Периферическая регионарная анестезия. Атлас - Майер Г., Бюттнер И.

1.2. Важные особенности топографической анатомии плечевого сплетения

1.3. Двигательная и чувствительная иннервация верхней конечности

2. Межлестничные методики блокады плечевого сплетения

2.5. Чувствительные и двигательные эффекты межлестничной блокады

2.6. Показания и противопоказания к проведению межлестничной блокады

2.8. Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы, связанные с методиками выполнения блокад

3. Подключичные методики блокады плечевого сплетения

3.4. Чувствительные и двигательные эффекты

3.5. Показания и противопоказания
3.6. Осложнения, побочные эффекты и иные проблемы, связанные с различными методиками

4.3. Чувствительные и двигательные эффекты
4.4. Показания и противопоказания

4.5. Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы, связанные с методикой блокады

5.2. Периваскулярная методика блокады одной инъекцией

5.3. Чувствительные и двигательные эффекты

5.4. Показания и противопоказания
5.5. Осложнения, побочные эффекты и проблемы, связанные с методикой

5.6. Мультистимуляционная методика, «срединноплечевой доступ» по Dupre

6. Селективные блокады отдельных нервов плеча, локтевого сустава и запястья

6.2. Блокады в области локтевого сустава

8.2. Методика выполнения поясничной компартментной блокады

8.3. Чувствительные и двигательные эффекты
8.4. Показания и противопоказания
8.5. Осложнения, побочные эффекты и проблемы, связанные с методикой блокады

9.3. Чувствительные и двигательные эффекты
9.4. Показания и противопоказания
9.5. Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы, связанные с методикой

10. Проксимальная блокада седалищного нерва

11. Блокады в области колена
11.2. Классическая подколенная блокада, дорсальный доступ

11.3. Дистальная блокада седалищного нерва

12.2. Инфильтрация гребня подвздошной кости

13. Периферические блокады нервов в области голеностопного сустава

13.2. Блокада внутреннего кожного, икроножного и поверхностного малоберцового нервов

13.3. Блокада глубокого малоберцового нерва
13.4. Блокада большеберцового нерва

13.5. Блокада голеностопного сустава
13.6. Показания, противопоказания, побочные эффекты
13.7. Замечания по блокаде голеностопного сустава

13.8. Заключение
13.9. Блокады пальцев стопы

Общие положения по блокадам периферических нервов конечностей
14.2. Проблемы, возникающие при блокадах периферических нервов

15. Осложнения и общие противопоказания к выполнению периферических блокад

15.2. Общие противопоказания к проведению блокад периферических нервов

16. Общие принципы выполнения периферических блокад
16.2. Информированное согласие, положение пациента и контроль за его состоянием

16.3. Вспомогательные технические средства для выполнения периферических блокад

16.4. Общие принципы выполнения регионарной анестезии

16.5. Анальгезия/седация при регионарной анестезии/блокадах периферических нервов

16.6. Общие принципы назначения местных анестетиков при блокадах периферических нервов

17. Длительные блокады периферических нервов

Автор: Майер Г. Бюттнер И.

Теги: лечение хирургия медицина атлас практическая медицина издательство бином анестезиология

ISBN: 978-5-94774-492-7

Год: 2010

Похожие

Перефиричечкие региональные блокады

Региональное обезболивание. Краткое руководство

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В двух томах, том 1.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия Т.1

Текст

Г. Майер, Й. Бюттнер
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
РЕГИОНАРНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
АТЛАС
Peripheral
Regional Anesthesia
An Atlas of Anatomy and Techniques
Gisela Meier, M.D.
Head of the Department of Anesthesia
and Interventional Pain Therapy
Oberammergau Center for Rheumatology
Oberammergau, Germany
Johannes Buttner, M.D.
Head of the Department of Anesthesia
Trauma Center
Murnau, Germany
422 illustrations
Thieme
Stuttgart • New York
Г. Майер, Й. Бюттнер
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
РЕГИОНАРНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
АТЛАС
Перевод с английского
канд. мед. наук Д. А. Бассэ,
канд. мед. наук А. А. Митрохина
под редакцией
д-ра мед. наук, профессора
П. Р. Камчатнова
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2010
УДК 616-089.5
ББК 54.5
М14
Майер Г.
М14 Периферическая регионарная анестезия : атлас / Г. Май-
ер, И. Бюттнер ; пер. с англ. ; под ред. П. Р. Камчатнова. —
М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010.— 260 с.: ил.
ISBN 978-5-94774-492-7
В атласе наглядно демонстрируются различные технические приемы выпол-
нения блокад периферических нервов. Рассмотрены достоинства и недостатки
таких подходов по сравнению с общим наркозом и параспинальными блокадами.
Особенностью атласа является то, что описание каждого технического приема
сопровождается тремя видами иллюстраций — анатомическим препаратом,
схематическим рисунком и фотоснимком части тела, на которой выполняется
манипуляция.
Для анестезиологов-реаниматологов, хирургов, врачей скорой медицинской
помощи, а также других специалистов, использующих в практике блокады
периферических нервов.
УДК 616-089.5
ББК 54.5
Справочное издание
Майер Гизела
Бюттнер Йоханнес
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Атлас
Ведущий редактор В. Гейдебрехт
Художник С. Инфантэ, Н. Новак
Технический редактор Е. Денюкова
Корректор Д. Мурадян
Компьютерная верстка: Т. Внукова
Подписано в печать 28.11.09. Формат 60x90/8.
Усл. печ. л. 32,5. Тираж 1000 экз. Заказ 0-211.
Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»
125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3
Телефон: (499) 157-5272, e-mail: binom@Lbz.ru, http://www.Lbz.ru
Отпечатано в полном соответствии с качеством
предоставленного электронного оригинал-макета
в типографии филиала ОАО «ТАТМЕДИА» «ПИК «Идел-Пресс».
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2.
ISBN 978-5-94774-492-7
Copyright © 2005 of the original English
language edition by Ceorg Thieme
Verlag KG, Stuttgart, Germany.
Original title: «Peripheral Regional
Anesthesia», by G. Meier, J. Biittner
© БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010
Предисловие
Регионарная анестезия в сравнении с общей позволяет выпол-
нять анатомически селективную анестезию с гораздо меньшим
вмешательством в жизненно важные функции организма па-
циента и снижает необходимость использования опиоидных
препаратов. Применение длительной катетерной методики
превращает регионарную блокаду периферического нерва в
селективную аналгезию с теми же преимуществами для лече-
ния постоперационных и иных болевых синдромов. Выпол-
нение регионарной анестезии иногда превращается в искус-
ство; однако интересующийся анестезиолог, имеющий доступ
к профессиональным руководствам, при хорошей программе
обучения может овладеть этим искусством.
Эксклюзивной формой регионарной анестезии является
проводниковая блокада периферических нервов, и для коллег,
заинтересованных в практическом изучении блокад перифе-
рических нервов и сплетений, этот Атлас станет великолеп-
ным источником ясных и понятных описаний методик наибо-
лее часто применяемых в клинической практике блокад не-
рвов конечностей. Искусство блокад периферических нервов
основывается на хорошем понимании анатомии, тщательном
подборе игл, катетеров, выборе пациентов и хорошем знании
фармакологии местных анестетиков. Все эти составляющие
хорошо представлены в данном Атласе.
Современные технологии предлагают вспомогательные
методы локализации нужного нерва, однако применение элек-
тронейростимуляции или ультразвука не умаляет значения
знаний анатомии. По моему мнению, компетентный анесте-
зиолог должен уметь найти большинство периферических не-
рвов без специального оборудования. И те читатели, которые
тщательно изучат этот Атлас, определенно будут способны
сделать это!
Nosund, Orust, Швеция
Дэг И. Силэндер
Благодарности
Авторы этой книги считают себя счастливыми людьми, так как
чувствовали поддержку коллег и многочисленных друзей на
протяжении многих лет. В последней декаде мы были активно
вовлечены, как в качестве докладчиков, так и преподавателей,
в курс анатомии по регионарной анестезии и лечению боле-
вых синдромов в Университете Инсбрука, Австрия. Благодаря
докторам Christoph Huber, Gottried Mitterschiffthaler, профес-
сору Herbert Maurer и их курсу лекций область анатомии ста-
ла открытой для клиники и вопросов анестезиологии. Вместе
мы провели научное исследование в Отделении анатомии,
чтобы прояснить специфические проблемы. Особо благода-
рим наших коллег и друзей Университета Инсбрука.
Другие наши коллеги из Германии и Австрии на протяже-
нии нескольких лет успешно сотрудничали с авторами книги.
Это был длительный обмен опытом между нами. Ассистент —
профессор С. Dorn и профессор Anderhuber (Graz University,
Австрия), профессора J. Jage и Stofft (Mainz University, Герма-
ния), профессора Kessler и H.-W. Korf (Frankfurt University, Гер-
мания), T. Standi и Z. Halata (Hamburg University, Германия), док-
тор M. Griindling и профессор Fanghanel (Greifswald University,
Германия), а также профессор В. Freitag и доктор S. Rudolph
(Klinikum Siidstadt Rostock, Германия) отличились большой
коллегиальностью и взаимопомощью, и их сотрудничество
позволило сделать много открытий. В этих институтах авто-
ры книги также имели возможность изучения анатомических
особенностей, имеющих важное значение для периферичес-
ких блокад. Мы получили поддержку многочисленных коллег
и извиняемся за то, что не можем упомянуть отдельно каждого
из них. Мы благодарим всех членов коллективов институтов.
Наши особые благодарности анатомам, которые позволи-
ли нам сделать фотографии проводимых ими вскрытий. Все
они самоотверженно обеспечивали нас фотоматериалами.
Доктор Н. Kaiser (Rechberg Hospital Bretten, Германия) предо-
ставил фотографии, показывающие осложнения поясничной
компартментной блокады. Профессора S. Kapral и Р. Marhofer
(Vienna University, Австрия) проводили научное исследова-
ние по использованию ультразвуковых методик при выпол-
нении регионарных блокад и введению их в клиническую
практику. Они оказали нам существенную поддержку, любез-
но предоставив ультразвуковые изображения. Многочислен-
ные анатомические рисунки в этой книге были выполнены
г-ном N. Lechenbauer, что стало возможным только при под-
держке В. Schmalz и R. Ploenes (AstraZeneca Со.). Мы также по-
лучили активную под держку наших собственных госпиталей.
При сотрудничестве с Отделением радиологии в Trauma Center
Murnau, Германия (Директор Доктор U. Esch) на добровольцах
были выполнены MPT-исследования для получения представ-
лений о глубоких анатомических структурах. Хирурги терпели-
во ждали, пока выполнялись снимки, и члены коллектива сами
выступили в роли добровольцев. Особые слова благодарности
хотелось бы сказать нашему коллективу. Доктор М. Neuburger
(Trauma Center, Murnau) был очень любезен, позволив нам
использовать результаты его исследования, выполнить допол-
нительные фотографии и провести дополнительные исследо-
вания. Доктора D. Lang (Trauma Center, Murnau) и C. Bauereis
(Oberammergau Center for Rheumatology, Германия) поддержа-
ли нас, предоставив клинические фотографии. Поддержка кол-
лег из наших собственных и других отделений наших госпита-
лей была очень велика, и невозможно назвать имя каждого из
них в отдельности. Мы получили огромную под держку и много
полезных советов. Эта книга является результатом многолетне-
го труда по взаимодействию и слиянию анатомии и анестезио-
логии. Нам бы хотелось выразить благодарность всем тем, кто
поддержал нас на этом длительном пути.
Атлас по периферической регионарной анестезии получил
многочисленные одобрения и признание в первый месяц пуб-
ликации в немецкоговорящей среде. Мы благодарим Thieme
Publisher’s, особенно уважаемых А.С. Repnow и A. Hollins, за их
замечательное сотрудничество с нами и возможность создать
английское издание данного Атласа. Мы гордимся, что редак-
цию перевода осуществлял доктор Дэг Силэндер. Доктор Силэн-
дер известен во всем мире своими многочисленными публика-
циями в области регионарной анестезии, включая его статью по
Катетерной методике блокады подмышечного сплетения (Acta
Anaesth Scand Д977; 21: 324-329). Он был первым, кто описал
длительную чрескожную анестезию плечевого сплетения в под-
мышечной области. Мы польщены тем, что доктор Силэндер,
крупнейший специалист в области регионарной анестезии,
согласился редактировать перевод и также существенно подде-
ржал нас своими компетентными советами. Мы благодарим его
за его специальную под держку, без которой английское издание
Атласа было бы невозможным.
Panta rhei (Все течет, все изменяется)
Гераклит (540-480 до н. э.)
Oberammergau/Murnau
Гизела Майер и Йоханнес Бюттнер
Список сокращений
АСА ацетилсалициловая кислота АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время В.т. вес тела ДПБСН длительная передняя блокада седалищного нерва ЦНБ центральная нейроаксиальная блокада ЦНС центральная нервная система ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких СРБС сложный региональный болевой синдром СЛР сердечно-легочная реанимация КТ компьютерная томография ЭКГ электрокардиограмма G калибр иглы в/в внутривенно МА местный анестетик ПС потеря сопротивления АКП анальгезия, контролируемая пациентом ПНС периферическая нейростимуляция АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВПБ вертикальная подключичная блокада МРТ магнитно-резонансная томография
Содержание
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
1 Общий обзор 12
1.1 1.2 1.3 Анатомия 12 Важные особенности топографической анатомии плечевого сплетения 15 Двигательная и чувствительная иннервация верхней конечности 17
2 Межлестничные методики блокады плечевого сплетения 18
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Анатомия 18 Общий обзор 20 Методика Meier 22 Дорсальная методика (Методика Pippa) 29 Чувствительные и двигательные эффекты межлестничной блокады 31 Показания и противопоказания к проведению межлестничной блокады 32 Блокада надключичных нервов (шейного сплетения) 32 Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы, связанные с методиками выполнения блокад 34
3 Подключичные методики блокады плечевого сплетения 38
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Анатомия 38 Вертикальная подключичная блокада (ВПБ) по Kilka, Geiger и Mehrkens 41 Методика Raj, модификация Borgeat 50 Чувствительные и двигательные эффекты 54 Показания и противопоказания 55 Осложнения, побочные эффекты и иные проблемы, связанные с различными методиками 55
4 Блокада надлопаточного нерва 56
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Анатомия 56 Методика Meier 58 Чувствительные и двигательные эффекты 61 Показания и противопоказания 61 Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы, связанные с методикой блокады 62
5 Подмышечная блокада 63
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Анатомия 63 Периваскулярная методика блокады одной инъекцией 66 Чувствительные и двигательные эффекты 70 Показания и противопоказания 72 Осложнения, побочные эффекты и проблемы, связанные с методикой 72
5.6 Мультистимуляционная методика, «срединноплечевой доступ» по Dupre 73
6 Селективные блокады отдельных нервов плеча, локтевого сустава и запястья 79
6.1 6.2 6.3 Блокада лучевого нерва (середина плеча) 79 Блокады в области локтевого сустава 81 Блокады в области запястья (кистевая блокада) 88
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
7 Общий обзор 94
7.1 Пояснично-крестцовое сплетение 94
7.2 Чувствительная иннервация ноги 98
8 Поясничная компартментная блокада 100
8.1 Анатомия 100
8.2 Методика выполнения поясничной компартментной блокады 102
8.3 Чувствительные и двигательные эффекты 110
8.4 Показания и противопоказания 110
8.5 Осложнения, побочные эффекты и проблемы, связанные с методикой блокады 110
8.6 Особенности выполнения методики 114
8.7 Заключение 116
9 Паховая параваскулярная анестезия поясничного сплетения
(методика «З-в-1» по Winnie, блокада бедренного нерва) 117
9.1 Анатомия 117
9.2 Блокада бедренного нерва (методика «З-в-1») 120
9.3 Чувствительные и двигательные эффекты 127
9.4 Показания и противопоказания 127
9.5 Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы, связанные
с методикой 127
9.6 Замечания по методике 128
10 Проксимальная блокада седалищного нерва 132
10.1 Анатомия 132
10.2 Передняя проксимальная блокада седалищного нерва
(в положении пациента на спине) 135
10.3 Дорсо-дорсальная (проксимальная) блокада седалищного нерва
(по Raj) (в положении лежа на спине) 148
10.4 Проксимальная латеральная блокада седалищного нерва (в положении пациента
на спине) 151
10.5 Проксимальная блокада седалищного нерва (в положении пациента
лежа на боку) 153
10.6 Парасакральная блокада седалищного нерва (методика Mansour) 162
11 Блокады в области колена 165
11.1 Анатомия 165
11.2 Классическая подколенная блокада, дорсальный доступ 165
11.3 Дистальная блокада седалищного нерва 166
12 Периферические (проводниковые) блокады отдельных нервов
нижней конечности 181
12.1 Латеральный кожный нерв бедра 181
12.2 Инфильтрация гребня подвздошной кости 186
12.3 Блокада запирательного нерва 188
12.4 Блокада внутреннего кожного нерва 196
12.5 Блокада малоберцового нерва 205
13 Периферические блокады нервов в области голеностопного сустава 210
13.1 Анатомия 210
13.2 Блокада внутреннего кожного, икроножного и поверхностного малоберцового
нервов 215
13.3 Блокада глубокого малоберцового нерва 217
13.4 Блокада большеберцового нерва 217
13.5 Блокада голеностопного сустава 219
13.6 Показания, противопоказания, побочные эффекты 219
13.7 Замечания по блокаде голеностопного сустава 219
13.8 Заключение 221
13.9 Блокады пальцев стопы 221
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО БЛОКАДАМ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
14 Специфические характеристики блокад периферических нервов 224
14.1 14.2 Преимущества блокад периферических нервов 224 Проблемы, возникающие при блокадах периферических нервов 224
15 Осложнения и общие противопоказания к выполнению периферических блокад 226
15.1 15.2 Осложнения блокад периферических нервов 226 Общие противопоказания к проведению блокад периферических нервов 228
16 Общие принципы выполнения периферических блокад 230
16.1 Требования асептики и антисептики при выполнении периферических блокад 230
16.2 16.3 Информированное согласие, положение пациента и контроль за его состоянием 230 Вспомогательные технические средства для выполнения периферических блокад 232
16.4 16.5 Общие принципы выполнения регионарной анестезии 241 Анальгезия/седация при регионарной анестезии/блокадах периферических нервов 242
16.6 Общие принципы назначения местных анестетиков при блокадах периферических нервов 243
17 Длительные блокады периферических нервов 245 Предметный указатель 255
Верхняя
конечность
1 Общий обзор /2
2 Межлестничные методики
блокады плечевого сплетения 18
3 Подключичные методики
блокады плечевого сплетения 38
4 Блокада надлопаточного нерва 56
5 Подмышечная блокада 63
6 Селективные блокады отдельных
нервов плеча, локтевого сустава и запястья 79
1 Общий обзор
1.1 Анатомия
Плечевое сплетение образуется соединением вентральных вет-
вей С5-С8 и Т1 спинномозговых нервов. Более чем у 60% людей
в образовании сплетения принимает участие также волокна С4
нерва, и у более 30% — волокна Т2 корешка (рис. 1.1).
Корешки спинномозговых нервов выходят из межпозвон-
ковых отверстий, располагаясь позади позвоночной артерии,
и пересекают поперечные отростки соответствующих позвон-
ков. Далее они соединяются в три ствола и следуют вместе по
направлению к первому ребру. Верхний ствол образуется со-
единением корешков С5/Сб нервов, здесь от него с латеральной
стороны отходит надлопаточный нерв. Средний ствол форми-
руется корешком С7, а нижний — корешками С8/Т1. Распола-
гаясь один над другим, стволы проходят в пространстве между
передней и средней лестничными мышцами (межлестничный
промежуток). Непосредственно над ключицей каждый ствол
разделяется на переднюю и заднюю порции. Задние порции
всех трех стволов образуют задний пучок, передние порции
верхнего и среднего стволов формируют латеральный пучок,
а передняя порция нижнего ствола продолжается в медиаль-
ный пучок. Соответственно, в межлестничном промежутке
первоначально находятся стволы, они разделяются в надклю-
чичной и подключичной областях и образуют пучки. Пучки
располагаются очень близко друг к другу в подключичной об-
ласти. Более поверхностно располагается латеральный пучок,
несколько глубже и латеральнее (!) — задний пучок, наиболее
глубоко — медиальный пучок. По отношению к подключичной
артерии, которая проходит через межлестничный промежуток
Рис. 1.1 Анатомия плечевого сплетения.
а Верхний ствол (передние ветви С5 и
С6)
б Средний ствол (передняя ветвь С7)
в Нижний ствол (передние ветви С8
и Т1)
г Латеральный пучок
д Задний пучок
е Медиальный пучок
1 Надлопаточный нерв
2 Мышечнокожный нерв
3 Подмышечный нерв
4 Лучевой нерв
5 Срединный нерв
6 Локтевой нерв
7 Медиальный кожный нерв предплечья
8 Медиальный кожный нерв плеча
9 Межреберноплечевой нерв I
10 Межреберный нерв I
11 Межреберный нерв II
12 Длинный грудной нерв
А и Б: Поперечные сечения в подключич-
ной и подмышечной областях (обратите
внимание на положение пучков)
Рис. 1.2 Анатомия плечевого сплетения.
1 Латеральный пучок
2 Нижний ствол
3 Средний ствол
4 Верхний ствол
5 Диафрагмальный нерв
6 Передняя лестничная мышца
7 Подключичная артерия
вместе с плечевым сплетением, пучки лежат выше и латераль-
но. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в
подкрыльцовую ямку, располагаясь ниже клювовидного отрос-
тка (рис. 1.2-1.5).
В подкрыльцовой (подмышечной) ямке пучки окружают
подключичную артерию, медиальный пучок следует над арте-
рией и вместе с латеральным пучком формирует срединный
нерв. В этой области пучки располагаются медиально, лате-
рально и сзади от подключичной артерии, в соответствии с их
названиями.
Локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча и меди-
альный кожный нерв предлечья, а также медиальный корешок
срединного нерва отходят от медиального пучка. Мышечно-
кожный нерв отходит от латерального пучка, который далее
соединяется с частью медиального пучка и формирует средин-
ный нерв (рис. 1.6-1.8).
Задний пучок даег начало лучевому нерву после отхождения
подмышечного нерва (рис. 1.1 и 1.5). На всем протяжении от
межлестничного пространства до подмышечной области пле-
чевое сплетение окружено соединительнотканной оболочкой
(рис. 1.9). Кроме нервов она также окружает кровеносные со-
суды (подмышечные артерию и вену). Подключичная артерия
проходит в межлестничном пространстве вместе с плечевым
сплетением, в то время как вена следует кпереди от передней
лестничной мышцы и присоединяется к артерии и нервам у
ее края. Поэтому внутри нервно-сосудистой оболочки имеет-
ся соединительнотканная перегородка. Однако у большинства
людей эта анатомическая особенность не препятствует рав-
номерному распространению местного анестетика, поэтому
полную блокаду плечевого сплетения можно выполнить одной
инъекцией, особенно в надключичной, подключичной и под-
мышечной областях.
Рис. 1.3 Анатомия плечевого сплетения.
1 Латеральный пучок
2 Нижний ствол
3 Средний ствол
4 Верхний ствол
5 Диафрагмальный нерв
6 Передняя лестничная мышца
7 Подключичная артерия
Рис. 1.4 Анатомия плечевого сплетения.
1 Грудиноключичнососцевидная мыш-
ца (ключичная часть отделена)
2 Передняя лестничная мышца
3 Средняя лестничная мышца
4 Верхний ствол
5 Средний ствол
6 Нижний ствол
7 Подключичная артерия
8 Задний пучок
9 Медиальный пучок
10 Латеральный пучок
Рис. 1.5 Анатомия плечевого сплетения.
1 Лучевой нерв
2 Срединный нерв
3 Мышечнокожный нерв
4 Задний пучок
5 Латеральный пучок
6 Надлопаточный нерв
7 Локтевой нерв
8 Медиальный кожный нерв предпле-
чья
9 Медиальный пучок
Рис. 1.6 Анатомия подключичной
области.
1 Лучевая подкожная вена
2 Подключичная артерия
3 Медиальный пучок
4 Задний пучок
5 Латеральный пучок
6 Локтевой нерв
7 Срединный нерв
Рис. 1.7 Анатомия подмышечного спле-
тения
1 Подключичная артерия
2 Мышечнокожный нерв
3 Подмышечная артерия
4 Срединный нерв с двумя своими
корешками
5 Клювоплечевая мышца
6 Межреберноплечевой нерв
7 Медиальный кожный нерв пред-
плечья
Рис. 1.8 Анатомия подмышечного спле-
тения
1 Срединный нерв с двумя своими
корешками
2 Мышечнокожный нерв
3 Латеральный пучок
4 Медиальный кожный нерв пред-
плечья
5 Локтевой нерв
6 Медиальный корешок срединного
нерва
7 Подключичная артерия
Рис. 1.9 Нервно-сосудистая соеди-
нительнотканная оболочка плечевого
сплетения.
1.2 Важные особенности топографической анатомии
плечевого сплетения
Диафрагмальный нерв проходит по брюшку передней лест-
ничной мышцы (рис. 1.2, 1.3 и 1.10). Если во время межлес-
тничной блокады возникает ответ на стимуляцию диафраг-
мального нерва (сокращение диафрагмы), то следует изменить
положение кончика иглы, направив его латерально и кзади.
Парез диафрагмального нерва может развиться вследствие вы-
полненной местной анестезии. Иногда может возникать парез
возвратного гортанного нерва, проявляющийся охриплостью
голоса (рис. 1.10).
В непосредственной близости к сплетению распола-
гаются шейный и шейногрудной симпатические ганглии
(рис. 1.10 и 1.11). Вследствие этого при выполнении мес-
тной блокады может возникать синдром Горнера (миоз,
птоз, энофтальм). Доказано, что у астматиков может воз-
никать бронхоспазм вследствие симпатолитического эф-
фекта, однако данный факт оспаривается. Купол плевры
заметно выступает над первым ребром и располагается в
непосредственной близости от описываемых здесь анато-
мических образований (рис. 1.11). Вследствие этого не-
обходимо помнить о риске развития пневмоторакса при
выполнении соответствующих методик в надключичной
и подключичной областях. Позвоночная артерия лежит
кпереди от выходящих через межпозвоночные отверстия
шейных спинномозговых нервов (рис. 1.11). При непра-
Рис. 1.10 Топографическая анатомия
плечевого сплетения.
1 Средняя лестничная мышца
2 Диафрагмальный нерв
3 Верхний ствол
4 Средний ствол
5 Нижний ствол
6 Передняя лестничная мышца
7 Подключичная артерия
8 Возвратный гортанный нерв
9 Звездчатый ганглий
Рис. 1.11 Анатомия межлестничного
промежутка.
1 Позвоночная артерия
2 Звездчатый ганглий
3 Купол плевры
вильном направлении иглы во время выполнения межлест-
ничной блокады по методике Winnie или глубокой блокаде
шейного сплетения может произойти внутрисосудистое
введение анестетика. Достаточно лишь нескольких местно-
го анестетика, чтобы вызвать судорожный приступ, так как
препарат попадает в головной мозг непосредственно через
артерию. Шейные эпидуральное и субарахноидальное про-
странства могут быть случайно пунктированы через меж-
позвонковые отверстия. Вследствие чего может развиться
цервикальная эпидуральная или высокая спинальная анес-
тезия. Кроме этого, описаны повреждения спинного мозга
на шейном уровне с развитием тетраплегии после межлес-
тничной блокады сплетения при проведении ее пациенту
под общей анестезией.
1.3 Двигательная и чувствительная иннервация
верхней конечности
На рис. 1.12 показаны кожные зоны чувствительной иннерва-
ции различных нервов.
В ответ на стимуляцию отдельных нервов возникают следу-
ющие двигательные реакции (рис. 1.13):
• Надлопаточный нерв: отведение и вращение плеча кнару-
жи (надостная и подостная мышцы).
• Мышечнокожный нерв: сгибание в локтевом суставе (двуг-
лавая мышца плеча).
• Срединный нерв: ладонное сгибание в лучезапястном сус-
таве, пронация предплечья, сгибание средних фаланг II и
III пальцев, сгибание большого пальца.
• Локтевой нерв: сгибание в лучезапястном суставе в локте-
вом направлении, сгибание проксимальных фаланг III—V
пальцев, приведение большого пальца.
• Лучевой нерв: разгибание в локтевом суставе (трехглавая мыш-
ца плеча), разгибание (и лучевое отведение) в лучезапястном
суставе, супинация предплечья и кисти, разгибание пальцев.
Рис. 1.12 Чувствительная иннервация
верхней конечности.
1 Надключичный нерв
2 Подмышечный нерв
3 Межреберноплечевой нерв
4 Медиальный кожный нерв плеча
5 Задний кожный нерв предплечья
(лучевой нерв)
6 Медиальный кожный нерв
предплечья
7 Латеральный кожный нерв
предплечья (мышечнокожный нерв)
8 Лучевой нерв
9 Локтевой нерв
10 Срединный нерв
Рис. 1.13 Двигательная реакция в ответ
на стимуляцию отдельных нервов верх-
ней конечности.
а Лучевой нерв
б Срединный нерв
в Локтевой нерв
г Мышечнокожный нерв
а
б
в
Г
2 Межлестничные методики
блокады плечевого сплетения
2.1 Анатомия
Плечевое сплетение образуется соединением вентральных ветвей
С5-С8 и Т1 спинномозговых нервов, иногда в образовании его
принимают участие волокна С4 и Т2 нервов. Корешки спинно-
мозговых нервов выходят из межпозвонковых отверстий, распо-
лагаясь позади позвоночной артерии, и пересекают поперечные
отростки соответствующих позвонков. Далее они соединяются
в три ствола и следуют вместе по направлению к первому реб-
ру (рис. 2.1). Верхний ствол образуется соединением корешков
С5/С6 нервов, здесь от него с латеральной стороны отходит над-
лопаточный нерв. Средний ствол формируется корешком С7, а
нижний - корешками С8/Т1. Располагаясь один над другим, ство-
лы проходят в межлестничном пространстве между передней и
средней лестничными мышцами. Непосредственно над ключи-
цей каждый ствол разделяется на переднюю и заднюю порции
(рис. 2.2). Задние порции всех трех стволов образуют задний пу-
чок, передние порции верхнего и среднего стволов формируют
латеральный пучок, а передняя порция нижнего ствола продол-
жается в медиальный пучок. Соответственно, в межлестничном
промежутке первоначально находятся стволы, они разделяются в
надключичной и подключичной областях и образуют пучки.
Рис. 2.1 Анатомия плечевого сплетения.
1 Грудиноключичнососцевидная мыш-
ца (ключичная часть отделена)
2 Передняя лестничная мышца
3 Средняя лестничная мышца
4 Верхний ствол
5 Средний ствол
6 Нижний ствол
7 Подключичная артерия
8 Задний пучок
9 Медиальный пучок
10 Латеральный пучок
Рис. 2.2 Анатомия плечевого сплетения.
1 Задний пучок
2 Надлопаточный нерв
3 Верхний ствол, задняя порция
4 Средняя лестничная мышца
5 Верхний ствол
6 Латеральный пучок
7 Подключичная артерия
8 Верхний ствол, передняя порция
Рис. 2.3 Анатомия плечевого сплетения
(оболочка сосудисто-нервного пучка).
1 Грудиноключичнососцевидная мышца
2 Средняя лестничная мышца
3 Передняя лестничная мышца
с диафрагмальным нервом
4 Оболочка сосудисто-нервного пучка
(плечевого сплетения)
Рис. 2.4 Анатомия плечевого сплетения
(оболочка сосудисто-нервного пучка).
1 Грудиноключичнососцевидная мышца
2 Средняя лестничная мышца
3 Передняя лестничная мышца
с диафрагмальным нервом
4 Оболочка сосудисто-нервного пучка
(плечевого сплетения)
Рис. 2.5 Анатомические структуры,
необходимые для ориентировки при вы-
полнении анестезии сплетения в межлес-
тничном промежутке.
1 Грудиноключичнососцевидная мышца
2 Передняя лестничная мышца (с диа-
фрагмальным нервом)
3 Межлестничная борозда (с верхним и
средним стволами)
Рис. 2.6 Ориентировка при выполнении
анестезии сплетения в межлестничном
промежутке: поднимание головы с по-
воротом ее в противоположную сторону
делает более отчетливыми контуры
грудиноключичнососцевидной мышцы,
а у худощавых пациентов при глубоком
вдохе становится заметной межлестнич-
ная борозда.
1 Грудиноключичнососцевидная мышца
2 Межлестничная борозда
Нижний пучок располагается наиболее глубоко, вследствие
чего при выполнении межлестничной блокады достигается с
большими трудностями (рис. 2.1). На выходе из межлестнич-
ного пространства непосредственно над ключицей появляется
подключичная артерия, которая вместе с плечевым сплетением
проходит мееду передней и средней лестничными мышцами. В
то же время подключичная вена присоединяется к этому сосу-
дисто-нервному пучку только по их выходу из межлестничного
пространства. В дистальном отделе межлестничное пространство
пересекается лопаточноподъязычной мышцей, которая обычно
легко пальпируется под кожей. Диафрагмальный нерв (СЗ-С5)
проходит по брюшку передней лестничной мышцы. В непос-
редственной близости к сплетению располагаются шейный и
шейногрудной симпатические ганглии и возвратный гортанный
нерв. Позвоночная артерия лежит кпереди от выходящих через
межпозвонковые отверстия шейных спинномозговых нервов.
Шейные эпидуральное и субарахноидальное пространства могут
быть случайно пунктированы через межпозвонковые отверстия.
Вследствие чего может развиться цервикальная эпидуральная или
высокая спинальная анестезия (рис. 2.8).
На всем протяжении от межлестничного пространства до
подмышечной области плечевое сплетение окружено соедини-
тельнотканной оболочкой (рис. 2.3, 2.4). Внутри нервно-сосу-
дистой оболочки может существовать соединительнотканная
перегородка. Однако у большинства людей эта анатомическая
особенность не препятствует равномерному распространению
местного анестетика. Задняя граница грудиноключичнососце-
видной мышцы используется в качестве анатомического ори-
ентира. Мышца становится заметной при поднимании головы
(«презрительная поза», рис. 2.5, 2.6). У очень худых пациентов
можно легко пропальпировать, а иногда и увидеть при глубо-
ком вдохе межлестничную борозду.
2.2 Общий обзор
Межлестничная блокада впервые была описана Winnie в
1970 г. Точка пункции находится на уровне перстневидного
хряща в межлестничной борозде. Иглу направляют перпен-
дикулярно коже (медиально, книзу и кзади) (рис. 2.7). При
этом направлении иглы плечевое сплетение достигается на
глубине не более 2,5 см. При несоблюдении строгих реко-
мендаций по направлению введения иглы могут возникать
серьезные осложнения (рис. 2.8):
Рис. 2.7 Межлестничная блокада, мето-
дика Winnie.
Рис. 2.8 Межлестничная блокада,
методика Winnie. Обратите внимание:
(1) Вертикальное по отношению к плече-
вому сплетению введение иглы создает
трудности при продвижении катетера.
(2) Существует риск пункции позвоноч-
ной артерии. (3) Существует риск пунк-
ции эпидурального или субарахноидаль-
ного пространства.
1 Направление иглы (по методике
Winnie)
2 Случайная пункция позвоночной
артерии
3 Случайная пункция субарахноидаль-
ного пространства (спинномозговая
пункция)
4 Позвоночная артерия
5 Звездчатый ганглий
6 Купол плевры
Рис. 2.9 Межлестничная блокада, мето-
дика Meier.
Рис. 2.10 Межлестничная блокада, мето-
дика Pippa.
• Пункция позвоночной артерии; введение нескольких мил-
лилитров местного анестетика может вызвать судорожный
приступ.
• Пункция эпидурального или субарахноидального про-
странства на шейном уровне может привести к цер-
викальной эпидуральной или спинальной анестезии
(Cook, 1991).
• Описаны случаи развития неполной стойкой тетрапле-
гии после выполнения межлестничной блокады вследс-
твие повреждения спинного мозга на шейном уровне
(Benumof, 2000). Во всех случаях блокада выполнялась
под общей анестезией.
• Необходимо тщательно следить за тем, чтобы игла направ-
лялась несколько каудально. При горизонтальном или даже
краниальном ее направлении создаются условия для про-
никновения иглы в межпозвонковое отверстие.
• Описаны случаи пневмоторакса, возникающего вследс-
твие непосредственной близости к плечевому сплетению
купола плевры.
При введении иглы вертикально к поверхности кожи про-
движение катетера с целью выполнения длительной блокады
становится затруднительным или невозможным.
Вариант межлестничной методики выполнения блокады,
описанный Meier и соавторами (1997, 2001), является значи-
тельно более безопасным, так как игла вводится в латераль-
ном направлении (рис. 2.9), при этом также предоставляется
возможность установки катетера для длительной анестезии.
Кроме переднего доступа к межлестничной части плечевого
сплетения в самом начале XX века был описан задний до-
ступ. Эта методика была применена вновь Pippa и соавторами
(1990) (рис. 2.10). Она также может использоваться для вы-
полнения длительной анестезии.
2.3 Методика Meier
Положение пациента: голова повернута в противоположную
сторону, направление иглы совпадает с ходом межлестничной
борозды (латерально, книзу и кзади). Необходимо достичь
дистального конца межлестничной борозды латерально от
подключичной артерии (рис. 2.11, 2.12). (Обратите внимание:
кислородная маска защищает рот и нос пациента от наложе-
ния на них стерильных салфеток!)
Обратите внимание на диафрагмальный нерв, который
следует по передней лестничной мышце медиальнее плечевого
сплетения (рис. 2.13). При стимуляции диафрагмального нерва
(реакция: икота) иглу следует направить латерально и кзади.
Надлопаточный нерв довольно изменчив и может достаточно
высоко отходить от верхнего ствола (рис. 2.13). Если появляет-
ся двигательная реакция в ответ на его раздражение (отведение
и вращение плеча кнаружи), иглу следует направить медиально
и кпереди.
Пациент лежит на спине, голова несколько повернута в
противоположную сторону. Ориентиром является задняя гра-
ница грудиноключичнососцевидной мышцы. Она становится
более заметной, когда голова слегка приподнята. Передняя лес-
тничная мышца может быть пропальпирована позади груди-
ноключнососцевидной мышцы. Продвигая пальцы латерально,
над передней лестничной мышцей, достигают межлестничной
борозды, которая формируется лестничными мышцами - пе-
редней и средней.
Обычно межлестничная борозда может быть легко про-
пальпирована, она идет сзади и сбоку от грудиноключичносо-
сцевидной мышцы в несколько латеральном направлении. Под-
ключичная артерия пальпируется непосредственно над ключи-
цей, ее отмечают у медиальной границы дистального отрезка
межлестничной борозды. Артерию можно визуализировать при
помощи допплерографии. Межлестничная борозда ощущается
как углубление между двумя пальцами, расположенными близко
друг к другу. Иногда при глубоком вдохе она становится более
заметной. В дистальном отделе межлестничную борозду пере-
секает лопаточноподъязычная мышца, которая обычно может
быть легко пропальпирована (рис. 2.17). Если межлестничная
борозда пальпаторно не определяется, то можно нарисовать
горизонтальную линию длиной 3 см на уровне перстневидного
хряща (уровень Сб) от середины грудиноключичнососцевидной
мышцы латерально (рис. 2.14). Конец этой линии указывает на
положение межлестничной борозды (Meier et al., 2001).
Рис. 2.11 Положение пациента, место
инъекции и направление иглы при выпол-
нении межлестничной анестезии сплете-
ния по методике Meier.
1 Грудиноключичнососцевидная мышца
2 Наружная яремная вена
3 Межлестничная борозда
4 Подключичная артерия (медиальная
граница межлестничной борозды)
Рис. 2.12 Положение пациента, место
инъекции и направление иглы при выпол-
нении межлестничной анестезии сплете-
ния по методике Meier (тракция плеча
облегчает анатомическую ориенти-
ровку).
Г
Рис. 2.13 Анатомия межлестничной
области. Вид, который наблюдает специ-
алист, выполняющий блокаду.
1 Грудиноключичнососцевидная мышца
2 Передняя лестничная мышца (отме-
чен диафрагмальный нерв)
3 Плечевое сплетение, верхний ствол
4 Плечевое сплетение, средний ствол
5 Средняя лестничная мышца
6 Надлопаточный нерв (отмечен)
7 Точка инъекции для вертикальной
подкючичной анестезии сплетения
8 Аопаточноподъязычная мышца
Рис. 2.14 Межлестничная анестезия
сплетения (методика Meier): помощь при
ориентировке.
1 Перстневидный хрящ
2 Грудиноключичнососцевидная мышца
3 Середина брюшка грудиноключично-
сосцевидной мышцы
4 Линия, соответствующая межлестнич-
ной борозде
5 Место пункции
Рис. 2.15 Межлестничная анестезия
сплетения (методика Meier): анатомия
(ключица частично удалена).
1 Перстневидный хрящ
2 Грудиноключичнососцевидная мышца
3 Передняя лестничная мышца
4 Плечевое сплетение
5 Средняя лестничная мышца
6 Подключичная артерия
На расстоянии 2 см выше этой горизонтальной линии на-
мечают точку пункции. Следовательно, пункцию выполняют
несколько выше, чем при классической методике по Winnie.
Пальпируют межлестничную борозду: верхний палец пальпи-
рующей руки скользит вверх по межлестничной борозде, пока
она не исчезнет под грудиноключичнососцевидной мышцей.
Задняя граница указанной мышцы слегка подталкивается квер-
ху. В то же время нижний палец находится в дистальном учас-
тке борозды (рис. 2.18).
В зависимости от угла пункции (около 30° к коже), плече-
вое сплетение достигается на глубине около 2,5 см, максимум —
5 см. При прокалывании предпозвоночной фасции часто ощу-
щается отчетливый щелчок (рис. 2.22). При выполнении этой
методики необходимо применять нейростимуляцию.
Двигательная реакция обычно возникает в ответ на стимуля-
цию верхнего ствола (дельтовидная мышца или двуглавая мыш-
ца плеча). Эта реакция указывает на правильную технику, поэто-
му ее необходимо получить (Silverstein et al., 2000; Urmey, 2000).
Если возникает двигательная реакция на стимуляцию диа-
фрагмального нерва (сокращения диафрагмы, икота), то игла
введена слишком глубоко и медиально, поэтому необходимо
несколько выдвинуть ее и направить латеральнее.
Возникновение двигательной реакции на стимуляцию над-
лопаточного нерва (надостная и подостная мышцы: вращение
кнаружи и отведение плеча) указывает на то, что игла находит-
ся у наружной границы плечевого сплетения, поэтому необхо-
димо направить ее медиально и кпереди.
Данная методика может использоваться для выполнения
как одиночной короткой инъекции, так и для проведения дли-
тельной анестезии (рис. 2.23).
Оснащение
• Для одиночной короткой инъекции: изолированная игла
22 калибра (22G), 5-6 см.
• Для длительной методики: игла 19G, 5-6 см, с карандаш-
ным кончиком и боковым отверстием.
Рис. 2.16 Введение иглы при выполне-
нии анестезии межлестничного сплете-
ния (по методике Meier) перед инъекцией
МА (также смотрите рис. 2.21 и 2.24).
Рис. 2.17 Межлестничная анестезия
сплетения (методика Meier): анатомия,
(вид сбоку), положение иглы, введение
катетера.
1 Грудиноключичнососцевидная мышца
2 Передняя лестничная мышца
3 Диафрагмальный нерв
4 Плечевое сплетение с продвинутым к
нему катетером
5 Средняя лестничная мышца
6 Лопаточноподъязычная мышца
Практические замечания
• При выполнении методики обязательно используется ней-
ростимуляция.
• Двигательная реакция обычно возникает вследствие стиму-
ляции верхнего ствола (дельтовидная мышца или двугла-
вая мышца плеча). Эта реакция указывает на правильную
технику, поэтому ее необходимо получить (Silverstein et al.,
2000; Urmey, 2000).
• Возникновение двигательной реакции на стимуляцию
диафрагмального нерва (сокращения диафрагмы, икота)
означает, что игла введена слишком глубоко и медиально,
поэтому необходимо несколько выдвинуть ее и направить
латеральнее.
• Возникновение двигательной реакции на стимуляцию над-
лопаточного нерва (надостная и подостная мышцы: враще-
ние кнаружи и отведение плеча) указывает на то, что игла
находится у наружной границы плечевого сплетения, поэ-
тому необходимо направить ее медиально и кпереди.
• Не следует добиваться возникновения двигательной реак-
ции в кисти.
• При правильном проведении методики развитие пневмо-
торакса исключается.
Для выполнения длительной анестезии используют иглу с ка-
рандашным кончиком и боковым отверстием. Отверстие в игле
должно быть ориентировано антеролатерально после выполнения
успешной стимуляции и инъекции небольшого объема местного
анестетика. Это позволяет вводить катетер без особых затрудне-
ний (рис. 2.23). Катетер обычно скользит вдоль верхнего ствола.
Его кончик должен заходить за иглу не более чем на 3-4 см. Д лина
введенной части катетера обычно составляет 7-8 см. Частота воз-
никновения смещения катетера при этой методике крайне низкая.
Ориентиры, помогающие определить положения межлес-
тничной борозды (рис. 2.14, 2.15): на уровне перстневидного
хряща проводят горизонтальную линию длиной 3 см латераль-
но от середины грудиноключичнососцевидной мышцы; конец
этой линии указывает на положение межлестничной борозды.
Точка пункции находится выше на 2 см в месте пересечения
межлестничной борозды с задним краем грудинноключично-
сосцевидной мышцы.
Рис. 2.18 Анатомия межлестничной
области. Вид, который наблюдает специ-
алист, выполняющий блокаду.
1 Грудиноключичнососцевидная мыш-
ца (ключичная часть отделена)
2 Передняя лестничная мышца
3 Средняя лестничная мышца
4 Верхний ствол
5 Средний ствол
6 Нижний ствол
7 Подключичная артерия
8 Задний пучок
9 Средний пучок
10 Латеральный пучок
Ри с. 2.19 Ультразвуковое изображение
межлестничной области шеи справа (по-
перечное сечение).
1 Нижний ствол
2 Средний ствол
3 Верхний ствол
4 Сонная артерия
5 Положение датчика
Рис. 2.20 Ультразвуковое изображение
межлестничной области шеи справа (то
же, что и на рис. 2.19, но без указания
стволов).
Рис. 2.21 Межлестничная анестезия
сплетения (методика Meier). Внешний
вид после инъекции МА (обратите
внимание на треугольной формы выпук-
лость фасции шеи).
Рис. 2.22 Область межлестничного
пространства (фасция шеи частично
удалена).
1 Фасция шеи
2 Плечевое сплетение (фасция шеи
частично удалена)
3 Аопаточноподъязычная мышца
Рис. 2.23 Область межлестничного
пространства с сохраненной оболочкой
сплетения (направление иглы и положе-
ние катетера в соответствии с методикой
выполнения межлестничной блокады по
Meier).
1 Передняя лестничная мышца
2 Плечевое сплетение с введенным к
нему катетером
3 Средняя лестничная мышца
Рис. 2.24 Межлестничная анестезия
сплетения (методика Meier). Внешний
вид области анестезии с позиции специ-
алиста, выполняющего блокаду (после
инъекции МА).
Рис. 2.25 Контрастировано правильное
распространение МА при межлестничной
анестезии сплетения.
Рис. 2.26 Контрастировано распростра-
нение МА при слишком глубоком введе-
нии катетера: распространение
препарата в подключичную/подмышеч-
ную область с развитием соответствую-
щих эффектов (полная анестезия плеча
и кисти при неадекватоной блокаде
области плечевого сустава).
Иглу продвигают под контролем нейростимуляции до
момента возникновения реакции в ответ на стимуляцию
верхнего ствола. Адекватной ответной реакцией является
сокращение двуглавой мышцы плеча и/или дельтовидной
мышцы. В норме она возникает при силе тока 0,3-0,5 мА и
длительности импульса 0,1 мс. В зависимости от угла пунк-
ции и конституции пациента сплетение достигается на глу-
бине 2-2,5 см (рис. 2.16, 2.17).
Структуры сплетения могут быть визуализированы с помо-
щью ультразвукового исследования (рис. 2.19, 2.20).
При достаточном опыте ультразвуковое исследование мо-
жет быть очень полезным в случаях, когда имеются затрудне-
ния в ориентировке в анатомических структурах.
Когда игла установлена в правильном положении, вводят
30-40 мл МА. При этом у худощавых пациентов становится
видимой треугольной формы выпуклость фасции шеи в об-
ласти межлестничной борозды (рис. 2.21, 2.24).
Местные анестетики
Первоначально вводят 30-40 мл 1% мепивакаина или ^лидо-
каина (10 мг/мл).
Или: 30-40 мл 0,75% (7,5мг/мл) ропивакаина или 0,5%
(5мг/мл) бупивакаина.
Далее вводят 0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл) ропивакаина или
0,25% (2,5 мг/мл) бупивакаина со скоростью 6-8 мл в ч.
При использовании соответствующей иглы катетер может
быть введен без особых затруднений. Катетер продвигают по
ходу сплетения. При проведении блокады специалист, кото-
рый выполняет инъекцию, находится у головы пациента.
При слишком глубоком введении катетера местный анес-
тетик может распространиться в подключичную область
(рис. 2.26). В результате развивается полная анестезия области
плеча и кисти, в то время как область плечевого сустава оста-
ется недостаточно анестезированной. В таких случаях следует
несколько подтянуть катетер (рис. 2.25).
В зависимости от глубины введения пункционной иглы
катетер продвигают за ее кончик на 3-4 см (от поверхности
кожи — на 6-8 см).
2.4 Дорсальная методика (Методика Pippa)
(Pippa et al., 1990)
Задний доступ (рис. 2.27-2.29): Положение пациента сидя или
лежа на боку. Оси головы и туловища совпадают; голова приве-
дена к туловищу так, чтобы шейные позвонки выступали впе-
ред настолько, насколько это возможно (рис. 2.30).
Ориентиром служит остистый отросток С7 (выступаю-
щий позвонок), который обычно легко пальпируется. Над
ним также легко определяется остистый отросток Сб при
максимальном сгибании головы вперед. От середины рассто-
яния между двумя остистыми отростками (С6/С7) проводится
линия длиной 3 см в сторону, где будет производиться блока-
да. Окончание линии является точкой пункции.
Иглу длиной 10 см вводят в строго сагиттальной плос-
кости перпендикулярно коже (рис. 2.31), приблизительно
на уровне перстневидного хряща. Следует избегать откло-
нения иглы в медиальную сторону. Через 4-7 см достигают
поперечного отростка С7. После небольшой коррекции иглу
продвигают далее на 1-2 см в краниальном направлении до
достижения плечевого сплетения.
Оснащение: изолированная игла 22G, длиной 10-12 см; так-
же возможна установка катетера (при использовании изоли-
рованной иглы 19,5G).
Практические замечания: методика всегда выполняется с ис-
пользованием нейростимуляции. Нельзя полностью исклю-
чить возникновение таких серьезных осложнений как пун-
кция крупных сосудов (позвоночной артерии, сонной арте-
рии), пункция вблизи спинного мозга или пневмоторакс.
Рис. 2.27 Область шеи на уровне С7,
труп находится в положении на животе,
вид со стороны головы.
1 Передняя лестничная мышца
2 Средняя лестничная мышца
3 Плечевое сплетение
4 Позвоночная артерия
5 Спинной мозг
6 Тело 7 шейного позвонка
7 Грудиноключичнососцевидная мышца
8 Внутренняя яремная вена
9 Общая сонная артерия
Рис. 2.28 Дорсальное введение иглы
при выполнении блокады плечевого
сплетения, методика Pippa.
1 Спинной мозг
2 Тело 7 шейного позвонка
3 Позвоночная артерия
4 Средняя лестничная мышца
5 Плечевое сплетение
6 Передняя лестничная мышца
7 Общая сонная артерия
8 Внутренняя яремная вена
9 Грудиноключичнососцевидная мышца
10 Купол диафрагмы
11 Подключичная артерия
12 Нижний ствол
13 Средний ствол
14 Верхний ствол
Рис. 2.29 Направление иглы при выпол-
нении блокады по методике Pippa. Игла
вводится на 3 см латеральнее средней
лини между остистыми отростками С6/
С7.
Рис. 2.30 Межлестничная блокада спле-
тения, методика Pippa: игла вводится на
3 см латеральнее средней лини между
остистыми отростками С6/С7; анатоми-
ческие ориентиры.
1 Место пункции
С6 Остистый отросток С6
С7 Остистый отросток С7
Рис. 2.31 Подход в соответствии
с методикой Pippa (в положении пациен-
та на боку): направление введения иглы.
2. 5 Чувствительные и двигательные эффекты
межлестничной блокады
Обычно при правильно выполненной блокаде возникает по-
теря чувствительности в С5-С7 сегментах (верхний и средний
ствол) при сохранении ее в сегментах С8 и Т1. Также типично
ощущение онемения в большом, указательном и среднем паль-
цах при сохранении чувствительности или замедленном раз-
витии анестезии в безымянном пальце и мизинце (рис. 2.32).
Если при операциях на плечевом суставе надрез выполня-
ется по передней подмышечной линии, то в случае применения
только местной анестезии можно дополнительно выполнить
блокаду надключичных нервов (шейного сплетения) подкож-
ной инфильтрацией ниже ключицы (рис. 2.33).
Межлежлестничная блокада не вызывает анестезии в сег-
ментах Т2 и ТЗ. Развивается двигательная блокада подмышеч-
ного нерва (С5/С6), мышечнокожного нерва (С5/С6), частич-
но — лучевого и срединного нервов (С6/С7).
Доказательствами развития адекватной для выполнения
операции блокады являются «симптом дельтовидной мыш-
цы» (неспособность отведения плеча [подмышечный нерв])
(Wiener and Speer, 1994) и «симптом счета купюр» (Brown,
1996), когда большой и средний пальцы невозможно потереть
друг о друга.
Рис. 2.32 Чувствительные эффекты
полной межлестничной анестезии плече-
вого сплетения.
О
Рис. 2.33 Проблемные области при
открытых операциях на плечевом сус-
таве, выполняемых под межлестничной
анестезией плечевого сплетения. Черным
цветом обозначена область иннервации
надключичного нерва (шейное сплете-
ние). Красным - область иннервации Т2
спинномозгового нерва.
2. 6 Показания и противопоказания к проведению
межлестничной блокады
Показания
• Анестезия и аналгезия для проведения артроскопии и от-
крытых вмешательств в области плечевого сустава и прок-
симальной части плеча.
• Вправление вывиха плеча.
• Физиотерапевтическое лечение в области плечевого сус-
тава в послеоперационном периоде или в замороженном
плечевом суставе.
• Лечение болевых синдромов (КРБС, симпатическая блокада)
Противопоказания
Кроме общих противопоказаний для всех блокад перифери-
ческих нервов следует обратить внимание на следующие спе-
цифические противопоказания для выполнения межлестнич-
ной блокады:
• Контралатеральный парез диафрагмального нерва. Контра-
латеральный парез возвратного нерва (Kempen et al., 2000)
• ХОБЛ/бронхиальная астма (относительное противопока-
зание).
2.7 Блокада надключичных нервов (шейного сплетения)
При проведении открытых операций на плечевом суставе оп-
ределенные области оказываются не анестезированными даже
при адекватно выполненной межлестничной блокаде плече-
вого сплетения. Это зоны, иннервируемые спинномозговыми
нервами Т2 сегмента или надключичными нервами, которые
отходят от шейного сплетения. В то время как выполнение до-
полнительной местной анестезии (паравертебральной блока-
ды Т2) представляет определенные трудности, блокада надклю-
чичных нервов легко осуществима с помощью подкожной ин-
фильтрации, производимой ниже ключицы (рис. 2.34-2.37).
Рис. 2.34 Шейное сплетение с надклю-
чичными нервами.
1 Надключичные нервы шейного спле-
тения
Рис. 2.35 Шейное сплетение с надклю-
чичными нервами.
1 Надключичные нервы шейного спле-
тения
Рис. 2.36 Блокада надключичных не-
рвов (шейного сплетения) путем подкож-
ной инфильтрации вдоль ключицы.
Рис. 2.37 Шейное сплетение. Обратите
внимание: надключичные нервы прохо-
дят в подключичную область
1 Надключичные нервы шейного спле-
тения
2.8 Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы,
связанные с методиками выполнения блокад
Правильное выполнение методики Meier уменьшает воз-
можность развития таких осложнений, как внутрисосудистое
введение (в позвоночную артерию), высокая спинальная или
эпидуральная анестезия, повреждение шейного отдела спин-
ного мозга или пневмоторакс.
Побочные эффекты, присущие методике
• Синдром Горнера: миоз, птоз, энофтальм (рис. 2.38).
Сообщается о различной частоте развития данного синд-
рома — от 12,5% до 75%.
• Потеря слуха: могут возникать обратимые нарушения слу-
ха, также являющиеся следствием симпатической блокады
(Rosenberg et al., 1995).
• Бронхоспазм: верхний грудной симпатически ганглий ин-
нервирует гладкомышечную мускулатуру бронхов. Описа-
ны случаи бронхоспазма, возникающего вследствие разви-
тия симпатической блокады при выполнении межлестнич-
ной анестезии (Lim, 1979; Thiagarajan et al., 1984). Однако
считается, что бронхоспазм развивается достаточно редко,
поэтому требуется тщательное взвешивание возможных
рисков и преимуществ перед проведением блокады.
• Парез возвратного нерва: ипсилатеральный парез возврат-
ного нерва возникает в 6-8% случаев (охриплость голоса).
Одновременное существование пареза возвратного нерва
на противоположной стороне может вызвать развитие ост-
рого респираторного дистресс синдрома, который требует
немедленной интубации (Kempen et al., 2000).
• Парез диафрагмального нерва (рис. 2.39): развитие пареза
диафрагмального нерва вследствие выполнения межлест-
ничной блокады плечевого сплетения описывается прак-
Рис. 2.38 Побочные эффекты межлес-
тничной анестезии сплетения: синдром
Горнера справа (миоз, птоз, энофтальм).
Рис. 2.39 Побочные эффекты межлес-
тничной анестезии плечевого сплетения:
парез диафрагмального нерва справа,
проявляющийся подниманием купола
диафрагмы.
Рис. 2.40 Положение «пляжного кресла»
при выполнении хирургических операций
в области плечевого сустава.
К сожалению, страница отсутствует. Если у Вас есть оригинальная книга, пожалуйста, отсканируйте и вышлите мне на адрес
reanimatologist@mail.ru недостающие страницы (формат TIFF, разрешение 400 dpi)
К сожалению, страница отсутствует. Если у Вас есть оригинальная книга, пожалуйста, отсканируйте и вышлите мне на адрес
reanimatologist@mail.ru недостающие страницы (формат TIFF, разрешение 400 dpi)
3 Подключичные методики
блокады плечевого сплетения
3.1 Анатомия
Непосредственно над ключицей каждый из трех стволов раз-
деляется на переднюю и заднюю порции. Три задних пор-
ции формируют задний пучок, передние порции верхнего и
среднего стволов образуют латеральный пучок, а передняя
порция нижнего ствола продолжается в виде медиального
пучка (рис. 3.1, 3.2).
В подключичной области пучки располагаются очень
близко друг к другу. Латеральный пучок лежит наиболее
Рис. 3.1 Анатомия плечевого сплетения.
1 Грудиноключичнососцевидная мыш-
ца (ключичная часть отделена)
2 Передняя лестничная мышца
3 Средняя лестничная мышца
4 Верхний ствол
5 Средний ствол
6 Нижний ствол
7 Подключичная артерия
8 Задний пучок
9 Медиальный пучок
10 Латеральный пучок
11 Межреберное пространство
Рис. 3.2 Анатомия подключичной
области.
1 Передняя лестничная мышца
2 Подключичная артерия
3 Медиальный пучок
4 Латеральный пучок
5 Задний пучок
6 Надлопаточный нерв
7 Средняя лестничная мышца
8 Плевральная полость
поверхностно, задний пучок - чуть глубже и несколько
латеральнее (!), а медиальный пучок залегает наиболее
глубоко (рис. 3.3, 3.4). Пучки располагаются выше и ла-
теральнее подключичной артерии, которая следует через
межлестничное пространство вместе с плечевым сплете-
нием. Подключичная артерия и плечевое сплетение про-
никают в подмышечную область, проходя под клювовид-
ным отростком.
Рис. 3.3 Плечевое сплетение, подклю-
чичная область.
1 Подключичная вена
2 Подключичная артерия
3 Грудные нервы
4 Плечевое сплетение
5 Лучевая подкожная вена
Рис. 3.4 Плечевое сплетение, подклю-
чичная область.
1 Подключичная артерия
2 Латеральный пучок
3 Задний пучок
4 Медиальный пучок
5 Грудные нервы
6 Лучевая подкожная вена
Заметьте, что пучки поворачиваются вокруг подключич-
ной артерии на 90° на протяжении своего хода от подключич-
ной области до подмышечной. Если в подключичной области
задний пучок расположен более латерально (но глубже) по
сравнению с латеральным пучком, то в подмышечной области
наименование пучков соответствует их действительному поло-
жению друг относительно друга. Медиальный пучок проходит
под артерией, затем соединяется с латеральным пучком, фор-
мируя срединный нерв (рис. 3.5-3.8).
Рис. 3.5 Расположение плечевого
сплетения относительно подключичной
(подмышечной) артерии. Заметьте, что
пучки поворачиваются вокруг подклю-
чичной артерии на 90° на протяжении
своего хода от подключичной области до
подмышечной.
Если в подключичной области задний
пучок расположен более латерально (но
глубже) по сравнению с латеральным
пучком, то в подмышечной области
наименование пучков соответствует их
действительному положению относи-
тельно друг друга.
1 Латеральный пучок
2 Задний пучок
3 Медиальный пучок
Рис. 3.6 Анатомия плечевого сплетения.
1 Плечевое сплетение
2 Подключичная артерия
3 Первое ребро
Рис. 3.7 Анатомия плечевого сплетения.
1 Лучевой нерв
2 Срединный нерв
3 Мышечнокожный нерв
4 Задний пучок
5 Латеральный пучок
6 Надлопаточный нерв
7 Локтевой нерв
8 Медиальный кожный нерв предпле-
чья
9 Медиальный пучок
Рис. 3.8 Анатомия подключичной
области.
1 Лучевая подкожная вена
2 Подключичная артерия
3 Медиальный пучок
4 Задний пучок
5 Латеральный пучок
6 Локтевой нерв
7 Срединный нерв с двумя своими
корешками
3.2 Вертикальная подключичная блокада (ВПБ)
по Kilka, Geiger и Mehrkens
(Kilka et al, 1995)
В отличие от других методик подключичной блокады верти-
кальная подключичная блокада (ВПБ) по Kilka, Geiger и Mehrkens
выполняется с использованием отчетливых анатомических ори-
ентиров. Ими являются передний конец акромиона и середина
яремной вырезки. Середина линии, соединяющей эти два образо-
вания, и есть точка пункции; она располагается непосредственно
ниже ключицы (рис. 3.9, 3.10).
Пациент лежит на спине; нет необходимости придавать
плечу специальное положение. По возможности рука пациента
лежит в удобном положении на животе (рис. 3.11).
Рис. 3.9 Ориентиры для выполнения
вертикальной подключичной анестезии
сплетения. (Точкой пункции является сере-
дина линии, проведенной между яремной
вырезкой и передним концом акромиона).
1 Середина яремной вырезки
2 Место пункции
3 Клювовидный отросток
4 Головка плечевой кости
5 Передний конец акромиона
Рис. 3.10 Костные структуры, исполь-
зующиеся в качестве ориентиров при
выполнении вертикальной подключичной
анестезии сплетения.
1 Головка плечевой кости
2 Клювовидный отросток
3 Передний конец акромиона
Пункцию выполняют непосредственно ниже ключицы
строго вертикально (перпендикулярно) к поверхности кожи
(рис. 3.12-3.14).
После прокола часто очень прочной ключичногрудин-
ной фасции через 2,5-4 см возникает реакция на нейрости-
муляцию. Необходимо получить сокращения мышц пальцев
кисти, так как эта реакция указывает на правильность выпол-
нения блокады (задний пучок/лучевой нерв, латеральный
пучок/срединный нерв, медиальный пучок/локтевой нерв).
Стимуляция только латерального пучка, которая приводит к
сокращению двуглавой мышцы плеча и/или круглого про-
натора, может являться результатом неполной блокады. Что-
бы получить необходимый ответ на нейростимуляцию, иглу
необходимо подтянуть до подкожного слоя, затем сдвинуть
слегка латерально (на 0,5-1,0 см) и снова продвинуть в вер-
тикальном к лежащей глубже поверхности направлении.
Желаемая реакция возникает при введении иглы примерно
на 0,5 см в глубину, в области локализации заднего пучка,
который здесь находится латеральнее (!) и глубже латераль-
ного пучка.
Пункционная игла: изолированная игла длиной 4-6 см; воз-
можна установка катетера. Пункция выполняется непосредс-
твенно ниже ключицы строго вертикально (перпендикулярно)
к поверхности кожи в положении пациента лежа на спине.
Практические замечания:
• Вследствие существования потенциальной опасности раз-
вития пневмоторакса нельзя вводить и направлять иглу
слишком медиально и глубоко (рис. 3.15, 3.16). Глубина
введения иглы не должна превышать 6 см, даже у тучных
пациентов. У пациентов астенического телосложения рас-
стояние между акромионом и яремной вырезкой короткое
(<20 см), вследствие чего повышается риск развития пнев-
моторакса, в то же время сплетение иногда располагается
на глубине менее 3 см (Neuburger et al., 2001) (рис. 3.17).
Даже при точном соблюдении всех правил выполнения
блокады, полностью исключить риск развития пневмото-
ракса невозможно (Neuburger et al., 2000).
• При расстоянии от акромиона до яремной вырезки менее
20 см рекомендуют сдвигать точку пункции кнаружи
Рис. 3.11 Точка пункции ВПБ: иглу
вводят вертикально к поверхности кожи,
пациент лежит на спине.
Рис. 3.12 Анатомия плечевого сплете-
ния, место пункции ВПБ.
1 Нижний ствол
2 Средний ствол
3 Верхний ствол, место разделения
на переднюю и заднюю порции
4 Надлопаточный нерв
5 Передняя порция верхнего ствола
соединяется с передней порцией
среднего ствола, формируя лате-
ральный пучок (9)
6 Задняя порция верхнего ствола
соединяется с задними порциями
среднего и нижнего стволов,
формируя задний пучок (8)
7 Подключичная артерия
8 Задний пучок
9 Латеральный пучок
10 Межреберное пространство
Рис. 3.13 Место пункции ВПБ, иглу
вводят вертикально к поверхности кожи,
пациент лежит на спине. Обратите
внимание на расположение иглы относи-
тельно надключичной области.
Рис. 3.14 Место пункции ВПБ, иглу
вводят вертикально к поверхности кожи,
пациент лежит на спине. Обратите вни-
мание на расположение иглы относитель-
но надключичной области.
Рис. 3.15 Анатомия подключичной
области, вид сверху.
1 Передняя лестничная мышца
2 Подключичная артерия
3 Медиальный пучок
4 Латеральный пучок
5 Задний пучок
6 Надлопаточный нерв
7 Средняя лестничная мышца
8 Плевральная полость
на 0,3 мм за каждый сантиметр, на который это расстояние
меньше 20 см (например, при расстоянии «яремная вырезка-
акромион» 17 см точка пункции располагается не в 8,5 см от
переднего конца акромиона, а в 7,6 см от него или в 9,4 см от
середины яремной вырезки на линии яремная вырезка-акро-
мион) (Neuburgeret al., 2003) (рис. 3.18).
Местоположение точки пункции в большинстве случаев сов-
падает с медиальной границей подключичной ямки (клю-
чичногрудинный треугольник, яма Mohrenheim). Под клю-
чицей плечевое сплетение проходит точно по латеральному
краю поверхностной части большой грудной мышцы. Так
называемая «пальцевая точка» играет роль дополнительно-
го ориентира и помогает точно определить правильность
положения места пункции. Анестезиолог помещает указа-
тельный палец (палец правой руки - при блокаде правой
верхней конечности, палец левой руки - при блокаде левой
верхней конечности) в промежуток между дельтовидной и
большой грудной мышцами и прижимает его латерально к
клювовидному отростку. При этом кончик пальца упирается
в ключицу, а его ульнарный край указывает на медиальный
край подключичной ямки и, следовательно, совпадает с точ-
кой пункции (Neuburger et al., 2003) (рис. 3.19).
Рис. 3.16 В случаях когда расстояние
от яремной вырезки до акромиона
составляет 20 см или более, то повреж-
дение плевры при выполнении верти-
кальной подключичной анестезии спле-
тения может возникнуть только при
значительном изменении направления
иглы в медиальную сторону. «Наиболее
короткий маршрут до плевры» здесь
составляет 6,3 см.
1 Место пункции, указано нитрокапсу-
лой
2 Ключица
3 Плечевое сплетение
4 Легкое
5 Сосуды
МРТ: поперечный срез
МРТ: сагиттальный срез
Рис. 3.17 У астеничных, худых пациен-
тов расстояние от яремной вырезки до ак-
ромиона составляет 18-20 см или меньше,
в связи с чем повышается риск поврежде-
ния легкого даже при точном соблюдении
техники выполнения блокады. На снимке
видно, что игла можно достичь плевры
через 4,2 см. Первое ребро защищает
плевру в этом случае. Плечевое сплетение
достигается через 1,7 см!
1 Место пункции, указано нитрокапсу-
лой
2 Ключица
3 Плечевое сплетение
4 Легкое
5 Сосуды
6 Первое ребро
МРТ: поперечный срез
МРТ: сагиттальный срез
Рис. 3.18 Определение местополо-
жения точки пункции при выполнении
вертикальной подключичной анестезии
сплетения: при расстоянии от яремной
вырезки (Я) до акромиона (А) > = 20 см
точка пункции находится посередине
между двумя этими анатомическими
образованиями. В соответствие с реко-
мендациями Neuborger и Kaiser, при рас-
стоянии Я-A менее 20 см точка пункции
сдвигается кнаружи на 0,3 мм за каждый
сантиметр, на который это расстояние
меньше 20 см (см. пример).
Рис 3.19 Так называемая «пальцевая
точка» помогает определить место пун-
кции для вертикальной подключичной
анестезии сплетения. Для этого анес-
тезиолог помещает указательный палец
(палец правой руки - при блокаде правой
верхней конечности) в подключичную
яму. Точка пункции, определяемая этим
путем, обычно располагается на ульнар-
ной поверхности кончика указательного
пальца. При получении значительных
отклонений измерения можно повторить.
1 Головка плечевой кости
2 Акромион
3 Клювовидный отросток
4 Плечевое сплетение (место пункции)
5 Яремная вырезка
Рис. 3.20 Лопатка, определение перед-
него конца акромиона, являющегося про-
должением лопаточной ости.
1 Передний конец акромиона
2 Ость лопатки
Определение переднего конца акромиона (плечевой или
акромиальный отросток) часто вызывает трудности. В связи с
этим рекомендуют определить латеральный край лопаточной
ости на задней поверхности лопатки (рис. 3.20).
Латеральный отдел последней переходит в акромион, ко-
торый направляется кпереди под прямым углом к лопаточ-
ной ости. Продолжая пальпацию лопаточной ости вдоль ее
латерального края, непосредственно переходят на передний
конец акромиального отростка (рис. 3.21) и далее достигают
акромиальноключичного сустава, который располагается ме-
диальнее и несколько дорсальное верхушки (переднего конца)
акромиона.
Ни в коем случае не следует путать передний конец акро-
миона с головкой плечевой кости или клювовидным отростком.
Движения в плечевом суставе, возникающие при вращении руки,
которые можно ощутить под пальпирующими пальцами, позво-
ляют легко отличить головку плеча от акромиона (рис. 3.21).
Вопреки ожиданиям, катетер часто легко можно установить
в этой области, несмотря на относительно вертикальное направ-
ление среза иглы к плечевому сплетению (рис. 3.22, 3.23).
При этом желательно использовать иглу с «карандашным
кончиком» и боковым отверстием; в то же время такая игла
оказывается слишком «тупой» для выполнения данной методи-
ки блокады, и требуется значительное давление для прокола
ключичногрудинной фасции, что не позволяет контролиро-
вать продвижение иглы. Ощущение провала не указывает на то,
что игла находится в правильном положении, поэтому данная
методика не относится к техникам «потери сопротивления».
Применение нейростимуляции является обязательным для вы-
полнения этой методики.
Пункция сосуда возникает относительно часто (10-30%)
(Kilka et al., 1995; Neuburger et al., 1998). Обычно пунктирует-
ся не подключичная артерия, а лучевая подкожная вена, кото-
рая пересекает место пункции в области выполнения блокады
(рис. 3.24, 3.25). Прокол сосуда указывает на слишком меди-
альное положение точки пункции.
Возникновение сокращения грудной мышцы в ответ на
нейростимуляцию также указывает на слишком медиальное
положение точки пункции (грудные нервы проходят медиаль-
но от пучков сплетения) (рис. 3.25), и локальные сокращения
Рис. 3.21 Расположение костных струк-
тур в области выполнения вертикальной
подключичной анестезии сплетения.
1 Головка плечевой кости
2 Клювовидный отросток
3 Передний конец акромиона
Рис. 3.22 Введение постоянного кате-
тера при вертикальной подключичной
блокаде сплетения.
Рис. 3.23 Катетер помещен в подклю-
чичной части плечевого сплетения.
Рис. 3.24 Анатомия плечевого спле-
тения (подключичная область), взаимо-
отношения с располагающимися здесь
сосудами.
1 Лучевая подкожная вена
2 Артерия грудной клетки и плечевого
отростка
3 Латеральный пучок
4 Задний пучок
5 Малая грудная мышца
Рис. 3.25 Плечевое сплетение, подклю-
чичная область.
1 Лучевая подкожная вена
2 Задний пучок
3 Латеральный пучок
4 Грудные нервы
5 Подключичная артерия
6 Артерия грудной клетки и плечевого
отростка
мышц подключичной области не следует трактовать как кор-
ректный ответ на стимуляцию.
Местные анестетики (МА), дозирование: Первоначально
вводят 30-50 мл анестетика короткой/средней длительности
действия (например, мепивакаин 1% или лидокаин 1% [10 мг/
мл]) или анестетик длительного действия (например, ропива-
каин 0,5-0,75% [5-7,5 мг/мл]); для продолжения блокады вводят
ропивакаин 0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл) со скоростью 5-10 мл/ч.
Этого объема МА обычно достаточно для полной блокады всех
нервов, иннервирующих верхнюю конечность (рис. 3.26).
По данным двух исследований (Kilka et al., 1995; Neuburger
et al., 1998), частота успешного выполнения анестезии при
операциях составила 88% и 94% соответственно; в 9% и 5,2%
случаев соответственно блокады были эффективными при до-
полнительной анестезии; и в 3% и 0% случаев соответственно
блокады были классифицированы как полностью неудавшиеся.
В цитируемых исследованиях не было описано ни одного слу-
чая возникновения пневмоторакса, хотя сообщалось о таком
осложнении. По данным исследований, риск развития пневмо-
торакса может составлять 0,2-0,7% (Neuburger et al., 2000).
Сравнение вертикальной подключичной методики с под-
мышечной методикой блокады плечевого сплетения: Показа-
ния для выполнения этих двух методик во многом совпадают.
При сложных повреждениях плеча отведение руки становится
очень болезненным. Некоторые предшествующие операции
(операции на молочной железе с удалением подмышечных
лимфатических узлов) (рис. 3.27) или «замороженное плечо»
(рис. 3.28) делают невозможным проведение подмышечной
блокады. В этих случаях блокада плечевого сплетения вблизи
ключицы, которая может быть выполнена без отведения руки,
является более предпочтительной (вертикальная подключич-
ная анестезия плечевого сплетения). В целом вертикальная
подключичная методика характеризуется более быстрым на-
чалом действия и большей частотой эффективности, особен-
но в сравнении с периваскулярной подмышечной техникой
(Neuburger et al., 1998).
Рис. 3.26 Распространение контраста в
подключичной области при выполнении
вертикальной подключичной блокады
плечевого сплетения.
Рис. 3.27 Различия в показаниях для
проведения подключичной и подмы-
шечной блокады плечевого сплетения:
предшествующая мастэктомия с удалени-
ем подмышечных лимфатических узлов
делает невозможным выполнение подмы-
шечной блокады.
Рис. 3.28 Различия в показаниях для
проведения подключичной и подмышеч-
ной блокады плечевого сплетения: «замо-
роженное плечо» делает невозможным
отведение руки, что, в свою очередь,
затрудняет выполнение подмышечной
блокады.
3.3 Методика Raj, модификация Borgeat
(Raj et al., 1973; Borgeat et al., 2001)
Пациент лежит на спине, голова повернута в противопо-
ложную сторону. Место пункции совпадает с тем, которое
определялось для вертикальной подключичной анестезии
плечевого сплетения. Точка пункции находится на середине
расстояния между передним концом акромиона и серединой
яремной вырезки, приблизительно на 1 см ниже ключицы
(рис. 3.29, 3.30).
Место пункции намечается, когда рука пациента приведена
к туловищу. При выполнении пункции руку отводят на 90° и
приподнимают приблизительно на 30°. Иглу направляют лате-
Рис. 3.29 Анатомия подключичной
области: методика Raj (вид сверху).
1 Латеральный пучок
2 Задний пучок
3 Медиальный пучок
4 Клювовидный отросток
5 Подключичная артерия
Рис. 3.30 Ориентировочные точки для
выполнения подключичной анестезии
сплетения по методике Raj. (Точка пунк-
ции находится на середине расстояния
между яремной вырезкой [1] передним
концом акромиона, приблизительно на
1 см ниже ключицы; игла направляется к
наиболее проксимальной точке подмы-
шечной впадины, где может быть про-
пальпирована подмышечная артерия).
1 Середина яремной вырезки
2 Место пункции
3 Передний конец акромиона
4 Подмышечная артерия
Рис. 3.31 Методика Raj, направление
иглы.
1 Подключичная артерия
2 Медиальный пучок
3 Латеральный пучок
4 Клювовидный отросток
5 Мышечнокожный нерв
Рис. 3.33 Методика Raj, направление
иглы.
1 Подмышечная артерия
2 Ориентир для направления иглы
Рис. 3.34 Методика Raj, направление
иглы.
1 Лучевая подкожная вена
2 Подключичная артерия
3 Медиальный пучок
4 Задний пучок
5 Латеральный пучок
6 Локтевой нерв
7 Межреберноплечевой нерв
8 Срединный нерв
рально к наиболее проксимальной точке подмышечной впа-
дины, в которой может быть пропальпирована подмышечная
артерия (рис. 3.31-3.34), под углом к коже 45-60°.
Продвинув иглу на 3-8 см, получают мышечный ответ в
плече, лучезапястном суставе или в руке. Чтобы достичь адек-
ватной анестезии, следует стараться получить ответ в дисталь-
ном отделе руки или в кисти.
Оснащение: изолированная игла 22G, длиной 8-10 см;
возможно проведение длительной блокады (например, при
использовании иглы 19,5G, 10 см Plexolong с катетером
[Pajunk]).
Практические замечания: Вследствие латерального направ-
ления иглы опасность развития пневмоторакса низкая.
Может возникать пункция сосудов (обычно венозных, на-
пример, лучевой подкожной вены).
Вследствие касательного направления иглы к плечевому
сплетению катетер вводится легко (рис. 3.35, 3.36).
Местные анестетики, дозирование: Первоначально вводят
30-50 мл анестетика короткой/средней длительности дейс-
твия (например, мепивакаин 1% или лидокаин 1% [10 мг/мл])
или анестетик длительного действия (например, ропивакаин
0,5-0,75% [5-7,5 мг/мл]). Этого объема МА обычно достаточно
для адекватной блокады всех нервов, иннервирующих верх-
нюю конечность (рис. 3.37, 3.38).
Длительная блокада: например, вводят ропивакаин
0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл) со скоростью 5-10 мл/ч.
Рис. 3.36 Методика Raj, направление
иглы.
1 Подключичная артерия
2 Плечевое сплетение
3 Подмышечная артерия
Рис. 3.37 Подключичный катетер, мето-
дика Raj.
Рис. 3.38 Распределение контраста
при выполнении подключичной блокады
сплетения по методике Raj.
Следующие разделы применимы в целом для всех подключичных блокад:
3.4 Чувствительные и двигательные эффекты
В области ключицы разделения стволов и пучки плечевого
сплетения лежат очень близко друг к другу, поэтому при вы-
полнении анестезии в этой зоне следует ожидать развития
глубокой чувствительной и двигательной блокады всех нервов,
иннервирующих плечо. Нервы, отходящие от сплетения более
краниально (например, надлопаточный нерв), не анестезиру-
ются. Поэтому с целью анестезии и анальгезии области пле-
чевого сустава и проксимальных отделов верхней конечности
должна выполняться межлестничная блокада. Вследствие по-
хожих показаний для проведения подмышечной и подключич-
ной блокад плечевого сплетения, риски и преимущества каж-
дой из этих методик должны быть тщательно взвешены.
3.5 Показания и противопоказания
Показания
Анестезия или аналгезия и симпатическая блокада дистальных
отделов плеча, локтевой области, предплечья и кисти.
Противопоказания
Контралатеральный парез диафрагмального нерва: парез диа-
фрагмального нерва часто описывается как осложнение над-
ключичных блокад (Neal et al., 1998), но он может возникать
и при выполнении подключичных блокад (Stadlmeyer et al.,
2000), хотя и значительно реже (Rodrigues et al., 1998). В связи
с этим, контралатеральный парез диафрагмального нерва дол-
жен быть также отнесен к противопоказаниям для выполнения
подключичной анестезии сплетения, особенно в случае прове-
дения вертикальной методики.
Контралатеральный парез возвратного гортанного не-
рва: как и в случае пареза диафрагмального нерва, существует
возможность развития пареза возвратного гортанного нерва
вследствие анатомической близости нерва при выполнении
и надключичной, и подключичной блокад, хотя сообщений о
развитии пареза этого нерва в связи с проведением подклю-
чичной методики не имеется.
Выраженная дыхательная недостаточность считается отно-
сительным противопоказанием.
Деформации грудной клетки и переломы ключицы, при
срастании которых сохраняется дислокация, могут затруднить
анатомическую ориентацию при выполнении блокады, что по-
вышает риск развития пневмоторакса.
Билатеральная блокада также относится к противопока-
заниям вследствие повышенного риска развития пневмото-
ракса, даже без наличия существующего контралатерально-
го пневмоторакса или состояния после контралатеральной
пневмонэктомии.
3.6 Осложнения, побочные эффекты и иные проблемы,
связанные с различными методиками
Синдром Горнера: по данным литературы, частота возникнове-
ния данного осложнения, связанного с подключичной верти-
кальной методикой, составляет от 1% до 6,9% (Kilka et al., 1995;
Neuburger et al., 1998).
Охриплость голоса и ощущение инородного тела в горле,
вероятно, вызывается блокадой возвратного гортанного нерва.
Синдром Горнера и охриплость голоса чаще являются по-
бочными эффектами, нежели чем осложнениями. Эти феноме-
ны обычно сохраняются в течение более короткого периода
времени, нежели собственно эффекты блокады и редко сохра-
няются при длительной блокаде.
Парез диафрагмального нерва: имеются сообщения о раз-
витии острой дыхательной недостаточности при вертикаль-
ной подключичной блокаде в связи с возникновением унила-
терального пареза диафрагмального нерва (Stadlmeyer et al.,
2000). По этой причине выраженная дыхательная недостаточ-
ность является относительным противопоказанием.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont С An evaluation of the infra-
clavicular block via a modified approach of the Raj technique.
Anesth Analg. 2001; 93:436-41.
2. Jankovic D. Regionalblockaden in Klinik und Praxis. 2nd ed. Ber-
lin: Blackwell; 2000; 58-86.
3. Kilka HG, Ceiger P, Mehrkens HH. Die verti-kale infraklavikulare
Blockade des Plexus brachialis. Anaesthesist. 1995; 44: 339-44.
4. Neal JM, Moore JM, Kopacz DJ. Quantitative analysis of respirato-
ry, motor, and sensory function after supraclavicular block. Anesth
Analg. 1998; 86:1239-44.
5. Neuburger M, Kaiser H, Rembold-Schuster I. Vertikale infrakla-
vikulare Plexus-brachialis-Blockade. Anaesthesist. 1998; 47: 595—9-
6. Neuburger M, Landes H, Kaiser H. Kasuistik: Pneumothorax bei der
vertikalen infraklavi-kularen Blockade des Plexus brachialis. Fall-
bericht einer seltenen Komplikation. Anaesthesist. 2000; 49:901-4.
Пневмоторакс является опасным осложнением всех бло-
кад, выполняемых вблизи ключицы. Частота его возникнове-
ния варьирует от 0,2% до 6% (Jancovic et al., 2000; Neuburger
et al., 1998) в зависимости от методики блокады. Необходимо
всегда помнить о возможности развития пневмоторакса и,
соответственно, информировать о нем пациента. При общей
анестезии с применением ИВЛ с положительным давлением
при вентиляции (например, неполная блокада во время опе-
рации с последующей интубацией) особенно опасно развитие
жизнеугрожающего напряженного пневмоторакса. Унилате-
ральное ослабление дыхания после блокады, выслушиваемое
при аускультации, необходимо дифференцировать с ипси-
латеральным парезом диафрагмального нерва. Вследствие
опасности пневмоторакса выполнение местной анестезии
в области ключицы в амбулаторных условиях относительно
противопоказано и для ее проведения требуется специальное
информированное согласие пациента.
7. Neuburger М, Kaiser Н, Uhl M.Biometrische Daten zum Pneu-
mothoraxrisiko bei der vertikalen infraklavikularen Plexus-bra-
chialis-Blockade (VIP). Anaesthesist. 2001; 50: 511-6.
8. Neuburger M, Kaiser H, Ass B. Vertikal-lnfra-klavikulare Plexus-
brachialis-Blockade (VIP) — Eine modifizierte Methode der
Punktions-ortbestimmung unter Berticksichtigung des Pneumot-
horaxrisikos. Anaesthesist. 2003; 52:619-24.
9. Raj PR, Montgomery SJ, Nettles D. Infraclavicular brachial plexus
block—A new approach. Anesth Analg. 1973; 52:897-903.
10. Rodriguez J, Barcena M, Rodriguez V. Infraclavicular brachial
plexus block effects on respiratory function and extent of the
block. Reg Anesth Pain Med. 1998; 23: 564-8.
11. Stadlmeyer W, NeubauerJ, Finkl RO. Uni-laterale Phrenikusparese
bei vertikaler infra-klavikularer Plexusblockade (VIP). Anaesthe-
sist. 2000; 49:1030-3.
4 Блокада надлопаточного нерва
4.1 Анатомия
Верхний ствол формируется корешками С5/С6. Надлопаточ-
ный нерв отходит от плечевого сплетения в области верхнего
ствола (рис. 4.1, 4.2). Он следует вдоль латеральной границы
плечевого сплетения в надлопаточной ямке до вырезки лопатки.
Проходя через нее, нерв попадает в надостную ямку (рис. 4.3).
Надостная яма имеет форму кадки. Нерв проходит латерально
по дну этой ямки, огибая шейку лопатки, и достигает подост-
ной ямки и плечевого сустава. Нерв отдает двигательные ветви
к надостной и подостной мышцам и посылает чувствительные
волокна к плечевому суставу (рис. 4.4-4.6).
Рис. 4.1 Ход надлопаточного нерва.
1 Верхний ствол
2 Надлопаточный нерв
3 Поперечная связка
4 Надлопаточная артерия
5 Ость лопатки
6 Акромион
Рис. 4.2 Ход надлопаточного нерва,
место отхождения от верхнего ствола.
1 Верхний ствол
2 Надлопаточный нерв
Рис. 4.3 Лопатка, вид сзади.
1 Надлопаточная артерия и вена
2 Надлопаточный нерв
3 Акромион
4 Подостная мышца
5 Ость лопатки
6 Поперечная связка
4
Рис. 4.4 Блокада надлопаточного нерва,
методика Meier (вид сзади).
1 Лопаточная ость
2 Акромион
3 Ветвь надлопаточного нерва, ин-
нервирующая подостную мышцу
4 Подостная мышца (частично отделена
от кости)
Рис. 4.5 Лопатка, вид сзади сбоку, со
стороны позвоночного столба. Обратите
внимание на пространство округлой фор-
мы между лопаткой и лопаточной остью
(надостная ямка).
1 Акромион
2 Лопаточная ость
3 Лопатка
Рис. 4.6 Блокада надлопаточного нерва,
методика Meier (вид сзади).
1 Надостная мышца
2 Вырезка лопатки с поперечной связ-
кой
3 Надлопаточный нерв
4 Акромион
5 Лопаточная ость
6 Подостная мышца
4.2 Методика Meier
В анатомических исследованиях с красящими веществами
Meier и Bauereis (2002) показали, что при выполнении инъек-
ции в дно надостной ямки краситель проникает через вырезку
лопатки, и, таким образом, он достигает надлопаточного нерва
(рис. 4.7). Схожие результаты были получены также и в иссле-
дованиях Dangoisse и его соавторов (1994).
Положение пациента при выполнении блокады: сидя, голо-
ва слегка наклонена вперед. Для ориентировки рисуют линию
от медиального конца ости лопатки до латеральной задней
границы акромиона. От середины этой линии откладывают
точку на 2 см медиальнее и на 2 см краниальнее; данная точка
является местом пункции (рис. 4.8, 4.9).
Рис. 4.7 Область правого плечевого
сустава, вид сверху после инъекции
красителя в надостную ямку. Обратите
внимание на окрашивание надлопаточно-
го нерва при проникновении красящего
вещества через вырезку лопатки. Препа-
рирование трупа, лежащего лицом вниз.
1 Краситель в надлопаточной ямке
2 Поперечная связка над вырезкой
лопатки
3 Окрашенный надлопаточный нерв
до его прохождения через вырезку
лопатки
Рис. 4.8 Место пункции и направление
иглы при выполнении блокады надлопа-
точного нерва по методике Meier.
1 Середина ости лопатки
2 Точка пункции (на 2 см медиальнее
и 2 см краниальнее середины ости
лопатки)
Рис. 4.9 Лопатка, вид сзади. Обратите
внимание на округлую форму надостной
ямы.
1 Акромион
2 Вырезка лопатки
Рис. 4.10 Блокада надлопаточного
нерва, методика Meier: направление
инъекционной иглы.
Рис. 4.11 Блокада надлопаточного
нерва, методика Meier: направление
инъекционной иглы.
Рис. 4.12 Надлопаточная яма, вид свер-
ху: положение постоянного катетера.
1 Вырезка лопатки
2 Акромион
3 Ость лопатки
Блокаду выполняют изолированной иглой 22G, длиной
6 см с применением нейростимуляции. Иглу вводят по нап-
равлению к головке плечевой кости, латерально, под углом
75° к поверхности кожи и продвигают ко дну надостной ямки
(рис. 4.10, 4.11).
Наличие двигательной реакции при силе тока 0,3-0,5 мА и
длительности импульса 0,1 мс подтверждает правильное поло-
жение иглы. Эта техника позволяет без каких-либо затрудне-
ний установить катетер с целью проведения длительной бло-
кады (рис. 4.12).
Оснащение
Изолированная игла 22G, длиной 6 см.
Для длительной блокады: игла с карандашным кончиком
(методика проведения катетера через иглу). Например, 19,5G,
6 см (Plexolong Panjunk или Contiplex В. Braun).
Практические заметки
Если к моменту контакта с костью реакции не получено, иглу
следует подтянуть и направить несколько латеральнее (под
меньшим углом к поверхности кожи).
При использовании иглы с карандашным кончиком и бо-
ковым отверстием, обращенным в латеральную сторону, заве-
дение катетера за ее кончик (на 3-5 см) обычно не представ-
ляет трудностей.
Местные анестетики (МА)
Первоначально: 10-15 мл анестетика длительного действия
(например, ропивакаин 0,5-0,75% [5-7,5 мг/мл] или бупи-
вакаин 0,5% [5 мг/мл]) для взрослых. Этого объема МА обыч-
но достаточно для достижения адекватной блокады нерва
(рис. 4.13).
Длительная блокада: ропивакаин 0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл)
или бупивакаин 0,25% (2,5 мг/мл) 6-8 мл/ч.
Рис. 4.13 Блокада надлопаточного нерв,
методика Meier: распространение конт-
раста в надостной ямке.
4 .3 Чувствительные и двигательные эффекты
Надлопаточный нерв обеспечивает чувствительную иннерва-
цию области плечевого сустава на 70% (Ritchie et al., 1997). В свя-
зи с тем что он не иннервирует никакие другие области кожи,
блокада только его одного не является достаточной для прове-
дения операций. С целью лечения болевого синдрома блокада
надлопаточного нерва служит альтернативой межлестничной
методике. Двигательный блок также проявляется в области пле-
чевого сустава (отведение, вращение плеча кнаружи).
4 .4 Показания и противопоказания
Показания
Лечение болевого синдрома различной этиологии в области
плечевого сустава (рис. 4.14).
Противопоказания
Специфических противопоказаний нет.
Рис. 4.14 Успешная блокада подлопа-
точного нерва при купировании боли у
пациента с синдромом «замороженного
плеча».
4 .5 Осложнения, побочные эффекты,
специфические проблемы, связанные с методикой блокады
Риск развития осложнений, побочных эффектов и иных про-
блем при рассмотренной методике значительно ниже, чем
при классической технике блокады надлопаточного нерва. В
особенности это касается риска развития пневмоторакса, ко-
торый при методике Meier намного меньше. При выполнении
методики Meier не возникает трудностей введения постоянно-
го катетера с последующим риском возникновения синдрома
«узкого канала» в области вырезки лопатки.
По сравнению с межлестничной блокадой при рассмат-
риваемой методике двигательная блокада развивается только
в мышцах, иннервируемых надлопаточным нервом, и не за-
трагивает остальные мышцы руки. Доказана эффективность
блокады надлопаточного нерва в лечении болевых синдромов,
возникающих в связи с операциями, выполняемыми под об-
щей анестезией (Ritchie et al., 1997).
Многочисленные сообщения подтверждают эффектив-
ность данной методики в лечении болевых синдромов, свя-
занных с травмой (Breen and Haigh, 1990), в лечении боли в
области плечевого сустава, в том числе боли ревматической
этиологии, ограничивающей движения в суставе (Brown et
al., 1988; Emery et al., 1989; Gado and Emery, 1993; Vecchio et
al., 1993), в лечении боли, связанной с наличием гемиплегии
(Hecht, 1992; Lee and Khunadorn, 1986). В противоположность
этому, при лечении боли непосредственно после операций
на плечевом суставе более хороший результат обеспечивает
межлестничная блокада, нежели блокада надлопаточного не-
рва (Lhotel et al., 2001). Обе методики значительно более эф-
фективны, чем внутрисуставные инъекции МА или системная
внутривенная обезболивающая терапия (Lee and Khunadorn,
1986).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Breen TW, Haigh JD. Continuous suprascapular nerve block for
analgesia of scapular fracture. Can J Anaesth. 1990; 37:786-8.
2. Brown DE, James DC, Roy S. Pain relief by suprascapular nerve
block in gleno-humeral arthritis. Scand J Rheumatol. 1988;
17:411-5.
3. Dangoisse MJ, Wilson DJ, Glynn CJ. MRI and clinical study of an
easy and safe technique of suprascapular nerve blockade. Acta
Anaesth Belg. 1994; 45:49-54.
4. Emery P, Bowman S, Wedderburn L. Suprascapular nerve block for
chronic shoulder pain in rheumatoid arthritis. BMJ. 1989;
299:1079-80.
5. Gado K, Emery P. Modified suprascapular nerve block with bupi-
vacaine alone effectively controls chronic shoulder pain in pa-
tients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1993; 52: 215—8.
6. Hecht JS. Suprascapular nerve block in the painful hemiplegic
shoulder. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73:1036-9.
7. Lee KH, Khunadorn F. Painful shoulder in hemiplegic patients: A
study of the suprascapular nerve. Arch Phys Med Rehabil. 1986;
67:818-20.
8. Lhotel L, Fabre B, Okais I. Postoperative analgesia after arthro-
scopic shoulder surgery: suprascapular nerve block, intraarticular
analgesia or interscalene brachial plexus block. Reg Anesth Pain
Med. 2001; 26(2, Suppl): 34.
9. Meier G, Bauereis C Die kontinuierliche N.-suprascapularis-
Blockade zur Schmerzther-apie der Schulter. Anaesthesist. 2002;
51:747-53.
10. Ritchie ED, Tong D, Chung F. Suprascapular nerve block for
postoperative pain relief in arthroscopic shoulder surgery: a new
modality? Anesth Analg. 1997; 84:1306-12.
11. Vecchio PC, Adebajo AO, Hazleman BL Suprascapular nerve
block for persistent rotator cuff lesions. J Rheumatol. 1993;
20:453-5.
5 Подмышечная блокада
5.1 Анатомия
В подмышечной области положение пучков (медиальный, ла-
теральный и задний) соответствует их названиям (рис. 5.1).
Далее нервы проходят через межлестничное пространство в
подмышечную область, где плечевое сплетение целиком оказывает-
ся окруженным соединительнотканной оболочкой. Кроме нервов в
оболочке содержатся также кровеносные сосуды (подмышечные
артерия и вены) (рис. 5.4,5.5). Внутри этой нервнососудистой обо-
лочки имеется соединительнотканная перегородка (рис. 5.6).
Однако у большинства людей она не препятствует равно-
мерному распространению МА, поэтому блокада всего плече-
вого сплетения в подмышечной области может быть достигну-
та одной единственной инъекцией.
Мышечнокожный и подмышечный нервы покидают
нервнососудистую оболочку достаточно проксимально
(рис. 5.7, 5.8). Поэтому подмышечный нерв включается в
подмышечную блокаду только в редких случаях, а мышеч-
нокожный нерв - только при выполнении методики очень
проксимально и при использовании соответствующего объ-
ема анестетика. Лучевой нерв лежит в подмышечной области
позади подмышечной артерии и поэтому, в зависимости от
применяемой методики, может представлять второй «про-
блемный нерв» при подмышечной блокаде в дополнение к
мышечнокожному нерву.
Рис. 5.1 Расположение плечевого спле-
тения относительно подключичной (под-
мышечной) артерии. Обратите внимание
на то, что пучки поворачиваются вокруг
подключичной артерии на 90° на про-
тяжении своего хода от подключичной
области до подмышечной. Если в под-
ключичной области задний пучок рас-
положен более латерально (но глубже)
по сравнению с латеральным пучком, то
в подмышечной области наименование
пучков соответствует их действительно-
му положению относительно друг друга.
1 Латеральный пучок
2 Задний пучок
3 Медиальный пучок
2
Рис. 5.2 Подмышечное сплетение:
анатомия.
1 Подключичная артерия
2 Мышечнокожный нерв
3 Подмышечная артерия
4 Срединный нерв с двумя корешками
5 Клювоплечевая мышца
6 Локтевой нерв
7 Межреберноплечевой нерв
8 Медиальный кожный нерв пред-
плечья
Рис. 5.3 Подмышечное сплетение:
анатомия. (Обратите внимание на соеди-
нительнотканную оболочку.)
1 Подключичная артерия
2 Мышечнокожный нерв
3 Клювоплечевая мышца
4 Срединный нерв с двумя корешками
5 Локтевой нерв
6 Межреберноплечевой нерв
7 Срединный нерв
8 Лучевой нерв
Рис. 5.4 Соединительнотканная оболоч-
ка в области подмышечного нервнососу-
дистого пучка.
1 Клювоплечевая мышца
2 Подмышечная артерия
3 Срединный нерв
4 Локтевой нерв
Рис. 5.6 Подмышечное сплетение
с соединительнотканной перегородкой.
Рис. 5.7 Анестезия подмышечного спле-
тения.
1 Мышечнокожный нерв
2 Клювоплечевая мышца
3 Срединный нерв
4 Подмышечная артерия
5 Неврососудистая соединительноткан-
ная оболочка
Рис. 5.8 Анатомия подмышечной
области.
1 Мышечнокожный нерв
2 Срединный нерв
3 Подмышечная артерия
4 Локтевой нерв
5 Подмышечный нерв (расположен
глубоко)
5.2 Периваскулярная методика блокады одной инъекцией
Пациент лежит на спине, рука отведена на 90°, согнута в лок-
тевом суставе на 90° и ротирована кнаружи. Подмышечная ар-
терия (обычно легко определяется пальпаторно) служит ана-
томическим ориентиром. Клювоплечевая мышца лежит выше
артерии. Несколько дистальнее подмышечной складки пальпи-
руют промежуток между подмышечной артерией и клювоплече-
вой мышцей. Точка пункции локализуется в месте пересечения
подмышечной артерии с латеральным краем большой грудной
мышцы (рис. 5.9). Выполняют внутрикожную инфильтрацию
МА. Для блокады применяют иглу с коротким срезом (рис. 5.10),
наиболее подходящую для распознавания нервнососудистой
оболочки. Иглу вводят под углом 30-45° параллельно артерии
в пальпируемом промежутке (рис. 5.9); через несколько мил-
лиметров ощущается заметное сопротивление, которое может
быть преодолено контролируемым давлением. Непосредствен-
но после этого иглу опускают книзу и продвигают проксималь-
но настолько, насколько она проходит в нервнососудистой
оболочке. Затем можно использовать нейростимуляцию, чтобы
проверить правильность положения иглы. Проводя небольшие
покачивающие движения, вызывают стимуляцию различных
нервов (срединного, локтевого, лучевого) (рис. 5.11, 5.12). Если
кончик иглы случайно оказывается позади срединного нерва, то,
чтобы получить ответ, можно направить его к коже (кпереди). В
отличие от других блокад в случае подмышечной анестезии не
прослеживается корреляций между амплитудой стимулов и эф-
фективностью ее выполнения.
Оснащение
Методика «одной короткой инъекции»: изолированная игла
22G, длиной 5-6 см с тупым срезом; также возможно примене-
ние иглы с карандашным кончиком.
Длительная методика: игла 18G с тупым стилетом (напри-
мер, со срезом 45°) (рис. 5.10). После успешного введения иглы
удаляют стилет и через канюлю продвигают гибкий катетер
(рис. 5.15); затем удаляют иглу.
Для детей: игла 20G с твердым стальным стилетом.
Рис. 5.9 Методика периваскулярной
анестезии подмышечного сплетения.
1 Клювоплечевая мышца
2 Подмышечная артерия
3 Место пункции
Рис. 5.10 Атравматичная канюля для проведения периваскулярной подмышечной блокады.
hwЛ
Рис. 5.11 Анестезия подмышечного
сплетения. (Обратите внимание: кончик
иглы почти достигает мышечнокожного
нерва.)
1 Латеральный пучок
2 Подключичная артерия (подмышеч-
ная)
3 Мышечнокожный нерв

