Автор: Джерота Д.
Теги: медицина практическая медицина внутренние болезни болезни живота брюшная полость диагностика патологий
Год: 1972
Текст
Хирургическое
обследование
брюшной
полости
ДДжерота
Д. Джерота
Хирургическое
обследование
брюшной полости
ПЕРЕВОД С РУМЫНСКОГО
Т. В. X Л и с
Под редакцией
В. М. ВУИПОВЛ
МОСКВА • «МЕДИЦИНА» • 1072
Данное издание является переводом монографии румын¬
ского хирурга Д. Джероты. Автор посвятил ее очень важ¬
ному вопросу общей хирургии — обследованию органов
брюшной полости во время операции.
В первом разделе книги («Общая часть») освещаются
вопросы данной проблемы: основные принципы, которыми
должен руководствоваться хирург при обследовании орга¬
нов брюшной полости, место, какое должны занимать и
занимают в интраоперационной диагностике специальные
методы исследования (холангиография, манометрия, ангио¬
графия, эндоскопия, пункции и т. д.). Детально анализиру¬
ются показания к диагностической лапаротомии, последова¬
тельность обследования органов брюшной полости и ее за¬
висимость от степени дооперационного обследования боль¬
ного. Отдельная глава посвящена судебно-медицинским во¬
просам, вопросам ответственности хирурга за его действия
до и во время операции.
Во втором разделе («Специальная часть») последователь¬
но излагаются методы и порядок обследования каждого
органа брюшной полости в зависимости от характера забо¬
левания или повреждения.
Две последние главы освещают способы и приемы, приме¬
няемые для обследования женских гениталий и органов
мочевой системы.
В книге приведено много иллюстраций и схем, даны яркие
клинические примеры.
Необходимо отметить, что подобных изданий в нашей
стране не было. Студенты старших курсов, клинические
ординаторы и начинающие хирурги могут рассматривать
эту монографию как учебник, по которому можно научиться
безошибочно ориентироваться в брюшной полости независи¬
мо от встречающейся разнообразной патологии. Книга полез¬
на также для опытных хирургов и преподавателей высших
учебных заведений, так как в ней отражен большой клини¬
ческий опыт, накопленный автором и его коллегами по
клинике.
5—3-в
202—71
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Роль монографий и руководств в подготовке и форми¬
рования ' врача-клинициста вообще и общего хирурга
в частности трудно переоценить. Сейчас молодой хирург
пли врач, желающий стать хирургом, имея в своем рас¬
поряжении огромный арсенал учебников и руководств,
может довольно быстро познать теоретические основы и
частности хирургии.
В последние годы выпускается много специальных
монографий, посвященных этиологии, патогенезу и кли¬
нике хирургических заболеваний, методам дооперацион-
пой диагностики, специальным методам операционной ди¬
агностики. Не меньшее количество изданий посвящено
описанию техники хирургических вмешательств, хирур¬
гического инструментария и т. д.
В подготовке хирурга большое значение имеет обуче¬
ние его последовательности обследования органов брюш¬
ной или грудной полости, описанию признаков, по кото¬
рым можно выявить патологию, определить распрост¬
раненность болезненного процесса, выявить скрытую
болезнь. Известно много печальных примеров, когда по¬
спешный переход от осмотра к хирургическому лечебно¬
му воздействию приводил к грубейшим ошибкам и даже
гибели больного.
Отсутствие специальных руководств и то обстоятельст¬
во, что на хирургических кафедрах медицинских вузов и
институтов усовершенствования врачей данным вопросам
не уделяется достаточно внимания, приводят к тому, что
молодые хирурги вынуждены выбирать из монографий
отрывочные сведения об обследовании органов брюшной
полости, о пальпаторных и визуальных признаках пато¬
логии или накапливать эти сведения собственным опы¬
том, что довольно длительно и нередко идет в ущерб
больному.
5
Отсутствие подобных монографий можно объяснить
сложностью проблемы, чрезвычайно разнообразной терми¬
нологией и большой вариабельностью нормальных и па¬
тологических соотношений в брюшной полости.
Нозтому следует приветствовать инициативу издатель¬
ства «Медицина» о выпуске перевода монографии румын¬
ского хирурга Д. Джсроты «Хирургическое обследование
брюшной полости» (Бухарест, 1969).
Данная монография крайне необходима именно сейчас,
когда происходит некоторая перестройка процесса под¬
готовки специалистов (введение субординатуры и интер¬
натуры) .
Автор монографии является высококвалифицированным
хирургом, владеющим всеми видами хирургических вме¬
шательств на органах брюшной полости. Именно поэтому
с большим интересом читается его книга, в которой ква¬
лифицированно обобщен богатый клинический опыт ав¬
тора и его коллег. Книга умело иллюстрирована клини¬
ческими примерами, рентгенограммами, рисунками и
схемами.
Оправдано деление книги на два раздела. Первый раз¬
дел посвящен изложению общих положений, характери¬
зующих данную проблему.
Излагаемые автором руководящие принципы обследо¬
вания брюшной полости правильно ориентируют врача в
отношении роли и зпачепия порядка обследования во
время операции. Очень правильны высказываемые им
положения, что необходимо скрупулезно сопоставлять ре¬
зультаты обследования с клиническими данными и дан¬
ными, полученными с помощью специальных методов ис¬
следования, что обследование во время операции должно
быть планомерным, а специальные интраоперационные
приемы н обследования не должны создавать условий,
ухудшающих хирургическое лечебное воздействие.
Специальной оценке подвергнуты интраоперационные
диагностические манипуляции. Автор четко определяет
место и значение таких специальных методов исследова¬
ния, как холангиография, манометрия, ангиография, эндо¬
скопия, пункция и др.
Правильно обращено внимание на так называемую
«диагностическую лапаротомию». Автор разбирает терми¬
нологию, анализирует показания к «диагностической ла¬
паротомии», описывает, в каком порядке и последователь¬
ности необходимо обследовать органы брюшной полости
6
и зависимости от степени дооперациоппого обследования
ГМ1Л1.МОГО.
Автор совершенно справедливо предупреждает о том,
что не надо быть рабом методов обследования. Критерием
дли осуществления или отказа от проведения специально¬
го обследования должна быть ценность данного диагнос¬
тического метода и степень риска для больного.
Неотъемлемой частью этого раздела является глава,
посвященная судебно-медицинским вопросам, вопросам
ответственности хирурга за его действия до и во время
операции.
Эти вопросы совершенно не находят освещения в кли¬
нической хирургической литературе.
Наиболее ценным разделом книги является вторая
часть — специальная, в которой автор последовательно
излагает методы и порядок обследования каждого органа
бргошпой полости в зависимости от заболевания, повреж¬
дения и встречающихся во время лапаротомий разнооб¬
разных патологических факторов. Очопь цепио, что автор
много внимания уделяет цитологическим и патапатоми-
ческим параллелям с клиническими проявлениями и опе¬
рационными находками.
Цепным является и то, что автор для написания неко¬
торых разделов книги пригласил специалистов: гинеколо¬
га V. Биса н уролога Р. Бдашь
Эти две главы гармонически слились с общим содер¬
жанием монографии.
Необходимо отметить, что подобных изданий в пашей
стране не было. Студенты старших курсов, иптериы, кли¬
нические ординаторы и начинающие хирурги безусловно
с изданием этой книги получили прекрасное руководство,
но которому можно научиться быстро и безошибочно
ориентироваться в брюшной полости, разобраться даже в
патологии, ранее ими не встречаемой.
Большая практическая цеппость монографии позволяет
рекомендовать ее как чрезвычайно полезное руководство,
которое будет способствовать дальнейшему улучшению
диагностики и лечения заболеваний органов брюшной по¬
лости и, надо думать, получит высокую оценку советских
хирургов.
Кандидат медицинских паук
доцент В. В у я п о в
ПРЕДИСЛОВИЕ
Эта книга написана с целью подчеркнуть особое значе¬
ние детальности обследования во время лапаротомии.
Опыт показал, что не все хирурги обращают должное вни¬
мание на обследование во время операции. Нередко такое
обследование сводится к стремлению подтвердить диаг¬
ноз, предполагаемый на основании клинических данных,
а затем имеет место поспешный переход к хирургическим
манипуляциям, приемы и техника которых избираются
на основе навыков, «моды» или приоритета в применении.
В книгах о патологии этому вопросу обычно уделяют
мало внимания, а в трактатах по хирургической терапии
он теряется среди описаний многочисленных хирургиче¬
ских приемов. Однако углубленный анализ показывает,
что гораздо чаще, чем мы думаем, недостаточное обсле¬
дование является причиной ошибочных или неполных
диагнозов, несоответствующих или ненужных вмеша¬
тельств и неудовлетворительных результатов, носящих
неточное и спорное название «послеоперационные ослож¬
нения».
В сущности хирургическое вмешательство включает два
чередующихся и взаимно обусловливающих друг друга
этапа. Первый является преимущественно мыслительным
и заключается в сборе информации, обследовании, обду¬
мывании; второй — это акт терапевтический, в котором
упражнения, навыки и умение хирурга владеть руками
играют главную роль.
На первом этапе обследование дает нам основательные
данные для уточнения или дополнения диагноза и выбора
соответствующей тактики.
В настоящее время, особенно когда анестезия и реани¬
мация дают нам время для подробного выявления имею¬
щейся патологии, мы обязаны не допускать ошибок, обус¬
ловленных недостатком времени для обследования.
8
Мы стремились в первой части книги рассказать о не¬
которых ориентировочных проблемах общего характера.
Но второй части изложены методы, возможности и спо¬
собы, которыми мы руководствовались в выборе хирур¬
гической тактики.
Изложить эти понятия было нелегко по многим при¬
чинам.
По-иервых, мы не нашли ни одной монографии, написан¬
ной на эту тему, по которой могли бы ориентироваться.
Пообще в процессе подготовки хирургов недостаточно
внимания уделяется обучению, осмотру и пальпации внут¬
ренних органов. У многих ли молодых хирургов запечат¬
лелось «на кончике пальца» ощущение, которое дает фа-
теров сосок или поджелудочная железа в нормальных и
патологических условиях? Многие ли из них имеют опыт
пальпации полипа через желудочную или кишечную
стенку?
Во-вторых, трудно ярко описать ощущение, полученное
нашими органами чувств во время исследования. Вскры¬
тие и музейные препараты дают обычно несколько иска¬
женные представления о поздних фазах развития забо¬
левания, фотографирование же операционного поля тре¬
бует такого технического оснащения, которым мы
располагаем лишь в исключительных случаях.
Учитывая эти условия и бесконечные изменения пато¬
логии, автор смог включить в эту книгу лишь некоторые
основные понятия и аспекты, которые, как показал опыт,
чаще встречаются в практике.
Мы убеждены, что, овладев этими понятиями и постиг¬
нув значение правильного исследования во время опера¬
ции, молодой хирург научится ориентироваться и избе¬
гать элементарных ошибок.
Эта книга должна быть интересной для хирургов, гине¬
кологов, терапевтов, педиатров, студентов медицинских
институтов и практикантов,
Д-р Д- Джерота
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава I
Общие замечания о хирургическом
обследовании брюшной полости
А. Терминология
«Первой манипуляцией при прове¬
дении любой лапаротомии должно
быть обследование».
3. 0 и е п и
В ослопе лечения должен стоять точный диагноз, уста¬
новленный на основании клинических и лабораторных
данных.
В патологии брюшной полости имеется еще один допол¬
нительный способ обследования — заключительный, но
очень ценный, а именно хирургическое обследование
(обследование во время операции или обследование по¬
средством лапаротомии).
Несмотря на то что клинические и дополнительные ме¬
тоды исследования постоянно совершенствуются, хирур¬
гическое обследование продолжает играть главную роль
в уточнении или дополнении диагноза и в тактической
ориентации хирургических манипуляций. В успешном
исходе операции оно имеет такое же значение, как и тех¬
ническая аккуратность. «Чем тщательнее мы проведем
его, тем больше сбережем времени и жизней, тем больше
сможем избежать огорчений» (Gordon, 1966).
Хирургическое обследование не является синонимом
термина «диагностическая лапаротомия», ставшего обще¬
принятым
Первое следует проводить систематически, во время
любой лапаротомии, даже в случае, когда диагноз забо¬
левания был установлен при помощи клинических и до-
1 Термин «лапаротомия» является неподходящим; было бы
правильнее заменить его термином «целиотомия» (чревосечение).
10
Нйлнйтельных данных. Благодаря сведениям, поступа¬
ющим в результате хирургического обследования, мы
получаем объективные предпосылки для уточнения и
дополнения диагноза; решаем, в какой степени приемлемо
радикальное или паллиативное лечение того или иного
заболевания, или приходим к выводу, что любое сред¬
ство бессильно; выбираем технику и тактику, наиболее
подходящие для данного случая.
Термин «эксплоративная лапаротомия» ( «диагностиче¬
ская лапаротомия», «пробная лапаротомия», по немецким
авторам), хотя и принят единодушно, трудно определить,
и в некоторых медицинских словарях о нем даже не упо¬
минается. Определения же, которые мы нашли, показа¬
лись нам неполными: лапаротомия, проводимая «с целью
убедиться в состоянии предполагаемого больного органа и
обследовать его» (Dabout, Neveu, 1'949), «обследование,
проводимое с определенной целью — обнаружить злока¬
чественный процесс в самой ранней и излечимой стадии»
(но Blodgood).
Мы считаем, что в условном значении, принятом боль¬
шинством врачей, «диагностическую лапаротомию» мож¬
но определить следующим образом: лапаротомия, кото¬
рую мы проводим с основной целью проверить диагноз и
выяснить лечебные возможности.
Если положение в момент начала хирургического вме¬
шательства неопределенное, то смысл термина несколько
меняется во время операции.
Если заболевание можно лечить хирургическим нутом,
лапаротомия утрачивает свое определение «диагностиче¬
ская». Если найдено заболевание, которое по поддается
хирургическому воздействию, определение «диагностиче¬
ская лапаротомия» остается обоснованным. Некоторые
авторы применяют этот термин и в тех случаях, когда
не обнаружена предполагаемая па основании клиниче¬
ских данных патология; другие же употребляют в -этом
случае более яркое название «белая лапаротомия».
Капризы патологии и непредвиденные моменты, при¬
сущие любому диагнозу, могут расширить, иногда проти¬
воречиво, сферу «эксплоративной лапаротомии». Таковы
■случаи, когда мы приступаем к операции, имея предпо¬
ложительно вполне обоснованный диагноз, и неожиданно
.для себя не находим никакого повреждения; в конце вме¬
шательства мы называем подобные лапаротомии тоже
^эксплоративными».
11
Даже если эти определения нб являются самыми под¬
ходящими, они стали общеупотребительными, так что
было бы трудно заменить их, и мы должны, таким обра¬
зом, согласиться с ними. Мы настаивали на них по двум
причинам:
— во-первых, чтобы напомнить, что любая лапарото¬
мия должна начинаться с обследования;
— во-вторых, чтобы сразу подчеркнуть необходимость
разумной оценки показаний к диагностической лапарото¬
мии, ибо, хотя практика показала, что этот способ диаг¬
ностики может иногда стать необходимым, не менее дос¬
товерно, что он применяется еще неправильно.
Б. Основные принципы обследования
Качество обследования брюшной полости во время опе¬
рации зависит в первую очередь от квалификации хирур¬
га, предполагающей: знания нормальной и патологиче¬
ской морфологии, умение, с которым он будет проводить
осмотр и пальпацию, и опыт. Эти качества приобретаются
в результате изучения вопроса и продолжительной прак¬
тики. Однако в условиях одинаковой теоретической и
практической подготовки успех хирургического обследо¬
вания зависит от того, насколько будут соблюдаться неко¬
торые направляющие принципы.
Во-первых, обязательно согласовывать данные хирур¬
гического обследования с клиническими и специальными
исследованиями. Главное, не следует забывать, что обсле¬
дование, проводимое во время операции, представляет
собой последний этап в процессе постановки диагноза,
который начинается с клинического исследования. В соот¬
ветствии с особенностями каждого отдельного случая каж¬
дый этап вносит разный вклад, но все этапы вместе со¬
ставляют единое целое. Недостатки одного этапа нельзя
компенсировать за счет другого.
Это необходимо подчеркнуть и потому, что все еще
наблюдается тенденция поверхностно обследовать боль¬
ных с хирургическими заболеваниями под предлогом (в
котором признаются или не признаются), что «видно бу¬
дет» во время операции. Между тем если некоторые све¬
дения можно получить только путем лапаротомии, то для
получения других данных лапаротомия может оказаться
бесполезной. Таким образом, хирургическое обследование
следует понимать как преднамеренное действие, по край-
72
пой мере в начальной фазе, когда хирург руководствуется
клиническими данными, даже если впоследствии он мо¬
жет обнаружить новые или непредвиденные элементы.
Во-вторых, следует подчеркнуть, что обследование дол¬
жно обязательно быть методическим и полным. Недостат¬
ков, касающихся хирургического обследования брюшной
полости, гораздо больше, чем принято считать, и они
обусловлены чаще всего несерьезностью, чем незнанием.
Но рассеянности, из удобства или из-за неоправданной
поспешности хирург переходит к манипуляции, забыв о
сложности патологии, о возможных сочетанных повреж¬
дениях, о взаимозависимости и детерминизме заболева¬
ний, о том, что в особенностях данного заболевания нуж¬
но обязательно искать объективные критерии для выбора
тактики. Хотя эти упущения и не предполагают немед¬
ленного и серьезного исправления технических ошибок,
все же они отягощают будущее больного риском посред¬
ственных или даже неудовлетворительных результатов,
которые компрометируют результаты хирургического
лечения.
Если в тот момент, когда мы обнаруживаем литиаз желч¬
ного пузыря, мы думали бы чаще о нередко встречающем¬
ся сочетании его с литиазом общего желчного протока, с
заболеванием сфинктера Одди, с гепатитом, о возможности
существования триады Сен (грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, калькулезный холецистит, язва двенадцати¬
перстной кишки или дивертикул толстой кишки), число
так называемых осложнений холецистэктомии наверняка
сократилось бы.
Известно, что диагноз синдрома Золлингера—Эллиссона
можно было бы чаще устанавливать при первом вмеша¬
тельстве, а нептичеокая язва появлялась бы реже, если
бы при наличии язвы двенадцатиперстной кишки проводи¬
лось систематическое и внимательное обследование под¬
желудочной железы.
Недостатки наподобие тех, о которых упоминалось вы¬
ше, часто становятся очевидными после операции и прояв¬
ляются под видом более или менее серьезных нарушений,
в настоящее время хорошо известных и входящих в общем
в так называемые послеоперационные осложнения.
Однако неполное хирургическое обследование может ска¬
заться в дальнейшем и проявиться в другой форме, менее
известной, но не менее важной. Мы имеем в виду довольно
часто встречающиеся случаи, когда человек, перенесший
13
в прошлом лапаротомию, страдает другим заболеванием,
для диагностики которого данные хирургического обсле¬
дования могут иметь особое значение. И каждый клини¬
цист — терапевт или хирург — наверняка вспомнит о по¬
добных случаях, когда он сожалел, что не нашел в про¬
токоле предыдущей операции данные, которые могли бы
иметь решающее значение для интерпретации нынешне¬
го- заболевания.
Из многочисленных примеров, которые можно было бы
привести, мы остановимся только на одном, красноречиво
доказывающем, на наш взічіяд, значение правильного кли¬
нического и хирургического обследования.
Наблюдение 1. Больная Д. Г., 52 лет, поступила и хирургическую
клинику больницы Фундепь с резкими болями и зик гастрин, ир-
радиирующимп п левое подреберье и появляющимися сразу после
приема пищи.
При обследовании в правом подреберье найдена круглая, плот¬
ная опухоль диаметром 15 см, подвижная при дыхании. Лабора¬
торные исследования, в том числе рентгенография желудка и две¬
надцатиперстной кишки, свидетельствуют о наличии эхинококко¬
вой кисты печени. >
Отот диагноз подтвержден хирургическим обследованием, ко¬
торое ограничено областью печени, печеночной ножки и двенадца¬
типерстной кишки, к которой примыкает киста. Производится эва¬
куационная пункция п удаление капсулы кисты но Лагро. I! пос¬
леоперационном периоде рана зажила нормально, "одігако больная
продолжает жаловаться на те же боли в эпигастральной области,
возникавшие после принятия пищи и иррадиироБавшис в паправ-
линни левого подреберья. Поскольку повторная рентгеноскопия
желудка и двенадцатиперстной кишки не выявляет никакого от¬
клонения от нормы, мы считаем, что больная пспротичка, и про¬
писываем ей успокаивающие средства.
Через 3 недели после вмешательства к упомянутым симптомам
присоединяется анорексия; больная начинает худеть, появляются
признаки анемии (эр. 2 300000). Несмотря на то что новое рентге¬
нологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки
дает отрицательные результаты, мы делаем повторную операцию
и находим па дорсальной стенке свода желудка ульцорозио-иегета
тивную карциному, захватившую хвост поджелудочной железы.
Произведены гастрэктомия, сплеиэктомня и резекция тела и
хвоста поджелудочной железы единым блоком. Больная выписы¬
вается из клиники. Через 9 месяцев она госпитализируется с яв¬
ными признаками генерализованного перитонеального карцииома-
тоза.
Конечно, в этом случае можно было бы сослаться на от¬
рицательные данные неоднократно проводившегося рентге ¬
нологического исследования, что до некоторой степени обч.-
нспимо при подобной локализации рака желудка. 'Гем не
менее мы считаем, что этот аргумент не может служить
14
поводом для оправдания недостатков клинического обсле¬
дования, а также обследования во время операции, недос¬
татков, которые явились причиной неполного первоначаль¬
ного диагноза и отсрочки удаления опухоли. Боль,
вызываемая принятием пищи, локализация боли в эпига¬
стральной области, иррадиация ее преимущественно в ле¬
вое подреберье обязывали нас подумать о заболевании
карднп и поджелудочной железы.
Из изложенного выше вытекает значение систематиче¬
ского обследования во время операции. Руководящим прин¬
ципом при этом должна стать доонерационная диагностика,
зачем нужно искать предполагаемое повреждение и взве¬
сить, в какой степени это может объяснить имеющиеся
симптомы болезни и патологию, выявленную с помощью
дополнительных клинических исследований. Далее нужно
расширить операционное поле и обследовать органы,-дос¬
тупные для осмотра и пальпации, особенно те, которые,
согласно клиническим и теоретическим данным, могут быть
более тесно связаны с поврежденным органом.
Поело окончательного определения диагноза следует
дать оценку особенностей повреждения (или поврежде¬
ний) , на основании которых можно выбрать наиболее соот¬
ветствующий метод хирургического воздействия.
Таким образом, будут получены объективные критерии
для оперативной тактики, а иногда будут обнаружены и со¬
четанные повреждения или аномалии, о которых мы нс
смогли подозревать на основании клинического и допол¬
нительного клинического обследования.
Обследование во время операции, которое проводится
меч’одпчоски и совершенствуется в процессе накоплении
опыта, отнимает у хирурга время, незначительное по срав¬
нению с той пользой, которую оно приносит.
* * »
Наконец, остается подчеркнуть тот факт, что хирурги¬
ческое обследование не должно увеличивать риск операции
пли создавать условия, ограничивающие хирургическое
воздействие.
Бели, как мы уже указывали выше, хирургическое об¬
следование должно быть полным, его не следует все же
смешивать с анатомированием или аутопсией. Другими
словами, в хирургическом обследовании по должно быть
пи одной манипуляции, ни одного приема, целью которых
является просто удовлетворение любопытства, даже при
15
самых добрых намерениях (накопление документации и
информации, не связанных с каким-либо практическим
действием, и т. д.).
Ограничительные факторы обследования обусловлены
как анатомическими условиями, так и особенностями, спе¬
цифическими для каждого случая; их анализ дается в
последующих главах. Однако с самого начала следует
уточнить, что хирург — единственный, кто несет ответст¬
венность в данном случае, — обязан очень тщательно
взвесить пользу и диагностическое значение каждой ма¬
нипуляции во время обследования.
В этой связи мы хорошо помним один случай. Во время
операции по поводу дуоденальной язвы врач, передавший
больную хирургу, выразил желание взглянуть на селезен¬
ку, желание, оправданное некоторыми сомнениями, воз¬
никшими после клинического обследования.
Вначале хирург не соглашался на это из-за сращений,
блокировавших ложе селезенки, но потом в конце концов
не устоял перед настойчивостью и авторитетом терапевта.
Сначала произошел разрыв малого полюсного сосуда и
потребовалась лигатура в уровень с селезенкой; затем
последовала попытка гемостаза в паренхиме, затем —
спленэктомия.
Итак, во время каждой операции в соответствии с осо¬
бенностями конкретного случая мы должны тщательно
изучить границы вмешательства, переход которых может
стать рискованным для больного. Поэтому при рассечении
нужно действовать постепенно и осторожно, помня о воз¬
можном отказе от хирургического воздействия и ограни¬
чиваясь, когда это уместно, «первой фазой хирургического
обследования, которая не несет ответственности за буду¬
щее» (Oliver, 1960).
В подобных положениях мы находимся главным обра¬
зом тогда, когда речь идет о злокачественных опухолях.
Если обратиться к нашему опыту, то мы сожалели иногда,
что не сумели вовремя оценить возможность удаления
прямокишечной опухоли. Прободение прямой кишки или
мочевого пузыря в результате слишком настойчивой по¬
пытки устранения опухоли заставило нас прибегнуть к
экзерезам, в то время как было бы лучше ограничиться
искусственным анальным отверстием.
Однако подобные ошибки имеют место не только в слу¬
чае опухолей. Примером, к сожалению, не очень редким,
может служить язва двенадцатиперстной кишки, располо-
16
жонная внизу и проникающая в поджелудочную железу.
Скелетизация двенадцатиперстной кишки и настойчивое
рассечение ее прежде, чем установлено, можно ли удалить
язву, ставят под сомнение возможную резекцию на выклю¬
чение, поскольку лишенная сосудов культя подвержена
разрыву.
Подобные проявления неосторожности или излишнего
усердия часто приводят к ранениям протоков, к возникно¬
вению дуоденального свища, а в некоторых случаях —
к летальному исходу.
В специальной части мы покажем, каким образом' мож¬
но заблаговременно определить, подлежит ли язва уда¬
лению, чтобы избежать по мере возможности вышеупомя¬
нутого риска.
Мы ограничились здесь напоминанием, что во время об¬
следования «темперамент», любопытство или ложная сме¬
лость не должны одерживать верх над благоразумием и
здравым смыслом.
Глава II
Хирургическое обследование в рамках
дополнительных методов клинического
исследования
Как мы уже указывали в предыдущей главе, хирурги¬
ческое обследование является заключительным этапом,
к которому мы прибегаем для подтверждения, уточнения
и дополнения диагноза в соответствии с особенностями
данного случая.
В нашем распоряжении имеется ряд дополнительных
методов клинического исследования, которые постоянно
обогащаются благодаря достижениям современной техни¬
ки и которые мы применяем в промежутке между клини¬
ческим и хирургическим обследованием. При условии
правильных показаний, выполнения и интерпретации эти
методы являются ценным подспорьем для клинициста
при постановке диагноза.
Данные дополнительного клинического исследования
играют различную роль: иногда они позволяют обойтись
2 Хирургическое обследование
17
без так называемой диагностической лапаротомии, осво¬
бождают хирурга от некоторых исследований, которые
без всякой надобности удлиняют продолжительность опе¬
рации, ориентируют его в поисках и определении патоло¬
гического процесса.
Из этого вытекает, что мы должны хорошо знать диаг¬
ностическую ценность и границы способов дополнитель¬
ного клинического исследования и применять ИХ В СПОТ
ветствии с показаниями. В противном случае мы можем
проявить косность, подвергнуть больного ненужному рис
ку или поставить ошибочный диагноз, что выявляется
только при хирургическом обследовании.
Ниже мы приводим краткий обзор методов дополнитель¬
ного клинического исследования, применяемых при хирур¬
гических заболеваниях брюшной полости.
А. Пункция брюшной полости
К пункции брюшной полости—манипуляции малой
хирургии—прежде прибегали часто, затем се временно
перестали применять. В настоящее время этот способ ис¬
пользуется либо для выявления выпота пли других скоп¬
лений в брюшной полости, либо с целью чрескожной: пунк¬
ционной биопсии органов брюшной полости.
В первом случае пункция применяется в настоящее
время довольно-часто с целью выявления внутрнбрюшпых
кровотечений у больных с травмами, не говоря о классиче¬
ских показаниях для установления диагноза нарушенной
внематочной беременности или абсцессов брюшной
полости.
Сшйабо с сотрудниками (1962) считают, что пункцию
брюшной полости следует применять при множественных
травмах в шоковом состоянии, когда срединная диагнос¬
тическая лапаротомия может вести к ухудшению состоя¬
ния больного. Тштй с сотрудниками (1963) указывают,
что пробная пункция в подвздошной ямке является «без¬
обидной и может выявить внутреннее кровотечение до
появления клинических симптомов».
Несмотря на сдержанное отношение к пункции брюш¬
ной полости со стороны некоторых хирургов, мы убеж¬
дены, что этот способ может принести помощь п пользу
при условии, если соблюдать правильную технику, учи¬
тывать противопоказания и особенно возможность срав-
18
иительпо частых ложиоотрицательйых йлй ложноположй-
KMi.iibix результатов.
И таких случаях роль пункции брюшной полости заклю¬
чается п том, чтобы уточнить показания к хирургическому
вмешательству; однако она ничуть не умаляет необходи¬
мости безукоризненного хирургического обследования,
которое предоставит нам важные дополнительные све¬
дения.
Что же касается пункции-биопсии, то можно сказать,
что основными показаниями к ней являются заболевания
печени, особенно хронический гепатит. Повторные гисто-
патологпческие исследования, иногда необходимые для
наблюдения за развитием этого заболевания, нельзя про¬
водить посредством диагностической лапаротомии.
I [ризпавая значение пупкции-бнопсин, мы должны все
же внести некоторые поправки:
— во-первых, этот метод не является безобидным: до
1048 г. Markstadt собрал в литературе 10 наблюдений,
когда смерть наступила в результате пункции геман¬
гиомы;
— во-вторых, результаты этого метода могут ввести нас
в заблуждение, если пункция была произведена в месте,
где морфологические изменения являются незначитель¬
ными;
— наконец, пулкцпя-бнопсия дает сведения неоспори¬
мой ценности только в случаях диффузного поражения
печени.
Если мы имеем дело с небольшими повреждениями,
ошибки, возникающие вследствие пункции-биопсии, встре¬
чаются па 7Г)% чаще, чем при диагностической лапарото¬
мии, а в случае опухолей, не проявившихся клинически,
число ошибок достигает 40%. Поэтому многие хирурги
предпочитают делать пункцию печени под контролем
лапароскопии.
Что можно сказать о пункции-биопсии почки, значение
которой выявили впервые Crâciun и Mureçanu и которую
рекомендовали в последние годы Perez, Iversen и Brun?
Из имеющегося до сих пор опыта вытекает, что пункция-
биопсия почки может оказать некоторую помощь при ди¬
агностике хронических почечных заболеваний и гораздо
в меньшей степени — при опухолях почки. И даже в пер¬
вом случае «у биопсии, проводимой во время операции,
есть гораздо больше шансов уточнить диагноз» (Dimitriu,
lieroniade, 1903).
2
19
Б. Рентгенологическое обследование и скеннирование
1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КЛАССИЧЕСКОГО
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Хорошо известно, какой вклад вносит в диагностику
хирургических заболеваний брюшной полости обычное
рентгенологическое обследование; хорошо известно также,
что в небольшом числе случаев это обследование может
оказаться недостаточным. И каждый опытный хирург
может привести несколько примеров, когда в условиях
подозрительных клинических признаков, противоречащих
отрицательному результату рентгенологического обследо¬
вания, только диагностическая лапаротомия давала ему
возможность определить заболевание.
Тактические или технические изменения классического
рентгенологического обследования лишь в небольшой сте¬
пени смогли устранить пробелы этого метода.
Рентгенокинематография позволяет нам лучше узнать
физиологию и патофизиологию органов пищеварения, но
мы не считаем, чтобы она сделала заметные успехи в
области диагностики органических заболеваний.
Большинство авторов считают, что срочное рентгеноло¬
гическое обследование в условиях профузного кровотече¬
ния из начального отдела пищеварительного тракта яв¬
ляется диагностически эффективным методом, однако еще
не все согласны с этой точкой зрения.
Осевая томография еще не показала себя должным об¬
разом в выявлении опухолей поджелудочной железы.
Этот метод применяется как исключение и с трудом пере¬
носится больным.
Гипотоническая дуоденография еще редко применяется.
На основании нашего небольшого опыта мы можем ска¬
зать, что если этот метод и дал нам однажды возможность
выявить до операции опухоль фатерова соска, то он триж¬
ды лежал в основе показаний к диагностическим лапаро¬
томиям, оставшимся «белыми». В настоящее время мы
систематически прибегаем к нему при механической жел¬
тухе, причину которой не было возможности определить
путем обычных исследований. Однако было бы прежде¬
временным делать окончательные выводы.
Таким образом, на нынешнем этапе наших познаний и
имеющегося опыта существует мнение, быть может
неправильное, что возможности классического рентгено¬
логического обследования исчерпаны. Отсюда интерес к
20
НбвьШ приемам й методикам, таКйй, Пай сплбйбпбртогра-
фия, висцеральная артериография, каваграфия, траяспа-
риетальная холангиография, и к новому методу — скен-
нированию.
Мы остановимся только на этих способах, так как за
неимением более основательного собственного опыта хи¬
рург может колебаться между притягательной силой столь
многообещающего нового и сдержанностью по отношению
к еще недостаточно проверенному методу обследования.
2. ВИСЦЕРАЛЬНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ
Этот метод широко применяется главным образом фран¬
цузской школой, имеющей богатый опыт и признающей
за ним почти такую же диагностическую ценность, какую
имеет артериография конечностей.
В настоящее время благодаря усовершенствованию ме¬
тодик имеется тенденция к замене пункции аорты, опас¬
ной и не позволяющей получить четкое рентгенологиче¬
ское изображение, которое с трудом поддается интерпре¬
тации, селективной артериографией.
Селективная артериография ствола чревной артерии
или брыжеечных артерий может обнаружить благодаря
характерному изображению в виде «плетеной корзиноч¬
ки» некоторые опухоли в подклинической фазе, выявить
аневризмы, ангиомы или тромбозы и предопределить объ¬
ем оперативного вмешательства на печени.
Нет сомнения в том, что удачные снимки могут дать
ценные сведения. Некоторые из них, как, например, дан¬
ные об аномалии сосудов, невозможно легко получить
даже во время диагностической лапаротомии (см. главу
«Обследование печени» в специальной части). Однако
еще трудно определить, насколько постоянными являются
результаты или в какой мере селективная артериография
может стать обычным методом обследования.
Следует также рассмотреть через призму более про¬
должительного опыта реальный риск этого метода.
3. СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ
Поскольку спленопортография уже давно применяется
в практике, мы можем сделать более твердые выводы
относительно ее значения и особенно тех случаев, когда
ее данные совпадают с данными диагностической лапаро¬
21
томии. Мь1 ограничимся анализом тех Гипотез, которые
чаще всего встречаются в практике.
При синдромах гепатоспленомегалпп, с портальной ги¬
пертензией или без нее, енленопортография в сопостав¬
лении с данными биопсии печени может дать ориентирую¬
щие для тактики элементы, превосходящие те данные,
которые мы получаем путем простого операционного
обследования. Она может показать рефлюкс в воротной
вене, уровень препятствия (портального или печеночного),
состояние печеночной циркуляции.
Благодаря этим данным мы можем определить в доопе-
рационной фазе показания к спленэктомии, портокаваль-
ному анастомозу или к паллиативному вмешательству.
При кровотечениях из верхних пищеварительных путей
спленопортография становилась необходимой по мере того,
как было доказано, что этиологическая и патогенетическая
роль портальной гипертонии в процентном отношении бо¬
лее значительна, чем допускалось классическими канона¬
ми. Некоторые хирурги стремятся даже применять спле-
нопортографию в качестве срочного обследования, прово¬
димого у таких больных до операции. Эта тактика, по всей
вероятности, подтверждается следующими аргументами:
технические условия исследования лучше, чем во время
операции, а само время операции у больного, находяще¬
гося обычно в шоковом состоянии, сокращается.
В выявлении клинически не распознанных опухолей пе¬
чени сплснопортографии принадлежит, по-видимому, пер¬
востепенная роль наряду со скеннированием, перед кото¬
рым у нее есть преимущество: она дозволяет оцепить
одновременно и морфологическое состояние сосудов, что
важно в случае необходимости их перевязки.
При раке желудка или поджелудочной железы мы можем
наблюдать иногда деформации сплепопортальной оси, выз¬
ванные сопутствующими аденопатиями. В таких случаях
уже нет надобности проводить диагностическую лапаро¬
томию.
После этого краткого перечесления основных данных,
которые спленопортография может дать хирургу, следует
определить и риск их получения.
Степень риска бывает различной, зависит от мастерства
и опыта. В общем этот риск вполне допустимый, однако
о нем не следует забывать. Мы можем привести два приме¬
ра из нашего сравнительно небольшого опыта — два слу¬
чая осложнений. В первом случае мы произвели пункцию
22
Рас. 1. Транс париетальная
спленопортография. Эхино¬
кокковая киста селезенки
с дочерними пузырями.
гидатической кисты левой печеночной доли, которую мы
ошибочно приняли за селезенку, несмотря на рентгено¬
скопический контроль. Во втором случае мы обнаружили
после проявления негативов, что речь шла о эхинококкозе
селезенки (рис. 1).
Однако обычным осложнением является кровотечение,
которое может иногда привести к необходимости хирурги¬
ческого вмешательства — срочной силензктомии. Поэтому
мы предпочитаем проводить спленопортографию сразу пе¬
ред операцией.
4. КАВАГРАФИЯ
Этот метод оказался полезным при лечении гидатичо-
ской кисты, дорсо-краниальных опухолей печени, или для
диагностики синдрома Будда — Хиари.
Метод каваграфии, дополненный катетеризацией надпо¬
чечных вен с целью определения разницы давления в
портокавальной системе, может дать сведения, необходи¬
мые для выбора методики портокавального анастомоза,
которые нельзя получить в результате только одной диаг¬
ностической лапаротомии.
23
С другой стороны, некоторые авторы применяли кава-
графию для определения «операбельности» рака тазовых
органов поскольку следы на контурах вены или рефлюкс
в гипогастрии свидетельствуют о поражении лимфатиче¬
ских узлов, не выявленных путем клинического исследо¬
вания, в результате чего диагностическая лапаротомия
оказалась бы ненужной. До сих пор эта точка зрения еще
недостаточно доказана на практике.
5. ЛИМФОГРАФИЯ
Лимфография недавно стала применяться для изучения
патологии конечностей. Имеется тенденция использовать
ее и при обследовании брюшной полости, особенно для
выявления метастазов в лимфатические узлы при раке
прямой кишки или раке матки. Распознавание узлов на
рентгеновских снимках, дополненное добавлением в конт¬
растное вещество красителя, легко опознаваемого во вре¬
мя операции, может увеличить коэффициент радикаль¬
ности аденэктомии.
Такую же направляющую роль может играть лимфо¬
графия при ранениях грудного протока, так как она мо¬
жет уточнить их местонахождение.
Однако этот метод еще не вошел в обычную практику.
6. ТРАНСПАРИЕТАЛЬНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ
Транспариетальная холангиография может заменить
внутривенную холангиографию, которая является превос¬
ходным методом, зависящим, однако, от приемлемого пе¬
ченочного клиренса. Этот метод, предложенный Carter и
Saypol, обладает тем качеством, что информирует нас до
операции о морфологии желчных путей в случае меха¬
нической желтухи. В настоящее время хорошо известны
многочисленные технические варианты Royer и Kapandji,
различающиеся между собой по сегменту печени, куда
вливают контрастное вещество, или по способу проведе¬
ния пункции.
Следует еще лишь упомянуть о методе, предложенным Cezar
Petrescu (1964) — «лапароскопической пневмохолецистографии с
двойным контрастированием», при котором воздух должен также
создать «антирефлюксное депо», способное предупредить осложне¬
ния (желчный перитонит).
24
ТрансПарйетальнай Холангиография имеет то преиму¬
щество, что до некоторой степени предупреждает хирурга
о характере заболевания, трудностях и объеме предстоя¬
щей операции, (сокращает длительность обследования,
проводимого во время операции. Этот метод имеет сторон¬
ников в нашей стране (Brinzeu, Burlui, Stancescu). Мы
предпочитаем проводить холангиографию во время опе¬
рации, так как считаем, что преимущества транспарие¬
тальной холангиографии не могут компенсировать риск,
о котором упоминали авторы, имеющие большой опыт в
этой области.
Но несомненно, что для тех, у кого нет возможности
проводить холангиографию во время операции, метод Car¬
ter и Saypol является единственным способом получения
сведений о морфологии желчных ходов. Что касается ос¬
новного недостатка — риска истечения желчи, мы считаем
полезным применить предложенный Burlui прием (преж¬
де чем извлечь иглу, вводят небольшое количество физио¬
логической сыворотки, что нарушает непрерывность ка¬
нала, оставленного пункцией) или провести обследование
сразу перед операцией.
7. СКЕННИРОВАНИЕ
В хирургии брюшной полости скеннирование приносит
реальную пользу при диагностике опухолей и при опре¬
делении точных показаний к спленэктомии.
Недавно некоторые авторы сочетали введение изотопов
бенгальской розы, фиксировавшихся печеночными клет¬
ками, с изотопами коллоидного Аи198, поглощающимися
ретикулоэндотелиальной системой. Они считают, что
можно получить объективные критерии как для диффе¬
ренциации механической желтухи от желтухи, вызванной
метастазами, так и для назначения цитостатических
средств при раке печени.
Скеннирование печени начали применять в нашей
стране недавно. Мы обращаемся к этому методу довольно
часто, так как наши больные имеют доступ к лаборато¬
риям Гастроэнтерологического центра, которым руководит
проф. Т. Sparchez.
На основании опыта, насчитывающего в настоящее
время свыше 200 скеннирований печени, данные которых
были проверены при помощи диагностической лапарото¬
мии, мы полагаем, что скеннирование является ценным
25
Методом обследоваиия в ранней диагностике опухолей,
ибо эти опухоли могут быть не выявлены при помощи
клинических или классических рентгенологических ме¬
тодов. Метод скепннровашш способствует выявлению мно¬
жественных гидатических кист и гемангиом (исключение
составляют злокачественные опухоли).
Техника этого метода проста, обследование легко пере¬
носится даже тяжелыми больпыми. В некоторых случаях
скеннирование помогло нам поставить диагноз опухолей
печени, которые нам было бы труднее обнаружить путем
осмотра и пальпации даже во время лапаротомии. Это
не означает, однако, что скеннирование, впрочем, как и
любой метод обследования, не чревато ошибками в той
или иной степени, но число их, по-видимому, будет умень¬
шаться благодаря усовершенствованию аппаратуры и на¬
коплению опыта. Мы имеем в виду, что за тень опухоли
на скеинограмах принимаются тени желчного пузыря,
больших сосудов, а кроме того, то обстоятельство, что
при помощи этого обследования нельзя выявить опухоли
диаметром менее 5 мм. Имеет значение также недоста¬
точное избирательное поглощение изотопов опухолевыми
клетками.
В заключение, признавая ориентирующее значение
скенпировапия печени, мы, как и другие авторы, считаем,
что хирургическое обследование может обнаружить опу¬
холи, распознавание которых педоступно этому методу
исследования.
Что касается скеннирования почек и поджелудочной
железы, оно может способствовать установлению диагноза
хирургических заболеваний брюшной полости в той же
степени, что и скеннирование печени.
В. Эндоскопия
В настоящее время в диагностике заболеваний брюшной
полости, преимущественно в диагностике рака желудка и
рака прямой кишки, все чаще применяются методы эндо¬
скопического обследования. Гастроскопия и ректоскопия
благодаря доступности проксимальных и дистальных час¬
тей пищеварительного тракта используются уже давно.
В настоящее время мы располагаем достаточным опытом
в этой области, чтобы сделать твердые выводы относитель¬
но их значения. У лапароскопии, которую стали приме¬
нять недавно, еще нет твердо установленных показаний.
26
1. ГАСТРОСКОПИЯ
Гастроскопию чаще всего назначают гастроэнтерологи.
Но поскольку у многих больных, которых мы оперирова¬
ли, гастроскопическое обследование проводили Т. Эраг-
с1шг и д-р БинзЬИа в Гастроэнтерологическом центре боль¬
ницы «Гривица Рошие», мы смогли составить подкрепляе¬
мое документальными данными мнение относительно
этого способа обследования.
Во-первых, нужно подчеркнуть, что с технической точ¬
ки зрения фиброскоп НпзсйоуВг представляет собой оп¬
ределенное достижение, так как позволяет проводить об¬
следование гораздо большей зоны желудочной полости,
при этом больной значительно легче переносит обследова¬
ние.
Что касается диагностической ценности, если иметь в
виду только хирургические заболевания (язва, опухоли,
кровотечения из верхних пищеварительных путей), то мы
полагаем, что гастроскопия может принести реальную
пользу в следующих случаях:
— когда клинические данные дают нам основательные
аргументы, чтобы подозревать существование опухоли,
в то время как рентгенологические данные и результаты
цитологического исследования желудочного сока остают¬
ся отрицательными;
— когда имеется заболевание желудка, выявляемое
•рентгенологически, причем невозможно исключить рак.
В таких случаях мы считаем очень полезной направлен¬
ную гастробиопсию;
— в некоторых случаях полнпоза желудка, когда с по¬
мощью гастроскопии можно обнаружить, кроме видимых
рентгенологических полипов, другие полипы, меньшего
размера и в отдаленных зонах;
— при кровотечениях из верхних пищеварительных
путей, когда, согласно Тига1 с сотрудниками (1964), при¬
чину этих кровотечений нельзя уточнить при помощи
рентгенологического обследования.
Гастроскопия показана также в случаях сочетания не¬
скольких заболеваний, угрожающих кровотечением,
так как позволяет определить, какое же из них является
причиной кровотечения.
27
2. РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
Ректороманоскопия является методом обследования, ко¬
торый должен знать и уметь проводить каждый хирург.
Технические усовершенствования позволяют иметь в
настоящее время отличную видимость, фотографическую
и кинематографическую, возможно, и цветную, записи
изображений. Ректороманоскопия помогает нам выявлять
опухоли на расстоянии до 30 см от анального отверстия в
зоне, выходящей за пределы пальцевого ректального ис¬
следования, которое, однако, никогда не следует упускать
из виду.
Второе преимущество ректороманоскопии заключается
в том, что она позволяет нам делать направленную биоп¬
сию, облегчающую проведение обследования во время
операции. Заметим, однако, что направленные биопсии
часто оказываются ложноотрицательными и что, если
у нас имеется характерный снимок, лучше положиться
на него.
Следует также подчеркнуть значение ректороманоско¬
пии в выявлении и локализации небольших полипов, ко¬
торые иногда ускользают от ирригоскопии и, как показы¬
вает опыт, даже от обследования, проводимого во время
операции (включая колотомию).
3. ЛАПАРОСКОПИЯ
Лапароскопия — способ обследования, стоящий ближе
всего к хирургическому обследованию, которое она до не¬
которой степени имитирует. В настоящее время этот
метод применяется достаточно широко, а опыт отражен в
многочисленных монографиях и атласах. Несмотря на это
показания и его значение еще установлены не совсем
четко.
Единственным исключением в этом смысле является
хронический гепатит с исходом в цирроз, при котором
необходимо длительное и неоднократное наблюдение за
состоянием морфогистологической структуры; поэтому
повторная диагностическая лапаротомия явилась бы тут
излишней, а пункция вслепую имеет вышеуказанные не¬
достатки. Авторы, располагающие большим опытом в
этой области, доказывают преимущества лапароскопии
как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения
риска для больного: из 6100 пункций, проведенных под
28
контролем лапароскопии, только 4,68% вызвали осложне¬
ния, из которых 0,16% привели к летальному исходу.
# Це #
Диагностика хирургических заболеваний органов брюш¬
ной полости является трудным делом, и по крайней мере
некоторые из них требуют применения дополнительных
методов исследования. Чтобы составить себе общее пред¬
ставление, мы проанализируем основные заболевания,
при которых применяется лапароскопия.
Абсолютным показанием, которое мы считаем наименее
спорным, является рак внутренних органов брюшной по¬
лости, точнее определение его операбельности. Лапаро¬
скопия с меньшим риском, чем диагностическая лапаро¬
томия, показывает, что удаление опухоли противопоказа¬
но (канцероматоз, множественные метастазы печени).
Иными словами, если у тяжелого больного рак ор¬
гана брюшной полости находится на грани операбельно¬
сти, то лапароскопию следует предпочесть диагностиче¬
ской лапаротомии.
Мы можем добавить, что в отдельных случаях показа¬
нием к лапароскопии может служить особое местонахож¬
дение опухоли. Например, больные раком печени гораздо
труднее переносят диагностическую лапаротомию, чем
больные с неоперабельным раком желудка, так как у пос¬
ледних после вмешательства может наступить неожидан¬
ное улучшение, причина которого еще недостаточно выяс¬
нена. Кроме того, больной раком желудка может получить
облегчение и от паллиативного вмешательства (обходные
анастомозы).
Некоторые авторы считают, что лапароскопию следует
предпочесть диагностической лапаротомии при затянув¬
шихся желтухах, когда возникает подозрение, что суще¬
ствует механическое препятствие для оттока желчи.
Преимущество лапароскопии, как они полагают, заклю¬
чается в том, что она иногда позволяет обнаружить рак,
о котором не подозревали, возможные метастазы в печень
или уточнить диагноз паренхиматозного гепатита, причем
в последних 2 случаях вмешательство противопоказано.
Мы считаем, что эта точка зрения является спорной,
так как она переносит на современный этап давнее и,
по нашему мнению, неоправданное опасение доверить
хирургу больного с затянувшейся желтухой. Поступая
таким образом, мы рискуем иногда лишить больного пол¬
29
ного обследования — ручного и инструментального, а воз¬
можно, и рентгеноманометрического, — что невозможно
осуществить при лапароскопии, и оттянуть тем самым
начало своевременного лечения.
Анестезиология и реанимация, которыми мы распола¬
гаем в настоящее время, когда у нас есть возможность
благоприятно воздействовать при помощи хирургических
методов на некоторые виды затянувшейся желтухи
(периартериальная симпатэктомия печени, дренирование),
мы никогда не жалели о том, что приступали к вмешатель¬
ству, не прибегнув предварительно к лапароскопии.
В гинекологии кульдоскопия нашла, по-видимому, ши¬
рокое применение в диагностике некоторых заболевании,
для уточнения которых диагностическая лапаротомия
представляется излишней.
Кульдоскопия имеет то преимущество, что не оставляет
заметных рубцов и может оказаться полезной в диагнос¬
тике внематочной беременности, в определении причины
бесплодия или тазовых болей.
В последнее время лапароскопию стремятся применят!,
в диагностике «острого хирургического живота», когда пет
убедительных показаний к лапаротомии.
Тига1 с сотрудниками считают, что лапароскопию можно
широко применять для уточнения диагноза кровотечения
из верхних пищеварительных путей, возникающего в ре¬
зультате портальной гипертензии, поскольку этот метод
выявляет не проявившиеся клинически циррозы и позво¬
ляет нам различать портальную гипертензию, обусловлен¬
ную поражением самой воротной вены пли ее разветвле¬
ний, а возможно, и определять эффективность портока-
вального анастомоза.
Приводятся случаи, когда ланароскопически были
выявлены некоторые симптомы, возникающие при травмах
брюшной полости, прикрытых и прободных гастродуоде¬
нальных язвах, остром холецистите, остром панкреатите
и т. д. Авторы, применявшие до спх пор лапароскопию,
утверждают, что этот метод следовало бы использовать
чаще во всех экстренных случаях заболеваний брюшной
полости, за исключением перитонитов, когда он категори¬
чески противопоказан. г '
Будущее должно подтвердить правильность этой точки
зрения.
Наконец, лапароскопию уже применяли успешно в не¬
которых исключительных случаях, с трудом поддающихся
30
систематизации. Таи, благодаря лапароскопии стаЛо fiö3-
можпым избежать диагностической лапаротомии в случаях
псевдоопухолей (доля Риделя, сращения оргаиов). Leger
(ШН4) считает, что преимущество лапароскопии заклю¬
чается еще и в том, что благодаря ей можно уточнить
анатомическую форму синдрома Будда—Хиари и вырабо¬
тать терапевтическую тактику.
Б заключение мы хотим подчеркнуть, что считаем проб¬
лему уточнения показаний к лапароскопии при хирургиче¬
ских заболеваниях брюшной полости открытой. Она нахо¬
дится в тупике по той причине, что терапевты и хирурги
не пришли к согласию и к сотрудничеству, причем в обоих
направлениях имеют место крайности. Расхождения во
мнении можно объяснить различием в оценках того вкла¬
да, который вносит лапароскопия как способ дополнитель¬
ного клинического исследования.
С точки зрения хирурга, лапароскопия является еще
посредственным способом обследования, и пе только пото¬
му, что имеет ограниченную область исследования (пос¬
кольку пи один орган нельзя обследовать полностью), но
также и потому, что она обращается только к одной систе¬
ме сигнализации — зрению. Без пальпации повреждения
и без возможности создания путем устранения анатомиче¬
ских пли патологических барьеров соответствующей об¬
ласти обследования у нас создается ощущение неполного
исследования, которым мы довольствуемся только тогда,
когда по каким-то причинам нельзя произвести диагности¬
ческую лапаротомию. К этому добавляется и сдержанное
отношение к обследованию, проведенному другим лицом,
результаты которого нередко вписаны в историю болезни,
что становится проблемой для того, кто должен делать ла¬
пароскопию — проблемой организационной.
Положительное значение этих способов, применяемых
наряду с достоверными клиническими исследованиями,
заключаются в том, что они в некоторой степени сокраща¬
ют число диагностических лапаротомий. Кроме того, они
определяют длительность обследования органов брюшной
полости во время лапаротомии.
Но не следует забывать, что все эти методы обследова¬
ния являются еще несовершенными, неопределенными и
даже несколько рискованными. Хирург, особенно молодой,
должен знать все это, чтобы действовать разумно в период,
когда мираж нового, цветные фотографии, погоня за прио¬
ритетом в применении нового метода обследования могут
31
ВВёстй его в заблуждение. Ёму необходимо также зйВТЬ,
что не существует абсолютной и постоянной иерархии ме¬
тодов обследования. Какой метод является наиболее под¬
ходящим для данного случая — это зависит во многом от
клинических данных и опыта врача.
Основные критерии, которыми мы должны руководст¬
воваться для выбора и классификации методов обследова¬
ния, — это их диагностическая ценность и риск для боль¬
ного. Ибо, как отмечает акад. Ви^11е1е (1960), интерпре¬
тировать полученные данные может только безукоризнен¬
ный клиницист, который сумеет дать им точное толкова¬
ние и который прежде всего будет знать больного.
Глава III
Показания к диагностической лапаротомии
«Пятнадцать минут обдумывания
перед операцией менее опасны, чем
две минуты хирургического обследо¬
вания брюшной полости».
Ch. С1 a v е 1
Т. А. Лидский (1964) справедливо утверждает, что «еще
не существует точных показаний и противопоказаний к
диагностической лапаротомии».
Причина заключается в расхождениях во мнении между
терапевтами и хирургами; первые занимают более консер¬
вативную позицию, что может привести к упущению наи¬
более подходящего для операции момента, вторые же име¬
ют иногда чрезмерную склонность к хирургическому вме¬
шательству.
Этим разногласиям способствуют многие факторы: от¬
сутствие решающих аргументов, по крайней мере в свете
ближайших результатов, в пользу одной или другой пози¬
ции; некоторые нетипичные формы заболеваний; некото¬
рые недостатки бескровных способов обследования; страх
перед ответственностью в случае «белой лапаротомии».
Пример затяжных желтух или кровотечений из пищева¬
рительных путей в достаточной мере поддерживает эти
утверждения.
32
Конечно, благодаря более тесному сотрудничеству меж¬
ду терапевтами и хирургами, а также принятию эклекти¬
ческой позиции, расхождений будет становиться все мень¬
ше и они постепенно исчезнут. Однако несомненно, что
в настоящее время нам еще поручают больных, состояние
которых внушает опасения, что вызвано продолжительны¬
ми колебаниями и промедлением. Речь идет о механиче¬
ских желтухах, которые лечили терапевтически или
которые на протяжении нескольких месяцев считались эпи¬
демическими гепатитами, а также о случаях рака, диаг¬
ноз которого был установлен лишь тогда, когда опухоль
уже не подлежала экстирпации. В этой связи вспоминается
старый афоризм Haberer: «Своевременная лапаротомия
может спасти жизнь, в то время как терапевтический ди¬
агноз, точный, но поставленный in extremis, льстит лишь
самолюбию терапевта в тот момент, когда его подтверж¬
дает лицо, производящее вскрытие».
Если этот афоризм продолжает оставаться в силе бла¬
годаря заключающейся в нем истине, мы должны все же
остерегаться придавать ему на практике ошибочный смысл,
который может привести к неправильному применению
диагностической лапаротомии. Предполагается, что под
«своевременной лапаротомией» великий немецкий хирург
понимал следующее: не следует обходить этап клиниче¬
ской и дополнительной клинической диагностики, однако
не следует растягивать его, упуская наиболее подходя¬
щий для операции момент. Мы полагаем, что в этом и
заключается основная проблема — руководящий принцип
в определении показаний к диагностической лапаротомии.
Выбор подходящего момента является иногда очень
затруднительным, так как разнообразные ситуации, встре¬
чающиеся на практике, нельзя ограничить точными пра¬
вилами. Но не менее достоверно, что в определении пока¬
заний в каждом данном случае мы можем руководство¬
ваться некоторыми общими критериями. На них мы и
остановимся.
А. Сущность заболевания
В силу постоянно растущего числа заболеваний раком,
сложности их прогноза и неэффективности других консер¬
вативных терапевтических методов лечения все чаще
возникает необходимость проведения диагностической ла¬
паротомии.
3 Хирургическое обследование
33
На практике эту проблему можно рассматривать в cbefe
двух гипотез: в начальной фазе, когда у нас нет других
возможностей подтвердить предположительный диагноз;
в прогрессирующем периоде заболевания, когда диагноз
подтвержден, по у нас имеются сомнения относительно
обоснованности шансов хирургического лечения.
В первом случае накопленный до сих пор опыт побужда¬
ет нас чаще и раньше назначать диагностическую лапаро¬
томию, и не только потому, что латентные или нетипичные
формы встречаются довольно часто, а факторы считавшие¬
ся прежде важными, возраст, исхудание, анорексия,
анемия, часто оказывались обманчивыми, и что лечение,
проводимое «с диагностической целью», приводит к поте¬
ре времени, но и потому, что раннее вмешательство, в той
фазе, когда процесс новообразования является ограничен¬
ным, еще остается одним из основных условий успеха, с
которым не могут сравниться ни широкие и сложные
экзерезы, ни рентгенотерапия, ни антимитотические
средства.
Практика показывает, что часто мы приступаем слиш¬
ком поздно к удалению новообразований, и то обстоятель¬
ство, что подобные факты стали обычными, должно зас¬
тавить нас серьезно призадуматься.
Bonfils с сотрудниками (1963) на 100 случаев вмеша¬
тельств по поводу различных видов рака брюшной поло¬
сти нашли 36 случаев с метастазами в печень, не обнару¬
женными при клинических и дополнительных клиниче¬
ских исследованиях. Из 56 больных с механическими жел¬
тухами, поступивших за последние 3 года в наше отделе¬
ние, в 42 случаях имели место злокачественные опухоли
поджелудочной железы или желчных путей — все в про¬
грессирующей стадии, уже не позволявшей произвести
удаление. Интересно отметить, что в 52% этих случаев
первые симптомы появились за 6—18 месяцев до госпи¬
тализации.
Диагностическая лапаротомия при прогрессирующей
стадии рака нередко является единственной возможностью
для определения показаний к удалению или к паллиа¬
тивному хирургическому лечению. «Единственно лапаро¬
томия может в большинстве случаев определить точную
стадию заболевания» (Franke et al., 1963).
Мы могли бы добавить, что иногда только благодаря
лапаротомии можно исправить ошибочный диагноз «не¬
операбельного рака».
34
Наблюдение 2. Больная Д. Г., 59 лет, поступила в хирургическое
отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом «рецецивная
злокачественная опухоль брюшной полости» для получения химио¬
терапевтического лечения. Тринадцать лет назад ее оперировали
в одной провинциальной больнице по поводу опухоли брюшной
полости; у больной нет никаких данных относительно произведен¬
ной операции. Три года назад ее повторно оперировали в другой
больнице по поводу «расстройств желудочно-кишечного тракта»
и поставили диагноз «рецидивирующая неоперабельная опухоль
брюшной полости». Больной рекомендовали цитостатические сред¬
ства, и это лечение она принимает в течение 2 лет.
Больная кахектична, бледна, в крови лейкоцитов 1800, эритро¬
цитов 2 400 000. В субпеченочной области и соответственно в под¬
чревной области пальпируются две опухоли величиной с кулак,
твердые, неподвижные.
Более подробные клинические данные, быстрая и явная реакция
на лечение, имевшее целью восстановление состава крови, ставят
под сомнение диагноз новообразования и обусловливают его про¬
верку путем диагностической лапаротомии. Были найдены две
гидатические кисты, после удаления которых больная выздоровела.
Расширение показаний к диагностической лапаротомии
в случаях рака, которые в свете клинических данных от¬
носятся к разряду операбельных, нашло с самого начала
свое подтверждение в стремлении не жалеть никаких
усилий в поисках шанса на излечение или улучшение
столь тяжелого заболевания. «Satius est enim anceps
auxilium experiri quam nulum» 1 (Celsus).
Но даже через призму последних достижений в этой
области понятие «неоперабельный рак» в смысле удале¬
ния с радикальной целью представляется весьма эластич¬
ным и часто противоречивым, по крайней мере если при¬
нять во внимание мнение таких авторов, как Walters,
считающего, что «часть опухоли неизбежно остается в
теле больного даже после самого сложного удаления».
Между тем следует признать, что в настоящее время,
когда доказано существование неопластических клеток в
циркулирующей крови больных, наше мнение о «ради¬
кальности» хирургического удаления должно стать менее
категоричным. А некоторые случаи, когда больные про¬
должали жить неожиданно долго после удаления, сделан¬
ного in extremis, или даже в результате паллиативного
вмешательства, подтверждают эту точку зрения.
Мы хотим уточнить, что этот оптимизм в оценке шан¬
сов хирургического лечения раковых заболеваний, дос¬
тигнувших прогрессирующей стадии развития, касается
локальных факторов: большого объема опухоли, ее непод¬
3'
1 Лучше испробовать сомнительное вмешательство, чем ничего.
35
вижности, предполагаемого вторжения в соседние орга¬
ны, — которые не всегда являются категорическими ар¬
гументами против диагностической лапаротомии.
Зато мы полагаем, что общее состояние этих больных
является самым важным ограничительным фактором,
оценку которого нужно делать очень разумно.
Из 32 лапаротомий, сделанных по поводу опухолей,
в которых он ограничился простым обследованием, Мае
Free (1964) зарегистрировал 12 осложнений, причем 4
из них с летальным исходом. Даже если в нашей статис¬
тике и в статистике других авторов смертность при прос¬
той диагностической лапаротомии меньше — около 2—5%,
мы должны безусловно хорошо взвесить этот риск, ибо
из-за него на хирурга могут возложить судебно-медицин¬
скую ответственность, к которой мы вернемся в одной
из последующих глав.
Следовательно, если в отношении раковых заболеваний
расширение показаний к диагностической лапаротомии
является обоснованным, то пределы этой смелости сле¬
дует определять с большой осторожностью в каждом кон¬
кретном случае. Диагностическую лапаротомию не следу¬
ет подталкивать к границам замаскированной эйтаназии
или применять ее только для удовлетворения своего любо¬
пытства. Это понятие ясно конкретизирует Quenu (1955),
который указывает, что при некоторых обстоятельствах,
когда не было возможности уточнить диагноз другими
путями, диагностическая лапаротомия является законным
способом проверки диагноза с условием, чтобы одновре¬
менно был предоставлен, пусть небольшой, шанс обнару¬
жить болезнь, оправдывающий хирургическое лечение.
Б. Предполагаемый больной орган
Несомненно, что на нынешнем этапе знаний возмож¬
ности клинических и дополнительных клинических обсле¬
дований органов брюшной полости являются различными.
Обнаружить причину болей в поджелудочной железе или,
например, в кишечнике гораздо труднее, чем в мочевом
аппарате, проксимальных и дистальных сегментах пище¬
варительного тракта.
При статистическом анализе 722 случаев острых воспа¬
лений дивертикула Меккеля Weinstein с сотрудниками
(1962) констатировали, что 560 раз диагноз ставили толь¬
ко после лапаротомии.
36
Классический признак рака головки поджелудочной
железы — развернутая подкова двенадцатиперстной' киш¬
ки — в настоящее время дискредитирован вследствие его
непостоянства. Такие диагностические методы, как осевая
стратиграфия, дуоденография в условиях гипотонии и
скеннирование поджелудочной железы, еще проверяются
(см. главу II). Таким образом, мы можем смело утверж¬
дать, по крайней мере по поводу опухолей тела и хвоста
поджелудочной железы, что единственным способом их
диагностики в операбельной фазе остается диагностиче¬
ская лапаротомия.
Наблюдение 3. Вольной П. К., 58 лет, с застарелым гипертире-
оидозом, диабетом и литиазом левой почки, поступил с упорной
диспепсией, болями в левом подреберье и потерей в весе.
Клинические и лабораторные исследования, проведенные в
1963 г., не показали ничего особенного, за исключением глубокой
чувствительности при пальпации в левом подреберье (метод Мал-
ле—Ги) и повышенного V. Э. Н. (40/60).
Топография болей, испытываемых больным в этот период, от¬
личавшаяся от предыдущих почечных колик, диспепсия, потеря в
весе, которую нельзя было объяснить только диабетом и гиперти-
реоидозом, которые подавлялись соответствующим лечением, уве¬
личение РОЭ заставили пас предположить заболевание хвоста под¬
желудочной железы, и мы предложили диагностическую лапарото¬
мию. Но больной отказался.
Несмотря на симптоматическое лечение, явления продолжают
обостряться, и только инфильтрация новокаином левого чревного
нерва временно успокаивает их. Мы снова предложили диагности¬
ческую лапаротомию, по больной опять отказался. Затем он уехал
за границу и поступил в клинику, где прошел полное обследование.
Там пришли к выводу, что боли вызваны почечнокаменной бо¬
лезнью, а потеря в весе — гипертиреоидозом.
Несмотря на назначенное лечение, состояние больного ухудши¬
лось, появилась желтуха, и через 11 месяцев от начала заболева¬
ния его положили в клинику. Лапаротомия выявила опухоль под¬
желудочной железы с метастазами в печень.
В заключение мы должны сделать вывод, что расши¬
рение показаний к диагностической лапаротомии при за¬
болеваниях органов, менее доступных для обследования,
является правильным.
В. Показания, определяемые патофизиологическими
и терапевтическими методами
Для большинства хирургических заболеваний внутрен¬
них органов брюшной полости показания и время вмеша¬
тельства определены и подтверждены продолжительной
практикой.
37
Однако постоянная перестройка патофизиологических
концепций и изменение анатомо-клинических форм неко¬
торых болезней в связи с новыми терапевтическими ме¬
тодами выдвигают в настоящее время новые проблемы,
о которых не упоминается в классических трактатах и
которые недостаточно проверены опытом.
Поэтому бывают случаи, когда показания к диагности¬
ческой лапаротомии являются еще довольно спорными,
и остается либо согласиться с ними, либо отказаться от
них в зависимости от того, в какой степени мы согласны
de plano с еще не подтвержденной полностью точкой
зрения.
а) Для острого панкреатита появление антиэнзимов
ознаменовало коренной поворот в терапии, признанный
единодушно.
Путем нейтрализации циркулирующих энзимов, опре¬
деляющих серьезные общие нарушения (брадикардия,
коллапс), можно спасти больных, которые раньше умира¬
ли в первые дни. Опыт показал, однако, что у части этих
«оставшихся в живых», по всей вероятности, «вылечен¬
ных», могут возникать после окончания фазы энзимати¬
ческой токсемии различные нарушения, почти не извест¬
ные до настоящего времени. Учитывая, что этот «второй
период острого панкреатита» отягощается риском серьез¬
ных осложнений, обусловленных продолжающимся разви¬
тием локального некроза (без влияния антиэнзимов), воз¬
никает проблема профилактического лечения в период
кажущегося улучшения или выздоровления; лечение это
в принципе заключается в удалении секвестров. Хирурги,
имеющие большой опыт в этой области, выступают за про¬
ведение диагностической лапаротомии при проявлении
малейших признаков реактивации (или даже при отсутст¬
вии каких-либо признаков) в точно назначенный день
после начала заболевания.
Эта точка зрения еще не принята единогласно, но мы
на основании нашего опыта считаем ее логичной.
б) Систематическое повторное контрольное вмешатель¬
ство по поводу раковых заболеваний (second look) обус¬
ловлено невозможностью обнаружить послеоперационные
рецидивы или метастазы в ранней стадии, когда они еще
могут быть удалены.
Исходя из принципа, что у 50% больных нет ни одного
симптома в тот момент, когда начинает развиваться ме¬
тастаз, появившийся после удаления злокачественной
38
опухоли, Wangensteen предлагал проводить систематиче¬
скую диагностическую лапаротомию через определенный
промежуток времени после операции и назвал ее second
look — термином, который в широком смысле означает
вторичный контроль. Одни хирурги, которые не согласны
с принципом Wangensteen—принципом систематическо¬
го вмешательства в несимптоматическом послеоперацион¬
ном периоде, назвали этим же термином диагностические
лапаротомии, проводимые у больных в период, когда
у них начинают появляться некоторые симптомы, даже
если эти симптомы недостаточно значительны, чтобы
думать о появлении метастаза.
Вначале Wangensteen установил в качестве произволь¬
ного срока повторного вмешательства в принципе 6 меся¬
цев после первой операции. Потом опыт показал, что
к этому периоду у. 56% больных уже были метастазы,
поэтому он советует сократить этот срок.
Недавно на основании статистики — 238 наблюдений в
течение 13 лет — автор метода рассказал об его эффек¬
тивности: 10% больных, у которых были найдены мета¬
стазы, стали «отрицательными», причем последнее под¬
твердилось при третьем контрольном вмешательстве
(third look); это третье вмешательство автор считает
обязательным, если во время второй операции обнаружены
рецидивы (Gilberstein, Wangensteen, 1962).
Кроме этого основного преимущества, касающегося от¬
даленных результатов в хирургическом лечении рака,
цель данного метода — ориентировать нашу тактику при
удалении опухолей, указывать наиболее частую локали¬
зацию метастазов.
Три неудачи, постигшие нас одна за другой, в том смыс¬
ле, что удаление ганглионарных метастазов, найденных
при контрольном повторном вмешательстве, не помешало
быстрому их развитию в направлении генерализации, по¬
будили нас отказаться, быть может, преждевременно, от
применения этого метода. Однако следует отметить, что
в нашей стране Albescu и Momiceanu (I960) применяли
этот метод в клинике, которой руководит акад. Th. Виг-
ghele для лечения 11 больных, прооперированных по
поводу опухолей матки и придатков, и пришли к выводу,
что эта тактика «принесла пользу больным».
Однако большинство хирургов разных стран проявляют
сдержанность в отношении метода Wangensteen и выдви¬
гают против него ряд возражений.
39
Во-первых, чтобы убедить больного, который больше
не жалуется на боли, согласиться на повторное вмеша¬
тельство, нужно рассказать ему, какое у него было забо¬
левание и какую опасность оно влечет за собой, а это
может оказаться пагубным для его психики.
Во-вторых, риск контрольного вмешательства довольно
велик, смертность достигает 68%. Если учесть, что у боль¬
ного в этот момент отсутствуют симптомы, что некоторые
метастазы развиваются очень медленно и что макроско¬
пические границы метастаза не соответствуют микроско¬
пическим, то риск оказывается несоразмерным.
Таким образом, на нынешнем этапе нашего опыта конт¬
рольное повторное вмешательство следует считать пока¬
занным только в ограниченном числе случаев злокачест¬
венных опухолей, например при опухолях с явной тенден¬
цией к локально-регионарному рецидиву, как саркомы или
забрюшинные миксомы. Показания к систематическому
контрольному повторному вмешательству можно еще при¬
нимать во внимание, когда мы сомневаемся относительно
радикальности удаления опухоли и предполагаем, что
имеется гораздо большая вероятность появления рециди¬
вов или метастазов.
Наконец, напомним еще сравнительно часто встречаю¬
щиеся в практике случаи, когда систематический конт¬
роль с целью выявления рецидивов или метастазов яв¬
ляется наиболее рациональным. Мы имеем в виду повтор-'
ные вмешательства по поводу осложнений после опера¬
ции, во время которой была удалена злокачественная
опухоль (выпадение противоестественного калового сви¬
ща, эвентрация). По этому поводу целесообразно искать
возможные метастазы, еще не проявившиеся клинически.
в) При травмах почек в настоящее время намечается
тенденция некоторых урологов занять более активную по¬
зицию. Эта тенденция касается случаев средней тяжести,
когда классическое терапевтическое лечение дает сразу
хорошие результаты. В качестве аргумента приводятся
частые и тяжелые поздние осложнения у больных после
операции: ложные кисты мочевого аппарата, гидронефро¬
зы, аневризмы почечной артерии, нефрогенные гиперто¬
нии. Пробная люмботомия, сделапная после небольшого
периода восстановления состояния равновесия и обследо¬
ваний, могла бы в значительной мере предупредить эти
осложнения.
40
* $ *
Эта глава, в которой удалось охватить лишь несколько
положений, встречающихся на практике, имела целью
предоставить в распоряжение молодого хирурга некото¬
рые критерии, которые помогут ему ориентироваться в
определении показаний к диагностической лапаротомии.
Даже если эти критерии невозможно вставить в рамки
точных правил, в настоящее время мы несомненно рас¬
полагаем аргументами, гораздо более вескими по срав¬
нению с наивными доктринами вроде «в случае сомне¬
ния — хирургическое вмешательство», которыми мы руко¬
водствовались несколько десятилетий назад.
Глава IV
Дополнительные способы обследования
во время операции
Для хирургического обследования брюшной полости мы
прибегаем преимущественно к осмотру и пальпации.
Глаз и рука, накопившие опыт благодаря практике и
руководствующиеся здравым смыслом, обладают самыми
ценными средствами для выявления заболевания — сред¬
ствами, которыми мы располагаем в любое время, незави¬
симо от качества материального оснащения.
Однако нужно признать, что иногда наши чувства не
могут информировать нас в достаточной степени, так как
восприятие и доступность (из соображений анатомическо¬
го порядка) ограничены. К этому следует добавить то
значение, которое мы придаем в настоящее время функ¬
циональным нарушениям, как, например, желчным дис-
чинезиям; для выявления этих нарушений в последние
годы применялись комплексные методы обследования.
Из этого следует, что, кроме осмотра и пальпации, хирур¬
гу придется иногда прибегать к дополнительным способам
исследования.
Но применение последних не лишено некоторых не¬
удобств. Это удлинение продолжительности операции,
необходимость использования нередко сложной и дорого-
41
стоящей аппаратуры; риск ошибочной интерпретации,
неизбежный для новых методов, в применении которых
у нас нет вообще достаточного опыта. Поэтому их следует
применять только тогда, когда это необходимо, а резуль¬
таты нужно включать в рамки клинических данных и
классического обследования.
Не вдаваясь в подробное описание дополнительных ме¬
тодов обследования во время операции, мы ограничимся
обзором наиболее часто применяемых методов и будем
стремиться проанализировать показания, возможности и
практическое их значение.
А. Биопсия
Для уточнения характера заболевания биопсия являет¬
ся самым объективным способом. Обычно диагноз, постав¬
ленный во время операции на основании осмотра и паль¬
пации, проверяется посредством биопсии экстирпирован-
ной части. Такой способ хорошо известен.
Однако мы хотели бы подчеркнуть, что желательно ис¬
следовать в микроскоп любую экстирпированную часть,
даже самый обыкновенный аппендикс. Благодаря такому
методу нам представился несколько раз случай опреде¬
лить рак желчного пузыря, желудка или аппендикса в
условиях, когда макроскопическое исследование не выяви¬
ло ни одного аспекта, который мог бы подсказать нам этот
диагноз.
Мы настаиваем также на значении сохранения кусочков
и препаратов. Их повторное исследование помогает нам
иногда разобраться в особенностях послеоперацион¬
ного периода, кажущихся парадоксальными, и —
даже через несколько лет — исправить диагноз, кроме
того, они могут стать необходимыми при вмешательстве
судебной медицины.
Наконец, мы считаем, что было бы желательно расши¬
рить показания к биопсии и выйти за рамки явно больного
органа, по поводу которого была произведена операция,
дополняя, таким образом, вклад лапаротомии в диагности¬
ку. В настоящее время еще трудно уточнить показания
и границы такого способа. Но уже сейчас можно привести
несколько примеров, которые говорят в его пользу, на¬
пример диагностическое значение биопсии печени при
операциях по поводу язвы или холецистита. В свете этих
сведений биопсия печени показана всякий^ раз, когда
42
клинические и лабораторные данные или вид органа за¬
ставляют нас предположить, что он поражен.
