жид-
кости), который восстанавливается до исход-
ного уровня, как только головная боль прохо-
187
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Клинические противоречия:
патофизиология ПГБ
Бимодальная теория утверждает, что ПГБ —
результат комбинации внутричерепной гипо-
тензии, которая позволяет мозгу провисать, а
кровеносным сосудам и прочим структурам,
фиксирующим мозг к черепной коробке и обла-
дающим болевой чувствительностью, натяги-
ваться. Эти же самые сосуды рефлекторно дила-
тируются, что запускает мигренеподобный сосу-
дистый компонент развития ПГБ.
Альтернативная теория утверждает, что ПГБ —
полностью последствие утечки ЦСЖ, которая
вызывает цереброваскулярную дилатацию
(мощную болевую стимуляцию).
Рис. 12.2. Аудиограмма до (нижняя криват/) и
после создания эпидуральной пломбы из крови.
(Цит. no: Lybecker Н, Andersen Т: Repetitive hearing loss fol-
lowing dural puncture treated with autologous epidural blood
patch, Acta Anaesthesiol Scand 39:389- 394,1995.)
Рис. 12.1. Патофизиология постпункцион-
ной головной боли:
1 - твердая мозговая оболочка, 2 - эпидуральное про-
странство, 3 - ликворная утечка, 4 - цереброспинальная
жидкость, 5 - церебральные синусы.
(Цит. по: Brownridge Р: The management of headache fol-
lowing accidental dural puncture in obstetric patients, Anaesth In-
tens Care 11:9,1983.)
Субарахноидальное
8
Рис. 12.3. Снижение слуха и внутричереп-
ная гипотензия. Отношение давления во внутреннем
ухе к субарахноидальному давлению.
1 - твердая мозговая оболочка, 2 - арахноидальная обо-
лочка, 3 - сумочка, 4 - эндолимфатический мешок, 5 - эндо-
лимфатический проток, 6 - водопровод улитки, 7 - канал
улитки, 8 - мешочек.
(Цит. по: Lybecker Н, Andersen Т, Helbo-Hansen HS: The ef-
fect of epidural blood patch on hearing loss in patients with severe
postdural puncture headache, J Clin Arest6 7:457-464,1995.)
дит (рис. 12.2 и 12.3). Действительно, степень
снижения слуха прямо коррелирует с величи-
ной утечки ЦСЖ.
У этой длительно существующей теории
есть альтернативная гипотеза. Предполагает-
ся, что церебральная вазодилатация способна
вызывать мощную болевую импульсацию.
Сторонники этой теории отмечают, что ма-
гнитно-резонансное сканирование подтвер-
ждает провисание внутричерепного содержи-
188
Глава 12. Постпункционная головная боль
мого у ряда (но не у всех) больных с ПГБ.
Эксперименты на свиньях показали, что уда-
ление небольшого количества ЦСЖ сопро-
вождается увеличением церебрального кро-
вотока, которое, предположительно, обуслов-
лено вазодилатацией. И наоборот, создание
эпидуральной пломбы из крови вызывает ан-
гиоспазм, нормализацию церебрального кро-
вотока и последующее ослабление головной
боли. В конечном итоге патофизиология ПГБ
остается до конца не раскрытой и может
включать изменения цереброваскулярной ди-
намики, физическое натяжение структур, об-
ладающих болевой чувствительностью, или
комбинацию обоих механизмов.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптоматика
Постпункционная головная боль классиче-
ски проявляется как головная боль, развивша-
яся после пункции твердой мозговой оболоч-
ки. Симптомы усиливаются при принятии
вертикального (сидя или стоя) положения и
купируются при переходе в положение лежа.
Классическая локализация боли — двусторон-
няя: фронтальная, окципитальная или захва-
тывающая обе эти зоны (см. рис. 12.1). Очень
часто развиваются боль в шее и тошнота, ино-
гда они могут быть единственными клиничес-
кими проявлениями. Натяжение черепных
нервов может привести к снижению слуха и
дистонии глазных мышц (блок 12.1).
ПГБ диагностируется методом исключе-
ния. Менингиты, гипертония беременных,
внутричерепная патология и некоторые дру-
Ьлок 12.1. Диагностика
постпункционной головной боли
Анамнез: спинальная пункция в недавнем
прошлом.
Развивается через 12—48 ч после пункции твер-
дой мозговой оболочки.
Двусторонняя пульсирующая боль, обычно
фронтальная, окципитальная или захватываю-
щая обе эти зоны.
Сопутствующие симптомы: тошнота, боль в
шее. шум в ушах или снижение слуха, диплопия.
Симптомы, не связанные с ПГБ: лихорадка, на-
рушение сознания, светобоязнь, односторонняя
неврологическая симптоматика.
Рис. 12.4. Начало постпункционной голов-
ной боли. Нарастающее начало ПГБ у 75 больных.
(Цит. no: Lybecker Н, Djernes М, Schmidt J: Postdural punc-
ture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated
symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH,
Acta Anaesthesiol Scand 39:605-612,1995.)
гие расстройства могут быть приняты за ПГБ
Любая односторонняя неврологическая
симптоматика, лихорадка, светобоязнь или
нарушение сознания несовместимы с диагно-
зом ПГБ. Прежде чем диагностировать ПГБ,
необходимо установить исходный неврологи-
ческий статус. В отсутствие соответствующе-
го анамнеза, особенно если первоначальная
попытка лечения оказалась безуспешной, не-
обходима консультация невролога.
Клиническое развитие
В классическом варианте симптоматика
ПГБ начинает проявляться через 12—48 ч
после пункции твердой мозговой оболочки,
причем в первые 24 часа она появляется у
~70%, в течение 48 ч — у -90% больных
(рис. 12.4). Если больного оставить без лече-
ния, то основные проявления синдрома ПГБ
разрешаются спонтанно в течение 2—5 дней
от начала (см. рис. 12.5). Это положение
очень важно при оценке эффективности ле-
чения, так как основные проявления ПГБ
проходят без вмешательства.
Факторы риска
Синдром ПГБ чаще всего развивается у мо-
лодых людей, достигая пика частоты в конце
2-го — начале 3-го десятилетия жизни, в воз-
расте старше 40 лет частота синдрома резко
падает. Средняя частота синдрома 3,5% (>5% в
возрасте до 20 лет и < 1 % у пациентов старше
40 лет). Половые различия отсутствуют. Суще-
189
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
100%
80
60
40
20
0
......Легкий синдром ПГБ
------Синдром ПГБ средней тяжести
------Тяжелый синдром ПГБ
т--1-1-1—|—I—I—I—г—i—)—I—г-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Дни после начала постпункционной
головной боли
Рис. 12.5. Выздоровление при синдроме ПГБ.
Выздоровление при синдроме ПГБ зависит от тяжести
клинических проявлений.
(Цит. по: Lybecker Н, Djemes М, Schmidt J: Postdural punc-
ture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated
symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH, Acta
Anaesthesiol Stand 39:605-612,1995.)
ствовавшее ранее утверждение, что молодые
женщины чаще подвержены синдрому ПГБ,
сейчас объясняют тем, что именно у молодых
женщин во время беременности чаще всего
выполняется нейроаксиальная блокада. По-
вторные пункции твердой мозговой оболочки
повышают риск ПГБ, тогда как раннее встава-
ние не влияет. Кроме возраста на частоту син-
дрома ПГБ влияет размер и дизайн спиналь-
ной иглы. Чем меньше размер иглы, тем мень-
ше риск ПГБ, так как размер отверстия и, со-
ответственно, утечка ликвора будут меньше.
Головная боль будет выражена сильнее и труд-
нее поддаваться лечению, если использовать
иглы большого диаметра (<20 G). Спиналь-
ные иглы диаметром от 24 до 27 G представля-
ют оптимальный размер для баланса между
вероятностью развития ПГБ, технической
трудностью манипуляции и частотой неудач-
ных пункций. Возможно, важнее размера иг-
лы конфигурация ее кончика. Иглы с каран-
дашной заточкой Whitacre или Sprotte в срав-
нении с иглами со срезанным концом типа
Quincke дают гораздо реже ПГБ (см. гл. 4).
ПРОФИЛАКТИКА
Частоту ПГБ можно существенно снизить,
если придерживаться определенных норм и
правил (блок 12.2). По возможности не ис-
пользовать спинальную анестезию у пациен-
тов моложе 25—30 лет. Подбирать иглы мало-
Блок 12.2. Профилактика
постпункционной головной боли
Водгержиьатъся от спинальном анестезии у па-
циентов моложе 25—30 лет
Применять иглы диаметром от 24 до 27 G. не
со срезанным концом (Whitacre, Sprotte или
Gertie Marx).
Эпидуральные иглы, а также иглы со срезан
ным концом вводить так, чтобы плоскость среза
была параллельна длинной оси спинного мозга.
го размера (от 24 до 27 G) с концом карандаш-
ной заточки. Если приходится работать с иг-
лами со срезанным концом, плоскость среза
должна быть параллельна продольной оси
спинного мозга (см. рис. 4.2). Пункция твер-
дой мозговой оболочки под острым углом,
как это случается при парамедиальном досту-
пе, также может снизить частоту ПГБ, так как
зияние отверстия в оболочке уменьшается.
Все эти положения подтверждены исследова-
ниями in vitro (рис. 12.6). Если используется
постоянный спинальный катетер, то, по не-
которым данным, есть доказательства, что
пребывание его в канале >24 ч снижает часто-
ту ПГБ, особенно у рожениц и родильниц.
ЛЕЧЕНИЕ
Успокоить больного и назначить ему перо-
ральные анальгетики — такова основа консер-
вативного лечения ПГБ. В большинстве случа-
ев ПГБ в течение 24—48 ч проходит спонтанно,
особенно после пункции иглой небольшого
диаметра; такое лечение вполне обоснованно,
если больной способен все это время провести
в горизонтальном положении. Форсированная
гидратация, введение кофеинсодержащих рас-
творов, бинтование живота, нестероидные
противовоспалительные препараты, стероиды
не приносят существенной пользы.
Предложено несколько альтернативных ме-
тодов лечения, характеризующихся мини-
мальной инвазивностью и фармакологичес-
кой нагрузкой, однако процент рецидива вы-
сок и научное обоснование методов отсутству-
ет. Эпидуральное введение болюса физраство-
ра и/или инфузия его приносит некоторый ус-
пех (<88%), но у более половины больных
симптоматика возобновляется, как только
вливание прекращается. Декстран-70, введен-
ный эпидурально, остается там надолго, одна-
ко существует опасность анафилаксии. Кофе-
190
Глава 12. Постпункционная головная боль
15,5
±3,3
Рис. 12.6. Утечка ЦСЖ в экспери-
менте in vitro. Влияние типа иглы, угла
вхождения иглы в оболочку и ориентации пло-
скости среза иглы к продольной оси спинного
мозга на утечку.
П - перпендикулярно,
ПА - параллельно.
(Цит. по: Ready L, Cuplin S, Haschke R, et al
Spinal needle determinants of rate of transdural fluid
leak, Anesth Analg 69:457-460,1989.)
25g Quincke
90-
ПА
25g Quincke
60-
ПА
25g Quincke
ЗО-
ЛА
22g Quincke
90"
П
22g Quincke
90’
ПА
22g Whitacre
90"
p<0,001
| p<0,5 11 p<0,001 [
p<0,001
иновая терапия приносит умеренный успех (от
70 до 90% больных), если начать лечение с нее,
но 30% остаются устойчивы к этому методу.
Предполагают, что кофеин купирует вазодила-
тацию, связанную с ПГБ. Его назначают перо-
рально в очнократной дозе 300 мг или внутри-
венно в виде кофеин-бензоата натрия по
500 мг каждые 4 часа. Другие фармакологичес-
кие средства — суматриптан, АКТГ, теофил-
лин — предлагают, но рандомизированная
клиническая проверка не проводилась. Точно
так же появившиеся ранее сообщения о введе-
нии в эпидуральное пространство фибриново-
го клея заинтриговали, но серьезной проверки
результатов не проводилось. Если этот метод
окажется эффективным, он будет хорошей
альтернативой пломбировке эпидурального
пространства кровью у больных сепсисом.
Эпидуральная пломбировка кровью
Эпидуральная пломбировка кровью (ЭПК)
остается методом выбора при ПГБ. Метод да-
ет частичное улучшение у 90—95% больных
после первого введения и у ~97% — после по-
вторной попытки. Неудачи бывают при при-
менении большой спинальной или эпиду-
ральной иглы или при ошибке в диагностике.
Механизм действия ЭПК до конца не поня-
тен. Первоначальный подъем давления в эпи-
дуральном пространстве распространяется на
субарахноидальное пространство, что может
на какое-то время облегчить течение ликвор-
ной гипотензии. В моделях на животных вы-
яснено, что эпидуральная кровь образует
пломбу и заплатку вокруг отверстия в твердой
мозговой оболочке, останавливая таким об-
разом дальнейшую утечку ЦСЖ. Исследова-
ния на крысах подтвердили, что тампонада и
образование пробки в дефекте твердой мозго-
вой оболочки необходимы для успешной кор-
рекции ликворной гипотензии. Кроме того,
было показано, что раздражение эпидураль-
ной кровью нервных окончаний вызывает ан-
гиоспазм и снижение ВЧД. Время выполне-
ния ЭПК точно не определено. Хотя некото-
рые ученые утверждают, что эффективность
метода улучшается при задержке ЭПК на не-
сколько дней после начала головной боли,
данное наблюдение скорее объясняется боль-
шой дырой в твердой мозговой оболочке, вы-
зывающей более сильную боль, которая нуж-
дается в более раннем лечении, но в сравне-
нии с менее выраженной болью труднее лече-
нию поддающейся. Поскольку кровь, введен-
ная в эпидуральное пространство, распро-
страняется вверх, выполнять ЭПК рекомен-
дуется на уровне пункции твердой мозговой
оболочки или одним промежутком ниже (см.
рис. 12.7). Полагают, что идеальный объем
крови, вводимой в эпидуральное простран-
191
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Клинические рассуждения:
идеальный объем крови для
выполнения ЭПК
Идеальный объем крови, используемой для
ЭПК точно не известен. Результат улучшается с
объемами, превышающими 10 мл, но не должен
быть более 20 мл. Логично прекратить введение,
как только будет введено 20 мл или больной от-
метит появление дискомфорта в спине, шее или
корешковых болей, которых ранее не было.
Номер пациента
Рис. 12.7. Распространение крови во время
эпидуральной пломбировки. Введенная эпиду-
рально кровь распространяется преимущественно
вверх (светлые кружки указывают уровень пункции).
(Цит. по: Djurhuus Н, Rasmussen М, Jensen ЕН: Epidural
blood patch illustrated by CT-epidurography Acta Anaesthesid
Scand 39:613-617,1995.)
ctbo, колеблется между 15 и 20 мл, причем
введение необходимо сразу же прекратить,
как только появятся боли в спине, в шее или
корешковые боли.
Побочные эффекты ЭПК развиваются до-
вольно часто. Боли в спине появляются у 75%
больных, неприятные ощущения в ноге —
примерно у половины, причем у некоторых
пациентов корешковые синдромы держатся в
течение нескольких дней. Может появиться
транзиторная симптоматика со стороны че-
репных нервов. Преходящая брадикардия ча-
ще всего развивается сразу после введения
крови в эпидуральное пространство. Инфек-
ционные осложнения, включая поражение
центральной нервной системы вирусом им-
мунодефицита, развиваются редко. Предше-
ствующая ЭПК не влияет на качество после-
дующей эпидуральной анестезии.
Профилактическое применение ЭПК ос-
тается вопросом дискутабельным. Серьезных
рандомизированных клинических исследова-
ний, утверждающих или опровергающих та-
кую практику, не существует. Поскольку риск
развития ПГБ после непреднамеренной
пункции твердой мозговой оболочки эпиду-
ральной иглой остается довольно высоким
(~70%), профилактика этого синдрома может
оказаться полезной. Риск профилактической
ЭПК состоит в развитии вышеописанных по-
бочных эффектов. Обычно стерильную ауто-
логичную кровь вводят через эпидуральный
катетер перед его удалением.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Boezaart АР: Effects of cerebrospinal fluid loss
and epidural blood patch on cerebral blood flow
in swine. RegAnesth Pain Med 26:401—406, 2001.
Camann WR, Murray RS, Mushlin PS, Lam-
bert DH: Effects of oral caffeine on postdural
puncture headache. A double-blind, placebo
controlled trial, Anesth Analg 70:181—184, 1990.
DiGiovanni AJ, Galbert MW; Wahle WM:
Epidural injection of autologous blood for
postlumbar-puncture headache.II. Additional
clinical experiences and laboratory investigation,
Anesth Analg 51:226—232,1972.
Hatfalvi BI: Postulated mechanisms for postdural
puncture headache and review of laboratory
models, RegAnesth 20: 329—336,1995
Lybecker H, Andersen T: Repetitive hearing loss
following dural puncture treated with autologous
epidural blood patch, Acta Anaesthesiol Scand
39:987-989, 1995.
Neal JM: Update on postdural puncture
headache, Tech Reg Anesth Pain Management
2:202-210, 1998.
Ready LB, Cuplin S, Haschke RH, Nessly M:
Spinal needle determinants of rate of transdural
fluid leak, Anesth Analg 69:457—460 1989.
Safa-Tisseront V,Thormann F, Malassine P, etal.:
Effectiveness of epidural blood patch in the ma-
nagement of post-dural puncture headache,
Anesthesiology 95:334—339, 2001.
НЕВРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Joseph M.Neal
Введение
Регионарные анестезии, осложненные кровотече-
нием
Эпидуральная гематома
Периферическая гематома
Антикоагулянты и одновременная нейроаксиаль-
ная анестезия
Низкомолекулярный гепарин
Нефракционированный гепарин
Пероральные антикоагулянты
Аспирин и другие антитромбоцитарные пре-
параты
Тромболитики и фибринолитики
Фовдапаринукс
Дополнительная терапия травами
Рассуждения о вариантах терапии
Когда быть консервативным
Комбинация антикоагулянтной терапии с ней-
роаксиальной регионарной анестезией
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Эпидуральная (спинальная) гематома, свя-
занная с выполнением нейроаксиальной бло-
кады, развивается у 1 из 250 000—1 000 000 па-
циентов, которым выполняется эпидуральная
методика. Однако если нейроаксиальная ре-
гионарная анестезия выполняется у больного
с измененной свертываемостью вследствие
приема лекарственных препаратов или харак-
тера патологии, эпидуральная гематома мо-
жет развиться у 1 из 1000—10 000 больных. Это
осложнение часто приводит к развитию опас-
ного неврологического дефицита, включая
паралич. Риск развития неврологических ос-
ложнений возрос с введением в практику в
США в 1993 г. низкомолекулярных гепаринов
(НМГ); с этого года каждые 5 лет появляется
свыше 40 сообщений о развитии эпидураль-
ных гематом при проведении на фоне этой те-
рапии нейроаксиальных регионарных анесте-
зий. Следует отметить, что с 1906 по 1994 г.
было опубликовано всего лишь 61 подобное
сообщение. В связи с таким ростом частоты
эпидуральных гематом Американское обще-
ство анестезиологов открыло специальную
базу данных для регистрации возрастающего
числа осложнений нейроаксиальной регио-
нарной анестезии. Внедрение в практику бо-
лее мощных средств тромбопрофилактики (в
основном антитромбонитарных препаратов)
по различным показаниям предъявляет к вра-
чам повышенные требования медицинского
и юридического характера. Хотя речь идет о
выполнении регионарной анестезии, необхо-
димо помнить, что подобного рода осложне-
ния могут развиться и при других манипуля-
циях, таких как диагностическая люмбальная
пункция, прерывание боли или рентгеноло-
гическое исследование.
РЕГИОНАРНЫЕ АНЕСТЕ-
ЗИИ, ОСЛОЖНЕННЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Эпидуральная гематома
Сама анатомия эпидурального простран-
ства делает его весьма предрасположенным к
развитию кровотечений, осложняющих мани-
13. 3-939.
193
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Гематома
Рис. 13.1. Схема расположения эпидураль-
ной гематомы, сдавливающей спинной мозг.
(Цит. по: Cousins MJ, Veering ВТ: Epidural neural blockade.
In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural Blockade in Clini-
cal Anesthesia and Management of Pain, Third Edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia, 1998, p. 309, Fig. 8-34.)
пуляцию. Пространство заполнено довольно
крупными венами, которые часто пунктиру-
ются спинальной или эпидуральной иглой.
Небольшие размеры пространства обусловли-
вают то, что и небольшая гематома довольно
быстро начинает сдавливать спинной мозг или
нервные корешки (рис. 13.1). Более того, кро-
вотечение незаметно при наружном обследо-
вании. Когда давление начинает превышать
перфузионное и/или венозное давление спин-
ного мозга, развивается ишемия, которая в те-
чение нескольких часов может привести к по-
вреждению спинного мозга. Обычно эпиду-
ральная гематома развивается постепенно и
незаметно; первые симптомы появляются в
среднем через 3 дня после первого введения
НМГ. Особенно неприятно то, что многие
эпидуральные гематомы начинают проявлять-
ся после удаления катетера. Классический
симптом — рецидив боли, но развивается он
менее чем у половины больных. Более часто
развиваются функциональные расстройства
кишечника или мочевого пузыря, мышечная
слабость после прекращения блокады или ре-
цидив симптоматики, послужившей показа-
нием к блокаде. При подозрении на эпиду-
ральную гематому диагноз может быть под-
твержден КТ или магнитно-резонансным ис-
следованием (рис. 13.2). Необходимы быстрая
диагностика и лечение эпидуральной гемато-
мы, поскольку полное или хотя бы частичное
неврологическое восстановление возможно,
если между первыми проявлениями осложне-
ния и декомпрессивной ламинэктомией про-
шло не более 8 ч (рис. 13.3) (блок 13.1).
Периферическая гематома
Кровотечения при блокадах перифериче-
ских нервов развиваются довольно редко (от
0,001 до 0,02% при блокаде плечевого сплете-
ния) и, за исключением очень редких ситуа-
ций, не сопровождаются тяжелыми осложне-
ниями. Гематомы чаще всего развиваются
после периферических блокад, выполняемых
около крупных сосудов, — подмышечной, бе-
дренной или надключичной блокады. Сущес-
твует ли дополнительный риск проведения
блокады периферических нервов или поста-
новки постоянного катетера для больных, по-
лучающих антикоагулянтную терапию, неиз-
вестно. Опубликованных обзоров нет, но ло-
гично избегать выполнения периферических
Рис. 13.2. Эпидуральная гематома в поясничном отделе. А. Поперечная компьютерная томограмма эпи-
дуральной гематомы в поясничном отделе. В левом заднебоковом отделе эпидурального пространства имеется плот-
ная масса, давящая на оболочечный мешок (стрелки). В. Реконструкция сагиттальной компьютерной томограммы,
показывающей продольное распространение эпидуральной гематомы в заднем отделе эпидурального пространства
(стрелки).
194
Глава 13. Невральная блокада и антикоагулянтная терапия
Рис. 13.3. Отношение симптомов, вмеша-
тельства и неврологического восстановления у
больных с эпидуральной гематомой. По мере то-
го как время от момента появления симптомов гемато-
мы до декомпрессивной ламинэктомии превышает 8 ч,
количество больных с хорошим или частичным восста-
новлением уменьшается.
(Цит. по: Tryba М: European practice guidelines: throm-
boembolism prophylaxis and regional anesthesia, Reg Anesth
Pain Med23(S2):181, 1998, Hg. 2.)
блокад у больных с тяжелыми нарушениями
системы свертывания (например, протромби-
новое время или активированное частичное
тромбопластиновое время в 2,5 раза превыша-
ет норму или количество тромбоцитов
<50 000/мм3). Более того, у больных, получа-
ющих антикоагулянтную терапию, не следует
выполнять блокаду периферических нервов
вблизи сосудов, которые невозможно сдавить
(надключичная или ретробульбарная блока-
да), или там, где увеличивающаяся гематома
может вызвать нарушение дыхания (межлест-
ничная блокада или блокада звездчатого узла)
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
И ОДНОВРЕМЕННАЯ
НЕЙРОАКСИАЛЬНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Сочетание нейроаксиальной регионарной
анестезии с антикоагулянтной терапией тре-
бует особого внимания в оценке времени
введения соответствующих препаратов и вы-
полнения блокады, удаления эпидурального
катетера, а также оценки неврологического
статуса. Хотя это предполагает большую сте-
пень бдительности, чем при выполнении
Клиническая дискуссия: блокада
периферических нервов
у больных, получающих
антикоагулянтную терапию
Не существует критериев, по которым можно
бьио бы определить безопасность выполнения
блокады периферических нервов у больных, по-
лучающих антикоагулянтную терапию.
Правила, ограничивающие применение пери
ферических блокад у больных, получающих ан-
тикоагулянтную терапию, могут оказаться
слишком жесткими, если блокада приносит им
очевидную пользу.
В принципе, от периферической блокады сле-
дует воздержаться, если очень трудно диагно-
стировать или прижать периферическую гема-
тому или ее нарастающая масса может нарушить
дыхание или зрение.
Блок 13.1. Диагностика
и лечение эпидуральной гематомы
Сохранять высокую степень подозрения, если
нейроаксиальная блокада медленно прекраща-
ется или рецидивирует после полного прекра-
щения.
Рецидив 5оли — частый симптом, но бывает не
всегда.
Нарушения чувствительности, прогрессирую-
щая мышечная слабость, нарушение функций
кишечника и мочевого пузыря весьма подозри-
тельны для невральной компрессии.
Диагноз подтверждается методами КТ и МРТ.
Декомпрессивная таминэктомия не позднее
8 ч от момента появления симптомов гаранти-
рует хороший исход.
блокады у больного с нормальной свертывае-
мостью, не следует отказываться от нейроак-
сиальной регионарной анестезии у больных,
которые получают или могут получать анти-
коагулянты. В таблице 13.1 представлены те-
сты, которые необходимо выполнить боль-
ным, получающим антикоагулянтную тера-
пию, до выполнения регионарной блокады.
Американское общество регионарной анес-
тезии и противоболевой медицины (ASRA) в
1998 и 2002 гг. провело согласительные кон-
ференции, чтобы выработать основанные на
мнениях экспертов рекомендации по прове-
дению антикоагулянтной терапии больным,
которым одновременно проводится и нейро-
аксиальная регионарная анестезия. Эти ре-
комендации суммарно представлены в таб-
лице 13.2, а детально — далее.
195
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Таблица 13.1. Тесты коагуляции, уместные для оценки свертываемости
до выполнения нейроаксиальной блокады
Антикоагулянт Время кро- вотечения Количество тромбоцитов Анти-Ха АЧТВ МНО
НМГ — Не прогно- зирует крово- течения — —
Стандарт- ный гепарин - Если полу- чает гепарин >4 дней - Должно быть примерно нор- мальным
Варфарин — — Приемлемо <1,5 после острого при- менения, но хрони- ческая терапия вар- фарином требует МНО <1,2
Аспирин и другие анти- тромбони- тарные пре- параты — — — —
Низкомолекулярный гепарин
НМГ чаще других антикоагулянтов быва-
ет связан с образованием периоперационной
гематомы. Удобная дозировка и отсутствие
требований к мониторингу способствуют
широкому применению этих препаратов для
тромбопрофилактики и лечения тромботи-
ческих осложнений. К сожалению, их фар-
макодинамика значительно отличается от
фармакодинамики стандартного гепарина,
что делает лечение больных более трудным
(блок 13.2).
Если однократная доза НМГ вводится в
предоперационном периоде, нейроаксиаль-
ная блокада должна быть отложена на 10—12
(с позиций консервативно настроенных спе-
циалистов, на 24) часов. Применение НМГ
после блокады зависит от дозы и режима вве-
дения: задержка введения на 6—8 ч для одно-
кратной суточной дозы, на 24 ч — для двукрат-
ного суточного введения (предпочтительно —
после удаления эпидурального катетера). Уда-
ление катетера должно выполняться после па-
дения активности НМГ (10—12 ч после по-
следней дозы). Возобновление НМГ-терапии
возможно не менее чем через 2 ч после удале-
ния катетера и подтверждения нормального
неврологического статуса.
Нефракционированный гепарин
Стандартная тромбопрофилактика под-
кожным введением гепарина (5000 ЕД каждые
12 часов) обычно безопасна для нейроаксиаль-
ной анестезии, если первая доза введена через
1—2 ч после выполнения блокады. Если гепа-
рин вводится подкожно в течение нескольких
дней, особенно пожилым или ослабленным
больным, проверка АЧТВ перед блокадой обя-
зательна, так как у некоторого процента боль-
ных даже эта небольшая доза может нарушить
свертываемость. Постоянное введение гепари-
на необходимо прервать на 2—4 ч и проверить
АЧТВ до выполнения нейроаксиальной бло-
кады (а также удаления катетера). Посколь-
ку у некоторых больных во время такой те-
рапии развивается гепарин-индуцированная
Блок 13.2. Фармакологи? НМГ
(эноксапарина)
Период полувыведения — 3—4 ч, но анти-Ха-
активносгь в течение 12 ч остается (50% от ис-
ходной) и не нормализуется до 24 ч.
Время кровотечения, МНО, АЧТВ не изме-
няются под влиянием НМГ.
Кровотечение не изменяет уровень анти-Ха.
НМГ не нейтрализуется протамином.
196
Глава 13. Невральная блокада и антикоагулянтная терапия
Таблица 13.2. Итоговый документ 20U2 ASRA: Рекомендации для выполнения нейроаксиальной регионарной анестезии
| у больных, получающих антикоагулянтную терапию
Антикоагулянт Требования ASRA Удаление катетера Обоснование
нмг Предоперационное введение НМГ/од- нократная доза — отложить блокаду на 10-12ч. Послеоперационное введение НМГ/од- нократная доза — отложить введение НМГ на 6-8 ч. Послеоперационное введение НМГ/ двукратное введение в течение суток — отложить введение НМГ на 24 ч Однократная су- точная доза — уда- лить катетер через 10—12 ч после по- следнего введения НМГ. выждать >2 ч до введения следу- ющей дозы. Двукратное введе- ние в течение су- ток — удалить кате- тер >2 ч до первого введения НМГ Фармакоки- нетика препа- рата. Большие се- рии сообщений о случаях из практики
Стандарт- Подкожное введение 5000 ЕД/первая Прервать введе- Фармакоки-
ный гепарин доза — отложить введение гепарина на 1—2 ч после блокады. Внутривенное введение/первая доза — отложить введение гепарина на 1 час пос- ле блокады. Внутривенное введение/постоянная ин- фузия — прекратить введение гепарина на 2—4 ч, перед блокадой проверить АЧТВ ние гепарина на 2—4 ч, перед удале- нием катетера про- верить протромби- новое время нетика препа- рата. Проспектив- ные и ретро- спективные об- зоры и случаи из практики
Варфарин Новая доза — проверить МНО, если первая доза введена >24 ч назад или если вторая доза уже введена. Постоянное введение — прекратить введение варфарина на 4—5 дней, перед блокадой проверить МНО (должно быть около нормы) Если варфарин вводится >36 ч — удалить катетер, когда МНО <1,5 Серии сооб- щений и слу- чаи из практи- ки
Аспирин/ НПВП/Ин- гибиторы ЦОГ-2 Не используется, если больной не полу- чает других антикоагулянтов Не используется Ретроспек- тивный обзор случаев
Другие ан- Тиклопидин — прекращают принимать Нет рекоменда- Фармакоки-
титромбоци- тарные пре- параты за 14 дней. Клопилогрель — прекращают за 7 дней Эптифибатид/тирофибан — прекраща- ют за 8 ч. Абциксимаб — прекращают за 48 ч ций нетика
Тромболи- Производство блокады — воздержаться Нет рекоменда- Основано на
тики/фибри- политики около 10 дней после применения препаратов Применение тромболитиков/фибрино- литиков — воздержаться около 10 дней от блокады. Если блокада выполнена при- близительно в то же время, что и введены тромболитики, проверять неврологичес- кий статус каждые 2 часа или чаще ПИЙ хирургических рекомендациях Нет данных
Фондапа- ринукс Не сочетать с нейроаксиальной регио- нарной блокадой Нет рекоменда- ций Нет данных
Дополни- тельная тера- пия травами Нет специальных заключений Не используется Нет данных
197
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
тромбоцитопения, через >4 дня необходимо
определить количество тромбоцитов. Больным,
получающим пролонгированную периопера-
ционную терапию гепарином, катетеризация
эпидурального пространства недопустима.
Пероральные антикоагулянты
Поскольку для достижения определенного
терапевтического уровня необходимо введе-
ние нескольких доз варфарина, нейроаксиаль-
ная анестезия не противопоказана у больных,
принявших вечером накануне операции одно-
кратную дозу. Тем не менее, необходимо опре-
делить МНО, если эта однократная доза введе-
на менее чем за 24 ч до блокады. Постоянный
прием варфарина представляет проблему бо-
лее значительную. За 4—5 дней до операции
необходимо отменить варфарин, а перед ней-
роаксиальной анестезией убедиться в том, что
МНО нормально или близко к норме. Для
больных, получающих варфарин >36 ч, МНО
перед удалением катетера должно быть <1,5.
Аспирин и другие
антитромбоцитарные препараты
Прием аспирина, нестероидных противо-
воспалительных препаратов (НПВП) группы
ибупрофена, ингибиторов циклооксигена-
зы-2 не является противопоказанием для ней-
роаксиальной анестезии. Вместе с тем, так как
эффект этих лекарственных веществ пролон-
гированный и необратимый, влияние других
антитромбоцитарных препаратов на нейроак-
сиальную блокаду представляет достаточно
сложную проблему. Поскольку никаких кон-
кретных данных нет, рекомендуется эти пре-
параты перед оперативным вмешательством
отменять: тиклопидин необходимо отменить
за 14 дней, а клопидогрель — за 7 дней до опе-
рации. Эти препараты часто показаны вместе
с аспирином или тромболитиками, еще боль-
ше повышающими риск кровотечения, поэто-
му относиться к ним надо с соответствующей
особой предосторожностью (например, после
стентирования коронарных сосудов или цере-
броваскулярной катастрофы).
Тромболитики и фибриполитики
На основании имеющихся сегодня данных
нельзя указать время применения нейроакси-
альной блокады после тромболитической или
фибринолитической терапии или, иначе гово-
ря, применения этих препаратов после нейро-
аксиальной блокады. По существующему мне-
нию, между применением этих препаратов и
невральной блокадой должен быть промежу-
ток около 10 дней. Анестезиолог может неожи-
данно встретиться с применением тромболи-
тических препаратов и нейроаксиальной реги-
онарной анестезии у больных, которым прово-
дится операция на сосудах. Если эти два мето-
да должны или могут «встретиться» во время
операции, нейроаксиальная анестезия проти-
вопоказана. Если тромболитики применены
по срочным показаниям, двигательную актив-
ность и чувствительность нижних конечнос-
тей необходимо проверять, по крайней мере,
каждые 2 часа, пока фармакологическое дей-
ствие не прекратится. Такая рекомендация не
касается определения идеального срока удале-
ния катетера, однако определение концентра-
ции фибриногена будет весьма полезно.
Фоцдапаринукс
Новейшие антикоагулянты (например, фон-
дапаринукс) особенно опасны, так как у них
длительный период полувыведения и их невоз-
можно нейтрализовать. Поскольку сроки риска
образования эпидуральной гематомы неизвест-
ны, ASRA не рекомендует комбинировать эти
препараты с нейроаксиальной анестезией.
Дополнительная терапия травами
Многие травы обладают слабым антико-
агулянтным действием. Однако они не повы-
шают риск кровотечения. Способны ли они
потенцировать действие других антикоагу-
лянтов, неизвестно.
РАССУЖДЕНИЯ
О ВАРИАНТАХ ТЕРАПИИ
Когда быть консервативным
Когда заходит речь о комбинации антико-
агулянтов с нейроаксиальной анестезией, не-
которые клиники придерживаются консерва-
тивной программы действий. Чаще всего
консерватизм проявляется в пролонгирова-
нии интервала между нейроаксиальной бло-
кадой и введением НМГ с 12 до 24 ч или в
198
Глава 13. Невральная блокада и антикоагулянтная терапия
полном отказе от регионарной анестезии. На-
пример, трудная или сопровождающаяся
кровотечением катетеризация эпидурального
пространства не означает отмены операции,
но требует обсуждения с хирургом возможно-
сти задержки введения первой дозы НМГ на
24 ч (блок 13.3).
