Предисловие к русскому изданию
Введение
1. Общие замечания по диагностике острых заболеваний органов брюшной полости
Некоторые основные сведения по анатомии брюшной полости
Боли в области живота
Висцеральные боли
Соматические боли
Патогенез болей
Патогенез висцеральных болей
Патогенез соматических болей
Иррадиация болей, так называемые иррадиированные и проецируемые боли
Практические выводы
2. Исследование больного
Боль
Рвота
Status praesens
Осмотр больного
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Исследование таза
Гинекологическое исследование
Неврологическое исследование
Лабораторные исследования
Исследование брюшной полости во время операции
3. Подготовка больных к операции
Кровотечения
Шок
Анестезия
Наркоз при отдельных заболеваниях
Подготовка к операции и наркоз у больных с осложнениями
4. Перитонит
Бактериология
Периоды острого перитонита
Патологоанатомическая картина перитонита
Борьба организма с инфекцией
Токсемия при перитоните
Местные и общие повреждения, обусловленные перитонитом
Местные патологические изменения
Общие патологические изменения
Осложнения
Лечение
5. Антибиотики
Сочетание разных антибиотиков
Дозирование антибиотиков и сульфаниламидов
Осложнения после применения антибиотиков и сульфаниламидов
Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа
6. Острый аппендицит
Диагноз острого аппендицита
Дифференциальный диагноз
Болезни, не принадлежащие к острым заболеваниям органов брюшной полости
Острый аппендицит перед перфорацией
Клиническая картина острого аппендицита после перфорации
Расположение червеобразного отростка в малом тазу
Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации
Подвздошный червеобразный отросток
Червеобразный отросток, расположенный между петлями тонкого кишечника
Расположение червеобразного отростка в большом тазу
Поведение врача при остром аппендиците
Операция
Аппендикулярный инфильтрат
7. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Так называемое прикрытое прободение
Тактика хирурга
8. Массивные кровотечения из пищеварительного тракта
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Болезни пищевода
Болезни крови
Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы
Заболевания тонкого кишечника
Заболевания толстого кишечника
Аневризмы, новообразования, абсцессы, проникающие в пищеварительный тракт
Проглоченная кровь
Опухоли головного и спинного мозга
Диагноз
Тактика хирурга
Операция
9. Острые заболевания желчных путей
Лечение
Перфорация пузыря
Желчный перитонит без перфорации желчных путей
Указания к поведению врача во время операции
10. Острые заболевания поджелудочной железы
Лечение
11. Острая непроходимость пищеварительного тракта
Острая обтурационная непроходимость
Острая странгуляционная непроходимость
Клиническая картина острой механической непроходимости
Дифференциальный диагноз
Начальный период непроходимости без вздутия
Поздний период непроходимости без колики со вздутием
Локализация непроходимости
Степень закрытия кишечного просвета
Форма непроходимости
Причины непроходимости
Непроходимость, вызванная пороками развития
Меккелев дивертикул
Непроходимость, вызванная спайками и связками
Заворот
Внутренние ущемленные грыжи
Инвагинация
Обтурационная непроходимость
Острые воспалительные изменения
Хронические воспалительные изменения
Опухоли
Динамическая непроходимость
Паралитическая непроходимость
Спастическая непроходимость
Поведение при механической непроходимости
Операционное лечение
Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости
Поведение врача при динамической непроходимости
12. Ущемление наружных грыж
Поведение при ущемленных грыжах
Хирургическое лечение
Попытки вправить ущемленную грыжу без операции
Поведение при разных типах грыж
13. Острые заболевания женских половых органов
Дифференциальный диагноз
Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость
Перекручивание ножки кисты яичника
Внематочная беременность
Клинические симптомы
Гематома позади матки
Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных больных
14. Острые симптомы со стороны брюшной полости при заболеваниях мочеполовых органов
Состояния, требующие иногда экстренной операции
Околопочечный абсцесс
Болезненность при пальпации или болезненность при поколачивании поясничной области
Боли типа почечной колики
Нарушение мочеиспускания
Болезненное и частое мочеиспускание
Задержка мочи
Патологические изменения состава мочи
Боли в яичке и вдоль семенного канатика
15. Травмы брюшной полости
Разрывы органов, имеющих просвет
Повреждение желудка
Повреждение двенадцатиперстной кишки
Повреждения толстого и тонкого кишечника
Повреждения паренхиматозных органов
Повреждения селезенки
Повреждение печени
Повреждение поджелудочной железы
Проникающие травмы брюшной полости
Колотые раны
Огнестрельные ранения
Огнестрельные ранения грудной клетки, сопровождающиеся симптомами со стороны брюшной полости
Ранения желудка и двенадцатиперстной кишки
Ранения тонкого и толстого кишечника
Ранения паренхиматозных органов
Ранения органов мочевыделнтельной системы
Гематомы предбрюшинные и забрюшинные
Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки
Тактика хирурга при травмах брюшной полости
Тактика при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки
Тактика при повреждениях тонкого и толстого кишечника
Тактика при ранениях прямой кишки
Тактика при повреждении паренхиматозных органов
Тактика при повреждении органов мочевой системы
16. Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Оценка обзорных снимков брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок при острых заболеваниях органов брюшной полости
Газ и жидкость в кишечнике
Свободная жидкость в брюшной полости
Свободный газ в брюшной полости
Рентгеновская картина при отдельных заболеваниях органов брюшной полости
Механическая непроходимость
Обтурационная непроходимость
Странгуляционная непроходимость
Паралитическая непроходимость
Воспалительные изменения и перитонит
Ранние послеоперационные непроходимости
17. Очень редкие острые заболевания органов брюшной полости
Флегмона желудка
Флегмона кишечника
Заворот сальника
Заворот жировых отростков
Самопроизвольный разрыв желудка
Заворот желудка
18. Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Спонтанный пневмоторакс
Заболевания органов брюшной полости
Острое неспецифическое воспаление лимфатических узлов брыжейки
Гепатомегалия
Боли в животе в случаях ревматизма
Заболевания кровеносных сосудов
Артериальные аневризмы
Самопроизвольное кровоизлияние в апоневроз прямой мышцы
Узелковый периартериит
Неврологические заболевания
Острый миелит
Травма спинного мозга с кровоизлиянием в спинной мозг
Желудочные кризы при спинной сухотке
Опоясывающий лишай
Острые симптомы со стороны живота при эпилепсии
Заболевания обмена веществ
Диабет
Гипертиреоз
Болезни крови
Болезнь Шенлейн-Геноха
Отравления
Тропические заболевания

Автор: Нелюбович Я.  

Теги: медицина  

Год: 1961

Текст
                    Doc.  Dr.  Med.  JAN  NIELUBOWICZ
 OSTRE  SCHORZENIA
JAMY  BRZUSZNEJ
 WARSZAWA  1958
 PANSTWOWY  ZAKLAD  WYDAWNICTW  LEKARSKICH


Ян НЕЛЮБОВИЧ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Перевод с польского Л. МЕНТКЕВИЧА Под редакцией доктора медицинских наук Н. К. ТАЛАНКИНА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ — 1961 — МОСКВА-
ЯН НЕЛЮБОВИЧ Острые заболевания органов брюшной полости Редактор Н. К. Галанкин Техн. редактор К. К. Сенчило Корректор Е. Л. Круглова Переплет художника Б. Н. Г у те итога Сдано в набор 25/VIII I960 г. Подписано к печати 26/1 1961 г. Формат бумаги 70xl08i/le. 23,75 печ. л. + 0.75 печ. л. вкл. (условных 33,67 л.) 29,95 уч.-изд. л. Тираж 10 000 экз. Т 02134. МН-75. Медгнз, Москва, Петровка, 12 Типография Кошут, Будапешт Цена 1 р. 75 к.
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ Учение об острых заболеваниях органов брюшной полости имеет такую же давнюю историю, как и сама хирургия. Но только за последние 100 лет хирурги собрали особенно большое количество сведений о процессах и формах патологии, которые проявляются в виде острых заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, а также о таких процессах, которые симулируют острый живот и при которых оперативные методы не только бесполезны, но и вредны. На русском языке есть руководства отечественных авторов (руководство для врачей и студентов под редакцией проф. Н. Н. Самарина) и переведенные на русский язык монографии зарубежных ученых (Ф. Лежар, Мондор). Но этот раздел хирургии продолжает развиваться несмотря на то, что не является новым. Монография доктора медицины Яна Нелюбовича, как он сам пишет, «предназначена для практических врачей, а также для молодых хирургов, дежурящих в хирургических отделениях и клиниках, которые только начинают приобретать диагностический и оперативный опыт». В действительности же в этой монографии не только молодые, но и опытные хирурги найдут много интересного и полезного. Это руководство нельзя назвать исчерпывающем только потому, что в нем нет, к сожалению, раздела об остром животе у детей. Но в нем представлены все известные в настоящее время формы патологии, проявляющиеся в виде острых заболеваний органов брюшной полости; очень тщательно обработаны дифференциально-диагностические сведения. Раздел о болезнях и процессах, симулирующих острый живот, написан особенно полно. К сожалению, до сих пор еще не создана такая дифференциально-диагностическая система, которая позволила бы врачу ставить диагноз б ы с- тро, правильно распознать характер процесса и локализацию его. Наиболее реальный путь к такой системе открывают для нас диагностические кибернетические машины. Но пока такой системы нет, хирург, работающий в отделении неотложной хирургии, вынужден держать в памяти огромное количество дифференциально-диагностических сведений и для справок постоянно пользоваться руководствами. В монографии доктора медицины Яна Нелюбовича хирург неотложной помощи найдет в этом отношении много полезного. Доктор медицинских наук Н. К. Галанкин
ВВЕДЕНИЕ Эта книга предназначена для практических врачей, а также для молодых хирургов, дежурящих в хирургических отделениях и клиниках, которые только начинают приобретать диагностический и оперативный опыт. Практический врач в своей работе почти каждый день встречается с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Его поведение должно быть решительным. Направить ли больного в дежурную хирургическую клинику или лечить дома? Можно ли транспортировать больногр, иногда на длительное расстояние, или оставить его дома и даже без врачебного наблюдения? На эти иногда очень трудные вопросы, которые встают перед врачом, ответ должен быть ясный и решительный главным образом потому, что огромное большинство таких больных должны быть оперированы как можно скорее и каждый час промедления может сказаться на их дальнейшей судьбе. Правильное решение зависит от раннего и правильного диагноза. Часто встречающийся до настоящего времени диагноз острого живота не является достаточным. Для определения вида транспорта, применения противошоковых средств, остановки кровотечения, предупреждения разрыва воспалительного инфильтрата практический врач должен уметь сразу поставить более точный диагноз. Я очень бы хотел, чтобы эта книга помогла ему в этом. Больной с острыми брюшными симптомами, подлежащий оперативному лечению, поступает в клинику или хирургическое отделение. Там дежурный врач, как и его коллега, который направил больного в больницу, должен установить точный диагноз для определения дальнейшего поведения. Эту задачу врач должен выполнить также очень тщательно, ибо во время транспортировки и за несколько часов, которые прошли после предыдущего исследования, клиническая картина могла измениться. Дежурный врач не должен отбрасывать первичный диагноз, но он не может полностью основываться на нем. Исследование дежурного хирурга, не менее важное, чем предыдущее, является окончательным. Только тот хирург, который будет оперировать, устанавливает показания к операции. Он несет большую ответственность за судьбу больного. Хирург должен поставить окончательный диагноз и уже в хирургическом отделении ответить на следующие вопросы: 1) каким путем лечить больного — оперативным или консервативным; 2) если операция показана, то следует ли ее выполнить сейчас или от- ложитсть, авляя больного под наблюдением; 3) каконадо подготовить больного и как вести послеоперационный период; 4) какое выбрать обезболивание и как его проводить; 5) какой выбрать доступ к больному органу;
6) какую применять оперативную тактику; 7) что еще следует подготовить перед операцией для послеоперационного лечения. По различным, не зависящим от хирурга причинам, возникают диагностические ошибки, которые обнаруживаются только во время лапаротомии. Хирург должен быть готов к этому и знать, как ему поступить в этих случаях. Обо всем этом я хотел бы написать в этой книге, опираясь на 10-летний опыт дежурного врача и на то, что я прочитал за последние 10 лет. Я старался говорить о том, что считал самым правильным и важным, не приводя все или хотя бы большинство взглядов разных авторов. Я не описываю этиологии, патогенеза заболеваний и оперативной техники, так как читатель найдет эти разделы в многочисленных учебниках по общей и частной хирургии и прежде всего хирургии острых заболеваний. Я ограничивался только некоторыми практически важными вопросами, стараясь представить их так, как я это делал в беседах с более молодыми врачами и студентами. Только в нескольких разделах имеются теоретические рассуждения, в которых я старался объяснить основы диагностики или тактики поведения врача. В некоторых местах я позволил себе упростить вопрос, как, например, в разделе о нарушениях водно-солевого обмена. Я исходил из соображения, что у нас нет еще лабораторий, работающих ночью, где можно было бы во время дежурства быстро определить уровень электролитов или степень алькалоза. Эти данные я пытался определить приблизительно на основании клинических исследований или только очень простых лабораторных анализов. Я приношу глубокую благодарность директору I-й Хирургической клиники проф. Буткевичу (Т. Butkiewicz) за то, что он прочитал рукопись моей книги и дал ряд советов и указаний, которыми я воспользовался при последней редакции. Сердечно благодарю доктора Александровича (Alexandrowicz) за воспроизведение многочисленных рисунков и схем. На эту сторону книги я обращал особое внимание, считая, что схематическое представление и простые рисунки иногда легче объясняют трудные вопросы и разрешают сомнения, чем длинные и исчерпывающие описания. Выражаю горячую благодарность доценту Нелюбович (Nielubowicz) за то, что она написала раздел о неврологическом исследовании, и за помощь при чтении корректуры книги, а также за неустанную заботу о моей книге, которой мы посвятили почти все воскресные дни в течение последних 2 лет. Проф. Чижевича (Czyzewicz) благодарю за позволение опубликовать хорошо известные его ученикам оригинальные рисунки, схематически представляющие результаты бимануального исследования при воспалениях женских половых органов. Эти рисунки были сфотографированы с таблиц после лекции профессора 20/V 1956 г., после чего доктор Горайский (Go- rajski) окончательно обработал их. Я благодарю также доцента Згличинского (Zgliczynski) и доктора Бов- кевича (Bowkiewicz) за исправление раздела о рентгенологическом исследовании брюшной полости, доцента Вышнаскую (Wysznacka) за исправление раздела о нарушениях водно-солевого обмена, проф. Весоловского (Wesolowski) за просмотр раздела по урологии, доцента Юстина (М. Justyn) за чтение и исправление раздела по анестезиологии, доктора Анусяка (Anusiak) за исправление раздела по острым заболеваниям женских половых органов, доктора Бодера (Boder) за просмотр и исправление таблицы в разделе о заболеваниях крови, доктора Дячковского (Dziaczkowski) за очень тщательную редакцию книги, а также всех сотрудников клиники, которые оказали мне большую помощь в написании этой книги. Я никогда 8
не забуду длительных, ведущихся ночами дискуссий, которые проводили мы во время дежурства, обсуждая каждый случай и учась друг у друга. Эта книга была создана за 2 года. Я писал ее с большой радостью, так как не знаю, есть ли в жизни хирурга более дорогие минуты, чем те, которые он проводит во время дежурства. Сознание, что можно оказать больному непосредственную помощь или спасти его, дает большую радость и удовлетворение от исполненного долга. Необходимость принимать самостоятельное решение, иногда чрезвычайно трудное, обостряет смысл наблюдения, заставляет думать очень критически и правильно. Я очень хотел бы, чтобы со страниц этой книги передалось читателю сознание большого значения дежурства в хирургическом отделении, во время которого он может сделать столько хорошего и... столько плохого. Я очень хочу, чтобы он делал только хорошее. Ян Нелюбович
РАЗДЕЛ I ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ Значительный прогресс в лечении острых заболеваний брюшной полости, наблюдаемый в последнее время, обусловлен прежде всего теми распространенными среди врачей взглядами, по которым эффективное лечение возможно только при раннем, правильном и точном распознавании болезни. Это положение, вообще наиболее важное во всех отраслях медицины, становится безусловным при острых заболеваниях брюшной полости. Уже при первом исследовании больного вдали от клиники или больницы на основании анамнеза и общего осмотра требуется принять решение. Врач, вызванный к такому больному, не может пользоваться ни рентгенограммами, ни очень ценными лабораторными исследованиями, не может вызвать на консультацию специалиста и даже часто, ограниченный временем, не в состоянии использовать очень важных выводов, вытекающих из осмотра больного. Врач в таких условиях может рассчитывать только на свои силы и способности, быстро оценивать клинические симптомы. Клинические исследования при остром воспалении брюшины иногда позволяют сделать правильные выводы. Надо знать только, что искать, как оценить отдельные симптомы, и прежде всего не отступать от основной и наиболее ответственной цели исследования — определения возможности необходимого и быстрого оперативного лечения, Диагноз может быть ранним, если врач знает и правильно оценивает отдельные симптомы. Диагноз будет правильным, когда проведены всесторонние и исчерпывающие исследования. Диагноз будет точным в том случае, если врач понимает патогенез того заболевания, о котором думает и который подтверждает осмотром больного. Ранний диагноз становится возможным, если не применялось симптоматическое лечение, особенно болеутоляющие средства (морфин), а также в случае немедленного исследования больного даже в трудных случаях. Нельзя откладывать осмотр больного до утра, надо помнить о том, что чем позднее мы видим больного, тем быстрее надо ставить диагноз. Довольно трудно точно сгруппировать симптомы с точки зрения постановки диагноза. Однако некоторые указания в этом отношении сделать можно. Наиболее важным симптомом является боль в области живота. Больной подробно рассказывает об этой боли, указывая начальную и более позднюю локализацию, распространение, изменение характера и интенсивности. 11
Нельзя недооценивать этого симптома, так как боль, длящаяся продолжительное время, должна особенно настораживать врача. Коп (L. Соре) сформулировал положение, 'которое мы можем принять с некоторыми оговорками: «Сильная боль в животе, которая неожиданно появляется на фоне полного благополучия и продолжается больше 6 часов, требует чаще всего безотлагательного хирургического лечения». Довольно часто больной жалуется на р в о т у, сопровождающую боль. Симптом этот следует трактовать серьезно, помня, что большинство заболеваний брюшной полости, которые требуют оперативного лечения, начинаются таким образом. При осмотре больного наибольшее внимание врача должны привлечь симптомы напряжения мышц брюшной стенки и поясничной области. Очень редко больному с болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки не показано хирургическое вмешательство. Не менее важным симптомом является болезненность при пальпации, а также вздутие живота и учащение или ослабление пульса. Точный диагноз становится возможным лишь тогда, когда больного исследуют тщательно, т. е., кррме брюшной полости, осматривают всего больного, обращая особое внимание на исследование грудной полости, малого таза, зрачка, ригидность затылка, а также на некоторые основные рефлексы. При исследовании больного требуется учитывать комплекс всех симптомов, несмотря на то что при получении первых данных (чаще со стороны живота) диагноз кажется бесспорным. Сколько раз из- за поверхностного осмотра напрасно оперировали людей с острым воспалением яичников, воспалением плевры и легких, с уремией, а также радикулитом. Кроме того, существует целый ряд заболеваний, протекающих с симптомами со стороны брюшной полости и не требующих оперативного лечения. К ним относятся брюшной тиф, заболевания коронарных сосудов сердца, цирроз печени, склероз брюшных сосудов, туберкулезное воспаление брюшины и т. д. Постановка диагноза на основании поверхностного и неполного исследования брюшной полости может привести к напрасной лапаротомии, которую нельзя считать операцией, безразличной для больного. Объяснение хирурга, что он не знал перед операцией о белке в моче, об изменениях в легких, о спинной сухотке, о болезнях сердца, не говорит в его пользу. Из вышеизложенного ясно, что постановка точного диагноза является необходимостью. Нельзя допустить, что достаточно диагностировать острое заболевание, требующее оперативного вмешательства, в результате которого будет поставлен точный диагноз. Врачи, правда, иногда поступают таким образом, но это бывает в тех случаях, когда, несмотря на очень тщательное исследование, не удается разрешить сомнений относительно диагноза. Однако это не значит, что из исключения можно делать правило. На основании точного исследования определяются пути подхода, планируется соответствующая оперативная тактика, делаются приготовления к послеоперационному лечению, устанавливаются показания к переливанию крови и т. д. Точная диагностика опирается не только на тщательное исследование больного, но и на знания патогенетических механизмов обнаруженных симптомов. НЕКОТОРЫЕ ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО АНАТОМИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Во время исследования больного мы должны «мыслить анатомически», т. е. представлять себе пространственные анатомические соотношения интересующей нас области, а также естественные пути оттока выделений и 12
эксудата (например, стенание содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки вместе с эксудатом после перфорации вдоль правого бокового канала в правую тазовую область, в дугласово пространство и т. д.). При попытках определить мышечное напряжение мы часто ограничиваемся исследованием передней брюшной стенки, забывая о пальпации поясничной области, мышцы которой также могут быть ригидны (например, в случаях ретроградного расположения червеобразного отростка). Кроме того, мы- Рис. 1. Иннервация передней и боковой брюшной стенки. Lx — n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis; L2 — n. genitofemoralis. Рис. 2. Задняя стенка брюшной полости I. Н. — n. iliohypogastricus; I.L. — n. ilioinguinalis; G. F. — n. genitofemoralis (Z. Соре). шечное напряжение может возникнуть в диафрагме, а также в мышцах: квадратной мышце поясницы, мышцах бедра, длинных мышцах спины, внутренней запирательной мышце. Ригидность этих мышц можно обнаружить пальпацией или при помощи специальных положений конечностей. Только диафрагма является недоступной для непосредственного исследования и о ее напряжении можно судить по неподвижности подложечной области больного при дыхании, а также на основании рентгенологического исследования, при котором отчетливо видна неподвижная, напряженная диафрагма. Ригидность диафрагмы может быть одно- или двусторонней. Как только я однажды осознал, что диафрагма становится ригидной в случаях острого заболевания брюшной полости, как и другие произвольные мышцы, мне стало намного легче ставить дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и перфорацией язвы. Не знаю, почему так часто забывают об этом ценном и нетрудном для определения симптоме воспаления в подложечной области. Париетальная брюшина и мышцы передней и задней стенок брюшной полости иннервируются межреберными нервами: D5—D12 — подвздошно-подчревным (n. iliohypogastricus), подвздошно-паховым (п. ilioinguinalis, рис. 1 и 2), а диафрагма — диафрагмальным нервом 13
(Q, С4, Сб). Все это имеет большое значение при анализе локализации и распространении болей в области живота. Иррадиация почечных болей в яичко является результатом анатомического соседства эмбриональной почки и яичка. Несмотря на то что последнее в период внутриутробной жизни плода спускается в мошонку, боли при почечнокаменной колике и гидронефрозе отдают в яичко. Диафрагма у плода формируется в области IV спинномозгового шейного сегмента. Иннервируется она главным образом ветвью IV шейного сегмента. Растущие органы грудной полости заставляют диафрагму перемещаться вниз, что вызывает одновременно удлинение ветви IV шейного сегмента, которая затем образует диафрагмальный нерв. Этим можно объяснить характерную иррадиацию болей при раздражении диафрагмы в область иннервации кожных разветвлений С4, т. е. в область плечевого пояса. Тазовая брюшина получает нервные волокна от n. genitofemoralis. Этот нерв не имеет двигательных волокон, иннервирующих мышцы передней и задней стенки брюшной полости, поэтому при избирательном воспалении тазовой брюшины не обнаруживается ригидность мышц. БОЛИ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА Очень часто нас удивляет точность диагноза невропатолога, который на основании детального знакомства с анатомией нервной системы, локализации и распространения болей, а также мышечных изменений может диагностировать, а иногда точно локализовать очаг заболевания в головном или спинном мозгу. Мы далеки от того [Коп (Соре)], чтобы предположить, что когда-нибудь и хирургия брюшной полости дойдет до подобных результатов. Однако, по-видимому, следует по мере возможности стремиться к этому, основываясь на понимании патогенетических механизмов возникновения болей, их интенсивности, локализации и распространения. Из ежедневной клинической практики хирург хорошо знает о двух, казалось бы, противоречащих явлениях. 1. Паренхиматозные органы брюшной полости не чувствительны к тепловому и механическому воздействию. Больные, оперируемые при местном обезболивании, после вскрытия брюшной полости совершенно не чувствуют прикосновения, давления, рассечения, покалывания, подогревания и охлаждения органов. Очень болезненно потягивание органов, обладающих брыжейкой, а также всевозможное раздражение париетальной брюшины, брыжейки и забрюшинного пространства. 2. С другой стороны, никто не может сомневаться в существовании иногда очень сильных болей, которые сопровождают заболевания внутренних органов брюшной полости без вовлечения в процесс висцеральной брюшины (например, начальный период кишечной непроходимости, неперфорированная язва желудка, печеночная и почечная колики, боли в животе во время дизентерии и т. д.). Эти «противоречия» служили, по-видимому, поводом для возникновения различных мнений и взглядов на механизм возникновения болей. Перечисленные противоречия перестают быть непонятными, если детальнее проанализировать клиническую картину и механизм возникновения болей. Из этого можно сделать практические выводы. Боли в животе не бывают однообразными, они отличаются по интенсивности, характеру, локализации и путям распространения. После детального анализа следует выделить два основных типа болей—висцеральные и соматические. 14
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ (DOLORES VISCERALIS SEU SPLANCHNICI) Висцеральные боли возникают в результате раздражения автономного отдела нервной системы. Они могут быть вызваны внезапным расширением или спазмом какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы, а также внезапным растяжением оболочек паренхиматозных органов, печени, селезенки, почки (локализация болей нечеткая, но ограниченная местом расположения больного органа). Рис. 3. Локализация висцеральных болей в зависимости от больного органа. / — в эпигастрнум — при заболеваниях желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки; 2 — в мезогастриум — при заболеваниях тонкого кишечника, червеобразного отростка, слепой кишки; 3 — в гипогастриум — при заболеваниях поперечной ободочной и нисходящей кишки (L. A. Smith, Joum. Am. Med. Ass., 1954, 156, 1566). Рис. 4. Иррадиация болей при почечной колике (Requorth). Боли такого типа имеют характер приступов и проявляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, печеночной и т. д.). Продолжительность этих болей бывает различной. Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторяться через несколько минут, интенсивность болей также может быть различна, начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и кончая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «невыносимые». При острых приступах боль бывает характерной. Больной неспокоен, вертится на постели, часто изменяет положение, ищет такую позу, при которой боль была бы меньше, чаще всего лежит на боку с коленями, подогнутыми к животу. Боль периодически усиливается в виде приступов, длящихся различное время. Грызущая боль носит спазматический характер, ее сопровождают тошнота, рвота, а иногда и пот. Давление на живот иногда уменьшает боль. Это явление обычно не наблюдается при других заболеваниях брюшной полости. Во время болей живот напряжен, но между приступами становится мягким. 15
Больной обычно не в состоянии локализовать точно боль, которая чаще бывает симметричной, разлитой вокруг средней границы живота. Боли локализуются: в надчревной области — при болезнях желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, в средней области живота — при заболеваниях тонкого кишечника, червеобразного отростка и слепой кишки, в подчревной области — при заболеваниях поперечноободочной и нисходящей кишок (рис. 3). Исключение составляют боли при почечной колике, при которой почти всегда больной с самого начала локализует их с правой или левой стороны тела (рис. 4). В случаях чисто висцеральных болей болезненность при пальпации и ригидность мышц чаще отсутствует или выражена в незначительной степени и неясно локализована. Соматические боли появляются в результате раздражения межреберных нервов (D5—D12), иннервирующих париетальную брюшину. Они могут вызываться раздражением брюшины бактерийными токсинами, желудочным, кишечным и панкреатическими соками, желчью, мочой, кровью и т. д. Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспалительным процессом поверхностей. Соматические боли возникают также при повреждении межреберных нервов вне брюшины, на их протяжении от брюшины до спинного мозга, например при гематомах, инфильтратах и опухолях, расположенных забрюшинно (рис. 5). Подобные боли появляются также при воспалении нервных корешков, особенно в случаях люмбаго, при которых в процесс вовлекаются спинальные ганглии. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов в забрюшин- ной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины. В противоположность неясной локализации висцеральных болей соматические боли очень точно локализуются больными (рис. 6). Рис. 5. Гематома или забрюшин- ный инфильтрат, сдавливая межреберные нервы, вызывает типичные соматические боли. Рис. 6. Соматические боли. Локализация висцеральных болей соответствует месту раздражения брюшины (L. A. Smith, Journ. Am. Med. Ass., 1954, 156, 1566). СОМАТИЧЕСКИЕ БОЛИ 16
Рис. 1. А — висцеральные боли; В — соматические боли. I. Проведение висцеральных и соматических болей: А — вегетативной нервной системой; В — соматическими нервами. //. Локализация болей в мозгу: А в зрительном бугре без точной локализации; В — в мозговой коре в задней средней извилине с точной локализацией. III. Разная позиция и локализация болей: А больной лежит скорченный с подтянутыми ногами, по просьбе врача указывает болезненную область (например, эпигастриум); В — больной лежит спокойно, избегает движений, болезненное место без колебания определяет одним пальцем.
Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной. Однако это наступает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. Для клинициста изменение типа и локализации боли имеет большое значение, не только позволяя определять больной орган, но и указывая на развитие процесса уже в брюшине. В отличие от описанных выше висцеральных соматические боли бывают постоянными и носят характер укола («укол ножом»). Больной лежит спокойно, избегая каких-либо движений. При смене положения боль значительно усиливается. Соматическую боль больной чувствует в определенном месте. Соматическая боль, как правило, сопровождается болезненностью при нажатии и ригидностью мышц и стенки живота. Выделение двух типов болей основано на разном патогенезе и иннервации. ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЙ Патогенез висцеральных болей Органы брюшной полости иннервируются чувствительными волокнами симпатического и парасимпатического нервов, а возможно, и диафрагмального. Болевые волокна симпатической системы передают в центральную нервную систему болевые импульсы в основном из внутренних органов брюшной полости, печени, желудка, кишок, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочеточников и мочевого пузыря (рис. 7, А> В). От органов брюшной полости болевые импульсы передаются волокнами чревных нервов (п. splanchnici abdominalis, n. splanchnicus major De—D9 и n. splanchnicus minor D10—Dn) и через соответствующие ганглии (ganglion coeliakum, g. mesentericum superius, g. mesentericum inferius и g. hypo- gastricum) поступают в чувствительные спинальные ганглии, откуда через белые соединительные ветви и задние корешки направляются в спинной мозг и заканчиваются в чувствительных клетках бокового рога. Система чувствительных волокон и сплетений состоит из большого количества элементов: периферических сплетений в самих органах, серых преганглионарных волокон, которые могут быть короткими и кончаться в кишечном сплетении (или других) или длинными, кончающимися только в ганглиях симпатического ствола. Кишечные сплетения имеют сложную структуру и большое количество волокон, соединяющих его с другими сплетениями (шейные сплетения, постганглионарные волокна, симпатический ствол со множественными ганглиями и соединительные волокна). В результате такого строения боли, вызванные раздражением какой-либо части этой системы, имеют разлитой характер, локализация их нечетка. Они сопровождаются разными симптомами со стороны всей вегетативной системы, например потением, беспокойством и при хронических процессах такими местными трофическими нарушениями, как атрофия мышцы и даже кости (примером может служить симптом Волковича при хроническом аппендиците). Все это объясняет, почему при раздражении какой-либо части симпатической системы страдает весь организм. Хорошим примером того, что боль передается симпатической системой, является следующее классическое наблюдение (рис. 8). Больному, которому предстояло сделать симпатэктомию по поводу гипертонии, перед операцией под рентгеновским контролем была введена в тонкий кишечник на 40 см ниже связки Трейца трубка Миллер-Аббота (длинная резиновая трубка, конец которой можно произвольно раздувать). После раздувания больной нарисовал на передней стенке живота поле, в котором он чувствовал боль. 2 Острые заболевания — 400в 17
После удаления правого симпатического ствола от D9 до Lx и правого чревного нерва от g. coeliacum вверх на расстоянии около 18 см больной подвергся аналогичному исследованию. Однако в этом случае больной чувствовал боль только со стороны неповрежденной симпатической системы. Парасимпатическая система принимает участие в иннервации желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и селезенки через блуждающий нерв. Ее участие в передаче болевых импульсов значительно меньше, чем симпатической системы. Парасимпатическая система не передает самих болей, а только вызывает такие симптомы, как тошнота, рвота, чувство голода, жажды, позыв на мочеиспускание, дефекацию и т. д. В противоположность установившемуся мнению, что тошнота и рвота возникают только в резуль- Рис. 8 .А — локализация болей после вздутия тонкого кишечника перед операцией; В — локализация болей после вздутия того же участка кишечника после удаления правого симпатического ствола. тате раздражения пристеночной брюшины, в настоящее время предполагается [Грехэм (Graham)], что эти симптомы могут появиться и вследствие раздражения висцеральной брюшины. Роль диафрагмального нерва в иннервации внутренних органов окончательно не выяснена. По-видимому, он принимает участие в иннервации диафрагмальной брюшины, при вовлечении которой в процесс возникают характерные боли, иррадиирующие в плечи (см. стр. 13). В связи с тем, что такие же боли появляются иногда при заболевании печени, желудка и селезенки (без включения в процесс диафрагмальной брюшины), а также при заболевании органов малого таза (яичников, труб, матки, семенников), в настоящее время предполагается, что этот нерв частично иннервирует перечисленные выше органы. Частое появление икоты при заболеваниях некоторых органов брюшной полости позволяет считать, что как афферентные, так и эфферентные волокна проходят через диафрагмальный нерв. Болевые импульсы из органов брюшной полости, проводимые вегетативным отделом нервной системы и, возможно, диафрагмальным нервом, поступают в спинной мозг, откуда по проводящим путям (tractus spinotha- lamicus u. tractus Goll-Burdach) доходят до зрительного бугра (thalamus), а оттуда до предлобной области (regio prefrontalis). Локализация висцеральных болей как в зрительном бугре, так и в коре головного мозга очень неточна. В коре нет определенных полей, соответствующих отдельным органам брюшной полости или их частям [единственным исключением являются рецепторные поля для мочевого пузыря и прямой кишки, они расположены 18
по Макс Клара (Max Clar) на поверхности полушария несколько ниже плаща], а боли из подбугровой области проектируются только на область, плохо разграниченную нами на эпи-, мезо- и гипогастриум. Поэтому при заболеваниях органов брюшной полости существуют только боли живота, так же как при заболеваниях головного мозга больные жалуются на нелокализированные головные боли. Эти анатомические свойства полей проекции в головном мозгу обуславливают основную разницу между висцеральными и соматическими болями. Последние передаются межреберными нервами и имеют определенные поля проекции в головном мозгу. Патогенез соматических болей Брюшина, раздражение которой вызывает соматические боли, иннервируется чувствительными волокнами межреберных нервов D6—D12, а также частью диафрагмального нерва, образованного задними корешками С3, Q, С5. Соматическая чувствительная иннервация охватывает целиком париетальную брюшину, малый сальник, а также брыжейку тонкого кишечника, ободочной и сигмовидной кишок. В брыжейке граница между соматической и симпатической иннервацией проходит приблизительно в 3—4 см от стенки кишки. Граница и сфера симпатической иннервации представлены на рис. 9. Диафрагмальный нерв иннервирует чувствительными волокнами центральную часть диафрагмальной брюшины. Периферические части брюшины иннервируются межреберными нервами. Соматические боли, как правило, локализуются четко, ибо межреберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. В противоположность висцеральным болям, которые возникают в результате изменения напряжения в стенках внутренних органов, соматические боли появляются вследствие тех же самых раздражителей, которые способны вызвать боли на поверхности тела (тепловые, механические и химические раздражители). Соматические боли больной локализует в той части тела, которая иннервируется тем же самым сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв. ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ, ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ИРРАДИИРОВАННЫЕ И ПРОЕЦИРУЕМЫЕ БОЛИ Характерной чертой большинства болей в животе служит их иррадиация в некоторые отдаленные иногда области. Объяснения механизма этих особенностей до сих пор являются спорными. Одни считают, что ирра- диирующие боли — это следствие висцеральных болей [Макензи (Mackenzie)], по мнению других [Морли (Morley)], наоборот, иррадиация болей Рис. 9. Граница проведения болей автономной системой (прерывистая линия) и соматической системой (сплошная линия). 2* 19
является характерной и отличительной чертой соматических болей. Сторонники последнего так уверены в своей правоте, что вместо термина «соматические» боли предлагают употреблять термин «проецируемые» боли. Может быть, здесь не следовало останавливаться на данной дискуссии, однако с практической точки зрения это важно, так как, основываясь на теории Макензи, одожно понять и эффективно ликвидировать висцеральную боль блокадой соответствующих спинномозговых сегментов, а учитывая локализацию и иррадиацию болей, можно сделать практические выводы для постановки точного диагноза. Теория Мекензи (1920). Основываясь на том, что органы брюшной полости не отвечают на механические и термические раздражения, Макензи считает, что вообще нет волокон, проводящих висцеральные боли. Все боли в животе являются «проецированными», ошибочно локализуемыми больным в некоторых областях тела, которые не поражены болезненным процессом. Ощущение боли возникает в результате ошибочного переноса в некоторые области тела раздражения чувствительных спинномозговых нервов той же области. Такая странная локализация болей зависит от того, что каждый определенный участок сегмента снабжает симпатическими волокнами соответствующие висцеральные поля и одновременно иннервирует чувствительными волокнами кожу, мышцы, подкожную клетчатку, а также забрюшинную ткань или так называемый дерматом. Вегетативные волокна данного участка органов и соответствующие чувствительные поля могут находиться как далеко друг от друга в спинном мозгу (например, диафрагма и плечи), так и близко (стенка брюшной полости в точке Мак Бурнея и воспалительно измененный червеобразный отросток). Афферентные импульсы брюшной полости, проходящие через симпатические нервы (солнечное сплетение и висцеральные нервы) к спинному мозгу и неспособные вызвать боль, образуют, однако, в спинном мозгу в месте своего вхождения очаг раздражения (focus irritationis), который захватывает не только боковую часть серого вещества мозга, где находятся ядра вегетативных нервов, но и лежащие по соседству скопления чувствительных клеток, соответствующих данным дерматомам. Группы клеток, приготовленные к приему чувствительных раздражений от соответствующего дерматома (рис. 10), вовле- Рис. 10. Схема возникновения проецированных болей по Мекензи (Meckenzie). А — обычный висцеральный рефлекс; В — рефлекс висцеральнодвигательный и висцерально-чувствительный. Импульсы из внутренних органов брюшной полости вызывают в спинном мозгу очаг раздражения. Соседние двигательные и чувствительные центры вовлекаются в процесс раздражения, вызывая напряжение мышц (сплошная линия) или проецирование болей в соответствующие участки кожи (прерывистая линия) (S. Н. Best, N. В. Taylor). 20
каются в состояние раздражения приходящими автономными импульсами. Усиленные импульсы направляются обычным путем от спинного мозга к таламусу, из которого проектируются на соответствующий отдел дерматома. Этот механизм был назван Мекензи висцерально-чувствительным рефлексом1. Таким же путем возникает мышечное напряжение в отдельных мыш¬ цах или соответствующих группах их. По Мекензи, поверхность париетальной брюшины неболезненна и не имеет окончаний спинномозговых нервов. Болезненность, возникающая при раздражении брюшины, зависит по этой теории от раздражения подбрюшинной ткани, которая имеет богатую иннервацию. То, что при остром аппендиците в случаях ограниченного воспаления брюшины больной вначале довольно точно локализует болезненный очаг, Мекензи объясняет не раздражением брюшины, а иррадиацией боли в окончании спинно-мозговых нервов соответствующего дерматома, локализация которых при воспалении отростка соответствует положению этого органа в брюшной полости. Напряжение мышц брюшной стенки в районе больного органа по этой теории объясняется подобным образом. Афферентные ненормальные чувствительные импульсы больного органа изменяют двигательные импульсы в сторону увеличенного напряжения, в результате чего через сплетение или непосредственно на пути обычного рефлекса реф- лекторно усиливается напряжение соответствующих мышц. Теория Мекензи вызывает возражения у клиницистов прежде всего по следующим вопросам. Хирургу трудно согласиться с тем, что париетальная брюшина лишена чувствительных окончаний. По Мекензи, независимо от величины и расположения больного органа локализация боли должна быть постоянна. Это означало бы, что червеобразный отросток, как свисающий в малый таз, так и находящийся в ретроградном положении, должен давать одинаковую локализацию болей и напряжение мышц, что противоречит практическим наблюдениям. Нельзя утверждать, что висцеральных болей нет вообще. При непроходимости кишечника, переполнении пузыря и т. д. боли являются лучшим примером висцеральных болей. Следует, однако, обратить внимание на следующие положения теории Мекензи: 1) эта теория объясняет образование зон Геда2 (рис. И); 2) она Рис. 11. Проекцирование болей из внутренних органов на соответствующие кожные поля (зона Геда). 1 — диафрагма; 2 — сердце; 3 — пищевод; 4 — желудок; 5 — печень и желчный пузырь; 6 — тонкий кишечник; 7 — толстый кишечник; 8 — мочевой пузырь; 9—почка и яичко (Max Clara). 1 Висцеро-кортикальный рефлекс, по К- М. Быкову. — Р е д. 2 В советской литературе зоны Геда носят название зоны Захарьина—Геда. — Р е д. 21
указывает, на каком уровне следует делать паравертебральную блокаду для ликвидации болей внутренних органов; 3) она может объяснить распространение некоторых висцеральных болей. Эта теория очень хорошо объясняет иррадиацию болей в левую руку при стенокардии, так как в грудной клетке нет брюшины, а направление иррадиации болей выходит за пределы области перикарда. 1. Определение чувствительных полей при заболеваниях внутренних органов брюшной полости, или так называемых полей Геда, имело целью облегчить диагностику, однако из-за больших технических трудностей оно не применяется в практике. Кроме того, оказалось, что типичная картина гиперестезии ограничивается только подчревной областью, в эпигастральной же области определяется исключительно редко. Гиперестезия не сопровождает в одинаковой степени все острые заболевания внутренних органов брюшной полости и практически ее можно обнаружить ниже пупка только при остром аппендиците. Однако зоны повышенной чувствительности при одном и том же заболевании очень изменчивы. Например, при аппендиците эта зона колеблется от большого треугольника в области одной или даже двух тазовых костей до небольших нерегулярных зон в границах этих треугольников (рис. 12). Очень редко пояс гиперестезии простирается до поясничной области. Повышенная чувствительность при аппендиците появляется только в период перед перфорацией, после чего исчезает. 2. Теория Мекензи позволяет понять также благоприятное влияние паравертебральных новокаиновых блокад как метода ликвидации висцеральных болей. Блокада белых соединительных ветвей около позвоночника, так же как простое обкалывание новокаином полей гиперестезии, позволяет снять тяжелые боли, которые иногда не поддаются действию морфина. Блокада D7—D10 (блокада чревного нерва) может снимать боли в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и т. д. Поля гиперестезии, зависящие от заболеваний отдельных органов брюшной полости, а также обкалывание новокаином при блокадах и соответствующие сегменты представлены на рис. Пив табл. 1. Теория Морли. В 1931 г. Морли выдвинул ряд возражений против теории Мекензи. Он считает, что висцеральная боль существует. Его взгляды соответствуют тем соображениям, которые мы высказали выше. При анализе иррадиирующих болей, в существовании которых нельзя сомневаться, Морли основывается на следующих положениях. 1. Иррадиация болей возникает тогда, когда раздражение охватывает окончание спинномозговых нервов в периетальной брюшине или брыжейке. В соответствии с общепринятыми понятиями нервного рефлекса эти окончания вызывают чувство боли на том самом отрезке, которому принадлежали раздраженные окончания соматических нервов. Морли утверждает, что иррадиация болей возникает только вследствие раздражения таких же окончаний, как те, раздражение которых на поверхности тела вызывает боль. Рис. 12. Появляющаяся иногда при остром аппендиците зона повышенной чувствительности, так называемый треугольник Sherren’a (Bailey). 22
2. Рефлекторное напряжение мышц наступает исключительно в результате раздражения окончаний спинномозговых нервов в париетальной брюшине. 3. Граница спинномозговой иннервации брюшины идет вдоль брыжейки почти до места прикрепления ее к кишке, а не кончается, как предполагалось ранее, у основания брыжейки. В связи с этим брюшина брыжейки очень чувствительна к различным раздражениям. Подтверждением теории Морли были эксперименты Кепса (1932), который раздражая брюшину у больного, оперированного под местной анестезией, убедился в том, что больной указывает границы боли, ошибаясь всего на 2,5 см. Боли в правом подреберье, сопровождающие заболевания желчного пузыря, объясняются, по Морли, раздражением периферической брюшины, а боли в области правой лопатки или между лопатками возникают в результате не иррадиации болей из спинного мозга, а воспалительных изменений в гепатодуоденальной связке, которая лежит под печенью приблизительно на уровне правой лопатки или между лопатками. Теорию Морли подтверждают изменения локализации болей в зависимости от перемещения больного органа, например желчного пузыря или червеобразного отростка. Теория Морли подтверждается также известным течением острого аппендицита. Итак, когда вначале болезнь ограничивается только самим отростком, больной чувствует типичные, плохо локализованные бели в подложечной области по типу висцеральных болей. В это время обычно нет мышечного напряжения и болезненности при пальпации. По мере перехода воспалительных изменений на окружающую отросток брюшину боли локализуются в правой подвздошной области, носят соматический характер, им сопутствует болезненность при пальпации и мышечное напряжение. В соответствии с теорией Морли при изменении иррадиации болей можно говорить об изменении или распространении воспалительных изменений брюшины. При распространении воспаления в границах париетальной брюшины, при изменении висцеральных болей на соматические, при перфорации или пенетрации при смешанных висцеральных и соматических болях возникают изменения локализации или направления болей. Приведенная ниже таблица 1, взятая нами у Смита (Smith), может иногда помочь в этих случаях. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ Разделение болей на висцеральные и соматические, несмотря на большую практическую и теоретическую ценность, является несколько искусственным. В живом организме не встречается чисто висцеральных или соматических болей. Чаще всего наблюдаются боли смешанного характера. При объяснении и описании болей мы опираемся главным образом на субъективные указания больного. Интенсивность болей также в значительной мере зависит от психического состояния больного. Человек сильного и уравновешенного типа, а также слабого типа может ввести врача в заблуждение: первый преуменьшает значение наблюдаемых симптомов, второй — преувеличивает его. Несмотря на эти возражения, определение характера болей играет важную практическую роль. Типичные плохо локализованные висцеральные боли указывают скорее на вовлечение в процесс только самого органа без брюшины (боли в подложечной области и при болезни желудка, боли в области пупка в первый период аппендицита). Хорошо локализованные соматические боли могут указать на вовлечение в процесс париетальной брюшины (острая боль при перфорации 23
язвы желудка, типичные боли, изменяющиеся при остром панкреати?е в зависимости от оттока поджелудочного сока). Изменение характера и локализации висцеральных болей, переходящих в острые колющие соматические боли, указывает на то, что первоначальный процесс, протекающий внутри органа, переходит его границы, вовлекая в процесс париетальную брюшину (например, тупая боль около Рис. 13. Иррадиация болей при раздражении диафрагмальной брюшины. Раздражение центральной части, иннервируемой через диафрагмальный нерв (на схеме обозначено точками) вызывает иррадиацию болей в область плечей или в надключичную область. Раздражение периферической части диафрагмы, иннервируемой межреберными мышцами, вызывает напряжение межреберных мышц и боли в заштрихованной области. пупка в первой стадии аппендицита с момента перехода воспаления на париетальную брюшину сменяется острой болью, при правильном положении отростка локализованной в правой подвздошной области). Осознание этого факта имеет большую практическую ценность, так как больной острым заболеванием брюшной полости неожиданно жалуется на «иную боль», чем та, которая беспокоила его раньше. Врач должен понять, что речь идет о переходе процесса на брюшину. Знание типичных направлений иррадиации болей живота, которые иногда могут ощущаться очень далеко от раздражения, облегчают распознавание больного органа. Иррадиация болей живота в правое или левое плечо говорит о существовании патологического процесса в средней части диафрагмы (рис. 13). Распознать больной орган можно по иррадиации болей (табл. 1). 24
Таблица 1 Локализация, иррадиация и перемещение болей при некоторых заболеваниях органов брюшной полости Локализация боли или перемещение ее Предположительный диагноз Перемещение или иррадиация болей из надчревной области вдоль грудины и грудной клетки вверх D6—D« Локализация болей в надчревной области — D#—Dw /Л Диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые заболевания желчного пузыря (начальная висцеральная боль), болезни поджелудочной железы (передней стенки), болезни пищевода, стенокардия I Воспалительные изменения или прободение язвы желудка в малый сальник, закупорка пузырного протока камнем (переход воспалительных изменений на lig. hepatoduodenalis), прободение язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, воспаление пищевода Язвенная болезнь желудка, острые изменения хвоста поджелудочной железы, непроходимость привратника в результате язвы двенадцатиперстной кишки и рака. Болезни желчного пузыря (редко) Язва двенадцатиперстной кишки, болезни желчного пузыря, язва пилорической части желудка (редко) 25
Локализация боли или перемещение ее Предположительный диагноз Правая: язва двенадцатиперстной кишки, болезни желчного пузыря, болезни головки поджелудочной железы Левая: язва желудка, изменения хвоста поджелудочной железы, изъязвление рака ободочной кишки, болезни желчного пузыря (редко) Область поджелудочной железы — Du Болезни поджелудочной железы Иррадиация вниз (Di0) — захват почки или селезенки Иррадиация в правый нижний квадрант, яичко или бедро — язва двенадцатиперстной кишки. Иррадиация в нижнюю часть живота — язва желудка, изменения селезенки, желудочно-кишечная язва (резекция, анастомоз), язва тонкого кишечника Правая или левая надключичная область Правая: болезни пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, язва двенадцатиперстной кишки (редко), абсцесс печени Левая: поражение купола левой половины диафрагмы грыжей или перфорацией желудка, левый поддиафрагмальный абсцесс, высокая язва после анастомоза, разрыв селезенки Поясничная область, иррадиация или перемещение болей вниз в направлении Dl0 Почечнокаменная болезнь, непроходимость лоханки и мочеточника, инфильтрат забрюшинного пространства 26
Правая надчревная область, правая подвздошная область, перемещение или иррадиация болей в надчревную область Вздутие слепой кишки Левая средняя область живота, левая подвздошная область Левое подреберье, перемещение или иррадиация болей в левую подвздошную область Вздутие левой половины поперечной ободочной кишки Область над лонным сочленением, иррадиация или перемещение болей назад в крестцовую область Вздутие конечного отрезка сигмовидной кишки, растяжение мочевого пузыря, болезни малого таза (воспаление придатков, воспаление тазовой брюшины) Примечание. Таблица составлена на основании данных Смита (J. А. М. А., 1954, 156, 1956) и Джонса (С. М. Jones, Digestive tract pain, New York, Macmillan, 1938). Проверено в клинике. 27
РАЗДЕЛ II ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО АНАМНЕЗ При диагностике заболеваний органов брюшной полости большое значение имеет анамнез, несмотря на то что он обычно охватывает небольшой промежуток времени. Каждая мелочь бывает важна. Данные анамнеза должны быть собраны тщательно и касаться всех симптомов у наблюдаемых больных. Если хирург вызван на консультацию в другое отделение, он должен, несмотря на уже имеющуюся историю болезни, самостоятельно собрать анамнез. Возраст больного имеет большое значение, так как некоторые заболевания брюшной полости являются типичными для определенного возраста. Например, острая инвагинация встречается чаще у детей, острая опухолевая механическая непроходимость очень редко возникает у людей моложе 30 лет, несколько чаще от 30 до 40 лет, но нужно о ней всегда помнить, если больному 40 лет и больше. Прободение язвы желудка очень редко возникает у людей моложе 15 лет, острый некроз поджелудочной железы обычно не встречается в молодом возрасте. Острое воспаление желчного пузыря, перекручивание кисты яичника развиваются чаще в среднем возрасте. Клиническая картина некоторых острых заболеваний органов брюшной полости несколько изменяется в зависимости от возраста. Примером может служить острый аппендицит, который у пожилых людей очень часто протекает как острая непроходимость. Начало болезни и симптомы, сопутствующие ей, нужно определить по возможности точно, ибо это иногда облегчает постановку диагноза. Печеночнокаменная и почечнокаменная колики, острый аппендицит нередко начинаются ночью. Очень важно узнать, не связано ли начало болезни с физическим напряжением, под влиянием которого иногда может произойти разрыв трубы при внематочной беременности или перфорация язвы желудка. При переносе тяжести может ущемиться грыжа. Не следует забывать о тупом ушибе брюшной полости, так как иногда небольшой ушиб или незначительное падение больного может быть причиной разрыва кишечника или паренхиматозных органов. Следует также узнать, какие лекарства принимал больной до начала заболевания. Применение слабительных веществ (горькой соли, касторового масла) обостряет воспаление червеобразного отростка. Характер возникновения болей также имеет большое значение. Внезапное острое начало болезни, среди полного благополучия, характеризует чаще всего прободение язвы желудка. Сильная, неожиданная боль, которой сопутствует обморочное состояние, встречается при разрыве трубы в случае 28
внематочной беременности, при перекручивании кисты яичника, при перфорации язвы желудка, а иногда и при остром некрозе поджелудочной железы. Обтурационная непроходимость кишечного тракта характеризуется болями типа колик. Странгуляционная непроходимость или перекручивание кисты яичника начинается обычно острыми неожиданными болями. Внезапное обострение болей при остром аппендиците свидетельствует о его перфорации. В этих случаях очень важно точно установить время, когда наступило прободение. БОЛЬ Острым заболеваниям органов брюшной полости почти всегда сопутствует боль. Поэтому следует тщательно собрать данные, относящиеся к первоначальной локализации болей, изменению и перемещению болей, их характеру, распространению, а также к сопутствующим симптомам (громкая перистальтика, болезненность при мочеиспускании, тенезмы, чувство холода в конечностях и т. д.). Первичная локализация. В случаях перфорации язвы желудка и желчного пузыря, при остром некрозе поджелудочной железы боль появляется сначала в надчревной области. В случаях как обтурационной, так и странгуляционной непроходимости в первый период аппендицита иногда при некрозе поджелудочной железы боль сначала локализуется в мезогастриум в области пупка. Боль, вызванная заболеванием толстого кишечника, как правило, располагается в гипогастриуме, чаще всего с левой стороны. В случаях острых заболеваний тех частей толстого кишечника, которые не имеют брыжейки (восходящая, нисходящая и прямая кишки), боль чаще чувствуется в области больного органа. Перемещение боли или изменение ее характера — очень важные симптомы. Они могут быть вызваны сменой висцеральных болей соматическими и указывают на переход воспаления на брюшину. Перемещение острой боли из правого подреберья в область поясницы может свидетельствовать о стекании содержимого из перфорационного отверстия язвы двенадцатиперстной кишки в область правого таза. Внезапное прекращение сильных болей часто может указывать на перфорацию (например, червеобразного отростка). Характер болей может быть различным. При непроходимости, при закупорке кишечного тракта боль носит схваткообразный характер. Она начинается внезапно без продромальных симптомов, затем обычно наступает рвота. Боль нарастает ступенчато, достигая максимальной интенсивности, а затем прекращается. Следующий приступ возникает через несколько минут. Волнообразный характер болей является типичным для острой обтурационной непроходимости. Между приступами больной может не чувствовать никакой боли. Боли при острых воспалительных заболеваниях при отсутствии перфорации (например, язва желудка) начинаются постепенно, обычно в эпи- или мезогастриуме, иногда вдали от больного органа. Позднее боль имеет тенденцию локализоваться в соответствующей области. Эта боль также может напоминать спазматическую, однако отличается от болей при непроходимости тем, что нет характерных безболевых периодов. Боль является постоянной, иногда может иметь пульсирующий характер, усиливается при движении больного. Эти боли сопровождаются подъемом температуры и лейкоцитозом. Боли, не требующие хирургического вмешательства. Боли, возникающие в случаях острого воспаления кишечного тракта, могут симулировать острые боли, требующие оперативного ле¬ 29
чения. Характерной чертой их является непостоянность. Эти боли, иногда очень сильные, за короткое время перемещаются с места на место. Рвоты, сопровождающие боли, появляются периодически. Общее состояние больного хорошее. Аппетит во время отсутствия болей остается нормальным. В этом случае может помочь аускультация брюшной полости. Однако, если такие боли длятся долго и приобретают постоянный характер, они должны настораживать врача. Иррадиация болей дает ценные диагностические указания. Например, при желчнокаменной колике боль иррадиирует в область, расположенную ниже лопатки, а при почечной колике в яичко и бедро той же стороны. При многих заболеваниях органов подложечной области и диафрагмы боли иррадиируют в область плеча, над- и подключичные области. Характерные признаки бол ей. Боли в области живота, возникающие при плеврите, усиливаются при дыхании. При печеночной колике боль нарастает на высоте вдоха. В большом количестве случаев перитонита, абсцессов органов брюшной полости или вздутия кишечника на почве непроходимости боли также усиливаются при дыхании. Боли при мочеиспускании, которые сопутствуют воспалению лоханок почечнокаменной болезни, острому гидронефрозу, встречаются при абсцессах в области таза, а также в случаях острого воспаления червеобразного отростка, расположенного в районе мочевого пузыря или мочеточника. Боли в яичке, появляющиеся во время приступа почечной колики, иногда могут встречаться и при аппендиците. Спрашивая больного о болях, следует всегда помнить о двух основных типах болей — висцеральных и соматических. Если врач забывает об этом, может возникнуть ряд недоразумений. Мне приходилось видеть, как врач с целью облегчить себе постановку диагноза заставлял больного показывать одним пальцем область живота, в которой появились боли, и выражал нетерпение, если больной показывал всей рукой область эпи-, мезо- и гипо- гастриума. Если бы врач помнил в этом случае о существовании висцеральных болей, он использовал бы ценные данные и сделал соответствующие выводы. РВОТА Рвота является вторым после болей важным симптомом острого заболевания органов живота. Тошноту также следует считать симптомом, равнозначным рвоте, так как порог раздражения, необходимый для возникновения последних, у разных людей является различным. То, что у одного больного может вызвать рвоту, у другого вызывает только тошноту. Рвота при заболеваниях органов брюшной полости, за исключением острого гастрита, чаще всего является последствием: 1) сильного раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (например, острый аппендицит, острый некроз поджелудочной железы, перекручивание кисти яичника); 2) непроходимости органа, стенки которого содержат гладкую мускулатуру (кишечник, желчные пути, мочеточник); 3) действия всосавшихся токсинов на мозговые центры. 1. При перекручивании кисты яичника или в случаях странгуляцион- ной непроходимости непосредственному раздражению подвергается брюшина и брыжейка. При остром некрозе поджелудочной железы рвота бывает внезапной и постоянной. Это является результатом непосредственного раздражения симпатического сплетения. 2. Рвота возникает на высоте болей. При кишечной непроходимости анти перистальтическая волна перемещает содержимое низшего отрезка в 30
направлении желудка. Конечным выражением этого является так называемая каловая рвота, характерная для поздних стадий непроходимости тонкого кишечника. 3. При токсическом перитоните всосавшиеся токсины действуют на мозговые рвотные центры. Этот механизм играет роль и при кишечной непроходимости. Рвота имеет следующие характерные черты: отношение болей и рвоты, частота рвоты, содержимое рвотных масс. Отношение болей и рвоты. При внезапном раздражении брюшины или брыжейки, например при остром некрозе поджелудочной железы, рвота возникает рано, обычно вскоре после болей. В случаях острой непроходимости мочеточника или при печеночной колике рвота может быть ранней и внезапной. При обтурационной непроходимости кишечника период, прошедший от начала болезни до момента появления рвоты, может указать на месторасположения непроходимости. Например, при непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает в самом начале болезни вместе с болью. Она бывает частой и внезапной. При обтурационной непроходимости конечных отделов кишечника рвота может появиться только через 3—5 часов. При непроходимости толстого кишечника рвйты обычно не наблюдается или она появляется поздно, так как антиперистальтическая волна из толстого кишечника оказывается задержанной баугиниевой заслонкой. При остром аппендиците боли в гипогастриуме опережают появление рвоты на 3—4 часа, однако иногда этот период может быть длиннее (12—24 часа). Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями. Почти никогда рвота не опережает болей. Частота рвоты зависит от течения болезни. При остром аппендиците в начальный период частая рвота появляется тогда, когда какой- нибудь участок отростка раздувается, что грозит перфорацией. Частая рвота в поздний период аппендицита обычно является симптомом распространения воспаления брюшины. Рвоты не бывает вообще или она очень редка при кровотечении в брюшную полость (например, при внематочной беременности). При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки рвота появляется поздно, иногда через несколько часов. При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдается. При инвагинации толстого кишечника рвоты вначале нет, что заставляет ошибочно думать об отсутствии характерных признаков острого воспаления. При высоком месторасположении непроходимости тонкого кишечника рвота бывает частой. При остром некрозе поджелудочной железы рвота возникает очень часто, иногда продолжается непрерывно. Содержимое рвотных масс. При остром гастрите, который часто симулирует острые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, рвотные массы состоят из пищевых масс, иногда смешанных с желчью. В случаях печеночной и почечной колик рвотные массы содержат желчь. При острой странгуляционной непроходимости, перекручивании кисты яичника у больных часто наблюдаются рвотные движения, однако количество рвотных масс невелико. При обтурационной непроходимости тонкого кишечника характер рвотных масс изменяется в зависимости от периода, который прошел от появления непроходимости, и от ее месторасположения. Характерным является постепенное изменение рвотных масс. В начальный период рвотные массы состоят из содержимого желудка, затем появляются зелено-желтые, окрашенные желчью массы, которые со временем становятся темно-зелеными и, наконец, коричневочерными, пахнущими калом. Коричнево-черные, с дурным запахом рвотные 31
массы являются патогномоничными для далеко зашедшего процесса кишечной непроходимости как механической, так и динамической. Обычно они встречаются при продолжительном остром перитоните. Опорожнение, стул, газы. В большинстве случаев при заболеваниях органов брюшной полости возникает задержка стула и газов. В тех случаях, когда это происходит остро и внезапно, больной сам указывает на этот симптом. Более трудно оценить случаи, когда такая задержка развивается постепенно и объясняется самим больным как запор. Врач, собирающий анамнез, должен точно установить, бывали ли подобные запоры у больного раньше или он обратил на это внимание первый раз. Важно также определить, чередуются ли запор и понос. Это часто встречается при непроходимости толстого кишечника, вызванной опухолью. Следует выяснить, сопровождает ли задержку стула и газов боль, вздутие живота и рвота. Поносы иногда могут быть следствием токсического раздражения брюшины и тогда являются одним из первых симптомов перитонита. При остром аппендиците у детей и молодых людей, как и при ретроцекальном расположении отростка у взрослых, появляется частый стул, трактуемый больным как понос. При абсцессах малого таза, возникших на почве аппендицита, и в случаях гнойного воспаления фаллопиевых труб также иногда появляется понос, который сопровождается болью и болезненностью при пальпации в области гипогастриума. Это является, по-видимому, следствием перехода воспалительного процесса с малого таза на брюшину сигмовидной кишки. Повторяющиеся несколько раз в день позывы на низ, наличие в кале небольшого количества коричневатой слизи свойственны абсцессу дугласова пространства. Следует обязательно спросить больного, не было ли в стуле крови, гноя, слизи или паразитов. Менструация. Врач обязательно должен получить от женщины сведения о сроке последней менструации, о ее продолжительности, а также об обильности кровотечения. Кроме того, его должны интересовать всевозможные изменения в менструальном цикле. Это особенно важно в тех случаях, когда есть подозрение на внематочную беременность. Возникающие у многих женщин с внематочной беременностью маточные кровотечения (метроррагии) могут настолько имитировать менструацию, что даже сама больная не в состоянии различить их. Но обычно эти кровотечения бывают раньше или позже, чем нормальные менструации, появляются нерегулярно и не так обильны. Воспаление придатков в отличие от аппендицита начинается во время менструации или же вскоре после нее. Если у женщин, имеющих обычно неболезненные менструации, внезапно возникают боли, следует предполагать выкидыш, внематочную беременность или воспаление придатков. Кроме того, следует спросить больную о выделении белей, неожиданное появление которых может указать на воспаление придатков. Мочеиспускание. Нарушения мочеиспускания сопровождают заболевания мочевого пузыря и почек. Это имеет особое значение, если связано с болями в области живота. Необходимо выяснить сопровождается ли мочеиспускание болезненностью, жжением, каков цвет мочи. Довольно часто больной неправильно оценивает цвет мочи как розовый или кирпичный, что, по его мнению, говорит о кровавой моче. Однако в этом случае моча может быть обычной с примесью осадка кирпичного цвета. Особенно важен характер мочеиспускания у больных с ушибами брюшной полости и таза. Анамнез перенесенных болезней следует собирать очень тщательно, обращая особое внимание на всевозможные заболевания кишечного тракта (язва, печеночная и почечная колики, периодические или постоянные затруднения дефекации и отхождения газов, задержка менструации и т. д.). Очень важно определить, не было ли у больного желтухи, 32
