ЛФ  Афшшчвнко
 НЕОТЛОЖНАЯ
 ХИРУРГИЯ
 БРЮШНОЙ
 ПОЛОСТИ

ДФ. Скрипниченко
 НЕОТЛОЖНАЯ
 ХИРУРГИЯ
 БРЮШНОЙ
 ПОЛОСТИ
 Четвертое, переработанное
и дополненное издание
 Киев
 «Здоров'я»
 1986

54.57
 С45
 УДК 617.55-089
 Неотложная хирургия брюшиой полости / Скрипничеико Д. Ф.— К. з
Здоров’я, 1986.— 352 с.
 В справочном пособии на основании личного опыта автора и по-*
следних достижений медицинской науки всесторонне освещена проблем
ма неотложной хирургии брюшной полости. Описаны клиника, диагно¬
стика и лечение острых хирургических заболеваний и повреждений
органов брюшной полости. В четвертом издании значительно дополнены
главы, посвященные современным методам диагностики и лечения остро¬
го панкреатита, холецистита, желудочно-кишечных кровотечений, про¬
бодных язв, перитонита.
 Для хирургов, врачей скорой и неотложной помощи.
 Табл. 4. Ил. 62. Библиогр.: с. 344—346.
 Рецензент проф. М. И. Лыткин
 ..W ГЧ'л- 1
 4113000000-035
С М209(04)-86 88,86
 ©
 ©
 © Издательство «Здоров’я», 1974
© Издательство «Здоров’я», 1986,
 с изменениями

ПРЕДИСЛОВИЕ
К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ
 Неотложная хирургия брюшной полости является одним из наи¬
более сложных разделов хирургии.
 Хирургические вмешательства по поводу острых заболеваний и по¬
вреждений органов брюшной полости составляют большую часть опе¬
раций, производимых не только в участковых и районных больницах,
но и в клиниках.
 Сложность неотложной хирургии брюшной полости объясняется
наличием большого числа заболеваний, протекающих своеобразно,
иногда без достаточно выраженных симптомов, а также отсутствием
точных инструментальных методов исследования. Поэтому диагностика
основывается прежде всего на всестороннем клиническом обследовании
больных, что возможно только при твердом знании хирургами клиники
данных заболеваний.
 Результаты хирургического лечения неотложных хирургических за¬
болеваний и повреждений органов брюшной полости во многом зави¬
сят от своевременной госпитализации больных, что в свою очередь за¬
висит от подготовки врачей скорой и неотложной помощи, участковых
терапевтов, педиатров.
 В связи с этим в пособии приведены основные сведения по диаг¬
ностике, клинике и лечению наиболее распространенных неотложных
хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости —
аппендицита, холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости
и др. Особое внимание уделено хирургической тактике, технике опера¬
ций, предоперационной подготовке, профилактике и лечению послеопе¬
рационных осложнений, которые изложены на основании опыта авто¬
ра и литературных данных.
 В пособии описаны также заболевания, симулирующие «острый
живот», редкие заболевания, острые гинекологические заболевания.
 Трудности диагностики этих заболеваний объясняются наличием
общих симптомов с заболеваниями органов брюшной полости, атипич¬
ным течением патологического процесса в связи с различной реактив¬
ностью организма, а также развитием перитонита.
 Неотложная хирургия постоянно совершенствуется, внедряются но¬
вые методики операций и послеоперационного лечения, разрабатывают¬
ся эффективные медикаментозные средства, включающие новые анти¬
бактериальные препараты, ингибиторы и др.
 3

Несмотря ii;i успехи и p;i;ip;iГм>tki* I'onprm<miммх методой диагности¬
ки и нослсписрл iiimnimi о лечения, судьба f>o.ai,iioro заиисит главным
ofip.i к»м иг прак гпческого опыта хирурга, умения быстро установить
iip.iniiaii.iii.ni диагноз и вовремя произвести операцию. Ошибочная диаг¬
ностика п промедление с операцией неизбежно приводят к тяжелым
осложнениям и летальным исходам.
 В четвертое издание справочного пособия, существенно перерабо¬
танное и дополненное, включены сведения, касающиеся новых эффек¬
тивных методов диагностики и лечения больных с острыми заболева¬
ниями органов брюшной полости.
 Автор выражает надежду, что данная книга окажется полезной
для практических врачей и послужит дальнейшему улучшению неот¬
ложной хирургической помощи.

Глава I. ОБЩАЯ МЕТОДИКА
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
 Обследование больных, поступающих в стационар по поводу ост¬
рых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной по¬
лости, имеет ряд особенностей.
 Эти особенности обусловлены тяжестью состояния больных, огра¬
ниченностью времени обследования в связи с необходимостью произ¬
водства неотложного хирургического вмешательства, а также слож¬
ностью диагностики ввиду того, что многие заболевания, не требую¬
щие хирургического лечения, имеют симптоматологию в большей или
меньшей степени сходную с острыми хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости.
 Поэтому от хирурга, оказывающего помощь этим больным, требу¬
ется знание симптоматологии заболеваний легких и сердца, централь¬
ной и периферической нервной систем, мочеполовых органов, гинеколо¬
гических, инфекционных и других заболеваний.
 Обследование должно быть систематическим, всесторонним и
включать изучение анамнеза заболевания, жалоб, результатов осмотра,
пальпации, аускультации и перкуссии, необходимых рентгенологических
и лабораторных данных.
 АНАМНЕЗ
 Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепенное
значение для правильной диагностики и, следовательно, своевременного
и обоснованного лечения.
 Несмотря на то что времени для собирания анамнеза может быть
немного, необходимо внимательно ознакомиться с основными анамне¬
стическими данными, особенно при отсутствии показаний для неотлож¬
ной операции.
 Значение анамнестических данных трудно переоценить при сомне¬
нии в диагностике, а также атипичном течении заболевания. Нередко
тщательно собранный анамнез дает возможность правильно поставить
диагноз заболевания и, наоборот, пренебрежение к анамнестическим
данным неизбежно приводит к грубым диагностическим ошибкам. При
обследовании психически больных, детей, а также больных, находя¬
щихся в бессознательном состоянии, имеют значение сведения, получае¬
мые от родственников и медицинских работников.

П «iiiii м11(Лj следует включать прежде всего точные данные о на¬
чале и течении заболевания, основных симптомах и лечебных меро¬
приятиях, применяемых больному до госпитализации и хирургическое
отделение.
 Начало заболевания может быть острым шкаанным пли обострени¬
ем хронического течении болсани Например, острое воспаление желч¬
ного пузыри может бы и. первичным приступом острого или обострени¬
ем \ромпчес|\о| о холецппита. Перфорация язвы желудка или двена¬
дцатиперстной кишки может протекать остро и быть неожиданным для
больного проявлением заболевания или перфорацией хронической язвы
желудка пли двенадцатиперстной кишки.
 В последнем случае при наличии хронического течения заболевания
анамнестические данные могут значительно облегчить диагностику
острой перфорации гастродуоденальных язв. Острое внезапное начало
заболевания, симптомы которого ранее не отмечались больным, ставит
врача в очень затруднительное положение. Правильный диагноз при
этом ставится на основании данных объективного исследования.
 Однако следует предостеречь от переоценки анамнестических дан¬
ных. Так, у больных, страдающих длительное время язвенной болезнью
желудка или двенадцатиперстной кишки, могут возникнуть не только
осложнения — перфорация язвы, но и острые заболевания брюшной
полости — острый холецистит, острый аппендицит.
 Необходимо отмстить, что анамнестические данные имеют большое
значение в комплексе всестороннего обследования больных. Нередко
наблюдаются случаи ошибочных диагнозов язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки, холецистита, панкреатита и других забо¬
левании, установленных без достаточного клинического обследования
больных.
 Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания имеют значение
для правильной оценки состояния больного, выбора обезболивания и
метода операции.
 Так, например, при наличии заболеваний легких, почек или сердеч¬
но-сосудистой системы при остром холецистите, когда необходима опе¬
рация, у тяжелых больных целесообразно ограничиться холецистото-
мией. Кроме того, заболевания сердца (инфаркт, стенокардия) и сосудов
(например, расслаивающаяся аневризма брюшной аорты и др.) могут
сопровождаться болью в области брюшной полости, так называемым
абдоминальным синдромом и симулировать острое хирургическое забо¬
левание брюшной полости.
 При наличии туберкулеза легких необходимо помнить о возможнос¬
ти туберкулезного поражения кишок, специфического перитонита. При
сифилисе надо иметь в виду возможность табетических кризов, пора¬
жение аорты.
 Большое значение имеет выяснение вредных привычек, в частности
злоупотребления спиртными напитками и погрешностей в питании. При
этом следует учитывать, что у алкоголиков нередко развивается цирроз
 6

печени, панкреатит, а нарушение рационального питания (переедание,
прием неудобоваримой, грубой пищи и т. п.) приводит к развитию раз¬
личных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит и
острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, разрывы мочево¬
го пузыря и др.).
 У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез.
11собходимо выяснить наличие или отсутствие хронических воспалитель¬
ных заболеваний яичников, матки, нарушений менструального цикла,
патологических выделений из влагалища.
 При наличии данных, свидетельствующих о гинекологическом за¬
болевании или беременности, больные подлежат особенно тщательному
гинекологическому обследованию.
 При этом необходимо помнить, с одной стороны, что наличие гине¬
кологических заболеваний или беременности не исключает острого за¬
болевания брюшной полости, например, острого аппендицита или
острой кишечной непроходимости. С другой стороны, больных с гинеко¬
логическими заболеваниями нередко ошибочно госпитализируют в хи¬
рургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит» или «острый
холецистит».
 При повреждении брюшной полости следует тщательно установить
обстоятельства и механизм травмы, вид ранившего предмета и положе¬
ние больного в момент травмы, а также время и объем первой меди¬
цинской помощи.
 Введение наркотиков может затушевать клиническую картину
острого заболевания брюшной полости, а прием слабительных, наобо¬
рот, привести к резкому ухудшению течения заболевания.
 БОЛЬ
 Одним из основных проявлений острых хирургических заболеваний
брюшной полости является боль.
 Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате
раздражения окончаний вегетативной нервной системы и соматической,
возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, иннервирую¬
щих париетальную брюшину.
 Висцеральная боль протекает в виде колик (печеночной, почечной,
кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой характер,
локализуется не только в области пораженного органа, но и в других
отделах живота, имеет определенную иррадиацию.
 Так, для печеночной колики характерна иррадиация боли кверху
в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почеч¬
ной— книзу в правое бедро и половые органы. Больные, как правило,
ведут себя беспокойно, часто меняют положение, у них нередко отме¬
чаются тошнота и рвота.
 Соматическая боль в противоположность висцеральной имеет по¬
стоянный характер, точную локализацию, сопровождается, как правило,
 7

напряжением мышц. Больные лежат в постели неподвижно, так как
всякие изменения положения усиливают боль.
 Локализация боли зависит от стадии заболевания и наличия ос¬
ложнений. Так, при остром аппендиците вначале отмечается тупая боль
в надчревной области. В дальнейшем в связи с переходом воспалитель¬
ного процесса на париетальную брюшину отмечается острая боль в
правой подвздошной области.
 При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
острая боль, возникшая вначале в надчревной области, в дальнейшем,
в связи с затеканием содержимого желудка, перемещается в правую
подвздошную область. Следовательно, для правильной диагностики
заболевания необходимо тщательно изучать первичную и последующую
локализации боли в области брюшной полости.
 Боль бывает постоянной или периодической. Постоянная боль ха¬
рактерна для острых воспалительных процессов и может наблюдаться
при ущемлениях и заворотах внутренних органов, нарушении целости
полых органов, возникать вследствие раздражения нервных окончаний
брыжейки и париетальной брюшины.
 При острой кишечной непроходимости отмечается появление схват¬
кообразной, периодически усиливающейся боли, сопровождающейся
рвотой.
 Интенсивность боли различная — от незначительной ноющей и сжи¬
мающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением со¬
стояния больного вследствие развития болевого шока.
 Сильная боль отмечается при перфорациях и повреждениях полых
органов, заворотах, узлах, внутренних ущемлениях.
 Появление сильной боли в животе, сопровождающейся ухудшением
состояния больного, является одним из грозных симптомов, свидетель¬
ствующих о наличии тяжелой патологии в брюшной полости.
 РВОТА
 Рвота является одним из частых симптомов при острых хирурги¬
ческих заболеваниях брюшной полости.
 Рвота может быть однократной рефлекторного характера в начале
заболевания, например, у части больных острым аппендицитом и по¬
вторной, например, при острых холециститах и панкреатитах.
 При острых панкреатитах рвота может быть мучительной, ино¬
гда — неукротимой. При острой кишечной непроходимости рвота явля¬
ется постоянным симптомом.
 Большое диагностическое значение имеет характер рвотных масс.
Так, рвота желчью характерна для острого холецистита и панкреатита,
кишечным содержимым — для острой кишечной непроходимости. Нали¬
чие в рвотных массах темной крови («кофейная гуща») может свиде¬
тельствовать о тромбозе мезентериальных сосудов, злокачественных но¬
вообразованиях желудка; выделение больших количеств крови — о яз*
 8

венной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозном
расширении вен желудка и пищевода, некоторых других заболеваниях
желудка.
 Иногда в рвотных массах находят аскариды, что помогает уточнить
диагноз аскаридной кишечной непроходимости.
 При развитии перитонита вследствие паралитической кишечной не¬
проходимости, как правило, отмечается повторная рвота кишечным со¬
держимым и икота, свидетельствующая о раздражении диафрагмаль¬
ного нерва.
 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
 Многие острые заболевания и повреждения органов брюшной по¬
лости сопровождаются нарушением стула и отхождения газов.
 Для механической непроходимости нижних отделов толстой кишки
этот симптом особенно характерен.
 Прекращение отхождения газов наблюдается при развитии пери¬
тонита, паралитической кишечной непроходимости, которые осложняют
течение острых хирургических заболеваний и повреждений брюшной
полости.
 Следует подчеркнуть, что частый стул может наблюдаться при
остром аппендиците у детей, при тазовом аппендиците, инвагинациях,
тромбозе мезентериальных сосудов, пневмококковом перитоните.
 Большое значение имеет наличие в кале крови, слизи, глистов. Дег¬
теобразный стул наблюдается при гастродуоденальных язвенных крово¬
течениях, циррозе печени, эрозивном гастрите, язвах кишок, тромбозе
мезентериальных сосудов и других заболеваниях. Выделение крови че¬
рез прямую кишку может наблюдаться при инвагинациях, заворотах
и узлах сигмовидной кишки, опухолях толстой кишки.
 Дизурические расстройства обычно характерны для заболеваний
мочевых органов. Однако они могут отмечаться также при тазовом
аппендиците, абсцессах прямокишечно-маточного (у мужчин — прямоки¬
шечно-пузырного) углубления.
 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
 Температура тела может быть нормальной и даже пониженной при
перфорациях гастродуоденальных и брюшнотифозных язв, внутрибрюш-
ных кровотечениях, заворотах и узлах кишок.
 Высокая температура тела (39—40 °С) отмечается редко: при пнев¬
мококковом перитоните, иногда при остром аппендиците у детей и неко¬
торых других заболеваниях.
 При современной госпитализации, когда большинство больных по¬
ступает в хирургические отделения в ранние сроки заболевания, значи¬
тельное повышение температуры тела не отмечается. У многих больных
с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом и другими остры¬
 9

ми хирургическими ;i;iГм).;кч1аними тсмпер.ггура тела субфебрильная или
iioiii.iiii.'K' tсч ,/1.0 МН ММ,!» *4
 I м ).ч 1.11 и м' ; 111:1 ■ к ч 111 <' имеет и iMepeiine •юммературы и прямой кишке.
I .'ik, при рашнтнп перптоппта отмечается апачительпая разница
(на 1! 1 "(]) между подмышечной и прямокишечной температурами.
 При острых заболеваниях брюшной полости отмечаются сухость
языка в результате обезвоживания, нарушения саливации. При разви¬
тии перитонита, острой механической кишечной непроходимости язык
сухой, как щетка.
 Исследование языка имеет значение для дифференциальной диаг¬
ностики острых хирургических заболеваний и инфекционных заболе¬
ваний (брюшной тиф, скарлатина и др.).
 ОСМОТР БОЛЬНОГО
 Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для
диагностики заболевания.
 Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками
анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными черта¬
ми, втянувшимися щеками и запавшими глазами свидетельствует о тя¬
желом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвожива¬
ния (перитонит, поздние стадии острой кишечной непроходимости, пан-
крсопекроэ).
 Желтуншость кожных покровов и видимых слизистых оболочек
свидетельствует о на рушении функции печени и может наблюдаться
при остром гсиатохолецистите, панкреатите, механической желтухе.
 Цианоз губ и акроцианоз характерны для заболеваний легких и
сердечно-сосудистой системы. При затруднении дыхания может отме¬
чаться движение крыльев носа, при пневмонии — румянец щек, нередко
на одной стороне лица.
 Беспокойное поведение больного наблюдается при почечной и пе¬
ченочной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходи¬
мости.
 Для больных с острыми воспалительными процессами, перфорация¬
ми полых органов характерно вынужденное неподвижное положение в
постели, на спине или на боку. При разрывах селезенки или печени
отмечается симптом «ваньки-встаньки», когда больной может находить¬
ся в постели только в вынужденном положении: на левом боку при
разрывах селезенки, на правом — при разрывах печени. При положении
на левом боку попытка повернуть его на спину или на правый бок
вызывает резкую боль и больной сейчас же принимает исходное по¬
ложение.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
 Исследование сердечно-сосудистой системы имеет очень большое
значение в неотложной хирургии брюшной полости. Прежде всего
необходимо исключить инфаркт миокарда, который может сопровож¬
даться сильной болью в брюшной полости. При наличии у больных за¬
болеваний сердца не следует забывать о возможности тромбоза и эм¬
болий мезентериальных сосудов.
 При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы надо тща¬
тельно оценить состояние больного и выбрать наиболее рациональный
метод лечения, отдавая предпочтение консервативным методам; при
неизбежности операции необходима соответствующая предоперационная
подготовка.
 Большое диагностическое значение имеет определение частоты пуль¬
са. Брадикардия рефлекторного характера (вагус-пульс) отмечается
при перфорациях, узлах и заворотах кишок в первые часы заболева¬
ния. Для острых воспалительных процессов, перитонита, острых крово¬
течений характерно учащение пульса.
 Следует отметить, что в начале острых заболевании брюшном по¬
лости, например, при острых аппендиците и холецистите тахикардия
может отсутствовать. При деструктивных формах воспаления и разви¬
тии перитонита отмечается тахикардия. Несоответствие частоты пульса
и температуры тела обычно является неблагоприятным признаком, сви¬
детельствующим о наличии тяжелой патологии в брюшной полости.
 Уменьшение наполнения и учащение пульса, гипотония свидетель¬
ствуют о тяжелом состоянии больных, чаще всего вследствие шока,
острой кровопотери, интоксикации и перитонита.
 ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
 При острых заболеваниях брюшной полости в связи с метеоризмом
и подъемом диафрагмы может отмечаться нарушение дыхания.
Тщательное исследование легких необходимо для исключения пневмо¬
нии, которая может сопровождаться болью в животе и ошибочно диаг¬
ностироваться как острое хирургическое заболевание брюшной полости.
Своевременное диагностирование воспалительных и специфических за¬
болеваний легких и плевры (туберкулез и др.) необходимо для пра¬
вильной оценки состояния больного, выбора рационального метода
обезболивания и проведения соответствующей предоперационной подго¬
товки и послеоперационного лечения.
 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ
 БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
 Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его форму,
участие в акте дыхания. Тщательно осматривают кожные покровы в
области локализации наружных брюшных грыж.
 11

Живот может быть равномерно вздутым, например, при паралити¬
ческом кишечной непроходимости, перитоните. Для острого панкреати¬
та характером ш раммчеммым парез поперечной ободочной кишки.
 111»м i.iMopmax м узлах топком м сигмовидном кмпюк отмечается
аенммприн жммота сочетание участков ограниченного метеоризма и
аамадеммя.
 При дряблой передней брюшной стейке у больных с механической
кишечной непроходимостью могут контурироваться раздутые псристаль-
тирующие петли кишок.
 При перфорациях полых органов живот в связи с напряжением
мышц передней брюшной стенки несколько втянут и не участвует в
акте дыхания.
 Определение подвижности передней брюшной стенки при дыхании
имеет важное диагностическое значение.
 При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полос¬
ти отмечается ограничение подвижности передней брюшной стенки со¬
ответственно локализации патологического процесса. В поздних стади¬
ях в связи с развитием разлитого гнойного перитонита живот не при¬
нимает участие в акте дыхания.
 При осмотре кожных покровов имеет значение наличие расширен¬
ных вен, свидетельствующих о портальной гипертензии. Петехии, кро¬
воизлияния могут Iнаблюдаться при заболеваниях крови и сосудов.
 Пальпации. При пальпации живота определяют ряд симптомов,
имеющих важное значение для диагностики острых хирургических за¬
болеваний н повреждений органон брюшной полости. Прежде всего
определяют наличие болезненности и се локализацию.
 Пальпацию следует производить вначале поверхностно, чтобы ори¬
ентировочно определить локализацию наибольшей болезненности, не
причинив при этом больному нежелательной дополнительной травмы.
 Болезненность при пальпации является важным симптомом, свиде¬
тельствующим о воспалительном процессе.
 Болезненность, как правило, определяется не в одной точке, а в об¬
ласти, соответствующей локализации пораженного органа. Так, при ти¬
пичной локализации острого аппендицита отмечается болезненность
в правой подвздошной области, а не в точке Мак-Бернея или Ланца,
при остром холецистите — в области правого подреберья, при остром
панкреатите — в надчревной области и левом подреберье соответствен¬
но проекции поджелудочной железы, что объясняется наличием гипер-
альгезии кожных покровов вследствие висцерокутанных рефлексов.
 И. Я. Раздольский (1930) предложил метод определения перкутор¬
ной болезненности с помощью перкуссионного молоточка и уточнил
зоны перкуторной болевой чувствительности при различных острых за¬
болеваниях брюшной полости (рис. 1).
 Резкая болезненность при поверхностной пальпации является гроз¬
ным симптомом острого заболевания брюшной полости.
 12

Разлитая болезненность по
всему животу обычно характерна
для перфорации язв, разрывов
полых органов и перитонита. Рез¬
кая болезненность при пальпации
мягкой передней брюшной стенки
свидетельствует о наличии крови
в брюшной полости (симптом Ку'
ленкампфа).
 Одним из основных симпто¬
мов, свидетельствующих о тяже¬
лом течении заболевания с вовле¬
чением в патологический процесс
париетальной брюшины, является
симптом Щеткина—Блюмберга —
появление сильной боли после
быстрого отнятия руки, осторож¬
но надавливающей на брюшную
стенку. Это один из основных
симптомов при диагностике
острых хирургических заболеваний.
 При пальпации живота необходимо обязательно исследовать об¬
ласть печени, селезенки и всех отделов пищеварительного канала для
исключения патологических изменений, новообразований, а также опре¬
делить пульсацию аорты.
 Напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации живо¬
та является объективным симптомом, свидетельствующим о раздраже¬
нии париетальной брюшины.
 Различают небольшое, выраженное и «доскообразное» напряжение
мышц, по локализации — ограниченное и распространенное. Ограничен¬
ное напряжение мышц передней брюшной стенки отмечается в началь¬
ных стадиях заболевания.
 Так, например, в начальной стадии острого аппендицита при типич¬
ной локализации червеобразного отростка отмечается напряжение мышц
в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области
правого подреберья.
 В дальнейшем в связи с прогрессированием заболевания и разви¬
тием перитонита возникает распространенное напряжение мышц перед¬
ней брюшной стенки.
 При острых перфорациях и повреждениях полых органов, в связи
со значительным поступлением желудочно-кишечного содержимого в
брюшную полость, рефлекторное напряжение мышц передней брюшной
стенки возникает внезапно и отличается большой интенсивностью
(«доскообразный живот»).
 При острых воспалительных процессах напряжение мышц передней
брюшной стенки в начале заболевания выражено незначительно, затем
 Рис. 1. Зоны перкуторной боле¬
вой чувствительности при различ¬
ных острых заболеваниях органов
брюшной полости (по И. Я. Раз-
дольскому):
 /—желчного пузыря; 2 — слепой киш¬
ки; 3— почечная; 4 — аппендикулярная;
5 — яичниковая
 13

постепенно усиливается и особенно выражено после перфорации воспа-
 Л<Ч11Кмо <»|>г;111;|
 11с()1*\од||мо помни и., 'по при <)<*11)I*iх in>еналптелм1ых заболеваниях
Органов < >J >К ) 11111< > II ПОЛОС III ГЛедуеТ определи II, напряжение ПОЯСНИЧНЫХ
мыши п мышц бедра. Так, при ретроцскальпом аппендиците, остром
панкреатите определяется напряжение поясничных мышц, при тазовом
аппендиците—напряжение подвздошно-поясничном, бедренной и запгь
рательной мышц.
 Следует отметить, что напряжение мышц передней брюшной стенки
может наблюдаться при заболеваниях и повреждениях органов грудной
клетки (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмото¬
ракс, гемоторакс, переломы ребер, перикардит, инфаркт миокарда), по¬
чек и забрюшинных гематомах.
 Поэтому симптом напряжения мышц передней брюшной стенки при
диагностике острых хирургических заболеваний и повреждений органов
брюшной полости имеет значение только в совокупности с другими
симптомами.
 У всех больных, поступающих в стационар по поводу острых хи¬
рургических заболеваний органов брюшной полости, необходимо обя¬
зательно производить тщательное обследование области паховых, бед¬
ренных каналов, пупка и областей локализации редких форм грыж
живота (поясничной, промежностной, белой линии, седалищной, полу-
лунной линии, запирательной и др.).
 Перкуссия является методом исследования при острых заболеваниях
и повреждениях органов брюшной полости, позволяющим установить
наличие ппевмоперптопсума, метеоризма, выпота, излившейся крови,
желудочно-кишечного содержимого при перфорациях и разрывах по¬
лых органов.
 Большое значение имеет определение печеночной тупости, отсут¬
ствие которой свидетельствует о наличии пневмоперитонеума. При ме¬
теоризме вследствие паралитической кишечной непроходимости опреде¬
ляется равномерное повышение тимпанического тона и сглаженность
печеночной тупости.
 При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяет¬
ся притупление, изменяющееся при перемене положения больного, или
ограниченное притупление при осумкованных выпотах, инвагинатах,
копростазе, переполнении мочевого пузыря.
 В начальной стадии механической кишечной непроходимости — за¬
воротах сигмовидной и слепой кишок, петли тонкой кишки или ее
ущемлении определяется ограниченный местный метеоризм в области
ущемленной петли (симптом Валя).
 Аускультация. При аускультации кишечная перистальтика,, может
быть усиленной с металлическим оттенком звука при механической
острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе
кишок. При разлитом гнойном перитоните кишечные шумы отсутствуют
в связи с развитием паралитической кишечной непроходимости.
 14

В. Кивуль (1914) описал симптом металлической звучности в замк¬
нутой петле, определяемый при аускультации во время перкуссии жи¬
вота в области раздутых петель кишок. Этот симптом характерен для
острой механической непроходимости. Шум плеска при поколачивают
отмечается в расширенных петлях кишок и в желудке при нарушении
проходимости (симптом Склярова).
 Исследование мочевой системы. У больных, поступающих с острыми
хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной по¬
лости, необходимо производить исследование мочевой системы.
 Особенно тщательно необходимо обследовать больных с дизури-
ческими расстройствами, заболеваниями мочевой системы и наличием
патологических изменений в моче.
 При осмотре обращают внимание на припухлость в поясничной об¬
ласти и области мочевого пузыря. При воспалении околопочечной клет¬
чатки, опухолях, гидро- и пионефрозе может определяться выпячивание
в поясничной области, при задержке мочи — переполненный и увели¬
ченный мочевой пузырь над лобковым симфизом.
 Симптом Пастернацкого определяется с обеих сторон. Необходимо
помнить, что болезненность п поясничной области может быть выраже¬
на при остром панкреатите и ретроцекальном аппендиците.
 При пальпации следует исключить увеличение и подвижность по¬
чек. Больные, у которых имеется подвижная (блуждающая) почка не¬
редко ошибочно поступают в хирургическое отделение по поводу остро¬
го аппендицита или печеночной колики.
 При пальпации по ходу мочеточников может иметь место болезнен¬
ность при наличии камня или воспаления.
 При задержке мочи мочевой пузырь пальпируется в виде болез¬
ненного шарообразного образования с выпуклой верхней границей,
достигающей пупка.
 Увеличенный мочевой пузырь может ошибочно трактоваться как
опухоль брюшной полости, киста или заворот кишок. Поэтому у боль¬
ных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной по¬
лости, поступающих с задержкой мочи, необходимо производить перед
обследованием катетеризацию мочевого пузыря.
 Нельзя забывать о ректальном исследовании для определения со¬
стояния предстательной железы, семенных пузырьков и задней стенки
мочевого пузыря. Надо также исследовать яички, придатки и семявы-
носящий проток.
 Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоско¬
пия, экскреторная урография) показаны при наличии заболеваний и по¬
вреждений органов мочевой системы.
 Гинекологическое исследование необходимо производить у всех
женщин, поступающих по поводу острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости.
 Клинический опыт свидетельствует о том, что у 25—30 % женщин,
поступающих с диагнозом острого аппендицита, при обследовании
 15

устанавливаются различимо гинекологические заболевания, чаще всего
воспалительные процессы нрнд-пкои матки, разрывы яичников, реже —
внематочная беременноеiь, )пдоме1рпi, перекручивание кисты яичника
п др.
 При влагалищном исследовании обращают внимание на характер
выделении кровянистые наблюдаются при внематочной беременности,
аборте, гнойные — при эндометрите, воспалении придатков матки.
 Производят тщательное бимануальное исследование матки и при¬
датков. При воспалении матки и ее придатков определяют наличие
инфильтрации и утолщения придатков, болезненность при смещении
матки (симптом Промптова). При наличии внематочной беременности
определяется болезненное образование тестоватой консистенции с от¬
четливой пульсацией в сосудах.
 Перекрученная киста яичника легко определяется при бимануаль¬
ном исследовании.
 В тех случаях, когда диагностика гинекологических заболеваний
трудна, необходима консультация гинеколога.
 Исследование прямой кишки обязательно у всех больных, посту¬
пающих по поводу острых хирургических заболеваний органов брюш¬
ной полости. При этом тщательно пальпируют стенки прямой кишки,
предстательную железу, мочевой пузырь и прямокишечно-маточное
(у мужчин — прямокишечно-пузырное) углубление. При острой кишеч¬
ной непроходимости определяется зияние прямой кишки (симптом
Обуховской больницы) и кровянистые выделения (инвагинация, заворот
сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, обтурационная
непроходимость при опухоли и т. д.).
 При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придат¬
ков матки, ретроцекальный аппендицит, абсцессы и инфильтраты пря¬
мокишечно-маточного — прямокишечно-пузырного — углубления) опре¬
деляется болезненность тазовой брюшины. При ректальном исследова¬
нии можно определить наличие опухолей прямой кишки или малого
таза, сдавливающих просвет прямой кишки.
 НЕРВНАЯ СИСТЕМА
 Исследование нервной системы необходимо проводить в тех случа¬
ях, когда хирург подозревает наличие у больного поражения нервной
системы, симулирующего картину «острого живота». Острая боль в
брюшной полости может возникать при субарахноидальном кровоиз¬
лиянии, миелите и менингомиелите, опухолях и сифилитическом пора¬
жении спинного мозга, острой форме рассеянного склероза.
 При неврологическом исследовании прежде всего обращают вни¬
мание на форму и реакцию зрачков на свет. Отсутствие реакции на
свет при сохранении аккомодации характерно для сифилиса нервной
системы (симптом Аргайла Робертсона).
 В дальнейшем последовательно производят исследования черепно¬
 16

мозговых нервов, объема активных движений конечностей, наличия су¬
хожильных рефлексов и чувствительности.
 При острых хирургических заболеваниях может отмечаться гипере¬
стезия и снижение кожных рефлексов брюшной стенки.
 Наличие патологических рефлексов, мозговых симптомов, измене¬
ние объема движений и тонуса мышц конечностей, сухожильных и
брюшных рефлексов свидетельствует о заболевании нервной системы.
 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 У больных, поступающих по поводу острых заболеваний и повреж¬
дений органов брюшной полости, необходимо производить общий ана¬
лиз крови и мочи.
 При поступлении больных с острым аппендицитом нередко ограни¬
чиваются исследованием количества лейкоцитов, что является недоста¬
точным, особенно при неясной клинической картине заболевания. Лей¬
коцитоз свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Однако
необходимо помнить, что при деструктивных формах аппендицита и хо¬
лецистита часто количество лейкоцитов находится в пределах нормы.
Поэтому необходимо производить исследование лейкоцитарной форму¬
лы. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества поли¬
морфноядерных нейтрофильных гранулоцитов, палочкоядерных и юных
нейтрофильных гранулоцитов свидетельствует о наличии воспалительно¬
го процесса.
 Исследование СОЭ имеет большое значение для дифференциальной
диагностики острых воспалительных процессов брюшной полости (хо¬
лецистита, аппендицита) и воспаления придатков матки, при которых
СОЭ значительно увеличена.
 При желудочно-кишечных и внутрибрюшинных кровотечениях, за¬
болеваниях крови необходимо производить полный анализ крови с обя¬
зательным исследованием тромбоцитов, тромбоцитарной формулы и
коагулограммы.
 В настоящее время во всех хирургических отделениях имеются
условия для определения содержания протромбина, длительности кро¬
вотечения и времени свертывания крови. В клинических районных
и городских больницах следует полностью исследовать коагулограм-
му крови.
 Исследования производятся повторно, чтобы иметь ясное представ¬
ление о динамике изменений, происходящих в крови. Следует подчерк¬
нуть, что в первые часы, несмотря на тяжелое кровотечение, количе¬
ство эритроцитов может быть нормальным в связи со спазмом сосудов
и сгущением крови. В этих случаях большое значение имеет определе¬
ние гематокрита (отношения объема эритроцитов к объему плазмы
крови).
 Патологические изменения в моче характерны для заболеваний по¬
чек. Однако белок, эритроциты и лейкоциты иногда обнаруживают в
 ДМКН!: >Л1«СТЛ:1« ) п

моче при ретроцекалыюм аппендиците. Значительные патологические
изменения в моче могут отмечаться при остром панкреатите, холецисти¬
те, острой механической кишечной непроходимости и перитоните.
 У больных сахарным диабетом следует определять количество са¬
хара в моче. У женщин мочу для анализа берут катетером.
 Высокая диастазурия и диастаземия характерны для острого пан¬
креатита.
 У больных острым панкреатитом с сопутствующим сахарным диа¬
бетом необходимо определять количество сахара в крови. Гиперглике¬
мия характерна для панкреонекроза. При острой кишечной непроходи¬
мости следует определять количество хлоридов крови. Снижение коли¬
чества хлоридов крови характерно для острой механической кишечной
непроходимости. Тяжелым больным показано исследование содержания
в крови электролитов (калия, натрия и кальция). При механической
желтухе следует определять коагулограмму и количество билирубина
крови.
 При заболеваниях печени и почек дополнительно производится ис¬
следование содержания мочевины и остаточного азота крови.
 Следует предостеречь хирургов от переоценки данных лаборатор¬
ных методов исследования, которые имеют вспомогательное значение.
Решающее значение имеет клиническое обследование больного. Недо¬
пустимо производство многочисленных лабораторных исследований при
ясной клинической картине у тяжелых больных, нуждающихся в сроч¬
ной операции.
 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 Рентгенологическое исследование является важным вспомогатель¬
ным методом, дополняющим клиническое обследование больных, посту¬
пающих с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями
органов брюшной полости.
 Рентгенологическое исследование применяют при острой кишечной
непроходимости, перфорациях язв желудка, двенадцатиперстной, тон¬
кой и толстой кишок, повреждениях органов брюшной полости.
 При острой кишечной непроходимости рентгенологическое иссле¬
дование прежде всего включает рентгеноскопию и рентгенографию
брюшной полости.
 При обзорной рентгеноскопии отмечается, в зависимости от вида
непроходимости, вздутие желудка и кишечных петель, располагаю¬
щихся выше препятствия, и наличие горизонтальных уровней (чаши
Клойбера).
 При рентгенологическом исследовании в сидячем положении боль¬
ного транссудат определяется как затемнение в нижних и боковых от¬
делах живота в виде полумесяца.
 При наличии обтурационной кишечной непроходимости толстой
кишки для уточнения диагноза может быть применена ирригоскопия.
 18

Контрастное исследование толстой кишки с использованием воздуха
или бариевой контрастной массы имеет большое значение для диагнос¬
тики илеоцекальных и толстокишечных инвагинаций.
 Для уточнения наличия тонкокишечных инвагинаций, заворотом
желудка, внутренних ущемлений желудка и кишок в тех случаях, когда
диагностика сложна и состояние больных позволяет произвести иссле¬
дование, показана рентгеноскопия желудка и кишок.
 При перфорациях язв желудка, двенадцатиперстной, тонкой или
толстой кишок и повреждениях стенки полых органов обзорная рент¬
геноскопия и рентгенография брюшной полости позволяет определить
наличие свободного газа под диафрагмой. В тех случаях, когда коли¬
чество газа небольшое, его можно выявить под печенью или при бо¬
ковом исследовании — под передней брюшной стенкой.
 В нижних отделах брюшной полости определяют жидкость с гори¬
зонтальным уровнем.
 При повреждениях печени и селезенки отмечается ограничение по¬
движности и высокое стояние купола диафрагмы. В ряде случаев при
повреждениях селезенки можно наблюдать увеличение ее тени па рент¬
генограмме. В нижних отделах брюшной полости, в связи с впутри-
брюшным кровотечением, определяют свободную жидкость, перемещаю¬
щуюся при изменении положения тела больного. При подозрении на
мочекаменную болезнь делают обзорную рентгенограмму мочевых орга¬
нов. Повреждения почек, мочеточников и мочевого пузыря диагности¬
руют с помощью внутривенной урографии.
 У ряда больных для исключения повреждений и заболеваний лег¬
ких (воспаление, плеврит, острый пневмоторакс, гемоторакс и др.) про¬
изводят рентгеноскопию органов грудной клетки.
 Результаты рентгенологического исследования должны учитывать¬
ся в совокупности с данными клинического обследования, которые име¬
ют решающее значение при установлении диагноза.
 Рентгеновское исследование не применяют, если диагностика за¬
болевания не вызывает сомнения.
 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 В неотложной хирургии брюшной полости в настоящее время ши¬
роко применяются эндоскопические методы исследования. С помощью
волоконных эндоскопов производят исследование пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки. Особенно широко применяется гастродуоде-
иоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях, что позволя¬
ет своевременно диагностировать источник кровотечения. С помощью
колоноскопа производят исследование прямой, ободочной и слепой ки¬
шок, ректоромоноскопа — прямой и сигмовидной ободочной кишок. При
заболевании мочевого пузыря и почек по соответствующим показаниям
 19

применяют цистоскопию, хромоцистоскопшо, катетеризацию мочеточни¬
ков и другие исследования.
 Перитонеоскопия является одним из цепных методов диагностики
острых заболеваний органов брюшной полости. Исследование произво¬
дится с помощью лапароскопа, вводимого через прокол брюшной стен¬
ки. Перитонеоскопия позволяет осмотреть разные отделы брюшной по¬
лости, париетальную и висцеральную брюшину, брыжейку кишок,
желчный пузырь. Особенно эффективна перитонеоскопия при диагности¬
ке острого панкреатита (В. М. Буянов, 1980) и заболеваний печени и
желчного пузыря. Во время перитонеоскопии производят исследование
экссудата брюшной полости.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 В неотложной хирургии брюшной полости в связи с тяжестью со¬
стояния больных, сложностью и несовершенством методов доопераци-
онной диагностики при наличии соответствующих показаний возникает
необходимость произведения диагностических лапаротомий.
 Показания для диагностической лапаротомии чаще всего возника¬
ют в тех случаях, когда при обследовании больных имеются объектив¬
ные данные, свидетельствующие о наличии острого хирургического за¬
болевания или повреждения органов брюшной полости, однако топи¬
ческая диагностика при этом затруднена.
 В таких случаях показана срединная лапаротомия с тщательной
ревизией органов брюшной полости. Объем и характер оперативного
вмешательства зависят от обнаруженных изменений. При отсутствии'
изменений брюшная полость зашивается наглухо.
 При обоснованном подозрении на наличие острого хирургического
заболевания органов брюшной полости, когда состояние больного ухуд¬
шается и, следовательно, длительное наблюдение исключается вслед¬
ствие опасности упустить время, хирург должен производить пробную
лапаротомию.
 Такие ситуации встречаются при дифференциальной диагностике
острой механической и динамической кишечной непроходимости, при
остром панкреатите, прикрытых перфорациях язв желудка и двенадца¬
типерстной кишки, холецистите, травмах органов брюшной полости и
других заболеваниях.
 Известно, что ряд заболеваний органов брюшной полости имеет
настолько сходную симптоматологию, что окончательный диагноз мо¬
жет быть поставлен только во время операции (дивертикулиты, внут¬
ренние ущемления, флегмона желудка и кишок, завороты сальника,
жировых подвесов, острые перфорации язв кишок и др.). Операция в
таких случаях является диагностически-лечебной лапаротомией.
 Во многих случаях хирург, приступая к операции, не имеет пол¬
ной уверенности в предполагаемом диагнозе острого заболевания или
 20

повреждения органов брюшной полости. Окончательный диагноз уста¬
навливают только во время операции.
 Особенно часто возникают затруднения при дифференциальной диа¬
гностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний.
Например, диагноз разрыва яичников чаще всего ставится во время
операции, при которой иногда производят удаление неизмененного чер¬
веобразного отростка, так называемую попутную аппендэктомию.
 Затруднения возникают также при дифференциальной диагностике
аппендицита и острого холецистита, острого панкреатита и перфорации
язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острого холецисти¬
та и перфораций вышеназванных язв и повреждений паренхиматозных
органов брюшной полости.
 В отмеченных случаях дифференциальный диагноз обычно колеб¬
лется между двумя или несколькими острыми заболеваниями органов
брюшной полости, несмотря на всестороннее обследование больных.
 Хирургическая тактика различна в зависимости от предполагаемых
заболеваний.
 При затруднениях в дифференциальной диагностике между ост¬
рым аппендицитом и другими острыми заболеваниями брюшной полос¬
ти вначале производят осмотр червеобразного отростка. При наличии
выраженных изменений в червеобразном отростке производят аппендэк¬
томию. При отсутствии изменений в червеобразном отростке и наличии
крови в брюшной полости следует осмотреть придатки матки (разрыв
яичника, внематочная беременность). При наличии в брюшной полости
желудочного содержимого, желчи следует осмотреть область желудка,
двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря (перфорация язвы,
острый холецистит). При отсутствии изменений в червеобразном от¬
ростке необходимо также произвести ревизию дистальной половины
подвздошной кишки для исключения дивертикулита. Нельзя забывать
также и о мезентериальном лимфадените, тромбозе мезентериальных
сосудов, остром панкреатите, инвагинации, аскаридозе, терминальном
илеите, спастической кишечной непроходимости, туберкулезе и раке
слепой кишки, гематогенном перитоните и других заболеваниях.
 В зависимости от вида патологии назначают соответствующее опе¬
ративное лечение.
 При затруднениях в дифференциальной диагностике острого холе¬
цистита, острого панкреатита и перфораций язв желудка и двенадца¬
типерстной кишки производят верхнюю срединную лапаротомию.
 При затруднениях в топической диагностике повреждений органов
брюшной полости или формы механической кишечной непроходимости
показана срединная лапаротомия.
 21

Глава II. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
 Острый аппендицит является наиболее частым острым хирургичес¬
ким заболеванием брюшной полости. Лппендэктомии, по нашим дан¬
ным, составляют около 30 % всех хирургических вмешательств. Наибо¬
лее высокий удельный вес этих операций в участковых (48 %) и сель¬
ских районных больницах (42%), меньший —в городских больницах
(27%).
 Заболеваемость острым аппендицитом, по нашим данным, в те¬
чение 1956—1968 гг. по ряду областей в УССР составляла 42—76
на 10 000 населения. В Ленинграде заболеваемость составляет 40
на 10 000 населения (В. И. Колесов, 1959). Сходная картина заболевае¬
мости наблюдается в странах Западной Европы и США.
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
 Диагностика острого аппендицита может быть очень простой при
типичном расположении червеобразного отростка в брюшной полости
и выраженных местных и общих проявлениях заболевания и очень
сложной при атипичном расположении червеобразного отростка, не¬
достаточно выраженной местной и общей реакции организма.
 Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеоб¬
разного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии
заболевания и наличия осложнений.
 По отношению к слепой кишке различают нисходящее (40—50 %),
боковое (25%), внутреннее (17—20%)» переднее (5—7%) и заднее,
или ретроцекальное (9—13 %), расположение червеобразного отростка
(рис. 2).
 Ретроцекальное расположение может быть внутрибрюшинным, вну¬
тристеночным и внебрюшинным (2—5%). Расположение червеобразно¬
го отростка также связано с положением слепой кишки.
 При высоком положении слепой кишки отросток может распола¬
гаться высоко под печенью, в области желчного пузыря, при низком
положении — в малом тазу.
 При смещении слепой кишки в результате воспалительных сращений
или обратного расположения червеобразный отросток может распола¬
гаться в левой подвздошной области. В хирургической практике лево¬
стороннее расположение червеобразного отростка встречается крайне
редко (1 : 30 000—50 000).
 Следует обратить внимание на более высокое положение слепой
кишки и червеобразного отростка у детей в связи с задержкой опуска¬
ния слепой кишки, а также у беременных вследствие смещения слепой
кишки кверху увеличенной маткой. Длина червеобразного отростка
чаще всего колеблется в пределах 7—12 см, однако нередко встреча¬
ются отклонения от нормы. Так, М. И. Резницкий и Н. Г. Рабинович
(1968) наблюдали гигантский червеобразный отросток, длина которого
 22

была равна 40 см, ширина — 8 см,
толщина стенки—1,5 см. Он был
свернут в виде улитки и совместно
со слепой кишкой и терминальным
отделом подвздошной кишки обра¬
зовал плотную бугристую опухоль
размером 25X15X5 см. Во вре¬
мя операции установлен диагноз
злокачественной опухоли сле¬
пой кишки. Произведена право¬
сторонняя гемиколэктомия. Пра¬
вильный диагноз был поставлен
при изучении удаленного участка
кишок.
 Следует помнить о возмож¬
ности наличия двух червеобразных
отростков у одного больного.
 Б. Е. Имнайшвили и Р. Р. Анаха-
сян (1968) в отечественной и за¬
рубежной литературе нашли
14 сообщений об указанной ано¬
малии и описали собственное
наблюдение воспаления двух чер¬
веобразных отростков. Описаны случаи полного отсутствия червеобраз¬
ного отростка. Просвет червеобразного отростка узкий, шириной около
5 мм. У детей до пятилетнего возраста червеобразный отросток имеет
воронкообразную форму с более широкимпросветом у места_одрщж^ния
от слеп о й jcmlh к и.
 У стариков~~в~"свизи с инволютивными процессами в организме про-
свет червеобразного отростка уменьшается, отмечается частичная и даже
полная облитерация просвета.
 Особенностью строения червеобразного отростка является наличие
в подслизистом слое лимфатических фолликулов, количество которых
в возрасте 3—16 лет достигает 150—200, а в пожилом и старческом
возрасте значительно уменьшается вплоть до полного исчезновения.
 Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом
боли r пряной подвздошной области с выраженной местной и Общей""
реакцией организма.
 Как правило, боль при остром аппендиците возникает внезапно.
У 10—20 % больных в начале заболевания боль отмечается в надчрев¬
ной области или по всему животу, после чего локализуется в правой
йодвздошной области. Чаще боль носит постоянный характер,~реже
'СТваткообразньпГ" Виль1Гые не спят из-за боли,^"однако не мечутся в
постели, как при почечной колике, и обычно принимают вынужденное
положение на правом боку. У Ю—20 % больных в первые часы забо¬
левания наблюдается тошнота и однократная рвота.
 Рис. 2. Расположение червеобраз¬
ного отростка:
 1 — подпечеиочное; 2 — ретроцекальное;
3 — медиальное; 4 — переднее; 5 — ла¬
теральное; 6 — левостороннее; 7, 8
 тазовое
 23

Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется не¬
домоганием, повышением температуры тела, тахикардией и лейкоци¬
тозом.
 Температурная реакция обычно бывает умеренной (до 38—38,5°С),
нередко еубфебрнльиой, особенно у лиц пожилого воз'раста. Гипер¬
термии (39 °С и выше) наблюдается реже, преимущественно у
детей:
 Учащение пульса не соответствует температуре тела при тяжелых
формах деструктивного аппендицита, развитии перитонита. При прос¬
том и флегмонозном аппендиците пульс обычно соответствует темпе¬
ратуре тела, учащается до 80—90 в 1 мин.
 Изменения крови при остром аппендиците, имеющие диагностичес¬
кую ценность, выражаются в повышении количества лейкоцитов со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением С-реактивного
белка. СОЭ увеличивается при развитии инфильтрата и осложнений
(абсцессы, перитонит).
 Лейкоцитоз в начальной стадии заболевания при простом аппен¬
диците тахл^Т?ывает умеренным с незначительным сдвигом лейкоци¬
тарной формулы влево. При понижении реактивности организма и у
лиц пожилого и особенно старческого возраста заболевание может
протекать без лейкоцитоза.
 Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппенди¬
цита, а также у детей. Следует подчеркнуть важное диагностическое
значение сдвига влево лейкоцитарной формулы, особенно при неболь¬
ших изменениях числа лейкоцитов.
 Я. Я. Кальф-Калиф в 1963 г. предложил для определения динами¬
ки острого аппендицита пользоваться лейкоцитарным индексом.
 Лейкоцитарный индекс представляет собой дробь, в которой числи¬
телем являетсясумма неи'Грофильных гранулоцитов, причем миелоци¬
ты имеют множитель 4, юные нейтрофильные гранулоциты — 3, палоч¬
коядерные— 2, сегментоядерные—1. Полученная сумма нейтрофиль-
ных гранулоцитов умножается на бином, состоящий из количества
плазматических клеток, увеличенных на единицу. Знаменателем дроби
является сумма лимфоцитов и моноцитов, умноженная на число эози¬
нофильных гранулоцитов плюс единица. По наблюдениям М. Г. Шебу-
нова (1965), лейкоцитарный индекс отражает динамику течения остро¬
го аппендицита, являясь показателем не только степени интоксикации,
но и реактивности организма. У больных с простым аппендицитом лей¬
коцитарный индекс в среднем равнялся 2,57, с флегмонозным — 6,9,
с гангренозным — 9,25, с флегмонозным перфоративным — 9,34, с ган¬
гренозным перфоративным аппендицитом — 9,68. Следовательно, лейко¬
цитарный индекс повышался параллельно нарастанию морфологических
изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях.
 По данным Г. Г. Караванова и С. А. Карнюк (1965), при острых
хирургических заболеваниях отмечается повышение содержания а2-гло-
булинов и С-реактивного белка. Значительное повышение их содержа-
 24

Рис. 3. Симптом Ровзинга
 иия указывает на наличие флег¬
монозно-гнойных и некротических
изменений в органах.
 Д. А. Арапов и соавторы
(1968) считают необходимым при¬
менять цитохимические исследова¬
ния ферментов лейкоцитов (фос¬
фатную активность и пероксидазу
нейтрофильных гранулоцитов, сук-
цинатдегидрогеназу лимфоцитов
и др.) для определения деструк¬
тивных форм острого аппендици¬
та. Опыт 212 исследований фос¬
фатной активности нейтрофиль¬
ных гранулоцитов методом азосое¬
динений по Гомори свидетель¬
ствует о том, что эта реакция
является тестом, отражающим
наличие деструкции острого аппендицита. При остром простом аппен¬
диците фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов колебалась
в пределах 5—89 (средняя 45,73 ± 3,8), при деструктивном — 77—116
(средняя 115,07 ± 4,8).
 В сомнительных случаях при повторных исследованиях через 1—
 2 ч фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов такая же, как
при простом или деструктивном аппендиците.
 При обследовании брюшной полости определяется ряд местных
симптомов, возникающих вследствие развития воспалительных измене¬
ний в червеобразном отростке.
 При осмотре отмечается отставание при дыхании нижних отделов
брюшной стенки; в случаях тяжелых форм заболевания, развития пе-
р^онита живот не участвует в акте дыхания. Глубокие сЬорсирован-
ные дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в пра¬
вой подвздошной области. На этом основан так называемый кашлевой__
симптом — появление сильной боли в правой подвздошной области при
кашле, опис1нный ITT. Каравдновым (1948), А. С. Черемским (1951)
 и В. И. Кушниренко (1952).
 При пальпации в правой подвздошной области отмечаются на¬
пряжение мышц, болезненность и положительный симптом Щеткина—
Блюмберга. Характерно усиление болезненности в правой подвздошной
области 1Гри положении больного лежа на левом боку (симптом Сит-
ковского);,и при пальпации в левой подвздошной области с перемещен
^нИем газов по толстой кишке ^лштом”ТовзийГй). Эти симптомы яв-
ляются"~основными, имеющими важное практическое значение для диа¬
гностики острого аппендицита (рис. 3).
 Кроме вышеуказанных, описаны следующие симптомы.
 25

1. ILixoiio моmо11оч111.1 Ti симптом А. П. Крымова (1922)—появление
болсмисштстм после Ш1СДСМИЯ кончика пальца через наружное отвер¬
стие ирнмого 1 j;Iхоиого капала и пальпации брюшины.
 I >рюнIи ипо-пуиочный симптом Д. Н. Думбадзе (1935)—появле¬
ние болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через
пупок.
 3. Симптом Бартомье—Михельсона — усиление болезненности при
пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на
левом боку.
 4. Понижение или отсутствие брюшных рефлексов (Н. Н. Фо¬
мин, 1951).
 5. Гиперестезия кожных покровов в правой подвздошной области
(И. Я. Раздольский, 1927).
 6. Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздош¬
ной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной
стенке от реберного края книзу.
 7. Симптом Образцова — усиление болезненности при пальпации
правой подвздошной области при поднимании выпрямленной пра¬
вой ноги.
 8. Симптом Коупа — появление или усиление боли в правой под¬
вздошной области при ротационных движениях в тазобедренном су¬
ставе.
 Вышеописанные симптомы определяют при неясной клинической
картине острого аппендицита. Следует подчеркнуть, что определение
симптомов Образцова и Бартомье—Михельсона при выраженной кар¬
тине острого аппендицита не может быть рекомендовано из-за опас¬
ности прободения червеобразного отростка.
 Ретроцекальный аппендицит характеризуется коварным течением
в связи с отсутствием выраженных местных симптомов раздражения
брюшины. В связи с ретроцекальным расположением червеобразного
отростка напряжение мышц передней брюшной стенки и местная бо¬
лезненность в правой подвздошной области выражены нерезко и могут
локализоваться выше и ниже типичной локализации червеобразного
отростка. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в
области поясничного треугольника (симптом Яуре—Розанова).
 Общая реакция организма остается типичной для острого аппенди¬
цита: повышается температура тела, учащается пульс, нарастает лейко¬
цитоз.
 С переходом воспалительного процесса на мочеточник или лохан¬
ку почки может отмечаться появление небольшого количества белка
и единичных эритроцитов в моче.
 Поскольку местные симптомы проявляются недостаточно, ретроце¬
кальный аппендицит нередко диагностируется уже в стадии инфиль¬
трата.
 Тазовый аппендицит характеризуется отсутствием значительного
напряжения мышц передней брюшной стенки. Болезненность при паль-
 26

пации живота в связи с тазовым расположением отростка отмечается
значительно ниже типичной локализации червеобразного отростка в
правой подвздошной области и наиболее четко определяется при ректальном исследовании.
 Выражены общие симптомы заболевания, нередко отмечается частый жидкий стул и дизурические явления. Это затрудняет своевременную диагностику острого аппендицита. Часто таких больных лечат с
неправильным диагнозом цистита, пиелита, энтероколита и пищевой
интоксикации.
 Особенно трудна диагностика тазовых аппендицитов у женщин.
В неясных случаях требуется всестороннее обследование больных с
обязательным участием гинеколога.
 В трудных диагностических случаях, когда состояние больного
ухудшается, показана операция.
 Острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного
отростка характеризуется сильной болью в животе, парезом кишок и
нарастающими симптомами перитонита. Состояние больных тяжелое,
отмечается разлитая боль в животе, нередко повторная рвота и частый жидкий стул. Диагноз острого аппендицита ставится на основании
выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненности и положительного симптома Щеткина—Блюмберга в правой подвздошной области и общих симптомов заболевания (повышение температуры тела, вынужденное щадящее положение больного, лейкоцитоз
и др.).
 Левосторонний аппендицит мы наблюдали у трех больных. Клиническая картина характеризовалась развитием местных симптомов (боль,
напряжение мышцы передней брюшной стенки, положительный симптом
Щеткина—Блюмберга и др.) в левой подвздошной области. У двух
больных был правильно поставлен диагноз до операции в ранней стадии заболевания. У одного больного диагноз был поставлен во время
операции. Больного оперировали через 1 сут после начала заболевания, когда появилась выраженная картина разлитого перитонита. После
вскрытия брюшной полости в правой подвздошной области не было
обнаружено слепой кишки и червеобразного отростка. Было высказано
предположение о наличии левосторонней локализации аппендицита.
Произведены вскрытие брюшной полости в левой подвздошной области
и типичная аппендэктомия.
 Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте,
чаще наблюдается после 5 лет жизни, в течение первых 2—3 лет отмечается редко. По нашим данным, в течение первого года жизни острый
аппендицит наблюдался у 0,2 % детей— 1—3 лет — у 3 %, 3—5 лет —
у 7% , 5—10 лет — у 40 %, старше 10 лет — у 49,8 % детей.
 Редкость заболевания острым аппендицитом у детей первых лет
жизни объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения
червеобразного отростка, который в этом возрасте имеет воронкообразную форму с широким основанием. Лимфатические фолликулы в
 27

о?ростке у новорожденных отсутствуют и развиваются постепенно к
8—10 мес, однако их количество остается равным 4—6 (в 2—3 раза
меньше, чем у детей старшего возраста).
 Тем не менее следует помнить, что острый аппендицит у детей
первых месяцев жизни и даже у новорожденных может встретиться в
практической деятельности каждого хирурга.
 Ввиду редкости острого аппендицита и своеобразного клинического
течения в раннем детском возрасте, наблюдаются частые диагностические ошибки.
 Острый аппендицит у детей протекает обычно с выраженными общими и местными симптомами заболевания, с быстрым развитием деструктивных изменений, особенно у детей первых лет жизни.
 В связи с общей интоксикацией организма отмечаются повышение
температуры тела до 38—39 °С и тахикардия. Расхождение между частотой пульса и температурой тела является одним из характерных
симптомов острого аппендицита у детей. При пальпации в правой подвздошной области определяются болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюм-
берга. Характерно более быстрое прогрессирование заболевания, чем
у взрослых, наклонность к распространению патологического процесса
в брюшной полости, что связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма и, в частности, недостаточным развитием
большого сальника.
 Диагностика острого аппендицита очень трудна у детей грудного
возраста и первых 2—3 лет жизни в связи с затруднениями их обследования и отсутствием субъективных данных.
 Дети плачут из-за боли, плохо спят, беспокойны. Характерна повторная рвота, положение на правом боку с приведенными к животу
ножками. Язык суховат, обложен. Пальпация живота затруднена. Поэтому в сомнительных случаях для определения напряжения мышц передней брюшной стенки рекомендуется производить исследование во
сне, допустим легкий эфирный наркоз.
 Острый аппендицит у детей в возрасте 2—3 лет может сопровождаться высокой температурой тела, повторной рвотой и поносом, что
симулирует острый гастроэнтерит.
 Приводим пример.
 Больной О., 1,5 года, заболел 17.08.62. Был госпитализирован в детскую больницу с диагнозом гастроэнтерита. Заболевание протекало с повторной рвотой
и поносом.
 24.08.62 состояние ребенка ухудшилось, появилась сильная боль в животе, что
послужило поводом для срочного перевода его в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.
 Общее состояние тяжелое, ребенок сонлив, адинамичен. Кожные покровы
бледны. Температура тела 38,9 °С. Пульс 140 в 1 мин, артериальное давление
14,7/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены, в области верхней доли правого легкого
отмечаются рассеянные сухие хрипы.
 Живот умеренно вздут, не принимает участия в акте дыхания, отмечается
напряжение мышц передней брюшной стенки, больше в нижних отделах, симптом
 28

Щеткина—Блюмберга резко положительный. Стул жидкий, водянистый с примесью слизи, 5—6 раз в I сут. Мочеиспускание свободное, анализы мочи без изменений. Анализ крови: гемоглобин — 95,2 г/л, лейкоциты — 10 • 10э/л, СОЭ—
 35 мм/ч. Диагноз — острый аппендицит, перитонит.
 Срочно произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток гангренозно измененный с перфорацией в двух местах. Из брюшной полости удалено около 200 мл
густого сливкообразного гноя, после чего введено 300 000 ЕД пенициллина и
250 000 ЕД стрептомицина. Подведены тампон и резиновый дренаж к ложу червеобразного отростка. В послеоперационный период больной получал внутримышечно и внутрибрюшинно пенициллин и стрептомицин, подкожно — 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, поливитамины. Повторно переливалась плазма крови. Послеоперационный период протекал тяжело. Образовался
абсцесс прямокишечно-пузырного углубления.
 Вскрытие абсцесса было произведено 4.09.62. Больной выздоровел.
 У детей старшего возраста острый аппендицит протекает менее
остро, нередко отмечается атипичное течение — у ослабленных детей, а
также при ретроцекальном, подпеченочном и тазовом расположении
червеобразного отростка.
 Так, по данным А. Д. Христич (1963), ретроцекальное положение
отмечено в 21 % случаев, подпеченочиое — в 2 %.
 При ретроцекальном аппендиците местные симптомы недостаточно
выражены, характерна болезненность в правой поясничной области.
 При тазовом аппендиците болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки определяются над лобковым симфизом и в
правой паховой области.
 При остром аппендиците у детей отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако заболевание может протекать без лейкоцитоза и даже с пониженным количеством
лейкоцитов. В таких случаях большое значение приобретает изучение
лейкоцитарной формулы, в частности наличие ее сдвига влево.
 Острый аппендицит у людей пожилого возраста характеризуется
стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими
симптомами заболевания. Это связано с понижением реактивности и
инволютивными процессами в организме, в частности с частичной или
полной облитерацией червеобразного отростка.
 Заболевание нередко протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной или субфебрильной температурой тела без лейкоцитоза и тахикардии.
 Местные симптомы острого аппендицита даже при деструктивных
формах выражены слабо: напряжение мышц передней брюшной стенки
и симптом раздражения брюшины у 50—60 % больных недостаточно
ясно выражены, определяется только локальная болезненность в области червеобразного отростка при глубокой пальпации. При развитии
перитонита отмечаются ухудшение состояния больного, тахикардия и
симптомы паралитической кишечной непроходимости без выраженного
напряжения мышц передней брюшной стенки.
 Острый аппендицит у беременных после 2—3 мес беременности
протекает своеобразно в связи с изменением положения слепой кишки,
 29

вызванным увеличенной маткой, и изменением реактивности организма.
 В связи со смещением слепой кишки кверху, местные симптомы
острого аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности — в области правого подреберья. Напряжение мышц передней
брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо,
лейкоцитоз может отсутствовать. Больные нуждаются во всестороннем
обследовании для исключения воспаления придатков матки, пиелита,
желчнокаменной болезни и острого холецистита.
 Приводим пример.
 Больная К., 37 лет, переведена из гинекологического отделения, где она находилась по поводу угрожающего аборта (беременность 5—6 нед), с диагнозом
острого аппендицита.
 Больная жалуется на боль в правой подвздошной области и над лобковым
симфизом, озноб, повышение температуры тела до 40 °С.
 Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски.
 Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление 16/10 кПа. Сердце и легкие без изменений, язык влажный,
чистый. Живот обычной конфигурации, принимает участие в акте дыхания. При
пальпации отмечается умеренная болезненность над лобком. В правой паховой
и подвздошной областях симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Печень
и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и
мочеиспускание без изменений, газы отходят.
 При влагалищном исследовании определяются умеренные кровянистые выделения. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка увеличена соответственно 5-недельной беременности, подвижная и безболезненная. Своды свободные, придатки не пальпируются.
 Анализ крови: эритроциты 4,4-Ю^/л, гемоглобин 130 г/л, цветной показатель —
0,9, лейкоциты—14,3 • 10п/л, эозинофильные гранулоциты — 0, палочкоядерные —
8 %, сегмситоядсрпыс — 57 %, лимфоциты — 32 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 8 мм/ч.
 Анализ мочи без изменений.
 В клинике диагноз острого аппендицита был снят.
 Применяли консервативное лечение (постельный режим, внутримышечное введение пенициллина 100 000 ЕД 4 раза в 1 сут).
 На 2-й день после поступления произошел аборт, состояние больной улучшилось, боль в животе исчезла, температура тела снизилась. Больная выписана из
клиники в хорошем состоянии.
 При подтверждении диагноза острого аппендицита показана срочная аппендэктомия под местным обезболиванием.
 Приводим пример.
 Больная И!., 24 лет, поступила в клинику 23.04.65 по поводу острого перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. У больной — 23—28-недельная беременность. Срочно произведена аппендэктомия, удаление гнойного экссудата из
брюшной полости с последующим введением 1 000 000 ЕД пенициллина и
1 000 000 ЕД стрептомицина. В брюшную полость введен тампон и дренаж.
 В послеоперационный период больная получала антибиотики внутрибрюшинно
и внутримышечно, сердечные средства, вливания изотонического раствора натрия
хлорида и 5 % раствора глюкозы.
 На 4-й день после операции у больной появились родовые схватки, родилась
живая девочка 7,5 мес. Роды и послеродовой период прошли нормально.
 30

30.04.65 удалены тампон и дренаж из брюшной полости.
 В дальнейшем послеоперационное течение без осложнений.
 Течение и классификация острого аппендицита. В зависимости от
реактивности организма, длительности и течения заболевания врач может встретить различные клинические проявления острого аппендицита
от начальных до тяжелых стадий, при которых симптоматология связана с развитием тяжелых осложнений.
 В зависимости от течения и исходов острый аппендицит можно
разделить на следующие 4 группы: заболевание протекает легко и
быстро заканчивается выздоровлением больных (легкий приступ острого аппендицита без осложнений); заболевание протекает с выраженной
картиной заболевания и обратным развитием воспалительного процесса без осложнений; заболевание осложняется развитием аппендикулярного инфильтрата; заболевание протекает с прогрессированием деструктивных изменений в отростке и развитием тяжелых осложнений.
 При остром аппендиците можно выделить следующие 4 стадии:
начальную; выраженного клинического проявления заболевания; обратного развития заболевания; стадию прогрессирования заболевания с
развитием осложнений (при неблагоприятном течении).
 Следует подчеркнуть, что острый аппендицит может протекать волнообразно с повторными обострениями и развитием деструктивных
изменений нередко через несколько дней после стихания приступа.
 Н. Н. Еланский (1951), допуская возникновение клиники острого
аппендицита без морфологических изменений в червеобразном отростке,
предложил следующую классификацию.
 I. Острая аппендикулярная колика без анатомических изменений в червеобразном отростке.
 II. Острый катаральный аппендицит с воспалительными изменениями слизистой
оболочки.
 III. Острый деструктивный аппендицит с воспалительными язвенными и некротическими изменениями более глубоких слоев стенки червеобразного отростка:
без перфорации; с перфорацией стенки отростка; с образованием инфильтрата;
с образованием гнойника.
 A. И. Абрикосов (1946) предложил следующую классификацию
острого аппендицита.
 I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект).
 II. Флегмонозный аппендицит; 1 — простой флегмонозный аппендицит; 2 —
флегмонозно-язвенный аппендицит; 3 — апостематозный аппендицит (с перфорацией и без перфорации).
 III. Гангренозный аппендицит; 1 — первичный гангренозный аппендицит (с перфорацией и без перфорации); 2 — вторичный гангренозный аппендицит (с перфорацией и без перфорации).
 B. И. Колесов (1959) рекомендует следующую классификацию острого аппендицита.
 I. 	Острый простой (поверхностный) аппендицит: без общсклииическнх признаков, но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания;
 31

с незначительными общеклиническнми признаками и местными проявлениями заболевания.
 II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный): с клинической картиной средней тяжести, тяжелой и с признаками
местного перитонита.
 III. Осложненный аппендицит: с аппендикулярным инфильтратом; с аппендикулярным гнойником; с разлитым перитонитом; с прочими осложнениями (пиле-
флебит, сепсис и пр.).
 Мы используем следующую классификацию острого аппендицита.
 I. Острая аппендикулярная колика.
 II. Острый простой аппендицит.
 III. Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный) без
перфорации.
 IV. Острый перфоративный аппендицит.
 V. Осложненный острый аппендицит (перитонит, осумкованные абсцессы,
аппендикулярный инфильтрат, абсцессы печени, пилефлебит и др.).
 Острая аппендикулярная колика введена в классификацию в связи
с нередким удалением червеобразных отростков без воспалительных
изменений (функциональная стадия аппендицита). Диагностика флегмонозных и гангренозных форм острого аппендицита представляется возможной обычно во время операции. Острый перфоративный аппендицит
диагностируется до операции ввиду тяжелого течения и развития перитонита.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
 Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с
заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью,
острым холециститом, острым панкреатитом, воспалением дивертикула
подвздошной кишки, терминальным илеитом, гастритом, энтероколитом,
пищевой интоксикацией, пневмонией, инфекционными и другими заболеваниями.
 Особенно трудна дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей, женщин и стариков, а также при наличии ретроцекаль-
ного, тазового, медиального и подпеченочного расположения червеобразного отростка.
 Острый приступ почечной колики на почве почечнокаменной болезни, гидронефроза, пиелита может симулировать острый аппендицит.
У таких больных отмечается положительный симптом Пастернацкого,
иррадиация боли книзу в половые органы и бедро, дизурические расстройства. При исследовании мочи находят белок, форменные элементы крови (лейкоциты, эритроциты) и соли.
 .Приступ почечной колики сопровождается, в отличие оз^ДФиступа
острого аппендицита, повторной рвотой, метеоризмом. Больные беспокойны, -мецутся в постели; отсутствуют температурная реакцшпгтгей-
коцитоз. ~~~
 32

При. обследовании у некоторых больных удается пропальпировать
увеличенную почку, при рентгенографии — обнаружить тени камней в
почке пли мочеточнике.
 Воспаление придатков матки можно ошибочно диагностировать как
острым тлзовБгй^гпгенд7Щй1\
 Общими симптомами являются повышение температуры тела, боль
д_брюшной полости и лейкоцитоз. В отличие от острого аппендицита
пди.до^11алёнйи придатков матки боль локализуется. дшже.-ТИ1шчной..лол
кализации червеобразного отростка, в паховых областях и над лобковым симфизом". '
 Пальпация живота правой подвздошной области обычно безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Большое значение для правильной диагностики имеет влагалищное исследо-
вдние^ во время которого определяется -изменение а области придатков
матки (инфильтрат, болезненность) и патологические выделения. При
исследовании крови характерна увеличенная СОЭ.
 При остром эндометрите боль локализуется в области матки, отмечаются патологические выделения (гнойные, кровянистые). При влагалищном исследовании смещение матки болезненно, область червеобразного отростка и правых придатков без изменений.
 Для пельвиоперитонита, в отличие от аппендикулярного, характерна локализация воспалительного процесса в малом тазу. Заболевание
развивается постепенно как осложнение острого воспаления придатков
или матки и в результате нарушения целости матки во время аборта
и других гинекологических операций.
 При влагалищном исследовании определяются патологические изменения в области матки и ее придатков (болезненность, инфильтрация, патологические выделения и др.).
 Перекрученная киста и разрыв яичника могут симулировать картину острого аппендицита в связи с появлением острой боли в брюшной полости.
 По сравнению с острым аппендицитом при разрыве яичника отсутствуют температурная реакция и лейкоцитоз. При обследовании имеет
место болезненность в правой подвздошной области, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения
брюшины. Диагноз кисты яичника подтверждается при бимануальном
исследовании.
 Во время операции при отсутствии изменений в червеобразном
отростке и наличии крови в брюшной полости следует помнить о разрыве яичника или внематочной беременности и поэтому необходимо производить ревизию придатков матки.
 Внематочная беременность может протекать атипично и симулиро*
вать острый аппендицит. Правильный диагноз в таких случаях нередко
устанавливается во время операции.
 Приводим примеры.
 2 52611
 33

Больная Г., 36 лет, доставлена в хирургическое отделение 12.10.67 в 20 ч с
диагнозом острого аппендицита. Жалобы при поступлении на резкую боль в пра-
вой подвздошной области. Заболела внезапно 12.10.67 в 15 ч. Днем 08.10.67 был
подобный приступ, но с менее выраженным болевым синдромом. В 1966 г. наблюдался приступ нерезкой боли в правой подвздошной области. Менструации начались с 15 лет. В последние годы во время менструации отмечает боль. Последняя
менструация была 04.10.67, протекала обычно. Не замужем, беременностей не
было.
 Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные.
Пульс 84 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление 17,3/10,7 кПа. Сердце и легкие без изменений. Язык суховат, обложен налетом. Живот обычной формы, резко болезнен при пальпации
в правой подвздошной области, симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Анализ крови: гемоглобин — 125,8 г/л, лейкоциты — 12,7- 109/л, эозинофильные
 гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 5%, СОЭ—10 мм/ч. При гинекологическом исследовании изменений не обнаружено. Дежурный хирург поставил диагноз острого аппендицита. Под местной
анестезией разрезом по Волковичу—Дьяконову в правой подвздошной области
вскрыта передняя брюшная стенка. Из брюшной полости начала выделяться под
давлением кровь. Дан масочный эфирно-кислородный наркоз. Разрез расширен
книзу. Обнаружена остро прервавшаяся трубная беременность. После аспирации
жидкой крови (1 л) и удаления сгустков крови произведена резекция разорвавшейся правой маточной трубы. Правый яичник кистозно изменен, левая маточная
труба, левый яичник и червеобразный отросток без видимых изменений. Рана зашита наглухо. Наступило выздоровление.
 Больная О., 29 лет, доставлена по скорой помощи 03.04.66 с диагнозом острого
аппендицита. Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту. Заболела
02.04.66 утром: появилась боль внизу живота, которая постепенно усиливалась и
локализовалась в правой подвздошной области. Замужем, были одни роды и
один шестимесячный выкидыш 4 года тому назад, после чего болела воспалением
придатков матки. Последняя менструация 28.02.66. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 15,3/10 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без
особенностей. Живот выпячен за счет чрезмерных жировых отложений. При пальпации отмечается напряжение передней брюшной стенки внизу живота, больше
справа, тут же — резкая болезненность. Положительные симптомы Ровзинга, Сит-
новского. В нижних отделах живота положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный При гинекологическом исследовании патологических изменений не выявлено. Поставлен диагноз острого аппендич
цита. Разрезом по Волковичу—Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость,
откуда выделилось около 100 мл жидкой крови. Дан наркоз, разрез продлен
книзу. В брюшной полости — до 500 мл жидкой крови. Обнаружена расширенная
правая маточная труба, дистальный ее отдел на участке длиной 4—5 см имбиби-
рован кровью. Из ампулярной части выделяется кровь. Левые придатки в спайках.
Правая труба удалена. Рог матки ушит и перитонизирован. Червеобразный отросток без воспалительных изменений. Брюшная полость послойно ушита, установлен дренаж. Наступило выздоровление.
 Внематочная беременность может симулировать острый аппендицит, в связи с острой болью в брюшной полости.
 В отличие от острого аппендицита при внематочной беременности
определяются нарушения менструального цикла, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища и набухание грудных желез. При вла-
 34

гзлищном исследовании определяется увеличение матки и наличие патологического образования в области придатков.
 При остро прервавшейся внематочной беременности диагностика
облегчается в связи с наличием вышеуказанных симптомов и признаков острой анемии (головокружение, обморочное состояние, бледность
кожных покровов и др.).
 По сравнению с острым аппендицитом при внематочной беременности отсутствуют температурная реакция и лейкоцитоз.
 В сомнительных случаях производят пункцию заднего свода; наличие в пунктате крови подтверждает диагноз внематочной беременности.
 Приводим пример.
 Больная Г.5 41 года, доставлена врачом скорой помощи в 18 ч 07.04.66 в крайне тяжелом состоянии с диагнозом перфоративного аппендицита. Жалобы на
сильную боль в нижних отделах живота и общую слабость. 07.04.66 в 16 ч почувствовала резкую боль внизу живота, сопровождавшуюся головокружением и
кратковременной потерей сознания. 23.03.66 больная обращалась к гинекологу,
который диагностировал у нее маточную беременность. При осмотре утром 07.04.66
гинекологических заболеваний не было выявлено. В клинике заподозрена внематочная беременность, вызван гинеколог. Произведена пуикция заднего свода, получена кровь. Так как больная была в крайне тяжелом состоянии, нетранспортабельна, решено было оперировать в хирургическом отделении. Анализ крови:
эритроциты 322 • 1012/л, гемоглобин — 98,8 г/л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 9,1 • 109/л, эозинофильные гранулоциты — 3 %, палочкоядерные — 7 %, сегментоядерные — 57 %, лимфоциты — 23 %, моноциты —9%, СОЭ — 7 мм/ч. Во время
операции обнаружена левосторонняя трубная беременность, кистозная дегенерация
обоих яичников. Произведено удаление левой трубы и резекция яичников. Послеоперационный период протекал без осложнений.
 Туберкулез слепой кашки и червеобразного отростка можно оши*
бочно диагностировать как острый аппендицит, ибо имеют место боль
в правой подвздошной области, субфебрильная температура тела и
локальная болезненность при пальпации в области слепой кишки и
червеобразного отростка.
 Дифференциальная диагностика основывается прежде всего на наличии признаков общей туберкулезной интоксикации при туберкулезе
слепой кишки и червеобразного отростка (общая слабость, субфебриль-
пая температура тела, потливость, исхудание и др.).
 Рак слепой кашки может быть ошибочно принят за острый аппендицит. Подобные наблюдения описали А. А. Шнее (1924), Б. Л. Бронштейн (1956), И. И. Кальченко (1963) и другие хирурги. Мы наблюдали 8 больных, у которых рак слепой кишки протекал с инфильтрацией слепой кишки, червеобразного отростка и сопровождался у больных образованием вторичных ретроцекальных абсцессов.
 Дифференциальный диагноз между раком слепой кишки и острым
аппендицитом иногда очень труден, даже во время операции, и может
Сыть решен только после биопсии и гистологического исследования.
 Для рака слепой кишки характерно наличие плотной опухоли и
симптомов частичной кишечной непроходимости при отсутствии значи-
 9*
 35

тельной болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки в
правой подвздошной области и симптомов раздражения брюшины.
 При рентгенологическом исследовании определяется дефект наполнения и неровность контуров слепой кишки. При исследовании крови
обычно не характерны лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, нередко определяется анемия и увеличенная СОЭ.
 Острый илеит (болезнь Крона) — неспецифическое воспаление тер«
минального отдела подвздошной кишки — относится к редким заболеваниям. Дифференциальная диагностика особенно трудна, если учесть,
что терминальный илеит может сочетаться с острым аппендицитом и
воспалением слепой кишки. В отличие от острого аппендицита, при
терминальном илеите могут наблюдаться тенезмы, частый жидкий стул
с примесью слизи и крови. В большинстве случаев правильный диагноз
устанавливают во время операции.
 Острое воспаление дивертикула подвздошной кишки характеризуется острым приступом боли в пупочной области и в нижних отделах
живота, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и
симптомы раздражения брюшины. Заболевание нередко сопровождается частым жидким стулом, иногда с примесью крови. Диагноз в подавляющем большинстве случаев ставят во время операции. Поэтому
при отсутствии изменений в червеобразном отростке хирург должен
осмотреть нижний отдел подвздошной кишки для исключения илеита
и дивертикулита.
 Острый аппендицит в начале заболевания может симулировать
острый гастрит, гастроэнтерит и гастроэнтероколит.
 При указанных заболеваниях живот мягкий, отсутствуют симптомы
раздражения брюшины и превалируют желудочно-кишечные симптомы
(тошнота, повторная рвота, понос и др.).
 Пищевая токсикоинфещия в отличие от острого аппендицита характеризуется выраженными симптомами интоксикации, повторной рвотой, частым жидким стулом. Боль в брюшной полости разлитая, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения
брюшины отсутствуют.
 Прикрытые и атипично протекающие перфоративные язвы желудка
и особенно двенадцатиперстной кишки при затекании содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в нижние отделы брюшной полости
сопровождается болью в правой подвздошной области. Поэтому больные нередко доставляются в хирургические отделения с диагнозом
острого аппендицита и даже подвергаются операции.
 Для перфорации язвы в отличие от острого аппендицита характерны язвенный анамнез, локализация боли, напряжение мышц передней
брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины в
надчревной области. Эти симптомы обычно менее выражены в правой
подвздошной области.
 Для установления правильного диагноза имеет значение определение печеночной тупости и свободного газа в брюшной полости. По-

(■.молний можно обнаружить при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмоперитонеума свидетельствует о перфорации язвы. При
отсутствии язвенного анамнеза («немые язвы») и недостаточно выраженных местных симптомах (старческий возраст, прикрытые перфора-*
11.11и) правильный диагноз представляет большие трудности, нередко
устанавливается во время лапаротомии.
 Острый холецистит может напоминать клиническую картину острого аппендицита при низком расположении желчного пузыря. В этих
случаях боль и напряжение мышц передней брюшной стенки выражены ниже обычной локализации желчного пузыря, нередко в правой
подвздошной области. У этих больных болезненность и напряжение
мышц передней брюшной стенки обычно выражены выше подвздошной
области, в правом подреберье, отмечается типичная для холецистита
иррадиация боли кверху в область правого плеча и правую надключичную область, повторная рвота желчью, увеличение печени, нередко
пктеричность склер.
 Острый аппендицит при подпеченочной локализации червеобразного отростка сопровождается болезненностью, напряжением мышц
передней брюшной стенки в области правого подреберья и, следовательно, напоминает острый холецистит. Следует подчеркнуть, что правильная диагностика очень трудна и нередко диагноз устанавливают
только во время операции.
 Для больных острым аппендицитом не характерны повторная
рвота желчью, иктеричность склер и кожных покровов, увеличение
печени, иррадиация боли кверху, в области плеча и правой лопатки.
 Острый панкреатит в начале заболевания и при развитии перитонеальных явлений может иметь ряд клинических симптомов, напоминающих острый аппендицит.
 При остром панкреатите в отличие от острого аппендицита отмечаются повторная мучительная рвота, быстро нарастающие симптомы
общей интоксикации (общая слабость, тахикардия и пр.), метеоризм.
Боль при остром панкреатите локализуется в надчревной области и
левом подреберье.
 Для острого панкреатита характерно повышение содержания диастазы в крови и в моче, повышение количества сахара в крови при
развитии панкреонекроза.
 Дифференциальная диагностика острого аппендицита в детском
возрасте представляет большие затруднения. С одной стороны, многие
инфекционные заболевания, заболевания крови, пневмония и другие
могут протекать с болью в брюшной полости в области червеобразного отростка, с другой стороны, острый аппендицит может протекать
с явлениями общей интоксикации, без выраженных местных симптомов
заболевания.
 Поэтому дети, больные ос'ррььм аппендицитом, подлежат всестороннему клиническому обследованию с участием педиатра.
 37

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика острого аппендицита при пневмонии, заболевании крови (болезнь
Шенлейна—Гепоха), инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, корь,
скарлатина) и глистной инвазии.
 Дифференциальная диагностика острого аппендицита и пневмонии
у детей основывается на наличии объективных данных, полученных
при клиническом и рентгенологическом исследовании легких, а также
симптомов нарушения внешнего дыхания — цианоза и частого затрудненного дыхания.
 Базальная пневмония, диафрагмальный плеврит могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки и болезненностью
в правой подвздошной области. Однако эти изменения, по нашим данным, выражены значительно слабее, чем при остром аппендиците.
 В клинической картине превалируют общие симптомы, характерные
для воспаления легких.
 При острых инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратный
тифы, грипп, корь, скарлатина) может наблюдаться локальная боль в
правой подвздошной области в результате реакции лимфоидной ткани
(сеасшп-симптом). Иногда недостаточно опытные хирурги при указанных заболеваниях производят аппендэктомии, которые ухудшают течение основного заболевания и могут служить причиной тяжелых осложнений. Это происходит в результате недостаточного, поверхностного
обследования больных и недоучета объективных данных обследования.
 При дифференциальной диагностике, наряду с характерными
симптомами инфекционного заболевания, следует учитывать, что местные симптомы выражены, как правило, слабо, отсутствуют напряжение
мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга.
В клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации
организма (общая слабость, головная боль и др.). Температура тела
может достигать высоких цифр (39—40°С), отмечается выраженная
тахикардия.
 Необходимо учитывать, что иногда могут встречаться сочетания
гриппа и детских инфекционных заболеваний (корь и скарлатина) с
острым аппендицитом. Диагноз острого аппендицита у этих больных
ставят на основании выраженных местных симптомов заболевания.
 Приводим пример.
 Больвой Г., 14 лет, поступил 22.11.66 в 12 ч 45 мин с диагнозом острого
аппендицита. Из анамнеза выяснено, что на протяжении 1 мес больного беспокоила боль в правой подвздошной области. 22.11.66 в 8 ч боль усилилась. Кроме
того, появилась незначительная боль в горле. При обследовании установлено:
общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета.
Отмечается гиперемия зева, нёбные миндалины слегка набухшие, налета на них
нет. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезнен в правой
подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный, симптом
Ровзинга положительный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. Анализ крови; гемоглобин — 130,9 г/л, лейкоциты —
 38

10,6 • 109/л, базофнльные граиулоциты — 0,6 %, эозинофильные — 3 %, палочкоидср-
ные — 7 %, сегментоядерные — 51,5 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 8 %, СО:') —
22 мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей. Диагноз — острый аппендицит,
катаральная ангина. Назначения: пенициллин по 75 000 ЕД через 4 ч и стрептомицин по 125 000 ЕД 2 раза внутримышечно, полоскания раствором натрия гидро-
карбоната — наблюдение.
 Ночью больной спал, утром боль в правой подвздошной области усилилась,
начал определяться положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Операция —
аппендэктомия под местной анестезией раствором новокаина. Ретроградное удаление червеобразного отростка из-за ретроцекального расположения. Макропрепарат: червеобразный отросток длиной 14 см, булавовидно утолщен на верхушке,
серозный покров резко гиперемирован. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление.
 Болезнь Шенлейна—Геноха (капиллярный токсикоз) может протекать с образованием субсерозных кровоизлияний в стенке кишки и
сопровождаться сильной болью в брюшной полости. Дифференциальная
диагностика трудна и основывается на анамнестических данных, отсутствии общей воспалительной реакции организма и местных симптомов,
характерных для острого аппендицита.
 Глистная инвазия аскаридами может сопровождаться болыо в
брюшной полости. При аскаридозе кишок отмечается разлитая боль по
всему животу, нередко носящая схваткообразный характер и не сопровождающаяся повышением температуры тела. Напряжение мышц
передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При исследовании крови отсутствует лейкоцитоз, нередко
отмечается увеличение количества эозинофильных гранулоцитов.
 Острый аппендицит может симулировать лямблиоз. Это имеет
место в южных районах, где особенно часто отмечаются лямблиозные
энтероколиты. Так, И. Ф. Федун (1969) сообщил о 186 больных, у которых лямблиоз сочетался или проявлялся симптомами аппендицита.
Н. Н. Еланский (1936) сообщил о больном лямблнозом, подвергнутом
после апиендэктомии еще 11 операциям на органах брюшной полости.
Выздоровление наступило после противолямблиозного лечения.
 В отличие от острого аппендицита при лямблиозе отмечается нормальная температура тела, болезненность по ходу толстой кишки и
наличие цист лямблий в кале. Течение заболевания подострое с кратковременным приступом боли в брюшной полости. Однако лямблиоз
может сочетаться с острым воспалением червеобразного отростка. Поэтому при сомнении в диагнозе или при нарастании местных и общих
симптомов, характерных для острого аппендицита (лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга и др.), следует производить аппендэктомию даже
при наличии у больного лямблиоза. После операции больным лямблио-
зом назначают антипаразнтарные препараты (аминоакрихин, фенасол,
энтеросептол).
 Острый аппендицит может развиваться на почве аскаридоза.
 В послеоперационный период глисты могут проникать через культю
 39

червеобразного отростка в брюшную полость и вызывать образование
гнойников (И. В. Старцев, 1953; П. С. Брюмин, 1969, и др.).
 Кисты червеобразного отростка встречаются редко — в 0,1—0,2 %
случаев по отношению к аппендэктомиям (В. М. Грубник, 1961;
3. К. Дуплик, 1961; Н. Ф. Хохлов, 1960, и др.)- Чаще встречаются слизистые кисты (mucocelle), реже — водянка, пневматоз и эхинококк червеобразного отростка. Кисты червеобразного отростка могут нагнаиваться, перфорировать в брюшную полость, вызывать перекрут червеобразного отростка и непроходимость кишок. Наиболее тяжелыми
осложнениями являются перфорация и воспаление кисты. Диагноз этих
осложнений обычно устанавливается во время операции.
 К редким заболеваниям относится воспаление слизистой оболочки
кисты червеобразного отростка, которое клинически протекает как
острый аппендицит. Это заболевание встретилось в клинике один раз
за 10 лет на 8150 аппендэктомий по поводу острого и хронического
аппендицита.
 Приводим выписку из истории болезни.
 Больная М., 65 лет, доставлена в клинику скорой помощи 20.08.67 по поводу
острого аппендицита с жалобами на боль в правой подвздошной области, вздутие
живота и слабость. Подобная боль часто беспокоила больную в течение последних
2 лет, в связи с чем она обращалась за помощью к врачам поликлиники. Был
поставлен диагноз хронического аппендицита, неоднократно предлагалось оперативное вмешательство; от которого больная отказывалась.
 Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые оболочки нормального цвета. Язык влажный, несколько обложен белым налетом.
Границы сердца в пределах возрастной нормы, пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 21,3/9,3 кПа. Живот обычной формы, при
пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, небольшое
напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щетки-
на—Блюмберга. Там же пальпируется болезненное, неподвижное образование, расположенное несколько кнутри и кверху от обычного места расположения червеобразного отростка. Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура тела
37,3 °С. Анализ крови: гемоглобин — 149,5 г/л, лейкоциты — 14,7 • 10ч/п, эозино¬
 фильные гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 11 %, сегментоядерные — 63 %,
лимфоциты — 20 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 31 мм/ч. Поставлен диагноз острого
аппендицита. Больной произведена аппендэктомия.
 Оперативное вмешательство начато под местной инфильтрационной анестезией
0,25 % раствором новокаина. Разрезом по Волковичу—Дьяконову вскрыта брюшная полость. Обнаружено продолговатое образование размерами 12X6 см, белесоватого цвета, расположенное кнутри и кверху от слепой кишки. Больной дан
эфирно-кислородный ингаляционный наркоз и кверху продлен разрез. Образование
плотно-эластической консистенции, спаяно с окружающими тканями. После выделения из спаек обнаружена киста червеобразного отростка, занимающая весь
червеобразный отросток. Кнста у основания червеобразного отростка сужена до
3—3,5 см в диаметре.
 При пункции червеобразного отростка содержимое не получено. Во время
освобождения червеобразного отростка из спаек часть содержимого вытекла в
слепую кишку. Червеобразный отросток заметно уменьшился в размере и стал
менее напряженным. После отсечения измененного червеобразного отростка образовавшееся отверстие в слепой кишке размерами 2—2,5 см ушито трехрядными
узловыми швами. Гемостаз. Послойно зашита брюшная полость.
 Удаленный червеобразный отросток представляет собой толстостенный мешок.
 40

наполненный тягучей прозрачней слизью. При гистологическом тч'.'к дпп.ижм <»iv
наружена соединительнотканная киста с воспалительной инфильтрацией.
 После операции осложнений не было. Больная выписана домом п удовлетворительном состоянии.
 ГРЫЖЕВОЙ АППЕНДИЦИТ
 Острый аппендицит может развиться в свободной и ущемленной
грыже. По данным Н. Н. Гольдбурта (1959), собравшего описание
132 грыжевых аппендицитов, червеобразный отросток в 65 случаях находился в грыжевых мешках свободных и в 67 — ущемленных паховых
и бедренных грыж. Червеобразные отростки обнаруживали преимущественно у людей среднего и пожилого возраста, более половины из
них страдали грыжей свыше 5 лет. Однако грыжевой аппендицит нередко отмечается и в детском возрасте.
 По данным С. Я- Долецкого (1952), из 1000 детей, оперированных
по поводу ущемленных паховых грыж, у 28 червеобразный отросток
был обнаружен в грыжевом мешке.
 И. Ю. Ибадов (1961) сообщил о 49 больных с грыжами, содержащими слепую кишку и червеобразный отросток. Паховые грыжи
были у 45, пупочные — у 4 больных. Правосторонние косые паховые
грыжи были у 33 больных, левосторонние отмечались у 12. У 38 больных обнаружено воспаление червеобразного отростка.
 В грыжевом мешке червеобразный отросток может находиться бессимптомно продолжительное время и явиться случайной находкой во
время операции грыжесечения. Мы прооперировали 2 больных по поводу острого грыжевого аппендицита. У обоих больных воспаленный
червеобразный отросток располагался в косой пахово-мошоночной
грыже.
 При развитии острого воспаления червеобразного отростка, расположенного в грыжевом мешке, возникает сильная боль и увеличение
грыжевого выпячивания. В поздних стадиях появляются отечность и
гиперемия кожных покровов вокруг грыжевого мешка. При пальпации
последнего возникает резкая боль. Отмечается также повышение температуры тела и лейкоцитоз.
 В ущемленной грыже, как и в свободной, червеобразный отросток
также может быть неизмененным. У 7з больных, по данным
Н. Н. Гольдбурта (1959), в ущемленных грыжах червеобразный отросток воспаляется, в нем возникают тяжелые изменения, вплоть до перфорации.
 Johnstone, Newerla, Connelly (1959) сообщили об ампутации червеобразного отростка в ущемленной грыже. Он отторгся в грыжевой
мешок без тяжелых последствий для больного.
 По данным Н. Н. Гольдбурта (1959), более чем у половины больных перфорация развилась в той части червеобразного отростка, которая соответствовала области грыжевого кольца, то есть вблизи от
странгуляции.
 41

Н. И. Краковский (1955) различает 3 положения воспаленного
червеобразного отростка в ущемленной грыже: весь он находится в
грыжевом мешке; слепой конец червеобразного отростка — ниже кольца
ущемления, остальная часть — выше его; слепой конец червеобразного
отростка — выше кольца ущемления в брюшной полости.
 При полном внутригрыжевом расположении червеобразного отростка больные жалуются на сильную распирающую боль в области грыжевого мешка. Пальпация последнего вызывает резкую боль. Отмечаются воспалительные изменения кожных покровов, отек мошонки при
пахово-мошоночных грыжах. Живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины слабо выражены или вовсе отсутствуют. При частичном ущемлении червеобразного отростка в грыжевом мешке, наряду
с воспалительными изменениями, возникает боль в брюшной полости,
напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения
брюшины.
 Наиболее опасным является последний вариант, когда червеобразный отросток частично находится в брюшной полости и, следовательно,
может вызвать быстрое развитие гнойного перитонита. При развитии
острого аппендицита в ущемленной грыже отмечаются общие симптомы
воспаления — повышение температуры тела и лейкоцитоз.
 Учитывая коварность течения грыжевого аппендицита, следует помнить об этом заболевании во всех случаях грыжесечений по поводу
свободных и ущемленных грыж, при которых обнаруживается в грыжевом мешке слепая кишка. Слепая кишка и червеобразный отросток
должны быть тщательно осмотрены и при наличии изменений в последнем необходимо произвести аппендэктомию. При развитии перитонита тампонируют и дренируют брюшную полость через дополнительный разрез в правой паховой области.
 ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
 Общепризнанным методом лечения острого аппендицита в настоящее время является срочная анпендэктомия.
 Громадный опыт хирургического лечения больных острым аппендицитом показал высокую эффективность срочной аппендэктомии, произведенной в ранние сроки заболевания.
 Так, по нашим данным, при своевременной госпитализации больных
острым аппендицитом преобладают аппендэктомии при простых формах
аппендицитов. При поздней госпитализации (через 24 ч от начала
заболевания и более) увеличивается количество больных деструктивными формами острого аппендицита, в том числе перфоративных
осложненных перитонитом. В связи с поздней госпитализацией и, следовательно, запоздалой операцией увеличивается летальность. Так, летальные исходы при простом аппендиците крайне редки, флегмонозном— летальность составляет 0,05%, гангренозном — летальность увеличивается до 0,7% и перфоративном — до 1—2%. Летальные исходы
 42

наблюдаются главным образом при гангренозном и перфоративном
аппендиците от перитонита. Летальность среди оперированных мере*
24 ч от начала заболевания равна 0,9 % против 0,07 % среди оперированных в течение первых суток; 75 % умерших после аппендэктомий
при остром аппендиците были доставлены в хирургические отделения
после 24 ч от начала заболевания.
 Эти данные свидетельствуют о необходимости обеспечения своевременной госпитализацией больных с острым аппендицитом с целью
производства ранней операции.
 Аппендэктомия показана всем больным острым аппендицитом независимо от длительности заболевания, при отсутствии аппендикулярного инфильтрата.
 При наличии пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствии его абсцедирования и перитонеальных явлений применяется
консервативное лечение. У таких больных оперативное лечение показано лишь при абсцедировании инфильтрата или развитии перитонеальных явлений.
 Если во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат,
который не удалось диагностировать до операции, то при отсутствии
абсцедирования и гнойного экссудата необходимо ограничиться введением в брюшную полость антибиотиков и зашить ее наглухо.
 В тех случаях, когда отросток частично «замурован» инфильтратом,
показана аппендэктомия. Последняя производится осторожно, с тщательным гемостазом и последующим дренированием брюшной полости.
 В отдельных случаях при подвижных ограниченных инфильтратах,
образованных сальником, производится аппендэктомия с резекцией
сальника.
 При наличии аппендикулярного инфильтрата и гнойного выпота
показано тщательное удаление выпота, введение антибиотиков с последующим тампонированием и дренированием брюшной полости.
 В хирургической практике встречаются случаи, когда инфильтрат
небольшой или частично захватывает область верхушки червеобразного
отростка. Это дает возможность без особого труда выделить червеобразный отросток и произвести аппендэктомию.
 При наличии абсцедирования инфильтрата, обнаруженного во время
операции, необходимо тщательно отграничить область инфильтрата от
свободной брюшной полости тампонами, после чего осторожно вскрыть
гнойник, аспирировать гной, ввести антибиотики и дренировать полость
гнойника.
 Операция должна производиться в течение первых 1—2 ч после
поступления больных в хирургическое отделение. Указанное, а иногда
и более продолжительное время необходимо для тщательного обследования больного, проведения лабораторных исследований — количества
лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, анализа мочи. Обязательно
следует произвести ректальное, а у женщин — влагалищное исследование.
 43

В тех случаях, когда диагноз острого аппендицита вызывает затруднение, необходимо всестороннее обследование больного с применением дополнительных методов: рентгеноскопии легких и брюшной
полости, обзорной рентгенографии почек и мочеточников, исследование
содержания диастазы в моче, сахара в крови и др.
 При необходимости созываются консилиумы с участием хирурга,
гинеколога, педиатра, инфекциониста и терапевта.
 Однако следует подчеркнуть, что обследование больного, доставленного с диагнозом острого аппендицита не должно превышать 3—4 ч.
В течение этого времени на основании всестороннего клинического обследования и наблюдения за больным, проведения необходимых лабораторных и дополнительных методов исследования необходимо обоснованно исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита.
 В трудных диагностических случаях, когда диагноз нельзя снять
(имеются перитонеальные симптомы и состояние больных ухудшается),
следует произвести операцию, которая будет носить характер диагностической. Объем и характер оперативного вмешательства зависит от
данных ревизии червеобразного отростка и других органов брюшной
полости (желчного пузыря, желудка и кишок, придатков матки и т. д.).
 АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
 Аппендикулярный инфильтрат отмечается у 0,3—0,5 % больных острым аппендицитом, своевременно не подвергнувшихся операции.
 В сельских лечебных учреждениях, по данным Р. В. Богославского
(1969), аппендикулярный инфильтрат встречается чаще — в 3,4% случаев. Это объясняется поздней госпитализацией больных вследствие
поздней обращаемости (77,3 %), диагностических ошибок медицинских
работников достационарной помощи (20,8 %) и хирургов (1,9 %).
 Возникает инфильтрат на 3—4-й день после начала заболевания
и характеризуется появлением воспалительного плотного образования
в области червеобразного отростка и слепой кишки. Инфильтрат может
легко пальпироваться при больших размерах и типичном расположении
червеобразного отростка. При ретроцекальном аппендиците инфильтрат
располагается глубоко, иногда забрюшинно, поэтому не всегда четко
определяется при пальпации и нередко диагностируется только во время операции. Состояние больных при отсутствии абсцедирования остается удовлетворительным, температура тела повышается вечером до
38—38,5 °С, отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
 При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат рассасывается в течение 3—4 нед. Больные подлежат консервативному
лечению при отсутствии нагноения инфильтрата. Им назначают антибиотики, холод на область инфильтрата (в течение первых 3—4 дней),
затем тепловые процедуры (УВЧ, согревающие компрессы). Благоприятный эффект оказывают повторные правосторонние новокаиновые
поясничные блокады с добавлением к раствору новокаина 200 000^
 44

300 000 ЕД пенициллина и стрептомицина. Больные находятся на строгом постельном режиме, назначается щадящая диета. Аппснджтомию
производят после рассасывания инфильтрата.
 Приводим пример.
 Больной Ш., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области, общую слабость, повышение температуры тела до 38—39 °С.
 Боль в правой подвздошной области отмечает в течение 5 дней. Участковый
терапевт лечил больного по поводу почечной колики. В связи с ухудшением состояния больного, усилением боли в правой подвздошной области и высокой температурой тела к больному был приглашен хирург на консультацию, который
диагностировал аппендикулярный инфильтрат и направил больного в хирургическое отделение.
 Объективно: состояние больного удовлетворительное. Температура тела 38,4 °С,
пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце и легкие без изменений. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот
обычной формы, мягкий. При пальпации определяется плотный, болезненный
инфильтрат размерами 20X25 см в правой подвздошной области.
 Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Печень и селезенка нс пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание нормальные. Анализ мочи без изменений.
 Анализ крови эритроциты — 5 • 10|2/л, гемоглобин — 101.5 г/л, цветовой показатель— 0,95, лейкоциты — 21,8 • 10-’/л, эозинофильные гранулоцпты — 0, юные
нейтрофильные — 1 %, палочкоядерные — 25,4%, сегментоядерные — 60%, лимфоциты — 8,8 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 51 мм/ч.
 Больному было назначено консервативное лечение: внутримышечно пенициллин (100 000 ЕД 6 раз в 1 сут) и стрептомицин (250 000 ЕД 2 раза в 1 сут), правосторонняя новокаиновая поясничная блокада, постельный режим.
 Состояние больного постепенно улучшилось. Аппендикулярный инфильтрат
через 3 нед не определялся.
 При нагноении инфильтрата состояние больных резко ухудшается:
инфильтрат увеличивается, при пальпации отмечается болезненность,
температура тела повышается до 39—40 °С, лейкоцитоз резко возрастает, отмечается значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Больные подлежат срочному оперативному вмешательству. Оперативный доступ зависит от локализации инфильтрата.
 Вскрытие инфильтрата проводят обычно под местной анестезией.
При локализации его в правой подвздошной области применяется типичный косой разрез по Волковичу—Дьяконову, при локализации более
латерально у крыла правой подвздошной кости производится внебрюш-
ной доступ по Пирогову, при ретроцекальной локализации разрез производят в поясничной области, Полость инфильтрата освобождают от
гноя, при расположении его в малом тазу — опорожняют через прямую
кишку, вводят антибиотики и дренируют до полной ликвидации.
 Приводим пример.
 Больной С., 75 лет, поступил в клинику 29.05.66 с диагнозом острого аппендицита. Заболел внезапно 20.05.66, когда появилась боль в правой подвздошной
области и повысилась температура тела до 38 °С. Был доставлен в дежурное хирургическое отделение по скорой помощи с диагнозом острого аппендицита. Дежурный хирург не подтвердил этот диагноз. Больной лечился дома. В связи с
ухудшением состояния и усилением боли в животе был направлен в клинику.
 45

Общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,1 °С. Жалобы
на боль в правой подвздошной области. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. Легкие без изменений.
Язык обложен белым налетом, влажный. Живог несколько вздут. При пальпации
определяется плотный, болезненный инфильтрат, занимающий правую подвздошную область. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание нормальные.
 Анализ крови: эритроциты — 3,7 • 10|2/л, гемоглобин — 91,8 г/л, цветной показатель — 0,83, лейкоциты 18,5 • 109/л, базофильные гранулоциты — 0,5 %, эозинофильные — 4,5 %. палочкоядерные — 15,5 %, сегментоядерные — 67,5 %, лимфоциты —
9 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 46 мм/ч.
 Анализ мочи без изменений. Поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата. В клинике применялось лечение антибиотиками. Состояние больного не улучшалось. Температура тела достигала 38,5 °С вечером, утром 6bijja субфебрильной.
При пальпации области инфильтрата 04.06.66 отмечена флюктуация. В связи с
абсцедированием произведена операция.
 Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина косым разрезом в правой
подвздошной области вскрыт гнойник. Выделилось до 400 мл густого гноя. Введены антибиотики, тампон и резиновый дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. 07.06.66 извлечен дренаж, 10.06.66 — удален тампон, 21.06.66
больной выписан. При осмотре перед выпиской инфильтрат не обнаружен, рана
зажила.
 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА,
 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
 Предоперационная подготовка больных с острым аппендицитом при
удовлетворительном общем состоянии проста. Необходимо опорожнить
мочевой пузырь и желудок при его переполнении, ввести 1 мл
1 % раствора морфина или 2 % раствора пантопона подкожно. Детям
наркотики не вводят. При наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы вводят сердечные средства. При тяжелой интоксикации на почве перитонита предоперационная подготовка должна
включать сердечные средства, подкожные и внутривенные капельные
введения изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, капельные переливания крови, полиглюкина и кислородную терапию.
 Операцию производят под местной анестезией, у детей — под наркозом. У взрослых с повышенной, легко возбудимой психикой и при
затруднениях во время операции -в большинстве случаев также применяют наркоз.
 По нашим данным, местную анестезию применяют у 90 % больных
с острым аппендицитом, наркоз, как правило, масочный аппаратный
эфирно-кислородный и закисью азота — 9,8 %., другие методы обезболивания — у 0,2 % больных.
 Чаще всего применяют косой переменный разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову. Этот доступ является наиболее
физиологичным и создает достаточные условия для ревизии слепой
кишки и червеобразного отростка. Длина разреза обычно не менее
6—8 см, у тучных больных — до 10—12 см.
 46

При необходимости ревизии правых придатков матки разрез может
быть продолжен книзу.
 Если возникает необходимость ревизии органов брюшной полости,
следует произвести дополнительные разрезы: верхнюю срединную лапаротомию— для ревизии желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, нижнюю — для ревизии органов малого таза, разрез в правом подреберье — при подозрении на острый холецистит.
 Разрез по Леннандеру можно применять у очень тучных больных
или при сомнениях в диагностике острого аппендицита; расширив разрез кверху или книзу, можно произвести ревизию области желчного
пузыря, двенадцатиперстной кишки и органов малого таза.
 Техника аппендэктомии (рис. 4). После вскрытия передней брюшной
стенки слепую кишку и червеобразный отросток извлекают из брюшной
полости. В брыжейку червеобразного отростка вводят 10—15 мл 0,25—
0,5 % раствора новокаина, после чего ее пересекают между зажимами
и тщательно перевязывают кетгутовыми лигатурами, с обязательным
прошиванием для предупреждения соскальзывания. Червеобразный отросток у основания пережимают, затем лигируют кеггутовоп нитью
и накладывают на стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка кисетный шелковый шов. Червеобразный отросток отсекают, культю его обрабатывают йодной настойкой и погружают кисетным шелковым швом, затем — вторым кисетным или Z-образным
кетгутовым швом. После погружения слепой кишки в брюшную полость, операционную рану передней брюшной стенки зашивают послойно: на брюшину, мышцы и апоневроз накладывают кетгутовые швы,
на кожу — шелковые швы или металлические скобки.
 При проведении аппендэктомии могут возникнуть затруднения, которые изменяют последовательность операции. Так, при невозможности
вывести слепую кишку из брюшной полости извлекают только червеобразный отросток и операцию производят осторожно, чтобы нс повредить слепую кишку и брыжейку червеобразного отростка во время
выделения последнего.
 В тех случаях, когда червеобразный отросток не извлекается свободно из брюшной полости, следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии, при которой вначале пересекают червеобразный отросток и
погружают его культю, а затем, осторожно пересекая и лигируя сосуды
брыжейки, удаляют.
 При «замуровывании» червеобразного отростка в сращениях или
образовании плотного воспалительного инфильтрата, его выделение может быть очень затруднено и опасно, поскольку возможно нарушение
целости слепой кишки. В таких случаях производят частично субсерозное удаление червеобразного отростка с последующим введением тампона в брюшную полость.
 Во время аппендэктомии брюшная полость должна быть тщательно
осушена от экссудата. При наличии гнойного экссудата необходимо
произвести его посев для определения чувствительности микроорганиз-
 47

Рис. 4. Техника аппендэктомии:
 1 — разрезы; 2, 3 — рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и
расслоение поперечной мышцы живота; 4 — вскрытие брюшины; 5— перевязка
брыжейки червеобразного отростка; 6, 7, 8 — удаление червеобразного отростка
и перитонизация его культи
 мов к антибиотикам, чтобы в послеоперационный период вести целенаправленное антибактериальное лечение.
 Введение антибиотиков в брюшную полость показано при деструктивных формах аппендицита после удаления экссудата. Обычно вводят,
в зависимости от тяжести процесса, 200 000—500 000 ЕД пенициллина
и стрептомицина в 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина.
 При простом и флегмонозном аппендиците, в случае отсутствия
гнойного экссудата в брюшной полости ее наглухо зашивают.
 При флегмонозном и гангренозном аппендиците, протекающем с наличием значительного количества гнойного экссудата, после его удаления и введения антибиотиков дренируют брюшную полость тонким
резиновым или полихлорвиниловым дренажем с целмо введения антибиотиков в брюшную полость в послеоперационный период.
 При перфоративном и гангренозном аппендицитах, которые протекают с большим количеством ихорозного или гнилостного выпота, показано после удаления выпота и введения антибиотиков дренирование брюшной полости с помощью перчаточно-резиновых дренажей.
 При разлитом гнойном перитоните производят контрапертуру в
левой подвздошной области с введением перчаточно-резинового дренажа. Тампонада брюшной полости применяется редко, по строгим показаниям, так как тампоны препятствуют заживлению раны и затрудняют
эвакуацию экссудата из брюшной полости.
 Тампонада брюшной полости показана: при сомнениях в прочности перитонизации культи червеобразного отростка или подозрении
на несостоятельность швов ввиду воспалительной инфильтрации слепой
кишки и др.; при неостановленном кровотечении из ложа червеобраз¬
 49

ного отростка; при неполном удалении червеобразного отростка; при
вскрытии аппендикулярного абсцесса.
 Во всех случаях тампонирование брюшной полости должно сочетаться с дренированием для введения антибиотиков в послеоперационный период.
 Большинство хирургов рекомендуют применять у детей лигатурный
метод аппендэктомии.
 У детей раннего возраста наложение кисетного шва может вызвать деформацию илеоцекального клапана с развитием его недостаточности или стенозирования. Н. Ф. Исаков и соавторы (1980) лигатурный метод аппендэктомии применяли у 85 % больных с катаральным,
флегмонозным и гангренозным аппендицитом без признаков местного
и общего перитонита. После перевязки и отсечения брыжейки основание
червеобразного отростка пережимают зажимом Кохера и перевязывают
шелковой лигатурой (шелк № 5) и отсекают на 0,5 см ниже. Культю
обрабатывают 5 % спиртовой настойкой йода.
 Bishop и Filston (1973), Н. Ф. Исаков (1980) при катаральном
аппендиците, отсутствии изменений в червеобразном отростке, при хроническом аппендиците применяют у детей инвагинационно-лигатурный
метод обработки червеобразного отростка. При этом методе после
перевязки и отсечения брыжейки червеобразный отросток пережимается
у основания зажимом и постепенно вворачивается пуговчатым зондом
в просвет слепой кишки так, чтобы 0,5—1 см основания червеобразного
отростка осталось неинвагинированным. На основание червеобразного
отростка по линии контузии накладывают кетгутовую лигатуру, которую завязывают после удаления зонда, затем накладывают кисетный
шелковый шов вокруг культи червеобразного отростка и погружают ее.
 При инвагинационно-лигатурном методе обработки червеобразного
отростка в связи с отсутствием кровоснабжения происходит самоампу-
тация и отторжение червеобразного отростка в просвет слепой кишки.
Преимуществом этого метода является асептичность операции и образование короткой инвагинированной культи червеобразного отростка.
 Аппендэктомия является операцией, выполнение которой необходимо производить осторожно и тщательно. Следует помнить, что при
выполнении аппендэктомии возможны следующие технические
ошибки.
 1. При рассечении передней брюшной стенки возможно повреждение нижней подчревной артерии и вены. В таких случаях необходимо
лигировать поврежденные сосуды.
 2. Хирург не вскрывает брюшную полость, а отслаивает брюшину
и манипулирует в забрюшинном пространстве. При этом возможно
ошибочное извлечение и перевязка мочеточника, повреждение крупных
сосудов (подвздошных артерии и вены). Для предупреждения этих
осложнений необходимо осторожно последовательно производить рассечение передней брюшной стенки.
 3. При неумелом рассечении париетальной брюшины возможно
 БО

вскрытие слепой кишки. Если это произошло, необходимо сразу тщательно ушить рану слепой кишки.
 4. При неопорожненном мочевом пузыре возможно ошибочное
вскрытие его. Если это произошло, необходимо сразу же ушить рапу
мочевого пузыря.
 5. При недостаточно тщательно наложенной лигатуре на культю
червеобразного отростка возможны кишечные кровотечения из сосудов
культи.
 6. При недостаточном лигировании и плохой герметизации культи
червеобразного отростка возникают перитонит, осумкованные абсцессы,
каловые свищи.
 7. Если лигатура наложена на брыжейку червеобразного отростка
без прошивания, возможно соскальзывание лигатуры с развитием внут-
рибрюшного кровотечения.
 8. При неполном удалении червеобразного отростка возникает рецидив заболевания.
 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 После аппендактомии при неосложненном остром аппендиците послеоперационный период протекает гладко. Больные получают после
операции в течение 3—4 дней внутримышечно 200 000—300 000 ЕД пенициллина в 1 сут. Послеоперационный период ведут активно — разрешают больному садиться в постели на 2-й день и на 3—4-й — вставать
(при отсутствии осложнений).
 В течение первых 2 дней после операции больному дают бульон,
жидкую кашу, яйцо всмятку, чай, кисель, на 3—4-й день добавляют
протертые супы, сливочное масло и белые сухари, на 5-й день — паро*
вые котлеты, творог, простоквашу. В последующем больных переводят
на общий стол.
 Тампоны удаляют из брюшной полости, как пранило, на 7- 8-й день
после операции, дренажи при гладком послеоперационном течении удаляют w на 5—6-й день. Швы снимают на 7-й день, у пожилых и ослабленных больных — на 8—9-й день после операции.
 Лечение больных острым аппендицитом, осложненным разлитым
гнойным перитонитом, является одним из сложных разделов неотложной хирургии.
 Больным придают полусидячее положение с согнутыми в коленях
ногами, чтобы создать условия для стекания гнойного экссудата в
малый таз.
 Больные получают большие дозы антибиотиков внутримышечно
и внутрибрюшинно через дренажи, 3 раза в 1 сут, капельно (пенициллин, стрептомицин, мономицин) в 0,25 % растворе новокаина. Подкожно и внутривенно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида и J % раствор глюкозы в общей сложности по 3—4 л в 1 сут
совместно с витаминами Вь Вг, Вб и С.
 61

Рекомендуют вводить 5—10 ЕД инсулина.
 Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности назначают
сердечные средства — камфору, кофеин, кордиамин, в тяжелых случаях
внутривенно вводят строфантин, мезотон, полиглюкин. Благоприятное
воздействие оказывают повторные переливания плазмы (нативной, сухой), белковых препаратов полиглюкина, гемодеза.
 Для борьбы с парезом кишок рекомендуется постоянное дренирование желудка тонким зондом, внутривенное введение 50—150 мл
5—10 % раствора натрия хлорида, новокаиновые поясничные блокады.
 Разлитой гнойный перитонит может развиться после аппендэктомии
как следствие прогрессирования местного перитонита и генерализации
инфекции, имеющейся в области червеобразного отростка, особенно
при деструктивных формах острого аппендицита. Этому способствует
чрезмерная продолжительность операции, травматизация тканей, в частности слепой и подвздошной кишок, во время операции, повреждение
брюшинного покрова кишок.
 Реже развитие перитонита связано с дефектами операции — нарушением целости стенок слепой или подвздошной кишок, нагноением
внутрибрюшинной гематомы и оставлением инородных тел.
 В тяжелых случаях брюшную полость повторно вскрывают в левой
подвздошной области с обязательным тампонированием и дренированием. При развитии осумкованных гнойников производят дополнительные разрезы соответственно их локализации, применяют перитонеальный диализ.
 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Осумкованные гнойники брюшной полости чаще всего образуются
в илеоцекальной области после деструктивных форм аппендицита, а
также в результате нагноения гематом, при нарушении целости стенки
кишки, оставлении инородных тел в брюшной полости, неполном удалении червеобразного отростка, наличии абсцедирующего инфильтрата
(рис. 5).
 При развитии осумкованного гнойника больные жалуются на боль
в правой подвздошной области, отмечается повышение температуры
тела до 38—39 °С, появляются симптомы интоксикации (общая слабость, тахикардия и др.), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Живот болезнен, в правой подвздошной
области отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и
симптомы раздражения брюшины. При тяжелом течении нарастает
парез кишок и появляются симптомы прогрессирующего перитонита.
 Больные подлежат срочной операции. Необходимо широко раскрыть
рану, осторожно удалить гной из брюшной полости и после введения
антибиотиков тампонировать и дренировать брюшную полость. Тампоны извлекают на 7—8-й день. Больным назначают внутримышечно
и внутрибрюшинно антибиотики, строгий постельный режим.
 62

Одним из частых локализаций осумкованных гнойников
после аппендэктомии при остром
аппендиците является прямокишечно-маточное (у мужчин —
прямокишечно-пузырное) углубление (в 0,1 % случаев, по нашим
данным). Другие локализации
осумкованных гнойников — межкишечные и поддиафрагмальные —
в настоящее время встречаются
крайне редко. Это объясняется
возросшим мастерством хирургов,
хорошим оснащением операционных и правильным послеоперационным лечением. Хирурги, как
правило, производят тщательную
эвакуацию экссудата из брюшной
полости и в послеоперационный
период придают больным полусн-
дячее положение, способствующее
стеканию экссудата в малый таз.
 Осумкованные гнойники прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления,
как и других локализаций, встречаются после деструктивных форм
аппендицитов, протекающих с наличием большого количества гнойного
экссудата при недостаточно полной эвакуации его из брюшной полости
и вследствие нагноения внутрибрюшинных гематом, возникающих при
продолжающемся кровотечении из ложа червеобразного отростка. Осумкованные абсцессы прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления могут также явиться следствием распространения под*
вздошных абсцессов из области операции, вторичного инфицирования
серозных экссудатов и обратного развития разлитого гнойного перитонита. Осумкованные гнойники развиваются в различные сроки после
аппендэктомии — на 5—25-й день, чаще всего на 10—12-й.
 С появлением осумкованного гнойника в прямокишечно-маточном
(или прямокишечно-пузырном) углублении больные жалуются на общую слабость, боль в брюшной полости, отмечаются повышение температуры тела; частый жидкий стул.
 Температура тела повышается до 38—39 °С вечером, со снижением
до 37—37,5 °С утром. Характерно учащение и затруднение акта дефекации, стул нередко с примесью слизи. Мочеиспускание частое, болезненное. В связи с формированием осумкованного гнойника в малом
тазу характерна болезненность в конце акта мочеиспускания.
 Рис. 5. Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения:
 /, 9 — поддиафрагмальные; 2 — подпеченочный; 3 — боковой; 4 — подвздошный; 5 — абсцесс прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления; 6 — межкишечный;
7 — левосторонний подвздошный; 8 —
ретроцекальный
 53

Отмечается лейкоцитоз (15-^
25-109/л), сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, увеличение СОЭ.
 При пальцевом исследовании
отмечают вначале инфильтрацию
и болезненность в области прямо*
кишечно-маточного (или прямоки*
шечно-пузырного) углубления,
затем с развитием абсцесса — на-
висание с размягчением передней
стенки прямой кишки.
 Осумкованные абсцессы прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления
могут самостоятельно вскрыться
через прямую кишку или, реже,
через мочевой пузырь, и очень редко— через слепую кишку и влагалище, с последующим выздоровлением больного. Очень редко наблюдается прорыв осумкованного гнойника в слепую кишку и влагалище.
 Очень опасным является прорыв осумкованного гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита, протекающего крайне неблагоприятно.
 Поэтому при подозрении на развитие осумкованного гнойника прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления больные подлежат строгому постельному режиму и систематическому наблюдению, в частности ректальному исследованию с целью своевременного диагностирования и хирургического лечения (рис. 6), а также другим методам исследования.
 Приводим пример.
 Больной Я., 14 лет, поступил в клинику по поводу острого аппендицита через
48 ч после начала заболевания. Срочно произведена операция. Во время операции
был обнаружен гангренозный перфоративный аппендицит, ограниченный перитонит. Произведена аппендэктомия, удаление гнойного экссудата из брюшной полости с последующим введением раствора пенициллина (200 000 ЕД).
 Брюшная полость ушита наглухо. В послеоперационный период отмечали
повышение температуры тела в течение первых 2 дней до 38—38,5 °С, затем температура тела была субфебрильной. На 7-й день после операции вечером температура тела повысилась до 38,8 °С, появилась боль внизу живота, напряжение
мышц передней брюшной стенки над лобком, болезненное мочеиспускание. При
обследовании через прямую кишку определился болезненный плотный инфильтрат.
Лейкоцитоз — 15,4-109/л. Больной получал внутримышечно антибиотики (пенициллин 100 000 ЕД через 4 ч и стрептомицин 250 000 ЕД 2 раза в 1 сут).
 В течение последующих 3 дней размягчение инфильтрата при исследовании
через прямую кишку не отмечали, однако он начал пальпироваться через переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. На 12-й день после операции
произошел прорыв осумкованного гнойника в мочевой пузырь.
 Рис. 6. Ректальное исследование
при абсцессе прямокишечно-пузырного углубления
 54

При исследовании через прямую кишку инфильтрат значительно уменьшился.
Наступило выздоровление.
 Иногда осумкованные гнойники прямокишечно-маточного углубления самостоятельно вскрываются через влагалище.
 Приводим пример.
 Больная П., 12 лег, поступила в клинику по поводу острого аппендицита
через 16 ч после начала заболевания. Срочно произведена операция. Во время
операции был обнаружен перфоративный гангренозный аппендицит, гнойный перитонит. Произведена аппендэктомия; удаление гнойного экссудата из брюшной
полости. В брюшную полость введено 300 000 ЕД пенициллина, подведен тампон
к ложу червеобразного отростка. Послеоперационное течение: отмечалась повторная рвота, вздутие живота, повышение температуры тела до 38,5 °С. Лейкоцитоз —
17,6* 109/л.
 На 5-н день после операции состояние больной несколько улучшилось, прекратилась рвота, начали свободно отходить газы, был стул. Температура тела в
пределах 37,8—38,1 °С.
 При исследовании брюшной полости над лобком в области мочевого пузыря
пальпируется плотный инфильтрат, располагающийся в полости малого таза. При
пальцевом исследовании прямой кишки изменений нс обнаружено.
 Больная получила внутримышечно антибиотики. На 10-й день после операции
у больной появились из влагалища обильные гнойные выделения вследствие прорыва осумкованного гнойника.
 В дальнейшем наступило выздоровление.
 В стадии инфильтрации больным назначают антибиотики, микроклизмы теплой водой (38—40 °С), ограниченный прием жидкой пищи.
 В стадии осумкованного гнойника показано срочное оперативное
вмешательство. Операцию проводят под наркозом, через прямую кишку, у женщин — через задний свод влагалища. Вначале производят
пункцию осумкованного гнойника, затем, не вынимая иглы, осторожно
рассекают скальпелем стенку кишки на небольшом протяжении. Рану
тупо расширяют корнцангом и вводит резиновый дренаж на 2—3 дня.
 Послеоперационный период при современном вскрытии осумкованного гнойника обычно протекает гладко. Больным продолжают вводить
антибиотики и назначают постельный режим до нормализации температуры тела.
 Приводим пример.
 Больной Б., 17 лет, 28.08.67 перенес аппендэктомшо по поводу гангренозноперфоративного аппендицита. В брюшную полость были подведены тампон и
резиновый катетер для введения антибиотиков. Послеоперационный период протекал без осложнении, температура тела на протяжении 4 дней достигала 37,2—
33,4 °С. На 6-е сутки после операции рана зажила. На 8-й день больной выписан
домой в удовлетворительном состоянии, а 09.09.67 поступил повторно с жалобами
на боль в нижних отделах живота, болезненное и учащенное мочеиспускание.
Температура тела 37,6 °С. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 14,7/7,3 кПа. Сердце и легкие
без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, болезнен
над лобком, где пальпируется плотный инфильтрат, размерами 15X8 см. Инфильтрат неподвижный, болезненный. Анализ крови: гемоглобин 151,3 г/л, лейкоциты
17.2* 107л, эритроциты — 0,5 %, палочкоядерные нейтрофильиыс грапулоциты—
11 %, сегментоядерные —? 70,5 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 10 %, СОЭ —
 55

4 ммi/ч. Анализ мочи без особенностей. При исследовании прямой кишки в обла-
сти прямокишечно-пузырного углубления определяется большой инфильтрат с наличием размягчения. Произведено вскрытие осумкованного гнойника, выделилось
до 1,5 л зловонного гноя. В полость введен марлевый тампон и резиновая трубка.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. На 6-е сутки удалены
тампон и дренаж. Незначительные гнойные выделения из прямой кишки продолжались в течение 10 дней. Наступило выздоровление.
 Межкишечные гнойники могут развиваться вследствие распространения гнойного содержимого из области операции и прорыва осумкованных гнойников, чаще всего прямокишечно-маточного (у мужчин —
прямокишечно-пузырного) углубления или вследствие обратного развития разлитого гнойного перитонита.
 При формировании межкишечного гнойника состояние больных
резко ухудшается. Они жалуются на общую слабость, сильную боль
в брюшной полости, повышение температуры тела. Отмечается парез
кишок, при пальпации — болезненный инфильтрат и выпячивание передней брюшной стенки.
 При исследовании крови отмечается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.
 Лечение межкишечных гнойников заключается в своевременном
вскрытии их с последующим тампонированием и дренированием. Больным назначают внутримышечно и внутрибрюшинио антибиотики, строгий постельный режим, в течение 1-х суток — голод, затем диета g
ограниченным приемом жидкой пищи в зависимости от послеоперационного течения. В течение первых 2 сут назначают подкожные и капельные внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида и
5 % раствора глюкозы в общей сложности до 3 л в 1 сут, инсулин подкожно 5—10 ЕД, витамины Вь С, сердечные средства и наркотики.
 Прогноз при межкишечных гнойниках всегда серьезный ввиду угрозы распространения инфекции и развития разлитого гнойного перитонита.
 Поддиафрагмальный гнойник встречается в настоящее время после
аппендэктомий крайне редко, главным образом у детей, оперированных
по поводу деструктивных форм аппендицита, осложненных разлитым
гнойным перитонитом.
 При развитии поддиафрагмального гнойника больные отмечают
боль в правом подреберье, общую слабость, повышение температуры
тела. Боль иррадиирует в область правой лопатки и правого плеча. При
осмотре наблюдается выпячивание в области нижних отделов правой
половины грудной клетки и расширение межреберных промежутков, при
пальпации в этой области имеется резкая болезненность. При перкуссии определяется высокое стояние верхней границы печеночной тупости,
при скоплении газа в области гнойника — тимпанит.
 При рентгеноскопии видно высокое стояние и резкое ограничение
подвижности правого купола диафрагмы и под ним — газовый пузырь
 56

с горизонтальным уровнем, смещающимся при изменении по.'южсшг,1
больного.
 При исследовании крови отмечают высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.
 Лечение оперативное. Вскрытие гнойника производят заднебоковым
внеплевральным путем с резекцией X или XI ребра с последующим
дренированием.
 Во время операции переливают кровь, вводят сердечные средства
и назначают другие лечебные мероприятия.
 Внутрибрюшные кровотечения. Одним из опасных осложнений после аппендэктомии являются внутрибрюшные кровотечения, которые
могут носить профузный характер при соскальзывании лигатуры, наложенной на брыжейку червеобразного отростка, и капиллярный — из
ложа червеобразного отростка при рубцовосморщенной брыжейке, трав-
матизации стенки слепой кишки с образованием субсерозных гематом.
В образовании ограниченных гематом имеет значение нарушение свертываемости крови (гемофилия, цинга и др.).
 Иногда кровотечение может быть вызвано повреждением сосудов
передней брюшной стенки во время операции.
 Кровотечение после аппендэктомии может возникнуть также в результате случайного повреждения сосудов брыжейки, печени и других
органов брюшной полости.
 При профузных внутрибрюшных кровотечениях состояние больных
тяжелое, отмечается бледность кожи, частый слабый пульс, падение
артериального давления. Живот слегка вздут, напряжен, особенно в
нижних отделах и правой подвздошной области, болезнен при пальпации, определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии
отмечается притупление звука в нижних отделах живота, при исследовании прямой кишки определяется нависание в области прямокишечноматочного углубления. При исследовании крови имеет место снижение
гемоглобина и числа эритроцитов.
 Больные с кровотечением нуждаются в срочной операции. Снимают
швы, рану при необходимости расширяют. Производят ревизию в области илеоцекального угла. Кровоточащий сосуд тщательно лигируют
с прошиванием брыжейки, удаляют излившуюся кровь из брюшной
полости, вводят антибиотики и тампонируют область ложа червеобразного отростка.
 В тех случаях, когда в области операции не обнаружен кровоточащий сосуд, следует произвести ревизию брюшной полости. Так, нами
в одном случае тяжелого кровотечения после аппендэктомии был обнаружен небольшой разрыв печени. После наложения швов на рану
наступило выздоровление.
 При ограниченных внутрибрюшных гематомах следует снять швы,
раскрыть операционную рану и полностью удалить жидкую кровь и
сгустки ее из брюшной полости, затем произвести тщательную ревизию
ложа червеобразного отростка, лигировать кровоточащие сосуды.
 67

При капиллярном кровотечении применяют гемостатическую губку
и тампонаду. Обязательно вводят антибиотики и дренаж для последующего введения антибиотиков в брюшную полость.
 При кровотечениях на почве гемофилии показаны повторные переливания крови и антигемофилической сыворотки; повторно вводят внут-
римышечно викасол и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно.
 Острая кишечная непроходимость встречается, по нашим данным,
в 0,05 % случаев после аппендэктомий по поводу острого аппендицита.
 Острая кишечная непроходимость преимущественно бывает спаечная, реже происходят завороты и инвагинации.
 Острая кишечная непроходимость может развиться в любые сроки
после аппендэктомии, чаще всего на 3—7-й день. Появляется сильная
боль в животе, повторная рвота, вздутие живота и другие симптомы
острой кишечной непроходимости. Больные нуждаются в срочной лапаротомии. Операцию рекомендуют производить срединным разрезом.
 Развитие каловых свищей происходит на 2—5-й день после операции и представляет большую опасность, если брюшная полость не
была тампонирована или дренирована. Если брюшная полость после
аппендэктомии была тампонирована или дренирована, то первым признаком калового свища является выделение кишечного содержимого
из брюшной полости. При отсутствии перитонита применяют консервативное лечение.
 Больные подлежат строгому постельному режиму, рекомендуется
положение лежа на правом боку, ограниченный прием жидкой пищи.
Небольшие свищи слепой кишки, возникшие в результате частичной
несостоятельности культи червеобразного отростка, самостоятельно закрываются в течение 2—3 нед после операции.
 При глухом шве операционной раны тяжелое послеоперационное
течение обусловлено развитием перитонита, вследствие чего следует
срочно раскрыть рану, осторожно удалить из брюшной полости гной
и кишечное содержимое. Если не удается ушить дефект стенки кишки,
следует ввести антибиотики, тампоны и установить дренаж для оттока
кишечного содержимого и последующего введения антибиотиков в послеоперационный период.
 Оперативное лечение показано при длительно незаживающих свищах. При свищах слепой кишки производят тщательное ушивание стенки кишки 2—3-этажными швами.
 При множественных свищах, особенно тонкой кишки, оперативное
лечение более сложно, в тяжелых случаях может потребоваться резекция кишки.
 Нагноения и воспалительные инфильтраты в области операционной
раны наблюдаются у 5—10 % больных, главным образом оперированных
по поводу деструктивных форм аппендицита. После операций по поводу
простого аппендицита эти осложнения встречаются значительно реже
(в 1—2 % случаев).
 58

Профилактика нагноений и воспалительных инфильтратов в области
операционной раны заключается в бережном и асептическом проведении
операции с тщательным отгораживанием операционной раны, обязательной сменой инструментов и обработкой перчаток перед зашиванием
операционной раны. Обязательно введение в рану брюшной стенки
антибиотиков (200 000—300 000 ЕД пенициллина или стрептомицина).
При производстве операции под местной анестезией к раствору новокаина добавляют пенициллин или стрептомицин (200 000—300 000 ЕД).
 Гематомы являются результатом недостаточно тщательного гемостаза и зашивания операционной раны. Гематомы лечат при помощи
пункций с последующим введением антибиотиков. При больших гематомах снимают швы, производят гемостаз.
 Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3—0,5 % больных, когда для
зашивания операционной раны применяют шелк. Лигатурные свищи
подлежат оперативному лечению с целью удаления шелковых лигатур,
поддерживающих нагноение. У наших больных лигатурные свищи по
встречались в связи с применением для зашивания раны кетгута
(исключая кожу).
 Осложнения со стороны органов дыхания имели место, по нашим
данным, у 0,5 % больных, оперированных преимущественно по поводу
острого деструктивного аппендицита. Обычно наблюдается бронхопневмония в задненижних отделах легкого, быстро проходящая после лечения антибиотиками. Профилактика легочных осложнений заключается
в активном послеоперационном лечении больных, раннем вставании и
дыхательной гимнастике (М. А. Кимбаровский, 1950; В. Э. Сали-
щев, 1950).
 Осложнения со стороны сосудистой системы. Тромбозы и эмболии
являются опасным осложнением, возникающим после аппендэктомии,
главным образом у лиц пожилого и старческого возраста. Из исследований, проведенных в клинике, вытекает, что у больных пожилого
и старческого возраста после операции, как правило, происходит значительное повышение общей свертывающей и снижение антисвертывающей активности крови: укорачивается время свертывания, повышается толерантность плазмы к гепарину, уменьшается рекальцификация
плазмы, содержание гепарина и отмечается торможение фибри-
нолиза.
 Указанные нарушения нарастали к 5—7-му дню после операции,
когда чаще всего отмечаются тромбоэмболические осложнения, в том
числе наиболее опасное осложнение — эмболия легочной артерии.
 Очень тяжелым осложнением является инфарктная пневмония, при
лечении которой необходимо назначать антикоагулянты.
 Приводим пример.
 Больной П., 50 лет, доставлен по скорой помощи в хирургическое отделение
16.04.67 по поводу острого аппендицита. Срочно произведена аппендэктомия, удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Операция производилась
под эфирно-кислородным ингаляционным наркозом. Слепая кишка была располо¬
 59

жена высоко, червеобразный отросток находился ретроцекально в спайках и с
трудом удалялся.
 В послеоперационный период осложнении со стороны органов брюшной полости не было. На 4-й день после операции состояние больного резко ухудшилось.
Появилась боль в левом подреберье и нижней части левой половины грудной
клетки, сопровождающаяся одышкой, чувством удушья и кровохарканьем. Температура тела повысилась до 38,9—39 °С. Анализ крови при поступлении: гемоглобин 144,5 r/л, лейкоциты 12,5 • 109/л, эозинофильные гранулоцнты — 1 %, палочко-
ядерные — 7 %, сегментоядерные — 73 %, лимфоциты — 12,5 %, моноциты — 6,5 %,
СОЭ — 14 мм/ч. Анализы крови (21.04.67): лейкоциты — 12,5 • 109/л, эозинофильные
гранулоцнты — 2,5 %, палочкоядерные — 9,5 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты—21 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 30 мм/ч; 22.04.67: гемоглобин — 170 г/л, лейкоциты — 14.2 • Ю9/л, эозинофильные гранулоцнты — 2 %, палочкоядерные — 10 %,
сегментоядерные — 6 %, лимфоциты — 13 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 41 мм/ч;
23.04.67: лейкоциты — 16,6-109/л. Анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи
16 ЕД. Протромбиновый индекс: 21.04.67 — 92 %, 22.04.67 — 84 %, 23.04.67 — 59 %,
 24.04.67 — 72 %, 25.04.67 — 79 %, 27.04.67 — 58 %, 28.04.67 — 49 %.
 Коагулограмма (26.04.67): начало свертываемости — 6-я минута 50-я секунда,
конец —7-я минута 20 я секунда, протромбиновый индекс — 60%, время рекальцификации — 2 мин 5 с, концентрация фибриногена — 800 мг %. толерантность
плазмы к reflftputiy — 7 мин, ретракция сгустка — 0,2. Анализ мочи без изменений.
ЭКГ 24.04.67: электрическая ось отклонена влево, признаки диффузных изменений
в миокарде. 21.04.67 при рентгеноскопии органов грудной полости выявлена двусторонняя пневмония. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. На основании всестороннего обследования
был исключен инфаркт миокарда и диагностирована двусторонняя инфарктная
пневмония. Больной получал сердечные средства, антикоагулянты (гепарин, син-
кумар), кислород.
 На 8-й день после операции температура тела стала нормальной. Состояние
больного начало постепенно улучшаться. Явления пневмонии прошли. Больной
выписан домой 16.05.67 в удовлетворительном состоянии.
 Большое значение для предупреждения тромбоэмболических осложнений имеет систематическое изучение коагулограммы крови и назначение антикоагулянтов при повышенной свертываемости крови.
 По нашим данным, целесообразно поддерживать уровень протромбина крови в пределах 50—60 % в течение 12—15 дней после операции.
 Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены, распространяющийся на портальную систему. Воспалительный процесс распространяется на вены брыжейки червеобразного отростка. Развивается восходящий гнойный флебит и тромбофлебит v. ileocolica, v. mesenterica
superior, а затем — v. portae и ее разветвлений в печени. Пилефлебит
чаще осложняет течение деструктивных форм аппендицита, возникает
в течение первых 7—10 дней.
 В связи с развитием после операции гнойного пилефлебита состояние больных резко ухудшается. Они жалуются на общую слабость,
головную боль, потерю аппетита. Боль в животе сопровождается вздутием, иногда — поносом. Нередко отмечается иктеричность кожи лица
и склер. Температура тела повышается до 38,5—40 °С, носит септический
характер, сопровождаясь ознобом и проливным потом. Пульс до 100—
120 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглу¬
 60

шены. Язык сухой. Живот умеренно вздут и болезнен при пальпации.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
 При исследовании крови отмечается повышение числа лейкоцитов,
выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение числа эритроцитов и количества гемоглобина.
 Прогноз при развитии пилефлебита крайне неблагоприятный. Применяется лечение антибиотиками. Описаны благоприятные исходы после
лигирования v. ileocolica по Брауну (А. Д. Очкин, 1934).
 В настоящее время в связи с применением антибиотиков пилефле-
бит отмечается очень редко.
 Н. А. Софинский (1967) получил благоприятные исходы лечения
пилефлебита аппендикулярного происхождения антибиотиками и подчеркивает эффективность применения при этом осложнении колимицина.
 По нашим данным, ранними симптомами пилефлебита являются
увеличение печени, иктеричность склер и наличие асцита, вызванного нарушением оттока по v. portae.
 При первых симптомах пилефлебита срочно производится выделение
и катетеризация пупочной вены с целью длительного капельного введения антибиотиков широкого спектра действия совместно с 5 % раствором глюкозы и изотоническим раствором натрия хлорида. Применяют
гентамицин, морфоциклин, пенициллин (2 000 000—3 000 000 ЕД).
 Своевременно начатое лечение пилефлебита с применением массивной антибиотикотерапии через пупочную вену может привести к благоприятному исходу при этом крайне тяжелом осложнении аппендицита.
 Приводим пример.
 Больной Н., 15 лет, был прооперирован по поводу острого катарального аппендицита. В послеоперационный период состояние больного резко ухудшилось, повысилась температура тела до 38—39 °С, и пульс до 110—120 в 1 мин, появились
иктеричность склер, увеличение печени, асцит. Лейкоцитоз достигал 15—18-109/л
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностирован пилефлебит. Срочно
была выделена пупочная вена, произведена катетеризация ее с последующим
введением 5 % раствора глюкозы, антибиотиков (гентамицин, пенициллин, стрептомицин), сирепара и витаминов. Наступило выздоровление.
 В отдаленные сроки после пилефлебита и гнойно-воспалительных
осложнений брюшной полости у больных может развиться внепеченоч-
ная портальная гипертензия.
 Профилактика пилефлебита состоит в своевременном производстве
аппендэктомии, диагностике и активном лечении гнойно-воспалительных
осложнений с рациональным применением антибиотиков.
 Глава III. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
 Ущемление остается наиболее частым и опасным осложнением
грыжи. Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости
ущемление грыжи по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита.
 61

Рис. 7. Ретроградное ущемление петли тонкой кишки
 Рис. 8. Пристеночное ущемление
\
 Рис. 9. Ущемленная бедренная грыжа
 Грыжами, по нашим данным, болеют 12—14 человек из 10 000 городского населения. Ущемление отмечается примерно у 10 % больных
грыжами. Следовательно, каждая десятая грыжа ущемляется.
 Летальность при ущемленных грыжах составляет 2—4 %, что во
много раз превышает таковую при остром аппендиците.
 Отмечается значительное преобладание ущемленных паховых грыж
(70 %), второе место занимают ущемленные бедренные грыжи (24 %),
третье — ущемленные пупочные грыжи (5%). Ущемление послеоперационных, боковых, диафрагмальных, белой линии и других грыж отмечается редко. В общей сложности они составляют не более 1 % всех
ущемленных грыж.
 Значительное число ущемленных бедренных грыж объясняется
плохим их выявлением, недостаточным плановым оздоровлением больных и анатомическими особенностями данной зоны, вследствие чего
ущемление протекает крайне неблагоприятно, с быстро наступающими
некротическими изменениями в ущемленном органе.
 Ущемление грыж, преимущественно паховых, чаще отмечается у
лиц мужского пола (65 %).
 Ущемленные бедренные и пупочные грыжи отмечаются, как правило, у женщин.
 Возраст больных различен. При плановом оздоровлении оперативному лечению подвергаются преимущественно лица от 15 до 60 лет
(70 %), значительно реже дети (13 %) и лица старше 60 лет (17 %).
В результате этого ущемленные грыжи чаще отмечаются у лиц старше
60 лет (42 %) и у детей (20 %).
 В связи с этим увеличивается число послеоперационных осложнений и летальность.
 62

Различают эластическое и каловое ущемление. Чаще всего отмечается эластическое ущемление, развивающееся в связи с внезапным
повышением внутрибрюшного давления. У детей ущемление возникает
после приступообразного кашля, в связи с расстройствами деятельности
кишок, у взрослых — главным образом после тяжелой физической нагрузки, у лиц пожилого и старческого возраста — на почве запоров
и нарушения мочеиспускания.
 Каловое ущемление отмечается при застарелых, больших паховомошоночных грыжах у пожилых людей.
 У 70 % больных с ущемленными грыжами отмечается ущемление
кишок, сопровождающееся симптомами острой странгуляционной кишечной непроходимости, что определяет клинический симптомокомплекс и
прогноз заболевания.
 При анализе летальных исходов установлено, что у 95 % умерших
было ущемление кишок.
 Зарубежные статистики ущемленные грыжи относят к острой кишечной непроходимости.
 Патологоанатомические изменения в ущемленном органе зависят
от степени нарушения кровообращения в результате сдавления ущемляющим кольцом и длительности ущемления. В области ущемления
возникает так называемая странгуляционная борозда, в ущемленном
органе — вначале венозный стаз, затем некротические изменения. Быстрота развития и степень некротических изменений зависят от размеров
ущемляющего кольца. В грыжевом мешке накапливается транссудат
(грыжевая вода), вначале серозный, затем геморрагический, а в поздние
сроки — гнойный, с каловым запахом.
 Наиболее часто ущемляется петля тонкой, реже толстой кишок.
Второе место занимает большой сальник. В ущемленных грыжах могут
находиться слепая кишка и червеобразный отросток, придатки матки;
при больших паховых грыжах — матка, желудок, мочевой пузырь, жировые привески толстой кишки, дивертикул подвздошной кишки (грыжа Литтре) и другие органы.
 При изолированном ущемлении большого сальника происходит
постепенное развитие некротических изменений с последующим образованием в поздние сроки воспалительного инфильтрата.
 Наиболее опасным является ущемление кишечной петли, в связи
с быстрым развитием некроза и развитием странгуляционной кишечной
непроходимости. Кроме обычного ущемления, различают ретроградное
(обратное) и пристеночное ущемление кишечной петли. При ретроградном ущемлении 2 кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а
промежуточная, которая может быть наиболее измененной — в брюшной
полости (рис. 7). Пристеночные ущемленные грыжи характеризуются
частичным пристеночным ущемлением стенки кишки (рис. 8). Эти виды
ущемлений отмечаются преимущественно при бедренных грыжах, имеющих очень узкое грыжевое кольцо, и пупочных (рис. 9). Иногда отмечаются изолированные ущемления брыжейки кишок.
 63

КЛИНИКА
 В большинстве случаев ущемление грыж сопровождается типичной
клинической картиной. Больные жалуются на появление сильной боли
в области грыжи, которая при этом увеличивается в размерах, делается
невправимой и болезненной при пальпации; симптом кашлевого толчка
отрицательный. При ущемлении кишечной петли в области грыжи пер-
куторио определяется тимпанит.
 Ущемление сопровождается тошнотой и повторной рвотой рефлекторного происхождения.
 Клиника ущемленной грыжи зависит от того, какой орган ущемлен.
 При ущемлении кишок отмечаются симптомы острой странгуля-
ционной кишечной непроходимости. Состояние больных тяжелое, появляется повторная рвота, вздутие живота, в поздние сроки в связи с
гангреной ущемленной кишечной петли — симптомы перитонита и тяже-'
лого воспалительного процесса в области грыжевого мешка с развитием
каловой флегмоны.
 Пристеночные ущемления кишок отмечаются, как уже было указано, главным обра^м при бедренных грыжах (грыжи Рихтера), характеризуются наличием сильной боли в области ущемления с быстрым
развитием гангрены ущемленного участка кишечной стенки. Диагноз
затруднен в связи с отсутствием классических симптомов странгуля*
ционной кишечной непроходимости. При пальпации определяется рез*
кая болезненность в области ущемления, отмечается повторная рвота,
метеоризм.
 При ущемлении мочевого пузыря больные жалуются на боль над
лобком и дизурические расстройства — частое и болезненное мочеиспускание. Ущемление придатков матки, которое может наблюдаться при
больших паховых грыжах, сопровождается сильной болью, иррадиирую-
щей в малый таз и промежность.
 К очень редким формам ущемленных грыж относятся изолированные ущемления аппендикса, дивертикула подвздошной кишки (грыжа
Литтре), жировых подвесков толстой кишки, которые обычно диагностируются во время операции.
 Ущемленные пупочные грыжи преимущественно встречаются у женщин пожилого и старческого возраста. Чаще всего ущемляется большой
сальник, второе место по частоте ущемления занимает тонкая кишка,
третье — поперечная ободочная кишка.
 Особенности ущемленных пупочных грыж заключаются в болео
медленном развитии симптомов кишечной непроходимости в связи с тем,
что ущемленная петля кишки часто прикрывается большим сальником.
Поэтому распознавание ущемления, и, в частности, ущемления кишок,
в пупочных грыжах нередко бывает несвоевременным. Этому способствует также длительное существование пупочных грыж, которые нередко бывают невправимыми, в связи с чем ущемление вначале расценивается как обычный приступ боли и только развитие кишечной не-
 64

Рис. 11. Ложное вправление с разрывом грыжевого мешка и оттеснением кишки в предбрюшинную клетчатку (по Лежару)
 проходимости, перитонита, резкое ухудшение состояния больного или
образование воспалительного инфильтрата в области грыжи заставляют
больного обратиться к врачу.
 Этим объясняется поздняя госпитализация значительной части больных ущемленными пупочными грыжами.
 Следовательно, проблема ущемленных грыж — это прежде всего
проблема грыжевых ущемлений кишок, относящихся к острой стран-»
гуляционной кишечной непроходимости.
 Диагностика ущемлений трудна при внутренних грыжах, встречающихся крайне редко.
 Больные жалуются на сильную боль в животе, отмечаются симптомы острой странгуляционной кишечной непроходимости при ущемлении кишок, в поздние сроки проявляются симптомы перитонита.
 Эти виды ущемленных грыж диагностируются главным образом
во время операции.
 Диагностика пристеночных ущемлений кишок в бедренных грыжах
затруднена.
 Врачи часто забывают о необходимости тщательного обследования
у каждого больного с болью в брюшной полости неясного происхож-
 3 5-2641
 65

дения не только области паховых, но и бедренных каналов. К сожалению, в результате неполноценного обследования, отмечаются случаи
длительного пребывания больного в стационаре без надлежащего оперативного лечения.
 Правильный диагноз устанавливается слишком поздно, иногда на
5—6-й день, когда развивается каловая флегмона или перитонит. Это
наиболее типичная и наиболее опасная диагностическая ошибка при
ущемленных грыжах.
 К очень редким, но чрезвычайно опасным дефектам достационарной
помощи относится вправление ущемленных грыж не только больными,
но и фельдшерами, терапевтами и даже врачами скорой помощи
(рис. 10, 11).
 Необходимо решительно пресекать подобные попытки насильственного вправления ущемленных грыж медработниками и настойчиво разъяснять больным опасность подобных действий из-за травматизации кишок и возможности мнимого вправления или вправления участка нежизнеспособной кишки и других^сложнений.
 ЛЕЧЕНИЕ
 Лечение ущемленных грыж оперативное. При ущемлении наружных
больших грыж операцию грыжесечения производят преимущественно
под местной инфильтрационной анестезией.
 После рассечения кожи и выделения грыжевого мешка производят
тщательное отгораживание операционного поля салфетками. Грыжевой
мешок вскрывают, удаляют грыжевую воду и производят ревизию
ущемленного органа. Ущемляющее кольцо рассекают только после
осмотра ущемленных внутренностей, осторожно удерживая их от
ускальзывания в брюшную полость. Особенно тщательно осматривают
место странгуляции.
 При сомнении в жизнеспособности, например кишечной петли, ее
покрывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором
натрия хлорида на 5—10 мин.
 Для решения вопроса о жизнеспособности кишки имеет значение
не только ее внешний вид, но и состояние брыжейки, наличие или
отсутствие пульсации сосудов.
 При наличии гангрены кишечной петли показана ее резекция.
 Резекция кишки показана также и при сомнениях в ее жизнеспособности, отсутствии пульсации сосудов брыжейки.
 Данные клинических и экспериментальных исследований (И. Г. Ру-
фанов, 1927) свидетельствуют о том, что в приводящей петле дистрофические изменения наблюдаются на значительном протяжении выше
ущемления, носят диффузный характер, поражая в большей степени
слизистую оболочку кишки, серозный покров кишки мало изменяется.
Это затрудняет правильную оценку жизнеспособности кишки во время
операции и приводит к ошибочным экономным резекциям органа.
 66

Наиболее частой причиной смерти, по нашим данным, является
перитонит вследствие вправления нежизнеспособной кишки или чрез-
мерно экономных резекций кишок, приводящих к перфорациям и расхождению швов анастомоза.
 Необходимо удалять не менее 40 см приводящего, наиболее пора-
жаемого участка тонкой кишки, и 15—20 см отводящего, обращая
особое внимание на состояние сосудов кишечника. Область анастомоза
должна иметь хорошее кровоснабжение без признаков тромбоза. Рекомендуют отсасывание содержимого приводящего отдела кишки.
 Во время грыжесечения необходимо тщательно осмотреть прилегающие петли для исключения ретроградного ущемления и заворота
кишок.
 При ущемлении сальника производят его резекцию, а если имеется
воспаленный червеобразный отросток, производят аппендэктомию.
 К тяжелым осложнениям ущемленных грыж относят развитие воспалительного процесса, каловой флегмоны вследствие позднего поступления больных. П. Н. Тихов, И. И. Маклецов (1914), Fitz (1889) и
другие доказали, что уже через несколько часов после ущемления
стенка кишки становится проницаемой для микробной флоры.
 Каловые флегмоны осложняют главным образом пристеночные
ущемления кишок в бедренных грыжах.
 Лечение этого тяжелого осложнения крайне затруднено вследствие
наличия флегмоны и тяжелого общего состояния больного.
 Всякие попытки проведения герниолапаротомии через воспаленные
ткани недопустимы.
 Наиболее рациональным является производство лапаротомии, наложение межкишечного соустья с последующим удалением гангренозной
кишечной петли через грыжевой мешок после ушивания лапаротомного
разреза. Рану тампонируют и дренируют, применяют местное и общее
лечение антибиотиками (колимицин, стрептомицин, пенициллин).
 При тяжелом состоянии больного первый этап операции может
быть закончен наложением межкишечного анастомоза, но с обязательными добавочными разрезами в области каловой флегмоны.
 При крайне тяжелом состоянии, препятствующем произведению
лапаротомии, следует ограничиться вскрытием грыжевого мешка и кишечной петли с целью образования кишечного свища.
 По нашим данным, у 3 % больных происходит самопроизвольное
вправление ущемленных грыж. Обычно эти больные подвергаются грыжесечению в плановом порядке. Срочная операция у них показана при
появлении боли в брюшной полости, метеоризма, напряжении мышц
передней брюшной стенки и ухудшении общего состояния, свидетельствующих об омертвлении вправившейся петли кишки и развитии перитонита.
 Самостоятельные вправления при длительных сроках ущемления
редки. Такие больные подлежат особенно тщательному наблюдению
 3*
 67

и при подозрении на нежизнеспособность кишок немедленно оперируются.
 Следует обратить внимание на опасность приема ванн и введения
наркотиков больным с ущемленными грыжами, особенно в поздние
сроки после ущемления. Ванны и наркотики расслабляют мышцы, что
может способствовать вправлению нежизнеспособной кишки в брюшную полость. Это ставит хирурга в крайне затруднительное положение
и может потребовать обширной лапаротомии, более опасной, чем грыжесечение.
 Данные анализа послеоперационной летальности при ущемленных
грыжах свидетельствуют о том, что умирают главным образом больные
старческого возраста и дети. Так, лиц старше 60 лет среди умерших
после операций, по нашим данным, было 70%, детей — 20%. Следует
подчеркнуть, что среди умерших было 50 % лиц старше 70 лет, а подавляющее большинство умерших детей было первых месяцев жизни.
 Больных, умерших после операции по поводу ущемления паховых
грыж, было 70%, бедренных — 26%, белой линии—1 %, редкой локализации — 3 %.
 Послеоперационная летальность при ущемленных бедренных грыжах
наиболее высокая (3—5 %), в 5—6 раз больше, чем при ущемленных
паховых грыжах (0,5—1 %). *
 Летальные исходы наступали от перитонита, пневмонии и отека
легких, сердечно-сосудистой недостаточности, тромбозов брыжеечных
сосудов, эмболии легочной артерии и сепсиса на почве каловой флегмоны.
 Наиболее частой причиной смерти был перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза или вправления нежизнеспособной
кишки.
 Восходящие тромбозы сосудов кишок являются частым и опасным
послеоперационным осложнением, так как они приводят к развитию
гангрены кишок, перитонита, эмболии легочной артерии.
 Развитие тромбозов сосудов связано, с одной стороны, с травмати-
зацией брыжейки кишок во время ущемления и последующей операции,
с другой стороны, с обезвоживанием организма, а также с изменениями сосудистой стенки вследствие артериосклероза, атероматоза, нарушений сосудистого тонуса и сердечной деятельности.
 Не случайно это тяжелое осложнение встречается преимущественно
у лиц старческого возраста, страдающих артериосклерозом и недостаточностью сердечно-сосудистой деятельности.
 Профилактика тромбозов и эмболий у лиц пожилого и старческого
возраста заключается в правильном, максимально щадящем проведении
операции, активном ведении послеоперационного периода с достаточным
введением жидкостей для нормализации водно-солевого обмена и профилактическом назначении антикоагулянтов для снижения уровня протромбина до 70—80 %.
 Смерть от сердечно-сосудистой недостаточности отмечалась у лиц
 68

старческого возраста, смерть от пневмонии и отека легких — у детей.
Необходимо подчеркнуть, что в развитии этих тяжелых осложнений
имели большое значение операционная травма, неизбежная при резекции
кишок, а также интоксикация на почве кишечной непроходимости в связи с поздним производством операции.
 Поздняя госпитализация крайне неблагоприятно сказывается на
исходах оперативного лечения. Так, летальность оперированных больных, доставленных в течение первых 6 ч после ущемления, составляет
1 %, от б до 24 ч — 4 %, после 24 ч — 10 %.
 К грубым техническим ошибкам следует отнести дефекты при выполнении резекции кишки (чрезмерное сужение анастомоза вплоть до
полной непроходимости, лигирование не всех сосудов брыжейки, что
приводит к послеоперационному кровотечению), а также недостаточное
ушивание операционной раны, сопровождающееся эвентрацией кишок,
и неполная перевязка грыжевого мешка с последующим повторным
ущемлением.
 Дефектом лечения в послеоперационный период является слабая
активность хирурга при наличии послеоперационных осложнений, требующих повторных операций (гангрена кишки, недостаточность анастомоза, ранение мочевого пузыря, повторное ущемление и др.).
 Необходимо обратить особое внимание на правильное ведение
послеоперационного периода у стариков, на профилактику послеоперационных тромбозов сосудов кишок и эмболий легочной артерии с помощью антикоагулянтов.
 При острой кишечной непроходимости необходимо своевременно
проводить как до операции, так и после нее соответствующий комплекс
лечебных мероприятий, направленных на быструю дезинтоксикацию
организма, нормализацию водно-солевого и белкового обмена, предупреждение перитонита.
 РЕДКИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ
 УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
 Ущемленные поясничные грыжи. Поясничные грыжи могут образовываться в области поясничного треугольника (hernia lumbalis inferior),
в пояснично-сухожильном промежутке (hernia lumbalis superior) и апо-
неврических щелях (рис. 12).
 Реже отмечаются ущемления нижних поясничных грыж в области
поясничного треугольника, задняя сторона которого образована боковым краем широкой мышцы спины, передняя — задним краем наружной косой мышцы живота, а основанием является гребешок подвздошной кости.
 Чаще отмечаются ущемление верхних поясничных грыж в области
пояснично-сухожильного промежутка, передняя стенка которого образована широкой мышцей спины, задняя — апоневрозом поперечной мышцы живота, ее фасцией и глубоким листком пояснично-ягодной фасции,
 69

верхняя —XII ребром и задненижней зубчатой мышцей, наружная — краем наружной косой
мышцы живота и внутренняя —
мышца, выпрямляющая туловище.
 Верхние поясничные грыжи
располагаются под широкой мышцей спины или под наружной косой мышцей живота.
 Нижние поясничные грыжи
располагаются подкожно и поэтому диагностируются легче.
 Поясничные грыжи бывают
врожденными или приобретенными — после повторных тяжелых
родов, повреждений поясничной
области, паранефрита и др. Чаще
отмечаются у женщин.
 Ущемляются чаще петли тонкой кишки, сальник, реже—восходящая ободочная и слепая кишки.
Описаны обширные ущемления тонкой кишки в нижней поясничной
грыже (О. С. Махмуров, 1955).
 Больные жалуются на наличие болезненного образования в поясничной области, повторную рвоту, вздутие живота. При наличии ущемления кишки состояние больных тяжелое, определяются симптомы
острой кишечной непроходимости.
 Лечение ущемленных поясничных грыж оперативное. Во время операции выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Кишечную петлю и
сальник при отсутствии изменений вправляют в брюшную полость, при
некрозе — производят ее резекцию. После удаления грыжевого мешка
с целью ликвидации грыжи на поясничные мышцы накладывают узловые шелковые швы.
 Ущемленные боковые грыжи живота. Боковые грыжи живота (hernia lateralis abdominis) возникают на боковой его поверхности, чаще
в области полулунной линии и влагалища прямой мышцы живота как
осложнение случайных травм, операций или нарушения эмбриогенеза.
Грыжи полулунной линии возникают на границе средней и нижней
7з влагалища прямой мышцы живота, в области перехода мышечной
части поперечной мышцы живота в сухожильное растяжение. Они отмечаются несколько чаще у женщин. Грыжи влагалища прямой мышцы
живота чаще образуются в области нижней трети ее, где отсутствует
задняя стенка влагалища.
 По данным В. П. Стрельцова и Е. М. Зорина (1966), описано
около 200 наблюдений этих грыж.
 Чаще болеют многорожавшие женщины с избыточной массой тела,
занимающиеся тяжелым физическим трудом.
 Рис. 12. Поясничные грыжи:
 J — hernin lumbalis superior; 2 — hernia
himbalis inferior
 70

Грыжевые ворота боковых
грыж живота представляют собой
плотное малоподвижное фиброзное кольцо, что способствует частым ущемлениям этих грыж. При
ущемлении боковые грыжи живота часто ошибочно диагностируются как ущемленные паховые
грыжи.
 Боковые грыжи живота чаще
бывают интерстициальными и
предбрюшинными, реже — подкожными, в связи с чем диагностика
их, особенно у тучных больных,
трудна.
 М. А. Киракизов (1955) описал ущемление яичка в грыже
полулунной линии. При боковых
грыжах живота часто отмечаются
пристеночные ущемления кишок. Больные жалуются на сильную боль
в животе, отмечаются повторные рвоты, вздутие живота, при ущемлении
кишок — задержка стула и газов. При пальпации ниже пупка по наружной поверхности прямой мышцы живота определяется болезненное
грыжевое выпячивание эластической консистенции. Размеры грыжевого
выпячивания могут достигать 10X15—16 см, но чаще бывают небольшими.
 Лечение оперативное — удаление грыжевого мешка с последующей
пластикой передней брюшной стенки.
 Применяется параректальный или косой разрез. После выделения
грыжевой мешок вскрывают, осматривают его содержимое и, при
отсутствии изменений, вправляют в брюшную полость. Далее производят
пластику грыжевого дефекта (путем создания дубликатуры апоневроза)
и ликвидацию межапроневротического пространства в месте прохождения грыжевого мешка. При некрозе кишечная петля или сальник подлежат резекции.
 Седалищные грыжи (hernia ischiadica) отмечаются крайне редко
(рис. 13). Различают 3 разновидности седалищных грыж — hernia sup-
rapiriformis, infrapiriformis, spino — tuberosa. Чаще отмечается hernia
spino-tuberosa, выходящая через малое седалищное отверстие. Грыжи,
выходящие через большое седалищное отверстие ниже или выше грушевидной мышцы, отмечаются реже. По литературным данным, седалищные грыжи чаще бывают справа. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
 При ущемлении отмечается боль в ягодичной области, грыжевое
образование пальпируется в области большой ягодичной мышцы, иногда
на задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва.
 71

Лечение оперативное. Состоит
в выделении грыжевого мешка
через разрез в ягодичной области.
Обычно применяют доступ по
Walstein, при котором широко рассекается кожа по линии, соединяющей копчик и большой седалищный бугор, мышцы тупо расслаивают. Операция представляет
большие технические трудности в
связи с опасностью повреждения
ягодичных сосудов и седалищного
нерва. Выделив грыжевой мешок,
его вскрывают.
 При отсутствии изменений
после устранения ущемления, содержимое грыжевого мешка
вправляют в брюшную полость.
При некрозе производят резекцию
кишки, сальника и др. Пластика
грыжи сложна и состоит в послойном ушивании мышц. Иногда при*
меняют пластику фасцией.
 Ущемление запирательных грыж встречается очень редко (рис. 14).
Это объясняется редкостью запирательных грыж. По данным Harper
и Holt (1956), в зарубежной литературе описано 463 случая запирательных грыж, в отечественной—11 наблюдений оперативного лечения
запирательных грыж (И. Н. Аскалонов, Я. М. Иофан, 1936; В. А. Жмур,
1941; А. П. Крымов, 1950; А. И. Мариев, 1962, и др.).
 Диагностика ущемленных запирательных грыж трудна. Больные
жалуются на боль в паховой области соответственно локализации грыжи. Боль усиливается при кашле и движениях ногой, иррадиирует в
область внутренней поверхности бедра (симптом Howship—Romberg).
Нога приведена и несколько согнута в тазобедренном и коленном
суставах. Отведение и ротация кнаружи бедра резко болезненны
(симптом Treves). При больших грыжах удается пропальпировать округлое болезненное образование эластической консистенции, располагающееся ниже горизонтальной ветви лобковой кости под Гребешковой
и длинной приводящей мышцами. Обычно больных оперируют с диагнозом кишечной непроходимости и только во время лапаротомии находят ущемление запирательных грыж. В тех случаях, когда диагноз
устанавливают до операции, предпринимают позадилобковый предбрю-
шиниый доступ по Chatle (1920), Henry (1936). После рассечения
кожи и переднего листка прямой мышцы живота отслаивают париетальную брюшину и отводят кверху. Грыжевой мышок выделяют и вскрывают. В зависимости от состояния ущемленного органа производится
 Рис. 14. Запирательная грыжа:
 1 — a. epigastrica; 2 — funiculus sperma-
blcus; 3 — гп. pecfineus; 4 — m. adductor longus; 5 — грыжевой мешок; 6 —
a. et v. obturaforii; 7 — lig. ileopectine-
um; <9 —lig. inquinale; 9 — m. iliopsoas
 72

Рис. 15. Промежностная грыжа
 Рис. 16. Промежностные грыжи у женщин:
 1 — ш. ischiocavernosus; 2—hernia perinealis anferior; 3 — m. bulbocavernogus;
4 — m. transversus perinei superbicialis; 5 — m. levator ani; 6— m. sphincter ani
externus; 7 — hernia perinealis posterior; 8 — glutens maximus
 вправление или резекция последнего. Грыжевой мешок перевязывают
и отсекают Внутреннее отверстие запирательного канала закрывают
шелковыми нитками, охватывающими края ножек внутренней запирательной мышцы.
 Ущемление промежностных грыж отмечается крайне редко. Промежностные грыжи (hernia perinealis) образуются чаще у женщин
(рис. 15, 16). Различают передние и задние промежностные грыжи.
У мужчин обычно встречаются передние травматические грыжи. У женщин отмечаются передние и задние промежностные грыжи. При передних промежностных грыжах грыжевой мешок сообщается с передней
частью прямокишечно-маточного углубления и выходит в область больших половых губ. При задних грыжах грыжевой мешок сообщается
с задней частью прямокишечно-маточного углубления и выходит на
промежность в седалищно-прямокишечную впадину. Задняя промежностная грыжа может проходить между мышцей, поднимающей задний
проход и подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами, через щели
в мышце, поднимающей задний проход (А. П. Крымов, 1950). В промежностных грыжах ущемляются петли кишок и мочевой пузырь,
у женщин — матка с придатками.
 Лечение ущемленных промежностных грыж оперативное. Обычно
применяют доступ через промежность соответственно локализации
 73

грыжи. Операция состоит в выделении грыжевого мешка и вскрытии его.
Ущемленные органы осматривают и при отсутствии изменений вправляют в брюшную полость, после чего производят пластику тазового дна.
 Грыжа Литтре. Литтре в 1700 г. описал ущемление дивертикула
подвздошной кишки в паховой грыже. Отмечаются они очень редко.
По данным Б. Д. Сивчук и К. Г. Кислова (1968), грыжа Литтре составляет 0,6 % по отношению к операциям по поводу ущемленных паховых
грыж. Дивертикул подвздошной кишки ущемляется обычно совместно
с петлей подвздошной кишки, от которой он отходит. При грыже Литтре
необходимо произвести удаление дивертикула независимо от обнаруженных изменений. Это связано с опасностью оставления в брюшной
полости дивертикула, который часто дает осложнения — воспаление,
перфорацию, изъязвление с последующим кровотечением и нередко
служит причиной острой кишечной непроходимости. При дивертикулах
с узкой шейкой может быть произведена простая дивертикулэктомия
с погружением культи кисетным шелковым швом. Клиновидное иссечение дивертикула производят при наличии патологических изменений
в кишке. В отдельных случаях производят резекцию кишечной петли
совместно с дивертикулом.
 Ущемленные внутренние грыжи. Внутренние грыжи образуются в
брюшинных карманах, складках и отверстиях брыжейки и связок. Различают: позадибрюшинные, внутренние грыжи в области двенадцатиперстной и слепой кишок, межсигмовидной ямки и брюшинных дивертикулов; внутрибрюшинные — в отверстиях большого и малого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишок, брыжейки червеобразного
отростка, желудочно-ободочной связки и серповидной связки печени,
в карманах и отверстиях широкой маточной связки; грыжи сальникового
отверстия и прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления; пред брюшинные (надпузырные, околопузырные
и др.); диафрагмальные грыжи. Чаще всего встречаются околодвенад-
цатиперстные, чрезбрыжеечные, срединные через брыжейку поперечной
ободочной кишки и околослепокишечные внутренние брюшинные грыжи.
Внутренние брюшинные грыжи чаще образуются в области двенадцатиперстной и слепой кишок.
 Внутренняя грыжа в области recessus duodenojejunalis называется
парадуоденальной грыжей. Эта грыжа отмечается в 29,9—40 % случаев
внутренних брюшинных грыж. Так, по данным Hausmann и Morton
(1939), из 467 внутренних грыж околодвенадцатиперстных было 190
(40 %), по данным Ю. Ю. Крамаренко (1953), из 1000 наблюдений
внутренних грыж околодвенадцатиперстных было 299 (29,9 %).
 Различают правосторонние и левосторонние парадуоденальные
грыжи.
 При правосторонней парадуоденальной грыже грыжевой мешок
располагается в правой половине брюшной полости ниже поперечной
ободочной кишки, при левосторонней — слева от связки Трейтца позади
желудка.
 74

Чаще отмечается правосторонняя грыжа, грыжевыми воротами которой является отверстие в области recessus duodenojejunalis. Грыжевой
мешок может достигать громадных размеров, вмещая большую часть
тонкой кишки (А. Г. Милашкин, 1956; Л. И. Роман, 1956, и др.). Нами
прооперирован больной 25 лет с ущемленной парадуоденальной грыжей.
Во время операции был обнаружен громадный грыжевой мешок, располагавшийся книзу от поперечной ободочной кишки, в котором находились петли тонкого кишечника. После извлечения ущемленных
петель произведено ушивание узловыми шелковыми швами грыжевого
отверстия размерами 5X6 см, расположенное в области recessus duodenojejunalis. Послеоперационное течение без осложнений. Больной
выздоровел.
 Срединная грыжа возникает в области поперечной ободочной кишки
при наличии дефекта в mesocolon. Через щель в брыжейку поперечной
ободочной кишки или в lig. gastrocolica кишечные петли могут проникать в полость малого сальника. Оказывая давление на дно грыжевого мешка, петли кишок могут постепенно проложить путь в сальниковую сумку, а затем через большой или малый сальник и свободную
брюшную полость. Такие грыжи называют сложными или комплексными.
 Периодически наступающие ущемления кишок в срединных грыжах
и парадуоденальных грыжах могут симулировать картину обострения
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или стеноза привратника.
 В области слепой кишки внутренние ущемления могут возникать
в околослепокишечных ямках, расположенных кверху, книзу и кнутри
от слепой кишки.
 Забрюшинные карманы могут достигать значительных размеров с
небольшим входным отверстием, что способствует ущемлению кишечных петель.
 Межсигмовидные грыжи возникают в области recessus intersygmoi-
deus или в дефектах брыжейки сигмовидной кишки. Грыжевой мешок
может достигать больших размеров, вмещать 25—30 см тонкой кишки и располагаться кнутри или кнаружи от брыжейки сигмовидной
кишки.
 Ущемления в карманах и отверстиях сальника встречаются редко.
Отверстия могут быть врожденными и приобретенными — травматического или воспалительного происхождения. Различают сквозные и слепые отверстия, при которых грыжевое содержимое может проникать
между листками передней, задней или между передней и задней дубли-
катурами большого сальника. Отверстия могут быть одиночными и
множественными («дырчатый» сальник).
 Обычно в отверстиях сальника ущемляется петля тонкой кишки.
Внутреннее ущемление петли может сочетаться с заворотом и спаечной
кишечной непроходимостью.
 Грыжи сальникового отверстия сопровождаются ущемлением петель
кишок, которые проникают в полость малого сальника. Чаще всего
 75

ущемляется петля тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и большой сальник.
 К редким формам относятся внутренние пристеночные грыжи круглой и серповидной связок печени, круглой связки матки и брыжейки
червеобразного отростка. Они возникают при наличии отверстий в
области указанных связок и брыжейки червеобразного отростка. Внутренние грыжи могут образовываться под тяжем брюшины между брыжейкой червеобразного отростка и брыжейкой подвздошной кишки.
Внутренние грыжи обычно диагностируются во время операции, предпринятой по поводу ущемления кишок, сальника и других органов
брюшной полости. Непроходимость кишок вследствие ущемления внутренних грыж встречается, по данным Л. И. Роман (1956),— в 4,2%
случаев, по данным Д. П. Чухриенко (1958),— в 1,86 % к общему числу
случаев острой кишечной непроходимости.
 В 73 случаях из ПО наблюдалось ущемление петель кишок во
внутреннем кольце пахового и бедренного каналов, в 7 — в recessus
duodenojejunalis, в 4 — recessus retrocaecalis в 1—recessus ileocaecalis,
в 10 — в отверстиях сальника и в единичных случаях— в сальниковом
отверстии, задней части прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного) углубления и др.
 Диагноз внутренних ущемленных грыж очень труден и обычно
ставится во время операции. Чаще всего таких больных оперируют
с диагнозом острой кишечной непроходимости, острого панкреатита
или перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные
жалуются на сильную боль в животе, повторную рвоту, метеоризм.
При ущемлении кишечной петли определяются симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление внутренней грыжи может быть заподозрено при наличии у больного повторных приступов боли в брюшной
полости. При обследовании у больного в брюшной полости может
быть обнаружено округлое тестоватое образование соответственно локализации ущемления.
 Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить чаши Клой-
бера и нарушение проходимости в области ущемленной кишечной
петли.
 Лечение ущемленных внутренних грыж оперативное. Производят
срединную лапаротомию, во время которой тщательно осматривают
место локализации внутренних грыж. После ликвидации ущемления
тщательно ушивают дефекты брыжейки, сальника. При парадуоденаль-
ных грыжах, грыжах сальникового отверстия, околослепокишечных и
других внутренних грыжах накладывают узловые шелковые швы на
складки брюшины в области ущемляющего отверстия. Наложения швов
следует производить осторожно, чтобы не повредить кишечную стенку
или крупные сосуды. При наличии множественных отверстий в области
большого сальника последний резецируют.
 Ущемленными чаще оказываются кишечная петля или большой
сальник, которые после ликвидации ущемления и отсутствия изменений
 76

вправляют в брюшную полость. При омертвлении производят резекцию
в пределах здоровых тканей.
 Ущемленные диафрагмальные грыжи. Диафрагмальные грыжи отмечаются редко. И. Д. Корабельников (1951) сообщил о 448 случаях
диафрагмальных грыж, описанных в отечественной литературе.
М. М. Басс (1954) собрал в отечественной литературе описание 798 случаев диафрагмальных грыж.
 Б. В. Петровский и соавторы (1966) различают нетравматические
и травматические диафрагмальные грыжи. Врожденные диафрагмальные
грыжи отмечаются у 1 из 1700 родившихся. Выделяют 3 анатомические
формы диафрагмальных грыж: диафрагмы (истинные и ложные); пищеводного отверстия, парастернальные.
 Истинные грыжи диафрагмы возникают в результате недоразвития
мышечного и сухожильного слоев диафрагмы, которые, истончаясь,
образуют грыжевой мешок. Эти виды грыж встречаются редко. Преиму-»
щественно наблюдаются ложные диафрагмальные грыжи, возникающие
в результате недоразвития всех слоев диафрагмы. Значительная часть
детей с врожденными диафрагмальными грыжами погибает вскоре
после рождения или в течение первого года жизни.
 По данным И. В. Давыдовского (1958), среди детей, умерших
от пороков развития, 12 % детей погибают от врожденных диафрагмальных грыж. По данным М. Чиркиной (1934), 6 из 217 детей, умерших в первые дни после рождения, имели диафрагмальную грыжу. По
данным Ichmid (1949), из 151 ребенка с врожденной диафрагмальной
грыжей в течение 1-го месяца после рождения умер 71, 73 — в сроки
от 2 мес до 10 лет.
 Одним из наиболее опасных осложнений врожденных диафрагмальных грыж является ущемление.
 Нетравматические диафрагмальные грыжи подразделяют на грыжи
пищеводного отверстия, диафрагмальные грыжи Богдалека и позадн-
грудинные (И. Д. Корабельников, 1966). В 95 % случаев наблюдаются
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые отмечаются у детей
и лиц старше 50 лет. Различают параэзофагеальные, скользящие грыжи
пищеводного отверстия и короткий пищевод. Ущемление наблюдается
только при параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия.
 Диафрагмальные грыжи Богдалека развиваются в области пояснично-реберного треугольника. Последний представляет собой узкую треугольную щель с основанием, обращенным к XII ребру. Сверху пояснично-реберный треугольник прикрыт плеврой, снизу предлежат жировая капсула почки и надпочечник. Диафрагмальные грыжи Богдалека
отмечаются редко (чаще бывают ложные) и связаны с врожденным
недоразвитием диафрагмы.
 Позадигрудинные диафрагмальные грыжи имеют грыжевой мешок,
располагаются чаще справа. Они образуются в области грудинно-реберного треугольника, могут быть ретро-, пара- и субстернальнымн. Парастернальные грыжи отмечаются у детей и у лиц пожилого и старческого
 77

возраста. Они являются врожденными или связаны с врожденным предрасположением.
 Травматические грыжи диафрагмы встречаются чаще, чем нетравматические. Впервые об ущемленной грыже диафрагмы сообщил Амбруаз
Паре (1579), наблюдавший ее на секции.
 В России травматическую грыжу диафрагмы впервые описал в
1852 г. И. В. Буяльский у девочки 14 лет, умершей через 2 сут после
начала острого приступа боли в животе. Девочка в двухлетнем возрасте получила 7 ножевых ран в область левой половины грудной
клетки. На секции была обнаружена ложная травматическая грыжа
левого купола диафрагмы с ущемлением петли толстой кишки. В 1866 г.
Н. И. Пирогов описал подобное наблюдение у девочки 16 лет, также
перенесшей в раннем детстве ножевое ранение диафрагмы.
 По данным К. Т. Овнатаняна и Л. Г. Завгородного (1966), в отечественной литературе описано 902 наблюдения травматических грыж
диафрагмы.
 По данным И. Д. Корабельникова (1966), из 448 больных с грыжами диафрагмы у 268 были травматические грыжи. М. М. Басс (1954)
привел данные отечественных авторов о 561 травматической грыже
у 778 больных с диафрагмальными грыжами. Более чем у половины
больных травматические грыжи развивались после огнестрельных ран
(57 %), реже после колото-резаных ран (25 %) и после закрытых травм
(8%). Травматические грыжи возникают в 10—12 раз чаще слева
в связи с большей частотой повреждений левого купола диафрагмы.
Травматические грыжи наблюдаются, как правило, у взрослых. У детей
описаны единичные наблюдения (И. В. Буяльский, 1852; А. И. Губанов, 1948; А. Н. Петров, 1950; С. Я. Долецкий, 1953; М. М. Басс, 1954,
И др.).
 В связи с образованием дефекта в диафрагме может произойти
перемещение внутренностей из брюшной в грудную полость с ущемлением в отверстии диафрагмы.
 Ущемленные нетравматические грыжи сопровождаются болью в
области грудной клетки, тошнотой и рвотой. При ущемлении желудка
больные не могут принимать пищу, возникают мучительные изжоги,
чувство жжения за грудиной. Больные жалуются на резкую боль в подложечной области или в области сердца, иррадиирующие в левую руку,
кзади в спину или кверху в шею. Характерна рвота «фонтаном». При
ущемлении (перегибе) пищевода рвота возникает после каждого глотка
воды. При ущемлении кишок отмечаются симптомы острой кишечной
непроходимости. Ущемление селезенки может сопровождаться возбуждением и судорогами (Г. А. Баирова, 1963).
 Ущемленные травматические грыжи диафрагмы встречаются в
52,3 % случаев, протекают тяжело и часто, несмотря на оперативное
вмешательство, заканчиваются гибелью больных. По сборным данным
М. М. Басс (1954), после операции по поводу ущемленной диафрагмальной грыжи из 46 больных умерли 22, в то время как из 26 больных,
 78

оперированных в плановом порядке, умер только 1. По сводном статистике Hedlom (1936), включающей 149 операций по поводу ущемленных диафрагмальных грыж летальность составила 52,3 % против
21,1 % после плановых операций у 327 больных. Ущемление может
произойти сразу после повреждения диафрагмы или в различные
сроки — от нескольких часов и дней до 2—3 и даже 15—20 лет после
травмы. Чаще ущемляется толстая кишка, желудок в петли тонкой
кишки, в связи с чем ущемленные грыжи диафрагмы сопровождаются
симптомами острой кишечной непроходимости.
 Наличие ущемленной грыжи диафрагмы следует заподозрить при
указании на закрытую травму или ранение грудной или брюшной
полости.
 Больные жалуются на сильную боль в нижних отделах грудной
клетки соответственно локализации грыжи диафрагмы и в верхних
отделах живота. Характерным признаком заболевания является повторная, часто неукротимая рвота. Состояние больных тяжелое, отмечается
тахикардия, одышка и цианоз, запавший в верхних отделах живот.
При ущемлении петель кишок отмечаются симптомы острой кишечной
непроходимости. В связи с задержкой стула и газов развивается вздутие живота. При обследовании грудной клетки, в связи с перемещением
органов брюшной полости, определяется укорочение перкуторного звука
или тимпанит соответственно локализации ущемленной грыжи диафрагмы. При аускультации дыхание ослаблено, при ущемлении кишечных
петель могут вслушиваться кишечные шумы и усиленная перистальтика.
Границы сердца смещаются в здоровую сторону, тоны приглушены.
 В связи с развитием шока, нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также острой непроходимостью кишечника состояние больных быстро ухудшается. Они погибают от тяжелых нарушений сердечно-сосудистой деятельности на почве шока, интоксикации,
острой кишечной непроходимости и перитонита.
 Ущемление грыж диафрагмы у детей отмечается главным образом
при ложных грыжах и реже — при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Так, Г. А. Баиров за 10 лет (1952—1962) наблюдал 21 ребенка
с ущемленной грыжей диафрагмы. Возраст детей от нескольких часов
после рождения до 5 лет. Ущемленные грыжи собственно диафрагмы
были у 18 детей, в том числе только у 1 была истинная грыжа. У 3 детей наблюдалось ущемление правосторонней грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
 У детей в связи с частым ущемлением желудка и петель кишок
ущемление грыжи диафрагмы сопровождается приступами сильной
боли в области грудной клетки или верхних отделов брюшной полости
и повторной рвотой. Перемещение органов брюшной полости и парез
кишок приводят к нарушению деятельности сердца и легких («асфик-
сическое ущемление» по С. Я. Долецкому). В связи с коллапсом легкого
и смещением средостения возникают тяжелые нарушения дыхания.
Отмечается прогрессивно нарастающий цианоз, поверхностное, затруд¬
 79

ненное дыхание. Ритм дыхания несколько замедлен (20—30 в 1 мин).
Во время вдоха происходит воронкообразное втяжение в надчревной
области. Явления асфиксии более выражены в горизонтальном положении больного. При переводе ребенка в вертикальное положение
и наклоне в сторону локализации грыжи нарушения дыхания становятся
менее выраженными. При физикальном обследовании отмечается смещение сердца в сторону, противоположную локализации грыжи. Смещение
сердца происходит вправо при левосторонних грыжах диафрагмы и уже
через 1—2 ч после рождения ребенка сердце может сместиться за
переднюю срединную и даже среднеключичную линии (Peter, Pokozny,
1933).
 В связи с коллапсом легкого дыхание на стороне грыжи ослаблено, при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в
нижних отделах. При перемещении кишок в грудную полость могут
прослушиваться кишечные шумы.
 Рентгенологическое исследование имеет большое значение для своевременного распознавания ущемленных грыж диафрагмы. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии при ущемлении кишок отмечается
наличие в легочном поле ячеистых полостей с корнями. При ущемлении
желудка определяется воздушная полость с широким горизонтальным
уровнем, который может ошибочно трактоваться как экссудативный
плеврит или спонтанный пневмоторакс. Перемещение селезенки в грудную полость может ошибочно трактоваться как опухоль легкого. Контрастное исследование пищеварительного канала, которое следует производить не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении
тела больного, позволяет установить перемещение желудка или кишечных петель в грудную полость и, следовательно, диагностировать ущемленную грыжу диафрагмы. При подозрении на ущемление толстой кишки следует произвести ирригоскопию.
 Ущемленные грыжи диафрагмы могут сочетаться с заворотом
желудка, иногда протекающим хронически (В. М. Белоцерковский,
1939).
 Очень опасной ошибкой в этих случаях является пункция плевры.
Руководствуясь клинико-рентгенологическими данными, хирург может
ошибочно склониться к диагнозу спонтанного пневмоторакса или экссудативного плеврита и произвести пункцию плевральной полости. При
этом возможно повреждение стенки желудка или кишки (Bosher
и соавт., 1961). ]
 Ущемленные грыжи диафрагмы подлежат срочной операции, которую необходимо производить под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов. Рекомендуется применять трансторакальный
оперативный доступ в VII межреберье, обеспечивающий хорошие условия ревизии ущемленного органа и разделения сращений.
 Рассечение диафрагмы при узких грыжевых воротах и резекцию
омертвевшей кишки лучше произвести через трансторакальный доступ.
При омертвении и перфорации желудка или кишок выполнение опера¬
 80

ции через плевральную полость предупреждает попадание желудочно-
кишечного содержимого и гнойного экссудата в брюшную полость.
 Предоперационная подготовка такая же, как и у больных остром
кишечной непроходимостью. Необходимо предварительно опорожнить
желудок, что значительно облегчает состояние больных и предупреждает аспирацию желудочного содержимого во время операции.
 Перед операцией тяжелым больным переливают кровь, полиглюкин,
вводят сердечные средства и др. Детям в течение 1—2 ч дают увлажненный кислород, сердечные средства и вводят внутривенно капельно
5 % раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида
(500 мл). При грыжах передних и медиальных отделов диафрагмы
операцию можно произвести через верхнесрединную лапаротомию.
После ревизии брюшной полости осторожно перемещают ущемленный
орган в брюшную полость. При затруднениях с перемещением следует
расширить отверстие в диафрагме или вдувать воздух в плевральную
полость через дефект в диафрагме. Это способствует физиологическому
низведению кишечных петель в брюшную полость, особенно у детей
раннего возраста и новорожденных. При наличии сращений, затрудняющих низведение, следует произвести торакотомию. При ущемленных
грыжах и травматических грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
оперируют через трансторакальный доступ. После рассечения мешка
и ликвидации ущемления грыжевой мешок иссекают. Накладывают
шелковые швы на медиальные ножки диафрагмы, перемещая пищевод
в переднемедиальном направлении, и фиксируют 2—3 швами пищевод
к ножке диафрагмы. Пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца хирурга. Грудная полость ушивается наглухо,
воздух из плевральной полости тщательно удаляется.
 При травматических грыжах следует осторожно разделить сращения, при узких грыжевых воротах дополнительно рассечь диафрагму.
При отсутствии изменений ущемленный орган осторожно вправляют
в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушивается отдельными узловыми шелковыми швами. При некрозе кишечной петли или желудка
производят их резекцию, при перфорации стенки последнюю тщательно
ушивают. Для облегчения вправления желудка и кишечных петель
в брюшную полость следует осторожно опорожнить желудок, наладить
эвакуацию газа через толстую резиновую трубку, введенную в сигмовидную кишку. При выраженном метеоризме, если указанные мероприятия неэффективны, применяют пункцию желудка или кишок и эвакуацию газа и содержимого с помощью электроотсоса. Место пункции
тщательно ушивают. После тщательного гемостаза и осушивания в
плевральную и брюшную полость вводят антибиотики. Плевральная
полость дренируется с целью эвакуации экссудата и введения антибиотиков.
 В послеоперационный период применяют противошоковые мероприятия, назначают повторные переливания крови и белковых препаратов, изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы
 81

с целью нормализации сердечно-сосудистой деятельности, белкового и
водно-электролитного обменов.
 Дренаж из плевральной полости удаляют после прекращения выделения экссудата. При образовании осумкованного плеврита производят пункцию после рентгенологического обследования, эвакуируют
экссудат и вводят антибиотики.
 Изучение результатов лечения больных ущемленными грыжами
диафрагмы свидетельствует о возможности дальнейшего снижения летальности при этом тяжелом осложнении.
 Заболеваемость ущемленными грыжами диафрагмы при настойчивом проведении плановых грыжесечений может быть значительно снижена.
 Опыт многих хирургов, которые активно путем профилактических
осмотров всего населения выявляют, а затем и оздоравливают больных
с грыжами, свидетельствует о возможности максимального сокращения
числа ущемлений. Большое число грыжесечений по поводу ущемленных грыж должно рассматриваться в настоящее время как показатель неудовлетворительного состояния ‘ профилактической работы
хирургов.
 Необходимо широко производить оздоровление больных с грыжами
в плановом порядке, обратив внимание на расширение операций у лиц
пожилого и старческого возраста при косых паховых и бедренных
грыжах. Больных, которым операция противопоказана, следует правильно трудоустроить и ознакомить с признаками ущемления и необходимостью срочной госпитализации при первых симптомах ущемления.
 Глава IV. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
 Острый холецистит отмечается в 2—3 % случаев при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
 Объем оперативных вмешательств при остром холецистите в последние годы значительно увеличился, что объясняется не только учащением воспалений желчного пузыря, но главным образом возросшей
активностью хирургов.
 Острым холециститом болеют преимущественно женщины (90 %).
Возраст больных различен, в основном старше 30—40 лет (80 %).
У детей острый холецистит отмечается очень редко (А. Ф. Смышляева,
1957). По нашим данным, больные с острым холециститом в возрасте
20—29 лет составляли 9%, 30—39 — 15 %, 40—49— 18 %, 50—59 —
23 % и свыше 60 лет — 37 %.
 Следовательно, острым холециститом болеют преимущественно люди
старше 40 лет (76 %). Среди них преобладают лица пожилого и старческого возраста: старше 50 лет — 60% и старше 60 — 37 %.
 Острый холецистит в 80—90 % развивается при наличии камней в
 82

желчном пузыре (острый калькулезный холецистит). В 10—20 % случаев отмечается бескаменный острый холецистит.
 По нашим данным, среди оперированных больных у 93 % был
острый калькулезный холецистит, у 7 % — бескаменный. Бескаменный
холецистит наблюдали: Б. А. Петров (1956)—в 16,1 % случаев,
 С. А. Масумов (1957)—в 25%, Т. П. Макаренко (1957)—в 27,7%
случаев.
 В зависимости от патологоанатомических изменений различают простой, или катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный
холецистит.
 Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются
осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит,
абсцессы печени. При остром калькулезном холецистите может возникнуть частичная или полная закупорка общего желчного протока
с развитием обтурационной желтухи.
 Когда имеет место водянка желчного пузыря в связи с закупоркой
пузырного протока острый холецистит протекает своеобразно, нередко
с развитием эмпиемы желчного пузыря.
 Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный
острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый
рецидивирующий холецистит).
 Лямблии и аскариды могут способствовать вторичному инфицированию желчного пузыря и развитию деструктивного холецистита.
 Следует различать лямблиоз желчных путей, при котором показано
консервативное лечение, и лямблиозный холецистит, который может
протекать тяжело и требовать хирургического лечения. При бактериологическом исследовании в желчном пузыре чаще всего выделяется
кишечная палочка (74,85 % случаев, по данным Е. Г. Кашкина и
А. П. Резниченко, 1969). В 27—53,3 % случаев роста микрофлоры нет.
По данным Е. Г. Кашкина и А. П. Резниченко (1969), 93,2 % микроорганизмов оказались нечувствительными к пенициллину и биомицину,
98,4 % микроорганизмов — чувствительными к мицерину и 97,3 % —
к колимицину.
 Для практических целей следует рекомендовать следующую классификацию острого холецистита.
 I. Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): простой, флегмонозный, перфоративный, осложненный (перитонит, холангит, непроходимость
желчных путей, абсцесс печени и др.).
 II. Острый рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный): простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный (холангит, перитонит, панкреатит, непроходимость пузырного или общего желчного протока,
абсцесс печени и др.).
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
 Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических
изменений в желчном пузыре, длительности течения заболевания, на*
личия осложнений и реактивности организма.
 83

Заболевание обычно начинается приступом боли в области желчного
пузыря. Боль иррадиирует кверху в область правого плеча и лопатки,
в правую надключичную область, сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерно чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах.
 Температура тела повышается до 38—39 °С, иногда с ознобом.
У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела
и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и, особенно,
перфоративном холецистите с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100—120 в 1 мин.
 У больных обычно отмечается иктеричность склер; выраженная
желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного
протока вследствие обтурации камнем или воспалительных изменений.
 Живот при пальпации болезнен в области правого подреберья.
В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной*
стенки и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при
деструктивном холецистите и развитии перитонита.
 Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной
дуге (симптом Грекова—Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и глубокой
пальпации на вдохе (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье
(симптом Мерфи). -‘С/ <'■ < ■' Ь it v Г
 При выраженной картине острого^холецистита определение симптомов Образцова и Мерфи излишне в связи с опасностью травматиза-
ции воспалительного измененного желчного пузыря.
 Характерна болезненность при пальпации в правой большой надключичной ямке (симптом Георгиевского).
 В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь, который особенно хорошо контурируется при развитии острого
холецистита на почве водянки желчного пузыря.
 При гангренозном, перфоративном холецистите в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при
обострении хронического склерозирующего холецистита пропальпиро-
вать желчный пузырь не удается.
 При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную
дугу.
 Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1959) отметили асимметрию
пупка — смещение его несколько кверху и вправо в связи с контрактурой мышц правой половины живота.
 Прямой зависимости между клиническими данными и патолого¬

анатомическими измененияхми при остром холецистите не существует.
Так, у 15—20 % оперированных нами больных обнаружены тяжелые
деструктивные изменения в желчном пузыре при стертой клинической
картине.
 Стертая клиническая картина наблюдается при обострении хронического холецистита вследствие вторичного сморщивания и склероза
стенки желчного пузыря, у стариков и ослабленных больных — в связи
с пониженной реактивностью организма.
 При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз
(10—20-109/л), при желтухе — гипербилирубинемия.
 Течение острого простого первичного бескаменного холецистита
в 30—50 % случаев заканчивается выздоровлением в течение 5—10 дней
после начала заболевания.
 Деструктивный холецистит без оперативного вмешательства протекает тяжело с образованием на 3—4-е сутки воспалительного инфильтрата с вовлечением поперечной ободочной кишки, большого сальника, двенадцатиперстной кишки и печеночно-дуоденальной связки с
последующим постепенным рассасыванием инфильтрата при благоприятном исходе. В неблагоприятных случаях вследствие прогрессирования
деструктивных изменений в желчном пузыре, происходит образование
осумкованного абсцесса с последующим развитием перитонита,
гнойного ангиохолита, абсцессов печени и других тяжелых осложнений.
 Желчный перитонит может развиваться без видимой перфорации
желчного пузыря и желчных протоков. Впервые об этом виде желчного
перитонита сообщили Routern (1909), Clairmant и Haberer (1910).
Р. И. Житнюк и Н. С. Тимофеев (1969) собрали в отечественной литературе с 1914 по 1968 г. описания 253 наблюдений неперфоративного
желчного перитонита. Последний отмечался при деструктивном холецистите, холецистопанкреатите, острой обтурации желчных путей, а также больных без видимой патологии. Летальность составляла в среднем 33,5 %.
 Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым,
в течение 1—2 сут, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно
у лиц пожилого и старческого возраста.
 При обострении хронического калькулезного холецистита камни
могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.
 Острый холецистит может протекать скрыто, без выраженных местных и общих симптомов заболевания. Особенно часто подобное течение
отмечается при обострении хронического калькулезного холецистита.
Во время операций, выполненных через 3—4 нед, у этих больных
может быть обнаружено гнойное воспаление желчного пузыря, протекавшее скрыто, без выраженных местных и общих проявлений заболевания.
 Приводим пример.