Во всяком случае сдержанное отношение некоторых
хирургов к дооперационной биопсии печени необъяснимо,
если принять во внимание, как часто обращаются тера¬
певты и гастроэнтерологи к чрезбрюшинной пункционной
биопсии. Свыше 300 биопсий печени во время операции
доказали нам, что этот метод лишен риска, если приме¬
няется правильная техника, разумеется, за исключением
случаев застоя желчи.
* *
*
Если с этой точки зрения обычная биопсия столь необ¬
ходима и поле'зна, то с точки зрения быстроты получения
объективных критериев, которые могли бы направлять
оперативную тактику, этот метод страдает недостатком
задержки ответа. Поэтому классическая биопсия является
достаточной только тогда, когда мы располагаем доопера¬
ционной биопсией или когда повреждение имеет харак¬
терный вид, а микроскопическое исследование этого по¬
вреждения уже не имеет значения для выбора тактики
(когда радикальная операция явно противопоказана).
Таким образом, всякий раз, когда мы нуждаемся в
немедленном уточнении диагноза, оставшегося сомнитель¬
ным после осмотра и пальпации, произведенных во время
операции, следует прибегать к срочной биопсии — подлин¬
ному атрибуту хирургического обследования.
Наблюдение 4. Больной Г. Е., 47 лет, поступил в хирургическую
клинику больницы «И. К. Фриму» по поводу опухоли в правой
подвздошной ямке, которая появилась после аппендэктомии, про¬
изведенной 6 недель назад в другом отделении.
Во время операции сразу же после вскрытия брюшной полости
выяснилось, что предположительный диагноз: инородное тело (за¬
бытый тампон) — оказался неправильным. При обследовании была
обнаружена опухоль слепой кишки. При срочной биопсии выявле¬
на злокачественная опухоль. Патологоанатом, который исследовал
препарат, сообщил нам, что речь идет, как он полагает, о метастазе
опухоли поджелудочной железы. Путем пальпации поджелудочной
железы мы обнаружили на уровне хвоста опухоль величиной с
грецкий орех, сращенную с большими сосудами. В результате ус¬
тановления этого факта мы отказались от колэктомии. Через 2 ме¬
сяца вскрытие подтвердило диагноз: аденокарцинома поджелудоч¬
ной железы с метастазом в слепую кишку.
Если бы мы пренебрегли срочной биопсией и если бы патоло¬
гоанатом не был настойчив, мы произвели бы бесполезную ге
мнколэктомию.
43
В противовес этому случаю приводим наблюдение, на¬
глядно объясняющее, каковы могут быть последствия
ошибки, допущенной врачом, который не произвел сроч¬
ную биопсию.
Наблюдение 5. Больная П. Н., 67 лет, прооперирована в хирур¬
гической клинике больницы «Колуя» по поводу большой опухоли
слепой кишки.
Макроскопический вид показался врачу характерным, и, не
прибегая к срочной биопсии, произвели правостороннюю гемикол-
эктомию, вместе с опухолью удалили припаянную к слепой кишке
петлю тощей кишки. Анастомозы конец в конец между подвздош¬
ной и толстой и между тощей и тощей кишками. На 7-й день пов¬
торная операция по поводу генерализованного перитонита из-за
расхождения шва тощей кишки. Гистопатологическое заключение
удаленной опухоли: лейомиома. Если бы мы произвели срочную
биопсию, то отделили бы петлю тощей кишки от опухоли и избе¬
жали бы осложнения.
Из изложенного выше вытекает, что всякий раз, когда
мы обнаруживаем посредством лапаротомии опухоль, в
диагнозе которой мы сомневаемся, необходимо система¬
тически прибегать к срочной биопсии.
В настоящее время имеется стремление расширить по¬
казания к этому ценному методу обследования с целью
более рационального применения тактики при некоторых
заболеваниях желчных путей, поджелудочной железы или
ободочной кишки. Об этом мы расскажем в специальной
части этой книги.
# * *
Несмотря на эти качества, срочная биопсия имеет и
некоторые недостатки. Недостатком самого метода являет¬
ся то, что он должен дать быстрый ответ и поэтому тре¬
буется более простой способ окраски и быстрое исследо¬
вание препарата. А это приводит нередко к получению
ложноположительных и особенно ложноотрицательных
результатов, которые влекут за собой ошибочную так¬
тику.
Из этого вытекает особо важная роль, которую играет
осведомленность и опыт патологоанатома, а также необ¬
ходимость в дополнительном исследовании при помощи
обычного гистопатологического метода.
Хирург должен в свою очередь знать те правила, кото¬
рые следует соблюдать для успешного проведения сроч¬
ной биопсии. Во-первых, нужно брать достаточно большой
кусочек ткани, охватывающий по возможности сомни¬
44
тельную зону и часть зоны, кажущейся здоровой, для
сравнения. «Срез не должен быть микроскопическим по
той причине, что его рассматривают в микроскоп»
ЛйЫ (1960). Во-вторых, следует выбрать наиболее под¬
ходящее место для взятия кусочка ткани:
1. Плотные или полуплотные ткани гораздо больше
подходят для срочной биопсии, чем мягкие или омертве¬
лые (некротические полипы, размягченные ганглии).
2. Некоторые области или органы, как, например,
сфинктер Одди или поджелудочная железа, труднее -ин¬
терпретировать, так как граница между нормальным и
патологическим сомнительна.
3. По мере возможности следует'брать кусочек ткани
в зоне, где теоретически есть больше шансов на выявле¬
ние характерного повреждения (при кистозной почке
биопсию нужно делать возможно ближе к органу, где рак
появляется чаще; если речь идет о печени, нужно в доста¬
точной степени выйти за пределы вентрального края, где
часто происходит фиброзный процесс, не отражающий
действительного состояния основной паренхимы).
Зная и принимая во внимание эти данные, хирург уве¬
личит эффективность срочной биопсии. Во всяком случае,
он сможет объяснить себе сомнительные или несоответст¬
вующие результаты. А когда данные срочной биопсии
кажутся ему абсолютно неприемлемыми, приходится по¬
вторно брать кусочек ткани, возможно, руководствуясь
указаниям патологоанатома, с которым он должен тесно
сотрудничать.
В нашей практике нам приходилось не раз повторять
биопсию во многих местах для того, чтобы получить точ¬
ный ответ.
Прежде чем закончить эту главу, хотелось бы обратить
внимание на некоторые тактические и организационные
проблемы, касающиеся макроскопического и микроскопи¬
ческого исследования экстирпированных кусочков.
Мы подчеркиваем, что долг хирурга (или одного из его
помощников) — исследовать и рассечь любой удаленный
препарат, прежде чем отослать его в лабораторию патоло¬
гической анатомии. Таким образом, мы будем иметь иног¬
да возможность получать важные дополнительные сведе¬
ния и сможем выбрать участок с наиболее характерными
повреждениями для проведения биопсии. Результаты это¬
го макроскопического исследования свежего среза будут
переданы патологоанатому, с которым, очевидно, следует
45
советоваться и поддерживать непосредственную (Фязь.
Если посредники, которым поручена транспортировка,
рассечение или хранение препаратов в формалине, недос¬
таточно сведущи или неопытны, то это может явиться
причиной некоторых ошибочных пли недостаточных за¬
ключений.
Б. Рентгенологическое обследование
Более значительные условия безопасности и легкий
доступ, который возможен при лапаротомии, побудили
некоторых хирургов проводить дополнительные клиниче¬
ские исследования во время операции.
Портативные рентгенологические аппараты (в послед¬
нее время это усовершенствованные установки телевизи¬
онной записи), а также удобства современной анестезии,
содействовали этой тенденции.
Применение в этих условиях холангиографии, артерио¬
графии или флебографии выдвигает принципиальную
проблему: предпочтительно ли проводить эти исследова¬
ния во время операции?
Ответ не является однозначным и частично приводится
в главе о дополнительных клинических обследованиях.
Окончательная его формулировка предусматривает необ¬
ходимость учитывать многие факторы: материальное ос¬
нащение каждого отделения; синхронность работы мате¬
риально-технической базы с операцией; обязательное раз¬
деление с рентгенологом ответственности за диагноз, осо¬
бенно если исследование, сделанное до вмешательства,
может затруднить проведение операции.
Эти факторы следует оценивать в зависимости от спе¬
цифических условий каждого случая и хирургического
отделения, мы же расскажем сейчас о значении и показа¬
ниях некоторых методов рентгенологического исследова¬
ния во время операции.
1. АРТЕРИОГРАФИЯ
Артериографию чаще всего делают до операции. Тем
не менее артериография, которая проводится во время
операции, играет немалую роль в уточнении причины
кровотечений из пищеварительного тракта неопределен¬
ного происхождения, в выявлении некоторых опухолей,
где она может явиться относительно надежным методом,
46
Рис. 2. Операционная рентгенограмма печеночной ар¬
терии.
для проверки топографии сосудов в хирургии прямой
кишки, а также в выявлении травматических гемобилий.
У нас имеется опыт лишь в области артериографии пе¬
чени (рис. 2), однако техника показалась нам довольно
трудоемкой, хотя мы и практиковали этот метод во время
периартериальной симпатэктомии печени. Поэтому мы
не думаем, что артериография печени может стать обще¬
принятым методом исследования во время операции.
2. ФЛЕБОГРАФИЯ
Этот метод применяется главным образом в виде сплено-
портографии, проводимой во время операции. В условиях
соответствующего оснащения (сериограф) и опыта спле-
нопортографии во время операции может несомненно дать
более ясные и более полные картины. Но когда мы не рас¬
полагаем сериографом, когда селезенка маленькая и у нас
нет достаточного опыта в проведении такого исследования,
спленопортография, проводимая во время операции, яв¬
ляясь менее удачной с точки зрения диагностической ин¬
формации, имеет зато преимущество большей безопас¬
ности.
Что касается показаний и диагностической ценно¬
сти этого метода, они изложены в главе II.
В настоящее время возлагаются большие надежды на
омфалопортографию; этот метод, разработанный СагЬа!-
47
/Л
■¥
Рис. 3. Методы обследования портальной системы (по Burlui и
Ratiu).
1 — надпеченочная катетеризация; 2 — транспариетальная пункция пече¬
ни; 3 — пункция синуса Rex под лапароскопическим контролем; 4 —
илеопортография (Hunt); S — пункция геморроидальных вен; 6 — пункция
париетальной вены; 7 — трансумбиликальная портоманометрия и порто-
графия; 8 — спленопортография и манометрин; 9 — пункция варикозных
вен пищевода под эндоскопическим контролем.
haes, почти одновременно был применен и усовершенство¬
ван Bayly, Sorti и Burlui (1966), в работах которых со¬
держатся подробные данные о технике и некоторых новых
показаниях.
Метод этот относительно простой и позволяет провести
не только рентгенологическое исследование внутрипече-
ночной портальной системы и регистрацию давления, но и
вводить лекарственные вещества.
Катетеризация афферентной вены брыжейки по Hunt
(1965) и омфалопортография являются единственными
методами исследования портальной системы у больных,
которым ранее произведена спленэктомия. Burlui и
Ratiu (1963) объединили их в метод комплексного обсле¬
дования (илеопортография и омфалопортография), благо¬
48
даря которому можно определить местонахождение, сте¬
пень и размер препятствия — моменты, имеющие основное
значение для выбора тактики хирургического лечения
портальной гипертензии (рис. 3).
Мы считаем, что омфалопортография могла бы содейст¬
вовать в будущем и выявлению опухолей печени или
травматической гемобилии.
3. ХОЛАНГИОРАДИОМАНОМЕТРИЯ
Радиоманометрия — точнее, холангиография и мано-
метрия во время операции — является методом, который
довольно часто применяется в настоящее время, но
столь же часто оспаривается.
Этот метод был разработан Mirizzi, который проводил
только холангиографию; затем его переняли и дополнили
манометрией Caroli и Mallet-Guy.
Впоследствии многие хирурги внесли в радиоманомет-
рию многочисленные изменения с различными намере¬
ниями: большее соответствие физиологическим условиям
(дебитометрия Stalport, Debray и Roux; кинезиметрия
Poilleux; упрощение метода с целью избежать ошибок,
связанных со сложной техникой (Goinard и Pellissier);
технические усовершенствования (электронная радиома¬
нометрия Fagaraçanu).
В Румынии распространению этого метода способство¬
вали академик Fagaraçanu (1965), профессора Nana, Тоа-
der (1966); Bîrzu, Necula (1960), Gerota и др. (1963).
В работах вышеупомянутых авторов можно найти под¬
робное описание техники и характерных аспектов раз¬
личных билиарных дискинетических синдромов, в диаг¬
ностике которых радиоманометрии принадлежит особая
роль.
Тем не менее хирург, имеющий свой собственный опыт,
придет в замешательство, когда, прочитав многочислен¬
ные статьи, посвященные этой теме во всех журналах,
найдет в них расхождения во мнении, редко встречаю¬
щиеся в самых спорных проблемах нашей дисциплины.
Некоторые авторы, среди которых достаточно вспомнить
Olivier (1960), склонны окончательно отказаться от радио¬
манометрии, так как разочаровались в ней. Но даже те,
кто продолжает применять и ценить радиоманометрию,
еще не пришли к единодушному мнению относительно
того, является ли она наилучшим методом.
4 Хирургическое обследование
49
Мы применяли различные методики, и на основании
опыта, накопленного в результате свыше 500 операций
на желчных путях под холангиографическим контролем,
считаем, что билиарная радиоманометрия — ценный метод
исследования, который должен стать общепринятым.
Но для этого следовало бы стандартизировать самую прос¬
тую технику, а сложные приемы, требующие сложной и
дорогостоящей аппаратуры, должны оставаться достояни¬
ем хирургических отделений, занимающихся научными
исследованиями и оснащенных соответствующими аппа¬
ратами.
Необходимо сразу отметить, что мы все больше стре¬
мимся ограничиваться холангиографией, проводимой во
время операции. Этот метод легко применяется и в усло¬
виях более скромного оснащения — необходимы лишь
портативный рентгенологический аппарат и штатив для
замены кассет, который можно приспособить в любом
отделении, причем больного при этом не передвигают.
Манометрию мы практикуем все реже и реже, в самой
простой форме, по методу Goinard и Pellissier.
Это ограничение обусловлено, с одной стороны, мате¬
риальной зависимостью, с другой — выделением специ¬
альных сотрудников для проведения этого обследования
и главным образом тем обстоятельством, что, как показал
опыт, манометрические кривые часто являются обманчи¬
выми и с трудом поддаются интерпретации, очевидно,
из-за рефлексов сфинктера Одди или возможных техни¬
ческих ошибок.
Что касается функциональных проб, особенно класси¬
ческой пробы с амиловым нитритом, то даже эта проба
не показалась нам вполне убедительной, ибо имеются ор¬
ганические повреждения, на которые она не действует и
которые все же могут быть обратимыми (отек или интер¬
стициальный инфильтрат сфинктеров). Мы убеждены, что
хорошо известные разногласия относительно частоты за¬
болевания сфинктера Одди в сочетании с литиазом явля¬
ются результатом ошибочных данных манометрии, кото¬
рые могут создать ложную картину заболевания или при¬
вести к неоправданным сфинктеротомиям.
Приводим на основании нашего опыта показания и
преимущества холангиографии, проводимой во время опе¬
рации, в хирургии желчного пузыря. Из заболеваний
желчного пузыря отметим лишь циститы, поскольку мы
считаем, что ответственность, которую мы возлагаем на
50
себя, когда принимаем решение об удалении «бескамен-
ного» желчного пузыря, предписывает нам подтвердить
диагноз возможно более объективным документом (см.
специальную часть).
Зато мы не считаем необходимым проводить холангио-
графию во время операции в случае желчнокаменной бо¬
лезни: если камни большого размера, холангиография
бесполезна, а если камни маленькие — контрастные веще¬
ства не выявляют их, она уступает внимательной паль¬
пации.
При заболеваниях общего желчного иротока холангио¬
графия, проводимая во время операции, имеет гораздо
более широкую область применения.
Холангиография может явиться важным подспорьем в
диагностике стенозов, литиаза, аномалий, опухолей фате-
рового соска, а при условии соблюдения предосторожнос¬
тей, которые будут упомянуты в специальной части этой
работы, — в диагностике воспалений сфинктера Одди.
Но мы считаем, что наиболее значительный вклад холан-
гиографии, проводимой во время операции, заключается
в диагностике хирургических заболеваний внутрипеченоч-
ных желчных путей, ибо несомненно, что некоторые из
так называемых осложнений холецистэктомии являются
результатом того, что хирург, не имеющий никаких све¬
дений о внутрипеченочных путях, ограничивается мани¬
пуляциями, по выражению Caroli, «под уровнем повреж¬
дения».
Правильно выполненная во время операции холанги¬
ография предотвращает эти ошибки и дает возмож¬
ность получить снимки, которых не дает внутривенная
холангиография, и с меньшим риском, чем чрезбрюшинная
холангиография, практикуемая Carter и Saypol, или ее
варианты.
После того как мы указали на преимущества холангио-
графии, проводимой во время операции, следует коснуться
и ее недостатков, являющихся предметом многочислен¬
ных споров. Некоторые из них, упоминаемые в литерату¬
ре, нами никогда не наблюдались (создание благоприят¬
ных условий для нагноений, холангита или желтухи).
Что касается продления операции, то это реальный недос¬
таток, но он компенсируется, по нашему мнению, диаг¬
ностической ценностью метода.
Другое критическое замечание касается раздражающего
действия контрастного вещества на эндотелий желчных
- 4*
51
/
путей, что может вызвать рефлексы сфинктера Одди; эти
рефлексы в свою очередь создают превратную картину,
не соответствующую действительности. Проблема еще
не выяснена, хотя и явилась поводом для многочисленных
экспериментальных исследований сотрудников Caroli и
Mallet-Gui.
Что касается серьезных осложнений, мы считаем, что
они могут иметь место только, если делаются элементар¬
ные ошибки.
На 560 холангиографий, проведенных во время операций, лишь
в одном случае развилась гангрена желчного пузыря; после
холецистэктомии больная выздоровела. Осложнение вызвано, од¬
нако, не методом, а тройной нашей ошибкой: у больной была
повышенная чувствительность к йоду, резко проявившаяся во вре¬
мя внутривенной холангиографии; было использовано йодистое
вещество слишком большой концентрации (75%); в тот момент,
когда было решено, что холецистэктомия не показана, мы забыли
удалить контрастное вещество.
Главный недостаток этого метода исследования заклю¬
чается, по нашему мнению, в трудностях интерпретации,
неизбежных при недостаточном опыте и той поспешности,
с которой приходится расшифровывать снимки. Поэтому
применение его приводит к ошибочной постановке диагно¬
за, особенно в случае злоупотребления им. В результате
может быть сделан неправильный выбор оперативной
тактики.
* * *
Последняя проблема, относительно которой мнения ав¬
торов расходятся, заключается в том, нужно ли проводить
холангиографию во время операции систематически, в ус¬
ловиях любого вмешательства на желчных путях, или
только в определенных случаях.
Мы считаем проведение холангиографии во время опе¬
рации приемлемым в следующих случаях (к которым мы
вернемся в специальной части):
1. Когда клинические и дополнительные клинические
данные подсказывают нам, что имеется препятствие со
стороны холедоха, препятствие, которого не может обна¬
ружить классическое дооперационное исследование (хо-
лангиография выявления—Нерр).
2. Когда мы находим локальные условия, позволяющие
предположить, что мы рискуем оставить камни в общем
желчном протоке: наличие мелких камней в желчном
пузыре с широким пузырным протоком; окаменение холе-
52
доха; камни, раскрошившиеся во время попыток их извле¬
чения (контрольная холангиография — Нерр).
3. Когда клинические признаки свидетельствуют о внут-
рипеченочном литиазе, даже если мы нашли и ликвиди¬
ровали литиаз холедоха, который не может, однако, объ¬
яснить в достаточной степени страдание больного.
4. В диагностике воспалений пузырного протока и
сфинктера Одди.
4. ПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ВИРСУНГОГРАФИЯ)
Этот метод исследования применяется еще редко, быть
может, потому, что только в последние годы хирургия
поджелудочной железы стала более сложной, не ограни¬
чивающейся резекцией железы или ее удалением.
Частичное зрительное восприятие конечной части вир-
сунгианова протока можно получить и при холангиогра-
фиях, проводимых во время операции, когда имеется пре¬
пятствие в зоне сфинктора Одди, или путем вызывания
спазма последнего при помощи децинормального раствора
гидрата натрия, вводимого в просвет двенадцатиперстной
кишки. Этот метод является опасным, а снимки — неточ¬
ными.
В настоящее время применяется только такая техника,
при которой контрастное вещество вводится непосредст¬
венно в главный канал поджелудочной железы; более
подробное описание такой техники содержится в специ¬
альных работах. Мы ограничимся лишь напоминанием,
что в соответствии с условиями, в которых мы оперируем,
контрастное вещество можно инъецировать через катетер,
введенный в канал на уровне хвоста поджелудочной же¬
лезы (антеградная вирсушгография), или через папиллу
после дуоденотомии (ретроградная вирсунгография), а в
случаях кисты, сообщающейся с вирсунгиановым прото¬
ком, — путем пункции кисты.
Значение вирсунгографии является еще спорным, осо¬
бенно с точки зрения риска и качества сведений, которые
она может дать. Что касается первого, то риск острого
панкреатита, который может вызвать вирсунгография,
можно, по-видимому, устранить, если принять некоторые
меры предосторожности: вводить небольшое количество
контрастного вещества — около 2 мл (за исключением
кисты); вводить контрастное вещество невысокой кон¬
центрации; после выполнения вирсунгографии удалить
53
йодистое вещество, вливая по капле через катетер неболь¬
шое количество физиологического раствора или раствора
новокаина; после операции провести лечение антиэнзи¬
мами. Что касается диагностической ценности, то в слу¬
чае хронического панкреатита она невелика; зато в насто¬
ящее время доказано, что вирсунгография может обнару¬
жить камни или стенозы, а это важно для выбора
оперативной тактики (удаления камней, вирсунгоеюно-
стомия).
В. Эндоскопические исследования
Мысль об обследовании при помощи оптических аппа¬
ратов просвета различных отрезков пищеварительного
тракта во время вмешательства не является новой.
Гастроскопия. Три десятилетия назад проф. Т. ХаБ-
1а применял для выявления язв во время операции ректо¬
скоп, который он вводил посредством минимальной гаст¬
ротомии. ТЪ. Ппса прибегает к тому же методу для об¬
следования двенадцатиперстной кишки после ее рассече¬
ния во время резекции желудка.
В настоящее время изготовлены усовершенствованные
инструменты (стерилизуемый гастрофиброскоп), благода¬
ря которым можно легче и точнее определить границы
неоплазического повреждения, чем путем диагностической
гастротомии.
Холедохоскопия. Этот метод был предложен \Vil-
с^апБ (1958), который, недовольный радиомаиометрией,
старался найти систему зрительного восприятия просвета
общего желчного протока.
Холедохоскоп состоит из зонда, введенного в полый
цилиндр, разделенный на градусы по шкале Шарьера,
с оптическим приспособлением, источником света и ороси¬
тельным прибором для расширения канала. Его можно
вводить через пузырный проток после холецистэктомии
(когда он широкий) или путем холедохотомии.
Путем холедохоскопии можно увидеть: весь просвет
общего желчного протока, первичные печеночные прото¬
ки, область сфинктера Одди, а иногда и просвет двенадца¬
типерстной кишки. Этот метод может играть важную
роль в выявлении в холедохе мелких камней, ускольза¬
ющих при классическом обследовании, и склеротических
заболеваний сфинктера Одди, причем он обладает боль¬
шими возможностями для уточнения характера повреж¬
54
дений, чем радиоманометрия. У нас нет опыта в приме¬
нении этого метода обследования, к которому, впрочем,
еще редко прибегают.
Колоскопия. Это обследование проводится преиму¬
щественно англосаксонскими хирургами, оно оправдано
относительной частотой многоочаговых раковых опухолей
толстой кишки или трудностью выявления полипов тол¬
стой кишки вообще.
Авторы, имеющие большой опыт в области хирургии
толстой кишки, действительно подтверждают, что очень
трудно выявить некоторые полипы путем пальпации (осо¬
бенно мягкие ворсинчатые полипы), даже когда ирриго-
графия помогает нам определить их топографию.
Различные дополнительные способы обследования, ко¬
торые рекомендовались до сих пор (просвечивание, вве¬
дение через прямую кишку зонда с источником света на
конце), оказались недейственными или намного уступа¬
ющими колоскопии, а диагностические продольные коло-
томии чреваты риском расхождения швов.
Техника этого метода заключается в введении аппарата
типа ректоскопа (приспособленного для стерилизации)
путем одной или нескольких минимальных колотомий.
В случае сегментарной колэктомии можно использовать
просветы обеих культей, через которые можно увидеть
повреждения, не обнаруженные в процессе ирригографии
или пальпации во время операции. Мы считаем логичным
прибегать к колоскопии тогда, когда на основании дан¬
ных ирригографии нам известно о существовании полипов,
но мы не можем определить их путем осмотра и пальпа¬
ции во время операции.
* * *
Напомним, наконец, о двух методах дополнительного
обследования, впрочем, хорошо известных: пункция и ин¬
стилляция метиленового синего в каналы свищей.
Диагностическая пункция проводится с целью опреде¬
лить плотность патологического образования (твердость
новообразованной ткани или камня); определить содер¬
жание кистозного образования (гидатическая жидкость,
желчь, гной); ввести контрастное вещество в канал (чрес-
печеночная холангиография); взять кусочек ткани для
биопсии.
Диагностическая пункция — хороший метод исследова¬
ния при условии, чтобы он применялся по правильным по¬
55
казаниям и с соблюдением правильной техники. Путем
осмотра и пальпации следует определить наиболее под¬
ходящее для пункции место, принять необходимые меры
предосторожности (изоляция в случае гидатической кисты
или абсцессов), а также учесть возможные противопока¬
зания (холестаз печени, гемангиома и т. д.). Мы обра¬
щаем внимание также на тщательность и настойчивость,
с которой следует выполнять эту манипуляцию малой
хирургии.
Нередко ложноотрицательный результат может быть
исправлен при повторной пункции, при изменении направ¬
ления иглы или если мы постараемся выдавить на ком¬
пресс ее содержимое.
Что касается определения канала свища путем введе¬
ния в просвет раствора метиленового синего, напоминаем,
что предпочтительнее располагать фистулографией для
лучшей ориентации. Мы обращаем также внимание на то,
что следует избегать проникновения окрашенного веще¬
ства в соседние со свищом структуры, поскольку в этом
случае определение анатомических образований очень
осложняется.
* * *
В заключение напомним, что в этой главе мы коснулись
лишь некоторых дополнительных методов обследования
во время операции, о значении которых следует судить
сквозь призму более продолжительного опыта, даже если
и опыт этот иногда ограничен. Ряд методов обследования
во время операции (скеннирование, хромолимфоскопия
и др.), ожидающих подтверждения временем, не были
проанализированы.
Глава V
Понятия тактики и диагностики
в обследовании брюшной полости
В этой главе мы обратимся к некоторым аспектам об¬
щего характера, а в специальной части остановимся на
обследовании каждого внутреннего органа в отдельности.
56
А. Доступ
Мы проанализируем эту проблему только для тех слу¬
чаев, когда не располагаем точным диагнозом, преиму¬
щества и недостатки различных доступов, рекомендуемых
для каждого органа, известны из трудов, посвященных
хирургии.
С самого начала возникает проблема размеров разреза.
Допуская, что для правильного обследования мы должны
иметь широкий доступ, мы считаем все же, что желатель¬
но избегать ненужных повреждений. Для этого нужно,
во-первых, правильно определить место разреза, т. е. сде¬
лать его там, где, по нашему предположению (на основа¬
нии клинических и лабораторных данных), находится
повреждение. И в этом смысле не следует упускать из
виду последнюю пальпацию брюшной полости, расслаб¬
ленной анестезией, позволяющую нам иногда выявить
опухоль или уплотнение, которое трудно прощупать
у больного, напрягающего живот.
Во-вторых, предпочтительнее, особенно при диагности¬
ческой лапаротомии, начинать с разреза средних разме¬
ров, что позволит нам определить начальное направление,
а затем в зависимости от особенностей данного случая
расширить его в нужном направлении.
, Некоторые небольшие дополнительные манипуляции
могут помочь нам определить это начальное направление.
Раствор метиленового синего, введенный в желудок боль¬
ного до операции, может показать иногда, что жидкость
в брюшной полости поступает' из желудка; срочная биоп¬
сия из юкстааортального ганглия может показать с самого
начала, что опухоль не следует удалять; опорожнение
посредством пункции большой кисты может позволить
определить ее происхождение и связи, отсасывание жид¬
кости, найденной в полости, очистит область обследова¬
ния и облегчит определение повреждений. Особенно важ¬
ным является опорожнение кишечных петель, растянутых
в результате закупорки, к которой мы еще вернемся в
дальнейшем.
Наконец, когда продолжение разреза в направлении
повреждения является необходимым для обеспечения ши¬
рокого доступа, не следует забывать, что эта манипуляция
имеет все же свои границы. Таким образом, в некоторых
случаях, когда мы констатируем, что патологические из¬
менения находятся на каком-то расстоянии от первона¬
57
чально предполагаемого местонахождения, предпочтитель¬
нее зашить рану и сделать новый разрез.
Таким образом, мы сможем избежать слишком больших
или нетипичных разрезов, так как оба случая предрас¬
полагают к эвентрациям.
Наблюдение 6. Больного С. М., 56 лет, оперировали по подозре¬
нию на прободную язву двенадцатиперстной кишки. Произведена
лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. После обследова¬
ния поставлен диагноз — «острый прободной аппендицит», и цент¬
ральный разрез продолжен до лобка. Однако удаление латероце-
кально расположенного отростка стало возможным лишь после
того, как сделали другой разрез — в правой подвздошной ямке.
Сквозь призму этих данных мы рассмотрим значение
некоторых разрезов, применяемых для обследования
брюшной полости.
Из продольных разрезов чаще всего применяется сре¬
динная лапаротомия, которую легко продолжить крани-
ально и каудально и легко исправить. Такая лапаротомия
позволяет обследовать большую часть внутренних органов,
расположенных над и под брыжейкой толстой кишки и,
кроме того, позволяет легко произвести лечебную мани¬
пуляцию (гастродуоденальная и кишечная резекция, хо¬
лецистэктомия, даже спленэктомия). При необходимости
обследовать правую долю печени, селезеночный угол обо¬
дочной кишки, хвост поджелудочной железы, лапарото¬
мию можно превратить в разрез Рио Бранко, открыва¬
ющий широкий доступ.
Срединная лапаротомия ниже пупка открывает широ¬
кий доступ к внутренним органам тазовой области, но
у мускулистых, а также у тучных людей не обнажает в
достаточной мере слепую кишку или левую часть ободоч¬
ной кишки. В последнем случае продолжение верхнего края
срединной лапаротомии к верхушке XI ребра без рассе¬
чения прямой брюшной мышцы, согласно технике, кото¬
рую мы рекомендовали вместе с М. Рореэси-иПиеш и
Р. Эпшсц кажется нам весьма уместным тогда, когда мы
хотим подойти вплотную к селезеночному углу и к нисхо¬
дящей части ободочной кишки.
Из всех других продольных разрезов следует напомнить
о разрезе, который рекомендовал Jalagшeг и который
славится тем, что позволяет провести одновременное об¬
следование червеобразного отростка и желчных путей.
Мы полагаем, что преимущества этого разреза (его часто
практиковали в то время, когда преувеличенно превозно¬
68
силась теория аппендицит—холецистит и когда хирургия
желчных путей сводилась к лечению желчнокаменной
болезни) переоценивались. В настоящее время, когда нам
известны сложность заболеваний желчных путей и мно¬
жество способов обследования во время операции, мы
считаем самонадеянным утверждение, что обследование
путем разреза Jalaguier является удовлетворительным.
Может быть этот способ можно применить, если продол¬
жить разрез до реберного края, но в этом случае мы
прибегаем по сути дела к разрезу Рёап, несоразмерно
длинному.
Из наклонных разрезов, за исключением диагностиче¬
ской люмботомии, значение которой не подлежит обсуж¬
дению, наклонный надчревный разрез полезен тогда,
когда мы предполагаем, что может стать необходимым
его переход в лапарофреноторакотомию (опухоли правой
доли печени, кардии и пищевода и др.).
Поперечные разрезы реже применяются при обследо¬
вании брюшной полости, хотя известно, что после них
остаются прочные рубцы, расположенные в продолжении
линий тяги надпупочной стенки. Однако имеются случаи,
когда поперечные разрезы являются наилучшим доступом.
Так, если мы имеем дело с гемолитической желтухой,
при которой нужно одновременно исследовать селезенку
и желчный пузырь, или если нужно обследовать одно¬
временно оба надпочечника, наиболее подходящими яв¬
ляются разрез Leger или разрез Колесова.
Другой поперечный разрез, позволяющий обследовать
«по требованию» — одновременно или последовательно —
забрюшинные и внутрибрюшиниые органы, описывает
Pascu (1962). Он начинается от бокового края пояснич¬
ных мышц и может быть продолжен, смотря по обстоя¬
тельствам, горизонтально, вверх или вниз.
* * *
После этого краткого обзора свойств нескольких наибо¬
лее принятых разрезов мы коснемся некоторых понятий,
касающихся выбора разреза при срочном обследовании
брюшной полости.
При закрытых травмах срединная лапаротомия являет¬
ся наиболее подходящей. В. И. Титов, анализируя опыт
советских хирургов в Великой Отечественной войне, при¬
ходит к выводу, что чем менее достоверным был диагноз
местонахождения повреждения, тем чаще прибегали к
59
срединной лапаротомии. Вообще этот метод применялся
в качестве доступа в 45,8% случаев по сравнению с
22,9% косых разрезов; остальные случаи были нетипич¬
ными.
Поперечный разрез, описанный выше, рекомендуется
только в случаях боковых травм, над которыми преобла¬
дают частые сочетанные повреждения (почка—селезенка
или почка—печень).
В случаях проникающих ран мы стоим перед дилем¬
мой: либо риск распространения в полости септического
содержимого, образовавшегося в результате перфорации
внутреннего органа, либо риск упустить из вида возмож¬
ные множественные повреждения, часто имеющие место
в таких случаях.
«Когда речь идет о слепой ране, самой подходящей яв¬
ляется классическая лапаротомия над и под пупком;
если же рана передне-задняя, лучше всего сделать верти¬
кальный разрез, проходящий через переднее отверстие;
когда передне-заднее направление очень косое, лучше
всего произвести боковой разрез как можно ближе к задне¬
му отверстию (Маге? е! а1., 1964).
Разумеется, эта ориентировочная схема должна быть
приспособлена к топографии раны или внутреннего орга¬
на, который считается поврежденным. Так, когда имеется
подозрение, что повреждена ободочная кишка, выступают
соображения терапевтического порядка, например стрем¬
ление избежать проведения диагностического разреза в
зоне предполагаемого наложения противоестественного
заднего прохода. Вообще предпочтительнее выбрать
опять же срединную лапаротомию со следующими ва¬
риантами оперативной тактики: если рана находится на
линии предполагаемого разреза, мы проходим через нее;
если рана находится на некотором расстоянии от этой
линии, мы используем ее для дренирования, иногда для
наложения противоестественного заднего прохода; если
рана широкая, то мы используем ее в случае необхо¬
димости для доступа.
Когда речь идет о торакоабдоминальных ранах, если они
находятся под уровнем восьмого межреберного простран¬
ства, то доступ вначале будет абдоминальный; если же
рана находится выше и у больного травматопноэ, обсле¬
дование начинают с торакотомии.
Если причина кровотечения неизвестна, большинство
хирургов предпочитают срединную лапаротомию.
60
При кишечной непроходимости мнения более противо¬
речивые. С1аче1 считает, что во всех случаях, за исклю¬
чением заворота сигмовидной кишки, следует предпочи¬
тать разрез в правой подвздошной ямке — «перекрестке
перитонитов и непроходимостей». Если препятствие на¬
ходится в ободочной кишке, расширенная слепая кишка
у нас под рукой; если же препятствие находится в тон¬
кой кишке, мы увидим пустые петли дистально от повреж¬
дения и сможем легко размотать их в проксимальном
направлении.
Вышеупомянутый автор считает, что срединная лапаро¬
томия может привести к внезапной эвентрации расширен¬
ных петель и что раскручивание заворота кишок таким
путем станет трудным. Тем не менее мы успешно приме¬
няли этот метод в случаях непроходимостей, местонахож¬
дение которых мы не смогли уточнить до операции. Если
не делать вначале слишком большого разреза и опорож¬
нить петли от содержимого, то эвентрации можно не опа¬
саться. После установления местоположения непроходи¬
мости остается определить, следует ли продолжить име¬
ющийся разрез или сделать новый, в более подходящем
месте (что бывает весьма редко).
Б. Патологические изменения, чаще всего
встречающиеся в брюшной полости
1. СРАЩЕНИЯ
Часто встречающиеся сращения, препятствующие об¬
следованию или указывающие на локализацию патологи¬
ческого процесса, выдвигают обычно две проблемы.
Первая проблема, тактического порядка, касается спо¬
соба прохождения через сращения или их устранения с
целью получить возможность для обследования предпола¬
гаемого больного органа. Во время обследования мы
не ставим перед собой задачу ликвидации сращений —
мы рассекаем их с целью проложить для себя путь к нуж¬
ному органу. В случае проникающих ран желательно даже
не трогать сращения по мере возможности, поскольку они
являются барьером против инфекции.
Чтобы не ошибиться, избежать рецидива болезни и осо¬
бенно чтобы не нанести повреждений сращенным внут¬
ренним органам, мы должны стремиться рассекать сра¬
щения в плоскости их расщепления. Только когда эта
61
манипуляция невозможна, мы разделяем их на пучки и
рассекаем между лигатурами.
Иногда же мы должны уметь вовремя остановиться и
искать более легкий путь. Настойчивое стремление про¬
никнуть сквозь запутанные сращения может привести к
кровотечениям или образованию свищей.
Наблюдение 7. Больная Т. А., 72 лет, поступила в хирургиче¬
скую клинику больницы «Фундень» по поводу механической жел¬
тухи, причиной которой было, как мы полагали, новообразование.
При лапаротомии выявлена увеличенная печень с признаками
холестаза; вся подпеченочная область — в сращениях. Во время
попыток проложить через сращения доступ к общему желчному
протоку, произошло ранение нижней поверхности печени и нача¬
лось обильное кровотечение.
После неудачной попытки наложить швы на рыхлую печеноч¬
ную паренхиму мы остановили кровотечение посредством тампо¬
нады. Произвели дренирование подпеченочной области и ушили
брюшную стенку.
Больная скончалась через 4 дня от желчного перитонита.
В случаях, когда, несмотря на принятые меры пред¬
осторожности, произошло повреждение обнаженного внут¬
реннего органа, нужно немедленно исправить его наложе¬
нием швов. Если мы не определим сразу повреждения
или если будем продолжать обследование, не закрыв по¬
вреждение, то рискуем увеличить данное нарушение по¬
следующими разрезами.
Вторая проблема, возникающая при наличии сращений,
это их значимость для диагностики. Но если говорить
только о макроскопическом аспекте, то мы можем сделать
вывод, что длинные белесоватые сращения характерны
для асептического процесса, а плотные, короткие, воспа¬
лительные сращения приводят к мысли о наличии рас¬
положенных ниже повреждений (свищ, прободение, аб¬
сцесс).
Особенно трудной представляется нам оценка роли
сращений в объяснении страданий больного. Предполо¬
жение относительно их роли в возникновении боли опи¬
рается на ряд аргументов: натяжение брыжейки, выяв¬
ление в спайках нервных чувствительных волокон парие¬
тального происхождения (С. С. Гирголав), эксперимен¬
тальные исследования, доказывающие, что сращения
могут быть'причиной патологических рефлексов.
Тем не менее мы считаем, что следует остерегаться
искать в каждом из них удобное объяснение страданий
больного, так как мы довольно часто наблюдали сращения,
62
иногда весьма значительные, не проявлявшиеся клини¬
чески.
Наконец, о роли сращений в развитии кишечной непро¬
ходимости. Разнообразие анатомических и клинических
аспектов не позволяет нам прибегать к схематизму.
Но мы должны всегда стараться различать сращения,
простое рассечение которых может оказаться благотвор¬
ным, от обширных сложных и плотных сращений (лучшее
показание к операции Noble) или от незрелых и слабых
воспалительных сращений, свидетельствующих скорее
о паралитической непроходимости.
В некоторых случаях сращения, внешне обычные,
не принимаемые во внимание во время операции, в усло¬
виях послеоперационных изменений (парез) могут вне¬
запно стать механическим препятствием; необходимо так¬
же иметь в виду случаи, когда сращение только кажется
причиной непроходимости, а в действительности скрывает
стенозирование просвета кишечника. Незнание этого мо¬
жет привести к простому рассечению сращения, что не
устранит препятствия.
Напомним также о том, как трудно определить, являют¬
ся ли сращения, окружающие злокачественную опухоль,
неопластическими или воспалительными. К этой пробле¬
ме мы еще вернемся.
2. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Когда мы приступаем к вмешательству при диагнозе
механической непроходимости и обнаруживаем, что петли
расширены, нужно проверить реальность и местоположе¬
ние препятствия.
Чтобы избежать шока, который может иметь место при
извлечении кишечника и натяжении брыжейки, нужно
опорожнить кишечник, если он очень растянут. Попытки
опорожнения путем сжатия петель чреваты риском шока
и неэффективны. Поэтому предпочтительнее прибегнуть
к опоражнивающей пункции или отсасыванию после ог¬
раниченной энтеротомии. Для последней манипуляции
следует применить правильную технику.
Обычно препятствие находится на границе между пос¬
ледней расширенной и первой спавшейся петлей. Для на¬
чальной ориентации мы будем искать слепую кишку: если
она растянута, нужно продолжать исследование ободоч¬
ной кишки; если она спавшаяся, обследуем тонкую кишку.
6J
Другим направляющим элементом является подвижность
кишечника при пальпации: петля, которая «держится» в
глубине и но может быть выведена, свидетельствует
о препятствии или о скручивании брыжейки.
Далее нужно определить характер препятствия и разно¬
видность непроходимости. Это не вызывает затруднений,
если причинным фактором является явное повреждение
(сращение, опухоль). Иногда же это сделать труднее,
особенно если имеет место непроходимость со сдавлением
брыжейки и развившимися трофическими нарушениями
в петлях кишечника. В таких случаях следует в первую
очередь установить не является ли интенсивность тро¬
фических нарушений (гангрена) противопоказанием к
продолжению обследования в смысле восстановления нор¬
мальных анатомических условий (дезинвагинация, рас¬
кручивание) .
Если условия благоприятные, нужно стараться устра¬
нить причину непроходимости, чтобы определить обрати¬
мость повреждений.
В случае илеоцекальной инвагинации необходимо оп¬
ределить, имеются ли сращения, которые могут помешать
дезинвагинации, и исследовать поперечную ободочную
кишку в направлении обратной перистальтики.
В случае заворота кишок нужно определить направле¬
ние вращения и наличие возможных сращений, препят¬
ствующих раскручиванию.
После восстановления нормальных анатомических ус¬
ловий остается установить, обратимы ли повреждения
петли и брыжейки. Это очень важно в смысле выбора
тактики. Теплые компрессы и инфильтрация брыжейки
новокаином — обычные методы определения обратимости
трофических нарушений. Необходимо подчеркнуть, что
следует упорно и терпеливо ожидать симптомов обрати¬
мости (цвет, тонус, перистальтика, пульсация артерий).
В некоторых случаях (например, эмболэктомия из бры¬
жеечной артерии при кишечном инфаркте) наблюдается
даже стремление продлить ожидание и отложить конт¬
рольное повторное вмешательство на 24—48 часов. В за¬
ключение напомним, что жизнеспособность петли, хотя и
является главным моментом, не всегда может в достаточ¬
ной степени оправдать подобную выжидательную тактику.
Обследование должно уточнить: является ли восстанов¬
ление полным, нет ли сочетанных повреждений, которые
потребовали бы дополнительного лечения или которые
64
Могли бы вызвать рецидивы (дивертикул Меккеля, опу¬
холи, сращения, воспаления брыжейки, аномалии).
Более подробные данные о характере повреждений при¬
водятся в главах об обследовании кишечника.
3. ЭКССУДАТЫ БРЮШИНЫ
Особенности выпота проливают свет на его происхож¬
дение, которое мы намерены уточнить. Светлая или сероз¬
но-лимонная жидкость может иметь разную природу.
Если принимать во внимание клинические данные и ха¬
рактерные проявления асцитогенных циррозов или асци¬
тов во время сдавливающего перикардита, происхождение
жидкости легко определить. Обычно светлая жидкость
заставляет подумать о туберкулезе брюшины и ориенти¬
рует нас на поиски характерных грануляций. Реакция
Ривальта и цитологическое исследование (лимфоциты)
способствует уточнению диагноза, поскольку эти исследо¬
вания проводятся во время операции. Но не следует за¬
бывать, что неопластический асцит не является обяза¬
тельно геморрагическим. Напоминаем также, что после
оперативного вмешательства иногда может длительное
время сохраняться жидкость (реакция брюшины).
Наличие желудочно-кишечного содержимого, пищи
или характерный цвет жидкости (если мы предваритель¬
но дали больному выпить до операции глоток раствора
метиленового синего) должны навести на мысль о пробо¬
дении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Этот признак особенно полезен тогда, когда мы начали
обследование в правой подвздошной ямке с предположи¬
тельным диагнозом «острый аппендицит». Однако не сле¬
дует забывать, что этот симптом может быть ложноотри¬
цательным, когда .сращения помешали распространению
желудочно-дуоденального содержимого по правому лате¬
ральному каналу. Желтая пенистая жидкость с характер¬
ным пресным запахом предполагает прободение на уровне
топкой кишки; если в жидкости больше желчи, мы пред¬
полагаем скорее прободение желчного пузыря, холедоха
или двенадцатиперстной кишки. Более плотная консис¬
тенция и более темный цвет экссудата заставляют обра¬
тить наше внимание на ободочную кишку.
Если жидкость более гнойная, нужно определить ее
количество, запах, консистенцию. Иногда внешний вид
гноя свидетельствует о характере перитонита (при пнев-
5 Хирургическое обследование
65
Мококковом перитоните гной не имеет заййха, содержит
комочки фибрина). Но объективным и обязательным спо¬
собом уточнения характера воспалительного экссудата
является бактериологическое исследование гноя (немед¬
ленное исследование препарата, посев, антибиотикограм-
ма).
Выявление гнойного выпота брюшины обязывает нас
внимательно искать повреждение, которое его вызвало и
на которое пас ориентирует постепенно увеличивающееся
количество жидкости, постепенно усиливающаяся гипе¬
ремия внутренних органов и большее количество фибри¬
нозных наложений.
В специальной части мы опишем обследование повреж¬
дения, предопределившего перитонит для каждого органа.
Если мы находим кровь, то в первую очередь ориенти¬
руемся на обычные источники: внематочная беременность
у женщин; ранение печени, селезенки или брыжейки
у больных, получивших травму (более темный цвет сви¬
детельствует о кровотечении паренхиматозного органа;
ярко-красный цвет — о повреждении артерии. Если ре¬
зультат обследования остается отрицательным, мы обра¬
щаемся к более редким причинам внутрибрюшинных кро¬
вотечений. Это могут быть разрывы аневризм некоторых
висцеральных артерий; опубликовано 290 случаев разры¬
вов аневризм селезеночной артерии и 128 случаев пече¬
ночной артерии (И. Саламатов, 1962), спонтанные крово¬
течения из-за слабости сосудов у больных с атеросклеро¬
зом, сифилисом или из-за тромбопении, ретробрюшиипые
гематомы или разрывы аневризм аорты.
Причину кровотечения труднее определить, когда ко¬
личество крови небольшое и особенно когда речь идет
о гематоме, которую мы не хотели бы трогать. Лигатура
гематомы аш шовве — ошибочное действие, особенно в
случае гематомы подсерозного слоя кишечной стенки.
Нужно настойчиво искать кровоточащий сосуд, потому
что «опасность не в гематоме, а в маскирующем ее по¬
вреждении» (Л. В. Золотов, 1960). Если мы нашли ис¬
точник кровотечения в паренхиматозном внутреннем ор¬
гане, обследование необходимо продолжить, учитывая
частоту сочетанных повреждений (селезенка—почка,
печень—почка, селезенка—хвост поджелудочной желе¬
зы). Напоминаем также, что если мы находим умеренный
выпот крови, но с тяжелым запахом, следует подумать
об инфаркте или завороте органа.
66
Еще труднее определить характер других экссудатов,
встречающихся реже, особенно в тех случаях, когда моча
смешана с кровью, или если количество мочи небольшое.
Последнее наблюдается при ранении мочеточника. В слу¬
чаях повреждения мочевого пузыря, если пузырь был
пустой в момент травмы, если повреждение было неболь¬
шим, с образованием «клапана», или если оно произошло
во внебрюшинной зоне, мы наталкиваемся на те же труд¬
ности. Во избежание ошибок мы должны проводить об¬
следование в соответствии с клиническими признаками и
предполагаемым направлением ранящего фактора, воз¬
можно, путем введения красящего вещества (метилено¬
вого синего) внутривенно.
При желатинозном экссудате брюшины, которое встре¬
чается чаще, чем можно полагать, жидкость является
свободной или изолированной, полугустой, студенистой,
ее можно сравнить с лягушачьими яйцами. Выявление
желатинозного экссудата брюшины должно направить
обследование в сторону аппендикса и яичников.
Хилезные выпоты встречаются очень редко, их можно
определить сравнительно легко по сходству с молоком.
* * *
Этот обзор диагностики патологических жидкостей,
которые мы можем встретить во время лапаротомии, яв¬
ляется намеренно схематичным. В практике вышеописан¬
ные особенности экссудатов могут оказаться значительно
измененными в соответствии с локализацией, ассоциа¬
цией повреждений или развивающимися изменениями.
Мы подчеркиваем трудность обнаружения и определе¬
ния некоторых экссудатов в зонах, с трудом поддающих¬
ся обследованию. Мы имеем в виду толстокишечные
изгибы, гепато-диафрагмальное и забрюшинное простран¬
ство. И в этом смысле достаточно- напомнить, что экссу¬
дативное пропитывание при остром панкреатите локали¬
зуется большей частью в забрюшинном пространстве или
что прободение двенадцатиперстной кишки иногда опре¬
деляется только по желчному пятну на задней париеталь¬
ной брюшине (симптом Вииивартера).
Другой причиной ошибки может явиться обманчивый
вид жидкости, что объясняется сочетанными поврежде¬
ниями или развивающимися изменениями первоначаль¬
ных свойств. Так, при сложных ранах кишечника кровь
из рассеченной брыжеечной артерии может замаскиро¬
5
67
вать содержимое кишечника. И наоборот, если рана значи¬
тельная, можно подумать, что кровотечение исходит из
стенки с обилием сосудов, и не обратить внимание на по¬
вреждение артериальной ветви брыжейки.
Иногда трудно определить, насколько септична жид¬
кость, поскольку между мутной серозностью и явно гной¬
ной жидкостью имеются многочисленные нюансы, обус¬
ловленные различными причинами: моментом вмешатель¬
ства, объемом причиненных повреждений, реактивностью
организма, применяемым лечением (особенно антибиоти-
котерапия). Единственным объективным критерием ос¬
тается бактериологическое исследование, срочное иссле¬
дование препарата, играющее быструю и решающую роль
в показании к дренированию.
Наконец, нужно учитывать трудность выявления при¬
роды перитонита. За такими диагнозами, как желчный
перитонит без прободения, нередко скрываются повреж¬
дения желчного пузыря и холедоха, не замечаемые во
время поверхностного обследования. Иногда удаляют со
слишком большой легкостью червеобразный отросток,
считающийся обычно причиной мутного или гнойного
выпота подвздошной ямки, а между тем такой выпот
может быть вызван и дивертикулитом, острым терминаль¬
ным илеитом или мезентериальным лимфаденитом. Не¬
смотря на неоправданную аппендэктомию больной выздо¬
равливает, главным образом в результате послеоперацион¬
ной антибиотикотерапии, что формально «покрывает»
недостаток обследования; поэтому невозможно определить
точно, как часто этот недостаток встречается в практике.
Даже в случаях, когда тщательное обследование не по¬
зволяет обнаружить явную причину перитонита, мы дол¬
жны с большой осмотрительностью ставить диагноз пер¬
вичного перитонита (это определение свидетельствует
скорее о недостаточных возможностях обследования).
В этом смысле напомним, что пневмококковый перитонит,
называемый «первичным», часто оказывался гениталь¬
ного происхождения.
4. ОПУХОЛИ
В случае новообразования обследование должно уточ¬
нить следующие моменты:
Реальность опухоли. Хорошо известны случаи
ложной опухоли при некоторых воспалительных заболе¬
68
ваниях органов брюшной полости, главным образом зоны
аппендикса и слепой кишки, желчного пузыря и области
гениталий. Во время повторных вмешательств нужно
иметь в виду шовные гранулемы, забытые тампоны и ре¬
акции на кристаллики талька, упавшие с перчаток, тем
более что последние могут быть перенесены по лимфати¬
ческим сосудам далеко от области предыдущего вмеша¬
тельства.
Гранулемы, возникшие от талька, имеют вид твердых
узелков, разбросанных по поверхности брюшины; их раз¬
меры колеблются от зернышка проса до лесного ореха.
Иногда они сочетаются с серозным перитонеальным вы¬
потом. Диагноз легко уточнить (двупреломление в поля¬
ризованном свете или микросжигание, позволяющее от¬
личать их от менее устойчивых кристалликов сульфа¬
мидов ).
Сущность опухоли (доброкачественная или зло¬
качественная). Дифференциация особенно затруднитель¬
на в случае мелких и разнообразных (просовидных) опу¬
холей, когда нужно определить происхождение грануля¬
ций — туберкулезное или канкрозное. Даже когда
одновременно имеется геморрагический выпот брюшины,
сомнение может остаться, так как геморрагический асцит
не является исключительно признаком рака.
Срочная биопсия не может уточнить диагноз, однако
известны случаи когда она вводила в заблуждение, пото¬
му что кусочек ткани был взят не из зоны с характер¬
ными изменениями.
Столь же трудно иногда определить значение некото¬
рых гипертрофированных лимфатических узлов в силу
вариабельности границ между нормальным и патологиче¬
ским и изменчивости аденогенных источников. Большой
ганглий иногда может быть принят за воспалительный
процесс (гепатит, мезентериальный лимфангит или болезнь
Крона), висцеральное новообразование; реже он напо¬
минает абдоминальную болезнь Ходжкина в начальной
фазе.
Вообще мы относительно легко различаем твердый,
беловатый ганглий, без периаденита при новообразовании,
от ганглия воспалительного, конгестивного, мягкого.
Но среди этих характерных форм имеются и промежу¬
точные, обусловленные частым сочетанием опухолевого
процесса с воспалительным (опухоли ульцерозные и с по¬
вышенным инфицированием).
69
Срочная биопсия является в таких случаях самым объ¬
ективным критерием для уточнения диагноза. Следует
отмстить, однако, что имеются случаи, когда ее результа¬
ты могут оказаться ложноотрицательиыми, когда микро¬
скопическое исследование не соответствует характеру
выявляемых изменений. В таких случаях необходимо тер¬
пеливо повторить иследоваиие, взяв другой ганглий.
Очень редко мы наблюдали случаи, когда в результате
биопсии ганглия обнаружен метастаз рака, источник ко¬
торого мы не могли уточнить.
Устранима ли опухоль? В отношении доброка¬
чественных опухолей проблема разрешается просто, по¬
скольку удаление их ограничено практически лишь фак¬
торами анатомического порядка того участка, где они
развиваются.
В отношении злокачественных опухолей решить этот
вопрос гораздо труднее, так как наряду с ограничениями
анатомического характера принимается во внимание и
понятие о радикальности, весьма эластичное с точки зре¬
ния как теоретической, так и практической. Таким обра¬
зом, в одном и том же случае у нескольких хирургов
могут быть разные мнения в зависимости от их концеп¬
ции, опыта и темперамента.
Том не менее, различные мнения не должны выходить
за определенные границы. Недостаточное выявление воз¬
можностей экстирпации опухоли может иметь тяжелые
последствия, встречающиеся несомненно чаще, чем это
полагают, ибо немногие хирурги отваживаются на откро¬
венное их признание.
Во избежание ошибок нужно прежде всего определить,
является ли опухоль первичной, что не всегда легко,
так как первичная опухоль (небольшая и асимптоматич-
ная) может быть замаскирована иногда метастазом (на¬
пример, опухоли Крукенберга из наблюдения 40). Наряду
с клиническими данными и тщательным обследованием
во время операции срочная биопсия нередко способствует
выявлению таких случаев.
После подтверждения диагноза первичной злокачест¬
венной опухоли нужно искать метастазы, которые проти¬
вопоказывают радикальное удаление, метастазы, располо¬
женные обычно в печени или в забрюшинных лимфати¬
ческих узлах. Иногда, в случае небольших метастазов в
печень, расположенных глубоко или на выпуклости, их
можно легко упустить из вида. У нас тоже часто бывали
70
упущений или колебания, Когда первоначальная опухоль
находилась на некотором расстоянии (сигмовидная, пря¬
мая кишка) и когда пальпация вслепую через разрез,
отдаленный от печени, казалась нам скорее обязатель¬
ной формальностью, чем удовлетворительным обследова¬
нием.
Что касается выявления метастазов в лимфатические
узлы, то, кроме вышеупомянутых данных, мы хотели под¬
черкнуть, что возможны случаи, когда микроскопическое
исследование может быть отрицательным при характер¬
ном микроскопическом виде узлов, расположенных даже
по соседству с опухолью; это доказывает, что развитие
метастазов происходит по-разному и что в таких случаях
следует взять для биопсии другой лимфатический узел.
Прежде чем закончит^ эту главу, мы хотели бы напом¬
нить, что диагностические манипуляции приводят к по¬
вреждениям и тем самым способствуют распространению
злокачественных клеток. Следовательно, эти манипуляции
нужно сводить к необходимому минимому и одновремен¬
но принимать соответствующие меры предосторожности.
Кроме осторожности, необходимой при указанных мани¬
пуляциях, и неоднократной смены перчаток, некоторые
хирурги рекомендуют, чтобы обследованию предшество¬
вали манипуляции па «выключение» (брюшина, сосуды,
полость), на которых мы по будем здесь останавли¬
ваться.
* * *
В заключение изложения этих ориентировочных поня¬
тий об обследовании брюшной полости остается напом¬
нить о ее близости к забрюшинному пространству. Целый
ряд органов проецируются на одни и те же аналитические
линии, что предписывает последовательное или одновре¬
менное обследование обоих пространств. Мы имеем в виду
заболевания некоторых внутрибрюшиппых и забрюшии-
пых органов (поджелудочная железа, ободочная кишка,
двенадцатиперстная кишка, червеобразный отросток в
ретроцекальном положении), некоторые опухоли, острые
или хронические ‘воспаления рыхлой клетчатки, распрост¬
раняющиеся в толще брыжеек (забрюшинный фиброз
Ormond, болезнь Küss), ранения брюшины.
Когда имеется точный топографический диагноз, для
обследования органов забрюшипного пространства ис¬
пользуют особые пути доступа: классическую люмбото-
71
Müio Для почки, мочеточника, Надпочечника; разрез Ле-
риша для поясничной симпатэктомии; доступ Sarrazin
для определения верхней брыжеечной артерии и т. д.
Если мы не можем определить, где находится повреж¬
дение — во ьнутрибрюшинной или в забрюшинной об¬
ласти, наиболее подходящим является вышеописанный
поперечный разрез.
Если же показание к обследованию забрюшинного про¬
странства неожиданно возникает во время чревосечения,
его можно осуществить в большинстве случаев путем
вскрытия задней париетальной брюшины — возможно,
путем отведения ободочной кишки. Обратная же манипу¬
ляция является неправильной, так как люмботомия не по¬
зволяет провести соответствующее обследование брюшной
полости. В таких случаях обычно необходимо найти но¬
вый доступ.
Глава VI
Проблемы судебно-медицинской
ответственности
(гСколь мимолетным, неточным и
неволговечным является предел,
разделяющий в манипуляции хирур¬
га акт, спасающий жизнь, от акта,
который мог бы предопределить
смерть».
J. L. Faure
Ошибки, встречающиеся в* работе врачей, определяют
моральную ответственность их, особенно хирургов. Благо¬
даря специфике профессии хирурга его деятельность чаще
выдвигает проблему юридической ответственности.
Оценка ответственности является одним из самых ще¬
котливых вопросов.
«Критерии вины» 1 врача не установлены точно. Это
объяснимо, если допустить, что «в настоящее время
ни один врач независимо от звания не может — в граж¬
1 Термин «вина» используется юридически, в смысле непредна¬
меренной ошибки (Fruma, 1944).
72
данской медицине — предписывать обязательные тера¬
певтические правила, которые его коллеги были бы обя¬
заны применять» (Gosset, 1966).
Учитывая, что в законодательство входят лишь ориен¬
тировочные нормы, мы считаем уместным проанализиро¬
вать несколько критериев оценки ответственности хирур¬
га при обследовании брюшной полости.
А. Основные проблемы
в интерпретации вины хирурга
Наша дисциплина считается положительной наукой,
которая опирается па точные координаты и критерии.
Поэтому с точки зрения представителя закона, больного
или членов семьи и даже некоторых коллег, работающих
в другой области применение лапаротомии с диагности¬
ческой целью может заслуживать принципиального
осуждения.
В первую очередь нужно, следовательно, определить,
в чем заключается юридическая ответственность врача
вообще и хирурга в частности.
Из положений, сформулированных на состоявшем¬
ся в Лионе конгрессе и последующих комментариев
вытекает стремление к оспариванию «ригористического»
тезиса, согласно которому о действии врача должно судить
по результату, а за любой ущерб, нанесенный больному,
нужно расплачиваться или понести наказание. Принимая
во внимание, что любое вмешательство является агрес¬
сивным актом, что не может быть речи относительно опе¬
рации, если в ее основе не лежит «намерение к исцеле¬
нию», что мы никогда не сможем окончательно исключить
операционный риск, принятие «ригористического» тезиса
побудило бы хирургов избегать некоторых рискованных,
но необходимых действий. «Нежелательно, чтобы мысли
врача были прикованы к юридической ответственности,
если мы хотим, чтобы он действительно сознавал свою
морально-медицинскую ответственность» (Lortat- Jacob,
Gueniot, Villey).
Поэтому можно сделать вывод, что о хирургическом
акте не следует судить только по результату, а преиму¬
щественно по тем условиям, в которых он Ьмел место.
Иными словами, должно наказывать не неудачный исход
вмешательства, а ошибку (вину). «При определении про¬
фессиональной вины нужно расследовать, соблюдал ли
врач правила медицинской науки и искусства, а также
элементарные правила здравого смысла и осторожности,
которые выполнил бы сознательный и осмотрительный
врач в тех же условиях» (Бпипа, 1944).
* * *
Наконец, возникает проблема определения вины в
каком-то определенном случае. Теоретические формы
вины определены в специальных трудах (небрежность,
ошибка, неумение, неопытность). Все же в силу слож¬
ности каждого случая или ситуации схематизм невозмож¬
но применять на практике. «Но что такое ошибка?
Ни в одном кодексе об этом не говорится. Это должны
определить доктрина и юриспруденция» (Бпнпа, 1944).
Следовательно, в каком-то определенном случае юрис¬
пруденция должна опираться на результаты судебно-
медицинской экспертизы. Эксперты же должны руковод¬
ствоваться ориентировочными критериями.
Б. Ошибки в показаниях
На ошибки в показаниях ссылаются преимущественно
в случае диагностической лапаротомии, когда во время
применения этого метода обследования не оказалась воз¬
можной пи одна терапевтическая манипуляция (такая
ситуация обычно называется белой лапаротомией), тем
более если затем имели место и осложнения.
Нет сомнения в том, что назначение диагностической
лапаротомии прежде, чем исчерпана вся гамма клиниче¬
ских, лабораторных и дополнительных клинических ме¬
тодов исследования, соответствующих данному случаю,
является ошибкой. Неоспоримо также, что диагностиче¬
ская лапаротомия представляет собой в сущности призна¬
ние недостатков или пределов клинических исследований
и ие вызывающих кровотечения способов дополнительно¬
го обследования.
Однако практика показывает, что на нынешнем этапе
наших познаний и возможностей диагностическая лапа¬
ротомия является иногда единственной возможностью
для выявления повреждения или для выбора терапевти¬
ческой манипуляции. Из 722 случаев заболевания дивер¬
тикула Меккеля 560 были выявлены только во время вме¬
шательства. Из 46 больных в лихорадочном состоянии,
причины которого не были выявлена! даже при исполь-
74
äöBainm самых сложных исследований, диагностическая
лапаротомия явилась единственным средством для уточ¬
нения каузального диагноза в 82% случаев. Таких при¬
меров имеется множество.
Следовательно, не осуждая de plano диагностическую
лапаротомию, мы должны стремиться оправдать ее по¬
казания. Для этого необходимы следующие условия:
1. Отрицательные результаты всех классических спосо¬
бов уточнения диагноза:
2. Правильная оценка риска операции по сравнению
с шансами терапевтического лечения, которое может при¬
нести пользу больному.
Эти данные вытекают из истории болезни, которая по
своему значению должна соответствовать заключению
судебно-медицинской экспертизы. В спорных случаях
хирург может потребовать созыва консилиума, выводы
которого должны быть тоже записаны в историю болезни.
В то же время он должен предупредить больного или его
семью о возможности положительного результата обсле¬
дования (выявления болезни), заручившись их согласием
на применение любых приемов (белая лапаротомия, необ¬
ходимость широкого или увечащего удаления и т. д.).
В этом смысле мы хотим обратить внимание на то, что
показание к диагностической лапаротомии предписывает
особые меры предосторожности. Обычно ненадежное со¬
стояние этих больных и перспективы непредвиденно боль¬
шого или нетипичного вмешательства диктуют не только
тщательную предоперационную подготовку и не только
согласие семьи больного, учитывая возможный риск;
хирург должен отдать себе отчет, в состоянии ли он спра¬
виться с любым тактическим приемом.
* * *
Несмотря на достоверность этих правил и критериев,
следует признать, что полиморфизм патологии оставляет
место для интерпретативных аспектов, на которые самый
правильный ответ может дать лишь хирург-специалист,
обладающий достаточным опытом и объективностью.
Кроме изложенного в главе о показаниях к диагности¬
ческой лапаротомии, напомним о некоторых аспектах
этих критериев, которые мы сочли наиболее пояснитель¬
ными.
Какой бы исчерпывающей пи была история болезни,
она не может полностью отразить сложное состояние
75
больного, впечатление, произведенное им в Какой-то оп¬
ределенный момент на хирурга, или умственные уравне¬
ния, сложившиеся в результате появления признака, ко¬
торый может меняться каждый час.
Такие же нюансы в интерпретации может выдвинуть
иногда и вопрос, рационально ли использовал хирург все
соответствующие способы обследования, прежде чем при¬
бегнуть к лапаротомии. За исключением клинических
исследований, недостатки которых можно оправдать
только в крайне экстренных случаях, и обычных лабора¬
торных исследований, показания к другим методам об¬
следования иногда очень трудно взвесить (см. главу II).
И не только потому, что в некоторых отделениях нет
материально-технической базы, необходимой для таких
методов, или потому, что у хирурга нет опыта в приме¬
нении определенных новых методов (которые появляются
слишком быстро, чтобы иметь возможность проверять их
на практике), но главным образом потому, что, положив
на весы диагностическую ценность, с одной стороны, и
риск — с другой, иногда трудно определить превосходство
или приоритет одного из методов обследования перед
диагностической лапаротомией. Кто может на нынешнем
этапе наших познаний и опыта утверждать, что непра¬
вильно проводить диагностическую лапаротомию, не при¬
бегнув предварительно к лапароскопии или висцеральной
артериографии?
Наконец, мы испытываем затруднения в определении
значения операционного риска, и тем большие, чем мень¬
ше уверенности у нас есть, несмотря на все приложенные
усилия, в возможности проведения терапевтического ле¬
чения. В сущности, согласие на диагностическую лапаро¬
томию предполагает и согласие па риск, который мы
никогда не сможем полностью устранить. В настоящее
время существует новый риск — «диагностический риск».
Поэтому нужно допускать, что простая диагностическая
лапаротомия, сделанная самым квалифицированным хи¬
рургом, может иногда сопровождаться серьезными ослож¬
нениями. Но, кроме таких осложнений, проявляющихся
клинически, лапаротомия может быть причиной возник¬
новения трофических повреждений внутренних органов
и содействовать или ускорять развитие метастазов. Все
эти данные доказывают, насколько трудно точно опреде¬
лить реальный риск диагностической лапаротомии.
* * *
76
Мы проанализировали выше положение, согласно Кото¬
рому своевременность и обоснованность, показаний к
диагностической лапаротомии представляются спорными.
С другой стороны, хирурга могут обвинить в том, что
он не прибегнул к этому вмешательству. С теоре¬
тической точки зрения ошибки подобного рода заслужи¬
вают такого же осуждения. «Нерешительная, выжида¬
тельная позиция приносит такой же вред, как и операции,
произведенные в спешке» (Ander, 19G5).
Однако с подобным обвинением редко приходится стал¬
киваться. Быть может, это связано с тем, что нынешпие
успехи реанимации и анестезиологии позволяют нам чаще
устанавливать показания к операции, а также и потому,
что в настоящее время диагноз или показания к срочным
вмешательствам на брюшной полости являются более
точными.
Поскольку мы должны оценивать показания к диагнос¬
тической лапаротомии с учетом всей их сложности, при¬
нимая во внимание аргументы, которые говорят как в
пользу, так и против указанного метода обследования,
вышеперечисленные правила поведения вполне приемлемы
для обеих гипотез. Поэтому пет надобности возвращаться
к ним.
Мы считаем полезным, прежде чем закончить эту главу,
обратить внимание па одну сторону показаний к диагнос¬
тической лапаротомии, с которой приходится сталкивать¬
ся довольно часто и в которой трудно разобраться. Мы
имеем в виду возрастающее число хирургических больных
с нарушенной психикой — результаты последней войны
и беспокойного ритма современной жизни. Среди них
имеется и множество «маньяков скальпеля» (Coldefy),
которые настоятельно требуют, чтобы их прооперировали
по поводу воображаемых заболеваний.
Мы приведем два примера, которые показывают, какие
затруднения создают эти больные в рамках рассматри¬
ваемой нами проблемы.
Наблюдение 8. Вольной X. И., 42 лет, по профессии врач, отец 2
детей, поступил в хирургическую клинику больницы «Фундень»
с диагнозом «хронический панкреатит» (?), предполагавшимся во
время госпитализаций больного в различные терапевтические и
хирургические клиники, где ему были сделаны две операции (хо-
лецисто-дуодепостомия и камнесечение). Больной жалуется на
резкие боли в левом подреберье, не снимаемые успокаивающими
средствами. Он убежден, что у него опухоль поджелудочной желе¬
зы и настаивает па диагностической лапаротомии. Клинические
77
Данные й дойолнйтельныо исследования не дали ни одного аргу¬
мента в пользу этого диагноза, однако мы по можем с уверен¬
ностью исключить его.
Поведенг.з и настойчивое требование больного, чтобы ему сдела¬
ли диагностическую лапаротомию, угроза в противном случае
покончить с собой укрепили наше убеждение, что мы имеем дело
с психически больным. Мы отказались произвести вмешательство
и терпеливо попытались убедить больного, что у него пет рака.
Через 17 дней после госпитализацпп больной повесился.
Поскольку нас могли бы обвинить в отказе от операции мы с
волнением дождались вскрытия, которое доказало, что поджелу¬
дочная железа была невредимой.
Наблюдение 9. Больной А. А., 39 лет, был переведен к нам из
гастроэнтерологической клиники. За 2 года перед этим больного
оперировали по поводу хронического аппендицита. После операции
продолжаются боли в правой подвздошной ямке, которые, по сло¬
вам больного, нс позволяют ему работать по специальности. Он
несколько раз ложился в разные больницы и дважды — в гастроэн¬
терологическую клинику, где в результате клинических и допол¬
нительных клинических исследований патологии обнаружено не
было.
Мы проконсультировались с проф. Т. ЭрагсЬсг и отменили
диагностическую лапаротомию, но больной запротестовал, стал
угрожать самоубийством и настойчиво требовать, чтобы ему про¬
извели операцию под его ответственность. Через 2 недели, помня
о предыдущем случае, мы согласились на диагностическую лапа¬
ротомию. Операция произведена под общим наркозом. В илеоце¬
кальной области не найдено ничего особенного. Произошла оста¬
новка сердца, потребовавшая наружного массирования. После
терапии шока в мочевом пузыре был оставлен постоянный зонд.
В послеоперационном периоде наступил острый орхиэпидидимит
н септицемия, резистентная к антибиотикам. Медленная регрессия
этих осложнений потребовала госпитализации в течение 38 дней.
В. Недостатки обследования
Хирургу может быть предъявлено также обвинение в
том, что он либо не заметил повреждения, либо дал ему
неправильное толкование.
В том случае, когда возникает вопрос о недостатках
обследования, проводимого во время операции, судебно-
медицинская экспертиза будет судить о вине хирурга на
основании следующих объективных критериев: протокол
операции, данные дополнительных исследований во время
операции и, возможно, результаты вскрытия или прото¬
кол повторного вмешательства.
Протокол операции. Каким бы это банальным
не показалось, обязательно следует подчеркнуть значе¬
ние правильного составления протокола операции. Опыт
показал, что в основе применения санкций к хирургу
78
лежат как недостатки ведения протокола операции, так и
главные недостатки самой операции.
Молодого хирурга следует убедить, быть может, еще
во время учебы в институте, что подробное описание про¬
ведения обследования и обнаруженных повреждений яв¬
ляется единственным объективным документом опера¬
ции, помогающим ретроспективно подтвердить поставлен¬
ный диагноз и оправдать избранную тактику, а возможно,
и послеоперационное осложнение (разумеется, кроме ка¬
чества лечебной манипуляции).
Исследования во время о и е р а ц и и. Нет сом¬
нения в том, что к осмотру и пальпации внутренних ор¬
ганов, доступных каждому, нужно прибегать системати¬
чески и настойчиво и что любое упущение является
непростительным.
Что касается дополнительных обследований, проводи¬
мых во время операции, мнения относительно их диаг¬
ностической ценности еще противоречивые. Как вытекает
из анализа этой проблемы (см. главу IV), точное опреде¬
ление имеется только в отношении показаний к чисто
патологоморфологическому исследованию. Остальные ме¬
тоды (радиомапометрия, сплепопортография, артериогра¬
фия, колоскопия и др.) применяются в зависимости от
особенностей данного случая, от того, насколько безопас¬
но увеличение. продолжительности операции, обусловлен¬
ное дополнительным обследованием, от оснащения отделе¬
ния необходимой аппаратурой и убеждений хирурга.
Если хирурга обвиняют в том, что он не применил
во время операции такого метода обследования, показа¬
ния к которому являются еще спорными, то вину его сле¬
дует рассматривать через призму этих условий, по край¬
ней мере если речь идет о судебно-медицинской ответст¬
венности. «Вина врача начинается только в тот момент,
когда прекращаются научные споры» (Ander, 1965).
«Нельзя вменять в вину неприменение пи оспариваемого
метода, пи нового метода, эффективность которого не бт.1-
ла доказана» (Fruma, 1944).
Вскрытие. Обследование во время вскрытия имеет
теоретически то преимущество, что является объектив¬
ным, поскольку его проводит патологоанатом, не имею¬
щий отношения к возможному обвинению. Следует все
же отметить, что данные протокола вскрытия не всегда
могут явиться абсолютным критерием для определения
ВИНЫ хирурга.,
79
Это объясняется, во-первых, тем, что морфологические
данные, упоминаемые в протоколе вскрытия, не могут
соответствовать во всем (может быть, именно в самом
главном) тем данным, которые находил хирург при об¬
следовании, проводимом во время операции. Не считая
некоторых возможных нарушений, обусловленных хирур¬
гической манипуляцией (реакция поджелудочной железы
после рассечения сфинктера Одди; наложения фибрина в
зонах операции) и хорошо известными изменениями,
происходящими в трупе, простая лапаротомия вызывает
во внутренних органах значительные изменения или де¬
генеративные процессы.
Во-вторых, главной целью обследования, проводимого
во время вскрытия патологоанатомом, не предупрежден¬
ным о жалобе, которая может поступить впоследствии,
является не столько восстановление положения, имевше¬
го место в момент вмешательства, сколько констатация
всех повреждений. Такое обследование менее убедительно,
чем обследование, проводимое во время вскрытия судебным
врачом, которому известно об обвинении и которым руко¬
водит стремление найти ответ на спорный вопрос.
В-третьих, не следует смешивать возможности обсле¬
дования во время операции, ограниченные опасением
не повредить жизнеспособные органы, не продлить слиш¬
ком продолжительность операции и не распространить
патологический процесс, с возможностями обследования,
проводимого во время вскрытия.
Протокол повторного вмешательства.
Во время повторного вмешательства довольно трудно мыс¬
ленно восстановить морфологические аспекты, с которы¬
ми столкнулся хирург, производивший первую лапарото¬
мию. ЬепсЬе давно обращал внимание на то, что на
хирурга может произвести глубокое впечатление внима¬
тельное обследование брюшной полости, которую он за¬
шил за несколько часов перед этим.