Консервативная практика предполагает
при наличии показаний изменение дозировки
эпидурально вводимых препаратов или про-
токола неврологического исследования. На-
пример, технические трудности процедуры
или получение больным терапевтических доз
НМГ могут быть показанием для эпидураль-
ного введения только опиоидов или раствора
местного анестетика, воздержания от любой
диагностической манипуляции, чтобы не спу-
тать неврологический дефицит, обусловлен-
ный действием анестетика, с влиянием излив-
шейся крови. Недавнее введение тромболити-
ков, возобновление антикоагулянтной тера-
пии или развитие послеоперационной почеч-
ной недостаточности означают необходи-
мость контролировать неврологический ста-
тус каждые 2 часа в течение 24 ч после выпол-
нения нейроаксиальной блокады или удале-
ния катетера. В обычном варианте, результаты
неврологического исследования должны быть
документированы до и после выполнения
нейроаксиальной блокады (включая удаление
катетера) у всех больных, получающих анти-
коагулянтную терапию.
Комбинация антикоагулянтной
терапии с нейроаксиальной
регионарной анестезией
Несмотря на легитимность использования
при лечении больных антикоагулянтной тера-
пии и нейроаксиальной регионарной анесте-
зии, было бы слишком упрощенно заявлять,
что эти два метода не должны сочетаться. Дей-
ствительно, приведенная выше дискуссия
предназначена для того, чтобы сделать их со-
четание безопасным. Предупреждение тром-
боэмболических осложнений — очень важная
часть лечения, однако это не единственный
риск периоперационного периода. Регионар-
ная анестезия может улучшить исход (см. гла-
ву 15). Известно, что применение нейроакси-
альной анестезии во время операции снижает
частоту тромботических и тромбоэмболичес-
ких осложнений после операций на тазобед-
Блок 13.3. Когда быть консерва-
тивным при одновременном при-
менении антикоагулянтной тера-
пии и нейроаксиальной
анестезии
Когда выполнение регионарной блокады бы-
ло технически трудным, длительным или со-
провождалось кровотечением (особенно при
использовании эпидуральной иглы, а не спи-
нальной).
Когда больной одновременно получает не-
сколько антикоагулянтов.
Когда больной получает терапевтические дозы
ангггсоагулянтов например эноксапарин 1 мг/кг
или делтепарин 200 ЕД/кг.
Когда у больного почечная недостаточность.
ренном суставе и периферических сосудах.
Регионарная анестезия способствует раннему
восстановлению благодаря купированию боли
при движении и ранней выписке, что, в свою
очередь, снижает частоту тромбоэмболичес-
ких, легочных и желудочно-кишечных ослож-
нений. У больных, которым выполняются ар-
тропластические операции, особенно замет-
но, что тщательная и разумная многокомпо-
нентная комбинация нейроаксиальной анес-
тезии, сопровождаемая фармакологической
тромбопрофилактикой и, возможно, облег-
ченная использованием постоянных катете-
ров, повышает комфортность больного и
улучшает исход.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine: Regional anesthesia in the anticoagu-
lated patient — defining the risks, www.asra.com
(1-9-2003), 2002.
Horlocker TT: Regional anesthesia in the antico-
agulated patient: Defining the risks, Reg Anesth
Pain Med 28:172-197, 2003.
Neal JM: Controversies in regional anesthesia,
ASA Refresher Courses in Anesthesiology 28:135—
146, 2000.
Neal JM, Rowlingson JC: ASRA consensus con-
ference revisits anticoagulation issue, Anesthesia
Patient Safety Foundation Newsletter 17:27, 2002.
Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J: An-
ticoagulants and spinal-epidural anesthesia,
AnesthAnalg 79:1165-1177, 1994.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Joseph M.Neal
Введение
Дифференциальная диагностика и лечение
Нейроаксиальные неврологические осложнения
Сосудистые осложнения
Инфекционные осложнения
Преходящая неврологическая симптоматика
Нейротоксичность
Повреждения, произведенные иглой и катете-
ром
Периферические неврологические осложнения
Нейротоксичность
Повреждения, произведенные иглой
Инфекционные осложнения
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
ществе анестезиологов показало увеличение в
течение 1990-х годов исков, обусловленных
осложнениями нейроаксиальной анестезии,
особенно повреждениями спинного мозга и
корешков пояснично-крестцовых нервов.
Возможных причин этого, по крайней мере,
две. Во-первых, наблюдается относительное
снижение количества исков по поводу пора-
жения дыхания, что обусловлено улучшением
мониторинга. Во-вторых, рост количества ис-
ков в связи с нейроаксиальными поврежде-
ниями, особенно при лечении хронической
боли, совпадает с внедрением мощных анти-
коагулянтов. В этой главе рассматриваются
наиболее частые осложнения регионарной
анестезии — и нейроаксиальные, и перифе-
рические. Особое внимание уделено факто-
рам риска, диагностике и лечению.
И пациент, и лечащий врач в одинаковой
степени опасаются возникновения травмы
нервной системы, обусловленной техникой
регионарной анестезии. К счастью, невроло-
гические осложнения регионарной анестезии
крайне редки, однако вероятность тяжелей-
ших повреждений существует. В действитель-
ности, в практике регионарной анестезии
только несостоятельность интенсивной тера-
пии при кардиотоксическом воздействии ме-
стного анестетика может нанести большой
урон социальному благополучию пациента.
Хотя и нет убедительных данных о том, что
частота травм периферических нервов во время
регионарной анестезии возрастает, специаль-
ное изучение проблемы в Американском об-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Если у больного развиваются послеопера-
ционные неврологические повреждения, на
анестезиолога возлагается ответственность за
не учтенные им все возможные причины,
включая предшествующие заболевания, а так-
же причины, связанные с операцией и поло-
жением больного (блок 14.1). К факторам, по-
вышающим риск периоперационных повреж-
дений нервов, относятся мужской пол, пожи-
лой возраст, сахарный диабет и, возможно,
предшествующая неврологическая патология.
200
Глава 14. Неврологические осложнения
Блок 14.1. Факторы, способ-
ствующие периоперационному
повреждению нервов
Факторы, зависящие от больного:
Мужской пол
Пожилой возраст
Крайние степени телосложения
Предшествующая неврологическая пато-
логия
Сахарный диабет
Факторы, связанные с операцией:
Прямая травма нерва — пересечение, растя-
жение
Вторичная травма нерва — наложение жгута
или зажима, отек
Факторы, связанные с операционным положе-
нием больного
Факторы, связанные с анестезией:
Сосудистые повреждения — ишемические,
компрессионные
Инфекционные осложнения
Нейротоксичность
Повреждения иглой или катетером
тия столь срочных мер. Поскольку подавляю-
щее большинство периферических поврежде-
ний восстанавливается, некоторые авторы
рекомендуют воздержаться от электрофизио-
логической диагностики на 6—8 ч, прибегая к
ней только если дефицит сохраняется хотя бы
частично. Однако, с другой стороны, есть не-
опровержимые доводы к тому, чтобы провес-
ти исследование нервной проводимости как
можно раньше, ближе к моменту травмы,
чтобы исключить устранимые причины, на-
пример сдавление срединного нерва, что не-
трудно выявить в периоперационном пери-
оде, или чтобы точно определить место по-
вреждения. Последний аргумент особенно
важен, когда необходимо определить, с чем
связано повреждение — с анестезией, опера-
цией или операционным положением. Реко-
мендуется привлечь для консультации невро-
патолога, так как большинство анестезиоло-
гов не знакомо с интерпретацией результатов
электрофизиологических исследований, про-
токолом лечебных и восстановительных дей-
ствий.
Особое место среди причин повреждения пе-
риферических нервов во время операции за-
нимают их пересечение, растяжение, отек, а
также наложение жгута или пережатие зажи-
мом. Некоторые операции в особой степени
связаны с послеоперационными повреждени-
ями; к таковым относятся полная репланта-
ция плеча и операции на локтевом суставе.
Периоперационное повреждение нервов мо-
жет быть связано и с операционным положе-
нием больного. Чаще всего страдает локтевой
нерв, причем в подавляющем большинстве
случаев (85%) — при общей анестезии. Этио-
логия периоперационного повреждения и
локтевого, и других нервов не ясна, за исклю-
чением поражения спинного мозга гематомой
или инфекцией.
Срочность диагностики и лечения пери-
операционного повреждения нервов зависит
от предполагаемой этиологии. Любой необъ-
яснимый двигательный или сенсорный дефи-
цит, дисфункция кишечника или мочевого
пузыря после нейроаксиальной регионарной
анестезии требуют немедленного и присталь-
ного внимания, так как вероятность восста-
новления при нарастающей эпидуральной
(спинальной) гематоме или абсцессе заметно
падает, если декомпрессия спинного мозга не
выполняется в течение 8 ч. И наоборот, изо-
лированный неврологический дефицит после
периферической методики не требует приня-
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Сосудистые осложнения
Эпидуральная гематома (см. рис. 13.2) —
потенциально самое жизнеопасное осложне-
ние нейроаксиальной регионарной методи-
ки. По существующим оценкам, эпидураль-
ная гематома сопутствует нейроаксиальной
анестезии у одного из 150 000 или 220 000 па-
циентов, которым выполняется эпидураль-
ная или спинальная анестезия соответствен-
но. Однако у больных, страдающих коагуло-
патией или получающих антикоагулянты, ча-
стота этого осложнения может быть значи-
тельно выше — 1:1000—1:10 000. (Подроб-
нее — см. гл. 13.) Высокая степень насторо-
женности, быстрая диагностика и ранняя хи-
рургическая декомпрессия совершенно не-
обходимы для предотвращения хронического
паралича. Длительное восстановление от
блокады, вызванной местным анестетиком,
или рецидив предыдущей блокады должны
наводить на мысль о нарастающем объеме в
эпидуральном пространстве. У больных мо-
гут развиться сенсорные расстройства, про-
грессирующая слабость и/или боли в спине
(см. табл. 14.1). Подтверждение диагноза с
201
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Таблица 14.1. Неврологические осложнения, связанные с нейроаксиальны-
ми методиками
Эпидуральная гематома Эпидуральный абсцесс Преходящие невроло- гические симптомы Спинальная сосудистая ишемия
Анамнез Антикоагу- лянты, коа- гулопатия Противоречивы симптомы общей инфекции Лидокаин > дру- гие местные анес- тетики. Литотомия или артроскопия ко- ленного сустава Атеросклероз
Начало Внезапное В течение не- скольких дней, за- тем быстрое про- грессирование 4-8 ч после разре- шения блокады Внезапное
Исследова- ние чувстви- тельности Возможен дефицит на нижних ко- нечностях Возможен дефи- цит на нижних ко- нечностях Норма Обычно нормаль- ное, если вовлечена передняя спиналь- ная артерия
Исследова- ние двигатель- ной функции Прогресси- рующая сла- бость Прогрессирую- щая слабость Норма Вялый паралич
Симптома- тика Различные боли в спине Различные боли в спине, лихорад- ка Боли в спине, ягодицах, ирради- ирующие по задней поверхности бедер Норма
Неврологи- ческий диаг- ноз Эпиду- ральная ге- матома Эпидуральный абсцесс Норма Норма или при- знаки локального повреждения не- рвов
помощью нейроаксиального исследования
(компьютерная томография, магнитно-резо-
нансное исследование) должно быть получе-
но в результате немедленной консультации
нейрохирурга. Если от появления первых
симптомов до декомпрессии пройдет более
8 ч, вероятность полного или даже частично-
го восстановления резко падает.
Предполагают, что к нейроаксиальному
повреждению приводят еще два дополни-
тельных механизма, связанных с сосудисты-
ми расстройствами: снижение спинномоз-
гового кровотока (СМКТ) и травма иглой
сосудов спинного мозга (рис. 14.1 и 14.2). В
опытах на животных и активных исследова-
ниях в клинике не удалось показать, что ад-
реналин помогает значительно изменить
С МКТ Поскольку СМ КТ ауторегул ируется
при колебаниях среднего АД от 50 до 135 мм
рт.ст., гипотония редко бывает фактором,
повреждающим спинной мозг. Полагают,
что прямая травма иглой крупных корешко-
вых артерий крайне редко приводит к синд-
рому передней спинальной артерии, хотя
прямые причинно-следственные связи от-
сутствуют (см. табл. 14.1). Действительно,
некоторые авторы предполагают, что для
ишемического повреждения спинного мозга
может потребоваться провоцирующий фак-
тор (гипотония, травма иглой) в комбина-
ции с аномалией васкуляризации спинного
мозга, при которой нарушено коллатераль-
ное кровообращение.
Инфекционные осложнения
К тяжелым инфекционным осложнениям,
развивающимся после нейроаксиальной ане-
стезии, относят эпидуральный абсцесс и ме-
202
Глава 14. Неврологические осложнения
Рис. 14.1. Артериальное кровос-
набжение спинного мозга, попереч-
ное сечение. Показано, как сегментар-
ную (А), корешковую (В) и, возможно, зад-
нюю спинальную артерии (С) можно по-
вредить иглой. На левой стороне рисунка
показан вариант сосудистой аномалии: об-
литерированные задняя и заднебоковая
спинальные артерии (О) или сужение пе-
редней спинальной артерии (Ё) (см. цв.
вкл., рис. 6).
1 - задняя спинальная артерия, 2 - задняя
корешковая артерия, 3 - сегментарная арте-
рия, 4 - передняя корешковая артерия, 5 -
мозговая артерия, 6 - передняя спинальная
артерия, 7 - твердая мозговая обе почка
(Цит. по: Bridenbaugh PO, Greene NM,
Bruit SJ: Spinal (subarachnoid) neural blockade. In:
Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural Block-
ade in Clinical Anesthesia and Pain Management,
Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998,
p. 211, Rg. 7-10.)
нингит. Эпидуральный абсцесс — наиболее
частое осложнение этой методики, обычно
проявляется через несколько дней после ка-
тетеризации эпидурального пространства.
При постоянно установленном (туннелиро-
ванном) катетере глубокая туннельная ин-
фекция или абсцесс развиваются однажды
примерно каждые 1700 катетер-дней. Мест-
ная эритема, болезненность, умеренные
гнойные выделения вокруг катетера могут
указывать на развитие лишь поверхностной
инфекции, которая санируется пероральным
назначением антибиотиков и удалением ка-
тетера. Боль во время введения, особенно при
туннелированном катетере, может сигнали-
зировать о раннем развитии инфекции. Боль
в спине, лейкоцитоз или лихорадка могут
указывать на развитие глубокой инфекции,
которая влечет за собой быстрое развитие не-
врологических проявлений и для лечения ко-
торой необходимо парентеральное введение
антибиотиков и, возможно, хирургическое
вмешательство (см. табл. 14.1). Частота разви-
тия менингита после нейроаксиальной анес-
тезии не превышает 1:20 000. Зависимость
развития менингита при люмбальной пунк-
ции от имеющейся бактериемии сомнитель-
на, по крайней мере, точных данных о сущес-
твовании причинно-следственных связей нет.
Тем не менее, при отсутствии абсолютной не-
обходимости прибегать к нейроаксиальной
регионарной анестезии, причем с использо-
ванием катетерной методики, на фоне неле-
ченной системной инфекции следует лишь
после тщательного обсуждения. Следует из-
бегать проведения иглы через зону кожи, по-
раженную инфекцией. Вместе с тем нейроак-
сиальная регионарная анестезия может быть
применена на фоне антибиотикотерапии,
при приемлемом клиническом течении ин-
фекции (падение температуры).
Преходящая неврологическая
симптоматика
Синдром транзиторной неврологической
симптоматики (ТНС, ранее известный как
Клиническое предостережение:
развитие эпидурального
абсцесса
Клиническое проявление ранней эпидураль-
ной инфекции может быть незаметным, со
слабо выраженными болями в спине или уме-
ренной лихорадкой, которые могут быть един-
ственным симптомом. Однако как только нач-
нет развиваться эпидуральный абсцесс, появ-
ляются сенсорные и двигательные расстрой-
ства, быстро прогрессирующие и сопровожда-
ющиеся развитием паралича. Ранняя консуль-
тация с инфекционистом и/или хирургическая
декомпрессия совершенно необходимы для
предотвращения паралича.
203
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Рис. 14.2. Артериальное кровоснабжение
спинного мозга, продольная проекция. Видны
коллатерали: сегментарные —> корешковые —> перед-
няя и задняя спинальные артерии (см. цв. вкл., рис. 7).
1 - задняя спинальная артерия, 2 - передняя спинальная
артерия, 3 - сегментарная артерия, 4 - корешковая артерия,
5 - артерия Адамкевича.
(Цит. по: Covino BG, Scott DB: Handbook of Epidural Anaes-
thesia and Analgesia, Grune & Stratton, Orlando, 1985, p. 21,
Hg. 1-19.)
преходящее корешковое раздражение) — от-
носительно частая патология, развивающаяся
после спинальной анестезии. Его этиология
не ясна, и по происхождению ТНС может не
относиться к неврологии. ТНС проявляется
болями в спине и ягодицах, которые ирради-
ируют в задние поверхности бедер и возника-
ют после прекращения спинальной анесте-
зии. В большинстве случаев ТНС разрешается
в течение 2—3 дней, но боли часто бывают вы-
ражены сильнее, чем после разреза тканей.
Они не связаны с грубыми неврологическими
расстройствами (см. табл. 14.1). К факторам
риска ТНС относятся использование лидока-
ина, амбулаторные операции и операционные
позиции, при которых натягивается седалищ-
ный нерв (литотомия, артроскопия коленного
сустава, положение «складного ножа» на жи-
воте). Чаще всего ТНС связывают с лидокаи-
ном, но этот синдром развивается на фоне
применения любых местных анестетиков, хо-
тя после бупивакаина заметно реже. По имею-
щимся сообщениям, после применения лидо-
каина ТНС развивается у 20—35% больных,
находившихся в литотомическом положении,
и у -20% после артроскопии коленного суста-
ва. На ТНС не влияют ни баричность раство-
ра, ни глюкоза, ни адъюванты, ни возраст или
концентрация местного анестетика. Малые
дозы лидокаина (20—30 мг) в сочетании с фен-
танилом дают меньшую частоту ТНС, чем
обычные клинические дозы (>40—100 мг). Та-
ким образом, лучшее средство профилактики
ТНС — не применять новокаин, тетракаин
или «нормальные» дозы лидокаина у больных,
оперируемых в литотомическом положении, и
у тех, кому выполняется артроскопия колен-
ного сустава. Спинальная анестезия у этой ка-
тегории больных может быть выполнена ма-
лыми дозами бупивакаина (5—6 мг) или лидо-
каина (30—40 мг) в комбинации с фентанилом
(10—20 мкг). Если синдром ТНС все же раз-
вился, то лечить его лучше всего применением
НПВП и психотерапией.
Нейротоксичность
Прямые повреждения спинного мозга слу-
чаются и от нейротоксического действия ме-
стных анестетиков, адъювантов или консер-
вантов-стабилизаторов лекарственных препа-
ратов. Все местные анестетики, особенно ли-
докаин и тетракаин, способны оказывать на
изолированный препарат нервов животных
токсическое действие, зависящее от концент-
рации и времени действия лекарственного
препарата. Поэтому некоторые исследователи
полагают, что для клинических условий этот
факт может служить доказательством нейро-
токсической этиологии ТНС. Однако гипоте-
за о существовании прямой связи остается не-
доказанной и вступает в конфликт с некото-
рыми клиническими проявлениями ТНС (на-
пример, ТНС не зависит от концентрации ме-
стного анестетика). Тем не менее, дозы гипер-
барического лидокаина и тетракаина, превы-
шающие норму, имеют прямое отношение к
развитию перманентного синдрома конского
204
Глава 14. Неврологические осложнения
Рис. 14.3. Эпидуральный абсцесс:
На аксиальной МРТ показан эпидуральный абсцесс
со смещением твердой мозговой оболочки кпереди
{темные стрелку (А). На сагиттальной МРТ с гадоли-
нием показан эпидуральный абсцесс на уровне L3-T9.
Стрелкой указана зона расплавления абсцесса (В).
(Цит. no: Rathmell JP, Garahan MP, Alsofrom GF: Epidural
abscess following epidural analgesia, Reg Anesth Pain Med
25:80, 2000, Figs. 1 and 2.)
хвоста у некоторых больных, которым прово-
дится постоянная спинальная анестезия с по-
мощью микрокатетера. По-видимому, нерав-
номерное распределение этих местных анес-
тетиков — около крестцовых нервных кореш-
ков сохраняется чрезмерно высокая концент-
рация препаратов — обусловливает их нейро-
токсичность.
Обычно применяемые адъюванты местных
анестетиков (адреналин) сами по себе не об-
ладают нейротоксическим действием, но мо-
гут потенцировать токсичность лидокаина в
опытах на животных. В качестве нейротокси-
нов идентифицируются некоторые консер-
ванты и антиоксиданты. В 1980-х годах боль-
шие дозы 2-хлорпрокаина, непреднамеренно
скапливавшиеся в субарахноидальном про-
странстве, вызывали синдром конского хвос-
та. Это повреждение было связано с формиро-
ванием низкого pH и накоплением бисуль-
фитного консерванта. Не следует смешивать
вышеуказанную патологию и совершенно са-
мостоятельный синдром болей в спине, кото-
рый описан как развивающийся непосред-
ственно после разрешения эпидуральной ане-
стезии 2-хлорпрокаином. Этот синдром без
определенной этиологии, но по природе сво-
ей — мышечно-скелетный. Его развитие свя-
зано с введением в эпидуральное пространство
большого объема 2-хлорпрокаина (>30 мл) и с
косервантом ЭДТА (этилендиаминтетрааце-
тат), хотя имеются сообщения о развитии это-
го синдрома и в отсутствие этого вещества.
Другие часто используемые консерванты —
антиоксиданты — и наполнители, как, напри-
мер, полипропиленгликоль или бензилалко-
голь, по-разному идентифицируются у живот-
ных, но не у людей. Этот раздел нейротоксич-
ности остается плохо изученным.
Повреждения, произведенные
иглой и катетером
Прямое нейроаксиальное повреждение,
обусловленное травмой иглой или катетером,
также возможно. Как отмечалось выше, игла
может повредить питающие сосуды спинного
мозга, однако значение этого осложнения не-
достаточно изучено. В достаточно конкрет-
ных публикациях описаны повреждения в ре-
зультате прямого воздействия иглы на спин-
ной мозг или нервный корешок. Парестезия,
совпадающая по времени с прохождением
спинальной иглы, встречается примерно у 6%
пациентов, однако частота травмы спинного
мозга или нервного корешка значительно
меньше. Ретроспективные анализы относят
парестезию и/или боль при инъекции к ней-
роаксиальным повреждениям или не находят
205
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
никакой корреляции; такая парестезия сама
по себе не прогнозирует травму нерва Кате-
теризация эпидурального пространства, в
сравнении с пункционной методикой, повы-
шает частоту парестезии и травмы нервов.
Известно, что нейроаксиальное повреждение
развивается при неправильном направлении
иглы во время выполнения периферической
блокады (например, межлестничной или па-
равертебральной).
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Частота длительной нейропатии после пе-
риферической блокады оценивается <0,4%.
Большинство случаев повреждения перифе-
рических нервов проявляется в течение 48 ч
после операции, но могут быть и задержки
до 3 нед. Непосредственное поражение (в
ближайшие 24 часа) чаще всего обусловлено
образованием гематомы, отеком или ране-
нием нерва. Отсроченное повреждение (дни
или недели) объясняется формированием
рубца или реакцией тканей. Предрасполага-
ющие или обостряющие факторы поврежде-
ния периферических нервов отличаются от
таковых при нейроаксиальной анестезии.
Например, ни постоянно введенный кате-
тер, ни повторная аксиальная блокада спустя
дни и годы не повышают частоту стойкой
парестезии. Предшествующее повреждение
периферического нерва представляет собой
более проблематичный фактор риска. Ис-
следования, касающиеся роли системных за-
болеваний периферических нервов (диабет
или химиотерапия) в прогнозе периопераци-
онного повреждения нервов, не завершены.
Вместе с тем известно что регионарная ане-
стезия в условиях ранее существовавшей
анатомической аномалии нервов (такой, как
эктопия локтевого нерва в области локтевого
сустава) риск периоперационного поврежде-
ния нервов не повышает.
Нейротоксичность
Кровоснабжение спинного мозга и перифе-
рических нервов значительно различается (см.
рис. 3.4). По этой причине их подверженность
нейротоксическому поражению не только раз-
лична, но и предотвращается по-разному.
Нейротоксичность может быть обусловлена
действием химических ядов и/или уменьше-
нием периферического неврального кровото-
ка (ПНКТ). В опытах на изолированных пери-
ферических нервах животных было доказано
нейротоксическое действие местных анестети-
ков как с адреналином, так и без него, причем
эффект зависел от концентрации и времени
воздействия препарата. Кроме того, местные
анестетики (лидокаин изучали чаще всего)
снижают ПНКТ (эффект зависит от концент-
рации), причем добавление адреналина при-
водило к дальнейшему снижению ПНКТ толь-
ко на 20% от исходного уровня. Многочислен-
ные исследования на людях показали, что при-
менение клинических доз местных анестети-
ков и адреналина чаще всего безопасно и что
нормальные нервы, по-видимому, выдержива-
ют значительное снижение ПНКТ без послед-
ствий. И действительно, пневматические тур-
никеты, снижающие ПНКТ до нуля на не-
сколько часов, не вызывают последствий. Не-
выясненным, но теоретически обоснованным
остается вопрос, подвержены ли перифериче-
ской нейротоксичности более других больные
с нервами, поврежденными химиотерапией
или нарушенным ПНКТ в результате развив-
шегося диабета или атеросклероза. Исследова-
ния на людях это не подтверждают, но, тем не
менее, полагают, что лучше у таких больных
использовать местные анестетики меньшей
концентрации и отказаться от адреналина или
применять его в меньшей концентрации
(2,5 мкг/мл, т.е. 1:400 000).
Повреждения, произведенные иглой
Удельный вес травмы иглой в периопера-
ционном повреждении периферических не-
рвов остается сомнительным, особенно отно-
сительно роли в развитии парестезии, а также
учитывая конструкцию кончика иглы и ис-
пользование периферического стимулятора
нервов (блок 14.2). Ведутся оживленные дис-
куссии по поводу того, что означает субъек-
тивное восприятие парестезии: касание иглой
нерва, проникновение иглы в нерв или непря-
мое давление иглы на нерв через периневраль-
ные ткани. Парестезия сама по себе не являет-
ся своего рода предостережением о поврежде-
нии нерва, а скорее указывает на степень бли-
зости иглы к нерву, что врач может интерпре-
тировать как предостережение о возможной
травме. Многочисленные исследования на
людях и закрытые страховые анализы вступа-
206
Глава 14. Неврологические осложнения
Блок 14.2. Развеивание мифов о
предотвращении периоперащюн-
ного повреждения нервов
Иглы с коротко заточенным срезом (тупые)
не безопаснее, чем с длинным срезом (острые)
Парестезии сами по себе не предупреждают и
не указывают на травму периферического нерва.
Стимуляторы периферических нервов не за-
щищают от повреждения нерва.
Стимуляторы периферических нервов не
предотвращают введение препарата в нерв или
спинной мозг у анестезированных или глубоко
седатированных больных.
ют в противоречия относительно того, явля-
ются ли повреждения нерва непосредственно
связанными с возникающей парестезией.
Большинство заключений говорит о том, что
стойкая парестезия во время выполнения бло-
кады или боль во время инъекции (указываю-
щая на инъекцию препарата в нерв) часто бы-
вает фактором, упоминаемым в отчетах о пе-
риоперационном повреждении нерва.
Связь дизайна иглы с травмой нерва также
сомнительна. Широко распространенное
мнение, что иглы с коротко заточенным сре-
зом (тупые) меньше повреждают нервы, чем
иглы с длинным срезом (острые), не выдер-
живает внимательного научного анализа. Ис-
следования на моделях животных показали,
что иглой с тупым концом труднее пунктиро-
вать нерв, но если пункция нерва произошла,
то повреждение нервных волокон гораздо тя-
желее, а восстановление их идет значительно
длительнее, чем при травме острой иглой.
Электрофизиологическое исследование под-
тверждает эту закономерность. Отсутствуют
рандомизированные клинические исследо-
вания (РКИ), неопровержимо показываю-
щие причинно-следственную связь между
парестезией/травмой иглой и периопераци-
онным повреждением нерва, так же как и
преимущество игл одного типа над другими.
Последняя дискуссия касается использо-
вания стимулятора периферических нервов
для локализации нерва во время блокады. Ее
сторонники утверждают, что стимулятор без-
опасен и более комфортабелен для больного;
действительно, в некоторых исследованиях
получен гораздо меньший процент непредна-
меренной парестезии, если использовался
стимулятор. Ни одно РКИ не поддерживает
утверждение, что стимулятор помогает обезо-
пасить блокаду или сделать ее более успеш-
Рис. 14.4. Спинномозговая фистула после
межлестничной блокады. МРТ центральной фисту-
лы шейного отдела спинного мозга, обусловленная ин-
трамедуллярной инъекцией местного анестетика во
время межлестничной блокады у анестезированного
больного.
1 - передняя ликворная камера (светлая), 2 - задняя ли-
кворная камера (светлая), 3 - передний отдел нормального
мозга (темный), 4 - задний отдел нормального мозга (тем-
ный), 5 - центральная фистула, тянущаяся подлине шейного
отдела спинного мозга (светлая).
(Цит. по: Benumof JL: Permanent loss of cervical spinal cord
function associated with interscalene block performed under gen-
eral anesthesia, Anesthesiology 93:1541 -1544, 2000.)
ной по сравнению с методикой поиска парес-
тезии или чрессосудистой техникой. Более
того, стимулятор не предотвращает повреж-
дение нерва, если используется для локализа-
ции нерва у анестезированного или глубоко
седатированного больного (рис. 14.4).
Иногда клиническая картина поврежде-
ния нерва проявляется лишь при двойном его
поражении. Контакт иглы с нервом сам по се-
бе клинически еще почти ничего не значит;
действительно, во время банальной электро-
нейрографии тонкие игольчатые электроды
вводят в нерв без видимых его повреждений.
Точно также, аппликация местного анестети-
ка, как с адреналином, так и без него, на ин-
тактный нерв не повреждает его. Вместе с тем
и опыты на животных, и клиническая прак-
тика говорят о том, что комбинация наруше-
207
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
ния гематоневрального барьера (как, напри-
мер, при пункции нерва) с химической трав-
мой (например, местным анестетиком, осо-
бенно с адреналином) может действительно
повысить риск повреждения нерва. Совер-
шенно ясная клиническая идея состоит в том,
что надо тщательно избегать инъекции рас-
твора местного анестетика в нерв, что означа-
ет — избегать применения периферической
или нейроаксиальной блокады у глубоко се-
датированных или анестезированных боль-
ных. Последний пункт хорошо документиро-
ван случаями из практики — повреждениями
нервов и спинного мозга во время межлест-
ничной блокады у анестезированных боль-
ных (см. рис. 14.4). Нужно ли придерживать-
ся этого принципа при других периферичес-
ких блокадах, точно не известно.
Инфекционные осложнения
Периневральная инфекция после регио-
нарной анестезии — явление достаточно ред-
кое. Поверхностная инфекция после одно-
кратной периферической блокады — явление
исключительно редкое, даже в таких «гряз-
ных» зонах, как паховый сгиб или подмышеч-
ная впадина. Так же редко развивается глубо-
кая тканевая инфекция как после однократ-
ной, так и после постоянной периферической
методики. Введение постоянного катетера
для периферической блокады не повышает
риск инфекционных осложнений.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bergman BD, Hebl JR, Kent J, Horlocker ТТ:
Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillaty catheters, Anesth Analg 96:
247-252, 2003.
Cheney BW, Domino KB, Caplan RA, Pos-
ner KL: Nerve injury associated with anesthesia.
A closed claims analysis. Anesthesiology 90:1062—
1069, 1999.
Horlocker TT, Wedel DJ: Neurologic complica-
tions of spinal and epidural anesthesia, Reg
Anesth Pain Med 25:83—98, 2000.
Neal JM: Effects of epinephrine in local anes-
thetics on the central and peripheral nervous sys-
tems: neurotoxicity and neural blood flow, Reg
Anesth Pain Med 28:124—134, 2003.
Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, Hogan QH:
Brachial plexus anesthesia: essentials of our cur-
rent understanding, Reg Anesth Pain Med 27:
402-428, 2002.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
И ИСХОДЫ
Joseph M.Neal
Введение
Детерминанты исхода
Исходы больших операций
Традиционные исходы
Летальность
Аналгезия
Хирургическая стрессовая реакция
Сердечные
Легочные
Желудочно-кишечные
Коагуляционные
Нетрадиционные исходы
Важность многостороннего подхода
Исходы после амбулаторных операций
Аналгезия
Послеоперационная тошнота и рвота
Время выписки
Рекомендуемая литература
ватели пытались как можно лучше понять,
как блокада местными анестетиками до, во
время и после операции влияет на развитие
осложнений и летальность. Хотя периодичес-
ки и высказывается спорная точка зрения —
«или регионарная анестезия, или общая», —
большинство придерживаются необходимос-
ти использования обоих методов, как посту-
пал Crile более 100 лет назад. Цель данной
главы — охарактеризовать факторы, влияю-
щие на исход операции, помочь понять, как
регионарные методики могут влиять на ис-
ход, рассмотреть традиционные и нетрадици-
онные исходы, включая опасные осложнения
и незначительные побочные эффекты, отно-
сящиеся к амбулаторной хирургии.
ДЕТЕРМИНАНТЫ ИСХОДА
ВВЕДЕНИЕ
Регионарная анестезия и аналгезия играют
важную роль в исходе операции. Первые до-
казательства этого положения были получе-
ны в начале 1900-х годов, когда американ-
ский хирург G.Crile предложил концепцию
обеспечения комфортного состояния больно-
го во время операции (рис. 15.1), в которой
теоретически обоснована важнейшая роль
блокады местным анестетиком афферентных
импульсов из зоны повреждения как одного
из компонентов общего анестезиологическо-
го обеспечения. С этих пор многие исследо-
Исход операции зависит от совокупности
факторов, связанных с операцией, состояни-
ем больного и анестезией. Хирургические
факторы прежде всего определяют для боль-
ного, как будет протекать заболевание и ка-
ков риск развития периоперационных ос-
ложнений. Область разреза имеет доминиру-
ющее значение. Торакальный или эпигаст-
ральный доступ вызывает более серьезные
физиологические расстройства, чем разрез
на конечностях или в гипогастрии. Кроме то-
го, что боль при этом более выражена, такие
операции часто связаны с перемещениями
тканевой жидкости, вызванными операция-
14. 3-S3S.
209
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Рис. 15.1. Концепция G.Crile обеспечения
комфортного состояния больного во время опе-
рации. Оптимальная анестезия и аналгезия включает
блокаду местными анестетиками афферентной им-
пульсации из зоны травмы.
(Цит. по: Brown DL, Fink R: The history of neural blockade
and pain management. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds),
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management,
Third Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, p. 23,
Fig. 1-25.)
ми и манипуляциями, с изменениями меха-
ники грудной клетки, сердечно-сосудистыми
сдвигами, вызванными пережатием аорты.
От состояния больного также зависит тече-
ние периода выздоровления и риск развития
осложнений, особенно у пожилых и избы-
точно полных пациентов, а также больных,
страдающих сопутствующей патологией —
ишемической болезнью сердца, диабетом,
легочной патологией, почечной недостаточ-
ностью. Анестезия и аналгезия влияют на те-
чение заболевания различными путями. Хотя
большинство эффектов анестетиков, напри-
мер изменение легочных функций под дей-
ствием ингаляционных препаратов, исчеза-
ют вскоре после индукции, некоторые из них
могут задерживать нормальное восстановле-
ние. К ним относятся влияния опиоидов,
продленная нейромышечная блокада, гипо-
термия и некоторые эффекты эпидуральной
аналгезии (постуральная гипотония, мышеч-
Блок 15.1. Детерминанты
периоперационного исхода
хирургические факторы:
Область разреза — особенно торакальный
или эпигастральный доступы
Повреждение тканей — выход жидкости в
третье пространство, отек
Пережатие сосудов
Состояние больного:
Предшествующие и сопутствующие заболе-
вания
Пожилой возраст
Патологическое ожирение
Анестезиологические факторы:
Временные влияния ингаляционных анесте-
тиков
Остаточное действие миорелаксантов, опи-
оидов гипотермия
Остаточное действие аналгезии — посту-
ральная гипотония, мышечная слабость,
угнетение дыхания
ная слабость) и/или опиоидной аналгезии
(угнетение дыхания, нарушение сна). Таким
образом, периоперационные осложнения за-
висят прежде всего от типа операции, их риск
возрастает у больных с предшествующей и
сопутствующей патологией и усиливается ос-
таточным действием анестезии и аналгезии
(блок 15.1).