Рис. 5.12 Подмышечное сплетение.
1 Мышечнокожный нерв
2 Подмышечная вена
3 Подмышечная артерия
4 Срединный нерв
5 Лучевой нерв (оттянут кпереди)
6 Локтевой нерв
Рис. 5.13 Анестезия подмышечного
сплетения, периваскулярная методика.
Обратите внимание на трубообразное
расширение нервнососудистой оболочки
вследствие инъекции местного анесте-
тика.
Рис. 5.14 Распределение контраста при
периваскулярной методике анестезии
подмышечного сплетения. (Обратите
внимание на трубообразное распределе-
ние местного анестетика.)
Рис. 5.15 Установка постоянного кате-
тера к подмышечному сплетению.
Рис. 5.16 Постоянный катетер, установ-
ленный к подмышечному сплетению.
Практические замечания
Ответ от мышечнокожного нерва указывает на неправильное
положение иглы (нерв следует в клювоплечевой мышце после
отхождения от плечевого сплетения) (рис. 5.3). В качестве аль-
тернативы использованию нейростимулятора правильное поло-
жение иглы может быть верифицировано вызыванием паресте-
зий с помощью охлажденного в холодильнике изотонического
раствора. По эффективности данный метод не уступает методу с
применением нейростимулятора (Aul, 2000; Rodriguez et al., 1996),
однако пациенты переносят его хуже в связи с возникновением
неприятных ощущений (парестезий). Не следует намеренно до-
биваться появления парестезий с помощью иглы (это повышает
риск повреждения нерва). Периваскулярная подмышечная анес-
тезия относится к немногочисленным методикам, которые также
могут быть проведены без использования нейростимуляции. Для
этого необходима игла 18G с твердым стальным стилетом, срезом
45° и закругленными краями, позволяющая четче ощутить потерю
сопротивления при проведении методики.
Кроме холодовых парестезий и/или ответа на нейростиму-
ляцию для оценки правильного положения иглы используют
следующие критерии:
• Отчетливое ощущение потери сопротивления.
• Плавное продвижение иглы.
При правильном введении иглы возникает трубообразное
расширение нервнососудистой оболочки вследствие инъек-
ции МА (рис. 5.13, 5.14).
Наиболее распространенной ошибкой при пункции яв-
ляется неправильная ориентация (неправильная локализа-
ция артерии) и слишком глубокое введение иглы. Иглу не
следует продвигать глубже точки, в которой возникло ощу-
щение потери сопротивления. (Иглу необходимо опустить и
далее продвигать по касательной, как при периферической
венепункции.)
Данная методика прекрасно подходит для проведения ка-
тетерной длительной анестезии (рис. 5.15, 5.16).
5.3 Чувствительные и двигательные эффекты
При правильном выполнении методики развивается надежная
блокада срединного, локтевого и мышечнокожного нервов
(рис. 5.17) (Aul, 2000; Biittner and Klose, 1991; Biittner et al.,
1987). Лучевой нерв иногда блокируется не полностью.
Адекватная блокада при выполнении этой методики разви-
вается в 70-75% случаев (Biittner et al., 1988; Neuburger et al.,
1998), в 20-25% случаев блокада может быть дополнена други-
ми методиками (смотрите ниже), и в 5% случаев блокада при-
знается полностью неудавшейся. Полная блокада достигается
в 80-85% случаев при введении местного анестетика в объеме
50 мл, например мепивакаина 1% (Biittner et al., 1987; Biittner
and Klose, 1991; Vester-Andersen, 1989): частота успешного вы-
полнения блокады, кроме всего прочего, зависит от объема
введенного МА (Vester-Andersen, 1989). Наиболее часто неудач-
ное выполнение блокады связано с неполной анестезией лу-
чевого нерва, в то время как блокада мышечнокожного нерва
обычно не вызывает трудностей при использовании постоян-
ной иглы и необходимого объема МА (рис. 5.11). Предположе-
ние о том, что расположение руки близко к туловищу во время
введения МА повышает вероятность успешной блокады луче-
вого нерва (для этого требуется установка постоянной канюли
или катетера) (Vester-Andersen et al., 1986), не подтвердилось в
клинических исследованиях (Koscielniak-Nielsen et al., 1995b).
Местные анестетики, дозирование
Первоначально: для взрослых: вводится 40-50 мл анестетика
средней длительности действия (например, мепивакаин или
лидокаин 1% [10 мг/мл]) или анестетик длительного действия
(ропивакаин 0,5-0,75% [5-7,5 мг/мл]). Необходим адекватный
объем анестетика, обеспечивающий его полное распределение
по нервнососудистой оболочке при выполнении анестезии од-
ной инъекцией (рис. 5.18). При введении МА через постоян-
ный катетер он распространяется до надключичной области
(рис. 5.19, 5.20). Если катетер установлен неправильно, МА
распределяется диффузно в тканях без развития какого-либо
эффекта (рис. 5.21). Необходимо избегать слишком глубокого
введения катетера (> 4-5 см за кончик иглы) или продвижения
его при ощущении сопротивления.
Длительная блокада: ропивакаин 0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл),
6-8 мл/ч.
Развитие анестезии через 30 и 20 мин.
С Мышечнокожный нерв
□ Лучевой нерв
□ Срединный нерв
□ Локтевой нерв
Рис. 5.17 Процентное соотношение
пациентов, у которых анестезия развива-
ется через 20 и 30 мин, соответственно,
после введения к подмышечному спле-
тению 400 мг мепивакаина 1 % (10 мг/мл)
(Aul, 2000; Biittner and Klose, 1991; Biittner
et al., 1987). Обратите внимание на то,
что мышечнокожный нерв, который час-
то описывается как «проблемный» при
выполнении блокады, анестезируется с
той же частотой, что и срединный нерв,
а лучевой нерв - незначительно хуже.
Локтевой нерв вместе с медиальным
кожным нервом предплечья блокируются
лучше других нервов сплетения. 1 и 2
обычно не включаются в подмышечную
блокаду, а 3 и 4 могут быть анестезиро-
ваны при подкожной инфильтрации на
внутренней стороне плеча, так как явля-
ются чисто кожными нервами.
Чувствительная иннервация верхней конечности:
1 Надключичный нерв
2 Подмышечный нерв (латеральный кожный нерв
плеча)
3 Межреберноплечевой нерв
4 Медиальный кожный нерв плеча
5 Задний кожный нерв предплечья (лучевой нерв)
6 Медиальный кожный нерв предплечья
7 Латеральный кожный нерв предплечья (мышечнокожный
нерв)
8 Лучевой нерв
9 Локтевой нерв
10 Срединный нерв
Рис. 5.18 Блокада подмышечного
сплетения, периваскулярная методика.
Обратите внимание на трубообразное
расширение при введении МА.
Рис. 5.19 Распространение контраста,
введенного через постоянный катетер,
установленный к подмышечному сплете-
нию.
Рис. 5.20 Подмышечное сплетение:
анатомия.
1 Подключичная артерия
2 Мышечнокожный нерв
3 Подмышечная артерия
4 Клювоплечевая мышца
5 Срединный нерв с двумя корешками
6 Локтевой нерв
7 Подмышечная артерия
8 Срединный нерв
Рис. 5.21 Распределение контраста при
неправильной установке постоянного
катетера к подмышечному сплетению.
5.4 Показания и противопоказания
Показания
Все оперативные вмешательства в области локтевого сустава,
на предплечье и кисти. Кроме этого, с помощью подмышечной
блокады можно добиться превосходной аналгезии и анестезии в
дистальном отделе плеча и в области локтевого сустава (Schroeder
et al., 1996). Длительная подмышечная блокада эффективна при
лечении постоперационной боли, при физиотерапевтическом
лечении (например, разрабатывание тугоподвижных суставов),
для профилактики и лечения хронических болевых синдромов
(КРБС, постампутационная боль), при выполнении симпатичес-
кой блокады (например, после реплантации ампутированной
конечности), при отморожениях, при вазоспазме вследствие
внутриртериальной инъекции (например, тиопентала).
Противопоказания
• Общие противопоказания для выполнения периферичес-
ких блокад.
• Специфических противопоказаний нет.
5.5 Осложнения, побочные эффекты и проблемы,
связанные с методикой
• Плечевое сплетение залегает непосредственно в подкож-
ном слое, вследствие чего иглу часто вводят слишком глу-
боко в подлежащие ткани.
• В случае возникновения трудностей при определении по-
ложения подмышечной артерии может помочь допплерог-
рафия.
• Использование постоянной канюли (18G) с твердым стилетом
является оправданным также в случае выполнения «блокады
одной короткой инъекцией». Если не требуется проведения
длительной блокады, канюля может быть оставлена в месте ее
установки до конца операции с целью дополнительного вве-
дения анестетика или пролонгации блокады (Selander, 1977).
• Установка постоянной иглы позволяет переместить место
инъекции МА более проксимально, вследствие чего повы-
шается вероятность успешной блокады мышечнокожного
нерва (рис. 5.11, 5.20).
• Чтобы получить эффективную анестезию, требуется адек-
ватный объем (40-50 мл для взрослых) МА соответствую-
щей концентрации (Vester-Andersen, 1984).
• При использовании постоянной иглы и адекватного объ-
ема МА практически не возникает проблем с давящей по-
вязкой (в 6,1% случаев) (Biittner et al., 1988).
• При выполнении данной методики повреждения нерва
возникают чрезвычайно редко (Biittner et al., 1988; Krebs
and Hempel, 1984).
• Дополнительную блокаду поверхностных кожных нервов,
иннервирующих внутреннюю поверхность плеча, в част-
ности межреберноплечевого нерва, рекомендуют выпол-
нять в виде подкожной инфильтрации.
• Считается, что наложение турникета или компрессия дис-
тальнее точки пункции, не дает каких-либо дополнитель-
ных преимуществ (Koscielniak-Nelsen et al., 1995b).
5.6 Мультистимуляционная методика,
«срединноплечевой доступ» по Dupre
(Dupre, 1994)
Dupre описал методику «bloc du plexus brachial au canal
humeral» в 1994 г., название которой неправильно трансли-
руется в англо-американской литературе как «срединнопле-
чевой доступ». В действительности данная методика выпол-
няется на границе между верхней и средней третями плеча
(рис. 5.22).
Положение пациента, ориентиры
Пациент лежит на спине, рука отведена в сторону на 80° и вы-
прямлена. Плечевая артерия определяется на границе верхней
и средней третей плеча. Сутью метода является локализация и
раздельная блокада четырех главных нервов, иннервирующих
плечо, из одной пункционной точки посредством подтягива-
ния иглы под кожей и продвижения ее в различных направле-
ниях (рис. 5.22).
Методика
Первым локализуют срединный нерв. Пальпируя плечевую ар-
терию, вводят иглу по касательной к коже и продвигают ее в
проксимальном и краниальном направлении, параллельно ар-
терии, под плечевой фасцией; после получения типичной дви-
гательной реакции в ответ на раздражение срединного нерва,
ВВОДЯТ 8-10 мл МА (рис. 5.23-5.25).
После блокады срединного нерва иглу подтягивают под ко-
жей. Продвигая иглу вперед и кзади (к поверхности, на которой
лежит пациент), достигают локтевого нерва (рис. 5.26-5.28).
После подтягивания иглы ее продвигают по направлению к
нижнему краю плечевой кости до возникновения двигательно-
го ответа со стороны лучевого нерва (разгибание кисти/паль-
цев). Мышечная реакция в трехглавой мышце плеча не счита-
ется удовлетворительной (рис. 5.29-5.32).
Рис. 5.22 Анатомия подмышечной
блокады по Dupre (срединноплечевой
доступ).
1 Мышечнокожный нерв
2 Подмышечные вены
3 Подмышечная артерия
4 Срединный нерв
5 Лучевой нерв
6 Медиальный кожный нерв предпле-
чья
7 Локтевой нерв
Рис. 5.23 Направление иглы при блока-
де срединного нерва (срединноплечевой
доступ).
1 Блокада срединного нерва (направле-
ние иглы)
Рис. 5.24 Направление иглы при блока-
де срединного нерва (срединноплечевой
доступ).
1 Локтевой нерв
2 Подмышечная артерия
3 Лучевой нерв
4 Срединный нерв
Рис. 5.25 Направление иглы при блока-
де срединного нерва (срединноплечевой
доступ).
1 Ход подмышечной артерии
Рис. 5.26 Направление иглы при блока-
де локтевого нерва (срединноплечевой
доступ).
1 Блокада локтевого нерва (направле-
ние иглы)
Рис. 5.27 Направление иглы при блока-
де локтевого нерва (срединноплечевой
доступ).
1 Локтевой нерв
2 Подмышечная артерия
3 Лучевой нерв
4 Срединный нерв
Рис. 5.28 Направление иглы при блока-
де локтевого нерва (срединноплечевой
доступ); игла проходит между кожей
и подмышечной артерией кпереди от
последней.
Рис. 5.29 Направление иглы при бло-
каде лучевого нерва (срединноплечевой
доступ).
1 Блокада лучевого нерва (направление
иглы)
Рис. 5.30 Ход лучевого нерва вокруг
плечевой кости.
Рис. 5.31 Направление иглы при бло-
каде лучевого нерва (срединноплечевой
доступ).
1 Срединный нерв
2 Подмышечная артерия
3 Локтевой нерв
4 Лучевой нерв
Рис. 5.32 Направление иглы при бло-
каде лучевого нерва (срединноплечевой
доступ); игла проходит между кожей и
подмышечной артерией, а именно, ниже
артерии по направлению к плечевой
кости.
1 Ход подмышечной артерии
Мышечнокожный нерв достигают продвижением иглы
горизонтально под брюшком двуглавой мышцы плеча.
При этом целесообразно слегка приподнять мышечное
брюшко, захватив его пальцами (рис. 5.33-5.35). Затем вво-
дят 8-10 мл МА.
Все нервы локализуют с помощью нейростимулятора со-
гласно обычным критериям. В заключение блокируют меди-
альный кожный нерв предплечья, выполняя подкожную ин-
фильтрацию.
Пункционная игла
Изолированная игла 22G длиной 5-8 см.
Практические замечания
• Рассматриваемая методика не подходит для проведения
длительной анестезии.
♦ По данным различных исследователей, частота успешного
выполнения блокады составляет 82,1 % (Gaertner et al., 1999),
88% (Bouaziz et al., 1997) и 95% (Carles et al., 2001).
• Выполнение селективных блокад в области локтевого сус-
тава возможно при использовании нейростимулятора.
• Дополнительно к «срединноплечевому доступу» была опи-
сана мультистимуляционная методика в подмышечной
области (Koscielniak-Nelsen et al., 1997, 1999а, 1999b). Вре-
мя наступления блокады (15±7 мин), частота успешного
проведения (90%) и время, затрачиваемое на выполнение
блокады (5-10 мин), сопоставимы между двумя рассмат-
риваемыми методиками (Sia et al., 2002). Преимущество
дистального «срединноплечевого доступа» в сравнении
с «мультистимуляционной методикой», выполняемой не-
посредственно в подмышечной области, в том, что нервы
в области плеча располагаются достаточно далеко друг от
друга, поэтому повреждение нервного ствола вследствие
выполнения инъекции в уже анестезированный нерв ста-
новится маловероятным (Bouaziz et al., 1997).
• Частота развития адекватной блокады локтевого нерва не-
сколько ниже, по сравнению с блокадами других нервов
при выполнении данной методики (Bouaziz et al., 1997).
Рис. 5.33 Направление иглы при бло-
каде мышечнокожного нерва (срединно-
плечевой доступ).
1 Блокада мышечнокожного нерва (на-
правление иглы)
2 Двуглавая мышца плеча
Рис. 5.34 Направление иглы при бло-
каде мышечнокожного нерва (срединно-
плечевой доступ).
1 Двуглавая мышца плеча
2 Срединный нерв
3 Мышечнокожный нерв
4 Подмышечная артерия
5 Локтевой нерв
Рис. 5.35 Направление иглы при бло-
каде мышечнокожного нерва (срединно-
плечевой доступ); захватывают двугла-
вую мышцу плеча и слегка приподнимают
ее.
• Методика позволяет дифференцировать блокады отдельных
нервов. Таким образом, нерв, в области иннервации которого
ожидается возникновение постоперационной боли, может
быть анестезирован с помощью МА длительного действия
с целью лечения болевого синдрома в послеоперационном
периоде, в то время как применение МА короткого действия
будет способствовать раннему восстановлению чувствитель-
ности и двигательных функций после операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aul A Untersuchungen zur Erfolgsrate der axillaren Plexus-bra-
chialis-Blockade [Dissertation], Mannheim/Heidelberg; 2000.
2. Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, et al. Comparison between con-
ventional axillary block and a new approach at the midhumeral
level. Anesth Analg. 1997; 84:1058-62.
3. Biittner J, Klose R. Alkalinisierung von Mepiva-cain zur axillaren
Katheterplexusanasthesie. RegAnaesth. 1991; 14:17-24.
4. Biittner J, Klose R, Dreesen H. Vergleichende Untersuchung von
Prilocain 1% und Mepiva-cain 1% zur axillaren Plexusanasthesie.
Reg Anaesth. 1987; 10:70-5.
5. Biittner J, Kemmer A, Argo A. Axillare Blockade des Plexus bra-
chialis. RegAnaesth. 1988; 11:7-11.
6. Carles M, Pulcini A, Macchi P. An evaluation of the brachial
plexus block at the humeral canal using a neurostimulator (1417
patients): The efficacy, safety, and predictive criteria of failure.
Anesth Analg. 2001; 92:194-8.
7. Dupre LJ. Bloc du plexus brachial au canal humeral. Cah An-
esthesiol. 1994; 42:767-9.
8. Gaertner E, Kern O, Mahoudeau G. Block of the brachial plexus
branches by the humeral route. A prospective study in 503 am-
bulatory patients. Proposal of a nerve-blocking sequence. Acta
Anaesthesiol Scand. 1999; 43:609-13.
9. Koscielniak-Nielsen ZJ, Christensen LQ, Peder-sen HL Effect of
digital pressure on the neurovascular sheath during perivascular
axillary block. Br J Anaesth. 1995a; 75:702-6.
10. Koscielniak-Nielsen ZJ, Horn A, Nielsen PR. Effect of arm posi-
tion on the effectiveness of perivascular axillary nerve block. Br J
Anaesth. 1995b; 74: 387-91.
11. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lip-pert FK. Readi-
ness for surgery after axillary block: Single or multiple injection
techniques. Eur J Anaesthesiol. 1997; 14:164-71.
12. Koscielniak-Nielsen ZJ, Nielsen PR, Nielsen SL. Comparison of
transarterial and multiple nerve stimulation techniques for axil-
lary block using a high dose of mepivacaine with adrenaline.
Acta Anaesthesiol Scand. 1999a; 43: 398-404.
13. Koscielniak-Nielsen ZJ, Nielsen PR, Sorensen T. Low dose axil-
lary block by targeted injections of the terminal nerves. Can J
Anaesth. 1999b; 46:658-64.
14. Krebs P, Hempel V. Eine neue Kombination-snadel fur die hohe
axillare Plexus-brachialis-Anasthesie. Anasth Intensivmed. 1984;
25:219.
15. Neuburger M, Kaiser H, Rembold-Schuster I. Vertikale infraklaviku-
lare Plexus-brachialis-Blockade. Anaesthesist. 1998; 47:595-9.
16. Rodriguez J, Barcena M, Alvarez J. Axillary brachial plexus an-
esthesia: Electrical versus cold saline stimulation. Anesth Analg.
1996; 83:752-4.
17. Schroeder LE, Horlocker TT, Schroeder DR. The efficacy of axil-
lary block for surgical procedures about the elbow. Anesth Analg.
1996; 83:747-51.
18. Selander D, Catheter technique in axillary plexus block. Acta
Anaesthesiol. Scand. 1977; 21: 324-9.
19. Sia S, Lepri A, Campolo MC. Four-injection brachial plexus block
using peripheral nerve stimulator: a comparison between axillary
and humeral approaches. Anesth Analg. 2002; 95:1075-9-
20. Vester-Andersen T, Husum B, Lindeburg T, Bor-rits L, Gothgen I:
Perivascular Axillary Block IV: Blockade following 10, 50 or 60
ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol. Scand.
1984; 28:99-105.
21. Vester-Andersen T, Broby-Johansen U, Bro-Rasmussen F. Perivas-
cular axillary block VI: the distribution of gelatine solutions
injected into the axillary neurovascular sheath of cadavers. Acta
Anaesthesiol Scand. 1986; 30:18-22.
6 Селективные блокады отдельных
нервов плеча, локтевого сустава и запястья
6.1 Блокада лучевого нерва (Середина плеча)
АНАТОМИЯ Лучевой нерв следует по задней поверхности середины плече- вой кости в одноименной борозде, переходя на наружную по- верхность кости, и затем проходит в область локтевого сустава на лучевую сторону сгибателей (рис. 6.1-6.3). МЕТОДИКА Рука находится в том же положении, что и при периваску- лярной анестезии подмышечного сплетения (рис. 6.4, 6.5). В середине плеча находят борозду между сгибателями и разгибателями. Пальпируют задний край плечевой кости. Продвигая изолированную иглу длиной 4-8 см вглубь (ниже плечевой артерии), достигают задней границы плечевой кости (рис. 6.2). При контакте с костью пытаются продви- нуть иглу чуть глубже, под плечевую кость. В целом методи- ка должна выполняться с применением нейростимулятора и изолированной иглы, особенно, если уже проведена подмы- шечная блокада. При получении отчетливой реакции в от- вет на соответствующей силы и длительности импульс (0,3- 0,5 мА, 0,1 мс) вводят 8-10 мл МА под контролем повторных аспираций.
Рис. 6.1 Селективная блокада лучевого нерва в середине плеча. Необходимо достичь заднего края плечевой кости. Рис. 6.2 Селективная блокада лучевого нерва в середине плеча. Задний край плечевой кости лежит ниже плечевой артерии и других нервов, иннервирую- щих плечо. 1 Плечевая артерия 2 Срединный нерв 3 Аучевая артерия 4 Локтевой нерв к г' W VI / 14-1 A ¥\ \ Yk id -Л
I
Рис. 6.3 Селективная блокада лучево-
го нерва в середине плеча, вид сзади,
препарирование на трупе, обращенном
лицом вниз, трехглавая мышца плеча
разделена. Канюля продвинута слишком
глубоко (для наглядности).
1 Плечевая кость
2 Лучевой нерв
3 Трехглавая мышца плеча
Рис. 6.4 Селективная блокада лучевого
нерва в середине плеча. Задний край
плечевой кости лежит ниже плечевой
артерии и других нервов, иннервирую-
щих плечо.
Рис. 6.5 Селективная блокада лучевого
нерва в середине плеча с периферичес-
кой нейростимуляцией.
Рис. 6.6 Селективная блокада лучевого
нерва в верхней части плеча. Этот способ
может быть использован и в дополнение
к блокаде плечевого сплетения. (Обрати-
те внимание на расположение катетера в
области подмышечного сплетения.)
Оснащение
Изолированная игла 22G длиной 4-8 см.
Практические замечания
Ответ на нейростимуляцию должен возникать в кисти (разги-
бание кисти в лучезапястном суставе и разгибание пальцев).
Чувствительные и двигательные эффекты
Потеря чувствительности и нарушение двигательных функций
возникают в области лучевого нерва дистальнее места пункции.
Показания
Дополнительная анестезия плечевого сплетения. Доказана
эффективность выполнения этой методики в сочетании с
периваскулярной блокадой (рис. 6.6) в случаях, когда при
проведении последней лучевой нерв прицельно не стиму-
лируется. Возможно, такое сочетание является более вы-
годным с точки зрения риска повреждения нерва, времени,
затрачиваемого на выполнение процедуры, и приемлемости
для пациента. (NB: эффективность мультистимуляционной
методики).
6.2 Блокады в области локтевого
АНАТОМИЯ
После прохождения под плечевой костью лучевой нерв появ-
ляется в области локтя на лучевой стороне между плечелуче-
вой и плечевой мышцами латерально от сухожилия двуглавой
мышцы плеча (рис. 6.7). Здесь нерв разделяется на поверхнос-
тную (чувствительную) ветвь и более толстую (главным обра-
зом, двигательную) глубокую ветвь (рис. 6.8).
Латеральный кожный нерв предплечья является конечной
чувствительной ветвью мышечнокожного нерва и обеспечива-
ет сенсорную иннервацию лучевой поверхности предплечья.
Он проходит по лучевой стороне локтевой области; латераль-
ное сухожилия двуглавой мышцы плеча нерв располагается над
фасцией наиболее поверхностно (!) (рис. 6.8).
Срединный нерв проходит через область локтевого сустава
медиальнее плечевой артерии (по локтевой стороне) (мнемо-
нические приемы: медианный нерв (срединный) - медиально)
(рис. 6.7, 6.8).
Локтевой нерв проходит в одноименной борозде (на за-
дней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости)
(рис. 6.9, 6.10).
сустава
БАОКАДА АУЧЕВОГО НЕРВА
(АОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ)
Рука разогнута, отведена и ротирована кнаружи, предплечье в
положении супинации. В такой позиции легко пальпируется
сухожилие двуглавой мышцы плеча. Точка пункции находится
на 1-2 см латеральнее (радиально) сухожилия двуглавой мыш-
цы плеча на уровне межмыщелковой линии (рис. 6.11, 6.12).
Изолированную иглу продвигают несколько проксималь-
но и латерально, в направлении латерального надмыщелка
(рис. 6.13). Если реакция в ответ на стимуляцию лучевого не-
рва возникает при силе тока меньше 0,5 мА, то вводят 5-10 мл
МА. Если при этих условиях реакция нерва не вызывается,
иглу вводят до ощущения контакта с костью, после чего вводят
3-4 мл МА, а затем повторяют процедуру в веерообразном на-
правлении.
Этой же инъекцией во время подтягивания иглы, веерооб-
разно выполняя подкожное введение анестетика, можно бло-
кировать латеральный кожный нерв предплечья (терминаль-
ную чувствительную ветвь мышечнокожного нерва) (рис. 6.11;
смотри блокаду мышечнокожного нерва).
Рис. 6.7 Анатомия области правого
локтевого сустава.
1 Плечевая мышца
2 Лучевой нерв
3 Плечелучевая мышца
4 Латеральный кожный нерв предпле-
чья
5 Двуглавая мышца плеча
6 Плечевая артерия
7 Срединный нерв
Рис. 6.8 Локтевая ямка, правая рука.
1 Задний кожный нерв предплечья
2 Плечелучевая мышца
3 Лучевой нерв
4 Двуглавая мышца плеча
5 Срединный нерв
6 Плечевая артерия
7 Локтевой нерв
БЛОКАДА МЫШЕЧНОКОЖНОГО НЕРВА
(ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ)
Латеральный кожный нерв предплечья — терминальная чувс-
твительная ветвь мышечнокожного нерва — в области локтево-
го сустава располагается наиболее поверхностно. Его блокада
производится подкожной инфильтрацией анестетика лате-
рально от сухожилия двуглавой мышцы плеча в направлении
латерального надмыщелка иглой 24G или 25G длиной около
5 СМ (рис. 6.14-6.16).
Данная методика может легко выполняться в сочетании с
блокадой лучевого нерва в области локтя.
БЛОКАДА СРЕДИННОГО НЕРВА
(ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ)
Рука разогнута, отведена и ротирована кнаружи, предплечье
в положении супинации. На межмыщелковой линии опреде-
ляется пульсация плечевой артерии. Медиально от артерии,
параллельно ей продвигают иглу 24G в краниальном направ-
лении под углом 45° к коже под контролем нейростимуляции
(рис. 6.19). Через 1-2 см при возникновении соответствующе-
го ответа выполняют инъекцию 5 мл МА.
Рис. 6.9 Локтевой нерв в одноименной
борозде, правая рука.
1 Медиальный надмыщелок плечевой
кости
2 Локтевой нерв
3 Олекранон
Рис. 6.10 Локтевой нерв в одноименной
борозде.
1 Медиальный надмыщелок плечевой
кости
2 Локтевой нерв
3 Олекранон
БЛОКАДА ЛОКТЕВОГО НЕРВА
(ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ)
Рука отведена в сторону и ротирована кнаружи, в локтевом
суставе согнута на 90°. Борозда локтевого нерва располага-
ется между медиальным надмышелком и локтевым отрост-
ком (олекраноном). Локтевой нерв часто легко пальпирует-
ся здесь. В то же время нерв лежит в борозде, только когда
рука согнута в локтевом суставе (рис. 6.20-6.22). Иглу вводят
по касательной к нерву. Применяют изолированную иглу
24-25G длиной 3,5-5 см и нейростимулятор; при возникно-
вении соответствующей двигательной реакции производят
инъекцию 5 мл МА.
Локтевой нерв является очень чувствительным к раздра-
жению, в связи с чем после его пункции может развиваться
неврит.
Рис. 6.11 Локтевая ямка, правая рука.
1 Задний кожный нерв предплечья
2 Лучевой нерв
3 Латеральный кожный нерв предпле-
чья (мышечнокожный нерв)
4 Плечелучевая мышца
5 Двуглавая мышца плеча
6 Срединный нерв
7 Плечевая артерия
Рис. 6.12 Лучевой нерв, правая локте-
вая область.
1 Двуглавая мышца плеча
2 Плечевая мышца
3 Лучевой нерв
4 Поверхностная ветвь лучевого нерва
5 Плечелучевая мышца
Рис. 6.13 Блокада лучевого нерва,
правая локтевая область.
1 Двуглавая мышца плеча
2 Место пункции при блокаде лучевого
нерва
3 Плечевая артерия
Рис. 6.14 Локтевая ямка, правая рука.
1 Задний кожный нерв предплечья
2 Лучевой нерв
3 Латеральный кожный нерв предпле-
чья (мышечнокожный нерв)
4 Плечелучевая мышца
5 Двуглавая мышца плеча
6 Срединный нерв
7 Плечевая артерия
Рис. 6.15 Блокада латерального кожно-
го нерва предплечья (терминальной вет-
ви мышечнокожного нерва), правая рука;
в локтевой области нерв локализуется
подкожно.
Рис. 6.16 Блокада латерального кожно-
го нерва предплечья (терминальной вет-
ви мышечнокожного нерва), правая рука;
в локтевой области нерв локализуется
подкожно.
Рис. 6.17 Срединный нерв, правая рука.
1 Двуглавая мышца
2 Плечевая артерия
3 Срединный нерв
Рис. 6.18 Анатомия правого локтевого
сустава.
1 Плечевая мышца
2 Лучевой нерв
3 Плечелучевая мышца
4 Латеральный кожный нерв предпле-
чья (мышечнокожный нерв)
5 Двуглавая мышца плеча
6 Плечевая артерия
7 Срединный нерв
Рис. 6.19 Блокада срединного нерва в
локтевой ямке медиально от плечевой
артерии.
1 Двуглавая мышца плеча
2 Плечевая артерия
Рис. 6.20 Локтевой нерв, оперативное
вмешательство при синдроме борозды
локтевого нерва правой руки.
Рис. 6.21 Локтевой нерв в одноименной
борозде.
1 Медиальный надмыщелок правой пле-
чевой кости
2 Локтевой нерв
3 Олекранон
3
Рис. 6.22 Правый локтевой нерв в одно-
именной борозде.
Рис. 6.23 Блокада правого локтевого
нерва проксимальнее одноименной
борозды.
6.3 Блокады в области запястья (кистевая блокада)
АНАТОМИЯ
Срединный нерв в области запястья располагается на ладонной
поверхности меяоду сухожилием лучевого сгибателя кисти (с лу-
чевой стороны) и сухожилием длинной ладонной мышцы. Че-
рез запястный канал он проходит на ладонь (рис. 6.24, 6.25).
Локтевой нерв, следуя по ладонной поверхности рядом с
сухожилием локтевого сгибателя кисти, переходит на ладонь.
В направлении от медиального (локтевого) края к латерально-
му непосредственно рядом друг с другом располагаются сухо-
жилие локтевого сгибателя кисти, локтевой нерв и локтевая
артерия (рис. 6.24, 6.25).
Лучевой нерв в области запястья содержит только чувстви-
тельные волокна. Приблизительно на 7-8 см выше запястья
нерв, до сих пор следовавший по сгибательной поверхности
предплечья, проникает под сухожилие плечелучевой мышцы и,
пересекая наружную границу запястья, достигает разгибатель-
ной поверхности (рис. 6.26). Здесь он располагается надфас-
циально и подкожно и, соответственно, может быть блокиро-
ван при подкожной инфильтрации.
Рис. 6.24 Анатомия области запястья
справа, ладонная поверхность, обратите
внимание на срединный и локтевой
нервы.
1 Локтевая артерия
2 Локтевой сгибатель кисти
3 Локтевой нерв
4 Лучевой сгибатель кисти (сухожилие)
5 Срединный нерв
6 Длинная ладонная мышца (сухожилие)
Рис. 6.25 Анатомия области запястья
справа, ладонная поверхность, обратите
внимание на срединный и локтевой
нервы.
1 Длинная ладонная мышца (сухожилие)
2 Лучевой сгибатель кисти (сухожилие)
3 Срединный нерв
4 Локтевая артерия
5 Локтевой сгибатель кисти
6 Локтевой нерв
Рис. 6.26 Терминальные веточки повер-
хностной ветви лучевого нерва, правое
запястье.
Рис. 6.27 Срединный нерв, левое
запястье.
1 Сухожилие лучевого сгибателя кисти
2 Срединный нерв
3 Сухожилие длинной ладонной мышцы
Рис. 6.28 Блокада срединного нерва в
области запястья.
1 Сухожилие лучевого сгибателя кисти
2 Сухожилие длинной ладонной мышцы
БЛОКАДА СРЕДИННОГО НЕРВА (ЗАПЯСТЬЕ)
Рука разогнута и отведена, предплечье в положении супина-
ции. При сжимании руки в кулак становятся хорошо заметны-
ми сухожилия лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной
мышцы. Короткую иглу 24G или 25G, направляя по касатель-
ной к нерву, вводят между этими двумя сухожилиями в области
ладонной складки (рис. 6.27, 6.28).
При возникновении парестезий иглу слегка подтягивают и
вводят 3 мл МА. Иногда длинная ладонная мышца не развита.
В этих случаях пункция должна производиться с локтевой сто-
роны сухожилия лучевого сгибателя кисти. Затем выполняют
подкожную инфильтрацию в локтевом и лучевом направле-
ниях, чем обеспечивают безболезненное проведение блокады
локтевого и лучевого нервов.
БЛОКАДА ЛОКТЕВОГО НЕРВА (ЗАПЯСТЬЕ)
Пункцию выполняют на 3-4 поперечных пальца выше запяс-
тья радиально от сухожилия локтевого сгибателя кисти; иглу
25G продвигают медленно по касательной к нерву (рис. 6.29,
6.30); при появлении парестезий иглу слегка подтягивают и
вводят 3 мл МА. Если парестезии не возникают, то анестетик
вводят под сухожилие локтевого сгибателя кисти. В каждом
случае блокады локтевого нерва в области запястья необходи-
мо производить подкожную инфильтрацию медильнее сухо-
жилия локтевого сгибателя кисти в направлении шиловидного
отростка локтевой кости, для того чтобы надежно заблокиро-
вать тыльную ветвь нерва.
1
Рис. 6.29 Анатомия области запястья
справа, ладонная поверхность, блокада
срединного и локтевого нерва.
1 Длинная ладонная мышца (сухожилие)
2 Лучевой сгибатель запястья (сухожи-
лие)
3 Срединный нерв
4 Локтевая артерия
5 Локтевой сгибатель кисти
6 Локтевой нерв
1 Локтевая артерия
2 Локтевой сгибатель кисти
Рис. 6.30 Блокада локтевого нерва в
области запястья.
БЛОКАДА ЛУЧЕВОГО НЕРВА (ЗАПЯСТЬЕ)
От «анатомической табакерки» вдоль сухожилия длинного
разгибателя большого пальца в направлении тыла кисти под-
кожно вводят 5 мл МА. Затем, подтянув иглу, под прямым уг-
лом к предыдущему ее направлению производят подкожную
инфильтрацию в сторону ладони. Вводят еще 5 мл МА.
При другом способе производят подкожные инъекции
МА по окружности на лучевой стороне в области запястья
(рис. 6.31-6.33).
Рис. 6.31 Терминальные веточки повер-
хностной ветви лучевого нерва, правое
запястье.
Рис. 6.32 Блокада лучевого нерва в
области запястья: подкожная инфильтра-
ция на лучевой поверхности.
Рис. 6.33 Блокада лучевого нерва в
области запястья: подкожная инфильтра-
ция на лучевой поверхности.
Нижняя
конечность
7 Общий обзор 94
8 Поясничная компартментная
блокада ТОО
9 Паховая параваскулярная анестезия
поясничного сплетения 117
10 Проксимальная блокада
седалищного нерва 132
11 Блокады в области колена 165
12 Периферические (проводниковые) блокады
отдельных нервов нижней конечности 181
13 Периферические блокады нервов
в области голеностопного сустава 210
7 Общий обзор
7.1 Пояснично-крестцовое сплетение
Передние ветви поясничных, крестцовых и копчиковых спин-
номозговых нервов образуют одно общее пояснично-крестцо-
вое сплетение (рис. 7.1, 7.2). Поясничное и крестцовое спле-
тения объединяются четвертым поясничным нервом (nervus
furcalis — раздваивающийся нерв). Этот нерв, разделяясь на два
ствола, участвует в образовании каждого из названных сплете-
ний (рис. 7.3). В отличие от верхней конечности невозможно
получить полную анестезию всей нижней конечности, выпол-
нив блокаду одной инъекцией, поэтому с этой целью пояснич-
ное и крестцовое сплетения (или их части в зависимости от
типа операции) анестезируются отдельно.
TXII
Рис. 7.1 Пояснично-крестцовое сплете-
ние, вид спереди.
А Поясничное сплетение
1 Подвздошно-подчревный нерв
2 Подвздошно-паховый нерв
3 Генитофеморальный нерв (Нерв поло-
вых органов и бедра)
4 Латеральный кожный нерв бедра
5 Бедренный нерв
6 Запирательный нерв
Б Крестцовое сплетение
7 Седалищный нерв
8 Срамной нерв
Рис. 7.2 Пояснично-крестцовое сплете-
ние, вид сбоку.
А Поясничное сплетение
1 Подвздошно-подчревный нерв
2 Подвздошно-паховый нерв
3 Латеральный кожный нерв бедра
4 Генитофеморальный нерв (Нерв поло-
вых органов и бедра)
5 Запирательный нерв
6 Бедренный нерв
Б Крестцовое сплетение
7 Задний кожный нерв бедра
8 Седалищный нерв
8
Рис. 7.3 Раздваивающийся нерв отходит
от корешка L4 и дает ветви к пояснично-
му и крестцовому сплетениям.
1 Поясничное сплетение
2 Крестцовое сплетение
3 Корешок L4
4 Раздваивающийся нерв (обратите
внимание на его разделение на ветвь
к поясничному сплетению и ветвь к
крестцовому сплетению)
5 Корешок L5
Ветвями поясничного сплетения, значимыми для анесте-
зии нижней конечности, являются бедренный нерв, латераль-
ный кожный нерв бедра и запирательный нерв (рис. 7.4). Боль-
шую роль в иннервации ноги играют также нервы крестцового
сплетения - седалищный нерв с его конечными ветвями и за-
дний кожный нерв бедра (рис. 7.5). Вследствие этого, чтобы
получить полную анестезию нижней конечности, необходимо
выполнять две инъекции (Gligorijevic, 2000).
ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Поясничное сплетение формируется волокнами 12 грудного и
передними ветвями 1-4 поясничных спинномозговых нервов.
Корешки L2-L5 обычно участвуют в формировании бедренного,
запирательного и латерального кожного нервов бедра. После вы-
хода корешков из межпозвонковых отверстий сплетение следу-
ет к периферии, обычно располагаясь под поясничной мышцей
(рис. 7.4). Генитофеморальный нерв и латеральный кожный нерв
бедра отходят от сплетения ниже места отделения от него под-
вздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.
Для анестезии нижней конечности имеют значение следу-
ющие нервы поясничного сплетения:
• Латеральный кожный нерв бедра (L2/L3) проходит по под-
вздошной мышце медиальнее передней верхней подвздошной
ости под паховой связкой, является чисто чувствительным не-
рвом, иннервирующим кожу боковой поверхности бедра.
• Запирательный нерв (L2/L4) отходит от сплетения меди-
ально от поясничной мышцы и проходит через запира-
тельный канал вместе с запирательными веной и артерией
на внутреннюю поверхность бедра. У 9% людей обнаружи-
вается добавочный запирательный нерв, иннервирующий
капсулу тазобедренного сустава. Запирательный нерв име-
ет весьма вариабельную зону чувствительной иннервации
на внутренней поверхности бедра и обеспечивает двига-
тельную иннервацию приводящих мышц.
• Бедренный нерв (L2/L4) является самым большим нервом
поясничного сплетения. Он проводит чувствительные им-
пульсы от передней поверхности бедра, в то время как его
терминальная ветвь - внутренний кожный нерв - иннерви-
рует медиальную поверхность голени до области голенос-
топного сустава. Бедренный нерв проходит кпереди от по-
ясничной мышцы под паховой складкой через мышечную
лакуну и посылает мышечные ветви к четырехглавой мыш-
це бедра, портняжной и гребешковой мышцам.
КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Крестцовое сплетение представляет нижнюю часть пояснично-
крестцового сплетения. Оно является самым большим сплете-
нием человеческого тела. Формируется соединением передних
ветвей пяти крестцовых нервов и копчикового нерва, а также
получает существенное количество волокон от поясничных
спинномозговых нервов через пояснично-крестцовый ствол,
который образуется передними ветвями 5 поясничного нерва
и волокнами 4 поясничного нерва (рис. 7.5).
Крестцовое сплетение иннервирует те области и мышцы ниж-
ней конечности, которые не охвачены поясничным сплетением, а
именно: сгибатели бедра и все мышцы голени и стопы; кожу яго-
дичной области, задней поверхности бедра, а также задней, пере-
дней и латеральной поверхностей голени и стопы (рис. 7.7).
Рис. 7.4 Поясничное сплетение, вид
спереди через брюшную полость: справа
поясничная мышца удалена.
1 Латеральный кожный нерв бедра
2 Бедренный нерв
3 Запирательный нерв
4 Локализация кончика иглы при выпол-
нении поясничной компартментной
блокаде
Рис. 7.5 Ход седалищного нерва —
основного ствола крестцового сплетения.
1 Седалищный нерв
2 Задний кожный нерв бедра
Рис. 7.6 Седалищный нерв, вид сзади.
1 Седалищный нерв
2 Грушевидная мышца
3 Двуглавая мышца бедра
4 Полусухожильная мышца
Для анестезии нижней конечности большое значение имеет
только так называемое седалищное сплетение. Оно формируется
волокнами передней ветви 4 поясничного нерва и всей передней
ветвью 5 поясничного нерва, вместе образующих пояснично-
крестцовый ствол, а также передними ветвями 1, 2 и частично 3
крестцовых нервов. Передняя ветвь 1 крестцового нерва является
не только самой большой ветвью пояснично-крестцового сплете-
ния, но и самой большой передней ветвью в целом. Все корешки
сплетения сходятся к большому седалищному отверстию, вследс-
твие чего оно напоминает треугольной формы листок, верхушка
которого обращена к подгрушевидному отверстию, из которого
выходит седалищный нерв. Сплетение большей частью лежит на
грушевидной мышце, спереди оно покрывается париетальной
брюшиной и располагающимися позади нее ветвями подвздош-
ной артерии. И верхняя, и нижняя ягодичные артерии проходят в
непосредственной близости к нервному сплетению: первая следу-
ет между пояснично-крестцовым стволом и корешком 1 крестцо-
вого нерва, вторая — между 2 и 3 крестцовыми нервами.
С целью анестезии нижней конечности выполняют блока-
ды следующих нервов (Meier, 2003):
• Задний кожный нерв бедра (SI-S2). Чисто чувствительный
нерв, покидает полость малого таза через подгрушевидное
отверстие и следует книзу по задней поверхности бедра,
направляясь к задней поверхности колена.
• Седалищный нерв (L3-L4) является самым крупным не-
рвом тела человека (рис. 7.6). Он получает свои волокна от
всех корешков крестцового сплетения и иннервирует все
мышцы голени и стопы, мышцы бедра, начинающиеся от
седалищной ости и прикрепляющиеся на голени (седалищ-
но-голенные мышцы), небольшие мышцы, вращающие бед-
ро кнаружи. Седалищный нерв выходит из полости малого
таза через подгрушевидное отверстие и далее следует вниз
между седалищным бугром и большим вертелом. В прок-
симальной части подколенной ямки он разделяется на две
конечные ветви - большеберцовый нерв, иннервирующий
мышцы-сгибатели и подошву стопы, и общий малоберцо-
вый нерв, известный также как общий перонеальный нерв,
иннервирующий разгибатели и тыл стопы.
• Большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц го-
лени, обеспечивая, таким образом, сгибание стопы и пальцев.
Он проводит чувствительные импульсы от кожи боковой по-
верхности голени и подошвенной поверхности стопы. Слива-
ясь с соединительной ветвью малоберцового нерва, образует
икроножный нерв, отвечающий за чувствительную иннерва-
цию латерального края пятки и стопы (рис. 7.7). Полная анес-
тезия большеберцового нерва приводит к нарушению сгиба-
ния стопы, а также сгибания, сведения и разведения пальцев.
• Общий малоберцовый нерв (L4-S2) идет в подколенной
ямке латерально от большеберцового нерва и медиально
от двуглавой мышцы бедра до ее прикрепления к головке
малоберцовой кости, которую нерв огибает, достигая пе-
редней поверхности голени. Здесь он входит в щель меж-
ду головками длинной малоберцовой мышцы (длинной
перонеальной мышцы) и сразу делится на две ветви. Одна
из них преимущественно чувствительная (поверхностный
малоберцовый нерв), другая — двигательная (глубокий ма-
лоберцовый нерв). Поверхностный малоберцовый нерв
иннервирует «мало мышц и много кожи», что означает
двигательную иннервацию только малоберцовых мышц и
чувствительную иннервацию кожи голени, тыла стопы и
пальцев. Глубокий малоберцовый нерв, напротив, иннерви-
рует «много мышц и мало кожи», а именно переднюю боль-
шеберцовую мышцу и мышцы-разгибатели стопы, кожу
первого межпальцевого промежутка стопы.
7.2 Чувствительная иннервация ноги
Чувствительная иннервация ноги может варьировать (рис. 7.7).
Существуют области, в которых зоны чувствительной иннерва-
ции двух нервов могут частично перекрываться. В частности,
выделение зон чувствительной иннервации передней и меди-
альной поверхностей бедра является очень условным. В боль-
шинстве случаев блокада бедренного нерва в сочетании с бло-
кадой седалищного нерва обеспечивает полную адекватную
анестезию нижней конечности. Запирательный нерв не всегда
участвует в чувствительной иннервации колена. В то же время
в некоторых случаях может понадобиться его дополнительная
блокада. Поясничная компартментная блокада, являющаяся
альтернативой блокаде бедренного нерва, включает, в отличие
от последней, анестезию запирательного нерва. Вопрос о зоне
чувствительной иннервации запирательного нерва не имеет
однозначного ответа. Иногда оказывается, что данный нерв и
вовсе не имеет собственной чувствительной зоны.
В отдельных случаях клинические данные противоречат
устоявшимся представлениям о периостальной иннервации в
области нижней конечности (рис. 7.8). Считается, что головка
большеберцовой кости главным образом иннервируется седа-
лищным нервом (рис. 7.8), однако этому факту явно противо-
речит то, что селективная блокада бедренного нерва оказыва-
ется весьма эффекгивной при купировании болевого синдро-
ма, связанного с переломом головки большеберцовой кости, и
особенно после его хирургической коррекции. Непостоянна и
иннервация верхней части бедренной кости. При переломах
в области тазобедренного сустава обычно эффективной для
купирования болевого синдрома также оказывается блокада
бедренного нерва. Одним из объяснений этому может служить
предположение о том, что в действительности источником
боли при переломах костей являются мягкие ткани (в данном
случае иннервируемые бедренным нервом).
ИННЕРВАЦИЯ КОСТЕЙ
(ИННЕРВАЦИЯ НАДКОСТНИЦЫ)
(Рис. 7.8)
Анатомические особенности, имеющие значение для анестезии
и лечения болевых синдромов (иннервация надкостницы):
В верхней трети надкостница бедренной кости спереди и
сзади иннервируется седалищным нервом, в средней трети — за-
пирательным нервом, в нижней трети латерально — седалищным
нервом, медиально — бедренным и запирательными нервами.
Коленный сустав иннервируется ветвями бедренного и
седалищного нервов спереди и ветвями седалищного, запира-
тельного и внутреннего кожного нерва — сзади.
Надкостница большеберцовой и малоберцовой костей ин-
нервируется большеберцовым нервом, за исключением лате-
ральной поверхности головки большеберцовой и головки ма-
лоберцовой костей, которые снабжаются общим малоберцовым
нервом (этот факт имеет значение при ампутациях и переломах
голени).
Область голеностопного сустава иннервируется больше-
берцовым и икроножным нервами.
Надкостница предплюсневых костей иннервируется икро-
ножным нервом и частично большеберцовым нервом, а надкос-
тница плюсны и фаланг пальцев — малоберцовым нервом и тер-
минальными ветвями большеберцового нерва (Wagner, 1994).
и
12
13
10
Рис. 7.7 Чувствительная иннервация
нижней конечности. Сиреневый: зона
иннервации бедренного нерва и его вет-
вей. Желтый: зона иннервации седалищ-
ного нерва и его ветвей. Голубой: зона
иннервации латерального кожного нерва
бедра. Зеленый: зона иннервации запира-
тельного нерва.
1 Латеральный кожный нерв бедра
2 Бедренный нерв
3 Малоберцовый нерв
4 Внутренний кожный нерв
5 Седалищный нерв
6 Задний кожный нерв бедра
7 Запирательный нерв
8 Задний большеберцовый нерв
9 Поверхностный малоберцовый нерв
10 Икроножный нерв
11 Глубокий малоберцовый нерв
12 Медиальный подошвенный нерв
13 Латеральный подошвенный нерв
(большеберцовый нерв)
Рис. 7.8 Чувствительная иннервация
костей голени. Розовый: зона иннерва-
ции бедренного нерва и его ветвей. Жел-
тый: зона иннервации седалищного нерва
и его ветвей. Зеленый: зона запиратель-
ного нерва (иннервация варьирует).
1 Седалищный нерв
2 Запирательный нерв
3 Большеберцовый нерв
4 Бедренный нерв
5 Общий малоберцовый нерв
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gligorijevic s. Lower extremity blocks for day surgery. Techniques
in Regional Anesthesia and Pain Management 2000; 4: 30-7.
2. Meier G. Nervenblocaden an den untetren Extremitaten. In: Niesel
HC, Van Aken H, eds. Lokalanasthesie, Regionalanasthesie, Region-
ale Schmerztherapie. 2nd ed. Stuttgart: Thieme; 2003; 306-93-
3. Wagner F. Beinnervenblocaden. In: Niesel HC, ed. Regionalanas
thesie, Lokalanasthesie, Regionale Schmerztherapie. Stuttgart:
Thieme; 1994; 417-521.
8 Поясничная компартментная блокада
8.1 Анатомия
Передние ветви первых четырех поясничных нервов, лежащие
между глубокой и поверхностной частями поясничной мышцы,
формируют поясничное сплетение. Ветвь 4 поясничного нерва
разделяется на 2 ствола — краниальный и каудальный. Каудаль-
ная ветвь соединяется с передней ветвью 5 поясничного нерва,
образуя пояснично-крестцовый ствол, который участвует в фор-
мировании пояснично-крестцового сплетения (рис. 8.1, 8.2).
Первая ветвь поясничного сплетения — подвздошно-под-
чревный нерв — лежит у латерального края большой пояснич-
ной мышцы. Практически параллельно ему обычно следует
подвздошно-паховый нерв, проходящий через толщу пояснич-
ной мышцы. Следующим нервом, проходящим через большую
поясничную мышцу, является генитофеморальный нерв, кото-
рый на разных уровнях разделяется на ветвь половых органов
и бедренную ветвь. Далее от поясничного сплетения отходит
латеральный кожный нерв бедра, проходящий вдоль лате-
рального края большой поясничной мышцы, достигающий
мышечной лакуны в ее латеральном отделе вблизи передней
верхней подвздошной ости. Самая крупная ветвь сплетения —
бедренный нерв — проходит в борозде между подвздошной и
большой поясничной мышцами и проникает через мышечную
лакуну на бедро. Только последняя ветвь поясничного сплете-
ния — запирательный нерв, идет медиально от большой по-
ясничной мышцы; она достигает запирательного канала после
прохождения позади наружных подвздошных артерии и вены
(рис. 8.2, 8.3).
Рис. 8.1 Расположение ветвей пояснич-
ного сплетения в толще большой пояс-
ничной мышцы. Таким образом, большая
поясничная мышца и ветви поясничного
сплетения, проходящие через ее толщу,
образуют единое образование (компарт-
мент), которое является местом введения
местного анестетика при выполнении
блокады.
1 Латеральный кожный нерв бедра
2 Бедренный нерв
3 Запирательный нерв
О Область, в которой производится по-
ясничная компартментная блокада
Рис. 8.2 Анатомия поясничного спле-
тения. Поясничное сплетение форми-
руется передними ветвями корешков
спинномозговых нервов Т12 и L1 -4. Оно
дает ветви к крестцовому сплетению
(разветвленный нерв). В связи с доволь-
но проксимальным выполнением пояс-
ничной компартментной блокады можно
ожидать также развитие анестезии запи-
рательного нерва.
1 Подвзошно-подчревный нерв
2 Подвздошно-паховый нерв
3 Генитофеморальный нерв
4 Латеральный кожный нерв бедра
5 Бедренный нерв
6 Запирательный нерв
7 Разветвленный нерв
8 Корешок L5, входящий в крестцовое
сплетение
О Область, в которой производится по-
ясничная компартментная блокада
Рис. 8.3 Поясничное сплетение, вид
спереди через брюшную полость: справа
большая поясничная мышца удалена.
Место, где игла достигает поясничного
сплетения при ее введении со стороны
спины, отмечено зеленой крышечкой,
помещенной на кончик иглы.
1 Латеральный кожный нерв бедра
2 Бедренный нерв
3 Запирательный нерв
4 Локализация кончика иглы при пояс-
ничной компартментной блокаде
8.2 Методика выполнения поясничной компартментной блокады
КЛАССИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА (ПО CHAYEN)
Расположение поясничного сплетения между фасцией пояснич-
ной мышцы, квадратной мышцей поясницы и телами позвонков
(поясничный компартмент) позволяет выполнять высокую бло-
каду поясничного сплетения (Platzer, 1999) (рис. 8.4).
Положение пациента
Пациент лежит на боку с подтянутыми к животу ногами
и скругленной спиной, анестезируемой стороной вверх
(рис. 8.6), или находится в положении сидя, как при проведе-
нии нейроаксиальной анестезии (рис. 8.7).
Анатомические ориентиры
Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит че-
рез остистый отросток 4 поясничного позвонка. От него книзу
откладывают линию длиной 3 см, от конца которой перпендику-
лярно в направлении блокируемой стороны отмеряют еще 5 см.
Последняя линия заканчивается вблизи медиальной границы
гребня подвздошной кости выше задней верхней подвздошной
ости в точке, являющейся местом пункции (рис. 8.5).
Методика
Изолированную иглу 22G длиной 10-12 см под контролем ней-
ростимуляции при силе тока 0,5-1,0 мА вводят под прямым углом к
коже спины и продвигают в сагиттальном направлении (рис. 8.6-
8.8). На глубине от 5 см до максимум 8 см возникает контакт
кончика иглы с поперечным отростком 5 поясничного позвон-
ка (рис. 8.7, 8.8). После этого иглу подтягивают приблизительно
на 4 см, изменяют ее направление на более краниальное и снова
продвигают вглубь. Игла не должна продвигаться более чем на
2,5 см глубже места контакта ее с костью и более чем на 11 см в
целом (рис. 8.8). После изменения направления иглы проходят
через квадратную мышцу поясницы, поперечную и поясничную
фасции, при этом возникает ощущение «провала», которое указы-
вает на то, что достигнут поясничный компартмент (рис. 8.9-8.13).
Рис. 8.4 Взаиморасположение анатоми-
ческих структур на уровне точки пункции
при поясничной компартментной блока-
де (поперечный разрез).
1 Поясничное сплетение, корешки
спинномозговых нервов
2 Большая поясничная мышца
3 Поясничная фасция
4 Квадратная мышца поясницы
5 Остистый отросток L5
6 Мышца-выпрямитель спины
7 Поперечный отросток L5
8 Направление иглы
9 Поперечная фасция
10 Грудопоясничная фасция
Рис. 8.5 Поясничная компартментная
блокада может выполняться в положении
пациента лежа на боку или сидя. Точка
пункции лежит на 3 см ниже остистого
отростка L4 и на 5 см латеральнее от
него на межостистой линии. У худоща-
вых пациентов последний откладывае-
мый отрезок должен быть уменьшен до
4-4,5 см.
1 Гребень подвздошной кости
2 Точка пункции
3 Задняя верхняя подвздошная ость
Рис. 8.6 При поясничной компартмен-
тной блокаде направление иглы должно
быть строго сагиттальным, то есть пер-
пендикулярным к пояснично-крестцовой
плоскости/плоскости спины.
Рис. 8.7 Поясничная компартментная блокада может выполняться в положении пациента лежа на
боку или сидя. Точка пункции располагается на 3 см ниже остистого отростка L4 и на 5 см латераль-
нее от него на межостисгой линии. Иногда точка пункции, определенная таким образом, оказывается
расположенной слишком латерально, в связи с чем у худощавых пациентов целесообразно уменьшать
последний откладываемый отрезок до 4-4,5 см. При поясничной компартментной блокаде вкол иглы
производят в строго сагиттальном направлении, то есть перпендикулярно к пояснично-крестцовой плос-
кости/плоскости спины. Обычно на расстоянии приблизительно 5-8 см игла упирается в поперечный
отросток L5. После этого ее слегка подтягивают и затем снова продвигают вглубь уже в краниальном
направлении. На глубине 2 см (до 2,5 см) от поперечного отростка после прохождения через попереч-
ную фасцию или квадратную мышцу поясницы возникает ощущение «провала» (особенно при использо-
вании иглы с коротким срезом). При попадании иглы в поясничное сплетение в ответ на нейростимуля-
цию возникает сокращение четырехглавой мышцы бедра. Иногда можно наблюдать ответную реакцию
в области стопы; последняя означает, что были стимулированы ветви корешка L4, входящие в состав
крестцового сплетения. Это, в свою очередь, указывает на слишком медиальное направление иглы.
1 Остистый отросток L4
2 Гребень подвздошной кости
3 Задняя верхняя подвздошная ость
4 Поперечный отросток L5
Рис. 8.8 При поясничной компартментной блокаде вкол иглы производят в строго сагиттальном
направлении, то есть перпендикулярно к пояснично-крестцовой плоскости/плоскости спины.
Обычно на расстоянии приблизительно 5-8 см игла упирается в поперечный отросток L5. После
этого ее слегка подтягивают и затем снова продвигают вглубь уже в краниальном направлении.
Контакт с поперечным отростком служит ориентиром для определения глубины введения иглы.
Иглу не следует продвигать более чем на 2,5 см глубже места контакта ее с костью и более чем
на 11 см в целом.
1 Остистый отросток L4
2 Поперечный отросток L5
3 Задняя верхняя под-
вздошная ость
Рис. 8.9 МРТ на уровне точки пункции
при поясничной компартментной бло-
каде. Обратите внимание на то, что на
глубине 7,5 см игла достигает большой
поясничной мышцы (мужчина среднего
веса и роста, 75 кг, 185 см).
1 Поперечный отросток L5
2 Большая поясничная мышца
3 L5
4 Точка пункции, отмечена
Рис. 8.10 Схематическое изображение
анатомических структур, соответствую-
щее томограмме, приведенной на рис. 8.9.
1 Поясничное сплетение
2 Большая поясничная мышца
3 L5
4 Поясничная фасция
5 Поперечная фасция
6 Мышца-выпрямитель спины
Рис. 8.11 Поперечный срез туловища на
уровне L5, вид сверху. Поясничное спле-
тение вместе с корешками нервов лежит
в толще большой поясничной мышцы.
После прохождения через квадратную
мышцу поясницы и поперечную фасцию
возникает ощущение «провала». Вместе с
тем блокаду следует выполнять с приме-
нением нейростимулятора.
1 Поясничное сплетение
2 Большая поясничная мышца (мышца
расслоена для демонстрации пояс-
ничного сплетения)
3 Квадратная мышца поясницы
4 Поперечная фасция
5 Мышца-выпрямитель спины
6 Грудопоясничная фасция
7 Кончик иглы
8 Тело позвонка (L5)
В свою очередь, появление сокращения четырехглавой мышцы
бедра (передняя поверхность бедра) при силе тока 0,3 мА и дли-
тельности импульса 0,1 мс доказывает, что кончик иглы находит-
ся в правильном положении, вблизи бедренного нерва (рис. 8.14).
Желаемая реакция соответствует двигательному блоку, достигае-
мому при блокаде бедренного нерва.
После выполнения аспирации вводят тест-дозу 3 мл МА
для исключения интратекального положения иглы. После
этого вводят 30-50 мл МА средней длительности или дли-
тельного действия (рис. 8.15). После инъекции каждых 10
мл следует проводить дополнительные аспирации, чтобы ис-
ключить случайное попадание иглы в сосуд. Например, пер-
воначально вводят 40-50 мл мепивакаина 1%, или лидокаина
1% (10 мг/мл), или 30 мл мепивакаина 1% (10 мг/мл) в ком-
бинации с 10 мл ропивакаина 0,75% (7,5 мг/мл) (Biittner and
Meier, 1999; Biittner and Meier, 2001).
Рис. 8.12 Поперечный срез туловища
на уровне L5, вид сверху. Увеличенная
часть рис. 8.11.
1 Поясничное сплетение
2 Большая поясничная мышца (мышца
расслоена для демонстрации пояс-
ничного сплетения)
3 Квадратная мышца поясницы
4 Поперечная фасция
5 Мышца-выпрямитель спины
6 Грудопоясничная фасция
7 Кончик иглы
8 Тело позвонка (L5)
Рис. 8.13 Увеличенная часть рис. 8.11.
1 Большая поясничная мышца (мышца
расслоена для демонстрации пояс-
ничного сплетения)
2 Корешки нервов поясничного спле-
тения
3 Кончик иглы
4 Тело позвонка (L5)
Рис. 8.14 Ожидается сокращение четы-
рехглавой мышцы в ответ на нейрости-
муляцию (Обратите внимание на левую
руку ассистента). Перед введением МА
необходимо выполнить аспирацию. При
инъекции МА либо через иглу, либо че-
рез катетер, как в случае эпидуральной
анестезии, при выполнении блокады
необходимо вводить тест-дозу анестети-
ка (3 мл от основной дозы МА средней
длительности действия), чтобы исклю-
чить интратекальное (в оболочке нерва)
положение иглы.
Рис. 8.15 Первоначально (после тест-
дозы) вводят 40-50 мл МА. Этот объем
может быть разделен при установлении
катетера (например, 20 мл МА вводят
через иглу, 20-30 мл - через катетер).
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОЯСНИЧНАЯ
КОМПАРТМЕНТНАЯ БЛОКАДА
(ПО MEHRKENS И GEIGER)
Анатомические ориентиры соответствуют тем, которые ис-
пользуются при выполнении блокады по методике Chayen
(см. выше). Пункцию выполняют изолированной иглой
19.5G длиной 12 см, позволяющей установить катетер (на-
пример, Plexolong В по Meier, 12 см, Pajunk). При продвиже-
нии иглы не обязательно достигать ею поперечного отростка
5 поясничного позвонка. Возникновение сокращений четы-
рехглавой мыщцы бедра указывает на непосредственную бли-
зость бедренного нерва. После адекватной стимуляции током
0,3 мА/0,1 мс, негативной аспирации и введения тест-дозы
МА (3 мл МА средней длительности действия для исключения
интратекального положения иглы), дробно вводят 50 мл МА.
Рис. 8.16 Поясничная компартментная
блокада может быть выполнена также
с применением катетерной методики.
Катетер заводят за иглу приблизительно
на 5 см.
Рис. 8.17 Катетер установлен в пояс-
ничный компартмент.
Катетер продвигают каудально в поясничный компартмент
(рис. 8.16). Легкое сопротивление на кончике иглы является
нормальным и обусловлено прохождением иглы через ткани.
Обычно это небольшое сопротивление легко преодолевается
(Geiger, 1999). Для исключения внутрисосудистого положения
катетера выполняют дополнительную аспирацию, а для исклю-
чения его интратекального положения вводят еще одну тест-
дозу анестетика.
Например, первоначально можно ввести 40 мл мепива-
каина 1% (10 мг/мл), смешанного с 10 мл ропивакаина 0,5%
(5 мг/мл); при длительной анестезии — ропивакаин 0,2%
(2 мг/мл) со скоростью 15 мл/ч; или болюсно — 20 мл ро-
пивакаина 0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл). Рекомендуемая нами
максимальная доза ропивакаина составляет 37,5 мг/ч (Biittner
and Meier, 1999; Meier, 2001; Meier and Biittner, 2001) (рис. 8.17-
8.19).
Рис. 8.18 После установки катетера
дополнительно вводят тест-дозу МА для
исключения его интратекального поло-
жения.
Рис. 8.19 Распределение контраста при
правильно выполненной поясничной
компартментной блокаде. Обратите вни-
мание на тень края поясничной мышцы.
Стрелками обозначены края поясничной
мышцы.
8.3 Чувствительные и двигательные эффекты
Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и генитофе-
моральный нервы не принимают большого участия в иннерва-
ции ноги, поэтому для анестезии нижней конечности важным
является развитие полной блокады указанных ниже нервов
при введении МА в поясничный компартмент:
• Латеральный кожный нерв бедра (L2/L3) проходит по под-
вздошной мышце медиальнее передней верхней подвздош-
ной ости, проникая под паховую связку, выходит на бедро.
Является чисто чувствительным нервом, иннервирующим
кожу латеральной поверхности бедра.
• Запирательный нерв (L2/L4) отходит от сплетения меди-
альнее поясничной мышцы и вместе с запирательными
артерией и веной через запирательный канал проходит на
внутреннюю поверхность бедра. У 9% людей обнаружива-
ется дополнительный запирательный нерв, который ин-
нервирует капсулу тазобедренного сустава. Запирательный
нерв имеет весьма вариабельную зону чувствительной ин-
нервации на медиальной поверхности бедра, а также про-
водит двигательные импульсы к приводящим мышцам.
• Бедренный нерв (L2/L4) является самым большим нервом
поясничного сплетения. Он проводит чувствительные
импульсы от передней поверхности бедра и внутренней
поверхности голени. Нерв проходит кпереди от пояснич-
ной мышцы под паховой связкой через мышечную лакуну
и обеспечивает двигательную иннервацию четырехглавой
мышцы бедра, портняжной и гребешковой мышц.
8.4 Показания и противопоказания
Показания
• Все операции на нижней конечности (включая протезиро-
вание тазобедренного, коленного и голеностопного суста-
вов) могут выполняться под местной анестезией пояснич-
ного сплетения в сочетании с блокадой седалищного нерва
(крестцового сплетения).
• Лечение болевых синдромов после операций на коленном
или тазобедренном суставах (например, после операций
на крестообразных связках коленного сустава, синовэкто-
мии, после тотального протезирования сустава).
• Ведение постоперационного периода после кожной плас-
тики в области передней и боковой поверхностей бедра.
• Ранняя активизация после операции и для обезболивания
при физиотерапии.
Противопоказания
• Общие противопоказания (см. гл. 15).
• Нарушение коагуляции: в отличие от всех других перифе-
рических блокад при выполнении данной методики соб-
людаются те же правила, что и при нейроаксиальных бло-
кадах (Cogarten et al., 2003; Horlocker, 2003).
• Перитонеальная инфекция.
• Относительное противопоказание: значительные искрив-
ления позвоночника (например, кифосколиоз).
8.5 Осложнения, побочные эффекты и специфические проблемы,
связанные с методикой блокады
Осложнения
• Двусторонняя анестезия (распространение анестетика как
при эпидуральной анестезии).
• Тотальная спинальная анестезия (Auroy et al., 2002; Morisot,
1979) или эпидуральная анестезия (рис. 8.20-8.22).
• Перитонеальное введение (Farny et al., 1994а) (рис. 8.23).
• Подкапсульная гематома почки (редко), (Aida et al., 1996)
(рис. 8.24).
• Инфицирование (поясничный абсцесс при катетерной ме-
тодике) (рис. 8.25).
• Системные побочные эффекты МА при его случайном
внутрисосудистом введении (Auroy et al., 2002).
Рис. 8.20 Слишком глубокое введение
катетера может привести к попаданию
его в эпидуральное пространство и к со-
ответствующему распространению МА с
развитием побочных эффектов. В связи с
этим необходимо адекватно контролиро-
вать состояние пациента после введения
МА, т.к. инъекция тест-дозы анестетика
не может полностью исключить эпиду-
ральное положение иглы или катетера. В
представленном случае правильное поло-
жение катетера было достигнуто при его
подтягивании на 7,5 см (рентгенограмма
любезно предоставлена Н. Kaiser).
Рис. 8.21 Обратите внимание на близость
спинного мозга при проведении блокады:
были описаны случаи двухсторонней
анестезии, расстройства мочеиспускания
и даже высокой спинальной анестезии с
остановкой сердечной деятельности. На-
личие развитой сосудистой сети может
стать причиной образования гематомы и
появления преходящих неврологических
расстройств. В отношении коагуляции
при поясничной компартментной блока-
де необходимо следовать правилам, при-
нятым для нейроаксиальных блокад. При
других периферических блокадах эти
правила можно соблюдать не так строго.
1 Твердая мозговая оболочка
2 Корешки нервов
3 Поясничное сплетение в большой
поясничной мышце
4 Гребень подвздошной кости
5 Остистый отросток L4
Рис. 8.22 Поясничная компартментная блокада, вид сбоку.
1 Остистый отросток L4
2 Гребень подвздошной кости
3 Задняя верхняя подвздошная ость
4 Большая поясничная мышца
5 Твердая мозговая оболочка
Рис. 8.23 Поясничная компартментная блокада, вид сбоку. В связи с риском перфорации брюш-
ной полости глубина введения иглы не должна превышать 11 см.
1 Большая поясничная мышца
2 Поясничное сплетение
3 Брюшина
Рис. 8.24 Поясничная компартментная
блокада, вид спереди. Обратите внима-
ние на безопасное расстояние от нижне-
го полюса почки, на котором находится
игла, когда L4 принимается за ориентир
при выборе точки пункции.
1 Большая поясничная мышца
2 Поясничное сплетение
3 Кончик иглы
Рис. 8.25 Абсцесс большой поясничной
мышцы слева: в редких случаях возмож-
но формирование абсцесса большой
поясничной мышцы вследствие инфи-
цирования поясничного компартмента
через катетер. В представленном случае
абсцесс удалось излечить без хирурги-
ческого вмешательства и последствий.
1 Абсцесс большой поясничной мышцы
слева после введения катетера в пояс-
ничный компартмент
Практические замечания
• Вследствие существования риска пункции почки ориенти-
ровочные линии необходимо проводить от L4, а не от L3.
• Контакт с поперечным отростком L5 служит ориентиром
при проведении блокады. После достижения L5 иглу не
следует вводить глубже 2,5 см.
• При проведении блокады следует использовать нейростиму-
лятор. Применение его в сочетании с методикой «потери со-
противления» помогает упростить выполнение процедуры.
• Следует избегать слишком глубокого введения иглы (более
11 см) (см. ниже).
• Обязательно введение тест-дозы МА для исключения инт-
ратекального положения иглы.
• Для адекватной анестезии объем МА должен составлять
30-50 мл.
• При очень высоком отхождении латерального кожного
нерва бедра от поясничного сплетения возможно развитие
неполной анестезии наружной поверхности бедра (возни-
кает редко по сравнению с паховой блокадой поясничного
сплетения) (Bruelle et al., 1998).
• Интратекальное или эпидуральное положение катетера мож-
но исключить, используя рентгенологический контроль.
8.6 Особенности выполнения методики
Анатомические исследования (Farny et al., 1994а) показали, что
расстояние от кожи до бедренного нерва в среднем составляет
9,0 см (± 1,4 см) у женщин и 9,9 см (±2,1 см) у мужчин. Следова-
тельно, Farny полагает, что при использовании длинной иглы
(11 см и более) может произойти перфорация брюшины. В
связи с этим не следует применять иглу длиннее 11 -12 см.
Периферическая нейростимуляция (ПНС) облегчает вы-
полнение блокады и увеличивает частоту случаев успешного ее
проведения (Ayers and Kayser, 1999; Kayser et al., 1990; Mehrkens
et al., 1987; Parkinson et al., 1989; Vaghadia et al., 1992).
Рекомендуют сочетать ПНС и методику «потери сопротив-
ления». Для этих целей наиболее подходящими являются изо-
лированные иглы с карандашным кончиком или коротким сре-
зом. В процессе выполнения блокады необходимо наблюдать за
сокращением широких мышц, приводящих бедро. Контакт иглы
с поперечным отростком 5 поясничного позвонка служит до-
полнительным анатомическим ориентиром (Chayen et al., 1976;
Parkinson and Mueller, 1989; Parkinson et al., 1989). При необхо-
димости изменения положения иглы ее следует перемещать над
поперечным отростком позвонка только в краниальном направ-
лении, но не в медиальном. Поперечный отросток 5 поясничного
позвонка очень короткий, поэтому если иглу направлять меди-
ально, может возникать ответ на раздражение частей крестцового
сплетения (седалищный нерв) (рис. 8.7), поскольку пояснично-
крестцовый ствол лежит еще более медиально и паравертебраль-
но, а бедренный нерв проходит в середине пояснично-крестцо-
вого сплетения. Часто это приводит к нежелательному паравер-
тебральному распространению анестетика по типу эпидуральной
анестезии с развитием соответствующих побочных эффектов,
но без достижения адекватной блокады пояснично-крестцового
сплетения (Ayers and Kayser, 1999; Gligorijevic, 2000). Тем не менее
даже при правильном выполнении методики может возникнуть
билатеральная блокада, о чем необходимо помншъ. Частота ее
возникновения колеблется от 8% до 88% (Geiger, 1999; Parkinson et
al., 1989; Rogers and Ramamurthy, 1996; Vaghadia et al., 1992). Била-
теральное распространение, по-видимому, может быть следстви-
ем диффузии МА в эпидуральное пространство (Farny et al., 1994b;
Geiger, 1999; Hahn et al., 1996).
Иногда расстояние в 5 см по межостистой линии оказы-
вается слишком большим для худощавых пациентов, поэтому
его сокращают до 4-4,5 см, хотя в этих случаях также избегают
медиального направления иглы.
Описан и другой вариант методики с хорошими результа-
тами, при котором по межостистой линии откладывают 3 см
(3 см книзу от L4 и 3 см латерально в сторону анестезируемой
ноги) (Pandin et al., 2002).
При выполнении данной методики необходимо тщательно
контролировать состояние пациента, как и при проведении ней-
роаксиальной блокады, так как невозможно полностью исклю-
чить неправильное положение иглы в межоболочечном или эпи-
дуральном пространстве. Так, в литературе встречаются описания
развития случайной спинальной или высокой эпидуральной анес-
тезии при выполнении поясничной компартментной блокады
(Gentili et al., 1998). Auroy, проанализировав 394 случая пояснич-
ной компартментной блокады, сообщил, что в одном случае при
выполнении анестезии возникла остановка сердца с легальным
исходом, в двух — острая дыхательная недостаточность (полный
дыхательный паралич) вследствие интратекального введения МА,
и в одном — судорожный приступ вследствие внутрисосудистой
инъекции лекарственного вещества (Auroy et al., 2000). По данным
этого анализа, большие осложнения при выполнении данной ме-
тодики составили 0,8% случаев. Интратекальное или эпидуральное
положение катетера также можно исключить рентгенологически
(Duglas Bush, 1999). Последние исследования дают основания по-
лагать, что использование ультразвука может помочь при ориен-
тировке в анатомических структурах и в определении положения
катетера при проведении поясничной компартментной блокады
(Kirchmair et al., 2000а, 2000b).
Латеральный кожный нерв бедра часто отходит от поясничного
сплетения достаточно проксимально, поэтому даже при правильно
выполненной поясничной компартментной блокаде возможно
развитие неполной анестезии за счет области, соответстсвующей
зоне иннервации указанного нерва (Bruelle et al., 1998).
Пункция с использованием в качестве ориентира L3 вместо
L4 не имеет существенных преимуществ (Bartman et al., 1993), в
то же время она увеличивает риск возникновения подкапсуль-
ной гематомы почки (Aidavet al., 1996). При обсуждении побоч-
ных эффектов и осложнений методики приводилось несколь-
ко сообщений о ее применении при наличии коагуляционных
расстройств. Теоретически при оценке возможных рисков и
преимуществ применение поясничной компартментной бло-
кады у пациентов, получающих антикоагулянты, является более
оправданным по сравнению с эпидуральной анестезией (Ayers
and Kayser, 1999). Тем не менее при нарушениях функции свер-
тывающей системы крови выполнение поясничной блокады
следует избегать. В клинической практике имеются описания
случаев образования обширных забрюшинных гематом после
проведения поясничной компартментной блокады (Klein et al.,
1997; Weller et al., 2003). В одном случае блокада выполнялась на
фоне профилактического применения эноксапарина; при этом
возникло обратимое повреждение нервов сплегения (Klein et al.,
1997). В другом случае антикоагулянты были назначены после
выполнения длительной поясничной компартментной блокады,
но до извлечения катетера. При этом не отмечалось появления
неврологического дефицита, но в результате резкого падения
уровня гемоглобина потребовалось переливание крови, разви-
лись почечная недостаточность и парез кишечника. В третьем
случае гематома образовалась на фоне нормальных показателей
свертываемости крови после отмены длительно назначавшегося
нефракционированного гепарина, вследствие чего потребова-
лось проведение инфузионной терапии (Weller et al., 2003).
• В зависимости от выраженности коагуляционных нарушений
при проведении поясничной компартментной блокады в отли-
чие от всех других периферических анестезий в том или ином
объеме соблюдаются правила выполнения методики, принятые
для нейроаксиальных блокад (Cogarten et al., 2003; Horlocker,
2003). По сравнению с общей или нейроаксиалыюй анестезией
при выполнении поясничной компартментной блокады паци-
енты имеют более стабильные гемодинамические показатели.
При большинстве операций на нижних конечностях, осо-
бенно, если они выполняются с применением давящей повязки
на бедре, для анестезии необходимо использовать комбина-
цию поясничной компартментной блокады с блокадой се-
далищного нерва. Для этого требуется относительно большой
объем МА. Так, для адекватной блокады седалищного нерва
необходимо вводить 20-25 мл МА, в то время как для блокады
поясничного сплетения — 40-50 мл (рис. 8.26).
• С целью проведения поясничной компартментной блокады
в сочетании с блокадой седалищного нерва можно использо-
вать следующие комбинации местных анестетиков: 40 мл МА
средней длительности действия с 20 мл ропивакаина 0,75%
(7,5 мг/мл) или 40 мл ропивакаина 0,375% (3,75 мг/мл).
Преимущество сочетания поясничной компартментной
блокады с блокадой седалищного нерва по сравнению с ком-
Рис. 8.26 Распределение контраста при
комбинации поясничной компартментной
блокады с блокадой седалищного нерва.
Первоначально вводят около 30 мл
МА средней длительности действия
1 % (10 мг/мл) (прилокаин/ мепивакаин)
в сочетании с 15 мл (до 29 мл) ропива-
каина 0,375% (3,75 мг/мл) или с 10 мл
ропивакаина 0,75% (7,5 мг/мл) в каждый
катетер.
1 Распределение контраста при пояс-
ничной компартментной блокаде
2 Распределение контраста при блокаде
седалищного нерва
Рис. 8.27 Поясничную компартментную
блокаду можно выполнять в сочетании
с задней проксимальной блокадой се-
далищного нерва для полной анестезии
всей нижней конечности (в том числе
и в виде длительной методики). Напри-
мер, при длительной методике в каждый
катетер вводится ропивакаин 0,33%
(3,3 мг/мл) 6 мл/ч.
бинацией последней с паховой блокадой бедренного нерва
при операциях на колене заключается в более полной анесте-
зии поясничного сплетения, включающей блокаду запиратель-
ного нерва (Luber et al., 2001; Uckunkaya et al., 2000). Тазобед-
ренный сустав иннервируется ветвями поясничного и крест-
цового сплетений (Birnbaum et al., 1997). Высокая анестезия
поясничного сплетения также может быть успешно применена
в сочетании с блокадой седалищного нерва при операциях на
тазобедренном суставе (тотальное протезирование тазобед-
ренного сустава) (Bruckenmeier et al., 2001; Chudinov et al., 1999;
Geiger et al., 1994; Mitchell, 1999; Tiirker et al., 2000; de Visme et
al., 2000). В исследованиях показано, что преимущества такой
комбинированной методики состоят в уменьшении кровопо-
тери при операциях на тазобедренном суставе. Кроме положи-
тельных результатов в виде адекватной интраоперационной
анестезии, сравнительно менее значимых гемодинамических
нарушений выполнение длительной поясничной компартмен-
тной блокады также дает возможность лечения болевого синд-
рома в послеоперационном периоде (рис. 8.27).
8.7 Заключение
Поясничную компартментную блокаду можно выполнять в положе-
нии пациента сидя или лежа на боку. Суть методики заключается в
высоком доступе к поясничному сплетению, что приводит к высо-
кой результативности блокады. Процедура должна выполняться в
стерильных условиях Необходим максимальный контроль за состо-
янием пациента, в процессе которого не следует забывать о возмож-
ности распространения МА как при эпидуральной или спинальной
анестезии. Инфекция брюшной полости, нарушения коагуляции
и значительные анатомические аномалии позвоночника являются
противопоказаниями к проведению блокады. В сочетании с блока-
дой крестцового сплетения данная методика обеспечивает адекват-
ную анестезию при операциях на нижней конечности и является на-
иболее подходящей д ля лечения болевого синдрома и активизации
пациента после операций на тазобедренном и коленном суставах
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aida S, Takahashi Н, Shimoji К. Renal subcapsular hematoma
after lumbar plexus block. Anesthesiology. 1996; 84; 452-5.
2. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L. Major complications of region-
al anesthesia in France. Anesthesiology. 2002; 97:1274-80.
3. Ayers J, Kayser EF. Continuous lower extremity techniques. Tech-
niques in Regional Anesthesia and Pain Management 1999; 3:47-57.
4. Bartmann E, Mehrkens HH, Geiger P, Herrmann M. Anatomic exam-
inations to optimize the paravertebral approach to the psoas com-
partment. Surgical and radiologic anatomy. J Clin Anat. 1993; 15:3-
5. Birnbaum K, Prescher A, Hepler S, Heller KD. The sensory innervation of
the hip joint-An anatomical study. Surg Radial Anat. 1997; 19:371-5.
6. Bruckenmeier Cc. Xenos JS, Nilsen SM. Lumbar plexus block with
perineural catheter and sciatic nerve block for total hip arthro-
plasty. Int Monitor Reg Anesth. 2001; (A) 53.
7. Bruelle P, Cuvillon P, Ripart J, Eledjam JJ. Sciatic nerve block:
Parasacral approach. Reg Anesth. 1998; (S)23:78.
8. Biittner J, Meier G. Kontinuierliche periphere Techniken zur
Regionalanasthesie und Schmerztherapie — Obere und untere
Extremitat. Bremen: Uni-Med-Verlag; 1999-
9. Chayen D, Nathan H, Cayen M. The psoas compartment block.
Anesthesiology. 1976; 45:95-9.
10. Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, Cahana A, Perel A. Continu-
ous psoas compartment block for anesthesia and perioperative
analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med.
1999; 24: 563-8.
11. Douglas I, Bush D. The use of patient-controlled bolus of local
anesthetic via a psoas sheath catheter in the management of
malignant pain. Pain. 1999; 82:105-7.
12. Farny J, Drolet P, Girad M. Anatomy of the posterior approach to
the lumbar plexus block. CanJAnaesth. 1994a; 41:480-5.
13. Farny J, Girard M, Drolet P. Posterior approach to the lumbar
plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine. Can
JAnaesth. 1994 b; 41:486-91.
14. Geiger P. Der Psoas-Kompartment-Block. In: Mehrkens HH, But-
tner J, eds. Kontinuierliche periphere Leitungsblockn zur postop-
erativen Analgesic Munchen: Arcis-Verlag; 1999; 29-42.
15. Geiger P, Bartmann E, Gelowicz-Maurer M, Mehrkens HH. Com-
bined sciatic nerve plus continuous paravertebral lumbar plexus
block in orthopaedic knee surgery. XIII Annual ASRA-Congress,
Barcelona (special abstract issue); 1994: 57.
16. Gentili M, Aveline C. Bonnet F. Total spinal anesthesia after poste-
rior lumbar plexus block. Ann Fr Anesth Reanim. 1998; 17:7402.
17. Gligorijevic S. Lower extremity blocks for day surgery. Techniques
in Regional Anesthesia and Pain Management 2000; 4:30-7.
18. Gogarten W, van Aken H, Biittner J. Ruckenmarksnahe Region-
alanasthesien und Throm-boembolieprophylaxe /antithrombo-
tische Medikation. Anasth Intensivmed. 2003; 44:218-30.
19. Hahn MB, McQillan PM, Sheplock GJ. Regional anesthesia: an
atlas of anatomy and techniques. St. Louis: Mosby; 1996.
20. Horlocker IT. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defin-
ing the risks (The second ASRA consensus conference on neuraxial an-
esthesia and anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28:172-97
21. Kaiser H, Niesel HCh, Klimpel L. Grundlagen und Anfordemngen
der peripheren elek-trischen Nervenstimulation, Ein Beitrag zur
Erhohung des Sicherheitsstandards in der Regionalanasthesie.
RegAnaesth. 1990; 13:143-4.
22. Kirchmair L, Entner T. Burger R, Kunzel KH, Maurer, H, Mitter-
schiffthaler G. Ultrasound (US) guided psoas compartment block
(PCB): Verification of a new technique with CT. Int Monitor Reg
Anesth. 2000a; (A) 12:199.
23. Kirchmair L, Entner T, Burger R, et al. Ultrasound (US) guided
psoas compartment block (PCB): Anatomical fundamentals. Int
Monitor Reg Anesth. 2000; (A) 12:197.
24. Klein SM, DErcole F, Greengrass R. Enoxaparin associated with
psoas hematoma and lumbar plexopathy after lumbar plexus
block. Anesthesiology. 1997; 87:1576-9-
25. Luber MJ, Greengrass R, Vail TP. Patient satisfaction and effec-
tiveness of lumbar plexus and sciatic nerve block for total knee
arthroplasty. J Arthroplasty. 2001; 16: 17-21.
26. Mehrkens HH, Schleinzer W, Geiger P. Successful peripheral re-
gional anesthesia by aid of an improved nerve stimulator.
(Abstract) 6. Annual Meeting, ESRA, Paris, 1987.
27. Meier G. Periphere Blockaden der unteren Extremitat. Anesthe-
sist. 2001; 50: 536-59.
28. Meier G, Biittner J. Regionalanasthesie — Kompendium der pe-
ripheren Blockaden. Munchen: Arcis Verlag; 2001.
29. Mitchell ME. Regional anesthesia for hip surgery. Techniques in
Regional Anesthesia and Pain Management 1999; 3:94-106.
30. Morisot P. Les blocs du membre inferieur. Encyclop Med-chir
Anesthesie. 1979; 363: 23.
31. Pandin Pc. Vandesteene A, d’Hollander A. A catheter placement descrip-
tion using electrical nerve stimulation. Anesth Analg. 2002; 95:1428-31.
32. Parkinson S, Mueller JB. A simple technique for continuous lum-
bar sympathic block. AnesthAnalg. 1989; 68:218.
3 3- Parkinson S, Mueller WL, Little S, Bailey L Extent of block with various
approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg. 1989; 68:243-8.
34. Platzer W. Taschenatlas der Anatomic Bewegungsapparat. 7 th