Вышеупомянутые экспериментальные исследования и
сделанные каждым из нас повторпые вмешательства убе¬
дили нас в том, что операционная травма, какой бы она
ни была незначительной, порождает ряд реакций и мор¬
фологических изменений различной интенсивности. Неко¬
торые из них (отек, сращения, реактивные выпоты) наб¬
людаются обычно после любой лапаротомии. Другие труд¬
но предусмотреть, по крайней мере в том, что касается
их постоянства, величины и динамичности.
В пашем изложении мы коснемся преимущественного
развития опухолей и последствий некоторых экзерезов.
В настоящее время известно, что опухоли могут разви¬
ваться скачками, которые проявляются в виде значитель¬
ных увеличений обеъма за относительно короткий про¬
межуток времени. Следовательно, трудно обвинить хирур¬
га, что он не заметил во время первой лапаротомии опу¬
холь, ставшую очевидной при повторном вмешательстве.
Не следует также забывать, что тотальное или частич¬
ное удаление органа определяет перемещения других
внутренних органов в оставшиеся свободными простран¬
ства, а иногда и изменения их объема.
Несколько лет назад мы рассказывали в Хирургиче¬
ском обществе в Бухаресте об одной больной, которой
мы сделали правую сальпингэктомию по поводу большого
гидросальпинкса. Через И дней нормального послеопера¬
ционного течения в подчревной области появились резкие
боли. В результате обследования генитального аппарата
обнаружена опухоль левого придцтка, что побудило нас
произвести экстренное повторное вмешательство. В ре¬
зультате лапаротомии найден другой гидросальпиикс, раз¬
вившийся за счет левой фаллопиевой трубы. Если бы
первое вмешательство было произведено не нами и мы
не констатировали бы, что левый придаток был нормаль¬
ным, то можно было бы предположить, что левый гидро-
сальпипкс существовал до первой операции и что хирург
его но заметил.
Конечно, это встречается редко; у пас имеется доста¬
точно вспомогательных критериев, способных дополнить
сопоставление обеих операций: предоперационные клини¬
ческие данные и симптомы, объем опухоли, время между
двумя операциями, условия, в которых оперировал пер¬
вый хирург, и т. д. Из изложенного явствует, одна¬
ко, что обвинение, предъявляемое хирургу в том, что он
не сумел определить повреждение или ошибочно истол¬
ковал его во время хирургического обследования, обус¬
ловлено иногда обманчивыми симптомами и условностью
критериев оценки, даже самых объективных (биопсия,
вскрытие). Приводим два наблюдения.
Наблюдение 10. Больная С. В., 58 лет, была переведена в хирур¬
гическую клинику больницы «Фундень» из другой бухарестской
клиники. В направлении уточняется, что вследствие пункционпой
биопсии печени был установлен диагноз карциномы и иазначепа
диагностическая лапаротомия. Клинические и лабораторпые дан¬
ные неубедительны: печень выходит за пределы реберной дуги на
61
§ Хирургическое обследование
2 пальца, равномерно увеличена, без неровностей, плотность слег¬
ка повышена. V. Б. Н.-20/48; другие исследования, включая скеп-
нирование печени, ничего особенного не показали.
Принимая во внимание результаты биопсии, мы произвели
диагностическую лапароскопию. Осмотр и тщательная пальпация
печени не выявляют опухоли или зоны с повышенной плотностью.
Гистопатологичеекое исследование кусочков ткани паренхимы
не выявляет злокачественную опухоль, однако пункция предпола¬
гаемой опухоли по произведена.
Больная находится под нашим наблюдением 4 года, и у пес
пет пи одного признака опухоли печени!
Наблюдение 11. Больной Ф. Н., 32 лет, поступил 2 месяца назад
в провинциальную больницу по поводу фебрильного состояния,
которое приняли за безжелтушный гепатит. Через месяц темпера¬
тура не падает, лейкоцитоз около 20 000. Больного переводят в ин¬
фекционную клинику, где тоже не могут уточнить диагноз: феб¬
рильное состояние (38—38,7°) и лейкоцитоз (18 000—25 000). Име¬
ется подозрение на абдоминальную болезнь Ходжкина. Больного
переводят в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие»
для биопсии лимфатических узлов, возможно, диагностической ла¬
паротомии. Биопсия не выявила ничего особенного.
Фебрильное состояние и лейкоцитоз устойчивые. Через несколь¬
ко дней в левом подреберье и левом боку появляются боли,
наводящие па мысль об остром панкреатите или левосторон¬
нем гнойном паранефрите. Но лабораторные данные и диагности¬
ческая пункция в левой части поясничной области были отрица¬
тельными.
Через 2 подели, в течение которых наблюдается небольшое
понижение лейкоцитоза и фебрильного состояния (через 3 месяца
от начала заболевания), у больного внезапно наступают коллапс
и явления уплотнения в правом подреберье и в правой части пояс¬
ничной области. Через поперечный разрез в правом подреберье
проникают в брюшную полость; деформация подпеченочиой об¬
ласти из-за большой забрюшинной гематомы, заполняющей около-
иочочную клетчатку. Разрез продолжают в сторону поясничной
области после ушивания брюшины. Эвакуируют кровь и кровяные
сгустки из ложа почки; производят биопсию из рубца на поверх¬
ности почки, имеющей нормальный вид, и дренаж ложа почки.
После операции температура и лейкоцитоз повышаются; не¬
смотря на реанпманию, у больного несколько раз падает давление.
На 5-й день — мелена и кровавая рвота, и больной погибает.
Результаты вскрытия: 1) некротическое воспаление головки и
хвоста поджелудочной железы; 2) множественные разрывы обеих
почек, левой доли печени и селезенки, 3) правосторонняя перире-
пальная гематома; линейные поверхностные изъязвления желудка
по большой кривизне. Гистопатологичеекое исследование: сосуди¬
стые изменения в результате узелкового периартериита с подост¬
рым развитием в зонах поджелудочной железы, почки и печени.
Неприменение классических способов обследования за¬
служивает осуждения, а диагностическую ошибку нужно
рассматривать в связи с условиями и особенностями слу¬
чая.
82
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
В этой части мы намерены рассказать об обследовании
внутренних органов брюшной полости во время операций,
которые мы обычно проводим. Мы выбрали из столь об¬
ширной области заболеваний те случаи, которые, на наш
взгляд, встречаются чаще, и мы расскажем о них на ос¬
новании нашей повседневной деятельности.
Поэтому в нашем изложении мы не соблюдали обыч¬
ный порядок оглавления, как в трактатах о хирургиче¬
ских заболеваниях, и не приводили те понятия, которые
оно охватывает, предполагая, что они известны.
Мы намеренно опустили также обычную вступитель¬
ную главу, содержащую краткие данные описательной и
топографической анатомии. Это заставит некоторых мо¬
лодых хирургов, у которых нет глубоких знаний в этой
области, перечитать специальную литературу. Изложе¬
ние в одной краткой главе некоторых данных по анато¬
мии создает иногда ложное впечатление, что эти данные
являются достаточными.
В действительности без основательных знаний анато¬
мии и патологии нельзя произвести безукоризненное об¬
следование брюшной полости.
Глава VII
Обследование желудка
А. Возможности и приемы обследования
Хотя желудок имеет большие размеры и отличается
подвижностью, его довольно трудно обследовать in situ,
главным образом потому, что его оральный край покрыт
6:
83
реберными дугами и левой долей печени. К этим нрепйт-
ствиям (они различны в зависимости от телосложения и
пола) присоединяется и тот факт, что кардиальный от¬
дел — самая неподвижная часть органа.
Надпуночная срединная лапаротомия, дополненная в
случае необходимости резекцией мечевидного отростка и
поднятием края ребра специальными ранорасширителями
типа Ргисйаий, в значительной степени устраняет эти
недостатки, причем в большинство случаев абдоминаль¬
ный доступ оказывается достаточным.
Однако нет сомнения, что здесь не может идти речь
о полном обследовании, которое позволило бы обнажить
поверхности, кривизны и края без определенных допол¬
нительных приемов.
Рассечение дряблой части малого сальника и желудоч¬
ноободочной связки, широкое отведение ободочной кишки
и сальника позволяют освободить и мобилизовать кри¬
визны, затем обследовать дорсальную поверхность через
полости сальников.
Через малый сальник доступ более простой, однако он
ограничен из-за обильной сети венозных кардиальных
ветвей, которые встречаются иногда довольно далеко от
кардии.
Через желудочноободочную связку доступ более широ¬
кий и позволяет обнажить дорсальную стенку после под¬
нятия большой кривизны, при условии если ее рассечение
будет достаточно продолжено влево.
Наиболее доступен обследованию привратник. В норме
мизинец свободно проникает в двенадцатиперстную киш¬
ку через вентральную стенку желудка. Между мизинцем
и большим пальцем руки прощупывается и сфинктер
привратника, более выраженный, чем кардиальный
сфинктер, в виде утолщения стенки. Но иногда очень
трудно установить границы между нормальным и пато¬
логическим его состоянием. Это объясняется главным
образом тем, что сфинктер привратника состоит из двух
пучков, сходящихся к малой кривизне, и таким образом
во время сокращения создается скорее впечатление ка¬
нала. Непостоянный характер мышечных пучков после
сокращения или отдыха, а иногда и выпадение слизистой
могут создать ложное впечатление опухоли. Поэтому
когда пальпация не устраняет сомнений, тем более когда
эти сомнения подкрепляются клиническими и дополни¬
тельными клиническими данными, следует прибегнуть к
84
Диагностической гастротомии, возможно, даже й к сроч¬
ной биопсии.
Гораздо труднее найти доступ к пищеводно-желудоч¬
ной области, а сфинктер — оспариваемый даже некото¬
рыми авторами как анатомическое образование — труд¬
нее обнаружить. С этой целью подтягивают желудок в
каудальном направлении и влево, а левую печеночную
долю — вправо и крагшально. Рассечение левой треуголь¬
ной связки печейи облегчает этот маневр. Если имеются
показания к тщательному обследованию этой области,
следует произвести инцизию дорсальной париетальной
брюшины в месте перехода на диафрагму, отвести пище¬
вод, который может быть фиксирован группой соедини¬
тельнотканных тяжей, и обследовать диафрагмальное
отверстие.
В некоторых случаях, особенно при юкстакардиальном
раке, который развивается в сторону пищевода, главным
образом подслизистым путем, необходима диагностиче¬
ская гастротомия. Если и в этом случае трудно будет
найти кардиальное отверстие, будем искать его пальцем
в направлении снизу вверх, вдоль малой кривизны. Гра¬
ницу же между кардией и пищеводом мы можем рас¬
познать по виду обеих слизистых: слизистая кардии ро¬
зовая, пищевода — бледно-серая.
Последняя проблема связана с нахождением на по¬
верхности желудка ориентиров, которые должны помочь
нам разграничить путем наружного обследования важ¬
ные зоны в хирургическом лечении язвы. Учитывая боль¬
шое разнообразие размеров и форм желудка, ориентиру¬
ются по сосудам, которые считаются более постоянными.
Пилорическая вена, которую. Мауо считал границей
между желудком и двенадцатиперстной кишкой, давно
утратила значение, которое ей приписывали вначале.
Некоторые хирурги считают линию Демеля, соединя¬
ющую точку соприкосновения левой желудочной артерии
с малой кривизной желудка, место анастомоза обеих же¬
лудочноободочных артерий на большой кривизне, хоро¬
шим ориентиром границы между антральным отделом и
кардией. Однако большинство хирургов отрицают ее точ¬
ность, принимая во внимание, что левая желудочная ар¬
терия соприкасается с малой кривизной на весьма различ¬
ных уровнях.
Учитывая относительность анатомических ориентиров,
в настоящее время некоторые хирурги рекомендуют раз-
85
Граничение антрального отдела желудка 61 Дна путем
непосредственного тестирования с лакмусовой бумагой
после гастротомпи. Но мы считаем, что это обследование
проводить трудно II что оно в свою очередь может при¬
вести к ошибкам.
В настоящее время вопрос остается открытым. Мы по¬
лагаем, что окончательное его разрешение является необ¬
ходимым, так как это позволило бы нам объективно оп¬
ределять пределы резекций, которые пока устанавливают¬
ся произвольно п субъективно (2/з, 3/4 объема желудка).
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГАСТРОТОМИЯ
Хотя непосредственное обследование полости желудка
путем инцизии стенки применяется уже давно (Спижар-
ный, 1906), «до сих пор еще не существует систематиче¬
ского изложения накопленного опыта и данных»
(П. Н. Напалков, 1954).
Показания и эффективность этого способа обследова¬
ния оцениваются еще по-разному, и если говорить только
о диагностике кровотечения из верхних пищеваритель¬
ных путей во время операции, то мы констатируем, что
диагностическую гастротомию применяют, согласно раз¬
личным авторам, в 5—20% случаев.
Что же касается места и величины разреза, это зависит
от того, каким образом клинические данные или наруж¬
ное обследование желудка ориентировали нас в отноше¬
нии топографии повреждения. Если мы располагаем точ¬
ными данными, гастротомия будет охватывать только
данный участок и будет более ограниченной, по крайней
мере вначале. Если у нас нет никаких ориентирующих
данных, разрез с самого начала следует сделать большим
но продольной оси желудка, на одинаковом расстоянии
от обеих кривизн; он должен начинаться от преддверия
привратника и заканчиваться на расстоянии нескольких
сантиметров от кардии. Но в обоих случаях мы должиы
избегать гастротомий, которые могут ограничить после¬
дующие лечебные вмешательства (например, если гаст-
ротомическая рана превышает границу возможной резек¬
ции, это потребует дополнительного наложения швов на
стейку желудка).
На рис. 4 представлены обычные варианты ограничен¬
ной гастротомии Напалкова (а, б. в). На этой же схеме
изображена н косая гастротомия в оральном отделе же-
86
Рис. 4. Виды диагностических гастротомий (по ТигаЬ
и РараЬ,а%1).
лудка (г), предложенная Тига1 и Рара!^! и позволя¬
ющая проводить обследование кардии и свода в столь же
благоприятных условиях, как и продольная гастротомия,
причем она имеет то преимущество, что совпадает с гра¬
ницей возможного удаления (классическая гастродуоде¬
нальная резекция).
Нам приходилось добавлять к этим ипцизиям, которые
помогали нам справляться с трудными случаями, другие
два варианта, соответствующие особым условиям. Пер¬
вый относится к случаю, когда наружное обследование
позволяет распознать небольшую опухоль, кажущуюся
доброкачественной и находящуюся на одной кривизне.
В этом случае диагностическая гастротомия с целью оп¬
ределения доброкачественного характера (возможно по¬
средством срочной биопсии) может быть ограниченной и
проходить по соседству с опухолью. Если предположи¬
тельный диагноз подтверждается, то таким путем мы
сможем произвести удаление опухоли, избежав двух раз¬
резов и двух ушиваний (гастротомии и удаления). Во
втором случае после диагностической гастротомии с отри¬
цательным результатом необходимо продолжить обследо¬
вание двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что про¬
должение шщизии через привратник не является правиль¬
ным решением, так как во время ушивания возникают
трудности при наложении поперечных швов (чтобы из¬
бежать стеноз). Поэтому нужно стараться обследовать
87
проксимальные отрезки двенадцатиперстной кишки через
отверстие привратника зрительно — при помощи рано-
расширителей, путем пальпации или посредством эндо¬
скопического зонда. Если полученные таким образом
данные кажутся нам недостаточными, мы считаем, что
лучше всего провести отдельную диагностическую дуо-
деиотомию.
* * *
Независимо от места или размера разреза, диагности¬
ческая гастротомия требует тщательной техники: пра¬
вильная изоляция; внимательный гемостаз подслизистой,
прежде чем произвести инцизию слизистой оболочки
(так как кровь, вытекшая из стенки, может создать лож¬
ное впечатление, что она вытекает из слизистой); отса¬
сывание содержимого без травмирования слизистой;
тщательное наложение швов, чтобы впоследствии ие соз¬
дались ложные патологические картины.
Обследование полости желудка следует проводить тща¬
тельно и систематизированно, выпрямляя складки слизи¬
стой оболочки, проверяя визуальное впечатление путем
одно- и двупальцевой пальпации, обеспечив хорошее ос¬
вещение. Для улучшения визуальпости следует исполь¬
зовать зеркала, особенно при обследовании кардии и пи¬
лоруса, или вывести слизистую оболочку через отверстие
гастротомии при помощи пальцев, подведенных со сторо¬
ны серозной оболочки.
Если мы не располагаем никакими данными относитель¬
но места повреждения, то ие следует обходить ни один
участок, однако предпочтение нужно отдавать том зонам,
в которых чаще всего встречаются разыскиваемые повреж¬
дения.
Значение диагностической гастротомии трудно опреде¬
лить с точностью, поскольку в нашем распоряжении мало
статистических данных, а об их достоверности следует
судить в зависимости от правильности проведения обсле¬
дования.
Разумеется, диагностическая гастротомия, как и любой
другой метод обследования, может дать ложноотрицатель¬
ные или ложноположительиыс результаты, — но этот
метод обследования является очень ценным, в особенно¬
сти в диагностике кровотечений из верхних пищевари¬
тельных путей и в диагностике рака, когда все другие
способы не дали никаких результатов.
Признавая неоспоримое значение диагностической râct-
ротомии и зная ее возможности, мы не должны забывать
и менее известные ее недостатки.
Мы имеем в виду опасность для жизни, о которой
обычно забывают. Хотя желудок — материал весьма бла¬
годатный для ушивания, то обстоятельство, что гастрото¬
мию проводят обычно в неблагоприятных условиях кро¬
вотечения из пищеварительных путей или цирроза (ане¬
мия, гипопротеинемия, трофические нарушения), делают
опасность недостаточности швов гораздо больше, чем
можно было бы ожидать.
Мы приведем в качестве примера два таких наблюде¬
ния из нашего опыта.
Наблюдение 12. Больной О. Г., 52 лет. В одной провинциальной
больнице ему произвели диагностическую лапаротомию и гастро¬
томию по поводу кровотечения из пищеварительных путей, при¬
чину которого невозможно было определить на основании клини¬
ческих данных. Результаты обследования отрицательные.
На 2-й день кровотечения как будто прекратилось. Нас при¬
гласили на консультацию, и мы высказались за продолжение
терапевтического лечения, указав, что больного следует отправить
в Бухарест как только позволят обстоятельства.
На 5-й день кровотечение возобновилось, и больного перевезли
самолетом в хирургическую клинику больницы «Д-р И. Кантаку-
зино!) (проф. И. Жувара). При повторном вмешательстве обнару¬
жено частичное расхождение швов, наложенных после гастрото¬
мии, подиеченочный перитонит и разрыв варикозной вены пище¬
водно-желудочной части. Произведено ушивание варикозно расши¬
ренных вен через слизистую оболочку, освел«ение краев операцион¬
ной раны, вторичное наложение швов, дренирование. Через 48
часов больной умер.
Наблюдение 13. Больная К. Н., 34 лет, срочно переведена в
хирургическое отделение больницы «Гривпца Рошие» по поводу
семимесячной беременности и обильной кровавой рвоты, не под¬
дающейся терапевтическому лечению. Произведено экстренное
вмешательство: 1) кесарево сечение с применением разреза Pfa-
nenstiel и 2) лапаротомия от мечевидного отростка до пупка.
Наружное обследование желудка, печени и селезенки, проведенное
поспешно из-за тяжелого состояния. больной, пе выявляет причи¬
ны кровотечения. Перевязка четырех основных желудочных арте¬
рий не останавливает кровотечение — кровь продолжает поступать
через зонд Faucher, введенный в желудок анестезиологом. В ре¬
зультате диагностической гастротомии (продольный разрез дли¬
ной в 12 см) обнаружено, что источником кровотечения являются
большие варикозно расширенные вены кардиального отдела желуд¬
ка. Они были перевязаны и кровотечение остановилось. Перелито
7 л крови.
На 7-й день возникло расхождение швов, наложенных на желу¬
док. После продолжительного развития болезни через 3 месяца
поело вмешательства стало возможным вторичное зашивание гаст-
ротомпчсского разреза. Выздоровление.
89
Мы предполагаем, что подобные осложнения случают¬
ся чаще, чем думают, и чаще, чем в том сознаются.
Мспее серьезными являются диагностические трудно¬
сти, обусловленные рубцом, оставшимся после диагности¬
ческой гастротомии. Присоединившиеся деформации или
псевдоопухолевые изменения рубца с трудом поддаются
интерпретации рентгенолога и даже хирурга, производя¬
щего повторное вмешательство, увеличивают первона¬
чальные сомнения.
Практическое значение подобного осложнения еще
не получило однозначного определения. Нам довелось в
двух случаях повторно оперировать через 4 и 7 недель
после «белой» гастротомии по поводу возобновления кро¬
вотечения. В обоих случаях, даже при повторном вмеша¬
тельстве, мы не обнаружили явной причины. Однако
большой рубец, покрытый сращениями, затруднил обсле¬
дование и интерпретацию его результатов. В обоих слу¬
чаях нам пришлось сделать «слепые» гастротомии (един¬
ственные в нашей практике), а исследование кусочка
ткани не выявило повреждений, кроме рубца гастротомии.
Мы не считаем, что подобные недостатки могут пре¬
уменьшить значение этого метода обследования, и напом¬
нили о них только для того, чтобы их учитывали и чтобы
доказать, что показания к диагностической гастротомии
нужно хорошо взвешивать.
В принципе мы считаем, что диагностическая гастро¬
томия необходима в следующих случаях:
— когда наружное обследование не выявило никакого
заболевания, но клинические и дополнительные клиниче¬
ские данные все же подтверждают его существование;
— когда в результате наружного обследования создает¬
ся впечатление, что заболевание существует, однако
у нас нет данных для его подтверждения;
— когда наружное обследование подтверждает сущест¬
вование заболевания, но не дает данных относительно
некоторых важных факторов (доброкачественность, мно¬
жественность, источник кровотечения и т. д.).
Б. Патологические факторы
1. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ
Хирурги знают, что желудок имеет разнообразные фор¬
мы, кроме основной формы крючка или буквы «I», опи¬
санной анатомами и рентгенологами. На форму желудка
90
влияют многочисленные факторы: возраст (преддверие
привратника у ребенка уже, чем у взрослого, когда оно
расширяется за счет большой кривизны); состояние за¬
полненности или пустоты; тонус стенки (иногда затянув¬
шиеся спазмы); проходимость отверстий желудка и пище¬
вода (маленький желудок при стенозе пищевода; боль¬
шой желудок при стенозе привратника); протяженность
брыжеек; патологические процессы (желудок в виде пе¬
сочных часов; деформации, обусловленные рубцом). Сле¬
дует отметить и особую пластичность желудка, его спо¬
собность приспосабливаться к различным функциональ¬
ным или органическим изменениям.
Отсюда и трудность определения в некоторых случаях
границы между функциональными и органическими, меж¬
ду нормальными и патологическими, между обратимыми
и необратимыми изменениями. Поэтому различия между
формами и топографическими данными, выявляемые во
время операции, нужно всегда рассматривать в рамках
клинических и рентгенологических данных (в этих слу¬
чаях предпочтение отдается рентгенокинематографии).
Заворот. Прежде всего следует определить разновид¬
ность заворота (органо-осевой или вокруг мезентериаль¬
ной оси) и градус перекручивания. В такой же степени
важно определить сочетанные повреждения, которые яв¬
ляются усугубляющими или причинными факторами:
диафрагмальная грыжа, аномалии поперечноободочиой
кишки и печени, перигастрит, органические повреждения
желудка (идеопатический заворот является исключе¬
нием).
Следует учитывать еще два важных фактора: во-пер¬
вых, часто во время хирургического обследования мы
по находим изменений, выявленных ранее рентгенологи¬
чески (очевидно из-за различий во времени обследова¬
ния, положения больного, характера перистальтики;
во-вторых, под заворотом скрываются, как правило, же¬
лудочные заболевания, о которых не подозревали до
операции.
Опущение органа. Этот диагноз устанавливается лучше
всего на основании клинических и рентгенологических
данных, полученных в ортостатическом положении. В ре¬
зультате хирургического обследования можно определить
благоприятствующие условия: падение тонуса желудка,
подвижность кардии и привратника в результате рас¬
слабления поддерживающих образований.
91
Грыжи пищеводного отверствия диафрагмы. В этом
случае хирургическое обследование тоже должно ориен¬
тироваться на рентгенологические данные. Обследовани¬
ем выявляют размеры диафрагмального отверстия, сте¬
пень расслабления ножек диафрагмы, величину угла
между пищеводом и дном желудка, степень фиксирования
кардии к диафрагмальному отверстию, наличие и длину
абдоминального отрезка пищевода.
Затем нужно проанализировать характер строения
грыжи, чтобы можно было включить ее в один из трех
типов, описапных Akerlund:
Тип I. Абдоминальный отрезок пищевода очень корот¬
кий и желудок внедряется в отверстие диафрагмы вместе
с париетальной брюшиной, окружающей его.
Тип II. Грыжа проходит латерально (от пищевода)
через ослабленную часть диафрагмы и имеет полный
грыжевой мешок. Абдоминальный отрезок пищевода
имеет нормальную длину, а грыжевое отверстие отделено
от пищевода волокнами диафрагмы. Кардия находится
на своем обычном месте, а в грыжевое отверстие прони¬
кает дно желудка.
Тип III. Эта грыжа, образующаяся путем скольжения,
встречается чаще всего. Абдоминальный отрезок пищево¬
да имеет нормальную длину, а кардия и желудок прола-
бируют рядом с пищеводом через широкое пищеводное
отверстие диафрагмы, которое может пропускать 2—3
соединенных пальца.
Наконец нужно убедиться, имеются ли сочетанные по¬
вреждения пищевода и желудка (язва желудка, язва пи¬
щевода типа Barrett, рефлюксный эзофагит) и опреде¬
лить, в какой степени воспалительные сращения, вызвав¬
шие их, создадут трудности при попытке вправить грыжу.
Наблюдение 14. Больной Л. И., 64 лет, поступил в хирургичес¬
кую клинику больницы «Фундопь» с диагнозом: грыжа пищевод-
пого отверстия диафрагмы. В клинике произвели операцию абдо¬
минальным путем, сшивание ножек диафрагмы и гастропликацию
по Nisson. На 6-п день внезапный летальный исход. При вскрытии
пайден массивный и ифаркт миокарда, а на желудке — язва малой
кривизны диаметром 2X1 см. Вскрытие доказало, что тщательное
исследование желудка во время операции могло бы I илявить это
повреждение. •
Кардио-пищеводная ахалазия. Кардио-пищеводная
ахалазия определяется в первую очередь на основании
клинических и рентгенологических данных. Обследование
92
должно установить состояние кардио-пищеводного сфинк¬
тера, проницаемость его отверстия и состояние диафраг¬
мального отверстия. В 80% случаев, несмотря на то что
торакальный отрезок пищевода очень расширен, его аб¬
доминальная часть нормальна или сужена, а круговые
волокна атрофированы. Круговой слой утолщен только
на 20%. Выявление этих изменений имеет большое зна¬
чение для выбора тактики (внеслизистая эзофагогастро-
миотомия или эзофагокардиопластика) и для определе¬
ния границ миотомии в оральном направлении.
Известно также, что причиной спазма могут явиться и
сочетанные повреждения, которые не следует упускать
из виду. В этом смысле напомним, что приводились слу¬
чаи сопутствующих язв двенадцатиперстной кишки, удале¬
ние которых привело к исчезновению ахалазии.
Пилорический стеноз. Несмотря на вышеуказанные
трудности в определении границ между нормальным и
патологическим, нужно стремиться уточнить анатомо-
клиническую форму препятствия.
Гипертрофический стеноз у взрослых встречается
очень редко, в большинстве случаев наблюдаются рубцо¬
вые стенозы на почве язвенной болезни.
В первом случае речь идет о более или менее явном
утолщении пилоруса, овальном, правильной формы и
твердом; во вто{й>м случае различные воспалительные
повреждения (отек), уплотненные и имеющие сращения,
создают неправильную деформацию этой области.
При этом мы должны исключить с помощью подроб¬
ного обследования рефлекторный спазм привратника,
вызванный скрытым повреждением (язва, рак), который
не выявлен рентгенологически.
Затем нужно определить вызванные стенозом измене¬
ния желудочной стенки и степень их обратимости (тол¬
щина и тонус стенки).
Желудочный дивертикул. В подавляющем большинст¬
ве случаев дивертикул расположен у проксимальпого
края желудка, на дорсальной стенке, на расстоянии около
2 см дистально от кардии и на таком же расстоянии от
малой кривизны. Опыт показал, что размер дивертикула
гораздо меньше, чем мы предполагаем по рентгеновским
снимкам. Это объясняется, по всей вероятности, тем, что
его размеры различны в зависимости от тонуса желудоч¬
ной стенки. В случае, когда, несмотря на внимательное
обследование, мы не можем его найти, лучшим методом
93
его распознавания является пальпация стенки желудка
после гастротомии. Палец в зоне предполагаемого дивер¬
тикула может выявить расслабление мышц и проникнуть
в дивертикул. В то же время гастротомия имеет то преи¬
мущество, что позволяет исключить сочетанные неоплас¬
тические или ульцерозные повреждения.
Наблюдение 15. Больная П. А., 51 года, поступила в хирургичес¬
кую клинику больницы «Колця» с предположительным диагнозом
юкстакардиальная язва, болезненными явлениями в подчревной
области, отсутствием аппетита, потерей в весе и скрытыми крово¬
течениями.
В 1946 г. была произведена резекция на выключение по Мад-
ленсру по поводу юкстакардиальной язвы малой кривизны. Рент¬
генологические данные, полученные в клинике, выявляют гокста-
кардиальный дивертикул желудочной культи, в результате чего
диагноз исправлен.
Обследование, проведенное во время операции, было трудным
из-за условий, созданных предыдущей резекцией, и не выявило
повреждения. Диагностическая гастротомия на культе и пальпа¬
ция желудка изнутри в нужном месте позволяют чувствовать
широкое основание дивертикула, который на сей раз действительно
обнаружен.
Резекция дивертикула и срочная биопсия позволили диагности¬
ровать атрофию мышц и острое воспаление слизистой оболочки.
Зашивание разреза гастротомии. Выздоровление.
2. ЯЗВА1
Выявление повреждения. Язва в своей харак¬
терной форме является нишей различной глубины и раз¬
ных размеров с утолщенными краями, с гладкими стен¬
ками, с диаметром, меньшим у поверхности, чем в
глубине (вид ствола конуса), с белым, серым или краснова¬
тым дном. На поверхности желудка повреждение прояв¬
ляется по-разному и пропорционально степени проникно¬
вения. Вообще наблюдается утолщение или локализован¬
ный отек стенки, который на этом уровне является
воспалительным, рубцовым или покрыт сращениями.
Выявление повреждения будет более легким или более
трудным в зависимости от характера и топографии язвы,
а также от данных предоперационного обследования.
Так, труднее обнаружить небольшие, свежие язвы, кото¬
1 Обследование прп язвах желудка выдвигает то же проблемы,
что и обследование при дуоденальных язвах. И только необходи¬
мость систематизировать изложение по органам и сегментам зас¬
тавляет нас говорить о них отдельно.
94
рЫе iie успели проявиться, язвы, расположенные в менее
доступных зонах (дорсальная стенка, оральный конец
малой кривизны) пли в пилорическом отделе (замаски¬
рованные сфинктером).
Трудности обследовании во время операции нередко
обусловлены недостаточным дооперационным рентгеноло¬
гическим изучением больного, особенно при язвах задней
поверхности желудка или ошибочном определении место¬
положения язвы относительно привратника.
Осмотр и внимательная пальпация стенки — самый
лучший способ обследования. Были предложены и другие
вспомогательные способы или признаки, например рас¬
тирание компрессом подозрительной зоны, которое могло
бы вызвать появление пятен крови в месте, где нахо¬
дится язва, — способ, который кажется нам несостоя¬
тельным. Мы полагаем, что ценным ориентирующим
признаком для выявления высокой язвы малой кривизны,
которую особенно трудно обнаружить, является отек и
ограниченная аденопатия малого сальника (НаЬегег).
Вообще непроникающие язвы малой кривизны труднее
всего выявить. Вышеописанных признаков (отек и адено¬
патия малого сальника) или простого сращения доста¬
точно, чтобы побудить нас произвести скелетизацию и
внимательную пальпацию малой кривизны между боль¬
шим и указательным пальцами руки. Если мы обнару¬
живаем уплотнение ткани, нужно прибегнуть к гастро¬
томии для уточнения диагноза.
Особые затруднения мы встречаем при выявлении пеп¬
тической язвы, возникающей после резекции с анастомо¬
зом Райхель—Полна, проведенным через брыжейку по¬
перечноободочной кишки. Явная тенденция этих язв к
прободению определяет воспалительную реакцию с обра¬
зованием ложной опухоли, с вовлечением в процесс со-'
седпих внутренних органов. В этом блоке очень трудно
отличить пептическую язву от других повреждений апас-
томатического отверстия (аиастомозит, гастрит, шовные
гранулемы) или от новообразований (рак культи). Диа¬
гностическая гастротомия на желудочной культе иногда
необходима.
Всякий раз при выявлении язвы мы должны помнить
и о возможности множественных повреждений, которые
встречаются довольно часто: от 4,5 до 8%. Незнание этого
фактора может явиться причиной неполных резекций, в
результате которых устраняется лишь одно из двух по-
95
йрёждений, причем Чаще остается йменйо актйвнай язва.
На основании 160 подобных наблюдений мы можем сде¬
лать вывод, что в большинстве случаев спаренные язвы
находятся на малой кривизне (24% рядом, 31% на рас¬
стоянии), а в 42% сочетаются язвы желудка и двенадца¬
типерстной кишки.
Опыт показывает, что нераспознавание язвы объясняет¬
ся, как правило, недостаточностью обследования. В этом
отношении убедительны данные Huber (1959), который
наблюдал 26 больных, прооперированных в клинике
фон Айзельберга в Вене. У этих больных язва не была
обнаружена при первом хирургическом обследовании.
При повторном вмешательстве у 20 из них была найдена
язва. La этом основании Huber считает резекцию закон¬
ной даже в тех случаях, когда повреждение не обнару¬
жено во время операции, при условии, что диагностика и
лечение до операции были правильными. Мы считаем,
что такая позиция может привести к неправильным ре¬
зекциям, по крайней мере в случае неослоншенных язв.
Поэтому мы предпочитаем взять на себя ответственность
за обследование при ложноотрицательных результатах,
продолжать наблюдать больного и в случае необходимо¬
сти повторить вмешательство — разумеется, при условии
проведения тщательного обследования, включающего и
диагностическую гастротомию.
Характерные особенности язвы. В разных
случаях вид язвы может быть различным в зависимости
от основных повреждений: убыль вещества, отек, воспа¬
ление, склероз, перитонеальные сращения. Эти элементы
определяют различные анатомические формы — от не¬
большого рубца до каллезпой или пенетрирующей язвы,
которые могут влиять на тактику и методику.
Прогрессирование ульцерозного процесса в толщу стен¬
ки дает классическую картину пенетрирующей, прикры¬
той или перфоративной язвы. Пепетрация в соседние
органы (печень, поджелудочная железа) и сращения
выдвигают проблему возможностей и риска удаления.
Поэтому необходимо точно установить локализацию по¬
вреждения иа стенке желудка при помощи вышеописан¬
ных манипуляций. Дно язвы, обычно проникающее в
поджелудочную железу дорсальпо, моншо обследовать
путем пальпации и одновременно через переднюю и
заднюю желудочные стенки. В этих условиях мы сможем
определить анатомические структуры и качество сраще-
96
ний, взвесить риск или трудности, с которыми мы столк¬
немся. Эти трудности никогда не являются непреодоли¬
мыми, как это бывает при раке, так как в конечном счете
мы всегда можем найти выход: в тех случаях, когда
настойчивые попытки не позволяют найти плоскость
расщепления сращений, можно оставить дно язвы на
месте. Главное — мы должны иметь на основании пра¬
вильного обследования четкое представление о характере
патологии.
При прободной язве размеры перфорационного отвер¬
стия, его топография и состояние близлежащей желудоч¬
ной стенки являются факторами, которые имеют значе¬
ние в выборе тактики (ушивание или резекция). Пра¬
вильное их определение покажет как опасность разрыва,
так и опасность стеноза в случае ушивания. Значение
последнего критерия вытекает из многочисленных статис¬
тических данных, показывающих, что значительный про¬
цент повторных вмешательств после зашитой прободной
язвы определяется пилородуоденальпыми стенозами.
Что касается определения характера выпота брюшины,
об этом говорилось в главе V.
Периульцерозиая инфильтрация в желудочную стенку,
а также сращения и ретрактильный склероз могут поста¬
вить проблему показаний к резекции на выключение,
когда повреждение расположено вблизи привратника.
В этом случае ограничительным фактором является
опасность повреждения желчных путей. К этому вопросу
мы вернемся при описании обследования язв двенадцати¬
перстной кишки.
Что касается юкстакардиальиой язвы малой кривизны,
ограниченная доступность и вообще проникающий кал-
лсзиый характер ее заставляют нас колебаться между
резекцией верхнего полюса желудка, атипичной резек¬
цией и резекцией на выключение — по Мадленеру.
Вообще мы должны быть более оптимистичны в оценке
возможностей устранения повреждения, чем это позво¬
ляет предполагать поверхностное обследование. Во-пер¬
вых, потому, что после тщательного рассечения сращений
мы можем неожиданно констатировать, что ульцероз-
ное повреждение более отдалено от кардии, чем мы пред¬
полагали. Во-вторых, потому, что «с точки зрения уров¬
ня рассечения желудка имеет значение язва, а ие окру¬
жающая его реакция» (ПиоПеМе, 1956). Практика пока¬
зала, что при условии удаления язвы швы, наложенные 77 Хирургическое обследование
97
в инфильтрированном участке малой кривизны, зарубцо¬
вываются нормально.
Последним рассматриваемым вопросом является руб¬
цующаяся язва, которая в принципе развивается медлен¬
но. В случае стсиозирующей пилорической язвы необхо¬
димо определить характер органического повреждения
(отек, инфильтрация, склероз), потому что чисто рубцо¬
вый стеноз может считаться «ценой излечения», а иног¬
да, в рамках других критериев, аргументом в пользу
гастроэнтероанастомоза.
3. РАК
Рак желудка составляет 50% злокачественных опухо¬
лей внутренних органов и ]/з всех разновидностей рака
(Эисш, Роро\чсц 1965). Этим объясняется то, что клини¬
цисты довольно часто предполагают этот диагноз, а также
то, что возрастает число диагностических лапаротомий,
назначаемых с целью захватить повреждение в ранней
стадии развития.
По мере того как мы все чаще сталкиваемся с началь¬
ными стадиями раковых заболеваний, задача обследова¬
ния во время операции становится более сложной, ибо
хирургу, имеющему возможность «видеть и щупать» по¬
дозрительное повреждение, непозволительно ошибаться.
В сущности хирургическое обследование в таких случаях
является, согласно Оие1еис (1956), «длительным и труд¬
ным поиском, который часто остается неполным; поиском
главным образом обманчивым, так как начинающийся
рак может ускользнуть от самого тщательного обследо¬
вания».
В отличие от этого встречаются случаи, к сожалению,
еще многочисленные, когда повреждение очевидно, а хи¬
рургическое обследование должно лишь определить воз¬
можность и опасность удаления.
а) Начальная стадия заболевания. В этом случае роль
обследования заключается главным образом в уточнении
злокачественного характера некоторых заболеваний, вхо¬
дящих в категорию, которая носит спорное название
«предракового состояния». Независимо от того, идет ли
речь о большем предрасположении к злокачественности
или о простом «злокачественном совпадении», три забо¬
левания выдвигают проблемы в этом смысле: хронические
гастриты, язвы и полипы.
98
Хронический гастрит. Макроскопические по¬
вреждения очень различны по своей анатомо-клинической
форме, например: слизистая оболочка обесцвечена, тон¬
ка, а ее сосуды, имеют выраженный сосудистый рисунок
атрофического гастрита; или красновато-коричневая сли¬
зистая, утратившая блеск, с узловатыми утолщениями,
которые не изменяются при растягивании, характерными
для гипертрофического гастрита; хрупкая слизистая, с ар¬
розиями черновато-коричневого цвета, преобладающими
в антральном отделе и в области малой кривизны, харак¬
терными для геморрагического гастрита; отечная серая
слизистая, местами омертвевшая, разрыхленная, покры¬
тая изъязвлениями и гноем, характерными для пссвдо-
ульцерозного гастрита. Эти формы иногда сочетаются.
Гастриты, в особенности гипертрофические, следует от¬
личать от определенных форм диффузного рака: слизи¬
стого рака, скиррозного рака, linitis plastica. Первая фор¬
ма определяется по желатинозной инфильтрации мягкой
желудочной стенки, а последние две — по жесткому, твер¬
дому состоянию желудка. Однако эти признаки не всегда
четки в начальных стадиях рака, развившегося на фоне
гастрита. Во-первых, потому, что этапы перехода от гаст¬
рита к раку недостаточно доказаны или определены (даже
«псевдонеопластическому» гастриту приписываются эти
признаки на основании клинических и дополнительных
клинических данных: анемия, отсутствие кислотности,
сглаживание складок слизистой оболочки или сегментар¬
ных ригидностей при рентгенологическом исследова¬
нии — без описания характерного морфологического эк¬
вивалента). Во-вторых, потому, что у хирургов меньше
опыта в картинах гастрита, чем у гастроэнтерологов, спе¬
циализировавшихся в области эндоскопии. И, может быть,
в связи с гастритом следовало бы согласиться с афориз¬
мом Gutmann, который утверждает, что диагноз рака
можно точнее определить до операции посредством рент¬
геноскопии и гастроскопии (возможно, и гастробиопсии).
Практически в таких случаях хирург ограничится взя¬
тием для биопсии кусочка стенки из зоны, которая вну¬
шает подозрение из-за инфильтрации, твердости и тенден¬
ции к кровотечению. Результаты биопсии вообще убеди¬
тельны только тогда, когда они положительны.
Следует напомнить об особой форме гастрита, которая
может походить па рак и характер которой в настоящее
время довольно точно установлен: болезнь Menetrier (ги¬
Т
99
гантский гипертрофический гастрит, множественный по-
липоз желудка). Складки слизистой оболочки огромны и
дают достаточно характерные изображения на рентгенов¬
ских снимках (вид лица, изображенного на монете).
Желудок значительно увеличен, а при наружной паль¬
пации складки слизистой, значительно гипертрофирован¬
ные, могут создавать впечатление опухоли. При гастро¬
томии они напоминают скопления червяков, сама же сли¬
зистая красноватая, без блеска. При биопсии, как прави¬
ло, обнаруживают аденоматозную гиперплазию желези¬
стых клеток.
«К а н ц е р о з п ы е» язвы (язва-рак?). Если весьма
спорные патогенетические совпадения между язвой же¬
лудка и раком представляют скорее теоретический инте¬
рес, то дифференциальная диагностика между этими двумя
заболеваниями становится настоятельной необходимо¬
стью.
Сказанное относится главным образом к большим яз¬
вам, каллезпым или пенетрирующим. Реакция окружа¬
ющей соединительной ткани придает им подозрительную
твердость, и когда она захватывает соседние органы,
создается впечатление, что повреждение неоперабельно.
Многократные воспаления во время продолжительного
развития болезни определяют сопутствующую аденопа¬
тию, которую иногда трудно отличить от неопластической
аденопатии. В этой связи напомним, что были случаи
когда хронические узловатые воспаления серозной обо¬
лочки, вызванные язвой, смешивались с неопластически¬
ми метастазами. Этим объясняется, очевидно, что боль¬
шая часть больных с так называемым неоперабельным
раком желудка, живет долгие годы благодаря паллиатив¬
ному лечению. Имеются некоторые неоспоримые доказа¬
тельства в пользу этой гипотезы.
Макроскопические данные, на основании которых мож¬
но отличить язву от рака (ЪеШоушц 1967), в принципе
известны:
«Ниша иногда очень большая, круглая, с уплотненны¬
ми краями и стенками, с чистым, блестящим, беловатым
твердым дном; вокруг лучеобразно утолщены складки
слизистой, стенка желудка в данной зоне утолщена, фиб¬
розная, твердая, ригидная — каллезная язва».
«Ниша овальной, неправильной формы, с гладким скло¬
ном, похожим на простую язву, и со склоном вегетатив¬
ного вида, неправильной формы, стенка на разрезе бело¬
100
ватая, гладкая, плотной консистенции — канцерозная
язва» (?).
«Ниша различной формы, с вегетативными инфильтри¬
рованными краями, с дном неправильной формы, покры¬
тым серыми некротическими остатками, стенка желудка
против повреждения резко инфильтрирована, утолщена
(2—3 см), ригидная, твердая, на разрезе беловатого цве¬
та — ульцерозный рак».
Кроме описанных морфологических аспектов, ориенти¬
рующее значение имеют критерии топографического или
объемного характера: язвы большой кривизны, пилориче¬
ского и юкстакардиального отделов, язвы диаметром
более 4 см чаще могут становиться злокачественными
опухолями.
Однако в действительности в практике имеется множе¬
ство промежуточных состояний, которые часто дают по¬
вод для сомнений, а статистические данные, в общем цеп¬
ные, не могут дать уверенности в каждом конкретном
случае. «Ни глаз, ни рука никогда не позволят нам ут¬
верждать, является или не является изъязвление ново¬
образованием, поскольку вид и знание особенностей не
могут выявить его происхождение» (ОиеПеМе, 1956).
И для каждого хирурга, имеющего некоторый опыт, всег¬
да сюрприз, когда он узнает из гистологического заклю¬
чения, что ошибся в определении характера поврежде¬
ния желудка.
Следовательно, данные, полученные путем осмотра и
пальпации, как и статистические данные, позволяют ус¬
тановить лишь вероятный диагноз, подтверждение кото¬
рого будет получено в результате проведения срочной
биопсии. Сначала производится биопсия ганглия, кото¬
рый кажется нам наиболее характерным; если же ответ
неубедительный, нужно повторить биопсию. Наконец,
можно взять кусочек ткани из той зоны язвы, которая
представляется нам более характерной.
Если мы не располагаем необходимыми для срочной
биопсии условиями, а также если отрицательный резуль¬
тат биопсии не совпадает с данными хирургического об¬
следования, вопрос диагноза остается открытым. Иссле¬
дование эксирпированного кусочка должно будет
подтвердить диагноз. Следует запомнить, что в таких слу¬
чаях сомнительного диагноза показана резекция и про¬
тивопоказан другой метод, оставляющий повреждение на
месте (ваготомия).
101
Полипы. Диагностика этих опухолей является за¬
труднительной по причине как их полиморфизма (от оди¬
ночного полипа до полипозного гастрита), так и множест¬
венности, в силу чего проверка одного полипа (даже
биопсическая) оставляет сомнения относительно других.
Множественность полипов и разные стадии их развития
объясняют случаи сочетанных злокачественных опухо¬
лей или сочетание злокачественных и доброкачественных
повреждений.
Вообще понятие «полип» в хирургическом обследова¬
нии относится к макроскопическому аспекту, который
может включать, кроме аденоматозного полипа, другие
доброкачественные опухоли желудка, диагноз которых
трудно установить без биопсии. Это во всяком случае
вытекает из нашего опыта: диагноз 48 доброкачествен¬
ных опухолей желудка (аденоматозный полип, лейомио¬
ма, липома, невринома) стало возможным уточнить толь¬
ко после биопсии.
В одном случае мы определили путем гастротомии опу¬
холь без ножки, с инвагинацией свободного полюса. Была
произведена срочная биопсия, подтвердившая диагноз
невриномы. Гистонатологическоо исследование после
заливки препарата парафином выявило дегенеративные
повреждения.
Из вышеизложенного вытекает прежде всего значение
биопсии, которая, хотя и не лишена риска ошибки, ос¬
тается единственным способом для подтверждения диа¬
гноза, что не преуменьшает значения тщательного обсле¬
дования (наружного и путем гастротомии).
Вид, число и локализация полипов - являются ориенти¬
рующими критериями для предположительного диффе¬
ренциального диагноза. Маленький стебельчатый полип,
покрытый слизистой оболочкой нормального вида, являет¬
ся, по всей вероятности, доброкачественным. То же мож¬
но сказать о полипе без ножки, основание которого элас¬
тичное, а покрывающая его слизистая нормальная, если
к тому же нет сопутствующей аденопатии. Многодольча¬
тые полипы без ножки, с широким плотным основанием
всегда подозрительны. Изъязвление покрывающей их
слизистой подтверждает подозрение на злокачественность,
хотя это наблюдается иногда и в случаях доброкачествен¬
ного повреждения. Другим предположительпьтм фактором
злокачественности является локализация в определен¬
ных участках, множественность и объем повреждения.
102
Полипы меньше 1 см, расположенные в антральном от¬
деле, перерождаются лишь в 2,5% случаев, в то время
как при размерах 1—2 см процент малигнизации возрас¬
тает до 6—8, а при полипах более 2 см достигает 38. Чаще
всего злокачественное перерождение наблюдается при
диффузном полипозе желудка (90%) (А. Нарычев, К. На-
рычова, 1962).
Если мы не можем сделать срочную биопсию или если
результаты биопсии неубедительны, направляющим фак¬
тором тактики остается макроскопический вид полипа.
Схематично мы будем действовать следующим образом:
единственная, небольшая, стебельчатая опухоль подле¬
жит удалению; солитарная, маленькая опухоль, не имею¬
щая ножки, но без других признаков злокачественности
(уплотненное основание, сопутствующая аденопатия)
подложит иссечению вместе с полоской слизистой оболоч¬
ки или, предпочтительнее, с соответствующей частью
желудочной стенки; большая опухоль, без ножки, с ши¬
роким основанием имплантации или множественными
полипами требует широкой резекции желудка.
* * *
Из сказанного следует, что при распознавании рака
желудка путем хирургического обследования в ранней
фазе развития необходимы чрезвычайная тщательность,
обследования, внимание и широкое применение срочной
биопсии.
В монографии, вышедшей в 1956 г., ОиеИеВе писал:
«Придется еще долго ждать до тех пор, когда диагности¬
ческая лапаротомия в сочетании с биопсией позволит нам
совершенно спокойно закрывать брюшную полость».
Если еще нельзя утверждать, что мы достигли этого, то
во всяком случае часть этого пути в настоящее время
уже пройдена.
б) Явная опухоль. В случае явной опухоли установле¬
ние дифференциального диагноза менее затруднительно
и злокачественный характер опухоли вообще легко опре¬
делить. Однако имеются случаи резекций (иногда тоталь¬
ных) по поводу инородных тел, находившихся внутри
желудка, и ульцерозпо-вегетативпых повреждений тубер¬
кулезного или сифилитического происхождения. Ошибка
еще более серьезна, ибо в таких случаях резекция чре¬
вата летальностью, достигающей 20%.
103
Но главная роль хирургического обследования при яв¬
ных злокачественных опухолях заключается в определе¬
нии шансов и возможностей экстирпации, которая
задумана как радикальная. Для этого мы должны распо¬
лагать точными данными о характере опухоли, сопутству¬
ющей аденопатии, возможных метастазах, обусловлива¬
ющих лечебные манипуляции. Что касается самой опухоли,
то, кроме ее объема, нужно определить ее местоположение
и инфильтрацию вокруг нее.
Топография опухоли имеет значение как для обследо¬
вания ганглиев данной зоны, так и для принципиального
определения пределов резекции. В этом отношении место¬
нахождение опухоли, отнесенное к углу малой кривизны,
представляет собой направляющий критерий; если ново¬
образования расположены проксимально от угла желудка,
своевременность полной или верхней полюсной резекции
желудка уже не подлежит обсуждению.
Что касается инфильтрации опухоли, она может проис¬
ходить через толщу стенки или вдоль стенки. В первом
случае повреждение может распространиться по поверх¬
ности желудочной стенки в виде субперитонеального
лимфангита, что резко ухудшает прогноз, поскольку из¬
вестно, что экзофитные формы чаще дают метастазы, чем
эндофитные. Этот признак является, следовательно, од¬
ним из отрицательных моментов в определении показа¬
ния к радикальной резекции. Случается, что опухоль,
прошедшая через желудочную стенку, примыкает к со¬
седнему внутреннему органу (печень, поджелудочная
железа, ободочная кишка или брыжейка толстой кишки).
В этом случае возникает вопрос, вызвано ли сращение
проникновением опухоли или неспецифическим воспали¬
тельным процессом? В плане терапии мы стоим перед
дилеммой: попытаться расслоить сращение или сделать,
если позволяют анатомические условия (левая доля пе¬
чени, ободочная кишка), расширенную операцию, удале¬
ния ряда органов единым блоком. Результаты исследова¬
ния кусочков после комплексного или расширенного ис¬
сечения показывают, что проникновение новообразова¬
ния в соседние оргапы, имеющие устойчивую капсулу
(печень, поджелудочная железа), происходит весьма
редко. Зато сращения опухоли с брыжейкой толстой киш¬
ки почти постоянно сопровождаются неопластическим
обсеменением последней, поэтому нужна гастроколэкто-
мия единым блоком.
104
Что касается прорастания опухоли вдоль стенки, кото¬
рое происходит главным образом через подслизистый
слой, то его границы трудно определить нашими органа¬
ми чувств, даже после диагностической гастротомии.
Единственным объективным критерием является срочная
серийная биопсия, к которой прибегают лишь в редких
случаях. Поэтому уровень иссечения «в здоровой ткани»
определяется в практике произвольно, примерно на рас¬
стоянии 4—5 см от края опухоли. Как было доказано,
особенно в случае субкардиального рака, который может
явиться причиной возникновения неопластического лим¬
фангита, распространяющегося вверх по пищеводу до
10 см и более, подобные границы недостаточны. Этот ар¬
гумент используют сторонники принципиальной тоталь¬
ной гастрэктомии.
После подведения итогов изучения опухоли, исследуем
лимфатические узлы с целью выяснения возможности
лимфаденэктомии. Нужно исследовать как узлы, прини¬
мающие лимфу из области, где расположена опухоль (см.
руководства по анатомии), так и все пути лимфооттока
(коронарные, пилорические, панкреатические, ворот
печени и селезенки). Обследование всех ганглионарных
групп желудка необходимо произвести независимо от мес¬
тоположения опухоли, потому что патология создает ана¬
томические условия, отличающиеся от таковых в норме.
Лимфатические узлы являются сообщающейся системой,
и если вообще метастазирование опухоли происходит в
оральном направлении, то после блокады группы лимфа¬
тических узлов данного участка распространение может
происходить в обратном направлении. Так объясняется
неопластический лимфангит малой кривизны желудка.
Нужно искать метастазы, расположенные на расстоя¬
нии, образующиеся лимфатическим путем и через кровь.
Обследование должно быть систематизированным: печень
и ее ворота (опыт контрольных лапаротомий показал, что
здесь рецидивы являются наиболее частыми); забрюшин-
пые лимфатические узлы, сопутствующие большим со¬
судам; ворота селезенки; мезентериальные лимфатические
узлы, париетальная брюшина, в особенности на уровне
круглой связки; ретропаикреатические лимфатические
узлы (отведение двенадцатиперстной кишки и поджелу¬
дочной железы): дно дугласова кармана. В принципе, если
имеются метастазы, расположенные на расстоянии, уда¬
ление противопоказано.
105
* * *
После изложения методики обследования новообразо¬
вания в желудке остается определить его прогностиче¬
ское и направляющее для хирургической терапии зна¬
чение.
Несомненно, что благодаря правильному обследованию
можно избежать грубых лечебных ошибок, оправдать по¬
казания или противопоказания к удалению и установить
приблизительный диагноз. Однако данные, полученные
при обследовании во время операции, могут практически
оказаться недостаточными для единого мнения относи¬
тельно хирургического лечения. В этом смысле отметим,
что в отличие от рака молочной железы или рака матки
еще не существует единодушно принятой стандартизации
резекций при раке желудка (тотальная гастрэктомия,
принципиальная или вынужденная; гастрэктомия с ради¬
кальной или паллиативной целью; «комплексное» или
«расширенное» удаление). Причина заключается в труд¬
ности точно определить все три объективных критерия
классификации Т. N. М. ', практическое значение кото¬
рых становится все более относительным. Так, инвазия
лимфатических узлов за пределами желудка не является
абсолютным противопоказанием, если только она не вы¬
ходит за топографические пределы «расширенного» уда¬
ления, тем более, что после подобных вмешательств в ряде
случаев отмечаются случаи продолжительной выживае¬
мости.
Метастазы же действительно являются противопоказа¬
нием к резекции — по крайней мере к радикальной ре¬
зекции, за исключением некоторых единичных метаста¬
зов в печень. Но распределение метастазов, иногда не¬
предвиденное и прихотливое (в подвздошной или слепой
кишке), выдвигает законный вопрос, не является ли чис¬
ло атипичных и незамеченных метастазов гораздо боль¬
шим, чем мы думаем, что доказало бы «сколь относитель¬
но название радикальности применительно к некоторым
операциям» (Тигац Рара1^ц 1963). «Вы полагаете, что у
некоторых из больных, которых мы оперировали и которые
выживают в течение 4—5 лет, не осталось где-нибудь, на¬
пример, в средостении, одного или нескольких НОражеПИЫХ
ганглиев? Должны ли мы тогда опасаться больше вторич- 11 Т — опухоль; N — лимфатический узел; М — метастаз.
106
ной аденопатии только потому, что видим ее?» (СиеИеНе,
1956).
Эти сомнения и неуверенность не являются только умо¬
зрительными аспектами, ибо они доказаны и на практике.
Мы ограничимся лишь одним примером и назовем работу
1ЧиЬоег, наблюдавшего своих больных, которых опериро¬
вали по поводу рака кардпп. Из 106 больных, которым
была сделана, по его мнению, паллиативная резекция,
по крайней мере в отношении десятерых название вмеша¬
тельства оказалось ошибочным, как признает сам автор:
через 5 лет после операции они продолжали жить и со¬
стояние их оставалось отменным!
Высказанное не умаляет значение и обязательность
правильного исследования, а лишь должно объяснить,
почему при одних и тех же объективных критериях, по¬
лученных путем обследования, еще существуют опреде¬
ленные расхождения во мнениях по поводу хирургиче¬
ского лечения рака желудка.
Глава VIII
Обследование двенадцатиперстной кишки
А. Возможности и приемы обследования
Доступ к двенадцатиперстной кишке довольно труден,
так как она расположена глубоко и прикрыта париеталь¬
ной брюшиной, которая в этой зоне фиксирована частич¬
но к поджелудочной железе и задней стенке брюшной
полости. Нисходящая ветвь (Бг), нижняя горизонтальная
ветвь (Бз) и восходящая ветвь (Б4) пересекаются по¬
перечно основанием брыжейки толстой кишки и в сагит¬
тальной плоскости брыжейкой тонкой кишки.
Следует подчеркнуть к тому же, что обычно обследо¬
вание двенадцатиперстной кишки во время операции бы¬
вает неполным, ограничивается лишь зоной над брыжей¬
кой толстой кишки, более доступной при обычных вме¬
шательствах (желудок, печень, желчные пути).
Субпилорическая часть (БД, окруженная брюшиной,
является единственной, которую можно рассмотреть со
всех сторон без специальных приемов. В остальных слу-
107
чаях можно увидеть и прощупать лишь вентральную
полуокружность стенки.
К этому затруднению присоединяются и варианты фор¬
мы, изменяющие размеры и соотношения разных сегмен¬
тов, и различное впадение брыжейки поперечноободоч¬
ной кишки или брыжейки тонкой кишки, что изменяет в
зависимости от случая доступ к различным сегментам.
Прежде чем перейти к хирургическому лечению, нужно
как следует рассмотреть эти варианты, руководствовать¬
ся анатомическим расположением и приспосабливаться
к каждому отдельному случаю.
Чтобы обследовать отрезок Б) и часть отрезка Бг, рас¬
положенную над брыжейкой толстой кишки, нужно ото¬
двинуть краниально печень (после рассечения возмож¬
ных сращений между двенадцатиперстной кишкой и
желчным пузырем) и каудально толстую кишку с бры¬
жейкой поперечноободочной кишки. Что касается отрез¬
ка Бг, расположенного под брыжейкой толстой кишки,
а также Бз и Б4, то для их обследования нужно сместить
краниально сальник, ободочную кишку и брыжейку тол¬
стой кишки, перемещая начальную часть тощей кишки
с брыжейкой влево или вправо.
Если нужно обследовать дорсальную (забрюшинпую)
стенку двенадцатиперстной кишки, необходимы дополни¬
тельные приемы отведения.
Для Бг, как и для терминальной части холедоха или
дорсальной поверхности головки поджелудочной железы,
используется классическое отведение двенадцатиперстной
кишки и поджелудочной железы ' (КосЬегЧоигйап), за¬
ключающееся в рассечении париетальной брюшины в
двугранном углу, который образуется при переходе ее
на вентральную ветвь Бг. Затем при помощи препаровоч¬
ного тупфера или пальца производят мобилизацию гори¬
зонтальной и нисходящей ветвей двенадцатиперстной
кишки.
На практике мобилизация может быть малой и расши¬
ренной. Как отмечает ЕгисЬаий (1960), обычная мобили¬
зация двенадцатиперстной кишки и поджелудочной
железы, ограничивающаяся рассечением брюшины по на¬
ружному краю отрезка Бг, расположенного над брыжей¬
кой толстой кишки, дает небольшую видимость этой части
и терминального отдела общего желчного протока. В сущ¬
ности этот прием сводится к препаровке предуоденальиой
части, являющейся продолжением связки Трейца, и рас-
105
Рис. 5. Дуодеио-панкреатическая мобилизация.
а — простое рассечение брюшины по наружному краю В2— малая моби¬
лизация; б — рассечение париетальной брюшины п правом подреберье,
отведение восходящей и поперечноободочной кишки вниз и медиально
позволяют обнажить весь отрезок В2 — переднюю поверхность холедо¬
ха— расширенная мобилизация (по Ргисйаис!).
слоению забрюшшшого пространства, которое лишь уд¬
линяет связку Трейца (рис. 5,а).
Чтобы полностью обнажить дорсальную часть Б2 и
нижний отдел холедоха, нужно продолжить разрез брю¬
шины и рассечь дуодено-толстокишечные связки (рис.
5,6). Степень мобилизации панкреато-дуоденальной зо¬
ны нужно установить в зависимости от условий и
особенностей данного случая, тем более что этот прием
не всегда отличается той простотой и доброкачествен¬
ностью, которые приписывают ему авторы трудов по ана¬
томии. Особенно этот прием затруднен при спаечном про¬
цессе и значительном количестве вновь образованных
сосудов.
Для обследования Бз нужно увеличить мобилизацию
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы к
срединной линии, до уровня изгиба, соединяющего ее с
Б2, дополняя ее в определенных анатомических вариан¬
тах разрезом соседней париетальной брюшины или кау¬
дального листка брыжейки толстой кишки. Что касается
отрезка Б4, его можно вывести к срединной линии после
109
разреза левого листка основания брыжейки и рассечения
связки Троица у места соединения ее со стенкой кишки.
В этих условиях В4 можно даже переместить кзади и
вправо от ствола мезентериальных сосудов. Все эти при¬
емы нужно применять осторожно, чтобы не повредить со¬
седние сосуды (верхняя мезентериальная вена и артерия,
нижняя мезентериальная вена, первая дуга тощей
кишки).
Чтобы широко обнажить Бз и Б4, без риска повредить
сосуд, Са1е11 рекомендует отведение восходящего отдела
толстого кишечника в плоскости фасции Толдта, влево
от верхней мезентериальной артерии.
* * *
Последовательное применение в зависимости от слу¬
чая этих приемов позволяет обследовать всю окружность
двенадцатиперстной кишки и, через стенку, ее полость,
за исключением зоны, примыкающей к поджелудочной
железе. Таким образом можно распознать сосок — ключ-
ориентир в хирургии желчных путей и поджелудочной
железы — путем пальпации через наружную стенку пос¬
ле отведения двенадцатиперстной кишки — поджелудоч¬
ной железы. Он дает ощущение «свинцовой песчинки»,
расположенной обычно в средней части медиальной стен¬
ки Б2.
В нормальных условиях распознавание фатерова соска
путем наружной пальпации является трудным, так как
он может быть покрыт складками слизистой оболочки,
а местонахождение его весьма различно. Обычно сосок
находится в пределах Б2, в зоне, начинающейся на рас¬
стоянии 2 см от верхнего колена и заканчивающейся па
расстоянии 1 см от нижнего колена; в некоторых случаях
он может находиться на Б1 или Бз (рис. 6). Учитывая эти
различия, а также тот факт, что в патологических усло¬
виях ретрактильный склероз может деформировать ориен¬
тиры, верным способом для распознавания местонахож¬
дения соска (без дуоденотомии) остается холангиография
во время операции.
Внутреннее обследование дуоденально¬
го просвета можно проводить в экстраординарных
условиях без дуоденотомии, и тоже только частично.
В этом смысле напомним, что путем диагностической
гастротомии или после рассечения двенадцатиперстной
кишки во время гастрэктомии можно зрительно исс.ледо-
110
Рис. 6. Операционная холангиография. Низкое впаде¬
ние холедоха в двенадцатиперстную кишку.
вать проксимальную часть дуоденальной полости, оттес¬
няя стенки с малыми клапанами при помощи оптическо¬
го аппарата Th. Firicä или путем пальпации (введение
пальца в пилорус). Этим же путем мы делаем биопсии
для распознавания некоторых опухолей, не обнаружен¬
ных посредством наружной пальпации, иногда извлекаем
инородные тела пинцетом. Обычно мы систематически
через разрез двенадцатиперстной кишки во время холо-
доходуодеиостомии проводим пальцевое исследование
фатерового соска.
Если не считать таких исключительных случаев, мы
прибегаем к диагностической дуоденотомии,
которую можно делать в любом сегменте, но чаще в связи
с необходимостью исследовать сосочек, мы выбираем
вторую часть двенадцатиперстной кишки.
„ Первый этап заключается в отведении двенадцатипер¬
стной кишки — поджелудочной железы, что облегчает
как само обследование, так и зашивание разреза. С этой же
целью нужно отделить брыжейку толстой кишки, всякий
раз когда она впадает более высоко на П2. Разрез делают
па вентральной стороне D2 — можно в продольном на¬
правлении (McBurney) или в поперечном (Kocher).
В первом случае имеется то преимущество, что разрез
можно продолжить, если в этом есть необходимость (низ¬
кая локализация соска); недостатком такого разреза яв¬
111
ляется возможность развития стеноза. При условии при¬
менения правильной техники приемлемы оба разреза.
Принимая во внимание, что перед дуоденотомией обычно
удается установить местоположение соска, мы применяем
поперечный разрез, который щадит сосуды.
После установления местоположения сосочка разрез
ориентируют на него. Размеры разреза небольшие. Чтобы
избежать в дальнейшем разрывов стенки, края разреза
нужно укрепить швом. Дуодеиотомическую рапу можно
зашить одно- или двухрядным узловым швом. В этих усло¬
виях было сделано девяносто шесть диагностических дуо-
денотомий, в двух случаях осложнениями их явились сви¬
щи, которые закрылись самопроизвольно. В обоих случаях
за диагностической дуоденотомией последовали сложные
сфинктеротомии.
Кроме случая, когда мы руководствуемся зондом-ориен¬
тиром, введенным через холедох, сосочек нужно внима¬
тельно искать среди сближенных складок слизистой
оболочки, которые покрывают его и которые следует рас¬
править. Для распознавания сосочка можно использовать
различные ориентиры или приемы: пальпацию (узел как
«свинцовая песчинка»), холангиографию во время опера¬
ции, компрессию желчного пузыря, возможно в сочетании
с введением в его полость раствора метиленового синего.
Сосочек напоминает конусообразное возвышение, покры¬
тое краниально поперечной складкой слизистой, и кау-
дально продольной складкой слизистой (уздечка). На кон¬
це сосочка можно увидеть точечное отверстие, открыва¬
ющееся в ампулу, в которую обычно впадают общий
желчный проток и вирсунгиаиов проток.
Через отверстие соска мы можем ввести стилет или
тонкую пластмассовую трубку в вирсунгиаиов проток или
в холедох с целью обследования этих протоков, сделать
холангиографию й соответственно вирсупгографию. Опыт
показал, что зонд легче проникает в вирсунгиаиов про¬
ток, чем в холедох, катетеризация которого намного труд¬
нее без сфинктеротомии. Это объясняется направлением
обоих протоков (вирсунгиаиов проток расположен кау-
дальнее и идет в поперечном направлении).
Малая карункула (впадение санториниева протока)
имеет вид точечного, едва заметного образования, отвер¬
стие в котором расположено на 2—3 см вептрДльпее и кра-
ниальпее фатерова сосочка. Найти эту карункулу очень
трудно.
112
Если мы не находим соска после тщательного обследо¬
вания, мы должны либо предположить анормальное мес¬
тоположение, либо один из морфологических вариантов
(отсутствие ампулы, раздельное впадение общего желч¬
ного и вирсунгиаиова протоков па верхушке карункулы;
впадение вирсунгиаиова протока в терминальный отре¬
зок холедоха и т. д.). Лучшими способами для обнару¬
жения соска в таких случаях остаются холангиография,
проводимая во время операции, или введение катетера в
холедох (после холедохотомии).
Б. Патологические факторы
1. РАНЕНИЯ
Принимая во внимание, что диагноз ранений дуоде¬
нальной стенки очень редко ставится до операции, роль
хирургического обследования во время операции имеет
особое значение.
Ранение является очевидным, когда оно расположено
па вентральной стопке и желтоватое пенистое содержи¬
мое проникает в брюшную полость.
Однако часто повреждение находится в забрюшипном
пространстве, и это обстоятельство, а также неблагопри¬
ятные для обследования анатомические условия объяс¬
няют, почему повреждение не может быть иногда найде¬
но даже при лапаротомии. Этому способствуют гемато¬
мы, маскирующие разрыв и более явные травматические
повреждения (печень, поджелудочная железа, брыжей¬
ка), которые могут объяснять клинические проявления
травмы.
Для распознавания повреждения мы располагаем од¬
ним характерным признаком, давно описанным Winiwar¬
ter: если у больного с травмой брюшной полости найден
не воспалительный выпот, а кровяной, а за брюшиной —
желчный выпот или газовый, мы можем быть уверены, что
речь идет о повреждении двенадцатиперстной кишки. Обыч¬
но мы находим зеленое или серое латеродуодснальное «пят¬
но» в результате смешения крови с желчью. Но иногда
характерного забрюшинпого «пятна» не видно, оно может
быть скрыто гематомой, возникшей в результате разрыва
внутреннего органа брюшной полости. В этих случаях
нужно найти другие, менее характерные признаки, кото¬
рые, однако, могут указывать па ранение двепадцатипер-
8 Хирургическое обследование
из
стиой кишки: отек вокруг поджелудочной железы, ин¬
фильтрация кровью брыжейки толстой или тонкой киш¬
ки, мезентериальная эмфизема.
Для ориентации при обследовании следует запомнить,
что большинство травматических повреждений и перфо¬
раций, возникших в результате патологических процес¬
сов, локализуется в 03—Бь
Следует запомнить также, что наличие крови или жел¬
чи в брюшной полости при разрыве печени, желчных пу¬
тей, тощей кишки, не исключает возможность разрыва
забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.
2. СТАЗ И РАСШИРЕНИЕ
Врожденный мсгадуодепум, как и болезнь Гиршпрунга,
встречается очень редко. Хронический стаз, определяе¬
мый различными функциональными или органическими,
врожденными или приобретенными заболеваниями, встре¬
чается в клинической практике довольно часто и иногда
требует хирургического лечения.
Первая задача хирургического обследования заклю¬
чается в определении местоположения и характера пре¬
пятствия, что трудно выявить на основании клинических
и рентгенологических данных. Диагноз нетрудно устано¬
вить при острых закупорках, когда двенадцатиперстная
кишка сильно расширена до уровня препятствия. В ос¬
тальных случаях следует внимательно искать причину,
которая может оказаться врожденной (агенезии, атрезии,
заращения, перегибы дуодено-панкреатического соедине¬
ния, кольцевидная поджелудочная железа) или приобре¬
тенной. В большинстве случаев речь идет о воспалительных
или опухолевых повреждениях. Среди первых выделяют
первичный периодуоденит и вторичный — после забо¬
левания соседнего органа (холецистит, панкреатит, плас¬
тический перитонит после, гастроэнтероанастомоза). Из
опухолевых повреждений следует упомянуть об опу¬
холях двенадцатиперстной кишки (которые нередко ло¬
кализуются в дуодено-еюнальном углу), иногда остава¬
ясь не распознанными до момента хирургического вмеша¬
тельства.
Определение значимости повреждений и показаний к
хирургической терапии является особенно трудным (по¬
следнее не относится к опухолям). Это объясняется тем,
что «характер повреждения, вызывающего стеноз, ока¬
114
зывает гораздо меньшее
влияние на клиническую
картину, чем его местона¬
хождение, протяженность
и связь с соседними орга¬
нами: поджелудочной же¬
лезой, печепочпо-желчпым
аппаратом, солнечным
сплетением (Pavel, 1938).
Столь же трудно опре¬
делить и роль дуоденоста-
за. Переход от нормально¬
го к патологическому
очень эластичен, поэтому
некоторые авторы (Gle-
nard) считали даже, что
дуоденостаз играет неко¬
торую физиологическую
роль, способствуя смеше¬
нию пищеварительных со¬
ков с пищей. Так же труд¬
но определить механизм,
порождающий синдром
дуодепостаза (короткая
брыжейка, двенадцати¬
перстная кишка, приподнятая короткой мышцей Трейца,
arteria colica media вследствие выраженного опущения
поперечноободочной кишки, мезентериальная адепопатня)
и возможности обратимости повреждения — понятия, от
которых зависит выбор тактики.
Рис. 7. Гипотоническая дуодено-
графия. Дефект наполнения Вз.
Во время операции установлена
подострая мезентериальная аде¬
нопатия.
Наблюдение 16. Больной С. И., 41 года, поступил в хирургиче¬
ское отделение больницы «Гривнца Рошпс» по поводу болен в
эпигастральной области. Ощущение тяжести в подложечной облас¬
ти, периодическая рпота. Клинические и рентгенологические дап-
ныо не подтверждают предположение о заболевании желудка пли
желчных путей, но выявляют компрессию па Б2 (рис. 7). Во время
вмешательства диагноз подтвердился; было обнаружено, что сдав¬
ливающим фактором являлось основание отечной брыжейки, ин¬
фильтрированной и с несколькими гипертрофированными лимфа¬
тическими узлами, в которых при срочной биопсии обнаружили
неспецифические воспалительные повреждения. Выло установлено,
что повреждение можно устранить противовоспалительным тера¬
певтическим лечением (антибиотики). Рану закрыли. Благополуч¬
ное последующее течение п рентгенологическое исследование под¬
твердили эту точку ярения.
8
115
3. ДИВЕРТИКУЛЫ
Мы коснемся только первичных дивертикулов, посколь¬
ку обследование вторичных (ульцерозных) относится к
диагностике основного заболевания.
Повреждение трудно обнаружить даже во время опе¬
рации, и нередко вмешательство закапчивается без того,
чтобы провести лечение дивертикула или даже увидеть
его, так как доступ к нему сопряжен с серьезными труд¬
ностями. В самом деле, 85% дуоденальных дивертикулов
локализуются на вогнутости Бг в области фатерова сос¬
ка. Локализация на Бз и Б4 является редкой, и, судя по
имеющимся данным, нет неоспоримых доказательств су¬
ществования первичного дивертикула на Б).
Другая трудность заключается в том, что в то время
как на рентгенологическом снимке дивертикул (напол¬
ненный барием) имеет явно большие размеры и отчетли¬
во виден, во время вмешательства он обычно полый и
может выглядеть как простая выпуклость или складка
стенки.
В практике мы встречаемся обычно с двумя ситуация¬
ми. В редких случаях, когда дивертикул расположен па
вентральной стенке или на выпуклости, доступ к нему
легкий и можно без труда определить элементы, кото¬
рыми мы будем руководствоваться в выборе тактики:
объем, состояние стенки, размеры входа, возможные ло¬
кальные осложнения (кровотечение, перерождение —
очень редкое). Иногда (25% случаев) дивертикулы две¬
надцатиперстной кишки являются множественными, при¬
чем чаще всего бтмечается сочетание их с дивертикулами
толстой кишки, нередко они сочетаются с заболеваниями
поджелудочной железы, желудка или печени и желчных
путей, которые не были замечены до операции.
Ситуация является более сложной в случае дивертику¬
лов области фатерового соска, поскольку для определе¬
ния их характера нужно прибегать к мобилизации и рас¬
сечению тканей, что не лишено риска. Клинические дан¬
ные, предоперационное рентгенологическое исследование
(возможно, гипотоническая дуоденография), холангио-
графия во время операции, локальные условия (сраще¬
ния, кровоточивость и хрупкость стенки, наблюдаемые
во время мобилизации двенадцатиперстной кишки и под¬
желудочной железы) — вот факторы, которыми следует
руководствоваться при выявлении дивертикула. Во всех
116
случаях мы должны тщательно взвесить риск, прежде
чем сделать выбор между иссечением дивертикула и опе¬
рацией на выключение.
Основным критерием в выборе операции является связь
дивертикула с холедохом и вирсунгиаиовым протоком, а
также ширина головки поджелудочной железы.
В последнее время говорят о возможности существо¬
вания дивертикулов внутри просветов. Они похожи на
складки слизистой оболочки возле фатерова соска и мо¬
гут вызывать кровотечения из пищеварительных путей,
Которые прекращаются после их устранения. Об их су¬
ществовании нужно помнить при обследовании области
фатерова соска и определении причины кровотечения из
пищеварительных путей.
