/
Автор: Ньюмен М.
Теги: патология клиническая медицина хирургия медицина травматология реаниматология анестезиология
ISBN: 5-94089-062-8
Год: 2005
Текст
Основы
регионарной
анестезии
Под редакцией
Майк.ш Ньюмена
Набор для спиналъно-эпидуралъной анестезии
BD Durasafe™ Plus
Набор для спинально-эпидуральной анестезии
Adjustable BD Du rasafe™ Plus
Библиотека врача анестезиолога
основы
РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Под редакцией Майкла Ньюмена
Перевод с английского А.В.Корячкиной
(филологический факультет СПбГУ)
Редактор русского перевода проф. В.А.Корячкин
Санкт-Петербург
2005
R.A.S.Lab OCR
raslab.narod.ru
Данная книга представлена исключительно в
ознакомительных целях. Любое коммерческое
или иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено. Публикация данного
документа не преследует никакой коммерческой
выгоды. Но такие документы способствуют
быстрейшему профессиональному и духовному
росту читателей и являются рекламой бумажных
изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за
правообладателем.
Library of anesthesiologist
PHYSICIAN EDUCATIONPROGRAM
IN REGIONAL ANESTHESIA
Senior Editor: L. Michael Newman, MD, PhD
St. Petersburg - 2005
УДК 616-89.5
ББК 54.5
К 66
Основы регионарной анестезии. Под редакцией М. Ньюмена. Пер. с англ.
Редактор русского перевода проф. В.А. Корячкин. СПб., 2005. - 70 с.
Welcome to the 2002 edition of the Physician Education Program in Regional
Anesthesia. Provided as a professional service from BD, this booklet communicates
the clinical experiences of colleagues across the United States and at major medical
institutions. Various regional anesthesia techniques are discussed as applied to specific
procedures and for select patients.
Сборник работ посвящен описанию методов и методик проведения различ-
ных видов проводниковых, в том числе нейроаксиальных, блокад. Материалы
работ основаны на большом клиническом опыте специалистов ведущих медицин-
ских университетов США.
Для анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов хирургов,
травматологов.
© Becton, Dickenson and Company, 2002
© Перевод на русский язык
ISBN 5-94089-062-8
А.В. Корячкиной, 2005
© Редактор русского перевода
В.А. Корячкин, 2005
СОДЕРЖАНИЕ
Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия и анестезия
в родах, D.J. Bimbach...................................... 6
Применение комбинированной спинально-эпидуральной
анестезии, W.F. Urmey..................................... 13
Люмбальная эпидуральная анестезия в родах, W. Сатпапп..... 18
Анестезия и аналгезия в акушерстве, J.L. Buxbaum, V.A. Arkoosh ....
Спинномозговая анестезия, М. Mulroy.......................
Эпидуральная анестезия в хирургии, Q. Hogan...............
Региональная анестезия с использованием электростимулятора пе-
риферических нервов, R. W. Rosenquist.....................
Блокады плечевого сплетения, S.J. Panchai.................
Послеоперационная аналгезия, Р. Prithvi Raj...............
« ft $ £ 8 «
КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И АНЕСТЕЗИЯ
В РОДАХ
David J. Birnbach. MD
Chief of Women's Anesthesia. Department of Anesthesiology
University of Miami School of Medicine, Miami, Florida
При родоразрешении нейроаксиальные блокады являются наибо-
лее эффективными методами обезболивания. Эпидуральная анестезия
(ЭА) обеспечивает длительную аналгезию, однако эффект ее развива-
ется не сразу, а в ряде случаев осложняется развитием моторного бло-
ка. Интратекальное введение липофильных опиатов вызывает быстрое
начало аналгезии, но длительность ее невелика. Комбинированная спи-
нально-эпидуральная анестезия (КСЭА) сочетает преимущества спин-
номозговой анестезии (быстрота начала, надежность сенсорного бло-
ка) и эпидурального обезболивания (возможность при необходимости
продления анестезии и аналгезии). За последние десять лет популяр-
ность КСЭА значительно возросла. Если в 1990-х годах в США эта
методика была фактически неизвестна, то на сегодняшний день КСЭА
используется широко: например, в акушерской клинике Университета
Майями КСЭА составляет до 90% нейроаксиальных блокад.
КСЭА надежно обеспечивает обезболивание в родах. Длительность
эффекта спинномозгового компонента анестезии составляет около 2 ча-
сов, после чего используется эпидуральное введение лекарственных пре-
паратов. Наиболее благоприятно использование КСЭА при ранних или
поздних родах. Преимущество применения КСЭА при ранних родах связа-
но с практически мгновенным снятием боли без развития моторного бло-
ка, при поздних - наряду с качественной аналгезией обеспечение дви-
гательной активности [1] и возможности ускорения родов [2].
КСЭА в родах начинается с введения липофильных опиатов короткого
действия (фентанил, суфентанил). Существенного различия между фента-
нилом и суфентанилом при интратекальном введении не установлено.
Использование морфина нежелательно, так как связано с медленным нача-
лом анестезии, частым возникновением тошноты и рвоты, а также воз-
можностью отсроченного угнетения дыхания.
В начале мы использовали двухуровневую КСЭА, но в настоящее
время большинство анестезиологов нашей клиники предпочитают од-
ноуровневую КСЭА с использованием техники и‘игла-через-иглу". Сна-
чала выполняется эпидуральная пункция, затем через эпидуральную
6
иглу вводится длинная спинномозговая игла. Идентификацией пунк-
ции твердой мозговой оболочки (ТМО) служат ощущение щелчка и
появление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в павильоне спинно-
мозговой иглы. Оптимальным является спинномозговая игла, выступа-
ющая за пределы эпидуральной иглы на 15 мм. Если не используется
одноразовый набор, следует измерить длину спинномозговой и эпиду-
ральной игл и убедиться, что пункция ТМО возможна. После субарах-
ноидальной инъекции спинномозговая игла удаляется, а в эпидураль-
ное пространство вводится катетер.
Поскольку в эпидуральной игле спинномозговая игла легко смеща-
ется, необходимо использовать специальные фиксаторы.
КСЭА в родах
В первых сообщениях о КСЭА для обезболивания родов субарах-
ноидальнвый компонент достигался путем введения интратекально
10 мкг суфентанила, в последнее время - большинство анестезиологов
используют 5 мкг суфентанила в сочетании с 0,5-1,0 мл 0,25% раство-
ра бупивакаина [3,4]. Эпидуральный компонент КСЭА используют либо
при возникновении болевого синдрома, либо через 30 минут (не дожи-
даясь окончания действия спинномозгового компонента) после суба-
рахноидальной инъекции.
Для эпидурального компонента КСЭА мы используем следующий со-
став раствора: 0,0625% раствора бупивакаина, 250 мкг фентанила и 1:700000
адреналина.
Указанный раствор готовится путем разведения в 100 мл изотони-
ческого раствора натрия хлорида 80 мг бупивакаина (16 мл 0,5% ра-
створа бупивакаина), 250 мкг фентанила (5 мл 0,005% раствора фента-
нила) и 0,2 мл адреналина (1:1000).
Введение указанного раствора позволяет обеспечить адекватную
аналгезию и сохранить двигательную активность пациентки. Началь-
ная скорость введения смеси составляет 10 мл/ч, а при недостаточности
обезболивания скорость можно увеличивать на 2 мл/ч до максималь-
ной скорости 14 мл/ч. У пациенток небольшого роста начинать введе-
ние раствора рекомендуют с скоростью 8 мл/ч. При использовании ус-
тройства для РСА* обязательно ограничение количества вводимого ра-
створа. Перед началом инфузии следует выполнить аспирационную
пробу и оценить тест-дозу.
* РСА (patient control anecthesia) - анестезия, контролируемая пациен-
том (прим, переводчика).
7
Возникающий умеренный болевой синдром купируется болюсным
введением 5-10 мл раствора местного анестетика. Выраженный боле-
вой синдром купируется болюсным введением 5,0 мл 0,125% раствора
бупивакаина с 50 мкг фентанила. Недостаточное обезболивание после
двух болюсных введений раствора может указывать на неправильное
расположение катетера.
Двигательная активность на фоне КСЭА
Считается, что вертикальное положение или ходьба могут ускорить
роды, однако показано, что использование подобного рода приемов не
влияет на частоту операций кесарева сечения [5]. Однако отмечается
что если пациенткам разрешается ходить, число родов с использовани-
ем акушерских щипцов уменьшается, а количество пациенток, доволь-
ных тем, как прошли роды, растет [1,6].
Несмотря на то, что многие анестезиологи не разрешают роженицам
передвигаться после начала КСЭА, исследования с использованием дина-
мической компьютерной постурографии подтверждают способность ро-
жениц ходить на фоне обезболивания методом КСЭА [7]. Большинство
врачей считают, что независимо от клинического состояния роженицы, во
время ходьбы ее должна сопровождать медсестра.
При движении контроль за сердцебиением плода и материнским арте-
риальным давлением сложен и требует наличия устройств телеметрии.
Многие анестезиологи, которые позволяют роженицам передвигаться, на
короткое время отсоединяют женщин от мониторов. При необходимости
постоянного контроля за сердцебиением плода мониторинг можно осу-
ществлять, позволив женщине сидеть в кресле рядом с кроватью. Исследо-
вания показали, что при вертикальном положении роженицы и при ходьбе
материнское артериальное давление и сердцебиение плода поддержива-
ются на достаточном уровне [8].
Осложнения КСЭА
Зуд самый частый побочный эффект интратекального введения нар-
котических аналгетиков при обезболивании родов. Специального ле-
чения это осложнение не требует.
В случае выраженного постоянного зуда эффективно внутривенное вве-
дение 2,5 мг налбуфина, который купирует зуд через нескольких минут.
Выбор адъювантов для субарахноидального введения также может влиять на
интенсивность зуда. Например, введение 1,0 мл 0,25% раствора бупивакаина
в сочетании с фентанилом уменьшает возможность возникновения зуда на
всех частях тела, за исключением лица [9]. Высказано предположение,
8
что малые дозы пропофола эффективно снимают зуд. вызванный морфи-
ном, введенным интратекально [10], однако с этим согласны не все ис-
следователи, которые показали отсутствие эффекта пропофола в отно-
шении зуда после интратекального введения суфентанила при родах [11].
Артериальная гипотония. Липофильные наркотические аналгетики
в дозах, используемых интратекально, существенного снижение артери-
ального давления, как правило, не вызывают. Незначительную артери-
альную гипотонию по сравнению с исходными показателями отмечали
L. Newman et al. [12]. Эпизоды артериальной гипотонии после интрате-
кального введения опиатов при родах являются обычно кратковремен-
ными, легко купируются и не сказываются на сердцебиении плода.
Тошнота и рвота довольно часто возникают после СМА при кеса-
ревом сечении, но редки при КСЭА в родах. Некоторые антагонисты
серотонина, например, ондансетрон, с успехом применялись для купи-
рования тошноты и рвоты, вызванных интратекальным введением мор-
фина, а в ряде случаев - фентанила и суфентанила [13].
Угнетение дыхания. Раннее угнетение дыхания является чрезвы-
чайно редким, но возможным осложнением после интратекального вве-
дения роженице липофильных опиатов [14]. Иногда это осложнение свя-
зано с системным введением наркотических аналгетиков на фоне спи-
нального использования опиатов, однако может произойти и у
пациентов, которым опиаты парентерально не вводились [15]. Посколь-
ку угнетение дыхания после введения фентанила или суфентанила раз-
вивается быстро, пациентка должна находиться под наблюдением в те-
чение не менее 20 минут после субарахноидальной инъекции. Предпо-
лагается, что наблюдение за пациенткой (пульсоксиметрия в течение
1-2 часов) после введения опиатов и немедленное введение налоксона
при развитии выраженной сонливости или снижении сатурации крови
существенно снижают риск развития тяжелых осложнений [16].
Брадикардия у плода. Одной из причин развития брадикардии у
плода на фоне КСЭА является снижение уровня катехолемии у матери
[17]. Однако в некоторых исследованиях разницы во влиянии эпиду-
ральной и КСЭА на сердцебиение плода не обнаружено [ 18], кроме того,
частота экстренных операций кесарева сечения при КСЭА была не
выше, чем при других методах обезболивания родов [19].
Неудачи субарахноидальной пункции. В нашей клинике приблизитель-
но в 1% случаев не удается получить цереброспинальную жидкость при
пункции твердой мозговой оболочки. Чаще всего это осложнение случа-
лось при выполнении субарахноидальной пункции, когда роженица нахо-
дилась в боковом положении. Если отсутствие цереброспинальной жид-
9
кости связано с низким ликворным давлением, цереброспинальн
кость можно получить путем аспирации.
Одной из причин неудач при пункции твердой мозговой оболочки
может быть отклонение эпидуральной иглы. При отсутствии церебро-
спинальной жидкости в павильоне спинномозговой иглы следует либо
удалив иглу, изменить направление эпидуральной иглы и повторить
пункцию, либо ввести эпидуральный катетер (при уверенности в правиль-
ности пункции эпидурального пространства) и выполнить эпидуральную
анестезию, либо повторить КСЭА на другом межпозвоночном уровне.
Субарахноидальная миграция эпидурального катетера является
редким осложнением КСЭА с использованием техники “игла-через-
иглу” [20]. В экспериментах на трупах с использованием эпидурогра-
фии установлено, что невозможно ввести эпидуральный катетер в су-
барахноидальное пространство после одной небольшой по размеру пер-
форации твердой мозговой оболочки спинномозговой иглой [21]. Сейчас
доступны специальные эпидуральные иглы с отдельными портами для
спинномозговой иглы и эпидурального катетера, которые полностью
предотвращают миграцию эпидурального катетера при КСЭА. Одна-
ко в послеоперационном периоде миграция катетера в субарахноидаль-
ное пространство возможна. В случае, если интертекальное смещение
катетера произошло, через него можно вводить раствор местного анес-
тетика со скоростью 1-2 мл/ч*.
Постпункционный синдром (ППС). Поскольку КСЭА включает про-
кол твердой мозговой оболочки, существует вероятность возникновения
ППС. Использование атравматичных игл с карандашной заточкой (Sprotte,
Whitacre, Pencan, Gertie Marx) значительно уменьшило количество слу-
чаев ППС по сравнению с иглами Quincke. Кроме того, существует мне-
ние, что количество случаев случайных проколов твердой мозговой обо-
лочки эпидуральной иглой при КСЭА меньше, чем при обычной ЭА [22].
Возможно, причиной этому является то, что для проверки правильного
положения эпидуральной иглы используется спинномозговая игла.
КСЭА при кесаревом сечении
КСЭА при кесаревом сечении обеспечивает быстрое начало обез-
боливания, надежный блок за счет спинномозгового компонента и воз-
можность продления блока при помощи эпидурального катетера. Та-
ким образом, достигается максимальное удобство для пациенток и
* При миграции эпидурального катетера в субарахноидальное простран-
ство во избежании осложнений катетер необходимо удалить {прим. ред.).
10
анестезиолога, когда по разным причинам оперативное вмешатель-
ство затягивается.
В нашей клинике при кесаревом сечении для спинномозгового ком-
понента КСЭА используется введение 1,5 мл 0,75% гипербарического
раствора бупивакаина, а затем при необходимости эпидурально вво-
дится по 5 мл 2% раствора лидокаина.
Другой метод КСЭА, используемый в нашей клинике, заключается в
субарахноидальном введении 0,5-1,0 мл 0,75% раствора бупивакаина и
эпидуральном введении 5 мл местного анестетика, что позволяет избежать
опасности “непроверенного катетера” (т. е. не выполнять тест-дозу),
снизить дозировку препаратов, использующихся спинально, и умень-
шить количество побочных эффектов [23]. Использование описанной
методики показано пациенткам с патологией дыхательной системы или
кардиологическими заболеваниями.
Таким образом, существенные достоинства КСЭА, заключающиеся в
обеспечении быстрого начала и хорошей аналгезии в родах, в возможнос-
ти продления обезболивания за счет эпидурального компонента, и рас-
тущее число исследований, посвященных этой методике, позволяют счи-
тать КСЭА методом выбора при обезболивании в акушерстве.