ed. Stuttgart: Thieme; 1999-
3 5. Rogers NR, Ramamurthy S. Lower extremity blocks. In: Brown, DL, eds.
Regional anesthesia and analgesia. Philadelphia: Saunders; 1996; 284-5.
36. Stevens RD, van Gessel E, Flory N, Fournier R, Gamulin Z. Lumbar
plexus block reduces pain and blood loss associated with total
hip arthroplasty. Anesthesiology. 2000; 93:115-21.
37. Turker G, Uckunkaya N, Yilmazlar A. Postoperative analgesia
with psoas compartment block after prosthetic hip surgery. Int
Monitor Reg Anesth. 2000; (A) 12: 246.
38. Twyman R, Kirwan T. Fenelly M. Blood loss reduced during hip arthro-
plasty by lumbar plexus block. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72:770-1.
39. Uckunkaya N, Turker G, Yilmazlar A, Sahin S. Combined psoas
compartment and sciatic nerve blocks for lower limb surgery. Int
Monitor Reg Anesth. 2000; (A) 12:196.
40. Vaghadia H, Kapnoughis P, Jenkins L, Taylor D. Continuous lum-
bosacral block using a Tuohy needle and catheter technique. Can
JAnaesth. 1992;39:75-8.
41. Visme V de, Picart F, Jouan R le, Legrand A, Savry Ch, Morin V.
Combined lumbar and sacral plexus block compared with plain
bupivacaine spinal anesthesia for hip fractures in the elderly. Reg
Anesth Pain Med. 2000; 25:158-62.
42. Weller RS, Gerancher JC. Crews JC. Extensive retroperitoneal he-
matoma without neurologic deficit in two patients who underwent
lumbar plexus block and were later anticoagulated. Anesthesiology.
2003;98:31-7.
9 Паховая параваскулярная анестезия
поясничного сплетения
(методика «З-в-1» по Winnie, блокада бедренного нерва)
9.1 Анатомия
Обычно бедренный нерв формируется внутри поясничной
мышцы передними ветвями четырех крупных спинномозговых
нервов L1-L4, иногда в его образовании принимают участие
только L2-L4. Он является самым большим нервом пояснично-
го сплетения (рис. 9.1). Проходя в фасциальном пространстве
между большой поясничной и подвздошной мышцами, нерв
через мышечную лакуну проникает на бедро (рис. 9.2). Под-
вздошно-гребешковая фасция ограничивает мышечную лаку-
ну, отделяя, таким образом, бедренный нерв от сосудистого
пучка, который вместе с лимфатическими сосудами проходит,
соответственно, в сосудистой лакуне. После отхождения не-
скольких поверхностных кожных ветвей (передние кожные
ветви) бедренный нерв следует под широкой и подвздошной
фасциями в бедренном треугольнике (Hahn et al., 1996; Platzer,
1999; Woodburne, 1983) (рис. 9.3, 9.4). В области паховой связ-
ки нерв лежит на 1 см латеральнее артерии, непосредственно
ниже связки нерв разделяется на ветви (рис. 9.5, 9.6). Бедрен-
ный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию передней
области бедра и участвует в иннервации тазобедренного и ко-
ленного суставов, бедренной кости, он также проводит двига-
тельные импульсы к мышцам-разгибателям колена и сгибате-
лям бедра (рис. 7.7).
Рис. 9.1 Анатомия поясничного сплете-
ния и бедренного нерва.
1 Запирательный нерв
2 Бедренный нерв
3 Латеральный кожный нерв бедра
4 Паховая связка
4
Рис. 9.2 Поясничное сплетение с бедрен-
ным и запирательным нервами. Обратите
внимание на подвздошно-гребешковую
дугу — соединительнотканную пластинку —
разделяющую сосудистую и мышечную
лакуны. При блокаде бедренного нерва
поясничная мышца может препятствовать
распространению МА к запирательному
нерву проксимальнее паховой связки. Дис-
тальнее паховой связки анестезия запира-
тельного нерва при выполнении блокады
бедренного нерва практически невозмож-
на вследствие удаленности и препятствия,
которое создает подвздошная фасция.
1 Поясничная мышца
2 Бедренный нерв
3 Подвздошно-гребешковая дуга
4 Запирательный нерв
5 Бедренная артерия
6 Паховая связка
Рис. 9.3 Правая паховая область, вид
сверху. Обратите внимание на широкую
и подвздошную фасции, которые необхо-
димо пенетрировать для блокады
бедренного нерва («двойной щелчок»),
1 Бедренная артерия
2 Широкая фасция бедра
3 Подвздошная фасция с подвздошно-
гребешковой дугой
4 Генитофеморальный нерв
5 Бедренный нерв
6 Большая поясничная мышца
А Передняя верхняя подвздошная ость
Б Лонное сочленение
Рис. 9.4 Правая паховая область, вид
сверху. Обратите внимание на широкую
и подвздошную фасции, которые не-
обходимо пенетрировать для блокады
бедренного нерва («двойной щелчок», см.
также рис. 9.3).
1 Бедренная вена
2 Бедренная артерия
3 Бедренный нерв
4 Подвздошная фасция
5 Широкая фасция бедра
Рис. 9.5 Анатомическое строение
подвздошной области: запомните «ВВАН
(Внутри вена, артерия, нерв).
1 Латеральный кожный нерв бедра
2 Бедренный нерв
3 Бедренная артерия
4 Бедренная вена
5 Запирательный нерв
Рис. 9.6 Анатомическое строение
подвздошной области: запомните
«ВВАН» (Внутри вена, артерия, нерв).
После прохождения под паховой связкой
бедренный нерв разветвляется подобно
конскому хвосту.
1 Портняжная мышца
2 Бедренный нерв (приподнят)
3 Бедренная артерия
4 Бедренная вена
5 Ветвь запирательного нерва
9.2 Блокада бедренного нерва (методика «З-в-1»)
Анатомические ориентиры
Передняя верхняя подвздошная ость, лонный бугорок.
Переднюю верхнюю подвздошную ость и лонный бугорок
соединяют линией. Эта линия соответствует паховой связке.
В классической методике точка пункции находится на 1 см
ниже паховой связки и на 1,5 см латеральнее бедренной ар-
терии (NB: ВВАН — Внутри вена, артерия, нерв) (рис. 9.7, 9.8).
Рекомендуется отступать от оригинальной методики, выбирая
точку пункции на 1 см ниже паховой складки, то есть заметно
более дистально (рис. 9.9-9.12).
Положение пациента
Пациент лежит на спине, нога слегка отведена в сторону и
ротирована кнаружи. В анатомически трудных ситуациях под
ягодицы пациента можно подложить плоскую подушку для бо-
лее рельефного проявления анатомических ориентиров.
Методика
Отмечают анатомические ориентиры и пальпируют бедрен-
ную артерию. Если артерию пропальпировать не удается, то
используют допплерографию (рис. 9.13).
Рис. 9.7 Точка пункции по классической
методике по Winnie и Labat находится
непосредственно ниже паховой связки.
Здесь нерв лежит на большем рассто-
янии от кожи и достигается под углом
почти 90° (см. рис. 9.8). Рекомендуется
выбирать точку пункции более дисталь-
но - непосредственно ниже паховой
складки (рис. 9.9).
1 Передняя верхняя подвздошная ость
2 Лонный бугорок
3 Точка пункции по Winnie и Labat
4 Бедренная артерия
Рис. 9.8 Бедренный нерв проходит сза-
ди наперед, пересекая подвздошно-лон-
ное возвышение, и затем разделяется на
отдельные ветви. Наиболее короткое рас-
стояние от кожи до нерва находится при-
близительно на уровне паховой складки.
Если выполнять пункцию на уровне пахо-
вой связки, то приходится преодолевать
большее расстояние от кожи до нерва.
1 Бедренный нерв
2 Бедренная артерия
3 Паховая связка
4 Портняжная мышца
5 Обратите внимание на расстояние
от кожи до нерва на уровне паховой
связки
6 Бедренный нерв пересекает под-
вздошно-лонное возвышение
Рис. 9.9 Рекомендуемая методика бло-
кады бедренного нерва: точка пункции
находится приблизительного на 1,5 см
латеральнее бедренной артерии, которая
может быть определена пальпаторно, и
на 1 см ниже паховой складки. Обратите
внимание на направление иглы - под
углом (касательное направление) и прок-
симально.
1 Паховая связка
2 Паховая складка
3 Бедренная артерия
4 Точка пункции
А Передняя верхняя подвздошная ость
Б Большой вертел бедренной кости
Рис. 9.10 См. рис. 9.9 - то же самое,
вид с медиальной стороны. Правое
бедро.
1 Паховая связка
2 Паховая складка
3 Бедренная артерия
После обработки кожи и выполнения внутрикожной или
поверхностной подкожной местной анестезии на расстоянии
3 см (Hiirtel, 1916; Moore, 1969) книзу от паховой связки (или
на 1 см ниже паховой складки) и на 1,5 см латеральнее артерии
делают небольшой кожный надрез. Иглу 18G с коротким сре-
зом 45° и пластиковой канюлей продвигают в краниальном и
дорсальном направлении под углом 30° к коже и параллельно
артерии до ощущения тугого сопротивления широкой фасции
бедра. Преодолевают это сопротивление, слегка усилив давле-
ние иглы (рис. 9.14, 9.15).
При дальнейшем осторожном продвижении иглы часто
повторно можно ощутить «провал», что связано с прохождени-
ем кончика иглы через подвздошную фасцию (так называемый
«двойной щелчок»). После этого кончик иглы следует опустить
и далее продвигать в проксимальном направлении, параллель-
но артерии под контролем периферической нейростимуляции
(ПНС) (рис. 9.16, 9.17).
Сокращения четырехглавой мышцы бедра и «танцующий»
надколенник при силе тока 0,3 мА и длительности импульса
0,1 мс указывают на правильное положение кончика иглы в
Рис. 9.11 Если установить указательный
и средний пальцы на бедренную арте-
рию, то точка пункции будет находиться
латерально на уровне дистальных меж-
фаланговых суставов.
Правое бедро
Рис. 9.12 Рекомендуемая точка пункции
при блокаде бедренного нерва. Нерв
располагается относительно поверх-
ностно, непосредственно ниже паховой
складки. Обратите внимание на направ-
ление иглы по касательной. Если пальцем
пальпировать бедренную артерию с
латеральной стороны, то точка пункции
будет находиться на уровне дистального
межфалангового сустава.
Правая паховая область
1 Точка пункции
2 Портняжная мышца
3 Бедренный нерв
4 Бедренная артерия
5 Паховая связка
Рис. 9.13 В анатомически трудных
ситуациях использование допплерогра-
фии может облегчить поиск артерии.
непосредственной близости от бедренного нерва. После нега-
тивного результата аспирационного теста вводят 20-40 мл МА
средней длительности или длительного действия. Пальцевое
давление дистальнее кончика иглы может способствовать рас-
пределению МА в краниальном направлении (рис. 9.18-9.20).
Если планируется длительное введение анестетика, то после
инъекции МА вводят гибкий катетер 20G, продвигая его за кон-
чик канюли на 5 см (рис. 9.21, 9.22). Перед присоединением
к катетеру антибактериального фильтра следует повторить
аспирацию, чтобы исключить внутрисосудистое положение
катетера (рис. 9.25).
Местные анестетики, дозирование
Первоначально вводят 30-50 мл МА средней длительности
действия (например, мепивакаин или лидокаин 1% [10мг/мл])
или МА длительного действия (например, ропивакаин 0,75%
[7,5 мг/мл]).
Для длительной анестезии: используют ропивакаин 0,2-
0,375% (2-3,75 мг/мл) со скоростью 8-10 мл/ч.
Комбинированная блокада с анестезией седалищного
нерва: см. ниже.
Рис. 9.14 Пункция бедренного нерва.
Необходимо пенетрировать широкую
фасцию бедра и подвздошную фасцию.
Правая паховая область
1 Широкая фасция бедра
2 Подвздошная и подвздошно-гребеш-
ковая фасции
Рис. 9.15 Пункция при блокаде бедрен-
ного нерва. Под контролем нейростиму-
ляции иглу продвигают в проксимальном
направлении в окружающую нерв обо-
лочку. При возникновении сопротивле-
ния не следует форсировать продвиже-
ние иглы. При ощущении «провала» необ-
ходимо направить кончик иглы несколько
кпереди, опустив головку иглы.
Правое бедро
Рис. 9.16 Продвижение иглы в прокси-
мальном направлении глубже подвздош-
ной фасции под контролем нейростиму-
ляции.
Правая паховая область
Рис. 9.17 После пересечения подвздош-
но-лонного возвышения - наиболее
высокой точки - бедренный нерв снова
уходит вглубь и следует на периферию.
Чем дистальнее от паховой связки нахо-
дится точка пункции, тем более низко
необходимо опустить павильон иглы при
продвижении ее в краниальном направ-
лении (под контролем нейростимуляции)
внутри оболочки нерва, придавая ей тем
самым движение вверх.
Рис. 9.18 После отрицательной аспира-
ции медленно вводят 30-40 мл МА, затем
аспирацию повторяют. Целесообразным
является пальцевое прижатие дистальнее
иглы.
Правая паховая область
Рис. 9.19 Обратное вытекание капель
МА после введения 30-40 мл его указы-
вает на правильное положение иглы в
области нерва.
Правая паховая область
Рис. 9.20 Распространение МА пока-
зано на контрастной рентгеногамме.
Обратите внимание на латеральное
распространение контраста; в отличие
от блокады «З-в-1» в этом случае цент-
ральное распространение анестетика по
направлению к поясничному сплетению
наблюдается не всегда.
Рис. 9.21 Введение гибкого катетера
через иглу. Катетер не следует продви-
гать более чем на 3-4 см за кончик иглы.
Рис. 9.22 Удаление канюли после
введения катетера.
Рис. 9.23 Аспирация через катетер
перед присоединением бактериального
фильтра.
9.3 Чувствительные и двигательные эффекты
Бедренный нерв проводит чувствительные импульсы от пе-
редней поверхности бедра, а также участвует в иннервации
тазобедренного и коленного суставов. Нерв обеспечивает
двигательную иннервацию мышц-разгибателей голени и сги-
бателей бедра. Внутренний кожный нерв является чисто чувс-
твительной конечной ветвью бедренного нерва и иннервиру-
ет кожу медиальной поверхности голени. В некоторых слу-
чаях анестезия может распространяться и на большой палец
стопы (Clara, 1959).
9.4 Показания и противопоказания
Показания
• Все операции на нижней конечности (включая тотальное
протезирование коленного и голеностопного суставов) в
комбинации с блокадой седалищного нерва (крестцовое
сплетение).
• Раны и участки с пересаженными кожными лоскутами на
передней и латеральной поверхностях бедра и внутренней
поверхности голени.
• Лечение болевого синдрома после операций на коленном
(например, артроскопические операции, повреждение
передней крестообразной связки, протезирование суста-
ва и т. д.) и тазобедренном суставах или после ампутации
бедра.
• Обезболивание (например, при переломе бедренной кости
(Tobias, 1994); переломе надколенника; при обеспечении
пациенту правильного положения для выполнения спиналь-
ной анестезии, например перед операцией по поводу пере-
лома шейки бедра; с целью активизации пациентов в послео-
перационном периоде и проведения физиотерапии).
Противопоказания
• Общие противопоказания (см. гл. 15).
• Опухоли паховой области (относительное противопоказа-
ние: болезненность паховых лимфоузлов).
• Операции на сосудах в анамнезе с использованием пахово-
го доступа (относительное противопоказание).
9.5 Осложнения, побочные эффекты, специфические проблемы,
связанные с методикой
Имеется риск пункции сосуда с последующим образованием ге-
матомы. Сообщается о случаях повреждения бедренного нерва.
Практические замечания
• При выполнении блокады определить периневральное
пространство можно и без помощи нейростимуляции,
ориентируясь только на ощущение потери сопротивления.
Не следует, однако, пренебрегать нейростимуляцией, пос-
кольку бедренный нерв является в основном двигательным,
и при случайном его проколе не всегда возникают паресте-
зии (Urmey, 1997).
• Бедренный нерв отделен от артерии подвздошной фасцией
(рис. 9.2-9.4). Следовательно, здесь невозможно выполнить
чрезартериальную методику, как в случае блокады плечевого
сплетения (Rosenquist and Lederhaas, 1999; Urmey, 1997).
• Ошибочная интерпретация мышечных сокращений в от-
вет на прямую внутримышечную стимуляцию портняжной
мышцы или стимуляцию поверхностно расположенных
двигательных ветвей, иннервирующих последнюю, может
стать причиной неудачной блокады (рис. 9.24). В связи с
этим необходимо всегда вызывать так называемый «танцу-
ющий надколенник».
Рис. 9.24 Двигательная реакция
в области портняжной мышцы может
быть вызвана непосредственно миости-
муляцией или стимуляцией двигательной
ветви бедренного нерва, иннервирующей
портняжную мышцу. В обоих случаях
необходимо скорректировать направле-
ние иглы: медиально — в первом случае
и несколько латерально и вглубь —
во втором. Только «танцующий надколен-
ник» или реакция от различных частей
четырехглавой мышцы, получаемая при
легких покачивающих движениях иглы,
являются надежными свидетельствами
правильного положения иглы (при соот-
ветствующей интенсивности стимуляции).
1 Портняжная мышца
2 Двигательная ветвь к портняжной
мышце
Рис. 9.25 Слишком глубокое введение
катетера может привести к его сворачи-
ванию и неправильному положению.
Катетер
Г\ Диффузное распространение конт-
рас ia, введенного в катетер
• Классическая методика была описана в 1924 г. Labat. Со-
гласно этой методике, точка пункции находится на 1 см
ниже паховой связки. По сравнению с данным местом
пункции в точке, расположенной на 1 см книзу от пахо-
вой складки, бедренный нерв более широкий и лежит за-
метно более поверхностно, под широкой фасцией бедра
(рис. 9.8, 9.12). Следовательно, рекомендуется произво-
дить пункцию несколько дистальнее паховой складки, а
не на уровне паховой связки, как при классической мето-
дике блокады бедренного нерва.
• Дополнительное продвижение катетера и/или использова-
ние объема МА, превышающего рекомендованный, не улуч-
шает качества анестезии (Singelyn et al., 1996) (рис. 9.25).
• В некоторых случаях через внутренний кожный нерв (чувстви-
тельная терминальная ветвь бедренного нерва) анестезия мо-
жет распространяться и на большой палец ноги (Clara, 1959)-
• Стойкая боль в области коленного сустава при наличии
полной анестезии передней поверхности бедра и адекват-
ного двигательного блока сгибателей бедра и разгибателей
голени может указывать на недостаточную блокаду запира-
тельного нерва (Paul, 1999)-
9.6 Замечания по методике
Выше паховой связки бедренный нерв лежит в фасциальном
футляре, образованном сзади и латерально подвздошной фас-
цией, медиально — поясничной фасцией, спереди — попереч-
ной фасцией. Далее нерв проходит под паховой связкой, где
начинает расщепляться, и вскоре ложится более поверхност-
но, разделяясь на свои конечные ветви. Непосредственно под
паховой связкой бедренный нерв отделяется от артерии под-
вздошно-гребешковой фасцией, которая продолжается на бед-
ро, где окружает нерв с медиальной стороны, принимая учас-
тие здесь в формировании его фасциального футляра; послед-
ний образован сзади и латерально подвздошно-поясничной
фасцией, а спереди — широкой фасцией бедра.
Alon Winnie в 1973 г. заявил, что эту фасциальную оболочку
следует рассматривать как единую оболочку поясничного спле-
тения, окружающую его на всем протяжении от проксимальной
части поясничного компартмента до дистального отдела, где
происходит ветвление бедренного нерва. Согласно Winnie, эта
фасциальная трубка может быть «наполнена» местным анес-
тетиком при соответствующей методике введения не только
сверху, как при поясничной компартментной блокаде, но также
и из паховой области. По Winnie, для блокады бедренного, за-
пирательного и латерального кожного нервов бедра достаточно
20 мл МА. Эта методика была описана также как передний доступ
к поясничному компартменту (Hahn et al., 1996). Winnie назвал
этот метод «З-в-1» (Winnie et al., 1973; 1974). В настоящее вре-
мя применение методики, предложенной Winnie, обсуждается с
учетом последних данных. Дело в том, что не во всех анатоми-
ческих исследованиях обнаруживается фасциальная оболочка,
описанная Winnie. Кроме того, остается спорным вопрос о том,
развивается ли блокада запирательного при выполнении этой
методики (Capdevila et al., 1998; Cauhepe et al., 1989; Dupre. 1996;
Kozlov et al., 1991; Ritter, 1996) (рис. 9.26-9.28).
Рис. 9.26 Поясничное сплетение с бед-
ренным и запирательным нервами. Боль-
шая поясничная мышца (большая ее часть
справа удалена) обычно препятствует
распространению МА к запирательному
нерву при блокаде бедренного нерва.
1 Подвздошно-паховый нерв
2 Латеральный кожный нерв бедра
3 Запирательный нерв
4 Бедренный нерв
5 Большая поясничная мышца (большая
ее часть справа удалена)
6 Бедренная артерия
7 Бедренная вена
Рис. 9.27 Забрюшинное пространство,
вид сверху. Большая поясничная мышца
препятствует распространению МА к
запирательному нерву при блокаде бед-
ренного нерва.
1 Латеральный кожный нерв бедра
2 Бедренный нерв
3 Большая поясничная мышца
4 Запирательный нерв
В проспективном исследовании Lang выявил, что при ис-
пользовании методики Winnie бедренный нерв анестезируется
в 81% случаев, а латеральный кожный нерв бедра — в 96%, в то
же время анестезия запирательного нерва развивается только
в 4% случаев (Lang et al., 1993). Зона чувствительной иннерва-
ции запирательного нерва на внутренней поверхности бед-
ра очень непостоянна и трудна для исследования (Bergmann,
1994). В связи с этим определить степень вовлечения его в бло-
каду крайне затруднительно. Paul и Drechsler (1993) достигали
полной анестезии области иннервации запирательного нерва
при изолированной его блокаде только в 5% случаев, при том
что двигательная блокада приводящих мышц была достаточно
очевидной. На основании этих наблюдений можно предполо-
жить, что в большинстве случаев роль запирательного нерва в
иннервации области колена является второстепенной. В связи
с этим становится понятной высокая эффективность методики
«З-в-1», даже если в результате ее выполнения развивается блок
«2-в-1» (Rosenquist и Lederhaas, 1999). Степень и значимость
Рис. 9.28 Краситель, введенный через
правильный доступ при выполнении бло-
кады бедренного нерва (до вскрытия), не
достигает запирательного нерва.
Правая нижняя часть брюшной полости
1 Бедренная артерия
2 Бедренная вена
3 Запирательный нерв
4 Большая поясничная мышца
5 Бедренный нерв
блокады латерального кожного нерва бедра окончательно не
установлены.
В методике, описанной Winnie, пункцию выполняют на 1 см
ниже паховой связки, а иглу направляют вертикально к нерву. В этой
точке пункции бедренный нерв располагается относительно глубо-
ко. Согласно Lofstrdm, на расстоянии 3,5-4 см от поверхности кожи
(Lofstrom, 1980) (рис. 9.8). В связи с этим Hartel (1916) и позднее
Moore (1976) рекомендовали выполнять блокаду на 2-3 см ниже. Со-
гласно своему ходу, бедренный нерв несколько дистальнее паховой
связки принимает поверхностное положение и разделяется на свои
концевые ветви Vloka et al., (1999) обнаружили, что при пункции на
уровне паховой складки непосредственно латеральнее бедренной
артерии контакт иглы с нервом возникает наиболее часто (в 71% слу-
чаев). В этой точке нерв существенно шире (1,4 см против 0,98 см)
и располагается ближе к широкой фасции бедра (на глубине 0,68 см
против 2,64 см), чем на уровне паховой связки (Viola et al., 1999)
(рис. 9.12). Однако вследствие разделения нерва на концевые ветви
более дистальное выполнение пункции может быть затруднитель-
ным, в том числе и при введении катетера (Urmey, 1997).
Для ориентировки в анатомических структурах при выполне-
нии блокады нет необходимости вызывать парестезии. «Двойной
щелчок», ощущение потери сопротивления, которые возникают
при пенетрации широкой и подвздошной фасций, особенно при
использовании иглы с коротким срезом, довольно точно указы-
вают на правильное расположение кончика иглы. Применение
периферической нейростимуляции д ля повышения успешности
блокады является спорным вопросом. Однако, поскольку бедрен-
ный нерв содержит преимущественно двигательные волокна, при
раздражении его не всегда появляются парестезии, поэтому могут
возникать трудности в определении интраневрального введения
анестетика, особенно когда нерв располагается близко к коже.
При блокаде чисто двигательных нервов риск интраневральных
инъекций увеличивается (Gentili and Wagner, 1993; Graf and Martin,
2001; Urmey, 1997). Исходя из вышесказанного, применение пери-
ферической нейростимуляции является обязательным.
Показания к паховой параваскулярной блокаде бедренного не-
рва с целью интраоперационной анестезии очень ограничены.
Выполнение блокады бедренного нерва пациенту при пос-
туплении в стационар в случаях переломов шейки или тела
бедренной кости обеспечивает безболезненное дальнейшее
обследование, а также дает возможность выполнить спиналь-
ную анестезию перед операцией. Достичь полной аналгезии
области тазобедренного сустава невозможно, поскольку в его
иннервации принимает участие также крестцовое сплетение,
однако можно существенно уменьшить выраженность боли.
Сочетание спинальной анестезии с блокадой «З-в-1» с
целью устранения обтураторного рефлекса при проведении
трансуретральных операций на мочевом пузыре редко при-
водит к желаемому эффекту. Блокада запирательного нерва
необходима для предупреждения сокращения приводящих
мышц бедра, которое может возникать в ответ на случайную
стимуляцию нерва во время электрорезекции. В то же время
при блокаде «З-в-1» адекватная анестезия запирательного не-
рва не достигается; кроме того, методика выполняется выше
места возможной стимуляции нерва. Поэтому для эффектив-
ной анестезии запирательного нерва необходимо выполнять
его селективную блокаду дистальнее мочевого пузыря.
При операциях на нижней конечности весьма эффективна
блокада бедренного нерва в комбинации с блокадой седалищ-
ного нерва (Anke-Moller et al., 1990; Elmas and Atanasoff, 1993;
Geiger et al., 1989,1995; Kaiser et al., 1986; Mackenzie, 1997; Sprotte,
1981).
Во всех случаях операций, требующих наложения давящей по-
вязки в области бедра, и при операциях на коленном суставе, в кото-
рых также вовлечена дорсальная поверхность колена, блокаду бед-
ренного нерва необходимо сочетать с проксимальной блокадой се-
далищного нерва. С этой целью рекомендуют использовать 20-40 мл
1% МА средней длительности действия (10 мг/мл) для блокады бед-
ренного нерва («З-в-1») плюс 20-30 мл МА для блокады седалищно-
го нерва (Biittner and Meier, 1999; Meier and Biittner, 2001). Адекват-
ной анестезии бедренного нерва («З-в-1») также можно достичь при
введении 20 мл ропивакаина 0,5% (5мг/мл) или 20 мл бупивакаина
0,5% (5 мг/мл) (Marhofer et al., 2000а, 2000b).
Методика блокады бедренного нерва является несложной
для изучения, она проста в выполнении и безопасна. В соче-
тании с проксимальной блокадой седалищного нерва данная
методика эффективна при операциях на нижней конечности.
Как процедура длительного обезболивания блокада бедренного
нерва обеспечивает эффективную анальгезию для проведения
операций на бедре и надколеннике, а также ведет к уменьшению
болевого синдрома при операциях на тазобедренном и колен-
ном суставах. В реабилитационном периоде после операций на
коленном суставе длительная блокада бедренного нерва обеспе-
чивает эффективное обезболивание, ведет к сокращению сро-
ков госпитализации и лучшему восстановлению двигательных
функций по сравнению с общей анестезией (Capdevila, 1999).
Список литературы
1. Anke-Moller Е, Dahl JB, Spangsberg NLM, Schultz P, Wemberg M. 21.
Inguinal paravascular block (three-in-one block). Ugeskr Laeger.
1990;152:1655-8. " 22.
2. Bergmann RA. Compendium of human anatomic variations. Mu-
nich: Urban and Schwarzenberg; 1994; 143-7.
3. Biittner J, Meier G. Kontinuierliche periphere Techniken zur 23.
Regionalanasthesie und Schmerztherapie-Obere und untere Ex-
tremitat. Bremen: UNI-MED-Verlag; 1999.
4. Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch 24.
J, D’Athis F. Comparison of the three in one and fascia iliaca
compartment blocks in adults: Clinical and radiographic analysis.
Anesth Analg. 1998; 86:1039-44. 25.
5. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P. Effects of perioperative anal-
gesic technique on the surgical outcome and duration of rehabili-
tation after major knee surgery. Anesthesiology. 1999; 91:8-15.
6. Cauhepe C, Oliver M, Colombani R. The “3-in-l” block: myth or 26.
reality? Ann Fr Anesth Reanim. 1989; 376-8.
7. Clara M. Das Nervensystem des Menschen. 3 rd ed. Leipzig: Barth; 27.
1959.
8. Dupre LJ. Bloc 3 en 1 ou bloc femoral. Quefaut-il faire et com-
ment le faire? Ann Fr Anesth Reanim. 1996; 15:1099-106. 28.
9. Elmas C, Atanassoff PG. Combined inguinal paravascular (3 in
1) and sciatic nerve blocks for lower limb surgery. Reg Anesth. 29.
1993; 2:88-92.
10. Esteve M, Veillette Y, Ecoffey C. Orhant EE. Continuous block 30.
of femoral nerve after surgery of the knee: Pharmacokinetics of
bupivacaine. Ann Fr Anesth Reanim. 1990; 9: 322-5. 31.
11. Fournier R, Van Gessel E, Gaggero G, Boccovi S, Forster A, Gamu-
lin Z. Postoperative analgesia with “3-in-l” femoral nerve block
after prosthetic hip surgery. Can J Anaesth. 1998; 45: 34-8. 32.
12. Geiger P. Weindler M, Wollinsky KH, et al. Met-Hb-Spiegel bei
kombiniertem Ischiadi-cus/3 in 1 -Block mit alleiniger Ver-
wendung von Prilocain im Vergleich zu einer Prilocain-Bupi- 33.
vacain-Kombination. Zentraleuropaischer Anasthesiekongress,
Innsbruck; 1989.
13. Geiger P, MolSbrucker H, Gelowicz-Maurer M, Mack E, Mehrkens
HH. Postoperative analgesia with 3 in 1 or psoas compartment 34.
catheter - are there differences in efficiency? XIV Annual ESRA
Congress, Prague (special abstract issue); 1995; 68.
14. Gentili ME, WargnierJP. Peripheral nerve damage and regional 35.
anesthesia. Br J Anaesth. 1993; 71: 324-5.
15. Graf BM, Martin E. Periphere Nervenblockaden — Eine Obersicht
uber neue Entwicklungen einer alten Technique. Anaesthesist. 36.
2001;50:312-22.
16. Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ. Regional anesthesia: an
atlas of anatomy and techniques. St. Louis: Mosby; 1996. 37.
17. Hartel F. Die Lokalanasthesie. Stuttgart: Enke; 1916.
18. Kaiser H., Niesel HC, Klimpel L, Menge M. Technike und Indika-
tionen der kontinuierli-chen 3-in-l-Blockade. In: Hempelmann 38.
G, Biscoping J, eds. Regionalanasthesiologische Aspekte I. Kon-
tinuierliche Verfahren der Regionalanasthesie. Wedel: Astra;
1986; 8394. 39.
19. Kozlov SP, Shartrov Al, Svetlov VA. The inguinal paravascular
technique of lumbar plexus block-anatomical pretests were un-
successful. Anesteziol Reanimatol. 1991; 5: 37-9- 40.
20. Labat G. Regional anesthesia: Its technique and clinical applica-
tion. Philadelphia: Saunders; 1924; 45.
Lang SA, Yip RW, Chang Pc. The femoral 3-inl block revisited.
J Clin Anesth. 1993; 5: 2926.
Lofstrom B. Blockaden der peripheren Nerven des Beines. In:
Eriksson E, eds. Atlas der Lokalanasthesie. 2 nd ed. Berlin: Spring-
er; 1980; 101-15.
Mackenzie JW. 3-in-l block via femoral nerve sheath cannula:
a simple method of pain relief for fractured neck of femur. Int
Monitor Reg Anesth. 1997; 9(3): 91.
Marhofer P, Nasel C, Sitzwohl C Kapral S. Magnetic resonance
imaging of the distribution of local anesthetic during the three-
in-one block. Anesth Analg. 2000a; 90:119-24.
Marhofer P, Oismuller C, Faryniak B, Sitzwohl C Mayer N, Kapral
S. Three-in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory
onset time and quality of sensor block. Anesth Analg. 2000b; 90:
125-8.
Meier G, Biittner J. Regionalanasthesie — Kompendium der pe-
ripheren Blockaden. Munchen: Arcis; 2001.
Moore DC. Lesions of the peripheral nerves. In: Moore DC, ed.
Complications of regional anesthesia. Philadelphia: Davis; 1969;
112-8.
Moore DC. Regional block: Block of the sciatic and femoral
nerves. Springfield: Thomas; 1976; 275-99.
Paul W. Die kontinuierliche Blockade des N. femoralis. In: Me-
hrkens HH, Buttner J, eds.
Platzer W. Taschenatlas der Anatomic Bewegungsapparat. 7 th
ed. Stuttgart: Thieme; 1999.
Ritter JW. Femoral sheath for inguinal paravascular lumbar
plexus block is not found in human cadavers. J Clin Anesth.
1996; 7:4703.
Rosenquist RW, Lederhaas G. Femoral and lateral femoral cuta-
neous nerve block. Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management 1999; 3: 33-8.
Singelyn FJ, Gouverneur JMA, Goossens F, van Roy C. During
continuous “3-in-l” block a high position of the catheter increas-
es the success rate of the technique. Int Monitor Reg Anesth.
1996; (A)8:105.
Sprotte G. Die inguinale Blockade des Lumbar plexus als Analge-
sie-Verfahren in der pra-und postoperativen Traumatologic und
Orthopadie. Reg Anaesth. 1981; 4: 39-41.
Tobias JD. Continuous femoral nerve block to provide analgesia
following femur fracture in paediatric ICU population. Anaesth
Intensive Care. 1994; 22:616—8.
Urmey WF. Femoral nerve block for the management of postop-
erative pain. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Man-
agement 1997; 1:88-92.
Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, Ernest A, Reiss W, Thys DM. Ana-
tomical landmarks for femoral nerve blocks: A comparison of
four needle insertion sites. Anesth Analg. 1999; 89:1467-70.
Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular
technique of lumbar plexus anesthesia: The “3-in-l-block”. An-
esth Analg. 1973; 52:989-96.
Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R. Plexus blocks
for lower extremity surgery. New answers to old problems. An-
esth Rev. 1974; 11-6.
Woodburne RT. The lower limb. In: Woodburne RT. ed. Essentials
of human anatomy. 7th et New York: Oxford University Press;
1983; 557-71.
10 Проксимальная блокада седалищного нерва
10.1 Анатомия
Крестцовое сплетение может быть разделено на три части:
• Половое сплетение.
• Копчиковое сплетение.
• Седалищное сплетение.
Обычно в анатомических пособиях крестцовое сплетение не
разделяют на части, однако такое деление целесообразно с
клинической точки зрения, поэтому здесь оно взято за основу.
СЕДАЛИЩНОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Седалищное сплетение образуется частью волокон передней
ветви 4 поясничного спинномозгового нерва, всеми волокнами
передней ветви 5 поясничного нерва, которые вместе форми-
руют пояснично-крестцовый ствол, а также передними ветвями
1 и 2 и частично 3 крестцовых нервов. Передняя ветвь 1 крест-
цового нерва является не только самой большой ветвью пояс-
нично-крестцового сплетения, но и самой большой передней
ветвью в целом. Все корешки сплетения сходятся к большому
седалищному отверстию, вследствие чего оно напоминает треу-
гольной формы листок, верхушка которого обращена к подгру-
шевидному отверстию, из которого выходит седалищный нерв
(рис. 10.1). Сплетение большей частью лежит на грушевидной
мышце, спереди оно покрывается париетальной брюшиной и
располагающимися позади нее ветвями внутренней подвздош-
ной артерии. Суставные ветви, иннервирующие частично кап-
сулу тазобедренного сустава, и надкостничные ветви, иннерви-
рующие надкостницу седалищной кости, большого и малого
вертелов, также отходят от седалищного сплетения.
Рис. 10.1 Ход седалищного нерва -
основного нерва крестцового сплетения.
1 Седалищный нерв
СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ (L4-S3)
Седалищный нерв получает свои волокна от всех корешков
крестцового сплетения. Это самый большой и длинный нерв
тела; он имеет наиболее обширную зону иннервации и в то
же время является самым прочным нервным стволом среди
других нервов; для его разрыва необходимо приложить силу в
91,5 кг (!). Избыточное растяжение может привести к отрыву
ствола нерва от его корешков в спинном мозге.
Корешки седалищного нерва сливаются в общий ствол
непосредственно перед большим седалищным отверстием у
нижнего края грушевидной мышцы (рис. 10.2). Нерв состоит
из двух компонентов — общего малоберцового нерва и боль-
шеберцового нерва, которые в полости малого таза и на бедре
окружены соединительнотканной оболочкой, в связи с чем
производят впечатление единого нервного ствола. Разделе-
ние последнего на две отдельные ветви может происходить на
Рис. 10.2 После выхода из полости
малого таза через подгрушевидное
отверстие седалищный нерв, покрытый
ягодичными мышцами следует на
периферию, проходя по середине между
большим вертелом и седалищной бугрис-
тостью позади и медиально от малого
вертела. Три пальпируемые костные
точки (задняя верхняя подвздошная ость,
большой вертел и седалищная бугрис-
тость) используются в качестве ориен-
тиров при всех дорсальных методиках
проксимальной блокады седалищного
нерва.
1 Задняя верхняя подвздошная ость
2 Грушевидная мышца
3 Малый вертел
4 Седалищный нерв
5 Бугристость седалищной кости
6 Большой вертел
Рис. 10.3 Седалищный нерв часто раз-
деляется на большеберцовую и малобер-
цовую части сразу после выхода из по-
лости малого таза через подгрушевидное
отверстие. Малоберцовая часть всегда
лежит латерально, большеберцовая - ме-
диально. Однако эти две части следуют
вместе до уровня верхней границы под-
коленной ямки, находящейся на 10-15 см
выше подколенной складки.
1 Седалищный нерв, малоберцовая
часть
2 Седалищный нерв, большеберцовая
часть
разных уровнях (рис. ю.з, 10.4). На вскрытиях практически
всегда удается разделить нерв на две ветви еще до выхода его
на бедро, даже если малоберцовая и большеберцовая части
проходят в общей оболочке (Ericksen et al., 2002).
Седалищный нерв обычно покидает полость малого таза
через подгрушевидное отверстие в виде нервного ствола
шириной 1,4 см (до 3 см) и толщиной 0,4-0,5 см (до 0,9 см)
(рис. 10.3, 10.4) и входит в ягодичную область. Он разделя-
ется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы не
ниже входа в подколенную ямку. Через свою большеберцовую
часть седалищный нерв обеспечивает двигательную иннерва-
цию всех мышц-сгибателей бедра (за исключением короткой
головки двуглавой мышцы бедра) и голени, а через свою мало-
берцовую часть он иннервирует короткую головку двуглавой
мышцы бедра, малоберцовые мышцы и все разгибатели голени
и стопы. Через обе ветви седалищный нерв проводит чувстви-
тельные импульсы от кожи голени и стопы (рис. 7.7).
Клиническое наблюдение: при блокаде ствола седалищно-
го нерва значительно ограничивается наружная ротация бед-
ра, а сгибание в коленном суставе существенно не нарушается.
Из-за отсутствия противодействия разгибательной функции
четырехглавой мышцы бедра нога становится подобной хо-
дуле. Стопа неустойчива в голеностопном суставе, ее тыльное
сгибание невозможно.
Описание нервов седалищного сплетения
Верхний и нижний ягодичные нервы вместе с задним кожным
нервом бедра и седалищным нервом относятся к крестцово-
му сплетению. Из них только седалищный нерв (большебер-
цовый, общий малоберцовый нервы) и задний кожный нерв
бедра имеют значение для анестезии и анальгезии нижней
конечности.
ЗАДНИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ БЕДРА (S1-S3)
Задний кожный нерв бедра, обеспечивающий чувствительную
иннервацию задней поверхности бедра, покидает полость малого
таза вместе с седалищным и нижним ягодичным нервами, прохо-
дя через подгрушевидное отверстие. Он лежит медиально и книзу
от седалищного нерва и достигает задней поверхности бедра под
большой ягодичной мышцей. Зона иннервации заднего кожного
нерва бедра может варьировать на участке от нижней трети яго-
дицы до дистальной границы подколенной ямки.
ИННЕРВАЦИЯ НАДКОСТНИЦЫ
(Рис. 7.8)
Информация для анестезии
и лечения болевых синдромов
Сзади надкостница бедренной кости в верхней трети иннервирует-
ся седалищным нервом, в средней трети — запирательным нервом,
в нижней трети — седалищным нервом с латеральной стороны и
бедренным и запирательным нервами с медиальной стороны.
Иннервация колена спереди осуществляется ветвями бед-
ренного и седалищного нервов, сзади — частично седалищным
нервом, запирательным и внутренним кожным нервами.
Надкостница большеберцовой и малоберцовой костей ин-
нервируется большеберцовым нервом, за исключением голо-
вки большеберцовой кости с латеральной стороны и головки
малоберцовой кости (общий малоберцовый нерв) (что имеет
значение при ампутациях/переломах голени).
Чувствительная иннервация области голеностопного суста-
ва обеспечивается большеберцовым и икроножным нервами.
Надкостница предплюсневых костей иннервируется икро-
ножным нервом и частично большеберцовым нервом, надкос-
тница плюсневых костей и фаланг пальцев — глубоким мало-
берцовым нервом и конечными веточками большеберцового
нерва (Wagner, 1994).
Рис. 10.4 То же, что и на рис. 10.3, так-
же здесь указаны задний кожный нерв
бедра и бугристость седалищной кости.
1 Седалищный нерв, малоберцовая
часть
2 Седалищный нерв, большеберцовая
часть
3 Задний кожный нерв бедра
4 Бугристость седалищной кости
10.2 Передняя проксимальная блокада седалищного нерва
(в положении пациента на спине)
МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ (ВЕНТРАЛЬНОЙ)
БЛОКАДЫ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Передняя блокада седалищного нерва
(по Beck, классическая методика)
Анатомические ориентиры
Большой вертел бедренной кости, передняя верхняя подвздош-
ная ость, лонный бугорок.
Положение пациента
Пациент лежит на спине, анестезируемая нога выпрямлена.
Техника выполнения блокады
Точка пункции находится на пересечении двух линий: пер-
пендикуляра к линии, соединяющей переднюю верхнюю под-
вздошную ость и лонный бугорок (паховая связка), проведен-
ного от точки на границе ее медиальной и средней третей, и
линии, проведенной через большой вертел бедренной кос-
ти, параллельно той, к которой был отложен перпендикуляр
(рис. 10.5). Иглу 22G длиной 12-15 см продвигают из точки пун-
кции слегка в латеральном направлении к медиальной стороне
бедренной кости до ощущения контакта с ней, при этом обраща-
ют внимание на расстояние до бедренной кости, которое обыч-
но составляет 4,5-6 см. Затем иглу подтягивают до подкожного
слоя и далее продвигают в вертикальном направлении на 5 см в
глубину, минуя бедренную кость. Добиваться возникновения па-
рестезий не следует. Двигательная реакция седалищного нерва
дистальнее колена или в области стопы (большеберцовый нерв,
подошвенное сгибание; малоберцовый нерв, тыльное сгибание)
показывает, что кончик иглы находится вблизи седалищного
нерва. Положение иглы оптимизируют таким образом, чтобы
двигательная реакция возникала при силе тока 0,3 мА и длитель-
ности импульса 0,1 мс. Затем вводят 20-30 мл МА средней дли-
тельности или длительного действия.
Замечания по методике
Классическая методика передней (вентральной) блокады се-
далищного нерва впервые была описана G. Р. Beck в 1963 г.
Методика позволяет производить блокаду седалищного нерва
в положении пациента лежа на спине, что дает возможность
выполнять анестезию, например, при переломах позвоночни-
ка, таза или длинных трубчатых костей, а также при наличии у
пациента ожирения, полиартрита или других проблем, затруд-
няющих перемену положения тела. Следует помнить о возмож-
ности неэффективности анестезии при выполнении передней
(вентральной) блокады седалищного нерва в комбинации с
блокадой «З-в-1» (см. гл. 9) в случаях, когда накладывается давя-
щая повязка в области бедра, так как при этом создаются пред-
посылки для неадекватной анестезии и заднего кожного нерва
бедра, и запирательного нерва. Процедура может быть болез-
ненной при настойчивом поиске контакта иглы с бедренной
костью, сопровождающегося раздражением надкостницы, что
может снижать приверженность пациентов к этой методике.
Проблема классической методики, описанной Beck, заклю-
чается в том, что в 50% случаев игла не достигает седалищно-
го нерва, так как этому препятствует малый вертел бедренной
кости (Gligorijevic, 2000) (рис. 10.6). Считают, что поворот ноги
кнутри на 45° облегчает поиск седалищного нерва на уровне
малого вертела по методике Beck. Таким образом, при выпол-
нении блокады в соответствие с указанной методикой следует
избегать разворота ноги кнаружи, а пункцию рекомендуется
производить несколько более дистально и медиально (см. мо-
дификация методики по Meier).
Передняя (длительная) блокада
седалищного нерва по Meier
(модификация классической методики)
Анатомические ориентиры
Передняя верхняя подвздошная ость, лонное сочленение,
большой вертел, пространство между прямой мышцей бедра и
портняжной мышцей.
Положение пациента
Пациент лежит на спине; анестезируемая нога разогнута, в
нейтральной позиции.
Техника выполнения блокады
Анатомическим ориентиром служит линия, соединяющая
переднюю верхнюю подвздошную ость с серединой лонно-
го сочленения. Эту линию делят на три одинаковых отрезка.
От точки на границе медиальной (у лонного сочленения) и
средней третей книзу проводят перпендикуляр. Пересечение
этого перпендикуляра со второй линией, проведенной через
большой вертел бедренной кости параллельно первой линии,
соответствует точке пункции (рис. 10.7). Данная точка нахо-
дится на 1 -2 см медиальнее и на 1 -2 см дистальнее точки пун-
кции, принятой в классической методике Beck (1963). Пункция
выполняется в заднем несколько краниальном и латеральном
направлении. Таким путем седалищный нерв достигается без
особых затруднений (рис. 10.8).
На практике выявлена целесообразность определения про-
межутка между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей на
линии, проведенной через вертел бедренной кости (рис. ю.9-
10.11). Точка пункции, найденная таким образом, располо-
жена еще более медиально и дистально, чем в методике Meier
(рис. 10.12). При этом не возникает' необходимости в рисовании
линий или дополнительных измерениях (рис. 10.13). Помещая
два пальца в этот межмышечный промежуток, их упирают в бед-
ренную кость, выполняющую, таким образом, роль опоры («двух-
пальцевый захват») (рис. 10.14). При таком положении пальцев
кровеносные сосуды сдвигаются медиально, что снижает вероят-
ность случайной их пункции. Далее изолированную иглу (20G,
длиной 10-15 см для методики одной короткой инъекции или
19,5G длиной 15 см для катетерной методики) продвигают под
углом 75-85° к коже в краниальном, заднем и несколько лате-
ральном направлении (рис. 10.14, 10.15). Часто уже на глубине
нескольких сантиметров возникает стимуляция ветвей бедрен-
ного нерва. Положение кончика иглы корректируют (обычно
латерально) до тех пор, пока не исчезает реакция четырехглавой
мышцы, а затем продвигают иглу далее. Сначала для стимуляции
применяют силу тока 0,8-1,0 мА На глубине 6-10 см достигает-
ся фасция приводящих мышц, о чем часто можно догадаться по
возникновению ощущения потери сопротивления. Иглу продви-
гают до появления двигательной реакции в ответ на стимуляцию
одной из двух ветвей седалищного нерва (малоберцовый нерв,
тыльное сгибание стопы; большеберцовый нерв, подошвенное
сгибание) (рис. 10.16). Свидетельством правильного положения
кончика иглы является двигательный ответ в стопе при силе тока
Рис. 10.5 Передняя блокада седалищ-
ного нерва, ориентиры в методике Beck.
В соответствие с методикой Beck точка
пункции определяется следующим
образом: линия, соединяющая переднюю
верхнюю подвздошную ость и лонный
бугорок, делится на 3 части; перпендику-
ляр, проведенный из этой линии от точ-
ки, находящейся на границе внутренней
и средней третей ее, достигает линии,
проведенной через большой вертел,
параллельно к первой. Пересечение
линий является точкой пункции при
выполнении блокады; игла направляется
перпендикулярно к поверхности, на кото-
рой лежит пациент.
Рис. 10.6 Направление иглы при
передней блокаде седалищного нерва по
методу Beck: обратите внимание на то,
что из-за малого вертела бедренной
кости иглу очень часто вынуждены
направлять слишком медиально, что
может препятствовать обнаружению
седалищного нерва. (МРТ, поперечный
срез, вид снизу). Нижняя конечность при
всех исследованиях и манипуляциях
находится в нейтральном положении.
1 Передняя верхняя подвздошная ость
2 Лонный бугорок
3 Большой вертел
4 Точка пункции, определяемая по
методу Beck, отмечена нитрокапсулой
1 Точка пункции, определяемая по
методу Beck
2 Направление иглы в методике Beck
3 Малый вертел
4 Седалищный нерв
5 Бугристость седалищной кости
Рис. 10.7 Передняя проксимальная бло-
када седалищного нерва, ориентиры в
методике Meier: проводят линию между
верхней передней подвздошной остью и
серединой лонного сочленения, делят ее
на три равные части и от границы между
внутренней и средней третями проводят
перпендикуляр до пересечения его
с линией, проведенной через большой
вертел бедренной кости параллельно
первой линии. Две линии пересекаются в
точке пункции блокады по Meier. Таким
образом, точка пункции, впервые опи-
санная Beck, в методике Meier смещается
кнутри и книзу, что делает более прос-
тым достижение седалищного нерва.
Рис. 10.8 Передняя проксимальная
блокада седалищного нерва, ориентиры в
методике Meier: проводят линию между
верхней передней подвздошной остью и
серединой лонного сочленения, делят ее
на три равные части и от границы между
внутренней и средней третями проводят
перпендикуляр до пересечения его с ли-
нией, проведенной через большой вертел
бедренной кости параллельно первой
линии. Две линии пересекаются в точке
пункции блокады по Meier. При относи-
тельно перпендикулярном направлении
иглы (сагиттальном) седалищный нерв
достигается на глубине 8-12 см (в данном
случае 8,82 см). На практике обычно игла
направляется краниально и сагиттально.
1 Передняя верхняя подвздошная ость
2 Середина лонного сочленения
3 Большой вертел
4 Точка пункции в методике Meier, от-
мечена нитрокапсулой (для МРТ)
1 Точка пункции в методике Meier, от-
мечена нитрокапсулой
2 Направление иглы (расстояние от
кожи до нерва 8,82 см при вертикаль-
ном направлении иглы)
3 Седалищный нерв
Рис. 10.9 При передней блокаде
седалищного нерва в качестве ориентира
используется межмышечный промежуток
между прямой мышцей бедра и порт-
няжной мышцей. В этом случае точка
пункции находится ниже точки пункции
блокады бедренного нерва на расстоя-
нии ширины ладони. Обратите внимание
на краниальное и несколько латеральное
направление иглы («под бедренную кость»)
(1); «двухпальцевый захват» — двумя
пальцами, расположенными в мышечной
щели, смещают кровеносные сосуды
медиально (2).
Правое бедро
1 Катетер к бедренному нерву
Рис. 10.10 При передней блокаде
седалищного нерва в качестве ориентира
используется межмышечный промежуток
между прямой мышцей бедра и порт-
няжной мышцей. В этом случае точка
пункции находится ниже точки пункции
блокады бедренного нерва на расстоя-
нии ширины ладони. Обратите внимание
на «двухпальцевый захват» — двумя
пальцами, расположенными в мышечной
щели, смещают кровеносные сосуды ме-
диально. При выполнении пункции под
контролем нейростимуляции иногда воз-
никает сокращение на передней поверх-
ности бедра в четырехглавой мышце при
продвижении иглы на 2-4 см в глубину
вследствие стимуляции ветвей бедренно-
го нерва.
1 Прямая мышца бедра
2 Портняжная мышца
3 Бедренная артерия
4 Бедренный нерв
5 Нервные волокна от бедренного
нерва
0,3 мА и длительности импульса 0,1 мс. Если возникает реакция
в мышцах, сухожилия которых прикрепляются в области подко-
ленной ямки (сокращения двуглавой мышцы бедра), необходимо
подтянуть иглу и направить ее более латерально («под бедрен-
ную кость») (рис. 10.17, 10.18). Затем вводят 30 мл МА средней
длительности или длительного действия.
• При выполнении катетерной методики после инъекции МА
катетер 20G вводят проксимально на 4 см через униполяр-
ную иглу (рис. 10.19, 10.20). При достижении кончиком
катетера конца иглы, как правило, возникает ощущение
легкого сопротивления (рис. 10.20), которое обычно пре-
одолевается без особых затруднений, после чего продол-
жается дальнейшее введение катетера.
• Методику необходимо выполнять под контролем перифе-
рической нейростимуляции.
• Если блокада седалищного нерва комбинируется с блокадой
бедренного нерва, то сначала целесообразно выполнять
блокаду бедренного нерва, так как при этом развивается
анестезия передней поверхности бедра, что создает более
комфортные условия для пациента (рис. 10.21,10.22).
Рис. 10.11 Передняя блокада седалищного нерва. В качестве ориентира используется мышеч-
ный промежуток между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей: поперечный срез анато-
мического препарата и МРТ на уровне точки пункции, а. Правая нога, вид снизу, б. МРТ, правое
бедро.
1 Прямая мышца бедра
2 Портняжная мышца
3 Бедренная кость
4 Седалищный нерв
5 Кровеносные сосуды
Рис. 10.12 Передняя блокада седалищного нерва. В качестве ориентира используется межмы-
шечный промежуток между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей. Обратите внимание
на несколько латеральное направление иглы. Нерв достигается обычно на глубине 8-12 см (в
данном случае - на глубине 9,65 см). Однако направлять иглу следует еще и краниально, а также
латерально и кзади, за счет чего глубина введения иглы несколько увеличивается.
1 Большой вертел
2 Точка пункции передней блокады седа-
лищного нерва, определяемая при исполь-
зовании в качестве ориентира межмышеч-
ного промежутка между прямой мышцей
бедра и портняжной мышцей, отмечена
нитрокапсулой.
1 Нитрокапсула, маркирующая точку
пункции
2 Прямая мышца бедра
3 Направление иглы
4 Седалищный нерв
5 Портняжная мышца
6 Кровеносные сосуды
Рис. 10.13 На практике необходимость
точного определения точки пункции для
передней блокады седалищного нерва
не доказана. Достаточным ориентиром
может служить расстояние в ширину
ладони ниже точки пункции бедренного
нерва. Рукой скользят в медиальном на-
правлении от латеральной стороны над
прямой мышцей бедра. Первый медиаль-
ный межмышечный промежуток, который
удается ощутить, является промежутком
между прямой мышцей бедра и портняж-
ной мышцей — здесь и находится точка
пункции. У многих пациентов под этой
точкой можно определить медиальный
край бедренной кости. Точка пункции,
найденная по описанному способу, распо-
лагается еще более медиально на линии,
проходящей через большой вертел бед-
ренной кости, чем в методике Meier.
1 Точка пункции блокады бедренного
нерва
2 Бедренная артерия
3 Точка пункции передней блокады се-
далищного нерва (вариант определе-
ния без дополнительных измерений)
Рис. 10.14 «Двухпальцевый захват» для
определения межмышечного промежутка
между прямой мышцей бедра и портняж-
ной мышцей (правое бедро, вид сверху).
При таком захвате кровеносные сосуды
смещаются медиально. При возникно-
вении сокращения мышц задней группы
бедра иглу необходимо подтянуть к коже
и направить ее латерально, повернув при
этом втулку иглы в медиальном направ-
лении.
Правое бедро, вид сверху
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДАЯ ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАДЫ
СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (ПРИ КОМБИНАЦИИ
С БЛОКАДОЙ БЕДРЕННОГО НЕРВА)
Показания
• Операции на коленном суставе, голени или стопе (напри-
мер, протезирование коленного сустава, остеотомия голо-
вки большеберцовой кости, артродез, сшивание латераль-
ной связки, операции на своде стопы).
• Репозиция переломов голени и стопы.
• Ампутация бедра (рис. 10.23), голени (рис. 10.24) и стопы.
• Региональная симпатическая блокада (например, при рас-
стройствах микроциркуляции, нарушении заживления ран,
сложном региональном болевом синдроме 1).
• Лечение болевых синдромов (например, в послеопераци-
онном периоде, при ахиллодинии, олигоартрите).
• Обезболивание в послеоперационном периоде после то-
тального протезирования коленного сустава, особенно
при неполном разгибании в колене (рис. 10.25). Весьма
спорным остается вопрос о преимуществах комбиниро-
ванного применения длительной блокады седалищного
нерва с длительной блокадой бедренного нерва для аналь-
Рис. 10.15 Передняя блокада седалищ-
ного нерва (вид сбоку): при направлении
иглы кверху седалищный нерв в зависи-
мости от угла ее наклона достигается на
несколько сантиметров более краниаль-
но. Более касательное по отношению к
нерву положение иглы облегчает введе-
ние катетера.
Правое бедро, вид сбоку
1 Краниальное направление иглы
2 Строго сагиттальное направление
иглы
Рис. 10.16 При правильном выполнении
любой методики проксимальной блокады
седалищного нерва ответная реакция
должна возникать в стопе. При этом в
зависимости от стимуляции той или иной
ветви нерва наблюдается либо подош-
венное сгибание стопы (большеберцовая
ветвь, расположенная медиально), либо
тыльное сгибание стопы (малоберцовая
ветвь, расположенная латерально). В
методиках Labat и Mansour адекватной
реакцией считается также сокращение
мышц задней группы бедра (ишиокру-
ральных мышц, сухожилия которых при-
крепляются в области подколенной ямы).
1 Реакция в ответ на стимуляцию боль-
шеберцовой ветви седалищного не-
рва: подошвенное сгибание, поворот
стопы кнутри
2 Реакция в ответ на стимуляцию мало-
берцовой ветви седалищного нерва:
тыльное сгибание, поворот стопы
кнаружи
Рис. 10.17 Если во время передней
блокады седалищного нерва возникает
сокращение мышц задней группы бедра
(ишиокруральные мышцы, сгибатели бед-
ра), то кончик иглы расположен слишком
медиально. Необходимо скорректи-
ровать направление иглы латерально в
сторону седалищного нерва. Для этого
иглу следует подтянуть на несколько
сантиметров к коже и направить ее кон-
чик более латерально («под бедренную
кость»), повернув павильон иглы меди-
ально. При выполнении передних блокад
седалищного нерва необходимо получать
адекватную реакцию в виде движения
стопы (большеберцовая или малоберцо-
вая ветви седалищного нерва).
Правое бедро, вид сзади
1 Седалищный нерв
2 Двигательные ветви к ишиокрураль-
ным мышцам
Рис. 10.18 (Вид сзади). Показаны дви-
гательные ветви, иннервирующие ишио-
круральные мышцы, идущие медиально
от седалищного нерва, и игла, введенная
спереди. См. также Рис. 10.17
Правое бедро, вид сзади
1 Большой вертел
2 Седалищный нерв
3 Кончик иглы
4 Двигательные ветви к ишиокрураль-
ным мышцам
гезии после тотального протезирования коленного суста-
ва. У большинства пациентов после тотальной пластики
коленного сустава добиться адекватной анальгезии выпол-
нением только длительной блокады бедренного нерва не
удается. Дополнительное проведение длительной блокады
седалищного нерва значительно помогает усилить обезбо-
ливающий эффект (Ben-David, 2004; Pham Dang, 2005).
• Травматология (например, обезболивание для изменения
положения тела пациента с целью проведения диагности-
ческого исследования).
Противопоказания
• Общие противопоказания (см. гл. 15).
• Специфических противопоказаний не имеется.
Побочные эффекты и осложнения
Специфические осложнения блокады седалищного нерва не
известны. Имеется всего несколько сообщений о побочных
эффектах. Серьезные осложнения, в том числе поздние, воз-
никают очень редко. Описано развитие дизестезии в течение
1-3 дней, которая разрешается самостоятельно.
Рис. 10.19 Введение постоянного кате-
тера к седалищному нерву через пере-
дний доступ. При краниальном направле-
нии иглы после преодоления небольшого
сопротивления при продвижении катете-
ра через ее кончик, катетер вводится без
затруднений.
1 Введен катетер к бедренному нерву
Рис. 10.20 Введенная спереди игла
достигает седалищного нерва; катетер
продвинут через иглу в краниальном
направлении.
Правое бедро, вид сзади и сбоку
1 Кончик введенной спереди иглы
вблизи седалищного нерва
2 Часть катетера, введенного через
иглу
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Нога должна находиться в нейтральной позиции. По дан-
ным Vloka et al. (2000), в отличие от пункции на уровне ма-
лого вертела (методика Beck), при пункции, выполняемой
более дистально, целесообразно также поворачивать ногу
кнаружи. В то же время это не подтверждается нашим лич-
ным опытом.
• При использовании «двухпальцевого захвата» существенно
снижается риск пункции сосудов и значительно сокраща-
ется расстояние от кожи до нерва (Meier, 1999b).
• В отличие от классической передней методики Beck точка
пункции при блокаде по Meier находится на 1-1,5 см более
медиально и дистально, что позволяет избежать контакта
иглы с надкостницей бедренной кости (Meier, 1999а).
• Ход глубоких кровеносных сосудов можно также опре-
делить при помощи допплерографии (Biittner and Meier,
1999).
• Если не возникает ответной реакции на стимуляцию, иглу
следует подтянуть к коже и направить более латерально
(Meier, 2001).
• Продвижение катетера может быть облегчено предвари-
тельным введением МА.
• Продвижение катетера за кончик иглы более чем на 4 см не
дает существенных преимуществ (рис. 10.26).
• При выполнении блокады в комбинации с блокадой бед-
ренного нерва не требуется изменения положения паци-
ента.
• Начало действия блокады можно установить по развитию
сопутствующей симпатической блокады путем выявления
повышения температуры подошвенной поверхности сто-
пы, измеренной с помощью поверхностного термометра
(Biittner and Meier, 1999).
Рис. 10.21 Выполнение передней бло-
кады седалищного нерва возможно даже
у тучных пациентов, у которых глубина
расположения седалищного нерва может
составлять 13-15 см. Обратите внимание
на захват левой рукой.
Рис. 10.22 У тучных пациентов особен-
но эффективна комбинация длительных
блокад бедренного и седалищного нерва;
этому пациенту блокаду выполнена пе-
ред тотальным протезированием колен-
ного сустава.
>UN
Рис. 10.23 Планируемая ампутация
бедра, операция на культе бедра, фан-
томные боли и/или боли в культе - все
эти состояния являются показаниями
к длительной проксимальной блокаде
седалищного нерва. Если условия опера-
ции не позволяют выполнить переднюю
блокаду седалищного нерва можно ис-
пользовать протяженный задний доступ.
Когда ампутация уже выполнена, пациент
может контролировать продвижение
иглы, сообщая информацию о возникно-
вении фантомной боли в ответ на стиму-
ляцию нерва («стопа опускается книзу»).
КБН (NFK): катетер к бедренному нерву
ДПБСН (KAI): длительная передняя
блокада седалищного
нерва
Рис. 10.24 Пациент с травматической ампутацией голени, переломом надколенника и хирурги-
ческой фиксацией L1. Показаниями к выполнению срочной местной блокады явились фантомные
боли, некупируемые в течение 3 дней после травмы. Применение нейроаксиальной блокады было
исключено из-за наличия перелома позвоночника, в то же время имелась возможность установки
катетера к седалищному нерву через передний доступ. Комбинация с блокадой бедренного нерва
под контролем пациента и нейростимуляции обеспечили адекватное обезболивание.
Рис. 10.25 В тех случаях, когда после
тотального протезирования коленного
сустава затруднено разгибание ноги в ко-
ленном суставе применение длительной
блокады седалищного нерва в сочетании
с блокадой бедренного нерва имеет
большое значение для обеспечения хо-
рошей послеоперационной подвижности
нижней конечности.
«З-в-1»: блокада бедренного нерва
ДПБСН (KAI): длительная передняя
блокада седалищного
нерва
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
В классической передней методике Beck (1963) седалищный
нерв достигается относительно дистально, что часто приводит
к неадекватной анестезии заднего кожного нерва бедра. Это
может вызывать определенные проблемы у пациентов, кото-
рым требуется наложение турникета на бедро. Кроме того,
при методике Beck бывает достаточно трудно локализовать
седалищный нерв (рис. 10.6). В модифицированной методи-
ке Meier при направлении иглы под углом 75° к поверхности
кожи седалищный нерв достигается на 3-4 см более прокси-
мально, что обеспечивает также анестезию заднего кожного
нерва бедра (Meier, 1999а). Диаметр седалищного нерва, са-
мого большого нерва тела человека, действительно впечатля-
ет. В анатомических исследованиях после введения в катетер
10 мл метиленового синего обычно окрашивается только часть
нерва (Meier, 1999а) (рис. 10.27). Чтобы достичь полной анес-
тезии седалищного нерва, необходимо ввести не менее 20 мл
МА. При проведении анестезии пациент должен лежать таким
образом, чтобы анестезируемая нога находилась в нейтраль-
ном положении. В такой позиции не возникает необходимос-
ти контакта иглы с костью, и стимулирующая игла может быть
продвинута под бедренную кость (малый вертел) значительно
более легко. Расстояние от кожи передней поверхности бедра
до седалищного нерва у взрослых составляет 6-10 см при вер-
тикальном направлении иглы. При краниальном направлении
иглы это расстояние увеличивается до 8-12 см, а в некоторых
случаях — у мускулистых или тучных пациентов — до 13-
15 см (Bridenbaugh and Wedel, 1998; Brown, 1996; Chelly et al.,
1997; Ericksen et al., 2002). Следует избегать возникновения
парестезий. Необходимо помнить, что сокращения большой
ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию
бедра при нейростимуляции, не являются адекватной реак-
цией. На близость седалищного нерва указывает реакция ин-
нервируемых им мышц (ишиокруральных мышц, трехглавой
мышцы голени, передней большеберцовой, группы малоберцо-
вых мышц) (Kaiser et al., 1990; Wagner, 1994; Wagner and MiBler,
1987). Двигательная реакция в виде подошвенного (больше-
берцовый нерв) или тыльного (малоберцовый нерв) сгибания
стопы должна достигаться при силе тока 0,3 мА и длительности
импульса 0,1 мс. В своем исследовании Neuburger с соавторами
(2001) показали, что результат блокады не зависит от того, в
какой группе мышц (иннервируемой малоберцовым или боль-
шеберцовой нервами) возникает ответ на стимуляцию. При
правильной нейростимуляции (при силе тока меньше 0,5 мА)
успешная блокада может достигаться более чем в 95% случаев
(Chelly et al., 1999; Niesel, 1994). Выполнение блокады по мето-
дике с неподвижной иглой является более предпочтительным,
так как позволяет при помощи аспирации исключить пункцию
сосуда и случайное внутрисосудистое введение МА (Biittner
and Meier, 1999; Winnie, 1975).
Для достижения адекватной анестезии необходимо вводить
30 мл МА средней длительности или длительного действия в со-
ответствующей конецентрации (Bridenbaugh and Wedel, 1998;
Chelly and Delany, 1999; Wagner and Taeger, 1988) (рис. 10.28).
При сочетании с блокадой поясничного сплетения (пояснич-
ная компартментная блокада или блокада «З-в-1») требуется
дополнительно 30-40 мл МА. При необходимости полной
анестезии нижней конечности комбинация передней блока-
ды седалищного нерва с блокадой бедренного нерва является
хорошей альтеранативой другим анестезиологическим посо-
биям, так как обе блокады выполняются в одном стерильном
поле без изменения положения ноги (рис. 10.9, 10.14). Блока-
ду бедренного нерва в этом случае следует проводить в первую
очередь. Вполне осуществимой является установка катетера с
целью длительной анестезии или анальгезии, поскольку седа-
лищный нерв окружен фасциальной оболочкой на всем протя-
жении бедра от места его выхода через подгрушевидное отвер-
стие до входа в подколенную ямку (Benninghoff and Goerttler,
1975; Clara, 1959; Meier, 1999a). Заведение катетера более чем
на 4-5 см за кончик иглы может приводить к проникновению
его в полость малого маза, чего следует избегать (рис. 10.26). В
исследовании Мейер (1999b) у 85 пациентов катетер оставался
в месте пункции в среднем 4 дня (максимум до 8 дней). При
этом инфицирования точки пункции не наблюдалось. Также
не было отмечено побочных эффектов, осложнений или раз-
вития неврологического дефицита.
Sala-Blanch и соавторы (2004) описали два случая выпол-
нения передней блокады седалищного нерва, в которых после
локализации нерва при помощи нейростимуляции на КТ было
обнаружено, что игла (и катетер) находились в эпиневральной
оболочке. Несмотря на это, значимого повреждения нерва не
возникло.
С целью лечения болевых синдромов при проведении дли-
тельной передней блокады седалищного нерва применяют
инфузии ропивакаина 0,33% (3,3 мг/мл) со скоростью введе-
ния 6 мл/ч или болюсные инъекции ропивакаина 0,2-0,375%
(2-3,75 мг/мл) по 20 мл каждые 6-8 ч (Meier, 2001). Максималь-
ная доза ропивакаина не должна превышать 37,5 мг/ч. Biittner
и Meier (1999) проанализировали свой клинический опыт при-
менения длительной анестезии с использованием ропивакаи-
на для лечения болевого синдрома и выявили, что в более чем
6000 случаев данная методика не сопровождалась какими-либо
осложнениями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Передняя (вентральная) методика позволяет производить бло-
каду седалищного нерва пациенту в положении лежа на спине.
В процессе выполнения анестезии не возникает необходи-
мости изменять положение пациента. Таким образом, блока-
да может быть выполнена, например, при наличии переломов
позвоночника, костей таза или длинных трубчатых костей, а
также при ожирении, хроническом полиартрите и других со-
стояниях, затрудняющих перемещение пациента. Если перво-
начально проводится блокада бедренного нерва, удается избе-
жать контакта с надкостницей, то передняя блокада седалищ-
ного нерва выполняется практически безболезненно. Моди-
фикация методики по Meier позволяет обеспечить анестезию
заднего кожного нерва бедра. Катетер может быть установлен
довольно легко, без потенциального риска, возникающего при
проведении трансглютеальной или парасакральной блокады
седалищного нерва. В качестве длительной процедуры мето-
дику можно использовать для послеоперационного обезболи-
вания после больших операций на колене, голени и стопе, а
также для лечения болевых синдромов дистальнее колена и для
региональной симпатической блокады.
Рис. 10.26 Слишком глубокое введение
катетера к седалищному нерву из перед-
него доступа может привести к его про-
никновению в полость малого таза через
подгрушевидное отверстие.
Правая ягодичная область, вид сзади
1 Игла введена в переднюю поверх-
ность бедра
2 Седалищный нерв
3 Катетер
4 Подгрушевидное отверстие с седа-
лищным нервом
Рис. 10.27 Вид сзади. Наши исследо-
вания с применением красителя (мети-
леновый синий) на трупе показали, что
минимальный объем, требующийся для
блокады седалищного нерва, составляет
20 мл.
Правая ягодичная область, вид сзади
1 Седалищный нерв: окрашенная мало-
берцовая часть
2 Седалищный нерв: неокрашенная
большеберцовая часть
Рис. 10.28 Распределение местного
анестетика после передней блокады
седалищного нерва (контраст был добав-
лен к МА).
-* Катетер
10.3 Дорсо-дорсальная (проксимальная) блокада
седалищного нерва (по Raj) (в положении лежа на спине)
Седалищный нерв покидает полость малого таза через боль-
шое седалищное отверстие и следует по направлению к бедру
между большим вертелом и бугристостью седалищной кости.
При сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе
седалищный нерв натягивается, располагаясь относительно
поверхностно под большой ягодичной мышцей в борозде
между большим вертелом и бугристостью седалищной кости
(рис. 10.29, 10.30).
Анатомические ориентиры
Анатомическими ориентирами являются большой вертел бед-
ренной кости и бугристость седалищной кости. Эти образования
соединяют линией, середина которой служит точкой пункции.
Положение пациента
Пациент лежит на спине. Анестезируемая конечность мак-
симально согнута в тазобедренном суставе (на 90-120°) и на
90° — в коленном суставе.
Процедура
Иглу 20G длиной 10-15 см соединяют с нейростимулятором и
продвигают проксимально, вертикально к поверхности кожи.
К седалищному нерву приближаются через 5-10 см. При появ-
лении двигательной реакции в стопе (подошвенное или тыль-
ное сгибание) при силе тока 0,3 мА и длительности импульса
0,1 мс вводят 30 мл МА средней длительности или длительного
действия (рис. 10.31).
Длительная анестезия: катетер заводят на 4-5 см за кончик
иглы после введения МА (рис. 10.32).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
(см. методику передней блокады седалищного нерва)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Специфические побочные эффекты или осложнения не извес-
тны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Raj и соавторы (1975) описали методику как одноэтапную
процедуру, однако при данной технике выполнения блока-
ды также имеется возможность установить катетер и, таким
образом, провести длительную анестезию (см. ниже).
• Анестезируемую ногу можно поместить на специальную
подставку (позиция для литотомии) (рис. 10.31) (Meier and
Biittner, 2001).
• Эта методика является хорошей альтернативой передней
блокаде седалищного нерва. Если проведение последней
оказывается затруднительным, то выполняют дорсо-дор-
сальную блокаду в положении пациента лежа на спине.
Рис. 10.29 (Дорсальная) Подъягодичная блокада седалищного нерва по Raj. Нерв следует посере-
дине между большим вертелом и бугристостью седалищной кости. Пациент лежит на спине, нога
согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.
1 Большой вертел бедренной кости
2 Бугристость седалищной кости
3 Седалищный нерв
4 Точка пункции
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Методика Raj, также называемая дорсо-дорсальной методикой,
была предложена в 1975 г. (Raj et al., 1975). Она является не-
сложной в исполнении и представляет альтернативу передней
блокаде седалищного нерва (Meier and Heinrich, 1995). Методи-
ка Raj также выполняется пациенту в положении лежа на спи-
не. Ее преимуществом является более короткое расстояние от
кожи до седалищного нерва. Недостаток методики в том, что
возникает необходимость в изменении и удержании анестези-
руемой ноги, что может причинять дополнительную боль па-
циенту, например, при переломах. При условии, что пациент
не испытывает боли, анестезируемую ногу можно поместить
на специальную подставку. В настоящее время недостаточно
исследований этой методики для того, чтобы оценить ее с на-
учной точки зрения. Для анестезии применяют 30 мл лидокаи-
на 1% (10 мг/мл) или мепивакаина 1% (10 мг/мл) или комбина-
цию МА средней длительности или длительного действия (на-
пример, 20 мл мепивакаина 1% [10 мг/мл] с 10 мл ропивакаина
0,75% [7,5 мг/мл]). От момента введения МА до начала действия
блокады должно пройти 15-30 мин, что необходимо учиты-
Рис. 10.30 Подъягодичная блокада
седалищного нерва по Raj. Линия, со-
единяющая большой вертел бедренной
кости и бугристость седалищной кости,
разделена пополам. Середина линии яв-
ляется точкой пункции. Иглу продвигают
в краниальном направлении, вертикально
к поверхности кожи. На глубине 5 см
(максимум 10 см) при правильном поло-
жении иглы должно возникнуть движе-
ние стопы.
1 Большой вертел бедренной кости
2 Седалищный нерв
3 Бугристость седалищной кости
Рис. 10.31 Подъягодичная блокада
седалищного нерва по Raj. При введении
иглы с нейростимулятором необходимо
наблюдать за стопой (областью, в кото-
рой ожидается возникновение реакции).
Рис. 10.32 Подъягодичная блокада се-
далищного нерва по Raj. Введение
катетера не вызывает затруднений.
вать при определении времени начала операции (Meier and
Heinrich, 1995). До сих пор не появлялось сообщений о про-
ведении длительной анестезии с помощью этой методики. Тем
не менее при выполнении дорсо-дорсальной блокады катетер
устанавливается без особых затруднений в связи с прямым на-
правление иглы (Meier and Biittner, 2001). С целью длительной
анестезии катетер заводят за кончик изолированной иглы на
4-5 см проксимально после введения МА. (Комментарий: кате-
тер достаточно хорошо функционирует, и когда пациент пере-
ходит в положение сидя.)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дорсо-дорсальная блокада седалищного нерва является легко
выполнимой методикой с очень низкой частотой осложнений.
Ее преимущества заключаются в том, что она выполняется в
положении пациента лежа на спине при относительно неглу-
боком расположении седалищного нерва от поверхности тела.
Данная методика может применяться как альтернатива пере-
дней блокаде при условии безболезненного изменения поло-
жения анестезируемой ноги.
Рис. 10.33 Установлен катетер к седа-
лищному нерву, введенный в соответс-
твии с подъягодичной методикой блока-
ды по Raj.
10.4 Проксимальная латеральная блокада
седалищного нерва (в положении пациента на спине)
МЕТОДИКА
Анатомические ориентиры
Большой вертел бедренной кости, бугристость седалищной
кости.
Положение пациента
Пациент лежит на спине, анестезируемая нога в нейтральном
положении. Небольшую подушку помещают в подколенную
ямку, так чтобы большой вертел несколько выдвинулся вперед.
Процедура
Точка пункции для проксимальной блокады седалищного не-
рва из латерального доступа находится на 3-5 см дистальнее
наиболее выступающей боковой части большого вертела. Кожу
пунктируют на уровне задней границы бедренной кости. Изо-
лированную иглу 20G длиной 12-15 см направляют дорсаль-
но (под углом 15-30°) и краниально, ответная реакция долж-
на возникать в стопе, как при передней блокаде седалищно-
го нерва (рис. 10.34-10.36). При выполнении блокады могут
наблюдаться многократные сокращения мышц задней повер-
хности бедра (Gligorijevic, 2000). Седалищный нерв достига-
ется на глубине 8-12 см (рис. 10.37), правильное положение
кончика иглы вблизи нерва подтверждается возникновением
двигательной реакции в области стопы (тыльное или подош-
венное сгибание стопы) при силе тока 0,3 мА и длительности
импульса 0,1 мс. После тщательной аспирации вводят 20-30 мл
МА средней длительности или длительного действия.
ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ,
ОСЛОЖНЕНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
(см. переднюю блокаду седалищного нерва)
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Чтобы лучше ориентироваться в анатомических структу-
рах, можно поместить руку под ягодицы и пальпаторно
определить бугристость седалищной кости.
• Если не возникает двигательной реакции в стопе, следу-
ет подтянуть иглу, направить ее кпереди и продвинуть
снова.
• При описанном направлении иглы первым стимулиру-
ется малоберцовый нерв. Таким образом, при этой ме-
тодике в первую очередь возникает тыльное сгибание
стопы.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Впервые описанный в 1959 г. Ichiyanagi латеральный прок-
симальный доступ не получил первоначально широкого
распространения; к методике вернулись вновь в 1985 г.,
когда Guardini с соавторами предложили ее модификацию.
Guardini сообщал об успешном выполнении блокады в 95%
случаев. Методику можно выполнять без изменения поло-
жения пациента. Процедура не подходит для пациентов с
переломами шейки бедра, гематомами этой области или
при протезировании тазобедренного сустава в анамнезе
с анестезируемой стороны (может быть нарушена анато-
мическая ориентация). В том месте, где достигается седа-
лищный нерв при выполнении блокады, он идет вместе с
нижней ягодичной артерией позади четырехглавой мыш-
цы бедра. Артерия располагается медиальнее седалищного
нерва. Задний кожный нерв бедра, который обычно отде-
ляется от седалищного нерва более краниально, иногда
блокируется неадекватно, вследствие чего во время опера-
ции с наложением давящей повязки может возникать боль
по задней поверхности бедра.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Латеральная проксимальная блокада седалищного нерва в
сочетании с анестезией поясничного сплетения эффективна
при операциях на коленном суставе или голени. При большой
окружности бедра могут возникать проблемы с определением
анатомических ориентиров.
Рис. 10.34 Точка пункции для прокси-
мальной блокады седалищного нерва
из латерального доступа находится на
3-5 см дистальнее наиболее выступаю-
щей боковой части большого вертела.
Кожу пунктируют на уровне задней гра-
ницы бедренной кости. Иглу направляют
дорсально (под углом 15-30°) и крани-
ально, ответная реакция должна возни-
кать в стопе, как при передней блокаде
седалищного нерва.
1 Большой вертел бедренной кости
Рис. 10.35 МРТ, поперечный срез.
Латеральная проксимальная блокада
седалищного нерва: обратите внимание
на несколько дорсальное направление
иглы, необходимое для обеспечения
контакта с седалищным нервом.
1 Точка пункции, промаркированная
нитрокапсулой
2 Седалищный нерв
3 Бугристость седалищной кости
1 Большой вертел бедренной кости
2 Точка пункции
Рис. 10.36 Седалищный нерв, вид сбоку.
1 Седалищный нерв
2 Бугристость седалищной кости
3 Большой вертел бедренной кости
Рис. 10.37 Латеральный доступ для
проксимальной блокады седалищного
нерва (вскрытие в положении трупа
на левом боку, вид сзади). Несколько
дорсальное направление иглы делает
возможным тангенциальный доступ к
седалищному нерву, что приводит к
первоначальной стимуляции большебер-
цовой части седалищного нерва, а не
латеральной малоберцовой.
1 Большой вертел бедренной кости
2 Седалищный нерв
3 Бугристость седалищной кости
10.5 Проксимальная блокада седалищного нерва
(в положении пациента лежа на боку)
Ягодичная область ограничена треугольником, вершиной ко-
торого является задняя верхняя подвздошная ость, медиальный
угол образован бугристостью седалищной кости, а латераль-
ный — большим вертелом бедренной кости (рис. 10.38). Две
стороны и основание треугольника образуют три линии-ори-
ентира: остисто-бугристую линию, остисто-вертельную и буг-
ристо-вертельную. Эти линии являются основой для анатоми-
ческого ориентирования при выполнении всех проксималь-
ных дорсальных методик блокад седалищного нерва.
МЕТОДИКА ДОРСАЛЬНОЙ
ЧРЕЗЪЯГОДИЧНОЙ (ТРАНСГАЮТЕЛЬНОЙ)
БЛОКАДЫ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Дорсальная чрезъягодичная блокада
седалищного нерва (по Labat,
классическая методика)
Заднюю методику Labat называют стандартной. Она выполня-
ется в положении пациента лежа на боку. Процедура особенно
хорошо сочетается с поясничной компартментной блокадой,
поскольку при этом не требуется дополнительного изменения
положения пациента.
2
Рис. 10.38 Правая нога, вид сзади:
треугольник между верхней задней под-
вздошной остью, большим вертелом и буг-
ристостью седалищной кости используется
для ориентировки при всех проксимальных
блокадах седалищного нерва, выполняе-
мых дорсально. Седалищный нерв выходит
из полости малого таза через подгруше-
видное отверстие; он пересекает остисто-
бугристую линию на 6 см каудальнее ости
(точка пункции по методике Mansour), и
выходит из треугольника в середине буг-
ристо-вертельной линии (точка пункции
при дорсальной подъягодичной методике
Raj). При классической методике Labat в
качестве ориентира используется остис-
то-вертельная линия. При длительной
дорсальной методике в положении паци-
ента на боку точку пункции выбирают в
соответствии с блокадой по Mansour, или
по Labat, а иглу направляют к середине
бугристо-вертельной линии.
Правая половина таза, вид сзади
1 Задняя подвздошная ость
2 Большой вертел
3 Бугристость седалищной кости
Рис. 10.39 Задняя блокада седалищного
нерва, методика Labat. Анестезируемая
нога расположена так, что ось бедренной
кости лежит на продолжении бугристо-
вертельной линии. Точка пункции нахо-
дится на 4-5 см каудальнее, на перпен-
дикуляре, проведенном через середину
линии, проходящей между задней верх-