4. ЯЗВА
Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются обыч¬
но на Б1, имеют небольшую поверхность, подвижны и
доступны. Эти язвы легко распознать, за исключением
тех, которые находятся в дуодепо-панкреатическом углу,
когда необходима небольшая скелетизация большой и
малой кривизны для определения дорсальной стенки.
Язвы нисходящей части, встречающиеся только в 1 %
случаев, легко упускаются из вида. Поэтому всякий раз,
когда при наличии характерного клинического синдрома
мы ие находим гастро-бульбарной язвы, мы должны по¬
думать об этой локализации. Пальпация после широкого
дуодено-панкреатического отведения, диагностическая
дуоденотомия, сделанная на уровне, где на основании на¬
ружной пальпации предполагается повреждение — вот
приемы, помогающие обнаружить язву. Не следует также
забывать, что постбульбарная язва может свидетельство¬
вать о существовании синдрома Золлингера—Эллиссона,
что делает необходимым внимательное обследование под¬
желудочной железы.
Особенно трудно распознать дуоденальную язву у боль¬
ных, которых в прошлом оперировали по поводу заболе¬
ваний печени или желчных путей, главным образом пос¬
ле холецистэктомии. Наш опыт показывает, что, несмотря
па самую совершенную перитонизацию, двенадцатипер¬
стная кишка перемещается, примыкая к ложу желчного
пузыря или к воротам печени. Выраженный перихоле-
117
цистит деформирует или маскирует стенки двенадцати¬
перстной КИШКИ и возможную язву.
В тех случаях, когда рентгенологические данные и до-
операциоппое обследование неубедительны, нужно пол¬
ностью освободить двенадцатиперстную кишку от сраще¬
ний, фиксирующих ее к печени и ее воротам, чтобы про¬
вести тщательное обследование.
Наблюдение 17. Больная 3. М., 50 лет, поступила в хпрургиче-
* ское отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом: послеопе¬
рационный псрпхолецнстит и пейровегетативныо нарушения.
Жалобы на пепрекращающнеся боли в эпигастральной области,
резистентные к обычным седативным средствам. Объективно же у
больной повышенная кислотность смешанного типа.
В 1958 г. больную оперировали по поводу гемангиомы печени.
В 1954 г. произведено повторное вмешательство — холецистэкто¬
мия и холсдохотомпя по поводу «механической желтухи». В 1965 г.
другой хирург произвол периартериальную симпатэктомию а. Ье-
раИса по поводу «склерозирующего холедохита» (?). В 1966 г.
третий хирург произвел еще одно вмешательство, предполагая
наличие камней в общем желчном протоке.
Боли у больной не прекращались. Диагноз дуоденальной язвы
не подтвердился. Рентгенологическое исследование показало де¬
формацию двенадцатиперстной кишки, приписываемую перихоле-
циститу, без признаков язвы.
Мы снова прибегли к вмешательству через 2 месяца после по¬
следней операции. После рассечения множества спаек мы обнару¬
жили, что двенадцатиперстная кишка фиксирована к пузырному
протоку. При дальнейшей препаровке на дорсальной стенке кишки
обнаружена пенетрирующан язва, прикрытая печеночной ножкой.
Гастродуоденальная резекция. Выздоровление.
В отличие от язвы желудка дуоденальная язва гораздо
реже поднимает проблему дифференциальной диагности¬
ки с раком. В литературе опубликовано лишь 15 случаев
переродившейся язвы.
Однако не следует считать, что переродившиеся язвы
двенадцатиперстной кишки встречаются очень редко.
Наблюдение 18. Больная С. М., 70 лет, поступила в хирургиче¬
ское отделение больницы «Гривица Рошие» по поводу пилорическо¬
го стеноза и полипа желудка (диагноз поставлен в результате
гастроскопии). В анамнезе язвы двенадцатиперстной кишки 20-лет-
ней давности.
Во время операции выявляется: желудок очень расширен, с
топкими и атоническими стенками; стеноз постбульбарной части
в зоне каллезной пснетрирующей язвы в поджелудочную железу.
Поело проверки путем холангиографии холедоха и соска с боль¬
шим трудом предполагаемая язва отсечена от поджелудочной же¬
лезы и произведена широкая гастродуоденальная резекция, затем
гастроеюпальнын анастомоз. В пилорической части экстпрпирован-
118
ного кусочка просматривается полип без ножки величиной с
черешню.
Гистологические данные: 1) аденокарцинома дуоденальной сли¬
зистой, с неопластической инфильтрацией в стенку; 2) в антраль¬
ном отделе аденома Брюннера.
После выявления язвы нужно с особым вниманием
взвесить возможные повреждения н риск экстирпации.
Как мы уже напоминали, это определение следует сде¬
лать заблаговременно, прежде чем начать деваскуляри-
зацию дуоденальной стенки.
Фактором, ограничивающим резекцию, является опас¬
ность ранения холедоха или вирсунгианова протока на
уровне соединения дуоденальной стенки с печеночной
связкой или па уровне фатерова соска.
Что касается язв, расположенных на выпуклости или
вентральной части луковицы, дело обстоит гораздо про¬
ще, так как повреждение доступно осмотру и пальпации.
Выделение холедоха, небольшая мобилизация панкреато¬
дуоденальной зоны, рассечение двенадцатиперстной киш¬
ки проксимальнее язвы, определение размеров язвы меж¬
ду указательным пальцем, введенным в просвет, и боль¬
шим пальцем, пальпирующим на поверхности, — все это
вспомогательные приемы, необходимые в более трудных
случаях.
В случае постбульбарпой язвы, чаще всего находящей¬
ся на дорсо-медналыюй стенке, определение гораздо бо¬
лее трудное, поскольку эта область не столь доступна
для осмотра и пальпации, а повреждения фатерова соска,
связанные с недостаточным обследованием или с излиш¬
ним усердием, очень часты и опасны.
Причины ранения сосочка во время вмешательства но
поводу язвы широко обсуждаются в специальных рабо¬
тах и зависят от патологоапатомических условий, при¬
вычек хирурга и применяемой техники удаления. Мы
рассмотрим здесь только первые две причины, так как
они относятся к обследованию и к тем выводам, которые
можно сделать из него.
Самым важным моментом в предупреждении ранения
протока является определение местоположения соска, его
связи с язвой и характера язвенного процесса. Хотя,
согласно классическим работам по анатомии, сосочек на¬
ходится обычно на расстоянии 6—12 см от пилоруса,
не следует забывать, что встречаются случая и более
высокого уровня его впадения. Даже если процент их
119
невелик (около 8), в каждом определенном случае это
предположение нельзя исключить без определения пути
холедоха.
К этим анатомическим аномалиям добавляются и из¬
менения, обусловленные патологическим процессом. Боль¬
шие каллезные язвы со склероретрактилыюй инфильтра¬
цией обычно имеют тенденцию перемещать проксималь¬
но сосок, изменяя нормальные анатомические связи,
укорачивая двенадцатиперстную кишку. Опыт показал, что
язвы, проникающие в поджелудочную железу, или язвы,
сосуществующие с процессом узловатого панкреатита,
особенно предрасполагают к ранению холедоха.
Что касается личных установок хирурга, статистиче¬
ские данные показывают, что повреждение соска имеют
место чаще в практике сторонников резекции язвы «лю¬
бой ценой».
Несомненно, что в одинаковых патологоанатомических
условиях опыт и техническое умение хирурга увеличи¬
вают возможности удаления язвы и уменьшают число
резекций на выключение. Анатомические и хирургиче¬
ские исследования последних лет подтверждают, вопреки
классическим данным, что очень часто можно найти плос¬
кость расслоения двенадцатиперстной кишки — поджелу¬
дочной железы до ампулы. Но, с другой стороны, новые
методы, как ваготомия в сочетании, например, с гемоста¬
тической лигатурой кровоточащей язвы, применяются
некоторыми хирургами вместо удаления «любой ценой».
Они считают, что результаты в данном случае более удов¬
летворительные, чем при резекции на выключение при
низких язвах.
Дискуссии и аргументы в пользу каждой концепции
выходят за рамки настоящей работы. Тем не менее нуж¬
но подчеркнуть, что данные обследования и взвешивание
риска и преимуществ обоих решений должны преобла¬
дать над «темпераментом» или «навыками» в выборе
тактики.
Приемы обследования, которыми следует руководство¬
ваться в этом выборе, должны применяться последова¬
тельно и постепенно в соответствии с особенностями
данного случая.
В первой фазе нужно стремиться возвратить двенадца¬
типерстной кишке, обычно деформированной или сокра¬
щенной, возможно более нормальный вид. Для этого пи¬
лорус подтягивают влево и с целью рассечения натяги¬
720
вают оболочку спайки, которая обычно покрывает его
(предуодепалышй препарат Егисйаш!). После рассече¬
ния этих сращений мы почувствуем, что двенадцатиперст¬
ная кишка «удлиняется» под нашим натяжением. После
восстановления нормальных анатомических соотношений
мы можем перейти к оценке возможности резекции, опре¬
делив, что дистально от повреяедения мы в достаточной
степени располагаем дуоденальной стенкой.
Если благодаря этому мы можем определить возмож¬
ность удаления язвы, то риск, связанный с повреждени¬
ем соска, еще трудно точно предусмотреть. Дуодено-пан-
креатическая мобилизация помогает нам лучше опреде¬
лить размер язвы, а иногда и распознать сосок путем
наружной пальпации.
Если таким путем не удается получить необходимую
информацию, можно прибегнуть к диагностической дуо-
денотомии (или к уточнению пути терминального отрез¬
ка холедоха).
Мы хотели бы добавить только, что в этих случаях опас¬
ность расхождения швов больше, и если операцию решено
ограничить ваготомией, то вместо диагностической дуоде-
потомии можно применить пилоротомию с последующей
пилоропластикой.
Для определения пути холедоха мы предпочитаем при¬
менять холангиографию во время операции в сочетании
с одновременным определением (при помощи клеммы)
местопребывания язвы (рис. 8).
Катетеризация общего желчного протока после холе-
дохотомии (или после дуодепотомии) имеет то преиму¬
щество, что позволяет нам ориентироваться путем паль¬
пации в направлении разреза; однако, если проток имеет
нормальные размеры, катетеризация является трудной и
может вызвать стеноз.
Прежде чем закончить эту главу, следует напомнить,
что если мы производим резекцию желудка и двенадцати¬
перстной кишки, нужно обратить внимание па своевре¬
менное распознавание повреждения холедоха или прото¬
ков поджелудочной железы. Опыт показывает, что часто
повреждения обнаруживаются лишь после операции (пе¬
ритонит, желтуха, коллапс), что затрудняет прогноз.
Появление желчи не является убедительным признаком,
так как мы находим ее и в просвете двенадцатиперстной
кишки; поэтому нужно внимательно искать отверстие,
через которое она вытекает. Рассечение вирсунгианова
121
Рис. 8. Холангиография во время операции с целью определения
местоположения общего желчного протока и фатерова соска у боль¬
ного с постбульбарной каллезной язвой. Скобка и дефект наполне¬
ния двенадцатиперстной кишки определяют отношение между
язвой и соском.
или сапторипиева протока еще труднее распознать из-за
небольших размеров и сходства с рассечением кровенос¬
ного сосуда. Очищение операционного поля тампонами и
аспирацией, хороший источник света, возможный осмотр
через лупу позволили нам в одном случае выявить харак¬
терный признак повреждения панкреатического протока:
небольшое отверстие, через которое появляется прозрач¬
ная, как роса, жидкость.
5. ОПУХОЛИ
Из классических данных известно, что опухоли двенад¬
цатиперстной кишки встречаются редко: в литературе
опубликовано несколько сот случаев, т. е. 0,3% всех слу¬
чаев рака пищеварительного тракта, или 45% случаев
рака тонкой кишки (3. И. Карташев, 1954; Р^ага$апи
122
е! а1., 1967). В последнее время число наблюдений уве¬
личилось, и возникает вопрос, не объясняется ли этот
небольшой процент дуоденальных опухолей в прошлом
недостатками диагностики и ошибочным отнесением их
к опухолям поджелудочной железы или желчных путей,
с которыми их можно спутать в прогрессирующей стадии
развития.
Обследование опухолей двенадцатиперстной кишки в
поздней стадии не связано с особыми затруднениями, по¬
скольку имеются явные клинические признаки (значи¬
тельная окклюзия, желтуха). Остается лишь определить,
в зависимости от локализации и степени распростране¬
ния, возможно ли удаление (сегментарная резекция, дуо-
дено-панкреатэктомия) или следует ограничиться пал¬
лиативной операцией типа обходного анастомоза на корот¬
кой петле.
Гораздо важнее выявить опухоль в ранней стадии раз¬
вития,, когда есть больше шансов па продолжительное
излечение. Сошлемся на устанавливаемый во время опе¬
рации диагноз опухолей области фатерова соска, которые
встречаются далеко не так часто: 75% опухолей двенад¬
цатиперстной кишки находятся в области фатерова соска,
16% — в области над ампулой и только 9%— дистально
от ампулы (И. 3. Карташев, 1954).
Напомним, что термин «опухоль области фатерова сос¬
ка» обычно применяется для обозначения новообразова¬
ний ампулы, терминального отрезка холедоха и вирсун-
гианова протока, сосочка и периампулярной ткани.
К настоящее время этот термин предпочитают термину
«опухоль соска» или «опухоль ампулы» в связи с ана¬
томическими особенностями этой зоны, где соединяются
различные по структуре образования, где трудно опреде¬
лить точное происхождение новообразования и где часто
встречаются морфологические аномалии (отсутствие ам¬
пулы, панкреатические вкрапления).
Опухоли этой области имеют различные макроскопиче¬
ские формы: вегетативные (более частые), ульцерозные,
стенозирующие. Согласно ГегоЫц в зависимости от лока¬
лизации по отношению к соску можно различать: боль¬
шие опухоли области фатерова соска и сфинктера Одди,
проникающие в просвет двенадцатиперстной, кишки, лег¬
ко распознаваемые; опухоли внутри ампулы, небольшого
размера и поредко распознаваемые только путем сфипктс-
ротомии.
123
Диагностические трудности подтверждают данные
Ер1е1Ьашп (1962): из 50 случаев (из опыта нескольких
парижских хирургов) только в 14 опухоль была распоз¬
нана посредством пальпации, а в 10 случаях она не
была замечена при первом вмешательстве. Накопленный
нами опыт подтверждает выводы вышеупомянутого
автора.
Обычно производят операцию по поводу механической
желтухи и находят расширенный холедох. Трудности
начинаются в тот момент, когда нужно уточнить, являет¬
ся ли препятствие в общем желчном протоке опухолью
фатерова соска. Эти трудности вызваны многими причи¬
нами: небольшим объемом опухоли, возможным располо¬
жением ее внутри ампулы, частым сочетанием с литиа-
зом, из-за чего мы ошибочно приписываем камням роль
препятствия; опухоль часто имеет мягкую консистенцию,
трудно распознаваема, даже если мы производим паль¬
пацию по металлическому катетеру, легко проходящему
через сосок.
Холангиография во время операции имеет, на наш
взгляд, большое значение. Даже если в нашем опыте мы
не смогли выявить характерные картины, описанные Са-
гоН, холангиография имеет то преимущество, что обра¬
щает наше внимание на область сфинктера Одди и по¬
буждает нас обследовать ее, применяя вышеизложенные
приемы.
Непосредственное обследование соска позволяет в
большинстве случаев распознать повреждение. Но иногда
только сфинктеротомия может выявить маленькую опу¬
холь внутри ампулы и одновременно позволяет диффе¬
ренцировать ее от обтурационных повреждений сфинкте¬
ра Одди (склероретрактильное воспаление сфинктера
Одди, фиброаденоматоз).
После распознавания опухоли нужно уточнить, являет¬
ся ли она доброкачественной или злокачественной. Кроме
теоретических данных относительно редкости доброкаче¬
ственных опухолей, остальные критерии весьма относи¬
тельны, и все функциональные или органические забо¬
левания соска могут походить на рак. Результаты сроч¬
ной биопсии часто ошибочны (в том или ином смысле),
поскольку злокачественный или доброкачественный ха¬
рактер энтерогенных структур этой области очень трудно
определить. Следовательно, для немедленной ориентации
остается лишь макроскопический вид опухоли. С этой
124
точки зрения напомним,
что гладкая поверхность и
отсутствие кровотечения
больше, чем малые разме¬
ры, являются аргументами
в пользу доброкачествен¬
ного характера.
Наконец, обследование,
проводимое во - время опе¬
рации, должно собрать ар¬
гументы в пользу одного
из двух методов экзереза,
применяемых в настоящее
время, — ограниченной
экстирпации (дуоденоам-
пулэктомии) и дуодено-
панкреатэктомии.
Разумеется, ограничен¬
ную резекцию можно про¬
водить только в случае не¬
больших локализованных
опухолей. Но на основа¬
нии нашего опыта мы счи¬
таем, что очень трудно оп¬
ределить границу распро¬
странения опухоли в сто¬
рону поджелудочной же¬
лезы, так как более плот¬
ную и узловатую консистенцию ее можно объяснить в оди¬
наковой степени и панкреатитом и неопластической инва¬
зией.
На рис. 9 изображена часть опухоли ампулы, взя¬
тая во время дуодено-паикреатэктомии, сделанной че¬
рез 2 месяца после ограниченного экзереза (частичной
дуоденоампулэктомии). В соответствующей зоне ранее эк-
стирпированного соска различима в увеличительное стек¬
ло неопластическая инвазия поджелудочной железы,
не распознанная при первом вмешательстве.
Впрочем, эти сомнительные данные обследования яв¬
ляются одним из аргументов для выполнения дуодено-
нанкреатэктомии при опухолях области фатерова соска.
Рис. 9. Препарат после дуодено-
панкреатэктомии и произведен¬
ной ранее ампулэктомии по по¬
воду опухоли фатерова соска.
1 — опухолевая инфильтрация подже¬
лудочной железы, нераспознанная
при первом вмешательстве; 2 — рас¬
ширенный холедох; 3 — слизистая
оболочка двенадцатиперстной киш¬
ки; 4 — поджелудочная железа.
125
Глава IX
Обследование поджелудочной железы
Учитывая, что клинические и дополнительные клини¬
ческие данные о поджелудочной железе немногочислен¬
ны, нужно сделать вывод о значении хирургического об¬
следования в уточнении диагноза болезней этого органа.
Следует признать, однако, что у нас нет достаточного
опыта в этой области, так как при обычных вмешатель¬
ствах мы редко имеем повод исследовать поджелудочную
железу, прикрытую желудком и поперечноободочной
кишкой. К этому присоединяется и сдержанное отноше¬
ние к некоторым дополнительным приемам — папкреато-
графии и биопсии, которые не лишены риска.
А. Возможности и приемы обследования
Глубокое расположение и связи поджелудочной желе¬
зы определяют применение специальных доступов и
приемов, известных из учебников по топографической
анатомии и хирургической технике.
Из всех доступов рассечение желудочиоободочной связ¬
ки дает нам самую обширную перспективу вентральной
поверхности при условии достаточно широкого разреза.
Рассечение бессосудистой части малого сальника откры¬
вает ограниченный доступ к вентральной поверхности
головки и небольшой части тела поджелудочной железы.
А доступ между ободочной кишкой и сальником дает
нам просвет, подобный тому, который получен через же-
лудочноободочпую связку, по является более трудным.
Через полость малого сальника мы можем видеть и
пальпировать вентральную часть железы, видеть цвет,
дольчатость, консистенцию, возможные опухоли и более
крупные камни, если они поверхностные. Но остаются
три ограниченные зоны вентральной поверхности, кото¬
рые нельзя обследовать без дополнительных приемов:
1) краниальный край головки поджелудочной железы,
для выявления которого нужно рассечь правые желу¬
дочно-сальниковые сосуды; 2) каудальная часть той же
области, которая соответствует месту впадения брыжейки
попорсчпоободочпой кишки и которую можно рассечь
у основания, не затрагивая сосудистых аркад толстой
126
кишки; 3) крючковидный отросток, который нужно вы¬
вернуть из-под брыжеечных сосудов после рассечения
связки Трейца и покрывающей ее брюшины.
Что касается дорсальной стороны поджелудочтюй же¬
лезы, то к ней невозможно найти доступ без дополни¬
тельных приемов. Дуодено-панкреатическая мобилиза¬
ция, о которой говорилось в предыдущей главе по поводу
двенадцатиперстной кишки, позволяет открыть заднюю
сторону цефалической области, а мобилизация селезен¬
ки — поджелудочной железы после разреза сплено-парие-
тальной брюшины, лигатуры френо-селезеночпой связки
и желудочно-селезеночных сосудов выявляет дорсальную
часть хвоста и части тела железы. В этих условиях соот¬
ветствующие зоны поджелудочной железы, освобожден¬
ные с обеих сторон, могут охватываться и прощупывать¬
ся между указательным и большим пальцами.
Leger использует доступ к телу поджелудочной желе¬
зы под брыжейкой ободочной кишки для наложения
селезеночно-почечного анастомоза. При этом нужно рас¬
сечь париетальную брюшину на левом склоне дуодено-
еюнального угла, мышцы Трейца и иногда нижней бры-'
жеечной вены.
Единственная недоступная для обследования часть —
зона дорсальной стороны тела железы па уровне пере¬
шейка, в сущности зона ворот органа, доступ к которому
ограничен вследствие тесной связи с началом воротной
вены и верхней брыжеечной артерией. Поверхность этой
недоступной зоны зависит от локальных условий. Как от¬
мечает Soupault, даже дуодоно-паикрсатическая и спле-
но-паикреатическая мобилизация представляют большие
трудности при хронических панкреатитах, что значитель¬
но ограничивает обследование.
Очень трудно установить точные границы нормальной
поджелудочной железы. Существует множество вариан¬
тов — сплющенная форма, вытянутая, в виде языка.
Характерна дольчатость, более или менее выраженная в
пределах нормы. Размеры железы могут быть от 18 до
23 см, причем уменьшаются с возрастом. Цвет обычно
желтый, но иногда отмечается красноватый или серый
оттенок. Консистенция плотная, иногда неравномерная.
* * *
По мере того как мы ближе знакомимся с хирургиче¬
скими заболеваниями поджелудочной железы и связан¬
ными с ними проблемами, все больше ощущается ттеобхо-
127
димость в применении дополнительных способов обсле¬
дования.
Во-первых, данные, полученные путем пальпации, яв¬
ляются недостаточными в силу неблагоприятных анато¬
мических условий, небольшого опыта или сходства меж¬
ду воспалительными и злокачественными ее поврежде¬
ниями. Во-вторых, в патологии поджелудочной железы
(кисты, литиаз, гидропанкреатозы и т. д.) важную роль
играет вирс.унгианов проток. Следует отметить, что в от¬
личие от желчных путей, выводной проток поджелудоч¬
ной железы весь находится в толще паренхимы железы,
и поэтому его невозможно обследовать непосредственно
путем осмотра и пальпации.
Из дополнительных способов обследования, проводимо¬
го во время операции, мы рассмотрим пункцию, биопсию
и вирсунгографию.
Пункция поджелудочной железы. Этот метод обследо¬
вания можно применять в разных целях: для выявления
и рентгенологического исследования кистозного образо¬
вания или вирсуангианова протока, если он расширен;
для распознавания камня, если у нас создалось впечат¬
ление, что мы ощущаем его через паренхиму; для биоп¬
сии. В последнем случае игла (возможно, специальная
игла Vim-Silverman) вводится непосредственно в парен¬
химу (Kirtland) или, для безопасности, через стенку
двенадцатиперстной кишки (Eduardo и Figueros).
Биопсия. Биопсия — самый объективный способ полу¬
чения данных о состоянии паренхимы, особенно в диа¬
гностике рака. Однако биопсия имеет некоторые недостат¬
ки, которые явились причиной критики и сдержанного
отношения к ней со стороны многих авторов.
Одним недостатком является опасность образования
свищей, кровотечений, острых геморрагических панкреа¬
титов или абсцессов. За исключением Mallet-Gui, который
на 600 биопсий не зарегистрировал ни одного осложне¬
ния, авторы, применяющие этот метод, отмечали ослож¬
нения разной частоты и тяжести.
Мы зарегистрировали три случая осложнений: два
свища, один из которых закрылся год спустя после повтор¬
ного вмешательства, и случай острого некротического
геморрагического панкреатита с летальным исходом.
Наблюдение 19. Больной С. П., 62 лет, поступил в хирургиче¬
скую клинику больницы «Фундень» с клиническими и рентгеноло¬
гическими симптомами желчнокаменной болезни и панкреатита.
128
Ёо премй вмешательства, после холецистэктомий и холайгйо-
графической проверки, путем пальпации выявляются явные изме¬
нения поджелудочной железы, преобладающие в области ее тела
и хвоста. Возникла необходимость в дифференциальной диагнос¬
тике между хроническим панкреатитом и раком, в связи с чем мы
взяли кусочек ткани для биопсии. В результате сравнительного
сильного кровотечения пришлось прибегнуть к гемостазу путем
наложения двух швов на капсулу.
Послеоперационный период вначале развивался нормально; на
3-й депь внезапно наступило шоковое состояние и анурия, а на
б-й день после вмешательства больной погиб.
При вскрытии обнаружены зоны некроза и геморрагий в под¬
желудочной железо и в жировой перйпаикреатической ткани, в
жировой ткани брыжейки и левого околопочечного пространства.
Гистопатологпческое исследование поджелудочной железы выяви¬
ло зону внутридольчатого некроза.
Другой недостаток заключается в трудностях интер¬
претации кусочка, взятого для биопсии. Они объясняют¬
ся как морфологическими особенностями (см. главу «Об¬
следование двенадцатиперстной кишки»), так и недостат¬
ками биопсии, обусловленными опасением хирурга повре¬
дить какой-нибудь сосуд или проток.
Если из вышеизложенного вытекает, что биопсия под¬
желудочной железы не лишена опасности и не дает уве¬
ренности в диагнозе, от нее все же нельзя отказаться,
особенно в том случае, когда вид повреждения характе¬
рен для рака, являющегося операбельным. Поэтому воп¬
рос о необходимости биопсии нужно решать через призму
этих данных. Что касается характера повреждений, то
основным и безусловным показанием к биопсии подже¬
лудочной железы является одиночная опухоль ее головки
или хвоста.
Следует остерегаться делать слишком глубокий разрез,
особенно в зонах, где, согласно данным хирургической
анатомии, проходит вирсунгианов проток, — чтобы избе¬
жать его ранения. В этом смысле напомним, что в зоне,
находящейся на границе правой и средней трети, по со¬
седству с краниальным краем поджелудочной железы,
вирсунгианов проток расположен очень близко от вент¬
ральной поверхности. После взятия кусочка ткани скаль¬
пелем (или иглой для биопсии Ут-ЗПуегтап) нужно
осторожно зашить возникший дефект, дренировать эту
зону и назначить после операции антиэнзимы.
Для повреждений, локализующихся в области хвоста,
особенно если они диффузные и имеется подозрение на
островковую опухоль (чаще всего она расположена 99 Хирургическое обследование
129
здесь), йекоторые хйрургй предпочитают эйзерез-биой-
сию путем панкреатэктомии хвоста железы, причем рис¬
ка здесь не больше, чем при классической фрагментарной
биопсии. Таким образом мы сумели диагностировать
синдром Золлингера—Эллиссона; однако в двух других
случаях результаты биопсии оказались отрицательными
и образовались длительные свищи, хотя при нисходящей
вирсунгографии пассаж сфинктера Одди был свободен.
Поэтому мы стали более сдержанными по отношению к
экзерезу-биопсии и прибегаем к этому методу лишь тог¬
да, когда имеется подозрение на новообразование.
На наш взгляд, проблема показаний к биопсии остает¬
ся еще открытой.
Панкреатография (вирсунгография). Рентгенологиче¬
ское исследование вирсунгианова протока стали приме¬
нять позже, чем операционную холангиографию. Впервые
этот метод предложили 20 лет назад Doubilet и Mulholand
и одновременно Leger. Однако у большинства хирургов
еще мало опыта в применении этого способа, и мнения
относительно показаний, техники и диагностической цен¬
ности его еще противоречивы.
Вначале хирурги стремились добиться контрастирова¬
ния вирсунгианова протока при холангиографии, прово¬
димой во время операции, путем вызывания спазмов
сфинктера Одди, для чего вводили через дуоденальный
зонд морфин или децинормальный раствор гидрата нат¬
рия. Неполное изображение на снимках и опасность
панкреатита заставили многих хирургов отказаться от
этого способа, хотя некоторые из них продолжают при¬
менять его.
Обычно контрастное вещество вводят непосредственно
в вирсунгианов проток. После дуодено-панкреатической
мобилизации и дуоденотомии определяют местонахожде¬
ние сосочка и вводят в вирсунгианов проток тонкий ка¬
тетер. Leger не считает необходимой ни сфинктеротомию,
которую рекомендуют некоторые авторы, ни стимуляцию
секретином панкреатической деятельности для определе¬
ния местонахождения сосочка. После прохождения через
катетер нескольких капелек сока поджелудочной железы
(прозрачного, как роса) вводят 2—3 мл йодистого веще¬
ства, которое впоследствии нужно эвакуировать и осто¬
рожно промыть проток физиологическим раствором или
раствором новокаина (йодистое вещество, оставшееся в
вирсунгиановом протоке, может оказывать вредное реф¬
130
лексогенное воздействие и
вызывать панкреатиче¬
скую реакцию).
Технику «восходящей»
панкреатографии раскри¬
тиковал Mallet-Guy, кото¬
рый назвал ее нефизиоло¬
гичной и рискованной. Бо¬
лее удовлетворительным в
этом отношении является
нисходящая панкреато-
графия — катетеризация
протока, обнаруживаемого
в результате разреза же¬
лезы на хвостовом крае
или путем чреспаренхи-
матозной пункции вирсун-
гианова протока на уров¬
не перешейка, что воз¬
можно, если проток рас¬
ширен (Leger, Brehaut,
Acebal, Hepp-Mercadier).
На снимках, получен¬
ных при помощи одного
из этих методов, распо¬
знается общий выводной
проток (в 90% вирсунгианов проток) и иногда добавочный
проток (рис. 10). Иногда может определяться и несколько
второстепенных протоков.
Значение панкреатографии в обследовании поджелу¬
дочной железы оценивается по-разному. Если при иссле¬
довании заболеваний вирсунгианова протока и соска
(литиаз, стенозы) можно получить точные данные, то
труднее определить, в какой степени этот метод способ¬
ствует установлению диагноза заболеваний паренхимы.
Согласно Leger (1956) при хроническом панкреатите
имеются характерные рентгенологические признаки: мно¬
жественные пятна на снимках, ригидный проток непра¬
вильной формы, стеноз перешейка. Другие авторы при¬
держиваются мнения, что вирсунгография не дает симп¬
томов заболеваний поджелудочной железы (Pollack, 1958;
Vosschulte, 1963).
Что касается недостатков метода, то прежде всего это
риск развития острого панкреатита в результате дейст¬
Рис. 10. Нисходящая вирсунго¬
графия при хроническом пан¬
креатите. Четко видно расшире¬
ние терминального отрезка вир¬
сунгианова протока.
9*
131
вия in situ энзимов после введения контрастного вещест¬
ва в вирсунгианов проток. Этот механизм еще не доказан
с достоверностью. Во всяком случае осложнений можно,
как правило, избежать при условии применения правиль¬
ной техники и профилактического назначения антиэнзи¬
мов. На 22 панкреатографии у нас не было ни одного
осложнения.
Б. Патологические факторы
1. АНОМАЛИИ
Кольцевидная поджелудочная железа имеет форму
кольца из железистой ткани, опоясывающего нисходящую
ветвь двенадцатиперстной кишки и легко распознавае¬
мого. Следует выяснить в процессе обследования, являет¬
ся ли кольцо целым и в какой степени оно затрудняет
проходимость двенадцатиперстной кишки (супрастеноти-
ческое расширение и клинические признаки). В то же
время нужно искать другие аномалии, с которыми она
может сочетаться, или другие патологические состояния.
Сопутствующие язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки встречаются сравнительно часто.
Учитывая, что панкреатическое кольцо не имеет четко¬
го разграничения с двенадцатиперстной кишкой, а ход
вирсунгианова протока определить трудно, мобилизация
и экзерез являются рискованными. Поэтому когда коль¬
цевидная поджелудочная железа мешает дуоденальному
пассажу, предпочтительнее прибегнуть к наложению об¬
ходных анастомозов.
Аберрантная поджелудочная железа. Эктопические
островки панкреатической ткани чаще всего встречаются
в пилородуоденальном отделе, желудке и тощей кишке,
но описывались и непредвиденные локализации: в дивер¬
тикуле Меккеля или в желчных путях. Все 215 случаев,
собранных Palmer, были обнаружены только во время
вмешательства в виде опухоли «сюрприза».
Аберрантная железа обычно имеет вид дольчатой опу¬
холи небольшого объема, желтого цвета. Но иногда она
имеет вид простого инфильтрата или узелка в толще стен¬
ки верхнего отдела пищеварительного тракта. В зависи¬
мости от локализации и клинических данных может воз¬
никнуть подозрение на существование язвы или даже
рака, которые исключаются только после рассечения опу¬
132
холи, а иногда лишь на основании гистопатологического
исследования.
Наблюдение 20. Больная Ф. М.. 58 лет. оперирована в хирурги¬
ческом отделении больницы «Гривица Рошие» по поводу язвы
двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальная резекция). В тот
момент, когда мы собирались восстановить проходимость (Reichel-
Polya) на проксимальной петле тощей кишки, обнаружена опухоль
диаметром 2 см. желтого цвета, плотно-эластической консистенции,
расположзнная па брыжеечной стенке. Срочная биопсия: панкреа¬
тическая ткань.
Что же касается значения аберрантной поджелудочпой
железы, мы полагаем, что она играет определенную роль
только в случаях, когда ее размеры могут вызывать ме¬
ханические нарушения или когда имеется подозрение на
перерождение.
Наконец, напомним, что в случае гипогликемической
или ульцерогенной опухоли поджелудочной железы воз¬
никает необходимость выявления отклонившихся остров¬
ков, которые могут иметь то же повреждение или могут
быть поражены метастатическим процессом из нераспо¬
знанных клинически опухолей. На практике выявить их
очень трудно. Подобные трудности являются и одним из
аргументов, поддерживающих точку зрения о неэффек¬
тивности панкреатэктомии при синдроме Золлингера—Эл-
лиссона.
2. ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ
Ушибы и ранения поджелудочной железы довольно
часто проходят незамеченными, поскольку речь идет о
внутреннем органе, расположенном глубоко и прикрытом
задней париетальной брюшиной, желудком и ободочной
кишкой. Поэтому следует запомнить, что при любой
травме, которая может иметь отношение к этому органу,
нужно с самого начала проверить поджелудочную желе¬
зу, даже если будут обнаружены повреждения других
внутренних органов.
Признаки, при которых необходимо произвести обсле¬
дование поджелудочной железы, следующие: пятна стеа-
тонекроза (острый травматический панкреатит); ин¬
фильтрация желчью или кровью париетальной брюшины;
гематома забрюшинного пространства, ранение двенадца¬
типерстной кишки. В этих случаях мы обследуем пан¬
креатическое ложе путем рассечения желудочноободош
133
ной связки. После эвакуации гематомы из забрюшинной
области следует определить характер повреждения
(ушиб, ранение), его местонахождение и связь с вирсун-
гиановым протоком; в зависимости от полученных дан¬
ных нужно сделать выбор соответствующего терапевти¬
ческого воздействия.
Особые проблемы возникают в результате случайных
ранений поджелудочной железы во время операции, при
резекции язв двенадцатиперстной кишки. Не касаясь
профилактики (об этом сказано в соответствующей гла¬
ве), мы хотим подчеркнуть, какое значение имеет выяв¬
ление таких ранений. Местонахождение язвы, трудности
при ее иссечении, возможное повреждение холедоха (ко¬
торое становится явным при появлении желчи в ране) —
все это заставляет нас внимательно искать отверстие
протока поджелудочной железы и попытаться обнару¬
жить его по появлению секреции характерного вида
(«капелька росы»).
Труднее распознать изолированные ранения добавоч¬
ного санториниева протока, расположенного проксималь¬
но от соска, из-за очень малых его размеров. Очевидно,
они являются причиной панкреатических свищей после
гастро-дуоденальной резекции, считающихся необъясни¬
мыми. После выявления отверстия рассеченного протока
нужно произвести его катетеризацию и произвести пан-
креатографию. Это важно для тактики, поскольку доба¬
вочный проток можно перевязать без последствий, если
дренирование железы обеспечено главным протоком
(МегсасИег, 1964).
3. ОСТРЫЙ панкреатит
Хирургическое обследование, которое проводится при
подозрении на острый панкреатит, состоит из нескольких
этапов.
Прежде всего нужно исключить другие заболевания,
которые клинически напоминают острый панкреатит: пер¬
форацию язвы, кишечную непроходимость, острый холе¬
цистит. Общее обследование брюшной полости легко ис¬
ключает первые два предположения. Что же касается
последнего, то его трудно отвергнуть с самого начала,
принимая во внимание возможность частого сочетания
острого панкреатита и острого холецистита. Выявленные
изменения желчного пузыря следует зарегистрировать
134
пока Кай таковые, а интерпретировать их Можно лишь
после полного обследования брюшной полости.
Следующий и наиболее важный этап — это поиск ха¬
рактерных проявлений острого панкреатита: пятен стеа¬
ринового некроза, кровоподтеков, отеков брыжеек, геморра¬
гического или некротического вида поджелудочной же¬
лезы.
В этом отношении следует подчеркнуть, что не всегда
повреждения являются явными и характерными, так как
для того, чтобы морфологические изменения достигли ко¬
нечных характерных проявлений, необходимо определен¬
ное время. Поэтому в тех случаях когда нет явных
повреждений, нужно внимательно искать минимальные из¬
менения, которые, по мнению Couvelaire, могут ориенти¬
ровать в отношении диагноза:
а) небольшое количество серозно-кровянистой жид¬
кости в брюшной полости;
б) отечная инфильтрация брыжеек, которые «как буд¬
то инфильтрировали раствором новокаина» (особенно
брыжейка ободочной кишки); утолщение или отек боль¬
шого сальника;
в) самые минимальные зоны отека или воспаления
поджелудочной железы.
В этой фазе мы должны определить анатомическую
разновидность острого панкреатита. Отечная форма (ост¬
рый отек поджелудочной железы Grégoire и Couvelaire),
геморрагическая и некротическая формы — быть может,
последовательные этапы одного и того же процесса —
требуют различного лечения. Различны и исходы забо¬
левания. В случае некротических повреждений серьез¬
ность прогноза зависит от интенсивности и распростра¬
ненности разрушения паренхимы.
Заключающим моментом обследования должно быть
выявление причин, способствующих развитию панкреати¬
та, быть может, даже решающих, устранение которых
необходимо. Учитывая, что в 50—70% острых геморра¬
гических панкреатитов имеет место сочетание острого
панкреатита с желчнокаменной болезнью, обследование
желчного пузыря и холедоха является обязательным.
Даже если очевидно, что в пузыре имеются камни, нуж¬
но всегда проверять, нет ли одновременно камня в холе¬
дохе (камень в соске явился для Opie основным аргумен¬
том в пользу его хорошо известной теории патогенеза
острого панкреатита).
136
Однако дело может обстоять й совершенно йначё!
во время острого холецистита, доказанного клиническими
данными и обследованием во время операции (калькулез-
ный гнойный холецистит, гангрена желчного пузыря),
мы можем обнаружить внезапно и признаки острого пан¬
креатита: кровоизлияния, пятна стеаринового некроза,
локализующиеся чаще всего в области головки поджелу¬
дочной железы. Определить соотношение «причина—дей¬
ствие» иногда очень трудно, но, как правило, панкреати¬
ты, сопутствующие холециститу, являются менее ост¬
рыми.
* * *
Появление в терапевтическом арсенале антиэнзимов
увеличило число больных, выживающих после первона¬
чальной энзимной токсемии; однако локальные повреж¬
дения продолжают у них развиваться, и поэтому возни¬
кает необходимость в хирургическом вмешательстве.
В этом «втором периоде острого панкреатита» хирур¬
гическое обследование затруднено изменениями и ослож¬
нениями, возникающими в результате некроза поджелу¬
дочной железы, главным образом вследствие развития
спаечных и адгезивных процессов. В таких неблагоприят¬
ных условиях мы обязаны ограничиться выявлением при¬
чины, которая привела к ускорению развития острого
панкреатита, клинически проявлявшейся умеренно: по¬
вторное кровотечение (главным образом гастро-дуоденаль-
ное), остаточный абсцесс, некроз паренхимы железы и
соседних с поджелудочной железой областей.
4 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
И КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
В Румынии редко встречаются тяжелые формы хрони¬
ческого панкреатита, когда необходимо хирургическое
вмешательство. Литиаз наблюдается еще реже, и в нашей
практике не было ни одного случая этого заболевания.
Но даже в странах, где оба заболевания встречаются
чаще и опыт, следовательно, больше, еще существуют
разноречивые мнения относительно их патогенеза, клас¬
сификации и лечения.
Роль спазма сфинктера Одди (эту теорию предвосхи¬
щала классическая теория роли общего желчного протока
Ор1е, поддерживаемая впоследствии БоиЫ1е1 и Ми1-
135
holand) отрицает Mallet-Guy, который доказывает посред¬
ством рентгеноманометрии, что более частой функцио¬
нальной патологией является гипотония. Мы не можем
утверждать, что обе формы хронического панкреатита —
центробежная (канальцевого происхождения) и центро¬
стремительная (паренхиматозного происхождения) — яв¬
ляются фазами развития одного и того же процесса.
Не существует также и единодушного мнения относи¬
тельно соотношений между острым и хроническим пан¬
креатитом или между кальцификациями «литогенного
панкреатита» и камнями вирсунгианова протока.
В зависимости от анатомо-клинической формы осмотр
и пальпация могут выявить ряд изменений, изолирован¬
ных или сочетанных. Поджелудочная железа воспалена,
имеет серый цвет; нормальная дольчатость выглядит
стертой; поверхность бугристая, пятна стеатонекроза или
беловатые пятна, похожие на «леденец» (по мнению
Leger, характерные). Поджелудочная железа утрачивает
свою сплющенную вентро-дорсальную форму, которая
округляется и приближается к цилиндрической.
При пальпации ощущается характерное уплотнение,
иногда очень значительное («железная поджелудочная
железа», по немецким авторам). Такую же резистент¬
ность и ощущение уплотнения выявляет и пункция па¬
ренхимы. Иногда в паренхиме могут ощущаться и флюк¬
туирующие зоны, свидетельствующие о расширении про¬
токов позади препятствия (гидропанкреатоз Soupault),
поскольку более плотные зоны являются признаком внут-
рипаренхиматозной кальцинации или образования
камней в вирсунгиановом протоке. Согласно Mallet-Guy
камень отличается от кальцификации своей подвиж¬
ностью.
Для уточнения диагноза и выбора лечения, а главное
для дифференциации от рака мы вынуждены иногда при¬
бегать к дополнительным методам обследования.
Биопсия, как правило, подтверждает диагноз, однако
может дать лишь частичную картину, так как повреж¬
дения являются полиморфными и бывают различными в
разных зонах паренхимы (Mallet-Guy). Что касается воз¬
можностей биопсии в смысле дифференциальной диа¬
гностики с раком, мы рассмотрим их в следующей главе.
Вирсунгография показана главным образом, когда
имеется подозрение на литиаз или расширение протоков
(гидропанкреатоз Soupault). Согласно Leger, для хрони-
т
ческого панкреатита характерны следующие признаки:
множественные пятна, проток ригидный, плотный, стеноз
перешейка или соска.
На основании данных, полученных в результате обсле¬
дования поджелудочной железы и желчных путей, же¬
лудка и двенадцатиперстной кишки мы должны опреде¬
лить анатомо-клиническую форму хронического панкреа¬
тита, ибо каждая форма требует различного терапевтиче¬
ского воздействия.
Согласно Mercadier (1964), наиболее часто встречаются
следующие формы.
Сопутствующий панкреатит. В эту группу входят скле¬
роз поджелудочной железы, который часто встречает¬
ся при заболеваниях соседних органов: язве желудка
и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни.
В случае язвы подобные изменения в железе предупреж¬
дают нас о трудностях резекции, которые, однако,
не требуют специальных дополнительных воздействий,
так как они исчезают после устранения причины (гаст¬
родуоденальная резекция). При желчнокаменной болезни
изменения в поджелудочной железе обычно локализуют¬
ся или преобладают в области головки. Следует отметить
любопытный факт, что сопутствующий панкреатит встре¬
чается чаще при пузырном литиазе, поэтому необходимо
всегда проверять его влияние на холедох (см. главу «Об¬
следование желчных путей»). На основании полученных
данных мы определим показания к терапевтическому
воздействию на общий желчный проток.
Кальцифицирующий хронический панкреатит. Повреж¬
дение диффузное, но может преобладать в краниальной
или каудальной части, Поджелудочная железа серого цве¬
та, уплотненная, со стертой дольчатостью, местами шиш¬
коватая из-за расширения протоков, содержащих камни
различной величины.
Хронический панкреатит с развивающимся склерозом
(панкреатический цирроз — Leger). В этой форме пре¬
обладают повреждения деформирующего ретрактилыюго
склероза, который распространяется и захватывает сосед¬
ние ткани. Выявление этого повреждения имеет значение
для определения риска экзереза. Склерозирующий про¬
цесс суживает выводной проток.
Хронический застойный панкреатит. Выше препятст¬
вия (литиаз, стеноз) выводной проток расширяется, обра¬
зуются дивертикулы, выступающие ца поверхности ги-
{38
йёртрофированной й твердой поджелудочной железы й
прощупывающиеся при пальпации в виде флюктуиру¬
ющих зон.
Хронический рецидивирующий панкреатит (Mallet-
Guy, 1962). Панкреатит «с рецидивами» или chronic re¬
lapsing pacreatitis (хронический возвратный панкреатит
англосаксонских авторов) клинически характеризуется
острыми повторяющимися приступами на фоне хрониче¬
ского панкреатита. При обследовании обнаруживаются
хронические повреждения всех вышеизложенных типов,
которые перемежаются с ограниченными повреждениями
острого типа (отек, некроз).
5. ОПУХОЛИ
Кистозные опухоли. При наличии кистозной опухоли
поджелудочной железы нужно в первую очередь уточнить
ее происхождение. Поскольку гидатическая киста встре¬
чается редко и легко распознаваема, проблема сводится
к диагностике между истинной кистой (имеющей свою
собственную эпителиальную стенку) и псевдокистой
(скопление жидкости, огороженное паренхимой подже¬
лудочной железы и соседними с ней тканями).
В пользу ложной кисты, кроме клинических данных
(травма или острый панкреатит в анамнезе, быстрое раз¬
витие), свидетельствуют интимные сращения с соседни¬
ми органами, частое наличие крови в полости кисты, тес¬
ная связь ее на большой поверхности с паренхимой под¬
желудочной железы.
У истинной кисты более ровная, блестящая стенка, ко¬
торая реже и на меньшей поверхности примыкает к со¬
седним органам. Иногда она имеет ножку, что является
характерным признаком истинной кисты.
Разновидность же истинной кисты можно определить
только путем гистопатологического исследования. Кисты
могут быть врожденными, фиброкистозная болезнь, дер¬
моидные, кистозные тератомы — и приобретенными: се¬
розная киста, кистоаденома, кистоаденокарцинома или
кистозная саркома.
Следующим этапом является определение отношения
кисты к поверхности поджелудочной железы, ее связи с
вирсунгиановым протоком и с соседними тканями. Эту
информацию можно получить при помощи осмотра и
пальпации, а также кистографии или вирсунгографии.
139
При определенных локализациях может понадобиться й
холангиография или спленопортография.
При выборе хирургической тактики полученные дан¬
ные позволят определить показания к иссечению (истин¬
ные кисты, кисты, расположенные в области тела и хвос¬
та железы) или внутреннему анастомозу (кисты, сооб¬
щающиеся с вирсунгиановым протоком) определить
отрезок пищеварительного тракта для отведения содержи¬
мого кисты (двенадцатиперстная кишка, при кисте кра¬
ниальной части, желудок или тощая кишка при кистах,
расположенных в области тела и хвоста).
Рак. В раннем периоде развития рак поджелудочной
железы очень трудно распознать, поэтому имеют место
ошибки как в диагностике, так и в лечении. Поскольку
о диагностике во время операции опухолей соска мы го¬
ворили выше, здесь ограничимся анализом рака крани¬
альной области, где он локализуется чаще всего. Самой
трудной является дифференциальная диагностика рака
с хроническим панкреатитом, так как изменения в желе¬
зе при этих заболеваниях очень сходны (псевдоопухоле-
вая форма хронического панкреатита). Трудности усугуб¬
ляются тем, что новообразование — более ограниченное
или скрытое в центре паренхимы может обусловить
из-за сдавливания выводного протока появление прокси¬
мального застойного панкреатита, более явного (Leger,
Mallet-Güy), нежели опухолевый узел.
Наблюдение 21. Больной Г. Г., 46 лет, поступил в хирургиче¬
ское отделение больницы «Гривица Рошие».
В августе 1966 г. его оперировали в другой больнице по поводу
механической желтухи на почве панкреатита («холецистодуодено-
стомия»), В течение нескольких месяцев больной чувствовал себя
хорошо; затем-появились боли в эпигастральной области, резистен-
ные к болеутоляющим и спазмолитическим средствам.
При поступлении в нашу клинику (июль 1967 г.) боли в эпи¬
гастральной области резкие, постоянные, иррадиирующие в лэвое
подреберье й левую половину грудной клетки, которые частично
успокаиваются в характерной позе «магометанской молитвы*
(Leger).
При операции в поджелудочной железе наблюдается: стертая
дольчатость, цвет серый, округлая форма, узелки, выступающие
на вентральной поверхности, консистенция плотная. Повреждение
охватывает всю железу, но преобладает в области тела. Холецисто-
дуоденоанастомоз проходим. Пальпация соска через дуоденальную
стенку не выявляет ничего особенного. Панкреатэктомия области
тела — хвоста железы. Гистопатологическое исследование экстир-
пированной части подтверждает диагноз склерозирующего панкре¬
атита. После операции болезненный синдром исчез и больной вы¬
писался.
140
Через 4 месяца ой снова госпитализируется. Ёоли возоёновй-
лись, имеют такой же характер, но менее интенсивны. Клиниче¬
ские данные и дополнительные клинические исследования не
обнаружили ничего особенного, за исключением умеренной гипер¬
гликемии, которая после соответствующих мер становится нормаль¬
ной. Боли становятся менее острыми благодаря лечению болеутоля¬
ющими и спазмолитическими средствами. Больной выписывается.
Через 3 месяца (май 1968 г.) больной в третий раз поступает
в больницу с признаками дуоденального стеноза, обтурационной
желтухи и ухудшением общего состояния.
При вмешательстве в краниальной области поджелудочной
железы обнаружены плотные беловатые узелки, распространяю¬
щиеся на двенадцатиперстную кишку, которую они сдавливают, и
к воротам печени. Желудок увеличен, с истонченными и вялыми
стенками.
Гастроэнтероанастомоз и биопсия из панкреатического узелка.
Гистологическое исследование: аденокарцинома поджелудочной
железы. Повторная биопсия кусочка, взятого во время предыдущей
панкреатэктомии, выявляет те же изменения — склерозирующий
панкреатит.
Иногда возможно сочетание рака с желчнокаменной
болезнью, что нередко приводит к ошибочному выводу:
рак принимается за сопутствующий панкреатит, причем
срочная биопсия не всегда может исправить ошибочный
диагноз.
Наблюдение 22. Больная Т. М., 60 лет, поступила в хирургиче¬
ское отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом: кальку-
лезный холецистит. При вмешательстве обнаружено: 1) камни в
желчном пузыре и перихолецистит; 2) умеренная гипертрофия го¬
ловки поджелудочной железы, твердой, с отечными зонами; 3) лим¬
фатический отек от области головки поджелудочной железы до
ворот печени; гипертрофированные дуодено-панкреатические лим¬
фатические узлы.
Хотя опухоль не выявлена, остается подозрение на рак подже¬
лудочной железы. Мы не обнаружили ни одной подозрительной
зоны на вентральной или дорсальной поверхности краниальной об¬
ласти (дуодено-панкреатическая мобилизация); опасаясь сделать
биопсию из глубины, мы взяли два юксга- и ретропанкреатических
лимфатических узла. Срочная биопсия выявляет неспецифические
повреждения: расширенные синусы, ретикулярную реакцию.
Операционная холангиография показывает, что общий желчный
проток и функция сфинктера Одди нормальны. Холецистэктомия.
Через 4 месяца больная рнова поступила в больницу с диагно¬
зом: «механическая желтуха». При повторном вмешательстве
макроскопически видны раковые повреждения головки поджелу¬
дочной железы; холедох значительно расширен, п< .ень увеличена,
застойна, раковая инфильтрация пилорического отдела желудка.
Будучи убеждены, что речь идет о раке, и считая, что случай не¬
операбельный, мы сделали холедоходуоденостомию и гастроэнтеро¬
анастомоз. Для подтверждения диагноза был взят поверхностный
кусочек из опухоли краниальной части и соседний лимфатический
узел, гипертрофированный и плотный. Апатомо-гистологическое
141
Исследование кусочка, посланного На биопсию: жировай соедини¬
тельная ткань с воспалительной реакцией гигантских клеток ино¬
родного тела. В лимфатическом узле найдены те же неспецифи¬
ческие повреждения (расширенные синусы, ретикулярная реак¬
ция).
Через 2 месяца появляются симптомы перитонеального канце-
роматоза. Вскоре больная погибает.
Этот случай свидетельствует о недостатках слишком поверх¬
ностной биопсии, а также о том, что макроскопический вид гипер¬
трофированных лимфатических узлов может быть обманчивым.
Так как срочная биопсия не лишена риска и ошибок,
о которых упоминалось выше, понятно стремление найти
в макроскопических изменениях направляющие критерии
для диагностики.
Во-первых, нужно подчеркнуть возможность сочетания
рака поджелудочной железы с желчнокаменной болезнью.
Сосуществование желчнокаменной болезни не должно
автоматически снимать подозрение на рак поджелудоч¬
ной железы, даже если наличие камней дает удовлетво¬
рительное объяснение клиническим признакам (жел¬
туха) .
Следует запомнить также, что при желчнокаменной
болезни сопутствующий панкреатит, как правило, лока¬
лизуется на вентральной поверхности железы, поэтому
подозрительные повреждения дорсальной ее поверхности
являются скорее всего неопластическими.
Во-вторых, ряд макроскопических признаков, по мне¬
нию авторов, имеющих большой опыт в этой области,
свидетельствует в пользу рака:
— расширение вирсунгианова протока, часто прощу¬
пывающегося на вентральной поверхности перешейка
(50% случаев);
— ограниченный стеатонекроз паренхимы и капсулы
поджелудочной железы (Vs части случаев);
— расширение холедоха более 2,5 см, стенка холедоха
тонкая, голубоватая;
— неравномерное сужение терминального отдела хо¬
ледоха, нередко определяемое пальпаторно (87% слу¬
чаев);
— кровотечение при обследовании внутренней полос¬
ти терминального отдела холедоха.
Следует отметить, что Warren и Cattell сделали 218
дуоденопанкреатэктомий на основании этих критериев,
подкрепленных клиническими признаками, и ошибочный
142
диагноз составил только 3%. Такие примеры доказывают
значение опыта и правильного обследования в диагности¬
ке рака поджелудочной железы.
* * *
В поздней стадии, когда опухоль очевидна, во время
обследования нужно решить, возможно ли ее удаление.
Для этого необходимо проанализировать некоторые фак¬
торы.
Размеры опухоли — сомнительный критерий, ибо они
могут оказаться обманчивыми, например в случаях
нередко наблюдаемого вокруг раковой опухоли панкреа¬
тита.
Метастазы в печень в принципе являются противопо¬
казанием к экзерезу, за исключением случаев, о которых
говорится в главе «Обследование печени».
Увеличение лимфатических узлов являются абсолют¬
ным противопоказанием лишь тогда, когда они значи¬
тельно удалены от основного узла (аденопатии юкста-
или ретропанкреатические, как и аденопатии связки во¬
рот печени, могут быть охвачены экзерезом). Кроме того?
следует учитывать и тот факт, что некоторые аденопатии
могут быть воспалительными (см. наблюдение 22).
Неподвижность органа, которая свидетельствует о нео¬
пластической инвазии, выходящей за его пределы, яв¬
ляется плохим предзнаменованием; однако ее нельзя счи¬
тать абсолютным противопоказанием, так как некоторые
сращения могут быть воспалительными.
В принципе, самым важным ограничительным факто¬
ром, как с точки зрения радикальности операции, так и
в смысле риска, являются дорсальные сращения у бры¬
жеечных сосудов.
Эндокринные опухоли. Значение функциональных эн¬
докринных опухолей поджелудочной железы заключается
в определяющих их тяжелых синдромах, в опасности
перерождения и в диагностических трудностях.
Гипогликемические островковые опухоли.
Клинические признаки довольно характерны (нервно-
психические, сердечно-сосудистые и желудочно-кишеч¬
ные нарушения, наступающие вследствие длительного
физического усилия или поста; улучшения, наступающие
в результате введения раствора глюкозы и т. д.). Гораздо
большие трудности представляет выявление повреждения
до время операции. Во-первых, потому, что гицогликемии
т
могут быть вызваны и неопухолевыми повреждениями
поджелудочной железы (гиперплазия островков Лангер-
ганса) или простыми функциональными нарушениями.
Во-вторых, потому, что опухоль имеет вообще небольшие
размеры и может быть расположена в зонах, которые
представляют трудности для обследования (в толще па¬
ренхимы), или даже в эктопических островках поджелу¬
дочной железы.
Обычно мы начинаем поиски опухолей в области тела
и хвоста железы, где они локализуются чаще всего, а
затем во всех доступных для обследования зонах этого
органа. В результате этого обследования возможны раз¬
личные варианты:
1. Опухоль выявлена. Она имеет вид узелка диаметром
в несколько сантиметров, красновато-лилового цвета (ред¬
ко белого), более твердого, чем ткани паренхимы.
Наблюдение 23. Больная Т. Ф., 45 лет, переведена в хирургиче¬
ское отделение больницы «Букур», из второго неврологического
отделения больницы с предположительным диагнозом панкреати¬
ческой аденомы.
Клинические данные и биологические пробы подтверждают
диагноз. При повторном вмешательстве на вентральной поверхнос¬
ти хвоста поджелудочной железы найдена яйцевидная твердая
коричневая опухоль величиной с очищенный грецкий орех. Кау¬
дальная панкреатэктомия. Анатомо-гистологические данные: труб¬
чато-гроздевидная аденома поджелудочной железы (инсулома).
Выздоровление.
После выявления или экстирпации опухоли нужно еще
проверить, нет ли опухолей других локализаций (множе¬
ственные опухоли встречаются в 14% случаев), у удален¬
ной инсуломы — признаков перерождения (вид экстирпи-
рованной части на разрезе, срочная биопсия).
2. Опухоль не обнаружена, но поджелудочная железа
имеет другие повреждения (хронический панкреатит,
киста, литиаз), роль которых в генезе гипогликемии сле¬
дует принимать во внимание.
3. Обследование поджелудочной железы не выявляет
ни одного повреждения. Если при этом данные клиниче¬
ского и дополнительного клинического исследования яв¬
ляются основательными аргументами для постановки
диагноза, рекомендуется панкреатэктомия тела и хвоста
железы с целью сократить число островков Лангерганса
и с экстирпироваштым сегментом удалить возможную аде¬
ному с явлениями гипогликемии. Если этого не произо¬
шло, гистоцатологическое исследование экстирпироваиного
отрезка поджелудочной железы может выявить уменьше¬
ние соотношения между клетками р и у, что свидетель¬
ствует о возможности существования инсуломы в остав¬
шейся части поджелудочной железы. В этом случае по¬
казано повторное вмешательство.
Ульцерогенные опухоли. Золлингер и Эллис-
сон, описавшие 15 лет назад синдром, носящий их имена,
внесли значительный вклад в изучение физиологии же¬
лудочной секреции и патогенеза некоторых рецидивиру¬
ющих язв, резистентных к классическому лечению. Зна¬
ние этого синдрома подчеркивает значение обязательного
систематизированного исследования поджелудочной же¬
лезы при вмешательствах по поводу язвенного заболева¬
ния. Особое внимание нужно обращать на определенные
клинические и дополнительные клинические данные:
крайне повышенная секреция и повышенная кислотность
в ночное время, резистентность к обычному лечению,
тенденция к рецидиву, понос и низкая локализация язвы
(Б2 и Бз, тощая кишка).
Опухоль обычно небольших размеров (до 2—3 см),
желтовато-кирпичного цвета, несколько более плотная,
чем остальная часть нормальной паренхимы, однако со¬
храняет такую же дольчатость. Известны случаи, когда
опухоль имела кистозный вид. Иногда из-за малых раз¬
меров опухоли или по той причине, что она находится
внутри паренхимы или в островке эктопической подже¬
лудочной железы, ее невозможно обнаружить путем об¬
следования, проводимого во время операции.
Иногда же речь идет даже не об опухоли, а о простом
эндокринном аденоматозе, не инсулогенном (с клетками
поп Р) как мы констатировали в одном из наших слу¬
чаев. В таких случаях, когда имеются признаки, свиде¬
тельствующие в пользу синдрома Золлингера—Эллиссо-
на, а результаты хирургического обследования остаются
отрицательными, очень трудно принять решение, особен¬
но относительно тотальной гастрэктомии, не располагая
гистопатологическими данными.
Приводим в качестве примера случай, когда мы произ¬
вели экзерез-биопсию, что позволило установить диагноз.
Наблюдение 24. Больной М. М. переведен в хирургическую кли¬
нику больницы «Фундень» с диагнозом «пептическая язва и кахек¬
сия». За 4 месяца до этого ему были сделана гастродуоденальная
резекция по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной киш¬
ки. Через 6 педель появилась пептическая язва с острыми болями
|0 Хирургическое обследование {45
и поиосом, которые ые могли быть остановлены при помощи
комплексного лечения, проводившегося в клинике внутренних бо¬
лезней. При вмешательстве найдена огромная пептическая язва;
предыдущая резекция была сделана правильно. При обследовании
поджелудочной железы но обнаружено ничего особенного.
Произведена повторная резекция желудка с анастомозом и
панкроатэктомия области тела и хвоста поджелудочной железы.
Анатомо-гистологические данные: 1) на уровне хирургического
рассечения поджелудочная железа имеет неинсулогенный диф¬
фузный адономатоз; 2) огромная язва, развивающаяся на анасто¬
мозе со стороны тощей кишки; 3) желудок с гипертрофированной
слизистой оболочкой с повышенной секрецией.
Из имеющихся данных мы сделали вывод, что повреждения
поджелудочной железы не были удалены полностью. В доказатель¬
ство этого через месяц, в течение которого наблюдалось улучшение,
появилась новая пептическая язва. Больного оперировали в третий
раз: тотальная гастрэктомия. Больной здоров уже 4 года.
Хотя некоторые авторы высказываются в пользу экзе-
рез-биопсии (Pernod et al., 1962), мы считаем, что реше¬
ние относительно применения этого метода нельзя при¬
нимать без оговорок, так как он чреват двойным риском:
во-первых, экзерез опасен сам по себе; во-вторых, если
опухоль находится в краниальной области, диагноз не
всегда можно установить. Биопсия из стенки желудочно¬
го свода, — которая могла бы выявить увеличение числа
клеток в железах, продуцирующих кислотность, — яв¬
ляется, на наш взгляд, более безобидной в случае, если
диагноз представляется сомнительным.
В настоящее время эта проблема еще не разрешена.
На основании нашего скромного опыта мы считаем, что
клинические и дополнительные клинические данные, а
также макроскопические признаки пептической язвы,
быстро достигающей гигантских размеров, служат доста¬
точными показаниями к тотальной гастрэктомии, даже
если не найдено повреждение поджелудочной железы.
Глава X
Обследование печени
Несколько десятилетий назад хирургия печени своди¬
лась к тампонаде раны или разрезу абсцесса. В настоящее
же время гепатэктомии входят в число обычных опе¬
раций. Этими успехами мы обязаны хорошо известным
Трудам Но хирургической анатомии й эксперименталь¬
ным исследованиям особых свойств регенерации парен¬
химы.
Обследование, проводимое во время операции, стало
более сложным. Кроме новых данных по анатомии, хи¬
рург должен хорошо знать некоторые заболевания, счи¬
тавшиеся до недавних пор терапевтическими. Хирург
должен знать также характер таких повреждений, кото¬
рые он видел прежде лишь в последней фазе развития
болезни, при вскрытии или на музейных препаратах.
В этом отношении убедительным является пример хро¬
нического гепатита или портальной гипертензии.
А. Возможности и приемы обследования
Возможности обследования печени различны в зависи¬
мости от конституционального типа больного (лордоз
позвоночника, деформация реберных дуг, вялость связок)
и местоположения органа в брюшной полости.
Наиболее часто вентральный край, значительная часть
каудальной стороны, часть выпуклой стороны, главным
образом левой доли, доступны для осмотра. Рука, введен¬
ная между реберной дугой и печенью, может пальпиро¬
вать довольно большую зону краниальной поверхности,
разделенной надвое местом впадения серповидной связки
(правое и левое межпечеиочпо-диафрагмальное ложе).
Поднятие реберного края (ранорасширителем типа Ггп-
сЬаий или брюшным зеркалом), мобилизация вентраль¬
ного края, отведение в каудальном направлении желудка,
двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки позволя¬
ют нам расширить в некоторой степени поле обследо¬
вания.
С целью расширения непосредственно доступных зон
применяются некоторые дополнительные приемы. Для
выпуклой поверхности можно рассечь серповидпую
связку, обе треугольные связки либо продолжить разрез
в VIII межреберном пространстве (лапарофреноторако-
томия). Для каудальной поверхности необходимы следу¬
ющие приемы: рассечение части малого сальника (это
открывает доступ к доле Шпигеля), рассечение печеноч¬
но-дуоденальной или ободочной связки, рассечение па-
рието-дорсальпой части правой венечной связки (для
доступа к дорсальному краю каудальной стороны печени).
(О*
147
Ути приемы нужно йрйменять осторожно, поскольку
вены связок могут обильно кровоточить (особенно при
портальной гипертензии), а дополнительные надпеченоч-
ные вены легко разрываются и сокращаются, и перевя¬
зать их очень трудно (Couinaud, 1957; Thung That Tong,
1962).
Один наш больной погиб во время операции; мы были слишком
настойчивы в определении дорсальных сращений опухоли правой
доли. При вскрытии обнаружено, что кровотечение, обусловившее
летальный исход, было вызвано разрывом дополнительной надпе-
ченочной вены. Короткая сморщенная культя этой вены и тонкие
стенки являются причиной неудачной попытки остановить крово¬
течение, чему мешала также и опухоль.
Другие авторы (Riddell, Rudler) доказали эксперимен¬
тально, что мобилизация или попытка выведения печени
вызывает коллапс, который становится обратимым в тот
момент, когда мы прекращаем тракцию.
* * *
Обследование нужно начинать с осмотра и паль¬
пации. Осмотром определяют размеры, форму (самы¬
ми знаменательными для патологических процессов яв¬
ляются изменения вентрального края), вид поверхности
и цвет (в норме красновато-коричневый). Пальпацией
определяют плотность паренхимы, а в случае измене¬
ний — диффузный или локализованный характер повреж¬
дений.
Данные, полученные путем осмотра и пальпации, яв¬
ляются достаточными когда имеются характерные по¬
вреждения и в более поздних фазах развития заболева¬
ний. Но иногда, особенно при диффузных повреждениях
и в ранних фазах развития, данные осмотра и пальпации
могут быть лишь ориентирующими. В этих случаях ре¬
комендуется прибегать к дополнительным методам обсле¬
дования: пункции и биопсии.
Пункция печени применяется с различной целью:
взятие биопсии; поиски расширенного желчного протока,
чтобы сделать холангиографию в случае блокады ворот;
распознавание патологического процесса, к которому нет
непосредственного доступа по той причине, что он про¬
текает глубоко в паренхиме.
При ограниченных повреждениях место пункции нуж¬
но выбирать на основании данных предоперационного
исследования и данных, полученных путем осмотра и
148
Пальпации (уплотненная зона, мягкая или флюктуиру¬
ющая). В случае пункции-биопсии по поводу диффузных
повреждений желательно остановиться на зоне, где па¬
ренхима достигает наибольшей толщины.
Во всех случаях, за исключением механической желту¬
хи, при которой имеется опасность кровотечения через
оставшееся отверстие, пункция является безобидным ме¬
тодом обследования; кровотечение, которое может воз¬
никнуть после извлечения иглы, прекращается при лег¬
кой тампонаде или даже спонтанно. При окклюзии обще¬
го желчного протока пункцию можно проводить только
в случае абсолютной необходимости и если приняты
некоторые меры предосторожности: не делать повторных
пункций, а после пункции обязательно устранить при¬
чину застоя желчи. Идеально было бы наложить после
выявления расширенного протока билио-дигестивный
анастомоз. В случаях, когда патологические изменения
препятствовали наложению анастомоза, мы вводили по
ходу иглы в печеночный проток полиэтиленовую трубку,
создавая таким образом наружный дренаж по методу,
описанному Leger. Попытка наложения швов на печень
является напрасной, т. к. эти швы не позволяют предуп¬
редить желчный перитонит, даже в сочетании с широким
подпеченочным дренированием.
Биопсия печени является самым объективным и
верным способом для распознавания изменений, наступа¬
ющих в паренхиме, и более эффективным, чем лаборатор¬
ные биохимические пробы. За исключением случаев с
окклюзией желчных путей с развившимся холестазом
(когда биопсия противопоказана), биопсия печени, про¬
водимая во время операции, является безобидным мето¬
дом обследования, который следовало бы применять го¬
раздо шире, чем это принято в настоящее время.
Чтобы избежать осложнений и получить соответству¬
ющие данные, необходимо соблюдать некоторые основные
правила тактики и техники. Так, например, когда мы
прибегаем к биопсии с целью определить состояние па¬
ренхимы, рекомендуется делать это в начале операции,
принимая во внимание, что оперативные манипуляции,
особенно сдавливание ворот печени, могут вызвать ано¬
ксические изменения, которые дают более «пессимистиче¬
скую» гистологическую картину, не соответствующую
действительности. Желательно также иметь необходимые
условия для срочной биопсии, результаты которой свое-
149
Рис. 11. Биопсия края печени. Сближение краев раны печени
производится восьмиобразным швом (Б), в который захвачены
гемостатические швы (АА).
временно могут предупредить нас о серьезности повреж¬
дений и риске вмешательства.
Наконец, кусочек ткани нужно брать из соответству¬
ющего места, где находятся характерные повреящения.
В случае ограниченного повреждения биопсию берут из
того места, где патологический процесс является более
значительным; в случае диффузных повреждений биоп¬
сию делают на вентральном крае.
Некоторые авторы (Kalk et aL, 1962; Lenzi et al., 1960)
утверждают, что процесс фиброза края печени, который
встречается часто, уменьшает диагностическую ценность
взятой из этого места биопсии, поскольку обнаруженные
повреждения не соответствуют состоянию центральной
паренхимы. По этой причине они предпочитают пунк¬
ционную биопсию.
Как и другие авторы (Hupe et al., 1964), мы считаем
эту критику необоснованной, потому что фиброз вент¬
рального края печени не распространяется более чем на
1—3 мм, а при иссечении кусочка мы выходим далеко
за пределы этой зоны. На основании 51 биопсии, сделан¬
ной нами, мы смогли сопоставить полученные морфоло¬
гические данные с результатами пункционных биопсий,
взятых одновременно из середины паренхимы, и не за¬
метили большого различия. Поэтому мы считаем, что
биопсия из вентрального края правильно отражает со¬
стояние паренхимы при условии, что кусочек был взят
на глубину не менее 1,5—2 см.
Что касается техники, мы иссекаем скальпелем клино¬
образный кусочек после того, как протянули две гемоста¬
тических кетгутовых нитки, которые нужно стянуть уме¬
ренно, чтобы не «разрезать» паренхиму. Поскольку мы
констатировали, что связывание концов этих лигатур
150
Рис. 12. Аномалийные доли на выпуклой поверхности печени
без патологического значения.
может явиться причиной соскальзывания узлов, мы сдви¬
гаем оба края оставшейся раны при помопщ другой нитки
(рис. 11). Если делается биопсия из опухоли, то гемоста¬
за добиться труднее и в зависимости от случая исполь¬
зуются прокалывающие насквозь нитки или марлевый
тампон.
Б. Понятие о морфологии печени
Чтобы определить патологический процесс и тактику
возможного оперативного вмешательства, особенно в
случаях новообразования, необходимо знать изменения
формы печени в пределах нормы и новые данные относи¬
тельно топографии внутрияеченочных сосудисто-желчных
путей.
Анатомами печень сравнивается с треугольной пира¬
мидой, расположенной поперечно, с основанием справа,
с поперечным диаметром 15—20 см, максимальным про¬
дольным диаметром (вблизи правой поверхности) 15—
17 см и максимальной толщиной 12—15 см.
Если изменения веса или объема печени в зависимости
ОТ возраста и пола хорошо уточнены, то изменения фор¬
№
мы не имеют твердо установленных пределов. Особенно
подвержены изменениям форма и размеры левой и квад¬
ратной долей. Могут быть обнаружены также дополни¬
тельные углубления или трещины на выпуклой поверх¬
ности (диафрагмальные, реберные) или каудальной. При¬
чина их не совсем ясна, во всяком случае их не следует
считать патологическими (рис. 12).
Другую морфологическую разновидность составляют
изменения долей печени, которые могут быть приняты за
опухоль. Чаще всего встречается удлинение вентрального
края правой или квадратной доли, описанное впервые
Corbin и Cruveillier и известное под названием доли
Риделя.
Могут наблюдаться также гипертрофии или атрофии,
обусловленные патологическими процессами, происходя¬
щими в соседних органах. Механизм их может быть раз¬
личный: большая пластичность печени (печень легко
приобретает форму опухоли, с которой она входит в кон¬
такт или форму вогнутой поверхности диафрагмальной
грыжи), хорошая способноость к регенерации, выражае¬
мая гипертрофией. Исследования, лежащие в основе
операции предложенной Schalm и Вах, выявили механиз¬
мы подобных локализованных гипертрофий.
* * *
Новые данные хирургической анатомии относительно
топографии сосудисто-желчных путей или сегментарного
строения печени подробно изложены в многочисленных
трудах.
Мы ограничимся замечанием, что многочисленные све¬
дения и схемы нуждаются еще в систематизации и отбо¬
ре, чтобы их было легче применять в практике. Некото¬
рые разногласия в отношении разграничения сегментов
и возможности осуществления некоторых резекций, труд¬
ности запоминания многочисленных схем, весьма частых
индивидуальных изменений порождают колебания и сдер¬
жанный подход к этому вопросу. Эта неопределенность
обусловила, кроме того, стремление некоторых хирургов
заменить во время направленной гепатэктомии первую
лигатуру сосудов в воротах постепенной и контролируе¬
мой лигатурой в паренхиме (Lin, Thung That Tong, Quet-
telbaum).
С целью ориентации напомним несколько схем, касаю¬
щихся: 1) деления печени в зависимости от сосудистой
№
Рис. 13. Схема сегментов печени — каудальная поверхность
(по Соиіпаид).
1— правая парамедиальная вена; 2— правая боковая вена; З—■
вены дорсального сектора; 4— правый боковой сектор; -5 — дор¬
сальный сектор; 6 — левый боковой сектор; 7 — левая боковая ве¬
на; 8 — левая парамедиальная вена; 9 — левый парамедиальный
сектор; 10 — правый парамедиальный сектор; I—VII — сегменты
печени. 1Рис. 14. Схема сегментов печени — краниальная поверхность
(по Соитаий). \
1 — сагиттальная вена; 2 — правая надпеченочная вена; 3 — пра¬
вый боковой сектор; 4 — правый парамедиальный сектор; 5 — ле¬
вый парамедиальный сектор; в — левая надпеченочная вена; 7 —
левый боковой сектор; 11—VIII — сегменты печени,
Рис. 15. Схема фронтального разреза печени. Топография межсег¬
ментарных щелей (по Соиіпаий).
1 — правая надпеченочная щель; г — правая портальная щель; 3 —.правая
печеночная вена; 4 — правая боковая ножка; 5 — правая парамедиальная
ножна; 6 — левая парамедиальная ножка; т — надпеченочные вены; 4 —
левая надпеченочная щель; 9 — сагиттальная надпеченочная вена; 10 —
главная портальная щель.
сети на две половины и восемь сегментов; 2) топографии
ветвей воротной вены (во фронтальной плоскости) и
надпеченочных вен (в сагиттальной плоскости); 3) топо¬
графии трех углублений, разделяющих печень на две
половины и четыре доли (две парамедиальные и две боко¬
вые) (рис. 13, 14, 15), расположения сосудистых пучков
на поверхности печени, чтобы определить риск рассече¬
ния различных зон паренхимы (рис. 16).
Эти схемы не исчерпывают тех данных, которые дол¬
жен знать хирург, однако опыт показал, что они являют¬
ся необходимым минимумом для ориентации во время об¬
следования печени.
Кроме этих схем, мы можем установить путем
наружного обследования по определенным ориентирам
местоположение наиболее значительных границ долей,
сделать гепатэктомию (право- или левостороннюю) и лево¬
стороннюю направленную лобэктомию.