Библиография
1. Collis R.E., HardingS. A., Morgan В.М. Effect of maternal ambulation on
labour with low d combined spinal-epidural analgesia. Anaesthesia, 1999; 54:535-539.
2. Tsen L.C., Thue B., Datta S., Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia
associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared
with conventional epidural analgesia? Anesthesiology, 1999; 91:920-925.
3. Sia A.T.H., Chong J.L., Chiu J.W. Combination of intrathecal sufentanil lOmg
plus bupivacaine 2.5 mg for labor analgesia: is half the dose enough? Anesth. Analg.,
1999; 88, 362-366.
4. Campbell D.C., Carnann W.R., Datta S. The addition of bupivacaine to intratecal
sufentanil for labor analgesia. Anesth. Analg., 1995; 81: 305-309.
5. Nageotte MP, Larson D, Rumney PJ, Sidhu M, Hollenbach. Epidural analgesia
compared combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. N.
Engl. J. Med., 1997; 337: 1715-1719.
6. Asselineau D. Does ambulation under epidural analgesia during labor modify the
condition of fetal extraction? Contracept. Fertil. Sex, 1996; 24: 505-508.
7. Pickering AE, Parry MG et al. Effect of combined spinal-epidural ambulatory
labor analgesia on labor. Anesthesiology., 1999; 91:436-441.
8. Al-Mufti R, Morey R, Shennan A, et al. Blood pressure and fetal heart
rate changes with patient controlled combined spinal epidural analgesia while
ambulating in labour. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104: 554-558.
11
9. Asokumar В. Newman LM, McCarthy RJ. Ivankovich AD et al
Intrathecal bupivacaine reduces pruritus and prolongs duration of fentanyl
analgesia during labor: a prospective, randomized controlled trial Anesth
Analg., 1998; 87: 1309-1315.
10. Borgeat A., Wilder-Smith O.H.G., Sahiah M.. Rifat K. Subhypnotic
doses of propofol do not relieve pruritus induced by epidural and intrathecal
morphine. Anesthesiology 1992; 76: 510-512.
11. Beilin Y., Bernstein H.H., Zucker-Pinchoff B.. Zahn J. et al. Subhypnotic
doses of propntnl do not relieve pruritus induced by intrathecal morphine
after cesarean section. Anesth. Analg., 1998; 86: 310-313.
12. Newman L.M., Wlodarski J.C., Tanck E.N., Ivankovich A.D. Neither
intrathecal sufentanil nor intrathecal sufentanil plus nalbuphine cause
hypotension in laboring parturients. Anesthesiology, 1994; 81: 3A1153.
13. Mercadante S., Sapio M., Serreta R. Ondansetron in nausea and vomiting
induced by iptntl morphine. J. Pain Symtpom. Manage., 1998; 16:259-2562.
14. Palmer C.M. Early respiratory depression following intrathecal fentanyl-
morphine combination. Anesthesiology, 1991; 74:1153-1155.
15. Greenhalgh C. A. Respiratory arrest in a parturient following intrathecal injection
of sufentanil and bupivacaine. Anaesthesia, 1996; 51:173-175.
16. Albright G. A, Forster R.M. The safety and efficacy of combined spinal and
epidural analgesia/ anesthesia (6002 blocks) in a community hospital. Reg. Anesth.
Pain Med., 1999; 24: 117-125.
17. Clarke V.T., Smiley R.M., Finster M. Uterine hyperactivity after intrathecal
injection of fentanyl for analgesia during labor: A cause of fetal bradycardia?
Anesthesiology., 1994; 81: 1083.
18. Palmer C.M., Maciulla J.E., Cork R.C., Nogami W.M. et al. The incidence of
fetanyl heart rate changes after intrathecal fentanyl labor analgesia. Anesth. Analg.,
1999; 88: 577-581.
19. Albright GA, Forster RM. Does combined spinal-epidural analgesia with
subarachnoid sufentanil increase the incidence of emergency cesarean delivery? Reg.
Anesth., 1997; 22(5): 400-405.
20. Rawal N, Van Zundert A, Holmstrom B, Crowhurst JA. Combined spinal-
epidural technique. Regional Anesthesia, 1997; 22:406-423.
21. Holmstrom B, Rawal N, Axelsson K, et al. Risk of catheter migration during
combined spinal-epidural block-percutaneous epiduroscopy study. Anesth. Analg.,
1995; 80: 747-753.
22. Norris M.C., Grieco W.M., Borkowski M., Leighton B.L. et al. Complications of
labor analgesia: Combined spinal epidural techniques. Anesth. Analg., 1994; 79: 529-537.
23. Crowhurst J., Bimbach D.J. Low Dose Neuraxial Block. Heading
Towards the New Millennium. Anesth. Analg., 2000; 90: 241-242.
12
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ
СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
William F. Urmey, MD
Dept, of Anesthesiology, The Hospital For Special Surgery, New York, NY
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) обла-
дает существенными преимуществами, соединяя надежность спинномоз-
говой и возможность продленной эпидуральной анестезии. Клинические
исследования у большого числа пациентов показали возможность ис-
пользования этих преимуществ с одновременным сокращением количе-
ства побочных эффектов и осложнений. В хирургии и акушерстве КСЭА
используется в течение 20 лет без каких-либо серьезных осложнений.
В последнее время КСЭА стала применяться в амбулаторной анестези-
ологии, позволяя анестезиологу уменьшить интратекальную дозу местно-
го анестетика, что приводит к меньшей высоте сенсорного блока. Это, в
свою очередь, теоретически может снизить частоту возникновения побоч-
ных эффектов, включая тошноту, рвоту, артериальную гипотонию и, воз-
можно, брадикардию, которые связаны с высоким сенсорным уровнем
блока.
Методика КСЭА
КСЭА была впервые описана Brownridge в 1981 году, который ис-
пользовал двухуровневый метод анестезии*. И хотя введение игл в раз-
ных межостистых промежутках сохраняет все преимущества КСЭА, не-
обходимо помнить об осложнениях, которые могут возникнуть при обе-
их пункциях. Использование одноуровневой КСЭА методом
“игла-через-иглу” с применением должным образом подобранных игл
сводит к минимуму неудобства для пациентов. По времени выполнение
КСЭА методом “игла-через-иглу” занимает приблизительно на 30 - 60
секунд дольше, чем обычная люмбальная эпидуральная анестезия.
С использованием для прокола твердой мозговой оболочки тонких игл
связывают низкую частоту развития постпункционного синдрома. При-
менение иглы Whitacre 25G или 27G (последняя предпочтительней) че-
рез правильно подобранную эпидуральную иглу обеспечивает амбула-
торному больному безопасность и комфорт.
* Идея сочетания и первое описание техники КСЭА принадлежит
A.L. Soresti (Soresti A.L. Episubdural anestesia. Anest. Analg., 1937, 16, 306-
(прим. ped.).
13
Противопоказания и возможные осложнения КСЭА те же что у спин
номозговой и эпидуральной анестезии в отдельности.
Для всех амбулаторных больных следует использовать местный ане-
стетик короткого действия, что значительно уменьшает время восста-
новления блока и помогает избежать осложнений (задержки мочеиспус-
кания, длительного моторного блока).
Рекомендованные препараты и дозы для субарахноидального ком-
понента КСЭА представлены в таблице 1, для эпидурального компо-
нента - в таблице 2.
Эпидуральный катетер можно использовать для послеоперационного
обезболивания после КСЭА. Амбулаторному больному через эпидураль-
ный катетер можно ввести опиаты, типа фентанила (50-100 мкг). У паци-
ентов, которые по хирургическим причинам были оставлены на стацио-
нарное лечение, возможно использовать РСА раствором бупивакаина.
Таблица 1
Дозировка местных анестетиков для субарахноидального компонента
КСЭА методом “игла-через-иглу”
Вад хирургического вмешательства Вид местного анестетика Дози- ровка Сенсор- ный уровень Длитель- ность действия (мин)
Выше уровня L1 (устранение грыж, гинекологии ес кие операции, ретроградная пиелография) 2% гипербари- ческий раствор лидокаина* 50-80 мг (2,5-4 мл) Th5** 60
Ниже уровня L1 (артроскопия коленного или голеностопного суставов, цистоскопия, ТУР, вскрытие кист борталиновых желез) 2% изобари- ческий раствор лидокаина 40-60 мг (2-3 мл) Th6** 60-90
1,5-2,0% изобариче- ский раствор мепивакаина 40-60 мг (2-4 мл) Th6** 90-150
* Уровень анестезии гипербарическими растворами местных анестети-
ков зависит от положения пациента и искривления позвоночника. При ис-
пользовании эпидурального компонента для продления субарахноидально-
го блока введение адреналина или мезатона с местным анестетиком нецелесо-
образно.
** Сенсорный уровень определен по тесту pin-prick.
14
Таблица 2
Дозировка местных анестетиков для поддержания эпидурального компо-
нента КСЭА
Уровень анестезии Спинномозговой компонент Время до начала ЭА (мин) Эпидуральная анестезия Длитель- ность анестезии (в минутах)
Выше уровня L1 2% гипербарический раствор лидокаина 45 10-15 мл 2% раствора лидокаина* 45-60
Ниже уровня L1 2% раствор лидокаина 60-75 10-15 мл 2% раствора лидокаина* 45-60
1,5-2,0% изобарический раствор мепивакаина* 90 10-15 мл 2% раствора лидокаина* 45-60
* Эпидурально местный анестетик целесообразно вводить методом титрова-
ния по 3-5 мл до общего объема 10-15 мл.
Для исключения случайного попадания раствора местного анестетика
в сосуд перед каждым введением препарата необходимо выполнение ас-
пирационной пробы.
Практические и теоретические проблемы КСЭА
Миграция эпидурального катетера в кровеносный сосуд или в суб-
арахноидальное пространство
Смещение эпидурального катетера в кровеносный сосуд или в суб-
арахноидальное пространство редко становится осложнением КСЭА.
Выполнение аспирационной пробы достаточно надежно предупрежда-
ет случайное введение в сосуд раствора анестетика. Нет ни одного
свидетельства о попадании эпидурального катетера субарахноидаль-
но при использовании спинномозговой иглы размером 25G и более.
Невозможность пункции твердой мозговой оболочки после успеш-
ной эпидуральной пункции
Приблизительно в 10% случаев спинномозговая игла упирается в
кость или после введения в павильоне иглы цереброспинальная жид-
кость отсутствует. В первом случае следует изменить траекторию иглы
и повторить пункцию, во втором - при уверенности в правильности
15
идентификации эпидурального пространства рекомендуется ввести эпи-
дуральный катетер и, используя спинномозговую иглу Whitacre вы-
полнить СМ А в том же самом межостистом промежутке*. Во многих
работах это методика признается успешной в 100 % случаев
Металлическая стружка
При использовании должным образом изготовленных и подобранных
наборов игл металлической стружки не возникает. Нет ни одного свиде-
тельства того, что микроскопическая металлическая стружка приводила к
каким-либо клиническими осложнениями.
Синдром преходящих неврологических расстройств**
В течение прошлого десятилетия был выявлен и описан синдром пре-
ходящих неврологических расстройств, который развивается после спин-
номозговой анестезии. Другое название этого синдрома - преходящая ра-
дикулопатия.
Клинически синдром проявляется как возникновение умеренных бо-
лей в пояснице с иррадиацией в ягодицы или бедра, что в 40% было
вызвано введением изобарических или гипербарических растворов ли-
докаина или мепивакаина. Синдром не требует специального лечения и
купируется самостоятельно в течение нескольких дней.
Во избежание возникновения синдрома преходящих неврологиче-
ских расстройств предложено использовать для спинномозговой анес-
тезии уменьшенную дозу бупивакаина с добавлением опиатов.
Библиография
Brownridge Р. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section
(letter to editor). Anaesthesia, 1981; 36: 70.
Carrie L.E.S. Extradural, spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia.
Br. J. Anaesth., 1990; 65: 225-233.
Eldor J., Olshwang D. Combined spinal-extradural anaesthesia for prostatectomy
(letter to editor). Br. J. Anaesth., 1988; 60: 121-122.
Familton M.J.G., Morgan B.M. «Needle-through-needle» technique for
combined spinal-extradural anesthesia in obstetrics (letter to the editor). Br. J.
Anaesth., 1992; 68:327.
* Более целесообразным является субарахноидальная пункция на один
межпозвонковый промежуток ниже (прим. ред.).
** Отсутствие значимой неврологической симптоматики и его связь с
положением пациента на операционном столе дает все основания назвать
указанное состояние позиционным синдромом (прим. ред.).
16
Henschel E.O.. Remus C.J., Mustafa K., Jacoby J.J. Isobaric mepivacaine in
spinal anesthesia. Anesth. Analg., 1967; 46: 475-479.
Hurley R.H., Hertwig L.M., Lambert D.H. Incidence of post dural puncture
headache in the obstetric patient: 25 gauge Whitacre vs 26 and 27 gauge Quincke
tip needles. Reg. Anesth., 1992; 17: 90.
Joshi G.P., McCarroll S.M. Combined spinal-epidural anesthesia using
needle-through-needle technique (letter). Anesthesiology, 1993; 78: 406-407.
Kopacz D.J., Mulroy M.E. Chloroprocaine and lidocaine decrease hospital
stay and admission rate after outpatient epidural anesthesia. Reg. Anesth.,
1990; 15:19-25.
Lambert D.H., Lambert L.A. For spinal anesthesia, does specific gravity tell us
anything about baricity. Anesth. Analg., 1994; 78: S.233.
Lyons G., MacDonald R., Mikl B. Combined epidural/spinal anaesthesia for
Caesarean section. Through the needle or in separate spaces? Anaesthesia., 1992; 47:
199-201.
Rawal N., Schollm J., Wesstrom G. Epidural versus combined spinal epidural
block for cesarean section. Acta Anaesthesiol. Scand., 1988; 32:61-66.
Siker E.S., Wolfson B., Stewart W.D., Pavilack P., Pappas M.T. Mepivacaine for
spinal anesthesia: effects of changes in concentration and baricity. Anesth. Analg.,
1966; 45:191-196.
Stevens R.A., Urmey W.F., Urquhart B.L., Kao T. Back pain after epidural
anesthesia with chloroprocaine. Anesthesiology., 1993; 78: -497.
Urmey W.F., Stanton J., Sharrock N.E. Initial experience with combined spinal-
epidural technique using a 27-gauge Whitacre spinal needle for ambulatory knee
arthroscopy (abstract). Reg. Anesth., 1993; 18:1.
Для заметок
17
ЛЮМБАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
___________________В РОДАХ__________
William Camann, MD
Director of Obstetric Anesthesia, Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School, Boston, MA
Проведение болевых импульсов в родах
Боль, вызванная сокращениями матки и расширением шейки пе-
редается афферентными волокнами в задние рога спинного мозга на
уровне от Thl 1 до L1. Боль, вызванная растяжением родовых путей,
вульвы и промежности, передается афферентными волокнами в спин-
ной мозг на уровне S2 - S4 (рис. 1). Для обеспечения удовлетворитель-
ной анестезии в родах и при кесаревом сечении эти проводящие пути
необходимо блокировать (рис. 1). Для эпидурального блока в родах
обычно выбирают уровень L2 - L4.
Эпидуральный блок, который обеспечивает анестезию от Th 10 до S5,
полностью снимает болевые ощущения в течение родов и во время ке-
сарева сечения. Состояние будущей матери (проблемы с поддержанием
проходимости дыхательных путей, респираторные и некоторые кардиоло-
гические заболевания) может служить основанием для применения эпи-
дуральной анестезии. Просьба роженицы об облегчении боли так же
18
является достаточным основанием для проведения эпидурального обез-
боливания.
Положение пациентки
При выполнении эпидуральной анестезии пациентка находится в поло-
жении сидя или лежа на боку .-Для профилактики аорто-кавального сдавле-
ния мы предпочитаем положение на правом боку (рис. 2).