ней подвздошной остью и большим вер-
телом. Линия, соединяющая крестцовое
отверстие и большой вертел пересекает
этот перпендикуляр в точке пункции.
1 Задняя верхняя подвздошная ость
2 Большой вертел
3 Крестцовое отверстие
4 Точка пункции
Анатомические ориентиры
Задняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной
кости.
Положение пациента
Пациент лежит на боку, сторона, на которой производится
блокада, обращена кверху. Нижняя нога может быть вытянута,
анестезируемая нога — согнута на 30-40° в тазобедренном и
на 70° в коленном суставах. Задняя верхняя подвздошная ость
и большой вертел служат анатомическими ориентирами, их
маркируют и соединяют линией. При сгибании ноги в тазо-
бедренном суставе ось бедренной кости становится продолже-
нием этой соединяющей линии.
Процедура
Отмечают середину линии, соединяющей ость подвздошной кос-
ти и большой вертел; из этой точки под прямым углом каудаль-
но проводят еще одну линию длиной 4 см (максимум — 5 см).
Конец второй линии является местом пункции (рис. 10.39). В
качестве дополнительного ориентира можно провести линию,
соединяющую большой вертел и крестцовое отверстие (Winnie,
1975). Она будет пересекать предыдущую перпендикулярную ли-
нию в установленной точке пункции (рис. 10.39).
Изолированную иглу 20G длиной 10-15 см вводят вер-
тикально к поверхности кожи (рис. 10.40, 10.41). Методика
иммобилизованной иглы позволяет выполнить аспирацию
(Winnie, 1969) (рис. 10.42). При касании иглой надкостни-
Рис. 10.40 Задняя блокада седалищного
нерва, методика Labat. Пункцию про-
изводят перпендикулярно поверхности
кожи. Нерв достигается на глубине
7,5-12 см. Двигательная реакция в ответ
на стимуляцию нерва должна наблюдать-
ся в стопе, при этом сокращение исхио-
круральных мышц (сгибателей бедра)
также рассматривается как адекватная
реакция. Сокращение ягодичных мышц,
часто наблюдающееся при продвижении
иглы, не является адекватной реакцией,
при его возникновении иглу необходимо
ввести глубже.
Рис. 10.41 Задняя блокада седалищного
нерва, методика Labat. Пункцию про-
изводят перпендикулярно поверхности
кожи. Нерв достигается на глубине
7,5-12 см.
Рис. 10.42 Задняя блокада седалищного
нерва, методика Labat. Пункцию про-
изводят перпендикулярно поверхности
кожи. Нерв достигается на глубине
7,5-12 см. Для исключения внутрисосу-
дистого попадания МА при его введении
необходимо выполнять аспирацию через
небольшие интервалы.
Рис. 10.43 С целью выполнения дли-
тельной задней блокады седалищного
нерва по методике Labat иглу необхо-
димо направлять по ходу седалищного
нерва, то есть к середине линии, соеди-
няющей седалищный бугор и большой
вертел. При этом игла подходит к нерву
по касательной, что позволяет без осо-
бых затруднений ввести катетер.
Правая половина таза, вид сзади
1 Задняя верхняя подвздошная ость
2 Большой вертел бедренной кости
3 Седалищный бугор
4 Точка пункции в классической мето-
дике Labat
5 Точка, которую необходимо достичь
при выполнении длительной задней
блокады седалищного нерва
Рис. 10.44 Направление иглы при
выполнении длительной задней блокады
седалищного нерва через катетер
(см. также рис. 10.43).
1 Седалищный бугор
2 Точка, которую необходимо достичь
при выполнении длительной задней
блокады седалищного нерва
3 Большой вертел бедренной кости
Рис. 10.45 Показано то же, что и на
рис. 10.44, но на анатомическом препа-
рате.
1 Седалищный бугор
2 Седалищный нерв
3 Большой вертел бедренной кости
Рис. 10.46 Длительная задняя блокада
седалищного нерва. Кончик иглы должен
направляться по ходу седалищного нерва
к средней трети линии, соединяющей
бугристость седалищной кости и боль-
шой вертел бедренной кости.
Рис. 10.47 При длительной задней бло-
каде седалищного нерва катетер вводит-
ся без затруднений.
цы бедренной кости записывают глубину, на которой оно
возникло, затем иглу подтягивают в обратном направлении
до появления возможности коррекции ее положения и про-
двигают вновь. Иглу не следует вводить глубже измеренного
расстояния во избежание попадания ее в полость малого таза.
Направление иглы корректируют веерообразно вдоль линии
Labat до возникновения видимой дистальной двигательной
реакции в зоне иннервации седалищного нерва (больше-
берцовый и малоберцовый нервы). Нерв достигается через
7,5-15 см (Chelly and Delauny, 1999). Затем вводят 30-40 мл
МА средней длительности или длительного действия в соот-
ветствующей концентрации.
Длительная методика может быть выполнена из той же точ-
ки пункции при изменении направления иглы. В этом случае
иглу вводят не перпендикулярно к поверхности кожи, а по на-
правлению к средней трети линии, соединяющей бугристость
седалищной кости и большой вертел, где проходит седалищ-
ный нерв от ягодичной области к задней поверхности бедра
(рис. 10.43-10.47). Нерв достигается через 8-12 см при введе-
нии иглы под углом 45° к коже.
Дорсальная (чрезъягодичная) длительная
блокада седалищного нерва (по Meier)
Анатомические ориентиры
Задняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной
кости, бугристость седалищной кости.
Ориентиры устанавливают по остисто-бугристой и бугрис-
то-вертельной линиям (Polino et al., 2000; Rongstad et al., 1996).
Остисто-бугристая линия проходит от задней верхней под-
вздошной ости к бугристости седалищной кости. Подгрушевид-
ное отверстие проецируется на середину этой линии, которая
также соответствует точке пункции. Бугристо-вертельная линия
соединяет бугристость седалищной кости и большой вертел. Ее
делят на три части. Седалищный нерв идет между внутренней и
средней третями указанной линии (рис. 10.48-10.50).
Положение пациента
Пациент лежит на боку, анестезируемая сторона обращена
кверху. Нижняя нога вытянута, анестезируемая нога — согнута
на 30-40° в тазобедренном и на 70° в коленном суставах.
Рис. 10.48 Длительная задняя блокада
седалищного нерва (в модификации
Meier). Точка пункции находится на
середине остисто-бугристой линии; иглу
следует направлять по ходу седалищного
нерва, то есть к середине линии, соеди-
няющей седалищный бугор и большой
вертел бедренной кости. При этом игла
подходит к нерву по касательной, что
позволяет ввести катетер без особых
затруднений.
1 Задняя верхняя подвздошная ость.
2 Большой вертел бедренной кости
3 Бугристость седалищной кости
Процедура
Изолированную иглу 20G дайной 10-15 см вводят под углом
около 45° к поверхности кожи в направлении границы между
внутренней третью и средней третью бугристо-вертельной ли-
нии. Седалищный нерв достигается на глубине 10-12 см. При
необходимости коррекции направления иглы ее следует направ-
лять медиально. Возникновение реакции в стопе при силе тока
0,3 мА и длительности импульса 0,1 мс указывает на правильное
положение кончика иглы; вводят 20-30 мл МА средней длитель-
ности или длительного действия. Касательное положение иглы по
отношению к седалищному нерву позволяет установить катетер
(рис. 10.51). Катетер заводят каудально за кончик иглы на 3-5 см.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДАЯ ЗАДНИХ ПРОКСИМАЛЬНЫХ БЛОКАД
СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Показания
(в сочетании с поясничной компартментной блокадой)
• Операции на колене, голени или стопе (включая операции
с наложением давящей повязки на бедро, например тоталь-
ное протезирование коленного сустава, остеотомия голо-
вки большеберцовой кости, артродез, шов боковой связки,
операции на своде стопы).
• Репозиции переломов голени и стопы.
• Ампутации бедра, голени и стопы.
• Региональная симпатическая блокада (нарушение микро-
циркуляции, нарушение заживления ран, комплексный ре-
гиональный болевой синдром I).
• Лечение болевых синдромов (например, после операций,
при ахиллодинии, олигоартрите).
• Травматология (например, обезболивание при проведении
диагностических исследований).
Противопоказания
• Общие противопоказания (см. гл. 15).
• Нарушения коагуляции.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Сообщения об осложнениях и побочных эффектах немного-
численны. Серьезные осложнения и отдаленные последствия
чрезвычайно редки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Сочетание с поясничной компартментной блокадой поз-
воляет обеспечить адекватную анестезию всей нижней ко-
нечности.
• В блокаду обычно вовлекается задний кожный нерв бедра, что
обеспечивает хорошую переносимость давящей повязки.
• Процедуру следует выполнять под контролем нейростиму-
ляции. В отличие от блокад седалищного нерва, выполняе-
мых при положении пациента на спине, сокращение бед-
ренных мышц также является адекватной реакцией.
• Часто первоначально стимулируется большая ягодичная
мышца, однако адекватной считается двигательная реакция
в голени и стопе.
• В связи с риском пункции крупных сосудов целесообразно
применение допплерографии.
• Определить начало действия блокады можно по повыше-
нию подошвенной температуры, измеренной с помощью
поверхностного термометра.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Дорсальная чрезъягодичная методика блокады седалищного
нерва впервые была описана Labat в 1924 г. Наиболее важное
дополнение к ней было предложено Winnie в 1975 г. Оно за-
ключалось в определении линии, соединяющей вертел бедрен-
ной кости и крестцовое отверстие, что облегчило определение
точки пункции.
Чрезъягодичная методика блокады седалищного нерва
обеспечивает хорошее или очень хорошее качество анестезии.
Крестцовое сплетение блокируется практически полностью. Од-
нако необходимо помнить, что при этом в блокаду включаются
и ветви крестцового сплетения: нижний ягодичный и срамной
нервы (Mansour and Benetts, 1996; Wagner, 1994), что приводит к
гипостезии области промежности и возможной задержке мочи.
При выполнении блокады по Labat существует вероятность по-
падания иглы в полость малого таза. Также возможна случайная
пункция кровеносных сосудов, в частности нижней ягодичной
артерии (Meier, 2001; Wagner, 1994) (рис. 10.52). Нижняя яго-
дичная артерия является самым крупным сосудом, отходящим
от внутренней подвздошной артерии, она следует на 1-2 см
медиальнее линии, начинающейся от места пункции при прок-
симальной методике блокады в положении пациента на боку
(рис. 10.53). Вследствие этого дайна перпендикуляра, указываю-
Рис. 10.51 Установлен катетер для
задней блокады седалищного нерва.
Рис. 10.49 То же, что и на рис. 10.48,
вид снизу сзади.
1 Большой вертел
2 Седалищный бугор
Рис. 10.50 То же, что и на рис. 10.49,
показано на анатомическом препарате.
Правое бедро, вид снизу сзади.
1 Большой вертел
2 Седалищный бугор
3 Седалищный нерв
щего точку пункции, не должна превышать 4 см. При необходи-
мости выполнения чрезъягодичной блокады седалищного нерва
пациенту с расстройствами коагуляции во избежание случайной
пункции сосуда целесообразно применять допплерографию
(рис. 10.54). Блокаду всегда следует проводить под контролем
нейростимуляции. Двигательная реакция должна наблюдаться
в голени или стопе. Влияет’ ли на результат блокады то, какая
группа мышц оказывается простимулированной (иннервируе-
мая большеберцовым нервом или малоберцовым нервом), ос-
тается дискуссионным вопросом. В отличие от блокад седалищ-
ного нерва, выполняемых в положении пациента на спине, при
дорсальной методике также является адекватной двигательная
реакция исхиокруральных мышц.
Блокада седалищного нерва в качестве селективной анесте-
зии при операциях используется только в некоторых ситуациях
(например, при операциях на стопе). При наложении давящей
повязки на бедро необходимо сочетание с блокадой пояснич-
ного сплетения. В этом случае комбинация поясничной компар-
тментной блокады с дорсальной методикой является наиболее
рациональной, так как при выполнении анестезии не требуется
изменения положения пациента. Если при операции накладыва-
ется давящая повязка в области голени, то обеспечивают адекват-
ную дополнительную анестезию внутреннего кожного нерва.
При сочетании блокад поясничного и крестцового
сплетения требуется 60 мл МА в адекватной концентрации
(рис. 10.55).
Недостатком методики Labat является перпендикулярное
ходу нерва направление иглы, которое затрудняет постановку
катетера либо делает его продвижение невозможным. Чтобы
облегчить введение катетера, требуется изменение направле-
ния иглы. Это делают Meier с соавторами, которые выполняют
длительную дорсальную блокаду седалищного нерва, исполь-
Рис. 10.52 При методике Labat слишком
медиальная пункция может оказаться
внутрисосудистой, поэтому максималь-
ное расстояние от остисто-вертельной
линии не должно превышать более 5 см.
Показана аспирация крови после пунк-
ции сосуда.
Рис. 10.53 При методике Labat следует
избегать слишком медиальной пункции,
чтобы не затронуть кровеносные сосуды.
Правая ягодичная область, вид сзади
1 Седалищный нерв
2 Нижняя ягодичная артерия
зуя простые анатомические ориентиры: остисто-бугристую и
бугристо-веретельную линии. Их методика легко выполнима в
клинических условиях и проведена уже большому количеству
пациентов (Meier et al., 1999b). Также введение катетера облег-
чается при направлении иглы от классической точки пункции
по Labat к средней трети между седалищным бугром и боль-
шим вертелом. Установка катетера целесообразна только в
тех случаях, когда предполагается, что боль будет сохраняться
более 24 ч (лечение болевых синдромов, симпатическая бло-
када), например при тотальном протезировании коленного
сустава, особенно в тех случаях, когда уже сформирована сги-
бательная контрактура, так как в послеоперационном периоде
после такой операции могут возникать выраженные боли по
задней поверхности колена. Вследствие того что седалищный
нерв содержит значительную долю симпатических волокон,
рационально выполнение его длительной анестезии с целью
лечебной или диагностической симпатической блокады (Smith
and Siggins, 1988). Определить начало развития анестезии мож-
но по повышению температуры подошвы стопы, измеренной с
помощью поверхностного термометра. Повышение темпера-
туры происходит через несколько минут и при отсутствии со-
судистых заболеваний в анамнезе при полной симпатической
блокаде практически достигает внутренней температуры тела.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Чрезъягодичная блокада седалищного нерва является высокоэф-
фективным анестезиологическим пособием. В сочетании, напри-
мер, с поясничной компартментной блокадой (см. гл. 8) данная
методика обеспечивает полную анестезию нижней конечности.
Недостатком является необходимость изменения положения па-
циента. Осложнения методики встречаются очень редко.
Рис. 10.54 Кровеносные сосуды (ниж-
ние ягодичные артерию и вену) можно
локализовать с помощью допплерогра-
фии; обычно они проходят на 1-2 см
медиальнее точки пункции по методике
Labat.
Рис. 10.55 Установлены катетеры при
комбинации задней блокады седалищно-
го нерва и поясничной компартментной
блокады.
10.6 Парасакральная блокада седалищного нерва
(методика Mansour)
МЕТОДИКА
Анатомические ориентиры
Задняя верхняя подвздошная ость, бугристость седалищной
кости.
Положение пациента
Пациент лежит на боку, стороной, на которой производится
анестезия, вверх. Нижняя нога может быть разогнута, анесте-
зируемая нога согнута на 30-40° в тазобедренном и на 70° в
коленном суставах (рис. 10.56).
Процедура
Определяют заднюю подвздошную ость, седалищный бугор и со-
единяют их линией. Точка пункции лежит на этой линии, на 6 см
книзу от задней верхней подвздошной ости (рис. 10.57-10.59).
Изолированную иглу 21G длиной 10 см вводят в сагитталь-
ном направлении (перпендикулярно поверхности кожи) до по-
явления двигательной реакции в стопе, обычно наблюдаемой
при минимальной силе тока 0,3 мА и длительности импульса
0,1 мс на глубине 6-8 см (максимально 10 см) (рис. 10.56).
После этого вводят 30 мл МА средней длительности или дли-
тельного действия. Также возможно выполнение длительной
блокады из точки пункции по Mansour, при этом иглу необхо-
димо направлять к средней трети линии, соединяющей боль-
шой вертел и седалищный бугор. Катетер заводят за кончик
иглы на 4-5 см каудально (рис. 10.58) (например, изолирован-
ные иглы 22G длиной 110 мм [Contiplex D; В. Braun]; изолиро-
ванные иглы 19,5G длиной 120 мм с карандашным кончиком
[набор с катетером Plexolong. Pajunk, Geisingen. Германия]).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
(см. чрезъягодичную методику)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
(см. чрезъягодичную методику)
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Так как большой вертел бедренной кости в этой методи-
ке не используется в качестве анатомического ориентира,
блокада может выполняться пациентам с протезированным
на стороне анестезии тазобедренным суставом.
• Если при введении иглы на 10 см не возникает двигатель-
ной реакции, необходимо изменить ее направление на
5-10° каудальнее (Meier, 2001).
• Если при выполнении блокады возник контакт с надкос-
тницей, иглу следует подтянуть и ввести снова на 1-2 см
более каудально по остисто-бугристой линии (Morris and
Lang, 1999; Morris et al., 1997). В этом случае необходимо из-
бегать продвижения иглы за кость на глубину более 2,5 см.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Парасакральная методика блокады седалищного нерва была
описана Mansour в 1993 г. При ее выполнении седалищный
нерв достигается настолько проксимально, что возникает бло-
када всего крестцового сплетения. Morris and Lang полагают,
что развивается также блокада запирательного нерва вследс-
твие его анатомической близости. С их точки зрения, парасак-
ральная блокада седалищного нерва вместе с так называемой
блокадой «З-в-1» обеспечивает полную анестезию нижней ко-
нечности (Morris and Lang, 1997). Однако поскольку методика
выполняется в положении на боку, более рационально комби-
нировать ее с поясничной компартментной блокадой, так как
в этом случае не возникает необходимости в изменении поло-
жения пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Парасакральная анестезия седалищного нерва является высо-
коэффективной методикой, простой в изучении (Ripart et al.,
2005). Блокада выполняется в положении пациента на боку.
Установка катетера производится без затруднений (Gaertner
et al., 2004) (рис. 10.59). Анальгезия, развивающаяся в резуль-
тате длительной блокады, является эффективной для профи-
лактики хронического болевого синдрома. В связи с анато-
мической близостью кровеносных сосудов и органов малого
таза для уточнения положения катетера следует выполнять
рентгеноконтрастное исследование. Чтобы достичь адек-
ватной анестезии, необходимо использовать 20-30 мл МА
средней длительности или длительного действия. Для дли-
тельной блокады наиболее подходит введение ропивакаина
0,33% [3,3 мг/мл] со скоростью 6 мл/ч или 20 мл ропивакаина
0,2-0,375% [2—3,75 мг/мл] каждые 6-8 ч.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Beck GP. Anterior approach to sciatic nerve block. Anesthesiol-
ogy. 1963; 24:222-4.
2. Ben-David B, Schmalenberger K, Chelly jE. Analgesia after total knee
arthroplasty. Is continuous sciatic blockade needed in addition to
continuous femoral blockade? Anesth Analg. 2004; 98:747-9-
3. Benninghoff A, Goerttler К Lehrbuch der Anatomie des Men-
schen. 11 th ed. Munich: Urban & Schwarzenberg; 1975.
4. Bridenbaugh PhO, Wedel OJ. The lower extremity. In: Cousins
Mj, Bridenbaugh PhO, eds. Neural blockade in clinical anesthesia
and management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1998; 373-409.
5. Brown DL. Regional anesthesia and analgesia. Philadelphia: Saun-
ders; 1996; 279-88.
6. Biittner J, Meier G. Kontinuierliche periphere Techniken zur
Regionalanasthesie und Schmerztherapie — Obere und untere
Extremitat. Bremen: Uni-Med-Verlag; 1999-
7. Chelly JE, Delaunay L. A new anterior approach to the sciatic
nerve block. Anesthesiology. 1999; 6:1655-60.
8. Chelly JE, Greger J, Howart G. Simple anterior approach for sci-
atic blockade. Reg Anesth. 1997; (A)22:114.
9. Chelly JE, Delaunay L, Matuszczak M, Hagberg C Sciatic nerve
blocks. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management
1999; 3: 39-46.
10. Clara M. Das Nervensystem des Menschen. 3 rd ed. Leipzig: Barth;
1959.
11. Ericksen NL, Swenson JD, Pace NL. The anatomic relationship of
the sciatic nerve to the lesser trochanter: Implications for ante-
rior nerve block. Anesth Analg. 2002; 95:1071-4.
12. Gaertner E, Laseurain P, Venet C, et al. Continuous parasacral sciatic
block: A radio-graphic study. Anesth Analg. 2004; 98:831-4-
13- Gligorijevic S. Lower extremity blocks for day surgery. Techniques
in Regional Anesthesia and Pain Management 2000; 4:30-7.
Рис. 10.56 Задняя блокада седалищно-
го нерва, методика Mansour. Пункцию
выполняют в сагиттальном направлении,
достигая нерв через 10 см. При этой
методике нет необходимости сгибать
ногу в тазобедренном суставе.
Рис. 10.57 При задней блокаде седа-
лищного нерва по Mansour в качестве
ориентира используется остисто-бугрис-
тая линия. Точка пункции лежит на этой
линии на 6 см дистальнее задней верхней
подвздошной ости. Нерв достигается
настолько проксимально, что может
развиться блокада всего крестцового
сплетения.
1 Грушевидная мышца
2 Седалищный нерв
1 2
Рис. 10.58 Длительная блокада также
может выполняться из точки пункции по
Mansour, при этом павильон иглы опуска-
ют и изменяют направление иглы в сто-
рону середины расстояния между боль-
шим вертелом и седалищным бугром.
Рис. 10.59 Введение контраста через
катетер при задней блокаде седалищного
нерва по Mansour: обратите внимание,
что распространение контраста проис-
ходит по ходу нерва в средней трети
между седалищным бугром и большим
вертелом. Также имеет значение визуа-
лизация хода позади малого вертела (см.
также переднюю блокаду седалищного
нерва по Beck).
14. Guardini R, Waldron BA. Sciatic nerve block: A new lateral ap-
proach. Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29: 515-9.
15. Ichiyanagi K. Sciatic nerve block: Lateral approach with the pa- 29.
tient supine. Anesthe-siology. 1959; 20:601.
16. Kaiser H, Niesel HCh, Klimpel L. Grundlagen und Anforderungen 30.
der peripheren elek-trischen Nervenstimulation. Ein Beitrag zur
Erhohung des Sicherheitsstandards in der Regionalanasthesie.
Reg Anaesth. 1990; 13:143-4. 31.
17. Labat G. Regional anesthesia: Its technique and clinical applica-
tion. Philadelphia: Saunders; 1924; 45.
18. Mansour NY, Benetts FE. An observational study of combined 32.
continuous lumbar plexus and single-shot sciatic nerve blocks
for post-knee surgery analgesia. Reg Anesth. 1996; 21: 287-91 33.
19. Meier G. Der kontinuierliche anteriore Ischiadicuskatheter (KAI).
In: Mehrkens HH, Buttner J, eds. Kontinuierliche periphere Lei-
tungsblockaden. Munich: Arcis; 1999a; 47-8. 34.
20. Meier G. Technik der kontinuierlichen anterioren Ischiadicusblockade
(KAI). In: Buttner J, Meier G, eds. Kontinuierliche periphere Techniken 35.
zur Regionalanasthesie und Schmerztherapie — Obere und untere
Extremitat. Bremen: Uni-Med-Verlag; 1999b; 132-7.
21. Meier G. Periphere Blockaden der unteren Extremitat. Anesthe- 36.
sist. 2001; 50: 536-59.
22. Meier G, Biittner J. Regionalanasthesie — Kompendium der pe- 37.
ripheren Blockaden. Munich: Arcis; 2001.
23. Meier G, Heinrich Ch. Sciatic nerve block: A comparison of three
different techniques. 38.
24. 24 th Central European Congress on Anesthesiology. Bologna:
Monduzzi; 1995; 509-12.
25. Morris GF, Lang SA. Continuous parasacral sciatic nerve block: 39-
Two case reports. Reg Anesth. 1997; 22:469-72.
26. Morris GF, Lang SA Innovations in lower extremity blockade. Tech- 40.
niques in Regional Anesthesia and Pain Management 1999; 3:918.
27. Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wai M. The parasacral 41.
sciatic nerve block. Reg Anesth. 1997; 22:100-4.
28. Neuburger M, Rotzinger M, Kaiser H. Elektrische Nervenstimula- 42.
tion in Abhangigkeit von der benutzten Impulsbreite — Eine
quantitative Untersuchung zur Annaherung der Nadelspitze an
denNerven. Anesthesist. 2001; 50:181-6.
Niesel H Ch., eds. Regionalanasthesie, Lokalanasthesie, regionale
Schmerztherapie. Stuttgart: Thieme; 1994.
Pham Dang C, Gautheron E, Guilly J, et al. The value of adding
sciatic block to continuous femoral block for analgesia after total
knee replacement. Reg Anesth Pain Med. 2005; 30:128-33-
Polino F, Castro A, Bello R, Sanchez Pena J, Ojeda R, Fornes C
Postoperative analgesia by continuous 3-in-l-blockade in total
hip arthroplasty. Int Monitor Reg Anesth. 2000; (A) 12:245.
Raj PP, Parks RI, Watson TO, Jenkins MT. A new single position supine
approach to sciatic nerve block. Anesth Analg. 1975; 54:489-93.
Ripart J, Cuvillon P, Nouvellon E, Gaertner E, Eledjam JJ. Paras-
acral approach to block the sciatic nerve: A 400-case survey. Reg
Anesth Pain Med 2005; 30:193-7.
Rongstad K, Mann RA, Prieskorn D. Popliteal sciatic nerve block
for postoperative analgesia. Foot Ankle Int. 1996; 17:378-82.
Sala-Blanch X, Pomes J, Matute P, et al. Intraneural injection dur-
ing anterior approach for sciatic nerve block. Anesthesiology.
2004; 101: 1027-30.
Smith BE, Siggins D. Low volume, high concentration block of
the sciatic nerve. Anaesthesia. 1988; 43:8-11.
Vloka Jd, Hadzic A, April E, Thys OM. Anterior approach to the
sciatic nerve block: The effects of leg rotation. Anesth Analg.
2001;92:460-2.
Wagner F. Beinnervenblockaden In: Niesel He, eds. Regionala-
nasthesie, Lokalanasthesie, regionale Schmerztherapie. Stuttgart:
Thieme; 1994; 417-521.
Wagner F, MilSler B. Kombinierter Ischiadicus/3-in-l-Block. An-
aesthesist. 1987; 46:195-200.
Wagner F, Taeger L. Kombinierter Ischiadicus/3-in 1-Block III:
Prilocain 1% vs. Mepivacain 1%. Reg Anaesth. 1988; 11:61.
Winnie AP. An immobile needle for nerve blocks. Anesthesiology.
1969; 31: 577.
Winnie AP. Regional Anesthesia. Surg Clin North Am. 1975;
54:861.
11 Блокады в области колена
11.1 Анатомия
Седалищный нерв (L4-S3) состоит из двух компонентов — обще-
го малоберцового и большеберцового нервов, которые окружены
в полосги малого таза и на бедре общей соединительнотканной
оболочкой, в связи с чем производят впечатление единого нервно-
го ствола. Разделение на две ветви может происходить на разных
уровнях. Общая соединительнотканная оболочка заканчивается
до входа нерва в подколенную ямку, после чего нерв разделяется
на большеберцовую и малоберцовую ветви (рис. 11.1).
Общий малоберцовый нерв (L4-S2) разделяется ниже под-
коленной ямки на глубокий малоберцовый и поверхностный
малоберцовый нервы. Глубокий малоберцовый нерв иннерви-
рует мышцы-разгибатели голени и стопы. Поверхностный ма-
лоберцовый нерв иннервирует мышцы малоберцовой группы.
Большеберцовый нерв (L4-S3) отвечает за двигательную ин-
нервацию сгибателей стопы и пальцев.
Большеберцовый нерв иннервирует кожу боковой поверх-
ности голени и подошвы стопы и после соединения с коммуни-
кантной ветвью малоберцового нерва формирует икроножный
нерв, иннервирующий латеральную область пятки и стопы. Тыл
стопы, за исключением области между большим и вторым паль-
цами стопы (глубокий малоберцовый нерв), иннервируется по-
верхностным малоберцовым нервом (рис. 7.7).
Рис. 11.1 Седалищный нерв часто раз-
деляется на малоберцовый и большебер-
цовый нервы достаточно проксимально.
Окруженные общей оболочкой, они
следуют вместе, по крайней мере, до
входа в подколенную ямку (на 8-10 см от
подколенной складки), где отделяются
друг от друга. Для блокады обеих частей
седалищного нерва в области подко-
ленной ямки одной инъекцией пункцию
необходимо выполнять на 8-10 см выше
подколенной складки. Здесь также без
затруднений может быть выполнена дли-
тельная блокада. Для получения полной
анестезии дистальнее области колена
требуется дополнительная блокада внут-
реннего кожного нерва - основной ветви
бедренного нерва, обеспечивающей чувс-
твительную иннервацию середины голени.
1 Полусухожильная мышца
2 Полумембранозная мышца
3 Большеберцовый нерв
4 Подколенная артерия
5 Седалищный нерв (покрыт мышцами)
6 Двуглавая мышца бедра
7 Общий малоберцовый нерв
11.2 Классическая подколенная блокада, дорсальный доступ
Классическая подколенная блокада упоминается здесь в качес-
тве исторического факта. По ряду причин (см. ниже) данная
методика не рекомендуется как методика выбора дистальной
блокады седалищного нерва.
Анатомические ориентиры
Подколенная ямка, подколенная складка
Положение пациента
Пациент лежит на животе. При разогнутой в коленном суставе
ноге пункцию выполняют на уровне подколенной складки или
несколько выше нее (рис. 11.2). Здесь большеберцовый нерв
находится на 1 см латеральнее артерии, на глубине 1-3 см. Для
блокады общего малоберцового нерва из этой же точки иглу
подтягивают к коже и вводят снова более латерально по на-
правлению к головке малоберцовой кости. Через 3-4 см воз-
никает реакция в ответ на раздражение нерва.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Анестезию седалищного нерва или двух его частей (малобер-
цовый и большеберцовый нервы) в области подколенной ямки
часто называют подколенной блокадой или «блокадой колена».
Это высокоэффективная и легковыполнимая методика. Недо-
Рис. 11.2 Правая подколенная ямка, вид
сзади изнутри. Классическая «подколен-
ная блокада» выполняется в подколенной
складке, где большеберцовый и мало-
берцовый нервы уже разделены, в связи
с чем для получения полноц анестезии
голени и стопы необходимо локализовать
и блокировать каждый нерв отдельно.
Здесь блокируется большеберцовый
нерв.
1 Подколенная артерия
статком классической подколенной блокады является необхо-
димость поиска двух нервов раздельно для полной анестезии
стопы. Большеберцовый и малоберцовый нервы в подколен-
ной ямке могут быть заблокированы раздельно из одной точки
пункции благодаря их анатомической близости в этой облас-
ти. При этом требуется изменение направления иглы для се-
лективной стимуляции каждого из двух нервов.
«Методику двойной инъекции» необходимо выполнять
быстро, так как при длительной манипуляции увеличивается
риск интраневральной инъекции МА (Gligorijevic, 2000). Вве-
дение МА после локализации первого нерва может привести
к частичной анестезии второго нерва еще до его обнаружения
вследствие близкого расположения двух ветвей. Это ослабляет
адекватный ответ на нейростимуляцию и ощущение паресте-
зий, что повышает риск случайного интраневрального введе-
ния местного анестетика. Тем не менее подколенная блокада
считается безопасной методикой (Jan et al., 2000). «Методика
двойной инъекции» обеспечивает быстрое развитие эффек-
тивной блокады (Bally et al., 1994). Singelyn с соавторами (1991)
в проспективном исследовании выполнили 625 блокад под
контролем нейростимуляции; они вводили 30 мл мепивакаи-
на 1% (10 мг/мл) или бупивакаина 0,5% (5 мг/мл). Адекватная
блокада достигалась в 92% случаев, в 5% случаев блокаду можно
было успешно дополнить. Подколенная артерия была пункти-
рована у 2 пациентов (0,3%). Пациенты были удовлетворены
качеством анестезии в 95% случаев.
11.3 Дистальная блокада седалищного нерва
МЕТОДИКА
Задний доступ, длительная методика по Meier
Седалищный нерв разделяется на две свои основные ветви
(большеберцовый и общий малоберцовый нервы) до входа в
подколенную ямку, ниже — общая фасциальная оболочка уже
отсутствует. С точки зрения эффективности это дает основа-
ния полагать, что находить седалищный нерв и проводить его
блокаду в подколенной ямке следует как можно более крани-
ально, то есть до его разделения — именно так и выполняется
дистальная блокада седалищного нерва (рис. 11.3).
Анатомические ориентиры
Выше складки подколенная ямка ограничена с латераль-
ной стороны сухожилием двуглавой мышцы бедра, с меди-
альной — полумембранозной мышцей и сухожилием полусу-
хожильной мышцы. Пункцию производят у латеральной гра-
ницы подколенной ямки (соответственно кнутри от сухожи-
лия двуглавой мышцы бедра) на 8-12 см выше подколенной
складки (рис. 11.4-11.6).
Положение пациента
Пациента лежит на боку; нога, на которой производится анес-
тезия, находится сверху. Нижняя нога согнута в коленном сус-
таве, верхняя разогнута и расслаблена (рис. 11.5). (Вариант
положения: пациент лежит на спине, анестезируемая нога под-
нята и согнута в тазобедренном и коленном суставах — «поло-
жение для литотомии», рис. 11.7.)
Процедура (в положении на боку)
Пациента просят согнуть ногу в колене. При этом с латераль-
ной стороны легко пальпируется сухожилие двуглавой мышцы
бедра. Затем ногу разгибают. Приблизительно на 8-12 см выше
подколенной складки проводят параллельную линию. Пересе-
чение этой линии с сухожилием двуглавой мышцы бедра явля-
ется точкой пункции (рис. 11.6). Последняя лежит медиальнее
Рис. 11.13 Правая подколенная ямка,
вид сзади. Седалищный нерв, часто рас-
щепляющийся довольно проксимально на
большеберцовый и малоберцовый нервы,
выходит из общей оболочки, окружаю-
щей эти две ветви, до входа в подколен-
ную ямку (выше подколенной складки
на 8-10 см), после чего нервы идут
раздельно. Чтобы выполнить блокаду
обеих ветвей седалищного нерва в под-
коленной ямке одной инъекцией, иглу
необходимо ввести, по крайней мере, на
8-10 см выше подколенной складки. Так-
же из этой точки можно без затруднений
выполнить катетеризацию с целью полу-
чения длительной анестезии.
1 Полумембранозная мышца
2 Большеберцовый нерв
3 Подколенная складка
4 Седалищный нерв
5 Двуглавая мышца бедра, отведена
латерально
6 Малоберцовый нерв
Рис. 11.4 Поперечный срез правого
бедра на уровне точки пункции дисталь-
ной блокады седалищного нерва (в дан-
ном случае - на 9 см выше подклеенной
складки) и МРТ на том же уровне в по-
ложении пациента на животе. Показана
плоскость нижней части бедра.
1 Двуглавая мышца бедра
2 Полумембранозная/полусухожиль-
ная мышцы
3 Седалищный нерв
За Малоберцовый нерв
36 Большеберцовый нерв
4 Подколенная артерия
Рис. 11.5 Дистальная блокада седалищ-
ного нерва, дистальный доступ в поло-
жении пациента на боку: здесь показан
задний латеральный доступ. Дорсальный
(задний) доступ может выполнен также
при положении пациента на спине (см.
ниже). В качестве ориентира использует-
ся сухожилие двуглавой мышцы бедра.
Медиальнее его можно пропальпировать
углубление кожи; для облегчения ориен-
тировки пациента просят сгибать ногу в
коленном суставе против сопротивления,
что делает сухожилие мышцы более
рельефным.
1 Подколенная складка
-» Кожное углубление (борозда) меди-
альнее сухожилия двуглавой мышцы
бедра
Рис. 11.6 Точка пункции при задней
дистальной блокаде седалищного нерва
располагается непосредственно медиаль-
нее сухожилия двуглавой мышцы бедра,
на 10 см выше подколенной складки.
Иглу направляют несколько медиально
и краниально. Обратите внимание на то,
что артерия идет латеральнее средней
линии, а седалищный нерв - латеральнее
артерии.
1 Сухожилие двуглавой мышцы бедра
2 Подколенная артерия (при этой мето-
дике локализовать ее не обязательно)
Рис. 11.7 При соответствующем поло-
жении ноги заднюю дистальную блокаду
седалищного нерва можно также выпол-
нить в положении пациента на спине.
Рис. 11.8 Правая подколенная ямка, вид
сзади. Задняя дистальная блокада седа-
лищного нерва: точка пункции находится
медиальнее сухожилия двуглавой мышцы
бедра и латеральнее подколенных сосу-
дов.
1 Двуглавая мышца бедра
2 Большеберцовая часть седалищного
нерва
3 Малоберцовая часть седалищного
нерва
4 Полусухожильная мышца
5 Подколенная артерия
6 Полумембранозная мышца
Рис. 11.9 Ориентация и выполнение
задней дистальной блокады седалищного
нерва возможно и у тучных пациентов.
Показано левая нога. Игла длиной 6 см
может оказаться слишком короткой при
выполнении блокады у тучного пациента.
1 Подколенная артерия
2 Точка пункции
сухожилия двуглавой мышцы бедра и латеральнее подколен-
ных сосудов (Meier, 1996) (рис. 11.8).
После обработки кожи, инфильтрации и прокола кожи
в месте пункции изолированную иглу 19,5G длиной 6-10 см
продвигают краниально и несколько медиально под углом
30-45°. При прохождении фасции часто возникает ощущение
потери сопротивления («щелчок»). Седалищный нерв или его
ветви достигаются на глубине 4-6 см. У тучных пациентов это
расстояние может составлять более 6 см (рис. 11.9). Вследствие
латерального расположения точки пункции первым обычно
достигается малоберцовый нерв, затем, по мере дальнейше-
го, более медиального продвижения иглы — большеберцовый
нерв. Положение кончика иглы считается оптимальным, если
двигательная реакция в ответ на стимуляцию малоберцового
Рис. 11.10 При использовании заднего
дистального доступа седалищный нерв
может быть достигнут на глубине 4-6 см,
в зависимости от угла наклона иглы. Дви-
гательная реакция возникает в ответ на
стимуляцию либо латерального малобер-
цового нерва (тыльное сгибание стопы),
либо медиального большеберцового
нерва (подошвенное сгибание стопы).
Производя легкие качательные движения
иглой, часто можно вызвать одновре-
менную стимуляцию обеих ветвей нерва.
Адекватным ответом являются движения
в стопе. После успешной локализации
нерва с небольшими интервалами вводят
30-40 мл МА.
Рис. 11.11 Выполнение задней дисталь-
ной блокады седалищного нерва в поло-
жении пациента на спине.
нерва (пронация и тыльное сгибание стопы) или большебер-
цового нерва (супинация и подошвенное сгибание стопы)
возникает при силе тока 0,3 мА и длительности импульса
0,1 мс. Оба двигательных ответа часто могут быть достигнуты
минимальным смещением кончика иглы. Далее вводят 30-40 мл
МА (например, мепивакаина или лидокаина 1% [10 мг/мл] или
ропивакаина 0,75% [7,5 мг/мл]) (рис. 11.10). При соответству-
ющем положении ноги заднюю дистальную блокаду седалищ-
ного нерва можно также выполнить в положении пациента на
спине (рис. 11.11).
Для длительной блокады катетер заводят за кончик иглы
краниально на4-5см после введения МА (рис. 11.12,11.13).
Рис. 11.12 Данная методика позволяет
без затруднений установить катетер.
Рис. 11.13 Установка постоянного
катетера с целью длительной анестезии
седалищного нерва при заднем
дистальном доступе.
Практические замечания
• Если большеберцовый нерв стимулируется первым, необ-
ходимо сместить кончик иглы более латерально, чтобы до-
стичь малоберцового нерва.
• Пункция сосуда при этой методике маловероятна
(рис. 11.14).
БОКОВОЙ ДОСТУП
Анатомические ориентиры и положение пациента
Латеральный надмыщелок бедренной кости, латераль-
ная широкая мышца бедра, двуглавая мышца бедра. Па-
циент лежит на спине, нога приподнята в области сто-
Рис. 11.14 МРТ правого бедра в поло-
жении на боку; срез выполнен на 9 см
выше уровня подколенной складки (см.
ниже). При описанном направлении иглы
нерв достигается первым, что исключает
пункцию сосуда.
1 Уровень, на котором выполнена МРТ
(на 12 см выше подколенной складки)
1 Двуглавая мышца бедра
2 Полумембранозная/полусухожильная
мышцы
3 Седалищный нерв
4 Подколенная артерия
Расстояние от кожи до нерва при прямом
направлении иглы составляет 3,9 см.
Предпочтительным является более
краниальное направление иглы.
пы таким образом, что мышцы бедра свободно свисают
(рис. 11.15).
Процедура
Точка пункции находится на 8-12 см выше латерального
надмыщелка бедренной кости, в борозде между латеральной
широкой мышцей и двуглавой мышцей бедра (рис. 11.16).
Угол наклона иглы в поперечной плоскости зависит от рас-
стояния до латерального надмыщелка бедренной кости: чем
выше от него находится точка пункции, тем меньше угол на-
клона кзади (рис. 11.17-11.21); минимальное расстояние от
надмыщелка бедренной кости составляет 8 см. Дистальнее
седалищный нерв разделяется на общий малоберцовый и
большеберцовый нервы, которые уже не заключены в общую
соединительнотканную оболочку (рис. 11.22). Кроме накло-
на иглы кзади ее также требуется направлять краниально
(рис. 11.23), так как это облегчает введение катетера. При вве-
дении иглы на 8-12 см выше латерального надмыщелка бедра
нерв достигается спереди, поэтому первой может возникать
реакция в ответ на стимуляцию большеберцового нерва, хотя
малоберцовый нерв лежит более латерально (и несколько
кзади). Расстояние от кожи до нерва может достигать 8 см,
иногда даже более, в связи с чем необходимо использовать
иглу длиной 10-12 см (рис. 11.24).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания для одноэтапной и длительной
блокады седалищного нерва (иногда в сочетании
с блокадой внутреннего кожного нерва)
• Анестезия при операциях на стопе или в области голенос-
топного сустава (например, шов боковой связки, резек-
ционная артропластика, артродез, ампутация [рис. 11.25],
Рис. 11.15 Кроме заднего существует
также и боковой доступ для выполнения
дистальной блокады седалищного нерва.
При проведении данной методики не-
обходимо приподнять голень, подложив
поддерживающую подкладку (подушку)
под стопу, чтобы обеспечить свободное
свисание задней группы мышц голени.
Рис. 11.16 Дистальная блокада седа-
лищного нерва, боковой доступ; поло-
жение пациента лежа на спине: в качес-
тве ориентира намечают точку на 12 см
выше подколенной складки в борозде
между латеральной широкой мышцей и
двуглавой мышцей бедра.
свободная пластика и пластика кожного лоскута на ножке
в области голени/стопы [например, лоскут широчайшей
мышцы спины] [рис. 11.26]).
• Анестезия/обезболивание при переломах дистальнее ко-
ленного сустава.
• Обезболивание в послеоперационном периоде (напри-
мер, при операциях в области голеностопного сустава и
стопы).
• Лечение болевых синдромов (например, при диабетичес-
кой гангрене, КРБС I: рис. 11.27, 11.28).
• Региональная симпатическая блокада (трофические нару-
шения, трудности заживления ран, КРБС I).
Противопоказания
• Общие противопоказания (см. гл. 15).
• Операции на периферических сосудах нижней конечнос-
ти в анамнезе (отностительное противопоказание).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
О специфических осложнениях и побочных эффектах не со-
общается.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• При выполнении боковой дистальной блокады седалищно-
го нерва пункция сосудов маловероятна.
• При полинейропатии периферическую нейростимуляцию
следует выполнять с длительностью импульса 1,0 мс.
• Если операция проводится с наложение давящей повязки в
области голени, целесообразно дополнительно выполнять
блокаду внутреннего кожного нерва (конечная чувстви-
тельная ветвь бедренного нерва).
• При необходимости выполнения симпатической блокады
следует добиваться реакции большеберцового нерва при
нейростимуляции.
Рис. 11.17 В целом боковая блокада
седалищного нерва может быть осущест-
влена на любом уровне выше подколен-
ной складки, но от выбранного уровня
в определенной степени будет зависеть
угол наклона иглы кзади. Выполнение
МРТ на трех разных уровнях выше подко-
ленной складки (на 10, 12 и 20 см) позво-
лило определить угол между отмеченны-
ми точками пункции (между латеральной
широкой мышцей и двуглавой мышцей
бедра) и седалищным нервом. Чем выше
от подколенной складки, тем более кзади
снизу вверх направляется борозда между
латеральной широкой мышцей и двугла-
вой мышцей бедра, и тем более уменьша-
ется угол введения иглы.
Расстояние от подколенной складки до
точки пункции:
1 9 см
2 12 см
3 16 см
4 20 см
Рис. 11.18 Боковая блокада седалищ-
ного нерва; точка пункции располагается
на 9 см выше подколенной складки. Угол
наклона иглы кзади равен 22°; расстояние
от кожи до нерва составляет 5,2 см при
прямом направлении иглы. Однако следу-
ет направлять иглу под углом, краниально.
1 Латеральная широкая мышца
2 Отмечено расстояние от подколенной
складки — 9 см
3 Двуглавая мышца бедра
4 Полусухожильная мышца
5 Полумембранозная мышца
6 Седалищный нерв
7 Направление иглы
Рис. 11.19 Боковая блокада седалищно-
го нерва; точка пункции располагается на
12 см выше подколенной складки. Угол
наклона иглы кзади равен 9°; расстояние
от кожи до нерва составляет 4,8 см при
прямом направлении иглы. Тем не менее
всегда следует направлять иглу под
углом, краниально.
1 Латеральная широкая мышца
2 Отмечено расстояние от подколенной
складки - 12 см
3 Двуглавая мышца бедра
4 Полусухожильная мышца
5 Полумембранозная мышца
6 Седалищный нерв
7 Направление иглы
Рис. 11.20 Боковая блокада седалищно-
го нерва; точка пункции располагается на
16 см выше подколенной складки. Угол
наклона иглы кзади равен 6°; расстояние
от кожи до нерва составляет 5,9 см при
прямом направлении иглы. Тем не менее
предпочтительным является направление
иглы под углом, краниально.
1 Латеральная широкая мышца
2 Отмечено расстояние от подколенной
складки - 16 см
3 Двуглавая мышца бедра
4 Полусухожильная мышца
5 Полумембранозная мышца
6 Седалищный нерв
7 Направление иглы
Рис. 11.21 Боковая блокада седалищно-
го нерва; точка пункции располагается на
20 см выше подколенной складки. Угол
наклона иглы кзади равен 0°; расстоя-
ние от кожи до нерва составляет 5,6 см
при прямом направлении иглы. Однако
следует направлять иглу под углом, кра-
ниально.
1 Латеральная широкая мышца
2 Отмечено расстояние от подколенной
складки - 20 см
3 Двуглавая мышца бедра
4 Полусухожильная мышца
5 Полумембранозная мышца
6 Седалищный нерв
7 Направление иглы
• Если невозможно расположить иглу максимально близко
к нерву, то, несмотря на возможность вызвать двигатель-
ную реакцию при более высокой силе тока, необходимо
изменить направление иглы в медиальную (малоберцовая
двигательная реакция) или латеральную (большеберцовая
двигательная реакция) стороны соответственно.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Методика блокады седалищного нерва в подколенной ямке
впервые была описана Labat в 1924 г. В клинической прак-
тике применяются различные варианты подколенной бло-
кады.
В послеоперационном периоде после операций на стопе
могут возникать выраженные боли. Применение опиоидов с
целью купирования болевого синдрома часто неэффективно,
к тому же эти лекарственные препараты вызывают серьезные
побочные эффекты (Bonica, 1980, 1984). Поэтому для обезбо-
ливания при операциях на голеностопном суставе или стопе
особенно показана длительная местная анестезия.
Существование фасциальной оболочки вокруг нерва (не-
рвов) является необходимым условием для успешного прове-
дения длительной анестезии (катетерная методика). Наличие
фасции было продемонстрировано в нескольких анатомичес-
ких исследованиях (Meier et al., 1999а; Rorie et al., 1980; Vloca et
al., 1996a, 1996b). Рентгеноконтрастное исследование показы-
вает одинаковое распространение контраста в пространстве,
ограниченном фасциальной оболочкой (Bauereies and Meier,
1997) (рис. 11.29). Введение МА и установка катетера в это
пространство улучшает качество анестезии и анальгезии.
Если пункция производиться достаточно проксимально, где
обе ветви седалищного нерва идут очень близко друг к другу,
необходимости в выполнении «методики двойной инъекции»
не возникает. Вопрос о том, имеет ли значение первоочеред-
ность стимуляции той или иной основной терминальной вет-
ви седалищного нерва на успех выполнения блокады, остается
Рис. 11.22 Дистальный боковой доступ
для блокады седалищного нерва, вид
сзади, правое бедро; двуглавая мышца
бедра сдвинута латерально.
1 Кончик иглы
дискуссионным. Исследование Mach (2000), в котором задняя
подколенная блокада была проведена 112 пациентам, не вы-
явило преимуществ в первоначальной стимуляции малоберцо-
вого или большеберцового нервов. Поскольку диаметр боль-
шеберцового нерва почти в два раза больше диаметра мало-
берцового нерва, можно ожидать, что на полную блокаду пер-
вого потребуется больше времени. Как и при всех методиках с
введением МА в пространство, ограниченное соединительной
тканью или фасцией, следует выбирать адекватный объем и
концентрацию анестезирующего вещества. При дистальных
блокадах седалищного нерва рекомендуется вводить 30-40 мл
лидокаина 1%, или мепивакаина 1% (10 мг/мл), или ропивака-
ина 0,5% (5 мг/мл), или 0,75% (7,5 мг/мл) (Meier, 1999а; Meier et
al, 1999b).
В 1997 г. Singelyn и соавторы исследовали течение и эффек-
тивность длительной дорсальной блокады седалищного нерва у
30 пациентов, оперированных на стопе. В 93% случаев методика
была выполнена без каких-либо затруднений. Двигательная ре-
акция была получена при глубине введения иглы на 4-5,5 см.
Пациенты получали 40 мл мепивакаина 1% (10 мг/мл) с адрена-
лином или длительную инфузию бупивакаина 0,25% (2,5 мг/мл).
Адекватной анестезия оказалась у 28 пациентов (93%). Менее чем
10% пациентов в послеоперационном периоде потребовалось
дополнительное назначение опиоидов. Для длительной анес-
тезии Singelyn рекомендует использовать бупивакаин 0,125%
(1,25 мг/мл) со скоростью введения 7 мл/ч и дополнитель-
ные болюсные инъекции этого анестетика по требованию по
2,5 мл/30 мин в течение 48-72 ч (Singelyn, 1998).
Точка пункции длительной дистальной блокады седалищ-
ного нерва, описанной Meier в 1996 г, находится более прок-
симально и латерально. Ее более латеральное по отношению
к артерии положение позволяет избежать случайного проко-
ла сосуда. Седалищный нерв достигается на глубине 5-6 см
при краниальном направлении иглы под углом 30-40° к коже
(Meier et al, 1999а). При большой окружности бедра расстоя-
ние до седалищного нерва может увеличиваться, особенно при
более касательном к нерву направлении иглы; в таких случаях
необходимо использовать иглу длиной 10-12 см.
Продвижение иглы к нерву под острым углом является бо-
лее предпочтительным, чем перпендикулярное ее введение,
Рис. 11.23 Дистальная боковая блокада
седалищного нерва. Пункция выполнена
в точке, находящейся на 12 см выше
подколенной складки в борозде между
латеральной широкой мышцей и двугла-
вой мышцей бедра.
Рис. 11.24 Дистальная боковая блокада
седалищного нерва. Игла направлена на
10° дорсально и 30° краниально, при
этом нерв достигнут на глубине 5-8 см.
так как оно упрощает установку катетера (Bauereis and Meier,
1997; Meier, 1999a, 2001).
В исследовании Meier и соавторов (1999b) 303 пациентам
был установлен дистальный катетер к седалищному нерву для
выполнения операций на области голеностопного сустава и
стопы и последующего обезболивания. С целью анестезии па-
циенты получали 10 мл мепивакаина 2% (20 мг/мл) и 20 мл
мепивакаина 1% (10 мг/мл). Послеоперационное обезболива-
ние проводилось ропивакаином 0,375% (3,75 мг/мл) или бупи-
вакаином 0,25% (2,5 мг/мл). Катетер оставался в среднем в те-
чение 4,5 дней (максимально 21 день). Побочные эффекты или
осложнения не наблюдались. Приверженность методике была
чрезвычайно высока: 94% пациентов были удовлетворены или
очень удовлетворены выполненной анестезией.
Основным преимуществом бокового доступа к дистально-
му отделу седалищного нерва является тот факт, что пациент
может оставаться в положении на спине. В методике исполь-
зуются простые ориентиры. Важно, чтобы задняя поверхность
голени свисала свободно; расстояние до нерва может состав-
лять 8 см или более, в связи с чем необходимо применять иглу
длиной 10-12 см.
Возможность применения дистальной блокады седалищ-
ного нерва в сочетании с блокадой внутреннего кожного
нерва с целью анестезии при операциях в области голенос-
топного сустава (переломы голеностопного сустава, разрыв
ахиллова сухожилия) в основном зависит от того, достаточно
ли места в области голени для наложения давящей повязки.
Давящую повязку на голень следует накладывать на рассто-
янии не менее б см от головки малоберцовой кости. Однако
при переломах в области голеностопного сустава или раз-
рывах ахиллова сухожилия зону повреждения обкладывают
стерильными салфетками настолько проксимально, что мес-
та для наложения давящей повязки не остается. Во всех ос-
тальных случаях операции на стопе могут быть выполнены с
наложением давящей повязки на голени и выполнением дис-
тальной блокады седалищного нерва в сочетании с блокадой
внутреннего кожного нерва. Дистальная блокада седалищно-
го нерва является наиболее подходящей для лечения болевых
синдромов и симпатической блокады в области голени. Не
представляет затруднений выполнение блокады на обеих но-
гах одновременно (рис. 11.30).
Рис. 11.25 Дистальная блокада
седалищного нерва является идеальной
альтернативой длительной поясничной
эпидуральной анестезии для профилак-
тики и лечения болевого синдрома перед
и после ампутаций голени и стопы.
Рис. 11.26 При пересадке свободного
лоскута (например, лоскута из широчай-
шей мышцы спины) в области голени и
стопы для проведения анестезии, после-
операционной анальгезии и симпатичес-
кой блокады может быть выполнена дли-
тельная дистальная блокада седалищного
нерва, которая в этом случае является
прекрасной альтернативой длительной
поясничной эпидуральной анестезии.
Рис. 11.27 Нарушение заживление ран
вследствие расстройств микроциркуляци
может являться показанием к проведе-
нию длительной дистальной блокады
седалищного нерва.
Рис. 11.28 Седалищный нерв содержит
много симпатических волокон. После
успешного введения МА наблюдается
выраженный симпатический блок с повы-
шением температуры и вазодилятацией,
который может быть использован с
лечебными целями. Длительная дисталь-
ная блокада седалищного нерва является
прекрасной альтернативой длительной
поясничной эпидуральной анестезии при
различных показаниях.
Рис. 11.29 Распространение контраста
по ходу седалищного нерва после его
введения через постоянный катетер.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дистальные методики блокады седалищного нерва являются
наиболее подходящими для операций в области голени и сто-
пы. В сочетании с блокадой внутреннего кожного нерва они
могут применяться при операциях с наложением давящей по-
вязки на голени. Длительная методика подходит для лечения
болевых синдромов и региональной симпатической блокады.
Процедура редко сопровождается осложнениями и является
весьма эффективной и безопасной при выполнении под конт-
ролем нейростимуляции.
Рис. 11.30 Билатеральная дистальная
блокада седалищного нерва может быть
выполнена в сочетании с блокадой внут-
реннего кожного нерва при операциях
на обеих стопах одновременно. Давящая
повязка накладывается приблизительно
на четыре поперечных пальца выше
лодыжек или на 6 см ниже головки мало-
берцовой кости (избегать повреждения
малоберцового нерва!).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bailey SL, Parkinson S, Little WL. Sciatic nerve block. A com-
parison of single versus double injection technique. Reg Anesth.
1994; 19:913.
2. Bauereis Ch, Meier G. The continuous distal sciatic nerve block
for anaesthesia and postoperative pain management. Int Monitor
Reg Anesth. 1997; (A)9:96.
3. Bonica JJ. The management of pain. Philadelphia: Lea and Fe-
biger; 1980; 1205-9.
4. Bonica JJ. Local anaesthesia and regional blocks. In: Wall PO,
Melzack R, eds. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Living-
stone; 1984; 541-57.
5. Gligorijevic S. Lower extremity blocks for day surgery. Techniques
in Regional Anesthesia and Pain Management 2000; 4:30-7.
6. Jan RA, Kerner M, Provenzano DA, Adams SB, Viscusi ER. Pop-
liteal nerve block and its safety in foot and ankle surgery. Anesth
Analg. 2000; 59: 371-6.
7. Labat G. Regional anesthesia: Its technique and clinical applica-
tion. Philadelphia: Saunders; 1924; 45.
8. Mach D. Is the type of motor response an important factor in
determining the quality of the sciatic nerve block with a relative-
ly small volume of local anaesthetics? Int Monitor Reg Anesth.
2000; (A) 12: 203.
9. Meier G. Der kontinuierliche Ischiadikusblock zur Anaesthesia und
postoperativen Schmerztherapie. Anaesthesist. 1996; (52)45:100.
10. Meier G. Der distale Ischiadikusblock (DIE) mit Katheter (DIK).
In: Buttner J, Meier G, eds. Kontinuierliche periphere Techniken
zur Regionalanasthesie und Schmerztherapie — Obere und un-
tere Extremitat. Bremen: Uni-Med-Verlag; 1999a; 140-4.
11. Meier G. Der distale Sciatickatheter (DIK). In: Mehrkens HH,
Buttner J, eds. Kontinuierliche periphere Leitungsblockaden.
Munchen: Arcis-Verlag; 1999b; 43-6.
12. Meier G. Periphere Blockaden der unteren Extremitat. Anaesthe-
sist. 2001; 50: 536-59.
13. Meier G, Bauereis Ch, Meier Th, Maurer H, Huber Ch. Schmerz-
therapie mit distalen Ischiadikuskathetern — Anatomische Vo-
raussetzungen. Schmerz. 1999a; (SI): 75.
14. Meier G, Bauereis Ch, Meier Th: Kontinuierliche distale Sciatic
nerve blockaden zur Schmerztherapie. Schmerz. 1999 b; (SI):
74-5.
15. Rorie OK, Byer DE, Nelson DO. Assessment of block of the sciatic
nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg. 1980; 59: 371-6.
16. Singelyn FJ. Continuous femoral and popliteal sciatic nerve
blockades. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Manage-
ment 1998; 2:90-5.
17. Singelyn FJ, Gouvemeur JM, Gribomont BE Popliteal sciatic nerve
block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot
and ankle surgery. Reg Anesth. 1991; 16: 278-81.
18. Singelyn FJ, Aye F, Gouvemeur JM. Continuous popliteal sciatic
nerve block: An original technique to provide postoperative an-
algesia after foot surgery. Anesth Analg. 1997; 84: 383-6.
19. Vloka J, Hadzic A, Kitain E, et al. Anatomic considerations for
sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral ap-
proach. Reg Anesth. 1996a; 21:414-8.
20. Vloka J, Hadzic A, Lesser J, et al. Presence and anatomical char-
acteristics of a common perineural sheath in the popliteal fossa.
Reg Anesth. 1996b; 21(2): 13.
12 Периферические (проводниковые) блокады
отдельных нервов нижней конечности
12.1 Латеральный кожный нерв бедра
АНАТОМИЯ
Латеральный кожный нерв бедра (L2-L3) является чисто сен-
сорным нервом. После выхода из поясничного сплетения он
следует к поясничной мышце, пересекая подвздошную мыш-
цу, располагаясь под подвздошной фасцией. Непосредственно
ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости нерв
прободает фасцию и разделяется на переднюю и заднююю
ветви, которые следуют подкожно книзу от передней верх-
ней подвздошной ости. Передние ветви иннервируют кожу
боковой поверхности бедра и заканчиваются в препателляр-
ном сплетении. Задние ветви иннервируют кожу боковой по-
верхности бедра ниже большого вертела до середины бедра
(рис. 12.1-12.4).
МЕТОДИКА
Блокада латерального кожного нерва бедра
(классическая методика)
Анатомические ориентиры
и положение пациента
Передняя верхняя подвздошная ость: точка пункции находит-
ся на 2 см дистальнее и на 2 см медиальне передней верхней
подвздошной ости.
Пациент лежит на спине (рис. 12.5).
Рис. 12.1 Латеральный кожный нерв
бедра выходит из поясничного сплете-
ния.
1 Латеральный кожный нерв бедра
Рис. 12.2 Малый таз, вид сверху.
Латеральный кожный нерв бедра (L2-L3)
является чисто сенсорным нервом. После
выхода из поясничного сплетения он
следует к поясничной мышце, пересекая
подвздошную мышцу, располагаясь под
подвздошной фасцией. Непосредственно
ниже и медиальнее передней верхней
подвздошной ости нерв прободает
фасцию и разделяется на переднюю и
заднюю ветви.
1 Латеральный кожный нерв бедра
2 Передняя верхняя подвздошная ость
3 Подвздошная фасция
Рис. 12.3 Гребень правой подвздошной
ости (вид спереди). Непосредственно
ниже и медиальнее передней верхней
подвздошной ости латеральный кожный
нерв бедра прободает фасцию и раз-
деляется на переднюю и заднюю ветви,
которые следуют подкожно книзу от пе-
редней верхней подвздошной ости. Пе-
редние ветви иннервируют кожу боковой
поверхности бедра и заканчиваются в
препателлярном сплетении. Задние ветви
иннервируют кожу боковой поверхности
бедра ниже большого вертела до середи-
ны бедра.
1 Передняя верхняя подвздошная ость
2 Латеральный кожный нерв бедра
Процедура
Пальпаторно определяют переднюю верхнюю подвздошную
ость на анестезируемой стороне и намечают точку пункции
на 2 см книзу и на 2 см медиальнее ости. После обработки
кожи выполняют местную инфильтрационную анестезию.
В точку пункции перпендикулярно поверхности кожи вво-
дят иглу 24G длиной 4-6 см (рис. 12.5). При прохождении
иглы через фасцию может возникать ощущение потери со-
противление (чувство «провала»). После отрицательной аспи-
рации вводят 15 мл МА средней длительности или длитель-
ного действия сначала субфасциально, затем, подтянув иглу
выше фасции, — веерообразно. Данную процедуру относят к
зональным блокадам (Cousins et al., 1998; Hallen et al., 1991;
Rosenquist and Lederhaas, 1999).
Рис. 12.4 Гребень правой подвздошной ости. Непосредственно ниже и медиальнее передней
верхней подвздошной ости латеральный кожный нерв бедра прободает фасцию и разделяется на
переднюю и заднююю ветви, которые следуют подкожно книзу от передней верхней подвздош-
ной ости.
1 Передняя верхняя подвздошная ость
2 Латеральный кожный нерв бедра
Рис. 12.5 Гребень правой подвздошной
ости. Пальпаторно определяют переднюю
верхнюю подвздошную ость на анестези-
руемой стороне и намечают точку пунк-
ции на 2 см книзу и на 2 см медиальнее
ости. В намеченную точку пункции вводят
иглу 24G длиной 4-6 см и продвигают ее
в перпендикулярном к поверхности кожи
направлении. При прохождении иглы че-
рез фасцию может возникать ощущение
потери сопротивление (чувство «прова-
ла»). После отрицательной аспирации вво-
дят 15 мл МА средней длительности или
длительного действия, сначала субфасци-
ально, затем, подтянув иглу выше фас-
ции, — веерообразно. Данную процедуру
относят к зональным блокадам.
1 Передняя верхняя подвздошная ость
Рис. 12.6 Гребень правой подвздошной
ости. Блокада латерального кожного
нерва бедра (альтернативная методика).
Иглу длиной 6 см вводят в точку, рас-
положенную на 2 см каудальнее и 2 см
медиальнее передней верхней подвздош-
ной ости, и направляют кверху до появ-
ления ощущения прокола широкой фас-
ции бедра и до возникновения контакта
с костью, что укажет на достижение
гребня подвздошной кости. Затем между
широкой фасцией бедра и гребнем под-
вздошной кости вводят 5 мл местного
анестетика. Эту процедуру повторяют
дважды, каждый раз направляя иглу бо-
лее медиально. В результате ниже пахо-
вой связки депонируется 15 мл МА.
1 Передняя верхняя подвздошная ость
Блокада латерального кожного нерва бедра
(альтернативная методика)
Процедура
Точка пункции также располагается на 2 см каудальнее и 2 см
медиальнее передней верхней подвздошной ости. Иглу дли-
ной 6 см направляют кверху, прокалывают широкую фасцию
и продвигают до возникновения контакта с костью, что ука-
зывает на достижение гребня подвздошной кости (рис. 12.6).
МА (5 мл) вводят между широкой фасцией и подвздошным
гребнем. Введение 5 мл МА повторяют дважды, каждый раз
направляя иглу более медиально. В результате ниже паховой
связки депонируется 15 мл МА.
ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Показания
• Дополнительная анальгезия боковой поверхности бедра в
случае неполной блокады поясничного сплетения.
• Пересадка кожного лоскута, взятого с боковой поверхнос-
ти бедра, биопсия мышцы.
• Парестетическая мералгия (meralgia paresthetica) (диагнос-
тическая и терапевтическая, например после тотального
протезирования тазобедренного сустава).
Противопоказания и побочные эффекты
Специфических противопоказаний не имеется. Клинически
значимые побочные эффекты неизвестны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Так как передние ветви нерва заканчиваются в препател-
лярной области, блокада латерального кожного нерва
обычно необходима при обширных (открытых) операциях
на колене (Ellis and Feldman, 1996).
• В большинстве случаев МА необходимо вводить под фас-
цию.
• Процедуру можно выполнять под контролем нейрости-
муляциии (ПНС) (Shannon and Lang, 1995). Длительность
импульса должна составлять 1,0 мс (рис. 12.7). При пра-
вильной установке иглы пациент ощущает покалывание на
боковой поверхности бедра (см. ниже).
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Ход нерва может быть различным. При этом различия каса-
ются как вариантов его ветвления, так и зоны его иннерва-
ции. Полагают, что в 4-6% случаев он отсутствует совсем и,
возможно, может быть отнесен к одной из ветвей бедренно-
го нерва (Bonniot, 1922/23; Hovelacque, 1927). Таким обра-
зом, отсутствие анестезии после селективной блокады этого
нерва можно объяснить его анатомическими особеннос-
тями. Близкая связь между бедренным нервом и латераль-
ным кожным нервом бедра подчеркивается сообщениями о
развитии анестезии в зоне иннервации бедренного нерва
после выполнения проводниковой анестезии латерально-
го кожного нерва бедра (Konder et al., 1990; Lonsdale, 1988;
Sharrock, 1980).
Чтобы повысить успешность анестезии, Shannon с со-
авторами (1995) предложили альтернативную методику с
использованием ПНС, которую первоначально выполняют
чрескожно. Электроды размещают медиальнее передней
верхней подвздошной ости непосредственно под паховой
складкой (рис. 12.8). Вначале, воздействуя силой тока 20 мА
частотой 2 Гц, вызывают появление парестезий на боковой
поверхности бедра. В область, где парестезии ощущаются на-
иболее отчетливо, вводят изолированную иглу 22G, а затем,
изменяя положение ее кончика, продолжают нейростимуля-
цию, уменьшая силу и частоту импульсов до тех пор, пока
пациент продолжает ощущать парестезии («покалывание»)
даже при токе 0,6 мА/l Гц. Morris и Lang (1999) указывают
на то, что парестезии, о которых сообщает пациент, возни-
кают синхронно воздействию импульсов при стимуляции
нерва и что введение МА в объеме 6 мл является достаточ-
ным для обеспечения адекватной анестезии. Возможными
преимуществами этой методики являются меньший объем
вводимого МА и более высокая эффективность блокады.
Shannon сообщает о повышении эффективности блокады от
80% до 100%. Тем не менее Rosenquist полагает, что данная
методика является относительно сложной, в связи с чем не
рекомендует ее в качестве рутинной процедуры (Rosenquist
and Lederhaas, 1999). Изолированная блокада латерально-
го кожного нерва бедра применима при лечении болевого
синдрома вследствие meralgia paresthetica и для анестезии,
например при биопсии мышцы и поверхностных опера-
циях на боковой поверхности бедра (Bonica, 1984; Jenker,
1983; Rybock, 1989).
Рис. 12.7 Локализация латерального
кожного нерва бедра с помощью пери-
ферической нейростимуляции.
Рис. 12.8 Локализация латерального
кожного нерва бедра с помощью пери-
ферической нейростимуляции.
12.2 Инфильтрация гребня подвздошной кости
Показания
Анестезия и обезболивание при взятии костного транспланта-
та из гребня подвздошной кости.
Процедура
Зону, в которой планируется взятие костного трансплантата
из гребня подвздошной кости, сначала инфильтрируют под-
кожно МА средней длительности или длительного действия
(рис. 12.9). Затем МА вводят до полной инфильтрации надкос-
тницы гребня подвздошной кости (рис. 12.10). Это обеспечи-
вает зональную блокаду, необходимую для инфильтрации всей
области забора материала.
При завершении забора костного трансплантата хирург
может установить эпидуральной катетер между подкожно-жи-
ровой клетчаткой и восстановленными мышечно-фасциаль-
ными и надкостничными тканями и вывести его через кожу
(рис. 12.11). Лечение болевого синдрома после операции
можно начать с прерывистого введения 20 мл МА длительного
действия. В качестве альтернативной процедуры может при-
меняться непрерывная местная инфильтрация надкостницы
через эластичную помпу. При использовании этой системы
возможно подкожное размещение катетера вне операционно-
го поля (рис. 12.12).
Местные анестетики, дозирование
Анестезия (одиночная короткая инъекция): 20 мл ропивакаина
0,75% (7,5% мг/мл).
Анальгезия: 20 мл ропивакаина 0,375% (3,75% мг/мл) болюсно
или ропивакаин 0,2% (2% мг/мл) длительно.
Практические замечания
• Взятие костного материала из гребня подвздошной кости
является оперативным вмешательством, сопровождающим-
ся выраженной болью в послеоперационном периоде. Сле-
довательно, с целью анестезии необходимо использовать
МА длительного действия.
• Непрерывное введение МА является очень эффективным.
Вследствие того что эластичная помпа устанавливается вне
операционного поля, эта методика является предпочти-
тельной среди многих хирургов.
Рис. 12.9 Инфильтрация гребня под-
вздошной кости.
Рис. 12.10 Инфильтрация гребня под-
вздошной кости. Инъекции должны
«окружать» надкостницу.
Рис. 12.11 Установка катетера с целью
местного обезболивания после забора
костного материала из гребня подвздош-
ной кости.
Рис. 12.12 Непрерывное введение МА
при помощи эластичной помпы (ропива-
каин 2мг/мл; 5 мл/ч).
12.3 Блокада запирательного нерва
АНАТОМИЯ
Запирательный нерв (L2-L4) выходит из поясничного спле-
тения. Он содержит как чувствительные, так и двигательные
волокна. Запирательный нерв следует через полость малого
таза книзу по медиальному краю поясничной мышцы в со-
провождении запирательных артерии и вены. Этот сосудис-
то-нервный пучок проходит через запирательное отверстие
и запирательный канал на бедро (рис. 12.13).
Здесь нерв разделяется на переднюю (поверхностную)
и заднюю (глубокую) ветви (рис. 12.14). Передняя ветвь ин-
нервирует передние приводящие мышцы бедра и тазобедрен-
ный сустав и заканчивается в подкожной клетчатке в виде ос-
Рис. 12.13 Малый таз, вид сверху: запи-
рательный нерв покидает полость малого
таза через запирательный канал вместе
с кровеносными сосудами. Дальнейший
ход нерва показан иглой, введенной в
запирательной канал снаружи.
1 Запирательный нерв
2 Кровеносные сосуды
3 Запирательный канал
4 Лобковая кость
5 Большая поясничная мышца
6 Бедренный нерв
Рис. 12.14 Запирательный нерв выходит
из поясничного сплетения, следует отде-
льно от других нервов внутри большой
поясничной мышцы и выходит из полости
малого таза через запирательный канал,
после чего отдает ветви, иннервирующие
приводящие мышцы. Зона чувствительной
иннервации запирательного нерва может
варьировать: иногда он обеспечивает
чувствительную иннервацию медиальной
поверхности коленного сустава. Имеет ли
этот нерв собственную зону чувствитель-
ной иннервации - сомнительно; если да, то
ею является медиальная поверхность коле-
на. Тем не менее, очевидно перекрывание
с зонами иннервации других нервов.
1 Запирательный нерв
2 Передняя ветвь (поверхностная)
3 Задняя ветвь (глубокая)
4 Запирательное отверстие
5 Лобковая кость
Рис. 12.15 Лонный бугорок служит ори-
ентиром при классической методике бло-
кады запирательного нерва. Точка пунк-
ции располагается на 1,5 см латеральнее
и 1,5 см каудальнее от лонного бугорка.
Обратите внимание на установленные
катетеры к бедренному и седалищному
нервам.
1 Лонный бугорок
новной ветви, обеспечивающей, в большей или меньшей мере,
чувствительную иннервацию медиальной поверхности бедра
(рис. 12.14). Задняя ветвь иннервирует задние приводящие
мышцы бедра и посылает ветви к задней поверхности колен-
ного сустава.
МЕТОДИКА
Блокада запирательного нерва
(Классическая методика)
Анатомические ориентиры и положение пациента
Лонный бугорок является костным ориентиром для блокады
запирательного нерва. Пальпаторно определив его на стороне
анестезии, на 1,5 см латеральнее и 1,5 см каудальнее его на-
мечают точку пункции (рис. 12.15). Пациент лежит на спине.
Нога слегка отведена в сторону.
Процедура
Изолированную иглу 22G длиной 8 см вводят перпендикуляр-
но поверхности кожи в точке пункции (рис. 12.16). На глубине
2-5 см она достигает верхней ветви лобковой кости. Отметив
это расстояние, иглу немного подтягивают и далее медленно
продвигают в более латеро-каудальном направлении (больше
латерально и лишь слегка каудально) на 2-3 см глубже зафикси-
рованного ранее расстояния. Здесь игла проходит нижний край
ветви лобковой кости и приближется к запирательному каналу
(рис. 12.17,12.18). После сокращения приводящих мышц бедра
в ответ на стимуляцию током силой 0,3 мА и длительностью им-
пульса 0,1 мс и негативной аспирации вводят 15 мл МА средней
длительности или длительного действия. Вследствие близости
запирательной артерии существует риск случайного внутрисо-
судистого введения (рис. 12.19, 12.20) или образования гема-
томы. Если иглу продвинуть слишком глубоко, она может через
запирательный канал попасть в полость малого таза, что связано
с риском повреждения внутренних органов (рис. 12.19).
Рис. 12.16 Блокада запирательного
нерва выполняется в положении паци-
ента на спине при слегка отведенной
в сторону ноге. Пункцию выполняют
перпендикулярно к поверхности кожи
изолированной иглой длиной 8 см,
соединенной с нейростимулятором.
Рис. 12.17 Правая паховая область.
Запирательный нерв выходит из полости
малого таза через запирательный канал,
после чего сразу разделяется на две
ветви.
1 Верхняя ветвь лобковой кости
2 Запирательный нерв
3 Запирательная артерия
4 Короткая приводящая мышца
5 Запирательный канал
6 Длинная приводящая мышца
Рис. 12.18 Правая нога, вид сверху.
Классическая методика блокады запира-
тельного нерва. На глубине 2-5 см игла
достигает верхней ветви лобковой кости.
Отметив это расстояние, иглу немного
подтягивают и далее медленно продви-
гают в более латеро-каудальном направ-
лении (больше латерально и лишь слегка
каудально) на 2-3 см глубже зафикси-
рованного ранее расстояния. Здесь игла
проходит нижний край ветви лобковой
кости и приближается к запирательному
каналу. После сокращения приводящих
мышц бедра в ответ на стимуляцию
током силой 0,3 мА и длительностью
импульса 0,1 мс и негативной аспирации
вводят 15 мл МА средней длительности
или длительного действия.
Рис. 12.19 Малый таз, вид сверху.
Если иглу продвинуть слишком глубоко,
она может через запирательный канал
попасть в полость малого таза, что свя-
зано с риском повреждения внутренних
органов.
Рис. 12.20 Поскольку запирательный
нерв проходит через запирательный
канал вместе с кровеносными сосудами,
существует риск случайной внутрисосу-
дистой пункции и образования гематомы.
Рис. 12.21 Альтернативная методика
блокады запирательного нерва. Находят
место проксимального прикрепления
длинной приводящей мышцы бедра.
Непосредственно латеральнее его выпол-
няют пункцию, используя иглу длиной
8-12 см. Иглу направляют ипсилате-
рально к передней верхней подвздош-
ной ости под углом 45° к оси бедра и
несколько кзади. При введении иглы на
глубину 3-8 см при стимуляции током
0,3 мА/0,1 мс возникает сокращение при-
водящих мышц, что указывает на
близость запирательного нерва.
1 Передняя верхняя подвздошная ость
Рис. 12.22 То же, что и на рис. 12.21,
показано на анатомическом препарате.
1 Запирательный нерв
2 Сухожилие длинной приводящей
мышцы бедра
Блокада запирательного нерва
(Альтернативная методика)
Анатомические ориентиры и положение пациента
Проксимальная точка прикрепления сухожилия длинной при-
водящей мышцы бедра, бедренная артерия, передняя верхняя
подвздошная ость. Пациент лежит на спине. Анестезируемая
нога отведена и ротирована кнаружи (рис. 12.21).
Процедура
Пальпируют точку проксимального прикрепления длинной
приводящей мышцы бедра. После обработки кожи и местной
анестезии иглой 22G длиной 8-12 см производят пункцию ла-
терально от проксимального сухожилия длинной приводящей
мышцы бедра или непосредственно над ним (рис. 12.22). Иглу
направляют ипсилатерально к передней верхней подвздошной
ости под углом 45° к длинной оси бедра и несколько кзади под
углом 15-20° (рис. 12.21-12.24). При введении иглы на глу-
бину 3-8 см при стимуляции током 0,3 мА/0,1 мс возникает
сокращение приводящих мышц, что указывает на близость за-
пирательного нерва (Bridenbaugh and Wedel, 1998; Meier, 1999)
(рис. 12.25). После негативной аспирации вводят 15 мл МА
средней длительности или длительного действия. Это приво-
дит к полной блокаде обеих ветвей запирательного нерва.
На рис. 12.26 показано распространение контрастного вещес-
тва по направлению к запирательному каналу. При выполнении
длительной методики катетер заводят за кончик иглы краниально
на 3-5 см после введения основной дозы МА (рис. 12.27).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания
• Дополнительная анестезия при неполной блокаде пояс-
ничного сплетения.
• Диагностика и лечение болевых синдромов в области бед-
ра и паха (ниже паховой связки).
• Спазм приводящих мышц бедра (Vloka and Hadzic, 1999).
• Трансуретральная резекция опухоли стенки мочевого пу-
зыря (для устранения запирательного рефлекса при спи-
нальной анестезии) (Augspurger and Donohue, 1980).
Рис. 12.23 Направление иглы при бло-
каде запирательного нерва (альтернатив-
ная методика).
Рис. 12.24 Блокада запирательного
нерва (альтернативная методика). Анес-
тезиолог-правша находится у левой ноги
пациента; обратите внимание на установ-
ленные постоянные катетеры к бедрен-
ному и седалищному нервам.
Противопоказания
• Общие противопоказания (см. гл. 15).
• Расстройства коагуляции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Внутрисосудистая инъекция, гематома (главным образом, при
выполнении классической методики), повреждение нерва
(Saunderland, 1968).
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• При классической методике контакт кончика иглы с верх-
ней ветвью лобковой ости подтверждает, что игла достиг-
ла запирательного канала и не перфорировала прилежа-
щие мягкие ткани и органы (мочевой пузырь, влагалище)
(Bridenbaugh and Wedel, 1998) (рис. 12.20).
• Эффективность блокады можно определить по уменьше-
нию способности к отведению ноги (Platzer, 1999).
• Во время подготовки необходимо исключить контакт де-
зинфицирующего вещества с кожей и слизистыми области
гениталий.
• Преимущество модифицированной (альтернативной) ме-
тодики в том, что не возникает необходимости в измене-
нии направления иглы и в том, что появляется возможность
избежать обычно болезненный контакт с надкостницей.
• При выполнении модифицированной методики возможна
установка катетера (Meier, 1999) (например, 19,5G 120 мм
набор Plexolong, Pajunk, Германия).
• При отведении бедра (модифицированная методика) место
проксимального прикрепления длинной приводящей мыш-
цы бедра отчетливо контурирует под кожей, а межмышечная
щель между длинной приводящей и портняжной мышцами
может быть легко пропальпирована (Platzer, 1999).
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Добавочный запирательный нерв формируется корешками
L3 и L4 и обнаруживается у 30% пациентов (Falsenthal, 1974;
Рис. 12.25 Альтернативная методика
блокады запирательного нерва основа-
на на поиске нерва позади сухожилия
длинной приводящей мышцы. При этом
достигается и стимулируется передняя
ветвь запирательного нерва. После вве-
дения 10-15 мл МА наступает полная
блокада обеих ветвей нерва. Сухожилие
длинной приводящей мышцы всегда лег-
ко определяется при слегка отведенной
в сторону ноге.
1 Запирательный нерв, передняя ветвь
(поверхностная)
2 Запирательный нерв, задняя ветвь
(глубокая)
3 Длинная приводящая мышца
4 Короткая приводящая мышца
5 Большая приводящая мышца
6 Нежная мышца
7 Место пункции при выполнении аль-
тернативной методики блокады запи-
рательного нерва
Sanderland, 1968). Впервые он был описан Schmitt в 1744 г. (Bier,
1908). Добавочный нерв дает ветви к бедру и не проходит через
запирательное отверстие, а идет вместе с бедренным нервом и,
следовательно, может быть блокирован при выполнении блока-
ды бедренного нерва (Cousins and Bridenbaugh, 1998). Сохране-
ние спазма приводящих мышц, несмотря на анестезию запира-
тельного нерва, может быть связано с существованием добавоч-
ного нерва (Vloka and Hadzic, 1999). Чтобы достичь адекватной
блокады запирательного нерва, требуется 10-15 мл МА (Auberger
and Niesel, 1982; Bonica, 1980; Hoffmann and Meier, 1980; Jenker,
1983; Lofstrom, 1980; Paul et al., 1996). Yazaki с соавторами (1967)
вводили лидокаин 1% (10 мг/мл) в точку максимального сокра-
щения приводящей мышцы бедра под контролем нейростимуля-
ции до момента полного исчезновения мышечной реакции. Из
78 выполненных таким образом блокад адекватной анестезия
оказалась в 96% случаев. Это согласуется с результатами Parks
and Kennedy (1967), которые сообщали об эффективно прове-
денной блокаде более чем в 95% случаев.
Часто полагают, что нейроаксиальная анестезия приводит к
угасанию запирательного рефлекса. Однако этого не происходит
в том случае, если нерв блокируется проксимальнее места трансу-
ретральной электростимуляции, в частности при урологических
операциях (например, при трансуретральной резекции опухоли
стенки мочевого пузыря), выполняемых под спинальной анесте-
зией. Следовательно, для подавления запирательного рефлекса
целесообразно проведение дополнительной блокады запиратель-
ного нерва (Augspurger and Donohue, 1980; Gasparich et al., 1984).
Важным практическим показанием для выполнения селек-
тивной блокады запирательного нерва является неполная анес-
тезия поясничного сплетения, например в случае так называемой
блокады «З-в-1». Чувствительная иннервация запирательного
нерва в области медиальной поверхности бедра является очень
вариабельной, вследствие чего не может использоваться с целью
оценки эффективности блокады (Bergmann, 1994; Geiger et al.,
2000; Morris and Lang, 1999). Зона анальгезии может распростра-
няться от медиальной поверхности бедра до верхней трети ме-
диальной поверхности голени; в некоторых случаях зона чувс-
твительной иннервации запирательного нерва настолько мала,
что область кожной анестезии не выявляется, даже если двига-
тельная блокада приводящих мышц указывает на адекватную
Рис. 12.26 Распространение контраста
после блокады запирательного нерва
(альтернативная методика).
Рис. 12.27 При альтернативной
методике блокады запирательного нерва
возможна также установка постоянного
катетера.
блокаду нерва. Вместе с тем, недостаточная анестезия, связанная
с зоной кожной иннервации запирательного нерва, в каждом
конкретном случае может становиться причиной возникнове-