ИСХОДЫ БОЛЬШИХ
ОПЕРАЦИЙ
Традиционные исходы
Летальность
Существует небольшое количество дово-
дов, подтверждающих то, что регионарная
анестезия безопаснее обшей анестезии в ис-
числении общей летальности. Поскольку ле-
тальность сама по себе — относительно редкий
периоперационный случай, сравнительные
данные главным образом выбираются из мета-
анализа крупных исследований исходов или из
крупных квазиклинических баз данных, таких
как данные Медикэр*. Хотя в некоторых мета-
анализах отмечается некоторое снижение ле-
*Медикэр (Medicare) — в США федеральная программа льготного медицинского страхования для лиц стар-
ше 65 лет и инвалидов, учрежденная Конгрессом в 1965 г. Входит в общую федеральную программу социаль-
ного страхования. Финансируется как федеральными властями, так и лицами, пользующимися этой про-
граммой. — Примеч. ред.
210
Глава 15. Регионарная анестезия и исходы
>8
7
Рис. 15.2. Хирургическая стрессовая реакция: периферический и центральный компоненты:
1 - цитокины в общем кровотоке, 2 - симпатическая афферентная импульсация, 3 - сенсорная афферентная импульсация, 4 -
зона повреждения, 5 - цитокины в общем кровотоке, 6 - симпатическая эфферентная импульсация, 7 - фактор некроза опухолей,
8 - ИЛд (интерлейкин-6), 9 - ИЛ? (интенрлейкин-2), 10 - ренин, 11 - альдостерон, 12 - кортизол, 13 - норадреналин, 14 - ад-
реналин, 15 - тиреотропный гормон, 16 - гормон роста, 17 - антидиуретический гормон, 18 - адренокортикотропный гормон,
19 - гипофиз, 20 - гипоталамус, 21 - частота сердечных сокращений, 22 - свертываемость, 23 - метаболизм, 24 - иммунная
функция.
(Цит. по: Liu SS, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome, Anesthesiology
82:1489,1995, Hg. 8.)
тальности в группе пациентов, оперированных
под регионарной анестезией, например, при
остеосинтезе бедра, клиническое значение
этих результатов дебатируется.
Аналгезия
Регионарная аналгезия — несомненно, по-
пытка более высокого контроля боли в срав-
нении с системным применением опиоидов,
даже если это методика контролируемой
больным аналгезии (КБА). Если используется
эпидуральный или периферический катетер,
аналгезия гораздо надежнее у больных с вы-
раженным болевым синдромом после обшир-
ных операций — торакальных, на органах
верхнего этажа брюшной полости, аллоплас-
тики суставов. Но, несмотря на более полно-
ценную аналгезию, нет доказательств, что
аналгезия сама по себе способна улучшить
исходы операций, если иметь в виду сроки
восстановления или частоту периоперацион-
ных осложнений.
Хирургическая стрессовая реакция
Периоперационный период — это время
интенсивной стресс-реакции с развивающей-
ся гипертензией, тахикардией, гиперкоагуля-
цией, снижением иммунных реакций и поте-
рей белка. Эта физиологическая адаптация к
хирургической агрессии становится несосто-
ятельной в послеоперационном периоде, для
которого характерны ишемия, тромбоэмбо-
лические осложнения, повышается риск ин-
фекций и развивается физическая детрениро-
ванность. Одна из целей ведения периопера-
ционного периода — ослабить эти физиоло-
гические нарушения.
Хирургическая стрессовая реакция состо-
ит из двух компонентов. Периферический от-
вет — это выброс местных медиаторов воспа-
ления и системных медиаторов, таких как ци-
токины и интерлейкины. Эти вещества вызы-
вают местное воспаление и сенсибилизируют
надпочечники к стресс-медиаторам, цирку-
лирующим в низких концентрациях. Пери-
211
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Рис. 15.3. Последствия прямой и косвенной симпатической стимуляции сердца. Стимуляция Tj-Тд
симпатических нервов ухудшает показатели снабжения миокарда кислородом. Это влияние можно ослабить эпиду-
ральной блокадой грудных сегментов.
1 - боль, 2 - частота сердечных сокращений, 3 - инотропная функция сердца, 4 - артериальное давление, 5 - адреналин,
6 - норадреналин.
(Цит. по: Liu SS, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome, Anesthesiology
82:1475,1995, Fig. 1.)
ферическую часть реакции можно частично
блокировать применением НПВП и инфиль-
трацией тканей местным анестетиком. Цент-
ральный ответ состоит из участия в реакциях
рефлекторной дуги с вовлечением спинного и
головного мозга и гипоталамо-гипофизарно-
адреналовой системы (см. рис. 15.2). Цент-
ральный ответ в конечном счете приводит к
выбросу адреналовых стресс-гормонов (адре-
налин, норадреналин, кортизол и др.). Важ-
но, что только местные анестетики успешно
блокируют этот неноцицептивный путь, ве-
дущий к выбросу гормонов надпочечников,
при этом имеется в виду, что для ослабления
стресс-ответа с помощью регионарной мето-
дики требуется применение нейроаксиальной
местной анестезии.
Во многих исследованиях исходов нейро-
аксиальную блокаду местными анестетиками
связывают со снижением уровня гормональ-
ных маркеров стресс-реакции. В большин-
стве этих исследований снижение частоты ос-
ложнений, связанных с сердечными рас-
стройствами, тромбозом сосудов и инфекци-
ей, отмечено на фоне регионарной анестезии.
Однако прямых доказательств существования
причинно-следственных связей между сни-
жением уровня стресс-медиаторов на фоне
регионарной анестезии и улучшением клини-
ческого исхода нет.
Сердечные
Несмотря на то что в миокарде создано
благоприятное отношение снабжение/но-
требность в кислороде, слишком мало кли-
нических доказательств, что это регионарная
анестезия улучшает кардиальный исход. Вы-
сокая блокада местными анестетиками тора-
кальных сегментов (Т । Т4) снижает потреб-
ность миокарда в кислороде, вызывая бради-
кардию и снижая сократительную способ-
ность миокарда (т.е. угнетая инотропную
функцию сердца) (рис. 15.3). Точно так же
симпатическая блокада улучшает доставку
кислорода миокарду, увеличивая кровоток
через пораженные атеросклерозом коронар-
ные артерии. В отличие от поясничной эпи-
дуральной блокады, которая ведет к дилата-
ции сосудов нижних конечностей, блокада
торакальных сегментов сохраняет тонус по-
ясничного отдела симпатической цепочки,
сохраняя тем самым нормальное диастоли-
212
Глава 15. Регионарная анестезия и исходы
Рис. 15.4. Каскад послеоперационных легочных осложнений. Боль и разрез вызывают угнетение
функции диафрагмы и изменение механики грудной клетки, которые, в свою очередь, ухудшают легочные функции
и неизбежно ведут к гипоксии, пневмонии и дыхательной недостаточности.
1 - влияние разреза, 2 - боль, 3 - угнетение функции диафрагмы, 4 - угнетение фазной респираторной активности, 5 - то-
нус экспираторных межреберных и брюшных мышц, 6 - функция диафрагмы, 7 - функциональная остаточная емкость, 8 - жиз-
ненная емкость, 9 - периоперационные легочные осложнения.
(Цит. по: Liu SS, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome, Anesthesiology
82:1482, 1995, Fig. 6.)
ческое, перфузионное давление коронарных
сосудов. Тем не менее, несмотря на эти бла-
гоприятные теоретические предпосылки,
доказать улучшение кардиальных исходов
именно регионарной анестезией трудно. В
одном мета-анализе выявлено небольшое
снижение частоты послеоперационных ин-
фарктов, но при массовых рандомизирован-
ных клинических исследованиях не удалось
связать улучшение кардиальных исходов ни
с интраоперационным, ни с послеопераци-
онным применением эпидуральной анесте-
зии.
Легочные
В большинстве рандомизированных иссле-
дований показано, что интра- и послеопера-
ционное применение эпидуральной аналгезии
местными анестетиками и опиоидами улучша-
ет аналгезию и легочные функции. Рандоми-
зированные клинические исследования и ме-
та-анализ в целом поддерживают эпидураль-
ную аналгезию как метод снижения частоты
неблагоприятных легочных исходов, особенно
пневмоний и дыхательной недостаточности.
Однако эти результаты значительно хуже в
группе больных, подверженных легочным за-
болеваниям (у пожилых, с патологическим
ожирением, оперированных на грудной клетке
или верхнем этаже брюшной полости), а также
у больных с легочными заболеваниями в анам-
незе. Вспомогательные методы, например по-
будительная спирометрия, также улучшают
легочный исход. Эффективность эпидураль-
ной аналгезии в улучшении легочных исходов
подобна подвижной конструкции, на которую
действуют рефлекторное угнетение диафраг-
мы, измененная механика грудной клетки, а
также депрессия дыхания, обусловленная вли-
янием опиоидов (рис. 15.4).
Желудочно-кишечные
Отдельные клинические исследования и
мета-анализ безоговорочно подтверждают
роль торакальной эпидуральной анестезии
местными анестетиками в снижении частоты
и длительности послеоперационной кишеч-
ной непроходимости. Действительно, все ис-
следования с применением эпидурального
катетера в течение более 24 ч после операции
демонстрируют эту пользу. И наоборот, не-
проходимость чаще и дольше продолжается,
если для купирования боли используются
опиоиды. И все-таки эпидуральная анесте-
зия — лишь часть программы по улучшению
желудочно-кишечных исходов, и лучшего ре-
зультата можно добиться при мультимодаль-
ном подходе к этой проблеме, при котором
хирурги придерживаются активной програм-
мы в питании больных и самостоятельном их
передвижении в послеоперационном пери-
оде. Положительное влияние эпидуральной
аналгезии вторично по отношению к блокаде
местными анестетиками симпатической ин-
нервации кишечника (рис. 15.5), в результате
чего активизируется его пропульсивная ак-
тивность, зависящая от парасимпатической
иннервации.
Коагуляционные
Регионарная анестезия снижает частоту
тромботических и тромбоэмболических ос-
ложнений. Местные анестетики вообще, а
когда применяются как часть интраопераци-
онной нейроаксиальной методики особенно,
активизируют местный кровоток, снижают
213
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Рис. 15.5. Влияние симпатической иннервации на желудочно-кишечный тракт. Блокада симпатичес-
ких волокон сегментов T5-L2 нарушает баланс с парасимпатической стимуляцией (правая часть рисунка), которая
усиливает моторику кишечника.
(Цит. по: Liu SS, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome, Anesthesiology
82:1487,1995, Fig. 7.)
вязкость крови, усиливают фибринолиз, по-
давляют агрегацию тромбоцитов значительно
сильнее, чем при обычной клинической кон-
центрации местных анестетиков. Пока недо-
статочно понятно как, но эти эффекты проч-
но связаны со снижением тромбоэмболичес-
ких осложнений после остеосинтеза бедра и
уменьшением тромботических эпизодов пос-
ле операций на периферических сосудах,
включая тромбоз трансплантата, реоперации
и ампутации. Что касается тромбоэмболичес-
ких осложнений, совсем немного известно о
преимуществах регионарной анестезии над
фармакологическими профилактическими
программами, включающими осторожную
комбинацию интраоперационной регионар-
ной анестезии (когда чаще всего образуются
тромбы) с послеоперационной тромбопро-
филактикой.
Нетрадиционные исходы
Большинство исследований исходов фоку-
сируют внимание на традиционных особен-
ностях течения заболевания, описанных вы-
ше, но важны и нетрадиционные вопросы. К
ним относятся влияние анестезиологической
методики на выздоровление, самочувствие, а
также на цену.
Конечная цель ведения периоперационно-
го периода — полное восстановление больно-
го. Особые цели включают улучшение качес-
тва сна и питания, нарушающиеся при тяже-
лых заболеваниях, и возвращение больного к
нормальной физической активности. Имеют-
ся доказательства, что на пути к этим целям
периоперационная регионарная методика
приносит существенную пользу. Например,
клинические исследования показывают, что
больные, перенесшие колэктомию под эпи-
дуральной анестезией/аналгезией, поддержи-
вают более высокую физическую активность,
чем оперированные под общей анестезией с
последующей аналгезией парентерально вво-
димыми опиоидами. Многосторонняя тера-
пия, в которую входит эпидуральная аналге-
зия, обеспечивает более быстрое восстанов-
ление функции кишечника, улучшение азо-
тистого баланса и лучшее качество сна. Вос-
становление физической активности у боль-
ных, перенесших тотальную аллопластику
коленного сустава, на фоне трехдневной по-
стоянной блокады бедренного нерва или эпи-
дуральной блокады происходит на 20% быст-
рее, чем на фоне аналгезии опиоидами при их
парентеральном введении.
Несмотря на лучшую аналгезию и связан-
ное с этим улучшение исходов, самочувствие
больных на фоне регионарной анестезии
214
Глава 15. Регионарная анестезия и исходы
Клиническая дискуссия:
сравнительная сила доказа-
тельств, что регионарная анес-
тезия/аналгезия положительно
влияет на исход операций
Слабые доводы:
Летальность
Сердечные исходы
Сомнительные доводы:
Ослабление ответа на хирургический стресс
Легочные исходы, кроме снижения частоты
пневмонии
Веские доводы:
Надежная аналгезия
Снижение частоты и продолжительности
пареза кишечника
Снижение частоты сосудистых тромбозов и
тромбоэмболий
трудно измерить. Частично из-за превратнос-
тей систем измерения в литературе улучше-
нию самочувствия больных, связанному с ре-
гионарной аналгезией, уделяется недостаточ-
но внимания. Трудно определить и истинную
стоимость хирургического и анестезиологи-
ческого обеспечения, этот раздел также недо-
статочно отражен в литературе. В большин-
стве работ, посвященных стоимости лечения,
сообщается о снижении цены лечения тех
больных, которым рандомизированно прово-
дится эпидуральная анестезия/аналгезия в
соответствующем клиническом эксперимен-
те. Вместе с тем анализ стоимости лечения
должен включать в себя все, что связано с
эпидуральной анестезией, т.е. ликвидацию и
побочных действий, и осложнений. Этот ис-
ход должен оцениваться исключительно с по-
мощью компьютерного моделирования. При
этом оказывается, что снижение цены воз-
можно, если больному, которому выполняет-
ся обширная операция, проводится эпиду-
ральная аналгезия, — не такое уж неожидан-
ное наблюдение в нашем клиническом пони-
мании благоприятного исхода.
ВАЖНОСТЬ МНОГО-
СТОРОННЕГО ПОДХОДА
Влияние анестезиологической методики
на исход лечения сомнительно и противоре-
чиво. Научное постижение исходов в хирур-
гической практике весьма затруднительно,
поскольку исход современных операций —
вопрос вообще нерешенный, а попытки ста-
тистически подтвердить разницу в лечении
по частоте осложнений, которых, по сути, не-
много, требуют привлечения данных большо-
го количества больных. Большинство рандо-
мизированных клинических исследований
исходов неадекватны по своей организации и
недостаточны по объему. Две другие методи-
ки также некорректны. Мета-анализ может
обеспечить адекватное количество больных,
но страдает от отсутствия точного экспери-
ментального контроля и разнородности ос-
новных протоколов. Анализ квазиклиничес-
ких баз данных, таких как данные Медикэр,
также предусматривает достаточное количес-
тво больных, но ограничен превратностями
введенных данных и недостатками протоко-
лов стандартизированных исследований. Бо-
лее того, существующие исследования, ис-
пользующие эти методики, не могут ответить
на вопросы, касающиеся влияния проведен-
ного анестезиологического пособия на исход
операции.
Принимая во внимание большой объем
доступной информации по этому вопросу и
осознавая ее неадекватность, можно сформу-
лировать несколько обобщающих положе-
ний. Во-первых, если метод анестезии влияет
на исход больших операций, то это справед-
ливо только по отношению к больным, кото-
рым выполняются обширные операции, осо-
бенно если эти пациенты страдают какими-то
сопутствующими заболеваниями, которые
можно попытаться лечить соответствующими
методами. Например, эпидуральная аналге-
зия, вероятно, снижает частоту легочных ос-
ложнений у больных, относящихся к соответ-
ствующей группе риска, оперируемых на
грудной клетке или верхнем этаже брюшной
полости. И наоборот, больным с предшеству-
ющей сердечной патологией эпидуральная
анестезия/аналгезия в грудном отделе прине-
сет мало пользы во время и после операции на
брюшном отделе аорты по поводу аневризмы.
Второе положение состоит в том, что мно-
госторонний подход к лечению больных —
ключевой в достижении лучших исходов. Сю-
да относятся прежде всего скоординирован-
ные активные действия всех членов операци-
онной бригады. С позиций анестезиологичес-
кой службы, это не просто катетеризация
эпидурального пространства, но и активная
борьба с болью, ранний подъем с постели с
одновременным купированием таких побоч-
215
ЧАСТЬ IV. БЕЗОПАСНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
ных эффектов, как постуральная гипотония.
Более того, сюда же относится модулирова-
ние стресс-ответа с помощью различных ва-
риантов анестезиологической тактики — как
центральных, так и периферических. Тактика
хирургов также имеет значение: идеальная
аналгезия, улучшение перистальтики кишеч-
ника и передвижение без боли лишь тогда
принесут пользу, если все предыдущие малые
достижения (ранняя экстубация, раннее пи-
тание, ранний подъем с постели) станут свое-
го рода вехами на пути к выздоровлению.
Точно так же, медицинские сестры и физио-
терапевты должны максимально использо-
вать аналгезию и положительные клинико-
физиологические сдвиги для достижения
обозначенных целей. Важность многосторон-
него подхода к лечению трудно переоценить.
Без этого любая потенциально возможная
польза, зависящая от методики анестезии,
никогда не будет реализована. В самом деле,
если есть общая тема в изучении исходов, так
это командное многостороннее усилие в ком-
плексном лечении и выхаживании больного,
тогда, вероятно, и исходы будут лучше.
ИСХОДЫ ПОСЛЕ
А М Б' ЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИИ
Вероятность опасных кардиальных, респи-
раторных или желудочно-кишечных ослож-
нений после амбулаторных операций доста-
точно мала. Тем не менее, серьезные побоч-
ные действия могут повлиять на систему ам-
булаторной помощи, где борьба с болью,
предупреждение послеоперационной тошно-
ты и рвоты (ПОТР) и время, когда больной
может быть отпущен домой, — важнейшие
показатели удовлетворительного состояния
больного.
Аналгезия
И больные, и персонал надеются на адек-
ватное устранение боли после амбулаторных
операций. Однако неспособность купировать
боль — первая причина для внеплановой гос-
питализации пациента. Блокада местными
анестетиками — ценный вспомогательный
метод в лечении таких больных, особенно
учитывая, что он помогает избежать неприят-
ных побочных действий, присущих опиоид-
ной аналгезии: ПОТР, седации, угнетения
Клиническое пояснение:
важность многостороннего
подхода к лечению
Имеющаяся в литературе интерпретация ис-
хода операции показывает, что многосторон-
ний подход к лечению больного является опре-
деляющим, если клинико-физиологическая
польза от регионарной анестезии/аналгезии —
снижение количества осложнений. Без много-
уровневого взгляда на использование идеаль-
ной аналгезии, раннего вставания или ликви-
дации пареза кишечника как на способ про-
движения больного по стандартизированному
пути к прохождению намеченного этапа ни од-
на из поставленных целей не будет достигнута.
Эти этапы включают раннюю экстубацию,
ранний подъем с постели, питание и выписку
из больницы наряду с физической реабилита-
цией, возобновлением физической нагрузки и
возвращением на работу.
дыхания. Блокада местными анестетиками
совсем не обязательно предполагает блокаду
периферического нерва или сплетения. Мест-
ная анестезия методом подкожной инфильт-
рации, внутрисуставной инстилляции или
блокады операционного поля часто достигает
той же самой цели.
Послеоперационная тошнота
и рвота
ПОТР, наряду с некупируемой болью, —
достаточно частая причина внеплановой гос-
питализации и недовольства пациентов. Роль
регионарной анестезии в подавлении ПОТР в
какой-то степени зависит от дополнительной
терапии, касающейся седации и аналгезии. За
исключением интраоперационной тошноты
и рвоты, обусловленной нейроаксиальной
анестезией, регионарная методика сама по
себе не связана с ПОТР, и поэтому есть инту-
итивное убеждение, что ПОТР на фоне реги-
онарной анестезии возникает нечасто. Одна-
ко доказательства этого положения неубеди-
тельны, так как трудно отделить влияние пе-
риоперационной седации и стандартных
анальгетиков от регионарной анестезии. Од-
новременное интраоперационное примене-
ние бензодиазепинов, опиоидов и барбитура-
тов повышает риск ПОТР, так же как и рас-
пространенное послеоперационное примене-
ние опиоидов после регионарной блокады.
216
Глава 15. Регионарная анестезия и исходы
Таким образом, если методика регионарной
анестезии в изолированном виде явно снижа-
ет частоту ПОТР, то использование вспомога-
тельных препаратов, обладающих рвотным
действием, ликвидирует это преимущество.
Время выписки
Сравнительные исследования показывают,
что время выписки (а точнее время пребыва-
ния в медицинском учреждении) сокращает-
ся, когда контролируемая анестезия комбини-
руется с инфильтрацией операционного поля
местным анестетиком, выполняемой хирур-
гом. Применение нейроаксиальной блокады
или блокады периферических нервов на вре-
мя выписки по ряду причин влияет и благо-
приятно, и неблагоприятно. Осмысленный
выбор местного анестетика — ключ к подкон-
трольной готовности к выписке после нейро-
аксиальной блокады. Так как «доза — это дли-
тельность», использование для спинальной
анестезии высоких доз лидокаина (50—75 мг)
заканчивается более поздней выпиской, чем
при введении меньших доз (30—40 мг) с добав-
лением фентанила. Подобным образом спи-
нальная анестезия бупивакаином (за исклю-
чением введения низких — 3—6 мг — доз с
фентанилом) пролонгирует время выписки,
как при сравнении эпидурального примене-
ния лидокаина и 2-хлорпрокаина. Длительно
действующая нейроаксиальная анестезия уве-
личивает время пребывания больного в лечеб-
но-профилактическом учреждении и в том
случае, если перс д выпиской необходимо опо-
рожнение мочевого пузыря. Исследования
последних лет показывают, что выведение мо-
чи не обязательно, за исключением больных с
риском послеоперационной задержки мочи —
страдающих гипертрофией простаты или опе-
рированных на аноректальной области или по
поводу паховой грыжи. Блокады перифериче-
ских нервов обычно способствуют быстрой
выписке. При этом совсем не обязательно до-
жидаться полного восстановления нервной
проводимости, необходимо лишь адекватно
защитить анестезированную конечность от
травмы или вывиха.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Kehlet Н: Multimodal approach to control post-
operative pathophysiology and rehabilitation,
Br J Anaesth 78:606—617, 1997.
Liu SS, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anes-
thesia and analgesia. Their role in postoperative
outcome, Anesthesiology 82:1474—1506, 1995.
Neal JM, McDonald SB: Regional anesthesia
and analgesia: outcome and cost effectiveness. In:
Neal JM, Mulroy MF, Liu SS (eds), Problems in
Anesthesia, Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2000, pp. 188—198.
Norris EJ, Beattie C, Perler BA, et al.: Double-
masked randomized trial comparing alternate
combinations of intraoperative anesthesia and
postoperative analgesia in abdominal aortic sur-
gery, Anesthesiology 95:1054—1067, 2001.
Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al.: MASTER
Anaesthesia Trial Study Group. Epidural anaes-
thesia and analgesia and outcome of major sur-
gery: a randomized trial, Lancet 359:1276—1282,
2002.
Rodgers A, Walker N. Schug S, et al.: Reduction
of postoperative mortality and morbidity with
epidural or spinal anaesthesia: results, from
overview of randomised trials, BMJ 321:1—12,
2000.
Wu CL, Fleisher LA: Outcomes research in re-
gional anesthesia and analgesia, Anesth Analg
91:1232-1242, 2000.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ
РАЗДЕЛ
ЧАСТЬ
<5c5r
АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Christopher М. Viscomi
Введение
Пути проведения боли в родах
Первый период родов
Второй период родов
Нефармакологические подходы и общие анальге-
тики в обезболивании родов
Психологические подходы к аналгезии во вре-
мя родов и родоразрешения
Парентеральная лекарственная терапия
Методики периферической регионарной аналге-
зии, применяемые в акушерстве
Парацервикальная блокада
Пудендальная блокада
Поясничная симпатическая блокада
Нейроаксиальные методики в обезболивании родов
Спинальная аналгезия
Эпидуральная и комбинированная спиналь-
но-эпидуральная аналгезия
Рекомендуемые режимы эпидурального введе-
ния препаратов в родах
Комбинированная спинально-эпидуральная
аналгезия (КСЭА)
Комбинированная спинально-эпидуральная
аналгезия в рода:. фармакологические аль-
тернативы
Противопоказания к регионарной анестезии во
время родов и родоразрешения
Коагулопатия
Инфекция
Кровотечение и гиповолемия
Тяжелое состояние плода
Регионарная анестезия для планового кесарева се-
чения
Анестезия и аналгезия для различных акушерских
процедур
Циркулярный шов на шейку матки (церви-
кальный серкляж)
Наружный поворот плода на головку
Послеродовое лигирование труб
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
Анестезиологическое обеспечение бере-
менной и развивающегося плода, с одной
стороны, ставит перед анестезиологом чрез-
вычайно сложные проблемы, а с другой —
является благоприятной предпосылкой для
развития признательных отношений между
врачом и пациенткой. Многие анестезиоло-
ги очень настороженно относятся к акушер-
ской анестезии в ситуациях, чреватых судеб-
ными разбирательствами. В самом деле, в
США кесарево сечение чаще, чем все другие
операции, приводит к обвинениям в оши-
бочных действиях анестезиолога. Анестезия
занимает 6 место среди причин смерти в се-
вероамериканской акушерской практике.
Среди материнских смертей, обусловленных
анестезией, общая анестезия для обеспече-
ния кесарева сечения занимает ведущее по-
ложение: материнская смертность от общей
анестезии примерно в 17 раз превосходит ле-
тальность от регионарной анестезии (см.
блок 16.1).
Почему дающая прекрасные результаты
обеспечения безопасности больных при
221
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Блок 16.1. Общая анестезия
и материнская смертность
во время кесарева сечения
Общая анестезия для обеспечения кесарева
сечения ассоциируется со значительным рос-
том риска материнской смертности от получе-
ния анестезиологического пособия в сравне-
нии с регионарной анестезией.
Неудавшиеся эндотрахеальные интубации в
акушерстве случаются в 10 раз чаще, чем в дру-
гих разделах хирургии.
Предрасполагающими факторами материн-
ской смертности во время обшей анестезии яв-
ляются патологическое ожирение, преэкламп-
сия и срочная операция.
большинстве других операций общая анесте-
зия оказывается столь опасной при кесаре-
вом сечении? Патологическое ожирение,
срочная операция и преэклампсия — три
главных фактора риска материнской смерт-
ности от анестезиологического пособия. Эти
факторы представляют собой показания к
общей анестезии, причем трудновыполни-
мой, и являются при этом относительными
противопоказаниями к регионарной анесте-
зии (тромбоцитопения при преэклампсии).
Таким образом, те пациентки, у которых
имеются показания к общей анестезии при
кесаревом сечении, входят в группу высокого
риска развития осложнений. Кроме того,
из-за отека слизистой оболочки дыхательных
путей, развивающегося во время беременно-
сти, эндотрахеальная интубация у рожениц
всегда затруднена. Неудавшиеся эндотрахе-
альные интубации у беременных случаются в
10 раз чаше, чем у небеременных хирургичес-
ких пациенток. Нормальные физиологичес-
кие изменения, происходящие во время бе-
ременности, приводят к более высокому по-
глощению кислорода и снижению тонуса
нижнепищеводного сфинктера (это приво-
дит к пищеводному рефлюксу). Сочетание
этих факторов обусловливает для роженицы
риск гипоксии и аспирации во время индук-
ции в общую анестезию.
Чтобы избежать опасностей общей анес-
тезии во время кесарева сечения, анестезио-
лог должен быть хорошо осведомлен в регио-
нарной анестезии как у обычных плановых
рожениц, так и у пациенток высокого риска.
Регионарная анестезия способствует без-
опасному и благополучному рождению ре-
бенка.
ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ
БОЛИ В РОДАХ
Первый период родов
Можно предположить, что родовая боль —
результат двух отдельных, последовательно
развивающихся процессов (рис. 16.1). Боль
первого периода родов зависит от регулярных
маточных сокращений с растяжением и рас-
крытием шейки. Первый период родов может
быть разделен на латентную и активную фазы.
Латентная фаза начинается с возникновением
регулярных маточных сокращений и заканчи-
вается, когда раскрытие шеечного канала ус-
коряется (после 4—5 см раскрытия); с этого
момента начинается активная фаза, которая
заканчивается полным открытием шейки. Во-
локна, несущие болевые импульсы от матки,
образуют правое и левое цервикальные сплете-
ния. Для прямой анестезии этих сплетений
можно применить парацервикальную блокаду.
Висцеральные афферентные волокна про-
ходят от парацервикальной области до слия-
ния с подчревным сплетением — это рыхлое
образование, состоящее из нервных волокон,
передающих как афферентные (висцераль-
ные ноцицептивные), так и эфферентные
(двигательные симпатические) импульсы к
тазовым органам. От подчревного сплетения
болевые импульсы направляются к спинному
мозгу по поясничной паравертебральной
симпатической цепочке. В спинной мозг но-
цицептивные импульсы поступают по дор-
сальным нервным корешкам Тщ—Ц, а затем
направляются к высшим нервным центрам по
спиноталамическим трактам.
Блок 16J !. Периоды родов
I период II период
Границы От начала ро- дов до полного открытия шей- ки матки От полного открытия шейки матки до родораз- решения
Тип боли Висцеральная боль Висцераль- ная и сомати- ческая боль
Нервные корешки, проводящие ноцицеп- тивные им- пульсы Тю-Ц S2-S4
222
Глава 16. Анестезия в акушерстве
Рис. 16.1. Главные ноцицептивные пути,
передающие болевые импульсы во время ро-
дов и родоразрешения. Болевые импульсы во вре-
мя первого периода родов поступают в центральную
нервную систему через нервные корешки Тщ-Ц; эти
висцеральные афферентные импульсы от матки через
подчревное сплетение и могут быть блокированы с по-
мощью парацервикальной блокады (5). Во время пер-
вого периода родов можно применить поясничную
симпатическую блокаду, близкую по действию к ней-
роаксиальной. Болевые импульсы во время второго
периода родов проходят к нервным корешкам S2-S4
через пудендальный нерв и могут быть прерваны его
блокадой у седалищной ости (б). Нейроаксиальные
блокады (спинальная и эпидуральная) очень хорошо
блокируют нервные импульсы во время обоих пери-
одов родов.
1 - спинальные нервы Tj^—Lj, 2 - эпидуральная и спи-
нальная аналгезия, 3 - поясничная симпатическая блокада,
4 - спинальные нервы S2-S4.
Второй период родов
К концу первого периода родов головка
плода начинает опускаться, растягивая про-
межность и активизируя соматические ноци-
цептивные проводящие пути. Эти соматиче-
ские болевые импульсы проходят главным
образом через пудендальные нервы, которые
выходят из II—IV крестцовых нервных ко-
решков. Соматическая боль, усиливающаяся
в течение конца первого периода и первой
половины второго периода родов, присоеди-
няется к продолжающейся висцеральной бо-
ли от маточных сокращений. Двусторонняя
блокада пудендальных нервов, иногда вы-
полняемая во время второго периода родов,
будет блокировать боль от растяжения влага-
лища, но не повлияет на боль от маточных
сокращений (блок 16.2).
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОДХОДЫ И ОБЩИЕ
АНАЛЬГЕТИКИ В ОБЕЗБО-
ЛИВАНИИ РОДОВ
Психологические подходы
к аналгезии во время родов
и родоразрешения
Пренатальное обучение пациентки, добро-
желательное окружение, тренировки с нефар-
макологическими аналгезируюгцими методи-
ками — все это оказывает положительное
влияние на родовую боль, особенно во время
латентной фазы (начало первого периода).
Первородящие пациентки, получившие пре-
натальное образование, отмечают примерно
15% снижение интенсивности боли по срав-
нению с теми, кто не получил такой подго-
товки. Сильная .боль во время начала родов —
предтеча длительных родов и высокой веро-
ятности оперативного вагинального родораз-
решения (вакуумэкстракция или наложение
щипцов) или кесарева сечения.
Парентеральная
лекарственная терапия
Опиоиды — основа общей аналгезии ро-
жениц. Почти все опиоиды, включая мор-
фин, меперидин, фентанил и ремифентанил,
применяют для обезболивания родов. Два по-
следних препарата (фентанил и ремифента-
нил) обычно вводят внутривенно по методике
контролируемой пациентом аналгезии
(КПА), так как у них самый короткий период
полувыведения.
Морфин в современной акушерской прак-
тике применяется довольно редко — слиш-
ком часто, по сравнению с меперидином или
фентанилом, он вызывает депрессию дыха-
ния у матери и у плода. Меперидин, вероят-
но, применяется в родах чаще других препа-
223
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
ратов этой группы. Нормеперидин — основ-
ной метаболит меперидина — обладает доста-
точным анальгетическим действием и спосо-
бен угнетать дыхание. Его концентрация в
крови плода достигает пика в течение 1—3 ч
после внутримышечного введения препарата
матери, поэтому, если роды предполагается
закончить именно в этот промежуток време-
ни, его лучше не вводить. Однако как показа-
но при достаточно многочисленных исследо-
ваниях, введение меперидина по методике
КПА не вызывает у новорожденных угнете-
ния дыхания.
В некоторых центрах применяют опиои-
ды из группы частичных агонистов и сме-
шанных агонистов-антагонистов — бутор-
фанол и нальбуфин. Для этих препаратов ха-
рактерен «эффект потолка» и по аналгезии,
и по депрессии дыхания. В малых дозах они
действуют главным образом как агонисты
к-опиоидных рецепторов, обеспечивая
аналгезию и вызывая умеренную депрессию
дыхания. В больших дозах они конкурентно
препятствуют связи других опиоидов с ц-ре-
цепторами, устраняя аналгезию и депрессию
дыхания. Эти препараты обеспечивают удов-
летворительную аналгезию и предохраняют
от депрессии дыхания, вызываемой чистыми
опиоидами. Однако депрессия дыхания мо-
жет развиться у пациенток, не получающих
опиоиды, если им ввести агонисты-антаго-
нисты. Эти препараты вызовут симптомы
отмены опиоидов у тех, кто регулярно полу-
чает их (либо как терапию хронической бо-
ли, либо злоупотребляющих опиатами типа
героина).
рошую аналгезию при выполнении этой опе-
рации у больных, которым не показана спи-
нальная или общая анестезия.
Анатомия. Волокна, несущие висцераль-
ные болевые импульсы от тела и шейки мат-
ки, образуют сплетение в боковом своде вла-
галища. Это сплетение называют цервикаль-
ным, или узлом Frankenhauser (блок 16.3).
Методика. Для выполнения блокады ис-
пользуется игла калибра 22 G длиной 14 см.
Необходимо предусмотреть ограничитель,
позволяющий проникнуть игле лишь в под-
слизистый слой (рис. 16.2). Для парацерви-
кальной и пудендальной блокад применяется
один и тот же инструмент (воронка), ограни-
чивающий продвижение иглы в глубь тканей.
Местный анестетик (5—10 мл) вводится на 3 и
9 ч. Длительность аналгезии — от 45 до
90 мин.
Осложнения. Из-за близкого расположе-
ния маточной артерии парацервикальная
инъекция может привести к высокой кон-
центрации местного анестетика в крови пло-
да. И действительно, примерно в 70% случа-
ев в течение 10 мин после инъекции у плода
развивается аритмия (преимущественно бра-
дикардия). Имеется сообщение о смерти
плода из-за кардиотоксического действия бу-
пивакаина. Кроме того, инъекция иногда
производится непосредственно в кожу голов-
ки плода. Поскольку анестезия длится только
45—90 мин, довольно часто требуется повтор-
ная инъекция. Наконец, гематома маточной
артерии, цервикальный абсцесс и травма мо-
четочника также описаны как осложнения
этой блокады.
МЕТОДИКИ ПЕРИФЕРИЧЕ-
СКОЙ РЕГИОНАРНОЙ
АНАЛГЕЗИИ, ПРИМЕНЯЕ-
МЫЕ В АКУШЕРСТВЕ
Парацервикальная блокада
Клинические показания. Эта блокада выпол-
няется почти исключительно акушерами для
устранения родовой боли в первый период
родов, но в современной акушерской практи-
ке к ней прибегают довольно редко, потому
что на ее фоне часто развивается брадикардия
плода. Возможно, чаще всего эта блокада
применяется для раскрытия шейки и кюрета-
жа матки. В комбинации с легкой седацией
парацервикальная блокада обеспечивает хо-
Пудендальная блокада
Клинические показания. Пудендальная бло-
када применяется во втором периоде родов
для купирования боли от растяжения про-
межности. Эта же методика используется при
срочном наложении щипцов, хотя нахожде-
ние во влагалище головки плода затрудняет
или делает просто невозможным введение иг-
лы. Эта блокада обеспечивает аналгезию при
ушивании промежности после срочной эпи-
зиотомии или разрыва. Как и парацервикаль-
ная, пудендальная блокада чаще всего выпол-
няется акушером.