Некоторые анестезиологи предпочитают сидячее положение женщи-
ны (особенно у тучных), при котором легче определять анатомические
ориентиры. После завершения катетеризации эпидурального пространства
женщину можно оставить в положении на спине с приподнятой правой
ягодицей или на правом боку.
Рис. 2. Положение на правом боку для эпидурального и субарахноидаль-
ного блока.
Предоперационная подготовка заключается в назначении 30 мл ра-
створа антацида. За 30-60 минут до начала анестезии внутривенно вво-
дится 10 мг метоклопрамида. Возможно введение блокаторов Н2 - гис-
таминовых рецепторов - циметидина или ранитидина. Предоперацион-
ная инфузионная терапия не проводится.
Техника эпидуральной анестезии
1. Пациентка находится на правом боку или в в положении сидя.
2 Анестезия раствором местного анестетика кожи и подкожной клет-
чатки в соответствующем межостистом промежутке на уровне (L2 - L4).
3. Пункция и идентификация эпидурального пространства с исполь-
зованием методов “потери сопротивления” и “воздушного пузырька”.
4. Введение эпидурального катетера.
19
5. Выполнение аспирационной пробы для исключения нахождения
эпидурального катетера в кровеносном сосуде или в субарахноидаль-
ном пространстве.
6. При отрицательной аспирационной пробе проведение тест-дозы
которая заключается во введении 3 мл раствора местного анестетика с
адреналином 1:200 ООО и оценке ее результата.
7. Фиксация эпидурального катетера и укладка женщины на спину.
8. Фракционное введение по 3-5 мл раствора местного анестетика
до достижения расчетной дозы (однократный объем введения не дол-
жен превышать 5 мл).
9. После развития удовлетворительной аналгезии возможно проведе-
ние инфузии раствора местного анестетика с опиоидами с помощью шпри-
цевого насоса.
Оценка сенсорного уровня анестезии
Оценка анестезии проводится методом pin-prink и холодовым мето-
дом. Для метода pin-prink целесообразно использовать не иголки или
булавки, а острые одноразовые пластмассовые зубочистки. Для холо-
довой пробы используют шарик из ваты, смоченный спиртом, или пла-
стмассовые ампулы со льдом.
Особенности эпидуральной анестезии
Аспирация. Перед каждым эпидуральным введением местного ане-
стетика во избежание субарахноидальной или внутрисосудистой инъ-
екции необходимо осуществлять аспирационную пробу. Эпидурально
вводимая доза во много раз больше дозы, необходимой для субарахно-
идального блока, поэтому инъекция такого большого количества ане-
стетика в субарахноидальное пространство может привести к высокой
или тотальной спинномозговой анестезии. Внутрисосудистая инъекция
может вызвать у больной возбуждение и судороги. Как во время любо-
го регионального блока, необходимо располагать всем необходимым
для проведения реанимационных мероприятий.
Тест-доза. Цель введения тест-дозы - выявление внутрисосудистого
или субарахноидального расположения эпидурального катетера. Начало
сенсорного блока при непреднамеренной субарахноидальной инъекции
может варьироваться от немедленного до 5 - 7 минут.
Контроль за состоянием будущей матери. Если к тест-дозе добавляется
адреналин, то при ее введении необходимо постоянно контролировать ЧСС
матери, так как учащение сердцебиения во время внутрисосудистой инъ-
екции может происходить в течение 25 секунд и длиться всего 30 секунд.
20
Увеличение артериального давления может произойти в течение 1-2 ми-
нут. Мы обычно не используем адреналин в составе тест-дозы. В случае
сомнения мы предпочитаем использовать 3 мл 1,5% гипербарического
раствора лидокаина (45 мг), потому что этот раствор обеспечивает на-
ступление субарахноидального блока в течение 2 минут. Для верифи-
кации внутрисосудистого введения мы добавляем 15мкпадреналина к
3 мл раствора местного анестетика.
Опыт работы женского госпиталя Brigham. При регионарной ане-
стезии в родах мы не используем адреналин в растворах местных ане-
стетиков, так как этот препарат вызывает изменение ЧСС матери. В
своей клинической практике мы применяем эпидуральную анестезию
методом титрования: тест-доза - 3 мл раствора местного анестетика,
затем эпидурально через 5-7 минут добавляем по 3-5 мл раствора
местного анестетика. Такой фракционный метод введения анестетика
существенно снижает токсический эффект в случае непреднамерен-
ной внутрисосудистой инъекции.
Сокращение матки. После внутрисосудистой инъекции местного ане-
стетика возможно увеличение тонуса матки.
Воздействие на плод. Фармакологическое влияние местных анес-
тетиков на плод минимально. Возможность попадания в кровь плода
наркотических аналгетиков, добавленных к местному анестетику, ма-
ловероятна. В случае возникновении тяжелой артериальной гипото-
нии со снижением плацентарной перфузии, возможно развитие гипо-
ксии и ацидоза плода.
Воздействие на роды
Воздействие эпидурального обезболивания на течение родов комп-
лексное. Хотя ретроспективные исследования показывают взаимосвязь
между кесаревым сечением и длительностью родов, проспективные ран-
домизированные исследования не подтверждают эти наблюдения. У па-
циенток, которые получили эпидуральное обезболивание в родах, час-
то повышается температура. Инфекционная этиология этой гипертер-
мии маловероятна.
Мониторинг. Гемодинамический мониторинг матери и плода обязате-
лен. Снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст.
и более требует немедленной коррекции: поворота женщины на левый
или правый бок, ингаляции кислорода через лицевую маску, болюсно-
го введения 200 - 300 мл раствора Рингера. В случае неэффективности
вышеуказанных мер целесообразно внутривенное введение 5-10 мг
эфедрина, которое при необходимости можно повторять.
21
Течение родов. Во второй стадии родов необходимо блокировать
иннервацию на уровне S2-4. Пациентке, находящейся в сидячем поло-
жении, в течение приблизительно 5 минут вводится полная доза местно-
го анестетика. При наложении щипцов (или необходимости кесарева
сечения) концентрацию анестетика нужно увеличить. Длительное эпи-
дуральное вливание показано при дистонии матки или длительных ро-
дах. Пациентки, имеющие в анамнезе кесарево сечение и у которых
принято решение о проведении родов естественным путем, не имеют
противопоказаний к эпидуральному обезболиванию.
Противопоказания к эпидуральной анестезии
Относительными противопоказаниями к эпидуральной анестезии яв-
ляются неумение акушера оценить воздействие эпидурального блока
на течение родов, необходимость немедленной анестезии, нестабиль-
ные показатели гемодинамики.
Абсолютными противопоказаниями считаются инфекция в области
предполагаемой пункции, сепсис, острые заболевания ЦНС, наруше-
ние свертывающейся системы крови (коагулопатия), отсутствие добро-
вольного информированного согласия пациентки, невладение анесте-
зиологом методами регионарной анестезии.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Показания: Комбинированную спинально-эпидуральную анестезию
(КСЭА) можно применять фактически у любой пациентки, но наиболее
удачно применение этого метода в случае быстрых родов. Методика КСЭА
обеспечивает быстрое начало, глубокое обезболивания и практически от-
сутствие моторного блока. Многие пациентки при КСЭА способны пере-
двигаться, сохраняют проприоцепторную чувствительность, у них от-
сутствуют постуральные реакции АД, связанные с вертикальным поло-
жением тела.
Противопоказания к КСЭА те же, что и к эпидуральному блоку.
Особые замечания: используемая спинномозговая игла должна вы-
ступать по меньшей мере на 15 мм из кончика эпидуральной иглы. Пос-
ледующее эпидуральное вливание может требовать введения меньше-
го количества препарата, чем обычно, из-за попадания анестетика
субарахноидально через отверстие в твердой мозговой оболочке.
22
Методика КСЭА
1. Пациентка находится в том же положении, что и при проведении
эпидурального блока.
2. Анестезия раствором местного анестетика кожи и подкожной клет-
чатки в соответствующем межостистом промежутке на уровне (L2 - L4).
3. Пункция и идентификация эпидурального пространства с использо-
ванием методов “потери сопротивления” и “воздушного пузырька”.
4. Введение длинной спинномозговой иглы. При проколе твердой моз-
говой оболочки часто ощущается отчетливый щелчок.
5. После появления в павильоне иглы цереброспинальной жидкости
интратекально вводится 25 мкг фентанила и 2,5 мг бупивакаина. Возможно
использование 2,5 мкг суфентанила и 5 мг ропивакаина.
6. Спинномозговая игла удаляется и на глубину 5 см вводится эпиду-
ральный катетер, который фиксируется к коже лейкопластырем.
7. Начало обезболивания наступает в течение 1-2 минут.
8. Инфузия раствора местного анестетика и опиоида в эпидуральное
пространство выполняется с помощью шприцевого насоса.
9. Мониторинг состояния матери и плода точно такой же, что и при
проведении эпидуральной анестезии.
Библиография
1. Birnbach D.J., Chestnut D.H. The epidural test dose in obstetrics: has it outlived
its usefulness. Anesth. Analg., 1999; 88:971-972.
2. Halpern S.H. et al. Effect of epidural vs. parenteral opioid analgesia on the
progress of labor: a meta-analysis. JAMA., 1998; 280:2105-2110.
3. Segal S. et al. The effect of rapid change in availability of epidural analgesia on the
cesarean delivery rate: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 2000; 183:974-978.
4. Abouleish A. et al. combined spinal epidural analgesia in advanced labour. Can.
J. Anaesth., 1994;41:575-578.
5. Albright G. A. et al. The safety and efficacy of combined spinal and epidural
analgesia (6002 blocks) in a community hospital. Reg. Anesth. Pain Med., 1999;
24:117-125.
6. Bader A.M. et al. Maternal and neonatal fentanyl and bupivacaine concentrations
after epidural infusion during labor. Anesth. Analg., 1995; 81: 829-832.
7. Scott D.B. Identification of the epidural space: Loss of resistance to air
or saline? Reg. Anesth., 1997; 22: 1-2.
8. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology,
1999; 90: 600-611.
9. Analgesia and cesarean delivery rates. ACOG Committee Opinion No.
269, February, 2002.
23
Для заметок
24
АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Jodie L. Buxbaum, MD Assoc. Professor of Anesthesiology,
Valerie A. Arkoosh, MD, Professor and Chair of Anesthesiology, MCP
Hahnemann University, Philadelphia, PA
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Преимущества: начало аналгезии - через 5 минут, у большинства
пациентов моторный блок минимальный или отсутствует; существен-
ные гемодинамические изменения редки.
Недостатки: часто возникает зуд, значительно реже возникает угнете-
ние дыхания (при использовании 10 мкг суфентанила в 1 из 10 000 случаев).
Таблица 1
Дозировка препаратов для спинномозгового компонента КСЭА
Препараты Доза Начало Длительность
Суфентанил 2-5 мкг 3-5 минут 100-120 минут
Фентанил 10-20 мкг 3-5 минут 80-100 минут
Бупивакаин 1-2,5 мг 3-5 минут 40-60 минут
После интратекальной инъекции опиоида в сочетании с раствором
бупивакаина немедленно начинается эпидуральное вливание местного
анестетика в низкой концентрации со скоростью от 8 до 10 мл/ч. Этот
подход делает минимальной потребность в болюсных эпидуральных
введениях.
При раскрытии шейки матки более 7 см к суфентанилу с бупивакаи-
ном добавляется 100 мкг адреналина. Эта комбинация обеспечивает
обезболивание в течение приблизительно 3 часов и устраняет необхо-
димость эпидурального вливания у большинства пациенток.
25
Таблица 2
Эпидуральная аналгезия в родах
Препарат Болюсная доза (мл) Начало (мин) Длительность (мин)
Ьупивакаин
0,0625%* 15-20 10-20 60
0,125% 10-15 8-15 60
0,25% 8-10 8-15 90-120
0,5% 4-6 8-15 (только при сильной _____ боли)
Ропивакаин
0,08-0.1% 10-20 10-20 60
0,2% 8-15 8-12 60
Левобупивакаин * Дозировка та же, что для бупивакаина
Фентанил 50 мкг Добавлять к любому местному анестетику Увеличивает длительность анестезии
♦ Можно использовать в амбулаторной практике
Таблица 3
Дозировка препаратов для непрерывной эпидуральной инфузии
Препарат Доза
Бупивакаин с фентанилом 0,0625% - 2мкг/мл
Аналгезирующий раствор*: NaCl 0,9% Бупивакаин Фентанил Адреналин 60 мл 35 мг (7 мл 0,5% или 14 мл 0,25%) 100 мкг 0,1 мл (1 : 1000)
Ропивакаин с фентанилом 0,1 %-2 мкг/мл
Ропивакаин 0,2%
* Конечная концентрация: 0,05% раствор бупивакаина, 1,45 мкг/мл фентани-
ла, 1:700 ООО адреналина.
Одна из рекомендуемых доз вводится болюсно, а затем раствор мест-
ного анестетика вливается эпидурально со скоростью 8-14 мл/ч.
* Левобупивакаин - новый местный анестетик, содержащий L-энанто-
мер, обладающий значительно менее выраженной кардиотоксичностью по
сравнению с бупивакаином. Фармакологически левобупивакаин мало чем
отличается от бупивакаина (прим. ред.).
26
Таблица 4
Эпидуральная анестезия при наложении щипцов или вакуум-экстратора
Препарат Болюсная доза Начало действия Длительность действия
Лидокаин 1.5 - 2,0% 12 - 15 мл 8-10минут 60 минут
Хлорпрокаин 2-3% 12- 15 мл 4-8 минут 30-60 минут
Адреналин 1:200000 1:400000 Добавлять к лидокаину 30 минут
Таблица 5
Тотальная внутривенная анестезия, контролируемая пациентом,
в родах*
Препарат Доза Локаут Максимальная дозировка
Фентанил Нагрузка: 50 мкг Болюс: 10 мкг 6 минут 80 мкг/ч
Суфентанил Нагрузка: 5 мкг Болюс: 1 мкг 6 минут 10 мкг/ч
* Рекомендуется, если нейроаксиальная анестезия противопоказана.
Кесарево сечение
Таблица 6
Спинномозговая анестезия при кесаревом сечении
Препарат Доза Начало действия (мин) Уровень сенсорного блока Длительность действия
Г ипербарический 0,75% раствор бупивакаина 12-15мг 2-4 Th4-Th8 60- 120 минут
1% раствор тетеракаина 8-12 мг (0,5% гипер- барический раствор) 4-6 Th2-Th4 120 минут
Адъюванты
Фентанил 10-20 мкг 3-5 Увеличивает длительность и интенсивность сенсорного блока
Морфин 0,15 -0,2 мг 1 час 12-24 часов
27
Таблица 7
Люмбальная эпидуральная анестезия при кесаревом сечении
Препарат Доза* Начало действия Длительность действия
2% Лидокаин ** 15-25 мг 10-15 мин 45-60 мин
0,5% раствор бупивакаина 15-30 мг 15-20 мин 90-Я20 мин
3% Хлорпрокаин 15-25 мг 6-8 мин 45-60 мин
Адъюванты
Фентанил *** 50-100 мкг 2-5 мин 4-6 часов (эпидуральная аналгезия)
Морфин (вводить после родов) 3,5-5,0 мг 1 час 8-24 часа
* Разделите дозу по 5 мл и вводите с промежутком в 5 минут.
* ♦ Добавьте адреналин 1:400 000 (0,05 мл адреналина на 20 мл местного
анестетика) для достаточной сенсорной аналгезии.
♦ ♦♦ Используйте фентанил с лидокаином или бупивакаином для усиле-
ния сенсорного блока.
Таблица 8
Дозировка препаратов для СМА при перевязке маточных труб
Препарат Доза Начало Уровень Длительность
0,75% гипербарический раствор бупивакаина 7,5-12 мг 2-3 мин Th8-Th4 45-90 мин
Меперидин* 60 мг 2-4 мин Th8-Th4 60-120 мин
* Меперидин (димерол) - аналог отечественного промедола (прим. ред.).
