ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ
1. ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Боль
Рвота
Температура тела
Осмотр больного
Исследование органов брюшной полости
Нервная система
Лабораторные исследования
Рентгенологическое исследование
Инструментальные методы исследования
Оперативная диагностика
2. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Дифференциальный диагноз
Грыжевой аппендицит
Лечение острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат
Предоперационная подготовка, обезболивание и техника операции
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
3. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Лечение
Редкие локализации ущемленных грыж
4. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Лечение
5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Дифференциальная диагностика
Лечение
6. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Перфорации пептических язв
Дифференциальный диагноз
Лечение перфоративных язв
7. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Диагноз
Лечение
Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии
Диагноз
Лечение
Лечение кровотечений при раке желудка
Синдром Маллори—Вейсса
Болезнь Рандю—Ослера
Синдром Золлингера—Эллисона
8. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Странгуляционная механическая кишечная непроходимость
Узлообразования
Ущемление внутренних грыж
Лечение острой странгуляционной механической кишечной непроходимости
Спаечная кишечная непроходимость
Инвагинации
Обтурационная кишечная непроходимость
Врожденные сужения и атрезии кишок
Послеоперационное лечение
9. ТРОМБОЭМБОЛИИ БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ
Лечение
10. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА
11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Повреждения селезенки
Повреждения поджелудочной железы
Повреждения желудка и кишок
Повреждения органов мочевой системы
12. ПЕРИТОНИТ
Гематогенный стрептококковый перитонит
Брюшнотифозный перитонит
13. ОСТРЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перекручивание кист яичников
Разрывы яичника
Острое воспаление придатков матки
14. РЕДКИЕ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Заворот желудка
Флегмоны желудка и кишок
Острый мезентериальный лимфаденит
Острые заболевания дивертикулов кишок
Заворот сальника
Заворот яичка, располагающегося в брюшной полости
Кровоизлияние в толщу передней брюшной стенки
Заворот жировых подвесок
15. ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ревматический перитонит
Заболевания и повреждения нервной системы
Аллергические заболевания
Эндокринные заболевания
Заболевания мочеполовых органов
Пищевые отравления
Свинцовое отравление
Инфекционные заболевания
Острая порфирия
Опоясывающий лишай
Список литературы
Предметный указатель
Текст
                    ЛФ  Афшшчвнко
 НЕОТЛОЖНАЯ
 ХИРУРГИЯ
 БРЮШНОЙ
 ПОЛОСТИ


ДФ. Скрипниченко НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Четвертое, переработанное и дополненное издание Киев «Здоров'я» 1986
54.57 С45 УДК 617.55-089 Неотложная хирургия брюшиой полости / Скрипничеико Д. Ф.— К. з Здоров’я, 1986.— 352 с. В справочном пособии на основании личного опыта автора и по-* следних достижений медицинской науки всесторонне освещена проблем ма неотложной хирургии брюшной полости. Описаны клиника, диагно¬ стика и лечение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. В четвертом издании значительно дополнены главы, посвященные современным методам диагностики и лечения остро¬ го панкреатита, холецистита, желудочно-кишечных кровотечений, про¬ бодных язв, перитонита. Для хирургов, врачей скорой и неотложной помощи. Табл. 4. Ил. 62. Библиогр.: с. 344—346. Рецензент проф. М. И. Лыткин ..W ГЧ'л- 1 4113000000-035 С М209(04)-86 88,86 © © © Издательство «Здоров’я», 1974 © Издательство «Здоров’я», 1986, с изменениями
ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ Неотложная хирургия брюшной полости является одним из наи¬ более сложных разделов хирургии. Хирургические вмешательства по поводу острых заболеваний и по¬ вреждений органов брюшной полости составляют большую часть опе¬ раций, производимых не только в участковых и районных больницах, но и в клиниках. Сложность неотложной хирургии брюшной полости объясняется наличием большого числа заболеваний, протекающих своеобразно, иногда без достаточно выраженных симптомов, а также отсутствием точных инструментальных методов исследования. Поэтому диагностика основывается прежде всего на всестороннем клиническом обследовании больных, что возможно только при твердом знании хирургами клиники данных заболеваний. Результаты хирургического лечения неотложных хирургических за¬ болеваний и повреждений органов брюшной полости во многом зави¬ сят от своевременной госпитализации больных, что в свою очередь за¬ висит от подготовки врачей скорой и неотложной помощи, участковых терапевтов, педиатров. В связи с этим в пособии приведены основные сведения по диаг¬ ностике, клинике и лечению наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости — аппендицита, холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости и др. Особое внимание уделено хирургической тактике, технике опера¬ ций, предоперационной подготовке, профилактике и лечению послеопе¬ рационных осложнений, которые изложены на основании опыта авто¬ ра и литературных данных. В пособии описаны также заболевания, симулирующие «острый живот», редкие заболевания, острые гинекологические заболевания. Трудности диагностики этих заболеваний объясняются наличием общих симптомов с заболеваниями органов брюшной полости, атипич¬ ным течением патологического процесса в связи с различной реактив¬ ностью организма, а также развитием перитонита. Неотложная хирургия постоянно совершенствуется, внедряются но¬ вые методики операций и послеоперационного лечения, разрабатывают¬ ся эффективные медикаментозные средства, включающие новые анти¬ бактериальные препараты, ингибиторы и др. 3
Несмотря ii;i успехи и p;i;ip;iГм>tki* I'onprm<miммх методой диагности¬ ки и нослсписрл iiimnimi о лечения, судьба f>o.ai,iioro заиисит главным ofip.i к»м иг прак гпческого опыта хирурга, умения быстро установить iip.iniiaii.iii.ni диагноз и вовремя произвести операцию. Ошибочная диаг¬ ностика п промедление с операцией неизбежно приводят к тяжелым осложнениям и летальным исходам. В четвертое издание справочного пособия, существенно перерабо¬ танное и дополненное, включены сведения, касающиеся новых эффек¬ тивных методов диагностики и лечения больных с острыми заболева¬ ниями органов брюшной полости. Автор выражает надежду, что данная книга окажется полезной для практических врачей и послужит дальнейшему улучшению неот¬ ложной хирургической помощи.
Глава I. ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Обследование больных, поступающих в стационар по поводу ост¬ рых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной по¬ лости, имеет ряд особенностей. Эти особенности обусловлены тяжестью состояния больных, огра¬ ниченностью времени обследования в связи с необходимостью произ¬ водства неотложного хирургического вмешательства, а также слож¬ ностью диагностики ввиду того, что многие заболевания, не требую¬ щие хирургического лечения, имеют симптоматологию в большей или меньшей степени сходную с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому от хирурга, оказывающего помощь этим больным, требу¬ ется знание симптоматологии заболеваний легких и сердца, централь¬ ной и периферической нервной систем, мочеполовых органов, гинеколо¬ гических, инфекционных и других заболеваний. Обследование должно быть систематическим, всесторонним и включать изучение анамнеза заболевания, жалоб, результатов осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии, необходимых рентгенологических и лабораторных данных. АНАМНЕЗ Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепенное значение для правильной диагностики и, следовательно, своевременного и обоснованного лечения. Несмотря на то что времени для собирания анамнеза может быть немного, необходимо внимательно ознакомиться с основными анамне¬ стическими данными, особенно при отсутствии показаний для неотлож¬ ной операции. Значение анамнестических данных трудно переоценить при сомне¬ нии в диагностике, а также атипичном течении заболевания. Нередко тщательно собранный анамнез дает возможность правильно поставить диагноз заболевания и, наоборот, пренебрежение к анамнестическим данным неизбежно приводит к грубым диагностическим ошибкам. При обследовании психически больных, детей, а также больных, находя¬ щихся в бессознательном состоянии, имеют значение сведения, получае¬ мые от родственников и медицинских работников.
П «iiiii м11(Лj следует включать прежде всего точные данные о на¬ чале и течении заболевания, основных симптомах и лечебных меро¬ приятиях, применяемых больному до госпитализации и хирургическое отделение. Начало заболевания может быть острым шкаанным пли обострени¬ ем хронического течении болсани Например, острое воспаление желч¬ ного пузыри может бы и. первичным приступом острого или обострени¬ ем \ромпчес|\о| о холецппита. Перфорация язвы желудка или двена¬ дцатиперстной кишки может протекать остро и быть неожиданным для больного проявлением заболевания или перфорацией хронической язвы желудка пли двенадцатиперстной кишки. В последнем случае при наличии хронического течения заболевания анамнестические данные могут значительно облегчить диагностику острой перфорации гастродуоденальных язв. Острое внезапное начало заболевания, симптомы которого ранее не отмечались больным, ставит врача в очень затруднительное положение. Правильный диагноз при этом ставится на основании данных объективного исследования. Однако следует предостеречь от переоценки анамнестических дан¬ ных. Так, у больных, страдающих длительное время язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, могут возникнуть не только осложнения — перфорация язвы, но и острые заболевания брюшной полости — острый холецистит, острый аппендицит. Необходимо отмстить, что анамнестические данные имеют большое значение в комплексе всестороннего обследования больных. Нередко наблюдаются случаи ошибочных диагнозов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, панкреатита и других забо¬ левании, установленных без достаточного клинического обследования больных. Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания имеют значение для правильной оценки состояния больного, выбора обезболивания и метода операции. Так, например, при наличии заболеваний легких, почек или сердеч¬ но-сосудистой системы при остром холецистите, когда необходима опе¬ рация, у тяжелых больных целесообразно ограничиться холецистото- мией. Кроме того, заболевания сердца (инфаркт, стенокардия) и сосудов (например, расслаивающаяся аневризма брюшной аорты и др.) могут сопровождаться болью в области брюшной полости, так называемым абдоминальным синдромом и симулировать острое хирургическое забо¬ левание брюшной полости. При наличии туберкулеза легких необходимо помнить о возможнос¬ ти туберкулезного поражения кишок, специфического перитонита. При сифилисе надо иметь в виду возможность табетических кризов, пора¬ жение аорты. Большое значение имеет выяснение вредных привычек, в частности злоупотребления спиртными напитками и погрешностей в питании. При этом следует учитывать, что у алкоголиков нередко развивается цирроз 6
печени, панкреатит, а нарушение рационального питания (переедание, прием неудобоваримой, грубой пищи и т. п.) приводит к развитию раз¬ личных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит и острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, разрывы мочево¬ го пузыря и др.). У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез. 11собходимо выяснить наличие или отсутствие хронических воспалитель¬ ных заболеваний яичников, матки, нарушений менструального цикла, патологических выделений из влагалища. При наличии данных, свидетельствующих о гинекологическом за¬ болевании или беременности, больные подлежат особенно тщательному гинекологическому обследованию. При этом необходимо помнить, с одной стороны, что наличие гине¬ кологических заболеваний или беременности не исключает острого за¬ болевания брюшной полости, например, острого аппендицита или острой кишечной непроходимости. С другой стороны, больных с гинеко¬ логическими заболеваниями нередко ошибочно госпитализируют в хи¬ рургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит» или «острый холецистит». При повреждении брюшной полости следует тщательно установить обстоятельства и механизм травмы, вид ранившего предмета и положе¬ ние больного в момент травмы, а также время и объем первой меди¬ цинской помощи. Введение наркотиков может затушевать клиническую картину острого заболевания брюшной полости, а прием слабительных, наобо¬ рот, привести к резкому ухудшению течения заболевания. БОЛЬ Одним из основных проявлений острых хирургических заболеваний брюшной полости является боль. Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате раздражения окончаний вегетативной нервной системы и соматической, возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, иннервирую¬ щих париетальную брюшину. Висцеральная боль протекает в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой характер, локализуется не только в области пораженного органа, но и в других отделах живота, имеет определенную иррадиацию. Так, для печеночной колики характерна иррадиация боли кверху в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почеч¬ ной— книзу в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, у них нередко отме¬ чаются тошнота и рвота. Соматическая боль в противоположность висцеральной имеет по¬ стоянный характер, точную локализацию, сопровождается, как правило, 7
напряжением мышц. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боль. Локализация боли зависит от стадии заболевания и наличия ос¬ ложнений. Так, при остром аппендиците вначале отмечается тупая боль в надчревной области. В дальнейшем в связи с переходом воспалитель¬ ного процесса на париетальную брюшину отмечается острая боль в правой подвздошной области. При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки острая боль, возникшая вначале в надчревной области, в дальнейшем, в связи с затеканием содержимого желудка, перемещается в правую подвздошную область. Следовательно, для правильной диагностики заболевания необходимо тщательно изучать первичную и последующую локализации боли в области брюшной полости. Боль бывает постоянной или периодической. Постоянная боль ха¬ рактерна для острых воспалительных процессов и может наблюдаться при ущемлениях и заворотах внутренних органов, нарушении целости полых органов, возникать вследствие раздражения нервных окончаний брыжейки и париетальной брюшины. При острой кишечной непроходимости отмечается появление схват¬ кообразной, периодически усиливающейся боли, сопровождающейся рвотой. Интенсивность боли различная — от незначительной ноющей и сжи¬ мающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением со¬ стояния больного вследствие развития болевого шока. Сильная боль отмечается при перфорациях и повреждениях полых органов, заворотах, узлах, внутренних ущемлениях. Появление сильной боли в животе, сопровождающейся ухудшением состояния больного, является одним из грозных симптомов, свидетель¬ ствующих о наличии тяжелой патологии в брюшной полости. РВОТА Рвота является одним из частых симптомов при острых хирурги¬ ческих заболеваниях брюшной полости. Рвота может быть однократной рефлекторного характера в начале заболевания, например, у части больных острым аппендицитом и по¬ вторной, например, при острых холециститах и панкреатитах. При острых панкреатитах рвота может быть мучительной, ино¬ гда — неукротимой. При острой кишечной непроходимости рвота явля¬ ется постоянным симптомом. Большое диагностическое значение имеет характер рвотных масс. Так, рвота желчью характерна для острого холецистита и панкреатита, кишечным содержимым — для острой кишечной непроходимости. Нали¬ чие в рвотных массах темной крови («кофейная гуща») может свиде¬ тельствовать о тромбозе мезентериальных сосудов, злокачественных но¬ вообразованиях желудка; выделение больших количеств крови — о яз* 8
венной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозном расширении вен желудка и пищевода, некоторых других заболеваниях желудка. Иногда в рвотных массах находят аскариды, что помогает уточнить диагноз аскаридной кишечной непроходимости. При развитии перитонита вследствие паралитической кишечной не¬ проходимости, как правило, отмечается повторная рвота кишечным со¬ держимым и икота, свидетельствующая о раздражении диафрагмаль¬ ного нерва. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ Многие острые заболевания и повреждения органов брюшной по¬ лости сопровождаются нарушением стула и отхождения газов. Для механической непроходимости нижних отделов толстой кишки этот симптом особенно характерен. Прекращение отхождения газов наблюдается при развитии пери¬ тонита, паралитической кишечной непроходимости, которые осложняют течение острых хирургических заболеваний и повреждений брюшной полости. Следует подчеркнуть, что частый стул может наблюдаться при остром аппендиците у детей, при тазовом аппендиците, инвагинациях, тромбозе мезентериальных сосудов, пневмококковом перитоните. Большое значение имеет наличие в кале крови, слизи, глистов. Дег¬ теобразный стул наблюдается при гастродуоденальных язвенных крово¬ течениях, циррозе печени, эрозивном гастрите, язвах кишок, тромбозе мезентериальных сосудов и других заболеваниях. Выделение крови че¬ рез прямую кишку может наблюдаться при инвагинациях, заворотах и узлах сигмовидной кишки, опухолях толстой кишки. Дизурические расстройства обычно характерны для заболеваний мочевых органов. Однако они могут отмечаться также при тазовом аппендиците, абсцессах прямокишечно-маточного (у мужчин — прямоки¬ шечно-пузырного) углубления. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА Температура тела может быть нормальной и даже пониженной при перфорациях гастродуоденальных и брюшнотифозных язв, внутрибрюш- ных кровотечениях, заворотах и узлах кишок. Высокая температура тела (39—40 °С) отмечается редко: при пнев¬ мококковом перитоните, иногда при остром аппендиците у детей и неко¬ торых других заболеваниях. При современной госпитализации, когда большинство больных по¬ ступает в хирургические отделения в ранние сроки заболевания, значи¬ тельное повышение температуры тела не отмечается. У многих больных с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом и другими остры¬ 9
ми хирургическими ;i;iГм).;кч1аними тсмпер.ггура тела субфебрильная или iioiii.iiii.'K' tсч ,/1.0 МН ММ,!» *4 I м ).ч 1.11 и м' ; 111:1 ■ к ч 111 <' имеет и iMepeiine •юммературы и прямой кишке. I .'ik, при рашнтнп перптоппта отмечается апачительпая разница (на 1! 1 "(]) между подмышечной и прямокишечной температурами. При острых заболеваниях брюшной полости отмечаются сухость языка в результате обезвоживания, нарушения саливации. При разви¬ тии перитонита, острой механической кишечной непроходимости язык сухой, как щетка. Исследование языка имеет значение для дифференциальной диаг¬ ностики острых хирургических заболеваний и инфекционных заболе¬ ваний (брюшной тиф, скарлатина и др.). ОСМОТР БОЛЬНОГО Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными черта¬ ми, втянувшимися щеками и запавшими глазами свидетельствует о тя¬ желом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвожива¬ ния (перитонит, поздние стадии острой кишечной непроходимости, пан- крсопекроэ). Желтуншость кожных покровов и видимых слизистых оболочек свидетельствует о на рушении функции печени и может наблюдаться при остром гсиатохолецистите, панкреатите, механической желтухе. Цианоз губ и акроцианоз характерны для заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы. При затруднении дыхания может отме¬ чаться движение крыльев носа, при пневмонии — румянец щек, нередко на одной стороне лица. Беспокойное поведение больного наблюдается при почечной и пе¬ ченочной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходи¬ мости. Для больных с острыми воспалительными процессами, перфорация¬ ми полых органов характерно вынужденное неподвижное положение в постели, на спине или на боку. При разрывах селезенки или печени отмечается симптом «ваньки-встаньки», когда больной может находить¬ ся в постели только в вынужденном положении: на левом боку при разрывах селезенки, на правом — при разрывах печени. При положении на левом боку попытка повернуть его на спину или на правый бок вызывает резкую боль и больной сейчас же принимает исходное по¬ ложение.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Исследование сердечно-сосудистой системы имеет очень большое значение в неотложной хирургии брюшной полости. Прежде всего необходимо исключить инфаркт миокарда, который может сопровож¬ даться сильной болью в брюшной полости. При наличии у больных за¬ болеваний сердца не следует забывать о возможности тромбоза и эм¬ болий мезентериальных сосудов. При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы надо тща¬ тельно оценить состояние больного и выбрать наиболее рациональный метод лечения, отдавая предпочтение консервативным методам; при неизбежности операции необходима соответствующая предоперационная подготовка. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пуль¬ са. Брадикардия рефлекторного характера (вагус-пульс) отмечается при перфорациях, узлах и заворотах кишок в первые часы заболева¬ ния. Для острых воспалительных процессов, перитонита, острых крово¬ течений характерно учащение пульса. Следует отметить, что в начале острых заболевании брюшном по¬ лости, например, при острых аппендиците и холецистите тахикардия может отсутствовать. При деструктивных формах воспаления и разви¬ тии перитонита отмечается тахикардия. Несоответствие частоты пульса и температуры тела обычно является неблагоприятным признаком, сви¬ детельствующим о наличии тяжелой патологии в брюшной полости. Уменьшение наполнения и учащение пульса, гипотония свидетель¬ ствуют о тяжелом состоянии больных, чаще всего вследствие шока, острой кровопотери, интоксикации и перитонита. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ При острых заболеваниях брюшной полости в связи с метеоризмом и подъемом диафрагмы может отмечаться нарушение дыхания. Тщательное исследование легких необходимо для исключения пневмо¬ нии, которая может сопровождаться болью в животе и ошибочно диаг¬ ностироваться как острое хирургическое заболевание брюшной полости. Своевременное диагностирование воспалительных и специфических за¬ болеваний легких и плевры (туберкулез и др.) необходимо для пра¬ вильной оценки состояния больного, выбора рационального метода обезболивания и проведения соответствующей предоперационной подго¬ товки и послеоперационного лечения. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания. Тщательно осматривают кожные покровы в области локализации наружных брюшных грыж. 11
Живот может быть равномерно вздутым, например, при паралити¬ ческом кишечной непроходимости, перитоните. Для острого панкреати¬ та характером ш раммчеммым парез поперечной ободочной кишки. 111»м i.iMopmax м узлах топком м сигмовидном кмпюк отмечается аенммприн жммота сочетание участков ограниченного метеоризма и аамадеммя. При дряблой передней брюшной стейке у больных с механической кишечной непроходимостью могут контурироваться раздутые псристаль- тирующие петли кишок. При перфорациях полых органов живот в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки несколько втянут и не участвует в акте дыхания. Определение подвижности передней брюшной стенки при дыхании имеет важное диагностическое значение. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полос¬ ти отмечается ограничение подвижности передней брюшной стенки со¬ ответственно локализации патологического процесса. В поздних стади¬ ях в связи с развитием разлитого гнойного перитонита живот не при¬ нимает участие в акте дыхания. При осмотре кожных покровов имеет значение наличие расширен¬ ных вен, свидетельствующих о портальной гипертензии. Петехии, кро¬ воизлияния могут Iнаблюдаться при заболеваниях крови и сосудов. Пальпации. При пальпации живота определяют ряд симптомов, имеющих важное значение для диагностики острых хирургических за¬ болеваний н повреждений органон брюшной полости. Прежде всего определяют наличие болезненности и се локализацию. Пальпацию следует производить вначале поверхностно, чтобы ори¬ ентировочно определить локализацию наибольшей болезненности, не причинив при этом больному нежелательной дополнительной травмы. Болезненность при пальпации является важным симптомом, свиде¬ тельствующим о воспалительном процессе. Болезненность, как правило, определяется не в одной точке, а в об¬ ласти, соответствующей локализации пораженного органа. Так, при ти¬ пичной локализации острого аппендицита отмечается болезненность в правой подвздошной области, а не в точке Мак-Бернея или Ланца, при остром холецистите — в области правого подреберья, при остром панкреатите — в надчревной области и левом подреберье соответствен¬ но проекции поджелудочной железы, что объясняется наличием гипер- альгезии кожных покровов вследствие висцерокутанных рефлексов. И. Я. Раздольский (1930) предложил метод определения перкутор¬ ной болезненности с помощью перкуссионного молоточка и уточнил зоны перкуторной болевой чувствительности при различных острых за¬ болеваниях брюшной полости (рис. 1). Резкая болезненность при поверхностной пальпации является гроз¬ ным симптомом острого заболевания брюшной полости. 12
Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для перфорации язв, разрывов полых органов и перитонита. Рез¬ кая болезненность при пальпации мягкой передней брюшной стенки свидетельствует о наличии крови в брюшной полости (симптом Ку' ленкампфа). Одним из основных симпто¬ мов, свидетельствующих о тяже¬ лом течении заболевания с вовле¬ чением в патологический процесс париетальной брюшины, является симптом Щеткина—Блюмберга — появление сильной боли после быстрого отнятия руки, осторож¬ но надавливающей на брюшную стенку. Это один из основных симптомов при диагностике острых хирургических заболеваний. При пальпации живота необходимо обязательно исследовать об¬ ласть печени, селезенки и всех отделов пищеварительного канала для исключения патологических изменений, новообразований, а также опре¬ делить пульсацию аорты. Напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации живо¬ та является объективным симптомом, свидетельствующим о раздраже¬ нии париетальной брюшины. Различают небольшое, выраженное и «доскообразное» напряжение мышц, по локализации — ограниченное и распространенное. Ограничен¬ ное напряжение мышц передней брюшной стенки отмечается в началь¬ ных стадиях заболевания. Так, например, в начальной стадии острого аппендицита при типич¬ ной локализации червеобразного отростка отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области правого подреберья. В дальнейшем в связи с прогрессированием заболевания и разви¬ тием перитонита возникает распространенное напряжение мышц перед¬ ней брюшной стенки. При острых перфорациях и повреждениях полых органов, в связи со значительным поступлением желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость, рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки возникает внезапно и отличается большой интенсивностью («доскообразный живот»). При острых воспалительных процессах напряжение мышц передней брюшной стенки в начале заболевания выражено незначительно, затем Рис. 1. Зоны перкуторной боле¬ вой чувствительности при различ¬ ных острых заболеваниях органов брюшной полости (по И. Я. Раз- дольскому): /—желчного пузыря; 2 — слепой киш¬ ки; 3— почечная; 4 — аппендикулярная; 5 — яичниковая 13
постепенно усиливается и особенно выражено после перфорации воспа- Л<Ч11Кмо <»|>г;111;| 11с()1*\од||мо помни и., 'по при <)<*11)I*iх in>еналптелм1ых заболеваниях Органов < >J >К ) 11111< > II ПОЛОС III ГЛедуеТ определи II, напряжение ПОЯСНИЧНЫХ мыши п мышц бедра. Так, при ретроцскальпом аппендиците, остром панкреатите определяется напряжение поясничных мышц, при тазовом аппендиците—напряжение подвздошно-поясничном, бедренной и запгь рательной мышц. Следует отметить, что напряжение мышц передней брюшной стенки может наблюдаться при заболеваниях и повреждениях органов грудной клетки (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмото¬ ракс, гемоторакс, переломы ребер, перикардит, инфаркт миокарда), по¬ чек и забрюшинных гематомах. Поэтому симптом напряжения мышц передней брюшной стенки при диагностике острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости имеет значение только в совокупности с другими симптомами. У всех больных, поступающих в стационар по поводу острых хи¬ рургических заболеваний органов брюшной полости, необходимо обя¬ зательно производить тщательное обследование области паховых, бед¬ ренных каналов, пупка и областей локализации редких форм грыж живота (поясничной, промежностной, белой линии, седалищной, полу- лунной линии, запирательной и др.). Перкуссия является методом исследования при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, позволяющим установить наличие ппевмоперптопсума, метеоризма, выпота, излившейся крови, желудочно-кишечного содержимого при перфорациях и разрывах по¬ лых органов. Большое значение имеет определение печеночной тупости, отсут¬ ствие которой свидетельствует о наличии пневмоперитонеума. При ме¬ теоризме вследствие паралитической кишечной непроходимости опреде¬ ляется равномерное повышение тимпанического тона и сглаженность печеночной тупости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяет¬ ся притупление, изменяющееся при перемене положения больного, или ограниченное притупление при осумкованных выпотах, инвагинатах, копростазе, переполнении мочевого пузыря. В начальной стадии механической кишечной непроходимости — за¬ воротах сигмовидной и слепой кишок, петли тонкой кишки или ее ущемлении определяется ограниченный местный метеоризм в области ущемленной петли (симптом Валя). Аускультация. При аускультации кишечная перистальтика,, может быть усиленной с металлическим оттенком звука при механической острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе кишок. При разлитом гнойном перитоните кишечные шумы отсутствуют в связи с развитием паралитической кишечной непроходимости. 14
В. Кивуль (1914) описал симптом металлической звучности в замк¬ нутой петле, определяемый при аускультации во время перкуссии жи¬ вота в области раздутых петель кишок. Этот симптом характерен для острой механической непроходимости. Шум плеска при поколачивают отмечается в расширенных петлях кишок и в желудке при нарушении проходимости (симптом Склярова). Исследование мочевой системы. У больных, поступающих с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной по¬ лости, необходимо производить исследование мочевой системы. Особенно тщательно необходимо обследовать больных с дизури- ческими расстройствами, заболеваниями мочевой системы и наличием патологических изменений в моче. При осмотре обращают внимание на припухлость в поясничной об¬ ласти и области мочевого пузыря. При воспалении околопочечной клет¬ чатки, опухолях, гидро- и пионефрозе может определяться выпячивание в поясничной области, при задержке мочи — переполненный и увели¬ ченный мочевой пузырь над лобковым симфизом. Симптом Пастернацкого определяется с обеих сторон. Необходимо помнить, что болезненность п поясничной области может быть выраже¬ на при остром панкреатите и ретроцекальном аппендиците. При пальпации следует исключить увеличение и подвижность по¬ чек. Больные, у которых имеется подвижная (блуждающая) почка не¬ редко ошибочно поступают в хирургическое отделение по поводу остро¬ го аппендицита или печеночной колики. При пальпации по ходу мочеточников может иметь место болезнен¬ ность при наличии камня или воспаления. При задержке мочи мочевой пузырь пальпируется в виде болез¬ ненного шарообразного образования с выпуклой верхней границей, достигающей пупка. Увеличенный мочевой пузырь может ошибочно трактоваться как опухоль брюшной полости, киста или заворот кишок. Поэтому у боль¬ ных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной по¬ лости, поступающих с задержкой мочи, необходимо производить перед обследованием катетеризацию мочевого пузыря. Нельзя забывать о ректальном исследовании для определения со¬ стояния предстательной железы, семенных пузырьков и задней стенки мочевого пузыря. Надо также исследовать яички, придатки и семявы- носящий проток. Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоско¬ пия, экскреторная урография) показаны при наличии заболеваний и по¬ вреждений органов мочевой системы. Гинекологическое исследование необходимо производить у всех женщин, поступающих по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Клинический опыт свидетельствует о том, что у 25—30 % женщин, поступающих с диагнозом острого аппендицита, при обследовании 15
устанавливаются различимо гинекологические заболевания, чаще всего воспалительные процессы нрнд-пкои матки, разрывы яичников, реже — внематочная беременноеiь, )пдоме1рпi, перекручивание кисты яичника п др. При влагалищном исследовании обращают внимание на характер выделении кровянистые наблюдаются при внематочной беременности, аборте, гнойные — при эндометрите, воспалении придатков матки. Производят тщательное бимануальное исследование матки и при¬ датков. При воспалении матки и ее придатков определяют наличие инфильтрации и утолщения придатков, болезненность при смещении матки (симптом Промптова). При наличии внематочной беременности определяется болезненное образование тестоватой консистенции с от¬ четливой пульсацией в сосудах. Перекрученная киста яичника легко определяется при бимануаль¬ ном исследовании. В тех случаях, когда диагностика гинекологических заболеваний трудна, необходима консультация гинеколога. Исследование прямой кишки обязательно у всех больных, посту¬ пающих по поводу острых хирургических заболеваний органов брюш¬ ной полости. При этом тщательно пальпируют стенки прямой кишки, предстательную железу, мочевой пузырь и прямокишечно-маточное (у мужчин — прямокишечно-пузырное) углубление. При острой кишеч¬ ной непроходимости определяется зияние прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и кровянистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, обтурационная непроходимость при опухоли и т. д.). При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придат¬ ков матки, ретроцекальный аппендицит, абсцессы и инфильтраты пря¬ мокишечно-маточного — прямокишечно-пузырного — углубления) опре¬ деляется болезненность тазовой брюшины. При ректальном исследова¬ нии можно определить наличие опухолей прямой кишки или малого таза, сдавливающих просвет прямой кишки. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Исследование нервной системы необходимо проводить в тех случа¬ ях, когда хирург подозревает наличие у больного поражения нервной системы, симулирующего картину «острого живота». Острая боль в брюшной полости может возникать при субарахноидальном кровоиз¬ лиянии, миелите и менингомиелите, опухолях и сифилитическом пора¬ жении спинного мозга, острой форме рассеянного склероза. При неврологическом исследовании прежде всего обращают вни¬ мание на форму и реакцию зрачков на свет. Отсутствие реакции на свет при сохранении аккомодации характерно для сифилиса нервной системы (симптом Аргайла Робертсона). В дальнейшем последовательно производят исследования черепно¬ 16
мозговых нервов, объема активных движений конечностей, наличия су¬ хожильных рефлексов и чувствительности. При острых хирургических заболеваниях может отмечаться гипере¬ стезия и снижение кожных рефлексов брюшной стенки. Наличие патологических рефлексов, мозговых симптомов, измене¬ ние объема движений и тонуса мышц конечностей, сухожильных и брюшных рефлексов свидетельствует о заболевании нервной системы. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У больных, поступающих по поводу острых заболеваний и повреж¬ дений органов брюшной полости, необходимо производить общий ана¬ лиз крови и мочи. При поступлении больных с острым аппендицитом нередко ограни¬ чиваются исследованием количества лейкоцитов, что является недоста¬ точным, особенно при неясной клинической картине заболевания. Лей¬ коцитоз свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Однако необходимо помнить, что при деструктивных формах аппендицита и хо¬ лецистита часто количество лейкоцитов находится в пределах нормы. Поэтому необходимо производить исследование лейкоцитарной форму¬ лы. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества поли¬ морфноядерных нейтрофильных гранулоцитов, палочкоядерных и юных нейтрофильных гранулоцитов свидетельствует о наличии воспалительно¬ го процесса. Исследование СОЭ имеет большое значение для дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов брюшной полости (хо¬ лецистита, аппендицита) и воспаления придатков матки, при которых СОЭ значительно увеличена. При желудочно-кишечных и внутрибрюшинных кровотечениях, за¬ болеваниях крови необходимо производить полный анализ крови с обя¬ зательным исследованием тромбоцитов, тромбоцитарной формулы и коагулограммы. В настоящее время во всех хирургических отделениях имеются условия для определения содержания протромбина, длительности кро¬ вотечения и времени свертывания крови. В клинических районных и городских больницах следует полностью исследовать коагулограм- му крови. Исследования производятся повторно, чтобы иметь ясное представ¬ ление о динамике изменений, происходящих в крови. Следует подчерк¬ нуть, что в первые часы, несмотря на тяжелое кровотечение, количе¬ ство эритроцитов может быть нормальным в связи со спазмом сосудов и сгущением крови. В этих случаях большое значение имеет определе¬ ние гематокрита (отношения объема эритроцитов к объему плазмы крови). Патологические изменения в моче характерны для заболеваний по¬ чек. Однако белок, эритроциты и лейкоциты иногда обнаруживают в ДМКН!: >Л1«СТЛ:1« ) п
моче при ретроцекалыюм аппендиците. Значительные патологические изменения в моче могут отмечаться при остром панкреатите, холецисти¬ те, острой механической кишечной непроходимости и перитоните. У больных сахарным диабетом следует определять количество са¬ хара в моче. У женщин мочу для анализа берут катетером. Высокая диастазурия и диастаземия характерны для острого пан¬ креатита. У больных острым панкреатитом с сопутствующим сахарным диа¬ бетом необходимо определять количество сахара в крови. Гиперглике¬ мия характерна для панкреонекроза. При острой кишечной непроходи¬ мости следует определять количество хлоридов крови. Снижение коли¬ чества хлоридов крови характерно для острой механической кишечной непроходимости. Тяжелым больным показано исследование содержания в крови электролитов (калия, натрия и кальция). При механической желтухе следует определять коагулограмму и количество билирубина крови. При заболеваниях печени и почек дополнительно производится ис¬ следование содержания мочевины и остаточного азота крови. Следует предостеречь хирургов от переоценки данных лаборатор¬ ных методов исследования, которые имеют вспомогательное значение. Решающее значение имеет клиническое обследование больного. Недо¬ пустимо производство многочисленных лабораторных исследований при ясной клинической картине у тяжелых больных, нуждающихся в сроч¬ ной операции. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенологическое исследование является важным вспомогатель¬ ным методом, дополняющим клиническое обследование больных, посту¬ пающих с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование применяют при острой кишечной непроходимости, перфорациях язв желудка, двенадцатиперстной, тон¬ кой и толстой кишок, повреждениях органов брюшной полости. При острой кишечной непроходимости рентгенологическое иссле¬ дование прежде всего включает рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости. При обзорной рентгеноскопии отмечается, в зависимости от вида непроходимости, вздутие желудка и кишечных петель, располагаю¬ щихся выше препятствия, и наличие горизонтальных уровней (чаши Клойбера). При рентгенологическом исследовании в сидячем положении боль¬ ного транссудат определяется как затемнение в нижних и боковых от¬ делах живота в виде полумесяца. При наличии обтурационной кишечной непроходимости толстой кишки для уточнения диагноза может быть применена ирригоскопия. 18
Контрастное исследование толстой кишки с использованием воздуха или бариевой контрастной массы имеет большое значение для диагнос¬ тики илеоцекальных и толстокишечных инвагинаций. Для уточнения наличия тонкокишечных инвагинаций, заворотом желудка, внутренних ущемлений желудка и кишок в тех случаях, когда диагностика сложна и состояние больных позволяет произвести иссле¬ дование, показана рентгеноскопия желудка и кишок. При перфорациях язв желудка, двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишок и повреждениях стенки полых органов обзорная рент¬ геноскопия и рентгенография брюшной полости позволяет определить наличие свободного газа под диафрагмой. В тех случаях, когда коли¬ чество газа небольшое, его можно выявить под печенью или при бо¬ ковом исследовании — под передней брюшной стенкой. В нижних отделах брюшной полости определяют жидкость с гори¬ зонтальным уровнем. При повреждениях печени и селезенки отмечается ограничение по¬ движности и высокое стояние купола диафрагмы. В ряде случаев при повреждениях селезенки можно наблюдать увеличение ее тени па рент¬ генограмме. В нижних отделах брюшной полости, в связи с впутри- брюшным кровотечением, определяют свободную жидкость, перемещаю¬ щуюся при изменении положения тела больного. При подозрении на мочекаменную болезнь делают обзорную рентгенограмму мочевых орга¬ нов. Повреждения почек, мочеточников и мочевого пузыря диагности¬ руют с помощью внутривенной урографии. У ряда больных для исключения повреждений и заболеваний лег¬ ких (воспаление, плеврит, острый пневмоторакс, гемоторакс и др.) про¬ изводят рентгеноскопию органов грудной клетки. Результаты рентгенологического исследования должны учитывать¬ ся в совокупности с данными клинического обследования, которые име¬ ют решающее значение при установлении диагноза. Рентгеновское исследование не применяют, если диагностика за¬ болевания не вызывает сомнения. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В неотложной хирургии брюшной полости в настоящее время ши¬ роко применяются эндоскопические методы исследования. С помощью волоконных эндоскопов производят исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенно широко применяется гастродуоде- иоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях, что позволя¬ ет своевременно диагностировать источник кровотечения. С помощью колоноскопа производят исследование прямой, ободочной и слепой ки¬ шок, ректоромоноскопа — прямой и сигмовидной ободочной кишок. При заболевании мочевого пузыря и почек по соответствующим показаниям 19
применяют цистоскопию, хромоцистоскопшо, катетеризацию мочеточни¬ ков и другие исследования. Перитонеоскопия является одним из цепных методов диагностики острых заболеваний органов брюшной полости. Исследование произво¬ дится с помощью лапароскопа, вводимого через прокол брюшной стен¬ ки. Перитонеоскопия позволяет осмотреть разные отделы брюшной по¬ лости, париетальную и висцеральную брюшину, брыжейку кишок, желчный пузырь. Особенно эффективна перитонеоскопия при диагности¬ ке острого панкреатита (В. М. Буянов, 1980) и заболеваний печени и желчного пузыря. Во время перитонеоскопии производят исследование экссудата брюшной полости. ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА В неотложной хирургии брюшной полости в связи с тяжестью со¬ стояния больных, сложностью и несовершенством методов доопераци- онной диагностики при наличии соответствующих показаний возникает необходимость произведения диагностических лапаротомий. Показания для диагностической лапаротомии чаще всего возника¬ ют в тех случаях, когда при обследовании больных имеются объектив¬ ные данные, свидетельствующие о наличии острого хирургического за¬ болевания или повреждения органов брюшной полости, однако топи¬ ческая диагностика при этом затруднена. В таких случаях показана срединная лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от обнаруженных изменений. При отсутствии' изменений брюшная полость зашивается наглухо. При обоснованном подозрении на наличие острого хирургического заболевания органов брюшной полости, когда состояние больного ухуд¬ шается и, следовательно, длительное наблюдение исключается вслед¬ ствие опасности упустить время, хирург должен производить пробную лапаротомию. Такие ситуации встречаются при дифференциальной диагностике острой механической и динамической кишечной непроходимости, при остром панкреатите, прикрытых перфорациях язв желудка и двенадца¬ типерстной кишки, холецистите, травмах органов брюшной полости и других заболеваниях. Известно, что ряд заболеваний органов брюшной полости имеет настолько сходную симптоматологию, что окончательный диагноз мо¬ жет быть поставлен только во время операции (дивертикулиты, внут¬ ренние ущемления, флегмона желудка и кишок, завороты сальника, жировых подвесов, острые перфорации язв кишок и др.). Операция в таких случаях является диагностически-лечебной лапаротомией. Во многих случаях хирург, приступая к операции, не имеет пол¬ ной уверенности в предполагаемом диагнозе острого заболевания или 20
повреждения органов брюшной полости. Окончательный диагноз уста¬ навливают только во время операции. Особенно часто возникают затруднения при дифференциальной диа¬ гностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний. Например, диагноз разрыва яичников чаще всего ставится во время операции, при которой иногда производят удаление неизмененного чер¬ веобразного отростка, так называемую попутную аппендэктомию. Затруднения возникают также при дифференциальной диагностике аппендицита и острого холецистита, острого панкреатита и перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острого холецисти¬ та и перфораций вышеназванных язв и повреждений паренхиматозных органов брюшной полости. В отмеченных случаях дифференциальный диагноз обычно колеб¬ лется между двумя или несколькими острыми заболеваниями органов брюшной полости, несмотря на всестороннее обследование больных. Хирургическая тактика различна в зависимости от предполагаемых заболеваний. При затруднениях в дифференциальной диагностике между ост¬ рым аппендицитом и другими острыми заболеваниями брюшной полос¬ ти вначале производят осмотр червеобразного отростка. При наличии выраженных изменений в червеобразном отростке производят аппендэк¬ томию. При отсутствии изменений в червеобразном отростке и наличии крови в брюшной полости следует осмотреть придатки матки (разрыв яичника, внематочная беременность). При наличии в брюшной полости желудочного содержимого, желчи следует осмотреть область желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря (перфорация язвы, острый холецистит). При отсутствии изменений в червеобразном от¬ ростке необходимо также произвести ревизию дистальной половины подвздошной кишки для исключения дивертикулита. Нельзя забывать также и о мезентериальном лимфадените, тромбозе мезентериальных сосудов, остром панкреатите, инвагинации, аскаридозе, терминальном илеите, спастической кишечной непроходимости, туберкулезе и раке слепой кишки, гематогенном перитоните и других заболеваниях. В зависимости от вида патологии назначают соответствующее опе¬ ративное лечение. При затруднениях в дифференциальной диагностике острого холе¬ цистита, острого панкреатита и перфораций язв желудка и двенадца¬ типерстной кишки производят верхнюю срединную лапаротомию. При затруднениях в топической диагностике повреждений органов брюшной полости или формы механической кишечной непроходимости показана срединная лапаротомия. 21
Глава II. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит является наиболее частым острым хирургичес¬ ким заболеванием брюшной полости. Лппендэктомии, по нашим дан¬ ным, составляют около 30 % всех хирургических вмешательств. Наибо¬ лее высокий удельный вес этих операций в участковых (48 %) и сель¬ ских районных больницах (42%), меньший —в городских больницах (27%). Заболеваемость острым аппендицитом, по нашим данным, в те¬ чение 1956—1968 гг. по ряду областей в УССР составляла 42—76 на 10 000 населения. В Ленинграде заболеваемость составляет 40 на 10 000 населения (В. И. Колесов, 1959). Сходная картина заболевае¬ мости наблюдается в странах Западной Европы и США. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Диагностика острого аппендицита может быть очень простой при типичном расположении червеобразного отростка в брюшной полости и выраженных местных и общих проявлениях заболевания и очень сложной при атипичном расположении червеобразного отростка, не¬ достаточно выраженной местной и общей реакции организма. Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеоб¬ разного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений. По отношению к слепой кишке различают нисходящее (40—50 %), боковое (25%), внутреннее (17—20%)» переднее (5—7%) и заднее, или ретроцекальное (9—13 %), расположение червеобразного отростка (рис. 2). Ретроцекальное расположение может быть внутрибрюшинным, вну¬ тристеночным и внебрюшинным (2—5%). Расположение червеобразно¬ го отростка также связано с положением слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток может распола¬ гаться высоко под печенью, в области желчного пузыря, при низком положении — в малом тазу. При смещении слепой кишки в результате воспалительных сращений или обратного расположения червеобразный отросток может распола¬ гаться в левой подвздошной области. В хирургической практике лево¬ стороннее расположение червеобразного отростка встречается крайне редко (1 : 30 000—50 000). Следует обратить внимание на более высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка у детей в связи с задержкой опуска¬ ния слепой кишки, а также у беременных вследствие смещения слепой кишки кверху увеличенной маткой. Длина червеобразного отростка чаще всего колеблется в пределах 7—12 см, однако нередко встреча¬ ются отклонения от нормы. Так, М. И. Резницкий и Н. Г. Рабинович (1968) наблюдали гигантский червеобразный отросток, длина которого 22
была равна 40 см, ширина — 8 см, толщина стенки—1,5 см. Он был свернут в виде улитки и совместно со слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки обра¬ зовал плотную бугристую опухоль размером 25X15X5 см. Во вре¬ мя операции установлен диагноз злокачественной опухоли сле¬ пой кишки. Произведена право¬ сторонняя гемиколэктомия. Пра¬ вильный диагноз был поставлен при изучении удаленного участка кишок. Следует помнить о возмож¬ ности наличия двух червеобразных отростков у одного больного. Б. Е. Имнайшвили и Р. Р. Анаха- сян (1968) в отечественной и за¬ рубежной литературе нашли 14 сообщений об указанной ано¬ малии и описали собственное наблюдение воспаления двух чер¬ веобразных отростков. Описаны случаи полного отсутствия червеобраз¬ ного отростка. Просвет червеобразного отростка узкий, шириной около 5 мм. У детей до пятилетнего возраста червеобразный отросток имеет воронкообразную форму с более широкимпросветом у места_одрщж^ния от слеп о й jcmlh к и. У стариков~~в~"свизи с инволютивными процессами в организме про- свет червеобразного отростка уменьшается, отмечается частичная и даже полная облитерация просвета. Особенностью строения червеобразного отростка является наличие в подслизистом слое лимфатических фолликулов, количество которых в возрасте 3—16 лет достигает 150—200, а в пожилом и старческом возрасте значительно уменьшается вплоть до полного исчезновения. Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли r пряной подвздошной области с выраженной местной и Общей"" реакцией организма. Как правило, боль при остром аппендиците возникает внезапно. У 10—20 % больных в начале заболевания боль отмечается в надчрев¬ ной области или по всему животу, после чего локализуется в правой йодвздошной области. Чаще боль носит постоянный характер,~реже 'СТваткообразньпГ" Виль1Гые не спят из-за боли,^"однако не мечутся в постели, как при почечной колике, и обычно принимают вынужденное положение на правом боку. У Ю—20 % больных в первые часы забо¬ левания наблюдается тошнота и однократная рвота. Рис. 2. Расположение червеобраз¬ ного отростка: 1 — подпечеиочное; 2 — ретроцекальное; 3 — медиальное; 4 — переднее; 5 — ла¬ теральное; 6 — левостороннее; 7, 8 тазовое 23
Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется не¬ домоганием, повышением температуры тела, тахикардией и лейкоци¬ тозом. Температурная реакция обычно бывает умеренной (до 38—38,5°С), нередко еубфебрнльиой, особенно у лиц пожилого воз'раста. Гипер¬ термии (39 °С и выше) наблюдается реже, преимущественно у детей: Учащение пульса не соответствует температуре тела при тяжелых формах деструктивного аппендицита, развитии перитонита. При прос¬ том и флегмонозном аппендиците пульс обычно соответствует темпе¬ ратуре тела, учащается до 80—90 в 1 мин. Изменения крови при остром аппендиците, имеющие диагностичес¬ кую ценность, выражаются в повышении количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением С-реактивного белка. СОЭ увеличивается при развитии инфильтрата и осложнений (абсцессы, перитонит). Лейкоцитоз в начальной стадии заболевания при простом аппен¬ диците тахл^Т?ывает умеренным с незначительным сдвигом лейкоци¬ тарной формулы влево. При понижении реактивности организма и у лиц пожилого и особенно старческого возраста заболевание может протекать без лейкоцитоза. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппенди¬ цита, а также у детей. Следует подчеркнуть важное диагностическое значение сдвига влево лейкоцитарной формулы, особенно при неболь¬ ших изменениях числа лейкоцитов. Я. Я. Кальф-Калиф в 1963 г. предложил для определения динами¬ ки острого аппендицита пользоваться лейкоцитарным индексом. Лейкоцитарный индекс представляет собой дробь, в которой числи¬ телем являетсясумма неи'Грофильных гранулоцитов, причем миелоци¬ ты имеют множитель 4, юные нейтрофильные гранулоциты — 3, палоч¬ коядерные— 2, сегментоядерные—1. Полученная сумма нейтрофиль- ных гранулоцитов умножается на бином, состоящий из количества плазматических клеток, увеличенных на единицу. Знаменателем дроби является сумма лимфоцитов и моноцитов, умноженная на число эози¬ нофильных гранулоцитов плюс единица. По наблюдениям М. Г. Шебу- нова (1965), лейкоцитарный индекс отражает динамику течения остро¬ го аппендицита, являясь показателем не только степени интоксикации, но и реактивности организма. У больных с простым аппендицитом лей¬ коцитарный индекс в среднем равнялся 2,57, с флегмонозным — 6,9, с гангренозным — 9,25, с флегмонозным перфоративным — 9,34, с ган¬ гренозным перфоративным аппендицитом — 9,68. Следовательно, лейко¬ цитарный индекс повышался параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях. По данным Г. Г. Караванова и С. А. Карнюк (1965), при острых хирургических заболеваниях отмечается повышение содержания а2-гло- булинов и С-реактивного белка. Значительное повышение их содержа- 24
Рис. 3. Симптом Ровзинга иия указывает на наличие флег¬ монозно-гнойных и некротических изменений в органах. Д. А. Арапов и соавторы (1968) считают необходимым при¬ менять цитохимические исследова¬ ния ферментов лейкоцитов (фос¬ фатную активность и пероксидазу нейтрофильных гранулоцитов, сук- цинатдегидрогеназу лимфоцитов и др.) для определения деструк¬ тивных форм острого аппендици¬ та. Опыт 212 исследований фос¬ фатной активности нейтрофиль¬ ных гранулоцитов методом азосое¬ динений по Гомори свидетель¬ ствует о том, что эта реакция является тестом, отражающим наличие деструкции острого аппендицита. При остром простом аппен¬ диците фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов колебалась в пределах 5—89 (средняя 45,73 ± 3,8), при деструктивном — 77—116 (средняя 115,07 ± 4,8). В сомнительных случаях при повторных исследованиях через 1— 2 ч фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов такая же, как при простом или деструктивном аппендиците. При обследовании брюшной полости определяется ряд местных симптомов, возникающих вследствие развития воспалительных измене¬ ний в червеобразном отростке. При осмотре отмечается отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки; в случаях тяжелых форм заболевания, развития пе- р^онита живот не участвует в акте дыхания. Глубокие сЬорсирован- ные дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в пра¬ вой подвздошной области. На этом основан так называемый кашлевой__ симптом — появление сильной боли в правой подвздошной области при кашле, опис1нный ITT. Каравдновым (1948), А. С. Черемским (1951) и В. И. Кушниренко (1952). При пальпации в правой подвздошной области отмечаются на¬ пряжение мышц, болезненность и положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Характерно усиление болезненности в правой подвздошной области 1Гри положении больного лежа на левом боку (симптом Сит- ковского);,и при пальпации в левой подвздошной области с перемещен ^нИем газов по толстой кишке ^лштом”ТовзийГй). Эти симптомы яв- ляются"~основными, имеющими важное практическое значение для диа¬ гностики острого аппендицита (рис. 3). Кроме вышеуказанных, описаны следующие симптомы. 25
1. ILixoiio моmо11оч111.1 Ti симптом А. П. Крымова (1922)—появление болсмисштстм после Ш1СДСМИЯ кончика пальца через наружное отвер¬ стие ирнмого 1 j;Iхоиого капала и пальпации брюшины. I >рюнIи ипо-пуиочный симптом Д. Н. Думбадзе (1935)—появле¬ ние болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок. 3. Симптом Бартомье—Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку. 4. Понижение или отсутствие брюшных рефлексов (Н. Н. Фо¬ мин, 1951). 5. Гиперестезия кожных покровов в правой подвздошной области (И. Я. Раздольский, 1927). 6. Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздош¬ ной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу. 7. Симптом Образцова — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднимании выпрямленной пра¬ вой ноги. 8. Симптом Коупа — появление или усиление боли в правой под¬ вздошной области при ротационных движениях в тазобедренном су¬ ставе. Вышеописанные симптомы определяют при неясной клинической картине острого аппендицита. Следует подчеркнуть, что определение симптомов Образцова и Бартомье—Михельсона при выраженной кар¬ тине острого аппендицита не может быть рекомендовано из-за опас¬ ности прободения червеобразного отростка. Ретроцекальный аппендицит характеризуется коварным течением в связи с отсутствием выраженных местных симптомов раздражения брюшины. В связи с ретроцекальным расположением червеобразного отростка напряжение мышц передней брюшной стенки и местная бо¬ лезненность в правой подвздошной области выражены нерезко и могут локализоваться выше и ниже типичной локализации червеобразного отростка. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре—Розанова). Общая реакция организма остается типичной для острого аппенди¬ цита: повышается температура тела, учащается пульс, нарастает лейко¬ цитоз. С переходом воспалительного процесса на мочеточник или лохан¬ ку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче. Поскольку местные симптомы проявляются недостаточно, ретроце¬ кальный аппендицит нередко диагностируется уже в стадии инфиль¬ трата. Тазовый аппендицит характеризуется отсутствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки. Болезненность при паль- 26
пации живота в связи с тазовым расположением отростка отмечается значительно ниже типичной локализации червеобразного отростка в правой подвздошной области и наиболее четко определяется при ректальном исследовании. Выражены общие симптомы заболевания, нередко отмечается частый жидкий стул и дизурические явления. Это затрудняет своевременную диагностику острого аппендицита. Часто таких больных лечат с неправильным диагнозом цистита, пиелита, энтероколита и пищевой интоксикации. Особенно трудна диагностика тазовых аппендицитов у женщин. В неясных случаях требуется всестороннее обследование больных с обязательным участием гинеколога. В трудных диагностических случаях, когда состояние больного ухудшается, показана операция. Острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного отростка характеризуется сильной болью в животе, парезом кишок и нарастающими симптомами перитонита. Состояние больных тяжелое, отмечается разлитая боль в животе, нередко повторная рвота и частый жидкий стул. Диагноз острого аппендицита ставится на основании выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненности и положительного симптома Щеткина—Блюмберга в правой подвздошной области и общих симптомов заболевания (повышение температуры тела, вынужденное щадящее положение больного, лейкоцитоз и др.). Левосторонний аппендицит мы наблюдали у трех больных. Клиническая картина характеризовалась развитием местных симптомов (боль, напряжение мышцы передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга и др.) в левой подвздошной области. У двух больных был правильно поставлен диагноз до операции в ранней стадии заболевания. У одного больного диагноз был поставлен во время операции. Больного оперировали через 1 сут после начала заболевания, когда появилась выраженная картина разлитого перитонита. После вскрытия брюшной полости в правой подвздошной области не было обнаружено слепой кишки и червеобразного отростка. Было высказано предположение о наличии левосторонней локализации аппендицита. Произведены вскрытие брюшной полости в левой подвздошной области и типичная аппендэктомия. Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, чаще наблюдается после 5 лет жизни, в течение первых 2—3 лет отмечается редко. По нашим данным, в течение первого года жизни острый аппендицит наблюдался у 0,2 % детей— 1—3 лет — у 3 %, 3—5 лет — у 7% , 5—10 лет — у 40 %, старше 10 лет — у 49,8 % детей. Редкость заболевания острым аппендицитом у детей первых лет жизни объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения червеобразного отростка, который в этом возрасте имеет воронкообразную форму с широким основанием. Лимфатические фолликулы в 27
о?ростке у новорожденных отсутствуют и развиваются постепенно к 8—10 мес, однако их количество остается равным 4—6 (в 2—3 раза меньше, чем у детей старшего возраста). Тем не менее следует помнить, что острый аппендицит у детей первых месяцев жизни и даже у новорожденных может встретиться в практической деятельности каждого хирурга. Ввиду редкости острого аппендицита и своеобразного клинического течения в раннем детском возрасте, наблюдаются частые диагностические ошибки. Острый аппендицит у детей протекает обычно с выраженными общими и местными симптомами заболевания, с быстрым развитием деструктивных изменений, особенно у детей первых лет жизни. В связи с общей интоксикацией организма отмечаются повышение температуры тела до 38—39 °С и тахикардия. Расхождение между частотой пульса и температурой тела является одним из характерных симптомов острого аппендицита у детей. При пальпации в правой подвздошной области определяются болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюм- берга. Характерно более быстрое прогрессирование заболевания, чем у взрослых, наклонность к распространению патологического процесса в брюшной полости, что связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма и, в частности, недостаточным развитием большого сальника. Диагностика острого аппендицита очень трудна у детей грудного возраста и первых 2—3 лет жизни в связи с затруднениями их обследования и отсутствием субъективных данных. Дети плачут из-за боли, плохо спят, беспокойны. Характерна повторная рвота, положение на правом боку с приведенными к животу ножками. Язык суховат, обложен. Пальпация живота затруднена. Поэтому в сомнительных случаях для определения напряжения мышц передней брюшной стенки рекомендуется производить исследование во сне, допустим легкий эфирный наркоз. Острый аппендицит у детей в возрасте 2—3 лет может сопровождаться высокой температурой тела, повторной рвотой и поносом, что симулирует острый гастроэнтерит. Приводим пример. Больной О., 1,5 года, заболел 17.08.62. Был госпитализирован в детскую больницу с диагнозом гастроэнтерита. Заболевание протекало с повторной рвотой и поносом. 24.08.62 состояние ребенка ухудшилось, появилась сильная боль в животе, что послужило поводом для срочного перевода его в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Общее состояние тяжелое, ребенок сонлив, адинамичен. Кожные покровы бледны. Температура тела 38,9 °С. Пульс 140 в 1 мин, артериальное давление 14,7/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены, в области верхней доли правого легкого отмечаются рассеянные сухие хрипы. Живот умеренно вздут, не принимает участия в акте дыхания, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, больше в нижних отделах, симптом 28
Щеткина—Блюмберга резко положительный. Стул жидкий, водянистый с примесью слизи, 5—6 раз в I сут. Мочеиспускание свободное, анализы мочи без изменений. Анализ крови: гемоглобин — 95,2 г/л, лейкоциты — 10 • 10э/л, СОЭ— 35 мм/ч. Диагноз — острый аппендицит, перитонит. Срочно произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток гангренозно измененный с перфорацией в двух местах. Из брюшной полости удалено около 200 мл густого сливкообразного гноя, после чего введено 300 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. Подведены тампон и резиновый дренаж к ложу червеобразного отростка. В послеоперационный период больной получал внутримышечно и внутрибрюшинно пенициллин и стрептомицин, подкожно — 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, поливитамины. Повторно переливалась плазма крови. Послеоперационный период протекал тяжело. Образовался абсцесс прямокишечно-пузырного углубления. Вскрытие абсцесса было произведено 4.09.62. Больной выздоровел. У детей старшего возраста острый аппендицит протекает менее остро, нередко отмечается атипичное течение — у ослабленных детей, а также при ретроцекальном, подпеченочном и тазовом расположении червеобразного отростка. Так, по данным А. Д. Христич (1963), ретроцекальное положение отмечено в 21 % случаев, подпеченочиое — в 2 %. При ретроцекальном аппендиците местные симптомы недостаточно выражены, характерна болезненность в правой поясничной области. При тазовом аппендиците болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки определяются над лобковым симфизом и в правой паховой области. При остром аппендиците у детей отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако заболевание может протекать без лейкоцитоза и даже с пониженным количеством лейкоцитов. В таких случаях большое значение приобретает изучение лейкоцитарной формулы, в частности наличие ее сдвига влево. Острый аппендицит у людей пожилого возраста характеризуется стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами заболевания. Это связано с понижением реактивности и инволютивными процессами в организме, в частности с частичной или полной облитерацией червеобразного отростка. Заболевание нередко протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной или субфебрильной температурой тела без лейкоцитоза и тахикардии. Местные симптомы острого аппендицита даже при деструктивных формах выражены слабо: напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины у 50—60 % больных недостаточно ясно выражены, определяется только локальная болезненность в области червеобразного отростка при глубокой пальпации. При развитии перитонита отмечаются ухудшение состояния больного, тахикардия и симптомы паралитической кишечной непроходимости без выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Острый аппендицит у беременных после 2—3 мес беременности протекает своеобразно в связи с изменением положения слепой кишки, 29
вызванным увеличенной маткой, и изменением реактивности организма. В связи со смещением слепой кишки кверху, местные симптомы острого аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности — в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, лейкоцитоз может отсутствовать. Больные нуждаются во всестороннем обследовании для исключения воспаления придатков матки, пиелита, желчнокаменной болезни и острого холецистита. Приводим пример. Больная К., 37 лет, переведена из гинекологического отделения, где она находилась по поводу угрожающего аборта (беременность 5—6 нед), с диагнозом острого аппендицита. Больная жалуется на боль в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, озноб, повышение температуры тела до 40 °С. Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 16/10 кПа. Сердце и легкие без изменений, язык влажный, чистый. Живот обычной конфигурации, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность над лобком. В правой паховой и подвздошной областях симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание без изменений, газы отходят. При влагалищном исследовании определяются умеренные кровянистые выделения. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка увеличена соответственно 5-недельной беременности, подвижная и безболезненная. Своды свободные, придатки не пальпируются. Анализ крови: эритроциты 4,4-Ю^/л, гемоглобин 130 г/л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты—14,3 • 10п/л, эозинофильные гранулоциты — 0, палочкоядерные — 8 %, сегмситоядсрпыс — 57 %, лимфоциты — 32 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 8 мм/ч. Анализ мочи без изменений. В клинике диагноз острого аппендицита был снят. Применяли консервативное лечение (постельный режим, внутримышечное введение пенициллина 100 000 ЕД 4 раза в 1 сут). На 2-й день после поступления произошел аборт, состояние больной улучшилось, боль в животе исчезла, температура тела снизилась. Больная выписана из клиники в хорошем состоянии. При подтверждении диагноза острого аппендицита показана срочная аппендэктомия под местным обезболиванием. Приводим пример. Больная И!., 24 лет, поступила в клинику 23.04.65 по поводу острого перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. У больной — 23—28-недельная беременность. Срочно произведена аппендэктомия, удаление гнойного экссудата из брюшной полости с последующим введением 1 000 000 ЕД пенициллина и 1 000 000 ЕД стрептомицина. В брюшную полость введен тампон и дренаж. В послеоперационный период больная получала антибиотики внутрибрюшинно и внутримышечно, сердечные средства, вливания изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы. На 4-й день после операции у больной появились родовые схватки, родилась живая девочка 7,5 мес. Роды и послеродовой период прошли нормально. 30
30.04.65 удалены тампон и дренаж из брюшной полости. В дальнейшем послеоперационное течение без осложнений. Течение и классификация острого аппендицита. В зависимости от реактивности организма, длительности и течения заболевания врач может встретить различные клинические проявления острого аппендицита от начальных до тяжелых стадий, при которых симптоматология связана с развитием тяжелых осложнений. В зависимости от течения и исходов острый аппендицит можно разделить на следующие 4 группы: заболевание протекает легко и быстро заканчивается выздоровлением больных (легкий приступ острого аппендицита без осложнений); заболевание протекает с выраженной картиной заболевания и обратным развитием воспалительного процесса без осложнений; заболевание осложняется развитием аппендикулярного инфильтрата; заболевание протекает с прогрессированием деструктивных изменений в отростке и развитием тяжелых осложнений. При остром аппендиците можно выделить следующие 4 стадии: начальную; выраженного клинического проявления заболевания; обратного развития заболевания; стадию прогрессирования заболевания с развитием осложнений (при неблагоприятном течении). Следует подчеркнуть, что острый аппендицит может протекать волнообразно с повторными обострениями и развитием деструктивных изменений нередко через несколько дней после стихания приступа. Н. Н. Еланский (1951), допуская возникновение клиники острого аппендицита без морфологических изменений в червеобразном отростке, предложил следующую классификацию. I. Острая аппендикулярная колика без анатомических изменений в червеобразном отростке. II. Острый катаральный аппендицит с воспалительными изменениями слизистой оболочки. III. Острый деструктивный аппендицит с воспалительными язвенными и некротическими изменениями более глубоких слоев стенки червеобразного отростка: без перфорации; с перфорацией стенки отростка; с образованием инфильтрата; с образованием гнойника. A. И. Абрикосов (1946) предложил следующую классификацию острого аппендицита. I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект). II. Флегмонозный аппендицит; 1 — простой флегмонозный аппендицит; 2 — флегмонозно-язвенный аппендицит; 3 — апостематозный аппендицит (с перфорацией и без перфорации). III. Гангренозный аппендицит; 1 — первичный гангренозный аппендицит (с перфорацией и без перфорации); 2 — вторичный гангренозный аппендицит (с перфорацией и без перфорации). B. И. Колесов (1959) рекомендует следующую классификацию острого аппендицита. I. Острый простой (поверхностный) аппендицит: без общсклииическнх признаков, но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания; 31
с незначительными общеклиническнми признаками и местными проявлениями заболевания. II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный): с клинической картиной средней тяжести, тяжелой и с признаками местного перитонита. III. Осложненный аппендицит: с аппендикулярным инфильтратом; с аппендикулярным гнойником; с разлитым перитонитом; с прочими осложнениями (пиле- флебит, сепсис и пр.). Мы используем следующую классификацию острого аппендицита. I. Острая аппендикулярная колика. II. Острый простой аппендицит. III. Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный) без перфорации. IV. Острый перфоративный аппендицит. V. Осложненный острый аппендицит (перитонит, осумкованные абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы печени, пилефлебит и др.). Острая аппендикулярная колика введена в классификацию в связи с нередким удалением червеобразных отростков без воспалительных изменений (функциональная стадия аппендицита). Диагностика флегмонозных и гангренозных форм острого аппендицита представляется возможной обычно во время операции. Острый перфоративный аппендицит диагностируется до операции ввиду тяжелого течения и развития перитонита. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, острым панкреатитом, воспалением дивертикула подвздошной кишки, терминальным илеитом, гастритом, энтероколитом, пищевой интоксикацией, пневмонией, инфекционными и другими заболеваниями. Особенно трудна дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей, женщин и стариков, а также при наличии ретроцекаль- ного, тазового, медиального и подпеченочного расположения червеобразного отростка. Острый приступ почечной колики на почве почечнокаменной болезни, гидронефроза, пиелита может симулировать острый аппендицит. У таких больных отмечается положительный симптом Пастернацкого, иррадиация боли книзу в половые органы и бедро, дизурические расстройства. При исследовании мочи находят белок, форменные элементы крови (лейкоциты, эритроциты) и соли. .Приступ почечной колики сопровождается, в отличие оз^ДФиступа острого аппендицита, повторной рвотой, метеоризмом. Больные беспокойны, -мецутся в постели; отсутствуют температурная реакцшпгтгей- коцитоз. ~~~ 32
При. обследовании у некоторых больных удается пропальпировать увеличенную почку, при рентгенографии — обнаружить тени камней в почке пли мочеточнике. Воспаление придатков матки можно ошибочно диагностировать как острым тлзовБгй^гпгенд7Щй1\ Общими симптомами являются повышение температуры тела, боль д_брюшной полости и лейкоцитоз. В отличие от острого аппендицита пди.до^11алёнйи придатков матки боль локализуется. дшже.-ТИ1шчной..лол кализации червеобразного отростка, в паховых областях и над лобковым симфизом". ' Пальпация живота правой подвздошной области обычно безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Большое значение для правильной диагностики имеет влагалищное исследо- вдние^ во время которого определяется -изменение а области придатков матки (инфильтрат, болезненность) и патологические выделения. При исследовании крови характерна увеличенная СОЭ. При остром эндометрите боль локализуется в области матки, отмечаются патологические выделения (гнойные, кровянистые). При влагалищном исследовании смещение матки болезненно, область червеобразного отростка и правых придатков без изменений. Для пельвиоперитонита, в отличие от аппендикулярного, характерна локализация воспалительного процесса в малом тазу. Заболевание развивается постепенно как осложнение острого воспаления придатков или матки и в результате нарушения целости матки во время аборта и других гинекологических операций. При влагалищном исследовании определяются патологические изменения в области матки и ее придатков (болезненность, инфильтрация, патологические выделения и др.). Перекрученная киста и разрыв яичника могут симулировать картину острого аппендицита в связи с появлением острой боли в брюшной полости. По сравнению с острым аппендицитом при разрыве яичника отсутствуют температурная реакция и лейкоцитоз. При обследовании имеет место болезненность в правой подвздошной области, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Диагноз кисты яичника подтверждается при бимануальном исследовании. Во время операции при отсутствии изменений в червеобразном отростке и наличии крови в брюшной полости следует помнить о разрыве яичника или внематочной беременности и поэтому необходимо производить ревизию придатков матки. Внематочная беременность может протекать атипично и симулиро* вать острый аппендицит. Правильный диагноз в таких случаях нередко устанавливается во время операции. Приводим примеры. 2 52611 33
Больная Г., 36 лет, доставлена в хирургическое отделение 12.10.67 в 20 ч с диагнозом острого аппендицита. Жалобы при поступлении на резкую боль в пра- вой подвздошной области. Заболела внезапно 12.10.67 в 15 ч. Днем 08.10.67 был подобный приступ, но с менее выраженным болевым синдромом. В 1966 г. наблюдался приступ нерезкой боли в правой подвздошной области. Менструации начались с 15 лет. В последние годы во время менструации отмечает боль. Последняя менструация была 04.10.67, протекала обычно. Не замужем, беременностей не было. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 84 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 17,3/10,7 кПа. Сердце и легкие без изменений. Язык суховат, обложен налетом. Живот обычной формы, резко болезнен при пальпации в правой подвздошной области, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: гемоглобин — 125,8 г/л, лейкоциты — 12,7- 109/л, эозинофильные гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 5%, СОЭ—10 мм/ч. При гинекологическом исследовании изменений не обнаружено. Дежурный хирург поставил диагноз острого аппендицита. Под местной анестезией разрезом по Волковичу—Дьяконову в правой подвздошной области вскрыта передняя брюшная стенка. Из брюшной полости начала выделяться под давлением кровь. Дан масочный эфирно-кислородный наркоз. Разрез расширен книзу. Обнаружена остро прервавшаяся трубная беременность. После аспирации жидкой крови (1 л) и удаления сгустков крови произведена резекция разорвавшейся правой маточной трубы. Правый яичник кистозно изменен, левая маточная труба, левый яичник и червеобразный отросток без видимых изменений. Рана зашита наглухо. Наступило выздоровление. Больная О., 29 лет, доставлена по скорой помощи 03.04.66 с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту. Заболела 02.04.66 утром: появилась боль внизу живота, которая постепенно усиливалась и локализовалась в правой подвздошной области. Замужем, были одни роды и один шестимесячный выкидыш 4 года тому назад, после чего болела воспалением придатков матки. Последняя менструация 28.02.66. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 15,3/10 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без особенностей. Живот выпячен за счет чрезмерных жировых отложений. При пальпации отмечается напряжение передней брюшной стенки внизу живота, больше справа, тут же — резкая болезненность. Положительные симптомы Ровзинга, Сит- новского. В нижних отделах живота положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный При гинекологическом исследовании патологических изменений не выявлено. Поставлен диагноз острого аппендич цита. Разрезом по Волковичу—Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость, откуда выделилось около 100 мл жидкой крови. Дан наркоз, разрез продлен книзу. В брюшной полости — до 500 мл жидкой крови. Обнаружена расширенная правая маточная труба, дистальный ее отдел на участке длиной 4—5 см имбиби- рован кровью. Из ампулярной части выделяется кровь. Левые придатки в спайках. Правая труба удалена. Рог матки ушит и перитонизирован. Червеобразный отросток без воспалительных изменений. Брюшная полость послойно ушита, установлен дренаж. Наступило выздоровление. Внематочная беременность может симулировать острый аппендицит, в связи с острой болью в брюшной полости. В отличие от острого аппендицита при внематочной беременности определяются нарушения менструального цикла, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища и набухание грудных желез. При вла- 34
гзлищном исследовании определяется увеличение матки и наличие патологического образования в области придатков. При остро прервавшейся внематочной беременности диагностика облегчается в связи с наличием вышеуказанных симптомов и признаков острой анемии (головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов и др.). По сравнению с острым аппендицитом при внематочной беременности отсутствуют температурная реакция и лейкоцитоз. В сомнительных случаях производят пункцию заднего свода; наличие в пунктате крови подтверждает диагноз внематочной беременности. Приводим пример. Больная Г.5 41 года, доставлена врачом скорой помощи в 18 ч 07.04.66 в крайне тяжелом состоянии с диагнозом перфоративного аппендицита. Жалобы на сильную боль в нижних отделах живота и общую слабость. 07.04.66 в 16 ч почувствовала резкую боль внизу живота, сопровождавшуюся головокружением и кратковременной потерей сознания. 23.03.66 больная обращалась к гинекологу, который диагностировал у нее маточную беременность. При осмотре утром 07.04.66 гинекологических заболеваний не было выявлено. В клинике заподозрена внематочная беременность, вызван гинеколог. Произведена пуикция заднего свода, получена кровь. Так как больная была в крайне тяжелом состоянии, нетранспортабельна, решено было оперировать в хирургическом отделении. Анализ крови: эритроциты 322 • 1012/л, гемоглобин — 98,8 г/л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 9,1 • 109/л, эозинофильные гранулоциты — 3 %, палочкоядерные — 7 %, сегментоядерные — 57 %, лимфоциты — 23 %, моноциты —9%, СОЭ — 7 мм/ч. Во время операции обнаружена левосторонняя трубная беременность, кистозная дегенерация обоих яичников. Произведено удаление левой трубы и резекция яичников. Послеоперационный период протекал без осложнений. Туберкулез слепой кашки и червеобразного отростка можно оши* бочно диагностировать как острый аппендицит, ибо имеют место боль в правой подвздошной области, субфебрильная температура тела и локальная болезненность при пальпации в области слепой кишки и червеобразного отростка. Дифференциальная диагностика основывается прежде всего на наличии признаков общей туберкулезной интоксикации при туберкулезе слепой кишки и червеобразного отростка (общая слабость, субфебриль- пая температура тела, потливость, исхудание и др.). Рак слепой кашки может быть ошибочно принят за острый аппендицит. Подобные наблюдения описали А. А. Шнее (1924), Б. Л. Бронштейн (1956), И. И. Кальченко (1963) и другие хирурги. Мы наблюдали 8 больных, у которых рак слепой кишки протекал с инфильтрацией слепой кишки, червеобразного отростка и сопровождался у больных образованием вторичных ретроцекальных абсцессов. Дифференциальный диагноз между раком слепой кишки и острым аппендицитом иногда очень труден, даже во время операции, и может Сыть решен только после биопсии и гистологического исследования. Для рака слепой кишки характерно наличие плотной опухоли и симптомов частичной кишечной непроходимости при отсутствии значи- 9* 35
тельной болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и симптомов раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании определяется дефект наполнения и неровность контуров слепой кишки. При исследовании крови обычно не характерны лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко определяется анемия и увеличенная СОЭ. Острый илеит (болезнь Крона) — неспецифическое воспаление тер« минального отдела подвздошной кишки — относится к редким заболеваниям. Дифференциальная диагностика особенно трудна, если учесть, что терминальный илеит может сочетаться с острым аппендицитом и воспалением слепой кишки. В отличие от острого аппендицита, при терминальном илеите могут наблюдаться тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. В большинстве случаев правильный диагноз устанавливают во время операции. Острое воспаление дивертикула подвздошной кишки характеризуется острым приступом боли в пупочной области и в нижних отделах живота, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Заболевание нередко сопровождается частым жидким стулом, иногда с примесью крови. Диагноз в подавляющем большинстве случаев ставят во время операции. Поэтому при отсутствии изменений в червеобразном отростке хирург должен осмотреть нижний отдел подвздошной кишки для исключения илеита и дивертикулита. Острый аппендицит в начале заболевания может симулировать острый гастрит, гастроэнтерит и гастроэнтероколит. При указанных заболеваниях живот мягкий, отсутствуют симптомы раздражения брюшины и превалируют желудочно-кишечные симптомы (тошнота, повторная рвота, понос и др.). Пищевая токсикоинфещия в отличие от острого аппендицита характеризуется выраженными симптомами интоксикации, повторной рвотой, частым жидким стулом. Боль в брюшной полости разлитая, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Прикрытые и атипично протекающие перфоративные язвы желудка и особенно двенадцатиперстной кишки при затекании содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в нижние отделы брюшной полости сопровождается болью в правой подвздошной области. Поэтому больные нередко доставляются в хирургические отделения с диагнозом острого аппендицита и даже подвергаются операции. Для перфорации язвы в отличие от острого аппендицита характерны язвенный анамнез, локализация боли, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины в надчревной области. Эти симптомы обычно менее выражены в правой подвздошной области. Для установления правильного диагноза имеет значение определение печеночной тупости и свободного газа в брюшной полости. По-
(■.молний можно обнаружить при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмоперитонеума свидетельствует о перфорации язвы. При отсутствии язвенного анамнеза («немые язвы») и недостаточно выраженных местных симптомах (старческий возраст, прикрытые перфора-* 11.11и) правильный диагноз представляет большие трудности, нередко устанавливается во время лапаротомии. Острый холецистит может напоминать клиническую картину острого аппендицита при низком расположении желчного пузыря. В этих случаях боль и напряжение мышц передней брюшной стенки выражены ниже обычной локализации желчного пузыря, нередко в правой подвздошной области. У этих больных болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки обычно выражены выше подвздошной области, в правом подреберье, отмечается типичная для холецистита иррадиация боли кверху в область правого плеча и правую надключичную область, повторная рвота желчью, увеличение печени, нередко пктеричность склер. Острый аппендицит при подпеченочной локализации червеобразного отростка сопровождается болезненностью, напряжением мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья и, следовательно, напоминает острый холецистит. Следует подчеркнуть, что правильная диагностика очень трудна и нередко диагноз устанавливают только во время операции. Для больных острым аппендицитом не характерны повторная рвота желчью, иктеричность склер и кожных покровов, увеличение печени, иррадиация боли кверху, в области плеча и правой лопатки. Острый панкреатит в начале заболевания и при развитии перитонеальных явлений может иметь ряд клинических симптомов, напоминающих острый аппендицит. При остром панкреатите в отличие от острого аппендицита отмечаются повторная мучительная рвота, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации (общая слабость, тахикардия и пр.), метеоризм. Боль при остром панкреатите локализуется в надчревной области и левом подреберье. Для острого панкреатита характерно повышение содержания диастазы в крови и в моче, повышение количества сахара в крови при развитии панкреонекроза. Дифференциальная диагностика острого аппендицита в детском возрасте представляет большие затруднения. С одной стороны, многие инфекционные заболевания, заболевания крови, пневмония и другие могут протекать с болью в брюшной полости в области червеобразного отростка, с другой стороны, острый аппендицит может протекать с явлениями общей интоксикации, без выраженных местных симптомов заболевания. Поэтому дети, больные ос'ррььм аппендицитом, подлежат всестороннему клиническому обследованию с участием педиатра. 37
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика острого аппендицита при пневмонии, заболевании крови (болезнь Шенлейна—Гепоха), инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, корь, скарлатина) и глистной инвазии. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и пневмонии у детей основывается на наличии объективных данных, полученных при клиническом и рентгенологическом исследовании легких, а также симптомов нарушения внешнего дыхания — цианоза и частого затрудненного дыхания. Базальная пневмония, диафрагмальный плеврит могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки и болезненностью в правой подвздошной области. Однако эти изменения, по нашим данным, выражены значительно слабее, чем при остром аппендиците. В клинической картине превалируют общие симптомы, характерные для воспаления легких. При острых инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратный тифы, грипп, корь, скарлатина) может наблюдаться локальная боль в правой подвздошной области в результате реакции лимфоидной ткани (сеасшп-симптом). Иногда недостаточно опытные хирурги при указанных заболеваниях производят аппендэктомии, которые ухудшают течение основного заболевания и могут служить причиной тяжелых осложнений. Это происходит в результате недостаточного, поверхностного обследования больных и недоучета объективных данных обследования. При дифференциальной диагностике, наряду с характерными симптомами инфекционного заболевания, следует учитывать, что местные симптомы выражены, как правило, слабо, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга. В клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации организма (общая слабость, головная боль и др.). Температура тела может достигать высоких цифр (39—40°С), отмечается выраженная тахикардия. Необходимо учитывать, что иногда могут встречаться сочетания гриппа и детских инфекционных заболеваний (корь и скарлатина) с острым аппендицитом. Диагноз острого аппендицита у этих больных ставят на основании выраженных местных симптомов заболевания. Приводим пример. Больвой Г., 14 лет, поступил 22.11.66 в 12 ч 45 мин с диагнозом острого аппендицита. Из анамнеза выяснено, что на протяжении 1 мес больного беспокоила боль в правой подвздошной области. 22.11.66 в 8 ч боль усилилась. Кроме того, появилась незначительная боль в горле. При обследовании установлено: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета. Отмечается гиперемия зева, нёбные миндалины слегка набухшие, налета на них нет. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезнен в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный, симптом Ровзинга положительный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. Анализ крови; гемоглобин — 130,9 г/л, лейкоциты — 38
10,6 • 109/л, базофнльные граиулоциты — 0,6 %, эозинофильные — 3 %, палочкоидср- ные — 7 %, сегментоядерные — 51,5 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 8 %, СО:') — 22 мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей. Диагноз — острый аппендицит, катаральная ангина. Назначения: пенициллин по 75 000 ЕД через 4 ч и стрептомицин по 125 000 ЕД 2 раза внутримышечно, полоскания раствором натрия гидро- карбоната — наблюдение. Ночью больной спал, утром боль в правой подвздошной области усилилась, начал определяться положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Операция — аппендэктомия под местной анестезией раствором новокаина. Ретроградное удаление червеобразного отростка из-за ретроцекального расположения. Макропрепарат: червеобразный отросток длиной 14 см, булавовидно утолщен на верхушке, серозный покров резко гиперемирован. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление. Болезнь Шенлейна—Геноха (капиллярный токсикоз) может протекать с образованием субсерозных кровоизлияний в стенке кишки и сопровождаться сильной болью в брюшной полости. Дифференциальная диагностика трудна и основывается на анамнестических данных, отсутствии общей воспалительной реакции организма и местных симптомов, характерных для острого аппендицита. Глистная инвазия аскаридами может сопровождаться болыо в брюшной полости. При аскаридозе кишок отмечается разлитая боль по всему животу, нередко носящая схваткообразный характер и не сопровождающаяся повышением температуры тела. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При исследовании крови отсутствует лейкоцитоз, нередко отмечается увеличение количества эозинофильных гранулоцитов. Острый аппендицит может симулировать лямблиоз. Это имеет место в южных районах, где особенно часто отмечаются лямблиозные энтероколиты. Так, И. Ф. Федун (1969) сообщил о 186 больных, у которых лямблиоз сочетался или проявлялся симптомами аппендицита. Н. Н. Еланский (1936) сообщил о больном лямблнозом, подвергнутом после апиендэктомии еще 11 операциям на органах брюшной полости. Выздоровление наступило после противолямблиозного лечения. В отличие от острого аппендицита при лямблиозе отмечается нормальная температура тела, болезненность по ходу толстой кишки и наличие цист лямблий в кале. Течение заболевания подострое с кратковременным приступом боли в брюшной полости. Однако лямблиоз может сочетаться с острым воспалением червеобразного отростка. Поэтому при сомнении в диагнозе или при нарастании местных и общих симптомов, характерных для острого аппендицита (лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга и др.), следует производить аппендэктомию даже при наличии у больного лямблиоза. После операции больным лямблио- зом назначают антипаразнтарные препараты (аминоакрихин, фенасол, энтеросептол). Острый аппендицит может развиваться на почве аскаридоза. В послеоперационный период глисты могут проникать через культю 39
червеобразного отростка в брюшную полость и вызывать образование гнойников (И. В. Старцев, 1953; П. С. Брюмин, 1969, и др.). Кисты червеобразного отростка встречаются редко — в 0,1—0,2 % случаев по отношению к аппендэктомиям (В. М. Грубник, 1961; 3. К. Дуплик, 1961; Н. Ф. Хохлов, 1960, и др.)- Чаще встречаются слизистые кисты (mucocelle), реже — водянка, пневматоз и эхинококк червеобразного отростка. Кисты червеобразного отростка могут нагнаиваться, перфорировать в брюшную полость, вызывать перекрут червеобразного отростка и непроходимость кишок. Наиболее тяжелыми осложнениями являются перфорация и воспаление кисты. Диагноз этих осложнений обычно устанавливается во время операции. К редким заболеваниям относится воспаление слизистой оболочки кисты червеобразного отростка, которое клинически протекает как острый аппендицит. Это заболевание встретилось в клинике один раз за 10 лет на 8150 аппендэктомий по поводу острого и хронического аппендицита. Приводим выписку из истории болезни. Больная М., 65 лет, доставлена в клинику скорой помощи 20.08.67 по поводу острого аппендицита с жалобами на боль в правой подвздошной области, вздутие живота и слабость. Подобная боль часто беспокоила больную в течение последних 2 лет, в связи с чем она обращалась за помощью к врачам поликлиники. Был поставлен диагноз хронического аппендицита, неоднократно предлагалось оперативное вмешательство; от которого больная отказывалась. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые оболочки нормального цвета. Язык влажный, несколько обложен белым налетом. Границы сердца в пределах возрастной нормы, пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 21,3/9,3 кПа. Живот обычной формы, при пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щетки- на—Блюмберга. Там же пальпируется болезненное, неподвижное образование, расположенное несколько кнутри и кверху от обычного места расположения червеобразного отростка. Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура тела 37,3 °С. Анализ крови: гемоглобин — 149,5 г/л, лейкоциты — 14,7 • 10ч/п, эозино¬ фильные гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 11 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 20 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 31 мм/ч. Поставлен диагноз острого аппендицита. Больной произведена аппендэктомия. Оперативное вмешательство начато под местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина. Разрезом по Волковичу—Дьяконову вскрыта брюшная полость. Обнаружено продолговатое образование размерами 12X6 см, белесоватого цвета, расположенное кнутри и кверху от слепой кишки. Больной дан эфирно-кислородный ингаляционный наркоз и кверху продлен разрез. Образование плотно-эластической консистенции, спаяно с окружающими тканями. После выделения из спаек обнаружена киста червеобразного отростка, занимающая весь червеобразный отросток. Кнста у основания червеобразного отростка сужена до 3—3,5 см в диаметре. При пункции червеобразного отростка содержимое не получено. Во время освобождения червеобразного отростка из спаек часть содержимого вытекла в слепую кишку. Червеобразный отросток заметно уменьшился в размере и стал менее напряженным. После отсечения измененного червеобразного отростка образовавшееся отверстие в слепой кишке размерами 2—2,5 см ушито трехрядными узловыми швами. Гемостаз. Послойно зашита брюшная полость. Удаленный червеобразный отросток представляет собой толстостенный мешок. 40
наполненный тягучей прозрачней слизью. При гистологическом тч'.'к дпп.ижм <»iv наружена соединительнотканная киста с воспалительной инфильтрацией. После операции осложнений не было. Больная выписана домом п удовлетворительном состоянии. ГРЫЖЕВОЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит может развиться в свободной и ущемленной грыже. По данным Н. Н. Гольдбурта (1959), собравшего описание 132 грыжевых аппендицитов, червеобразный отросток в 65 случаях находился в грыжевых мешках свободных и в 67 — ущемленных паховых и бедренных грыж. Червеобразные отростки обнаруживали преимущественно у людей среднего и пожилого возраста, более половины из них страдали грыжей свыше 5 лет. Однако грыжевой аппендицит нередко отмечается и в детском возрасте. По данным С. Я- Долецкого (1952), из 1000 детей, оперированных по поводу ущемленных паховых грыж, у 28 червеобразный отросток был обнаружен в грыжевом мешке. И. Ю. Ибадов (1961) сообщил о 49 больных с грыжами, содержащими слепую кишку и червеобразный отросток. Паховые грыжи были у 45, пупочные — у 4 больных. Правосторонние косые паховые грыжи были у 33 больных, левосторонние отмечались у 12. У 38 больных обнаружено воспаление червеобразного отростка. В грыжевом мешке червеобразный отросток может находиться бессимптомно продолжительное время и явиться случайной находкой во время операции грыжесечения. Мы прооперировали 2 больных по поводу острого грыжевого аппендицита. У обоих больных воспаленный червеобразный отросток располагался в косой пахово-мошоночной грыже. При развитии острого воспаления червеобразного отростка, расположенного в грыжевом мешке, возникает сильная боль и увеличение грыжевого выпячивания. В поздних стадиях появляются отечность и гиперемия кожных покровов вокруг грыжевого мешка. При пальпации последнего возникает резкая боль. Отмечается также повышение температуры тела и лейкоцитоз. В ущемленной грыже, как и в свободной, червеобразный отросток также может быть неизмененным. У 7з больных, по данным Н. Н. Гольдбурта (1959), в ущемленных грыжах червеобразный отросток воспаляется, в нем возникают тяжелые изменения, вплоть до перфорации. Johnstone, Newerla, Connelly (1959) сообщили об ампутации червеобразного отростка в ущемленной грыже. Он отторгся в грыжевой мешок без тяжелых последствий для больного. По данным Н. Н. Гольдбурта (1959), более чем у половины больных перфорация развилась в той части червеобразного отростка, которая соответствовала области грыжевого кольца, то есть вблизи от странгуляции. 41
Н. И. Краковский (1955) различает 3 положения воспаленного червеобразного отростка в ущемленной грыже: весь он находится в грыжевом мешке; слепой конец червеобразного отростка — ниже кольца ущемления, остальная часть — выше его; слепой конец червеобразного отростка — выше кольца ущемления в брюшной полости. При полном внутригрыжевом расположении червеобразного отростка больные жалуются на сильную распирающую боль в области грыжевого мешка. Пальпация последнего вызывает резкую боль. Отмечаются воспалительные изменения кожных покровов, отек мошонки при пахово-мошоночных грыжах. Живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины слабо выражены или вовсе отсутствуют. При частичном ущемлении червеобразного отростка в грыжевом мешке, наряду с воспалительными изменениями, возникает боль в брюшной полости, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Наиболее опасным является последний вариант, когда червеобразный отросток частично находится в брюшной полости и, следовательно, может вызвать быстрое развитие гнойного перитонита. При развитии острого аппендицита в ущемленной грыже отмечаются общие симптомы воспаления — повышение температуры тела и лейкоцитоз. Учитывая коварность течения грыжевого аппендицита, следует помнить об этом заболевании во всех случаях грыжесечений по поводу свободных и ущемленных грыж, при которых обнаруживается в грыжевом мешке слепая кишка. Слепая кишка и червеобразный отросток должны быть тщательно осмотрены и при наличии изменений в последнем необходимо произвести аппендэктомию. При развитии перитонита тампонируют и дренируют брюшную полость через дополнительный разрез в правой паховой области. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Общепризнанным методом лечения острого аппендицита в настоящее время является срочная анпендэктомия. Громадный опыт хирургического лечения больных острым аппендицитом показал высокую эффективность срочной аппендэктомии, произведенной в ранние сроки заболевания. Так, по нашим данным, при своевременной госпитализации больных острым аппендицитом преобладают аппендэктомии при простых формах аппендицитов. При поздней госпитализации (через 24 ч от начала заболевания и более) увеличивается количество больных деструктивными формами острого аппендицита, в том числе перфоративных осложненных перитонитом. В связи с поздней госпитализацией и, следовательно, запоздалой операцией увеличивается летальность. Так, летальные исходы при простом аппендиците крайне редки, флегмонозном— летальность составляет 0,05%, гангренозном — летальность увеличивается до 0,7% и перфоративном — до 1—2%. Летальные исходы 42