Основная щель печени проходит по линии, соединяю¬
щей середину ложа пузырного протока с медиальным
краем нижней полой вены. Разрез паренхимы по ходу
последней позволяет подойти при минимальном кровоте¬
чении к слиянию обоих печеночных протоков- Когда во-
154
Рис. 16. Схема венозной системы печени (краниальная поверх¬
ность). Зоны ишемии, возникающие при различных вариантах
резекции печени (по Соитаий).
Цифры и пунктирные линии — зоны резекции; затушеванные участки —
зоны ишемии в зависимости от варианта резекции: 1 — прегилюснос фрон¬
тальное сечение печени; 2 — клиновидная резекция левой доли печени;
3 — резекция правой боковой доли.
рота печени скрыты сращениями, лучше выбрать этот дос¬
туп (рис. 17).
Левая боковая трещина проходит в плоскости впадения
серповидной связки печени. Выемка круглой связки, по¬
крытой иногда слоем паренхимы, тоже является важным
ориентиром для доступа к синусу Рекса — зоне, где на-
Рис: 17. Доступ к воротам печени через главную щель
(по Соитаий). .
155
кладываются паллиативные билио-дигестивные анастомозы
в случае неоперабельных препятствий в воротах.
Кроме этих анатомических ориентиров, мы можем ис¬
пользовать по мере возможности дополнительные способы
обследования, о которых говорилось в общей части (спле-
нопортография, омфалопортография, артериография).
Когда же мы не располагаем другими ориентирующими
данными, то в крайнем случае прибегаем к ценному кри¬
терию, доступному, для каждого: пальпации сосудов в
воротах или в паренхиме печени («finger fracture technic»
по Quettelbaum) и определению цветовых изменений пече¬
ни при сжатии артерий. Независимо от применяемых
методов обследования «никогда не следует рассекать или
перевязывать кровеносный или желчный сосуд, не уста¬
новив его местоположения» (Couinaud, 1957).
В. Патологические факторы
1. ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ
Когда мы оперируем больного в более или менее удов¬
летворительном состоянии, нужно подробно обследовать
ранение печени с целью получения ориентирующих дан¬
ных для последующего лечения, которое в настоящее
время является гораздо более комплексным.
Стремление остановить кровотечение и желчеистечение
при помощи «слепых» и шаблонных способов (тампонада,
наложение множественных швов) в настоящее время ус¬
тупило место позиции, учитывающей особенности пораже¬
ния и расположение его по отношению к желчно-сосудис¬
тым пучкам.
Таким образом можно в значительной мере избежать
тяжелых осложнений (повторные кровотечения, желчные
перитониты, некрозы, недостаточность печени), которые
осложняли прежде ранения печени и приводили к леталь¬
ному исходу в 60 % случаев.
Свежие ранения. Обследование должно прово¬
диться через достаточно широкий разрез. При подведении
итогов выявленных повреждений следует помнить, что
приблизительно в 2/з случаев ранения печени сочетаются
с поражениями других внутренних органов (Grostwait).
В этом случае нужно определить, какое из повреждений
является более серьезным, и обратить на него соответст¬
вующее внимание.
156
Затем следует определить: вид ранения (линейное, не¬
ровное, круглое отверстие, возможно, входное и выходное
отверстие); глубину, местоположение и предположитель¬
ную связь с сосудистыми ножками; причину кровотече¬
ния (диффузного или из более крупного сосуда). Вообще
следует запомнить, что ранения печени всегда более глу¬
бокие, чем это кажется на первый взгляд (Bourgeon et al.,
1964).
Чтобы обеспечить хорошую видимость, нужно устра¬
нить сгустки крови и временно остановить кровотечение
при помощи тампонады, пальцевого сжатия краев раны
или сдавления сосудов ворот печени. Однако не следует
забывать, что сдавление сосудов должно продолжаться не
более 5 минут, после чего его следует прервать, а затем
в случае необходимости возобновить (в условиях гипотер¬
мии сжатие ножки переносится более продолжительное
время).
Если мы не можем с точностью определить глубину ра¬
нения, можно прибегнуть к осторожному рассечению,
учитывая, однако, предполагаемую топографию сосуди¬
сто-билиарных ножек.
Если имеется подозрение на травматическое поврежде¬
ние в центре печеночной паренхимы, следует попытаться
распознать его путем спленопортографии или холангио-
г.рафии, проводимой во время операции. Эти исследова¬
ния могут выявить симптомы «ампутаций» или «образо¬
вания луж» и, зная топографию внутрипеченочных крове¬
носных и желчных сосудов, можно определить характер
и местоположение внутреннего повреждения печени.
Благодаря полученным данным и сопоставляя их с вы¬
шеупомянутыми топографическими схемами, а также с
возможным изменением цвета части поверхности печени,
мы можем определить, была ли прервана важная ветвь
и каковы будут последствия ее перевязки.
В соответствии с этими данными и интерпретациями
нужно будет выбрать наиболее подходящую тактику, от
простого шва паренхимы до перевязки сосудистой ветви
и направленной гепатэктомии.
Осложнения травм печени. В ряде случаев
приходится прибегать к вмешательству по поводу ослож¬
нения, наступившего через некоторое время после травмы
у больных, получавших консервативное лечение, или у
тех, у кого операция не устранила повреждения печени.
Поскольку подобные осложнения могут развиваться через
157
довольно длительный промежуток времени, возникает
проблема их связи с начальной травмой.
Травматическая гемобилия (Owen и Sendblom, 1948)
клинически характеризуется коликами печеночного типа,
желтухой или кровотечениями из пищеварительных путей
и обусловлена сосудисто-желчным соустьем, образован¬
ным вследствие распада части травмированной и исто¬
щенной паренхимы.
При вмешательстве констатируем наличие крови в холе¬
дохе и желчном пузыре; этот объективный признак не
следует упрощенно интерпретировать только через приз¬
му локального повреждения. Учитывая возможность пре¬
дыдущей травмы, нужно искать ее «след», проявляющий¬
ся обычно в виде сращений или рубцов, локализирован¬
ных на выпуклости правой доли, где наиболее часто
возникают травматические желчно-сосудистые свищи. Об¬
следование ворот печени бесполезно, так как свищ никог¬
да здесь не образуется.
Артериография или холангиография печени, проводи¬
мая во время операции, может показать иногда точное
местоположение повреждения.
Секвестрация печени характеризуется наличием одрях¬
левшей зоны на месте прежней травмы (ложная травма¬
тическая киста). Посредством пункции мы находим на
этом месте гематому, нередко с повышенным инфициро¬
ванием, и содержанием распадающихся кусочков паренхи¬
мы. Приводятся случаи, когда повреждение имело сход¬
ство с опухолью. Дифференциальная диагностика в этих
случаях была возможна с помощью биопсии. (Djuvara,
1964; Ghita et al., 1967).
2. НАГНОЕНИЯ
Благодаря появлению антибиотиков значительно снизи¬
лось число случаев нагноений печени, но одновременно
сократился и наш опыт их распознавания.
Одиночный абсцесс — обычная форма, при которой мы
прибегаем к вмешательству и которую мы можем выле¬
чить хирургическим путем, в то время как микроабсцессы
обнаруживаются чаще во время вскрытия.
На уровне развития абсцесса на поверхности печени
образуется локализованное утолщение капсулы Глиссо-
на, исчезает блеск брюшины, появляются сращения. При
пальпации прощупывается дряблость или. характерная
158
ДЛя скопления жидкости флюктуация, по иногда абсЦёСб
может быть уплотненным и симулировать опухоль или
эхинококковую кисту.
Если абсцесс находится в центральной части и его раз¬
деляет от поверхности толстая зона нормальной паренхи¬
мы, эти признаки могут отсутствовать. В таких случаях,
исходя из предположительного клинического диагноза,
мы можем обнаружить его путем пальпации печени обеи¬
ми руками, особенно правой доли, где чаще всего локали¬
зуются абсцессы.
В случае если результаты этого обследования не убеди¬
тельны, прибегают к диагностической пункции. Вид, за¬
пах гноя и срочное бактериологическое исследование
препарата позволяют определить его происхождение. По¬
сев уточняет каузальный зародыш и антибиотикограмму.
В таких случаях рекомендовалось, чтобы пункции пред¬
шествовало закрепление подозрительной зоны печени к
стенке во избежание проникновения гноя в полость брю¬
шины. Но, как замечает (^иепи, эта предосторожность об¬
манчива, так как после эвакуации абсцесса расположение
печени меняется.
Кроме отсутствия точных клинических данных, глубо¬
кое местоположение гнойника в труднодоступных зонах
(например, дорсальная поверхность печени, особенно со¬
ответствующая серповидной связке) является обычно при¬
чиной нераспознавания абсцесса. Вот наблюдение из на¬
шего опыта, совмещающее все эти факторы.
Наблюдение 25. Больная К. М., 67 лет, поступила в хирургиче¬
скую клинику больницы «Фуидень» с диагнозом: «желтуха и хо-
лангит»; причиной их считали препятствие в нижнем отделе
холедоха, по поводу которого уже были сделаны безуспешно две
операции.
При вмешательстве найдена равномерно увеличенная печень,
холестаз без других патологических признаков; холедох расширен,
без камней; полная закупорка терминального отдела холедоха.
Холедоходуоденостомия.
После операции, несмотря на восстановление проходимости
желчи, сохраняется гектическая температура, которую мы припи¬
сали остаточным явлением холангита и ограничились антибиотп-
котераппей. Мы не подумали о возможности существования абс¬
цесса и не проводили с этой целью исследований.
Больная погибла на 14-й день после вмешательства. При вскры¬
тии печень умеренно увеличена в объеме, поверхность имеет
нормальный вид. Только когда патологоанатом рассек извлеченный
из брюшной полости орган, чтобы осмотреть вид паренхимы пече¬
ни, он нашел в центральной части абсцесс величиной с кулак,
расположенный против места впадения серповидной связки
(рис. 18).
159
Рис. 18. Обширный внутрипеченочный абсцесс, не распоз•
нанный во время операции.
Последний этап обследования заключается в поисках
причины абсцесса. Это нередко удается определить путем
обследования, проводимого во время операции (гнойный
холангит, портальный тромбофлебит и т. д.).
3. ЭХИНОКОККОВАЯ КИСТА
Лечение эхинококковой кисты прошло через многие
этапы. К первоначальному дренированию, а позднее к
удалению содержимого кисты и ее тампонаде добавилось
стремление обойтись без остаточной полости, желчного
свища. Кроме прежних методов марсупиализации и там¬
понады, неэффективных при больших полостях с ригид¬
ными стенками, мы располагаем в настоящее время
такими способами, как удаление капсулы (1^го1;), кистэк-
томия, гепатэктомия. Чтобы выбрать наиболее подходя¬
щий для данного случая метод, нужно иметь исчерпыва¬
ющие данные о характере повреждений.
В настоящее время уже невозможно приступать к хирур¬
гическому вмешательству по поводу гидатической кисты
с предвзятой тактикой и техникой (Ра£ага$апи е! а1.,
1967).
Обследование должно состоять из нескольких этапов.
160
Распознавание к п е г ы. В подавляющем боль¬
шинстве случаев это не вызывает затруднений, так
как мы руководствуемся клиническими данными, а
повреждение к моменту операции является довольно
большим.
Если киста находится глубоко и не выступает па по¬
верхность, ее можно обнаружить тщательной пальпаци¬
ей уплотненного участка паренхимы, распознаваемого в
точке, где выпуклая часть опухоли больше приближается
к поверхности. Эту зону нужно систематизированно ис¬
кать как на краниальной, так и на каудальной стороне
в доле, где, согласно клиническому диагнозу, должна на¬
ходиться киста. Холангиография, проводимая во время
операции (с гипердавлением для выявления внутрипече-
ночных протоков), может выявить некоторые кисты в
центральной части, не распознаваемые путем пальпации,
и определить в то же время их связи с кровеносными
сосудами и желчными протоками.
С помощью диагностической пункции можно выявить
характерный признак эхинококковой кисты — светлая,
«как горный родник», жидкость, которая в осложненных
случаях (желчный свищ, инфекция) имеет желтушный,
мутный или гнойный вид. Пункцию нужно делать в том
месте, где расстояние между кистой и поверхностью
печени, как мы предполагаем, меньше после тщательной
изоляции и под глубоким наркозом, чтобы предупредить
возникновение явлений анафилактического шока.
Если результаты пункции оказываются отрицательны¬
ми, нужно проверить, прежде чем взять диагноз под сом¬
нение, проникла ли игла в полость и не была ли она
закупорена оболочками.
Следующий этап заключается в дифференциации эхи¬
нококковой кисты с другими паразитарными или непара¬
зитарными кистозными образованиями.
Альвеолярный эхинококкоз локализуется обычно в
правой доле в виде твердой беловатой круглой опухоли,
которая в отличие от гидатической кисты, проникает в
паренхиму печени. Эти признаки часто приводят к тому,
что такую опухоль принимают за злокачественную. При
рассечении она представляет собой белую массу, фиброз¬
ной или коллоидальной консистенции, с небольшими поло¬
стями или распадом.
Непаразитарные кистозные образования существуют
либо изолированно, либо в виде поликистозного пораже- 1111 Хирургическое обследование
161
Нйя печейй и считаются аномалиями развйтйя лймфатй-
ческих или желчных протоков. Чаще всего этот процесс
локализуется в области желчного пузыря: кисты имеют
различные размеры, стенка тонкая, голубоватая, просве¬
чивающая, гладкая, с многочисленными сосудистыми
разветвлениями. Они содержат водянистую, желтушную
или студенистую жидкость, которую нельзя эвакуировать
посредством пункции.
Далее нужно исключить наличие множественных кист
в печени или в брюшной полости. При этом возможна
ошибка — распознавание и лечение только одной, более
крупной кисты, маскирующей остальные. Поэтому после
эвакуации явной кисты нужно возобновить обследование
в этом направлении. После декомпрессии новый доступ
через стенку спавшейся после опорожнения полости
предоставляет лучшие условия для выявления других
кист.
Повторная холангиография после эвакуации содержимо¬
го кисты может помочь обнаружить вторую кисту, замас¬
кированную первой.
Затем следует общее обследование перитонеальной по¬
лости, с целью выявления плюривисцерального или вто¬
ричного эхинококкоза. Чаще всего эхинококковая киста
печени (кроме кисты; легкого, которую мы не имеем воз¬
можности распознать через лапаротомный разрез) соче¬
тается с кистой селезенки. Вторичный же эхинококкоз
чаще всего локализуется в тазовой области.
Наблюдение 26. Больной С. И. поступил в хирургическую кли¬
нику больницы «Фундень» с диагнозом: «опухоль брюшной полос¬
ти». За год до этого его оперировали по поводу эхинококковой
кисты печени.
При вмешательстве обнаружена эхинококковая киста сальни¬
ка. После экстирпации обследовали печень и другие внутренние
органы, которые казались невредимыми, но упустили из виду ду-
гласово пространство.
Через 3 месяца больной возвратился в клинику. При новом
вмешательстве обнаружена эхинококковая киста дугласова прост¬
ранства, диаметром около 15 см.
Уточнение особенностей кисты. Нужно
уточнить следующие данные:
1. Связь кисты с поверхностью печени. Для выявления
этого нужно установить всю окружность выступающей
зоны, которая превышает поверхность печени, и по¬
пытаться составить уравнение «кубатуры», позволяющее
162
определить объем кисты. Часто для такого обследования
необходимо расширить разрез.
Известно, что чем больше объем кисты превышает по¬
верхность печени, тем легче осуществить перикистэк-
томию.
Напомним, что во время определения выступающей по¬
верхности кисты может возникнуть иногда необходимость
рассечь сращения с соседними органами. Это нужно де¬
лать осторожно, особенно при локализациях кист на вы¬
пуклости печени (дорсо-краниальной) в силу большой
опасности повреждения сосудов (полая вена, допол¬
нительные надпеченочные вены) и возможности сущест¬
вования кисто-плеврального или кисто-легочного свипщ.
2. Состояние стенки и паренхимы печени. В свежих,
неинфицированных кистах гибкая стенка позволяет пред¬
положить, что после опорожнения кисты спонтанное руб¬
цевание может привести к исчезновению оставшейся по¬
лости. Это предположение менее вероятно в случае, когда
стенка ригидная, инфильтрированная или кальцифици¬
рованная, поэтому ставится проблема перикистозного
экзереза.
Что же касается значения состояния паренхимы пече¬
ни в количественном и качественном отношении, то оно
бывает различным в зависимости от того, явилась ли кис¬
та причиной атрофии, компенсированной гипертрофии
или цирроза холестатического типа.
В соответствии с этими данными определяются пока¬
зания к атипичной или направленной гепатэктомии.
3. Связи с желчными протоками. Эти данные имеют
первостепенное значение, если учесть, насколько важно
проникновение желчи в полость кисты для развития
заболевания и послеоперационных осложнений (затя¬
нувшиеся свищи). В многочисленных монографиях и
специальных статьях содержится анализ этапов сообще¬
ния желчных путей с полостью кисты, которые можно
предположить по клиническим данным (вовлечение вкут-
рипеченочных протоков в перикистозный фиброз, обра¬
зование трещин, вскрытие, миграция желчи и содержи¬
мого кисты, за которыми следует инфицирование кисты
или непроходимость желчных путей).
Обследование, проводимое во время операции, должно
подтвердить существование желчного свища, опреде¬
лить его местоположение, объем и шансы на выздоров-
\ ление после удаления кисты. Свищ можно выявить в
11*
163
момент диагностической пункции по мутному, жел¬
тушному виду жидкости. Но не следует забывать, что
этот признак может оказаться ложноотрицательным.,
когда желчь не поступает по трещине в кисту в силу
высокого внутрикистозного давления. После опорожнения
и эвакуации содержимого кисты отверстие свища мож¬
но заметить при простом осмотре. Распознавание и оп¬
ределение размеров отверстия облегчается введением
раствора метиленового синего в желчный пузырь (метод
Bourgeon-Petri).
Но самым безукоризненным способом получения ин¬
формации является холангиография, проводимая во вре¬
мя операции; контрастное вещество вводят в холедох,
который ниже места пункции сдавливают тупфером.
Некоторые авторы даже утверждают, что это исследова¬
ние нужно провести как до, так и после опорожнения
кисты, иногда в сочетании с введением контрастного ве¬
щества в кисту (Goinard et al., 1964).
При помощи этих сочетанных обследований и способов
мы сможем определить существование желчного свшца,
его размеры и местонахождение по отношению к оста¬
ющейся полости. Не следует забывать, что последующее
рубцевание полости, имеющей желчный свищ, зависит от
состояния виепеченочных желчных путей.
4. Связи кисты с сосудами. Чтобы определить наибо¬
лее приемлемый доступ и риск различных методов экзе-
реза, нужно установить по возможности связи кисты с
сосудами. Для этого нужно воспользоваться упомянуты¬
ми схемами и ориентирами, касающимися топографии
желчно-сосудистых пучков в паренхиме печени. Но в
практике этот фактор учитывается относительно редко,
и не столько из-за многочисленных отклонений от обыч¬
ного расположения, сколько по той причине, что распро¬
странение кисты перемещает в непредвиденных направ¬
лениях сосуды и желчные протоки.
Самым объективным способом установления связей
кисты с сосудами является спленопортография. Если
у нас нет возможности провести это исследование, можно
применить холангиографию, в результате которой мы
сможем получить приблизительно такие же данные, учи¬
тывая общий путь сосудов и желчных внутрипеченочных
протоков.
5. Состояние виепеченочных желчных путей. Хорошо
известны старые споры относительно того, какую пози-
164
и,ию нужно занять в случае эхинококковой кисты, пер¬
форированной в желчные пути. Классические догмы, ут¬
верждавшие, что достаточно дренировать полость (уруг¬
вайская школа), холедох (французская школа) или что
необходимо двуполюсное дренирование (Виг^Ье1е и Бо¬
га) ', в настоящее время заменяются эклектической пози¬
цией благодаря современным методам обследования.
Проходимость внепеченочных желчпых путей нужно
проверять систематически, особенно если речь идет об
эхинококковой кисте правой доли, которая чаще всего
сообщается с ними (БтосЬеИо, Коипаз). Осмотр и паль¬
пация, диагностическая холедохотомия и холангиография
являются теми способами, при помощи которых возмож¬
но распознать препятствия, затрудняющие естественное
дренирование остающейся полости: литиаз общего желч¬
ного протока, дочерние пузыри, гидатический песок, ги¬
пертрофированные лимфатические узлы ворот печени,
дискинезии, воспаления сфинктера Одди. Обнаруженные
препятствия являются показанием для дополнительного
вмешательства па внепеченочных желчных путях.
За исключением случаев явного препятствия в холе¬
дохе, данные холангиографии и манометрии, проводимых
во время операции, являются самым объективным доку¬
ментом для выявления заболеваний, не распознанных с
помощью классического обследования. Эти методы мож¬
но применять и сразу после восстановления проходимо¬
сти холедоха.
Необходимо отметить, что эхинококковые кисты пече¬
ни нередко сочетаются с острым холециститом гидатиче-
ского происхождения. В этих случаях, особенно когда
одновременно имеет место и литиаз, хирург замечает
только острый воспалительный процесс в желчном пузы¬
ре, тем более что киста, эвакуированная в желчные пути,
сдавлена и распознается с трудом. Следствием такого
недостаточного обследования может явиться простая
холецистэктомия, которая обходит каузальное поражение.
4. ОПУХОЛИ
Принимая во внимание, что 30—50% злокачественных
опухолей дают метастазы в печень, распознавание их
во время операции имеет особенно большое значение.
' Румынская школа (примечание переводчика).
165
В последнее время благодаря успехам, достигнутым в
применении направленных гепатэктомий, хирургическое
обследование играет большую роль в определении опера¬
бельности, особенно в случаях первичных опухолей печени,
встречающихся редко.
Нет сомнения, что самым объективным способом для
подтверждения диагноза остается биопсия. Но не всегда
легко взять кусочек ткани из зоны с характерными по¬
ражениями, а данные срочного исследования, даже когда
оно возможно, могут оказаться неточными. Из этого сле¬
дует, что методическое обследование, проводимое во
время операции, помогает нам принять немедленное ре¬
шение во время операции и избежать грубых диагности¬
ческих ошибок.
а) Диагностика опухоли. Прежде всего необходимо
дифференцировать морфологические аспекты, симулиру¬
ющие опухоли: аномалии формы (доля Риделя, выбуха¬
ние поверхности печени из-за диафрагмальных, врож¬
денных и других грыж), узелки, образующиеся при не¬
которых неспецифических воспалениях (туберкуломы,
сифилитические гуммозные узлы), и узелки регенерации
при хронических гепатитах и циррозах. Мы встречали
также некоторые трудно интерпретируемые случаи эхи¬
нококковой кисты, которые были обусловлены склероти¬
ческими изменениями прикрывающей и маскирующей ее
паренхимы.
Согласно нашему опыту, самые большие затруднения
возникают при некоторых особых формах узелков реге¬
нерации при хронических гепатитах и циррозах. Вообще
утверждают, что по макроскопическому виду печени
можно легко отличить узелки регенерации от метастати¬
ческих узлов, которые появляются на органе, внешне
не измененном. На практике проблема осложняется
сравнительно частым сочетанием цирроза и рака (адено¬
карцинома и цирроз Hanot и Gilbert), что вызвало много¬
численные дискуссии относительно детерминизма и
предшествования каждого из двух повреждений.
Таким образом, когда поражения склерогенного гепа¬
тита не являются явными, или когда регенерирующие
узелки большие и число их небольшое, только срочная
биопсия позволяет установить диагноз. Наоборот, неко¬
торые холангиомы, не прорастающие поверхность печени,
могут обусловить вторичные изменения паренхимы, во
всем сходные с холестатическим циррозом.
166
б) Происхождение опухоли. Некоторые опухоли иМеюГ
довольно характерный макроскопический вид, что позво¬
ляет точно поставить диагноз. Аденома представляет
собой круглое или яйцевидное образование, обычно хо¬
рошо отграниченное, имеющее цвет нормальной печени.
Гемангиома, наиболее часто встречающаяся доброкачест¬
венная опухоль печени, имеет вид красно-пурпурового
узелка, редко выступающего на поверхность печени и
чаще всего локализующегося в левой доле. При обратном
развитии опухоли ее цвет становится желтовато-ржа¬
вым или серым. Поскольку гемангиома — сосудистая
опухоль, она обильно кровоточит, и нужно остерегаться
производить ее пункцию. Артериальная пульсация опу¬
холи исчезает после сдавливания пальцами печеночной
артерии.
Злокачественные опухоли (гепатомы, холангиомы, зло¬
качественные ангиомы) имеют также характерный вид:
бело-желтоватый цвет, похожий на дубленую кожу (ге-
патома); часто они располагаются в воротах печени и
продолжаются в паренхиме по ходу желчных протоков
(холангиома). Но следует запомнить, что атипическая
морфологическая картина (даже на уровне гистопатоло-
гического исследования) встречается сравнительно час¬
то: аденома иногда не имеет капсулы; доброкачественная
холангиома может быть множественной и макроскопи¬
чески сходной с метастазами; гепатома может иметь вид
диссеминированных узелков, большой солитарной опу¬
холи или большой опухоли, окруженной сопутствующими
узелками.
в) Первичная или вторичная опухоль. Обычно аргу¬
ментами диагноза вторичной опухоли являются множест¬
венность и распознавание первичной опухоли. Однако в
практике бывают такие ситуации, когда могут возникнуть
сомнения и ошибки: множественные первичные опухоли;
первичная опухоль находится вне брюшной полости;
первичная опухоль находится в печени и дала метастазы
во внутренние органы брюшной полости.
Приводим для ориентации, согласно \Vuketich, макро¬
скопические особенности опухолей, считающихся вторич¬
ными , по виду которых можно раскрыть первичную опу¬
холь. Метастазы опухолей желудка или ободочной кишки
встречаются в небольшом числе, обычно имеют большие
размеры, беловатый цвет, выступают над поверхностью,
имеют неровные края. Плотные, сморщивающие печень
167
узелки, без четких краев па разрезе, более характерны дМ
метастазов скиррозного рака (главным образом рака мо¬
лочной железы). Развивающийся раковый лимфангит в пе¬
чени при раке желудка или поджелудочной железы
имеет характерный вид — «пятно восковой свечи» под
глиссоповой капсулой; внутрипеченочпое распростране¬
ние рака главного желчного протока характеризуется
появлением на поверхности печени широких углублений,
придающих ей «зернистый» вид. Мы подчеркиваем, что
эти данные имеют лишь ориентирующее значение, диа¬
гноз же должна уточнить биопсия.
г) Определение показаний к удалению опухоли. Клас¬
сическим показанием к резекции печени является пер¬
вичный рак.
Осуществление резекции возможно при следующих ус¬
ловиях: 1) размеры опухоли не должны быть слишком
большими, а топография ее должна допускать выполне¬
ние гепатэктомии в пределах здоровой ткани; 2) отсут¬
ствие метастазов; 3) количество и качество оставшейся
паренхимы должны полностью компенсировать функцию
экстирпированной части. В принципе рациональным
пределом резекции является правосторонняя или лево¬
сторонняя гепатэктомия.
Если в нынешних условиях техники и реанимации ге¬
патэктомия представляет сравнительно небольшую опас¬
ность для жизни больного, то с точки зрения отдаленного
прогноза результаты ее большей частью нельзя считать
обнадеживающими: из 64 больных, которым произведена
гепатэктомия по поводу рака, 6 больных живут свыше
1 года, 1 — свыше 2 лет, 1 — свыше 3 лет и 1 больной —
свыше 5 лет (Tilling That Tong, 1962). Очевидно, это
объясняется невозможностью точного определения преде¬
лов распространения опухоли в печеночной паренхиме и
частоты метастазироваиия по системе воротной вены (пор¬
тальным путем).
Что касается вторичного рака, то он уже не является
в настоящее время абсолютным противопоказанием к ре¬
зекции печени. Солитарный и даже некоторые множест¬
венные, но групповые метастазы можно экстирпировать
с шансами на успех при следующих условиях: если пер¬
вичная опухоль может быть удалена, если нет других
метастазов и если место локализации вторичной опу¬
холи в печени позволит произвести направленную
гепатэктомию.
168
5. ГЕПАТИТ И ЦИРРОЗ
Несмотря на многочисленные разноречивые мнения и
оговорки, эти заболевания, которые еще 20—30 лет назад
считались чисто терапевтическими, в определенных ус¬
ловиях являются теперь хирургическими. В настоящее
время все чаще прибегают к многочисленным вмешатель¬
ствам с паллиативной целью пли даже патогенетиче¬
ской — наружному дренированию желчи, периартериаль¬
ной симпатэктомии печени, портокавальпому анастомозу,
разъединению непарной и воротной вен, экстрапсрито-
ннзации.
Следовательно, хирург должен быть знаком с различ¬
ной макроскопической картиной печени при этих забо¬
леваниях. Если печень гипертрофирована, нужно уметь
отличать ее от застойной, амилоидной, с жировыми или
сифилитическим перерождением, а также дифференци¬
ровать атрофию поздней стадии развития от желтой или
красной атрофии.
Хирург должен уметь также проводить макроскопиче¬
скую дифференциальную диагностику между узелками
склерогенного хронического гепатита и другими ограни¬
ченными поражениями (туберкулезные грануляции, сифи¬
литические гуммозные узлы, аденомы, гемангиомы или
неопластические метастазы).
В той мере, в какой все еще спорные показания к хи¬
рургическому вмешательству поддаются систематизации,
мы проанализируем наиболее часто встречающиеся ва¬
рианты.
Затянувшаяся желтуха. Перед больным с пер¬
воначальным диагнозом «острый гепатит», развитие ко¬
торого продолжается невзирая па правильное терапевти¬
ческое лечение, можно поставить вопрос о необходимости
хирургического обследования на том основании, что в
окончательном определении диагноза врач колеблется
между механической и паренхиматозной желтухой.
Неправильный диагноз гепатита, наблюдаемое иногда
перемежающееся развитие механических желтух (ампу-
ломы), относительное значение некоторых биологических
критериев, считавшихся ранее очень важными (соотно¬
шение прямого и непрямого билирубина), анахрониче¬
ская неизменность некоторых принципов «пробного» те¬
рапевтического лечения, преувеличение риска операции
объясняют, но не оправдывают (!) колебания и промед¬
ление, с которыми иногда определяются показания к
хирургическому обследованию.
Опыт показал, что хирургическое вмешательство у
больных с затянувшимся или рецидивирующим гепатитом
вовсе не представляет такой опасности, как предполагали
раньше. Кроме явного уменьшения желтухи, на которое
впервые обратил внимание Pavel (1967), главная цель
диагностической лапаротомии — исключить гипотезу ме¬
ханической желтухи.
Кроме нормальной проходимости холедоха, устраняю¬
щей подозрение на препятствие, в этой стадии имеется
мало макроскопических признаков, характерных для эпи¬
демического гепатита. Печень обычно умеренно гипертро¬
фирована, красновато-бурого цвета, повышенной плотно¬
сти, но может иметь и нормальный вид. В случае если
имеется и холестатический компонент, на красном фоне
появляются зеленоватые пятна (пестрая печень). Желч¬
ный пузырь либо гиперемирован и изборожден следами
лимфангита, либо бледен и содержит мало желчи. Часто
наблюдается отечность связки ворот печени и гипертрофия
лимфатических узлов этой области воспалительного типа.
Хронический гепатит и цирроз. В этой фазе
развития макроскопический вид печени является более ха¬
рактерным. Печень обычно гипертрофирована, но может
оставаться и нормальной: вентральный край обычно округ¬
лен; повышенная плотность сочетается с хрупкостью па¬
ренхимы, что обнаруживается при завязывании швов в
связи с биопсией.
На кирпичного цвета или бледной поверхности печени
обычно имеются регенерирующие узелки разного размера
(от нескольких миллиметров до больших, выступающих,
имеющих вид опухоли), располагающиеся диффузно или
преимущественно в левой доле. По их виду можно судить
о происхождении заболевания: большие узелки, разделен¬
ные глубокими выемками (Kartoffelleber), характерны для
постнекротического гепатита, мелкие и многочисленные
узелки — для склеротического токсикоалиментарного ге¬
патита.
Согласно нашему опыту, макроскопический вид может
быть обманчивым и без подтверждения биопсией не позво¬
ляет сделать выводы. Мы хотим подчеркнуть, что в некото¬
рых случаях за почти нормальным видом печени могут
скрываться тяжелые поражения, выявляемые в результате
гистопатологического исследования. Мы заметим также,
Что бугристый вид печени соответствует обычно постне(к-
ротическому хроническому гепатиту, но, как утверждает
Kalk (1962), при этом же гепатите могут наблюдаться
разной величины расположенные неравномерно краснова¬
тые узелки. Такую макроскопическую картину гепатита
мы сравнивали с «бугристым угрем».
Учитывая трудность точного разграничения нозологиче¬
ской картины хронического гепатина от цирроза, частую
относительность клинических и даже биологических кри¬
териев, отсутствие постоянного параллелизма между мак¬
роскопическим видом печени и поражениями паренхимы,
следует признать, что только хирургическое обследование
в сочетании с гистологическими данными позволяет поста¬
вить правильный диагноз.
ф * *
После обследования печени нужно обследовать внепече-
ночные желчные пути. Этот этап имеет очень большое
значение в случае, когда клинические и лабораторные дан¬
ные или зеленоватые пятна на поверхности печени свиде¬
тельствуют о холестазе. В практике обычно встречаются
два варианта:
— клинические и биологические признаки, а также вид
общего желчного протока характерны для механического
препятствия. Проблемы обследования в этом случае будут
изложены в следующей главе (желчные пути) ;
— холестаз умеренный, преходящий или не проявляю¬
щийся клинически: о нем свидетельствуют лишь биологи¬
ческие пробы. Когда при этом мы не находим препятствия
(литиаз, рак и т. д.), обследование становится довольно
трудным. Некоторые авторы утверждают, что гипертрофи-
ров'анные лимфатические узлы, которые находятся обычно
в отечной печеночной ножке, могут затруднить истечение
желчи через гепатохоледох. Однако холангиографии, неод¬
нократно проводившиеся во время операции, ни разу не
выявили признаков сдавления протока, даже когда лим¬
фатический застой в воротах печени был очевидным или
лимфатические узлы были очень большого размера.
В этих случаях, когда мы не находим никакого механиче¬
ского или функционального препятствия на внепеченоч-
ных желчных путях, следует подумать о возможности
внутрипеченочного холестаза, описанного Caroli и Gui А1-
bot (1960), которую может подтвердить биопсия.
* * *
171
Макроскопический вид атрофического цирроза Лаэнне¬
ка хорошо известен: маленькая твердая печень желто-ржа¬
вого цвета, покрытая многочисленными однообразными
микроузлами; асцит, спленомегалия и другие симптомы
портальной гипертензии сочетаются обычным образом.
В типичных случаях диагноз ставится на основании
клинических и дополнительных клинических данных; во
время операции остается лишь определить показания и
риск хирургического воздействия. Кроме исследований,
проводимых с целью выявления местоположепия препят¬
ствия при портальной гипертензии (см. «Кровотечения
из верхних пищеварительных путей»), объема печени,
инфильтрации и аденопатии печеночной ножки, главными
критериями являются анатомические варианты воротной
вены. Напоминаем, что эти факторы могут лежать в основе
неудач или осложнений во время попытки .наложения
портокавалыюго анастомоза или обнажения печеночного
протока.
Кроме оценки трудностей и риска вмешательства, об¬
следование циррозной печени может дать нам и неко¬
торые ориентировочные прогностические сведения. По¬
казателем более благоприятного развития является, по
мнению СагоН, величина и число регенерирующих узел¬
ков. Зато их черноватый цвет ухудшает прогноз.
Иногда условия обследования более сложные. Печень
может быть слегка увеличена или иметь даже нормаль¬
ный вид в ранней фазе асцитогенного цирроза; одна из
долей, обычно левая, чаще всего атрофирована; регене¬
рирующие узелки могут быть неодинаковыми. Иногда
хирург обнаруживает случайно довольно характерные
поражения, совсем не проявлявшиеся клинически. В ко¬
нечном счете биопсия вносит ясность в диагностику.
* * *
При билиарном циррозе печень увеличена, имеет по¬
вышенную плотность, оливковый цвет или покрыта зеле¬
новатыми пятнами с гладкой или слегка зернистой по¬
верхностью. Асцит и спленомегалия .умеренные и появ¬
ляются только после продолжительного развития. Такой
вид печени ставит проблему уточнения происхождения и
местоположепия препятствия (вне печени или внутри
печени), проблему, которая будет рассмотрена в главе
об обследовании холедоха.
172
Г.1 аап XI
Обследование желчных путей
Несмотря на то что в целях систематизации впепече-
почные желчные пути разделены на дивертикулярный
аппарат (играющий роль временного резервуара) и гепа-
тохоледох (перебрасывающий желчь к двенадцатиперст¬
ной кишке), с точки зрения патофизиологии они пред¬
ставляют единое целое. Эту взаимозависимость и един¬
ство доказывают в плане патологии дискинезии, причиной
которых в настоящее время считают несогласованность
функций всех органов, имеющих сфинктеры, воспале¬
ние сфинктера Одди, сопутствующее желчнокаменной
болезни, миграция камней из желчного пузыря или
внутрипеченочных желчных путей в холедох.
В свою очередь обследование должно охватывать пол¬
ностью желчные пути вместе с печенью, двенадцатиперст¬
ной кишкой и поджелудочной железой независимо от
отрезка, где патология является очевидной.
А. Возможности и приемы обследования
Дивертикулярный аппарат и общий желчный проток,
расположенные в разных плоскостях, неодинаково до¬
ступны для обследования.
1. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Желчный пузырь расположен вблизи от вентральной
поверхности брюшной полости и может перемещаться к
операционной рапе одновременно с краем печени. Путем
осмотра и пальпации мы определяем объем пузыря, фор¬
му, цвет, обычно розовый или голубоватый, гибкость
стенки и выясняем, имеются ли в нем камни.
В случае перихолецистита или когда большая часть
пузыря погружена в паренхиму, необходимо предвари¬
тельно рассечь сращения с ободочной и двенадцатиперст¬
ной кишкой или частично отделить его от печеночного
ложа. При повторных вмешательствах запутанные сра¬
щения особенно часто вызывают трудности и проблемы,
которые изложены в отдельной главе.
173
В качестве дополнительных методой обследования мы
располагаем ручным опорожнением пузыря, пункцией,
диагностической холецистографией и холецистотомией.
Ручное опорожнение пузыря, применяемое с целью про¬
верки функционального состояния стенки и проходимо¬
сти пузырного протока, представляет собой несовершен¬
ный метод обследования, так как желчный пузырь боль¬
ного, оперируемого натощак, является атоническим.
Везикулярный стаз и его разновидность (атоническая или
гипертоническая) точно распознается посредством рент-
геяоманометрии.
Пункцию желчного пузыря делают в области дна тон¬
кой иглой, чтобы можно было легко закрыть пункционное
отверстие в случае, если орган должен быть сохранен.
Поскольку стенка желчного пузыря иногда очень тонкая
и нити швов могут проникнуть сквозь них, некоторые
хирурги предпочитают вводить иглу через печеночную
паренхиму. Этот прием представляется нам более труд¬
ным, особенно' когда желчный пузырь небольших разме¬
ров. Если отверстие зашивают осторожно (атравматиче-
ская игла), если не остается никакого препятствия,
которое может вызвать застой желчи, и в конце вмеша¬
тельства оставляют подпеченочный дренаж, пункция
желчного пузыря является безобидным методом.
Пункция желчного пузыря позволяет определить ка¬
чество желчи (гной, белая желчь, кровь, гидатическая
жидкость), провести бактериологическую проверку (пре¬
парат, посев); если пузырь растянут желчью и пальпация
затруднена, частичное опорожнение посредством пунк¬
ции помогает нам прощупать маленькие камни и облег¬
чает рассечение.
Холангиографию и манометрию во время операции
следует, на наш взгляд, применять редко для обследова¬
ния желчного пузыря (воспаление желчного протока,
внутрипеченочпый желчный пузырь, косвенный путь вы¬
явления холедоха), так как этот орган можно хорошо
обследовать при помощи осмотра и пальпации.
Холецистотомия тоже редко показана, в основном в
случаях, когда во время наружного обследования создает¬
ся впечатление о существовании заболевания, которого
мы не можем уточнить пальпацией (опухоли в начальной
стадии, холецистозы). Напомним, какое значение имеет
рассечение и проверка экстирпированного желчного пу¬
зыря помощником уже во время вмешательства. Это ис¬
174
следование может дать нам разносторонние сведения:
выявление начальных стадий новообразований, нераспоз¬
нанных при наружном обследовании; выявление повреж¬
дений слизистой оболочки («земляничный пузырь»); вы¬
явление инфекции, которая может не расти в желчи, но
находится в стенке пузыря, путем взятия кусочка стенки
пузыря и последующего бактериологического его иссле¬
дования; исследование содержащихся в желчном пузыре
камней.
Согласно исследованиям Aschoff, подтвержденным со¬
временными авторами (Madden et ah, 1968), по виду
камней можно определить их происхождение и этиопато-
генетические условия их развития, а также в некоторой
степени меры терапевтического воздействия (множест¬
венные камни, граненые, желто-коричневые наблюдаются
при инфицировании желчных путей; одиночный яйцевид¬
ной формы камень холедоха является следствием застоя
желчи, возникшего в результате воспаления сфинктера
Одди, и т. д.). Проба растворения в эфире может указать
возможные шансы лечения «забытых камней» посредст¬
вом метода Pribram. В настоящее время эти данные
имеют меньшее значение, поскольку усовершенствова¬
лись возможности обследования во время операции. Что
касается метода Pribram, то лечебный эффект его осно¬
ван, по-видимому, главным образом не на растворении
камней.
Напомним, наконец, что в обследование желчного пу¬
зыря должно обязательно входить правильное выявление
желчного треугольника — печени, холедоха, пузырного
протока, «ключа хирургии желчных путей» - (Gosset).
Указанная область является к тому же рефлексогенным
центром билиарной кинетики и имеет особое значение в
диагностике дискинезий, к которым мы еще вернемся.
2. ГЕПАТОХОЛЕДОХ
Гепатохоледох гораздо труднее поддается обследова¬
нию. Он имеет небольшие размеры, расположен глубоко,
окружен или покрыт образованиями, ранение которых
представляет серьезную опасность, замаскирован иногда
увеличенными лимфатическими узлами или воспаленной
и отечной печеночно-двенадцатиперстной связкой. Обсле¬
дование гепатохоледоха состоит из следующих последо¬
вательных этапов;
т
а) Распознавание п р о т б к а. Обычно доступ к
наддуоденальной части протока является сравнительно
легким, если обнажить почку, отдалив краниально печень
и каудально двенадцатиперстную кишку. Холедох зани¬
мает свободный край печеночно-двенадцатиперстной связ¬
ки, расположен вентральнеє воротной вены и латераль¬
неє печеночной артерии и покрыт слоем рыхлой соеди¬
нительной ткани и брюшиной. У тучных больных и
особенно в случаях воспаления и отека зоны ворот печени
распознавание является трудным. В этих случаях мы
пользуемся двумя ориентирами: пузырным протоком и
пульсацией печеночной артерии.
Если все же у нас нет уверенности, что обнаруженное
образование является холедохом, в качестве последнего
средства мы прибегаем к пункции. Пункцию нужно де¬
лать короткой иглой, с коротким срезом. Если желчь
не аслирируется, нужно проверить, нет ли ошибки (лож¬
ноотрицательные пункции): загрязненная густая желчь;
гидатический пузырь, закупоривающий отверстие иглы;
конец иглы застрял в противоположной стенке холедоха
или в стенке, через которую вводили иглу. Если по игле
поступает и желчь, и кровь, это означает, что кончик иглы
проник в просвет воротной вены и ее нужно извлечь па
несколько миллиметров (эта ошибка остается без послед¬
ствий) .
Если игла проникла в просвет (желчь в шприце), то
можно воспользоваться этим случаем, чтобы собрать
желчь с целью цитобактериологического исследования
или для введения контрастного вещества с целью прове¬
дения холангиографин во время операции.
Если мы считаем, что нет показаний к холедохотомии,
ігужно осторожно зашить отверстие, оставшееся после
извлечения иглы, поскольку стенки холедоха обычно тон¬
кие и хрупкие, «благоприятствующие разрывам и со сла¬
бой способностью рубцевания». Мы пользуемся атравма-
тической иглой, и всегда производим подпеченочное дре¬
нирование, так как замечали иногда умеренные желче-
истечения после диагностических пункций.
Что касается остальных отрезков общего желчного
протока, то доступ к нему и распознавание еще более
трудны, и здесь необходимы дополнительные способы.
Для холедоха, расположенного позади поджелудочной
железы, и сосочка необходимы дуодено-панкреатичоская
мобилизация и дуоденотомия (см. «Обследование двенад-
176
цатипорстной кишки»). Общий желчный проток и оба
печеночных протока можно обследовать путем пальпа¬
ции, учитывая, что условия для этого не всегда одинако¬
вые и во многом зависят от глубины ворот печени и ре¬
гионарной адегюпатии. Если перед этим была сделана
холедохотомия, то металлический зонд будет служить
для ориентации при пальпации в области ворот, богатой
сосудистыми образованиями, топография и связи кото¬
рых с желчными протоками хорошо известны. В особых
случаях доступ к печеночным протокам или месту их
слияния можно получить путем отведения ворот (Coiii-
naud и Нерр) или посредством рассечения паренхимы пе¬
чени в плоскости главной щели, упомянутой в главе
об обследовании печени (см. рис. 17).
Что касается внутрипеченочных желчных путей, их
можно распознать только путем холалгиографии, прово¬
димой во время операции, или посредством рассечения
паренхимы.
б) Наружное обследование. В зависимости от
различных топографических условий обследование гепа-
тохоледоха может быть более или менее трудным. Наибо¬
лее благоприятные для обследования условия представ¬
ляет наддуоденальный отдел холедоха. В процессе осмот¬
ра определяется его диаметр (обычно он имеет от 5 до
8 мм). Холедох имеет характерный голубоватый цвет,
на его поверхности проходят сосуды. Хирургу, стоящему
справа от больного, пальпация холедоха наиболее удобна
из позиции Kocher (левой рукой, повернувшись спиной
к голове больного) или он должен встать по левую сто¬
рону больного. Пальпируется холедох указательным
пальцем, введенным в отверстие Винслова, и большим
пальцем, помещенным на вентральной поверхности связ¬
ки. Скользящим движением в краниально-каудальном
направлении, от ворот печени до края двенадцатиперст¬
ной кишки, мы будем стараться определить изменения
стеики или наличие камней в просвете.
Когда инфильтрация связки затрудняет распознавание
протока, можно ориентироваться палытаторио по пульси¬
рующей печеночной артерии, а возможно, и зонду, введен¬
ному в проток.
После дуодено-ианкреатической мобилизации обсле¬
дуется дорсальная стенка терминального отдела холедоха
до того места, где он погружается в паренхиму поджелу¬
дочной железы.
J2 Хирургическое обследование
/77
Как мы упоминали, труднее всего обследовать желч¬
ные пути в воротах печени, потому что пальпация произ¬
водится через множество сосудистых образований и сеть
часто гипертрофированных лимфатических узлов. Тем
не менее нужно стараться обследовать протоки этой зоны,
так как в них довольно часто наблюдаются подвижные
камни, которые легко перемещаются вверх.
в) Внутреннее обследование. Имеется мно¬
жество доступов и методов для внутриполостного обсле¬
дования гепатохоледоха, и каждый из них имеет свои
преимущества, недостатки и определенные показания,
которые нужно как следует взвесить.
Холангиография во время операции. Прежде всего
нужно сказать, что имеются принципиальные расхожде¬
ния во мнениях между сторонниками обследования по¬
средством холангиографии и сторонниками классическо¬
го инструментального и пальпаторного обследования, ко¬
торые считают такой метод вполне достаточным. Хотя и
те и другие в процессе диспутов еще не пришли к едино¬
му мнению, мы считаем, что эти разногласия имеют лишь
теоретическое значение, так как на практике мы можем
применять комбинированно и по показаниям оба метода.
Главное заключается в том, чтобы применять наиболее
подходящие для данного случая способы исследования,
иметь терпение и необходимый опыт для правильной ин¬
терпретации полученных данных.
Как мы уже указывали, мы не прибегаем системати¬
чески к «распознавательной» холангиографии и приме¬
няем ее лишь в случаях, когда данные наружного обсле¬
дования сомнительны и для разрешения сомнений диа¬
гностическая холедохотомия, по крайней мере как первая
мера, может оказаться бесполезной (см. главу X о по¬
казаниях к холангиографии при различных патологиче¬
ских факторах). Когда имеется уверенность, что внутри
холедоха находится повреждение, мы прибегаем к диа¬
гностической холедохотомии в самом начале, а затем до¬
полняем ее контрольной холангиографией, если в этом
есть необходимость.
Диагностическая холедохотомия является классиче¬
ским методом, проверенным на практике в условиях усо¬
вершенствованной техники, которую сам Mirizzi — ини¬
циатор холангиографии во время операции — считает
«приемлемой в опытных руках». Через созданный разрез
вводится металлический зонд в краниальном направле-
m
ний до начального участка печеночных протоков, причем
имеются шансы на катетеризацию правого парамедиаль¬
ного протока; либо зонд вводится каудально — для- рас¬
познавания возможных камней и проверки проходимости
сосочка. Пальпация на зонде, введенном через холедохо-
томическое отверстие, придает точность этому приему.
Через то же отверстие можно сделать холангиографию
после введения трубки Кера; можно проникнуть и по¬
средством холедоскопа (см. главу X) и в определенных
благоприятных случаях даже подушечкой указательного
пальца.
Техника холедохотомии хорошо известна и описана в
специальных руководствах, поэтому мы не будем о ней
рассказывать. Отметим только (в связи с проблемой об¬
следования), что в отношении шва холедохотомического
отверстия мы предпочитаем наружный керовский дренаж
всякий раз, когда у нас имеются сомнения относительно
диагноза. Среди других преимуществ этого метода ука¬
жем, что наружное дренирование помогает нам несколь¬
ко продлить время проверки некоторых повреждений,
которые мы не всегда можем с точностью определить,
несмотря на современные методы исследования (см.
«Дискинезии»). Мы никогда не наблюдали тех осложне¬
ний, которые, по утверждению некоторых авторов, могут
возникнуть после наружного дренирования.
Несомненно, однако, что внутреннее обследование пу¬
тем холедохотомии порождает дополнительную травму,
которой можно избежать иногда при использовании дру¬
гих доступов.
Использование естественного пути (пузырный проток)
представляет большие преимущества, особенно когда
этот путь открыт предварительной холецистэктомией. На
основании нашего, опыта мы считаем, что доступ через
пузырный проток возможен более чем в 90% случаев;
проток можно сделать проницаемым при помощи стилета
или даже пинцета, даже в случаях, когда он кажется на
первый взгляд закупоренным.
Полиэтиленовая трубка, введенная в холедох через
пузырный проток, позволяет нам сделать холангиогра¬
фию, которая позволяет выяснить состояние полости про¬
тока и проходимости сфинктера Одди. Если данные хо-
лангиографии, сделанной при наличии показаний, изло¬
женных в главе X, являются убедительными, мы счита¬
ем ее достаточной. В противном случае мы прибегаем к
12
179
Инструментальному обследованию через пузырный про¬
ток. Но это возможно только при условии, если пузырный
проток расширен (или его можно расширить) в такой
степени, что можно легко ввести зонд, а это редко встре¬
чается в практике. В противном случае мы предпочитаем
диагностическую холедохотомшо.
Мы считаем, что инструменталы]ос обследование через
пузырный проток имеет следующие недостатки: 1) когда
пузырный проток длинный и соединяется далеко или сов¬
сем не соединяется с печеночным протоком, у нас может
создаться ложное впечатление, что мы уже обследовали
холедох; 2) мы не можем направить зонд в восходящем
направлении к общему печеночному протоку.
Чреспапиллярный доступ. Goinard предпочитает этот
доступ для обследования полости холедоха и выделяет
следующие его преимущества: 1) легко манипулировать
зондом и пинцетом, так как направление катетеризаций
идет по ходу продольной оси общего желчного протока;
2) можно контролировать и длинный пузырный проток
с низкой имплантацией; 3) этот доступ является лучшим
путем (наклонным) дренирования, так как при этом
можно избежать холедохотомии, которую автор считает
более рискованной.
У пас нет опыта использования этого доступа, однако
мы хотим отметить, что здесь необходима дуоденотомия,
которая не лишена опасности.
Б. Обследование при повторных вмешательствах
Повторное вмешательство на желчных путях является
вообще одним из самых трудных испытаний для хирурга.
Мы имеем в виду поздние повторные вмешательства,
когда сплошные сращения сальника, ободочной или две¬
надцатиперстной кишки покрывают область, а морфоло¬
гические изменения, вызванные предыдущей операцией
(обычно отсутствие желчного пузыря), лишают нас воз¬
можных ориентиров.
С целью получения доступа нужно рассечь все сраще¬
ния и восстановить подпеченочное пространство, исполь¬
зуя оставшиеся ориентиры и направляясь к элементам
ворот печени самым коротким путем. Для выявления пер¬
вого ориентира — вентрального Края печени — нужно
найти плоскость расщепления вне глиссоповой капсулы,
проходя через зону соединения, а не через толщу сраще-
180
ний, избегая ранения Паренхимы. Б первую очередь мы
освобождаем сальник и ободочную кишку, затем двенад¬
цатиперстную кишку, сросшуюся, как правило, с ложем
желчного пузыря и воротами печени.
Чтобы легче найти плоскость рассечения и избежать
ранения печени, с одной стороны, или ободочной и две¬
надцатиперстной кишки — с другой, нужно начинать рас¬
слоение сращений возможно латеральнеє, ибо там они
более рыхлые. Рассечение начинается, следовательно, от
печеночного угла ободочной кишки, которую следует от¬
тягивать каудально и медиально. Рассечение в медиаль¬
ном направлении проводят постепенно, до уровня круглой
связки (важного ориентира), которую можно всегда рас¬
познать, даже если она была рассечена при первом вме¬
шательстве. Следует удваивать внимание всякий раз, ког¬
да мы встречаем короткие толстые сращения, маскирую¬
щие обычно свищ или культю желчното протока.
После того как путем отведения ободочной и двенадца¬
типерстной кишки мы восстановим подпеченочное -про¬
странство, остается распознать гепатохоледох. Для этого
мы используем в зависимости от обстоятельств различные
ориентиры: желчный пузырь (если он не был удален при
предыдущем вмешательстве); культю пузырного прото¬
ка; свищевое отверстие, которое мы, возможно, катете¬
ризовали в начале вмешательства полиэтиленовой трубки
и через эту трубку сделали фистулографию; желчный
проток, расширенный над стенозом (этот проток можно
распознать при помощи пункции и уточнить его топогра¬
фию посредством холангиографии).
Если мы не находим ни одного из этих ориентиров, то
нуяшо следовать по ходу печеночной артерии, пульсацию
которой мы всегда можем ощущать, даже когда связка
инфильтрирована. Холедох нужно искать в той же плос¬
кости, где находится печеночная артерия, латерально от
нее и у правого края связки. Для этого необходимо осво¬
бодить и доступ в отверстие Винслова, обычно закрытое
сращением.
Поступая таким образом, нам удалось распознать об¬
щий желчный проток в 124 из 127 случаев повторных
вмешательств без каких-либо значительных осложнений.
Только в 3 случаях, когда общий желчный проток был
полностью разрушен и было осуществлено несколько по¬
вторных вмешательств, понадобилась холангиография по¬
средством чреспеченочной пункции для распознавания
181
Культи, оставшейся на уровне соединения обоих печеной
ных протоков. После выделения печени легко найти рас¬
ширенный проток, особенно если направить пункцию в
сторону зоны, соседней с воротами, где ветви печеночного
протока большие. Нам никогда не приходилось прибегать
к полному отведению ободочной и двенадцатиперстной
кишки по методу Lahey и Pirtek.
После распознавания холедоха предпочтительнее преж¬
де всего сделать ориентировочную холангиографию. Если
продолжать рассечение терминального отдела холедоха,
не имея холангиографических данных, можно подверг¬
нуть больного ненужному риску, так как иногда при на¬
ложении билио-дигестивного анастомоза используется
только краниальный его отрезок (см. «Посттравматиче¬
ские стенозы» стр. 212).
В редких случаях внутрипеченочного литиаза или вы¬
соких стенозов, когда ворота деформированы запутанны¬
ми сращениями, мы можем воспользоваться доступами к
месту соединения печеночных протоков, используемыми
в исключительных случаях: плоскость срединной щели
(Couinaud, Champeau) ; удаление квадратной доли
(Champeau); разрез в области ворот (Нерр — Couinaud).
В. Патологические факторы
1. АНОМАЛИИ
В хирургии желчных путей, где при обследовании осо¬
бенно нужны ориентиры, аномалии имеют большое зна¬
чение. Варианты, описанные в монографиях по анатомии
и детской хирургии или упоминаемые в руководствах по
технике хирургии, являются весьма многочисленными.
В этой главе мы коснемся только некоторых из них, кото¬
рые, на наш взгляд, ставят особые проблемы диагности¬
ки, тактики и техники.
С этой точки зрения следует отметить, что врожденные
атрезии, обычно выявляемые клинически, гораздо легче
распознаются во время операции. Единственная задача,
стоящая перед обследованием — найти отрезок общего
желчного протока, «достаточно большой, чтобы наложить
технически приемлемый анастомоз, который сообщался
бы с внутрипеченочными желчными путями». Это задача
сходна с задачей, стоящей при рубцевых стенозах гепато-
холедоха, к которой мы еще вернемся.
182
Аномалии несимптоматичные или вызывающие лишь
незначительные нарушения (следовательно, хирург их не
предвидит) представляют собой постоянный источник
осложнений и сомнений при постановке диагноза во вре¬
мя операции.
Аномалии желчного пузыря. Агеиезия и эктопия желч¬
ного пузыря встречаются очень редко, но тогда, когда они
существуют, могут ввести в заблуждение хирурга, кото¬
рый не находит орган на своем месте. При таком положе¬
нии вещей при поисках пузыря нужно использовать в
качестве ориентира общий желчный проток; однако бы¬
вают случаи, когда ход последнего тоже аномальный и не
может быть распознан.
Наблюдение 27. Больная М. С., 54 лет, поступила в хирургичес¬
кую клинику больницы «Фундень» с предположительным диагно¬
зом опухоли печени. Данные холангиографии отрицательные, хотя
при дуоденальной пнтубацип появляется желчь А, В и С; скепни-
рование печени и лапароскопия показывают умеренно увеличенную
печень, без выявления опухоли: У5Н-70/110.
При вмешательстве печень равномерно увеличена, но не обна¬
ружено никакой опухоли. Продолжая обследование, мы не находим
ни желчного пузыря, ни устья пузырного протока. Стараясь ориен¬
тироваться по холедоху, мы обнаружили на предполагаемом мес¬
те печеночной ножки сращение, в плотности которого с трудом
распознаем пульс артерий (печеночной?). Малый сальник неболь¬
ших размеров тесно примыкает к дорсальной стенке, и мы пе
можем проникнуть в отверстие Винслова. Других аномалий не
обнаружено.
Биопсия печени. Зашивание стенки.
После заживления раны повторяем внутривенную холангио-
графию с вызыванием спазма сфинктера Одди при помощи мор¬
фина. Желчный пузырь находится внутри печени, дно его выхо¬
дит за пределы выпуклой поверхности, которая на этом уровне
имеет сагиттальную щель (рис. 19). Пневмоперитонеум также
показывает, что дно пузыря примыкает к диафрагме. Мы сочли,
что нет показаний к повторному вмешательству. Через 5 лет со¬
стояние больной удовлетворительное.
Диагноз агенезии или эктопии желчного пузыря, по¬
ставленный во время операции, не может быть подтверж¬
ден, если мы не располагаем данными холангиографии,
потому что в противном случае мы рискуем упустить из
виду пузырь, расположенный нормально, но покрытый
слоем печеночной паренхимы; такой пузырь может быть
местом развития патологического процесса.
Легче распознать другие аномалии: подвижный пузырь
с брыжейкой (подверженный перекручиванию); колен-
чртьтй пузырь, двойной, двудольный или с дивертикула-
Рис. 19. Внутрипеченочный
желчный пузырь (внутри¬
венная холангиография).
ми. В этих случаях после распознавания аномалии ста¬
вится проблема определения показаний к холецистэкто¬
мии. В разных случаях решения различные, но в целом
при этом нужно учитывать следующие направляющие
факторы: 1) аномалии желчного пузыря не являются
обязательно причиной патологического состояния; 2) па¬
тологическое состояние определяется обычно не морфоло¬
гической аномалией самой по себе, а теми осложнения¬
ми, которым она способствует (стаз, инфекция, литиаз);
3) о роли аномалии в страдании больного не следует су¬
дить только по морфологическим критериям, они должны
согласовываться с клиническими данными и данными спе¬
циальных методов исследования.
Что касается двудольных пузырей, то опыт показал,
что застой желчи в кармане дна является главным эле¬
ментом, определяющим воспаление, литиаз и возникнове¬
ние клинических явлений.
Аномалии пузырного протока. Агенезия наблюдается
крайне редко; зато сравнительно часто встречаются от¬
клонения от обычных размеров, положения или места
впадения в холедох, распознавание которых имеет боль-
Щ
Рис. 20. Длинный пузырный проток с аномальной имплантацией
на медиальной поверхности печеночного протока (холангиография
во время операции).
Рис. 21. Длинный пузырный проток, соединяющийся с печеночным
протоком в ретродуоденалъном пространстве (холангиография во
время операции)
шое значение для уточнения диагноза и предупреждения
некоторых технических ошибок.
Роль стеноза или изгибов в образовании воспалений
пузырного протока (механическая форма, описанпая
Schmieden, Berg и Rhode) в настоящее время признана
всеми. Когда пузырный проток находится в зоне воспа¬
лительного склероза, терапевтическое лечение уже не
может дать эффекта и единственным решением является
холецистэктомия.
В случае длинного пузырного протока с аномальным
ходом или имплантацией обследование может ие дать
нужных сведений.
Если пузырный проток огибает дорсально печеночный
проток и имплантируется на его медиальной поверхно¬
сти (рис. 20) и мы не предупреждены об этом, то воз¬
можны две ошибки: либо мы идем по ходу пузырного
протока и рискуем поранить холедох и сосуды ворот пе¬
чени, либо отсекаем проток у предполагаемого соедине-
185
Рис. 22. Ёистойноё рабшйрбМИ
внутрипеченочных желчных
путей (холангиография во
время операции).
ния с печеночным протоком (на латеральном крае по¬
следнего), оставляя слишком длинную культю.
Те же ошибки могут иметь место и в сравнительно
часто встречающихся случаях длинного пузырного про¬
тока, который спускается, окруженный клеточным фут¬
ляром, соединяется с общим печеночным протоком гораз¬
до дальше, чем позволяет предположить их кажущееся
соединение (рис. 21).
Часто встречаемые отклонения от нормальной анато¬
мии этой области и опасности позволяют говорить о необ¬
ходимости распознавания во время обследования соеди¬
нения пузырного и печеночного протоков и треугольника
Budde (пузырный проток, печеночный проток, каудаль¬
ный край печени). С этой целью часто приходится при¬
бегать к рассечению и частичному отведению вентраль¬
ного листка брюшины на уровне соединения печеночного
и пузырного протоков; когда патологические изменения
(аденопатии, камень в пузырном протоке) мешают нам,
благоразумно сделать разрез на уровне воронки, устра¬
нить закупорку пузырного протока и произвести инст¬
рументальное и холангиографическое обследование поло¬
сти протока. В соответствии с полученными данными мы
решаем, как поступить с оставшейся культей.
186
Рис. 23. Варианты слияния печеночных протоков и их часто¬
та (по Соитаий)'
1 — парамедиальный проток; 2 — латеральный проток; 3 — левый
печеночный проток (е, ж— рассыпной тип).
Аномалии гепатохоледоха. Холангиография, проводи¬
мая во время операции, — единственный метод, при по¬
мощи которого можно определить некоторые аномалии
внутрипеченочных желчных путей, как, например, кистоз¬
ное расширение (рис. 22). Такую аномалию можно иногда
лечить хирургически.
Более широкое практическое значение имеют анома¬
лии соединения печеночных протоков, особенно для так¬
тики и техники направленных гепатэктомий, определе¬
ния литиаза, стенозов и даже производства холецистэкто¬
мии, особенно для предупреждения, осложнений. Хотя в
настоящее время хорошо известны многочисленные ва¬
рианты и частота этих аномалий (рис. 23), в практике
трудно знать, какая же из них соответствует данному
случаю. Рассечение и препаровка ворот печени могут
дать такие сведения, но ценой значительных трудностей,
связанных с патологическими изменениями (склероз, ги-
187
Рис. 24. Аномалийная имплантация пузырного протока в правый
печеночный проток (холаниография во время операции).
пертрофированные лимфатические узлы) и с множеством
сосудистых образований, которые легко повредить.
Следовательно, холангиография во время операции явля¬
ется лучшим методом, который позволяет без всякого
риска определить расположение желчных протоков па
уровне ворот.
Поскольку мы не можем охватить все огромное разно¬
образие аномалий соединения печеночных протоков, мы
ограничимся несколькими примерами из нашего опыта,
чтобы подчеркнуть, насколько важно знать их.
На рис. 24 изображена аномальная имплантация пу¬
зырного протока в правый печеночный проток. Риск рет¬
роградной холецистэктомии легко предвидеть. Что каса¬
ется аномалий каудального края, они сводятся практи¬
чески к высоким или низким имплантациям, о которых
мы упоминали в главе,. касающейся двенадцатиперстной
кишки. Напомним здесь, что высокую имплантацию нуж¬
но знать, чтобы избежать некоторых осложнений при
гастродуоденальной резекции, а низкая имплантация
(на Бз) приводит к недостаткам обследования сосочка,
возможно, к ненужной дуоденотомии, сделанной на Бг
(см. главу VIII «Обследование двенадцатиперстной киш¬
ки», стр. 108).
Прежде чем закончить этот раздел, следует еще напом¬
нить о возможности врожденного кистозного расширения
гепатохоледоха, которое представляет собой сегментар-
188
ную аномалию развития желчных путей. Такую анома¬
лию следует подозревать всякий раз, когда мы находим
кистозное образование связки; ибо если его игнорировать,
то мы рискуем повредить один из элементов ворот пече¬
ни. Наружное обследование и пункция, за которой следу¬
ет холапгиография, помогут нам уточнить анатомическую
разновидность протока (веретенообразную, мешковид¬
ную, сегментарную или тотальную) и состояние стенки —
моменты, которыми мы можем руководствоваться в выбо¬
ре тактики (частичное или тотальное иссечение).
Аномалии сосудов ворот печени. Аномалии печеночной
артерии давно изучались Rio Bianco, классические схемы
которого воспроизведены в трактатах по анатомии и тех¬
нике хирургии. Если касаться наиболее частых аномалий,
то напомним, что левая ветвь печеночной артерии может
отходить от правой желудочной артерии. В этом случае
она может быть перевязана во время гастродуоденальной
резекции, что поведет к соответствующим изменениям в
левой доле печени.
Довольно часто (22% случаев, по Rio Bianco), пече¬
ночная артерия проходит по вентральной поверхности
общего желчного протока и в этих случаях может быть
рассечена во время холедохотомип. Самым простым спо¬
собом распознавания этой аномалии является определе¬
ние местоположения печеночной артерии путем осмотра и
пальпации.
Следует напомнить, что правая ветвь печеночной арте¬
рии может выходить за пределы классического треуголь¬
ника Bndde. С целью избежать ранения артерии необхо¬
димо определить ее пальпацией, которая возможна даже
в случае явного воспаления печеночно-двенадцатиперст¬
ной связки.
2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Травмы и ранения. Травматические разрывы желчного
пузыря случаются довольно редко. Поэтому, если мы об¬
наруживаем желчь в полости брюшины, нужно подумать
прежде всего о разрыве печени, так же как при нахож¬
дении раны желчного пузыря мы должны помнить о ча¬
стых сочетанных повреждениях печени и не забывать
обследовать ее.
Повреждение легче или труднее распознать в зависи¬
мости от его размеров и местонахождения. Так, напри-
189
мер, раны краниальной стенки проявляются в виде зеле¬
новатого инфильтрата под брюшиной желчного пузыря,
которую следует рассечь с целью обследования.
Сложными для интерпретации являются спонтанные
перфорации, возникающие обычно при наличии камней
в желчном пузыре, и особенно желчные перитониты «без
перфорации» (Clairmont — Van Haberer). Хотя в класси¬
ческой монографии Mondor (1933) приводятся случаи, ког¬
да хирург мог наблюдать, как желчь транссудирует, «как
роса», через неповрежденную стенку желчного пузыря,
все же этот диагноз нужно устанавливать с большой ос¬
торожностью. Авторы, имеющие большой опыт в этой об¬
ласти, указывают, что в таких случаях речь идет обычно
о недостатках обследования. Трудности распознавания
повреждения обусловлены небольшими его размерами,
локализацией в трудно обследуемой зоне, скоплением жел¬
чи в заворотах брюшины вокруг желчного пузыря, что
может ввести нас в заблуждение относительно места
перфорации. Следовательно, всякий раз, когда мы заме¬
чаем зеленоватое пятно в связке ворот печени, нужно
рассечь брюшину над ним для определения местонахож¬
дения разрыва стенки.
Литиаз. В условиях усовершенствования техники холан-
гиографии диагноз желчнокаменной болезни устанавли¬
вается обычно до операции.
Когда нужно определить наличие камней в процессе
хирургического обследования, лучшим способом исследо¬
вания является пальпация желчного пузыря. Поэтому мы
считаем холецистографию во время операции ненужной.
Когда камни маленькие и желчный пузырь наполнен
желчью, выявление камней затруднено. Частичная эва¬
куация желчи посредством пункции, которую мы делаем
систематически с целью определения микрофлоры в жел¬
чи, помогает распознать камни. Обычными приемами яв¬
ляются пальпация стенки между большим и указатель¬
ным пальцами или путем прижатия стенки желчного пу¬
зыря к нижней поверхности печени.
При наличии мелких камней в желчном пузыре и осо¬
бенно когда пузырный проток является проходимым, его
нужно блокировать (посредством зажима или лигатуры),
прежде чем продолжать манипуляции обследования, ко¬
торые могут протолкнуть камни в холедох.
После распознавания камней нужно дополнить обсле¬
дование, определив по порядку состояние стенок пузыря
190
Рис. 25. Камень, внедренный в пузырный проток, растягивает
его стенку, а склерозирующая ретракция стенки пузыря при¬
ближает дно желчного пузыря к камню. При рассечении пузыр¬
ного протока возможно повреждение холедоха.
и особенно — пузырного протока, определить закупорен
'он или нет, его деформацию, наличие мигрирующих кам¬
ней и т. д. В этом отношении мы хотели бы остановиться
на ситуации, встречающейся не так уж редко, когда ка¬
мень, проникнув из желчного пузыря, застревает в пу¬
зырном протоке. На уровне соединения пузырного и
печеночного протоков стенки обоих протоков, примкнув¬
шие друг к другу от постоянного давления, атрофируют¬
ся, разрываются и в этом месте образуется настоящий
билио-билиарный свищ. Дно желчного пузыря, увлекае¬
мое ретрактильным склерозом пузырного протока, дости¬
гает камня (рис. 25). Это перемещение приводит к рез¬
ким нарушением анатомических взаимоотношений, и тог¬
да, предполагая, что мы рассекаем пузырный проток, мы
рискуем повредить холедох.
Затем нужно определить состояние гепатохоледоха, пе¬
чени, двенадцатиперстной кишки (пальпация сосочка)
и поджелудочной железы (см. главы II и III). Это комп¬
лексное обследование является обязательным, если учесть
функциональные и патологические связи между этими
органами, а также необходимость хирургического воздей¬
ствия на эти органы в соответствии с особенностями каж¬
дого случая.
Проблема показаний к внутреннему обследованию хо¬
ледоха остается еще спорной. Некоторые хирурги при¬
бегают к нему систематически, чаще всего применяя
холангиографию через пузырный проток. Аргументы,
приводимые в пользу этой тактики, следующие: частое
сопутствующее заболевание сфинктера Одди и нахожде-
191
пне камней л просвете внешне нормального (при осмотре
и пальпации) холедоха. Мы, как и другие авторы, счита¬
ем, что внутреннее обследование общего желчного про¬
тока показано, только если на основании клинических яв¬
лений и данных классического оперативного обследова¬
ния мы можем подозревать наличие патологии холедоха,
если желчный пузырь содержит мелкие камни, а пузыр¬
ный проток проходим и широк.
Что касается желчного пузыря, то наличие в нем кам¬
ней, по нашему убеждению, — недостаточное показание
к его удалению. Но намерение сохранить в определенных
случаях желчный пузырь, ограничившись удалением
камней (холецистостомия, холецистотомия), не может
быть подкреплено безошибочными аргументами обследо¬
вания, проводимого во время операции. Условия, на ко¬
торые ссылаются для оправдания холецистотомии (здо¬
ровый желчный пузырь, асептическая желчь, свободные
желчные ходы), могут оказаться недостоверными; а хо¬
лецистостомия после удаления камней остается лишь
компромиссным решением, принимаемым не в связи с ха¬
рактером повреждений, а вследствие тяжелого общего со¬
стояния больного.
Острый холецистит. Задачи обследования различны
смотря по тому, происходит ли острый эпизод на «оби¬
таемом» или «необитаемом» желчном пузыре. При ост¬
ром калькулезном холецистите возникают проблемы, из¬
ложенные в предыдущей главе, причем бактериологиче¬
ское исследование желчи имеет здесь особое значение.
Следует выделить значение еще двух моментов: 1) труд¬
ности, возникающие в результате изменений, обусловлен¬
ных воспалением и повышенным инфицированием этой
зоны. Особенно затрудняет осмотр и пальпацию общего
желчного протока воспаление и отек печеночно-двенад¬
цатиперстной связки. Холангиографии, проводимой во
время операции, необходимость которой ощущается до¬
вольно часто, было предъявлено обвинение, что она пред¬
ставляет гораздо большую опасность в условиях острого
воспалительного процесса. Мы применяли холангиогра-
фию всякий раз, когда считали ее необходимой, и не име¬
ли при этом осложнений, 2) неточность диагноза, глав¬
ным образом из-за отсрочки операции, что часто вызы¬
вается маскирующим воздействием аптибиотикотерапии,
мы вынуждены все чаще и чаще приступать к оператив¬
ному вмешательству в неблагоприятных условиях тяже-
192
лого общего состояния или серьезных локальных по¬
вреждений (торпидная гангрена при применении анти¬
биотиков, описанная Mallet-Guy). В этих условиях
часто возникает проблема срочной холецистэктомии; во
время хирургического обследования нужно тщательно
взвесить, с одной стороны, риск удаления (плоскостно¬
го сращения, хрупкость стенки желчного пузыря, крово¬
течение), а с другой — опасность оставления пузыря,
стенка которого может омертветь после операции.
При некалькулезном остром холецистите возникает
проблема сохранения желчного пузыря, особенно в на¬
стоящее время, когда применение антибиотиков, по дан¬
ным посева и антибиотикограммы, может способствовать
restitutio ad integrum *. Кроме других факторов, которые
кладутся на весы, во время обследования, проводимого в
процессе операции, нужно определить состояние стенки
желчного пузыря (повреждения минимальные, обрати¬
мые) и проходимость пузырного протока, которая свиде¬
тельствует в пользу сохранения пузыря с холецистосто-
мией или без нее.
Рак желчного пузыря. Лечение рака желчного пузыря
в настоящее время служит примером несоответствия
между надеждами на успехи, достигнутые в области тех¬
ники иссечения органов, и результатами, которые про¬
должают оставаться посредственными. Поскольку «рас¬
ширенные» операции только частично способствовали раз¬
решению вопроса, из этого следует сделать вывод, что
усилия нужно направить на выявление поражений в са¬
мой ранней стадии. В ранней стадии повреждение пред¬
ставляет собой небольшое утолщение стенки, твердость
которого должна привлечь наше внимание. Реже оно по¬
является в виде внутриполостной опухоли, не имеющей
ножки, изъязвления или простого беловатого пятна, ко¬
торые легко принять за склеротические повреждения или
лимфостаз. Кроме этих минимальных повреждений ин¬
фильтрация связки ворот печени без явной причины
может явиться основанием для предположения о нали¬
чии рака желчного пузыря (признак (Marks).
Ранние формы рака часто замаскированы сосуществу¬
ющим литиазом или воспалением, и только внимательная
пальпация стейки может обнаружить их. Поскольку упу¬
щения случаются часто, исследование экстирпированного * 131 Полное восстановление.
13 Хирургическое обследование
193
Рис. 26. Сегмент печени, удаленный по поводу рака желчного пу¬
зыря.
Около стенки желчного пузыря, пораженной раковым процессом (1) наб¬
людается метастатический узел в печеночной паренхиме (2), нераспознан¬
ный во время хирургического обследования.
желчного пузыря является обязательным, даже когда мы
обнаруживаем камни в просвете. Срочное анатомопатоло¬
гическое исследование должно подтвердить диагноз.
В другом случае, когда повреждение является очевид¬
ным, нужно лишь определить показания и характер ле¬
чения.
При опухоли краниальной части стенки желчного пу¬
зыря труднее определить инфильтрацию и метастазы, тем
более что большинство из них распространяется веноз¬
ным путем. Поэтому предпочтительнее в принципе соче¬
тать классическое удаление желчного пузыря и сопут¬
ствующих ганглиев с сегментарной гепатэктомией
(рис. 26) по технике, которую рекомендует Сошпаш!.