Больной Г., 27 лет, поступил в хирургическое отделение 02.11.67 с диагнозом
хронического калькулезного холецистита. При поступлении жалоб не предъявлял.
В течение 10 лег отмечает боль в правой подреберной области. Во Еремя острых
приступов боль носит резкий характер, иррадиирует в области спины. Как правило, острые приступы сопровождаются тошнотой и рвотой желчью. За 4 мес до
настоящего заболевания больной находился в клинике по поводу острого холецистита, осложненного ознобом и желтухой. После отказа от оперативного лечения
больной получил консервативное лечение и был выписан в удовлетворительном
состоянии. Со дня выписки до поступления в клинику жалоб не предъявлял.
Больной настаивает на операции из-за боязни приступов желчнокаменной колики,
во время которой от боли, по его словам, едва не теряет сознание.
 Температура тела 36,4 °С. Рост средний, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 64 в 1 мин, ритмичный, артериальное давление 19,3/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без патологических изменений Язык влажный. Живот увеличен в объеме за счет избыточных
жировых отложений. При глубокой пальпации в правой подреберной области
определяется болезненность соответственно проекции желчного пузыря. Желчный
пузырь пальпаторно не определяется. Анализ крови: эритроциты — 5,2 • 1012/л, гемоглобин — 173,2 г/л, цветовой показатель — 0,92, лейкоциты — 6,7 • 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 °/с, палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 44 %,
лимфоциты — 39%, моноциты — 9%, СОЭ — 5 мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи 16 ЕД. Сахар крови 5,32 ммоль/л, билирубин сыворотки
крови —2,19 мкмоль/л, резекция непрямая. Белки сыворотки крови — 85 г/л,
натрия хлорид сыворотки крови — 292,32 ммоль/л. ЭКГ-признаки умеренно выраженных диффузных изменений в миокарде. На обзорной рентгенограмме правой
подреберной области определяется множество мелких камней в высоко расположенном желчном пузыре. Операция под эндотрахеальным наркозом с введением
миорелаксантов. При ревизии брюшной полости печень увеличена. К желчному
пузырю припаян сальник; последний отделен. Желчный пузырь большей частью
расположен внутрипеченочно, при пальцевом исследовании содержит большое количество мелких камней, камни определяются в протоке желчного пузыря и общем
желчном протоке. Субсерозно выделен и удален желчный пузырь, из общего желчного протока через культю пузырного протока извлечено 6 камней. Культя дважды
перевязана шелком, к ней подведена дренажная трубка, к ложу пузыря — марлевый дренаж. Произведено ушивание брюшной полости. Желчный пузырь флегмо-
нозно изменен. При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря
обнаружен гнойный холецистит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наступило выздоровление.
 Однако значительно чаще воспалительные явления нарастают постепенно, в течение 2—3 сут, определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений.
Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения
воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода
лечения.
 Дифференциальная диагностика. Острый холецистит чаще всего
приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого
аппендицита.
 Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией книзу в область половых органов, бедро, а также развитием
дизурических расстройств. Температура тела остается в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Изменения со стороны брюшной полости
 86

при почечной колике отмечаются редко. В тяжелых случаях почечной
колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие
живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторная
рвота.
 Однако в отличие от приступа острого холецистита при почечной колике, кроме вышеуказанных симптомов, отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения
брюшины.
 В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли.
 Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря.
 В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с
повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией боли в область
правой лопатки и плеча, правой большой надключичной ямки.
 Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на
холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно
характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции.
 Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом
прикрытые, можно неправильно диагностировать как острый холецистит.
 В ряде случаев ошибки связаны с переоценкой значения более частой заболеваемости острым холециститом среди женщин.
 Нам нередко приходилось оперировать мужчин, больных острым
холециститом, длительное время лечившихся по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и, наоборот, ушивать перфоративные
язвы двенадцатиперстной кишки у женщин, поступивших с диагнозом
острого холецистита и длительно лечившихся по поводу гепатохоле-
цистита.
 i Приводим пример.
 Больной Ш., 56 лет, доставлен в хирургическое отделение по скорой помощи
20.03.67 в 1 ч 20 мин, с диагнозом прикрытой перфоративной язвы желудка. Жалобы на резкую боль в надчревной и правой подреберной областях, тошноту.
В течение последней недели отмечал незначительную боль в надчревной области
и правом подреберье. Затем 19.03.67 в 16 ч появилась резкая боль в надчревной
области. Была однократная рвота, не принесшая больному облегчения. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,4 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Питание повышенное. Пульс 100 в I мин,
удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 13,3/10 кПа. Сердце и
легкие без изменений. Язык сухой. Определяется напряжение мышц передней
брюшной стенки в надчревной и правой подреберной областях. Печеночная тупость при перкуссии нечеткая. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
Анализ крови: эритроциты — 5,1 • 1012/л, гемоглобин — 170 г/л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 11,4* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 22 %, сегментоядерные — 48 %, лимфоциты — 19 %, моноциты — 7 °/о,
СОЭ — 6 мм/ч. Анализ мочи без изменений.
 С предполагаемым диагнозом прикрытой перфоративной язвы желудка больной взят на операционный стол. Под эндотрахеальным наркозом с введением
 87

мнорелаксантов произведена верхнесрединная лапаротомия. Выделилась мутная
жидкость, окрашенная желчью. Желчный пузырь больших размеров, стенка его
отечна, флегмонозно изменена. При помощи пункции удалено 250 мл темной
желчи с хлопьями. В желчном пузыре пальпируется камень размером 2X3 см.
Общий печеночный и желчный протоки не изменены, камни в них не определяются. Произведена субсерозная холецистэктомия от дна желчного пузыря, затем
тщательный гемостаз. Введены антибиотики, подведены дренаж и тампон. Ушита
послойно брюшная полость. Гистологическое исследование удаленного желчного
пузыря подтвердило диагноз флегмонозного холецистита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии черё&
14 сут после операции.
 Необходимо тщательно изучать анамнез у больных и критически,
во избежание ошибок, оценивать предшествующие диагнозы, если больные не были всесторонне обследованы.
 Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, характерно отсутствие язвенного
анамнеза, наличие указаний на ранее перенесенные приступы острого
холецистита и желчнокаменной болезни.
 Острый холецистит протекает с повторной рвотой, характерной
иррадиацией боли кверху в область правой лопатки, плеча, повышенной температурой тела и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы.
 Прикрытые перфорации язв протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы
после начала заболевания; нередко отмечается локальная боль в правой
подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и
двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита.
 Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации язвы.
 Острый панкреатит, в отличие от воспаления желчного пузыря, протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией
и парезом кишок. Характерна боль в надчревной области опоясывающего характера, сопровождающаяся частой, иногда неукротимой
рвотой.
 Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерных для острого панкреатита.
 Дифференциальная диагностика между острым холециститом и острым панкреатитом нередко представляет большие трудности. Правильный диагноз возможен после тщательного клинического обследования
и проведения исследования содержания диастазы мочи и сахара крови.
 Приводим пример.
 Больная Н., 50 лет, доставлена по скорой помощи в хирургическое отделение
с диагнозом острого холецистита. При поступлении предъявляла жалобы на общую
слабость, сильную боль в правом подреберье и надчревной области, тошноту,
рвоту. Больная в течение 3 лет страдает заболеванием печени, периодически
появляется сильная боль в надчревной области и в правом подреберье, которая
купируется после введения наркотиков.
 88

Заболела вечером 01.06.67. Появилась сильная боль, тошнота и рвота. Вызван
врач неотложней помощи, который назначил введение наркотиков, после чего
состояние больней улучшилось, но 02.06.67 вновь появилась сильная боль. Состояние больной резко ухудшилось, в связи с чем она была доставлена в хирургическое отделение. При поступлении общее состояние средней тяжести, кожа бледная, отмечается иктеричность склер. Питание повышенное. Пульс 85 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 16/8,7 кПа.
Тоны сердца приглушены. Легкие без изменений. Язык сухой, обложен белым
налетом. Живот при пальпации несколько напряжен в надчревной области и болезненный соответственно проекции поджелудочной железы, особенно в левом
подреберье, отмечается умеренная болезненность в правом подреберье и правой
подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание свободное, газы отходят. Анализ крови: лейкоциты — 12-109/л, эозинофильные гранулоциты — 2%, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 79 %, лимфоциты—6%, моноциты —9%, СОЭ — 3 мм/ч. Диастаза мочи — 4096 ЕД.
 Анализ мочи: цвет желтый, реакция слабокислая, белок — следы, сахар не
обнаружен, лейкоциты — 35—50 в поле зрения, эритроциты — 6—10 в поле зрения.
Содержание билирубина в крови 23,09 мкмоль/л, реакция прямая, замедленная,
сахар в крови — 7,27/ммоль/л.
 Дежурный хирург установил диагноз острого панкреатита. Больной в срочном
порядке произведена двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, назначены
подкожно 1 мл 0,1 % платифиллина, внутривенно 5 % раствор глюкозы н изотонический раствор натрия хлорида по 1500 мл, витамины, антибиотики. В течение
3 дней больная нс принимала пищу, затем назначена диета по Вольгемуту. Поясничная новокаиновая блокада повторялась 2 раза. В результате проводимых лечебных мероприятий состояние больной постепенно улучшалось, диастаза мочи
в конце лечения снизилась до 32 ЕД. Наступило выздоровление.
 Дискинезия желчных протоков протекает с нормальной температурой тела, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.
 Желчная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется острым приступом боли, без повышения температуры
тела и лейкоцитоза. После приступа боли у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита. Следует помнить
о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый
острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение.
 В таких случаях после приступа желчной колики боль в правом
подреберье остается и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры тела, лейкоцитоз, напряжение мышц передней
брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого
подреберья.
 Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи
вследствие обтурации камнем общего желчного протока.
 Механическая желтуха может быть скоропроходящей или стойкой,
без тенденции к снижению.
 Желтуха может быть вызвана воспалительными изменениями слизистой оболочки общего желчного протока, в редких случаях — лерихо-
ледохеальным лимфаденитом.
 89

При осложнении острого холецистита желтухой в связи с нарушением функции печени, обменных процессов и интоксикацией состояние
больных значительно ухудшается. Эти больные требуют тщательной
предоперационной подготовки, включающей переливание плазмы, альбуминов, введение витаминов (С, Bj, Вб, Bi2, К), 50—100 мл 40 %
раствора глюкозы с 10—12 ЕД инсулина.
 Рекомендуется назначение внутрь 1 г метионина, 0,5 г липокаина
и введение внутривенно капельно 100—200 мл 1 % раствора холин-
хлорида.
 При сочетании острого холецистита с механической желтухой возникает необходимость дифференциальной диагностики вирусного гепатита и рака головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока.
 При остром холецистите желтуха может возникнуть в результате
ангиохолита, в связи с распространением воспалительного процесса
на желчные пути, сдавления последних увеличенным желчным пузырем
или перихоледохеальными лимфатическими узлами и обтурации общего
желчного протока камнем.
 Желтуха может быть кратковременной при быстром прохождении
камня в двенадцатиперстную кишку и обратном развитии воспалительного процесса в желчном пузыре и протоках и, наоборот, стойкой, не
поддающейся обратному развитию при закупорке общего желчного
протока камнем.
 Характерной особенностью острого холецистита, осложненного желтухой, является быстрое развитие желтухи вскоре после приступа
желчной колики и симптомов воспаления желчного пузыря. При обследовании этих больных обнаруживается болезненность и напряжение
мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, повышенная температура
тела, лейкоцитоз и другие симптомы острого холецистита.
 При вирусном гепатите желтуха нарастает постепенно без связи
с приступом острой боли в области печени. При пальпации живота
определяется увеличение печени и селезенки, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют. Болезненность при пальпации в области желчного пузыря не определяется, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
 Несмотря на выраженную желтуху, полного обесцвечивания кала
при паренхиматозном гепатите не бывает.
 При раке головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока желтуха обычно
развивается постепенно.
 Больные, как правило, обращаются к хирургу после продолжительного безуспешного лечения в течение нескольких месяцев в терапевтическом или инфекционном отделениях.
 Характерно отсутствие местных и общих симптомов воспаления
желчного пузыря. Живот обычно мягкий, симптомы раздражения брю¬
 90

шины отсутствуют. Часто удается пропальпировать резко увеличенным,
растянутьш желчный пузырь (положительный симптом-Курвуазьс).
 В отличие от вирусного гепатита при полной обтурации кал обесцвечен. При исследовании кала стеркобилин отсутствует, реакция Гре-
герсена часто положительная. При исследовании мочи уробилин отсутствует. В далеко зашедших случаях определяются симптомы раковой
кахексии, наличие метастазов в печени и других органах.
 Для дифференциальной^иагностики между острым холециститом
и вирусным гепатитом имеет значение определение активности трансами-
наз в сыворотке крови. Различают аспартатаминотрансферазу (АсАТ)
и аланинаминотрансферазу (АлАТ). По Френкель — Райтману содержание АсАТ в норме — 5—40 ЕД, АлАТ — 5—30 ЕД. При легких формах вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз,
при тяжелых — в 40 раз и достигает 1600 ЕД и более (Madsen, 1958;
Dubach, 1958, и др.). Особенно резко выражен подъем АлАТ. Коэффициент де Ритиса — ^с^т<1. При остром деструктивном холецистите содержание трансаминаз возрастает в 4—5 раз (140—160 ЕД).
 В табл. 1 приведены дифференциально-диагностические признаки
желтух при холецистохоледохолитиазе, злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны и вирусном гепатите.
 Диагностика острого холецистита и его осложнений у большинства
больных возможна на основании общепринятых методов исследования
(анамнез, объективное исследование больного по органам и системах,
лабораторные исследования) и наиболее простых рентгеновских методов исследования (обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости).
 Однако стертость и атипичность симптоматики острого холецистита
у ряда больных, общность клинических проявлений с другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны и иной патологии приводит
к диагностическим ошибкам в 10—30 % случаев. Поэтому у больных
острым холециститом применяются специальные методы исследования
(рентгенологические, эндоскопические и др.).
 По данным обзорной рентгенографии правой подреберной области,
при остром холецистите в 70—10 % случаев определяются рентгеноконтрастные камни и в 3—10%—тень увеличенного желчного пузыря.
 Пероральная холецистография при остром холецистите, как правило, неэффективна при использовании билитраста, холевида и иопагнос-
та. Желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока (камень, воспалительный процесс, частичная облитерация).
Контрастность желчных протоков при пероральной холецистографии
недостаточна для визуализации их на холангиограммах.
 Внутривенная холецистохолангиография — ценный диагностический
метод ввиду быстроты исследования, частого контрастирования внепе-
ченочных желчных протоков, возможности проведения исследования в
неотложных случаях.
 91

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух
 Дифференциально¬
 диагностический
 признак
 Обтурационная желтуха при
холецисто-холедохолитиазе
 Обтурационная желтуха при
злокачественных опухолях
панкреатодуоденальной зоны
 Пол больного
Возраст
 Анамнез заболевания, продромальный
период
 Соотношение мужчин и женщин от
1 : 4 до 1 : 6
Чаще после 30—40 лет
У большинства больных в анамнезе
имеются указания на наличие каль-
кулезного холецистита с болевыми
приступами, сопровождающимися
желтухой. Продромальных явлений
обычно нет, желтуха развивается
после интенсивного болевого приступа
 Незначительное преобладание
женщин
 Чаще после 50 лет
За 3—6 мес до появления желтухи общая симптоматика злокачественных опухолей (похудание, изменение аппетита, быстрая утомляемость, изменение
цвета кожи и др.)
 Причина желтухи
 Боль
 Цвет кожи
 Механическое препятствие для оттока желчи в двенадцатиперстную
кишку в общем желчном протоке
или большом сосочке двенадцатиперстной кишки
 Характерна резкая интенсивная приступообразная боль. Волевой приступ обычно кратковремен (несколько минут или часов). Желтуха появляется через 1—3 сут после болевого приступа
 Желтый, как правило, нет зеленого
оттенка, имеет тенденцию к нарастанию, несмотря на интенсивн>ю
терапию
 Механическое препятствие для
оттока желчи в двенадцатиперстную кишку за счет постепенного сдавления опухолью общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки
 Характерна тупая боль в правой
подреберной области. В 75—80 %
случаев желтуха появляется
без предшествующей боли («без-
болевая желтуха»)
 Желтый с зеленоватым, землистым оттенком или темнооливковый, нарастает, несмотря на интенсивную терапию
 Зуд кожи
 Средней интенсивности, усиливается ночью, могут быть расчесы кожи
 Интенсивный, резко усиливается
ночью, приводит к нарушению
сна. Характерны расчесы кожи
до крови. Иногда зуд предше-
 Желтуха при вирусном гепатите
 Нет различий, исключая эпидемические
вспышки в организованных коллективах
В 60—70 % случаев в детском возрасте
Варианты продромальных явлений в пред-
желтушном периоде: диспепсический, катаральный (гриппоподобный), артралгический
(ревматоидный) и астеновегетативный. Проявления: общее недомогание, слабость, плохой аппетит, головная боль, субфебрильная
температура тела. В 5 % случаев продромальный период может быть не выражен.
Преджелтушный период длится максимально 1—2 нед
 Желтуха носит функциональный характер
из-за потери способности печеночных клеток выделять билирубин в желчные пути
 Тупая боль в правой подреберной области
отмечается в 1/3 случаев, острая боль редко (2—3 % случаев). Появление желтухи
обычно не связано с болевым синдромом
 Вначале с лимонным оттенком, затем присоединяется шафранный (красноватый) оттенок. При длительной желтухе появляется
зеленоватый оттенок. Характерна цикличность желтухи при проведении интенсивной
терапии в течение 4—6 нед
Наблюдается в у4—Уз случаев в молодом и
среднем возрасте и в у2 случаев — у лиц
пожилого и старческого возраста. Отмечается чаще у женщин. Зуд не очень интенсив-

Кровотечения
 Общее состояние
 больного
 Температура тела
 Пальпация живота
 Общий анализ крови
 Билирубин сыворотки
крови
 Холестерин сыворотки крови
 Отмечается склонность
 Обычно удовлетворительное. При
сочетании холедохолитиаза с острым
холециститом средней тяжести или
тяжелое
 Нормальная или субфебрильная.
При осложнении холангитом — ре-
миттирующего характера
Живот мягкий, безболезненный. Печень нерезко увеличена, безболезненная. При сочетании холедохолитиаза с острым холециститом —
признаки перитонеальных явлений
в правой подреберной области, увеличенный желчный пузырь. Селезенка не увеличена
 Нормальные показатели эритроцитов,
гемоглобина. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
эозинопения, лимфопения, СОЭ чаще
15—30—40 мм/ч
 Повышение общего билирубина (при
значительном повышении прямого и
нерезком повышении непрямого билирубина). Повышение концентрации билирубиндиглюкороннда
 Нормальное или повышенное количество при сохранении нормального
соотношения общего и эфирно-связанного холестерина
 ствует желтухе
Отмечается склонность
 Удовлетворительное
 Нормальная, реже субфебриль-
ная
 Живот мягкий, безболезненный
при пальпации. Печень увеличена, желчный пузырь резко увеличенный, эластичен, смещаем,
безболезненный при пальпации
(симптом Курвуазье). Селезенка
нормальных размеров, в Vs случаев может быть нерезко увеличена. В запущенных случаях
(раковый перитонит)
 Могут быть симптомы раздражения брюшины. Перк'уторно в
брюшной полости определяется
свободная жидкость (асцит)
Снижение количества эритроцитов и гемоглобина, повышение
количества тромбоцитов. Нейтро-
фильный лейкоцитоз, в тяжелых
случаях возможна лейкопения,
СОЭ чаще ускорена до 20—
70 мм/ч
 Повышение общего билирубина
(при значительном повышении
прямого и нерезком повышении
непрямого билирубина)
 Нормальное или повышенное количество с нормальным соотношением общего и эфирно-связанного холестерина
 ный, кратковременный, обычно не приводит
к расчесам кожи и нарушениям сна
Не характерны. Только при затяжных и тяжелых формах заболевания отмечается
склонность
 Средней тяжести, но в зависимости от клинического течения может быть удовлетворительным или тяжелым
 Обычно субфебрильная, начиная с преджел-
тушного периода. Лихорадка не характерна.
 Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена, сравнительно плотная, с закругленным краем и с более выраженным увеличением левой доли, селезенка
увеличена (гепатолиенальный синдром).
Желчный пузырь не- пальпируется
 Наклонность к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина, склонность к тром-
боцитопении. Нормальные показатели лейкоцитов с относительным лимфоцитозом и мо-
ноцитозом, возможна лейкопения. Уменьшенная или нормальная .СОЭ
 Повышение общего билирубина за счет значительного повышения прямого и нерезкого
повышения непрямого билирубина. Значительное повышение концентрации бнлнрубин-
моноглюкуронида (неблагоприятный признак)
 Снижение или нормальный уровень при
уменьшении эфирно-связанного холестерина
до 50—0 % («падение эфира» — неблагоприятный признак)

Продолжение табл. /
 Дифференциально-
 диагностический
 признак
 Обтурационная желтуха при
холецисто-холедохолитиазе
 Обтурационная желтуха при
злокачественных опухолях
панкреатодуоденальной зоны
 Активность фермен- Нормальные или нерезко повышен-
тов сыворотки крови ные показатели альдолазы и амино-
трансферазы. Повышение активности
щелочной фосфатазы сыворотки
крови
 Нормальные или нерезко повышенные показатели альдолазы и
аминотрансфераз. Повышение
активности щелочной фосфатазы
сыворотки крови
 Моча
 Кал
 Цвета пива. Положительная реакция
на 'желчные пигменты и желчные
кислоты. Отрицательная реакция на
уробилин при полной обтурации
 Ахоличный, цвета белой глины, липкий, зловонный. Реакция на стерко-
билин отсутствует при полной обтурации. Реакция на скрытую кровь
отрицательная
 Темная окраска с зеленоватым
оттенком. Резко положительная
реакция на желчные пигменты и
желчные кислоты. Отрицательная реакция на уробилин при
полной обтурации
Ахоличный, цвета белой глины.
Реакция на стеркобилин отрицательная, реакция на скрытую
кровь, проводимая в динамике,
обычно положительная
 Дуоденальное зондирование (обычное и
хроматическое)
 Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции «В» и «С»
не удается получить
 Дуоденальный сок бесцветен, не
содержит пигментов. Порции «В»
и «С» не удается получить
 Обзорная холецисто- В 7—10 % случаев на обзорных
графия рентгенограммах определяются кам¬
 ни
 Рентгеноскопия
 Нормальные данные
 В редких случаях удается получить изображение уплотненной
головки поджелудочной железы
или большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Расширение или «разворот» двенадцатиперстной кишки и смещение дуги двенадцатиперстной
кишки, деформация контуров
двенадцатиперстной кишки и
привратниковой части желудка.
Дефект в нисходящем отделе
 Желтуха при вирусном гепатите
 Резкое повышение активности альдолазы и
аминотрансфераз, начиная с преджелтушно-
го периода и первых 7—10 дней желтушного периода. Нормальные или нерезко повышенные показатели щелочной фосфатазы сыворотки крови
 Темная окраска задолго до появления желтухи. Положительная реакция на желчные
пигменты, уробилин
 Серого цвета. Полная ахолия наблюдается
редко. В динамике может принимать нормальную окраску при интенсивной желтухе.
Обесцвечивание наблюдается в конце поджелтушного периода. Реакция на стеркобилин редко бывает отрицательной. Реакция
на скрытую кровь отрицательная
Дуоденальный сок окрашен нормально.
Обычно удается получить все 3 порции. При
хроматическом зондировании порция «В» сине-зеленого (малахитового) цвета, порции
«А» и «С» — обычного цвета
Нормальные данные
 Нормальные данные

кишки при прорастании опухоли
в двенадцатиперстную кишку,
симптомы сужения двенадцатиперстной кншки и смещение желудка влево при больших опухолях
 Дуоденоскопия в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденоскопия)
 При камнях терминального отдела
общего желчного протока отмечается округлая зазубренность по внутреннему краю двенадцатиперстной
кишки
 Дефекты наполнения с изъязвленными краями у места проекции большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Деформация верхнегоризонтальной части
двенадцатиперстной кишки. Увеличение размеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки до 3 см и более при его опухолевом поражении
 Нормальные данные'
 Чрескожная, чреспе-
ченочная холангио-
графия
 Резкое расширение общего печеночного протока. Полулунные дефекты
наполнения в дистальной 7з общего
желчного протока, округлые дефекты наполнения в общем печеночном
протоке
 Резкое расширение общего печеночного протока и желчного
пузыря. Дефект наполнения с
нечеткими зазубренными контурами укороченного общего
желчного протока в дистальной
 7з ег°
 Исследование обычно не удается. При заполнении контрастом внутри- и внепеченоч-
ных желчных ходов — нормальные данные
 W1
 а
 Эндоскопическая ретроградная панкреато-
холангиография
 Резкое расширение общего печеночного протока. Дефекты наполнения
в общем печеночном протоке и, как
правило, в желчном пузыре
 Резкое расширение общего печеночного протока и желчного пузыря выше локализации опухоли. Опухоль большого сосочка
двенадцатиперстной кишки выявляется эндоскопически. Не
всегда удается ввести контраст
в сосочек при запущенной опухоли его или головки поджелудочной железы
 При установленном диагнозе вирусного гепатита исследование противопоказано. При
проведении исследования патологии в общем печеночном протоке и желчном пузыре
не определяется

Большая продолжительность контрастирования желчных протоков
достигается при инфузйонно-капельной методике исследования (60—
80 мл 20 % раствора билигноста в 200—250 мл 5 % раствора глюкозы
или 0,9 % раствора натрия хлорида с 50—100 мг гидрокортизона из
расчета 1 мг/кг массы тела при скорости введения 40 капель в 1 мин).
Медленное капельное введение разведенного раствора билигноста является также пробой на чувствительность и избавляет от необходимости
проведения специальной предварительной пробы. Гидрокортизон используется для стимуляции желчеотделения и для профилактики аллергических реакций.
 Исследование производят обычно не ранее 1 сут после начала консервативной терапии в стационаре при отсутствии выраженных перитонеальных явлений и нормальной амилазурии и амилаземии. В случаях
предшествующей неэффективной контрастной холецистографии до поступления больного в стационар исследование следует дополнять внутривенным введением 1 мл 2 % раствора хлористоводородного морфина
для прекращения оттока контрастированной желчи через большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
 К особенностям внутривенной холецистохолангиографии у больных
острым холециститом следует отнести недопустимость методов компрессии на правую подреберную область. В последние годы мы производим
оценку эвакуаторной функции желчного пузыря при подтверждении
диагноза острого холецистита. Опасность нарушения целостности деструктивно измененной стенки желчного пузыря при этом явно преувеличена.
 О наличии острого холецистита, по данным инфузионно-капельной
холецистохолангиографии, свидетельствует отсутствие контрастирования
желчного пузыря при выявлении общего печеночного и желчного протоков, отсутствии проходимости пузырного протока и отсутствие или
резкое уменьшение эвакуаторной функции желчного пузыря обычно с
наличием камней в его полости и сохраненной проходимости пузырного
протока.
 При проведении внутривенной холецистохолангиографии у больных
с нечеткой клиникой острого холецистита или подозрением на него
контрастирование желчевыводящей системы отмечается у 86 %
больных.
 Применение инфузионно-капельной холецистохолангиографии у
больных с предполагаемым диагнозом острого холецистита способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор
лечебной тактики. Четкое контрастирование общего желчного протока
при остром холецистите позволяет до операции определить диаметр
протока и предварительно наметить наиболее приемлемые методы интраоперационной ревизии.
 Предоперационная внутривенная холецистохолангиография — основной метод диагностики холедохолитиаза, не проявляющегося желтухой.
Совершенствование методики исследования (пролонгирование введения
 96

контрастных веществ до 1,5—15 ч, использование высококачественных
контрастных веществ типа билиграфина форте, радиоселектана, эндо-
цистобила, эндобила и др.) позволяет добиться результата при желтухе и содержании билирубина в сыворотке крови в пределах 17—
85 мкмоль/л (по Иендрашику). Однако при использовании 20 и 50 %
раствора билигноста можно получить изображение общего печеночного
и желчного протоков при билирубинемии не более 26 мкмоль/л (по
Иендрашику).
 При остром холецистите, осложненном желтухой, отсутствии перитонита и холангита, нормальной амилазурии и амилаземии применяется эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Метод
позволяет верифицировать диагноз до операции, выявить причину желтухи (камень, острый холангит, опухоль, стриктуры и др.).
 При дуоденоскопии ретроградно производят катетеризацию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем под контролем рентге-
нотелевидения вводится контрастное вещество и производится панкре-
атография, а затем холангиография.
 При соответствующем опыте исследование удается в 85 % случаев.
В 63 % случаев отмечается одновременное контрастирование желчных
протоков и протоков поджелудочной железы, в 23 % удается контрастировать только желчные протоки и в 14%—только протоки поджелудочной железы.
 Диаметр общего печеночного и желчного протоков у больных различными формами холецистита имеет определенное дифференциальнодиагностическое значение для общей оценки состояния желчевыводящей
системы, проходимости внепеченочных желчных протоков большого сосочка двенадцатиперстной кишки и функционального состояния мышцы — сжимателя большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Определение внутреннего диаметра общего желчного протока точнее всего
определять до операции по разработанной в клинике методике холеци-
стохолангиографии с помощью линейки со свинцовыми метками. Диаметр общего желчного протока при остром холецистите в среднем
составляет (8,0±0,28) мм, хроническом бескаменном холецистите —
(5,1 ±0,13) мм и хроническом калькулезном холецистите—(7,4 ±
±0,22) мм. При калькулезном холецистите с закупоркой пузырного
протока этот показатель равен (8,4±0,30) мм, холедохолитиазе—
(14,5±0,64) мм с колебаниями от 8 до 30 мм.
 Наибольший диаметр желчных протоков отмечается при наличии
механических препятствий в общем печеночном, желчном протоках и в
большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Второе место занимают
нарушения эвакуаторной функции желчного пузыря в связи с блокадой
пузырного протока камнем, воспалительным процессом, большим количеством камней в желчном пузыре.
 У лиц пожилого и старческого возраста отмечается некоторое увеличение диаметра внепеченочных желчных протоков.
 4 5-2641
 97

Изучение индивидуальной проекционной топографии желчного пузыря и точное определение диаметра внепеченочных желчных протоков
до операции при различной хирургической патологии позволяет значительно повысить информативность холецистохолангиографии и расширить возможности дооперационного обследования больных холециститом.
 При подозрении на заболевание желудка и двенадцатиперстной
кишки, нечетко выраженной клинике острого холецистита, гастродуо-
деноскопия позволяет выявить прямые или косвенные признаки патологии двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, внепеченочных желчных протоков.
 При остром холецистите, по нашим данным, отмечается отечность
и инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с большим количеством кровоизлияний,
контактная кровоточивость. При остром холецистопанкреатите эндоскопически определяются точечные кровоизлияния в слизистой оболочке
желудка и нередко, двенадцатиперстной кишки, рефлекс желчи в желудок, изредка — зияние привратника и вдавление задней стенки желудка
и медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (косвенный признак
увеличенной головки и тела поджелудочной железы, парапанкреатичес-
кого инфильтрата).
 Для механической желтухи на почве холедохолитиаза и гнойного
холангита, осложнивших острый холецистит, характерны прямые и косвенные эндоскопические признаки: отечность и инфильтрированность
слизистой оболочки желудка и особенно двенадцатиперстной кишки,
желтоватый цвет ее, множественные внутрислизистые точечные кровоизлияния, контактная кровоточивость, увеличение размеров большого
сосочка двенадцатиперстной кишки с наличием на ярко-красной слизистой оболочке последнего налета фибрина и тягучего слизеобразного
секрета. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки при наличии в
нем камня имеет опухолевидную округлую форму, гладкую поверхность.
 При механической желтухе, вызванной опухолью большого сосочка
двенадцатиперстной кишки, эндоскопически отмечается пролабирование
в просвет двенадцатиперстной кишки опухоли с зернистой или бугристой в виде цветной капусты поверхностью, багрово-красного цвета, нередко с черными участками некроза.
 При механической желтухе на почве опухоли головки поджелудочной железы отмечается выбухание задней стенки кардиальной части
желудка, просвет двенадцатиперстной кишки приобретает щелевидную
форму, складчатость слизистой двенадцатиперстной кишки обычно отсутствует, имеется незначительно выраженное воспаление.
 При паренхиматозной желтухе слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена, деформация стенок данных органов отсутствует, отмечается выраженная желтушность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
 При искусственной релаксации двенадцатиперстной кишки, вызван¬
 93

ной введением антихолинергических препаратов или ганглиоблокаторов
(атропин, метацин, тетраэтил-аммоний и др.), туго заполненная двенадцатиперстная кишка плотно прилежит к головке поджелудочной железы и дает ее точное, хотя и непрямое отображение.
 Чреззондовая методика релаксационной дуоденографии более информативна. Резиновый зонд вводится в двенадцатиперстную кишку.
При достижении искусственной релаксации двенадцатиперстной кишки
после внутривенного введения 1 мл 1 % раствора кальция глюконата
или внутримышечного введения 1 мл 0,1 % раствора метацина, аэрона
под язык, вводят 25—50 мл бария сульфата жидкой консистенции, для
получения представления о рельефе слизистой оболочки исследуемого
органа. Дополнительное введение воздуха создает пневморельеф. Исследование заканчивается тугим выполнением бария сульфатом двенадцатиперстной кишки. Деформация нисходящей части двенадцатиперстной кишки определяется степенью оттеснения и прорастания стенки ее
опухолью головки поджелудочной железы и сдавления ее при остром
панкреатите.
 При ущемлении камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки определяются округлые дефекты наполнения с четкими ровными
контурами диаметром 1 —1,5 см, окруженные набухшими складками
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
 Метод селективной и суперселективной ангиографии чревного ствола, верхнебрыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной, печеночной и
других артерий эффективен при проведении дифференциальной диагностики между паренхиматозными и обтурационными формами желтух и
при диагностике злокачественных новообразований печени, а также
рака и воспаления поджелудочной железы.
 К ангиографическим симптомам относят определение сосудистой
сети опухоли, стенозирование опухолевым процессом сосудов, прерывистость или неравномерность заполнения просвета артерии, смещение
печеночной, желудочно-двенадцатиперстной и верхнебрыжеечной артерий. Однако патологические изменения не всегда специфичны и обнаруживаются как при воспалительных, так и при опухолевых поражениях.
 Ценность исследования данной методики для выявления холедохэ-
литиаза невысока.
 Селективная и суперселективная ангиография должна применяться
только по строгим показаниям. Необходимо сопоставлять ангиографические и общеклинические данные.
 Эхографическая диагностика острого холецистита практически не
имеет противопоказаний. Однако данный метод исследования достоверен только в 77 % исследований; в 12 % отмечаются диагностические
ошибки.
 Инфракрасная термография (тепловидение) — информативный метод исследования при деструктивных процессах в желчном пузыре и
наличии перитонита.
 4 *
 99

При осложнении холецистита холангитом, обтурационной желтухой и панкреатитом диагностическая ценность метода достигает
75—85 %.
 Несмотря на отсутствие противопоказаний к проведению инфракрасной термографии, при остром холецистите метод не находит широкого применения ввиду его недостаточной информативности при стертой
клинике заболевания.
 Лапароскопия относится к хирургическим методам диагностики и
особенно ценна при неясной клинической картине острого холецистита
и холецистопанкреатита.
 Лапароскопия в большинстве случаев позволяет уточнить диагноз,
оценить степень диструкции желчного пузыря, выраженность перитонеальных явлений, определить наличие сопутствующего острого панкреатита, провести ряд лечебных мероприятий.
 Лапароскопия способствует в ряде случаев улучшению и упрощению дифференциальной диагностики желтух (по изменению окраски
печени). При обтурационной желтухе преобладает зеленый цвет печени, при паренхиматозной — красный. При холедохолитиазе чаще отмечается неравномерное окрашивание. В случаях опухолевого поражения
печень окрашивается равномерно. К лапароскопии следует прибегать,
если нет невозможности уточнить диагноз другими методами.
 Таким образом, наиболее распространенным методом диагностики
острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, не проявляющегося желтухой, является внутривенная холецистохолангиография, при
наличии желтухи на почве холедохолитиаза — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (по строгим показаниям).
 Обследование больных острым холециститом, осложненным желтухой, следует начинать с наиболее безопасного, но дающего достаточную
диагностическую информацию метода.
 Острый холецистит может развиваться в послеоперационный период
после резекции желудка, кишок и других операций на органах брюшной полости.
 В литературе описано 102 наблюдения острого холецистита, развившегося после различных операций на органах брюшной полости,
в том числе 11 после резекции желудка (Б. К. Малый, 1967, и др.).
 Острый холецистит может развиться в различные сроки после
операции, особенно часто у лиц, ранее страдавших желчнокаменной
болезнью, а также перенесших резекцию желудка по поводу язвы
двенадцатиперстной кишки, локализованной в нижних отделах последней.
 Мы прооперировали 4 больных по поводу острого холецистита,
развившегося после резекции желудка в связи с язвенной болезнью
(2), при раке желудка (1) и после брюшно-промежуточной резекции
прямой кишки по поводу рака (1).
 Диагностика острого холецистита в ранний послеоперационный период затруднена. Боль в области желчного пузыря, повышение темпе¬

ратуры тела, лейкоцитоз можно ошибочно связывать с операционной
травмой, а также воспалением легких и другими осложнениями. При
развитии желтушности кожи у таких больных могут ошибочно диагностировать вирусный гепатит и даже переводить их в инфекционное
отделение (Г. И. Дихтенко и соавт., 1969). Однако при внимательном
обследовании больного и яркой картине острый холецистит удается
диагностировать, при развитии деструктивных изменений — произвести
операцию.
 Показательным является следующее наблюдение.
 Больная Н.. 45 лел, прооперирована по поводу рака прямой кишки. Произвел
дена одномоментная брюшно-промежуточная экстирпация прямой кишки с выведением сигмовидной кишки на промежность. Операция прошла без осложнений.
На 3-й день после операции состояние больной резко ухудшилось, появилась
сильная боль в области правого подреберья, сопровождавшаяся повторной рвотой желчью. Температура тела 38,5 °С, лейкоцитоз 14,2* Ю9/л. На основании указанных симптомов был установлен диагноз острого холецистита. В связи с ухудшением состояния больной произведена повторная операция. Во время лапаротомии удален гангренозно измененный желчный пузырь, подведены тампоны и
резиновый дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений.
 При осмотре через 5 лет после операции больная здорова, жалоб по предъявляет.
 ЛЕЧЕНИЕ
 Хирургическое лечение острого холецистита является одним из
трудных разделов 'абдоминальной хирургии. Это объясняется сложностью патологических изменений, вовлечением в воспалительный про^
цесс желчных протоков, развитием ангиохолита, панкреатита, околопу-
зырных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холецистита с холе-
дохолитиазом, обтурационной желтухой.
 Выдающиеся отечественные медики С. П. Боткин и С. П. Федоров
высказывались за плановое оперативное лечение желчнокаменной болезни до развития тяжелых осложнений, угрожающих жизни больных,
когда операция сопряжена с большим риском и не всегда спасает положение.
 Впервые высказался в пользу операций при остром холецистите
Н. И. Романцев в 1922 г.
 Сторонниками оперативного лечения острого холецистита были
М. В. Красносельский (1925), В. И. Фролов (1925), Ф. А. Рейн (1926),
В. Р. Брайцев (1951) и др.
 Высокая летальность после этих операций, которые производились
по жизненным показаниям, по сравнению с операциями в «холодной»
стадии, сдерживала активность хирургов. Многие хирурги, в том числе
П. А. Герцен (1935), высказывались против операций в острой стадии
холецистита; И. В. Шраер (1936), А. М. Заблудовский (1948) и другие
считали возможным производить операции лишь по жизненным показаниям.
 101

До 30-х годов XX столетия большинство хирургов воздерживались
от операций при остром холецистите. С. П. Федоров (1934) отмечал,
что следует избегать операций во время острого холецистита.
 В дальнейшем хирурги начали постепенно переходить к более активному хирургическому лечению больных острым холециститом.
 С 1950 г. большинство отечественных хирургов (П. Я. Куприянов,
А. Н. Бакулев, Б. А. Петров, В. И. Стручков, А. Т. Лидский и др.) начали высказываться за расширение показаний к операциям при остром
холецистите.
 Несмотря на расширение показаний к хирургическому лечению
больных острым холециститом, рекомендованных после обсуждения этого вопроса на Пленуме Всесоюзного общества хирургов в Ленинграде
(1957) и заседании Украинского общества хирургов в Киеве (1963),
решение данной проблемы остается одним из актуальных вопросов в
хирургии в связи с поздним поступлением больных и высокой послеоперационной летальностью.
 Острый холецистит подлежит хирургическому лечению при тяжелых деструктивных формах, развитии перитонита, наличии камней,
а также при обострении хронического рецидивирующего холецистита.
 У больных с первичным приступом острого холецистита операция
показана только при тяжелом течении заболевания, развитии деструктивных изменений в желчном пузыре. При быстром стихании воспаг
лительного процесса (катаральный холецистит) операция противопоказана.
 Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при
остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной
формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.
 Нельзя забывать о том, что даже первый приступ острой боли
нередко может свидетельствовать о наличии тяжелого деструктивного
холецистита, протекающего крайне неблагоприятно, с быстрым развитием гангренозных изменений, перфораций и осумкованных абсцессов. Особенно грозными симптомами являются тахикардия и лейкоцитоз.
 При остром холецистите и желчном перитоните высевают на питательных средах кишечную палочку, у 20—25 % больных обнаруживают
стафилококк в ассоциации с другими микробами. В единичных случаях
выделяют культуру брюшного тифа. У 15—20 % больных содержимое
брюшной полости стерильное.
 Чувствительность микробной флоры при остром холецистите, по
данным Е. А. Говорович и А. М. Маршак (1960), была сохранена к
колимицину, мицерину, мономицину, левомицетину, тетрациклину и фу-
разолину.
 В связи с этим при консервативном лечении острого холецистита,
а также во время операции и в послеоперационный период следует
применять тетрациклин, мономицин, сочетание тетрациклина с олеандо-
 102

мицином (олететрин, сигмамицин) или эритромицином. Рекомендуется
также фуразолин — препарат нитрофуранового ряда.
 При наличии стафилококковой инфекции назначают сульфаниламиды пролонгированного действия — сульфапиридазин (кинекс), сульфади-
метоксин (мадрибон). Фуразолин и сульфаниламиды пролонгированного
действия назначают при повышенной чувствительности больных к антибиотикам.
 Колимицин, мицерин и мономицин противопоказаны при поражениях почек и тяжелых нарушениях функции печени.
 При обтурационной желтухе в связи со снижением концентрации антибиотиков в желчных протоках рекомендуется назначение рон-
домицина, нитрофурана и сульфаниламидов пролонгированного действия.
 Применение антибиотиков делает симптомы прогрессирующей деструкции желчного пузыря и начинающегося перитонита стертыми. Этим
создается ложное представление о «благоприятном» течении заболевания.
 Нередко у лиц пожилого и старческого возраста отмечаются быстрая
деструкция желчного пузыря, поэтому такие больные подлежат особенно тщательному наблюдению.
 При прогрессирующем течении острого холецистита, подозрении
на гангрену, перфорацию желчного пузыря и развитие перитонита производится вынужденная операция по жизненным показаниям в первые
часы после поступления больных в хирургическое отделение.
 Приводим пример.
 Больная Г., 37 лет, поступила в терапевтическое отделение 28.09.60 по поводу
непроходящей печеночной колики с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. Приступ боли в области правого подреберья начался
23.09.60. Считает себя больной в течение 1 года.
 Больную 5 дней лечили в терапевтическом отделении антибиотиками. В связи
с ухудшением состояния переведена в хирургическое отделение с диагнозом острого холецистита, перитонита.
 Общее состояние больной тяжелое. Температура тела 38,2 °С. Пульс 94 в
1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление
16/9,3 кПа. Сердце и легкие без изменений, язык сухой, обложен белым налетом.
Живот напряжен и резко болезнен в области правого подреберья, симптом [Цеткина—Блюмберга положительный. Селезенка не пальпируется, кишечная перистальтика сохранена, газы отходят.
 Стул после клизмы, мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ мочи
без изменений.
 Анализ крови: эритроциты — 4,5-1012/л, гемоглобин 126 г/л, цветовой показатель — 0,8, лейкоциты 20,8- 109/л, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты—
9,5 %, сегментоядерные — 81 %, лимфоциты — 6,5 %, моноциты — 3 %, СОЭ —
28 мм/ч.
 Больная прооперирована. Под эфирно-кислородным наркозом косым разрезом
по Федорову вскрыта брюшная полость. Обнаружен перфоративный гангренозный
холецистит, осложнившийся подпеченочным абсцессом.
 После аспирации гноя произведена холецистэктомия без разрушении воспалительных сращений, отграничивающих область абсцесса от брюшной полости. После
удаления желчного пузыря в полость абсцесса введены антибиотики (1 000 000 ЕД
 103

пенициллина и 1 000 000 ЕД стрептомицина), подведены тампоны и резиновый
дренаж.
 Послойное ушивание операционной раны. Послеоперационное течение гладкое.
Тампоны и дренаж удалены постепенно в течение 6—12 дней после операции. Больная выздоровела.
 В течение первых 24—72 ч после поступления показана экстренная
операция тем больным острым холециститом, у которых отмечается
ухудшение течения заболевания, несмотря на проводимое энергичное
лечение с применением антибиотиков.
 Приводим пример.
 Больная Д., 62 лет, поступила в клинику 04.09.66 в 9 ч с диагнозом острого
холецистита. Жалобы на боль в правом подреберье, тошноту, позывы на рвоту,
общую слабость. Боль в области правого подреберья беспокоит больную периодически на протяжении 5 лет. Острая боль в правом подреберье, рвота появилась
02.09.66, а 03.09.66 рвота с примесыо желчи повторилась дважды. В связи с ухудшением состояния больная была направлена в хирургическое отделение. Объективно: общее состояние средней тяжести. Телосложение правильное, питание несколько повышенное. Кожа бледноватая, склеры субиктеричны. Пульс 100 в 1 мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 25,3/12 кПа. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. В легких
везикулярное дыхание. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной
•формы, правая половина отстает при дыхании. При пальпации в области правого подреберья определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной
стенки, резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга, положительный симптом Ортнера. Перистальтика кишок сохранена, но ослаблена. Симптом Пастер-
нацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание без изменений. Анализ крови:
эритроциты — 4,1-1012/л, гемоглобин — 127 г/л, цветовой показатель — 0,95, лейкоциты 13,4- 109/л, эозинофильные гранулоциты — 0, палочкоядерные — 16 %, сегментоядерные — 59 %, лимфоциты — 19 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 32 мм/ч. Анализ
мочи без особенностей. Диастаза мочи 32 ЕД. Больной произвели двустороннюю
поясничную блокаду 0,25 % раствором новокаина. После этого боль в правой
подреберной области уменьшилась, однако состояние больной оставалось тяжелым. Четко контурировался увеличенный желчный пузырь.
 Консультация терапевта: гипертоническая болезнь II степени, атеросклеротический аортомиокардиосклероз. Острый холецистит, перитонит. Необходима операция по жизненным показаниям. В связи с ухудшением состояния больной 04.09.66
в 14 ч срочно произведена холецистэктомия под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом. Разрезом в правом подреберье по Федорову вскрыта брюшная
полость, аспирировано до 200 мл экссудата с примесью фибрина и желчи. Обнаружен увеличенный напряженный желчный пузырь. Стенка последнего флегмо-
нозно изменена, покрыта фибрином, на многих участках имеются некротические
очаги. Шейка желчного пузыря обтурирована камнями. Общий желчный проток
не изменен. Поджелудочная железа обычной консистенции и формы. Произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря. Культя пузырного протока обработана йодной настойкой, прошита и лигирована шелком. После введения антибиотиков к ложу и культе желчного пузыря подведены марлевый тампон и резиновая
трубка. Рана брюшной полости ушита до тампона. Макропрепарат: желчный
пузырь больших размеров, напряжен, стенка флегмонозно изменена во многих
участках, имеются некротические очаги. Желчный пузырь содержит гной и камни.
Слизистая оболочка некротизирована.
 Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки удален
марлевый тампон, на 8-е сутки — резиновый дренаж* Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
 104

Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса через 7—10 сут от начала приступа у больных, страдающих острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания.
Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных
и предупреждению возможных осложнений при консервативном
лечении.
 В тех случаях, когда больные нуждаются в наблюдении и дополнительном обследовании, операция может быть произведена после стихания воспалительного процесса и всестороннего обследования в плановом порядке.
 Операция противопоказана при быстром затихании воспалительного процесса у лиц с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, функции печени и почек, при тяжелом сахарном диабете и
старческой кахексии.
 Лечение больных старческого возраста с острым холециститом,
страдающих нарушениями сердечной деятельности, сахарным диабетом,
заболеваниями почек имеет свои особенности.
 У больных пожилого и старческого возраста при остром холецистите операции производят по жизненным показаниям при наличии перитонита, перфорации желчного пузыря и развитии деструктивного холецистита.
 После стихания воспалительного процесса у таких больных хирургическое лечение производят в плановом порядке (при отсутствии противопоказаний) после всестороннего обследования, тщательной предоперационной подготовки и только по жизненным показаниям.
 Острый холецистит, сочетаясь с сахарным диабетом, ухудшает течение последнего и отягощает прогноз, особенно при хирургическом
лечении.
 В связи с воспалительным процессом, нарушением функции печени
и поджелудочной железы у больных отмечается повышение содержания
сахара крови и мочи, в тяжелых случаях развивается кетонурия, тяжелый ацидоз. При декомпенсации сахарного диабета может развиваться гипергликемическая кома.
 В связи с этим при остром холецистите у больных с сахарным
диабетом оперативное лечение показано по жизненным показаниям при
нарастании деструктивных изменений в желчном пузыре, несмотря на
энергичное консервативное лечение.
 Так, из 42 больных с сахарным диабетом, поступивших в нашу
клинику по поводу острого холецистита, оперативному лечению подверглись только 8.
 Была произведена холецистэктомия. Послеоперационнный период
у одной больной осложнился расхождением кожной раны вследствие
ослабления регенерации и вторичного инфицирования.
 Лечение таких больных следует проводить при постоянном наблюдении терапевта и эндокринолога и оно должно включать углеводный
 105

режим, компенсированный соответствующей дозой инсулина с целью
предупреждения развития ацидоза, кетонурии и обезвоживания организма.
 В послеоперационный период в течение 3—4 сут назначают парентеральное введение 5 % раствора глюкозы с учетом имеющейся гипергликемии и глюкозурии и соответствующую строго индивидуализированную инсулинотерапию. В дальнейшем назначают легко усвояемую
углеводную диету с достаточным количеством белка и витаминов. Рекомендуются повторные введения плазмы и альбуминов.
 При ферментативном холецистите в желчном пузыре развиваются
острые дистрофические изменения, вызванные протеолитическими ферментами поджелудочной железы (Т. В. Шаак, 1974).
 Заболевание начинается появлением боли в правом подреберье и
надчревной области, иррадирующей в правое плечо, поясничную область. В связи с поступлением желчи в свободную брюшную полость
развивается ферментативный перитонит. Появляется напряжение мышц
брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. Быстро развивается парез кишок. Состояние больных резко ухудшается. В связи с интоксикацией и обезвоживанием
организма появляются тахикардия, гипотония, иногда — тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и симптомы шока.
 При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом, в тяжелых случаях — повышение содержания остаточного азота. При исследовании мочи обнаруживается протеинурия, лейкоцитурия,
цилиндрурия и гематурия в результате токсического поражения почек.
Повышение активности диастазы крови и мочи у больных отмечается
редко.
 Лечение ферментативного холецистита направлено на восстановление оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, снижение концентрации и активности протеолитических ферментов
посредством введения ингибиторов (трасилол, контрикал и др.). Назначают спазмолитики (атропин или платифиллин), поясничные ново-
каиновые блокады, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен,
дипразин), сердечные средства, внутривенное введение плазмы, 5%
раствора глюкозы, витамины, кровезаменители, раствор Рингера —
Локка и др.
 При ухудшении состояния больных, появлении симптомов перитонита показана срочная операция.
 Во время операции у таких больных определяется увеличенный
напряженный желчный пузырь, часто — с участками некроза. Имеется
отек и пропитывание желчью шейки желчного пузыря, общего желчного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки, а также наличие
желчи в брюшной полости. В тяжелых случаях развивается гангрена
желчного пузыря.
 Производят холецистэктомию с обязательным дренированием общего желчного протока. При тяжелом состоянии больных применяют хо-
 106

лецистостомию. Обязательно производят ревизию поджелудочном железы и при наличии острого панкреатита вводят вокруг поджелудочном
железы 0,25 % раствор новокаина, производят дренирование и другие
манипуляции.
 Очень редко отмечается так называемый острый эмфизематозный
холецистит, вызываемый анаэробными микробами. Заболевание впервые
описано Pende (1907) и Zobinger (1908).
 Известный русский хирург И. К. Спижарный умер от острого эмфизематозного холецистита. История болезни И. К. Спижарного подробно описана Г. Е. Стеблиным-Каминским (1926).
 По данным М. А. Трунина и соавторов (1969), в литературе имеется описание 95 случаев острого эмфизематозного холецистита. Заболевание протекает крайне тяжело и сопровождается быстрой деструкцией желчного пузыря с развитием гангрены и перфорации. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить газ в стенке и
полости желчного пузыря. Больные подлежат срочной операции. Рекомендуется антибиотикотерапия, введение противогангрснозной сыворотки.
 Следует предостеречь от чрезмерного расширения показаний к экстренным операциям при остром холецистите. Такие операции делают
после тщательной предоперационной подготовки больного квалифицированными хирургами в надлежащих условиях. Если операции по жизненным показаниям осуществляют в течение нескольких часов после
поступления больного, то экстренные и ранние операции необходимо
производить после всестороннего обследования больного, нормализации
функции печени и обменных процессов в организме.
 Чрезмерное увеличение экстренными операциями так же недопустимо, как и позднее их производство, когда вследствие прогрессирования
деструктивного холецистита развиваются тяжелые осложнения (перфорация и гангрена желчного пузыря, острый панкреатит, септический
ангиохолит, перитонит, осумкованные абсцессы и др.).
 При этом возможны диагностические и тактические ошибки, в частности, удаление желчного пузыря при наличии катарального бескамен-
ного холецистита. При стихании воспаления больные острым холециститом подлежат обследованию и после снятия интоксикации, нормализации обменных процессов и деятельности жизненно важных органов
и подтверждения диагноза хронического или калькулезного холецистита подлежат операции в более благоприятных условиях, обеспечивающих низкую летальность.
 Оперативное лечение больных острым холециститом получает широкое признание среди хирургов и терапевтов. Однако дальнейшее улучшение результатов лечения зависит от правильного установления показаний и противопоказаний к операции при остром холецистите.
Своевременное выполнение операций при остром холецистите снижает
послеоперационную летальность и способствует более быстрому выздоровлению больных.
 107

Летальные исходы отмечаются главным образом после вынужденных и экстренных операций.
 Больные острым холециститом поступают для операции, как правило, в поздние сроки. Так, в 1-е сутки после начала заболевания
нами оперировано только 12% больных, на 2—3-е сутки — 50%, а на
4—5-е—10%, на 5—10-е—11% и после 10-х суток—17% больных.
Следовательно, 24 % больных поступило через 5 сут и более после начала заболевания.
 Операции у больных острым холециститом нами производилась преимущественно при тяжелых деструктивных формах холецистита. Так,
из 200 оперированных флегмонозный холецистит был у 70 % больных,
гангренозный — у 17%, перфоративный — у 8%, катаральный холецистит — у 5 % больных.
 Следует подчеркнуть, что за последние 3 года операции нами производились только при деструктивных формах холецистита.
 Первый острый приступ был у 10 % больных. У 90 % больных отмечались частые приступы и длительное течение заболевания, в том
числе у 40 % — в течение 6—20 лет и более. Среди оперированных
больных до 1 года болело 20%, 1—5 лет —40%, 5—10 лет—14%,
10—20 лет— 15 % и свыше 20 лет— И % больных.
 В день поступления нами было прооперировано 26 % больных по
жизненным показаниям (вынужденных); срочные (экстренные) операции в первые 72 ч были произведены — 37 %, в течение 4—5 сут — 6 %,
на 6—9-е сутки и позже — 31 % больных (ранние операции).
 Эти данные наглядно свидетельствуют о недостаточной диагностике и хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Операции производятся слишком поздно, через много лет после начала заболевания,
когда возникают тяжелые морфологические изменения в желчном пузыре и желчных протоках, затрудняющие выполнение операции. У таких больных часто отмечают нарушение сердечной деятельности с явлениями хронической коронарной недостаточности и нарушение функции
печени. Сопутствующий панкреатит и другие изменения в организме
ухудшают прогноз хирургического лечения.
 По сути, хирургам приходится иметь дело с тяжелым осложнением
желчнокаменной болезни. В настоящее время острый холецистит в большинстве случаев, является калькулезным, развивающимся на почве
желчнокаменной болезни. Это создает дополнительные трудности при
диагностике острого холецистита. Во время операции отмечаются не
только тяжелые деформации желчного пузыря, но и сочетание остро*
го калькулезного холецистита с холедохолитиазом, обтурационной
желтухой, острым панкреатитом, септическим холангитом и абсцессом печени. Эти варианты острого калькулезного холецистита сложны для диагностики и требуют от хирурга большого мастерства
и опыта.
 При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии
непроходимости желчных протоков — холецистэктомия в сочетании е
 108

холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистостомию.
 Предоперационная подготовка
обычная. Тяжелым больным назначают сердечные средства, внутривенные вливания 5 % глюкозы
с витаминами В] и С, плазму и
полиглюкин, подкожно вводят 5—
 10 ЕД инсулина.
 При холемии производят повторные переливания крови, вводят витамин К, кальция хлорид.
 Операции на желчном пузыре
и желчных протоках являются
одними из наиболее сложных и
их следует выполнять квалифицированным хирургам, имеющим достаточный опыт.
 Вид обезболивания зависит от
тяжести состояния больного и объема оперативного вмешательства.
 Следует отдать предпочтение эндотрахеальному поверхностному
наркозу закисью азота с управляемым дыханием, создающему хорошие
условия для операции на желчных протоках. Однако эти операции с
успехом могут быть выполнены и под масочным наркозом закисью
азота или эфирно-кислородным наркозом. Холецистостомия производится преимущественно под местной анестезией, но иногда также под наркозом.
 Наиболее распространенным при операциях на желчном пузыре
являются косые разрезы в правом подреберье по Федорову или Кохеру, создающие широкий и удобный доступ к желчному пузырю и желчным протокам (рис. 17).
 При холецистопанкреатите рекомендуется верхняя срединная лапаротомия.
 При операциях по поводу острого холецистита мы отдаем предпочтение модифицированным косым разрезам типа Кохера—Курвуазье.
Индивидуальный учет проекционной топографии желчного пузыря позволяет у большинства больных частично или полностью сохранить
целостность правой прямой мышцы живота, что имеет немаловажное
значение для профилактики послеоперационных грыж.
 Предварительная внутривенная холецистохолангиография позволяет
определить до операции внутренний диаметр общего печеночного и
желчного протоков, что облегчает последующую операционную ревизию.
 Рис. 17. Доступы при операциях
на желчных протоках:
 / —Кера; 2— Федорова; 3 — Рио-Бран-
ко
 109

В клинике производились исследования с помощью специальной
методики холецистохолангиографии, выполняемой в горизонтальном положении больного в строго переднезадней проекции с использованием
линейки с контрастными метками, верхняя из которых соответствует
передней срединной линии, а остальные метки — краю реберной дуги
(В. И. Мамчич, 1979). Исследование можно производить и без линейки
с учетом величины надчревного угла больного.
 По отношению к передней срединной линии выделяются 3 варианта проекции (положения) желчного пузыря: медиальное положение (дно
желчного пузыря находится медиальнее точки Кера); срединное (типичное) положение — соответствует точке Кера; латеральное положение
(дно желчного пузыря находится латеральнее точки Кера).
 По отношению к краю реберной дуги, по данным литературы, также выделяют 3 варианта проекции (положения) желчного пузыря: над-
эпигастральное положение (дно желчного пузыря находится значительного выше края реберной дуги); эпигастральное положение (дно
желчного пузыря находится на уровне или близко от реберной дуги);
подэпигастральное положение (дно желчного пузыря находится значительно ниже края реберной дуги).
 Сочетание 2 из вышеописанных проекций дает следующие 9 вариантов положения желчного пузыря: медиально-надэпигастральное (6%);
медиально-эпигастральное (5%); медиально-подэпигастральное (5%);
срединно-надэпигастральное (15%); срединно-эпигастральное (47%);
срединно-подэпигастральное (10 %); латерально-надэпигастральное
(3%); латерально-эпигастральное (7%); латерально-подэпигастральное
(2%).
 В данные 9 вариантов положения желчного пузыря не включены
только крайне редкие левосторонние локализации. Индивидуальный
учет проекционной топографии желчного пузыря необходим для выбора
оптимального оперативного доступа.
 При медиальных позициях желчного пузыря следует использовать
косой разрез от передней срединной линии с частичным пересечением
косых мышц живота или верхнесрединную лапаротомию. При срединных (типичных) положениях желчного пузыря обычно нет необходимости в полном пересечении прямой мышцы живота, а при латеральных положениях вообще нет необходимости пересекать эту мышцу.
 Индивидуальный учет топографии желчного пузыря позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ для холецистэктомии и значительно уменьшить число послеоперационных грыж за счет частичного
или полного сохранения прямой мышцы живота. Верхнесрединная лапаротомия при латеральных положениях желчного пузыря не обеспечивает
полноценного оперативного доступа.
 Интенсивно и в полном объеме проводимая консервативная терапия у больных острым холециститом не нуждающихся в неотложном
вмешательстве (внутривенное введение изотонического раствора натрия
хлорида и глюкозы с инсулином, применение антибиотиков широкого
 110

спектра действия, спазмолитических, холинолитических и симптоматических средств позволяет в более сжатые сроки решать вопросы лечебной тактики и более точно определять показания к оперативным вмешательствам. При быстром уменьшении воспалительных процессов появляется возможность проведения внутривенной холецистохолангиографии
для верификации диагноза острого холецистита.
 Холецистэктомию при остром холецистите проще произвести, выделяя желчный пузырь от дна до шейки (рис. 18). После вскрытия брюшной полости при наличии сращений желчный пузырь тупо осторожно
выделяют и отгораживают большими салфетками или полотенцем для
предупреждения попадания в брюшную полость содержимого желчного
пузыря при его случайном ранении.
 Для уменьшения травматизации печени удаление желчного пузыря
производят частично субсерозно.
 После рассечения брюшного покрова, отступая на 1,5—2 см от
печени, тупо выделяют желчный пузырь до шейки. При этом введение
0,25 % раствора новокаина облегчает выделение желчного пузыря.
Кровоточащие сосуды лигируют поэтапно, в области шейки желчного
пузыря перевязывают пузырную артерию. Пузырный проток перевязывают 2 шелковыми лигатурами с прошиванием его стенки, после чего
желчный пузырь удаляют. Культю пузырного протока при возможности
перитонизируют.
 Холецистэктомию легче произвести после пункции желчного пузыря.
Пункция особенно показана при нагноившейся водянке и резко напряженном и увеличенном желчном пузыре.
 Желчный пузырь выделяют осторожно, чтобы избежать повреждения печени. Нередко приходится удалять желчный пузырь по частям,
методом «кускования». В таких случаях операция сопровождается кровотечением из ложа печени, иногда значительным.
 В технически сложных случаях при остром калькулезном холецистите мы применяем открытую холецистэктомию. Желчный пузырь
тщательно отгораживается от брюшной полости и вскрывается. Удаление камней и опорожнение желчного пузыря не только облегчает технику операции, но и предупреждает проталкивание камней из желчного
пузыря в пузырный проток, которое может возникнуть при закрытой
холецистэктомии. После опорожнения желчного пузыря обычно легко
определяется пузырный проток, облегчается лигирование пузырной
артерии. Манипуляции в области шейки желчного пузыря и пузырного
протока следует производить очень осторожно, чтобы не повредить
желчные протоки, крупные сосуды. Вследствие воспалительного процесса инфильтрированный пузырный проток следует осторожно выделять,
избегая десерозации. При грубом манипулировании возможны нарушения целости пузырного протока и даже его отрывы, резко затрудняющие операцию.
 В условиях воспалительной инфильтрации пузырный проток следует лигировать вблизи шейки желчного пузыря. При наличии рубцовых
 111

Рис. 18. Техника холецистэктомии:
 1, 2, 3 — этапы выделения желчного пузыря; 4, 5 — удаление желчного пузыря и
лигирование пузырного протока; 6 — перитонизация
 изменений стенки желчного пузыря, когда не представляется возможным произвести его субсерозное выделение, холецистэктомия более
сложна. Желчный пузырь осторожно отделяют от печени, кровоточащие
сосуды лигируют. При частичном или полном внутрипеченочном расположении желчный пузырь выделяют тупо после рассечения печени, покрывающей пузырь. После тщательного гемостаза производят холецистэктомию. По нашим данным, операция в таких случаях при осторожном выполнении проходит без осложнений. При выделении шейки
желчного пузыря следует крайне осторожно манипулировать вблизи
его стенки, так как отклонение, особенно в сторону ворот печени, может сопровождаться повреждением желчных протоков и крупных сосудов. При возникновении указанных осложнений следует широко раскрывать операционную рану и восстанавливать целостность желчных
протоков с последующим их дренированием, а также принимать меры
для остановки кровотечения.
 При возникновении кровотечения из печени следует тщательно лигировать кровоточащие сосуды и накладывать кетгутовые швы так,
чтобы сблизить края печени в области ложа желчного пузыря. Рекомендуется фиксация сальника и местное применение гемостатических
препаратов. В таких случаях операцию заканчивают подведением марлевого тампона и дренажа к ложу желчного пузыря.
 Обильное кровотечение из пузырной артерии может возникнуть
при ее повреждении или соскальзывании лигатуры. Обычно всегда удается наложить зажим и лигировать кровоточащий сосуд. Лигирование
следует производить осторожно, так как при этом возможно случайное повреждение желчных протоков (пересечение, сужение просвета
идр.).
 При остром холецистите, осложнившимся образованием околопу-
зырного абсцесса, удаление желчного пузыря осуществляют после
вскрытия полости абсцесса и эвакуации гноя. Холецистэктомия производится осторожно, вначале выделяется дно, затем область шейки
желчного пузыря, пузырный проток тщательно лигируется шелком, вводятся антибиотики, подводятся тампоны и дренаж. У одного из наблюдаемых нами больных произошла самоампутация гангренозно измененного желчного пузыря. После вскрытия околопузырного абсцесса
желчный пузырь был свободно извлечен. После эвакуации гноя в полость абсцесса были введены пенициллин и стрептомицин, подведены
тампон и резиновый дренаж. Послеоперационное течение прошло без
осложнений. Больной выписан из клиники в хорошем состоянии через
1 мес после операции.
 Во всех случаях после холецистэктомии брюшная полость дренируют через отдельный небольшой разрез ниже операционной раны.
 113

Тампоны применяют при кровотечении из ложа желчного пузыря и
вскрытии осумкованных околопузырных абсцессов.
 При благоприятном течении и отсутствии желчеотделения дренажи
и тампоны удаляют через 5—7 дней после операции.
 Нередко операция представляет большие технические трудности
в связи с воспалительным инфильтратом, внутрипеченочным расположением желчного пузыря, вторичным рубцовым сморщиванием
желчного пузыря. У одной наблюдаемой нами больной желчный пузырь отсутствовал; были удалены камни из общего желчного
протока.
 При склерозирующем холецистите удалить желчный пузырь субсерозно с оставлением брюшинного покрова на печени обычно не удается. Операция неизбежно сопровождается кровотечением из ложа
желчного пузыря и печени, иногда значительным. В связи с этим производят тщательный гемостаз, иногда накладывают кетгутовые швы
на печень для остановки кровотечения. При нагноившейся водянке и
резко напряженном увеличенном желчном пузыре холецистэктомия облегчается после пункции и опорожнения желчного пузыря.
 Во всех случаях операция должна сопровождаться тщательной
пальпацией желчных протоков для исключения камней, так как острый
калькулезный холецистит часто сочетается с холедохолитиазом.
 Во время операции производят осмотр, пальпацию и определение
диаметра внепочечных желчных протоков. Осмотру и пальпации доступны только общий печеночный проток и супрадуоденальная часть
общего желчного протока; ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральные части общего желчного протока могут быть исследованы
пальпацией только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по
Кохеру, что нецелесообразно делать без особых показаний. Не всегда
доступны пальпации и камни, расположенные в большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
 Поэтому осмотр и пальпация дают обычно предварительное впечатление о состоянии внепеченочных желчных протоков, за исключением
случаев явного холедохолитиаза с расположением камней в общем печеночном протоке, супрадуоденальном отделе общего желчного протока и большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
 Внутренний диаметр общего печеночного и желчного протоков до
операции определяется, как уже отмечалось, при внутривенной холе-
цистохолангиографии и эндоскопической ретроградной панкреатикохо-
лангиографии, во время операции — при операционной холангиографии
по рентгенограммам и с помощью специальных бужей определенного
диаметра, вводимых в желчные протоки. Следует иметь в виду, что
ширина теней желчных протоков на рентгенограмме больше истинного
размера на 1—1,5 мм (в среднем на 10 %) из-за расходящегося пучка
рентгеновских лучей, а при эндоскопической ретроградной холангиографии определяется диаметр протоков в среднем на 2—3 мм больше, чем
при внутривенной холангиографии.
 114

Наружный диаметр желчных протоков измеряют металлической
линейкой, линейкой Мура (1971), специальными измерителями, повторяющими конструкции штангенциркуля и тазомера (О. Б. Милонов,
А. Д. Тимошин, 1980). Удобно измерительное устройство конструкции
И. В. Мамчича.
 Наружный диаметр общего желчного протока при остром холецистите без блокады и с длительной блокадой пузырного протока составляет 8—18 мм. При осложнении острого холецистита холедохолитиазом
наружный диаметр общего желчного протока колеблется в пределах
10—20 мм.
 Наружный диаметр 10—18 мм может отмечаться при холедохоли-
тиазе и при отсутствии механических препятствий в общем желчном
протоке и большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
 Наружный диаметр общего желчного протока при инфильтрации
его стенок и печеночно-двенадцатиперстной связки необходимо сопоставлять с внутренним диаметром для более точной оценки и правильной трактовки данных с учетом толщины стенок.
 Возможность осмотра внутренней поверхности желчных протоков
и желчи делает холедохоскопию очень ценным и незаменимым методом интраоперационной диагностики. Для исследования широко используются холедохоскопы с волоконной оптикой. Холедохоскопия позволяет четко диагностировать наличие мелких камней и холангита (хронического, серофиброзного, катарального, геморрагического, язвенного,
гнойного, некротического).
 Зондирование внепеченочных желчных протоков является одним из
наиболее простых и часто применяемых методов интраоперационных
исследований при холецистэктомии. Для этой цели применяются разнокалиберные металлические и пластмассовые зонды, эластические бужи,
зонды типа Фогарти, Долиотти и зонды с фоноиндикатором. Прохождение бужа диаметром 3—3,5 мм через большой сосочек двенадцатиперстной кишки считается нормой.
 Зондирование желчных протоков — завершающий метод операционной диагностики, особенно в случаях патологии или подозрения на
патологию дистального отдела общего желчного протока.
 У таких больных, наряду с тщательной пальпацией желчных протоков, применяют во время операции холангиоманометрию и холангио-
графию. Холангиоманометрия позволяет определить наличие гипертензии желчных протоков, а холангиография — уточнить число и локализацию камней, установить наличие органических измерений большого
сосочка двенадцатиперстной кишки.
 Определение давления в общем желчном протоке производят с помощью специального аппарата, состоящего из стеклянной трубки длиной 60—70 см, тройника и резиновых трубок, одна из которых имеет
канюлю и иглу для пункции. После стерилизации система заполняется
теплым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Холангиоманометрия производится при помощи пункции общего желчного
 115

протока или введения через культю пузырного протока тонкой поли-
хлорвиниловой трубки, которую соединяют с иглой аппарата.
 Вначале измеряют статическое остаточное давление, которое в норме колеблется от 0 до 0,2 кПа. После равномерного нагнетания 30—
40 мл изотонического раствора натрия хлорида в общий желчный проток происходит постепенное повышение давления до начала эвакуации
жидкости через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в двенадцатиперстную кишку, а затем снижение его.
 В норме начало эвакуации происходит при давлении 0,98—
1,47 кПа. Остаточное давление — 0,39—0,59 кПа (В. В. Виноградов,
1962). По данным Э. И. Гальперина (1969), остаточное давление при
нормальной резистентности большого сосочка двенадцатиперстной кишки стабилизируется на уровне 0,98—1,47 кПа, по данным Д. Л. Пи-
ковского (1969),— 0,98—1,37 кПа.
 Э. И. Гальперин (1969) предложил производить динамическую ма-
нометрию, при которой учитывается объем жидкости, время ее прохождения и величина давления.
 При введении изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 1 мл/с происходит повышение, а затем стабилизация давления в
желчных протоках. После вычитания остаточного давления и давления,
расходуемого на преодоление сопротивления в интубационной канюле,
получают цифры динамического давления. При подъеме динамического
давления выше 3,43 кПа, в общем желчном протоке, как правило,
обнаруживаются органические препятствия.
 Холангиография на операционном столе производится путем пункции желчного пузыря, пузырного или общего желчных протоков. Более
простым и доступным методом является производство холангиографии
через полихлорвиниловую трубку, проведенную через культю пузырного протока в общий желчный проток.
 Для холангиографии применяют 5—20 мл 50 % кардиотраста.
С помощью холангиографии, холангиоманометрии, а в необходимых
случаях холедоскопии уточняется состояние желчных протоков и определяется наличие и локализация камней, недоступных пальпации, органических изменений в области большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, что облегчает проведение операции.
 При наличии в желчных протоках камней производится холедохо-
томия. Камни удаляют и операция заканчивается введением резинового
дренажа в общий желчный проток по А. В. Вишневскому. Дренирование общего желчного протока показано также при желтухе, гнойном
ангиохолите и выделении замазкоподобной желчи. Брюшная полость
тщательно освобождается от гнойного экссудата. При разлитом гнойном перитоните производится контрапертура в подвздошных областях.
Дренаж фиксируется кетгутовой лигатурой к стенке общего желчного
протока.
 К коже дренаж фиксируют повторно шелковой лигатурой за резиновую муфту. Это предупреждает нарушение герметичности дренажа.
 116

Дренаж из общего желчного протока удаляют после исчезновения
воспалительных явлений в желчных протоках и полной ликвидации
желтухи (обычно через 3—4 нед после операции).
 У 17 % оперированных нами больных наблюдалось сочетание острого холецистита и камней общего желчного протока. При этом острый
холецистит сочетался с ангиохолитом и обтурационной желтухой.
 У 3 больных отмечался острый ангиохолит на почве желчнокаменной болезни, воспаления и перфорации общего желчного протока. Лечение больных этой группы представляет сложную задачу.
 Мы производили этим больным холецистэктомию и холедохотомию.
Камни удалялись из желчных протоков, проверялась их проходимость,
после чего общий желчный проток дренировался по А. В. Вишневскому.
У части больных применялось дренирование через пузырный проток.
 Приводим пример.
 Больная К.. 61 года, доставлена по скорой помощи 16.11.66 с диагнозом острого холецистита. Жалобы при поступлении на боль в правой подреберной области,
тошноту, рвоту, общую слабость Болеет 1 год. Вечером 15.11.66 после погрешности
в диете появилась острая боль. Общее состояние больной средней тяжести. Определяется иктеричность склер и кожи. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, хорошего
наполнения и напряжения. Артериальное давление 18,7/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких патологии не выявлено Язык суховат, обложен
налетом. Живот обычной формы. В правой подреберной области пальпаторно
определяется увеличенный болезненный и напряженный желчный пузырь. Положительные симптомы Грекова—Ортнера, Образцова, Георгиевского—Мюсси. Симптомы Щеткина—Блюмберга и Пастернацкого отрицательные. Анализ крови: эритроциты — 4,3- 1012/л, гемоглобин — 153 г/л, лейкоциты—10,4-109/л, эозинофильные
гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты —
20%, моноциты —6%, СОЭ — 30 мм/ч. Диастаза мочи — 16 ЕД. Билирубин сыворотки крови — 24,1 мкмоль/л, реакция прямая, замедленная, белки сыворотки
крови — 70 г/л, сахар крови — 5,2 ммоль/л. протромбин — 105 %. Клинический
диагноз — острый калькулезный холецистит, обтурационная желтуха. От предложенной операции больная отказалась, назначена консервативная терапия: антибиотики, платифиллин — подкожно, витамины группы В, внутривенное введение
0,85 % раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы. Состояние больной
30.11.66 резко ухудшилось. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Больная дала согласие на повторно предложенную операцию. Под эндотрахеальным
наркозом с миорелаксантами разрезом Кохера послойно вскрыта брюшная полость.
При ревизии: печень увеличена, плотная, серого цвета. Желчный пузырь также
резко увеличен. К передней стенке желчного пузыря припаян сальник и поперечная
ободочная кишка, которые отделены тупым путем. Пункцией эвакуировано из
желчного пузыря до 200 мл жидкой застойной желчи с хлопьями. Субсерозно
выделен желчный пузырь, отсечен, культя пузырного протока дважды прошита
и перевязана шелком. Общий желчный проток значительно расширен, пальпаторно в нем определяются камни. Произведена супрадуоденальная холедохотомия.
Из желчного протока под давлением начала выделяться темная дегтеобразная
желчь, извлечены 3 камня размерами 2X2,5 см. Из правого печеночного протока
извлечен камень размерами 0,6X0,8 см. При проверке проходимости большого
сосочка двенадцатиперстной кишки выявлен и удален еще один камень размерами 0,5X0,5 см. Произведен дренаж общего желчного протока по А. В. Вишневскому, послойное ушивание раны до дренажей. Перед ушиванием к ложу желчного
пузыря и к культе пузырного протока подведены марлевый тампон и дренажная
трубка. !•
 117

Гистологическое исследование удаленного желчного пузыря — флегмонозно-гангренозный холецистит. Послеоперационный период у больной протекал тяжело:
применяли переливание нативной плазмы, введение 0,85 % раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы, общеукрепляющие средства. Выделение желчи через
дренаж общего желчного протока прекратилось на 10-е сутки. На 14-е сутки после
операции удалены дренажная трубка и марлевый тампон. Выписана в удовлетворительном состоянии.
 Произведение холедохотомии с последующим дренированием через
пузырный проток, по нашим наблюдениям, не только облегчает выполнение операции, но и способствует более быстрому закрытию желчных
свищей. Эта операция сопровождается более высокой послеоперационной летальностью (по нашим данным.— 7 %).
 В. С. Савельев (1961) и Б. А. Королев (1961) рекомендуют у таких больных при нарушении проходимости желчи в двенадцатиперстную кишку производить холедоходуоденостомию.
 При деструктивном холецистопанкреатите после холецистэктомии
и дренирования общего желчного протока производилось рассечение
брюшины над поджелудочной железой и подведение тампонов.
 Летальный исход после операции по поводу острого холецистита
наступил у 9 больных (4,5 %), из них у 6 вследствие прогрессирования
перитонита.
 Холецистостомию производят крайне тяжелым ослабленным больным, у которых удаление желчного пузыря сопряжено с большим риском для жизни. Операция заключается в наложении свища на желчный
пузырь с целью освобождения его от гнойного содержимого, камней и
создания свободного оттока желчи.
 Техника холецистостомии следующая. После предварительной пункции скальпелем вскрывают стенку желчного пузыря в области дна.
Удаляют содержимое и камни, в том числе вклинившиеся в пузырный
проток, после чего в просвет желчного пузыря вводят антибиотики,
подводят резиновую трубку или катетер Петцера. Стенку желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза прямой мышцы живота. Дренажную трубку фиксируют к стенке
желчного пузыря и коже (рис. 19).
 При небольших склерозированных желчных пузырях, дно которых
невозможно подшить к париетальной брюшине, холецистостомию производят на расстоянии с тщательным отграничением желчного пузыря
от брюшной полости тампонами. Тампоны удаляют постепенно на 10—
12-й день после операции, дренаж — через 2—3 нед. При благоприятном
течении и отсутствии препятствия в желчных протоках пузырный свищ
самостоятельно закрывается в течение 10—14 дней после удаления дренажа. При длительном существовании свища показана контрастная хо-
лангиография через свищ и повторное оперативное вмешательство —
холецистэктомия и холедохотомия (при наличии камней в желчных
протоках).
 После операции больным назначают в течение 2—3 дней сердеч-
 Ш

Рис. 19. Техника холецистостомии:
 1 — пункция желчного пузыря; 2,3— наложение кисетного шва и введение дренажа; 4 — подшивание желчного пузыря к париетальной брюшине и апоневрозу
прямой мышцы живота
 ные средства: камфорное масло, кофеин, кордиамин 2—3 раза в 1 сут,
утром и вечером вводят 1 мл 1—2 %• раствора промедола или 2 % раствора пантопона. В этот же период назначают больным внутривенные
капельные вливания 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора
натрия хлорида до 2—3 л в 1 сут, подкожно 5—10 ЕД инсулина, витамины Bi (50 мг) и С (500 мг).
 При явлениях сердечной недостаточности внутривенно вводят 1 мл
0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, а в тяжелых случаях — внутривенно 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина, разведенного в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы, подкожно 1 мл
 119

10 % раствора коразола 2—3 раза в 1 сут, назначают кислородную
терапию.
 Тяжелым больным с явлениями послеоперационного шока и коллапса, недостаточности функции печени назначают капельные вливания
крови, плазмы, полиглюкина, кортикостероиды.
 При гладком послеоперационном течении больным разрешают пить
чай на 2-е сутки после операции, затем назначают жидкую пищу, придерживаясь печеночной диеты. Швы снимают на 8—10-й день после
операции.
 Приводим пример.
 Больная 111., 62 лет, 27.03.69 доставлена по скорой помощи в хирургическое
отделение с диагнозом острого живота. Два года «болеет печенью». Лечилась
настоями трав, к врачебной помощи не прибегала. Три дня назад после съеденной паровой котлеты появилась боль в правой подреберной области, которая не
уменьшалась. Объективно: температура тела 37,1 °С, кожа и видимые слизистые
оболочки субиктеричны. Рост ниже среднего, повышенного питания. Пульс 80 в
1 мин, ритмичный. Артериальное давление 18,7/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены.
Легкие без изменений. Язык сухой. При пальпации в правой подреберной области
определяется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Симптомы раздражения брюшины нерезко выражены. Анализ крови: гемоглобин —г 145 г/л, лейкоциты — 8,9* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 0,5 %, палочкоядерные — 9,5 %, сег-
ментояДерные — 75 %, лимфоциты — 11 %, моноциты —4%, СОЭ — 14 мм в 1 ч.
Анализ мочи без изменений. Сахар крови — 6,1 ммоль/л, протромбин — 95 %. На
ЭКГ отмечаются признаки выраженных диффузных изменений в миокарде. Клинический диагноз — острый калькулезный холецистит. Произведена двусторонняя
поясничная новокаиновая блокада, назначены антибиотики, платифиллин под кожу. Несмотря на проводимую консервативную терапию, состояние больной резко
ухудшилось, усилились перитонеальные явления. Под эндотрахеальным эфирно-
. кислородным наркозом с введением миорелаксантов произведена операция (29.03.
69). При ревизии определяется резко увеличенный напряженный желчный пузырь,
серозный покров его инфильтрирован, в брюшной полости небольшое количество
мутного экссудата.
 К свободной поверхности желчного пузыря припаяны двенадцатиперстная кишка. и сальник. После отделения последних с помощью пункции удалено 50 мл
гнойной желчи, после чего в желчном пузыре стали определяться камни. Общий
желчный проток не расширен, камни в нем пальпаторно не определяются.
 Произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря, затем гемостаз.
В> брюшную полость введены антибиотики (500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД
стрептомицина).
 Подведены тампоны и резиновый дренаж к культе пузырного протока. Произведено ушивание брюшной полости. Микроскопическое исследование желчного пузыря: флегмонозно-гангренозный калькулезный холецистит. Послеоперационный
период протекал без особенностей. На 8-е сутки удалены дренаж и тампоны.
Заживание раны брюшной стенки первичным натяжением. Больная выздоровела.
 Наиболее частыми осложнениями после холецистэктомии по поводу
острого холецистита являются недостаточность культи пузырного протока, острый панкреатит, недостаточность функции печени и почек,
осумкованные гнойники брйШной полости, сосудистые и легочные
осложнения.
 Недостаточность культи пузырного протока — нередкое осложнение
при деструктивных холециститах в связи с воспалительными изменени¬
 .120

ями стенки пузырного протока и трудностью перитонизации его культи.
Особенно часто желчные свищи, по нашим данным, наблюдаются при
лигировании культи пузырного протока кетгутовыми швами. Имеет
большое значение также нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие наличия камней, воспалительных изменений общего желчного протока, нарушения функции и стриктур большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
 При ушивании брюшной полости наглухо расхождение культи пузырного протока сопровождается скоплением большого количества желчи под печенью. Состояние больных тяжелое, они жалуются на боль
в правом подреберье, общую слабость. Пульс до 110—120 в 1 мин.
Живот вздут, напряжен и резко болезнен в области правого подреберья, отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
 Операционную рану необходимо срочно раскрыть, брюшную полость
максимально освободить от желчи, после чего к области культи желчного пузыря подвести 2—3 тампона и резиновый дренаж.
 Недостаточность культи пузырного протока при наличии тампонов
и дренажа брюшной полости не представляет опасности. Желчь выделяется через дренаж вначале в большом количестве, затем се выделение постепенно уменьшается при отсутствии нарушения оттока в двенадцатиперстную кишку и полностью прекращается через 3—4 нед после
операции.
 При длительном существовании желчного свища необходимо произвести фистулографию и назначить лечение в соответствии с данными
исследования. При наличии камней показана повторная операция — хо-
ледохотомия и, после удаления камней, дренирование общего желчного
протока.
 При наличии рубцовых стриктур общего желчного протока применяют холедоходуоденостомию, сфинктеротомию и другие операции, направленные на создание достаточного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
 Острый панкреатит является опасным осложнением после операции
при остром холецистите, нередко протекает очень тяжело и приводит
к летальному исходу.
 Развитие острого панкреатита сопровождается появлением сильной боли в надчревной области и ухудшением общего состояния больного. Имеют место повторная рвота, метеоризм, нередко отмечается
повышение температуры тела.
 В тяжелых случаях состояние больных резко ухудшается, имеются выраженные симптомы интоксикации, тахикардия и гипотония. Для
своевременной диагностики этого тяжелого осложнения необходимо систематическое исследование содержания диастазы в моче и крови, сахара в крови. Для острых панкреатитов характерна амилаземия, диа-
стазурия, для панкреонекрозов — гипергликемия.
 Лечение больных острым панкреатитом зависит от тяжести и течения заболевания.
 121

Необходимо срочно произвести двустороннюю поясничную новокаи-
новую блокаду, назначить трасилол, спазмолитики и другие лечебные
мероприятия (см. главу V).
 Приводим пример.
 Больная Р., 31 года, поступила 23.03.67 с диагнозом острого холецистита. Жалобы при поступлении на боль в правой подреберной области, тошноту, рвоту.
Боль иррадиирует под правую лопатку в правое грудинно-ключичное сочленение.
Заболела внезапно 20.03.67 после погрешности в диете. Болеет 9 лет. Первый приступ боли в правой подреберной области появился через 2 мес после родов. Затем
в течение 4 лет приступы не отмечались, в последующем часто беспокоила боль.
Неоднократно находилась на стационарном и амбулаторном лечении. Во время
санаторно-курортного лечения больной произвели контрастную внутривенную хо-
лецистохолангиографию билигностом и выявили камни в желчном пузыре.
 Общее состояние средней тяжести. Больная среднего роста, повышенного питания. Определяется субиктеричность склер и кожи. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 17,3/12 кПа.
Тоны сердца частые, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот
обычной формы, мягкий, резко болезнен при пальпации в правой подреберной
области. Резко положительный симптом Образцова, положительный симптом
ОрГнера. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Желчный пузырь пальпа-
торно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
 Анализ крови: эритроциты — 4,5-1012/л, гемоглобин — 136 г/л, цветовой показатель— 0,9, лейкоциты — 5,7* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 6, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 3 %, СОЭ —
16 мм/ч. Билирубин сыворотки крови—46,1 мкмоль/л, реакция прямая, белки —
70 г/л, сахар крови —6,1 ммоль/л, протромбин — 90 %. Анализ мочи — резко положительная реакция на желчные пигменты. ЭКГ — ритм сердца правильный, синусовый, учащенный, 92 сокращения в 1 мин, синусовая тахикардия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки умеренно выраженных диффузных изменений в миокарде, по-видимому, токсического характера. Клинический
диагноз — острый калькулезный холецистит, обтурационная желтуха. На 2-й день
после поступления у больной повысилась температура тела до 38,4 °С, усилилась
боль в правой подреберной области. Больной предложена операция, на которую
она дала согласие. Под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с применением миорелаксантов разрезом Кохера вскрыта брюшная полость. В рану
предлежит свободный край большого сальника. Желчный пузырь увеличен в
объеме, напряжен, в полости желчного пузыря и пузырном протоке пальпаторно
определяются камни. Дно и тело желчного пузыря сращены с большим сальником.
Произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря. К его ложу подведен
марлевый тампон, к кулме пузырного протока — резиновая дренажная трубка.
Послойно ушита брюшная полость до дренажей.
 Макропрепарат: слизистая оболочка желчного пузыря атрофирована, флегмо-
нозно изменена. Желчный пузырь содержит свыше 100 мелких холестериновых
камней.
 На 2-е сутки после операции у больной появилась опоясывающая боль. Срочно произведен анализ мочи. Диастаза равна 512 ЕД. Осуществлена двусторонняя
поясничная блокада 0,25 % раствором новокаина, внутривенно введено 25 000 ЕД
трасилола. Повторная поясничная блокада произведена через 1 день. Трасилол
вводили ежедневно до 29.03.69, когда больная перестала предъявлять жалобы.
Диастаза мочи — 64—32 ЕД. На 7-е сутки удалили марлевый тампон, на 8-е —
дренажную трубку, на 10-е — сняты швы. На 10-е сутки после операции больная
в удовлетворительном состоянии выписана из отделения.
 Наши исследования показали, что у больных острым холециститом
в послеоперационный период наступает снижение функциональной ак¬

тивности антисвертывающей и повышение свертывающей систем крови.
Происходит снижение концентрации свободного гепарина и фибринолитической активности крови, укорочение времени свертывания и рекальцификации плазмы, повышение толерантности плазмы к гепарину
и содержания фибриногена и протромбина. В связи с этим для профилактики послеоперационных тромбозов и эмболий возникает необходимость назначения антикоагулянтной терапии под контролем коагуло-
грамм.
 Антикоагулирующие препараты назначали с 3—4-го дня после операции: дикумарина — по 0,1 г 2 раза в 1 сут, снижая уровень протромбина крови до 60—70 % нормальной величины, затем давали поддерживающие дозы по 0,05 г 3 раза в день; пелентана и неодикумарина
по 0,2 г, фенилина по 0,05 г 2—3 раза в 1 сут, снижая протромбиновый
индекс до 70—80 %, затем назначали поддерживающие дозы, соответственно по 0,15 г и 0,03 г 3 раза в 1 сут.
 Учитывая выраженные кумулятивные свойства дикумарина, протромбиновый индекс крови не следует снижать более чем до 40—45 %
нормальной величины.
 Прерывистая или кратковременная дача антикоагулянтов вызывает
компенсаторное повышение содержания факторов свертывания крови.
Отмена их также должна осуществляться путем постепенного уменьшения дозы. Внезапное прекращение приема препарата ведет к увеличению содержания протромбина и ускорению свертывания крови, что
является нежелательным и опасным.
 Производные кумарина (дикумарин, неодикумарин, пелентан) и
индадиона (фенилин, дифенацин) косвенным образом понижают свертывание крови, нарушая биологический синтез протромбина и других
свертывающих факторов в печени. Однако они не инактивируют протромбин, имеющийся в крови. Действие их наступает значительно позже— через 10—12 ч (фенилин) и 36—48—72 ч (дикумарин).
 Из испытанных нами антикоагулянтов непрямого действия назначаем фенилин. Он быстро снижает протромбиновый индекс, легко дозируется, дает ровную протромбиновую кривую. Большим преимуществом
его является сравнительная безвредность и возможность длительного
применения (почти не имеет кумулятивных свойств). Геморрагических
осложнений мы не наблюдали.
 Отрицательным свойством дикумарина является выраженное кумулятивное действие. Протромбиновая активность удерживается на низких цифрах иногда в течение 7—10 дней после отмены препарата.
В этих случаях необходим постоянный контроль за свертывающей системой крови.
 Из средств специфической патогенетической терапии наиболее эффективным является гепарин, который оказывает тормозящее действие
на все фазы процесса свертывания крови.
 Применяется натриевая соль гепарина фирмы «Гедеон Рихтер»,
Гепарин вводят подкожно в верхнюю наружную часть бедра по 5000 ЕД

1 мл 2 раза в сут, начиная с 1-х суток после операции, в течение 6—
8 дней.
 Целенаправленная профилактика тромбозов и тромбоэмболий в послеоперационный период путем подкожного введения малых доз гепарина осуществляется следующим больным: старше 40 лет с ожирением;
старше 50 лет, имеющим в анамнезе тромбофлебит, тромбоз вен нижних конечностей или тромбоэмболические осложнения; с варикозным
расширением вен нижних конечностей; с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и атеросклеротическими изменениями; которым
производилось в предоперационный период введение сердечных глико-
зидов; вынужденным после операции длительное время соблюдать по-*
стельный режим; которые применяли противозачаточные средства; у которых данные исследования свертывания крови до операции свидетельствовали о наличии гиперкоагуляции.
 Введение гепарина считаем противопоказанным: в случаях, когда
холецистэктомия сопровождалась кровотечением; при наличии обтурационной желтухи и цирроза печени; поражении почек с наклонностью
к гематурии и почечной недостаточности; язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, геморрагических диатезах.
 При применении малых доз гепарина действие его наступает довольно быстро. Имеется возможность поддержания уровня гепарина
в кр.ови в пределах 0,2 ЕД/мл. В указанной концентрации гепарин оказывает высокоэффективное действие в предотвращении тромбозов и
тромбоэмболий.
 Редким, но очень опасным осложнением после операции на вне-
прчечных желчных протоках является гемобилия — выделение крови с
жедчью. Гемобилия может развиться на почве аррозии сосудов печени
или желчных протоков, при гнойном холангите, геморрагическом холецистите. Э. И. Гальперин и соавторы (1966) наблюдали у одной больной после холецистэктомии и холедохотомии на 4-е сутки развитие
профузного кровотечения из дренажа установленного в общем желчном протоке. Несмотря на энергичное консервативное лечение, больная
умерла на 14-е. сутки после операции от почечной недостаточности на
почве повторных массивных кровотечений. Хотя на секции источник
кровотечения найти не удалось, авторы полагают, что последнее возникло на почве аррозии внутрипочечного сосуда с образованием сосудисто-желчной фистулы. Кровотечение может возникнуть также при
недостаточно тщательном лигировании.
 Желчный перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости желчью, поступающей из культи пузырного протока при
ее недостаточности или из печени при нарушении целости ее паренхимы во время операции.
 Для предупреждения желчного перитонита необходимо тщательное и бережное производство операции без излишней травматизации
ткани печени, обязательная тампонада ложа печени и дренирование
брюшной полости.
 1?4

Разлитой гнойный перитонит и осумкованные абсцессы брюшной
полости возникают в случаях позднего производства операции при деструктивном, гангренозном и перфоративном холецистите и развитии
околопузырных абсцессов. Имеет также значение недостаточное дренирование брюшной полости при расхождении культи пузырного протока
и задержка желчи в брюшной полости.
 Осумкованные абсцессы чаще всего образуются под печенью, в
полости малого сальника и в правом поддиафрагмальном пространстве;
могут сочетаться с гнойным септическим ангиохолитом и абсцессами
печени. Состояние больных резко ухудшается. Температура тела повышается до 38,5—39,5°С, появляется озноб. При исследовании крови —
гиперлейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы
влево и появлением токсической зернистости лейкоцитов. Отмечаются
тяжелые нарушения функции печени и почек, водно-солевого и белкового обменов.
 Лечение осумкованных абсцессов — оперативное с последующим
тампонированием и дренированием.
 Острая печеночная недостаточность (гепатаргия) является тяжелым осложнением после операции по поводу острого холецистита и нередко сопровождается нарушением функции почек, развитием печеночно-почечной недостаточности (И. Г. Руфанов, 1933; А. Я. Пы-
тель, 1938).
 Профилактика печеночно-почечной недостаточности заключается в
тщательном предоперационном лечении с достаточным введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы, белковых препаратов
и витаминов.
 Имеет значение также правильный выбор обезболивания и объема оперативного вмешательства в зависимости от общего состояния
больных.
 По клиническому течению А. Я. Пытель (1938) выделяет 2 формы
послеоперационной печеночно-почечной недостаточности.
 При 1-й форме состояние больных резко ухудшается, отмечается
головная боль, сонливость, затем бред, судорожные подергивания, гипертермия, вазомоторный коллапс; при исследовании крови — резкая
азотемия. Смерть наступает при явлениях печеночной комы через 24—
48 ч после операции.
 При 2-й форме печеночно-почечная недостаточность развивается
на 5—8-й день после операции и характеризуется выраженными нарушениями функции печени и почек с развитием олигурии, гематурии, в
тяжелых случаях—анурии и уремии.
 В дальнейшем олигурия и анурия сменяются полиурией.
 Лечение этого тяжелого осложнения требует всестороннего обследования больных, точного определения баланса воды и электролитов
в организме.
 При гипокалиемии вводят внутривенно капельно 40—60 мл 5 %
раствора калия хлорида совместно с 200 мл 5 % раствора глюкозы
 126

в течение 2 ч, при гиперкалиемии назначают глюкозу, инсулин и
кальций.
 Лечение печеночно-почечной недостаточности включает коррекцию
нарушений гемостаза, ликвидацию гипоксии, детоксикацию организма.
 Необходимо всесторонне обследовать больных и быстро произвести
коррекцию нарушений обмена, прежде всего водно-электролитного. Необходимо вводить достаточное количество растворов, в основном 5 %
раствора глюкозы в сочетании с 0,1—0,3 % раствором калия хлорида
и инсулином. С целью детоксикации организма применяют капельное
внутривенное введение низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, поливинол, неокомпенсан и др.). Для коррекции метаболического
ацидоза применяют внутривенное введение 4 % раствора натрия бикарбоната в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением кокарбоксилазы (150—300 мг в 1 сут). Назначают внутримышечное
введение АТФ до 3—5 мл в 1 сут, витаминную терапию (витамины С,
Bi, Be, Bi2), никотиновую и глютаминовую кислот.
 Для нормализации калликреин-кининовой системы рекомендуется
применение антипротеазных препаратов (контрикал, трасилол и др.)
в больших дозах (80000—250000 АЕ). Введение растворов и лекарственных препаратов рекомендуется производить в пупочную вену. С целью детоксикации применяют дренирование, лимфоплазмосорбцию и гемосорбцию. Особенно эффективным является применение гипербарической оксигенации (Б. В. Петровский, 1979; Ю. Н. Белокуров и В. В. Ры-
бачков, 1982, и др.).
 С нарастанием азотемии и уремии, при содержании мочевины в крови свыше 250 мг %, наличии гипергидратации с гиперкалиемией и глубоким ацидозом показан гемодиализ с помощью искусственной почки.
 Послеоперационная летальность при остром холецистите равна 6—
8%, катаральном — 1 %, флегмонозном — 2%, гангренозном и перфоративном — 10—15 %.
 Летальные исходы, связанные с поздней госпитализацией больных,
наблюдаются преимущественно при перфоративном и гангренозном холецистите и обусловлены развитием перитонита, сердечно-сосудистой
недостаточности, пневмонии, а также преклонным возрастом больных.
У 80 % больных отмечаются хорошие отдаленные результаты после
операций по поводу острого холецистита.
 Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения пациентов, страдающих хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью.
 Глава V. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
 Вопросы диагностики и лечения острого панкреатита являются одной из актуальных проблем хирургии. Это объясняется трудностями
диагностики, своеобразным клиническим течением, а также разногла¬
 126

сиями в вопросах лечения, в частности, в показаниях и методике оперативного лечения.
 В последнее время, по литературным данным и нашим наблюдениям, отмечено несомненное учащение заболеваемости острым панкреатитом, которая составляет 1—2 % по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям брюшной полости.
 Изучение клиники и патологоанатомических изменений в поджелудочной железе при остром панкреатите позволяет высказаться в пользу полиэтиологического генеза заболевания, с участием нервнорефлекторного, сосудистого и аллергического факторов.
 Несомненна связь острого панкреатита с заболеваниями желчного
пузыря и желчных протоков. Об этом свидетельствует тот факт, что
учащение заболеваемости острым панкреатитом совпадает с учащением
случаев желчнокаменной болезни и холецистита. Так, среди наблюдаемых нами больных холецистопанкреатит был у 30 %; 35 % больных
страдало желчнокаменной болезнью и холециститом. Сходные данные
приводят С. В. Лобачев и соавторы (1961) и др.
 Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока в связи с механическими препятствиями в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ущемление камня, стриктуры,
отек), дискинезиями и дуоденостазом. Острый аллергический панкреатит может возникнуть после применения больших доз тетрациклина
и хлоротетрациклина (Boguren, Blain, 1963; Wnalley, 1964; Davis и
Kaufman, 1966). Имеются сообщения о развитии острого панкреатита
после стероидной терапии (Jrey и Redo, 1963; Arkhtar, 1964; Schrier,
Bulger, 1965; Andersen, 1966; Boros и Horvath, 1966). В отличие от
сведений, приведенных зарубежными авторами, которые свидетельствуют о значительном количестве (до 60%) случаев алкогольного панкреатита, по нашим данным, преобладает первичный острый панкреатит,
связанный с патологией желчных протоков. Острый панкреатит может
протекать очень быстро при развитии на почве острого сосудистого
тромбоза в области поджелудочной железы в сочетании с острыми сосудистыми тромбозами другой локализации (инфаркт, тромбозы брыжеечной артерии). В таких случаях говорят о так называемой апоплексии поджелудочной железы.
 Различают острый травматический панкреатит, развивающийся после открытой и закрытой травм поджелудочной железы, и послеоперационный острый панкреатит. Последний особенно часто возникает после
холецистэктомий и других операций на желчных протоках, а также
после резекции желудка по поводу язвенной болезни.
 В преобладающем большинстве случаев острый панкреатит развивается первично, как самостоятельное острое заболевание поджелудочной железы и характеризуется острыми нейрорефлекторными и
сосудистыми нарушениями в поджелудочной железе, которые сопровождаются нарушением ее внешнесекреторной функции и окислительных процессов в тканях данного органа.
 127

В связи с повреждением клеток поджелудочной железы и забрасыванием желчи, содержащей кишечную палочку, в поджелудочной железе накапливается цитокиназа, под влиянием которой происходит превращение трипсиногена в трипсин, калликреиногена в калликреин,
химотрипсиногена в химотрипсин и активация карбоксипептидазы.
 В дальнейшем, в связи с активацией ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, липазы) и прогрессированием сосудистых нарушений
развиваются тяжелые деструктивные изменения, вплоть до полного
разрушения поджелудочной железы с последующим развитием некротических изменений в окружающих ее тканях и органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
 Большое значение в патогенезе острого панкреатита имеет активация собственных ферментов с последующим поражением ткани под-
желудочной железы. Наибольшее патогенетическое значение в этом
плане имеет активация протеаз (трипсиногена, химотрипсиногена) и липазы, которая образуется в протоках поджелудочной железы. Трипсин
и липаза активируются последовательно или одновременно. Трипсин
поражает прежде всего кровеносные сосуды, вызывая их паралич, а
также гемостаз и массивный отек с последующими кровоизлияниями.
В результате кровоизлияний и нарушений кровообращения клеточные
белки денатурируются и легко перевариваются активными протеазами.
 Трипсиновым эффектом объясняются начальные фазы острого панкреатита и геморрагический некроз поджелудочной железы.
 Другой важный патоморфологический субстрат острого панкреатита — жировой некроз — связывают с действием активированной липазы,
расщепляющей тканевые нейтральные жиры на глицерол и жирные
кислоты. Глицерол, будучи растворимым в воде, всасывается, а жирные кислоты связываются на месте с солями кальция, образуя нерастворимые мыла.
 Таким образом, ведущая роль в развитии острого панкреатита
принадлежит активации ферментов поджелудочной железы и калли-
креин-кининовой системы, сопровождающейся поступлением ферментов
и продуктов распада поджелудочной железы и окружающих ее тканей
в кровь, лимфатическую систему и брюшную полость.
 Морфологические изменения в поджелудочной железе находятся
в зависимости от стадии патологического процесса, его локализации
и обширности поражения.
 Наиболее целесообразным следует признать разделение острого
панкреатита на интерстициальный (отечная форма), геморрагический
(геморрагический отек), некротический (панкреонекроз — тотальный и
частичный) и гнойный.
 Разграничение острого панкреатита на отечный и некротический
условно, так как возможны сочетания ограниченных некротических и
гнойных очагов на фоне отека поджелудочной железы.
 В фазе отека поджелудочная железа макроскопически бледная,
отечная, твердая на ощупь.
 128

Патогистологически в этой фазе обнаруживают выраженный интерстициальный отек с инфильтрацией лимфоидными клетками ткани поджелудочной железы. При геморрагическом отеке отмечают стаз сосудов, кровоизлияния и выход эритроцитов из сосудистого русла.
 В фазе геморрагического некроза поджелудочная железа увеличена, дряблая, поверхность ее покрыта кровоизлияниями. При гистологическом исследовании отмечаются отек, скопление эритроцитов, более
или менее выраженные явления некроза чередуются с участками
сравнительно хорошо сохранившейся ткани. В брюшной полости —
геморрагическая жидкость.
 При жировом некрозе поджелудочная железа дряблая, поверхность
ее испещрена характерными сероватыми пятнами, напоминающими капли стеарина. Эти пятна бывают различной величины и формы и отмечаются также на брюшине и сальнике.
 При гистологическом исследовании в участках жирового некроза
находят тяжелые некротические изменения железистой ткани, кристаллы жирных кислот. Гнойный панкреатит возникает в результате вторичного нагноения, может быть очаговым (абсцессы в железе) и диффузным с гнойным распадом значительной части ткани поджелудочной
железы.
 В связи с поступлением протеолитических ферментов поджелудочной железы в кровь возникает активация калликреин-кининовой системы с последующим падением тонуса и нарушением проницаемости сосудов, выходом плазмы крови за пределы сосудистого русла. В тяжелых случаях возникает сердечно-сосудистая и почечная недостаточность,
отек легких, головного мозга и другие нарушения.
 В брюшной полости происходит накопление воспалительного экссудата, богатого активированными панкреатическими ферментами, происходит расплавление тканей и органов, возникновение забрюшинных
фрегмон, аррозии сосудов, некроза стенок желудка и кишок и других
гнойных осложнений, сепсиса.
 КЛИНИКА
 Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активации ферментов,
а также от осложнений.
 Заболевание встречается в любом возрасте, по нашим данным, от
1 года до 70 лет. Однако в большинстве случаев острый панкреатит
отмечается у больных в возрасте старше 30 лет и особенно часто —
пожилого и старческого возраста. Так, 50 % наблюдаемых нами больных были старше 50 лет. Болеют преимущественно женщины (90 %).
У детей острый панкреатит встречается редко.
 В зарубежной литературе до 1957 г. было описано 42 наблюдения
острого панкреатита у детей, в отечественной литературе, по данным
К. Л. Стоик (1966),— 5 наблюдений (у детей в возрасте до 10 лет).
 5 5-2641
 129

Н. М. Завражин (1963) описал острый геморрагический панкрео-
некроз у трехлетней девочки.
 Мы наблюдали острый панкреатит у 3 детей. Следует подчеркнуть
позднюю госпитализацию больных в связи с недостаточной осведомленностью педиатров с диагностикой острого панкреатита.
 Обычно острый панкреатит развивается после обильного приема
жирной пищи, употребления алкоголя, после физического или психического переутомления.
 У ряда больных с острым панкреатитом заболеванию предшествовали диспепсические явления, боль в надчревной области и в области
пупка. У части больных имеется «желчный анамнез».
 Острый панкреатит начинается острой болью в надчревной области,
сопровождающейся повторной частой, иногда неукротимой рвотой вначале пищей, затем желчью. Боль может локализоваться также в левом
подреберье (у 85% больных), реже —в правом подреберье, по всему
животу и позади грудины. Обычно боль носит опоясывающий характер, нередко иррадиирует в область левой лопатки и сердца.
 Состояние больных тяжелое, отмечаются симптомы интоксикации —
тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях — развитие коллапса
и шока.
 Характерна бледность и цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. У части больных отмечается желтушность. Holstad (1901) описал
цианоз кожи живота при остром панкреатите, Jonston (1930)—желтовато-синеватую окраску пупка. Mondor (1940) установил наличие фиолетовых пятен на коже лица и туловища при остром панкреатите.
Температура тела в начале заболевания нормальная или субфебрильная, в дальнейшем при прогрессировании заболевания может повышаться до 38—38,5 °С. Характерными признаками являются прогрессирующее учащение пульса и гипотония.
 Гемодинамические нарушения возникают вследствие снижения объема циркулирующей крови и гемоконцентрации в связи с потерей
плазмы крови и ухудшением функции сердечно-сосудистой системы.
Вследствие панкреатогенной интоксикации, нарушения гемореологии,
происходит ухудшение деятельности сердца и микроциркуляции крови.
В тяжелых случаях возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в связи с увеличением агрегационной способности эритроцитов, повышением свертываемости и вязкости
крови.
 В тяжелых случаях могут отмечаться рефлекторные нарушения
сердечной деятельности в результате обширного кровоизлияния в поджелудочную железу. Живот умеренно вздут в надчревной области в
связи с парезом кишок (преимущественно поперечной ободочной кишки), рефлекторного характера и в результате вторичного поражения
ее брыжейки ферментами поджелудочной железы. Парез кишок сопровождается задержкой стула и газов.
 При пальпации живота отмечаются ригидность мышц передней
 130

брюшной стенки и резкая болезненность в надчревной области и левом
подреберье. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции
поджелудочной железы в надчревной области на б—7 см выше пупка
(симптом Керте) и в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мэйо—
Робсона). Описаны при остром панкреатите болезненные точки Дежардена (на 10 см выше пупка по ходу правой прямой мышцы живота)
и Преиони (на 2 поперечных пальца выше пупка и на палец влево от
передней срединной линии).
 В. М. Воскресенский (1942) описал исчезновение пульсации аорты
при пальпации ее в надчревной области в связи с отеком поджелудочной железы.
 Для острого панкреатита характерна многогранность поражений,
так называемый плюривисцеральный синдром.
 Особенно часто возникают нарушения функции легких, печени и
почек. У 30—35 % больных острым панкреатитом возникают тяжелые
легочные осложнения — пневмония, ателектаз, плеврит. Синдром «шокового легкого» возникает у 20—25 % больных.
 У большинства больных отмечается нарушение функции печени;
у тяжелых больных с панкреонекрозом возникает острая печеночная
недостаточность.
 Часто можно пропальпировать увеличенную и болезненную печень.
У ряда больных отмечается выпот в брюшной полости, вначале довольно скудный, а затем до 1—3 л геморрагического экссудата. Обычно
в экссудате обнаруживаются панкреатические ферменты. У некоторых
больных отмечается перикардит. Характерные изменения при остром
панкреатите обнаруживаются и в сердечно-сосудистой системе. У многих больных (до 25 %) заболевание начинается выраженным коллапсом. В поздних фазах появляются гипотония и тахикардия. Сравнительно реже бывает брадикардия — признак раздражения блуждающего нерва. На ЭКГ иногда отмечаются изменения в сердечной мышце,
напоминающие таковые при инфаркте. После улучшения состояния
больных эти изменения исчезают.
 У части больных острым панкреатитом имеют место поражения
почек (очаговый нефрит, тубулярный нефроз). Моча имеет нормальную
или слегка повышенную относительную плотность.
 При тяжелом остром панкреатите возможно в связи с поражением
почек («триптическая почка», Jullow, 1964) развитие острой почечной
недостаточности. Возникает гиповолемия. Содержание гемоглобина в
крови умерших, по данным Gray, Rosenman (1965), было выше 165 г/л.
Отмечаются гипокальциемия, гипокалиемия и обезвоживание организма. Снижение содержания хлоридов и натрия отмечается реже и связано с развитием паралитической кишечной непроходимости (В. М. Воскресенский, 1951). В. С. Савельев и В. Г. Зайцев (1968) отметили у
большинства тяжелых больных декомпенсированный дыхательный алкалоз, через 2—3 сут — развитие метаболического ацидоза, а затем де-
компенсированного метаболического алкалоза.
 5*
 131

При развитии панкрсонекроза состояние больных резко ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, тяжелой паралитической кишечной непроходимости и перитонита. Мучительная рвота не облегчает
состояния больного, приводит к обезвоживанию организма. Вначале
в рвотных массах присутствует содержимое желудка, затем слизь с
примесью желчи: иногда рвотные массы имеют цвет кофейной гущи.
Обычно больные жалуются на чувство распирания в животе, задержку
газов и стула. В связи с обезвоживанием организма отмечается различной степени олигурия, в тяжелых случаях — анурия.
 При гнойном панкреатите отмечаются высокая температура тела
(38—39°С), высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
 При рентгенологическом исследовании косвенными признаками
острого панкреатита являются вздутие поперечной ободочной кишки,
смазанность контура левой поясничной мышцы (симптом Тобиа) и ограничение подвижности левого купола диафрагмы.
 При контрастном исследовании артерий поджелудочной железы
при панкреонекрозе путем целиакографии получают гипо- и аваскуляр-
ный тип артериографической картины: обрывы и дефекты стенок артерий поджелудочной железы, тромбоз селезеночной вены.
 Из дополнительных методов исследования следует отметить ультразвуковую эхографию желчного пузыря и поджелудочной железы.
 Для своевременной диагностики острого деструктивного панкреатита большое значение имеет лапароскопия, являющаяся наиболее информативным методом исследования в сложных диагностических случаях заболевания.
 Во время лапароскопии при отечной стадии острого панкреатита
отмечают небольшое количество серозного выпота, застойный желчный
пузырь, отек сальника, оттеснение желудка кпереди, выбухание желудочно-ободочной связки.
 При деструктивном остром панкреатите имеется геморрагический
выпот, содержащий ферменты поджелудочной железы, геморрагическая
имбибиция и очаги стеатонекроза в области сальника и брюшины, иногда отмечается образование забрюшинной гематомы.
 Лабораторная диагностика острого панкреатита основывается на
наличии повышенного содержания диастазы в крови и моче. Особенно
большое значение имеет определение диастазы крови (норма—10—
20 ЕД). Уже через 3—4 ч от начала заболевания содержание диастазы
в сыворотке крови может быть повышено.
 Наблюдение за уровнем выделенной с мочой диастазы имеет большое диагностическое значение. Диастазурия была выражена у 90 %
больных и колебалась от 128 до 50 000 ЕД. Степень увеличения диастазы не всегда является показателем тяжести процесса в поджелудочной железе. При тяжелом течении острого панкреатита., развитии пан-
креонекроза было отмечено нормальное или пониженное содержание
диастазы в моче. В этих случаях большое значение имеет определе¬
 132

ние в крови атаксил-резистентной липазы, содержания сахара в крови, мочи.
 Гипергликемия вследствие поражения островковой части поджелудочной железы была отмечена нами у 10 % больных (7,7—
 16,5 ммоль/л). У 2 % больных определяли сахар мочи (2—4 %). Гипергликемия, по нашим данным, является неблагоприятным в прогностическом отношении симптомом, свидетельствующим о прогрессировании
заболевания с поражением островкового аппарата поджелудочной
железы, высокая гипергликемия — об обширных некротических изменениях.
 При исследовании крови выявлено ее сгущение, повышение гема-
токрита и содержания гемоглобина в связи с обезвоживанием организма и лейкоцитоз (9—28-109/л) с выраженным нейтрофилезом, СОЭ —
40—55 мм/ч.
 У 90 % больных была выраженная гипопротеинемия с уменьшением количества альбуминов.
 При исследовании содержания кальция крови у больных острым
панкреатитом, особенно при возникновении панкреонекроза, отмечена
тенденция к гипокальциемии на 3—10-й день заболевания.
 При исследовании содержания 17-кетостероидов в суточном количестве мочи обнаружено снижение их уровня, что свидетельствует о
функциональной недостаточности коркового вещества надпочечников.
 Из всесторонних биохимических исследований вытекает, что при
остром панкреатите общая свертывающая активность крови значительно повышена, антисвертывающая и фибринолитическая активности значительно снижены. Наблюдаются укорочение (в среднем в 1,5—2 раза)
времени свертывания крови и рекальцификация плазмы, повышение
толерантности плазмы к гепарину, тромбопластиновой активности и
концентрации фибриногена. Протромбиновая активность изменялась незначительно. У оперированных больных наиболее значительное повышение свертываемости крови наблюдалось на 3-и сутки после операции
и удерживалось на протяжении 7—8 дней. Гепариновая активность
крови в послеоперационный период снижалась. Снижение антисвертывающей активности крови в послеоперационный период у больных
острым панкреатитом, как и у неоперированных больных, может создавать условия, ведущие к повышению свертывания крови.
 Для диагностики панкреатита имеет значение исследование крови
на С-реактивный белок (А. И. Горошкин, Е. В. Колесова, 1961).
 Данные наших исследований свидетельствуют о том, что С-реактивный белок может быть отрицательным в первые часы заболевания
и нарастать в связи с тяжестью воспалительного и деструктивного процессов. Следует отметить, что С-реактивный белок был резко положительным у больных с нарастающим лейкоцитозом и являлся показателем нарастания тяжести воспалительного процесса, прогрессирующего некроза.
 133

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Острый панкреатит обычно следует дифференцировать с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, пищевой интоксикацией, почечной
коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
 В отличие от перфоративной язвы острый панкреатит протекает
с быстро нарастающими симптомами интоксикации, повторной рвотой.
У больных отсутствуют язвенный анамнез и пневмоперитонеум. При
рентгенологическом исследовании для перфорации характерно наличие
свободного газа под куполом диафрагмы. Диагноз острого панкреатита
облегчается при наличии диастазурии и амилазехмии.
 Острый панкреатит отличить от острой механической кишечной не-
проходимости сложно, ибо острый панкреатит протекает с явлениями
паралитической кишечной непроходимости.
 Для механической кишечной непроходимости характерны схваткообразная боль, рвота, сопровождаемая выделением больших количеств
кишечного содержимого, выраженное вздутие живота. Определяются
симптомы Валя, Склярова, Шланге. Симптомы острой кишечной непроходимости при остром панкреатите обычно носят функциональный характер, не доминируют в клинической картине и обычно быстро исчезают при консервативном лечении, в частности после поясничной новокаиновой блокады.
 При рентгенологическом исследовании для механической кишечной
непроходимости характерно наличие чаш Клойбера. Из лабораторных
исследований большое значение имеет определение амилаземии и диастазурии при острых панкреатитах и гипохлоремии при острой кишечной непроходимости.
 Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую
лопатку, плечо и правую большую надключичную ямку, а также напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения
брюшины.
 Острый холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом или шоком. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются постепенно через несколько суток от начала заболевания, при развитии перитонита.
 Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений
со стороны брюшной полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в области поджелудочной железы,
ригидность мышц передней брюшной стенки, парез кишок). Боль ирра-
диирует в область правого плеча, лопатки и правой большой надключичной ямки, купируется наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли и не снимают болевой
синдром.
 Пищевая интоксикация протекает с симптомами острого гастроэн-
 134

тероколйта, иногда — выраженными нарушениями деятельности цент-
ральной нервной системы, что не характерно для острого панкреатита.
 При пищевой интоксикации, как правило, отсутствует ригидность
мышц передней брюшной стенки, локальная болезненность в области
поджелудочной железы и парез кишок. В сложных случаях большое
диагностическое значение имеет исследование содержания диастазы
мочи крови.
 Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым деструктивным панкреатитом очень трудно в связи с наличием общих
симптомов интоксикации, нарушений сердечно-сосудистой деятельности,
пареза кишок и выраженного болевого синдрома.
 При тромбозе мезентериальных сосудов может отмечаться жидкий
стул с примесью крови. Рвота бывает редко, рвотные массы имеют
цвет кофейной гущи, что не характерно для острого панкреатита. При
тромбозе мезентериальных сосудов боль носит разлитой характер,
имеется равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности
при пальпации в области проекции поджелудочной железы.
 Решающее значение имеет исследование диастазы крови и мочи,
а также содержания сахара крови.
 Инфаркт миокарда и стенокардия иногда могут сопровождаться
сильной болью в надчревной области и ошибочно диагностироваться
как острый панкреатит.
 Для инфаркта миокарда не характерны признаки, свойственные
острому панкреатиту,— повторная рвота желчью, локальная болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы,
выраженный парез кишок и ригидность мышц передней брюшной
стенки.
 Данные ЭКГ исследований при инфаркте миокарда свидетельствуют о выраженных нарушениях сердечной деятельности.
 ЛЕЧЕНИЕ
 Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Так, после консервативного лечения летальность равняется
1—4 %, после операции — 20—30 %.
 Однако противопоставлять эти 2 метода лечения нельзя, так как
применение их зависит от стадии и течения патологического процесса
в поджелудочной железе, наличия осложнений и общего состояния
больного. Кроме того, консервативные мероприятия следует применять
при остром панкреатите, леченном оперативным путем.
 Консервативное лечение больных острым панкреатитом направлено
на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию нарушенных функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем,
дыхания и связанных с ними водно-солевого, углеводного, белкового
обменов и снятие воспалительных явлений.