наблюдаются главным образом при гангренозном и перфоративном аппендиците от перитонита. Летальность среди оперированных мере* 24 ч от начала заболевания равна 0,9 % против 0,07 % среди оперированных в течение первых суток; 75 % умерших после аппендэктомий при остром аппендиците были доставлены в хирургические отделения после 24 ч от начала заболевания. Эти данные свидетельствуют о необходимости обеспечения своевременной госпитализацией больных с острым аппендицитом с целью производства ранней операции. Аппендэктомия показана всем больным острым аппендицитом независимо от длительности заболевания, при отсутствии аппендикулярного инфильтрата. При наличии пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствии его абсцедирования и перитонеальных явлений применяется консервативное лечение. У таких больных оперативное лечение показано лишь при абсцедировании инфильтрата или развитии перитонеальных явлений. Если во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат, который не удалось диагностировать до операции, то при отсутствии абсцедирования и гнойного экссудата необходимо ограничиться введением в брюшную полость антибиотиков и зашить ее наглухо. В тех случаях, когда отросток частично «замурован» инфильтратом, показана аппендэктомия. Последняя производится осторожно, с тщательным гемостазом и последующим дренированием брюшной полости. В отдельных случаях при подвижных ограниченных инфильтратах, образованных сальником, производится аппендэктомия с резекцией сальника. При наличии аппендикулярного инфильтрата и гнойного выпота показано тщательное удаление выпота, введение антибиотиков с последующим тампонированием и дренированием брюшной полости. В хирургической практике встречаются случаи, когда инфильтрат небольшой или частично захватывает область верхушки червеобразного отростка. Это дает возможность без особого труда выделить червеобразный отросток и произвести аппендэктомию. При наличии абсцедирования инфильтрата, обнаруженного во время операции, необходимо тщательно отграничить область инфильтрата от свободной брюшной полости тампонами, после чего осторожно вскрыть гнойник, аспирировать гной, ввести антибиотики и дренировать полость гнойника. Операция должна производиться в течение первых 1—2 ч после поступления больных в хирургическое отделение. Указанное, а иногда и более продолжительное время необходимо для тщательного обследования больного, проведения лабораторных исследований — количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, анализа мочи. Обязательно следует произвести ректальное, а у женщин — влагалищное исследование. 43
В тех случаях, когда диагноз острого аппендицита вызывает затруднение, необходимо всестороннее обследование больного с применением дополнительных методов: рентгеноскопии легких и брюшной полости, обзорной рентгенографии почек и мочеточников, исследование содержания диастазы в моче, сахара в крови и др. При необходимости созываются консилиумы с участием хирурга, гинеколога, педиатра, инфекциониста и терапевта. Однако следует подчеркнуть, что обследование больного, доставленного с диагнозом острого аппендицита не должно превышать 3—4 ч. В течение этого времени на основании всестороннего клинического обследования и наблюдения за больным, проведения необходимых лабораторных и дополнительных методов исследования необходимо обоснованно исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита. В трудных диагностических случаях, когда диагноз нельзя снять (имеются перитонеальные симптомы и состояние больных ухудшается), следует произвести операцию, которая будет носить характер диагностической. Объем и характер оперативного вмешательства зависит от данных ревизии червеобразного отростка и других органов брюшной полости (желчного пузыря, желудка и кишок, придатков матки и т. д.). АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ Аппендикулярный инфильтрат отмечается у 0,3—0,5 % больных острым аппендицитом, своевременно не подвергнувшихся операции. В сельских лечебных учреждениях, по данным Р. В. Богославского (1969), аппендикулярный инфильтрат встречается чаще — в 3,4% случаев. Это объясняется поздней госпитализацией больных вследствие поздней обращаемости (77,3 %), диагностических ошибок медицинских работников достационарной помощи (20,8 %) и хирургов (1,9 %). Возникает инфильтрат на 3—4-й день после начала заболевания и характеризуется появлением воспалительного плотного образования в области червеобразного отростка и слепой кишки. Инфильтрат может легко пальпироваться при больших размерах и типичном расположении червеобразного отростка. При ретроцекальном аппендиците инфильтрат располагается глубоко, иногда забрюшинно, поэтому не всегда четко определяется при пальпации и нередко диагностируется только во время операции. Состояние больных при отсутствии абсцедирования остается удовлетворительным, температура тела повышается вечером до 38—38,5 °С, отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат рассасывается в течение 3—4 нед. Больные подлежат консервативному лечению при отсутствии нагноения инфильтрата. Им назначают антибиотики, холод на область инфильтрата (в течение первых 3—4 дней), затем тепловые процедуры (УВЧ, согревающие компрессы). Благоприятный эффект оказывают повторные правосторонние новокаиновые поясничные блокады с добавлением к раствору новокаина 200 000^ 44
300 000 ЕД пенициллина и стрептомицина. Больные находятся на строгом постельном режиме, назначается щадящая диета. Аппснджтомию производят после рассасывания инфильтрата. Приводим пример. Больной Ш., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области, общую слабость, повышение температуры тела до 38—39 °С. Боль в правой подвздошной области отмечает в течение 5 дней. Участковый терапевт лечил больного по поводу почечной колики. В связи с ухудшением состояния больного, усилением боли в правой подвздошной области и высокой температурой тела к больному был приглашен хирург на консультацию, который диагностировал аппендикулярный инфильтрат и направил больного в хирургическое отделение. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Температура тела 38,4 °С, пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце и легкие без изменений. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий. При пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат размерами 20X25 см в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Печень и селезенка нс пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание нормальные. Анализ мочи без изменений. Анализ крови эритроциты — 5 • 10|2/л, гемоглобин — 101.5 г/л, цветовой показатель— 0,95, лейкоциты — 21,8 • 10-’/л, эозинофильные гранулоцпты — 0, юные нейтрофильные — 1 %, палочкоядерные — 25,4%, сегментоядерные — 60%, лимфоциты — 8,8 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 51 мм/ч. Больному было назначено консервативное лечение: внутримышечно пенициллин (100 000 ЕД 6 раз в 1 сут) и стрептомицин (250 000 ЕД 2 раза в 1 сут), правосторонняя новокаиновая поясничная блокада, постельный режим. Состояние больного постепенно улучшилось. Аппендикулярный инфильтрат через 3 нед не определялся. При нагноении инфильтрата состояние больных резко ухудшается: инфильтрат увеличивается, при пальпации отмечается болезненность, температура тела повышается до 39—40 °С, лейкоцитоз резко возрастает, отмечается значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больные подлежат срочному оперативному вмешательству. Оперативный доступ зависит от локализации инфильтрата. Вскрытие инфильтрата проводят обычно под местной анестезией. При локализации его в правой подвздошной области применяется типичный косой разрез по Волковичу—Дьяконову, при локализации более латерально у крыла правой подвздошной кости производится внебрюш- ной доступ по Пирогову, при ретроцекальной локализации разрез производят в поясничной области, Полость инфильтрата освобождают от гноя, при расположении его в малом тазу — опорожняют через прямую кишку, вводят антибиотики и дренируют до полной ликвидации. Приводим пример. Больной С., 75 лет, поступил в клинику 29.05.66 с диагнозом острого аппендицита. Заболел внезапно 20.05.66, когда появилась боль в правой подвздошной области и повысилась температура тела до 38 °С. Был доставлен в дежурное хирургическое отделение по скорой помощи с диагнозом острого аппендицита. Дежурный хирург не подтвердил этот диагноз. Больной лечился дома. В связи с ухудшением состояния и усилением боли в животе был направлен в клинику. 45
Общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,1 °С. Жалобы на боль в правой подвздошной области. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. Легкие без изменений. Язык обложен белым налетом, влажный. Живог несколько вздут. При пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат, занимающий правую подвздошную область. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание нормальные. Анализ крови: эритроциты — 3,7 • 10|2/л, гемоглобин — 91,8 г/л, цветной показатель — 0,83, лейкоциты 18,5 • 109/л, базофильные гранулоциты — 0,5 %, эозинофильные — 4,5 %. палочкоядерные — 15,5 %, сегментоядерные — 67,5 %, лимфоциты — 9 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 46 мм/ч. Анализ мочи без изменений. Поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата. В клинике применялось лечение антибиотиками. Состояние больного не улучшалось. Температура тела достигала 38,5 °С вечером, утром 6bijja субфебрильной. При пальпации области инфильтрата 04.06.66 отмечена флюктуация. В связи с абсцедированием произведена операция. Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина косым разрезом в правой подвздошной области вскрыт гнойник. Выделилось до 400 мл густого гноя. Введены антибиотики, тампон и резиновый дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. 07.06.66 извлечен дренаж, 10.06.66 — удален тампон, 21.06.66 больной выписан. При осмотре перед выпиской инфильтрат не обнаружен, рана зажила. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Предоперационная подготовка больных с острым аппендицитом при удовлетворительном общем состоянии проста. Необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок при его переполнении, ввести 1 мл 1 % раствора морфина или 2 % раствора пантопона подкожно. Детям наркотики не вводят. При наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы вводят сердечные средства. При тяжелой интоксикации на почве перитонита предоперационная подготовка должна включать сердечные средства, подкожные и внутривенные капельные введения изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, капельные переливания крови, полиглюкина и кислородную терапию. Операцию производят под местной анестезией, у детей — под наркозом. У взрослых с повышенной, легко возбудимой психикой и при затруднениях во время операции -в большинстве случаев также применяют наркоз. По нашим данным, местную анестезию применяют у 90 % больных с острым аппендицитом, наркоз, как правило, масочный аппаратный эфирно-кислородный и закисью азота — 9,8 %., другие методы обезболивания — у 0,2 % больных. Чаще всего применяют косой переменный разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову. Этот доступ является наиболее физиологичным и создает достаточные условия для ревизии слепой кишки и червеобразного отростка. Длина разреза обычно не менее 6—8 см, у тучных больных — до 10—12 см. 46
При необходимости ревизии правых придатков матки разрез может быть продолжен книзу. Если возникает необходимость ревизии органов брюшной полости, следует произвести дополнительные разрезы: верхнюю срединную лапаротомию— для ревизии желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, нижнюю — для ревизии органов малого таза, разрез в правом подреберье — при подозрении на острый холецистит. Разрез по Леннандеру можно применять у очень тучных больных или при сомнениях в диагностике острого аппендицита; расширив разрез кверху или книзу, можно произвести ревизию области желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и органов малого таза. Техника аппендэктомии (рис. 4). После вскрытия передней брюшной стенки слепую кишку и червеобразный отросток извлекают из брюшной полости. В брыжейку червеобразного отростка вводят 10—15 мл 0,25— 0,5 % раствора новокаина, после чего ее пересекают между зажимами и тщательно перевязывают кетгутовыми лигатурами, с обязательным прошиванием для предупреждения соскальзывания. Червеобразный отросток у основания пережимают, затем лигируют кеггутовоп нитью и накладывают на стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка кисетный шелковый шов. Червеобразный отросток отсекают, культю его обрабатывают йодной настойкой и погружают кисетным шелковым швом, затем — вторым кисетным или Z-образным кетгутовым швом. После погружения слепой кишки в брюшную полость, операционную рану передней брюшной стенки зашивают послойно: на брюшину, мышцы и апоневроз накладывают кетгутовые швы, на кожу — шелковые швы или металлические скобки. При проведении аппендэктомии могут возникнуть затруднения, которые изменяют последовательность операции. Так, при невозможности вывести слепую кишку из брюшной полости извлекают только червеобразный отросток и операцию производят осторожно, чтобы нс повредить слепую кишку и брыжейку червеобразного отростка во время выделения последнего. В тех случаях, когда червеобразный отросток не извлекается свободно из брюшной полости, следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии, при которой вначале пересекают червеобразный отросток и погружают его культю, а затем, осторожно пересекая и лигируя сосуды брыжейки, удаляют. При «замуровывании» червеобразного отростка в сращениях или образовании плотного воспалительного инфильтрата, его выделение может быть очень затруднено и опасно, поскольку возможно нарушение целости слепой кишки. В таких случаях производят частично субсерозное удаление червеобразного отростка с последующим введением тампона в брюшную полость. Во время аппендэктомии брюшная полость должна быть тщательно осушена от экссудата. При наличии гнойного экссудата необходимо произвести его посев для определения чувствительности микроорганиз- 47
Рис. 4. Техника аппендэктомии: 1 — разрезы; 2, 3 — рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и расслоение поперечной мышцы живота; 4 — вскрытие брюшины; 5— перевязка брыжейки червеобразного отростка; 6, 7, 8 — удаление червеобразного отростка и перитонизация его культи мов к антибиотикам, чтобы в послеоперационный период вести целенаправленное антибактериальное лечение. Введение антибиотиков в брюшную полость показано при деструктивных формах аппендицита после удаления экссудата. Обычно вводят, в зависимости от тяжести процесса, 200 000—500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина. При простом и флегмонозном аппендиците, в случае отсутствия гнойного экссудата в брюшной полости ее наглухо зашивают. При флегмонозном и гангренозном аппендиците, протекающем с наличием значительного количества гнойного экссудата, после его удаления и введения антибиотиков дренируют брюшную полость тонким резиновым или полихлорвиниловым дренажем с целмо введения антибиотиков в брюшную полость в послеоперационный период. При перфоративном и гангренозном аппендицитах, которые протекают с большим количеством ихорозного или гнилостного выпота, показано после удаления выпота и введения антибиотиков дренирование брюшной полости с помощью перчаточно-резиновых дренажей. При разлитом гнойном перитоните производят контрапертуру в левой подвздошной области с введением перчаточно-резинового дренажа. Тампонада брюшной полости применяется редко, по строгим показаниям, так как тампоны препятствуют заживлению раны и затрудняют эвакуацию экссудата из брюшной полости. Тампонада брюшной полости показана: при сомнениях в прочности перитонизации культи червеобразного отростка или подозрении на несостоятельность швов ввиду воспалительной инфильтрации слепой кишки и др.; при неостановленном кровотечении из ложа червеобраз¬ 49
ного отростка; при неполном удалении червеобразного отростка; при вскрытии аппендикулярного абсцесса. Во всех случаях тампонирование брюшной полости должно сочетаться с дренированием для введения антибиотиков в послеоперационный период. Большинство хирургов рекомендуют применять у детей лигатурный метод аппендэктомии. У детей раннего возраста наложение кисетного шва может вызвать деформацию илеоцекального клапана с развитием его недостаточности или стенозирования. Н. Ф. Исаков и соавторы (1980) лигатурный метод аппендэктомии применяли у 85 % больных с катаральным, флегмонозным и гангренозным аппендицитом без признаков местного и общего перитонита. После перевязки и отсечения брыжейки основание червеобразного отростка пережимают зажимом Кохера и перевязывают шелковой лигатурой (шелк № 5) и отсекают на 0,5 см ниже. Культю обрабатывают 5 % спиртовой настойкой йода. Bishop и Filston (1973), Н. Ф. Исаков (1980) при катаральном аппендиците, отсутствии изменений в червеобразном отростке, при хроническом аппендиците применяют у детей инвагинационно-лигатурный метод обработки червеобразного отростка. При этом методе после перевязки и отсечения брыжейки червеобразный отросток пережимается у основания зажимом и постепенно вворачивается пуговчатым зондом в просвет слепой кишки так, чтобы 0,5—1 см основания червеобразного отростка осталось неинвагинированным. На основание червеобразного отростка по линии контузии накладывают кетгутовую лигатуру, которую завязывают после удаления зонда, затем накладывают кисетный шелковый шов вокруг культи червеобразного отростка и погружают ее. При инвагинационно-лигатурном методе обработки червеобразного отростка в связи с отсутствием кровоснабжения происходит самоампу- тация и отторжение червеобразного отростка в просвет слепой кишки. Преимуществом этого метода является асептичность операции и образование короткой инвагинированной культи червеобразного отростка. Аппендэктомия является операцией, выполнение которой необходимо производить осторожно и тщательно. Следует помнить, что при выполнении аппендэктомии возможны следующие технические ошибки. 1. При рассечении передней брюшной стенки возможно повреждение нижней подчревной артерии и вены. В таких случаях необходимо лигировать поврежденные сосуды. 2. Хирург не вскрывает брюшную полость, а отслаивает брюшину и манипулирует в забрюшинном пространстве. При этом возможно ошибочное извлечение и перевязка мочеточника, повреждение крупных сосудов (подвздошных артерии и вены). Для предупреждения этих осложнений необходимо осторожно последовательно производить рассечение передней брюшной стенки. 3. При неумелом рассечении париетальной брюшины возможно БО
вскрытие слепой кишки. Если это произошло, необходимо сразу тщательно ушить рану слепой кишки. 4. При неопорожненном мочевом пузыре возможно ошибочное вскрытие его. Если это произошло, необходимо сразу же ушить рапу мочевого пузыря. 5. При недостаточно тщательно наложенной лигатуре на культю червеобразного отростка возможны кишечные кровотечения из сосудов культи. 6. При недостаточном лигировании и плохой герметизации культи червеобразного отростка возникают перитонит, осумкованные абсцессы, каловые свищи. 7. Если лигатура наложена на брыжейку червеобразного отростка без прошивания, возможно соскальзывание лигатуры с развитием внут- рибрюшного кровотечения. 8. При неполном удалении червеобразного отростка возникает рецидив заболевания. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ После аппендактомии при неосложненном остром аппендиците послеоперационный период протекает гладко. Больные получают после операции в течение 3—4 дней внутримышечно 200 000—300 000 ЕД пенициллина в 1 сут. Послеоперационный период ведут активно — разрешают больному садиться в постели на 2-й день и на 3—4-й — вставать (при отсутствии осложнений). В течение первых 2 дней после операции больному дают бульон, жидкую кашу, яйцо всмятку, чай, кисель, на 3—4-й день добавляют протертые супы, сливочное масло и белые сухари, на 5-й день — паро* вые котлеты, творог, простоквашу. В последующем больных переводят на общий стол. Тампоны удаляют из брюшной полости, как пранило, на 7- 8-й день после операции, дренажи при гладком послеоперационном течении удаляют w на 5—6-й день. Швы снимают на 7-й день, у пожилых и ослабленных больных — на 8—9-й день после операции. Лечение больных острым аппендицитом, осложненным разлитым гнойным перитонитом, является одним из сложных разделов неотложной хирургии. Больным придают полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами, чтобы создать условия для стекания гнойного экссудата в малый таз. Больные получают большие дозы антибиотиков внутримышечно и внутрибрюшинно через дренажи, 3 раза в 1 сут, капельно (пенициллин, стрептомицин, мономицин) в 0,25 % растворе новокаина. Подкожно и внутривенно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида и J % раствор глюкозы в общей сложности по 3—4 л в 1 сут совместно с витаминами Вь Вг, Вб и С. 61
Рекомендуют вводить 5—10 ЕД инсулина. Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности назначают сердечные средства — камфору, кофеин, кордиамин, в тяжелых случаях внутривенно вводят строфантин, мезотон, полиглюкин. Благоприятное воздействие оказывают повторные переливания плазмы (нативной, сухой), белковых препаратов полиглюкина, гемодеза. Для борьбы с парезом кишок рекомендуется постоянное дренирование желудка тонким зондом, внутривенное введение 50—150 мл 5—10 % раствора натрия хлорида, новокаиновые поясничные блокады. Разлитой гнойный перитонит может развиться после аппендэктомии как следствие прогрессирования местного перитонита и генерализации инфекции, имеющейся в области червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Этому способствует чрезмерная продолжительность операции, травматизация тканей, в частности слепой и подвздошной кишок, во время операции, повреждение брюшинного покрова кишок. Реже развитие перитонита связано с дефектами операции — нарушением целости стенок слепой или подвздошной кишок, нагноением внутрибрюшинной гематомы и оставлением инородных тел. В тяжелых случаях брюшную полость повторно вскрывают в левой подвздошной области с обязательным тампонированием и дренированием. При развитии осумкованных гнойников производят дополнительные разрезы соответственно их локализации, применяют перитонеальный диализ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Осумкованные гнойники брюшной полости чаще всего образуются в илеоцекальной области после деструктивных форм аппендицита, а также в результате нагноения гематом, при нарушении целости стенки кишки, оставлении инородных тел в брюшной полости, неполном удалении червеобразного отростка, наличии абсцедирующего инфильтрата (рис. 5). При развитии осумкованного гнойника больные жалуются на боль в правой подвздошной области, отмечается повышение температуры тела до 38—39 °С, появляются симптомы интоксикации (общая слабость, тахикардия и др.), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Живот болезнен, в правой подвздошной области отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. При тяжелом течении нарастает парез кишок и появляются симптомы прогрессирующего перитонита. Больные подлежат срочной операции. Необходимо широко раскрыть рану, осторожно удалить гной из брюшной полости и после введения антибиотиков тампонировать и дренировать брюшную полость. Тампоны извлекают на 7—8-й день. Больным назначают внутримышечно и внутрибрюшинно антибиотики, строгий постельный режим. 62
Одним из частых локализаций осумкованных гнойников после аппендэктомии при остром аппендиците является прямокишечно-маточное (у мужчин — прямокишечно-пузырное) углубление (в 0,1 % случаев, по нашим данным). Другие локализации осумкованных гнойников — межкишечные и поддиафрагмальные — в настоящее время встречаются крайне редко. Это объясняется возросшим мастерством хирургов, хорошим оснащением операционных и правильным послеоперационным лечением. Хирурги, как правило, производят тщательную эвакуацию экссудата из брюшной полости и в послеоперационный период придают больным полусн- дячее положение, способствующее стеканию экссудата в малый таз. Осумкованные гнойники прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления, как и других локализаций, встречаются после деструктивных форм аппендицитов, протекающих с наличием большого количества гнойного экссудата при недостаточно полной эвакуации его из брюшной полости и вследствие нагноения внутрибрюшинных гематом, возникающих при продолжающемся кровотечении из ложа червеобразного отростка. Осумкованные абсцессы прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления могут также явиться следствием распространения под* вздошных абсцессов из области операции, вторичного инфицирования серозных экссудатов и обратного развития разлитого гнойного перитонита. Осумкованные гнойники развиваются в различные сроки после аппендэктомии — на 5—25-й день, чаще всего на 10—12-й. С появлением осумкованного гнойника в прямокишечно-маточном (или прямокишечно-пузырном) углублении больные жалуются на общую слабость, боль в брюшной полости, отмечаются повышение температуры тела; частый жидкий стул. Температура тела повышается до 38—39 °С вечером, со снижением до 37—37,5 °С утром. Характерно учащение и затруднение акта дефекации, стул нередко с примесью слизи. Мочеиспускание частое, болезненное. В связи с формированием осумкованного гнойника в малом тазу характерна болезненность в конце акта мочеиспускания. Рис. 5. Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения: /, 9 — поддиафрагмальные; 2 — подпеченочный; 3 — боковой; 4 — подвздошный; 5 — абсцесс прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления; 6 — межкишечный; 7 — левосторонний подвздошный; 8 — ретроцекальный 53
Отмечается лейкоцитоз (15-^ 25-109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При пальцевом исследовании отмечают вначале инфильтрацию и болезненность в области прямо* кишечно-маточного (или прямоки* шечно-пузырного) углубления, затем с развитием абсцесса — на- висание с размягчением передней стенки прямой кишки. Осумкованные абсцессы прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления могут самостоятельно вскрыться через прямую кишку или, реже, через мочевой пузырь, и очень редко— через слепую кишку и влагалище, с последующим выздоровлением больного. Очень редко наблюдается прорыв осумкованного гнойника в слепую кишку и влагалище. Очень опасным является прорыв осумкованного гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита, протекающего крайне неблагоприятно. Поэтому при подозрении на развитие осумкованного гнойника прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления больные подлежат строгому постельному режиму и систематическому наблюдению, в частности ректальному исследованию с целью своевременного диагностирования и хирургического лечения (рис. 6), а также другим методам исследования. Приводим пример. Больной Я., 14 лет, поступил в клинику по поводу острого аппендицита через 48 ч после начала заболевания. Срочно произведена операция. Во время операции был обнаружен гангренозный перфоративный аппендицит, ограниченный перитонит. Произведена аппендэктомия, удаление гнойного экссудата из брюшной полости с последующим введением раствора пенициллина (200 000 ЕД). Брюшная полость ушита наглухо. В послеоперационный период отмечали повышение температуры тела в течение первых 2 дней до 38—38,5 °С, затем температура тела была субфебрильной. На 7-й день после операции вечером температура тела повысилась до 38,8 °С, появилась боль внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки над лобком, болезненное мочеиспускание. При обследовании через прямую кишку определился болезненный плотный инфильтрат. Лейкоцитоз — 15,4-109/л. Больной получал внутримышечно антибиотики (пенициллин 100 000 ЕД через 4 ч и стрептомицин 250 000 ЕД 2 раза в 1 сут). В течение последующих 3 дней размягчение инфильтрата при исследовании через прямую кишку не отмечали, однако он начал пальпироваться через переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. На 12-й день после операции произошел прорыв осумкованного гнойника в мочевой пузырь. Рис. 6. Ректальное исследование при абсцессе прямокишечно-пузырного углубления 54
При исследовании через прямую кишку инфильтрат значительно уменьшился. Наступило выздоровление. Иногда осумкованные гнойники прямокишечно-маточного углубления самостоятельно вскрываются через влагалище. Приводим пример. Больная П., 12 лег, поступила в клинику по поводу острого аппендицита через 16 ч после начала заболевания. Срочно произведена операция. Во время операции был обнаружен перфоративный гангренозный аппендицит, гнойный перитонит. Произведена аппендэктомия; удаление гнойного экссудата из брюшной полости. В брюшную полость введено 300 000 ЕД пенициллина, подведен тампон к ложу червеобразного отростка. Послеоперационное течение: отмечалась повторная рвота, вздутие живота, повышение температуры тела до 38,5 °С. Лейкоцитоз — 17,6* 109/л. На 5-н день после операции состояние больной несколько улучшилось, прекратилась рвота, начали свободно отходить газы, был стул. Температура тела в пределах 37,8—38,1 °С. При исследовании брюшной полости над лобком в области мочевого пузыря пальпируется плотный инфильтрат, располагающийся в полости малого таза. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений нс обнаружено. Больная получила внутримышечно антибиотики. На 10-й день после операции у больной появились из влагалища обильные гнойные выделения вследствие прорыва осумкованного гнойника. В дальнейшем наступило выздоровление. В стадии инфильтрации больным назначают антибиотики, микроклизмы теплой водой (38—40 °С), ограниченный прием жидкой пищи. В стадии осумкованного гнойника показано срочное оперативное вмешательство. Операцию проводят под наркозом, через прямую кишку, у женщин — через задний свод влагалища. Вначале производят пункцию осумкованного гнойника, затем, не вынимая иглы, осторожно рассекают скальпелем стенку кишки на небольшом протяжении. Рану тупо расширяют корнцангом и вводит резиновый дренаж на 2—3 дня. Послеоперационный период при современном вскрытии осумкованного гнойника обычно протекает гладко. Больным продолжают вводить антибиотики и назначают постельный режим до нормализации температуры тела. Приводим пример. Больной Б., 17 лет, 28.08.67 перенес аппендэктомшо по поводу гангренозноперфоративного аппендицита. В брюшную полость были подведены тампон и резиновый катетер для введения антибиотиков. Послеоперационный период протекал без осложнении, температура тела на протяжении 4 дней достигала 37,2— 33,4 °С. На 6-е сутки после операции рана зажила. На 8-й день больной выписан домой в удовлетворительном состоянии, а 09.09.67 поступил повторно с жалобами на боль в нижних отделах живота, болезненное и учащенное мочеиспускание. Температура тела 37,6 °С. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 14,7/7,3 кПа. Сердце и легкие без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, болезнен над лобком, где пальпируется плотный инфильтрат, размерами 15X8 см. Инфильтрат неподвижный, болезненный. Анализ крови: гемоглобин 151,3 г/л, лейкоциты 17.2* 107л, эритроциты — 0,5 %, палочкоядерные нейтрофильиыс грапулоциты— 11 %, сегментоядерные —? 70,5 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 10 %, СОЭ — 55
4 ммi/ч. Анализ мочи без особенностей. При исследовании прямой кишки в обла- сти прямокишечно-пузырного углубления определяется большой инфильтрат с наличием размягчения. Произведено вскрытие осумкованного гнойника, выделилось до 1,5 л зловонного гноя. В полость введен марлевый тампон и резиновая трубка. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. На 6-е сутки удалены тампон и дренаж. Незначительные гнойные выделения из прямой кишки продолжались в течение 10 дней. Наступило выздоровление. Межкишечные гнойники могут развиваться вследствие распространения гнойного содержимого из области операции и прорыва осумкованных гнойников, чаще всего прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления или вследствие обратного развития разлитого гнойного перитонита. При формировании межкишечного гнойника состояние больных резко ухудшается. Они жалуются на общую слабость, сильную боль в брюшной полости, повышение температуры тела. Отмечается парез кишок, при пальпации — болезненный инфильтрат и выпячивание передней брюшной стенки. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Лечение межкишечных гнойников заключается в своевременном вскрытии их с последующим тампонированием и дренированием. Больным назначают внутримышечно и внутрибрюшинио антибиотики, строгий постельный режим, в течение 1-х суток — голод, затем диета g ограниченным приемом жидкой пищи в зависимости от послеоперационного течения. В течение первых 2 сут назначают подкожные и капельные внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы в общей сложности до 3 л в 1 сут, инсулин подкожно 5—10 ЕД, витамины Вь С, сердечные средства и наркотики. Прогноз при межкишечных гнойниках всегда серьезный ввиду угрозы распространения инфекции и развития разлитого гнойного перитонита. Поддиафрагмальный гнойник встречается в настоящее время после аппендэктомий крайне редко, главным образом у детей, оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита, осложненных разлитым гнойным перитонитом. При развитии поддиафрагмального гнойника больные отмечают боль в правом подреберье, общую слабость, повышение температуры тела. Боль иррадиирует в область правой лопатки и правого плеча. При осмотре наблюдается выпячивание в области нижних отделов правой половины грудной клетки и расширение межреберных промежутков, при пальпации в этой области имеется резкая болезненность. При перкуссии определяется высокое стояние верхней границы печеночной тупости, при скоплении газа в области гнойника — тимпанит. При рентгеноскопии видно высокое стояние и резкое ограничение подвижности правого купола диафрагмы и под ним — газовый пузырь 56
с горизонтальным уровнем, смещающимся при изменении по.'южсшг,1 больного. При исследовании крови отмечают высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Лечение оперативное. Вскрытие гнойника производят заднебоковым внеплевральным путем с резекцией X или XI ребра с последующим дренированием. Во время операции переливают кровь, вводят сердечные средства и назначают другие лечебные мероприятия. Внутрибрюшные кровотечения. Одним из опасных осложнений после аппендэктомии являются внутрибрюшные кровотечения, которые могут носить профузный характер при соскальзывании лигатуры, наложенной на брыжейку червеобразного отростка, и капиллярный — из ложа червеобразного отростка при рубцовосморщенной брыжейке, трав- матизации стенки слепой кишки с образованием субсерозных гематом. В образовании ограниченных гематом имеет значение нарушение свертываемости крови (гемофилия, цинга и др.). Иногда кровотечение может быть вызвано повреждением сосудов передней брюшной стенки во время операции. Кровотечение после аппендэктомии может возникнуть также в результате случайного повреждения сосудов брыжейки, печени и других органов брюшной полости. При профузных внутрибрюшных кровотечениях состояние больных тяжелое, отмечается бледность кожи, частый слабый пульс, падение артериального давления. Живот слегка вздут, напряжен, особенно в нижних отделах и правой подвздошной области, болезнен при пальпации, определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии отмечается притупление звука в нижних отделах живота, при исследовании прямой кишки определяется нависание в области прямокишечноматочного углубления. При исследовании крови имеет место снижение гемоглобина и числа эритроцитов. Больные с кровотечением нуждаются в срочной операции. Снимают швы, рану при необходимости расширяют. Производят ревизию в области илеоцекального угла. Кровоточащий сосуд тщательно лигируют с прошиванием брыжейки, удаляют излившуюся кровь из брюшной полости, вводят антибиотики и тампонируют область ложа червеобразного отростка. В тех случаях, когда в области операции не обнаружен кровоточащий сосуд, следует произвести ревизию брюшной полости. Так, нами в одном случае тяжелого кровотечения после аппендэктомии был обнаружен небольшой разрыв печени. После наложения швов на рану наступило выздоровление. При ограниченных внутрибрюшных гематомах следует снять швы, раскрыть операционную рану и полностью удалить жидкую кровь и сгустки ее из брюшной полости, затем произвести тщательную ревизию ложа червеобразного отростка, лигировать кровоточащие сосуды. 67
При капиллярном кровотечении применяют гемостатическую губку и тампонаду. Обязательно вводят антибиотики и дренаж для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. При кровотечениях на почве гемофилии показаны повторные переливания крови и антигемофилической сыворотки; повторно вводят внут- римышечно викасол и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно. Острая кишечная непроходимость встречается, по нашим данным, в 0,05 % случаев после аппендэктомий по поводу острого аппендицита. Острая кишечная непроходимость преимущественно бывает спаечная, реже происходят завороты и инвагинации. Острая кишечная непроходимость может развиться в любые сроки после аппендэктомии, чаще всего на 3—7-й день. Появляется сильная боль в животе, повторная рвота, вздутие живота и другие симптомы острой кишечной непроходимости. Больные нуждаются в срочной лапаротомии. Операцию рекомендуют производить срединным разрезом. Развитие каловых свищей происходит на 2—5-й день после операции и представляет большую опасность, если брюшная полость не была тампонирована или дренирована. Если брюшная полость после аппендэктомии была тампонирована или дренирована, то первым признаком калового свища является выделение кишечного содержимого из брюшной полости. При отсутствии перитонита применяют консервативное лечение. Больные подлежат строгому постельному режиму, рекомендуется положение лежа на правом боку, ограниченный прием жидкой пищи. Небольшие свищи слепой кишки, возникшие в результате частичной несостоятельности культи червеобразного отростка, самостоятельно закрываются в течение 2—3 нед после операции. При глухом шве операционной раны тяжелое послеоперационное течение обусловлено развитием перитонита, вследствие чего следует срочно раскрыть рану, осторожно удалить из брюшной полости гной и кишечное содержимое. Если не удается ушить дефект стенки кишки, следует ввести антибиотики, тампоны и установить дренаж для оттока кишечного содержимого и последующего введения антибиотиков в послеоперационный период. Оперативное лечение показано при длительно незаживающих свищах. При свищах слепой кишки производят тщательное ушивание стенки кишки 2—3-этажными швами. При множественных свищах, особенно тонкой кишки, оперативное лечение более сложно, в тяжелых случаях может потребоваться резекция кишки. Нагноения и воспалительные инфильтраты в области операционной раны наблюдаются у 5—10 % больных, главным образом оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита. После операций по поводу простого аппендицита эти осложнения встречаются значительно реже (в 1—2 % случаев). 58
Профилактика нагноений и воспалительных инфильтратов в области операционной раны заключается в бережном и асептическом проведении операции с тщательным отгораживанием операционной раны, обязательной сменой инструментов и обработкой перчаток перед зашиванием операционной раны. Обязательно введение в рану брюшной стенки антибиотиков (200 000—300 000 ЕД пенициллина или стрептомицина). При производстве операции под местной анестезией к раствору новокаина добавляют пенициллин или стрептомицин (200 000—300 000 ЕД). Гематомы являются результатом недостаточно тщательного гемостаза и зашивания операционной раны. Гематомы лечат при помощи пункций с последующим введением антибиотиков. При больших гематомах снимают швы, производят гемостаз. Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3—0,5 % больных, когда для зашивания операционной раны применяют шелк. Лигатурные свищи подлежат оперативному лечению с целью удаления шелковых лигатур, поддерживающих нагноение. У наших больных лигатурные свищи по встречались в связи с применением для зашивания раны кетгута (исключая кожу). Осложнения со стороны органов дыхания имели место, по нашим данным, у 0,5 % больных, оперированных преимущественно по поводу острого деструктивного аппендицита. Обычно наблюдается бронхопневмония в задненижних отделах легкого, быстро проходящая после лечения антибиотиками. Профилактика легочных осложнений заключается в активном послеоперационном лечении больных, раннем вставании и дыхательной гимнастике (М. А. Кимбаровский, 1950; В. Э. Сали- щев, 1950). Осложнения со стороны сосудистой системы. Тромбозы и эмболии являются опасным осложнением, возникающим после аппендэктомии, главным образом у лиц пожилого и старческого возраста. Из исследований, проведенных в клинике, вытекает, что у больных пожилого и старческого возраста после операции, как правило, происходит значительное повышение общей свертывающей и снижение антисвертывающей активности крови: укорачивается время свертывания, повышается толерантность плазмы к гепарину, уменьшается рекальцификация плазмы, содержание гепарина и отмечается торможение фибри- нолиза. Указанные нарушения нарастали к 5—7-му дню после операции, когда чаще всего отмечаются тромбоэмболические осложнения, в том числе наиболее опасное осложнение — эмболия легочной артерии. Очень тяжелым осложнением является инфарктная пневмония, при лечении которой необходимо назначать антикоагулянты. Приводим пример. Больной П., 50 лет, доставлен по скорой помощи в хирургическое отделение 16.04.67 по поводу острого аппендицита. Срочно произведена аппендэктомия, удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Операция производилась под эфирно-кислородным ингаляционным наркозом. Слепая кишка была располо¬ 59
жена высоко, червеобразный отросток находился ретроцекально в спайках и с трудом удалялся. В послеоперационный период осложнении со стороны органов брюшной полости не было. На 4-й день после операции состояние больного резко ухудшилось. Появилась боль в левом подреберье и нижней части левой половины грудной клетки, сопровождающаяся одышкой, чувством удушья и кровохарканьем. Температура тела повысилась до 38,9—39 °С. Анализ крови при поступлении: гемоглобин 144,5 r/л, лейкоциты 12,5 • 109/л, эозинофильные гранулоцнты — 1 %, палочко- ядерные — 7 %, сегментоядерные — 73 %, лимфоциты — 12,5 %, моноциты — 6,5 %, СОЭ — 14 мм/ч. Анализы крови (21.04.67): лейкоциты — 12,5 • 109/л, эозинофильные гранулоцнты — 2,5 %, палочкоядерные — 9,5 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты—21 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 30 мм/ч; 22.04.67: гемоглобин — 170 г/л, лейкоциты — 14.2 • Ю9/л, эозинофильные гранулоцнты — 2 %, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 6 %, лимфоциты — 13 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 41 мм/ч; 23.04.67: лейкоциты — 16,6-109/л. Анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи 16 ЕД. Протромбиновый индекс: 21.04.67 — 92 %, 22.04.67 — 84 %, 23.04.67 — 59 %, 24.04.67 — 72 %, 25.04.67 — 79 %, 27.04.67 — 58 %, 28.04.67 — 49 %. Коагулограмма (26.04.67): начало свертываемости — 6-я минута 50-я секунда, конец —7-я минута 20 я секунда, протромбиновый индекс — 60%, время рекальцификации — 2 мин 5 с, концентрация фибриногена — 800 мг %. толерантность плазмы к reflftputiy — 7 мин, ретракция сгустка — 0,2. Анализ мочи без изменений. ЭКГ 24.04.67: электрическая ось отклонена влево, признаки диффузных изменений в миокарде. 21.04.67 при рентгеноскопии органов грудной полости выявлена двусторонняя пневмония. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. На основании всестороннего обследования был исключен инфаркт миокарда и диагностирована двусторонняя инфарктная пневмония. Больной получал сердечные средства, антикоагулянты (гепарин, син- кумар), кислород. На 8-й день после операции температура тела стала нормальной. Состояние больного начало постепенно улучшаться. Явления пневмонии прошли. Больной выписан домой 16.05.67 в удовлетворительном состоянии. Большое значение для предупреждения тромбоэмболических осложнений имеет систематическое изучение коагулограммы крови и назначение антикоагулянтов при повышенной свертываемости крови. По нашим данным, целесообразно поддерживать уровень протромбина крови в пределах 50—60 % в течение 12—15 дней после операции. Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены, распространяющийся на портальную систему. Воспалительный процесс распространяется на вены брыжейки червеобразного отростка. Развивается восходящий гнойный флебит и тромбофлебит v. ileocolica, v. mesenterica superior, а затем — v. portae и ее разветвлений в печени. Пилефлебит чаще осложняет течение деструктивных форм аппендицита, возникает в течение первых 7—10 дней. В связи с развитием после операции гнойного пилефлебита состояние больных резко ухудшается. Они жалуются на общую слабость, головную боль, потерю аппетита. Боль в животе сопровождается вздутием, иногда — поносом. Нередко отмечается иктеричность кожи лица и склер. Температура тела повышается до 38,5—40 °С, носит септический характер, сопровождаясь ознобом и проливным потом. Пульс до 100— 120 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглу¬ 60
шены. Язык сухой. Живот умеренно вздут и болезнен при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При исследовании крови отмечается повышение числа лейкоцитов, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение числа эритроцитов и количества гемоглобина. Прогноз при развитии пилефлебита крайне неблагоприятный. Применяется лечение антибиотиками. Описаны благоприятные исходы после лигирования v. ileocolica по Брауну (А. Д. Очкин, 1934). В настоящее время в связи с применением антибиотиков пилефле- бит отмечается очень редко. Н. А. Софинский (1967) получил благоприятные исходы лечения пилефлебита аппендикулярного происхождения антибиотиками и подчеркивает эффективность применения при этом осложнении колимицина. По нашим данным, ранними симптомами пилефлебита являются увеличение печени, иктеричность склер и наличие асцита, вызванного нарушением оттока по v. portae. При первых симптомах пилефлебита срочно производится выделение и катетеризация пупочной вены с целью длительного капельного введения антибиотиков широкого спектра действия совместно с 5 % раствором глюкозы и изотоническим раствором натрия хлорида. Применяют гентамицин, морфоциклин, пенициллин (2 000 000—3 000 000 ЕД). Своевременно начатое лечение пилефлебита с применением массивной антибиотикотерапии через пупочную вену может привести к благоприятному исходу при этом крайне тяжелом осложнении аппендицита. Приводим пример. Больной Н., 15 лет, был прооперирован по поводу острого катарального аппендицита. В послеоперационный период состояние больного резко ухудшилось, повысилась температура тела до 38—39 °С, и пульс до 110—120 в 1 мин, появились иктеричность склер, увеличение печени, асцит. Лейкоцитоз достигал 15—18-109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностирован пилефлебит. Срочно была выделена пупочная вена, произведена катетеризация ее с последующим введением 5 % раствора глюкозы, антибиотиков (гентамицин, пенициллин, стрептомицин), сирепара и витаминов. Наступило выздоровление. В отдаленные сроки после пилефлебита и гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости у больных может развиться внепеченоч- ная портальная гипертензия. Профилактика пилефлебита состоит в своевременном производстве аппендэктомии, диагностике и активном лечении гнойно-воспалительных осложнений с рациональным применением антибиотиков. Глава III. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ Ущемление остается наиболее частым и опасным осложнением грыжи. Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ущемление грыжи по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита. 61
Рис. 7. Ретроградное ущемление петли тонкой кишки Рис. 8. Пристеночное ущемление \ Рис. 9. Ущемленная бедренная грыжа Грыжами, по нашим данным, болеют 12—14 человек из 10 000 городского населения. Ущемление отмечается примерно у 10 % больных грыжами. Следовательно, каждая десятая грыжа ущемляется. Летальность при ущемленных грыжах составляет 2—4 %, что во много раз превышает таковую при остром аппендиците. Отмечается значительное преобладание ущемленных паховых грыж (70 %), второе место занимают ущемленные бедренные грыжи (24 %), третье — ущемленные пупочные грыжи (5%). Ущемление послеоперационных, боковых, диафрагмальных, белой линии и других грыж отмечается редко. В общей сложности они составляют не более 1 % всех ущемленных грыж. Значительное число ущемленных бедренных грыж объясняется плохим их выявлением, недостаточным плановым оздоровлением больных и анатомическими особенностями данной зоны, вследствие чего ущемление протекает крайне неблагоприятно, с быстро наступающими некротическими изменениями в ущемленном органе. Ущемление грыж, преимущественно паховых, чаще отмечается у лиц мужского пола (65 %). Ущемленные бедренные и пупочные грыжи отмечаются, как правило, у женщин. Возраст больных различен. При плановом оздоровлении оперативному лечению подвергаются преимущественно лица от 15 до 60 лет (70 %), значительно реже дети (13 %) и лица старше 60 лет (17 %). В результате этого ущемленные грыжи чаще отмечаются у лиц старше 60 лет (42 %) и у детей (20 %). В связи с этим увеличивается число послеоперационных осложнений и летальность. 62
Различают эластическое и каловое ущемление. Чаще всего отмечается эластическое ущемление, развивающееся в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления. У детей ущемление возникает после приступообразного кашля, в связи с расстройствами деятельности кишок, у взрослых — главным образом после тяжелой физической нагрузки, у лиц пожилого и старческого возраста — на почве запоров и нарушения мочеиспускания. Каловое ущемление отмечается при застарелых, больших паховомошоночных грыжах у пожилых людей. У 70 % больных с ущемленными грыжами отмечается ущемление кишок, сопровождающееся симптомами острой странгуляционной кишечной непроходимости, что определяет клинический симптомокомплекс и прогноз заболевания. При анализе летальных исходов установлено, что у 95 % умерших было ущемление кишок. Зарубежные статистики ущемленные грыжи относят к острой кишечной непроходимости. Патологоанатомические изменения в ущемленном органе зависят от степени нарушения кровообращения в результате сдавления ущемляющим кольцом и длительности ущемления. В области ущемления возникает так называемая странгуляционная борозда, в ущемленном органе — вначале венозный стаз, затем некротические изменения. Быстрота развития и степень некротических изменений зависят от размеров ущемляющего кольца. В грыжевом мешке накапливается транссудат (грыжевая вода), вначале серозный, затем геморрагический, а в поздние сроки — гнойный, с каловым запахом. Наиболее часто ущемляется петля тонкой, реже толстой кишок. Второе место занимает большой сальник. В ущемленных грыжах могут находиться слепая кишка и червеобразный отросток, придатки матки; при больших паховых грыжах — матка, желудок, мочевой пузырь, жировые привески толстой кишки, дивертикул подвздошной кишки (грыжа Литтре) и другие органы. При изолированном ущемлении большого сальника происходит постепенное развитие некротических изменений с последующим образованием в поздние сроки воспалительного инфильтрата. Наиболее опасным является ущемление кишечной петли, в связи с быстрым развитием некроза и развитием странгуляционной кишечной непроходимости. Кроме обычного ущемления, различают ретроградное (обратное) и пристеночное ущемление кишечной петли. При ретроградном ущемлении 2 кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, которая может быть наиболее измененной — в брюшной полости (рис. 7). Пристеночные ущемленные грыжи характеризуются частичным пристеночным ущемлением стенки кишки (рис. 8). Эти виды ущемлений отмечаются преимущественно при бедренных грыжах, имеющих очень узкое грыжевое кольцо, и пупочных (рис. 9). Иногда отмечаются изолированные ущемления брыжейки кишок. 63