Анатомия. Пудендальные нервы отходят от
II—IV крестцовых нервных корешков и поки-
дают таз через большое седалищное отверстие
сразу над седалищной остью. Они иннерви-
224
Глава 16. Анестезия в акушерстве
Рис. 16.2. Парацервикальная блокада —
анатомия сосудов и нервов:
1 - маточная артерия, 2 - тазовое нервное сплетение,
3 - головка плода.
(Цит. по: Bloom SL, Horswill CW, Curet LB: Effects of parac-
ervical blocks on the fetus during labor: a prospective study with
the use of direct fetal monitoring, Am J Obstet Gynecol 114:218,
1972.)
руют дистальный отдел влагалища и промеж-
ность. В непосредственной близости от нерва
проходят пудендальная артерия и вена. На
уровне седалищной ости несколько кзади и
латеральнее пудендального нерва проходят
седалищный и задний кожный нервы бедра.
Методика. Чаще всего блокада выполняет-
ся трансвагинальным доступом (рис. 16.3).
Больная находится в литотомическом поло-
жении. После пальпации седалищной ости
игла калибра 22 G вводится по направлению к
ости, слегка кзади и латерально от нее. На
глубине 1—1,5 см игла проходит через крест-
цово-остистую связку. После пробы с аспира-
цией (она должна быть отрицательной) вво-
дят с каждой стороны по 10 мл быстродей-
Рис. 16.3. Пудендальная блокада, трансва-
гинальный доступ:
1 - седалищная ость, 2 - пудендальный нерв, 3 - крест-
цово-остистая связка.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh РО (eds): Neural Block-
ade, Third Edition, lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, p. 573.)
ствующего местного анестетика (1% лидока-
ин или 2% хлорпрокаин).
Осложнения. Поскольку пудендальные со-
суды (артерия и вена) находятся в непосред-
ственной близости от нерва, вполне возмож-
на внутрисосудистая инъекция препарата.
Кзади и латерально от седалищной ости про-
ходит седалищный нерв. От 1 до 5% больных
после выполнения пудендальной блокады
отмечают преходящие боли в зоне иннерва-
ции седалищного нерва (блок 16.4).
Блок 16.3. Парацервикальная
блокада
Цервикальное сплетение (узел Franken-
hauser) располагается под слизистой оболоч-
кой бокового свода влагалища, где слизистая
оболочка влагалища соединяется со слизистой
оболочкой шейки матки.
Если осматривать шейку со стороны влагали-
ща, то передняя брюшная стенка будет распо-
лагаться на 12 часов; местный анестетик необ-
ходимо вводить в подслизистую на 3 и 9 ч. в бо-
ковые своды.
С парацервикальной блокадой связана часто
развивающаяся брадикардия плода, вероятно,
из-за высокой концентрации местного анесте-
тика, попадающего в кровь плода.
Поясничная симпатическая блокада
Болевые импульсы во время первого пери-
ода родов проходят по афферентным симпа-
тическим волокнам, которые входят в цент-
ральную нервную систему после прохождения
Блок 16.4. Пудендальная
блокада
Пудендальная блокада обеспечивает хоро-
шую аналгезию во втором периоде родов, во
время наложения шипцов и при ушивании
эпизиотомии.
Возможные осложнения: прямая инъекция
препарата в кожу головки плода, внутрисосу-
дистая инъекция матери, блокада и/или по-
вреждение седалищного нерва.
15. 3-939.
225
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
через поясничный отдел паравертебральной
симпатической цепочки. До того как стала по-
пулярной эпидуральная блокада, для обезбо-
ливания первого периода родов время от вре-
мени выполнялась двусторонняя поясничная
симпатическая блокада. Введение иглы без
рентгенологического контроля (доступного в
большинстве клиник боли, но редко выпол-
няемого в акушерских клиниках) может быть
затруднено и неприятно. Короткая продолжи-
тельность аналгезии (45—60 мин), широкое
распространение и доступность спинальной и
эпидуральной аналгезии стали причиной от-
каза от поясничной симпатической блокады
во время родов. Анатомия и методика этой
блокады подробно обсуждаются в главе 11.
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ
МЕТОДИКИ В ОБЕЗБОЛИ-
ВАНИИ РОДОВ
Нейроаксиальные методики (спинальная
и эпидуральная аналгезия и анестезия) — ос-
нова современной анестезиологической
практики в акушерстве.
Спинальная аналгезия
Спинальная аналгезия способна эффек-
тивно прервать боль во время родов. Эта ме-
тодика особенно удобна, если роды предпо-
лагается провести в течение 2 ч. Спинальная
аналгезия может быть использована в неболь-
ших лечебных учреждениях, которые невоз-
можно укомплектовать персоналом, способ-
ным квалифицированно выполнять в течение
родов эпидуральную аналгезию.
Преимущества спинальной аналгезии со-
стоят в быстром развитии обезболивания, ми-
нимальной блокаде двигательных нервов,
очень небольшом риске общего токсического
действия местного анестетика (или полном
отсутствии этого риска), минимальном про-
никновении препарата в кровь плода и уме-
ренной потребности в штате квалифициро-
ванных анестезиологов. Главное ограничива-
ющее условие использования спинальной
аналгезии во время родов — это относительно
ограниченная продолжительность ее дей-
ствия, особенно когда длительность родов не-
известна. Если роды продлятся дольше вре-
мени действия местного анестетика, блокаду
можно повторить либо пациентка будет ро-
жать «в болях и муках». Преодолеть это глав-
ное ограничение можно либо применив
большую дозу препарата, либо использовав
анестетик более продолжительного действия.
Оба варианта сопряжены с определенным ри-
ском: большие дозы чреваты развитием по-
бочных действий, препараты длительного
действия часто продолжают действовать пос-
ле родоразрешения (блок 16.5).
Чаще всего для спинальной аналгезии во
время родов используются местные анестети-
ки пролонгированного действия (чаще других
бупивакаин), липофильные опиоиды (чаще
всего фентанил или суфентанил) и вспомога-
тельные препараты (адъюванты), например
адреналин. Препараты, как правило, комби-
нируют, чтобы получить быстрое начало, до-
статочную продолжительность действия и си-
нергичность анальгетического эффекта. Си-
нергичность действия местных анестетиков и
опиоидов, применяемых для спинальной
аналгезии, наиболее выражена в отношении
висцеральной боли (первый период родов) и
гораздо слабее в отношении боли соматичес-
кой (второй период родов). Клинически эти
комбинации препаратов обеспечивают хоро-
шую аналгезию в первом периоде родов и не-
адекватную аналгезию во втором.
Для спинальной аналгезии в родах чаше
других местных анестетиков используется бу-
пивакаин. Обычно он вводится в малых дозах
(1,5—3 мг) в изобарическом растворе. Более
Блок 16.5. Спинальная
аналгезия в родах
Преимущества:
Техническая простота
Быстрое начало аналгезии
Низкая вероятность общего токсического
действия местного анестетика
Минимальное проникновение препарата в
кровь плода
Минимальная двигательная блокада
Умеренные потребности в штате
Недостатки:
Необходимость повторного введения препара-
та, если роды длятся дольше, чем аналгезия
При комбинации с длительнодействующими
препаратами часто развиваются побочные
эффекты
Действие пролонгированных препаратов мо-
жет продолжаться дольше родов
Во втором периоде родов аналгезия может
быть недостаточной
226
Глава 16. Анестезия в акушерстве
Узелки на память:
комбинации лекарственных
препаратов для спинальной
аналгезии
Продолжительность родов 1—2ч:
Изобарический бупивакаин — 2,5 мг
Суфентанил — 2,5 мкг
Адреналин — 50 мкг
Продолжительность родов более 2 ч:
Изобарический бупивакаин — 2,5 мг
Суфентанил — 2,5 мкг
Морфин — 0,1 мг
Адреналин — 50 мкг
Налтрексон перорально 25 мг после родораз-
решения
высокие дозы вызывают выраженную двига-
тельную блокаду и повышают риск гипото-
нии. Довольно часто вводятся и опиоиды: ли-
бо в качестве единственного препарата, либо
в комбинации с бупивакаином. Фентанил
(10—25 мкг) или суфентанил (2—5 мкг) обес-
печивает быстрый анальгетический эффект
продолжительностью около 90 мин. Одно-
кратно применялись и более высокие дозы
суфентанила (10 мкт), но при этом часто раз-
вивалась брадикардия у плода и депрессия
дыхания у матери. Может быть использован и
морфин, если роды будут продолжаться не
более 2 ч. С интратекальным введением мор-
фина связана отсроченная депрессия дыха-
ния — до 18 ч после инъекции. После введе-
ния этого препарата значительно чаще, чем
после фентанила или суфентанила, отмеча-
ются задержка мочи, зуд и тошнота/рвота.
Для уменьшения побочного действия интра-
текально введенного морфина некоторые
врачи назначают постоянную инфузию ма-
лых доз налоксона или перорально налтрек-
сон. Продолжительность анальгетического
действия увеличивается при включении в ле-
карственную смесь адреналина (до 45 мин
при некоторых комбинациях). Однако при
таком варианте учащается тошнота и усили-
вается двигательная блокада.
родов и анестезии при кесаревом сечении.
Современные методики обеспечивают быст-
рое начало аналгезии, минимальную двига-
тельную блокаду, самостоятельность пациен-
ток, использующих возможности эпидураль-
ной КПА, маневренность в различных кли-
нических ситуациях и нелимитированную
продолжительность действия.
Эпидуральная аналгезия и анестезия мест-
ными анестетиками широко используются
для многих пациенток. Врачи, не имеющие
достаточного опыта и применяющие эту ме-
тодику, стремятся использовать единствен-
ный местный анестетик в высокой концент-
рации. Хотя этот вариант обеспечивает пре-
красное устранение родовой боли, он
достигается ценой значительной двигатель-
ной блокады и гипотонии. Пусковая аналге-
зия с минимальной двигательной блокадой —
важный элемент в современной акушерской
аналгезии. Это достигается одним из двух ме-
тодов: использованием больших объемов
низкоконцентрированных препаратов, вво-
димых эпидурально, или применением
КСЭА. Обе методики используют синергию
местных анестетиков (обычно бупивакаина
или ропивакаина) в комбинации с липофиль-
ными опиоидами (чаще всего фентанила или
суфентанила) (блок 16.6).
Чаще всего факторами риска при проведе-
нии эпидуральной аналгезии во время родов
являются последствия симпатической блока-
ды или нераспознанное ошибочное располо-
жение катетера в вене или в субдуральном
пространстве. Гипотония после начала эпиду-
ральной аналгезии или КСЭА развивается
примерно в 10% случаев и проявляется обыч-
но в течение 15—20 мин после начала не-
вральной блокады. Поскольку маточный кро-
воток прямо пропорционален маточному ар-
териальному давлению (т.е. ауторегуляция от-
сутствует), системная гипотония у матери мо-
жет привести к неадекватной маточно-пла-
центарной перфузии. После начала обезболи-
вания родов пациентку следует уложить на
бок или в полубоковую позицию. Это предот-
Эпидуральная и комбинированная
спинально-эпидуральная аналгезия
Эпидуральная и комбинированная спи-
нально-эпидуральная (КСЭА) аналгезии
применяются чаще всего и являются эффек-
тивными в обеспечении аналгезии во время
Блок 16.6. Преимущества
эпидуральной аналгезии в родах
Быстрое начало аналгезии
Минимальная двигательная блокада
Нелимитированная продолжительность
Применима в разных клинических ситуациях
227
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Клиническое предостережение:
гипотония на фоне эпидуральной
аналгезии родов
Частота возникновения гипотонии может
быть снижена адекватной гидратацией до эпи-
дуральной аналгезии и внутривенным влива-
нием кристаллоидов непосредственно перед
выполнением блокады (например, 500 мл Рин-
гера лактата).
После выполнения блокады женщину необ-
ходимо уложить на бок для ликвидации аорто-
кавальной компрессии.
Если АД пациентки снизилось более чем на
20%, внутривенно необходимо ввести вазоп-
рессоры (например, эфедрин 5—10 мг).
Если падение АД у женщины сопровождает-
ся нарушением сердечного ритма у плода, не-
обходимо сразу же начать ингаляцию кислоро-
да, вливание кристаллоидов и вазопрессоров.
вратит аортокавальную компрессию беремен-
ной маткой, которая может значительно сни-
зить венозный возврат. Гиповолемия может
быть откорригирована предварительной вну-
тривенной инфузией, проведенной до блока-
ды. Введенный болюс кристаллоидного рас-
твора (например, 500 мл Рингера лактата) до
некоторой степени снизит частоту выражен-
ной гипотонии, развивающейся во время
спинальной или эпидуральной аналгезии. Ес-
ли АД у женщины упадет на 20% от исходно-
го уровня или появятся нарушения сердечно-
го ритма у плода, для коррекции гипотонии
следует ввести небольшие дозы вазопрессо-
ров. Чаще всего вводят эфедрин — 5—10 мг
внутривенно. Небольшие дозы фенилэфрина
(50 мкт) у экспериментальных животных вы-
зывают выраженный спазм маточных арте-
рий, но у людей, как было показано, бывают
спасительными.
Введение эпидурального катетера в эпиду-
ральные вены происходит примерно у 5% бе-
ременных, что значительно чаще, чем у небе-
ременных, так как эпидуральные вены пере-
полнены кровью из-за компрессии нижней
полой вены беременной маткой. Если внут-
ривенное введение катетера не будет распо-
знано, возможно системное токсическое дей-
ствие местного анестетика, проявляющееся
судорогами или кардиотоксическими эффек-
тами. Обычно катетер оказывается в вене в
самом начале процедуры, но это может про-
изойти и несколько часов спустя, при смеше-
нии катетера во время перемены положения
пациентки. Частоту катетеризации эпиду-
ральных вен можно снизить двумя способа-
ми. Во-первых, методика потери сопротивле-
ния со шприцем, наполненным физиологи-
ческим раствором, а не воздухом, реже сопро-
вождается этим осложнением. Во-вторых, ка-
тетер с мягким, эластичным кончиком реже
проникает в вену, чем катетер жесткий или с
металлическим мандреном. О катетеризации
вены можно судить по спонтанному появле-
нию крови в катетере. Обнаружить кровь
можно и при осторожной аспирации из кате-
тера. Вероятность выявления крови при аспи-
рации в значительной степени зависит от
конструкции катетера. Старые катетеры с
единственным отверстием на кончике позво-
ляли выявить внутривенное введение катете-
ра лишь в 50% случаев. Современные катете-
ры, с дополнительными боковыми отверсти-
ями, позволяют получить кровь при аспира-
ции в 90—99% случаев катетеризации вены.
Очень важно помнить, что катетер может рас-
полагаться в вене и при отрицательной пробе
с аспирацией.
Для выявления внутривенного или субду-
рального введения катетера многие клиници-
сты предлагают ввести через катетер тест-до-
зу. Цель этого приема — ввести препарат для
надежной идентификации внутрисосудисто-
го или интратекального введения катетера без
ненужного риска для матери и плода. Чаще
всего в качестве тест-дозы для выявления
внутривенного введения катетера используют
адреналин — 3 мл в разведении 1:200 000
(15 мкг). О введении препарата в эпидураль-
ную вену будет говорить быстрый (в течение
30 с) рост частоты сердечных сокращений ма-
тери (>20 уд./мин). Поскольку тахикардия
развивается и во время маточных сокраще-
ний, тест-дозу рекомендуют вводить после
прекращения схватки. Но даже при такой
тактике интерпретация результатов адренали-
новой тест-дозы у роженицы может потребо-
вать немалых размышлений. Более того, ге-
модинамические сдвиги, развивающиеся
после истинно внутривенного введения
15 мкг адреналина, могут создать новые проб-
лемы у пациентки с гипертонией беремен-
ных. Следовательно, тест-доза с адреналином
противопоказана у женщин, страдающих
преэклампсией. Осторожные клиницисты
всегда «фракционируют» болюс местного
анестетика, вводимого через эпидуральный
катетер. Этот термин означает разделение на-
меченной дозы на 3—4 малых дозы, вводимых
в течение 5—10 мин. Подозрение на внутри-
228
Глава 16. Анестезия в акушерстве
Клиническое предостережение:
предотвращение системного
токсического действия местных
анестетиков и тотальной
спинальной анестезии
Методика потери сопротивления со шпри-
цем, заполненным физраствором, использова-
ние мягкого катетера без проводника обеспе-
чивают низкую частоту катетеризации сосудов.
Эпидуральный катетер с множеством боко-
вых отверстий более удобен для идентифика-
ции внутрисосудистой катетеризации методом
аспирации, чем катетер с единственным отвер-
стием.
Внимательное наблюдение и аспирация из
эпидуральной иглы и катетера помогают полу-
чить истечение крови или ЦСЖ.
Введение соответствующей тест-дозы. Чаще
всего вводят 3 мл 1,5% лидокаина с 1:200 000
адреналина. Для объективной оценки измене-
ния частоты nj тьса используется пульсокси-
метрия. Обследование и опрос пациенток в те-
чение 4—5 мин о внезапных изменениях чув-
ствительности в нижних конечностях и тазе.
Фракционирование дозы местного анестети-
ка на 3—5 мл, вводимых каждые 4—5 минут.
После каждого введения — обследование для
выявления симптомов внутрисосудистого или
интратекального расположения катетера.
Всегда быть бдительным. Внезапное ухудше-
ние эпидуральной блокады во время родов мо-
жет указывать на внутрисосудистую миграцию
катетера. Необычно «плотная» сенсорная или
двигательная блокада может указывать на не-
преднамеренное интратекальное расположе-
ние катетера или его миграцию.
мозга. Это и есть так называемая тотальная
спинальная анестезия. Предупреждение то-
тальной спинальной анестезии подобно об-
суждавшемуся внутрисосудистому введению
эпидурального катетера. Спонтанное истече-
ние цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
может происходить или через эпидуральную
иглу, или через катетер. До введения любой
дозы анестетика необходимо провести пробу
с аспирацией. Появление светлой, слегка ок-
рашенной кровью жидкости говорит об инт-
ратекальном введении эпидурального катете-
ра. Многие клиницисты и здесь используют
тест-дозу для идентификации расположения
катетера. Эта тест-доза содержит такое коли-
чество местного анестетика, которое вызовет
распознаваемую и безопасную спинальную
анестезию, если катетер расположен интрате-
кально. Поскольку разница в необходимых
дозах весьма значительна, такое количество
местного анестетика будет недостаточно для
удовлетворительной эпидуральной блокады.
Часто для этой цели вводят 45 мг лидокаина.
В качестве комбинированной тест-дозы (для
диагностики внутривенного и интратекаль-
ного расположения катетера) обычно вводят
3 мл 1,5% лидокаина с адреналином 1:200 000.
Быстрый рост частоты сердечных сокраще-
ний у женщины говорит о внутрисосудистом
введении катетера, а значительная сенсорная
блокада, развившаяся в течение 2—5 мин,
подтвердит его интратекальное расположе-
ние. Эпидуральная блокада, которая кажется
необычно высокой и «плотной», на самом де-
ле может быть спинальной.
венную миграцию катетера должно появиться
и в том случае, если анальгетический эффект
от введения препарата внезапно прекратился.
Эпидуральный катетер может случайно
располагаться и в интратекальном простран-
стве. Если дозу местного анестетика, предна-
значенную для эпидуральной анестезии, вве-
сти интратекально, может развиться тоталь-
ная спинальная анестезия, которая проявится
гипотонией и остановкой дыхания. Доза ме-
стного анестетика, необходимая для обычной
спинальной анестезии, составляет примерно
15% дозы, вводимой для эпидуральной анес-
тезии. Таким образом, если обычная эпиду-
ральная доза будет непреднамеренно введена
субдурально, быстро разовьется спинальная
блокада с вовлечением диафрагмального не-
рва, всех симпатических волокон и ствола
Рекомендуемые режимы эпидураль-
ного введения препаратов в родах
Цель современной аналгезии в акушер-
стве — существенно снизить (но не устранить
полностью) родовую боль/давление и избе-
жать двигательной блокады матери. Сущест-
вует подозрение (правда, еще не подтвер-
жденное), что двигательная блокада матери
способствует неправильному повороту голов-
ки плода (с иным, не затылочным вставлени-
ем) и снижает родовую активность матери.
После эпидурального введения первона-
чальной дозы следует начать либо постоян-
ную эпидуральную инфузию (ПЭИ), либо
эпидуральную контролируемую пациенткой
аналгезию (ЭКПА). Цель каждой из этих ме-
тодик — обеспечить существенную, но не
чрезмерную аналгезию. ЭКПА довольно
229
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Блок 16.7. Преимущества
эпидуральной контролируемой
пациенткой аналгезии в родах
Самостоятельность пациентки
Сокращение общего расхода лекарственных
средств
Сокращение штатного обеспечения
Не увеличивается количество побочных дей-
ствий
Прекрасное самочувствие пациентки
быстро стала популярной в акушерской анал-
гезии. Она позволяет адекватно контролиро-
вать состояние пациентки и улучшать ее са-
мочувствие. Обычно при этом меньше расход
лекарственных препаратов (в сравнении с
ПЭИ), реже требуется дополнительное вве-
дение препарата персоналом, не возрастает
количество побочных действий, кроме того,
ЭКПА способствует хорошему самочувствию
пациентки. ЭКПА особенно эффективна в
конце первого периода родов, когда опуска-
ющаяся головка плода активирует передачу
боли через пудендальный нерв (S2—S4). Это
требует распространения эпидуральной бло-
кады на крестцовые корешки (блок 16.7).
Один из вариантов программы эпидуральной
анестезии приведен в блоке 16.8.
Комбинированная спинально-
эпидуральная аналгезия (КСЭА)
Возможно, самое большое достижение в
совершенствовании акушерской анестезии в
последние 20 лет — широкое распростране-
ние КСЭА. До конца 1980-х годов спинальная
аналгезия и анестезия использовалась лишь
для обеспечения кесарева сечения и очень
редко применялась как часть аналгезии ро-
дов, в основном, из-за часто развивавшейся
постпункционной головной боли у родиль-
ниц. С распространением спинальных игл ка-
рандашной заточки (Whitacre, Sprotte, Gertie
Marx) головная боль при использовании игл
калибра 25—27 G стала регистрироваться реже
чем в 2% случаев. Распространению спиналь-
ной анестезии в акушерстве способствовало
эффективное интратекальное введение ком-
бинации местных анестетиков с опиоидами и
снижение частоты постпункционной голов-
ной боли.
Хотя некоторые клиницисты используют в
родах «одноразовую» спинальную аналгезию,
Блок 16.8. Рекомендуемые
методика и дозировка
препаратов для эпидуральной
аналгезии в родах
Аспирация из катетера
Тест-доза: 3 мл 1,5% лидокаина с адренали-
ном 1:200 000
Если тест-доза отрицательная, фракнионно в
течение 10 мин ввести 15 мл 0,125% бупивака-
ина и 100 мкг фентанила (всего 17 мл)
Начать инфузию 0,0625% бупивакаина с
2 мкг/мл фентанила со скоростью 15 мл/ч
ИЛИ:
Начать ЭКПА: постоянная инфузия со ско-
ростью 10 мл/ч
Болюс 8 мл
10-минутная пауза
34 мл/ч — максимальная скорость
Использовать 0,0625% бупивакаин с 2 мкг/мл
фентанила
у этой методики есть ряд ограничений (по-
дробнее см. выше в этой главе). Однако есть
возможность сочетать достоинства спиналь-
ной аналгезии (быстрое развитие аналгезии,
сильное действие опиоидов, введенных инт-
ратекально) с длительностью и гибкостью
эпидуральной аналгезии с помощью катетера.
Кроме быстрого начала и большей силы спи-
нальной анестезии у КСЭА есть и другие до-
стоинства. Уменьшается расход препаратов
общемозгового действия. Происходит это,
главным образом, из-за минимальной по-
требности в препаратах для эпидуральной
аналгезии в первые 2 часа после спинальной
инъекции. Более того, эффективность эпиду-
ральной медикации усиливается после начала
методики КСЭА преимущественно потому,
что облегчается проникновение эпидурально
введенных препаратов в ЦСЖ через отвер-
стие в твердой мозговой оболочке, проделан-
ное во время спинальной пункции. Другое
преимущество КСЭА — снижение частоты
непреднамеренной пункции твердой мозго-
вой оболочки («жидкостная втулка») эпиду-
ральной иглой. Два отдельных исследования
показали это в учебных центрах, где частота
пункции составляет 1—4%. По мнению авто-
ра, наиболее приемлемое объяснение состоит
в том, что малоопытные исполнители анесте-
зии используют спинальную иглу, чтобы ме-
тодикой потери сопротивления было легче
определять локализацию иглы (см. случай из
практики).
230
Глава 16. Анестезия в акушерстве
Случай из практики:
как я идентифицирую
эпидуральное пространство,
когда метод потери сопротивления
малоубедителен?
В 4:15 утра очень усталый анестезиолог пыта-
ется катетеризировать эпидуральное простран-
ство роженице крупного телосложения. На
глубине 5 см отмечается частичная потеря со-
противления при введении физраствора. В
связи с этим молодой доктор рассматривает
несколько альтернатив:
1. Продолжить введение эпидуральной иглы,
зная, что вполне возможна непреднамерен-
ная пункция твердой мозговой оболочки.
2. Ввести эпидуральный катетер на этой глуби-
не. Резидент не был уверен, что игла находит-
ся на нужной глубине, и боялся, что следую-
щий час он потратит на то, чтобы доказать
неправильность положения катетера, после
чего процедуру придется проводить заново.
3. Провести через эпидуральную иглу спиналь-
ную иглу Whitacre длиной 12,5 см (5 дюймов)
калибра 25 G. При такой методике по суще-
ству, спинальная игла используется как
«трость слепого человека» для определения
глубины расположения в тканях кончика
эпидуральной иглы. Прохождение длинной
спинальной иглы может иметь одно из трех
последствий:
• Будет получена ЦСЖ, сигнализируя о
том, что потеря сопротивления действи-
тельно подтверждала нахождение иглы в
эпидуральном пространстве.
Спинальная игла свободно прошла, но
ЦСЖ не получена. Это говорит операто-
ру о том что эпидуральная игла может
быть продвинута вперед еще на 0,5—1 см
без чрезмерного опасения пунктировать
твердую мозговую оболочку.
• Спинальная игла упирается в кость. Час-
то фальшивая потеря сопротивления
(т.е. когда игла не входит в эпилура.ыюс
пространство) говорит о пункции пери-
оста.
Третье последствие представляет собой ми-
нимальный риск пункции твердой мозговой
оболочки и будет снижать вероятность введе-
ния нефункционирующего катетера.
Методика КСЭА связана с несколькими
другими благоприятными исходами. Возмож-
но, благодаря минимальной двигательной
блокаде КСЭА родов связана с более быст-
рым раскрытием шейки в сравнении с тради-
ционной эпидуральной анестезией. При ме-
тодике КСЭА реже, чем при традиционной
методике, приходится переставлять катетер.
Этот результат, возможно, является следстви-
ем подтверждения локализации эпидураль-
ной иглы получением ЦСЖ через длинную
спинальную иглу. Наконец, несостоятель-
ность эпидуральной анестезии, адекватной
для выполнения кесарева сечения, чаще, чем
при КСЭА, бывает при традиционной уста-
новке катетера.
Имеются и недостатки КСЭА родов. Цена
спинальной иглы — это еще несколько долла-
ров к стоимости других материалов, которые
используются при этой методике. Этот недо-
статок может быть компенсирован уменьше-
нием расхода лекарственных препаратов и бо-
лее поздней установкой катетера во время ро-
дов. В таком случае при выполнении КСЭА
распознать субарахноидальное нахождение
эпидурального катетера труднее. Идентифи-
кация интратекального расположения эпиду-
рального катетера — один из главных поводов
введения тест-дозы. Для выполнения этой
пробы вводится небольшая доза местного ане-
стетика (например, 45 мг лидокаина) через
эпидуральный катетер и проводится обследо-
вание на развитие спинальной аналгезии/ане-
стезии (подробнее см. выше в этой главе).
Критики КСЭА считают, что поскольку пер-
вая доза КСЭА вводится до катетеризации
эпидурального пространства и при этом быст-
ро развивается спинальная аналгезия, то ис-
ключить субдуральное введение эпидурально-
го катетера очень трудно. Клинических иссле-
дований, подтверждающих или исключающих
это критическое соображение, не проводи-
лось. И последнее замечание относительно
КСЭА: не надо использовать эпидуральный
катетер, пока не кончилось действие субду-
ральной блокады, для чего требуется около
90 мин от начала КСЭА родов. Пусть эпиду-
ральная блокада при КСЭА недостаточна, но
она есть и не может исчезнуть немедленно.
Комбинированная спинально-
эпидуральная аналгезия в родах:
фармакологические альтернативы
В сравнении с рекомендациями 15-летней
давности дозы препаратов для эпидуральной
аналгезии родов существенно снижены. По-
добным же образом, интратекально первона-
чально вводили 10—20 мкг суфентанила, час-
то комбинируя его с 2,5—5,0 мг бупивакаина.
Хотя аналгезия развивалась быстро, побоч-
231
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
ные действия были весьма выраженными.
Время от времени у женщин развивались ос-
тановки дыхания, вероятно, из-за быстрого
проникновения суфентанила в ЦСЖ. Почти
всегда появлялся зуд. Если доза бупивакаина
превышала 2,5 мг, очень часто развивалась
двигательная блокада.
Со временем были получены доказатель-
ства, что значительно меньшие дозы, введен-
ные интратекально, обеспечивают прекрас-
ную аналгезию с меньшим количеством по-
бочных действий. Интратекальная инъекция
предназначена для развития быстрой аналге-
зии без двигательной блокады, тогда как эпи-
дуральный катетер предназначен для про-
лонгирования аналгезии. По этим соображе-
ниям, комбинация малых доз местного анес-
тетика и липофильного опиоида достигает
целей КСЭА. Чаще всего 1,5—2,5 мг бупива-
каина комбинируют с 6—10 мкг фентанила
или 2,5 мкг суфентанила. Для эпидурального
введения некоторые врачи используют
0,0625% раствор бупивакаина с фентанилом
2 мкг/мл, другие вводят интратекально 3 мл
этого раствора (1,9 мг бупивакаина и 6 мкг
фентанила).
Технически очень важный элемент — кра-
ниальная ориентация отверстия спинальной
иглы, имеющей форму карандашной заточки.
Аналгезия при этом выражена значительно
лучше, чем при каудальной ориентации. Объ-
ясняется это тем, что опиоидные рецепторы
располагаются в спинном мозге, а не в кон-
ском хвосте.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕ-
ЗИИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Коагулопатия
Выраженная коагулопатия чревата риском
развития эпидуральной гематомы и невроло-
гических расстройств. Самая частая причина
нарушений свертываемости у беременных —
тромбоцитопения, развивающаяся у 1—2% па-
циенток. Как правило, наблюдается она у
женщин, страдающих преэклампсией, осо-
бенно при развитии так называемого HELLP-
синдрома (Lfemolysis, Elevated Liver enzymes,
Low Platelets — гемолиз, повышенная ак-
тивность печеночных ферментов, т.е. пече-
ночная недостаточность, и тромбоцитопе-
ния). В прежние годы анестезиологи отказы-
вались проводить регионарную анестезию,
если количество тромбоцитов было меньше
100-109/л. Этот произвольно выбранный по-
казатель, по большому счету, уже не исполь-
зуется. Беременности свойственно состояние
гиперкоагуляции, с высоким содержанием
большинства факторов свертывания. Клини-
чески выраженная коагулопатия констатиру-
ется у очень небольшого количества беремен-
ных, даже на фоне умеренно выраженной
тромбоцитопении. Определяя тактику в рабо-
те с женщиной с тромбоцитопенией, предус-
мотрительный анестезиолог соберет касаю-
щийся коагуляции анамнез и проведет физи-
кальное исследование. Появление в недавнем
прошлом кровоподтеков или кровотечение из
десен во время чистки зубов говорят о дис-
функции тромбоцитов. Подкожная клетчатка
вокруг выполненных венопункций и места
для предстоящих внутривенных манипуля-
ций должны быть обследованы, чтобы ис-
ключить (или подтвердить) нарушение свер-
тываемости. Необходимо осмотреть подног-
тевые ложа, зев, склеры — нет ли там петехий.
Лишь у небольшого процента женщин с
тромбоцитами >50-109/л выявляются анамне-
стические или физикальные подтверждения
коагулопатии.
Очень важно обследовать дыхательные
пути. У страдающих преэклампсией женщин
очень часто отмечается значительный отек
верхних дыхательных путей, в связи с этим
возможны трудности при интубации. При
оценке риска регионарной анестезии вдум-
чивый консультант оценит риск и общей
анестезии, если регионарная не подходит.
Поскольку сообщений об образовании эпи-
дуральных гематом не так уж много, в ситуа-
циях, когда риск общей анестезии слишком
явный, многие анестезиологи предпочитают
женщинам, страдающим преэклампсией с
тромбоцитопенией средней тяжести (коли-
чество тромбоцитов 50—100-109/л), вводить
эпидуральный катетер. На рисунке 16.4 при-
водится алгоритм анестезиологического
обеспечения рожениц с тромбоцитопенией.
Инфекция
Применять нейроаксиальную регионар-
ную анестезию у женщин, страдающих сеп-
сисом или целлюлитом поясничной области,
неразумно, так как в этих условиях существу-
ет неоправданный риск заноса микроорга-
232
Глава 16. Анестезия в акушерстве
Количество тромбоцитов
50-100 Ю9/л
Клиническое обследование
(кровоподтеки, петехиальные кровоизлияния,
кровотечение в местах внутривенных инъекций)
Предполагаются нарушения
свертываемости
Нет
Нарушения свертываемости
не предполагаются
Катетеризация эпидурального
пространства
Рис. 16.4. Подход к обез-
боливанию у рожениц с тром-
боцитопенией.
Обследование дыхательных
путей женщины для определения
степени трудности интубации
Быстрая
последовательная
индукция
(кесарево сечение)
Интубация с помощью
фибробронхоскопа
Регионарная анестезия для
обеспечения акушерских
манипуляций и операций
п
Удаление катетера
задержать до нормализации
количества тромбоцитов
низмов в спинной мозг. К тому же нестабиль-
ность гемодинамики, обусловленная имею-
щимся септическим шоком, в комбинации с
симпатической блокадой, характерной для
регионарной анестезии, также может привес-
ти к катастрофе.
Значительно чаще, чем системный сепсис
или локальный целлюлит, во время родов бы-
вает хориоамнионит. Это типичная полимик-
робная инфекция, гнездящаяся в амниотиче-
ской жидкости и компонентах плаценты, ча-
сто проявляющаяся во время длительного
преждевременного разрыва плодных оболо-
чек. Диагноз устанавливают клинически на
основании лихорадки у женщины, болезнен-
ности матки. Хориоамнионит, не связанный
с сепсисом (гипотония, олигурия, изменение
психического статуса, ознобы), не является
противопоказанием к эпидуральной или
спинальной анестезии. В ряде крупных ис-
следований пациенткам с подозрением на
хориоамнионит на фоне антибиотикотера-
пии проводили эпидуральную аналгезию; не
было отмечено ни одного случая эпидураль-
ного абсцесса или менингита, обусловленно-
го указанной патологией.
Кровотечение и гиповолемия
Некорригированная гиповолемия — еще
одно противопоказание к регионарной анес-
тезии. Во время родов кровотечение — самая
частая причина выраженной гипотонии.
Вместе с тем это ведущая причина материн-
ской смертности. Чаще всего кровотечение
развивается при предлежании или прежде-
временной отслойке нормально располо-
женной плаценты. К опасной для жизни
кровопотере может привести разрыв матки
по рубцу после кесарева сечения в предыду-
щих родах при попытке родоразрешения че-
рез естественные родовые пути. При предле-
жании плаценты кровотечение очевидно.
Однако при преждевременной отслойке
нормально расположенной плаценты и раз-
рыве матки трансвагинальное кровотечение
может быть замечено не сразу. Тем не менее,
гипотония и тахикардия в сочетании с силь-
ными болями в животе подтверждают диа-
гноз. Преждевременная отслойка плаценты
в 10% случаев сопровождается рассеянным
внутрисосудистым свертыванием крови
233
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
(РВС)*. В послеродовом периоде атония и
выворот матки могут сопровождаться мас-
сивным кровотечением, которое может быть
противопоказанием к регионарной анесте-
зии. Во всех этих случаях восполнение цир-
кулирующего объема и коррекция свертыва-
емости должны предшествовать рассмотре-
нию вопроса о регионарной анестезии.