Холецистозы. В многочисленных трудах, опубликован¬
ных за последние годы, заболевания желчного пузыря, за
исключением желчно-каменной болезни и рака, отнесены
в группу, которой Аташ^ дает название холецистоза.
Группирование этих заболеваний, до некоторой степени
различных (хронический холецистит, холестеролозы, ди-
вертикулозы, доброкачественные опухоли), под общим
названием имеет то преимущество, что обращает наше
внимание на существование холецистопатий, кроме лити-
194
аза и рака, которые поднимают важные для хирурга про¬
блемы.
Изучение холецистозов с теоретической точки зрения
позволит уточнить показания к холецистэктомиям на
«необитаемом» желчном пузыре. С практической точки
зрения изучение холецистозов обращает наше внимание
на то, что выявление и интерпретация повреждений, ко¬
торым прежде не уделяли внимания или которые попро¬
сту упускали из виду («пузырь земляничный», полипы,
синусы Rokitansky — Aschoff, аденоматозные узелки),
являются обязательными.
3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА
Мы сочли необходимым посвятить отдельный раздел
обследованию области пузырного протока, потому что
новые успехи, достигнутые в области физиологии внепе-
ченочных желчных путей, подчеркивают роль рефлексо¬
генного центра этой зоны в динамике желчеобразования.
Эта область играет главную роль в патогенезе дискине¬
зий желчных путей и особенно заболеваний желчного
пузыря. Систематическое обследование пузырного про¬
тока и шейки желчного пузыря путем осмотра и пальпа¬
ции (после частичного отведения покрывающего эту зону
листка брюшины) является обязательным. Это позволит
нам, с одной стороны, избежать некоторых осложнений
технического порядка, а с другой — объяснить причину
некоторых болей при отсутствии патологии в желчном
пузыре; избежать некоторых неправильных холецистэк¬
томий.
Независимо от причины, определившей препятствие
в пузырном протоке, или разновидности холецистита
(гипертонический стаз, гипотонический стаз — Guy —
Albot), в процессе хирургического обследования нужно
в конечном счете уточнить, имеются ли показания к уда¬
лению желчного пузыря, не содержащего камней. Прак¬
тически это означает определить объем повреждений
шейки желчного пузыря и пузырного протока главным
образом в смысле их обратимости.
Если мы приступили к вмешательству, то обычно пу¬
тем осмотра и пальпации можно установить диагноз по
характерным поражениям. Стенка пузырного протока
утолщена, склеротична, со множеством изгибов, непра¬
вильное расположение которых вызвано выраженным
13*
195
воспалительным процес¬
сом вокруг пузырного про¬
тока. Вид желчного пузы¬
ря с тонкой голубоватой
растянутой стенкой (ги¬
потонический стаз) до¬
полняет ориентирующую
морфологическую карти¬
ну. Это считается доста¬
точным для дифференци¬
альной диагностики с ато¬
нией желчного пузыря
подтверждением показа¬
ний к холецистэктомии.
Но учитывая ту ответ¬
ственность, которую нала¬
гает удаление бескамен-
ного желчного пузыря, мы
считаем, что всякий раз,
когда мы можем приме¬
нить этот способ исследо¬
вания, необходима рентге-
номанометрия. При холан-
гиографии виден растянутый круглый желчный пузырь, за
которым следует тонкий и запутанный пузырный проток,
«как слишком большой плод на слишком тонкой ветке»
(рис. 27).
Манометрия в свою очередь показывает характерный
график «остаточного возрастающего давления в виде лест¬
ницы» (рис. 28).
Культя пузырного протока. Длинная культя пузырного
протока, оставшаяся после холецистэктомии, является,
без сомнения, результатом технического несовершенства.
Но гораздо труднее определить, в какой степени она мо-
я{ет отвечать за столь полиморфные клинические нару¬
шения, которые объединены, быть может слишком опро¬
метчиво, в группу так называемых «осложнений холе¬
цистэктомии».
Обследование нужно проводить систематизированно,
по этапам. Распознавание культи пузырного протока мо¬
жет быть трудным, если мы не располагаем для ориента¬
ции данными холангиографии или если культя располо¬
жена параллельно холедоху, с которым ее связывает об¬
щий соединительнотканный футляр.
Рис. 27, Характерное изображе¬
ние воспаления пузырного про¬
тока (холангиография во время
операции).
196
370
' Рис. 28. Остаточное давление в виде «лестни-
■ цы»— признак препятствия в области пузырно¬
го протока (манометрия во время операции
путем пункции желчного пузыря).
В нашей практике был случай, когда было произведе¬
но повторное вмешательство, но культя пузырного прото¬
ка осталась нераспознанной. При следующем вмешатель¬
стве мы при пальпации общего желчного протока опреде¬
лили уплотнение, которое приняли сначала за опухоль
или оставшийся в холедохе камень. Холангиография, про¬
веденная во время операции, показала, что холедох имеет
нормальные размеры и проходим. Примыкающая культя
пузырного протока была распознана только в тот момент,
когда мы решились на диагностическую холедохотомию
После распознавания культи нужно определить ее мор¬
фологический характер. Для этого необходимо осторожно
рассечь культю, по возможности после холангиографии,
потому что существование культи может быть обуслов¬
лено тем, что при предыдущем вмешательстве хирург
предпочел недостаточное иссечение возможному ослож¬
нению (из-за имеющейся аномалии).
Когда виден весь пузырный проток до места соедине¬
ния с печеночным протоком, можно выяснить, идет ли
речь о слишком длинной культе (так называет ее Mallet-
Guy, если она превышает 0,5 см) или о неполной холе¬
цистэктомии. Затем следует проверить состояние стенки
и наличие в просвете камней.
Независимо от состояния культи нужно всегда полно¬
стью обследовать все внепочечные желчные пути, в осо¬
бенности гепатохоледох, ибо в большинстве случаев имен¬
но здесь мы находим причину болезненных явлений после
холецистэктомии (остаточный литлаз, воспаления сфинк¬
тера Одди).
На практике мы встретили 2 случая, названных при
повторном вмешательстве «осложнениями после холе¬
цистэктомии из-за культи пузырного протока»; у этих
197
больных была удалена культя, однако боли продолжа¬
лись. При третьем вмешательстве мы нашли литиаз хо¬
ледоха. После удаления камней боли исчезли.
На основании полученных данных нужно определить
роль культи пузырного протока в страдании больного.
Эта роль кажется вполне вероятной, когда мы находим
явные повреждения: псевдоопухолевый вид, невриному,
шовную гранулему, камни в просвете. Что касается мик¬
роскопических повреждений, особенно в отношении часто
упоминаемой невриномы, наши исследования совпадают
с данными других авторов, которые довольно сдержаны в
интерпретации роли этих повреждений.
Впрочем, имеются достаточно обширные статистики,
из которых вытекает' необходимость соблюдения большой
осторожности при оценке роли культи пузырного прото¬
ка, как причины болей после холецистэктомии. Согласно
этим данным, число оставшихся больших культей одина¬
ково у больных, испытывающих и не испытывающих
боли после холецистэктомии. Было выявлено также мно¬
го случаев неполных холецистэктомий, не вызывавших
никаких страданий.
4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОХОЛЕДОХА
Правильное определение состояния гепатохоледоха —
ключ к хирургии желчных путей. Но специфика заболе¬
ваний, в которых переплетается функциональное и орга¬
ническое, взаимно обусловливая друг друга, эластичные
границы между нормальным и патологическим, невоз¬
можность обследовать при помощи наших органов чувств
гепатохоледох, данные дополнительных способов иссле¬
дования — все это объясняет, почему так трудно осуще¬
ствить такую точную диагностику.
Сколько различий — но и сколько промежуточных ас¬
пектов — между широким холедохом с утолщенными бе¬
ловатыми стенками, через которые прощупываются кам¬
ни, и нормальным холедохом, в который недавно поме¬
стился камень или уже прошел через него, вызвав лишь
временное воспаление сфинктера Одди. Эти сомнения,
возникающие в процессе обследования, влияют на выбор
хирургического воздействия, вследствие чего принима¬
ются компромиссные решения и меры предосторожности,
среди которых и так называемое «безопасное» дрениро¬
вание. Отсюда вывод о необходимости тех усилий, кото¬
198
рые следует прилагать в уточнении симптомов заболевания
холедоха.
Итак, мы начнем с этого первого этапа диагностики,
после чего рассмотрим особые проблемы, связанные с об¬
следованием наиболее серьезной патологии общего желч¬
ного протока.
Гепатохоледохеальный синдром. Гепатохоледохеальный
синдром выражается клинически тремя основными при¬
знаками, нередко сочетающимися: желтухой, лихорадоч¬
ным состоянием (ангиохолит) и болями. Не задержива¬
ясь на этих признаках, напомним, что их распознавание
и интерпретация имеют первостепенное значение для об¬
следования, проводимого во время операции. Усвоение
этих понятий, изложенных в специальных трудах, помо¬
жет нам установить начальную стадию заболевания холе¬
доха, предположить причину препятствия и определить
показания к операции.
В характерных случаях заболевание общего желчного
протока выражается в увеличении объема холедоха:
конгестивный вид (в острой стадии), беловатый (в хро¬
нической стадии) и утолщение стенки. Пальпация позво¬
ляет установить наличие инородных тел в просвете
(камни, аскариды, опухоль и т. д.), а пункция даст све¬
дения относительно степени застоя и инфицирования
(черная, крошковидная или хлопьевидная желчь, мутная
или гнойная). В таком случае имеется абсолютное пока¬
зание к обследованию полости холедоха (см. главу XI
«Обследование желчных путей», раздел «Возможности и
приемы обследования»,стр. 174).
Определить повреждения особенно трудно, когда они
являются нехарактерными или незначительными. По¬
скольку такие случаи встречаются сравнительно часто,
важно знать значение каждого морфологического призна¬
ка и причины ошибки.
Из двух патологических факторов — изменение объе¬
ма и изменение стенки — наиболее сложным для интер¬
претации считается первый. Нормальные размеры холе¬
доха не являются гарантией отсутствия патологии. Речь
может идти о недавно возникших патологических состоя¬
ниях (недавно переместившийся мелкий камень, опу¬
холь в начальной стадии развития), которые не успели
вызвать морфологические изменения общего желчного
протока. Иногда препятствие очевидно, но холедох не
расширен, по-видимому, потому, что воспаление печеноч-
199
Рис. 29. Стриктура холедоха без расширения сегмента общего
желчного протока, расположенного выше сужения.
но-двенадцатиперстной связки и воспаление общего
желчного протока вызывают утолщение стенки и превра¬
щают ее в типичную трубку.
Наблюдение 28. Больная К. А., 50 лет, переведена в хирургиче¬
ское отделение «Гривица Рошие» из Гастроэнтерологического
центра (проф. Т. Спыркез) с болезненными явлениями в правом
подреберье и повторными желтухами застойного типа, сопровож¬
давшимися ангиохолитом, в течение последних 5 лет.
Шесть лет назад больную оперировали в другой больнице по
поводу калькулезного холецистита (холецистэктомия и холедохо-
дуоденостомия). При вмешательстве обнаружено: 1) печень уве¬
личенная, с явлениями холестаза; 2) интенсивный рубцовый про¬
цесс в воротах печени, в котором мы с трудом опознали место
холедоходуоденоанастомоза, дорогу к которому указала шовная
гранулема. Анастомоз сдавлен сращениями, а расположенный вы¬
ше холедох имеет утолщенную, склеротическую стенку, однако
размеры его нормальны. После разъединения анастомоза данные
осмотра и холангиографии подтверждают: наличие шовного сте¬
ноза общего желчного протока; нормальные размеры расположен¬
ного выше холедоха; нормальный вид терминального отдела холе¬
доха. свободный пассаж сфинктера Одди (рис. 29). Произведена
200
Рис. 30. Мегахоледох без камней при проходимом фатеровом соске
(холангиография во время операции).
пластика холедоха на керовском зонде, оставленном на 4 месяца^
Через 8 месяцев был констатирован хороший результат.
Кроме обсуждаемой проблемы, этот случай демонстри¬
рует и последствия холедоходуоденостомии, сделанной в
неблагоприятных условиях (узкий холедох) и без пока¬
заний (свободный терминальный отдел холедоха).
Расширенный холедох также не обязательно свиде¬
тельствует о заболевании общего желчного протока, осо¬
бенно когда стенка нормальная, тонкая, голубоватого
цвета. Для того чтобы размеры холедоха могли свиде¬
тельствовать о патологических изменениях, они должны
быть по крайней мере вдвое больше нормального в соче¬
тании с изменениями стенки.
Причины, которые могут определять расширение про¬
света холедоха, не являются однозначными. В подавля¬
ющем большинстве случаев речь идет о препятствии,
расположенном ниже, которое мы всегда должны искать.
Но если мы не находим его, не следует забывать и другие,
более редки, но неоспоримые причины: рефлекторное
расширение при внутрипеченочном литиазе, для выявле-
201
Рис. 31. Камень обтурирует печеночный проток выше слияния его
с пузырным протоком, пузырь не содержит желчи (1). Препятст¬
вие находится ниже слияния (рак головки поджелудочной железы),
пузырь растянут — признак Курвуазъе (2), Обтурирован терми¬
нальный отрезок холедоха, но пузырь все же пуст; это может быть
вызвано тем, что пузырный проток имплантируется низко и также
сдавлен (3), или тем, что стенки желчного пузыря склерозированы
и не могут растягиваться (4).
ния которого нужно тщательно исследовать краниальную
часть общего желчного протока; расширение холедоха в
результате того, что через него прошел камень в двенад¬
цатиперстную кишку; функциональный мегахоледох, без
препятствия. Поскольку такие случаи довольно часты,
диагноз «мегахоледоха без препятствия» можно поста¬
вить только при наличии серьезных аргументов: свобод¬
ный пассаж сфинктера Одди, увеличенный общий проток,
стенка нормальная, контрольная холангиография до опе¬
рации (рис. 30).
* * *
Последняя проблема — определение уровня обтурации
холедоха. В принципе теоретически допускается, что пре¬
пятствие в терминальной части типа рака поджелудочной
железы или камня, укрепившегося в сосочке, позволяет
желчи проникнуть в желчный пузырь, давая характер¬
ный признак Курвуазье, в то время как в случае препят¬
ствий на уровне соединения пузырного протока с холедо¬
хом пузырь пустой. На практике эта схема не всегда
является приемлемой, особенно когда пузырный проток
имплантируется в терминальный отдел холедоха или
когда рубцово-склеротическая стенка пузыря не может
растягиваться. Она является лишь первоначальным, до¬
вольно относительным ориентирующим критерием для
хирургического обследования (рис. 31).
Вообще если мы не обнаруживаем одну из обычных
причин закупорки (камень, рак поджелудочной железы,
202
воспаление сфинктера Одди), нужно подумать о заболе¬
ваниях внутрипечепочных желчных путей (холестаз,
холангит, литиаз, злокачественные опухоли), прежде чем
исключить механическую желтуху.
В дальнейшем мы расскажем о том, каким методом оп¬
ределяется происхождение и характер препятствия хо¬
ледоха.
Литиаз. Литиаз общего желчного протока подвергает
тяжелому испытанию хирурга в силу частоты заболева¬
ния и трудностей установления диагноза до или во вре¬
мя операции. Лечение «является сложным и деликатным
актом, не допускающим приблизительности» (МегсасНег,
1964). Хирургическое обследование направлено в первую
очередь на распознавание камней, затем определение их
воздействия на печень и желчные пути.
Что касается распознавания камней, мы считаем, что
нужно проанализировать два положения, которые встре¬
чаются чаще всего.
Во первых, камни и признаки заболевания холедоха
являются очевидными. Как мы указывали, в этом случае
мы считаем бесполезной распознавательную ренттенома-
нометрию; прежде всего нужна диагностическая и ле¬
чебная холедохотомия. Основная цель состоит в обнару¬
жении всех камней, затем нужно удостовериться, что
гепатохоледох и пассаж сфинктера Одди свободны. «Поки¬
нуть желчный путь, не будучи уверенным, что он свобо¬
ден, — несознательность или преступление, во всяком
случае это непростительно» (БактЫег, 1959).
Условие успеха заключается в тщательных и терпели¬
вых поисках камней. Наружное обследование, внутрен¬
нее инструментальное обследование холедоха с пальпа¬
цией его стенки на зонде-ориентире в большинстве случаев
являются достаточными. Промывание полости холе¬
доха физиологическим раствором, — хороший метод уст¬
ранения закупорки мелкими камнями, которые переме¬
щаются и не могут быть захвачены специальными зажи¬
мами, или в случае, когда камни раскрошились.
Напомним также, что внутреннее обследование холедоха
не следует ограничивать только нижним отрезком, нужно
продолжить обследование и в восходящем направлении
по ходу печеночного протока — по мере возможности
подвергнуть ревизии и долевые печеночные протоки.
Кроме пальпаторной и инструментальной проверки,
следует применить контрольную холангиографию по
203
трубке Кера, вокруг которой холедохотомическая рана
должна быть герметически закрыта. В последние годы
мы систематически прибегаем к этому методу и считаем
его обязательным в случаях, когда пальпаторное и инст¬
рументальное исследование является недостаточным
(мелкие камни, ломкие камни, которые крошатся при
попытке устранить закупорку, камни, располагающиеся
в надамиульном дивертикуле, мимо которого, как извест¬
но, может легко проскользнуть металлический зонд).
Получение хороших снимков возможно только при
правильной технике холангиографии. Мы обращаем вни¬
мание главным образом на следующие меры предосто¬
рожности: 1) для первого снимка вводят небольшое ко¬
личество вещества (5—7 мл в соответствии с размерами
общего желчного протока, чтобы не «утопить» камни);
2) второй снимок делают под повышенным давлением,
чтобы получить данные как о проходимости сфинктера
Одди, так и о внутрипеченочных желчных путях; 3) нуж¬
но очень осмотрительно подходить к трактовке изобра¬
жений блокады сфинктера Одди, которая может быть
вызвана рефлекторным спазмом его, определяемым тща¬
тельным и неоднократным инструментальным обследова¬
нием. Поскольку опыт показал, что подобная рефлектор¬
ная блокада сфинктера Одди возникает часто, нужно
стараться предупредить ее, избегая длительного или рез¬
кого инструментального обследования сфинктера, и не¬
сколько раз повторить холангиографию, возможно, после
назначения амилнитрита. Что касается диагностики вос¬
паления сфинктера Одди, то к этому вопросу мы вернем¬
ся в разделе о дискинезиях.
Во-вторых, существование литиаза сомнительно, так
как клинические или. морфологические признаки неубе¬
дительны, иногда даже ложны. Напомним некоторые
клинико-анатомические формы, которые часто создают
такие условия.
— Мелкий камень, недавно переместившийся во внеш¬
не нормальный холедох, часто является «операционным
сюрпризом», обнаруживаемым во время обычного обсле¬
дования протока или при холангиографии через пузыр¬
ный проток после холецистэктомии.
— Небольшой изолированный камень в соске, который
довольно часто проявляется рядом нехарактерных при¬
знаков. Когда камень внезапно закупоривает сосок, а
пузырный проток проходим, камень может вызывать кли¬
204
ническую картину острого холецистита; иногда такой ка¬
мень вызывает симптомы панкреатита в связи с рефлек¬
торным спазмом сфинктера Одди.
— Внутрипеченочный литиаз чаще всего проходит не¬
замеченным, так как удовлетворительное обследование
этого отрезка желчных путей может быть проведено
только с помощью холангиографии, выполняемой во вре¬
мя операции. Из-за клинических признаков (по нашему
опыту, достаточно выраженных), наблюдаемых как при
желчнокаменной болезни, так и при рефлекторном рас¬
ширении холедоха, хирург может совершить ошибку и
действовать «под уровнем повреждения». Еще довольно
часто мы ошибочно ограничиваемся холецистэктомией,
например когда при обычном обследовании холедоха по¬
лучаем отрицательные данные. Во всех 7 случаях внут-
рипеченочного литиаза из нашей практики по меньшей
мере трижды до оперативного вмешательства не был
установлен этот диагноз.
Мы убеждены, что, зная о возможности такой патоло¬
гии и систематически проводя полное обследование, мож¬
но будет сократить число упущенных из вида камней
(«забытые камни»). Поскольку у нас нет опыта в этой
области, нам трудно определить, в какой мере этому бу¬
дут способствовать новые методы обследования, которые
еще не вошли в обычную практику: холедохоскопия, холе-
дохолитофония (распознавание камней при помощи зву¬
кового электрического зонда), удаление камней путем
фиксации их в фибриновой или тромбиновой массе, вво¬
димой в холедох.
После распознавания камней нужно определить дру¬
гие осложнения болезни, которые могут иметь место при
литиазе общего желчного протока. Поскольку мы еще
вернемся к подробному анализу сопутствующего пораже¬
ния сфинктера Одди, мы ограничимся здесь напоминани¬
ем, что возможны сопутствующие поражения желчных
путей, холедоха, печени и поджелудочной железы, и что
каждое из них может сыграть направляющую роль в вы¬
боре хирургической тактики.
Ангиохолит распознается по виду желчи, срочному ис¬
следованию препарата или посеву желчи. При принятии
решения относительно оставшейся после устранения за¬
купорки раны холедоха следует учитывать его поврежде¬
ния. В качестве примера напомним, что значительно рас¬
ширенный холедох имеет мало шансов на восстановление
205
нормальных размеров, что
является аргументом в
пользу холедоходуодено-
стомии.
Панкреатит, сопутству¬
ющий литиазу холедоха,
нужно выявить как для
объяснения определенных
симптомов, так и для вы¬
яснения того, в какой
степени он будет продол¬
жать препятствовать про¬
ходимости холедоха даже
после удаления камней.
Изменения, наблюдаемые
на холангиографических
снимках — неясное изо¬
бражение, сужение или
отклонение терминального
отдела холедоха—вотпри-
Рис. 32. Спазм сфинктера Мири- знаки, которые привлека¬
ли (холангиография во время ют наше вшшание.
операции). тг
4то касается печени, то
сопутствующий гепатит,
как правило, холестатический, особенно подтвержденный
срочной биопсией, является важным критерием для опре¬
деления риска операции и прогноза.
Дискинезии. Так как стенка гепатохоледоха бедна мы¬
шечными волокнами (некоторые авторы утверждают да¬
же, что они совсем отсутствуют), дискинезии общего
желчного протока сводятся практически к заболеваниям
сфинктера Одди. Органо-функциональный синдром пече¬
ночного протока (Mirizzi) еще не признан всеми или счи¬
тается сегментарным воспалением холедоха в результате
хронического холецистита. В нашей практике мы дваж¬
ды получали холангиографические снимки с изображе¬
ниями, характерными для этого синдрома (рис. 32), но
ни разу не могли обнаружить клинический признак, ко¬
торый можно было бы приписать ему.
Заболевание сфинктера Одди, включающее чрезвычайно
разнообразную гамму патологических состояний, от про¬
стого спазма (J. Pavel) до стенозирующего папиллита
(Donovan и Del Valle), известно из классических трудов
Mallet-Guy.
206
В свою очередь сфинктеротомия, которую впервые
применил McBurney как тактический прием для извле¬
чения камней, внедренных в сосок, недавно подверглась
пересмотру и начала применяться довольно широко как
метод дренирования общего желчного протока или спо¬
соб лечения стенозирующего папиллита.
Воспаление сфинктера Одди, сопровождающее желч¬
нокаменную болезнь или литиаз холедоха, встречается
часто, и этот фактор явился основным аргументом для
расширения показаний к сфинктеротомии, в то время как
некоторые осложнения и повреждения обусловили огра¬
ниченное применение этого метода. Из существующих
еще противоречий можно сделать вывод о значении ис¬
следования сфинктера Одди при заболеваниях печени и
желчных путей и при определении правильных показа¬
ний к сфинктеротомии. Мы считаем, что именно недо¬
статками обследования и объясняется чрезмерное расши¬
рение показаний к сфинктеротомии, которая в некоторых
случаях становится заслуживающей осуждения «сфинк-
теротомией удобства».
Обследование, проводимое во время операции, должно
в первую очередь определить наличие воспаления сфинк¬
тера Одди, а затем — показания к сфинктеротомии. Клас¬
сическими способами обследования являются пальпация
и катетеризация фатерова соска. Путем пальпации через
стенку двенадцатиперстной кишки или после дуоденото-
мии (ом. «Обследование двенадцатиперстной кишки»)
определяют форму и плотность соска. Значение получен¬
ных данных в большой степени зависит от опытности хи¬
рурга, у которого должно запечатлеться «на кончике
пальца» ощущение, оставляемое сосочком в нормальных
условиях.
Катетеризация с металлическим зондом (введенным
через пузырный проток или через холедохотомическое
отверстие) в сочетании с пальпацией дополняет эти дан¬
ные и позволяет установить степень проходимости сфинк¬
тера Одди.
Техника катетеризации должна быть правильной, не
следует насильственно преодолевать препятствие, нужно
тщательно проверять, действительно ли зонд прошел че¬
рез сосок или его только подтолкнули к пальцу, который
производил пальпацию через дуоденальную стенку. Что¬
бы избежать такой ошибки, нужно убедиться, что мы
ощущаем именно конец металлического зонда, делая
207
Рис. 33. Склерозирующий об¬
вит, изображение холедоха
имеет вид «пальца перчатки»
(холангиография во время
операции).
вращательные движения зон¬
дом при помощи его руко¬
ятки.
Условно принято, что ког¬
да трехмиллиметровый зонд
легко проходит через сосок,
последний нужно считать
нормальным (Bakes). Прове¬
ряя данные, полученные пу¬
тем пальпации и инструмен¬
тального обследования в 52
случаях применения сфинк-
теротомии и биопсии сфинк¬
тера Одди, мы пришли к вы¬
воду, что таким образом воз¬
можно выявить заболевание
в более поздних стадиях.
Ручное и инструментальное
обследование не может выя¬
вить ограниченного воспале¬
ния сфинктера Одди, начина¬
ющиеся или мелкие повреж¬
дения, а также определить
степень спазма сфинктера
(является ли он обратимым
состоянием) — столь важного. критерия при уточнении
показаний к сфинктеротомии. Кроме того, нам показалась
весьма произвольной и субъективной оценка «легкости»,
с которой зонд проникает через сфинктер Одди.
Принимая во внимание эти недостатки классических
способов, риск острого панкреатита после тщательной
или повторной катетеризации соска, мы считаем пока¬
занным сочетание холангиографии с манометрией или
кинезиметрией всякий раз, когда у нас остаются сомне¬
ния после ручного и инструментального обследования.
Более важным, чем «ножка билиардного стола», «гемолиз¬
ная трубка», «палец перчатки» (рис. 33), представляется
нам выявление изменения изображения на повторных
снимках, после введения амилнитрита. Определение
функционального состояникя, позволяющего предполо¬
жить исчезновение патологических явлений после устра¬
нения раздражающего фактора (камни желчного пузыря
или холедоха), является основным направляющим фак¬
тором в выборе способа операции.
208
С этой точки зрения данные холангиографии (или рент-
геноманометрии и кинезиметрии) более точны, чем дан¬
ные классического обследования, но они могут оказаться
ошибочными. Кроме ложной картины препятствия со
стороны сфинктера Одди, которую мы должны уметь
распознавать (как мы уже указывали выше), существу¬
ют органические повреждения, при которых картина не
меняется после введения амилнитрита, но которые все же
являются обратимыми (отек, воспалительная инфильтра¬
ция).
Если подвести итоги недостатков классического и рент¬
генологического исследований, то можно сказать, что в
первом случае повреждения недооцениваются, а во вто¬
ром — переоцениваются. Поэтому мы считаем, что их на¬
до постоянно сочетать и сравнивать с клиническими дан¬
ными (особенно с данными дуоденального зондирования)
и пробным лечением. Учитывая вышесказанное, а также
результаты исследований, доказывающие, что в большин¬
стве случаев воспаление сфинктера Одди, сопутствующее
желчнокаменной болезни, исчезает после лечения кау¬
зальной болезни, мы соглашаемся с авторами, которые
советуют ограничивать показания к сфинктеротомии.
Опухоли. В ранней стадии развития рак общего желч¬
ного протока бессимптомен. Он может существовать в
виде небольшого узелка, папилломатозного разрастания
или инфильтрации стенки, которые мы склонны прини¬
мать за воспаление холедоха,, тем более что мы не пре¬
дупреждены каким-либо клиническим признаком, а часто
присоединяющийся литиаз дает доминирующую клини¬
ческую картину. Зонд незаметно скользит . мимо неболь¬
шой опухоли, а холангиография, проводимая во время
операции, дает дополнительные данные лишь в случаях
локализации опухоли на соске. В заключение следует
подчеркнуть, что распознавание опухоли в этой стадии
бывает крайне редким. В нашей практике мы всего один
раз сталкивались с таким случаем, когда в ложечке, с по¬
мощью которой мы пытались удалить мелкие камни из
холедоха, была обнаружена часть опухоли, и мы тотчас
подвергли ее срочной биопсии.
Однако нет сомнения, что гораздо чаще, чем мы дума¬
ем, начинающийся рак проходит незамеченным.
Наблюдение 29. Больная М. А., 48 лет, оперирована первый раз
в хирургическом отделении больницы «Гривица Ропгае» по поводу
литиаза желчного пузыря и холедоха. Произведены холецистэк¬
14 'Хирургическое обследование
209
томия, устранение закупорки холедоха и дренирование трубкой
Кера, которое прекращают через 14 дней после холангиографичес-
кого^ контроля. Через 4 месяца на месте дренажа образовался жел¬
чный свищ. Введенный через свищ липоидол заполняет расширен¬
ный холедох и эвакуируется частично и с трудом через узкий
фатеров сосок. Установлен диагноз «воспаление сфинктера Одди»
и произведено повторное вмешательство: расширен холедох (стен¬
ки утолщены, без камней). Данные инструментального и холангио-
графического исследования подтверждают диагноз папиллитл.
Произведена дуоденотомия и сфинктеропластика — дренирование
холедоха через зонд Кера.
Если во время сфинктеротомии у нас не было никаких сомнений
что речь шла о воспалении сфинктера Одди, то в послеоперацион¬
ном периоде мы не могли объяснить, почему при повторных холан-
гиографиях на трубке Кера наблюдалась тенденция к быстрому
суживанию сфинктера Одди.
У больной остается желчный свищ, в связи с чем мы в третий
раз прибегаем к вмешательству. Сосок полностью закупорен, а
биопсия из дуоденальной стенки показывает наличие рака, исхо¬
дящего из желчного протока.
Может быть, подобные ошибки можно было бы устра¬
нить при условии более внимательного обследования и
систематического применения биопсии. Необходимо так¬
же помнить, что обнаружение камней в холедохе не ис¬
ключает наличие рака. Это особенно важно в тех случаях,
когда подозрительная зона совпадает с отрезками, где
чаще всего локализуется рак: место соединения пузырно¬
го и печеночного протоков (35%); фатеров сосок (32%).
В стадии явной опухоли, при наличии характерных
клинических признаков (желтуха), возможность удале¬
ния опухоли является крайне редкой. Исключение сос¬
тавляют опухоли фатерового соска, на которых мы оста¬
новились в VIII главе об обследовании двенадцатиперст¬
ной кишки. Если опухоль расположена близко к воротам,
то сращения с сосудами, особенно с воротной веной и ее
разветвлениями, заставляют либо воздержаться от вме¬
шательства, либо ограничиться паллиативным вмеша¬
тельством.
Однако это обстоятельство не должно оправдывать гру¬
бых ошибок при обследовании. Особенно важно не забы¬
вать, что в месте соединения печеночного и пузырного
протоков встречаются патологические изменения, кото¬
рые могут быть ошибочно приняты за злокачественное
новообразование: камни, внедренные в пузырный про¬
ток, оставшаяся культя пузырного протока, хронические
воспаления печеночно-двенадцатиперстной связки, шов¬
ные гранулемы после холецистэктомии, доброкачествен¬
210
ные стенозы и даже большие доброкачественные опу¬
холи.
Наблюдение 30. Больной У. У., 56 лет, поступил в хирургичес¬
кое отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом «механи¬
ческая желтуха» (новообразование поджелудочной железы). Во
время операции обнаружено, что печень значительно увеличена,
уплотнена, с темно-зеленой поверхностью (холестаз). Обнаружена
опухоль в воротах печени величиной с большой кулак, твердая,
неровная, неподвижная, беловатая, охватывающая элементы ножки.
Общее состояние ненадежное. Обширные подпеченочные сращения
(гастродуоденальная резекция по поводу язвы 5 лет назад) затруд¬
няют наложение паллиативного холангиогастроанастомоза. Уста¬
новлен диагноз злокачественной опухоли, но биопсия не произве¬
дена. После операции общее состояние продолжает ухудшаться,
и больной погибает на 10-й день с явлениями острой недостаточ¬
ности печени.
При вскрытии найдена вышеописанная опухоль, тесно охваты¬
вающая элементы ворот печени. Патологоанатомические данные
свидетельствуют о наличии псевдоопухолевой формы склерополи-
поматоза.
Если установлено, что имеется неоперабельная опу¬
холь, остается определить критерии, которые продиктуют
тактику билио-дигестивного паллиативного анастомоза.
Для этого нужно уточнить: 1) в какой степени отрезок
общего желчного протока, леяшщий над опухолью, прием¬
лем для анастомоза (расширение, инфильтрация стенки);
2) сможем ли мы дренировать желчь из обеих долей (це¬
лость места соединения желчных протоков). Пальпация и
холангиография во время операции (посредством пункции
расширенного протока над опухолью) могут дать эти
сведения. В принципе лучше держаться возможно даль¬
ше от опухоли. Учитывая, что хирургическое «воздействие
является паллиативным, а состояние больного тяжелое,
нужно выбрать наиболее простой прием.
Посттравматические стенозы. Рубцовые стенозы обще¬
го желчного протока являются в подавляющем большин¬
стве случаев результатом недостатков обследования,
которое необходимо для определения риска холецистэкто¬
мии или резекции по поводу язвы двенадцатиперстной
кишки (об этом мы говорили в соответствующих главах).
Принимая во внимание, что подобные осложнения возни¬
кают довольно часто и приносят большой вред больному,
напомним здесь лишь о двух принципах, имеющих боль¬
шое значение для их профилактики:
— во-первых, не предпринимать никаких хирургиче¬
ских вмешательств на желчном пузыре или двенадцати¬
перстной кишке, прежде чем точно не распознаны анато¬
14
211
мические связи в зонах, где, как мы указывал^, могут
чаще иметь место осложнения (пузырный протбк и гепа-
тохоледох для холецистэктомии; Б) и фатеров сосок для
гастрэктомии);
— во-вторых, не упустить из виду случайное ранение
общего желчного протока. Мы допускаем, что некоторые
патологические условия могут объяснить ранение обще¬
го желчного протока, но нельзя оправдать врача, который
не обнаружит немедленно это осложнение. Мы знаем
пример, когда хирург удалил вместе с желчным пузырем
весь холедох, который он принял за пузырный проток,
и ошибка была замечена только тогда, когда он дошел
до соска!
Поскольку обнаружить осложнение и принять немед¬
ленные меры для его устранения гораздо легче, чем ле¬
чить рубцовый стеноз, предпочтительнее сделать «пере¬
дышку в обследовании» или продлить поиски в случаях,
когда имеется малейшее сомнение. Появление желчи
печеночного типа в операционном поле — тревожный при¬
знак повреждения нераспознанного протока, для выявле¬
ния которого нужно оставить один компресс в воротах
печени, а другой — в ложе желчного пузыря (здесь может
возникнуть умеренное истечение желчи в результате рас¬
сечения канальцев во время отслоения желчного пузыря,
которое вводит нас в заблуждение).
Холангиография, проводимая во время операции через
отверстие нераспознанного протока или через холедох,
дополнит данные осмотра. Этому способу следует отдать
предпочтение перед катетеризацией вслепую.
Образовавшийся рубцовый стеноз ставит различные
проблемы: во-первых, следует распознать общий желч¬
ный проток и его повреждение в неблагоприятных усло¬
виях повторного вмешательства, о котором мы говорили
в одной из предыдущих глав; во-вторых, нужно опреде¬
лить характер повреждения и изменения общего желчно¬
го протока для определения соответствующего данному
случаю хирургического воздействия.
В принципе только стенозы наддуоденального отрезка
генатохоледоха вызывают затруднения, а при стенозах
терминального отрезка общепринятым способом являет¬
ся холедоходуоденостомия.
Если резекция суженной зоны с восстановлением про¬
ходимости теоретически является идеальным решением,
то на практике ее применение обычно ставит нас перед
212
дилеммой: либо ограни¬
чить объем резекции, что¬
бы сблизить культи без
натяжения, либо сделать
широкое иссечение, чтобы
наложить швы в здоровой
ткани. В первом случае
швы в больной ткани мо¬
гут привести к вторично¬
му стенозу; во втором же
имеется риск расхожде¬
ния швов из-за натяже¬
ния швов. Поэтому чаще
всего мы вынуждены ог¬
раничиться только восста¬
новлением проходимости
желчи посредством ана¬
стомоза надстриктурного
отрезка с отрезком пище¬
варительного тракта. Этот
метод более простой, по¬
тому что не требует рассе¬
чения повреждения и рас¬
познавания нередко атро¬
фированного подстриктур-
ного сегмента.
Исходя из предпосылки, что для успеха вмешательства
необходим широкий анастомоз (расширенный проток),
без натяжения, на неизмененной стенке гепатохоледоха
и при целости места соединения печеночных протоков,
нужно определить наличие этих условий при обследова¬
нии во время операции возможно точнее.
Пальпаторное обследование повреждения, при котором
необходимо рассечение ножки и ворот печени, утопаю¬
щих в сращениях, дает менее точные данные, чем холан-
гиография путем пункции расширенного надстриктурно¬
го или печеночного протока. Полученные данные позво¬
ляют точно определить местонахождение и объем повреж¬
дения, степень расширения надстриктурного протока,
целость места соединения печеночных протоков (рис.34).
Что касается целости стенки (отсутствие воспалительной
инфильтрации) — главного условия для успешного исхо¬
да холангиографии, то это можно установить только при
помощи срочной биопсии, которую трудно сделать. По¬
Рис. 34. Рубцовый стеноз общего
печеночного протока у места сли¬
яния обоих печеночных протоков
(холангиография во время опера¬
ции; стрелкой указано место сте¬
ноза).
213
этому мы предпочитаем в принципе прием Сашпаиф ко¬
торый использует для этого левый печеночный проток,
достаточно отдаленный от воспалительной реакции вокруг
повреждения.
Глава XII
Обследование селезенки
А. Возможности и приемы обследования
€
Покрытая реберной дугой, расположенная глубоко в
поясничной области, селезенка трудно доступна для об¬
следования во время срединной лапаротомии, даже если
мы прибегаем к одному из многочисленных разрезов,
рекомендуемых для доступа к ней. К этому присоединя¬
ются чрезвычайная ее хрупкость и опасность кровотече¬
ния, что предписывает особую осторожность и осмотри¬
тельность во время пальпации или попыток мобили¬
зации.
Возможности обследования селезенки различны в за¬
висимости от ее размеров и подвижности, которая в свою
очередь зависит от состояния брыжеек и интенсивности
процесса периопленита.
Если селезенка нормальной величины, ее нельзя уви¬
деть без дополнительных приемов. Но рука, введенная
под реберный край и следующая вдоль выпуклости ку¬
пола диафрагмы, может распознать селезенку по яйце¬
видной форме, обхватить ладонью выпуклую часть и
определить вентральный край с характерной зубчатостью,
которая сохраняется и при патологических состояниях и
является ценным ориентиром. Если мы считаем, что не¬
обходимо более подробное обследование, то используем
дополнительные приемы. Нужно избегать непосредствен¬
ной тяги по органу, приподнять зеркалом реберную дугу,
опуститься по левому краю поперечноободочной кишки,
что позволит увидеть нижний полюс, вентральный край
и часть выпуклой поверхности.
Для обследования удобнее, чтобы хирург находился
справа от больного, откуда у него самый лучшй доступ и
видимость ложа селезенки.
214
Если селезенка увеличена в объеме, то часть, выступа¬
ющая за реберную дугу, легко доступна осмотру и паль¬
пации. Однако эти благоприятные условия большей ча¬
стью сводятся на нет из-за того, что сращения, часто
сопровождающие патологический процесс, еще больше
способствуют неподвижности органа. Увеличение объема
селезенки подводит ее к брюшной стенке, но ничем не
изменяет ее глубокие сочленения, поэтому выведение ее
еще более трудно. Эти моменты следует тщательно взве¬
сить перед тем, как приступить к лечебным хирургиче¬
ским воздействиям, потому что может возникнуть необ¬
ходимость расширения доступа (лапарофреноторако-
томия).
Из вышеизложенного следует, что при благоприятных
условиях можно увидеть вентральный край селезенки,
вентрально-медиальную поверхность ее до гилуса, часть
выпуклой поверхности, каудальный полюс, а также опре¬
делить путем пальпации плотность селезенки. Но полное
обследование невозможно без мобилизации селезенки в
ране, за исключением случаев, когда селезенка имеет
нормальные размеры и нет периспленита. Для обследова¬
ния патологической селезенки, подвижность которой ог¬
раничена сращениями, необходимы специальные приемы
(рассечение сращений, желудочно-селезеночной связки п
даже ножки селезенки), которые выходят за рамки об¬
следования и являются в сущности первыми этапами
экзереза.
В нормальных условиях селезенка имеет характерную
яйцевидную форму, коричнево-рыжеватый цвет, эластич¬
ную плотность. Продольная ось ее составляет около 13 см,
поперечная — 8 см. Однако следует подчеркнуть, что от¬
клонения в пределах нормы довольно большие и что при
некоторых заболеваниях, когда показана спленэктомия,
макроскопический аспект мало характерен (болезнь
Верльгофа). В таких случаях данные клинического п
дополнительного клинического исследований играют глав¬
ную роль в уточнении диагноза и показаний к спленэкто-
мии, тем более что дополнительные способы обследования
во время операции могут быть редко использованы.
В силу того что селезенка является настоящей «губкой,
наполненной кровью», взятие кусочка для срочной биоп¬
сии опасно и практикуется только в исключительных
случаях (злокачественные опухоли). Единственным при¬
емлемым методом остается пункция. Она редко показана
215
при выявлении абсцессов или кистозных образований и
применяется чаще при спленопортографии, проводимой
во время операции.
В главе X мы указывали на преимущества и недостатки
этого метода по сравнению с предоперационной спленопор-
тографией. Напомним лишь, что техника спленопортогра¬
фии, проводимой во время операции, проще, а риск меньше.
• * •
После определения морфологических свойств селезенки
необходимо произвести обследование ножки и выяс¬
нить, нет ли добавочных селезенок. Обследование сосуди¬
стой ножки имеет особое значение не только для опреде¬
ления трудностей и тактики спленэктомии, но и для диа¬
гностики некоторых патологических состояний (тромбоз
селезеночной вены, аневризма селезеночной артерии) или
для уточнения условий возможного селезеночно-почечно¬
го анастомоза при синдроме портальной гипертензии.
Из многочисленных вариантов, описанных в книгахпэ
анатомии, следует, что вопрос сводится практически к
двум возможностям: благоприятное и неблагоприятное
расположение. В первом случае желудочно-сальниковая
артерия и короткие сосуды разъединяются на расстоянии
от гилюса, а селезеночная артерия начинает развет¬
вляться возле него; ножка длинная и перевязка ее не
составляет труда. Во втором случае (короткая ножка,
разветвление селезеночной артерии начинается далеко
от гилюса) будет труднее обеспечить гемостаз, поскольку
тут необходимы различные лигатуры для желудочно-се¬
лезеночной и поджелудочно-селезеночной связок.
Что касается добавочных селезенок, то распознавание
их имеет значение в случае, если операция производится
по поводу синдромов гиперспленизма. Эти «миниатюр¬
ные селезенки» встречаются довольно часто (Уз боль¬
ных), и если они остаются незамеченными, то могут вы¬
полнять функцию экстирпированной селезенки. «Миниа¬
тюрные селезенки» имеют небольшие размеры, обычно
величиной с черешенку, в 50% случаев одиночные (но
иногда находили до 20 «селезенок»); по цвету и форме
они напоминают селезенку, расположены в определенных
зонах, которые следует запомнить: 54,2%—в воротах
селезенки; 25,1%—вдоль селезеночной ножки; 12,2% —
в большом сальнике; 6,1%.— в брыжейке. Следует отме-
т
тить, что если имеется множество «селезенок», они груп¬
пируются обычно в одном месте.
Хотя по цвету и форме они похожи на селезенку, распо¬
знавать их не всегда легко. В одном случае нам пришлось
сделать у ребенка спленэктомию по поводу болезни Верль-
гофа, и мы были убеждены, что нашли множество добавоч¬
ных селезенок вдоль селезеночной вены, которые мы уда¬
лили. Гистопатологическое исследование показало, что это
были лимфатические узлы.
В этом же плане напомним, что встречаются еще, хотя
и чрезвычайно редко, так называемые спленозы (ВисЬКп-
дег), которые считаются послеоперационными или пост-
травматичеокими трансплантациями селезеночной ткани
и которые следует отличать от добавочных селезенок.
Главными отличительными свойствами являются следую¬
щие: крайняя редкость случаев, множественность (дости¬
гают сотен), несистематизированное распространение во
всей полости брюшины.
Б. Патологические факторы
1. РАНЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СЕЛЕЗЕНКИ
Условия, при которых возникают разрывы селезенки,
различны и степень повреждения зависит от места трав¬
мы, характера повреждения и момента разрыва (двух¬
фазные разрывы).
Иногда местоположение раны или разрыва легко рас¬
познать. Клинические данные, подкрепляемые тем об¬
стоятельством, что кровь после эвакуации геморрагичес¬
кого выпота из брюшной полости продолжает сочиться из
левого подреберья, указывают на необходимость обсле¬
дования селезенки. Установление местонахождения и ха¬
рактера повреждения возможно после выведения и руч¬
ного сдавливания ножки селезенки.
Иногда диагностика бывает сложной, например, когда
кровотечение временно остановилось в результате сокра¬
щения гладких мышц органа; либо когда имеет место не¬
большой разрыв краниального полюса, доступ к которому
труден, и когда рана закупорена сгустком крови, гематомой
или сальником; либо когда мы приступаем к вмешатель¬
ству слишком поздно после травмы (двухфазный раз¬
рыв). Гематома может находиться внутри селезенки и
быть выявлена через незначительный скрытый разрыв.
211
Именно в этих случаях нерйснленит или явления частич¬
ного всасывания, которые успели развиться, придают пов¬
реждениям обманчивый вид (метатравматическая киста,
ложные фиброзные опухоли). Наличие раны или преды¬
дущей травмы должно побудить нас начать поиски пов¬
реждения, рассечь сращения, эвакуировать гематому и,
если нужно, сделать диагностическую пункцию.
После выявления разрыва нужно решить вопрос о про¬
должении обследования (характер повреждения, нор¬
мальная или патологическая селезенка). Большинство
хирургов, для которых лечебным воздействием в случае
разрыва является спленэктомия, считают этот этап менее
важным. Однако следует учесть, что в последние годы
наблюдается стремление к более консервативной позиции.
Опыт советских хирургов во второй мировой войне при¬
вел к выводу, что «если рана не очень глубокая и не очень
большая и доступна для хирурга или если она занимает
лишь нижний полюс», можно зашить ее и сделать плас¬
тику сальником, этому может предшествовать частичная
резекция (С. Банайтис и др., 1952). Если предыдущий
этап обследования имеет относительную диагностическую
ценность, то совершенно обязательно, учитывая гипоте¬
зу сочетанного повреждения, тщательно проверить диаф¬
рагму, хвост поджелудочной железы и почку, которые ча¬
ще всего поражаются. Кроме явных повреждений, нужно
очень внимательно отнестись к небольшим, но явным
признакам. Наличие ретроперитонеальной гематомы да¬
же небольших размеров обязывает нас рассечь брюшину,
опорожнить гематому и проверить почку. Небольшая рана
диафрагмы обязывает проверить грудную полость.
2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В нынешних условиях эффективности терапевтического
лечения туберкулеза и малярии почти единственным вос¬
палительным повреждением селезенки, при которой пока¬
зано хирургическое вмешательство, является абсцесс. Абс¬
цессы селезенки возникают при септицемии или инфек¬
ции кишечного тракта и могут быть одиночными или
множественными. Изменения органа, наступающие в ре¬
зультате абсцесса, зависят от его местонахождения, объе¬
ма и от процесса периспленита. Иногда для дифферен¬
циации от вторичного абсцесса необходима пункция (кис¬
тозная гематома с повышенным инфицированием).
218
В соответствии с видом повреждения и перисплениче-
окой реакцией решается вопрос о лечебном воздействии.
Теоретически нужно стремиться к спленэктомии, однако
интенсивное развитие периспленита может заставить нас
ограничиться опленотомией и дренированием. Тот же
процесс периспленита и риск, связанный иногда с рассе¬
чением сращений, могут заставить нас ограничиться
простым распознаванием абсцесса путем пальпации или
пункции.
3. ОПУХОЛИ
Когда мы проводим вмешательство по поводу новооб¬
разования селезенки, то руководствуемся клиническими и
дополнительными клиническими данными с целью иск¬
лючения гипотезы неопухолевой спленомегалии. Только
в случае грубой ошибки при постановке клинического
диагноза обстоятельства требуют ее исправления путем
хирургического обследования, при котором следует обра¬
щать внимаяце на характерные морфологические изме¬
нения, какими являются: застойная красновато-лиловая
селезенка с утолщенной капсулой; амилоидпая селезен¬
ка эластичной консистенции с гладкой капсулой и саль¬
ным видом; мягкая селезенка, покрытая фибринозным экс¬
судатом или ложными оболочками, характерными для
острого спленита; склеротическая селезенка с утолщен¬
ной капсулой, серого цвета, с беловато-перламутровыми
точками, характерными для цирроза; спленомегалия, ха¬
рактерная для лейкозов, которая может достигнуть вну¬
шительных размеров (миелоидная лейкемия).
После того как мы установили диагноз опухоли, нужно
определить ее происхождение. Непаразитарные доброка¬
чественные опухоли (первичные кисты, геморрагические
псевдокисты, кавернозная гемангиома, лимфангиома)
встречаются очень редко. Что касается эхинококковой
кисты, то локализация ее в селезенке по частоте занима¬
ет третье место после локализации в печени и легких.
Она развивается в паренхиме, достигает больших размеров
и легко распознается, даже если расположена в трудно¬
доступной зоне селезенки, После распознавания эхино¬
кокковой кисты селезенки нужно проверить, нет ли од¬
новременно других локализаций (в печени, брюшине), и
определить локальные условия, от которых зависит вы¬
бор лечебного хирургического воздействия. Коллатераль¬
219
ная сеть сосудов, интенсивность процесса перисиленита,
доступ к воротам — вот моменты, определяющие показа¬
ния к спленэктомии или заставляющие ограничиться опе¬
рацией дренирования.
Злокачественные опухоли (фибросаркомы, ретикуло-
саркомы) могут быть диффузными, узловатыми или оди¬
ночными, неправильной формы, твердыми, с уплотнен¬
ными зонами, охватывающими очаги внутриопухолевого
некроза. Иногда они схожи с такими заболеваниями се¬
лезенки, как фиброзно-кистозные перерождения или ту¬
беркулез, и только пункционная биопсия или гистопато-
логическое исследование экстирпированной части помо¬
гут уточнить диагноз.
Важным фактором для диагностики является то, что
при большом объеме опухоли селезенка долгое время ос¬
тается подвижной, а прорастание соседних органов (тка¬
ней) бывает очень редко.
При отсутствии периспленита можно попытаться уда¬
лить селезенку, даже если она достигает очень больших
размеров. Некоторые авторы считают, что даже асцит или
внутрибрюшинная геморрагическая жидкость не являют¬
ся абсолютными противопоказаниями к спленэктомии,
поскольку в первом случае идет речь о механическом разд¬
ражении брюшины, а во втором — о последствии шперсп-
ленизма. 44. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Из синдрома, описанного Гвидо Банти (1833), и теории
влияния спленопатии на повреждения печени в настоя¬
щее время признают неоспоримым только сопутствующие
изменения селезенки (фиброзно-конгестивная селезенка,
фиброадения) при портальной гипертензии, вызванной
различными причинами (цирроз, тромбоз, портальные
аномалии). Как неизбежное следствие новых патогенети¬
ческих концепций в области терапии роль спленэктомии
перешла к другим вмешательствам — портокавальным
или селезеночно-почечным анастомозам, методам стимули¬
рующим развитие коллатералей.
Это краткое изложение нынешнего направления хирур¬
гического лечения при портальной гипертензии показы¬
вает, что роль обследования во время операции, сводив¬
шегося прежде к определению показаний к спленэкто¬
мии, стала гораздо сложнее.
220
Рис. 35. Спленопортография во время операции у ребенка с крово¬
течениями из пищеварительных путей в результате разрыва вари¬
козных вен кардио-эзофагеалъиого отдела. Стрелкой указана ано¬
малия ствола воротной вены. Определяется также рефлюкс в левую
желудочную и венечную вены.
Рамки этой книги не позволяют нам проанализировать
клинические и дополнительные клинические или установ¬
ленные во время операции критерии, лежащие в основе
многочисленных лечебных методов, с которыми можно
познакомиться в специальных трудах. Поэтому мы огра¬
ничимся только несколькими направляющими прин¬
ципами.
Следует подчеркнуть, что обследование не может ог¬
раничиваться одной селезенкой, оно должно охватывать
и венозную спленопортальную систему, печень, желудок
и терминальный отрезок пищевода, включая соответст¬
вующие дополнительные обследования (см. главы IV
и XIII). В этом плане следует определить и интерпре¬
тировать макроскопический вид селезенки. Когда селе¬
зенка большая, склеротическая, с утолщенной капсулой,
серого цвета и одновременно имеются явления атрофиче¬
ского или гипертрофического цирроза печени, диагноз и
вмешательство иные, чем в случае, когда селезенка боль¬
шая, синюшного цвета вследствие тромбоза селезеночной
вены, а печень имеет нормальный вид. Биопсия печени
и особенно спленопортография уточнят, идет ли речь о
вне- или внутрипеченочном препятствии, пути веноз¬
221
ного рефлюкса, которые, возможно, надо прервать, и раз¬
личные причины внепеченочной блокады: спленопорталь-
ный тромбоз, аномалии воротной вены (рис. 35), опухоли
поджелудочной железы или хронические панкреатиты,
аденопатии.
Наиболее часто встречающиеся в практике случаи сво¬
дятся к следующему:
1) во время операции по поводу кровотечения из верх¬
них пищеварительных путей мы находим большую селе¬
зенку. Если при этом имеются характерные для цирроза
изменения печени, речь идет о портальной гипертензии
вследствие внутрипеченочной блокады. При нормальной
печени нужно искать причины портальной гипертензии в
предпеченочных повреждениях (аномалии воротной вены,
тромбоз, ганглии, опухоли);
2) вмешательство по поводу спленомегалии, причину
возникновения которой было невозможно выявить до опе¬
рации. В первую очередь следует исключить гипотезу
первичной спленопатии: опухоль, абсцесс, а затем в соот¬
ветствии с состоянием печени решить вышеизложенное
диагностическое уравнение.
Показанием к изолированной спленэктомии, вытекаю¬
щим из обследования, проводимого во время операции,
является сегментарная портальная гипертензия селезеноч¬
ной вены. В других случаях спленэктомия является лишь
дополнительным лечебным воздействием, устраняющим
только гиперспленизм, в рамках сложного вмешательства,
имеющего целью уменьшение портальной гипертензии:
портокавальный или селезеночно-почечный анастомоз, ли¬
гатура опасных путей рефлюкса (Bourgeon), оментомеди-
астинопексия (Burlui) и т. д. 55. ГЕМОПАТИИ ИЗ-ЗА ГИПЕРСПЛЕНИЗМА
За исключением приобретенных гемолитических жел¬
тух, когда мнения относительно показаний расходятся,
спленэктомия признана эффективным способом лечения
при врожденной гемолитической желтухе (Minkowski,
Chauffard) и первичной тромбоцитопенической пурпуре
(болезнь Верльгофа). Показания к спленэктомии устанав¬
ливаются на основании клинических и дополнительных
клинических данных, главным образом гематологического
исследования (исследование костного мозга, жизнеспособ-
222
ность эритроцитов, меченных Сг 51, изменение радиоак¬
тивности печени, селезенки и т. д.).
При гемолитической желтухе селезенка обычно увели¬
чена незначительно, имеет плотную консистенцию, крас¬
новатый цвет, но иногда может достигнуть внушительных
размеров. При тромбоцитопенической пурпуре селезенка
имеет, как правило, нормальную величину. В обоих случа¬
ях явления периспленита либо отсутствуют, либо умерен¬
ные.
При врожденной гемолитической желтухе нужно всегда
проверять и внепеченочные желчные пути, поскольку пиг-
ментозный литиаз встречается часто (камни билирубината
кальция) вследствие анормального гемолиза.
Для пальпаторного обследования желчного пузыря и
холедоха можно использовать большинство разрезов, ре¬
комендуемых для спленэктомии. Но когда клиническая и
рентгенологическая картины подтвердили наличие также
и желчнокаменной болезни, показан поперечный разрез
(см. главу V), позволяющий провести полное обследование
и одновременное лечение обоих повреждений. Тактика
хирургического воздействия на желчные пути определяет¬
ся в соответствии с изложенным в главе о хирургическом
обследовании желчных путей.
Глава XIII
Обследование при кровотечениях
из верхних пищеварительных путей
Проблема кровотечений из верхних пищеварительных
путей широко обсуждалась у нас в монографии проф.
Бшсй, в докладе проф. Тигац РараЬад! и Сегкег на XI На¬
циональном конгрессе хирургов в Бухаресте (1964) и в
многочисленных сообщениях, которые были сделаны в
связи с этим докладом.
Трудность установления во время операции причины
кровотечения из верхних пищеварительных путей зависит
от данных предоперационного исследования и более или
менее характерного вида повреждения, определившего
кровотечение. Дело в том, что и в настоящее время
этиологический диагноз невозможно установить во время
223
операции (в 2—24% случаев), а иногда и при вскрытии
(«кровотечения из пищеварительных путей неизвестного
происхождения»). Принимая во внимание значение этио-
патогенетического диагноза для терапии, необходимо све¬
сти процент таких случаев до минимальных цифр. С этой
целью мы считаем чрезвычайно важными три условия:
I. Знание всех причин и механизмов, которые могут
вызвать кровотечение из верхних пищеварительных путей
(табл. 1).
ТАБЛИЦА 1
Причины кровотечений из верхних пищеварительных
путей (по Bochus)
А. Внутрижелудочние причины:
1. Язва (включая дуоденальную и пептическую).
2. Гастрит и дуоденит (эрозии).
3. Злокачественные опухоли.
4. Сифилис и туберкулез желудка.
5. Доброкачественные опухоли желудка.
6. Послеоперационные кровотечения.
7. Разрывы сосудов при атеросклерозе.
8. Табетический криз желудка.
9. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
10. Травма.
Б. Внежелудочные причины:
1. Цирроз печени.
2. Тромбоз воротной вены или брыжейки (портальная гипертензия
по другим причинам).
3. Спленопатии: анемия селезенки, синдром Банти, другие типы
спленомегалии.
4. Заболевания пищевода: злокачественные или доброкачественные
опухоли, язвы, эрозивный эзофагит, сифилис, туберкулез и ак¬
тиномикоз, дивертикулы, инородные тела.
5. Заболевания крови: пурпура, полицитемия, гемофилия, псевдо¬
гемофилия (афибриногенемия), наследственный геморрагичес¬
кий ангиоматоз, геморрагические заболевания новорожденного,
злокачественная анемия, гемолитическая желтуха, болезнь Ход¬
жкина, лейкоз.
6. Желтуха (недостаток протромбина).
7. Заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы.
8. Заболевания тонкой кишки: доброкачественные и злокачествен¬
ные опухоли, рак фатерова соска.
9. Заболевания сердца и легких.
10. Другие общие причины (токсические, инфекционные, алимен¬
тарные, шок).
И. Прорывы аневризм или абсцессов в желудочно-кишечный
тракт.
12. Проглоченная кровь: носовое кровотечение, кровохарканье,
кровотечения из ротовой или глоточной полости.
13. Викарные менструации.
14. Синдром Mallory—Weiss и медикаментозные иаъязвления (кор¬
тизон, аспирин).
224
/
II. При хирургическом
обследовании следует ру¬
ководствоваться наиболее
полными клиническими
и дополнительными клй-
ческими данными в той
мере, в которой это позво¬
ляет данный случай.
III. «Строгое соблюде¬
ние определенной систе¬
мы обследования и упор¬
ство в случае любого по¬
дозрительного анатомиче¬
ского изменения» во вре¬
мя вмешательства (Тигац
Рара1^ц 1963, 1964).
Мы коснемся только
этого последнего пункта.
Прежде всего мы должны
принять во внимание, что
хотя кровь находится в
желудке, причина или ис¬
точник кровотечения может находиться вне желудка. По¬
этому обследование должно быть полным и охватывать все
предполагаемые источники кровотечения — желудок, ниж¬
ний отдел пищевода и пищеводное отверстие диафрагмы,
двенадцатиперстную и тонкую кишки, печень, внепеченоч-
ные желчные пути, селезенку, поджелудочную железу.
Порядок и время обследования каждого органа должны
■ определяться в соответствии с данными предоперационного
исследования и частотой причин кровотечения из верхних
пищеварительных путей (рис. 36).
В практике мы встречаемся с большим разнообразием
случаев, которые можно свести в две группы, требующие
применения различных методов обследования.
А. Причина кровотечения очевидна
Мы приведем в качестве примера два заболевания, ко¬
торые в большинстве случаев являются причиной кровоте¬
чений из верхних пищеварительных путей: язва и пор¬
тальная гипертензия.
Язва, о которой мы обычно знаем из истории болезни,
легко распознается путем осмотра и пальпации (см. гла-
Рис. 36. Частота различных при¬
чин кровотечений из верхних пи¬
щеварительных путей (по Тита1,
Рарайа§1).
1 — гастро-дуоденальная язва; 2 —
язвенная болезнь + цирроз печени;
3 — портальная гипертензия; 4—опу¬
холи; 5 — казуистика; в — неизвест¬
ные причины.
15 Хирургическое обследование
225
9к VII и VIII). В последующей этапе нужно убедиться,
что найденное повреждение является настоящей причиной
кровотечения. Эта предосторожность необходима, так как
известны случаи множественных язв или сочетанных пов¬
реждений, когда ошибочно было ликвидировано только
одно из них, а на действительную причину кровотечения
не обратили внимания. Особой осмотрительности в интер¬
претации требует рубцовый вид язвы.
Наблюдение 31. Больная Б. С., 43 лет, поступила в хирургичес¬
кую клинику больницы «Фундень». Первый раз была оперирована
2 года назад: холецистэктомия по поводу калькулезиого холецис¬
тита. При вмешательстве мы заметили зарубцевавшуюся язву
привратника, о которой, впрочем, было известно из данных рентге¬
нологического исследования и терапевтического лечения.
Второй раз больная поступила в экстренном порядке по поводу
кровотечения из верхних пищеварительных путей, с геморраги¬
ческим шоком. При лапаротомии — желудок, двенадцатиперстная
кишка и тонкая кишка полны крови. Снова обнаружена язва при¬
вратника, замеченная при первой операции, однако то обстоятель¬
ство, что у больной не было никаких характерных признаков, и
особенно наличие рубцового процесса побуждают нас продолжать
обследование. Печень нормальная, если не считать некоторых сра¬
щений, покрывающих ложе экстирпированного желчного пузыря.
Селезенка выглядит нормально, мы не заметили пи одного призна¬
ка портальной гипертензии. Зато обследование кишечника выяв¬
ляет опухоль на расстоянии 16 см от дуодено-еюнального угла,
которая сильно кровоточит (диагностическая энтеротомия). Про¬
изведена сегментарная энтерэктомия. Выздоровление.
Наблюдение 32. Больной Л. И., 50 лет, переведен в наше отде¬
ление из гастроэнтерологического центра с рентгенологическим
диагнозом «пептическая язва». За 6 месяцев перед этим больного
экстренно оперировали по поводу кровотечения из верхних пище¬
варительных путей. Из материалов выписки явствует, что была
сделана гастродуоденальная резекция по поводу кровоточащей
язвы двенадцатиперстной кишки. При осмотре отмечаются боли,
повторные мелены и потеря в весе. При вмешательстве обнаружена
большая ульцерозно-вегетативная опухоль свода желудка с гангли¬
онарными и висцеральными метастазами.
На последнем этапе нужно уточнить механизм кровоте¬
чения: аррозия сосуда, сочетанный геморрагический гаст¬
рит, воспаление и венозный застой слизистой при пилоро-
стенозе. Эти данные важны для выбора тактики операции;
в случае сосудистой аррозии артериального сосуда, напри¬
мер, необходима резекция или по крайней мере прямой
гемостаз, дополненный другой операцией (ваготомия,
резекция на выключение).
* * *
Характерные формы портальной гипертензии довольно
легко распознать: циррозная печень, расширение брыже¬
226
ечных вен, спленомегалия. Когда печень нормальная,
спленомегалия и расширение вен ориентируют нас на
предпеченочное препятствие: спленопортальный тромбоз,
аномалия воротной вены, опухоль поджелудочной железы
и т. д. (см. «Обследование селезенки», стр. 221).
Спленопортография и манометрия, проводимые во время
операции (если до операции не было сделано исследова¬
ние) , дополняют эти данные и показывают место закупор¬
ки, степень сужения внутрипеченочных ветвей (которое в
какой-то степени отражает развитие цирротического про¬
цесса), пути рефлюкса (см. главу X). Этих данных доста¬
точно для подтверждения диагноза, уточнения анатомо¬
клинической формы и выбора лечения геморрагического
осложнения.
Учитывая ту поспешность, с которой мы приступаем к
операции, а также то, что экстренное накладывание
портокавального анастомоза возможно только при усло¬
вии наличия опыта и соответствующего оснащения, обыч¬
но стремятся осуществить гемостаз посредством перевяз¬
ки сосудов желудка, ликвидировать чреватый риском
рефлюкс, разъединить непарную и воротную вены или
наложить прямую лигатуру варикозных вен пищевода,
кардии и дна желудка (Linton, Воегеша).
Однако следует знать, что это еще не решает вопроса
о хирургическом лечении портальной гипертензии, кото¬
рое в настоящее время стало гораздо сложнее и разнооб¬
разнее в связи с появлением ряда дополнительных дан¬
ных, получаемых путем дополнительных исследований и
планового хирургического обследования во время вмеша¬
тельства (см. «Обследование печени и селезенки»). Из
этих методов упомянем биопсию печени, каваграфию и
ретроградную катетеризацию надпеченочных вен (с из¬
мерением свободного и блокированного давления), спле-
нопортографию в сочетании с омфалопортографией для
уточнения дистального и проксимального уровня пре¬
пятствия. Техника и диагностическая ценность этих ис¬
следований, еще не вошедших в обычную практику, из¬
ложены в монографии Burlui с соавторами (1967).
Б. Причину кровотечения трудно выявить
В этом случае нужно будет провести тщательное, мето¬
дическое и полное обследование всех внутренних орга¬
нов, которые могут явиться источником кровотечения,
15!
227
распознать и определить на ооновании теоретических
данных характер повреждения.
Касаясь снова обычных причин кровотечений из верх¬
них пищеварительных путей, следует подчеркнуть, что
довольно часто кровоточащие язвы небольшого размера
могут ускользнуть от поверхностного обследования, тем
более что склерозирующая реакция соединительной тка¬
ни, которую распознать легко, обычно отсутствует.
Для выявления кровоточащих язв нужно внимательно
обследовать главным образом зоны контакта стенки с
главнейшими сосудами: малую кривизну (венечная ар¬
терия), дуоденопанкреатический угол (желудочно-две¬
надцатиперстная артерия), привратник (пилорическая
артерия). Даже если внешний вид желудка нормальный,
настойчивая пальпация может выявить изменение плот¬
ности стенки, соответствующее язве. Если все же име¬
ется сомнение, прибегают к диагностической гастро¬
томии.
Такие же сомнения могут быть при атипических фор¬
мах портальной гипертензии, локализованных или началь¬
ных, трудно распознаваемых. Печень может иметь вид,
близкий к нормальному, и причины предпеченочного пре¬
пятствия иногда трудно обнаружить (см. главу XII «Об¬
следование селезенки», стр. 221). Даже результаты спле-
ноиортографии могут не быть показательными в некото¬
рых случаях свободной портальной гипертензии. Иногда
наше внимание привлекает только эктазия брыжеечных
вен.
В нашей практике мы встретили один случай кровоте¬
чения с летальным исходом из-за разрыва варикозных
вен двенадцатиперстной кишки при локализованной пор¬
тальной гипертензии, вызванной раком поджелудочной
железы, который был распознан только во время вскры¬
тия.
В таких случаях, когда нет явных признаков порталь¬
ной гипертензии, диагностическая гастротомия позволяет
подтвердить диагноз путем распознавания варикозных
вен. Их нужно внимательно искать на слизистой оболоч¬
ке дна желудка, кардии и абдоминального отдела пище¬
вода (который с трудом поддается обследованию, путем
пальпации или раздвигания краев отверстия кардии).
Варикозные вены особенно трудно распознать у больных,
выведенных из шокового состояния после тяжелых кро¬
вотечений, так как они спавшиеся. Для выявления вен
228
необходимо осуществить сдавливание их на уровне впа¬
дения пищевода в желудок. Этого можно добиться путем
введения тампона через гастротомическое отверстие в
пищевод или на зонде Faucher, введенном анестезиологом
в пищевод.
Другая трудность заключается в том, что кровотече¬
ния из желудка при портальной гипэртензии не всегда
обусловлены варикозными венами. Они вызваны иногда
диффузными или локализованными кровотечениями из
слизистой оболочки, которые Th. Firica называет «гемор¬
рагическим желудком» в отличие от геморрагического
гастрита (предполагающего воспалительный фактор).
В этом же плане следует напомнить о трудности выяв¬
ления причины кровотечения, когда мы обнаруживаем
цирроз печени в сочетании с язвой. Сочетание этих двух
заболеваний встречается примерно в 1 % случаев. Здесь
возникает вопрос, на какое же из заболеваний нужно
воздействовать, чтобы обеспечить гемостаз. Мы будем
руководствоваться в решении этого вопроса главным об¬
разом данными спленоманометрии (Marion) и диагности¬
ческой гастротомии.
* * *
При отсутствии повреждений, которые могут указывать
на наличие язвы или портальной гипертензии, нужно
продолжать поиски других причин за пределами желудка
и двенадцатиперстной кишки.
Тонкую кишку нужно обследовать последовательно,
с осторожностью, потому что поражения этого органа мо¬
гут быть причиной кровотечения чаще, чем думали рань¬
ше. Исследование затрудняет то, что в просвете почти
всегда имеется кровь, поступившая из желудка и двенад¬
цатиперстной кишки.
Печень и желчные пути. В литературе послед¬
них лет приводятся все более многочисленные случаи
кровотечений из верхних пищеварительных путей, выз¬
ванных такими заболеваниями, как литиаз, опухоли и
травмы печени и желчных путей. Иногда распознать их
тегко благодаря характерному виду: желчный пузырь и
холедох расширены, синюшного цвета, содержат сгустки
крови. Но если фатеров сосок проходим, признаки менее
ясные и для подтверждения диагноза необходима диагно¬
стическая пункция желчного пузыря.
Поджелудочная железа. Mallet-Guy, Leger и
lakob давно обратили внимание на то, что при острых
229
панкреатитах, литиазе или опухолях поджелудочной же¬
лезы нередко наблюдаются кровотечения. Возможны
кровотечения из желудка или двенадцатиперстной киш¬
ки, при отклонившейся поджелудочной железе, имеющей
вид мягкой опухоли, различной величины, с трудом рас¬
познаваемой (слизистая оболочка, покрывающая ее, име¬
ет нормальный вид).
Перивисцери ты. Firicä считает, что перивисцерит
в зоне ворот печени может обусловить некоторые крово¬
течения из верхних пищеварительных путей.
Грыжа пищеводного отверстия диафраг-
м ы. Среди признаков грыжи пищеводного отверстия диа¬
фрагмы следует упомянуть о кровотечениях из желудка,
которые имеют столь большое значение, что заставляют
прибегнуть к экстренному вмешательству. В случае рас¬
познавания грыжи нужно всегда убедиться, единственная
ли это причина или имеется еще язва либо пептическое
воспаление пищевода.
Все эти повреждения несомненно могут быть причиной
кровотечения из верхних пищеварительных путей. Одна¬
ко к определению их роли нужно подходить очень осто¬
рожно, после того как в результате внимательного обсле¬
дования, включающего в случае необходимости и диагно¬
стическую гастротомию, исключается более важное
поражение. Во всяком случае их нельзя рассматривать как
формальное объяснение или оправдание недостаточных
показаний к операции, эффективность которой сомни¬
тельна.
Особые проблемы возникают в связи с кровотечениями,
наступающими после резекции желудка. Обследование
трудное, особенно если восстановление желудочно-кишеч¬
ного тракта осуществляется по Reichel — Polya, посколь¬
ку гастроэнтероанастомоз закрыт поперечноободочной
кишкой. Если кровотечение возникает вскоре после опе¬
рации, нужно в первую очередь проверить линию швов;
для этого лучше всего прибегнуть к диагностической гас¬
тротомии на культе, на расстоянии 2—3 см от шва. Одна¬
ко необходимо помнить, что кровотечение может быть
вызвано оставшимся заболеванием, нераспознанным при
первой операции (см. наблюдение 32); если же кровоте¬
чение наступает позже, оно может быть вызвано новым
заболеванием (см. табл. 2).
Если в процессе правильного наружного обследования
не найдено никакого повреждения, которое могло бы вы-
230
ï АРЙЙЦА â
Причины геморрагических осложнений после
гастродуоденальной резекции
Ранние крово¬
течения
Поздние крово¬
течения
Недостатки техники
операции
Патология процесса руб¬
цевания
Неудаленные поврежде¬
ния (недостаток обсле¬
дования или тактики)
Рецидивы первоначаль¬
ного заболевания
Новые заболевания
Кровоточивость среза
Отпадение струпьев
(очень редко)
Известные поврежде¬
ния — резекция па вы¬
ключение
Неизвестные поврежде¬
ния — язвы или сочетан¬
ные поражения, нерас¬
познанные при вмеша¬
тельстве
Пептическая язва (синд¬
ром Золлингера—ЭлЛис-
сона). Рецидивный рак.
Гастриты, полипов, зло¬
качественное перерож¬
дение культи
явить причину кровотечения, единственным средством
остается диагностическая гастротомия (см. главу VII).
Прежде всего нужно обеспечить хорошую видимость,
эвакуировать сгустки крови и кровь через зонд Faucher,
введенный анестезиологом, путем осторожной аспирации
(чтобы не вызвать кровоточивости слизистой оболочки)
и промывания теплым физиологическим раствором. Затем
следует убедиться, что кровотечение происходит из же¬
лудка. С этой целью мы должны исключить предположе¬
ние, что кровь может проникать из пищевода или двенад¬
цатиперстной кишки. Мы обкладываем компрессом край
зонда Faucher, который затем анестезиолог постепенно
отводит в кардию и нижний отдел пищевода. Этот прием
помогает нам иногда выявить спавшиеся варикозные ве¬
ны кардии и дна желудка, а также временно приостано¬
вить кровотечение, что облегчает обследование. Чтобы
исключить предположение о поступлении крови из две¬
надцатиперстной кишки, следует осмотреть отверстие
привратника.
Теперь мы должны выяснить причину желудочного
кровотечения. Прежде всего нужно обследовать слизи¬
стую оболочку; если она нормальная или бледная, то
можно предположить, что источником кровотечения яв¬
231
ляется ограниченное повреждение (язва); если слизистая
воспалена диффузно или пятнами, это объясняется, оче¬
видно, малосимптомной портальной гипертензией (но
нельзя исключить полностью и геморрагический гастрит).
Поэтому нужно распознать при помощи вышеуказанных
способов варикозные вены.
Если не обнаружено ни язвы, ни варикозно расширен¬
ных вен, остается искать другие, более редкие повреж¬
дения: геморрагический гастрит, простое изъязвление,
синдром Mallory — Weiss, токсические или медикаментоз¬
ные изъязвления, ангиому желудка.
Существуют две формы геморрагического гастрита:
макроскопические персистирующие повреждения и ка¬
пиллярная форма. Первая характеризуется гипертрофи¬
ей складок, поверхностными эрозиями и изъязвлениями
слизистой оболочки. Вторая, определяемая главным обра¬
зом вазомоторными нарушениями, которые локализуются
обычно в области преддверия привратника, очень неус¬
тойчива. Во время обследования, особенно если мы опе¬
рируем больного, которого не удалось полностью вывести
из шокового состояния, или если кровотечение уже пре¬
кратилось, слизистая оболочка может иметь нормальный
вид. Поэтому в некоторых случаях только биопсия слизи¬
стой вносит ясность в диагностику. Между прочим, этот
преходящий характер геморрагического повреждения лег
в основу долго оспаривавшихся показаний к «слепой гастр¬
эктомии».
Exulceratio simplex (Dieulafoy), или геморрагическая
эрозия, является переходным этапом между геморрагиче¬
ским гастритом и хронической язвой типа Cruveilhier.
Повреждение представляет собой нишу небольшого объ¬
ема, поверхностную, с эластичными краями, окруженную
слизистой оболочкой нормального вида, локализующуюся
обычно в субкардиальной области. В центре виден крово¬
точащий сосуд. При микроскопическом исследовании изъ¬
язвление не выходит за пределы muscularis mucosae.