желудочных кровотечений, кровавого стула, крови в моче и рвоты, не перенес ли больной туберкулеза, сифилиса или малярии, не страдает ли он диабетом, гипертонической болезнью, не лечился ли по поводу заболеваний почек и не было ли симптомов поражений нервной системы (sclerosis multiplex). Необходимо спросить больного об имевшихся у него ушибах брюшной полости и грудной клетки (диафрагмальная грыжа). В конце следует выяснить вопрос о перенесенных хирургических вмешательствах, так как больной часто забывает об этом, а шрам, оставшийся после операции, не всегда позволяет определить характер ее. Вначале большую помощь может оказать схема собирания анамнеза и осмотра больного, предложенная Коп. 1. Точное время появления симптомов. 2. Начало болезни (острое, хроническое). 3. Боли в области живота: а) начальная локализация, б) последующие изменения, в) характер болей, г) иррадиация болей, д) урчание в кишечнике, сопровождающее боли, е) болезненность при мочеиспускании. 4. Рвота. а) когда наступила (вместе с болью или позднее), б) частота, в) вид и содержимое- рвотных масс. 5. Тошнота (особенно если не было рвоты). 6. Стул: а) всегда ли регулярен, б) когда был последний раз, в) был ли понос, г) не было ли в стуле следов крови, слизи, гноя, паразитов. 7. Менструации: а) точная дата последней менструации, б) была ли последняя менструация обычной, появилась ли вовремя, в) болезненность (как обычно, или нет). 8. Мочеиспускание: а) является ли нормальным, б) нет ли болезненности, в) вид мочи. 9. Перенесенные заболевания: а) какие были операции, б) чем болел прежде, в) наблюдалась ли раньше боль после еды, отрыжка, изжога, рвота и т. д. (как быстро после еды), г) не было ли печеночной или почечной колики, желтухи, д) не было ли прежде крови в стуле, е) не было ли кровавой рвоты, крови в моче, кровавого или черного стула. STATUS PRAESENS ОСМОТР БОЛЬНОГО При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости характерным является выражение лица больного. Очень бледное лицо с каплями пота на лбу и в области бровей характеризует острую анемию. Апатичное 3 Острые заболевания — 4006 33
лицо с светло-серым оловянным оттенком, с ввалившимися глазами отмечается у больных во время шока, возникшего в результате разрыва желудка, странгуляционной недостаточности, острого некроза поджелудочной железы или ушиба брюшной полости. Лицо с заостренными чертами, втянутыми щеками и ввалившимися грустными глазами является типичным для больных с острым перитонитом, тяжелой токсемией или обезвоживанием. С другой стороны, диагноз, установленный «с первого взгляда», часто бывает ошибочным. Иногда очень тяжелое заболевание органов брюшной полости не отражается на лице больного. Внешний вид в большой степени зависит от реакции больного и от времени, прошедшего от начала шока. При некоторых заболеваниях, например остром аппендиците, остром холецистите и т. д., выражение лица может быть неизменным. Иногда больные с разлитым перитонитом сами приходят в поликлинику. Хорошее настроение, возбуждение и эйфория могут быть симптомом тяжелого токсического перитонита. Рис. 14. Вынужденное положение нижней конечности, согнутой в тазобедренном суставе. Такое положение возникает в результате воспалительных изменений, расположенных около m. iliopsoas. Движение крыльев носа у больного с высокой температурой заставляет подозревать воспаление легких. Однако нельзя переоценивать этот симптом, так как любое заболевание органов брюшной полости, которое вызывает расстройство дыхания, может явиться причиной этого симптома. Следует обратить внимание на цвет лица. Румянец, особенно на одной стороне, позволяет предположить у больного температуру, зависящую от изменений в легких. Синюшность губ, особенно рано наступающее незначительное посинение ушных раковин и кончика носа, чаще всего говорит о расстройствах кровообращения сердечного происхождения. Очень важно определить субжелтушное состояние. К сожалению, значительное большинство больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости поступает в больницы и клиники в вечернее или ночное время и их осматривают при электрическом освещении, при котором даже отчетливо выраженную желтуху трудно определить. Прикладывая тыльную часть ладони к носу и лицу больного, определяют температуру и влажность кожи. Холодный, вспотевший нос и щеки могут быть проявлением угрожающей сосудистой недостаточности или обморока. Холодный липкий пот, покрывающий открытые части туловища и лицо, должен обратить на себя очень серьезное внимание. Внимательное наблюдение над поведением больного в постели иногда может облегчить постановку диагноза. Больной с висцеральными болями, с печеночной и почечной коликами, а также в первый период кишечной непроходимости ведет себя очень неспокойно, все время меняет положение, занимая наиболее часто положение на боку с согнутыми коленями, часто кричит или стонет. Иногда, услышав крик больного, можно уже предположить существование острой непроходимости или колики. Больной по просьбе врача без большого труда садится или изменяет положение. 34
Совершенно по-другому ведет себя больной с острым перитонитом. Он лежит без движения, избегая любого усилия. В ответ на просьбу врача изменить положение делает это неохотно, ищет помощи и щадит мышцы живота. При далеко зашедшем перитоните больной иногда подгибает колени для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки. В случае существования воспалительного процесса недалеко от бедренных мышц, больной сгибает ногу в тазобедренном суставе. При наблюдении над больным у врача создается определенное впечатление. Однако из этого нельзя делать далеко идущих выводов в отношении диагноза или прогноза, так как очень многое зависит от состояния больного, осложнений иными заболеваниями, действия принятых лекарств и других неизвестных нам условий. Пульс. Непосредственно после поверхностного осмотра больного надо исследовать пульс. При этом не следует забывать, что правильный пульс хорошего наполнения и напряжения может встречаться даже при очень тяжелых заболеваниях органов брюшной полости. Очень часто в первые часы болезни пульс бывает правильным и ухудшается только вместе с обострением или распространением ее. По-видимому, нет такого хирурга, который бы у больного с гангренозным аппендицитом не прощупывал перед операцией пульс хорошего наполнения. Правильный пульс не может явиться синонимом нормального состояния брюшной полости и не освобождает врача от дальнейшего исследования. Ускорение пульса, как правило, сопутствует острому перитониту, кровотечениям и шоку. Очень быстрый, почти не ощутимый пульс слабого наполнения отмечается в последних стадиях перитонита. Сочетание такого пульса с плохим видом больного, покрытого холодным потом, составляет «signum mali omnis». Наибольшее значение имеет периодическое сосчитывание пульса при неясном диагнозе. В таких случаях следует измерять пульс каждые 15—30 минут, записывая его в истории болезни. Ускорение пульса и ухудшение его наполнения обычно указывает на обострение или распространение воспалительного процесса или на усиление кровотечения. Замедление ритма встречается часто в ранний период перфорации язвы желудка, а затем иногда после перфорации червеобразного отростка при брюшном тифе и в начальной стадии менингита. Дыхание. При правильном подсчете количество дыханий составляет 12—18 в минуту. При дифференциальной диагностике между заболеваниями брюшной и грудной полости особое внимание следует обратить на частоту и тип дыхания. С некоторыми оговорками можно руководствоваться следующим правилом: если количество дыханий увеличено вдвое, чем обычно, это указывает на заболевание органов грудной полости. При разлитом токсическом перитоните, при непроходимости, протекающей со вздутием живота, или при тяжелых внутренних кровотечениях дыхание может быть значительно ускорено. Однако у некоторых очень возбудимых людей дыхание может быть весьма быстрым и не соответствовать изменениям в брюшной полости. Температура. Подъем температуры является непостоянным и нетипичным симптомом для отдельных заболеваний органов брюшной полости. Она вообще часто изменяется при разных заболеваниях. В тяжелых случаях острых заболеваний органов брюшной полости, осложненных шоком в первый период, температура редко превышает 37°, чаще она бывает ниже 36°. При поражении брюшины, например при аппендиците, низкая температура в начале болезни через несколько часов поднимается, не превышая, однако, 37,5—38°. Как правило, по мере распространения процесса или обострения воспаления температура повышается. В поздней стадии острых заболеваний 3* 35
органов брюшной полости наблюдается противоположное явление, когда в результате всасывания депрессивно действующих токсинов температура тела может быть нормальной и даже ниже. При разрыве трубы в случае внематочной беременности, когда начинается всасывание крови, температура обычно повышается до 37,8—38°. При непроходимости температура обычно бывает нормальной или несколько повышенной. Острые симптомы со стороны живота, начинающиеся с подъема температуры до 39° или выше, характеризуют острое воспаление лоханок, желчного пузыря, пневмонию или острый плеврит. Такая высокая температура часто сопровождается ознобом. Язык бывает обложенным редко и только в начальный период острых заболеваний органов брюшной полости. Характерные коричневатые налеты возникают позднее. Перитонит почти всегда сопровождается сухостью во рту. Язык бывает сухим и матовым. Мы не считаем необходимым исследовать пальцем язык больного, как делают некоторые врачи, ибо все эти изменения и так хорошо видны. При уремии язык бывает очень сухим и покрыт коричневым налетом. Десны слегка опухшие, часто видны остатки пищи и как бы грязь, собирающаяся у корней зубов. Осмотр живота/ Врачи часто пропускают осмотр живота, хотя такой осмотр иногда может очень много дать при постановке диагноза. При осмотре больной должен лежать на спине Рис. 15. А — вздуты петли тонкого кишечника; В — вздутый толстый кишечник. с одной подушкой под головой. Рукой, подсунутой под спину, надо проверить правильность его положения. Врач садится с правой стороны. Больного следует раздеть и попросить его дышать спокойно. Необходимо, чтобы взгляд врача находился на уровне живота больного, поэтому врач должен сидеть, а свет — падать касательно, ибо только в таком случае можно хорошо следить за дыханием больного. Контуры нормального живота, видимые сбоку, имеют углубленный вид (не считая людей с сильно развитой жировой клетчаткой). Абсцессы, большие опухоли матки, яичника, желудка, увеличенную печень и т. д. можно увидеть иногда в форме ограниченных выпячиваний. У здоровых людей (мужчин) живот движется при дыхании, а при разлитом перитоните остается неподвижным, фиксированным. Больной дышит исключительно грудной клеткой. Иногда, внимательно наблюдая за ним, можно обнаружить ограниченное, увеличивающееся выпячивание, соответствующее сильным волнам перистальтики. В противоположность общепринятому мнению эта картина редко встречается при острой непроходимости кишечника. Она чаще наблюдается в случаях хронической и подострой непроходимости его или хронической непроходимости привратника. При сильном вздутии живота у худых людей иногда можно видеть кишечные петли в виде ступеней или параллельно идущих поясов (рис. 15). 36
Раздувание отдельных кишечных петель лучше всего можно обнаружить, слегка перемещая ладонь с расставленными пальцами по поверхности живота. Обнаружение вздутия живота очень важно для диагноза острого заболевания органов брюшной полости. Степень его довольно трудно определить при первом исследовании больного, поэтому необходимо наблюдать за происходящими изменениями. Можно измерять сантиметром окружность живота на уровне пупка (рис. 16). Некоторые определяют вздутие при помощи условной линии, проведенной от лона до мечевидного отростка (рис. 17). Нормальный контур живота располагается ниже этой линии, при небольшом вздутии она оказывается на уровне линии живота (плоский живот), при значительном вздутии — проходит выше лонного сочленения. Следует'помнить, что при определении степени вздутия при помощи этого метода нужно определить толщину подкожной клетчатки, которая бывает очень толстой у полных людей. Контуры вздутого живота при непроходимости толстого кишечника бывают симметричными, при непроходимости тонкого кишечника чаще всего Рис. 16. Измерение окружности живота. А В Рис. 17. Определение прогрессирования вздутия при помощи воображаемой линии А — норма; В — вздутие (Requarth). вздувается подчревная область. В начале воспалительного процесса до возникновения динамической непроходимости живот обычно бывает углубленным или, чаще, плоским. По мере нарастания перитонита или продолжающейся непроходимости вздутие увеличивается. ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация является одним из основных способов исследования больного с острым заболеванием органов брюшной полости. Она преследует следующие цели: 1) определение напряжения мышц (defens musculaire); 2) определение локализации и интенсивности болезненности при пальпации; 3) обнаружение при глубоком исследовании наличия всевозможных опухолей, регидности и пульсации; 4) проверку симптома Щеткина—Блюмберга; 5) пальпация грыжевого кольца. 1. Исследование мышечного напряжения (defense musculaire). По этому поводу необходимо сделать несколько замечаний: 37
плечья при исследовании мышечного напряжения. а) пальпацию следует проводить очень мягко, деликатно, теплой рукой, сидя с правой стороны больного. Больного надо успокоить, сказав что исследование будет безболезненным; б) исследование должно проводиться целой ладонью, а не концами пальцев или, еще хуже, пальцами. Ладонь не должна быть согнутой, предплечье должно быть продолжением ладони, не следует опираться на свернутое одеяло больного, так как в этом случае ладонь несознательно сгибается по отношению к плечу (рис. 18); с) во время исследования мышцы живота должны быть расслаблены. Некоторые считают, что этого лучше всего можно достигнуть, сгибая конечности больного в тазобедренном суставе. Однако это делать необязательно, так как большинство хирургов предпочитают пальпировать больного с выпрямленными ногами. Обнаружение очага ограниченного мышечного напряжения большинством хирургов оценивается как доказательство раздражения того участка париетальной брюшины, которая находится непосредственно под исследуемой мышцей. Это почти всегда относится к исследованию передней брюшной стенки. Клиническая оценка степени и распространения напряжения мышц живота очень трудна и требует обычно большого клинического опыта. Необходимо быть очень осторожным, давая, например, закл ючение: ограниченное мышечное напряжение (например, в правой подчревной области). Кто обычно исследует напряжение мышц передней стенки таким образом, что сначала пальпирует живот одной рукой с двух сторон, а затем одновременно симметрично кладет обе руки с левой и правой стороны, тот иногда бывает удивлен тем, что отчетливое напряжение, определяемое одной рукой, исчезает при исследовании двумя руками (рис. 19). Это становится понятным, если принять во внимание, что исследуемая обычно прямая мышца живота имеет двустороннюю корковую иннервацию. Произвольное сокращение одной прямой мышцы человеку произвести очень трудно и возможно только при специальной тренировке. Об этом говорит также клиническая картина одностороннего паралича, при котором прямая мышца на стороне поражения не бывает парализована, ибо она продолжает иннервироваться ветвями противоположной стороны. Впечатление ограниченного напряжения мышц и брюшной стенки может возникнуть по двум причинам: Рис. 19. Правильное положение ладоней при двустороннем исследовании. 38
Во-первых, если под «напряженной мышцей» находится опухоль, инфильтрат, которые производят впечатление значительной ригидности. При исследовании одной рукой сравниваются несимметричные с двух сторон районы передней брюшной стенки. Во-вторых, если в момент исследования, когда рука после легкого нажатия здоровой стороны переходит на другую, больной сознательно, боясь боли, напрягает обе прямые мышцы. В этот момент рука действительно чувствует усиленное напряжение, а так как у врача нет контроля с другой стороны, то создается впечатление об одностороннем напряжении. Для получения правильной картины надо принять за правило, чтобы каждый не очень опытный хирург определял степень мышечного напряжения также и при симметричном исследовании обеими руками. Иногда это помогает рассеять частое в клинической практике сомнение — «инфильтрат или мышечное напряжение». Обнаружение в этом случае увеличенного сопротивления с одной стороны при исследовании двумя руками говорит скорее о наличии инфильтрата, а одинаковое сопротивление с двух сторон, по-видимому, обусловливается мышечным напряжением. Несмотря на существование перитонита, мышечное напряжение вообще может отсутствовать тогда, когда брюшная стенка бывает очень толстой или дряблой, а также в поздний период болезни, когда больной находится в состоянии тяжелой токсемии. Обнаружение симметричного или одностороннего мышечного напряжения является одним из первых объективных симптомов развития воспалительного процесса в брюшной полости. При оценке степени напряжения не следует забывать, что у здорового мужчины в нормальных условиях прямая мышца бывает несколько напряженной. Кроме того, она легче сокращается, чем расслабляется. Этим же, по-видимому, можно объяснить то, что при заболеваниях органов брюшной полости напряжение прямой мышцы бывает более сильным, чем в других боковых мышцах передней брюшной стенки. Наблюдается различная интенсивность напряжения. Оно может быть очень слабым, едва ощущаемым при слабой пальпации, или очень сильным и постоянным, определяемым как «доскообразное». Последнее чаще всего встречается при перфорации язвы желудка или в случае появления разлитого перитонита. Некоторые больные, боясь боли или в результате психического возбуждения, очень часто напрягают брюшную стенку. В этих случаях нужно наладить контакт с больным. В случаях воспаления тазовой брюшины и в ранний период обтурационной непроходимости напряжение мышц обычно отсутствует. При заболеваниях органов грудной полости (воспаление легких, воспаление диафрагмальной плевры) нередко отмечается увеличенное напряжение в подложечной области. Оно возникает вследствие воспаления легких, плевры, перикарда при болезнях венечных сосудов, при аневризме аорты и изменениях в забрюшинном пространстве. Пальпируя поясничную область, следует обращать внимание на напряжение квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum), а также на существование опухолей в этой области. При исследовании больной лежит сначала на боку, а врач обеими руками старается определить интенсивность напряжения мышц. Затем обе руки надо погрузить в подреберье так, чтобы можно было определить состояние напряжения квадратной мышцы поясницы и остальных боковых мышц живота (рис. 20). При этом также обращается внимание на существование опухоли. Болезненность при пальпации и напряжение мышц поясницы обнаруживаются: в случаях около- почечных абсцессов, при остром воспалении ретроцекально расположенного червеобразного отростка, некрозе поджелудочной железы, а также воспалении почечных лоханок. 39
Рис. 20. Пальпация поясничной области. Если воспалительный очаг находится близко или непосредственно соприкасается с m. iliopsoas, больной для уменьшения боли сгибает соответствующую ногу в тазобедренном и коленном суставах. Это встречается при воспалении ретроцекально расположенного червеобразного отростка, при абсцессах и инфильтратах, локализованных в передней стенке этой мышцы. Даже небольшое напряжение бедренной мышцы, как и болезненность этой области (например, в начале воспаления ретроце- кального отростка), может об¬ легчить диагностику. Незначительное напряжение или раздражение бед ренной мышцы можно обнаружить при помощи симптома Яворского (рис. 21) или производя hyperextensio бедренного сустава при положении больного на боку (рис. 22). Боль в подчревной области возникает тогда, когда оед- Рис. 22. Определение напряжения m. iliopsoas. 40
ренная мышца непосредственно или рефлекторно раздражается воспалительным очагом (рис. 23). Результаты этого исследования довольно трудно оценить у больных со значительным напряжением мышц передней стенки живота, а также в случаях хронического воспаления. 2. Болезненность при пальпации может быть поверхностной или глубокой. Более важной для врача является глубокая болезненность, которая определяется при помощи более глубокого прощупывания. Лучше всего такую пальпацию производить во время выдоха или в перерывах между вдохом и выдохом. Исследование осуществляется одной рукой, расположенной почти плоско под небольшим углом к поверхности брюшной стенки. Во время выдоха пальцы погружаются все глубже, причем в пальпации Рис. 23. Схема, объясняющая необходимость исследования напряжения m. iliopsoas (Requarth). принимает участие сгибательная поверхность пальцев. При оценке результатов исследования очень важно определить, постоянна ли болезненность при пальпации в определенном участке. По мере распространения процесса область болезненности расширяется. Наоборот, при ограничении процесса этот участок уменьшается. Определение болезненных при пальпации участков требует постоянного внимания врача и правильного анатомического мышления, в результате которого врач должен как бы видеть, какие органы перемещаются под его пальцами. Постоянная болезненность при пальпации вместе с самостоятельными болями относится к самым важным симптомам острых заболеваний органов брюшной полости. 3. Глубокая пальпация. При глубокой пальпации стараются прощупать какую-либо опухоль или регидность, которые могут быть воспалительного или невоспалительного характера. Опухоли невоспалительного происхождения (опухоли желудка, толстого кишечника, матки, яичников, печени), а иногда наполненный мочой пузырь прощупываются легко. Они имеют отчетливую границу, обычно неболезненны и подвижны при пальпации и дыхании. Только очень большие опухоли брюшной полости или забрюшинные опухоли неподвижны. В противоположность этому воспалительные опухоли плохо ограничены, имеют неясные, сомнительные контуры. Чаще всего они создают впечатление ригидности и только после расслабления мышц во время наркоза удается определить расположение такой опухоли. Эти опухоли болезненны и неподвижны. Если они расположены в тазе, их можно пальпировать per rectum или per vaginam. Большие внутренние абсцессы имеют 41
иногда резко очерченные границы (например, абсцесс, находящийся между петлями кишечника), однако чаще их границы нечетки. Печень, селезенка и печеночная область исследуются при положении больного на спине. При пальпации почек левую руку подкладывают под правую поясничную область, а правую кладут ниже реберной дуги. Подушечки пальцев левой руки, расположенной под поясницей, как бы подталкивают вверх тело больного. Правая рука, лежащая на животе, чувствует движение левой руки в виде перемещения или «баллотирования» опухоли (рис. 24) Это исследование позволяет обнаружить гидро- или пио¬ нефроз, а также абсцесс поясничной области. Во время пальпации необходимо, чтобы больной задержал дыхание. Движения, поднимающие опухоль или почку, должны быть очень слабыми, так как в противном случае увеличенный желчный пузырь может создать такое же впечатление. 4. Симптом Щеткина—Блюмберга основан на реакции, которая возникает при медленно усиливающемся давлении на определенное место передней стенки живота и быстром отдергивании руки. При перитоните в момент отдергивания руки возникает острая локализованная боль, более сильная, чем боль при давлении. Она является следствием быстрого изменения давления в брюшной полости и неожиданного механического перемещения очень чувствительной к любым раздражениям воспалительно измененной брюшины. Этот симптом чаще всего возникает в том месте, где пальпируется мышечное напряжение и, так же как последнее, может указывать на место перитонита. В связи с тем что симптом Щеткина—Блюмберга в случаях явного перитонита возникает очень часто и легко определяется, в настоящее время большинство хирургов ставит знак равенства между перитонитом и положительным симптомом Щеткина—Блюмберга. Мы много раз наблюдали, как даже опытные хирурги при первом осмотре больного с симптомами со стороны брюшной полости начинают и кончают определением этого симптома. Положительный результат исследования ре¬ Руна, производящая пальпацию \ Рис. 24. Исследование почечной области (Bailey). 42
шает вопрос о срочной операции, а отрицательный — о консервативном лечении. Такое «упрощение» распространилось столь широко, что даже те врачи, которые тщательно исследуют больного и понимают патогенез острых заболеваний органов брюшной полости, приписывают иногда симптому Щеткина—Блюмберга основное значение. Они откладывают операцию, когда нет этого симптома, или оперируют больных гастритом, колитом или почечной коликой, так как указанный симптом у них оказался положительным. Следует помнить, что симптом Щеткина—Блюмберга является одним из симптомов перитонита. На основании его можно всегда ставить показания к операции. Симптом Щеткина—Блюмберга может быть отрицательным вообще или в ранний, наиболее подходящий для операции период, например: в случаях острого аппендицита перед перфорацией и после перфорации ретроцекально расположенного отростка; при остром кровотечении в брюшную полость; при остром воспалении желчного пузыря, закрытого печенью; при остром некрозе поджелудочной железы, при котором воспалительный эксудат скапливается в забрюшинном пространстве; при острой обтурационной непроходимости и иногда в начальный период странгуляционной непроходимости; в случаях прободения двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку; в случаях внебрюшинного повреждения мочевого пузыря, прямой кишки и т. д. Симптом Щеткина—Блюмберга может быть положительным при заболеваниях, не требующих оперативного вмешательства, например почечной колике, непроходимости, возникшей на почве нервных расстройств, уремии, отравления, пневмонии, плеврита, стенокардии и т. д., острых расстройствах желудочно-кишечного тракта, малярии, диабете, гипатите, ревматизме. 5. Пальпацию возможных грыжевых отверстий надо производить всегда, несмотря на то что больной может отрицать существование грыжи. ПЕРКУССИЯ Роль перкуссии при острых заболеваниях органов брюшной полости довольно ограничена. Перкуторный звук, получаемый с брюшной полости, как правило, бывает тимпаническим. Однако он может изменяться в зависимости от мышечного напряжения и от наполнения кишечника газами или жидкостью. Определять границы опухоли при помощи перкуссии довольно трудно, так как опухоль часто бывает покрыта кишкой. Перкуссия помогает при нахождении в брюшной полости свободных газов, которые, располагаясь под диафрагмой с правой стороны, ликвидируют тупой звук печени. Однако и в этом случае следует быть осторожным, так как общее вздутие кишечника или ободочной кишки также может ликвидировать притупление перкуторного звука. Притупление, зависящее от печени, в нормальных условиях распространяется по правой сосковой линии от V ребра до конца реберной дуги, а по правой подмышечной линии на расстоянии от VII до XI ребра. Перкуссия печени по сосковой линии даже у нормальных людей при переполнении газами или вздутии угла восходящей толстой кишки может дать тимпанический звук. Поэтому перкуссию печени лучше производить по средней паховой линии. Перкуссию пространства Траубе (верхняя граница — край левого легкого, правая граница — левый край печени, левая граница — правый край 43
селезенки) следует производить при разрыве селезенки. Полная и частичная ликвидация тимпанического звука в этом пространстве указывает на кровоизлияние из селезенки (рис. 25). При дифференциальной диагностике Рис. 25. А — нормальное пространство Traube; В — уменьшение или исчезновение пространства Traube. Рис. 26. Перкуссия брюшной полости в двух положениях больного с целью определения свободной жидкости в брюшной полости. А — на боку; В — на спине (Bailey). 1 — притупление; 2 — жидкость; 3 — тимпанический звук. 44
следует учесть, что отсутствие тимпанического звука наблюдается и при эксудативном плеврите с левой стороны. Широко распространен метод определения с помощью перкуссии свободной жидкости в брюшной полости. Однако этот метод можно с успехом применить только в том случае, если количество жидкости бывает не меньше 500—1000 мл (рис. 26). Кроме того, следует помнить, что наличие свободной жидкости можно установить только после того, как она заполнит дугласово пространство и область малого таза, куда может вместиться до 500—1000 мл. Приглушение перкуторного звука при перемещении больного на бок вызывается не только наличием свободной жидкости. Оно может возникнуть вследствие перемещения наполненных жидкостью кишечных петель. Об этом следует помнить особенно при тех заболеваниях органов брюшной полости, при которых в результате частой паралитической непроходимости тонкий кишечник становится атоническим, легко перемещается и обычно переполняется жидкостью. Очень редко и только в начальный период острых заболеваний брюшной полости количество жидкости так велико, что его можно определить при помощи перкуссии. Однако для ранней диагностики обнаружение даже небольших количеств жидкости может иметь очень большое значение. Для этого некоторые советуют перкуссировать среднюю область живота в положении больного на коленях. Обнаружение при этом исследовании тимпанического звука играет важную диагностическую роль, так как указывает на отсутствие жидкости в брюшной полости. В случае получения притупленного звука надо думать не только о наличии свободной жидкости, но и о прилегании к исследуемой области переполненной жидкостью кишечной петли. Перкуссию можно применять и для получения болезненности. В таком случае она выполняет роль мягко вызванного симптома Щеткина— Блюмберга. АУСКУЛЬТАЦИЯ Аускультация измененных перистальтических шумов при острых заболеваниях органов брюшной полости является одним из подсобных методов исследования. Указанные шумы вызываются ритмическим сокращением тонкого и толстого кишечника, а также перемещением содержимого кишечника. Эти шумы трудно описать, о них можно только сказать, что они похожи на бульканье или шелест, которые в нормальном состоянии бывают постоянными и имеют тенденцию к неритмическому смешиванию друг с другом. Такие шумы называют периодическими (например, сердечные шумы). Трудно определить их частоту. Если мы выслушиваем один перистальтический шум на несколько дыханий, то считаем это за норму. Если шум приходится на несколько десятков дыханий, то это служит указанием на резкое уменьшение перистальтики. Вообще нормальные перистальтические шумы бывают довольно тихими и определяются только при помощи аускультации живота стетоскопом. Прием пищи усиливает перистальтику, рвота действует противоположно. Наркотические средства, эфир, хлороформ, алкоголь ослабляют перистальтику, обработка поверхности живота эфиром ускоряет ее. Заглатывание воздуха может вызвать громкие звуки, слышимые иногда на расстоянии, однако этим звукам не хватает характерных металлических оттенков, которые бывают типичными при непроходимости кишечника, особенно толстого. После лапаротомии часто совершенно не слышно перистальтических шумов — они появляются только на 2—3-й день. Незначительные кровотечения в брюшную полость, прохождение небольшого количества желчи, мочи или эксудата в первый период 45
перитонита уменьшают, но не ликвидируют перистальтические шумы. При развитом перитоните перистальтика исчезает и при аускультации слышна типичная пульсация аорты, хорошо проводимая жидкостью и газами, находящимися в кишечнике. Полное отсутствие перистальтических шумов является доказательством полного поражения кишечника. Это встречается прежде всего при перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка или язвы желудка, а также при огнестрельных ранениях живота. Массивные кровотечения, попадание желчи и мочи, которые бывают причиной разлитого перитонита, также могут вызвать в животе абсолютную тишину. Частота перистальтических шумов ускоряется в ранний период механической кишечной непроходимости, после поясничной анестезии и приема слабительных. Кровь, просачивающаяся в просвет кишечника из язвы или варикозных вен, возбуждает перистальтику, как и прием пищи. Аускультация брюшной полости может служить для дифференциальной диагностики в случаях тяжелых внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет кишечника перистальтические шумы усиливаются, а при кровотечении в свободную брюшную полость они исчезают. Наиболее типичны перистальтические шумы при непроходимости кишечного тракта. Они бывают резкими, неожиданными, волнообразными и патогномоничны для раннего периода механической непроходимости, когда содержимое проталкивается через место большего или меньшего сужения. Типичные металлические и звучные перистальтические шумы вызываются перемещением содержимого в переполненном газами отрезке кишки, расположенной выше места непроходимости. Иногда при непроходимости толстого кишечника можно услышать так называемый шум падающей капли. Описанные выше шумы при непроходимости следует отличать от металлических шумов. Последние возникают при полном поражении раздутых кишечных петель в результате перемещения содержимого при движении больного, а также если петли прижать фонендоскопом или рукой. Тоны сердца и дыхательные шумы обычно не передаются в брюшную полость. Они становятся слышны только при вздутии кишечника или наличии крови в брюшной полости. Рис. 27. Определение жидкости в брюшной полости с помощью аускультации. А — одиночный удар с одной стороны живота при аускультации с другой стороны вызывает двойной звук. Первый удар зависит от волны, возникшей от удара, а второй вызывается волной жидкости; В — нормальное положение (Requarth). 46
Присутствие газа в брюшной полости можно обнаружить при помощи специальной пробы, когда врач производит поскабливание по коже одной стороны живота и выслушивает отголосок с другой стороны. Этот шум хорошо передается через газы, находящиеся в брюшной полости, или сильно раздутые кишечные петли. При нормальном состоянии кишечника звук поскабливания проводится очень плохо. В случае асцита путем аускультации можно обнаружить симптом так называемого двойного удара. Он основан на том, что единичный удар, произведенный по одной стороне живота, воспринимается с другой стороны через фонендоскоп как двойной отголосок. Это явление основано на том, что звуковая волна при ударе проходит через жидкость в брюшной полости быстрее, чем волна жидкости. ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗА Исследование таза основано на пальпации области живота расположенной над лонным сочленением, а также исследовании per rectum, per vaginam. Пальпация области лонного сочленения при подозрении на заболевания органов малого таза должна проводиться очень тщательно. При значительном надавливании ладони в сторону брюшной полости несколько выше пупартовой связки можно определить присутствие опухоли, увеличенных лимфатических желез, а также болезненную ригидность. Иногда в этой области обнаруживается значительно выраженное напряжение мышц. Кроме того, при такой пальпации можно определить наполненный мочевой пузырь, опухоль матки, яичника или верхнюю границу абсцесса малого таза (рис. 28). Исследование per rectum у тяжелобольных следует производить в позиции Фовлера. Больной сгибает правое бедро, и врач вводит правый указательный палец в анальное отверстие. Левая ладонь его находится над лонным сочленением и осторожно углубляется в сторону брюшной полости. Более удобной для исследования является позиция больного на спине с подушкой под малым тазом. Правый указательный палец проходит между ногами, левая ладонь расположена на лонном сочленении. Перед введением пальца в анальное отверстие следует осмотреть область ануса, обращая особое внимание на существование кровянистых опухолей, свищей, трещин, крови или гноя. При больших забрюшинных кровоизлияниях вокруг анального отверстия обычно располагается кольцеобразная синюшность (кровоизлияния в околопузырную клетчатку, аневризма аорты, рис. 29). Слабый тонус сфинктера, который легко пропускает палец, обнаруживается при инфильтрате, абсцессе или кровоизлиянии в дугласовом пространстве. После введения пальца на глубину 9—10 см следует прощупать им переднюю, заднюю и боковые стенки прямой кишки. У мужчин спереди прощупывается предстательная железа, наполненный мочевой пузырь, увеличенные семенные пузырьки, которые в таком состоянии могут имитировать клиническую картину острого аппендицита. У женщин прощупывается вагинальная часть матки, задняя стенка ее; можно также определить изменения в ее положении. Рис. 28. Пальпация области над лонным сочленением. 47
Неопытный хирург часто принимает обнаруживаемую через переднюю стенку прямой кишки вагинальную часть матки за опухоль кишки или дугласова пространства. Контуры влагалищной части матки очень характерны. В середине можно нащупать углубление, соответствующее наружному зеву. В сомнительных случаях следует одновременно произвести исследование per rectum и per vaginam. Тогда ошибка легко выясняется. Рис. 29. Гематома около анального отверстия, которая иногда возникает при забрюшинных гематомах, околопузырных кровотечениях, разрывах аневризмы аорты и т. д. Продвигая палец дальше, можно обнаружить опухолевые изменения или сужение кишки. При острых заболеваниях органов брюшной полости очень важно пропальпировать через прямую кишку тазовую брюшину (так называемое «toucher rectal» французских авторов), что в случаях воспаления тазовой брюшины вызывает резкую висцеральную боль. Это исследование позволяет также определить в дугласовом пространстве наличие жидкости, сгустков крови, воспалительных инфильтратов и опухолей, которые отчетливо выпячиваются в просвет кишки (рис. 30). При пальпации боковых стенок кишки иногда обнаруживается болезненность, возникающая в результате низко расположенного воспалительно измененного червеобразного отростка. Иногда этим способом выявляется существование небольшого абсцесса в боковой стенке таза. Болезненность при пальпации левой стороны указывает на воспаление сигмовидной кишки. При прощупывании задней стенки обнаруживается крестец и копчик. По мнению некоторых авторов, широкая, зияющая ам¬ Рис. 30. Исследование per rectum. А — жидкость в пространстве Дугласа (Z. Соре). 48