Тяжелое состояние плода
Тяжелое состояние плода — это показание
к срочному оперативному родоразрешению
под общей анестезией. Этому решению часто
предшествует длительная брадикардия плода.
Анестезиолог должен помнить, что на первом
месте стоит забота о здоровье матери. Поэто-
му, если при исследовании дыхательных пу-
тей будут получены доказательства, что инту-
бация ожидается трудная, вполне приемлема
регионарная анестезия.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ДЛЯ ПЛАНОВОГО
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
По мере возможности, при абдоминаль-
ном родоразрешении должна использоваться
регионарная анестезия. Изучение исходов
показывает, что регионарная анестезия более
безопасна для матери и анестезиологическая
материнская смертность при использовании
регионарной методики на 94% ниже, чем при
обшей анестезии. К тому же, хорошо воспри-
нимаются сохранение матерью сознания во
время родов и немедленный контакт матери и
новорожденного. Регионарная анестезия об-
легчает устранение боли в послеоперацион-
ном периоде. Введение короткодействующих
липофильных опиоидов в дополнение к эпи-
дуральной или спинальной анестезии обеспе-
чивает аналгезию в послеоперационном пе-
риоде в течение 2—6 ч. Альтернативный вари-
ант — добавление морфина (3—4 мг эпиду-
рально или 0,1—0,2 мг интратекально) — обес-
печивает 10—15 ч аналгезии. Лучше и состоя-
ние новорожденных. Оценка по шкале Апгар
после регионарной анестезии выше, чем пос-
* Во многих русскоязычных источниках приме-
няется термин «диссеминированное внутрисо-
судистое свертывание», ДВС. — Примеч. ред.
Клинические размышления:
преимущества pei попарной
анестезии при кгсаргвогл
сечении
Более низкая, чем про обшей анестезии, мате-
ринская смертность
Лучше контроль гемодинамики
Бодрствование и настороженность матери
Ранний контакт с новорожденным
Выше оценка детей по шкале Апгар
Меньше показаний для активной реанимации
новорожденного
Лучше контроль послеоперационной боли
ле общей, меньше детей нуждаются в актив-
ной реанимационной помощи.
Выбор между эпидуральной и спинальной
анестезией для кесарева сечения значительно
упростился после появления спинальных игл
с карандашной заточкой, которые снизили
частоту постпункционной головной боли ме-
нее чем до 2%. Для планового кесарева сече-
ния более приемлема спинальная анестезия.
В сравнении с эпидуральной анестезией час-
тота удачного проведения спинальной выше,
она проще в исполнении, быстрее развивает-
ся, минимальна по опасности развития обще-
токсического эффекта, обычно обеспечивает
более комфортное интраоперационное состо-
яние пациентки.
У некоторых пациенток при плановом ке-
саревом сечении эпидуральная анестезия мо-
жет быть предпочтительнее спинальной. Это
больные с выраженной системной патологи-
Клинические размышления:
спинальная или эпидуральная
анестезия при кесаревом
сечении
Преимущества спинальной анестезии:
Технически проше
Меньше неудачных блокад
Быстрое начало
Минимальный риск общетоксического дей-
ствия
Пациентки более спокойны и расслабленны
Преимущества эпидуральной анестезии:
Титруема
Менее выражена гипотония
Неограниченная продолжительность
Пролонгированная послеоперационная анал-
гезия
234
Глава 16. Анестезия в акушерстве
Клинические ра мышления:
противопоказания к регионарной
анестезии при кесаревом
сеченни
Инфекция сепсис или целлюлит в области
люмбальной пункции
Некорригированная гиповолемия
Выраженная коагулопатия
Тяжелое состояние плода
ей: диабетом, преэклампсией, гипертоничес-
кой болезнью. При этих заболеваниях может
быть более выгодно медленное начало эпиду-
ральной анестезии и более контролируемая
гемодинамика на ее фоне. Более того, эпиду-
ральная анестезия показана для снижения
уровня катехоламинов, обусловленного ги-
пертонией беременных. Двигательная блокада
при эпидуральной анестезии обычно выраже-
на слабее, что выгоднее больным с тяжелой
легочной патологией (например, при муко-
висцидозе). Эпидуральная анестезия может
быть предпочтительнее, если предполагается
слишком длительное оперативное вмешатель-
ство — дополнительное введение анестетика
делает анестезию неограниченной по длитель-
ности. Хотя субарахноидально введенный
морфин может обеспечить 12—24 ч послеопе-
рационной аналгезии, эпидуральная инфузия
в послеоперационном периоде может обеспе-
Блок 16.9. Дозировка
препаратов: эпидуральная
и спинальная анестезия при
кесаревом сечении
чить еще более длительную аналгезию после
любой операции (блок 16.9).
Главная роль эпидуральной анестезии при
кесаревом сечении — помощь роженице, ко-
торой необходимо полусрочное абдоминаль-
ное родоразрешение. Если женщине прово-
дится эпидуральная аналгезия родов, логично
перевести ее в анестезию. Это убережет паци-
ентку от второй анестезиологической методи-
ки. Многие анестезиологи вводят эпидураль-
но увеличенную дозу препарата (под соответ-
ствующим контролем) в родильном зале, по-
ка готовится операционная. Это позволяет
пациентке прибыть в операционную уже пол-
ностью подготовленной к операции, тем са-
мым повышается эффективность использо-
вания операционной.
АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ
РАЗЛИЧНЫХ АКУШЕРСКИХ
ПРОЦЕДУР
Циркулярный шов на шейку матки
(цервикальный серкляж)
Функциональная несостоятельность шей-
ки матки — основная причина самопроиз-
вольного прерывания беременности во
II триместре. Лечение, как правило, состоит
в наложении кисетного шва (так называемо-
го серкляжа) на шейку матки примерно на
12-й неделе гестации с тем, чтобы снять его
на 37-й неделе. И наложение, и снятие цер-
викального серкляжа обычно выполняется
под спинальной анестезией. 20 мг гиперба-
рического лидокаина с 20 мкг фентанила до-
статочно эффективны и по силе, и по про-
должительности действия.
Спинальная анестезия:
Гипербарический бупивакаин — 10 мг
Фентанил — 25 мкг
Свободный от консерванта морфин — 0,1 —0,2 мг
Эпидуральная анестезия:
Срочная:
3% хлорпрокаин — 20 мл фракпионно
Полусрочняя:
2% лидокаин — 20 мл
Адреналин — 1:400 000
Фентаг’чл — 100 мкг
Гидрокарбонат натрия (NallCC^) — 2 мЭкв
Тяжелая преэклампсия или маточно-пла
центарная недостаточность:
0,5% /-бупивакаин — 25 мл фракпионно
Фентанил — 100 мкг
Наружный поворот плода
на головку
В последние 6 недель беременности плод
может находиться или в ягодичном предлежа-
нии, или в поперечном положении (3—5% всех
беременностей). Поскольку такое положение
плода является показанием к кесареву сече-
нию, как правило, предпринимаются попытки
повернуть плод. Эти попытки, называемые
«наружный поворот плода на головку», состо-
ят в аккуратном создании давления через
брюшную стенку на головку и ягодицы плода
(см. рис. 16.5). Акушер пытается повернуть
235
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Рис. 16.5. Наружный поворот пло-
да на головку. Эта операция выполняется
аккуратным «выдавливанием» плода из од-
ной зоны матки в другую. Здесь показано
наиболее часто применяемое «вращение
вперед».
(Цит. по: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL:
Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies Third
Edition, Churchill Livingstone, New York, 1996,
p. 489.)
пех эпидуральной анестезии в этом случае бу-
дет зависеть от промежутка времени между
родами и данной операцией. Если прошло
более 6 ч, эффективность эпидуральной анес-
тезии снижается. В таких случаях более эф-
фективной будет спинальная анестезия
(блок 16.10).
плод в позицию, удобную для родоразрешения
естественным путем. В сообщениях последних
лет утверждается, что эта операция чаще удает-
ся под регионарной анестезией. Выполняется
наружный поворот чаще всего на 36-й неделе
гестации. При повороте в более ранние сроки
плод может (и довольно часто это делает) спу-
стя некоторое время повернуться в «исходное
положение». При попытке выполнить поворот
в более поздние сроки успех бывает гораздо ре-
же. Как и при предыдущей операции, спи-
нальная аналгезия малыми дозами препаратов
вполне достаточна: 10—20 мг изобарического
лидокаина с 20 мкг фентанила обеспечат на-
дежную аналгезию процедуры.
Послеродовое лигирование труб
Послеродовое лигирование труб проще
всего произвести на следующий день после
родов, до того как матка возвратится в по-
лость таза. Регионарная анестезия в данном
случае оптимальна из-за физиологических
изменений, происходящих при беременнос-
ти, что делает общую анестезию неприятной
при кесаревом сечении, к тому же плод полу-
чит с молоком матери все, что вводится ей в
вену.
Если у пациентки катетеризировано эпи-
дуральное пространство, это может быть ис-
пользовано для лигирования труб. Однако ус-
Блок 16.10. Регионарная
анестезия для послеродового
лигирования труб
Сбивальная анестезия:
Гипербарический лидокаин 5% — 1 мл
ф| нтанил — 20 мкг
Эпидуральная анестезия:
Лидокаин 2% — 20 мл
Адреналин 1 400 000
Фентанил — 100 мкг
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Акушерская аналгезия и анестезия — это
область напряженной и благодарной работы.
Анестезиолог должен учитывать множество
аспектов физиологии, фармакологии, лекар-
ственных превращений, сопутствующих за-
болеваний — и все это в обстановке эмоцио-
нального накала. Несмотря на множество
проблем, своим знанием и искусством регио-
нарной анестезии врач может эффективно
повысить безопасность и комфорт пациентки
во время родов.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Benumof JL, Saidman U: Anesthesia and Perio-
perative Complications, Mosby, St. Louis, 1999.
Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second
Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
Chestnut DH: Obstetric Anesthesia: Principlesand
Practice, Second Edition, Mosby, St. Louis,
2001.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL: Obstetrics:
Normal and Problem Pregnancies, Third Edition,
Churchill Livingstone, New York, 1996.
Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Re-
gional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Tech-
niques, Mosby, St. Louis, 1996.
Stoelting RK, Miller RD: Basics of Anesthesia,
Fourth Edition, Churchill Livingstone, Philadel-
phia, 2000.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В ПЕДИАТРИИ
Christopher М. riscomi
Введение
Эволюционная фармакология местных анестетиков
Нейроаксиальная блокада в детском возрасте
Анатомия
Спинальная анестезия у детей разного возраста
Клинические показания
Методика блокады
Осложнения
Эпидуральная анестезия
Клинические показания
Методика блокады
Блокада нерва полового члена
Анатомия
Клинические показания
Методика блокады
Осложнения
Подвздошно-паховая/полвзлошно-подчревная
блокада нервов
Заключение
Рекомендуемая литература
ния однодневной хирургии. Наше знаком-
ство с соответствующим руководством по
спинальной и эпидуральной анестезии у де-
тей разного возраста весьма полезно. После-
операционное апноэ у больных высокого ри-
ска (новорожденные, недоношенные младен-
цы) развивается реже, если они оперируются
под спинальной анестезией. Другие легочные
осложнения (ателектаз, гипоксемия, пневмо-
ния), особенно у недоношенных и детей с му-
ковисцидозом, могут быстро разрешиться,
если применяется постоянная эпидуральная
аналгезия для послеоперационного обезболи-
вания (блок 17.1). Безопасное и эффективное
использование регионарной анестезии у де-
тей разного возраста зависит от полного по-
нимания эволюционной фармакологии мест-
ных анестетиков и эволюционной анатомии
блокируемой области.
ВВЕДЕНИЕ
Блок 17.1. Преимущества
регионарной анестезии у детей
разного возраста
Популярность регионарной анестезии у
детей разного возраста, начиная с самого ран-
него, в последние годы растет. Большинство
методик применяется в сочетании с общей
анестезией, чтобы обеспечить быстрое вос-
становление сознания и отсутствие боли. В
значительной степени рост популярности
блокады периферических нервов зависит от
способности обеспечить прекрасную аналге-
зию и ускорить выписку ребенка из отделе-
Б юкада периферических нервов может быть
использована для обеспечения восстанови-
тельного периода без боли и ранней выписки
из больницы после многих операций.
Спинальная анестезия у младенцев связана с
меньшей частотой послеоперационного апноэ
ч сравнении с общей анестезией.
Послеоперационная эпидуральная аналгезия
может снизить частоту легочных осложнений у
больных высокого риска (например, с ожире-
нием или муковисцидозом).
237
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
ЭВОЛЮЦИОННАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Местные анестетики, применяемые в кли-
нике, относятся к одной из двух больших
групп — амидам и сложным эфирам (подроб-
нее см. гл. 2). Амиды подвергаются разруше-
нию в печени, тогда как эфиры гидролизуют-
ся холинэстеразой плазмы. Эти особенности
метаболизма объясняют многие различия в
фармакокинетике местных анестетиков, ко-
торые, в отличие от взрослых, наблюдаются у
детей, особенно у новорожденных.
К местным анестетикам амидной группы,
часто применяемым в клинике, относятся ли-
докаин, бупивакаин и ропивакаин. У детей
раннего возраста вероат гость токсического
действия играет важную роль в выборе препа-
рата и дозы. Печень ребенка, в сравнении с
печенью взрослого человека, имеет меньшую
метаболическую емкость по отношению к ле-
карствам. В то время как однократные дозы
бупивакаина или лидокаина создают такую
же пиковую концентрацию в плазме, как у
взрослого, у детей объем распределения этих
препаратов больше, что в итоге дает пролон-
гированный период полувыведения. Это не-
значительное следствие однократного введе-
ния, но проявляется оно значительным рис-
ком аккумуляции препарата при повторных
инъекциях или инфузиях местных анестети-
ков амидной группы.
Фармакокинетика местных анестетиков
группы эфиров также изменяется с возрас-
том. Уровень и активность холинэстеразы
плазмы у новорожденных снижена, и лишь к
3—6 месяцам достигает уровня взрослых. Это
может пролонгировать метаболизм хлорпро-
каина, но его достаточно быстрый метабо-
лизм лишь слегка изменен. Некоторые иссле-
дователи считают хлорпрокаин самым без-
опасным препаратом для новорожденных. К
другим системам со сниженной активностью
у новорожденных относится метгемоглобин-
редуктаза. Этот фермент отвечает за поддер-
жание гемоглобина в восстановленном виде,
способном переносить кислород. Прилокаин
превращается в печени в о-толуидин, кото-
рый может стимулировать продукцию метге-
моглобина, подавляющего способность эрит-
роцитов переносить кислород. Хотя прилока-
ин уже не применяется в США в чистом виде,
он входит в состав EMLA (eutectic mixture of
Клинические размышления:
токсичность местных
анестетиков в детском возрасте
На основании данных, полученных в экспери-
ментах на животных, считается, что лети в воз-
расте до 6 месяцев (примерно 60 недель пост-
концептуального возраста*) очень чувствитель-
ны к общетоксическому действию местных ане-
стетиков.
Факторы, способствующие повышению ток-
сичности местных анестетиков у детей таковы:
Токсическое действие (депрессия дыхания
или сердечно-сосудистой деятельности,
судороги) может развиться на сниженных
концентрациях в плазме у новорожденных.
Сниженное связывание белками (более низ-
кий уровень альбумина и о.|-гликопротеи-
новой кислоты, чем у взрослых) приводит
к тому, что свободная (несвязанная) фрак-
ция местных анестетиков оказывается до-
вольно высокой.
Рекомендации по предотвращению токсиче-
ского действия местных анестетиков у детей
таковы:
Не превышать максимальную рекомендуе-
мую дозу.
Максимальную рекомендуемую дозу для
взрослых снижать на 30%.
При постоянной инфузии бупивакаина не
превышать скорость 0.25 мг/кг/ч.
local anesthetics — эвтектической смеси мест-
ных анестетиков), часто применяемой для
местной анестезии внутривенных инъекции у
детей. Чтобы избежать токсического дей-
ствия, EMLA может наноситься только на
нормальную, интактную кожу в соответству-
ющих дозах (<10 кг — максимум на 100 см2
поверхности тела; 10—20 кг — максимум на
600 см2; >20 кг — максимум на 2000 см2 по-
верхности тела).
Выраженность общетоксического дей-
ствия местных анестетиков усиливается в
детском возрасте, главным образом, из-за
снижения концентрации белков плазмы.
Концентрация альбумина и а [-гликопротеи-
новой кислоты, первично ответственных за
нейтрализацию местных анестетиков, значи-
тельно снижена у новорожденных и не до-
* Постконцептуальный возраст (от англ, concep-
tion — зачатие) — возраст ребенка с момента зача-
тия; термин применяется по отношению к детям
новорожденным, преимущественно к недоношен-
ным. — Примеч. перевод.
238
Глава 17. Регионарная анестезия в педиатрии
стигает уровня взрослых до возраста 3—6 ме-
сяцев. Это приводит к тому, что почти 30%
местного анестетика у младенцев до 6-месяч-
ного возраста находится в свободном (несвя-
занном) состоянии. Новорожденные могут
быть даже более чувствительны к токсичес-
кому действию местных анестетиков. В экс-
периментах на новорожденных животных
выяснено, что концентрация лидокаина в
плазме, вызывающая депрессию дыхания и
сердечно-сосудистой деятельности, состав
ляет около половины концентрации, произ-
водящей тот же эффект у взрослых особей.
Точно так же, у щенков порог кардиотокси-
ческого и судорожного действия, вызывае-
мого бупивакаином, снижен. Данных, каса-
ющихся относительной токсичности мест-
ных анестетиков у детей и взрослых, нет. Тем
не менее, основываясь на данных, получен-
ных при исследовании животных, специали-
сты рекомендуют снижать на 30% дозу мест-
ных анестетиков у детей до 6-месячного воз-
раста. Это особенно важно, если послеопера-
ционная аналгезия осуществляется метолом
постоянной инфузии бупивакаина, макси-
мальный расход которого не должен превы-
шать 0,25 мг/кг/ч. Следует предотвращать
токсическое действие местных анестетиков,
обращая особое внимание на общую дозу
введенного препарата, рассчитывая влияние
этой дозы на концентрацию в крови, и ле-
чить интоксикацию так, как это рекоменду-
ется делать у взрослых (см. гл. 2).
НЕЙРОАКСИАЛЬНАЯ
БЛОКАДА В ДЕТСКОМ
ВОЗРАСТЕ
Анатомия
Некоторые анатомические различия меж-
ду взрослыми и детьми имеют непосред-
ственное отношение к выполнению спиналь-
ной и эпидуральной анестезии. Conus
medullaris (т.е. мозговой конус, нижний отдел
спинного мозга, переходящий в конский
хвост) у новорожденных расположен на
уровне тела L3 и постепенно поднимается до
уровня взрослых — L]—L2 — к годовалому
возрасту (рис. 17.1). Следовательно, спи-
нальная анестезия у детей первого года жиз-
ни обычно выполняется через пункцию в
промежутке L4—L5 или L5—Sj. Крестец у но-
ворожденных менее изогнут, чем у взрослых
(см. рис. 17.1), это делает доступ к эпидураль-
Рис. 17.1. Анатомические различия между
взрослыми и детьми, влияющие на выполнение
спинальной и эпидуральной анестезии. Крестец
младенца более плоский и узкий, чем у взрослых. У но-
ворожденных спинной мозг (conus medullaris) заканчи-
вается на уровне L3, до уровня взрослых (Ц-L2) он
«поднимается» к годовалому возрасту.
(Цит. по: Cote CJ: A Practice of Anesthesia for Infants and
Children, Third Edition, WB Saunders, Philadelphia, 2001, p. 642.)
ному пространству из каудального канала бо-
лее прямым. Этой разницей в изгибе можно
объяснить ту простоту, с которой у детей до
5 лет катетер можно провести до грудного от-
дела. У детей старше этого возраста и у взрос-
лых катетер скручивается в кольцо в сакраль-
ном или нижнепоясничном отделе эпиду-
рального пространства. Расстояние от кожи
до субарахноидального пространства у ново-
рожденных очень небольшое (1,4 см) и по-
степенно увеличивается с возрастом (см.
рис. 17.2). Объем ЦСЖ по отношению к мас-
се тела у новорожденных значительно боль-
ше, чем у взрослых (12—14 мл/кг у доношен-
ных новорожденных и 2 мл/кг у взрослых).
Этим можно объяснить, почему младенцам
для спинальной анестезии требуется большая
доза местного анестетика (в мл/кг массы),
чем взрослым (см. блок 17.2).
Спинальная анестезия у детей
разного возраста
Клинические показания
Спинальная анестезия выполняется у де-
тей более 100 лет. С распространением и по-
239
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Рис. 17.2. Изменение расстояния от кожи до субарахноидального пространства с возрастом.
(Цит. по: Cote CJ: A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Third Edition, WB Saunders, Philadelphia, 2001, p. 643.)
вышением безопасности общей анестезии эта
методика перестала использоваться. В по-
следние годы исследователи стали отмечать
учащение послеоперационного апноэ после
общей анестезии, особенно у недоношенных
младенцев. Это привело к восстановлению
популярности забытой методики, особенно
после того как в больших сериях исследова-
ний было показано, что спинальная анесте-
зия у младенцев достаточно проста и эффек-
тивна, а апноэ после анестезии или не разви-
вается вообще, или развивается очень редко.
Спинальная анестезия чаще всего приме-
няется для обеспечения ортопедических опе-
раций, а также операций на нижнем этаже
брюшной полости и промежности. У младен-
цев под спинальной анестезией чаще всего
оперируют паховые грыжи и гипоспадию. До-
казано, что эта методика вполне применима
при операциях по поводу некоторых вариан-
тов гастрошизиса, пупочной грыжи и миело-
менингоцеле (при котором местный анесте-
тик вводится непосредственно в мешок и до-
бавляется аппликацией самим хирургом).
Методика блокады
После подключения обычных мониторных
систем пациенту придается положение сидя.
Ассистент удерживает ребенка, захватив оба
плеча и изогнув ему спину, особенно в нижней
части (подобно тому, как укладывается в пози-
Блок 17.2. Анатомические
различия между взрослыми
и детьми, влияющие на выпол-
нение спинальной и эпидураль-
ной анестезии
Окончание спинного мозга у новорожденных
располагается более каудально (L3), чем у
взрослых (L]—L?) — спинальная анестезия
должна выполняться через промежутки L4— L5
или L5—Sj.
Крестец у новорожденных х.енее изогнут, чем
у взрослых — вход в эпидуральное простран-
ство через сакральное отверстие и слабо изо-
гнутый каудальный канал позволяют без осо-
бых трудностей провести катетер до грудного
отдела у ребенка до 5-летнего возраста.
Расстолние от кожи до субарахноидального
пространства постепенно увеличивается с воз-
растом — спинальная игла войдет в субарахно-
идальное пространство на глубине 1 см у недо-
ношенного новорожденного, 2 см — у годова-
лого ребенка, 3 см — у 10-летнего и 4 см (глу-
бина взрослого человека) — лишь в 18 лег.
Объем ЦСЖ по отношению к массе тела у ново-
рожденных значительно больше (14 мл/кг), чем у
взрослых (2 мл/кт), поэтому относительная доза
анестетика (мл/кг) для спинальной анестезия у
младенцев больше, чем у взрослых.
240
Глава 17. Регионарная анестезия в педиатрии
цию для спинальной анестезии взрослый)
(рис. 17.3). Голову и шею ребенка необходимо
аккуратно поддерживать, так как сгибание
вперед может нарушить проходимость верхних
дыхательных путей. Положение сидя помогает
идентифицировать правильное положение иг-
лы при повышении гидростатического давле-
ния в субарахноидальном пространстве. Кожа
и подкожная клетчатка анестезируются 1% ли-
докаином по средней линии на уровне проме-
жутка Ц—L5 или Г5—S|. Пункция производит-
ся иглой со стилетом длиной около 4 см кали-
бра 22 G. Субарахноидальное пространство за-
легает на глубине 1 см у недоношенных ново-
рожденных и 1,4 см у доношенных (см.
рис. 17.2). Стилет удаляется, правильное поло-
жение иглы подтверждается свободным током
ЦСЖ из иглы. Для точного дозирования мест-
ного анестетика его набирают в туберкулино-
вый (инсулиновый) шприц. Вводить анесте-
тик надо медленно, чтобы предотвратить обра-
зование турбулентного потока, который может
способствовать краниальному распростране-
нию препарата и излишне высокому уровню
анестезии. Затем игла удаляется и ребенок сра-
зу же укладывается на спину. Ни в коем случае
нельзя поднимать ребенку ножки. Это приве-
дет к тому, что уровень его головки окажется
ниже туловища и гипербарический раствор
анестетика сместится краниально, вызвав тем
самым тотальную спинальную анестезию.
Относительная доза местного анестети-
ка (мг/кг), необходимая для субарахнои-
дальной блокады, у ребенка значительно
выше, чем у взрослого. Как указывалось ра-
нее, это объясняется тем, что относитель-
ный объем ЦСЖ (рассчитанный на массу
тела) у ребенка больше, чем у взрослого.
Длительность спинальной анестезии состав-
ляет от 1/3 до 1/2 длительности при такой же
дозе у взрослого. У младенцев для спиналь-
ной анестезии чаще всего используется тет-
ракаин, бупивакаин и лидокаин. Дозы тет-
ракаина, о которых сообщается, колеблются
от 0,22 до 1,0 мг/кг, причем большинство
экспертов рекомендуют для достижения
адекватного уровня анестезии дозы доста-
точно высокие. В клинической практике ча-
ще всего вводят гипербарический раствор
тетракаина с адреналином. Его готовят, на-
бирая сначала в шприц исходный раствор
адреналина (1 Л000), вытесняя затем все со-
держимое и оставляя лишь «смыв» раствора
на стенках шприца. Затем равные количест-
ва 1% тетракаина и 10% декстрозы набирают
в этот же шприц. Дозы других препаратов,
применяемых у младенцев, приведены в
блоке 17.3.
Относительно доз для спинальной анесте-
зии у детей старше возраста новорожденное -
ти информации немного, потому что этот вид
анестезии у них применяется очень редко.
Рис. 17.3. Люмбальную пунк-
цию у новорожденного или мла-
денца проще всего выполнять в
положении ребенка сидя. А. Ас-
систент надежно удерживает ребенка
за плечи, усиливая сгибание в пояс-
ничной области и поддерживая голову
ребенка большими пальцами. В. Пос-
ле инфильтрации кожи 1% лидокаи-
ном люмбальная пункция выполняет-
ся иглой калибра 22 G длиной около 4
см со стилетом на уровне промежутка
I4-L5 или L5-S1. Правильное положе-
ние иглы подтверждается свободным
вытеканием ликвора. С. Доза местно-
го анестетика, необходимая для спи-
нальной анестезии, вводится с помо-
щью туберкулинового шприца. Вво-
дить препарат необходимо медленно,
иначе уровень анестезии может быть
слишком высоким.
16. 3-939.
241
uACTbV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Блок 17.3. Дозы местных
анестетиков для спинальной
анестезии у новорожденных
и детей грудного возраста
Случай из практики:
спинальная анестезия у младен-
ца при операции по поводу
двусторонней паховой грыжи
Анестетик
1% тетра-
каин в 5%
декстрозе
0,5% бу-
пивакаин
(изобари-
ческий)
0,75% бу-
пивакаин в
8,25% дек-
строзе
5% лидо-
каин в 7,5%
декстрозе
Доза, мг/кг
0,6—1,0 (новорожденные)
0,3—0,4 (от 12 недель до 2 лет)
0,2—0.3 (старше 2 лет)
0,8 (новорожденные)
0,3—0,5 (2 месяца — 12 лет)
0,6
1-3
Если регионарная анестезия применяется у
детей старшего возраста, она комбинируется
с поверхностной общей анестезией. Дозы для
спинальной анестезии от 0,3 до 0,5 мг/кг
0,5% изобарического бупивакаина рекомен-
дуются детям от 2 мес. до 12 лет. Дозы от 0,3 до
0,4 мг/кг гипербарического тетракаина при-
меняют для спинальной анестезии у детей от
12 недель до 2 лет, а 0,2—0,3 мг/кг — у детей
старше 2 лет. Данные, касающиеся доз для
спинальной анестезии у детей, ограничены.
Однако ясно, что с возрастом относительные
дозы, необходимые для адекватной спиналь-
ной анестезии, снижаются.
Осложнения
К осложнениям после спинальной анесте-
зии у младенцев относятся тотальная спи-
нальная анестезия, постпункционная голов-
ная боль, неврологические последствия. То-
тальная спинальная анестезия развивается
при быстром введении препарата или при
подъеме ног ребенка вскоре после введения
препарата. Это может случиться, если ассис-
тент поднимет ребенка, чтобы подложить
ему под спинку заземляющий электрод диа-
термокоагулятора. Тотальная спинальная
анестезия проявится развитием апноэ, утра-
той рефлексов, но без падения АД у ребенка.
В сравнении со спинальной анестезией у
взрослых, падение АД у детей — явление ред-
З-месячный ребенок весом 6 кг поступил для
плановой операции по поводу двусторонней
паховой грыжи. Ребенок родился недоношен-
ным, при сроке гестации 34 нед., и был осмот-
рен в детской комнате через 48 ч после рожде-
ния. Хирург и родители ребенка предпочли
спинальную анестезию, которая и была выпол
йена в положении сидя с помощью иглы
Quincke 22 G длиной 4 см. Введено 4 мг гипер-
барического тетракаина с адреналином. Ребе-
нок сразу же был уложен на спину, манжетка
для измерения АД была наложена на одну
ножку, внутривенное вливание начато в дру-
гую. Ребенок ^покойно лежал со своей соской-
пустышкой в течение всей операции. В тече-
ние 90 мин операции никаких отклонений в
сатурации кислорода, сердечного ритма или
АД не отмечалось. Никаких других обезболи-
вающих препаратов не потребовалось. Ребенок
был переведен в отделение посленаркозного
наблюдения, где через 120 мин после спиналь-
ной инъекции у него восстановились спонтан-
ные движения ножек.
кое. Постпункционная головная боль у детей
также встречается нечасто, даже если ис-
пользуются большие иглы. В детской онко-
логии у детей до 13 лет головная боль разви-
вается редко, даже если необходима люм-
бальная пункция иглой 20 G. Однако частота
постпункционной головной боли достигает
пика в подростковом возрасте. Какова ее ча-
стота у младенцев, еще не умеющих гово-
рить, неизвестно. Неврологические послед-
ствия после спинальной анестезии редки. Ни
одного случая не было зарегистрировано на
1200 спинальных анестезий, выполненных в
университете Вермонта.
Эпидуральная анестезия
Клинические показания
Эпидуральная анестезия применяется ка-
удальным, люмбальным или торакальным
доступом и может быть использована при тех
же операциях, что и спинальная анестезия.
Однако чаще всего эпидуральная анестезия
применяется у детей разного возраста для
послеоперационного обезболивания.
242
Глава 17. Регионарная анестезия в педиатрии
Клинические рассуждения:
расчет дозы местного анестети-
ка, необходимой для одноразо-
вой каудальной блокады
Объем (мл) = 0.05 мл кг массы тела • количе-
ство дерматомов, подлежащих блокаде.
Например, у ребенка весом 10 кг необходимо
выполнить блокаду до уровня Тщ: объем =
0,05 -10 кг -12 дерматомов = 6 мл.
Другой простой метод: 1 мл/кг (до 20 мл)
0,125% бупивакаина с раствором адреналина
1:200 000 вызывает блокаду до уровня Тд—Tj.
Клинические размышления:
насколько реально эпидурально
введенной тест-дозой выявить
у ребенка внутривенное располо-
жение иглы или катетера?
У взрослого пациента, находящегося в со-
знании, введение тест-дозы, состоящей из
15 мкг адреналина (3 мл раствора 1:200 000),
вызовет учащение пульса в течение 1 мин Ес-
ли этот же раствор ввести на фоне обшей ане-
стезии, достоверность этой пробы будет не-
сколько ниже. Только у 75—85% детей на фоне
наркоза фторотаном или севофлюраном на
введение 15 мкг адреналина разовьется учаще-
ние пульса. На внутривенную инъекцию будет
указывать увеличение частоты сердечных со-
кращений на 10 и более в минуту.
Предварительное введение атропина повы-
шает достоверность тест-дозы до 90% и более
У всех больных происходит повыш ьние систо-
лического АД и изменение амплитуды зубца Т.
В связи с этим рекомендуется:
• перед введением тест-дозы вводить атро-
пин;
• проводить тест-дозу с адреналином 5 мкг/кг.
Учащение пульса (> 10 уд./мин.) или подъем
систолического АД (>10%) в течение 1 мин
после введения тест-дозы указывает на внут-
ривенное введение препарата.
Изменение высоты зубца Т также указывает
на внутривенное введение.
Даже после отрицательного результата тест-
дозы эпидуральное введение препарата долж-
но производиться медленно, каждый раз обра-
щая внимание на возможное появление симп-
томов внутривенного введения анестетика.
Рис. 17.4. Каудальная блокада. А. Ребенок на-
ходится в положении на боку; пальпируются рога сак-
рального отверстия. Игла вводится под углом 45° к пло-
скости крестца через крестцово-копчиковую связку, по-
ка не появится ощущение хлопка. В. Угол вкола иглы из-
меняется - игла направляется параллельно плоскости
крестца и вводится в каудальный канал.
1 - копчик, 2 - крестцовая щель, 3 - рога сакрального
отверстия, 4 - крестец, 5 - задняя верхняя ость подвздош-
ной кости, 6 - сакральная мембрана.
(Цит. по: Cote CJ: A Practice of Anesthesia tor Infants and
Children. Third Edition, WB Saunders, Philadelphia, 2001,
p. 649.)
Методика блокады
У младенцев катетеризация эпидурального
пространства чаще всего выполняется кау-
дальным доступом. Крестец у них плоский,
менее изогнут, чем у взрослых, поэтому для
пункции эпидурального пространства и про-
ведения катетера через каудальный доступ
требуется меньшее отклонение иглы. Мето-
дика катетеризации эпидурального простран-
ства в поясничном и грудном отделах у детей
старшего возрасты та же, что и у взрослых, с
учетом, что глубина эпидурального простран-
ства от поверхности кожи достигает уровня
взрослых лишь к 18-летнему возрасту.
Для проведения эпидурального катетера
через каудальный канал ребенка укладывают
на бок или на живот. Рога сакрального отвер-
стия можно пропальпировать как два костных
гребешка, в 0,5—1 см выше верхней точки
243
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
межъягодичной складки (рис. 17.4). Применя-
ется игла с мандреном калибра 22 G или внут-
ривенный катетер длиной около 4 см. Игла
вводится в крестцово-копчиковую связку под
углом 45° к пластинке крестца в краниальном
направлении (рис. 17.4). После прохождения
связки слышен легкий хлопок, после чего на-
до изменить направление иглы, направив ее
вдоль оси каудального канала. Игла вводится
на глубину 1—2 см в каудальный канал, после
чего мандрен из иглы удаляется. В каудальном
канале располагаются венозные сплетения,
поэтому чрезвычайно важно ввести тест-дозу,
чтобы исключить внутривенную инъекцию
препарата, даже при однократной методике
блокады. Удостоверившись с помощью аспи-
рации, что ни кровь, ни ликвор из иглы не по-
ступает, вводят тест-дозу местного анестетика,
содержащую адреналин 1:200 000. Во время
введения препарата пальпируют область во-
круг крестца, чтобы сразу выявить подкожное
поступление анестетика из каудального кана-
ла в подкожную клетчатку. Количество препа-
рата, необходимое для блокады на конкрет-
ном дерматомном уровне, зависит главным
образом от введенного объема, а не от концен-
трации и широко варьирует от случая к случаю
(см. выше клинические размышления).
Катетеризация для постоянного введения
анестетика выполняется по аналогичной мето-
дике. Внутривенный катетер калибра 16—18 G
вводится в каудальный канал. Необходимо
строго соблюдать стерильность. Глубину вве-
дения катетера определяют до его введения,
прикладывая катетер к спине ребенка между
сакральным отверстием и тем уровнем, куда
предполагается ввести местный анестетик.
Эпидуральный катетер вводится через внут-
ривенный катетер, пока не достигнет свобод-
ного эпидурального пространства. Затем вну-
тривенный катетер удаляется, эпидуральный
остается на месте. Проводится аспирационная
проба, чтобы исключить попадание катетера в
сосуд или в субарахноидальное пространство.
Перед введением рассчитанной дозы местно-
го анестетика необходимо ввести тест-дозу —
анестетик с адреналином 1:200 000.
БЛОКАДА НЕРВА
ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Анатомия
Дистальные две трети пениса иннервиру-
ются двумя дорсальными нервами, проходя-
щими по средней линии члена (рис. 17.5). Дор-
сальные нервы пениса — дистальные (внетазо-
вые) ветви пудендальных нервов, которые от-
носятся к крестцовому сплетению (S2—S4).