ния боли при наложении давящей повязки на бедро (Vloka and
Hadzic, 1999). Степень иннервации надкостницы коленного сус-
тава запирательным нервом окончательно не установлена. Если
пациент жалуется на боль, особенно в области медиальной по-
верхности колена после выполнения паховой параваскулярной
блокады «З-в-1 > при операциях на колене, следует заподозрить
недостаточную блокаду запирательного нерва (см. гл. 9- Паховая
параваскулярная анестезия). Если в этом случае выполнение се-
лективной анестезии запирательного нерва оказывается эффек-
тивным, то блокада становится и диагностической, и терапевти-
ческой процедурой (Trainer et al., 1986). Описанная процедура
также может применяться для диагностики этиологии болево-
го синдрома в области бедра. Анестезия запирательного нерва
может быть весьма эффективной у пациентов с гемипарезом и
спазмом приводящих мышц. Модифицированная методика (см.
выше) является усовершенствованием классической блокады,
предложенной в 1992 г. Wassef, который описал ее как «межпри-
водящий доступ»; модифицированная методика успешно приме-
няется при тетраплегии при рассеянном склерозе для лечения
контрактуры приводящих мышц бедра. Усовершенствование
методики позволило упростить технику ее выполнения, сделать
возможным введение катетера и расширить спектр показаний к
ее применению (Meier and Buttner, 2001).
12.4 Блокада внутреннего кожного нерва
АНАТОМИЯ
Внутренний кожный нерв (L2/L4) является конечной чувстви-
тельной ветвью бедренного нерва. Он доходит до сухожиль-
ной щели канала приводящих мышц вместе с бедренными
артерией и веной. Кровеносные сосуды следуют далее через
канал приводящих мышц в подколенную ямку. Нерв проходит
позади портняжной мышцы в ее жировой клетчатке отдельно
от кровеносных сосудов (рис. 12.28) и прободает широкую
фасцию (фасцию колена) медиальнее сухожилия портняжной
мышцы на уровне надколенника (рис. 12.29). Как и поверх-
ностный кожный нерв, ниже колена он разделяется на ветви
(рис. 12.30, 12.31). Самая крупная его ветвь сопровождает
длинную подкожную вену до медиальной лодыжки или даже
ниже ее (рис. 12.32).
Внутренний кожный нерв иннервирует кожу медиальной
поверхности голени от колена до области тыла стопы непос-
редственно ниже лодыжки, а в 20% случаев даже достигает
большого пальца стопы (Morris and Lang, 1999)-
Рис. 12.28 Правое бедро, медиальная
поверхность. Внутренний кожный нерв
(L2/L4) является конечной чувстви-
тельной ветвью бедренного нерва. Он
доходит до сухожильной щели канала
приводящих мышц вместе с бедренными
артерией и веной. Кровеносные сосуды
следуют далее, через канал приводящих
мышц в подколенную ямку. Нерв прохо-
дит отдельно от кровеносных сосудов,
позади портняжной мышцы в ее жировой
клетчатке в борозде между внутренней
широкой и портняжной мышцами. Он
обеспечивает чувствительную иннерва-
цию медиальной поверхности голени;
иногда зона его иннервации может
достигать большого пальца стопы.
1 Внутренний кожный нерв
2 Внутренняя широкая мышца
3 Портняжная мышца
Рис. 12.29 Правое колено, медиальная
поверхность. Внутренний кожный нерв
проходит под портняжной мышцей,
пересекает ее и прободает широкую фас-
цию (фасцию колена) позади сухожилия
этой мышцы на уровне надколенника.
1 Внутренний кожный нерв
2 Портняжная мышца
Рис. 12.30 Внутренний кожный нерв
проходит под портняжной мышцей,
пересекает ее и прободает широкую фас-
цию (фасцию колена) позади сухожилия
этой мышцы на уровне надколенника.
Как и поверхностный кожный нерв, ниже
колена он разделяется на ветви. Самая
крупная основная его ветвь сопровожда-
ет длинную подкожную вену до медиаль-
ной лодыжки или даже ниже ее.
Рис. 12.31 Анатомический препарат,
тот же вид, что и на рис. 12.30.
1 Внутренняя широкая мышца
2 Портняжная мышца
3 Внутренний кожный нерв
4 Препателлярные ветви внутреннего
кожного нерва
Рис. 12.32 Самая крупная основная
ветвь внутреннего кожного нерва идет
поверхностно вместе с длинной подкож-
ной веной по брюшку икроножной мыш-
цы (Из Platzer: Taschenatlas der Anatomie
[Pocket Atlas of Anatomy], Vol. 7. Stuttgart:
Thieme; 1999).
1 Длинная подкожная вена с внутрен-
ним кожным нервом
2 Препателлярные ветви внутреннего
кожного нерва
Рис. 12.33 Методика (классическая)
блокады внутреннего кожного нерва.
Пальпируют бугристость больше-
берцовой кости. После обработки кожи
иглой 24G длиной 6 см подкожно вводят
5-10 мл МА в направлении от бугристос-
ти большеберцовой кости к медиальной
головке икроножной мышцы.
Рис. 12.34 Анестетик должен дости-
гать края икроножной мышцы (см. также
рис. 12.35). В зависимости от длины
иглы может потребоваться либо ее про-
движение вглубь, либо новая пункция
(иногда — несколько пункций).
1 Бугристость большеберцовой кости
2 Брюшко икроножной мышцы
Рис. 12.35 Самая крупная ветвь внутрен-
него кожного нерва идет поверхностно
вместе с длинной подкожной веной по
брюшку икроножной мышцы; сюда следу-
ет вводить основное количество МА.
1 Длинная подкожная вена с внутрен-
ним кожным нервом
2 Препателлярные ветви внутреннего
кожного нерва
3 Локализация основного объема вве-
денного МА
МЕТОДИКА
Блокада внутреннего кожного нерва
(классическая методика
«зональной блокады ниже колена»)
Анатомические ориентиры и положение пациента
Бугристость большеберцовой кости, медиальная головка икро-
ножной мышцы.
Пациент лежит на спине, нога разогнута. Под колено можно
поместить небольшую подкладку (или подушку) (рис. 12.33).
Процедура
Пальпируют бугристость большеберцовой кости. После обра-
ботки кожи иглой 24G длиной 6 см подкожно вводят 5-10 мл
МА в направлении от бугристости большеберцовой кости к ме-
диальной головке икроножной мышцы (рис. 12.34).
• Методика представляет собой простую инфильтрацион-
ную анестезию.
• Основная концентрация МА должна создаваться вок-
руг длинной подкожной вены, которая идет в углу между
брюшком икроножной мышцы и большеберцовой костью;
здесь же проходит основная ветвь внутреннего кожного
нерва (рис. 12.35).
• Для исключения случайного введения анестетика в под-
кожную вену необходимо периодически выполнять аспи-
рацию.
• Процедура может быть болезненной вследствие контакта
кончика иглы с надкостницей, возникающего из-за очень
тонкого слоя подкожной клетчатки над большеберцовой
костью.
Чреспортняжная методика блокады
внутреннего кожного нерва
Чреспортняжная методика представляет собой компартмент-
ную блокаду внутреннего кожного нерва между портняжной
мышцей и внутренней широкой мышцей (пластинкой приво-
дящих мышц) (Platzer, 1999) (рис. 12.36).
Анатомические ориентиры и положение пациента
Внутренняя поверхность бедра, надколенник, внутренняя ши-
рокая и портняжная мышцы.
Пациент лежит на спине, анестезируемая нога вытянута и
расслаблена.
Процедура
Чтобы найти анатомические ориентиры пациента просят ак-
тивно вытягивать ногу. При этом происходит сокращение
портняжной и внутренней широкой мышц бедра. Границы
обеих мышц легко определяются на медиальной поверхности
бедра (рис. 12.37). Точка пункции находится на 3-4 см выше и
6-8 см кзади от верхнемедиальной границы надколенника в
промежутке между портняжной и внутренней широкой мыш-
цами (Benzon, 2005).
После обработки кожи, выполнения инфильтрационной
анестезии и прокола кожи иглу 22G или 19,5G продвигают по
медиальной поверхности бедра в промежуток между портняж-
ной мышцей и внутренней широкой мышцей на глубину 2-4 см
до появления ощущения потери сопротивления (ощущение
«провала»), которое указывает на правильное положение иглы
в жировой клетчатке под портняжной мышцей (рис. 12.38-
12.40). После получения негативной аспирации вводят 10 мл
МА средней длительности или длительного действия. С целью
Рис. 12.36 Правое колено, медиальная
поверхность. Чреспортняжная методика
блокады внутреннего кожного нерва.
Чреспортняжная методика представляет
собой компартментную блокаду внут-
реннего кожного нерва между портняж-
ной мышцей и пластинкой приводящих
мышц. Приблизительно на два попереч-
ных пальца выше верхнего края надко-
ленника находят пространство между
портняжной и внутренней широкой
мышцами. Внутренний кожный нерв идет
в этом пространстве позади портняжной
мыщцы.
1 Внутренний кожный нерв
2 Внутренняя широкая мышца
3 Портняжная мышца
Рис. 12.37 Чреспортняжная методика
блокады внутреннего кожного нерва.
Чреспортняжная методика представляет
собой компартментную блокаду внут-
реннего кожного нерва между портняж-
ной мышцей и пластинкой приводящих
мышц. Приблизительно на два попереч-
ных пальца выше верхнего края надко-
ленника находят пространство между
портняжной и внутренней широкой
мышцами. Внутренний кожный нерв идет
в этом пространстве позади портняжной
мыщцы.
1 Надколенник
2 Внутренняя широкая мышца
3 Портняжная мышца
Рис. 12.38 В промежутке между порт-
няжной и внутренней широкой мышцами
в точку, расположенную на 3-4 см выше
и 6-8 см кзади от верхнемедиальной
границы надколенника, позади портняж-
ной мышцы вводят иглу и продвигают ее
примерно на глубину 2-4 см до ощуще-
ния потери сопротивления, которое ука-
зывает на правильное положение иглы в
жировой клетчатке позади портняжной
мышцы. После получения негативной
аспирации вводят 10 мл МА средней
длительности или длительного действия.
Рис. 12.39 В промежутке между порт-
няжной и внутренней широкой мышцами
в точку, расположенную приблизительно
на три поперечных пальца выше сред-
ней линии коленного сустава, позади
портняжной мышцы вводят иглу и про-
двигают ее примерно на глубину 2-4 см
до ощущения потери сопротивления,
которое указывает на правильное поло-
жение иглы в жировой клетчатке позади
портняжной мышцы. После получения
негативной аспирации вводят 10 мл МА
средней длительности или длительного
действия. При выполнении блокады на
правой ноге анестезиолог-правша может
находиться слева от пациента.
Рис. 12.40 МРТ; поперечный срез через
правое бедро на уровне выполнения
чреспортняжной блокады внутреннего
кожного нерва, вид снизу.
1 Внутренняя широкая мышца
2 Портняжная мышца
3 Внутренний кожный нерв
выполнения длительной анестезии, катетер 20G заводят за
кончик иглы 19,5G на 3-5 см и вводят МА (рис. 12.41). При
другом способе выполнения блокады пространство, в кото-
рое вводится анестетик, может быть найдено через портняж-
ную мышцу; в этом случае иглу продвигают через указанную
мышцу до появления ощущения потери сопротивления на
глубину 2-4 см. Эта техника объясняет название методики:
«чреспортняжная блокада».
• Преимуществами чреспортняжной блокады являются ее
безболезненность (не возникает контакта с надкостницей)
и более высокий процент случаев успешного выполнения,
по сравнению с классическим доступом (Benzon, 2005;
Morris et al., 1997).
• Как и при других методиках, в которых ориентируются на
ощущение «провала», при выполнении чреспортняжной
блокады не рекомендуется применение иглы с коротким
срезом.
• Чреспортняжную блокаду можно также выполнять под
контролем ПНС (Comfort et al., 1996) (рис. 12.42).
• Методика позволяет устанавливать периневральный кате-
тер (Meier and Buttner, 2001) (рис. 12.41).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания
• Дополнительная анестезия при неполной блокаде пояс-
ничного сплетения (в дистальной области иннервации
бедренного нерва).
• Сочетание с дистальной блокадой седалищного нерва или
с подколенной блокадой (наложение давящей повязки в об-
ласти голени, операции в области медиальной поверхности
голени, операции по поводу варикозного расширения вен).
• Операции и обезболивание в области медиальной поверх-
ности голени (например, биопсия мышцы, взятие кожи для
пересадки) (рис. 12.43).
Противопоказания
Специфических противопоказаний нет. Относительное про-
тивопоказание: выраженное варикозное расширение вен.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
О специфических осложнениях или побочных эффектах не
сообщается.
Рис. 12.41 Чреспортняжную блокаду
также можно выполнять с целью дли-
тельной анестезии при применении
катетера.
Рис. 12.42 При выполнении чреспорт-
няжной методики может быть целесооб-
разным применение нейростимуляции.
Чувствительный внутренний кожный
нерв идет вместе с двигательной вет-
вью бедренного нерва, иннервирующей
внутреннюю широкую мышцу. Эта дви-
гательная ветвь может быть найдена с
помощью нейростимуляции. Сокращение
внутренней широкой мышцы указывает
на правильное положение кончика иглы и
свидетельствует о том, что введение МА
приведет к блокаде обоих нервов.
Рис. 12.43 Клинический пример: паци-
ент с чрезвычайно болезненным пора-
жением мягких тканей голени. Установка
катетера только к дистальной части седа-
лищного нерва не привела к существен-
ному облегчению состояния. Адекватное
обезболивание было достигнуто блока-
дой внутреннего кожного нерва через
чреспортняжный катетер.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Чреспортняжная методика блокады внутреннего кожного не-
рва была описана в 1993 г. Van der Wahl как методика «потери
сопротивления». В 1997 г. Morris с соавторами сообщили об
успешном выполнении чреспортняжной блокады у 80 пациен-
тов в 100% случаев. Блокаду производили 10 мл лидокаина 1,5%
(15 мг/мл) с адреналином 1 : 200000, действие развивалось в
течение 5 мин. Преимущество чреспортняжной методики для
пациентов заключается в том, что она является практически без-
болезненной процедурой, так как при ее выполнении игла не
контактирует с надкостницей большеберцовой кости. Блокада
внутреннего кожного нерва ниже колена (классическая методи-
ка) имеет относительно распространенный недостаток в виде
неадекватности блокады. По данным Morris, успешно классичес-
кая методика выполняется в 39% случаев (Morris and Lang, 1999).
В 1993 г. Mansour описал подпортняжную блокаду внутреннего
подкожного нерва. По сравнению с чреспортняжной методикой,
подпортняжная техника, описанная Mansour, более сложна в выпол-
нении и по анатомической ориентации, и по положению пациента
(Bouaziz et al., 1999). Тем не менее представляет интерес предложе-
ние Mansour выполнять методику в сочетании с периферической
нейростимуляцией. При этом он использует тот факт, что чувс-
твительный внутренний кожный нерв идет вместе с двигательной
ветвью бедренного нерва, иннервирующей внутреннюю широкую
мышцу. Эта двигательная ветвь может быть найдена с помощью
нейростимуляции. Сокращение внутренней широкой мышцы ука-
зывает на правильное положение кончика иглы, введение 5-10 мл
МА приводит к блокаде обоих нервов. В пилотном исследовании
частота успешного выполнения такой методики составила 80%
(Bouaziz et al., 1999). Другую возможность верифицикации пра-
вильного положения иглы представляет стимуляция самого чувс-
твительного внутреннего кожного нерва. При этом необходимо
воздействовать током с длительностью импульса 1,0 мс. Если
кончик иглы расположен правильно, пациент сообщает о воз-
никновении ощущения покалывания в зоне иннервации внут-
реннего кожного нерва. С точки зрения клинической практики,
для блокады внугреннего кожного нерва оптимальным являет-
ся сочетание методики «потери сопротивления» (Van der Wahl)
с методикой применения периферической нейростимуляции
(сокращение внугренней широкой мышцы бедра), описанной
Mansour. Такой подход предоставляет1 возможность использовать
преимущества обеих методик (Meier and Biittner, 2001).
Периферическую нейростимуляцию можно использовать
с целью диагностической блокады внутреннего кожного нерва,
например при невралгии. Если нужно найти только чувстви-
тельный внутренний кожный нерв, применяют ток с длитель-
ностью импульса 1,0 мс и ориентируются на ощущения паци-
ента (Defalque and McDanal, 1994).
В оригинале чреспортняжная методика была описана как тех-
ника одной короткой инъекции. До настоящего времени не име-
ется сообщений о длительной методике чреспортняжной блокады
внутреннего кожного нерва. Тем не менее введение катетера при
чреспортняжной доступе может быть выполнено без затруднений
(например, при использовании иглы 19,5G, 60 мм, набор катетеров
Plexolong, Pajunk, Германия). Катетер можно ввести в подпортняж-
ное пространство на 3 см в глубину. Возможность установки кате-
тера расширяет показания к блокаде внутреннего кожного нерва за
пределы дополнительной блокады при неполной анестезии пояс-
ничного сплетения или сочетанной анестезии для блокады стопы.
Катетерную методику можно с успехом применять, например, при
невралгических расстройствах, трудности заживления ран или при
пластической хирургии (пересадка кожи, язвы, ожоги и т. д.).
Рис. 12.44 Правая подколенная ямка.
Общий малоберцовый нерв (L4-L5,
S1-S2) содержит как чувствительные,
так и двигательные волокна, он является
меньшей из двух терминальных ветвей
седалищного нерва. Первоначально
он идет между сухожилием двуглавой
мышцы бедра и латеральной головкой
икроножной мышцы, затем огибает голо-
вку малоберцовой кости и далее следует
по кости непосредственно под фасцией.
Общий малоберцовый нерв обеспечива-
ет чувствительную иннервацию области
колена, кожи латеральной поверхности
голени, области голеностопного сустава
и пятки. Он иннервирует мышцы перед-
небоковой области голени и отвечает за
тыльное сгибание и пронацию стопы.
1 Общий малоберцовый нерв
12.5 Блокада малоберцового нерва
(Синоним: блокада перонеального нерва. Обратите внимание
на анатомическую номенклатуру: термины малоберцовый и
перонеальный являются синонимами.)
АНАТОМИЯ
Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2) содержит как чувс-
твительные, так и двигательные волокна, он является меньшей
из двух терминальных ветвей седалищного нерва. Первона-
чально он идет между сухожилием двуглавой мышцы бедра
и латеральной головкой икроножной мышцы, затем огибает
головку малоберцовой кости и далее следует по кости непос-
редственно под фасцией (рис. 12.44, 12.45).
Общий малоберцовый нерв обеспечивает чувствительную
иннервацию области колена, кожи латеральной поверхности
голени, области голеностопного сустава и пятки (рис. 7.7). Он
иннервирует мышцы переднебоковой области голени и отве-
чает за тыльное сгибание и пронацию стопы (рис. 12.46).
МЕТОДИКА
Блокада малоберцового нерва (дорсальная методика)
Анатомические ориентиры и положение пациента
Анестезируемую ногу слегка сгибают, отмечают головку мало-
берцовой кости. Пациент лежит на спине.
Процедура
Пальпируют головку малоберцовой кости. После обработки
кожи и местной инфильтрационной анестезии выполняют пун-
кцию в точке, расположенной на 2 см каудальнее и дорсальнее
головки малоберцовой кости. Короткую иглу 24G или изолиро-
ванную иглу 22G вводят перпендикулярно поверхности кожи
(рис. 12.47, 12.48). Далее иглу осторожно продвигают до ощу-
щения прокола фасции или появления видимой двигательной
реакции в ответ на стимуляцию малоберцового нерва (тыльное
сгибание стопы) (рис. 12.49). После этого вводят 2-5 мл МА
(рис. 12.50). При этом не должно возникать парестезий.
Рис. 12.45 Правое колено, вид сбоку.
Общий малоберцовый нерв первоначаль-
но идет между сухожилием двуглавой
мышцы бедра и латеральной головкой
икроножной мышцы, затем огибает голо-
вку малоберцовой кости и далее следует
по кости непосредственно под фасцией.
1 Общий малоберцовый нерв
2 Сухожилие двуглавой мышцы бедра
3 Латеральная головка икроножной
мышцы
Рис. 12.46 Ответная реакция на стиму-
ляцию малоберцового нерва проявляется
тыльным сгибанием и пронацией стопы.
Рис. 12.47 Общий малоберцовый нерва
находят непосредственно дистальнее и
кзади от головки малоберцовой кости.
Для упрощения поиска анестезируемую
ногу слегка сгибают.
Рис. 12.48 Целесообразным может
являться поддерживание анестезируемой
ноги ассистентом.
Блокада малоберцового нерва (латеральная методика)
Анатомические ориентиры и положение пациента
Пациент лежит на спине с выпрямленными (или слегка согну-
тыми) ногами.
Процедура
После обработки кожи тонкую иглу вводят в точку, распо-
ложенную на 2 см дистальнее и дорсальнее головки мало-
берцовой кости (рис. 12.51). Затем ее продвигают на 1 см в
медиокаудальном направлении до появления реакции в ответ
на стимуляцию нерва, после чего в пространство позади го-
ловки малоберцовой кости вводят МА (Hoerster, 1988).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания
• Неполная анестезия после проксимальной блокады седа-
лищного нерва.
• Диагностическая блокада.
• Обезболивание.
Противопоказания
Относительное: повреждение нерва (необходимо документи-
рованное подтверждение).
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Нейропатия (необходимо избегать интраневрального введе-
ния и сдавления нерва слишком большим объемом МА).
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Так как при раздражении нерва часто могут возникать па-
рестезии — в литературе имеются сообщения о персисти-
рующей дизестезии, — рекомендуется выполнять блокаду
под контролем ПНС.
• При адекватной блокаде возникает парез тыльных сгибате-
лей стопы («свисающая стопа»).
Рис. 12.49 Блокаду следует выполнять
под контролем нейростимуляции.
Рис. 12.50 Введение МА в объеме
2-5 мл является достаточным.
Рис. 12.51 Общий малоберцовый нерв
можно блокировать и при разогнутой
ноге. При этом нерв также находят
непосредственно дистальнее и дорсаль-
ное головки малоберцовой кости.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
Малоберцовый нерв в принципе можно блокировать на всем
его протяжении от подколенной ямки до головки малоберцо-
вой кости. В своем анатомическом исследовании Snyder с со-
авторами (1989) с большим постоянством находили нерв на
0,5 см (до 1 см) медиальнее наиболее выступающей (задней)
части головки малоберцовой кости и сухожилия двуглавой
мышцы бедра. Описаны многочисленные варианты блокады
малоберцового нерва в области колена. Для адекватной анес-
тезии требуется 5-10 мл МА. Следует заметить, что при выпол-
нении блокады малоберцового нерва достигается анестезия
наружной поверхности голени и тыла стопы, однако для полу-
чения анестезии латерального края стопы, иннервирующегося
икроножным нервом, может потребоваться дополнительная
блокада последнего. Методики блокады малоберцового нерва
можно подразделить на блокады в области подколенной ямки
(см. гл. 11; Adriani, 1951; Lecron, 1990; Wassef, 1989), в облас-
ти головки малоберцовой кости (Adriani, 1951; Hoerster, 1988;
Sparks and Higeleo, 1989) и дистальнее головки малоберцовой
кости в компартменте малоберцовых мышц (Zinke, 1985). Два
описанных выше метода просты в изучении и считаются бе-
зопасными (Niesel, 1994). В качестве осложнений блокады ма-
лоберцового нерва описываются его неврит и парез (Hoerster,
1988). Причинами пареза малоберцового нерва могут быть
позиционное сдавление, а также сдавление вследствие нало-
жения давящей повязки (Moor et al., 1994; Stohr, 1996). Наибо-
лее простой и часто наиболее подходящей для применения в
клинической практике является блокада общего малоберцово-
го нерва в проксимальной части подколенной ямки вместе с
большеберцовым нервом (см. гл. 11.3).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Adriani J. Local and regional anesthesia for minor surgery. Surg
Clin North Am. 1951; 31:1507.
2. Auberger HG, Niesel He. Praktische Lokalanasthesie. 4th ed.
Stuttgart: Thieme; 1982; 11-127.
3. Augspurger R, Donohue RE. Prevention of obturator nerve stimu-
lation during transurethral surgery. J Urol. 1980; 123:170-1.
4. Benzon HT, Sharma S, Calimaran A. Comparison of the different
approaches to saphenous nerve block. Anesthesiology. 2005;
102:633-8.
5. Bergmann RA. Compendium of human anatomic variations. Mu-
nich: Urban & Schwar-zenberg; 1994; 143-7.
6. Bier A. Uber einen neuen Weg Lokalanasthesie an den Gliedmaf-
Sen zu erzeugen. Arch KlinChir. 1908; 86:1007.
7. Bonica JJ. The management of pain. Philadelphia: Lea and Fe-
biger; 1980; 1205-9.
8. Bonica JJ. Local anesthesia and regional blocks. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Living-
stone; 1984; 541-57.
9. Bonniot A. Anatomic du plexus lombaire chez 1’homme [Thesis],
Lyon; 1922/23.
10. Bouaziz H, Narchi P, Zetlaoui PJ, Paqueron X, Benhamou D.
Lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossa com-
bined with saphenous nerve block. Techniques in Regional An-
esthesia and Pain Management. 1999; 3:19-22.
11. Bridenbaugh PhO, Wedel DJ. The lower extremity. In: Cousins
MJ, Bridenbaugh PhO. eds. Neural blockade in clinical anesthesia
and management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1998; 373-409.
12. Biittner J, Meier G. Kontinuierliche periphere Techniken zur
Regionalanasthesie und Schmerztherapie - Obere und untere
Extremitat. Bremen: UNI-MED-Verlag; 1999-
13. Comfort A, Kim V, Lang S, Yip R. Saphenous nerve anesthesia: a
nerve stimulator tech-nique. Can J Anaesth. 1996; 43:852-7.
14. Cousins MJ, Bridenbaugh PhO. Neural blockade. In: Cousins MJ,
Bridenbaugh PO, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and
management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1998; 378-88.
15. Defalque RJ, McDanal JT. Proximal saphenous neuralgia after
coronary bypass. Reg Anesth. 1994; (A) 19:90.
16. Ellis H, Feldman S. Anatomy for Anesthetists. 7th ed. Cambridge:
Blackwell Science; 1996.
17. Falsenthal G. Nerve blocks in the lower extremities: Anatomic
considerations. Arch Phys MedRehabil. 1974; 55: 504-7.
18. Gasparich JP, Mason JT, Berger RE. Use of nerve stimulator for
simple and accurate obturator nerve block before transurethral
resection. J Urol. 1984; 132: 291-3.
19- Geiger M, Wild M. Bartl A, Volk C, Kunz C, Mehrkens HH.
3-in-l block-reality or fantasy? Int Monitor Reg Anesth. 2000:
(A) 12:74.
20. Hallen J, Rawal N, Harrtvig P. Pharmacokinetic and pharmaco-
dynamic studies of “C-lido-caine following intravenous regional
anesthesia (IVRA) using positron emission tomography. Acta
Anaesthesiol Scand. 1991; 35: 214.
21. Hoerster W. Blockaden im Bereich des Fuf-Sgelenkes. In: Astra
Chemicals GmbH, ed. Regionalanasthesie. Stuttgart: Gustav
Fischer; 1988; 133-9.
22. Hoffmann P, Meyer O. Der Obturatoriusreflex und seine Auss-
chaltung durch gezielte Blockade. Reg Anaesth. 1980; 3: 55-6.
23. Hong Y, ОТ, Lopresti D, Carlson e. Diagnostic obturator nerve
block for inguinal and back pain: A recovered opinion. Pain.
1996; 67: 507-9.
24. Hovelacque A Anatomic des nerfs craniens et rachidiens du
systeme grand sympathiquechez 1’homme. Paris: Doin; 1927:534-
638.
25. Jenkner FL. Nervenblockaden. 4 th ed. Wien: Springer; 1983;.
65-75.
26. Konder H, Moysich F, Mattusch. Akzidentelle motorische Block-
ade des N. cutaneus femoris lateralis. Reg Anaesth. 1990; 13:
1223.
27. Lecron L. Anesthesie du membre inferieur. In: Lecron L, ed.
Anesthesie loco-regionale. 2nd ed. Paris: Arnette; 1990;
327-48.
28. Lofstrom B. Blockaden der peripheren Nerven des Beines. In:
Eriksson E, ed. Atlas der Lokalanasthesie. 2 nd ed. Berlin: Spring-
er; 1980; 101-15.
29. Lonsdale M. 3-in-l block: Confirmation of Winnie’s anatomical
hypothesis. Anesth Analg. 1988; 67:601-2.
30. Mansour NY. Re-evaluating the sciatic nerve block: Another land-
mark for consideration. Reg Anesth. 1993; 18: 322-3.
31. Meier G. Technik der kontinuierlichen anterioren Ischiadicus-
blockade (KAI). In: Buttner J, Meier G, eds. Kontinuierliche pe-
riphere Techniken zur Regionalanasthesie und Schmerzthera-
pie — Obere und untere Extremitat. Bremen: UNI-MED-Verlag;
1999; 132-7.
32. Meier G, Buttner J. Regionalanasthesie — Kompendium der pe-
ripheren Blockaden. Munich: Arcis; 2001.
33. Meier G, Bauereis Ch, Meier Th, Maurer H, Huber Ch. Schmerz- 44.
therapie mit distal en Ischiadicuskathetern - Anatomische Vo-
raussetzungen. Schmerz. 1999; 13(S1): 75.
34. Moore DC, Multoy MF, Thompson GE. Peripheral nerve 45.
damage and regional anesthesia [Editorial]. Br J Anaesth. 1994;
73:435-6.
35. Morris GF, Lang SA. Innovations in lower extremity blockade. 46.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 1999;
3:9-18.
36. Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wai M. The parasacral 47.
sciatic nerve block. Reg Anesth. 1997; 22:100-4.
37. Niesel HCh, ed. Regionalanasthesie, Lokalanasthesie, Regionale 48.
Schmerztherapie. Stutt^gart: Thieme; 1994.
38. Parks CR, Kennedy WE Obturator nerve block: a simplified ap- 49.
proach. Anesthesiology. 1967; 28:775.
39- Paul W, Wiesner D, Drechsler HJ. Postoperative pain after total 50.
knee replacement: Obturator nerve block may be needed ad-
ditionally to sciatic and high volume femoral nerve block. Int. 51.
Monitor Reg Anaesth. 1996; 8(3): 31-2.
40. PlatzerW. Taschenatlas der Anatomic Bewegungsapparat. 7 th 52.
ed. Stuttgart: Thieme; 1999-
41. Rosenquist RW, Lederhaas G. Femoral and lateral femoral cuta-
neous nerve block. Techniques in Regional Anesthesia and Pain 53.
Management. 1999; 3: 33-8.
42. Rybock JD. Diagnostic and therapeutic nerve blocks. In: Tollison
CD, ed. Handbook of chronic pain management. Baltimore: Wil- 54.
liams and Wilkins. 1989; 115-224.
43- Shannon J, Lang SA, Yip RW. Lateral femoral cutaneous nerve 55.
block revisited: A nerve stimulator technique. Reg Anesth.
1995;20:100-4.
Sharrock NE. Inadvertent “3-in-l block” following injection of
the lateral cutaneous nerve of the thigh. Anesth Analg. 1980; 59:
887-8.
Snyder MD, DeBoard JW, Beger TH, Gibbons JJ. Anatomy of the
common peroneal nerve at the knee: A cadaver study. Reg An-
esth. 1989; (S)14: 38.
Sparks Cj, Higeleo T. Foot surgery in Vanuata: Results of com-
bined tibial common peroneal and saphenous nerve blocks in
fifty-six adults. Anesth Intens Care. 1989; 17: 336-9.
Stohr M. latrogene Nervenlasionen: Injektionen, Operation, La-
gerung, Strahlentherapie. 2 nd ed. Stuttgart: Thieme; 1996.
Sunderland S. Obturator nerve In: Sunderland S (ed.). Nerves and
nerve injuries. Edinburgh: Livingstone; 1968; 1096-109.
Trainer N, Bowser BL, Dahm L Obturator nerve block for painful
hip in adult cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1986; 67:82930.
Van der Wahl M, Scott AL, Ray WY. Transsartorial approach for
saphenous nerve block. Can J Anaesth. 1993; 40:542-6.
Vloka JD, Hadzic A Obturator and genitofemoral nerve blocks. Tech-
niques in Regional Anesthesia and Pain Management. 1999; 3:28-32.
Wassef MR The suprapopliteal approach for sciatic nerve block:
Effect of needle placement on success rate at sensory nerve dis-
tribution. Reg Anesth. 1989; (S) 14:88.
Wassef MR. Interadductor approach to obturator nerve blockade
for spastic conditions of adductor thigh muscles. Reg Anesth.
1992; 18:13-7.
Yazaki T, Ishikawa H, Kanoh S, Koiso K. Accurate obturator nerve
block in transurethral surgery. Urology. 1985; 26588.
Zinke R. Die perivasale Anasthetikuminfiltration als einfache
Methode zur peripheren Sympathikusblockade bei Schmerzzu-
standen der Extremitaten. Z Arztl Fortbild. 1985; 79:77.
13 Периферические блокады нервов
в области голеностопного сустава
13.1 Анатомия
Стопу иннервируют пять нервов. Четыре из них отходят от
седалищного нерва (большеберцовый, поверхностный мало-
берцовый, глубокий малоберцовый и икроножный нервы).
Икроножный нерв формируется соединением терминальных
чувствительных ветвей малоберцового и большеберцового
нервов. Пятый нерв — внутренний кожный нерв — является
чувствительной терминальной ветвью бедренного нерва, отхо-
дящего от поясничного сплетения.
Три из пяти нервов идут в подкожной клетчатке непос-
редственно над фасцией голени - внутренний кожный нерв,
икроножный и поверхностный малоберцовый нервы. Их
анестезируют подкожной инфильтрацией. Оставшиеся два
нерва — большеберцовый и глубокий малоберцовый — идут
под фасцией голени до области голеностопного сустава; их
анестезия выполняется посредством селективных субфас-
циальных инъекций (рис. 13.1).
Блокаду каждого из этих нервов можно провести разде-
льно. Частота успешного выполнения блокад является очень
высокой.
БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ
Большеберцовый нерв (с L4-L5 до S1-S3) является большей
из двух ветвей седалищного нерва. В дистальном отделе
голени медиальнее ахиллова сухожилия он располагается
поверхностно. Здесь большеберцовый нерв лежит позади и
латеральнее задней большеберцовой артерии, между сухо-
жилиями длинного сгибателя пальцев и задней большебер-
цовой мышцей (спереди) и длинным сгибателем большого
пальца, покрытый удерживателем сгибателей (рис. 13.1-
13.4). Большеберцовый нерв всегда следует вблизи задних
большеберцовых сосудов. Он отдает медиальные пяточные
ветви на внутренней поверхности пятки и затем разделяется
позади медиальной лодыжки на медиальный и латеральный
подошвенные нервы. Эти два нерва идут книзу по направле-
нию подошвы стопы, покрытые мышцей, отводящей боль-
шой палец, и обеспечивают здесь чувствительную иннерва-
цию. Большеберцовый нерв проводит двигательные импуль-
сы к мышцам-сгибателям стопы (подошвенное сгибание) и
обеспечивает чувствительную иннервацию передней и ме-
диальной областей подошвы стопы.
Рис. 13.1 Поперечный срез голени на
уровне лодыжек. Три из пяти нервов,
иннервирующих стопу, идут в подкожной
клетчатке непосредственно над фасцией
голени - внутренний кожный нерв, икро-
ножный и поверхностный малоберцовый
нервы. Их анестезируют подкожной
инфильтрацией. Оставшиеся два нерва -
большеберцовый и глубокий малоберцо-
вый - идут под фасцией голени до области
голеностопного сустава; их анестезия выпол-
няется посредством селективных субфас-
циальных инъекций. В то время как первые
три нерва полностью ответственны за чувст-
вительную иннервацию кожи, большеберцо-
вый и глубокий малоберцовый нервы игра-
ют важную роль в чувствительной (и двига-
тельной) иннервации более глубоко распо-
ложенных структур (По Platzer: Taschenatlas
der Anatomie, Vol. 1. Stuttgart; 1999).
1 Внутренний кожный нерв
2 Большеберцовый нерв
3 Икроножный нерв
4 Глубокий малоберцовый нерв
5 Поверхностный малоберцовый нерв
6 Сухожилие задней большеберцовой
мышцы
7 Сухожилие длинного сгибателя пальцев
8 Длинный сгибатель большого пальца
9 Пяточное (ахиллово) сухожилие
Рис. 13.2 Правая стопа, медиальная
поверхность.
1 Внутренний кожный нерв
2 Большеберцовая артерия
3 Большеберцовый нерв
4 Сухожилие задней большеберцовой
мышцы
5 Сухожилие длинного сгибателя паль-
цев
6 Сухожилие длинного сгибателя боль-
шого пальца
7 Пяточное (ахиллово) сухожилие
8 Фасция голени
Рис. 13.3 Правая стопа, медиальная
поверхность. Большеберцовый нерв (с
L4-L5 до S1-S3) в дистальном отделе
голени медиальнее ахиллова сухожилия
располагается поверхностно. Здесь он
лежит позади и латеральнее задней боль-
шеберцовой артерии, между сухожилия-
ми длинного сгибателя пальцев и задней
большеберцовой мышцы (спереди) и
длинным сгибателем большого пальца,
покрытый удерживателем сгибателей
(см. рис. 13.1).
1 Внутренний кожный нерв
2 Большеберцовая артерия
3 Большеберцовый нерв
4 Сухожилие задней большеберцовой
мышцы
5 Сухожилие длинного сгибателя паль-
цев
6 Сухожилие длинного сгибателя боль-
шого пальца
7 Пяточное (ахиллово) сухожилие
ВНУТРЕННИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ
Внутренний кожный нерв является конечной чувствительной
ветвью бедренного нерва. Прободая фасцию голени, он по-
падает в область гусиной лапки (pes anserinus) на медиальной
поверхности коленного сустава, откуда следует в подкожной
клетчатке книзу вместе с длинной подкожной веной по внут-
ренней поверхности голени. Достигая области голеностопного
сустава кпереди от медиальной лодыжки, нерв продолжается
до большого пальца, отдавая ветви к медиальному краю стопы
(рис. 13.1-13.3,13.5). Внутренний кожный нерв обеспечивает
чувствительную иннервацию медиальной поверхности пятки,
медиальной лодыжки и медиального края стопы, а иногда и
кожи большого пальца стопы.
ИКРОНОЖНЫЙ НЕРВ
Икроножный нерв является кожным нервом; он формируется
при слиянии ветвей большеберцового (медиальный икронож-
ный кожный нерв) и общего малоберцового (латеральный
икроножный кожный нерв) нервов. Эти ветви обычно соеди-
няются в средней трети голени и прободают здесь фасцию.
Далее икроножный нерв (который также называют наруж-
ным кожным нервом) следует в подкожном слое, направля-
ясь дистально. Вместе с короткой подкожной веной он про-
ходит позади латеральной лодыжки к наружному краю стопы
(рис. 13.6,13.7). Икроножный нерв обеспечивает иннервацию
латеральной поверхности пятки и латеральной лодыжки и так
же, как латеральный задний кожный нерв, он иннервирует ла-
теральный край стопы до ее мизинца.
ПОВЕРХНОСТНЫЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ
Поверхностный малоберцовый нерв (синоним: поверхнос-
тный перонеальный нерв) отходит от общего малоберцо-
вого нерва и разветвляется у головки малоберцовой кости.
Он следует книзу латерально от края большеберцовой кости,
располагаясь в подкожном слое прямо на фасции голени, и
разветвляется широко веерообразно на уровне голеностопно-
го сустава над всем тылом стопы; все его ветви обеспечивают
чувствительную иннервацию (рис. 13.6-13.9). Эту поверхнос-
Рис. 13.4 Правая стопа, медиальная
поверхность. Обнаружение большебер-
цового нерва во время операции.
1 Большеберцовый нерв
Рис. 13.5 Правая стопа, медиальная
поверхность. Основная ветвь внутренне-
го кожного нерва проходит в подкожной
клетчатке вместе с длинной подкожной
веной по внутренней поверхности голе-
ни до области голеностопного сустава;
иногда она может достигать большого
пальца стопы.
1 Внутренний кожный нерв
2 Длинная подкожная вена
тную ветвь также называют мышечно-кожным нервом (ноги)
(Bridenbaugh and Wedel 1998).
ГЛУБОКИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ
Глубокий малоберцовый нерв (синоним: глубокий перонеаль-
ный нерв) следует дистально к передней поверхности межкос-
тной мембраны голени и ложится между передней большебер-
цовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца сто-
пы. Затем он проходит вдоль тыла стопы, покрытый верхним и
нижним удерживателями разгибателей. Здесь он иннервирует
короткий разгибатель большого пальца, кожу латеральной по-
верхности большого пальца и медиальной поверхности второ-
го пальца. На протяжении хода нерва в переднем мышечном
пространстве голени большеберцовая артерия располагается
медиальнее нерва. Однако дистальнее нерв пересекает тыл
стопы, проходя под артерией, вследствие чего она оказывает-
ся латеральнее нерва. На уровне удерживателей разгибателей
артерию и нерв пересекает сухожилие длинного разгибателя
большого пальца, идущее с медиальной стороны. Следователь-
но, при переходе на тыл стопы передняя большеберцовая арте-
рия лежит латерально от глубокого малоберцового нерва, в то
время как сухожилие длинного разгибателя большого пальца
располагается медиально от него (рис. 13.6,13.8,13.1 о).
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ
ОБЛАСТИ СТОПЫ
(Рис. 13.11)
Рис. 13.6 Правая стопа, вид сбоку.
Обратите внимание на субфасциальное
расположение глубокого малоберцового
нерва до его появления в подкожном
слое в дистальном отделе стопы.
1 Поверхностный малоберцовый нерв
2 Икроножный нерв
3 Глубокий малоберцовый нерв
4 Фасция
Рис. 13.7 Правая стопа, вид сбоку.
1 Поверхностный малоберцовый нерв
2 Икроножный нерв
Рис. 13.8 Правая стопа, тыльная
поверхность. Обратите внимание на
субфасциальное положение глубокого
малоберцового нерва. Он направляется к
тылу стопы, покрытый верхним и нижним
удерживателями разгибателей. В области
перехода на стопу передняя большебер-
цовая артерия лежит латеральнее глубо-
кого малоберцового нерва, в то время
как сухожилие длинного разгибателя
большого пальца находиться медиальнее
его. Конечные чувствительные ветви
иннервируют кожу латеральной повер-
хности большого пальца и медиальной
поверхности второго пальца.
1 Поверхностный малоберцовый нерв
2 Внутренний кожный нерв
3 Глубокий малоберцовый нерв
4 Артерия тыла стопы
5 Сухожилие длинного разгибателя
большого пальца
Рис. 13.9 Правая стопа, вид сверху.
1 Поверхностный малоберцовый нерв
2 Внутренний кожный нерв
3 Сухожилие длинного разгибателя
большого пальца
Рис. 13.10 Конечные чувствительные
ветви глубокого малоберцового нерва.
1 Конечные чувствительные ветви
глубокого малоберцового нерва
Рис. 13.11 Чувствительная иннервация сто-
пы. Стопу иннервируют пять нервов. Четыре
из них отходят от седалищного нерва (боль-
шеберцовый, поверхностный малоберцо-
вый, глубокий малоберцовый и икроножный
нервы). Икроножный нерв формируется
соединением терминальных чувствительных
ветвей малоберцового и большеберцового
нервов. Пятый нерв - внутренний кожный
нерв - является чувствительной терминаль-
ной ветвью бедренного нерва, отходящего
от поясничного сплетения.
1 Внутренний кожный нерв
2 Поверхностный малоберцовый нерв
3 Глубокий малоберцовый нерв
4 Икроножный нерв
5 Медиальный подошвенный нерв
6 Латеральный подошвенный нерв
(большеберцовый нерв)
Синий: Конечная ветвь бедренного нерва
(поясничное сплетение).
Желтый: Конечные ветви седалищного
нерва (крестцовое сплетение).
Рис. 13.12 Правая стопа, медиальная
поверхность. Блокада внутреннего
кожного нерва: на расстоянии четырех
поперечных пальцев выше медиальной
лодыжки по внутренней поверхности го-
лени подкожно вводят (инфильтрируют)
10 мл МА средней длительности или дли-
тельного действия, начиная от переднего
края большеберцовой кости до ахиллова
сухожилия.
1 Подкожное введение МА для блока-
ды внутреннего кожного нерва.
1 3.2 Блокада внутреннего кожного, икроножного
и поверхностного малоберцового нервов
Анатомические ориентиры и положение пациента
Передний край большеберцовой кости, латеральная и меди-
альная лодыжки, ахиллово сухожилие.
Пациент лежит на спине.
Процедура
После обработки кожи голени и стопы выполняют проводни-
ковую анестезию иглой 24G длиной б см.
БЛОКАДА ВНУТРЕННЕГО КОЖНОГО НЕРВА
Анатомические ориентиры и техника выполнения
На расстоянии четырех поперечных пальцев выше медиаль-
ной лодыжки по внутренней поверхности голени подкожно
вводят (инфильтрируют) 10 мл МА средней длительности или
длительного действия, начиная от переднего края большебер-
цовой кости до ахиллова сухожилия (рис. 13.12).
БЛОКАДА ПОВЕРХНОСТНОГО
МАЛОБЕРЦОВОГО И ИКРОНОЖНОГО НЕРВОВ
Анатомические ориентиры и техника выполнения
На расстоянии трех-четырех поперечных пальцев выше меди-
альной лодыжки на латеральной поверхности голени подкож-
но депонируют 5-10 мл МА, затем продолжают его введение
кзади до ахиллова сухожилия с целью блокады икроножного
нерва (рис. 13.13, 13.14).
Альтернативная методика селективной блокады
икроножного нерва
Икроножный нерв также может быть блокирован при подкож-
ном введении 5-10 мл МА в пространство между ахилловым
сухожилием и латеральной лодыжкой (рис. 13.15).
Икроножный нерв является чисто сенсорным, он иннерви-
рует кожу латеральной лодыжки и наружного края стопы.
Рис. 13.13 Блокада поверхностного
малоберцового и икроножного нервов:
на расстоянии трех-четырех поперечни-
ков пальцев выше медиальной лодыжки
подкожно вводят 5-10 мл МА, создавая
его депо между кожей и передним краем
большеберцовой кости. После выпол-
нения блокады поверхностного мало-
берцового нерва введение МА можно
продолжить латерально по направлению
к ахиллову сухожилию.
Рис. 13.14 Правая стопа, вид сбоку.
Блокаду икроножного нерва можно
выполнить после блокады поверхност-
ного малоберцового нерва, продолжив
подкожное введение МА латерально по
направлению к ахиллову сухожилию.
1 Икроножный нерв
2 Малая подкожная вена
Рис. 13.15 Правая стопа, латеральная
поверхность. Икроножный нерв также
может быть блокирован при подкожном
введении 5 мл МА позади латеральной
лодыжки.
1 Икроножный нерв (виден при хирур-
гическом вмешательстве)
2 Поверхностный малоберцовый нерв
13.3 Блокада глубокого малоберцового нерва
Анатомические ориентиры
Сухожилие длинного разгибателя большого пальца, артерия
тыла стопы.
Процедура
Точка пункции лежит на тыльной поверхности стопы между
сухожилием длинного разгибателя большого пальца (меди-
ально) и артерией тыла стопы (латерально). Иглу продвигают
между артерией и сухожилием глубоко под фасцию и удержи-
ватель разгибателей; после получения негативной аспирации
вводят 3 мл МА (рис. 13.16). Затем иглу подтягивают и снова
после отрицательной аспирации вводят 3 мл МА (например,
мепивакаин 1% [10 мг/мл] или ропивакаин 0,75% [7,5 мг/мл]),
но уже латеральнее артерии.
• Когда пульсация артерии тыла стопы не пальпируется, мо-
гут возникать трудности в ориентировке при выполнении
блокады. В этом случае целесообразно применять доппле-
рографию, используя небольшой допплеровский датчик.
• Сухожилие длинного разгибателя большого пальца может
быть легко пропальпировано при тыльном сгибании сто-
пы. Артерия тыла стопы всегда находится латеральнее су-
хожилия этой мышцы.
• Селективную блокаду глубокого малоберцового нерва це-
лесообразно выполнять только при наличии боли или про-
ведении операций на медиальной поверхности большого
пальца и/или латеральной поверхности второго пальца
(например, вросший ноготь).
Рис. 13.16 Точка пункции лежит на
тыльной поверхности стопы между сухо-
жилием длинного разгибателя большого
пальца (медиально) и артерией тыла сто-
пы (латерально). Иглу продвигают между
артерией и сухожилием глубоко под фас-
цию и удерживатель разгибателей; после
получения негативной аспирации вводят
3 мл МА (рис. 13.16). Затем иглу под-
тягивают и снова после отрицательной
аспирации вводят 3 мл МА (например,
мепивакаин 1% [10 мг/мл] или ропивака-
ин 0,75% [7,5 мг/мл]), но уже латеральнее
артерии.
1 Сухожилие длинного разгибателя
большого пальца
2 Артерия тыла стопы
13.4 Блокада большеберцового нерва
Анатомические ориентиры и положение пациента
Медиальная лодыжка, ахиллово сухожилие.
Пациент лежит на спине, голень анестезируемой ноги поме-
щается на голень другой ноги (рис. 13.17).
Процедура
Нерв блокируют позади медиальной лодыжки. После обработ-
ки кожи выполняют инфильтрацию ее несколько латераль-
нее задней большеберцовой артерии (т. е. между ахилловым
сухожилием и задней большеберцовой артерией) или - если
артерия не пальпируется - непосредственно медиальнее ахил-
лова сухожилия на уровне проксимального отдела медиальной
лодыжки. Иглу 24G длиной 5-8 см вводят в этой точке вер-
тикально к коже и, периодически выполняя аспирацию, ос-
торожно продвигают до заднего края большеберцовой кости
(двигательная реакция на ПНС: подошвенное сгибание пальцев
стопы) (рис. 13.17-13.19). Особой необходимости добиваться
появления парестезий не возникает; они наблюдаются доволь-
но часто. После достижения заднего края большеберцовой
кости иглу подтягивают на 1 см. Получив негативную аспира-
цию, вводят 10 мл МА средней длительности или длительно-
го действия. Анальгезия распространяется на подошвенную
поверхность (за исключением пятки) и внутренний край сто-
пы. Специфических осложнений практически не встречается.
Имеются отдельные сообщения о развитии дизестезии после
выполнения данной блокады (Schurmann, 1976).
Рис. 13.17 Большеберцовый нерв бло-
кируют позади медиальной лодыжки.
Несколько латеральнее задней больше-
берцовой артерии или непосредственно
медиальнее ахиллова сухожилия на уров-
не проксимального отдела медиальной
лодыжки вводят иглу длиной 5-8 см и
продвигают до заднего края большебер-
цовой кости (двигательная реакция на
ПНС: подошвенное сгибание пальцев
стопы). После достижения заднего края
большеберцовой кости иглу подтягивают
приблизительно на 1 см и вводят 10 мл
МА средней длительности или длитель-
ного действия.
1 Медиальная лодыжка
2 Задняя большеберцовая артерия
Рис. 13.18 Блокаду большеберцового
нерва можно также выполнять с приме-
нением ПНС. Двигательной реакцией
на ПНС является подошвенное сгибание
пальцев стопы.
Рис. 13.19 Если задняя большеберцовая
артерия не пальпируется, то иглу вводят
непосредственно медиальнее ахиллова
сухожилия, направляя ее к заднему краю
большеберцовой кости.
Практические замечания
• Не следует добиваться возникновения парестезий. Од-
нако пациент должен быть подготовлен к возможным
неприятным ощущениям в случае возникновения парес-
тезий (в области подошвы стопы), чтобы обезопасить и
себя, и врача от внезапного отдергивающего движения
конечности.
• Анестезия может выполняться под контролем ПНС (от-
ветная реакция: подошвенное сгибание пальцев стопы)
(Frederic and Bouchon, 1996).
• Дополнительная подфасциальная инъекция с противополож-
ной от артерии стороны (медиальной) обеспечивает успеш-
ную блокаду даже при вариабельном ходе большеберцового
нерва относительно артерии, особенно в случае, когда не ис-
пользуют нейростимуляцию или не вызывают парестезии.
13.5 Блокада голеностопного сустава
Полной блокады стопы можно добиться совместной блокадой
всех пяти нервов, иннервирующих стопу, — так называемой
блокадой голеностопного сустава.
Практические замечания
• Внутренний кожный нерв, поверхностный малоберцовый и
икроножный нервы можно блокировать без особых затруд-
нений на уровне проксимального отдела голеностопного
сустава, выполнив подкожную инфильтрационную анесте-
зию. Если начать процедуру с этих подкожных блокад, то
проколы кожи при последующих блокадах будут безболез-
ненными. Такая последовательность важна для минимизации
боли при выполнении блокады голеностопного сустава.
• Следует избегать депонирования местного анестетика на
одном уровне по окружности голени, так как это может
вызвать нарушение перфузии в области стопы. Для этого
подкожную инфильтрацию необходимо выполнять на раз-
ных уровнях.
• Задний большеберцовый и глубокий малоберцовый нерв
следует искать раздельно.
• МА должны вводиться без добавления адреналина.
• В зависимости от опыта и анатомической ситуации выпол-
нение блокады голеностопного сустава занимает от 5 до
15 мин. Начало действия блокады развивается через 15 мин,
а полная блокада наступает через 30 мин. Если после раз-
вития блокады на стопе обнаруживаются зоны с сохранной
чувствительностью, то выполняют дополнительную пери-
ферическую (подкожную) инфильтрацию.
• Нахождение давящей повязки после выполнения подкож-
ной инфильтрации МА может переноситься до 2 ч. Боль,
вызванная наложением давящей повязки, является ишеми-
ческой и поэтому ее развитие зависит от массы ишемизи-
рованных мышц. По этой причине более периферическое
наложение давящей повязки (например, на 2-3 поперечни-
ка пальца выше лодыжки) переносится пациентом лучше.
13.6 Показания, противопоказания, побочные эффекты
Показания
• Неполная анестезия пояснично-крестцового сплетения.
• Операции на стопе (например, вальгусное искривление
большого пальца стопы (hallux valgus), гангрена стопы).
• Обезболивание.
• Диагностические блокады.
Противопоказания
• Общие противопоказания (см. гл. 15).
• Повреждения нерва (относительное противопоказание;
необходимо документированное подтверждение).
Осложнения и побочные эффекты
О каких-либо специфических осложнениях или побочных эф-
фектах не сообщается.
13.7 Замечания по блокаде голеностопного сустава
Описанную комбинацию отдельных блокад традиционно
называют блокадой голеностопного сустава, она приведе-
на во многих пособиях. Методика является легко выполни-
мой, редко сопровождается возникновением осложнений и
имеет высокую частоту успешного выполнения (Кау, 1999;
Malloy, 1999). При операциях в области голеностопного сус-
тава всегда необходимо быть уверенным в том, что блокада
произведена выше области хирургического вмешательства.
В этих случаях подколенную блокаду или дистальную бло-
каду седалищного нерва может рассматриваться в качестве
рациональной альтернативы. Полная блокада голеностоп-
ного сустава — несмотря на относительную безопасность —
для начинающих все же технически сложна, так как вклю-
чает две отдельные блокады в дополнение к поверхностным
циркулярным, а именно блокады заднего большеберцового
и глубокого малоберцового нервов. С учетом наличия раз-
личных анатостомозов и большого числа анатомических
вариаций блокирование всех нервов требует либо хорошей
техники, либо большого объема вводимого МА.
По данным MacCutcheon (1965), в 100 случаях выполнен-
ных блокад зоны иннервации икроножного и внутреннего
кожного нервов только в 60% и 84% соответственно совпада-
ли с описываемыми в руководствах по анатомии. Успешное
выполнение блокады большеберцового нерва было достигну-
то им только в 80% случаев. Другие авторы, однако, сообщают
о значительно более высоком проценте случаев успешного
выполнения блокад — в 95% случаев (Kofoed, 1982) и 100%
(Schurmann, 1976). Sharrock и Mineo (1988) обнаружили низ-
кий уровень МА в крови после блокады голеностопного сус-
тава. На основании этого можно предположить, что объемы
МА, необходимые для успешной анестезии голеностопного
сустава, хорошо переносимы. Следовательно, представляется
оправданной сочетанное выполнение блокад голеностопно-
го сустава на обеих ногах пациента (Concepcion, 1999). Тем
не менее необходимо быть осторожным в применении мак-
симальных дозировок каждого конкретного МА.
Блокаду голеностопного сустава также можно выполнять
при операциях на голени с наложением давящей повязки. В
проспективном исследовании Delgado-Martinez с соавторами
(2001) изучили эффективность блокад отдельных нервов. На
основании своих результатов они рекомендуют применять
полную блокаду голеностопного сустава, т.е. анестезию всех
пяти нервов. Если требуется использование давящей повязки,
ее можно наложить непосредственно выше лодыжек. Имеются
сообщения о применении различных уровней давления в ман-
жете (Frederick and Bouchon, 1996). Исследование на добро-
вольцах показало безопасность и эффективность применения
узкой манжеты с давлением 2 2 5 мм рт. ст. (±46 мм рт. ст.) и широ-
кой — с давлением 284 мм рт. ст. (±42 мм рт. ст.) (Biehl et al.,
1993). Другие авторы полагают, что необходимо измерять тре-
буемое давление в каждом конкретном случае при помощи
допплерографии или стетоскопа (Diamond et al., 1985; Pauers
and Carocci, 1994). В электрофизиологическом исследовании
применения давящей повязки выше голеностопного сустава
не было выявлено повышения риска сдавления нервов (Chu et
al., 1981). В ретроспективном исследовании 3027 пациентов,
оперированных с наложением давящей повязки с давлением в
манжете 325 мм рт. ст., посттурникетный синдром был выявлен
у 3 пациентов (Derner and Buckholz, 1995).
Блокада голеностопного сустава считается безопасной
анестезиологической процедурой. Осложнения описывают-
ся очень редко. В нескольких исследованиях имеются отде-
льные сообщения о случаях персистирующих парестезий,
которые спонтанно проходят через 4-6 недель (Sharrock
and Mineo, 1988; Sharrock et al., 1986). В исследовании 1295
пациентов, которым выполнялась блокада голеностопного
сустава, было описано возникновение осложнений в 4 слу-
чаях (три вазовагальные реакции, один случай наджелудоч-
ковой тахикардии), в то время как случаев неврита, гематом
или инфицирования не было зафиксировано ни у одного
пациента (Myerson et al., 1992). В проспективном исследова-
нии 284 пациентов не было найдено ни одной постблокад-
ной невралгии, ни каких-либо других осложнений (Kofoed.
1982). В других исследованиях также не сообщается о раз-
витии каких-либо осложнений (Needoff et al., 1995; Sarrafian
et al., 1983; Wassef, 1991).
Рис. 13.20 Проводниковая анестезия
пальцев стопы тонкой иглой. Палец пун-
ктируется билатерально тонкой иглой в
середине проксимальной фаланги. Игла
вводится в тыльную поверхность под
углом к кости и продвигается в направле-
нии подошвенной поверхности. Пациент
поддерживает подошвенную повер-
хность пальцы стопы пальцами руки,
что позволяет контролировать глубину
введения иглы. С каждой стороны вводят
по 0,5-1,0 мл 1 % (10 мг/мл) МА средней
длительности действия.
13.8 Заключение
Так называемая блокада голеностопного сустава, применя-
емая при операциях на стопе, является безопасной анес-
тезиологической процедурой с низким риском развития
осложнений.
Методика является наиболее подходящей для выполне-
ния селективных блокад отдельных нервов с целью диа-
гностики или полной региональной анестезии. Необходи-
мо стремиться, насколько это возможно, минимизировать
число болезненных пункций. Следует помнить, что полная
анестезия стопы может быть достигнута при помощи дис-
тальной блокады седалищного нерва или подколенной бло-
кады (см. гл. 11).
13.9 Блокады пальцев стопы
АНАТОМИЯ
Чувствительные нервы, иннервирующие стопу, являются конеч-
ными ветвями седалищного нерва. Терминальная ветвь бедрен-
ного нерва - внутренний кожный нерв - иногда иннервирует
внутренний край стопы до большого пальца. Большеберцовый
и глубокий малоберцовый нервы иннервируют более глубоко
расположенные структуры (кости, суставы, мышцы); больше-
берцовый нерв также иннервирует подошвенную поверхность
стопы, а глубокий малоберцовый нерв - кожу латеральной по-
верхности большого пальца и медиальной поверхности второ-
го пальца. Другие нервы идут подкожно и иннервируют кожу
внутреннего края (внутренний кожный нерв) и наружного
(икроножный нерв) края стопы, а также кожу тыла и пальцев
стопы (поверхностный малоберцовый нерв).
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
(ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО OBERST)
Проводниковая анестезия пальцев по Oberst - простой и на-
дежный метод, который наиболее часто применяется на паль-
цах кисти, однако этот метод может также использоваться на
пальцах стопы.
Анатомические ориентиры и положение пациента
Тыльная поверхность пальцев стопы. Пациент лежит на спине.
Процедура
Палец пунктируется билатерально тонкой иглой в середине
проксимальной фаланги. Игла вводится в тыльную поверхность
под углом к кости и продвигается в направлении подошвенной
поверхности. Пациент поддерживает подошвенную поверхность
пальцы стопы пальцами руки, что позволяет контролировать
глубину введения иглы. С каждой стороны вводят по 0,5-1,0 мл
1% (10 мг/мл) МА средней длительности действия (рис. 13.20).
Практические замечания
• Введение МА следует осуществлять медленно, так как давле-
ние, создаваемое его объемом, воспринимается пациентом
как очень неприятное.
• Проводниковая анестезия по Oberst чаще рекомендуется
для блокады большого пальца стопы, в то время как для дру-
гих пальцев она подходит в меньшей степени вследствие
высокой плотности их тканей.
• В качестве альтернативы данной методике можно выпол-
нять межпальцевую блокаду в проксимальном отделе паль-
ца стопы или в области плюсны.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ
В связи с наличием риска развития гангрены при применении
методики следует использовать только растворы без добав-
ления адреналина. В область одного пальца можно инфиль-
трировать не более 8 мл, максимум - 10 мл МА. Выполнение
рассмотренной методики наиболее показано амбулаторным
пациентам и пациентам с факторами риска, нуждающимся в
малых операциях на пальцах или передней части тыла стопы
(например, удаление ногтя, коррекция при вывихах или после
переломов пальцев, ампутации пальцев стопы или другие опе-
рации в области фаланг).
Из-за опасности развития гангрены выполнение блокад
пальцев относительно противопоказано пациентам с наруше-
ниями периферического кровообращения, включая синдром
Рейно; в этих случаях проводниковые блокады пальцев следует
выполнять после тщательного взвешивания всех преимуществ
и рисков, а также рассмотрения возможности применения
альтернативных методик (например, дистальной блокады се-
далищного нерва). Давящую повязку не следует накладывать
более чем на 15 мин, а максимальную дозу МА необходимо ог-
раничить до 8 мл на один палец (Adriani, 1984).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Adriani J. Labat regional anesthesia. Techniques and clinical ap- 11.
plications. 4th ed. St. Louis: Green; 1984; 373-84.
2. Biehl WC, Morgan JM, Wagner FW. The safety of the Esmarch 12.
tourniquet. Foot Ankle. 1993; 14: 278-83.
3. Bridenbaugh PhO, Wedel DJ. The lower extremity. In: Cousins
MJ, Bridenbaugh PhO, eds. Neural blockade clinic anesthesia and 13.
management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1998; 373-409. 14.
4. Chu J, Fox I, Jassen M. Pneumatic ankle tourniquet: Clinical and
electrophysiologic study. Arch Phys Med Rehabil. 1981; 62: 5705. 15.
5. Concepcion M. Ankle block. Techniques in Regional Anesthesia
and Pain Management. 1999; 3:241-6.
6. Delgado-Martinez AD, Marchal JM, Molina M, Palma A. Forefoot 16.
surgery with ankle tourniquet: Complete or selective ankle block
[Letter]. Reg Anesth. 2001; 26:184.
7. Derner R, Buckholz J. Surgical hemostasis by pneumatic ankle 17.
tourniquet during 3027 pediatric operations. J Foot Ankle Surg.
1995;34:236-46. 18.
8. Diamond EL, Sherman M, Lenet M. A quantit, live method of
determining the pneumatic ankle tourniquet setting. J Foot Surg. 19.
1985; 24: 330-4.
9. Frederic A, Bouchon Y. Analgesia in surgery c the foot. Cah An- 20.
esthesiol. 1996; 44:115-8.
10. Kay J. Ankle block. Techniques in Regional Anesthesia and Pain 21.
Kofoed H. Peripheral nerve blocks at the knee and ankle in opera-
tions for common foot disorders. Clin Orthop. 1982; 168:97-101.
Malloy RE. Ankle block. In: Benson HT, Malloy RE, Strichartz G.
eds. Essentials of pain medicine and regional anesthesia. Phila-
delphia Churchill Livingstone; 1999; 437.
McCutcheon R. Regional anaesthesia for the foot. Can Anaesth
SocJ. 1965; 12:465.
Myerson MS, Ruland CM, Alton SM. Regional anesthesia for foot
and ankle surgery. Foot Ankle. 1992; 13: 282-8.
Needoff M, Radford P, Costigan P. Local anesthesia for postop-
erative pain relief after foot surgery: A prospective clinical trial.
Foot Ankle Int. 1995; 16:11-3.
Pauers RS, Carocci MA. Low pressure pneumatic tourniquets: Ef-
fectiveness at minimum recommended inflation pressures. J Foot
Ankle Surg. 1994; 33:605-9.
Sarrafian SK, Ibrahim IN, Breihan JH. Anklefoot peripheral nerve
block for mid and forefoot surgery. Foot Ankle. 1983; 4:86-90.
Schumann DJ. Ankle-block anesthesia for foot surgery. Anesthe-
siology. 1976; 44: 348-52.
Sharrock NE, Mineo R. Venous lidocaine and bupivacaine levels
following midtarsal ankle block. Reg Anesth. 1988; (5)13:75.
Sharrock NE, Waller JF, Fierro LE. Midtarsal block for surgery of
the forefoot. Br J Anaesth. 1986; 58: 37-40.
Wassef MR. Posterior tibial nerve block. A new approach using only
landmark of the sustentaculum tali. Anaesthesia. 1991; 46:841-4.
Management. 1999; 3: 3-8.
Общие
положения
14
15
16
17
Специфические характеристики блокад
периферических нервов 224
Осложнения и общие противопоказания
к выполнению периферических блокад 226
Общие принципы выполнения
периферических блокад 230
Длительные блокады
периферических нервов 245
14 Специфические характеристики
блокад периферических нервов
14.1 Преимущества блокад периферических нервов
Динамику послеоперационной летальности и возникновения
осложнений можно оценить в метаанализе центральных ней-
роаксиальных блокад (ЦНБ) (Rodgers et al., 2000). В настоя-
щее время не существует сравнительных исследований, каса-
ющихся блокад периферических нервов. Тем не менее можно
предполагать, что выполнение периферических блокад у па-
циентов с факторами риска является более предпочтитель-
ным, чем проведение общей анестезии или нейроаксиальной
блокады. В то время как на верхней конечности блокады
периферических нервов применяются довольно часто, при
операциях на нижней конечности они все еще выполняют-
ся редко. Одной из причин этого, возможно, является то, что
для полной блокады нижней конечности всегда необходимо
анестезировать оба сплетения — поясничное и крестцовое
(две инъекции).
При центральных нейроаксиальных блокадах может воз-
никать существенное снижение кровяного давления. Таким
образом, основное преимущество периферических блокад
заключается в незначительном влиянии на гемодинамику. Так,
остановка сердца после блокад периферических нервов на-
блюдается значительно реже, чем после спинальной анестезии
(Auroy et al., 1997). Более того, возможные осложнения (инфи-
цирование, кровотечение, повреждение нерва) являются зна-
чительно менее серьезными, по сравнению с осложнениями
центральных нейроаксиальных блокад.
В то время как нормальное состояние системы свертыва-
ния крови является абсолютным требованием для выполнения
нейроаксиальных блокад, в случае блокад периферических не-
рвов это условие соблюдается менее строго. Для выполнения
периферических блокад нервов обычно достаточно клиничес-
ких проявлений нормального функционирования свертываю-
щей системы крови и данных истории болезни (см. ниже).
В определенных обстоятельствах блокады периферических
нервов становятся процедурой выбора в качестве предопераци-
онной анестезии. Регионарную анестезию следует предпочесть
у поевших пациентов; а при операциях на верхней конечности
следует выполнять только периферические блокады. У некото-
рых пациентов с ревматическими заболеваниями может быть
резко ограничена возможность открывания рта, часто одно-
временно с тяжелой деформацией всего позвоночного столба.
В этих случаях выполнение как общей анестезии, так и нейро-
аксиальной блокады может быть сопряжено со значительными
техническими трудностями и риском развития осложнений.
Можно привести в пример целый ряд ситуаций, при которых
периферические блокады становятся методом выбора.
Каждый анестезиолог должен владеть стандартными мето-
диками выполнения блокад периферических нервов верхней
и нижней конечностей, чтобы иметь возможность выбора оп-
тимального анестезиологического пособия в каждом конкрет-
ном случае.
14.2 Проблемы, возникающие при блокадах периферических нервов
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА
Хотя возможность развития неполной блокады невелика, о ней
следует помнить и быть готовым к ее возникновению.
Данные о частоте развития неполной блокады варьируют в
широких пределах. Сообщается, что частота ее возникновения
при анестезии подмышечного сплетения достигает 30%. Сле-
дует рассказать пациенту о существовании такой проблемы и
обсудить возможный при этом дальнейший ход процедуры.
Время, необходимое для развития полного блока, может ва-
рьироваться в зависимости от методики и применяемого МА;
при некоторых блокадах для развития полного эффекта мо-
жет потребоваться до 40 мин (или даже более). Таким образом,
выполнение периферических блокад должно быть тщатель-
но продумано. В то же время при наличии некоторого опыта
можно спрогнозировать, будет ли блокада выполнена успешно.
Первым признаком начала развития блокады обычно является
повышение температуры кожи вследствие симпатической бло-
кады с последующим возникновением гипестезии и ослабле-
нием двигательной функции. Эти признаки начала адекватной
блокады должны появляться через 10-15 мин; и если этого не
случается, то нет смысла далее ждать развития блокады. В слу-
чае развития неполной блокады при операциях рекомендуется
выполнять следующие действия:
Часто пациент бывает взволнован тем, что он все еще про-
должает «что-то чувствовать», однако боль его уже не беспо-
коит. В этом случае для решения проблемы будет достаточно
назначения мягких анальгезирующих, седатирующих средств.
Пациенту следует даль кислород через маску; при этом необ-.
ходимо контролировать оксигенацию (пульсоксиметрия), в
некоторых ситуациях показан мониторинг дыхания пациента
при помощи капнометрии (см. с. 232).
Если блокада полностью является неадекватной для прове-
дения операции, не следует пытаться улучшить переносимость
пациентом боли при помощи увеличения дозы анальгетиков и
седативных средств при наличии полной проходимости дыха-
тельных путей. При отсутствии противопоказаний назначается
общая анестезия (пропофол; ларингеальная маска). В большинс-
тве случаев при развитии частичной блокады для достижения
обезболивания, необходимого для выполнения операции, вве-
дение небольшой дополнительной дозы опиата может оказаться
достаточным (например, 10 мкг суфентанила).
Если имеются противопоказания к выполнению общей
анестезии, можно провести дополнительную селективную бло-
каду нервов дистальнее выполненной, что является возможным
при большинстве периферических блокад. Примерами могут
служить следующие ситуации:
• Неполная анестезия межлестничного сплетения для опера-
ции на плече: дополнительно выполняют блокаду надлопа-
точного и надключичных нервов.
• Неполная анестезия надлопаточного или подключичного или
подмышечного сплетений: дополнительно выполняют селек-
тивные блокады нервов плеча, области локтя и запястья.
• Неполная блокада бедренного и седалищного нервов при
операциях на голеностопном суставе или стопе: дополни-
тельно выполняют дистальную блокаду седалищного нерва,
внутреннего кожного нерва или блокаду стопы.
Если в результате блокады периферического нерва развился
частичный эффект, вспомогательные блокады следует выпол-
нять дистальнее первой и только при использовании «атравма-
тичных» игл с униполярным кончиком (см. с. 238), а также под
контролем нейростимуляции. Ни при каких обстоятельствах
блокаду не следует повторять в зонах, уже инфильтрирован-
ных МА.
ДОЗИРОВАНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Для периферических блокад требуются большие объемы МА.
Блокады периферических нервов сопровождаются возник-
новением судорог значительно чаще, чем нейроаксиальные
блокады (Auroy et al., 1997). При периферических блокадах, где
применяются большие объемы МА или имеется риск случайно-
го попадания лекарственного вещества в артерию, снабжающую
головной мозг, необходимо предпринять все меры предосто-
рожности на случай развития такого инцидента (периферичес-
кий венозный доступ, возможность интубации и вентиляции
легких 100% кислородом, медикаменты экстренного примене-
ния). Более того, чтобы обеспечить безопасность процедуры
для пациента необходимо выбирать наименее токсичный МА
и тщательно соблюдать рекомендации по дозированию препа-
ратов. Препарат всегда следует вводить медленно, наблюдая за
состоянием пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Смотри с. 251-254.
15 Осложнения и общие противопоказания к
выполнению периферических блокад
1 5.1 Осложнения блокад периферических нервов
Кроме специфических осложнений, описанных для конкрет-
ных методик, возможны следующие осложнения перифери-
ческих блокад:
• Токсические реакции, вызванные МА.
• Поражения нервов (нейропатии).
• Инфекция.
ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ,
ВЫЗВАННЫЕ МЕСТНЫМ АНЕСТЕТИКОМ
Токсические реакции могут развиваться вследствие передози-
ровки МА при его правильном введении или при случайной
внутрисосудистой инъекции относительно небольшой его
дозы. При передозировке симптоматика развивается, когда
концентрация МА в крови достигает максимального значения,
что зависит от скорости абсорбции.
Однако индивидуальная переносимость МА варьирует в
широком диапазоне, поэтому четкого определения его «пере-
дозировки» не существует (Rosenberg, 2004).
При случайной внутрисосудистой инъекции МА небольшие
его количества могут вызвать токсическую реакцию (см. выше).
В связи с этим максимальные дозы многих МА, рекомендуемые
производителями, следует воспринимать с определенной до-
лей критики, так как в случае случайного внутрисосудистого
введения значительно меньшие дозы могут приводить к серь-
езным осложнениям, в то время как при правильном введении
МА может выявиться толерантность к значительно более вы-
соким дозам.
Системная интоксикация МА проявляется кардиальной и
неврологической симптоматикой, церебральные проявления
обычно предшествуют кардиальным (рис. 15.1). К ранним сим-
птомам относятся металлический привкус во рту, шум в ушах,
головокружение и расстройства слуха с последующим присо-
единением мышечных подергиваний, развитием спутанности,
потери сознания, судорог и комы. Кардиальная симптоматика
развивается параллельно нарастанию концентрации препара-
та в крови; сначала возникает тахикардия и гипертензия, затем
брадикардия, гипотензия и аритмия с возможным переходом
в асистолию.
При введении МА важно наблюдать за возникновением
симптомов интоксикации, чтобы немедленно прекратить вве-
дение, например при случайном попадании в сосуд. Чтобы из-
бежать внутрисосудистой инъекции, МА необходимо вводить
медленно, периодически выполняя аспирацию, поддерживая
постоянный речевой контакт с пациентом («вербальный конт-
роль»), что помогает своевременному выявлению ранних сим-
птомов поражения ЦНС.
Гипоксия и ацидоз усиливают симптомы интоксикации, в связи
с чем рекомендуется профилактическое назначение кислорода.
В случае мозговой интоксикации кислород необходимо
дать немедленно. При возникновении судорог необходимо
обеспечить адекватную вентиляцию легких (при необходимос-
ти с применением интубации и механической вентиляции) и
ввести бензодиазепины (мидазолам, диазепам) или барбитура-
ты для купирования судорожного синдрома.
В отношении развития кардиальной симптоматики первым
правилом также является предотвращение гипоксии и ацидо-
за. Естественно, введение МА необходимо немедленно прекра-
тить, в дополнение к назначению препаратов с положительным
инотропным и хронотропным эффектами (атропин, катехола-
мины) и восполнению объема жидкости может потребоваться
длительный механический массаж сердца. В частности, необхо-
димость в его выполнении может возникнуть при применении
бупивакаина, так как он может блокировать действие наружного
электрокардиостимулятора. Иногда эффективным может ока-
заться более длительный массаж сердца (рис. 15.2).
При выборе МА необходимо принимать во внимание его по-
тенциальную токсичность, особенно в случае его случайного по-
падания в кровоток. МА средней длительности действия менее ток-
сичны, чем препараты длительного действия. Среди применяемых
Время
Мозговая
симптоматика
Мышечные
подергивания
Спутанное сознание
Фибрилляция
желудочков
Кома
Судороги
Желудочковая
аритмия
Рис. 15.1 Церебральные и кардиаль-
ные симптомы системной интоксика-
ции МА (Из Meier С, Biittner J. Pocket
Compendium of Peripheral Nerve Blocks,
3rd ed. Munich, Germany. Arcis Publishing
Company, 2005).
Апноэ,
сосудистый коллап
остановка сердца
Расстройства зрения
Речевые нарушения/
расстройства
фонации
Гиперакузия, шум в ушах
Покалывание вокруг рта
Удлинение
интервала Q-T
Гипотензия
Брадикардия
Расширение
комплекса QRS
Преходящая
гипертензия
Сердечно-
сосудистая
симптоматика
Головокружение
Тахикардия
В зависимости от препарата и состояния пациента случайное попадание относитель-
но небольшой дозы МА в сосуд может стать непосредственной причиной развития
судорожного приступа с дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями.
в настоящее время МА (рацемических) длительного действия — бу-
пивакаина, левобупивакаина [(Е)-изо.мер бупивакаина] и ропивака-
на [(Ь)-изомер] наименее кардиотоксичным является ропивакаин. В
отношении внутриклеточного метаболизма он также имеет отчет-
ливые преимущества по сравнению с левобупивакаином. В отличие
от ропивакаина и МА средней длительности действия, левобупива-
каин и бупивакаин в токсических концентрациях могут приводить
к полной блокаде синтеза АТФ в миокарде (Sztark et al., 1998,2000).
Аллергические реакции на местные анестетики амиды,
почти исключительно применяемые в настоящее время в кли-
нической практике, крайне редки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ (НЕЙРОПАТИИ)
В сообщениях о повреждениях нервов (рис. 15.3) после пери-
ферических блокад приводится частота их возникновения от
0,019% (Auroy et al., 1997) до 1,7% (Fanelly et al., 1999). В боль-
шинстве случаев послеоперационные повреждения нервов не
являются следствием их блокад; более типичны повреждения по-
зиционные или вследствие самого оперативного вмешательства
(Cheney et al., 1999; Fanelly et al., 1999). Субфасциальная гемато-
ма после блокады бедренного нерва (Jdhr, 1987) или анестезии
подмышечного сплетения (Ben-David, 1999) может приводить к
механическому сдавлению нерва (Jdhr, 1987). Иногда нейропа-
тия плечевого сплетения или «идиопатический нервит» («иди-
опатический плексит») может развиться после межлестничной
блокады плечевого сплетения (Hebl et al., 2001; Horlocker et al.,
2000; Tetzlaff et al., 1997). Он сопровождается выраженной болью
в области нерва, онемением и мышечной слабостью в области
его иннервации. В этом случае возникновение повреждения не
связано непосредственно с пункцией сплетения; следовательно,
неврологическая картина не может быть следствием поврежде-
ния отдельных нервных стволов или нервов. В основе синдрома
лежит воспалительная иммунологическая реакция. Постопера-
ционная нейропатия сплетения также может возникать спон-
танно, независимо от примененной методики анестезии. Такие
случаи трудно дифференцировать от последствий региональной
анестезии (Malamut et al., 1994).
При повреждении нерва после периферической блокады
прогноз обычно благоприятный (Fanelly et al., 1999; Stan et al.,
Рис. 15.2 Лечение системной интокси-
кации, вызванной МА: первой помощью
всегда является адекватная оксигенация
и вентиляция легких (кислородная маска,
интубация при необходимости, венти-
ляция 100% О,). (Из Meier G, Biittner J.
Pocket Compendium of Peripheral Nerve
Blocks, 3rd ed. Munich, Germany. Arcis
Publishing Company, 2005).
Прекратить введение MA
Дать кислород
Вспомогательная вентиляция
Избегать развития ацидоза
Аллергические реакции на амидные МА развиваются крайне редко; помощь при них оказывается
как и при аллергических реакциях любой другой этиологии.
Рис. 15.3 Травматическое повреждение
нерва при периферической региональной
анестезии (повреждение локтевого нерва
с развитием типичной когтистой лапы).
1995). Полного или значительного регресса пареза и боли мож-
но ожидать через недели — месяцы (Stohr et al., 1996). Тем не ме-
нее в зависимости от типа и выраженности повреждения нерва в
отдельных случаях может сохраняться остаточный парез, влия-
ющий на функцию конечности, иногда сопровождающийся кау-
зальгическим болевым синдромом. Чтобы снизить риск повреж-
дения нерва, следует использовать атравматичные иглы и избе-
гать намеренного вызывания парестезий. Длительная анестезия
подмышечного сплетения и дистальные блокады кисти и стопы
можно выполнять без нейростимулятора. Все другие блокады
должны выполняться под контролем нейростимуляции. Если во
время пункции пациент сообщает о появлении парестезий, по-
ложение иглы следует немедленно изменить. Длительные бло-
кады для обезболивания в послеоперационном периоде иногда
выполняют под общей анестезией или в области действия цент-
ральной нейроаксиальной блокады. В этих случаях применение
функционирующего нейростимулятора обязательно, так как
пациент не может сообщить о появлении парестезий в случае
случайного интраневрального введения иглы. Не следует забы-
вать, что при мышечных блокадах также блокируется ответная
реакция на стимуляцию нерва.
В целом периферические блокады предпочтительнее вы-
полнять пациентам в сознании или в состоянии легкой седа-
ции, особенно при установке катетера для длительного обез-
боливания (Neal, 2001)!
Инфекция
Инфицирование в точке пункции или генерализованная ин-
фекция вследствие периферической блокады «одной инъекци-
ей» возникает чрезвычайно редко. Опубликован один случай
стрептококкового некротического фасциита с летальным ис-
ходом, развившийся как осложение блокады подмышечного
сплетения (Nseir, 2003).
Существует потенциальный риск инфицирования при при-
менении периневрального катетера. В анализе, охватывающем
900 пациентов, которым выполнялась длительная межлестнич-
ная анальгезия в течение 2-5 дней, инфицирование в облас-
ти установки катетера было отмечено приблизительно в 0,7%
случаев (Borgeat, 2003). В другом проспективном анализе 211
случаев бедренных катетеров частота инфекционных ослож-
нений составила 1,4% (Cuvillon, 2001).
15.2 Общие противопоказания к проведению блокад
периферических нервов (Таблица 15.1)
ИНФЕКЦИЯ
Инфекция в области точки пункции является абсолютным
противопоказанием к любому виду регионарной анестезии.
Инфекция в зоне, которая анестезируется при блокаде, не
является противопоказанием, если само место пункции не
поражено. Бактериемия не является противопоказанием для
блокад, выполняемых короткой одиночной инъекцией. Од-
нако при ее наличии следует избегать установки катетера,
так как любое инородное тело может способствовать септи-
ческой колонизации (Hempel, 1998). Пациента необходимо
информировать о потенциальном повышенном риске ин-
фицирования.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ
СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
Анамнез и клиническое обследование пациента могут дать
важную информацию о наличии проблем, связанных с нару-
шением свертываемости крови, поэтому перед выполнением
регионарной блокады необходимо тщательное изучение этих
сведений. Не следует выполнять блокады в области головы,
шеи и туловища при наличии клинических признаков и дан-
ных анамнеза, свидетельствующих о нарушении функций
свертывающей системы крови. Следует избегать методик, при
которых сознательно допускается пункция сосуда (например,
чрезартериальная методика).
Абсолютные Относительные
Инфекция в зоне пункции Неврологический дефицит
(требуются сведения из предыдущей
медицинской документации)
• Клинические проявления нарушений
коагуляции при необходимости
выполнения блокад в области головы,
шеи или туловища
Отказ пациента
Примечание: специфические противопоказания см. в индивидуальных описаниях отдельных
блокад периферических нервов.
Таблица 15.1 Общие противопоказания
к выполнению блокад периферических
нервов.
Таблица 15.2 Пограничные значения
показателей свертывающей системы
крови для выполнения периферических
региональных блокад в области головы,
шеи или туловища.
Безопасное выполнение Выполнение после тщательного анализа ситуации
Тест Квика > 45% 45-40%
АЧТВ < 45 с 46-50 с (фактор VIII > 25%)