пула прямой кишки наблюдается в случаях непроходимости толстого кишечника (так называемый симптом Хошенега). Значительный отек стенки прямой кишки может возникнуть при завороте сигмовидной кишки в результате зажатия сосудов брыжейки. Иногда палец попадает на мягкую, легко поддающуюся смещению головку инвагинированной кишки, которая вошла в прямую кишку. Болезненность при пальпации передней поверхности крестца указывает на воспаление лимфатических сосудов таза, при котором возникает боль в подчревной области, имитирующая острое заболевание органов брюшной полости. После окончания исследования надо осмотреть конец пальца, на котором в случае инвагинации или после ранения прямой кишки иногда можно обнаружить кровь, смешанную со слизью. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Гинекологический осмотр также, как и исследование per rectum, врач производит не на гинекологическом кресле, а у больной в лежачем положении. После осмотра наружных половых органов надо обратить особое внимание на отверстие бартолиниевой железы и на область мочеиспускательного канала. Двумя пальцами, введенными во влагалище, исследуют по очереди: влагалище, влагалищную часть матки, передний, задний и боковые своды. При исследовании двумя руками слегка захватывают пальцами влагалищную часть матки и оттягивают ее вбок. Этот маневр бывает очень болезненным при- воспалении матки, придатков и в случаях внематочной беременности. Через задний свод пальпируется жидкость, воспалительные инфильтраты или опухоли. При наличии свободной жидкости в брюшной полости дугласово пространство уменьшается. При воспалении предбрюшин- ной соединительной ткани таза пальпируется ригидность или инфильтрат в переднем своде. При прощупывании матки очень важно определить ее положение, контуры, а также наличие опухолей, связанных с ней. Здоровые трубы не пальпируются. Область их расположения бывает несколько чувствительной. При пальпации области придатков мы обычно ищем инфильтраты, опухоли, утолщение яйцеводов или по крайней мере болезненность при нажатии. Обнаружив опухоль придатков, следует определить ее величину, отношение к матке и тазу, подвижность, консистенцию, поверхность, болезненность. Следует обратить особое внимание на возможную связь изменения придатков с маткой или тазом. Мягкая, рыхлая влагалищная часть матки, болезненный узел в придатках и коричневатые или слегка кровянистые выделения, оставшиеся на перчатке врача, заставляют подозревать внематочную беременность. Хирург, исследующий больную с острыми заболеваниями органов брюшной полости, хорошо помнит о том, что отсутствие опухолей, инфильтратов или других пальпируемых образований в придатках совершенно не исключает возможности острого воспаления их. Однако нередко встречаются ошибки, особенно при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и начальным периодом острого воспаления придатков. Если хирург при гинекологическом исследовании не обнаруживает выраженных изменений придатков, он производит лапаротомию для того, чтобы удалить червеобразный отросток. Иногда во время операции отросток оказывается неизмененным, а яйцевод резко гиперемирован и из брюшного отверстия трубы выделяется гной. К гинекологическому исследованию относится также осмотр наружного отверстия уретры. Слизистую этого участка можно хорошо наблюдать при раздвигании губ и натуживании больной. Следует обратить внимание на возможную гиперемию, отечность отверстия или 4 Острые заболевания — 4006 49
гнойные выделения. Каплю гноя можно выдавить при пальпации конечного отрезка уретры через переднюю стенку влагалища. У большинства женщин с симптомами острого перитонита необходимо исследовать выделения из уретры, влагалища и бартолиниевой железы. Для получения более точных результатов исследования выделений из влагалища следует брать мазок сразу после введения влагалищного зеркала, так, чтобы вата или марля не коснулись стенок влагалища. Гонококки чаще всего можно обнаружить в выдавленных из бартолиниевой железы выделениях или в выделениях из уретры. Симптом запирательной мышцы. Если нельзя произвести исследования per rectum или per vaginam, то наличие воспалительных изменений в малом тазе можно определить при помощи так называемой пробы с перекручиванием бедра, предложенной Коп. Этот симптом основан на поворачивании бедра внутрь и наружу в бедренном и коленном суставе (рис. 31, 32). Изменяющееся при этом напряжение внутренней запирательной мышцы (m. abturator in- ternus) раздражает находящийся на ней воспалительный очаг, что вызывает боль в подчревной области. Этот симптом бывает положительным тогда, когда перфорировавшийся червеобразный отросток, абсцесс или кровоизлияние находятся в сопри- когда в тазе собирается вос- Рис. 31. Обследование запирательной мышцы. Рис. 32. Схема, объясняющая необходимость исследования запирательной мышцы (Requarth). косновении с запирательной мышцей или палительный эксудат с тенденцией к распространению. У каждого больного с острыми заболеваниями органов брюшной полости обязательно исследуется грудная полость. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Исследуя больного с острыми заболеваниями брюшной полости, необходимо помнить, что при некоторых болезнях нервной системы могут появляться симптомы со стороны кишечного тракта. К этим болезням относятся все остро протекающие или сильно развитые поражения спинного мозга: 1) миелит или менингомиелит, 2) гематомиелия, 3) субарахноидальное кровоизлияние, 50
4) туберкулез позвоночника с остро возникшим сжатием спинного мозга (spondylitis tuberculosa), 5) опухоль спинного мозга, 6) острая форма рассеянного склероза, 7) сифилис спинного мозга, особенно атрофия (tabes dorsalis). Перечисленные заболевания спинного мозга, кроме выраженных симптомов со стороны брюшной полости, сопровождаются поражениями нижних конечностей, а иногда одновременно верхних и нижних конечностей. В очень острых случаях, протекающих с сильными болями, симптомы со стороны брюшной полости могут превалировать, особенно в начале заболевания. При собирании анамнеза следует узнать, не распространяются ли боли в нижние конечности или крестец, не имеют ли они опоясывающего характера, не усиливаются ли при кашле, а также не сопровождает ли их одеревенение, охлаждение или ослабление нижних конечностей. Несмотря на ответ больного, надо всегда производить неврологическое исследование, помня, что больной может не заметить нарастающего пареза конечностей, особенно если все его внимание обращено на острые боли в животе. Неврологическое исследование должно включать исследование подвижности суставов, силы и напряжения мышц конечностей, физиологических и патологических рефлексов, чувствительности, симптомов поражения мозговых оболочек. При определении объема активных движений больного просят выполнить активное движение каждой конечностью отдельно, после чего проверяют пассивную подвижность в отдельных суставах, обращая внимание на существование контрактур или увеличенного мышечного напряжения. Неврологическим молотком стараются вызвать коленный рефлекс и рефлекс с ахиллова сухожилия, обращая внимание на их усиление или ослабление. Острым предметом, лучше всего шпилькой или иглой, нужно проверить симптом Бабинского. В случаях спинномозговых поражений вместо нормального рефлекса (подошвенное сгибание всех пальцев) возникает тыльное сгибание большого пальца (положительный симптом Бабинского). Для исследования чувствительности острой иглой покалывают кожу подошвы, голени, бедра и туловища (чувство боли). Пальцем или холодным предметом определяют тактильную и температурную чувствительность. При этом надо установить, как больной воспринимает укол с разных сторон тела, после чего проверить, нет ли у больного гиперестезии. Особенно тщательно исследуют кожные рефлексы брюшной стенки. Для этого проверяют три рефлекса: верхний, средний и нижний при помощи быстрого движения иглой с боков к средней линии живота. Верхний рефлекс вызывается раздражением кожи между пупком и реберной дугой, средний — на уровне пупка, а нижний — ниже пупка. При этом надо обратить внимание на степень сокращения мышц с двух сторон живота. Гиперестезия. Исследование гиперестезии стенки брюшной полости может иметь некоторое значение при диагностике аппендицита. Это исследование можно произвести двумя путями: иглой или слабым пощипыванием кожи. Иглу следует держать перпендикулярно к поверхности кожи, уколы должны быть слабые и равномерные. Сначала исследуется левая подчревная область, затем правая. Не надо спрашивать больного, чувствует ли он боль, так как в тех случаях, когда появляется гиперестезия, боль бывает настолько сильной, что больной сразу реагирует на нее. Чаще всего гиперестезия обнаруживается в правой подчревной области, в границах треугольника: наиболее высокий пункт тазовой кости, пупок и правый лонный бугорок (треугольник Шеррена). Гиперестезию можно обнаружить также при сжатии двумя пальцами кожной складки вместе с подкожной 4* 51
клетчаткой. При оценке этого симптома нельзя забывать, что он не всегда появляется на всей области треугольника. Обычно этот симптом появляется в начальный период острого аппендицита и исчезает вместе с перфорацией червеобразного отростка. Гиперестезия не определяется в случаях резко токсического течения болезни. Наличие гиперестезии в подчревной области у больного с предполагаемым острым аппендицитом может облегчить диагностику, но отсутствие его не должно влиять на постановку диагноза (рис. 33). Кроме того, исследуются симптомы мозговых оболочек: нет ли ригидности затылка, свободно ли подбородок больного прикасается к грудной клетке, не возникает ли в этом случае сгибание конечностей в бедренном или коленном оуставе (симптом Брудзинекого), а также можно ли полностью выпрямить нижнюю конечность в коленном суставе при одновременном максимальном сгибании ее в бедренном суставе (симптом Кернига). В заключение выясняют: а) нет ли расстройств со стороны мочевого пузыря, свободно ли мочеиспускание у больного. При помощи перкуссии определяют увеличение мочевого пузыря. Кроме того, врача должно интересовать, нет ли у больного самопроизвольного мочеиспускания; б) состояние зрачков, их форму и реакцию на свет. Проверяют симптом Аржил-Робертсона (отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на аккомодацию), который помогает выявить сифилис нервной системы. Если у больного нет жалоб на расстройство функции конечностей, активные и пассивные движения конечностей правильны, сухожильные рефлексы сохранены и не усилены, нет симптомов ни Бабинского ни со стороны мозговых оболочек, можно исключить заболевание спинного мозга как причину острого живота. В противоположность этому, если наряду с симптомами со стороны брюшной полости имеются небольшие изменения в движении конечностей, уменьшение брюшных рефлексов, усиление сухожильных рефлексов, увеличенное напряжение мышц живота и конечностей, положительный симптом Бабинского или мозговые симптомы, следует подумать о заболевании спинного мозга и установить приблизительный диагноз его. Для этого нужно произвести спинномозговую пункцию и тщательно исследовать полученную жидкость, а также, если возможно, сделать рентгеновский снимок позвоночника. Рис. 33. Вызывание кожных рефлексов. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Во время дежурства хирург очень часто не имеет возможности воспользоваться помощью лаборатории. Несмотря на это, нужно производить некоторые исследования, необходимые для диагностики. Лабораторные исследования всегда бывают подсобными, поэтому нельзя основывать диагноз только на этих данных. Лейкоцитоз. Одним из самых важных и необходимых исследований является определение лейкоцитоза. Количество лейкоцитов выше 10 000 обычно характеризует острый воспалительный процесс. Ценность этого иссле¬ 52
дования, однако, заключается в комплексном анализе с клинической картиной, тем более что повышенный лейкоцитоз связывается скорее со степенью всасывания токсина и типом реакции больного, чем с тяжестью инфекции. Расхождения между клинической картиной и количеством белых кровяных телец довольно часты. Каждый хирург помнит не один случай из своей практики, когда острый гангренозный аппендицит сочетался с нормальным количеством лейкоцитов. Лейкоцитарная формула в начальный период заболевания правильнее отражает тяжесть инфекции, при которой нарастает количество полиморфноядерных нейтрофилов (нейтрофилез) и незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерные и юные). Высокий процент незрелых юных и палочкоядерных лейкоцитов в формуле Шилинга (10—15%) отражает более поздний период распространения инфекции. Если инфекция локализуется, то процент незрелых форм уменьшается. Однократное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы представляет ориентировочную ценность. В спорных и сомнительных случаях диагностическое значение данного исследования становится бесспорным при многократном его повторении. Количество эритроцитов, увеличенное по сравнению с нормой, не является обязательным признаком обезвоживания больного. В первые часы тяжелого кровотечения количество эритроцитов может быть нормальным. Оно уменьшается по мере пополнения сосудов тканевой жидкостью. Для определения степени разжижения крови наиболее точным является определение отношения объема эритроцитов к объему крови (гематокрит). Реакция оседания эритроцитов является неспецифической реакцией. Она ускоряется при всех воспалительных процессах, особенно в случаях воспаления органов малого таза. Это имеет практическое значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита и воспаления женских половых органов. В первый период острого аппендицита РОЭ, как правило, бывает нормальной, а при воспалении придатков — значительно ускоренной. Быстрое определение уровня диастазы и мочевины в крови является обязательным в большинстве случаев острых заболеваний органов брюшной полости, так как позволяет сразу распознать острые поражения поджелудочной железы или почек. Однако до сих пор в большинстве наших больниц мы не в состоянии выполнить эти исследования1. Анализ мочи, доступный для выполнения почти во всех условиях, следует производить довольно часто. Присутствие лейкоцитов в моче говорит о воспалении почечных лоханок, мочевого пузыря или почек. Эритроциты в моче обнаруживаются при почечной колике или в случаях нефрита. При остром воспалении червеобразного отростка, который располагается на мочеточнике или прикасается к мочевому пузырю, часто в моче появляется гной. Почти в 90% случаев воспаления ретроцекально расположенного червеобразного отростка в моче обнаруживаются эритроциты. Присутствие белка в моче позволяет диагностировать уремию. При подозрении на диабет следует определить в моче сахар по методу Фелинга или Ныландера. У женщин мочу для анализа следует брать катетером. ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ Ревизия брюшной полости во время хирургического вмешательства производится в зависимости от заболевания и подхода к органу, который бывает индивидуальным в отдельных случаях. Данные, касающиеся иссле¬ 1 Речь идет о больницах Польской Народной Республики. — Р е д. 53
дования и ориентировки при разных операциях, будут представлены в соответствующих разделах. Кроме того, существуют общие правила. Перед вскрытием брюшины следует обратить внимание на ее вид и цвет. При остром перитоните наружная поверхность брюшины бывает гипе- ремирована, при наличии крови в свободной брюшной полости просвечивает синим цветом, а в образовании гнойного эксудата бывает более толстой и матовой. Если после вскрытия брюшины из отверстия с шипением выделяется газ, следует искать перфорацию желудка или кишок. При небольшом количестве жидкости в брюшной полости ее лучше всего видно в момент вскрытия, так как при этом жидкость под давлением выделяется наружу. Непосредственно после вскрытия брюшины надо поднять ее за края разреза и до пальпации внимательно осмотреть брюшную полость, отмечая наличие эксудата, фибринозных налетов, состояние брюшины (рис. 34), анатомическое взаимоотношение органов наличие спаек между отдельными органами, вид париетальной брюшины и т. д. Такое исследование должно всегда предшествовать операции, так как последующее раздражение органов тампоном, лопаткой, а также небольшие кровотечения изменяют вид брюшины и анатомические взаимоотношения органов так сильно, что при их уже нельзя правильно оценить. Осматривая брюшину, обращают внимание на ее блеск и вид (гладкая, блестящая, розово-фиолетового цвета, неизмененная и матовая, толстая, с характерным рисунком, гиперемиро- ванная). В случаях, подозрительных на специфические заболевания, особенно тщательно следует искать на брюшине характерные туберкулезные узелки, метастазы опухоли или пузырки газа. При осмотре кишечника нужно обратить внимание на вздутие его, гиперемию, сосудистый рисунок, а также фибринозные налеты. При наличии в брюшной полости жидкости ее следует собрать шприцем и перелить в стерильную пробирку. Только после этого можно правильно определить ее вид и характер. Кроме того, следует всегда определить запах газа. Брюшина, припаянная к воспалительному очагу, также должна быть осмотрена. Особенное внимание следует обратить на количество, вид, цвет и запах жидкости. Количество ее определяется приблизительно. Если жидкость вытекает медленно, по мере выполнения различных манипуляций в брюшной полости, то количество ее составляет 500—750 мл. Постоянное вытекание под давлением соответствует наличию в полости 2—3 л жидкости. Присутствие жидкой крови в брюшной полости обнаруживается сразу, а сгустки иногда могут быть расположены в малом тазе или прикрываться кишечными петлями. Гнойная жидкость с гнилостным запахом наблюдается в случаях перитонита после аппендицита, опалесцирующая жидкость со слизью — при перфорации желудка, желто-зеленая мутная жидкость с примесью слизи — при перфорации двенадцатиперстной кишки, кровянистая жидкость — при странгуляционной непроходимости или инфаркте брыжейки, желто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, — при некрозе поджелудочной железы, темная или светлая жидкость с примесью желчи — при Рис. 34. Непосредственно после вскрытия брюшной полости следует прежде всего поднять края раны и тщательно осмотреть область больного органа. 54
желчном перитоните. Гнилостный запах, вызванный анаэробными палочками и анаэробными стрептококками, отмечается чаще всего при некрозе участка кишечного тракта. При подходе к воспаленному органу (червеобразный отросток, перфорированная язва) нужно ограничить его от остальной брюшной полости длинными тампонами, чтобы предохранить брюшину от распространения инфекции (рис. 35). После вскрытия брюшной полости нельзя пользоваться ватными тампонами без зажимов. Рис. 35. Перед операцией на больном органе нужно отграничиться от брюшной полости марлевыми салфетками. Рис. 36. Поиски эксудата в областях брюшной полости, расположенных в глубине от первичного разреза. В сомнительных случаях, когда после вскрытия брюшной полости в районе, доступном для исследования, не обнаруживаются ожидаемые патологические изменения, нужно пользоваться следующим диагностическим приемом: сухой марлевый тампон, схваченный длинным зажимом, вводится через операционную рану вверх, вниз или вбок брюшной полости (рис. 36). По виду и запаху эксудата или выделений, оказавшихся на тампоне, можно судить о локализации воспалительного процесса (табл. 2). Однако этот способ иногда приводит к ошибочному диагнозу, так как, например, в первые часы после травмы кишечного тракта эксудата еще может и не быть, а скудное содержимое кишечника не проникает в свободную брюшную полость. При непроходимости и при травме кишечника следует тщательно осмотреть весь тонкий кишечник, начиная от связки Трейца. При поисках разрыва кишки нужно просматривать участки размером 10—15 см вместе с брыжейкой и с обеих сторон кишки (рис. 37). У женщин в сомнительных случаях, особенно при катаральном аппендиците, следует обязательно проверить состояние придатков. сторон. 55
Таблица 2 Характерные черты эксудата или жидкости в брюшной полости [по Беили (Bailey)] Гнойная жидкость без запаха Перфорация язвы желудка, острый неперфорированный аппендицит, острое воспаление придатков, ранний период воспаления дивертикулов сигмовидной кишки с очень незначительным прободением Гнойная жидкость с запахом Острый перфорированный аппендицит, перфорация дивертикулов сигмовидной кишки, перфорация меккелева дивертикула, перфорация нижнего отрезка тонкого кишечника Желчная жидкость1 Перфорация желчного пузыря, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация желчного протока, желчный перитонит без перфорации желчных путей Кровянистая жидкость1 1 Гематогенный стрептококковый перитонит, непроходимость брыжеечных сосудов (тухлый запах), острая странгуляционная непроходимость, перекручивание ножки кисты яичника, заворот сальника Кровь1 Разрыв внематочной беременности, разрыв селезенки Жидкость, окрашенная в шоколадный цвет (редко) Заворот сигмовидной кишки, некроз миомы матки Соломенно-желтая светлая жидкость Обтурационная непроходимость, острый гастроэнтерит, не требующий оперативного лечения, туберкулезный перитонит i Светлая густая, иногда темнозеленая 1 | Разрыв кисты яичника 1 Кашицеобразная жидкость Разрыв дермоидной кисты Хрустально-светлая жидкость Разрыв эхинококковой кисты 1 При исключении травмы. При выяснении причин внутренних кровотечений следует пальпировать печень по ее поверхности в обе стороны от серповидной связки lig. falci- forme, селезенку, тонкий и толстый кишечник (разрыв брыжейки), а также родовые пути у женщин. Показания к дренажу брюшной полости и техника его будут описаны в соответствующих разделах. В нашей клинике следуют правилу, что дренаж обязательно показан тогда, когда на основании вида и запаха выделе- 56
ний подозревается анаэробная инфекция. Дренаж показан также в случаях перитонита, вызванного желчью или панкреатическим соком. Не следует избегать расширения операционной раны в том случае, если есть какие-либо технические трудности. Нужно помнить, что при форсированном расширении раны крючками наносятся гораздо большие повреждения, чем при увеличении раны путем рассечения тканей. Разрез должен быть «таким маленьким, каким только можно, и таким большим, как нужно», чтобы обеспечить хирургу хороший и безопасный подход (Буткевич). Иногда брюшную полость вскрывают не в нужном месте. Если в этом случае простое линейное увеличение разреза недостаточно, то новый разрез можно произвести под углом к первому или вообще первый разрез зашить и сделать новый. Последнее поведение, по-видимому, является более правильным и практичным, так как: а) два находящиеся под углом разреза трудно хорошо зашить, а в месте соединения их возникает слабая точка, плохо снабжаемая кровью, легко некротизирующаяся, что приводит к раневой инфекции, расхождению швов или (в более позднем периоде) появлению грыжи (рис. 38); б) при больших угловых разрезах скорее распространяется инфекция; в) даже сравнительно большое продолжение разреза не всегда обеспечивает хороший и правильный подход к пораженному органу. Полным людям с гнойным перитонитом или истощенным больным с выраженным белковым голоданием во избежание расхождения швов можно наложить два-три шелковых шва через всю толщину оболочек. Эти швы нужно затянуть только после зашивания всех слоев брюшной стенки. При огнестрельных ранениях брюшной полости и при гнойном перитоните следует не зашивать кожу, а ограничиться плотным зашиванием брюшины и апоневроза. Кожу надо зашить через 5—10 дней, исходя из правил, принятых в случаях отсроченного шва. При резекции кишки накладывать кишечные жомы с резиновыми предохранителями надо на возможно меньший срок. Они должны быть зажаты как можно мягче, только для того, чтобы закрыть просвет кишки. Сильно зажатые кишечные жомы, повреждая кишечную стенку, приносят большой вред. Следует по возможности#не извлекать органов из брюшной полости. Можно вытягивать только такие петли, которые надо осматривать, исследовать или подвергать оперативному вмешательству. Если по условиям операции нужно вынуть большие участки кишечника, их следует обязательно прикрыть салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. Рис. 38. Наложение швов через всю толщу брюшной стенки. 57
Перед вытягиванием кишок брыжейку инфильтрируют новокаином (50—60 мл 0,25% раствора новокаина в основание поперечноободочной кишки и 60—80 мл в основание брыжейки тонкого кишечника). Необходимо избегать потягивания за брыжейку. Нужно следить, чтобы вынутые кишечные петли не повисали на брыжейке/После операции кишечные петли должны быть по возможности уложены на прежнем месте. Желательно избегать применения автоматических расширителей, лучше сделать больший разрез. При отодвигании кишечника крючками последние накладывают не непосредственно на ткань, а на предварительно положенную салфетку. Еще лучше, если кишечные петли будет отодвигать рукой ассистент.
РАЗДЕЛ III ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ При острых заболеваниях органов брюшной полости правильная подготовка больного к операции может значительно уменьшить опасность ее. Хирург должен по возможности тщательно подготовить больного к операции. Ушло в прошлое то время, когда хирургу ставилось в заслугу проведение операции сразу после прибытия больного в больницу, без попыток улучшить общее состояние (исключение составляют случаи острых кровотечений). Период и способ подготовки к операции зависят от общего состояния больного, длительности и характера болезни. Подготовка к операции включает: 1) ликвидацию острых нарушений водного и электролитического обмена, а также острых нарушений щелочно-кислотного равновесия; 2) борьбу с шоком или острой анемией; 3) профилактику осложнений, которые могут возникать в результате существования других болезней, таких, как диабет, гипертония, пороки сердца, туберкулез и т. д.; 4) правильный выбор медикаментозных средств; 5) правильный выбор анестезии; 6) лечение кислородом. НАРУШЕНИЕ ВОДНОГО И ЭЛЕКТРОЛИТИЧЕСКОГО ОБМЕНА При острых заболеваниях органов брюшной полости острые нарушения водного и электролитического обмена могут возникнуть при следующих условиях. Обезвоживание. Больной может не принимать никакой жидкости в течение 24—48 часов, а иногда и больше. При таких условиях возникает «чистое обезвоживание» (внутриклеточное, или первичное, обезвоживание). Клиническая картина и биохимические нарушения являются следствием повышенного осмотического давления крови. Если одновременно с обезвоживанием не наблюдается потери лимфы или крови, то возникшие нарушения следует ликвидировать введением перед операцией 5% раствора глюкозы. Смешанный дефицит воды и электролитов. При рвотах, поносах, непроходимости кишечника, кровотечениях, обильных потах или потере желудочно-кишечных соков одновременно происходит потеря воды и электролитов или так называемое вторичное обезвоживание (внеклеточное). Изменения, возникшие в водном и солевом обмене, могут быть небольшими, кратковременными, не влияющими в значительной степени на состояние больного, или очень сильными, при которых без введения воды и солей 59
перед операцией может измениться исход лечения. Клинические симптомы являются главным образом последствием уменьшения объема плазмы и возникающего в результате этого нарушения кровообращения. Такое обезвоживание следует лечить введением физиологического раствора, физиологического раствора с 5% раствором глюкозы, а в некоторых случаях */в м. раствора молочнокислого натрия. Нарушение щелочно-кислотного равновесия. При острых заболеваниях органов брюшной полости наиболее частым типом обезвоживания является внеклеточное обезвоживание, возникающее в результате потери желудочно- кишечных соков. Эти соки в противоположность плазме не всегда содержат постоянное количество кислотных и щелочных ионов. Если организм теряет больше основных ионов, т. е. больше натрия, чем хлора, то наступает уменьшение щелочного депо плазмы и возникает ацидоз, если организм теряет больше кислых ионов, чем щелочных, т. е. больше хлора, чем натрия, то для поддержания осмотического равновесия недостаток хлора оказывается замещенным частично анионом НСОэ, таким образом увеличивается щелочное депо и возникает алкалоз. При небольшом дефиците натрия почка выводит больше воды, поддерживая изотонию тканевой жидкости. При очень больших потерях натрия наряду с обезвоживанием наступает понижение уровня натрия в плазме. В таких случаях организм может «выбирать» между сохранением осмотического давления с уменьшением объема плазмы и сохранением по возмож-. ности достаточного объема циркулирующей крови ценой снижения осмотического давления. Организм по закону осмотического давления всегда «выбирает» последнее. Здоровая почка в довольно широких границах при достаточном количестве воды, натрия и хлора сама регулирует щелочнокислотное равновесие. При небольшой потере поваренной соли для ликвидации возникших нарушений достаточно принять растворы NaCl, а в случаях очень большого недостатка добавочно применяется концентрированный раствор NaCl. В случаях нарушения солевого или водно-солевого об-, мена прием воды (в виде 5% раствора глюкозы) может вызвать острое падение осмотического давления и так называемое водное отравление с судорогами и потерей сознания. Перемещение воды и электролитов наружу независимо от их потери. При острых заболеваниях органов брюшной полости это явление встречается в случаях: травмы, при которой возникает перемещение внеклеточной жидкости (с белком плазмы) в тканевую жидкость. Чаще всего это не отражается на общем водном и солевом обмене; перемещения внеклеточной жидкости в кишку выше места непроходимости. Потеря зависит от длительности и высоты непроходимости, потери жидкости в брюшную полость при перфорации кишечного тракта. В этих случаях потеря жидкости может достигать нескольких литров, особенно когда больной прибывает к хирургу поздно; гипопротеинемии. В результате снижения осмотического давления в плазме вода и электролиты выходят из крови и, уменьшая объем плазмы, собираются во внеклеточном пространстве. Клинически это проявляется отеками в нижних частях тела. Прием воды и электролитов ухудшает отеки и не увеличивает объема плазмы. В этих случаях следует вводить белок. Точная оценка степени дефицита и возникающих в связи с этим нарушений возможна только на основании лабораторных исследований уровня электролитов и щелочного депо крови. Во время дежурства хирург чаще всего не располагает этими возможностями, поэтому он должен основываться только на общих данных и клинической картине возникшего нарушения. В этих случаях он принимает во внимание характер потерянных жидкостей, длительность болезни и некоторые клинические симптомы. Для ориентации можно пользоваться пред- 60
Таблица 3 Дифференциально-диагностические отличия между дефицитом воды и смешанным дефицитом воды и электролитов Дефицит воды Смешанный дефицит воды и электролитов Возникает чаще всего в результате отсутствия потребления воды, связанного с нежеланием больного принимать воду, а также непроходимости верхных частей пищеварительного тракта (горло, пищевод), при обильном поте Возникает в результате рвоты, поноса, длительно сохраняемых свищей пищеварительного тракта, при непроходимости пищеварительного тракта, при очень обильном поте Легкая степень дефицита Дефицит около 2% веса тела, 1—2 дня без воды. Для ликвидации достаточно 1—1,5 л 5% раствора глюкозы 1—2 дня рвоты, 2—3 дня разлитого перитонита, 3 дня обтурационной непроходимости нижнего отрезка тонкого кишечника, 1—2 дня непроходимости верхнего участка тонкого кишечника. Для ликвидации необходимо ввести 1,5—2,1 л физиологического раствора + 3 г КС1, а также необходимое количество потерянной воды Жажда, сухость во рту, начало общей слабости Нет жажды, аппетита, тошноты, чувство усталости, слабость, головная боль, особенно в сидячей позе, иногда головокружение. Потеря эластичности кожи, пониженное напряжение глазного яблока, дрожание языка Очень мало мочи с высоким удельным весом, нормальный уровень хлоридов в крови, большое количество хлоридов в моче Количество мочи не уменьшено; низкий удельный вес, если нет большого недостатка воды. В моче содержание хлоридов часто уменьшено, в крови— нормально, редко несколько понижено Алкалоз нормальный В зависимости от заболевания ацидоз или алкалоз небольшой степени Средняя степень дефицита 3—4 дня без воды, дефицит равняется 6% веса тела. Для ликвидации необходимо 3—4—5 л воды Для ликвидации необходимо ввести около 4 л физиологического раствора + 3 г КС1. Упорная рвота, сохраняемый несколько дней свищ тонкого кишечника, высокая, длящаяся 4—6 дней обтурационная непроходимость нижнего отрезка тонкого кишечника Жажда усиливается, выраженная сухость во рту в результате уменьшения количества слюны, иногда затруднения при глотании. Выраженная слабость, потеря веса, характерный вид больного, мраморность кожи лица Дальнейшая потеря аппетита, полное отсутствие жажды, изменение вида больного — глаза запавшие, кожа теряет эластичность. Психическое безразличие. Потеря веса 1 кг на каждые 3,49 дефицита NaCl Олигурия, удельный вес мочи высокий, уровень хлоридов и крови высокий. Объем плазмы еще не уменьшен, кровяное давление остается нормальным Количество мочи уменьшено, начало гипохлоре- мической уремии, значительное падение хлористого натрия в крови, увеличение мочевины в крови, уменьшение объема плазмы на 40—50%, поэтому систолическое давление около 90 мм • ртутного столба. Сгущение крови и замедление кровотока 61
Дефицит воды Смешанный дефицит воды и электролитов Значительный дефицит 5 дней или более без воды. Дефицит 7—14% веса тела. Для ликвидации необходимо ввести 5—10 л воды Для ликвидации необходимо 60—100 г NaCl и соответственно большее чем 3 г количество хлористого калия. Непроходимость, продолжающаяся 7—10 дней, упорная рвота, последняя стадия разлитого перитонита Максимальная интенсивность симптомов. Психические расстройства, основанные на усилении свойств темперамента: серьезные люди становятся угрюмыми, веселые—радостными и шумливыми К перечисленным выше симптомам присоединяются психические расстройства, характерное состояние оцепенения Анурия, высокий уровень мочевины и хлоридов в крови. Объем циркулирующей крови уменьшается Анурия, гипохлоремическая уремия — высокий уровень мочевины в крови, очень низкий уровень хлоридов в крови Смерть после 7—10 дней отсутствия воды, когда дефицит достигает 15% веса тела. Причиной смерти является, по-видимому, очень высокое осмотическое давление В результате значительного уменьшения объема циркулирующей крови может возникнуть коллапс. Прогрессирующее снижение артериального давления начинается со снижения диастолического давления. Уремия обычно при давлении 70 мм ртутного столба, периферическая синюш- ность Примечание: Приведенные количества физиологического раствора указы¬ вают приблизительно степень дефицита, который следует устранить. Однако это не означает, что такое количество необходимо дать больному сразу перед операцией. Количество введенной жидкости не должно быть больше 3 л в сутки. Остальной дефицит выравнивается во время послеоперационного периода. ставленной табл. 3, в которой, однако, приводятся только общие данные, касающиеся диагностики нарушения и поведения врача. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости можно руководствоваться следующими общими указаниями. Рвота. Рвота сопровождает большинство заболеваний органов брюшной полости. При кратковременной рвоте (несколько часов) с небольшим количеством содержимого или даже частой рвоте также с небольшим количеством желудочно-кишечного содержимого, например при рефлекторной рвоте, перед операцией не требуется больше 1 л физиологического раствора подаваемого капельным путем. При длительно продолжающейся обильной рвоте кишечным содержимым следует тщательно ликвидировать расстройство водносолевого обмена в зависимости от характера рвотного содержимого. При обильной кислой рвоте, наблюдаемой при непроходимости привратника, при поражениях желудка или после длительного зондирования, возникает обезвоживание, солевой дефицит и алкалоз. Перед операцией нужно ввести: 1,5—2 л физиологического раствора, если этого недостаточно, 60—100 мл 10% раствора NaCl. Больным, которым не показано введение больших количеств жидкости, рекомендуется вливать внутривенно только концентрированный раствор NaCl. При обильной рвоте содержимым желудка, двенадцатиперстной кишки (рвота желчью) и тонкого кишечника при перитоните, механической и динамической непроходимости тонкого кишечника и странгуляционной непроходимости обычно возникает обезвоживание, дефицит электролитов и ацидоз. 62
Ацидоз при желудочной рвоте развивается тогда, когда рвотные массы бывают слизистыми, что имеет место при опухолях, непроходимости привратника и гастрите, а также при рвоте из низших отделов кишечного тракта. Ацидоз является последствием потери щелочных жидкостей. При обильной рвоте с ацидозом перед операцией больному следует ввести 1,5—2 мл 5% раствора глюкозы в физиологическом растворе. В случаях тяжелого ацидоза рекомендуется х/в м раствор молочнокислого натрия с физиологическим раствором (Natrii lactici 4,6, Natrii chlorati 6,75, Aq. destillatae 1000). При обезвоживании без нарушения щелочно-кислотного равновесия лучше всего давать 5% раствор глюкозы в физиологическом растворе. Непроходимость кишечного тракта. Дефицит возникает вследствие рвоты, нарушения нормальной реабсорбции кишечных соков, набухания стенок кишок и брыжейки, транссудации плазмы и гиперемированной кишечной стенки. Степень нарушения водно-солевого обмена зависит от локализации и длительности непроходимости. Обычно оно носит характер смешанного и иногда протекает с ацидозом. Уменьшение количества воды и солей при рвоте можно определить приблизительно на основании анамнеза. Значение дефицита, возникающего в результате реабсорбции кишечных соков, можно себе представить на основании простого вычисления. Обычно в течение суток у человека выделяется в кишечный тракт 82 000 мл сока (1500 мл слюны, 2500 мл желудочного сока, 500 мл желчи, 700 мл панкреатического сока и 3500 мл кишечного сока), которые почти полностью оказываются реабсорбированными. При механической и динамической непроходимости в зависимости от характера и локализации это всасывание уменьшается из-за того, что часть жидкости пополняет кишечник, а часть оказывается выведенной со рвотой. При странгуляционной непроходимости к такому дефициту добавляется переход плазмы из крови в кишки и трансудация плазмы из гиперемированной кишки в просвет кишечника. При разных видах непроходимости возникают следующие нарушения. При высокой обтурационной непроходимости тонкого кишечника обильная рвота вызывает значительное обезвоживание. Быстрая и правильная ликвидация дефицита иногда решает вопрос о жизни. Перед операцией больным следует ввести 1,5—2—3 л физиологического раствора. При низкой обтурационной непроходимости тонкого кишечника кишечный сок остается невсосанным в кишечнике. Рвота бывает редкой, необильной, реабсорбция частично сохранена. При подтвержденном клинически обезвоживании перед операцией можно ввести больному 1 л физиологического раствора. Если нет симптомов обезвоживания, можно не делать внутривенных вливаний и ограничиться вливанием 50 мл 10% раствора поваренной соли. При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты и обезвоживания обычно не бывает. В связи с тем капельное внутривенное вливание не обязательно. Можно ограничиться внутривенным вливанием 50 мл 10% раствора NaCl или 50 мл 20% раствора глюкозы. При странгуляционной непроходимости к дефициту, возникшему вследствие рвоты и отсутствия реабсорбции жидкостей, присоединяется потеря воды и солей в стенку кишечника, а при больших заворотах также и в брыжейку. Таким больным в связи с наблюдаемым обычно шоком требуется прежде всего переливание крови или плазмы. Физиологический раствор и 5% раствор глюкозы следует применять только после выведения больного 63