Больным назначают на 3—4 дня голод, затем щадящую диету,
преимущественно углеводную, с ограничением белка до 0,5—1 г на
1 кг массы тела и жиров, усиливающую панкреатическую секрецию.
Рекомендуется прием холодной минеральной воды (Боржоми).
 Для поддержания нормального водно-солевого и углеводного
обменов больным назначают внутривенные введения изотонического
раствора натрия хлорида, 5 % глюкозы в общей сложности до 3 л,
при пониженном содержании калия — внутривенное введение 5 % раствора калия хлорида (20 мл капельно в течение 2 ч в 200 мл изото-
нического раствора натрия хлорида), при резком снижении хлоридов —
повторные введения 5—10 % раствора натрия хлорида (50—100 мл),
при гипокальциемии—10 мл 10% раствора кальция хлорида до
восстановления нормального содержания электролитов. Коррекцию
электролитов производят с учетом содержания их в плазме. Умножая
число дефицита электролитов на количество внеклеточной жидкости
(масса тела, деленная на 5) получают количество электролита, необходимое для введения больному. Удобно пользоваться следующими
данными о количестве раствора, содержащего 1 мл электролита
(Л. П. Чепкий и А. И. Трещинский, 1969): 5 % КС1 — 2,4 мл, 10%
СаСЬ — 0,55 мл, 10 % НаС1 — 0,58 мл, 5 % ЫаСОз — 1,67 мл.
 Инфузионную терапию производят с учетом данных артериального
и центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита и диуреза.
При правильном проведении инфузионной терапии, ЦВД равняется
6,7 — 20 кПа, диурез — 50 мл/ч. Состояние больных улучшается, пульс
и артериальное давление нормализуются. Назначают парентеральное
введение витаминов С, Вь Вб, BJ2. При снижении резервной щелочности
крови благоприятный эффект оказывает переливание лактатной плазмы. Для коррекции ацидоза применяют 5 % раствор натрия бикар^
боната.
 Больным рекомендуется назначать 5—10 ЕД инсулина, а при резкой гипергликемии—15—30 ЕД (в зависимости от содержания сахара
в крови и моче). Назначают парентеральное введение крови, плазмы,
белковых препаратов (альбумин, протеин).
 А. А. Шалимов и соавторы (1979) рекомендуют при сильной боли
введение в течение 4—6 ч 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл
дроперидола, а в промежутках — 2 мл 50% раствора анальгина и
2—4 мл 1 % раствора димедрола.
 Морфин противопоказан больным острым панкреатитом, так как
он обладает вагомиметическим действием, вызывает спазм большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, в связи с чем наступает застой
желчи и панкреатического сока. Экспериментальные исследования и
клинические наблюдения Walton (1965) показали, что после введения
морфина происходит повышение давления в панкреатических протоках
и повышение содержания амилазы и липазы в сыворотке крови.
 По нашим данным, наибольший эффект оказывает введение нативной плазмы, что объясняется быстрым восстановлением белкового
 136

состава крови. Кроме того, в плазме содержатся ингибиторы трипсина,
которые связаны с аг и аг-глобулинами (Jacobsson и соавт., 1960).
 Введение белковых препаратов и плазмы должно быть достаточным, до 500—800 мг сухого вещества в 1 сут в тяжелых случаях
заболевания. При шоке с целью борьбы с гипотонией положительный
эффект оказывает внутривенное введение полиглюкина (500 мл). В этих
случаях назначают также мезатон, эфедрин, сердечные средства (строфантин, кордиамин, камфора и др.).
 Рекомендуют применять реомакродекс, высокомолекулярный дек-
стран (молекулярная масса 5000), который понижает секреторную
активность поджелудочной железы. Декстран с молекулярной массой
40 000 при остром панкреатите противопоказан в связи с тем, что этот
препарат увеличивает экссудацию в брюшной полости.
 Поливинилпирролидон (субтозан) также не рекомендуется для применения, так как часть его фиксируется клетками ретикулоэндотелиаль-
ной системы. Показателями, уточняющими объем трансфузий у тяжелых больных, являются величина ЦВД, гематокрита и содержание
общего белка сыворотки крови. McHardy (1964) на каждые 5 % повышения гематокрита рекомендует в течение 72 ч вводить 500 мл плазмы,
25 г альбумина в растворе 5 % глюкозы и 250 мл крови. Не рекомендуется избыточное введение изотонического раствора натрия хлорида, так как это может привести к вымыванию ионов калия.
 Для снятия боли Bockus (1965), Stefanini (1965), Siegler (1966),
Hard (1967) рекомендуют внутривенное введение 0,25 % раствора
новокаина. Jacquin (1965) применяет ксилокаин, обладающий более
выраженным и продолжительным действием, чем новокаин. Jacquin
(1965) рекомендует производить блокаду чревных нервов, Weiseger
(1964), Bockus (1965)—эпидуральную анестезию (при отсутствии
гипотонии). Некоторые хирурги (Г. Г. Караванов, 1959, и др.) применяют вагосимпатическую блокаду.
 С целью снятия болевого синдрома, профилактики шока и коллапса большое значение, по нашим данным, имеют повторные поясничные
блокады 0,25 % раствором новокаина. Необходимо вводить 100 мл новокаина с антибиотиками (пенициллин, стрептомицин 500 000 ЕД). Антибиотики назначают парентерально в течение острого периода заболевания: пенициллин до 800 000 ЕД, стрептомицин до 1000 000 ЕД
в 1 сут.
 Поясничная новокаиновая блокада является одним из основных
лечебных мероприятий в комплексном лечении острого панкреатита.
Эффективность ее зависит от своевременного применения. Следует
отметить, что двусторонняя поясничная новокаиновая блокада рекомендуется во всех диагностически сомнительных случаях острой хирургической патологии органов брюшной полости.
 Больным с острым панкреатитом назначают спазмолитические средства, атропин и особенно платифиллин в сочетании с промедолом (при
сильной боли). С. В. Лобачев (1960) советует внутривенно вводить
 137

10—50 мл 0,5 % раствора новокаина. Некоторые авторы рекомендуют
Нитроглицерин, папаверин, эуфиллин, зарубежные авторы — демотол
(по 100 мг через 3—4 ч).
 Одним из патогенетических методов лечения острого панкреатита
в настоящее время является применение ингибиторов ферментов поджелудочной железы — трипсина, липазы, калликреина (падутина),
освобождающихся в значительных количествах при данном заболевании
и вызывающих тяжелое поражение ткани поджелудочной железы и
окружающих органов (табл. 2).
 Таблица 2. Характеристика антиферментных препаратов
 Название препарата
 Источник получения
 Единица активности
 Контрикал (ГДР)
Трасилол (ФРГ)
 Цалол (Швейцария)
Гордокс (ВНР)
Пантрипин (СССР)
 Легкие крупного рогатого скота
 Слюнные железы
крупного рогатого
скота
То же
 »
 Поджелудочная железа крупного рогатого скота
 Трипсинингибирующая единица
(ТИЕ); инактивирует 6 мкг трипсина
Калликреинингибирующая единица
(КИЕ); инактивирует 2 мкг трипсина
 То же
 »
 Ингибирующая единица (ЕД); инактивирует 1600 мкг трипсина
 Период полувыведения ингибиторов из организма равен 1—4 ч.
Чаще всего применяется трасилол-полипептид (Frey и соавт., 1950).
Трасилол является ингибитором калликреина (падутина) и понижает
протеолитическую активность вследствие снижения уровня трипсина.
 Впервые трасилол был использован в клинике Frey в 1953 г.
В настоящее время лечение трасилолом и другими ингибиторами ферментов поджелудочной железы является основным методом лечения
острого панкреатита.
 Трасилол не влияет на нормальное ферментообразование, связанное с пищеварением, а лишь предотвращает патологическое образование трипсина, преждевременно активированного в поджелудочной же-
зеле цитокиназой.
 Ряд авторов располагают значительным количеством наблюдений
(Balg, Lieser, 1961; Asang, 1966, и др.).
 При тяжелых формах острого панкреатита лечение трасилолом
начинают с одномоментного внутривенного вливания 4000 ЕД препарата (по Кирлу) или 6000—12 000 ЕД (по Asang), после чего внутривенно капельным методом в растворе глюкозы препарат вводят в
количестве 40 000—60 000 ЕД в 1 сут. Постепенно дозу уменьшают
до 5000—10 000 ЕД в 1 сут. На 10—14-е сутки введение препарата
прекращают. Многие авторы настойчиво рекомендуют назначать тра-
еилол профилактически при операциях на органах верхнего отдела
брюшной полости. Nugent (1965), Grozinger (1966), Vehner (1966),
рекомендуют вводить до 200 000—300 000 ЕД трасилола в 1 сут.
 138

Friedel (1965) и Asang (1966) считают необходимым вводить при
тяжелом остром панкреатите до 100 000 ЕД в 1 сут. Трасилол вводят
в забрюшинную клетчатку и сальниковую сумку во время операции,
в тяжелых случаях — в аорту, при наличии выпота — в плевральные
полости. Применение трасилола способствовало снижению летальности
больных с острым панкреатитом, по данным Asang (1966),— с 39,5
ДО 9,9 %.
 Внедрение антиферментативной терапии для борьбы с синдромом
«энзиматической токсемии» позволило, по данным Mercadier и Veyre
(1965), снизить летальность до 20 %. Трасилол получил широкое распространение при лечении больных острым панкреатитом. Так, по
данным Bum и Hunderman (1966), в литературе сообщено о 2373 больных с острым панкреатитом, леченных трасилолом.
 Ударные дозы ингибиторов рекомендуют вводить В. С. Савельев
и соавторы (1983): при геморрагическом панкреонекрозе— 1500—
 2000 ТИЕ контрикала, 600 000—800 000 КИЕ трасилола, 600 000—
800 000 ЕД гордокса в 1 сут. Антиферментные препараты вводят фрак-
ционно в подключичную вену, внутрибрюшинно и в чревную артерию
в течение 5 сут. Наиболее эффективная антиферментная терапия в начале заболевания, до развития деструкции поджелудочной железы.
Особенно эффективным является сочетанное внутривенное, внутрибрю-
шинное и регионарное внутриартериальное введение антиферментных
препаратов.
 В. С. Савельев и В. М. Буянов применили регионарную инфузионную терапию поджелудочной железы у 101 больного с прогрессирующим панкреатитом, панкреонекрозом, перитонитом, токсемическими
осложнениями и панкреатогенным шоком.
 После катетеризации аорты в чревную артерию вводился раствор
Рингера—Локка, содержащий 6000 ТИЕ контрикала, 20 000 ЕД гепарина, 48 мг эуфиллина, 20 мг никотиновой кислоты, 2,5 г новокаина,
400 мл реополиглюкина. Лечебная смесь вводилась фракционно через
40—60 мин, в течение 1 сут объемом до 1,5—2 л. По данным авторов,
регионарная инфузионная терапия подавляет процессы протеолиза и
кининогенеза и нормализует центральную гемодинамику и микроциркуляцию крови.
 Трасилол в комплексном лечении был введен 155 нашим больным
с острым панкреатитом в дозах 25 000—50 000 ЕД внутривенно ка-
пельно. На курс лечения больные получали 150 000—300 000 ЕД трасилола. Данные наших наблюдений свидетельствуют о том, что трасилол является эффективным препаратом. В первые часы он уменьшает
болевой синдром, снимает рвоту, улучшает состояние больного. Лечение трасилолом нужно сочетать с другими методами, в частности с
поясничными новокаиновыми блокадами. При тяжелых формах деструктивного панкреатита трасилол не оказывает должного эффекта.
 Благоприятные результаты получены при применении контрикала —
ингибитора трипсина и цалола. Контрикал вводится внутривенно
 139

капельно с 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия
хлорида по 20 000—30 000 ЕД 2—3 раза в 1 сут.
 В связи с антигенными свойствами контрикала необходимо перед
лечением произвести внутрикожную пробу с 0,2 мл 0,005 % раствора
препарата и применять его только при отрицательных результатах
пробы. На курс лечения рекомендуется вводить до 500 000 ЕД контрикала.
 Цалол — стерильный изотонический раствор инактиватора трипсина
и химотрипсина — назначают в течение первых 3—4 сут в дозах
50 000—100 000 ЕД в зависимости от тяжести заболевания, затем дозу
постепенно снижают. Цалол вводят .медленно капельным путем, предварительно растворив препарат в 100—200 мл 5 % раствора глюкозы
или изотонического раствора натрия хлорида. Hollenberg (1962), Jhal
(1963, 1965), Ryan (1963) отметили увеличение концентрации гипотензивных сосудисто-активных полипептидов-кининов в плазме больных
с острым панкреатитом. Под воздействием трипсина и калликреина на
аг-глобулиновую фракцию крови (киноген) образуются в избыточном
количестве кинины. Наиболее изучены каллидин-1 и брадикинин (кал-
лидин-2), открытые Rocha и Silva 1949 г. В. Н. Андрус (1968) отметил
понижение содержания киногенов и повышение кининов у больных
с острым панкреатитом.
 В табл. 3 представлены дозы наиболее часто применяющихся анти-
ферментных препаратов.
 Таблица 3. Дозы антиферментных препаратов, которые вводят больным
острым панкреатитом в первый день заболевания
(А. С. Сыновей и соавт., 1975)
 Название
 препарата
 Легкая форма заболевания
 Заболевание средней
тяжести
 Тяжелая форма
заболевания
 ЕД/кг
 массы
 тела
 ЕД в 1 сут
 ЕД/кг
 массы
 тела
 ЕД в 1 сут
 ЕД/кг
 массы
 тела
 ЕД в 1 сут
 Трасилол
 3000
 200—300 тыс.
 5000
 300—400 тыс.
 8000
 450—600 тыс.
 Цалол
 3000
 200—300 тыс.
 5000
 300—400 тыс.
 8000
 450—600 тыс.
 Зимофрен
 3000
 200—300 тыс.
 5000
 300—400 тыс.
 8000
 450—600 тыс.
 Контрикал
 500
 30—40 тыс.
 800
 50—70 тыс.
 1300
 80—100 тыс.
 Иниприол
 60 тыс.
 4—5 млн.
 100 тыс.
 6—8 млн.
 150 тыс.
 10—12 млн.
 Пантрипин
 3
 200-300
 5
 300—400
 8
 450-600
 Дальнейшее изучение свойств антиферментных препаратов может
привести к большому прогрессу в лечении больных с острым панкреатитом.
 Применение амидопирина (20 мл 4 % раствора внутривенно) оказывает благоприятное действие при остром панкреатите, стабилизирует
артериальное давление и уменьшает интоксикацию. Наш опыт подтверждает эффективность применения 4 % раствора амидопирина при
остром панкреатите.
 140

Особое значение в терапии больных с острым панкреатитом имеют
кортикостероиды. Последние назначают самостоятельно или в комбинации с кортикотропином.
 Brockis, Jones (1956) обратили внимание на особенно благоприятное действие кортизона в ранней стадии заболевания, сопровождающейся явлениями острой сосудистой недостаточности. Вводя препарат
по 300 мг в течение 3 дней с последующим постепенным снижением
дозы, авторы получили хорошие результаты у 2 больных. О высокой
эффективности кортизона при лечении геморрагического панкреатита
сообщают также Joyque и соавторы (1958), Lacerenza (1959), Fuchsig,
Stern (1960) и др.
 По мнению указанных авторов, терапевтическое действие кортизона
обусловлено, по-видимому, следующими факторами. Являясь противовоспалительным гормоном, кортизон уменьшает воспалительный процесс
как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих ее тканях
и подавляет гиперергическую реакцию, наблюдающуюся при остром
панкреатите. Имеет также значение противошоковое действие кортизона — поддержание постоянного количества внеклеточной жидкости,
уменьшение проницаемости сосудов — и заместительное в связи с наличием у больных с острым панкреатитом адренокортикальной недостаточности.
 Б. М. Гершман (1960) назначал внутримышечно кортизон при
остром панкреатите по следующей схеме: 1-й день—150 мг, 2-й —
125 мг, 3-й—100 мг, 4-й — 75 мг, 5-й — 50 мг, 6-й день — 25 мг с
разделением суточных доз на 2 инъекции с интервалом в 12 ч. Причем
кортизонотерапию сочетали с назначением высоких доз антибиотиков
(до 800 000 ЕД пенициллина и 2 000 000 ЕД стрептомицина в 1 сут),
 А. Т. Пулатов (1965) отмечает, что при необходимости комбинированного лечения кортикостероидными гормонами с антибиотиками
дозы последних не должны быть большими, так как благодаря своему
противовоспалительному действию кортикостероиды будут потенцировать действие антибиотиков. Но следует помнить, что при назначении
больших доз антибиотиков кортикостероиды, понижая резистентность
организма и усиливая действие антибиотиков, способствуют развитию
кандидомикозов.
 При лечении больных с острым панкреатитом мы применяли пред-
низолон, кортизон и гидрокортизон. Наиболее эффективным, по нашим
данным, явился гидрокортизон. Его эффективность была очевидной не
только на основании клинического наблюдения за течением заболевания,
но и на основании лабораторных данных: экскреция 17-оксикортико-
стероидов в суточном количестве мочи быстро приходила к норме при
назначении гидрокортизона.
 У больных с тяжелыми деструктивными формами острого панкреатита до и после операции при резком снижении артериального давления, амилазы и кальция крови необходимо чередовать кортизон с кортикотропином. Кортизон, гидрокортизон назначают в течение 3—5 дней
 141

после операции, снижая суточную дозу от 100 до 25 мг. Назначают
кортизон по 10—20 ЕД в 1 сут.
 Преднизолон в 1-е сутки назначают по 15—20 мг (по 1 таблетке
3 или 4 раза в 1 день). Соответственно улучшению состояния больных
и нормализации изменений со стороны крови, мочи, лечение преднизол
лоном прекращали, постепенно уменьшая дозы (по 3; 2,5; 2; 1 таблетке в 1 день).
 Курс лечения проводят строго индивидуально. Больным с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язва желудка и двенадцатиперстной кишки) кортикостероиды не назначают.
 Больным с повышенной свертываемостью крови назначают антикоагулянты (дикумарин по 0,1 г 2 раза в 1 сут, неодикумарин, пелен-
тан по 0,2 г или фенилин по 0,05 г 2—3 раза в 1 сут).
 Гепарин назначают внутримышечно по 5000 ЕД через 6 ч на протяжении 2—3 дней.
 В качестве контрольного теста при применении антикоагулянтов
используют протромбиновый индекс, время свертывания, толерантность
плазмы к гепарину и др.
 При снижении протромбинового индекса до 60—50 % назначают
поддерживающие дозы препарата: дикумарин по 0,05 г, неодикумарин
(пелентан) по 0,15 г, фенилин по 0,03 мг — 2—3 раза в 1 сут. Эти
дозы обеспечивали снижение протромбинового индекса до 50—40 %.
 У наших больных под влиянием антикоагулянтов наступало снижение свертывающей и повышение антисвертывающей активности крови. Время свертываемости крови и время рекальцификации плазмы
удлинялось, толерантность плазмы к гепарину, протромбиновая и тром-
бопластиновая активность снижались. Антикоагулянтная (гепариновая)
и фибринолитическая активность крови повышалась.
 Положительный эффект был получен при применении пиримидиновых производных (пентоксила и метацила).
 Для уменьшения секреции поджелудочной железы назначают ме-
тацин по 0,5—1 мл через 6 ч.
 Положительные результаты были получены от применения цито-
статиков (5-фторурацил), алкилирующих соединений (циклофосфан,
циклофосфамид и др.).
 Ю. Т. Шапошников и соавторы (1984) в комплексном лечении
острого деструктивного панкреатита применяли алкилирующие соединения: циклофосфан внутримышечно 200 мг в день поступления и по
100 мг ежедневно под контролем гемограммы. При крайне тяжелом
лечении циклофосфан вводили внутривенно в течение 10—12 дней.
При снижении тела лейкоцитов до 6-109/л и тромбоцитов до 15-109/л,
циклофосфан назначали по 100 мг 2 раза в 1 нед. Авторы считают
алкилирующие соединения наиболее эффективными в комплексной
консервативной терапии деструктивных форм острого панкреатита в
связи с подавлением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и гипосенсибилизирующим действием.
 142

Для снижения активности трипсина назначают парааминометилбен-
зойную кислоту (ПАМБК), эпсилон-аминокапроновую кислоту (ЭАКК)
и 5-фторурацил. ПАМБК назначают внутривенно по 50 мг в 1 сут;
5 % раствор ЭАКК вводят внутривенно, вначале 50 мл, а затем по
100 мл через 4—6 ч; 250 мг 5-фторурацила вводят совместно с 500 мл
5 % раствора глюкозы 1 раз в 1 сут, при необходимости введение
препарата повторяют на следующие сутки.
 Для нормализации перистальтики кишок назначают внутривенно
100—200 мл 0,25 % раствора новокаина и 100—200 мл 20 % сорбита,
подкожно — 1 мл калимина. Прозерин этим больным противопоказан
в связи с его стимулирующим влиянием на функцию поджелудочной
железы.
 В экспериментальных исследованиях на собаках, кроликах и кошках Senson и соавторы (1960) показали, что местная желудочная
гипотермия при экспериментальном панкреатите вызывает снижение
уровня амилазы и липазы крови и уменьшает на 50 % экссудацию
в брюшную полость. В. В. Виноградов и соавторы (1966) успешно
применили местную гипотермию желудка у 5 больных с острым панкреатитом. Гипотермия проводилась под эфирно-кислородным наркозом с помощью зондов водой, охлажденной до 2,5 °С. Температура
тела снижалась на 1 °С в течение 30—40 мин. Гипотермия продолжалась до снижения температуры в прямой кишке до 30 °С, через 1—2 ч
производилось постепенное согревание больного грелками.
 После голодных дней больным назначают щадящую диету, содержащую 30 г белка и 80 г углеводов: слизистые супы из круп; картофельное и яблочное пюре; кисели; фруктовые соки; сладкий чай.
 На 2-й неделе заболевания назначают щадящую углеводную диету
с 70 г белка и 500 г углеводов: супы, овощи, нежирное мясо; овощной
и крупяной пудинги; сахар, фрукты, компот, чай, кофе без молока,
 В последующие 2 мес из диеты исключают жирное мясо, рыбу
жареную, острые, кислые блюда и приправы, колбасу, консервы, сало,
масло.
 У больных с острым отеком поджелудочной железы и геморрагическим панкреатитом вышеуказанное лечение способствует быстрому
улучшению общего состояния, снятию явлений интоксикации, болевого
синдрома и пареза кишок. Диастаза мочи постепенно снижается до
нормы, нормализуются сдвиги в крови больного.
 Лечение больных острым панкреатитом должно быть строго индивидуальным. При легких формах заболевания достаточно применения
поясничных новокаиновых блокад, небольших доз антиферментных препаратов и спазмолитиков. Если развилась тяжелая форма острого панкреатита, следует применять интенсивное комплексное лечение, включающее повторные поясничные новокаиновые блокады, большие дозы
антиферментных препаратов, инфузионную терапию, стероидные препараты, сердечные средства. Ухудшение состояния больного, несмотря на проводимую интенсивную терапию, свидетельствует о тяжелых
 143

изменениях поджелудочной железы и необходимости хирургического вмешательства.
 Хирургическое лечение
острого панкреатита показано
при: тяжелом прогрессирующем
панкреатите; сомнениях в диагнозе острого панкреатита, когда имеется подозрение на
одно из острых заболеваний
брюшной полости, требующее
срочной операции (острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и др.);
наличии деструктивного холе*
цистита или механической желтухи в сочетании с острым
панкреатитом (холецистопан-
креатит); развитии тяжелых
осложнений острого панкреатита (перитонит, некроз и абсцессы поджелудочной железы).
 Рекомендуют срединную надчревную лапаротомию с подходом к
поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.
 Объем операции зависит от данных осмотра поджелудочной
железы.
 Возможны следующие варианты операции.
 1. При выраженных деструктивных изменениях поджелудочной железы рекомендуется производить широкое ее обнажение и рассечение
брюшинного покрова с последующим дренированием и тампонированием (рис. 20). В ткань вокруг поджелудочной железы вводят 0,25 %
раствор новокаина с антибиотиком, протеолитическими ферментами
и 100—150 мг гидрокортизона. Некротизированные участки ткани резецируют. Максимально удаляют экссудат из брюшной полости.
 2. При обширном некрозе возможна резекция всей поджелудочной
железы.
 3. При наличии разлитого гнойного перитонита после удаления
гнойного экссудата, производят промывание брюшной полости антисептическими растворами и дополнительное дренирование нижних отделов брюшной полости.
 4. При отсутствии деструктивных изменений в поджелудочной железе в отечной стадии заболевания показано введение в парапанкреа-
тическую клетчатку вокруг органа 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками, протеолитическими ферментами и 50—125 мг гидрокортизона. Рекомендуется подведение микроирригатора к нижнему краю
поджелудочной железы для введения лекарственных препаратов.
 Рис. 20. Рассечение брюшины над
поджелудочной железой при остром
панкреатите
 144

5. 	При отсутствии изменений в поджелудочной железе (ошибка
в диагнозе) показана ревизия органов брюшной полости и лечение в
зависимости от обнаруженной патологии.
 При деструктивных формах панкреатита методика хирургического
лечения различна.
 При панкреатите, протекающем без развития некроза поджелудочной железы и гнойного процесса, рекомендуется закрытый метод лечения больных без тампонирования и рассечения брюшины.
 Как показали наблюдения В. С. Савельева и В. М. Буянова (1983),
рассечение брюшины, покрывающей поджелудочную железу, сопровождается нарушением целости паренхимы и сосудов органа, и способствует развитию свищей, гематом и кровотечений. Тампонирование
ложа поджелудочной железы недостаточно эффективно и способствует
инфицированию полости малого сальника и забрюшинного пространства.
 В этих случаях рекомендуется производить оментопанкреатопексию
(ОПП) — окутывание передней поверхности поджелудочной железы
частью большого сальника.
 ОПП рекомендуется также при очаговом панкреатонекрозе и резко
выраженном отеке поджелудочной железы.
 Техника ОПП включает вскрытие полости малого сальника путем
пересечения желудочно-ободочной и желудочно-поджелудочных связок.
После проведения парапанкреатической новокаиновой блокады с введением антиферментных препаратов, антибиотиков и гидрокортизона,
в полость малого сальника перемещают большой сальник и фиксируют
его кетгутовыми швами к париетальной брюшине выше и ниже поджелудочной железы, после чего ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке. ОПП следует производить не нарушая кровоснабжение
сальника и с минимальной травматизацией поджелудочной железы.
Операцию заканчивают дренированием брюшной полости. Дренажи
подводят у краев реберных дуг по среднеключичной линии. Слева
дренаж подводят к отверстию полости малого сальника, справа — под
купол диафрагмы. Брюшная полость ушивается наглухо.
 Для эвакуации из брюшной полости экссудата и вводимых через
верхние дренажи растворов устанавливают дренажи в подвздошных
областях.
 В. С. Савельев и В. М. Буянов (1983) предложили лапароскопический метод лечения панкреатогенного перитонита.
 Метод включает диагностический и лечебный этапы. Вначале производят лапароскопию. При наличии признаков острого панкреатита
(геморрагический экссудат, участки стеатонекроза) и перитонита производят дренирование брюшной полости под контролем лапароскопа.
 Тонкие полиэтиленовые микроирригаторы диаметром 2—3 мм вводят
в брюшную полость по среднеключичным линиям через троакар, в правом подреберья — к сальниковой сумке, в левом — под купол диафрагмы.
 145

Рис. 21. Лапароскопическая перфузия брюшной полости (по В. М. Буянову)
 В подвздошных областях с помощью троакара дренируют правый
латеральный канал и малый таз широкими полиэтиленовыми трубками
диаметром 8—10 мм (рис. 21). Перфузию брюшной полости производят
дробно раствором Рингера—Локка, с добавлением 0,25 % раствора
новокаина в соотношении 10:2, 100 000—150 000 ТИЕ контрикала или
300 000—500 000 КИЕ трасилола и 1 г канамидина.
 Общий объем перфузии должен составлять 6—12 л в 1 сут. Продолжительность внутрибрюшного проточно-резорбтивного диализа зависит от результатов лечения больного. При данном методе лечения
значительно уменьшается интоксикация организма, а внутрибрюшинное
введение антибиотиков и антиферментных препаратов предупреждает
 146

Рис. 22. Техника операции аб-
доминизации поджелудочной
железы (по В. А. Козлову):
 / — рассечение париетальной брюшины; 2 — мобилизация задней поверхности железы; 3 —окутывание
железы сальником
 развитие тяжелых осложнении.
 Положительные результаты
были получены также при ги-
потермической перфузии брюшной полости.
 При поражении задних
отделов поджелудочной железы, когда ОПП недостаточно
эффективна, В. А. Козлов
(1977) предложил операцию
абдоминизации поджелудочной
железы (рис. 22). Операция
состоит в мобилизации тела и
хвоста поджелудочной железы
и окутывание ее сальником.
 После рассечения брюшины выше и ниже поджелудочной железы последнюю тупо выделяют из забрюшинного пространства. Сальник подводят под
поджелудочную железу и затем окутывают ее. Операцию
заканчивают дренированием
брюшной полости. Отдельный
дренаж подводят через левую
поясничную область, укладывая его между сальником и
поджелудочной железой. Эффективность ОПП и абдоминизации поджелудочной железы
объясняется улучшением васкуляризации органа и отграничением патологического процесса сальником и спайками.
 При панкреонекрозе производят удаление некротизированных участков ткани поджелудочной железы. Объем резекции зависит от распространенности и локилазации
некротических изменений. При омертвении хвоста и тела поджелудочной железы производят их удаление, так называемую дистальную резекцию поджелудочной железы. Обычно эту операцию сочетают с
 147

удалением селезенки, что облегчает произведение операции в условиях
выраженного воспалительного процесса вокруг поджелудочной железы,
предупреждает развитие аррозивных кровотечений в послеоперационный период и облегчает дренирование брюшной полости.
 При тотальном панкреонекрозе производят субтотальную лайкре-
атэктомию с сохранением узкой полоски поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки.
 При ограниченном некрозе головки поджелудочной железы рекомендуется некрэктомия с последующим дренированием сальниковой
сумки и подпеченочного пространства.
 В случаях тотального панкреонекроза, осложнившегося омертвением стенки двенадцатиперстной кишки, показана тотальная панкреат-
эктомия.
 При выполнении этих операций необходимо производить дренирование сальниковой сумки и ложа поджелудочной железы для активной
аспирации и регионарной инфузии.
 Эти операции не получили распространения в связи с трудностью
определения границ некроза, тяжелым состоянием больных и сложностью произведения операций, требующих специальной подготовки
хирургов.
 В тех случаях, когда резекция поджелудочной железы не может
быть выполнена из-за тяжести состояния больного, применяют введение
0,25 % раствора новокаина с антибиотиками и рассечение брюшины,
тампонирование и дренирование ложа поджелудочной железы. При
таком методе операции в сочетании с активным комплексным консервативным лечением нередко происходит отграничение и секвестрация некротизированных участков ткани поджелудочной железы, которые постепенно отторгаются и удаляются во время перевязок.
 Во всех случаях необходимо произвести ревизию желчного пузыря
и желчных протоков. При наличии холецистопанкреатита, механической желтухи в зависимости от состояния больного показана холецистэктомия или холецистостомия, холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока.
 Приводим пример.
 Больной К., 58 лет, доставлен по скорой помощи 23.01.67 с диагнозом острого
холецистита. При поступлении жалобы на боль в правой подреберной области,
тошноту, рвоту. Заболел 2 дня назад. Объективно: общее состояние средней тяжести. Определяется иктеричность склер и кожи. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. В легких — без патологических
изменений. Язык суховат, обложен налетом. Живот увеличен в объеме, равномерно вздут. В правой подреберной области определяется мышечное напряжение,
симптомы Грекова—Ортнера и Образцова положительные. Анализ крови: эритроциты — 5- 1012/л, гемоглобин — 163,2 г/л, цветовой показатель — 0,96, лейкоциты
10,7-109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 18 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 20 мм/ч. Билирубин
сыворотки крови— 4,1 мкмоль/л, реакция прямая, быстрая. Белок сыворотки крови — 75 г/л, сахар крови — 6,3 ммоль/л, протромбин — 100 %. Анализ мочи — резко
положительная реакция на желчные пигменты, диастаза мочи — 64 ЕД, ЭКГ—
 148

ритм сердца правильный, синусовый, учащен, 92 сокращения в 1 мин, нормальное
положение электрической оси сердца, патологических изменений нет. Установлен
диагноз острого холецистита. От предложенной операции больной отказался,
27.01.67 состояние его резко ухудшилось, боль стала более интенсивной. Определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Пальпаторно в правой подреберной области определяется болезненное выпячивание эластической консистенции. Больной
дал согласие на операцию. Под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом
с введением миорелаксантов вскрыта брюшная полость разрезом Кохера. Желчный пузырь умеренно увеличен, пальпаторно определяются мелкие и крупные камни в области пузырного протока и шейки желчного пузыря. Имеются участки
стеатонекроза на малом и большом сальнике (подтверждено гистологически). Малый сальник рубцово изменен, инфильтрирован. Инфильтрация распространяется
на брыжейку толстой кишки и на область всей поджелудочной железы. Воспалительные изменения определяются и в желудочно-ободочной связке. Вскрыта сальниковая сумка — выделилось 50 мл темно-серого цвета жидкости со следами некротической ткани. Головка, тело и частично хвост поджелудочной железы покрыты бурыми пятнами, определяются участки некроза грязно-бурого цвета. Рассечена брюшина над поджелудочной железой — выделилось до 10 мл геморрагической
жидкости. Вокруг поджелудочной железы введено 80 мл 0,25 % раствора новокаина с 1 000 000 ЕД колимицина, подведены 3 марлевых тампона и резиновая дренажная трубка. Произведена холецистотомия, удалено 2 крупных (2X1,5 см)
и 18 мелких камней. Послеоперационный период протекал тяжело. Сини; поджелудочной железы закрылся самостоятельно; 25.04.67 произведена попытка оперативного закрытия свища желчного пузыря (иссечение свища, швы на дно желчного пузыря). Однако желчь начала снова выделяться через 3 сут после операции.
Свищ желчного пузыря закрылся самостоятельно через 4 мес после первого оперативного вмешательства.
 Течение острого панкреатита может быть абортивным с быстрым
выздоровлением больных в начальных стадиях заболевания после своевременного активного консервативного лечения. При развитии прогрессирующих форм острого панкреатита после активного консервативного
лечения может происходить постепенное выздоровление больных с развитием хронического панкреатита, инфильтратов и ложных кист. При
неблагоприятном течении заболевания происходит образование тяжелых
гнойных осложнений в различные сроки, чаще через 2—3 мед от начала заболевания. В связи с присоединением вторичной инфекции
возникают абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, пара-
панкреатической и забрюшинной клетчатки, в различных отделах брюшной полости. Апостематозный гнойный панкреатит чаще возникает при
жировОхМ панкреонекрозе, флегмонозный — при геморрагическом. Гнойные затеки из сальниковой сумки через пищеводное отверстие в
диафрагме могут распространяться в заднее средостение с перфорацией в пищевод (П. Я. Чумак, 1982). У 1—2 % наблюдаемых нами
больных заболевание принимало тяжелое септическое течение с развитием перитонита, медиастинита и других осложнений.
 При развитии гнойного панкреатита производят широкое вскрытие
и дренирование гнойных очагов, удаление свободнолежащих некротизированных тканей поджелудочной железы (секвестрэктомия и некр-
эктомия). Для сквозного дренирования и промывания применяют перчаточно-трубочные дренажи с диаметром трубки 0,8—1,5 см, которые
подводят к ложу поджелудочной железы в правом подреберьи
 149

Рис. 23. Дренирование брюшной полости при гнойном панкреатите,
осложненном перитонитом
 по средней подмышечной линии через сальниковое отверстие и слева
через левую поясничную область. Рекомендуется использовать двухпросветные дренажные трубки с последующим вакуумным дренированием (рис. 23).
 К. Д. Тоскин (1983) рекомендует при гнойно-некротических формах
острого панкреатита применять поперечный оперативный доступ между
пупком и мечевидным отростком.
 Для вскрытия гнойников и некрсеквестрэктомии в области тела
и хвоста поджелудочной железы производят высокую перевязку коротких сосудов желудка, мобилизуют и опускают книзу толстую кишку
в области селезеночного угла. Целесообразно в этих случаях производить спленэктомию с дренированием через поясничный отдел.
 160

Абсцессы в области головки поджелудочной железы дренируют
после рассечения желудочно-ободочной связки и мобилизации толстой
кишки в области печеночного угла.
 Гнойники задней поверхности поджелудочной железы дренируют
после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Дренажи
подводят через оба подреберья.
 Для предупреждения инфицирования брюшной полости до вскрытия гнойников большой сальник и мобилизованную толстую кишку подшивают к париетальной брюшине.
 В тяжелых случаях с целью детоксикации применяют наружное
дренирование грудного протока и гемосорбцию. Лимфосорбция способствует выведению из организма при панкреонекрозе токсических веществ, уменьшает отек поджелудочной железы, забрюшинного пространства и улучшает функцию печени.
 Гемосорбция, по данным В. В. Скита (1982), показана в предоперационный период при нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации
и неэффективности интенсивной консервативной терапии. После операции гемосорбция показана при тяжелом послеоперационном панкреатите, прогрессировании интоксикации несмотря на проводимую в течение 2 сут интенсивную терапию. Особенно эффективным является разработанная автором регионарная гемоперфузия панкреатодуоденальной
зоны. Кровь из воротной вены подвергается сорбционной детоксикации,
оксигенации, охлаждению до 20—25 °С и поступает в чревную артерию
с добавлением лекарственных смесей, используемых для лечения острого
панкреатита.
 Гемосорбция противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, острой анемии, гипотонии, при кровотечениях и в первые 2 сут
после операции в связи с опасностью развития геморрагических осложнений.
 Гемосорбция наиболее эффективна в начальных фазах развития
острого панкреатита и в ранний послеоперационный период.
 Летальные исходы связаны с развитием перитонита, множественных
абсцессов в области поджелудочной железы, аррозивных кровотечений
и сепсиса.
 Острый деструктивный панкреатит нередко переходит в хронический
панкреатит, сопровождающийся периодическими обострениями. В связи
с этим больные хроническим панкреатитом подлежат обязательному
диспансерному наблюдению.
 Послеоперационная летальность снизилась с 30—40 % до 10—20 %,
что объясняется улучшением диагностики, своевременностью госпитализации и эффективностью консервативного лечения в ранних стадиях
острого панкреатита.
 Опыт клиники и изучение литературных данных свидетельствуют
о необходимости индивидуального подхода к выбору метода лечения
больных с острым панкреатитом в зависимости от стадии, течения и
наличия осложнений. Консервативное лечение показано при отеке
 151

железы, оперативное — при прогрессирующих деструктивных формах,
наличии осложнений.
 Без преувеличения можно сказать, что судьба больных с острым
панкреатитом зависит от врачей скорой и неотложной помощи.
 Ошибочный диагноз и задержка с госпитализацией могут быть роковыми для больных. В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
 Больной Ч., 46 лет, доставлен по скорой помощи в 8 ч 20 мин 14.03.69 в
крайне тяжелом состоянии, без пульса, с диагнозом перитонита.
 Больной систематически злоупотреблял алкоголем; 13.03.69 в 16 ч после очередного приема алкоголя у больного появились тошнота, рвота и вздутие живота.
 Больной был осмотрен на дому врачом неотложной помощи, произведена
инъекция атропина.
 Боль несколько утихла, но затем вновь возобновилась. Ввиду ухудшения состояния, усиления боли в животе, больной доставлен в хирургическое отделение.
 Объективно: состояние больного тяжелое. Температура тела 37,8 °С. Отмечается акроцианоз. Резко выражена общая слабость. Больной адинамичен. Кожа
покрыта холодным потом. Пульс определяется на обеих сонных артериях, 140—
150 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление — 6,7/0 кПа.
Тоны сердца приглушены. Легкие без изменений. Язык сухой. Живот несколько
вздут, при пальпации — резко болезненный. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Резко выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание свободное. Стула нет, газы не отходят.
 При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа под куполом
диафрагмы и уровней жидкости в кишках не выявлено.
 Общий анализ крови: эритроциты — 3,7*1012/л, гемоглобин — 227,8 г/л; цветовой
показатель — 1,0; лейкоциты 18*109/л, эозинофильные гранулоциты — 0, палочкоядерные — 26 %, сегментоядерные — 70 %, лимфоциты — 2 %, моноциты — 2 %,
СОЭ — 4 мм/ч. Анализ крови на сахар — 10,2 ммоль/л. Диастаза мочи — 256 ЕД.
Диагноз — острый панкреонекроз. Срочно произведена операция. Под интубационным эфирно-кислородным наркозом с введением миорелаксантов, верхним срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружено небольшое количество геморрагического выпота. Брыжейка поперечной ободочной кишки резко отечна,
багрового цвета. Определяется намечающийся очаговый некроз двенадцатиперстной кишки.
 После рассечения желудочно-ободочной связки выделился грязновато-кровянистый экссудат. Поджелудочная железа резко отечна, темно-серого цвета, с участками расплавления ткани.
 Вокруг поджелудочной железы введено 100 мл 0,25% раствора новокаина с
антибиотиками (пенициллин и стрептомицин по 500 000 ЕД).
 Подведены тампоны и дренажная трубка к поджелудочной железе. Рана
послойно ушита до тампонов.
 Учитывая, что у большинства больных отмечается выраженная стадийность и постепенное прогрессирование патологического процесса,
пути снижения летальности и улучшения результатов лечения следует
искать в современной диагностике и раннем консервативном лечении
острого панкреатита.
 152

Глава VI. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
 Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и занимает по частоте 4-е место
после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости; в среднем—-1,5 случая на 10 000 населения. По числу
произведенных оперативных вмешательств операции при перфоративной
язве желудка и двенадцатиперстной кишки стоят на 3-м месте после
аппендэктомий и грыжесечений, составляя около 5 % всех операций
при неотложных заболеваниях брюшной полости.
 Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6—20 % случаев. Следует отметить отсутствие язвенного анамнеза у 5—10 % больных преимущественно молодого возраста.
 Перфорация язв отмечается у мужчин в 10—20 раз чаще, чем
у женщин.
 По данным С. С. Юдина (1955), среди больных, поступивших с
перфорациями язв, женщин было в довоенный период 2,6 %» во время
войны 10 %, в послевоенный период 4 %.
 По данным Д. П. Чухриенко и соавторов (1968), из 3460 больных
мужчин было 3276 (94,5 %), женщин — 184 (5,5 %).
 По данным Н. Е. Дудко (1945), И. М. Стельмашонок (1961), перфоративные язвы отмечаются у лиц моложе 20 лет в 2,7—4,1 % случаев. Наибольшее число больных отмечается в возрасте 20—50 лет,
после 60—70 лет прободение встречается редко.
 Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных и грудных детей, Так, Finney (1900) описал перфорацию
язвы желудка у 2-месячного ребенка. Перфорацию желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных описали В. А. Самсонов (1959),
Graivier, Steinberg (1966) и др. Д. П. Чухриенко (1968) собрал в
литературе описание 143 перфораций язв желудка у новорожденных;
39 из них успешно перенесли операцию.
 Диагностика перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки представляет большие трудности, особенно при локализации их
на задней стенке желудка. Д. С. Муругов (1959) наблюдал перфоративную язву желудка у 3-месячного ребенка. Во время лапаротомии
перфорация язвы не была обнаружена, а на секции была отмечена
перфорация задней стенки желудка на расстоянии 2,5 см от кардиальной части желудка.
 Перфоративные язвы могут локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке. Наиболее часто отмечается перфорация язв передней поверхности двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела
желудка. Перфорация может локализоваться также на малой кривизне
и задней стенке желудка и очень редко в области кардиального отдела
и на большой кривизне желудка.
 153

Очень редко отмечаются одновременные перфорации 2 и даже
3 язв желудка или желудка и двенадцатиперстной кишки (С. С. Юдин,
1937; И. И. Кальченко, 1940; Н. Е. Дудко, 1946, и др.).
 В. Е. Прядко (1960) описал одновременную перфорацию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. После ушивания перфоративных отверстий наступило выздоровление. Перфорация может, хотя и весьма
редко, повториться вновь (повторная той же или рецидивная другой
язвы).
 Г. В. Зудов (1968) оперировал мальчика 8 лет с диагнозом острого
аппендицита. Была произведена аппендэктомия. При ревизии брюшной
полости обнаружены 2 перфоративные язвы, располагающиеся на передней стенке двенадцатиперстной кишки ниже привратника. После
ушивания перфоративных отверстий наступило выздоровление.
 Pearse (1932) отметил повторные перфорации у 33 (0,69 %) из
4183 больных, De Bakey (1940)—у 74 из 6538 больных (1,1%).
Somervell (1948) и Baron (1954) считают, что повторно перфорирует
2—3 % ушитых язв.
 Описаны многократные перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, троекратную перфорацию описали Д. Д. Чалых
(1955), Н. С. Епифанов (1958); четырехкратную—Н. А. Капшидзе
(1950), В. В. Жарова (1953), пятикратную — Ю. И. Малышев (1960)
и В. И. Демчук (1963). Повторные перфорации чаще возникают в
том же отделе желудка или двенадцатиперстной кишки, где они были
найдены при предыдущих операциях, или в области пептических язв
анастомоза.
 Частота перфораций в желудке и двенадцатиперстной кишке, по
литературным данным, различна. Одни авторы отмечают значительное
превалирование перфораций язв желудка (75—85 %), другие, наоборот,— превалирование перфораций язв двенадцатиперстной кишки
(90-95 %).
 По нашим данным, частота перфораций язв желудка составляла
32 %, двенадцатиперстной кишки —68 %.
 КЛИНИКА
 По клиническому течению необходимо выделить перфорации, протекающие остро, с выраженными клиническими симптомами, и атипичные формы перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
 При остром течении перфорации наблюдается классический симп-
томокомплекс: острая боль в надчревной области, напряжение мышц
передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем —•
перфоративного перитонита, быстро нарастающее ухудшение состояния
больных.
 Боль возникает внезапно, иррадиирует вверх в область надплечья,
ключицы, лопатки в связи с раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва (френикус-симптом Элекера и Бруннера).
 154

У части больных может отмечаться однократная рвота желудочным содержимым. Состояние больных тяжелое, они бледны, лицо
покрыто холодным потом, отмечается цианоз губ, акроцианоз. Положение тела в постели вынужденное, чаще на правом боку с подтянутыми ногами.
 Пульс в первые часы после перфорации редкий (вагус-пульс),
дыхание учащенное, поверхностное, живот в акте дыхания не участвует. Температура тела нормальная или несколько пониженная,
в некоторых случаях — субфебрильная. При позднем поступлении больных возможно повышение температуры тела до 38 °С и выше.
 Живот несколько втянут, часто появляется поперечная кожная
складка над пупком (А. И. Чугаев, 1935). При пальпации отмечается
болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно резко выраженные в надчревной и правой подвздошной областях.
Постукивание по правому реберному краю болезненно.
 Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Вследствие
развития пневмоперитонеума у значительной части больных (50—70 %)
при перкуссии в области печени определяется участок ограниченного
тимпанита или полное исчезновение печеночной тупости (симптом
Жобера). Этот симптом особенно четко определяется во время
наркоза.
 Schafer описал симптом плеска при перкуссии в области мечевидного
отростка. Cuiston отметил при аускультации распространение сердечных тонов до уровня пупка, Brunner — «диафрагмальное трение» между
диафрагмой и вздутым желудком.
 De Querven описал появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием
желудочного содержимого и перитонеальной экссудацией.
 У части больных отмечается резкая болезненность и в результате
рефлекторного сокращения m. cremaster подтягивание яичек до наружного отверстия пахового канала (А. И. Бернштейн, 1947).
 При исследовании прямой кишки отмечается болезненность в области прямокишечно-маточного (у мужчин — прямокишечно-пузырного)
углубления (симптом Куленкампфа).
 При рентгенологическом исследовании брюшной полости симптом
«спонтанного пневмоперитонеума» отмечается у 75—80 % больных.
Свободный газ может определяться под диафрагмой и мечевидным
отростком, при положении больного лежа на спине—под передней
брюшной стенкой, на боку — между краем реберной дуги и печенью
(рис. 24).
 При перфорациях язв задней стенки двенадцатиперстной кишки
или околокардиальных язв возможно поступление газа в средостение
и в подкожную клетчатку. Развитие эмфиземы средостения отмечается
крайне редко.
 Больные жалуются на появление загрудинной боли и одышки.
Отмечается цианоз, частый пульс, снижение артериального давления.
 155

Рис. 24. Рентгенограмма брюшной полости при прободении язвы желудка. Виден газ под куполом диафрагмы
 В дальнейшем развивается одутловатость лица и увеличение шеи
вследствие поступления газа. При рентгенологическом исследовании
определяется газ в средостении.
 При исследовании крови в первые часы после перфорации отмечается умеренный лейкоцитоз, нарастающие изменения в лейкоцитарной
формуле. В дальнейшем лейкоцитоз достигает 15—25-109/л, происходит
выраженный нейтрофильный сдвиг влево. СОЭ повышается до 10—
20 мм/ч. Анализ мочи без изменений.
 Атипичные формы перфораций язв отмечаются при снижении реактивности организма и в случаях так называемых прикрытых перфораций.
 При снижении реактивности организма у ослабленных больных
и больных старческого возраста заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную
брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга выражены
слабо.
 В дальнейшем происходит постепенное нарастание явлений перитонита с развитием пареза кишок и сердечно-сосудистой недостаточности.
 Прикрытые перфорации возникают при развитии вокруг язвы спаек
и сращений, спаянии язвы с соседними органами. Перфорация в этих
случаях происходит в ограниченный участок брюшной полости. В тех
 156

случаях, когда сращения плотные, рубцовые, при длительном существовании язвы возможно благоприятное течение без операции.
 В случаях развития рыхлых фибринозных сращений и спаяний с
прилегающими органами (печень, желчный пузырь, сальник, поперечная
ободочная кишка) отграничение перфорации нестойкое и часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двух-
моментные перфорации) или образованием осумкованных абсцессов в
брюшной полости. Особенно опасны в этом отношении перфорации
язв малой кривизны желудка в толщу сальника, задней стенки желудка
и кардиальных язв в полость малого сальника.
 Клиническая картина характеризуется острой локальной болью
в надчревной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки
ограничено в области локализации язвы, где определяются симптомы
раздражения брюшины. При благоприятном течении отмечается постепенное улучшение состояния больного и уменьшение интенсивности
боли. При пальпации — локальная болезненность, небольшая ригидность
мышц передней брюшной стенки в надчревной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
 Диагностика перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки
у лиц юношеского возраста нередко представляет большие трудности.
Перфорация может протекать атипично, с высокой температурой тела,
лейкоцитозом и повторной рвотой, напоминая приступ острого холецистита или панкреатита.
 Приводим в качестве примера выписку из истории болезни.
 Больная Т., 16 лет, доставлена в клинику 13.01.68 с диагнозом острого холецистита* Жалобы на резкую боль в верхней половине живота, тошноту, сухость
во рту и общую слабость. Заболела в 19 ч 12.01.68, когда появилась сильная боль
в надчревной области, однократная рвота пищей. В течение 3 лет страдает хроническим гастритом. При рентгенологическом обследовании язвенной болезни не
обнаружено. В 1964 г. произведена аппендэктомия.
 Состояние больной средней тяжести. Температура тела 38,2 °С. Отмечается
бледность кожи. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Легкие
без изменений. Живот втянут, напряжен. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
Печеночная тупость сохранена. Лейкоциты — 17-109/л. Анализы мочи без изменений. Диастаза мочи — 128 ЕД.
 При рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости не было обнаружено.
 Консультация терапевта: больная страдает острым холециститом, рекомендовано консервативное лечение.
 Больной было произведено вливание изотонического раствора натрия хлорида.
В 8 ч 14.01.68 — повторная рентгеноскопия брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы обнаружена широкая полоса свободного газа.
 Срочно была произведена верхняя срединная лапаротомия. На передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена перфоративная язва
с плотными краями размерами 0,3X0,5 см. Из брюшной полости удалено около
100 мл кишечного содержимого с примесью желчи. Произведено ушивание перфоративной язвы. Послеоперационное течение без осложнений.
 Следует помнить, что при атипичном течении или прикрытой перфорации язвы больные могут вести себя активно. Так, мы оперировали
 ,157

несколько больных, которые самостоятельно обратились в поликлинику,
а затем были доставлены в хирургическое отделение и оперированы
по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.
 В сомнительных случаях применяют пневмогастрографию и гастро-
дуоденоскопию.
 Неправильная оценка состояния больного может привести к постановке ошибочного диагноза пищевого отравления, что влечет за собой
промывание желудка, прием слабительного, а также других лечебных
мероприятий, ухудшающих состояние больного.
 При двухмоментных перфорациях язвы отмечается нарастание тяжести заболевания, развитие симптомов разлитого перитонита. Следует
отметить, что при атипичном течении перфорации вследствие затекания желудочно-дуоденального содержимого в правую подвздошную
область местные симптомы перитонита могут быть выражены главным
образом в правой подвздошной области и тем самым симулировать
картину острого аппендицита.
 По нашим данным, у 2 % больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки ошибочно устанавливается диагноз
острого аппендицита. Д. П. Чухриенко (1968) сообщил, что у 19
из 3460 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной
кишки был ошибочно диагностирован острый аппендицит. Вначале
больным была произведена аппендэктомия и только в последующем
в связи с отсутствием выраженных изменений в червеобразном отростке
и наличием в брюшной полости жидкого содержимого с примесью
желчи был установлен правильный диагноз. Срочно произведена верхне-срединная лапаротомия и ушивание перфоративной язвы.
 Подобные ошибки встречаются в практике каждого хирурга. Важно своевременно исправить ошибку. О перфорации язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки в таких случаях свидетельствует наличие
в брюшной полости содержимого желудка или двенадцатиперстной
кишки при отсутствии выраженных воспалительных изменений в червеобразном отростке. Нередко содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки находится в значительном количестве и поступает из
верхних отделов брюшной полости. После аппендэктомии в этих случаях
необходимо произвести верхне-срединную лапаротомию, тщательно обследовать желудок и двенадцатиперстную кишку и ушить перфоративную язву. Некоторые хирурги ошибочно применяют в этих случаях
параректальный разрез, который не может обеспечить достаточной
ревизии желудка.
 При поверхностном обследовании больных с атипично протекающими перфорациями язв желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно опытные хирурги вторичные изменения в червеобразном
отростке могут принимать за основное заболевание и ограничиться
аппендэктомией, что приводит к трагическим последствиям. Подобные
ошибки описаны А. М. Заблудовским, Е. Л. Гриншпун (1961) и др.
 В редких случаях отмечается одновременная перфорация язвы
 158

желудка и червеобразного отростка. Подобные наблюдения описаны
П. Е. Шкурман (1946), И. Е. Коржевым (1962) и др.
 Правильный диагноз устанавливается на основании тщательного
обследования больных и учета изменений, обнаруженных во время
операции.
 Перфорацию язвы желудка в плевральную полость описал
В. А. Галкин (1968) у больного, страдавшего левосторонней диафрагмальной грыжей. Желудок, селезенка, поперечная ободочная кишка
и часть тонкой кишки располагались в левой плевральной полости.
Перфоративная язва размерами 0,5X0,5 см локализовалась на передней поверхности антрального отдела желудка. В связи с поступлением
газа и желудочного содержимого в левую плевральную полость, тяжелыми нарушениями дыхания и резкой болью в области сердца, больному был вначале установлен диагноз инфаркта миокарда, а затем
спонтанного пневмоторакса. В хирургическом отделении больной был
оперирован с диагнозом ущемленной левосторонней диафрагмальной
грыжи. Перфорация язвы установлена во время торакотомии. После
резекции желудка и ушивания дефекта диафрагмы наступило выздоровление.
 Очень неблагоприятным является сочетание перфорации и кровотечения из язвы. В. А. Самсонов (1959) в 43 работах отечественных
авторов собрал описание 114 сочетаний перфорации и кровотечения
из язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
 Н. К. Матвеев (1959) наблюдал у 2,7 % больных с перфоративными
язвами кровотечение, Д. П. Чухриенко (1968)—у 0,25%, Jons, Doll
(1953)—у 3,9%. По нашим данным, кровотечение отмечается у 2%
больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной
кишки.
 Сочетание перфорации и кровотечения из язв протекает тяжело
и часто сопровождается летальным исходом. Такое сочетание чаще
наблюдается у мужчин. Характерно преобладание лиц пожилого и
старческого возраста с длительным язвенным анамнезом.
 Чаще кровотечение и перфорация возникают в одной язве. В отечественной и зарубежной литературе описаны перфорация одной и
кровотечения из другой язвы (А. И. Савицкий, 1948; И. И. Неймарк,
1958; Н. К. Матвеев, 1959; Finsterer, 1931; Slefer, 1951, и др.).
 В. А. Самсонов (1960) нашел у 2 больных по 2 язвы двенадцатиперстной кишки: на передней стенке — перфоративная, на задней —
кровоточащая. У одного больного было сочетание перфоративной язвы
двенадцатиперстной кишки и кровотечения из язвы малой кривизны
желудка, а у другого — 2 перфоративные язвы желудка, одна из
которых кровоточила.
 Чаще всего кровотечение возникает вторично после перфорации
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, реже кровоточащие язвы
осложняются перфорацией или оба осложнения возникают одновременно.
 159

Диагностика основывается на симптомах кровотечения и перфорации. Следует подчеркнуть, что в связи с анемией на почве кровотечения клиническая картина перфорации протекает атипично, без значительной боли и напряжения мышц передней брюшной стенки.
 Приводим пример.
 Больной Б.. 44 лет, поступил в клинику 25.09.59 по поводу перфоративной
язвы двенадцатиперстной кишки и кровотечения. Последние 3—4 года больного
беспокоили боли в надчревной области и изжоги. 24.09.59 внезапно появились
сильная боль, головокружение, слабость и черный жидкий стул. Через 3 часа врачом скорой помощи доставлен в отделение.
 Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые
слизистые бледны. Пульс — 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 14,7/8 кПа. Сердце и легкие без особенностей. Живот
несколько вздут, определяется разлитая болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга слабоположительный. Печеночная тупость сглажена. При рентгеноскопии в брюшной полости свободного
газа не определяется.
 Анализ крови: эритроциты — 3,7-1012/л, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты — 8-10у/л,
эозинофильные гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные —
69%, лимфоциты — 21 %, моноциты —4%, СОЭ — 41 мм/ч.
 Диастаза мочи — 64 ЕД. Анализ мочи без изменений. Учитывая наличие симптомов перфорации и кровотечения, решено произвести операцию.
 Во время оперативного вмешательства обнаружена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В желудке и кишках много излившейся крови. Произведена резекция желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больной выздоровел.
 Перфорации могут просматриваться при тяжелых профузных язвенных кровотечениях, симптомы которых (коллапс, кровавая рвота и др.)
в ряде случаев превалируют и затемняют признаки перфорации.
 При одновременном развитии перфорации и кровотечения симптомы последнего в свою очередь могут маскироваться признаками перфоративного перитонита.
 Таким образом, при усилении боли в животе при язвенных кровотечениях следует помнить о возможности перфорации язвы и произвести тщательное обследование больного, в том числе обзорную рентгеноскопию брюшной полости.
 При ухудшении состояния и развитии анемии у больного, поступившего с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
а также после оперативного лечения перфорации необходимо помнить
о возможности сочетания перфорации с кровотечением из язвы. При
подтверждении последнего необходимо применить соответствующее лечение.
 При сочетании кровотечения и перфорации показана резекция
желудка. В тех случаях, когда кровотечение возникает в послеоперационный период после ушивания перфорационной язвы вначале применяют консервативное лечение. При безуспешности терапевтических
мероприятий и нарастании симптомов кровотечения необходимо произвести резекцию желудка. Во время операции следует тщательно осмот-
 160

рсть желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы не оставить кровоточащую язву, если последняя расположена вдали от перфорации.
 Оперированные нами больные длительно страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. У 2 больных была язва
желудка, у трех — двенадцатиперстной кишки. Перфорация у 3 больных наступила в различные сроки — от 4 ч до 3 сут после начала
кровотечения, у 2 симптомы перфорации и кровотечения появились
одновременно.
 Для иллюстрации приводим следуЕОЩие выписки из истории
болезни.
 Больной В., 55 лет, доставлен в клинику в 12 ч 11.03.63, по скорой помощи по
поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с явлениями кровотечения.
Болеет в течение 8 лет, неоднократно лечился в стационаре и амбулаторно. Несколько раз были кровотечения. У больного 07.02.63 появились черный стул, слабость и головокружение. В 10 ч 11.03.63 боль в надчревной области резко усилилась.
 Объективно имеется картина перфоративной язвы. При рентгеноскопии брюшной полости обнаружен газ под правым куполом диафрагмы. Артериальное давление 15,3/9,3 кПа. Анализ крови: эритроциты — 3,6-10|2/л, гемоглобин — 122,4 г/л,
цветовой показатель — 0,8, лейкоциты — 11,2-10°/л, эозинофильные гранулоциты —
I %. палочкоядерные — 14%, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 17 %, моноциты—5%. СОЭ — 38 мм/ч. Анализ мочи без изменений.
 Срочно произведена лапаротомия. Обнаружена на передней поверхности двенадцатиперстной кишки перфоративная язва размером 0,3X0,5 см, в кишках — излившаяся кровь.
 Произведена резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Послеоперационный период протекал без осложнений.
 Выписан 27.03.63 в удовлетворительном состоянии.
 Больной Б., 39 лег, доставлен в клинику по скорой помощи 30.10.61 по поводу
перфоративной язвы желудка.
 С 1950 г. страдает язвой двенадцатиперстной кишки. В 1953 г. находился на
стационарном лечении по поводу кровоточащей язвы желудка.
 Накануне вечером у больного появились головокружение, слабость, рвота с
примесью крови, боль в подчревной области и черный жидкий стул; 30.10.61
в I час ночи боль в животе резко усилилась.
 Состояние больного тяжелое. Больной бледен, отмечается акроцианоз, пульс
90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление
13,3/8 кПа. Сердце и легкие без изменений. Язык сухой, живот напряжен и болезнен, симптом Щеткина—Блюмберга положительный, печеночная тупость сглажена. Рентгенологически свободный газ под куполом диафрагмы не определяется.
 Анализ крови: эритроциты — 3,4- 1012/л, гемоглобин — 119 г/л, лейкоциты —
 !0.2-109/л, миелоциты — 0,5 % юные нейтрофильные гранулоциты — 1 % базофиль-
пые гранулоциты — 0,5%, эозинофильные — 3,5 %, палочкоядерные — 9 %, сегментоядерные 52 %, лимфоциты — 26,5 %, моноциты — 6,5 %, СОЭ — 15 мм/ч. Начало свертывания крови —■ на 2-й минуте 40-й секунде, конец свертывания — на 4-й
минуте 20-й секунде. Протромбиновый индекс —92%, сахар крови — 4,3 ммоль/л.
Диастаза мочи — 256 ЕД.
 Срочно произведена лапаротомия, обнаружена перфоративная язва желудка,
осложнившаяся кровотечением. Произведена резекция желудка, Послеоперацион-
Uый период протекал без осложнений. Выписан 20.11.61.
 G 5-2641
 181

ПЕРФОРАЦИИ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ
 Перфорацию пептической язвы гастроэнтероанастомоза впервые
описал Браун (1899). Среди отечественных хирургов в 1926 г.
Б. В. Щолков впервые успешно произвел ушивание перфорации пептической язвы гастроэнтероанастомоза.
 Пептические язвы отмечаются чаще после наложения гастроэнтероанастомоза, чем после резекции желудка. Так, за 1936—1952 гг. пептические язвы наблюдались у 216 больных, в том числе после гастроэнтероанастомоза у 201 (93 %) и после резекции желудка у 15 (7 %)
(В. Н. Ходков, 1953; С. С. Юдин, 1955). По данным Р. Н. Кумсиашви-
ли и И. К. Пипиа (1956), из 2373 больных с пептическими язвами в
9,2 % случаев последние возникли после резекции желудка.
 Перфорация отмечается в 6—9 % случаев пептических язв
(В. Н. Ходков, 1953; М. М. Левин, 1961). По данным В. Н. Ходкова
(1953), в отечественной литературе было опубликовано 250 перфораций
пептических язв, что составляет 6 % по отношению к общему числу
наблюдений. Острая перфоративная язва в связи с острыми вазомоторными расстройствами может возникать в культе желудка после его
резекции по поводу язвенной болезни;
 Это осложнение отмечается крайне редко: по данным С. В. Кривошеева и С. М. Рубашова (1954), был отмечен случай на 25 891 резекцию желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. G. Ф. Федько и Р. М. Руденко (1969) описали
перфорацию острой язвы культи желудка, которая произошла на
3-й день после резекции. Во время релапаротомии перфорация не была
обнаружена в связи с инфильтрацией тканей и тяжелым состоянием
больного, затрудняющим ревизию брюшной полости. Больной умер от
разлитого гнойного перитонита.
 Чаще перфорируют пептические язвы после гастроэнтеростомии.
Описаны повторные и множественные перфорации пептических язв.
 Л. Ю. Зыскин (1960) описал перфорацию зеркально расположенных пептических язв заднего гастроэнтероанастомоза. Перфорация наступила повторно через 5 лет после ушивания перфоративной язвы
желудка и наложения заднего гастроэнтероанастомоза. Произведена
реконструктивная резекция 3/4 желудка с удалением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру—Финстереру.
 Перфоративные пептические язвы чаще локализуются в области
соустья или отводящей петли и очень редко — в приводящей петле
(А. М. Карякин, 1963). Автор сообщил о 2 больных, успешно оперированных по поводу перфоративной пептической язвы приводящей петли гастроэнтероанастомоза. Одному из них была произведена резекция
желудка, второму — ушивание перфоративной язвы с использованием
сальника на ножке.
 Перфорации пептических язв могут развиваться остро в течение
первых 6—17 дней после наложения гастроэнтероанастомоза (Г. Ф. Пет-
 162

рашевский, 1925; М. М. Левин, 1938; Moynihan, 1928), но чаще возникают в сроки от 5 мес до 5 лет после операции (В. Н. Ходков, 1953).
Больные жалуются на появление сильной боли в левой половине
живота, соответственно локализации анастомоза. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щет-
кина—Блюмберга и наличие свободного газа в брюшной полости.
Интенсивность боли, особенно при повторных перфорациях и развитии
сращений в области пептических язв, меньшая, чем при перфорации
язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагноз облегчается при
наличии указаний на ранее перенесенную операцию (гастроэнтеросто-
мия, .резекция желудка).
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
 Перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки главным
образом приходится дифференцировать с острым холециститом и желчнокаменной болезнью, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, почечной коликой и острым аппендицитом.
 Классическая картина перфорации язвы с выраженным болевым
приступом и симптомами пневмоперитонеума обычно не представляет
трудностей для диагностики. Затруднения возникают при атипично протекающих и прикрытых перфорациях.
 Острый холецистит в отличие от перфорации начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей кверху в область правой лопатки, плеча и правую надключичную область. Возникает повторная рвота желчью, отмечается повышение температуры тела и лейкоцитоз.
 Диагностика облегчается при наличии у больных язвенного анамнеза или обострения хронического холецистита. Следует учитывать
также, что острый холецистит значительно чаще отмечается у женщин,
а перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки — у мужчин.
 Тем не менее не следует забывать, что перфорации язв желудка
и двенадцатиперстной кишки могут отмечаться у женщин, длительно
лечившихся по поводу калькулезного холецистита, а острый холецистит— у мужчин, многие годы лечившихся по поводу язвенной болезни.
 Приводим пример.
 Больная Б., 30 лет, поступила в клинику 11.09.66 в 0 ч 45 мин с диагнозом
острого холецистита. Заболела 05.09.66. Боль появилась вначале в надчревной,
ватем в правой подреберной области, постепенно усиливаясь; 10.09.66 вечером
стала -резкой.
 Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная, отмечается иктеричность
склер. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, легкие — без изменений. Язык сухой. Живот
несколько вздут, при пальпации болезнен в надчревной и правой подреберной
областях, здесь же определяется мышечное напряжение и положительные
симптомы [Цеткина—Блюмберга, Грекова—Ортнера. Симптом Пастернацкого положительный справа. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание не нарушено. газы задержаны.

Анализ крови: гемоглобин — 12Б,8 г/л, лейкоциты — 22,7* 109/л, эозинофильные
гранулоциты — 5 %, палочкоядерные — 16 %, сегментоядерные — 66,5 %, лимфоциты—14,5%, моноциты — 2,5 %, СОЭ — 5 мм/ч. Общий анализ мочи без изменений,
диастаза мочи — 32 ЕД. При обзорной рентгеноскопии в брюшной полости свободного газа не выявлено.
 Диагноз — острый холецистит? Произведена двусторонняя новокаиновая поясничная блокада, назначен тетрациклин внутрь.
 В 7 ч 30 мин 11.09.66 боль резко усилилась, состояние больной ухудшилось,
усилились перитонеальные явления. В 9 ч 20 мин иод эндотрахеальным эфирнокислородным наркозом с введением миорелаксантов больная подвергнута операции
с предполагаемым диагнозом острого холецистопанкреатита. Разрезом по Федорову вскрыта брюшная полость, откуда излилось мутное содержимое с примесью
желчи. При ревизии в подпеченочном пространстве обнаружен инфильтрат. Печень, большой сальник, двенадцатиперстная кишка и привратниковая часть желудка рыхло между собой спаяны. После разделения спаек обнаружено перфоративное отверстие на передней поверхности двенадцатиперстной кишки, прикрытое фибрином. Произведено ушивание отверстия трехрядными узловыми швами
с фиксацией сальника на ножке. Установлен дренаж в правой подвздошной области. К ушитому перфоративному отверстию также подведена резиновая дренажная
трубка. В брюшную полость введены 300 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина в растворе новокаина. Послеоперационное течение гладкое. Больная
выписана в удовлетворительном состоянии 24.09.66.
 Приступ желчнокаменной болезни, в отличие от перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки, не сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения
брюшины. Больные беспокойны, боль иррадиирует кверху в область
правого плеча, лопатки и правой большой надключичной ямки, сопровождается повторной рвотой желчью, что не характерно для перфорации.
 Диагноз желчнокаменной болезни облегчается при наличии желтухи
и печеночного анамнеза.
 Почечная колика, в отличие от перфорации язвы, сопровождается
приступом боли в поясничной области с характерной иррадиацией книзу
в половые органы и бедро, а также дизурическими расстройствами.
Больные беспокойны, мечутся в постели, отмечаются частая рвота,
ложные позывы на стул, что не характерно для перфорации.
 В анализе мочи при почечной колике находят изменения (эритро-*
циты, лейкоциты, белок, соли и др.). В плане дифференциальной диагностики имеет большое значение рентгенологическое исследование —
наличие теней камней при мочекаменной болезни и свободного газа
под куполом диафрагмы при перфорации язвы.
 Острый панкреатит, в отличие от перфорации гастродуоденальной
язвы, протекает с повторной, иногда неукротимой рвотой желчью, наличием метеоризма, быстро прогрессирующих явлений интоксикации,
диастазурии, в тяжелых случаях — гипергликемии. Боль при остром
панкреатите нередко локализуется в левом подреберье, носит опоясьн
вающий характер.
 Для перфорации язвы, в отличие от острого панкреатита, характерны симптомы пневмоперитонеума и выраженное напряжение мышц
передней брюшной стенки.
 164

Острая кишечная непроходимость протекает с повторной рвотой
желудочно-кишечным содержимым, вздутием живота, острой схваткообразной болью в брюшной полости, что не характерно для перфорации язвы.
 При перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в отличие от острой кишечной непроходимости, живот напряжен, отмечаются
симптомы пневмоперитонеума, на рентгенограммах — свободный газ под
куполом диафрагмы.
 В случаях острой кишечной непроходимости имеется метеоризм,
па рентгенограммах определяются чаши Клойбера.
 Острый аппендицит, в отличие от перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, протекает с повышением температуры тела
и лейкоцитозом. Боль при остром аппендиците локализуется в правой
подвздошной области, носит постоянный характер, постепенно распространяясь в связи с прогрессированием заболевания на остальные отделы живот;а.
 Местные симптомы — напряжение мышц передней брюшной стенки,
болезненность при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга — при
остром аппендиците наиболее резко выражены в правой подвздошной
области, при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки
в надчревной области и правом подреберье.
 ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ
 Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат неотложной операции. Прикрытые перфорации язв также подлежат неотложной операции в течение первых 2 сут, после чего при
удовлетворительном состоянии больного и отсутствии симптомов раздражения брюшины хирургическое лечение не показано.
 Консервативное лечение перфоративных язв постоянным дренажем
желудка через зонд и большими дозами антибиотиков применялось
рядом зарубежных хирургов. Так, Taylor (1964) лечил 28 больных без
операции, из которых выздоровело 24. Fridricli (1953) сообщил об
успешном лечении 2 больных старше 70 лет с перфоративными язвами
двенадцатиперстной кишки, однако сам автор ставит под сомнение
консервативный метод лечения перфоративных язв.
 Консервативный метод лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки может применяться только при невозможности
произвести операцию. Cirenei (1967) критически относится к консервативному методу лечения, который не оправдал себя.
 Автор считает, что консервативное лечение должно применяться
только в неоперабельных случаях и тогда, когда быстрое улучшение состояния больного указывает на спонтанное закрытие перфорационного отверстия.
 Летальность среди 92 наблюдаемых нами больных, лечившихся
методом аспирации, составила 7,6 %. В эту группу, как это указано,
 165

включены больные с прикрытыми перфорациями язв, не подлежащими
операции.
 Резекцию желудка при перфоративной язве желудка впервые выполнил Haberer в 1919 г. Благодаря работам отечественных хирургов,
прежде всего С. С. Юдина (1934), Б. С. Розанова (1953), эта операция получила широкое распространение как радикальный метод лечения
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка в этих случаях соответствуют таковым при хронических язвах. Так, по данным Cirenei
(1967), 1932 больным была произведена резекция желудка по поводу
перфорации язвы. Летальность после операции — 3,5 %. При обследовании 1000 больных в отдаленные сроки после резекции желудка в
80—90 % случаях были отмечены хорошие результаты.
 Резекция желудка при перфоративных язвах имеет ограниченные
показания. Эта операция показана при наличии хронической язвенной
болезни, каллезных, стенозирующих и множественных язвах, подозрении на злокачественное перерождение язвы, при сочетании перфорации
и кровотечения из язвы и повторных перфорациях.
 Резекция желудка может выполняться только больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, в возрасте до 50 лет
(Б. С. Розанов, 1962), в течение первых 6 ч после перфорации.
 Приводим пример.
 Больной А., 45 лет, доставлен в хирургическое отделение 24.12.50 с жалобами
на резкую боль в верхней части живота и общую слабость. В течение 15 лет
болеет язвой двенадцатиперстной кишки, повторно лечился в терапевтическом
отделении с последующим временным улучшением.
 Общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 35,8 °С. Пульс
88 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 14,7/10 кПа. В легких и сердце изменений не обнаружено. Язык сухой, несколько обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не принимает участия,
болезнен в надчревной области. Положительный симптом Щсткина—Блюмберга,
печеночная тупость отсутствует. При исследовании крови обнаружено: лейкоцитов — 10,5- 109/л. Анализ мочи без изменений. Диагноз — перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.
 В связи с длительным заболеванием язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, принимая во внимание удовлетворительное состояние больного и небольшой срок, прошедший после перфорации, ему была произведена резекция желудка.
 Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был выписан
11.01.51 для амбулаторного лечения в удовлетворительном состоянии.
 Резекция желудка при перфоративных язвах желудка и двенад*
цатиперстной кишки противопоказана в пожилом и старческом возрасте
при тяжелом состоянии больных (сердечно-сосудистая недостаточность,
туберкулез и эмфизема легких, сахарный диабет и др.).
 Резекция желудка может выполняться только квалифицированными
хирургами в соответствующих условиях — при наличии наркотизатора,
ассистентов, достаточного количества крови и кровезамещающих
растворов.
 166

Рис. 25. Ушивание перфоративной Рис. 26. Ушивание кровоточа-
язвы двенадцатиперстной кишки щего сосуда в язве, ваготомия,
 пилороиластика
 Наибольшее распространение получило ушивание перфоративных
язв в связи с простотой техники и низкой (2—3 %) летальностью
(рис. 25). Эту операцию производят 95 % больных с перфоративными
язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
 По сборной статистике (Л. С. Бекерман, 1938; Н. Е. Дудко, 1945;
А. Е. Норенберг, 1951; А. П. Баженовой, 1953, и др.), на 1200 случаев
ушиваний перфоративных язв в 65,4 % получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты.
 Ушивание перфоративных язв желудка является методом выбора:
у молодых больных (до 25—30 лет); у больных с остро возникшими
язвами без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом;
у больных пожилого и старческого возраста; при тяжелом состоянии
больного и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению резекции желудка; позже 6 ч после перфорации и при
наличии перитонита.
 При перфорации язв, локализованных в привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишке, в течение первых 6 ч после
перфорации при отсутствии разлитого перитонита и удовлетворительном
состоянии больных может быть выполнена ваготомия в сочетании с
ушиванием (рис. 26) или иссечением язвы (при отсутствии значительной
инфильтрации).
 Так, Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг (1980) при перфорации язв,
локализованных в привратниковой части желудка и двенадцатиперстной
кишке, произвели 325 операций их иссечения с пилоропластикой и преимущественно стволовой ваготомией.
 J67

Рис. 27. Стволовая ваготомия и иссечение перфоративной язвы с пи-
лор on л астикой
 При перфоративных язвах, расположенных на передней стенке
двенадцатиперстной кишки, производят ушивание язвы и проксимальную селективную ваготомию. При сочетании перфорации с кровотечением или стенозом производят иссечение язвы ромбовидным разрезом
в продольном направлении и пилоропластику по Джаду (рис. 27), Финнею или Хейнекс—Микуличу. После тщательного гемостаза производят
ушивание раны в поперечном направлении узловыми кетгутовыми швами и узловыми серозно-мышечными швами через все слои стенки кишки и желудка, после чего выполняют стволовую ваготомию. Иссечение
язвы возможно при отсутствии воспалительной инфильтрации стенки
кишки.
 Следует помнить, что основной задачей является спасение жизни
больного. Следовательно, операцией выбора остается тщательное ушивание перфоративных язв, дающее наименьшую летальность при своевременном поступлении больных в хирургические отделения.
 Добавление к операции ушивания перфоративной язвы наложения
гастроэнтероанастомоза усложняет оперативное вмешательство и повышает послеоперационную летальность в 1,5—2 раза (М. А. Канторович,
1937; Н. Г. Сосняков, 1938; А. Е. Норенберг, 1951, и др.).
 Многие авторы показали, что гастроэнтеростомия, не оказывая лечебного эффекта при язвенной болезни, сама может быть причиной
поздних осложнений (О. Л. Гордон, 1931; М. М. Левин, 1937;
Я. О. Гальперин, 1939; Е. Л. Березов, 1940; Ф. Н. Гусакова, 1948, и др.).
 После гастроэнтеростомии наблюдаются такие тяжелые осложнения, как «порочный круг», пептические язвы анастомоза, внутрибрю-
ши иные сращения и др.
 168

Рис. 28. Техника ушивания перфоративной язвы (по П. Н. Поликарпову) :
 / — прошивание сальника; 2 — прошивание лигатур в области язвы; 3 — тампонада язвы сальником; 4 — наложение дополнительных швов на сальник
 Наложенный анастомоз более часто вызывает потребность повторной операции, чем простое ушивание перфоративной язвы. Повторные
операции у больных с наложенным гастроэнтероанастомозом трудны
в техническом отношении и сопровождаются большой летальностью.
Количество гастроэнтеростомий в последние десятилетия при перфоративных язвах прогрессивно снижается. Об этом свидетельствуют данные И. И. Неймарка (1958), суммировавшего сведения 42 авторов
 “ 169

(4401 наблюдение): если до войны операция ушивания перфоративной
язвы с наложением гастроэнтероанастомоза была произведена в 39,5 %
случаев, то в послевоенный период — в 5,2%. По нашим данным,
гастроэнтеростом ия в сочетании с ушиванием перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки применяется у 3—5 % больных.
 Операция ушивания перфоративной язвы сочетается с наложением
гастроэнтероанастомоза только при наличии перфорации язвы и стеноза
привратника, если невозможно произвести резекцию желудка.
 При больших перфоративных отверстиях, когда невозможна резекция желудка, многими хирургами с успехом применяется тампонада
перфоративной язвы сальником по Оппелю—Поликарпову — операция
малотравматичная и надежно закрывающая перфоративное отверстие
(рис. 28).
 В 1896 г. В. А. Оппель при больших размерах перфораций, когда
отверстие язвы ушить невозможно, рекомендовал закрывать его сальником на ножке, подшивая его к серозной оболочке узловыми швами.
Эта «операция отчаяния» в дальнейшем была усовершенствована
П. Н. Поликарповым (1927, 1946). Сальник прошивается кетгутовыми
нитями, которые затем проводятся через перфорационное отверстие
и стенку желудка со стороны слизистой на поверхность серозной оболочки по краям язвы и завязываются. Сальник дополнительными швами фиксируется к серозной поверхности вокруг язвы.
 Д. П. Чухриенко и соавторы (1968) являются сторонниками применения операции Оппеля—Поликарпова при перфоративных язвах,
так как в связи с пластикой сальника улучшается васкуляризация в
области язвы, и тем самым создаются благоприятные условия для
заживления. Авторы усовершенствовали технику операции (рис. 29).
 Вначале на свободный край сальника накладывают обвивной кет-
гутовый шов. Оба конца кетгутовой лигатуры проводят через перфорационное отверстие и прошивают изнутри все слои желудка (двенадцатиперстной кишки) на расстоянии 1 —1,5 см друг от друга и 1,5—
2 см от края перфорации. Сальник осторожно погружают пинцетом
на глубину 1,5—2 см и фиксируют, завязывая кетгутовые лигатуры.
Затем мобилизуют сальник, образуя из него вокруг перфорационного
отверстия складку, которую фиксируют в пределах здоровых тканей.
Складкой сальника прикрывают не только ранее наложенный узел
кетгутовой лигатуры и тампонованное сальником перфоративное отверстие, но и всю зону инфильтрации вокруг перфорации. Авторы применили описанную методику операции у 346 больных, получив наиболее низкую послеоперационную летальность (1,7 %) и восстановление трудоспособности у 87,2 % больных против 81,8 % после простого
ушивания перфоративных язв.
 Операция при перфоративных язвах обычно производится под общим обезболиванием. При ушивании перфоративной язвы накладывается 2 ряда швов в поперечном направлении по отношению к оси
желудка и кишки. Рекомендуется накладывать первый ряд кетгутовых
 170

Рис. 29. Техника ушивания перфоративной язвы (по В. А. Оппелю и
П. Н. Поликарпову в модификации Д. П. Чухриенко):
 1 — прошивание сальника; 2 — проведение иглы с нитью через перфорационное
отверстие в стенку желудка; 3 — тампонада сальником перфорационного отверстия; фиксация сальника вокруг язвы
 швов на все слои желудка или кишки, второй ряд — шелковых серозно-мышечных с последующим укреплением линии швов сальником.
 Брюшная полость должна быть максимально освобождена от экссудата и желудочного содержимого. Особенно тщательно необходимо
удалять экссудат из подпеченочного и подднафрагмального пространств
и малого таза с целью профилактики осумкованных абсцессов брюшной
полости.
 При наличии большого количества экссудата и желудочно-кишечного содержимого, при разлитом гнойном перитоните показаны введение
дренажей через контрапертуры в подвздошных областях.
 Резекция желудка при перфорациях имеет свои особенности. После
тщательного осушивания брюшной полости вначале мобилизуется
двенадцатиперстная кишка, отсекается в пределах здоровых тканей
ниже язвы и ушивается. После погружения культи двенадцатиперстной
кишки производится мобилизация желудка с перевязкой a.gastrica
sinistra и a.gastroepiploica sinistra. В дальнейшем резекция желудка
производится в обычной последовательности.
 171

При своевременной операции, достаточном осушивании брюшной
полости, рана после введения антибиотиков ушивается наглухо. При
наличии перитонита брюшная полость дренируется через нижний угол
раны с целью последующего внутрибрюшного введения антибиотиков
в послеоперационный период.
 При проведении операции по поводу перфоративных язв желудка
следует помнить о возможности злокачественного превращения язвы
или перфорации при раке желудка. Злокачественное перерождение
следует предполагать при больших размерах язвы с плотными краями,
локализации их на задней стенке или в субкардиальном отделе. При
подозрении: на злокачественную опухоль, если нет возможности выполнить резекцию желудка, из края перфоративной язвы следует взять
биопсию.
 Перфорация при раке желудка отмечается у, 3,5—7 % больных
(Ф. И. Пожарский, 1929; McNealy и Hedin, 1938, и др.). Чаще перфорация возникает при запущенных формах рака желудка. В таких
случаях единственно возможной операцией является ушивание перфорации и пластика ее сальником.
 Bisgord и Overmiller (1944) сообщили о резекциях желудка, выполненных-в первые часы после перфорации рака желудка у 1:5 больных, 13 из которых благополучно перенесли операцию.
 Послеоперационное лечение. Больным после ушивания перфоративных язв в течение первых 2—3 сут после операции назначают сердечные средства (камфора, кофеин), внутривенные введения изотонического
раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы (до 3 л в 1 сут),
подкожно — инсулин (5—10 ЕД), витамины Bi и С. Утром и вечером
для уменьшения боли назначают подкожно 1 мл 2 % раствора пантопона или промедола.
 Тяжелым больным, оперированным в поздние сроки после поступления, находящимся в состоянии шока и коллапса, производят во время
и после операции переливание крови, полиглюкина, назначают сердечные средства, кортикостероиды, кислород.
 Послеоперационный период при своевременном и правильном выполнении операции обычно протекает гладко, без осложнений.
 Послеоперационные осложнения связаны, прежде всего, с поздней
операцией вследствие диагностических ошибок и несвоевременной госпитализации.
 В послеоперационный период при запоздалом производстве операции могут отмечаться такие тяжелые осложнения, как осумкованные
абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, малого таза) и разлитой гнойный перитонит.
 Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно осу-
шивать брюшную полость и дренировать ее, при наличии большого
количества гнойного экссудата, через нижний угол раны и контрапертуры в подвздошных областях, проводить антибактериальную терапию.
После операции больным обязательно придают полусидячее положение
 172

в постели, чтобы препятствовать скоплению экссудата в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.
 Большое значение имеет своевременное производство операции в
первые часы после перфорации язвы. Так, по нашим данным, операции
в первые 6 ч после перфорации сопровождаются летальностью 1—2 %,
после 24 ч — 30 % •
 Отрицательное значение имеет также необоснованное увеличение
резекций желудка у тяжелых больных при наличии разлитого гнойного
перитонита, что недопустимо.
 В отдельных случаях летальный исход может наступить во время
операции или вскоре после нее в связи с недостаточным проведением
противошоковых мероприятий.
 Глава VII. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
 КРОВОТОЧАЩИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
 И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
 Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть обусловлены различными заболеваниями. Наиболее часто эти кровотечения
возникают на почве язвенной болезни (60—75 %). Однако следует подчеркнуть, что желудочно-кишечные кровотечения неязвенной этиологии, особенно на почве портальной гипертензии, рака желудка
и аррозивного гастрита, также нередко отмечаются в хирургической
практике.
 Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать на почве болезни Верльгофа, Банти, тромбофлебитической спленомегалии, гемофилии, лейкемии, болезни Шенлейна—Геноха, гипертонической болезни и
других заболеваний.
 В связи с этим диагностика и лечение острых желудочно-кишечных
кровотечений представляет один из наиболее сложных разделов неотложной хирургии.
 Кровотечение отмечается у 10—15 % больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки.
 Нами проведен анализ лечения больных, находившихся в клинике
по поводу желудочно-кишечного кровотечения.
 У 70 % больных причиной кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки или желудка, у 10% — опухоль желудка, у 8,9 % —
гастрит, у 3,5 % — портальная гипертензия. Реже желудочно-кишечные
кровотечения обусловлены заболеваниями крови, гипертонической болезнью, заболеваниями толстой кишки (рак, полипоз, язвы) и др. У 3,5 %
больных причина кровотечения не была установлена.
 Следует подчеркнуть, что за последние годы отмечается увеличение
частоты диагностики кровотечений язвенного происхождения, что
объясняется более широким применением и усовершенствованием рент¬
 173

генологического и эндоскопического обследований и других методов лабораторной диагностики.
 Чаще едювотечения наблюдаются из язвы двенадцатиперстной кишки. Так, по нашим данным, 80,5 % больных, поступивших по поводу
язвенного кровотечения, страдали язвой двенадцатиперстной кишки,
19,5% — язвой желудка. Сочетание кровотечения и перфорации язвы
желудка было отмечено у 3 больных (0,6 %), в том числе у 2 была
язва двенадцатиперстной кишки и у 1 — язва желудка.
 По возрасту наблюдаемые нами больные распределялись следующим ‘«бра зом:
 Следовательно, по нашим данным, более 50 % больных были старше 40 лет.
 Больные с язвенным кровотечением несколько чаще поступали в
осенне-зимний период (летом — 23,6 %. весной — 21,3 %, осенью —
27,7 % и.зимой — 27,4 %).
 У 77,7% больных имелся язвенный анамнез, 5,5% страдали гастритом, 1.6,8 % не имели заболеваний желудка. У 48 % больных кровотечение отмечено впервые, у 52 % оно повторялось по 2 и более раз.
 Язвенные желудочно-кишечные кровотечения характеризуются
кровавой ,рвотой дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопо-
тери.
 Кровавая рвота отмечается при профузных кровотечениях из язв
желудка, реже — из язв двенадцатиперстной кишки. Рвота может быть
однократной, чаще многократной с выделением светлой крови.
 При развитии острых профузных кровотечений больные могут терять большие количества крови с рвотными массами.
 Дегтеобразный стул отмечается при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки и тяжелых кровотечениях из язв желудка. Симптомы острой анемии зависят от степени и продолжительности кровотечения.
 При незначительных однократных кровотечениях эти симптомы
выражены незначительно или могут вовсе отсутствовать.
 При выраженных кровотечениях, сопровождающихся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, падением гемоглобина до 85—102 г/л,
больные жалуются на общую слабость, головокружение, отмечается
бледность кожи, тахикардия и снижение артериального давления, иногда — обмороки.
 При тяжелых профузных кровотечениях, сопровождающихся быстрым падением гемоглобина до 50 г/л и ниже, развивается тяжелый
коллапс с резкой тахикардией (120—140 в 1 мин), падением артериального давления до 8/6,7 кПа и ниже. Больные бледные, временами те¬
 до "20 лет — 17 (3,5 %)
21—30 » —81 (16,3 %)
31—40 » — 93 (18,6 %)
41—50 » — 108 (21,5%)
 51—60 лет — 106 (21,4 %)
61—70 »—67(13,5%)
71—80 » — 25 (4,8%)
81—90 » — 2 (0,4%)
 174

ряют сознание, покрыты холодным потом, отмечается цианоз губ, акро-
цпаноз. В результате острой анемии могут развиваться тяжелые нарушения зрения, слуха и психические расстройства.
 При сборе анамнеза у 25 % больных удастся установить наличие
язвенной болезни, подтвержденной рентгенологически, у 40—50%. отмечается характерное для язвенной болезни наличие изжоги, периодической боли в надчревной области, диспепсических расстройств. У остальных больных предшествующие жалобы носят неопределенный, характер
или вовсе отсутствуют («немые» или остро развившиеся язвы);
 В связи с кровотечением довольно часто уменьшается или. полностью исчезает боль, а температура тела повышается до 37,5—38 °С.
В связи с переполнением кишок кровью у этих больных нередко, отмечается метеоризм, задержка стула и газов.
 Рентгенологическое исследование может быть применено, у ряда
больных с неясным анамнезом для уточнения диагноза.
 Как показали исследования В. И. Акимова (1957), В. В. Маренова
(1966), В. И. Стручкова (1966), Hampton (1937), рентгенологическое
обследование больных в положении лежа с применением небольшого
количества бария сульфата безопасно и в то же время позволяет
установить источник кровотечения.
 Так, В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1961) применили у 96 больных рентгенологическое исследование во время кровотечения. У 7 больных была обнаружена «ниша» — рентгенологический симптом язвы.
 С. А. Рейнберг (1960) при рентгенологическом исследовании
109 больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями у 5 установил язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 17 —
рак желудка, у 4 — варикозное расширение вен пищевода и кардиальной части желудка, у 3 — грыжи пищевого отверстия диафрагмы.
 Б. А. Петров и В. А. Щербатенко (1965) сообщили о 360 экстренных рентгенологических исследованиях, проведенных для диагностики
источника желудочно-кишечных кровотечений. У 60 % больных применялось исследование по Хэмптону лежа с трахеоскопом в различных
положениях больного без пальпации, у 30 % — по Сальману с дообследованием в полувертикальном и вертикальном положении и легкой пальпацией. В подавляющем большинстве случаев рентгенологическое исследование проводилось в течение первых 6—24 ч после поступления
больного. В 1966 г. Б. А. Петров сообщил, что за последние 5 лет
в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского экстренная рентгеноскопия и рентгенография была произведена во время кровотечения 610 больным при условии выведения
их из состояния коллапса. В 94 % наблюдений был поставлен правильный диагноз.
 Рентгенологическое исследование при кровоточащей язве затруднено
из-за наличия крови в желудке, кишках, отека слизистой оболочки
и тяжести состояния больных. Следовательно, отрицательные рентгенологические данные требуют критического отношения и не могут
 175