Тенденция к кровотечению Нет Есть
Прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) или низкодозо-
вая гепаринизация нефракционированным или низкомо-
лекулярным гепарином не являются противопоказаниями к
выполнению периферических блокад, если нет явных при-
знаков расстройств коагуляции. Опыт применения новых ан-
титромботических препаратов (фондапаринукс, мелагатран,
ксимелагатран) и ингибиторов агрегации тромбоцитов (ти-
клопидин, клопидогрель) невелик, особенно в сочетании с
периферическими блокадами. За исключением поясничной
компартментной блокады при блокадах периферических
нервов описано незначительное количество больших ос-
ложнений, связанных с приемом препаратов, влияющих на
свертываемость крови, и не имеется сообщений о связи при-
ема этих лекарственных средств со стойким повреждением
нервов. Таким образом, выполнение периферических блокад
на фоне приема антитромботических препаратов и/или ан-
тиагрегантов может быть оправданным после тщательного
взвешивания возможных рисков и преимуществ. При данных
обстоятельствах блокаду должен выполнять опытный специ-
алист, а после процедуры необходимо обеспечить качествен-
ный мониторинг для своевременного выявления синдрома
сдавления нерва в результате развития гематомы. Следует
помнить, что блокада сама по себе может отсрочить появ-
ление неврологической симптоматики. Межлестичную бло-
каду по Meier, подмышечную блокаду и «срединноплечевой
доступ» на верхней конечности, блокаду бедренного нерва
и дистальную блокаду седалищного нерва на нижней конеч-
ности можно считать безопасными методиками. Блокады
сплетений проксимальнее ключицы (на верхней конечности)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
и проксимальные блокады седалищного нерва (на нижней
конечности) в условиях приема антитромботичских препа-
ратов и/или антиагрегантов можно выполнять только после
тщательной оценки риска и преимуществ. В связи с наличием
сообщений о развитии серьезных осложнений при проведе-
нии поясничной компартментной блокады на фоне приема
противосвертывающих препаратов (Klein et al., 1997; Weller et
al., 2003) при ее выполнении необходимо строго следовать
правилам проведения нейроаксиальных блокад (Gogarten et
al., 2003; Horlocker, 2003). Эти условия необходимо соблюдать
и при удалении катетера из поясничного компартмента.
Предоперационное исследование свертывающей системы
крови следует проводить пациентам, получающим противо-
свертывающие препараты, имеющим анамнестические или
клинические признаки расстройств коагуляции. В табл. 15.2
приведены пограничные значения показателей свертывающей
системы крови, рекомендуемые авторами для выполнения пе-
риферических блокад.
СУЩЕСТВУЮЩИЙ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ
Предшествующие неврологические заболевания и поврежде-
ния нервов вследствие острого или хронического поражения
сами по себе не являются противопоказаниями к выполнению
периферических региональных блокад, но они должны быть
зафиксированы в медицинской документации перед проведе-
нием процедуры.
Смотри с. 251-254.
16 Общие принципы выполнения
периферических блокад
16.1 Требования асептики и антисептики
при выполнении периферических блокад
При выполнении блокад одиночной короткой инъекцией пун-
кцию производят в стерильных условиях, для чего кожу обра-
батывают антисептиком трижды.
Более строгие требования предъявляются при установ-
ке катетера для введения МА с целью проведения длительной
анестезии, так как применение периферических регионарных
катетеров для лечения болевого синдрома сопряжено с замет-
ным риском инфицирования.
Рекомендации американского Центра по контролю и про-
филактике заболеваний в отношении предупреждения (внут-
рисосудистых) катетер-ассоциированных инфекций могут
также использоваться и в случаях применения катетеров для
регионарного обезболивания (Meier and Herrmann, 1998). Ус-
тановку катетера следует выполнять только после тщательной
обработки рук. Использование шапочки, маски и стерильных
халата и перчаток является обязательным (рис. 16.1). Место
пункции необходимо обрабатывать, по крайней мере, трижды
в течение 3-10 мин. Затем обработанную зону следует сразу
обложить стерильными салфетками. После фиксации катетера
(см. ниже) на место пункции необходимо наложить стериль-
ную повязку. Время и дату установки катетера следует записать
в истории болезни.
Рис. 16.1 При выполнении длительных
блокад периферических нервов особен-
но важно строго соблюдать следующие
требования асептики и антисептики:
использование шапочки, маски, сте-
рильный халата и перчаток, проведение
троекратной обработки кожи антисепти-
ком и обкладывание зоны манипуляции
стерильными салфетками. Обкладывание
зоны манипуляции следует выполнять
таким образом, чтобы анатомические
ориентиры и мышцы, в которых ожида-
ется реакция на стимуляцию, оставались
доступными для осмотра.
16.2 Информированное согласие, положение пациента
и контроль за его состоянием
За последние десятилетия летальность, связанная с анестезией,
значительно уменьшилась, и в настоящее время составляет 1 ле-
тальный исход на 10 000 анестезий. Большинство осложнений во
время проведения как общей, так и регионарной анестезии можно
избежать. Важными требованиями остается тщательная подготовка,
контроль и своевременное распознавание проблемных ситуаций.
В каждом случае проведения регионарной анестезии требу-
ется законное информированное согласие пациента. В дневных
хирургических стационарах или амбулаторных клиниках лече-
ния боли могут выполняться длительные периферические бло-
кады с успешным их продолжением на дому (Rawal et al., 1997;
Rawal, 2000; Ilfeld et al., 2002a.b, 2003, 2004). При этом основные
условия такого лечения (доставка домой, побочные эффекты
и пр.) необходимо подробно обсудить с пациентом, а при не-
обходимости - с его близкими или семейным врачом. Кроме
компетенции анестезиолога принципиальное значение для вы-
полнения регионарной анестезии имеют условия ее проведения
и оснащение. В помещении, где выполняется процедура, долж-
на быть спокойная обстановка, его размеры должны позволять
придать пациенту необходимое положение. Помещение осна-
щается препаратами экстренной помощи, всем необходимым
для интубации и ИВЛ, а также дефибриллятором. Каждому паци-
енту устанавливается внутривенный катетер и обеспечивается
базовый мониторинг за состоянием (ЭКГ, АД).
Кроме осуществления контроля за витальными показателя-
ми требуется следить за временем развития, течением и качес-
твом блокады нерва. Ход процедуры и ее результаты необходи-
мо записывать в истории болезни.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ БЛОКАД
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Пациенту необходимо разъяснить суть планируемой процедуры.
Важно остановиться на возможности развития неполной блока-
ды и обсудить возможные дальнейшие действия в этом случае.
Всегда следует предусматривать возможность перехода к общей
анестезии, о чем также необходимо информировать пациента.
Регионарная блокада может быть запланирована как допол-
нительное пособие к общей анестезии при больших операциях, в
частности если ее использование планируется с целью длительной
анальгезии или для обезболивания в послеоперационном перио-
де. Необходимо обсудить желательность применения седации при
выполнении блокады. Пациента в общих чертах следует информи-
ровать как о специфических осложнениях методики (например,
синдром Горнера при межлестничной блокаде, пневмоторакс при
блокадах вблизи ключицы), так и о токсических реакциях, вызы-
ваемых МА, и возможном повреждении нервов, а также о том, что
после случайной пункции сосуда может формироваться гематома
или ложная аневризма. Если планируется длительная перифери-
ческая блокада, в согласии необходимо отметить риск инфициро-
вания. Следует обратить внимание пациента на то, что некоторые
осложнения могут проявиться только после окончания блокады
(например, инфицирование, пневмоторакс). Пациента настоятель-
но просят сообщать о любых возникающих проблемах.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациенту необходимо обеспечить как можно более комфор-
тное положение. Использование вспомогательных средств
(подушек, подкладок и т. д.) может облегчить выполнение про-
цедуры. Необходимо избегать позиционных повреждений. По-
вышенное внимание должно быть обращено на зоны особого
риска (например, локтевой нерв в локтевой борозде; малобер-
цовый нерв вблизи головки малоберцовой кости). В послео-
перационном периоде необходимо обеспечить положение ко-
нечности, исключающее сдавление нерва. Это особенно важно
при применении длительных методик. Необходимо использо-
вать специальные подушки и шины (рис. 16.2).
КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА
Сознание: Многие пациенты предпочитают седацию, что тре-
буст от анестезиолога повышенного внимания к их состоянию.
Пациенту в состоянии седации в дополнение к мониторирова-
нию ЭКГ и АД должна выполняться пульсоксиметрия.
Кровообращение: Автоматическое осциллометрическое из-
мерение кровяного давления хорошо зарекомендовало себя в
клинической практике. В зависимости от группы риска, к кото-
рой отнесен пациент, и типа операции может потребоваться
расширенный мониторинг кровообращения во время регио-
нарной анестезии.
ЭКГ: Во время выполнения регионарной блокады и проведе-
ния операции следует применять длительный ЭКГ-монито-
ринг. Наряду с контролем АД, мониторирование ЭКГ является
основой контроля за состоянием пациента при выполнении
блокад периферических нервов.
Вентиляция легких: Интраоперационный контроль вентиляции
легких при региональной анестезии обычно осуществляют толь-
ко клинически (визуально и путем аускультации). При непрямом
контроле вентиляции при помощи пульсоксиметра последствия
Рис. 16.2 Специальные подушки помо-
гают предотвратить повреждение нерва
в (частично) анестезированной руке.
Рис. 16.3 Трубка капнографа установле-
на под кислородной маской пациента.
Оксигенация: значение пульсоксиметрии
во время регионарной анестезии оста-
ется предметом дискуссий. Она играет
ключевую роль в мониторировании
витальных функций, например, кровооб-
ращения и вентиляции легких. Фактором,
ограничивающим возможности примене-
ния пульсоксиметрии, является вазоконс-
трикция.
снижения альвеолярной вентиляции выявляются со значитель-
ной задержкой, особенно, если пациент получает кислород
(гиперкапническая нормоксия). Дополнительный контроль за
спонтанным дыханием (по крайней мере, оценить общую тен-
денцию) можно осуществить при помощи измерения СО, в кон-
це выдоха. Ддя этого трубку для забора проб СО2 помещают вбли-
зи носа пациента под кислородную маску (рис. 16.3).
Температура: Контроль температуры тела показан в осо-
бенности пожилым пациентам при длительных операциях
и при повышенной кровопотере. При регионарной анес-
тезии с выраженной симпатической блокадой происходит
пререраспределение тепла и теплосберегающая функция
периферии (вазоконстрикция) выключается. При этом про-
хладная температура помещения (кондиционирование) ста-
новиться неприятной для пациента. В связи с этим при всех
операциях рекомендуется адекватное согревание пациента.
Наиболее подходящими в этом отношении являются систе-
мы с теплонаддувом.
16.3 Вспомогательные технические средства
для выполнения периферических блокад
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
Ультразвуковая допплерография применяется при регионар-
ной анестезии для локации хода кровеносных сосудов во из-
бежание их пункции. В анатомически трудных ситуациях она
может быть чрезвычайно полезной. С помощью доступных в
настоящее время небольших и удобных устройств с различ-
ными акустическими датчиками можно визуализировать как
поверхностно (8 МГц), так и очень глубоко расположенные
(4 МГц) вены и артерии (рис. 16.4).
УЛЬТРАЗВУК
Долгое время ультразвук при регионарной анестезии исполь-
зовали либо с целью диагностики побочных эффектов (напри-
мер, пареза диафрагмального нерва), либо для предупрежде-
ния пункции сосуда. В последнее время ультразвук также стали
применять для уточнения анатомической ситуации и иденти-
фикации периферических нервов в области плечевого спле-
тения и, что является наиболее современным достижением, в
области поясничного сплетения (Marhofer t al, 2005).
Этот вид ультразвуковой диагностики (являющийся не-
большой частью сонографии), использующий высокочастот-
ные линейные датчики (7,5-15 МГц) для исследования поверх-
ностных анатомических структур (желез, суставов, сухожилий
и нервов), открывает новые возможности для регионарной
анестезии. Высококачественные удобные устройства могут без
затруднений применяться даже в операционной (рис. 16.5).
Подобно сухожилиям, нервы в отражении ультразвуковых
волн анизотропны, так как окружены тканевыми структурами
и связаны с ними. Угол и интенсивность отражения сигнала
зависят от угла эмиссии ультразвуковых волн к длинной оси
нерва. Оптимальную ультразвуковую картину можно получить
при направлении сигнала под прямым углом к ней. Это озна-
чает, что секторальный сканер не подходит для визуализации
нервов, так как создает подходящие условия отражения толь-
ко в центральном поле, но не в краевых зонах. Оптимальными
считаются линейные мультичастотные цифровые 7,5-15 МГц
акустические датчики; они используются в устройствах, пред-
назначенных для «малой» сонографии. Ультразвук позволяет
визуализировать распространение МА в пространстве и на-
блюдать, как нерв окружается лекарственным веществом. МА
при ультразвуковом исследовании подобен контрастному
веществу вследствие своей водной консистенции. Таким об-
разом, появляется возможность с уверенностью прогнозиро-
вать наступление и распространение блокады (например, в
разных частях сплетения). Блокада периферических нервов
под ультразвуковым наблюдением особенно подходит для вы-
полнения анестезий плечевого сплетения и бедренного нерва
(методика «З-в-1», см. гл. 9). Визуализация плевры при проведе-
нии надключичных блокад позволяет избежать пневмоторакса
(Otaki et al., 2000).
Применение методики требует некоторого опыта и нали-
чия высококачественного прибора. В этих условиях ультразвук
может иметь существенное значение для развития регионар-
ной анестезии, а также для контроля положения катетера.
Brown (1998) приписывает этой процедуре потенцильно рево-
люционное значение для анестезии плечевого сплетения.
Рис. 16.6-16.12 демонстрируют примеры сканирования
периферических нервов при помощи ультразвука.
Рис. 16.5 Ультразвуковое устройство
для ориентации при блокадах перифери-
ческих нервов.
Рис. 16.4 Сосудистый допплер для
локализации хода кровеносных сосудов
особенно полезен в анатомически труд-
ных ситуациях.
Рис. 16.6а Ультразвуковое исследование при выполнении
межлестничной блокады плечевого сплетения. Красная точка
указывает положение ультразвукового датчика.
Рис. 16.66 Можно увидеть, что ультразвуковой датчик
смещен кнаружи до латерального края грудинноключичносо-
сцевидной мышцы. За ней определяются передняя и средняя
лестничные мышцы. Сплетение идентифицируется как цепочка
круглых и овальных структур, представляющих собой попереч-
ное сечение корешков нервов (С5-С8, Т1) (Фотография: Kapral/
Marhofer, Toshiba Apilo, 14-10 МГц, линейный датчик).
Рис. 16.6в Распределение 15 мл МА.
Рис. 16.7а Положение датчика при ультразвуковом исследо-
вании при надключичной блокаде плечевого сплетения. Крас-
ная точка указывает положение ультразвукового датчика.
Рис. 16.76 Ультразвуковой мониторинг надключичной и под-
ключичной областей может минимизировать риск повреждения
плевры при выполнении блокады плечевого сплетения в этой
зоне (Фотография: Kapral/Marhofer, Toshiba Apilo, 14-10 МГц,
линейный датчик).
Рис. 16.8а Ультразвуковое исследование при подмышечной
блокаде плечевого сплетения. Красная точка указывает поло-
жение ультразвукового датчика.
Рис. 16.86 Эта зона является наиболее подходящей для начи-
нающих применять ультразвуковую методику, так как анатомия
этой области хорошо изучена, и структуры на экране легко раз-
личимы (Фотография: Kapral/Marhofer, Toshiba Apilo, 14-10 МГц,
линейный датчик).
Рис. 16.9а Ультразвуковая локализация срединного нерва.
Красная точка указывает положение ультразвукового датчика.
Рис. 16.96 Периферические нервы, например, в дистальной
части нижней трети плеча или в области локтя хорошо визуа-
лизируются при ультразвуковом исследовании. Очень важно
хорошо знать плоскости, анатомию и ультразвуковое изобра-
жение периферических нервов (Фотография: Kapral/Marhofer,
Toshiba Apilo, 14-10 МГц, линейный датчик).
Рис. 16.10а Ультразвуковое исследование в области подко-
ленной ямки (правая нога). Красная точка указывает положение
ультразвукового датчика.
Рис. 16.106 При ультрасонографии подколенной ямки хорошо
видны подколенные сосуды. Также легко определяется седа-
лищный нерв, уже разделившийся на малоберцовый и больше-
берцовый нервы (Фотография: Kapral/Marhofer, Toshiba Apilo,
14-10 МГц, линейный датчик).
1 Большеберцовый нерв
2 Общий малоберцовый нерв
б
Рис. 16.11а Ультразвуковое изобра-
жение бедренного нерва (правая нога).
Красная точка указывает положение уль-
тразвукового датчика.
Рис. 16.116 Благодаря относительно
поверхностному положению бедренного
нерва дистальнее паховой связки его
блокаду в этой области, где вблизи нерва
располагается другой ориентир - бед-
ренная артерия, наиболее целесообразно
выполнять под контролем ультразвуково-
го исследования (Фотография:
G. Meier/Steffgen, SonoSite Titan,
10-5 МГц линейный датчик).
Рис. 16.12а Ультразвуковое изображе-
ние седалищного нерва (правая нога, вид
спереди). Красная точка указывает поло-
жение ультразвукового датчика.
Рис. 16.126 Цифровой высокочастотный
линейный датчик может «пробить» всего
несколько сантиметров, и он не подходит
для ультразвукового ведения вентральных
седалищных блокад. Цифровой низко-
частотный изогнутый датчик (2-4 МГц)
прекрасно позволяет визуализировать
глубокие структуры, хотя его недостат-
ком является слабое разрешение. Тем не
менее, он подходит для ориентировки в
анатомических структурах и определения
рсстояния от кожи до нерва (здесь - 11 см)
(Фотография: G. Meier/Steffgen, SonoSite
Titan, изогнутый датчик, 5-2 МГц).
ПОВЕРХНОСТНАЯ ТЕРМОМЕТРИЯ
В зависимости от количества симпатических волокон блокада пе-
риферических нервов приводит к регионарной симпатической
блокаде. Количество симпатических волокон очень велико, напри-
мер в плечевом сплетении и седалищном нерве. Эффективность
блокады можно достаточно точно оценить по изменению темпера-
туры кожи. Так как С-волокна (постганглионарные симпатические
волокна) блокируются первыми, повышение температуры кожи
дистльнее места блокады является ранним признаком начала раз-
вития блока. Обычно температура кожи увеличивается на 2-8 °C в
зависимости от исходной температуры тела и может быть легко и
бысто измерена поверхностным термометром. Подходящим тер-
мометром для измерения поверхностной температуры являет-
ся First Temp Genius (Sherwood Medical) (рис. 16.13).
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОСТИМУАЯЦИЯ (ПНС)
Вопрос о необходимости применения ПНС при выполнении
проводниковой анестезии остается дискутабельным (Schwarz et
al., 1998). Регионарную анестезию можно успешно выполнять и
без нейростимуляции. Это в частности относится к методикам,
при которых в силу анатомических особенностей (общая фас-
циальная оболочка вокруг нервов) можно ориентироваться на
ощущение потери сопротивления (например, анестезия подмы-
шечного сплетения). В таких случаях ПНС может применяться
для дополнительной ориентации. В то же время при выполнении
блокад глубоко расположенных нервов, когда расстояние от кожи
до нерва достаточно большое (например, седалищный нерв), и в
анатомически трудных ситуациях ПНС должна использоваться
обязательно. Ее применение особенно показано при блокадах
нервов с преимущественно двигательными волокнами (напри-
мер, бедренный нерв), так как при их анестезии из-за небольшого
количества чувствительных волокон парестезии возникают не
всегда, что повышает риск повреждения таких нервов. Также при
блокадах чисто моторных нервов очень велик риск интранев-
ральных инъекций (Graf and Martin, 2001; Urmey, 1997).
ПНС не заменяет знаний анатомии, но является ценным под-
спорьем в уточнении локализации нерва. В клинической практи-
ке ПНС дает возможность определения правильного положения
иглы и, таким образом, помогает избежать повреждения нерва.
Рис. 16.13 Термометр для измерения
поверхностной температуры использует-
ся для объективизации успешного выпол-
нения блокады.
Рис. 16.14 Нейростимуляторы для
выполнения блокад периферических
нервов.
В настоящее время нейростмуляторы должны отвечать сле-
дующим минимальным требованиям (рис. 16.4).
Электронное оснащение:
• Регуляция постоянного тока.
• Монофазный прямоугольный импульс.
• Регуляция длительности импульса (0,1-1,0 мс).
• Регуляция силы тока (0-5,0 мА).
• Точность регулировки.
• Цифровой дисплей, отображающий действительные теку-
щие значения.
• Частота стимуляции 1-2 Гц.
Безопасность прибора:
• Сигнал тревоги при электрическом замыкании.
• Сигнал тревоги при слишком высоком сопротивлении.
• Сигнал тревоги при внутренних ошибках прибора.
• Ясное обозначение выходных характеристик импульса.
• Надежные инструкции с указанием приемлемых отклоне-
ний.
Преимущества применения ПНС:
• Нет необходимости в помощи пациента, в связи с чем регио-
нарную анестезию можно выполнять с применением легкой
седации или при отсутствии возможности контакта с пациен-
том (например, дети, пациенты с нарушением сознания).
• Периферические блокады можно выполнять в зонах, уже
частично или полностью анестезированных в результате
выполненных более проксимальных блокад (например,
блокады сплетений или нейроаксиальные блокады).
• Опасность повреждения нерва сводится к минимуму
вследствие отсутствия прямого контакта иглы с нервом.
Оценить расстояние между иглой и нервом можно по требуе-
мой для стимуляции силе тока. Адекватное сокращение мышцы
в ответ на стимуляцию очень малым током (0,2 мА) указывает на
близость иглы к нерву. Слишком близкого положения кончика
иглы к нерву (ток < 0,3 мА/ 0,1 мс) следует избегать из соображе-
ний безопасности, особенно у пациентов в состоянии седации
(Choyce et al., 2001). При выполнении региональной блокады
у пациента без полинейропатии успешная, эффективная и бе-
зопасная анестезия может быть достигнута при минимальной
силе тока 0,3 мА и длительности импльса 0,1 мс (Neuburger et al.,
2001). При силе тока более 0,5 мА увеличивается риск неудачной
или неполной анестезии. Также можно выполнять стимуляцию
и чисто сенсорных нервов (например, внутреннего кожного
нерва), однако при этом рекомендуется использовать импульсы
большей длительности (1,0 мс) (Comfort et al., 1996).
Практические замечания
• Длительность импульса измеряется в «мс» (миллисекундах).
Обратите внимание на то, что в англо-американоязычной
литературе иногда используются единицы измерения «рс»
(0,1 мс = 100 цс).
• Когда нейростимулятор приводится в действие после про-
кола кожи, в первую очередь необходимо удостовериться,
что при использовании низкоамплитудных импульсов кон-
чик иглы не находится вблизи нерва, так как в противном
случае могут возникать неконтролируемые мышечные
сокращения. Последующий поиск нерва осуществляют,
применяя импульсы с амплитудой 1,0 мА и длительностью
0,1 мс с дальнейшим уменьшением силы тока.
• При выполнении блокады у пациентов, находящихся в
состоянии седации, или при затруднении локализации
нерва первоначально стимуляцию проводят импульсами с
большей длительностью (1,0 мс), что обеспечивает более
быстрое получение ответной рекции. Как только возникает
сокращение необходимой мышцы, прибор переключают
на более короткие импульсы (0,1 мс).
• Следует избегать инъекции анестетика, если мышечная ре-
акция возникает в ответ на стимуляцию импульсами ниже
0,3 мА/0,1 мс, так как это указывает на очень близкое к
нерву расположение кончика иглы, что увеличивает риск
повреждения нерва, а эффективность блокады при этом не
повышается.
• Клинический опыт показывает, что мышечная реакция, возни-
кающая в ответ на стимуляцию импульсами 0,2-0,3 мА/1,0 мс и
импульсами 1 мА/0,1 мс, одинакова (Neuburger et al, 2001). Сле-
довательно, чтобы избежать неудачной анестезии, необходимо
получить сокращение мышц при стимуляции смешанного не-
рва, по крайней мере, импульсами 0,5 мА/0,1 мс.
• Пациентам с полинейропатией (например, при сахарном
диабете) целесообразно проводить нейростимуляцию им-
пульсами большей длительности (1,0 мс).
• Минимальное расстояние между электородом и стимулирую-
щей иглой не установлено. Считается, что место наложения
кожного электрода во время локализации нерва при перифе-
рической блокаде не имеет особого значения (Hadzic, 2004),
если используется нейростимулятор постоянного тока.
• Несмотря на заявления производителей, ПНС может при-
меняться у пациентов с имплантированным кардиостиму-
лятором/дефибриллятором (Kaiser, 2003). Однако в этих
случаях необходимо убедиться в том, что кардиостимуля-
тор, сердечные электроды и сердце не находятся на линии,
соединяющей кожный электрод со стимулирующей иглой.
СТИМУЛИРУЮЩИЕ ИГЛЫ И КАТЕТЕРЫ
Для стимуляции нерва применяют иглы с изолированной осью
и проводящим кончиком (монополярные или униполярные).
Выбор типа иглы зависит главным образом от анатомической
ситуации и применяемой методики (катетер). Если методика
может быть успешно выполнена по технике «потери сопро-
тивления» (например, анестезия подмышечного сплетения),
наиболее подходящей будет игла со срезом 45° («короткий»
срез). Для проводниковой анестезии, где преимуществом явля-
ется скольжение иглы без сопротивления (например, блокада
седищного нерва), более подходящей является игла с каран-
дашным кончиком или срезом 30°.
Иглы с так называемым острым или длинным срезом (15°)
лучше проходят через ткани, но риск повреждения нерва при
их применении выше (Hirasawa et al., 1990; Selander, 1993;
Selanderet al., 1997).
Важную роль при повреждении нерва играет также направ-
ление иглы. Там, где позволяет анатомическая ситуация, иглу
следует направлять под острым углом, параллельно ходу нерва
(Hempel and Baur, 1982). При использовании игл со срезом 15°
применение нейростимулятора рекомендуется во всех случаях
(Hirasawa et al., 1990).
Неизолированные иглы также применяются с нейростиму-
ляторами, однако такое сочетание не рекомендуется.
Иглы для катетерных методик
При выполнении катетерных методик для нейростимуляции
также следует применять изолированные иглы. Существует два
вида катетерных методик, отличающихся как по используемо-
му оснащению, так и по технике выполнения:
• С применением игл, окруженных пластиковой канюлей.
• С применением изолированных игл (методика «катетер-
через-иглу»).
Катетерная методика с применением игл,
окруженных пластиковой канюлей
Преимущество игл с коротким срезом 45° заключается в возмож-
ности выполнения блокады по технике «потери сопротивления»,
так как их применение позволяет более отчетливо ощутить «щел-
чок» при проколе оболочки сосудисто-нервного пучка. Полагают,
что использование игл с цельным стальным стилетом, в отличие
от полых игл, снижает вероятность прокалывания нерва.
После успешной стимуляции, удаления стилета и введения МА
установленную канюлю оставляют для последующих инъекций
или продвигают через нее катетер, например при длительных
операциях или с целью обезболивания (длительная методика).
♦ «Комбинация» иглы для анестезии подмышечного спле-
тения (18G, 51 мм; для детей — 20G) (также подходит для
блокады бедренного нерва) с цельным стальным стиле-
том, пластиковой канюлей и срезом 45° с закругленными
краями (в наборе с катетером с боковым отверстием 20G).
(Pajunk, Geisingen [рис. 16.15]).
• «Комбинация» иглы для высокой анестезии подмышечного
сплетения (или для блокады «3-в-1») 16G, 83 мм с цельным сталь-
ным стилетом и срезом 45° с закругленными краями (в наборе с
катетером с боковым отверстием 19G). (Pajunk, Geisingen).
• Игла «Contiplex» D, униполярная игла со срезом 15° или 30°
с пластиковой канюлей. (В. Braun [рис. 16.16]).
• Изолированная игла, окруженная пластиковой канюлей,
и катетер с карандашным кончиком, с фаской или игла
Tuohy. (Pajunk, Geisingen).
Катетерная методика с применением
изолированных игл (методика «катетер-через-иглу»)
После успешной локализации нерва и инъекции МА через иглу
можно ввести катетер. Изолированная игла имеет срез 30° или
карандашный кончик с боковым отверстием. Катетер вводится
через боковое отверстие в нужном направлении. Для мини-
мизации повреждения тканей следует выбирать иглы самого
малого диаметра. В то же время необходимо быть уверенным в
том, что игла является довольно прочной (особенно важно при
выполнении глубоких блокад), а также имеет достаточный для
введения катетера диаметр (20G).
• Набор с катетером Plexolong: изолированная игла с каран-
дашным кончиком и боковым отверстием (19,5G, 60 мм)
для анестезии плечевого сплетения (межлестничной, под-
ключичной блокады) и дистальной блокады седалищного
нерва и 20G катетер с центральным концевым отверстием.
(Pajunk, Geisingen [рис. 16.17]).
• Набор с катетером Plexolong: изолированная игла с каран-
дашным кончиком или игла Tuohy (19,5G, 120 мм) для по-
ясничной компартментной блокады и 20G катетер с цент-
ральным концевым отверстием. (Pajunk, Geisingen).
• Набор с катетером Plexolong: изолированная игла с фас-
кой или игла Tuohy (19,5G, 100 мм) для проксимальной
дистальной блокады седалищного нерва и 20G катетер.
(Pajunk, Geisingen).
• Набор с катетером Plexolong: изолированная игла с фаской
(19,5G, 150 мм) для анестезии седалищного нерва или по-
ясничной компартментной блокады и 20G катетер с цент-
ральным концевым отверстием. (Pajunk, Geisingen).
ис. 16.17 Изолированные иглы для
етодики «катетер-через-иглу»; набор с
петером Plexolong, Pajunk, Geisingen,
уществуют иглы различной длины
i-15 см) с различными кончиками
фаской, карандашный с боковым
гверстием, типа Tuohy).
1 Игла с фаской
2 Специальная игла с карандашным
кончиком (Sprotte)
3 Игла Tuohy
Рис. 16.18 Стимулирующий катетер
позволяет проверить положение его кон-
чика при помощи ПНС.
Стимулирующие катетеры
Существуют специальные катетеры со стимулирующими на-
конечниками, позволяющими проверять положение катетера.
Такие катетеры можно применять для точного определения их
расположения, например в анатомически трудных ситуациях
(Pham-Dang, 2003), а также использовать для дифференци-
альной диагностики дислокации/тахифилаксии (например,
Stimulong Plus, Pajunk, Geisingen; StimuCath, Arrow International)
(рис. 16.18). Адекватная реакция на стимуляцию перед новым
введением МА указывает на то, что кончик катетера не смещен.
Если же реакция не адекватна, можно попытаться скорректи-
ровать положение катетера, подтянув его.
16.4 Общие принципы выполнения регионарной анестезии
• Место пункции и окружающую его область обрабатывают
антисептиком и обкладывают стерильными фенестриро-
ванными салфетками.
• Инфильтрационная анестезия выполняется иглой 26G;
следует избегать слишком глубокого введения иглы, так как
это повышает риск преждевременной блокады целевого
нерва или сплетения.
• Кожу предварительно можно проколоть ланцетом или ос-
трой иглой. Особенно это рекомендуется выполнять при
использовании игл с коротким срезом, чтобы минимизи-
ровать усилия при продвижении иглы через ткани, что, в
свою очередь, позволит уменьшить риск возникновения
колющих повреждений частичками тканей, срезанных кра-
ями иглы (рис. 16.19).
• Иглу вводят подкожно, слегка вращая ее (при необходи-
мости кончик иглы слегка «встряхивают» для высвобожде-
ния его из окружающих тканей).
• При выполнении техники «потери сопротивления» иглу
вводят до ощущения «фасциального щелчка».
• Затем подключают нейростимулятор.
• Для стимуляции чувствительного нерва следует применять
более длительные импульсы (1,0 мс).
• Расстояние от кожного электрода до точки стимуляции не
имеет особого значения, но оно должно быть адекватным
для соблюдения стерильных условий выполнения блокады.
• Следует избегать вызывания сильных мышечных сокраще-
ний, так как это может быть неприятным для пациента.
• Стимулирующую иглу следует продвигать осторожно, по
возможности периодически выполняя аспирационную
пробу с целью исключения внутрисосудистой инъекции
анестетика.
• Не следует выполнять аспирацию длительно, так как при
этом возникает опасность окклюзии просвета катетера тка-
нями.
• Если во время пункции пациент сообщает о появлении
боли, можно дополнительно ввести МА, чтобы реакция в
целевой мышце не возникла преждевременно.
• Когда возникает двигательная реакция, силу тока посте-
пенно уменьшают до амплитуды импульса от 0,3 до макси-
мум 0,5 мА и длительности 0,1 мс, пока сокращения клю-
чевой мышцы не станут слабозаметными. Затем вводят
МА.
• Катетер обычно устанавливают после инъекции МА; как
показывает опыт, при такой последовательности катетер
ввести легче. Если используется стимулирующий катетер,
то до его установки не следует вводить ни МА, ни солевой
раствор, так как они могут изменить реакцию на стимуля-
цию.
• Катетер обычно продвигают за кончик иглы на 3-5 см.
Если катетер находится в неправильной позиции, его сле-
дует подтянуть в исходное положение.
• Катетер можно зафиксировать наложением швов или сте-
рильным пластырем (рис. 16.20).
• Стерильная повязка, накладывающаяся на первые 25 ч,
должна включать абсорбирующий компонент. Затем ее-
можно заменить обычной прозрачной повязкой.
• Глубину, на которую вводят иглу, и длину введенной части
катетера фиксируют в истории болезни.
Рис. 16.19 Надрез кожи ланцетом
необходим для того, чтобы облегчить
прохождение иглы через кожу, особен-
но при применении «атравматичных»
игл с коротким срезом или «слепым»
карандашным кончиком; это также пре-
дупреждает проникновение возможно
контаминированных частичек кожи.