из состояния шока и в таких количествах, как при обтурационной непроходимости. Перитонит. При раннем ограниченном воспалении брюшины потеря воды и солей бывает небольшой и поэтому не требуется специальной подготовки к операции. Значительный дефицит может возникнуть при разлитом перитоните, возникшем в результате перфорации язвы желудка, остром некрозе поджелудочной железы, при перфорации червеобразного отростка, длящемся 2—3 дня, и т. д. Дефицит обусловливается воспалительными эксудатами и паралитической непроходимостью. При перитоните организм теряет жидкость и соли в результате перехода их в воспалительные эксудаты и отеки, выхода с содержимым рвоты, а также отсутствия всасываемости из кишечника. О количестве воспалительных эксудатов иногда можно судить на основании исследования больного. Объем жидкости в кишечнике при паралитической непроходимости соответствует объему жидкости в случае странгуля- ционной непроходимости. При перитоните дефицит жидкости, возникшей вследствие частой и обильной рвоты, соответствует дефициту при высокой странгуляционной непроходимости. В отекшем кишечнике объем воды может быть значительным. Определить его довольно трудно, так как никогда не известно, какой величины отрезок кишки оказался поврежденным. Однако приблизительно об этом количестве судить можно. Например, если 1 м тонкого кишечника диаметром 4 см оказался поврежденным и если перитонит длится 2—3 дня, то стенка такого кишечника имеет толщину 1 см вместо 0,3 см. Количество жидкости в стенке 100 см кишечника будет равняться 200 мл. Считая, что при разлитом перитоните весь тонкий кишечник находится в состоянии отека, можно предположить, что количество плазмы в нем составит 1000—1400 мл, а это уже значительная величина. В случае перитонита, не осложненного шоком, больным перед операцией следует давать: а) при продолжающемся 2—3 дня или дольше разлитом перитоните вводится 2—3 л физиологического раствора; б) при более коротком перитоните (например, в первые сутки после перфорации язвы, в первые сутки желчного перитонита) — 1—1,5 л физиологического раствора; в) при раннем перитоните, особенно при отсутствии симптомов общей инфекции (в первые сутки после перфорации червеобразного отростка) 40 мл 10% раствора поваренной соли и 60 мл 40% раствора глюкозы. Пот. При обильном потении, особенно при лихорадке, дефицит воды бывает значительным. Его следует ликвидировать введением 1—2 л 5% раствора глюкозы. В тропических странах, где пот у людей содержит больше солей, вместо раствора глюкозы следует давать физиологический раствор. КРОВОТЕЧЕНИЯ Острые симптомы со стороны живота могут также вызываться кровотечениями в кишечный тракт, брюшную полость или забрюшинное пространство, причем клиническая картина заболевания зависит от количества и скорости кровотечения. Потеря 300—350 мл крови (5 мл на 1 кг веса) может не сопровождаться появлением клинических симптомов. При быстром кровотечении потеря 30% циркулирующей крови может угрожать жизни, при медленном — организм выдерживает очень большую потерю крови. Каждое кровотечение вызывает резкое уменьшение количества эритроцитов и объема циркулирующей крови. Потеря крови является 64
причиной острой анемии, на которую организм реагирует сокращением селезенки. При этом в организм поступает резервная кровь. Одновременно усиливается деятельность всех органов кровотворения. При остром кровотечении организм переносит потерю до 1 000 000 эритроцитов в 1 мм3, потеря большого количества эритроцитов вызывает смерть из-за гипоксемии. Внезапное и значительное уменьшение объема циркулирующей крови вызывает падение кровяного давления, уменьшение систолического объема сердца и ускорение пульса. Систолический объем сердца у обескровленного больного может снизиться с 8 до 5 л в минуту, систолический объем за одно сокращение со ПО до 50 мл. Компенсаторное ускорение пульса не в состоянии полностью обеспечить снабжение кровью, так как сердце не может перекачать крови больше, чем ее притекает. Давление в правом предсердии при сильном кровотечении может снизиться с 12 до 7,5 см. В результате уменьшения объема крови и снижения давления тотчас же возникает общий спазм артериол и капилляров (такой спазм часто в состоянии некоторое время удержать давление крови на достаточном уровне, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови) и переход тканевой и даже клеточной жидкости в просвет сосуда. Эти реакции в течение нескольких часов могут выравнять объем циркулирующей крови. При выраженных компенсаторных механизмах систолическое давление не изменяется. В случае декомпенсации объем циркулирующей крови характеризуется снижением систолического давления и уменьшением разницы между систолическим и диастолическим давлением. Действие компенсаторных механизмов иногда бывает столь эффективным, что, например, острая потеря 500 мл крови может компенсироваться тканевой жидкостью в течение несколько часов, особенно если больной пьет много воды. Максимально организм может перенести потерю 45% крови при медленном кровотечении и 30% — при остром, когда способность к компенсации значительно меньше. При более сильном кровотечении компенсаторные механизмы не могут действовать долго. Спазм сосудов переходит в паралич и коллапс (так называемый шок после кровоизлияния), который может осложняться обезвоживанием. В обязанность хирурга входит распознавание кровотечения, его размеров, а также остановка его. Последнее является самым важным. Если кровотечение большое и острое, следует остановить его тотчас же, если оно медленное, это следует сделать после соответствующей подготовки, которая, даже при больших кровотечениях, иногда может быть причиной успеха долгой и тяжелой операции. По возможности следует не допускать до возникновения коллапса, но если он наступил, то больного нужно вывести из этого состояния до лапаротомии, что также иногда предрешает положительный исход операции. Клиническая картина кровотечения довольно хорошо известна хирургам. Однако довольно трудно определить степень, скорость и размеры кровотечения в связи с тем, что принятое всеми как верный признак кровотечения побледнение кожи и слизистых возникает как в результате спазма сосудов, по которым кровь переходит из малых сосудов в большие, так и вследствие уменьшения количества эритроцитов. Спазм сосудов усложняет оценку степени анемии. Оценка степени кровотечения на основании определения гемоглобина в крови и количества эритроцитов также не может быть полной в результате перехода тканевой жидкости в кровь. Из табл. 4 видно, что быстрее всего к норме возвращается плазма, затем количество белка и в конце количество гемоглобина. В крови, взятой во время кровотечения или непосредственно после него, количество эритроцитов, содержание гемогло- 5 Острые заболевания — 4006 65
бина и гематокрит могут быть нормальными или незначительно измененными. Нарушения, соответствующие кровотечению, возникают позднее. Несмотря на то что тканевая жидкость начинает переходить в кровь очень быстро, количество ее в самом начале бывает небольшим. В первые часы кровотечения снижение гемоглобина и белка в крови бывает незначительным и выявляется только после 24 часов, когда объем становится таким, каким он был перед кровотечением, или даже больше. Содержание белка вследствие разведения крови жидкостью через несколько дней возвращается к норме за счет тканевых резервов (табл. 4). Полное восстановление количества эритроцитов и гемоглобина наступает только спустя 3—б недель. Поведение. Потеря крови возмещается непосредственным внутривенным вливанием крови или кровезамещающих жидкостей. Вливание физиологического раствора при кровотечении не может удовлетворить больного, так как в результате разведения белка оно вызывает только преходящий эффект, длящийся около 20—30 минут. Переливание плазмы временно замещает циркулирующую кровь, однако не может снять гипоксии тканей. Самой лучшей жидкостью для переливания является кровь. При переливании крови следует руководствоваться правилами, принятыми для лечения шока, и, кроме того, учитывать, что больного нужно вывести из состояния острой анемии. Эти правила следующие [по Майнготу (Maingot)]. Если систолическое давление при кровотечении снижается до 30 мм ртутного столба или если больной потерял около 1 л крови, следует сразу же начать переливание, несмотря на то что благодаря компенсаторным механизмам давление и пульс не изменяются. Т.а блица 4 Изменение состава крови После кровотечения Составные части крови Перед кровотечением | Кровотечение I (потеря 100 мл | крови) Через 1 час Через 24 часа Через 72 часа Объем плазмы в мл 2980 2430 2660 2900 3360 Объем эритроцитов 2770 2250 2340 2360 2120 Объем циркулирующей крови 5750 4680 5000 5260 5480 Белок в г% 6,8 6,3 6,3 6,4 6,2 Абсолютное количество белка в плазме в г 203 163 167 186 205 Увеличение белков плазмы (абсолютное количество) 4 23 42 Гемоглобин в г в % 16,2 1 108 1 16,2 108 15,8 105,3 13,2 88 12,2 81,3 Трудно определить количество крови, которое нужно перелить, скорость ее вливания. При остром значительном кровотечении или непосредственно после него кровь следует вливать сразу же. Безусловным показанием к переливанию крови является снижение гемоглобина ниже 50% у больных в возрасте 50 лет и ниже 25% у больных всех возрастов. Пере¬ 66
ливание крови также показано, когда в результате кровотечения и анемии количество мочевины повышается до 90 мг%. Больным с острым неосложненным кровотечением или в состоянии коллапса можно вливать до 150 мл крови в минуту. С момента, когда давление повышается до 80—100 мм ртутного столба, следует перейти на капельное переливание со скоростью не более 30—60 капель в минуту. По Райту, организм после кровотечения восполняет сначала потерю воды, затем белков плазмы и затем гемоглобина. Ориентировочно можно принять, что после вливания 500 мл количество гемоглобина увеличивается на 1,5 г (10%), а после введения 100 мл количество эри^оцитов в 1 мм3 повышается на 100 000. В течение первых 2—3 дней после тяжелого кровотечения пульс иногда бывает нерегулярным и измененным. Это может указывать на повреждение сердца и поэтому из-за боязни перегрузить органы кровообращения переливать кровь следует медленно, соблюдая все предосторожности. У больных с количеством гемоглобина меньше 30% скорость переливания крови не должна превышать 15—20 капель в минуту. В некоторых случаях длительно продолжающегося кровотечения следует переливать эритроцит- ную массу. В случае значительного снижения белка крови показано переливание плазмы, которое, повышая осмотическое давление, может скорее и на более длительное время, чем кровь, повысить объем циркулирующей крови. Для большинства хирургов до настоящего времени остается неразрешенным вопрос, следует ли в случаях значительного кровотечения с низким или вообще неопределенным давлением переливать сразу большие количества крови, например 1—1,5 л. Сомнения эти возникают из-за боязни возобновления кровотечения в результате того, что увеличивается давление из кровоточащей язвы желудка, места разрыва трубы при внематочном кровотечении и т. д. Нам кажется, что такие сомнения не всегда оправданы. Чем скорее объем циркулирующей крови возвратится к норме и ликвидируются гипоксемия и тканевая гипоксия, тем меньше опасность осложнений. Содержащийся в переливаемой крови протромбин действует также гемостатично. Мы считаем, что при большом кровотечении и отсутствии противопоказаний со стороны сердца и системы кровообращения капельное переливание крови следует производить в обе конечности. ШОК При острых заболеваниях органов брюшной полости чистые формы шока встречаются только после травмы. Однако принято употреблять определение «шок» для обозначения тяжелого состояния больных при перитоните, завороте кишок, ущемлении больших грыж и после перфорации желудка и кишечника. В этих случаях шок возникает вследствие ряда сочетающихся причин: 1) боли, вызванной .резким заворотом, внезапным раздражением брюшины или коликой, 2) инфекции, 3) кровотечения, 4) нарушения водносолевого обмена, 5) симптомов, вызванных болезнями, не связанными с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Понимая правильное значение термина «шок», мы тем не менее для краткости в дальнейшем будем применять этот термин для обозначения характерного при острых заболеваниях органов брюшной полости взаимодействия ряда патологических факторов, влияющего на общее состояние организма. Каждый из патологических факторов будет рассмотрен отдельно. Клиническая картина шока при острых заболеваниях органов брюшной полости зависит от степени и скорости уменьшения объема циркулирующей 5* 67
крови, длительности шока, периода, в котором исследуется больной, наличия или отсутствия осложнений (анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-солевого обмена, сердечно-сосудистые расстройства и т. д.), эффективности действия компенсаторных механизмов. Картина раннего шока, так называемая первая фаза шока (нервный шок, первичный шок — vaso-vagal shock), во время дежурства встречается редко. Ее можно обнаружить иногда через 2—4 часа после перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, в начальный период странгуля- ционной непроходимости или ущемления грыжи. Причиной такого шока является рефлекторное ослабление деятельности сердца через блуждающий нерв и уменьшение сосудистого тонуса всего организма и особенно сферы влияния симпатической системы. Объем циркулирующей крови и систолический объем сердца при этой форме шока не изменяется. Больной бледен, жалуется на сильную боль, принимает чаще всего полусидячую позу или лежит на боку с поджатыми ногами. Конечности бывают теплыми, лоб и лицо иногда покрыты холодным потом. Пульс не ускорен, а иногда даже замедлен. Давление нормальное или несколько повышенное. Дыхание не учащено. Больной нуждается в покое и противоболевых средствах, под влиянием которых указанные симптомы скоро проходят. Дальнейшая судьба больного зависит от причины шока. Состояние шока окончательно ликвидируется через некоторое время (4—6 часов), больной переходит в состояние позднего, или вторичного, шока (вторая стадия). Картина позднего шока хорошо известна. Его возникновению способствуют причины, существовавшие до заболевания, такие, как расстройство психического равновесия, усталость, обезвоживание, нарушение щелочнокислотного равновесия, анемия, гипопротеинемия, болезни сердечно-сосудистой системы, а также причины, связанные с данной болезнью — потеря крови или других жидкостей, неожиданное появление острой боли, плохая транспортировка больного, поздний период болезни. Во время дежурства течение и степень шока определяются главным образом на основании вида больного и регистрации давления и пульса с интервалами 15—20 мин. Некоторые считают, что систолическое давление .80—90 мм ртутного столба является пределом, после которого больной впадает в состояние шока. Это положение, в большинстве случаев теоретически правильное, не следует, однако, принимать за догмат, так как иногда, несмотря на значительное уменьшение объема циркулирующей крови, давление может сохраняться на уровне 80—90 мм ртутного столба вследствие распространенного спазма сосудов. Этот спазм поддерживает давление, но ухудшает капиллярное кровообращение, что углубляет состояние аноксии. В таких случаях шока может наступить острое и неожиданное падение кровяного давления. «Маскированный шок» надо подозревать в следующих случаях: 1. Больной с острым заболеванием органов брюшной полости, бледный, учащенный пульс (систолическое давление 80—90 мм Hg, диастолическое низкое или совсем неопределяемое). 2. При систолическом давлении 80—90 мм ртутного столба после спокойного лежания в течение часа, после принятия противоболевых средств давление не повышается. 3. При помощи пробы, описанной Лонгмаиер (Longemire) (1944) и Ка- ценштеином (Katzenstein), определяется угрожающий шок. Эта проба основана на том, что в организме с уменьшенным объемом циркулирующей крови временное наложение жгута на одно или оба бедра изолирует часть циркулирующей крови, что сказывается на давлении и пульсе. Вместо жгута лучше накладывать аппарат для измерения давления, надувая манжетку 68
несколько больше, чем при диастолическом давлении. При угрожающем «маскированном» шоке давление, измеряемое в локтевой впадине, уменьшается, а пульс учащается. 4. Наблюдается изменение давления и пульса при сидячем положении больного, а иногда и в полусидячем. При нормальном или мало измененном объеме циркулирующей крови изменение положения больного даже на несколько минут не влияет на его состояние. При уменьшении объема крови затруднение венозного кровообращения уже через несколько минут вызывает падение кровяного давления и учащение пульса. Эту пробу лучше всего проверить, опуская на 30—45° ножной конец кровати или стола, на котором лежит больной. Учащение пульса через 3 минуты на 20—30 ударов при неизмененном давлении указывает на небольшую потерю циркулирующей крови. Если, однако, пульс значительно учащается, а давление сильно снижается, это означает, что потеря крови значительна [Грин Метени (Green Metheny), цит. по Дэвису (Davis)]. 5. Имеет место нарушение сердечного ритма и экстрасистолии, которых раньше не было. Это может явиться следствием плохого снабжения сердца кровью при уменьшенном объеме циркулирующей крови. Самым важным с практической точки зрения методом определения состояния кровообращения больного с подозрениями на шок является определение объема циркулирующей крови. Однако во время дежурства это выполнить очень трудно. Необходимо запомнить несколько ориентировочных цифр. Потеря крови, составляющая 4,5—5% веса тела, или плазмы в количестве 4% веса тела смертельна [Эад (Aird), Блелок (Blalock)]. Падение систолического давления ниже 90 мм ртутного столба означает уменьшение объема циркулирующей крови приблизительно на 2 л, а ниже 60 мм — приблизительно на 3—3,5 л [Уоллес (Wallace), Майнгот (Maingot)]. Если у больного нет кровотечения, то потерю плазмы можно определить при сравнительном исследовании гематокрита и уровня гемоглобина в крови [Харкинс (Harkins), Майнгот]. При норме гематокрита 45 потеря 1% этой величины соответствует потере 100 мл плазмы. При норме гемоглобина 95% можно принять, что увеличение его на 1 % соответствует потере 40 мл плазмы. Потеря 25% объема циркулирующей крови может не вызывать больших изменений давления и пульса [Дрюммонд (Drummond)]. Эти данные нельзя рассматривать строго арифметически. Всегда следует иметь в виду время, прошедшее от начала болезни или кровотечения, возраст, конституцию и состояние больного, особенно состояние его сердечно-сосудистой системы. Опасность бывает меньше, если больной 50 лет имеет систолическое давление 70 мм ртутного столба, чем когда ожиревший больной со склерозом в возрасте 70 лет имеет давление 90 мм. При диагностировании явного или маскированного шока у больного следует энергично начинать его лечение. Лечение и профилактика шока в настоящее время основывается на: вливании жидкостей, пополняющих и замещающих дефицит циркулирующей крови, борьбе с болью, создании больному лучших условий, применении кислорода, нежном обращении с тканями больного во время операции. Для пополнения и замещения дефицита циркулирующей крови применяются следующие жидкости. Кровь является лучшей жидкостью для переливания при шоке. Трансфузия крови необходима при имеющихся кровотечениях и странгуля- ционной непроходимости. Плазма очень часто заменяет кровь. Плазму особенно рекомендуется вводить в случаях обтурационной непроходимости и перитонита, при котором плазма переходит в ткани, а также при сгущении крови. Декстран можно применять в случае отсутствия крови или плазмы. 69
Раствор электролитов и 5% раствор глюкозы вводятся в случаях, когда одной из главных причин возникновения шока служит дефицит воды, электролитов или нарушение щелочно-кислотного равновесия. В зависимости от причин и течения шока применяется только одна из перечисленных жидкостей или несколько в количестве и очередности, каких требует диагноз и состояние больного. Ниже приводится в общих чертах схема поведения врача в случаях шока. 1. Если кровяное давление у больного перед операцией 80 мм ртутного столба или меньше, нужно немедленно начать переливание крови, плазмы или декстрана. 2. Если систолическое давление равно 80—90 мм и в течение часа не увеличивается, нужно произвести переливание крови, плазмы или декстрана. 3. Если давление 90—100 мм, пульс 90—110 ударов в минуту, а общее состояние больного не вызывает опасений, переливание крови не является обязательным. 4. Если систолическое давление 80—90 мм, пульс 120—140 ударов в минуту, состояние больного-тяжелое, он беспокоен, бледен, жалуется на сильную жажду, кожа влажная и холодная в открытых местах, влажная и теплая — в закрытых, такое состояние соответствует потере 30—40% крови. В подобных случаях перед операцией нужно перелить больному 1,5—2 л крови. 5. Пульс 120—170 ударов в минуту или даже не определяется, систолическое давление меньше 80 мм. Выраженные симптомы шока, к которому присоединяется рвота, синюшность губ, ушей и ногтей (картина, характерная для острого некроза поджелудочной железы). Больной беспокоен, наблюдается одышка, дыхание ускорено. В последнем периоде больной бывает в состоянии заторможенности, а иногда без сознания. Это состояние соответствует потере до 60% циркулирующей крови (по Майнготу). Немедленное переливание 2—2,5 л крови может спасти больного, которого нельзя оперировать до тех пор, пока он не выйдет из этого состояния. Переливание крови во время шока. Количество перелитой крови, плазмы или декстрана устанавливается на основании наблюдения над больным. Следует перелить столько, сколько необходимо, но это количество должно быть как можно меньшим, чтобы не вызвать перегрузки сердечно-сосудистой системы. Последнее состояние является таким же опасным, как и шок. Вначале, когда кровяное давление низкое, переливать кровь надо быстро (60—80 капель в минуту). По мере увеличения давления до 90—100 мм ртутного столба следует уменьшить скорость до 25—30 капель в минуту. Когда давление достигнет нормы (120—140 мм), переливание крови следует прекратить. Во время операции его нужно возобновить, причем регулирование его проводится анестезиологом в зависимости от кровотечения. При переливании плазмы тотчас же после введения 1 л следует начать введение крови, так как дальнейшее вливание кровезамещающей жидкости может вызвать значительное разжижение крови. Следует принять за правило, что даже при тяжелом шоке (без кровотечения) после переливания 1,5 л крови давление должно значительно подняться. Если этого не происходит, дальнейшее вливание крови или плазмы чаще всего не приносит улучшения; исключения бывают крайне редко. Правила, которыми необходимо руководствоваться при переливании. Плохое проведение переливания крови или плазмы приносит больше вреда, чем пользы, будучи иногда непосредственной причиной смерти больного. Чтобы этого избежать, следует соблюдать следующие осторожности. Можно употреблять только консервированную кровь той же группы и соответствующего резус-фактора (проверка на групповую совместимость должна выполняться в термостате). 70
Консервированная кровь должна сохраняться в холодильнике, предназначенном только для этой цели, при температуре 4—6W. Хранение крови при более высокой или более низкой температуре вызывает гемолиз. Со времени взятия крови из холодильника до момента начала переливания крови должно пройти не более 30 минут. Консервированная кровь не должна храниться более 21 дня. При ее применении следует помнить, что часть 7-дневной крови подвергается распаду в организме реципиента. Начиная с 7-го дня распаду подвергается 1% крови каждый день, что к 21-му дню составляет около 20%. Практически распад крови донора в организме реципиента не имеет большого значения при переливании 250—500 мл крови. Если при тяжелых операциях или в случаях тяжелого шока переливается 2000—3000 мл, то количество распавшихся элементов (20% влитой крови) может служить причиной тяжелых осложнений со стороны почек. Поэтому при больших трансфузиях лучше пользоваться кровью, хранившейся не более 14 дней. Срок годности сухой плазмы равняется году, а жидкой, приготовленной фабричным путем — 6 месяцев. Нельзя применять плазму, которая после разведения стояла дольше 3 часов без употребления. Плазму, как и кровь, следует вливать со скоростью 50—60 капель в минуту. Растворять плазму надо в соответствующем количестве дистиллированной воды. Вливание более концентрированных растворов производится только по особым показаниям. Ошибки, возникающие при внутривенных вливаниях. Воздушные пробки возникают при переливании как крови, так и плазмы, если при плохом налаживании аппарата для капельного переливания через вторую иглу под давлением насасывается воздух. Опасность возникновений эмболии бывает особенно велика при использовании крови из бутылки, которая была наполнена меньше чем на одну треть. Внезапный подъем венозного давления вызывается перегрузкой сосудистой системы и ведет к острой сердечной недостаточности. Это наиболее тяжелое осложнение, которого можно избежать, если помнить о нем. Перегрузка сосудистой системы возникает при переливании слишком больших количеств крови, плазмы или других жидкостей, а также при быстром переливании их1. Особенно чувствительны к этому осложнению больные с хронической сердечной недостаточностью, тяжелобольные с токсемией, сепсисом или хроническими процессами в легких. Больные со здоровым и функционально нормальным сердцем хорошо переносят довольно быстрое переливание 2000 мл жидкости (даже 160 мл в минуту). У больных с функционально ослабленным сердцем перегрузка сердечно-сосудистой системы может возникнуть уже после вливания 300—500 мл. Признаками острого подъема венозного давления, ведущего к острой сердечной недостаточности, являются: кашель, одышка, боли в области сердца, переполнение шейных вен, чувство сжатия в груди, иногда цианоз, крепитация или даже хрипы, которые выслушиваются у основания легких. Врач не должен допустить возникновения такого состояния, ибо даже кровопускание и применение наперстянки не всегда улучшает его. Симптомами, предвещающими перегрузку сердечно-сосудистой системы являются: ускорение пульса во время трансфузии и резкое набухание шейных вен. Помня об э+ом, нужно во время трансфузии проверять пульс больного каждые 10—15 минут. Во избежание резкого подъема венозного давления больным, у которых можно ждать осложнений, нужно переливать жидкость 1 Имеет значение спазм сосудов легкого под влиянием стабилизатора крови — ли моннокислого натрия. — Р е д. 71
медленно (15—20 капель) в сидячем или полусидячем положений. В случае появления описанных выше симптомов нужно немедленно прекратить переливание, а иногда произвести кровопускание1. Иногда хороший эффект дает внутривенное применение цедиланида. Введение больших объемов консервированной крови требует для нейтрализации токсического действия лимоннокислого натрия, применения 10 мл 10% раствора хлористого кальция на 1 л перелитой крови. АНЕСТЕЗИЯ При острых заболеваниях органов брюшной полости анестезиолог или хирург стоят перед трудной задачей: а) подбора соответствующего метода анестезии, б) проведения медикаментозной подготовки к операции, в) проведения анестезии. Эта задача наиболее сложна, если больной находится в очень тяжелом состоянии или страдает хроническими заболеваниями, не связанными с данным острым процессом (туберкулез, диабет, порок сердца и др.). Необходимость срочной операции не всегда позволяет хорошо подготовить больного. Выбор анестезии является очень важным, так как анестезия должна создать наиболее удобные условия для операции, но должна быть как можно менее вредной для организма больного. Хороший подход, который получается при глубоком наркозе, вызванном веществами из группы кураре, или при хорошем местном обезболивании, менее травматичен, укорачивает операцию, делает ее более легкой. С другой стороны, из-за тяжелого состояния больного желательно неглубокое усыпление. Следует хорошо взвесить все доводы за и против выбранного вида анестезии, учитывая местные возможности и опыт анестезиолога. Следует помнить, что прежде нужно обеспечить безопасность больного, затем уже думать об удобстве для хирурга и для больного2. Медикаментозная подготовка. Выбор медикаментозных средств и их дозировка зависят от состояния больного, а также от вида и глубины обезболивания. Обычно взрослому человеку среднего физического развития перед эфирным наркозом не глубже второй фазы третьего периода усиленным хлорэтилом или закисью азота вводится 0,01 г морфина с 0,0004 г скополамина или 0,0008 г атропина подкожно за l1^ часа, внутримышечно — за 1 час, а внутривенно (медленно) — за 10—15 минут перед наркозом. Больным, оперируемым под местной анестезией, вводится 0,015 г морфина внутривенно. Показания к применению депрессивных средств, производных морфина, в настоящее время несколько изменены благодаря введению в практику расслабляющих веществ, усилению кратковременно действующих средств при помощи барбитуратов, а также современных успокаивающих средств из группы фенотиазина и др. Главным недостатком морфина, является его побочное действие на дыхательный центр. Из-за этого в случаях более глубокого наркоза, чем вторая фаза третьего периода, а также длительного наркоза, вызванного внутривенными инъекциями барбитуратов, при тяжелом общем состоянии не следует применять вещества группы морфина. Таким больным нужно вводить скополамин или атропин подкожно или внутривенно за 20—30 минут до наркоза. Наоборот, введение морфина может оказать хорошее влияние на пациентов с сильными болями, на сильных людей с повышенным обменом веществ, а также на лихорадящих боль¬ 1 Спазм сосудов легкого, возникший в результате введения нитратной крови, удается устранить внутривенным введением раствора хлористого кальция или новокаина. — Р е д. 2 По словам доцента Фриберга (О. Friberg), сказанным в Варшаве в 1948 и 1956 г. 72
ных и в случаях применения искусственных легких во время анестезии. За исключением особенно тяжелых состояний, внутривенное введение кратковременно действующих барбитуратов (0,15—0,22 г пентотала в 5% растворе или 0,2—0,4 г эвипана в 10% растворе) очень полезно для больного, так как предотвращает нарушения со стороны вегетативной системы, которые возникают при ингаляционном наркозе. В случаях внутривенной индукции можно вместе с барбитуратами применять атропин (не скополамин). После введения барбитуратов и установления ритма дыхания больному следует сначала дать хлорэтил или закись азота до первой фазы третьего периода и только потом начать эфирный наркоз. Возбужденным, нервным, психически неуравновешенным больным, особенно в случаях длительного ожидания операции, следует назначить один из следующих успокаивающих препаратов—ларгактил1 в дозе 25 мг, фенерган1, пакатал или сандостен в дозе 50 мг вместе со скополамином или атропином внутримышечно за 1—2 часа перед анестезией. Эти препараты меньше влияют на дыхание, чем морфин, и уменьшают или полностью снижают рефлекторную болезненность при потягивании за брыжейку (особенно ларгактил), уменьшают тошноту и рвоту и улучшают диурез после операции. Следует также помнить, что производные фенотиазина, особенно ларгактил, могут сами вызвать падение кровяного давления и усугублять действие в этом же направлении других факторов во время анестезии и операции. Кроме того, ларгактил вызывает учащение пульса и ослабление систолы сердца, что может быть особенно важным в случаях пороков сердца2. Выбор анестезии. При выборе анестезии к каждому больному надо подходить индивидуально. Местная анестезия исключает всевозможные опасности, связанные с применением общего наркоза, является безвредной и иногда незаменимой для тяжелобольных. Хорошая местная анестезия полностью исключает боль и другие рефлексы, а также расслабляет брюшные стенки. Для достижения этого следует знать болевую чувствительность отдельных тканей, владеть техникой анестезии и следить, чтобы больной был спокоен. Плохо проведенная местная анестезия, при которой больной жалуется на боль, надувает живот и не дает хирургу оперировать, усложняет и удлиняет операцию и приносит больше вреда, чем пользы. Наркоз очень удобен для хирурга. Однако для получения нужного расслабления (третья фаза третьего периода) следует давать довольно много анестезирующего вещества, что при острых заболеваниях органов брюшной полости не является желательным. Этого можно избежать, давая поверхностный наркоз (первая фаза третьего периода) и добавочно расслабляющие препараты (кураре) или хорошую проводниковую анестезию для расслабления мышц брюшной стенки. Однако для этого требуются следующие условия: при применении кураре или его производных врач, проводящий наркоз, должен иметь соответствующую квалификацию, в операционной должна быть соответствующая аппаратура и инструментарий для интра- трахеального наркоза; следует хорошо уметь делать проводниковую анестезию или новокаиновую инфильтрацию париетальной брюшины, брыжейки и забрюшинного пространства. Инфильтрацию новокаином следует повторять несколько раз во время операции, ибо ее действие длится всего 30 минут3. Во время наркоза при острых заболеваниях органов брюшной по¬ 1 Это препараты французского производства. Ларгактилу аналогичен аминазин, фенергану — дипразин, выпускаемые в СССР. — Р е д. 2 Следует иметь в виду возможность ортостатического коллапса. — Р е д. • При тугой инфильтрации по методу А. В. Вишневского 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина анестезия длится около 2 часов. — Р е д. 73
лости следует помнить о том, что бронхиальное дерево может оказаться залитым содержимым желудка или рвотными массами. Чтобы избежать этого, нужно перед наркозом опорожнить желудок, а в случае появления рвоты положить больного в положения Тренделенбурга и как можно быстрее извлечь выделения изо рта и горла больного. При интратрахеальном наркозе поступают двояко. Можно интубировать больного под наркозом после предварительного опорожнения желудка или перед наркозом после анестезии горла и гортани кокаином или пантокаином1 (нельзя применять больше 8 мл 0,5% раствора пантокаина с обязательным добавлением адреналина). Для интубации следует использовать специальные трубки с проверенным, хорошо надуваемым баллончиком. После интубации следует отсосать содержимое из трахеи. При острых заболеваниях органов брюшной полости нельзя интубировать больного при переполненном желудке, так как раздражение глоточного кольца может вызвать рвотный рефлекс и затекание содержимого желудка в тра-хею. В польских больницах наиболее распространенным средством для наркоза является эфир. Этот препарат относительно безопасен и легко применен, дает хорошее расслабление мышц живота при сохранении дыхательной функции. Его можно давать простым методом, например открытым капельным методом с притоком 0,5—2 л кислорода под маску, что имеет особенно важное значение в примитивных условиях и тогда, когда нет опытного анестезиолога. Эфирный наркоз, более глубокий, чем первая фаза третьего периода, следует считать менее или более токсичным для поджелудочной железы, почек, печени и обмена веществ. Кроме того, эфир во время индукции (особенно плохой) увеличивает секреторную функцию бронхов, что требует тщательной подготовки больного скополамином или атропином или постоянного отсасывания выделений из дыхательных путей во время или после операции. Интратрахеальный наркоз при острых заболеваниях органов брюшной полости имеет много преимуществ, из которых важнейшими являются: лучший газовый обмен и лучшее расслабление мышц живота, профилактика аспирации рвотных масс, возможность более тщательного туалета дыхательных путей, а также применения расслабляющих препаратов и искусственного дыхания. Обычно при коротких и небольших операциях в подчревной области нет необходимости пользоваться трахеальными трубками (удаление червеобразного отростка, ущемление грыжи). В случаях операции в надчревной области показано интратрахеальное обезболивание. Применение расслабляющих средств при неглубоком, соответствующем первой фазе третьего периода эфирном наркозе, делает возможным получение полного обезболивания с полным расслаблением мышц и создает хорошие условия для проведения больших операций на брюшной полости. Сила и время действия хлор-д-тубокурарина увеличиваются эфиром (время действия 30—60 минут), в связи с чем неопытному хирургу трудно вывести тяжелобольного из-под влияния кураре при помощи атропина и простигмина. Однократная расслабляющая доза сколина или целокурина2 действует в течение 2—5 минут. Эти препараты не имеют своих «антидотов», быстро разрушаются в организме и действие их не усиливается эфиром. Использование их в более высоких дозах вызывает паралич дыхательных мышц, длящийся несколько минут. В течение этого периода необходимо применять искусственное дыхание. Такой паралич дыхания возникает особенно легко у кахектичных больных, страдающих заболеваниями печени и непроходимостью. * *1 Аналог советского препарата дикаина. — Р е д. * Аналоги советского препарата дитилина. — Р е д. 74
Эти две группы препаратов, применяемые в нормальных дозах для расслабления мышц живота, настолько ослабляют дыхание, что требуется полное и частичное использование искусственного дыхания. Флакседил1 и диметило-д-тубокурарин1, препараты из группы кура- рина, действуют 15—20 минут и в меньшей степени влияют на дыхание. Эфир усиливает их действие в небольшой степени. В связи с этим они пригодны для получения временного и длительного расслабления мышц живота, причем они делают возможным самостоятельное дыхание больного или требуют применения частичного искусственного дыхания. Если необходимо длительное расслабление мышц живота, например при операциях, проводимых в глубине брюшной полости, имеет смысл по* * показаниям вводить флакседил или диметил^-тубокурарин несколько раз. При операциях, требующих кратковременных периодов расслабления {например, исследование брюшной полости, зашивание брюшины), целесообразно применять сколин или целокурин — препараты, действующие в течение небольшого времени. Нужно подчеркнуть, что только квалифицированный анестезиолог может применять интратрахеальный наркоз и расслабляющие препараты. Использование этого метода неквалифицированным врачом опасно и поэтому недопустимо. Если в больнице нет анестезиолога, а состояние больного и характер операции требуют общего обезболивания, производится эфирный наркоз капельным методом с подачей кислорода под маску. В этом случае всегда следует помнить о профилактике аспирации рвотных масс и о сохранении дыхательной функции легких. Комбинированный наркоз при помощи закиси азота как основного препарата и барбитуратов, долантина или других как вспомогательных, так и расслабляющих средств является наименее токсическим наркозом. Однако для этого требуется присутствие опытного анестезиолога и соответствующая аппаратура. Этот наркоз вообще более сложен, чем соответствующие современные комбинированные методы наркоза при помощи эфира как основного наркотизирующего препарата. Сон (hipnosis), вызываемый внутривенным введением допустимых доз таких барбитуратов, как пентотал, эвипан, наркосан или нарконумал, снимает болевые рефлексы и не дает расслабления мышц живота. Поэтому нужно его сочетать с тщательным местным обезболиванием (инфильтрация, проводниковая или спинномозговая анестезия)2. Спинномозговая анестезия при острых заболеваниях органов брюшной полости применяется редко, несмотря на то что она дает очень хорошее расслабление мышц и при кишечной непроходимости вызывает спадение раздутого кишечника. Всегда следует опасаться падения кровяного давления, очень часто наблюдаемого в этих случаях. Падение давления возникает особенно часто при введении анестезирующего раствора на уровне D6, которое применяется при операции в эпигастрии. У тяжелобольных с острыми заболеваниями органов брюшной полости кровяное давление часто бывает пониженным, риск при операции обычно больше, поэтому показания для применения спинномозговой анестезии встречаются исключительно редко. НАРКОЗ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ При болезнях органов брюшной полости, выбирая наркоз, надо руководствоваться следующими общими указаниями: 1 Аналоги советских препаратов диплацина и парамиона. — Р е д. * В настоящее время при длительных операциях внутривенный барбитуровый нар коз считается нецелесообразным. — Р е д. 75