служить основанием для категорического отрицания язвенной природы
кровотечения.
 В настоящее время для диагностики желудочно-кишечных кровотечений применяют волоконные эндоскопы. Современные гастродуоде-
носкопы с волоконной оптикой позволяют тщательно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и выявить источник кровотечения.
 Во время гастродуоденоскопии с помощью катетера и электроотсоса производят промывание слизистой оболочки, а также берут
специальными инструментами, которые вводят в полость исследуемых
органов через операционный канал эндоскопа, биопсию (при подозрении на злокачественное новообразование).
 Наш опыт свидетельствует о высокой информативности гастродуоденоскопии, которая позволяет установить правильный диагноз
в 90—95 % исследований.
 При гастродуоденоскопии 588 больных в возрасте от 16 до 86 лет,
поступивших с желудочно-кишечным кровотечением, было установлено,
что 72 % из них поступили по поводу кровотечения язвенной этиологии,
8 % — по поводу кровотечения из злокачественной опухоли желудка,
6,6 % — по поводу кровотечения, связанного с геморрагическим гастритом, 2,8%—по поводу кровотечения, связанного с портальной гипертензией, 5,5 % — по поводу кровотечения, обусловленного болезнями
крови, гипертонической болезнью и др. У 5,1 % больных диагноз не был
установлен. Из 72 % больных, поступивших по поводу кровотечения
язвенной этиологии, у % была кровоточащая язва двенадцатиперстной
кишки, у XU —* желудка.
 Мы различаем экстренную, раннюю и отсроченную гастродуодено-
скопию.
 Экстренную гастродуоденоскопию производят в тяжелых случая*,
когда кровотечение консервативными методами не удается остановить
и возникает необходимость производства операции.
 Раннюю и отсроченную гастродуоденоскопию производят при улучшении состояния больных через 2—5 сут (раннюю) или 5—10 сут
(отсроченную) после поступления.
 Экстренная гастродуоденоскопии на высоте кровотечения в первые
12 ч после поступления проведена 153 больным, остальным — ранняя
и отсроченная.
 При произведении экстренной гастродуоденоскопии источник кровотечения выявлен у 145 больных. У 52 % из них была кровоточащая
язва двенадцатиперстной кишки, у 30%—язва желудка, у 10 % —
рак желудка, у 2,5% —эрозивный гастрит, у 2,5% — варикозное расширение вен пищевода, у 3 % больных источник кровотечения не был
обнаружен.
 Гастродуоденоскопия, произведенная на 2—8-е сутки после поступления больных, дала следующие результаты. У 25 % больных была
выявлена язва желудка, у 34 % — язва двенадцатиперстной кишки,
 176

у 10 % — рак желудка, у 2 % —варикозное расширение вен пищевода,
у 0,3 % — рак пищевода, у 0,7 % — рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 8%—геморрагический гастрит, у 10% больных
источник кровотечения не был обнаружен.
 Осложнений при проведении исследований не было. В трудных для
диагностики случаях эндоскопию производят во время операции.
 Во время эндоскопии можно оказывать лечебное воздействие на
источник кровотечения. В настоящее время через эндоскоп производят
диатермокоагуляцию кровоточащего сосуда, орошение язвы гемостатическими препаратами (гемофобином, тромбином, эпсилон-аминокапроновой кислотой и др.), обкалывание кровоточащей язвы растворами
сосудосуживающих веществ (адреналин, мезотон и др.) с последующим
нанесением пленкообразующих веществ (лифузоль, биологический
клей и др.).
 Желудочно-кишечные язвенные кровотечения необходимо дифференцировать с кровотечениями при эрозивном гастрите, раке желудка,
циррозе печени, с заболеваниями крови, легочными кровотечениями и
другими заболеваниями.
 Геморрагический и полипозный гастрит отмечаются в 30—40 %
случаев желудочных кровотечений неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика основывается на отсутствии при гастрите анамнеза и объективных признаков язвенной болезни. Кровотечения при
гастрите обычно не носят профузного характера и не сопровождаются
коллапсом, хотя и описаны случаи массивных кровотечений. Дифференциальная диагностика геморрагических гастритов и «немых» и остро
возникающих некротических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
очень трудна.
 Правильный диагноз может быть установлен при рентгеноскопии
желудка и двенадцатиперстной кишки. В сомнительных случаях при
угрожающих жизни кровотечениях, когда использованы все диагностические возможности, показана лапаротомия.
 Кровотечение из расширенных вей пищевода и желудка при портальной гипертензии на почве цирроза печени занимает второе место
после гастродуоденальных язвенных кровотечений и составляет около
50 % неязвенных кровотечений.
 Дифференциальная диагностика не представляет затруднений при
типичной картине заболевания с длительным анамнезом, при наличии
увеличения печени и селезенки, асцита, расширения вен передней брюшной стенки, желтушности кожи.
 При атрофическом циррозе печени и отсутствии симптомов портальной гипертензии расширенные венозные узлы пищевода и желудка
могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании.
 Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
могут возникать при внепеченочной блокаде основного ствола воротной
вены или ее ветвей, чаще селезеночной. Так, по данным Д. М. Гроздова
(1962), у 39 из 43 больных с внепеченочной портальной гипертензией
 177

имелись варикозно расширенные вены пищевода и желудка, явившиеся
источником кровотечения.
 Заболевание характеризуется спленомегалией без поражения печени («тромбофлебитическая селезенка»), внезапными массивными кровотечениями из желудка и пищевода, анемией, лейкопенией и тромбоци-
топенией.
 Болезнь Верльгофа, или эссенциальная тромбоцитопенил-, в отличие
от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризуется наличием геморрагических высыпаний на коже, увеличенной
селезенкой и характерными изменениями крови: снижением числа тромбоцитов и удлинением продолжительности кровотечения по- Дуке до
40—60 мин. В период кровотечений количество тромбоцитов может
снизиться до 0 (Д. М. Гроздов, 1962). Тромбоцитьг отмечаются большими размерами, атипичной формой и нередко базофильноетью протоплазмы. Симптомы жгута и щипка ярко выражены при рецидиве заболевания.
 Гемофилия характеризуется резким замедлением свертываемости
крови. Заболевание отмечается почти исключительно у мужчин, хотя
имеются данные, что гемофилией, в частности гемофилией^ G, могут
страдать и женщины. Наиболее часто наблюдаются кровотечения из
носа, десен, в связи с заглатыванием крови может быть кровавая рвота.
 Для гемофилии характерны кровоизлияния, гематомы, особенно
гемартрозы. При исследовании крови отмечается удлинение времени
свертывания крови до 2—3 ч, нередко до 1 сут (при норме 30 мин
по Фонио). Время кровотечения, содержание тромбоцитов и протромбина обычно не изменяется.
 Аллергическая пурпура Шенлейна—Геноха (геморрагический-капиллярный токсикоз) может сопровождаться рвотой с кровью и кровавым
поносом. Заболевание характеризуется острой болью в брюшной полости типа кишечной колики вследствие образования серозно-геморрагических пурпур в стенке кишок (purpura abdominalis). Нередко имеют
место кожные высыпания, боль и чувствительность в области суставов
вследствие периартикулярных отеков, положительный симптом жгута.
 Кровотечения при раке желудка редко носят профузный характер,
обычно отмечаются у больных с поздними стадиями заболевания. Нередко они возникают после зондирования желудка для исследования
желудочного сока. Диагноз ставится на основании характерных местных
и общих симптомов рака желудка. Кровотечения при раке желудка
обычно необильные, возникают на фоне предшествующей анемии и
раковой кахексии.
 При профузных кровотечениях в начальных стадиях злокачественного процесса, которые отмечаются очень редко, правильный диагноз
обычно устанавливается во время операции.
 Источниками кровотечения могут быть доброкачественные опухоли
пищевода и желудка, дивертикулы, а также пептические язвы гастроэнтероанастомоза и культи желудка.
 178

Кровотечения при полипах желудка редки в хирургической практике и, как правило, не бывают обильными. Дифференциальная диагностика основывается на рентгенологических данных.
 Очень редко в хирургической практике приходится дифференцировать язвенное кровотечение и прорыв аневризмы аорты в пищевод
или желудок, кровотечение из пищевода на почве инородных тел, язв
и распадающихся опухолей.
 Кровотечения из аорты отличаются остро нарастающей анемией,
имеют профузный характер и быстро приводят к летальному исходу.
 Диагноз ставится на основании лабораторных и рентгенологических данных, характерных для аневризмы аорты.
 Кровотечения при распадающемся раке пищевода редко бывают
профузными. Диагноз не представляет затруднений в связи с выраженной .картиной заболевания.
 Легочные кровотечения отличаются от язвенных выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой,
цианозом.
 Диагноз не представляет труда в связи с наличием тяжелого
поражения легких (туберкулез, абсцесс, рак легкого, бронхоэктатиче-
ская болезнь и др.), подтверждаемого на основании лабораторных и
рентгенологических данных.
 Диагноз
 Диагноз язвенного кровотечения может быть простым, когда больной продолжительное время страдает и лечится по поводу язвенной
болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, имеются рентгенологические данные, и очень сложным, особенно при недостаточно выраженной клинической картине или бессимптомном течении язвенной
болезни.
 Для исключения заболеваний крови необходимо произвести срочное исследование, включающее общий анализ, количество тромбоцитов, время кровотечения и свертывания, содержание протромбина, а
при возможности — полную коагулограмму.
 Детальное исследование крови дает возможность своевременно диагностировать ряд заболеваний (болезнь Верльгофа, гемофилия, лейкоз, полицитемия и др.).
 Повторные исследования числа эритроцитов и количества гемоглобина необходимы для установления степени и динамики кровотечения.
При этом необходимо помнить, что данные, полученные в течение первых часов после кровотечения не отражают истинной степени крово-
потери в связи с действием компенсаторных механизмов, препятствующих разводнению крови за счет тканевой жидкости.
 Поэтому для установления степени кровопотери необходимо учитывать не только анализы крови, но и показатели гемодинамики и
состояния больных.
 179

Различают 5 степеней кровопотери: легкую, умеренную, средней
тяжести, тяжелую и крайне тяжелую (терминальную).
 При легкой степени теряется до 5—10 % объема циркулирующей
крови (ОЦК). Состояние больных удовлетворительное. Артериальное
давление и пульс не изменены. Число эритроцитов не ниже 4*1012/л, ге-
гемоглобин не ниже 120 г/л, гематокрит без изменений.
 При умеренной степени кровопотеря составляет до 20 % ОЦК.
Состояние больных остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс без изменений. Число эритроцитов — 4—3,5*1012/л, гемоглобин снижается до 100 г/л, гематокрит — 0,44—0,4.
 При средней степени кровопотеря составляет от 20 до 30 % ОЦК.
Состояние больных средней тяжести, отмечается общая слабость,
пульс до 100 в 1 мин, умеренная гипотония со снижением максимального артериального давления до 13,3—14 кПа. Число эритроцитов —
3,5—2* 1012/л, гемоглобин — от 100 до 70 г/л, гематокрит — 0,38—0,22.
 При тяжелой степени кровопотеря составляет 30—40 % ОЦК.
Состояние больных тяжелое. Пульс 140—150 в 1 мин, артериальное
давление ниже 10,7—12 кПа. Число эритроцитов ниже 2*1012/л, гемоглобин — 70—50 г/л, гематокрит — 0,3—0,2.
 При крайне тяжелой степени кровопотеря составляет свыше 40 %
ОЦК. Состояние больных крайне тяжелое, терминальное, пульс определяется только на сонных артериях, артериальное давление не определяется. Число эритроцитов ниже 2*1012/л, гемоглобин ниже 50 г/л,
гематокрит — 0,2 и ниже.
 Для определения величины кровопотери удобно пользоваться таблицей Г. А. Барашкова (1956), в которой приведены значения относительной плотности крови, показатели гемоглобина и гематокрита
(табл. 4).
 Таблица 4. Показатели крови в зависимости от величины кровопотери
 Величина
 кровопотери,
 мл
 Относительная плотность крови
 Гемоглобин,
 г/л
 Гематокрит
 Артери¬
 альное
 давление
 Пульс
 До 500
 1,057—1,054
 110,5-105,4
 J3
 т
 ©
 Нормаль¬
 ное
 Нормаль¬
 ный
 600—1000
 1,057-1,050
 103,7—85
 0,38—0,32
 Нерезко
 понижен¬
 ное
 Учащен¬
 ный
 1000-1500
 1,049-1,044
 90,1-64,6
 0,3—0,23
 Понижен¬
 ное
 Учащен¬
 ный
 Более 1500
 1,044 и ниже
 73,7 и ниже
 0,23 и ниже
 Низкое
 Нитевид¬
 ный
 Лечение
 Основным методом лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка с удалением кровоточащей язвы.
 180

В последние годы при кровоточащих язвах двенадцатиперстной
кишки после гастродуоденотомии с обшиванием кровоточащего сосуда
в язве применяют селективную проксимальную или стволовую ваготомию с последующим дренированием (А. А. Шалимов, 1980; В. А. Братусь, 1982).
 Операция должна быть произведена в первые часы после кровотечения, когда она сопряжена с наименьшей летальностью, составляющей 3—6% (С. С. Юдин, 1945; Б. С. Розанов, 1950, А. Т. Лидский,
1951; И. И. Кальченко, 1957; Б. А. Петров, 1961; Д. Ф. Скрипниченко,
1966).
 ' Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что консервативными' мероприятиями можно остановить кровотечение у 90 % больных.
Это позволило многим хирургам начинать лечение кровоточащих язв
консервативными методами и оперировать только тех больных, у которых данные методы оказываются неэффективными (Е. Л. Березов,
1958; Ф. Г. Углов, 1960; И. К. Пипиа, 1960, и др.).
 Оперативное лечение, произведенное в неотложном порядке, сопряжено с большим риском для жизни больного, в связи с чем многие хирурги стремятся остановить кровотечение консервативными мероприятиями с тем, чтобы произвести резекцию желудка в дальнейшем
после подготовки и обследования, не выписывая больного из стационара.
 Так, В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1961) произвели экстренную операцию по жизненным показаниям на высоте продолжающегося
кровотечения 29 больным с 3 летальными исходами; 70 операций были
выполнены неотложно в промежуточный период без смертельных исходов.
 Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у 10 % больных язвенное кровотечение не может быть остановлено консервативными мероприятиями и выздоровление без операции невозможно.
 Сложность проблемы лечения кровотечений заключается прежде
всего в том, что чрезвычайно трудно установить прогноз при этом тяжелом осложнении.
 Нередко отмечаются смертельные исходы у больных, поступивших
вначале с небольшими кровотечениями, и благоприятные исходы консервативного лечения при массивных язвенных кровотечениях с применением повторных переливаний крови, введением витаминов К и С,
кальция хлорида.
 Большие затруднения возникают при неясном диагнозе, когда имеется лишь подозрение на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
 Тактика хирурга определяется также наличием или отсутствием
условий для производства резекции желудка, которая может быть
выполнена хирургом при наличии достаточного количества крови для
восполнения кровопотери.
 181

Консервативное лечение показано при наличии абсолютных противопоказаний и отказе больных от операции, у больных с неясным диагнозом язвенной болезни желудка и умеренным кровотечением.
 Сторонники оперативного лечения в промежуточный период начинают лечение всех больных язвенными кровотечениями с консервативных мероприятий, оперируя в срочном порядке лишь при продолжающихся кровотечениях.
 Консервативное лечение включает строгий постельный режим, диету Мейленграхта, холод на область живота. С целью снижения желудочной секреции больным назначают подкожно инъекции 0,1 % раствора атропина. Для повышения свертываемости назначают дробные
переливания крови (100—150 мл), сухой и нативной плазмы, внутривенные введения 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, желатиноля,
внутримышечное введение 1—2 мл 1 % раствора викасола 1 раз в
1 сут. Назначают также капельное внутривенное введение 100 мл
5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты или прием ее внутрь по
3—5 мл 4—6 раз в 1 день.
 Трансфузионная терапия с помощью коллоидных плазмозамещающих растворов (альбумин, полиглюкин, протеин) направлена в первую очередь на ликвидацию дефицита ОЦК. Для восстановления ка-
пилярного кровотока, улучшения микроциркуляции и дезагрегации
эритроцитов в застойных капиллярах назначают введение низкомолекулярных и низковязкостных растворов (реополиглюкин, желатиноль
и др.). Для восполнения объема интерстициальной жидкости’ и нормализации транскапиллярного обмена назначают эквилибрированные солевые растворы (Рингера—Локка) и сбалансированные, содержащие
буферные добавки (Рингера лактат, лактазол). Рингера-лактатный
раствор включает 6 г натрия хлорида, 3 г калия хлорида, 0,25 кальция хлорида, 3 г натрия лактата, до 1000 мл бидистиллированной
воды. Натрия лактат нормализует кислотно-основное состояние крови
в результате превращения в натрия бикарбонат. Раствор Рингера—
Локка содержит 9 г натрия хлорида, 0,2 г натрия бикарбоната, 0,2 г
кальция хлорида, 0,2 г калия хлорида, до 1000. мл бидистиллированной
воды. Положительное действие оказывает глюкозо-инсулиновая смесь
(200 мл 40 % раствора глюкозы, 20—30 ЕД инсулина, 5 мл калия хлорида), которую вводят медленно, до 20 капель в 1 мин.
 При больших кровотечениях необходимо переливать большие дозы
крови (500—1000 мл) или эритроцитарной массы, срок хранения которой не превышает 3—5 сут. Эритроцитарную массу разводят в соотношении 1 : 2 или 1 : 3 растворами реополиглюкина, альбумина, протеина, желатиноля.
 При умеренных кровопотерях (до 1 л) для восстановления ОЦК
и нормализации артериального давления достаточно вливания до 1,5 л
плазмо- и кровезамещающих растворов. При больших кровопотерях
(до 2 л) следует вливать 0,75 л консервированной крови и 3 л плазмозамещающих растворов. При массивных кровопотерях (3—4 л) пе¬
 182

реливают кровь в количестве 30—60 % объема кровопотсри и коллоидных и кристаллических растворов в соотношении 1:2— 130—160 %
объема кровопотери. Рекомендуется прямое переливание крови, после
которого отмечается быстрое улучшение состояния больных, нормализация гемодинамических показателей (К. Т. Овнатанян и соавт., 1966).
 При лечении желудочно-кишечных язвенных кровотечений необходимо учитывать данные коагулограммы.
 Сведения, полученные при изучении в нашей клинике свертывающей и антисвертывающей систем крови, подтверждают данные В. С. Савельева (1966), И. И. Кальченко и П. В. Лыс (1968), которые свидетельствуют о снижении содержания фибриногена у больных с тяжелыми желудочно-кишечными язвенными кровотечениями. В связи с
этим возникает необходимость введения фибриногена и эпсилон-аминокапроновой кислоты (особенно при повышенной фибринолитической
активности крови). При снижении концентрации фибриногена ниже
1 г/л вводят внутривенно капельно 2—4 г этого вещества.
 В последние годы при лечении желудочно-кишечных кровотечений
применяют метод локальной гипотермии желудка с помощью специального аппарата — рефрижератора, обеспечивающего перфузию воды
низкой температуры через двухпросветную трубку в латексный баллон,
введенный в желудок. Аппарат предложен в 1956 г. Bernard. Wangen-
tseen в 1958 г. впервые применил локальную гипотермию у 5 больных.
Он же в 1962 г. сообщил о лечении этим методом 72 больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
 Б. А. Петров (1967) сообщил о лечении методом локальной гипотермии 34 больных, поступивших с массивными желудочными кровотечениями различной этиологии. Гипотермия желудка применялась тяжелобольным, у которых обычные консервативные мероприятия были
безуспешными, а операция представляла большой риск в связи с поздним поступлением после начала кровотечения и преклонным возрастом больных. Для выведения из коллапса производится капельное
переливание 250—500 мл крови. После улучшения состояния больным
холодной водой через толстый зонд тщательно отмывают сгустки крови из желудка. Затем интраназально вводят в желудок тонкий зонд
и после анестезии слизистой оболочки глотки в желудок вводят скрученный латексный баллон, соединенный двухпросветной трубкой с рефрижератором. В баллон вводят 800—1000 мл жидкости, температурой 1—3°С и производят с помощью аппарата циркуляцию в течение
5—6 ч. Во время гипотермии желудка капельно переливают 1000 мл
крови, вводят сердечные средства, витамины, кровеостанавливающие
средства и согревают больного. При лечении кровотечений из язвы
двенадцатиперстной кишки данным методом были получены положительные результаты.
 У всех 14 больных кровотечение остановлено окончательно, 2 больным после гипотермии была успешно произведена резекция желудка.
При лечении кровоточащей язвы желудка у 4 больных из 8 наступил
 183

Рис. 30. Схема локальной гипотермии желудка:
 / — охлаждение воды до 2—3 °С; 2 — прохождение воды-через дозировочный насос; д — охлаждение желудка
 рецидив кровотечения. Один больной умер. При кровотечении из вен
пищевода на почве портальной гипертензии гипотермия-желудка оказалась эффективной у 2 больных. У 2 других несмотря на повторную
гипотермию желудка кровотечение не остановилось и они погибли,
 После применения локальной гипотермии желудка при кровотечении из язв желудка, после гемостаза и улучшения состояния больных
рекомендуется произвести резекцию желудка во избежание рецидива
кровотечения. Локальная гипотермия желудка особенно эффективна
при профузных кровотечениях на почве гастритов, эрозий кардиальной
части желудка, гипертонической болезни и др. У этих больных с помощью рентгенологического метода исследования источник кровотечения не удается установить. Между тем профузные кровотечения очень
опасны и могут привести к гибели больных. Следовательно, локальная
гипотермия желудка является новым методом лечения профузных
кровотечений, имеющим свои показания. Применение этого метода не
исключает операции, которая должна применяться при отсутствии
эффекта или рецидивах кровотечения после локальной гипотермии желудка.
 М. П. Вилянский и соавторы (1983) рекомендуют простую методику локальной гипотермии желудка (рис. 30) с помощью двухпросветного силиконизированного зонда, проведенного в желудок через
носовой ход. В начале в течение 3—5 мин производят промывание
желудка с помощью шприца Жане водой комнатной температуры,
после чего через малый просвет зонда в желудок с помощью дозированного электронасоса вводят охлажденную льдом до 2—3°С воду со
скоростью 200—250 мл в 1 мин. Через широкий просвет зонда вода
со сгустками крови выводится из желудка в сосуд по принципу «сифона». Гипотермия производится под нейролептанальгезией (по методике Т. М. Дарбиняна фентанил заменяют промедолом), через каждые
1,5—2 ч дополнительно вводится промедол и димедрол.
 184

Положительный местный гемостатический эффект может быть получен после введения в желудок через зонд раствора серебра нитрата
в разведении 1 : 2000 или 2—4 мл 0,1 % раствора адреналина в 100—
150 мл изотонического раствора натрия хлорида.
 На IX Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1966)
признано, что лечение желудочно-кишечных язвенных кровотечений
следует начинать с консервативных мероприятий. Ранняя резекция желудка (в течение 48 ч от начала кровотечения), дает наилучшие результаты при желудочно-кишечных язвенных кровотечениях.
 При кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки
должна производиться резекция желудка.
 Эта операция показана больным с кровоточащей язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки, где диагноз не вызывает сомнения и нет
абсолютных противопоказаний к операции. Степень кровотечения имеет
относительное значение, так как небольшие кровотечения в различные
сроки могут повториться с большой силой и вызвать значительную
анемизацию больного или привести к летальному исходу.
 Операция при повторных кровотечениях сопровождается значительно большей летальностью в связи с дистрофическими изменениями
внутренних органов, вызванными анемией. При наличии профузного
язвенного кровотечения противопоказания к операции минимальные.
Операция противопоказана при тяжелых нарушениях сердечно-сосудистой деятельности, старческой кахексии, тяжелых поражениях легких
с явлениями легочной недостаточности.
 При профузных кровотечениях и значительных кровопотерях со
снижением гемоглобина до 70—80 г/л операция должна быть произведена в неотложном порядке по жизненным показаниям под защитой
массивных переливаний крови.
 В нашей клинике произведена резекция желудка 147 больным,
находившимся на лечении по поводу желудочно-кишечных язвенных
кровотечений. Из них у 123 была кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки, у 21—кровоточащая язва желудка и у 3 кровотечение
из язвы двенадцатиперстной кишки сочеталось с перфорацией. Умерло
7 больных (4,9 %).
 Резекция желудка на высоте кровотечения проводилась больным,
у которых, несмотря на применяемые консервативные меры, кровотечение не останавливалось.
 Приводим примеры.
 Больная Р., 41 года, доставлена по скорой помощи 07.07.60 в крайне тяжелом
состоянии. До заболевания считала себя вполне здоровой. В июне 1960 г. внезапно
появилась общая слабость, рвота и боль в животе но поводу чего лечилась в Мор-
шине. На курорте у больной состояние резко ухудшилось, появилась кровавая
рвота, обморочное состояние, повторяющееся несколько раз.
 Состояние больной тяжелое. Отмечается резкая бледность кожи. Пульс 130 в
1 мин, слабый. Артериальное давление 10,7/4 кПа. Эритроциты — 2,3-1012/л, гемоглобин — 75 г/л. Переливание крови, введение викасола и кальция хлорида не дали
эффекта. Состояние больной резко ухудшилось. Она потеряла сознание. Арте¬
 185

риальное давление перестало определяться. Количество эритроцитов упало до
0,9-1012/л, гемоглобина — до 35 г/л. Больная срочно оперирована под местной анестезией и прикрытием переливания крови. Обнаружена большая каллезная язва
двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы.
На дне язвы — кровоточащая артерия.
 Произведена резекция желудка с удалением язвы. К концу операции у больной
начало определяться артериальное давление. Послеоперационный период протекал
без осложнений. В удовлетворительном состоянии через 1 мес после операции больная выписана домой.
 В течение 20 лет больная чувствует себя хорошо и продолжает работать.
 Больной Г., 44 лет, доставлен в клинику по скорой помощи 25.11.59 по поводу
внезапно наступившего обморочного состояния. У больного отмечались сильная
боль в животе и частый жидкий дегтеобразный стул. Диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, сочетавшееся с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Этот диагноз рентгенологически подтверждается наличием газа под
куполом диафрагмы и местными симптомами, указывающими на перфоративную
язву; содержание гемоглобина — 114 г/л, эритроцитов — 3,7-10|2/л. До этого у больного временами была изжога, но он не считал себя больным. Срочно оперирован
по поводу перфоративной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция желудка. Перелито 1500 мл крови. Послеоперационный период
протекал удовлетворительно. Больной выздоровел.
 Как в первом, так и во втором случае только срочное оперативное
вмешательство могло спасти жизнь больным.
 При поступлении больных в более поздние сроки вначале должно
применяться консервативное лечение с тем, чтобы после остановки
кровотечения и соответствующей подготовки произвести резекцию желудка через 3—4 нед в плановом порядке.
 При безуспешности консервативного лечения, а также при массивных и повторных кровотечениях, угрожающих жизни, показана неотложная операция, независимо от сроков, прошедших от начала кровотечения.
 Следовательно, консервативное лечение не исключает хирургического по соответствующим показаниям как в срочном порядке, так
и в промежуточный период.
 Необходимо помнить, что консервативные мероприятия, проводимые с целью остановки кровотечения, не всегда приводят к желаемым результатам. Временно остановившееся кровотечение через 2—
3 дня может возникнуть снова и привести к еще большей кровопотере.
Таким больным показано срочное оперативное вмешательство под прикрытием массивных переливаний крови.
 Приводим пример.
 Больной К., 27 лег, поступил в клинику с жалобами на головокружение, слабость, кровавую рвоту и черный стул. Язвенной болезнью страдает в течение
2 лет. При поступлении артериальное давление 14/5,3 кПа, эритроцитов — 3,1 • 10|2/л,
гемоглобина — 70 г/л. Назначен постельный режим, диета Мейленграхта, введение
викасола, кальция хлорида, переливание крови. Кровотечение остановилось. На
2-е сутки кровотечение повторилось вновь. Содержание гемоглобина упало до
45 г/л, а число эритроцитов — до 1,6-10,2/л. Несмотря на переливание крови и применение кровеостанавливающих средств, кровотечение не остановилось. В связи
с ухудшением состояния больному срочно произведена операция. Во время опера-
 186

дни выявлена каллезная язва на малой кривизне желудка. Произведена резекция
желудка. Перелито 1500 мл крови. При осмотре резецированного желудка на дне
каллезной язвы обнаружена поврежденная артерия размерами 0,2X0,3 мм.
 Как видно из приведенной выписки из истории болезни, кровотечение из крупного артериального сосуда останавливается очень часто
только временно и спасти жизнь больному может только срочная операция.
 При небольших кровотечениях, удовлетворительном^ состоянии
больного и отсутствии противопоказаний к операции последняя в срочном порядке показана при наличии хронического течения язвенной болезни, повторных кровотечений в прошлом, явлений стеноза и> пенетра-
ции. Больные, нуждающиеся в подготовке к операции, должны оперироваться после соответствующей предоперационной подготовки, при
повторных кровотечениях — в срочном порядке.
 Операция может быть выполнена под эндотрахеальным наркозом
или местной анестезией под прикрытием переливания больших доз
крови, восполняющих кровопотерю до, во время и после операции.
 Не рекомендуется начинать операцию без наличия 800—1000 мл
крови. В зависимости от состояния больного и степени кровопотери, до
операции вводят 200—400 мл крови, продолжают переливать ее капельным путем во время операции. После лигирования сосудов желудка и выделения язвы переливается основная масса крови, необходимая для восстановления кровопотери. В послеоперационный период
в течение 6—12 ч продолжают капельное переливание крови для стабилизации гемодинамики.
 Резекция желудка может быть обычной, не представляющей больших технических трудностей, и очень сложной при низкой локализации язв двенадцатиперстной кишки и высокой — в области кардиальной части желудка.
 Во время лапаротомии следует тщательно осмотреть желудок и
двенадцатиперстную кишку. При этом удается найти язву или рубцовые изменения, уплотнения. Язвы могут быть небольшими, располагаться в области кардиальной части желудка или на задней стенке
двенадцатиперстной кишки. Если не удается установить источник кровотечения, следует произвести гастротомию и внимательно осмотреть
слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Пренебрежение гастротомией может стоить жизни больному, так как профузные кровотечения возникают при острых язвах и эрозиях, которые не
удается диагностировать при осмотре и пальпации желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, Т. П. Андросова (1968) сообщила о
2 больных, умерших от профузного кровотечения после диагностической лапаротомии. Гастротомию хирурги не произвели. На секции у
одного больного была найдена хроническая язва желудка, у другого —
острая язва кардиальной части желудка.
 Наш опыт также свидетельствует о необходимости производить
в сомнительных случаях гастротомию. Последняя помогает установить
 187

наличие низко локализованных язв двенадцатиперстной кишки, плоских язв и эрозий желудка.
 В неясных случаях, когда нет отчетливого язвенного анамнеза, но
имеются основания подозревать язвенный характер профузного кровотечения, показана операция.
 При легкой и средней степени кровотечения, когда нет угрозы
жизни больного, при неясном диагнозе показано вначале проведение
консервативного лечения. Хирург обязан предпринять своевременно
всевозможные методы обследования, включая рентгеноскопию и рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуодено-
скодию, с целью уточнения диагноза. При подтверждении язвенного
характера кровотечения и отсутствии противопоказаний необходимо
произвести операцию.
 После вскрытия брюшной полости необходимо тщательно осмотреть все отделы желудка, двенадцатиперстную кишку и прилегающие
органы (печень, селезенка, поджелудочная железа, кишечник). Резекция -желудка показана при наличии полипа или операбельного рака
желудка. При наличии кровотечений из варикозно расширенных вен
желудка последние должны быть прошиты и лигированы кетгутовыми
нитями. »
 В зависимости от локализации язвы производят резекцию желудка по Спасокукоцкому—Гофмейстеру—Финстереру или по одной из модификаций Бильрот-I. Во время операции следует прежде всего определить локализацию язвы и произвести перевязку основных сосудов,
начиная с лигирования сосудов в области язвы. При кровоточащих
язвах двенадцатиперстной кишки производят резекцию желудка с удалением язвы по Бильрот-II или гастродуоденотомию с прошиванием
кровоточащего сосуда в язве ее с последующей селективной проксимальной или стволовой ваготомией и дренированием.
 Приводим пример.
 Больной Г., 24 лет, доставлен в клинику по скорой помощи 3.10.68 с диагнозом
желудочного кровотечения. Заболел 02.10.68 в 14 ч: внезапно появились общая
слабость, головокружение, тошнота и повторная кровавая рвота. Вечером был
обильный дегтеобразнын стул. В связи с ухудшением состояния больной был госпитализирован. Заболеваний органов пищеварения в прошлом не отмечал.
 Состояние больного тяжелое. Видимые слизистые оболочки и кожа бледные.
Пульс 132 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление
15,3/10,7 кПа. Тоны сердца приглушены. Легкие без изменений. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, при пальпации болезнен
в надчревной области.
 Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезенка не пальпируются. Стул жидкий, дегтеобразный. Мочеиспускание свободное. Анализ мочи
без изменений. Анализ крови: эритроциты-3,9- 10,2/л, гемоглобин — 93 г/л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 6,7* 109/л, палочкоядерные гранулоциты — 9 %,
сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 21 %, моноциты — 4%. Анизоцитоз. СОЭ —.
22 мм/ч.
 Диагноз — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся кровотечением.
 Больному срочно перелито 225 мл крови капельным путем, внутривенно введе**
 1SS

но 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечно —викасол. Состояние
больного несколько улучшилось. Однако утром 05.10.68 вновь отмечено ухудшение
состояния. Больной эйфоричен. Пульс 100 в 1 мин, слабого наполнения. Артериальное давление 14,7/10,7 кПа. Анализ крови: эритроциты — 2,4-10,2/л, гемоглобин —
70 г/л, цветовой показатель — 0,94, лейкоциты — 6,3-10ч/л, эозинофильные гранул^-
циты — 1 %, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 22 %,
моноциты —2%. Гипохромный анизоцитоз эритроцитов, пойкилоцитов.
 В связи с резким ухудшением состояния больного и нарастанием анемии решено произвести операцию. Под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом
с введением миорелаксантов вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружена
язва размерами 1,5X1,5 см, расположенная на передней поверхности луковицы
двенадцатиперстной кишки. Края язвы плотные. Резкий перидуоденит, перигастрит в привратниковой части желудка. Произведена резекция желудка вместе с
язвой по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера — Финстерера. Во время
операции перелито 1000 мл крови. Послеоперационный период протекал без осложнений и 19.10.68 больной выписался в удовлетворительном состоянии.
 Препарат: в области передней поверхности луковицы двенадцатиперстной
кишки — хроническая язва размерами 1,5X1,5 см с плотными краями. На дне
язвы — кровоточащий сосуд диаметром 2 мм.
 Применение резекции желудка по Бальфуру с наложением переднего анастомоза на длинной петле и брауновского энтеро-энтероанастомоза рекомендуется при удалении пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, располагающихся на задней стенке двенадцатиперстной кишки и при сращениях в области брыжейки тонкой кишки,
затрудняющих проведение резекции по Гофмейстеру—Финстереру.
Следует отметить, что при затруднениях обработки культи двенадцатиперстной кишки также должна применяться резекция желудка по
Бальфуру.
 При язвах желудка обычно удается произвести резекцию желудка
по Бильрот-1.
 Приводим пример.
 Больной Н., 27 лет, доставлен в клинику 01.09.68 но скорой помощи с диагнозом
желудочного кровотечения. Жалобы на общую слабостп, головокружение, рвоту
темной кровью. В течение 1 мес отмечает боль и надчревной области. В I ч ночи
 31.08.68 появилась тошнота, затем обильная рвота темной кровью. Па следующий
день состояние больного несколько улучшилось, но ночью вновь появилась рвота
кровью. В связи с ухудшением состояния больной был госпитализирован.
 При осмотре состояние больного средней тяжести. Видимые слизистые оболочки и кожа бледные. Пульс 100 в 1 мни, ритмичный, среднего наполнения.
Артериальное давление 14/5,3 кПа. Томы сердца приглушены. Логине без изменений. Живот мягкий, болезненный при пальпации в надчревной области. Печень
и селезенка не пальпируются. Симптом Пастсрнацкого отри нагельный. Мочеиспускание свободное. Анализ мочи без изменений. Анализ крови: эритроциты —
 2,7-1012/л, гемоглобин — 100 г/л, цветной показатель — 1,1, лейкоциты — 6,4-109/л,
эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 15 %, сегментоядерные —
47 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 7 %» СОЭ — 3 мм/ч.
 Больному производилось консервативное лечение — повторные переливания крови, введение викасола, назначена диета Мейлснграхта. Несмотря на лечебные мероприятия, состояние больного ухудшалось, обмечалось повторное кровотечение
 08.09.68 и 12.09.68. Гемоглобин снизился до 50 г/л. В связи с безуспешностью консервативного лечения и ухудшением состояния больного 13.09.68 произведена
операция. Обнаружена язва размерами 1X1,5 см, располагавшаяся в области
 189

средней трети малой кривизны желудка. Резекция желудка по Бильрот-I. При
осмотре резецированного желудка на дне язвы обнаружена аррозия одной из
ветвей левой желудочной артерии. Во время операции перелито 1250 мл крови.
Послеоперационный период протекал без осложнений. 28.09.68 больной выписался
в удовлетворительном состоянии.
 При очень низком расположении язвы, когда ее иссечение грозит
повреждением желчных протоков, может быть применено наложение
матрацных швов вокруг кровоточащего сосуда с последующим тщательным закрытием культи двенадцатиперстной кишки или ваготомией
с последующим дренированием.
 У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за .резкой к^ровопотери, старческой кахексии, тяжелых заболеваний сердца и
легких, при продолжающемся кровотечении может быть применено
иссечение язвы или прошивание кровоточащего сосуда со стороны
просвета желудка или двенадцатиперстной кишки (И. 3. Козлов, 1968;
Т. П. Андросова, 1968).
 Послеоперационная летальность зависит от своевременности операции. В ранние сроки летальность после резекции желудка при кровоточащих язвах значительно ниже (1—5%), чем при вынужденных
операциях (20—30 %).
 Этих больных необходимо госпитализировать только в хирургические отделения, обеспечить всестороннее обследование и при наличии
продолжающегося кровотечения применить хирургическое лечение.
 Результаты хирургического лечения можно значительно улучшить,
так как летальные исходы, по нашим данным, связаны с недостаточным переливанием крови во время и после операции и запоздалым
проведением ее после недопустимо длительного консервативного лечения.
 Эти дефекты хирургического лечения могут быть устранены, летальность после хирургического лечения желудочно-кишечных язвенных кровотечений может быть снижена и не превышать летальность
после плановых резекций желудка по поводу язвенной болезни.
 КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН
 ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
 НА ПОЧВЕ
 ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
 Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии отмечается, по данным различных авторов, в 4,9—37,2 % случаев всех желудочно-кишечных кровотечений.
 По нашим данным, кровотечения на почве портальной гипертензии
отмечаются в 3,5 % случаев всех желудочно-кишечных кровотечений.
 Портальная гипертензия возникает при нарушении кровотока в
портальной системе. При циррозе печени, тромбозе печеночных вен,
 190

стенозе или сдавлении воротной вены
давление в последней повышается, и
в связи с застоем в портальной системе возникает варикозное расширение
вен желудка и пищевода, спленомега-
лия, асцит, расширение вен передней
брюшной стенки (рис. 31).
 Различают внутрипеченочную,
внепеченочную и смешанную формы
портальной гипертензии.
 Внутрипеченочные формы портальной гипертензии развиваются как
осложнение алкогольного цирроза
печени, болезни Боткина, малярии,
сифилиса, тромбоза внутрипеченоч-
ных вен (синдром Бадда—Киари),
опухолей печени и других заболеваний.
 Внепеченочный блок развивается
преимущественно после различных
инфекций и воспалительных процессов брюшной полости. Последние вызывают флебит или пилефлебит портальной вены или ее ветвей и в последующем — тромбоз, рубцевой стеноз и др.
 Внепеченочная портальная гипертензия возникает в результате врожденной или приобретенной облитерации или рубцового сужения воротной и реже селезеночной вен, сдавления v.portae, опухолями, рубцами, воспалительными инфильтратами. Чаще отмечается внутрипечепоч-
ный блок.
 Так, по данным М. Д. Пациора (1963), из 365 больных с портальной гипертензией внутрипеченочный блок был у 272, внепеченочный — у 79 и смешанная форма — у 8 больных.
 Заболевание характеризуется развитием спленомегалии, асцита,
расширения вен пищевода, желудка, прямой кишки и передней брюшной стенки. Расширенные вены желудка и пищевода через непарную
и полунепарные вены соединяют воротную и верхнюю полую вены.
 Вены тонкостенные, располагаются в подслизистой основе кардиальной части желудка и брюшной части пищевода, образуют крупные
венозные сплетения, варикозные узлы.
 По данным Н. Н. Прутовых (1968), изучившего 200 аутопсий, взятых у больных, умерших от цирроза печени, следует, что геморрагический синдром был причиной смерти 62 больных. В 63 % случаев
был обнаружен разрыв варикозного узла.
 Рис. 31. Портокавальные анастомозы:
 1 — желудочно-пищеводные вены;
 2 — геморроидальные вены; 3 — око-
лопупочные вены и вены передней
брюшной стенки и диафрагмы
 191

Следовательно, летальные исходы более чем у половины больных
связаны с геморрагическим синдромом, осложняющим течение портальной гипертензии.
 Данные исследований А. Н. Филатова (1963), В. П. Балуды
(1967), Н. Н. Прутовых (1968) и других свидетельствуют о наличии
у этих больных в связи с нарушением функции печени гипофибрине-
мии, гипопротромбинемии, гипопроконвертинемии, а также тромбоци-
топении и повышения фибринолитической активности.
 Поверхностное расположение расширенных тонкостенных вен и наличие дистрофических изменений в слизистой оболочке пищевода с
развитием эрозий, эзофагита способствует разрывам вен при резком
повышении давления в v.portae.
 Более тяжелым течением отличаются внутрипеченочные формы
портальной гипертензии, при которых нарушен приток не только портальной, но и артериальной крови. Это приводит к значительным нарушениям функции печени в связи с хронической гипоксией ткани
печени.
 При внепеченочном блоке нарушается портальное кровообращение;
артериальное кровоснабжение не нарушается, а может, наоборот, компенсаторно повышаться. В связи с этим при внепеченочном блоке
функция печени не нарушена (М. Д. Пациора, 1969).
 Спленомегалия при портальной гипертензии является вторичной,
связанной с застоем в портальной системе. Об этом свидетельствует
сокращение селезенки после наложения портокавальных анастомозов.
Спленомегалия может сочетаться с асцитом, кровотечением и протекать с явлениями гиперспленизма, сопровождающимися тромбоцито-
пенией.
 При портальной гипертензии заболевание может сопровождаться
развитием асцита или повторными кровотечениями из расширенных
вен пищевода. У больных 1-й группы отмечается постепенное ухудшение функций печени, особенно белковой и углеводной. Они погибают
от печеночной недостаточности.
 У больных 2-й группы заболевание протекает неблагоприятно.
Кровотечения чаще всего носят профузный характер со снижением
гемоглобина до 70—35 г/л и даже 20 г/л (Ф. Г. Углов, 1963), отмечается высокая летальность.
 Так, в 1949—1962 гг. из 152 больных, поступивших в клинику Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского по поводу кровотечений из расширенных вен пищевода, 40
(26%) погибло в сроки от нескольких часов до 1—2 сут после госпитализации. Летальность при этом была в 3 раза выше, чем после желудочно-кишечных язвенных кровотечений.
 Б. А. Петров (1966) сообщает, что при кровотечениях из расширенных вен пищевода 30 % больных погибают в 1-е сутки. По данным
зарубежных авторов, 50—90 % таких больных погибают в течение
1-го года от повторных кровотечений или их последствий.
 192

Следовательно, кровотечения при портальной гипертензии являются чрезвычайно опасными и требуют своевременной госпитализации
и быстрого проведения необходимых лечебных мероприятий.
 Диагноз
 Диагностика кровотечений, возникших на почве портальной гипертензии, основывается на всестороннем обследовании больных.
 При портальной гипертензии часто определяют увеличенную печень и селезенку. Во время кровотечений селезенка может значительно
сократиться и определяться только при тщательной перкуссии и пальпации.
 Заболевание может протекать с уменьшением размеров печени
вследствие атрофического цирроза. У ряда больных отмечается истеричность склер и кожи, асцит, расширение вен передней брюшной
стенки (caput Medusae).
 Диагноз кровотечения из расширенных вен пищевода может быть
установлен с помощью рентгенологического обследования: пищевод несколько расширен, извитые расширенные вены имеют вид множественных просветлений округлой и овальной формы с четкими контурами,
которые исчезают при прохождении контрастного вещества и во время
перистальтики.
 Особенно четко видны расширенные вены пищевода на рентгенограмме. А. В. Григорьян (1966) рекомендует производить эзофаго- и гастроскопию.
 Диагноз портальной гипертензии подтверждается спленоманоме-
трией и спленопортографией.
 Спленоманометрия позволяет определить давление в портальной
системе. Это исследование производят с помощью флеботонометра
Вальдмана после пункции селезенки. При наличии увеличенной селезенки пункцию осуществляют по средней подмышечной линии по краю
реберной дуги. Иглу проводят кзади и кверху на глубину 6—7 см. При
отсутствии спленомегалии пункцию производят по задней подмышечной линии в IX—X межреберье. При правильно проведенной пункции
селезенки из иглы начинают поступать капли крови. Через канюлю
иглу соединяют с флеботонометром, систему которого заранее стерилизуют, и измеряют давление,
 При портальной гипертензии внутриселезеночное давление значительно повышается, достигая 3,1—4,9 кПа. Нормальное внутриселезеночное давление составляет 0,8—1,5 кПа. По данным Б. А. Петрова
и Э. И. Гальперина (1963), если у больного портальное давление выше
2 кПа, а разница давления в портальной системе и локтевой вене
выше 1,5 кПа, то создается реальная угроза возникновения кровотечения из расширенных вен пищевода.
 Данные спленоманометрии имеют значение для дифференциальной
диагностики портальной гипертензии от спленомегалии системного
 7 5-2641
 193

характера, при которой, по данным Б. В. Петровского (1968), портальное давление не превышает 1,7—2 кПа.
 Спленопортография предложена Abeatici, Campi (1951) и Zeger
(1952).
 Предварительно, за 1—2 сут до исследования, производят пробу
на чувствительность больного к йоду: внутривенно вводят 2—3 мл
50 % кардиотраста. При наличии асцита удаляют жидкость из брюшной полости. Накануне вечером ставят очистительную клизму. Исследование осуществляют в рентгенологическом кабинете.
 За 10—20 мин до исследования больному вводят 1 мл 1 % раствора морфина. После анестезии производят пункцию селезенки и через
иглу вводят вначале 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина для снятия
спазма сосудов, а затем 20—40 мл 70 % раствора кардиотраста (дио-
драста, диодона и др.) и производят серийную рентгенографию.
Снимки делают в начале исследования, а затем через каждые 2—3 с.
В норме на спленопортограммах определяются селезеночная и портальная вены, сосуды печени. Контрастное вещество быстро, через 6—8 с,
покидает портальную систему.
 Э. И. Гальперин и М. К. Щербатенко разработали одномоментный
способ спленопортографии. После введения 20—25 мл 70 % раствора
кардиотраста делают снимок на аппарате «УРДД-110» с экспозицией 6 с.
 При внутрипеченочном блоке видны резко расширенные воротная
и селезеночная вены и определяются портокавальные анастомозы. Сосуды печени определяются слабо. Контрастное вещество задерживается в портальной системе 10—15 с.
 При внепеченочной форме портальной гипертензии определяется
место окклюзии воротной или селезеночной вен, сосуды печени не
определяются. Видны расширенные коллатерали (венечная артерия желудка и др.).
 Контрастное вещество длительно задерживается в расширенных
венах, создается его депо в селезенке.
 Спленоманометрия и спленопортография обычно не вызывают
осложнений. Однако после пункции селезенки в связи с травмой последней и нарушением свертываемости крови возможны кровотечения.
Так, Д. М. Гроздов (1962) наблюдал значительные кровопотери после
спленопортографии у 3 больных, в том числе одну очень тяжелую,
потребовавшую спленэктомии.
 Б. А. Петров (1966) для диагностики портальной гипертензии в
тех случаях, когда встречаются затруднения при пункции селезенки
из-за ее сокращения при кровотечении, рекомендует внутрикостную
азигографию, вводя 20 мл 70 % кардиотраста в XI ребро.
 Б. В. Огнев считает необходимым при этом вводить контрастное
вещество в левое X ребро. При портальной гипертензии контрастное
вещество заполняет межреберные вены и вены позвоночного сплетения,
 194

в непарную и полунепарную вены контрастное вещество не проникает.
На нормальных азигограммах видны межреберные вены, полунепарные
и непарные вены.
 Лечение
 Лечение больных с портальной гипертензией, осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка нужно
начинать с консервативных мероприятий, направленных на остановку
кровотечения.
 С целью гемостаза больным назначают капельные переливания
крови и плазмы, вводят препараты витамина К (конакоин, викасол),
кальция хлорид. Одним из наиболее эффективных препаратов является конакоин, который вводят по 20—40 мг внутривенно или внутримышечно. При необходимости введение препарата повторяют через 2—
2,5 ч. После введения конакоина происходит быстрая активация свертывающей системы крови с увеличением протромбинового комплекса
на 30—40 % (В. Н. Короткий, 1983). Менее выраженный гемостатический эффект оказывает викасол.
 Хороший эффект оказывает питуитрин, 10—20 ЕД которого вводят внутривенно в 200 мл 5 % раствора глюкозы. Через 40—60 мин
можно повторно ввести 5—10 ЕД питуитрина. При такой методике
введения данный препарат снижает давление в портальной системе на
25—30 %.
 При ухудшении свертываемости крови вводят фибриноген, эпсилон-аминокапроновую кислоту.
 Фибриноген, растворенный в 200 мл бидистиллированной воды,
вводят детям (1—2 г) и взрослым (2—7 г). Количество вводимого
фибриногена зависит от массы тела больного и степени ухудшения
свертываемости крови. После введения этого препарата закономерно
увеличивается содержание фибриногена крови на 1—2 разведения по
Шнайдеру.
 Эпсилон-аминокапроновая кислота вводится внутривенно по 100—
200 мл 5 % раствора через 6 ч. Суточная доза ее составляет 20—ЗФ г
сухого вещества. Эпсилон-аминокапроновую кислоту можно назначать
внутрь в виде 10% раствора с добавлением на 100 мл 200 мг тромбина, вначале по 1 столовой ложке через 15 мин в течение 2 ч, а
затем через 2 ч: в течение 1 сут.
 Для снижения фибринолитической активности применяют ингибиторы- фибринолиза (трасйлол, цалол, контрикал, парааминобензойную
кислоту). При гепаринемии назначают внутримышечно или внутривенно 50—100 мг протамин-Сульфата.
 Для нейтрализации действия желудочного сока и аспирации желудочного содержимого, рекомендуется прием холодных растворов
двууглекислого натрия гидрокарбоната. Назначают также глюкозу с
инсулином, метионин, глютаминовую кислоту, рутин, липокаин и др.
 7* 195

При неэффективности гемостатической терапии применяют зонд-обтуратор типа Блекмора (рис. 32), введение которого способствует остановке кровотечения, кроме того, этот
зонд используют для кормления больного, а также контроля за результатами лечения.
 Методика лечения зондом-обтуратором Блекмора. Зонд смазывается
жидким вазелином и после анестезии
или НЛА проводится в желудок
через нижний носовой ход. Через
манжетку желтого цвета в желудочный балон шприцем Жане вводится
70 см3 воздуха. После пережатия
зажимом зонд подтягивается кверху
до кардиальной части желудка и в
этом положении фиксируется. В пищеводный балон (манжетка красного
цвета) медленно, небольшими порциями (30—40 см3) вводится воздух
в течение 5—10 мин. В общей сложности вводится 100—150 см3 воздуха, в зависимости от того, как реагирует больной на манипуляцию. Манжетка также пережимается зажимом.
 Через зонд-обтуратор из желудка удаляются сгустки крови, производится промывание слизистой оболочки холодной водой. Для
предупреждения пролежней баллон через 4—5 ч расслабляют на 20—
30 мин. Если в желудочном содержимом нет примеси крови, то повторное введение воздуха производят через большой промежуток времени. Пищу вводят через зонд небольшими порциями 5—6 раз в
1 сут.
 Тампонада варикозных вен зондом может продолжаться до 2—
3 сут и при необходимости повторяться. Для извлечения зонда воздух
из баллонов отсасывают шприцем, больному дают выпить ложку вазелинового масла Через 15—20 мин после этого постепенно и осторожно зонд извлекают.
 Положительные результаты при применении зонда-обтуратора
Блекмора получили В. Н. Короткий (1982), М. Д. Пациора (1969).
М. А. Топчибашев и А. Р. Алиев (1969) после применения тампонады
пищевода у 22 из 26 больных добились остановки кровотечения. Из-за
продолжающегося кровотечения 4 больным пришлось произвести операцию во время кровотечения.
 Следовательно, срочное хирургическое лечение показано при про¬
 Рис. 32. Схема установки зонда Блэкмора:
 1 — манжетка желудочного баллона; 2 — манжетка пищеводного баллона; 3 — просвет желудочного зонда; 4 — пищеводный баллон; 5 —
желудочный баллон
 196

фузных и повторных кровотечениях, не поддающихся консервативному
лечению. В срочном порядке для остановки кровотечения рекомендуется видоизмененная операция Таннера. После рассечения передней
стенки кардиальной части желудка в поперечном направлении перевязывают расширенные вены желудка и брюшной части пищевода
и прошивают слизистую оболочку и подслизистую основу задней
стенки желудка и пищевода. В дальнейшем рану желудка послойно
ушивают.
 Операция сопровождается перевязкой и пересечением венечной
вены желудка. Рекомендуется также перевязка селезеночной артерии.
 В. Н. Короткий (1983) рекомендует прошивание кардиальной части желудка. После вскрытия брюшной полости верхним срединным
разрезом на переднюю стенку желудка накладывают 2 держалки.
Производят вскрытие верхней половины желудка разрезом длиной 5—
6 см. Содержимое желудка удаляют, в его полость вводят 2 зеркала.
Производят осмотр желудка и брюшной части пищевода. Кровоточащие вены желудка прошивают. Затем П-образными швами (капрон
№ 3) кардиальную часть желудка прошивают по всему периметру с
захватом слизистой оболочки и подслизистой основы. В желудок вводят тонкий зонд. Ушивают раны желудка и брюшной полости.
 В основе операции лежит принцип разобщения портокавального
кровотока по пищеводно-желудочному венозному пути. Выполнение
этих оперативных вмешательств позволяет достигнуть прекращения
тока крови не только по кровоточащим и варикозно расширенным венам, но и по небольшим венозным сосудам.
 Однако радикальной декомпрессии портальной системы при выполнении этих вмешательств не происходит. Поэтому при отсутствии противопоказаний этим больным показана декомпрессия портальной системы путем создания портокавальных анастомозов.
 Показания к спленэктомии резко ограничены в связи с тяжестью
операции и тем, что удаление селезенки ухудшает течение заболевания и лишает возможности в дальнейшем накладывать спленоренальный анастомоз. Ф. Г. Углов (1966) вообще считает спленэктомию неоправданной операцией при портальной гипертензии.
 Б. А. Петров (1966) разделяет этих больных на 3 группы: больные с профузными кровотечениями, быстрым падением гемоглобина и
выраженными симптомами печеночной недостаточности; больные с нерезкими кровотечениями, медленным падением гемоглобина и скрытыми симптомами печеночной недостаточности; больные с профузным
кровотечением и быстрым падением гемоглобина, у которых явления
печеночной недостаточности не выражены.
 Больным первых двух групп Б. А. Петров (1966) рекомендует
проводить консервативное лечение, третьей — хирургическое.
 Многие хирурги проводят на высоте кровотечения консервативную
терапию (Б. С. Розанов, 1950; В. Д. Братусь, 1955; Ф. Г. Углгов,
1962; П. Н. Напалков, 1962; Blakmore; Sengstraken).
 197

Рис. 33. Каваренальные анастомозы:
 1 — «конец в бок» с удалением селезенки; 2 — «бок в бок» без удаления селезенки; 3 — «бок в бок» с помощью полубиологического сосудистого протеза без
удаления селезенки
 М. Д. Пациора (1969), имеющая большой опыт лечения больных с портальной гипертензией, считает, что хирургические методы лечения при острых кровотечениях из расширенных вен пищевода и
желудка дают более благоприятные исходы, чем консервативная
терапия.
 Вопрос о лечении этих больных должен решаться индивидуально,
с учетом их общего состояния, степени и продолжительности кровотечения и нарушений функции печени.
 После выведения из тяжелого состояния больные нуждаются во
всестороннем обследовании и лечении в специализированных отделениях и клиниках.
 В настоящее время рекомендуется наложение портокавальных анастомозов: прямого портокавального, спленоренального, мезентерикока-
вального (рис. 33).
 По данным М. Д. Пациоры (1969), наиболее физиологичным
является спленоренальный анастомоз «бок в бок» с сохранением селезенки. Спленэктомия показана при явлениях гиперспленизма. В этих
случаях применяется спленоренальный анастомоз «конец в бок».
 При отсутствии возможности создания сосудистых портокавальных анастомозов производят оментогепатопексию, оменторенопексию,
оментодиафрагмопексию, операцию Таннера, .прошивание и перевязку
варикозных вен пищевода.
 Желудочно-пищеводные кровотечения у детей занимают меньший
удельный вес, чем у взрослых. У детей грудного возраста основной
причиной кровотечений является геморрагическая болезнь новорожденных. Кровотечения возникают вследствие гипопротеинемии, недостатка
витамина К, дефицита проконвертина и повышенной проницаемости сосудов пищеварительной системы (С. Я. Долецкий и В. В. Гаврю-
шов, 1966).
 В 10 % случаев кровотечения вызваны язвой двенадцатиперстной
 198

кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией (дисфункцией сфинктера кардиальной части желудка).
 У детей старшего возраста пищеводно-желудочные кровотечения
в 80 % случаев вызываются пороками развития, приобретенными сужениями и тромбозом вен, реже — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также заболеваниями крови, почечной и
печеночной недостаточностью, сепсисом и другими тяжелыми заболеваниями.
 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается у детей редко — 0,09—0,7% случаев (А. И. Сичинава, 1946;
А. В. Телиа и Л. Г. Чичиашвили, 1958; Christian, Condon, Paz, 1960,
и др.), одинаково часто у мальчиков и девочек. Чаще отмечается язва
двенадцатиперстной кишки. Так, по данным В. Я- Радионенко (1963),
у 36 из 53 больных детей диагностирована язва двенадцатиперстной
кишки, у 14 — язва желудка, у 2 — язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у 4 — множественные язвы. В связи с этим у детей чаще
отмечаются кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки.
 Частота язвенных кровотечений у детей колеблется, но данным
различных авторов, от 3 до 60 %.
 Я. И. Вольфсон (1941) на секции обнаружил кровотечение у 2 из
33 больных, Е. И. Майзель (1957) наблюдал кровотечение у 5 % детей,
больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,
Donovan и Santulli (1945)—у 6 из 10 больных, В. Я. Радионенко
(1963)—у 28 из 52. По данным Bird, Limper и Mayer (1941), кровотечение отмечено у 66 из 243 (27,3 %), Jheile (1949)—у 32 из
248 больных (12,9%). Эти данные свидетельствуют о том, что кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и нередко является причиной летальных исходов.
 В литературе имеются сообщения о смерти детей от профузных
язвенных кровотечений (Я. И. Вольфсон, 1941; Bakovva, 1955, и др.).
 Кровотечения могут возникать из хронических и остро развившихся язв. Имеются сообщения о кровотечениях из остро развившейся
язвы в первые часы и дни после рождения ребенка (К. Д. Караджи,
1957; В. О. Готлит, 1957, и др.).
 В последние годы появились многочисленные сообщения о возникновении язвенных кровотечений после лечения кортикостероидами.
Эти кровотечения протекают особенно тяжело в связи с развитием у
больных адреналокортикальной недостаточности.
 Все авторы подчеркивают необходимость индивидуального подхода
при лечении желудочно-кишечных язвенных кровотечений у детей. При
безуспешности консервативного лечения нельзя медлить с операцией,
особенно опасны кровотечения у детей в возрасте до 2 лет.
 При портальной гипертензии у детей очень часто определяется
увеличение селезенки, у 40 % из них — увеличение печени. Асцит развивается в стадии декомпенсации.
 199

Выраженная анемия отмечена у 62 % больных, лейкопения —
у 84%, тромбоцитопения — у 75% (А. Ф. Зверев и Г. И. Гридина, 1963).
 Пищеводно-желудочные кровотечения у детей начинаются внезапно и носят профузный характер с резким падением гемоглобина до
50—25 г/л и ниже. Кровотечение возникает из варикозно расширенных
вен пищевода и кардиальной части желудка, сопровождается повторной кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.
 На высоте кровотечения применяют консервативные мероприятия,
направленные на его остановку и возмещение объема потерянной
крови.
 При отсутствии эффекта показана операция Таннера или трансторакальная перевязка вен пищевода. Эти операции можно сочетать с
оменто- или ренопексией.
 ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ
 ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
 Кровотечение при раке желудка нередко является первым симптомом злокачественной опухоли и служит поводом к срочной госпитализации больных в хирургическое отделение.
 Кровотечения при раке желудка чаще протекают скрыто и постепенно приводят к развитию анемии и общих нарушений в организме
больных.
 Острые кровотечения при раке желудка отмечаются, по данным
Е. П. Сведенцова (1968), у 1,3% больных. Это осложнение встречалось у мужчин в 2,5 раза чаще, чем у женщин.
 По нашим данным, у 10 % больных, госпитализированных в клинику по поводу желудочно-кишечных кровотечений, были обнаружены
опухоли желудка; в том числе у 87 больных — рак, у 2 — невринома
и у 1 больной — саркома. Мужчин было 63, женщин — 27. Больные
были преимущественно пожилого и старческого возраста.
 Массивные кровотечения с развитием коллапса чаще отмечаются
при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка, в случаях
пенетрации в поджелудочную железу, печень. Особенно опасны малигнизированные язвы, сопровождающиеся аррозией стенок желудочных артерий и их ветвей.
 По данным Е. П. Сведенцова (1968), изучившего истории болезни
101 больного раком желудка, осложнившегося профузным кровотечением, в 75,3 % случаях опухоль располагалась в области привратниковой части и тела желудка, в 4 % — в области кардиальной части,
в 9,9 % случаев в области кардиальной части и тела желудка.
У 10,8 % больных были тотальные и субтотальные опухолевые поражения желудка.
 Диагноз рака желудка у больных, поступивших по поводу острого
желудочно-кишечного кровотечения, основывается на тщательно со¬
 200

бранном анамнезе заболевания, обследовании больного с применением
рентгеноскопии и рентгенографии органов пищеварения.
 При собирании анамнеза внимание врача должны привлечь жалобы на общую слабость, исхудание, а также отсутствие аппетита, тупую ноющую боль в области желудка и другие симптомы «желудочного дискомфорта». Часто у больных отмечаются признаки анемии или
указание на длительные страдания ахилическим гастритом.
 При развитии рака на почве язвы у больных отмечается язвенный
анамнез, ослабление интенсивности боли, которая приобретает постоянный характер и усиливается после приема пищи. Возникает неприятное ощущение полноты, распирания в надчревной области, постепенно теряется аппетит, нарастает исхудание.
 При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение размеров «ниши», контуры ее неровные, подрытые, поперечный разрез
меньше продольного.
 Диагноз рака желудка облегчается при наличии пальпируемой
опухоли, ракового стеноза привратника, локализации процесса в кардиальной части желудка и не представляет затруднений в запущенных случаях заболевания, когда имеется кахексия, большая опухоль
желудка и отдаленные метастазы.
 Кровотечения при раке желудка могут возникать после зондирования желудка. Даже небольшие кровотечения должны настораживать
врача.
 Рентгенологическое и эндоскопические исследования позволяют
установить локализацию опухоли и позволяют судить о ее операбельности.
 Рентгенологическое исследование мы назначали после остановки
кровотечения в течение первых 7—10 дней после госпитализации
больных.
 Профузные кровотечения при раке желудка могут быть очень
опасными и не поддаваться консервативному лечению.
 Оперативное вмешательство у этих больных крайне сложное и
опасное. Так, С. А. Холдин (1952) сообщил о больной, у которой на
3-й день пребывания в клинике по поводу малигнизированной язвы
желудка началось профузное кровотечение. Во время операции обнаружена пенетрация опухоли в поджелудочную железу. Была произведена обширная резекция желудка и поджелудочной железы. Больная
погибла к концу 1-х суток после операции от шока и начавшегося
перитонита.
 А. Г. Зайцев (1948) сообщил о 7 больных, оперированных по поводу кровотечений при раке желудка, из них 3 умерло после операции.
По данным Berger и Offer (1955), из 10 оперированных больных
умерли 2.
 В 1946—1964 гг. были описаны, по данным Е. П. Сведенцова
(1968), 1850 больных с кровотечениями при раке желудка; из них
прооперировано 24,3% (резекция желудка—10,9%, в том числе
 201

радикальная — 98 %). Из числа оперированных радикальное лечение выполнено у 39,9%. После радикальных операций умерло 29,2 % больных.
 Хирургическая тактика при кровотечениях на почве рака желудка
зависит от состояния больного, выраженности кровотечения в стадии
злокачественного заболевания.
 Лечение начинают с проведения консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и восполнение кровопотери капельным переливанием крови.
 Если кровотечение носит профузный, угрожающий жизни больного
характер, сопровождается коллапсом, не останавливается под влиянием энергичных консервативных мероприятий, необходимо срочно
произвести операцию.
 Приводим пример.
 Больная М., 32 лет, поступила 20.05.57 в клинику но поводу профузного желудочного кровотечения. Жалобы на общую слабость, головокружения, повторную
рвоту кровью, дегтеобразный стул.
 В 1955 г. перенесла вирусный гепатит. Заболеваний желудка и кишок не было.
 Состояние больной тяжелое, видимые слизистые оболочки и кожа бледные.
Пульс 100 в 1 мин, ритмичный, несколько ослаблен. Артериальное давление
13,3/9,3 кПа. Сердце и легкие без изменений. Живот несколько вздут, мягкий,
болезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул задержан, мочеиспускание свободное.
 Анализ крови: гемоглобин 88 г/л, эритроциты — 3,2-10|2/л, лейкоциты —
 10,5*109/л, эозинофильные гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные—48%, моноциты —8%, лимфоциты — 32 %, СОЭ — 15 мм/ч. Анализ мочи
без изменений.
 Применялось консервативное лечение, в том числе и повторные переливания
крови. Состояние больной ухудшилось, гемоглобин снизился до 50 г/л. В связи с
нарастанием явлений острой анемии срочно произведена операция. Под эндотра-
хеальным наркозом вскрыта брюшная полость. Обнаружена небольшая плотная
опухоль в области верхней ‘/з малой кривизны желудка. Произведена резекция
желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Во время и после операции перелито
1200 мл крови.
 Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом
исследовании обнаружен низкодифференцированный рак желудка. Больная жила
после операции в течение 12 лет.
 Операция показана также при повторных и продолжающихся кровотечениях и при сочетании кровотечения с перфорацией раковой опухоли. Остальных больных,, у которых кровотечение удается остановить
консервативными мероприятиями, следует всесторонне обследовать с
целью уточнения диагноза и стадии злокачественного процесса.
 Решающее значение имеет рентгенологическое обследование, которое производят после остановки кровотечения и улучшения состояния
больного. При наличии соответствующих показаний этим больным
производят резекцию желудка или паллиативные операции.
 Во время кровотечения произведение операции у этих больных
требует необходимой подготовки от хирурга, наличия больших доз
крови для переливания. Операцию следует производить под эндотра-
хеальным наркозом с введением миорелаксантов.
 202

Операция, выполняемая на высоте кровотечения, может быть радикальной или паллиативной. При наличии иноперабельных неподвижных опухолей, прорастании рака в соседние органы, а также при
наличии ракового перитонита, обширном метастазировании, с целью
остановки кровотечения обшивают сосуды вокруг опухоли и лигируют
крупные артерии желудка. Для предупреждения возможной перфорации, вокруг опухоли фиксируют участок большого сальника.
 Желудочно-кишечные кровотечения могут быть вызваны другими,
более редкими заболеваниями.
 Очень редко отмечаются профузные кровотечения при саркоме желудка.
 Приводим пример.
 Больная М., 36 лет, инвалид II группы, поступила в отделение по скорой помощи 25.08.57 по поводу кровоточащей язвы желудка.
 Последний год больную периодически беспокоила боль в надчревной области.
Клинически и рентгенологически установлена язва двенадцатиперстной кишки,
по поводу чего производилось амбулаторное лечение. За 2 дня до госпитализации
появились слабость и черный сгул.
 В 1954 г. оперирована по поводу саркомы тонкой кишки. Произведена резекция тонкой кишки с опухолью.
 Состояние больной средней тяжести. Пульс 82 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление — 14,7/9,3 кПа, сердце и легкие
без изменений. Живот обычной конфигурации, болезнен в области желудка.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
 Анализ крови: эритроциты — 2,7- 1012/л, гемоглобин — 60 г/л, цветовой показатель — 0,7, лейкоциты — 24,2-109/'л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 84 %, лимфоциты — 9 %, моноциты — 3 %. Реакция Грегерсена резко положительная. Диастаза мочи — 64 БД. Анализ мочи без
изменений.
 При рентгеноскопии в желудке обнаружен дефект наполнения по малой
кривизне. Диагноз — рак желудка.
 В связи с выраженной анемией и наличием опухоли желудка 13.09.57 произведена операция. При этом обнаружена опухоль желудка на малой кривизне с
инфильтрацией стенки желудка. При гистологическом исследовании — полнморф-
ноклеточная саркома. Произведена резекция желудка с анастомозом на короткой
петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана домой
07.10.57.
 Профузные желудочные кровотечения в редких случаях могут наблюдаться при лейомиомах, фибромах, невриномах и других доброкачественных опухолях желудка (Б. Д. Рябов и И. А. Письменный,
1963).
 В нашей клинике были отмечены профузные кровотечения при
перфорации калькулезного холецистита в двенадцатиперстную кишку
(1), дивертикулах двенадцатиперстной кишки (3), распадающейся гипернефроме правой почки, проросшей двенадцатиперстную кишку (1),
инвагинации петель тонкой кишки через анастомоз (1), деструктивном
панкреатите (2), а также доброкачественных опухолях желудка (3).
 Профузные желудочные кровотечения могут быть вызваны изъязвлением сосудистых опухолей, в частности гемангиом и гломусан-
гиом желудка.
 203

Гемангиома желудка отмечается крайне редко. В отечественной
литературе описаны единичные случаи гемангиом желудка и двенадцатиперстной кишки. Гемангиомы желудка чаще бывают у женщин,
локализация их различная.
 При изъязвлении не только кавернозных, но и небольших капиллярных гемангиом желудка могут возникать массивные кровотечения.
 Диагноз гемангиомы обычно устанавливается во время операции.
 Т. И. Шраер и соавторы (1968) сообщили о девочке 12 лет, которая трижды подвергалась операциям по поводу повторных желудочных кровотечений. Только во время третьей операции на задней стенке желудка, в области дна обнаружена кровоточащая изъязвившаяся
капиллярная гемангиома слизистой оболочки размерами 0,5X0,4 см.
В центре ее располагался кровеносный сосуд с широким просветом.
После иссечения участка стенки желудка с опухолью наступило выздоровление.
 Гломусангиомы желудка чаще отмечаются у мужчин в возрасте
40—60 лет. Опухоли размером 2,5—3 см в диаметре локализуются в
привратниковой части желудка, при кистозном перерождении опухоли
могут увеличиться в 2—3 раза. По данным М. А. Сантатура (1965),
в отечественной и зарубежной литературе имеется 15 наблюдений гло-
мусангиом желудка. Опухоли склонны к изъязвлению с последующим
развитием профузного желудочного кровотечения. Правильный диагноз обычно устанавливается во время операции. Гломусангиома определяется при пальпации в виде плотноватых шаровидных образований, располагающихся в мышечной оболочке, прорастая подслизистую
основу и слизистую оболочку. Сосуды над опухолью могут быть расширены. На разрезе гломусангиома желудка серо-розового цвета.
В единичных случаях опухоль приобретает инфильтрирующий рост,
метастазирует и рецидивирует.
 В связи с этим при гломусангиомах желудка рекомендуется резекция желудка.
 СИНДРОМ МАЛЛОРИ—ВЕЙССА
 В 1929 г. Mallory и Weiss сообщили о 3 наблюдениях желудочных
кровотечений, закончившихся летальным исходом, возникших вследствие разрывов слизистой оболочки кардиальной части желудка. Разрывы были небольшие — 2—3 см длиной. Этиология заболевания не
выяснена. Предрасполагающими моментами являются гастрит, повторная рвота, повышение внутрижелудочного давления, гипертоническая
болезнь.
 Заболевание сопровождается повторной обильной кровавой рвотой, часто коллапсом и другими симптомами острой анемии. Во время
операции в малом сальнике в области разрывов определяется гематома, что помогает заподозрить синдром Маллори—Вейсса. При этом
заболевании производят гастротомию, лигирование кровоточащих со¬
 204

судов и ушивание разрывов слизистой оболочки. Рекомендуется перевязка левой желудочной артерии.
 Stoiker в 1959 г. предложил производить при синдроме Маллори—
Вейсса высокую перевязку левой желудочной артерии. Эту операцию
при синдроме Маллори—Вейсса успешно применил И. И. Фихман
(1967). Ушить кровоточащую трещину, размерами 1,5X0,4 см, располагающуюся в области малой кривизны и кардиальной части желудка,
не удалось из-за прорезывания швов. После лигирования левой желудочной артерии почти у места отхождения ее от чревной кровотечение прекратилось.
 БОЛЕЗНЬ РАНДЮ—ОСЛЕРА
 Причиной профузных желудочных кровотечений может быть болезнь Рандю—Ослера.
 В 1896 г. Rendu и в 1901 г. Osier описали геморрагический ангио-
матоз, характеризующийся периодическими кровотечениями из множественных телеангиэктазий и ангиом кожи и слизистых оболочек. Заболевание является семейно-наследственным и передается по доминантному типу, но иногда может возникать и спорадически. Этиология
заболевания неизвестна. Г. А. Даштаянц (1969) отметил, что при этом
заболевании имеется врожденная слабость капилляро-сосудистой сети.
Стенка телеангиэктазий и ангиом состоит из одного эндотелия, сосуды имеют синусообразные расширения, что способствует их повышенной ранимости под влиянием физических и психических факторов
и гормональных сдвигов в организме (X. X. Владос, 1937; И. А. Кассирский; 1955; А. И. Абрикосов, 1957, и др.). Чаще всего телеангиэктазии и ангиомы в виде просовидных округлых образований красного или синюшного цвета располагаются на слизистой оболочке носа
и полости рта, на губах, языке, крыльях носа и ушных мочках, под
ногтевыми пластинками пальцев рук. Реже поражается слизистая оболочка желудка, кишок, трахеи, бронхов, мочевого пузыря, а также
печень.
 Заболевание характеризуется частыми обильными носовыми
кровотечениями, появляющимися в детском возрасте, наличием телеангиэктазий и ангиом с характерной локализацией и указанием на наследственность. При исследовании крови может отмечаться гипопластиче-
ская анемия, геморрагический синдром отсутствует. Время кровотечения, свертываемость крови и ретракция кровяного сгустка в пределах
нормы. Симптомы жгута и щипка отрицательные. При изолированном
поражении слизистой оболочки пищевого канала диагноз труден. Желудочно-кишечные кровотечения могут быть обильными и даже привести к смертельному исходу. Лечение симптоматическое. При рецидивирующих и профузных желудочных кровотечениях применяется хирургическое лечение — резекция желудка (И. М. Белоусова и
Э. А. Рудницкая, 1968).

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА—
ЭЛЛИСОНА
 В 1955 г. Zollinger и Ellison описали синдром, характеризующийся
сочетанием язвы верхних отделов пищеварительного канала и опухоли
панкреатических островков, которая не вырабатывает инсулин. Заболевание отмечается редко. Ульцерогенные опухоли поджелудочной
железы имеют обычно округлую форму и чаще располагаются в хвосте органа. Аденомы могут быть одиночными или множественными,
нередко отмечается аденоматоз инсулярной ткани. Большинство опухолей, по данным Blodworth и Elliot (1963), состоит из р-клеток.
В 20—25 % случаев отмечаются эктопированные аденомы, располагающиеся в подслизистой основе двенадцатиперстной кишки, желудка,
тощей кишки и дивертикула подвздошной кишки. В 50—60 % случаев,
по данным Howe (1965), Aron (1966), Zollinger и Elliot (1966), при
синдроме Золлингера—Эллисона отмечаются злокачественные опухоли,
метастазирующие в регионарные лимфоузлы, печень и легкие. Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы могут развиваться во время
беременности и в послеродовой период. Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы, как показали исследования Gregory и Trasy
(I960), выделяют гастрин, обладающий способностью активировать
секрецию желудка.
 Поэтому для синдрома Золлингера—Эллисона характерна резкая
гиперсекреция и упорный рецидивирующий характер язвенной болезни. Несмотря на повторные операции, в том числе и резекцию желудка, если не удалена аденома поджелудочной железы, отмечаются
рецидивы язвы или развитие пептических язв анастомоза, кровотечения
и перфорации. Язвы протекают с резкой болью, отличаются склонностью к кровотечениям и перфорациям. Нередко развивается диарея.
Секреция соляной кислоты достигает 150—300 мэкв, а выделение желудочного сока 3—12 л в 1 сут. Характерна незначительная реакция
на введение гистамина.
 В связи с гиперсекрецией желудка отмечается нарушение функции
поджелудочной железы, сопровождающееся стеатореей. У некоторых
больных в связи с гипокалиемией развивались мышечная слабость,
нефропатии, парез кишок, паралич. У части больных отмечается поли-
гландулярный синдром: гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников и др.
 Диагностика синдрома Золлингера—Эллисона трудна, и нередко
заболевание диагностируется на аутопсии. В. И. Самохвалов и
С. А. Калашников (1968) наблюдали больную, страдавшую синдромом
Золлингера—Эллисона, с локализацией ульцерогенной опухоли размерами 20X22 см в правой доле печени. Больную после резекции желудка дважды оперировали по поводу пептических язв, осложнившихся кровотечением. После гастрэктомии больная скончалась от острой
сердечной слабости.
 206

Лечение состоит в удалении опухолей поджелудочной железы.
При множественных опухолях рекомендуется гастрэктомия. Zollinger
и Ellison в 1955 г. впервые произвел тотальную гастрэктомию с хорошим-результатом, прослеженным в течение 10 лет.
 Гастрэктомия получила признание в связи с тем, что опухоли при
синдроме Золлингера—Эллисона часто множественные. Следовательно,
нет уверенности в том, что, удаляя одну или несколько опухолей, хирург удалил все аденомы поджелудочной железы. По данным Wilson
и Ellison (1966), из 78 больных после тотальной гастрэктомии умерло 19. Благоприятные результаты после удаления опухоли и гастрэктомии получили В. М. Ситенко (1964) и др.
 Е. М. Боровой и В. М. Басс (1967) сообщили о трехкратной резекции желудка при синдроме Золлингера—Эллисона. Только во время 3-й операции были обнаружены 2 аденомы солидно-альвеолярного
строения, располагавшиеся забрюшинно над головкой поджелудочной
железы.
 Глава VIII. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний брюшной полости, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью (15—20 %).
 Острая кишечная непроходимость составляет 2—3 % от числа
всех острых хирургических заболеваний. Заболеваемость составляет
1,6 на 10 000 городского населения; в течение последних 5—10 лет
отмечается уменьшение заболеваемости.
 Непроходимость кишок разделяется на механическую и динамическую. Наиболее опасной, требующей срочного оперативного вмешательства, является острая механическая непроходимость. Различают
острую странгуляционную, острую обтурационную механическую кишечную непроходимость и сочетанные формы.
 При странгуляционной кишечной непроходимости отмечается сдавление сосудов брыжейки. К этой форме механической кишечной непроходимости относятся: завороты, узлообразования, внутренние ущемления, сдавления и ущемления спайками, дивертикулом подвздошной
кишки и воспалительными тяжами.
 При обтурационной кишечной непроходимости нет сдавления сосудов брыжейки. Обтурация может быть вызвана желчными и каловыми камнями, инородными телами, аскаридами, доброкачественными
и злокачественными опухолями, рубцовыми и воспалительными стенозами.
 К сочетанным формам острой кишечной непроходимости относятся
инвагинации и отдельные формы спаечной кишечной непроходимости,
при которых, наряду с обтурацией просвета кишок, имеются нарушения кровоснабжения.
 207

ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4—10 %
больных острой кишечной непроходимостью.
 Различают спастическую и паралитическую формы динамической
кишечной непроходимости.
 Спастическая форма динамической кишечной непроходимости отмечается значительно реже паралитической. Спазмы кишок могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильную схваткообразную боль в брюшной полости, иногда
отмечается повторная рвота желудочным содержимым. Состояние
больных остается удовлетворительным, без нарушений деятельности
сердечно-сосудистой системы и дыхания. Язык влажный. Живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, симптом Щеткина—Блюм-
берга отрицательный. При пальпации иногда удается прощупать спаз-
мированный участок кишки. При аускультации выслушиваются обычные кишечные шумы. Стул может быть задержан, газы отходят
свободно. Мочеиспускание свободное. Анализы крови и мочи нормальные. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости
изменений не отмечается.
 Спастическая форма динамической кишечной непроходимости может возникать на почве травм брюшной полости, заболеваний нервной
системы, гиповитаминоза, погрешностей в диете (переедание, прием
грубой пищи), глистной инвазии и др.
 Следует подчеркнуть возможность симуляции клинической картины спастической кишечной непроходимости у наркоманов.
 Для хирургов большое значение имеет дифференциальная диагностика спастической формы динамической кишечной непроходимости
и механической, требующей срочного оперативного вмешательства. Диагноз основывается на всестороннем обследовании больных с целью
исключения острых заболеваний органов брюшной полости.
 Для спастической формы динамической кишечной непроходимости,
в отличие от механической, не характерны тяжелые нарушения общего
состояния больных, сердечно-сосудистой деятельности, отсутствуют
вздутие живота, усиленная перистальтика, симптомы раздражения
брюшины. Большое значение имеет рентгенологическое исследование.
При спастической форме динамической кишечной непроходимости отсутствуют чаши Клойбера, характерные для механических форм острой
кишечной непроходимости.
 Лечение спастической формы динамической кишечной непроходимости консервативное. Больным назначают двустороннюю поясничную
блокаду 0,25 % раствором новокаина, введение 1 мл 0,1 % раствора
атропина, тепло на живот, теплые ванны.
 Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости
 208

характеризуется равномерным вздутием брюшной полости, сопровождающимся периодической рвотой желудочным, а затем кишечным
содержимым, задержкой стула и газов.
 Больные жалуются на разлитую боль и вздутие живота, задержку
стула и газов. Состояние больных ухудшается постепенно ввиду нарастания пареза кишок. Дыхание грудного типа, учащенное, отмечается умеренная тахикардия. При нарастании симптомов кишечной непроходимости отмечается резкая тахикардия до 130—140 в 1 мин,
гипотония. Живот вздут, при аускультации перистальтика вялая или
полностью отсутствует. При пальпации в начальных стадиях заболевания живот мягкий, безболезненный.
 При прогрессировании заболевания, развитии перитонита отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный
симптом Щеткина—Блюмберга и нарастание симптомов кишечной непроходимости.
 Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости
развивается после переедания и приема неудобоваримой пищи, при
повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при нарушении кровоснабжения кишок и особенно часто после
операций на органах брюшной полости и при перитоните.
 Лечение паралитической формы динамической кишечной непроходимости должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. Необходимо прежде всего исключить острые хирургические
заболевания и повреждения органов брюшной полости (острый аппендицит, внутренние ущемления, перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, тромбоз брыжеечных сосудов
и др.), требующие срочного хирургического вмешательства.
 Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости
подлежит консервативному лечению с применением двусторонних поясничных новокаиновых блокад, постоянного отсасывания содержимого
желудка и повторных сифонных клизм. Положительный эффект у ряда
больных отмечается после внутривенных введений 50—100 мл 5—10 %
раствора натрия хлорида, при сохранении перистальтики назначают
1 мл 0,05 % раствора прозерина или питуитрина.
 При наличии симптомов перитонита показано срочное оперативное
вмешательство. При наличии гангрены кишки производят резекцию
в пределах здоровых тканей, у очень тяжелых больных может быть
применена резекция омертвевшей кишечной петли с наложением калового свища.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Завороты
 Завороты составляют, по данным различных авторов, от 10 до
50 % всех случаев кишечной непроходимости. Чаще всего отмечаются
завороты тонкой и ободочной сигмовидной кишок, значительно реже —
слепой и поперечной ободочной кишок и очень редко — желудка, селезенки, желчного пузыря и др.
 Так, по данным К. А. Гордона и Е. Г. Зыковой (1927), завороты
тонкой кишки отмечались в 51,2 % случаев, ободочной сигмовидной в
43,7 %, слепой — в 5,1 % случаев.
 По данным Д. П. Чухриенко (1958), завороты тонкой кишки отмечаются в 63,9% случаев, ободочной сигмовидной — в 21,3%* илеоцекального угла — в 65,2 % случаев.
 Завороты тонкой кишки относятся к наиболее тяжелым формам
острой странгуляционной механической кишечной непроходимости. Различают тотальные завороты всей тонкой кишки и частичные, при которых заворачивается часть петель тонкой кишки. Заворачивание кишечных петель чаще происходит по ходу часовой стрелки на 180—360—
540° и даже 720°. Более опасными являются тотальные и высокие
завороты тонкой кишки в связи со значительными нарушениями деятельности нервной, сердечно-сосудистой систем и органов пищеварения (рис. 34).
 Заворот тонкой кишки протекает тяжело с выраженной клинической картиной острой кишечной непроходимости. Состояние больных
тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Характерные тяжелые нарушения сердечнососудистой деятельности — учащение пульса,
снижение артериального давления, приглушение тонов сердца.
 Больные жалуются на сильную схваткообразную боль и вздутие живота, повторную
рвоту вначале съеденной пищей, затем — кишечным содержимым. Следует подчеркнуть,
что., при заворотах тонкой кишки’, у больных
может быть стул и отхождение газов, особенно при высокой локализации непроходимости,
что может служить поводом к диагностическим
ошибкам и задержке операции.
 Температура тела обычно нормальная,
изредка бывает субфебрильной, в тяжелых
 п ола случаях — пониженной.
 Рис. 34. Заворот тон- J _
 кой кишки Тахикардия при отсутствии температурной
 210

реакции организма является
одним из основных признаков
этого заболевания. Дыхание
учащенное, заметен акроцианоз
в связи с тяжелым нарушением внешнего дыхания и
вследствие высокого стояния
купола диафрагмы. Язык сухой, нередко обложен белым
налетом. Живот вздут, при высокой непроходимости вздутие
может быть незначительным, у
больных с дряблой передней
брюшной стенкой могут конту-
рироваться перистальтирующие
петли кишок.
 При заворотах части тонкой кишки определяется ограниченный метеоризм. Живот
мягкий, при пальпации выявляется болезненность вокруг пупка и особенно ниже его на
два поперечных пальца по средней линии (симптом Тэвэнара), при
аускультации выслушивается усиленная перистальтика на высоте
схваткообразной боли.
 При перкуссии в нижних и боковых отделах брюшной полости
может отмечаться укорочение перкуторного звука в связи с наличием
транссудата, в участках метеоризма — тимпанический звук. При
пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расширение ее ампулы (симптом Обуховской больницы).
 При исследовании крови определяется лейкоцитоз (15—20-109/л),
сгущение крови, гипохлоремия. Диурез нарушен, имеется олигурия, в
тяжелых случаях в результате резкой дегидратации организма — анурия.
Анализ мочи без изменений.
 Большое значение для диагностики заворотов тонкой кишки имеет
рентгенологическое исследование брюшной полости, во время которого
обнаруживаются множественные горизонтальные уровни жидкости в
тонкой кишке — чаши Клойбера (рис. 35).
 Заворот слепой кишки отмечается в 5 % всех заворотов кишок. Различают 2 формы заворотов слепой кишки: изолированный
заворот вокруг собственной оси и заворот вокруг оси брыжейки
(рис. 36, 37).
 Изолированный заворот слепой кишки встречается крайне редко
и отличается коварным течением в связи с сохранением проходимости
кишок. Вследствие изолированного заворота одной слепой кишки
у больных могут отходить газы и возможен самостоятельный стул.
 211

Рис. 36. Заворот в области илеоцекального угла (по Брауну и Ворт-
ману)
 Рис. 37. Заворот слепой кишки вокруг собственной оси (по Брауну
и Вортману)
 Больные жалуются на сильную постоянную боль в правой подвздошной области. При пальпации здесь определяется резкая болезненность и ощущение «пустоты» на месте слепой кишки (симптом
Шимана). Состояние больных ухудшается, нарастают общие и местные
симптомы перитонита.
 При заворотах слепой кишки вокруг брыжеечной оси наблюдается
картина острой кишечной непроходимости. Больные жалуются на сильную схваткообразную боль в брюшной полости, повторную рвоту,
вздутие живота. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика, при перкуссии — тимпанит. При пальпации в правой подвздошной области имеется резкая болезненность и напряжение мышц
передней брюшной стенки.
 В случае развития гангрены слепой кишки появляются симптомы
перитонита. Необходимо подчеркнуть, что при этих формах заворота
слепой кишки также может быть повторный стул и отхождение газов.
При пальцевом исследовании прямая кишка пуста, зияет.
 При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны
множественные чаши Клойбера, при контрастной ирригоскопии слепая
кишка не выполняется.
 Заворот ободочной сигмовидной кишки является наиболее частой
формой заворотов толстой кишки и занимает значительный удельный
вес, в среднем 15—20 % (М. А. Ковалевич, 1948; Д. А. Арапов, 1952;
Д. П. Чухриенко, 1958) от всех случаев острой кишечной непроходимости (рис. 38).
 Завороты ободочной сигмовидной кишки могут быть в любом
возрасте, в том числе и у детей. Однако чаще это заболевание
 212

отмечается у мужчин пожилого и старческого возраста (80 %). Это объясняется
тем, что в пожилом и старческом возрасте
возникают значительные анатомо-физиологические изменения в ободочной сигмовидной кишке, выражающиеся в ее удлинении,
сближении колен и нарушении тонуса. Эти
обстоятельства, а также наличие хронического колита вызывают воспалительные
изменения стенки кишки и ее брыжейки,
что приводит к развитию хронического ме-
зосигмоидита, рубцовому сморщиванию
брыжейки (см. рис. 41).
 Ободочная сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что облегчает развитие заворота.
 Большинство больных страдает запорами, систематически пользуются всевозможными слабительными средствами и очистительными клизмами.
 Заворот ободочной сигмовидной кишки может быть на 180—540°.
Описаны отдельные случаи расправления заворота после консервативных мероприятий.
 Около 10 % больных поступают повторно в хирургическое отделение с острой болью в области ободочной сигмовидной кишки, задержкой стула и газов.
 Основными симптомами заболевания являются боль в области
сигмовидной кишки, задержка стула и газов, повторная рвота и вздутие живота.
 Боль возникает внезапно, носит схваткообразный характер и сопровождается повторной рвотой. В связи с нарастанием острой кишечной непроходимости, обезвоживания и интоксикации организма
происходит постепенное ухудшение состояния больных. При объективном исследовании отмечается тахикардия, несколько учащенное дыхание. Кожа бледная, язык сухой. Живот неравномерно вздут в пупочной и правой подвздошной областях. При пальпации определяются
2 раздутые петли сигмовидной кишки, располагающиеся параллельно,
чаще в нижних и средних отделах живота (симптом Валя).
 В растянутой и вздутой ободочной сигмовидной кишке определяется шум плеска (симптом Склярова) и металлическая звучность
(симптом Кивуля).
 При пальцевом исследовании прямая кишка пуста и резко расширена. При развитии некротических изменений появляются кровянистые
выделения.
 Чрезвычайно характерным для заворотов ободочной сигмовидной
кишки является задержка газов и отсутствие стула. При попытке
 213

произвести очистительную клизму вводимая жидкость быстро вытекает обратно и резко усиливается боль в брюшной полости. Имеет
значение количество вводимой жидкости. При заворотах ободочной
сигмовидной кишки обычно удается ввести около 500—800 мл воды. Следует отметить, что чрезмерное введение воды опасно, так
как может вызвать перфорацию кишки и ухудшить состояние
больного.
 При исследовании крови у этих больных может быть выявлен
умеренный лейкоцитоз, содержание хлоридов нормальное. Анализы
мочи без изменений.
 Заворот поперечной ободочной кишки относится к редким формам
заворота толстой кишки. Клиника заворота поперечной ободочной
кишки характеризуется симптомами остро наступившей толстокишечной странгуляционной непроходимости. Больные жалуются на сильную
боль в брюшной полости над пупком, где определяется ограниченный
метеоризм и болезненность при пальпации. Повторяется рвота, имеется
задержка стула и нарушение отхождения газов. Следует подчеркнуть,
что при этих формах заворотов в отличие от заворота ободочной
сигмовидной кишки может быть однократный стул из нижних отделов
толстой кишки.
 Большое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. При ирригоскопии определяется нарушение проходимости в области поперечной ободочной кишки. Ирригоскопия
должна проводиться после тщательного освобождения нижних отделов
толстой кишки от содержимого с помощью очистительной и сифонной
клизм.
 Узлообразования
 Узлообразование относится к редким формам острой кишечной
непроходимости (2—5%). В узлообразованиях в 90% случаев принимают участие петли тонкой и ободочной сигмовидной кишок
(рис. 39, 40).
 Возможны следующие формы узлообразования: из петель тонкой
кишки; из петли тонкой и ободочной сигмовидной кишок; из петли
тонкой кишки и кишки в области илеоцекального угла; из тонкой и
поперечной ободочной кишок; из петли тонкой кишки и червеобразного отростка.
 Узлообразование является одной из наиболее тяжелых форм
острой странгуляционной механической кишечной непроходимости.
В связи с вовлечением в узлообразование значительных отрезков кишок отмечается тяжелое течение заболевания с выраженными симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма.
 Состояние больных быстро ухудшается из-за явлений шока и прогрессирующей сердечно-сосудистой слабости. Больные беспокойны, жалуются на сильную боль в области живота, повторную рвоту и общую
 214

Рис. 39. Узлообразование подвздошной и сигмовидной
кишок
 Рис. 40. Узел из петель тонкой кишки
 слабость. Боль в области узлообразования постоянная, мучительная,
в вышележащих отделах кишок — периодическая, схваткообразная в
связи с усилением перистальтики. Появляется повторная обильная рвота кишечным содержимым, нередко мучительная рвота рефлекторного
характера.
 При объективном обследовании наблюдается бледность кожи, нередко цианоз слизистых оболочек. В начале заболевания имеются
брадикардия рефлекторного характера, затем учащение пульса и гипотония. Язык сухой. Живот неравномерно вздут, при пальпации определяется болезненность, а при развитии гангрены кишок — напряжение
мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щетки-
на—Блюмберга.
 При исследовании прямой кишки определяется резкое зияние, при
развитии гангренозных изменений — выделение крови. Стул отсутствует,
отхождение газов прекращается.
 В результате обезвоживания отмечается олигурия, у тяжелых
больных — ану-рия. При исследовании мочи нередко отмечают наличие
белка, единичных лейкоцитов, выщелоченных эритроцитов и цилиндров.
При исследований крови обнаруживают нарастающий лейкоцитоз и
выраженную гипохлоремию.
 Ущемление внутренних грыж
 Ущемление внутренних грыж отмечается у 1—2 % больных острой
кишечной непроходимостью.
 Ущемления внутренних грыж, по данным Д. П. Чухриенко (1958),
чаще всего бывает во внутреннем кольце пахового и бедренного
 215

каналов, отверстиях сальника, под связкой Трейтца, в кольце из червеобразного отростка. К редким формам относятся ущемление внутренних грыж в отверстиях диафрагмы, полулунной линии, запирательного отверстия и брыжейки, в заднем отделе прямокишечно-маточного
углубления, в recessus retrocaecalis, ileocaecalis, intersygmoideus.
 У 95 % больных ущемляется петля тонкой кишки, в единичных
случаях — поперечная ободочная, ободочная сигмовидная, слепая кишки и желудок.
 Больные жалуются на острую схваткообразную боль в брюшной
полости, повторную рвоту. Отмечается вздутие живота, нарушение
отхождения стула и газов. Состояние больных быстро ухудшается в
связи с развитием интоксикации и перитонита. Диагноз внутреннего
ущемления, за исключением ущемлений бедренной и паховых грыж,
обычно ставят во время срочной лапаротомии.
 Лечение острой странгуляционной
механической кишечной непроходимости
 Все формы странгуляционной механической кишечной непроходимости подлежат срочному хирургическому лечению. Операцию рекомендуют проводить под общим обезболиванием с обязательным введением в брыжейку кишок 0,25—0,5 % раствора новокаина. При проведении операции под местной анестезией необходимо в обязательном
порядке предварительно произвести двустороннюю новокаиновую поясничную блокаду.
 Наилучшие условия для выполнения операции дает срединный
доступ. Производится обычно срединная лапаротомия, при заворотах
ободочной сигмовидной и слепой кишок операция может быть выполнена через нижний срединный доступ.
 При неясной локализации кишечной непроходимости вначале производят нижнюю срединную лапаротомию. После ревизии брюшной
полости, при необходимости, разрез продлевается кверху.
 Операция состоит в расправлении заворота (деторзия). При гангрене кишки производится резекция кишечника.
 После расправления заворота при наличии пареза кишки, переполнения ее кишечным содержимым необходимо произвести освобождение тонкой кишки от содержимого и газов путем пункции толстой
иглой или энтеротомии после предварительного наложения кисетного шва.
 Насильственное вправление раздутых кишечных петель недопустимо в связи с опасностью шока, надрывов серозной оболочки, разрывов кишки и повторных заворотов в послеоперационный период.
 Место пункции следует тщательно ушить кисетным и узловыми
шелковыми швами.
 Резекция кишки показана также при сомнениях в жизнеспособности кишечной петли, когда согревание теплым изотоническим раство¬
 216

ром натрия хлорида не восстанавливает перистальтику и отсутствует пульсация сосудов
брыжейки.
 Оценка жизнеспособности
кишки должна производиться с
большой осторожностью, учитывая, что некротические изменения
появляются вначале в слизистой
оболочке, а серозная оболочка
поражается в последнюю очередь
и может быть мало изменена даже при обширном некрозе слизистой оболочки кишки.
 Резекция должна производиться в пределах здоровых тканей, обязательно с удалением не
менее 30—40 см приводящей петли
тонкой кишки. Однако необходимо предостеречь от чрезмерных,
в частности, тотальных резекций
тонкой кишки.
 Во время резекции следует
обязательно опорожнить приводящий отдел тонкой кишки от содержимого и газов.
 При заворотах ободочной сигмовидной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Операция состоит из распределения заворота и опорожнения толстой кишки от кала и газов с помощью
предварительно введенной через задний проход толстой резиновой
трубки. Неизмененную кишку, после введения в брыжейку 0,25 % раствора новокаина, вправляют в брюшную полость.
 При некрозе производят резекцию кишки с профилактическим наложением противоестественного заднего прохода на приводящую
петлю. При очень тяжелом состоянии больного после резекции омертвевшей кишки следует ограничиться ушиванием дистального конца
кишки, а проксимальный — вывести как противоестественный задний
проход.
 Восстановление проходимости толстой кишки производят в даль-
нейшем в плановом порядке. Выведение омертвевшей кишки в операционную рану не должно иметь места, так как эта операция всегда
заканчивается смертью больных.
 Для предупреждения рецидивов заворота при сморщенной брыжейке ободочной сигмовидной кишки рекомендуется мезосигмоплика-
ция по Гаген—Торну (рис. 41, 42).
 Многие хирурги при удовлетворительном состоянии больного
и полном рубцовом сморщивании брыжейки, рецидивах заворота
 Рис. 41. Нормальная брыжейка
сигмовидной кишки (/) и рубцо-
во сморщенная (2)
 217

Рис. 42. Техника мезосигмопликации (по Гаген — Торну):
 / — рассечение брыжейки; 2, 3 — проведение и завязывание лигатур; 4 — nepino-
иизация
 рекомендуют первичную резекцию ободочной сигмовидной кишки; для
ее выполнения необходимы соответствующие условия и высокая квалификация хирурга.
 При заворотах поперечной ободочной кишки производят расправление заворота и рассечение спаек, при нежизнеспособности кишки —
резекцию с обязательным наложением цекостомы.
 При заворотах слепой кишки и кишки в области илеоцекального
угла устраняют заворот и рассекают спайки. Для предупреждения
рецидива заворота рекомендуют фиксировать слепую кишку к париетальной брюшине передне-боковой стенки живота. Нередко находят
изменения в червеобразном отростке (гиперемия, кровоизлияния, отечность), что вынуждает хирурга произвести аппендэктомию.
 При некрозе кишки показана резекция слепой и подвздошной
кишок в области илеоцекального угла.
 Операции при узлах отличаются большими техническими трудностями. Развязывать узлы следует осторожно, чтобы не нарушить
целость кишечных петель и сосудов брыжейки. Иногда развязать
узел из-за резкого вздутия и переполнения содержимым кишечной
петли невозможно.
 В этих случаях необходима пункция и освобождение ущемленной
кишечной петли от содержимого, что значительно облегчает развязы¬
 218

вание узлов. Место пункции следует тщательно ушить и перитонизи-
ровать. В случаях, когда невозможно развязать узел, а имеется гангрена кишечных петель, необходимо выполнить резекцию узла единым
блоком.
 Операция затрудняется в связи с необходимостью произвести обширную резекцию омертвевших петель тонкой и толстой кишок. Для
ускорения операции в этих случаях рекомендуется выполнять ее двумя
бригадами хирургов, для чего необходимы соответствующие условия.
 Если возникает необходимость обширных резекций тонкой кишки,
следует стремиться сохранить илеоцекальный отдел и наложить анастомоз между остатками тощей и подвздошной кишок. При этом в
связи с сохранением илеоцекального клапана и слепой кишки, как
показали исследования Г. Д. Александровича (1958), В. Ф. Сенютови-
ча и С. Н. Герык (1969), нарушение обменных процессов и функции
пищевого канала компенсируются в течение 2 лет после операции.
 Лечение ущемлений внутренних грыж оперативное. Во время лапаротомии следует осмотреть все отверстия и карманы брюшной полости, особенно область внутреннего отверстия пахового и бедренного
каналов, ущемленные петли кишок следует извлечь, при развитии гангрены произвести резекцию кишки.
 Отверстия внутренних грыж, в частности в сальнике и брыжейке,
необходимо тщательно ушить. Подлежат тщательному ушиванию
также карманы брюшной полости, послужившие причиной ущемления.
При наличии множественных отверстий в сальнике его резецируют.
 СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ
 НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Спаечная кишечная непроходимость является в настоящее время
одной из наиболее частых форм острой кишечной непроходимости.
Так, если в 1938 г., по данным Б. В. Шолкова, послеоперационная
спаечная кишечная непроходимость отмечалась у 7,8 % больных острой
кишечной непроходимостью, то в настоящее время спаечная кишечная
непроходимость наблюдается, по нашим данным, у 50 %, а по данным
К. С. Симоняна (1966),— у 2/з больных острой кишечной непроходимостью.-Увеличение частоты этой патологии можно объяснить расширением- показаний и объема оперативных вмешательств на органах
брюшной полости, а в ряде случаев — различными воспалительными
процессами,. прежде всего, червеобразного отростка и придатков матки.
 . Наиболее часто отмечается послеоперационная спаечная кишечная
непроходимость, возникающая после различных лапаротомий. По нашим данным, чаще всего спаечная кишечная непроходимость развивается после аппендэктомий, операций по поводу острой кишечной
непроходимости и гинекологических операций, реже — после закрытых
повреждений и воспалительных процессов брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки и др.). Иногда
 219