КЛИНИКА В большинстве случаев ущемление грыж сопровождается типичной клинической картиной. Больные жалуются на появление сильной боли в области грыжи, которая при этом увеличивается в размерах, делается невправимой и болезненной при пальпации; симптом кашлевого толчка отрицательный. При ущемлении кишечной петли в области грыжи пер- куторио определяется тимпанит. Ущемление сопровождается тошнотой и повторной рвотой рефлекторного происхождения. Клиника ущемленной грыжи зависит от того, какой орган ущемлен. При ущемлении кишок отмечаются симптомы острой странгуля- ционной кишечной непроходимости. Состояние больных тяжелое, появляется повторная рвота, вздутие живота, в поздние сроки в связи с гангреной ущемленной кишечной петли — симптомы перитонита и тяже-' лого воспалительного процесса в области грыжевого мешка с развитием каловой флегмоны. Пристеночные ущемления кишок отмечаются, как уже было указано, главным обра^м при бедренных грыжах (грыжи Рихтера), характеризуются наличием сильной боли в области ущемления с быстрым развитием гангрены ущемленного участка кишечной стенки. Диагноз затруднен в связи с отсутствием классических симптомов странгуля* ционной кишечной непроходимости. При пальпации определяется рез* кая болезненность в области ущемления, отмечается повторная рвота, метеоризм. При ущемлении мочевого пузыря больные жалуются на боль над лобком и дизурические расстройства — частое и болезненное мочеиспускание. Ущемление придатков матки, которое может наблюдаться при больших паховых грыжах, сопровождается сильной болью, иррадиирую- щей в малый таз и промежность. К очень редким формам ущемленных грыж относятся изолированные ущемления аппендикса, дивертикула подвздошной кишки (грыжа Литтре), жировых подвесков толстой кишки, которые обычно диагностируются во время операции. Ущемленные пупочные грыжи преимущественно встречаются у женщин пожилого и старческого возраста. Чаще всего ущемляется большой сальник, второе место по частоте ущемления занимает тонкая кишка, третье — поперечная ободочная кишка. Особенности ущемленных пупочных грыж заключаются в болео медленном развитии симптомов кишечной непроходимости в связи с тем, что ущемленная петля кишки часто прикрывается большим сальником. Поэтому распознавание ущемления, и, в частности, ущемления кишок, в пупочных грыжах нередко бывает несвоевременным. Этому способствует также длительное существование пупочных грыж, которые нередко бывают невправимыми, в связи с чем ущемление вначале расценивается как обычный приступ боли и только развитие кишечной не- 64
Рис. 11. Ложное вправление с разрывом грыжевого мешка и оттеснением кишки в предбрюшинную клетчатку (по Лежару) проходимости, перитонита, резкое ухудшение состояния больного или образование воспалительного инфильтрата в области грыжи заставляют больного обратиться к врачу. Этим объясняется поздняя госпитализация значительной части больных ущемленными пупочными грыжами. Следовательно, проблема ущемленных грыж — это прежде всего проблема грыжевых ущемлений кишок, относящихся к острой стран-» гуляционной кишечной непроходимости. Диагностика ущемлений трудна при внутренних грыжах, встречающихся крайне редко. Больные жалуются на сильную боль в животе, отмечаются симптомы острой странгуляционной кишечной непроходимости при ущемлении кишок, в поздние сроки проявляются симптомы перитонита. Эти виды ущемленных грыж диагностируются главным образом во время операции. Диагностика пристеночных ущемлений кишок в бедренных грыжах затруднена. Врачи часто забывают о необходимости тщательного обследования у каждого больного с болью в брюшной полости неясного происхож- 3 5-2641 65
дения не только области паховых, но и бедренных каналов. К сожалению, в результате неполноценного обследования, отмечаются случаи длительного пребывания больного в стационаре без надлежащего оперативного лечения. Правильный диагноз устанавливается слишком поздно, иногда на 5—6-й день, когда развивается каловая флегмона или перитонит. Это наиболее типичная и наиболее опасная диагностическая ошибка при ущемленных грыжах. К очень редким, но чрезвычайно опасным дефектам достационарной помощи относится вправление ущемленных грыж не только больными, но и фельдшерами, терапевтами и даже врачами скорой помощи (рис. 10, 11). Необходимо решительно пресекать подобные попытки насильственного вправления ущемленных грыж медработниками и настойчиво разъяснять больным опасность подобных действий из-за травматизации кишок и возможности мнимого вправления или вправления участка нежизнеспособной кишки и других^сложнений. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ущемленных грыж оперативное. При ущемлении наружных больших грыж операцию грыжесечения производят преимущественно под местной инфильтрационной анестезией. После рассечения кожи и выделения грыжевого мешка производят тщательное отгораживание операционного поля салфетками. Грыжевой мешок вскрывают, удаляют грыжевую воду и производят ревизию ущемленного органа. Ущемляющее кольцо рассекают только после осмотра ущемленных внутренностей, осторожно удерживая их от ускальзывания в брюшную полость. Особенно тщательно осматривают место странгуляции. При сомнении в жизнеспособности, например кишечной петли, ее покрывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором натрия хлорида на 5—10 мин. Для решения вопроса о жизнеспособности кишки имеет значение не только ее внешний вид, но и состояние брыжейки, наличие или отсутствие пульсации сосудов. При наличии гангрены кишечной петли показана ее резекция. Резекция кишки показана также и при сомнениях в ее жизнеспособности, отсутствии пульсации сосудов брыжейки. Данные клинических и экспериментальных исследований (И. Г. Ру- фанов, 1927) свидетельствуют о том, что в приводящей петле дистрофические изменения наблюдаются на значительном протяжении выше ущемления, носят диффузный характер, поражая в большей степени слизистую оболочку кишки, серозный покров кишки мало изменяется. Это затрудняет правильную оценку жизнеспособности кишки во время операции и приводит к ошибочным экономным резекциям органа. 66
Наиболее частой причиной смерти, по нашим данным, является перитонит вследствие вправления нежизнеспособной кишки или чрез- мерно экономных резекций кишок, приводящих к перфорациям и расхождению швов анастомоза. Необходимо удалять не менее 40 см приводящего, наиболее пора- жаемого участка тонкой кишки, и 15—20 см отводящего, обращая особое внимание на состояние сосудов кишечника. Область анастомоза должна иметь хорошее кровоснабжение без признаков тромбоза. Рекомендуют отсасывание содержимого приводящего отдела кишки. Во время грыжесечения необходимо тщательно осмотреть прилегающие петли для исключения ретроградного ущемления и заворота кишок. При ущемлении сальника производят его резекцию, а если имеется воспаленный червеобразный отросток, производят аппендэктомию. К тяжелым осложнениям ущемленных грыж относят развитие воспалительного процесса, каловой флегмоны вследствие позднего поступления больных. П. Н. Тихов, И. И. Маклецов (1914), Fitz (1889) и другие доказали, что уже через несколько часов после ущемления стенка кишки становится проницаемой для микробной флоры. Каловые флегмоны осложняют главным образом пристеночные ущемления кишок в бедренных грыжах. Лечение этого тяжелого осложнения крайне затруднено вследствие наличия флегмоны и тяжелого общего состояния больного. Всякие попытки проведения герниолапаротомии через воспаленные ткани недопустимы. Наиболее рациональным является производство лапаротомии, наложение межкишечного соустья с последующим удалением гангренозной кишечной петли через грыжевой мешок после ушивания лапаротомного разреза. Рану тампонируют и дренируют, применяют местное и общее лечение антибиотиками (колимицин, стрептомицин, пенициллин). При тяжелом состоянии больного первый этап операции может быть закончен наложением межкишечного анастомоза, но с обязательными добавочными разрезами в области каловой флегмоны. При крайне тяжелом состоянии, препятствующем произведению лапаротомии, следует ограничиться вскрытием грыжевого мешка и кишечной петли с целью образования кишечного свища. По нашим данным, у 3 % больных происходит самопроизвольное вправление ущемленных грыж. Обычно эти больные подвергаются грыжесечению в плановом порядке. Срочная операция у них показана при появлении боли в брюшной полости, метеоризма, напряжении мышц передней брюшной стенки и ухудшении общего состояния, свидетельствующих об омертвлении вправившейся петли кишки и развитии перитонита. Самостоятельные вправления при длительных сроках ущемления редки. Такие больные подлежат особенно тщательному наблюдению 3* 67
и при подозрении на нежизнеспособность кишок немедленно оперируются. Следует обратить внимание на опасность приема ванн и введения наркотиков больным с ущемленными грыжами, особенно в поздние сроки после ущемления. Ванны и наркотики расслабляют мышцы, что может способствовать вправлению нежизнеспособной кишки в брюшную полость. Это ставит хирурга в крайне затруднительное положение и может потребовать обширной лапаротомии, более опасной, чем грыжесечение. Данные анализа послеоперационной летальности при ущемленных грыжах свидетельствуют о том, что умирают главным образом больные старческого возраста и дети. Так, лиц старше 60 лет среди умерших после операций, по нашим данным, было 70%, детей — 20%. Следует подчеркнуть, что среди умерших было 50 % лиц старше 70 лет, а подавляющее большинство умерших детей было первых месяцев жизни. Больных, умерших после операции по поводу ущемления паховых грыж, было 70%, бедренных — 26%, белой линии—1 %, редкой локализации — 3 %. Послеоперационная летальность при ущемленных бедренных грыжах наиболее высокая (3—5 %), в 5—6 раз больше, чем при ущемленных паховых грыжах (0,5—1 %). * Летальные исходы наступали от перитонита, пневмонии и отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности, тромбозов брыжеечных сосудов, эмболии легочной артерии и сепсиса на почве каловой флегмоны. Наиболее частой причиной смерти был перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза или вправления нежизнеспособной кишки. Восходящие тромбозы сосудов кишок являются частым и опасным послеоперационным осложнением, так как они приводят к развитию гангрены кишок, перитонита, эмболии легочной артерии. Развитие тромбозов сосудов связано, с одной стороны, с травмати- зацией брыжейки кишок во время ущемления и последующей операции, с другой стороны, с обезвоживанием организма, а также с изменениями сосудистой стенки вследствие артериосклероза, атероматоза, нарушений сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Не случайно это тяжелое осложнение встречается преимущественно у лиц старческого возраста, страдающих артериосклерозом и недостаточностью сердечно-сосудистой деятельности. Профилактика тромбозов и эмболий у лиц пожилого и старческого возраста заключается в правильном, максимально щадящем проведении операции, активном ведении послеоперационного периода с достаточным введением жидкостей для нормализации водно-солевого обмена и профилактическом назначении антикоагулянтов для снижения уровня протромбина до 70—80 %. Смерть от сердечно-сосудистой недостаточности отмечалась у лиц 68
старческого возраста, смерть от пневмонии и отека легких — у детей. Необходимо подчеркнуть, что в развитии этих тяжелых осложнений имели большое значение операционная травма, неизбежная при резекции кишок, а также интоксикация на почве кишечной непроходимости в связи с поздним производством операции. Поздняя госпитализация крайне неблагоприятно сказывается на исходах оперативного лечения. Так, летальность оперированных больных, доставленных в течение первых 6 ч после ущемления, составляет 1 %, от б до 24 ч — 4 %, после 24 ч — 10 %. К грубым техническим ошибкам следует отнести дефекты при выполнении резекции кишки (чрезмерное сужение анастомоза вплоть до полной непроходимости, лигирование не всех сосудов брыжейки, что приводит к послеоперационному кровотечению), а также недостаточное ушивание операционной раны, сопровождающееся эвентрацией кишок, и неполная перевязка грыжевого мешка с последующим повторным ущемлением. Дефектом лечения в послеоперационный период является слабая активность хирурга при наличии послеоперационных осложнений, требующих повторных операций (гангрена кишки, недостаточность анастомоза, ранение мочевого пузыря, повторное ущемление и др.). Необходимо обратить особое внимание на правильное ведение послеоперационного периода у стариков, на профилактику послеоперационных тромбозов сосудов кишок и эмболий легочной артерии с помощью антикоагулянтов. При острой кишечной непроходимости необходимо своевременно проводить как до операции, так и после нее соответствующий комплекс лечебных мероприятий, направленных на быструю дезинтоксикацию организма, нормализацию водно-солевого и белкового обмена, предупреждение перитонита. РЕДКИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Ущемленные поясничные грыжи. Поясничные грыжи могут образовываться в области поясничного треугольника (hernia lumbalis inferior), в пояснично-сухожильном промежутке (hernia lumbalis superior) и апо- неврических щелях (рис. 12). Реже отмечаются ущемления нижних поясничных грыж в области поясничного треугольника, задняя сторона которого образована боковым краем широкой мышцы спины, передняя — задним краем наружной косой мышцы живота, а основанием является гребешок подвздошной кости. Чаще отмечаются ущемление верхних поясничных грыж в области пояснично-сухожильного промежутка, передняя стенка которого образована широкой мышцей спины, задняя — апоневрозом поперечной мышцы живота, ее фасцией и глубоким листком пояснично-ягодной фасции, 69
верхняя —XII ребром и задненижней зубчатой мышцей, наружная — краем наружной косой мышцы живота и внутренняя — мышца, выпрямляющая туловище. Верхние поясничные грыжи располагаются под широкой мышцей спины или под наружной косой мышцей живота. Нижние поясничные грыжи располагаются подкожно и поэтому диагностируются легче. Поясничные грыжи бывают врожденными или приобретенными — после повторных тяжелых родов, повреждений поясничной области, паранефрита и др. Чаще отмечаются у женщин. Ущемляются чаще петли тонкой кишки, сальник, реже—восходящая ободочная и слепая кишки. Описаны обширные ущемления тонкой кишки в нижней поясничной грыже (О. С. Махмуров, 1955). Больные жалуются на наличие болезненного образования в поясничной области, повторную рвоту, вздутие живота. При наличии ущемления кишки состояние больных тяжелое, определяются симптомы острой кишечной непроходимости. Лечение ущемленных поясничных грыж оперативное. Во время операции выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Кишечную петлю и сальник при отсутствии изменений вправляют в брюшную полость, при некрозе — производят ее резекцию. После удаления грыжевого мешка с целью ликвидации грыжи на поясничные мышцы накладывают узловые шелковые швы. Ущемленные боковые грыжи живота. Боковые грыжи живота (hernia lateralis abdominis) возникают на боковой его поверхности, чаще в области полулунной линии и влагалища прямой мышцы живота как осложнение случайных травм, операций или нарушения эмбриогенеза. Грыжи полулунной линии возникают на границе средней и нижней 7з влагалища прямой мышцы живота, в области перехода мышечной части поперечной мышцы живота в сухожильное растяжение. Они отмечаются несколько чаще у женщин. Грыжи влагалища прямой мышцы живота чаще образуются в области нижней трети ее, где отсутствует задняя стенка влагалища. По данным В. П. Стрельцова и Е. М. Зорина (1966), описано около 200 наблюдений этих грыж. Чаще болеют многорожавшие женщины с избыточной массой тела, занимающиеся тяжелым физическим трудом. Рис. 12. Поясничные грыжи: J — hernin lumbalis superior; 2 — hernia himbalis inferior 70
Грыжевые ворота боковых грыж живота представляют собой плотное малоподвижное фиброзное кольцо, что способствует частым ущемлениям этих грыж. При ущемлении боковые грыжи живота часто ошибочно диагностируются как ущемленные паховые грыжи. Боковые грыжи живота чаще бывают интерстициальными и предбрюшинными, реже — подкожными, в связи с чем диагностика их, особенно у тучных больных, трудна. М. А. Киракизов (1955) описал ущемление яичка в грыже полулунной линии. При боковых грыжах живота часто отмечаются пристеночные ущемления кишок. Больные жалуются на сильную боль в животе, отмечаются повторные рвоты, вздутие живота, при ущемлении кишок — задержка стула и газов. При пальпации ниже пупка по наружной поверхности прямой мышцы живота определяется болезненное грыжевое выпячивание эластической консистенции. Размеры грыжевого выпячивания могут достигать 10X15—16 см, но чаще бывают небольшими. Лечение оперативное — удаление грыжевого мешка с последующей пластикой передней брюшной стенки. Применяется параректальный или косой разрез. После выделения грыжевой мешок вскрывают, осматривают его содержимое и, при отсутствии изменений, вправляют в брюшную полость. Далее производят пластику грыжевого дефекта (путем создания дубликатуры апоневроза) и ликвидацию межапроневротического пространства в месте прохождения грыжевого мешка. При некрозе кишечная петля или сальник подлежат резекции. Седалищные грыжи (hernia ischiadica) отмечаются крайне редко (рис. 13). Различают 3 разновидности седалищных грыж — hernia sup- rapiriformis, infrapiriformis, spino — tuberosa. Чаще отмечается hernia spino-tuberosa, выходящая через малое седалищное отверстие. Грыжи, выходящие через большое седалищное отверстие ниже или выше грушевидной мышцы, отмечаются реже. По литературным данным, седалищные грыжи чаще бывают справа. Женщины болеют чаще, чем мужчины. При ущемлении отмечается боль в ягодичной области, грыжевое образование пальпируется в области большой ягодичной мышцы, иногда на задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва. 71
Лечение оперативное. Состоит в выделении грыжевого мешка через разрез в ягодичной области. Обычно применяют доступ по Walstein, при котором широко рассекается кожа по линии, соединяющей копчик и большой седалищный бугор, мышцы тупо расслаивают. Операция представляет большие технические трудности в связи с опасностью повреждения ягодичных сосудов и седалищного нерва. Выделив грыжевой мешок, его вскрывают. При отсутствии изменений после устранения ущемления, содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. При некрозе производят резекцию кишки, сальника и др. Пластика грыжи сложна и состоит в послойном ушивании мышц. Иногда при* меняют пластику фасцией. Ущемление запирательных грыж встречается очень редко (рис. 14). Это объясняется редкостью запирательных грыж. По данным Harper и Holt (1956), в зарубежной литературе описано 463 случая запирательных грыж, в отечественной—11 наблюдений оперативного лечения запирательных грыж (И. Н. Аскалонов, Я. М. Иофан, 1936; В. А. Жмур, 1941; А. П. Крымов, 1950; А. И. Мариев, 1962, и др.). Диагностика ущемленных запирательных грыж трудна. Больные жалуются на боль в паховой области соответственно локализации грыжи. Боль усиливается при кашле и движениях ногой, иррадиирует в область внутренней поверхности бедра (симптом Howship—Romberg). Нога приведена и несколько согнута в тазобедренном и коленном суставах. Отведение и ротация кнаружи бедра резко болезненны (симптом Treves). При больших грыжах удается пропальпировать округлое болезненное образование эластической консистенции, располагающееся ниже горизонтальной ветви лобковой кости под Гребешковой и длинной приводящей мышцами. Обычно больных оперируют с диагнозом кишечной непроходимости и только во время лапаротомии находят ущемление запирательных грыж. В тех случаях, когда диагноз устанавливают до операции, предпринимают позадилобковый предбрю- шиниый доступ по Chatle (1920), Henry (1936). После рассечения кожи и переднего листка прямой мышцы живота отслаивают париетальную брюшину и отводят кверху. Грыжевой мышок выделяют и вскрывают. В зависимости от состояния ущемленного органа производится Рис. 14. Запирательная грыжа: 1 — a. epigastrica; 2 — funiculus sperma- blcus; 3 — гп. pecfineus; 4 — m. adductor longus; 5 — грыжевой мешок; 6 — a. et v. obturaforii; 7 — lig. ileopectine- um; <9 —lig. inquinale; 9 — m. iliopsoas 72
Рис. 15. Промежностная грыжа Рис. 16. Промежностные грыжи у женщин: 1 — ш. ischiocavernosus; 2—hernia perinealis anferior; 3 — m. bulbocavernogus; 4 — m. transversus perinei superbicialis; 5 — m. levator ani; 6— m. sphincter ani externus; 7 — hernia perinealis posterior; 8 — glutens maximus вправление или резекция последнего. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают Внутреннее отверстие запирательного канала закрывают шелковыми нитками, охватывающими края ножек внутренней запирательной мышцы. Ущемление промежностных грыж отмечается крайне редко. Промежностные грыжи (hernia perinealis) образуются чаще у женщин (рис. 15, 16). Различают передние и задние промежностные грыжи. У мужчин обычно встречаются передние травматические грыжи. У женщин отмечаются передние и задние промежностные грыжи. При передних промежностных грыжах грыжевой мешок сообщается с передней частью прямокишечно-маточного углубления и выходит в область больших половых губ. При задних грыжах грыжевой мешок сообщается с задней частью прямокишечно-маточного углубления и выходит на промежность в седалищно-прямокишечную впадину. Задняя промежностная грыжа может проходить между мышцей, поднимающей задний проход и подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами, через щели в мышце, поднимающей задний проход (А. П. Крымов, 1950). В промежностных грыжах ущемляются петли кишок и мочевой пузырь, у женщин — матка с придатками. Лечение ущемленных промежностных грыж оперативное. Обычно применяют доступ через промежность соответственно локализации 73
грыжи. Операция состоит в выделении грыжевого мешка и вскрытии его. Ущемленные органы осматривают и при отсутствии изменений вправляют в брюшную полость, после чего производят пластику тазового дна. Грыжа Литтре. Литтре в 1700 г. описал ущемление дивертикула подвздошной кишки в паховой грыже. Отмечаются они очень редко. По данным Б. Д. Сивчук и К. Г. Кислова (1968), грыжа Литтре составляет 0,6 % по отношению к операциям по поводу ущемленных паховых грыж. Дивертикул подвздошной кишки ущемляется обычно совместно с петлей подвздошной кишки, от которой он отходит. При грыже Литтре необходимо произвести удаление дивертикула независимо от обнаруженных изменений. Это связано с опасностью оставления в брюшной полости дивертикула, который часто дает осложнения — воспаление, перфорацию, изъязвление с последующим кровотечением и нередко служит причиной острой кишечной непроходимости. При дивертикулах с узкой шейкой может быть произведена простая дивертикулэктомия с погружением культи кисетным шелковым швом. Клиновидное иссечение дивертикула производят при наличии патологических изменений в кишке. В отдельных случаях производят резекцию кишечной петли совместно с дивертикулом. Ущемленные внутренние грыжи. Внутренние грыжи образуются в брюшинных карманах, складках и отверстиях брыжейки и связок. Различают: позадибрюшинные, внутренние грыжи в области двенадцатиперстной и слепой кишок, межсигмовидной ямки и брюшинных дивертикулов; внутрибрюшинные — в отверстиях большого и малого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишок, брыжейки червеобразного отростка, желудочно-ободочной связки и серповидной связки печени, в карманах и отверстиях широкой маточной связки; грыжи сальникового отверстия и прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления; пред брюшинные (надпузырные, околопузырные и др.); диафрагмальные грыжи. Чаще всего встречаются околодвенад- цатиперстные, чрезбрыжеечные, срединные через брыжейку поперечной ободочной кишки и околослепокишечные внутренние брюшинные грыжи. Внутренние брюшинные грыжи чаще образуются в области двенадцатиперстной и слепой кишок. Внутренняя грыжа в области recessus duodenojejunalis называется парадуоденальной грыжей. Эта грыжа отмечается в 29,9—40 % случаев внутренних брюшинных грыж. Так, по данным Hausmann и Morton (1939), из 467 внутренних грыж околодвенадцатиперстных было 190 (40 %), по данным Ю. Ю. Крамаренко (1953), из 1000 наблюдений внутренних грыж околодвенадцатиперстных было 299 (29,9 %). Различают правосторонние и левосторонние парадуоденальные грыжи. При правосторонней парадуоденальной грыже грыжевой мешок располагается в правой половине брюшной полости ниже поперечной ободочной кишки, при левосторонней — слева от связки Трейтца позади желудка. 74
Чаще отмечается правосторонняя грыжа, грыжевыми воротами которой является отверстие в области recessus duodenojejunalis. Грыжевой мешок может достигать громадных размеров, вмещая большую часть тонкой кишки (А. Г. Милашкин, 1956; Л. И. Роман, 1956, и др.). Нами прооперирован больной 25 лет с ущемленной парадуоденальной грыжей. Во время операции был обнаружен громадный грыжевой мешок, располагавшийся книзу от поперечной ободочной кишки, в котором находились петли тонкого кишечника. После извлечения ущемленных петель произведено ушивание узловыми шелковыми швами грыжевого отверстия размерами 5X6 см, расположенное в области recessus duodenojejunalis. Послеоперационное течение без осложнений. Больной выздоровел. Срединная грыжа возникает в области поперечной ободочной кишки при наличии дефекта в mesocolon. Через щель в брыжейку поперечной ободочной кишки или в lig. gastrocolica кишечные петли могут проникать в полость малого сальника. Оказывая давление на дно грыжевого мешка, петли кишок могут постепенно проложить путь в сальниковую сумку, а затем через большой или малый сальник и свободную брюшную полость. Такие грыжи называют сложными или комплексными. Периодически наступающие ущемления кишок в срединных грыжах и парадуоденальных грыжах могут симулировать картину обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или стеноза привратника. В области слепой кишки внутренние ущемления могут возникать в околослепокишечных ямках, расположенных кверху, книзу и кнутри от слепой кишки. Забрюшинные карманы могут достигать значительных размеров с небольшим входным отверстием, что способствует ущемлению кишечных петель. Межсигмовидные грыжи возникают в области recessus intersygmoi- deus или в дефектах брыжейки сигмовидной кишки. Грыжевой мешок может достигать больших размеров, вмещать 25—30 см тонкой кишки и располагаться кнутри или кнаружи от брыжейки сигмовидной кишки. Ущемления в карманах и отверстиях сальника встречаются редко. Отверстия могут быть врожденными и приобретенными — травматического или воспалительного происхождения. Различают сквозные и слепые отверстия, при которых грыжевое содержимое может проникать между листками передней, задней или между передней и задней дубли- катурами большого сальника. Отверстия могут быть одиночными и множественными («дырчатый» сальник). Обычно в отверстиях сальника ущемляется петля тонкой кишки. Внутреннее ущемление петли может сочетаться с заворотом и спаечной кишечной непроходимостью. Грыжи сальникового отверстия сопровождаются ущемлением петель кишок, которые проникают в полость малого сальника. Чаще всего 75
ущемляется петля тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и большой сальник. К редким формам относятся внутренние пристеночные грыжи круглой и серповидной связок печени, круглой связки матки и брыжейки червеобразного отростка. Они возникают при наличии отверстий в области указанных связок и брыжейки червеобразного отростка. Внутренние грыжи могут образовываться под тяжем брюшины между брыжейкой червеобразного отростка и брыжейкой подвздошной кишки. Внутренние грыжи обычно диагностируются во время операции, предпринятой по поводу ущемления кишок, сальника и других органов брюшной полости. Непроходимость кишок вследствие ущемления внутренних грыж встречается, по данным Л. И. Роман (1956),— в 4,2% случаев, по данным Д. П. Чухриенко (1958),— в 1,86 % к общему числу случаев острой кишечной непроходимости. В 73 случаях из ПО наблюдалось ущемление петель кишок во внутреннем кольце пахового и бедренного каналов, в 7 — в recessus duodenojejunalis, в 4 — recessus retrocaecalis в 1—recessus ileocaecalis, в 10 — в отверстиях сальника и в единичных случаях— в сальниковом отверстии, задней части прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления и др. Диагноз внутренних ущемленных грыж очень труден и обычно ставится во время операции. Чаще всего таких больных оперируют с диагнозом острой кишечной непроходимости, острого панкреатита или перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные жалуются на сильную боль в животе, повторную рвоту, метеоризм. При ущемлении кишечной петли определяются симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление внутренней грыжи может быть заподозрено при наличии у больного повторных приступов боли в брюшной полости. При обследовании у больного в брюшной полости может быть обнаружено округлое тестоватое образование соответственно локализации ущемления. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить чаши Клой- бера и нарушение проходимости в области ущемленной кишечной петли. Лечение ущемленных внутренних грыж оперативное. Производят срединную лапаротомию, во время которой тщательно осматривают место локализации внутренних грыж. После ликвидации ущемления тщательно ушивают дефекты брыжейки, сальника. При парадуоденаль- ных грыжах, грыжах сальникового отверстия, околослепокишечных и других внутренних грыжах накладывают узловые шелковые швы на складки брюшины в области ущемляющего отверстия. Наложения швов следует производить осторожно, чтобы не повредить кишечную стенку или крупные сосуды. При наличии множественных отверстий в области большого сальника последний резецируют. Ущемленными чаще оказываются кишечная петля или большой сальник, которые после ликвидации ущемления и отсутствия изменений 76
вправляют в брюшную полость. При омертвлении производят резекцию в пределах здоровых тканей. Ущемленные диафрагмальные грыжи. Диафрагмальные грыжи отмечаются редко. И. Д. Корабельников (1951) сообщил о 448 случаях диафрагмальных грыж, описанных в отечественной литературе. М. М. Басс (1954) собрал в отечественной литературе описание 798 случаев диафрагмальных грыж. Б. В. Петровский и соавторы (1966) различают нетравматические и травматические диафрагмальные грыжи. Врожденные диафрагмальные грыжи отмечаются у 1 из 1700 родившихся. Выделяют 3 анатомические формы диафрагмальных грыж: диафрагмы (истинные и ложные); пищеводного отверстия, парастернальные. Истинные грыжи диафрагмы возникают в результате недоразвития мышечного и сухожильного слоев диафрагмы, которые, истончаясь, образуют грыжевой мешок. Эти виды грыж встречаются редко. Преиму-» щественно наблюдаются ложные диафрагмальные грыжи, возникающие в результате недоразвития всех слоев диафрагмы. Значительная часть детей с врожденными диафрагмальными грыжами погибает вскоре после рождения или в течение первого года жизни. По данным И. В. Давыдовского (1958), среди детей, умерших от пороков развития, 12 % детей погибают от врожденных диафрагмальных грыж. По данным М. Чиркиной (1934), 6 из 217 детей, умерших в первые дни после рождения, имели диафрагмальную грыжу. По данным Ichmid (1949), из 151 ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей в течение 1-го месяца после рождения умер 71, 73 — в сроки от 2 мес до 10 лет. Одним из наиболее опасных осложнений врожденных диафрагмальных грыж является ущемление. Нетравматические диафрагмальные грыжи подразделяют на грыжи пищеводного отверстия, диафрагмальные грыжи Богдалека и позадн- грудинные (И. Д. Корабельников, 1966). В 95 % случаев наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые отмечаются у детей и лиц старше 50 лет. Различают параэзофагеальные, скользящие грыжи пищеводного отверстия и короткий пищевод. Ущемление наблюдается только при параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия. Диафрагмальные грыжи Богдалека развиваются в области пояснично-реберного треугольника. Последний представляет собой узкую треугольную щель с основанием, обращенным к XII ребру. Сверху пояснично-реберный треугольник прикрыт плеврой, снизу предлежат жировая капсула почки и надпочечник. Диафрагмальные грыжи Богдалека отмечаются редко (чаще бывают ложные) и связаны с врожденным недоразвитием диафрагмы. Позадигрудинные диафрагмальные грыжи имеют грыжевой мешок, располагаются чаще справа. Они образуются в области грудинно-реберного треугольника, могут быть ретро-, пара- и субстернальнымн. Парастернальные грыжи отмечаются у детей и у лиц пожилого и старческого 77
возраста. Они являются врожденными или связаны с врожденным предрасположением. Травматические грыжи диафрагмы встречаются чаще, чем нетравматические. Впервые об ущемленной грыже диафрагмы сообщил Амбруаз Паре (1579), наблюдавший ее на секции. В России травматическую грыжу диафрагмы впервые описал в 1852 г. И. В. Буяльский у девочки 14 лет, умершей через 2 сут после начала острого приступа боли в животе. Девочка в двухлетнем возрасте получила 7 ножевых ран в область левой половины грудной клетки. На секции была обнаружена ложная травматическая грыжа левого купола диафрагмы с ущемлением петли толстой кишки. В 1866 г. Н. И. Пирогов описал подобное наблюдение у девочки 16 лет, также перенесшей в раннем детстве ножевое ранение диафрагмы. По данным К. Т. Овнатаняна и Л. Г. Завгородного (1966), в отечественной литературе описано 902 наблюдения травматических грыж диафрагмы. По данным И. Д. Корабельникова (1966), из 448 больных с грыжами диафрагмы у 268 были травматические грыжи. М. М. Басс (1954) привел данные отечественных авторов о 561 травматической грыже у 778 больных с диафрагмальными грыжами. Более чем у половины больных травматические грыжи развивались после огнестрельных ран (57 %), реже после колото-резаных ран (25 %) и после закрытых травм (8%). Травматические грыжи возникают в 10—12 раз чаще слева в связи с большей частотой повреждений левого купола диафрагмы. Травматические грыжи наблюдаются, как правило, у взрослых. У детей описаны единичные наблюдения (И. В. Буяльский, 1852; А. И. Губанов, 1948; А. Н. Петров, 1950; С. Я. Долецкий, 1953; М. М. Басс, 1954, И др.). В связи с образованием дефекта в диафрагме может произойти перемещение внутренностей из брюшной в грудную полость с ущемлением в отверстии диафрагмы. Ущемленные нетравматические грыжи сопровождаются болью в области грудной клетки, тошнотой и рвотой. При ущемлении желудка больные не могут принимать пищу, возникают мучительные изжоги, чувство жжения за грудиной. Больные жалуются на резкую боль в подложечной области или в области сердца, иррадиирующие в левую руку, кзади в спину или кверху в шею. Характерна рвота «фонтаном». При ущемлении (перегибе) пищевода рвота возникает после каждого глотка воды. При ущемлении кишок отмечаются симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление селезенки может сопровождаться возбуждением и судорогами (Г. А. Баирова, 1963). Ущемленные травматические грыжи диафрагмы встречаются в 52,3 % случаев, протекают тяжело и часто, несмотря на оперативное вмешательство, заканчиваются гибелью больных. По сборным данным М. М. Басс (1954), после операции по поводу ущемленной диафрагмальной грыжи из 46 больных умерли 22, в то время как из 26 больных, 78
оперированных в плановом порядке, умер только 1. По сводном статистике Hedlom (1936), включающей 149 операций по поводу ущемленных диафрагмальных грыж летальность составила 52,3 % против 21,1 % после плановых операций у 327 больных. Ущемление может произойти сразу после повреждения диафрагмы или в различные сроки — от нескольких часов и дней до 2—3 и даже 15—20 лет после травмы. Чаще ущемляется толстая кишка, желудок в петли тонкой кишки, в связи с чем ущемленные грыжи диафрагмы сопровождаются симптомами острой кишечной непроходимости. Наличие ущемленной грыжи диафрагмы следует заподозрить при указании на закрытую травму или ранение грудной или брюшной полости. Больные жалуются на сильную боль в нижних отделах грудной клетки соответственно локализации грыжи диафрагмы и в верхних отделах живота. Характерным признаком заболевания является повторная, часто неукротимая рвота. Состояние больных тяжелое, отмечается тахикардия, одышка и цианоз, запавший в верхних отделах живот. При ущемлении петель кишок отмечаются симптомы острой кишечной непроходимости. В связи с задержкой стула и газов развивается вздутие живота. При обследовании грудной клетки, в связи с перемещением органов брюшной полости, определяется укорочение перкуторного звука или тимпанит соответственно локализации ущемленной грыжи диафрагмы. При аускультации дыхание ослаблено, при ущемлении кишечных петель могут вслушиваться кишечные шумы и усиленная перистальтика. Границы сердца смещаются в здоровую сторону, тоны приглушены. В связи с развитием шока, нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также острой непроходимостью кишечника состояние больных быстро ухудшается. Они погибают от тяжелых нарушений сердечно-сосудистой деятельности на почве шока, интоксикации, острой кишечной непроходимости и перитонита. Ущемление грыж диафрагмы у детей отмечается главным образом при ложных грыжах и реже — при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Так, Г. А. Баиров за 10 лет (1952—1962) наблюдал 21 ребенка с ущемленной грыжей диафрагмы. Возраст детей от нескольких часов после рождения до 5 лет. Ущемленные грыжи собственно диафрагмы были у 18 детей, в том числе только у 1 была истинная грыжа. У 3 детей наблюдалось ущемление правосторонней грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У детей в связи с частым ущемлением желудка и петель кишок ущемление грыжи диафрагмы сопровождается приступами сильной боли в области грудной клетки или верхних отделов брюшной полости и повторной рвотой. Перемещение органов брюшной полости и парез кишок приводят к нарушению деятельности сердца и легких («асфик- сическое ущемление» по С. Я. Долецкому). В связи с коллапсом легкого и смещением средостения возникают тяжелые нарушения дыхания. Отмечается прогрессивно нарастающий цианоз, поверхностное, затруд¬ 79
ненное дыхание. Ритм дыхания несколько замедлен (20—30 в 1 мин). Во время вдоха происходит воронкообразное втяжение в надчревной области. Явления асфиксии более выражены в горизонтальном положении больного. При переводе ребенка в вертикальное положение и наклоне в сторону локализации грыжи нарушения дыхания становятся менее выраженными. При физикальном обследовании отмечается смещение сердца в сторону, противоположную локализации грыжи. Смещение сердца происходит вправо при левосторонних грыжах диафрагмы и уже через 1—2 ч после рождения ребенка сердце может сместиться за переднюю срединную и даже среднеключичную линии (Peter, Pokozny, 1933). В связи с коллапсом легкого дыхание на стороне грыжи ослаблено, при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в нижних отделах. При перемещении кишок в грудную полость могут прослушиваться кишечные шумы. Рентгенологическое исследование имеет большое значение для своевременного распознавания ущемленных грыж диафрагмы. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии при ущемлении кишок отмечается наличие в легочном поле ячеистых полостей с корнями. При ущемлении желудка определяется воздушная полость с широким горизонтальным уровнем, который может ошибочно трактоваться как экссудативный плеврит или спонтанный пневмоторакс. Перемещение селезенки в грудную полость может ошибочно трактоваться как опухоль легкого. Контрастное исследование пищеварительного канала, которое следует производить не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении тела больного, позволяет установить перемещение желудка или кишечных петель в грудную полость и, следовательно, диагностировать ущемленную грыжу диафрагмы. При подозрении на ущемление толстой кишки следует произвести ирригоскопию. Ущемленные грыжи диафрагмы могут сочетаться с заворотом желудка, иногда протекающим хронически (В. М. Белоцерковский, 1939). Очень опасной ошибкой в этих случаях является пункция плевры. Руководствуясь клинико-рентгенологическими данными, хирург может ошибочно склониться к диагнозу спонтанного пневмоторакса или экссудативного плеврита и произвести пункцию плевральной полости. При этом возможно повреждение стенки желудка или кишки (Bosher и соавт., 1961). ] Ущемленные грыжи диафрагмы подлежат срочной операции, которую необходимо производить под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов. Рекомендуется применять трансторакальный оперативный доступ в VII межреберье, обеспечивающий хорошие условия ревизии ущемленного органа и разделения сращений. Рассечение диафрагмы при узких грыжевых воротах и резекцию омертвевшей кишки лучше произвести через трансторакальный доступ. При омертвении и перфорации желудка или кишок выполнение опера¬ 80
ции через плевральную полость предупреждает попадание желудочно- кишечного содержимого и гнойного экссудата в брюшную полость. Предоперационная подготовка такая же, как и у больных остром кишечной непроходимостью. Необходимо предварительно опорожнить желудок, что значительно облегчает состояние больных и предупреждает аспирацию желудочного содержимого во время операции. Перед операцией тяжелым больным переливают кровь, полиглюкин, вводят сердечные средства и др. Детям в течение 1—2 ч дают увлажненный кислород, сердечные средства и вводят внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида (500 мл). При грыжах передних и медиальных отделов диафрагмы операцию можно произвести через верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости осторожно перемещают ущемленный орган в брюшную полость. При затруднениях с перемещением следует расширить отверстие в диафрагме или вдувать воздух в плевральную полость через дефект в диафрагме. Это способствует физиологическому низведению кишечных петель в брюшную полость, особенно у детей раннего возраста и новорожденных. При наличии сращений, затрудняющих низведение, следует произвести торакотомию. При ущемленных грыжах и травматических грыжах пищеводного отверстия диафрагмы оперируют через трансторакальный доступ. После рассечения мешка и ликвидации ущемления грыжевой мешок иссекают. Накладывают шелковые швы на медиальные ножки диафрагмы, перемещая пищевод в переднемедиальном направлении, и фиксируют 2—3 швами пищевод к ножке диафрагмы. Пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца хирурга. Грудная полость ушивается наглухо, воздух из плевральной полости тщательно удаляется. При травматических грыжах следует осторожно разделить сращения, при узких грыжевых воротах дополнительно рассечь диафрагму. При отсутствии изменений ущемленный орган осторожно вправляют в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушивается отдельными узловыми шелковыми швами. При некрозе кишечной петли или желудка производят их резекцию, при перфорации стенки последнюю тщательно ушивают. Для облегчения вправления желудка и кишечных петель в брюшную полость следует осторожно опорожнить желудок, наладить эвакуацию газа через толстую резиновую трубку, введенную в сигмовидную кишку. При выраженном метеоризме, если указанные мероприятия неэффективны, применяют пункцию желудка или кишок и эвакуацию газа и содержимого с помощью электроотсоса. Место пункции тщательно ушивают. После тщательного гемостаза и осушивания в плевральную и брюшную полость вводят антибиотики. Плевральная полость дренируется с целью эвакуации экссудата и введения антибиотиков. В послеоперационный период применяют противошоковые мероприятия, назначают повторные переливания крови и белковых препаратов, изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы 81
с целью нормализации сердечно-сосудистой деятельности, белкового и водно-электролитного обменов. Дренаж из плевральной полости удаляют после прекращения выделения экссудата. При образовании осумкованного плеврита производят пункцию после рентгенологического обследования, эвакуируют экссудат и вводят антибиотики. Изучение результатов лечения больных ущемленными грыжами диафрагмы свидетельствует о возможности дальнейшего снижения летальности при этом тяжелом осложнении. Заболеваемость ущемленными грыжами диафрагмы при настойчивом проведении плановых грыжесечений может быть значительно снижена. Опыт многих хирургов, которые активно путем профилактических осмотров всего населения выявляют, а затем и оздоравливают больных с грыжами, свидетельствует о возможности максимального сокращения числа ущемлений. Большое число грыжесечений по поводу ущемленных грыж должно рассматриваться в настоящее время как показатель неудовлетворительного состояния ‘ профилактической работы хирургов. Необходимо широко производить оздоровление больных с грыжами в плановом порядке, обратив внимание на расширение операций у лиц пожилого и старческого возраста при косых паховых и бедренных грыжах. Больных, которым операция противопоказана, следует правильно трудоустроить и ознакомить с признаками ущемления и необходимостью срочной госпитализации при первых симптомах ущемления. Глава IV. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острый холецистит отмечается в 2—3 % случаев при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Объем оперативных вмешательств при остром холецистите в последние годы значительно увеличился, что объясняется не только учащением воспалений желчного пузыря, но главным образом возросшей активностью хирургов. Острым холециститом болеют преимущественно женщины (90 %). Возраст больных различен, в основном старше 30—40 лет (80 %). У детей острый холецистит отмечается очень редко (А. Ф. Смышляева, 1957). По нашим данным, больные с острым холециститом в возрасте 20—29 лет составляли 9%, 30—39 — 15 %, 40—49— 18 %, 50—59 — 23 % и свыше 60 лет — 37 %. Следовательно, острым холециститом болеют преимущественно люди старше 40 лет (76 %). Среди них преобладают лица пожилого и старческого возраста: старше 50 лет — 60% и старше 60 — 37 %. Острый холецистит в 80—90 % развивается при наличии камней в 82
желчном пузыре (острый калькулезный холецистит). В 10—20 % случаев отмечается бескаменный острый холецистит. По нашим данным, среди оперированных больных у 93 % был острый калькулезный холецистит, у 7 % — бескаменный. Бескаменный холецистит наблюдали: Б. А. Петров (1956)—в 16,1 % случаев, С. А. Масумов (1957)—в 25%, Т. П. Макаренко (1957)—в 27,7% случаев. В зависимости от патологоанатомических изменений различают простой, или катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит. Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При остром калькулезном холецистите может возникнуть частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи. Когда имеет место водянка желчного пузыря в связи с закупоркой пузырного протока острый холецистит протекает своеобразно, нередко с развитием эмпиемы желчного пузыря. Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый рецидивирующий холецистит). Лямблии и аскариды могут способствовать вторичному инфицированию желчного пузыря и развитию деструктивного холецистита. Следует различать лямблиоз желчных путей, при котором показано консервативное лечение, и лямблиозный холецистит, который может протекать тяжело и требовать хирургического лечения. При бактериологическом исследовании в желчном пузыре чаще всего выделяется кишечная палочка (74,85 % случаев, по данным Е. Г. Кашкина и А. П. Резниченко, 1969). В 27—53,3 % случаев роста микрофлоры нет. По данным Е. Г. Кашкина и А. П. Резниченко (1969), 93,2 % микроорганизмов оказались нечувствительными к пенициллину и биомицину, 98,4 % микроорганизмов — чувствительными к мицерину и 97,3 % — к колимицину. Для практических целей следует рекомендовать следующую классификацию острого холецистита. I. Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): простой, флегмонозный, перфоративный, осложненный (перитонит, холангит, непроходимость желчных путей, абсцесс печени и др.). II. Острый рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный): простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный (холангит, перитонит, панкреатит, непроходимость пузырного или общего желчного протока, абсцесс печени и др.). КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности течения заболевания, на* личия осложнений и реактивности организма. 83
Заболевание обычно начинается приступом боли в области желчного пузыря. Боль иррадиирует кверху в область правого плеча и лопатки, в правую надключичную область, сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерно чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах. Температура тела повышается до 38—39 °С, иногда с ознобом. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и, особенно, перфоративном холецистите с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100—120 в 1 мин. У больных обычно отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительных изменений. Живот при пальпации болезнен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной* стенки и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивном холецистите и развитии перитонита. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова—Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и глубокой пальпации на вдохе (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). -‘С/ <'■ < ■' Ь it v Г При выраженной картине острого^холецистита определение симптомов Образцова и Мерфи излишне в связи с опасностью травматиза- ции воспалительного измененного желчного пузыря. Характерна болезненность при пальпации в правой большой надключичной ямке (симптом Георгиевского). В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь, который особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозном, перфоративном холецистите в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении хронического склерозирующего холецистита пропальпиро- вать желчный пузырь не удается. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1959) отметили асимметрию пупка — смещение его несколько кверху и вправо в связи с контрактурой мышц правой половины живота. Прямой зависимости между клиническими данными и патолого¬
анатомическими измененияхми при остром холецистите не существует. Так, у 15—20 % оперированных нами больных обнаружены тяжелые деструктивные изменения в желчном пузыре при стертой клинической картине. Стертая клиническая картина наблюдается при обострении хронического холецистита вследствие вторичного сморщивания и склероза стенки желчного пузыря, у стариков и ослабленных больных — в связи с пониженной реактивностью организма. При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10—20-109/л), при желтухе — гипербилирубинемия. Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30—50 % случаев заканчивается выздоровлением в течение 5—10 дней после начала заболевания. Деструктивный холецистит без оперативного вмешательства протекает тяжело с образованием на 3—4-е сутки воспалительного инфильтрата с вовлечением поперечной ободочной кишки, большого сальника, двенадцатиперстной кишки и печеночно-дуоденальной связки с последующим постепенным рассасыванием инфильтрата при благоприятном исходе. В неблагоприятных случаях вследствие прогрессирования деструктивных изменений в желчном пузыре, происходит образование осумкованного абсцесса с последующим развитием перитонита, гнойного ангиохолита, абсцессов печени и других тяжелых осложнений. Желчный перитонит может развиваться без видимой перфорации желчного пузыря и желчных протоков. Впервые об этом виде желчного перитонита сообщили Routern (1909), Clairmant и Haberer (1910). Р. И. Житнюк и Н. С. Тимофеев (1969) собрали в отечественной литературе с 1914 по 1968 г. описания 253 наблюдений неперфоративного желчного перитонита. Последний отмечался при деструктивном холецистите, холецистопанкреатите, острой обтурации желчных путей, а также больных без видимой патологии. Летальность составляла в среднем 33,5 %. Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1—2 сут, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронического калькулезного холецистита камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней. Острый холецистит может протекать скрыто, без выраженных местных и общих симптомов заболевания. Особенно часто подобное течение отмечается при обострении хронического калькулезного холецистита. Во время операций, выполненных через 3—4 нед, у этих больных может быть обнаружено гнойное воспаление желчного пузыря, протекавшее скрыто, без выраженных местных и общих проявлений заболевания. Приводим пример.