Разрывы слизистой оболочки при синдроме Mallory —
Weiss вызваны позывом к рвоте в условиях, когда кардия
не раскрылась одновременно. Число «разрывов» бывает
различным (от 1 до 6); они поверхностны, располагаются
продольно на слизистой юкстакардиальной части желуд¬
ка или нижнего отдела пищевода. Эта локализация тре¬
бует внимательного обследования кардиальной области
посредством широкой гастротомии.
232
Простая ангиома желудка имеет вид небольшой кисты
или извилистого расширения сосуда лилового или сине¬
ватого цвета. Она может быть солитарной или множе¬
ственной.
В последнее время в литературе приводятся довольно
частые случаи геморрагических повреждений, изъязвле¬
ний или даже перфораций желудка в результате интен¬
сивного и длительного лечения аспирином, бутазолиди-
ном или кортизоном. Повреждения носят полиморфный
характер (как при геморрагическом гастрите или язве),
локализуются в основном на большой кривизне (Ьеуга1);
при этом наблюдается тенденция к эрозии и кровотече¬
нию из-за слабой реакции соединительной ткани. В этих
случаях чаще всего производят резекцию желудка на вы¬
ключение.
Глава XIV
Обследование тонкой кишки и брыжейки
А. Возможности и приемы обследования
Тонкая кишка напоминает трубопровод со множеством
дуг, частично покрывающих друг друга. Чтобы осмотреть
брыжейку тонкого кишечника, нужно отвести сальник
кверху и перебрать петли, начиная от дуодено-еюнальной
связки до слепой кишки. Брыжейка тонкого кишечника
довольно длинная, что позволяет вращать петли с целью
исследовать всю их окружность.
Изменения тонуса стенки (спонтанные или обуслов¬
ленные приемами обследования), разное количество жел¬
чи, которое в ней содержится, придают ей различный вид
на разных участках: нормальный розовый цвет становит¬
ся иногда синеватым, симулируя наличие крови в просве¬
те; диаметр колеблется от мизинца до большого пальца
руки; через, толщу стенки, иногда сильно истонченной,
прощупываются циркулярные складки слизистой оболоч¬
ки; обычно они скользят по мышечному слою, исчезнове¬
ние подвижности свидетельствует о воспалительном или
опухолевом процессе.
* * *
При обследовании тонкой кишки нужно обследовать
и брыжейку. Как считает Latarjet, артерии лучше всего
обследовать на левой поверхности брыжейки, а вены —
на правой.
Обычное расположение и многочисленные отклонения
от него изложены в специальных руководствах. Напом¬
ним лишь, что отрезок тощей кишки, соответствующий
3—6-й сосудистым аркам, богато снабжен сосудами, а от¬
резки между 1-й и 3-й дугами тощей кишки, а также
между терминальным отрезком подвздошной кишки и
слепой кишкой кровоснабжаются слабее (зоны Trêves).
Но, принимая во внимание многочисленные варианты или
многочисленные случаи удачного наложения швов в так
называемых критических зонах, следует признать, что
решающее значение в выборе тактики будет иметь в ко¬
нечном счете непосредственное обследование дуг и вре¬
менное прижатие соответствующих артериальных ветвей.
При определенных конституционных (тучность) или
патологических (отек, инфильтрация) состояниях визу¬
альное или пальпаторное обследование сосудистых пуч¬
ков и пульса затруднительно, поэтому для их распозна¬
вания необходимо рассечение одного из перитонеальных
листков брыжейки. Мы считаем, что диафаноскопия не
имеет того значения, которое придается ей в классиче¬
ских трудах.
Добавим еще, что в толще брыжейки имеются иногда
лимфатические узлы, которые не нужно считать патоло¬
гическими, если они мелкие и не очень многочисленные.
Напомним, что во время обследования кишечника мо¬
жет возникнуть необходимость распознавания дивертику¬
ла Меккеля и определения функциональной ценности
того отрезка, который мы намереваемся резецировать.
Дивертикул Меккеля является аномалией обратного
развития кишечного отрезка омфаломезентериального
протока и встречается в 2% случаев. Распознавание его,
как правило, возможно только при операции. Обычно оп
расположен на крае подвздошной кишки, против брыжей¬
ки, в зоне, где заканчиваете» верхняя брыжеечная арте¬
рия, на разном расстоянии от слепой кишки (10—60 см).
Кроме дивертикула Меккеля (эмбрионального отрост¬
ка), на тонкой кишке довольно часто (4,5%) встречаются
приобретенные дивертикулы, частота которых увеличи¬
вается с возрастом и которые не имеют сами по себе пато¬
логического значения (за исключением эволюционных
Осложнений). Они располагаются обычно на проксималь¬
ном отрезке кишечника, недалеко от края брыжейки.
Остается еще напомнить о роли обследования в опре¬
делении границ отрезка кишечника, который можно уда¬
лить. Практика показала, что простое определение длины
петли, которую удаляют, имеет лишь приблизительное
значение и что при удалении отрезков кишки одинаковой
величины отдаленные результаты могут быть различны¬
ми. Это объясняется разными причинами: различной дли¬
ной тонкой кишки; тем, что отрезок кишки невозможно
правильно измерить, пока он изогнут впадением брыжей¬
ки; более значительным числом циркулярных складок
слизистой, резко увеличивающих поверхность всасыва¬
ния в тощей кишке; тем, что в тощей кишке происходит
преимущественное поглощение углеводов и протеинов,
в то время как подвздошной кишке принадлежит главная
роль в поглощении жиров и витамина В12; при удалении
отрезка кишки вместе с баугиниевой заслонкой и правой
половиной ободочной кишки первая играет роль механи¬
ческого заграждения, а вторая поглощает воду и натрий.
В принципе следует учитывать следующие ориентиру¬
ющие данные: более важным критерием является опреде¬
ление оставшегося отрезка, чем удаленного; резекция
свыше 50% длины кишечника может вызвать тяжелые
алиментарные нарушения; еще более серьезные послед¬
ствия может иметь при таком же объеме резекция терми¬
нальной части подвздошной кишки (включая и баугини-
еву заслонку); а также резекция кишечника при удале¬
нии желудка.
Б. Патологические факторы
1. АНОМАЛИИ
Многочисленные врожденные аномалии развития тон¬
кой кишки подробно изложены в руководствах по детской
хирургии. Обычно они сочетаются с аномалиями разви¬
тия брюшины и иосят полиморфный характер. На прак¬
тике могут встречаться различные варианты.
Когда мы случайно обнаруживаем аномалию во время
лапаротомии, нужно определить ее разновидность: если
это mesenterium commune, тонкая кишка расположена
справа от ободочной, занимающей левую половину брюш¬
ной полости; в situs viscerum inversus внутренние органы
235
(частично или полностью) имеют протйвоположйук) йО
отношению к норме, но симметричную топографию («зер¬
кальную»). При выборе метода хирургического воздей¬
ствия мы должны учитывать клиническую картину и воз¬
можный риск, которому аномалия может подвергнуть
больного в будущем (перекручивания, внутренние гры¬
жи).
Если операция произведена по поводу аппендицита и
мы не нашли слепую кишку на ее обычном месте, нужно
определить разновидность аномалии (слепая кишка рас¬
положена высоко, в тазовой области, situs inversus и т. д.).
В соответствии с полученными данными нужно решить
вопрос, расширять ли разрез или зашить его и использо¬
вать другой приемлемый доступ, возможно, после рентге¬
нологического исследования (см. главу V).
Если мы проводим вмешательство по поводу кишечной
непроходимости, нужно определить роль аномалии в ее
патогенезе (внутренние грыжи брыжейки поперечнообо¬
дочной кишки, парадуоденальные и т. д.).
В принципе независимо от разновидности аномалии и
тактики операции нужно всегда учитывать, что аномалий-
ное вращение органов брюшной полости влечет за собой
и аномалию в расположении сосудистых аркад соответст¬
вующей петли. Это обязывает нас попытаться предста¬
вить себе механизм аномалии и предвидеть положение
сосудистого пучка. Во всяком случае не следует рассекать
ни одной «оболочки» или «сращения», пока нет уверен¬
ности, что она не скрывает важной питающей артерии.
2. РАНЕНИЯ И ПЕРФОРАЦИИ
В главе V указаны признаки, которыми мы руковод¬
ствуемся для определения повреждений кишечника. Да¬
же после выявления раны кишки нужно проверить весь
кишечник, так как повреждения могут быть множествен¬
ными. Таким образом мы сможем избежать ошибочного
зашивания одной раны при множественных и сложных
повреждениях кишечника, при которых необходима ре¬
зекция соответствующего его отрезка.
Затем нужно определить характер раны, так как на
основании этих данных мы примем решение относитель¬
но ушивания раны или резекции кишки. Основными кри¬
териями в данном случае являются трофичность и сохра¬
нение проходимости кишки.
236
При ранах брыжеечного края кишечника на первый
план выдвигается определение трофики ткани. Правиль¬
ное определение возможно только после эвакуации рас¬
слаивающей гематомы из брыжейки и перевязки рассечен¬
ных сосудов. Хорошо известное изобилие дуг мезенте¬
риальных сосудов и внутрипариетальных анастомозов,
а также данные экспериментальных исследований дока¬
зывают, что тонкая кишка сохраняет свою жизнеспособ¬
ность, даже если брыжейка повреждена на протяжении
3—4 см. На практике этот момент следует сопоставлять и
с другими критериями: локализация раны (зоны Trêves),
шок, тромбозы и т. д. Непосредственная проверка, особен¬
но в отношении кровоточивости краев раны после освеже¬
ния, остается в конечном счете самым ценным критерием.
* * *
Перфорации кишечника инородными телами или пато¬
логические перфорации локализуются обычно в терминаль¬
ном отрезке подвздошной кишки. Что касается патологи¬
ческих перфораций, то локализация их зависит от харак¬
тера основного заболевания (брюшной тиф, терминальный
илеит, туберкулез). Для выбора тактики, кроме отличи¬
тельных признаков перфорации, нужно учитывать и воз¬
можности специфической общей терапии.
В настоящее время, в условиях современной реанима¬
ции и применения антибиотиков (хлорамфеникол), уши¬
вание язв дает гораздо лучшие результаты.
В случае перфорации, причину которой трудно уточ¬
нить, нужно подумать и о некоторых редких, не так дав¬
но впервые описанных синдромах, как, например, неспе¬
цифическая язва кишечника, некротическое воспаление
тощей кишки, описанное в Германии Fick и Wolker.
3. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Не возвращаясь больше к первым этапам обследования
при кишечной непроходимости (см. главу V), мы коснем¬
ся только некоторых особых аспектов этой проблемы. На¬
помним, во-первых, некоторые вопросы диагностики дина¬
мической непроходимости кишечника во время операции.
Хотя современные установки и нынешние возможности
лечения (аспирация, дооперационное восстановление гид¬
роэлектролитического равновесия) дают нам время для бо¬
лее тщательной постановки клинического диагноза, иног-
237
Да нам еще приходится приступать И операции, не Знай
точно, идет ли речь о динамической или механической
непроходимости кишечника.
Спастическая непроходимость встречается реже и рас¬
познается сравнительно легко. Наблюдается кишечная сег¬
ментарная перистальтика (вид «цыплячьих внутренно¬
стей») , проксимальные петли расширены, дистальные сдав¬
лены и свернуты в виде «аккордеона», однако на уровне
спастической зоны не обнаружено никакого повреждения.
Спазм исчезает спонтанно и может вновь появиться на
других отрезках, которые до тех пор имели нормальный
вид или были расширены. Нам приходится чаще прибе¬
гать к операции при паралитических непроходимостях,
наступающих в результате воспалительных процессов в
брюшной полости (закон Stokes), особенно в результате
послеоперационных осложнений. Непроходимость при ге¬
нерализованном перитоните легко распознается. Зато слу¬
чаи сегментарной непроходимости при локальном интра-
или ретроперитонеальном септическом процессе довольно
трудны для диагностики; особенно трудно отличить реф¬
лекторный функциональный компонент от механического,
потому что закупорка является в сущности смешанной
(органическо-фуикциональной). В основе хирургического
лечения лежит ликвидация органического компонента, но
без резекций кишечника при перитонитах, которые в та¬
ких случаях являются крайне рискованными.
Во-вторых, мы хотели бы подчеркнуть, что после устра¬
нения препятствия и создания благоприятных условий
для восстановления циркуляции крови (инфильтрации
новокаина в брыжейку, компрессы с теплым физиологи¬
ческим раствором), жизнеспособность петли не является
единственным критерием, который определяет выбор ле¬
чения (консервативное лечение или резекция). Кроме
ближайшего и опасного для жизни риска некроза, нужно
учитывать и отдельные последствия небольших повреж¬
дений, менее явных. Так, будет ошибкой из-за чрезмер¬
ного консерватизма оставить в полости лишенную брю¬
шины петлю с кровоточащей поверхностью, которая впос¬
ледствии сможет закрепиться в неправильном положении,
способствуя тем самым повторному развитию кишечной
непроходимости. (Операция Нобля является в этих слу¬
чаях эффективным методом лечения.) В настоящее время
доказано также, что ограниченные тромбозы мезенте¬
риальных сосудов (травматические или эмболические), ес¬
238
ли даже не приводят к немедленному развитию гангрены,
вызывают впоследствии атрофии или стенозы кишечника.
Подобные небольшие повреждения проходят чаще все¬
го незамеченными, особенно если закупорка спонтанно
уменьшилась в момент начала проведения анестезии или
при первых манипуляциях обследования. Во избежание
подобных упущений нужно стремиться распознать их пос¬
ле ликвидации кишечной непроходимости: лиловатый
кружок, оставленный на кишечнике кольцом инвагина¬
ции или шейкой грыжи; отек петли или брыжейки; кро¬
вянистая серозная жидкость (иногда со зловонным запа¬
хом). Эти признаки помогают нам распознать подозри¬
тельный отрезок кишки, который мы должны повторно
исследовать.
Напомним, наконец, что при обтурационной непроходи¬
мости трофические нарушения отходят на второй план,
поэтому в первую очередь необходимо выяснить причину
препятствия. Поскольку мы еще вернемся к воспалитель¬
ным или опухолевым процессам, которые могут постепен¬
но сужать просвет, мы коснемся здесь только инородных
тел, внезапно обтурирующих просвет кишки, и в качест¬
ве примера приведем непроходимость, вызванную желч¬
ными камнями.
Если мы располагаем соответствующими клиническими
данными, рекомендуется искать камни в местах, где про¬
свет кишечника наименьших размеров (терминальный от¬
резок подвздошной кишки). По не следует забывать, что
камень может застрять и в ободочной кишке (что
явилось, впрочем, аргументом против простого проталки¬
вания камня в дистальном направлении). После распоз¬
навания камня нужно внимательно обследовать желчный
пузырь и весь отрезок кишки, расположенный прокси¬
мально от уровня препятствия. Эта предосторожность
необходима, так как известно, что несколько камней
могут мигрировать одновременно или один за другим и
что во время миграции они могут последовательно оста¬
навливаться на различных уровнях кишечной стенки.
Наблюдение 33. Больная И. С., 64 лет, поступила в хирургичес¬
кую клинику больницы «Колця» с явлениями острой кишечной не¬
проходимости, наступившей 3 дня назад. При вмешательстве обна¬
ружен камень величиной с черешенку, внедренный в просвет ки¬
шечника на расстоянии 45 см от илеоцекального клапана. Произве¬
дена мобилизация и экстирпация камня путем эптеротомии, после
чего рана кишки была зашита. Общее состояние больной тяжелое,
Поэтому мы ограничились пальпаторньщ исследованием желчного
пузыря, объем и подвижность которого, к нашему удивлени/о, ока¬
зались нормальными, камни пе обнаружены (обследование сопря¬
жено с большими трудностями, так как больная очень ручная).
Через 10 часов больная скончалась.
При вскрытии найден увеличенный желчный пузырь, содер¬
жавший множество камней, один из которых был внедрен в желч¬
но-пузырно-дуоденальный свищ. В процессе исследования при
вскрытии выявлено также множественное кистозное заболевание
почек и печени; одна из кист, расположенная на вентральной по¬
верхности печени, была ошибочно принята во время пальпации за
желчный пузырь.
4. РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ '
Под этим термином объединяются неспецифические
воспалительные процессы острого или хронического ха¬
рактера, локализующиеся в тонкой кишке, главным об¬
разом в терминальном отрезке подвздошной кишки (тер¬
минальный илеит), но которые могут коснуться и петель
тощей кишки или любого отрезка кишечника, одновре¬
менно или последовательно. До настоящего времени еще
не найдена специфичность ни этиологии (туберкулез,
вирус, аллергия?), ни повреждений (гранулема, гигант¬
ские клетки?).
Различают две формы регионарного илеита (Crohn,
Ginsburg, Oppenheimer, 1932) — острая и хроническая, и
каждая из них выдвигает различные проблемы оператив¬
ного обследования.
При острой форме обычно производят вмешательство
по поводу предполагаемого острого аппендицита, а во
время операции диагноз уточняется на основании сле¬
дующих признаков: аппендикс имеет нормальный вид, во
всяком случае не объясняет в достаточной степени кли¬
нические явления; терминальный отрезок подвздошной
кишки имеет признаки острого воспаления на участке от
5 до 40 см; стенка подвздошной кишки воспалена, отечна,
иногда синюшного цвета, покрыта пленками фибрина,
имеются сращения; отмечается значительная гипертро¬
фия лимфатических узлов и сочная отечность брыжейки
(«плачет», «потеет» ).
В связи с этими повреждениями нужно внимательно
обследовать всю тонкую и ободочную кишку, поскольку
множественные локализации встречаются довольно часто
(Van Patter), и, кроме того, необходимо исключить пред¬
положение о воспалительном илеите, наступившем в ре¬
зультате соседнего септического процесса. Труднее всего
дифференцировать с острым аппендицитом, особенно ес-
ли отросток расположен рядом с подвздошной кишкой.
По мнению некоторых авторов, аппендэктомия при ост¬
ром терминальном илеите может привести к образованию
свищей. Другие авторы оспаривают эту точку зрения, на¬
стаивая на аппендэктомии.
Преобладание повреждений в кишечнике или в отрост¬
ке — единственный дифференциальный критерий, иногда
с трудом устанавливаемый на практике.
В хронической фазе, когда мы руководствуемся клини¬
ческими и рентгенологическими данными, диагноз уста¬
новить легче. Терминальный отрезок подвздошной кишки
утолщенный, инфильтрированный, ригидный («резино¬
вая трубка»), просвет его сужен. Брыжейка тоже ин¬
фильтрирована с явлениями ретрактильного склероза.
Дифференциация с язвенным колитом (подвздошно-тол¬
стокишечная форма) и особенно с туберкулезом пред¬
ставляет большие трудности, в пользу туберкулеза сви¬
детельствуют узелки на брюшине и изъязвления на
большой оси кишечника).
После того как мы убедились, что речь идет о болезни
Крона, остается определить эволюционные осложнения
(тенденция к фиброзу, стенозу, перфорации или свищу),
от которых зависит выбор лечебного хирургического воз¬
действия.
5. ОПУХОЛИ
Концепцию о редкости этих опухолей (4—8% всех
новообразований пищеварительного тракта) следует пере¬
смотреть. Авторы, имеющие опыт в этой области, доказы¬
вают, что часто мы не диагностируем этих опухолей в
силу недостатков клинического и оперативного обследо¬
вания.
Необходимо внимательно обследовать кишечник, глав¬
ным образом его края — проксимальный отдел тощей и
терминальный отдел подвздошной кишок, где они лока¬
лизуются чаще всего.
Доброкачественные опухоли характеризуются весьма
различной структурой (фибромы, миомы, невриномы,
аденоматозные полипы); они обычно хорошо отграниче¬
ны и имеют ножки (рис. 37). Точная постановка диагно¬
за зависит только от срочной биопсии, тем более что
опухоли довольно часто сочетаются с сопутствующей ме-
241
|6 Хирургическое обследование
зентериальной аденд1пати-
ей (3 из 5 случаев, Наблю¬
давшихся нами). /
Злокачественные опу¬
холи могут быть по своей
структуре эпителиомами
или саркомами. Первые
локализуются чаще всего
в дуоденально-еюнальном
углу, сужая просвет киш¬
ки. Размеры эпителиом
разные (с грецкий орех,
каштан), иногда они рас¬
положены «кольцом», не¬
редко имеют изъязвления
и сочетаются с сопутству¬
ющей аденопатией, кото¬
рая долгое время остается
ограниченной и, следова¬
тельно, сохраняет шансы
на возможность радикаль¬
ного удаления. Из соеди-
тельнотканных злокачест¬
венных опухолей лимфо-
саркома (наиболее частая),
ретикулосаркома и лейомиосаркома локализуются обыч¬
но в терминальном отрезке подвздошной кишки, что
обусловлено, вероятнее всего, обилием лимфатической
ткани.
Лимфосаркома представлена различными видами: по¬
липы, располагающиеся внутри просвета; диффузная ин¬
фильтрация стенки, которая становится похожей на ри¬
гидную трубку; псевдодивертикулы.
Постоянная сопутствующая аденопатия имеет значе¬
ние для определения показаний к резекции кишки. Ее
наличие и объем не являются абсолютным противопока¬
занием. к резекции, потому что указывают скорее на
одновременное поражение лимфоидных элементов, чем
на метастазирование.
Что касается операционной диагностики злокачествен¬
ных опухолей кишечника, следует отметить, что иногда
они являются метастазами рака матки, молочной железы
или желудка. Если опухоль солитарная, а мы не выявили
основной опухоли, то можно принять ее за первичную ц
т
Рис. 37. Доброкачественная опу¬
холь тонкого кишечника (адено¬
матозный полип).
1югда резекция будет бесполезной. Местонахождение
опухоли в брыжеечном крае кишки должно подсказать
нам эту гипотезу, которую можно проверить путем сроч¬
ной биопсии.
* * *
На границе между злокачественными и доброкачествен¬
ными опухолями находятся карциноиды, которые чаще
всего локализуются в тощей кишке. Карциноиды разви¬
ваются из клеток Kulschitsky либеркюновых желез, рас¬
пространяются в подслизистую оболочку и выступают в
просвет кишки. Обычно они лишены ножки, мелкие, жел¬
товатого цвета. Распознать их трудно. Moulonguet пола¬
гает, что сопутствующая аденопатия и ретракция брыжей¬
ки на уровне местоположения опухоли являются разобла¬
чающими факторами; однако окончательная постановка
диагноза зависит только от гистопатологических данных
(хромаффинные клетки — Masson).
Хотя клинический синдром в настоящее время хорошо
известен (кишечные, вазомоторные и сердечные наруше¬
ния) и у нас имеется возможность исследовать серотонин,
диагностика карциноидов еще представляет трудности.
Особой причиной диагностических трудностей является и
несоответствие между небольшим объемом опухоли, кото¬
рая часто остается незамеченной и выраженным увеличе¬
нием лимфатических узлов, которые достигают порой
внушительных размеров.
6. ПАТОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
Диагностика патологических состояний, обусловленных
дивертикулом Меккеля, уточняется только во время опе¬
рационного обследования. Когда имеется значительно
выраженный недостаток инволюции пупочно-брыжеечно¬
го протока, дивертикул может инвагинироваться — непо¬
средственно или через посредство фиброзного канатика —
в пупочную область. Во время оперативного вмешательст¬
ва по поводу грыж, свищей или опухолей пупочной обла¬
сти нужно иметь в виду эту возможность.
Когда длина или расположение дивертикула становится
препятствием для пассажа пищевых масс по кишечнику,
мы производим вмешательство по поводу острого абдоми¬
нального синдрома. Наиболее часто ошибочно диагности¬
руется острый аппендицит в силу топографических
16*
243
совпадений. К вопросу об этой диагностике и обязатеЛь*
ном обследовании подвздошной кишки всякий раз, когда
изменения в червеобразном отростке не совпадают с
клинической картиной, мы вернемся в главе об обследо¬
вании ободочной кишки.
Здесь же мы ограничимся анализом хирургической
тактики по отношению к дивертикулу Меккеля, случайно
обнаруженному во время хирургического обследования
брюшной полости. Если нет никаких клинических дан¬
ных, свидетельствующих о повреждении дивертикула, его
удаление не обязательно, особенно если больной пожилой
или если предстоит тяжелая операция. При заболевании
дивертикула резекция показана, но мы должны сделать
выбор между простой резекцией и резекцией в сочетании
с’ клинообразной энтерэктомией. Кроме теоретического
риска оставления эктопического островка слизистой обо¬
лочки, большой объем дивертикула (возможное образова¬
ние свища, когда осталась большая культя) свидетельст¬
вует в пользу широкого иссечения с энтерэктомией.
7. ПЕРВИЧНАЯ ЯЗВА (ПРОСТАЯ, НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ)
Небольшое число известных случаев (около 300), неха¬
рактерная симптоматология и недостатки рентгенологиче¬
ского исследования кишечника объясняют, почему диа¬
гноз ставится только после лапаротомии, а иногда лишь
после гистопатологического исследования. В 3 случаях
из нашей практики дважды во время операции был уста¬
новлен диагноз опухоли.
Если повреждение острое, картина напоминает явления,
наблюдаемые при прободной гастродуоденальной язве
(рис. 38). Если период развития более продолжительный
и вмешательство производится в поздней стадии, воспа¬
лительная реакция придает повреждению вид опухоли, в
пользу которой свидетельствует и сравнительно большая
мезентериальная адепопатия.
Поскольку неспецифические язвы кишечника чаще все¬
го локализуются в проксимальном отрезке кишки, смеше¬
ние их со злокачественной опухолью может привести к
выбору ошибочной тактики, Ограничительные анатомиче¬
ские условия в случае рака, расположенного вблизи дуо-
дено-еюнального угла, перестают быть таковыми, если
речь идет о доброкачественной опухоли. Срочная биопсия
может вмести ясность в диагностику.
244
Рис. 38. Неспецифичес¬
кая язва тонкого кишеч¬
ника.
Наконец, напомним о предполагаемых совпадениях
между песпецифической язвой тощей кишки и синдромом
Золлингера — Эллиссона, которые обязывают нас в та¬
ких случаях внимательно обследовать поджелудочную
железу.
8. КИСТОЗНЫЙ ННЕВМАТОЗ
Повреждения характеризуются скоплением воздуха (пу¬
зырьки) под слизистой оболочкой кишки, главным обра¬
зом под слизистой терминального отрезка подвздошной
кишки и брыжейки. Пузырьки имеют бело-синеватый
цвет, просвечивают, крепитируют при пальпации и с шу¬
мом лопаются. Кроме распознавания довольно харак¬
терных повреждений, нужно всегда обследовать желудок
и двенадцатиперстную кишку с целью обнаружить приз¬
наки пилоростеноза или стеноза двенадцатиперстной
кишки, которые могут играть важную роль в патогенезе
кистозного пневматоза кишечника.
9. АРТЕРИИТ И МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ
В условиях нынешних достижений в области лечения
сосудистых заболеваний расширилась и сфера хирургии
брыжеечных артерий, которая прежде сводилась к диа¬
гностике и лечению кишечного инфаркта. Клинические
признаки (абдоминальная «ангина», ослабление функции
органов брюшной полости, исхудание, расстройство вса¬
сывания), висцеральная артериография все чаще позволя-
245
Ют нак ставить диагноз мезентериального йргерййта й
производить вмешательство в ранней стадии, когда заку¬
порка неполная. В этой стадии тонкая кишка (а иногда и
желудок или двенадцатиперстная кишка) имеет блед¬
но-серый цвет, перистальтика слабая или даже полностью
отсутствует.
Поскольку атеросклеротическая окклюзия локали¬
зуется в корне брыжейки, ее можно распознать во время
операции только при условии использования особых дос¬
тупов. Но отсутствие или ослабление пульсации на уров¬
не дуг верхней брыжеечной артерии в сопоставлении с
клиническими и рентгенологическими данными достаточно
для подтверждения диагноза. Всегда нужно обследовать и
ствол чревной артерии, потому что имеются случаи, ког¬
да его сдавливают соседние гипертрофированные лимфа¬
тические узлы, а их удаление иногда улучшает клини¬
ческую картину.
При кишечном инфаркте наблюдается характерная кар¬
тина: на отрезках различной длины кишечник представ¬
ляется красно-сине-черноватым, утолщенным, при паль¬
пации создается впечатление уплотнения или «хруста
снега». В брыжейке наблюдается геморрагическая ин¬
фильтрация, параллельная кишечнику или охватывающая
треугольную зону с основанием к кишечнику. В брюшной
полости находится геморрагический выпот, иногда с гни¬
лостным запахом.
. Мы не ограничиваемся, как раньше, простым выявле¬
нием отрезка кишечника с необратимыми трофическими
нарушениями; в первую очередь нужно распознать лока¬
лизацию повреждения (артерия, вена) и его причину
(эмболия, атероматоз, тромбоз). Когда пульсация в арте¬
риях совпадает с пульсом, мы думаем о тромбозе вен,
который мы распознаем по их виду — они похожи на твер¬
дые канатики. После подтверждения этого диагноза нуж¬
но продолжать обследование в поисках возможной ло¬
кальной причины тромбоза: острый аппендицит; тромбоз
воротной вены с ретроградным распространением, часто
наблюдаемый у больных циррозом печени; случайное по¬
вреждение крупного артериального ствола при предыду¬
щем вмешательстве.
Если пульсация артерий не прощупывается, нужно оп¬
ределить местонахождение препятствия. Усиленная пуль¬
сация главного ствола при отсутствии пульса ее дисталь¬
ных ветвей позволяют предположить наличие эмбола,
246
устранение которого иногда возможно; если весь артери¬
альный ствол не пульсирует, препятствие (по всей вероят¬
ности, атероматозная бляшка) находится у основания
артерии.
Последним этапом обследования является определение
обратимости повреждений. При этом используются извест¬
ные классические способы: теплый раствор, инфильтрация
новокаином брыжейки, декомпрессия путем опорожнения
содержимого петли.
К сказанному нужно сделать два дополнения. Во-пер¬
вых, понятие обратимости относится только к краям зо¬
ны, пораженной инфарктом, где имеются лишь явления
паралитического расширения кровеносных сосудов. Во-
вторых, последнее время отмечается тенденция продлить
время ожидания для определения обратимости поврежде¬
ний, используя, помимо классических приемов, сложные
способы лечения, которыми мы располагаем в настоящее
время: эмболэктомия, перфузии, антикоагулянты, анти-
спазматические средства. Невозможно сделать окончатель¬
ные выводы без попытки устранить сосудистую непрохо¬
димость. Некоторые повторные вмешательства после дли¬
тельного активного ожидания, сомнительное значение
«промежуточных вмешательств» и риск энтерэктомии оп¬
равдывают иногда отсрочку выбора лечебного хирургиче¬
ского воздействия путем раздробления операции (попыт¬
ка устранения закупорки, зашивание раны, интенсивное
терапевтическое лечение; повторное контрольное вмеша¬
тельство через 24—48 часов).
10. ОПУХОЛИ БРЫЖЕЙКИ
Опухоли брыжейки представлены самыми различными
формами. Некоторые из них являются диффузными (липо-
бластома, лжподистрофический паникулит) и имеют вид
диффузного или локализованного утолщения с выпуклос¬
тями, разделенными беловатыми выемками и полосами
(лимфатический стаз). Ограниченные опухоли могут быть
кистозными (эхинококковая киста, дермоидная, энтеро-
кистома, лимфангиома) или твердыми (лимфофиброма,
фибросаркома, лимфосаркома). Происхождение их невоз¬
можно определить без биопсии.
С целью определения показаний и риска удаления нуж¬
но проверить, исходит ли опухоль из брыжейки или из
И7
забрюшинного пространства и может ли она быть отделе¬
на от кишечника (некоторые энтерокистомы являются
настоящими дупликациями кишечника, внедренными в
его стенку).
Подчеркиваем, что в некоторых случаях мезентериаль¬
ные сосуды внедрены в опухоль и отделяются с трудом,
даже если опухоль доброкачественная, что определяет
риск удаления. Напоминаем также о возможности разры¬
ва кистозной опухоли брыжейки, что приводит к развитию
перитонита и необходимости экстренного хирургического
вмешательства. В случаях кистозных лимфангиом их
трудно распознать после разрыва и ретракции, и единст¬
венным направляющим признаком является молочно-хи¬
лезный вид перитонеального выпота.
И. МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЕ АДЕНИТЫ
Воспалительные мезентериальные адениты последнее
время наблюдаются чаще. Локализуются они главным об¬
разом вблизи илеоцекального угла, где имеются благопри¬
ятные анатомические условия (пейеровы бляшки, густая
сеть лимфатических сосудов), физиологические (стаз) и
патологические условия (острый аппендицит).
В острой фазе мы производим обычно вмешательство с
предположительным диагнозом «острый аппендицит».
В полости находится небольшое количество серозно-лимон¬
ной или мутной жидкости, в которой бактериологическое
исследование не обнаруживает микрофлоры. Червеобраз¬
ный отросток либо нормального вида, либо незначительно
изменен, но не соответствует клинической картине. Един¬
ственное повреждение, которое мы находим, это гипертро¬
фия лимфатических узлов брыжейки островоспалительного
характера. Происхождение этих аденопатий трудно выя¬
вить (аденовирус, аллергия, паразитарное заболевание и
т. д.); в 3 случаях из нашей практики в лимфатических
узлах была найдена бацилла МаНазэег и ^/щпа1, считаю¬
щаяся в настоящее время возможной причиной поврежде¬
ния. Таким образом, диагноз ставится чаще всего во время
операции методом исключения (острый аппендицит, аде¬
нит, наблюдаемый при остром воспалении других органов).
На следующем этапе обследования нужно решить вопрос
относительно лечебного воздействия. Аденопатия сама по
себе всегда обратима в результате противоинфекционного
терапевтического лечения, но бывают случай, когда созда¬
ется впечатление, что она может быть причиной кишечной
непроходимости: сращения, изгибы, инвагинации (инва-
гинирующая аденопатия Lawrence u Sabatier). Эти пред¬
положения кажутся скорее теоретическими, и мы должны
склоняться к наиболее консервативному решению. Если
имеются одновременные повреждения (смежные?) черве¬
образного отростка, подвергающие сомнению диагноз,
предпочтительнее прибегнуть к аппендэктомии, которая,
как кажется, оказывает благоприятное действие и на ме¬
зентериальную аденопатию.
В хронической стадии твердые групповые скопления
лимфатических узлов требуют прежде всего исключения
неопластической аденопатии (лимфосаркома, рак, карци-
ноид, болезнь Ходжкина). Затем следует исключить пред¬
положение о болезни Крона и туберкулезе (творожистый
вид лимфатических узлов). Иногда даже срочная биопсия
не позволяет уточнить диагноз. В таких случаях мы при¬
мем условно, что аденопатия является неспецифической, и
займем выжидательную позицию (закрытие брюшной по¬
лости и наблюдение больного). Проблема удаления лимфа¬
тических узлов возникает только в случаях, когда мы счи¬
таем, что увеличенные лимфатические узлы затрудняют
проходимость или представляют потенциальный риск ок¬
клюзии в ближайшем будущем.
Г лава XV
Обследование толстой кишки
В хирургии толстой и прямой кишок в настоящее время
доминирует проблема полипов и опухолей вообще. Усовер¬
шенствование техники, антибиотики и современные мето¬
ды анестезии способствовали улучшению лечения рака,
особенно локализующегося в левой части толстой кишки.
Но следует заметить, что в выборе тактики, а иногда даже
в уточнении диагноза хирургическое обследование продол¬
жает играть главную роль, по крайней мере в отношении
тех отрезков толстой кишки, которые расположены прок¬
симально от зоны, доступной для ректоскопа.
249
В дополнение следует отметить значение хирургическо¬
го обследования при геморрагическом колите прямой киш¬
ки, болезни Гиршпрунга, толстокишечной локализации
болезни Крона или неполной аппендэктомии.
А. Возможности и приемы обследования
Толстую кишку легко распознать благодаря ее объему
и морфологическим особенностям: выпуклости, разделен¬
ные поперечными выемками haustrae, продольные полосы
tenia, жировые подвески. Ее трудно спутать с тонкой киш¬
кой даже в особых условиях хронических непроходимостей,
когда диаметр последней увеличивается, а стенка утолща¬
ется. Когда петли перекручены, перемещены опухолью,
слиплись или покрыты воспалительными сращениями, мо¬
гут возникнуть трудности в распознавании толстокишечно¬
го отрезка и направления его перистальтики. В таких слу¬
чаях мы можем использовать множество ориентиров или
приемов: следуя по ходу сальника мы направляемся к по¬
перечноободочной кишке; следуя пальцами по париеталь¬
ной брюшине, от срединной линии к боковой, мы наталки¬
ваемся на первые препятствия: слепая кишка справа,
нисходящая слева.
Если толстая кишка не расположена нормально, следует
подумать о возможных перемещениях подвижных и удли¬
ненных отрезков (поперечноободочная и в особеннности
сигмовидная кишка доходят иногда до правой подвздошной
ямки) или об аномалиях ее расположения (слепая кишка
находится под печенью или в тазовой полости, situs
inversus).
Какими бы элементарными ни казались эти понятия, о
них следует напомнить. В этом смысле достаточно приве¬
сти примеры из практики обыкновенной аппендэктомии.
Во всех руководствах по анатомии упоминается точный
ориентир места впадения червеобразного отростка: меди¬
альная поверхность слепой кишки на расстоянии около
2 см от места впадения подвздошной кишки в слепую и у
соединения всех трех гладкомышечных тяжей. Тем не
менее мы и в настоящее время являемся свидетелями дли¬
тельных поисков с повторными выведениями петли подвз¬
дошной, поперечноободочной .или сигмовидной кишок,
найденных случайно, вместо того чтобы сразу обнаружить
слепую кишку посредством классических ориентиров. Если
эти беспорядочные приемы обследования применяются
250
резко и неосторожно или через недостаточный разрез, то
последствия могут быть драматическими, как это случи¬
лось с одним больным, к которому нас пригласили для кон¬
силиума.
Это был 20-летний юноша, у которого через 4 дня после
аппендэктомии по поводу хронического аппендицита вне¬
запно появились сильные боли и напряжение мышц в ле¬
вой подвздошной ямке. При повторном вмешательстве об¬
наружен перитонит, вызванный перфорацией сигмовидной
кишки. Место погружения аппендикулярной культи в сле¬
пую кишку оказалось герметичным. Больной погиб. Впос¬
ледствии нам сообщили, что хирург испытывал затрудне¬
ния при поиске слепой кишки и что он вывел петлю
толстого кишечника и осуществлял продолжительные
тракции, но затем понял, что это была не слепая кишка.
Возможности для обследования различных отделов тол¬
стого кишечника различны и зависят от анатомических ус¬
ловий. Такие отделы как восходящая и нисходящая кишки,
печеночный угол и главным образом селезеночный угол,
трудно обследовать in situ; поскольку дорсальная их по¬
верхность находится ретроперитонеально. До некоторой
степени сходные условия затрудняют обследование и тазо¬
вого отдела прямой кишки.
Поскольку мобилизация восходящего отдела толстого
кишечника в плоскости фасции Toldt хорошо известна, мы
остановимся только на селезеночном угле и прямой кишке.
Труднее всего поддается обследованию селезеночный угол
из-за неподвижности, глубокого расположения, соседства
селезенки, хрупкость которой хорошо известна, и трудного
доступа через обычные разрезы (см. главу V). Отведение
селезеночного угла — трудный прием, для осуществления
которого необходима правильная техника. Мы считаем,,
что главную опасность представляет повреждение сосуди¬
стой петли, соединяющей дугу Риолана с левой верхней
ободочной артерией, которая, если угол острый, имеет ко¬
ленчатую форму, прилегает к диафрагмально-толстоки¬
шечной связке и может быть иссечена вместе с ней. Ее
нужно выделять постепенно, как во время отведения вос¬
ходящего отдела толстого кишечника, так и во время иссе¬
чения желудочноободочной связки.
Что касается тазового отдела прямой кишки, то через
вентральную стенку абдоминального отрезка можно обсле¬
довать краниальный край ампулы на различном расстоянии
(тучность, длина таза, глубина дна дугласова кармана).
251
Субперитонеальное отведение лучше обнажает ампулу; но
поскольку при этом необходимо рассечь геморроидальные
сосуды, к этому приему следует прибегать лишь в исклю¬
чительных случаях. Мы заменили его обследованием
брюшной полости в сочетании с ректороманоскопией, дру¬
гие авторы пользуются приемом, напоминающим класси¬
ческий прием для выявления аденомы предстательной
железы: палец правой руки пальпирует переднюю стенку
прямюй и сигмовидной кишок и встречается с пальцем ле¬
вой руки, введенным через анальное отверстие.
Если вое же результаты наружного обследования вну¬
шают сомнение, мы можем прибегнуть к дополнительным
способам.
Диагностическая колотомия вдоль тении позволяет нам
произвести более подробное обследование опухоли, обна¬
руженной путем наружной пальпации. Однако следует
отметить, что, согласно статистикам опытных авторов, при¬
менение этого метода связано с довольно большим риском:
2% смертности.
Колоскопия также дает достаточную информацию, осо¬
бенно в настоящее время, когда имеются усовершенство¬
ванные аппараты. Что касается ценности метода, напом¬
ним, что из 70 колоскопий, сделанных БейсИзсй, в 35%
случаев были найдены полипы, не распознанные рентгено¬
логическим исследованием и пальпацией во время опера¬
ции. В 30% они достигали 1 см в диаметре, в 25% имелись
признаки перерождения. Тем не менее следует напомнить
о риске данного метода: на 106 колоскопий было 18 пери¬
тонитов и 1 летальный исход.
При обследовании толстого кишечника нужно исследо¬
вать и дуги сосудов, что имеет большое значение во время
колэктомии. Принимая во внимание в общем слабую ва¬
скуляризацию, многочисленные отклонения от обычного
расположения, а также тот факт, что артериография во
время операции еще не получила широкого применения,
осмотру и пальпации следует придавать первостепенную
роль в решении вопроса о способе и объеме резекции тол¬
стой кишки.
Если жировая ткань брыжеек очень развита, осмотр и
даже диафаноскопия дают неточные сведения. Пальпация
пульса околокишечной дуги — до и после пальцевого сдав¬
ления ствола, который мы намерены рассечь (в условиях
нормального давления),— проверяет и дополняет получен¬
ные путем осмотра данные. Изменения цвета и перисталь¬
252
тики являются убедительными только тогда, когда они яв-
ны, кровоточивость брыжейки на уровне будущей культи
является хорошим признаком.
Б. Патологические факторы
1. РАНЕНИЯ И ПЕРФОРАЦИИ
Причины этих повреждений разные. Чаще всего это
травмы и ранения брюшной полости, торакально-абдоми¬
нальные раны, перфорации, обусловленные патологическим
процессом, перфорации, осложняющие выскабливание
матки или ректоскопию, и др.
Поскольку в главе V мы рассмотрели признаки, которы¬
ми мы руководствуемся в диагностике раны толстой киш¬
ки, мы коснемся только обследования повреждений с целью
уточнения их местоположения, характера и причины.
Местоположение раны имеет значение как для условий
обследования, так и для тактики. В случае ранения непод¬
вижного отдела толстой кишки и экстраперитонеальной зо¬
ны стенки необходимо отведение восходящего отдела тол¬
стого кишечника для распознавания раны, но шов кишки
при отсутствии брюшины будет менее надежным. Характер
повреждения тоже имеет значение для выбора тактики.
Размеры раны, степень поражения брыжейки и вид пов¬
режденного сосуда, состояние просвета кишечника — сво¬
бодный (перфорации во время операции и ректоскопии)
или заполненный (случайные перфорации) — вот те фак¬
торы, которые в сопоставлении с общим состоянием боль¬
ного будут определять выбор метода лечения (ушивание,
резекция, выведение).
* *
Хирургические повреждения (гинекологические опера¬
ции, резекции желудка по поводу рака) заслуживают осо¬
бого внимания. Мы имеем в виду главным образом случай¬
ные повреждения дуг сосудов, которые не приводят к быст¬
рому и явному изменению стенки толстой кишки. В этих
случаях мы стоим перед дилеммой: либо колэктомия, отя¬
гощающая операцию дополнительным риском, быть может,
ненужным, либо оставление в полости брюшины петли с
нарушенной трофикой. В таких сомнительных' случаях
предпочтительнее занять выжидательную позицию. Закон¬
чив операцию, обычно гастрэктомию, мы снова проверяем
253
толстую кишку, так как за это время могли выявиться воз¬
можные ее повреждения. Если нет уверенности, нужно
временно вывести подозрительный отрезок толстой кишки
и уже после операции принять окончательное решение.
Что касается причины возникновения перфораций, мы
коснемся лишь двух более редко встречающихся возмож¬
ностей — спонтанных и статических перфораций, обследо¬
вание при которых связано с особыми проблемами. Спон¬
танные перфорации являются в сущности осложнениями
патологического процесса в толстой кишке, иногда нерас¬
познанного до момента вмешательства: рака, язвенного
колита (перфорации в настоящее время более часты из-за
применения коргикотерапии), дивертикулов. Шансы на
успех при их ушивании вообще минимальны. Общее со¬
стояние больного и характер каузального повреждения
будут решающими при определении показаний к резекции.
Если резекция невозможна, мы рекомендуем косвенную
колостомию, под прикрытием проксимального ануса. Такая
тактика позволила нам спасти 2 больных, находившихся в
очень тяжелом состоянии.
Статические перфорации специфичны для толстой киш¬
ки и могут ввести в заблуждение. Обычно они наблюдают¬
ся при стенозирующем раке левой части толстой кишки,
перфорация же происходит слепой кишки. Если каузаль¬
ное заболевание неизвестно, то обычно диагностируется
острый апйендицит, по поводу которого и производится
вмешательство. Хирургическое обследование должно выя¬
вить как перфорацию слепой кишки, так и отдаленную
причину ее возникновения.
Когда нам известно каузальное заболевание, остается
лишь определить характер повреждения слепой кишки,
которое не всегда сводится только к явной перфорации, а
бывает более сложным: ишемические нарушения, изъяз¬
вления слизистой оболочки, которые не всегда исчезают
после устранения дистального препятствия. В соответствии
с этими сложными повреждениями нужно сделать выбор
между простым ушиванием перфорации после устранения
дистального препятствия (противоестественный задний
проход, резекция) и выведением слепой кишки.
Наблюдение 34. Больной И. П„ 72 лет, поступил в хирургичес¬
кую клинику больницы имени И. К. Фриму с симптомами механи¬
ческой непроходимости, появившимися 3 дня назад. При вмеша¬
тельстве найден скирр в виде кольца: в селезеночном углу толстой
кишки. Слепая кишка значительно растянута, в одном участке на
254
протяжении 4 см имеется разрыв серозно-ММшечной оболочйй,
через который пролабирует слизистая оболочка. Наложен проти¬
воестественный задний проход из поперечноободочной кишки и
произведено зашивание серозно-мышечной оболочки слепой кишки.
На 4-й день больной погиб от диабетической комы. При вскры¬
тии обнаружено: 1) опухоль селезеночного угла толстой кишки;
2) гемангиома печени; 3) изъязвление диаметром 0,5 см на слизи¬
стой оболочке слепой кишки, недалеко от наложенных швов. На
разрезе видно, что дно изъязвления прилегает к подсерозному слою.
Если бы мы распознали это повреждение, было бы правильнее
вывести слепую кишку и прикрепить ее к кожному покрову.
2. МЕГАКОЛОН
При мегаколон, образующейся вследствжи препятствия,
возникает лишь проблема распознавания основного забо¬
левания, а в случае идиопатической мегаколон у взрослого
мы прибегаем к вмешательству в исключительных случа¬
ях. Поэтому мы коснемся только врожденной мегаколон
(болезнь Гиршпрунга).
Макроскопический вид кишечника очень характерен:
левая часть толстой кишки (иногда весь толстый кишеч¬
ник) значительно увеличена в объеме; на этом отрезке
стенка кишки утолщена, деревянисто-плотная, гладкая,
блестящая; в каудальной части расширенный отрезок су¬
живается в «воронку», обычно на уровне терминального
отдела сигмовидной кишки или в месте соединения прямой
и сигмовидной кишок (за пределами указанного отрезка
кишечник снова приобретает нормальный вид), пальпатор-
но в этой зоне просвет кишки свободен.
Swenson доказал, что этот отрезок, проходимый и нор¬
мального вида, в сущности «ложно невинен» и является
функциональным препятствием для перистальтической
волны, так как лишен нервно-мышечных сплетений. Поэ¬
тому лечебное хирургическое вмешательство заключается
в' резекции всей зоны, лишенной лимфатических узлов,
которая обусловливает расширение проксимальных отде¬
лов толстого кишечника.
Следовательно, хирургическое обследование должно
уточнить границы этой зоны. Путем осмотра можно при¬
близительно наметить их, установив уровень там, где рас¬
ширенная кишка начинает сужаться. Путем пальпации
можно отличить уплотненную стенку расширенного отрезка
от нормальной стенки дистального. Но такое определение
часто является относительным, иногда даже невозможным
(когда зона перехода находится на уровне ампулы).
255
Только с помощью биопсйй стенки толстой кишки, Котб-
рая выявляет агенезию нервно-мышечного сплетения,
можно точно определить границы резекции. Биопсию
можно делать либо во время лапаротомии, взяв кусочек
стенки до подслизистой и, следовательно, включая мышеч¬
ный слой, в котором находится сплетение Ауербаха; либо
в конце операции, рассекая сигмовидную кишку, выведен¬
ную через анальное отверстие; либо до операции — эндо-
анальным путем.
3. ОПУХОЛИ
Частота заболеваний прямой и толстой кишок определя¬
ется в основном частотой злокачественных опухолей и со¬
отношением полип — рак.
В ранней стадии встает вопрос распознавания заболева¬
ния и уточнения характера злокачественности. Независимо
от теоретических концепций и разногласий, широко обсуж¬
давшихся в литературе (предраковые состояния или хро¬
нические дистрофии с признаками злокачественности) об¬
следование при раке и полипе проводится одинаково
методично. Ведь название «полип» определяет в целом
макроскопическую структуру с неизвестным злокачествен¬
ным потенциалом; полиповидными повреждениями явля¬
ются в принципе все новообразования слизистой пищева¬
рительного тракта на ножке, или без нее, большого или не¬
большого объема, каким бы ни было их гистологическое
происхождение.
Трудности обследования в большой степени зависят от
локализации процесса: они минимальны в случае заболева¬
ния прямой кишки (доступно прощупывание через аналь¬
ное отверстие), более значительные при локализации в
терминальной части сигмовидной кишки; еще большие
трудности встречаются при исследовании остального от¬
дела толстого кишечника, когда мы руководствуемся толь¬
ко ирригоскопией или цитологическими данными, полу¬
ченными в результате исследования промывных вод из
толстой КИШКИ.
При раке толстого кишечника клинические проявления
нередко отсутствуют. Из 802 вскрытий в клинике Мейо
(у этих субъектов отсутствовали какие-либо характерные
симптомы) в 19% случаев было обнаружено неожиданное
повреждение толЬтой кишки: в 9,6% — полипы и диверти¬
кулы, в 0,5 % — рак.
256
Полипы прощупываются через толщу стенки, а иногда
они случайно различаются благодаря прозрачности стенки
в виде синеватого пятна (здесь нужно обратить внимание
на то, чтобы не перепутать с каловым камнем, особенно
если он фиксирован в дивертикуле!). Через толстокишеч¬
ную стенку можно также определить размеры полипа и
наличие ножки. Но следует знать, что нередко прощупать
полипы очень трудно, а иногда даже невозможно. Трудно¬
сти эти обусловлены, с одной стороны, морфологическими
особенностями данного случая (утолщенная стенка толсто¬
го кишечника покрыта большими жировыми отростками,
опухоли имеют мягкую консистенцию и длинную ножку,
придающую им большую подвижность; либо это неболь¬
шие опухоли), а с другой стороны, относительной точно¬
стью данных ректоскопии при определении расстояния по¬
липа от заднепроходного канала. Наш опыт показывает,
что ректоскопия определяет местонахождение полипа в
соответствии с моментом, когда он появляется в поле зре¬
ния. А в этот момент опухоль может находиться на рас¬
стоянии нескольких сантиметров от верхушки ректоскопа.
После распознавания полипа нужно определить его ха¬
рактер путем диагностической колотомии. Единственным
исключением является положение, когда дооперационная
биопсия установила злокачественность повреждения и с
самого начала имеются показания к колэктомии.
Размеры и место колотомии по тении нужно хорошень¬
ко взвесить в соответствии с местонахождением полипа,
а если полипы множественные, то в зависимости от числа
и расстояния, их разделяющего. Определение более труд¬
но, когда у полипа длинная ножка, придающая ему боль¬
шую подвижность. В этих случаях мы считаем полезным
метод, предложенный Swenson — перемещение полипа в
проксимальном или дистальном направлении вызывает в
месте прикрепления ножки полипа инвагинацию участка
стенки кишки.
. Полип имеет вид опухоли различных размеров, обычно
круглой, с ножкой или без нее. Полип не следует смеши¬
вать с псевдополипозными утолщениями слизистой оболоч¬
ки при хронических воспалениях или геморрагическом
ректоколите. Если мы распознали один полип, всегда сле¬
дует продолжить поиски, так как нередко встречаются
множественные полипы. Для этого нужно вывернуть через
колотомическую рану возможно большую поверхность сли¬
зистой оболочки, применить двупальцевое наружное и
257
\7 Хирургическое обследование
внутреннее исследование или, если имеются необходимые
условия, сделать колоскопию.
Мелкие множественные полипы, разделенные здоровой
слизистой оболочкой, следует отличать от основного аде-
номатоза (прямокишечный полипоз), при котором по¬
вреждения являются рассеянными, хотя иногда преоблада¬
ют в ректосигмоидной области. В этом случае на большем
участке слизистой оболочки имеются сосковидные выпук¬
лости (мелкие полипы), на которых происходит имплан¬
тация больших полипов на ножке или без нее. Больные с
такими повреждениями обычно страдали в прошлом энте¬
роколитами, поносами и кровотечениями.
Главный этап обследования заключается в проверке
предполагаемого ракового перерождения. Это сравнитель¬
но легко сделать, когда злокачественный характер полипа
очевиден, т. е. когда он изъязвленный, твердый, кровото¬
чащий и имеется сопутствующая аденопатия. В осталь¬
ных случаях макроскопические признаки являются лишь
ориентировочными и не дают никакой уверенности.
В принципе предполагается, что мелкие (менее 1 см) и
малочисленные полипы на ножке с окружающей слизи¬
стой оболочкой нормального вида, особенно у детей, име¬
ют больше шансов на доброкачественность. Наоборот,
множественные полипы — без ножки на широком основа¬
нии, большого объема, и с сопутствующей аденопатией
свидетельствуют в пользу злокачественности. Прилагае¬
мая таблица, составленная доктором Лидией Бойческу в
лаборатории патологической анатомии нашей больницы,
отражает соотношение между макроскопическим и струк¬
турным аспектами' экстирпированиых опухолей (колэкто-
мия, полипэктомии) (табл. 3).
Т АБЛИЦА 3
Частота перерождений полипов толстого кишечника
в рак, выявленных гистологически
Всего
Еди¬
ничные
полипы
Множе¬
ствен¬
ные по¬
липы
Диффу-
зный
ПОЛИ-
ПОЗ
Синд¬
ром
Егерса—
Ней ца
Ворсин¬
чатые
опу¬
холи
Количество случаев
Иа них с перерождени¬
ем в рак
137
(16,7%)
102
11
(10,8%)
7
2(2896)
7
5(71%)
4
17
5(29%)
258
Но нет никакого сомнения, что только гистопатологиче-
ское исследование может дать объективное подтверждение
злокачественности. Полип для исследования следует брать
полностью с кусочком слизистой оболочки, причем не
только его свободный край, как это еще принято делать,
потому что перерождению подвергаются одинаково часто
как свободный край, так и основание полипа. В этом от¬
ношении оперативная биопсия имеет преимущество перед
пункционной биопсией, проводимой через ректоскоп.
Следует, однако, заметить, что биопсия тоже не всегда
может дать точный ответ. Между повреждениями явно
доброкачественными (аденоматозный полип) или злокаче¬
ственными стоят изменения, выражающие только состоя¬
ние «клеточной молодости» или «дедифференциации»
(большие ядра, базофильная цитоплазма, потеря секретор¬
ной способности), которые имеют лишь значение «сигнала
тревоги». Следует подчеркнуть также трудность проведе¬
ния срочной биопсии в случае множественных полипов.
Если нужно выбрать самый подозрительный из них для
исследования (большой, без ножки, изъязвленный), то не¬
редко мы оказываемся перед трудностью выбора.
Наконец, остается напомнить, что в случае полипоза
толстой кишки обследование не должно ограничиваться
только толстым кишечником, а охватывать весь абдоми¬
нальный отдел желудочно-кишечного тракта. В процессе
обследования мы должны руководствоваться главным об¬
разом гипотезой множественного полипоза, сравнительно
часто встречающегося и представленного иногда харак¬
терными синдромами: болезнь Пейца — Егерса (диссеми¬
нированный полипоз толстой кишки, гастро-еюнальный
полипоз и пигментация кожных покровов); триада Сена
(полипоз толстой кишки, желчнокаменная болезнь или
язва двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного от¬
верстия диафрагмы).
В поздней стадии опухоль легко распознать до опера¬
ции с помощью ректоскопии или ирригоскопии, а перед
хирургическим обследованием стоят другие задачи. Преж¬
де всего, если мы не располагаем подтверждающими до-
операционными биопсическими данными, нужно отличить
рак от воспалительных псевдоопухолей и доброкачествен¬
ных опухолей. Воспалительные псевдоопухоли встречают¬
ся главным образом в области сигмовидной и слепой
кишок, где дивертикулы — соответственно червеобраз¬
ный отросток — являются факторами, способствующими
17*
259
повторным инфекционным осложнениям, в результате че¬
го наступает гипертрофическая склерозирующая полипо-
матозная реакция, симулирующая рак. Болезнь Küss (сте-
нозирующий периректоколит) оказывалась иногда причи¬
ной таких ошибок. Локализация болезни Крона в толстом
кишечнике, еще более редкая, тоже ошибочно была при¬
нята за рак у одного больного, которого оперировали в на¬
шем отделении.
Наблюдение 35. Больная П. К., 52 лет, поступила в хирургичес¬
кое отделение больницы «Грнвица Рошие» с опухолью в брюшной
полости. Произведено хирургическое вмешательство по поводу
рака сигмовидной кишки; найдена опухоль величиной с головку
доношенного новорожденного ребенка в средней части петли сигмо
видной кишки, примыкающая к мочевому пузырю, от которого ее
отделяет абсцесс, содержащий около 30 мл зловонного гноя.
Опухоль твердая, стенки сигмовидной кишки значительно утолще¬
ны у ее основания, брыжейка сигмовидной кишки отечна и содер¬
жит твердые гипертрофированные лимфатические узлы; другие
гипертрофированные лимфатические узлы расположены ретропе-
ритонеально вокруг аорты. При диагнозе рака производится час¬
тичная колэктомия с паллиативной целью; оставшиеся два конца
толстой кишки выводятся на переднюю брюшную стенку. Гисто-
патологическое исследование: ульцерозные повреждения слизистой
оболочки сигмовидной кишки с поражением подслизистой и час¬
тично мышечного слоя; значительный воспалительный инфильтрат
толстокишечной стенки, состоящий из плазмоцитов, лимфоцитов,
эозинофильных гистиоцитов и полибластов. Диагноз: болезнь
Крона. Через 2 месяца повторное вмешательство: после мобилиза¬
ции селезеночного угла восстанавливается проходимость кишеч¬
ника путем соединения выведенных петель оок в бок. Больную
наблюдают в течение 3 лет; состояние очень хорошее. Ретроспек¬
тивная оценка данных ирригографии показывает, что более пра¬
вильная интерпретация позволила бы установить диагноз болезни
Крона до операции.
Доброкачественные опухоли (липомы, фибромы, миомы)
встречаются очень редко. Иногда макроскопические дан¬
ные являются вполне убедительными: кистозная лимфан¬
гиома, расположенная обычно в брыжейке сигмовидной
кишки, имеет жировое, молочного вида содержимое; эндо-
метриома похожа на кисты с содержимым, напоминаю¬
щим мазут, локализующиеся и на яичниках; кистовидный
пневматоз характеризуется наличием пузырьков воздуха
в подслизистом или подсерозном слое кишки.
Но самым трудным является распознавание ворсинча¬
той опухоли, считающейся предраковым заболеванием;
злокачественный потенциал которой больше, чем у поли¬
па. Хотя у этой опухоли характерный вид — «кустарник»
или «индюшечье ожерелье» (рис. 39), ее можно пропу¬
260
стить при пальпации, даже если она большая, потому что она очень мягкой консистенции. Минимальное вмешательство
при этой опухоли заключалось в удалении всей
опухоли со слоем слизистой оболочки на всей зоне
имплантации (иссечение — биопсия).
После уточнения диагноза злокачественной
опухоли и исключения не
очень редкой возможности множественных опухолей смежных или отдаленных, нужно выяснить
возможность иссечения.
Метастазы во внутренние
органы (особенно в печень) и лимфатические
узлы, а также сращения
с соседними органами являются самыми важными ограничительными моментами (см. главы V и X).
Подчеркиваем, что к перитонеальным метастатическим
узелкам, особенно в дугласовом пространстве, следует подходить очень осторожно. Даже если скальпель может
обойти эти зоны, прогноз должен быть сдержанным, ибо
диссеминация, очевидно, гораздо больше. Напомним еще,
что обследование печени только путем пальпации через
разрез, который в общем не делает ее видимой, иногда оставляет сомнения. Во всяком случае не следует автоматически рассматривать как метастаз любую выпуклость, прощупанную на поверхности печени, поскольку возможны
сопутствующие небольшие доброкачественные опухоли.
Известно также, что отдаленные метастазы в лимфатические узлы представляют собой ограничительный фактор.
Но напомним, что отсутствие аденопатии не должно быть
аргументом в пользу ограниченной резекции (частичной).
Особенности оттока лимфы при раке толстой кишки и анатомические условия побуждают нас высказаться за широ¬
кие. 39. Ворсинчатая опухоль
сигмовидной кишки, имеющая
вид «кустарника» или «индюшачьего ожерелья».
17* Хирургическое обследование
261
кие колэктомии (гемиколэктомии) независимо от объема
и местоположения опухоли или наличия макроскопической аденопатии.
Что касается сращения с соседними органами, их нужно внимательно исследовать, чтобы выяснить, являются
ли они воспалительными и в какой степени возможна комплексная расширенная колэктомия. Следует обращать особое внимание на сращения опухоли правой половины
толстой кишки с двенадцатиперстной кишкой. Ложная подвижность этих опухолей, в действительности, подвижность, «взятая взаймы» у всего дуоденопанкреатического«
блока, иногда вводит нас в заблуждение. Хотя удаление
опухоли с частью дуоденальной стенки было успешно произведено путем пластики оставшегося отверстия изолированной петлей тощей кишки, эти случаи остаются очень
редкими, а отдаленный прогноз — сдержанным.
На конечном этапе обследования нужно выбрать объем
резекции, наиболее соответствующий условиям данного
случая. Эта проблема возникает главным образом в связи
с опухолями сигмовидной кишки, когда имеются показания к применению различных методов восстановления
проходимости (резекция, брюшинно-промежностная ампутация с низведением). Несмотря на сложные способы дополнительного клинического обследования, для выбора тактики имеет первостепенное значение определение во время
операции местонахождения повреждения по отношению
к дугласову пространству (более точное, чем расстояние
от анального отверстия, отмеченное при пальпации прямой кишки или при ректоскопии) и анатомического варианта дуг сосудов. Теоретически после перевязки нижней
брыжеечной артерии, сосуды, продолжающие верхнюю
брыжеечную артерию, являются достаточными для обеспечения питания толстой кишки до проксимального края
прямой кишки. На деле же расположение сосудистых дуг
больше, чем длина петли сигмовидной кишки, определяет
пределы возможной мобилизации. Это расположение является благоприятным, когда артерии длинные, берут начало в'виде «букета», а кривизна и размеры дуг большие.
4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ РЕКТОКОЛИТ
Это заболевание встречается редко в нашей стране, и
опыт его лечения, следовательно, небольшой. Лучшим способом определения данного заболевания, учитывая, что в
262
большинстве случаев оно локализуется в области прямой
и сигмовидной кишок, являются ирригоскопия и ректоскопия (с направленной ректобиопсией). Хирургическое обследование должно уточнить распространение повреждений на остальную часть толстого кишечника и исключить
или подтвердить перерождение, которое наблюдается
сравнительно часто.
В ранней стадии заболевания стенка толстой кишки и
брыжейка воспалены, отечны, инфильтрированы и очень
хрупки (на кишечник не следует класть зажимы). В поздней стадии, когда болезнь носит хронический характер,
процесс склерозирующего липоматоза превращает толстую кишку в ригидную трубку, местами суженную, в которой мы не распознаем больше гаустр и тений. Кроме
толстой кишки, нужно всегда обследовать и терминальный отдел подвздошной кишки, который часто поражается.
Эго уточнение необходимо потому, что иссечение в пределах пораженных тканей и возможное вскрытие подвздошной кишки в зоне повреждения приводят к тяжелым осложнениям.
Некоторые авторы рекомендуют даже, чтобы рассечение
данного отрезка подвздошной кишки производилось под
контролем срочной биопсии.
Когда псевдополипозный вид воспаленной и изъязвленной слизистой оболочки свидетельствует при ректоскопии
о возможности опухолевого перерождения, нужно проверить и это предположение. Если вид повреждений не является характерным, показана срочная биопсия из лимфатического узла, находящегося рядом с подозрительной
зоной, так как диагностическая колотомия сопряжена с
риском.
Нередко приходится решать вопрос о закрытии противоестественного заднего прохода, наложенного при предшествующем остром приступе. Невзирая на существующие мнения, утверждающие, что заболевание никогда
нельзя полностью вылечить, нам известны случаи длительных исчезновений клинических явлений после наложения противоестественного заднего прохода. Иногда хирург находится в затруднительном положении: он не может определить даже во время операции, соответствуют ли
эти клинические «затмения» действительным исчезновениям повреждений, другими словами, имеются ли показания к устранению противоестественного заднего прохода,
которого потребовал больной.
17**
263,
Наблюдение 36. Больной П. К., 34 лет, поступил в хирургическое отделение больницы «Гравица Рошие» с диагнозом «геморрагический ректоколит, свищ слепой кишки». Восемнадцать месяцев
назад появились острые болезненные явления, и после неэффективного терапевтического лечения был наложен противоестественный задний проход на слепую кишку. Отмечалось незначительное
улучшение. Через 4 месяца больной снова поступил в Гастроэнтерологический центр с рецидивом клинических явлений. Ирриго-
графия, ректоскопия и направленная ректобиопсия выявили характерные повреждения геморрагического ректоколита. В результате терапевтического лечения клинические явления исчезли, так
что через 4 месяца больного перевели в наше отделение для закрытия свища слепой кишкой. Результаты хирургического обследования толстого кишечника нормальные, а ревизия слизистой оболочки слепой кишки и начального отдела нисходящей кишки
ничего особенного не показывает.
После взятия кусочка слизистой оболочки из восходящей КИШКИ для биопсии наложены швы на свищ слепой кишки. К нашему
удивлению, гистопатологическое исследование показало значительно выраженные дистрофические изменения: ворсинчатая оболочка
уплотнена, имеются лимфоплазмотические и эозинофильные клетки; железистая паренхима разделена на мелкие участки и сокращена; muscularis mucosae разрушена инфильтратом, имеющим
характер подострого воспаления.
Хотя по прошествии 8 месяцев больной ни на что не жалуется,
этот результат поставил под сомнение своевременность устранения
свища слепой кишки.
5. ДИВЕРТИКУЛЫ
Дивертикулез толстого кишечника локализуется почти
исключительно в левой его половине, главным образом в
сигмовидной кишке, и встречается довольно часто: в 16%
случаев у субъектов старше 40 лет; в 2/з — у субъектов
старше 80 лет. Этим и объясняется трудность определения
их патологического значения и момента появления неопластического перерождения.
В некоторых случаях нам удавалось установить наличие
дивертикулов, и мы прибегали к вмешательству, чтобы
уточнить их роль в возникновении кровотечения из пищеварительных путей. В принципе, даже когда дивертикулы
найдены во время операции, их роль в возникновении кровотечения можно подтвердить только после того, как будет
исключено в результате обследования всего толстого кишечника предположение об одной из более частых причин:
полипы, ворсинчатые опухоли, особенно рак.
В стадии острых осложнений хирургическое обследование должно определить разновидность повреждений: острый дивертикулит; перисигмоидит; перфорация (прикры¬
264
тая или в свободную полость); абсцессы; внутренние свищи
(кишечно-пузырные); псевдоопухолевые образования при
инфекционных поражениях кишечника, которые развивались медленно при продолжительном лечении антибиотиками. В последнем случае процесс склерозирущего липоматоза, охватывающий сигмовидную кишку, маскирует
дивертикулы и их распознание или дифференциация со
злокачественной опухолью представляют большие трудности.
В случаях острых осложнений обследование нужно производить осторожно, избегая резких движений, которые
могут вызвать перфорации, ограничиваясь взятием кусочка
внушающей подозрение ткани или лимфатического узла
для биопсии. Затем следует уточнить диагноз.
В. Обследование аппендикулярной области
Полезность этой главы подкрепляется, на наш взгляд,
как трудностями макроскопического определения характера повреждений слепой кишки, так и главным образом
более или менее частым производством аппендэктомии.
В отношении слепой кишки, кроме уже изложенного,
хотелось бы напомнить о некоторых диагностических трудностях, связанных с определением воспалительных псевдоопухолей и рака. Стаз слепой кишки, близость червеобразного отростка, частая локализация в этой области туберкулеза (изъязвленная или гипертрофическая форма),
широкий просвет, позволяющий опухолям бессимптомно
развиваться продолжительное время, в течение которого
появляются изъязвления и вторичное инфицирование, являются причинами ошибочных диагнозов. Иногда и данные биопсии оказываются неубедительными (могут понадобиться многочисленные иссечения опухоли), поэтому
авторы, обладающие большим опытом, были вынуждены
исправлять ошибочный диагноз только «испытанием времени».
Что касается червеобразного отростка, его исследование
сопряжено с трудностями, зависящими от характера патологии: острый аппендицит, или осложнения после аппендэктомии. Поскольку в начале этой главы мы уже касались
распознавания аппендикса, продолжим эту тему с места
нахождения последнего. Характерные морфологические
признаки различных форм острого аппендицита легко распознать. Но есть случаи, когда отросток, находясь в кон¬
255
такте с септическим выпотом другого происхождения
(перфорированная язва или дивертикул Меккеля, острая
фаза болезни Крона, мезентериальный лимфаденит, острый
аднексит), приобретает ложновоспалительный вид. В результате такой ошибки обследования производят аппендэк-
томию, которая как таковая не является рискованной, но
может привести к осложнениям в силу тех упущений, которые она прикрывает. Мы убеждены, что подобные упущения имеют место гораздо чаще, чем полагают, потому что
настоящая причина острого приступа, по поводу которого
была произведена операция, исчезает спонтанно или после назначения столь часто используемых антибиотиков.
Если изменения в отростке кажутся нам незначительными
или недостаточно объясняют клиническую картину, и если
у нас нет оснований предполагать более отдаленное повреждение (прободная язва, острый холецистит), нужно
проверить генитальную область у женщины, особенно терминальный отрезок подвздошной кишки, которую необходимо осмотреть по крайней мере на 80 см, пытаясь найти
повреждения, могущие симулировать аппендицит: воспаление дивертикула Меккеля, болезнь Крона, мезентериальный лимфаденит (см. главу XIV — «Обследование тонкого
нишечника», стр. 234).
При обследовании терминального отдела подвздошной
кишки нельзя упускать из виду, что и при остром аппендиците в определенных условиях можно встретить аденопатию брыжейки воспалительного характера. К обследованию терминального отдела подвздошной кишки нужно
прибегать не систематически, а только когда заболевание
червеобразного отростка не явное и не объясняет страданий больного. Если же повреждения отростка характерные
и вокруг него имеется воспалительная реакция нужно
воздержаться от обследования подвздошной кишки, так
как это может повести к распространению инфекции по
брюшной полости.
* * *
При хроническом аппендиците проблемы постановки диагноза во время операции менее сложные. Не говоря о
разноречивых мнениях относительно действительного существования этого заболевания и специфического субстрата повреждения, мы допускаем условно в качестве объективных признаков сращения, рубцы и деформации аппендикса.
266
Было бы, может быть, самонадеянным отрицать реальную
диагностическую ценность упомянутых приемов. Однако
ставить с уверенностью диагноз хронического аппендицита
можно только после того, как в результате подробного
обследования всей области можно исключить другие повреждения, особенно рак. Кроме наблюдения 4, показательного в этом смысле, нам нередко приходилось распознавать
рак или карциноиды слепой кишки и аппендикса, не проявляющиеся клинически. Напомним также, что во время
операции по поводу хронического аппендицита можно
встретить аппендикулярную слизистую ретенционную кисту, которую мы распознаем по желатинозному содержимому и желтоватому цвету.
* * *
Что же касается осложнений после аппеидэктомии, следует обратить особое внимание на проблему «неполных
аппендэктомий», которая в настоящее время подвергается
широкому обсуждению. Длинная культя, оставленная во
время аппеидэктомии, может оказаться местом развития
острого или хронического воспалительного процесса, который начинается через разные промежутки времени после
операции, иногда и через 20 лет. Первый вывод, вытекающий из этого, заключается в том, что произведенная в
прошлом аппендэктомия не освобождает нас от обязательной проверки области слепой кишки во время обследования
брюшной полости по поводу перитонита.
В отношении распознавания оставшейся аппендикулярной культи преимущественная локализация воспалительных изменений в правой подвздошной области должна
обратить наше внимание на область слепой кишки, а ориентиры, изложенные, в начале этой главы, помогут нам в
поисках основания отростка. В большинстве опубликованных случаев оставшаяся часть отростка являлась его основанием. Культя отростка при этом распластана на кишке,
покрыта брюшиной.
Нужно учитывать также и возможность разрыва культи
отростка — спонтанного или вызванного грубыми тракциями.
Наконец, напомним еще, что инвагинированная культя
отростка может в редких случаях симулировать опухоль
слепой кишки. Либо тут идет речь о шовной гранулеме,
либо, как это случилось с двумя оперированными нами
больными, о париетальной инвагинации, вызванной слиш¬
267
ком большой культей, которая рентгенологически симулировала полип. Чтобы исключить предположение об опухоли, может потребоваться диагностическое оперативное
вскрытие слепой кишки и срочная биопсия.
Глава XVI
Обследование женского генитального
аппарата1
Данные, получаемые при обследовании генитального
аппарата и дополнительных клинических исследованиях,
имеющих привилегию непосредственного доступа к шейке
и полости матки (биопсия, гистеросальпингография и
т. д.), облегчают в известной степени задачу хирургического обследования и позволяют обойтись без диагностической лапаротомии. Но в то же время проблемы обследования женского генитального аппарата во время операции
усложнились в силу новых направлений этой дисциплины.
Благодаря более глубоким знаниям патофизиологии, обогащению терапевтического арсенала (антибиотики, синтетический прогестерон и т. д.) в настоящее время наблюдается стремление ограничить число операций при воспалительных и функциональных заболеваниях, даже в случаях
доброкачественных опухолей (эндометриоз), и расширить
в то же время показания к вмешательству по поводу рака.
В соответствии с этой тенденцией гинеколог или хирург
во время оперативного обследования должен выяснить
возможности принятия наиболее консервативной позиции
при воспалительных заболеваниях и наиболее радикальной — при злокачественных новообразованиях.
А. Возможности и приемы обследования
Поле обследования женского генитального аппарата
зависит в первую очередь от условий операции. Довольно
часто бывает необходимым обследование матки и придатков через разрез, более или менее отдаленный от генитальной сферы, как в случае кровотечений в брюшную полость,
1 Глава написана V. Luca.
268
аппендицитов, некоторых опухолей желудка (опухоли
Крукенберга) и т. д. В таких условиях нужно определить,
имеется ли необходимость продолжить первоначальный
разрез или сделать новый (см. главу V).
Обследование начинают с осмотра малого таза. Свежая
или старая кровь свидетельствует о недавно нарушенной
внематочной беременности или апоплексии яичника, геморрагический асцит — о злокачественном характере возможной опухоли; желатинозный выпот—о слизеподобной кисте
яичника или аппендикулярной слизистой ретенционной
кисте; гнойная жидкость — о воспалительном заболевании.
Затем следует перейти к обследованию матки и придатков. Иногда доступ к ним может быть затруднен опухолями. Из-за отсутствия ориентиров мы не можем вначале
определить их происхождение и топографию. Экстирпация
этих опухолей в самом доступном месте без предварительной ориентации является ошибкой, которая может привести к тяжелым последствиям: рассечению ножки здорового
или излечимого яичника, в то время как опухоль развивается в противолежащем; ранению мочеточника при удалении опухоли, находящейся между листками связки; повреждению мочевого пузыря или сигмовидной кишки и т. д.
Поэтому на первом этапе исследования нужно найти дно
матки и место впадения круглых связок путем осторожного рассечения возможных сращений и уменьшения сдавления посредством эвакуационной пункции кистозных опухолей. После этого отделяют вентральную и дорсальную
поверхности матки и оба придатка. Тракция матки за лигатуру, пинцетом или маточными щипцами облегчает выявление патологии.