Рис. 16.20 Катетер временно может быть зафиксирован полосками стерильного пластыря; при
установке его на более длительное время требуется наложение швов.
16.5 Анальгезия/седация при регионарной анестезии/
блокадах периферических нервов
ПРИ БЛОКАДАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Регионарную блокаду с целью обезболивания в послеопера-
ционном периоде можно выполнить пациенту, находящемуся
под общей или спинальной анестезией, если при этом катетер
установлен в правильном положении и используются атравма-
тичные изолированные иглы. Однако ясное сознание и кон-
такт с пациентом являются наилучшей гарантией безопасного
выполнения блокады, особенно при установке катетера. Паци-
енты, седатированные имидазоламом или пропофолом, часто
беспокойны и трудно контролируемы.
Следующие рекомендации для анальгезии и седации пре-
доставляют возможность выполнять регионарную блокаду пе-
риферических нервов в условиях седации и при сохраненном
контакте с пациентом (Табл. 16.1):
Суфентанил 5 мкг + мидазолам 1 мг в/в (Gentili et al., 1999).
Или:
Ремифентанил 0,05 мкг/кг/мин, при необходимости после «на-
грузочной дозы» 0,3 мкг/кг
Введение этой дозы ремифентанила обеспечивает идеаль-
ные условия для выполнения блокады нерва, но требует контро-
ля за вентиляцией легких. Во время проведения блокады реко-
мендуется давать пациенту кислород через маску. После успеш-
ного выполнения анестезии необходим тщательный контроль
за состоянием пациента, которому вводился ремифентанил!
СОПУТСТВУЮЩАЯ МЕДИКАЦИЯ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИЙ
ПОД РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Доказана эффективность ремифентанила в указанной выше
дозировке для анальгезии/седации во время операций (Lauwers
et al. 1999).
Седация ремифентанилом при проведении операций под
регионарной анестезией
Ремифентанил 0,05 мкг/кг/мин (Graf and Martin, 2001).
Принимая во внимание желаемые и побочные эффекты,
Holas и соавторы (1999) рекомендуют сочетание пропофола и
ремифентанила в следующих дозировках:
Ремифентанил 0,03 мкг/кг/мин + пропофол 0,7 мг/кг/ч
(Ford et al., 1984).
Для седации при проведении регионарных блокад рекомен-
дуется целевая контролируемая инфузия пропофола (Janzen et
al., 2000; Sutclife 2000), которая также может быть выполнена
под контролем пациента (Irwin et al., 1997).
Вариант 1 Суфентанил 5 мкг + мидазолам 1 мг в/в
Вариант 2 «Нагрузочная доза»: ремифентанил 0,3 мкг/кг
Затем: ремифентанил 0,05 мкг/кг/мин
Таблица 16.1 Внутривенная анальге-
зия/седация для выполнения перифери-
ческой блокады (у взрослого пациента
среднего веса).
16.6 Общие принципы назначения местных анестетиков
при блокадах периферических нервов
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
В настоящее время для регионарной анестезии чаще всего
применяют МА средней длительности или длительного дейс-
твия (табл. 16.2).
Выбор МА для периферической блокады определяется же-
лательностью быстрого наступления анестезии. Благодаря сво-
ей химической структуре МА средней длительности действия
в этом отношении имеют преимущества. В то же время было
установлено, что латентный период, возникающий при ком-
бинированной блокаде бедренного и седалищного нервов ро-
пивакаином 0,75% (7,5 мг/мл), не отличается от такового при
использовании мепивакаина 2% (20 мг/мл) (Casati et al., 1999).
При методике «одиночной короткой инъекции» необходи-
мость применения МА длительного действия возникает в зави-
симости от предполагаемой длительности операции; более того,
МА длительного действия могут обеспечить соответствующую
длительную послеоперационную анальгезию. При использова-
нии ропивакаина ожидаемая средняя длительность анальгезии
составляет 12-14 ч (Casati et al., 1999; Wank et al., 2002), а в некото-
рых случаях ее эффект может продолжаться до 20 ч. Частичный
двигательный блок можно наблюдать в течение почти такого же
периода. Пациента необходимо информировать о возможной
длительности блокады во избежание ненужного беспокойства.
При периферических блокадах применяют относительно
высокие дозы МА. Учитывая, что многие методики блокад пе-
риферических нервов сопряжены с риском случайного внут-
рисосудистого введения, предпочтение следует отдавать МА с
наименьшей токсичностью. МА средней длительности дейс-
твия менее токсичны, чем МА длительного действия. Среди
длительно действующих МА ропивакаин менее токсичен, чем
бупивакаин. В то же время вопрос о меньшем потенциале ро-
пивакаина в отношении центральных блокад по сравнению с
бупивакаином остается дискуссионным (D’Angelo and James,
1999), одинаковая эффективность их действия при перифе-
рических блокадах подтверждена целом рядом исследова-
ний (Altintas, 2005; Casati et al., 2000a, 2001; Eroglu et al., 2004;
Greengrass et al., 1998; Hickey et al., 1992; Hilgier, 1985; Klein et
al., 1998). Будучи менее липофильным, чем бупивакаин, ропи-
вакаин обеспечивает лучший дифференциальный блок в более
низких концентрациях (Borgeat et al., 2001).
Было выявлено, что у пациентов с хронической почечной не-
достаточностью нарушение функции легких в результате ипси-
латерального пареза половины диафрагмы вследствие межлес-
тничной блокады плечевого сплетения бупивакаином 0,33%
(3,3 мг/мл) более выражено, чем при использвании ропивака-
ина в той же концентрации. При этом качество блокады было
одинаковым в обеих группах пациентов (Altintas et al., 2005).
Иногда применяется комбинация МА среднего и длитель-
ного действия. Такое сочетание обеспечивает относительно
быстрое развитие блокады за счет МА средней длительности
действия и большую ее продолжительность благодаря МА дли-
тельного действия. Однако необходимо помнить, что при этом
токсичность двух МА суммируется.
ДОЗИРОВАНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Для всех блокад периферических нервов вблизи туловища ре-
комендуемый объем 1% (10 мг/мл) раствора МА средней дли-
тельности действия составляет в зависимости от возраста и
физического состояния пациента 30-50 мл (табл. 16.3).
В первую очередь применяют МА средней длительности
действия (например, мепивакаин или лидокаин). Рекомендуемая
максимальная доза мепивакаина составляет 500 мг. Взрослые
среднего веса без проблем переносят увеличение дозы до 750 мг
(Cocking et al., 1987; Simon et al., 1990). Для проведения длитель-
ной анестезии подмышечного сплетения после введения началь-
ной дозы 400 мг мепивакаина повторные инъекции в объеме до
400 мг можно выполнять до 3 раз с двухчасовыми интервалами
без риска превышения токсического уровня анестетика в крови
или появления клинических признаков передозировки (Biittner
et al., 1989b). Доказано, что ропивакаин как МА длительного
действия менее токсичен, чем бупивакаин, и по эффективнос-
ти при периферических блокадах не уступает ему (см. выше).
Также установлено, что при блокаде подмышечного сплетения
введение до 300 мг ропивакаина 0,75% (7,5 мг/мл) эффективно
и не вызывает побочных эффектов (Wank et al., 2002).
Таблица 16.2 Характеристики наиболее
часто применяемых местных анестети-
ков. Коэффициент распределения дает
информацию о жирорастворимости кон-
кретного местного анестетика.
Препарат Эффективность действия Молеку- лярный рка (25 °C) Коэффи- циент Связы- вание Длитель- ность
in vitro вес распре- с бел- действия
(прокаин = 1) деления ками (часы)
Мепивакаин 4 246 7,6 0,8 77% 1,5-3
Бупивакаин 16 288 8,16 27,5 96% 1,5-8
Ропивакаин 14-16 276 8,05 6,7 95% 3-6
Лидокаин 4 234 7,9 2,9 65% 2-4
Таблица 16.3 Дозы местных анестети-
ков при выполнении периферических
блокад близко к туловищу (у взрослых
среднего веса).
Местный анестетик
Концентрация (при методике «одиночной
короткой инъекции»)
Средней длительности действия
(30-50 мл)
Лидокаин 1% (10 мг/мл)
Или Мепивакаин 1% (10 мг/мл)
Длительного действия
(30-40 мл)
Ропивакаин 0,5% (5 мг/мл)/ 0,75% (7,5 мг/мл)
Или Бупивакаин 0,5% (5 мг/мл)
Ощелачивание местных анестетиков:
1мл №НСОЗ 8,4% к 10 мл мепивакаина/лидокаина 1 % (10 мг/мл)
Клонидин 0,5-1,0 мкг/кг добавленный к местному анестетику увеличивает длительность
анестезии; при хронических болевых синдромах иногда отмечается усиление блока.
Таблица 16.4 Добавки к местным анес-
тетикам при блокадах периферических
нервов.
При проведении комбинированной блокады бедренного
и седалищного нервов для достижения адекватного эффекта
обеих методик приходится превышать установленные мак-
симальные дозы анестетиков, что само по себе не является
проблемой вследствие замедленной абсорбции МА при бло-
кадах нервов нижней конечности (Magistris et al., 2000) при
условии, что не возникает случайного внутрисосудистого вве-
дения препарата. При выполнении длительной методики обе
блокады можно начать с введения МА средней длительности
действия. Если длительная блокада не планируется, но требует-
ся длительная анальгезия, можно использовать сочетание МА
средней длительности действия (лидокаин или мепивакаин) с
ропивакаином. В этом случае общая доза не должна превышать
150 мг ропивакаина и 300-400 мг мепивакаина.
В целом при выполнении периферических блокад от до-
полнительного введения адреналина можно отказаться.
МЕРЫ ПО СОКРАЩЕНИЮ
ЛАТЕНТНОГО ПЕРИОДА
Недостатком блокад периферических нервов является отно-
сительно длительное время от начала введения анестетика до
момента развития анестезии, поэтому предпринимаются мно-
гочисленные попытки укоротить этот период.
Существуют три принципиальных подхода к данной проблеме:
• Карбонизация МА.
• Ощелачивание МА.
• Нагревание МА.
Карбонизация местного анестетика
Ожидаемые преимущества применения МА в виде соли угольной
кислоты вместо соли соляной кислоты (например, мепивакаин-
СО2 вместо мепивакаин-HCl) не были подтверждены (Dressen et
al., 1986; Krebs and Hempel, 1985). He было выявлено укорочения
латентного периода при выполнении периферических блокад,
хотя высокие концентрации в крови анестетиков, содержащих
СО2-группу, указывали на их более быстрое всасывание.
Ощелачивание местных анестетиков
В ряде рандомизированных, в основном, двойных слепых ис-
следований удалось показать укорочение времени наступления
эффекта блокады периферических нервов в результате още-
лачивания раствора МА (Buttner and Klose, 1991; Capogna et al.,
1995; Coventry and Todd, 1989; DiOrio and Ellis, 1988; Gormley et
al., 1996; Hilgier, 985; Quinlan et al., 1992; Tetzlaff et al., 1990; 1995).
Более того, при этом были отмечены лучшая переносимость тур-
никера (Tetzlaff et al., 1993), более глубокий двигательный блок
(Tetzlaff et al., 1995) и большая эффективность блокады в целом
(Quinlan et al., 1992). Лишь в нескольких исследованиях не было
выявлено преимуществ ощелачивания МА в отношении укоро-
чения периода развития анестезии (Auroy et al., 1997; Candido
et al., 1995; Chow et al., 1998), вероятно, в результате слишком
значительного повышения pH (Auroy et al., 1997; Candido et al.,
1995), что могло стать причиной преципитации МА.
Оптимальное соотношение МА и добавляемого бикарбоната
натрия зависит от применяемого МА и его концентрации. Хо-
рошо исследованы и могут быть рекомендованы следующие
соотношения (табл. 16.4):
Мепивакаин 1% (10 мг/мл) (или 1,5% [15 мг/мл]) 10 мл +
NaHCO. 8,4% 1мл.
Ощелачивание ропивакаина теоретически возможно (например,
0,1 мл бикарбоната/20 мл ропивакаина) (Fulling and Peterfreud,
2000), но не рекомендуется для рутинного применения в клини-
ке из-за опасности его преципитации (Milner et al., 2000).
Нагревание местных анестетиков
Нагревание МА до температуры тела значительно ускоряет разви-
тие эффекта блокады (Heath et al., 1990). Механизм этого феноме-
на неясен, однако следует избегать избыточного нагревания МА
АДЪЮВАНТЫ
Сообщается о попытках улучшить качество блокад перифери-
ческих нервов и увеличить их длительность с помощью раз-
личных адъювантов.
Клонидин
Добавление клонидина к различным местным анестетикам при-
водит к значительному удлинению постоперационной аналь-
гезии (Biittner et al., 1992; Casati et al., 2000b; El Saied et al., 2000).
Однако такого эффекта не удалось продемонстрировать при его
сочетании с 0,75% (7,5 мг/мл) ропивакаином при блокаде под-
мышечного сплетения (Erlacher et al., 2000). Оптимальной дозой
считается добавление к раствору МА клонидина 0,5-1 мкг/кг
(Bernard and Macaire, 1997; Singelyn et al., 1996). Применение более
высоких доз сопровождается системными побочными эффекта-
ми, такими как седация и гипотензия (Buttner et al., 1992). При
внутривенной регионарной анестезии добавление 150 мкг кло-
нидина повышает переносимость турникета (Gentili et al., 1999).
Инфицированные ткани в норме более резистентны к анестезии
при периферических блокадах, чем здоровые; считается, что до-
бавление клонидина к мепивакаину улучшает как анестезию во
время операции, так и постоперационную анальгезию (lohom,
2005). Добавление клонидина (1-2 мкг/мл) к длительной пери-
невральной инфузии ропивакаина не выявило клинически зна-
чимых преимуществ (llfeld et al., 2003а; 2005).
Опиоиды
Ни одно из ожидаемых преимуществ добавления опиоидов к
местным анестетикам при выполнении периферических бло-
кад подтверждено не было (Bouaziz et al., 2000; Magistris et al,
2000; Murphy et al., 2000; Nishikawa et al., 2000).
Неостигмин
Было выявлено, что применение неостигмина с целью посто-
перационной анальгезии имеет некоторые преимущества в
отношении эффективности блокады, однако не оказывает вли-
яния на скорость ее развития.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Смотри с. 251-254.
17 Длительные блокады периферических нервов
ПРЕИМУЩЕСТВА
Убедительно доказаны преимущества выполнения блокад пе-
риферических неровов с целью послеоперционной анальге-
зии после больших операций на плече и колене по сравнению
с системной внутривенной АКП (анальгезия, контролируемой
пациентом) с использованием опиоидов (Borgeat et al, 1997;
Capdevila et al., 1999; Singelyn et al., 1998). Была показана одина-
ковая эффективность длительной эпидуральной анальгезии и
длительной блокады бедренного нерва через катетер для обез-
боливания после обширных операций в области колена; в то
же время вследствие большей безопасности периферическая
блокада является более предпочтительной (см. ниже). Кроме
преимуществ в отношении анальгетического эффекта, при-
менение периферических блокад является более выгодным в
плане длительности и качества реабилитации пациента после
операции (Capdevila et al., 1999).
Применение длительной блокады периферических нервов
позволяет избежать больших осложений, свойственных ней-
роаксиальным блокадам.
Селективные блокады периферических нервов нижней ко-
нечности делают возможным проведение ранней активизации
пациента после операции, так как «выключается» только одна
нога. Однако следует помнить о двигательной слабости в обез-
боливаемой ноге.
В отличие от эпидуральной блокады не возникает необхо-
димости в длительной катетеризации мочевого пузыря.
Противопоказаний для выполнения нейроаксиальных
блокад значительно больше, чем для периферических блокад,
поэтому в тех случаях, когда нейроаксиальная блокада про-
тивопоказана или технически невыполнима с целью лечения
болевого синдрома можно установить катетер к периферичес-
кому нерву.
ПОКАЗАНИЯ
• Выраженный болевой синдром в постоперационном пе-
риоде.
• Посттравматические болевые синдромы.
• Физиотерапевтическое лечение.
• Симпатическая блокада.
• Профилактика и лечение фантомных болей, боли в облас-
ти культи.
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ:
НАЗНАЧЕНИЕ, ДОЗИРОВАНИЕ
Существуют различные способы введения МА:
• Периодические болюсные инъекции.
• Длительное непрерывное введение.
• Болюсные инъекции, необходимость которых контроли-
руется пациентом, с базовой длительной инфузией препа-
рата или без нее.
Выбор одного из перечисленных способов введения МА за-
висит, кроме всего прочего, и от организационных факторов.
Исследован целый ряд способов введения местных анестети-
ков через постоянные катетеры при выполнении длительных
блокад периферических нервов с целью обезболивания в пос-
топерационном периоде (Meier and Hermann, 1998; Mezzatesta
et al., 1997; Singelyn and Gouverner, 2000; Singelyn et al., 1999).
Для проведения длительной анестезии могут быть рекомендо-
ваны следующие дозы МА (табл. 17.1):
Ропивакаин 0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл), 6-10 мл/ч.
Или: Бупивакаин 0,125-0,375% (1,25-3,75 мг/мл), 5-10 мл/ч,
максимально 30 мг/ч.
Ропивакаин является более предпочтительным препаратом
в связи с меныпей токсичностью и менее выраженным нару-
шением двигательных функций при использовании его в низ-
ких концентрациях (Borgeat et al., 2001). Была показана недо-
статочная эффективность ропивакаина 0,2% (2 мг/мл) в дозе
0,25 мг/кг в первые 24 ч после операции (Salonen et al., 2000).
Поэтому в постоперационном периоде часто назначается ро-
пивакаин 0,33-0,375% (3,3-3,75 мг/мл).
Следует помнить о том, что выведение МА из организма
снижается у пожилых, при нарушении функций почек, печени,
сердца. В этих случаях необходимо уменьшать их дозы в со-
ответствии со степенью влияния перечисленных факторов на
фармакокинетику и фармакодинамику каждого конкретного
препарата (Rosenberg, 2004).
Была доказана целесообразность применения шприцевых и
инфузионных насосов для проведения длительной анальгезии.
Длительная подача анестетика может быть обеспечена шприце-
выми перфузорами, объем которых обычно ограничен 50 мл.
Следовательно, недостатком становится необходимость в частой
смене шприцев при относительно высокой скорости инфузии
(6-1 мл/ч). В течение нескольких лет были доступны шприцевые
Таблица 17.1 Рекомендуемые дозы МА
для длительной анальгезии.
Ропивакаин 0,2-0,375% (2-3,75 мг/мл), 6-10 мл/ч (максимально 3,75 мг/ч)
Или: Бупивакаин 0,125-0,375% (1,25-3,75 мг/мл), 5-10 мл/ч (максимально 30 мг/ч)
Таблица 17.2 Способы увеличения
концентрации Наропина (Ропивакаина)
2 мг/мл в «Polybag».
Ропивакаин (Наропин Polybag 200 мл/ действительный объем 210 мл) Стандартный раствор Прибавляемый объем, мл в полученном 420 мг Ропивакаин Количество вещества раствора растворе, мг 210 мл Объем Получен- ный объем вещества Ропивакаин 2 мг/мл Полученная концентрация в растворе, мг/мл
Увеличение концентрации 10 520 220 2.4
при добавлении раствора 20 620 230 2,7
Наропина 10 мг/мл 40 820 250 3,3
60 1020 270 3,8
Рис. 17.1 Шприцевой перфузор РСАМ
Р 5000 (Alaris Medical Systems) для дли-
тельной инфузии или болюсного введе-
ния местного анестетика.
Рис. 17.2 Насосные системы для длительной подачи местных анестетиков при блокадах
периферических нервов; возможны также и болюсные инъекции. Pegasus Vario-PCA (LogoMed);
Deltec CADD Legacy PCA (SIMS Deltec).
насосы co свободно выбираемым объемом болюсных инъекций,
пригодные для больших объемов препаратов' (60-100 мл).
Хорошо зарекомендовали себя устройства, позволяющие
подавать препарат как постоянно длительно, так и периодичес-
ки под контролем пациента (АКП). В настоящее время доступны
готовые пластиковые контейнеры (Polybag) с 200 мл ропивакаи-
на, которые могут быть присоединены к этим устройствам. При
необходимости раствора ропивакаина в более высокой концен-
трации, например 0,33% (3,3 мг/мл) — 240 мл, можно добавить
40 мл этого анестетика в концентрации 1% (10 мг/мл) (табл. 17.2).
Кроме преимущества в менее частой смене контейнеров, важного
с точки зрения асептики и антисептики, такие устройства в мень-
шей степени ограничивают активность пациента. Применение
устройств, позволяющих вводить большие объемы, существенно
улучшает организационные возможности.
Также растет интерес к эластичным помпам; они наполнены
определенным объемом местного анестетика (обычно 250 мл)
и подают его с фиксированной скоростью (например, 5 или
10 мл/ч). Эти системы очень надежны, но в большинстве случаев
не позволяют проводить анальгезию под контролем пациента.
ШПРИЦЕВЫЕ ПЕРФУЗОРЫ/
ИНФУЗИОННЫЕ НАСОСЫ
Хорошо зарекомендовали себя следующие устройства:
Шприцевые перфузоры:
• РСАМ Р 5000 (Alaris Medical Systems).
• Шприцы для перфузии 60-100 мл (BD) (рис. 17.1).
Инфузионные насосы (рис. 17.2,17.3):
• Deltec CADD Legacy PCA (SIMS Deltec).
• Rythmyc PCAP (Alaris Medical System).
• Multifuse PCA (B Braun).
• Pegasus Vario-PCA (LogoMed).
• Graseby 9300 PCA (Graseby).
• I-Pump-System (Baxter).
• Microject Pump (Arrow).
С большинством этих устройств можно использовать контей-
нер «Polybag» с 200 мл наропина (ропивакаина) 0,2% (2 мг/мл)
(Astra Zeneca).
Рис. 17.3 Насосные системы для длительной подачи местных анестетиков при блокадах
периферических нервов; возможны также и болюсные инъекции. Graseby 9300 RCA (Graseby),
Microject Pump (Arrow).
Рис. 17.4 Механическая эластичная
помпа (одноразовая) для длительной
подачи МА при блокаде периферичес-
кого нерва. Помпа наполнена необходи-
мым раствором анестетика (например,
ропивакаин 0,2-0,33% [2-3 мг/мл];
объем заполнения до 250 мл), который
подается с определенной скоростью
(например, 10 мл/ч).
Механические эластичные помпы (одноразовые) (рис. 17.4)
• Baxter.
• Accufusor.
• В Braun.
УХОД ЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИМИ КАТЕТЕРАМИ
В ОБЩЕЙ ПАЛАТЕ
Требования по уходу за катетерами для длительных блокад пе-
риферических нервов и для нейроаксиальных блокад схожи,
однако специфические особенности, отличающие перифери-
ческие блокады от нейроаксиальных, следует принимать во
внимание.
Замену шприцев или контейнеров с МА, трубок или филь-
тров, в принципе, можно доверить людям без специальной
медицинской подготовки при условии, что они имеют доста-
точные знания и опыт в отношении возможных осложнений,
побочных эффектов и первой помощи при возникновении
проблемных ситуаций (Van Aken et al., 2001). Соответственно,
не требуется специальной дополнительной подготовки мед-
сестер отделений анестезиологии/интенсивной терапии, но
перед поручением ухода за катетером необходимо проверить
квалификацию персонала и убедиться в наличии возможности
привлечения врача-специалиста в случае необходимости. Кто
из докторов отвечает за инструктаж и проверку квалификации,
зависит от организации службы обезболивания каждого кон-
кретного госпиталя. Настоятельно рекомендуется четкое рас-
пределение ответственности и обязанностей между профиль-
ными отделениями и руководством сестринской службы.
При неадекватной анальгезии следует рассмотреть следу-
ющие причины:
• Хирургическое осложнение.
• Смещение катетера.
• Недостаточная доза местного анестетика.
Хирургическое осложнение: опыт показывает, что даже
при нормальном функционировании обезболивающего ка-
тетера такие осложнения, как компартментный синдром или
инфекция, могут приводить к необходимости введения МА
в дозировке выше средней и дополнительного применения
анальгетиков. В таких ситуациях бездумное усиление блокады
может быть опасным. Поэтому следует информировать хирур-
га о неадекватности анальгезии, чтобы он оценил возникшую
ситуацию.
Смещение катетера: исходную глубину введения сти-
мулирующей иглы и длину введенной части катетера следует
записывать в истории болезни, так как это облегчает выявле-
ние смещения катетера. Слишком глубокое введение катетера
может стать причиной неадекватной анельгезии, например
при межлестничной блокаде плечевого сплетения оно может
привести к развитию полного двигательного и чувствитель-
ного блока в кисти при сохранении персистирующей боли в
области плеча. Успешная блокада в этом случае может быть
достигнута подтягиванием катетера на 3 см (от исходной глу-
бины, равной 9 см).
Иногда слишком глубоко продвинутый за кончик иглы ка-
тетер может удаляться от целевого нерва. В этом случае также
подтягивание катетера до глубины, на которой нерв был пер-
вично стимулирован, может привести к успешной анальгезии.
Если имеются сомнения в правильном положении перифери-
ческого обезболивающего катетера, можно ввести одну дейс-
твующую дозу МА, чтобы проверить развитие блокады. Если
она не развивается, катетер следует удалить.
КАТЕТЕРЫ ДЛЯ БЛОКАД ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Все чаще операции, сопровождающиеся возникновением
выраженной боли в постоперационном периоде, выполня-
ют амбулаторно. Конечно, необходимым условием для это-
го является адекватное постоперационное обезболивание
(Ghosh and Sallam, 1994; Wedderburn et al., 1996). В дополне-
ние к высокой эффективности катетерных методик при вы-
полнении блокад периферических нервов, преимуществами
их являются отсутствие угнетения дыхания и значительно
меньшая выраженность тошноты и рвоты (по сравнению с
применением опиоидов), что особенно важно при лечении
болевого синдрома в постоперационном периоде у амбула-
торных пациентов.
Эти два побочных эффекта часто делают невозможной
раннюю выписку из хирургических стационаров; такие си-
туации возникают при отсутствии возможности выполнения
регионарного обезболивания (Candini et al., 2001; Grant et al.,
2001; Ilfeld and Enneking, 2002; Ilfeld et al., 2002a; Klein, 2002;
Klein et al., 2001; Krone et al., 2001; Malroy et al., 2001; Rawal,
2001; Rawal et al., 2002). В проведенных исследованиях были
продемонстрированы значительные преимущества длитель-
ных блокад периферических нервов для обезболивания в
постоперационном периоде в амбулаторных условиях по
сравнению с традиционными методами (Ilfeld et al., 2002а,
2002b; Rawal et al., 2002). Ими являются:
• Уменьшение выраженности боли.
• Менее выраженные расстройства сна.
• Меньшая потребность в анальгетиках.
• Меньшее количество побочных эффектов.
• Большая общая удовлетворенность процедурой.
В этих исследованиях не наблюдалось осложнений, связанных
с применением местных анестетиков или использованием ка-
тетеров.
Необходимым условием для выполнения длительной пе-
риферической регионарной анестезии в амбулаторных ус-
ловиях является подробное информирование пациента и его
готовность к сотрудничеству. Опытный специалист должен
быть доступен пациенту для контакта в течение круглых суток,
а расстояние до клиники, ответственной за лечение, должно
быть досточно небольшим, чтобы пациент легко мог добрать-
ся туда в случае возникновения каких-либо проблем, которые
невозможно разрешить по телефону. В амбулаторной хирур-
гии применяются одноразовые эластичные помпы, позволяю-
щие длительно с фиксированной базовой скоростью вводить
местные анестетики (Infuser LV5/10, объем 250 мл, Baxter; Easy
pump C-block RA, объем 400 мл, В Braun). Такие устройства ред-
ко выходят из строя (Capdeliva et al., 2003); недостатком неко-
торых из них является отсутствие возможности менять способ
введения, например, с инфузии на болюсные инъекции.
Пациента необходимо детально информировать, как уст-
но, так и письменно, о возможных опасностях и проблемах,
которые могут возникнуть.
Важно всегда выбирать концентрацию МА, которая поз-
волит пациенту сохранить некоторую остаточную чувстви-
тельность и оптимальную двигательную функцию. По-ви-
димому, этим целям лучше всего отвечает ропивакаин 0,2%
(2 мг/мл). Анестезируемая конечность, тем не менее, долж-
на находиться на мягких подкладках/подушках во избежа-
ние любых позиционных повреждений нервов (например,
повреждения локтевого или малоберцового нервов). При
блокадах нижней конечности исходят из того, что пациент
имеет возможность полностью освободить анестезирован-
ную ногу от нагрузки, используя костыли, так как существу-
ет риск падения вследствие снижения чувствительной и/или
двигательной функции.
С пациентом следует связываться по телефону, по крайней
мере, 1 раз в день. Пациент должен быть информирован о воз-
можных изменениях в месте пункции, которые могут указывать
на развитие инфекции. Он должен знать, что при их возник-
новении ему следует немедленно связаться со своим лечащим
врачом. Удаление катетера должен выполнять компетентный
специалист, способный правильно оценить ситуацию.
ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРНЫХ МЕТОДИК
БЛОКАД ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Инфекция
Все длительные катетерные методики блокад периферических
нервов сопряжены с риском инфицирования. Поверхностная
эритема в месте пункции наблюдается в 5-10% случаев (Meier
et al., 1997). Значимое инфицирование встречается в <1% слу-
чаев (рис. 17.5). В связи с этим должны быть предусмотрены
следующие профилактические меры:
• Абсолютная асептика при установке катетера.
• Ежедневный осмотр места пункции.
Ключевым признаком инфицирования является не столько сама
эритема, сколько боль в области места пункции и отделяемое из
пункционного отверстия (не пугать с МА. который иногда может
вытекать через пункционное отверстие). Боль в зоне пункции
следует рассматривать как наиболее чувствительный и ранний
признак инфекции. В сомнительных случаях катетер все же
следует удалить как можно быстрее и рассмотреть возможность
назначения антибиотиков. Обычно инфицирование вызывает-
ся Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis, которые
являются высокочувствительными к антибиотикам. В последу-
ющие дни необходимо постоянное наблюдение за состоянием
пациента, так как даже после удаления катетера сохраняется риск
формирования абсцесса. Наличие абсцесса может потребовать
хирургического вмешательства.
Рис. 17.5 Абсцесс после длительной
блокады периферического нерва; часто
боль является первым ранним признаком
местного воспаления, поэтому требуется
тщательное исследование причин ее
возникновения.
Таблица 17.3 Результаты наблюдений 3683 случаев применения катетеров для блокады периферических нервов.
Методика Число Средний Хронический Продолжи- Неправильное Успешное
наблюдений возраст (годы) полиартрит, тельность положение исправление
% случаев нахождения (% случаев) положения
катетера в месте катетера
его установки (дни) (% случаев)
Межлестничная блокада 206 плечевого сплетения 56 (макс. 82) 88% 5,6 (макс. 20) 11 (5,3%) 6 (55%)
Блокада подмышечного сплетения 2769 52 (макс. 83) 89% 4,4 (макс. 23) 110(3,9%) 65 (63%)
Блокада «З-в-1» 405 43 (макс. 80) 83% 5,1 (макс. 23) 10 (2,5%) 6 (60%)
Блокада седалищного нерва (дистальная) 303 56 (макс. 82) 81% 4,5 (макс. 21) 26 (8,5%) 21 (81%)
Общее количество блокад 3683 52 85% 5,0 157(5,0%) 98 (65%)