Больной Г., 27 лет, поступил в хирургическое отделение 02.11.67 с диагнозом хронического калькулезного холецистита. При поступлении жалоб не предъявлял. В течение 10 лег отмечает боль в правой подреберной области. Во Еремя острых приступов боль носит резкий характер, иррадиирует в области спины. Как правило, острые приступы сопровождаются тошнотой и рвотой желчью. За 4 мес до настоящего заболевания больной находился в клинике по поводу острого холецистита, осложненного ознобом и желтухой. После отказа от оперативного лечения больной получил консервативное лечение и был выписан в удовлетворительном состоянии. Со дня выписки до поступления в клинику жалоб не предъявлял. Больной настаивает на операции из-за боязни приступов желчнокаменной колики, во время которой от боли, по его словам, едва не теряет сознание. Температура тела 36,4 °С. Рост средний, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 64 в 1 мин, ритмичный, артериальное давление 19,3/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без патологических изменений Язык влажный. Живот увеличен в объеме за счет избыточных жировых отложений. При глубокой пальпации в правой подреберной области определяется болезненность соответственно проекции желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Анализ крови: эритроциты — 5,2 • 1012/л, гемоглобин — 173,2 г/л, цветовой показатель — 0,92, лейкоциты — 6,7 • 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 °/с, палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 44 %, лимфоциты — 39%, моноциты — 9%, СОЭ — 5 мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи 16 ЕД. Сахар крови 5,32 ммоль/л, билирубин сыворотки крови —2,19 мкмоль/л, резекция непрямая. Белки сыворотки крови — 85 г/л, натрия хлорид сыворотки крови — 292,32 ммоль/л. ЭКГ-признаки умеренно выраженных диффузных изменений в миокарде. На обзорной рентгенограмме правой подреберной области определяется множество мелких камней в высоко расположенном желчном пузыре. Операция под эндотрахеальным наркозом с введением миорелаксантов. При ревизии брюшной полости печень увеличена. К желчному пузырю припаян сальник; последний отделен. Желчный пузырь большей частью расположен внутрипеченочно, при пальцевом исследовании содержит большое количество мелких камней, камни определяются в протоке желчного пузыря и общем желчном протоке. Субсерозно выделен и удален желчный пузырь, из общего желчного протока через культю пузырного протока извлечено 6 камней. Культя дважды перевязана шелком, к ней подведена дренажная трубка, к ложу пузыря — марлевый дренаж. Произведено ушивание брюшной полости. Желчный пузырь флегмо- нозно изменен. При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря обнаружен гнойный холецистит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наступило выздоровление. Однако значительно чаще воспалительные явления нарастают постепенно, в течение 2—3 сут, определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения. Дифференциальная диагностика. Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита. Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией книзу в область половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура тела остается в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Изменения со стороны брюшной полости 86
при почечной колике отмечаются редко. В тяжелых случаях почечной колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторная рвота. Однако в отличие от приступа острого холецистита при почечной колике, кроме вышеуказанных симптомов, отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины. В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли. Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря. В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией боли в область правой лопатки и плеча, правой большой надключичной ямки. Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции. Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, можно неправильно диагностировать как острый холецистит. В ряде случаев ошибки связаны с переоценкой значения более частой заболеваемости острым холециститом среди женщин. Нам нередко приходилось оперировать мужчин, больных острым холециститом, длительное время лечившихся по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и, наоборот, ушивать перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки у женщин, поступивших с диагнозом острого холецистита и длительно лечившихся по поводу гепатохоле- цистита. i Приводим пример. Больной Ш., 56 лет, доставлен в хирургическое отделение по скорой помощи 20.03.67 в 1 ч 20 мин, с диагнозом прикрытой перфоративной язвы желудка. Жалобы на резкую боль в надчревной и правой подреберной областях, тошноту. В течение последней недели отмечал незначительную боль в надчревной области и правом подреберье. Затем 19.03.67 в 16 ч появилась резкая боль в надчревной области. Была однократная рвота, не принесшая больному облегчения. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,4 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Питание повышенное. Пульс 100 в I мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 13,3/10 кПа. Сердце и легкие без изменений. Язык сухой. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в надчревной и правой подреберной областях. Печеночная тупость при перкуссии нечеткая. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Анализ крови: эритроциты — 5,1 • 1012/л, гемоглобин — 170 г/л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 11,4* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 22 %, сегментоядерные — 48 %, лимфоциты — 19 %, моноциты — 7 °/о, СОЭ — 6 мм/ч. Анализ мочи без изменений. С предполагаемым диагнозом прикрытой перфоративной язвы желудка больной взят на операционный стол. Под эндотрахеальным наркозом с введением 87
мнорелаксантов произведена верхнесрединная лапаротомия. Выделилась мутная жидкость, окрашенная желчью. Желчный пузырь больших размеров, стенка его отечна, флегмонозно изменена. При помощи пункции удалено 250 мл темной желчи с хлопьями. В желчном пузыре пальпируется камень размером 2X3 см. Общий печеночный и желчный протоки не изменены, камни в них не определяются. Произведена субсерозная холецистэктомия от дна желчного пузыря, затем тщательный гемостаз. Введены антибиотики, подведены дренаж и тампон. Ушита послойно брюшная полость. Гистологическое исследование удаленного желчного пузыря подтвердило диагноз флегмонозного холецистита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии черё& 14 сут после операции. Необходимо тщательно изучать анамнез у больных и критически, во избежание ошибок, оценивать предшествующие диагнозы, если больные не были всесторонне обследованы. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесенные приступы острого холецистита и желчнокаменной болезни. Острый холецистит протекает с повторной рвотой, характерной иррадиацией боли кверху в область правой лопатки, плеча, повышенной температурой тела и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы. Прикрытые перфорации язв протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации язвы. Острый панкреатит, в отличие от воспаления желчного пузыря, протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишок. Характерна боль в надчревной области опоясывающего характера, сопровождающаяся частой, иногда неукротимой рвотой. Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерных для острого панкреатита. Дифференциальная диагностика между острым холециститом и острым панкреатитом нередко представляет большие трудности. Правильный диагноз возможен после тщательного клинического обследования и проведения исследования содержания диастазы мочи и сахара крови. Приводим пример. Больная Н., 50 лет, доставлена по скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом острого холецистита. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, сильную боль в правом подреберье и надчревной области, тошноту, рвоту. Больная в течение 3 лет страдает заболеванием печени, периодически появляется сильная боль в надчревной области и в правом подреберье, которая купируется после введения наркотиков. 88
Заболела вечером 01.06.67. Появилась сильная боль, тошнота и рвота. Вызван врач неотложней помощи, который назначил введение наркотиков, после чего состояние больней улучшилось, но 02.06.67 вновь появилась сильная боль. Состояние больной резко ухудшилось, в связи с чем она была доставлена в хирургическое отделение. При поступлении общее состояние средней тяжести, кожа бледная, отмечается иктеричность склер. Питание повышенное. Пульс 85 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 16/8,7 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без изменений. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации несколько напряжен в надчревной области и болезненный соответственно проекции поджелудочной железы, особенно в левом подреберье, отмечается умеренная болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание свободное, газы отходят. Анализ крови: лейкоциты — 12-109/л, эозинофильные гранулоциты — 2%, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 79 %, лимфоциты—6%, моноциты —9%, СОЭ — 3 мм/ч. Диастаза мочи — 4096 ЕД. Анализ мочи: цвет желтый, реакция слабокислая, белок — следы, сахар не обнаружен, лейкоциты — 35—50 в поле зрения, эритроциты — 6—10 в поле зрения. Содержание билирубина в крови 23,09 мкмоль/л, реакция прямая, замедленная, сахар в крови — 7,27/ммоль/л. Дежурный хирург установил диагноз острого панкреатита. Больной в срочном порядке произведена двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, назначены подкожно 1 мл 0,1 % платифиллина, внутривенно 5 % раствор глюкозы н изотонический раствор натрия хлорида по 1500 мл, витамины, антибиотики. В течение 3 дней больная нс принимала пищу, затем назначена диета по Вольгемуту. Поясничная новокаиновая блокада повторялась 2 раза. В результате проводимых лечебных мероприятий состояние больной постепенно улучшалось, диастаза мочи в конце лечения снизилась до 32 ЕД. Наступило выздоровление. Дискинезия желчных протоков протекает с нормальной температурой тела, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений. Желчная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется острым приступом боли, без повышения температуры тела и лейкоцитоза. После приступа боли у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита. Следует помнить о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение. В таких случаях после приступа желчной колики боль в правом подреберье остается и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры тела, лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого подреберья. Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи вследствие обтурации камнем общего желчного протока. Механическая желтуха может быть скоропроходящей или стойкой, без тенденции к снижению. Желтуха может быть вызвана воспалительными изменениями слизистой оболочки общего желчного протока, в редких случаях — лерихо- ледохеальным лимфаденитом. 89
При осложнении острого холецистита желтухой в связи с нарушением функции печени, обменных процессов и интоксикацией состояние больных значительно ухудшается. Эти больные требуют тщательной предоперационной подготовки, включающей переливание плазмы, альбуминов, введение витаминов (С, Bj, Вб, Bi2, К), 50—100 мл 40 % раствора глюкозы с 10—12 ЕД инсулина. Рекомендуется назначение внутрь 1 г метионина, 0,5 г липокаина и введение внутривенно капельно 100—200 мл 1 % раствора холин- хлорида. При сочетании острого холецистита с механической желтухой возникает необходимость дифференциальной диагностики вирусного гепатита и рака головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока. При остром холецистите желтуха может возникнуть в результате ангиохолита, в связи с распространением воспалительного процесса на желчные пути, сдавления последних увеличенным желчным пузырем или перихоледохеальными лимфатическими узлами и обтурации общего желчного протока камнем. Желтуха может быть кратковременной при быстром прохождении камня в двенадцатиперстную кишку и обратном развитии воспалительного процесса в желчном пузыре и протоках и, наоборот, стойкой, не поддающейся обратному развитию при закупорке общего желчного протока камнем. Характерной особенностью острого холецистита, осложненного желтухой, является быстрое развитие желтухи вскоре после приступа желчной колики и симптомов воспаления желчного пузыря. При обследовании этих больных обнаруживается болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, повышенная температура тела, лейкоцитоз и другие симптомы острого холецистита. При вирусном гепатите желтуха нарастает постепенно без связи с приступом острой боли в области печени. При пальпации живота определяется увеличение печени и селезенки, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Болезненность при пальпации в области желчного пузыря не определяется, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Несмотря на выраженную желтуху, полного обесцвечивания кала при паренхиматозном гепатите не бывает. При раке головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока желтуха обычно развивается постепенно. Больные, как правило, обращаются к хирургу после продолжительного безуспешного лечения в течение нескольких месяцев в терапевтическом или инфекционном отделениях. Характерно отсутствие местных и общих симптомов воспаления желчного пузыря. Живот обычно мягкий, симптомы раздражения брю¬ 90
шины отсутствуют. Часто удается пропальпировать резко увеличенным, растянутьш желчный пузырь (положительный симптом-Курвуазьс). В отличие от вирусного гепатита при полной обтурации кал обесцвечен. При исследовании кала стеркобилин отсутствует, реакция Гре- герсена часто положительная. При исследовании мочи уробилин отсутствует. В далеко зашедших случаях определяются симптомы раковой кахексии, наличие метастазов в печени и других органах. Для дифференциальной^иагностики между острым холециститом и вирусным гепатитом имеет значение определение активности трансами- наз в сыворотке крови. Различают аспартатаминотрансферазу (АсАТ) и аланинаминотрансферазу (АлАТ). По Френкель — Райтману содержание АсАТ в норме — 5—40 ЕД, АлАТ — 5—30 ЕД. При легких формах вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз, при тяжелых — в 40 раз и достигает 1600 ЕД и более (Madsen, 1958; Dubach, 1958, и др.). Особенно резко выражен подъем АлАТ. Коэффициент де Ритиса — ^с^т<1. При остром деструктивном холецистите содержание трансаминаз возрастает в 4—5 раз (140—160 ЕД). В табл. 1 приведены дифференциально-диагностические признаки желтух при холецистохоледохолитиазе, злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны и вирусном гепатите. Диагностика острого холецистита и его осложнений у большинства больных возможна на основании общепринятых методов исследования (анамнез, объективное исследование больного по органам и системах, лабораторные исследования) и наиболее простых рентгеновских методов исследования (обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости). Однако стертость и атипичность симптоматики острого холецистита у ряда больных, общность клинических проявлений с другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны и иной патологии приводит к диагностическим ошибкам в 10—30 % случаев. Поэтому у больных острым холециститом применяются специальные методы исследования (рентгенологические, эндоскопические и др.). По данным обзорной рентгенографии правой подреберной области, при остром холецистите в 70—10 % случаев определяются рентгеноконтрастные камни и в 3—10%—тень увеличенного желчного пузыря. Пероральная холецистография при остром холецистите, как правило, неэффективна при использовании билитраста, холевида и иопагнос- та. Желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока (камень, воспалительный процесс, частичная облитерация). Контрастность желчных протоков при пероральной холецистографии недостаточна для визуализации их на холангиограммах. Внутривенная холецистохолангиография — ценный диагностический метод ввиду быстроты исследования, частого контрастирования внепе- ченочных желчных протоков, возможности проведения исследования в неотложных случаях. 91
Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух Дифференциально¬ диагностический признак Обтурационная желтуха при холецисто-холедохолитиазе Обтурационная желтуха при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны Пол больного Возраст Анамнез заболевания, продромальный период Соотношение мужчин и женщин от 1 : 4 до 1 : 6 Чаще после 30—40 лет У большинства больных в анамнезе имеются указания на наличие каль- кулезного холецистита с болевыми приступами, сопровождающимися желтухой. Продромальных явлений обычно нет, желтуха развивается после интенсивного болевого приступа Незначительное преобладание женщин Чаще после 50 лет За 3—6 мес до появления желтухи общая симптоматика злокачественных опухолей (похудание, изменение аппетита, быстрая утомляемость, изменение цвета кожи и др.) Причина желтухи Боль Цвет кожи Механическое препятствие для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку в общем желчном протоке или большом сосочке двенадцатиперстной кишки Характерна резкая интенсивная приступообразная боль. Волевой приступ обычно кратковремен (несколько минут или часов). Желтуха появляется через 1—3 сут после болевого приступа Желтый, как правило, нет зеленого оттенка, имеет тенденцию к нарастанию, несмотря на интенсивн>ю терапию Механическое препятствие для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку за счет постепенного сдавления опухолью общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки Характерна тупая боль в правой подреберной области. В 75—80 % случаев желтуха появляется без предшествующей боли («без- болевая желтуха») Желтый с зеленоватым, землистым оттенком или темнооливковый, нарастает, несмотря на интенсивную терапию Зуд кожи Средней интенсивности, усиливается ночью, могут быть расчесы кожи Интенсивный, резко усиливается ночью, приводит к нарушению сна. Характерны расчесы кожи до крови. Иногда зуд предше- Желтуха при вирусном гепатите Нет различий, исключая эпидемические вспышки в организованных коллективах В 60—70 % случаев в детском возрасте Варианты продромальных явлений в пред- желтушном периоде: диспепсический, катаральный (гриппоподобный), артралгический (ревматоидный) и астеновегетативный. Проявления: общее недомогание, слабость, плохой аппетит, головная боль, субфебрильная температура тела. В 5 % случаев продромальный период может быть не выражен. Преджелтушный период длится максимально 1—2 нед Желтуха носит функциональный характер из-за потери способности печеночных клеток выделять билирубин в желчные пути Тупая боль в правой подреберной области отмечается в 1/3 случаев, острая боль редко (2—3 % случаев). Появление желтухи обычно не связано с болевым синдромом Вначале с лимонным оттенком, затем присоединяется шафранный (красноватый) оттенок. При длительной желтухе появляется зеленоватый оттенок. Характерна цикличность желтухи при проведении интенсивной терапии в течение 4—6 нед Наблюдается в у4—Уз случаев в молодом и среднем возрасте и в у2 случаев — у лиц пожилого и старческого возраста. Отмечается чаще у женщин. Зуд не очень интенсив-
Кровотечения Общее состояние больного Температура тела Пальпация живота Общий анализ крови Билирубин сыворотки крови Холестерин сыворотки крови Отмечается склонность Обычно удовлетворительное. При сочетании холедохолитиаза с острым холециститом средней тяжести или тяжелое Нормальная или субфебрильная. При осложнении холангитом — ре- миттирующего характера Живот мягкий, безболезненный. Печень нерезко увеличена, безболезненная. При сочетании холедохолитиаза с острым холециститом — признаки перитонеальных явлений в правой подреберной области, увеличенный желчный пузырь. Селезенка не увеличена Нормальные показатели эритроцитов, гемоглобина. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинопения, лимфопения, СОЭ чаще 15—30—40 мм/ч Повышение общего билирубина (при значительном повышении прямого и нерезком повышении непрямого билирубина). Повышение концентрации билирубиндиглюкороннда Нормальное или повышенное количество при сохранении нормального соотношения общего и эфирно-связанного холестерина ствует желтухе Отмечается склонность Удовлетворительное Нормальная, реже субфебриль- ная Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена, желчный пузырь резко увеличенный, эластичен, смещаем, безболезненный при пальпации (симптом Курвуазье). Селезенка нормальных размеров, в Vs случаев может быть нерезко увеличена. В запущенных случаях (раковый перитонит) Могут быть симптомы раздражения брюшины. Перк'уторно в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит) Снижение количества эритроцитов и гемоглобина, повышение количества тромбоцитов. Нейтро- фильный лейкоцитоз, в тяжелых случаях возможна лейкопения, СОЭ чаще ускорена до 20— 70 мм/ч Повышение общего билирубина (при значительном повышении прямого и нерезком повышении непрямого билирубина) Нормальное или повышенное количество с нормальным соотношением общего и эфирно-связанного холестерина ный, кратковременный, обычно не приводит к расчесам кожи и нарушениям сна Не характерны. Только при затяжных и тяжелых формах заболевания отмечается склонность Средней тяжести, но в зависимости от клинического течения может быть удовлетворительным или тяжелым Обычно субфебрильная, начиная с преджел- тушного периода. Лихорадка не характерна. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена, сравнительно плотная, с закругленным краем и с более выраженным увеличением левой доли, селезенка увеличена (гепатолиенальный синдром). Желчный пузырь не- пальпируется Наклонность к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина, склонность к тром- боцитопении. Нормальные показатели лейкоцитов с относительным лимфоцитозом и мо- ноцитозом, возможна лейкопения. Уменьшенная или нормальная .СОЭ Повышение общего билирубина за счет значительного повышения прямого и нерезкого повышения непрямого билирубина. Значительное повышение концентрации бнлнрубин- моноглюкуронида (неблагоприятный признак) Снижение или нормальный уровень при уменьшении эфирно-связанного холестерина до 50—0 % («падение эфира» — неблагоприятный признак)
Продолжение табл. / Дифференциально- диагностический признак Обтурационная желтуха при холецисто-холедохолитиазе Обтурационная желтуха при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны Активность фермен- Нормальные или нерезко повышен- тов сыворотки крови ные показатели альдолазы и амино- трансферазы. Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови Нормальные или нерезко повышенные показатели альдолазы и аминотрансфераз. Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови Моча Кал Цвета пива. Положительная реакция на 'желчные пигменты и желчные кислоты. Отрицательная реакция на уробилин при полной обтурации Ахоличный, цвета белой глины, липкий, зловонный. Реакция на стерко- билин отсутствует при полной обтурации. Реакция на скрытую кровь отрицательная Темная окраска с зеленоватым оттенком. Резко положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты. Отрицательная реакция на уробилин при полной обтурации Ахоличный, цвета белой глины. Реакция на стеркобилин отрицательная, реакция на скрытую кровь, проводимая в динамике, обычно положительная Дуоденальное зондирование (обычное и хроматическое) Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции «В» и «С» не удается получить Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции «В» и «С» не удается получить Обзорная холецисто- В 7—10 % случаев на обзорных графия рентгенограммах определяются кам¬ ни Рентгеноскопия Нормальные данные В редких случаях удается получить изображение уплотненной головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки Расширение или «разворот» двенадцатиперстной кишки и смещение дуги двенадцатиперстной кишки, деформация контуров двенадцатиперстной кишки и привратниковой части желудка. Дефект в нисходящем отделе Желтуха при вирусном гепатите Резкое повышение активности альдолазы и аминотрансфераз, начиная с преджелтушно- го периода и первых 7—10 дней желтушного периода. Нормальные или нерезко повышенные показатели щелочной фосфатазы сыворотки крови Темная окраска задолго до появления желтухи. Положительная реакция на желчные пигменты, уробилин Серого цвета. Полная ахолия наблюдается редко. В динамике может принимать нормальную окраску при интенсивной желтухе. Обесцвечивание наблюдается в конце поджелтушного периода. Реакция на стеркобилин редко бывает отрицательной. Реакция на скрытую кровь отрицательная Дуоденальный сок окрашен нормально. Обычно удается получить все 3 порции. При хроматическом зондировании порция «В» сине-зеленого (малахитового) цвета, порции «А» и «С» — обычного цвета Нормальные данные Нормальные данные
кишки при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку, симптомы сужения двенадцатиперстной кншки и смещение желудка влево при больших опухолях Дуоденоскопия в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденоскопия) При камнях терминального отдела общего желчного протока отмечается округлая зазубренность по внутреннему краю двенадцатиперстной кишки Дефекты наполнения с изъязвленными краями у места проекции большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Деформация верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Увеличение размеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки до 3 см и более при его опухолевом поражении Нормальные данные' Чрескожная, чреспе- ченочная холангио- графия Резкое расширение общего печеночного протока. Полулунные дефекты наполнения в дистальной 7з общего желчного протока, округлые дефекты наполнения в общем печеночном протоке Резкое расширение общего печеночного протока и желчного пузыря. Дефект наполнения с нечеткими зазубренными контурами укороченного общего желчного протока в дистальной 7з ег° Исследование обычно не удается. При заполнении контрастом внутри- и внепеченоч- ных желчных ходов — нормальные данные W1 а Эндоскопическая ретроградная панкреато- холангиография Резкое расширение общего печеночного протока. Дефекты наполнения в общем печеночном протоке и, как правило, в желчном пузыре Резкое расширение общего печеночного протока и желчного пузыря выше локализации опухоли. Опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки выявляется эндоскопически. Не всегда удается ввести контраст в сосочек при запущенной опухоли его или головки поджелудочной железы При установленном диагнозе вирусного гепатита исследование противопоказано. При проведении исследования патологии в общем печеночном протоке и желчном пузыре не определяется
Большая продолжительность контрастирования желчных протоков достигается при инфузйонно-капельной методике исследования (60— 80 мл 20 % раствора билигноста в 200—250 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида с 50—100 мг гидрокортизона из расчета 1 мг/кг массы тела при скорости введения 40 капель в 1 мин). Медленное капельное введение разведенного раствора билигноста является также пробой на чувствительность и избавляет от необходимости проведения специальной предварительной пробы. Гидрокортизон используется для стимуляции желчеотделения и для профилактики аллергических реакций. Исследование производят обычно не ранее 1 сут после начала консервативной терапии в стационаре при отсутствии выраженных перитонеальных явлений и нормальной амилазурии и амилаземии. В случаях предшествующей неэффективной контрастной холецистографии до поступления больного в стационар исследование следует дополнять внутривенным введением 1 мл 2 % раствора хлористоводородного морфина для прекращения оттока контрастированной желчи через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. К особенностям внутривенной холецистохолангиографии у больных острым холециститом следует отнести недопустимость методов компрессии на правую подреберную область. В последние годы мы производим оценку эвакуаторной функции желчного пузыря при подтверждении диагноза острого холецистита. Опасность нарушения целостности деструктивно измененной стенки желчного пузыря при этом явно преувеличена. О наличии острого холецистита, по данным инфузионно-капельной холецистохолангиографии, свидетельствует отсутствие контрастирования желчного пузыря при выявлении общего печеночного и желчного протоков, отсутствии проходимости пузырного протока и отсутствие или резкое уменьшение эвакуаторной функции желчного пузыря обычно с наличием камней в его полости и сохраненной проходимости пузырного протока. При проведении внутривенной холецистохолангиографии у больных с нечеткой клиникой острого холецистита или подозрением на него контрастирование желчевыводящей системы отмечается у 86 % больных. Применение инфузионно-капельной холецистохолангиографии у больных с предполагаемым диагнозом острого холецистита способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики. Четкое контрастирование общего желчного протока при остром холецистите позволяет до операции определить диаметр протока и предварительно наметить наиболее приемлемые методы интраоперационной ревизии. Предоперационная внутривенная холецистохолангиография — основной метод диагностики холедохолитиаза, не проявляющегося желтухой. Совершенствование методики исследования (пролонгирование введения 96
контрастных веществ до 1,5—15 ч, использование высококачественных контрастных веществ типа билиграфина форте, радиоселектана, эндо- цистобила, эндобила и др.) позволяет добиться результата при желтухе и содержании билирубина в сыворотке крови в пределах 17— 85 мкмоль/л (по Иендрашику). Однако при использовании 20 и 50 % раствора билигноста можно получить изображение общего печеночного и желчного протоков при билирубинемии не более 26 мкмоль/л (по Иендрашику). При остром холецистите, осложненном желтухой, отсутствии перитонита и холангита, нормальной амилазурии и амилаземии применяется эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Метод позволяет верифицировать диагноз до операции, выявить причину желтухи (камень, острый холангит, опухоль, стриктуры и др.). При дуоденоскопии ретроградно производят катетеризацию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем под контролем рентге- нотелевидения вводится контрастное вещество и производится панкре- атография, а затем холангиография. При соответствующем опыте исследование удается в 85 % случаев. В 63 % случаев отмечается одновременное контрастирование желчных протоков и протоков поджелудочной железы, в 23 % удается контрастировать только желчные протоки и в 14%—только протоки поджелудочной железы. Диаметр общего печеночного и желчного протоков у больных различными формами холецистита имеет определенное дифференциальнодиагностическое значение для общей оценки состояния желчевыводящей системы, проходимости внепеченочных желчных протоков большого сосочка двенадцатиперстной кишки и функционального состояния мышцы — сжимателя большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Определение внутреннего диаметра общего желчного протока точнее всего определять до операции по разработанной в клинике методике холеци- стохолангиографии с помощью линейки со свинцовыми метками. Диаметр общего желчного протока при остром холецистите в среднем составляет (8,0±0,28) мм, хроническом бескаменном холецистите — (5,1 ±0,13) мм и хроническом калькулезном холецистите—(7,4 ± ±0,22) мм. При калькулезном холецистите с закупоркой пузырного протока этот показатель равен (8,4±0,30) мм, холедохолитиазе— (14,5±0,64) мм с колебаниями от 8 до 30 мм. Наибольший диаметр желчных протоков отмечается при наличии механических препятствий в общем печеночном, желчном протоках и в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Второе место занимают нарушения эвакуаторной функции желчного пузыря в связи с блокадой пузырного протока камнем, воспалительным процессом, большим количеством камней в желчном пузыре. У лиц пожилого и старческого возраста отмечается некоторое увеличение диаметра внепеченочных желчных протоков. 4 5-2641 97
Изучение индивидуальной проекционной топографии желчного пузыря и точное определение диаметра внепеченочных желчных протоков до операции при различной хирургической патологии позволяет значительно повысить информативность холецистохолангиографии и расширить возможности дооперационного обследования больных холециститом. При подозрении на заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, нечетко выраженной клинике острого холецистита, гастродуо- деноскопия позволяет выявить прямые или косвенные признаки патологии двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков. При остром холецистите, по нашим данным, отмечается отечность и инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с большим количеством кровоизлияний, контактная кровоточивость. При остром холецистопанкреатите эндоскопически определяются точечные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и нередко, двенадцатиперстной кишки, рефлекс желчи в желудок, изредка — зияние привратника и вдавление задней стенки желудка и медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (косвенный признак увеличенной головки и тела поджелудочной железы, парапанкреатичес- кого инфильтрата). Для механической желтухи на почве холедохолитиаза и гнойного холангита, осложнивших острый холецистит, характерны прямые и косвенные эндоскопические признаки: отечность и инфильтрированность слизистой оболочки желудка и особенно двенадцатиперстной кишки, желтоватый цвет ее, множественные внутрислизистые точечные кровоизлияния, контактная кровоточивость, увеличение размеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки с наличием на ярко-красной слизистой оболочке последнего налета фибрина и тягучего слизеобразного секрета. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки при наличии в нем камня имеет опухолевидную округлую форму, гладкую поверхность. При механической желтухе, вызванной опухолью большого сосочка двенадцатиперстной кишки, эндоскопически отмечается пролабирование в просвет двенадцатиперстной кишки опухоли с зернистой или бугристой в виде цветной капусты поверхностью, багрово-красного цвета, нередко с черными участками некроза. При механической желтухе на почве опухоли головки поджелудочной железы отмечается выбухание задней стенки кардиальной части желудка, просвет двенадцатиперстной кишки приобретает щелевидную форму, складчатость слизистой двенадцатиперстной кишки обычно отсутствует, имеется незначительно выраженное воспаление. При паренхиматозной желтухе слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена, деформация стенок данных органов отсутствует, отмечается выраженная желтушность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При искусственной релаксации двенадцатиперстной кишки, вызван¬ 93
ной введением антихолинергических препаратов или ганглиоблокаторов (атропин, метацин, тетраэтил-аммоний и др.), туго заполненная двенадцатиперстная кишка плотно прилежит к головке поджелудочной железы и дает ее точное, хотя и непрямое отображение. Чреззондовая методика релаксационной дуоденографии более информативна. Резиновый зонд вводится в двенадцатиперстную кишку. При достижении искусственной релаксации двенадцатиперстной кишки после внутривенного введения 1 мл 1 % раствора кальция глюконата или внутримышечного введения 1 мл 0,1 % раствора метацина, аэрона под язык, вводят 25—50 мл бария сульфата жидкой консистенции, для получения представления о рельефе слизистой оболочки исследуемого органа. Дополнительное введение воздуха создает пневморельеф. Исследование заканчивается тугим выполнением бария сульфатом двенадцатиперстной кишки. Деформация нисходящей части двенадцатиперстной кишки определяется степенью оттеснения и прорастания стенки ее опухолью головки поджелудочной железы и сдавления ее при остром панкреатите. При ущемлении камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки определяются округлые дефекты наполнения с четкими ровными контурами диаметром 1 —1,5 см, окруженные набухшими складками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Метод селективной и суперселективной ангиографии чревного ствола, верхнебрыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной, печеночной и других артерий эффективен при проведении дифференциальной диагностики между паренхиматозными и обтурационными формами желтух и при диагностике злокачественных новообразований печени, а также рака и воспаления поджелудочной железы. К ангиографическим симптомам относят определение сосудистой сети опухоли, стенозирование опухолевым процессом сосудов, прерывистость или неравномерность заполнения просвета артерии, смещение печеночной, желудочно-двенадцатиперстной и верхнебрыжеечной артерий. Однако патологические изменения не всегда специфичны и обнаруживаются как при воспалительных, так и при опухолевых поражениях. Ценность исследования данной методики для выявления холедохэ- литиаза невысока. Селективная и суперселективная ангиография должна применяться только по строгим показаниям. Необходимо сопоставлять ангиографические и общеклинические данные. Эхографическая диагностика острого холецистита практически не имеет противопоказаний. Однако данный метод исследования достоверен только в 77 % исследований; в 12 % отмечаются диагностические ошибки. Инфракрасная термография (тепловидение) — информативный метод исследования при деструктивных процессах в желчном пузыре и наличии перитонита. 4 * 99
При осложнении холецистита холангитом, обтурационной желтухой и панкреатитом диагностическая ценность метода достигает 75—85 %. Несмотря на отсутствие противопоказаний к проведению инфракрасной термографии, при остром холецистите метод не находит широкого применения ввиду его недостаточной информативности при стертой клинике заболевания. Лапароскопия относится к хирургическим методам диагностики и особенно ценна при неясной клинической картине острого холецистита и холецистопанкреатита. Лапароскопия в большинстве случаев позволяет уточнить диагноз, оценить степень диструкции желчного пузыря, выраженность перитонеальных явлений, определить наличие сопутствующего острого панкреатита, провести ряд лечебных мероприятий. Лапароскопия способствует в ряде случаев улучшению и упрощению дифференциальной диагностики желтух (по изменению окраски печени). При обтурационной желтухе преобладает зеленый цвет печени, при паренхиматозной — красный. При холедохолитиазе чаще отмечается неравномерное окрашивание. В случаях опухолевого поражения печень окрашивается равномерно. К лапароскопии следует прибегать, если нет невозможности уточнить диагноз другими методами. Таким образом, наиболее распространенным методом диагностики острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, не проявляющегося желтухой, является внутривенная холецистохолангиография, при наличии желтухи на почве холедохолитиаза — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (по строгим показаниям). Обследование больных острым холециститом, осложненным желтухой, следует начинать с наиболее безопасного, но дающего достаточную диагностическую информацию метода. Острый холецистит может развиваться в послеоперационный период после резекции желудка, кишок и других операций на органах брюшной полости. В литературе описано 102 наблюдения острого холецистита, развившегося после различных операций на органах брюшной полости, в том числе 11 после резекции желудка (Б. К. Малый, 1967, и др.). Острый холецистит может развиться в различные сроки после операции, особенно часто у лиц, ранее страдавших желчнокаменной болезнью, а также перенесших резекцию желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, локализованной в нижних отделах последней. Мы прооперировали 4 больных по поводу острого холецистита, развившегося после резекции желудка в связи с язвенной болезнью (2), при раке желудка (1) и после брюшно-промежуточной резекции прямой кишки по поводу рака (1). Диагностика острого холецистита в ранний послеоперационный период затруднена. Боль в области желчного пузыря, повышение темпе¬
ратуры тела, лейкоцитоз можно ошибочно связывать с операционной травмой, а также воспалением легких и другими осложнениями. При развитии желтушности кожи у таких больных могут ошибочно диагностировать вирусный гепатит и даже переводить их в инфекционное отделение (Г. И. Дихтенко и соавт., 1969). Однако при внимательном обследовании больного и яркой картине острый холецистит удается диагностировать, при развитии деструктивных изменений — произвести операцию. Показательным является следующее наблюдение. Больная Н.. 45 лел, прооперирована по поводу рака прямой кишки. Произвел дена одномоментная брюшно-промежуточная экстирпация прямой кишки с выведением сигмовидной кишки на промежность. Операция прошла без осложнений. На 3-й день после операции состояние больной резко ухудшилось, появилась сильная боль в области правого подреберья, сопровождавшаяся повторной рвотой желчью. Температура тела 38,5 °С, лейкоцитоз 14,2* Ю9/л. На основании указанных симптомов был установлен диагноз острого холецистита. В связи с ухудшением состояния больной произведена повторная операция. Во время лапаротомии удален гангренозно измененный желчный пузырь, подведены тампоны и резиновый дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. При осмотре через 5 лет после операции больная здорова, жалоб по предъявляет. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение острого холецистита является одним из трудных разделов 'абдоминальной хирургии. Это объясняется сложностью патологических изменений, вовлечением в воспалительный про^ цесс желчных протоков, развитием ангиохолита, панкреатита, околопу- зырных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холецистита с холе- дохолитиазом, обтурационной желтухой. Выдающиеся отечественные медики С. П. Боткин и С. П. Федоров высказывались за плановое оперативное лечение желчнокаменной болезни до развития тяжелых осложнений, угрожающих жизни больных, когда операция сопряжена с большим риском и не всегда спасает положение. Впервые высказался в пользу операций при остром холецистите Н. И. Романцев в 1922 г. Сторонниками оперативного лечения острого холецистита были М. В. Красносельский (1925), В. И. Фролов (1925), Ф. А. Рейн (1926), В. Р. Брайцев (1951) и др. Высокая летальность после этих операций, которые производились по жизненным показаниям, по сравнению с операциями в «холодной» стадии, сдерживала активность хирургов. Многие хирурги, в том числе П. А. Герцен (1935), высказывались против операций в острой стадии холецистита; И. В. Шраер (1936), А. М. Заблудовский (1948) и другие считали возможным производить операции лишь по жизненным показаниям. 101
До 30-х годов XX столетия большинство хирургов воздерживались от операций при остром холецистите. С. П. Федоров (1934) отмечал, что следует избегать операций во время острого холецистита. В дальнейшем хирурги начали постепенно переходить к более активному хирургическому лечению больных острым холециститом. С 1950 г. большинство отечественных хирургов (П. Я. Куприянов, А. Н. Бакулев, Б. А. Петров, В. И. Стручков, А. Т. Лидский и др.) начали высказываться за расширение показаний к операциям при остром холецистите. Несмотря на расширение показаний к хирургическому лечению больных острым холециститом, рекомендованных после обсуждения этого вопроса на Пленуме Всесоюзного общества хирургов в Ленинграде (1957) и заседании Украинского общества хирургов в Киеве (1963), решение данной проблемы остается одним из актуальных вопросов в хирургии в связи с поздним поступлением больных и высокой послеоперационной летальностью. Острый холецистит подлежит хирургическому лечению при тяжелых деструктивных формах, развитии перитонита, наличии камней, а также при обострении хронического рецидивирующего холецистита. У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при тяжелом течении заболевания, развитии деструктивных изменений в желчном пузыре. При быстром стихании воспаг лительного процесса (катаральный холецистит) операция противопоказана. Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов. Нельзя забывать о том, что даже первый приступ острой боли нередко может свидетельствовать о наличии тяжелого деструктивного холецистита, протекающего крайне неблагоприятно, с быстрым развитием гангренозных изменений, перфораций и осумкованных абсцессов. Особенно грозными симптомами являются тахикардия и лейкоцитоз. При остром холецистите и желчном перитоните высевают на питательных средах кишечную палочку, у 20—25 % больных обнаруживают стафилококк в ассоциации с другими микробами. В единичных случаях выделяют культуру брюшного тифа. У 15—20 % больных содержимое брюшной полости стерильное. Чувствительность микробной флоры при остром холецистите, по данным Е. А. Говорович и А. М. Маршак (1960), была сохранена к колимицину, мицерину, мономицину, левомицетину, тетрациклину и фу- разолину. В связи с этим при консервативном лечении острого холецистита, а также во время операции и в послеоперационный период следует применять тетрациклин, мономицин, сочетание тетрациклина с олеандо- 102
мицином (олететрин, сигмамицин) или эритромицином. Рекомендуется также фуразолин — препарат нитрофуранового ряда. При наличии стафилококковой инфекции назначают сульфаниламиды пролонгированного действия — сульфапиридазин (кинекс), сульфади- метоксин (мадрибон). Фуразолин и сульфаниламиды пролонгированного действия назначают при повышенной чувствительности больных к антибиотикам. Колимицин, мицерин и мономицин противопоказаны при поражениях почек и тяжелых нарушениях функции печени. При обтурационной желтухе в связи со снижением концентрации антибиотиков в желчных протоках рекомендуется назначение рон- домицина, нитрофурана и сульфаниламидов пролонгированного действия. Применение антибиотиков делает симптомы прогрессирующей деструкции желчного пузыря и начинающегося перитонита стертыми. Этим создается ложное представление о «благоприятном» течении заболевания. Нередко у лиц пожилого и старческого возраста отмечаются быстрая деструкция желчного пузыря, поэтому такие больные подлежат особенно тщательному наблюдению. При прогрессирующем течении острого холецистита, подозрении на гангрену, перфорацию желчного пузыря и развитие перитонита производится вынужденная операция по жизненным показаниям в первые часы после поступления больных в хирургическое отделение. Приводим пример. Больная Г., 37 лет, поступила в терапевтическое отделение 28.09.60 по поводу непроходящей печеночной колики с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. Приступ боли в области правого подреберья начался 23.09.60. Считает себя больной в течение 1 года. Больную 5 дней лечили в терапевтическом отделении антибиотиками. В связи с ухудшением состояния переведена в хирургическое отделение с диагнозом острого холецистита, перитонита. Общее состояние больной тяжелое. Температура тела 38,2 °С. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 16/9,3 кПа. Сердце и легкие без изменений, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в области правого подреберья, симптом [Цеткина—Блюмберга положительный. Селезенка не пальпируется, кишечная перистальтика сохранена, газы отходят. Стул после клизмы, мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ мочи без изменений. Анализ крови: эритроциты — 4,5-1012/л, гемоглобин 126 г/л, цветовой показатель — 0,8, лейкоциты 20,8- 109/л, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты— 9,5 %, сегментоядерные — 81 %, лимфоциты — 6,5 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 28 мм/ч. Больная прооперирована. Под эфирно-кислородным наркозом косым разрезом по Федорову вскрыта брюшная полость. Обнаружен перфоративный гангренозный холецистит, осложнившийся подпеченочным абсцессом. После аспирации гноя произведена холецистэктомия без разрушении воспалительных сращений, отграничивающих область абсцесса от брюшной полости. После удаления желчного пузыря в полость абсцесса введены антибиотики (1 000 000 ЕД 103
пенициллина и 1 000 000 ЕД стрептомицина), подведены тампоны и резиновый дренаж. Послойное ушивание операционной раны. Послеоперационное течение гладкое. Тампоны и дренаж удалены постепенно в течение 6—12 дней после операции. Больная выздоровела. В течение первых 24—72 ч после поступления показана экстренная операция тем больным острым холециститом, у которых отмечается ухудшение течения заболевания, несмотря на проводимое энергичное лечение с применением антибиотиков. Приводим пример. Больная Д., 62 лет, поступила в клинику 04.09.66 в 9 ч с диагнозом острого холецистита. Жалобы на боль в правом подреберье, тошноту, позывы на рвоту, общую слабость. Боль в области правого подреберья беспокоит больную периодически на протяжении 5 лет. Острая боль в правом подреберье, рвота появилась 02.09.66, а 03.09.66 рвота с примесыо желчи повторилась дважды. В связи с ухудшением состояния больная была направлена в хирургическое отделение. Объективно: общее состояние средней тяжести. Телосложение правильное, питание несколько повышенное. Кожа бледноватая, склеры субиктеричны. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 25,3/12 кПа. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. В легких везикулярное дыхание. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной •формы, правая половина отстает при дыхании. При пальпации в области правого подреберья определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга, положительный симптом Ортнера. Перистальтика кишок сохранена, но ослаблена. Симптом Пастер- нацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание без изменений. Анализ крови: эритроциты — 4,1-1012/л, гемоглобин — 127 г/л, цветовой показатель — 0,95, лейкоциты 13,4- 109/л, эозинофильные гранулоциты — 0, палочкоядерные — 16 %, сегментоядерные — 59 %, лимфоциты — 19 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 32 мм/ч. Анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи 32 ЕД. Больной произвели двустороннюю поясничную блокаду 0,25 % раствором новокаина. После этого боль в правой подреберной области уменьшилась, однако состояние больной оставалось тяжелым. Четко контурировался увеличенный желчный пузырь. Консультация терапевта: гипертоническая болезнь II степени, атеросклеротический аортомиокардиосклероз. Острый холецистит, перитонит. Необходима операция по жизненным показаниям. В связи с ухудшением состояния больной 04.09.66 в 14 ч срочно произведена холецистэктомия под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом. Разрезом в правом подреберье по Федорову вскрыта брюшная полость, аспирировано до 200 мл экссудата с примесью фибрина и желчи. Обнаружен увеличенный напряженный желчный пузырь. Стенка последнего флегмо- нозно изменена, покрыта фибрином, на многих участках имеются некротические очаги. Шейка желчного пузыря обтурирована камнями. Общий желчный проток не изменен. Поджелудочная железа обычной консистенции и формы. Произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря. Культя пузырного протока обработана йодной настойкой, прошита и лигирована шелком. После введения антибиотиков к ложу и культе желчного пузыря подведены марлевый тампон и резиновая трубка. Рана брюшной полости ушита до тампона. Макропрепарат: желчный пузырь больших размеров, напряжен, стенка флегмонозно изменена во многих участках, имеются некротические очаги. Желчный пузырь содержит гной и камни. Слизистая оболочка некротизирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки удален марлевый тампон, на 8-е сутки — резиновый дренаж* Больная выписана в удовлетворительном состоянии. 104
Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса через 7—10 сут от начала приступа у больных, страдающих острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении. В тех случаях, когда больные нуждаются в наблюдении и дополнительном обследовании, операция может быть произведена после стихания воспалительного процесса и всестороннего обследования в плановом порядке. Операция противопоказана при быстром затихании воспалительного процесса у лиц с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, функции печени и почек, при тяжелом сахарном диабете и старческой кахексии. Лечение больных старческого возраста с острым холециститом, страдающих нарушениями сердечной деятельности, сахарным диабетом, заболеваниями почек имеет свои особенности. У больных пожилого и старческого возраста при остром холецистите операции производят по жизненным показаниям при наличии перитонита, перфорации желчного пузыря и развитии деструктивного холецистита. После стихания воспалительного процесса у таких больных хирургическое лечение производят в плановом порядке (при отсутствии противопоказаний) после всестороннего обследования, тщательной предоперационной подготовки и только по жизненным показаниям. Острый холецистит, сочетаясь с сахарным диабетом, ухудшает течение последнего и отягощает прогноз, особенно при хирургическом лечении. В связи с воспалительным процессом, нарушением функции печени и поджелудочной железы у больных отмечается повышение содержания сахара крови и мочи, в тяжелых случаях развивается кетонурия, тяжелый ацидоз. При декомпенсации сахарного диабета может развиваться гипергликемическая кома. В связи с этим при остром холецистите у больных с сахарным диабетом оперативное лечение показано по жизненным показаниям при нарастании деструктивных изменений в желчном пузыре, несмотря на энергичное консервативное лечение. Так, из 42 больных с сахарным диабетом, поступивших в нашу клинику по поводу острого холецистита, оперативному лечению подверглись только 8. Была произведена холецистэктомия. Послеоперационнный период у одной больной осложнился расхождением кожной раны вследствие ослабления регенерации и вторичного инфицирования. Лечение таких больных следует проводить при постоянном наблюдении терапевта и эндокринолога и оно должно включать углеводный 105
режим, компенсированный соответствующей дозой инсулина с целью предупреждения развития ацидоза, кетонурии и обезвоживания организма. В послеоперационный период в течение 3—4 сут назначают парентеральное введение 5 % раствора глюкозы с учетом имеющейся гипергликемии и глюкозурии и соответствующую строго индивидуализированную инсулинотерапию. В дальнейшем назначают легко усвояемую углеводную диету с достаточным количеством белка и витаминов. Рекомендуются повторные введения плазмы и альбуминов. При ферментативном холецистите в желчном пузыре развиваются острые дистрофические изменения, вызванные протеолитическими ферментами поджелудочной железы (Т. В. Шаак, 1974). Заболевание начинается появлением боли в правом подреберье и надчревной области, иррадирующей в правое плечо, поясничную область. В связи с поступлением желчи в свободную брюшную полость развивается ферментативный перитонит. Появляется напряжение мышц брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. Быстро развивается парез кишок. Состояние больных резко ухудшается. В связи с интоксикацией и обезвоживанием организма появляются тахикардия, гипотония, иногда — тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и симптомы шока. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, в тяжелых случаях — повышение содержания остаточного азота. При исследовании мочи обнаруживается протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и гематурия в результате токсического поражения почек. Повышение активности диастазы крови и мочи у больных отмечается редко. Лечение ферментативного холецистита направлено на восстановление оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, снижение концентрации и активности протеолитических ферментов посредством введения ингибиторов (трасилол, контрикал и др.). Назначают спазмолитики (атропин или платифиллин), поясничные ново- каиновые блокады, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, дипразин), сердечные средства, внутривенное введение плазмы, 5% раствора глюкозы, витамины, кровезаменители, раствор Рингера — Локка и др. При ухудшении состояния больных, появлении симптомов перитонита показана срочная операция. Во время операции у таких больных определяется увеличенный напряженный желчный пузырь, часто — с участками некроза. Имеется отек и пропитывание желчью шейки желчного пузыря, общего желчного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки, а также наличие желчи в брюшной полости. В тяжелых случаях развивается гангрена желчного пузыря. Производят холецистэктомию с обязательным дренированием общего желчного протока. При тяжелом состоянии больных применяют хо- 106
лецистостомию. Обязательно производят ревизию поджелудочном железы и при наличии острого панкреатита вводят вокруг поджелудочном железы 0,25 % раствор новокаина, производят дренирование и другие манипуляции. Очень редко отмечается так называемый острый эмфизематозный холецистит, вызываемый анаэробными микробами. Заболевание впервые описано Pende (1907) и Zobinger (1908). Известный русский хирург И. К. Спижарный умер от острого эмфизематозного холецистита. История болезни И. К. Спижарного подробно описана Г. Е. Стеблиным-Каминским (1926). По данным М. А. Трунина и соавторов (1969), в литературе имеется описание 95 случаев острого эмфизематозного холецистита. Заболевание протекает крайне тяжело и сопровождается быстрой деструкцией желчного пузыря с развитием гангрены и перфорации. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить газ в стенке и полости желчного пузыря. Больные подлежат срочной операции. Рекомендуется антибиотикотерапия, введение противогангрснозной сыворотки. Следует предостеречь от чрезмерного расширения показаний к экстренным операциям при остром холецистите. Такие операции делают после тщательной предоперационной подготовки больного квалифицированными хирургами в надлежащих условиях. Если операции по жизненным показаниям осуществляют в течение нескольких часов после поступления больного, то экстренные и ранние операции необходимо производить после всестороннего обследования больного, нормализации функции печени и обменных процессов в организме. Чрезмерное увеличение экстренными операциями так же недопустимо, как и позднее их производство, когда вследствие прогрессирования деструктивного холецистита развиваются тяжелые осложнения (перфорация и гангрена желчного пузыря, острый панкреатит, септический ангиохолит, перитонит, осумкованные абсцессы и др.). При этом возможны диагностические и тактические ошибки, в частности, удаление желчного пузыря при наличии катарального бескамен- ного холецистита. При стихании воспаления больные острым холециститом подлежат обследованию и после снятия интоксикации, нормализации обменных процессов и деятельности жизненно важных органов и подтверждения диагноза хронического или калькулезного холецистита подлежат операции в более благоприятных условиях, обеспечивающих низкую летальность. Оперативное лечение больных острым холециститом получает широкое признание среди хирургов и терапевтов. Однако дальнейшее улучшение результатов лечения зависит от правильного установления показаний и противопоказаний к операции при остром холецистите. Своевременное выполнение операций при остром холецистите снижает послеоперационную летальность и способствует более быстрому выздоровлению больных. 107
Летальные исходы отмечаются главным образом после вынужденных и экстренных операций. Больные острым холециститом поступают для операции, как правило, в поздние сроки. Так, в 1-е сутки после начала заболевания нами оперировано только 12% больных, на 2—3-е сутки — 50%, а на 4—5-е—10%, на 5—10-е—11% и после 10-х суток—17% больных. Следовательно, 24 % больных поступило через 5 сут и более после начала заболевания. Операции у больных острым холециститом нами производилась преимущественно при тяжелых деструктивных формах холецистита. Так, из 200 оперированных флегмонозный холецистит был у 70 % больных, гангренозный — у 17%, перфоративный — у 8%, катаральный холецистит — у 5 % больных. Следует подчеркнуть, что за последние 3 года операции нами производились только при деструктивных формах холецистита. Первый острый приступ был у 10 % больных. У 90 % больных отмечались частые приступы и длительное течение заболевания, в том числе у 40 % — в течение 6—20 лет и более. Среди оперированных больных до 1 года болело 20%, 1—5 лет —40%, 5—10 лет—14%, 10—20 лет— 15 % и свыше 20 лет— И % больных. В день поступления нами было прооперировано 26 % больных по жизненным показаниям (вынужденных); срочные (экстренные) операции в первые 72 ч были произведены — 37 %, в течение 4—5 сут — 6 %, на 6—9-е сутки и позже — 31 % больных (ранние операции). Эти данные наглядно свидетельствуют о недостаточной диагностике и хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Операции производятся слишком поздно, через много лет после начала заболевания, когда возникают тяжелые морфологические изменения в желчном пузыре и желчных протоках, затрудняющие выполнение операции. У таких больных часто отмечают нарушение сердечной деятельности с явлениями хронической коронарной недостаточности и нарушение функции печени. Сопутствующий панкреатит и другие изменения в организме ухудшают прогноз хирургического лечения. По сути, хирургам приходится иметь дело с тяжелым осложнением желчнокаменной болезни. В настоящее время острый холецистит в большинстве случаев, является калькулезным, развивающимся на почве желчнокаменной болезни. Это создает дополнительные трудности при диагностике острого холецистита. Во время операции отмечаются не только тяжелые деформации желчного пузыря, но и сочетание остро* го калькулезного холецистита с холедохолитиазом, обтурационной желтухой, острым панкреатитом, септическим холангитом и абсцессом печени. Эти варианты острого калькулезного холецистита сложны для диагностики и требуют от хирурга большого мастерства и опыта. При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков — холецистэктомия в сочетании е 108
холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистостомию. Предоперационная подготовка обычная. Тяжелым больным назначают сердечные средства, внутривенные вливания 5 % глюкозы с витаминами В] и С, плазму и полиглюкин, подкожно вводят 5— 10 ЕД инсулина. При холемии производят повторные переливания крови, вводят витамин К, кальция хлорид. Операции на желчном пузыре и желчных протоках являются одними из наиболее сложных и их следует выполнять квалифицированным хирургам, имеющим достаточный опыт. Вид обезболивания зависит от тяжести состояния больного и объема оперативного вмешательства. Следует отдать предпочтение эндотрахеальному поверхностному наркозу закисью азота с управляемым дыханием, создающему хорошие условия для операции на желчных протоках. Однако эти операции с успехом могут быть выполнены и под масочным наркозом закисью азота или эфирно-кислородным наркозом. Холецистостомия производится преимущественно под местной анестезией, но иногда также под наркозом. Наиболее распространенным при операциях на желчном пузыре являются косые разрезы в правом подреберье по Федорову или Кохеру, создающие широкий и удобный доступ к желчному пузырю и желчным протокам (рис. 17). При холецистопанкреатите рекомендуется верхняя срединная лапаротомия. При операциях по поводу острого холецистита мы отдаем предпочтение модифицированным косым разрезам типа Кохера—Курвуазье. Индивидуальный учет проекционной топографии желчного пузыря позволяет у большинства больных частично или полностью сохранить целостность правой прямой мышцы живота, что имеет немаловажное значение для профилактики послеоперационных грыж. Предварительная внутривенная холецистохолангиография позволяет определить до операции внутренний диаметр общего печеночного и желчного протоков, что облегчает последующую операционную ревизию. Рис. 17. Доступы при операциях на желчных протоках: / —Кера; 2— Федорова; 3 — Рио-Бран- ко 109
В клинике производились исследования с помощью специальной методики холецистохолангиографии, выполняемой в горизонтальном положении больного в строго переднезадней проекции с использованием линейки с контрастными метками, верхняя из которых соответствует передней срединной линии, а остальные метки — краю реберной дуги (В. И. Мамчич, 1979). Исследование можно производить и без линейки с учетом величины надчревного угла больного. По отношению к передней срединной линии выделяются 3 варианта проекции (положения) желчного пузыря: медиальное положение (дно желчного пузыря находится медиальнее точки Кера); срединное (типичное) положение — соответствует точке Кера; латеральное положение (дно желчного пузыря находится латеральнее точки Кера). По отношению к краю реберной дуги, по данным литературы, также выделяют 3 варианта проекции (положения) желчного пузыря: над- эпигастральное положение (дно желчного пузыря находится значительного выше края реберной дуги); эпигастральное положение (дно желчного пузыря находится на уровне или близко от реберной дуги); подэпигастральное положение (дно желчного пузыря находится значительно ниже края реберной дуги). Сочетание 2 из вышеописанных проекций дает следующие 9 вариантов положения желчного пузыря: медиально-надэпигастральное (6%); медиально-эпигастральное (5%); медиально-подэпигастральное (5%); срединно-надэпигастральное (15%); срединно-эпигастральное (47%); срединно-подэпигастральное (10 %); латерально-надэпигастральное (3%); латерально-эпигастральное (7%); латерально-подэпигастральное (2%). В данные 9 вариантов положения желчного пузыря не включены только крайне редкие левосторонние локализации. Индивидуальный учет проекционной топографии желчного пузыря необходим для выбора оптимального оперативного доступа. При медиальных позициях желчного пузыря следует использовать косой разрез от передней срединной линии с частичным пересечением косых мышц живота или верхнесрединную лапаротомию. При срединных (типичных) положениях желчного пузыря обычно нет необходимости в полном пересечении прямой мышцы живота, а при латеральных положениях вообще нет необходимости пересекать эту мышцу. Индивидуальный учет топографии желчного пузыря позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ для холецистэктомии и значительно уменьшить число послеоперационных грыж за счет частичного или полного сохранения прямой мышцы живота. Верхнесрединная лапаротомия при латеральных положениях желчного пузыря не обеспечивает полноценного оперативного доступа. Интенсивно и в полном объеме проводимая консервативная терапия у больных острым холециститом не нуждающихся в неотложном вмешательстве (внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы с инсулином, применение антибиотиков широкого 110