Эти нервы у основания пениса распадаются на
множество волокон, которые окружают ствол
члена, прежде чем достигнут головки. Основа-
ние и проксимальная часть пениса иннервиру-
ются бедренно-половым и подвздошно-пахо-
вым нервами.
Клинические показания
Блокада применяется для аналгезии после
операций на дистальной части полового чле-
на, включая циркумцизию, операции по по-
воду гипоспадии и дилатации уретры. Боль
после операций на проксимальной части пе-
ниса лучше купировать каудальной блока-
дой.
Методика блокады
Существует два варианта методики: цирку-
лярная блокада и блокада дорсального нерва
пениса (рис. 17.6). Для производства циркуляр-
ной блокады местный анестетик вводится че-
рез иглу 27 G подкожно вокруг основания ство-
ла пениса. Блокада дорсального нерва выпол-
няется следующим образом. Игла 27 G вводит-
ся со стороны симфиза под углом 30° к поверх-
ности кожи по средней линии каудально до со-
прикосновения с нижним краем симфиза. За-
Рис. 17.5. Анатомия дорсальных нервов пе-
ниса. На поперечном сечении основания пениса пока-
зано положение дорсальных нервов пениса, прилежа-
щих к проходящим по средней линии сосудам и лежа-
щим глубже поддерживающей связки и фасции Букка.
1 - кожа, 2 - фасция Букка, 3 - поддерживающая связ-
ка, 4 - дорсальный нерв, 5 - уретра.
(Цит. по: Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade,
Third Edition, Lippincott-Raven, 1998, p. 631.)
244
Глава 17. Регионарная анестезия в педиатрии
Рис. 17.6. Блокада нервов пениса. Блокада
дорсального нерва: игла 27 G вводится со стороны
брюшной стенки под углом 30° до встречи с нижним
краем симфиза. Игла прокалывает поддерживающую
связку и вводится еще на 1 см, куда вводится 1-4 мл
местного анестетика (Л). Циркулярная блокада: мест-
ный анестетик вводится через такую же иглу подкожно
вокруг основания ствола пениса (В).
(Цит. по: Cote CJ: A Practice of Anesthesia for Infants and
Children, Third Edition, WB Saunders, Philadelphia, 2001, p. 659.)
тем игла проводится вниз, к лонной дуге, где
она проводится кзади через поддерживающую
связку пениса (примерно на 1 см вглубь). Пос-
ле аспирационной пробы вводится 1—4 мл ме-
стного анестетика.
Осложнения
Большинство осложнений, связанных с
блокадой нервов пениса, — нарушение кро-
вотока. Для этой блокады никогда не должны
применяться препараты, вызывающие ангио-
спазм, например адреналин. Внутрисосудис-
тое введение небольшого объема местного
анестетика, используемого для этой блокады,
нежелательно из-за развития токсического
действия препарата.
ПОДВЗДОШНО-ПАХОВАЯ/
ПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВ-
НАЯ БЛОКАДА НЕРВОВ
Подвздошно-паховая/подвздошно-под-
чревная блокада нервов — еще одна методи-
ка, применяемая достаточно часто для анал-
гезии после операции по поводу грыжи. Ана-
томия и методика этой блокады подробно из-
ложены в главе 7.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Регионарная анестезия и аналгезия —
весьма полезная методика для интраопераци-
онной анестезии и послеоперационной анал-
гезии у детей любого возраста. Большинство
методик, применяемых у взрослых, можно
адаптировать к детям. Некоторые обзоры, с
подробным обсуждением методик регионар-
ной анестезии, редко применяемых у детей,
приведены в списке рекомендуемой литера-
туры. Наиболее безопасный и простой метод
анестезии во время операции у грудных де-
тей — спинальная анестезия. Большинство
других регионарных методик комбинируют с
общей анестезией. Многие из них просты и
эффективны. При надлежащем понимании
анатомических и физиологических различий
между взрослыми и детьми эти регионарные
методики очень ценны для практикующего
анестезиолога.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Geiduschek JM: Pediatrics. In: Regional Anesthe-
sia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia,
1996, pp. 558-575.
Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, et al.: The safety
of epidurals placed during general anesthesia, Reg
Anesth Pain Med 23:433—438, 1998.
McGown RG: Caudal analgesia in children: five
hundred cases for procedures below the dia-
phragm, Anaesthesia 37:806—818, 1982.
Polaner DM, Suresh S, Cote CJ: Pediatric re-
gional anesthesia. In: Cote CJ, Todres ID, Ry-
an JF, Goudsouzian NG (eds), A Practice of Anes-
thesia for Infants and Children, Third Edition, WB
Saunders, Philadelphia, 2001, pp. 636—674.
Sartorelli KH, Abajian JC, Kreutz JM, et al.: Im-
proved outcome utilizing spinal anesthesia in
high-risk infants, J Pediatr Surg 27:1022—1025,
1992.
Stafford MA, Wilder RT, Berde CB: The risk of
infection from epidural analgesia in children: a
review of 1620 cases, Anesth Analg 80:234—238,
1995.
Viscomi CM, Abajian JC, Wald SL, et al.: Spinal
anesthesia for repair of meningomyelocele in
neonates: a case series, Anesth Analg 81:492—495,
1995.
ОСТРАЯ БОЛЬ
James P.Rathmell
Введение
Служба острых болевых синдромов как часть ане-
стезиологии
Ацетаминофен и нестероидные противовоспали-
тельные препараты (НПВП)
Ацетаминофен
НПВП
Общие опиоиды
Пероральное введение опиоидов
Внутривенное введение опиоидов
Контролируемая пациентом аналгезия
Нейроаксиальная аналгезия
Интратекальное введение опиоидов
Эпидуральное введение опиоидов
Постоянная эпидуральная инфузия опиоидов и
контролируемая пациентом эпидуральная
аналгезия
Постоянная блокада периферических нервов
Заключение
Рекомендуемая литература
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы методы регионарной
анестезии приобрели широкую популяр-
ность не только для обезболивания во время
операций, но и для аналгезии в ближайшем
послеоперационном или посттравматичес-
ком периоде. Эти методы обеспечивают пре-
красное устранение боли и в то же время ми-
нимизируют общие побочные реакции,
свойственные парентерально введенным
опиоидам. У некоторых больных высокого
риска методика постоянной регионарной
аналгезии способна снизить частоту пери-
операционных осложнений и летальность
(подробно см. гл. 15). Методика постоянной
регионарной анестезии получила широкое
распространение по нескольким причинам,
но в особенности благодаря развитию техно-
логии и практики. В ходе выполнения трени-
ровочной программы анестезиологи приоб-
ретали определенные навыки в выполнении
различных вариантов этой методики. Основ-
ная часть подготовки анестезиологов прохо-
дит в подразделениях медицины боли, освое-
ние регионарных методик — требование про-
граммы любой резидентуры. Появление ин-
фузионных насосов с микропроцессорным
управлением — сначала для внутривенной
контролируемой больным аналгезии, а затем
для постоянной эпидуральной аналгезии —
сделало этот метод выполнимым почти во
всех больницах США. Создание инфраструк-
туры отделения борьбы с острой болью до-
вольно трудно и по силам лишь крупным ин-
ститутам, в основном тем, в которых прово-
дятся процедуры высокого риска и где регио-
нарная анестезия приносит максимальную
пользу. В этой главе рассмотрены организа-
ция службы борьбы с острой болью, наиболее
распространенные методики устранения пе-
риоперационной боли (от перорального вве-
дения опиоидов до постоянных регионарных
методик), проанализированы специальные
программы для лечения стойкой боли с по-
мощью регионарных методик и обеспечение
безопасности их проведения.
246
Глава 18.Острая боль
СЛУЖБА ОСТРЫХ БОЛЕВЫХ
СИНДРОМОВ КАК ЧАСТЬ
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
В течение последнего десятилетия отмеча-
ется рост внимания общества к лечению бо-
ли. В США существует несколько националь-
ных учебных программ, цель которых — по-
высить мастерство врачей в правильной
оценке и лечении боли. Некоторые нацио-
нальные организации, включая Смешанный
комитет по аккредитации здравоохранения и
Совет ветеранов, приняли решения о разра-
ботке методических рекомендаций по оценке
и лечению боли у пациентов, которых они ку-
рируют. В это же время развивается узкая спе-
циальность — медицина боли. И действитель-
но, многие пионеры этой новой специально-
сти, способствовавшие ее продвижению, бы-
ли лидерами в ее развитии и в кампании об-
щественного понимания проблемы боли. В
1993 г. Американский совет по анестезиоло-
гии (США) предусмотрел официальное обоз-
начение субспециальности «медицина боли»,
и вот уже более 10 лет по ней работают подго-
товленные специалисты. В большинстве
больших институтов официально созданы
подразделения острой боли для госпитализи-
рованных больных. Как правило, анестезио-
логи играют в них ведущую роль.
В конце 1970-х — начале 1980-х годов в
клиническую практику были внедрены эпи-
дуральное введение опиоидов и контролируе-
мая пациентом аналгезия (КПА). Клиницис-
ты во многих частях света быстро поняли
ценность этих методов в купировании боли
после операции и сделали их доступными для
своих пациентов. Со времени внедрения этих
методик стало очевидно, что создание эффек-
тивной службы острой боли способно сделать
гораздо больше, чем мастерское владение лю-
бой методикой.
Конкретные структура и организация ра-
боты подразделений острой боли различные в
разных институтах (блоки 18.1 и 18.2). В боль-
ших институтах анестезиологи являются ве-
дущими специалистами и посещают всех
больных, которым проводится эпидуральная
аналгезия в течение дня и будет проводиться
все 24 часа В небольших институтах меди-
цинская сестра или врач другой специальнос-
ти назначается руководителем службы и кон-
сультантом других специалистов, если в этом
есть необходимость. Обе модели достаточно
Блок 18.1. Основные составные
части службы острой боли
По крайней мере, один врач клиники должен
обладать знаниями и навыками в оценке и ле-
чении острой боли. Во многих институтах веду-
щими специалистами являются анестезиологи
Такой врач может осматривать всех пациентов
службы ежедневно либо помогать подготовлен-
ной медицинской сестре или врачу иной спе-
циальности при возникновении проблем. Яв-
ляясь руководителем службы, он должен при-
влекаться к разработке рекомендаций по купи-
рованию боли в пределах своего института.
Необходимое условие — полная готовность
стандартных наборов и диагностических сис-
тем для оказания помощи при возникновении
показаний. Большинство служб обозначены
как «телефонные», готовые в течение 24 ч отве-
тить на любые поступающие вопросы и по-
мочь в лечении стойкой боли.
Блок 18.2. Обычные вцды
помощи, оказываемые службой
острой боли
Помощь в проведении КПА
Проведение послеоперационной эпидураль-
ной аналгезии и ведение больных после интра-
текального введения опиоидов.
Консультации госпитализированных боль-
ных с некупируемой болью.
Блок 18.3. Правила, общие для
подразделений острой боли
Уверенность в важности борьбы с послеопе-
рационной болью и улучшении жизненно
важных функций, пострадавших из-за нее.
Понимание значительной степени различий
между больными.
Понимание необходимости всестороннего
образования.
Уверенность в том, что необходимы регуляр-
ная оценка боли и документация результатов
Уверенность в необходимости совместных
усилий.
Понимание ценности действующих прото-
колов.
Понимание того, что побочное действие раз-
вивается достаточно часто и может препят-
ствовать оптимальному купированию боли.
Понимание необходимости следить за каче-
ством и безопасностью послеоперационной
аналгезии.
247
ЧАСТЬ V СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
хорошо описаны и могут эффективно ис-
пользоваться для купирования острой боли
любого происхождения у госпитализирован-
ных больных (блок 18.3). Основные методы
специалиста по острой боли — это перораль-
ное и инъекционное введение анальгетиков,
включая КПА, интратекальное введение опи-
оидов и эпидуральная аналгезия.
АЦЕТАМИНОФЕН
И НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИ-
ВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ (НПВП)
Ацетаминофен
Рис. 18.1. Каскад арахидоновой кислоты и
действие ингибиторов циклооксигеназ.
Ацетаминофен — производное параамино-
фенола с анальгетическим и жаропонижаю-
щим действием, подобным НПВП. Ацетами-
нофен не вызывает какого-либо заметного уг-
нетения продукции простагландинов. Этот
препарат не обладает токсическим действием
по отношению к желудочно-кишечному трак-
ту и не вызывает нарушения функции тромбо-
цитов, хотя и способен вызывать побочные
действия при применении в обычной дозиров-
ке. Ацетаминофен метаболизируется в печени,
и некоторые метаболиты способны вызывать
гепатотоксическое действие, обусловленное
передозировкой. Чаще всего ацетаминофен
применяется перорально в составе комбини-
рованных препаратов (с опиоидами) при уме-
ренно или значительно выраженных болях.
НПВП
НПВП — очень важный класс лекарствен-
ных препаратов, эффективных при слабых
или умеренных болях, особенно обусловлен-
ных воспалительным процессом. Применя-
ются они довольно широко, в форме салици-
ловой кислоты для купирования боли ис-
пользуются в течение столетий. Лекарствен-
ные препараты, относящиеся к группе
НПВП, весьма разнообразны по химической
структуре, но все обладают способностью уг-
нетать фермент циклооксигеназу и таким об-
разом снижать образование простагландинов
из арахидоновой кислоты.
НПВП вызывают аналгезию, угнетая обра-
зование простагландинов. Если повреждена
клеточная мембрана, то благодаря действию
фосфолипаз на фосфолипиды мембраны вы-
рабатывается арахидоновая кислота. Эта кис-
лота в свою очередь подвергается воздей-
ствию ферментов циклооксигеназы и липо-
ксигеназы. Циклооксигеназа имеется во мно-
гих тканях и превращает арахидоновую кис-
лоту в простагландины и другие медиаторы
воспаления. Липоксигеназная система ведет
синтез лейкотриенов — другой группы медиа-
торов воспаления, некоторые из них участву-
ют в передаче болевого ощущения. НПВП
блокируют циклооксигеназу и снижают про-
дукцию простагландинов (схема 18.1)*. Про-
стагландины играют ключевую роль в сенси-
билизации и периферической, и центральной
нервной системы, и очевидный механизм
аналгезии, вызываемой НПВП, — предуп-
реждение сенсибилизации снижением про-
дукции простагландинов.
Клетки млекопитающих содержат, по
крайней мере, два разных изофермента цик-
лооксигеназы (рис. 18.1). Циклооксигеназа
I типа (ЦОГ-1) представляет собой фермент,
постоянно присутствующий в большинстве
клеток в разных количествах, в том числе в
клетках сосудистого эндотелия, в тромбоци-
тах, клетках почечных канальцев. Уровень
ЦОГ-1 в клетках довольно постоянен. Цикло-
оксигеназа II типа (ЦОГ-2) в нормальных ус-
ловиях в большинстве тканей почти не опре-
деляется, но во время воспаления ее уровень
возрастает многократно (в 10—80 раз). В нор-
* В первоисточнике этой схемы нет, но мы взяли на себя смелость привести ее здесь (с извинениями перед
авторами книги), поскольку она помогает понять принцип аналгетического действия НПВП. — Примеч.
перевод.
248
Глава 18. Острая боль
Схема 18.1. Принцип анальгетического действия нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП).
мальных условиях значительные концентра-
ции ЦОГ-2 выявлены в мозге и почечной ко-
ре. ЦОГ-1 играет ключевую роль в клеточном
гомеостазе и является первичной формой
фермента, находящейся в тромбоцитах, в
почках, желудке и гладких мышцах сосудов.
В последние годы предприняты исследования
по разработке таких форм НПВП, которые
селективно угнетали бы выработку ЦОГ-2.
Такой препарат должен угнетать образование
простагландинов, связанных с болью и ги-
пералгезией, но не должен нарушать функ-
цию почек, слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта и должен сохранять нор-
мальную функцию тромбоцитов. НПВП
можно классифицировать по их способности
угнетать ЦОГ и избирательности действия в
отношении изофермента ЦОГ-2 (блок 18.4).
Хотя, по всей вероятности, толерантности
или физической зависимости, связанной с
НПВП, нет, заметным токсическим действи-
ем они обладают. Наиболее выраженное пора-
Блок 18.4. Классификация
НПВП, основанная на их
способности угнетать ЦОГ
Аспирин: необратимое угнетение ЦОГ-1 и
ЦОГ-2.
Ибупрофен, напроксен: обратимое, конку-
рентное угнетение ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Индометацин: медленное, зависящее от вре-
мени, но обратимое угнетение ЦОГ 1 и ЦОГ-2.
Рофекоксиб, целекоксиб, валдекоксиб: мед-
ленное, зависящее от времени и высокоселек-
тивное угнетение ЦОГ-2.
жение испытывают желудочно-кишечный
тракт (ЖКТ), почки, печень и система крови.
Диспепсия, пожалуй, — самое частое побоч-
ное действие, и у 20—25% пациентов, прини-
мающих неселективные НПВП, в течение не-
дели приема образуются «немые» язвы. У дли-
тельно принимающих эти препараты могут
развиться осложнения язв в виде перфорации,
кровотечения, непроходимости. Ульцероген-
ное действие НПВП состоит в угнетении
ЦОГ-1 и синтеза простагландинов, что нару-
шает секрецию слизи и бикарбонатов ЖКТ, а
также обновление и восстановление клеток
эпителия. Ряд обстоятельств повышает риск
развития гастропатии и гастродуоденальных
язв на фоне приема НПВП (блок 18.5).
У некоторых пациентов, принимающих
НПВП, угнетение синтеза простагландинов
приводит к снижению почечной перфузии,
из-за чего у них развивается почечная недо-
статочность. Именно благодаря сосудорас-
ширяющему действию простагландинов у па-
циентов со сниженным ОЦК и поддержива-
ется почечная перфузия. Наиболее частые си-
Блок 18.5. Факторы, повышаю-
щие риск вызванной НПВП
гастропатии
Возраст старше 60 лет
Язвенная болезнь в анамнезе
Прием стероидов
Прием алкоголя
Прием нескольких форм НПВП
Первые 3 месяца приема
249
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Блок 18.6. Факторы, повышаю-
щие риск вызванной НПВП
почечной патологии
Гиповолемия
Острая кровопотеря
Хронический прием диуретиков
Низкий сердечный выброс (хроническая
сердечная недостаточность)
Цирроз печени
Предшествующая почечная недостаточность
туаиии, связанные с сокращением ОЦК,
включают хроническую сердечную недоста-
точность, острую кровопотерю, цирроз пече-
ни; в сочетании с хронической гипертензией
и диабетом они могут значительно повысить
риск осложнений (блок 18.6). Токсическое
поражение почек может проявиться как ост-
рый интерстициальный нефрит или нефроти-
ческий синдром. Острая почечная недоста-
точность развивается примерно у 5% пациен-
тов, принимающих НПВП; поражение почек
обычно разрешается после прекращения при-
ема НПВП, до конечной стадии заболевание
доходит очень редко.
Токсическое действие НПВП на систему
крови связано с первичным угнетением
функции тромбоцитов. Простагландины, вы-
работанные благодаря действию циклоокси-
геназы, превращаются, в свою очередь, тром-
боцитами в тромбоксан Аг (ТХА->), а эндоте-
лином сосудов — в простагландин I2 (PGI2).
ТХА2 активирует тромбоциты и вызывает
спазм сосудов, в то время как PGI2 угнетает
тромбоциты и вызывает вазодилатацию. Ак-
тивность тромбоцитов, таким образом, пред-
ставляет собой баланс между эффектами ак-
тивности ТХА2 и PGI2. Угнетая ТХА2, НПВП
блокируют активность тромбоцитов. Аспи-
рин необратимо ацетилирует циклооксигена-
зу, и, таким образом, угнетение тромбоцитов,
развившееся в результате приема аспирина,
длится от 7 до 10 дней, необходимых для со-
зревания новых тромбоцитов. НПВП-неас-
пирины вызывают обратимое угнетение
тромбоцитов, которое разрешается, когда
бблыпая часть препарата выводится из орга-
низма. У больных, принимающих НПВП,
кровопотеря во время операции может быть
несколько больше стандартной; однако ис-
следования различных групп оперированных
больных дали противоречивые результаты.
По всей вероятности, риск образования гема-
томы при выполнении периферической или
Клиническая дискуссия:
безопаснее ли ЦОГ-2-селектив-
ные НПВП неселективных?
Повреждения ЖКТ: ЦОГ-2-селективные
препараты заметно снижают частоту желудоч-
но-кишечных осложнений (перфорации язв,
желудочно-кишечное кровотечение). Диспеп-
сия развивается одинаково часто и на фоне не-
селективных, и при приеме ЦОГ-2-селектив-
ных препаратов.
Подавление тромбоцитов: ЦОГ-2-селекгив-
ные НПВП не влияют на функцию тромбоци-
тов. Аспирин вызывает необратимое угнетение
тромбоцитов, в то время как другие НПВП уг-
нетают функцию тромбоцитов лишь пока кон-
центрация препарата в крови остается доста-
точно высокой.
Нефротоксическое действие: и ЦОГ-1, и
ЦОГ-2 вырабатываются в почках и регулируют
почечный кровоток. Нарушения почечных
функций могут развиться как при приеме не-
селективных, так и при приеме ЦОГ-2-селек-
тивных НПВП
Гепатотоксическое действие: умеренное по-
вреждение гепатоцитов может наблюдаться
при приеме любых НПВП.
нейроаксиальной блокады у больных, прини-
мающих НПВП, не повышается (подробнее
см. гл. 13).
Прием НПВП может сопровождаться по-
ражением печени. Незначительный подъем
уровня печеночных ферментов наблюдается у
1—3% больных. Механизм, вероятнее всего,
имеет характер иммунологического или мета-
болического повреждения гепатоцитов, зави-
сит от дозы и развивается на фоне и ацетами-
нофена, и аспирина. У пациентов, длительно
принимающих НПВП, рекомендуется время
от времени проверять функцию печени.
Многочисленные клинические испытания
показали безопасность нового класса препара-
тов — ЦОГ-2-селективных НПВП. У пациен-
тов, принимавших ЦОГ-2-селективные пре-
параты, желудочно-кишечные осложнения
были на одном уровне с теми, кто принимал
плацебо, и совершенно не отмечалось угнете-
ния активности тромбоцитов. Токсическое
воздействие на почки и печень было такое же,
как и на фоне приема неселективных НПВП.
Наиболее широко НПВП применяются
для купирования боли и воспаления, обус-
ловленных ревматическими и дегенератив-
ными артритами. Они используются и в каче-
250
Глава 18. Острая боль
Таблица 18.1. Классификация нестероцдных противовоспалительных
препаратов по химической структуре
Препарат
Класс Название непатентованное (generic) Название фирменное (brand) Период полувыве- дения, ч
Неселективные НПВП Пропионовые кислоты Напроксен Аллив, Анапрокс, Напросин 12-15
Ибупрофен Мотрин 2-2,5
Кеторолак Кетанов 5,5
Индолацетиловые кислоты Индометацин Индоцин 6
Сулиндак Клинорил 1,5
Фенилацетиловые кислоты Диклофенак Катафлам, Вольтарен 1-2
Салициловые Сальсалат Дисальпид, 3,8
КИСЛОТЫ Холин-трисалицилат Моногезик, Сальфлекс
магния Триласат 7
Нафтилалкенон Набуметон Релафен 26
Оксикам Пироксикам Фельден 48,5
Пирролацетиловая кислота Толметин Толектин 1
ЦОГ-2-селективные НПВП Фуранон Рофекоксиб Виокс 17
Бензинсульфонамид Целекоксиб Целебрекс 11
(пиразол) Бензинсульфонамид Ваддекоксиб Бекстра 8-11
(изоксазол)
стве вспомогательных средств вместе с опио-
идами для купирования острой боли. Добав-
ление НПВП к опиоидам очень часто снижа-
ет потребность пациента в последних, а также
снижает частоту и выраженность побочного
действия опиоидов в послеоперационном пе-
риоде. Некоторые препараты доступны для
перорального применения, а некоторые мож-
но приобрести без рецепта. Таким образом,
это самые распространенные анальгетики так
называемой первой линии приема.
Единственный парентеральный НПВП,
одобренный в настоящее время к клиническо-
му применению в США, — кеторолак. Это
сильный анальгетик и антипиретик, и в не-
скольких исследованиях была показана его
эффективность в лечении послеоперационной
боли средней тяжести. Кеторолак (кетанов) —
неселективный НПВП, и, несмотря на парен-
теральный путь введения, повреждения ЖКТ
он вызывает не чаще, чем другие препараты.
Паракоксиб, внутривенный предшественник
перорального ЦОГ-2-селективного препарата
валдекоксиба, доступен в Европе и по завер-
шении дополнительных клинических иссле-
дований будет доступен и в США. Химическая
классификация, название, период полувыве-
дения наиболее часто применяемых НПВП
приведены в таблице 18.1. Знакомство с дози-
ровкой и применением некоторых перораль-
ных НПВП, так же как и кеторолака, очень
важно д ля лечения острой боли. Дополнитель-
ное назначение НПВП к опиоидам в периопе-
рационном периоде часто повышает качество
аналгезии и снижает частоту и выраженность
побочных действий опиоидов. Хотя очень
важно воздерживаться от использования
НПВП у пациентов группы риска развития
токсичности, многим оперированным их при-
менение принесет безусловную пользу.
ОБЩИЕ ОПИОИДЫ
Опиаты, пожалуй, самые эффективные из
доступных препаратов, применяемых для лече-
ния боли независимо от ее происхождения.
251
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Морфин, прототип всех опиатов, получают из
молочка, выделяемого надрезанной головкой
азиатского мака, Papaversomniferum. Несколько
других соединений можно получить в результа-
те химической обработки морфина (рис. 18.2).
Этим лекарственным веществам, получаемым
напрямую из морфина, присвоено название
опиаты. Другие, синтетические соединения,
действующие через опиатные рецепторы, на-
званы опиоидами. Поскольку опиоиды универ-
сально эффективны в борьбе с болью, они яв-
ляются краеугольным камнем эффективной
аналгезии. Однако опиоидам свойственны вы-
раженные побочные действия, их длительное
применение сопровождается выработкой толе-
рантности и к тому же при их приеме высока
вероятность развития пристрастия.
Опиоиды вызывают аналгезию в результате
присоединения к группе специфических ре-
цепторов, расположенных в центральной
нервной системе. Эти рецепторы — часть есте-
ственной ноцицептивной системы, которая
модулирует передачу боли в теле. Существуют
группы естественных соединений, которые
способны связывать и активизировать опио-
идные рецепторы и называются эндогенными
опиоидами. Эндогенные опиоиды — это про-
стые пептиды, содержащие последовательно
соединенные аминокислоты тирозин-глицин-
глицин-фенилаланин и образующиеся в резуль-
тате расщепления более крупных молекул-
предшественниц. Идентифицировано три раз-
ных группы эндогенных опиоидов: энкефали-
ны, эндорфины и динорфины. Они образуют-
ся из разных предшественников и связывают-
ся с разными рецепторными подгруппами
(табл. 18.2). Прежде всего эндогенные опиои-
ды связываются с ц-рецепторами, что ведет к
развитию аналгезии и побочных эффектов,
свойственных всем опиоидам: депрессия ды-
252
Глава 18. Острая боль
Таблица 18.2. Классификация
типов опиоидных рецепторов
и их предполагаемых действий
Тип ре- Эндогенные _ „
Действие
цептора лиганды
ц Р - Аналгезия (стти-
эндорфин нальная и супра-
спинальная)
Депрессия ды-
хания
Воздействие на
сердечно-сосуди-
стую систему
Воздействие на
ЖКТ
8 Спинальная
Энкефалин аналгезия
к Спинальная
Динорфин аналгезия, седа-
ция
хания, изменения сердечно-сосудистой дея-
тельности, изменение функции ЖКТ (Более
подробно об анатомической локализации и
функции опиоидных рецепторов в модуляции
ноцицептивных импульсов — см. гл. 1.)
К побочному действию опиоидных
анальгетиков относятся угнетение дыхания,
изменения сердечно-сосудистой деятельно-
сти, седация, сужение зрачка, тошнота и
рвота, запор. Все ц-агонисты вызывают до-
зозависимое снижение реактивности дыха-
тельного центра ствола мозга на рост напря-
жения углекислого газа в артериальной кро-
ви (РаСО2). Имеется группа опиоидов аго-
нистов-антагонистов, которые действуют
как агонисты при малых дозах, но выказы-
вают «эффект потолка»: при превышении
определенной дозы ни усиления анальгети-
ческого действия, ни воздействия на дыха-
ние нет. Клинически вызванная опиоидами
депрессия дыхания проявляется сначала
урежением дыхания, а при высоких дозах —
апноэ. Опиоиды — препараты, вызывающие
изменение настроения, ощущение тепла,
благополучия, сонливости и эйфории. Все
агонисты ц-рецепторов вызывают сужение
зрачка. Тошноту и рвоту опиоиды вызывают
прямой стимуляцией хеморецепторов триг-
герной зоны в продолговатом мозге. Опиои-
ды угнетают пропульсивную перистальтику
тонкого и толстого кишечника, вызывая тем
самым запоры.
-------КПА (в/в)
-------в/в болюс с постоянной инфузией
.......Периодически вводимый в/м болюс
....... Периодически вводимый в/в болюс
( < Оптимальная концентрация в плазме
Рис. 18.3. Взаимосвязь между концентраци-
ей в плазме и фармакологическим действием
опиоидных анальгетиков:
КПА-контролируемая пациентом аналгезия; 1 -депрес-
сия дыхания, 2 - седация, 3 - аналгезия, 4 - боль.
(Цит. по: Tuman KJ, et al.: Hosp Formulary 23:580,1988.)
Влияние на сердечно-сосудистую систему
проявляется дозозависимой брадикардией,
вызываемой центральной стимуляцией ядер
блуждаюшего нерва, расположенных в про-
долговатом мозге. За исключением мепери-
дина, опиоиды в клинически применяемых
дозах не угнетают сократительную способ-
ность миокарда. Морфин, в меньшей мере —
меперидин и кодеин обладают прямым дей-
ствием на гладкую мускулатуру сосудов и не-
прямым — на выброс гистамина, вызывая ди-
латацию и артерий, и вен (см. блок 18.7).
При продолжающемся приеме достаточ-
ных доз опиоидов с течением времени, чтобы
вызвать то же самое физиологическое дей-
ствие, требуются все большие дозы. Этот фе-
номен называют толерантностью, он характе-
ризует весь класс опиоидов. Физическая за-
висимость определяется развитием синдрома
отмены (абстиненции) после прекращения
приема опиоидов. Клинические проявления
синдрома отмены — обильное потоотделе-
ние, гипертензия, тахикардия, схваткообраз-
ные боли в животе, тошнота и рвота. Физиче-
ская зависимость развивается у тех людей, ко-
торые принимают достаточно большие дозы
опиоида в течение длительного времени, и не
является синонимом наркомании. Наркома-
ния популярно представляется как вынуж-
денное и непреодолимое влечение для полу-
253
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Блок 18.7. Побочные действия
опиоидов
Депрессия дыхании - дозозависимое сниже-
ние реактивности ствола мозга на рост напря-
жения углекислого газа в артериальной крови
(РаСО2), проявляющееся снижением частоты
дыхания и, при высоких дозах, апноэ.
Седация — опосредуется через лимбическую
систему.
Сужение зрачка — благодаря возбуждению
вегетативного сегмента ядра Вестфаля—Эдин-
гера глазодвигательного нерва
Тошнота и рвота — вызываются прямой сти-
муляцией хеморецепторов триггерной зоны в
продолговатом мозге.
Запор — угнетение пропульсивной пери
стальтики тонкого и толстого кишечника.
Брадикардия — центральная стимуляция ядер
блуждающего нерва в продолговатом мозге.
чения наркотика, чтобы испытать его психо-
логическое действие (см. клиническую дис-
куссию). Опиоидная наркомания очень редко
бывает ятрогенной, и опасение спровоциро-
вать развитие наркомании как оправдание ог-
раничения дозировки опиоидов при лечении
острой боли не должно иметь места.
Пероральное введение опиоидов
Пероральное назначение опиоидов чаще
всего используется для борьбы со слабо или
умеренно выраженной болью у больных, спо-
собных принимать лекарства через рот. Мно-
гие препараты применяются в виде комбина-
ции опиоида и ацетаминофена. Продолжи-
тельность анальгетического действия такого
комбинированного препарата 3—4 ч; наибо-
лее часто применяемые препараты приведе-
ны в таблице 18.3. Больным с толерантностью
к опиоидам, а также тем, кому вообще требу-
ется доза выше средней, опиоиды перорально
должны назначаться в чистом виде (без ацета-
минофена), чтобы избежать токсической на-
грузки на печень.
Внутривенное введение опиоидов
Боли средней силы и очень сильные, не
поддающиеся пероральной терапии, часто
требуют внутривенного введения опиоидов.
Их фармакокинетика при внутримышечном
введении такая же, как при внутривенном, но
довольно непостоянная, как непостоянен
мышечный кровоток (в сравнении с веноз-
ным) (см. рис. 18.3). К тому же при внутри-
мышечном введении всегда отмечается до-
вольно значительный дискомфорт. Препара-
ты, чаще всего применяемые для купирова-
ния острой боли, и их эквианальгетические
дозы указаны в таблице 18.4. Максимальных
доз для любых вводимых в чистом виде опио-
идов (как перорально, так и парентерально)
нет. Они могут увеличиваться до тех пор, пока
не будет достигнут приемлемый уровень
аналгезии или пока не разовьется недопусти-
мое побочное действие. Больных, которым
требуются большие дозы опиоидов, необхо-
Таблица 18.3. Опиоиды, вводимые перорально для купирования слабой или уме- ренно выраженной боли (в чистом виде или в комбинации с ацетаминофеном)
Препарат Эквианальгети- ческая перораль- ная доза, мг Порядок применения
Ацетаминофен — Таблетки по 325,500,625 мг, сироп 500 мг/15 мл
Кодеин 60 Таблетки по 15, 30, 60 мг; сироп 15 мг/5 мл
Ацетаминофен с кодеином — Таб [етки по 300—15, 300—30, 300—60 мг; сироп 120-12/5 мл
Гидрокодон 20 (Применим только в комбинации с ацетамиш: феном)
Ацетаминофен с гидрокодоном — Таблетки по 500—2,5; 500—5; 500—7,5; 660—10 мг; сироп 500—7,5/15 мл
Оксикодон 10 Таблетки по 5 мг; сироп 5 мг/5 мл
Ацетаминофен с оксикодоном — Таблетки по 325-5,500-5 мг; сироп 325—5/5 мл
Морфин 10 Таблетки по 15, 30 мг: сироп 10, 20/5 мл
Гидроморфон 2 Таблетки по 2,4, 8 мг; сироп 5 мг/5 мл
254
Глава 18. Острая боль
Клиническая дискуссия: лечение острой боли у пациента с толерантностью к
опиоидам, или история опиоидной наркомании
Определение наркомании, принятое ВОЗ:
«Психическое, а иногда и физическое состояние, развившееся в результате взаимодействия между
живым организмом и наркотиком, характеризуемое поведенческими и другими реакциями, которые
всегда включают постоянное или периодическое принуждение достать препарат, чтобы испытать его
психический эффект, а иногда — чтобы устранить дискомфорт от его отсутствия».
Это формальное определение близко к популярной концепции наркомании как принуждения или не-
преодолимого желания получить наркотик, чтобы испытать его психологическое действие. Наркома-
ния — это не синоним физической зависимости. Хотя все люди, которые получали опиоиды достаточно
продолжительное время, будут испытывать симптомы отмены, после того как введение препарата будет
прекращено, лишь несколько человек будут испытывать навязчивое влечение и психологическую зави-
симость, характерную для наркомании. Наркомания редко бывает ятрогенной. Есть две группы паци-
ентов, требующих особого внимания клиницистов: те, кто получают большие дозы опиоидов из-за хро-
нической боли, и те, кто являются (или были) наркоманами. Самые простые принципы лечения паци-
ентов, толерантных к опиоидам или с наркоманией в анамнезе, следующие:
• Рассмотреть возможность регионарной анестезии (спинальной или эпидуральной) для усиления
аналгезии и минимизации общего воздействия опиоидов. Помнить, что у больных с толерантнос-
тью к опиоидам для нейроаксиальной аналгезии могут потребоваться большие дозы этих препара-
тов, чем у обычных больных.
• При всякой возможности для снижения расхода опиоидов применять дополнительные анальгети-
ки (например, НПВП).
• Применять опиоидные анальгетики в достаточно больших дозировках для купирования боли в
ближайшем послеоперационном периоде. Не пытаться ограничивать дозу опиоида или отменять
его в ближайшем послеоперационном периоде. Эта мера, при значительной толерантности к
опиоидам, приведет лишь к тому, что для купирования острой боли потребуются значительно
большие дозы.