Таблица 9
Эпидуральная анестезия при перевязки маточных труб после родов
Препарат Доза* Начало Длительность
Хлорпрокаин 3% 15-20 мл 8-10 мин 45-60 мин
Лидокаин 1,5% или 2%** 15-20 мл 10—15 мин 45-60 мин
Бупивакаин 0,5% *** 15-20 мл 15-20 мин 90-120 мин
Адъюванты
Фентанил 50-100 мкг, растворенные в NaCl 0,9% до общего объема 5-10 мл 2-5 мин 4-6 часов (ЭА)
* Разделите дозу по 5 мл и вводите с промежутком в 5 минут.
** Добавьте адреналин 1:400 000 (0,05 мл адреналина на 20 мл местного
анестетика) для достаточной сенсорной аналгезии.
♦♦* Можно использовать для обеспечения удлинения блокады после
введения хлорпрокаина или лидокаина.
28
Таблица 10
Аналгезия, контролируемая пациентом, после кесарева сечения
Препарат Доза Локаут Максимальная скорость введения
Морфин (1 мт/мл) Нагрузка: 10-20 мг 6 мин 10 мг/ч
Болюс: 1 мг
Болюс, вводимый медсестрой: 2мг/ч
Для заметок
29
_______СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Michael Mulroy, MD
Staff Anesthesiologist, Dept, of Anesthesiology, Virginia Mason Clinic.
Seattle, WA
Спинномозговая анестезия - одна из наиболее простых, эффектив-
ных и доступных методик, обеспечивающих быструю и мощную анес-
тезию [1]. Как правило, местные анестетики, введенные в субарахнои-
дальное пространство, дают полную сенсорную блокаду, распростра-
ненность которой зависит от положения пациента, общей дозы
препаратов и баричности вводимого раствора [2]. Уровень сенсорного
блока, как правило, на два дерматома больше, чем уровень моторной
блокады [3].
Таблица 1
Факторы, влияющие на субарахноидальное распространение
и длительность действия местных анестетиков
Факторы, влияющие на субарахноидальное распространение анестетиков Факторы, влияющие на длительность действия анестетиков
Главные факторы: - Баричность раствора - Положение пациента (кроме изобарических растворов) - Доза и объем препарата - Препарат - Дозировка - Общая распространенность блокады
Второстепенные факторы: - Уровень инъекции - Скорость инъекции/барботаж - Размер иглы - Физическое состояние пациента - Внутрибрюшное давление Противопоказания: - Сепсис - Гиповолемия - Коагулопатия - Местная инфекция
30
Таблица 2
Уровень сенсорного блока в зависимости от типа оперативного
вмешательства
Уровень блока Хирургическое вме- шательство Примечание
L5 Оперативное лечение геморроя Полная миорелаксация, послеопераци- онная аналгезия
ThlO Трансуретральная резекция предстатель- ной железы Снижает чувствительность наполнен- ного мочевого пузыря
ThlO Оперативные вмеша- тельства на нижних конечностях Уменьшение дискомфорта во время опе- рации, облегчение активизации пациента в послеоперационном периоде
Th4-Th6 Абдоминальная хи- рургия: устранение грыж, аппендэктомия, кесарево сечение, гис- терэктомия Возможно возникновение неприятных ощущений из-за тракции органов брюшной полости, требующих углуб- ления седации
Thl Хирургия верхнего этажа брюшной по- лости: холецистэкто- мия, пилоропластика, резекция кишки, реви- зия органов брюшной полости Хорошая миорелаксация. В большин- стве случаев требуется проведение ИВЛ через интубационную трубку.
Таблица 3
Местные анестетики и адъюванты
Препарат Особенности применения
Прокаин Местный анестетик короткого действия. 10% раствор препа- рата следует разводить до 5% раствора и использовать в соче- тании с фентанилом для усиления блокады. Возможно возник- новение зуда.
Лидокаин Стандартный препарат для недлительных процедур. Описаны случаи развития синдрома преходящих неврологических рас- стройств. В дозе 25-35 мг в сочетании с фентанилом обеспе- чивает блок до уровня ThlO в течение 30-45 минут.
Бупивакаин Препарат длительного действия. В амбулаторной хирургии 5 мг препарата в сочетании с фентанилом обеспечивает 30-60- минутную анестезию. В условиях стационара используются более высокие дозы. Выпускается 0,75% гипербарический раствор бупивакаина.
Тетракаин 1,0% раствора препарата по длительности действия сопоста- вим с бупивакаином.
31
Продолжение табл. 3
Препарат Особенности применения
Адъюванты —
Адреналин 0,2 мг удлиняют время действия как сенсорного, так и мотор- ного блока. Возможно удлинение восстановления произволь- ного мочеиспускания.
Фентанил Сочетание 10-20 мкг фентанила с лидокаином или бупивакаи- ном усиливает эффект местных анестетиков и обеспечивает неко- торое удлинение анестезии.
Таблица 4
Осложнения спинномозговой анестезии
Осложнения Лечение
Артериальная гипотония Снижение АД можно уменьшить введением не менее 500 мл кристаллоидных растворов. В экстренных случаях препаратом выбора является эфедрин, который вводится внутривенно с увеличением дозы от 5 до 10 мг и более. Профилактическая доза составляет 25 мг внутримышечно.
Тотальная СМ А ИВЛ через интубационную трубку. Для поддержания сердечного выброса применяются атропин, эфедрин, водная нагрузка.
Брадикардия При снижении ЧСС ниже 60 ударов в минуту вводится 0,4-0,6 мг атропина. Введение 0,6-1,0 мг атропина в со- четании с эфедрином адекватно поддерживает ЧСС. При развитии асистолии проводят реанимационные меро- приятия.
Тошнота В случае неэффективности атропина используют 0,625 мг дроперидола или 10 мг метаклопромида. Ис- пользуют также антигистаминные препараты и произ- водные фенотиазинов.
Боли в спине Тепло, покой и нестероидные противовоспалительные средства купируют боли в спине в течение суток.
Постпункцион- ный синдром Для профилактики постпункционного синдрома следует использовать тонкие иглы, типа Whitacre. Рекомендуются постельный режим, аналгетики и обильное употребление жидкости. При неэффективности - пломба с аутокровью.
Невропатия Чрезвычайно редкое осложнение. Повреждение нервного корешка возможно при пункции (выраженная паресте- зия) или при введении анестетика с детергентами и анти- септиками.
Синдром прехо- дящих невроло- гических рас- стройств Иногда через несколько часов после завершения спинно- мозговой анестезии пациенты ощущают боли в спине с иррадиацией в бедра или ягодицы. Чаще синдром прехо- дящих неврологических расстройств вызывают с лидо- каином, использующимся в дозах 50 мг или более.
32
Продолжение табл. 4
Осложнения Лечение
Эпидуральная или спинальная гематома Затянувшийся моторный блок может указывать на разви- тие гематомы. Риск этого осложнения повышается при использовании спинномозговаой анестезии у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии. Диагноз подтвер- ждается компьютерной томографией. Хирургическая декомпрессия наиболее оптимальна в течение первых 6 - 8 часов.
Библиография
1. Wildsmith J.A.W., Rocco A.G. Current concepts in spinal anesthesia.
Reg. Anesth., 1985; 10:119.
2. Greene N.M., Brull S.J. Physiology of spinal anesthesia, 4th ed, Baltimore,
Williams & Wilkins, 1993.
3. Chamberlain D.P., Chamberlain B.D.L. Changes in the skin temperature of the
trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia.
Anesthesiology, 1986; 65:139.
Для заметок
33
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ
Quinn Hogan, MD
Asst. Professor, Depeartment of Anaesthesiology, Medical College of
Wisconsin, Milwaukee, WI
По сравнению co спинномозговой эпидуральная анестезия требует
больших доз местных анестетиков, однако существует и ряд ее преиму-
ществ. Использование игл больших диаметров позволяет ввести иглу
при выраженной оссификации связок, что весьма проблематично при
спинномозговой анестезии. Введение катетера позволяет продлить дли-
тельность анестезии на желаемое время. Дополнительные преимуще-
ства эпидуральной анестезии включают:
1. Снижение частоты постпункционного синдрома по сравнению со
спинномозговой анестезией.
2 Комбинация эпидуральной анестезии с общей анестезией способ-
ствует уменьшению доз анестетиков и снижению уровня интраоперацион-
ного стресса.
3. Выполнение сегментарного блока только в области оперативного
вмешательства.
4. • Меньшая выраженность гемодинамических измененений по срав-
нению со спинномозговой анестезией.
5. Меньшая выраженность стрессовых реакций (артериальной гипер-
тензии, тахикардии, легочной дисфункции, тромбоэмболий, угнетение пе-
ристальтики) по сравнению с общей анестезией.
Сегментарная эпидуральная блокада имеет как нижний, так и верхний
предел. Блок начинается быстро и наиболее интенсивен в области инъек-
ции, уменьшается в направлении вверх и вниз, поэтому введение иглы и
катетера должно точно совпадает с уровнем хирургического вмешатель-
ства. Это позволяет ограничить блок зоной, на которой происходит
операция, и уменьшить гемодинамические изменения.
• Каудальная ЭА (20-30 мл местного анестетика) - хирургия пери-
анальной области.
• Низкая поясничная (L3 - S1) инъекция 15-20 мл местного анесте-
тика - для операций на стопе и лодыжке.
• Средняя поясничная (Th 11 - L1) инъекция 15-20 мл местного ане-
стетика - для операций на бедре или в паховой области.
• Высокая поясничная/низкая грудная (Th6 - L1) инъекция 8-12 мл
местного анестетика - для абдоминальной хирургии.
• Средняя грудная - шейно-грудная (Th2 - Th4) инъекция 5-8 мл
местного анестетика - для операций на органах грудной клетки.
34
Эпидуральная анестезия для хирургии обычно требует интенсив-
ной блокады, которая зависит от концентрации местного анестетика.
Таблица 1
Характеристика местных анестетиков для эпидуральной анестезии
Анестетик Начало действия Длительность действия Особенности блока
Хлорпрокаин 3% Быстрое 0,75 ч Интенсивный сенсорный и моторный блок
Лидокаин 1,5% или 2% Среднее 60 мин. Интенсивный сенсорный и моторный блок
Мепивакаин 1,5% или 2% Среднее 60 мин. Интенсивный сенсорный и моторный блок
Ропивакаин 0,5% или 0,75% Медленное 2,5 ч Сенсорный блок более выражен, чем моторный блок
Бупивакаин 0,5% или 0,75% Медленное 2,5 ч Сенсорный блок более выражен, чем моторный блок
Адъюванты
Адреналин 1:200 000 (5 мкг/мл) усиливает блок и удлиняет блокаду,
особенно вызванную лидокаином, прилокаином, мепивакаином, умень-
шает концентрацию местных анестетиков в плазме крови, помогает выя-
вить интраваскулярную инъекцию.
Фентанил 50-100 мкг или морфин 3-5 мг усиливают и продлевают
блокаду, а также уменьшают тахифилаксию.
Факторы, влияющие на распространение эпидуральной блокады:
• При эпидуральной анестезии, выполняемой больному в положении
на боку, более быстро и интенсивно блокируется нижележащая сторона.
• Рост (для высоких людей доза несколько увеличивается).
• Блок более выражен у беременных, при ожирении и у пожилых
пациентов.
Эпидуральная анестезия должна проводиться при наличии реанима-
ционного оборудования и соответствующих лекарственных средств. Прак-
тически во всех случаях показана ингаляция кислорода. Кожу в области
пункции необходимо обрабатывать спиртом.
Предоперационная водная нагрузка обязательно должна проводиться
у пациентов с дефицитом массы тела, у пожилых, т. е. у больных, у
которых имеется или предполагается гиповолемия.
35
Каудальная эпидуральная анестезия. Игла вводится в середину меж-
ду sacral cornua и sacral hiatus, который образует равносторонний тре-
угольник с восходящими подвздошными отростками (рис. 1). У тучных
пациентов могут возникнуть трудности при пальпации анатомических
ориентиров. Выполнение аспирационной пробы обязательно
Рис. 1. Техника выполнения каудальной анестезии.
Люмбальная эпидуральная анестезия. Игла вводится перпендикуляр-
но к коже по средней линии. Подтверждение - потеря сопротивляемости
введению воздуха (2 мл и менее) или изотонического раствора натрия хло-
рида, когда кончик иглы проходит желтую связку.
Грудная, шейно-грудная хирургия. Игла вводится под углом около
30° по средней линии. Вкол иглы может располагаться медиально или
парамедиально (в 1,5 см от средней линии). Идентификация эпидураль-
ного пространства осуществляется методами свисающей капли или по-
тери сопротивления.
После введения катетера на 3 см для исключения субарахноидального
или интраваскулярного его расположения вводится тест-доза (3-4 мл
1,5% раствора лидокаина с адреналином 1: 200 000). Достижение ос-
новной дозы осуществляется фракционным эпидуральным введением
местного анестетика по 5 мл за один раз.
Техника эпидуральной анестезии в поясничном (А) и грудном (В)
отделах срединным и парамедиальным доступом представлена на
рис. 2.
36
Рис. 2. Техника эпидуральной анестезии в поясничном (А) и грудном (В)
отделах срединным и парамедиальным доступом.
Осложнения эпидуральной анестезии
Токсичность местных анестетиков. При возникновении судорож-
ного синдрома немедленно начинают ингаляцию кислорода, интубиру-
37
ют трахею, начинают И ВЛ, внутривенно вводят барбитураты или бен-
зодиазепины, при артериальной гипотонии - эфедрин.
Брадикардия начинается обычно через 20 минут после инъекции
часто ее сопровождает тошнота. Для лечения используют атропин (0 5-
1,0 мг) и эфедрин (5-10 мг).
При развитии артериальной гипотонии больному придают положение
Тренделенбурга, струйно вводят 500 мл изотонического раствора натрия хло-
рида, капельно - эфедрин (5-10 мг), мезатон (50-100 мкг), допамин (5-10
мкг/кг х мин).
Избыточно широкое распространение блокады связано со случайным
проколом твердой мозговой оболочки и субарахноидальном распрост-
ранением местного анестетика. Лечение заключается в респираторной
и гемодинамической поддержке.
Остановка сердца выражается в виде неожиданной глубокой артери-
альной гипотонии, брадикардии и одышки, которые развиваются сразу
после начала блока, и возникает из-за вагального рефлекса и, возможно,
чрезмерной седации. Лечение заключается в проведении реанимацион-
ных мероприятий: респираторной и гемодинамической поддержке с боль-
шими дозами эфедрина.
Боли в спине, которые могут быть следствием эпидуральной пунк-
ции, лечатся нестероидными противовоспалительными средствами.
Эпидуральная гематома диагностируется при помощи компьютерной
томографии. Лечение оперативное.
Эпидуральный абсцесс появляется через несколько дней после бло-
ка, чаще у больных диабетом, клинически абсцесс проявляется при
длительном использовании эпидурального катетера, в виде болей в спи-
не, частичном или полном сенсорном и моторном дефиците и в виде
незаметных или быстро проявляющихся системных признаках инфек-
ции. Диагноз подтверждается при помощи компьютерной томографии.
Лечение оперативное.
Для заметок
38
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯТОРА
__________ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ________________
Richard W. Rosenquist, MD
Assoc. Professor, Director, Pain Medicine Division, University of Iowa
Health Care, Iowa City, IO
Региональная анестезия всегда основывалась на хорошем знании ана-
томии. Многие годы единственным средством подтверждения местополо-
жения иглы перед введением местного анестетика было возникновение
парестезий. Первое описание блокады периферических нервов с исполь-
зованием стимулятора было представлено в 1980 году, когда P.Raj et al. [1]
сообщили об опыте применения этой методики более чем у 1000 паци-
ентов. В последующие годы эта методика получила широкое распрос-
транение во многих ведущих учебных заведениях и в медицинском со-
обществе в целом. Однако остаются разногласия относительно нали-
чия у электростимуляторов существенных преимуществ и
целесообразности их использования в регионарной анестезии [2].