Острая непроходимость требует в течение короткого времени хорошей подготовки к операции: замещения водного и электролитического дефицита, особенно частого при этом процессе, а также обязательного опорожнения желудка. При значительном вздутии кишечника, особенно при непроходимости толстого кишечника, дыхательный объем легких может быть уменьшен в связи с высоким положением диафрагмы. При этом необходима хорошая вентиляция легких во время и после операции. При странгуляцион- ной непроходимости больной часто находится в состоянии шока, что требует переливания крови перед и во время операции. При существующих возможностях для проведения интратрахеального наркоза лучше всего оперировать больного* под поверхностным эфирным наркозом с применением соответствующих расслабляющих препаратов. В противном случае лучше всего оперировать больного под поверхностным эфирным наркозом или наркозом, вызванным внутривенным введением барбитуратов с очень тщательной местной анестезией. Больного с острой непроходимостью очень трудно оперировать только под местной анестезией или только при внутривенном наркозе. Ущемленная грыжа. Больного с ущемленной грыжей почти всегда можно оперировать под местной анестезией. Этот вид обезболивания особенно показан больным в пожилом возрасте, находящимся в состоянии токсемии. При имеющихся показаниях к общему обезболиванию нужно поступать так же, как и при острой непроходимости. При ущемлении грыжи перед операцией следует опорожнить желудок. Перфорация язвы желудка часто сопровождается шоком. Операция зашивания язвы желудка обычно длится короткое время, однако довольно часто осложняется легочными заболеваниями. Наркоз должен быть достаточно глубоким, но кратковременным, чтобы больной после операции мог сразу свободно дышать. Перед наркозом необходимо всегда опорожнить желудок (но не промыванием). Имея в распоряжении аппарат для наркоза, подготовительный период можно вести при помощи барбитуратов, а затем дать поверхностный эфирный наркоз. Во время зашивания живота следует применить кратковременно действующий сколин или целокурин. Интубация не всегда бывает обязательной, так как при коротком периоде остановки дыхания можно пользоваться искусственным дыханием при помощи плотно надетой маски или горловой трубки1. Если нет условий для проведения интратрахеального наркоза, можно применить поверхностный эфирный или внутривенный наркоз в сочетании с кислородом и местным обезболиванием. При значительных расстройствах дыхательной функции, которые могут возникнуть вследствие аспирации рвотных масс до прибытия в больницу или у людей пожилого возраста с плохим общим состоянием, нет выбора и надо оперировать при местной анестезии. Во время операции следует наладить капельное переливание крови или плазмы, так как довольно часто наблюдается возникновение шока. Резекцию желудка при перфорации следует производить только у больных с хорошим общим состоянием, лучше всего под наркозом в сочетании с местной анестезией. Больной с кровотечением нуждается прежде всего в переливании крови перед операцией и применении антишоковых средств во время нее. В связи с гипоксемией, наблюдаемой при кровотечениях, нужно обязательно наладить подачу кислорода во время и после операции независимо от метода анестезии. Больного подготавливают к наркозу внутривенным вливанием барбитуратов. Выбор наркоза зависит от цели операции и причины крово¬ 1 Применение курареподобных препаратов без интубации допустимо в присутствии опытного анестезиолога и при наличии специального инструментария для интубации. — Р е д. 76
течения. При кровотечении из язвы желудка производится такой же наркоз, как при прободении язвы желудка. Выше уже говорилось, что всегда дается кислород. Перитонит. Выбор анестезии зависит от распространенности причины перитонита. При аппендиците без прободения у сильного, молодого больного специальную подготовку проводить не нужно. Разлитой перитонит вследствие гангрены желчного пузыря, острого некроза поджелудочной железы, прободения червеобразного отростка или кишок требует чаще всего антишокового лечения, переливания крови или плазмы, введения физиологического раствора или концентрированных растворов NaCl до и во время операции, а также ликвидации последствий рвоты или больших эксудатов в брюшную полость. Частые нарушения дыхания могут явиться следствием аспирации рвотных масс. Поведение хирурга в таких случаях должно быть таким же, как при непроходимости, выбор наркоза зависит от состояния больного. При более тяжелой операции наиболее целесообразным является поверхностный наркоз, лучше всего в сочетании со средствами, расслабляющими мышцы. Если нет возможности провести такой наркоз, следует дать поверхностный наркоз в сочетании с тщательной местной анестезией. При очень тяжелом состоянии больного, при нарушениях дыхания безопаснее производить местную анестезию, хотя она очень неудобна для хирурга. Под местной анестезией делаются также небольшие операции, например дренаж. Операция при остром некрозе поджелудочной железы производится под. поверхностным эфирным наркозом в сочетании с применением малых доз гидергина. Еюностомия у очень тяжело больных производится под местной анестезией. ПОДГОТОВКА к ОПЕРАЦИИ И НАРКОЗ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ Больным, у которых, кроме острых заболеваний органов брюшной полости, имеются другие заболевания (туберкулез, диабет, гипертоническая болезнь, болезни сердца и др.), требуется специальная подготовка к операции и особый наркоз. Больные в пожилом возрасте. Тактика врача в отношении старых людей не должна отличаться от цоведения в отношении молодых. Сам возраст не меняет ни показаний к операции, ни тактики поведения хирурга. Они могут быть изменены только в результате таких заболеваний, как артериосклероз, эмфизема легких, болезни сердца и т. д., которые чаще встречаются у пожилых людей. Внезапные изменения давления плохо переносятся людьми пожилого возраста, в связи с чем подготовка к наркозу должна быть особенно последовательной. Необходимая иногда во время операции перемена положения тела больного также должна производиться медленно, постепенно. Нужно очень тщательно проводить профилактику гипоксемии, которая в пожилом возрасте в связи с уменьшением дыхательного объема легких выравнивается медленно, с трудом. Лекарства, поднимающие давление, следует давать в дробных дозах, так как сосудистый аппарат у пожилых людей медленно приспосабливается к резким изменениям давления. В связи с этим наркоз должен быть возможно более поверхностным, чтобы обеспечить более раннее восстановление автономных рефлексов и чтобы больной мог как можно раньше самостоятельно дышать и откашливаться. В общем в подобных случаях при отсутствии специальных противопоказаний могут применяться все наркотические средства. При общей анестезии лучше употреблять эфирный наркоз, чем наркоз, вызванный барбитуратами. При частых в этом возрасте показаниях к местной анестезии нужно 77
помнить, что очень большие дозы новокаина больные переносят плохо. Во время и после операции необходимо наладить подачу кислорода. Заболевания дыхательных путей. При частичной непроходимости верхних дыхательных путей (загрудинное увеличение щитовидной железы, поражение голосовых связок, третья миндалина, абсцесс в горле) в связи с опасностью острых нарушений дыхания лучше всего оперировать под местной анестезией или под интратрахеальном наркозом, перед которым следует произвести интубацию (под местной анестезией кокаином). Острые воспалительные процессы в легких и бронхах являются противопоказанием к наркозу. Нужно поступать так, чтобы не ухудшать процесса в легких и в условиях ограниченного дыхательного объема легких обеспечить хорошую вентиляцию и достаточное снабжение легких кислородом. Лучше всего оперировать под местной анестезией, не забывая о подаче кислорода. В некоторых случаях можно оперировать и под наркозом, который следует вызвать закисью азота, а не эфиром, так как последний раздражает дыхательные пути. Если мы не располагаем этим средством, больного можно оперировать при внутривенном барбитуратовом наркозе с добавлением кураре или его производных. В случаях воспалительных процессов дыхательных путей лучше всего применять анестезию по следующей схеме: N20 + фенозин + долантин + флакседил1. Туберкулез легких. Раньше считалось, что эфирный наркоз противопоказан всем больным туберкулезом легких. Такой консерватизм, по мнению Бруннера (Brunner), нужно объяснить тём, что раньше не умели так хорошо, как в настоящее время, читать рентгеновские снимки и оценивать степень распространения и характер туберкулезного процесса. Однако теперь считается, что третья стадия туберкулезного процесса не является препятствием к эфирному наркозу. При этой стадии применение эфира не увеличивает риска операции в условиях интратрахеального метода введения его и в сочетании с атропином, барбитуратами и кислородом, а также при хорошем дыхательном объеме легких. Поэтому больного стабилизированным туберкулезом легких можно оперировать, как и других больных, под эфирным наркозом. В случаях необходимости экстренной операции больной эксуда- тивным туберкулезом должен быть оперирован под местной анестезией. Выбор наркоза у больного с пневмотораксом при экстренной операции обусловливается характером ее. При вмешательстве, не требующем сильного расслабления мышц стенки живота, например при грыже, нужно выбрать местную анестезию или анестезию барбитуратами. Если предполагается производить трудную операцию, требующую значительного расслабления мышц, то следует применить эфирный наркоз с добавлением расслабляющих средств, а также аппаратуру с управляемым дыханием. В случаях воспаления дыхательных путей нужно непосредственно перед извлечением трубки из трахеи (при интратрахеальном наркозе) произвести отсасывание эксудата и ввести 50 000—100 000 ЕД пенициллина2. При хронических заболеваниях органов дыхания (распространенные спайки, ограниченная подвижность диафрагмы, хронические бронхиты, астма, эмфизема) самым опасным осложнением является уменьшение дыхательного объема легких, который даже у здоровых людей после лапаротомии уменьшается на 20—30%. Если у больного перед операцией дыхательный объем легких уменьшен, то падение его после операции может повести к недостаточности дыхания. Наиболее правильно в подобных случаях применять эфирный интратрахеальный наркоз с расслабляющими * *1 При сочетании препаратов курареподобного действия с NtO закиси азота достаточно в соотношении с кислородом 3 : 1 или 2 : 1. — Р е д. * Туалет бронхиального дерева должен производиться не только при воспалению дыхательных путей, но во всех случаях интубационного наркоза. — Р е д. 78
средствами, кислород и во время операции искусственное дыхание. После операции нужно обеспечить больному кислородное дыхание. При хорошо проведенном наркозе и хорошей подготовке больного атропином можно применять эфир с кислородом и расслабляющими средствами. Бронхиальная астма не является противопоказанием к применению эфира после подготовки больного эуфиллином, атропином и фенерганом. Поражения сердца у больных острыми заболеваниями органов брюшной полости могут в значительной степени увеличить риск операции, который зависит от вида заболевания, а прежде всего от функциональной способности сердечно-сосудистой системы во время операции. Больной с компенсированным пороком сердца и сильными шумами внушает меньше опасений, чем тот, у которого, несмотря на правильные тоны сердца, несколько месяцев назад был инфаркт, или тот, у которого отмечается ишемия сердечной мышцы. Поврежденная сердечная мышца плохо переносит гипоксе- мию, падение кровяного давления и может плохо реагировать на токсическое действие анестезирующего вещества. При экстренной операции у пациента с больным сердцем может наступить смерть, острая сердечная недостаточность или ухудшение болезни сердца. Послеоперационный период у сердечного больного часто осложняется заболеваниями со стороны органов дыхания и тромбозами. Наибольшему риску во время операции подвергаются больные с заболеваниями венечных сосудов сердца (стенокардия, инфаркт) и стенозом аортальных клапанов. Врач должен быть очень внимательным при различной степени блокаде сердца, мерцании и трепетании предсердий, ритме галопа. При стенозе аортальных клапанов пульс бывает слабого напряжения, верхушечный толчок перемещен влево и вниз, у основания сердца прослушивается систолический шум, второй тон над аортой полностью отсутствует или ослабляется. Иногда больные вспоминают о наблюдавшихся у них потере сознания, головокружениях, болях типа стенокардических. Смертность среди больных, оперированных через 3 месяца после первого инфаркта, доходит до 44,5%, а после повторного — до 60%. Операция, произведенная через 3 месяца или больший период после инфаркта, дает 5—8% смертности из-за сердечного заболевания. Поэтому показания к операции у больных, перенесших инфаркт, ставятся чрезвычайно осторожно. Нельзя оперировать таких больных, которые имеют нарастающие симптомы стенокардии. Во время наркоза у сердечных больных могут наблюдаться одиночные добавочные систолы, тахикардия, перемещение центров возбуждения, раздвоение сердечного ритма. Если они имеют преходящий характер и возникают однократно,- то не должны возбуждать опасения у хирурга. На электрокардиограмме больных с пораженной сердечной мышцей во время наркоза часто изменяются зубцы 5 и Т и удлиняется интервал Р—R. Смертность после лапаротомии у сердечных больных значительно возрастает после операций, длящихся более Q0—90 минут. Мерцание предсердий возникает на почве ревматизма, при гиперфункции щитовидной железы, в поздний период артериальной гипертонии, при стенокардии. При мерцательной аритмии без тахикардии не показано применение дигиталиса. Непосредственно перед операцией не следует давать хинидин. Трепетание предсердий расценивается как мерцание. При мерцании или трепетании предсердий с тахикардией непосредственно перед операцией следует дать наперстянку в виде дигитоксина (0,075 мг). Острая недостаточность кровообращения может возникнуть при стенозе митрального и аортальных клапанов, гипертонии, ослаблении деятельности сердечной мышцы. Непосредственной причиной, вызвавшей подобную декомпенсацию, могут быть острые заболевания органов брюшной 79
полости. Острую декомпенсацию левого сердца с отеком легкого, ритмом галопа следует лечить до операции при помощи строфантина. Острая недостаточность правого сердца с венозным застоем и отеком печени требует применения дигиталиса до определения показаний к операции. Такие сильные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы довольно редко наблюдаются у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Чаще можно встретить старых больных с равномерным нарушением функции сердечной мышцы, нарушениями легочного кровообращения с незначительным цианозом или одышкой, усиливающейся под влиянием вздутия, с болями или ограниченной подвижностью грудной клетки. Этим больным перед операцией необходим отдых, снятие боли, назначение строфантина и кислорода. Их следует оперировать только тогда, когда улучшится состояние. Исключением служат больные с острыми кровотечениями, при которых первой обязанностью врача является остановка его. Во время операции и наркоза у сердечных больных следует обратить внимание на хорошее снабжение кислородом, во избежание падения кровяного давления. Гипоксия очень плохо влияет на больное сердце, которое при этом быстро расширяется и начинает неправильно сокращаться. Появляются экстрасистолы, мерцание предсердий и при длящейся гипоксии мерцание желудочков. Очень чувствительны к гипоксии больные со стенокардией, с нарушениями сердечного ритма (например, пароксизмальной тахикардией), кальцинозом клапанов аорты и сифилитическим аортитом. Анестезиолог должен постоянно помнить об этом, следить за правильным снабжением кислородом, не допускать даже незначительное увеличение содержания углекислоты в крови. Если возникли симптомы кислородного голодания, ликвидировать их иногда бывает очень трудно. ^ Другим основным вопросом при подготовке сердечного больного к операции и во время ведения наркоза является профилактика падения кровяного давления. Хорошее снабжение коронарных сосудов сердца в конечном счете обусловливается достаточным уровнем кровяного давления в аорте. Даже кратковременное понижение давления может вызвать значительную ишемию сердечной мышцы, ликвидировать которую не всегда удается. Для поддержания давления на уровне по крайней мере 90 мм ртутного столба следует применить противошоковую терапию с переливанием крови, плазмы и т. д. Если причиной падения давления является слабая сердечная деятельность, нужно наладить капельное переливание с норадреналином (4 мл левофеда разводят в 500 мл глюкозы, скорость 20—40 капель в минуту). Вместо норадреналина можно вводить стрихнин, кофеин. Адреналин и эфедрин при падении давления лучше не применять, так как измененные коронарные сосуды сердца реагируют на эти препараты не расширением, как в норме, а спазмом, что еще более ухудшает кровообращение. Кроме того, адреналин, влияя непосредственно на сердечную мышцу, может вызвать нарушение ритма и мерцание предсердий. Морфин не действует отрицательно на сердце. Его можно применять у сердечного больного без опасения, как и скопол-амин, который несколько ускоряет деятельность сердца. Если больной спокоен, следует применить местное обезболивание. В противном случае можно использовать барбитураты или эфирный наркоз. Оперировать таких больных нужно как можно быстрее, избегая резких и сильных движений и заботясь о хорошем гемостазе. Следует равномерно ликвидировать дефицит крови. При появлении аритмии во время операции нужно быстро ввести внутривенно капельным методом 5—10 мл 1 % раствора новокаина. 80
Больные атеросклерозом и эссенциальной гипертонией. Такие больные в связи с атеросклерозом коронарных сосудов особенно чувствительны к кислородному голоданию и падению давления. Они постоянно нуждаются в кислороде и контроле кровяного давления. При анестезии следует избегать больших доз барбитуратов, особенно обладающих пролонгированным действием (эвипан). Эти препараты в случаях атеросклероза мозговых сосудов могут вызвать мозговые расстройства, сохраняющиеся длительное время. Лучше всего в этих случаях применять эфирно-кислородный наркоз с добавлением кураре или его производных с более коротким сроком действия. Хроническая анемия увеличивает риск операции. Шок и симптомы сердечной недостаточности при ней возникают гораздо легче. Следует заботиться о кислородном дыхании и о постоянном кровяном давлении. Следует наладить переливание крови и продолжать его во время операции. Нужно помнить, что у больных хронической анемией из-за увеличенного объема сердца при быстром переливании крови всегда может возникнуть острая сердечная недостаточность. Нужно избегать применения барбитуратов, наркоз дается эфирно-кислородный. Больные с гипертиреотоксикозом. Необходимость операции на органах брюшной полости у больных с гипертиреозом встречается редко. При неизбежности операции нужно давать очень большие количества кислорода. Лихорадящим больным обычно требуются увеличенные дозы анестезирующих препаратов. Во время наркоза следует всегда считаться с возможностью появления судорог на почве кислородного голодания мозга. Медикаментозная подготовка должна быть тщательной. Например, больному для уменьшения обмена веществ и успокоения после предварительного введения барбитуратов можно инъецировать внутримышечно 50 мл фенергана и морфина или долантина. Если не наблюдается гипоксии, следует использовать эфирно-кислородный интратрахеальный наркоз с добавлением в случае необходимости кураре. Если в больнице нет условий для интратра- хеального наркоза, нужно применить эфирно-кислородный наркоз с местным обезболиванием. Нельзя оперировать больного тиреотоксикозом под барбитуратным наркозом без интубации. Повреждение печени. Перед операцией нужно вводить большие количества глюкозы (капельное вливание 500 мл 20% раствора глюкозы). При водном дефиците количество это может быть увеличено до 1000 мл 10% или 2000 мл 5% раствора глюкозы. Кроме того, применяется внутривенно витамин К. Перед экстренной операцией больным механической желтухой или гепатитом нужно обязательно перелить кровь, лучше свежую (250—500 мл). При повреждениях печени следует применять не длительно действующие барбитураты, а пентотал. Большие количества эфира, длительный эфирный наркоз неблагоприятно действуют на печень. Безопасной является закись азота. Так как кураре частично распадается в печени, следует избегать применений его. Его можно заменить производными: флакседилом или ско- лином, которые более безвредны. При воротной гипертонии (цирроз, тромбоз воротной вены) следует всегда считаться с возможностью появления большого кровотечения. Во время такой операции нужно всегда иметь большие запасы крови. Болезни почек, как правило, сильно ухудшают прогноз операции. Как при нефрите, так и при нефрозе после операции может возникнуть уремия. При нефрозе существует опасность инфекции, а при нефрите — опасность возникновения сердечных расстройств. Больному в течение нескольких часов перед операцией нужно вводить глюкозу в больших концентрациях (20, 10, 5%). Следует избегать введения хлористого натрия. При шоке надо применять плазму, а не кровь. Операцию лучше всего проводить под мест¬ 6 Острые заболевания — 4006 81
ной анестезией или под наркозом закисью азота, без применения расслаб- ляю^х сХтв ^ир особенно в больших дозах, повреждает паренхиму точеТ Производные барбитуратов и кураре выделяются почками, поэтому ИХ ТиГт.ПРБолеьГ дабетоГлегко подвергается всевозможным инфек- ттиям Кроме того после операции у него могут наступить расстройства сердечной деятельности, вызванные изменениями в коронарных С0СУДах, а ?Гже инсулшовая гипогликемия, которая осложняет выделение наркотического вещества из организма. Поэтому вместе с инсулином надо давать '^Диабетическая кома является абсолютным противопоказанием к one- комо25ХеГнииинсулнш и боЛоЬДетвора). Если ~ ~ етжг .те S раствор нужно применить до исчезновении кетоновых ™ ВтГГанестезии в этом случае затруднен. Несмотри нато что э£Ф 7кПмочГ„“"к“онГых 55Е К"— является местная анестезия или наркоз закисью азота.
Р А 3ТД Е Л IV ПЕРИТОНИТ Картина острого перитонита зависит прежде всего от причины, которая вызвала его. Поэтому правильнее говорить об остром перитоните, возникшем в результате аппендицита, холецистита, некроза поджелудочной железы и т. д., а не вообще об остром перитоните. Диагноз перитонита можно ставить только в случаях гематогенной пневмококковой или стрептококковой инфекции, которая у взрослых встречается редко. В различных разделах этой книжки будут представлены материалы по разным формам перитонита. В данном разделе проблема перитонита рассматривается сточки зрения реакции всей брюшной полости и всего организма. Перитонит чаще всего вызывается бактериальной инфекцией, но иногда может возникнуть в результате попадания в брюшную полость стерильных раздражителей. Бактерии, вызывающие перитонит, могут попасть в брюшную полость: а) снаружи через рану в брюшной стенке, б) гематогенно, в) из органов, находящихся в брюшной полости, г) очень редко через диафрагму или лимфатические пути нижних конечностей. Из органов бактерии попадают в брюшную полость в результате разрыва или повреждения их стенки. У женщин инфицирование брюшины может произойти через яйцеводы. ПРИЧИНЫ ПЕРИТОНИТА Довольно трудно перечислить все причины перитонита, так как потенциально каждый воспалительный очаг в организме и каждая перфорация органов, находящихся в брюшной полости или по соседству с ней, может вызвать воспаление брюшины. К частым причинам возникновения перитонита относятся: 1) из кишечного тракта: перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение опухоли и абсцесса желудка, гангрена тонкого или толстого кишечника, тромбоз и инфаркт брыжейки, инвагинация, абсцессы тонкого и толстого кишечника, прободение специфических язв (тифозных, туберкулезных), воспаление и гангрена Меккелева дивертикула, язвенное или дизентерийное воспаление толстого кишечника в результате специфического воспаления (сифилитического актиномикотического или туберкулезного), лямблиоз, гангрена сальника толстого кишечника, аппендицит, огнестрельные ранения желудочно-кишечного тракта, колотые раны и всякого рода травмы; 2) из забрюшинного пространства: воспаление клетчатки, окружающей толстый кишечник (paracolitis), околопочечной клетчатки (paranephritis), пенетрация в брюшную полость околопозвоночных абсцессов и др.; 6* 83
3) из желчных путей и печени: абсцессы печени, гангрена или перфорация желчного пузыря, желчное воспаление брюшины без перфорации желчных путей; 4) из поджелудочной железы: острый некроз и острое воспаление; 5) из женских половых органов: острое воспаление яйцеводов (гонококковое, стрептококковое, пневмококковое, стафилококковое и туберкулезное), острое воспаление матки после родов или аборта, перфорация или разрыв матки; 6) из мочевой системы:чиз почек, мочеточников (в результате изъязвления) или травматических поражений мочевого пузыря. 7) из лимфатической системы и селезенки: гнойные воспаления лимфатических узлов, абсцесс селезенки; 8) после операции (чаще всего после резекции кишки); 9) из неизвестных очагов (так называемый peritonitis cryptogenes); чаще всего вызывается стрептококками, стафилококками, пневмококками и туберкулезными палочками. Небактериальный перитонит может возникнуть после каждой операции под влиянием раздражения брюшины стерильной желчью, желудочным соком, кровью, стерильным содержимым кисты яичника, инородными телами и тальком. Течение неинфицированного перитонита бывает более медленным, а прогноз лучше. БАКТЕРИОЛОГИЯ Бактериальный перитонит, возникший в результате повреждения пищеварительного тракта, может вызываться одним или даже несколькими видами бактерий. Если в посевах обнаруживается только один возбудитель, то клиническая картина такого перитонита бывает менее тяжелой, а прогноз его гораздо лучше. При наличии двух или даже нескольких видов микроорганизмов, перитонит в результате синергического действия бактерий протекает более тяжело. Чаще всего встречаются перитониты, вызванные одновременно тремя видами бактерий: кишечной палочкой, негемолитическим стрептококком и палочкой perfringens. Брюшина в большинстве случаев способна ликвидировать бактериальную инфекцию, но при следующих условиях: попадания в брюшную полость незначительного количества микробов, отсутствия дальнейшего инфицирования брюшной полости и сравнительно невысокой вирулентности микроорганизмов. После перфорации пищеварительного тракта бактерии, попавшие в брюшную полость, размножаются особенно быстро, если вместе с ними попадают слизь или частички пищи (перфорация желудка, кишечника). Из многочисленной флоры кишечника, попавшей в брюшную полость, размножаются только те бактерии, которые самостоятельно или вследствие синергизма других бактерий способны сопротивляться защитным механизмам брюшины. Этим можно объяснить часто наблюдаемое при перитоните исчезновение из эксудата более слабых видов бактерий. По частоте вызывания перитонита бактерии располагаются в следующем порядке: кишечная палочка, негемолитические стрептококки (а-гемо- литические), анаэробные палочки (В. perfringens), стафилококки, гемолитические стрептококки, дифтерийная палочка, пневмококки (гнилостный запах воспалительных эксудатов обусловливается не только кишечной палочкой и анаэробами, как ранее предполагалось, но и анаэробными стрептококками, образующими газ). Считается, что нет условий для развития в 84
брюшной полости стафилококков и стрептококков внекишечного происхождения. Гематогенное заражение брюшины вызывают /S-гемолитические стрептококки, пневмококки и туберкулезная палочка. ПЕРИОДЫ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА Основываясь на бактериологических и микроскопических исследованиях эксудата, Штейнберг (Steinberg) с сотрудниками выделил три периода перитонита, сменяющие друг друга. Первый период длится от момента попадания бактерий в брюшную полость до 24 часов. В это время происходит адаптация бактерий к новым условиям. Организм проявляет максимум защитных реакций. Клинические симптомы могут отсутствовать. Этот период может кончиться полным выздоровлением или перейти во второй. Второй период в зависимости от вирулентности бактерий и защитных механизмов организма длится от 12 часов до 3 дней. Он характеризуется постоянным размножением бактерий. Этот период тоже может закончиться выздоровлением или перейти в третий. Третий период начинается вместе с образованием токсинов, которые, всасываясь из брюшины в организм, вызывают общие токсические симптомы. Защитные механизмы в таком случае бывают недостаточными и возникающие изменения необратимы. Выздоровление маловероятно. Этот период длится от 12 часов до 3 дней. Такое, может быть, несколько искусственное деление на периоды хорошо иллюстрирует некоторые клинические симптомы перитонита, например неожиданное ухудшение состояния больных при остром разлитом перитоните. Главная защита организма против инфекции сосредоточивается в брюшной полости, которая вначале не пропускает небольшого количества вырабатываемого токсина. Только в третий период, когда количество токсина вместе с бурным размножением бактерий значительно возрастает, возникает токсемия, что ухудшает состояние организма. Токсины действуют отравляюще и повреждают ряд внутренних органов. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИТОНИТА Для хирурга очень важно знать взаимозависимость клинической картины и патологоанатомических изменений. Брюшная полость реагирует по- разному в зависимости от раздражителя и локализации участка, в котором началось воспаление. В брюшной полости расположен ряд подвижных и неподвижных органов. Она разделена на большое количество замкнутых пространств, борозд, каналов, по которым перемещается эксудат и которые ограничивают распространение инфекции. По Микуличу (Mikulicz), острые перитониты протекают как: 1) септическое разлитое воспаление брюшины в виде: а) септического, б) гнойно-кровянистого; 2) прогрессирующий фибринозно-гнойный перитонит; 3) воспаление брюшины, ведущее к образованию инфильтрата: а) с абсцессом, б) без абсцесса. 85
Септический разлитой перитонит иногда называют молниеносным разлитым перитонитом. Возбудителем его чаще всего является стрептококк. Клинически такой перитонит протекает очень бурно. Общее заражение возникает так быстро, что не успевают произойти местные изменения. При относительно небольших изменениях через несколько часов может наступить смерть. Во время операции хирург или не обнаруживает эксудата или находит его в очень небольшом количестве в виде желтоватой, зеленоватой или светлой жидкости, содержащей мало лейкоцитов и много бактерий. Кишечник при таком перитоните не вздут. Чаще всего нет характерной воспалительной гиперемии париетальной и висцеральной брюшины. При тщательном осмотре можно увидеть, что слизистая мутна и несколько отечна. Микроскопическое исследование указывает на помутнение и отек наружного слоя клеток. Эти клетки в значительной мере слущены, под ними видны тонкие отложения фибрина, а также множество бактерий. Кровянисто-гнойный перитонит наиболее часто встречается при экстренных операциях. Он возникает вследствие разрыва кишечного тракта тогда, когда имеется хотя бы кратковременное сообщение с просветом кишки или при отсутствии перфорации в результате перехода анаэробных бактерий из гангренозного участка в брюшную полость. Непосредственно после вскрытия брюшины раздутые кишечные петли выходят наружу. Стенки их тонкие, матовые, кишечник наполнен жидким содержимым, особенно хорошо видимым на свет. При ощупывании кишечник бывает скользким, как будто намыленным. Париетальная брюшина гиперемирована. Кроме того, гиперемия близлежащих сосудов создает впечатление красных пятен. Сальник чаще всего бывает отечным, матовым с гиперемированными сосудами. Он почти всегда спаивается с воспалительным очагом. Слизистая кишечника, как и париетальная брюшина, гиперемирована, розового цвета, а иногда кое-где покрыта точечными кровоизлияниями. В ранний период перитонита покраснение брюшины наблюдается главным образом в тех участках кишечных петель, которые спаены друг с другом. Эксудат, возникший из расширенных поверхностных сосудов слизистой и париетальной брюшины, может иметь различный характер в зависимости от периода перитонита и вирулентности инфекции. Он может быть жидким, прозрачным, серозным, мутно-серозным, кровянистым, фибринозным, фибринозно-гнойным, чисто гнойным, кровянисто-гнойным. Фибрин, находящийся в эксудате, может быть в виде нитей оболочек или полос, он также может сосредоточиваться на поверхности кишечника в виде зерен. Нитки, оболочки или полосы откладываются иногда на кишечнике. Если их снять, то под ними видна матовая, несколько отечная, иногда кровоточащая поверхность. Кишки в местах соприкосновения часто склеиваются фибрином, на границе возникают большие фибринозные налеты. Иногда отечная слизистая покрыта невидимым серо-желтым или желтокрасным налетом — эксудатом, в существовании которого можно убедиться только после высушивания участка кишечника марлевым тампоном. В зависимости от быстроты распространения инфекции у одного и того же больного можно наблюдать одновременно разные формы эксудата. Например, при перитоните, возникшем в результате воспаления женских половых органов или червеобразного отростка, в тазе, боковых каналах брюшной полости и глубоко между петлями обнаруживается гнойный эксудат. Одновременно в надчревной области и на передней поверхности кишечника слизистая бывает слегка покрасневшей и кое-где покрыта фибрином. Свойства эксудата зависят также от микробов, которые вызвали перитонит. При стрептококковой инфекции эксудат бывает жидким и содержит мало фибрина. 86
При пневмококковой инфекции фибрина много. При заражении анаэробными бактериями, кишечной палочкой и анаэробными стрептококками эксудат имеет характерный запах, при заражении кишечной палочкой часто появляется гнойный эксудат. Район первичного очага чаще всего покрыт сальником, который в непосредственном соседстве бывает инфильтрированным. Соседние кишечные петли иногда ограничивают частично или полностью воспалительный участок от остальной брюшной полости. Прогрессирующий гнойно-фибринозный перитонит. Этот вид перитонита характеризуется этапным течением. Воспалительный очаг, вызвавший перитонит, подвергается частичному ограничению в результате склеивания петель кишечника серозно-фибринозным или гнойно-фибринозным налетом. Через некоторое время барьер оказывается нарушенным и инфекция распространяется дальше, занимая другие части брюшной полости, которые, как и первая, могут ограничиться только частично. Во время операции видно, что все кишечные петли гиперемированные, отечные, матовые, раздутые и спаяны между собой. Между кишечными петлями встречаются разбросанные гнойные очаги разной величины и не очень плотно ограниченные окружающими кишечными петлями и сальником. Кишечник вздут. В брюшной полости жидкость мутная, содержит чаще всего только В. coli или В. coli в смеси с негемолитическим стрептококком. Прогноз при этой форме перитонита чаще всего плохой, потому что в результате диагностических трудностей, связанных с менее острым течением, больных обычно оперируют поздно. В настоящее время, благодаря успехам в диагностике, эта форма перитонита все реже встречается при операциях. Ограниченное воспаление брюшины с инфильтратом может возникнуть вокруг каждого воспалительного очага. Примером этой формы перитонита является инфильтрат вокруг аппендикса, развивающийся обычно на 3—4-й день заболевания. Хорошо определяемая воспалительная опухоль возникает в результате склеивания воспалительным эксудатом червеобразного отростка слепой кишки, сальника и соседних петель тонкого кишечника. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Ограниченным перитонитом бывает также «пластический тазовый перитонит», который возникает при различных гнойных заболеваниях органов малого таза (чаще придатков). Находящиеся обычно в малом тазе петли нижнего отрезка тонкого кишечника и тазовый отрезок толстого кишечника оказываются спаянными воспалительным эксудатом. Как и в случаях инфильтрата при аппендиците, небольшой инфильтрат может всосаться или нагноиться. Абсцесс, находящийся между петлями, содержит иногда до 500 мл гноя. В результате вовлечения в инфильтрат тонкого и толстого кишечника возникает опасность непроходимости. Отсюда появился неправильный термин ileus duplex. БОРЬБА ОРГАНИЗМА С ИНФЕКЦИЕЙ Развитию воспаления брюшины организм противопоставляет следующие защитные механизмы: 1) гуморальную защиту (местные защитные механизмы в брюшине), 2) местное ограничение воспалительного очага, 3) борьбу всего организма. 1. Гуморальная защита. По данным Штейнберга (Steinberg), защита организма перед инфекцией заключается в следующем (см. рис. 41): а) местная борьба в брюшине — 86% (фагоцитоз лейкоцитов 81 %, антимикробное действие серозного эксудата 5%); 87
б) борьба всего организма — 14% (бактерицидное действие крови — 3%, фагоцитарное действие ретикуло-эндотелиальной системы печени, селезенки, лимфатических узлов и т. д. — 11%). Главную роль в борьбе с инфекцией брюшины играют лейкоциты и макрофаги, которые фагоцитируют и переваривают бактерии (см. рис. 39). Конечный результат борьбы с инфекцией зависит, в конце концов, от быстрого появления достаточного количества лейкоцитов на участке начинающегося воспаления и их фагоцитарной активности. Организм мобили- Рис. 39. Защита организма при перитоните (на основании расчетов Steinberg). А — фагоцитоз лейкоцитов; В — антибактерийное действие эксудата; С — бактерицидное действие крови; D — фагоцитоз в ретикуло-эндотелиальной системе. зует необходимые для борьбы фагоциты и прежде всего нейтрофильные лейкоциты. Уже через несколько минут после заражения, благодаря молниеносной сосудистой реакции, лейкоциты первыми поступают из периферической крови. Сосудистая реакция проявляется вначале сокращением, а затем расширением малых артерий, вен и капилляров. Расширению сосудов сопутствует усиленная проницаемость стенок и быстрый приток крови. Лейкоциты в большом количестве переходят из сосудов в брюшную полость, направляясь к воспалительному очагу. Лейкоциты после их появления в эксудате живут обычно около 48 часов, после чего подвергаются распаду. Их место занимают новые клетки. Один лейкоцит поглощает около 1—50 бактерий в зависимости от их количества и вирулентности. Эффективный фагоцитоз может происходить только тогда, когда в эксудативной жидкости больше лейкоцитов, чем бактерий. Быстрое выздоровление больного перитонитом следует предвидеть тогда, когда в мазке из эксудата не больше 25—30% лейкоцитов будут содержать фагоцитированные бактерии. При большем проценте лейкоцитов, содержащих бактерии, считается, что реакция брюшины слабая, недостаточная. Если 88
в лейкоцитах обнаруживается много микробов, это может вызвать гибель клетки, а не фагоцитоз. Число бактерий будет увеличиваться. Не все бактерии легко фагоцитируются лейкоцитами. Легче всего фагоцитируются бактерии, находящиеся в пищеварительном тракте. Пневмококк и стрептококк задерживают фагоцитоз и поэтому, несмотря на хорошую реакцию брюшины, заражение этими бактериями чаще всего кончается смертью. Затем в борьбу с инфекцией включаются тканевые лейкоциты. Костный мозг в это время усиливает свою деятельность, вырабатывая большее количество лейкоцитов. Клинически это выражается в лейкоцитозе крови (рис. 40). Костный мозг в различные периоды перитонита реагирует по-разному. В первый период наблюдается усиленная выработка и созревание лейкоцитов (нейтрофил ьный лейкоцитоз). Эти лейкоциты обладают значительной фагоцитарной активностью, размеры которой зависят от характера перитонита. Во второй период выработка лейкоцитов в костном мозгу не подвергается изменению, однако созревание лейкоцитов и их фагоцитарная активность несколько уменьшаются (лейкоцитоз, в мазке большое количество молодых незрелых форм). В третий период происходит задержка созревания лейкоцитов, а также почти полная потеря фагоцитарной активности (лейкоцитоза может не быть, в мазке вырождающиеся формы). 2. Местное ограничение воспалительного очага. Брюшина реагирует на бактерии или других раздражителей прежде всего образованием серознофибринозного эксудата. Чем больше фибрина, тем тяжелее заражение и тем слабее защита самой брюшины. Гемолитический стрептококк, кишечная палочка и каловый стрептококк способны растворять фиб- рины. Поэтому в случаях перитонита, вызванного этими бактериями, образование фибрина и реакция слипания выражены слабо. Нормально уже через 10 минут после поражения б'рюшины появляется серозно-фибринозный перитонит. В течение последующих 2 часов возникает слипание между поверхностью брюшины и прилегающей к ней (здоровой или поврежденной) соседней петлей кишки, сальником или париетальной брюшиной. После 18 часов эти участки организуются, однако составные части еще легко отделить друг от друга пальцем или тупым инструментом. В течение дальнейших 3 дней происходит дальнейшая организация спаек, которые ограничивают воспалительный процесс. Через 3 дня фибрина обычно не бывает. Его место целиком занимает хорошо снабжаемая кровью соединительная ткань. Между двумя поверхностями брюшины уже через 18—48 часов с момента возникновения склеивания Рис. 40. Фагоцитоз в воспалительном эксудате брюшины. 1 — внедрение фагоцитов в эксудат (лейкоциты); 2 — притягивание; 3 — всасывание; 4 — переваривание бактерий (Steinberg). 89