спектра действия, спазмолитических, холинолитических и симптоматических средств позволяет в более сжатые сроки решать вопросы лечебной тактики и более точно определять показания к оперативным вмешательствам. При быстром уменьшении воспалительных процессов появляется возможность проведения внутривенной холецистохолангиографии для верификации диагноза острого холецистита. Холецистэктомию при остром холецистите проще произвести, выделяя желчный пузырь от дна до шейки (рис. 18). После вскрытия брюшной полости при наличии сращений желчный пузырь тупо осторожно выделяют и отгораживают большими салфетками или полотенцем для предупреждения попадания в брюшную полость содержимого желчного пузыря при его случайном ранении. Для уменьшения травматизации печени удаление желчного пузыря производят частично субсерозно. После рассечения брюшного покрова, отступая на 1,5—2 см от печени, тупо выделяют желчный пузырь до шейки. При этом введение 0,25 % раствора новокаина облегчает выделение желчного пузыря. Кровоточащие сосуды лигируют поэтапно, в области шейки желчного пузыря перевязывают пузырную артерию. Пузырный проток перевязывают 2 шелковыми лигатурами с прошиванием его стенки, после чего желчный пузырь удаляют. Культю пузырного протока при возможности перитонизируют. Холецистэктомию легче произвести после пункции желчного пузыря. Пункция особенно показана при нагноившейся водянке и резко напряженном и увеличенном желчном пузыре. Желчный пузырь выделяют осторожно, чтобы избежать повреждения печени. Нередко приходится удалять желчный пузырь по частям, методом «кускования». В таких случаях операция сопровождается кровотечением из ложа печени, иногда значительным. В технически сложных случаях при остром калькулезном холецистите мы применяем открытую холецистэктомию. Желчный пузырь тщательно отгораживается от брюшной полости и вскрывается. Удаление камней и опорожнение желчного пузыря не только облегчает технику операции, но и предупреждает проталкивание камней из желчного пузыря в пузырный проток, которое может возникнуть при закрытой холецистэктомии. После опорожнения желчного пузыря обычно легко определяется пузырный проток, облегчается лигирование пузырной артерии. Манипуляции в области шейки желчного пузыря и пузырного протока следует производить очень осторожно, чтобы не повредить желчные протоки, крупные сосуды. Вследствие воспалительного процесса инфильтрированный пузырный проток следует осторожно выделять, избегая десерозации. При грубом манипулировании возможны нарушения целости пузырного протока и даже его отрывы, резко затрудняющие операцию. В условиях воспалительной инфильтрации пузырный проток следует лигировать вблизи шейки желчного пузыря. При наличии рубцовых 111
Рис. 18. Техника холецистэктомии: 1, 2, 3 — этапы выделения желчного пузыря; 4, 5 — удаление желчного пузыря и лигирование пузырного протока; 6 — перитонизация изменений стенки желчного пузыря, когда не представляется возможным произвести его субсерозное выделение, холецистэктомия более сложна. Желчный пузырь осторожно отделяют от печени, кровоточащие сосуды лигируют. При частичном или полном внутрипеченочном расположении желчный пузырь выделяют тупо после рассечения печени, покрывающей пузырь. После тщательного гемостаза производят холецистэктомию. По нашим данным, операция в таких случаях при осторожном выполнении проходит без осложнений. При выделении шейки желчного пузыря следует крайне осторожно манипулировать вблизи его стенки, так как отклонение, особенно в сторону ворот печени, может сопровождаться повреждением желчных протоков и крупных сосудов. При возникновении указанных осложнений следует широко раскрывать операционную рану и восстанавливать целостность желчных протоков с последующим их дренированием, а также принимать меры для остановки кровотечения. При возникновении кровотечения из печени следует тщательно лигировать кровоточащие сосуды и накладывать кетгутовые швы так, чтобы сблизить края печени в области ложа желчного пузыря. Рекомендуется фиксация сальника и местное применение гемостатических препаратов. В таких случаях операцию заканчивают подведением марлевого тампона и дренажа к ложу желчного пузыря. Обильное кровотечение из пузырной артерии может возникнуть при ее повреждении или соскальзывании лигатуры. Обычно всегда удается наложить зажим и лигировать кровоточащий сосуд. Лигирование следует производить осторожно, так как при этом возможно случайное повреждение желчных протоков (пересечение, сужение просвета идр.). При остром холецистите, осложнившимся образованием околопу- зырного абсцесса, удаление желчного пузыря осуществляют после вскрытия полости абсцесса и эвакуации гноя. Холецистэктомия производится осторожно, вначале выделяется дно, затем область шейки желчного пузыря, пузырный проток тщательно лигируется шелком, вводятся антибиотики, подводятся тампоны и дренаж. У одного из наблюдаемых нами больных произошла самоампутация гангренозно измененного желчного пузыря. После вскрытия околопузырного абсцесса желчный пузырь был свободно извлечен. После эвакуации гноя в полость абсцесса были введены пенициллин и стрептомицин, подведены тампон и резиновый дренаж. Послеоперационное течение прошло без осложнений. Больной выписан из клиники в хорошем состоянии через 1 мес после операции. Во всех случаях после холецистэктомии брюшная полость дренируют через отдельный небольшой разрез ниже операционной раны. 113
Тампоны применяют при кровотечении из ложа желчного пузыря и вскрытии осумкованных околопузырных абсцессов. При благоприятном течении и отсутствии желчеотделения дренажи и тампоны удаляют через 5—7 дней после операции. Нередко операция представляет большие технические трудности в связи с воспалительным инфильтратом, внутрипеченочным расположением желчного пузыря, вторичным рубцовым сморщиванием желчного пузыря. У одной наблюдаемой нами больной желчный пузырь отсутствовал; были удалены камни из общего желчного протока. При склерозирующем холецистите удалить желчный пузырь субсерозно с оставлением брюшинного покрова на печени обычно не удается. Операция неизбежно сопровождается кровотечением из ложа желчного пузыря и печени, иногда значительным. В связи с этим производят тщательный гемостаз, иногда накладывают кетгутовые швы на печень для остановки кровотечения. При нагноившейся водянке и резко напряженном увеличенном желчном пузыре холецистэктомия облегчается после пункции и опорожнения желчного пузыря. Во всех случаях операция должна сопровождаться тщательной пальпацией желчных протоков для исключения камней, так как острый калькулезный холецистит часто сочетается с холедохолитиазом. Во время операции производят осмотр, пальпацию и определение диаметра внепочечных желчных протоков. Осмотру и пальпации доступны только общий печеночный проток и супрадуоденальная часть общего желчного протока; ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральные части общего желчного протока могут быть исследованы пальпацией только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что нецелесообразно делать без особых показаний. Не всегда доступны пальпации и камни, расположенные в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Поэтому осмотр и пальпация дают обычно предварительное впечатление о состоянии внепеченочных желчных протоков, за исключением случаев явного холедохолитиаза с расположением камней в общем печеночном протоке, супрадуоденальном отделе общего желчного протока и большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Внутренний диаметр общего печеночного и желчного протоков до операции определяется, как уже отмечалось, при внутривенной холе- цистохолангиографии и эндоскопической ретроградной панкреатикохо- лангиографии, во время операции — при операционной холангиографии по рентгенограммам и с помощью специальных бужей определенного диаметра, вводимых в желчные протоки. Следует иметь в виду, что ширина теней желчных протоков на рентгенограмме больше истинного размера на 1—1,5 мм (в среднем на 10 %) из-за расходящегося пучка рентгеновских лучей, а при эндоскопической ретроградной холангиографии определяется диаметр протоков в среднем на 2—3 мм больше, чем при внутривенной холангиографии. 114
Наружный диаметр желчных протоков измеряют металлической линейкой, линейкой Мура (1971), специальными измерителями, повторяющими конструкции штангенциркуля и тазомера (О. Б. Милонов, А. Д. Тимошин, 1980). Удобно измерительное устройство конструкции И. В. Мамчича. Наружный диаметр общего желчного протока при остром холецистите без блокады и с длительной блокадой пузырного протока составляет 8—18 мм. При осложнении острого холецистита холедохолитиазом наружный диаметр общего желчного протока колеблется в пределах 10—20 мм. Наружный диаметр 10—18 мм может отмечаться при холедохоли- тиазе и при отсутствии механических препятствий в общем желчном протоке и большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Наружный диаметр общего желчного протока при инфильтрации его стенок и печеночно-двенадцатиперстной связки необходимо сопоставлять с внутренним диаметром для более точной оценки и правильной трактовки данных с учетом толщины стенок. Возможность осмотра внутренней поверхности желчных протоков и желчи делает холедохоскопию очень ценным и незаменимым методом интраоперационной диагностики. Для исследования широко используются холедохоскопы с волоконной оптикой. Холедохоскопия позволяет четко диагностировать наличие мелких камней и холангита (хронического, серофиброзного, катарального, геморрагического, язвенного, гнойного, некротического). Зондирование внепеченочных желчных протоков является одним из наиболее простых и часто применяемых методов интраоперационных исследований при холецистэктомии. Для этой цели применяются разнокалиберные металлические и пластмассовые зонды, эластические бужи, зонды типа Фогарти, Долиотти и зонды с фоноиндикатором. Прохождение бужа диаметром 3—3,5 мм через большой сосочек двенадцатиперстной кишки считается нормой. Зондирование желчных протоков — завершающий метод операционной диагностики, особенно в случаях патологии или подозрения на патологию дистального отдела общего желчного протока. У таких больных, наряду с тщательной пальпацией желчных протоков, применяют во время операции холангиоманометрию и холангио- графию. Холангиоманометрия позволяет определить наличие гипертензии желчных протоков, а холангиография — уточнить число и локализацию камней, установить наличие органических измерений большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Определение давления в общем желчном протоке производят с помощью специального аппарата, состоящего из стеклянной трубки длиной 60—70 см, тройника и резиновых трубок, одна из которых имеет канюлю и иглу для пункции. После стерилизации система заполняется теплым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Холангиоманометрия производится при помощи пункции общего желчного 115
протока или введения через культю пузырного протока тонкой поли- хлорвиниловой трубки, которую соединяют с иглой аппарата. Вначале измеряют статическое остаточное давление, которое в норме колеблется от 0 до 0,2 кПа. После равномерного нагнетания 30— 40 мл изотонического раствора натрия хлорида в общий желчный проток происходит постепенное повышение давления до начала эвакуации жидкости через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в двенадцатиперстную кишку, а затем снижение его. В норме начало эвакуации происходит при давлении 0,98— 1,47 кПа. Остаточное давление — 0,39—0,59 кПа (В. В. Виноградов, 1962). По данным Э. И. Гальперина (1969), остаточное давление при нормальной резистентности большого сосочка двенадцатиперстной кишки стабилизируется на уровне 0,98—1,47 кПа, по данным Д. Л. Пи- ковского (1969),— 0,98—1,37 кПа. Э. И. Гальперин (1969) предложил производить динамическую ма- нометрию, при которой учитывается объем жидкости, время ее прохождения и величина давления. При введении изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 1 мл/с происходит повышение, а затем стабилизация давления в желчных протоках. После вычитания остаточного давления и давления, расходуемого на преодоление сопротивления в интубационной канюле, получают цифры динамического давления. При подъеме динамического давления выше 3,43 кПа, в общем желчном протоке, как правило, обнаруживаются органические препятствия. Холангиография на операционном столе производится путем пункции желчного пузыря, пузырного или общего желчных протоков. Более простым и доступным методом является производство холангиографии через полихлорвиниловую трубку, проведенную через культю пузырного протока в общий желчный проток. Для холангиографии применяют 5—20 мл 50 % кардиотраста. С помощью холангиографии, холангиоманометрии, а в необходимых случаях холедоскопии уточняется состояние желчных протоков и определяется наличие и локализация камней, недоступных пальпации, органических изменений в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что облегчает проведение операции. При наличии в желчных протоках камней производится холедохо- томия. Камни удаляют и операция заканчивается введением резинового дренажа в общий желчный проток по А. В. Вишневскому. Дренирование общего желчного протока показано также при желтухе, гнойном ангиохолите и выделении замазкоподобной желчи. Брюшная полость тщательно освобождается от гнойного экссудата. При разлитом гнойном перитоните производится контрапертура в подвздошных областях. Дренаж фиксируется кетгутовой лигатурой к стенке общего желчного протока. К коже дренаж фиксируют повторно шелковой лигатурой за резиновую муфту. Это предупреждает нарушение герметичности дренажа. 116
Дренаж из общего желчного протока удаляют после исчезновения воспалительных явлений в желчных протоках и полной ликвидации желтухи (обычно через 3—4 нед после операции). У 17 % оперированных нами больных наблюдалось сочетание острого холецистита и камней общего желчного протока. При этом острый холецистит сочетался с ангиохолитом и обтурационной желтухой. У 3 больных отмечался острый ангиохолит на почве желчнокаменной болезни, воспаления и перфорации общего желчного протока. Лечение больных этой группы представляет сложную задачу. Мы производили этим больным холецистэктомию и холедохотомию. Камни удалялись из желчных протоков, проверялась их проходимость, после чего общий желчный проток дренировался по А. В. Вишневскому. У части больных применялось дренирование через пузырный проток. Приводим пример. Больная К.. 61 года, доставлена по скорой помощи 16.11.66 с диагнозом острого холецистита. Жалобы при поступлении на боль в правой подреберной области, тошноту, рвоту, общую слабость Болеет 1 год. Вечером 15.11.66 после погрешности в диете появилась острая боль. Общее состояние больной средней тяжести. Определяется иктеричность склер и кожи. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление 18,7/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких патологии не выявлено Язык суховат, обложен налетом. Живот обычной формы. В правой подреберной области пальпаторно определяется увеличенный болезненный и напряженный желчный пузырь. Положительные симптомы Грекова—Ортнера, Образцова, Георгиевского—Мюсси. Симптомы Щеткина—Блюмберга и Пастернацкого отрицательные. Анализ крови: эритроциты — 4,3- 1012/л, гемоглобин — 153 г/л, лейкоциты—10,4-109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 20%, моноциты —6%, СОЭ — 30 мм/ч. Диастаза мочи — 16 ЕД. Билирубин сыворотки крови — 24,1 мкмоль/л, реакция прямая, замедленная, белки сыворотки крови — 70 г/л, сахар крови — 5,2 ммоль/л. протромбин — 105 %. Клинический диагноз — острый калькулезный холецистит, обтурационная желтуха. От предложенной операции больная отказалась, назначена консервативная терапия: антибиотики, платифиллин — подкожно, витамины группы В, внутривенное введение 0,85 % раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы. Состояние больной 30.11.66 резко ухудшилось. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Больная дала согласие на повторно предложенную операцию. Под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами разрезом Кохера послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: печень увеличена, плотная, серого цвета. Желчный пузырь также резко увеличен. К передней стенке желчного пузыря припаян сальник и поперечная ободочная кишка, которые отделены тупым путем. Пункцией эвакуировано из желчного пузыря до 200 мл жидкой застойной желчи с хлопьями. Субсерозно выделен желчный пузырь, отсечен, культя пузырного протока дважды прошита и перевязана шелком. Общий желчный проток значительно расширен, пальпаторно в нем определяются камни. Произведена супрадуоденальная холедохотомия. Из желчного протока под давлением начала выделяться темная дегтеобразная желчь, извлечены 3 камня размерами 2X2,5 см. Из правого печеночного протока извлечен камень размерами 0,6X0,8 см. При проверке проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки выявлен и удален еще один камень размерами 0,5X0,5 см. Произведен дренаж общего желчного протока по А. В. Вишневскому, послойное ушивание раны до дренажей. Перед ушиванием к ложу желчного пузыря и к культе пузырного протока подведены марлевый тампон и дренажная трубка. !• 117
Гистологическое исследование удаленного желчного пузыря — флегмонозно-гангренозный холецистит. Послеоперационный период у больной протекал тяжело: применяли переливание нативной плазмы, введение 0,85 % раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы, общеукрепляющие средства. Выделение желчи через дренаж общего желчного протока прекратилось на 10-е сутки. На 14-е сутки после операции удалены дренажная трубка и марлевый тампон. Выписана в удовлетворительном состоянии. Произведение холедохотомии с последующим дренированием через пузырный проток, по нашим наблюдениям, не только облегчает выполнение операции, но и способствует более быстрому закрытию желчных свищей. Эта операция сопровождается более высокой послеоперационной летальностью (по нашим данным.— 7 %). В. С. Савельев (1961) и Б. А. Королев (1961) рекомендуют у таких больных при нарушении проходимости желчи в двенадцатиперстную кишку производить холедоходуоденостомию. При деструктивном холецистопанкреатите после холецистэктомии и дренирования общего желчного протока производилось рассечение брюшины над поджелудочной железой и подведение тампонов. Летальный исход после операции по поводу острого холецистита наступил у 9 больных (4,5 %), из них у 6 вследствие прогрессирования перитонита. Холецистостомию производят крайне тяжелым ослабленным больным, у которых удаление желчного пузыря сопряжено с большим риском для жизни. Операция заключается в наложении свища на желчный пузырь с целью освобождения его от гнойного содержимого, камней и создания свободного оттока желчи. Техника холецистостомии следующая. После предварительной пункции скальпелем вскрывают стенку желчного пузыря в области дна. Удаляют содержимое и камни, в том числе вклинившиеся в пузырный проток, после чего в просвет желчного пузыря вводят антибиотики, подводят резиновую трубку или катетер Петцера. Стенку желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза прямой мышцы живота. Дренажную трубку фиксируют к стенке желчного пузыря и коже (рис. 19). При небольших склерозированных желчных пузырях, дно которых невозможно подшить к париетальной брюшине, холецистостомию производят на расстоянии с тщательным отграничением желчного пузыря от брюшной полости тампонами. Тампоны удаляют постепенно на 10— 12-й день после операции, дренаж — через 2—3 нед. При благоприятном течении и отсутствии препятствия в желчных протоках пузырный свищ самостоятельно закрывается в течение 10—14 дней после удаления дренажа. При длительном существовании свища показана контрастная хо- лангиография через свищ и повторное оперативное вмешательство — холецистэктомия и холедохотомия (при наличии камней в желчных протоках). После операции больным назначают в течение 2—3 дней сердеч- Ш
Рис. 19. Техника холецистостомии: 1 — пункция желчного пузыря; 2,3— наложение кисетного шва и введение дренажа; 4 — подшивание желчного пузыря к париетальной брюшине и апоневрозу прямой мышцы живота ные средства: камфорное масло, кофеин, кордиамин 2—3 раза в 1 сут, утром и вечером вводят 1 мл 1—2 %• раствора промедола или 2 % раствора пантопона. В этот же период назначают больным внутривенные капельные вливания 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида до 2—3 л в 1 сут, подкожно 5—10 ЕД инсулина, витамины Bi (50 мг) и С (500 мг). При явлениях сердечной недостаточности внутривенно вводят 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, а в тяжелых случаях — внутривенно 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина, разведенного в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы, подкожно 1 мл 119
10 % раствора коразола 2—3 раза в 1 сут, назначают кислородную терапию. Тяжелым больным с явлениями послеоперационного шока и коллапса, недостаточности функции печени назначают капельные вливания крови, плазмы, полиглюкина, кортикостероиды. При гладком послеоперационном течении больным разрешают пить чай на 2-е сутки после операции, затем назначают жидкую пищу, придерживаясь печеночной диеты. Швы снимают на 8—10-й день после операции. Приводим пример. Больная 111., 62 лет, 27.03.69 доставлена по скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом острого живота. Два года «болеет печенью». Лечилась настоями трав, к врачебной помощи не прибегала. Три дня назад после съеденной паровой котлеты появилась боль в правой подреберной области, которая не уменьшалась. Объективно: температура тела 37,1 °С, кожа и видимые слизистые оболочки субиктеричны. Рост ниже среднего, повышенного питания. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 18,7/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без изменений. Язык сухой. При пальпации в правой подреберной области определяется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Симптомы раздражения брюшины нерезко выражены. Анализ крови: гемоглобин —г 145 г/л, лейкоциты — 8,9* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 0,5 %, палочкоядерные — 9,5 %, сег- ментояДерные — 75 %, лимфоциты — 11 %, моноциты —4%, СОЭ — 14 мм в 1 ч. Анализ мочи без изменений. Сахар крови — 6,1 ммоль/л, протромбин — 95 %. На ЭКГ отмечаются признаки выраженных диффузных изменений в миокарде. Клинический диагноз — острый калькулезный холецистит. Произведена двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, назначены антибиотики, платифиллин под кожу. Несмотря на проводимую консервативную терапию, состояние больной резко ухудшилось, усилились перитонеальные явления. Под эндотрахеальным эфирно- . кислородным наркозом с введением миорелаксантов произведена операция (29.03. 69). При ревизии определяется резко увеличенный напряженный желчный пузырь, серозный покров его инфильтрирован, в брюшной полости небольшое количество мутного экссудата. К свободной поверхности желчного пузыря припаяны двенадцатиперстная кишка. и сальник. После отделения последних с помощью пункции удалено 50 мл гнойной желчи, после чего в желчном пузыре стали определяться камни. Общий желчный проток не расширен, камни в нем пальпаторно не определяются. Произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря, затем гемостаз. В> брюшную полость введены антибиотики (500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина). Подведены тампоны и резиновый дренаж к культе пузырного протока. Произведено ушивание брюшной полости. Микроскопическое исследование желчного пузыря: флегмонозно-гангренозный калькулезный холецистит. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 8-е сутки удалены дренаж и тампоны. Заживание раны брюшной стенки первичным натяжением. Больная выздоровела. Наиболее частыми осложнениями после холецистэктомии по поводу острого холецистита являются недостаточность культи пузырного протока, острый панкреатит, недостаточность функции печени и почек, осумкованные гнойники брйШной полости, сосудистые и легочные осложнения. Недостаточность культи пузырного протока — нередкое осложнение при деструктивных холециститах в связи с воспалительными изменени¬ .120
ями стенки пузырного протока и трудностью перитонизации его культи. Особенно часто желчные свищи, по нашим данным, наблюдаются при лигировании культи пузырного протока кетгутовыми швами. Имеет большое значение также нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие наличия камней, воспалительных изменений общего желчного протока, нарушения функции и стриктур большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При ушивании брюшной полости наглухо расхождение культи пузырного протока сопровождается скоплением большого количества желчи под печенью. Состояние больных тяжелое, они жалуются на боль в правом подреберье, общую слабость. Пульс до 110—120 в 1 мин. Живот вздут, напряжен и резко болезнен в области правого подреберья, отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Операционную рану необходимо срочно раскрыть, брюшную полость максимально освободить от желчи, после чего к области культи желчного пузыря подвести 2—3 тампона и резиновый дренаж. Недостаточность культи пузырного протока при наличии тампонов и дренажа брюшной полости не представляет опасности. Желчь выделяется через дренаж вначале в большом количестве, затем се выделение постепенно уменьшается при отсутствии нарушения оттока в двенадцатиперстную кишку и полностью прекращается через 3—4 нед после операции. При длительном существовании желчного свища необходимо произвести фистулографию и назначить лечение в соответствии с данными исследования. При наличии камней показана повторная операция — хо- ледохотомия и, после удаления камней, дренирование общего желчного протока. При наличии рубцовых стриктур общего желчного протока применяют холедоходуоденостомию, сфинктеротомию и другие операции, направленные на создание достаточного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Острый панкреатит является опасным осложнением после операции при остром холецистите, нередко протекает очень тяжело и приводит к летальному исходу. Развитие острого панкреатита сопровождается появлением сильной боли в надчревной области и ухудшением общего состояния больного. Имеют место повторная рвота, метеоризм, нередко отмечается повышение температуры тела. В тяжелых случаях состояние больных резко ухудшается, имеются выраженные симптомы интоксикации, тахикардия и гипотония. Для своевременной диагностики этого тяжелого осложнения необходимо систематическое исследование содержания диастазы в моче и крови, сахара в крови. Для острых панкреатитов характерна амилаземия, диа- стазурия, для панкреонекрозов — гипергликемия. Лечение больных острым панкреатитом зависит от тяжести и течения заболевания. 121
Необходимо срочно произвести двустороннюю поясничную новокаи- новую блокаду, назначить трасилол, спазмолитики и другие лечебные мероприятия (см. главу V). Приводим пример. Больная Р., 31 года, поступила 23.03.67 с диагнозом острого холецистита. Жалобы при поступлении на боль в правой подреберной области, тошноту, рвоту. Боль иррадиирует под правую лопатку в правое грудинно-ключичное сочленение. Заболела внезапно 20.03.67 после погрешности в диете. Болеет 9 лет. Первый приступ боли в правой подреберной области появился через 2 мес после родов. Затем в течение 4 лет приступы не отмечались, в последующем часто беспокоила боль. Неоднократно находилась на стационарном и амбулаторном лечении. Во время санаторно-курортного лечения больной произвели контрастную внутривенную хо- лецистохолангиографию билигностом и выявили камни в желчном пузыре. Общее состояние средней тяжести. Больная среднего роста, повышенного питания. Определяется субиктеричность склер и кожи. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 17,3/12 кПа. Тоны сердца частые, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий, резко болезнен при пальпации в правой подреберной области. Резко положительный симптом Образцова, положительный симптом ОрГнера. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Желчный пузырь пальпа- торно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализ крови: эритроциты — 4,5-1012/л, гемоглобин — 136 г/л, цветовой показатель— 0,9, лейкоциты — 5,7* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 6, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 16 мм/ч. Билирубин сыворотки крови—46,1 мкмоль/л, реакция прямая, белки — 70 г/л, сахар крови —6,1 ммоль/л, протромбин — 90 %. Анализ мочи — резко положительная реакция на желчные пигменты. ЭКГ — ритм сердца правильный, синусовый, учащенный, 92 сокращения в 1 мин, синусовая тахикардия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки умеренно выраженных диффузных изменений в миокарде, по-видимому, токсического характера. Клинический диагноз — острый калькулезный холецистит, обтурационная желтуха. На 2-й день после поступления у больной повысилась температура тела до 38,4 °С, усилилась боль в правой подреберной области. Больной предложена операция, на которую она дала согласие. Под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с применением миорелаксантов разрезом Кохера вскрыта брюшная полость. В рану предлежит свободный край большого сальника. Желчный пузырь увеличен в объеме, напряжен, в полости желчного пузыря и пузырном протоке пальпаторно определяются камни. Дно и тело желчного пузыря сращены с большим сальником. Произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря. К его ложу подведен марлевый тампон, к кулме пузырного протока — резиновая дренажная трубка. Послойно ушита брюшная полость до дренажей. Макропрепарат: слизистая оболочка желчного пузыря атрофирована, флегмо- нозно изменена. Желчный пузырь содержит свыше 100 мелких холестериновых камней. На 2-е сутки после операции у больной появилась опоясывающая боль. Срочно произведен анализ мочи. Диастаза равна 512 ЕД. Осуществлена двусторонняя поясничная блокада 0,25 % раствором новокаина, внутривенно введено 25 000 ЕД трасилола. Повторная поясничная блокада произведена через 1 день. Трасилол вводили ежедневно до 29.03.69, когда больная перестала предъявлять жалобы. Диастаза мочи — 64—32 ЕД. На 7-е сутки удалили марлевый тампон, на 8-е — дренажную трубку, на 10-е — сняты швы. На 10-е сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана из отделения. Наши исследования показали, что у больных острым холециститом в послеоперационный период наступает снижение функциональной ак¬
тивности антисвертывающей и повышение свертывающей систем крови. Происходит снижение концентрации свободного гепарина и фибринолитической активности крови, укорочение времени свертывания и рекальцификации плазмы, повышение толерантности плазмы к гепарину и содержания фибриногена и протромбина. В связи с этим для профилактики послеоперационных тромбозов и эмболий возникает необходимость назначения антикоагулянтной терапии под контролем коагуло- грамм. Антикоагулирующие препараты назначали с 3—4-го дня после операции: дикумарина — по 0,1 г 2 раза в 1 сут, снижая уровень протромбина крови до 60—70 % нормальной величины, затем давали поддерживающие дозы по 0,05 г 3 раза в день; пелентана и неодикумарина по 0,2 г, фенилина по 0,05 г 2—3 раза в 1 сут, снижая протромбиновый индекс до 70—80 %, затем назначали поддерживающие дозы, соответственно по 0,15 г и 0,03 г 3 раза в 1 сут. Учитывая выраженные кумулятивные свойства дикумарина, протромбиновый индекс крови не следует снижать более чем до 40—45 % нормальной величины. Прерывистая или кратковременная дача антикоагулянтов вызывает компенсаторное повышение содержания факторов свертывания крови. Отмена их также должна осуществляться путем постепенного уменьшения дозы. Внезапное прекращение приема препарата ведет к увеличению содержания протромбина и ускорению свертывания крови, что является нежелательным и опасным. Производные кумарина (дикумарин, неодикумарин, пелентан) и индадиона (фенилин, дифенацин) косвенным образом понижают свертывание крови, нарушая биологический синтез протромбина и других свертывающих факторов в печени. Однако они не инактивируют протромбин, имеющийся в крови. Действие их наступает значительно позже— через 10—12 ч (фенилин) и 36—48—72 ч (дикумарин). Из испытанных нами антикоагулянтов непрямого действия назначаем фенилин. Он быстро снижает протромбиновый индекс, легко дозируется, дает ровную протромбиновую кривую. Большим преимуществом его является сравнительная безвредность и возможность длительного применения (почти не имеет кумулятивных свойств). Геморрагических осложнений мы не наблюдали. Отрицательным свойством дикумарина является выраженное кумулятивное действие. Протромбиновая активность удерживается на низких цифрах иногда в течение 7—10 дней после отмены препарата. В этих случаях необходим постоянный контроль за свертывающей системой крови. Из средств специфической патогенетической терапии наиболее эффективным является гепарин, который оказывает тормозящее действие на все фазы процесса свертывания крови. Применяется натриевая соль гепарина фирмы «Гедеон Рихтер», Гепарин вводят подкожно в верхнюю наружную часть бедра по 5000 ЕД
1 мл 2 раза в сут, начиная с 1-х суток после операции, в течение 6— 8 дней. Целенаправленная профилактика тромбозов и тромбоэмболий в послеоперационный период путем подкожного введения малых доз гепарина осуществляется следующим больным: старше 40 лет с ожирением; старше 50 лет, имеющим в анамнезе тромбофлебит, тромбоз вен нижних конечностей или тромбоэмболические осложнения; с варикозным расширением вен нижних конечностей; с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и атеросклеротическими изменениями; которым производилось в предоперационный период введение сердечных глико- зидов; вынужденным после операции длительное время соблюдать по-* стельный режим; которые применяли противозачаточные средства; у которых данные исследования свертывания крови до операции свидетельствовали о наличии гиперкоагуляции. Введение гепарина считаем противопоказанным: в случаях, когда холецистэктомия сопровождалась кровотечением; при наличии обтурационной желтухи и цирроза печени; поражении почек с наклонностью к гематурии и почечной недостаточности; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагических диатезах. При применении малых доз гепарина действие его наступает довольно быстро. Имеется возможность поддержания уровня гепарина в кр.ови в пределах 0,2 ЕД/мл. В указанной концентрации гепарин оказывает высокоэффективное действие в предотвращении тромбозов и тромбоэмболий. Редким, но очень опасным осложнением после операции на вне- прчечных желчных протоках является гемобилия — выделение крови с жедчью. Гемобилия может развиться на почве аррозии сосудов печени или желчных протоков, при гнойном холангите, геморрагическом холецистите. Э. И. Гальперин и соавторы (1966) наблюдали у одной больной после холецистэктомии и холедохотомии на 4-е сутки развитие профузного кровотечения из дренажа установленного в общем желчном протоке. Несмотря на энергичное консервативное лечение, больная умерла на 14-е. сутки после операции от почечной недостаточности на почве повторных массивных кровотечений. Хотя на секции источник кровотечения найти не удалось, авторы полагают, что последнее возникло на почве аррозии внутрипочечного сосуда с образованием сосудисто-желчной фистулы. Кровотечение может возникнуть также при недостаточно тщательном лигировании. Желчный перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости желчью, поступающей из культи пузырного протока при ее недостаточности или из печени при нарушении целости ее паренхимы во время операции. Для предупреждения желчного перитонита необходимо тщательное и бережное производство операции без излишней травматизации ткани печени, обязательная тампонада ложа печени и дренирование брюшной полости. 1?4
Разлитой гнойный перитонит и осумкованные абсцессы брюшной полости возникают в случаях позднего производства операции при деструктивном, гангренозном и перфоративном холецистите и развитии околопузырных абсцессов. Имеет также значение недостаточное дренирование брюшной полости при расхождении культи пузырного протока и задержка желчи в брюшной полости. Осумкованные абсцессы чаще всего образуются под печенью, в полости малого сальника и в правом поддиафрагмальном пространстве; могут сочетаться с гнойным септическим ангиохолитом и абсцессами печени. Состояние больных резко ухудшается. Температура тела повышается до 38,5—39,5°С, появляется озноб. При исследовании крови — гиперлейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением токсической зернистости лейкоцитов. Отмечаются тяжелые нарушения функции печени и почек, водно-солевого и белкового обменов. Лечение осумкованных абсцессов — оперативное с последующим тампонированием и дренированием. Острая печеночная недостаточность (гепатаргия) является тяжелым осложнением после операции по поводу острого холецистита и нередко сопровождается нарушением функции почек, развитием печеночно-почечной недостаточности (И. Г. Руфанов, 1933; А. Я. Пы- тель, 1938). Профилактика печеночно-почечной недостаточности заключается в тщательном предоперационном лечении с достаточным введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы, белковых препаратов и витаминов. Имеет значение также правильный выбор обезболивания и объема оперативного вмешательства в зависимости от общего состояния больных. По клиническому течению А. Я. Пытель (1938) выделяет 2 формы послеоперационной печеночно-почечной недостаточности. При 1-й форме состояние больных резко ухудшается, отмечается головная боль, сонливость, затем бред, судорожные подергивания, гипертермия, вазомоторный коллапс; при исследовании крови — резкая азотемия. Смерть наступает при явлениях печеночной комы через 24— 48 ч после операции. При 2-й форме печеночно-почечная недостаточность развивается на 5—8-й день после операции и характеризуется выраженными нарушениями функции печени и почек с развитием олигурии, гематурии, в тяжелых случаях—анурии и уремии. В дальнейшем олигурия и анурия сменяются полиурией. Лечение этого тяжелого осложнения требует всестороннего обследования больных, точного определения баланса воды и электролитов в организме. При гипокалиемии вводят внутривенно капельно 40—60 мл 5 % раствора калия хлорида совместно с 200 мл 5 % раствора глюкозы 126
в течение 2 ч, при гиперкалиемии назначают глюкозу, инсулин и кальций. Лечение печеночно-почечной недостаточности включает коррекцию нарушений гемостаза, ликвидацию гипоксии, детоксикацию организма. Необходимо всесторонне обследовать больных и быстро произвести коррекцию нарушений обмена, прежде всего водно-электролитного. Необходимо вводить достаточное количество растворов, в основном 5 % раствора глюкозы в сочетании с 0,1—0,3 % раствором калия хлорида и инсулином. С целью детоксикации организма применяют капельное внутривенное введение низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, поливинол, неокомпенсан и др.). Для коррекции метаболического ацидоза применяют внутривенное введение 4 % раствора натрия бикарбоната в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением кокарбоксилазы (150—300 мг в 1 сут). Назначают внутримышечное введение АТФ до 3—5 мл в 1 сут, витаминную терапию (витамины С, Bi, Be, Bi2), никотиновую и глютаминовую кислот. Для нормализации калликреин-кининовой системы рекомендуется применение антипротеазных препаратов (контрикал, трасилол и др.) в больших дозах (80000—250000 АЕ). Введение растворов и лекарственных препаратов рекомендуется производить в пупочную вену. С целью детоксикации применяют дренирование, лимфоплазмосорбцию и гемосорбцию. Особенно эффективным является применение гипербарической оксигенации (Б. В. Петровский, 1979; Ю. Н. Белокуров и В. В. Ры- бачков, 1982, и др.). С нарастанием азотемии и уремии, при содержании мочевины в крови свыше 250 мг %, наличии гипергидратации с гиперкалиемией и глубоким ацидозом показан гемодиализ с помощью искусственной почки. Послеоперационная летальность при остром холецистите равна 6— 8%, катаральном — 1 %, флегмонозном — 2%, гангренозном и перфоративном — 10—15 %. Летальные исходы, связанные с поздней госпитализацией больных, наблюдаются преимущественно при перфоративном и гангренозном холецистите и обусловлены развитием перитонита, сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, а также преклонным возрастом больных. У 80 % больных отмечаются хорошие отдаленные результаты после операций по поводу острого холецистита. Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения пациентов, страдающих хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью. Глава V. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Вопросы диагностики и лечения острого панкреатита являются одной из актуальных проблем хирургии. Это объясняется трудностями диагностики, своеобразным клиническим течением, а также разногла¬ 126
сиями в вопросах лечения, в частности, в показаниях и методике оперативного лечения. В последнее время, по литературным данным и нашим наблюдениям, отмечено несомненное учащение заболеваемости острым панкреатитом, которая составляет 1—2 % по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям брюшной полости. Изучение клиники и патологоанатомических изменений в поджелудочной железе при остром панкреатите позволяет высказаться в пользу полиэтиологического генеза заболевания, с участием нервнорефлекторного, сосудистого и аллергического факторов. Несомненна связь острого панкреатита с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков. Об этом свидетельствует тот факт, что учащение заболеваемости острым панкреатитом совпадает с учащением случаев желчнокаменной болезни и холецистита. Так, среди наблюдаемых нами больных холецистопанкреатит был у 30 %; 35 % больных страдало желчнокаменной болезнью и холециститом. Сходные данные приводят С. В. Лобачев и соавторы (1961) и др. Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока в связи с механическими препятствиями в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ущемление камня, стриктуры, отек), дискинезиями и дуоденостазом. Острый аллергический панкреатит может возникнуть после применения больших доз тетрациклина и хлоротетрациклина (Boguren, Blain, 1963; Wnalley, 1964; Davis и Kaufman, 1966). Имеются сообщения о развитии острого панкреатита после стероидной терапии (Jrey и Redo, 1963; Arkhtar, 1964; Schrier, Bulger, 1965; Andersen, 1966; Boros и Horvath, 1966). В отличие от сведений, приведенных зарубежными авторами, которые свидетельствуют о значительном количестве (до 60%) случаев алкогольного панкреатита, по нашим данным, преобладает первичный острый панкреатит, связанный с патологией желчных протоков. Острый панкреатит может протекать очень быстро при развитии на почве острого сосудистого тромбоза в области поджелудочной железы в сочетании с острыми сосудистыми тромбозами другой локализации (инфаркт, тромбозы брыжеечной артерии). В таких случаях говорят о так называемой апоплексии поджелудочной железы. Различают острый травматический панкреатит, развивающийся после открытой и закрытой травм поджелудочной железы, и послеоперационный острый панкреатит. Последний особенно часто возникает после холецистэктомий и других операций на желчных протоках, а также после резекции желудка по поводу язвенной болезни. В преобладающем большинстве случаев острый панкреатит развивается первично, как самостоятельное острое заболевание поджелудочной железы и характеризуется острыми нейрорефлекторными и сосудистыми нарушениями в поджелудочной железе, которые сопровождаются нарушением ее внешнесекреторной функции и окислительных процессов в тканях данного органа. 127
В связи с повреждением клеток поджелудочной железы и забрасыванием желчи, содержащей кишечную палочку, в поджелудочной железе накапливается цитокиназа, под влиянием которой происходит превращение трипсиногена в трипсин, калликреиногена в калликреин, химотрипсиногена в химотрипсин и активация карбоксипептидазы. В дальнейшем, в связи с активацией ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, липазы) и прогрессированием сосудистых нарушений развиваются тяжелые деструктивные изменения, вплоть до полного разрушения поджелудочной железы с последующим развитием некротических изменений в окружающих ее тканях и органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Большое значение в патогенезе острого панкреатита имеет активация собственных ферментов с последующим поражением ткани под- желудочной железы. Наибольшее патогенетическое значение в этом плане имеет активация протеаз (трипсиногена, химотрипсиногена) и липазы, которая образуется в протоках поджелудочной железы. Трипсин и липаза активируются последовательно или одновременно. Трипсин поражает прежде всего кровеносные сосуды, вызывая их паралич, а также гемостаз и массивный отек с последующими кровоизлияниями. В результате кровоизлияний и нарушений кровообращения клеточные белки денатурируются и легко перевариваются активными протеазами. Трипсиновым эффектом объясняются начальные фазы острого панкреатита и геморрагический некроз поджелудочной железы. Другой важный патоморфологический субстрат острого панкреатита — жировой некроз — связывают с действием активированной липазы, расщепляющей тканевые нейтральные жиры на глицерол и жирные кислоты. Глицерол, будучи растворимым в воде, всасывается, а жирные кислоты связываются на месте с солями кальция, образуя нерастворимые мыла. Таким образом, ведущая роль в развитии острого панкреатита принадлежит активации ферментов поджелудочной железы и калли- креин-кининовой системы, сопровождающейся поступлением ферментов и продуктов распада поджелудочной железы и окружающих ее тканей в кровь, лимфатическую систему и брюшную полость. Морфологические изменения в поджелудочной железе находятся в зависимости от стадии патологического процесса, его локализации и обширности поражения. Наиболее целесообразным следует признать разделение острого панкреатита на интерстициальный (отечная форма), геморрагический (геморрагический отек), некротический (панкреонекроз — тотальный и частичный) и гнойный. Разграничение острого панкреатита на отечный и некротический условно, так как возможны сочетания ограниченных некротических и гнойных очагов на фоне отека поджелудочной железы. В фазе отека поджелудочная железа макроскопически бледная, отечная, твердая на ощупь. 128
Патогистологически в этой фазе обнаруживают выраженный интерстициальный отек с инфильтрацией лимфоидными клетками ткани поджелудочной железы. При геморрагическом отеке отмечают стаз сосудов, кровоизлияния и выход эритроцитов из сосудистого русла. В фазе геморрагического некроза поджелудочная железа увеличена, дряблая, поверхность ее покрыта кровоизлияниями. При гистологическом исследовании отмечаются отек, скопление эритроцитов, более или менее выраженные явления некроза чередуются с участками сравнительно хорошо сохранившейся ткани. В брюшной полости — геморрагическая жидкость. При жировом некрозе поджелудочная железа дряблая, поверхность ее испещрена характерными сероватыми пятнами, напоминающими капли стеарина. Эти пятна бывают различной величины и формы и отмечаются также на брюшине и сальнике. При гистологическом исследовании в участках жирового некроза находят тяжелые некротические изменения железистой ткани, кристаллы жирных кислот. Гнойный панкреатит возникает в результате вторичного нагноения, может быть очаговым (абсцессы в железе) и диффузным с гнойным распадом значительной части ткани поджелудочной железы. В связи с поступлением протеолитических ферментов поджелудочной железы в кровь возникает активация калликреин-кининовой системы с последующим падением тонуса и нарушением проницаемости сосудов, выходом плазмы крови за пределы сосудистого русла. В тяжелых случаях возникает сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, отек легких, головного мозга и другие нарушения. В брюшной полости происходит накопление воспалительного экссудата, богатого активированными панкреатическими ферментами, происходит расплавление тканей и органов, возникновение забрюшинных фрегмон, аррозии сосудов, некроза стенок желудка и кишок и других гнойных осложнений, сепсиса. КЛИНИКА Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активации ферментов, а также от осложнений. Заболевание встречается в любом возрасте, по нашим данным, от 1 года до 70 лет. Однако в большинстве случаев острый панкреатит отмечается у больных в возрасте старше 30 лет и особенно часто — пожилого и старческого возраста. Так, 50 % наблюдаемых нами больных были старше 50 лет. Болеют преимущественно женщины (90 %). У детей острый панкреатит встречается редко. В зарубежной литературе до 1957 г. было описано 42 наблюдения острого панкреатита у детей, в отечественной литературе, по данным К. Л. Стоик (1966),— 5 наблюдений (у детей в возрасте до 10 лет). 5 5-2641 129
Н. М. Завражин (1963) описал острый геморрагический панкрео- некроз у трехлетней девочки. Мы наблюдали острый панкреатит у 3 детей. Следует подчеркнуть позднюю госпитализацию больных в связи с недостаточной осведомленностью педиатров с диагностикой острого панкреатита. Обычно острый панкреатит развивается после обильного приема жирной пищи, употребления алкоголя, после физического или психического переутомления. У ряда больных с острым панкреатитом заболеванию предшествовали диспепсические явления, боль в надчревной области и в области пупка. У части больных имеется «желчный анамнез». Острый панкреатит начинается острой болью в надчревной области, сопровождающейся повторной частой, иногда неукротимой рвотой вначале пищей, затем желчью. Боль может локализоваться также в левом подреберье (у 85% больных), реже —в правом подреберье, по всему животу и позади грудины. Обычно боль носит опоясывающий характер, нередко иррадиирует в область левой лопатки и сердца. Состояние больных тяжелое, отмечаются симптомы интоксикации — тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях — развитие коллапса и шока. Характерна бледность и цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. У части больных отмечается желтушность. Holstad (1901) описал цианоз кожи живота при остром панкреатите, Jonston (1930)—желтовато-синеватую окраску пупка. Mondor (1940) установил наличие фиолетовых пятен на коже лица и туловища при остром панкреатите. Температура тела в начале заболевания нормальная или субфебрильная, в дальнейшем при прогрессировании заболевания может повышаться до 38—38,5 °С. Характерными признаками являются прогрессирующее учащение пульса и гипотония. Гемодинамические нарушения возникают вследствие снижения объема циркулирующей крови и гемоконцентрации в связи с потерей плазмы крови и ухудшением функции сердечно-сосудистой системы. Вследствие панкреатогенной интоксикации, нарушения гемореологии, происходит ухудшение деятельности сердца и микроциркуляции крови. В тяжелых случаях возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в связи с увеличением агрегационной способности эритроцитов, повышением свертываемости и вязкости крови. В тяжелых случаях могут отмечаться рефлекторные нарушения сердечной деятельности в результате обширного кровоизлияния в поджелудочную железу. Живот умеренно вздут в надчревной области в связи с парезом кишок (преимущественно поперечной ободочной кишки), рефлекторного характера и в результате вторичного поражения ее брыжейки ферментами поджелудочной железы. Парез кишок сопровождается задержкой стула и газов. При пальпации живота отмечаются ригидность мышц передней 130
брюшной стенки и резкая болезненность в надчревной области и левом подреберье. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы в надчревной области на б—7 см выше пупка (симптом Керте) и в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мэйо— Робсона). Описаны при остром панкреатите болезненные точки Дежардена (на 10 см выше пупка по ходу правой прямой мышцы живота) и Преиони (на 2 поперечных пальца выше пупка и на палец влево от передней срединной линии). В. М. Воскресенский (1942) описал исчезновение пульсации аорты при пальпации ее в надчревной области в связи с отеком поджелудочной железы. Для острого панкреатита характерна многогранность поражений, так называемый плюривисцеральный синдром. Особенно часто возникают нарушения функции легких, печени и почек. У 30—35 % больных острым панкреатитом возникают тяжелые легочные осложнения — пневмония, ателектаз, плеврит. Синдром «шокового легкого» возникает у 20—25 % больных. У большинства больных отмечается нарушение функции печени; у тяжелых больных с панкреонекрозом возникает острая печеночная недостаточность. Часто можно пропальпировать увеличенную и болезненную печень. У ряда больных отмечается выпот в брюшной полости, вначале довольно скудный, а затем до 1—3 л геморрагического экссудата. Обычно в экссудате обнаруживаются панкреатические ферменты. У некоторых больных отмечается перикардит. Характерные изменения при остром панкреатите обнаруживаются и в сердечно-сосудистой системе. У многих больных (до 25 %) заболевание начинается выраженным коллапсом. В поздних фазах появляются гипотония и тахикардия. Сравнительно реже бывает брадикардия — признак раздражения блуждающего нерва. На ЭКГ иногда отмечаются изменения в сердечной мышце, напоминающие таковые при инфаркте. После улучшения состояния больных эти изменения исчезают. У части больных острым панкреатитом имеют место поражения почек (очаговый нефрит, тубулярный нефроз). Моча имеет нормальную или слегка повышенную относительную плотность. При тяжелом остром панкреатите возможно в связи с поражением почек («триптическая почка», Jullow, 1964) развитие острой почечной недостаточности. Возникает гиповолемия. Содержание гемоглобина в крови умерших, по данным Gray, Rosenman (1965), было выше 165 г/л. Отмечаются гипокальциемия, гипокалиемия и обезвоживание организма. Снижение содержания хлоридов и натрия отмечается реже и связано с развитием паралитической кишечной непроходимости (В. М. Воскресенский, 1951). В. С. Савельев и В. Г. Зайцев (1968) отметили у большинства тяжелых больных декомпенсированный дыхательный алкалоз, через 2—3 сут — развитие метаболического ацидоза, а затем де- компенсированного метаболического алкалоза. 5* 131
При развитии панкрсонекроза состояние больных резко ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, тяжелой паралитической кишечной непроходимости и перитонита. Мучительная рвота не облегчает состояния больного, приводит к обезвоживанию организма. Вначале в рвотных массах присутствует содержимое желудка, затем слизь с примесью желчи: иногда рвотные массы имеют цвет кофейной гущи. Обычно больные жалуются на чувство распирания в животе, задержку газов и стула. В связи с обезвоживанием организма отмечается различной степени олигурия, в тяжелых случаях — анурия. При гнойном панкреатите отмечаются высокая температура тела (38—39°С), высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании косвенными признаками острого панкреатита являются вздутие поперечной ободочной кишки, смазанность контура левой поясничной мышцы (симптом Тобиа) и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. При контрастном исследовании артерий поджелудочной железы при панкреонекрозе путем целиакографии получают гипо- и аваскуляр- ный тип артериографической картины: обрывы и дефекты стенок артерий поджелудочной железы, тромбоз селезеночной вены. Из дополнительных методов исследования следует отметить ультразвуковую эхографию желчного пузыря и поджелудочной железы. Для своевременной диагностики острого деструктивного панкреатита большое значение имеет лапароскопия, являющаяся наиболее информативным методом исследования в сложных диагностических случаях заболевания. Во время лапароскопии при отечной стадии острого панкреатита отмечают небольшое количество серозного выпота, застойный желчный пузырь, отек сальника, оттеснение желудка кпереди, выбухание желудочно-ободочной связки. При деструктивном остром панкреатите имеется геморрагический выпот, содержащий ферменты поджелудочной железы, геморрагическая имбибиция и очаги стеатонекроза в области сальника и брюшины, иногда отмечается образование забрюшинной гематомы. Лабораторная диагностика острого панкреатита основывается на наличии повышенного содержания диастазы в крови и моче. Особенно большое значение имеет определение диастазы крови (норма—10— 20 ЕД). Уже через 3—4 ч от начала заболевания содержание диастазы в сыворотке крови может быть повышено. Наблюдение за уровнем выделенной с мочой диастазы имеет большое диагностическое значение. Диастазурия была выражена у 90 % больных и колебалась от 128 до 50 000 ЕД. Степень увеличения диастазы не всегда является показателем тяжести процесса в поджелудочной железе. При тяжелом течении острого панкреатита., развитии пан- креонекроза было отмечено нормальное или пониженное содержание диастазы в моче. В этих случаях большое значение имеет определе¬ 132
ние в крови атаксил-резистентной липазы, содержания сахара в крови, мочи. Гипергликемия вследствие поражения островковой части поджелудочной железы была отмечена нами у 10 % больных (7,7— 16,5 ммоль/л). У 2 % больных определяли сахар мочи (2—4 %). Гипергликемия, по нашим данным, является неблагоприятным в прогностическом отношении симптомом, свидетельствующим о прогрессировании заболевания с поражением островкового аппарата поджелудочной железы, высокая гипергликемия — об обширных некротических изменениях. При исследовании крови выявлено ее сгущение, повышение гема- токрита и содержания гемоглобина в связи с обезвоживанием организма и лейкоцитоз (9—28-109/л) с выраженным нейтрофилезом, СОЭ — 40—55 мм/ч. У 90 % больных была выраженная гипопротеинемия с уменьшением количества альбуминов. При исследовании содержания кальция крови у больных острым панкреатитом, особенно при возникновении панкреонекроза, отмечена тенденция к гипокальциемии на 3—10-й день заболевания. При исследовании содержания 17-кетостероидов в суточном количестве мочи обнаружено снижение их уровня, что свидетельствует о функциональной недостаточности коркового вещества надпочечников. Из всесторонних биохимических исследований вытекает, что при остром панкреатите общая свертывающая активность крови значительно повышена, антисвертывающая и фибринолитическая активности значительно снижены. Наблюдаются укорочение (в среднем в 1,5—2 раза) времени свертывания крови и рекальцификация плазмы, повышение толерантности плазмы к гепарину, тромбопластиновой активности и концентрации фибриногена. Протромбиновая активность изменялась незначительно. У оперированных больных наиболее значительное повышение свертываемости крови наблюдалось на 3-и сутки после операции и удерживалось на протяжении 7—8 дней. Гепариновая активность крови в послеоперационный период снижалась. Снижение антисвертывающей активности крови в послеоперационный период у больных острым панкреатитом, как и у неоперированных больных, может создавать условия, ведущие к повышению свертывания крови. Для диагностики панкреатита имеет значение исследование крови на С-реактивный белок (А. И. Горошкин, Е. В. Колесова, 1961). Данные наших исследований свидетельствуют о том, что С-реактивный белок может быть отрицательным в первые часы заболевания и нарастать в связи с тяжестью воспалительного и деструктивного процессов. Следует отметить, что С-реактивный белок был резко положительным у больных с нарастающим лейкоцитозом и являлся показателем нарастания тяжести воспалительного процесса, прогрессирующего некроза. 133
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый панкреатит обычно следует дифференцировать с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, пищевой интоксикацией, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В отличие от перфоративной язвы острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, повторной рвотой. У больных отсутствуют язвенный анамнез и пневмоперитонеум. При рентгенологическом исследовании для перфорации характерно наличие свободного газа под куполом диафрагмы. Диагноз острого панкреатита облегчается при наличии диастазурии и амилазехмии. Острый панкреатит отличить от острой механической кишечной не- проходимости сложно, ибо острый панкреатит протекает с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Для механической кишечной непроходимости характерны схваткообразная боль, рвота, сопровождаемая выделением больших количеств кишечного содержимого, выраженное вздутие живота. Определяются симптомы Валя, Склярова, Шланге. Симптомы острой кишечной непроходимости при остром панкреатите обычно носят функциональный характер, не доминируют в клинической картине и обычно быстро исчезают при консервативном лечении, в частности после поясничной новокаиновой блокады. При рентгенологическом исследовании для механической кишечной непроходимости характерно наличие чаш Клойбера. Из лабораторных исследований большое значение имеет определение амилаземии и диастазурии при острых панкреатитах и гипохлоремии при острой кишечной непроходимости. Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо и правую большую надключичную ямку, а также напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Острый холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом или шоком. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются постепенно через несколько суток от начала заболевания, при развитии перитонита. Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений со стороны брюшной полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в области поджелудочной железы, ригидность мышц передней брюшной стенки, парез кишок). Боль ирра- диирует в область правого плеча, лопатки и правой большой надключичной ямки, купируется наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли и не снимают болевой синдром. Пищевая интоксикация протекает с симптомами острого гастроэн- 134
тероколйта, иногда — выраженными нарушениями деятельности цент- ральной нервной системы, что не характерно для острого панкреатита. При пищевой интоксикации, как правило, отсутствует ригидность мышц передней брюшной стенки, локальная болезненность в области поджелудочной железы и парез кишок. В сложных случаях большое диагностическое значение имеет исследование содержания диастазы мочи крови. Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым деструктивным панкреатитом очень трудно в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушений сердечно-сосудистой деятельности, пареза кишок и выраженного болевого синдрома. При тромбозе мезентериальных сосудов может отмечаться жидкий стул с примесью крови. Рвота бывает редко, рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, что не характерно для острого панкреатита. При тромбозе мезентериальных сосудов боль носит разлитой характер, имеется равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности при пальпации в области проекции поджелудочной железы. Решающее значение имеет исследование диастазы крови и мочи, а также содержания сахара крови. Инфаркт миокарда и стенокардия иногда могут сопровождаться сильной болью в надчревной области и ошибочно диагностироваться как острый панкреатит. Для инфаркта миокарда не характерны признаки, свойственные острому панкреатиту,— повторная рвота желчью, локальная болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, выраженный парез кишок и ригидность мышц передней брюшной стенки. Данные ЭКГ исследований при инфаркте миокарда свидетельствуют о выраженных нарушениях сердечной деятельности. ЛЕЧЕНИЕ Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Так, после консервативного лечения летальность равняется 1—4 %, после операции — 20—30 %. Однако противопоставлять эти 2 метода лечения нельзя, так как применение их зависит от стадии и течения патологического процесса в поджелудочной железе, наличия осложнений и общего состояния больного. Кроме того, консервативные мероприятия следует применять при остром панкреатите, леченном оперативным путем. Консервативное лечение больных острым панкреатитом направлено на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию нарушенных функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания и связанных с ними водно-солевого, углеводного, белкового обменов и снятие воспалительных явлений.