Таблица 1
Преимущества и недостатки регионарной анестезии с использованием
электростимуляторов периферических нервов
Преимущества Недостатки
Более точное введение иглы; Снижение риска повреждения нерва; Сокращение времени, требуемого для выполнения регионарной анестезии, за счет более быстрой локализации нервных стволов; Возможность выполнения анестезии без контакта с больным [3,4]; Визуальная оценка электростимуляции нерва [5,6]. Нет данных, подтверждающих, что методика действительно лучше; Неизвестна возможность избежания парастезий и уменьшения повреждения нерва при использовании 'электростимулятора [7,8]; Сохранение возможности интраневральной инъекции [8].
В идеале электростимулятор разработан с единственной целью - сти-
мулировать периферические нервы током низкого напряжения. Электро-
стимулятор имеет цифровой дисплей для управления, возможности под-
тверждения полного контакта прибора с пациентом и проверки степени
39
зарядки батарей. Не рекомендуется использовать электростимулятор, разра-
ботанный для нейромышечного мониторинга, для регионарной анестезии
Для поиска нервного ствола используются как неизолированные
так и изолированные (в футляре) иглы. Обычно предпочтение отдается
изолированным иглам.
Заряд батареи необходимо проверять перед каждым использовани-
ем электростимулятора, так как недостаточная сила тока снижает ве-
роятность успеха манипуляции.
Перед введением иглы необходимо четко определить анатомические
ориентиры места пункции. Кожа обрабатывается антисептиком и обкла-
дывается стерильными салфетками. Кожа и подкожная клетчатка места
пункции анестезируется раствором местного анестетика. Положительный
электрод фиксируется к коже пациента приблизительно в 25 см от предпо-
лагаемого места введения иглы. Отрицательный электрод присоединя-
ется к игле*. Первоначально устанавливается сила тока 1-3 мА, дли-
тельность импульса - 200 мс.
Иглу медленно продвигают по направлению к искомому нервному ство-
лу. Если ствол не обнаружен, игла извлекается и при повторной пункции
направление ее изменяют. Иглу не следует вводить слишком быстро, так
как кончик иглы может пройти нерв в момент отсутствия стимуляции и
создать ложное ощущение того, что игла расположена неверно. Когда по-
лучен нужный двигательный ответ, силу тока уменьшают до 0,5 мА или
меньше. Если двигательный ответ после снижения силы тока отсутствует,
значит, расстояние до нервного ствола слишком большое и вероятность
успешного блока существенно снижается. В этом случае требуется изме-
нение положения иглы до получения достаточного двигательного ответа.
После идентификации нервного ствола через иглу вводят небольшое
количество местного анестетика, что должно привести к отсутствию двига-
тельной активности в ответ на стимуляцию. Если в момент инъекции
возникают болевые ощущения, иглу следует удалить и затем повторить
пункцию. Возникновение заметного сопротивления при инъекции слу-
жит основанием для изменения положения иглы.
Нижние конечности
Регионарный нервный блок нижних конечностей можно использо-
вать для проведения анестезии у хирургических пациентов в случае,
если спинномозговая или эпидуральная анестезии противопоказаны.
♦ Для присоединения электрода к игле используется зажим типа «кро-
кодил» (прим. ред.).
40
Несмотря на большое количество положительных качеств блока
нижних конечностей, он используются редко. Причинами этого явля-
ются несложность альтернативных методов - спинномозговой или эпи-
дуральной анестезии, а главное и самое частое - незнание анестезиоло-
гами анатомии нервных стволов нижних конечностей.
Успешное использование нервного стимулятора для проведения бло-
ка нижних конечностей описано во многих статьях [5, 7,9]. В 1991 году
проведение блока седалищного нерва при помощи электростимулятора
было признано надежной методикой для операций на нижних конечнос-
тях [5]. D. Singelyn et al. [6] сообщили об успешном блоке седалищного
нерва в 92% случаев при использовании 1,0% мепивакаина или 0,5%
бупивакаина с или без адреналина 1: 200 000. В 1997 году Н. Benzon et
al. [7] сообщили о корреляции между вызванным двигательным ответом
при стимуляции седалищного нерва и сенсорным блоком. Они сделали
вывод о том, что при использовании электростимулятора периферичес-
ких нервов для проведения блока седалищного нерва моторный ответ
лучше всего предвещает полный сенсорный блок конечности [7]. В
1999 году J. Chelly et al. [9] описали ряд поверхностных ориентиров для
определения переднего доступа к седалищному нерву. Затем последова-
ло использование нервного стимулятора для точной локализации седа-
лищного нерва перед введением местного анестетика.
Другая часто проводимая методика блока нижних конечностей
включает инъекции местных анестетиков вдоль бедренного нерва. Тех-
ника “три в одном” - одновременный блок бедренного, бокового кож-
ного бедренного и запирательного нерва одной инъекцией местного ане-
стетика была впервые описана в 1973 году [10]. В то время считалось,
что развитие блока происходит за счет распространения анестетика,
который блокировал нервы в поясничном отделе. Эта методика широ-
ко применялась многие годы, однако многие исследователи сообщали
о недостаточной анестезии, особенно, в области иннервации запира-
тельного нерва. P.Marhofer et al. [11] изучили при помощи ядерно-маг-
нитного резонанса (ЯМР) распределения местного анестетика при бло-
ке “три в одном”. С помощью первого ЯМР были исследованы семь
пациентов, которым предстояла операция на нижних конечностях. За-
тем был произведен блок “три в одном”, с применением 30 мл 0,5%
раствора бупивакаина с использованием электростимулятора. Конт-
рольный ЯМР был проведен для определения распространения введен-
ного местного анестетика. Авторы обнаружили, что местный анестетик
напрямую блокировал бедренный нерв, с латеральной стороны - боко-
вой кожный бедренный нерв и медиально - переднюю ветвь запира-
41
тельного нерва. Блокады проксимальной или задней части запиратель-
ного нерва и распространения местного анестетика вверх, которое могло
бы привести к блоку поясничного отдела, выявлено не было. Авторы
пришли к выводу, что основа блока “три в одном” заключена в лате-
ральном, медиальном и каудальном распространении раствора местно-
го анестетика, который эффективно-блокирует бедренный и боковой
кожный бедренный нервы, так же как и дистальную переднюю ветвь
запирательного нерва, а также сообщили о 100%-й успешности приме-
нения электростимулятора при введении местного анестетика.
Блокады плечевого сплетения
Блокады плечевого сплетения - наиболее широко распространен-
ная методика регионарной анестезии с использованием электростиму-
лятора периферических нервов, которая весьма успешна в умелых ру-
ках. Высокая частота успешных блоков отмечалась как с применением
электростимулятора, так и без него [7, 8, 12].
Обычная методика блокады плечевого сплетения имеет ряд недостатков:
1. Парестезии возникают не всегда;
2. Возникновение парестезий вызывает дискомфорт и тревогу у неко-
торых пациентов;
3. Возникновение парестезий может привести к нейропраксии [13].
A.Choyce et al. [8] выполняли аксиллярный блок с использованием
неизолированных игл у 72 пациентов. После возникновения паресте-
зии к игле присоединялся электрод нейростимулятора и установлива-
лась минимальная сила тока для получения двигательного ответа: в
77% случаев двигательный ответ получен при силе тока 0,5 мА или
менее. Средняя сила тока составила 0,17 мА. Возникновение паресте-
зий и полученный моторный ответ были взаимосвязаны в 81% случаев.
Авторы пришли к заключению, что сила тока, равная 0,5 мА, является
клиническим порогом, который целесообразно использовать у пациен-
тов в ясном сознании. У больных с нарушенным сознанием парестезия,
вызванная силой тока менее 0,5 mA, в 23% случаев служит основанием
для отказа от проведения регионарного блока.
F.Riegler [4] сообщил о различиях моторного ответа, минимальной силе
тока и успешности анестезии при проведении блока плечевого сплетения
межлестничным, надключичным и аксилярным доступом с использова-
нием электростимулятора.
Различий в минимальной силе тока в зависимости от доступа, наличия
или отсутствия слабого движения в суставах или успешности или неуспеш-
ности анестезии выявлено не было. Авторы пришли к выводу, что ис-
42
Таблица 2
Двигательный ответ и успешность анестезии при различных доступах
Доступ Двигательный ответ Успешность анестезии
Межлестничный Движение в плечевом и локтевом суставе 90%
Надключичный Движение в локтевом суставе и пальцев 97%
Аксиллярный Движение в запястье и пальцев 79%
Таблица 3
Двигательный ответ и успешность анестезии при различных доступах
Доступ Эффективность Объем местного анестетика (мл)
Подмышечный 93% 22,6 ±4,5
Межлестничный 94% 24,5 ± 5,4
Седалищно-бедренный 93% 28,1 ±4,4
пользование электростимулятора для проведения блока периферических нер-
вов позволяет точно локализовать нужные нервы, получать двигательный
ответ, обеспечивает близость иглы к нерву, который требуется блокиро-
вать, дает возможность обучения с хорошими результатами (табл. 2,3).
В исследовании G.Fanelli et al. [2] оценивали проведение регионар-
ной анестезии на верхних и нижних конечностях с и без использования
электростимулятора у 3996 пациентов. Авторы фиксировали число не-
удач и неврологические осложнения.У 1,7% пациентов в течение пер-
вого месяца после операции отмечены неврологические дисфункции на
оперированной конечности. Полное выздоровление потребовало 4 -
12 недель и лишь в одном случае - 25 недель. Причину неврологичес-
кой дисфункции авторы связывают € давлением при наложении турни-
кета, которое было более 400 мм рт.ст. Взаимосвязи неврологической
дисфункции и повторными пункциями с изменением направления иглы
установлено не было.
Седация и аналгезия в течение проведения блока способствуют луч-
шей переносимости процедуры пациентом.
Приведенные результаты исследований доказывают целесообразность
проведения нервных блоков с использованием электростимулятора, ко-
торый дает надежное подтверждение правильности положения иглы пе-
ред введением местного анестетика. Электростимулятор должен стать
неотъемлемой частью оснащения каждого анестезиолога.
43
Библиография
1. Raj Р.Р., Rosenblatt R., Montgomery S.J. Use of the nerve stimulator for
peripheral blocks. Reg. Anesth., 1980; 5: 14-21.
2. Fanelli G., Casati A., Garancini P., Torri G. Nerve stimulator and
multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate,
patient acceptance and neurologic complications. Anesth. Anale., 1999- 88- 847-
852.
3. McClain D.A., Finucane B.T. Interscalene approach to the brachial plexus;
paresthesiae versus nerve stimulator. Reg. Anesth., 1987; 12: 80-83.
4. Riegler F.X. Brachial plexus block with the nerve stimulator: motor response
characteristics at three sites. Reg. Anesth., 1992; 17: 295 - 299.
5. Singelyn F.J., Gouverneur J.M.A., Gribmont B.E. Popliteal sciatic nerve block
aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot and ankle surgery. Reg. Anesth.,
1991; 16:278-281.
6. Selander D., Edshage S., Wolff T. Paresthesiae or no paresthesiae? Acta
Anaesthesiol. Scand., 1979; 23: Z1 - 33.
7. Benzon H.T., Kim C., Benzon H.P., Silverstein M.E., Jericho B., Prillaman K.,
Buenaventura R. Correlation between evoked motor response of the sciatic nerve and
sensory blockade. Anesthesiology, 1997; 87: 547 - 552.
8. Choyce A., Chan V.W., Middleton W.J., Knight P.R., Peng P., McCartney C.J.
What is the relationship between paresthesia and nerve stimulation for axillary brachial
plexus block? Reg. Anesth. Pain Med., 2001; 26: 100- 104.
9. Chelly J.E., Delaunay L. A new anterior approach to the sciatic nerve block.
Anesthesiology, 1999; 91: 1655-1660.
10. Winnie A.P., Ramamurthy S., Durrani Z. The inguinal paravascular
technic of lumbar plexus anesthesia: the 3-in-l block. Anesth. Analg., 1973;-52:
989-996.
11. Marhofer P., Naoel B., Sitzwohl C., Kapral S. Magnetic resonance
imaging of the distribution of local anesthetic during the three-in-one block.
Anesth. Analg., 2000; 90: 119-124.
12. Franco C.D., Vieira Z.E. 1,001 subclavian perivascular brachial plexus
blocks: Success with a nerve stimulator. Reg. Anesth. Pain Med., 2000; 25: 41 - 46.
13. Selander D., Edshage S., Wolff T. Paresthesiae or no paresthesiae? Acta
Anaesthesiol. Scand., 1979; 23: 27 - 33.
Для заметок
44
БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Sunil J. Panchai, MD
Asst. Professor of Anesthesiology, Weill Medical College of Cornell
University, New York Presbyterian Hospital, New York, NY
Существует множество доступов для проведения блокады плечевого
сплетения. Выбор конкретного метода блока в различных клиниках в
определенной степени зависит от традиций данного лечебного учрежде-
ния. В последнее время наблюдается увеличение числа использования
электростимуляции для облегчения локализации расположения нервов
плечевого сплетения. Однако врач, полностью зависимый от нервного
стимулятора, может столкнуться с определенными трудностями при от-
казе техники, поэтому хорошие знания анатомии ему необходимы.
Цель данной статьи подчеркнуть значение анатомии нервных ство-
лов, рассмотреть факторы, значимые для выбора конкретной методики
блока и фармакологического препарата.
Анатомия плечевого сплетения
Плечевое сплетение (brachial plexus) у большинства людей отходит
от вентральных ветвей нервных корешков С5 - Th 1. Приблизительно у
15% пациентов плечевое сплетение может отходить от нервных кореш-
ков С4 или Th2. Находясь несколько в стороне от поперечного отрост-
ка шейного позвонка, нервные корешки, покрытые фасцией, проходят
между лестничными мышцами и образуют три ствола - верхний, сред-
ний и нижний. Стволы подходят к краю первого ребра и делятся на
передние и задние ветви (рис. 1).
Передние и задние ветви образуют три пучка, которые проходят под
ключицей и вокруг головки плечевой кости, где примыкают к подмы-
шечной артерии. Латеральный, медиальный и задний пучки носят на-
звание на основе анатомического расположения по отношению к под-
мышечной артерии. На границе малой грудной мышцы пучки делятся
на пять главных периферических нервов, которые обеспечивают ин-
нервацию верхних конечностей: подмышечный, кожно-мышечный, ра-
диальный, медиальный и локтевой нервы. К плечевому сплетению име-
ются межлестничный, надключичный, подключичный, подмышечный
и среднеплечевой доступы (рис. 2).
Межлестничный блок плечевого сплетения осуществляется на уровне
стволов, надключичный - на уровне разделения стволов, подключичный -
на уровне проксимально участка стволов, подмышечный - на месте выхо-
45
С 4
Рис. 1. Анатомия плечевого сплетения
1 - верхний ствол, 2 - средний ствол, 3 - нижний ствол, 4 - задняя ветвь
плечевого сплетения, 5 - латеральная ветвь плечевого сплетения, 6 - средняя
ветвь плечевого сплетения, 7 - подмышечная артерия, 8 - подмышечный
нерв, 9 - мышечно-кожный нерв, 10 - срединный нерв, 11 - лучевой нерв,
12 - кожная плечевая ветвь срединного нерва, 13 - локтевой нерв, 14 - кож-
ная ветвь предплечья срединного нерва, 15 - межреберно-плечевой нерв,
16 - диафрагмальный нерв, 17-ключица.
да нервов, среднеплечевой - сразу за периферическими нервами. Выбор
доступа происходит исходя из стороны, на которой будет производиться
операция, риска осложнений, необходимости установки катетера* для
длительного обезболивания и от физического состояния пациента.
Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом
Межлестничный доступ для блокады плечевого сплетения впервые был
описан в 1970 году Алоном Винни (Dr. Alon Winnie). Межлестничный до-
ступ обычно используется для проведения анестезии во время операций в
области плеча. Это единственная методика, которая обеспечивает адекват-
♦ В настоящее время выпускаются катетеры, к которым возможно при-
соединение электродов электростимулятора с целью уточнения правильно-
сти его расположения (прим. ред.\
46
Рис.2. Доступы к плечевому сплетению
А - надключичный доступ, В - межлестничный доступ, С - подключичный
доступ.
ную анестезию и аналгезию плеча и верхней конечности*. Блокаду,
успешность которой достигает 95%, проводят на уровне стволов, где
плечевое сплетение расположено относительно компактно [1].