спаечная кишечная непроходимость
носит врожденный характер.
 Различают плоскостные, перепончатые (мембранозные), шнуровидные (тяжи), тракционные и сальниковые спайки (А. О. Верещинский,
1925). При плоскостных спайках отмечается сращение по плоскости, при
тракционных происходит воронкообразное вытяжение кишки в месте
прикрепления спайки. Мембранозные
спайки чаще являются врожденными.
Спайки могут располагаться между
кишечными петлями или фиксировать
последние к другим органам брюшной полости или к париетальной брюшине. Особенно опасными являются
шнуровидные и сальниковые спайки, под которыми могут возникать
ущемления петель кишок.
 Спаечная кишечная непроходимость в 40—50 % случаев может
быть странгуляционной, в 15—20%—обтурационной и в 30—40 %
случаев — смешанной. Наиболее частой формой странгуляционной спаечной кишечной непроходимости является ущемление петли тонкой
или толстой кишки (поперечной ободочной, слепой или ободочной
сигмовидной) рубцовой, шнуровидной или плоскостной спайкой между
петлями кишок, сальником, маткой и ее придатками, червеобразным
отростком, желчным пузырем и брюшной стенкой, в области послеоперационного рубца и т. д. (рис. 43).
 Обтурация просвета кишки возникает в результате перегибов кишечной петли, ее деформации и сдавления спайками. Спаечная кишечная непроходимость может сочетаться с заворотом и узлообразо-
ванием.
 Клиника спаечной кишечной непроходимости зависит от формы
непроходимости. При странгуляционной спаечной кишечной непроходимости состояние больного тяжелое, отмечается повторная рвота, боль
и вздутие живота, задержка стула и газов (при ущемлении ободочной
сигмовидной кишки). Пульс частый, в тяжелых случаях до 110—120 в
1 мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при
аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При развитии
гангрены кишки отмечаются симптомы перитонита. Обтурационная
спаечная кишечная непроходимость отличается более благоприятным
течением с постепенным нарастанием симптомов непроходимости, нередко носит характер частичной кишечной непроходимости. При спаечной кишечной непроходимости производят рассечение спаек, в первую очередь ущемляющих или деформирующих кишечную петлю, при
некрозе — резекцию кишки. Должны быть устранены единичные спай¬
 220

ки между петлями кишки и сальником для предупреждения рецидива
заворота. Во время операции единичные спайки и тяжи рассекают,
тщательно перитонизируют десерозированные участки, иссекают руб-
цово измененные участки сальника, спаянные с органами брюшной
полости, устраняют сращения сальника и кишечных петель с париетальной брюшиной.
 Приводим пример.
 Больной Г., 30 лет, доставлен по скорой помощи 02.12.66. Жалобы на боль
в животе, тошноту и общую слабость. Заболел утром 02.12.66, когда внезапно
появилась схваткообразная боль в животе, тошнота. В прошлом подобных приступов не было. В 1965 г. перенес аппендэктомию Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Пульс 74 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 16/9,3 кПа. Сердце
и легкие без изменений. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий. При пальпации отмечается небольшая
болезненность в левом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. В правой
подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии. Симптом Пастернац-
кого отрицательный. Мочеиспускание свободное. При иследовании прямой кишки
патологических изменений не выявлено. Общий анализ крови: эритроциты —
 3,4-Ю12/л. гемоглобин — 173 г/л, цветовой показатель — 0.97, лейкоциты — 17,1 • 109/л,
эозинофильные гранулоциты — 0, юные —0,5%, палочкоядерные — 13 %, сегментоядерные — 66 %, лимфоциты — 14 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 10 мм/ч. Анализ мочи
без изменений. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа
под куполом диафрагмы не выявлено. Подвижность диафрагмы сохранена. Уровней жидкости по ходу кишок нет. После введения 1 мл 0,1 % раствора атропина состояние больного улучшилось. В течение двух дней состояние больного
оставалось без изменений Произведена рентгеноскопия пищеварительного канала,
во время которой была обнаружена тонкокишечная непроходимость на уровне
дистальной части подвздошной кишки. В связи с ухудшением состояния 06.12.66
произведена лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Брюшная полость
вскрыта нижним срединным разрезом. В правой подвздошной области обнаружен
спаечный процесс с вовлечением сальника и петель подвздошной кишки. Обнаружена ущемленная пегля подвздошной кишки под спайкой на расстоянии 30 см
от слепой кишки. Ущемленная петля извлечена после рассечения спайки. На
брыжейке и на стенке ущемленной петли кишки имеются подсерозные кровоизлияния и странгуляционная борозда. После введения 200 мл 0,5 % раствора новокаина в корень брыжейки и согревания теплым изотоническим раствором натрия
хлорида кровообращение улучшилось, появилась перистальтика. После удаления
выпота брюшная полость ушита послойно. Послеоперационный период протекал
без осложнений. Наступило выздоровление.
 При множественных сращениях, рубцовых стенозах кишки может
быть выполнена операция обходного межкишечного анастомоза. При
отсутствии перитонита и удовлетворительном состоянии больного при
множественных и сплошных сращениях рекомендуется интестинопли-
кация (Ю. Т. Комаровский, 1966; Д. П. Чухриенко, 1965.; Noble, 1937;
Childs и Phillips, 1960). В 1937 г. Noble предложил пристеночную ин-
тестинопликацию, при которой петли тонкой кишки после освобождения от спаек сшивают между собой правильными рядами длиной 30—
40 см в вертикальном направлении, Интестинопликацию начинают,
отступя от связки Трейтца на 30—35 см. Кишечные петли фиксируют
 221

между собой непрерывным шелковым серо-серозным швом. Наблюдения за оперированными больными показали, что после этой операции
возникают боль, рецидивы механической кишечной непроходимости,
перитонит, абсцессы, а иногда кишечные свищи (Д. П. Чухриенко,
1965; Ю. Т. Комаровский, 1969; Childs, 1960; Нгуен Трин Ко, 1960).
Childs, Phillips (1960) предложили производить пликацию брыжейки
тонкой кишки П-образными швами, Д. П. Чухриенко (1965)—лавсановыми швами с опорными полосками из лавсановой ткани на концах
швов. Полоски из лавсана препятствуют прорезыванию швов. Нити
проводят через бессосудистые участки брыжейки, отступя 2—3 см от
кишки. Наибольшее распространение получила горизонтальная чрез-
брыжеечная интестинопликация, оказавшаяся более физиологичной
операцией, чем пристеночная вертикальная интестинопликация, предложенная Noble. Следовательно, интестинопликация имеет ограниченное применение при хронической спаечной болезни и удовлетворительном состоянии больного. К операции интестинопликации следует прибегать только при наличии множественных сращений. При единичных
и ограниченных сращениях применяется рассечение спаек.
 Для профилактики повторного образования спаек в брюшную полость через тонкую полихлорвиниловую трубку вводят 100 мл 4 % по-
ливинилпирролидона совместно с 10 000—20 000 ЕД фибринолизина,
5000—10 000 ЕД гепарина и 60—100 мг гидрокортизона, 200 мл
0,25 % новокаина с антибиотиками (200 000 ЕД пенициллина,
250 000 ЕД стрептомицина и др.). После операции рекомендуется введение в течение 4—5 дней гидрокортизона или кортизона.
 Кортикостероиды вводят внутримышечно в снижающихся дозах:
1-й день— 100—150 мг, 2—3-й — 75—100 мг, 4-й — 50 мг, 5-й —25 мг.
Для стимуляции функции коркового вещества надпочечников назначают кортикотропин — на 3-й день 2 раза по 20—40 ЕД, на 4-й —
2 раза по 10—20 ЕД. Местное и общее применение антибиотиков во
время операции с учетом чувствительности к ним микробной флоры
предупреждает развитие спаек брюшной полости. Внутрибрюшинно
антибиотики следует вводить растворенными в 100—200 мл 0,25 % новокаина. Послеоперационное ведение больных должно быть активным:
следует применять дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру.
 ИНВАГИНАЦИИ
 ' Инвагинация является одной из частых форм непроходимости кишок. Особенно часто инвагинации -наблюдаются у жителей Англии,
Дании, Австралии, составляя 30—40 % от всех случаев кишечной непроходимости.
 Инвагинации могут отмечаться в любом возрасте, однако преимущественно наблюдаются у детей до 5 лет (75%) и чаще у лиц мужского пола (60—75 %).
 Различают следующие формы инвагинаций: тонкокишечные—-тон-
 222

Рис. 44. Инвагинация тонкой кишки в тонкую
 Рис. 45. Инвагинация подвздошной кишки в слепую и
ободочную кишки
 кой кишки в тонкую (рис. 44); толстокишечные — толстой кишки в
толстую; подвздошно-толстокишечные — подвздошной кишки в толстую; инвагинация желудка; инвагинация тощей кишки в желудок.
 В зависимости от направления внедрения инвагинации бывают нисходящими — изоперистальтическими и восходящими — антиперисталь-
тическими.
 К редким формам инвагинации относят муфтообразную или встречную. Выделяют также инвагинацию кишечных петель через кишечный
свищ или противоестественный задний проход. По клиническому течению выделяют острую, подострую и хроническую формы инвагинаций.
Остро, с полным нарушением проходимости протекают тонкокишечные
инвагинации; для толстокишечных инвагинаций в связи с неполной обтурацией просвета кишок более характерно подострое и в ряде случаев
хроническое течение.
 Хроническое течение инвагинаций отмечается преимущественно у
взрослых. Наиболее опасными являются острые и подострые формы
инвагинаций, при которых, наряду с выраженными симптомами кишечной непроходимости, возникают некротические изменения в инвагини-
рованной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов.
 Наиболее частой формой являются подвздошно-толстокншечные инвагинации (80 %), при которых происходит внедрение терминальных
отделов подвздошной кишки в слепую и далее в восходящую и поперечную ободочные кишки (рис. 45).
 Илеоцекальные инвагинации, по А. Р. Шуринку (1962), разделяют
на слепоободочные, подвздошно-слепоободочные, когда головкой инва-
 223

гината является илеоцекальный клапан, и подвздошно-ободочные через
илеоцекальный клапан. По В. М. Портному (1963), чаще отмечаются
слепоободочные (55,2 %) и подвздошно-слепоободочные (32,7 %), реже— подвздошно-ободочные (12,1 %) инвагинации.
 Чаще наблюдается простая трехцилиндровая инвагинация, реже —
пяти- и семицилиндровые инвагинации.
 Среди механических форм острой кишечной непроходимости у детей, по данным Н. Е. Сурина (1956) и X. И. Фельдмана (1966), инвагинации встречаются в 40—50 % случаев. В 90 % случаев у детей
отмечается илеоцекальная форма инвагинации. Инвагинации чаще всего
развиваются у детей в возрасте 6—10 мес в связи с дачей прикорма,
нарушением питания, диспепсическими явлениями, энтероколитом. Различные заболевания пищеварительного канала, в том числе энтероколиты и дизентерия, а также болезнь Шенлейна—Геноха, полипы, мез-
адениты и другие заболевания, нарушающие перистальтику кишок,
могут осложниться инвагинацией.
 По данным П. С. Полещук (1963), у 80,2 % детей, поступивших
по поводу острой кишечной непроходимости, была диагностирована
инвагинация.
 Из 231 больного у И была тонкокишечная инвагинация, у 15 —
толстокишечная, у 63 — подвздошно-ободочная и у 142 — слепоободочная инвагинация. Больных в возрасте до 6 мес было 0,2 %, до 1 года —
71,4 %, от 2 до 10 лет —25,6 %, и от 11 до 14 лет —3 %.
 Патогенез инвагинаций сложный. Предрасполагающими моментами
являются нарушения функции кишок — поносы, запоры, усиление перистальтики, спазмы и др.
 В связи с этим инвагинации могут осложнить течение дизентерии,
брюшного тифа, острого и хронического энтероколита, аппендицита,
туберкулеза кишок, а также операций и ушибов брюшной полости,
инородных тел, стриктур и опухолей (полипы) кишок и глистных
заболеваний.
 Больные жалуются на сильную боль в брюшной полости, появляющуюся остро и сопровождающуюся повторной рвотой, явлениями частичной или полной обтурационной кишечной непроходимости.
 Боль появляется остро в момент внедрения, при тонкокишечных
инвагинациях локализуется в пупочной области, носит схваткообразный характер.
 Отмечается вздутие живота растянутыми кишечными петлями, располагающимися выше инвагината. При аускультации выслушивается
усиленная перистальтика в связи с нарушением кишечной проходимости. При полной обтурации прекращается отхождение газов и кала,
при частичной — отмечается частый жидкий стул с примесью крови
и слизи.
 Выделение крови связано с застойными и некротическими изменениями в области инвагината. В ранних стадиях заболевания (до
12 часов) при отсутствии значительных нарушений кровообращения
 224

и сдавления в области инвагината этот признак может отсутствовать.
 Большое значение для ранней диагностики кровянистых выделений
имеет пальцевое исследование прямой кишки.
 Очень характерным симптомом является наличие в брюшной полости инвагината. Инвагинат пальпируется в виде тестоватой консистенции болезненного образования колбасовидной или шаровидной
формы, локализация которого зависит от вида и течения инвагинации.
При тонкокишечных инвагинациях инвагинат обычно небольших размеров, подвижный, располагается чаще в пупочной области.
 При илеоцекальных инвагинациях инвагинат пальпируется в области восходящей, поперечной ободочных кишок, а при значительных
внедрениях — в области ободочной сигмовидной кишки в виде продолговатого колбасовидного или шарообразного образования.
 При илеоцекальных инвагинациях отмечается отсутствие слепой
кишки на обычном месте (симптом Дансе).
 При исследовании крови отмечаются умеренный лейкоцитоз и гипохлоремия, анализы мочи без изменений.
 Чаще всего инвагинации ошибочно трактуют как дизентерию. Это
объясняется наличием у больных с инвагинацией кровянистых выделений из прямой кишки.
 В отличие от дизентерии при инвагинации отмечается выделение
алой крови. При дизентерии отмечается частый жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови. У больных дизентерией отсутствует сильная
схваткообразная боль в животе, характерная для инвагинации.
 При пальцевом исследовании ампула прямой кишки расширена,
сфинктер расслаблен. Во время исследования в прямой кишке находят
характерные для инвагинации кровянистые выделения. При ректальном
и ректоабдоминальном исследовании удается обнаружить головку инвагината при расположении его в прямой кишке или в полости малого таза.
 Большое значение для диагностики инвагинаций имеет рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества через
прямую кишку. При рентгеноскопии и рентгенографии можно обнаружить слепок инвагината в виде колбасовидного изображения, окруженного бариевым кольцом. Головка инвагината (симптом «серпа») может
быть обнаружена при введении воздуха через прямую кишку (А. Г. Пугачев, 1963).
 Для диагностики тонкокишечных инвагинаций в сомнительных случаях необходимо производить контрастное рентгенологическое исследование пищевого канала.
 В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
 Больной С., 7 мес, доставлен в клинику через 18 ч от момента заболевания.
Заболевание началось внезапно утром 06.10.65. Ребенок стал беспокоен, начал
плакать, появилась повторная рвота, вначале пищей, затем кишечным содержимым.
Стул жидкий с примесью слизи и крови.
 8 5-2641
 225

Ребенок с возраста 1 мес находился на искусственном вскармливании, болел
диспепсией.
 При поступлении в клинику состояние ребенка средней тяжести. Ребенок
беспокоен, плачет, отмечается повторная рвота.
 Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 100 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце и легкие без изменений. Живот вздут, при пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное уплотнение
тестоватой консистенции. Слепая кишка, печень и селезенка не пальпируются.
Печеночная тупость сохранена. При аускультации кишечная перистальтика несколько усилена. Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание свободное. При пальцевом исследовании прямая кишка пустая, ампула зияет.
 Анализ крови: эритроциты — 4,2-1012/л, гемоглобин — 156 г/л, цветовой показатель — 0,8, лейкоциты — 18* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 17 %, сегментоядерные — 52 %, лимфоциты — 20 %, моноциты — 10 %, СОЭ —
200 мм/ч.
 Анализ мочи без изменений.
 При обзорной рентгеноскопии брюшной полости — газ в поперечной ободочной
и ободочной сигмовидной кишках. При ирригоскопии — контрастная масса заполняет толстую кишку до дистальной половины восходящей ободочной- кишки. В дистальной части восходящей ободочной кишки определяется инвагииат.
 Под эфирно-кислородным наркозом срочно произведена лапаротомия. Во время
операции обнаружена илеоцекальная инвагинация, головка инвагината располагается в области дистальной части восходящей ободочной кишки. Произведена
дезинвагинация. Брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационное течение
без осложнений. Наступило выздоровление.
 К редким формам острой кишечной непроходимости относятся сочетания узлообразования и инвагинации.
 Приводим пример.
 Больной К., 42 лет, поступил в клинику с жалобами на сильную боль в животе, повторную рвоту, общую слабость.
 Заболел ночью, после акта мочеиспускания почувствовал сильную боль в животе, сопровождавшуюся повторной рвотой желудочным содержимым. Состояние
больного быстро ухудшалось. Через 5 ч после начала заболевания больной был
доставлен по скорой помощи в клинику с диагнозом кишечной непроходимости.
 Состояние больного средней тяжести. Температура тела 36,5 °С, кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 52 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 14,7/10,7 кПа. Сердце и легкие без
изменений. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричен, отмечается
вздутие в правой половине и западение в левой подвздошной области живота.
При пальпации отмечается резистентность мышц правой половины передней брюшной стенки, там же слабоположительный симптом Щеткина—Блюмберга. Печень
и селезенка не пальпируются. При аускультации кишечные шумы усилены, положительные симптомы Склярова и Кивуля. Газы не отходят, стул задержан. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Анализ мочи
без изменений.
 При пальцевом исследовании ампула прямой кишки пустая, расширена.
 Анализ крови: эритроциты — 4- 1012/л, гемоглобин — 13,6 г/л, цветовой показатель — 0,94, лейкоциты 7,8-109/л, эозинофильные гранулоциты — 5 %, палочкообразные — 3 %, сегментоядерные — 52 %, лимфоциты — 36 %, моноциты — 4 %,
СОЭ — 8 мм/ч.
 При попытке поставить очистительную клизму вода быстро вытекает обратно,
отмечается усиление боли в животе.
 Учитывая быстрое, внезапное начало заболевания, наличие сильной схватко-
 226

образной боли в брюшной полости и препятствия в области сигмовидной ободочной кишки был поставлен диагноз: узел сигмовидной ободочной и тонкой
 кишок.
 Срочно под эфирно-кислородным наркозом произведена операция — лапаротомия. Во время операции был обнаружен узел сигмовидной ободочной и дистальной половины подвздошной кишки с некрозом последней. Выше узлообразования
была обнаружена инвагинация в области средней 7з тощей кишки. Произведена
дезинвагинация расправление узла с резекцией омертвевшей части подвздошной
кишки. Брюшная полость ушита наглухо.
 Послеоперационное течение гладкое. Наступило выздоровление.
 Инвагинация у больного произошла вторично в связи с острым
нарушением кишечной проходимости вследствие узлообразования.
 При илеоцекальных и толстокишечных инвагинациях в ранние
сроки после начала заболевания консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение воздуха через задний проход для контрастного
исследования толстой кишки) могут привести к расправлению инва-
гината.
 В связи с этим нашли широкое применение консервативные методы
лечения инвагинаций.
 С. Д. Терновский и А. Г. Пугачев (1963) применили консервативный метод лечения у 37 больных и получили благоприятный результат
у 23 из них.
 И. Иванчев и соавторы (1969) сообщили о лечении 174 детей
с инвагинацией кишок, из них 104 были оперированы, 70 лечились
консервативно. Консервативное лечение можно применять только в
стационарных условиях.
 Особенно эффективным явилось введение воздуха через прямую
кишку. Во время диагностической пневмоколоскопии (графин) часто
происходит расправление инвагинации. Давление воздуха при этом не
должно превышать 0,25—0,29 кПа.
 Следует подчеркнуть необходимость максимального уменьшения
лучевой нагрузки при диагностической колоскоиии и консервативном
лечении инвагинации. С этой целью рекомендуется применение рентгенографии, дробной рентгеноскопии и использование электронного
усилителя рентгеновского изображения.
 После консервативного лечения возможны рецидивы инвагинации
и неполное расправление ее. В этих случаях, а также при сомнениях
в эффективности консервативного лечения следует немедленно произвести операцию.
 Дезинвагинация консервативными методами может быть предпринята при толстокишечных и илеоцекальных инвагинациях в ранние сроки заболевания в процессе предоперационной подготовки и рентгенологического обследования.
 При тонкокишечных инвагинациях, а также в поздние сроки заболевания (через 12—24 ч от начала), при наличии перитонита попытки
расправить инвагинат консервативными методами недопустимы.
 Лечение инвагинации оперативное.
 227

Во время операции производят дезинвагинацию, при нежизнеспо*
собной кишке — ее резекцию. Резекция кишки производится также при
наличии полипа или злокачественной опухоли.
 Дезинвагинацию необходимо выполнять осторожно методом отдаивания. При наличии изменений в червеобразном отростке (кровоизлияния, отечность и др.) показана аппендэктомия.
 При поздних стадиях инвагинации, когда их невозможно расправить консервативными методами, а также при явных некротических
изменениях инвагинат резецируют единым блоком. При часто отмечающихся илеоцекальных инвагинациях производят резекцию кишки в
области илеоцекального угла.
 Летальность зависит от срока госпитализации. По данным
С. Д. Терновского (1956), летальность среди оперированных в первые
сутки от начала заболевания равнялась 7,4 %, среди оперированных
через 24 ч — 30 % и через 48 ч — 82%. По данным И. X. Фельдман
(1960), из 166 больных, оперированных в течение первых суток от
начала заболевания, умерло 4; после 24 ч оперировано 74 больных,
из них умерло 22.
 И. С. Полещук обобщил опыт лечебных учреждений Владимирской области за 1956—1960 гг. Из 170 больных, оперированных в течение первых суток после начала заболевания, умерло 10, а из 61,
оперированного через 24 ч, умерло 27 больных.
 Изолированная инвагинация червеобразного отростка относится
к крайне редким заболеваниям. Опубликовано немногим более 100 сообщений, в том числе 11 в отечественной литературе (М. X. Ворохов
и соавт., 1960, и др.).
 Инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку может быть
полной или частичной. Описаны случаи инвагинации червеобразного
отростка в собственный просвет и сочетание инвагинации червеобразного отростка с инвагинацией слепой кишки в восходящую ободочную.
Возможны сочетания инвагинации с острым воспалением червеобразного отростка.
 Больные жалуются на схваткообразную боль в животе, отмечаются
повторная рвота, метеоризм. При развитии некроза определяются симптомы перитонита. Диагноз устанавливается во время операции. Лечение хирургическое. Производят дезинвагинацию червеобразного отростка из слепой кишки, а затем аппендэктомию. При изолированных инвагинациях червеобразного отростка производят аппендэктомию без
предварительной дезинвагинации.
 Острая и хроническая ретроградная инвагинация через желудочно-
кишечное соустье относится к редким осложнениям и возникает при
антиперистальтическом наложении гастроэнтероанастомоза.
 Впервые это осложнение было описано Hertner (1917), в отечественной литературе — Е. А. Львовым (1926).
 По данным Baltman и Baldoin, к 1933 г. было описано 33 наблюдения ретроградной инвагинации тонкой кишки в желудок через
 228

гастроэнтероанастомоз. Это осложнение встречается, по данным
В. В. Успенского и В. И. Соколова (1934), один раз на 1500 гастроэнтероанастомозов. Madyng и соавторы (1966) собрали описание 100 наблюдений этого вида инвагинации.
 Ретроградная инвагинация тонкой кишки в культю резецированного желудка в разные сроки после резекции желудка отмечается
крайне редко.
 В литературе описаны единичные наблюдения подобного осложнения (Armenio, Nobieler, 1960). Lofgron и соавторы (1963) собрали
из литературы описание 36 ретроградных инвагинаций тонкой кишки
в культю желудка и приводят 2 собственных наблюдения. Обоим больным1 произведена дезинвагинация с благоприятным исходом.
 Описана инвагинация тонкой кишки в приводящую петлю и далее
в двенадцатиперстную кишку. Имеются сообщения об инвагинации всего
анастомоза в желудок. Ретроградная инвагинация в желудок протекает
остро. Больные жалуются на сильную боль, внезапно возникающую
в надчревной области, нередко после физической нагрузки. Характерна
повторная рвота желудочным содержимым с примесью крови. Состояние больных тяжелое и быстро ухудшается в связи с шоком и обезвоживанием. При пальпации в области желудка над пупком и слева
от передней срединной линии определяется инвагинат эластической консистенции. При рентгенологическом исследовании желудка отмечается
дефект наполнения с ровными контурами и задержка контрастной
массы в желудке.
 Больные подлежат срочной лапаротомии. Во время операции производят дезинвагинацию и фиксацию петель кишки с целью предупреждения рецидива инвагинации. При некрозе кишки производят реконструктивные операции с удалением омертвевшей части.
 Инвагинация желудка отмечается крайне редко, обычно при полипах или доброкачественных опухолях желудка, затрудняющих эвакуацию желудочного содержимого. Заболевание начинается внезапно
приступом сильной боли в области желудка, тошнотой и повторной
рвотой. Иногда отмечают неукротимую рвоту, общую слабость, головную боль и сильную жажду.
 Ретроградную инвагинацию тощей кишки в желудок после гастро-
энтеростомии относят к редким формам инвагинации.
 Ретроградная инвагинация тощей кишки в желудок без предшествовавшей операции встречается исключительно редко.
 Д. П. Чухриенко в 1954 г. собрал в отечественной и иностранной
литературе описание 38 случаев различных видов ретроградной инвагинации в желудок. Заболевание начинается внезапно. В области желудка
появляется сильная боль, отмечается повторная кровавая рвота, иногда
рвотные массы напоминают «мясные помои». При пальпации в области
желудка определяется инвагинат. Больные с инвагинацией желудка
подлежат срочной операции. В зависимости от состояния больного и
обнаруженных изменений производят дезинвагинацию, резекцию инва-
 229

гината или реконструктивную резекцию желудка. Так, мы наблюдали
больную, страдавшую инвагинацией желудка вследствие наличия под-*
слизистой невриномы, которая встречается среди доброкачественных
опухолей желудка неэпителиального происхождения сравнительно
редко.
 В качестве примера приводим выписку из истории болезни*
 Больная Б., 22 лет, поступила в терапевтическое отделение 11.07.59 по поводу
гипохромной анемии с жалобами на общую слабость, головокружение. Считает,
что заболела год назад, когда стала ощущать головную боль, головокружение,
общую слабость; иногда возникала непродолжительная боль в надчревной обла-*
сти, преимущественно ночью. За 2 нед до поступления в клинику усилились головокружение и слабость.
 Больная удовлетворительного питания, кожа и видимые слизистые оболочки
бледные. Язык влажный, обложен. Пульс 74 в 1 мин, ритмичен. Артериальное
давление 14,7/9,3 кПа. При аускультации сердца 1-й гон на верхушке приглушен,
имеет место акцент 2-го тона на легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный, в привратниковой части желудка обнаружено подвижное безболезненное
опухолевидное образование.
 Анализ крови: гемоглобин — 78 г/л, эритроциты — 3,4- 10,2/л, цветовой показа**
тель — 0,7, лейкоциты — 6* 109/л, палочкоядерные гранулоциты — 5 %, эозинофильные гранулоциты — 2 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 27 %, моноциты —*
2 %, СОЭ — 16 мм/ч.
 Реакция кала на скрытую кровь резко положительная.
 Анализ желудочного содержимого: общая кислотность — 54, свободная хлористоводородная кислота — 38, связанная — 18. Хлориды крови — 150,02 м*моль/л.
Проба Квика — 23,3 %, реакция Таката—Ара отрицательная, билирубин крови —
25,7 мкмоль/л.
 При рентгенологическом исследовании в области угловой вырезки желудка,
ближе к малой кривизне, выявлен четко ограниченный дефект наполнения, овальной формы, размерами 5,5X4 см; смещаемость желудка свободная, эвакуация не
нарушена. Заключение: опухоль желудка.
 После 2-недельного лечения (гемотрансфузия, антианемин, препараты железа,
глюкоза) состояние больной улучшилось, прибавила в массе 2,5 кг, гемоглобин
повысился на 27 г/л и больная была переведена в хирургическую клинику с диагнозом доброкачественной опухоли желудка (невринома?).
 Произведена операция под местной инфильтрационной анестезией. При ревизии
органов брюшной полости обнаружена инвагинация передней стенки средней
'/э привратниковой части желудка. На головке инвагината, расположенной в привратниковой части, имеется опухоль размерами 5X4 см. К воронке инвагината
подтянута поперечно ободочная кишка. Произведена дезинвагинация. Желудок
увеличен, имеются спайки в привратниковой части, а также сращение петель начальной части тощей кишки между собой и с брыжейкой толстой кишки, сращение задней стенки желудка с поджелудочной железой; желудочно-ободочная связка укорочена. По большой кривизне привратниковой части и двенадцатиперстной
кишки имеются увеличенные лимфоузлы размерами 0,5X1,2 см. Произведено удаление 2/з желудка с большим сальником.
 На препарате резецированного желудка под слизистой оболочкой передней
стенки, ближе к малой кривизне, имеется опухоль яйцевидной формы с четкими
границами, размерами 5X4 см. В наиболее выпуклой части расположено темного
цвета изъязвление слизистой оболочки и ткани опухоли размером 1,5 см, глубиной — 1 см. Слизистая оболочка над опухолью умеренно смещена, сглажена.
 При гистологическом исследовании подтвердился диагноз невриномы желудка.
 гзо

ОБТУРАЦИОННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Наиболее частой причиной обтурационной механической кишечной
непроходимости являются копростаз, спайки брюшной полости и рак
толстой кишки. Непроходимость на почве желчных камней, инородных
тел, аскарид и воспалительных сужений отмечается значительно реже.
 Копростаз чаще возникает у лиц пожилого возраста вследствие
хронических запоров, атонии, спастического колита и др. Основными
симптомами копростаза являются продолжительная задержка стула
и газов и боль в брюшной полости.
 Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно
вздут, мягкий, умеренно болезнен по ходу толстой кишки. Характерно частое рецидивирование заболевания.
 Рак толстой кишки осложняется обтурацией просвета в 15—30 %
случаев. Обтурационная кишечная непроходимость протекает на фоне
основного заболевания. В связи с этим у больных имеются симптомы
злокачественной опухоли и обтурационной кишечной непроходимости.
Диагноз подтверждается рентгенологически.
 Закупорка кишок аскаридами отмечается преимущественно у детей,
однако наблюдается и у взрослых. Частота аскаридной непроходимости
зависит от заболеваемости глистами и находится в прямой зависимости
от состояния дегельминтизации населения.
 Аскариды могут, свернувшись в клубок, вызвать полную обтурацию просвета кишки или частичную, когда одна или несколько аскарид,
располагаясь в кишке, вызывают ее спастическое сокращение. В последнем случае имеется сочетание частичной обтурационной и спастической
кишечной непроходимости.
 Значительно реже наблюдается сочетание аскаридной непроходимости с инвагинацией или заворотом кишок.
 Аскаридная непроходимость характеризуется острым началом,
сопровождается схваткообразной болью в животе, повторной рвотой,
задержкой стула и газов. Состояние больных резко ухудшается в связи
с интоксикацией продуктами обмена аскарид и кишечной непроходимостью. Возможно крайне тяжелое течение заболевания с симптомами
резкой интоксикации организма.
 При обследовании живота отмечают наличие подвижной тесто-
ватой опухоли округлой или продолговатой формы, которая чаще
располагается в нижних отделах.
 При исследовании кала можно обнаружить яйца аскарид. При
исследовании крови отмечается увеличение эозинофильных гранулоци-
тов. Анализ мочи без патологических изменений.
 Острая кишечная непроходимость может возникнуть в результате
сдавления кишок опухолями брыжейки, матки, яичников и др.
 Так, мы оперировали больную по поводу громадной фибромы
таза, которая плотно вклинилась в малый таз и вызвала сдавление
 231

сигмовидной ободочной кишки и явления обтурационной кишечной непроходимости. После удаления опухоли наступило выздоровление.
Сдавление тонкой кишки лимфангиомой большого сальника описали
 B. Б. Свердлов и А. 3. Секундо (1969). После резекции сальника совместно с опухолью наступило выздоровление.
 Желчнокаменная кишечная непроходимость впервые описана Monnod (1827). Первая успешная операция была выполнена Anderson и
Smith (1887).
 До 1937 г. в мировой литературе опубликовано 500 наблюдений
желчнокаменной кишечной непроходимости. Отечественные хирурги
сообщают о единичных случаях заболевания. Наибольшее число наблюдений опубликовали И. И. Греков (1925) —- 4, Л. А. Одес (1928) -^4,
 C. М. Эйбер (1940) —5, В. И. Бородянский (1963) —3.
 Желчнокаменная кишечная непроходимость является очень редкой
формой обтурационной кишечной непроходимости. Это объясняется тем,
что мелкие желчные камни беспрепятственно проходят через просвет кишок. Обтурация, как правило, возникает при больших размерах
желчных камней, проникающих в просвет кишок через внутренние свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной или толстой кишкой и только в единичных случаях — через общий желчный
проток.
 Несмотря на крупные размеры желчных камней, обтурационная
кишечная непроходимость сочетается со спазмом кишки вокруг камня.
Чаще наблюдается обтурация нижних отделов тонкой кишки. Болеют
преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает
с типичными симптомами частичной или полной обтурационной кишечной непроходимости. Боль носит схваткообразный характер, может сочетаться с периодами полного благополучия или усиливаться при
ущемлении камня.
 Отмечается повторная рвота, иногда с примесью крови, вздутие
живота, при пальпации в ряде случаев можно определить плотное
подвижное образование в нижних отделах тонкой кишки (Wortmann,
1924; Mondor, 1938).
 При рентгенологическом исследовании удается определить наличие газа в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках
(Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен, 1957).
 Иногда удается определить на рентгенограмме наличие желчного
камня в кишке и вздутие кишечных петель выше обтурации (В. И. Бородянский, 1963).
 Течение заболевания может быть благоприятным, характеризующимся самостоятельным отхождением камня после приступа повторной
схваткообразной боли в брюшной полости.
 Однако чаще возникают ущемления камня, некроз стенки кишки
и развитие перитонита. Возможно также сочетание острого деструктивного холецистита и обтурационной желчнокаменной кишечной
непроходимости.
 232

Лечение обтурационной кишечной непроходимости зависит от основного заболевания. При непроходимости, вызванной травматическими
или воспалительными стриктурами, применяются резекция кишки, рассечение стриктур, при обширных поражениях кишок — обходные анастомозы с целью восстановления проходимости.
 При копростазе больные подлежат консервативному лечению. После применения очистительной или сифонной клизмы обычно отмечается
отхождение кала и газов и исчезновение симптомов обтурационной кишечной непроходимости.
 При наличии копролитов вначале применяют консервативное лечение с помощью масляных клизм. В 2 случаях нам удалось с помощью
консервативных мероприятий освободить толстую кишку от больших
каловых камней.
 Если во время операции хирург обнаружит каловые камни, следует
прежде всего осторожно переместить их в нижние отделы толстой кишки,
после чего извлечь через прямую кишку. Энтеротомия или колотомия
показана при фиксированных камнях. При наличии перфорации или
гангрены кишки необходимо произвести резекцию кишечной петли
вместе с копролитом.
 Обтурационную кишечную непроходимость, вызванную желчными
камнями при безуспешности консервативных мероприятий следует ле-^
чить оперативным путем.
 Во время лапаротомии при больших камнях, находящихся в тонкой кишке, показана энтеротомия с целью удаления камней. При наличии гангрены или перфорации кишки производится резекция патологически измененной кишечной петли.
 Свободно смещающиеся камни подлежат перемещению в нижние
отделы толстой кишки с последующим извлечением через прямую
кишку.
 При раке толстой кишки объем оперативных вмешательств определяется стадией и локализацией опухоли. При неоперабельных опухолях правой половины толстой кишки накладывают обходной анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишками, при низко
расположенных опухолях сигмовидной ободочной и прямой кишками —
противоестественный задний проход.
 При операбельных опухолях правой половины толстой кишки показана одномоментная первичная резекция. При опухолях левой половины
толстой кишки операцию производят в 2 этапа: вначале накладывают
колостому с целью разгрузки толстой и тонкой кишок от каловых
масс и газов. Резекцию кишки производят в плановом порядке во
2-й этап.
 Больные с кишечной непроходимостью на почве аскарид подлежат
хирургическому лечению при выраженных симптомах заболевания
резкой интоксикации, сочетании с другими формами механической
непроходимости (заворот, узел, инвагинация) и развитии -перитонита.
 233

Более чем у 50 % больных под влиянием консервативных мероприятий (теплые ванны, атропин, сифонные клизмы и др.) наступает
улучшение.
 Оперативное лечение состоит, прежде всего, в ревизии с целью
определения локализации и числа аскарид. При возможности аскариды
перемещаются в нижние отделы толстого кишечника для последующего
извлечения через прямую кишку.
 Если аскариды плотно фиксированы к стенке кишки, переплетены
между собой в виде клубка и обтурируют просвет кишечника, а также
при резкой аскаридозной токсемии показана энтеротомия с целью извлечения аскарид. Аскариды необходимо удалять полностью, так как
описаны случай рецидивов аскаридной непроходимости после неполного
удаления аскарид, потребовавшие повторных операций (И. И. Греков,
1926). Следует учитывать также, что аскариды могут проникать через
швы в свободную брюшную полость и тем самым быть причиной
несостоятельности швов и развития перитонита.
 Для борьбы с интоксикацией необходимо промывать желудок теплой водой вводить достаточное количество изотонического раствора
натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы, витамины.
 Д. П. Чухриенко (1960), имеющий большой опыт в лечении больных аскаридной кишечной непроходимостью, рекомендует на 6—8-й день
после операции дегельминтизацию кислородом.
 В течение двух часов через дуоденальный зонд вводят небольшими
порциями (100—150 см3) 1 л кислорода. На вторые сутки назначают
пурген, после чего мертвые аскариды отходят со стулом. Через трое
суток дегельминтизацию повторяют.
 ВРОЖДЕННЫЕ СУЖЕНИЯ
 И АТРЕЗИИ КИШОК
 Врожденные сужения и атрезии кишок встречаются у 1 на
20 000 новорожденных, причем тонкой кишки в 8—10 раз чаще, чем
толстой: (рис. 46). У больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, врожденные атрезии и сужение кишок отмечаются, по данным Д. П. Чухриенко (1954), в 3,03 % случаев.
 С. А. Терновский (1949) различает следующие формы атрезий
кишок: перепончатая, или мембранозная, при которой просвет кишки
частично или полностью закрыт перепонкой; полная атрезия, когда
часть кишки представляет собой фиброзный тяж; недоразвитие может
быть в одном участке кишки или в нескольких; полное отсутствие
сегмента кишки.
 Острая кишечная непроходимость у новорожденных и детей первых месяцев жизни может быть вызвана мембранами различных отделов пищевого канала.
 Мембраны представляют собой перепончатые образования, состоящие из слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечных волокон.
 234

Иногда они состоят из слизистой
оболочки и подслизистой основы или
одной слизистой оболочки. Встречаются мембраны, состоящие из соединительной ткани с островками слизистой оболочки и мышечных волокон. Толщина мембран может достигать нескольких миллиметров.
 По данным Г. А. Баирова и
Н. О. Манкина (1968), наблюдавших
31 больного с мембранами пищеварительного канала, у 25 из них были
мембраны двенадцатиперстной кишки
и у 5 — подвздошной.
 Следовательно, чаще всего мембраны отмечаются в двенадцатиперстной кинже. При полном закрытии просвета кишки состояние детей
тяжелое, отмечаются симптомы острой кишечной непроходимости. Особенно тяжело протекает заболевание, в случаях мембран желудка
и двенадцатиперстной кишки. При мембранах желудка отмечаются
повторная рвота без примеси желчи, вздутие в надчревной- области
и левом подреберье, при пальпации — шум плеска. Отмечается также
одышка, цианоз и усиленное слюнотечение.
 В отличие от атрезий кишок при препилорических атрезиях желудка
вскоре после рождения ребенка отмечают отхождение нормального
мекония.
 Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.
Контрастная масса при полной атрезии не поступает в двенадцатиперстную кишку. При локализации мембраны в двенадцатиперстной
кишке возникает картина кишечной непроходимости с быстрым развитием гипохлоремии и эксикоза вследствие частой рвоты и выключения тонкой и толстой кишок из процесса пищеварения.
 При мембранах тонкой кишки наблюдается вздутие живота, сопровождающееся повторной рвотой, отсутствием стула и отхождения
гг.зов.
 При рентгенологическом исследовании уточняется диагноз и лока-'
лизация мембраны.
 При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечаются гори*
зонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями в желудке и кишках. Контрастное рентгенологическое исследование позволяет установить
точную локализацию препятствия.
 При высоких локализациях мембран в желудке, двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки, по данным Г. А. Баирова (1968), наилучшие результаты дает иссечение мембраны. При низких
локализациях производят наложение обходного анастомоза, при наличии множественных мембран — резекцию кишки.
 235

Предоперационная подготовка
новорожденных включает внутривенное введение растворов Ринге-
ра—Локка и 5 % глюкозы в соотношении 1 :3, промывание желудка и дачу увлажненного кислорода.
 О врожденном сужении привратниковой части желудка (пило-
ростенозе) впервые сообщил :в
1887 г. Hii-schprung. В нашей
стране первые сообщения о пило-
ростенозе принадлежат Э. Б. Фурман (1909) и С. И. Преображенскому (1909).
 В настоящее время возникновение данного заболевания связывают с недоразвитием подслизистого
сплетения в стенке привратниковой части желудка, что приводит к
длительному спазму и последующей гипертрофии привратника.
 Заболевание характеризуется наличием повторной рвоты фонтаном, запора, усиленной перистальтики желудка и расширения его в виде
песочных часов, уменьшением массы тела и диуреза. Характерно отсутствие желчи в рвотных массах. Диагноз пилоростеноза подтверждается
рентгенологическим исследованием, которое производят через 5—6 ч
после последнего кормления с введением 5 % взвеси бария сульфата
в грудном молоке (40—60 мл).
 При рентгеноскопии отмечается замедленное опорожнение желудка.
Начинается опорожнение желудка через 15—20 мин после приема бария
сульфата и продолжается 6—10 ч. При повторном исследовании через
1 сут видны остатки бария сульфата в желудке. Заболевание протекает тяжело в связи с резким обезвоживанием организма при повторной рвоте может развиваться гипохлоремическая кома. Лечение пилоростеноза— оперативное. Производят экстрамукозную пилоротомию по
Фреде—Рамштедту: продольное рассечение серозно-мышечного слоя
 привратника без нарушения целости слизистой оболочки.
 Врожденные стенозы кишок могут быть вызваны плотными эмбриональными тяжами, пережимающими кишки, и внутренними мембранами
с небольшими (до 2—3 мм) отверстиями.
 К редким видам кишечной непроходимости у новорожденных относится сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной поджелудочной железой (рис. 47).
 Диагностика данной патологии не представляет больших затруднений. Ребенок ведет себя беспокойно, отмечается вздутие живота,
повторная рвота вначале содержимым желудка с примесью желчи,
затем, меконием, скудное отхождение мекония и газов через задний
 Рис. 47. Сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной
поджелудочной железой
 236

Рис. 48. Заворот (/) средней кишки и его расправление (2, 3)
 проход. Диагноз может быть подтвержден при рентгеноскопии и рентгенографии пищеварительного канала.
 При кишечной непроходимости, вызванной врожденными стриктурами и мембранами, применяют их рассечения, при обширных поражениях или заращениях — обходные анастомозы.
 Мекониев илеус возникает в связи с нарушением функции поджелудочной железы вследствие ее фиброзно-кистозного перерождения.
 В связи с нарушением экскреторной ферментативной функции поджелудочной железы и нарушением пищеварения происходит развитие
полной кишечной непроходимости у новорожденных. Мекониев илеус
протекает тяжело с повторной рвотой, вздутием живота и задержкой
стула и газов вследствие обтурации кишок меконием.
 При нерезко выраженном нарушении функции поджелудочной железы отмечаются запор и склонность к образованию каловых камней.
 В связи с нарушением процесса вращения средней кишки в эмбриональный период может возникать ее заворот. Заворот средней
кишки возникает преимущественно у новорожденных и грудных детей,
но может отмечаться также у детей старшего возраста и крайне редко
у взрослых.
 В связи с неоконченным поворотом кишок, нарушением в 3-й стадии
вращения возникают значительные отклонения от нормы. В этих случаях
отсутствует прикрепление брыжейки тонкой и толстой кишок к задней
стенке брюшной полости и возникает так называемая общая брыжейка.
Отмечается рудиментарное прикрепление корня брыжейки тонкой кишки и неполная ротация слепой кишки.
 В связи с ненормальной подвижностью средняя кишка может заворачиваться (рис. 48).
 Средняя кишка включает в себя тощую, подвздошную, слепую,
восходящую ободочную и половину поперечной ободочной кишок.
 237

Завороты могут возникать внутриутробно (врожденный, эмбриональный) или после рождения ребенка (постнатальный). Внутриутробный заворот средней кишки,
сочетающийся со сращениями в
области двенадцатиперстной кишки, был огаисан Ladd в 1933 г.
и получил название синдрома
Ледда. Следует отметить, что при
этом синдроме нарушения кровообращения отмечаются редко
(рис. 49).
 Постнатальный заворот средней кишки возникает остро на
2—4-й день жизни. Отмечаются
повторная рвота с примесью желчи, вздутие живота, задержка
стула и газов.
 Диагностика облегчается при
рентгенологическом обследовании.
При обзорной рентгеноскопии
брюшной полости отмечаются
уровни в желудке и кишках, при контрастном исследовании определяется наличие препятствия, контрастная масса не поступает в тонкую
кишку. Диагноз устанавливается во время лапаротомии.
 Хирургическое лечение заворота средней кишки при своевременном
выполнении операции дает хорошие результаты. Так, Т. А. Рудакова
(I960) сообщила о хирургическом лечении новорожденных и одного
ребенка в возрасте 3 мес по поводу заворота средней кишки. После
операции 7 детей выздоровело.
 Рис. 49. Синдром Ледда — врожденный заворот тонкой кишки и
сдавление двенадцатиперстной
кишки тяжами
 ЛОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 Исход лечения больных с острой кишечной непроходимостью во
многом зависит от правильного послеоперационного лечения.
 Для быстрейшей нормализации водно-солевого и белкового обменов
после операции больным назначают подкожные и внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы
(3—4 л в сутки), повторные переливания крови, плазмы и белковых
препаратов. Назначаются поливитамины (Вь В2, В6 и С) и 8—10 ЕД
инсулина подкожно, сердечные средства.
 Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности и дыхания
назначают камфору, корамин или кордиамин, кофеин, в тяжелых случаях — мезатон, строфантин.
 В течение 3—4 дней после операции назначают подкожные введения
 238

наркотиков — пантопона, морфина или промедола 2—3 раэа в 1 сут
и 1 мл 0,1 % раствора атропина, детям — соответственно возрасту*
Основная задача — профилактика и лечение пареза кишок.
 Для быстрейшего восстановления функции желудка и кишок необходима постоянная аспирация желудочно-кишечного содержимого
тонким зондом (Д. А. Арапов, А. А. Беляев, 1955). Аспирацию желудочно-кишечного содержимого следует производить до операции, во
время и после нее.
 Для профилактики паралитической кишечной непроходимости большое значение имеют повторные поясничные новокаиновые блокады,
внутривенное введение 5—10 % раствора поваренной соли (50—
100 мл), введение водно-солевых растворов, плазмы и белковых препаратов.
 Тяжелым больным, как правило, назначают кортикостероиды (гидрокортизон, кортизон, преднизолон) для профилактики и лечения адрено-
кортикальной недостаточности, возникающей в связи с шоком и интоксикацией.
 Суточная доза гидрокортизона и кортизона составляет 100—200 мг,
преднизолона — 20—40 мг, Кортизон и гидрокортизон вводят внутривенно капельно повторно по 25—50 мг, растворив их в 100—200 мл
изотонического раствора натрия хлорида. Дозы препаратов постепенно снижают; длительность стероидной терапии — 5—10 дней. После
операции всем больным назначают антибиотики.
 Антибиотики систематически вводят в брюшную полость в тех
случаях, когда было произведено ее дренирование.
 Для профилактики пневмонии, наряду с вышеуказанными лечебными мероприятиями, большое значение имеет активное лечение больных после операции, систематическое проведение дыхательной гимнастики, ЛФК.
 В связи с тем что при острой кишечной непроходимости имеются
тяжелые сосудистые нарушения, которые могут прогрессировать в
послеоперационный период и сопровождаться тромбозом с последующим развитием некроза кишок и перитонита, этим больным показана
антикоагулянтная терапия. Антикоагулянты следует назначать под
контролем коагулограммы.
 В течение первых 2—3 сут рекомендуют вводить гепарин (5000 ЕД
через 4 ч внутримышечно). Затем назначают внутрь антикоагулянты
непрямого действия: пелентан, неодикумарин — 0,025 г 2—3 раза в
1 сут, фенилин — 0,03—0,04 г 3—4 раза в 1 сут (в зависимости от
данных коагулограммы). Необходимо поддерживать уровень протромбина в пределах 50—60 %.
 Летальность при острой кишечной непроходимости зависит, прежде
всего, от сроков госпитализации. Так, по нашим данным, послеоперационная летальность среди больных, оперированных через 1 сут от
начала заболевания, равна 43 % против 10,3 % среди больных, оперированных в течение 1-х суток; 60 % умерших составили больные,
 239

оперированные через 24 ч и более от момента заболевания. Причинами
смерти являются перитонит (50%), токсикоз (25%) и шок (15%).
Среди умерших преобладают дети (30 %) и лица старческого возраста
(30—40 %). Дети умирают от инвагинаций и атрезий кишок, старики —
от сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоза мезентериальных
сосудов.
 Глава IX. ТРОМБОЭМБОЛИИ
БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ
 Тромбоэмболии брыжеечных сосудов относятся к наиболее тяжелым
острым заболеваниям брюшной полости и сопровождаются очень высокой летальностью (90—95 %).
 Впервые описали тромбоэмболию верхней брыжеечной артерии
Tiedeman (1843) и Virchow (1847).
 В последние годы отмечается учащение тромбоэмболий брыжеечных
сосудов. Так, на XIX съезде хирургов в 1927 г. И. И. Греков сообщил
о 5 больных, С. Б. Будзинская-Соколова (1938) —о 9, Mondor (1937) —
о 3 больных тромбоэмболией брыжеечных сосудов.
 В 1951 г. А. В. Герке сообщил уже о 60 больных, А. В. Стернина
(1957)—о 16, И. И. Артемкина и П. Г. Швальб (1958)—о 30,
О. Д. Иссерсон и М. Ю. Ронинсон (1957) —о 51 больном тромбоэмболией брыжеечных сосудов.
 По данным К. К. Гольдгаммер (1966), к 1964 г. в литературе
опубликовано 2500 случаев тромбоэмболий брыжеечных сосудов, в том
числе 873 случая описаны отечественными авторами.
 Частота тромбоэмболий брыжеечных сосудов по отношению к
больным острой кишечной непроходимостью колеблется, по данным
различных авторов, от 0,6 до 4 %, составляя 0,05—0,1 % больных, госпитализированных в хирургические отделения.
 По секционным данным, тромбоэмболии брыжеечных сосудов встречаются в 0,07—0,8 % всех вскрытий (П. Д. Соловьев, 1936; О. Д. Иссерсон и М. Ю. Ронинсон, 1958; В. Т. Лимцев, 1960, и др.).
 Так, по данным В. Т. Лимцева (1966), на 5525 вскрытий выявлено
30 случаев тромбоэмболий брыжеечных сосудов (3,4 % от общего
числа тромбоэмболий, обнаруженных на аутопсии).
 По нашим данным, тромбоэмболии составляют около 3 % случаев
острой кишечной непроходимости.
 Тромбоэмболии брыжеечных сосудов развиваются вторично на почве атеросклероза аорты и брыжеечных сосудов, гипертонической болезни и заболеваний сердца (эндокардит, пороки сердца, кардиосклероз и др.), портальной гипертонии, у больных со злокачественными опухолями, облитерирующим эндотериитом и др.
 Источниками эмболии обычно являются тромботические наложения
на клапанах сердца при эндокардите, тромбы левого сердца при поро¬
 240

ках, аневризмах, миокардите, тромбы аорты, развивающиеся на почве
атеросклероза, аневризматических выпячиваний стенки и др.
 Причиной тромбоэмболии может явиться длительный спазм брыжеечных сосудов.
 Различают тромбоэмболии брыжеечных артерий, вен и смешанные
формы.
 Тромбоэмболия брыжеечных сосудов может развиться после травмы брюшной полости и в послеоперационный период. Чаще это осложнение возникает после операций по поводу ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости, аппендэктомий, при которых нарушается
кровоснабжение кишок.
 Тромбоэмболия брыжеечных сосудов может возникнуть в послеоперационный период у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гипертонической
болезнью.
 После эмболии брыжеечных артерий обычно развивается тромбоз,
в связи с чем даже во время секции бывает очень трудно обнаружить
эмбол в тромботических массах. Чаще поражается верхняя брыжеечная артерия, примерно в 10 раз чаще, чем нижняя (А. И. Абрикосов,
1957; Я. Л. Раппопорт, 1957, и др.). Это объясняется более широким
просветом верхней брыжеечной артерии и отхождением ее от аорты
под углом в 45°. В связи с этим наиболее часто поражается область
тонкой кишки, за исключением верхней ее части.
 В результате острой тромбоэмболии брыжеечных сосудов развивается обильное кровоизлияние во все слои кишечной стенки и ее некроз
(геморрагическая гангрена).
 Исходы тромбоэмболий брыжеечных сосудов зависят от состояния
коллатералей и их способности обеспечивать достаточное кровоснабжение кишок при тромбозе или эмболии основного ствола.
 Неблагоприятным моментом, ускоряющим развитие гангрены кишок, является спазм периферических сосудов, способствующий их вторичному тромбозу.
 Экспериментальными исследованиями установлено, что через 1—
3 ч после перевязки брыжеечной артерии возникает сокращение мышц,
через 6 ч начинается некроз слизистой оболочки кишки, а затем геморрагический некроз и перфорация. Через кишечную стенку проникают
микробы, что приводит к развитию перитонита.
 Во всех случаях, когда эмбол частично закупоривает просвет сосуда и последующий тромбоз развивается медленно, заболевание протекает с менее выраженными симптомами.
 Постепенная облитерация брыжеечных артерий в связи с развитием
коллатерального кровообращения может не сопровождаться омертвев
нием кишок. Подобные наблюдения полной закупорки верхней артерии,
которые не сопровождались омертвением кишок, описали Tiedeman
(1843), Chine (1868), Karcher (1897), Moore (1941), Roil и Owen (1956),
De Muth, Patterson (1959) и др.
 241

Прижизненные окклюзии верхней брыжеечной артерии с помощью
аортографии обнаружили De Bakey и соавторы (1962). Коллатеральное
кровообращение при окклюзии верхней мезентериальной артерии осуществлялось через a.a.pancreaticoduodenales, a.rectalis superior.
 Тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии в связи с наличием
мощных коллатералей менее опасны и значительно реже сопровождаются омертвением толстой кишки. Об этом свидетельствуют секционные
наблюдения и опыт хирургов, производящих операции при аневризме
брюшной аорты.
 Joung и соавторы (1963) на основании опыта 800 операций на
аорте считают, что лигирование нижней брыжеечной артерии не представляет опасности и очень редко приводит к гангрене левой половины
толстой кишки.
 Следовательно, не только степень и быстрота закупорки артерии,
но и наличие достаточного коллатерального кровоснабжения определяет исход тромбоэмболии брыжеечных сосудов.
 КЛИНИКА
 Заболевание отмечается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих общим артериосклерозом, склерозом сосудов головного мозга, тромбофлебитом, хронической пневмонией, злокачественными новообразованиями и др.
 В детском возрасте тромбоэмболии брыжеечных сосудов отмечаются крайне редко. В мировой литературе, по данным Miller (1961),
с 1859 по 1961 г. было опубликовано 18 наблюдений резекций кишок
у детей в возрасте до 10 лет, страдающих гангреной кишок на почве
тромбоэмболий брыжеечных сосудов. Среди оперированных было 2 новорожденных и 5 детей первых месяцев жизни.
 Развитие тромбоэмболии брыжеечных сосудов у детей авторы связывали с септическим эндокардитом, дегидратацией организма на почве
диспепсии и гастроэнтерита, незаращением артериального протока и
другими заболеваниями.
 Заболевание начинается внезапным острым приступом боли в
брюшной полости. Боль носит вначале схваткообразный, затем постоянный характер. Отмечается повторная рвота, вначале обычным желудочным и кишечным содержимым, затем — с примесью крови.
 Отмечается жидкий стул с примесью темной крови. При исследовании прямой кишки также отмечается выделение темной крови (кровь
на перчатке). Однако заболевание может протекать без диареи с явлениями нарастающего пареза кишок.
 Состояние больных прогрессивно ухудшается. Быстро нарастают
симптомы интоксикации. Температура тела субфебрильная, иногда повышена до 38—39 °С. Пульс 100—120 в 1 мин, в тяжелых случаях —
130—140 в 1 мин, нитевидный, отмечается гипотония.
 У части больных в начальный период заболевания возможна бра¬
 242

дикардия, артериальное давление обычно снижается. У больных гипертонической болезнью может отмечаться повышение артериального
давления.
 Живот равномерно вздут, при пальпации отмечается разлитая болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки, при аускультации— ослабленная перистальтика, а в тяжелых случаях — отсутствие
кишечных шумов. При перкуссии может отмечаться притупление звука
в нижних отделах брюшной полости.
 Только у части больных (20—30 %) имеются выраженные симптомы пареза кишок в связи с чем отнесение тромбоэмболии брыжеечных
сосудов к острой кишечной непроходимости является принципиально
неправильным.
 При исследовании крови имеется высокий лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево. Анализы мочи без патологических изменений.
 Mondor (1938) описал при ограниченных тромбоэмболиях «симптом
опухоли»: а связи с инфарктом кишечная петля уплотняется и может
плльпироваться в виде тестоватой опухоли.
 При рентгенологическом исследовании отмечается умеренный метеоризм с одиночными уровнями жидкости.
 В отличие от тромбоэмболии спазм брыжеечных сосудов проходит
после поясничных новокаиновых блокад и приема нитроглицерина,
атропина и других спазмолитических средств.
 Тромбоэмболии могут развиться внезапно или после повторных
приступов ангиоспазма и протекать остро или хронически с медленным
прогрессированием заболевания и повторными приступами. Хроническое
течение отмечается при частичной окклюзии брыжеечных сосудов и достаточном развитии коллатерального кровообращения.
 Заболевание иногда протекает одновременно с паралитической непроходимостью кишок, может симулировать другие острые заболевания
брюшной полости (острый аппендицит, острый панкреатит и др.). При
тромбоэмболиях ветвей брыжеечных сосудов могут развиться острые
язвы с перфорацией кишечной стенки и быстрым развитием симптомов
перфоративного перитонита.
 В связи со стертостью клинической картины диагноз нередко ставится во время операции, когда определяется наличие геморрагического
инфаркта кишок и геморрагического выпота, отсутствие пульсации брыжеечных сосудов (при тромбозе артерий).
 ЛЕЧЕНИЕ
 Больные подлежат операции при отсутствии противопоказаний, которые возникают обычно при декомпенсации сердечно-сосудистой
деятельности.
 Резекция кишок сопровождается высокой летальностью в связи с
тяжелым состоянием больных, обычно страдающих заболеваниями
 243

сердца и находящихся в преклонном возрасте, а также прогрессированием тромбоза в послеоперационный период.
 В случаях, когда операция выполняется своевременно и при ограниченных тромбозах, часть больных выздоравливает.
 За время, прошедшее после первой успешной операции, выполненной Elliot в 1896 г., в мировой литературе накопились описания около
300 резекций кишок при тромбоэмболиях брыжеечных сосудов с благоприятными исходами. Описаны повторные и трехкратные операции
при рецидивах тромбоэмболий брыжеечных сосудов. Улучшению результатов операции способствует применение во время ее и в послеоперационный период гепарина и фибринолизина.
 Резекция кишок показана при наличии жизнеспособной части
тонкой кишки. При ее тотальном поражении резекция не показана.
В этих случаях, а также при невозможности выполнить резекцию из-за
тяжелого состояния больного, следует инфильтрировать брыжейку
0,25 % раствором новокаина 200—300 мл с добавлением 20 000—
25 000 ЕД гепарина, причем последний следует по возможности вводить
в основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии. Во время
операции и в послеоперационный период продолжают вводить по
 5 000 ЕД гепарина через 4 ч и по 25 000—30 000 ЕД фибринолизина
в 1 сут внутривенно капельно.
 В послеоперационный период назначают также антикоагулянты
непрямого действия (неодикумарин, фенилин, пелентан, синкумар и др.).
Лечение антикоагулянтами проводят под контролем коагулограммы.
 По данным К. К. Гольдгаммера (1966), в литературе имеется описание 28 случаев выздоровления больных с тромбоэмболиями брыжеечных сосудов, леченных антикоагулянтами. Диагноз тромбоэмболии
у них был подтвержден во время лапаротомии. Нами было успешно
излечено антикоагулянтами 2 больных, страдавших тромбоэмболиями
брыжеечных сосудов, после пробной лапаротомии.
 Известно, что введение гепарина и фибринолизина может способствовать обратному развитию свежих тромбов и, следовательно, восстановлению проходимости сосудов кишок. Этим объясняется эффект
консервативного лечения гепарином и фибринолизином у части больных
тромбоэмболиями брыжеечных сосудов.
 В последние годы начали применять эмболэктомию и тромбэндар-
териоэктомию.
 Впервые частичное удаление эмбола из верхней брыжеечной арте-.
рии произвел Я. Б. Рывлин в 1940 г. Первая успешная эмболзктомия
при эмболии верхней брыжеечной артерии была выполнена в 1956 г.
Van Well, в нашей стране в 1962 г. А. С. Любским. Имеется сообщение
 06 успешных 27 эмболэктомиях и тромбэндартериоэктомиях верхней
брыжеечной артерии (К. К. Гольдгаммер, 1966). Эти операции могут
быть выполнены в первые часы после закупорки артерии и должны
дополняться местной и общей антикоагулянтной терапией.
 В настоящее время операции эмболэктомии и тромбэндартерио-
 244

эктомий в сочетании с назначением непрямых антикоагулянтов следует
считать основным и наиболее эффективным методом лечения тромбоэмболий брыжеечных сосудов.
 Дальнейшее улучшение исходов лечения больных тромбоэмболиями
брыжеечных сосудов связано со своевременной госпитализацией, ранним оперативным лечением и применением антикоагулянтной терапии.
 Глав а X. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА
 Инородные тела отмечаются во всех отделах пищеварительного
канала (чаще всего в желудке), в результате проглатывания их психическими больными, реже — алкоголиками и здоровыми людьми.
 Инородные тела нередко случайно проглатываются детьми. Взрослые проглатывают инородные тела редко, обычно в связи с дурной
привычкой держать во рту различные предметы (иглы, гвозди, шпильки и др.). Отмечается также проглатывание рыбьих или мясных костей
во время еды, зубных протезов. Инородные тела (участки зонда)
могут случайно попасть во время медицинского исследования желудка
или хирургического вмешательства.
 Инородные тела могут случайно попадать в прямую кишку при
травме или вводиться в нее насильственно.
 Инородные тела (безоары) могут образовываться в желудке. Различают трихобезоары — волосяные опухоли, состоящие преимущественно из волос, фитобезоары,— образующиеся из растительной клетчатки,
пикобезоары — из смолистых веществ, стеатобезоары,— образующиеся
из животного жира, и шеллаковые опухоли, отмечающиеся у лиц, пьющих палитуру.
 Трихобезоары наблюдаются у психически больных, проглатывающих волосы и войлок, у женщин и детей, имеющих привычку брать
волосы в рот, а также у лиц, производственная деятельность которых
связана с переработкой шерсти и волос.
 Фитобезоары могут образоваться после приема в пищу плодов
хурмы, фиников.
 В отечественной литературе до 1951 г. имеется описание 125 наблюдений инородных тел желудка.
 Трихобезоары могут вызывать перфорацию желудка (Г. Н. Горячев, 1964). Н. Ф. Богданов и Б. А. Свидерский (1969) описали сочетание трихобезоара и перфорации желудка у больной 19 лет. Во время
операции на передней поверхности желудка в области кардиального
отверстия обнаружено перфорационное отверстие размерами 0,9X0,9 см.
Из желудка после гастротомии извлечен огромный трихобезоар массой 1200 г, по форме и размерам представлявший собой слепок желудка. Трихобезоар состоял из спрессованных волос, остатков пищи,
жира и клетчатки.
 245

Острые рыбьи кости могут внедряться в кишечную стенку, вызывать ее перфорацию или образование воспалительного инфильтрата.
 Перфорация кишок рыбьими костями отмечается редко. Так,
С. М. Полищук (1958) собрал описание в отечественной литературе
29 перфораций кишок рыбьими костями. Перфорации могут возникать
во всех отделах кишок, чаще в подвздошной, слепой, поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишках. Перитонит возникает не
только при перфорации всей стенки кишки, но и после глубокого внедрения кости (до серозного покрова). Образовавшиеся воспалительные
инфильтраты могут ошибочно приниматься за злокачественную опухоль
или аппендикулярный инфильтрат.
 М. А. Козлов и соавторы (1965) сообщили о 2 больных, у которых
воспалительный инфильтрат, возникший после перфорации рыбьей
костью стенки поперечной ободочной кишки, был ошибочно принят за
злокачественную опухоль, в связи с чем больным была произведена
резекция кишки. Следовательно, диагноз перфорации кишок рыбьей
костью представляет большие трудности, иногда правильный диагноз
устанавливается на секции. Обычно перфорация кишок рыбьей костью
диагностируется хирургом во время операции.
 Приводим пример.
 Больной М., 55 лет, доставлен в хирургическое отделение по скорой помощи
26.05.67 с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на острую боль в животе,
тошноту. Больной 24.05.67 ел рыбу. В день госпитализации отмечалась повышенная жажда и отсутствие аппетита. Во время мочеиспускания в 2 ч дня больной
почувствовал сильную боль в животе, сопровождавшуюся кратковременной потерей сознания.
 Больной удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки
обычной окраски. Температура тела 38 °С. Язык влажный, обложен налетом.
Пульс 82 в 1 мин. Артериальное давление 16/4 кПа. Сердце и легкие без изменений.
 Живот обычной формы, при пальпации напряжен и болезнен в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Печень и селезенка не пальпируются. При аускультации прослушивается обычный перистальтический шум. Газы отходят. Мочеиспускание свободное. Анализ крови: лейкоциты — 12,5* 10/9л. Предоперационный диагноз — острый аппендицит. Срочно произведена операция. Под местной анестезией косым разрезом послойно вскрыта
брюшная полость. При ревизии обнаружены сращения в области слепой кишки
и червеобразного отростка. Была произведена аппендэктомия. В связи с несоответствием клинической картины заболевания и обнаруженных изменений в червеобразном отростке (хронический аппендицит) решено произвести осмотр подвздошной
кишки. При ревизии в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружена
рыбья кость длиной 4 см, которая острым концом прошла через стенку кишки
до серозного покрова. В месте нахождения кости брюшина отечна, гиперемирова-
на, покрыта фибринозным налетом. Экссудата не было. Кость извлечена, после
чего отверстие в кишке (0,2X0,2 см) ушито шелковыми швами.
 Введены антибиотики, подведен дренаж. Наступило выздоровление.
 Оперативное лечение при инородных телах желудка и кишок применяют при наличии больших инородных тел, длительно находящихся
в этих органах, угрозе перфорации желудка и кишок, а также при
наличии симптомов раздражения брюшины.
 246

Рис. 50. Инородные тела желудка, извлеченные при гастро*
томии
 Консервативное лечение состоит в назначении пищи, содержащей
большое количество растительной клетчатки, с целью обволакивания
инородных тел и облегчения прохождения их по пищеварительному
каналу.
 Инородные тела могут мигрировать, проникая из кишок в брыжейку, брюшную полость, забрюшинное пространство и др. Так,
С. А. Родин (1957) наблюдал миграцию иглы в брыжейку топкой
кишки. Е. В. Красногоров (1966) описал прохождение иглы через
стенку печеночного угла толстой кишки и внедрение ее в двенадцатиперстную кишку.
 3. М. Кантор (1962) обнаружил иглы в брюшной полости и забрю-
шиином пространстве у 2 больных. Один из них проглотил 2 иглы.
Во время операции первую иглу обнаружили в конгломерате, состоящем из тощей, поперечной ободочной кишок и сальника, причем одной
своей половиной игла находилась в полости тощей кишки, а второй —
выстояла из полости кишки и располагалась между листками основания
большого сальника. Вторая игла выявлена забрюшинно в прямокишечно-пузырном углублении слева. Во втором наблюдении проглоченная
больным игла к 14-му дню была обнаружена вне желудка, в полости
малого сальника.
 В. И. Олешкович (1957) сообщил о больном, у которого во время
операции были обнаружены металлические инородные тела (гвозди,
проволока и др.) не только в просвете кишок, но и в свободной брюшной полости.
 247

Мы лечили 23 больных с инородными телами пищеварительного
канала, в том числе с инородными телами желудка и двенадцатиперстной кишки — 18 больных, тонкой кишке —3, толстой — 2. Шестнадцать
больных поступили из психиатрической больницы. У 13 больных применили консервативное лечение, у 10 — оперативное. Гастротомия была
произведена у 7, дуоденотомия — у 2, колонотомия — у 1 больного.
 В желудке и кишках находили монеты, гвозди, крючки от кроватей, ложки, ножи, вилки, куски проволоки. У одного больного из
желудка было извлечено множество металлических предметов (рис. 50).
 Приводим выписку из истории болезни этого больного.
 Больной Т., 32 лет, поступил в клинику 25.10.63 из психиатрической больницы
с жалобами на резкую боль в надчревной области. Доставивший больного фельдшер видел 2 дня тому назад, как больной заглатывал какие-то металлические
предметы.
 Больной 5 лет страдает шизофренией.
 Состояние удовлетворительное. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце и легкие без изменений. Артериальное давление
16/11,3 кПа. Язык влажный, обложен белым налетом.-Живот правильной формы,
при пальпации определяется болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, в надчревной области. Печень и селезенка не пальпируются. Печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул
и газы без изменений.
 При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в желудке определяется, знаг
чительное количество металлических инородных тел, сосчитать которые не представляется возможным.
 Произведена срочная операция, во время которой из желудка извлечено
55 инородных тел: гвозди, куски проволоки, черенки от ложек, стекло, части
гребешка и др. Послеоперационный период протекал без осложнений.
 В последующем больной повторно 3 раза оперировался по поводу инородных
тел желудка.
 Больные должны находиться под постоянным наблюдением врачей
для своевременной диагностики и лечения возможных осложнений
(обтурации, перфорации и др.). Рекомендуется строгий постельный
режим, рентгенологическое исследование в динамике.
 Больные с безоарами подлежат хирургическому лечению. При фи-
тобезоарах, образовавшихся из хурмы, может быть применено консервативное лечение: прием горячего молока (полстакана через 3 ч)
и теплого раствора натрия гидрокарбоната (чайная ложка на У2 стакана воды 3 раза в 1 день), слабительного. Благоприятные результаты
получены при приеме минеральной воды.
 Глава XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
 Различают закрытые и открытые повреждения (ранения) органов
брюшной полости.
 Закрытые повреждения отмечаются при дорожно-транспортных
травмах, ушибах и сдавлениях брюшной полости. При этом наиболее
 248

часто повреждаются паренхиматозные органы — печень и селезенка,
реже — желудок, кишки и мочеполовые органы (почки, мочевой пузырь и др.).
 При повреждении паренхиматозных органов возникает кровотечение в брюшную полость с развитием острой анемии и геморрагического
шока. В случаях нарушения целости полых органов происходит быстрое
развитие перитонита в связи с поступлением в брюшную полость
содержимого пищеварительного канала. При этом в брюшной полости
определяется наличие газа (пневмоперитонеум). Иногда возникают
изолированные повреждения сосудов органов брюшной полости, которые сопровождаются кровотечением.
 Открытые повреждения (ранения) бывают сквозные, слепые и
касательные, непроникающие и проникающие в брюшную полость.
Могут быть ранения холодным и огнестрельным оружием.
 В мирное время преобладают ранения холодным оружием (ножевые, колотые), в военное — огнестрельные (пулевые, осколочные ранения), отличающиеся тяжелым течением и множественными повреждениями органов брюшной полости.
 Непроникающие ранения отмечаются у 70—80 % всех раненых в
живот. Различают повреждения брюшной стенки и внебрюшинные повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря и кишок.
 Проникающие ранения бывают без повреждения и с повреждением
органов брюшной полости. В зависимости от локализации различают
повреждения полых и паренхиматозных органов пищеварительного аппарата, почек, мочеточников и мочевого пузыря, позвоночного столба
и спинного мозга. Ранения могут быть с множественными повреждениями брюшной полости и сочетанными — с повреждением органов
грудной полости, черепа и др.
 От хирурга требуется тщательное обследование пострадавших для
определения характера и локализации повреждения в брюшной полости. Прежде всего необходимо установить или исключить наличие
проникающих повреждений. При ранениях следует определить их отношение к брюшной полости. Все ранения органов брюшной полости подлежат хирургической обработке с тщательной ревизией раневого канала.
При наличии повреждения брюшины необходимо произвести лапаротомию и ревизию органов брюшной полости.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
 Повреждения печени относятся к группе очень тяжелых повреждений органов брюшной полости. Различают закрытые и открытые повреждения печени.
 Закрытые повреждения печени по отношению ко всем закрытым
травмам органов брюшной полости отмечаются, по данным Ф. 3. Зе-
геля (1961), в 13,6% случаев, В. И. Акимова и 3. М. Кантора
(1963),— 15,6 %, К. Д. Микаладзе и Е. И. Кузанова (1965),— 29,6 %,
 249

Kleinet и Romero (1961),—54 %, Geil (1962),—в 59% случаев. По
данным И. А. Криворотова (1949), во время Великой Отечественной
войны закрытые повреждения печени составили 16,3 % случаев (по
отношению ко всем закрытым травмам органов брюшной полости).
 Повреждения печени возникают в результате непосредственной
травмы печени, сдавлений и тяжелых сотрясений вследствие противо-
удара, падений с высоты, ушибов. При патологически измененной печени (малярия, сифилис, цирроз и др.) могут возникать повреждения
вследствие незначительной травмы или повышения внутрибрюшного
давления, например, при подъеме тяжести.
 Преимущественно поражается правая доля печени. Так, по данным
К. Д. Микаладзе и Е. И. Кузанова (1965), из 78 больных с закрытыми
травмами печени у 75 была повреждена правая доля и только у
3 больных — левая доля печени.
 Различают повреждения печени без нарушения целости капсулы
(субкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости
капсулы (трещины, разрывы, размозжения).
 Клиника повреждений печени зависит от тяжести травмы, характера повреждения и состояния больного.
 При сохранении целости капсулы печени больные жалуются на
боль в правом подреберье. При пальпации отмечается болезненность
и напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья. Нередко наблюдается желтушность кожи и видимых слизистых
оболочек, общая слабость и тахикардия. При обширных гематомах
и разрушениях печени состояние больных тяжелое вследствие резкой
интоксикации, нарушения функции печени и шока.
 Субкапсулярные гематомы могут осложниться разрывом капсулы
(двухмоментные разрывы печени) с последующим развитием симптомов
внутрибрюшного кровотечения и желчного перитонита.
 Повреждения печени с нарушением целости капсулы протекают
тяжело .и сопровождаются симптомами шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита.
 •Больные жалуются на общую слабость, головокружение и сильную
боль в брюшной полости. Больные лежат на правом боку или находятся
в вынужденном полусидячем положении (симптом «ваньки-встаньки»).
 • При осмотре следует обращать внимание на ссадины и кровоподтеки, которые при повреждении печени чаще располагаются в нижних
отделах правой половины грудной клетки и в области правого подреберья. .Состояние больных тяжелое, кожа бледная, покрытая холодным
потом, нередко отмечается акроцианоз. Положительный симптом
Куленкамфра — болезненность при пальпации передней брюшной
стенки.
 В некоторых случаях отмечается крайне тяжелое состояние больных
с потерей сознания, резким падением артериального давления и ните-
видным пульсом. Живот несколько вздут, не участвует в акте дыхания.
При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стен¬
 250

ки, особенно в области правого подреберья, и положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
 При перкуссии вследствие поступления крови и желчи в брюшную
полость отмечается притупление звука в отлогих местах брюшной
полости. Границы притупления изменяются в связи с переменой, положения больного. При исследовании прямой кишки может отмечаться
болезненность и нависание в прямокишечно-маточном (или прямокишечно-пузырном) углублении вследствие скопления крови и желчи.
 Границы печени при разрывах верхней поверхности ее и скоплении
крови под правым куполом диафрагмы расширены кверху. При рентгеновском исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, а также
свободная жидкость в отлогих отделах живота, перемещающаяся при
изменении положения тела больного.
 При исследовании крови отмечается анемия (снижение гемоглобина
и числа эритроцитов), лейкоцитоз, снижение гематокрита. Обычно для
повреждений печени характерно прогрессирующее нарастание симптомов
острой анемии.
 Отдельные авторы изучали частоту различных симптомов закрытых
повреждений печени.
 Так, в Научно-исследовательском институте скорой помощи
им. Н. В. Склифосовского в 1946—1958 гг. лечилось 214 больных с
закрытыми повреждениями печени. Наиболее частыми симптомами у
этих больных были болезненность при пальпации (97,4 %), тупость
в отлогих местах живота (82,2 %) и бледность кожи (79,7 %), а также
шок (71,2%). Реже отмечалось снижение гемоглобина (55,6%) и боль
в животе (53 %).
 Следует подчеркнуть, что показатель гемоглобина не отражает
истинную степень анемии в связи с уменьшением ОЦК и сгущением
крови.
 Для уточнения диагноза, особенно при субкапсулярных повреждениях и центральных гематомах применяют сканирование печени с
использованием коллоидных растворов l99Au, п11п, 99мТс и ангиографию.
Сканирование печени показано при субкапсулярных повреждениях и
наличии центральных гематом.
 Ангиография позволяет выявить обрывы сосудов, развитие посттравматических аневризм и гематом.
 Более простым и доступным методом, который применяется при
подозрении на внутрибрюшное кровотечение, является лапароцентез
с «шарящим катетером».
 Пункцию брюшной полости производят троакаром под местной
анестезией на 2,5—3 см ниже и левее пупка. После извлечения стилета вводят в брюшную полость полиэтиленовый катетер, через который
с помощью шприца аспирируют содержимое брюшной полости. Наличие
крови свидетельствует о повреждении паренхиматозных органов или
сосудов брыжейки.
 251

Особо тяжелые повреждения возникают при огнестрельных ранениях печени. Вследствие гидродинамического действия ранящего снаряда возникают разрывы й обширные разрушения органа. Огнестрельные ранения печени могут быть сквозными, слепыми и касательными.
Они часто сочетаются с ранениями других органов.
 Так, по данным И. М. Воронцова и О. Н. Сурвилло (1949), во
время Великой Отечественной войны ранения печени по отношению
к проникающим ранениям живота у оперированных составили 25,9 %,
случаев, в том числе изолированные — 6,1 %, сочетанные—19,8 %. При
этом преобладали слепые ранения печени (73 %). Следовательно, примерно у 3 из. 4 раненых с повреждением печени имеются повреждения
других органов брюшной полости. Это необходимо учитывать при
подготовке к операции и ее проведении, чтобы не оставлять незамеченными другие ранения органов брюшной полости.
 По данным И. М. Воронцова и О. Н. Сурвилло (1949), слепых
ранений печени было 69%, сквозных — 28,2%, касательных — 2,8 %;
пулевых ранений было 64,8%, осколочных — 35,2%. Осколочные ранения чаще были слепыми, пулевые — сквозными. Входные отверстия
располагались в верхних отделах живота, в области правого подреберья
и нижних отделов грудной клетки.
 : При ранениях печени отмечаются симптомы выраженного шока,
раздражения брюшины и внутреннего кровотечения. Раненые бледные,
жалуются на общую слабость, боль в брюшной полости, тошноту.
Иногда отмечается рефлекторная рвота. Живот напряжен и болезнен
при пальпации.
 Диагноз ранения печени облегчается при выделении в рану желчи, кусочков размозженной ткани печени, а также при сквозных ранениях, когда ясно направление раневого канала. При слепых ранениях
следует установить положение раненого в момент ранения и направление ранящего снаряда.
 Ранения и закрытые повреждения печени подлежат срочному
оперативному вмешательству. Наиболее целесообразным является эфирно-кислородный, закисью азота или эндотрахеальный наркоз.
 При ясном диагнозе повреждения печени применяется косой разрез в правом подреберье по Федорову, Кохеру. При сомнениях в диагнозе и необходимости ревизии органов брюшной полости производят
верхнюю срединную лапаротомию с последующим поперечным разрезом вправо с пересечением прямой мышцы живота.
 При повреждениях верхней и задней поверхности печени разрез
продолжают по ходу X ребра с пересечением внеплеврального участка
диафрагмы.
 Во время операции производят ревизию органов брюшной полости,
печень осматривается тщательно, включая верхнюю и верхне-заднюю
поверхность.
 Резекция печени производится очень редко при размозжении левой
 252

доли, краевом размозжении или
почти полном отрыве части правой
доли.
 Рана печени обрабатывается
осторожно, очень щадяще удаляются
некротизированные участки печени,
инородные тела. Производится гемостаз путем обкалывания кетгутовыми
швами кровоточащих сосудов и сшивания раны узловыми толстыми кетгутовыми швами. Для более тщательного гемостаза рекомендуется пользоваться сальником на ножке
(рис. 51). Большие раны печени покрываются распластанным участком сальника, который фиксируется
узловатыми кетгутовыми швами по краям дефекта (рис. 52).
 Для зашивания ран после резекции печени предложены сложные швы.
 М. М. Кузнецов и Ю. Р. Пенский (1893) предложили на рану
печени накладывать швы при помощи тупой иглы с двойной нитью
(рис. 53).
 А. И. Лоббок и Г. А. Орлов (1939) предложили восьмиобразные
петлистые швы, Б. А. Агаев (1961)—заходящие один за другой
отдельные швы.
 А. А. Бочаров (1966) рекомендует наложение матрацных швов
из толстой кетгутовой нити, предварительно смоченной для эластичности. В целях профилактики прорезывания швы проводят через
участок сальника, полоску лавсана или капрона.
 Независимо от техники наложения, следует вначале обколоть кровоточащие сосуды кетгутовыми швами, а затем накладывать швы для
сближения краев раны печени.
 В последние годы появились предложения применять для гемостаза капрон, лавсан и другие пластмассовые ткани (А. А. Ольшанец-
кий и соавт., 1957). Капроновую или лавсановую ткань рекомендуют
подшивать П-образными швами на область культи печени.
 Для остановки кровотечения могут применяться фибринные пленки,
гемостатические губки, тампонада сальником, мышцей, подшивание
круглой и серповидной связок печени по Рубановой. Можно применять
гетерогенную губку и сухой тромбин, изготовленные из гетерогенной
крови (А. А. Клемент, 1954), рассасывающую вату из нитроклетчатки.
 Л. Г. Богомолова и Н. А. Александрова (1951) предложили биохимический антисептический тампон, который изготовляется из желатины
и плазмы крови, содержит антибиотики и антисептики.
 При угрожающих кровотечениях можно применить сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки или аорты. Сдавливать печеночнодвенадцатиперстную связку можно на 10—12 мин (в военно-полевых
 Рис. 51. Ушивание раны печени с пластикой сальником на
ножке
 253

Рис. 52. Ушивание печени со свободной пластикой сальником
 условиях 5—10 мин), аорту — на 30—35 мин. При более длительных
сроках наступают тяжелые нарушения функции печени, сердечной деятельности и другие осложнения.
 При обширном повреждении диафрагмальной поверхности печени
может применяться гепатопсксия путем подшивания свободного края
печени к париетальной брюшине (М. В. Алферов, 1952; Г. Ф. Николаев, 1955).
 Гепатопексию следует производить после тщательной остановки
кровотечения. Местно в рану печени вводят гемостатическую губку,
антибиотики.
 Рекомендуется гепатопексию сочетать с подведением в рану печени
тампонов и дренажа или пластикой сальника на ножке, который способствует гемостазу и улучшает кровоснабжение травмированных
участков печени.
 Тампонада марлей применяется при больших дефектах печени,
когда невозможно наложение швов, имеется паренхиматозное кровотечение или угроза вторичного кровотечения в послеоперационный
период.
 Субкапсулярные гематомы должны быть опорожнены путем пункции или рассечения капсулы с последующим гемостазом и наложением
глухого шва на капсулу. Раны желчного пузыря ушиваются, при
обширных разрывах производится холецистэктомия.
 Операция заканчивается тщательным освобождением брюшной
полости от крови, введением антибиотиков, подведением тампонов и
дренажей. Тампоны подводятся к месту ранения с целью гемостаза,
 254

дренажи — для введения антибиотиков и создания свободного оттока желчи в послеоперационный
период.
 Во время операции осуществляют капельно-струйное переливание крови с целью своевременного восполнения кровопотери
и предупреждения шока. Для
борьбы с кровопотерей при изолированных ранениях печени можно
произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость.
 Кровь из брюшной полости осторожно собирают черпаком и
фильтруют через 8 слоев марли
и- после добавления 4 % раствора
натрия цитрата (из расчета 10 мл
на 100 мл крови) переливают
больному.
 Для реинфузии применяют
также добавление 50 мл консерванта крови ЦОЛИПК, рецепт 7Б, на
250 мл крови. Необходимо убедиться в отсутствии гемолиза путем
центрифугирования крови. Наличие окрашивания плазмы в розовый
цвет свидетельствует о гемолизе, в связи с чем переливать такую кровь
нельзя.
 В послеоперационный период могут возникнуть осложнения: шок,
желчный перитонит, гепаторенальный синдром, вторичные кровотечения,
абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс, желчные свищи, сепсис.
 В связи с тяжестью повреждения и послеоперационными осложнениями отмечается высокая летальность (30—50 %).
 Больные погибают от тяжелого нарушения функции печени вследствие продолжающегося некроза, гнойно-септических осложнении и
вторичных кровотечений.
 Высокая летальность отмечена при сочетанных повреждениях. Таи,
по данным К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанова (1965), летальность при
изолированных закрытых травмах печени равнялась 17,4 %, при сочетанных— 50%. Hellstrom (1961) отмечает, что 11% пострадавших
умирают в связи с наличием тяжелых повреждений жизненно важных
органов.
 К редким повреждениям относится изолированный подкожный разрыв, ранения желчного пузыря и желчных протоков. Диагноз устанавливают во время операции.
 В 1963 г. И. И. Сосновик собрал из мировой литературы описания
24 изолированных разрывов желчного пузыря и описал собственное
наблюдение.
 Рис. 53. Шов Кузнецова — Пен-
ского. Пунктиром показаны места
пересечения лигатур, концы которых затем связывают между
собой
 255

Встречаются разрывы и отрывы желчного пузыря, полные и неполные разрывы общего желчного протока, огнестрельные и ножевые
ранения желчного пузыря и внепочечных желчных протоков.
 С 1936 по 1969 г. в отечественной литературе было опубликовано
44 наблюдения изолированных повреждений желчного пузыря, в том
числе 3 ранения и 41 подкожный разрыв. У 2 больных были огнестрельные ранения, у 1 — ножевое.
 Повреждения преимущественно встречались у мужчин (90 %) и
возникали после прямого удара в живот, удара животом, при падении
с высоты и в результате транспортных травм.
 Больные жаловались на сильную боль в области правого подреберья, иррадиирующую в правую лопатку и ключицу. Отмечается
тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При перкуссии определяется
притупление звука в боковых и нижних отделах правой половины
живота в связи с поступлением желчи в брюшную полость. При исследовании крови — высокий лейкоцитоз (15—20* 109/л). Симптомы анемии отмечаются только при повреждении крупных сосудов.
 Лечение — хирургическое. При огнестрельных ранениях и значительных разрывах желчного пузыря производят холецистэктомию, небольшие разрывы в неизмененном желчном пузыре подлежат ушиванию
с последующим подведением тампона и резинового дренажа. Повреждения желчных протоков тщательно ушивают с восстановлением их
проходимости и обязательным дренированием.
 Одним из редких, но очень грозных осложнений при повреждениях
печени и желчного пузыря является посттравматическая гемобилия
(Sandblom, 1948). Выделение крови с желчью впервые было описано
Oven в 1948 г. Premont (1959) сообщил о 13 больных с посттравматической гемобилией, Salba и Sawyer (1961)—о 21 больном с данной
патологией.
 В мировой литературе до 1963 г. описано 29 наблюдений посттравматической гемобилии (Amerson, Ferguson, 1963).
 В отечественной литературе о посттравматической гемобилии сообщили Л. В. Авдей (1961), А. А. Гринштейн (1967), Э. И. Гальперин
и соавторы (1968).
 При гемобилии характерны, наряду с развитием анемии на почве
желудочно-кишечного кровотечения, приступы боли в правом подреберье и желтуха. Во время операции диагноз подтверждается с помощью пункции общего желчного протока и холангиографии.
 Лечение комплексное. Наряду с консервативными мероприятиями,
направленными на борьбу с анемией и повышением свертываемости крови, применяют хирургическое лечение.
 Объем операции зависит от характера повреждения и включает
тщательный гемостаз, при травме печени — раздельную перевязку
кровоточащих сосудов и поврежденных желчных протоков. Рекомен¬
 256

дуется холедохотомия и дренирование общего желчного протока по
Вишневскому.
 Внутрибрюшинные кровотечения могут возникнуть в результате
самопроизвольного разрыва печени, селезенки, сосудов поджелудочной
железы и желудка, опухолей почки и надпочечника.
 Спонтанные разрывы печени отмечаются при опухолях и различных заболеваниях, сопровождающихся уменьшением эластичности и нарушением кровообращения.
 Описаны разрывы печени при жировой дегенерации ее (Г. Ф. Николаев, 1955), возвратном тифе (С. И. Франкфурт, 1948), сифилитическом поражении, лейкозе, геморрагическом диатезе, отравлении фосфором, а также у алкоголиков.
 В. Г. Котельников (1925) и Г. В. Мальцев (1950) сообщили о
разрывах печени вскоре после родов в связи с эклампсией и токсикозом, осложнившими течение беременности.
 Спонтанные разрывы печени могут осложнить течение туберкулеза,
нагноительных процессов и пневмоний.
 Н. К. Матвеев (1963) наблюдал спонтанные разрывы печени у
2 больных с деструктивным холециститом, сопровождавшиеся перитонитом с расплавлением паренхимы и дегенеративными изменениями
печени. Разрывы печени были установлены на аутопсии.
 Чаще спонтанные разрывы печени возникают при доброкачественных и злокачественных опухолях и их метастазах.
 Н. К. Матвеев (1963) собрал описание 30 наблюдений спонтанных
разрывов печени при первичном раке, из них 7 больных были оперированы. Только у 2 до операции предполагалось кровоизлияние в брюшную полость. Описаны спонтанные разрывы при ангиоме, гемангиоэндо-
телиоме печени (В. И. Михалочкина и А. Ф. Котович, 1952; В. Л. Бялик
и П. С. Рабинер, 1953, и др.). Прогноз при спонтанных разрывах гемангиом печени неблагоприятный. По данным Fritzsch (1954), из 12 оперированных выздоровело только 2 больных.
 Клиника спонтанных разрывов печени включает симптомы острой
анемии и внутрибрюшного кровотечения. Больные бледные, жалуются
на внезапно возникшую сильную боль в области правого подреберья.
Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. При пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья. При исследовании крови наблюдается уменьшение числа эритроцитов и снижение
количества гемоглобина, лейкоцитоз. Во время пункции брюшной полости удается получить кровь.
 Диагностика спонтанных разрывов печени затруднена. В связи со
стертостью симптомов внутрибрюшного кровотечения и редкостью патологии разрывы печени часто диагностируют на аутопсии.
 Лечение спонтанных разрывов печени хирургическое. Операция
состоит в ушивании разрывов. При одиночных опухолях показана резекция печени,
 9 5-2641
 257

Забрюшинные кровоизлияния могут быть связаны с самопроизвольным или травматическим разрывом опухолей почек и надпочечников.
 Разрыв опухоли почки может произойти после незначительной
травмы или падения больного. Разрыв левой почки может симулировать повреждение селезенки в связи с развитием окаюпочечной
гематомы, напряжением мышц левой половины передней брюшной стенки и симптомами острой анемии. Е. М. Пименова и А. С. Левкина (1953) описали травматический разрыв гипернефромы левой почки, протекавший с образованием околопочечной гематомы и гематурией.
 В связи с подозрением на сочетание травмы почки и разрыва селезенки вначале была произведена срединная лапаротомия, а затем через
поясничный разрез удалена левая почка.
 Феохромоцитомы — опухоли мозгового вещества надпочечников —
могут осложниться спонтанными кровоизлияниями в ткань опухоли и
разрывами с образованием обширной забрюшинной гематомы и анутри-
брюшным кровотечением (П. Н. Васильев, 19^0; А. И. Салви, 1965;
Р. С. Шпизель, 1965).
 В литературе имеется описание спонтанного разрыва бессимптомно
протекающей феохромоцитомы с внутрибрюшным кровотечением. Больному была произведена лапаротомия с предположительным диагнозом
перфоративной язвы желудка, желудочного кровотечения? Во время
операции обнаружена обширная забрюшинная гематома в области
левой почки. На заднем листке брюшины линейный разрыв длиной
около 4 см, через который кровь поступала в брюшную полость. Обнаружен разрыв опухоли левого надпочечника, оказавшийся при гистологическом исследовании феохромоцитомой. Опухоль размерами 7Х?Х
Х5 см удалена. Наступило выздоровление.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
 Повреждения селезенки разделяются на закрытые и открытые.
Закрытые повреждения селезенки составляют, по данным большинства
авторов, 10—20,6 % от всех травм органов брюшной полости.
 Во время Великой Отечественной войны, по данным И. А. Криворо-
това (1949), повреждения селезенки отмечались в 16 % случаев закрытых повреждений живота, в том числе изолированные повреждения
селезенки составили 12 %.
 Особенно часто сочетались повреждения селезенки с травмой левой
доли печени, почек и кишок. Наиболее часто наблюдались повреждения
селезенки при автотранспортной травме (46,3 %) и от воздушной
взрывной волны (27,4 %).
 У 66,1 % пострадавших отмечали непосредственный удар в живот,
у 21,3% — падение с высоты с ушибом всего тела, у 9,2 % —- ушибы
и сдавления грудной клетки, у 3,4 % — ушиб области поясницы и спины.
 В мирных условиях закрытые повреждения селезенки часто воз¬
 258

никают при ударах в живот, падении с высоты, сдавлениях во время
автомобильных и железнодорожных травм.
 При закрытой травме селезенки особенно часто наблюдаются переломы VII—XII ребер левой половины грудной клетки.
 Так, по данным Stivelmatin и соавторов (1963), у 30 нз 100 больных с разрывом селезенки были переломы ребер.
 Закрытые повреждения селезенки особенно легко возникают при
патологически измененной селезенке (малярия, тиф, сплеиомегалия
И др.).
 Различают полные повреждения селезенки с нарушением целости
капсулы (одиночные и множественные разрывы, размозжения и др.)
и субкапеулярные без нарушения целости капсулы (субкапсулярные,
центральные и околосслезсночпые гематомы).
 Несмотря на сохранение целости капсулы селезенки, в дальнейшем
может произойти ее разрыв с прорывом гематомы и обильным кровотечением в брюшную полость (двухмоментные разрывы селезенки).
Разрывы могут произойти в различные сроки после травмы, иногда
даже через несколько месяцев.
 По данным Gross (1964), двухфазные разрывы селезенки часто
отмечаются у детей.
 Клиника повреждений селезенки различная и зависит от характера
повреждения. При наиболее часто встречающихся одномоментных разрывах селезенки отмечают симптомы нарастающей острой кровопотери,
шока и раздражения брюшины. Больные находятся в вынужденном
положении на левом боку с подтянутыми к животу ногами (симптом
«ваньки-встаньки»), жалуются на общую слабость, головокружение
и сильную боль в брюшной полости.
 Нередко отмечаются тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, коллапс и обморочные состояния вследствие тяжелого кровотечения и шока. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Отмечается резкая болезненность при пальпации живота, особенно в области
левого подреберья, при перкуссии — укорочение перкуторного звука
в отлогих местах брюшной полости.
 При перкуссии в области селезенки определяется увеличение тупости, пальпация ее вследствие напряжения мышц передней брюшной
стенки невозможна.
 Weinert (I960) отметил При сравнительной пальпации резистентность мышц передней брюшной стенки и наличие болезненной припухлости в области левого подреберья при травме селезенки.
 Белленс (1961) описал наличие при перкуссии постоянной тупости
в животе слева, возникающей в связи с образованием сгустков крови,
справа появляющейся только при перемене положения тела больного,
поворачивании на правый бок.
 При исследовании прямой кишки вследствие затекания крови
отмечается - болезненность и нависание прямокишечно-маточного (или
прямокишечно пузырного) углубления. При сочетании заворота и
 9*
 259

разрыва селезенки может произойти отрыв селезенки без выраженного
внутрибрюшинного кровотечения.
 При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, а также
свободная жидкость в нижних отделах брюшной полости, перемещающаяся при перемене положения тела больного.
 При повторных исследованиях крови отмечается нарастающая анемия, снижение гемоглобина и числа эритроцитов, умеренный лейкоцитоз.
 При субкапсулярных повреждениях селезенки больные жалуются
на боль и чувство полноты в области левого подреберья. При исследовании определяется напряжение мышц передней брюшной стенки
и болезненность в области правого подреберья.
 При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние
и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, иногда — увеличение тени селезенки.
 Ранения селезенки в мирных условиях отмечаются редко. Преобладают ножевые, колотые ранения, которые чаще бывают изолированными.
 Во время Великой Отечественной войны ранения селезенки наблюдались в 6—7 % случаев, в том числе изолированные ранения селезенки— в 0,9—1% по отношению ко всем ранениям живота
(И. М. Воронцов, 1949; И. С. Белозор, 1949, и др.).
 И. М. Воронцов и О. Н. Сурвилло (1949) различают следующие
виды огнестрельных ранений селезенки.
 1. Гематома селезенки.
 2. Разрывы: поверхностные, краевые, глубокие.
 3. Оформленные раневые каналы,
 4. Разрывы селезенки на части.
 5. Отрыв селезенки.
 Ранения могут быть касательными, краевыми, слепыми, сквозными,
сопровождаться разрывом, размозжением селезенки или отрывом
части ее.
 Оскольчатых ранений было 70,8%, пулевых — 29,2%. В связи с
преобладанием оскольчатых ранений чаще встречались слепые ранения
селезенки (73,7%), реже — краевые (24,3%) и касательные (2,4%).
Входное отверстие располагалось в верхних отделах живота, левом
подреберье и нижних отделах левой половины грудной клетки.
 При ранениях селезенки отмечались симптомы шока, острой анемии и внутрибрюшного кровотечения, которые были менее выраженными при касательных и краевых ранениях.
 Установлению диагноза ранения селезенки может помочь: при
сквозных ранениях — направление раневого канала, при слепых—сопоставление хода ранящего снаряда и положение раненого во время
ранения.