Отведение мочевого пузыря обнажает дно матки, ее
вентральную поверхность и круглые связки. Освобождение
дорсальной поверхности матки («ключ операции» no-
Funk — Brentano) обеспечивает доступ ко дну дугласова
пространства. Если имеются сращения с кишечником,
нужно попытаться рассечь их, а если это невозможно —
«высечь» их из стенки матки.
Что касается придатков, их нужно отделять от широких
связок или сигмовидной кишки, начиная снизу вверх, причем сращения в дугласовом пространстве являются вообще
более рыхлыми и позволяют легче войти в плоскость расщепления. Способы отделения зависят от характера патологического процесса, обусловившего сращения: более
простые спайки наблюдаются при воспалительных процес-
269
•сах особенно после соответствующего дооперационного лечения, более сложные — при эндометриозах, очень сложные и рискованные — при опухолевых процессах. Эти факторы нужно определить заблаговременно посредством
тщательного обследования, чтобы избежать повреждения
сосудов, мочеточников или кишечника и, следовательно,
не прибегать к дополнительным иссечениям (см. главу I).
Следует обратить внимание на тот факт, что когда имеются нарушения в расположении генитальных органов,
необходимо по мере возможности возвратить им нормальное топографическое положение. В противном случае мы
рискуем ошибочно определить местоположение образований, о топографии которых мы судим по матке (мочеточники, маточная артерия) или по соседним органам.
При подведении итогов обследования нужно учитывать
патофизиологические особенности женского генитального
-аппарата. Ввиду того что морфология генитального аппарата связана с возрастом или менструальным циклом,
в рамках нормы встречаются некоторые изменения. Даже
■если отсутствуют «воспалительные волны» матки и придатков, описанные Stopfer, всегда имеется известная степень
■отечности, воспаления или поступления трубной крови в
доменструальном или менструальном периоде. Во второй
части цикла на яичнике появляется желтое тело, которое
иногда может превратиться в геморрагическую кисту с измененными клетками граафова пузырька, а в дугласовом
пространстве можно найти небольшое количество серозно-
лимонной жидкости — физиологический асцит (Aburel).
Имеются также функциональные изменения гениталий,
которые можно считать обратимыми микроповреждениями: кистозные яичники, большие, белые, с атрезирующи-
ми фолликулами; преходящие воспаления матки и придат-
-ков; подвижная ретрофлексия матки; гидатиды (Morgagni).
Наконец, следует еще упомянуть, что тазовая область
брюшной полости сообщается через трубы с наружной средой и имеет особый иммунитет, изменяющий реакции при
небольших физиологических или патологических травмах
(менструация, беременность, аборты). Это соображение
следует учитывать при выявлении главным образом воспалительных повреждений или сращений женского генитального аппарата.
В отношении тактики обследования мы придерживаемся мнения, что не следует ограничиваться только основ¬
270
ным повреждением, по поводу которого мы производим
вмешательство. Кроме характера заболевания, при определении возможных показаний к удалению придатков
-нужно принимать во внимание также состояние яичника и
противоположной трубы.
Во время комплексного обследования иногда обнаруживаются заболевания, не распознанные клинически, которые впоследствии могут развиваться и давать осложнения
(кисты или контралатеральные опухоли яичников, внематочная беременность и т. д.).
Наблюдение 37. Больная И. Е., 30 лет, поступила в родильное
-отделение с разрывом промежности, грыжей мочевого пузыря и
ретроверсией матки. При вмешательстве (вскрытии брюшной
полости) обнаружена ретрофлексия матки и произведено закрепление связки БшМ1еу—Б1апса. В момент проверки расположения
-фаллопиевых труб по отношению к фиксированным круглым
связкам на уровне перешейка правой трубы найдена синюшная
опухоль величиной с косточку черешни, которую экстирпировали.
Гистопатологическое исследование кусочка уточняет, что речь
шла о беременности, развивавшейся в фаллопиевой трубе.
Кроме матки и придатков, нужно обязательно прощупать маточно-крестцовые связки и лимфатические узлы
параметрия (что имеет большое значение при определении
распространения рака генитальной сферы). Благоразумно
также, особенно в случае опухолей придатков, с самого начала определить путь мочеточника, который обычно проходит над бифуркацией подвздошной артерии, по характерным перистальтическим движениям, возникающим при
постукивании по нему пальцем. Определять местоположение мочеточников путем катетеризации зондом можно
лишь в крайних случаях, а некоторые авторы считают его
даже вредным.
Что же касается остальных внутренних органов брюшной полости, то при гинекологической лапаротомии нужно
произвести полное обследование наиболее доступных из
них (сальник, слепая кишка, червеобразный отросток, частично петли тонкой кишки, ободочная, сигмовидная и
прямая кишки). Органы, находящиеся над брыжейкой
толстой кишки, можно обследовать только пальпаторно,
введя руку под краниальный край разреза, а степень настойчивости этого приема зависит от специфичности данного случая (клинические данные, подозрение на раковые
метастазы, подозрение на опухоли Крукенберга и т. д.).
В особых случаях необходимо прибегнуть к дополнительным способам обследования во время операции. Пунк¬
271
ция применяется чаще всего при кистозных опухолях или
абсцессах для взятия их содержимого с целью цитобакте-
риологического исследования и как тактический прием,
облегчающий дальнейшее обследование брюшной полости.
Несмотря на все достижения в области дополнительных
методов клинического обследования, пункция может оказаться необходимой в исключительных случаях для дифференциации во время операции мягкой фибромы от беременности. При пункции матки, сделанной тонкой иглой,
в случае беременности, будет извлечена амниотическая
жидкость, а в случае фибромы жидкости получено не будет.
Исследование проницаемости труб путем катетеризации
их тонким пуговичным зондом или лучше всего введением
красящего вещества в абдоминальное отверстие или в матку через шейку может оказаться необходимым для определения показаний к пластической операции при непроходимости труб.
Диагностическое рассечение матки показано при консервативных вмешательствах по поводу фибром матки,
поскольку таким образом легче, чем наружной пальпацией обнаружить узелки в подслизистом слое или полипы
путем двупальцевой пальпации (наружного и внутреннего'
отдела матки).
Напомним также о значении рассечения экстирпировап-
ных частей помощником хирурга,’ после чего следует срочное микроскопическое исследование подозрительных повреждений. Этот простой прием может выявить некоторые
злокачественные или бациллярные повреждения, не распознанные при наружном обследовании. Множественные
разрастания в сосцевидной кистоаденоме или только несколько бородавчатых выпячиваний на ограниченной зоне
серозной кистоаденомы свидетельствуют в пользу злокачественного перерождения.
Наблюдение 38. Больная Д. М., 45 лет, поступила в родильное
отделение больницы «Полизу» с диагнозом «фиброматозная матка,
немеиструальное маточное кровотечение, киста наружных половых органов». После открытия полости брюшины найдено 150 мл
транссудата: матка инфильтрирована многочисленными фиброма-
тозными узелками, фаллопиевы трубы превратились в синюшные
кистозные образования размером в 6x4 см, яичники микрополи-
кистозны. Диагностируется фиброма матки, хронический двусторонний сальпингит, склерозно-кистозный оофорит; произведены субтотальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингэктомия и частичная резекция яичника. Послеоперационное гистопатологическое ис¬
272
следование фаллопиевых труб позволяет поставить диагноз сосцевидной карциномы.
Немедленное рассечение экстирпированной части позволило бы
обнаружить внутритрубные разрастания, что наряду с наличием
асцита послужило бы показанием к срочному биопсическому исследованию. Своевременное подтверждение диагноза дало бы основания предпринять широкое иссечение и позволило бы избежать
лечебной ошибки.
Б. Патологические факторы
1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Многочисленные аномалии, описанные в руководствах
по гинекологии, выходят за рамки этой книги, поэтому мы
ограничимся некоторыми общими основными данными.
Хирургическое обследование определяется разными причинами: бесплодием, полным или частичным отсутствием
влагалища, синдромами гермафродитизма и т. д. Во всех
случаях дополнительные способы клинического исследования (гормональные дозировки, хромосомная идиограмма,
кольпоскопия или лапароскопия, гистеросальпингография
и т. д.) играют важную роль в ориентации оперативного
обследования.
Первый этап обследования заключается в распознавании
внутренних половых органов. Иногда они могут полностью отсутствовать. В феминизированном семеннике (синдром Klinenfelter), кроме отсутствия внутренних половых органов, обследование паховых каналов обнаруживает
наличие железистых образований мужского типа. В других случаях генитальные органы представлены атипичными, трудно распознаваемыми рудиментарными органами.
При синдроме Мауег — Rokitansky — Küster матка представлена двумя набухшими почками небольших размеров
(около 0,5 см), которые начинаются от яичника, подобно
двум запятым, и медиально соединяются с фронтально
расположенной складкой брюшины позади мочевого пузыря. При дисгенезиях (синдром Turner) яичники могут
быть представлены небольшими соединительными выпячиваниями на стенке таза.
В других случаях генитальные органы легко распознаются и их местонахождение и форма близки к нормальным. Обследование должно уточнить степень и разновидность аномалии развития: гипоплазия; гематометра (в случаях отсутствия влагалища); однорогая, двурогая или
273
двойная матка; атрофия фаллопиевых труб; наличие маскулинизирующей опухоли яичника и т. д. В соответствии
с видом аномалии, со структурой ткани яичников, подвергшейся обязательной биопсической проверке можно попытаться определить, в какой степени аномалия обуславливает клинические явления и каковы меры терапевтического воздействия.
И наконец, не следует забывать, что при любой аномалии развития генитального аппарата, необходимо обследовать и мочевыделительный аппарат, который тоже может иметь отклонения от нормального развития.
2. ОСТРЫЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖИВОТ
Причины этого состояния (в порядке частоты) следующие: кровотечение в брюшную полость, перекрут опухоли или органа; диффузный перитонит; прободение матки;
маточный инфаркт (из 161 экстренной операции в 1967 г.
в родильном отделении больницы «Полизу» 110 были ш>
поводу беременностей, 4 — перекрутя придатков, 2 — гангрены матки, 1 — прободения матки и т. д.). Нередко клиническое и дополнительное клиническое исследование оказываются недостаточными ввиду необходимости экстренного вмешательства, и поэтому оперативное обследование
приобретает особенно большое значение при постановке
диагноза.
Внутрибрюшинные кровотечения. Даже при обильном
скоплении крови в брюшной полости, а тем более в случае
менее сильного внутрибрюшинного кровотечения желательно создать условия для правильного обследования генитальных органов и тазовой области путем эвакуации
крови и ее сгустков из полости брюшины до получения
приемлемой визуальности. Таким образом мы сможем
уточнить генитальное происхождение кровотечения. Эта
первая ориентация является обязательной и главным образом потому, что еще имеется тенденция объяснять любой
геморрагический синдром у женщины, нарушенной внематочной беременностью, упуская из виду иногда необходимость элементарного клинического исследования. Только
в очень тяжелых случаях, даже в условиях сомнительной
анестезии, для ускорения мы вводим руку в тазовую область, ищем измененную фаллопиеву трубу, выводим ее и
приступаем к гемостазу посредством сдавления ее форцеп-
сом и лигатур.
274
После того как мы установили генитальное происхождение кровотечения, нужно уточнить место и характер
геморрагического повреждения. Не следует забывать, что
не только трубная внематочная беременность вызывает
кровотечения; кровотечения могут быть вызваны и другими причинами: разрывом граафова пузырька, нормального-
или кистозного желтого тела или варикозно расширенных вен широкой связки; прободением матки; ретроградным забрасыванием из матки через трубу во время гематометры; опухолью фаллопиевой трубы (эндометриоз,
карцинома).
Если мы не находим характерных для внематочной беременности повреждений, все эти предположения нужно проверить путем внимательного обследования матки и обоих
придатков.
Когда имеется подозрение на внематочную беременность, то надо иметь в виду, что если разрыв произошел
некоторое время назад, вокруг фаллопиевой трубы и яичника может образоваться масса из сгустков крови, более
или менее организованных, затрудняющих обследование.
Их необходимо устранить, чтобы правильно определить
повреждение. Таким образом, мы сможем ограничиться
экстирпацией фаллопиевой трубы или иссечением кровоточащей зоны из яичника, избегая удаления придатков,
единым блоком, что является крайней мерой.
Следует также знать, что макроскопические признаки и
интенсивность кровотечения могут зависеть от места разрыва фаллопиевой трубы.
После уточнения местоположения и характера геморрагического повреждения можно будеть решить, необходима
ли тотальная или частичная сальпингэктомия, с сохранением или устранением проходимости трубы. Не следует
переходить к следующей лечебной манипуляции до тех
пор, пока мы не исследуем внимательно противоположную
фаллопиеву трубу, состояние которой имеет большое значение в выборе тактики. В случаях резко выраженных повреждений или отсутствия противоположной трубы нужно
очень осмотрительно произвести сальпинготомию или частичную резекцию трубы с эктопической беременностью.
В некоторых случаях противоположная труба межет оказаться местопребыванием реактивного . гематосальпинкса,
иметь кистозный синюшный вид, и вследствие этого ошибочного впечатления ее можно счесть беременной и экс-
тирпировать.
275
Обследование фаллопиевой трубы и придатка, на стороне противоположно явному повреждению, может обнаружить иногда наличие множественных беременностей, либо
вне- или внутриматочных, либо двусторонних внематочных.
Если при обследовании гениталий тазовой области мы не
обнаружили эктопической беременности, нужно расширить поле обследования, принимая во внимание, что в
исключительно редких случаях она может развиваться в
сальнике, брыжейке тонкой кишки, печени или селезенке.
Перекрут опухоли или матки. О возможности этого диагноза можно подумать сразу после проникновения в брюшную полость, в которой мы находим умеренное количество
■серозной или кровянистой жидкости и расширенные воспаленные кишечные петли рядом с опухолью или измененной маткой и ее придатками. Чаще всего наблюдается
перекрут опухолей яичников, объем которых оказывается
больше, чем предполагается после предварительного обследования. Опухоли эти на вид синюшние, блестящие,
резко напряженные, а если мы производим операцию „
после возникновения осложнения, то на опухоли появляются геморрагические кровоподтеки или даже участки некроза.
Осевые перекруты матки распознаются по сагиттальному расположению придатков. При перекруте придатков
они увеличены в объеме, синюшны, черноваты, с геморрагическими точками, а матка смещена к пораженной части
в силу укорочения широкой связки (Mondor).
После подтверждения диагноза перекрута нужно определить степень и обратимость повреждений (инъекция
новокаина в ножку; осторожная попытка раскручивания,
когда операция производится рано и неправильное положение не фиксируется отеком и сращениями). Но в большинстве случаев к моменту начала операции повреждения
уже оказываются необратимыми и попытка раскручивания
бесполезна и даже опасна из-за возможного смещения венозных тромбов.
Наконец, остается определить, имеются ли сочетанные
повреждения перекрученного и соседних органов. Известно, что могут скручиваться нормальные придатки, а также
придатки, в которых протекает патологический процесс
(гидро-, гемато- или пиосалыгинкс; опухоли). Известно
также сочетание острого аппендицита и перекрута правого придатка (Picot, Ricardo, Mondor), причем первичным
276
ЯвЛеййем может быть как вОсйалеййе червеобразного отростка, так и перекручивание фаллопиевой трубы. Сосуществование таких повреждений определит выбор оперативной тактики.
Травматическая перфорация матки. В большинстве случаев при травматических перфорациях матки необходимо
обследование посредством лапаротомии, даже если явления острого живота возникают не сразу. Возможна перфорация матки гистерометром или расширителем Hegaг, перфорация при выскабливании с целью биопсии и т. д. Поскольку обычно речь идет о выскабливании с целью прерывания беременности, важно знать с самого начала,,
идет ли речь о «чистой» перфорации, наступившей в конце
медицинского аборта, о «подозрительной» перфорации
возникшего после выскабливания по случаю прекращения
неполного аборта или о перфорации вследствие криминального аборта.
Перфорация, происшедшая в клинике во время медицинского аборта — осложнение в асептических условиях,
когда хирург-оператор почти уверен в степени повреждения.
Принимая во внимание, что повреждение может быть
скрыто ретракцией миометра, распознавание маточной
раны требует внимательного обследования всего органа,
особенно тех зон, где чаще всего происходит перфорация
(левый рог, перешеек матки). Когда перфорация произошла в плоскости широкой связки, образуется кистозная .гематома, которая тоже маскирует повреждения. В этом
случае необходимо рассечь брюшину и опорожнить гематому, чтобы иметь возможность увидеть рану и возможные
повреждения мочеточников или сосудов матки.
Во время лапаротомии по поводу перфорации матки
нужно обследовать соседние органы, чтобы проверить, нет
ли сочетанных повреждений. Особенно внимательно нужно обследовать мочевой пузырь, прямую и сигмовидную
кишки, петли тонкого кишечника, сальник и брыжейку
(см. главы XIV и XV), потому что мельчайшие ранения,
оставшиеся неустраненными, могут быть причиной тяжелых осложнений.
Генерализованные перитониты генитального происхождения. Поскольку в главе V мы рассмотрели тактику обследования при генерализованных перитонитах, здесь мы
только напомним особые проблемы, связанные с перитонитами генитального происхождения. Генерализованные пе-
18 Хирургическое обследование
277
ритоййтЫ геййтальйого происхождений встречаются в М-
стоящее время все реже и реже и связаны обычно с разрывом пиосальпинкса, абсцессом в тазовой области, фаллопиевой трубе или яичнике. Они представляют собой острые
осложнения более застарелого процесса (рецидивного, ограниченного и кистозного), и происхождение их легко
распознать. Но есть случаи, когда тесные сращения блокируют тазовую область и затрудняют определение первичного повреждения и степень его обратимости. Необходимость уточнения этих данных следует определять в соответствии с риском повреждения органов из-за выраженного спаечного процесса возможностями консервативной
терапии в данном случае. Нередко мы вынуждены ограничиться эвакуацией гноя и дренированием полости, а подведение итогов повреждений и радикальное вмешательство
будут сделаны на втором этапе, «в холодном периоде».
Следует специально подчеркнуть что:
— при перитонитах после криминальных абортов имеет
особенно важное значение своевременное распознавание
перфорации матки, тем более что больная скрывает бывший аборт;
— гиперсептические перитониты после аборта или после родов, при которых макроскопические изменения в
брюшной полости минимальны и сводятся к расширению
и воспалению петель ншнечника, небольшому количеству
кровянистой или мутной жидкости, составляющей резкий
контраст с высокой степенью септичности, вирулентности
и общим тяжелым состоянием.
Маточный инфаркт. Маточный инфаркт происходит почти исключительно вследствие аборта и является тяжелым
сосудистым и токсико-септическим осложнением. Величина матки при этом больше, чем должно было бы быть в
соответствии со сроком беременности; матка черная, синюшная, рыхлая, с некротическими зонами (иногда имеет
вид газовой гангрены). Имеются кровоподтеки в широкие
связки. В брюшной полости наблюдается небольшое количество кровянистой жидкости со зловонным запахом.
3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Хирургическое вмешательство, производимое по поводу
функциональных нарушений, является нелепостью. Несмотря на это, к нему еще прибегают в качестве последней
попытки устранить заболевание, не имеющее органиче-
ского выражения, когда длительное терапевтическое лечение было безрезультатным (боли в тазовой области, нарушения менструального цикла, бесплодие):
а) Возможности хирургии при различных болях в тазовой области или дисменореях очень ограничены. В настоящее время наблюдается тенденция к отказу или ограничению применения денервации яичников или резекции пред-
крестцового нерва, хотя Aburel считает, что при условии
правильных показаний, установленных на основании внимательного клинического исследования, и соответствующей оперативной техники эти операции дают удовлетворительные результаты.
Внимательное хирургическое обследование сможет обнаружить: очаги эндометриоза матки, фаллопиевой трубы
и придатков, ретроверсии матки с пролабирукпцимп яичниками и последующим пассивным воспалением; нераспознанные клинически воспаления (мелкие гидросальпинк-
сы, перипараметриты и т. д.), варикозное расширение вен
тазовой области, разрывы задней поверхности широкой
связки (синдром Allen и Masters).
б) Нарушения менструального цикла. Если в процессе
правильного клинического и дополнительного клинического обследования не была выяснена причина сильного или
нс прекращающегося кровотечения из матки, а рациональное терапевтическое лечение тоже не привело ни к каким
результатам, в конечном счете становится необходимой
операция. В пользу оперативного вмешательства свидетельствуют возраст (после 40 лет или менопаузы) и некоторые дополнительные клинические данные (железисто-
кистозная гиперплазия слизистой оболочки матки). Хирургическое обследование может выявить иногда повреждения, нераспознанные клинически (очаги эндометриоза
матки, очень развитая васкуляризация матки, секреторные опухоли яичников, фолликулярные кисты или кисты
желтого тела, латентные новообразования, например рак
фаллопиевой трубы), и определить последующее лечение.
Предшествующая диагностическая гистеротомия может
оказаться полезной, так как выявляет фиброматозные ядра подслизистой, остаточные фиброзные полипы или ране-,
ния сосудов, вследствие грубого выскабливания. (Aburel),
Обследование должно: проводиться особенно внимательно,
когда мы не находим причину, которую можно устранить,
и вынуждены прибегнуть к гистерэктомии, чтобы остановить кровотечение.
18*
279
Что касается первичных аменорей, оперативное вмешательство может выявить аномалии развития матки и яичников или туберкулез гениталий. При синдроме Stein —
Lewenthal, при котором клинообразная резекция дает
хорошие результаты, яичники большие, беловато-перламутрового цвета, гладкие, па разрезе имеют вид толстой беловатой оболочки, под которой встречаются небольшие кисты с серозным содержимым. Эту патологию следует дифференцировать со склерознокистозным оофоритом, при котором яичники покрыты бугорками, с кистами различных
размеров, нередко с серознокровянистым содержимым.
в) Если причина бесплодия находится в матке, лапаротомия позволит выявить вид и степень аномалии развития
и возможности ее исправления (например, операция Stras-
sman в случае двурогой матки). В других случаях в результате гистеротомии и обследования полости матки
можно выявить синехии и определить возможности создания полости; мы можем обнаружить также наличие фиб-
роматозных узелков, запирающих отверстие фаллопиевой
трубы и не распознаваемых при наружном обследовании.
Обследование фаллопиевых труб может показать, имеется
ли эластичный участок, без повреждений, который приемлем для имплантации в матку в случаях бесплодия, вызванного закупоркой наружного зева матки и фаллопиевой
трубы либо обтурацией интерстициальной части или перешейка матки.
Хирургическое лечение при обтурациях фаллопиевых
труб является довольно эффективным. Оперативная техника зависит от характера заболевания и его локализации.
Если трубы свободны, нужно искать возможное препятствие на протяжении: фиброматозные узелки или очаги
эндометриоза на уровне рога матки; сужения или расширения; скопление трубных ворсинок.
Но чаще всего трубы и яичники охвачены рыхлыми или
твердыми сращениями, и тут необходимо предварительное рассечение. После наружного обследования путем
осмотра и пальпации следует проверить проходимость
труб тонким пуговчатым зондом. После введения зонда
через расширение конца канала в трубы инъецируют раствор метиленового синего, воздух или углекислоту: свободный отрезок трубы растянется под давлением жидкости
или таза до уровня закупорки. В других случаях применяется метод восходящего обследования: при помощи апна-.
280
рата для продувания маточных труб или гистеросальпин-
гографии через шейку вводится 3% раствор карминового
индиго, а хирург-оператор следит за тем, в каком месте
остановится раствор. Можно применить также метод
Newel — Schiodkar: перешеек матки сдавливают Т-образным зажимом, а посредством пункции полости матки вводят под давлением красящее вещество; во время сжатия
одной из фаллопиевых труб наблюдается проникновение
жидкости в противолежащую трубу. Этот прием рекомендуется применять реже, так как определить местонахождение полости матки иглой иногда трудно.
4. НАРУШЕНИЯ СТАТИКИ
Гистеропексии или закрепления связок применяются в
настоящее время все реже и реже. Во время обследования
нужно определить: величину и положение матки (у Vs
женщин наблюдается ретроверсия матки), сочетанные
повреждения (процессы периметрита, аднексита, эндометриоза) и состояние поддерживающего связочного аппарата, принимая во внимание, что к ним нридется прибегать
для исправления неправильного положения. Недостаточность последних (тонкие, дряблые круглые связки, длинные маточно-крестцовые связки, утратившие свой тонус)
указывает на необходимость применения других способов
фиксирования матки (пирамидное фиксирование — Abu-
rel, вентрофиксация, промонториальная фиксация матки
и т. д.).
Обследование должно определить и расположение дна
дугласова кармана. Если оно глубокое и широкое (нужно
учесть, что подобное расположение обусловлено предыдущей фиксацией матки), необходимо уменьшить его или
произвести частичную резекцию во избежание возникновения грыжи влагалища.
5. ГЕНИТАЛЬНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ
За исключением случаев генерализованного перитонита, острые воспаления гениталий поддаются терапевтическому лечению. Этому в значительной степени способствовало появление антибиотиков, благодаря применению которых часто достигается restitutio ad integrum и в 30%
случаев сохраняется детородная функция (Heldberg и
Spetz).
281
Эти факторы следует помнить, когда во время оперативного вмешательства по поводу предполагаемого острого
аппендицита мы находим характерные повреждения гениталий: фаллопиевы трубы и матка воспаленные, припухшие, покрыты пленками фибрина, в тазовой области содержится серозно-гнойная жидкость. Если червеобразный
отросток тоже воспален, нужно произвести аппепдэкто-
миЮ, но воздержаться от соблазна одновременно экстирпи-
ровать трубу. Однако полезно взять из расширенного конца ее канала после легкого выдавливания небольшое
количество гноя для посева и антибиотикограммы или выполнить биопсию трубы в случаях, когда может возникнуть подозрение на острый туберкулез половых органов.
При хронических воспалениях повреждения весьма разнообразны: одиночные кистовидные сальпингиты, трубноматочные абсцессы; воспалительные массы, охватывающие фаллопиевые трубы, матку, яичники, прямую, сигмовидную и даже тонкую кишки, а между ними полости,
содержащие серозную или гнойную жидкость. В таких
условиях надо, как мы указывали в начале этой главы,
придерживаться основных ориентиров (дно матки и круглые связки).
После изолирования и выявления гениталий нужно
тщательно определить состояние яичников, принимая во
внимание, что в большинстве случаев воспаления имеют
место в разгар периода половой жизни. Следовательно,
нужно постараться найти наиболее консервативную позицию. Вообще придаток только тогда следует экстирпиро-
вать единым блоком, если повреждения считаются необратимыми. По возможности следует сохранить и трубу, так
как отсутствие ее приводит к кистозному перерождению
яичника. Если сохранить трубу невозможно (пиосаль-
пипкс; большой гидросальпинкс), надо постараться по
крайней мере сохранить полностью или частично яичник.
При внимательном обследовании имеется больше шансов
найти нормальную часть яичника, которую можно сохранить.
Ту же позицию следует занимать и при специфических
воспалениях. В случае туберкулеза половых органов, который распознается по асциту, грануляциям брюшины
или казеозным узелкам, яичник поражается в меньшей
степени, чем можно предположить, и часто может быть сохранен полностью или частично. Имеются, однако, случаи
туберкулеза нолевых органов без асцита и заметных гра-
282
Нуляций. Диагностические критерий нужно тщательно установить до операции, причем они основываются на
анамнезе, хроническом течении, лабораторных данных.
6. ОПУХОЛИ
В случае опухоли тазовой области нужно прежде всего
проверить, относится ли она к гениталиям. Некоторые
опухоли только внешне отделены от матки и придатков:
субсерозные фибромы на ножке, скрученные и отграниченные от матки; внутрисвязочные кисты из вольфовых
тканей; кисты яичников, развивающиеся в связках. Другие опухоли, прорастающие из соседних тканей, имеют
весьма разнообразную структуру (липомы, фибромы, саркомы, тератомы и т. д.) и могут создавать ошибочное впечатление генитальных. В большинстве случаев это ретро-
перитонеальные опухоли, которые в своем развитии проникают в основание широких связок матки, паравезикаль-
ное или околоматочное пространство. В процессе своего
развития опухоли могут отодвигать генитальные органы,
вызывая тем самым значительное изменение нормальных
анатомических взаимоотношений в зависимости от направления роста (тазовое смещение — Го^ие). Матка, маточная артерия, мочевой пузырь или место впадения брыжейки сигмовидной кишки могут переместиться в непредвиденных направлениях, что создает риск при попытках
мобилизации и предписывает с самого начала необходимость правильного выбора тактики с использованием ориентиров, о которых говорилось в начале этой главы.
Эктопическая тазовая почка выдвигает проблему дифференциальной диагностики, а также создает особые трудности обследования, которые рассматриваются в главе
XVII.
После распознавания опухоли гениталий возникают
различные проблемы, связанные с ее локализацией и происхождением.
Опухоли матки. Из доброкачественных опухолей чаще
всего встречается фиброма (в одном случае из пяти),
поэтому мы и остановимся на ней. Фиброму легко распознать по ее морфологическим свойствам (круглая, инкапсулированная, легко вылущивающаяся, на разрезе твердая,
беловато-перламутрового цвета; соединительная ткань
располагается «круговоротом»). Но не следует забывать,
что некоторые анатомические формы или осложнения из-
283
Меняют этот вид: мягкая фиброма (миома); красно-синюшная фиброма вследствие асептического некроза; желтоватая фиброма из жирового перерождения; фиброма с
отечным или кистозным перерождением.
Особенно важными являются атипические формы,
свидетельствующие о саркоматозном перерождении, которое чаще всего возникает в больших фибромах и начинается, как правило, в центре опухоли (отсюда вытекает необходимость немедленного рассечения экстирпированной
части). На разрезах опухолевая ткань лишена четких границ, она мягкая, однородная, сального вида (Cullen), с геморрагическими или рыхлыми зонами, составляющими
контраст с плотной консистенцией фибромы. В этих случаях срочная биопсия является обязательной.
Следует также различать фиброму от аденомиоза (эндометриоз) матки. Отличительные макроскопические признаки следующие: умеренная величина матки, меньшая
степень плотности и менее явная инкапсуляция, чем у
фибромы. На разрезе видны небольшие коричневые геморрагические зоны, иногда сливающиеся в лимфатических
пространствах, содержащих измененную, шоколадного
цвета кровь. Напоминаем, что эти макроскопические признаки могут быть обманчивыми; поэтому желательно
всегда прибегать к срочной биопсии или по крайней мере
к послеоперационному гистопатологическому исследованию.
Фиброма перешейка матки, или надвлагалищная фиброма, развивающаяся в направлении основания широкой
связки, перемещает маточную артерию и мочеточник, что
создает условия для его ранения во время мобилизации.
Множественный фиброматоз требует внимательного обследования мочеточника, определения места впадения
круглых связок и труб с целью выяснить, поражена ли передняя или задняя поверхность или обе и особенно дно и
перешеек матки. Эти данные имеют значение главным образом для выбора метода лечения (миометрэктомия или
миомэктомия).
Наконец, необходимо выявить сочетанные повреждения.
В настоящее время мы все реже прибегаем к оперативному вмешательству по поводу фибром; исключение составляют фибромы, которые начали сдавливать мочеточник,
сосуды подвздошной кишки или тонкий кишечник. Однако можно встретить повреждения придатков (банальные
или туберкулезные воспаления), новообразования, экто¬
284
пическую беременность, функциональные нарушения
яичника, при которых необходимо соответствующее хирургическое воздействие. Нельзя забывать о возможности существования злокачественной внутриматочной опухоли,
которая может ускользнуть от выскабливания, выполненного с целью биопсии, именно вследствие деформации полости фибромой.
Особые проблемы возникают иногда при сочетании
фибромы с эндометриозом. Наиболее часто встречающиеся формы эндометриоза, распространяющиеся на яичник,
распознаются вообще легко; они представлены кистами с
содержимым шоколадного цвета (кисты «деготь»). Обследование надо проводить осторожно, чтобы избежать разрыва кисты, за которым может последовать обсеменение
брюшины.
В других случаях эндометриоз имеет диффузную форму
с инфильтрацией в мочевой пузырь, особенно в дугласово
пространство, прямую и сигмовидную кишки и маточнокрестцовые связки. Эти повреждения можно принять за
злокачественный процесс.
Нужно проверить также, не сочетается ли фиброма с
маточной беременностью, причем это необходимо выяснить до операции. С этой целью следует определить плотность, сократимость; можно попытаться выполнить диагностическую пункцию или проверить, не содержат ли
яичники желтое тело беременности.
Хорионэпителиома встречается редко. Матка при
этом увеличенная, мягкая, как при беременности, иногда
с зонами перфорации опухоли синюшного вида, кровоточащими; яичники большие, кистозные (лютеинизируюгцие
кисты). Срочная биопсия подтверждает диагноз. В настоящее время имеется тенденция применять цитостатиче-
ские (антиметаболические) средства.
При раке матки в большинстве случаев диагноз устанавливается до операции путем биопсии. Клиническое
обследование и биопсические данные позволяют установить с некоторой приблизительностью и стадию заболевания. Следует отметить, что в настоящее впемя в Т и ТТ
стадии рака шейки производят ампутацю матки, а пии раке тела матки показана расширенная лимфаленш-истеро-
кольпэктомия посредством четко кодифицированных приемов.
Из этих предпосылок вытекают задачи хирургического
обследования.
285
Во-порпых, следует подтвердить или уточнить стадию
заболевания, установленную на основании клинических
и гистологических данных. Обследование может констатировать раковое поражение лимфатических узлов и инфильтрацию околоматочной жировой ткани, «в результате
может оказаться, что I клиническая стадия рака в действительности уже III стадия» (Costachel, Bunescu, 1965).
Во-вторых, нужно проверить, имеются ли факторы,
препятствующие возможному удалению органа по крайней мере производимого с радикальной целью. Первым
препятствием является прорастание опухоли в рыхлую
соединительную ткань таза (при распространении к пузырю и прямой кишке необходима передняя, задняя или
полная пельвэктомия). Чтобы определить степень распространения опухоли, нужно исследовать состояние брюшины таза (неопластический лимфангит), подвижность перешейка матки и ее самой относительно мочевого пузыря
и прямой кишки, инфильтрацию параметрия, маточно-крестцовых связок. Это определение довольно трудно у тучных лиц, у больных, которым делали до операции рентгенотерапию, или у тех, у кого имеются одновременно
хронические воспаления половой сферы. «Простая пальпация, сделанная даже опытным хирургом, не может с уверенностью установить происхождение околоматочной инфильтрации». При сомнении срочная биопсия подозрительной ткани может внести ясность (Strbu et al., 1957).
Другим ограничительным фактором являются ганглионарные и висцеральные метастазы на расстоянии. Поэтому пальпация параортальных лимфатических узлов поясничной области и органов брюшной полости, особенно
печени, делает в принципе противопоказанной кольпоги-
стерэктомию.
Что касается метастазов в лимфатические узлы, здесь
определение более четкое. Инвазия околоаортальных ганглиев, не будучи абсолютным противопоказанием к операции (удаление их входит в методику Toma Ionescu), делает операцию не радикальной. Некоторые хирурги все же
и в этих условиях прибегают к лимфаденогистерокольпэк-
томии, либо удаляя аортальные ганглии, либо оставляя и
отмечая их металлической клеммой, чтобы ориентировать
послеоперационную рентгенотерапию. Другие считают, что
даже инвазия лимфатических узлов второго порядка ставит под сомнение возможность радикального экзереза. В
случаях поражения лимфатических узлов, тесно прими-
кающих к большим сосудам (подчревная область), нужно
также очень четко определить риск их удаления.
Наконец, нужно обследовать мочеточник, особенно когда
инфильтрирован параметрий, чтобы предотвратить его повреждение. В принципе неопластический процесс редко проникает в мочеточник, и его ранения можно избежать во
время лимфаденогистерокольпэктомии, если его выявить в
самом начале операции и применять правильную методику,
остерегаясь деваскуляризировать его.
Опухоли яичников. В обследовании и определении показаний к операции при опухолях яичников мы колеблемся
между самой консервативной позицией, особенно в период
гормональной активности, и немедленной операции из-за
опасности поражения яичников злокачественной опухолью, что наблюдается примерно в 15% случаев.
Наблюдение 39. Больная Г. Л., 23 лет, оперирована в родильном
доме «Полизу» с диагнозом «кистозная опухоль правого яичника».
При вмешательстве найдена многокамерная киста правого яичника
размером 20x25 см, со слизистым содержимым. Левый яичник
слегка гипертрофированный, микрокистозный. Произведена правосторонняя кистэктомия с сохранением части яичника, казавшейся
здоровой (с учетом возраста больной и видом второго яичника),
и аппендэктомия.
Гистологическое исследование: тератома яичника. При повторном вмешательстве через 3 месяца обнаружено следующее: геморрагический асцит, правый яичник превращен в синюшную опухоль,
рыхлую, с метастазами в сальник и брюшину. Гистологическое
исследование: тератобластома яичника с неопластическим разрастанием типа аденокарциномы.
Отметим, что даже результаты срочной биопсии не всегда
убедительны особенно в случае кисты яичника со множественными внутрикистозными разрастаниями, из которых лишь некоторые могут иметь злокачественное перерождение. Отсюда вытекает значение тщательного макроскопического определения характера повреждений для
проведения биопсии и постановки предположительного
диагноза.
При хирургическом обследовании кистозной или плотной опухоли яичника надлежит установить, является ли
она злокачественной или доброкачественной, первичной
или вторичной, односторонней или двусторонней, имеет ли
функциональное или органическое происхождение. Ретенционные кисты функционального происхождения обычно
маленькие (1—6 см в диаметре) и имеют тонкую стенку
(при толстой стенке возникает подозрение на новообразо-
287
Ьание). Серозное, кровянистое или шоколадйогй цвета содержимое свидетельствует о фолликулярной, лютеинизи-
рующей, эндометриозной кисте.
Что касается дифференциации доброкачественных опухолей со злокачественными, то напомним несколько предположительных признаков, свидетельствующих о перерождении:
— асцит, главным образом геморрагический, является
ценным, но не патогномоническим признаком, так как
встречается и при туберкулезе или синдроме Demons —
Meigs (фиброма яичника, асцит и гидроторакс);
— отсутствие хорошо очерченной капсулы в сочетании
с тесными сращениями с соседними органами;
— наличие внутрикистозных вегетативных образований
(псевдослизистая кистаденома, серозная кистаденома, кис-
таденокарцинома);
— чередование мягких и плотных зон;
— наличие в кисте тканей различного происхождения
(тератома);
— плотные неактивные или функциональные опухоли
(за исключением фибромы матки или опухолей Бреннера);
— совпадающие опухоли кишечника, полости брюшины,
главным образом сальника, с подозрением на метастазы.
При наличии таких признаков необходима срочная биопсия. После уточнения диагноза доброкачественной или
злокачественной опухоли необходимо обязательно обследовать как противолежащий яичник, так и внутренние
органы брюшной полости.
Значительная часть опухолей, кажущихся односторонними при макроскопическом исследовании, при микроскопическом исследовании оказываются двусторонними (17%
по Norris Murphy).
Наличие двусторонних опухолей при злокачественном
их характере имеет меньшее значение, потому что в этом
случае показана широкая экстирпация. Но в случае доброкачественной опухоли (когда предпринимают одностороннюю резекцию) мы рискуем оставить опухоль противолежащего яичника, нераспознанную в результате поверхностного обследования. Обследование кажущегося здоровым
яичника должно быть особенно внимательным, тем более
если на втором яичнике найдена плотная опухоль или
дермоидная киста (двусторонняя в 25 % случаев). Чтобы
не упустить из виду мелкие или скрытые повреждения, некоторые авторы рекомендуют обязательную пункцию (мас-
288
йянистая Жидкость в случае дермоидной кисты) или
даже диагностическую овариотомию яичника, кажущегося
здоровым.
Обследование внутренних органов брюшной полости,
позволяет обнаружить сочетанные повреждения, метастазы или первичные опухоли, которые дали метастазы в яичники (опухоли Крукенберга). Следует запомнить, что метастазы в сальнике встречаются часто, поэтому сальник
нужно подробно исследовать; некоторые авторы считают,
что при любой злокачествеенной опухоли яичника сальник
следует с самого начала резецировать.
Два сочетания повреждений следует особенно запомнить: псевдослизистая кистаденома и аппендикулярная
слизистая ретенционная киста. Это сочетание встречается
довольно часто, и его следует искать внимательно, даже
когда одно из повреждений выявляется очень ярко или
когда мы находим перитонеальные явления, определяемые разрывом псевдомиксомы; плотная опухоль яичника (опухоль Крукенберга) может оказаться явной, и только внимательное обследование позволяет распознать первичную опухоль желудка небольшого объема и с медленные развитием.
Наблюдение 40. Больная С. К., 50 лет, переведена в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» из Гастроэнтерологического центра с диагнозом «частичная кишечная непроходимость».
Год назад произведена операция по поводу опухоли яичника.
Двусторонняя аднексэктомия. Гистологическое исследование: опухоль Крукенберга. В течение 10 месяцев опухоль оставалась
бессимптомной, затем появились нарушения проходимости (вздутие живота, упорные запоры), которые постепенно усиливались и
вынудили больную лечь в больницу. Синдром Koenig. При обследовании половых органов прощупывается плотная, неровная
опухоль величиной с головку новорожденного, охватывающая и
фиксирующая матку. При пальпации прямой кишки констатируется, что опухоль сдавливает ампулу. Рентгенография желудка
показала расширенный пищевод, дивертикул (или нишу) на малой кривизне.
При вмешательстве найден перитонеальный карциноматоз и
неровная, плотная, неподвижная опухоль, охватывающая матку.
Внимательная пальпация желудка обнаруживает в области свода
плотную неровную опухоль величиной с грецкий орех. Больная
погибла. При вскрытии найдена опухоль желудка величиной с
грецкий орех, что подтверждает диагноз опухоли Крукенберга,
установленный при предыдущей операции, хотя клинически и рентгенологически опухоль желудка нельзя было распознать.
Опухоли труб. Мы напоминаем об этих опухолях потому, что довольно часто рак фаллопиевых труб просматри¬
вав
Ьается во время хирургического обследования. Последствием подобных упущений является недостаточный объем
иссечения.
Наблюдение 41. Больная П. Л., 51 года, поступила в родильный
дом «Полизу» по поводу старого разрыва промежности, грыжи
мочевого пузыря и прямой кишки, выпадения матки, правостороннего кистозного аднексита. Во время операции констатирована
инволюция половых органов, связанная с менопаузой, и большой
правосторонний пиосальпинкс. Произведена правосторонняя ад-
нексэктомия, .фиксирование связок матки и аппендэктомия.
Гистологическое исследование экстирпированного придатка: сосцевидная карцинома фаллопиевой трубы.
Подобные случаи доказывают, что и при экстирпации
обыкновенного пиосальпинкса необходимо рассечь его, обследовать полость и взять кусочек ткани из подозрительной
зоны для срочной биопсии.
Глава XVII
Обследование мочевого аппарата
во время чревосечения1
Обследование ретроперитонеальных отрезков мочевого
аппарата при наличии точных данных дополнительного
клинического исследования производится обычно путем
люмботомии. В этой главе мы рассмотрим только обстоятельства, при которых общий хирург вынужден обследовать мочевой аппарат во время чревосечения. В самом
деле, нередко бывают случаи, когда неясная симптоматология, для разъяснения которой была показана диагностическая лапаротомия, в действительности связана с заболеванием не абдоминального, а ретроперитоиеального органа.
Известно, что при многих заболеваниях почек и мочеточников наблюдаются различные абдоминальные симптомы, а при некоторых даже клиника острого живота, при
котором необходимо срочное вмешательство. Почечно-кишечный рефлекс может вызвать через афферентные раздражители, идущие от капсупы почки или от лоханочно-
мочеточниковых мышц, боли, которые больше иррадпируют
1 Глаза написана Р. БтйЫ.
290
в сторону брюшной полости. В других случаях этот рефлекс определяет спазм привратника, изменения кишечного
тонуса, вздутие живота и клиническую картину паралитической непроходимости кишечника. Эти абдоминальные
симптомы при заболеваниях почек и мочеточников объясняются тесной связью почек с перитонеальной серозной
оболочкой. В этих условиях значительное увеличение почек в объеме или воспалительные процессы в них могут
обусловить трудно интерпретируемые симптомы и ошибки
в диагнозе.
Кроме того, обычно в хирургическом отделении обследование мочевого аппарата сводится к пальпации поясничных
областей и к суммарным пробам мочи. Полное обследование проводится только в особых случаях, а качество его
нередко оставляет желать лучшего из-за отсутствия достаточного опыта.
К тому же полное обследование мочевого аппарата в
обычном понятии этого слова не всегда уточняет диагноз.
Так, даже урография, которая по праву считается самым
надежным способом морфологического и функционального
обследования почек, может дать совершенно нормальную
картину, где в действительности происходит патологический процесс. Например, опухоль кортикального слоя почки не вызывает архитектонических изменений мочеиспускательного канала, пока она развивается эксцентрически,
и поэтому результаты урографии в таком случае кажутся
совершенно нормальными. Более того, напомним, что интерпретация урографических снимков — дело отнюдь не
легкое в случае минимальных или умеренных изменений,
которые трудно дифференцировать с морфологическими
вариантами.
Правда, нужно признать, что совершенствование, обогащение и появление новых способов обследования вообще
и мочевого аппарата в частности (урография с компрессией, простой или комбинированной ретропневмоперито-
неум, скеннирование почек, селективная аортография и
артериография почки и т. д.) позволяют в настоящее время
уточнять диагностику в самых неясных по своим проявлениям заболеваний. Однако методы такого комплексного
обследования еще не вошли в обычную практику.
Наблюдение 42. Больной И. И. поступил в хирургическую клинику больницы «Пандур» по поводу пульсирующей опухоли в
правом подреберье и правом боку. Характер пульсирующей опухоли, а также изменения со стороны сердца позволяют поставить
Рис. 40. Артерио-венозная аневризма ворот почки.
диагноз артерио-венозной аневризмы, однако нужно еще определить ее местонахождение. Проведенные исследования — холецис-
тография, скеннирование печени, рентгеноскопия пищеварительного тракта и т. д.— не дают достаточных оснований для определения локализации аневризмы. Только с помощью урографии
получены некоторые косвенные признаки поражения почки — небольшая деформация оси лоханки. Но в конце концов селективная
артериография позволила поставить правильный диагноз, подтвержденный во время операции: артерио-венозная аневризма правой
почечной артерии (рис. 40).
А. Почка
Обследование почек во время лапаротомии дает менее
исчерпывающие результаты, чем люмботомия, и может носить лишь чисто ориентировочный характер, так как охватывает только переднюю поверхность органа и частично
его края. Более того, это обследование не проводится непосредственно, а через перитонеальную серозную оболочку
и другие промежуточные органы.
Хотя в урологии и используются иногда передние или
передне-боковые доступы к почкам, направление их не имеет ничего общего с направлением разреза от мечевидного отростка до пупка, через который подходят обычно к верхнему отделу брюшной полости во время хирургического
щ
обследования. Поэтому, когда во время операции конста-
тируют, что заболевание почки является единственной
причиной симптоматики, определившей необходимость лапаротомии, и что это повреждение требует немедленного
устранения, предпочтительнее ушить первый шов, сделать
люмботомию и произвести вмешательство в соответствующих условиях. Если же это невозможно, поскольку для устранения выявленного повреждения необходимо принять
экстренные меры, следует изменить первоначальный разрез.
Первая возможность заключается в превращении чревосечения от мечевидного отростка до пупка в право- или
левостороннюю лапароторакотомию, удлинив верхний полюс Первоначального разреза через шестое, седьмое или
восьмое межреберное пространство. Этот разрез проходит
через многие анатомические образования и поэтому требует соответствующей анестезии, учитывая возможную
необходимость вскрытия плевральной полости. Таким образом можно получить легкий доступ и хорошую визуаль-
ность ложа почки.
Другая возможность — продолжить каудальный край
первоначального разреза либо к передне-верхней ости подвздошной кости, не рассекая правую абдоминальную мышцу, либо вверх к краю реберной дуги с рассечением мышцы. В этих условиях, отводя брюшную стенку вверх и ла-
терально, получают приемлемый доступ к почке. Следует,
однако, уточнить, что в таких оперативных условиях нельзя произвести экономные органосохраняющие вмешательства.
Для получения доступа к почке во время лапаротомии
нужно использовать определенные приемы. Приведем некоторые сведения из топографической анатомии. Чтобы дос-
тигнуть передней поверхности правой почки над брыжейкой толстой кишки, нужно приподнять нижний край печени и опустить вниз и внутрь правый угол ободочной кишки. Чтобы достигнуть передней поверхности левой почки
в той ее части, которая находится над брыжейкой толстой
кишки, нужно подтянуть вниз большой сальник и поперечноободочную кишку вместе с брыжейкой; через щель, образовавшуюся между сосудами толстого кишечника, видна
почка, покрытая задней париетальной брюшиной и хвостом поджелудочной железы. Чтобы подойти к половине
левой почки, находящейся под брыжейкой толстой кишки,
нужно приподнять сальник и брыжейку поперечноободоч-
299
19 Хирургическое обследование
пой кишки и отнести вниз и медиально петли тощей кишки.
Таким образом пидпа передняя поверхность левой почки,
находящейся под брыжейкой толстой кишки; она покрыта
дорсальной брюшиной и укреплена здесь фасцией Толдта
(представляющей первичную брыжейку нисходящей кишки, сросшуюся с париетальной брюшиной). Эту часть
нужно отслаивать осторожно, поскольку в ней содержатся
сосуды толстого кишечника.
Первая цель пальпаторного исследования почечных
лож — найти почку. Отсутствие почки на обычном месте
не означает еще, что данная почка отсутствует по причине
аномалии развития. Такой вывод можно сделать только
после внимательного обследования всего ретроперитоне-
ального пространства, в результате которого почка не была
обнаружена.
Различные врожденные аномалии расположения почек
встречаются сравнительно часто, поэтому не следует удивляться, если одна из почек не находится на обычном месте.
В таких случаях может идти речь о подковообразной почке
или о различных видах эктопии. Следует подчеркнуть, что
последнее часто способствует развитию патологических
процессов в почке и нередко является причиной ошибочной постановки диагноза и неправильных показаний к операции. Клинические явления при эктопии почки тем резче выражены, чем ниже находится смещенный орган.
Необходимо знать, что случайное выявление эктопической почки во время оперативного обследования брюшной
полости не требует лечебного хирургического воздействия,
по крайней мере немедленного, если эта почка не утратила
своей функции.
В связи с отсутствием почки в ее ложе, уместно напомнить, что это может быть обусловлено и опущением почки
второй или третьей степени. Мы говорим «может», поскольку опущение третьей степени встречается довольно
редко.
Путем пальпаторного исследования мы должны также
определить объем и наружный вид передних поверхностей
почек. Маленькая почка (что обусловлено врожденной
или приобретенной атрофией) не должна задерживать внимания хирурга во время операции, ибо она ни в коем случае не лежит в основе тех явлений, которые привели к
хирургическому обследованию брюшной полости. Одпако
полученные данные нужно запомнить ввиду предстоящего
обследования, и если возможно с точки зрения тактики,
т
особенно если мы располагаем необходимыми инструментами, следует произвести пункционную биопсию почки.
Выявление большой почки заслуживает более внимательного обследования, поскольку чем больше ее объем,
тем значительнее топографические изменения, вызванные
ею, и тем чаще и больше выражены абдоминальные симптомы. С самого начала нужно установить, имеет ли место
увеличение объема самой почки или существует опухоль,
занимающая почечное ложе и охватывающая как почку,
так и околопочечную жировую клетчатку. В первом случае (увеличенная почка) нужно установить, вызвано ли
увеличение объема паренхиматозным процессом в почке
или расширением мочеиспускательного канала. Имеется,
разумеется, множество заболеваний, обусловливающих увеличение объема почечной паренхимы, но их выявление во
время хирургического обследования брюшной полости НС
является самоцелью с точки зрения немедленной постановки диагноза и назначения терапии. Можно сделать пункционную биопсию либо отложить уточнение диагноза на
послеоперационный период.
Но если увеличение объема почки вызвано расширением
мочеиспускательного канала, это является важным признаком, который может объяснить симптоматологию, ставшую
причиной хирургического вмешательства, поскольку известно, что механическая обтурация мочеиспускательного
канала может сопровождаться (помимо типичной почечной колики) абдоминальными явлениями, иногда выраженными, даже с некоторыми признаками острого живота.
Путем внимательной пальпации, следуя в нисходящем
направлении расширенной лоханки, можно обнаружить
плотное образование — камень, находящийся в том или
ином отделе мочеточника. Следует отметить, что расширение лоханки, вызванное облитерацией мочеточника камнем, обычно не очень значительное. Однако иногда почечная
лоханка может приобретать большие размеры в случае частичных стенозов, которые вызывают медленное, но прогрессирующее расширение мочеиспускательного канала. Если препятствие можно распознать и имеются условия для
его устранения, необходима пиелолитотомия, за которой
должно последовать дренирование почечного ложа через
встречный разрез поясничной области.
В некоторых случаях в силу склеротических изменений
околопочечной жировой ткани невозможно достигнуть ие-
19* 295
посредственно поверхности Попки й При пальпации Прощупывается только плотная масса, занимающая почечное
ложе. В других случаях эта ткань приобретает характер
кистозной опухоли, в этом случае нужно действовать очень
внимательно, с тем чтобы в брюшную полость не вскрыть
околопочечный гнойник.
Околопочечные нагноения (паранефриты) даже если
внешне и представляют собой изолированные процессы
околопочечной жировой ткани, не следует их рассматривать как таковые, поскольку обычно они образуются
вследствие кортикального нагноения почки. Однако следует помнить, что гнойные паранефриты могут развиваться
и в результате других инфекций.
Наблюдение 43. Больной Г1. А., 35 лет, поступил в больницу
«Пандур» (1-я хирургическая клиника). Раньше лежал в провинциальной больнице в инфекционном отделении с подозрением на
брюшной тиф. Через 4 дня после госпитализации установлен
диагноз острого аппендицита. Больного перевели в хирургическое
отделение и оперировали в экстренном порядке. Отросток расположен ретроцекально. Произведена аппендэктомия с дренированием брюшной полости. После операции в силу повышения температуры рана разведена, однако внутрибрюшинный септический
процесс не обнаружен. Отмечается олигоурия. Фебрильное состояние продолжается. Больного переводят в хирургическую клинику больницы «Пандур». При госпитализации — фебрильное состояние, частый озноб. По дренажным трубкам ничего не поступает.
Повторное вмешательство. Внимательное обследование брюшной
полости. На этот раз тоже не найдено какого-либо внутрибрюшин-
ного септического процесса. Несмотря на лечение, общее состояние
ухудшается и больной погибает. При вскрытии обнаружен интенсивный периуретерит и гнойный диффузный перинефрит от места
расположения червеобразного отростка.
Вовлечение почки и околопочечной ткани в забрюшин-
ные и внутрибрюшинные септические процессы наблюдается не так уж редко. Почечное, или, вернее, околопочеч-
ное происхождение перитонеальных явлений часто остается неясным, так как клинические проявления недостаточны. Поэтому во время оперативного обследования брюшной
полости по поводу диффузного перитонита, если не выявлена его причина, нет оснований утверждать, что речь идет
о «первичном перитоните» до тех пор, пока не будут тщательно проверены забрюшинные органы и окружающая
их ткань. Исследование задней париетальной брюшины
нужно проводить последовательно, начиная сверху в
нисходящем направлении по бокам до подвздошных ямок,
чтобы можно было выявить возможную выпуклость, зону
296
флюктуации или даже разрыва серозной оболочки. Следует помнить, что дефект брюшины чаще всего находится ниже (подвздошная область) и может быть скрыт
пленками фибрина.
Хирургическая тактика при забрюшинных гнойных
процессах,. обусловленных септическими заболеваниями
почек, следующая: простого дренирования полости недостаточно, нужно дренировать очаг, находящийся в почке.
Следовательно, в лечении самое главное — это воздействие на патологический очаг в зависимости от возможностей и локальных повреждений: нефростомия, нефр-
эктомия и дренирование паранефрита через дорсальный
встречный разрез.
В некоторых случаях лечение гнойного поражения почек и околопочечного пространства не может сводиться
к простому дренированию; нередко необходимо удаление
почки, как при бациллярных или литиазных пионефрозах.
Такие вмешательства не нужно делать ad-hoc, ибо для
них нужны специальные операционные условия для обследования мочевого аппарата, отличающиеся от условий,
в которых происходит хирургическое обследование брюшной полости.
♦ * *
Самое настоятельное показание к обследованию ложа
почек возникает во время хирургического обследования
брюшной полости по поводу травм. Повреждения почки
довольно часто сочетаются с повреждениями полных или
паренхиматозных органов, поэтому такое показание является обоснованным. Хотя почка расположена глубоко п
защищена скелетом, мощными мышечными массами и
внутренними органами, она легко может быть повреждена
гидравлическим ударом. Может создаться впечатление,
что число почечных повреждений не очень велико; это
объясняется тем, что клинические проявления повреждений различны и что не всегда они характеризуются легко выявляемыми признаками. Так, например, гематурия — симптом, справедливо считающийся патогномоиич-
ным для повреждения почки (когда она возникает после
травмы) — может все же отсутствовать в силу ряда причин, которые препятствуют выведению крови с мочой.
Более того, когда контузия почки незначительная, она может вначале оставаться незамеченной и проявиться позже
в виде осложнений, которые даже подчас не связывают с
каузальной травмой.
297
Итак, данные, полученные в результате обследований
поверхности поврежденной почки, различны в зависимости от степени контузии органа. Если фиброзная капсула
почки не задета и разрыв дошел до нее, можно прощупать (через брюшину) одну или несколько выпуклостей
на поверхности почки, которые определяются нодкапсу-
лярным скоплением крови. Объем этой подкапсульной гематомы зависит от степени паренхиматозного разрыва и
особенно от размера поврежденного сосуда. Но если травма с самого начала коснулась и капсулы почки или если
капсула разорвалась под давлением гематомы, питаемой
не прекращающимся кровотечением, кровь скапливается
периренально, и если дорсальная брюшина остается целой, то ее можно распознать по флюктуации, деформации
и синюшному цвету.
В случае, когда в результате сильной травмы образовалась щель в дорсальной брюшине, кровь из ложа почки
проникает в перитонеальное пространство и хирург может искать причину кровотечения в одном из паренхиматозных органов брюшной полости. Следует подчеркнуть,
что даже наличие такого повреждения не освобождает от
обязательной тщательной проверки почки и поиска щели
в задней париетальной брюшине, откуда кровь может
проникать в полость.
Важно также напомнить, что даже небольшая по объему околопочечная гематома в забрюшинном пространстве является значительным рефлексогенным источником,
вызывающим сокращение мышц пояснично-подвздошной
области, кишечный нарез и метеоризм. Явления пареза
кишечника особенно резко выражены, когда околопочечная гематома доходит до основания брыжейки. Следует
подчеркнуть, что этот фактор имеет значение для показаний к лапаротомии, поскольку при травматическом повреждении почки, даже когда образуется околопочечная.
гематома, не всегда необходимо хирургическое обследование. . . ,
При тяжелой травме через разрез дорсальной брюшины
можно прощупать после эвакуации крови и сгустков расколовшуюся на две или несколько частей почку, причем
это повреждение и составляет так называемый тотальный
разрыв почки. Наконец, в процессе хирургического обследования брюшной полости выявляются и самые тяжелые
травматические повреждения почки, а именно раздробление органа на многочисленные мелкие кусочки или пол-
295
пый разрыв сосудистой ножки почки. В обоих случаях
имеются признаки сильного кровотечения.
Не делая попыток обобщить в этой главе терапию травматических повреждений почки, мы считаем уместным
напомнить, что хирургическое воздействие должно быть
самым консервативным. Удаление почки при отсутствии
данных о существовании второй почки и ее функции
может привести иногда к гибельным результатам.
Наблюдение 44. Больной И., 21 года, тракторист, переоодсп из
хирургического отделения провинциальной больницы в 1-ю хирургическую клинику больницы «ТТандур» с анурией, наступившей
после нефрэктомии, произведенной по поводу контузии почки в результате несчастного случая. Кроме повреждения почки, был найден разрыв топкой кишки, по поводу которого произведена сегментарная энтерэктомия и эптероррафия. Больного привезли к
нам на 5-й день после операции с азотемией 320 мг%, анурией для
почечного диализа. Несмотря на принятые меры, больной погиб.
При вскрытии установлено, что была произведена нефрэктомии
единственной врожденной почки.
Только при травматических повреждениях почки, вызывающих тяжелые кровотечения, которые нельзя остановить и которые являются опасными для жизни, хирург
может прибегнуть к нефрэктомии с целью гемостаза, по
жизненным показаниям, поскольку в этих условиях уже
не остается времени для обследования другой почки. Такие
повреждения встречаются редко, и чаще всего остановить
кровотечение можно консервативным методом.'
Если создалось впечатление, что нефрэктомия необходима, а кровотечение остановлено, хотя бы временно, и
состояние больного позволяет, нужно обязательно найти
путем пальпации вторую почку и, если возможно, выяснить ее функциональное состояние. Наиболее верным способом для достижения этой цели является хромоцистоскопическое исследование. При отсутствии функции
(индигокармип .не выделяется) возможна катетеризация
соответствующего мочеточника и собирание мочи из лоханки. Если объективные причины не позволяют применить
эти приемы, можно собрать мочу посредством более сложного метода, а именно пункции почечной лоханки.
Б. Мочеточник
Мочеточники, расположенные на всем своем протяжении в толще ретроперитонеальной ткани, не выявляются
обычно ни при осмотре, ни при пальпании задней стенки
299
брвдшной полости. Но некоторые патологические состояния мочеточника или периуретральных тканей обусловливают изменения, которые можно распознать пальпаторно
или визуально.
Исследование мочеточников во время хирургического
обследования брюшной полости является необходимым,
особенно если не найдены абдоминальные повреждения,
подтверждающие симптоматику. Поэтому естественно, что
внимание обращено в сторону ретроперитонеального пространства.
Закупоривающие заболевания мочеточников, особенно
связанные с литиазом, могут проявляться симптомами,
которые служат причиной диагностических ошибок и
приводят к ненужным операциям. Многие аппендэктомии,
которые произведены по поводу предполагаемого острого
аппендицита и при которых находят «эректильный» или
«гиперемированный» червеобразный отросток, оказываются, судя по гистологическим данным, ненужными. Зачастую считается, что боли в правой подвздошной ямке, тазовой области или ряд других симптомов обусловлены патологическим процессом в отростке или придатках матки,
если они ощущаются справа, и в придатках или толстых
кишках, если они ощущаются слева. Немногие хирурги
обращают (внимание на возможный литиаз мочеточников,
особенно если последний сопровождается висцеромотор-
ным рефлексом в подвздошной ямке, что бывает довольно
часто. Можно утверждать без риска преувеличения, что у
подавляющего большинства больных с литиазом правого
мочеточника при обследовании передней брюшной стенки обнаруживают рубец после аппендэктомии.
Наличие камня в мочеточнике можно все же обнаружить при хирургическом обследовании брюшной полости.
Камень проецируется субперитонеально, латерально от
полой вены справа или от аорты слева, и поэтому его можно распознавать после перемещения кишечных петель
соответственно влево или вправо.
Менее доступными являются наиболее высоко расположенные, отрезки мочеточников, около лоханок. Справа
эта зона прикрыта двенадцатиперстной кишкой и ободочной кишкой, слева — хвостом поджелудочной железы.
Что касается той части мочеточников, которая находится
в тазовой области, их можно выявить после перемещения
в краниальном направлении петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. После этого маневра мочеточники
300
распознаются через прозрачную париетальную брюшину по
перистальтическим движениям И ПО их связям с подвздошными сосудами. Напоминаем, что большинство камней
останавливаются в тазовом или юкставезикальном отделе
мочеточника. При пальпации прощупывается плотная неоднородная припухлость, расположенная латеро-вертебраль-
но, образованная камнем и в зависимости от случая более
или менее развитым процессом периуретерита.
Чрезбрюшинный доступ к мочеточнику хотя и практикуется иногда, но не является общепринятым. Однако
если во время хирургического обследования брюшной полости найдены камни, закупоривающие мочеточник, и если это повреждение является единственной или одной из
причин страданий больного, необходимо его устранить:
В таком случае уретеролитотомию делают через инцизию
дорсальной брюшины на расстоянии от повреждения.
Чрезбрюшииная абдоминальная уретеротомия — вмешательство, которое выполняется в очень удобных условиях.
Дренирование производится позже экстраперитонеально.
То, что рана брюшины находится на расстоянии от
уретеротомической раны, имеет большое значение: в
случае негерметичности последней моча не проникает в
перитонеальное пространство.
Помимо обтурационного литиаза, такую же, но смягченную симптоматику дает наружный стеноз мочеточника.
Происхождение фиброзного процесса ретроперитонеаль-
ной ткани еще неясно, но достоверно установлено, что он
может сопровождать различные воспалительные процессы
в брюшной полости — терминальный илеит, дивертикулит,
ульцерозный колит, по поводу которых мы в сущности
и производили вмешательство. При обследовании дорсальной брюшины в таких случаях констатируется, что
она покрывает зону относительной плотности, которая чаще всего начинается медиально и простирается латераль-
но. Этот процесс «ретроперитонита» (известный как синдром Ormond) сдавливает ретроперитонеальные органы,
но не переходит на них. Медленное, но непрерывное сдавливание мочеточника определяет расширение верхних отделов мочевого аппарата и сопровождается симптоматикой, которая часто сходна с таковой при хронических заболеваниях органов брюшной полости.
Несомненно, мочеточник благодаря своей эластичности
и подвижности при травмах повреждается редко. Но
очень глубокие травмы могут коснуться и мочеточника,
301
Особенно его отрезка, находящегося в поясйичной области.
Принимая во внимание, что такая травма должна быть
очень сильной и почти обязательно сопровождаться повреждением органов брюшной полости, надо думать, что
она вызовет гораздо более выраженную симптоматику,
чем та, которая наблюдается при разрыве мочеточника.
Поэтому разрыв мочеточника может остаться нераспознанным клинически даже во время хирургического обследования брюшной полости.
Наблюдение 45. Больной 42 лет поступил в 1-ю хирургическую
клинику больницы «Пандур» с многочисленными ушибами, полученными в результате автомобильной катастрофы, с переломом
правого предплечья и признаками внутреннего кровотечения.
В результате лапаротомии найден небольшой разрыв печени, который зашивают. Производят также иммобилизацию правого предплечья. После операции продолжается стойкая боль в поясничной
области и постепенно в этой области появляется припухлость.
При рентгенографии констатируется перелом поперечного отростка Щ. Примерно через 2 недели отмечается флюктуация в поясничной области и посредством пункции извлекают более 1 л жидкости. Следует отметить, что урография, сделанная за несколько
дней до этого, показала более слабую секрецию левой почки,
однако архитектоническое изображение на снимках было нормальным. Произведена люмботомия. Обнаружен разрыв правого мочеточника па уровне поперечного отростка Б] и огромная люмбальная уринома, которая отслоила мышечные ткани и всю ягодицу
с левой стороны.
* * *
Но не только повреждения мочеточников могут создавать проблемы при хирургическом обследовании брюшной полости, а и различные опухолевые образования,
исходящие из самой ретроперитонеальной ткани или из
опухолей, развивающихся в забрюшинном пространстве.
В условиях недостаточного клинического обследования
больного и ошибочного топографического диагноза производится лапаротомия, во время которой нужно установить
ошибку.
Следует напомнить о необходимости принятия всех
мер предосторожности во время операций на органах
брюшной полости и особенно на органах малого таза, направленных на предупреждение повреждений мочеточника.
Несмотря на детально разработанную в наше время технику операций и техническую их оснащенность, число
случайных повреждений мочеточника не уменьшилось по
сравнению с прошлым. Те же самые причины продолжают
определять подобные случаи, происходящие даже во время простых операций.
302
Первая причина заключается в том, что мы часто забываем об опасности повреждения мочеточника в связи
с топографическими особенностями той области, где происходит операция. Второй причиной являются изменения
нормальных анатомических соотношений, вызванные патологическим процессом, по поводу которого мы производим вмешательство.
Мы не станем перечислять различные патологические
состояния, которые определяют подобные топографичес-
ские изменения, однако подчеркиваем, что они происходят
главным образом при опухолях, развивающихся в ретропе-
ритонеальной ткани, а чаще всего при опухолях матки и
ее придатков, распространяющихся внутрь связок.
В. Мочевой пузырь
Обычно заболевания мочевого пузыря сопровождаются
характерной симптоматикой, поэтому последующие клинические и дополнительные клинические исследования
позволяют нам в подавляющем большинстве случаев уточнить диагноз. Исследование задней и боковых поверхностей мочевого пузыря, доступных во время оперативного
обследования брюшной полости, является в некоторых
случаях полезным, а в ряде случаев — и обязательным.
При вскрытии брюшной полости посредством срединного
разреза ниже пупка нужно распознать неправильное положение пузыря: либо он находится высоко в силу того,
что его сместила опухоль таза или фиксировали сращения, образовавшиеся вследствие предыдущего вмешательства; либо к его поверхности нет доступа, как бывает
иногда после фиксации матки к передней стоике брюшной полости. В других случаях стенка пузыря участвует
в образовании спаечного процесса в тазовой области: при
опухолях матки у женщины, опухоли прямой кишки у
мужчины или воспалительном повреждении.
В случае опухолей таза возможно вовлечение в процесс
мочевого пузыря без развития соответствующей симптоматики. Конечно, если в этой стадии развития опухолевого процесса сделать цистоскопию, то можно было бы обнаружить еще в предоперационном периоде повреждение
стенки пузыря — диффузный отек пузырной слизистой обо'
лочки, что имеет первостепенное значение для постановки. диагноза и выбора тактики. При отсутствии доопера-
ционных цистоскопических данных обследование стенок
303
пузыря, доступных во время вскрытия брюшной полости,
надлежит производить терпеливо и тщательно, чтобы
иметь возможность установить, являются ли сращения вое.
палительными или неопластическими. Определение этих
данных во время обследования тазовой области имеет особое значение, поскольку от них может зависеть вся операция, как с точки зрения цели, так и с точки зрения результата. Так, операция, цель которой вначале была лечебной, может стать в силу обнаружения повреждений
мочевого пузыря и в зависимости от характера этого
повреждения операцией диагностической или паллиативной. В других случаях в соответствии с возможностями и
условиями операции, составом пузырного содержимого
может потребоваться преобразование расширенной коль-
погистерэктомии в вентральную пельвэктомию или в тотальную пельвэктомию.
Разумеется, не во всех случаях, когда патологический
процесс соседнего органа коснулся и мочевого пузыря, необходима большая операция на мочевом пузыре. Но даже
если это поражение ограничено и может быть устранено
посредством частичной цистэктомии, хирург, принимающий решение относительно такого вмешательства, должен
учесть все воздействия дополнительной хирургической
манипуляции на мочевом пузыре (поврежденная зона,
связи с треугольником, риск повреждения мочеточника).
Проблема сочетанных повреждений мочевого пузыря
связана не только с опухолевыми процессами, но и с воспалительными, особенно с воспалениями генитального происхождения у женщин. Такие процессы иногда даже труднее
устранить, чем опухолевые, и поэтому следует взвесить
риск вмешательства на мочевом пузыре по сравнению с
его целью.
Внимательное обследование целости стенок мочевого
пузыря необходимо также при множественных травмах,
особенно если потерпевший не молод или находился в состоянии опьянения во время катастрофы.
Клинические признаки повреждения мочевого пузыря
нечеткие. Сокращения мышц и боли могут отсутствовать
или быть замаскированы другими признаками. Распознавание раны пузыря может оказаться трудным в силу его
небольших размеров или по той причине, что рана пузыря
прикрыта сальником.
Оглавление
Предисловие к русскому изданию . .5
Предисловие .8
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава I. Общие замечания о хирургическом обследовании
брюшной полости 10
А. Терминология 10
Б. Основные принципы обследования 12
Глава II. Хирургическое обследование в рамках дополнительных методов клинического исследования .... 17
A. Пункция брюшной полости 18
Б. Рентгенологическое обследование и скеннирование . 20
1. Современные направления классического рентгенологического обследования 20
2. Висцеральная артериография 21
3. Спленопортографпя 21
4. Каваграфия 23
5. Лимфография 24
6. Трапспариетальная холангиография 24
7. Скеннирование 25
B. Эндоскопия 26
1. Гастроскопия 27
2. Ректороманоскопия 28
3. Лапароскопия 28
Глава III. Показания к диагностической лапаротомии . 32
A. Сущность заболевания 33
Б. Предполагаемый больной орган 36
B. Показания, определяемые патофизиологическими и
терапевтическими методами 37
Глава IV. Дополнительные способы обследования во время операции 41
A. Биопсия 42
Б. Рентгенологическое обследование 46
1. Артериография 46
2. Флебография 47
3. Холангиорадиоманометрпя 49
4. Панкреатография (вирсунгография) 53
B. Эндоскопические исследования 54
Глава V. Понятия тактики и диагностики в обследовании брюшной полости 56
А. Доступ 57
Б. Патологические изменения, чаще всего встречающиеся
в брюшной полости .... 61
1. Сращения ... 61
2. Кишечная непроходимость . ... 63
305
3. Экссудаты брюшины 65
4. Опухоли 68
Глава VI. Проблемы судебно-медицинской ответственности
A. Основные проблемы в интерпретации вины хирурга . 72
Б. Ошибки в показаниях 73
B. Недостатки обследования 74
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Глава VII. Обследование желудка 78
А. Возможности и приемы обследования
Диагностическая гастротомия 83
Б. Патологические факторы 83
1. Морфологические аномалии 90
2. Язва 90
3. Рак 98
Глава VIII. Обследование двенадцатиперстной кишки . 107
А. Возможности и приемы обследования 107
Б. Патологические факторы 113
1. Ранения 113
2. Стаз и расширение 114
3. Дивертикулы 116
4. Язва 117
5. Опухоли 122
Глава IX. Обследование поджелудочной железы . . . 126
А. Возможности и приемы обследования 126
Б. Патологические факторы 132
1. Аномалии 132
2. Травмы и ранении 133
3. Острый панкреатит 134
4. Хронический панкреатит и калькулезный панкреатит 136
5. Опухоли 139
Глава X. Обследование печени 146
A. Возможности п приемы обследования 147
B. Попятно о морфологии печени 151
В. Патологические факторы 156
1. Травмы и ранения 156
2. Нагноения 158
3. Эхинококковая киста ... 160
4. Опухоли ... 165
5. Гепатит и цирроз ... 169
Глава XI. Обследование желчных путей 173
A. Возможности и приемы обследования 173
1. Желчный пузырь ........ . 173
2. Гепатохоледох .175
Б. Обследование при повторных вмешательствах 180
B. Патологические .факторы . . . . . . 182
1. Аномалии 182
2. Заболевания желчного пузыря .... 189
3. Заболевания пузырного протока .... 195
4. Заболевания гепатохоледоха .... 198
306
Глава XII. Обследование сслезенйй ....... 214
А. Возможности и приемы обследования 214
Б. Патологические факторы 217
1. Ранения и разрывы селезенки 217
2. Воспалительные процессы 218
3. Опухоли 219
4. Портальная гипертензия 220
5. Гемопатии из-за гиперспленизма 222
Глава XIII. Обследование при кровотечениях из верхних
пищеварительных путей 223
А. Причина кровотечения очевидна . ... 225
Б. Причину кровотечения трудно выявить .... 227
Глава XIV. Обследование тонкой кишки и брыжейки 233
А. Возможности и приемы обследования .... 233
Б. Патологические факторы 235
1. Аномалии 235
2. Ранения и перфорации 236
3. Кишечная непроходимость 237
4. Регионарный энтерит 240
5. Опухоли 241
6. Патология дивертикула Меккеля 243
7. Первичная язва (простая, неспецифическая) . 244
8. Кистозный пневматоз 245
9. Артериит и мезентериальный инфаркт . . . 245
10. Опухоли брыжейки 247
И. Мезентериальные адениты 248
Глава XV. Обследование толстой кишки 249
A. Возможности и приемы обследования 250
Б. Патологические факторы 253
1. Ранения и перфорации 253
2. Мегаколон 255
3. Опухоли ■ 256
4. Геморрагический ректоколит 262
5. Дивертикулы 264
B. Обследование аппендикулярной области . . . 265
Глава XVI. Обследование женского генитального аппарата
(й-г V. Биса) 268
А. Возможности и приемы обследования 268
Б. Патологические факторы 273
1. Аномалии развития 273
2. Острый гинекологический живот 274
3. Функциональные нарушения 278
4. Нарушения статики 281
5. Генитальные воспаления 281
6. Опухоли 283
Глава XVII. Обследование мочевого аппарата во время
чревосечения 290
A. Почка 292
Б. Мочеточник 299
B. Мочевой пузырь 303
Д. ДЖЕРОТА
Хирур.гическое обследование
брюшной полости
(перевод с румынского)
Редактор В. М. Вуяиов
Технический редактор 3. А. Романова
Корректор С. Р. Даипчеаа
Художественный редактор
Л. Д. Виноградова
Переплет художника В. С. Сергеевой
Сдано в набор 24/ХІІ 1971 г.
Подписано к печати 25/У 1972 г.
Формат бумаги 84Х108‘/з2. 9,63 печ. л.
(условных 15,96 л.) 16,84 уч.-иэд. л.
Бум. тип. Лг! 2 Тираж 25 000 экз. МН-75
Заказ 64. Цена 1 р. 30 к.
Издательство «Медицина». Москва,
Петровернгский пер., 6/8.
11-я типография Главполиграфпрома Комитета по печати при Совете Министров
СССР, Москва, Нагатинская ул., д. 1.