Методика Смещение Местное воспаление Абсцесс Системная инфекция Удовлетворенность пациента
Межлестничная блокада 8 (4%) плечевого сплетения 6(3%) 0 0 96%
Блокада подмышечного сплетения 120 (4%) 120 (4%) 2 0 95%
Блокада «З-в-1» 18(4%) 20 (5%) 0 0 96%
Блокада седалищного нерва (дистальная) 9 (3%) 15(5%) 0 0 94%
Общее количество блокад 4% 4% 0,05% 0 95%
Повреждение нервов периферическими катетерами
Опубликованных данных о случаях повреждения нервов
вследствие установления катетеров для длительной перифе-
рической блокады с целью лечения болевого синдрома не
имеется. До сих пор не решен вопрос о том, как долго не-
обходимо наблюдать пациента, чтобы определить, в связи с
чем возникло повреждение нерва: вследствие пункции или
установки катетера. Иногда хирурги просят после операции
выполнить неврологическое обследование. В этом случае це-
лесообразно выполнять блокаду МА средней длительности
действия и лишь после неврологического обследования на-
чинать длительную инфузию через катетер (после болюсной
инъекции препарата в адекватном объеме). В подобных слу-
чаях может быть рекомендовано применение ропивакаина
с учетом лучшей избирательности его действия на чувстви-
тельную и двигательную функции.
Разрыв, скручивание катетера
Имеются описания случаев разрыва или случайного среза-
ния катетеров, установленных для блокады периферических
нервов (Lee and Goucke, 2002). Эти осложнения могут воз-
никнуть во время установки катетера, в частности во время
подтягивания катетера с проводником перед удалением иглы,
через которую катетер введен. В связи с этим иглу всегда не-
обходимо подтягивать перед удалением проводника. После
фиксации катетера кожным швом очень важно убедиться, что
катетер не поврежден. Остается предметом дискуссии, следу-
ет ли при случайном отрыве катетера во время извлечения
доставать его хирургически. Иногда удаление катетера мо-
жет оказаться чрезвычайно трудным, и выполнение КТ перед
операцией нередко помогает уточнить положение катетера.
В любом случае операцию следует выполнять в условиях
операционной с соблюдением всех необходимых условий и
обеспечнием адекватной анестезии.
При слишком глубоком введении увеличивается риск скру-
чивания катетера (Krebs and Hempel, 1984). Если при извлече-
нии катетера ощущается постоянное сопротивление - проце-
дуру следует прекратить и выполнить рентгенографию с кон-
трастированием. В этом случае может потребоваться хирурги-
ческое удаление катетера.
Название клиники (Trauma Center Murnau)
Отделение анестезии
Лечение болевых синдромов
Рис. 17.6 Пример протокола для за-
полнения данных пациентов с перифе-
рическим катетером для длительной
анестезии.
Имя Регионарная анестезия:
Дата рождения Дата установки катетера:
Палата_____комната №______ Расстояние от кожи до нерва:
Показания_________________ Расстояние от кончика
катетера до кожи (см):
Результаты:
Комментарии: ______________________________
поз. О, нет. О
Подпись
VAS (Визуальная болевая шкала): 0 = нет боли, 10=максимальная выраженность боли
Продолжительность нахождения катетера в месте его
установки для длительной блокады периферического
нерва с целью лечения болевого синдрома
Продолжительность периода нахождения катетера в месте его
установки должна быть минимально необходимой вследствие
опасности инфицирования. По имеющимся данным, средний
срок пребывания катетера в большинстве случаев составляет
4-6 дней (Biittner et al., 1989а; Meier et al., 1997). Необходи-
мость в катетере должна оцениваться ежедневно. При нали-
чии каких-либо сомнений вопрос о дальнейшей необходи-
мости катетера можно решить, выполнив «пробу на отмену».
При лечении хронического болевого синдрома средний срок
установки катетера может составлять 37,4 дня (максималь-
ный срок — 240 дней) (Schreider et al., 1997). В таких случаях
рекомендуется подкожное помещение катетера. Также описа-
на подкожная имплантация порт-системы для подмышечной
блокады с целью длительной анельгезии у пациентов с КРБС
типа I и II (Aguilar et al., 1995, 1998). Самый большой срок ее
установки — 16 месяцев.
Meier с коллегами представили результаты наблюдений
3683 случаев применения катетеров для блокады перифери-
ческих нервов, проанализировав длительность нахождения их
в месте установки и развитие осложнений. Полученные дан-
ные приведены в табл. 17.3.
Документирование
Полное и подробное описание всех установленных катетеров
для выполнения длительной анестезии имеет большое значе-
ние. Необходима единая запись обо всех применяемых в дан-
ное время катетерах (например, в восстановительной палате,
компьютеризированная запись). Это позволяет осуществлять
ежедневный контроль за состоянием всех пациентов, у кото-
рых установлен катетер, и, таким образом, фиксировать все
возникающие проблемы и осложнения. Для исключения про-
пусков какой-либо информации каждый пациент должен за-
полнять специальную форму для регистрации доз анестетиков
и характеристик проводимого ему обезболивания с помощью
катетера (рис. 17.6).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aguilar JL, Domingo V, Samper D. Long term brachial plexus 15.
anesthesia using a subcutaneous implantable injection system.
Reg Anesth. 1995; 20: 242-5.
2. Aguilar JL, Mendiola MA, Valdivia J. Long-term continuous axil- 16.
lary brachial plexus blockade using an implanted port In.- Urmey
WF, ed. Techniques in regional anesthesia and pain management.
Philadelphia: Saunders; 1998; 74-8. 17.
3. Altintas F, Gumus F, Kaya G et al. Interscalene brachial plexus
block with bupivacaine and ropivacaine in patients with chronic
renal failure: Diaphragmatic excursion and pulmonary function 18.
changes. Anesth Analg. 2005; 100:1166-71.
4. Auroy Y, Narchi P, Messiah A. Serious complications related to
regional anesthesia. Anesthesiology. 1997; 87:479-86.
5. Ben-David B, Stahl S. Axillary block complicated by hematoma 19.
and radial nerve injury. Reg Anesth Pain Med. 1999; 24: 264-6.
6. Bernard JM, Macair P. Dose-range effects of clonidine added to
lidocaine for brachial plexus block. Anesthesiology. 1997; 87: 20.
277-84.
7. Bone HG, Van Aken H, Brooke M. Enhancement of axillary
brachial plexus block anesthesia by coadministration of neostig-
mine. Reg Anesth Pain Med. 1999; 24:405-10. 21.
8. Borgeat A, Schappi B, Biasca N. Patient-controlled analgesia after
major shoulder surgery. Anesthesiology. 1997; 87:1343-7.
9. Borgeat A, Kalberer F, Jacob H. Patient-controlled interscalene 22.
analgesia with ropivacaine 0.2% versus bupivacaine 0.15% after
major open shoulder surgery: The effects on hand motor func-
tion. Anesth Analg. 2001; 92: 218-23. 23.
10. Borgeat A, Dullenkopf A, Ekatodramis G, Nagy L. Evaluation of
the lateral modified approach for continuous interscalene block
after shoulder surgery. Anesthesiology. 2003; 99:436-42. 24.
11. Bouaziz H, Kinirons BP, Macalou D, et al. Sufentanil does not
prolong the duration of analgesia in a mepivacaine brachial
plexus block: A dose response study. Anesth Analg. 2000; 90:
383-7. ‘ 25.
12. Brown DL. Anatomic imaging: Seeing into the future. Reg Anesth.
1998; 23: 529-30.
13. Buttner J, Klose R. Alkalinisierung von Mepivacain zur axillaren
Katheterplex usanaesthe-sie. Reg Anaesth. 1991; 14:17-24. 26.
14. Buttner J, Klose R, Hammer. Die kontinuierliche axillare Plexu-
sanasthesie - eine Methode zur postoperativen Analgesic und 27.
Sympathikolyse nach handchirurgischen Eingriffen. Handchir
Mikrochir Plast Chir. 1989a; 21: 29-32.
Buttner J, Klose R, Hoppe. Serum levels of mepivacaine-HCI dur-
ing continuous axillary brachial plexus block. Reg Anesth. 1989b;
14:124-7.
Buttner J, Ott B, Klose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu
Mepivacain: Axillare Plexus-brachialis-Blockade. Anaesthesist.
1992;41:548-54.
Candido KD, Winnie AP, Covino BG. Addition of bicarbonate to
plain bupivacaine does not significantly alter the onset or dura-
tion of plexus anesthesia. Reg Anesth. 1995; 20:133-8.
Candido KD, Franco CD, Khan MA, et al. Buprenorphine added
to the local anesthetic for brachial plexus block to provide post-
operative analgesia in outpatients. Reg Anesth Pain Med. 2001;
26: 352-6.
Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P. Effects of perioperative anal-
gesic technique on the surgical outcome and duration of rehabili-
tation after major knee surgery. Anesthesiology. 1999; 91:8-15.
Capdevila X, Macaire Ph, Aknin PH. Patient controlled
perineural analgesia after ambulatory orthopedic surgery: a
comparison of electronic versus elastomeric pumps. Anesth
Analg. 2003; 96:414-7.
Capogna G, Celleno D, Laudano D. Alkalinization of local anes-
thetics. Which block, which local anesthetic? Reg Anesth. 1995;
20: 369-77.
Casati A, Fanelli G, Borghi B. Ropivacaine or 2 % mepivacaine for
lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology. 1999; 90:
1047-52.
Casati A, Fanelli G, Albertin A, et al. Interscalene brachial plexus
anesthesia with either 0.5% ropivacaine or 0.5% bupivacaine.
Minerva Anesthesiol. 2000a; 66:39-44.
Casati A, Magistris L, Fanelli G, et al. Small-dose clonidine pro-
longs postoperative analgesia after sciatic-femoral nerve block
with 0.75 % ropivacaine for foot surgery. Anesth Analg. 2000b;
91: 388-92.
Casati A, Fanelli G, Magistris L. Minimum local anesthetic volume
blocking the femoral nerve in 50% of cases: a double-blinded
comparison between 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine.
Anesth Analg. 2001; 92: 205-8.
Cheney FW, Domino KB, Caplan RA. Nerve injury associated with
anesthesia. Anesthesiology. 1999; 90:1062-9.
Chow MY, Sia ATH, Koay CK. Alkalinization of lidocaine does not
hasten the onset of axillary brachial plexus block. Anesth Analg.
1998; 86: 566-8.
28. Choyce A, Cahan VWS, Middleton WJ, Knight PR, McCartney CJL.
What is the relationship between paresthesia and nerve stimula-
tion for axillary brachial plexus block? Reg Anesth Pain Med. 50.
2001; 26:100-4.
29. Cockings E, Moore PL, Lewis RC. Transarterial brachial plexus
blockade using high doses of 1.5% mepivacaine. Reg Anesth. 51.
1987; 12: 159-64.
30. Comfort VK, Lang SA, Yip RW. Saphenous nerve anesthesia-a
nerve stimulator technique. Can J Anaesth. 1996; 43:852-7.
31. Coventry DM, Todd JG. Alkalinization of bupivacaine for sciatic 52.
nerve blockade. Anaesthesia. 1989; 44:467-70.
32. Cuvillon P, Ripart J, LaLourcey L et al. The continuous femoral 53.
nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colo-
nization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg. 2001; 54.
93: Ю45-9.
33. D’Angelo R, James RL. Is ropivacaine less toxic than bupivacaine?
[Editorial], Anesthesiology. 1999; 90:941-3. 55.
34. DiOrio S, Ellis R. Comparison of pH-adjusted and plain solutions
of mepivacaine for brachial plexus anaesthesia [Abstract], Reg 56.
Anesth. 1988; 13:1S-3-
35. Dreesen H, Buttner J, Klose R. Wirkungsvergleich und Serum-
spiegel von Mepivacain-HCI und Mepivacain-C02 bei axillarer 57.
Plexus-brachialis-Anaesthesie. Reg Anaesth. 1986; 9:42-5.
36. El Saied AH, Steyn MP, Ansermino JM. Clonidine prolongs the
effect of ropivacaine for axillary brachial plexus blockade. Can J 58.
Anaesth. 2000; 47:962-7.
37. Erlacher W, Schuschnig C, Orlicek F. The effects of clonidine on
ropivacaine 0.75% in axillary perivascular brachial plexus block. 59-
Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44: 53-7.
38. Eroglu A, Uzunlar H, Sener M, Akinturk Y, Erciyes N. A clinical
comparison of equal concentration and volume of ropivacaine
and bupivacaine for interscalene brachial plexus anesthesia 60.
and analgesia in shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med 2004;
29: 539-43.
39- Fanelli G, Casati A, Garancini P. Nerve stimulator and multiple 61.
injection technique for upper and lower limb blockade: Failure
rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth
Analg. 1999; 88:847-52. 62.
40. Ford DJ, Pither CE, Raj P. Comparison of insulated and uninsu-
lated needles for locating peripheral nerve stimulator. Anesth
Analg. 1984; 63:925-8. 63.
41. Fulling PD, Peterfreund RA. Alkalinization and precipitation
characteristics of 0.2% ropivacaine. Reg Anesth Pain Med. 2000;
25:518-21.
42. Gentili M, Bernard JM, Bonnet F. Adding clonidine to lidocaine 64.
for intravenous regional anesthesia prevents tourniquet pain.
Anesth Analg. 1999; 88:1327-30.
43. Ghosh S, Sallam S. Patient satisfaction and postoperative de-
mands on hospital admission and community services after day 65.
surgery. Br J Surg. 1994; 81:1635-8.
44. Gogarten W, Van Aken H, Buttner J. Ruckenmarksnahe Re-
gionalanasthesie und Throm-boembolieprophylaxe / anti-
thrombotische Medikation. Anasthesiol Intensivmed. 2003; 66.
44: 218-30.
45. Gormley WP, Hill DA, Murray JM. The effect of alkalinisation of
lignocaine on axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia.
1996; 51:185-8.
46. Graf BM, Martin E. Periphere Nervenblockaden — Eine Obersicht 67.
uber neue Entwicklun-gen einer alien Technik. Anaesthesist.
2001;50:312-22.
47. Grant S, Nielsen КС, Greengrass RA, et al. Continuous peripheral 68.
nerve block for ambulatory surgery. Reg Anesth Pain Med. 2001;
26: 209-14.
48. Greengrass RA, Klein SM, D’Ercole JF. Lumbar plexus and sciatic 69.
nerve block for knee arthroplasty: comparison of ropivacaine
and bupivacaine. Can J Anaesth. 1998; 45:1094-6.
49. HadzicA, VlokaJD, Claudio RE, HadzicN, Thys DM, Santos AC. 70.
Electrical nerve localization. Effects of cutaneous placement and
duration of the stimulus on motor response. Anesthesiology.
2004; 100:1526-30
Heath PJ, Brownlie GS, Herrick MJ. Latency of brachial plexus
block, the effect on onset time of warming local anaesthetic so-
lutions. Anaesthesia. 1990; 45: 297—30t
Hebl JR, Horlocker IT, Pritchard DJ. Diffuse brachial plexopathy
after interscalene blockade in a patient receiving cisplatin chem-
otherapy: The pharmacologic double crush syndrome. Anesth
Analg. 2001; 92: 249-5t
Hempel V, Baur KF. Regionalanasthesie fUr Schulter, Arm und
Hand. Munchen: Urban & Schwarzenberg; 1982.
Hempel V. Interscalenusblock bei Infektionen der Schulter. An-
aesthesist. 1998; 47; 940.
Hickey R, Rowley CL, Candido KD. A comparative study of 0.25%
ropivacaine and 0.25 % bupivacaine for brachial plexus block.
Anesth Analg. 1992; 75:602-6.
Hilgier M. Alkalinization of bupivacaine for brachial plexus block.
Reg Anesth. 1985; 8: 59-6t
Hirasawa Y, Katsuni Y, Kusswetter W, Sprotte G. Experimentelle
Untersuchungen zu pe-ripheren Nervenverletzungen dutch In-
jektionsnadeln. Reg Anaesth. 1990; 13: H-5.
Holas A, Krafft P, Marcovic M. Remifentanil, propofol or both for
conscious sedation during eye surgery under regional anaesthe-
sia. Eur J Anaesth. 1999; 16:741-8.
Horlocker T, O’Driscoll SW, Dinapoli RP. Recurring brachial plex-
us neuropathy in a diabetic patient after shoulder surgery and
continuous interscalene block. Anesth Analg. 2000; 91:688-90.
Horlocker IT. Regional anesthesia in the anticoagulated patient.
Defining the risks. (The second ASRA consensus conference on
neuraxial anesthesia and anticoagulation.) Reg Anesth Pain Med.
2003; 28:172-97.
Ilfeld BM, Enneking FK. A portable mechanical pump providing
over four days of patient-controlled analgesia by perineural infu-
sion at home. Reg Anesth Pain Med. 2002; 27:100-4.
Ilfeld BM, Moery T, Enneking F. Continuous infraclavicular
brachial plexus block for postoperative pain control at home.
Anesthesiology. 2002a; 96:1297-304.
Ilfeld BM, Morey T, Wang RD. Continuous popliteal sciatic nerve
block for postoperative pain control at home. Anesthesiology.
2002b; 97:959-65.
Ilfeld BM, Timothy E, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK.
Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative
pain control at home: A randomized, double-blinded, placebo-
controlled study. Anesth Analg 2003; 96:1089-95.
Ilfeld BM, Morey ТЕ, Enneking FK. Continuous infraclavicular
perineural infusion with clonidine and ropivacaine compared
with ropivacaine alone: a randomized, double-blinded, control-
led study. Anesth Analg. 2003; 97: 706-12.
Ilfeld BM, Timothy E, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK.
Interscalene perineural ropivacaine infusion: A comparison of
two dosing regimens for postoperative analgesia. Reg Anesth
Pain Med 2004; 29:9-16.
Ilfeld BM, More TY, Thanikkary LJ, Wright TW, Enneking FK.
Clonidine added to a continuous interscalene ropivacaine
perineural infusion to improve postoperative analgesia: A
randomized, double-blind, controlled study. Anesth Analg.
2005; 100: 1172-8.
lohom G, Machmachi A, Diarra DP et al. The effects of clonidine
added to mepivacaine for paronychia surgery under axillary bra-
chial plexus block. Anesth Analg. 2005; 100:1179—83-
Irwin MG, Thompson N, Kenny GNC. Patient-maintained propo-
fol sedation. Assessment of a target-controlled infusion system.
Anaesthesia. 1997; 52: 525-30.
Janzen PRM, Hall WJ, Hopkins PM. Setting targets for sedation
with a target-controlled propofol infusion. Anaesthesia. 2000; 55:
666-9.
Johr M. Spate Komplikation der kontinuierlichen Blockade des
N. femoralis. Reg Anaesth. 1987; 10: 37-8.
71. Kaiser H. Periphere elektrische Nervenstimulation. In: Niesel HC, 95.
Van Aken H, eds. Loka-lanasthesie, Regionalanasthesie, Regionale
Schmerzfherapie, 2 nd ed. Stuttgart: Thieme; 2003; 140-59-
72. Klein SM. Beyond the hospital: continuous peripheral nerve 96.
blocks at home [Editorial]. Anesthesiology. 2002; 96:1283-4.
73- Klein SM, D’Ercole F, Greengrass RA. Enoxaparin associated with 97.
psoas hematoma and lumbar plexopathy after lumbar plexus
block. Anesthesiology. 1997; 87:1576-9. 98.
74. Klein SM, Greengrass RA, Steele SM, et al. A comparison of 0.5%
bupivacaine, 0.5% ropivacaine, and 0.75% ropivacaine for inter- 99.
scalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1998; 87:1316-9.
75. Klein SM, Nielsen КС, Martin A, et al. Interscalene brachial plexus
block with continuous intraarticular infusion of ropivacaine. 100.
Anesth Analg. 2001; 93:601-5.
76. Krebs P, Hempel V. Eine neue Kombinationsnadel fur die hohe 101.
axillare Plexusbrachialis-Anasthesie. Anasthesiol Intensivmed.
1984; 25: 219.
77. Krebs P, Hempel V. Mepivacain zur axillaren Plexusanasthesie. 102.
RegAnaesth. 1985;8: 33-5.
78. Krone SC, Chan VW, Regan J, et al. Analgesic effects of low-dose
ropivacaine for inter-scalene brachial plexus block for outpatient 103.
shoulder surgery: a dose finding study. Reg Anesth Pain Med.
2001;26:439-43.
79. Lauwers M, Camu F, Breivik H, et al. The safety and effectiveness
of remifentanil as an adjunct sedative for regional anesthesia.
Anesth Analg. 1999; 88:134-40. 104.
80. Lee BH, Goucke CR. Shearing of a peripheral nerve catheter. An-
esth Analg. 2002; 95: 760-t
81. Magistris L, Casati A, Albertin A, et al. Combined sciatic-femoral 105.
nerve block with 0.75% ropivacaine: effects of adding a systemi-
cally inactive dose of fentanyl. Eur J Anaesth.2000; 17: 348-53-
82. Malamut RI, Marques W, Engl JD. Postsurgical idiopathic brachial 106.
neuritis. Muscle Nerve. 1994; 17: 320-4.
83. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional
anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 1-3. 107.
84. Meier G, Bauereis C, Heinrich C Der interscalenare Plexuskath-
eter zur Anasthesie und postoperativen Schmerztherapie. Anaes- 108.
thesist. 1997; 46:715-9.
85. Meyer J, Herrmann M. Pravention katheterassoziierter Infektio-
nen. Anaesthesist. 1998; 47:136-42.
86. Mezzatesta JP, Scott DA, Schweitzer SA. Continuous axillary 109.
brachial plexus block for postoperative pain relief-intermittent
bolus versus continuous infusion. Reg Anesth. 1997; 22: 357-62.
87. Milner QJ. Guard BC. Allen JG. Alkalinizaton of amide local an- 110.
esthetics by addition of 1 % sodium bicarbonate solution. Eur J
Anaesthesiol. 2000; 17: 38-42.
88. Mulroy MF, Larkin KL, Batra MS, et al. Femoral nerve block with
0.25 or 0.5% bupiva-caine improves postoperative analgesia fol- 111.
lowing outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair.
Reg Anesth Pain Med. 2001; 26: 24-9.
89. Murphy DB, McCartney q, Chan VW. Novel analgesic adjuncts for
brachial plexus block: A systematic review. Anesth Analg. 2000;
90:1122-8. ‘ 112.
90. Neal JM. How close is close enough? Defining the “paresthesia
chad” [Editorial], Reg Anesth Pain Med. 2001; 26:97-9.
91. Neuburger M, Rotzinger M, Kaiser H. Elektrische Nervenstimula- 113-
tion in Abhangigkeit von der benutzten Impulsbreite. Anaesthe-
sist. 2001; 50:181-6.
92. Nishikawa K, Kanaya N, Nakayama M. Fentanyl improves anal- 114.
gesia but prolongs the onset of axillary brachial plexus block by
peripheral mechanism. Anesth Analg. 2000; 91: 384-7. 115.
93. Nseir S, Pronnier P, Soubrier S et al. Fatal streptococcal necrotiz-
ing fasciitis as a complication of axillary brachial plexus block. Br 116.
J Anesth. 2004; 92:427-9.
94. Otaki C, Hayashi H, Amano M. Ultrasoundguided infraclavicular
brachial plexus block: an alternative technique to anatomical 117.
landmark-guided approaches. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25:
600-4.
Pham-Dang C, Kick O, Collet T et al. Continuous peripheral
nerve blocks with stimulating catheters. Reg Anesth Pain Med.
2003; 28: 83-8.
Quinlan JJ, Oleksey K, Murphy FL. Alkalinization of mepi-
vacaine for axillary block. Anesth Analg. 1992; 74: 371-4.
Rawal N. Patient-controlled regional analgesia at home. Tech-
niques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2000; 62-6.
Rawal N. Analgesia for day-case surgery. Br J Anaesth. 2001; 87:
73-87.
Rawal N, Hylander J, Nydahl PA. Survey of postoperative anal-
gesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand.
1997; 41:1017-22.
Rawal N, Alvin R, Axelsson K, et al. Patient-controlled regional
analgesia (PCRA) at home. Anesthesiology. 2002; 96:1290-6.
Rodgers A, Walker N. Schug S, et al. Reduction of postoperative
mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: re-
sults from overview of randomized trials. BMJ. 2000; 321:1-12.
Rosenberg PH, Veering В Th. Urmey WE Maximum recom-
mended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg
Anesth Pain Med. 2004; 29: 564-75.
Salonen MH, Haasio J, Bachmann M. Evaluation of efficacy and
plasma concentrations of ropivacaine in continuous axillary
brachial plexus block: High dose for surgical anesthesia and low
dose for postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2000;
25:47-51.
Schreiber T, Meissner W, Ullrich К Continuous vertical infracla-
vicular brachial plexus block: an alternative to the axillary plexus
catheter? [Abstract], Int Monitor Reg Anaesth. 1997; 9(3): 49.
Schwarz U, Zenz M, Strumpf M, Junger S. Braucht man wirklich
einen Nervenstimulator fUr regionale Blockaden? Anasthesiol
Intensivmed. 1998; 12:609-15.
Selander D, Dhuner KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury
due to injection needles used for regional anesthesia. Acta An-
aesthesiol Scand. 1977; 21:182-8.
Selander D. Peripheral nerve injury caused by injection needles.
В J Anaesth. 1993; 71.
Simon MA, Gielen MJ, Lagerwerf AJ. Plasma concentrations
after high doses of mepiva-caine with epinephrine in combined
psoas compartment/sciatic nerve block. Reg Anesth. 1990; 15:
256-60.
Singelyn FJ. Gouverneur JM. Extended “three-in-one” block
after total knee arthroplasty: continuous versus patient-control-
led techniques. Anesth Analg. 2000; 91:176-80.
Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A. A minimum dose of clo-
nidine added to mepiva-caine prolongs the duration of anaes-
thesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Anesth
Analg. 1996; 83:1046-50.
Singelyn FJ, Deyaert M. Joris D. Effects of intravenous patient-
controlled analgesia with morphine, continuous epidural
analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative
pain and knee rehabilitation after unilateral knee arthroplasty.
Anesth Analg. 1998; 87:88-92.
Singelyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM. Interscalene brachial
plexus analgesia after open shoulder surgery: Continuous versus
patient-controlled infusion. Anesth Analg. 1999; 89:1216-20.
Stan TC, Krantz MA. Solomon DL. The incidence of neurovascu-
lar complications following axillary brachial plexus block using
a transarterial approach. Reg Anesth. 1995; 20:486-92.
Stohr M. latrogene Nervenlasionen. 2 nd ed. Stuttgart: Thieme;
1996.
Sutcliffe N. Sedation during loco-regional anaesthesia. Acta
Anaesth Belg. 2000; 51: 153-6.
Sztark F, Malgat M, Dabadie P. Comparison of the effects of
bupivacaine and ropivacaine on heart cell mitochondrial bioen-
ergetics. Anesthesiology. 1998; 88:1340-9.
Sztark F, Nouette-Gaulain K, Dabadie P. Absence of stereospe-
cific effects of bupivacaine isomers on heart mitochondrial
bioenergetics. Anesthesiology. 2000; 93:456-62.
118. Tetzlaff JE, Yoon HJ. Brems J. et al. Alkalinization of mepi-
vacaine accelerates onset of interscalene block for shoulder
surgery. Reg Anesth. 1990; 15: 242-4.
119. Tetzlaff JE, Yoon HJ. Brems J, et al. Alkalinization of mepivacaine
improves the quality of interscalene brachial plexus block for
shoulder surgery [Abstract]. Anesth Analg. 1993; 76:432.
120. Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J, et al. Alkalinization of mepi-
vacaine improves the quality of motor block associated with
interscalene brachial plexus anesthesia for shoulder surgery.
Reg Anesth. 1995; 20:128-32.
121. Tetzlaff JE. Dilger J, Yap E. Idiopathic brachial plexitis after total
shoulder replacement with interscalene brachial plexus block.
Anesth Analg. 1997; 85:644-6.
122. Urmey FW. Femoral nerve block for the management of post-
operative pain. In: Urmey FW. eds. Techniques in Regional An-
esthesia and Pain Management. 1997; 2:88-92.
123. Van Aken H, Klose R, Wulf H. Zum taglichen Wechsel von
Spritzenpumpe, Leitung und Filtern bei liegendem Periduralk-
atheter, Stellungnahme des wissenschaftlichen Arbeitskreises
Regionalanasthesie der DGAI. Anasth Intensivmed. 2001; 42:
973-4.
124. Wank W, Buttner J, Rissler Maier K. Pharmacokinetics and ef-
ficacy of 40 ml ropivacaine 7.5 mg/ml (300 mg), for axillary
brachial plexus block-an open pilot study. Eur J Drug Metab
Pharmacokinet. 2002; 27: 53-9.
125. Wedderburn AW. Morris GE, Dodds SR. A survey of postopera-
tive care after day case surgery. Ann R Coli Surg Engl. 1996;
78(2 Suppl): 70-1.
126. Weller RS, Gerancher JC, Crews JC. Extensive retroperitoneal
hematoma without neurological deficit in two patients who
underwent lumbar plexus block and were later anticoagulated.
Anesthesiology. 2003; 98: 581 -5.
Предметный указатель
А
Абсцесс, и длительная блокада перифе-
рических нервов, 243
Адъюванты к местным анестетикам 238
Акромион, вертикальная подключичная
блокада 38
Ампутация, нижняя конечность 138, 139
Анальгезия/седация 236
Анатомия
- блокада надлопаточного нерва
48-50
- большеберцового нерва 203-205
- верхней конечности 4-7
- внутреннего кожного нерва
190-193, 205
- голеностопного сустава 203-208
- запирательного нерва 182-183, 184
- икроножного нерва 205
- кисти 81,83
- колена 159
- локтевой области 74, 78
- области стопы 204-208
- пальцев стопы 213
- подмышечная блокада по Dupre 65
- подмышечного сплетения 55-58
- поясничная компартментная блокада
96, 99
- поясничного сплетения 94, 95,
111-113
Анатомическая табакерка 83
Анестетики, см. местные анестетики
Атравматические иглы 218
Ахиллово сухожилие
- блокада большеберцового нерва
203, 204, 210, 211
- блокада внутреннего кожного нерва,
208
- блокада икроножного нерва 209
- развыв [разрыв???] 173
Б
Бедренная артерия 116
Бедренный нерв 89, 90, 94
- область иннервации 92, 93
- поясничное сплетение 111-113
- расстояние до кожи 108
- ультразвуковое изображение 230
- ход нерва 118, 122
Бедро, см. также латеральный кожный
нерв бедра
- ампутация 138
-давящая повязка 154
- сгибатели и передняя блокада седа-
лищного нерва 136
- хирургия 124
- чувствительная иннервация 92
Блокада бедренного нерва 114-122
- «двойной щелчок» 112
- «двойной щелчок» в 112, 117, 124
- анатомические ориентиры 114, 115
- блокада седалищного нерва 124
- запирательный нерв 122-124
- методика Winnie 111-125
- неполная блокада 218
- осложнения 121
- побочные эффекты 121
- показания 121
- показания 121
- продвижение катетера 120, 122
-противопоказания 121
- распределение контраста 119
- субфасциальная гематома 221
- чувствительная иннервация ноги 92
- чувствительные и двигательные эф-
фекты 121
Блокада «2-В-1» 124
Блокада внутреннего кожного нерва
190-198
- дистальная блокада седалищного
нерва 173, 174
- классическая методика 193, 194
- на стопе 208-209
- подпортняжная методика 198
- показания 196
- чреспортняжная методика 194-196
Блокада голеностопного сустава 203-214
- неполная блокада 218
- показания 212
- противопоказания 212
- результаты 212-213
Блокада большеберцового нерва
210-212
- периферическая нейростимуляция
211
Блокада запирательного нерва 182-190
- «межприводящий доступ» 190
- альтернативная методика 186-187
- анестезия поясничного сплетения
188
- блокада бедренного нерва 122-124
- классическая методика 183-185
- модифицированная методика 187
- показания 187
- положение пациента 183, 184
- противопоказания 187
Блокада икроножного нерва 208-209
- альтернативная методика 210
Блокада локтевого нерва
- в области запястья 82, 83
- локтевая область 75, 79, 80
- направление иглы 66, 67
- подмышечная блокада 55
Блокада лучевого нерва
- в локтевой области 73, 76
- в области запястья 83, 84
- направление иглы 67, 68
- селективная блокада, середина пле-
ча 71-73
Блокада малоберцового нерва 198-202
- дорсальная методика 199
- латеральная методика 200
- осложнения 200
- показания 200
- противопоказания 200
Блокада мышечнокожного нерва
- локтевая область 73-74, 77, 78
- направление иглы 69, 70
- подмышечная блокада 55
Блокады надлопаточного нерва 48-54
- анатомия 48-50
- осложнения 54
- побочные эффекты 54
- показания 53
- чувствительные и двигательные эф-
фекты 53
Блокады периферических нервов
- анальгезия/седация 236
- верхняя конечность 4-84
- голеностопный сустав 203-214
- длительная блокада 239-246
- инфекция 222
- неполная блокада 218
- нижняя конечность 88-214
- общие принципы 224-238
- преимущества 218
- проблемы 218-219
- противопоказания 222-223
-специфические черты 218-219
- токсические реакции 220-221
- частичный блок 218
Блокада плечевого сплетения
- дорсальная методика 21-23
Блокады подмышечные
- методика Dupre 65-70
Блокада подкожного нерва
- показания 196
Блокада поверхностного малоберцового
нерва 208-209
Блокада седалищного нерва
- в подколенной ямке 169
- дистальная 164, 165
— тучные пациенты 163
-дорсальная чрезъягодичная 151
- дорсо-дорсальная методика 142-
145
-задняя 151, 153, 154, 155
- комбинация с поясничной компарт-
ментной блокадой 108, 109
- латеральный доступ 168-170
- неполная 218
- парасакральная (методика Mansour)
156-158
- передняя 139, 140, 141
— показания 129, 136
- - тучные пациенты 138
- подъягодичная 142-145
- показания 166-167
- температура тела 173
Блокада срединного нерва
- направление иглы 65, 66
- область запястья 80, 82
- область локтя 74, 78, 79
- подмышечная блокада 55
- ультразвуковой контроль 229
Большая поясничная мышца 94
Большеберцовый нерв 91
- анатомия 203-205
Бронхоспазм 26
Бупивакаин 237, 239
- см. также местные анестетики
В
В ВАН (внутри вена, артерия, нерв)
113,114
Вентиляция легких, мониторирование 28,
225, 226
Вербальный контроль 220
Вертикальная подключичная блокада
33-40, 34-42
- распределение контраста 41
- сравнение с подмышечной блокадой
40, 41, 42
Верхняя конечность, см. также плечевое
сплетение; плечевая кость; лучевая
кость; локтевая кость; запястье 4-84
- анатомия 4-7
- блокада надлопаточного нерва
48-54
- двигательная и чувствительная ин-
нервация 9
- обзор 4-9
- подмышечная блокада 55-70
- селективные блокады отдельных
нервов 71-83
Внутренний кожный нерв 203
-анатомия 190-193, 205
- снаружи 205
- ход нерва 194
Внутренняя широкая мышца и блокада
внутреннего кожного нерва 194, 195
Внутрисосудистое введение, случайное
220
Водитель ритма и периферическая ней-
ростимуляция 232
Возвратный нерв 7
- парез 26
Г
Гангрена
- блокады пальцев 214
- диабетическая 167
- стопы 212
Генитофеморальный нерв 89, 94
Глубокий малоберцовый нерв 91,206,
207, 210
- см. также малоберцовый нерв
Голеностопный сустав
- анатомия 203-208
- хирургия и дистальная блокада се-
далищного нерва 173
Гребень подвздошной кости
- инфильтрация 180-182
- латеральный кожный нерв бедра
176, 177
Давящая повязка, см. также посттурни-
кетный синдром
- бедро 154
- блокады голеностопного сустава
212-213
- блокады пальцев 214
- нижняя конечность 167
Двигательная иннервация, верхняя ко-
нечность 9
Двигательные эффекты
- блокада бедренного нерва 121
- блокада надлопаточного нерва 53
- подключичная методика 46
- подмышечная блокада 62, 63-64
- поясничная компартментная блокада
104
Двигательный ответ на стимуляцию, не-
рвы верхней конечности 9
«Двухпальцевый захват», передняя блока-
да седалищного нерва 129, 132, 134,
137
Диафрагма
- более высокое положение купола
диафрагмы 27
- икота 14, 16
- сокращение, в межлестничной бло-
каде 7
Диафрагмальный нерв 7
- парез 26, 27, 47
Дистальная блокада седалищного нерва
160-174
- ампутация голени 172
- блокада внутреннего кожного нерва
173, 174
- боковой доступ 165-167
- задний доступ 160-165
- положение иглы 163-164
- эффективность 170-171
Длительная поясничная компартментная
блокада 101-103
Длительность импульса, периферическая
нейростимуляция 231
Длительные блокады периферических
нервов 239-244
Документирование, катетер для регио-
нарной анестезии 243-244
Запястье
- анатомия 81,83
- блокады 80-83, 81-84
Забор костного материала 180
Задний кожный нерв бедра 91, 128
Запирательный нерв 89, 90, 94, 111
- анатомия 182-183
- добавочный нерв 188
- надкостница коленного сустава 190
- область иннервации 92, 93
- ход нерва 182-182, 184
Запирательный рефлекс и нейроаксиаль-
ная анестезия 188
Зональная блокада, блокада ниже колена
194
И
Игла Contiplex-D 233
Иглы 218, 232-234
Идиопатический неврит 221
Икроножная мышца
- внутренний кожный нерв 192, 193
- общий малоберцовый нерв 198, 199
Икроножный нерв 203, 205
Иннервация большеберцовой кости 92
Иннервация малоберцовой кости 203
Иннервация надкостницы, нижняя конеч-
ность 128
Интраперитонеальная инфекция и пояс-
ничная компартментная блокада 104,
106, 108
Инфекция и блокады периферических
нервов 222
Инфильтрация гребня подвздошной
кости 181
Информированное согласие 225
Инфузионные насосы 240
Ишиокруральные мышцы и передняя
блокада седалищного нерва 136
К
Капнография 226
Капнометрия 28, 218
Катетеры, см. также установка катетера;
постоянный катетер
- ведение в общей палате 240-241
- дистальная блокада седалищного
нерва 197
- для обезболивания в амбулаторных
условиях 242
- документирование 243-244
- иглы для катетерных методик 233
- набор Plexolong 233
- осложнения 242
- повреждение нерва 242
- разрыв 242
- результаты 243
- скручивание 242
- смещение 241
- стимуляция 233, 234
Карбонизация, местные анестетики 238
Кардиоваскулярные симптомы, систем-
ная интоксикация 220
Кардиотоксичность, длительно действу-
ющие местные анестетики 220
Клонидин 238
Клювовидный отросток 34, 38-39
Ключичногрудинный треугольник 36
Когтистая лапа 221
Контроль состояния пациента 218,
225-226
Копчиковый нерв 89
Кости, нижняя конечность, иннервация
92
Крестцовое сплетение 89, 91
Кровообращение
- мониторирование 225
- периферические блокады 218
Кровяное давление и центральные нейро-
аксиальные блокады 218
Купол плевры 7
Л
Латентный период действия местного
анестетика 238
Латеральный кожный нерв бедра 89, 90, 94
- анатомия 175
- блокада латерального кожного не-
рва бедра 175-179
— альтернативная методика 178
— классическая методика 175-177
- - показания 178
- - периферическая нейростимуля-
ция 178, 179
— поясничная компартментная бло-
када 108
- область иннервации 92
- ход нерва 176, 177, 178
Лидокаин 237
- см. также местные анестетики
Локтевая ямка 74, 76, 77
Локтевая область
- анатомия 74, 78
- селективные блокады 73-80
Локтевой нерв 5, 9, 66
- борозда локтевого нерва 79, 80
- в области запястья 80
- повреждение 221
Лонный бугорок и блокада запирательно-
го нерва 13
Лопатка 49
Лучевая подкожная вена 38
Лучевой нерв 5, 9, 66
- в области запястья 80, 81
М
Малоберцовый нерв, см. также общий
малоберцовый нерв; глубокий мало-
берцовый нерв; поверхностный мало-
берцовый нерв 203
-анатомия 198-199, 202
- неврит 202
- парез 202
«Межприводящий доступ», блокада запи-
рательного нерва 190
Межлестничная блокада
- анатомия 8
- икота 14,16
- методика Meier 13, 14-21
-методика Pippa 14, 21—23
-методика Winnie 12,13
- неполная блокада 218
- общий обзор 12-15
- осложнения и побочные эффекты
26-28
- плечевое сплетение 10-29
- показания 24
- положение кончика катетера 28
- противопоказания 24
- распределение контраста 20
- ультразвуковое изображение 18
- чувствительные и двигательные эф-
фекты 23-24
Межлестничный доступ, плечевое спле-
тение, ультразвуковой контроль 228
Межмышечный промежуток, в передней
блокаде седалищного нерва 132-134
Мепивакаин 237
см. также местные анестетики
Местные анестетики
- адъюванты 238
- длительные блокады периферичес-
ких нервов 239
- дозировки 218-219, 237-238,
239-240
- карбонизация 238
- латентный период 238
- местные анестетики длительного
действия 236-240
- нагревание 238
- обзор 237
- общие принципы 237-238
- ощелачивание 238
- передозировка 220
- распределение, см. распределение
контраста
- токсические реакции 220-221
Место пункции/инъекции
- блокада бедренного нерва 116, 118,
122,124
- блокада глубокого малоберцового
нерва 210
- блокада надлопаточного нерва по
Meier 51
- вертикальная подключичная блокада
35, 36
- дистальная блокада седалищного
нерва 161, 162, 163
- латеральная проксимальная блокада
седалищного нерва 146
- методика Meier 15
- методика Pippa 22
- обработка кожи 235
- передняя проксимальная блокада
седалищного нерва 129, 131, 134
- подключичная методика по Raj 43
- поясничная компартментная блокада
97
- проксимальная блокада седалищно-
го нерва по Labat 149
Методика «катетер-через-иглу» 233,
234
Методика «потери сопротивления» 196,
198, 133, 235
- поясничная компартментная блокада
108
Методика Beck, передняя блокада седа-
лищного нерва 129, 130, 137, 140
Методика Chayen, поясничная компарт-
ментная блокада 96-101
Методика Kilka, подключичная блокада
33-42
Методика Labat 135
Методика«З-в-1» 114-120, 122-123,
124, 129, 139, 140, 156
- блокада запирательного нерва 188
Методика Mansour 135
- парасакральная блокада седалищно-
го нерва 156-158
- чреспортняжная блокада внутренне-
го кожного нерва 198
Методика Meier
- блокада надлопаточного нерва 49,
50-53
- блокада седалищного нерва, задний
доступ 160
- дорсальная чрезъягодичная блокада
седалищного нерва 151,152
-межлестничная блокада 13, 14-21
- передняя блокада седалищного не-
рва 129, 131, 137, 140
Методика Pippa
- место инъекции/пункции 22
- межлестничная блокада 14, 21-23
Методика Raj
- блокада седалищного нерва 142—
145
- подключичная 42-46
Методика Wassef, блокада запирательно-
го нерва 190
Методика Winnie
- блокада бедренного нерва 111-125,
122
- межлестничная блокада 12, 13
Метопролол 28
Мышечнокожный нерв 5, 9, 69
Н
Набор катетеров Plexolong 233
Нагревание местного анестетика 238
Надкостница, иннервация на нижней ко-
нечности 92
Надключичные блокады 24, 25-26
- неполные 218
- ультразвуковое ведение 228
- см. также блокады плечевого спле-
тения
Надлопаточный нерв 9, 10
Надостная яма 50, 51, 53
Надрез кожи 235
Назначение кислорода и токсические
реакции 220
Направление иглы
- блокада бедренного нерва 115, 117
- блокада локтевого нерва 66, 67
- блокада мышечнокожного нерва
69, 70
- блокада срединного нерва 65, 66
- методика Meier 15,19
- методика Pippa 22, 23
- методика Winnie 13
- передняя блокада седалищного не-
рва 130, 135
Наропин, см. ропивакаин
Нарушение слуха 26
Неврологический дефицит и блокады
периферических нервов 223
Нейропатия и блокады периферических
нервов 220
Нейростимуляция, см. периферическую
нейростимуляцию
Неостигмин 238
Неполные блокады периферических не-
рвов 218
Нервнососудистая оболочка
- подмышечная область 55, 56, 57
- плечевое сплетение 7, 11, 55, 56, 57
Нервы, см. блокады периферических
нервов
Нижняя конечность 88-214
- блокада бедренного нерва 111-125
- блокады отдельных нервов 175-202
- иннервация надкостницы 128
- обзор 88-93
- паховая параваскулярная блокада
поясничного сплетения 111-125
- поясничная компартментная блокада
94-110
- проводниковые блокады 175-202
- проксимальная блокада седалищно-
го нерва 126-158
- чувствительная иннервация 92-93
- см. также голеностопный сустав; бед-
ренный нерв; малоберцовый нерв;
стопу; внутренний кожный нерв; бед-
ро; большеберцовый нерв; пальцы
О
Обезболивание в амбулаторных
условиях, катетеры периферических
нервов 242
Обратное вытекание местного анестети-
ка 119
Общий малоберцовый нерв 91
- анатомия 198-199
- см. также малоберцовый нерв
Оксигенация, мониторирование 225
Опиоиды 238
Осложнения блокад 218, 220-222
- блокады бедренного нерва 121
- блокады голеностопного сустава 213
- блокады малоберцового нерва 200,
202
- подключичной методики 47
- поясничной компартментной блока-
ды 104
- центральных нейроаксиальных бло-
кад 218
Остановка сердца 218
Ощелачивание местных анестетиков 238
П
«Пальцевая точка», вертикальная подклю-
чичная блокада 36, 38
Пальцы стопы
- анатомия 213
- блокады 213-214
- гангрена 214
Пациенты
- безопасность 218-219
- информированное согласие 225
- контроль состояния 218, 225-226
«Презрительная позиция» 12
Парестетическая мералгия, meralgia
paresthetica 178
Паховая параваскулярная блокада пояс-
ничного сплетения 111-125
- анатомия 111-113
Передняя блокада седалищного нерва
- анатомические ориентиры 131
- заключение 140
- межмышечный промежуток 132-134
- показания 129, 136
- проксимальная блокада 129-140
-противопоказания 129, 136
Передозировка местных анестетиков 220
Периваскулярная подмышечная блокада
58-61
Перитонеальная инфекция и поясничная
компартментная блокада 104, 106, 108
Периферическая нейростимуляция
(ПНС) 222, 230-232
- блокада большеберцового нерва 211
- блокада латерального кожного не-
рва бедра 178, 179
- блокада малоберцового нерва 201
- поясничная компартментная блокада
108
Перонеальный нерв, см. малоберцовый
нерв
Пластинка приводящих мышц 194
Плечевое сплетение
- блокады плечевого сплетения
— дорсальная методика 21-23
— подключичные методики 30-47
— межлестничные методики 10-29
— ультразвуковое ведение 228, 229
— см. также подключичные блока-
ды; надключичные блокады
- анатомия 4-6
- топографическая анатомия 7, 8, 9
- нервнососудистая оболочка 11, 55,
56, 57
Плечевой сустав, синдром «заморожен-
ного плеча» 54
Плечо, см. верхнюю конечность
Пневмоторакс 47
Поверхностный малоберцовый нерв 916,
206, 207
- см. также малоберцовый нерв
Поверхностный термометр 155, 173, 230,
231
Повреждение нерва катетером 242
Подвздошногребешковая дуга 111
Подвздошногребешковая дуга, см. дуга
подвздошногребешковая
Подвздошнопаховый нерв 94
Подвздошноподчревный нерв 89, 94
Подключичная артерия 38
Подключичные блокады
- анатомия подключичной области 6,
30-33
- вертикальная подключичная блока-
да, 39
- дистальная блокада седалищного
нерва 137
- методика Kilka 33-42
- методика Meier 17
- методика Raj 42-46
- методика Raj 45, 46
- методика периваскулярной блокады
подмышечного сплетения 61
- неполные 218
- подмышечная блокада 61, 63, 64
- показания 152
- сравнение с подмышечной блокадой
плечевого сплетения 40, 41,42
- ультразвуковой контроль 228
- чувствительные и двигательные эф-
фекты 46
Подкожная вена 192
Подколенная блокада, дорсальный до-
ступ 159-160
Подколенная ямка 198
- техника блокады малоберцового
нерва 202
- ультразвуковой контроль 229
Подмышечное сплетение 6-7
Подмышечные блокады 55-70
- анатомия 55-58
- методика Dupre 65-70
- мультистимуляционная методика
65-70
- неполная блокада 218
- осложнения 64
- периваскулярная 58-61
- побочные эффекты 64
- показания 64
- противопоказания 64
- процент неудачного выполнения 218
- сравнение с подключичной блока-
дой плечевого сплетения 40, 41, 42
- срединноплечевой доступ 65-70
- субфасциальная гематома 221
- чувствительные и двигательные эф-
фекты 62, 63-64
Подошвенное сгибание 205
- блокада седалищного нерва 211,
212
- нейростимуляция седалищного не-
рва 135
Позвоночная артерия 7
Показатели системы свертывания крови,
границы нормы 223
Полная спинальная анестезия и пояснич-
ная компартментная блокада 104-106
Положение пациента 225
- блокада бедренного нерва 115
- блокада запирательного нерва 183,
184
- дистальная блокада седалищного
нерва 164
- дорсо-дорсальная блокада седалищ-
ного нерва 142
- нейропатия 221
- парасакральная блокада седалищно-
го нерва по Mansour 156
- передняя блокада седалищного не-
рва 128
- подколенная блокада, задний до-
ступ 159
- поясничная компартментная блокада
96, 97
- проксимальная блокада седалищно-
го нерва no Labat 147-148
- проксимальная латеральная блокада
седалищного нерва 145
Положение «пляжного кресла» 27
Поперечный отросток L5 и поясничная
компартментная блокада 98-100
Портняжная мышца
- блокада бедренного нерва 121
- блокада внутреннего кожного нерва
191, 192, 194, 195
Постоянный катетер
- передняя блокада седалищного не-
рва 137
Посттурникетный синдром 213
Почка, подкапсульная гематома 104, 107
Поясничная компартментная блокада
94-110
-абсцесс 104, 107
- анатомия 94-95, 96, 99
- билатеральное распространение 108
- гематома 108
-длительная 101-103
- заключение 110
- классическая методика (Chayen)
96-101
- комбинированная с блокадой седа-
лищного нерва 108, 109
-методика 96-103
- методика Mehrkens 101 -103
-осложнения 104, 108
- перитонеальное введение 104, 106
- побочные эффекты 104
- подкапсульная гематома почки 104,
107
- показания 104
- полная спинальная анестезия 104-106
- положение катетера 102, 104
- поперечный отросток L5 98-100
- противопоказания 104
- расстояние от кожи до бедренного
нерва 108
- хирургия тазобедренного сустава
108
- чувствительные и двигательные эф-
фекты 104
- эпидуральная анестезия 104-105
Поясничное сплетение 89, 90, 94
- анатомия 94, 95
- анестезия и блокада запирательного
нерва 188
Пояснично-крестцовое сплетение 88-91
Поясничный нерв L4 (раздваивающийся
нерв) 88, 89
Поясничный нерв L5 и поясничная ком-
партментная блокада 108
Предплюсневые кости 92
Проводниковая анестезия пальцев стопы
213-214
Проводниковая анестезия по Oberst
213-214
Проводниковая блокада, нижняя конеч-
ность 175-202
Проксимальная блокада седалищного
нерва 126-158, 147
-дорсальная 152
-латеральная 145-155
- показания 152
П ротивопоказания
- блокад седалищного нерва 167
- блокады бедренного нерва 121
- блокады голеностопного сустава 212
- блокады запирательного нерва 187
- блокады малоберцового нерва 200
- блокады периферических нервов
222-223
- передней блокады седалищного не-
рва 129, 136
- подключичной методики 46-47
- проксимальной блокады седалищно-
го нерва 152
Пульсоксиметрия 218, 225
Р
Раздваивающийся нерв, 88, 89
Разделение большеберцового нерва 164
Разделение малоберцового нерва 164
Распределение анестетика, см. распреде-
ление контраста
Распределение местного анестетика, см.
распределение контраста
Распространение контраста, распределе-
ние местного анестетика
- блокада бедренного нерва 119
- блокада запирательного нерва 189
- блокада надлопаточного нерва 53
- вертикальная подключичная блокада
41
- дистальная блокада седалищного
нерва 173
- межлестничная блокада плечевого
сплетения 20
- методика Raj 46
- парасакральная блокада седалищно-
го нерва по Mansour 158
- передняя блокада седалищного не-
рва 140
- периваскулярная методика блокады
подмышечного сплетения 60
- подмышечная блокада 63, 64
- поясничная компартментная блокада
103, 14
- поясничная компартментная блокада
и блокада седалищного нерва 109
Расстояние от яремной вырезки до акро-
миона 34, 36, 37
Расстройства коагуляции 222
Регионарная анестезия
- анальгезия/седация 236
- общие принципы 235
Рефлекс Bezold-Jarisch 26
Ропивакаин 237, 239
- см. также местные анестетики
С
Сдавление давящей повязкой, блокады
голеностопного сустава 212-213
Седалищный нерв 90, 91, 127-128
- вид с латеральной стороны 147
- область иннервации 92, 93
- ультразвуковое изображение 230
- ход нерва 148, 161
Седалищное сплетение 89, 126-127
Седация 236
Селективная блокада лучевого нерва
- плечевая кость 71-73
Симптомы поражения центральной не-
рвной системы, токсические реакции
220
Синдром «замороженного плеча», блока-
да надлопаточного нева 54
Системная интоксикация, местные анес-
тетики 220
Системы для длительных блокад перифе-
рических нервов 240-241
- инфузионные насосы 240
- шприцевые перфузоры 240
- эластичные помпы 239-240, 241
Смертность и заболеваемость, централь-
ные нейроаксиальные блокады 218
Согласие, информированное 225
Соединительнотканная оболочка, см.
также нервнососудистая оболочка
Сознание, мониторирование 225
Срединноплечевой доступ, подмышечная
блокада 65-70
Срединный нерв 5, 9, 65-66
Стимулирующие иглы 232-233
Стопа
- анатомия 204-208
- блокада голеностопного сустава
212
- неполная блокада 218
- тыльное сгибание и пронация, ней-
ростимуляция общего малоберцо-
вого нерва 199
- тыльное сгибание, нейростимуляция
седалищного нерва 135
- чувствительная иннервация 207, 208
Судороги и блокады периферических
нервов 219
Суфентанил 236
Т
Табакерка анатомическая 83
«Танцующий надколенник» 117, 121
Температура 230
- контролирование 226
- блокада седалищного нерва 156,
173
Термометр поверхностный 155, 173, 230,
231
Токсические реакции
- местные анестетики 220
- блокады периферических нервов
220-221
Требования асептики и антисептики 224
Тыльное сгибание стопы
- блокада глубокого малоберцового
нерва 210
- нейростимуляция общего малобер-
цового нерва 199
- нейростимуляция седалищного не-
рва 135
Ультразвуковое исследование
- блокады периферических нервов
226-230
- см. также Допплерографию
Ультразвуковая допплерография 226, 227
Униполярная игла 233
Установка катетера 235-236
Ф
Фантомная боль 138, 139
«Фасциальный щелчок» 235
ц
Центральные нейроаксиальные блокады
218
Церебральные симптомы, системная ин-
токсикация 220
Ч
Четвертый поясничный нерв (L4) 88, 89
Четырехглавая мышца, поясничная
компартментная блокада 99, 101,
102
Чреспортняжная блокада внутреннего
кожного нерва 197
Ш
Шейное сплетение, блокада надключич-
ных нервов 24, 25-26
Шприцевые перфузоры 240
Э
Эластичные помпы 239-240, 241
Я
Ямка Mohrenheim's 36
Современные технологии предлагают вспомогательные
методы локализации нужного нерва, однако применение
электронейростимуляции или ультразвука не умаляет
значения знаний анатомии.
Компетентный анестезиолог должен уметь найти
большинство периферических нервов без специального
оборудования. И те читатели, которые тщательно изучат
этот атлас, определенно будут способны сделать это!