При отрывах и размозжениях селезенки состояние раненых очень
тяжелое в связи с массивной кровопотерей.
 По данным В. Л. Бялик (1949), 1,8 % раненых погибло на поле
боя от кровотечения вследствие тяжелого ранения селезенки.
 Лечение поврежденной селезенки хирургическое. При субкапсулярных повреждениях селезенки возможно консервативное лечение с применением антибиотиков и строгого постельного режима. Больные
подлежат тщательному наблюдению, при наличии симптомов внутри-
брюшного кровотечения или абсцедирования производится срочная
спленэктомия. Операция выполняется под общим обезболиванием, наибольшее распространение получил косой доступ в левом подреберье
параллельно левой реберной дуге на 3—4 см ниже ее. Спленэктомию
при травмах неизмененной селезенки можно произвести из срединного
разреза брюшной полости.
 При повреждении селезенки, после вскрытия брюшной полости
необходимо пальцами левой руки быстро сдавить ее ножку, правой
рукой осторожно вывести ее в рану. Сосуды селезенки лигируются
двумя шелковыми лигатурами обязательно с прошиванием стенки. Лигатуры следует накладывать тщательно и осторожно, чтобы не разорвать стенку сосуда.
 Удаление патологически измененной селезенки представляет большие технические трудности. Необходимо методично последовательно
пересечь между лигатурами сращения вокруг селезенки и только после
этого осторожно вывихнуть ее в рану и перевязать главные сосуды.
Разрез должен быть широкий, удобный, позволяющий быстро выполнить спленэктомию и произвести ревизию брюшной полости. С этой
целью применяют широкий косой разрез в левом подреберье или
угловой разрез, при котором рассекают ткани от мечевидного отростка
до пупка, а затем косо кверху в направлении левого подреберья
к одному из нижних межреберий.
 После удаления патологически измененной селезенки, тщательного
гемостаза и введения антибиотиков, в поддиафрагмальное пространство
подводят тампон и резиновый дренаж.
 После обычной спленэктомии, когда поврежденная селезенка не
была поражена патологическим процессом, брюшную полость ушивают
наглухо.
 При повреждениях селезенки могут применяться се удаление, резекция и ушивание.
 По данным И. М. Воронцова и О. Н. Сурвилло (1949), во время
Великой Отечественной войны при изолированных ранениях селезенки
спленэктомия была произведена в 49,7 % случаев, ушивание ран селезенки — в 26,8%. При закрытых повреждениях удаление селезенки
произведено в 89 % случаев, ушивание ран — в 11 %.
 .'Спленэктомию, резекцию в сочетании с тампонадой или окутыва*
нием селезенки при соответствующих показаниях применяли с успехом
 261

А. Г. Сосновский (1950), В. В. Ди-
бижев (1957), А. Г. Нефедов
(1959), Г. Г. Думбадзе (1962)
и др.
 Наиболее частой операцией
является спленэктомия. Эта операция показана при обширных размозжениях селезенки, при повреждениях патологически измененной
селезенки, надрывах и трещинах в
области ворот, при обширных гематомах, угрожающих разрывом
и вторичным кровотечением.
 Резекция селезенки показана
при небольших краевых ранениях
(краевая, угловая резекция) или ранениях нижнего полюса селезенки.
Обязательным условием резекции селезенки является надежный гемо-
стаз и окутывание селезенки в области операции сальником на ножке.
Сальник подшивают к селезенке кетгутовыми швами.
 Наложение швов допустимо при поверхностных, неглубоких ранениях, позволяющих надежно ушить рану и остановить кровотечение.
 Рекомендуется дополнительное подшивание сальника на ножке или
укутывание им селезенки в области ранения (рис. 54).
 При ненадежности гемостаза после проведения резекции селезенки
или ушивания ранений показана сплензктомия.
 В связи с острой кровопотерей во время операции производят
капельно-струйное переливание крови с целью восполнения кровопотери
и предупреждения шока.
 При изолированных ранениях селезенки и отсутствии гемолиза
можно произвести аутогемот.рансфузию. Излившуюся в брюшную полость кровь сливают через воронку с ватно-марлевым фильтром в стерильный сосуд с 4 % раствором натрия цитрата, взятого из расчета:
1 часть раствора на 10 частей крови.
 Реинфузию крови производят при отсутствии повреждения полых
органов живота (желудок, кишки, мочевой и желчный пузыри). Допустима реинфузия крови до 12—24 ч после травмы (А. А. Беляев,
1961). Обычно реинфузию производят через 4—8 ч после травмы.
Осложнений при тщательном фильтровании крови через 8 сдоев марли
и применении стабилизаторов не отмечено.
 Летальность при изолированных повреждениях селезенки достигает
25—26 % (С. В Лобачев, В. М. Святухин, 1980), при комбинирован-
пых — 60 % (В. И. Стручков, 1961).
 Рис. 54. Ушивание раны селезенки с пластикой сальником на ножке
 262

ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 Травмы поджелудочной железы составляют 1—3 % от всех повреждений органов брюшной полости. Различают закрытые и открытые
(ранения) повреждения поджелудочной железы. Чаще наблюдаются
повреждения хвоста поджелудочной железы.
 В зависимости от тяжести и механизма травмы различают ушибы,
разрывы, частичное и полное разрушение органа.
 Закрытые повреждения поджелудочной железы наблюдаются редко, особенно: редко — изолированные травмы поджелудочной железы.
 Впервые изолированное повреждение поджелудочной железы описал
Jaun в 1856 г. Больной умер через 18 ч после травмы. По данным
Blandy и соавторов (1959), в зарубежной литературе было описано
всего 20 наблюдений этой травмы, а по данным Вгасеу (1963),—
22 наблюдения.
 В отечественной литературе за 1908—1963 гг. Б. А. Петров (1965)
собрал описание 72 наблюдений закрытой травмы поджелудочной железы и сообщил о 17 больных, лечившихся в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, из которых
у 7 было изолированное повреждение поджелудочной железы.
 Несколько чаще наблюдаются сочетанные и комбинированные повреждения поджелудочной железы. Так, в Научно-исследовательском
институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского из 17 больных,
лечившихся по поводу закрытой травмы поджелудочной железы,
у 3 были сочетанные повреждения других органов живота и у 7 комбинированные с другими повреждениями тела (Б. А. Петров, 1965).
 Ранения поджелудочной железы обычно сочетаются с ранением
желудка, печени, кишок, селезенки и других органов брюшной полости.
 Fogelmann и Robinson (1961) сообщили о 30 проникающих ранениях поджелудочной железы в мирное время, из них только одно было
изолированное, остальные — комбинированные ранения.
 В военное время ранения поджелудочной железы отмечались у
2 % раненных в живот (И. М. Воронцов и О. Н. Сурвилло, 1969).
Огнестрельные ранения поджелудочной железы сопровождаются тяжелым шоком в связи с травмой в области чревного сплетения и значительным внутрибрюшинным кровотечением из крупных артерий и вен,
окружающих поджелудочную железу. В связи с кровотечением, шоком
и частым сочетанием с повреждением других органов прогноз при
ранениях поджелудочной железы обычно неблагоприятный, отмечается
высокая летальность (30—40 %).
 Повреждения поджелудочной железы сопровождаются развитием
некроза и распространенных тромбозов ее сосудов. Травматический
панкреатит протекает особенно тяжело в связи с прогрессирующим
расстройством кровообращения и воздействием панкреатического сока.
Возникают очаги обширного некроза поджелудочной железы и даже
 203

тотальный острый геморрагический панкреонекроз. При присоединении
гнойной инфекции быстро развивается перитонит, абсцессы и гнойное
воспаление забрюшинной клетчатки. В редких случаях после ограниченных ранений и закрытых повреждений поджелудочной железы
процесс может локализоваться и привести к развитию ложной кисты
поджелудочной железы. Последние могут развиться постепенно в различные сроки после ушиба живота, что свидетельствует о том, что
повреждения поджелудочной железы поздно диагностируются или могут
вовсе не быть обнаружены.
 Клиника повреждений поджелудочной железы зависит от тяжести
и характера травмы, степени кровотечения и поступления панкреатического сока в брюшную полость. В связи с этим отмечаются симптомы
шока, острой кровопотери и перитонита.
 Состояние больных тяжелое, отмечается тахикардия, гипотония,
симптомы интоксикации. Больные жалуются на сильную боль в брюшной полости, отдающую в область поясницы. Живот несколько вздут,
напряжен, больше в надчревной области. При пальпации отмечается
болезненность и положительный симптом Щеткина—Блюмберга, особенно в надчревной области и левом подреберье.
 Вследствие поступления крови и панкреатического сока в брюшную полость развивается парез кишок.
 Из лабораторных исследований большое значение имеет повышение
содержания диастазы в крови и моче и повышение содержания сахара
в крови. При исследовании крови отмечается анемия и умеренный
лейкоцитоз.
 Лечение повреждения поджелудочной железы хирургическое. В за-,
висимости от локализации и степени разрушения поджелудочной железы применяются операции ушивания ран, реже — резекция органа, при
больших разрушениях — тампонада.
 Учитывая возможность сочетания повреждений различных органов
брюшной полости с травмой поджелудочной железы, во время лапаротомий по поводу открытых и закрытых повреждений органов брюшной
полости необходимо производить ревизию поджелудочной железы, осо->
бенно при скоплениях крови в bursa omentalis и наличии геморрагического экссудата в брюшной полости.
 Брюшная полость вскрывается срединным разрезом в направлении
от мечевидного отростка к пупку. Для операций на поджелудочной
железе наиболее удобным является подход через lig. gastrocolicum.
После осмотра органов брюшной полости, остановки кровотечения,
удаления некротических участков и сгустков крови, при наличии небольших линейных ран последние ушивают узловыми шелковыми швами, проводимыми через брюшину, покрывающую поджелудочную железу.
 Приводим пример.
 Больной Н.. 32 лет, поступил в клинику по поводу ушиба живота с жалобами
на сильную боль в надчревной области.
 264

Состояние средней тяжести, видимые слизистые оболочки и кожа бледные.
Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление 14,7/9,3 кПа. Сердце без изменений. В области верхушек
легких определяются сухие хрипы. Живот напряжен и резко болезнен в надчревной области. Печеночная тупость сохранена. При аускультации кишечная перистальтика ослаблена. Газы задержаны. При ректальном исследовании изменений не
обнаружено. Анализ крови: гемоглобин — 119 г/л, количество лейкоцитов —
 8,6-109/л, СОЭ — 18 мм/ч. Анализ мочи без изменений.
 В связи с ухудшением состояния и усилением боли в животе больной был
срочно оперирован с подозрением на разрыв паренхиматозного органа брюшной
полости. Во время операции был обнаружен неполный поперечный разрыв тела
поджелудочной железы с обширным кровоизлиянием в полость малого сальника.
Произведено ушивание разрыва, тщательный гемостаз и удаление из брюшной
полости излившейся крови и сгустков. К месту разрыва поджелудочной железы
подведен тампон с антибиотиками и резиновый дренаж через lid. gastrocolicum.
Послеоперационное течение осложнилось развитием панкреатического свища, который закрылся через 2 мес после травмы.
 При разрушении хвоста поджелудочной железы может быть произведена резекция органа. При этом обращают особое внимание на
тщательную перевязку шелком главного протока поджелудочной железы и перитонизацию места резекции сальником. Letton и Wilson
(1959) применили наложение У-образного анастомоза типа Roux между
хвостовой частью поджелудочной железы и петлей тощей кишки.
 Doublilet и Mulholland (1963) применили сшивание поджелудочной
железы на тонком дренаже, введенном в проток поджелудочной^ железы. Дренаж выводится через разрез общего желчного протока наружу.
 Для профилактики панкреатита рекомендуется во время операции
введение вокруг поджелудочной железы 0,25 % раствора новокаина,
антибиотиков и трасилола (10 000 ЕД).
 При обширных размозжениях органа после гемостаза показана
тампонада.
 Во всех случаях после операции к поврежденной части поджелудочной железы подводят тампоны и дренажи. Тампоны удаляют на
8—10-й день после операции.
 В послеоперационный период для профилактики и лечения панкреатита назначают внутривенно трасилол (20 000—80 000 ЕД), гидрокортизон. Необходимо производить систематическую аспирацию желудочно-кишечного содержимого, поддерживать водно-электролитный и белковый обмен путем введения изотонического раствора натрия хлорида,
5 % раствора глюкозы, плазмы и белковых препаратов. В течение
2—4 дней больные находятся на парентеральном питании, затем назначают диету по Вольгемуту, как при остром панкреатите.
 Наиболее частыми осложнениями являются панкреатические свищи, ограниченные гнойники брюшной полости (поддиафрагмальный
абсцесс полости малого сальника) и гнойный перитонит. У некоторых
больных развиваются ложные кисты поджелудочной железы. Так, отечественными хирургами за 11 лет (1954—1964) были опубликованы
результаты лечения 81 больного с травмами поджелудочной железы,
в том числе 5 с ранениями и 76 с закрытыми повреждениями. После
 265

операции панкреатические свищи развились у 20 больных, поддиафраг-
мальныё абсцессы — у 2, желчный перитонит — у 1, ложные кисты —
у 7 больных. Панкреатические свищи обычно самостоятельно закрываются в течение 1,5—2 мес после операции. При свищах применяют
дренирование, введение трасилола и антибиотиков через дренаж. При
гнойниках необходимо своевременное и широкое раскрытие, тампонада
и дренирование. Кисты поджелудочной железы подлежат хирургическому лечению в плановом порядке. В зависимости от общего состояния
больного и локализации патологического процесса производят удаление
кисты, ;марсупиализацию, цистоеюностомию или цистогастростомию.
 ;.:.Травмы поджелудочной железы, по сборной статистике В. В. Виноградова (1962) и других отечественных хирургов (70 наблюдений),
дают летальность 40 %, при обширных разрушениях поджелудочной
железы — 60 %.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ
 ЖЕЛУДКА И КИШОК
 Повреждения желудка. Изолированные повреждения желудка отмечаются редко. Разрывы желудка составляют около 2 % всех закрытых повреждений органов брюшной полости. Чаще разрывы желудка
возникают после сильного удара в надчревную область. Способствующими моментами является переполнение желудка пищей, парез, расширение желудка.
 Так, В. И. Акимов и 3. М. Кантор (1963) из 717 больных с закрытой травмой живота у 205 наблюдали повреждения внутренних
органов, в том числе у 4 — разрыв желудка.
 По сборной статистике С. В. Лобачева и О. И. Виноградова (1961),
из 23 оперированных по поводу подкожных разрывов желудка умерло
16 больных.
 Чаще наблюдаются сочетания повреждения желудка и других органов брюшной полости. Повреждения желудка особенно часто сочетаются с повреждениями печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и тонкой кишки.
 В мирное время отмечаются ножевые ранения желудка, часто
сочетающиеся с ранениями крупных сосудов желудка.
 Приводим пример.
 Больной М.. 33 лет, поступил в клинику по поводу проникающего ножевого
ранения брюшной полости Больной в состоянии алкогольного опьянения, бледен.
Пульс 100 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное
давление 13 3/8 кПа. Сердце и легкие без изменений. Живот напряжен, резко
болезнен при пальпации. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. На передней брюшной стенке на 4 см выше пупка имеется резаная рана размерами
3x1,5 см. Рана проникает в брюшную полость, из которой выделяется жидкая
кровь и желудочный сок.
 Анализ крови: эритроциты — 4,4 Ю,2/л, гемоглобин — 148 г/л, цветовой показатель — G,97, лейкоциты — 9,2 107л, СОЭ — 8 мм/ч. Анализ мочи без изменений.
 266

Диагноз — проникающее ранение брюшной полости с повреждением желудка.
Срочно под эфирно-кислородным интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 800 мл жидкой крови и желудочного сока. На передней стенке привратниковой части желудка у большой кривизны 2 раневых отверстия размерами 2X1 см (входное) и 1X1 см (выходное) и повреждение одной из ветвей a. gastroepiploicae dextra. Произведено ушивание
ран желудка и лигирование кровоточащих сосудов. Из брюшной полости удалена
кровь и желудочное содержимое, введены антибиотики (500 000 ЕД стрептомицина
и 500 000 ЕД пенициллина). Послойное ушивание операционной раны. ПослеоН(е-
рационный период протекал без осложнений.
 Описаны самопроизвольные разрывы желудка, возникающие досле
обильного приема пищи, воды (А. Ф. Осипов, 1955; С. Я- Эпштейн и
А. Я. Борель, 1955).
 По данным И. А. Криворотова (1949), на основании опыта Великой
Отечественной войны, повреждения желудка встречались в 4 % закрытых повреждений органов брюшной полости.
 При этом автором учитывались ушибы без нарушения целости желудка. В 40 % случаев повреждения желудка возникли от непосредственного удара в живот, в 60 % — при падении с высоты. Чаще всего
они были связаны с воздействием воздушной волны (67 %) и с автотранспортными травмами (17 %). Отмечались ушибы, неполные и полные разрывы стенки желудка.
 Закрытые повреждения желудка могут быть тяжелыми и сопровождаться значительными разрывами и даже полным отрывом желудка от двенадцатиперстной кишки. Последние отличаются при тяжелых
травмах (удар или сдавление, производственная травма и др.).
 Отрывы привратниковой части желудка описали Н. П. Алексеев
(1949), С. М. Яновский и Т. Ф. Джамалова (1958), А. Г. Караванов и
И. В. Данилов (1967).
 Симптоматология повреждений желудка зависит от тяжести травмы, состояния больного, наличия нарушения целости стенки oprai.-a.
 При ушибах без нарушения целости стенки желудка больные жалуются на боль в надчревной области. Сильная травма может вызвать
симптомы шока и коллапса. При пальпации жиеотэ отмечается боль
и резистентность мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
 При закрытых повреждениях, сопровождающихся нарушением целости стенки желудка, отмечается тяжелое течение заболевания. Больные обычно жалуются на сильную боль в жнвотс. Состояние их тяжелое, имеются выраженные симптомы шока. При исследовании живота
отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы
пневмоперитонеума, раздражения брюшины и быстро нарастающего
перитонита. При нарушении целости сосудов определяются симптомы
внутреннего кровотечения.
 При разрывах и ранениях желудка производится ушивание ран,
при обширных разрывах и отрывах — резекция желудка. При ушибах
без нарушения целости стенки желудка применяется консервативное
 267

лечение. Больные подлежат госпитализации и тщательному наблюдению
в связи с возможностью развития перитонита и поздних разрывов желудка в связи с ушибами, образованием кровоизлияний, частичных надрывов серозной оболочки и т. п.
 Подкожные разрывы двенадцатиперстной кишки наблюдаются редко— от 1 до 6% всех травм брюшной полости (Б. С. Розанов, 1936;
Ё. С. Керимова, 1961; Е. И. Фидрус, 1961; Delom и соавт., 1958). По
данным Е. И. Фидрус (1961) отечественными авторами до 1961 г. опубликовано 55 наблюдений разрывов двенадцатиперстной кишки. Все авторы отмечают большие затруднения при диагностике повреждений двенадцатиперстной кишки и высокую летальность. В последние годы
число наблюдений закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки
увеличилось. Так, Б. Е. Стрельников в 1969 г. собрал 62 наблюдения,
Опубликованные в отечественной литературе в 1960—1967 гг., и описал
3 собственных наблюдения.
 Эти разрывы чаще всего возникают после сильного удара в живот
тупым предметом, при ударе животом или сдавлении между двумя
предметами (например, между автомашинами и др.). Возможны полные и частичные разрывы двенадцатиперстной кишки. Описаны полные
поперечные разрывы двенадцатиперстной кишки с отрывом желудка
(А. П. Лебедев, 1963). При закрытых травмах двенадцатиперстной
кишки повреждается поджелудочная железа, что проявляется у ряда
пострадавших симптомами травматического панкреатита с диастаз-
уриёй.
 Диагностика закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки,
особенно забрюшинных ее отделов трудна. При разрывах внутрибрю-
шинной части кишки развиваются симптомы перфоративного перитонита,
определяется свободный газ в брюшной полости. При забрюшинных
разрывах диагноз обычно ставится во время операции на основании
наличия забрюшинной гематомы и эмфиземы в области двенадцатиперстной кишки. В связи с поступлением дуоденального содержимого
с примесью желчи отмечается появление желто-зеленых пятен на заднем
листке брюшины.
 Диагностика разрывов забрюшинного отдела двенадцатиперстной
кишки очень трудна. Боль в этих случаях появляется позже, чем при
внутрибрюшинных разрывах. Обычно отмечается боль в поясничной области в связи с пропитыванием дуоденальным содержимым забрюшинного пространства. Иногда обширная подкожная эмфизема выявляется при
рентгенографии поясничной области. В связи с распространением газа
из двенадцатиперстной кишки в забрюшинном пространстве контуры
правой почки определяются четко (Jacobson, Gurter, 1951). При значительном попадании дуоденального содержимого контуры почек могут
быть, наоборот, смазанными. К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанов (1965)
находили на обзорной рентгенограмме у этих больных отслоение и смещение правой почки. К. Д. Гречишин (1954) обнаружил пятна просветления под печенью. Косвенные симптомы — высокое стояние и ограниче¬
 на

ние экскурсии правого купола диафрагмы — определил Е. И. Фидрус
(1961).
 В связи со сложностью диагностики и недостаточным знакомством
хирургов с этим видом повреждений забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки нередко диагностируются при повторных операциях
и даже на секции. Так, Е. С. Керимова (1958) сообщила о 2 больных,
у которых диагноз не был установлен во время операции и только на
секции обнаружили разрыв двенадцатиперстной кишки. Eklund (1959)
сообщил о больном, у которого забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки был диагностирован только при повторной лапаротомии на
27-й день после первой операции. М. И. Ланда (1958) и К. В. Бурцева
(1958) описали разрывы двенадцатиперстной кишки, которые были диагностированы только во время 3-й операции.
 Лечение состоит в немедленной операции, во время которой производят ушивание разрывов или сшивание двенадцатиперстной кишки
«конец в конец» (при полных поперечных разрывах). При сужении просвета или недостаточно надежном ушивании двенадцатиперстной кишки
накладывают гастроэнтероанастомоз. Операция заканчивается введением антибиотиков и дренированием брюшной полости. При забрюшинных
разрывах следует дренировать забрюшинное пространство через переднюю брюшную стенку или через отдельный разрез в правой поясничной
области.
 Летальность при разрывах двенадцатиперстной кишки высокая.
Наиболее частой причиной смерти являются шок, перитонит (вследствие
несостоятельности швов) и сепсис (на почве забрюшинной флегмоны).
 Приводим выписку из истории болезни.
 Больной С., 34 года, поступил в клинику по поводу закрытой травмы живота.
 Во время работы у станка отлетела деталь, которая ударила в область правого подреберья. Через 2 ч после травмы с болью в животе больной доставлен в
отделение. При поступлении жалуется на боль в животе, с преимущественной
локализацией в правом подреберье и надчревной области.
 Состояние больного средней тяжести, бледный, пульс 62 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 16,7/9,3 кПа. В области правой
реберной дуги — небольшие ссадины кожи и припухлость. Живот обычной формы,
участвует в акте дыхания. Отмечается отставание при дыхании правой половины
живота. При пальпации живот мягкий, отмечается небольшая резистентность
мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и правой подвздошной и
надчревной областях Симптомов раздражения брюшины нет. Газ под куполом
диафрагмы при рентгенологическом обследовании не определяется. С диагнозом
ушиба живота больной госпитализирован.
 Анализ крови: гемоглобин — 156 г/л, эритроциты — 4,5- 10'2/л, лейкоциты —
 10,4-109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 21 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 5 мм/ч. Анализ мочи:
следы белка, лейкоцитов 5—6, эритроцитов — 40—50 в поле зрения, цилиндры
единичные с наслоением свежих эритроцитов.
 Состояние больного в отделении несколько улучшилось. Беспокоит небольшая
боль в животе. Пальпаторно определяется болезненность в правом подреберье
в надчревной области. К вечеру боль в животе усилилась. Появились симптомы
раздражения брюшины, которые нарастали.
 Больному срочно произведена лапаротомия. В брюшной полости небольшое
количество жидкого кишечного содержимого с примесью желчи.
 209

Среди закрытых повреждений внутренних органов повреждения
тонкой и толстой кишок занимают 1-е место.
 Так, по данным В. И. Акимова и 3. М. Кантора (1963), повреждения кишок составляют 29 %, по данным Л. Б. Збоковской и Ф. 3. Зегель
(1961),— 35,3 % по отношению ко всем повреждениям внутренних
органов.
 Повреждения тонкой кишки наблюдаются в 9 раз чаще, чем толстой. Во время Великой Отечественной войны закрытые травмы кишок
так же, как и в мирное время, занимали по частоте 1-е место. Они составляли 36 % всех закрытых повреждений органов брюшной полости
и были связаны с автотранспортным травматизмом и ударом воздушной
волны.
 В 86 % случаев повреждения кишок возникали в результате непосредственного удара в живот, в 7,3 % — при ушибе и сдавлении грудной
клетки, в 4,4 % — при ушибе тела во время падения и в 2,3 % — при
ушибе таза.
 Различают ушибы кишок без нарушения целости стенки, с частичным нарушением целости стенки кишки, когда имеются надрывы серозной оболочки и полные разрывы стенки кишки. Выделяют также
разрывы брыжейки кишок.
 Ушибы стенки кишок могут сопровождаться точечным кровоизлиянием или образованием обширных гематом. В связи с этим эти повреждения так же, как и неполные разрывы кишок, могут сопровождаться
вторичным разрывом кишки и развитием перитонита.
 При отсутствии нарушения целости кишок состояние больных остается удовлетворительным. Они жалуются на боль в животе, могут отмечаться тошнота и рвота, иногда — умеренное вздутие живота и ригидность мышц передней брюшной стенки. Однако симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют. Стул может быть задержан, газы
отходят.
 При полных разрывах кишок состояние больных тяжелое. Они жалуются на сильную боль в животе. В первые часы после травмы отмечаются симптомы шока, раздражение брюшины и пневмоперитонеум, а
при нарушении целости сосудов брыжейки — симптомы кровотечения.
 В связи с выхождением кишечного содержимого в брюшную полость быстро развивается перфоративный перитонит.
 При обследовании пострадавших отмечается тахикардия, живот не
принимает участия в дыхании, несколько увеличен в объеме, при пальпации отмечается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом Щеткина—Блюмберга, печеночная тупость отсутствует, газы не отходят. При пальцевом исследовании ампула прямой
кишки расширена, определяется болезненность и нависание прямокишечно-маточного (или прямокишечно-пузырного) углубления в связи с
поступлением кишечного содержимого в брюшную полость.
 При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в брюшной полости
находят свободный газ под диафрагмой.
 270

Повреждения прямой кишки могут возникнуть после случайного
или преднамеренного введения инородных тел, сжатого воздуха, падений с высоты, сдавлений таза. Они могут осложнять перелом тазовых
костей и сочетаться с разрывами мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
 Различают внутри- и внебрюшинные разрывы прямой кишки. Внут-
рибрюшинные повреждения прямой кишки сопровождаются симптомами шока, кровотечением и отличаются быстрым развитием перитонита.
Пострадавшие жалуются на общую слабость, на сильную боль внизу
живота и кровотечение из заднего прохода. При ректальном исследовании определяют характер и размеры повреждения прямой кишки. При
высоких повреждениях прямой кишки обязательно производят ректоскопию, с помощью которой удается установить внутрибрюшинные ее
разрывы.
 Ранения кишок по частоте занимают 1-е место среди проникающих
ранений брюшной полости. Так, по данным Г. Ф. Николаева (1949),
О. Н. Сурвилло (1949), И. И. Метелицы (1949), во время Великой Отечественной войны у оперированных раненных в живот в 83,8 % случаев
было обнаружено ранение полых органов. У раненых с повреждением
полых органов в 13,2 % случаев отмечалось ранение желудка, в 55 % —
тонкой и в 56,3 % — толстой кишок.
 Преобладали сочетанные ранения. Так, изолированные ранения тонкой кишки отмечались в 45,1 % случаев, в сочетаниях — в 54,9%, толстой кишки — соответственно в 44,5 и 55,5 %, осколочные ранения отмечались в 62,3 %, пулевые — в 37,8 % случаев. Пулевые ранения в 66,9 %
случаев были сквозными, в 31,7%—слепыми и в 1,4 %—касательными. Осколочные ранения, наоборот, преимущественно были слепыми
(89,7 %), реже — сквозными (9,5 %) и касательными (8,8 %).
 Необходимо подчеркнуть, что входные отверстия при проникающих
ранениях живота могут располагаться на груди, в поясничной, ягодичной, крестцовой области и на бедре.
 Опыт Великой Отечественной войны свидетельствует о том, что
указанные локализации входных отверстий были у половины раненных
в живот.
 В зависимости от вида огнестрельного оружия и расстояния, с которого было нанесено ранение, наблюдаются различные повреждения
кишок от небольших ушибов стенки до обширных разрывов и отрывов
кишечных петель.
 Различают ушибы, поверхностные и касательные ранения, разрывы,
дырчатые дефекты и отрывы части кишок от брыжейки. Наиболее опасными являются ранения, сопровождающиеся вскрытием просвета, ранения с дырчатыми дефектами и разрывами кишки. Разрывы могут быть
полными, с анатомическим перерывом кишки, и частичными.
 Чаще отмечаются множественные и сочетанные ранения кишок. Так,
по вашим данным, сочетанные ранения составили 65 % от всех ранений
 271

кишок. Преобладали множественные сквозные дырчатые раны, в 13,7 %
случаев — частичные и полные разрывы кишки.
 Раневые отверстия чаще располагались на стороне, противоположной прикреплению брыжейки. Изолированные ранения брыжейки были
в 6,3 % ранений тонкой кишки.
 Среди ранений толстой кишки, по данным И. И. Метелицы (1949),
чаще всего отмечались ранения поперечной ободочной (33,3 %) и восходящей кишок (20%), затем слепой (17,9%), сигмовидной ободочной
и внутрибрюшинной части прямой кишок (17%), и реже всего — восходящей ободочной кишки (11,5 %).
 По данным Г. Ф. Николаева (1949), у оперированных раненых чаще всего наблюдались ранения поперечной ободочной кишки, 2-е место
по частоте занимали ранения сигмовидной ободочной и нисходящей
ободочной кишок, 3-е — ранения слепой и восходящей ободочной,
4-е — ранения прямой кишки.
 В мирных условиях преобладают ножевые и колотые ранения, огнестрельные ранения отмечаются редко.
 Ножевые раны передней брюшной стенки характеризуются линейными резаными повреждениями кишок, часто в сочетании со значительным кровотечением в брюшную полость. Колотые раны наносятся вилами, шилом и другими острыми предметами. Следует подчеркнуть
опасность ранений шилом, которым из-за малых размеров входного отверстия хирурги не придают должного внимания. А между тем эти ранения могут сопровождаться проколами кишок и при задержке хирургического лечения осложняются тяжелым перитонитом.
 Очень часто тяжело протекают ранения, возникшие вследствие удара рогом в живот.
 При ранениях кишок отмечается сильная боль в животе, сопровождающаяся симптомами шока и пневмоперитонеума. Состояние раненых
тяжелое. Пульс частый, живот напряжен, при пальпации определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина—Блюм-
берга. При аускультации кишечная перистальтика ослаблена, а затем, в связи с развитием перитонита, кишечные шумы не прослушиваются.
 При перкуссии печеночная тупость не определяется, при рентгенологическом исследовании отмечается свободный газ под диафрагмой.
 Диагноз ранения кишок, сопровождающегося нарушением целости
кишечной стенки, подтверждается наличием выделения кишечного содержимого через раневое отверстие.
 Топическая диагностика повреждений различных отделов пищеварительного канала затруднена.
 По данным Г. Ф. Николаева и соавторов (1949), при изолированных ранениях желудка раневые отверстия обычно располагаются в верхних отделах брюшной полости, при изолированных ранениях тонкой
кишки — в средне-нижних, а при ранениях толстой кишки — на боковых поверхностях живота и в поясничной области. Ранения толстой
 272

кишки протекают наиболее тяжело с быстрым ухудшением состояния
раненого и развитием перитонита.
 Разрывы прямой и толстой кишок могут возникать после случайного или преднамеренного введения в них сжатого воздуха от компрессора (Т. Ф. Ускова, 1968).
 После введения сжатого воздуха под давлением 400—600 кПа в
толстой кишке возникают множественные разрывы, сопровождающиеся
внутрибрюшным кровотечением, шоком и образованием пневмоперито-
неума.
 В связи с обширными множественными разрывами у этих больных
производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей, при одиночных разрывах — ушивают.
 Разрывы и ранения кишок подлежат ушиванию двухэтажными швами: непрерывным кетгутовым на все слои и узловым шелковым серозномышечным. Раны ушиваются после иссечения избытка слизистой оболочки и гемостаза в поперечном направлении для предупреждения сужения и деформации кишки.
 При небольших размерах ранений раны тонкой кишки можно ушить
кисетными швами. Резекция тонкой кишки показана при полном разрыве и обширных дефектах кишки, отрыве брыжейки и множественных
ранениях, расположенных близко между собой.
 При крайне тяжелом состоянии раненых допустимо выведение
поврежденной кишки из брюшной полости и фиксации ее к париетальной брюшине в области операционной раны. Между проводящим
и отводящим коленами при этом предварительно накладывают соустье.
 При нарушении целости кишки небольшие раны ушиваются. При
обширных дефектах и полных разрывах кишки, отрыве брыжейки показана резекция или выведение поврежденного участка кишки с целью
образования калового свища.
 Последняя операция получила большое распространение и общее
признание во время Великой Отечественной войны, особенно при тяжелом состоянии больного.
 При ушивании ран и резекции толстой кишки применяются трехэтажные швы с последующей пластикой сальником для большей герметичности ушитой раны.
 Раны внебрюшных отделов толстой кишки после тщательного ушивания дренируют через дополнительный разрез в поясничной области.
Целость париетальной брюшины в области поврежденной кишки после
введения антибиотиков восстанавливают.
 Небольшие раны и ограниченные разрывы прямой кишки подлежат
хирургической обработке. После введения антибиотиков раны ушивают.
Особенно тщательно следует ушивать внутрибрюшинные разрывы и
проникающие ранения прямой кишки.
 При обширных ранениях и разрывах прямой кишки, а также при
неуверенности в надежном закрытии внутрибрюшинного отдела прямой
 273

кишки и нижнего отдела сигмовидной ободочной кишки производят наложение противоестественного заднего прохода.
 В дальнейшем после заживления ран противоестественный задний
проход закрывают.
 Лапаротомия при повреждениях полых органов должна сопровождаться тщательной ревизией всех органов брюшной полости, учитывая
частое наличие множественных и сочетанных повреждений. Как правило,
применяется срединная лапаротомия, обеспечивающая наиболее полную
ревизию органов брюшной полости. При наличии сочетанных повреждений паренхиматозных органов срединный разрез дополняют поперечным
разрезом вправо (при повреждении аечеии) или косым влево (при повреждении селезенки).
 Необходимо подчеркнуть благоприятное влияние новок&штвой блокады брыжейки, которую следует производить при всех повреждениях
кишок. В конце операции брюшную полость освобождают от излившейся крови и желудочно-кишечного содержимого, вводят антибиотики и
дренажи. Антибиотики предварительно растворяют в 15Q—200 мл
0,25 % раствора новокаина. Антибиотики продолжают вводить через
дренажи в брюшную полость в первые 2—3 сут после операции.
 Тампонада брюшной полости показана при отсутствии твердой уверенности в герметичности наложения швов на кишки, для оста«овки
паренхиматозного кровотечения, при повреждении печени, желчных протоков и поджелудочной железы.
 При комбинированных повреждениях, когда закрытая травма живота сочетается с повреждениями черепа, грудной клетки, переломами
костей, образованием забрюшинной гематомы, диагностика повреждений внутренних органов сложная.
 При множественной травме и крайне тяжелом состоянии больного,
затрудняющих обследование больного, для исключения повреждений
органов брюшной полости А. Н. Беркутов и соавторы (1969) рекомендуют производить диагностический прокол брюшной полости троакаром
на 2—3 см ниже пупка. После извлечения стнллета через троакар вводят в брюшную полость полиэтиленовый катетер, последовательно его
проводят в подреберье и нижние отделы живота для исключения наличия свободной крови и кишечного содержимого. При отрицательной
пункции вводят через катетер 1 л изотонического раствора натрия хлорида, после чего его аспирируют из брюшной полости.
 Лапароцентез троакаром авторы успешно применили у 61 больного.
 Бо время лапаротомий были обнаружены у 10 больных разрывы
печени, у 3 — селезенки, у 11 — тонкой кишки и брыжейки, у 1 — почки,
у 3 — мочевого пузыря и у 1 больного — разрыв диафрагмы. При отсутствии выделений («сухая пункция») у всех 24 больных повреждения
органов брюшной полости не были обнаружены.
 Операцию производят после проведения противошоковых мероприятий, включающих переливание крови, кровезаменителей и введение
сердечных средств.
 274

При угрожающих жизни внутрибрюшных кровотечениях операцию
сочетают с массивными гемотрансфузиями, которые начинают перед операцией, продолжают во время ее и в послеоперационный период с целью
максимального восполнения кровопотери.
 Пострадавшим назначают также вдыхание кислорода, введение стероидных препаратов, сердечных средств и наркотиков.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
 МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
 Различают повреждения и ранения иочек, мочеточников, мочевого
пузыря и мочеиспускательного канала. Эти повреждения могут быть
изолированными или сочетаться с повреждениями других органов брюшной полости.
 Во время Великой Отечественной войны раненые с повреждениями
органов мочевой системы составляли 6,1 % по отношению к общему
количеству раненых, оперированных по поводу проникающих ранений
живота (Г. Ф. Николаев и др., 1949).
 Закрытые повреждения почек и мочеточников составляют 18 % по
отношению ко всем закрытым травмам живота. Изолированные повреждения отмечаются в 14 % случаев. Чаще наблюдаются сочетанные повреждения почек и паренхиматозных органов.
 В мирное время закрытые повреждения почек отмечаются редко —
в 0,03—0,3 % всех повреждений. И. А. Криворотое (1949) различает
следующие закрытые повреждения почек.
 1. Разрыв околопочечной жировой (иногда фиброзной) капсулы без повреждений почечной паренхимы.
 2. Ушиб почки с кровоизлиянием в паренхиму.
 3. Разрыв всей толщи почки до лоханки.
 4. Множественные разрывы почки, включая лоханки, размозжения.
 б. Разрыв или полный отрыв почечных сосудов, мочеточника или отрыв почечной ножки.
 Ушибы почек во время Великой Отечественной войны отмечались
в 48 % случаев, в 52 % были разрывы, в том числе в 4 % случаев —
множественные. Повреждения почек могут быть внебрюшинными и
внутрибрюшннными.
 Повреждается как в мирное, так и в военное время, как правило,
одна почка. Повреждение обеих почек отмечается крайне редко.
Л. И. Дунаевский (1962) выделяет следующие 4 группы закрытых повреждений почек: поверхностные; субкапсулярные; большие повреждения (разрывы) с перфорацией лоханки и чашечек; повреждения почечной ножки (отрыв ее).
 Е. И. Добровольский (1968) обобщил опыт лечения 248 больных
с закрытыми травмами почек.
 Среди пострадавших было 174 мужчины (70,6%) и 74 женщины
(29,4 %). Детей в возрасте 4—16 лет было 53 (21,3 %).
 275

VШф*f#
 Рис. 55. Легкие повреждения почек:
 /-—надрыв капсулы с образованием
околопочечной гематомы; 2 — субкапсулярный разрыв коркового вещества
с образованием гематомы; 3 — частичный разрыв мозгового вещества
 Правая почка была повреждена у 118, левая — у 129 больных. У 1 больного были травмированы обе почки.
 Производственный травматизм
имел место в 23,9 % случаев.
 У остальных больных травма носила бытовой характер.
 Изолированное повреждение
почки имело место у 62 % больных, у 48 % сочеталось с сопутствующими повреждениями других органов, в том числе: переломо
ребер, костей таза, трубчатых костей (41), ушибом грудной клетки (26
ушибом головы и сотрясением головного мозга (22), разрывом сел<
зенки (6), разрывом диафрагмы (1), разрывом кишки (1), поврежд<
нием сосудов брыжейки (12), отрывом поперечных отростков позво}
ков (1).
 Повреждение почек возникало в результате падения на живот, бо;
поясницу, на ноги (у 117 больных), удара в область поясницы, спин
(у 84) травмы при авто- и авиакатастрофах (у 23), сдавления и удар
в живот (у 21 больного).
 Спонтанный разрыв почки был отмечен у 3 больных.
 Iv.V. '.‘.г. :»'i |Л'Г<'/.,1,Л.Ч"Г«'Л ’.Ч'*■
 276

Рис. 56. Тяжелые повреждения почек:
 1 — полный разрыв верхнего полюса почки с образованием околопочечной гематомы; 2 — частичный разрыв тела почки; 3, 4 — множественный разрыв
почки; 5 — полный разрыв тела почки; 6 — разрыв лоханки

Рис. 57. Критические повреждения почек:
 1 — размозжение почки; 2 — частичный надрыв мочеточника и сосудов
почки; 3 — полный отрыв почки
 Е. И. Добровольский (1968)
к легким относит повреждение
жировой капсулы почки с наличием гематомы в околопочеч-
ном пространстве, небольшие
кровоизлияния в корковом веществе, небольшие разрывы
коркового и мозгового вещества почки, при которых жировая капсула не повреждена, гематома и урогематома не выходят за пределы фиброзной
капсулы почки, а также повреждения чашечки с распространением урогематомы на корковое и
мозговое вещество почки и повреждения без нарушения целости фиброзной капсулы почки (рис. 55).
 Тяжелыми повреждениями являются разрывы чашечки, проникающие через все вещество почки с повреждением фиброзной и жировой
капсул и наличием околопочечной урогематомы, глубокие разрывы паренхимы почки, сообщающиеся с околопочечным пространством в ком-
билаиии. с разрывами чашечек, и разрывы почечной лоханки (рис. 56).
 Критическими повреждениями являются размозжение почки с повреждением лоханки и мочеточника, разрыв почечных сосудов, отрыв
почечной ножки (рис. 57).
 278

Основными симптомами легких повреждений почки являются боль,
макрогематурия и болезненность при пальпации области почки. У некоторых больных отмечается напряжение мышц передней брюшной
стенки, инфильтрация поясничной области, наличие гематомы, притупление при перкуссии и напряжение поясничных мышц. Состояние больных с легкими повреждениями почек удовлетворительное, гемодинамические расстройства отсутствуют.
 У некоторых больных, особенно у детей, наблюдается в первые часы после травмы небольшая гипертензия, повышение температуры тела
до 37—38 °С.
 При тяжелых повреждениях у подавляющего большинства пострадавших сразу же после травмы или в ближайшее время возникает мак-
рогематурня, резкая боль в соответствующей поясничной области и развитие гематомы (урогематомы) в области поврежденной почки. При
значительных кровопотерях отмечается снижение артериального давления и тахикардия. Эти изменения связаны также с травматическим шоком и особенно выражены при наличии повреждений других органов.
 При исследовании крови отмечается снижение уровня гемоглобина,
уменьшение количества эритроцитов и лейкоцитоз.
 При исследовании мочи для тяжелых повреждений почек характерно наличие свежих эритроцитов, лейкоцитов и белка (за счет разрушения форменных элементов крови). В дальнейшем развивается травматический пиелонефрит.
 При цистоскопическом исследовании больных с тяжелыми повреждениями почек может определяться выделение крови из устья мочеточника поврежденной почки.
 При обзорной рентгенографии могут определяться смазанные контуры т. iliopsoas.
 При экскреторной урографии можно обнаружить затекание контраста в околопочечное пространство, скопление его в виде отдельных
пятен или отсутствие на поврежденной стороне.
 При критических повреждениях почек состояние больных очень тяжелое, отмечаются симптомы травматического шока, профузная гематурия, резкая боль в области поврежденной почки, гематома, инфильтрация и напряжение мышц области поясницы и передней брюшной
стенки.
 Большинство больных лечатся консервативно. Назначают повторно
переливания гемостатических доз крови, кровоостанавливающие средства, антибиотики, холод на поясничную область, постельный режим.
 Оперативное лечение показано при нарастающих симптомах острой
анемии по жизненным показаниям.
 При полных отрывах почечной ножки и тяжелом разрушении показана нефрэктомия, при поперечных отрывах полюсов — резекция почки. При надрь>зах почки накладывают узловые кетгутовые швы.
 Показаниями для обнажения почки является нарастание гематомы
или нагноение.
 279

Необходимо обеспечить больному полный покой в течение 2—3 дней.
При отсутствии гематурии больным с легкими повреждениями можно
разрешить ходить на 14-е сутки после травмы. Если же микрогематурия
продолжается, больной должен соблюдать постельный режим в течение
1 мес. Назначается диета, богатая белками. Суточная потребность в воде (около 2 л для взрослого с массой тела 60—70 кг) должна быть восполнена пероральным или парентеральным способом. Для борьбы с
рвотой рекомендуют вводить перорально или внутримышечно 25 мг
аминазина или назначают внутрь 25 мг плегомазина.
 Применение этих препаратов не оказывает какого-либо заметного
влияния на функцию почек (О. П. Богатов, 1964).
 Изолированные ранения почек, по данным П. Г. Дивненко (1949),
отмечались во время войны в 24,6 % случаев всех ранений почки.
В 75,4 % случаев были сочетанные ранения почки и других органов
брюшной полости. Одновременно с почкой были повреждены в 44,3 %
случаев толстая ив 14,2 % тонкая кишки, в 29,3 % —печень, в 8,5 % —
селезенка и в 4,7 % — поджелудочная железа. В 58,3 % случаев наблюдалось одновременное повреждение почки, толстой кишки и печени,
в 12,5%—почки, тонкой кишки и печени, в 12,5%—почки, толстой и
тонкой кишок, в 8,3 % — почки, толстой кишки, в 4,2 % — почки, желудка и тонкой кишки и в 4,2 % случаев — почки, селезенки, толстой
и тонкой кишок.
 Эти данные свидетельствуют о тяжести огнестрельных ранений почек, при которых часто наблюдается сочетание ранений нескольких органов брюшной полости. Такие обстоятельства затрудняют своевременную диагностику и значительно усложняют лечение
больных.
 Огнестрельные ранения почек, по данным П. Г. Дивненко (1949),
подразделяются на касательные, сквозные и слепые ранения, ранения
сосудистой ножки и отрывы почки от сосудистой ножки и мочеточников. Сквозные ранения в ряде случаев могут сопровождаться нарушением целости чашечек и лоханки почки. Следует различать внутрибрю-
шинные и внебрюшинные, комбинированные и сочетанные ранения почек.
 Симптомы ранений почек зависят от характера повреждения почек
и тяжести травмы.
 У большинства раненых (78—94 %) отмечается гематурия различной интенсивности — от микрогематурии до профузного кровотечения
и образования околопочечной гематомы.
 Интенсивность гематурии не соответствует тяжести ранения почки.
Гематурия может быть небольшой, несмотря на значительные разрушения почек, в связи с поступлением крови в забрюшинное пространство
или в брюшную полость при внутрибрюшинных ранениях. При повреждениях почки с отрывом мочеточника гематурия отсутствует.
 Состояние раненых тяжелое, отмечаются симптомы шока и острой
анемии.
 Раненые жалуются на боль в поясничной области, общую слабость*
 280 '

нарушения мочеиспускания, у 4,1 % раненых отмечается анурия, у
2,2 % — выделение мочи из раны.
 Огнестрельные ранения почек были слепыми (75,2 %), оскольчатыми (76,2 %). Входные отверстия ран чаще располагались в поясничной
области (72,3%) и грудной клетке (22%), значительно реже — в области ягодиц (3,6%), передней брюшной стенке (0,9%) и в других
областях (П. Г. Дивненко, 1949).
 В мирное время огнестрельные ранения почек наблюдаются очень
редко, преобладают изолированные ножевые и колотые раны.
 При ранениях почек для уточнения диагноза и состояния функции
второй почки применяют хромоцистоскопию, экскреторную урографию
и другие методы обследования.
 Операция показана при наличии симптомов нарастающей анемии
в связи с резко выраженной гематурией, быстро нарастающей забрю-
шинной гематомой и при комбинированных повреждениях почки и органов брюшной полости.
 При умеренной гематурии, отсутствии симптомов нарастающей за-
брюшинной гематомы, перитонита и мочевой инфильтрации тканей показано консервативное лечение. Раненые подлежат тщательному наблюдению. При ухудшении состояния, нарастании симптомов острой анемии
и перитонита показана срочная операция.
 Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести повреждений почек и состояния раненого. При полном разрушении почки, отрыве
сосудистой ножки показана нефрэктомия. При этом необходимо убедиться в наличии и достаточной функции второй почки.
 При частичном разрушении одного из полюсов производится резекция почки, при надрывах и трещинах — ушивание узловыми кетгутовы-
ми швами.
 Операции на почках должен выполнять хирург, имеющий достаточный опыт в оперативной урологии, или хирург-уролог.
 Закрытые повреждения мочевого пузыря составляют 3—5 % от
всех закрытых травм брюшной полости (В. А. Золотовская, 1961;
Л. А. Забыковский и Ф. 3. Зегель, 1961; К. Д. Микеладзе, 1965, и др.).
 Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого
пузыря. Первые наблюдаются несколько чаще и возникают обычно как
осложнение переломов костей таза, особенно лобковых и седалищных
костей.
 Внутрибрюшинные разрывы чаще возникают в результате прямого
удара в нижние отделы живота при переполненном мочевом пузыре.
 Во время Великой Отечественной войны внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря наблюдались в 8%, изолированные разрывы —
в 7 % всех закрытых травм живота. В 55% случаев внутрибрюшинный
разрыв мочевого пузыря произошел после удара в живот, в 36 %-^ после удара в область таза и в 9 % — после падения с высоты.
 Самопроизвольные, или «спонтанные», разрывы мочевого пузыря
могут произойти после незначительного повышения внутрибрюшинного
 281

давления; например, после кашля, рвоты, акта дефекации. Предрасполагающими моментами являются переполнение мочевого пузыря и различные заболевания.
 «Спонтанные» внебрюшинные разрывы мочевого пузыря часто наблюдаются после обильного приема спиртных напитков. Предрасполагающими моментами являются воспалительные изменения стенки мочевого
пузыря.
 По данным Biligre (1957) и Bastable (1959), у этих больных были
обнаружены цистит (туберкулезный, гонорейный), дивертикулы, изъязвления или. опухоли мочевого пузыря. Н. Ф. Горкун (1951) и К. Я. Левитан (1959) у некоторых больных обнаружили сифилис спинного мозга.
 Среди огнестрельных ранений мочевого пузыря также чаще наблюдаются внебрюшинные (72,8 %).
 Во время Великой Отечественной войны внутрибрюшинные ранения
мочевого пузыря только в 13,8 % случаев были изолированными, в
37,6% сочетались с ранениями кишок, в 8,9 %-—с ранениями других
органов, в 33,1 % случаев отмечались комбинации указанных ранений
(И. И. Соболев, 1949). Особенно тяжелым было сочетание повреждения
мочевого пузыря и прямой кишки.
 Внутрибрюшинные повреждения (разрывы, ранения) сопровождаются прекращением выделения мочи через мочеиспускательный канал.
В связи с поступлением мочи в брюшную полость возникают боль в
животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный
симптом Щеткина-^Блюмберга, вздутие живота. Характерно наличие
перемещающейся жидкости в брюшной полости. Отмечается симптом
кровавой анурии, кровавой задержки мочи (А. П. Фрумкин, 1962), выражающийся в выделении через мочеиспускательный канал крови и небольшого количества мочи.
 При катетеризации мочевого пузыря также выводится небольшое
количество1 мочи с примесью крови, так как моча поступает в брюшную полость.
 При небольших ранениях и разрывах из мочевого пузыря катетером
может быть выведено до 1 л и больше мочи.
 Диагноз подтверждается с помощью экскреторной урографии, цистоскопии и цистографии. Последнюю производят с помощью 10—15 %
раствора сергозина или кислорода (пневмоцистография).
 Больные подлежат срочной лапаротомии. Раны мочевого пузыря
ушивают двухэтажными узловыми кетгутовыми швами. На 2 сут устанавливают постоянный катетер, при обширных разрывах производят
цистостомию.
 Внебрюшинные повреждения обычно сочетаются с переломами костей таза. Больные жалуются на сильную боль в области мочевого пузыря. Мочеиспускание нарушено в связи с поступлением мочи в окружающие ткани (кровавая анурия).
 В связи с мочевой инфильтрацией тканей и кровоизлиянием отмечается сильная боль в области мочевого пузыря, над лобковой областью.
 282

На 2—3-й день появляются симптомы мочевых затеков на промежности, в малом тазу, в дальнейшем отмечается развитие уросепсиса.
 Диагноз подтверждается с помощью экскреторной урографии, цистоскопии и цистографии.
 При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря оперативное лечение заключается в ушивании ран узловыми кетгутовыми швами, дренировании околопузырной клетчатки и наложении надлобкового дренажа мочевого пузыря.
 При осложнении повреждений мочевого пузыря мочевыми затеками,
тяжелых ранениях, осложненных переломами костей таза, при сочетанных ранениях мочевого пузыря и прямой кишки необходимо дренировать околопузырное пространство по Буяльскому — Мак-У ортеру. Производят поперечный разрез кожи и фасции бедра длиной 6—7 см параллельно промежностно-ягодичной складке на 2 см ниже паховой
складки. Тупо расслаивают приводящую и запирательную мышцу, а затем m. levator ani и проникают в предпузырную клетчатку.
 При сочетании разрывов мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала при удовлетворительном состоянии больного производится восстановление целости мочеиспускательного канала промежностным путем. При тяжелом состоянии больного необходимо ограничиться ушиванием ранений мочевого пузыря и установкой надлобкового дренажа.
Восстановительные операции на мочеиспускательном канале в таких
случаях производят в плановом порядке в урологических отделениях.
 Глава XII. ПЕРИТОНИТ
 гнойный перитонит
 Воспаление брюшины — перитонит — является наиболее частым и
опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости.
 Летальные исходы от перитонита, по литературным данным, в 61 %
случаев наблюдались при острых хирургических заболеваниях. По нашим данным, из числа умерших больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости 72 % погибли от перитонита.
 Перитонит как причина смерти наблюдался у 80 % больных с
острым аппендицитом и острым панкреатитом, у 90%—с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, у 70 % — с ущемленной грыжей и острым холециститом, у 60 % — с острой кишечной непроходимостью.
 Развитие перитонита тесно связано с поздней госпитализацией больных и запоздалой операцией.
 Перитонит возникает вследствие проникновения микробов в брюшную полость при нарушениях целости стенки органов (повреждения,
перфорации), в результате непосредственного перехода воспалительного
процесса на брюшину (при деструктивных формах аппендицита, холе¬
 283

цистита, панкреатита, острых гинекологических заболеваниях и др.),
при прорыве абсцессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства; а также лимфогенным и гематогенным путем.
 Перитонит обычно вызывается несколькими видами микробов, моноинфекция отмечается редко.
 При перитоните, производя бактериологические исследования, чаще
всего находят одновременно кишечную палочку, стафилококк, Ь.рег-
bringens, реже — стрептококк, пневмококк, тифозную палочку, протей
и другие микробы.
 По клиническому течению выделяют острый, подострый и хронический перитонит, по распространенности общий (разлитой, диффузный)
и местный (ограниченный, осумкованный) перитонит.
 Местный перитонит характеризуется поражением брюшины в области источника воспаления. Он может быть ограниченным (местноограниченным, по А. А. Шалимову, 1982) или неограниченным. Разлитой перитонит может поражать часть брюшной полости (диффузный
перитонит) или всю брюшную полость (общий перитонит).
 По характеру экссудата различают серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный и геморрагический перитонит.
 Чаще всего перитонит осложняет течение острого аппендицита, холецистита, панкреатита, перфораций язв желудка и двенадцатиперстной
кишки, острой механической непроходимости, ущемленных грыж и повреждений органов брюшной полости.
 Значительно реже перитонит возникает на почве перфораций простых, брюшнотифозных, дизентерийных, злокачественных язв, флегмон
желудка и кишок, пролежней кишечной стенки инородными телами или
желчными камнями.
 Следует подчеркнуть, что микробы и их токсины могут проникать в
брюшную полость при наличии тяжелых деструктивных изменений или
нарушений кровоснабжения полого органа без нарушения целости его
стенки.
 Течение перитонита зависит от характера, длительности заболевания, а также реактивности организма и применявшихся методов лечения.
 Так, при острых перфорациях и повреждениях полых органов перитонит протекает тяжело, развивается картина острого разлитого воспаления брюшины с быстрой гибелью больных.
 При острых воспалительных процессах (острый аппендициту холецистит и др.) перитонит развивается постепенно. Вначале возникает
ограниченный перитонит в области пораженного органа, в дальнейшем,
при прогрессировании деструктивных изменений, перфорации органа
развивается общий гнойный перитонит.
 При затихании воспалительных изменений возможно обратное развитие местного перитонита. Общий перитонит без лечения, как правило,
заканчивается смертью больных.
 ■ У детей в связи с повышенной реактивностью организма перитонит
характеризуется острым, иногда молниеносным, септическим течением
 284

с быстрым прогрессированием патологического процесса и выраженными общими и местными симптомами заболевания.
 У лиц пожилого и старческого возраста перитонит протекает с менее выраженными клиническими симптомами заболевания. Болевые ощущения в брюшной полости и напряжение мышц передней брюшной
стенки выражены слабо, температура тела обычно не превышает 38 °С.
Перитонит протекает с небольшим лейкоцитозом, однако постоянно отмечается нейтрофилез, анэозинофилия или гипоэозинофилия, увеличенная СОЭ. В связи с недостаточно выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, перитонит протекает с нарастающим метеоризмом, который маскирует основное заболевание.
 Для перитонита у больных пожилого и старческого возраста
характерны нарастающая тахикардия, одышка и быстрое ухудшение
состояния. Основными местными симптомами являются боль в брюшной полости, нарастающий метеоризм, положительный симптом Щет-
кина—Блюмберга.
 Принято различать 3 стадии течения острого перитонита. Первая
стадия наблюдается в течение 1—2 сут от начала заболевания, при
перфоративном перитоните — в течение 12 ч. Эта стадия включает в
себя начало и постепенное распространение перитонита. В этой стадии
в брюшной полости имеется серозный и серозно-фибринозный экссудат,
содержащий небольшое количество бактерий. Резко усилен фагоцитоз
и фагоцитарная активность лейкоцитов. Брюшина гиперемирована, всасывание из брюшной полости усилено, имеется выраженный местный
и общий лейкоцитоз.
 Больные жалуются на боль в животе, преимущественно в области
пораженного органа. Пульс несколько учащен, при острых перфорациях
замедлен, удовлетворительного наполнения. Температура тела повышается до 38—38,5°С, при перфоративном перитоните может быть нормальной или сниженной. Живот напряжен, болезнен, ясно определяется
симптом Щеткина—Блюмберга. При аускультации кишечная перистальтика ослаблена. В нижних отделах брюшной полости определяется
небольшое притупление. Стул задержан, газы не отходят. При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз 20—25 -109/л, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.
 Вторая стадия — от 2—3 до 4—5 сут или от 12 до 24 ч при перфоративном перитоните — характеризуется развитием разлитого перитонита с диффузным поражением брюшинного покрова. Экссудат приобретает в зависимости от микробной флоры серозно-гнойно-фибринозный,
гнойный или гнилостный характер. Геморрагический экссудат наблюдается при расстройствах кровообращения (тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов, ущемление, завороты, узлы и т. д.).
 При инфицировании брюшной полости кишечной палочкой экссудат
имеет каловый запах. Всасывание из брюшной полости резко замедляется. При затихании воспалительного процесса происходит восстановление всасывательной функции брюшины (С. М. Луценко, 1962).
 285

Клиническая картина в этой стадии характеризуется выраженными
симптомами разлитого перитонита.
 Общее состояние больных тяжелое. Наблюдаются икота, срыгива-
иие. Пульс 100-г-120 в 1 мин, температура тела повышается до 38—
38,5 °G, однако , может оставаться субфебрильной. Характерно несоответствие пульса и температуры тела.
 < Жнвот умеренно вздут, при пальпации выявляются болезненность,
напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом
Щеткина—Блюмберга, отмечается выраженный парез кишок. При перкуссии определяется экссудат в нижних и боковых отделах живота.
Стул задержан, газы не отходят.
 При исследовании крови отмечаются выраженный лейкоцитоз, ней-
трофилез, в тяжелых случаях — анэозинофилия, СОЭ увеличена.
 Третья стадия перитонита (5—10 сут, при перфоративном перитоните— позже 24 ч) характеризуется выраженными симптомами разлитого
гнойного перитонита. Всасывание из брюшной полости в этой стадии
резко замедлено, в тяжелых случаях — полностью прекращается. Состояние больных крайне тяжелое. Сознание спутанное, нередко отмечаются эйфория, адинамия, в тяжелых случаях — прострация.
 Наблюдаются постоянная икота, частая рвота и срыгивание с выделением большого количества кишечного содержимого, нередко с каловым запахом. Температура тела повышена (38—38,5 °С). Пульс 130—-
140 в 1 мин, слабого наполнения, в тяжелых случаях — нитевидный.
Артериальное давление снижено, дыхание частое, поверхностное. Тоны
сердца .приглушены. Живот резко вздут, не участвует в акте дыхания.
При пальпации выявляется разлитая болезненность, напряжение мышц
передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При аускультации кишечная перистальтика отсутствует. Газы
не отходят.
 К С. Снмонян (1971) вышеуказанные стадии перитонита называет
реактивной, токсической и терминальной, а С. М. Луценко (1972) —
ранней, поздней и конечной, выделяя фазу затихания воспалительного
процесса и фазу осложнений.
 А. А. Шалимов и соавторы (1982) но тяжести интоксикации выделяют 4 стадии перитонита.
 При перитоните показано срочное хирургическое вмешательство с
целью устранения источника перитонита, освобождения брюшной полости от экссудата, желудочно-кишечного содержимого, желчи, крови и
введения антибиотиков.
 Применяется местное или общее обезболивание. Разрез передней брюшной стенки производится соответственно локализации основного заболевания, при неясном диагнозе применяется срединный
доступ.
 Во время операции необходимо устранить источник инфекции —
произвести аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию омертвевшей
кишки, ушивание перфоративных язв, повреждений кишок. Выполняют¬
 286

ся также другие операции в зависимости от основного заболевания,
осложнившегося перитонитом.
 При общем и диффузно-разлитом перитоните производится срединная лапаротомия. После ликвидации источника перитонита электроотсосом производят тщательную эвакуацию экссудата из брюшной полости.
При общем перитоните рекомендуется произвести промывание брюшной
полости (лаваж) рзличными антисептическими растворами, например»
смесью из равных количеств раствора фурацилина (1:5000) и 5%
раствора глюкозы (Ф. Ф. Усиков и соавт., 1974). При каловом перитоните брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25 %
раствора новокаина с добавлением 50 мл 2 % раствора перекиси водорода.
 В брюшную полость вводят антибиотики неомицинового ряда и
полусинтетические пенициллины (0,5 г канамицина и пентрексила или
цепорина в 250—500 мл 0,25 % раствора новокаина).
 Брюшную полость обязательно дренируют (в области первичного
очага воспаления). При локализации перитонита в нижних отделах
брюшной полости и малом тазу, перчаточно-трубчатые дренажи подводят через контрапертуры в подвздошных областях. При развитии перитонита в верхних отделах брюшной полости дренирование производят
через контрапертуры в подреберно-поясничных областях. Справа производят косой разрез длиной 7—8 см на 2 см ниже реберной дуги по
направлению от средней подмышечной линии к пупку с тупым расслоением мышц передней брюшной стенки. Через эту контрапертуру
можно дренировать подпеченочное и поддиафрагмальное пространетва.
 В левом подреберье контрапертуру накладывают через вертикальный доступ, произведенный параллельно наружному краю прямой мышцы живота, отступя на 1—2 см от края реберной дуги. При этом влагалище прямой мышцы живота не вскрывают, боковые мышцы тупо
расслаивают по ходу волокон. Через этот доступ дренируют область
левого поддиафрагмального пространства и надчревья.
 При общем перитоните дренирование производят через контрапертуры в подвздошных областях и обеих подреберьях (рис. 58). Марлевые тампоны при лечении перитонита не применяют. Марлевые тампоны
выполняют дренажную функцию только в течение 1 сут* затем они превращаются в «пробки», задерживают эвакуацию экссудата из брюшной
полости. Отрицательные свойства марлевых и комбинированных марлевых тампонов («сигаретных» и др.) состоят также в том, что они образуют полости и каналы в операционной ране, способствуют сс инфицированию и, следовательно, задерживают процесс заживления.
 При диффузно-разлитом перитоните аппендикулярного происхождения дренируют оба фланка, полость малого таза и подпеченочное пространство. При перитоните на почве острого холецистита дренируют
оба фланка и подпеченочное пространство, на почве перфоративной язвы—оба фланка и место ушивания язвы, на почве острого панкреатита— оба фланка и полость малого сальника. Для дренирования
 287

Рис. 58.
 брюшной
 Схема
 полости
 дренирования
при общем
 аппендикулярном перитоните
 наиболее целесообразно использо*
вать перчаточно-трубчатые дренажи, которые состоят из резиновой
или пластмассовой трубки, которую окружают резиновой перчаткой или частью ее. При этом концы пальцев перчатки отсекают и
через один из них проводят трубку. Последняя должна выступать
из перчатки на 2—3 см и иметь
6—8 боковых отверстий диаметром до 1 см. При этом экссудат
из брюшной полости выделяется
через дренаж и вокруг него в повязку через пространство, ограниченное перчаткой. Активная аспирация экссудата из брюшной полости сочетается с введением антибиотиков.
 Дренажи удаляют после прекращения их функции на 3—
5-е сутки перчаточный дренаж —
на 6—7-е сутки после прекращения оттока экссудата из брюшной
полости.
 При перитоните высеваются различные ассоциации микробов: наиболее часто — кишечная палочка и стафилококк, реже — стрептококк,
синегнойная палочка, протей, грамотрицательные бактерии и др.
 Наиболее широкое применение для лечения перитонита получили
пенициллин, стрептомицин и полусинтетические пенициллины (метицил-
лин, оксациллин, карбенициллин и др.). В тяжелых случаях пенициллин
назначают до 100 000 ЕД/кг массы тела больного. Наиболее эффективным является сочетание полусинтетических антибиотиков и гентамицина. Гентамицин назначают по 0,4—0,8 г 3 раза в 1 сут внутримышечно.
Аминогликозиды (неомицин, гентамицин, канамицин и мономицин) вводят внутрибрюшинно через дренаж в 0,25 % растворе новокаина. Комбинируют внутримышечное и внутривенное введение пентрексила или
цепорина по 0,5 г 6 раз в 1 сут с внутрибрюшинным введением этих
препаратоз и антибиотиков неомицинового ряда (по 0,25 г 4 раза
в 1 сут).
 Канамицин вводят внутривенно капельно в течение 9—12 ч, растворяя 2 г препарата в 1000 мл 5 % раствора глюкозы. Суточная доза
канамицина равна 1—2 г. Эту дозу не следует превышать в связи с
опасностью токсического и курареподобного действия препарата и появлением судорог.
 При наличии синегнойной палочки назначают полимиксин.
 Местную и общую антибактериальную терапию проводят с учетом
 288

данных о чувствительности микробов, которые получают на 3—4-й день
после операции.
 Внутримышечно назначают химотрипсин по 5 мг 2 раза в 1 сут.
Энзимотсрапия потенцирует действие антибиотиков. Положительное действие оказывает применение больших доз (150—500 000 ЕД) ингибиторов ферментов (трасилол, цалол, контрикал и др.) с целью инактивации
ферментов, накапливающихся в брюшной полости.
 Л. И. Роман и А. В. Цагуришвили (1981) применили внутриаортальное введение антибиотиков после катетеризации аорты через бедренную
артерию по Сельдингеру.
 Активную антибиотикотерапию начинали сразу же после окончания
операции. В брюшную полость вводили по 1 г канамицина и пенициллина, растворенных в 40 мл 0,25 % раствора новокаина при местном
и в 100—200 мл при распространенном перитоните. Спустя б—7 ч в
аорту вводили такую ж дозу антибиотиков, растворенных в 40 мл
0,25 % раствора новокаина (при пережатых бедренных артериях). Внутриаортальное и внутрибрюшинное введение антибиотиков в последующем чередовали каждые 6—8 ч в пределах 1 сут. На следующий день
в зависимости от тяжести течения перитонита внутриаортальное нагнетание антибиотиков повторяли. При наступлении явного клинического
эффекта в последующие дни продолжали только внутримышечное и
внутрибрюшинное введение антибиотиков. Некоторым больным вводили
внутриаортально гентамицин или ристомицин. Применение внутриаортальной перфузии антибиотиков способствовало улучшению результатов
лечения больных с перитонитом.
 В тяжелых случаях вводят сульфаниламиды внутривенно—10%
раствор этазола по 10 мл 4 раза в 1 сут, при отсутствии противопоказаний — сульфадиметоксин и др. Антибиотики рекомендуется сочетать
с метацилом или пентоксилом, поливитаминами, нитрофурановыми препаратами, аутовакциной. При стафилококковом перитоните назначают
стафилококковый анатоксин и аитистафилококковую сыворотку, апти-
стафилококковый гамма-глобулин. Антистафилококковый гамма-глобулин назначают в количестве 3—5 инъекций внутримышечно по 60—
120 ME через 1—2 дня. Положительный результат при кокковой флоре
получен при лечении хлорофиллиптом (В. Л. Надтон, 1970). Бактериостатическая доза хлорофиллипта равна 6,2 мкг/мл, бактерицидная —
12,6 мкг/м, суточная — 10—12 мг. Внутривенно применяют 0,25% раствор в 95° спирте, местно — 1 % спиртовый или 2 % масляный раствор.
 Для нормализации коагулирующих свойств крови под контролем коагулограммы назначают антикоагулянты (гепарин, фибриноли-
зин и др.).
 ^Кортикостероиды применяют в дозах до 100 мг в 1 сут в течение
3—5 сут.
 Одной из основных задач при лечении перитонита является декомпрессия пищеварительного канала с целью удаления токсического содержимого и восстановления перистальтики. В связи с развитием парали-
 10 5 — 2641
 289

Рис. 59. Схемы наложения цекостомы через культю червеобразного
отростка и поперечного разреза передней брюшной стенки в области
цекостомы:
 / — циркулярная лигатура; 2 — концы нитей полукисетного шва; 3 — валик; 4-*
сальник
 тической кишечной непроходимости большое значение имеет постоянное активное отсасывание содержимого желудка и кишок через тонкий
зонд. Зонд вводят через нос в верхний отдел тонкой кишки на 1>5—
7 дней. Своевременная декомпрессия пищеварительного канала имеет
большое значение при лечении перитонита. Для борьбы с наступившим
парезом кишок, как правило, производят повторные поясничные ново-
каиновые блокады, вводят физостигмин, питуитрин. С этой целью при¬
 290

меняется постоянное дренирование верхних отделов пищеварительного
канала, введение через прямую кишку зонда диаметром 1,5—2 см
(вплоть до селезеночного угла). Зонд вводят во время операции на 5-^
б сут. Обязательно расширение сфинктера прямой кишки по Пайру.
В тяжелых случаях производят интубацию кишок толстой полиэтиле*
новой трубкой через гастро-, энтеро- или цекостому. Наиболее эффек*
тивным и безопасным является дренирование тонкой кишки через це-
костому с резекцией червеобразного отростка (рис. 59). Производится
резекция червеобразного отростка с оставлением 1,0—1,5 см его основа*
ния. После иссечения слизистой оболочки через культю в просвет тонкой кишки вводят 2—3 м мягкой полиэтиленовой трубки с отверстиями.
На культю червеобразного отростка накладывают циркулярную лигатуру в 2 полукисетных шва у основания червеобразного отростка, концы
которых в дальнейшем используются для фиксации слепой кишки к
передней брюшной стенке. Для большей герметизации трубку с культей
червеобразного отростка проводят через отверстие в участке сальника.
Брюшная стенка рассекается в правой подвздошной области небольшим
разрезом, через который выводится культя червеобразного отростка с
трубкой и нити циркулярного шва. Концы циркулярной лигатуры проводят через канал и фиксируют к марлевому валику со стороны кожи,
а концы полукисетных швов проводят рядом с каналом и завязывают
на марлевом валике. В результате образуется надежная герметизация
цекостомы, которая эффективно функционирует 7—10 дней и самостоятельно закрывается после удаления дренажной трубки.
 После восстановления перистальтики дренажная трубка и циркулярная лигатура удаляются. Полукисетные швы подтягиваются и фиксируются на марлевых валиках с тем, чтобы закрыть кишечный свищ.
Через 7—10 дней после закрытия раны и свища кисетные швы удаляют.
 При перитоните у детей рекомендуется производить интубацию кишок через гастростому (Ю. Ф. Исаков, 1977).
 Для интубации применяют полихлорвиниловые трубки диаметром
б—8 мм с большим числом (до 50—70) отверстий.
 Большое значение имеет нормализация функции сердечно-сосудистой системы и обменных процессов в организме, в частности, водноэлектролитного обмена, функции почек и печени. С этой целью больным до операции и в послеоперационный период производят всестороннее изучение гемодинамики, определяют диурез, ионограмму (содержание калия, натрия, хлоридов), кислотно-основное состояние, содержание
остаточного азота и мочевины, коагулограмму.
 Для нормализации ОЦК систематически производят определение
гематокрита и центрального венозного давления. При центральном венозном давлении ниже 0,49 кПа, тахикардии свыше 120 в 1 мин и
отсутствии мочи производится интенсивная инфузионная терапия, включающая плазму, свежеконсервированную кровь, альбумин, протеин, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез, поливинилпирро-
 10*
 291

лидин и др.), 10—20 % раствор глюкозы с инсулином, 10 % раствор
фруктозы, поливитамины.
 Для восполнения ОЦК назначают внутривенное введение жидкости, адекватное водным потерям организма. Объем вводимых жидкостей
производится с учетом центрального венозного давления, гематокрита,
диуреза, объема желудочного и кишечного содержимого, выделяемого
через зонды, и экссудата, поступающего через дренажи из брюшной
полости. Для восполнения плазменного объема следует вводить 40 мл
жидкости на 1 кг массы тела.
 Поэтому в первые дни при лечении больных тяжелым перитонитом
приходится вводить большое количество жидкости (до 5 л).
 В дальнейшем после восстановления функции кишок, когда больным разрешается прием жидкости, парентеральное введение сокращается.
 При гипокалиемии (менее 4 мэкв/л) вводят раствор калия. При
содержании калия свыше 5,5 мэкв/л и нарушении функции почек назначают введение 5—10 мл 10 % раствора кальция хлорида вместе с 20 мл
40 % раствора глюкозы. При нарушении функции почек назначают при
нормальном центральном венозном давлении внутривенное введение
10 мл 2,4 % раствора диафиллина или эуфиллина. В тяжелых случаях
для дезинтоксикации применяют форсированный диурез, назначая диуретики (фуросемид, гипотиазид, мочевина и др.) или 20 % раствор ман-
нитола (из расчета 1 г маннитола на 1 кг массы тела) и 5 % раствор
глюкозы (15 мл на 1 кг массы тела).
 Следовательно, инфузионная терапия включает управляемую гемо-
диллюцию и форсированный диурез, направленные на быстрейшую дезинтоксикацию организма. Особенно большое значение имеет достаточное восполнение ОЦК, учитывая значительное нарушение водного
баланса у больных перитонитом в связи с обильной экссудацией в
брюшную полость, рвотой.
 В последние годы в тяжелых случаях прогрессирующего разлитого
гнойного перитонита применяют перитонеальный диализ. Метод перитонеального диализа предложен в 1923 г. Ganter и был впервые применен для лечения почечной недостаточности и интоксикаций Heusser
и Werder в 1927 г. В связи с появлением антибиотиков широкого спектра действия перитонеальный диализ начал применяться для лечения
гнойного перитонита с благоприятными результатами (К. С. Симонян
и соавт., 1966; Б. С. Данилова, 1968; В. Д. Федоров, В. Ф. Саксен,
1968, и др.).
 Метод состоит в промывании брюшной полости большими количествами (5—10 л) различных жидкостей (жидкость Петрова, изотонический раствор натрия хлорида и др.), содержащих антибиотики ширрко-
го спектра действия (канамицин, мономицин и др.)* Б. С. Данилова
(1968) на каждый 1 л жидкости рекомендует добавлять 50 000 ЕД мо-
номицина. В. Д. Федоров и соавторы (1968) применяли солевой раствор, содержащий на 1 л дистиллированной воды: 8 г натрия хлорида,
 292

2 г калия хлорида и 0,5—1 г канамицина. Проточный диализ осуществляют с помощью системы трубок. Введение жидкости производят
через резиновую трубку, имеющую форму трилистника, через верхний
угол срединного разреза. Отток осуществляется через резиновые трубки, введенные в брюшную полость через контрапертуры в подвздошных
областях.
 А. А. Шалимов и соавторы (1982) рекомендуют чередование проточного и капельного перитонеального диализа (рис. 60). После лаважа
брюшной полости 0,0002 % раствором фурацилина 5 % раствором
глюкозы или 0,02 % раствором хлоргексидина биглюконата в количестве 3—5 л через 3 дренажа, введенные в область левого и правого
подреберья и по передней срединной линии выше пупка, струйно вводят
вначале 200—250 мл новокаина, затем 500 мл раствора фурацилина
1 : 5000, 0,02 % раствора хлоргексидина или смеси 450 мл указанного
раствора фурацилина и 50 мл 3 % раствора перекиси водорода. После
этого производят промывание 500 мл 5 % раствора глюкозы и 500—
1000 мл раствора Петрова или Рингера—Локка. В последующем производят капельное введение (8—12 мл/мин) раствора Петрова и 1,5 %
раствора натрия хлорида с антибиотиками (канамицин, гентамицин,
неомицин и др.). В дальнейшем через 4 ч чередуется струйное и капельное введение жидкости (1 г канамицина растворяют в 1 л раствора).
 293

Всего за 1 сут вводят 8 л различных растворов. Последние выводятся
из брюшной полости через дренажи в подвздошных областях. Капельно-струйный метод перитонеального диализа препятствует образованию
сращений кишечных петель.
 Перитонеальный диализ показан в тяжелых случаях разлитого перитонита, когда другие методы лечения неэффективны. Отрицательным
свойством этого метода является большая потеря белка (до 116 г±
dz 6,2 г, по данным Ф. Ф. Усикова, 1974) и электролитов. Поэтому при
проведении диализа следует своевременно компенсировать потери белка
введением до 2500 мл белковых препаратов и растворов электролитов.
Длительность перитонеального диализа составляет 3—5 сут.
 Перитонеальный диализ способствует быстрому удалению микробных токсинов, экссудата и продуктов распада белков из брюшной полости и тем самым снижает интоксикацию организма. Постоянное орошение брюшной полости антибиотиками не только повышает их эффективность по отношению к микрофлоре брюшной полости, но и предупреждает генерализацию инфекции. В связи с хорошей всасываемостью брюшины, при этом методе обеспечивается достаточная терапевтическая концентрация антибиотиков в крови.
 Продолжительность перитонеального диализа составляет 3—5 сут.
Во время проведения перитонеального диализа производят коррекцию
белкового, углеводного и водно-электролитного обменов.
 В тяжелых случаях применяют гемо- и лимфосорбцию с помощью
различных сорбентов (активированный уголь, ионообменные смолы и
др.). Наиболее доступной является лимфосорбция, производимая после
дренирования большого грудного протока. Лимфу пропускают через
сорбент и вновь вводят больному. После реинфузии 4—6 л лимфы отмечается уменьшение интоксикации организма.
 При лечении тяжелых форм перитонитов успешно применяют гипербарическую оксигенацию.
 ГЕМАТОГЕННЫЙ
 стрептококковый перитонит
 Гематогенный стрептококковый перитонит в настоящее время отмечается редко в связи с широким применением антибиотиков. Заболевание развивается как осложнение рожистого воспаления, гриппа, сепсиса,
ангины, стрептодермии.
 Гематогенный стрептококковый перитонит характеризуется острым
началом, тяжелым общим состоянием больного, с повышением температуры тела до 38—39 °С и выше, высоким лейкоцитозом со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево.
 Пульс до 120—130 в 1 мин, дыхание учащенное, нередко отмечаются
цианоз губ и кожи лица, иногда — нарушение сознания. Язык сухой,
обложен белым налетом. Живот при пальпации болезнен, определяется
умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щет-
кина—Блюмберга положительный. При перкуссии в нижних отделах
 294

брюшной полости определяется выпот. Нередко заболевание сопровождается рвотой и поносом. Парез кишок появляется на 2—4-е сутки заболевания.
 Диагноз гематогенного стрептококкового перитонита до операции
ставится редко. Обычно этих больных оперируют по поводу острого аппендицита или другого острого заболевания органов брюшной полости,
После удаления экссудата в брюшную полость необходимо вводить антибиотики. Рекомендуют повторно вводить в брюшную полость антибиотики в послеоперационный период через тонкие резиновые или хлорвиниловые дренажные трубки. Назначают также парентеральное введение антибиотиков.
 ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ
 Пневмококковый перитонит может наблюдаться в любом возрасте,
но в подавляющем большинстве случаев отмечается у девочек в возрасте 4—9 лет. Среди взрослых болеют преимущественно женщины.
 Заболевание начинается внезапно и характеризуется острой, сильной болью в животе, частыми рвотой и поносом. Состояние больных
тяжелое, нередко отмечается цианоз лица и конечностей, herpes labiales.
Пульс частый, лабильный, 120—140 в 1 мин, дыхание учащенное. Язык
сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации
определяется разлитая болезненность, резистентность мышц передней
брюшной стенки; Эта своеобразная тестоватая резистентность мышц передней брюшной стенки характеризуется легко преодолимым сопротивлением при пальпации (М. Б. Матусов, С. А. Мезенев, 1952). Симптом
Щеткина—Блюмберга слабоположительный.
 При исследовании крови — гиперлейкоцитоз с выраженным нейтро-
филезом. При исследовании мочи нередко находят белок, лейкоциты
и эритроциты. В результате обезвоживания появляется олигурия, в тяжелых случаях — анурия.
 Лечение пневмококкового перитонита оперативное. Во время операции из брюшной полости удаляют экссудат, вводят антибиотики. Рекомендуют повторно вводить антибиотики и сульфаниламидные препараты в брюшную полость через дренажи внутримышечно.
 БРЮШНОТИФОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ
 Перитонит при брюшном тифе возникает, как правило, вследствие
перфорации кишечной стенки на 2—4-й неделе заболевания, когда происходит некротизация пейеровых бляшек, фолликулов и образование
язв. В редких случаях возможно проникновение микробов через кишечную стенку без нарушения ее целости и развитие так называемого про-
потного перитонита. Н. Н. Самарин (1952) отметил пропотной перитонит у 2 из 28 больных брюшнотифозным перитонитом. Перфорации
встречаются у 2—3 % больных брюшным тифом, чаще локализуются
в подвздошной кишке (80 % случаев).
 295

Толстая кишка (преимущественно слепая и сигмовидная ободочная)
поражается реже (10—15 % случаев). Нередко наблюдаются множественные перфорации, в том числе одновременные перфорации тощей
и толстой кишок.
 Перфорации чаще отмечаются у мужчин. Возраст больных различен, но чаще от 15 до 30 лет.
 Клиника брюшнотифозных перитонитов стертая в связи с пониженной реактивностью больных и наличием симптомов общего заболевания.
 Перфорация сопровождается появлением боли в животе, напряжением или ригидностью мышц передней брюшной стенки и вздутием
живота, исчезновением печеночной тупости, задержкой стула и газов.
 Состояние больных резко ухудшается, нарастает тахикардия, отмечается нарастание числа лейкоцитов. При обзорной рентгеноскопии
брюшной полости выявляются пневмоперитонеум и горизонтальный уровень жидкости.
 У тяжелых больных и особенно при так называемом пропотном
перитоните течение заболевания может быть бессимптомным, что представляет исключительно большие трудности для диагностики.
 Лечение брюшнотифозных перфораций кишок хирургическое. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правой подвздошной области
или производят нижне-срединную лапаротомию. После ревизии производят ушивание перфораций, удаляют экссудат и кишечное содержимое
из брюшной полости, вводят антибиотики. Брюшную полость дренируют для введения антибиотиков в послеоперационный период.
 Послеоперационная летальность остается высокой (15—20 %). Неспецифические язвы тонкой кишки наблюдаются редко. С. Э. Клецкин
и Б. И. Берлинский (1968) собрали в отечественной литературе описание 130 случаев неспецифических язв тонкой кишки. Эти язвы могут
возникать остро в послеоперационный период или протекать хрониче-
ски. Возникновение язв связано с сердечно-сосудистыми расстройствами, парезом кишок, травмой, нарушением минерального обмена и стрессовыми состояниями.
 Несколько чаще болеют мужчины. Заболевание отмечается в любом
возрасте, но чаще у лиц старше 40—50 лет.
 Эти язвы могут осложняться стенозами, кровотечениями и перфорацией. Последнее осложнение является наиболее опасным. Перфорации
неспецифических язв тонкой кишки бывают одиночными и множественными, чаще локализуются в подвздошной кишке. Размеры перфорационного отверстия от нескольких миллиметров до 1—2 см. Язвы обычно
округлой формы. При гистологическом исследовании определяется неспецифический воспалительный процесс, захватывающий все слои кишки. Мезентериальный лимфаденит наблюдается редко.
 Заболевание начинается острой болью в брюшной полости. При
перфорации язвы тощей кишки боль локализуется вокруг пупка или
в левой подвздошной области. Для перфораций язв подвздошной кишки
характерна локализация боли в правой подвздошной области. Отмеча¬
 296

ется также тошнота и повторная рвота. Температура тела нормальная
или субфебрильная. При обследовании больных определяются симптомы
пневмоперитонеума и прогрессирующего перитонита. При исследовании
крови отмечается лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.
 Ценные данные дает рентгенологическое исследование. При обзор»
ной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости часто находят
свободный газ под куполом диафрагмы.
 В связи с редкостью данного заболевания, перфорации язв тонкой
кишки обычно диагностируются во время операции. Больных оперируют
с диагнозом перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, острого аппендицита, перитонита.
Поэтому очень важно во время операции установить правильный диагноз и произвести ушивание язвы.
 Приводим пример.
 Больной В., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на сильную боль в животе. Болеет 1 сут. Накануне утром внезапно появились сильная боль в животе.
Врач скорой помощи ввел больному 1 мл 0,1 % атропина, после чего боль несколько уменьшилась. Ночью состояние больного ухудшилось, усилилась боль,
появилось вздутие живота. В прошлом заболеваний желудка и кишок не отмечал.
 Состояние больного тяжелое. Температура тела 37,5 °С. Пульс 100 в 1 мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 18/9,3 кПа. Тоны сердца приглушены. В легких изменений не обнаружено.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не
участвует. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Печеночная тупость отсутствует. При аускультации кишечные шумы не выслушиваются.
Стул и газы отсутствуют. Мочеиспускание свободное. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаружен газ под правым куполом диафрагмы. Анализ
крови: лейкоциты — 8,7* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 1 %. палочкоядер¬
 ные — 5 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 23 %, моноциты — 7 %, СОЭ —
5 мм. Анализ мочи без изменения. Дежурный хирург оперировал больного с диагнозом перфоративной язвы желудка, перитонита. Во время операции была обнаружена перфорация язвы подвздошной кишки. Язва размерами 0,5X0,5 см располагалась на расстоянии 80 см от слепой кишки. Перфоративное отверстие
было ушито, гнойный экссудат удален. В брюшную полость введены антибиотики,
дренаж. Послеоперационный период без осложнений. Наступило выздоровление.
 Перфорации могут осложнить течение язв тонкой и толстой кишки
различной этиологии.
 Перфорации простых язв кишок отмечаются очень редко. Чаще наступают перфорации специфических язв: при поражении кишок туберкулезными язвами, амебной и хронической язвенной бациллярной дизентерии и балантидиозе.
 Клиника перфорации специфических язв имеет симптомы основного
заболевания (туберкулез, дизентерия, балантидиоз) и перфорации.
Симптомы перитонита обычно выражены недостаточно из-за снижения
реактивности организма вследствие основного заболевания.
 297

Лечение перфораций простых и специфических язв хирургическое.
Операция состоит в ушивании перфорационного отверстия. При наличии стенозирования показано наложение обходных анастомозов, очень
редко — резекция кишки.
 Глава XIII. ОСТРЫЕ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 В неотложной хирургической практике нередко встречаются случаи
острых гинекологических заболеваний (внематочная беременность, перекрученная киста яичника, разрыв яичника и др.). Эти больные обычно
поступают в хирургические отделения с ошибочными диагнозами острых хирургических заболеваний брюшной полости, чаще всего по поводу острого аппендицита.
 Диагностика этих заболеваний иногда довольно трудна. Нередко
даже после осмотра гинеколога правильный диагноз не устанавливается
и больные подвергаются операции.
 ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
 Наиболее частым видом внематочной беременности является трубная беременность (98,5 %, по данным А. Д. Аловского, 1945). Другие
виды этого заболевания отмечаются очень редко (брюшная — 0,4 %,
яичниковая — 0,2 %).
 Внематочная беременность преимущественно наблюдается у женщин в возрасте 20—35 лет, несколько чаще в правой трубе. Повторная
внематочная беременность встречается в 4—6 % наблюдений. Описаны
двусторонние трубные беременности и повторные в культе трубы.
 Трубная беременность развивается в истмической и ампулярной
части, очень редко — в интерстициальной или межуточной части трубы
(1—3 % случаев).
 При внематочной трубной беременности прерывание, сопровождающееся кровотечением, происходит на 4—6-й неделе вследствие нарушения целости плодовместилища.
 При ампулярной внематочной беременности чаще всего происходит
внутренний разрыв вместилища плода с последующим трубным абортом или образованием haematasalpinx и перитубарной гематомы. При
повторных кровотечениях образуется haematoule retrouterina.
 При истмической внематочной беременности преимущественно происходит разрыв трубы с кровотечением в свободную брюшную полость.
В редких случаях разрыв трубы происходит в мезосальпинкс с образованием гематомы широкой связки матки.
 Клиника внематочной беременности включает симптомы беременности и различна при развивающейся, ненарушенной и остро прервавшейся трубной беременности.
 298

При внематочной беременности отмечаются симптомы нормальной
беременности — задержка менструаций, увеличение матки и молочных
желез. Однако увеличение матки не соответствует сроку беременности,
консистенция тела матки мягковата. При бимануальном исследовании
удается определить сбоку от матки мягковатую продолговатую опухоль
и пульсацию со стороны бокового влагалищного свода. Характерны
кровянистые выделения из влагалища.
 Остро прервавшаяся внематочная беременность не представляет
трудностей для диагностики в связи с наличием симптомов внутрибрюш-
ного кровотечения.
 Заболевание начинается сильной острой болыо в нижних отделах
брюшной области, сопровождающейся обморочным состоянием и кратковременной потерей сознания. Больные отмечают задержку менструаций (4—6 нед), определяется увеличение молочных желез и матки.
 Состояние больных ухудшается в зависимости от степени и продолжительности кровотечения.
 Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, слегка цианотичны.
Лицо покрыто холодным потом. Пульс частый, иногда отмечается брадикардия, артериальное давление снижено. Температура тела нормальная или несколько пониженная.
 Живот несколько вздут, умеренно напряжен. Отмечается резкая
болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина—
Блюмберга в нижних отделах живота. При перкуссии в нижних отделах
определяется тупость, смещающаяся в связи с переменой положения
больной. При бимануальном исследовании смещение матки резко болезненно, при ректальном исследовании удается выявить выпячивание
и резкую болезненность в заднем прямокишечно-маточном углублении.
 При исследовании крови определяется снижение числа эритроцитов
и содержания гемоглобина.
 Наибольшее количество диагностических ошибок наблюдается при
постепенно прерывающейся внематочной беременности по типу трубного
выкидыша.
 Приводим пример.
 Больная В., 24 лет, доставлена по «скорой помощи» с жалобами на боль в
правой подвздошной области. Заболела утром. В прошлом перенесла цистит,
аднексит, аборт.
 Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в 1 мни, ритмичный. Тоны
сердца чистые, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезнен в правой подвздошной области, особенно при глубокой пальпации. Печень,
селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
болезненное. Дежурный хирург поставил диагноз острого аппендицита. Гинекологических заболеваний не обнаружено. Под местной анестезией разрезом по Волко-
вичу—Дьяконову в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. Из брюшной полости выделилась кровь со свежими сгустками, выделяющаяся из малого таза. Дан эфирный наркоз. При ревизии органов малого таза
правая труба регортообразно расширена в ампулярном отделе, синюшно-багрового цвета, из фибриального конца выделяется темная кровь. Левые придатки и
правый яичник не изменены. Правая труба удалена. Гемостаз, Брюшная полость
 299

осушена и послойно ушита до дренажа. Во время операции перелито 250 мл крови. Послеоперационный период протекал без осложнений.
 У этих больных характерны кровянистые выделения из влагалища
темно-бурого цвета, в которых могут быть обнаружены обрывки децидуальной оболочки.
 Большое значение для правильной диагностики в неясных случаях,
в частности, при длительном хроническом прерывании внематочной беременности, имеет пункция через задний свод влагалища.
 При остро прервавшейся внематочной беременности с выраженной
картиной острой анемии и шока пункция заднего свода влагалища не
показана.
 Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и внематочной беременности имеет значение определение симптома Промптова.
При ректальном исследовании у больных острым аппендицитом отмечается болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, смещение матки безболезненно. При внематочной беременности, наоборот,
смещение матки болезненно, а исследование заднего прямокишечно-маточного углубления, через прямую кишку сопровождается незначительной болезненностью.
 Лечение при внематочной беременности оперативное.
 Операцию обычно производят под общим обезболиванием через
срединный разрез от лобка до пупка.
 Правостороннюю трубную беременность можно удалить через расширенный книзу косой разрез в правой подвздошной области.
 Операция заключается в удалении трубы совместно с плодом. Тщательно лигируют сосуды. Трубы перевязывают кетгутовой лигатурой с
прошиванием стенки.
 Клиновидное иссечение трубы применяют только при истмической
беременности. Производят тщательную перитонизацию. Брюшную полость после удаления крови ушивают наглухо.
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ КИСТ ЯИЧНИКОВ
 Перекручивание кист яичников сопровождается нарушением кровоснабжения с последующим кровоизлиянием в полость кисты, разрывом
стенки и кровотечением в брюшную полость.
 При длительном течении заболевания вокруг кисты образуется плотный воспалительный инфильтрат, при прогрессировании некротических
изменений развивается перитонит.
 В хирургические отделения обычно поступают больные с небольшими кистами яичников, не лечившиеся в гинекологических отделениях.
 Клиника заболевания характеризуется симптомами заворота органа
брюшной полости. Больные жалуются на сильную боль, внезапно возникшую в надчревной области соответственно локализации кисты. Боль
иррадиирует в промежность, сопровождается тошнотой и рвотой. В результате болевого шока состояние больных ухудшается. Отмечаются
 300

общая слабость, бледность кожи, тахикардия, снижение артериального
давления.
 При постепенном перекручивании кисты яичника боль менее интенсивная и развивается постепенно без нарушения сердечно-сосудистой
деятельности.
 При пальпации в надчревной области соответственно локализации
кисты определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки.
 При больших размерах перекрученную кисту пальпируют через переднюю брюшную стенку, небольшие кисты определяют при гинекологическом исследовании.
 В поздние сроки после начала заболевания в связи с некрозом стенки кисты и развитием воспалительного инфильтрата отмечаются симптомы перитонита.
 Больные подлежат срочной операции — удаление кисты яичника.
Операция производится через нижне-срединный разрез брюшной полости
под общим обезболиванием. При удалении кисты следует обращать внимание на тщательную перитонизацию ножки кисты с целью предупреждения послеоперационных сращений.
 РАЗРЫВЫ ЯИЧНИКОВ
 Разрывы яичника возникают вследствие кровоизлияний, разрывов
небольших кист, фолликулов и желтого тела.
 Разрывы правого яичника отмечаются в 3—4 раза чаще, чем левого.
У 2—3 % больных отмечают разрыв обоих яичников. Болеют преимущественно девушки и молодые женщины. Заболевание в 85 % случаев
отмечается у женщин в возрасте до 35 лет.
 Заболевание характеризуется острым приступом боли в брюшной
полости, сопровождающимся общей слабостью, головокружением, иногда обморочным состоянием. Боль возникает внезапно, иногда носит
интенсивный схваткообразный характер. Характерна локализация боли
в нижних отделах брюшной полости с иррадиацией в область прямой
кишки, промежности, крестца и поясницы. Боль нередко возникает перед наступлением менструаций. Иногда заболевание сопровождается
тошнотой и рвотой, дизурическими расстройствами.
 Признаки острой анемии зависят от степени внутрибрюшного кровотечения. У больных отмечается общая слабость, бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Имеется умеренная тахикардия, снижение
содержания гемоглобина и числа эритроцитов при значительных внут-
рибрюшных кровотечениях.
 Живот при пальпации болезнен в нижних отделах, соответственно
локализации разрыва яичника, напряжение мышцы передней брюшной
стенки выражено слабо и нередко отсутствует. При бимануальном исследовании определяется болезненность в области яичника и положи*
тельный симптом Промптова.
 301

При разрывах яичника показано срочное оперативное вмешательство. Наиболее удобным оперативным доступом к органам малого таза
у женщин является разрез по Пфаненштилю, отвечающий косметическим
требованиям. Оперативные вмешательства на яичниках, особенно у молодых женщин, должны быть щадящими и по возможности сохраняющими герментативную функцию. Во время операции необходимо осмотреть оба яичника. Разрывы яичника подлежат тщательному ушиванию
кетгутовыми швами. При обширных разрывах и разрушении показано
удаление яичника.
 Приводим пример.
 Больная Л., 18 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступообразную
боль внизу живота, больше справа, тошноту, головокружение. Заболела остро.
Появилась колющая боль внизу живота, отдающая в правое подреберье. Боль
сопровождалась головокружением и тошнотой, продолжалась около 1 ч и утихла.
Ночь провела спокойно. Утром во время гимнастических упражнений боль в животе повторилась, было головокружение. В связи с непрекращающейся болью
в животе и ухудшением состояния больная была госпитализирована.
 Состояние больной удовлетворительное, кожа лица бледная. Пульс 90 в 1 мим,
ритмичен, удовлетворительного наполнения и направления. Артериальное давление 14,7/9,3 кПа.
 Половой жизнью не жила. Менструации с 13 лет, регулярные, болезненные,
последняя была 3 нед назад.
 Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при дыхании несколько отстает правая половина. В правой подвздошной и паховой областях при пальпации
определяется болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При исследовании прямой кишки определяется болезненность в области правых придатков матки. Симптом Пастернац-
кого отрицательный, почки нс пальпируются, мочеиспускание свободное. Анализ
мочи без изменений. Анализ крови: эритроциты — 4,3* 1012/л, гемоглобин — 148 г/л,
цветовой показатель — 1,0, лейкоциты — 10,4* 109/л, эозинофильные гранулоциты — 0,
палочкоядерные — 0,7 %, сегментоядерные — 74 %, лимфоциты — 11 %, моноциты —
8 %, СОЭ — 4 мм/ч.
 Диагноз — разрыв правого яичника.
 Срочно произведена операция. Брюшная полость вскрыта косым разрезом
р правой подвздошной области. Обнаружено около 300 мл крови, поступающей
из нижних отделов живота. При ревизии установлен разрыв правого яичника,
дефект размерами 0,8X0,4 см с умеренным кровотечением. Произведена клиновидная резекция яичника с последующим ушиванием кетгутовыми швами. Левый
яичник без изменений. Червеобразный отросток не изменен. Рана послойно ушита
наглухо.
 Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выздоровела.
 Разрывы яичников в хирургических отделениях диагностируются
редко, по нашим данным,— у 5—10 % больных. Обычно у этих больных
предполагают острый аппендицит, в связи с чем производят операцию.
 Правильный диагноз разрыва яичника обычно устанавливают do
время операции на основании наличия крови в брюшной полости и
последующей ревизии придатков матки.
 Аппендэктомия у этих больных показана при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке. Острый аппендицит может
сочетаться с разрывом яичника, по нашим данным, у 10 % больных. Так
 302

у 12 наблюдаемых нами больных сочетались флегмонозный аппендицит
и разрыв яичника, в том числе у 3 больных — разрыв левого яичника.
 Приводим пример.
 Больная Д., 17 лет, доставлена в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области и тошноту. Заболела внезапно 2 дня назад. Интенсивность
боли вскоре уменьшилась. Больная обратилась к врачу, который направил ее в
хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита. Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 °С. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Сердце и легкие без изменений. Живот обычной формы. При пальпации отмечается напряжение в правой подвздошной области. Стул
н мочеиспускание нормальные. Количество лейкоцитов 19,3-109/л. Анализ мочи без
изменений. Консультация гинеколога: гинекологических заболеваний не выявлено.
Срочно произведена аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. В брюшной полости обнаружено наличие серозно-кровянистой жидкости. При ревизии обнаружен разрыв правого яичника размерами 2X1 см. Произведено ушивание разрыва яичника и удаление серозно геморрагической жидкости из брюшной полости. Послойное ушивание операционной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наступило выздоровление.
 Эти данные свидетельствуют о необходимости осмотра червеобразного отростка у всех больных, оперированных по поводу разрыва
яичника.
 ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
 ПРИДАТКОВ МАТКИ
 Острое воспаление придатков матки является наиболее частым заболеванием, симулирующим острый аппендицит.
 Воспаление придатков матки чаще бывает двусторонним, в результате восходящего распространения инфекции. Заболевание вызывается
стрептококками, гонококками, туберкулезной и кишечной палочками,
пневмококками и другими микробами.
 Следует подчеркнуть, что чаще в хирургические отделения поступают больные с обострением хронического воспалительного процесса,
что облегчает диагностику заболевания.
 Клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела, болью в нижних отделах живота, выделением
белей.
 Отмечается болезненность при пальпации несколько выше паховой
связки и над лобком.
 Заболевание протекает в неосложненных случаях без выраженного
напряжения мышц передней брюшной стенки и метеоризма. Указанные
симптомы возникают при развитии пельвиоперитонита.
 При гинекологическом исследовании определяется уплотнение и болезненность в области придатков матки. Смещение матки болезненно,
характерно выделение белей.
 При исследовании крови отмечается увеличение СОЭ, иногда —
лейкоцитов. Нередко заболевание протекает без увеличения числа лейкоцитов.
 303

Больные, страдающие острым воспалением придатков матки, подлежат лечению в гинекологических отделениях.
 В хирургических отделениях должны находиться больные, нуждающиеся в наблюдении хирурга.
 Глава XIV. РЕДКИЕ ОСТРЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА
 Острое расширение желудка возникает на почве острых нервнорефлекторных нарушений его моторной деятельности. Заболевание возникает после обильного приема пищи, а также в послеоперационный
период.
 В результате атопии происходит резкое расширение желудка,
сопровождающееся смещением и натяжением петель и брыжейки тонкой
кишки и сдавлением a, et v. mesentericae superiores нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (острая «артерио-мезентериаль-
ная непроходимость»).
 Следовательно, возникает порочный круг — острое расширение желудка ведет к дуоденостазу, последний усугубляет застой и дилятацию
желудка. В России острое расширение желудка было впервые описано
Н. С. Засядько в 1889 г.
 A. В. Астафьева и соавторы (1968) собрали описание 153 случаев
острого расширения желудка. Чаще это тяжелое заболевание развивается после различных операций. В послеоперационный период острое
расширение желудка возникло на 2—3-и сутки не только после операций на желудке и органах брюшной полости, но и после операций на
почках, позвоночном столбе и операциях на конечностях.
 Реже острое расширение желудка развивалось у больных с заболеваниями нервной и эндокринной систем, стенозом привратника, инфарктом миокарда, травмами.
 Б. П. Фоменко (1922), А. С. Альтшуль (1958) связывают развитие
острого расширения желудка с артерио-мезентериальной непроходимостью. Последняя возникает при различных патологических состояниях,
сопровождающихся натяжением верхней брыжеечной артерии (парез,
птоз, сращение, образование гематом, смещение кишок при грыжах,
опухолях, кистах, деформациях позвоночного столба при врожденном
укорочении артерии и др.).
 B. И. Петров и И. В. Телегин (1956), Elrik и Heard (1959) объясняют развитие острого расширения желудка дегенеративными изменениями, возникающими в вегетативной нервной системе, Lackwood (1949),
Starrk (1953), Carlson и Artis (1969)—нарушениями водно-электролитного обмена, в частности обезвоживанием и гипокалиемией.
 304

Острое расширение желудка характеризуется обычно упорной
обильной рвотой (до 6—8 л жидкости в 1 сут), быстро наступающим
истощением больного с развитием коллапса, в тяжелых случаях — полной прострации.
 Живот резко вздут в надчревной области, пальпируется расширенный желудок, перкуторно в верхней части желудка определяется высокий тимпанит, в нижних отделах — тупость. При поколачивании в области желудка определяется шум плеска.
 В результате резкого обезвоживания и нарушения электролитного
баланса в организме возникают тяжелые изменения (олигурия, гипока-
лиемия, гипохлоремия, алкалоз), в некоторых случаях — симптомы желудочной тетании.
 Следует подчеркнуть, что тяжелые нарушения сердечно-сосудистой
деятельности могут маскировать основное заболевание.
 Большое значение для правильной диагностики имеет рентгеноскопия пищеварительного канала, при которой определяется расширение
желудка с большим скоплением газа и жидкости.
 А. М. Петрушенко и Г. А. Старшун (1969) описали расширение
желудка у женщин 68 лет, осложнившееся разрывом задней стенки
кардиальной части желудка с развитием эмфиземы средостения, области
шеи и лица.
 Лечение консервативное. Показано немедленное промывание желудка и постоянное дренирование тонким зондом, поясничная новокаи-
новая блокада. Назначаются введение изотонического раствора натрия
хлорида, 5 % раствора глюкозы, раствора калия хлорида, витаминов и
другие лечебные мероприятия (как при паралитической кишечной непроходимости).
 Рекомендуется укладывать больных в постель на живот (Schnitzler,
1895), приподнимая нижний конец кровати (М. М. Дитерихс, 1924),
придавать больным коленно-локтевое положение (последнее переносится
больными плохо). Положение в постели по Schnitzler — Дитерихсу получило признание среди хирургов (А. В. Афанасьева и соавт., 1968).
 ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
 Заворот желудка относится к редким заболеваниям. Так, по данным
А. Р. Грушкина (1938), было опубликовано 69 наблюдений острого
заворота желудка, из них 16 наблюдений отечественных авторов.
Н. В. Мартынов (1964) и Dalgard (1964) собрали в мировой литературе описание 200 случаев заворота желудка с летальностью 33 %.
В последнее время описание заворотов желудка в связи с улучшением
диагностики участились. Так, И. И. Константинов (1955) сообщил о лечении 3 больных острым заворотом желудка, Д. Н. Балаценко (1959)
описал 4 наблюдения заворота желудка.
 Предрасполагающими моментами являются гастроптоз, деформации
желудка вследствие перигастрита, язвенной болезни, сопровождаю¬
 305

щихся сближением кардиальной и привратниковой частей желудка и его
расширением. Определенное значение имеют также диафрагмальные
грыжи, релаксация диафрагм.
 Острые завороты желудка чаще всего возникают после обильного
приема пищи, ушибов живота и подъема тяжести. Наиболее часто происходят завороты вокруг поперечной оси желудка, проходящей через
малый сальник и обе кривизны желудка, так называемые мезентерико-
аксиальные завороты. При этом чаще привратник перемещается по передней стенке живота кверху справа налево, а дно желудка — вниз по
задней стенке слева направо. Реже происходит обратное смещение,
когда дно желудка поднимается кверху, а привратник перемещается кзади.
 Завороты желудка вокруг продольной оси желудка, соединяющей
его кардиальную часть и привратник, происходят редко. Обычно наблюдается поворот большой кривизны кзади, реже — кпереди. Завороты
желудка сопровождаются перемещением поперечной ободочной кишки
кверху. Описаны сочетанные завороты желудка и селезенки (К. К. Фор-
кампор, 1966). Часто отмечаются смешанные формы заворота желудка
с преобладанием органоаксиального (В. 10. Арунгазыев, 1953;
 И. И. Шаков, 1954; Д. Н. Балаценко, 1959).
 Различают острые, хронические и интермиттирующие формы заворота, полные (на 180°) и частичные завороты желудка. Заболевание
одинаково часто встречается у мужчин и женщин, чаще — у лиц старше 35—40 лет.
 Заболевание начинается остро, сопровождается сильной болью в
надчревной области, тошнотой, мучительной рвотой и икотой. Характерно отсутствие в рвотных массах примеси желчи и калового запаха.
Особенно тяжело протекают полные завороты желудка, сопровождающиеся симптомами острой высокой непроходимости.
 При обследовании отмечается вздутие в надчревной области и левом подреберье вследствие острого расширения верхней части желудка.
Зондирование и промывание желудка невозможно. Вздутие в надчревной области нарастает и сопровождается ухудшением состояния больного. Возникает одышка, тахикардия, падение артериального давления
и резкое обезвоживание организма. Завороты желудка могут возникать
подостро, с постепенным закрытием привратниковой части желудка. При
заворотах желудка, обусловленных спайками, часто сохраняется проходимость кардиальной части.
 При рентгенологическом исследовании отмечается наличие в области желудка большого газового пузыря с горизонтальным уровнем,
контрастная масса задерживается в области кардиальной части
желудка.
 Заворот желудка может осложниться некрозом и перфорацией
стенки желудка с последующим развитием перитонита и быстрой
смертью больных.
 Лечение оперативное. Производят расправление заворота, рассекают
 306

спайки. При значительных размерах желудка его пунктируют троакаром
и освобождают от содержимого. Место пункции тщательно ушивают
кисетными шелковыми швами. При некрозе или перфорации производят ушивание или резекцию желудка. В послеоперационный период применяют постоянную аспирацию содержимого желудка тонким зондом,
переливают плазму крови, вводят антибиотики, витамины, сердечные
средства.
 ФЛЕГМОНЫ ЖЕЛУДКА
 И КИШОК
 Флегмоны желудка и кишок относятся к редким заболеваниям, возникающим вследствие повреждения слизистой оболочки инородными
телами, грубой пищей и вторичного проникновения микробов в стенку
желудка или кишки, а также гематогенным путем при сепсисе, острых
инфекционных и гнойных заболеваниях. Флегмона слепой кишки нередко имеет аппендикулярное происхождение.
 Флегмоны желудка и кишечника могут также осложнять различные хронические заболевания (язвы, рак, туберкулез).
 Первое сообщение о флегмоне толстой кишки сделал Mayer (1867).
 Флегмона желудка впервые описана в нашей стране Н. М. Сва-
рицким-Сварицка (1841), флегмона кишок — Г. В. Гофманом (1890).
 Флегмона желудка отмечается редко. По данным М. Д. Моисеенко
 (1958) 	, к концу 1954 г. в отечественной литературе было описано
289 наблюдений флегмон желудка, в мировой — 627.
 Флегмона кишок отмечается несколько чаще, особенно в последние
10—15 лет.
 Так, М. Р. Черепашенец (1956) собрала в литературе с 1867 по
1953 г. описания 200 флегмон кишок и сообщила о 8 собственных наблюдениях. М. Д. Моисеенко (1954) сообщила о 72 больных с флегмонами кишок, а И. Б. Тетельбаум (1966)—о 12 больных.
 Особенно часто в последние годы сообщают о флегмонах пищеварительного канала у детей. Так, Л. И. Петрова и Ю. И. Федосеева
 (1959) сообщили о 55 детях, у 53 из которых была флегмона кишок
и у 2 — флегмона желудка.
 Флегмоны пищеварительного капала характеризуются развитием
флегмонозного воспаления, локализуются вначале в подслизистой основе и постепенно распространяются на все слои желудка или кишок.
При прогрессировании воспаления образуются абсцессы и перфорации,
развивается гнойный перитонит. В воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы.
 Заболевание вызывается разнородной микробной флорой, чаще
всего стрептококками, стафилококками и кишечной палочкой. Микробы могут проникать в стенки желудка и кишок гематогенным путем
из различных гнойных очагов (вторичные флегмоны) или (чаще) вноситься при повреждениях слизистой оболочки инородными телами,
 307

копролитами, глистами. Способствуют развитию флегмон гастрит с пониженной кислотностью, цирроз печени, язвенный колит и энтерит,
сахарный диабет и злокачественные опухоли.
 При обратном развитии воспаления отмечается развитие грануляционной ткани и рубцов, стенозирующих и деформирующих пораженный орган. Заболевание может протекать хронически с частыми обострениями.
 Во время лапаротомии (в начальной стадии заболевания) в зависимости от локализации процесса кишечная петля или желудок отечны,
серозная оболочка ярко-красного цвета, покрыта фибринозным налетом, в абсцедирующей стадии на серозной оболочке появляются гнойные полосы, стенка уплотняется, в ней развиваются абсцессы, при прогрессировании процесса — некротические изменения. В стадии стихания и регрессии воспаления отмечается уплотнение стенки желудка
или кишок, развитие деформаций и сращений, стенозирующих просвет.
 Флегмона желудка начинается остро с выраженными симптомами
общей интоксикации. Больные жалуются на сильную боль в надчревной области, отрыжку, неукротимую рвоту, общую слабость.
 Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается. Отмечается высокая температура тела (38—39°С и выше), озноб, тахикардия, снижение артериального давления, в тяжелых случаях — коллап-
тоидное состояние. Язык сухой, обложен белым налетом. Отмечается
слюнотечение, усиленная жажда и неприятный запах изо рта. Живот
напряжен и резко болезнен при пальпации в надчревной области.
У некоторых больных отмечается выбухание надчревной области, иногда удается пальпировать тестоватое опухолевидное образование в
области желудка. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Характерно усиление боли в животе при горизонтальном положении
больного и ослабление при вертикальном положении (симптом Дей-
нингера). Стул и газы задержаны, иногда отмечается понос. Мочеиспускание свободное, нередко отмечается олигурия.
 При исследовании крови отмечается лимфоцитоз 15—20*109/л с выраженным сдвигом влево и увеличением СОЭ.
 При рентгенологическом исследовании находят утолщение, обрыв
складок слизистой оболочки и дефекты наполнения; при локализации
патологии в привратниковой части желудка — стеноз привратника и
нарушение эвакуации.
 Различают острые, хронические, диффузные и хронические ограниченные формы флегмоны желудка, которые бывают прогрессирующими
и ограниченными.
 Прогрессирование деструктивных изменений при флегмоне желудка могут быстро (через 3—4 сут после начала заболевания) привести
к развитию перитонита, перфорации желудка, кровотечения.
 Лечение флегмоны желудка оперативное. Показана срочная резекция пораженной части желудка с местным и общим применением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин). Антибиотики совместно с
 308

0,25 % раствором новокаина вводятся во время операции и в послеоперационный период в брюшную полость через дренажи.
 При крайне тяжелом состоянии больного, когда радикальную
операцию невозможно произвести, применяют массивную антибактериальную терапию.
 Г. А. Михайлова и А. А. Бритвин (1969) описали выздоровление
больной с флегмоной желудка после лечения антибиотиками.
 Флегмона тонкой кишки локализуется чаще в начальных отделах
тонкой кишки, флегмона толстой кишки — в сигмовидной ободочной и
слепой кишках.
 В отечественной литературе до конца 1954 г. было опубликовано
176 наблюдений флегмон тонкой и 69 — толстой кишок. С 1954 по
1969 г. отечественными авторами было опубликовано около 450 наблюдений флегмон кишок.
 Заболевание характеризуется острым приступом боли с повышением температуры тела; симптомами быстро нарастающего перитонита
и частичной кишечной непроходимостью. Нередко отмечаются повторная рвота, частый жидкий стул, иногда с примесью крови. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной
формулы, увеличение СОЭ.
 Лечение флегмон тонкой и толстой кишок оперативное.
 Во время лапаротомии при флегмонах показана резекция кишки.
В начальных стадиях заболевания в брыжейку кишки и в брюшную
полость вводят антибиотики.
 Особенно сложно лечение флегмон двенадцатиперстной кишки.
У этих больных следует тщательно осмотреть кишку после рассечения
связки Трейтца и заднего листка брюшины. При ограниченном абсцедировании производят резекцию, вводят антибиотики вокруг кишки
(в начальной стадии). При обширном гнойном поражении, исключающем резекцию, после введения антибиотиков подводят отграничивающие тампоны и дренажи для введения антибиотиков в послеоперационный период.
 После операции назначают большие дозы антибиотиков (пенициллин. стрептомицин и др.) внутримышечно и через дренаж в брюшную полость.
 Летальность при своевременных лапаратомиях и применении антибиотиков снизилась.
 Так, Л. И. Перова и Ю. И. Федосеева (1959) сообщили о выздоровлении 54 больных детей из 55, лечившихся по поводу флегмон
пищеварительного канала. И. Б. Тетельбаум (1966) сообщил о выздоровлении 11 из 12 больных флегмоной кишок.

ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ
(БОЛЕЗНЬ КРОНА)
 В 1932 г. Crohn, Ginsburg и Oppenheimer описали 14 наблюдений
воспалительных поражений тонкой кишки с локализацией процесса в
терминальной части подвздошной кишки. В связи с этим заболевание
получило название терминального илеита.
 Терминальный илеит, по А. И. Абрикосову (1957), является региональным катарально-геморрагическим воспалением подвздошной кишки с изъязвлением слизистой оболочки ее и последующими склеротическими изменениями. Marshak и Eliasoph (1958) выделяют 4 формы
заболевания. Кроме терминального илеита авторы выделяют правосторонний язвенный или сегментарный колит с распространением на подвздошную кишку и множественные формы поражения кишок.
 Уже в 1954 г. Crohn сообщил о 562 случаях заболевания. Аналогичные поражения, протекавшие по типу неспецифического гранулематозного процесса были обнаружены в других отделах пищеварительного канала.
 Развитие заболевания связывают с травмами, гнойной инфекцией,
гельминтозами, приемом грубой пищи, сосудистыми расстройствами и
аллергией. Отмечается поражение лимфатических сосудов подслизистой основы с последующим изъязвлением слизистой оболочки и развитием воспалительного процесса. Заболевание может протекать остро
или хронически с частыми обострениями.
 Терминальный илеит может отмечаться у детей, сопровождаясь
сильной приступообразной болью, частым жидким стулом с примесью
крови и субфебрильной температурой тела. Заболевание напоминает
острый аппендицит.
 Заболевание начинается быстрым приступом боли в правой подвздошной области с повышением температуры тела до 38—38,5 °С.
Характерно наличие схваткообразной боли, иногда возникает повторная рвота.
 Живот болезнен и напряжен в правой подвздошной области, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Нередко отмечается частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы, при исследовании крови — лейкоцитоз.
 При обострении хронического терминального илеита боль носит
менее острый характер, температура тела обычно субфебрильная. Отмечается понос с выделением слизи, иногда крови. При пальпации
может определяться болезненная уплотненная петля подвздошной
кишки.
 При хроническом терминальном илеите могут возникать обширные
инфильтраты, стенозирование просвета кишок с нарушением кишечной непроходимости. Возможны перфорации стенки с развитием перитонита или межкишечных свищей (Л. Б. Дуберман, 1966, и др.).
 При терминальном илеите применяется консервативное лечение,
 310

включающее введение антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов, витаминов, диетотерапию. Назначают также
спазмолитические средства, поясничную новокаиновую блокаду, кратковременную стероидную терапию.
 Операция показана при ухудшении состояния больного, сопровождающемся развитием симптомов перитонита, перфорации кишки,
а также при сомнениях в диагностике, когда нельзя исключить острое
заболевание брюшной полости (острый аппендицит, острая кишечная
непроходимость и др.).
 Во время операции в начальных стадиях заболевания ограничиваются введением 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками в брыжейку пораженного отдела кишки.
 Резекция кишок показана при развитии стеноза, перфорации или
флегмоны. Рекомендуется заканчивать операцию аппендэктомией.
 ОСТРЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
 МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
 Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит развивается вследствие попадания микробов в лимфоузлы брыжейки гематогенным или лимфогенным путем. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит может осложнять течение различных острых заболеваний брюшной полости, грипп, острый катар верхних дыхательных
путей, тонзиллит.
 В подавляющем большинстве случаев отмечается простое воспаление лимфоузлов. Гнойный мезентериальный лимфаденит отмечается
редко. Так, В. В. Орнатский (1952) из 35 случаев острого неспецифического мезентериального лимфаденита наблюдал гнойную форму только
у 1 больного.
 Заболевание наблюдается главным образом в детском и юношеском возрасте (А. Ф. Зверев, 1963), но может быть и у взрослых,
преимущественно в возрасте до 40 лет.
 Этиология и патогенез острого мезентериального лимфаденита выяснены недостаточно. Welcker (1950) связывает развитие заболевания
с кишечными паразитами, Н. С. Триумерова (1968) основное значение
в его развитии придает острому аппендициту.
 Kvist (1959) рассматривает острый неспецифический мезентериальный лимфаденит как следствие усиленной функции лимфатической
системы.
 Имеются сообщения о развитии острого мезентериального лимфаденита псевдотуберкулезного происхождения (Р. И. Кузмайте,
Г. В. Ющенко, 1963; Hecker, 1957; Knapp, 1959, и др.). Возбудителем
заболевания является pasteurella pseudotuberculosis, которая вызывает
псевдотуберкулез или роденгиоз у животных. Клиницисты различают
септикотифозную, кишечную и аппендикулярную формы заболевания
(Knapp, 1954).
 311

Заболевание начинается внезапно острой болью в брюшной полости, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой и поносом. Отмечается повышение температуры тела в тяжелых случаях до 38,5—39 °С,
лейкоцитоз (20—30- 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
 Боль вначале носит разлитой характер и локализуется в нижних
отделах брюшной полости, затем в правой подвздошной области.
В отличие от острого аппендицита боль носит интенсивный схваткообразный характер.
 Зона максимальной болезненности по McFradeuen (1941) располагается в средней части правой прямой мышцы живота, по А. Я. Штернбергу (1927),—в той же области, от уровня II поясничного позвонка
книзу в точке Мак-Бернея, несколько кнутри от нее.
 Характерно перемещение болезненности в левую подвздошную область в связи с перемещением больного на левый бок (симптом Klein).
Живот несколько вздут, отмечаются умеренное напряжение мышц
передней брюшной стенки в нижних отделах, симптомы раздражения
брюшины. Перитонеальные симптомы выражены при абсцедировании
лимфоузлов.
 При обострении хронического неспецифического мезентериального
лимфаденита больные отмечают периодически повторяющиеся приступы схваткообразной боли в брюшной полости без определенной локализации. Дети пониженного питания, вялые, отстают в развитии, жалуются на плохой аппетит, отмечаются диспепсические расстройства.
 Больные острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом
часто ошибочно оперируются с диагнозом острого аппендицита. Во
время операции у этих больных при неизмененном червеобразном отростке находят резко увеличенные лимфоузлы в корне брыжейки тонкой кишки, реже в илеоцекальном углу. При гистологическом исследовании увеличенных лимфоузлов отмечают их воспалительные изменения.
 Правильный диагноз заболевания ставится в 25—30 % случаев.
Так, по данным А. Ф. Зверева (1963), из 330 оперированных больных
только у 98 был поставлен диагноз острого неспецифического мезентериального лимфаденита до операции.
 Лечение острого неспецифического мезентериального лимфаденита
при полной уверенности в диагнозе и отсутствии перитонита может
быть консервативным (антибиотики внутримышечно и внутрь, диета,
постельный режим и др.). При сомнениях в диагнозе, наличии перитонита показана операция. Больным обычно производят аппендэктомию,
в брыжейку и брюшную полость вводят антибиотики.
 После операции также назначают антибиотики, витамины, физиотерапевтическое лечение (А. Ф. Зверев, 1963).
 312

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ДИВЕРТИКУЛОВ КИШОК
 Дивертикулы чаще всего наблюдаются в толстой кишке, большей
частью в сигмовидной ободочной, реже в слепой и восходящей ободочной. Второе место по частоте занимают дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы кишок могут воспаляться, перфорировать
и способствовать развитию острой кишечной непроходимости.
 В хирургической практике чаще всего отмечается дивертикул подвздошной кишки (рис. 61), который возникает в результате нарушения
облитерации желточного протока (ductus omphaloentericus). Полная
облитерация желточного протока заканчивается в конце 3-го месяца
внутриутробного развития плода. При нарушении обратного развития
желточного протока кроме дивертикула подвздошной кишки могут
образоваться свищи пупка, энтерокистомы или терминальная связка.
Свищи пупка могут быть полными при сохранении просвета на всем
протяжении желточного протока и неполными, когда сохраняется лишь
периферическая часть желточного протока, а центральная — облитери-
руется. При задержке облитерации в центральной части желточного
протока возникают энтерокистомы. При незаращении центральной части желточного протока и сохранении связки с просветом тонкой кишки возникает дивертикул подвздошной кишки.
 Дивертикул подвздошной кишки встречается у 0,1—0,2 % больных,
оперированных по поводу острых заболеваний брюшной полости. Располагается дивертикул подвздошной кишки, по нашим данным, на
расстоянии 10—25 см от илеоцекального клапана. Длина его колеблется от 3 до 50 см (чаще от 3 до 12 см). Дивертикул подвздошной
кишки может быть узким, напоминающим червеобразный отросток,
или иметь мешковидную форму с широким основанием в несколько
сантиметров. Чаще дивертикул подвздошной кишки располагается на
стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке.
 По данным Г. А. Старшун (1965), у лиц в возрасте 15—25 лет
дивертикул подвздошной кишки располагается от илеоцекального
клапана в среднем на расстоянии 64 см, у лиц старше 25 лет — на
расстоянии 79,3 см.
 Дивертикул подвздошной кишки, по данным М. И. Ростовцева
(1907), в 2 раза чаще встречается у мужчин, но особенно часто —
у детей. Так, по данным Д. П. Чухриенко (1954), из 114 обследованных дивертикул подвздошной кишки был у 31 ребенка (27 %).
 Дивертикул подвздошной кишки отмечается в 2—4 раза чаще у
мальчиков. Строение дивертикула подвздошной кишки соответствует
строению кишечной стенки и состоит из серозной оболочки, мышечного
слоя и слизистой оболочки. Последняя нередко имеет строение, сходное со слизистой оболочкой желудка, реже отмечаются дистопирован-
ные клетки поджелудочной железы.
 313

Рис. 61. Дивертикул подвздошной кишки
 Наличие дистопированных участков слизистой оболочки способствует образованию в дивертикуле подвздошной кишки пептические
язв, осложняющихся кровотечением и перфорацией. Дивертикул подвздошной кишки может свободно располагаться в брюшной полости
или спаиваться с передней брюшной стенкой, кишками и другими
органами, способствуя развитию острой кишечной непроходимости
(заворот тонкой кишки, инвагинация, внутреннее ущемление, рис. 62)«
 Странгуляционная кишечная непроходимость развивается в связи
с наличием тяжа, идущего от верхушки дивертикула подвздошной
кишки к брыжейке тонкой кишки или к париетальной брюшине.
 Дивертикул подвздошной кишки способствует развитию инвагинации. Возможно внедрение дивертикула или внедрение с вворачиванием
его внутрь. Последний вид инвагинации отмечается чаще.
 Описаны перфорации стенки дивертикула подвздошной кишки инородными телами и аскаридами (Я. И. Бендет, 1955; В. Г. Худолей,
1961, и др.). Перфорацию язвы дивертикула описали Stern (1917)*
Brasser (1924), Н. В. Шварц (1935), М. А. Гропянов (1961) и др.
 Е. В. Мазурик (1963) описал перфорацию язвы дивертикула подвздошной кишки, ошибочно принятую за острый перфоративный аппендицит. После аппендэктомии при ревизии подвздошной кишки был
обнаружен дивертикул длиной 4 см с перфорацией язвы, располагавшейся на его верхушке. После клиновидного иссечения дивертикула
подвздошной кишки наступило выздоровление,
 314

Дивертикулит характеризуется
острым болевым приступом с локализацией боли в правой подвздошной области и около пупка,
сопровождающимся значительным
повышением температуры тела и
лейкоцитозом.
 Живот болезнен и напряжен
в правой подвздошной и пупочной областях, определяется положительный симптом Щеткина—
 Блюмберга. Отмечается нарастающее вздутие живота в связи с парезом тонкой кишки и
схваткообразная боль вокруг
пупка.
 Возможны сочетания острого
воспаления дивертикула подвздошной кишки и кишечной непроходимости, перфорация дивертикула
подвздошной кишки в переднюю
брюшную стенку (И. Н. Григович
и А. В. Косухина, 1969).
 Приводим пример.
 Больной Ш., 33 лет, поступил в клинику с диагнозом острого панкреатита и
жалобами на боль в надчревной области и вокруг пупка, тошноту, рвоту. Болеет
1 сут. Заболевание началось остро. Внезапно появилась сильная боль в животе,
сопровождающаяся повторной рвотой накануне принятой пищей. После рвоты наступило облегчение. Утром состояние больного ухудшилось, в связи с чем он был
срочно госпитализирован.
 При поступлении состояние больного средней тяжести. Температура тела нормальная. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнении и напряжения. Сердце и легкие без изменений. Живот несколько вздут, мягкий, болезнен
в надчревной области вокруг пупка. Симптом Пастернацкого отрицательный. Газы
отходят. Мочеиспускание свободное.
 Анализ крови: эритроциты — 4,9- 1012/л, гемоглобин — 170 г/л, цветовой показатель — 1,0, лейкоциты — 11,5-109/л, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты—
9 %, сегментоядерные — 85 %, лимфоциты — 15 %, моноциты — 10 о/п, СОЭ — 5 мм/ч.
 Анализ мочи: цвет мутный, реакция слабокислая, следы белка. При микроскопии осадка обнаружены 15—16 лейкоцитов, 18—20 эритроцитов и единичные
гиалиновые цилиндры в поле зрения.
 Дежурный хирург поставил диагноз обострения язвенной болезни желудка.
Состояние больного ухудшилось, боль в животе усилилась. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа не обнаружено. Петли тонкой кишки раздуты, определяется несколько уровней над пупком и в левой половине живота. В связи с ухудшением состояния больного произведена срочная срединная
лапаротомия. Предоперационный диагноз — острая кишечная непроходимость. Во
время операции обнаружена острая кишечная непроходимость, вызванная дивертикулом подвздошной кишки. Последний располагается на расстоянии 50 см от
слепой кишки, флегмонозно изменен, верхушка его сращена с брыжейкой подвздошной кишки. Петля подвздошной кишки ущемлена между дивертикулом и
брыжейкой.
 315

Произведена резекция дивертикула совместно с участком подвездошной кишки
длиной 10 см с последующим энтероанастомозом «бок в бок». Послеоперационный
период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном
состоянии.
 Диагностика острого воспаления дивертикула подвздошной кишки
представляет большие трудности, особенно при сочетании с острым
аппендицитом.
 Сочетание острого аппендицита и воспаления дивертикула подвздошной кишки встречается очень редко (Д. П. Чухриенко, 1958;
И. С. Кобец, 1969).
 Приводим пример.
 Больной Г., 50 лет, доставлен в клинику с диагнозом перфоративного аппендицита через 2 ч после начала заболевания. Заболел внезапно, почувствовав острую
боль в правой подвздошной области, иррадиирующую в правую лопатку и бедро.
В прошлом отмечал подобные приступы боли, но меньшей интенсивности.
 Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 °С, пульс 82 в 1 мин,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 17,3/10 кПа.
Сердце и легкие без изменений. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот
обычной формы. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина^
Блюмберга положительный в нижних отделах живота.
 Анализ крови: лейкоциты — 18-109/л, эозинофильные гранулоциты — 17 %,
 сегментоядерные — 83 %, лимфоциты — 17 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 10 мм/ч.
 Анализ мочи без изменения. Диастаза мочи — 16 ЕД. С диагнозом острого
аппендицита больной оперирован.
 Операция произведена под местной анестезией. Разрезом по Волковичу—
Дьяконову справа вскрыта брюшная полость; выделилось небольшое количество
мутной жидкости. Слепая кишка отечная, червеобразный отросток фиксирован
спайками, флегмонозно изменен. Произведена аппендэктомия, введены антибиотики, подведен дренаж.
 Послеоперационный период протекал тяжело. В области операционной раны
образовался инфильтрат размерами 20X15 см.
 При повторном исследовании крови: лейкоциты — 12,8-109/л, эозинофильные
 гранулоциты — 1 %, палочкоядерные — 13 %, сегментоядерные — 71 %, лимфоциты —
10 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 44 мм/ч.
 Повязка сухая.
 На 8-е сутки удалены дренажи, введена резиновая повязка.
 Температура тела в течение 2 нед была субфебрильной, затем приобрела гек-
тический характер. Инфильтрат абсцедировался и на 24-е сутки самостоятельно
вскрылся через аппендикулярный разрез. Состояние больного заметно улучшилось.
Температура снизилась до нормы. При очередном исследовании крови: лейкоциты — 12,5-10ч/л, эозинофильные гранулоциты — 8 %, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 57 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 27 мм/ч. Сахар
крови — 7,04 ммоль/л.
 В последующем у больного в правой подвздошной области образовался свищ
с умеренным гнойным отделяемым. При исследовании отделяемого из свища содержание диастазы колебалось в пределах 1024—4096 ЕД. При посевах в отделяемом из свища обнаружена кишечная палочка. Через 4 мес после поступления в
удовлетворительном состоянии с наличием свища в области послеоперационной
раны больной выписан домой.
 Через 3 мес больной повторно поступил в клинику в связи с наличием незаживающего свища в правой подвздошной области. Общее состояние удовлетворительное. Анализы крови и мочи нормальные. В правой подвздошной области
имеется свищ размерами 0,5X0,5 см, глубиной до 30 см с наличием полости
между петлями кишок (рентгенологические данные),
 316

Произведена операция под эндотрахеальным наркозом, иссечен послеоперационный рубец. После вскрытия брюшной полости обнаружен конгломерат из
петель тонкой кишки и полость размерами 3X4 см, связанная несколькими свищевыми ходами с просветом дивертикула тонкой кишки. Размеры дивертикула
12X4 см. Конгломерат разъединен, произведена резекция тонкой кишки с дивертикулом. Анастомоз наложен «конец в конец». Брюшная полость зашита наглухо.
В послеоперационный период больной получал антибиотики (окситстрациклин,
стрептомицин). Наступило выздоровление.
 Диагностика острого воспаления дивертикула подвздошной кишки
облегчается при наличии пупочного свища, повторных кишечных кровотечений и боли вокруг пупка, косвенно свидетельствующих о наличии язвы дивертикула. Диагноз дивертикулита устанавливается обыч-»
но во время операции. При отсутствии изменений в червеобразном
отростке, при клинике острого аппендицита хирург должен помнить
о возможности дивертикулита и произвести ревизию подвздошной
кишки.
 Лечение дивертикулита оперативное. Дивертикул подвздошной
кишки удаляется путем клиновидной резекции, при небольших размерах производится лигирование с последующей перитонизацией.
 Язвы дивертикула подвздошной кишки являются опасным заболеванием, так как часто сопровождаются кровотечением и перфорацией.
Больные жалуются на боль в области пупка и нижних отделах живота, кишечные кровотечения, чередование запора с поносом. Нередко
язвы дивертикула подвздошной кишки протекают бессимптомно и перфорация, наступающая после кровотечения, является первым симптомом заболевания.
 Лечение язв дивертикула подвздошной кишки оперативное. Во время операции производится удаление дивертикула подвздошной кишки.
 Реже в хирургической практике встречаются воспаления дивертикулов двенадцатиперстной кишки, которые в 95 % случаев отмечаются
в ее нисходящей горизонтальной и восходящей частях (А. Г. Земляной, 1958). Располагаются они чаще всего на внутренней стенке нисходящей части в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Так, по данным А. Д. Рыбинского (1937), В. А. Фанарджана
(1951), А. П. Бабиец (1966), 75 % всех дивертикулов двенадцатиперстной кишки располагается по вогнутой поверхности кишки. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут располагаться в ткани поджелудочной железы.
 Диагностика воспаления и перфорации дивертикулов двенадцатиперстной кишки затруднена при их забрюшинном расположении.
 При перфорации в свободную брюшную полость быстро развиваются симптомы перитонита.
 При забрюшинном расположении дивертикула двенадцатиперстной
кишки диагноз устанавливается во время лапаротомии после рассечения заднего листка брюшины, покрывающей нижние отделы двенадцатиперстной кишки. При перфорациях дивертикула двенадцатиперстной кишки производят ушивание с последующим дренированием
 317

брюшной полости. При дивертикулах двенадцатиперстной кишки с
узкой ножкой возможно их иссечение с последующим тщательным
ушиванием стенки двенадцатиперстной кишки.
 В связи с застоем пищи в дивертикулах двенадцатиперстной кишки последние часто поражаются воспалительным процессом. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться развитием
спаечного процесса, стенозированием кишки. Отмечается также изъязвление с последующей перфорацией или кровотечением. Zeiter и Goersch
(1961) собрали 23 наблюдения перфораций дивертикулов двенадцатиперстной кишки. С. И. Харлампиев (1946), В. А. Лапинскас (1962),
Rowlands, Kind (1954) описали смертельные кровотечения из язв дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Brody (1940) описал сочетание
профузного кровотечения и перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки.
 Диагностика воспаления и перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки, расположенных забрюшинно, трудна и во время лапаротомии. Нередко они не диагностируются во время операции, больные в последующем оперируются по поводу гнойного паранефрита и
только на секции устанавливается гнойный дивертихулит.
 Воспаление при дивертикулезе тонкой кишки отмечается крайне
редко. Множественные дивертикулы локализуются чаще компактно в
начальном отделе тонкой кишки, реже встречаются дивертикулы на
всем протяжении тонкой кишки. Описан множественный дивертикулез
тонкой кишки, когда количество дивертикулов достигало нескольких
десятков и даже сотен (Olser, 1981; Handerman, 1896).
 Множественные дивертикулы обычно встречаются у лиц пожилого
возраста и развиваются в связи с истончением и опухолевым повреждением мышечного слоя кишки, реже множественный дивертикулез
является врожденным заболеванием.
 Различают истинные и ложные дивертикулы. Истинные имеют
строение кишечной стенки, ложные — лишены мышечного слоя. При
множественных дивертикулах кишок воспаляется обычно 1 дивертикул.
 Острый дивертикулит тонкой кишки характеризуется сильной
схваткообразной болью в брюшной полости, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и симптомами раздражения брюшины. При
прогрессировании деструкции и развитии гангренозных изменений и
перфорации дивертикулов тонкой кишки отмечаются симптомы разлитого гнойного перитонита.
 При отграничении процесса развивается воспалительный инфильтрат, после рассасывания которого образуются спайки, способствующие развитию острой кишечной непроходимости. Воспаление дивертикулов слепой и сигмовидной ободочной кишок обычно диагностируется
как острый аппендицит. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости у больных острым дивертикулитом отмечается парез кишок и
наличие уровней жидкости в кишках выше локализации воспаленного
дивертикула. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз,
 318

Лечение острых дивертикулитов тонкой и толстой кишок хирургическое. Во время лапаротомии производят иссечение дивертикула с
последующим тщательным ушиванием кишечной стенки.
 ЗАВОРОТ СЕЛЕЗЕНКИ
 Заворот селезенки — крайне редкое заболевание, возникает как
осложнение «подвижной», «блуждающей» селезенки. Предрасполагающими моментами к завороту селезенки являются патологические изменения (спленомегалия) и подвижность ее в результате ослабления связочного аппарата.
 Заворот селезенки чаще отмечается у пожилых женщин. В результате перекручивания и сдавления сосудистой ножки в селезенке возникают тромбозы сосудов, развитие инфарктов, с последующим расплавлением и абсцедированием.
 Заболевание характеризуется сильной болью в левом подреберье,
повторной рвотой, тахикардией, в тяжелых случаях — симптомами
шока. Живот асиметричен, напряжен и болезнен, особенно в области
левого подреберья, где отмечается плотная болезненная селезенка, которую нередко ошибочно трактуют как кисту яичника, опухоль брыжейки или почки. Заболевание может сопровождаться повышением
температуры тела до 38—38,5 °С.
 При остро развивающихся заворотах селезенки может произойти
ее разрыв с последующим внутрибрюшным кровотечением.
 При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, при внутрибрюш-
ных кровотечениях — прогрессирующее снижение числа эритроцитов и
содержания гемоглобина.
 Лечение заворотов селезенки оперативное. В срочном порядке производят спленэктомию.
 ЗАВОРОТ САЛЬНИКА
 Перекручивание сальника отмечается очень редко, обычно заворачивается участок большого сальника. В результате нарушения кровоснабжения происходят ишемические изменения в сальнике, в тяжелых
случаях — развитие некроза и появление геморрагического выпота в
брюшной полости.
 Клиническая картина характеризуется острой, внезапно появившейся болью в брюшной полости, тахикардией. В отличие от острых воспалительных заболеваний брюшной полости температура тела нормальная. Живот напряжен и болезнен при пальпации, симптом Щеткина —
Блюмберга слабоположительный.
 При пальпации живота может быть определено плотное болезненное образование, смещаемое в поперечном направлении. При развитии
некроза состояние больных ухудшается, появляются симптомы перитонита, Заворот сальника нередко сочетается с наличием грыжи и сраще-
 319

ний с внутренними органами. В связи с этим различают, кроме заворота свободного участка сальника, заворот фиксированного участка,
в том числе и внутри грыжевого мешка.
 Лечение заворота сальника оперативное. Во время лапаротомии
показана резекция перекрученного участка сальника в пределах здоровых тканей.
 ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
 Заворот желчного пузыря наблюдается редко, преимущественно
у женщин в пожилом и старческом возрасте. Заворот обычно возникает вокруг продольной оси и возможен при наличии так называемого подвижного желчного пузыря, покрытого со всех сторон брюшиной и имеющего брыжейку.
 Заболевание характеризуется острым приступом боли в правом
подреберье, иррадиирующей кверху, в область правого плеча, а также
повторной рвотой желчью.
 Состояние больных тяжелое и быстро ухудшается в связи с некрозом желчного пузыря и развитием перитонита.
 Живот болезнен и напряжен в области правого подреберья, симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
 При дряблой передней брюшной стенке удается пропальпировать
увеличенный болезненный желчный пузырь.
 Данные анализа крови зависят от длительности заболевания.
В связи с развитием гангрены желчного пузыря и перитонита отмечается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ
мочи без изменений.
 При заворотах желчного пузыря показана срочная холецистэктомия.
 ЗАВОРОТ ЯИЧКА, РАСПОЛАГАЮЩЕГОСЯ
 В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
 Данная патология отмечается у больных с задержкой его опускания в мошонку. Чаще всего наблюдается заворот у внутреннего отверстия пахового канала и в малом тазу.
 Впервые заболевание было описано De la Su в 1840 г. С 1840 по
1940 г. было опубликовано 220 наблюдений заворота яичка. С 1949
по 1963 г. в отечественной литературе описано 20 наблюдений заболевания. У 16 больных наблюдался заворот неопустившегося яичка, у 7 — крипторхизм сочетался с врожденной или приобретенной
грыжей.
 Заворот яичка отмечается в настоящее время редко в связи со
своевременным оздоровлением больных крипторхизмом.
 Заворот яичка, располагающегося в брюшной полости, наблюдается одинаково часто с обеих сторон, преимущественно у больных
 320

в возрасте старше 15 лет. Нередко заворачивается яичко, пораженное
злокачественной опухолью (семинома).
 И. И. Раскина (1953) описала внутрибрюшной заворот злокачественно перерожденного яичка у больного 54 лет. Во время операции
в брюшной полости обнаружена семинома левого яичка размерами
8X11 см, темно-багрового цвета, перекрученная несколько раз. Произведено удаление опухоли.
 Диагноз заворота яичка, располагающегося в брюшной полости,
часто устанавливается во время операции. В этом отношении показательны данные И. И. Раскиной (1953), которая собрала сведения о
лечении 17 больных, опубликованные в литературе с 1897 г. Правильный диагноз заворота яичка до операции был поставлен только у
6 больных.
 Больные, как правило, поступают в хирургическое отделение
с диагнозом ущемления паховой грыжи, орхита и др.
 Заболевание протекает остро. Больные жалуются на сильную боль
в животе, нередко отмечаются тошнота и повторная рвота, задержка
стула и газов, метеоризм. Состояние больных в начале заболевания
может резко ухудшиться в результате развития болевого шока.
 При пальпации живота отмечается болезненность и напряжение
мышц передней брюшной стенки в паховой области. Характерно отсутствие нормального расположения яичка в мошонке. При наличии
опухоли последнюю можно определять пальпацией через брюшную
стенку и при ректальном исследовании.
 Лечение оперативное. Во время операции производят расправление заворота, если возможно — низведение яичка. При наличии некроза или злокачественного перерождения показано удаление яичка.
 Необходимо осторожно ставить показания к удалению яичка.
Даже при наличии значительных нарушений кровообращения возможно сохранять жизнеспособность яичка после ликвидации заворота
(А. С. Юраскин, 1963).
 КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ТОЛЩУ
 ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
 Эти кровоизлияния возникают вследствие самопроизвольных разрывов прямой мышцы живота у ослабленных лиц и людей пожилого
и старческого возраста, а также при разрыве подчревных артерий в
связи со склеротическими изменениями их стенок.
 Разрывы мышц и сосудов сопровождаются образованием внутримышечной, межмышечной или предбрюшинной гематом. Больные жалуются на сильную боль в животе, усиливающуюся при перемене положения тела. Иногда отмечается тошнота, рвота, метеоризм. При
пальпации определяются соответственно локализации гематомы, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность.
Иногда удается пропальпировать гематому. Характерно отсутствие
 И 5-2641
 321

симптомов раздражения брюшины и болезненности в других отделах
живота, а также удовлетворительное состояние больных.
 Диагностика облегчается, если при пункции области гематомы
получают кровь.
 ЗАВОРОТ ЖИРОВЫХ ПОДВЕСОК
 Заворот жировых подвесок толстой кишки и червеобразного отростка относится к исключительно редким заболеваниям. Заворот жировых подвесок впервые описал Briggs (1908). В отечественной литературе первое описание заворота жировых подвесок принадлежит
А. М. Григорьеву (1928).
 В 1926 г. Johansson собрал в литературе 20 наблюдений этой патологии. Mondor (1933) к этой статистике добавил еще 6 наблюдений.
 С 1955 по 1967 г. описано 9 наблюдений данного заболевания.
 М. И. Чудаков (1958) описал больного с ущемлением жировой
подвески в паховой грыже. Чаще заворачиваются жировые подвески
сигмовидной ободочной кишки. Описаны завороты жировых подвесок
червеобразного отростка и слепой кишки.
 В результате заворота в жировой подвеске возникают нарушения
кровообращения, кровоизлияние, некроз.
 Заболевание начинается внезапно острым приступом боли в брюшной полости. Локализация боли различная, нередко — в правой подвздошной и надчревной областях.
 При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной
стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Анализ крови и мочи без особенностей.
 Диагноз заворота жировых подвесок обычно устанавливается во
время операции, которую производят чаще всего по поводу предполагаемого острого аппендицита.
 Диагностика заворота жировых подвесок сложна и даже во время лапаротомий эта патология может быть установлена только при
тщательной ревизии брюшной полости.
 Т. В. Шаак (1955) сообщил о больной, умершей о г перитонита
в связи с поздней операцией по поводу заворота жировой подвески
червеобразного отростка.
 Лечение оперативное. Производят перевязку у основания и отсечение жирового подвеска.
 322

Глава XV. ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ
МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
 Различные заболевания легких, сердца, нервной системы, эндокринных желез, мочеполовых органов, инфекционные и другие заболевания могут сопровождаться картиной ложного «острого живота».
 При недостаточно внимательном обследовании эти больные подвергаются ненужным операциям с ошибочными диагнозами различных
острых заболеваний органов брюшной полости. Следует подчеркнуть,
что эти операции представляют большую опасность для больных и
часто сопровождаются летальными исходами. В связи с этим необходимо всестороннее клиническое обследование больных, поступающих
в хирургическое отделение. Следует помнить, что у больных, направленных в хирургические отделения, нередко отмечаются различные
заболевания, симулирующие «острый живот». Распознавание этих заболеваний часто представляет большие трудности.
 Между органами грудной и брюшной полости существует общность иннервации симпатическими, блуждающими и диафрагмальными
нервами. В связи с этим совпадают зоны сегментарной иннервации органов грудной и брюшной полости, прежде всего сердца, легких, диафрагмы и желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря.
 Спинальные нервы (Dx—1л), иннервирующие париетальную брюшину, вначале проходят в грудной стенке и, следовательно, различные
воспалительные процессы грудной стенки могут вызвать отраженную
боль в соответствующих отделах париетальной брюшины.
 Эти анатомические данные объясняют возможность появления отраженной боли в брюшной полости при различных заболеваниях и
повреждениях органов грудной полости.
 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
 Пневмония и плеврит, особенно у детей, могут сопровождаться
симптомами «острого живота».
 При базальной пневмонии и плеврите вследствие распространения
воспалительного процесса или раздражения межреберных нервов
(Ду1—Дхп) возникает острая боль в брюшной полости, повторные
рвоты, метеоризм. При пальпации отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки и разлитую болезненность в верхних отделах
живота.
 Такие больные изредка поступают в хирургические отделения с
ошибочным диагнозом острого холецистита, острого аппендицита, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Дифференциальная диагностика затруднена ввиду того, что при пневмонии или
плеврите наблюдается повышение температуры тела и лейкоцитоз.
В связи с трудностями диагностики и недостаточным обследованием
 11*
 323

эти больные иногда подвергаются операциям, представляющим для
них очень большую опасность.
 Заболевания легких, в отличие от острых хирургических заболеваний брюшной полости, сопровождаются нарушениями внешнего дыхания. У этих больных наблюдаются одышка, цианоз, затруднение
дыхания. При объективном исследовании выявляются данные, характерные для пневмонии или плеврита.
 При исследовании живота напряжение мышц передней брюшной
стенки и болезненность определяются в верхних отделах живота.
Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный.
 По данным А. Р. Шуринка (1963), с помощью сравнительной дозированной перкуссии удается в начальный период течения пневмонии
и плеврита отметить боль в верхних отделах живота, в нижних отделах боль и напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствуют.
 Приведем типичный пример ошибочного диагноза острого живота,
установленного у больного с пневмонией.
 Больной Л., 26 лет, доставлен по скорой помощи в хирургическое отделение
с диагнозом острого живота. До поступления в отделение около 1 мес лечился
у участкового врача по поводу пневмонии. Ночью появилась сильная боль в левой половине грудной клетки и поясничной области слева. Боль отдавала в надключичную область. На пропускнике больной осмотрен и госпитализирован для
обследования и наблюдения с подозрением на левостороннюю пневмонию. Жалуется на сильную боль в левом подреберье и левой половине грудной клетки.
Температура тела 38,4 °С. Пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Артериальное давление 16/10,7 кПа. В легких жесткое дыхание,
хрипов нет, слева в нижнем шделе прослушивается шум трения плевры. Сердце
без изменений. Живот мягкий, несколько втянут и резко болезнен при пальпации
в левом подреберье. Отмечается также болезненность в области левой почки. Количество лейкоцитов — 37,2* 109/л. Общий анализ мочи без изменений. Обзорная
рентгеноскопия брюшной полости: обнаружено большое количество газа в раздутых отделах толстой кишки. Уровни жидкости и свободный газ не определяются.
В легких пневмонических очагов не видно, синусы свободны. Диафрагма с малыми экскурсиями. Несколько уплотнены корни легких. При повторной рентгеноскопии легких: корень легкого уплотнен, расширен, возможно паравертебрально имеется пневмонический фокус. Купол диафрагмы слева ограничен в подвижности,
латеральный синус плохо раскрывается, но выпота не видно Заключение терапевта: у больного, очевидно, имеется прикорневая центральная пневмония и левосторонний базальный плеврит. Заключение уролога: патологии со стороны мочевой системы не выявлено. Больной получал антибиотики, поливитамины. На 4-й
день после поступления температура тела снизилась до 36,5 °С, общее состояние
начало быстро улучшаться. Выписался через 2 нед в хорошем состоянии.
 Повреждение ребер и легких в связи с травматизацией межреберных нервов, развитием пневмоторакса и гемоторакса могут сопровождаться болью в брюшной полости и рефлекторным напряжением
мышц передней брюшной стенки.
 Абдоминальный синдром может быть настолько резко выраженным, что даже опытным хирургам иногда трудно исключить повреждения органов брюшной полости.
 Приводим пример.
 324

Больной И., 24 лет, поступил в клинику по поводу компрессионного перелома
I поясничного позвонка. Состояние больного средней тяжести. Жалобы на сильную боль в верхнем отделе живота и поясничной области. Пульс 68 в 1 мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 16/9,3 кПа. Сердце и легкие без изменений. Нарушения целости ребер не обнаружено. Живот слегка втянут, напряжен в верхних отделах. Симптом Щетки-
на—Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика нормальная. Печеночная
тупость сохранена. Печень и селезенку нельзя пальпировать из-за болезненности.
При перкуссии брюшной полости притупления не обнаружено. В области I поясничного позвонка отмечается резкая болезненность. При рентгенографии позвоночника обнаружен компрессионный перелом тела I поясничного позвонка. В связи с жалобами на резкую боль в животе и напряжением мышц передней брюшной
стенки произведена обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. Свободного газа и жидкости в брюшной полости не выявлено. Анализ крови: эритроциты -5,2- 1012/л, гемоглобин — 153 г/л, цветовой показатель — 0,98, лейкоциты —
9,2- 109/л, эозинофильные гранулоциты — 0,5 %, палочкоядерные — 12 %, сегментоядерные—75%. лимфоциты — 7%, моноциты — 6%, СОЭ — 5 мм/ч. Анализ мочи
без изменений. На основании клинического и рентгенологического обследований
было исключено повреждение органов брюшной полости. В течение последующих
3 дней больной жаловался на боль в верхнем отделе живота, метеоризм, задержку газов и стула. Напряжение мышц передней брюшной стенки в надчревной
области было выраженным, однако ослабевало при длительной пальпации. Симптом Щеткина—Блюмберга был отрицательным. Описанные изменения носили рефлекторный характер в связи с травмой позвоночного столба, они постепенно
прошли после консервативного лечения: двусторонней поясничной новокаиновой
блокады, введения атропина, очистительных клизм и др.
 При повреждениях ребер и легких больные жалуются на боль
в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, одышку, кашель.
 Повреждениям легких присущи характерные симптомы в связи
с развитием гемоторакса, пневмоторакса и других осложнений. При
этом отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; болезненность при пальпации выражена
слабо. Отсутствуют симптомы, характерные для повреждения органов
брюшной полости.
 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
 Некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда, разрывы аневризмы брюшной аорты и др.)
могут протекать с острой болью в брюшной полости, в связи с чем
нередко представляют значительные трудности для дифференциальной
диагностики с острыми хирургическими заболеваниями. Вследствие
поверхностного обследования больных и атипичного течения инфаркта
миокарда в хирургической практике отмечаются случаи ошибочных
лапаротомий у этих больных, что значительно ухудшает течение заболевания и может привести к летальному исходу.
 По данным А. П. Подоненко-Богдановой (1968), из 44 больных
с заболеваниями сердца, преимущественно инфарктом или стенокардией, 19 были ошибочно оперированы, из них 14 умерло. Во время
 325

лапаротомий у этих больных острых заболеваний брюшной полости,
предполагавшихся до операции, не было обнаружено.
 В литературе имеются многочисленные сообщения об ошибочных
лапаротомиях при заболеваниях сердца и сосудов. Абдоминальный
синдром может наблюдаться при инфаркте, стенокардии, хронической
коронарной недостаточности, миокарде, сифилитическом аортите, расслаивающейся аневризме аорты.
 Для предупреждения подобных ошибок необходимо тщательно
обследовать состояние сердечно-сосудистой системы у больных, страдающих нарушениями ее деятельности и поступающих в хирургическое
отделение с жалобами на боль в брюшной полости.
 Большие трудности для диагностики представляют так называемые абдоминальные формы инфаркта миокарда с локализацией боли
в области надчревья, правого подреберья и правой подвздошной области. Больных с атипичной локализацией боли могут ошибочно направлять в хирургические отделения с диагнозом перфоративной язвы
желудка, острого холецистита, панкреатита или аппендицита. Правильная диагностика затрудняется также тем, что у больных инфарктом
миокарда могут отмечаться тошнота, рвота, повышение температуры
тела и лейкоцитоз.
 Инфаркт миокарда, в отличие от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, протекает обычно с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности — тахикардией, гипотонией, в тяжелых
случаях развивается коллаптоидное состояние. Больные беспокойны,
часто меняют положение тела в постели, имеют место выраженная
одышка и цианоз.
 При исследовании брюшной полости обычно нет выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, отсутствуют симптомы
раздражения брюшины. Электрокардиографическое исследование в
большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз.
 Так называемые гастралгические формы инфаркта миокарда отмечаются у 3—4 % больных с инфарктом миокарда, локализованным на
задней стенке сердца.
 При стенокардии отмечается загрудинная боль, иррадиирующая
в левую руку. Пульс учащается, артериальное давление во время приступа повышается. Прием нитроглицерина, валидола снимает боль и
облегчает состояние больных.
 Ф. Г. Углов (1959) отмечает, что при торакоабдоминальном синдроме симптом Щеткина—Блюмберга не является столь выраженным,
как этого можно было ожидать, учитывая резкое напряжение мышц
передней брюшной стенки.
 Следует подчеркнуть как важный дифференциально-диагностический признак отсутствие выраженной болезненности при осторожной
длительной глубокой пальпации и постепенное расслабление мышц
передней брюшной стенки при ее проведении.
 Для дифференциальной диагностики Denk (1929) рекомендует вве¬
 326

дение 0,5 % раствора новокаина между ножками m.sternocleidomas-
toideus для блокады блуждающего нерва. А. В. Шацкий, В. Ю. Кеслер (I960)—шейную вагосимпатическую блокаду. После блокады
блуждающего нерва и вагосимпатической блокады отмечается уменьшение напряжения мышц передней брюшной стенки при ложном
«остром животе».
 Г. К. Алиев (I960) предложил для дифференциальной диагностики у этих больных так называемые позвоночно-сердечный и френикус-
Сердечно-позвоночный симптомы. При надавливании кончиком пальца
в зоне Дг—Ду слева у внутреннего края лопатки или на шее между
ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает боль
у больных, страдающих заболеваниями сердца.
 У больных с гастралгическими формами инфаркта отмечена преходящая альбуминурия.
 Острый живот может симулировать спонтанный пневмоторакс
(А. П. Крымов, 1940; Н. Г. Сосняков, 1941; Г. А. Гомзяков, 1957,
и др.).
 Спонтанный пневмоторакс может вызвать настолько сильную боль
в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки, что даже
хирурги могут ошибочно диагностировать у этих больных перфорацию язвы желудка.
 Острые разрывы аневризмы брюшной аорты, расслаивающиеся
аневризмы в связи с кровоизлиянием в забрюшинное пространство
сопровождаются сильной болью и вздутием живота, иногда рвотой.
 Диагноз разрыва брюшной аорты устанавливается на основании
быстрого ухудшения состояния больного вследствие острой анемии и
нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
 Метеоризм и напряжение мышц передней брюшной стенки у этих
больных умеренно выражены. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Характерно наличие боли в пояснице, иррадиация ее в
область промежности и нижних конечностей.
 При пальпации живота иногда удается определить неподвижное
пульсирующее болезненное образование, располагающееся по ходу
аорты, и ослабление пульсации бедренных артерий.
 Диагностика разрыва аневризмы аорты облегчается при наличии
у больного гипертонической болезни, атеросклероза, сифилиса.
 Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля—Майера) —общее
заболевание аллергической природы, характеризуется системным поражением мелких артерий и артериол.
 Заболевание было впервые распознано в 1886 г. Куссмаулем и
Майером. По данным В. Е. Любомудрова, к 1959 г. в литературе были
описания 1019 наблюдений узелкового периартериита; 75 больным
была произведена лапаротомия, причем у 39 патологических изменений в брюшной полости не было обнаружено.
 Заболевание протекает тяжело и, по данным С. И. Вульфовича
(1953), в течение 3—8 мес погибает 90 % больных.
 327

На опасность обычных лапаротомий при узелковом периартериите
указывают Б. В. Сериков и Т. Т. Иванова (1956), Т. Н. Мордвинкина
(I960), Singer (1927), Friedberg, Gross (1934), Roux (1939) и др.
Ошибочно произведенные операции (аппендэктомия, холецистэктомия
и др.) значительно ухудшают течение заболевания.
 Абдоминальный синдром при узелковом периартериите связан с
поражением мелких артерий органов брюшной полости (желудок,
желчный пузырь, брыжейка, поджелудочная железа). В связи с нарушением артериального кровоснабжения вследствие спазма или тромбоза артерий возникают кровоизлияния, язвенно-некротические изменения с перфорацией в брюшную полость или кровотечением.
 Заболевание начинается с возникновения острой боли в брюшной
полости и сопровождается высокой температурой тела, лейкоцитозом.
Заболевание может сопровождаться головной болью, крапивницей,
ангионевротическими отеками.
 Диагноз ставится на основании наличия типичных симптомов заболевания (лихорадка, истощение, анемия и др.). В начальных стадиях
диагноз труден и возможен только на основании данных гистологического исследования участка артерии.
 РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ
 В хирургической практике нередко приходится наблюдать больных,
страдающих ревмокардитом. Они поступают в хирургические отделения
с болью в брюшной полости неясной локализации, чаще всего с диагнозом острого аппендицита.
 Абдоминальный синдром при ревматической инфекции связан с
развитием острого ревматического полисерозита.
 Впервые о боли в животе при ревматизме сообщил Genoch (1895)
и Still (1901). Подробное описание абдоминального синдрома при
ревматизме представлено В. Е. Незлиным (1939), 3. А. Гертман (1939),
А. П. Подоненко-Богдановой (1968), Pirson и Baumler (1904) и др.
 По данным В. Т. Талалаева (1932), поражение брюшины при
ревматическом процессе отмечено у 11 % больных ревматизмом. Особенно часто поражается верхний отдел брюшной полости, область печени и селезенки (перигепатит, периспленит).
 Заболевание характеризуется появлением разлитой боли в брюшной полости. Чаще боль локализуется в правой подвздошной области,
симулируя острый аппендицит, реже — в надчревной области и правом
подреберье, симулируя перфоративную язву и острый холецистит.
 Перитонеальный синдром отмечается у 2—5 % больных ревматизмом (Л. И. Гефтер, 1959; Я. Нелюбович, 1962, и др.), чаще в детском и юношеском возрасте.
 Аппендикулярные формы особенно часто наблюдаются у детей.
 Так, М. С. Дац-Эпштейн и С. И. Кальницкий (1963) сообщили
о том, что из 143 детей, оперированных по поводу острого аппенди¬
 328

цита, у 7 вскоре после операции возникла типичная ревматическая
атака.
 Следовательно, 4,3 % оперированных детей страдали ревматизмом,
который ошибочно трактовался как острый аппендицит. Авторы рекомендуют при подозрении на ревматический перитонит назначать в течение нескольких часов ударные дозы салицилатов. Исчезновение боли
служит основанием для отказа от операции.
 Nicolan и Chitz (1961) выделяют в зависимости от локализации
боли аппендикулярные, почечные и печеночные формы заболевания.
 Приводим историю болезни больного, у которого ревматический
перитонит ошибочно трактовали как острый холецистопанкреатит.
 Больной Г., 60 лет, госпитализирован по скорой помощи с диагнозом острого
холецистопанкреатита.
 Жалобы на резкую боль в надчревной области, области подреберий и пупка,
тошноту и рвоту. Считает себя больным с 11 ч дня накануне, когда внезапно
появились тошнота и рвота. Из перенесенных заболеваний отмечает ревматический полиартрит, аденому простаты.
 Общее состояние средней тяжести, температура тела 38,1 °С, пульс 94 в 1 мин,
ритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких
везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот запавший,
несколько вздут в верхнем отделе, при пальпации отмечается ригидность мышц
передней брюшной стенки, резкая болезненность в верхнем отделе живота. Симптомов раздражения брюшины не отмечается.
 Печеночная тупость сохранена. В нижних отделах живот мягкий, доступный
пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание без изменения. Газы отходят. Рентгеноскопия
брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы и уровней жидкости
в кишках не выявлено.
 Анализ крови: эритроциты — 4,5* 1012/л, гемоглобин — 155 г/л, цветовой показатель—1,0, лейкоциты — 7-109/л, СОЭ — 27 мм/ч.
 Анализ мочи без изменений, диастаза — 64 ЕД. У больного появилась боль
в суставах, что характерно для обострения ревматического полиартрита. Назначено противоревматическое лечение салицилатами, после чего боль в брюшной
полости исчезла. Переведен для лечения в терапевтическое отделение.
 Боль при ревматическом перитоните быстро ослабевает и носит
летучий характер. Нередко отмечается повторная рвота, изредка —
задержка стула и газов. Заболевание протекает с повышением температуры, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Живот несколько вздут,
при пальпации отмечается ригидность мышц передней брюшной стенки
и умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Ревматический перитонит может служить причиной диагностических ошибок и даже ненужных операций. Так, И. И. Корзин (1968)
сообщил о 15 больных ревматизмом с перитонеальным синдромом, из
которых 3 были ошибочно подвергнуты операциям с диагнозом острого
аппендицита.
 Диагностика облегчается при наличии ревмокардита, полиартрита
и других проявлений ревматизма.
 М. А. Ясиновский (1939) отметил отсутствие разницы в степени
боли при глубокой и поверхностной пальпации живота во время ревматического перитонита.
 329

Во время затишья боли пальпация живота не вызывает особых
болевых ощущений (А. Б. Воловик, 1955).
 Лабораторные исследования облегчают диагностику ревматического перитонита.
 У этих больных отмечается повышение реакций тимолового помутнения и дефиниламиновой реакции по Ларскому, а также повышение
сиаловой пробы.
 При проведении реакции серокоагуляции по Вельтману отмечается сдвиг влево.
 Под влиянием противоревматического лечения наступает быстрый
терапевтический эффект.
 Следует помнить, что и у больных, страдающих ревматизмом, возможно развитие острых заболеваний брюшной полости, в частности,
острого аппендицита.
 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
 НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
 Различные заболевания и повреждения нервной системы могут
сопровождаться болью в брюшной полости и напряжением мышц передней брюшной стенки.
 Абдоминальный синдром может наблюдаться при опухолях мозга,
энцефалите, эпилепсии, остром миелите, рассеянном склерозе. Однако
в хирургической практике чаще всего этот синдром приходится наблюдать при черепно-мозговых травмах, повреждениях позвоночного
столба, спинного мозга и спинной сухотке.
 Так, мы наблюдали больного 18 лет, получившего тяжелую травму черепа со скальпированием кожи. У него наблюдалась боль в
брюшной полости и выраженное напряжение мышц передней брюшной
стенки. После обработки раны головы больного подготовили к лапаротомии. При обследовании его, за исключением разлитой болезненности
в надчревной области и напряжения мышц передней брюшной стенки,
других симптомов, свидетельствующих о повреждении органов брюшной полости, не было обнаружено. Симптомы раздражения брюшины
отсутствовали. На основании этих данных боль и напряжение мышц
передней брюшной стенки были отнесены к абдоминальному синдрому
рефлекторного характера в связи с травмой черепа. В последующем
через 10 ч после травмы боль и напряжение мышц передней брюшной
стенки исчезли.
 Эпилепсия может также сопровождаться болью в животе — так
называемая абдоминальная эпилепсия (Мооге, 1955).
 У этих больных эпилепсия начинается болью в брюшной полости,
тошнотой, рвотой и вздутием живота. Однако абдоминальные симптомы быстро сменяются типичной картиной эпилептического припадка,
что помогает установить правильный диагноз. Н. И. Блинов (1962)
сообщил о 3 больных эпилепсией, поступивших с диагнозом острого
 330

аппендицита. После лечения бромидами и назначения тепла на живот
боль в брюшной полости исчезла. При недостаточно полном обследовании этим больным могут ошибочно производится операции на различных органах брюшной полости (аппендэктомия, холецистэктомия
и др.).
 3. И. Янушкявичус и соавторы (1959) сообщили о больном, страдавшем абдоминальной формой эпилепсии, которого ошибочно повторно прооперировали по поводу аппендицита, парадуоденальной грыжи.
Правильный диагноз был поставлен после всестороннего неврологического обследования с применением энцефалографии. Мы наблюдали
4 больных эпилепсией, поступивших с болью в животе, в связи с чем
врачи «скорой помощи» ошибочно устанавливали диагноз острого
аппендицита. У всех больных был установлен правильный диагноз
в связи с быстрым исчезновением боли и наличием симптомов эпилепсии.
 Больные истерией чаще всего симулируют острую кишечную непроходимость, жалуются на сильную боль в животе, метеоризм, повторную рвоту и задержку газов. В отличие от острой кишечной
непроходимости при истерии преобладают субъективные проявления,
объективные симптомы отсутствуют, состояние больных остается удовлетворительным.
 При повреждениях позвоночного столба и спинного мозга могут
возникать явления паралитической кишечной непроходимости с задержкой стула и газов, которые в отличие от повреждений и острых заболеваний органов брюшной полости проходят после консервативного
лечения.
 Подобные состояния могут наблюдаться также при туберкулезном
спондилите, остеомиелите позвоночного столба, после операций на симпатической нервной системе.
 Желудочные и кишечные кризы при спинной сухотке относятся
к одним из тяжелых поздних проявлений сифилиса.
 Желудочные кризы отмечаются примерно у 8 % больных спинной
сухоткой и характеризуются острым приступом сильной боли в надчревной области и рвотой. Кишечные кризы сопровождаются болью
в области кишок, поносом. Острый приступ боли может продолжаться
от нескольких часов до нескольких недель.
 В отличие от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости общее состояние больных не ухудшается, симптомы
раздражения брюшины отсутствуют, кишечная перистальтика сохранена.
 Решающее значение для установления правильного диагноза имеет
неврологическое исследование. У этих больных зрачки деформированы, не реагируют на свет, но сохраняют реакцию на конвергенцию и
аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона). Коленные рефлексы отсутствуют, симптом Ромберга положительный, отмечаются атаксия и
нарушение чувствительности,
 331

Необходимо помнить, что и у больных спинной сухоткой могут
наблюдаться различные острые хирургические заболевания органов
брюшной полости, требующие срочного хирургического вмешательства.
 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 Аллергические заболевания могут ошибочно трактоваться как
острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Иногда
ошибки в диагностике происходят в результате недостаточно внимательного обследования больных.
 Приводим пример.
 Больная В., 21 года, поступила в клинику с диагнозом острого аппендицита.
 Больная жалуется на боль в животе, тошноту. Боль появилась накануне вечером после ужина, сопровождалась тошнотой и общей слабостью. Одновременно
появились множественные кожные высыпания и кожный зуд.
 Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 в 1 мин, хорошего наполнения
и напряжения. Сердце и легкие без изменений. Артериальное давление 18,7/9,3 кПа.
Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается небольшая болезненность в
области слепой кишки. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул и мочеиспускание нормальное. У больной на
коже туловища, лица и конечностей имеется в небольшом количестве макулярная
сыпь, чечевицеобразной формы, без шелушения.
 Анализ крови: гемоглобин 153 г/л, лейкоциты — 8,4* 109/л, эозинофильные гра-
нулоциты — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 68 %, лимфоциты —
19%, моноциты — 8%, СОЭ—15 мм/ч. Анализ мочи без изменений.
 Диагноз — крапивница.
 После лечения димедролом и кальция хлоридом крапивница исчезла. Больная
выписана в удовлетворительном состоянии.
 Аллергическая пурпура Шенлейна—Геноха относится к геморрагическим диатезам. Одной из форм этого геморрагического капилля-
ротоксикоза является абдоминальная пурпура.
 Заболевание описали Шенлейн в 1837 г. и Генох в 1868 г. Senegue
и Gosset (1938) собрали из литературы описания 145 больных, у которых заболевание протекало с абдоминальным синдромом, 40 больных были оперированы.
 Авторы отмечают, что это заболевание обычно симулирует острый
аппендицит, кишечную инвагинацию или перфорацию язвы. По данным А. М. Михальянца (1961), обобщившего 631 наблюдение отечественных авторов, у 343 больных (62%) заболевание протекало с
абдоминальным синдромом, из 64 — оперировано.
 В связи с геморрагическими высыпаниями в пищеварительном канале и органах брюшной полости возникает сильная и острая боль
в животе, сопровождающаяся рвотой и поносом с примесью крови.
 Заболевание отмечается у лиц в любом возрасте, чаще у детей.
Так, по сборной статистике Г. И. Бахура (1960), из 83 больных аллергической пурпурой Шенлейна—Геноха 72 были дети.
 Диагностика не представляет затруднения, если заболевание сопровождается кожными высыпаниями. Кожная сыпь наблюдается на

симметричных участках тела, чаще обильная, мелкоточечная, ярко-
красного, реже бледно-розового цвета.
 Кожные высыпания могут предшествовать абдоминальному синдрому, однако чаще возникают через несколько дней после начала
заболевания.
 Геморрагии в стенке пищеварительного канала могут носить различный характер — от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. В связи с обширными гематомами могут развиться некротические изменения в стенке кишок (М. П. Есин, 1961).
 Частый жидкий стул с примесью крови и слизи может наблюдаться через несколько часов после начала заболевания, реже через
несколько дней. Изредка бывает кровавая рвота.
 При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со
сдвигом лейкоцитарной формулы, эозинофилия, увеличение СОЭ.
У 70 % больных отмечается тромбоцитопения. При аллергической пурпуре Шенлейна—Геноха бывает гипопротеинемия, гипоальбуминемия и
гиперальфаглобулинемия. У 29 % больных отмечен подострый или
хронический нефрит.
 Больные аллергической пурпурой Шенлейна—Геноха подлежат
консервативному лечению. Рекомендуют вводить витамины Вь В2, С,
К, Р, гормональные и холинолитические препараты (димедрол, пред-
низолон, кортизон, атропин, платифиллин и др.). Внутривенно назначают 5—10 % раствор кальция хлорида, 5 % раствор глюкозы, плазму
крови.
 Оперативное лечение показано при развитии симптомов перитонита вследствие некроза стенки кишок, а также при сочетании аллергической пурпуры Шенлейна—Геноха и острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
 Подобные наблюдения описаны в литературе (В. И. Парменов,
С. С. Аведисов, 1948, и др.).
 Мы наблюдали 5 больных аллергической пурпурой Шенлейна^
Геноха. У одного больного 10 лет было сочетание аллергической пурпуры Шенлейна—Геноха и острого флегмонозного аппендицита. Больному была произведена срочная аппендэктомия. Послеоперационный
период протекал без осложнений. Остальных больных лечили консервативно.
 ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 Острая боль в животе нередко отмечается при тяжелых формах
тиреотоксикоза. Эти так называемые базедовические кризы отмечаются у 20 % больных тиреотоксикозом (И. Б. Хавин, 1958), по нашим
данным,— у 2 % больных.
 Острый приступ боли в брюшной полости сопровождается рвотой
и очень часто поносом. Реже встречается запор (из-за спастического
сокращения толстой кишки).
 333

Желудочно-кишечные расстройства при тиреотоксикозе носят
функциональный характер и обычно проходят под влиянием антитиреоидной терапии.
 У больных сахарным диабетом может изредка появляться острая
боль в надчревной области вследствие раздражения чревного сплетения. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, тахикардией и лейкоцитозом. Правильный диагноз устанавливается на основании характерных
симптомов сахарного диабета. Следует подчеркнуть, что усиленная
жажда, тошнота, учащенное мочеиспускание обычно предшествуют появлению боли в брюшной полости.
 Однако значительно чаще в хирургической практике отмечаются
различные острые хирургические заболевания органов брюшной полости, особенно холецистит, аппендицит и панкреатит, у больных сахарным диабетом. В связи с этим при появлении острой боли в животе
у больных диабетом следует прежде всего исключить острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
 Диагностика скрыто протекающего сахарного диабета с симптомами ложного «острого живота» трудна. Характерно возбуждение или
заторможенность больных, сухость языка, повторная рвота кислым
желудочным содержимым с плодовым запахом и прогрессивное ухудшение состояния в связи с нарастанием гипергликемии.
 Правильный и своевременный диагноз этого заболевания устанавливается с помощью срочного анализа крови и мочи на сахар.
 Операция у этих больных крайне опасна и резко ухудшает течение сахарного диабета. По данным А. П. Подоненко-Богдановой
(1968), 3 больных, оперированные с ошибочным диагнозом острых
заболеваний органов брюшной полости (перфоративная язва желудка,
острая кишечная непроходимость, острый аппендицит), погибли от диабетической комы. Следовательно, операция при этом состоянии не
только ошибочна, но и крайне опасна. Поэтому нужно помнить о возможности симптомов «острого живота» при скрыто протекающем сахарном диабете и в сомнительных случаях срочно производить анализ
крови и мочи на сахар; при наличии гипергликемии назначать инсу-
линотерапию.
 Приводим пример.
 Больной К., 23 лет, доставлен в отделение с диагнозом острого живота. Из
анамнеза выяснено: заболел остро после приема 3—4 стаканов газированной воды
(без сиропа), внезапно почувствовал сильную боль в животе, общую слабость.
Тошноты, рвоты не было.
 В течение последних 2 лет отмечает повышенную жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание.
 Общее состояние больного тяжелое. Сонлив, с трудом вступает в контакт.
Кожа лица, шеи, грудной клетки гиперемирована, сухая на ощупь. Дыхание шумное, типа Куссмауля. В легких при аускультации определяются единичные сухие
хрипы. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца глухие. Артериальное давление 16/10,7 кПа. Язык сухой, малинового цвета, обложен белым налетом. Запах
ацетона изо рта. Живот слегка запавший, в надчревной области слегка отстает
при дыхании, Вздутый желудок коптурируется через брюшную стенку. При паль¬
 334

пации живот умеренно равномерно напряжен, локальной болезненности не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Перкуторно печеночная
тупость сглажена. Симптом Пастсрнацкого отрицательный с обеих сторон.
 Предварительный диагноз — сахарный диабет, гипергликемическая кома.
 Анализ крови: лейкоциты 17,7-109/л, сахар крови — 17,5 ммоль/л.
 Анализ мочи: относительная плотность — 1026,0, сахар — 37 ммоль/л, аце¬
 тон ( + + + ).
 Срочно произведена обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полостей.
Органы грудной полости без изменений. В желудке отмечается большой газовый
пузырь и высокий слой жидкости в нем. Других изменений не выявлено.
 Больному ввели 20 мл 4 % раствора глюкозы с 40 ЕД инсулина внутривенно,
500 мл 5 % раствора глюкозы и 500 мл 0,85 % раствора натрия хлорида подкожно,
после чего общее состояние его улучшилось: живот стал мягче, боль уменьшилась.
 Больной переведен в отделение неотложной терапии.
 Заключение терапевта: тяжелая форма сахарного диабета, осложнившаяся
диабетической комой II степени. В дальнейшем общее состояние больного значительно улучшилось. Дыхание стало ровным, спокойным. Живот мягкий, безболезнен при пальпации.
 В дальнейшем проводилось лечение инсулином с учетом содержания сахара
в крови и моче. Выписан в удовлетворительном состоянии.
 Сахарный диабет у детей также может сопровождаться болью
в животе и симулировать острое заболевание органов брюшной полости.
 Приводим пример.
 Больная X., 9 лет, доставлена в клинику по скорой помощи с диагнозом острого аппендицита, интоксикации. Жалобы на боль в правой подреберной и подвздошной областях, тошноту, рвоту и общую слабость. Объективно: все соответствует
возрасту. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление
21,3/10,7 кПа. Сердце и легкие без изменений. Язык суховат, обложен налетом.
Живот мягкий, участвует в акте дыхания. В правом подреберье и подвздошной
области отмечается болезненность при пальпации. Печень пальпируется на 2 см
ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы Щсткипа—
Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Пастсрнацкого отрицательный, почки не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин — 145 г/л, лейкоциты — 10,2- 109/л, эозинофильные гранулоциты — 2 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 55 %» лимфоциты — 35 %, моноциты —4%. Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция слабокислая, цвет прозрачный, следы белка. Сахар
39 ммоль/л, ацетон (+ + + ).
 Консультация педиатра: общее состояние средней тяжести. Выраженные
 явления интоксикации, бледность кожи. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, Пониженного питания. Ощущает горечь во рту. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в области печени
(выступает на 2 см) и желчного пузыря. Сигмовидная ободочная кишка спазми-
рована, болезненна при пальпации.
 Заключение: у больной явления гепатохолецистита и колита.
 В дальнейшем состояние больной ухудшилось, появилось возбуждение, запах
ацетона изо рта. Дыхание шумное. Пульс 100 в 1 мин, слабого наполнения, едва
пальпируется. Тоны сердца глухие, хлопающие. Язык сухой. Живот запавший,
резко напряженный.
 В связи с наличием тяжелой формы сахарного диабета и прекоматозного
состояния срочно введено 30 ЕД инсулина подкожно и внутривенно 20 мл 40 %
глюкозы, подкожно введено 2 мл 20 % раствора камфоры, затем внутривенно
 335

капельно — по 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и 5 % глюкозы.
Назначали периодически кислород. Больная переведена для лечения в эндокринологическое отделение.
 В приведенном наблюдении назначенная терапия сахарного диабета позволила вывести больную из прекоматозного состояния.
 ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
 Неотложные хирургические заболевания органов брюшной полости нередко приходится дифференцировать с заболеваниями мочеполовых органов, сопровождающихся почечной коликой.
 Почечная колика чаще всего наблюдается при почечнокаменной
болезни, пиелитах, гидронефрозе, блуждающей почке, то есть при заболеваниях, сопровождающихся внезапным нарушением оттока мочи
из почечной лоханки (камни, песок, гнойные пробки, кровяные сгустки, перегибы мочеточника и др.).
 Почечная колика вследствие острого растяжения стенок лоханки
сопровождается острым приступом боли в поясничной области с характерной иррадиацией книзу по ходу мочеточника в половые органы
и бедро.
 Боль носит схваткообразный характер и нередко является очень
сильной, сопровождается повторной рефлекторной рвотой, дизуриче-
скими расстройствами и тенезмами. Для почечной колики характерны
беспокойное поведение больных, частая перемена положения тела, в
отличие от острых хирургических заболеваний, когда больные лежат
спокойно.
 Для почечнокаменной болезни характерны гематурия, которая
связана с травматизацией слизистой оболочки лоханки или почечной
паренхимы камнем, выделение с мочой большого количества солей и
отхождение камней.
 Камни могут быть обнаружены при рентгенографии и урографии.
 Блуждающая почка сопровождается острой схваткообразной
болью в животе (в связи с перегибом мочеточника при изменении
положения почки). Боль возникает внезапно, нередко сопровождается
тошнотой и рвотой, носит характер почечной колики (кризы Дитла).
Во время болевых приступов почти постоянно наблюдаются микроскопическая гематурия и учащенное мочеиспускание.
 Приступ боли обычно внезапно прекращается, после чего появляется обильное мочеотделение. Диагноз не представляет затруднений,
так как в большинстве случаев удается пропальпировать подвижную
почку. Диагноз подтверждается с помощью урографии.
 Острый пиелит сопровождается болью в поясничной области,
повышением температуры тела, дизурическими расстройствами и пиурией.
 Боль носит острый характер, но обычно менее интенсивная, чем
при почечнокаменной болезни, Характерны постоянная болезненность
 336

в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Нередко бывает озноб.
 При исследовании мочи отмечается наличие большого числа лейкоцитов, белка, а также бактерий (кишечная палочка, стрептококки,
стафилококки, вульгарный протей и др.).
 Больные гидронефрозом и пионефрозом очень редко поступают в
хирургические отделения с диагнозом острых заболеваний органов
брюшной полости.
 Правильный диагноз обычно не представляет затруднений ввиду
определения при пальпации увеличенной почки и других характерных
симптомов заболевания.
 Одной из грубых ошибок является обследование больных без
предварительного опорожнения мочевого пузыря, особенно при задержке мочи. Увеличенный мочевой пузырь в этих случаях может
значительно затруднять диагностику заболеваний органов брюшной
полости.
 Заболевания почек (почечнокаменная болезнь, пиелиты, блуждающая почка) нередко представляют большие трудности для диагностики. Чаще всего приходится дифференцировать указанные заболевания
с острым ретроцекальным аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом и острым холециститом.
 В отличие от острого ретроцекального аппендицита при почечной
колике боль носит более острый характер, сопровождается повторной
рвотой, дизурическими расстройствами и характерной иррадиацией в
область бедра и половых органов.
 Наличие выраженных изменений мочи (пиурия, гематурия) свидетельствует о заболевании почек. При остром ретроцекальном аппендиците также может определяться небольшое количество белка и эритроцитов в моче, однако выраженные изменения мочи для острого
аппендицита не характерны.
 В отличие от острого холецистита почечная колика сопровождается острым приступом боли в поясничной области с иррадиацией
книзу в половые органы и бедро, и дизурическими расстройствами.
 Для острого холецистита характерна, наоборот, иррадиация боли
кверху в область правой лопатки и плеча, а дизурические расстройства не характерны.
 При почечной колике, как правило, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, характерны выраженные изменения мочи (гематурия, пиурия и др.).
 Почечная колика может протекать тяжело с метеоризмом и рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, симулируя
острую механическую кишечную непроходимость.
 В отличие от острой механической кишечной непроходимости почечная колика протекает без значительных нарушений отхождения газов
и стула. Боль локализуется в поясничной области, иррадиируя книзу,
сопровождается дизурическими расстройствами, изменениями в моче.
 337

Функция кишок обычно нормализуется под влиянием консервативных мероприятий.
 Острый панкреатит может сопровождаться болью в поясничной
области и изменениями мочи в результате интоксикации организма
(плюривисцеральный синдром).
 В отличие от почечной колики боль при остром панкреатите локализуется в основном в надчревной области и левом подреберье, сопровождается повторной рвотой, резким ухудшением состояния больного
и нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Диагноз острого
панкреатита облегчается при наличии диастазурии.
 При затруднениях с постановкой диагноза рекомендуют применять новокаиновую блокаду области семенного канатика.
 При почечной колике после введения 10—15 мл 0,25 % раствора
новокаина в области семенного канатика боль ослабевает или полностью исчезает, при острых заболеваниях органов брюшной полости
новокаиновая блокада не оказывает влияния.
 ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
 Пищевые отравления возникают при приеме с пищей различных
микробов и грибов, вредных химических соединений (соли цинка, меди,
свинца, соединения мышьяка, ртути и др.), ядовитых растений, их
плодов и ядовитых органов животных.
 Большинство пищевых отравлений вызывается различными патогенными микробами. Особенно опасными являются бактериотоксикозы,
вызываемые энтеротоксическим стафилококком и бациллами ботулизма. В отличие от острых хирургических заболеваний пищевые токсико-
инфекции протекают с выраженной интоксикацией организма и острым
гастроэнтеритом.
 Заболевание начинается сильной коликообразной болью в животе,
сопровождающейся повторной рвотой и поносом. Стул очень частый,
испражнения жидкие, в тяжелых случаях напоминают рисовый отвар,
могут содержать слизь и кровь.
 При тяжелом токсикозе у больных очень быстро развиваются
общие нарушения — резкая общая слабость, головная боль, падение
сердечной деятельности и др. В результате повторной рвоты и поноса
возникает обезвоживание организма. В тяжелых случаях отмечается
цианоз, адинамия, появляются судороги, выраженные нарушения функции печени и почек. Заболевание обычно протекает с постоянным повышением температуры тела.
 Больных острыми хирургическими заболеваниями, особенно острой кишечной непроходимостью, нередко до поступления в хирургические отделения лечат врачи-терапевты по поводу пищевой интоксикации.
 По нашим данным, ошибочный диагноз пищевой интоксикации в
спорадических случаях заболевания является наиболее частой причи-
 338

пой поздней госпитализации больных с острой кишечной непроходимостью и, следовательно, летальных исходов при этом заболевании.
 Реже ошибочный диагноз пищевой интоксикации ставят при тазовых формах острого аппендицита, протекающих с частым жидким
стулом.
 В отличие от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости при пищевой интоксикации живот мягкий, метеоризм и
симптомы раздражения брюшины отсутствуют, имеются резко выраженные симптомы острого гастроэнтероколита.
 СВИНЦОВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ
 В настоящее время свинцовые колики отмечаются исключительно
редко, особенно в хирургической практике. Однако о возможности
хронических отравлений свинцом необходимо помнить при обследовании больных, связанных с добычей свинцовых руд, фарфоро-фаянсовым и полиграфическим производством, изготовлением свинцовых
красок.
 Отравление свинцом возможно при пользовании глиняной посудой
кустарного производства, покрытой глазурью. Свинец, поступая в организм главным образом через органы дыхания и пищеварительный
канал, откладывается в печени, а после прекращения поступления —
депонируется в костях.
 О бытовых отравлениях в связи с приемом пищевых продуктов,
содержащих соли свинца, в связи с хранением в глиняной, облицованной глазурыо посуде сообщили Г. Н. Ракитина (1955), Г. Н. Чукулаев
(1959), Н. И. Блинов (1960) и др.
 Под влиянием приема алкоголя, пищевой интоксикации, общих
заболеваний вследствие мобилизации свинца из костной системы могут
наблюдаться симптомы свинцовой колики спустя много лет после контакта больных со свинцом.
 Свинцовая колика является одним из тяжелых синдромов хронического свинцового отравления. Больные жалуются на сильную схваткообразную боль в животе, сопровождающуюся рвотой и тошнотой,
запором и олигурией. Живот втянут, при пальпации отмечается разлитая болезненность. Характерно, что надавливание на область живота уменьшает боль. Отмечается повышение артериального давления до 26,7 кПа и выше, нередко — замедление пульса. Отмечается
своеобразная землисто-бледная окраска кожи и лиловато-серая полоска вдоль краев десен и зубов (свинцовая кайма). Температура тела
субфебрильная.
 При рентгенологическом исследовании во время свинцовой колики
имеется спазм и агония кишечных петель.
 Свинцовая колика сопровождается анемией, ретикулоцитозом (30—
40 % случаев), увеличением количества базофильнозернистых эритроцитов (до 2—3 в поле зрения)»
 339

При исследовании мочи отмечается порфиринурия и наличие повышенного количества свинца.
 Приводим краткую выписку из истории болезни больной, поступившей в клинику по поводу свинцовой колики.
 Больная 3., 25 лет, жалуется на боль в животе, тошноту, повторную рвоту.
Болеет в течение 1 нед. Боль в животе появилась внезапно, сопровождалась рвотой, общей слабостью. В течение последних 2 дней состояние больной ухудшилось,
боль в животе значительно усилилась.
 Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные,
с желтушным оттенком. Температура тела 36,8 °С. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 14,7/3,3 кПа.
Границы сердца слегка расширены влево, систолический шум на верхушке.
Легкие без изменений.
 Живот ригидный, умеренно болезнен при пальпации. Печень и селезенка не
пальпируются. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Стул и мочеиспускание без изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный. При гинекологическом исследовании изменений не обнаружено.
 Анализ крови: эритроциты 3,Ь1012/л, гемоглобин — 103 г/л, цветовой показатель — 0,98, тромбоциты — 269 700, лейкоциты — 7* 109/л, эозинофильные гранулоци-
ты — 0,5 %, палочкоядерные — 1,5 %, сегментоядерные — 62 %, лимфоциты — 32 %,
моноциты — 4,5 %, ретикулоциты — 1 : 200, СОЭ — 53 мм/ч.
 Анализ мочи без изменений, диастаза мочи — 16 ЕД. Сахар крови — 5,6 ммоль/л,
протромбин — 97 %,
 При рентгенологическом исследовании желудка и кишок изменений не обнаружено. Больная направлена в клинику профзаболеваний.
 При свинцовой колике для снятия боли назначают введение атропина, платифиллина, поясничные новокаиновые блокады, согревающие
компрессы. Рекомендуется внутривенное введение витаминов С и Bi,
10 мл 10 % раствора кальция хлорида для мобилизации и перевода
свинца в растворимые соли.
 С этой же целью рекомендуется прием двууглекислого натрия бикарбоната, калия йодида, хлористоводородной кислоты. Назначается
полноценная диета с достаточным содержанием белков, витаминов и
ограничением солей кальция.
 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 Инфекционные заболевания могут симулировать симптомы острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости особенно вначале и при стертом атипичном течении процесса.
 При брюшном тифе, малярии, гриппе, некоторых других заболеваниях иногда отмечается боль в брюшной полости и болезненность при
пальпации слепой кишки.
 Поэтому при данных заболеваниях чаще всего устанавливается
ошибочный диагноз острого аппендицита.
 Брюшной тиф сопровождается метеоризмом, запором, реже поносом. В отличие от острых хирургических заболеваний болезненность
при пальпации брюшной стенки умеренная, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют.
 340

Состояние больных тяжелое, отмечаются головная боль, гипертермия, брадикардия.
 Селезенка прощупывается обычно к 5—6-у дню заболевания, однако и в более ранние сроки возможно при перкуссии обнаружить ее
увеличение. Сыпь появляется обычно на 8-й день заболевания и позже,
иногда в конце заболевания.
 Брюшной тиф протекает с лейкопенией и относительным лимфо-
цитозом (до 40—60 %), эозинофилией и тромбоцитопенией. В течение
первых 2—3 дней заболевания может отмечаться небольшой лейкоцитоз.
 Основное значение при дифференциальной диагностике следует
придавать симптомам общей интоксикации, которые доминируют в
клинической картине заболевания, местные симптомы при отсутствии
перфорации кишок выражены слабо.
 Следует подчеркнуть, что при брюшном тифе могут возникать
глубокие язвенно-некротические изменения в червеобразном отростке.
Описаны случаи перфорации червеобразного отростка (appendicitis
typhosa).
 Малярия может симулировать различные острые заболевания органов брюшной полости. По Р. О. Еоляну (1950), приступ малярии
в связи с наличием острой боли в брюшной полости можно ошибочно
диагностировать как острый аппендицит, острый холецистит или
острую кишечную непроходимость.
 В отличие от острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости малярийный приступ протекает с ознобом тела, высокой температурой тела (39—40 °С) и тахикардией, соответствующей повышению температуры тела. Имеет значение для правильной диагностики
также наличие в крови малярийных плазмодиев и увеличение селезенки. При исследовании живота напряжение мышц передней брюшной
стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Следует учитывать, что в местностях, где малярия существует эндемически, может
быть сочетание острого хирургического заболевания и малярии.
 ОСТРАЯ ПОРФИРИЯ
 Порфириновая болезнь (гематопорфирия, порфирия) — очень редкое врожденное заболевание, характеризующееся повышенным образованием в организме порфиринов, обладающих фотосенсибилизирую-
щимися свойствами. Порфирины (уро- и копропорфирины) выделяются
в больших количествах с мочой, особенно в период острого приступа
заболевания.
 Классическая форма острой порфирии начинается острым приступом боли в паховых областях, мочевом пузыре и вдоль спины, вздутием живота, запором, реже поносом. Живот обычно мягкий и безболезнен при пальпации. Характерна общая слабость и атрофия мышц,
в тяжелых случаях заболевания — паралич и коматозное состояние.
 311

Моча в связи с повышенным содержанием порфирина (верхняя
граница нормы в суточном количестве мочи — 0,03—0,35 мг) приобретает красный цвет.
 В связи с острым приступом боли в животе и повышением температуры тела при острой порфирии могут устанавливать ошибочный
диагноз острого аппендицита и производить аппендэктомию. Roth
(1936), Herrman (1958) и другие сообщили об ошибочных лапаротомиях у больных острой порфирией.
 Диагностика облегчается при наличии характерных изменений
кожи (темный цвет, гиперемия, изъязвление и т. п.).
 ГЕПАТОМЕГАЛИЯ
 Боль в области печени может возникать вследствие растяжения
глиссоновой капсулы при значительном увеличении печени, которое
наблюдается при инфекционном гепатите и сердечно-сосудистой недостаточности.
 При остром увеличении печени вследствие сердечно-сосудистой
недостаточности диагноз обычно не представляет затруднений. Трудными для диагностики являются безжелтушные формы инфекционного
гепатита, которые часто сопровождаются болью в животе, тошнотой
и рвотой. В связи с этим такие больные могут поступать в хирургические отделения с ошибочным диагнозом острого аппендицита или
острого холецистита.
 Правильный диагноз инфекционного гепатита устанавливают на
основании данных всестороннего обследования больных. При этом
удается обнаружить другие симптомы инфекционного гепатита.
 Особенно большое значение имеют наличие лихорадки, увеличение
печени и селезенки, а также данные лабораторных исследований (повышенная активность глютаминопировиноградной, глютаминоаспарагиновой и глютаминоаланиновой трансаминаз, альдолазы, повышенные
показатели тимоловой пробы, повышение содержания билирубина в
сыворотке крови и уробилина в моче и др.).
 ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
 Опоясывающий лишай можно ошибочно трактовать как острое
хирургическое заболевание органов брюшной полости при поражении
межреберных и поясничных нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку. Так, мы наблюдали больного, страдающего опоясывающим лишаем правой поясничной области, доставленного в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита.
 В отличие от острых хирургических заболеваний брюшной полости
при опоясывающем лишае отмечается колющая боль по ходу межреберного нерва, начинающаяся от позвоночного столба и иррадииру-
ющая в область передней брюшной стенки. Симптомы раздражения
 342

брюшины отсутствуют. Напряжение мышц передней брюшной стенки
выражено слабо или вовсе отсутствует.
 Диагноз опоясывающего лишая не представляет затруднений при
развитии эритемы и характерных кожных высыпаний.
 Следовательно, диагностика острых хирургических заболеваний
брюшной полости относится к одним из самых сложных разделов хирургии. Только тщательное обследование больных и всесторонняя подготовка хирургов по смежным разделам медицины может помочь в
постановке правильного диагноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
 Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей.— Л. : Медгиз, 1963.—
222 с.
 Бетанели А. М. Острая хирургическая болезнь живота.— Тбилиси:
Изд-во Тбилис. гос. ин-та усов, врачей, 1980.— 594 с.
 Бочаров А. А. Повреждение живота.— М. : Медицина, 1967.— 164 с.
 Братусь В. Д. Острые желудочные кровотечения.— К.: Здоров’я,
1972.— 420 с.
 Васильев Р. X. Комбинированная лапароскопия.— Ташкент : Медицина, 1976.— 304 с.
 Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашвили В. И. Непроходимость
желчных путей.— М.: Медицина, 1977.— 311 с.
 Воробьев И. В., Любомудров В. Е. Узелковый периартериит.— М.:
Медицина, 1973.— 200 с.
 Воскресенский Б. М. Острый панкреатит.— М.: Медгиз, 1951.—
160 с.
 Гольдгаммер К. К. Острый живот при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов.— М. : Медицина, 1966.— 184 с.
 Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения.— Л.:
Медгиз, 1974.— 240 с.
 Данилов И. В., Караванов А. Г. Ошибки в диагностике и лечении
острых хирургических заболеваний брюшной полости.— М.: Медицина,
1966.—325 с.
 Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь.— М. : Медицина, 1983.— 174 с.
 Зайцев В. Г., Гуревич 3. А., Поченцов В. Г. Желчнокаменная болезнь.— Харьков : Вища школа, 1977.— 168 с.
 Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений
живота при множественной травме.— М.: Медицина, 1976.— 152 с.
 Земляной А. Г. Дивертикулы.— М. : Медгиз, 1970.— 240 с.
 Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит
в детском возрасте.— М.: Медицина, 1980.— 189 с.
 Ищенко И. Н. Операции на желчных путях.— К.: Здоров’я, 1966.—
474 с.
 Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита.— Л.: Медицина, 1972.— 344 с.
 344

Корабельников И. Д. Травматические диафрагмальные грыжи. М.,
Медгиз, 1951.— 160 с.
 Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Осложненный холецистит.— М.:
Медицина, 1971.— 236 с.
 Кочиев О. С. Хирургия неотложных заболеваний.— Казань : Изд-во
Казан, ун-та, 1981.— 272 с.
 Краковский Н. И., Грицман Ю. Я. Ошибки в хирургической практике.— М.: Медицина, 1959.— 209 с.
 Кузин М. И., Постолов П. М. Выбор метода хирургического лечения
язвенной болезни.— Тр. XXIX Всесоюз. съезда хирургов. Киев : Здо-
ров’я, 1975, с. 132—136.
 Лащевкер Р. М. Острые панкреатиты.— К. : Здоров’я, 1982.— 168 с.
 Луценко С. М. Перитонит в пожилом и старческом возрасте.— Кишинев : Штиинца, 1962.— 216 с.
 Малиновский Н. Н., Козлов В. А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии.— М.: Медицина, 1976.— 423 с.
 Малюгина Т. А. Желчный перитонит.— М.: Медицина, 1973.—
356 с.
 Матяшин И. М., Балтайтис Ю. В., Яремчук А. Я. Осложнения ап-
пендэктомии.— К.: Здоров’я, 1974.— 244 с.
 Николаев Г. Ф. Закрытые повреждения печени.— Л.: Медгиз,
1955.— 154 с.
 Норенберг-Чарквиани А. Е. Острая непроходимость кишечника.—
М.: Медицина, 1969.— 374 с.
 Павловский Д. П. Применение антикоагулянтов в хирургии.— К.:
Здоров’я, 1969.— 120 с.
 Панцирев Ю. М., Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах.— М.: Медицина, 1979.— 159 с.
 Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии.— М.: Медицина,
1974.—410 с.
 Петров Б. А., Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных
путей.— М.: Медицина, 1971.— 200 с.
 Петровский Б. В. Хирургические болезни.— М.: Медицина, 1980.—
584 с.
 Подоненко-Богданова А. П. Заболевания, симулирующие «острый
живот».— К.: Здоров’я, 1968.— 195 с.
 Романенко А. Е. Закрытые повреждения живота.— К.: Здоров’я,
1978.—356 с.
 Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит.—
М. : Медицина, 1982.— 239 с.
 Савчук Б. Д. Гнойный перитонит.— М.: Медицина, 1979.— 192 с.
 Симонян К. С. Перитониты.— М.: Медицина, 1971.— 296 с.
 Стручков В. И., Лохвицкий С. В., Мисник В. И. Острый холецистит
в пожилом возрасте.— М.: Медицина, 1978.— 183 с.
 Скрипниченко Д. Ф., Мамчич В. И. Калькулезный холецистит.— К. ?
Здоров’я, 1985.— 136 с.
 345

Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.^
М.: Медицина, 1963.— 432 с.
 Углов Ф. Г. К вопросу о хирургическом лечении острого холецистит
та.— Хирургия, 1955, № 5, с. 69.
 Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей.— М. |
Медицина, 1934.— 392 с.
 Черепашенец М. Р. Энтерогенные флегмоны кишок.— М.: Медицин
на, 1956.— ПО с.
 Шаак Г. В. Ферментативный холецистит.— Л.: Медицина, 1976.—»
151 с.
 Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперст*
ной кишки.— К.: Здоров’я, 1972.— 355 с.
 Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы.— М.: Медицина,
1970.— 280 с.
 Шалимов А. А., Доманский Б. ВКлименко Г. А., Шалимов С. А,
Хирургия печени и желчных протоков.— К.: Здоров’я, 1975.— 408 с.
 Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии,—М.: Медицина, 1963.—<
270 с.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
 Аневризма брюшной аорты 328
Аппендикулярный инфильтрат 44
Аппендицит острый 22
 — «грыжевой» 41
левосторонний 27
 *— медиальный 27
 — подпеченочный 44
•— ретроцекальный 26
 — тазовый 26
 •— у беременных 29
 — у детей 27
 — у лиц пожилого и старческого
возраста 29
 Аппендэктомия 46
 Беременность внематочная 298
Болезнь Верльгофа 178
 — Рандю—Ослера 205
 — Куссмауля—Майера 327
 — Шенлейна—Геноха 332
 Гаген—Торна операция 218
Гастрит эрозивный 177
Гастродуоденоскопия 176
Гемофилия 178
Гепатомегалия 342
Грыжи ущемленные 61
 — боковые 71
 — диафрагмальные 77
 — запирательные 72
 — Литтре 64
 — поясничные 76
 — пристеночные 64
 — промежностные 73
 — ретроградные 62
 — Рихтера 64
 — эластические 62
 Желтух дифференциальная диагностика 92
 Желудка гемангиома 309
 — гломусангиома 309
 — заворот 305
 — инвагинация 228
 — инородные тела 245
 — острое расширение 309
 — повреждения 236
 — флегмона 307
 Заворот желчного пузыря 320
-— жировых подвесок 322
 — поперечной ободочной кишки
214
 — сальника 319
 — селезенки 319
 — сигмовидной кишки 212
 — слепой кишки 211
 — тонкой кишки 210
 — яичка 320
 Илеит терминальный 310
Инвагинация желудка — см. Желудка инвагинация
 — кишок 222
 Кисты яичника перекручивание 300
Кровотечение при болезни Рандю—
Ослера 205
 портальной гипертензии 190
 раке желудка 200
 синдроме Золлингера—Эллисона 206
 Маллори—Вейсса 204
 при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки 173
 Лапароскопия 145
 Мезентериальный острый лимфаденит 311
 Недостаточность острая печеночная
119, 125
 почечная 126
 Непроходимость кишечная 207
 динамическая 208
 механическая 210
 Оментопанкреатопексия 145
Опоясывающий лишай 342
 Панкреатит острый 126
 — гнойный 132, 149
Панкреонекроз 132
Перитонит 283
 — брюшнотифозный 295
 — гематогенный стрептококковый
294
 — гнойный 283
 — пневмококковый 295
 — ревматический 328
 Холецистит острый 82
 — осложненный желтухой 98
 холедохолитиазом 116
 эмфизематозный 107
 ферментативный 106
 Холедохолитиаз 116
Холецистохолангиография 97
Холецистопанкреатит 148
Холецистостомия 118
Холецистэктомия 108
Холедохотомия 116
 Язва перфоративная желудка и
двенадцатиперстной кишки 153
 — м ^ ^ __ пептическая 162
 347

ОГЛАВЛЕНИЕ
 ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ 3
 Глава I. ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 5
 Анамнез 5
 Боль 7
 Рвота 8
 Физиологические отправления 9
 Температура тела 9
 Осмотр больного 10
 Сердечно-сосудистая система 11
 Органы дыхания 11
 Исследование органов брюшной полости 11
 Нервная система 16
 Лабораторные исследования 17
 Рентгенологическое исследование . . . , 18
 Инструментальные методы исследования 19
 Оперативная диагностика 20
 Глава И. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. ... 22
 Клиника и диагностика 22
 Дифференциальный диагноз 32
 Грыжевой аппендицит 41
 Лечение острого аппендицита 42
 Аппендикулярный инфильтрат 44
 Предоперационная подготовка, обезболивание и техника операции 46
 Послеоперационное лечение 51
 Послеоперационные осложнения .... 52
 Глава III. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ ... 61
 Клиника 64
 Лечение 66
 Редкие локализации ущемленных грыж . . 69
 Глава IV. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ .... 82
 Клиника и диагностика 83
 Лечение 101
 Глава V. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ .... 126
 Клиника 129
 Дифференциальная диагностика .... 134
 Лечение 135
 Глава VI. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 153
 Клиника 154
 Перфорации пептических язв 162
 348

Дифференциальный диагноз
 Лечение перфоративных язв
 Глава VII. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
 Кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
 Диагноз
 Лечение
 Кровотечение из варикозных вен пищевода
и желудка на почве портальной гипертензии
 Диагноз
 Лечение
 Лечение кровотечений при раке желудка
 Синдром Маллори—Вейсса
 Болезнь Рандю—Ослера
 Синдром Золлингера—Эллисона ....
 Глава VIII. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Динамическая кишечная непроходимость
Странгуляционная механическая кишечная
 непроходимость
 Завороты
 Узлообразования
 Ущемление внутренних грыж ....
Лечение острой странгуляционной механической кишечной непроходимости
Спаечная кишечная непроходимость . . .
 Инвагинации
 Обтурационная кишечная непроходимость
Врожденные сужения и атрезии кишок
 Послеоперационное лечение
 Глава IX. ТРОМБОЭМБОЛИИ БРЫЖЕЕЧНЫХ
 СОСУДОВ
 Клиника
 Лечение
 Глава X. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА
 Глава XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
 Повреждения печени
 Повреждения селезенки
 Повреждения поджелудочной железы
Повреждения желудка и кишок . . . .
Повреждения органов мочевой системы
 Глава XII. ПЕРИТОНИТ
 Гнойный перитонит
 Гематогенный стрептококковый перитонит
Пневмококковый перитонит
Брюшнотифозный перитонит
 Глава XIII. ОСТРЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ
 ЗАБОЛЕВАНИЯ
 Внематочная беременность
 Перекручивание кист яичников . . . , .
 163
 165
 173
 173
 179
 180
 190
 193
 195
 200
 204
 205
 206
 207
 208
 210
 210
 214
 215
 216
 219
 222
 231
 234
 236
 240
 242
 243
 245
 248
 249
 258
 263
 266
 275
 283
 283
 294
 295
 295
 298
 298
 300
 349

Разрывы яичника •
 Острое воспаление придатков матки . . .
 Глава XIV. РЕДКИЕ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ . . ,
 Острое расширение желудка
 Заворот желудка
 Флегмоны желудка и кишок
 Терминальный илеит (болезнь Крона)
Острый мезентериальный лимфаденит
Острые заболевания дивертикулов кишок
 Заворот селезенки
 Заворот сальника
 Заворот желчного пузыря
 Заворот яичка, располагающегося в брюшной полости
 Кровоизлияние в толщу передней брюшной
 стенки
 Заворот жировых подвесок
 Глава XV. ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ «ОСТРЫЙ живот»
 Заболевания легких и плевры
 Заболевания сердечно-сосудистой системы
 Ревматический перитонит
 Заболевания и повреждения нервной системы
 Аллергические заболевания
 Эндокринные заболевания
 Заболевания мочеполовых органов . . .
 Пищевые отравления
 Свинцовое отравление
 Инфекционные заболевания
 Острая порфирия
 Гепатомегалия
 Опоясывающий лишай
 Список литературы
 Предметный указатель
 301
 303
 304
 304
 305
 307
 310
 311
 313
 319
 319
 320
 320
 321
 322
 323
 323
 325
 328
 330
 332
 333
 336
 338
 339
 340
 341
 342
 342
 344
 347

Дмитрий Федорович Скрипниченко
 НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
 Четвертое, переработанное
и дополненное издание
 Редактор
 Н. В. Крушинский
 Оформление художника
А. А. Стеценко
 Художественный редактор
Г. М. Кондратова
 Технический редактор
Л. А. Запольская
 Корректоры
 Т. П. Еременко,
 А. В. Воробьева
 Информ. бланк № 3090
 Сдано в набор 06.09.85. Подп. к печ. 25.12.85.
БФ 04246. Формат 84Х 108/32. Бумага тип.
№ 1. Гарн. лит. Печ. выс. Уел. печ. л. 18,48.
Уел. кр.-отт. 18,48. Уч.-изд. л. 26,18. Тираж
50 000 экз. Зак. № 5—2641. Цена 1 р. 70 к.
 Издательство «Здоров’я», 252054, г. Киев-54,
ул. Чкалова, 65.
 Головное предприятие республиканского
производственного объединения «Полиграф-
книга» , 252057, Киев, ул. Довженко, 3.

Скрипниченко Д. Ф.
 С45 Неотложная хирургия брюшной полости.— К. г
Здоров’я, 1986.— 352 с., ил., 1,02 л. ил.
 В справочном пособии освещены вопросы клиники, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной
полости. Описана врачебная тактика при неотложных состояниях. Даны
рекомендации, касающиеся применения современных методов диагностики
и лечения острого холецистита, панкреатита и других заболеваний.
 С
 4113000000-035
 М209(04)-86
 88.86
 М209(04)-86
 54.57