• В предоперационном периоде применяемая доза должна быть базовой в дальнейшем необходимо
вводить дополнительные дозы, цель которых — купирование острой боли. Эта базовая доза может
быть введена в виде постоянной внутривенной инфузии как часть контролируемой пациентом
аналгезии или же в виде продолжения предоперационного введения длительно действующего опи-
оида дополнительно к КПА.
• Во время госпитализации провести консультацию со специалистом по токсинам для выявления
опиоидной интоксикации в настоящее время или наркомании в прошлом.
• Строго координировать с первичным лечащим врачом план обезболивающей терапии перед выпи-
ской. Хотя в периоперационном периоде часто требуется повышение дозы опиоидов, план частич-
ной отмен я опиоидов до их предшествующего уровня необходимо разработать до выписки больно-
го из больницы.
Таблица 18.4. Опиоиды, часто
применяемые перорально или
парентерально для лечения
острой боли
Препарат Эквианальге- тическая па- рентеральная доза Эквианальге- тическая перо- ральная доза
Фентанил 100 мкг —
Гидроморфон 1,5 мг 7,5 мг
Морфин 10 мг 30—60 мг
Меперидин 75 мг 300 мг ।
дим о тщательно контролировать с самого на-
чала введения препарата и вводить его мето-
дом титрования, поскольку депрессия дыха-
ния и даже апноэ может развиться совершен-
но неожиданно.
Контролируемая пациентом
аналгезия
Контролируемая пациентом аналгезия
(КПА) — это проведение аналгезии (ауто-
аналгезии) опиоидами, вводимыми с помо-
щью аппарата, включаемого самим же паци-
ентом. Этот метод введения анальгетиков
осуществляется с помощью программируемо-
го компьютеризированного инфузионного
255
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Таблица 18.5. Рекомендации
по внутривенному введению
опиоидов при КПА
Препарат (концентрация) Обычная рас- ходуемая доза (колебания) Длительность локаута (колебания)
Морфин 1,0 мг 10 мин
(1 мг/мл) 10.5—3,0 мг) (5-12 мин)
Меперидин 10 мг 10 мин
(10 мг/мл) (5—30 мг) (5—12 мин)
Фентанил
(10 мкг/мл) 10 мкг 10 мин
Гидромор- (10—20 мкг) (5—10 мин)
фон 0,2 мг 10 мин
(0,2 мг/мл) (0.1-0.5 мг) (5—10 мин)
насоса. Принцип КПА основан на том, что
периодическое введение небольших доз
анальгетиков позволяет поддерживать опти-
мальную концентрацию препарата в плазме и
в то же время минимизировать побочные эф-
фекты и периоды недостаточной аналгезии,
которые имеют место при периодическом
внутривенном и внутримышечном введении
(см. рис. 18.3). Аппараты для КПА програм-
мируются таким образом, что после введения
определенной дозы опиоида они блокируют-
ся для дальнейшего включения на какой-то
регулируемый промежуток времени (так на-
зываемый локаут); большинство аппаратов
может быть запрограммировано на постоян-
ное введение базисного раствора, необходи-
мого для создания своего рода медикаментоз-
ного фона у больных с толерантностью к опи-
оидам. Рекомендации по введению опиоидов
при КПА приведены в таблице 18.5. Методи-
ка КПА обеспечивает очень хорошую аналге-
зию в большинстве ситуаций, когда госпита-
лизированные больные испытывают острую
боль. Больные очень хорошо воспринимают
эту методику и, как правило, вполне удовлет-
ворены той степенью купирования боли, ко-
торую обеспечивает КПА. Дополнение режи-
ма периодического введения анальгетика по-
стоянным введением базисного раствора сле-
дует держать в резерве для больных с толе-
рантностью к опиоидам — обычно такая ме-
тодика не усиливает аналгезию, но увеличи-
вает общую дозу препарата и частоту развития
побочных действий (блок 18.8).
Блок 18—8. Контролируемая
пациентом аналгезия
Преимущества:
Позволяет каждому пациенту контролиро-
вать свой собственный уровень купирования
боли.
Позволяет быстро вводить анальгетик по по-
требности больного.
Пользуется высокой степенью признания и
удовлетворения больных.
Снижает общий расход опиоидов и частоту
побочных действий.
Недостатки:
Необходима способность больного понимать
и выполнять указания.
Необходимо соответствующее оборудование.
Возможны ошибки в программировании, что
может привести к передозировке или введе-
нию недостаточной дозы препарата.
НЕЙРОАКСИАЛЬНАЯ
АНАЛГЕЗИЯ
Фармакологический и клинический аспек-
ты интратекального и эпидурального введения
опиоидов и местных анестетиков подробно
описаны в предыдущих главах (см. гл. 9,10,15).
В данном разделе мы фокусируем внимание на
практическом аспекте использования нейро-
аксиальных методик для обеспечения после-
операционной аналгезии.
Интратекалыюе введение опиоидов
Интратекальное введение опиоидов обес-
печивает длительную аналгезию после един-
ственной инъекции. Если операция выполня-
ется под спинальной анестезией, добавление
к местному анестетику опиоида представляет
собой удобный и эффективный способ улуч-
шения послеоперационной аналгезии. Ис-
пользование этой методики ограничивается
частым развитием побочных действий при
введении больших доз и невозможностью
обеспечить полную аналгезию при достаточ-
но обширных и болезненных операциях.
Существует два основных класса опиои-
дов, используемых для спинальной аналге-
зии: гидрофильные (например, морфин) и
липофильные (фентанил, суфентанил). Для
гидрофильных опиоидов характерно медлен-
ное развитие действия (пик аналгезии —
256
Глава 18. Острая боль
Клинические рассуждения: выбор препарата и уровня инъекции для нейро-
аксиальной аналгезии
Гидрофильные опиоиды (такие, как морфин) стремятся к распространению по всей ЦСЖ и обеспечи-
вают широкую полосу аналгезии, тогда как липофильные (подобные фентанилу) обеспечивают доволь-
но ограниченную полосу аналгезии, соответственно уровню инъекции (см. рис. 9.13). Выбор уровня
инъекции и оптимального препарата основан на следующих соображениях.
Уровень инъекции:
• Субарахноидальная (интратекальная) — всегда ниже 1-2, чтобы не повредить conus medullaris.
• Эпидуральная — оптимально одноразовая инъекция или введение катетера в середину полосы
дерматомов, соответствующей локализации разреза. В некоторых случаях, когда врачи не имеют
опыта введения катетера в торакальном отделе, они выбирают препарат, который будет распро-
страняться из поясничного отдела, и соответствующую методику (например, катетеризацию эпи-
дурального пространства в поясничном отделе и введение морфина для аналгезии торакотомного
разреза).
Выбор препарата:
• Интратекально — выбор препарата должен соответствовать выполненной операции. Морфин вы-
зывает более длительную аналгезию, но таит некоторый риск депрессии дыхания, и потому должен
использоваться только у стационарных больных. Фентанил и суфентанил вызывают короткую
аналгезию и могут применяться у поликлинических больных
• Эпидурально введенные морфин и другие гидрофильные опиоиды (меперидин, гидроморфон) рас-
пространяются на широкую полосу дерматомов. Таким образом, при обширных и травматичных
операциях, например эзофагогастрэктомии, введение катетера в поясничном отделе с последую-
щим введением одного из этих гидрофильных опиоидов будет обеспечивать аналгезию при тора-
кальной локализации вмешательства. Если же однократная инъекция или кончик эпидурального
катетера вводятся в середину пересеченных разрезом дерматомов, можно использовать как гидро-
фильные, так и липофильные опиоиды. Гидрофильные препараты будут действовать достаточно
долго и после однократной инъекции.
• Эпидурально введенные комбинации опиоида с местным анестетиком будут обеспечивать сенсор-
ную блокаду и аналгезию только на уровне дерматомов, смежных с местом инъекции. Таким обра-
зом, если эпидуральная инъекция сделан," достаточно далеко от пересекаемых дерматомов, никако-
го проку от дополнительного введения местного анестетика с опиоидами нет. Например, вливание
местного анестетика в дополнение к гидрофильным опиоидам, вводимым в катетер, расположен-
ный в поясничном отделе после торакотомии, будет вызывать двигательную блокаду в нижних ко-
нечностях и некоторую степень гипотонии, но не усилит аналгезию, вызванную одним только опи-
оидом, введенным эпидурально
между 20-й и 60-й минутами), но длительное
сохранение достаточно высокой концентра-
ции в ЦСЖ. Прототип гидрофильных препа-
ратов — морфин. Наряду с тем, что он вызы-
вает длительную аналгезию, в ряде случаев
развивается отсроченная депрессия дыха-
ния — даже через 18—20 ч после введения
препарата. Полагают, что происходит это из-
за сохранения высокой концентрации препа-
рата в ликворе в течение 24 ч и рострального
(церебрального) распределения его в ЦСЖ
(см рис 9.13). 0,1—0,3 мг морфина обеспе-
чивают аналгезию в течение 8—24 ч; однако
больные должны оставаться в стационаре и
периодически обследоваться, чтобы можно
было своевременно выявлять и лечить отсро-
ченную депрессию дыхания, вызванную пре-
паратом. Депрессия дыхания, вызванная
нейроаксиальным действием опиоидов,
обычно начинается со снижения частоты ды-
хания и увеличения дыхательного объема
(ДО). Увеличения ДО недостаточно для ком-
пенсации потери частоты дыхания, поэтому
РаСО2 растет. Гипоксемия — позднее прояв-
ление опиоидной интоксикации, поэтому
пульсоксиметрия — плохой метод для выяв-
ления надвигающейся остановки дыхания.
Для липофильных опиоидов характерно
быстрое начало (пик анальгетического дей-
ствия — 5—10 мин) и короткий период
анальгетического действия (2—4 ч). Отсро-
ченная депрессия дыхания на фоне действия
липофильных опиоидов не наблюдалась.
10—25 мкг фентанила или 2,5—10 мкг суфен-
танила часто комбинируют с небольшими
дозами местного анестетика для обеспече-
ния операции и послеоперационной аналге-
зии у амбулаторных больных.
17. 3-939.
257
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Таблица 18.6. Эпидуральное введение опиоидов или комбинации
опиоид-бупивакаин
Препарат Периодическое введение
Доза Начало действия, мин Длительность действия,ч
Морфин 0,5-5 мг 20-60 8-24
Меперидин 25—100 мг 5-10 6-8
Гидроморфон 0,2—1 мг 10-15 10-12
Фентанил 50—100 мкг 4-10 4-6
Суфентанги 10—60 мкг 7-10 2-4
Контролируемая пациентом
Постоянная инфузия эпидуральная аналгезия
Начальная Колебания, Болюсиая Длительность
скорое, мл/ч мл/ч доза, мл локаута, мин
Морфин 0,002-0.005%
+ бупивакаин 0,0625—0,125% 6-8 4-12 1 10
Гидроморфон 0,0005—0,001%
+ бупивакаин 0,0625—0,125% 6-8 4-12 1 20
Фентанил 0,0002-0,0005%
+ бупивакаин 0,0625—0,125% 6-8 4-12 1 20
Эпидуральное
введение опиоидов
Опиоидные анальгетики обеспечивают
эффективную аналгезию и при эпидураль-
ном введении. Их можно вводить и одно-
кратно в виде болюса, но гораздо чаще вы-
полняется катетеризация эпидурального
пространства и через катетер вводят комби-
нацию опиоида и небольшой дозы местного
анестетика, чтобы обеспечить постоянную
аналгезию после операции. Периодические
инъекции технически проще и могут быть
применены, если нет необходимого оборудо-
вания или соответствующей организацион-
ной инфраструктуры для достоянного введе-
ния препаратов в эпидуральное простран-
ство. Очень важно понимать, какой дермато-
мный уровень аналгезии может быть дости-
гнут каждым препаратом в зависимости от
места его введения с учетом дерматомной ло-
кализации хирургического разреза (см.
рис. 9.13). Гидрофильные препараты (такие,
как морфин) можно вводить в люмбальном
отделе — это обеспечит распространение
аналгезии на грудную клетку, в то время как
фентанил до такого уровня не распростра-
нится. Если инъекция или инфузия опиоида
в эпидуральное пространство будет прово-
диться вне пределов дерматомного распро-
странения разреза, то добавление местного
анестетика не обеспечит дополнительной
аналгезии. Местные анестетики обеспечива-
ют аналгезию только в пределах дерматомов,
смежных с местом инъекции. Общепринятые
дозы опиоидов для эпидурального введения
указаны в таблице 18.6.
Блок 18.9. Инструкция по лече-
нию частых побочных действий
нейроаксиальных опиоидных
блокад
Тошнота: С.щансетрон 1- 4 мг в/в или долан
сетрон 12,5 мг в/в (нальбуфин 1—3 мг в/в или
буторфанол 0,25—0,5 мг в/в каждые 4 часа так-
же может быть эффективным).
Зуд: Дифенгидрамин 25—50 мг в/в каждые 4 ча-
са при необходимости, нальбуфин 1 —3 мг в/в или
буторфанол 0,25—0,5 мг в/в каждые 3—4 часа.
Задержка мочи: Ввести в мочевой пузырь по-
стоянный катетер до окончания аналгезии.
Седация или депрессия дыхания: Немедленно
поставить в известное.ь службу острой боли,
при частоте дыхания реже 6 в 1 мин начать ин-
галяцию кислорода 4 л/мин через носовые ка-
нюли и ввести налоксон — 0,4 мг в/в.
258
Глава 18. Острая боль
Блок 18.10. Лечение неадекватной аналгезии у больного, получающего
постоянную эпидуральную инфузию анальгетика
Оценить состояние больною прямо в постели, чтобы определить причину неадекватности аналгезии
Если сразу на этот вопрос ответить нельзя, рассмотреть возможность использования альтернативного
метода аналгезии (например, дать указание по телефону ввести однократную дозу опиоида; рассмотреть
возможность прекращения эпидурального введения анальгетика и начала внутривенной КПА). По-
мнить, что лучше обеспечить хоть какую-то аналгезию, пусть даже менее эффективную, чем эпидураль-
ная, если нет возможности быстро прибыть к постели больного.
Обследовать больного: нет ли признаков односторонней блокады, смещения или отсоединения эпиду-
рального катетера.
Ввести болюсную дозу опиоида или комбинацию опиоида с местным анестетиком, применявшуюся
для постоянной инфузии. Выбор дозы должен быть основан на выраженности боли и составлять от по-
лучасовой до часовой дозы препаратов (например, болюсно 4—8 мл фентанила 0,0004%/бупивакаина
0,0625% больному, получающему 8 мл/ч).
Если в течение 20—30 мин улучшения в борьбе с болью не будет, рассмотреть введение тест-дозы
5—10 мл 2% лидокаина в эпидуральный катетер. Невводить тест- дозу, пока не будет налажен постоянный
контроль состояния больного — проверка показателей системы кровообращения хотя бы каждые 5 ми-
нут в течение 20 мин после введения болюса. Все должно быть готово для купирования гипотонии (ве-
нозный доступ, вазопрессоры — эфедрин или фенилэфрин).
Если сенсорный или двигательный блок не разовьется в течение 20 мин, переместить или прекратить эпи-
дуральное введение препаратов и начать альтернативный метод аналгезии (например, внутривенную КПА).
Если развился односторонний сенсорный блок, слегка подтянуть эпидуральный катетер и повторно
ввести эпидурально болюс медикаментов, применявшихся в постоянной инфузии.
Если развился двусторонний сенсорный или моторный блок, ввести повторно препараты, применяв-
шиеся для постоянной инфузии, и увеличить скорость последней. Быть готовым к анализу причин не-
адекватной аналгезии (например, люмбальный эпидуральный катетер при операции на грудной клетке).
Рассмотре. ь необходимость смены опиоида, если локализация катетера не оптимальна или операция бы-
ла обширной и/или травматичной.
Постоянная эпидуральная инфузия
и контролируемая пациентом
эпидуральная аналгезия
Постоянная эпидуральная инфузия опио-
идов или комбинации опиоида с местным
анестетиком дает очень небольшие колеба -
ния концентрации анальгетических препара-
тов в плазме. Ее можно проводить аппарату-
рой для проведения контролируемой паци-
ентом эпидуральной аналгезии (КПЭА), т.е.
программируемыми инфузионными насоса-
ми, подобными тем, что применяются для
внутривенной КПА. Для оптимальной анал-
гезии необходимо точно локализовать кате-
тер и выбрать препарат (см. клинические
рассуждения на с. 257). Наиболее частые до-
зировки опиоидов и комбинаций опиоидов с
местными анестетиками приведены в табли-
це 18.6. Как было сказано выше, внутривен-
ная КПА обеспечивается периодическим
введением самим больным болюса анальге-
тика и необходимость в постоянной инфузии
возникает довольно редко. В противополож-
ность этому, при проведении КПЭА основ-
ная аналгезия обеспечивается постоянным
введением препаратов, а небольшие допол-
нительные дозы, вводимые самим больным,
дают дополнительную аналгезию.
Седация, зуд, тошнота и рвота, задержка
мочеиспускания довольно часто развиваются
у больных, которым опиоиды введены эпиду-
рально или интратекально. Для лечения этих
частых, хотя и не тяжелых, побочных дей-
ствий должна быть разработана инструкция,
доступная для персонала (блок 18.9).
Несмотря на отличную аналгезию, обеспе-
чиваемую постоянной эпидуральной инфузи-
ей и применением КПЭА, больные время от
времени испытывают неадекватное устране-
ние боли, и реакцией на это должен быть си-
стемный подход. Сотрудник службы острой
боли должен немедленно осмотреть пациента
и определить причину неадекватности анал-
гезии. Наиболее распространенный алгоритм
действий на неадекватную эпидуральную
аналгезию представлен в блоке 18.10. Прежде
всего больной должен быть осмотрен, чтобы
выяснить, не сместился ли катетер. Необхо-
димо ввести раствор, содержащий такое ко-
личество опиоида с местным анестетиком,
259
ЧАСТЬ V. СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ
Клинические размышления:
перечень ежедневных меропри-
ятий, необходимых больным,
получающим эпидуральную
аналгезию
Изучать записи дежурного персонала для
корректирования и дополнительного введения
анальгетиков и медикаментов, необходимых
для купирования побочных действий, выяв-
ленных при последнем обследовании. Прове-
рять симптоматику персистирующей лихорад-
ки и гипотонии.
Адекватность аналгезии и развитие побочно-
го действия выявлять, задавая больному кон-
кретные вопросы. Внимательно оценивать
развитие седации, зуда, тошноты/рвоты и за-
держки мочеиспускания.
Выявлять появление признаков односторон-
ней или чрезмерно выраженной сенсорной
или двигательной блокады.
Обследовать место введения эпидурального
катетера на признаки инфицирования и про-
верять состояние повязки.
Выяснить, может ли инфузионный насос
вводить больному дополнительную дозу; убе-
диться, что прибор точно запрограммирован.
Проверить инфузионный баллон, чтобы убе-
диться в том, что расход лекарственного пре-
парата соответствует тому количеству, которое
получил больной.
В карте наблюдения больного должно быть
детально отражено то, что назначалось и вво-
дилось больному, включая все изменения и
прекращение терапии.
которое больной получает за 30—60 мин. Если
в течение 20—30 мин после введения этого бо-
люса аналгезия остается неадекватной, вво-
дится тест-доза 2% лидокаина (5—10 мл, вве-
денные в нарастающем количестве), чтобы
убедиться в эпидуральной локализации кате-
тера. После введения болюса концентриро-
ванного местного анестетика необходимо, по
крайней мере, в течение 20 мин строго конт-
ролировать гемодинамику больного и иметь
под рукой все необходимое, чтобы принять
меры, если разовьется гипотония. Если в те-
чение 20 мин адекватная сенсорная блокада
не разовьется, надо либо заново катетеризи-
ровать эпидуральное пространство, либо во-
обще прекратить эпидуральную аналгезию,
заменив ее каким-то альтернативным мето-
дом, например внутривенной КПА. Если у
больного разовьется односторонняя блокада,
катетер следует слегка подтянуть и повторить
введение тест-дозы. Если же разовьется дву-
сторонняя сенсорная блокада, надо ввести
дополнительный болюс препарата и повы-
сить скорость инфузии.
Хотя целью эпидуральной аналгезии явля-
ется идеальное купирование боли и миними-
зация побочных действий, несколько серьез-
ных осложнений все же может развиться.
Проникновение катетера в субарахноидаль-
ное пространство может привести к повыше-
нию уровня сенсорной блокады и развитию
тотальной спинальной анестезии. Необходи-
мость мониторинга для выявления депрессии
дыхания — предмет серьезной дискуссии. В
некоторых учреждениях применение эпиду-
ральной инфузии ограничено отделениями
интенсивной терапии или посленаркозного
наблюдения. Имеется достаточное количест-
во доказательств, что пациент может вполне
безопасно получать инъекции опиоидов в
эпидуральное пространство, пока он нахо-
дится в квалифицированном отделении боль-
ницы, при условии, что отделение острых бо-
левых синдромов является частью анестезио-
логической службы и ответственно за все ис-
пользования анальгетиков и седативных пре-
паратов.
Введенный эпидуральный катетер может
быть инфицирован или при прохождении че-
рез кожу, или гематогенным путем, пока кате-
тер находится в эпидуральном пространстве.
Инфекция, занесенная с поверхности кожи,
встречается чаще и редко требует лечения пос-
ле удаления катетера. Распространение по-
верхностной инфекции и непосредственное
осеменение кончика катетера редко становят-
ся причиной эпидурального абсцесса. Образо-
вание эпидуральной гематомы происходит
также нечасто, но может развиться после вве-
дения катетера или его удаления, если больной
получает антикоагулянты. И эпидуральный
абсцесс, и гематома сопровождаются появле-
нием стойких болей и неврологическим дефи-
цитом (задержка мочеиспускания, сенсорный
и/или двигательный паралич в нижних конеч-
ностях). Диагностика и лечение этих осложне-
ний подробно обсуждены в главе 14.
ПОСТОЯННАЯ БЛОКАДА
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ
Достижения последних лет в производстве
специальных игл и катетеров позволили по-
260
Глава 18. Острая боль
высить частоту успешного подведения кате-
тера к нервам для проведения постоянной
регионарной аналгезии. Электрод, вмонти-
рованный в дистальный конец катетера, по-
зволяет стимулировать нерв по мере подведе-
ния к нему катетера. Это гарантирует, что ко-
нец катетера останется в непосредственной
близости к нерву, после того как был к нему
подведен. Прежде чем попытаться ввести пе-
риферический катетер для одноразовой бло-
кады, необходимо детально изучить технику
этой манипуляции. Популярность постоян-
ной блокады периферических нервов растет,
но еще не достигла широкого применения.
Изучение этой проблемы показывает доста-
точную эффективность этой методики в про-
ведении аналгезии после многих операций.
Некоторые комбинации особенно удачны.
Постоянная блокада бедренного нерва после
тотальной артропластики коленного сустава
обеспечивает хорошую аналгезию и снижает
расход других анальгетиков. Однако блокаду
бедренного нерва надо дополнять внутривен-
ным введением анальгетиков, поскольку зад-
ние отделы коленного сустава иннервируют-
ся запирательным и седалищным нервами.
Блокада плечевого сплетения методом по-
стоянной инфузии обеспечивает аналгезию
после операций на плече и верхней конечно-
сти. Достаточный уровень аналгезии дости-
гается вливанием одного местного анестети-
ка (бупивакаин 0,125—0,25%) со скоростью
8—12 мл/ч. Дополнительное внутривенное
вливание анальгетиков должно применяться
лишь по показаниям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успех работы отделения острых болевых
синдромов зависит от организационной
структуры и от способности персонала ре-
шить проблему аналгезии, если для этого не-
достаточно какого-то одного метода. Различ-
ные методики регионарной анестезии, осо-
бенно постоянная эпидуральная аналгезия,
способны обеспечить идеальное обезболива-
ние после операции. Они безопасны и эф-
фективны, если исполняются в условиях хо-
рошо организованного отделения болевых
синдромов.
РЕКОМ ЕНДУЕМ АЯ ЛИТЕРАТУРА
Lichtenstein DR, Wolfe ММ: Сох-2-selective
NSAIDs: New and improved? JAMA 284:1297—
1299, 2000.
Lubenow TR: Analgesic techniques. In: Brown DL
(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saun-
ders, Philadelphia, 1996, pp. 644—657.
Rawal N, Neiggren L: Organization of acute pain
services: a low-cost model, Pain 57:117—123,1994.
Ready LB, Oden R, Chadwick HS, et al.: Deve-
lopment of an anesthesiology-based postopera-
tive pain management service, Anesthesiology 68:
100-106, 1988.
Ready LB, Rawal N: Anesthesiology-based acute
pain services: a contemporary view. In: Brown DL
(ed). Regional Anesthesia and Analgesia, WB
Saunders, Philadelphia, 1996, pp. 632—643.
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
2-хлорпрокаин,32
клиническое применение, 32
конского хвоста синдром, 32
нейротоксичность, 205
ощелачивание, 48
физико-химические свойства, 28
ASRA-требования, 196—198
варианты терапии, 198—199
нефракционированный гепарин, 197
периферических нервов блокада, 194—195
пероральные антикоагулянты, 198
тромболитики, 198
Crawford игла, 56—57
С-волокна, 17, 154
Frankenhauser узел, акушерство, 224, 225
HELLP-синдром, регионарная анестезия и, 232
Hustead игла, 57—58
L3—L4 пространство, 139
позвоночный столб, 134—135
Лево-бупивакаин (/-бупивакаин), 27, 35
клиническая характеристика, 34
максимальные дозы, 37
Nucleus proprius (пластины IV и V), 18—19
Taylor доступ, 160
Tuohy игла, 56—58
а-рецепторы
ангиоспазм,170
ареналина воздействие, 42, 43
клофелина воздействие, 45
Р2-адренорецептор
адреналина агонист, 43
симпатической системы функции, 102—105
Ар-волокна, 17
АЗ-волокна, 17, 154
Абстиненции синдром, опиоиды, 253
Адреналин, 42—45
анестезия/аналгезия, 42
ангиоспазм, 42
дозировка, 43
ишемия спинного мозга, 43,45
кровоток, 44—45
лидокаин, концентрация, 44
мепивакаина пиковая концентрация, 42
механизм действия, 42
нейроаксиальные эффекты, 42—44
осложнения, 70
периферические эффекты, 41—42, 44—45
сердце, 43, 70
спинальная анестезия, 163
стоматология, 70
эпидуральная анестезия, 140, 141, 142
Адренорецепторы, 170
адреналина эффект, 42,43
ноцицептивный поток, 21
Аксиллярный футляр, 85
анатомические вариации, 92
Аксон, 13
миелинизированный, 14
ноцицепция, 16
Акушерство анестезия/аналгезия, 221—236
дозы расчет, 228, 231
каудальная блокада, 147—148
кесарево сечение, 234—235
комбинирование препаратов, 277
комбинированная спинально-эпидуральная
анестезия, 230—231
общие анальгетики, 223—224
парацервикальная блокада, 222, 224
периферическая аналгезия, 224—225
плода поворот, 235—236
поясничная симпатическая блокада, 225—226
пудендальная блокада, 224
регионарная/общая, 221—222
роды, боль, 222, 223
цервикальный серкляж, 235—236
Алкоголь, невролиз, 178
Аллергия
анестетик/добавки, 29
стоматология, 70
Аллодиния, 29
нейропатическая, 172
Альвеолярный нерв, 65, 66
Американское общество регионарной анестезии и
противоболевой медицины (ASRA), антикоагу-
лянтная терапия, 195, 197, 198
262
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Амидные анестетики, 33—35
в педиатрии, 238
свойства, 26, 28
стереоизомеры, 26—27
структура, lib—Tl
Аналгезия, 246—261
адреналина эффект, 42
каудальная блокада, 147—148, 243—244
контролируемая пациентом, 259—260
межреберных нервов блокада, 102—105
неадекватная, 260
нейроаксиальная, 256—260
опиоидов интратекальное введение, 256—257
опиоидов эпидуральное введение, 258—260
опиоиды общие, 223, 251—256
периферических нервов постоянная блокада,
техника, 260—261
побочные действия блокад, 258
подвздошно-паховая/подвздошно-чревная
блокада, 110—112, 193
постпункционная головная боль, 190
поясничного сплетения блокада, 130—132
предполагаемый исход, 211, 216
симпатическая блокада, 170
служба острой боли, 247—248
торакальная паравертебральная блокада, 109
эпидуральная аналгезия у детей, 147—148,
242-243
Ангиоспазм, 42
адренорецепторы, 170
спинальная анестезия, адъюванты, 163—164
Антикоагулянты, 193—199
антитромбоцитарные препараты, 198
коагуляции тесты, 196
кровотечение, 193—194
нейроаксиальная анестезия и, 193, 195—198
низкомолекулярный гепарин, 196, 197, 199
фибринолитики, 198
фондапаринукс, 198
Антитромбоцитарные препараты, 198
Арахидоновая кислота, 248—249
Арахноидальная оболочка, 153, 155, 188
Артерии
периферические нервы, 44—45, 161—162
спинной мозг, 43—44, 137, 159, 160
Артериолодилатация
симпатическая блокада, 154
симпатический контроль, 170
Артериолы
ангиоспазм, 42, 170
артериолодилатация, 116, 170
симпатический контроль, 137, 154, 170
Артерия Адамкевича, 179
Аспирин
антикоагулянты, 198
как НПВП, 248
Атропин,52
Аудиограмма, постпункционная головная боль,
187-188
Афферентные волокна, 13—14, 17, 18
Ацетаминофен, 248
Баричность, 164—165
Бедра иннервация, 116—118, 125
Бедренного нерва блокада (ББН), 125—128
двигательный ответ, 128
длительная, 126
инфильтрации метод, 128
осложнения, 128
остаточный нейроаксиальный блок, 127
отбор пациентов, 125
периферических нервов стимулятор, 126
показания, 125
Бедренно-половой нерв, 110
Бедренный нерв, 115, 117, 125
блокада, 125—128
Белки, местные анестетики, 29
Бензодиазепины, седация, 53—54
Беременность
инфекции, 232—233
коагулопатия, 232—233
общая анестезия, опасность, 221—222
роды, 222-224
эндотрахеальная интубация, 221—222
Бецольда—Яриша рефлекс, 87
Бикарбонат, 47
Биопсия, молочной железы блокада, 100
Боковой стенки полости носа блокада, 77—78
Боли в животе, 176
Боль, 16
акушерство, 222—224
анатомия и физиология, 13—21
в животе, 176
висцеральная,222
воспаление, 248—249
комплексный регионарный болевой синдром,
170-171, 179
нейропатическая, 170—171, 179—180
роды, боль, 222—224
симпатическая нервная система, 170—171, 179
служба острой боли, 247
соматическая, 222
турникетная, 94—95
циклооксигеназа, 248—249
эмоциональные/аффективные компоненты, 20
Большеберцовый нерв, 85, 89
задний, 116, 125
Брадикардия
клофелином индуцированная, 46
опиоид-индуцированная, 254
парацервикальная блокада и, 224
плод,224
спинальная анестезия и, 189—190, 198
эпидуральная анестезия и, 148
эпидуральная пломбировка кровью, 191—192
Бронхиальные тоны, симпатический контроль,
170
Бупивакаин, 34
акушерство, 224, 231—232
дозировка, 148, 242—243
изобарический раствор, 164
клиническое применение, 226, 231—232
комбинированная спинально-эпидуральная
аналгезия, 231—232
ощелачивание, 48
педиатрия, 148, 242—243
спинальная анестезия, 226—227, 242—243
структура, 26—27
Буторфанол, акушерство, 224
Валдекоксиб, 251
Вегетативная нервная система
парасимпатическая часть, 168
Вен тонус, симпатическая блокада, 154
Верхнечелюстной нерв, 16—17
блокада, 16—17
Верхних дыхательных путей анестезия, 77—81
анатомические особенности, П—1Ч
263
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
верхнего гортанного нерва блокада. 78, 80
клиническое применение, 77, 78
носовой перегородки/боковой стенки блокада,
77-78
транстрахеальная блокада, 80
языкоглоточного нерва блокада, 78, 79
Верхних конечностей нервов блокада, 82—98
анатомия, 82—85
внутривенная регионарная анестезия, 96—97
выбор анестетика/дозы, 97
выбор доступа, 97
запястье, 95—96
клиническое применение, 83—84
локтевой сустав, 95
однократное/многократное введение, 98
оценка, 84
плечевое сплетение, 83—84, 85—94
селективная блокада нервов, 94—96
улучшение качества, 97—98
физические приемы, 98—99
Взрослые пациенты, спинальная анестезия, 147,
148
Висцеральная боль, 222
Висцеральная плевра, 105—106
Висящая капля, проба, 144
Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА)
добавки,48
осложнения, 98
Внутрисосудистая инъекция, 87
межлестничная блокада, 87
межреберная блокада, 105
эпидуральная анестезия, 149, 227—228
Внутричерепная гипотензия
постпункционная головная боль и, 187—188
Возвратного нерва блокада, 77, 88, 91, 175
верхних гортанных нервов блокада, 80
звездчатого узла блокадой индуцированный,
174
межлестничной блокадой индуцированный, 86
Воспаление
боль, 248-249
радикулопатия, 143
ГАМК-рецепторы, седация, 53—54
Гематомы, 63, 149, 224
периферическая, 194—195
эпидуральная, 143, 201—202
Гематурия, блокадой индуцированная, 178, 179,
180, 181
Гемодинамика
локальная анестезия, 213
эпидуральная анестезия/аналгезия, 105, 235
Гепарин
нефракционный, 196
низкомолекулярный, 196, 197, 199
Гепатотоксическое действие НПВП, 250
Гиалуронидаза, 68
Гидрокодон, 252-254
Гидроморфон, 142, 258
острая боль, 255, 256
структура, 252
Гидрофильные опиоиды/опиаты, 141—142, 256
Гипералгезия, нейропатическая боль, 172
Гипербарическая анестезия, спинальная, 165
Гипергидроз, звездчатого узла блокада. 172
Гиповентиляция, мидазолам-индуцированная,
53-54
Гиповолемия, акушерство,
блокада, 110—112
подвздошно-подчревный нерв, НО
подвздошно-паховый нерв, 110
регионарная анестезия противопоказания,
232-233
эпидуральная аналгезия и, 227
Гипопротеинемия, местных анестетиков токсич-
ность, 29
Гипотензия
внутричерепная постпункционная головная
боль и, 187—188
межлестничной блокадой индуцированная, 89
мидазолам-индуцированная, 53—54
эпидуральной блокадой индуцированная, 149,
227
Гипоспадия
нерва полового члена блокада, 244
спинальная анестезия, 240
Гладкой мускулатуры тонус, симпатический кон-
троль, 170
Глаз, иннервация, 66—67
Глазодвигательный нерв, ретробульбарная бло-
када, 67—68
Голова/шея, нервов блокада, 63—80
верхние дыхательные пути, 77—80
затылочный нерв, 73—74
кожи иннервация, 64—65
осложнения, 63—64
офтальмология, 66—70
ротовая полость, 70—73
тройничный (гассеров) узел, 64—66
шейное сплетение, 74—77
Головная боль
эпидуральная гематома, 193—194
эпидуральная пломбировка кровью, 192
Головная боль цервикогенезная, 73
Горнера синдром
интерплевральной блокадой индуцированный,
108
межлестничная блокада и, 88
Гортанный нерв, 80
Грудная эпидуральная блокада, 144—146
ложная, 146
определение положения катетера, 147
парамедиальный доступ, 144
потеря сопротивления, 146
продолжительность, 137
риск, 149