образуются кровеносные и лимфатические сосуды, разделение которых сопровождается сильным кровотечением. По мере созревания соединительной ткани, составляющей спайки, кровоснабжение их уменьшается. Дальнейшую судьбу связок предвидеть трудно. В противоположность существовавшему ранее взгляду, что лизироваться могут только свежие спайки, состоящие из недозрелой соединитель- J " Рис. 41. Схема мобилизации защитных механизмов организма при перитоните. I — лейкоциты периферической крови появляются в брюшинном эксудате уже через несколько минут после заражения; II — после исчерпывания лейкоцитов из периферической крови наступает мобилизация лейкоцитов из органа (селезенка, печень, ткани); III — костный мозг усиливает свою деятельность, выбрасывая запасы лейкоцитов, а затем вырабатывая молодые клетки (Steinberg). ной ткани, в настоящее время считается (Штейнберг), что пищеварительные ферменты могут растворять и хорошо организованную волокнистую соединительную ткань. Спайки иногда могут явиться причиной непроходимости. Форма и строение их различны — от тонких, слабо снабжаемых кровью полос до больших плоских поверхностей. Длина их тоже неодинакова. Иногда из-за неясных причин они могут быть хорошо васкуляризованы. Под влиянием перистальтики кишечника эти полосы могут удлиняться, утончаться, а иногда даже разрываться (рис. 42). Дальнейшее течение процесса зависит от защитной функции фагоцитов, от быстроты возникновения спаек и склеивания, с одной стороны, и от виру¬ 90
лентности микроорганизма, а также от их количества и скорости, с какой они проникают в брюшную полость, — с другой. Спайки брюшной полости являются одним из важнейших механизмов, при помощи которых организм старается побороть инфекцию, локализуя и ограничивая воспалительный очаг от остальных частей свободной брюшной полости. Об этом очень хорошо должен помнить хирург и никогда не уничтожать бесцельно тот естественный барьер, который ничем нельзя заменить. 3. Борьба целостного организма. Борьба с заражением происходит не только в брюшной полости, но и во всем организме, особенно в крови и тканях, при помощи антител и ретикуло-эндотелиальной системы. Эффективность этой борьбы зависит от скорости, с какой бактерии (не токсины) попадают в систему кровообращения. Чем скорее и чем больше уйдет их с брюшины, тем быстрее организм примет участие в борьбе с инфекцией брюшины. Бактерии всасываются из брюшины по лимфатическим путям и в меньшей степени — по кровеносным. Бактериальные токсины, наоборот, всасываются главным образом кровеносными путями и в меньшей степени лимфатическими (Штейнберг). Бактерии, попадающие в лимфатические пути, оказываются в лимфатических сосудах диафрагмы, забрюшинного и заплеврального пространства {рис. 43), о чем можно судить по специально поставленным опытам с введением графита в брюшную полость. Уже через несколько минут графит можно обнаружить в указанных выше областях. Переход бактерий из брюшной полости в лимфатические пути зависит и от дыхательной активности диафрагмы. По Марковичу (Marcowicz), через диафрагму бактерии могут проникать по 5 типичным лимфатическим путям. Из числа бактерий 80% уже через 1,5 часа переходят в загрудинные лимфатические узлы, расположенные вдоль a. mammalia interna. Из этих узлов в ductus thoracicus попадает только небольшое количество бактерий, которое полностью фагоцитируется лимфой. В правой стороне лимфатических сосудов больше, чем в левой, поэтому по правой стороне протекает и большее количество лимфы. Отток лимфы от диафрагмы к узлам основания легких и средостения осуществляется вдоль перикарда параллельно пищеводу и левому блуждающему нерву. Это указывает на возможность связи между перитонитом и пневмонией. Поток лимфы направляется вдоль ветвей, идущих через купол диафрагмы по задней стенке грудной клетки до ductus thoracicus. Таким путем проходит небольшое количество лимфы. Из диафрагмы лимфа может повернуть в направлении брюшной полости или еще чаше в забрюшинное пространство, проходя от ножек диафрагмы 91
к группе узлов, лежащих непосредственно над почкой. Из этих узлов лимфа может попасть в cysterna chyli. Над задней половиной диафрагмы лимфа от аорты возвращается в брюшную полость в узел, расположенный у ворот селезенки. В заднем средостении не обнаружено лимфатических связей с брюшной полостью. Рис. 43. Л, В, С — отток лимфы из брюшной полости (Cunningham). ТОКСЕМИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ Если перечисленные выше местные и общие защитные механизмы не оправдывают себя, воспаление брюшины прогрессирует. Это зависит от того, что бактерии, вызвавшие перитонит, и не уничтоженные местной защитой, размножаются, вырабатывая токсины. Последние всасываются, по-видимому, в кровеносные капилляры. Способность брюшины всасывать растворимые вещества очень велика. Достаточно вспомнить, что поверхность брюшины равняется поверхности кожи и что на 1,71 мг ее в течение нескольких часов может всосаться из брюшной полости такое количество жидкости, которое равняется 3,3—8% веса тела, а в течение 12—31 часа — количество, равное весу тела. 92
От силы токсина и скорости его возникновения зависит дальнейшее течение перитонита. Сила токсина является характерной чертой отдельных видов и штаммов бактерий. Наибольшее повреждение тканей вызывают эндо- и экзотоксины1 кишечной палочки и В. perfringens. В зависимости от вида и штамма микроба образование токсина начинается раньше или позднее. Вообще при перитоните всасывание растворимого токсина кишечной палочки начинается обычно в третий период. Однако это не является абсолютным правилом, так как экспериментально подтверждено (Штейнберг), что кишечная палочка в соответствующих условиях уже через 16 часов от начала инкубации может вырабатывать токсин. Бактерии + HaCt Бактерии * трагант оба смола £D Рис. 44. Опыт Steinberg, показывающий вредное влияние веществ, ослабляющих всасывание бактерий из брюшной полости. В. perfringens вырабатывает растворимый токсин через 24 часа, однако для этого нужны специальные условия, которые не всегда существуют при перитоните. Все условия, способствующие размножению бактерий в брюшной полости, очень опасны, так как облегчают возникновение, накапливание и смертельное для человека всасывание токсинов. Это правило иллюстрируется всем известными опытами Штейнберга, который вводил внутрибрюшинно здоровым кроликам вирулентную культуру В. соН в физиологическом растворе. Все животные остались живы. Если этот же штамм ввести в брюшную полость здоровым кроликам в смеси с трагакантовой смолой, которая замедляет всасывание бактерий, все животные погибают. Одна смола, введенная внутрибрюшинно, не вызывает у контрольных животных никаких расстройств. 1 По данным Якубкевича (Jakubkiewicz), кишечная палочка вырабатывает экзотоксин с нейротропными свойствами, действующими на нервную систему, и энтеротропный эндотоксин, влияющий на слизистую оболочку кишечника, печень и надпочечники. Соотношение обоих токсинов в отдельных штаммах бывает различным. Нейротропный экзотоксин менее стоек. Кишечная палочка, однако, в зависимости от различных условий иногда может потерять или снова приобрести способность к образованию токсина. 93
МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРИТОНИТОМ Продолжающееся размножение токсигенных бактерий, не остановленное местными защитными механизмами, вызывает ряд местных и общих повреждений (рис. 45). Рис. 45. Местные и общие повреждения, вызванные всасыва' ннем в кровяное русло токсинов (Steinberg). 1 — перитонит, паралитическая непроходимость; 2 — отек, гиперемия, пневмония; 3 — токсическое повреждение сердечной мышцы; 4 — расстройства функции надпочечников; 5 — паренхиматозные изменения, воспаление клубочков, нефроз, расстройства выделения мочи; б — паренхиматозные изменения; 7 — поражается костный мозг, образование лейкоцитов задерживается. МЕСТНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Местные патологические изменения могут делиться на: 1) патологические изменения брюшины и 2) возникновение динамической непроходимости. Патологические изменения брюшины. При недостаточности защитных механизмов брюшины в результате сильнодействующего фактора воспаление переходит в деструктивную стадию. В расширенных капиллярах, через которые раньше происходила полезная для организма элиминация бактерии, возникает застой, в просвете сосудов видны скопления фибрина, образуются сгустки, препятствующие оттоку бактерий и притоку питательных веществ и кислорода. На париетальной и висцеральной брюшине откладываются скопления фибрина, в которых находится множество бактерий. В забрюшинной клетчатке и подслизистой кишечника возникает отек. В клетках мышечного слоя кишечника обнаруживается жировое и водное пере- 94
Вздутие Рис. 46. Порочный круг нарушений, возникающий в результате вздутия. рождение. Слизистая кишечника отечна. Отечная жидкость содержит мало лейкоцитов. По мере прогрессирования перитонита изменяется количество и состав эксудативной жидкости. Количество лейкоцитов в ней снижается до 30 000, а иногда до 50—200 в 1 мм3. В жидкости появляются эритроциты, количество которых может достичь 1 000 000 в 1 мм3. Вместе со снижением числа лейкоцитов в них появляются деструктивные изменения. В эксудате обнаруживаются (до 20%) слущенные с брюшины мезотелиальные клетки. При слабых защитных реакциях брюшины количество бактерий в эксудате быстро возрастает. Уже через 16 часов после заражения в 1 мм3 эксудативной жидкости обнаруживаются миллионы бактерий и появляются 95
как аэробные, так и анаэробные виды их. В результате прогрессирующего процесса, охватывающего сосуды, эксудация усиливается. При продолжающемся перитоните количество жидкости может достигнуть нескольких литров. Динамическая непроходимость при перитоните возникает вследствие общих причин, а именно нарушения кровообращения, вызванного бактериальными токсинами, и местных: воспалительные изменения и отек в стенке кишечника, которые уничтожают или повреждают подслизистые или мышечные сплетения. Динамическая непроходимость при перитоните развивается как результат усиленного раздражения симпатической системы, вызванного действием воспалительных раздражителей на нервные сплетения (например, ganglion coeliacum и т. д.) непосредственно (воспалительный эксудат) или через симпатический нерв, который для Мейснеров- ского и Ауэрбаховского сплетений является предганглионарным. Пораженный кишечник теряет тонус, перистальтика его прекращается. Клинически это проявляется прежде всего вздутием живота и задержкой выхож- дения газов и стула. Динамическая непроходимость вызывает ряд анатомических и функциональных изменений, которые по мере нарастания динамической непроходимости увеличивают вздутие. К ряду осложнений вздутия кишечника относятся: 1) прекращение двигательной функции пищеварительного тракта; 2) застой в лимфатических и венозных сосудах кишечной стенки; 3) ухудшение кровоснабжения сосудистой стенки, которое влечет за собой возможность проникновения токсина, а затем и бактерий из пищеварительного тракта в брюшную полость; 4) всасывание жидкости в стенку и просвет кишечника. Это приводит к значительному обезвоживанию, потере электролитов и белка плазмы (первичное и вторичное обезвоживание, потеря плазмы и белка); 5) ограничение дыхательной подвижности грудной клетки, что вызывает легочные осложнения и ухудшает отток бактерий из брюшной полости. Желудок опорожняется хуже в результате раздражения симпатической иннервации, последствием чего может явиться спазм привратника и снижение тонуса; 6) обезвоживание и голодание, отрицательно сказывающиеся на сопро* тивляемости организма; 7) потеря воды и электролитов, отсутствие пищи и токсическая деструкция белка, вызывающие: азотемию, ацидоз, дефицит электролитов, уменьшенный объем плазмы. Возможно быстрая и эффективная ликвидация вздутия становится очень важным мероприятием, так как может прервать порочный круг (рис. 46). ОБЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Эти изменения касаются всех органов и возникают в результате прямого действия бактериального токсина или как следствие венозного застоя и недостаточности сердечно-сосудистой системы. Они проявляются гистологическими изменениями внутренних органов и функциональной недостаточностью, которая отражается главным образом на системе кровообращения, дыхания и психическом состоянии больного. Гистологические изменения в отдельных органах иногда могут быть неясно выражены, так как острые заболевания органов брюшной полости продолжаются относительно недолго. Общие патологические изменения, как правило, появляются в третьем периоде перитонита. 96
Патологоанатомические изменения. При легком перитоните возникает сравнительно небольшое набухание клеток и лейкоцитарные инфильтраты во всех органах. Обычно во внутренних органах не наблюдается тромбоза венозных и лимфатических сосудов. При тяжелых формах перитонита желудочки сердца расширены, имеется набухание клеток сердечной мышцы, а также их жировое перерождение и отек. В легких возникают застойные изменения и отек, довольно часто встречаются бронхопневмонии. Селезенка обычно увеличена, застойна, в ней содержится небольшое количество лейкоцитов. Печень чаще всего также набухшая, увеличенная, в ее клетках обнаруживается жировое перерождение и отек, строение балок не нарушено. Иногда в печени встречаются очаги частичного некроза долек или воспалительные инфильтраты. Кора надпочечников также набухшая, дегенеративные изменения наблюдаются как в коре надпочечников, так и в мозговой части. Почки набухают, под капсулой обнаруживается эксудат с большим количеством белка. Клетки почечных канальцев набухшие, с жировым и зернистым перерождением. В некоторых почечных канальцах наблюдается скопление белкового вещества, а также гиалиновые и зернистые цилиндры. Клетки головного мозга набухают, количество спинномозговой жидкости увеличено, сосуды мозга и мозговых оболочек расширены. Функциональные изменения касаются главным образом системы кровообращения, дыхания и нервной системы. При последних стадиях перитонита наиболее существенным является недостаточность кровообращения. Эти расстройства являются следствием: непосредственного действия токсина на разные органы и нарушения водно-солевого и белкового обмена. Редко встречается одна причина из двух указанных. Чаще оба механизма действуют одновременно. Клиническая картина течения недостаточности кровообращения может быть двоякой: или она может быть следствием токсемии, или обусловлена паренхиматозными изменениями, продолжающимися длительное время на фоне нарушения водно-солевого и белкового обмена. 1. Приблизительно через несколько часов от начала заражения неожиданно начинает падать давление, кожа больного становится холодной, влажной, поверхностные вены спадаются. Пульс очень быстрый, с неправильным ритмом и слабого напряжения. На кончиках пальцев и ушных раковин появляется синюшность. Чаще всего больной возбужден, эйфори- чен, разговаривает и часто кричит. Глазное яблоко западает. Температура .в большинстве случаев повышается до 39—40°. Наблюдается одышка, причем степень ее определяется скоростью распространения перитонита. Часто бывает анурия или олигурия. Большинство больных погибает. Такая клиническая картина встречается при молниеносно протекающем перитоните, например в случаях перфорации аппендикулярного абсцесса, при нелечен- ном прободении желудка, кишечника и в предатональный период перитонита. 2. Сосудистая недостаточность начинается обычно через несколько дней от начала перитонита. Температура все время повышается, пульс ускоряется, кожа становится холодной и сухой. Постепенно снижается давление. Выражение лица больного неспокойное. Поверхностные вены спадают. Больной находится в сознании, глаза блестят, язык сухой. В крови обнаруживается повышенная вязкость. Дыхание ускоряется, но не так быстро, как в первом случае. Возникает анурия или олигурия. Такая картина типична для более продолжительного перитонита с первичным или вторичным обезболиванием, возникшем в результате рвоты, значительной эксудации и вздутия кишечника. В обоих случаях патофизиологические изменения оказываются одинаковыми. Общий спазм сосудов особенно хорошо виден в коже и на ногтях. 7 Острые заболевания — 4006 97
Такой же спазм появляется в почках и мозгу. Поверхностные вены суживаются и спадают. Венозное давление обычно уменьшается. Систолический объем сердца уменьшается. Время кровообращения удлиняется. Скорость потребления кислорода увеличивается. Разница между концентрацией кислорода в венозной и артериальной крови увеличивается главным образом вследствие значительного снижения содержания кислорода в венозной крови. Насыщение кислородом артериальной крови изменяется мало. На электрокардиограмме наблюдается уплощение зубца Т. Наблюдается одышка, дыхательная емкость легких чаще всего уменьшается. Нарушения метаболизма при перитоните зависят от степени распространения и продолжительности динамической непроходимости, размеров и степени воспаления, индивидуальной реакции организма, осложнений. Дефицит электролитов, белка и воды во внутренней среде организма возникает потому, что вздутый кишечник теряет способность к нормальному всасыванию воды и электролитов из пищеварительного тракта, а также в результате перехода воды, электролитов и белка в отечную жидкость и воспалительный эксудат. Углубляет это состояние постоянная рвота, вместе с которой из организма выделяется большое количество воды и солей. Всасывание жидкости из пищеварительного тракта прекращается с той минуты, когда внутрикишечное и желудочное давление превысит давление капилляров, находящихся в стенках, что вызовет в них прекращение движения крови, а также процессов выделения и резорбции. В это же время появляется воспалительный эксудат, богатый белком (альбумин), который в большом количестве выделяется из слизистой кишечника. Вздутие кишечника сопровождается уменьшением объема плазмы приблизительно на 1 л. Экспериментальными исследованиями установлено, что при вздутии, длящемся 24 часа, об!.ем плазмы может уменьшиться на 55%. В эксудативной жидкости из брюшной полости определяется в среднем около 3,6% белка (2,6% альбумина). Эта жидкость содержит непостоянное количество хлора, воды и натрия (табл. 5). Таблица 5 Содержание натрия, калия и хлора в жидкостях организма в мг на литр Происхождение жидкости Na Cl К в мг N Желудок Тонкий кишечник Бр юшная полость Раневой эксудат . 20—120 90—145 130—140 120-150 40—140 90—115 90—110 90—112 4—15 4—20 3—10 2—50 2—12 г При выборе лечения нужно иметь в виду количество потерянной больным воды и электролитов. Это зависит от многих причин. В табл. 5 представлены ориентировочные цифры. Отрицательный азотный баланс с большой потерей азота в моче при перитоните в значительной мере зависит от увеличенного в результате заражения катаболизма. Этот баланс можно выравнять, давая больному соответствующие количества белка. Потеря натрия при остром перитоните обычно невелика. Она увеличивается при хронической инфекции, обильной рвоте и особенно в случаях возникновения поноса. ОСЛОЖНЕНИЯ При перитоните встречаются следующие осложнения со стороны брюшной полости: 1) абсцессы брюшной полости, 98
2) поддиафрагмальный абсцесс, 3) механическая непроходимость, 4) острый тромбофлебит воротной вены (pylephlebitis acuta), 5) абсцессы печени, 6) поражение желудка (gastroplegia;. Абсцессы брюшной полости, единичные или множественные, ограниченные сальником, спайками и петлями кишок, расположенные между петлями кишок и их брыжейкой, в дугласовом пространстве и под диафрагмой, возникают чаще всего: а) вследствие стекания воспалительного эксудата в раннем периоде перитонита (перед возникновением спаек) в нижние области брюшной полости (в зависимости от положения больного); б) в виде так называемых остаточных абсцессов, появление которых обусловлено невсосавшимися остатками воспалител ьного эксудата в углублениях и дивертикулах, а также в участках, образованных спайками (см. рис. 47). Врач должен подозревать возникновение абсцесса брюшной полости в тех случаях, когда уменьшение клинических симптомов перитонита не сопровождается снижением температуры или если после крат^ ковременного снижения температура снова повышается. Клинические симптомы абсцесса зависят от его величины и интенсивности воспалительных изменений. Большие абсцессы иногда могут быть видимыми и тогда представля-- ются как характерные выпячивания: при пальпации обнаруживается болезненная, неэласТическая, ограниченная опухоль. Обычно эти'абсцессы не сопровождаются мышечной ригидностью. Маленькие абсцессы пальпируются с трудом, в месте их расположения имеется только болезненность при пальпации. Резкое падение температуры вместе с исчезновением опухоли свидетельствует о прободении абсцесса в кишку. В случаях прободения абсцесса в прямую кишку в стуле обнаруживают гной (рис. 48). Поддиафрагмальный абсцесс нужно подозревать в том случае, когда на 2—3-й неделе перитонита или позже появляется высокая неправильная температура и высокий лейкоцитоз: Обычно трудно выяснить причину такой температурной реакции, ибо при исследовании больного не обнаруживается патологических изменений и больные не жалуются на боль. О воз^ никновении поддиафрагмального абсцесса или инфильтрата, расположенных сзади, можно судить по повышению нижней границы легкого, которое появляется как результат рефлектор¬ 9$ Рис. 48. Абсцесс, прорывающийся в прямую кишку. Рис. 47. Исчезновение перитонита. Заштрихованные области обозначают поля, в которых чаще всего возникают «остаточные абсцессы». 7*
ного воспаления плевры. При абсцессе или инфильтрате, расположенных спереди, область притупления перкуторного звука печени увеличивается. При абсцессах, расположенных сзади, тщательным исследованием можно определить болезненность при нажатии под XII ребром, а если абсцесс расположен спереди, то движение реберной дуги становится болезненным. Самым точным методом ранней диагностики является рентгенологическое исследование, при котором можно обнаружить повышение диафрагмы, а также выраженное ограничение или прекращение дыхательных движений. Характерная картина абсцесса с уровнем жидкости на рентгенограммах видна только в 20% случаев, поэтому так редко удается определить типичные области притупления и тимпанического звука. Далеко не всякий поддиафрагмальный инфильтрат переходит в абсцесс. В настоящее время, в эпоху антибиотиков, только около 30% воспалительных поддиафрагмальных инфильтратов переходит в абсцесс, остальные 70% рассасываются под влиянием лечения (Буткевич). Механическая непроходимость, требующая операции, которая возникает во время перитонита, вопреки принятому мнению, относится к редким осложнениям. Как правило, острая механическая непроходимость, диагноз, который ставится в таких случаях, чаще всего является воспалительной непроходимостью. Этот процесс при соответствующей профилактике (блокада, дренаж и лечение нарушений водно-солевого и белкового обмена) обычно прекращается одновременно с рассасыванием брюшинных воспалительных инфильтратов. Эго не значит, что механическая непроходимость никогда не может возникнуть при перитоните. Иногда она встречается при спайках сгибов тонкого кишечника, например после операции острого аппендицита и гинекологических операций, а также как результат технических ошибок (пришивание кишки к париетальной брюшине). В противоположность механической непроходимости, возникающей при перитоните, поздняя механическая непроходимость, наступающая после окончания перитонита, встречается довольно часто. Она может развиться через несколько месяцев или даже лет. Причиной ее является укорачивание или утолщение спаек, возникающих в процессе организации их. Острый тромбофлебит воротной вены (pylephlebitis acuta) может начаться как в самой вене, так и в ее разветвлениях. Это осложнение характеризуется относительно острым началом, ознобом с очень высокими разма- хами температуры. Общее состояние больного плохое, пульс ускорен. Обычно наблюдается легкая желтуха. В брюшной полости при пальпации обнаруживается не очень сильная болезненность, увеличение печени, а иногда свободная жидкость. Если тромбоз распространится на весь просвет вены, то в пищеварительном тракте из-за застоя возникают кровотечения. Тромбофлебит встречается главным образом при остром аппендиците и остром холецистите. Почти все больные погибают. Абсцессы печени могут быть осложнением перитонита. Инфекция проникает через воротную вену из различных воспалительных участков. Абсцессы печени чаще всего бывают множественными. Большие абсцессы возникают в результате слияния ряда меньших. Абсцессы печени могут также возникать в результате гнойного воспаления желчных путей #(cholangitis acuta suppurativa). Кроме того, инфекция может проникнуть в печень при тромбофлебите вен брыжейки червеобразного отростка. Состояние больных с абсцессами печени, как правило, очень тяжелое, симптомы очень выражены, так же как при тромбофлебите воротной вены. Прогноз чаще всего плохой. Острый паралич желудка (gastroplegia) при перитоните возникает в результате динамической непроходимости. Расширение желудка иногда может быть значительным, что вызывает в результате давления нарушение дея¬ Ю0
тельности органов грудной клетки и остальных органов брюшной полости. Это осложнение начинается икотой, часто отрыжкой, которая затем переходит в частую рвоту небольшими количествами жидкости. Предотвратить это осложнение довольно легко, для этого у больных острым перитонитом необходимо систематически отсасывать содержимое желудка. ЛЕЧЕНИЕ Лечение перитонита должно основываться на понимании патогенетических механизмов в брюшной полости. Оно сводится к следующим основным положениям: 1) быстрой ликвидации воспалительного очага или причин, вызывающих перитонит; 2) созданию лучших условий больному, способствующих борьбе организма с инфекцией; 3) уничтожению бактерий с помощью антибиотиков и сульфаниламидов; 4) борьбе с осложнениями, развившимися в результате перитонита; а) нарушением кровообращения, возникшим вследствие токсемии; б) нарушением белкового и водно-солевого обмена; в) вздутием кишечника, г) нарушением дыхания. Ранняя и правильная операция. Необходимость быстрой операции признают все хирурги. Быстрая операция всецело зависит от раннего и правильного диагноза. Поведение хирурга в таких случаях было обсуждено в предыдущих разделах. Создание условий, способствующих борьбе с инфекцией. Поведение врача будет различным в каждом отдельном случае в зависимости от тяжести инфекции, действия повреждающего фактора (желчь, желудочный сок), общих и местных защитных механизмов, длительности перитонита и общего состояния больного. В распоряжении хирурга в настоящее время имеются следующие средства: дренаж и тщательное зашивание брюшины, сохранение спаек и конгломератов, правильное дыхание, соответствующая позиция больного, переливание крови, плазмы, аминокислот, борьба с водным, солевым и белковым дефицитом. Дренаж брюшной полости. До настоящего времени нет безусловных показателей для определения, в каких случаях перитонита нужно производить дренаж, а в каких тщательно зашивать брюшную полость. Такое состояние обусловлено тем, что, с одной стороны, помогая организму в борьбе с заражением, нужно стараться сохранить богатый лейкоцитами эксудат, который, по Штейнбергу, берет на себя 80% защитных функций, с другой — удаление бактериальных токсинов является лучшим средством, защищающим организм. Зашивая брюшную полость, мы усиливаем защитное действие фагоцитарных клеток; производя дренаж, выводим токсины наружу. Поведение врача должно зависеть от того, что в данном случае является более важным для организма: сохранение богатого лейкоцитами эксудата или удаление токсина из организма. При хорошей ответной реакции организма, т. е. эффективном фагоцитозе, при переходе большого количества лейкоцитов и макрофагов в брюшную полость и в ранний период перитонита, когда еще не наблюдается токсинов или когда бактерии не вырабатывают токсических веществ, правильным является зашивание брюшной полости наглухо. В случае, когда лейкоциты не в состоянии эффективно бороться с инфекцией или в организме скапливается большое количество токсинов, дренаж брюшной полости является единственным 101
спасением больного1. Решение «проводить дренаж или не проводить» иногда является очень трудным. В таких случаях должно помочь следующее рассуждение. Эффективность защитных механизмов брюшины можно определить по общему состоянию больного перед операцией (нет симптомов токсемии), лейкоцитозу, небольшому периоду, прошедшему от начала заболевания до операции. Если количество жидкости, обнаруженной во время операции, не превышает 500 мл, если она не имеет запаха и не является мутной, подкрашенной желчью, не содержит энзимов поджелудочной железы, если хирург обнаруживает только небольшое набухание забрюшин- ной клетчатки, умеренное количество фибрина, небольшое вздутие кишечника и ограниченные, видимые невооруженным глазом воспалительные изменения лишь в очаге заражения, в таких случаях после удаления причины инфекции хирург может зашить брюшную полость наглухо. Если оперируемый находится в тяжелом состоянии (беспокойство, возбуждение, повышенная температура, ускоренный пульс и дыхание, легкий цианоз), если от начала заболевания до операции прошло 2—3 суток, а во время нее обнаруживается много мутной или гнойной жидкости, если жидкость имеет запах, характерный для анаэробного заражения, желтый цвет или содержит энзимы поджелудочной железы, если забрюшинная клетчатка сильно набухла и имеется много фибрина на париетальной брюшине и кишках, если вздутие кишок большое и перитонит имеет тенденцию к расширению, тогда правильным является проводить дренаж брюшной полости. Кроме того, нужно проводить дренаж: ! 1. В случаях возникновения больших абсцессов, содержащих большое количество некротизированных тканей, являющихся превосходной питательной средой для бактерий. Небольшие абсцессы, вызванные маловирулентными бактериями, можно не дренировать. При больших абсцессах нужно делать дренаж, чтобы не допустить прободения их в свободную брюшную полость. При помощи дренажа токсические выделения удаляются наружу, что делает возможным быстрое заживление раны, сокращает время лечения. 2. Когда хирург опасается расхождения швов при анастомозе органов, имеющих просвет. Решение зависит от опыта хирурга. 3. Вследствие мелкого, точечного кровотечения, чаще всего из инфиль- трованных тканей, может возникнуть резервуар крови, который легко инфицируется. С целью наблюдения над таким кровотечением, а также для удаления крови наружу нужно произвести дренаж области кровотечения в том случае, если хирург не сможет остановить кровотечения при помощи губки или других гемостатических средств. 4. При вскрытии забрюшинного пространства в условиях возможного заражения (например, резекция толстого кишечника). Забрюшинная клетчатка не обладает такими защитными свойствами, как брюшина, в связи с чем инфекция в ней распространяется очень быстро, охватывая в короткое время большие области. В этих случаях, если возможно, лучше всего проводить дренаж забрюшинного пространства через люмбальную область. При дренаже брюшной полости или забрюшинного пространства нужно помнить о возможной опасности при неправильном его проведении. Возникшие осложнения ошибочно могут быть объяснены несовершенством самого метода, а не дефектами его выполнения. Вследствие плохо проведенного дренажа могут быть следующие осложнения: каловые свищи, кровотечения в месте пролежня, возникающие вследствие давления дренажной трубки на кишки или сосуды (чаще всего кровотечения из а. Шаса при чер¬ 1 Подробные указания в отношении дренажа при отдельных заболеваниях органов брюшной полости описаны в разделах, посвященных этим вопросам. 102
веобразных отростках, расположенных в малом тазу), инфицирование ран, возникновение обширных спаек, которые впоследствии могут быть причиной непроходимости, образование послеоперационных грыж1. Введение дренажной трубки вызывает воспалительную реакцию, проявляющуюся образованием вокруг нее уже через несколько часов фибринозной пленки, которая отграничивает воспалительный очаг от остальных областей брюшной полости. В течение 3 дней вокруг дренажа возникает канал, ограниченный грануляционной тканью. Эта грануляционная ткань к 4-му дню способна противостоять бактериальному заражению. Из сказанного следует, что при дренаже можно достигнуть двух целей; вывести воспалительный эксудат наружу и получить лучшее ограничение воспалительного очага от остальных областей брюшной полости благодаря возникновению сначала конгломератов, а затем спаек и грануляционного канала. Нужно помнить, что длительный дренаж можно проводить только в ограниченной области брюшной полости, поэтому дренажная трубка должна вводиться очень тщательно в область наибольшего выделения эксудата. Противники дренажа считают, что уже через 6 часов он перестает исполнять свою функцию. Это высказывание кажется сомнительным, так как почти всегда воспалительный эксудат может выделяться в течение 4—5 дней при условии предупреждения закупорки дренажной трубки фибринозными и жировыми выделениями. На 5—6-й день, когда эксудат перестает выделяться и канал для дренажной трубки заметно отграничивается от остальных районов брюшной полости, дренажную трубку нужно удалить. В настоящее время существует мнение, что введение антибиотиков в брюшную полость настолько задерживает развитие бактерий и уменьшает их токсичность, что дренаж при острых заболеваниях органов брюшной полости становится ненужным. Однако следует помнить о специфическом действии антибиотиков на отдельные виды и штаммы бактерий (см. раздел V). В случае анаэробной инфекции (характерный запах) зашивать брюшную полость наглухо не следует. При дренаже брюшной полости нужно соблюдать следующие правила: 1. Безошибочно подобрать размер дренажной трубки, т. е. она должна быть достаточно толстой и малоэластичной в случаях обильного выделения больших количеств пищевого содержимого или густых выделений и менее толстой, эластичной и податливой в случаях, когда выделений мало и дренаж должен способствовать ограничению воспалительного очага; 2. Дренажную трубку нужно вводить в область воспалительного очага очень старательно, заботясь о том, чтобы при зашивании раны и в после- операционный*период не передвинуть ее; 1 Дренаж марлевыми тампонами, пропитанными мазью Вишневского, более физиологичен, чем резиновыми трубками: он обеспечивает эвакуацию воспалительного эксудата, способствует отграничению, не вызывает пролежней на органах. — Р е д. Рис. 49. Дренаж брюшной полости. На рисунке представлены изменения, которые обнаруживаются после 2-недельного дренирования брюшной полости собаки. Кишечник прилегает плотно к дренажной трубке, отверстия в трубке закупорены грануляционной тканью. Через дренаж может выделяться эксудат, расположенный непосредственно в очень ограниченном соседстве с нижним отверстием дренажа (Meleney). 103
3. При дренаже, произведенном с целью удаления црболыцих количеств воспалительных выделений или возможного скопления крови, дренажную трубку устраняют через 48 часов. Однако при продолжающихся выделениях дренажную трубку оставляют до 4—5 дней. Более длительный дренаж проводится в случаях, когда имеется абсцесс с организовавшейся стенкой или ограниченным гнойным очагом. 4. Дренажную трубку нужно каждый день промывать антисептической жидкостью. Этим предотвращается закупорка трубки и возникновение вторичного инфицирования. Для промывания можно употреблять спиртовые растворы, например раствор Сапежко (Sapiezko), раствор риваноля 1:1000 и других антисептических средств или соответствующих растворов антибиотиков. 5. Рану вокруг дренажной трубки нужно зашивать редким швом, чтобы не зажимать ее. Сохранение конгломератов и спаек, отграничивающих воспалительный очаг. Ограничение перитонита является лучшей защитой организма перед распространением инфекции, поэтому надо стремиться сохранить конгломераты и спайки. При клиническом распознавании ограниченного пере- тонита, например в случаях аппендикулярного инфильтрата, в острый период больного не оперируют. Если во время операции обнаруживается очаг ограниченного перитонита, очень тщательно сохраняют все спайки и конгломераты и по мере возможности не прерывают их. С целью образования спаек и скорейшего ограничения воспалительного очага в брюшную полость вводим марлевые салфетки. Марлю, как и дренажную трубку, надо тщательно промывать антисептическими растворами. Удаление ее производится не раньше чем на 7—8-й день, когда образуется зона, отграничивающая воспалительный очаг. Дыхание. Выделение бактерий из брюшной полости зависит от оттока лимфы, который в свою очередь связан с дыхательной функцией грудной полости, а особенно диафрагмы. Было доказано, что глубокое дыхание, возникающее при ингаляционном наркозе, сопровождается удалением бактерий через ductus thoracicus. В противоположность этому ослабление или задержка движения диафрагмы при операциях на брюшной полости (особенно в эпигастриуме) замедляет и ослабляет удаление бактерий. Все факторы, ослабляющие движение диафрагмы, такие, как рефлекторное ее напряжение, вызванное перитонитом, активное уменьшение движений диафрагмы больным, который опасается боли после операции, повышение тонуса и ограничение движений диафрагмы вследствие вздутия кишок, замедляют и ослабляют элиминацию бактерий из брюшной полости и способствуют развитию перитонита. Вытекающие отсюда практические выводы сводятся к известному, но часто забываемому правилу, чтобы больной с перитонитом после операции или в случаях, когда имеются противопоказания к операции, дышал как можно глубже и чтобы в дыхании участвовала диафрагма. Аускультация грудной полости должна быть такой же обязательной для хирурга, как и осмотр брюшной полости. Если возможно, больного нужно предупредить о том, что после операции он должен дышать глубоко, каждые 15 минут делать 3—4 глубоких вдоха и, прижав операционную рану, хорошенько откашляться. Особенно надо стремиться к тому, чтобы больной особенно тщательно вентилировал глубокие отделы легких, выдыхая как можно больше остаточного воздуха. При отсутствии противопоказаний больной должен как можно чаще переворачиваться с боку на бок. Положение больного (так называемый внутренний дренаж). При помощи соответствующего положения больного можно добиться стекания воспалительного эксудата в определенные области брюшной полости. На¬ 104
пример, у больного, находящегося в положении Фовлера, воспалительный эксудат стекает в дугласово пространство, в котором всасывание токсических продуктов происходит медленнее. Кроме того, существует возможность прорыва гнойника через прямую кишку или влагалище. Всасывание токсических продуктов в разных частях брюшины неодинаково. Наибольшей всасываемостью обладает диафрагмальная брюшина, наименьшей — тазовая. Всасывание из брюшины у больного, находящегося в положении Фовлера, на 15% меньше, чем в положении больного на боку, спине или в положении Тренделенбурга. Всасывание увеличивается при артериальной гиперемии и усиленной перистальтике; при венозном застое оно ослабляется. Опий, морфин, люмбальная анестезия, перерезка симпатических нервов, блокада симпатической системы и раннее движение ускоряют всасывание. Для более быстрого стекания эксудата вниз следует поднять головной конец кровати на 50—60 см. Чаще всего это делают в случаях разлитого перитонита, аппендикулярного абсцесса, после перфорации желудка или кишечника и т. д. Медленного стекания эксудата можно достичь, кладя больного на несколько подушек. При этом больному рекомендуются ранние движения во избежание возникновения тромбоза вен нижних конечностей. Такое положение необходимо больному при остром неперфорировавшемся аппендиците, непроходимости пищеварительного тракта и после других операций, когда нужно, чтобы эксудат стекал в дугласово пространство.