Использование этой методики вызывает определенную озабочен-
ность в связи с тем, что в литературе появились сообщения о поврежде-
ниях плечевого сплетения после артропластики плеча в 3% случаев [2].
Повреждения происходили на уровне верхнего или среднего стволов,
которые как раз располагаются в месте проведения межлестничного
блока. В связи с этим перед анестезией необходимо получить согласие
пациента на эту манипуляцию**.
Кроме того, блокада диафрагмального нерва, которая развивается
у 100% пациентов, требует осторожности у больных, имеющих легочные
заболевания [3,4]. Применение методики длительной катетеризации для
послеоперационного обезболивания с использованием 0,125% раствора
* При межлестничном доступе в 10-20% случаев не удается блокировать
локтевой нерв (прим. ред.).
** Добровольное информирование согласие необходимо получить пе-
ред выполнением любого метода анестезии (прим. ред.).
47
бхпивакаина также может привести к нарушению функции диафрш-
малыюго нерва [5].
Техника блокады
Пациент лежит на спине бе 1 подушки, повернув голову в противо-
положную месту пункциисторону. В этом положении пальпируют ла i е-
ральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При затрудне-
нии определения края мышцы, пациента прося! несколько приподнять
голову. Межлестничная бороздка находится между передней и средней
лестничной мышцами и определяется пальпацией латеральнее груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы. Если имеются затруднения, паци-
ента просят глубоко дышать, чтобы задействовать дополнительные
мышцы и повысить напряжение в лестничной мышце. Некоторые врачи
ошибочно находят тонкую бороздку между грудино-ключично-сосце-
видной и наружной лестничной мышцами (рис. 3).
Игла 22G вводится на уровне С6 или перстневидного хряща в бо-
роздку под углом 45 градусов в медиальном каудальном направлении
для снижения прокола позвоночной артерии или попадания в субарах-
ноидальное или эпидуральное пространство (рис. 4).
Рис. 3. Межлестничный блок
1 - ключица, 2 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 - передняя лест-
ничная мышца, 4 - медиальная лестничная мышца, 5 - межлестничная бо-
роздка, 6 - плечевое сплетение, 7 - периневральная оболочка, 8 - подключич-
ная артерия, 9 - позвоночная артерия, 10 - первое ребро.
48
Врач в мочен i прокола оболочки ощущает jjei кий щелчок, кото-
рый можно сделать различимее, используя тупоконечную иглу. Перед
началом выполнения блока пациента необходимо попросит ьсообщать
о любой парестезии, которая может возникнуть в любой области верх-
ней конечност и*. Добиваться парестезии в кисти не обязательно. Затем
вводят местный анестетик .-периодически производя аспирацию во из-
бежание интраваскулярной инъекции. Давление на ткани проксималь-
нее точки вкола во время инъекции способствует дистальному распро-
странению местного анестетика [6]. Для обеспечения адекватного и
полного блока местный анестетик обычно вводится в объеме 40 мл.
Использование адреналина в растворе местных анестетиков облегчает
обнаружение интраваскулярной инъекции.
Рис. 4. Межлестничный доступ.
Показания: Операция на ключице, плече, проксимальном отделе
верхней конечности, вправление вывиха плеча.
* Возникновение парестезий или мышечного сокращения в области плеча
указывает на правильность расположения иглы (прим. ред.).
49
Противопоказания: контралатеральный парез диафрагмального не-
рва, тяжелая бронхиальная астма.
Побочные эффекты: синдром Горнера*, вследствие блока симпа-
тического нерва, парез диафрагмального нерва.
Осложнения: тотальная спинномозговая анестезия, высокая эпиду-
ральная анестезия. В целом, эта методика редко сопровождается ос-
ложнениями.
Местные анестетики: Объем местного анестетика обычно составляет
40 мл, которые вводят по 3 - 5 мл, проводя аспирацию после каждого
введения. Для того чтобы распространение было максимальным, в те-
чение инъекции путем надавливания пальцем на поршень шприца в игле
должно поддерживаться высокое давление.
Возможными осложнениями межлестничного блока могут быть па-
рез диафрагмального нерва и пневмоторакс.
Блокада плечевого сплетения надключичным доступом
Надключичный блок проводят на уровне стволов, в которых нер-
вы близко расположены и их можно блокировать небольшим объемом
местных анестетиков. Блок не требует изменения положения верхней
конечности, что удобно для пациентов, получивших травму, из-за ко-
торой следует избегать поворотов плеча. При надключичном доступе в
0,5% - 6,0% случаев возникает пневмоторакс [7]. Поэтому я считаю,
что эту методику не следует использовать для амбулаторных пациен-
тов, поскольку развитие пневмоторакса может занимать до 24 часов.
Эта методика превосходна для проведения анестезии при операциях на
верхней конечности, поскольку при правильном выполнении блока воз-
никает полная анестезия конечности.
Описано несколько доступов для надключичного блока сплетения:
классическая техника, надключичный периваскулярный доступ и дос-
туп “по отвесу”.
Классическая техника проводится пациенту, который находится в
положении лежа с рукой, расположенной вдоль туловища, и его голо-
ва, повернута в сторону, противоположную стороне пункции. Затем
находят середину ключицы и пальпируют надключичную артерию. Иглу
* Горнера синдром (признак сдавления симпатического нерва) - миоз,
(парез мышцы-дилятатора зрачка), птоз верхнего века (парез мышцы, под-
нимающей веко), энофтальм (парез мышцы глазной впадины), перикорни-
альная инъекция сосудов, покраснение соответствующей половины лица,
уменьшение потоотделения (прим. ред.).
50
вводят несколько в стороне от места пульсации артерии и приблизи-
тельно на 2 см в сторону от латеральной границы ключичной головки
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу 22G вводят в каудаль-
ном направлении, пока не возникнет парестезия или пока игла не со-
прикоснется с первым ребром. Если соприкосновение с ребром проис-
ходит без парестезии, надо передвинуть иглу до соприкосновения со
сплетением. Если иглу ввели интраваскулярно, ее следует подтянуть
немного назад. При этом доступе для обеспечения адекватной блокады
вводят 20-40 мл местного анестетика.
Техника “по отвесу” - недавняя разработка, созданная для сниже-
ния риска пневмоторакса, который может возникнуть при надключич-
ном блоке [8]. Пациент находится в положении лежа с отведенной ру-
кой, голова повернута в сторону, противоположную стороне пункции.
Точка пункции - место пересечения ключицы и латерального края гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу 22G вводят строго вниз к
полу в направлении “вертикального отвеса”. Если не возникает парес-
тезии, направление иглы следует несколько изменить. Возможные ос-
ложнения включают пневмоторакс и гематому в области шеи. К тому
же, распространение раствора местного анестетика может привести к
блокаде звездчатого узла, также блокаде блуждающего нерва.
Показания: операция на верхней конечности.
Особые противопоказания: геморрагический диатез, контралате-
ральный парез диафрагмального нерва.
Побочные эффекты: синдром Горнера, парез диафрагмального
нерва.
Осложнения: пневмоторакс, пункция надключичной артерии, ди-
афрагмальный блок, синдром Горнера.
Местные анестетики: Объем местных анестетиков в большинстве
случаев составляет 40 мл.
Подключичный доступ к плечевому сплетению
Подключичный блок также обеспечивает полную анестезию верх-
ней конечности, как и надключичный блок. Этот блок недостаточно
часто используют, хотя риск развития пневмоторакса ниже по сравне-
нию с надключичным блоком. Низкий риск развития пневмоторакса
связан с более латеральный доступом, выше от купола легкого. При
этом доступе хорошо использовать катетеризационную технику, кото-
рая снижает риск инфицирования по сравнению с аксиллярным досту-
пом и обеспечивает стабильное, без смещения, положение катетера. Па-
циент лежит на спине, голова в любом положении. Верхняя конечность
51
отведена на 90 градусов. Находят середину линии между бугорком VI
шейного позвонка и аксилярной артерией (точка вкола). Затем иглу
направляют к аксилярной артерии под углом 45 градусов к коже. При
возникновении парестезии вводят 20-40 мл местного анестетика бло-
кирующего в том числе и кожно-мышечный нерв, который часто оста-
ется вне блока при аксилярном доступе [7]. Для этого доступа требуют-
ся иглы длиной 3,5 дюйма*.
Риск пневмоторакса существует, но он значительно ниже по срав-
нению с надключичным доступом. На этом уровне диафрагмальный
нерв не блокируется, поэтому нет опасности диафрагмальной дисфунк-
ции. Наиболее частые осложнения при этом доступе - пункция сосуда и
гематома. Возможно введение местного анестетика в сосуд.
Рис. 5. Схема дерматомов, используемых для оценки блокады плечевого
сплетения.
Подмышечный доступ для блокады плечевого сплетения
Подмышечный доступ - один из наиболее популярных доступов
при блокаде плечевого сплетения. Техника этого вида блокады отно-
сительно проста, диафрагмальный нерв при этом не затрагивается, ко-
личество осложнений невелико. Блокада обеспечивает превосходную
анестезию для операций в области ниже локтевого сустава. При введе-
нии иглы возникновение парестезии не обязательно. Частота успеш-
ных блокад достигает 95%. Причинами неудач блока или развития не-
полных блоков являются перегородки в оболочке [10], которые могут
препятствовать распространению раствора местного анестетика, од-
* 1 дюйм равен 2,54 см (прим, переводчика).
52
нако с этим согласны не все авторы [11]. Ограничения доступа связаны
с тем, что не во всех случаях блокируется кожно-мышечный нерв.
Показания: операция на дистальной части верхней конечности.
Особые противопоказания: воспаление подмышечных лимфатиче-
ских узлов.
Осложнения: Пункция подмышечной артерии, внутрисосудистая инъ-
екция.
Ориентиры: пульсация подмышечной артерии
Место пункции: как можно ближе к месту пульсации подмышечной
артерии.
Продвижение иглы: На попадание иглы под оболочку указывают
1) фасциальный щелчок, 2) парестезия, 3) трансартериальное проник-
новения (кровь, затем отсутствие крови), 4) достаточный ответ на элек-
тростимуляцию.
Местные анестетики: Обычно требуется 40 мл местного анестетика.
Техника
Пациент лежит на спине, рука отведена на 90 градусов. Подмы-
шечную артерию определяют пальпаторно по пульсации, как можно
проксимальнее. Если используется трансартериальный доступ, я пред-
почитаю иглу 25 G 1,5 дюйма. Аспирация позволяет обнаружить пунк-
цию сосуда, и иглу продвигают до тех пор, пока кровь больше не аспи-
рируется шприцем, т. е. артерия прокалывается. Затем вводят 20-25 мл
местного анестетика с периодической аспирацией. Иглу извлекают,
периодически потягивая поршень шприца на себя с тем, чтобы игла
оказалась перед артерией. Затем вводят дополнительные 20-25 мл мес-
тного анестетика. Если для операции используется турникет, блок не
обеспечит анестезию n. intercostabrachial. Поэтому требуется проведе-
ние “кольцевого блока” с подкожной инфильтрацией местного анесте-
тика в подмышечной ямке. Для этой цели достаточно 5 мл местного
анестетика. Так как кожно-мышечный нерв обычно находится вне зоны
блока, дополнительно в клювовидно-плечевую мышцу вводят 5 мл ме-
стного анестетика, что гарантирует полную анестезию ниже локтя. Не-
давно обсуждалось, имеет ли существенную разницу дистальное дав-
ление на конечный итог. Как вариант, тупоконечная игла 22G может
использоваться, чтобы выявить парестезию путем направления иглы
вверх выше или ниже области пульсации для определения положения
медиального, локтевого и радиального нервов.
Техника периваскулярного или оболочечного блока также была
описана. Тупоконечная игла продвигается около артерии до тех пор,
53
пока не почувствуется "щелчок”, который обозначает, что игла вошла
в оболочку, окружающую плечевое сплетение. Игла немного продви-
гается, и после отрицательной аспирационной пробы вводится весь
объем местного анестетика с тем предположением, что перегородки,
которые обнаружены при исследовании трупов, не представляют со-
бой значительного препятствия для распространения местного анесте-
тика. Противоположная версия сейчас широко оспаривается, посколь-
ку не было исследований, которые бы показали ясную разницу в ре-
зультате при этих разнообразных аксилярных доступах. Важно
отметить, что ни одно исследование определенно не доказало связь меж-
ду выявлением парестезии при аксилярном блоке и наличии персистен-
тных парестезий после операций. Важно остановить инъекцию, если
пациент жалуется на очень болезненную парестезию, которая может
означать интраневральную инъекцию.
Возможные осложнения включают гематому и возникновение явле-
ний системной токсической реакции на внутрисосудистое введение ме-
стного анестетика. Неверное направление иглы может привести к пнев-
мотораксу.
Таким образом, четкое понимание анатомических особенностей при-
водит к более высокой частоте успеха проведения блокады плечевого
сплетения и блока других периферических нервов и низкому количе-
ству осложнений.
Таблица 1
Определение положения иглы
Фасциальный щелчок Анестезиолог ощущает щелчок, когда игла прокалывает фасцию
Возникновение парестезий Необходимо содействие пациента. Попросите пациента сказать «стоп», если он испытает ощущение электрического тока, как при ударе внутренним мыщелком плечевой кости.
Трансартериальный доступ Этот доступ следует использовать только при аксилярной блокаде
Применение электростимулятора Эту методику можно применять при всех трех доступах.
54
Таблица 2
Длительность действия некоторых местных анестетиков
Местный анестетик Длительность действия
Прокаин с и без адреналина 30-60 минут
2-Хлорпрокаин с и без адреналина 30-60 минут
Лидокаин без адреналина 1-2 часа
Лидокаин с адреналином 2-4 часа
Мепивакаин без адреналина 2-4 часа
Бупивакаин 10-15 часов
Этидокаин 10-15 часов
Библиография
1. Urmey W.E. Interscalene Block. Techniques in Regional Anesthesia &
Pain Management. Vol. 3, no4 Oct. 1999; pp. 207-211.
2. Lynch N.M., Cofield R.H., Silbert P.L., Herrmann R.C. Neurologic complications
after total shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg., 1996; 5: 53-61.
3. Urmey W.F., McDonald M. Hemidiaphroamatiz paresis during
interscalene brachial plexus block: Effects on pulmonary function and chest
wall mechanics. Anesth. Analg., 1992; 74: 352-357.
4. Urmey W.F., Taits K.H., Sharrock N.E. One hundred percent incidence
of hemidiaphramatic paresis associated with interscalene brachial plexus
anesthesia as diagnosis by ultrasonography. Anesth. Analg., 1991; 72: 478-503.
5. Pere P. The effect of continuous interscalene brachial plexus block with
0.125% bupivacaine plus fentanyl on diaphramatic motility and ventilatory
function. Reg. Anesth., 1993; 18: 93-97.
6. Winnie A.P. An «immobile needle» for nerve blocks. Anesthesiology.,
1969; 31: 577-578.
7. Wedel E.J. Orthopedic Anesthesia. New York: Churchill Livingstone,
1993.
8. Brown D.L., Cahill D.R., Bridenbaugh L.D. Supraclavicular nerve block:
Anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth. Analg., 1993; 76:
530-534.
9. Raj P.P., Montgomery S.J., Nettles D. et al. Infraclavicular brachial plexus
block: A new approach. Anesth. Analg., 1973; 52: 897-904.
10. Thompson G.E., Rorie D.K. Functional anatomy of the brachial plexus
sheaths. Anesthesiology., 1983; 59: 117-72.
11. Partridge B.L., Katz J., Benirschke K. Functional anatomy of the brachial
plexus sheath; Implications for anesthesia. Anesthesiology., 1987; 66: 743-747.