Грудных нервов корешки, 137, 138, 139
Грыжа, хирургия
паховая, педиатрия, 240, 242—243
Двигательные функции, эпидуральная анестезия,
137, 227
Дерматомы, нижние конечности, 118
Дети
анатомические особенности, 239
фармакология, 238—239
Диарея, нижних конечностей блокада, 176, 178
Диафрагма
межлестничной блокады осложнения, 86
надключичной блокады осложнения, 88—89
Диафрагмы парез
межлестничной блокадой индуцированный, 88
надключичной блокадой индуцированный,
88-89
Диацетилморфин (героин), structure, 252
Дибукаиновое число, 27
Динорфин, 253
Добавки/адъюванты, 41—48
264
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
аллергические реакции, 29
антиоксиданты, 48
дозировка, 43
консерванты, 32, 48, 35, 204
красители, 48
нейроаксиальный эффект, 42—44
ощелачивание, 46
периферические эффекты, 44—45
понятие, 41
пребывание в клинике, 217
спинальная анестезия, 163—164
токсичность, 32, 35,48, 204
Доступ классический (Labat), седалищного нерва
блокада, 118—119, 120
Дыхания нарушения
исход, 212—213
каскад, 213
комбинированная спинально-эпидуральная
аналгезия, 231—232
межлестничная блокада, 86—87
надключичная блокада, 88—89
парез купола диафрагмы, 87, 88
Дыхания угнетение
опиоиды, 141-142, 223—224, 254-255
осложнения спинальной анестезии, 166—167,
258
Желтая связка, 136, 152
Желудочно-кишечный тракт
исход,213
НПВП действие, 249—250
симпатический контроль, 137—139
Запирательный нерв, 152—154
блокада, 128—129
Затылочный нерв, 73
блокада, 72—73
невралгия, 72—73
Звездчатый узел, 170—172
анатомические особенности, 170—172
блокада, 172—174
клиническое применение, 172
осложнения, 174—175
преимущества, 172
техника, 172—174
Иглы остроконечные/тупые, 58—59
Иглы, 56-59
интродьюсер, 56
комбинированные спинально-эпидуральные,
57-58
периферическая блокада, 58—59
повреждения нанесенные, 205—206
постпункционная головная боль, 190
спинальная блокада, 55—56, 230—231
среза ориентация,56
эпидуральные, 56—58
Изобарическая анестезия, спинальная, 165
Икроножный нерв, 125
Инфекции
беременность, 232—233
регионарная анестезия, противопоказания,
232-233
эпидуральной пломбировки кровью риск,
191-192
Ионизация, местные анестетики и, 30
Исходы, 209—216
амбулаторная помощь, 216—217
аналгезия, 211, 216
анестезиологические факторы, 209—210
большие операции, 210—215
время выписки, 216
детерминанты, 209—210
желудочно-кишечные осложнения, 213
кардиальные осложнения, 212
коагуляционные осложнения, 213—214
комфортное состояние больного, 210
легочные осложнения, 213
летальность, 210
многосторонний подход, 215—216
нетрадиционные, 214
операционные осложнения, 209—210
положительное влияние, 215
состояние бального, 209—210
стресс, 211
тошнота/рвота, 216
традиционные, 210—214
Итерплевральная блокада, 105—108
анатомия, 105—106
клиническое применение, 106
ограничения, 108
осложнения, 107—108
техника, 106—108
Калиевые каналы, мембранный потенциал, 15
Карандашной заточки иглы, 230
Кардиология
адреналин,43
исход, 212—215
Кардиотоксичность, 33, 35, 38
бупивакаин, 34
эпидуральная анестезия, 227—228
Катетеризация вен, эпидуральная аналгезия, 227
Катетеры, 59—60
введение, осложнения, 260
периферические, 59—60
проверка положения, 147
электрод, 261
эпидуральные, 59
Каудальная блокада, 147—148, 243
Кесарево сечение
дозы расчет, 234—235
материнская смертность, 222
общая анестезия, 221—222
оценка, 221—222
регионарная анестезия, 221—222, 234
Кетамин
внутривенное введение, регионарная анесте-
зия, 48
седация, 54
Кеторолак, 47, 251
интравенозная регионарная анестезия, 48
Клофелин, 45—46
внутривенная регионарная анестезия, 48
нейроаксиальные эффекты, 45
периферические эффекты, 46
побочное действие, 46
Коагулопатия, регионарная анестезия и, 232
Коагуляция
беременность, 232
регионарная анестезия и, 212—213
тест, 196
Кодеин, сердечно-сосудистая система, 253
Кокаин, 31
применение, опасность, 31
физико-химические свойства, 28
Колено, двигательный ответ после операции, 128
265
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Комбинированная эпидурально-спинальная
аналгезия
акушерство анестезия/аналгезия, 230—231
иглы, 58, 230—231
Комната для индукции, 54
Комплексный регионарный болевой синдром
(КРБС), 170
звездчатого узла блокада, 170—173
поясничная симпатическая блокада, 179
симпатически поддерживаемая боль, 171
тип 1 (рефлекторная симпатическая дистро-
фия), 171
тип II (каузалгия), 171
Компьютерная томография (КТ)
солнечного сплетения блокада, 175
эпидуральной гематомы диагностика, 193—194
Конвергенция, 19
Консерванты, 48
токсичность, 33
Конский хвост, 152, 155
Конского хвоста синдром, 32—33, 35
Константа диссоциации, местные анестетики, 30
Констатация, опиоиды, 252—253, 254
Контролируемая пациентом аналгезия (КПА), 247
ежедневные мероприятия, 260
неадекватная, 259
опиоиды, 256—257, 259—260
осложнения/побочные эффекты, 259—260
преимугцества/недостатки, 256
эпидуральная, 227, 230, 259—260
Кора головного мозга, ноцицепция, 20
Краевая зона (пластина I), 18
Крестец взрослые/дети, 239, 240, 241
Крестцово-копчиковая связка, 135
Кровотечение, 113, 193—195
акушерство, 232—233
исходы, 214—215
Крылонебный ганглий, 71
Ларингеального нерва возвратный блок
звездчатого узла блокада, 172—173
межлестничной блокадой индуцированный, 86
Легкие, исход, 213
Летальность, 210
анестезия, беременность, 221—222
Лидокаин, 26, 33
адреналин, 44
верхней конечности блокада, 97
внутриглазное введение, 67
изобарический раствор, 164—165
нейротоксичность, 238
общая токсичность, 35—39
офтальмология, 67
ощелачивание, 48
педиатрия, 238, 242—243
применение, 31
физико-химические свойства, 28
эпидуральная анестезия. 142
Лимбическая система, ноцицепция, 20—21
Липоксигеназа, боль, 248—249
Липофильные опиоиды/опиаты, 163—164, 227,
256, 257
Лицо, иннервация, 65
Лодыжка, блокада нервов, 123—125
анатомические особенности, 123
осложнения, 125
отбор пациентов, 125
Локтевого нерва блокада, 95
Лучевого нерва блокада, 95
Магнитно-резонансная томография (МРТ), эпи-
дуральный абсцесс, 205
Малоберцовый глубокий нерв, 124—125
Материнская смертность, кесарево сечение,
221-222
Матка, родовые боли, 222—224
Маточно-плацентарная перфузия, эпидуральная
блокада, 227
Межлестничная блокада (МЛБ), 85—88
обычное расположение, 86
осложнения, 86, 88, 91, 92
различия, 87
техника, 85—86
Межлестничный нерв, 87
Межреберно-плечевой нерв, 84
блокада. 94—95
Межреберные нервы, 102—103
клиническое применение, 103—104
невролиз, 108
недостатки, 105
осложнения, 105
техника блокады, 104—105
Мембраны нервного волокна, 14—15
потенциал покоя, 27
Менингит, 149, 158, 203, 233
Меперидин
акушерство, 223—224
острая боль, 255—256
сердечно-сосудистая система, 253
Мепивакаин, 32
адреналин,43
верхней конечности блокада, 97—98
клофелин, 46
максимальные дозы, 37
ощелачивание, 48
применение, 33
структура, 26—27
физико-химические свойства, 28
Местные анестетики
акушерство анестезия/аналгезия, 228, 231
аллергия, 29
баричность, 164—165
верхней конечности блокада, 97—98
гемодинамический эффект, 213
кардиотоксичность, 38
метаболизм, 238—239
метгемоглобинемия, 33
механизм действия, 27, 29, 46
педиатрия, 189—243
применение, 32
свойства, 26, 28, 164—165
фармакокинетика, 29—31
химическая структура, 26—27
эволюция, 238—239
эпидуральная анестезия/аналгезия, 140, 143
Метгемоглобинемия, 33
Метгемоглобинредуктаза, 238
Мидазолам, седация, 53
Миокарда обеспечение кислородом, симпатиче-
ский контроль, 155
Молочной железы блокада, 100—102
анатомические особенности, 100
иглы, 105
клиническое применение, 100—101
осложнения, 102
Мониторинг
дыхания, 260
рекомендации, 52—53
266
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
стандарты Американского общества
анестезиологов, 53
Морфин
акушерство, 223—224
общие анальгетики, 223—224, 251
острая боль, 255—257
сердечно-сосудистая система, воздействие, 253
спинальная анестезия/аналгезия, 163—164,
256-257
структура, 252
эпидуральная анестезия/аналгезия, 142, 258
Мягкая мозговая оболочка, 154
Надключичные нервы, 61
блокада, 88
выбор пациентов, 88, 89, 90
обычное расположение, 86
осложнения, 88—89
«по отвесу» доступ, 88, 89,90
Налоксон, 52—53
Нальбуфин, акушерство, 224
Наполнители, 48
Наружный поворот плода на головку, 235—236
Натриевые каналы, эффект анестетиков, 27, 29,46
проницаемость мембраны и, 15
Невролиз солнечного сплетения, 175—176
межреберные нервы, 108
осложнения, 178—179
Неврологические осложнения, 200—207
дифференциальная диагностика, 200—201
звездчатого узла блокада и, 174
иглы/катетеры. повреждения, 205—206
инфекционные, 149, 202—203, 232
лечение, 200—201
местная анестезия, 201
нейроаксиальные (эпидуральная/спинальная),
149, 201-206
нейротоксичность, 35, 204—205
операция, влияние, 200—201
послеоперационные, 200, 206—208
проявление, 201
сосудистые, 201—202
транзиторная неврологическая симптоматика
(ТНС), 36, 203-204
Нейропатические боли, 172
звездчатого узла блокада, 171
поясничная симпатическая блокада, 179—180
Нейроаксиальная анестезия, 195, 239
анестезия/аналгезия, блокада бедренного
нерва, 128
время выписки, 216
добавки к местным анестетикам
адреналин, 42—45
клофелин, 46
опиоиды,46
фенилэфрин, 46
звездчатого узла блокадой индуцированная,
174
кровотечение, 149, 193—195
осложнения, акушерство, 227—231
острая боль, 256—260
педиатрия, 147—148, 239—244
спинально-эпидуральная аналгезия, противо-
показания, 157—158, 232—234
стресс-ответ, 157, 211
Нейромодуляция, ноцицепция, 21—22
Нейрон, 13—16
аксон,13
дорсальный рог, 17—19
мембраны, 14
потенциал покоя, 27
Нейропатия, повреждения при блокаде, 205—206
Нейрофизиология, боль, 13—21
Неостигмин, 46
Нервные каналы
дорсальный рог, 17
плечевое сплетение, 84—85
прямое повреждение, 205—206
торакальный, 101, 108, 109
эпидуральная гематома, 193
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП), 248-251
антикоагулянты, 198
классификация, 251
механизм воздействия. 248—249
осложнения, 249
химическая структура, 251
ЦОГ, 249
Нефракнионированный гепарин, нейроаксиаль-
ная анестезия, 196—197
Нижнее окончание спинного мозга, 154—156
взрослые/дети, 239
Нижнечелюстной нерв, 64, 65
блокада, 72
Нижний альвеолярный нерв, 64—65, 72
блокада, 72
Нижних конечностей блокада, 113—131
анатомия, 114—117
бедра иннервация, 115, 117, 118
блокируемые нервы, 113—117
запирательного нерва блок, 128—129
лодыжки нервов блок, 123—125
седалищный нерв, 117—121
спинальная анестезия, 157
Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нейроакси-
альная анестезия и, 196
консервативный взгляд, 199
фармакология, 198
Новорожденные
люмбальная пункция, 241
токсическое действие анестетиков, 239—240
Норадреналин, 21
Нормепередин, акушерство, 224
Носовой перегородки блокада, 77—78
Носонебный нерв, 71
Ноцептивные стимулы, механизм, 17
Ноцицепция, 16
Оболочки, 152—154
Общая анестезия, смертность, 221—222
кесарево сечение, 221—222
послеоперационное апноэ, 240
Оксикодон, структура, 252
Оксиморфон, структура, 252
Опиоидные рецепторы, 252
анатомическая локализация, 21
классификация, 253
ноцицептивные модуляции, 21—22
Опиоиды, дозировка, 247
Опиоиды/опиаты
акушерство, 223—224
внутривенное введение, 254
гидрофильные, 141—142, 256—257
интратекальное введение, 256—257
комбинирование, 254
контролируемая пациентом аналгезия (КПА),
247, 256
концентрация препарата, эффект, 253
267
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
липофильные, 163—164, 227, 256, 257
нейроаксиальная анестезия/аналгезия, 45—46
ноцицептивные модуляции, 21—22
общая аналгезия, 251—256
осложнения/побочные эффекты, 163—164, 253,
254,258
пероральное введение, 254
преимущества/недостатки, 256
привыкание/отмена, 253
распределение, 142,143—144
рекомендации,256
седация, 54, 252, 253
спинальная анестезия, 227, 256—257
угнетающий эффект, 253
угнетенное дыхание, 54, 142, 223—224, 254
эпидуральная, 140—141, 258—260
Органы дыхания
регионарная анестезия, 212—213
симпатический контроль, 170
спинальная анестезия, 156—157
Ортопедические операции, педиатрия, 240
Ортостатическая гипотония, солнечного спле-
тения блокадой индуцированная, 178
Остановка сердца, спинальной анестезией инду-
цированная, 167
Остистые отростки, 133—135
Офтальмологическая анестезия, 67—70
анатомия, 66—67
лидокаин,67
осложнения, 67, 70
перибульбарная блокада, 68—70
поверхностная анестезия, 57
применение, 66
ретробульбарная блокада, 67—68
Ощелачивание, 48
Паравертебральное пространство, 102, 108, ПО
Паракоксиб, 251
Параплегия, солнечного сплетения блокада, 179
Парасимпатическая нервная система, 168
Парацервикальный блок, акушерство, 222—224
Парентеральная аналгезия, акушерство, 223
Парестезия, 72
нейропатическая, 172
Париетальная плевра, 105—106
Паха область, анестезия, 110—112
Паховая грыжа, педиатрия, 240, 242—243
Пачини тельца, 17
Педиатрия, 238—245
анатомические особенности, 239—240
дозировка, 140—142, 148, 243, 244
каудальная блокада, 243—244
клинические показания, 239—240, 242—243
нейроаксиальная блокада, 239—244
осложнения, 242—243
пациента положение, 240—242
спинальная анестезия, 239—242
тест-доза, 243
фармакология/токсичность, 238—239
эпидуральная анестезия, 243—244
Перечень мер безопасности, 52—53
препараты, 52—53
рекомендации,52—53
Перибульбарная блокада, 68—70
медиальная часть, 63
ретробульбарная блокада, сравнение, 70
Периневрий, 14
Периферическая блокада
акушерство, 224—225
антикоагулянтная терапия, 194—195
добавки, 44—45
иглы, 58—59
катетеры, 59—60
кровотечение, 194—195
постоянная блокада, 260—261
Периферическая гематома, 194—195
Периферические нервы
адреналина воздействие, 44—45
иглой повреждение, 206—208
кровоснабжение, 44, 206—208
лодыжка, 123—125
локоть, 95
повреждение при блокаде, 206—208
стресс, 211
строение, 14, 15, 16
Периферический эффект, адреналин, 44—45
Печень
НПВП токсическое действие, 249
спинальной анестезии воздействие, 157
Плетизмография, верхних конечностей блокада,
88
Плевра, 105—106
Плевральная полость, 105
Плечевое сплетение
анатомия, 83—84, 89
блокада, 85—94
Плод
брадикардия, парацервикальная блокада, 224
плода поворот, 235—236
тяжелое состояние, противопоказание, 234
эпидуральная анестезия, воздействие, 227
Плотность, 164—165
Пневмоторакс, 91, 102
межреберной блокадой индуцированный, 105
надключичной блокадой индуцированный,
88-89
торакальная паравертебральная блокада,
108-109
Поверхностная анестезия, 67
Поверхностный малоберцовый нерв, 124
Повреждение нервов анестетиками, 149
нейроаксиальная анестезия, 200—206
непосредственное, 35
периферическая анестезия, 206—208
поясничного сплетения блокада, 131
спинной мозг, 202—203
Подвздошного фасциального ложа блокада, 131
Подглазничный нерв, 71—72
Подключичная блокада (ПКБ), 89—91
клювовидный отросток, 91
осложнения, 91
отбор пациентов, 89
Подкожный нерв, 124—125
блокада, 125
Подколенный доступ, 121
седалищного нерва блок, 121-123
Подмышечная блокада, 91—93
недостатки, 92
обычное распределение, 86
однократное/многократное введение, 98—72
осложнения, 92—93
отбор пациентов, 91
средняя часть плеча, доступ, 94
техника, 92—93
Позвоночник, 133—135, 152—154
анатомия, различия дети/взрослые, 239, 240,
241
взрослые/дети, 239, 240, 241
268
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
кривизна 152, 165
межпластинчатое пространство, 133—134
опиоиды, 140—141, 143
остистые отростки, 134
поверхностные ориентиры, 137
связки, 134, 152—154
сравнение, 136
спинномозговой канал, 152
фасеточные суставы, 133—134
эпидуральный доступ, 133—134, 135—136
Полового члена иннервация, 244
блокада, 244
клинические показания, 244
осложнения, 245
Половой член, анатомия, 244
Положение пациента
желательная блокада и, 161
люмбальная пункция, педиатрия, 240, 241
на боку положение, 159—160, 161
сидячее положение, 159—160. 161
«складного ножа» положение, 159—160, 161
спинальная анестезия, 159—161
Тренделенбурга, 154, 167
эпидуральная анестезия, 135, 243
«По отвесу» доступ, 88, 90
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)
опиоиды, осложнения, 163—164, 216, 254
исходы. 216—217
Послеродовое лигирование труб, 235—236
Постпункционная головная боль (ПГБ), 187—192
анальгетики, 190
диагностика, 189
иглы, тип, 38, 190
клинические проявления, 189—190
клиническое развитие, 189
лечение,190
патофизиология, 188—189
педиатрия, 242—243
профилактика, 190
симптоматика. 189
факторы риска, 189
эпидуральная пломбировка кровью, 191
Потенциалы действия
составляющие, 14—15
чувствительные нейроны, 13
эффективность местных анестетиков, 15, 16, 26
механизм ионного обмена, 15, 26
Потеря сопротивления, техника, 230—231
грудная, 146
ложная, 146
шея, 143—144
Почечная недостаточность, НПВП индуцирован-
ная, 249—250
Почечный кровоток, спинальная анестезия, 157
Почки
кровоток, спинальной анестезии действие, 157
НПВП-индуцированная дисфункция, 249—250
Поясничная симпатическая блокада, 179—182
акушерство, 224
анатомические особенности, 179
клиническое применение, 179—180
осложнения, 182
рентгендиагностика, 181
техника, 180—181
Поясничная эпидуральная блокада, 146—147
иглы направление, 135
продолжительность, 137
Поясничное сплетение, 114—117
блокада, 129—132
двигательный ответ, оценка, 117
доступ к фасциальному ложу, 129—130
осложнения, 131—132
отбор пациентов. 129—130
подвздошно-фасциальное ложе, 131—132
показания, 129—130
стопы иннервация, 124
Поясничной мышцы фасциальное ложе, 130—132
Пояснично-крестцовое сплетение, 114—116
двигательный ответ, 117
стопы иннервация, 124
Препараты
клиренс, 140
общетоксическое действие, 238
опиоиды, зависимость, 253
Преэклампсия, регионарная анестезия
противопоказания, 232—233
Приемлемый уровень, опиоиды/опиаты, 254—255
Прилокаин, 33
физико-химические свойства. 22
Продолговатый мозг, 20
Прокаин, 33
клиническое применение, 31
физико-химические свойства, 28
Пропофол, 54
седация, 53—54
Простагландины
НПВП, 248-249
тромбоцитов функция и, 250
Пудендальная блокада, акушерство, 224
Пункция люмбальная, иглы, 55
новорожденные/дети, 240, 241
Радикулопатии, эпидуральная анестезия/аналге-
зия, 143
Ранвье перехват, 14
Рацемическая смесь, 27
Регионарная анестезия, 209—217
внутривенная (ВРА), 48, 96—97
общая анестезия, сравнение, 221—222
перечень мер безопасности, 52—53
Рекседа пластины, 18
Рентгеноскопия, 61—62
поясничная симпатическая блокада, 179—180
солнечного сплетения блокада, 177
Ретикулярная формация, ноцицепция, 19
Ретробульбарная блокада, 67—68
перибульбарная, сравнение, 68—70
Рефлексорная соматическая дистрофия (КРБС
тип I), 171
поясничная симпатическая блокада, 179—180
Роды, 222. 223
Ропивакаин,35
кардиотоксичность, 38
педиатрия,238
структура, 26—27
физико-химические свойства, 28
Ротовая полость, анестезия, 71—72
аллергия,70
верхнечелюстного нерва блокада, 71
нижнечелюстного нерва блокада, 72—73
подглазничный нерв, 71—72
применение, 70
Сакральное отверстие, 135, 147—148, 152, 240
Сакральные рога, 134, 154
каудальная блокада, 147—148, 243—244
локализация, 148
Свободные нервные окончания, 16—17
269
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Связки, позвоночник, 134, 152—154
Седалищного нерва блокада, 117—123
проксимальный доступ 117—121
подколенный доступ, 121—123
Седалищный нерв, 114—115, 120
Седация, 53-54
ГАМК, действие, 53
звездчатого узла блокада, 171
кетамин, 54
клофелин, 46
мидазолам, 53—54
опиоиды, 54, 251, 254
пропофол, 54
цели, 53
Сердечно-сосудистая система, адреналина дей-
ствие, 43
местные анестетики, 33
миокард, обеспечение кислородом, 155
регионарная анестезия, 212—215
сердца контроль, 137
симпатическая блокада, 137, 154—156
симпатический контроль. 137—138, 154—156.
170
спинальная анестезия, 154—156
Сердечно-сосудистые осложнения
спинальная анестезия, 154
эпидуральная анестезия 148, 227
Сердечные аритмии
адреналин, 44
клофелин, 46
плода, 224
тахикардия,48,253
эпидуральная блокада, 148
Сердце, оценка состояния
симпатический контроль, 137, 170
эпидуральная аналгезия, плод, 227
«Сидячий блок», 159—160, 161, 165
гипербарическая блокада, 164—165
Симпатическая нервная система, 138—139, 170
анатомия/физиология, 169—170
артериолодилатация, 138, 154, 170
боль, блокада симпатической системы, 170, 179
бронхиальные тоны, 170
верхнее подчревное сплетение, 182—183
звездчатый узел, 168—170
кардиологический контроль, 138-139,
154-156, 170
перистальтика кишечника, 138
постганглионарные нейроны, 168—169
поясница, 179
предганглионарные нейроны, 168—169
сегментов иннервация, 137, 140—141
солнечное сплетение, 175—176
Симпатическая цепочка, 169
основные узлы, 170
поясничная, 179
Симпатические блокады, 168-183
боли лечение, 170
звездчатый узел, 170—175
интерплевральная, 105—108
поясничная, 179—182
сердечно-сосудистые реакции, 154—156
спинальная анестезия, физиология, 154-157
уровни, 170
эпидуральная анестезия, 138—139
Симпатического кардиостимулятора волокна, 167
Синдром транзиторной симптоматики (ТНС), 33,
203-204
происхождение, 204
проявление, 204
факторы риска, 204
«Складного ножа» положение, 159—160, 161
Скуловой нерв, 71
Слуха снижение, постпункционная головная боль
и. 187-188
Соматическая боль, 222
Сосудистые нарушения, эпидуральная гематома
исход, 212—213
недостаточность, поясницы симпатическая
блокада, 180
нейроаксиальная анестезия, 201—202
периферическая, 194-195
симпатическая блокада, 154
Спина, эпидуральная пломбировка кровью,
191-192
Спинальная анестезия/аналгезия, 151—167
адреналин, 163
акушерство, 227
акушерство/педиатрия, 239, 242—243
анатомические особенности, 154
брадикардия, 154—155
выбор, 190
высокая (шейная), 156, 166—167
гемодинамика, 158
гипербарическая анестезия, 164—165
гипобарическая анестезия, 164—165
гипотензия, 154—155
дети/взрослые, 239, 240, 241
добавки,164—165
дозировки, 241—243
желудка моторика, 157
иглы, 55—59
изменение дыхания, 156—157
изобарическая анестезия, 164—165
инструментом повреждение, 205—206
клинические показания, 239, 242—243
клиническое применение, 157—158
клофелин, 45
кровотечение, 193—195
местные анестетики, 162—163
место пункции, 169
опиоиды, 163—164,256—257
осложнения, 151—152, 166—167, 242—243
остановка сердца, 166—167
острая боль, 256—257
парамедиальный доступ, 159—160, 161
педиатрия, 239—243
печеночный кровоток, 157
положение пациента, 159—165, 240, 241
почечный кровоток, 157
предварительная подготовка, 158
преимущества, 157
противопоказания, 158
седация, 158
сердечно-сосудистые реакции, 154—156
«сидячий блок», 159—160, 161, 165
срединный/парамедиальный доступ, 159—160,
161
стресс-ответ, 157
угнетение дыхания, 166— 167
факторы, влияющие на высоту, 166
фенилэфрин, 46, 163
физико-химические свойства, 164—165
физиология, 154—157
Спинной мозг, 152—153
«взвинчивания» феномен, 18
взрослые/деччти, 239—240
восходящие пути, 19
270
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
дорсальный рог, 17—19
иглы направление, 135
ишемия адреналин-индуцированная, 44—45
кровоснабжение, 44, 179—180, 203—204,
205-206
нейроаксиальная анестезия и, 201—202
нисходящие пути, 21
оболочки,154^155
прямое повреждение, 54, 158—159, 205—206
Рекседа пластины, 18
сдавливание, эпидуральная гематома, 193—194
эпидуральная анестезия/аналгезия, 137,
146-147
Спинномозговой канал, 152
Спондилез, цервикогенная головная боль, 73
Спонтанные боли, невропатия, 172
Срединного нерва блокада, 93—94
Средней части плеча блокада, 93—94
осложнения, 94
отбор пациентов, 93
Стереоизомеры, эфирные анестетики, 26—27
Стероидные препараты, эпидуральная анесте-
зия/аналгезия, 143
Стимулятор периферических нервов (С ПН),
61-62
бедренного нерва блок, 127—128
бедренного нерва движения, 125
повреждение, 206—208
Стопа
лодыжки нервов блок, 123—125
иннервация, 123—124
Стресс
периферический ответ, 211
предполагаемый исход, 211—212
спинальная анестезия, 157
центральный ответ, 212
Субарахноидальное пространство, 152—154
дети/взрослые, 240, 241
Судороги, 36
звездчатого узла блокада, 174
лечение, 36
мидазолам, судорожный порог, 53
плечевое сплетение, 89
эпидуральная анестезия, 227
Сужение зрачка, опиоиды, 252, 253, 254
Сукцинилхолин. 52—53
Суфентанил
акушерство, 227, 231
комбинированная спинально-эпидуральная
аналгезия, 231—232
спинальная анестезия и, 164, 227
Таламус, ноцицепция, 20
Твердая мозговая оболочка, 154—156
пункция, пациента положение, 159—160, 161
случайная пункция, эпидуральная анестезия,
149
Термальный ноцицептивный стимул, 17
Тест-доза
комбинированная спинально-эпидуральная
аналгезия, 231—232
эпидуральная анестезия/аналгезия, 192, 228
Тетракаин 32—33
педиатрия, 242—243
применение, 32
спинальная анестезия, 239—242
физико-химические свойства, 28
Тиопентал, 52—53
Токсичность общая, 35
кардиотоксический эффект, 53—54. 228
педиатрия, анестезия, 239
плазменный уровень, 37
предупреждение, 229
ЦНС, 36-38, 227
эпидуральная анестезия, 227—228
Токсичные добавки, 32, 33, 48
местные анестетики, 28—29
Торакальная паравертебральная блокада, 108—110
анатомические особенности, 108
клиническое применение, 108
направление иглы, 135
нервные корешки, 137, 138, 139
осложнения, 109
позвонки, 134—135
техника, 108—110
эпидуральное пространство, 137
Травами терапия, антикоагулянты, 198
Тренделенбурга положение, 154, 167
Тройничного узла блокада, 64—66
анатомия, 65
клиническое применение, 64
осложнения, 66
«жихг, f>5—f>f>
Тройничный нерв/ветви, 64
Тромбоксан А2, НПВП действие, 250
Тромболитики, 198
Тромбоцитопения, акушерство, 232
нефракционированный гепарин, 196—197
Тромбоциты
антитромбоцитарные препараты, 198
НПВП действие, 250
Тромбоэмболия, регионарной анестезии исход,
212-214
Туловища анестезия, 100— 112
интерплевральная, 105—108
межреберная, 102—105
молочная железа, 100—102
подвздошно- паховая/подвздошно-чревная,
147, 193
торакальная паравертебральная, 108—110
Турникетная боль, 94—95
Удаление опухоли, молочной железы блокада, 100
Ультразвуковая диагностика, 98
Уретры дилатация, полового члена нервов бло-
када, 244
Ушно-височный нерв, 72
Фантомные боли, поясничная симпатическая
блокада, 180
Фармакодинамика, эпидуральная анестезия, 139
Фармакокинетика
местные анестетики, 29
эпидуральная анестезия, 139—140
Фармакология
добавки, 41—48
низкомолекулярный гепарин (НМГ), 197
спинальная анестезия 162—164
эпидуральная анестезия, 139—142
Фасетчатые пластинки, 133—135
Фасциальный щелчок, 98
Фенилэфрин, 46
спинальная анестезия, 46, 163—164
Фенол, нейролизис, 178
Фентанил
акушерство, 227, 231—232
комбинированная спинально-эпидуральная
аналгезия, 231—232
271
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
седация, 54
спинальная анестезия/аналгезия, 164, 227, 258
Фибринолитики, 198
Флумазенил, 52—53
Фовдаларинукс, 198
Хиральные молекулы, 26
Хориоамнионит, 232—233
Центральная нервная система (ЦНС)
нейротоксичность, 36
общая токсичность, 34—36, 227
стрессовая реакция хирургическая, 211—212
эпидуральные осложнения, 147—149, 227
Цервикальное сплетение (узел Frankenhauser),
акушерство, 223—224
Цервикогенная головная боль, 73
Цереброваскулярная жидкость (ликвор), 152
дети/взрослые, 240, 241
постпункционная головная боль и, 187—188
физические характеристики, 154
Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ)
постпункционная головная боль и, 187—188
Циклооксигеназа, 248—249
ЦОГ-2, специфика НПВП, 248-249
Черепные нервы
паралич, эпидуральная пломбировка кровью,
191-192
Чревные нервы, 175
блокада, 176—177
Чувствительности потеря, звездчатого узла блока-
дой индуцированная, 174
Чувствительный нейрон, 13—14, 16
Шассеньяка бугорок, 76, 172, 173. 174
Шванновская клетка, 14
Шейная блокада
позвоночный столб, 134
спинальная анестезия/аналгезия, 156, 166—167
спондилез, 73
эпидуральная анестезия/аналгезия, 135,
143-144, 154-156, 150
Шейная эпидуральная анестезия, 143—144
иглы направление, 135
предполагаемый риск, 77
Шея
иннервация, 64
шейное сплетение, 74—75
Шприцы, 60
Эндартерэктомия, анестезия регионарная/общая,
74-75
Эндорфины, 252
Эндотрахеальная интубация
беременность и, 221—222
верхних дыхательных путей анестезия, 78
Энкефалин, 253
Эпидуральная анестезия/аналгезия, 133—150
адреналин, 42, 139—150
акушерство, 227—228
анатомические особенности, 133—139
взрослые/дети, 239, 240, 241
висящая капля, проба, 144
гемодинамические последствия, 140
грудная блокада, 144—146
двигательная блокада, 139
добавки/адъюванты
дозировка/передозировка, 143
доступ, 142—149
иглы направление, 56—58, 135
иглы, 56—58
интратекальная катетеризация, 228
катетеры, 59
каудальная блокада, 190, 243—244
клиническое применение, 143, 144, 146
контролируемая пациентом эпидуральная
аналгезия (КПЭА), 227, 230-231, 258-260
кровотечение, 149, 193—195
лидокаин, 141—142
ложное сопротивление, 146
неадекватная аналгезия, 259—261
общая токсичность, 227—229
опиоиды, 139—150, 258—260
осложнения, 149
острая боль, 258—260
педиатрия, 190, 243—244
поверхностные ориентиры, 137
положение пациента, 135
потеря сопротивления, техника, 230—231
поясничная блокада, 142—143, 146—147
сегментарная блокада, 139—140
сердечно-сосудистые, 148—149, 227
симпатическая блокада, 138
случайная пункция, 149
случайный риск, 159
тест-доза, 228
фармакология, 139—142
шейная, 143—144
шея, эпидуральное пространство, 143
эпидуральная гематома, 149, 193, 243—244,
258-260
Эпидуральная гематома, 193—194
акушерство, 232
антикоагулянты и, 193
восстановление/прогноз, 195
диагностика, 194, 196
лечение, 195
спинного мозга сдавливание, 193—194
эпидемиология, 158, 193
Эпидуральная пломбировка кровью (ЭПК),
191-192
Эпидуральное пространство, 133— 139
L3—L4 промежуток, 139—140
анестетика время действия, 137
доступ, 142—149
идентификация, 143, 144, 230—231
препаратов непредсказуемость действия,
139-140
Эпидуральный абсцесс, 202, 203, 205
Эпиневрий, 14
Этидокаин,26
кардиотоксичность, 38
физико-химические свойства, 28
Этилендиминтетраацетат (ЭДТА), токсичность, 32
Эфедрин, 52-53
Эфирные анестетики, 28—29, 31, 35, 238
возраст, 238
метаболизм, 15, 238
свойства, 26, 28
структура, 26
Язва, НПВП индуцированная, 249
Язычный нерв, 72
272
Цветная вклейка
Рис. 1. Анатомия межлестничного
пространства. Плечевое сплетение
выходит через межлестничный желобок
сразу после того, как диафрагмальный
нерв ляжет на переднюю лестничную
мышцу.
(Цит. по: Brown DL: Atlas of Regional
Anesthesia, Second Edition, WB Saunders,
Philadelphia, 1999, p. 26, Fig. 3-2.)
нерв
лестничная лестничная
мышца мышца
Передняя
лестничная
мышца
I ребро
Подключичная
вена
Подключичная
артерия
Плечевое
сплетение
Ключица
Рис. 2. Взаимоотношения между плече-
вым сплетением, межлестничным же-
лобком, ключицей, I ребром и подклю-
чичной артерией. Обратите внимание на
компактность расположения сплетения на
этом уровне.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia,
Second Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999,
p. 20, Fig. 2-9.)
Грудино-ключично-
мышца
I ребро
Подключичная
вена
Подключичная
артерия
Плечевое
сплетение
Место
вкола иглы
Ключица
Рис. 3. Доступ «по отвесу». Обратите внимание, что от-
клонение иглы в каудальном и краниальном направлениях в
парасагиттальной плоскости ограничено 20°.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second Edition,
WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 39, Fig. 34-7.)
Рис. 4. Анатомия эпидураль-
ного пространства. Эпидураль-
ное пространство содержит жиро-
вую клетчатку и вены. Корешки
спинномозговых нервов находятся
внутри манжетки, образованной
твердой мозговой оболочкой, вы-
ходящей из межпозвоночного от-
верстия.
(Цит. по: Miller RD: Atlas of regional
anesthesia procedures. In: Anesthesia,
Fifth Edition, Churchill Livingstone,
Philadelphia, 2000, Plate 6.)
Твердая
мозговая
оболочка
Субдуральное
пространство
Паутинная
оболочка
Спинальный
ганглий
га Сг, ь ‘fe’e*’
Межпозвоночное
отверстие
Эпидуральная
жировая клетчатка
и венозные сплетения
Мягкая
мозговая оболочка
Вентральная
ветвь
Фасеточный
сустав
Дорсальная
ветвь
Субарахноидальное
пространство
Желтая
связка
Остистый
отросток
Рис. 5. Блокада чревного сплетения — ретрокруральное и антерокруральное про-
странства.
(Цит. no: Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, Second Edition, WB Saunders, Philadelphia, 1999, p. 288.)
Рис. 6. Кровоснабжение спинного
мозга, поперечный срез. Обратите
внимание: возможно потенциальное по-
вреждение иглой А - сегментарной арте-
рии, В- корешковой артерии, С- задней
спинальной артерии. На левой стороне ри-
сунка изображены сосудистые аномалии, с
которыми можно встретиться: D - сраще-
ние задней спинальной и заднелатераль-
ной спинальных артерий или Е - сужение
передней спинальной артерии.
(Цит. по: Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ:
Spinal (subarachnoid) neural blockade. In: Cousins
MJ, Bridenbaugh PO (eds), Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Pain Management, Third
Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, p.
211, Fig. 7-10.)
D
Рис. 7. Артериальное кровоснабжение спинного мозга. На-
правление кровотока из сегментарной -> в корешковую -> в пере-
днюю или заднюю спинальную артерию.
(Цит. no: Covino BG, Scott DB: Handbook of Epidural Anaesthesia and
Analgesia, Grune & Stratom, Orlando, 1985, p. 21, Fig. 1-19.)
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
МЕДпресе
ISBN 5-4fl32B-B3B-5