Больным назначают на 3—4 дня голод, затем щадящую диету, преимущественно углеводную, с ограничением белка до 0,5—1 г на 1 кг массы тела и жиров, усиливающую панкреатическую секрецию. Рекомендуется прием холодной минеральной воды (Боржоми). Для поддержания нормального водно-солевого и углеводного обменов больным назначают внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида, 5 % глюкозы в общей сложности до 3 л, при пониженном содержании калия — внутривенное введение 5 % раствора калия хлорида (20 мл капельно в течение 2 ч в 200 мл изото- нического раствора натрия хлорида), при резком снижении хлоридов — повторные введения 5—10 % раствора натрия хлорида (50—100 мл), при гипокальциемии—10 мл 10% раствора кальция хлорида до восстановления нормального содержания электролитов. Коррекцию электролитов производят с учетом содержания их в плазме. Умножая число дефицита электролитов на количество внеклеточной жидкости (масса тела, деленная на 5) получают количество электролита, необходимое для введения больному. Удобно пользоваться следующими данными о количестве раствора, содержащего 1 мл электролита (Л. П. Чепкий и А. И. Трещинский, 1969): 5 % КС1 — 2,4 мл, 10% СаСЬ — 0,55 мл, 10 % НаС1 — 0,58 мл, 5 % ЫаСОз — 1,67 мл. Инфузионную терапию производят с учетом данных артериального и центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита и диуреза. При правильном проведении инфузионной терапии, ЦВД равняется 6,7 — 20 кПа, диурез — 50 мл/ч. Состояние больных улучшается, пульс и артериальное давление нормализуются. Назначают парентеральное введение витаминов С, Вь Вб, BJ2. При снижении резервной щелочности крови благоприятный эффект оказывает переливание лактатной плазмы. Для коррекции ацидоза применяют 5 % раствор натрия бикар^ боната. Больным рекомендуется назначать 5—10 ЕД инсулина, а при резкой гипергликемии—15—30 ЕД (в зависимости от содержания сахара в крови и моче). Назначают парентеральное введение крови, плазмы, белковых препаратов (альбумин, протеин). А. А. Шалимов и соавторы (1979) рекомендуют при сильной боли введение в течение 4—6 ч 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл дроперидола, а в промежутках — 2 мл 50% раствора анальгина и 2—4 мл 1 % раствора димедрола. Морфин противопоказан больным острым панкреатитом, так как он обладает вагомиметическим действием, вызывает спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения Walton (1965) показали, что после введения морфина происходит повышение давления в панкреатических протоках и повышение содержания амилазы и липазы в сыворотке крови. По нашим данным, наибольший эффект оказывает введение нативной плазмы, что объясняется быстрым восстановлением белкового 136
состава крови. Кроме того, в плазме содержатся ингибиторы трипсина, которые связаны с аг и аг-глобулинами (Jacobsson и соавт., 1960). Введение белковых препаратов и плазмы должно быть достаточным, до 500—800 мг сухого вещества в 1 сут в тяжелых случаях заболевания. При шоке с целью борьбы с гипотонией положительный эффект оказывает внутривенное введение полиглюкина (500 мл). В этих случаях назначают также мезатон, эфедрин, сердечные средства (строфантин, кордиамин, камфора и др.). Рекомендуют применять реомакродекс, высокомолекулярный дек- стран (молекулярная масса 5000), который понижает секреторную активность поджелудочной железы. Декстран с молекулярной массой 40 000 при остром панкреатите противопоказан в связи с тем, что этот препарат увеличивает экссудацию в брюшной полости. Поливинилпирролидон (субтозан) также не рекомендуется для применения, так как часть его фиксируется клетками ретикулоэндотелиаль- ной системы. Показателями, уточняющими объем трансфузий у тяжелых больных, являются величина ЦВД, гематокрита и содержание общего белка сыворотки крови. McHardy (1964) на каждые 5 % повышения гематокрита рекомендует в течение 72 ч вводить 500 мл плазмы, 25 г альбумина в растворе 5 % глюкозы и 250 мл крови. Не рекомендуется избыточное введение изотонического раствора натрия хлорида, так как это может привести к вымыванию ионов калия. Для снятия боли Bockus (1965), Stefanini (1965), Siegler (1966), Hard (1967) рекомендуют внутривенное введение 0,25 % раствора новокаина. Jacquin (1965) применяет ксилокаин, обладающий более выраженным и продолжительным действием, чем новокаин. Jacquin (1965) рекомендует производить блокаду чревных нервов, Weiseger (1964), Bockus (1965)—эпидуральную анестезию (при отсутствии гипотонии). Некоторые хирурги (Г. Г. Караванов, 1959, и др.) применяют вагосимпатическую блокаду. С целью снятия болевого синдрома, профилактики шока и коллапса большое значение, по нашим данным, имеют повторные поясничные блокады 0,25 % раствором новокаина. Необходимо вводить 100 мл новокаина с антибиотиками (пенициллин, стрептомицин 500 000 ЕД). Антибиотики назначают парентерально в течение острого периода заболевания: пенициллин до 800 000 ЕД, стрептомицин до 1000 000 ЕД в 1 сут. Поясничная новокаиновая блокада является одним из основных лечебных мероприятий в комплексном лечении острого панкреатита. Эффективность ее зависит от своевременного применения. Следует отметить, что двусторонняя поясничная новокаиновая блокада рекомендуется во всех диагностически сомнительных случаях острой хирургической патологии органов брюшной полости. Больным с острым панкреатитом назначают спазмолитические средства, атропин и особенно платифиллин в сочетании с промедолом (при сильной боли). С. В. Лобачев (1960) советует внутривенно вводить 137
10—50 мл 0,5 % раствора новокаина. Некоторые авторы рекомендуют Нитроглицерин, папаверин, эуфиллин, зарубежные авторы — демотол (по 100 мг через 3—4 ч). Одним из патогенетических методов лечения острого панкреатита в настоящее время является применение ингибиторов ферментов поджелудочной железы — трипсина, липазы, калликреина (падутина), освобождающихся в значительных количествах при данном заболевании и вызывающих тяжелое поражение ткани поджелудочной железы и окружающих органов (табл. 2). Таблица 2. Характеристика антиферментных препаратов Название препарата Источник получения Единица активности Контрикал (ГДР) Трасилол (ФРГ) Цалол (Швейцария) Гордокс (ВНР) Пантрипин (СССР) Легкие крупного рогатого скота Слюнные железы крупного рогатого скота То же » Поджелудочная железа крупного рогатого скота Трипсинингибирующая единица (ТИЕ); инактивирует 6 мкг трипсина Калликреинингибирующая единица (КИЕ); инактивирует 2 мкг трипсина То же » Ингибирующая единица (ЕД); инактивирует 1600 мкг трипсина Период полувыведения ингибиторов из организма равен 1—4 ч. Чаще всего применяется трасилол-полипептид (Frey и соавт., 1950). Трасилол является ингибитором калликреина (падутина) и понижает протеолитическую активность вследствие снижения уровня трипсина. Впервые трасилол был использован в клинике Frey в 1953 г. В настоящее время лечение трасилолом и другими ингибиторами ферментов поджелудочной железы является основным методом лечения острого панкреатита. Трасилол не влияет на нормальное ферментообразование, связанное с пищеварением, а лишь предотвращает патологическое образование трипсина, преждевременно активированного в поджелудочной же- зеле цитокиназой. Ряд авторов располагают значительным количеством наблюдений (Balg, Lieser, 1961; Asang, 1966, и др.). При тяжелых формах острого панкреатита лечение трасилолом начинают с одномоментного внутривенного вливания 4000 ЕД препарата (по Кирлу) или 6000—12 000 ЕД (по Asang), после чего внутривенно капельным методом в растворе глюкозы препарат вводят в количестве 40 000—60 000 ЕД в 1 сут. Постепенно дозу уменьшают до 5000—10 000 ЕД в 1 сут. На 10—14-е сутки введение препарата прекращают. Многие авторы настойчиво рекомендуют назначать тра- еилол профилактически при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости. Nugent (1965), Grozinger (1966), Vehner (1966), рекомендуют вводить до 200 000—300 000 ЕД трасилола в 1 сут. 138
Friedel (1965) и Asang (1966) считают необходимым вводить при тяжелом остром панкреатите до 100 000 ЕД в 1 сут. Трасилол вводят в забрюшинную клетчатку и сальниковую сумку во время операции, в тяжелых случаях — в аорту, при наличии выпота — в плевральные полости. Применение трасилола способствовало снижению летальности больных с острым панкреатитом, по данным Asang (1966),— с 39,5 ДО 9,9 %. Внедрение антиферментативной терапии для борьбы с синдромом «энзиматической токсемии» позволило, по данным Mercadier и Veyre (1965), снизить летальность до 20 %. Трасилол получил широкое распространение при лечении больных острым панкреатитом. Так, по данным Bum и Hunderman (1966), в литературе сообщено о 2373 больных с острым панкреатитом, леченных трасилолом. Ударные дозы ингибиторов рекомендуют вводить В. С. Савельев и соавторы (1983): при геморрагическом панкреонекрозе— 1500— 2000 ТИЕ контрикала, 600 000—800 000 КИЕ трасилола, 600 000— 800 000 ЕД гордокса в 1 сут. Антиферментные препараты вводят фрак- ционно в подключичную вену, внутрибрюшинно и в чревную артерию в течение 5 сут. Наиболее эффективная антиферментная терапия в начале заболевания, до развития деструкции поджелудочной железы. Особенно эффективным является сочетанное внутривенное, внутрибрю- шинное и регионарное внутриартериальное введение антиферментных препаратов. В. С. Савельев и В. М. Буянов применили регионарную инфузионную терапию поджелудочной железы у 101 больного с прогрессирующим панкреатитом, панкреонекрозом, перитонитом, токсемическими осложнениями и панкреатогенным шоком. После катетеризации аорты в чревную артерию вводился раствор Рингера—Локка, содержащий 6000 ТИЕ контрикала, 20 000 ЕД гепарина, 48 мг эуфиллина, 20 мг никотиновой кислоты, 2,5 г новокаина, 400 мл реополиглюкина. Лечебная смесь вводилась фракционно через 40—60 мин, в течение 1 сут объемом до 1,5—2 л. По данным авторов, регионарная инфузионная терапия подавляет процессы протеолиза и кининогенеза и нормализует центральную гемодинамику и микроциркуляцию крови. Трасилол в комплексном лечении был введен 155 нашим больным с острым панкреатитом в дозах 25 000—50 000 ЕД внутривенно ка- пельно. На курс лечения больные получали 150 000—300 000 ЕД трасилола. Данные наших наблюдений свидетельствуют о том, что трасилол является эффективным препаратом. В первые часы он уменьшает болевой синдром, снимает рвоту, улучшает состояние больного. Лечение трасилолом нужно сочетать с другими методами, в частности с поясничными новокаиновыми блокадами. При тяжелых формах деструктивного панкреатита трасилол не оказывает должного эффекта. Благоприятные результаты получены при применении контрикала — ингибитора трипсина и цалола. Контрикал вводится внутривенно 139
капельно с 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида по 20 000—30 000 ЕД 2—3 раза в 1 сут. В связи с антигенными свойствами контрикала необходимо перед лечением произвести внутрикожную пробу с 0,2 мл 0,005 % раствора препарата и применять его только при отрицательных результатах пробы. На курс лечения рекомендуется вводить до 500 000 ЕД контрикала. Цалол — стерильный изотонический раствор инактиватора трипсина и химотрипсина — назначают в течение первых 3—4 сут в дозах 50 000—100 000 ЕД в зависимости от тяжести заболевания, затем дозу постепенно снижают. Цалол вводят .медленно капельным путем, предварительно растворив препарат в 100—200 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Hollenberg (1962), Jhal (1963, 1965), Ryan (1963) отметили увеличение концентрации гипотензивных сосудисто-активных полипептидов-кининов в плазме больных с острым панкреатитом. Под воздействием трипсина и калликреина на аг-глобулиновую фракцию крови (киноген) образуются в избыточном количестве кинины. Наиболее изучены каллидин-1 и брадикинин (кал- лидин-2), открытые Rocha и Silva 1949 г. В. Н. Андрус (1968) отметил понижение содержания киногенов и повышение кининов у больных с острым панкреатитом. В табл. 3 представлены дозы наиболее часто применяющихся анти- ферментных препаратов. Таблица 3. Дозы антиферментных препаратов, которые вводят больным острым панкреатитом в первый день заболевания (А. С. Сыновей и соавт., 1975) Название препарата Легкая форма заболевания Заболевание средней тяжести Тяжелая форма заболевания ЕД/кг массы тела ЕД в 1 сут ЕД/кг массы тела ЕД в 1 сут ЕД/кг массы тела ЕД в 1 сут Трасилол 3000 200—300 тыс. 5000 300—400 тыс. 8000 450—600 тыс. Цалол 3000 200—300 тыс. 5000 300—400 тыс. 8000 450—600 тыс. Зимофрен 3000 200—300 тыс. 5000 300—400 тыс. 8000 450—600 тыс. Контрикал 500 30—40 тыс. 800 50—70 тыс. 1300 80—100 тыс. Иниприол 60 тыс. 4—5 млн. 100 тыс. 6—8 млн. 150 тыс. 10—12 млн. Пантрипин 3 200-300 5 300—400 8 450-600 Дальнейшее изучение свойств антиферментных препаратов может привести к большому прогрессу в лечении больных с острым панкреатитом. Применение амидопирина (20 мл 4 % раствора внутривенно) оказывает благоприятное действие при остром панкреатите, стабилизирует артериальное давление и уменьшает интоксикацию. Наш опыт подтверждает эффективность применения 4 % раствора амидопирина при остром панкреатите. 140
Особое значение в терапии больных с острым панкреатитом имеют кортикостероиды. Последние назначают самостоятельно или в комбинации с кортикотропином. Brockis, Jones (1956) обратили внимание на особенно благоприятное действие кортизона в ранней стадии заболевания, сопровождающейся явлениями острой сосудистой недостаточности. Вводя препарат по 300 мг в течение 3 дней с последующим постепенным снижением дозы, авторы получили хорошие результаты у 2 больных. О высокой эффективности кортизона при лечении геморрагического панкреатита сообщают также Joyque и соавторы (1958), Lacerenza (1959), Fuchsig, Stern (1960) и др. По мнению указанных авторов, терапевтическое действие кортизона обусловлено, по-видимому, следующими факторами. Являясь противовоспалительным гормоном, кортизон уменьшает воспалительный процесс как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих ее тканях и подавляет гиперергическую реакцию, наблюдающуюся при остром панкреатите. Имеет также значение противошоковое действие кортизона — поддержание постоянного количества внеклеточной жидкости, уменьшение проницаемости сосудов — и заместительное в связи с наличием у больных с острым панкреатитом адренокортикальной недостаточности. Б. М. Гершман (1960) назначал внутримышечно кортизон при остром панкреатите по следующей схеме: 1-й день—150 мг, 2-й — 125 мг, 3-й—100 мг, 4-й — 75 мг, 5-й — 50 мг, 6-й день — 25 мг с разделением суточных доз на 2 инъекции с интервалом в 12 ч. Причем кортизонотерапию сочетали с назначением высоких доз антибиотиков (до 800 000 ЕД пенициллина и 2 000 000 ЕД стрептомицина в 1 сут), А. Т. Пулатов (1965) отмечает, что при необходимости комбинированного лечения кортикостероидными гормонами с антибиотиками дозы последних не должны быть большими, так как благодаря своему противовоспалительному действию кортикостероиды будут потенцировать действие антибиотиков. Но следует помнить, что при назначении больших доз антибиотиков кортикостероиды, понижая резистентность организма и усиливая действие антибиотиков, способствуют развитию кандидомикозов. При лечении больных с острым панкреатитом мы применяли пред- низолон, кортизон и гидрокортизон. Наиболее эффективным, по нашим данным, явился гидрокортизон. Его эффективность была очевидной не только на основании клинического наблюдения за течением заболевания, но и на основании лабораторных данных: экскреция 17-оксикортико- стероидов в суточном количестве мочи быстро приходила к норме при назначении гидрокортизона. У больных с тяжелыми деструктивными формами острого панкреатита до и после операции при резком снижении артериального давления, амилазы и кальция крови необходимо чередовать кортизон с кортикотропином. Кортизон, гидрокортизон назначают в течение 3—5 дней 141
после операции, снижая суточную дозу от 100 до 25 мг. Назначают кортизон по 10—20 ЕД в 1 сут. Преднизолон в 1-е сутки назначают по 15—20 мг (по 1 таблетке 3 или 4 раза в 1 день). Соответственно улучшению состояния больных и нормализации изменений со стороны крови, мочи, лечение преднизол лоном прекращали, постепенно уменьшая дозы (по 3; 2,5; 2; 1 таблетке в 1 день). Курс лечения проводят строго индивидуально. Больным с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язва желудка и двенадцатиперстной кишки) кортикостероиды не назначают. Больным с повышенной свертываемостью крови назначают антикоагулянты (дикумарин по 0,1 г 2 раза в 1 сут, неодикумарин, пелен- тан по 0,2 г или фенилин по 0,05 г 2—3 раза в 1 сут). Гепарин назначают внутримышечно по 5000 ЕД через 6 ч на протяжении 2—3 дней. В качестве контрольного теста при применении антикоагулянтов используют протромбиновый индекс, время свертывания, толерантность плазмы к гепарину и др. При снижении протромбинового индекса до 60—50 % назначают поддерживающие дозы препарата: дикумарин по 0,05 г, неодикумарин (пелентан) по 0,15 г, фенилин по 0,03 мг — 2—3 раза в 1 сут. Эти дозы обеспечивали снижение протромбинового индекса до 50—40 %. У наших больных под влиянием антикоагулянтов наступало снижение свертывающей и повышение антисвертывающей активности крови. Время свертываемости крови и время рекальцификации плазмы удлинялось, толерантность плазмы к гепарину, протромбиновая и тром- бопластиновая активность снижались. Антикоагулянтная (гепариновая) и фибринолитическая активность крови повышалась. Положительный эффект был получен при применении пиримидиновых производных (пентоксила и метацила). Для уменьшения секреции поджелудочной железы назначают ме- тацин по 0,5—1 мл через 6 ч. Положительные результаты были получены от применения цито- статиков (5-фторурацил), алкилирующих соединений (циклофосфан, циклофосфамид и др.). Ю. Т. Шапошников и соавторы (1984) в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита применяли алкилирующие соединения: циклофосфан внутримышечно 200 мг в день поступления и по 100 мг ежедневно под контролем гемограммы. При крайне тяжелом лечении циклофосфан вводили внутривенно в течение 10—12 дней. При снижении тела лейкоцитов до 6-109/л и тромбоцитов до 15-109/л, циклофосфан назначали по 100 мг 2 раза в 1 нед. Авторы считают алкилирующие соединения наиболее эффективными в комплексной консервативной терапии деструктивных форм острого панкреатита в связи с подавлением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и гипосенсибилизирующим действием. 142
Для снижения активности трипсина назначают парааминометилбен- зойную кислоту (ПАМБК), эпсилон-аминокапроновую кислоту (ЭАКК) и 5-фторурацил. ПАМБК назначают внутривенно по 50 мг в 1 сут; 5 % раствор ЭАКК вводят внутривенно, вначале 50 мл, а затем по 100 мл через 4—6 ч; 250 мг 5-фторурацила вводят совместно с 500 мл 5 % раствора глюкозы 1 раз в 1 сут, при необходимости введение препарата повторяют на следующие сутки. Для нормализации перистальтики кишок назначают внутривенно 100—200 мл 0,25 % раствора новокаина и 100—200 мл 20 % сорбита, подкожно — 1 мл калимина. Прозерин этим больным противопоказан в связи с его стимулирующим влиянием на функцию поджелудочной железы. В экспериментальных исследованиях на собаках, кроликах и кошках Senson и соавторы (1960) показали, что местная желудочная гипотермия при экспериментальном панкреатите вызывает снижение уровня амилазы и липазы крови и уменьшает на 50 % экссудацию в брюшную полость. В. В. Виноградов и соавторы (1966) успешно применили местную гипотермию желудка у 5 больных с острым панкреатитом. Гипотермия проводилась под эфирно-кислородным наркозом с помощью зондов водой, охлажденной до 2,5 °С. Температура тела снижалась на 1 °С в течение 30—40 мин. Гипотермия продолжалась до снижения температуры в прямой кишке до 30 °С, через 1—2 ч производилось постепенное согревание больного грелками. После голодных дней больным назначают щадящую диету, содержащую 30 г белка и 80 г углеводов: слизистые супы из круп; картофельное и яблочное пюре; кисели; фруктовые соки; сладкий чай. На 2-й неделе заболевания назначают щадящую углеводную диету с 70 г белка и 500 г углеводов: супы, овощи, нежирное мясо; овощной и крупяной пудинги; сахар, фрукты, компот, чай, кофе без молока, В последующие 2 мес из диеты исключают жирное мясо, рыбу жареную, острые, кислые блюда и приправы, колбасу, консервы, сало, масло. У больных с острым отеком поджелудочной железы и геморрагическим панкреатитом вышеуказанное лечение способствует быстрому улучшению общего состояния, снятию явлений интоксикации, болевого синдрома и пареза кишок. Диастаза мочи постепенно снижается до нормы, нормализуются сдвиги в крови больного. Лечение больных острым панкреатитом должно быть строго индивидуальным. При легких формах заболевания достаточно применения поясничных новокаиновых блокад, небольших доз антиферментных препаратов и спазмолитиков. Если развилась тяжелая форма острого панкреатита, следует применять интенсивное комплексное лечение, включающее повторные поясничные новокаиновые блокады, большие дозы антиферментных препаратов, инфузионную терапию, стероидные препараты, сердечные средства. Ухудшение состояния больного, несмотря на проводимую интенсивную терапию, свидетельствует о тяжелых 143
изменениях поджелудочной железы и необходимости хирургического вмешательства. Хирургическое лечение острого панкреатита показано при: тяжелом прогрессирующем панкреатите; сомнениях в диагнозе острого панкреатита, когда имеется подозрение на одно из острых заболеваний брюшной полости, требующее срочной операции (острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и др.); наличии деструктивного холе* цистита или механической желтухи в сочетании с острым панкреатитом (холецистопан- креатит); развитии тяжелых осложнений острого панкреатита (перитонит, некроз и абсцессы поджелудочной железы). Рекомендуют срединную надчревную лапаротомию с подходом к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку. Объем операции зависит от данных осмотра поджелудочной железы. Возможны следующие варианты операции. 1. При выраженных деструктивных изменениях поджелудочной железы рекомендуется производить широкое ее обнажение и рассечение брюшинного покрова с последующим дренированием и тампонированием (рис. 20). В ткань вокруг поджелудочной железы вводят 0,25 % раствор новокаина с антибиотиком, протеолитическими ферментами и 100—150 мг гидрокортизона. Некротизированные участки ткани резецируют. Максимально удаляют экссудат из брюшной полости. 2. При обширном некрозе возможна резекция всей поджелудочной железы. 3. При наличии разлитого гнойного перитонита после удаления гнойного экссудата, производят промывание брюшной полости антисептическими растворами и дополнительное дренирование нижних отделов брюшной полости. 4. При отсутствии деструктивных изменений в поджелудочной железе в отечной стадии заболевания показано введение в парапанкреа- тическую клетчатку вокруг органа 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками, протеолитическими ферментами и 50—125 мг гидрокортизона. Рекомендуется подведение микроирригатора к нижнему краю поджелудочной железы для введения лекарственных препаратов. Рис. 20. Рассечение брюшины над поджелудочной железой при остром панкреатите 144
5. При отсутствии изменений в поджелудочной железе (ошибка в диагнозе) показана ревизия органов брюшной полости и лечение в зависимости от обнаруженной патологии. При деструктивных формах панкреатита методика хирургического лечения различна. При панкреатите, протекающем без развития некроза поджелудочной железы и гнойного процесса, рекомендуется закрытый метод лечения больных без тампонирования и рассечения брюшины. Как показали наблюдения В. С. Савельева и В. М. Буянова (1983), рассечение брюшины, покрывающей поджелудочную железу, сопровождается нарушением целости паренхимы и сосудов органа, и способствует развитию свищей, гематом и кровотечений. Тампонирование ложа поджелудочной железы недостаточно эффективно и способствует инфицированию полости малого сальника и забрюшинного пространства. В этих случаях рекомендуется производить оментопанкреатопексию (ОПП) — окутывание передней поверхности поджелудочной железы частью большого сальника. ОПП рекомендуется также при очаговом панкреатонекрозе и резко выраженном отеке поджелудочной железы. Техника ОПП включает вскрытие полости малого сальника путем пересечения желудочно-ободочной и желудочно-поджелудочных связок. После проведения парапанкреатической новокаиновой блокады с введением антиферментных препаратов, антибиотиков и гидрокортизона, в полость малого сальника перемещают большой сальник и фиксируют его кетгутовыми швами к париетальной брюшине выше и ниже поджелудочной железы, после чего ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке. ОПП следует производить не нарушая кровоснабжение сальника и с минимальной травматизацией поджелудочной железы. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости. Дренажи подводят у краев реберных дуг по среднеключичной линии. Слева дренаж подводят к отверстию полости малого сальника, справа — под купол диафрагмы. Брюшная полость ушивается наглухо. Для эвакуации из брюшной полости экссудата и вводимых через верхние дренажи растворов устанавливают дренажи в подвздошных областях. В. С. Савельев и В. М. Буянов (1983) предложили лапароскопический метод лечения панкреатогенного перитонита. Метод включает диагностический и лечебный этапы. Вначале производят лапароскопию. При наличии признаков острого панкреатита (геморрагический экссудат, участки стеатонекроза) и перитонита производят дренирование брюшной полости под контролем лапароскопа. Тонкие полиэтиленовые микроирригаторы диаметром 2—3 мм вводят в брюшную полость по среднеключичным линиям через троакар, в правом подреберья — к сальниковой сумке, в левом — под купол диафрагмы. 145
Рис. 21. Лапароскопическая перфузия брюшной полости (по В. М. Буянову) В подвздошных областях с помощью троакара дренируют правый латеральный канал и малый таз широкими полиэтиленовыми трубками диаметром 8—10 мм (рис. 21). Перфузию брюшной полости производят дробно раствором Рингера—Локка, с добавлением 0,25 % раствора новокаина в соотношении 10:2, 100 000—150 000 ТИЕ контрикала или 300 000—500 000 КИЕ трасилола и 1 г канамидина. Общий объем перфузии должен составлять 6—12 л в 1 сут. Продолжительность внутрибрюшного проточно-резорбтивного диализа зависит от результатов лечения больного. При данном методе лечения значительно уменьшается интоксикация организма, а внутрибрюшинное введение антибиотиков и антиферментных препаратов предупреждает 146
Рис. 22. Техника операции аб- доминизации поджелудочной железы (по В. А. Козлову): / — рассечение париетальной брюшины; 2 — мобилизация задней поверхности железы; 3 —окутывание железы сальником развитие тяжелых осложнении. Положительные результаты были получены также при ги- потермической перфузии брюшной полости. При поражении задних отделов поджелудочной железы, когда ОПП недостаточно эффективна, В. А. Козлов (1977) предложил операцию абдоминизации поджелудочной железы (рис. 22). Операция состоит в мобилизации тела и хвоста поджелудочной железы и окутывание ее сальником. После рассечения брюшины выше и ниже поджелудочной железы последнюю тупо выделяют из забрюшинного пространства. Сальник подводят под поджелудочную железу и затем окутывают ее. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости. Отдельный дренаж подводят через левую поясничную область, укладывая его между сальником и поджелудочной железой. Эффективность ОПП и абдоминизации поджелудочной железы объясняется улучшением васкуляризации органа и отграничением патологического процесса сальником и спайками. При панкреонекрозе производят удаление некротизированных участков ткани поджелудочной железы. Объем резекции зависит от распространенности и локилазации некротических изменений. При омертвении хвоста и тела поджелудочной железы производят их удаление, так называемую дистальную резекцию поджелудочной железы. Обычно эту операцию сочетают с 147
удалением селезенки, что облегчает произведение операции в условиях выраженного воспалительного процесса вокруг поджелудочной железы, предупреждает развитие аррозивных кровотечений в послеоперационный период и облегчает дренирование брюшной полости. При тотальном панкреонекрозе производят субтотальную лайкре- атэктомию с сохранением узкой полоски поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. При ограниченном некрозе головки поджелудочной железы рекомендуется некрэктомия с последующим дренированием сальниковой сумки и подпеченочного пространства. В случаях тотального панкреонекроза, осложнившегося омертвением стенки двенадцатиперстной кишки, показана тотальная панкреат- эктомия. При выполнении этих операций необходимо производить дренирование сальниковой сумки и ложа поджелудочной железы для активной аспирации и регионарной инфузии. Эти операции не получили распространения в связи с трудностью определения границ некроза, тяжелым состоянием больных и сложностью произведения операций, требующих специальной подготовки хирургов. В тех случаях, когда резекция поджелудочной железы не может быть выполнена из-за тяжести состояния больного, применяют введение 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками и рассечение брюшины, тампонирование и дренирование ложа поджелудочной железы. При таком методе операции в сочетании с активным комплексным консервативным лечением нередко происходит отграничение и секвестрация некротизированных участков ткани поджелудочной железы, которые постепенно отторгаются и удаляются во время перевязок. Во всех случаях необходимо произвести ревизию желчного пузыря и желчных протоков. При наличии холецистопанкреатита, механической желтухи в зависимости от состояния больного показана холецистэктомия или холецистостомия, холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока. Приводим пример. Больной К., 58 лет, доставлен по скорой помощи 23.01.67 с диагнозом острого холецистита. При поступлении жалобы на боль в правой подреберной области, тошноту, рвоту. Заболел 2 дня назад. Объективно: общее состояние средней тяжести. Определяется иктеричность склер и кожи. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. В легких — без патологических изменений. Язык суховат, обложен налетом. Живот увеличен в объеме, равномерно вздут. В правой подреберной области определяется мышечное напряжение, симптомы Грекова—Ортнера и Образцова положительные. Анализ крови: эритроциты — 5- 1012/л, гемоглобин — 163,2 г/л, цветовой показатель — 0,96, лейкоциты 10,7-109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 18 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 20 мм/ч. Билирубин сыворотки крови— 4,1 мкмоль/л, реакция прямая, быстрая. Белок сыворотки крови — 75 г/л, сахар крови — 6,3 ммоль/л, протромбин — 100 %. Анализ мочи — резко положительная реакция на желчные пигменты, диастаза мочи — 64 ЕД, ЭКГ— 148
ритм сердца правильный, синусовый, учащен, 92 сокращения в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца, патологических изменений нет. Установлен диагноз острого холецистита. От предложенной операции больной отказался, 27.01.67 состояние его резко ухудшилось, боль стала более интенсивной. Определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Пальпаторно в правой подреберной области определяется болезненное выпячивание эластической консистенции. Больной дал согласие на операцию. Под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с введением миорелаксантов вскрыта брюшная полость разрезом Кохера. Желчный пузырь умеренно увеличен, пальпаторно определяются мелкие и крупные камни в области пузырного протока и шейки желчного пузыря. Имеются участки стеатонекроза на малом и большом сальнике (подтверждено гистологически). Малый сальник рубцово изменен, инфильтрирован. Инфильтрация распространяется на брыжейку толстой кишки и на область всей поджелудочной железы. Воспалительные изменения определяются и в желудочно-ободочной связке. Вскрыта сальниковая сумка — выделилось 50 мл темно-серого цвета жидкости со следами некротической ткани. Головка, тело и частично хвост поджелудочной железы покрыты бурыми пятнами, определяются участки некроза грязно-бурого цвета. Рассечена брюшина над поджелудочной железой — выделилось до 10 мл геморрагической жидкости. Вокруг поджелудочной железы введено 80 мл 0,25 % раствора новокаина с 1 000 000 ЕД колимицина, подведены 3 марлевых тампона и резиновая дренажная трубка. Произведена холецистотомия, удалено 2 крупных (2X1,5 см) и 18 мелких камней. Послеоперационный период протекал тяжело. Сини; поджелудочной железы закрылся самостоятельно; 25.04.67 произведена попытка оперативного закрытия свища желчного пузыря (иссечение свища, швы на дно желчного пузыря). Однако желчь начала снова выделяться через 3 сут после операции. Свищ желчного пузыря закрылся самостоятельно через 4 мес после первого оперативного вмешательства. Течение острого панкреатита может быть абортивным с быстрым выздоровлением больных в начальных стадиях заболевания после своевременного активного консервативного лечения. При развитии прогрессирующих форм острого панкреатита после активного консервативного лечения может происходить постепенное выздоровление больных с развитием хронического панкреатита, инфильтратов и ложных кист. При неблагоприятном течении заболевания происходит образование тяжелых гнойных осложнений в различные сроки, чаще через 2—3 мед от начала заболевания. В связи с присоединением вторичной инфекции возникают абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, пара- панкреатической и забрюшинной клетчатки, в различных отделах брюшной полости. Апостематозный гнойный панкреатит чаще возникает при жировОхМ панкреонекрозе, флегмонозный — при геморрагическом. Гнойные затеки из сальниковой сумки через пищеводное отверстие в диафрагме могут распространяться в заднее средостение с перфорацией в пищевод (П. Я. Чумак, 1982). У 1—2 % наблюдаемых нами больных заболевание принимало тяжелое септическое течение с развитием перитонита, медиастинита и других осложнений. При развитии гнойного панкреатита производят широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов, удаление свободнолежащих некротизированных тканей поджелудочной железы (секвестрэктомия и некр- эктомия). Для сквозного дренирования и промывания применяют перчаточно-трубочные дренажи с диаметром трубки 0,8—1,5 см, которые подводят к ложу поджелудочной железы в правом подреберьи 149
Рис. 23. Дренирование брюшной полости при гнойном панкреатите, осложненном перитонитом по средней подмышечной линии через сальниковое отверстие и слева через левую поясничную область. Рекомендуется использовать двухпросветные дренажные трубки с последующим вакуумным дренированием (рис. 23). К. Д. Тоскин (1983) рекомендует при гнойно-некротических формах острого панкреатита применять поперечный оперативный доступ между пупком и мечевидным отростком. Для вскрытия гнойников и некрсеквестрэктомии в области тела и хвоста поджелудочной железы производят высокую перевязку коротких сосудов желудка, мобилизуют и опускают книзу толстую кишку в области селезеночного угла. Целесообразно в этих случаях производить спленэктомию с дренированием через поясничный отдел. 160
Абсцессы в области головки поджелудочной железы дренируют после рассечения желудочно-ободочной связки и мобилизации толстой кишки в области печеночного угла. Гнойники задней поверхности поджелудочной железы дренируют после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Дренажи подводят через оба подреберья. Для предупреждения инфицирования брюшной полости до вскрытия гнойников большой сальник и мобилизованную толстую кишку подшивают к париетальной брюшине. В тяжелых случаях с целью детоксикации применяют наружное дренирование грудного протока и гемосорбцию. Лимфосорбция способствует выведению из организма при панкреонекрозе токсических веществ, уменьшает отек поджелудочной железы, забрюшинного пространства и улучшает функцию печени. Гемосорбция, по данным В. В. Скита (1982), показана в предоперационный период при нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации и неэффективности интенсивной консервативной терапии. После операции гемосорбция показана при тяжелом послеоперационном панкреатите, прогрессировании интоксикации несмотря на проводимую в течение 2 сут интенсивную терапию. Особенно эффективным является разработанная автором регионарная гемоперфузия панкреатодуоденальной зоны. Кровь из воротной вены подвергается сорбционной детоксикации, оксигенации, охлаждению до 20—25 °С и поступает в чревную артерию с добавлением лекарственных смесей, используемых для лечения острого панкреатита. Гемосорбция противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, острой анемии, гипотонии, при кровотечениях и в первые 2 сут после операции в связи с опасностью развития геморрагических осложнений. Гемосорбция наиболее эффективна в начальных фазах развития острого панкреатита и в ранний послеоперационный период. Летальные исходы связаны с развитием перитонита, множественных абсцессов в области поджелудочной железы, аррозивных кровотечений и сепсиса. Острый деструктивный панкреатит нередко переходит в хронический панкреатит, сопровождающийся периодическими обострениями. В связи с этим больные хроническим панкреатитом подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Послеоперационная летальность снизилась с 30—40 % до 10—20 %, что объясняется улучшением диагностики, своевременностью госпитализации и эффективностью консервативного лечения в ранних стадиях острого панкреатита. Опыт клиники и изучение литературных данных свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к выбору метода лечения больных с острым панкреатитом в зависимости от стадии, течения и наличия осложнений. Консервативное лечение показано при отеке 151
железы, оперативное — при прогрессирующих деструктивных формах, наличии осложнений. Без преувеличения можно сказать, что судьба больных с острым панкреатитом зависит от врачей скорой и неотложной помощи. Ошибочный диагноз и задержка с госпитализацией могут быть роковыми для больных. В качестве примера приводим выписку из истории болезни. Больной Ч., 46 лет, доставлен по скорой помощи в 8 ч 20 мин 14.03.69 в крайне тяжелом состоянии, без пульса, с диагнозом перитонита. Больной систематически злоупотреблял алкоголем; 13.03.69 в 16 ч после очередного приема алкоголя у больного появились тошнота, рвота и вздутие живота. Больной был осмотрен на дому врачом неотложной помощи, произведена инъекция атропина. Боль несколько утихла, но затем вновь возобновилась. Ввиду ухудшения состояния, усиления боли в животе, больной доставлен в хирургическое отделение. Объективно: состояние больного тяжелое. Температура тела 37,8 °С. Отмечается акроцианоз. Резко выражена общая слабость. Больной адинамичен. Кожа покрыта холодным потом. Пульс определяется на обеих сонных артериях, 140— 150 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление — 6,7/0 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без изменений. Язык сухой. Живот несколько вздут, при пальпации — резко болезненный. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Резко выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание свободное. Стула нет, газы не отходят. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы и уровней жидкости в кишках не выявлено. Общий анализ крови: эритроциты — 3,7*1012/л, гемоглобин — 227,8 г/л; цветовой показатель — 1,0; лейкоциты 18*109/л, эозинофильные гранулоциты — 0, палочкоядерные — 26 %, сегментоядерные — 70 %, лимфоциты — 2 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 4 мм/ч. Анализ крови на сахар — 10,2 ммоль/л. Диастаза мочи — 256 ЕД. Диагноз — острый панкреонекроз. Срочно произведена операция. Под интубационным эфирно-кислородным наркозом с введением миорелаксантов, верхним срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружено небольшое количество геморрагического выпота. Брыжейка поперечной ободочной кишки резко отечна, багрового цвета. Определяется намечающийся очаговый некроз двенадцатиперстной кишки. После рассечения желудочно-ободочной связки выделился грязновато-кровянистый экссудат. Поджелудочная железа резко отечна, темно-серого цвета, с участками расплавления ткани. Вокруг поджелудочной железы введено 100 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (пенициллин и стрептомицин по 500 000 ЕД). Подведены тампоны и дренажная трубка к поджелудочной железе. Рана послойно ушита до тампонов. Учитывая, что у большинства больных отмечается выраженная стадийность и постепенное прогрессирование патологического процесса, пути снижения летальности и улучшения результатов лечения следует искать в современной диагностике и раннем консервативном лечении острого панкреатита. 152
Глава VI. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и занимает по частоте 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости; в среднем—-1,5 случая на 10 000 населения. По числу произведенных оперативных вмешательств операции при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки стоят на 3-м месте после аппендэктомий и грыжесечений, составляя около 5 % всех операций при неотложных заболеваниях брюшной полости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6—20 % случаев. Следует отметить отсутствие язвенного анамнеза у 5—10 % больных преимущественно молодого возраста. Перфорация язв отмечается у мужчин в 10—20 раз чаще, чем у женщин. По данным С. С. Юдина (1955), среди больных, поступивших с перфорациями язв, женщин было в довоенный период 2,6 %» во время войны 10 %, в послевоенный период 4 %. По данным Д. П. Чухриенко и соавторов (1968), из 3460 больных мужчин было 3276 (94,5 %), женщин — 184 (5,5 %). По данным Н. Е. Дудко (1945), И. М. Стельмашонок (1961), перфоративные язвы отмечаются у лиц моложе 20 лет в 2,7—4,1 % случаев. Наибольшее число больных отмечается в возрасте 20—50 лет, после 60—70 лет прободение встречается редко. Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных и грудных детей, Так, Finney (1900) описал перфорацию язвы желудка у 2-месячного ребенка. Перфорацию желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных описали В. А. Самсонов (1959), Graivier, Steinberg (1966) и др. Д. П. Чухриенко (1968) собрал в литературе описание 143 перфораций язв желудка у новорожденных; 39 из них успешно перенесли операцию. Диагностика перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки представляет большие трудности, особенно при локализации их на задней стенке желудка. Д. С. Муругов (1959) наблюдал перфоративную язву желудка у 3-месячного ребенка. Во время лапаротомии перфорация язвы не была обнаружена, а на секции была отмечена перфорация задней стенки желудка на расстоянии 2,5 см от кардиальной части желудка. Перфоративные язвы могут локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке. Наиболее часто отмечается перфорация язв передней поверхности двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Перфорация может локализоваться также на малой кривизне и задней стенке желудка и очень редко в области кардиального отдела и на большой кривизне желудка. 153
Очень редко отмечаются одновременные перфорации 2 и даже 3 язв желудка или желудка и двенадцатиперстной кишки (С. С. Юдин, 1937; И. И. Кальченко, 1940; Н. Е. Дудко, 1946, и др.). В. Е. Прядко (1960) описал одновременную перфорацию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. После ушивания перфоративных отверстий наступило выздоровление. Перфорация может, хотя и весьма редко, повториться вновь (повторная той же или рецидивная другой язвы). Г. В. Зудов (1968) оперировал мальчика 8 лет с диагнозом острого аппендицита. Была произведена аппендэктомия. При ревизии брюшной полости обнаружены 2 перфоративные язвы, располагающиеся на передней стенке двенадцатиперстной кишки ниже привратника. После ушивания перфоративных отверстий наступило выздоровление. Pearse (1932) отметил повторные перфорации у 33 (0,69 %) из 4183 больных, De Bakey (1940)—у 74 из 6538 больных (1,1%). Somervell (1948) и Baron (1954) считают, что повторно перфорирует 2—3 % ушитых язв. Описаны многократные перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, троекратную перфорацию описали Д. Д. Чалых (1955), Н. С. Епифанов (1958); четырехкратную—Н. А. Капшидзе (1950), В. В. Жарова (1953), пятикратную — Ю. И. Малышев (1960) и В. И. Демчук (1963). Повторные перфорации чаще возникают в том же отделе желудка или двенадцатиперстной кишки, где они были найдены при предыдущих операциях, или в области пептических язв анастомоза. Частота перфораций в желудке и двенадцатиперстной кишке, по литературным данным, различна. Одни авторы отмечают значительное превалирование перфораций язв желудка (75—85 %), другие, наоборот,— превалирование перфораций язв двенадцатиперстной кишки (90-95 %). По нашим данным, частота перфораций язв желудка составляла 32 %, двенадцатиперстной кишки —68 %. КЛИНИКА По клиническому течению необходимо выделить перфорации, протекающие остро, с выраженными клиническими симптомами, и атипичные формы перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При остром течении перфорации наблюдается классический симп- томокомплекс: острая боль в надчревной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем —• перфоративного перитонита, быстро нарастающее ухудшение состояния больных. Боль возникает внезапно, иррадиирует вверх в область надплечья, ключицы, лопатки в связи с раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва (френикус-симптом Элекера и Бруннера). 154