55
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Р. Prithvi Raj, MD
Department of Anesthesia, University Medical Center, Lubbock TX
Недостатки стандартного обезболивания
По мнению G.Smith [1], стандартное обезболивание является не-
адекватным, так как часто его поручают младшему персоналу. Мед-
сестры воздерживаются от введения наркотиков, опасаясь возникно-
вения зависимости и/или побочных эффектов (особенно угнетения ды-
хания). Более того, сложно дать боли оценку и отрегулировать дозу
для достижения нужного эффекта. N.Rawal [2] указывает, что ориен-
тация на индивидуальные потребности пациентов может привести к
чрезмерному или недостаточному использования обезболивающих пре-
паратов. К неэффективной аналгезии и седации может привести изме-
нение уровня артериального давления. Также часто существует слиш-
ком большой временной разрыв между просьбой об облегчении боли и
непосредственным введением препарата. Беспокойства по поводу воз-
никновения побочных эффектов и возможности возникновения зави-
симости зачастую необоснованны. С этим согласны и другие авторы
[3,4]. J. Catto считает, что оценка боли должна производиться по пяти
жизненным признакам. Во всех случаях оценку и определение боли
необходимо документально фиксировать в истории болезни.
Факторы, влияющие на интенсивность послеоперационной боли [2]
1. Психологическая и физиологическая характеристика пациента.
2 Фармакологическая и психологическая подготовленность пациента
к операции.
3. Область оперативного вмешательства, характер и предполагае-
мая длительность операции.
4. Частота возникновения послеоперационных осложнений.
5. Качество послеоперационного обезболивания.
Относительность индивидуальных факторов. Область оператив-
ного вмешательства, характер и длительность операции имеют прямое
отношение к послеоперационной боли. Однако влияние осложнений и
качества послеоперационного обезболивания менее ясно, поскольку они
являются скорее последствиями, чем причинами возникновения боли.
Отсутствие боли. A. Keats [5] отметил, что многие пациенты испы-
тывают только минимальную боль (табл. 1), добавляя, однако, что вос-
приятие боли является вариабельным в зависимости от конкретной хи-
рургической операции. L.Mather et al. [6] считают, что вид оператив-
56
Таблица 1
Хирургические вмешательства, вызывающие минимальную боль
Область оперативного вмешательства Область оперативного вмешательства
1 Голова и шея, включая щитовидную железу 8 Рассечение и дренаж абсцесса
2 Кисть и запястье 9 Удаление или лигирование вены
3 Влагалище 10 Закрытая репозиция перелома
4 Половой член и мошонка 11 Внутрикостный остиосинтез бедра
5 Ампутация 12 Перевязка ожогов
6 Пересадка кожи 13 Трансуретальная резекция простаты
7 Мастэктомия 14
ного вмешательства существенно не влияет на количество используе-
мых в послеоперационном периоде наркотических аналгетиков
(табл. 2).
Область оперативного вмешательства. J. Parkhouse et al. [7] от-
мечали, что область оперативного вмешательства является самым
важным фактором (табл. 3). Возраст также может иметь некоторое
значение, однако корреляции между возрастом и интенсивностью боли
не установлено [6].
Таблица 2
Средняя доза наркотического аналгетика, используемого
в первые 30 часов послеоперационного периода
Операция Средняя доза (мг)
Колонэктомия 3,14
Г истерэктомия 3,67
Гастрэктомия 4,00
Пиелолитомия 3,23
Пневмонэктомия 3,68
Холецистэктомия 3,29
Операции на стопе 3,59
Ламинэктомия 4,89
Операции на коленном суставе 3,82
57
Таблица 3
Интенсивность болевого синдрома при некоторых хирургических
вмешательствах
Хирургические вмешательства
1 Желудочная хирургия
2 Хирургия желчного пузыря
3 Другие операции в области верхнего этажа брюшной полости
4 Операции в области нижнего этажа брюшной полости
5 Аппендэктомия
6 Устранение паховых и бедренных грыж
7 Операции на голове, шее, конечностях
Воздействие послеоперационной боли
Восприятие боли субъективно, его сложно выразить в цифрах. Мне-
ние о том, что хорошее послеоперационное обезболивание может бла-
готворно сказаться на результате операции, не ново [8], но принимает-
ся лишь частично.
Риск для пациента. J. Brown [9] описал возможное воздействие не-
купированной послеоперационной боли: медленное выздоровление, за-
держка восстановления легочной функции, ограничение подвижности,
которое может вызвать тромбоэмболические осложнения, тошнота и
рвота, увеличение ОПСС, работы сердца и потребления миокардом кис-
лорода, раздражительность и возбуждение пациента, который может
выдернуть интубационную трубку, катетеры для инфузии, мочевой ка-
тетер.
Стрессовая реакция. H.Kehlet [10] рассматривает послеоперацион-
ную боль как составную часть стрессовой реакции организма (эндо-
кринной, метаболической, воспалительной) в ответ на хирургическое
вмешательство.
Сравнение анестетиков для некоторых хирургических процедур
Ваготомия. A. Spence [11] сравнил действие морфина и эпидураль-
ного блока у 21 пациента мужского пола после ваготомии с гастроэнт-
ростомией и пилоропластикой, после которых им либо вводили 10 мг
морфина по требованию, либо проводили длительную эпидуральную
аналгезию. Спустя сутки после операции у 7 из 10 пациентов в группе с
использованием морфия и 2 из 11 пациентов группы эпидуральной анал-
гезии возникла пневмония; гипоксемия держалась в первой группе 5
дней после операции. Стандартное использование препаратов повы-
шало риск возникновения легочных осложнений.
58
Холицестэктомия. Q. Cuschieri [12] сообщил о проспективном ис-
следовании: пациентам, которым выполняли холицестэктомию, анал-
гезия осуществлялась либо периодическими внутримышечными инъек-
циями морфина, либо длительной внутривенной инфузией морфина или
бупивакаина. При инфузии аналгезия была лучше: напряжение кисло-
рода в артериальной крови было значительно выше в течение первых
3 дней послеоперационного периода, количество легочных осложне-
ний заметно снижено.
Факторы, способствующие неадекватному обезболиванию
При любом подходе к изучению послеоперационной боли основ-
ным выводом является то, что с болью, как правило, справлялись не-
эффективно.
Способ введения. Способ системного введения (внутривенный, под-
кожный, внутримышечный, трансдермальный и др.), так же как и вы-
бор одной из регионарных методик (инфильтрация раны местными ане-
стетиками и разнообразные блоки), является значимым [13, 14]. Необ-
ходимо учитывать возможность изменения способа введения
обезболивающих средств в зависимости от области оперативного вме-
шательства и вида используемого метода аналгезии.
Изменения артериального давления и аналгезии при внутримышеч-
ных инъекциях опиатов. Традиционные внутримышечные инъекции че-
рез определенные интервалы вызывают изменение артериального давле-
ния и непоследовательную аналгезию. Изменения артериального давления
способствует нарушению абсорбции из места инъекции, что приводит
к неадекватной или прерывистой аналгезии.
Пациент-контролируемая аналгезия (РСА)
РСА устраняет возможную абсорбцию опиата из места инъекции и
позволяет избежать временного перерыва, который возникает при
просьбе пациента о введении аналгетика. Этот разрыв по времени
вызван тем, что медсестра должна откликнуться на просьбу больно-
го, оценить правомерность этой просьбы, подготовить препарат к вве-
дению и лишь затем, наконец, произвести инъекцию аналгетика [16].
РСА уникальна тем, что пациент титрирует аналгетик самостоятель-
но по мере необходимости.
Свойства идеального аналгетика включают быстрое начало действия,
высокую аналгетическую эффективность (то есть отсутствие потолочного
эффекта) и достаточную длительность эффекта [17]. Морфин и меперидин
отвечают большинству этих требований и поэтому являются наиболее
часто используемыми препаратами.
59
Исследования, которые сравнивали различные анал гетики для РСА
показали, что боль при движении является наименьшей при использо-
вании морфина [18,19] и наиболее выраженной - при использовании
меперидина [19].
Установлено, что использование инфузии морфина в течение РСА
не уменьшает боль в покое, но снижает боль при движении [20]. Добав-
ление инфузии оксиморфона (оксиморфоновая РСА) значительно умень-
шает показатели боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в по-
кое и при движении, однако значительно чаще приводит к возникнове-
нию тошноты и рвоты [20].
Ночная инфузия опиата не делает сон или отдых пациента спокойнее.
Уровень послеоперационной боли, седация, усталость, дискомфорт и беспо-
койство сохранялись в независимости от ее применения [21]. Обнаружено,
что показатели по ВАШ у пациентов при РСА аналогичны показателями
у пациентов, получивших внутримышечные инъекции. Однако в группе
РСА число случаев седации было значительно ниже [22]. Снижение седации
и возможность пациента контролировать аналгетик объясняют, почему все
больше пациентов оценивает болеутоление при помощи РСА как превос-
ходное и более предпочтительное, чем внутримышечное введение.
Исследования, которые сравнивали РСА с внутримышечным и эпи-
дуральным введением опиатов, выявили существенно более низкие по-
казатели по ВАШ при использовании эпидуральной аналгезии [23,24].
Однако при эпидуральном введении морфина значительно чаще возни-
кает зуд, что заставляет некоторых пациентов предпочесть иной вид
аналгезии при следующей операции [23].
Трансдермалыюе введение фентанила
Трансдермально фентанил вводится в дозах 25,50,75 и 100 мкг/ч. Для
послеоперационной аналгезии обычно используют 75 или 100 мкг/ч. Двой-
ное слепое исследование с использованием плацебо показало, что аналге-
зия при трансдерматального введения фентанила в дозе 75 г/ч значительно
лучше, чем плацебо [25]. Пациентам в группах с использованием фентани-
ла требовалось значительно меньше морфина в течение 24 часов с момен-
та установки и в течение 12 часов после удаления пластыря [25].
Меры улучшения послеоперационного обезболивания
Оперативное вмешательство, боль, ограничение подвижности пред-
ставляют серьезную угрозу для нормального функционирования организ-
ма [26]. Yeager [18] считает, что новые методики обезболивании в после-
операционном периоде способствуют решению этой проблемы.
60
Анестезия при острой послеоперационной боли
Нервная система имеет механизмы обнаружения раздражителей и реа-
лизации ответа на них [19], включающие ноцицепторы, аффрентные прово-
дящие пути; центральные механизмы обработки и систему ответа [20]. Но-
цицепторы являются свободными нервными окончаниями, отвечающими на
интенсивные механические, температурные и химические раздражители [27].
Чувствительность периферических ноцицепторов можно уменьшить
местным или системным введением противовоспалительных препаратов,
типа аспирина, других антипростагландиновых препаратов и кортикосте-
роидов. Селективной аналгезии без моторной блокады можно добиться
введением опиоидов в эпидуральное или субарахноидальное простран-
ство. Спинномозговая анестезия опиоидами развивается в результате пре-
синаптического и/или постсинаптического ингибирования афферентной
ноцицептивной импульсации на уровне задних рогов спинного мозга.
Значительный интерес представляет неопиатная аналгезия с исполь-
зованием альфа-симпатомиметика клонидина*, однако этот вид обез-
боливания не такой мощный, как обезболивание опиоидами.
Инфильтрация раны местными анестетиками
Инфильтрация раны - это, вероятно, наиболее простой метод обес-
печения аналгезии раны, но им часто пренебрегают [22]. Проведенная
перфузия абдоминальной раны после холецистэктомии для снятия пос-
леоперационной боли в целях увеличения жизненной емкости легких и
экономии морфина показала, что имплантация полиэтиленового кате-
тера в хирургическую рану с последующим введением местных анесте-
тиков длительного действия обеспечивает эффективную аналгезию [28].
Наиболее предпочтительным для инфильтрации является 0,25%-ный
раствор бупивакаина. Хотя подобная методика изучалась в основном
у пациентов, которым выполнялись ортопедические и пластические опе-
рации, установлено, что бупивакаин может обладать опиоидсберегаю-
щим эффектом и после более сложных операций. Следует избегать ис-
пользования местных анестетиков, содержащих адреналин, так как те-
оретически существует риск замедления заживления раны.
Внутрисуставное введение морфина
Stein et al. [29] показали, что 1 мг морфина, введенный интраарти-
кулярно после артроскопии коленного сустава, снизил интенсивность
* Подробнее см. в монографии Игнатова Ю.Д., Зайцева А.А., Михайло-
вича В.А., Страшнова В.И. Адренергическая аналгезия, СПб., 1994. (прим. ред.).
61
болевого синдрома и сократил потребление аналгетиков. Авторы также
обнаружили, что одновременное введение налоксона сохраняет аналити-
ческий эффект интраартикулярного морфина. Исследования, в которых
сравнивали интраартикулярно введенные морфин и бупивакаин, показа-
ли несколько различные результаты в зависимости от дозы морфина
Блокада периферических нервов
Любой периферический блок (плечевого сплетения, бедренного
нерва и др.), который проводится с использованием местного анестети-
ка длительного действия, типа бупивакаина, обеспечивает аналгезию,
которая может длиться около 12 часов. В целом, достаточный блок
можно произвести практически на любой части тела.
Межреберный блок
Этот простой и эффективный метод широко используют для обезбо-
ливания после оперативных вмешательств в области верхнего этажа
брюшной полости и в грудной хирургии. Показано, что использование
межреберного блока снижает потребность в аналгетиках и улучшает
легочные функции [29,30]. Длительность аналгезии после инъекции
0,5% раствора бупивакаина варьирует в пределах от 3 до 18 часов.
Эпидуральный блок
Эпидуральный блок все чаще становится компонентом анестезио-
логического обеспечения с последующим продлением блока в после-
операционном периоде. Длительная эпидуральная аналгезия местными
анестетиками, опиоидами или их комбинацией является наиболее адек-
ватным методом послеоперационного обезболивания.
Эпидуральная аналгезия опиатами
Спинальные инъекции опиатов позволяют добиться регионарной ане-
стезии с минимальным центральным эффектом.
В двойных слепых рандомизированных исследованиях показано пре-
восходство эпидуральной аналгезии морфином перед внутримышечным
или внутривенным введением морфина. При обследовании пациентов,
оперированных на желудке обнаружено, что использование эпидураль-
ной аналгезии морфином способствовало более раннему восстановле-
нию функций легких и желудочно-кишечного тракта, а также уменьше-
нию сроков пребывания в стационаре [32]. У пациентов после торако-
томии эпидуральная аналгезия морфином обеспечила значительно более
качественную аналгезию и оптимизацию функции легких, чем внутри-
62
венная аналгезия морфином [33]. Подобные преимущества выявлены и
после операций кесарева сечения [34].
Непрерывная эпидуральная инфузия морфина по сравнении с его бо-
люсным введением эффективно уменьшала послеоперационную боль с
минимальным возникновением побочных эффектов [35]. Эпидуральные
инфузии фентанила по сравнению с инфузиями морфина обеспечивали-
аналгезию, сопровождающуюся меньшим количеством случаев разви-
тия тошноты и зуда [36].
Чрезмерно высокий темп эпидуральной инфузии фентанила поддер-
живал адекватное болеутоление. Существует теория, что предоминан-
тный механизм аналгетического эффекта инфузии фентанила является
системным по своей природе. Последние исследования подтверждают
это предположение.
Осложнения после эпидурального введения опиоидов включают зуд,
тошноту и рвоту, задержку мочеиспускания и угнетение дыхания [31].
Комбинация местных анестетиков и опиатов
Комбинированное использование местных анестетиков и опиатов
позволяет повысить качество и продолжительность регионарной анес-
тезии. В наблюдениях Justins et al. и в других работах [26,27, 28] отме-
чаются быстрое начало и более длительная аналгезия при эпидураль-
ном введении сочетания бупивакаина и фентанила.
Большинство исследований показало, что при эпидуральном вве-
дении сочетание растворов местных анестетиков и опиоидов улучшает
качество аналгезии, снижает число послеоперационных осложнений,
уменьшает сроки пребывания пациентов в стационаре. Так, послеопе-
рационная эпидуральная аналгезия морфином по сравнению с внутри-
мышечным его введением уменьшает пребывание в стационаре после
операций на желудке с 9 до 7 дней [32]. Более короткий срок пребыва-
ния отмечен также после торакотомии, во время которой использова-
лась эпидуральная инфузия фентанила [37]. Два исследования показа-
ли значительное снижение числа осложнений после эпидуральной анес-
тезии и аналгезии у пациентов с высокой степенью риска [38] и у
пациентов, которым выполняли сложные сосудистые операции [39].
Последнее исследование подтвердило улучшение качества аналгезии,
но не показало уменьшения легочных осложнений и сокращения време-
ни пребывания в больнице [40].
При сравнении сочетания эпидуральной и поверхностной общей
аналгезии, эпидуральной и внутривенной РСА и эпидуральной аналге-
зии в чистом виде в двойном слепом рандомизированном исследовании у
63
пациентов после оперативных вмешательств на брюшном отделе аорты
был сделан вывод, что эпидуральная аналгезия не имеет каких-либо су-
щественных преимуществ или разницы в конечном результате по сравне-
нию с общей анестезией или внутривенной РСА [25]. Таким образом
вопрос о том, ведет ли или нет эпидуральное введение опиоидов к сниже-
нию числа побочных эффектов и риска, до сих пор остается открытым
Общие принципы купирования острой послеоперационной боли
1. Введение нестероидных противовоспалительных средств.
2 Блокада периферических ноцицепторов.
3. Блокада периферических нервов.
4. Центральная нейроаксилярная блокада (местные анестетики и
опиоиды).
5. Системное введение наркотических аналгетиков.
Таблица 4
Регионарная аналгезия в послеоперационном периоде
Метод Препарат Дозировка
Инфильтрация раны местными анестетиками Бупивакаин 0,25% 2 мг/кг
Блок периферических нервов Бупивакаин 0,25% 2 мг/кг
Межреберный блок Бупивакаин 0,25%- 0,5% 2 мг/кг
Интраплевральный блок Бупивакаин 0,25% с адреналином 2 мг/кг
Эпидуральный блок Фентанил Болюс 50-75 мкг Инфузия (10 мл/ч) 50-75 мкг/ч
Суфентанил Болюс 50-75 мкг Инфузия (10 мл/ч) 50 мкг/ч
Меперидин Болюс 50-75 мг Инфузия (10 мл/ч) 50 мг/ч
Комбинация местных анестетиков и опиатов Фентанил 3 мкг/мл Бупивакаин 0,06% Инфузия (10 мл/ч)
Фентанил 3 мкг/мл Бупивакаин 0,03% Инфузия (10 мл/ч)
Меперидин 5 мкг/мл Бупивакаин 0,06% Инфузия (10 мл/ч)
64
Упреждающая аналгезия
Повреждение нервных волокон, вызванное ноцицептивным раздра-
жением, сохраняется длительное время, несмотря на устранение раз-
дражителя. Болевая гиперчувствительность после повреждения может
быть вызвана посттравматическими изменениями в периферической
нервной системе (гипералгезия) или в центральной нервной системе (ги-
первозбудимость). Предупреждения этих неблагоприятных эффектов
можно добиться предварительным введением аналгетиков или прове-
дением регионарной блокады [41], однако эти способы менее эффектив-
ны, если начало их применения происходит после повреждения [42].
Последние клинические исследования рекомендуют применение упреж-
дающей аналгезии.
Упреждающая аналгезия может сократить интенсивность послеопе-
рационной боли. С.Woolf [43] в 1983 году показал, что сенситилизация
спинного мозга вызвана гипералгезией, что было подтверждено и в дру-
гих работах [44]. Электрофизиологические исследования нейронов зад-
них рогов спинного мозга показали, что болевые раздражители могут
вызывать нервное возбуждение (гипервозбуждение), которое при по-
вторении болевого раздражения вызывает значительно более сильный
электрофизиологический ответ [45]. Высказано предположение о том,
что решающим для возникновения и поддержания центральной сенси-
билизации может быть активация NMDA-рецепторов [46].
Нервное возбуждение
Летучие анестетики, которые используют для общей анестезии, не спо-
собны предотвратить нервное возбуждение [47]. Явления сенситизации
развиваются, несмотря на ингаляцию 2,5 об.% изофлюрана за 10 минут
до и в течение 6 минут после инъекции формалина. Напротив, предопе-
рационное эпидуральное введение опиатов и/или местных анестетиков
значительно увеличивает длительность послеоперационной аналгезии
по сравнению с пациентами, которым эти препараты не вводились [48].
Инфильтрация области операции лидокаином перед устранением грыж
приводит к более эффективной и длительной послеоперационной анал-
гезии, чем инфильтрация в конце операции [49].
Заключение
Таким образом, во-первых, имеется теоретическая база, позволяю-
щая предположить получение существенных преимуществ использова-
ния упреждающей аналгезии, во-вторых, разнообразие механизмов, от-
ветственных за развитие гипералгезии, делает маловероятным, чтобы
один аналгетик смог обеспечить полное обезболивание у всех пациен-
65
тов и, в-третьих, активация NMDA-рецепторов является решающим
шагом в инициации феномена “взвинчивания”. Разработка клиничес-
ки эффективных NMDA-антагонистов может значительно улучшить воз-
можность купирования острой и хронической боли. По-прежнему, счи-
тается, что совместное введение аналгетических препаратов разных
классов является рациональным, что во многих случаях способствует
удлинению и часто усилению аналгезии [50].
В США выпущено практическое руководство по лечению острой
боли [51], в котором указано, что для тех, у кого нет противопоказа-
ний, фармакологическое обезболивание от легкой до умеренной после-
операционной боли необходимо начинать с нестероидных противовос-
палительных препаратов. Препараты этой группы уменьшают уровень
воспалительных медиаторов на месте повреждения ткани, не вызыва-
ют седацию или угнетения дыхания, влияют на функции желудочно-
кишечного тракта и мочевыделения. Эти препараты так же обладают
опиоидсберегающим эффектом.
Умеренно сильную и сильную боль целесообразно купировать опи-
оидами. Если пациент находится в состоянии седации или если частота
дыхания менее 10 в минуту, от применения опиоидов следует отказать-
ся. При возможности целесообразно назначение аналгетиков внутрь.
Рекомендации по лечению болевого синдрома у пациентов,
злоупотребляющих опиатами или подозреваемых
в злоупотреблении
1. Необходимо определить механизм боли. Инфекция, ишемия или
новый хирургический диагноз необходимо рассматривать в комплексе.
2. Врач должен уметь определить признаки злоупотребления пре-
паратами. Злоупотребление препаратами в прошлом может предрас-
полагать к повторному злоупотреблению, однако лечение таких паци-
ентов не должно отличаться от обычных пациентов.
3. Необходимо следовать фармакологическим принципам исполь-
зования опиоидов.
4. Лечение неопиоидами, типа нестероидных противовоспалитель-
ных препаратов, проведение нервного блока или использование чрез-
кожного электростимулятора необходимо проводить параллельно с
введением опиоидов или для замещения опиоидов.
5. При выявлении злоупотребления препаратами с пациентом необхо-
димо обращаться строго.
6. Следует избегать чрезмерных дискуссий по поводу выбора конк-
ретного препарата.____________________________________.______
66
Библиография
1. Smith G. Management of post-operative pain. Can. J. Anaesth., 1989; 36: S1 -
S4.
2. Rawal N. Post-operative pain and its management. Raj P.P., ed. Practical
Management of Pain, 2nd ed. Malvern, Pa: Mosby Year Book, 1992.
3. Oden R.V. Post-operative pain: incidence and severity. Ferrante, F.M.,
Ostheimer G.W., Covino B.G., eds. Patient-controlled Analgesia. Boston:
Blackwell Scientific Publications, 1990.
4. Hug C.C. Improving analgesic therapy. Anesthesiology, 1980; 53: 441-443.
5. Keats A.S. Post-operative pain: research and treatment. J. Chronic Dis.,
1956; 4: 72-83.
6. Mather L., Mackie J. The incidence of post-operative pain in children.
Pain, 1983; 15:271-282.
7. Parkhouse J., Lambrechts W., Simpson B.R.J. The incidence of post-
operative pain. Brit. J. Anaesth., 1961; 33: 345-353.
8. Yeager M.P., Glass D.D., Neff R.K. et al. Epidural anesthesia and analgesia
in high-risk surgical patients. Anesthesiology., 1987; 66: 729-736.
9. Brown J.G. Systemic opioid analgesia for post-operative pain
management. Anesth. Clin. N. Am., 1989; 7: 51-62.
10. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Brit. J. Anaesth.,
1989; 63:189-195.
11. Spence A. A., Smith G. Post-operative analgesia and lung function: a comparison
of morphine with extradural block. Brit. J. Anaesth., 1971; 43:144-48.
12. Cuschieri R.J., Morran C.G., Howie J.C. et al. Post-operative pain and
pulmonary complications: comparison of three analgesic regimens. Brit. J. Surg., 1985;
72: 495-498.
13. White P.F. Patient-controlled analgesia: an update on its use in the
treatment of post-operative pam. Anesth. Clin. N. Am., 1989; 7: 63-78.
14. Mitchell R.W.D., Smith G. The control of acute post-operative pain.
Brit. J. Anaesth., 1989; 63: 147-158.
15. Austin K.I., Stapleton J.V., Mather L.E. Relationship between blood
meperidine concentrations and analgesic response. A preliminary report.
Anesthesiology., 1980; 53: 460.
16. Graves D.A. et al: Patient-controlled analgesia. Ann. Intern. Med., 1983;
99: 360.
17. White P.D. Patient-controlled analgesia: A new approach to the
management of post-operative pain. Sem. Anesth., 1985; 4: 255.
18. Bahar M., Rosen M., Vickers M.D. Self-administered nalbuphine morphine
and pethidine. Comparison by intravenous route, following cholecystectomy.
Anaesthesia, 1985; 40: 529.
19. Sinatra R.S. et al. A comparison of morphine, meperidine, and
oxymorphone as utilized in patient-controlled analgesia following cesarean
delivery. Anesthesiology, 1989; 70: 585.
67
20. Sinatra R.S. et al. An evaluation of morphine and oxymorphone
administered via patient-controlled analgesia (PCA) or PCA plus basal infusion
in post-cesarcan-delivery. Anesthesiology.. 1989; 71: 502.
21. Parker R.K., Holtmann B„ White P.F. Effects of a nighttime opioid
infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements
after abdominal hysterectomy. Anesthesiology., 1992; 76: 362.
22. Ferrante F;M. et al. A statistical model for pain in patient-controlled analgesia
and conventional intramuscular opioid regimens. Anesth. Anaig., 1988: 67: 457.
23. Eisenach J.C., Grice S.C., Dewan D.M. Patient-controlled analgesia
following cesarean section: A comparison between epidural and intramuscular
narcotics. Anesthesiology., 1988; 68: 444.
24. Harrison D.M. et al. Epidural narcotics and patient-control analgesia
for post-cesarean pain relief. Anesthesiology, 1998; 68: 454.
25. Caplan R.A. et al. Transdermal fentanyl for post-operative pain. JAMA,
1989; 68:454.
26. Donovan M., Dillon P., McGuire L. Incidence and characteristics of
pain in a sample of medical-surgical inpatients. Pain, 1987; 30: 69-78.
27. Levine J.D., Coderre T.J., Basbaum A.L. The peripheral nervous system and
the inflammatory process. Dubner R., Gebhart G.E., Bond M.R. eds. Proceedings of
the Fifth World Congress on Pain. vol. 3., New York: Elsevier. 1988; 33-43.
28. Levack I.D., Holmes J.D., Robertson G.S. Abdominal wound perfusion
for the relief of post-operative pain. Brit. J. Anaesth., 1986; 58: 615-619.
29. Rawal N.. Sjostrand U.H., Dahlstrom B., Nydahl P.A., Ostelius J. Epidural
morphine for post-operative pain relief: a comparative study with intramuscular
narcotic and intercostals nerve block. Anesth. Analg., 1982; 61: 93-98.
30. Moore D.C. Intercostal nerve block for post-operative somatic pain
following surgery of thorax and upper abdomen. Br.J.Anaesth., 1975; 47: 284-288.
31. Ready LB. Regional anesthesia with intraspinal opioids- In Bonica J.J.
editor: The Management of Pain, ed. 2. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.
32. Rawal N. et at. Comparison of intramuscular and epidural morphine
for post-operative analgesia in the grossly obese: influence on post-operative
ambulation and pulmonary function. Anesth. Analg., 1984; 63: 583.
33. Shulman M. et al. Post-thoracotomy pain and pulmonary function
following epidural and systemic morphine. Anesthesiology., 1984; 61: 569.
34. Camann W.R., Loferski B.L., Fanciullo G.J. Does epidural administration of
butorphanol offer any clinical advantage over intravenous route? Anesthesiology. 1992; 76: 216.
35. El-Baz N.M., Faber P., Jensik R.J. Continuous epidural infusion of
morphine for treatment of pain after thoracic surgery; A new technique. Anesth.
Analg., 1984; 63: 757.
36. Fisher R.L. et al. Comparison of continuous epidural infusion of
fentanyl-bupivacane and morphine-bupivacane in management of post-
operative pain. Anesth. Analg., 1988; 67: 559.
37. Guinard J.P. et al. A randomized comparison of intravenous versus lumbar
and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology.
1992; 77:1108.
68
38. Yeager M.P. et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical
patients Anesthesiology., 1987; 66: 729.
39. Tuman KJ. et al. Effects of epidural anesthesia and analgesia on
coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth. Analg., 1991;
73: 696.
40. Jayr C. et al. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus
parenteral opioids. Anesthesiology., 1993; 78: 666.
41. Gonzalez-Darder JM, Barbera J, Abelian MJ. Effects of prior anaesthesia
on autonomy following sciatic transection in rats. Pain 1986; 24: 87.
42. Woolf C.J., Wall P.D. Morphine sensitive and morphine-insensitive
actions of C-fibre input on the rat spinal cord. Neurosci. Lett., 1986; 64: 221.
43. Woolf C.J. Evidence for a central component of post-injury pain
hypersensitivity. Nature., 1983; 306: 686.
44. Dubner R. Neuronal plasticity and pain following peripheral tissue
inflammation or nerve injury. In: Bond M., Charlton E., and Woolf C.J. (eds).
Proceedings of VI World Congress on Pain, Pain Research and Clinical
Management, Vol. 5, Amsterdam: Elsevier, 1991; 263-276.
45. McMahon S.B. Receptive fields of rat lamina I projection cells move to
incorporate a nearby region of injury. Pain., 1984; 19: 235.
46. Woolf C.J. The induction and maintenance of central sensitization is
dependent on N-methyl-b-aspartic acid receptor activation; implications for
the treatment of post injury pain hypersensitivity states. Pain., 1991; 44: 293.
47. Abram S.E. Morphine, but not inhalation anesthesia, blocks post injury
facilitation: the role of preemptive suppression of afferent transmission. Submitted for
publication.
48. McQuay H.J. Post-operative orthopaedic pain - the effect of opiate
premedication and local anaesthetic blocks. Pain., 1988; 33: 291.
49. Ejlersen E. A comparison between pre-incisional and post-incisional
lidocaine infiltration and post-operative pain. Anesth. Analg., 1992; 74: 495.
50. Fraser H.M. Spinal local anesthetic actions on afferent evoked responses
and wind-up of nociceptive neurones in the rat spinal cord: combination with
morphine produces marked potentiation of antinociception. Pain., 1992; 49: 33.
51. Clinical Practice Guidelines. Acute pain management: Operative or
medical procedures and trauma. US Department of Health and Human Services
Agency for Health Care Policy and Research, 1992.
Для заметок
69
ОСНОВЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Под редакцией М. Ньюмена
Пер. с англ. А.В. Корячкиной
Редактор русского перевода В.А. Корячкин
Подписано в печать 05.09.2005. Ф-т 60х84'/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Таймс. Объем 4,5 п. л. Тираж 2000 экз. Зак. № /53-
Отпечатано в ООО «АНТТ-Принт»
t
Эпудуралъный набор BD Pensafe™
Спинальные иглы BD
^BD
Helpin- ' H peopl*
liv. h« ilthyli\< >
Москва, 123317, Россия
Краснопресненская наб. 18, стр. 1, 8 этаж
тел.: +7 - 095 - 7758582
Санкт-Петербург тел: +7 - 812 - 9290953