У части больных может отмечаться однократная рвота желудочным содержимым. Состояние больных тяжелое, они бледны, лицо покрыто холодным потом, отмечается цианоз губ, акроцианоз. Положение тела в постели вынужденное, чаще на правом боку с подтянутыми ногами. Пульс в первые часы после перфорации редкий (вагус-пульс), дыхание учащенное, поверхностное, живот в акте дыхания не участвует. Температура тела нормальная или несколько пониженная, в некоторых случаях — субфебрильная. При позднем поступлении больных возможно повышение температуры тела до 38 °С и выше. Живот несколько втянут, часто появляется поперечная кожная складка над пупком (А. И. Чугаев, 1935). При пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно резко выраженные в надчревной и правой подвздошной областях. Постукивание по правому реберному краю болезненно. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Вследствие развития пневмоперитонеума у значительной части больных (50—70 %) при перкуссии в области печени определяется участок ограниченного тимпанита или полное исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера). Этот симптом особенно четко определяется во время наркоза. Schafer описал симптом плеска при перкуссии в области мечевидного отростка. Cuiston отметил при аускультации распространение сердечных тонов до уровня пупка, Brunner — «диафрагмальное трение» между диафрагмой и вздутым желудком. De Querven описал появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеальной экссудацией. У части больных отмечается резкая болезненность и в результате рефлекторного сокращения m. cremaster подтягивание яичек до наружного отверстия пахового канала (А. И. Бернштейн, 1947). При исследовании прямой кишки отмечается болезненность в области прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления (симптом Куленкампфа). При рентгенологическом исследовании брюшной полости симптом «спонтанного пневмоперитонеума» отмечается у 75—80 % больных. Свободный газ может определяться под диафрагмой и мечевидным отростком, при положении больного лежа на спине—под передней брюшной стенкой, на боку — между краем реберной дуги и печенью (рис. 24). При перфорациях язв задней стенки двенадцатиперстной кишки или околокардиальных язв возможно поступление газа в средостение и в подкожную клетчатку. Развитие эмфиземы средостения отмечается крайне редко. Больные жалуются на появление загрудинной боли и одышки. Отмечается цианоз, частый пульс, снижение артериального давления. 155
Рис. 24. Рентгенограмма брюшной полости при прободении язвы желудка. Виден газ под куполом диафрагмы В дальнейшем развивается одутловатость лица и увеличение шеи вследствие поступления газа. При рентгенологическом исследовании определяется газ в средостении. При исследовании крови в первые часы после перфорации отмечается умеренный лейкоцитоз, нарастающие изменения в лейкоцитарной формуле. В дальнейшем лейкоцитоз достигает 15—25-109/л, происходит выраженный нейтрофильный сдвиг влево. СОЭ повышается до 10— 20 мм/ч. Анализ мочи без изменений. Атипичные формы перфораций язв отмечаются при снижении реактивности организма и в случаях так называемых прикрытых перфораций. При снижении реактивности организма у ослабленных больных и больных старческого возраста заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга выражены слабо. В дальнейшем происходит постепенное нарастание явлений перитонита с развитием пареза кишок и сердечно-сосудистой недостаточности. Прикрытые перфорации возникают при развитии вокруг язвы спаек и сращений, спаянии язвы с соседними органами. Перфорация в этих случаях происходит в ограниченный участок брюшной полости. В тех 156
случаях, когда сращения плотные, рубцовые, при длительном существовании язвы возможно благоприятное течение без операции. В случаях развития рыхлых фибринозных сращений и спаяний с прилегающими органами (печень, желчный пузырь, сальник, поперечная ободочная кишка) отграничение перфорации нестойкое и часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двух- моментные перфорации) или образованием осумкованных абсцессов в брюшной полости. Особенно опасны в этом отношении перфорации язв малой кривизны желудка в толщу сальника, задней стенки желудка и кардиальных язв в полость малого сальника. Клиническая картина характеризуется острой локальной болью в надчревной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки ограничено в области локализации язвы, где определяются симптомы раздражения брюшины. При благоприятном течении отмечается постепенное улучшение состояния больного и уменьшение интенсивности боли. При пальпации — локальная болезненность, небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в надчревной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагностика перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц юношеского возраста нередко представляет большие трудности. Перфорация может протекать атипично, с высокой температурой тела, лейкоцитозом и повторной рвотой, напоминая приступ острого холецистита или панкреатита. Приводим в качестве примера выписку из истории болезни. Больная Т., 16 лет, доставлена в клинику 13.01.68 с диагнозом острого холецистита* Жалобы на резкую боль в верхней половине живота, тошноту, сухость во рту и общую слабость. Заболела в 19 ч 12.01.68, когда появилась сильная боль в надчревной области, однократная рвота пищей. В течение 3 лет страдает хроническим гастритом. При рентгенологическом обследовании язвенной болезни не обнаружено. В 1964 г. произведена аппендэктомия. Состояние больной средней тяжести. Температура тела 38,2 °С. Отмечается бледность кожи. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Легкие без изменений. Живот втянут, напряжен. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Печеночная тупость сохранена. Лейкоциты — 17-109/л. Анализы мочи без изменений. Диастаза мочи — 128 ЕД. При рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости не было обнаружено. Консультация терапевта: больная страдает острым холециститом, рекомендовано консервативное лечение. Больной было произведено вливание изотонического раствора натрия хлорида. В 8 ч 14.01.68 — повторная рентгеноскопия брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы обнаружена широкая полоса свободного газа. Срочно была произведена верхняя срединная лапаротомия. На передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена перфоративная язва с плотными краями размерами 0,3X0,5 см. Из брюшной полости удалено около 100 мл кишечного содержимого с примесью желчи. Произведено ушивание перфоративной язвы. Послеоперационное течение без осложнений. Следует помнить, что при атипичном течении или прикрытой перфорации язвы больные могут вести себя активно. Так, мы оперировали ,157
несколько больных, которые самостоятельно обратились в поликлинику, а затем были доставлены в хирургическое отделение и оперированы по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. В сомнительных случаях применяют пневмогастрографию и гастро- дуоденоскопию. Неправильная оценка состояния больного может привести к постановке ошибочного диагноза пищевого отравления, что влечет за собой промывание желудка, прием слабительного, а также других лечебных мероприятий, ухудшающих состояние больного. При двухмоментных перфорациях язвы отмечается нарастание тяжести заболевания, развитие симптомов разлитого перитонита. Следует отметить, что при атипичном течении перфорации вследствие затекания желудочно-дуоденального содержимого в правую подвздошную область местные симптомы перитонита могут быть выражены главным образом в правой подвздошной области и тем самым симулировать картину острого аппендицита. По нашим данным, у 2 % больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки ошибочно устанавливается диагноз острого аппендицита. Д. П. Чухриенко (1968) сообщил, что у 19 из 3460 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки был ошибочно диагностирован острый аппендицит. Вначале больным была произведена аппендэктомия и только в последующем в связи с отсутствием выраженных изменений в червеобразном отростке и наличием в брюшной полости жидкого содержимого с примесью желчи был установлен правильный диагноз. Срочно произведена верхне-срединная лапаротомия и ушивание перфоративной язвы. Подобные ошибки встречаются в практике каждого хирурга. Важно своевременно исправить ошибку. О перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в таких случаях свидетельствует наличие в брюшной полости содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии выраженных воспалительных изменений в червеобразном отростке. Нередко содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки находится в значительном количестве и поступает из верхних отделов брюшной полости. После аппендэктомии в этих случаях необходимо произвести верхне-срединную лапаротомию, тщательно обследовать желудок и двенадцатиперстную кишку и ушить перфоративную язву. Некоторые хирурги ошибочно применяют в этих случаях параректальный разрез, который не может обеспечить достаточной ревизии желудка. При поверхностном обследовании больных с атипично протекающими перфорациями язв желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно опытные хирурги вторичные изменения в червеобразном отростке могут принимать за основное заболевание и ограничиться аппендэктомией, что приводит к трагическим последствиям. Подобные ошибки описаны А. М. Заблудовским, Е. Л. Гриншпун (1961) и др. В редких случаях отмечается одновременная перфорация язвы 158
желудка и червеобразного отростка. Подобные наблюдения описаны П. Е. Шкурман (1946), И. Е. Коржевым (1962) и др. Правильный диагноз устанавливается на основании тщательного обследования больных и учета изменений, обнаруженных во время операции. Перфорацию язвы желудка в плевральную полость описал В. А. Галкин (1968) у больного, страдавшего левосторонней диафрагмальной грыжей. Желудок, селезенка, поперечная ободочная кишка и часть тонкой кишки располагались в левой плевральной полости. Перфоративная язва размерами 0,5X0,5 см локализовалась на передней поверхности антрального отдела желудка. В связи с поступлением газа и желудочного содержимого в левую плевральную полость, тяжелыми нарушениями дыхания и резкой болью в области сердца, больному был вначале установлен диагноз инфаркта миокарда, а затем спонтанного пневмоторакса. В хирургическом отделении больной был оперирован с диагнозом ущемленной левосторонней диафрагмальной грыжи. Перфорация язвы установлена во время торакотомии. После резекции желудка и ушивания дефекта диафрагмы наступило выздоровление. Очень неблагоприятным является сочетание перфорации и кровотечения из язвы. В. А. Самсонов (1959) в 43 работах отечественных авторов собрал описание 114 сочетаний перфорации и кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Н. К. Матвеев (1959) наблюдал у 2,7 % больных с перфоративными язвами кровотечение, Д. П. Чухриенко (1968)—у 0,25%, Jons, Doll (1953)—у 3,9%. По нашим данным, кровотечение отмечается у 2% больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Сочетание перфорации и кровотечения из язв протекает тяжело и часто сопровождается летальным исходом. Такое сочетание чаще наблюдается у мужчин. Характерно преобладание лиц пожилого и старческого возраста с длительным язвенным анамнезом. Чаще кровотечение и перфорация возникают в одной язве. В отечественной и зарубежной литературе описаны перфорация одной и кровотечения из другой язвы (А. И. Савицкий, 1948; И. И. Неймарк, 1958; Н. К. Матвеев, 1959; Finsterer, 1931; Slefer, 1951, и др.). В. А. Самсонов (1960) нашел у 2 больных по 2 язвы двенадцатиперстной кишки: на передней стенке — перфоративная, на задней — кровоточащая. У одного больного было сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и кровотечения из язвы малой кривизны желудка, а у другого — 2 перфоративные язвы желудка, одна из которых кровоточила. Чаще всего кровотечение возникает вторично после перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, реже кровоточащие язвы осложняются перфорацией или оба осложнения возникают одновременно. 159
Диагностика основывается на симптомах кровотечения и перфорации. Следует подчеркнуть, что в связи с анемией на почве кровотечения клиническая картина перфорации протекает атипично, без значительной боли и напряжения мышц передней брюшной стенки. Приводим пример. Больной Б.. 44 лет, поступил в клинику 25.09.59 по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и кровотечения. Последние 3—4 года больного беспокоили боли в надчревной области и изжоги. 24.09.59 внезапно появились сильная боль, головокружение, слабость и черный жидкий стул. Через 3 часа врачом скорой помощи доставлен в отделение. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Пульс — 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 14,7/8 кПа. Сердце и легкие без особенностей. Живот несколько вздут, определяется разлитая болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга слабоположительный. Печеночная тупость сглажена. При рентгеноскопии в брюшной полости свободного газа не определяется. Анализ крови: эритроциты — 3,7-1012/л, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты — 8-10у/л, эозинофильные гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 69%, лимфоциты — 21 %, моноциты —4%, СОЭ — 41 мм/ч. Диастаза мочи — 64 ЕД. Анализ мочи без изменений. Учитывая наличие симптомов перфорации и кровотечения, решено произвести операцию. Во время оперативного вмешательства обнаружена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В желудке и кишках много излившейся крови. Произведена резекция желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выздоровел. Перфорации могут просматриваться при тяжелых профузных язвенных кровотечениях, симптомы которых (коллапс, кровавая рвота и др.) в ряде случаев превалируют и затемняют признаки перфорации. При одновременном развитии перфорации и кровотечения симптомы последнего в свою очередь могут маскироваться признаками перфоративного перитонита. Таким образом, при усилении боли в животе при язвенных кровотечениях следует помнить о возможности перфорации язвы и произвести тщательное обследование больного, в том числе обзорную рентгеноскопию брюшной полости. При ухудшении состояния и развитии анемии у больного, поступившего с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также после оперативного лечения перфорации необходимо помнить о возможности сочетания перфорации с кровотечением из язвы. При подтверждении последнего необходимо применить соответствующее лечение. При сочетании кровотечения и перфорации показана резекция желудка. В тех случаях, когда кровотечение возникает в послеоперационный период после ушивания перфорационной язвы вначале применяют консервативное лечение. При безуспешности терапевтических мероприятий и нарастании симптомов кровотечения необходимо произвести резекцию желудка. Во время операции следует тщательно осмот- 160
рсть желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы не оставить кровоточащую язву, если последняя расположена вдали от перфорации. Оперированные нами больные длительно страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. У 2 больных была язва желудка, у трех — двенадцатиперстной кишки. Перфорация у 3 больных наступила в различные сроки — от 4 ч до 3 сут после начала кровотечения, у 2 симптомы перфорации и кровотечения появились одновременно. Для иллюстрации приводим следуЕОЩие выписки из истории болезни. Больной В., 55 лет, доставлен в клинику в 12 ч 11.03.63, по скорой помощи по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с явлениями кровотечения. Болеет в течение 8 лет, неоднократно лечился в стационаре и амбулаторно. Несколько раз были кровотечения. У больного 07.02.63 появились черный стул, слабость и головокружение. В 10 ч 11.03.63 боль в надчревной области резко усилилась. Объективно имеется картина перфоративной язвы. При рентгеноскопии брюшной полости обнаружен газ под правым куполом диафрагмы. Артериальное давление 15,3/9,3 кПа. Анализ крови: эритроциты — 3,6-10|2/л, гемоглобин — 122,4 г/л, цветовой показатель — 0,8, лейкоциты — 11,2-10°/л, эозинофильные гранулоциты — I %. палочкоядерные — 14%, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 17 %, моноциты—5%. СОЭ — 38 мм/ч. Анализ мочи без изменений. Срочно произведена лапаротомия. Обнаружена на передней поверхности двенадцатиперстной кишки перфоративная язва размером 0,3X0,5 см, в кишках — излившаяся кровь. Произведена резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан 27.03.63 в удовлетворительном состоянии. Больной Б., 39 лег, доставлен в клинику по скорой помощи 30.10.61 по поводу перфоративной язвы желудка. С 1950 г. страдает язвой двенадцатиперстной кишки. В 1953 г. находился на стационарном лечении по поводу кровоточащей язвы желудка. Накануне вечером у больного появились головокружение, слабость, рвота с примесью крови, боль в подчревной области и черный жидкий стул; 30.10.61 в I час ночи боль в животе резко усилилась. Состояние больного тяжелое. Больной бледен, отмечается акроцианоз, пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 13,3/8 кПа. Сердце и легкие без изменений. Язык сухой, живот напряжен и болезнен, симптом Щеткина—Блюмберга положительный, печеночная тупость сглажена. Рентгенологически свободный газ под куполом диафрагмы не определяется. Анализ крови: эритроциты — 3,4- 1012/л, гемоглобин — 119 г/л, лейкоциты — !0.2-109/л, миелоциты — 0,5 % юные нейтрофильные гранулоциты — 1 % базофиль- пые гранулоциты — 0,5%, эозинофильные — 3,5 %, палочкоядерные — 9 %, сегментоядерные 52 %, лимфоциты — 26,5 %, моноциты — 6,5 %, СОЭ — 15 мм/ч. Начало свертывания крови —■ на 2-й минуте 40-й секунде, конец свертывания — на 4-й минуте 20-й секунде. Протромбиновый индекс —92%, сахар крови — 4,3 ммоль/л. Диастаза мочи — 256 ЕД. Срочно произведена лапаротомия, обнаружена перфоративная язва желудка, осложнившаяся кровотечением. Произведена резекция желудка, Послеоперацион- Uый период протекал без осложнений. Выписан 20.11.61. G 5-2641 181
ПЕРФОРАЦИИ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ Перфорацию пептической язвы гастроэнтероанастомоза впервые описал Браун (1899). Среди отечественных хирургов в 1926 г. Б. В. Щолков впервые успешно произвел ушивание перфорации пептической язвы гастроэнтероанастомоза. Пептические язвы отмечаются чаще после наложения гастроэнтероанастомоза, чем после резекции желудка. Так, за 1936—1952 гг. пептические язвы наблюдались у 216 больных, в том числе после гастроэнтероанастомоза у 201 (93 %) и после резекции желудка у 15 (7 %) (В. Н. Ходков, 1953; С. С. Юдин, 1955). По данным Р. Н. Кумсиашви- ли и И. К. Пипиа (1956), из 2373 больных с пептическими язвами в 9,2 % случаев последние возникли после резекции желудка. Перфорация отмечается в 6—9 % случаев пептических язв (В. Н. Ходков, 1953; М. М. Левин, 1961). По данным В. Н. Ходкова (1953), в отечественной литературе было опубликовано 250 перфораций пептических язв, что составляет 6 % по отношению к общему числу наблюдений. Острая перфоративная язва в связи с острыми вазомоторными расстройствами может возникать в культе желудка после его резекции по поводу язвенной болезни; Это осложнение отмечается крайне редко: по данным С. В. Кривошеева и С. М. Рубашова (1954), был отмечен случай на 25 891 резекцию желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. G. Ф. Федько и Р. М. Руденко (1969) описали перфорацию острой язвы культи желудка, которая произошла на 3-й день после резекции. Во время релапаротомии перфорация не была обнаружена в связи с инфильтрацией тканей и тяжелым состоянием больного, затрудняющим ревизию брюшной полости. Больной умер от разлитого гнойного перитонита. Чаще перфорируют пептические язвы после гастроэнтеростомии. Описаны повторные и множественные перфорации пептических язв. Л. Ю. Зыскин (1960) описал перфорацию зеркально расположенных пептических язв заднего гастроэнтероанастомоза. Перфорация наступила повторно через 5 лет после ушивания перфоративной язвы желудка и наложения заднего гастроэнтероанастомоза. Произведена реконструктивная резекция 3/4 желудка с удалением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру—Финстереру. Перфоративные пептические язвы чаще локализуются в области соустья или отводящей петли и очень редко — в приводящей петле (А. М. Карякин, 1963). Автор сообщил о 2 больных, успешно оперированных по поводу перфоративной пептической язвы приводящей петли гастроэнтероанастомоза. Одному из них была произведена резекция желудка, второму — ушивание перфоративной язвы с использованием сальника на ножке. Перфорации пептических язв могут развиваться остро в течение первых 6—17 дней после наложения гастроэнтероанастомоза (Г. Ф. Пет- 162
рашевский, 1925; М. М. Левин, 1938; Moynihan, 1928), но чаще возникают в сроки от 5 мес до 5 лет после операции (В. Н. Ходков, 1953). Больные жалуются на появление сильной боли в левой половине живота, соответственно локализации анастомоза. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щет- кина—Блюмберга и наличие свободного газа в брюшной полости. Интенсивность боли, особенно при повторных перфорациях и развитии сращений в области пептических язв, меньшая, чем при перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагноз облегчается при наличии указаний на ранее перенесенную операцию (гастроэнтеросто- мия, .резекция желудка). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки главным образом приходится дифференцировать с острым холециститом и желчнокаменной болезнью, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, почечной коликой и острым аппендицитом. Классическая картина перфорации язвы с выраженным болевым приступом и симптомами пневмоперитонеума обычно не представляет трудностей для диагностики. Затруднения возникают при атипично протекающих и прикрытых перфорациях. Острый холецистит в отличие от перфорации начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей кверху в область правой лопатки, плеча и правую надключичную область. Возникает повторная рвота желчью, отмечается повышение температуры тела и лейкоцитоз. Диагностика облегчается при наличии у больных язвенного анамнеза или обострения хронического холецистита. Следует учитывать также, что острый холецистит значительно чаще отмечается у женщин, а перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки — у мужчин. Тем не менее не следует забывать, что перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки могут отмечаться у женщин, длительно лечившихся по поводу калькулезного холецистита, а острый холецистит— у мужчин, многие годы лечившихся по поводу язвенной болезни. Приводим пример. Больная Б., 30 лет, поступила в клинику 11.09.66 в 0 ч 45 мин с диагнозом острого холецистита. Заболела 05.09.66. Боль появилась вначале в надчревной, ватем в правой подреберной области, постепенно усиливаясь; 10.09.66 вечером стала -резкой. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная, отмечается иктеричность склер. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, легкие — без изменений. Язык сухой. Живот несколько вздут, при пальпации болезнен в надчревной и правой подреберной областях, здесь же определяется мышечное напряжение и положительные симптомы [Цеткина—Блюмберга, Грекова—Ортнера. Симптом Пастернацкого положительный справа. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание не нарушено. газы задержаны.
Анализ крови: гемоглобин — 12Б,8 г/л, лейкоциты — 22,7* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 5 %, палочкоядерные — 16 %, сегментоядерные — 66,5 %, лимфоциты—14,5%, моноциты — 2,5 %, СОЭ — 5 мм/ч. Общий анализ мочи без изменений, диастаза мочи — 32 ЕД. При обзорной рентгеноскопии в брюшной полости свободного газа не выявлено. Диагноз — острый холецистит? Произведена двусторонняя новокаиновая поясничная блокада, назначен тетрациклин внутрь. В 7 ч 30 мин 11.09.66 боль резко усилилась, состояние больной ухудшилось, усилились перитонеальные явления. В 9 ч 20 мин иод эндотрахеальным эфирнокислородным наркозом с введением миорелаксантов больная подвергнута операции с предполагаемым диагнозом острого холецистопанкреатита. Разрезом по Федорову вскрыта брюшная полость, откуда излилось мутное содержимое с примесью желчи. При ревизии в подпеченочном пространстве обнаружен инфильтрат. Печень, большой сальник, двенадцатиперстная кишка и привратниковая часть желудка рыхло между собой спаяны. После разделения спаек обнаружено перфоративное отверстие на передней поверхности двенадцатиперстной кишки, прикрытое фибрином. Произведено ушивание отверстия трехрядными узловыми швами с фиксацией сальника на ножке. Установлен дренаж в правой подвздошной области. К ушитому перфоративному отверстию также подведена резиновая дренажная трубка. В брюшную полость введены 300 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина в растворе новокаина. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 24.09.66. Приступ желчнокаменной болезни, в отличие от перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, не сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Больные беспокойны, боль иррадиирует кверху в область правого плеча, лопатки и правой большой надключичной ямки, сопровождается повторной рвотой желчью, что не характерно для перфорации. Диагноз желчнокаменной болезни облегчается при наличии желтухи и печеночного анамнеза. Почечная колика, в отличие от перфорации язвы, сопровождается приступом боли в поясничной области с характерной иррадиацией книзу в половые органы и бедро, а также дизурическими расстройствами. Больные беспокойны, мечутся в постели, отмечаются частая рвота, ложные позывы на стул, что не характерно для перфорации. В анализе мочи при почечной колике находят изменения (эритро-* циты, лейкоциты, белок, соли и др.). В плане дифференциальной диагностики имеет большое значение рентгенологическое исследование — наличие теней камней при мочекаменной болезни и свободного газа под куполом диафрагмы при перфорации язвы. Острый панкреатит, в отличие от перфорации гастродуоденальной язвы, протекает с повторной, иногда неукротимой рвотой желчью, наличием метеоризма, быстро прогрессирующих явлений интоксикации, диастазурии, в тяжелых случаях — гипергликемии. Боль при остром панкреатите нередко локализуется в левом подреберье, носит опоясьн вающий характер. Для перфорации язвы, в отличие от острого панкреатита, характерны симптомы пневмоперитонеума и выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. 164
Острая кишечная непроходимость протекает с повторной рвотой желудочно-кишечным содержимым, вздутием живота, острой схваткообразной болью в брюшной полости, что не характерно для перфорации язвы. При перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в отличие от острой кишечной непроходимости, живот напряжен, отмечаются симптомы пневмоперитонеума, на рентгенограммах — свободный газ под куполом диафрагмы. В случаях острой кишечной непроходимости имеется метеоризм, па рентгенограммах определяются чаши Клойбера. Острый аппендицит, в отличие от перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, протекает с повышением температуры тела и лейкоцитозом. Боль при остром аппендиците локализуется в правой подвздошной области, носит постоянный характер, постепенно распространяясь в связи с прогрессированием заболевания на остальные отделы живот;а. Местные симптомы — напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга — при остром аппендиците наиболее резко выражены в правой подвздошной области, при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки в надчревной области и правом подреберье. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат неотложной операции. Прикрытые перфорации язв также подлежат неотложной операции в течение первых 2 сут, после чего при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии симптомов раздражения брюшины хирургическое лечение не показано. Консервативное лечение перфоративных язв постоянным дренажем желудка через зонд и большими дозами антибиотиков применялось рядом зарубежных хирургов. Так, Taylor (1964) лечил 28 больных без операции, из которых выздоровело 24. Fridricli (1953) сообщил об успешном лечении 2 больных старше 70 лет с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, однако сам автор ставит под сомнение консервативный метод лечения перфоративных язв. Консервативный метод лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки может применяться только при невозможности произвести операцию. Cirenei (1967) критически относится к консервативному методу лечения, который не оправдал себя. Автор считает, что консервативное лечение должно применяться только в неоперабельных случаях и тогда, когда быстрое улучшение состояния больного указывает на спонтанное закрытие перфорационного отверстия. Летальность среди 92 наблюдаемых нами больных, лечившихся методом аспирации, составила 7,6 %. В эту группу, как это указано, 165
включены больные с прикрытыми перфорациями язв, не подлежащими операции. Резекцию желудка при перфоративной язве желудка впервые выполнил Haberer в 1919 г. Благодаря работам отечественных хирургов, прежде всего С. С. Юдина (1934), Б. С. Розанова (1953), эта операция получила широкое распространение как радикальный метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка в этих случаях соответствуют таковым при хронических язвах. Так, по данным Cirenei (1967), 1932 больным была произведена резекция желудка по поводу перфорации язвы. Летальность после операции — 3,5 %. При обследовании 1000 больных в отдаленные сроки после резекции желудка в 80—90 % случаях были отмечены хорошие результаты. Резекция желудка при перфоративных язвах имеет ограниченные показания. Эта операция показана при наличии хронической язвенной болезни, каллезных, стенозирующих и множественных язвах, подозрении на злокачественное перерождение язвы, при сочетании перфорации и кровотечения из язвы и повторных перфорациях. Резекция желудка может выполняться только больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, в возрасте до 50 лет (Б. С. Розанов, 1962), в течение первых 6 ч после перфорации. Приводим пример. Больной А., 45 лет, доставлен в хирургическое отделение 24.12.50 с жалобами на резкую боль в верхней части живота и общую слабость. В течение 15 лет болеет язвой двенадцатиперстной кишки, повторно лечился в терапевтическом отделении с последующим временным улучшением. Общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 35,8 °С. Пульс 88 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 14,7/10 кПа. В легких и сердце изменений не обнаружено. Язык сухой, несколько обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не принимает участия, болезнен в надчревной области. Положительный симптом Щсткина—Блюмберга, печеночная тупость отсутствует. При исследовании крови обнаружено: лейкоцитов — 10,5- 109/л. Анализ мочи без изменений. Диагноз — перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В связи с длительным заболеванием язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, принимая во внимание удовлетворительное состояние больного и небольшой срок, прошедший после перфорации, ему была произведена резекция желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был выписан 11.01.51 для амбулаторного лечения в удовлетворительном состоянии. Резекция желудка при перфоративных язвах желудка и двенад* цатиперстной кишки противопоказана в пожилом и старческом возрасте при тяжелом состоянии больных (сердечно-сосудистая недостаточность, туберкулез и эмфизема легких, сахарный диабет и др.). Резекция желудка может выполняться только квалифицированными хирургами в соответствующих условиях — при наличии наркотизатора, ассистентов, достаточного количества крови и кровезамещающих растворов. 166
Рис. 25. Ушивание перфоративной Рис. 26. Ушивание кровоточа- язвы двенадцатиперстной кишки щего сосуда в язве, ваготомия, пилороиластика Наибольшее распространение получило ушивание перфоративных язв в связи с простотой техники и низкой (2—3 %) летальностью (рис. 25). Эту операцию производят 95 % больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. По сборной статистике (Л. С. Бекерман, 1938; Н. Е. Дудко, 1945; А. Е. Норенберг, 1951; А. П. Баженовой, 1953, и др.), на 1200 случаев ушиваний перфоративных язв в 65,4 % получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты. Ушивание перфоративных язв желудка является методом выбора: у молодых больных (до 25—30 лет); у больных с остро возникшими язвами без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом; у больных пожилого и старческого возраста; при тяжелом состоянии больного и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению резекции желудка; позже 6 ч после перфорации и при наличии перитонита. При перфорации язв, локализованных в привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишке, в течение первых 6 ч после перфорации при отсутствии разлитого перитонита и удовлетворительном состоянии больных может быть выполнена ваготомия в сочетании с ушиванием (рис. 26) или иссечением язвы (при отсутствии значительной инфильтрации). Так, Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг (1980) при перфорации язв, локализованных в привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишке, произвели 325 операций их иссечения с пилоропластикой и преимущественно стволовой ваготомией. J67
Рис. 27. Стволовая ваготомия и иссечение перфоративной язвы с пи- лор on л астикой При перфоративных язвах, расположенных на передней стенке двенадцатиперстной кишки, производят ушивание язвы и проксимальную селективную ваготомию. При сочетании перфорации с кровотечением или стенозом производят иссечение язвы ромбовидным разрезом в продольном направлении и пилоропластику по Джаду (рис. 27), Финнею или Хейнекс—Микуличу. После тщательного гемостаза производят ушивание раны в поперечном направлении узловыми кетгутовыми швами и узловыми серозно-мышечными швами через все слои стенки кишки и желудка, после чего выполняют стволовую ваготомию. Иссечение язвы возможно при отсутствии воспалительной инфильтрации стенки кишки. Следует помнить, что основной задачей является спасение жизни больного. Следовательно, операцией выбора остается тщательное ушивание перфоративных язв, дающее наименьшую летальность при своевременном поступлении больных в хирургические отделения. Добавление к операции ушивания перфоративной язвы наложения гастроэнтероанастомоза усложняет оперативное вмешательство и повышает послеоперационную летальность в 1,5—2 раза (М. А. Канторович, 1937; Н. Г. Сосняков, 1938; А. Е. Норенберг, 1951, и др.). Многие авторы показали, что гастроэнтеростомия, не оказывая лечебного эффекта при язвенной болезни, сама может быть причиной поздних осложнений (О. Л. Гордон, 1931; М. М. Левин, 1937; Я. О. Гальперин, 1939; Е. Л. Березов, 1940; Ф. Н. Гусакова, 1948, и др.). После гастроэнтеростомии наблюдаются такие тяжелые осложнения, как «порочный круг», пептические язвы анастомоза, внутрибрю- ши иные сращения и др. 168
Рис. 28. Техника ушивания перфоративной язвы (по П. Н. Поликарпову) : / — прошивание сальника; 2 — прошивание лигатур в области язвы; 3 — тампонада язвы сальником; 4 — наложение дополнительных швов на сальник Наложенный анастомоз более часто вызывает потребность повторной операции, чем простое ушивание перфоративной язвы. Повторные операции у больных с наложенным гастроэнтероанастомозом трудны в техническом отношении и сопровождаются большой летальностью. Количество гастроэнтеростомий в последние десятилетия при перфоративных язвах прогрессивно снижается. Об этом свидетельствуют данные И. И. Неймарка (1958), суммировавшего сведения 42 авторов “ 169
(4401 наблюдение): если до войны операция ушивания перфоративной язвы с наложением гастроэнтероанастомоза была произведена в 39,5 % случаев, то в послевоенный период — в 5,2%. По нашим данным, гастроэнтеростом ия в сочетании с ушиванием перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки применяется у 3—5 % больных. Операция ушивания перфоративной язвы сочетается с наложением гастроэнтероанастомоза только при наличии перфорации язвы и стеноза привратника, если невозможно произвести резекцию желудка. При больших перфоративных отверстиях, когда невозможна резекция желудка, многими хирургами с успехом применяется тампонада перфоративной язвы сальником по Оппелю—Поликарпову — операция малотравматичная и надежно закрывающая перфоративное отверстие (рис. 28). В 1896 г. В. А. Оппель при больших размерах перфораций, когда отверстие язвы ушить невозможно, рекомендовал закрывать его сальником на ножке, подшивая его к серозной оболочке узловыми швами. Эта «операция отчаяния» в дальнейшем была усовершенствована П. Н. Поликарповым (1927, 1946). Сальник прошивается кетгутовыми нитями, которые затем проводятся через перфорационное отверстие и стенку желудка со стороны слизистой на поверхность серозной оболочки по краям язвы и завязываются. Сальник дополнительными швами фиксируется к серозной поверхности вокруг язвы. Д. П. Чухриенко и соавторы (1968) являются сторонниками применения операции Оппеля—Поликарпова при перфоративных язвах, так как в связи с пластикой сальника улучшается васкуляризация в области язвы, и тем самым создаются благоприятные условия для заживления. Авторы усовершенствовали технику операции (рис. 29). Вначале на свободный край сальника накладывают обвивной кет- гутовый шов. Оба конца кетгутовой лигатуры проводят через перфорационное отверстие и прошивают изнутри все слои желудка (двенадцатиперстной кишки) на расстоянии 1 —1,5 см друг от друга и 1,5— 2 см от края перфорации. Сальник осторожно погружают пинцетом на глубину 1,5—2 см и фиксируют, завязывая кетгутовые лигатуры. Затем мобилизуют сальник, образуя из него вокруг перфорационного отверстия складку, которую фиксируют в пределах здоровых тканей. Складкой сальника прикрывают не только ранее наложенный узел кетгутовой лигатуры и тампонованное сальником перфоративное отверстие, но и всю зону инфильтрации вокруг перфорации. Авторы применили описанную методику операции у 346 больных, получив наиболее низкую послеоперационную летальность (1,7 %) и восстановление трудоспособности у 87,2 % больных против 81,8 % после простого ушивания перфоративных язв. Операция при перфоративных язвах обычно производится под общим обезболиванием. При ушивании перфоративной язвы накладывается 2 ряда швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка и кишки. Рекомендуется накладывать первый ряд кетгутовых 170
Рис. 29. Техника ушивания перфоративной язвы (по В. А. Оппелю и П. Н. Поликарпову в модификации Д. П. Чухриенко): 1 — прошивание сальника; 2 — проведение иглы с нитью через перфорационное отверстие в стенку желудка; 3 — тампонада сальником перфорационного отверстия; фиксация сальника вокруг язвы швов на все слои желудка или кишки, второй ряд — шелковых серозно-мышечных с последующим укреплением линии швов сальником. Брюшная полость должна быть максимально освобождена от экссудата и желудочного содержимого. Особенно тщательно необходимо удалять экссудат из подпеченочного и подднафрагмального пространств и малого таза с целью профилактики осумкованных абсцессов брюшной полости. При наличии большого количества экссудата и желудочно-кишечного содержимого, при разлитом гнойном перитоните показаны введение дренажей через контрапертуры в подвздошных областях. Резекция желудка при перфорациях имеет свои особенности. После тщательного осушивания брюшной полости вначале мобилизуется двенадцатиперстная кишка, отсекается в пределах здоровых тканей ниже язвы и ушивается. После погружения культи двенадцатиперстной кишки производится мобилизация желудка с перевязкой a.gastrica sinistra и a.gastroepiploica sinistra. В дальнейшем резекция желудка производится в обычной последовательности. 171
При своевременной операции, достаточном осушивании брюшной полости, рана после введения антибиотиков ушивается наглухо. При наличии перитонита брюшная полость дренируется через нижний угол раны с целью последующего внутрибрюшного введения антибиотиков в послеоперационный период. При проведении операции по поводу перфоративных язв желудка следует помнить о возможности злокачественного превращения язвы или перфорации при раке желудка. Злокачественное перерождение следует предполагать при больших размерах язвы с плотными краями, локализации их на задней стенке или в субкардиальном отделе. При подозрении: на злокачественную опухоль, если нет возможности выполнить резекцию желудка, из края перфоративной язвы следует взять биопсию. Перфорация при раке желудка отмечается у, 3,5—7 % больных (Ф. И. Пожарский, 1929; McNealy и Hedin, 1938, и др.). Чаще перфорация возникает при запущенных формах рака желудка. В таких случаях единственно возможной операцией является ушивание перфорации и пластика ее сальником. Bisgord и Overmiller (1944) сообщили о резекциях желудка, выполненных-в первые часы после перфорации рака желудка у 1:5 больных, 13 из которых благополучно перенесли операцию. Послеоперационное лечение. Больным после ушивания перфоративных язв в течение первых 2—3 сут после операции назначают сердечные средства (камфора, кофеин), внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы (до 3 л в 1 сут), подкожно — инсулин (5—10 ЕД), витамины Bi и С. Утром и вечером для уменьшения боли назначают подкожно 1 мл 2 % раствора пантопона или промедола. Тяжелым больным, оперированным в поздние сроки после поступления, находящимся в состоянии шока и коллапса, производят во время и после операции переливание крови, полиглюкина, назначают сердечные средства, кортикостероиды, кислород. Послеоперационный период при своевременном и правильном выполнении операции обычно протекает гладко, без осложнений. Послеоперационные осложнения связаны, прежде всего, с поздней операцией вследствие диагностических ошибок и несвоевременной госпитализации. В послеоперационный период при запоздалом производстве операции могут отмечаться такие тяжелые осложнения, как осумкованные абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, малого таза) и разлитой гнойный перитонит. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно осу- шивать брюшную полость и дренировать ее, при наличии большого количества гнойного экссудата, через нижний угол раны и контрапертуры в подвздошных областях, проводить антибактериальную терапию. После операции больным обязательно придают полусидячее положение 172
в постели, чтобы препятствовать скоплению экссудата в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах. Большое значение имеет своевременное производство операции в первые часы после перфорации язвы. Так, по нашим данным, операции в первые 6 ч после перфорации сопровождаются летальностью 1—2 %, после 24 ч — 30 % • Отрицательное значение имеет также необоснованное увеличение резекций желудка у тяжелых больных при наличии разлитого гнойного перитонита, что недопустимо. В отдельных случаях летальный исход может наступить во время операции или вскоре после нее в связи с недостаточным проведением противошоковых мероприятий. Глава VII. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КРОВОТОЧАЩИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть обусловлены различными заболеваниями. Наиболее часто эти кровотечения возникают на почве язвенной болезни (60—75 %). Однако следует подчеркнуть, что желудочно-кишечные кровотечения неязвенной этиологии, особенно на почве портальной гипертензии, рака желудка и аррозивного гастрита, также нередко отмечаются в хирургической практике. Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать на почве болезни Верльгофа, Банти, тромбофлебитической спленомегалии, гемофилии, лейкемии, болезни Шенлейна—Геноха, гипертонической болезни и других заболеваний. В связи с этим диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений представляет один из наиболее сложных разделов неотложной хирургии. Кровотечение отмечается у 10—15 % больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Нами проведен анализ лечения больных, находившихся в клинике по поводу желудочно-кишечного кровотечения. У 70 % больных причиной кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки или желудка, у 10% — опухоль желудка, у 8,9 % — гастрит, у 3,5 % — портальная гипертензия. Реже желудочно-кишечные кровотечения обусловлены заболеваниями крови, гипертонической болезнью, заболеваниями толстой кишки (рак, полипоз, язвы) и др. У 3,5 % больных причина кровот