РАЗДЕЛ V АНТИБИОТИКИ Полностью обусловленное и показанное применение антибиотиков и сульфаниламидов при многих острых заболеваниях брюшной полости не может, однако, заменить операционного лечения. Нужно также помнить, что широкое применение этих препаратов иногда может быть даже опасным, так как, временно ограничивая и замедляя рост бактерий, они вызывают уменьшение острых симптомов заболевания, несмотря на то что патологический процесс продолжается. Чем больше больной принимал антибиотиков или сульфаниламидов, тем осторожнее надо оценивать его состояния. В таких случаях за незначительным повышением температуры, низким лейкоцитозом, небольшими местными реакциями и слабо выраженными симптомами со стороны брюшины может скрываться, даже в течение продолжительного времени, воспалительный процесс, требующий немедленного хирургического вмешательства. ПОДБОР АНТИБИОТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА БАКТЕРИЙ В каждом случае заболевания подбор антибиотиков нужно проводить индивидуально, в зависимости от состояния больного, пораженного органа и рода бактерий. Идеальным решением вопроса является выбор антибиотиков после определения чувствительности бактерий, выделенных от больных, к разным антибиотикам. Эти исследования не сложны, могут проводиться даже в примитивно оборудованной лаборатории, причем ответ можно получить в течение 24 часов1. На табл. 6 приводятся данные о чувствительности разных видов бактерий к действию антибиотиков. Эти данные имеют ориентировочный характер, так как нужно помнить, что разные бактериальные штаммы в пределах одного вида характеризуются неодинаковой чувствительностью к действию антибиотиков. Гемолитический стрептококк чувствителен к большинству антибиотиков, за исключением неомицина, полимиксина. Лучше всего действуют на него эритромицин, пенициллин, хлоромицетин, производные тетрациклина. Гемолитический стрептококк типа А и С, по Ленсфильд (Lanecfield), чув- 1Гавенда-Дзержинская, Полак (Gawenda-Dzierzynska I., Р о 1 a k Т.) Pol. Tyg. Lek. 1955, 42, 1361; Гавенда-Дзержинская Bui. Inform. C. Z. A. 1956, 4, 122; Стеркович (Sterkowicz S.). Там же, 1956, 4, 109. 106
Таблица 6 Чувствительность различных видов бактерий к основным антибиотикам Микобактерии туберкулеза v Грамположительные бактерии Менингококки, j Г рамотрица- гонококки тельные бактерии Риккетсии Сульфаниламиды Бацитрацин Пенициллин Стрептомицин — неомицин j Ауромицин — хлорамфеникол — террамицин 1 Полимиксин Карбомицин —эритромицин Карбомицин— эритромицин ствителен к действию сульфаниламидов, особенно сульфатиазола и сульф- аметазина. Типы В, D и G, по Ленсфильду, резистентны к действию сульфаниламидов. При инфекции анаэробными стрептококками следует применять пенициллин или производные тетрациклина, а иногда оба эти антибиотика. Каловый стрептококк (Streptococcus faecalis, enterococcus) очень часто резистентен к действию сульфаниламидов и пенициллина. Более часто он чувствителен к эритромицину и производным тетрациклина. Стафилококки. Около 85% этих микробов чувствительны к действию эритромицина, карбомицина, хлоромицетина, в то время как только 50—60% чувствительны к пенициллину, стрептомицину и террамицину. Нужно подчеркнуть, что процент резистентности этих бактерий к действию антибиотиков постоянно возрастает. Сульфаниламиды действуют на стафилококки очень слабо, лучшими из них в этом отношении являются сульфатиазол и сульфадиазин. Кишечная палочка. 80% этих бактерий чувствительны к действию стрептомицина и производных тетрациклина и полимиксина. Сульфапири- дазин, сульфадиазин, сульфатиазол действуют эффективно при воспалительных процессах в желчных ходах, при остром или язвенном энтерите. При инфицировании мочевых путей кишечной палочкой наиболее эффективными из сульфонамидов являются сульфаметазин, сульфацетамид. 107
Вульгарный протей. 50% этих микробов чувствительны к действию стрептомицина, хлоромицетина, неомицина. Иногда этот микроб оказывается чувствителен к действию больших (несколько миллионов единиц в день) доз пенициллина. В некоторых случаях эффективно одновременное применение пенициллина, стрептомицина и сульфонамидов или пенициллина вместе с хлоромицетином. Исключительно редко бактерии чувствительны к действию производных тетрациклина и полимиксина. Палочка синезеленого гноя (pseudomonas aeruginosa). 90% этих микробов чувствительны и полимиксину, 30% — к.стрептомицину и террамицину, 6% — к ауреомицину и хлоромицетину. Пневмококки. Сульфонамиды действуют на них очень слабо, относительно хорошо сульфаметазин, сульфадиазин, сульфатиазол. Анаэробные палочки. Наиболее эффективным является применение пенициллина в больших дозах или производных тетрациклина. Из сульфаниламидов лучше всего действуют сульфатиазол и сульфадиазин. СОЧЕТАНИЕ РАЗНЫХ АНТИБИОТИКОВ Одновременное применение нескольких антибиотиков является целесообразным, если: 1) если в воспалительном эксудате обнаруживается два или больше видов бактерий, отличающихся по чувствительности к действию антибиотиков; 2) если врач помнит о синергическом или антагонистическом действии разных антибиотиков; 3) если придерживаться соответствующего дозирования антибиотиков. Явление синергизма и антагонизма антибиотиков зависит от механизма их действия и концентрации их в тканях. Антибиотики действуют бактерио- статически (тормозят рост и размножение бактерий) или бактерицидно (убивают бактерии). Бактерицидно действуют: пенициллин в больших дозах, стрептомицин, неомицин, полимиксин, бацитрацин, эритромицин. Бактериостатически действуют: ауромицин, терра- мицин, ахромицин, хлоромицетин, карбомицин, эритромицин и сульфаниламиды. Одновременное применение антибиотиков первой группы является обычно синергичным, редко безразличным и никогда антагонистическим. Одновременное применение антибиотиков второй группы является иногда усиливающим, никогда синергичным и антагонистическим. Хорошо известное явление синергизма антибиотиков первой группы очень часто используется в клинике в определенных условиях: например, при трудно поддающихся лечению заражениях грамположительными бактериями очень эффективным оказалось применение пенициллина одновременно с бацитрацином (20 000 ЕД бацитрацина -f 600 000 ЕД пенициллина 3—5 раз в день). Хорошие результаты были также получены в случаях инфицирования энтерококками или кишечной палочкой при применении пенициллина вместе со стрептомицином. Сочетание антибиотиков первой и второй групп может дать антагонистический эффект, ослабляющий или даже взаимно ликвидирующий их действие. Поэтому в клинике нужно придерживаться правила не применять бактерицидных антибиотиков одновременно с бактериостатическими. Однако имеются исключения из этого правила. К ним принадлежит, например, сочетанное применение стрептомицина и ауромицина при бруцеллезе или одновременное применение пенициллина с производными тетрациклина 108
(ауромицина, террамицина и ахромицина) для лечения сифилитической инфекции, резистентной к действию одного пенициллина. Трудные иногда для определения явления синергизма и антагонизма антибиотиков обеих групп объясняются рядом факторов, обусловливающих их взаимодействие. Каждый антибиотик влияет наиболее эффективно на бактерии, находящиеся в стадии бурного развития. Все факторы, влияющие на ослабление размножения и роста бактерий, также вызывают ослабление действия антибиотиков. Воздействие бактериостатическим антибиотиком на чувствительные к бактерицидным антибиотикам бактерии задерживает их "рост и размножение, но одновременно ослабляет эффективность бактерицидного антибиотика. В противоположность этому, если бактерии мало чувствительны к действию бактериостатических антибиотиков, бактерицидный антибиотик будет действовать синергически. Примером этого является сочетание пенициллина и тетрациклина. Некоторые антибиотики, например пенициллин, эритромицин, карбо- мицин, действуют бактериостатически или бактерицидно в зависимости от их концентрации в тканях, что выясняет относительность синергизма и антагонизма. Правильность одновременного применения антибиотиков и сульфаниламидов является спорным вопросом. Сульфаниламиды принадлежат к бактериостатическим препаратам, поэтому не следует сочетать их с антибиотиками первой группы. Однако иногда наблюдается хороший клинический эффект при назначении пенициллина с сульфаниламидами. В случаях, когда нет возможности исследовать чувствительность бактерий к действию антибиотиков, не следует применять разные антибиотики в надежде, что один из них окажется эффективным. Более целесообразно использовать тот, который в данном случае считают наиболее сильно действующим. ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ И СУЛЬФАНИЛАМИДОВ Антибиотики применяются перорально, внутримышечно, внутривенно и местно. Не следует их назначать per rectum, так как в прямой кишке они плохо всасываются. Только сульфаниламиды можно вводить в редких случаях в форме свечей или клизмы. Ниже указаны наиболее часто употребляемые дозировки и методы применения антибиотиков. Производные тетрациклина (террамицин, ауромицин, ахромицин)1. По возможности следует применять их перорально. При этом в случае инфекции назначается 5С0 мг каждые 6 часов до тех пор, пока не снизится температура, затем по 250 мг также через каждые б часов в течение нескольких дней или недели для предупреждения рецидива инфекции. В случаях, когда пероральное применение не показано, рекомендуется вливать внутривенно капельным способом ауромицин и террамицин: каждые 6 часов вводится 500 мг антибиотика в 500—1СС0 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Разведение антибиотиков является необходимым в связи с опасностью возникновения тромбозов. После падения температуры количество вливаний уменьшается до двух в сутки, затем следует перейти на пероральное применение. Хлоромицетин можно применять только перорально в начальной дозе 4 г, затем по 1 г каждые 6 часов, пока не наступит снижение темпе- 1 Эти названия являются фирменными названиями препаратов. Ауромицин соответствует хлортетрациклину, ахромицин — тетрациклину, террамицин — окситетра- циклину. 109
ратуры, после чего еще в течение недели рекомендуется давать по 0,5 г препарата 4 раза в сутки. Карбомицин приготовляется в таблетках по 100—250 мг. Суточная доза достигает 1—2 г (4 раза по 0,25—0,5). Эритромицин применяется в таблетках по 100 мг. Пенициллин при острых заболеваниях органов брюшной полости рекомендуется вводить внутримышечно по 500 000—1 000 000 ЕД 2 раза в сутки. После падения температуры инъекции продолжают в течение недели. Пенициллин можно вводить местно и в брюшную полость после операции или через дренажную трубку при перевязках. Дозировка зависит от показаний. Стрептомицин вводится 2 раза в день по 1 г внутримышечно до снижения температуры, после чего в течение недели по 0,5 г. Бацитрацин лучше всего применять перорально. Средняя суточная доза равняется 1 г. Препарат малотоксичен. При внутривенных вливаниях может легко вызвать тромбофлебит. Во избежание такого осложнения этот антибиотик следует растворять в лейцине или глицине. При внутримышечных инъекциях вводится 20 000 ЕД 3—5 раз в сутки. Полимиксин вводится внутримышечно 3 раза в сутки по 1,5—2 мг на 1 кг веса, что составляет примерно 50 мг на инъекцию. При местном применении антибиотик растворяют в дистиллированной воде или в физиологическом растворе в соотношении 0,1—1% (чаще 0,1—0,25%). Неомицин применяется наиболее часто перорально в дозе 10—14 мг на 1 кг веса. Можно употреблять также местно каждые 1—4 часа. Сульфатиазо л1 — наиболее сильнодействующий сульфаниламид, употребляемый в Польше. Назначается перорально сначала в дозе 4—6 г, затем по 1,5—2 г каждые 4—6 часов. 20% sulfathia solum natrium вводится внутривенно в дозе 4 г, затем по 1—1,5 г каждые 6 часов. В виде очень размельченного порошка сульфатиазол можно ввести в брюшную полость в дозе 5—8 г. Сульфатиазол легко повреждает почки. Сульфаметазин — сульфадвуметилопиримидин (диазил, элео- зин). Принимается перорально сначала в дозе 4—6 г, затем 1—1,5 г каждые 4 часа. 20% раствор Sulfamethasin natrium вводится внутривенно в начальной дозе 3—4,5 г, затем 1—1,5 г каждые 6 часов. Препарат малотоксичен, не повреждает почек. Сульфапиридин (сульфадин, сульфидин) применяется через рот в начальной дозе 4—8 г, затем по 1—2 г каждые 4 часа. Внутривенно первая доза 4 г, затем по 1—2 г каждые 6 часов. Плохо всасывается в кишках, повреждает почки, токсичен. Сульфаниламид (пабламид, белый стрептоцид) применяется перорально, начальная доза 4—8 г, затем 1—2 г каждые 4 часа; местно в форме порошка в брюшную полость 5—8 г. Не повреждает почек, быстро всасывается. Оказывает очень хорошее действие при стрептококковой инфекции. Сульфапиразин принимается перорально. Начальная доза 4 г, затем 1,5 г каждые 8 часов. Препарат сильнодействующий, плохо всасывается в кишках, токсичен для почек и нервной системы. Сульфамеразин (сульфаметилопиримидин) принимается перорально. Начальная доза 4—6 г, затем 1 г каждые 4—6 часов. 20% раствор sulfamerazine natrium вводится внутривенно; начальная доза 4 г, затем 2—3 г каждые 12 часов. Действие слабое, но более длительное. Препарат с трудом проходит в эксудат и транссудат, не повреждает почек. 1 Синонимы: Cibasol, Eleudron, Pharmathiasol, Thiaramide, Thiocacine и др. ПО
Сульфапиримидин (сульфадиазин). Начальная доза 4—6 г, затем 1—1,5 г каждые 4 часа. Внутривенно начальная доза 4 г, затем 3 г каждые 12 часов. Действие слабое, но более длительное. Препарат малотоксичен, не повреждает почек. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ И СУЛЬФАНИЛАМИДОВ Лечение антибиотиками и сульфаниламидами может вызвать следующие осложнения: Боли в месте инъекции вызывает бацитрацин, полимиксин. Тромбофлебит — ауромицин, террамицин, ахромицин, бацитрацин. Тошнота, рвота, понос — после перорального применения: ауромицин, террамицин, ахромицин, эритромицин, хлоромицетин, сульфа- тиазол, сульфапиридин, сульфаниламид, реже сульфадиазин. Гингивиты и стоматиты возникают при местном воздействии пенициллина, пероральном применении тетрациклина, хлоромице- тина. Пенициллин, применяемый местно, может иногда изменить бактерийную флору ротовой полости из грамположительной в грамотрицатель- ную. Отсюда в ротовой полости неожиданно могут появиться: кишечная палочка, вульгарный протей, которые могут вызвать нежелательные осложнения (например, пневмония, вызванная кишечной палочкой). Повышение температуры могут вызвать пенициллин, стрептомицин, сульфонамиды, применяемые перорально (главным образом сульфаметазин, сульфатиазол, сульфаниламид). Для сульфонамидов характерно повышение температуры на 7-й день. Нервные расстройства, выражающиеся в головокружениях, парестезиях, нарушениях слуха и зрения, вызываются стрептомицином, дигидрострептомицином, полимиксином, неомицином. Кроме того, причиной нервных расстройств могут быть сульфаниламиды. Поражения почек, иногда очень тяжелые, вызываются баци- трацином, полимиксином, неомицином и очень редко стрептомицином, а также сульфатиазолом и сульфапиридином. Обезвоживание организма, наблюдаемое при заболеваниях органов брюшной полости, способствует появлению осложнений со стороны почек. При применении сульфаниламидов осложнения со стороны почек развиваются чаще всего на 3—4-й день. Они никогда не возникают при применении сульфаниламида и сульфацетамида. Нарушение кровотворения возникает при применении стрептомицина и хлоромицетина. Гранулопения, появляющаяся под влиянием применения сульфаниламидов, возникает после 10—30 дней лечения. Особенно неблагоприятно влияют сульфаниламид, сульфапиридин и редко сульфатиазол и сульфадиазин. Гемолитическая анемия появляется иногда через 2—б дней лечения сульфаниламидом, сульфапиридином, реже сульфатиазолом. Повреждения печени с желтухой иногда наблюдаются на 3-й неделе применения сульфаниламидов. Аллергические реакции чаще всего дает пенициллин, стрептомицин и сульфаниламиды. Проявлением этой реакции могут быть кожные изменения в виде dermatitis exfoliativa, pruritus purpura, urticaria. После применения стрептомицина иногда возникает румянец, а после суль- фатиазола — erythema nodosum. После пенициллина, стрептомицина и сульфаниламидов иногда повышается температура, увеличиваются лимфатические железы, появляется боль и отек суставов. Описаны также единичные Ш
случаи анафилактического шока, возникшего после применения пенициллина. Авитаминоз. Производные тетрациклина иногда могут вызывать авитаминозы в результате уничтожения в нижнем отрезке пищеварительного тракта бактерий, вырабатывающих витамины комплекса В. В некоторых случаях при введении больших количеств антибиотиков возникает авитаминоз С. Иногда, несмотря на правильное применение антибиотиков (проверенное определением чувствительности in vitro), температура не снижается, а клинические симптомы инфекции не исчезают. Если такая неудача не может быть объяснена каким-либо осложнением, нужно предполагать возникновение «перекрестной устойчивости к антибиотикам» или суперинфекции. Перекрестная устойчивость к антибиотикам возникает тогда, когда при существующей устойчивости к одному антибиотику бактерии становятся устойчивыми и к другому. Примером могут служить грамотрицательные бактерии, чувствительные к ауромицину и хло- ромицетину и устойчивые к террамицину. После применения этих антибиотиков в результате возникновения перекрестной устойчивости указанные бактерии становятся устойчивыми также к ауромицину и хлоромицетину. При заражении грамположительными бактериями перекрестная устойчивость может быть перенесена с террамицина на ауромицин. Устойчивость к неомицину может распространиться и на стрептомицин, устойчивость к эритромицину — на карбомицин. Не наблюдалось распространения устойчивости к стрептомицину на бацитрацин и полимиксин. Это явление не обнаруживалось между пенициллином и полимиксином, пенициллином и производными тетрациклина. Исключение составляет стафилококковая инфекция, при которой встречалась перекрестная устойчивость к пенициллину и производным тетрациклина. Возникновение нового'заражения во время лечения антибиотиками может быть следствием размножения бактерий, которые неожиданно приобрели устойчивость к применяемому до последнего времени антибиотику, размножения бактерий, которые с самого начала были устойчивы к данному антибиотику, и добавочного заражения бактериями, которые оказались устойчивыми к данному антибиотику. Имея это в виду в каждом случае, когда во время лечения выбранным антибиотиком неожиданно поднимается температура, указывающая на прогрессирование инфекции, следует еще раз проверить чувствительность бактерий к антибиотикам. Лучше всего, если во время лечения контрольное определение бактериальной флоры и исследование ее чувствительности проводятся каждые 5—6 дней. ВЫБОР АНТИБИОТИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОРАЖЕННОГО ОРГАНА Некроз печени. При повреждении печени или угрожающем некрозе ее, после перевязки печеночной артерии или сосудистого анастомоза между системой Еоротной вены и нижней полой веной показано пероральное применение больших доз ауромицина или террамицина (например, 3 г) с целью предупреждения возникновения анаэробной бактериемии. Некоторые врачи применяют в таких случаях пенициллин в дозе от одного до нескольких миллионов единиц. Острый холецистит. Появление антибиотиков в желчи зависит от функциональной активности печени, т. е. от степени, в какой печень пропускает антибиотик из крови в желчь. Если у больного не нару- 112
шена проходимость желчного протока, действие антибиотиков оказывается весьма эффективным. Ауромицин, террамицин, бацитрацин, эритромицин, неомицин отмечаются в желчи в более высоких концентрациях, чем в крови, пенициллин, стрептомицин, хлоромицетин — в такой же концентрации, как в крови. Применение антибиотиков в случаях закупорки желчного протока не является целесообразным, так как антибиотики не проникают в желчный пузырь. Сказанное относится к лечению инфицированных желчных путей в случаях механической желтухи и значительного застоя желчи. При лечении холецистита нужно выбирать антибиотик на основании лабораторного исследования чувствительности бактерий к действию антибиотиков. Полностью оправдано применение антибиотиков с целью предупреждения и лечения таких послеоперационных осложнений, как перитонит, острый холецистит, холангит. Ауромицин, террамицин и ахромицин вообще не проникают в панкреатический сок, пенициллин и стрептомицин появляются в нем в небольших концентрациях, сульфатиазол и сульфадиазин обнаруживаются быстро и в больших концентрациях. В связи с этим в случае возникновения панкреатического свища после операции на поджелудочной железе или после оперативного лечения кист поджелудочной железы наибольший эффект дает применение сульфатиазола иногда в сочетании с пенициллином и стрептомицином. Проникновение антибиотиков и сульфаниламидов в простату происходит так же, как и в поджелудочную железу. Перитонит. Лечение антибиотиками и сульфаниламидами при перитоните имеет целью задержать развитие инфекции в такой степени, чтобы помочь защитным механизмам больного перебороть действие оставшихся микробов. Успех лечения в значительной мере обусловливается временем применения антибиотиков, поэтому лечение следует начинать как можно раньше, чтобы не допустить возникновения необратимых изменений, вызванных токсическим действием бактерий. Применение антибиотиков при перитоните играет только вспомогательную роль, так как почти всегда основным лечением является хирургическое. Обычно в этих случаях антибиотики и сульфаниламиды вводятся внутривенно, внутримышечно или прямо в брюшную полость, причем, одинаково хороший эффект получается при применении производных тетрациклина или стрептомицина вместе с пенициллином. Сочетанное применение пенициллина и стрептомицина обусловливается присутствием в воспалительном эксудате, кроме кишечной палочки, грамположительных бактерий. При развернутой клинической картине перитонита вводят 1 000 000 ЕД пенициллина и 1 г стрептомицина каждые 12 часов. Производные тетрациклина вливают внутривенно капельным способом в дозе 2 г в сутки. При кишечной непроходимости в связи с возможностью перехода бактерий через стенки кишок и возникновения перитонита после операции следует применять также производные тетрациклина или пенициллин со стрептомицином. При профилактическом использовании антибиотиков дозы вводимых препаратов могут быть уменьшены. В случае инфицирования брюшины вульгарным протеем лучшие результаты дают сульфаниламиды с хлороми- цетином, при перитоните, вызванном синегнойной палочкой,— полимиксин. После резекции кишки профилактически вводится 2 раза в сутки по 400 000 ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина или 20 000 ЕД бацитрацина и 0,5 г стрептомицина каждые 8 часов. В последнее время стало почти правилом прямое введение в брюшную полость антибиотиков или сульфаниламидов после окончания операции. 8 Острые заболевания — 4006 113
Наиболее часто вводится 1 г стрептомицина + 500 000—1 000 000 ЕД пенициллина или сульфаниламиды в дозе 5—8 г. Последние очень быстро всасываются в кровь, уровень их в брюшной полости быстро достигает 800 мг%. Следует применять мелкозернистый сульфаниламид, свободный от талька и других примесей. Метод прямого введения антибиотиков или сульфаниламидов в брюшную полость вызывает у некоторых врачей возражения в связи с известным фактом, что при прямом контакте этих препаратов с кровью, эксудатом, продуктами воспалительного распада белка и новокаином действие их в значительной степени ослабляется или не проявляется. Сторонники этого взгляда утверждают, что эффект от перорального или другого применения перечисленных средств в случаях перитонита не отличается от результатов, полученных при введении антибиотиков или сульфаниламидов прямо в брюшную полость. Вопрос об использовании других антибиотиков (ауромицин, террами- цин, хлоромицетин, охромицин и т. д.) для прямого введения в брюшную полость находится в стадии изучения, поэтому не следует применять их таким способом.
РАЗДЕЛ VI ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит является наиболее частым острым заболеванием органов брюшной полости, требующим немедленного хирургического вмешательства. Результаты хирургического лечения у больных, оперированных в ранней стадии аппендицита, являются хорошими (по данным статистики, летальность не превышает 1,5—2%). Встречающиеся иногда неудачи, как правило, объясняются поздним установлением диагноза. Во избежание ошибок при диагностике этого заболевания нужно помнить, что клиническая картина острого аппендицита очень разнообразна, а то, что обычно считается классической симптоматикой аппендицита, соответствует чаще всего более позднему периоду заболевания, возникновения которого ждать не следует. Хирург должен диагностировать острый аппендицит как можно раньше, т. е. тогда, когда воспалительный процесс ограничивается только червеобразным отростком, сочетающимся иногда с гиперемией и набуханием ближайшего участка брюшины, а не только тогда, когда возникает гнойный эксудат, фибринозные налеты или, что еще хуже, когда имеется разлитой перитонит. Клиническая картина острого аппендицита зависит прежде всего от патологоанатомических изменений в червеобразном отростке или его окружении и анатомической локализации органа. Патологоанатомические изменения в случаях острого аппендицита: 1) острый катаральный аппендицит (appendicitis catarralis); 2) язвенный аппендицит (appendicitis ulcerosa); 3) обширное, чаще всего гнойное воспаление всей стенки червеобразного отростка (appendicitis phlegmonosa); 4) гангрена части или всего червеобразного отростка (appendicitis gangraenosa); 5) перфорация червеобразного отростка (appendicitis perforative), вследствие которой может возникнуть: а) ограниченный перитонит в форме аппендикулярного абсцесса или аппендикулярного инфильтрата; 6) разлитой перитонит. Анатомическая локализация червеобразного отростка может быть различной (рис. 50). Наиболее часто встречаются следующие положения: 1) червеобразный отросток спускается в малый таз (так называемый тазовый червеобразный отросток; 2) червеобразный отросток расположен за слепой кишкой или параллельно ей (ретроцекальное положение или восходящий отросток); 3) червеобразный отросток расположен около гребня подвздошной кости (так называемый подвздошный отросток); 4) червеобразный 8* 115
Рис. 51. Боли в животе при аппендиците. А — начальные катаральные изменения слизистой (больной может не чувствовать никакой боли); В — непроходимость отростка, вызванная каловым камнем, отек слизистой, перегиб отростка, нагромождение в просвете воспалительного эксудата (больной чувствует разлитую болезненность в эпигастральной области); С — вовлечение в процесс серозной оболочки, париетальной брюшины или перфорация отростка (больной жалуется на резкую, чаще острую боль- в правой подвздошной области). отросток расположен между петлями кишок, направлен вверх или влево (селезеночное положение отростка). Однако клинические симптомы аппендицита зависят не только от локализации червеобразного отростка; они также обусловлены его размерами (длиной и толщиной) и размерами его брыжейки. Тазовый отросток может давать симптомы поражения мочевого пузыря, если он достаточно длинен и соприкасается с ним; подвздошный отросток соприкасается с подвздошными сосудами и т. д. Для упрощения диагностики мы считаем основными приведенные выше четыре локализации червеобразного отростка, помня, однако, что это не исключает возможности других локализаций его. Характер патологоанатомических изменений, длительность их существования, анатомическая локализация червеобразного отростка — все это влияет на клиническую картину аппендицита. Несколько упрощая вопрос, можно считать, что до момента перехода инфекционного процесса на брюшину клинические симптомы всецело обусловлены степенью патологоанато- 116
Рис. 50. Анатомическое расположение червеобразного отростка. / — отросток, свисающий в малый таз: 2 — отросток в восходящем положении, расположенный за слепой кишкой; 3 — восходящий отросток, расположенный вдоль слепой кишки; 4 — отросток, расположенный на подвздошной кости; 5 — отросток, расположенный между кишечными петлями.
мических изменений червеобразного отростка. Клиническая картина этого периода не зависит от локализации отростка. С момента охвата брюшины воспалительным процессом клинические симптомы зависят от обоих этих факторов. Наиболее характерные для этого периода боли в брюшной полости тесно связаны с локализацией червеобразного отростка. В клиническом течении аппендицита можно выделить два периода. Первый период — ранний. Чаще всего больной в этой стадии еще не находится в больнице, он соответствует катаральному, язвенному и очень редко гнойному аппендициту. Второй период, более поздний, соответствует гнойному, гангренозному или перфорированному аппендициту. Во время дежурства хирург чаще всего имеет дело с такими формами аппендицита. Патологоанатомические изменения клинически проявляются нарастанием общих симптомов как в ранний, так и поздний период заболевания. К ним относятся: общее самочувствие больного, пульс, давление, температура, рефлекторная рвота, лейкоцитоз, плохо локализованные боли в эпигастриуме. Эти симптомы зависят только от вирулентности инфекции, проходимости червеобразного отростка и резистентности организма; на них не влияет локализация червеобразного отростка. Разная степень вирулентности инфекции и резистентности брюшины является причиной различной клинической картины, которая не всегда соответствует степени патологоанатомических изменений червеобразного отростка. В связи с этим о степени таких изменений в отростке трудно судить на основании клинических симптомов и наши выводы носят только предположительный характер. Как уже отмечалось, локализация червеобразного отростка имеет решающее влияние на клиническую картину аппендицита в случае, если процесс затрагивает брюшину. Разная локализация и неодинаковая степень патологоанатомических изменений создают основы для весьма разнообразной симптоматологии, что часто затрудняет диагноз. К этому нужно добавить, что и реакция брюшины может быть разной. Вокруг червеобразного отростка, стенки которого инфицированы, могут возникать ограничивающие его конгломераты или появляется гнойный, серозный, серозно-гнойно- фибринозный эксудат. Больной отросток может быть окружен и ограничен от остальных районов брюшной полости сальником. В других случаях возникает аппендикулярный абсцесс или инфекция распространяется на брюшину, создавая картину разлитого перитонита. Особенно тщательно следует проанализировать боли, появляющиеся при аппендиците. Они могут иметь двоякий характер. Слабо локализованные разлитые висцеральные боли, ощущаемые больными в области эпигастриума или вокруг пупка (рис. 51), характерны для раннего периода аппендицита и возникают вследствие непроходимости червеобразного отростка, которая может быть вызвана комком кала, спайкой, набуханием слизистой, нагромождением воспалительных выделений в отростке и т. д. Эти боли настолько типичны, что некоторые авторы на основании клинических симптомов различают острый аппендицит и непроходимость отростка. Такое разделение имеет определенную ценность, так как объясняет, почему острый аппендицит часто начинается болями и в эпигастриуме, которые нельзя сразу же отнести за счет гастрита или желудочного расстройства. Типичная висцеральная боль в эпигастриуме может свидетельствовать об остром аппендиците, при котором хорошо известные боли в правой подвздошной области возникают только тогда, когда воспалительный процесс захватывает брюшину. Хорошо локализованные соматические боли в правой подвздошной области соответствуют раздражению париетальной брюшины. В период, 117
когда воспалительный процесс ограничивается только червеобразным отростком, эти боли не наблюдаются. Воспалительные выделения из перфорированного червеобразного отростка или быстрый охват инфекционным процессом брюшины сопровождается очень сильными соматическими болями. Клиническая картина зависит от существования перфорации отростка, захвата патологическим процессом брюшины и т. д. Знание связи клинических симптомов с патологоанатомическими изменениями значительно облегчает диагноз. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПЕРЕД ПЕРФОРАЦИЕЙ В некоторых случаях больной за несколько дней или часов до появления болей чувствует жжение, изжогу, отрыжку, незначительные боли после еды или то, что часто называют расстройством желудка. Иногда возникает понос или запор, который предшествует болям. Боли. Острый аппендицит начинается с болей в животе, причем их характер, интенсивность и локализация бывают разными. Приблизительно в половине случаев боли начинаются внезапно, вынуждая прервать работу, а если они появляются ночью, то больные просыпаются. Характер болей больные описывают по-разному: как жжение, колику, колющие боли. Локализация болей также неодинакова: обычно боли наблюдаются в правой подчревной области, исключительно редко в люмбальной, внизу брюшной полости, подреберной области, под правой лопаткой или в области большого таза. При внимательном расспросе больного оказывается, что боли, независимо от начальной локализации, после определенного времени усиливаются и отмечаются уже в другом месте. Боли из эпигастриума «переходят» в правую подчревную область, а боли, появившиеся здесь вначале, становятся более заметными и острыми. При ранней перфорации аппендицита очень быстро появляется сильная болезненность всей брюшной полости. Вторая группа больных приходит к врачу с готовым диагнозом. Больные показывают рукой на правую подчревную область и говорят, что это у них второй, третий или очередной приступ аппендицита. Больной обычно знаком с этой болью, иногда исследовался врачом, который диагностировал хронический аппендицит и рекомендовал оперативное лечение. Следует избегать определения «хронический обострившийся аппендицит». Это не объясняет динамики заболевания, так как оно может быть хроническим или острым. Первое не требует немедленного хирургического вмешательства, второе является показанием к немедленной операции. Обычно больные, принадлежащие к этой группе, жалуются на тупые боли в правой подчревной области, которые усиливаются при физическом напряжении, иногда на чувство тяжести в эпигастриуме и в подчревной области, а также трудности при сгибании правого бедра. После отдыха или лежания боли проходят, позволяя в течение некоторого времени вести нормальный образ жизни, после чего новый, сходный с предыдущим, но более сильный приступ болей принуждает обратиться к врачу. В исключительных случаях больной жалуется не на боли, но на общее плохое самочувствие, тошноту или рвоту, расстройства со стороны стула. В большинстве случаев это бывают больные с нетипической локализацией червеобразного отростка, люди пожилого возраста или с такими заболеваниями, как спинная сухотка, поражения конечностей и т. д. Рвота, тошнота являются типичными симптомами острого аппендицита и возникают почти всегда после болей. Обычно сначала бывает рвота пищевым содержимым, затем она становится менее обильной, под¬ 118
крашенной желчью. Интенсивность рвоты, по-видимому, зависит от степени непроходимости червеобразного отростка и чувствительности больного. Сравнительно часто в начальный период аппендицита наблюдается запор и задержка отхождения газов. У некоторых больных в противоположность этому бывает понос. Иногда стул не изменяется. Понос при аппендиците объясняется токсическим раздражением тонкого и толстого кишечника. Однако чаще всего он вызывается раздражением прямой или сигмовидной кишки, воспалительно измененным червеобразным отростком. Поносы бывают довольно часто при ретроцекальной локализации червеобразного отростка, когда прикасающийся к слепой кишке воспалительно измененный червеобразный отросток раздражет стенку кишечника (рис. 52). Температура. В первые часы заболевания температура может быть нормальной, однако обычно уже в течение первых суток она постепенно повышается, достигая 38°. Нормальная температура и запор в первый период аппендицита заставляют подозревать острую непроходимость. В сомнительных случаях постепенное повышение температуры, которую следует измерять через несколько часов в течение первых суток заболевания, говорит в пользу диагноза аппендицита. Озноб и температура 39—40° характеризуют чаще всего острое воспаление лоханок и пузыря, но не острый аппендицит. Повышение температуры до 39° в первый день заболевания наблюдается исключительно редко и только при септическом аппендиците. Высокая температура бывает также в более поздний период острого аппендицита при разлитом перитоните. Общий вид больного. В начальный период аппендицита больные ведут себя по-разному: иногда лежат в кровати, жалуясь на сильные боли, иногда, наоборот, не выглядят тяжелобольными. В связи с этим врачу не следует делать выводов только на основании общего вида больного. Наверное, нет хирурга, который бы не помнил больных с перфорацией червеобразного отростка, которые приходили в поликлинику, жалуясь на «небольшие боли в животе». Пульс. В первые часы заболевания пульс может быть нормальным, однако уже в конце первых суток он достигает 96—120 ударов в минуту. Значительно ускоренный пульс свидетельствует о перитоните или является общей реакцией организма на всасываемый из раздутого отростка инфекционный материал. Очень быстрый пульс плохого наполнения сопровождает тяжелую токсемию. Пульс медленный (45—60 ударов в минуту) или нормальный не является исключением при аппендиците. Однако такой пульс не свидетельствует о гангрене или перфорации червеобразного отростка, как это утверждал Мондор (Mondor). При неясной клинической картине, когда хирург, диагностируя аппендицит, колеблется в отношении необходимости немедленной операции, нужно обратить внимание на пульс. Если Рис. 52. Прилегающий к слепой кишке воспалительно измененный отросток раздражает стенку слепой кишки, вызывая симптомы катарального воспаления толстого кишечника, и в том числе понос. 119
в таких случаях бывает пульс ускоренным, то можно не сомневаться, что острый аппендицит и немедленно оперировать, несмотря на незначительные симптомы со стороны брюшной полости. Болезненность при пальпации зависит, как правило, от локализации червеобразного отростка и интенсивности процесса в самом отростке. Вначале, когда больной жалуется на боли в эпигастральной области или на разлитые боли по всему животу, трудно определить типичные для аппендицита болевые точки. Иногда в начальный период подчревная область бывает неболезненной при пальпации и только при повторном исследовании, проведенном через несколько часов, удается выяснить этот вопрос. Наиболее часто врач находит болезненность в правой подчревной области. Однако если червеобразный отросток свисает в малый таз или расположен ретроцекально, болезненность при пальпации может быть наиболее выраженной в люмбальной области или при исследовании per rectum. При воспалении червеобразного отростка, расположенного ближе к средней линии живота, под печенью или около желчного пузыря, болезненность при пальпации обнаруживается в правом подреберье, выше пупка или над лонным сочленением. Червеобразный отросток, свисающий в заднебоковое пространство малого таза и не соприкасающийся с крестцом, может не вызывать болезненности при пальпации до момента перфорации и охвата воспалительным процессом брюшины. Симптом Ровзинга при остром аппендиците в связи с рефлекторной ригидностью стенок живота часто бывает ненадежным. С целью определения локализации болей иногда можно предложить больному покашлять. После кашля он немедленно указывает на место самой большой болезненности. Симптом Блюмберга свидетельствует о переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину и определяет направление этого процесса; в ранней стадии аппендицита он не наблюдается. Симптом Блюмберга обнаруживается раньше и более четко при воспалении червеобразного отростка, расположенного ближе к передней стенке живота. В случае ретроцекального и тазового положения червеобразного отростка он может появиться только тогда, когда воспалительный процесс захватит брюшину. У большинства больных, которые обращаются к хирургу в конце первых суток заболевания, этот симптом хорошо выражен. Его отсутствие при других данных, подтверждающих диагноз острого аппендицита, не должно удерживать от проведения операции. Мы подчеркиваем это потому, что многие врачи решают делать аппендэктомию только на основании присутствия этого симптома. Если врач знает разнообразную клиническую картину острого аппендицита, он понимает, что аппендицит в течение продолжительного времени может протекать без симптома Блюмберга. Мышечное напряжение в ранней стадии аппендицита обнаруживается нерегулярно. Оно, как и симптом Блюмберга, свидетельствует о воспалительном процессе париетальной брюшины. Степень напряжения бывает различной — от доскообразного до слабо выраженного, выявляемого только при глубокой пальпации подвздошной области. При оценке напряжения мышц брюшной полости нужно избегать резкого исследования холодными руками, особенно у возбужденных больных. Мышечное напряжение может быть в одинаковой степени интенсивным по всему животу, может также усиливаться по мере приближения к правой подвздошной области или только ограничиваться ею. Распространение мышечного напряжения на всю брюшную область или ограничение его только правой подвздошной областью свидетельствует о развитии или регрессии воспалительного процесса. 120
При остром аппендиците без вовлечения в процесс брюшины, а также при ретроградном или тазовом положении червеобразного отростка мышечного напряжения может совсем не быть. Следует еще раз подчеркнуть, что воспалительно измененный, даже гнойный, неперфорированный червеобразный отросток может не давать выраженного мышечного напряжения. Непостоянные симптомы. Гиперестезия кожи бывает непостоянно. Как правило, она ограничивается областью треугольника Шер- рена и наблюдается не только при остром аппендиците, но также при остром колите, воспалении придатков и других заболеваниях брюшной полости. Гиперестезия иногда обнаруживается не на всем треугольнике Шеррена, а только на участке его, чаще всего вправо от пупка. Она обычно исчезает после перфорации червеобразного отростка. Кожные рефлексы при остром аппендиците часто отсутствуют, однако это явление имеет место и при других заболеваниях органов брюшной полости. Оливекрона (Olivecrona) утверждает, что этот симптом можно считать равноценным симптому мышечного напряжения. Кожные рефлексы брюшной полости исчезают также у всех больных с повреждением пирамидной системы (рассеянный склероз, кровоизлияние или тромбоз мозговых сосудов с гемиплегией, миелит), а также у ожиревших людей и у новорожденных. К непостоянным симптомам острого аппендицита нужно отнести также тимпанит и вздутие в правой подвздошной области, которое является следствием воспалительной инфильтрации слепой кишки. Этот симптом чаще всего наблюдается при ретроцекальном положении червеобразного отростка. Он более выражен у людей пожилого возраста с тонкой жировой клетчаткой, что иногда может привести к ошибочному диагнозу непроходимости. У мужчин боли иногда иррадиируют в яичко (чаще всего в правое); больной чувствует как бы натяжение его. Эта боль связана с тем, что X межреберный нерв имеет ветви, идущие к яичку и к области брюшины вблизи червеобразного отростка. Воспалительное раздражение n. genito- temoralis может вызывать чувство подтягивания яичка. Нужно об этом помнить и отказаться от мысли, что каждый пациент с острой болью в животе, сопровождаемой болью в яичке, страдает почечной коликой. ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита не сложно. При неправильном положении червеобразного отростка сделать это иногда очень трудно. Редко ошибается тот врач, который следует правилу: «При постановке диагноза нужно прежде всего думать о редких отклонениях частого заболевания, а не о редких заболеваниях». Такой врач, осматривая больного с острым заболеванием органов брюшной полости, думает прежде всего об аппендиците. Врач основывает свой диагноз на симптомах, предшествующих возникновению острой боли, анализе состояния больного во время болей (жалобы, status praesens), очередности появления симптомов. Перед появлением болей отмечаются симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта неясного происхождения, нарушение стула, изжога, жжение в эпигастральной области и т. д. Во время болей: 1) боли (сначала в эпигастриуме, затем в правой подвздошной области или сразу локализованные в этой области; 2) рвота, тошнота, резкая потеря аппетита (всегда); 3) характерное повышение температуры (почти всегда); 121
4) болезненность при глубокой пальпации через брюшную стенку или per rectum (почти всегда); 5) мышечное напряжение (почти всегда); 6) симптом Блюмберга (почти всегда); 7) задержка газов и стула (часто); 8) вздутие в правой подвздошной области (редко); 9) гиперестезия (редко); 10) исчезновение кожных рефлексов (не всегда типично); 11) боли в яичках (редко очень). Характерная очередность появления симптомов. По Мерфи (Murphy), наблюдается постоянная очередность появления клинических симптомов аппендицита: 1) боли (обычно в эпигастриуме или в области пупка); 2) тошнота или рвота; 3) местная болезненность при пальпации; 4) температура; 5) лейкоцитоз. В том случае, если анамнез и исследование не подтверждали этой очередности, Мерфи отрицает диагноз острого аппендицита. Автор утверждает, что если повышение температуры предшествует возникновению болей или появляется вместе с ними, тогда диагноз острого аппендицита является сомнительным. Несмотря на то что мы убедились в правильности этого положения во многих случаях аппендицита, имеются все же исключения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание: 1) болезни, не принадлежащие к острым заболеваниям органов брюшной полости; 2) острый аппендицит перед перфорацией (дифференциальный диагноз острого аппендицита после перфорации см. в соответствующем разделе). БОЛЕЗНИ, НЕ ПРИНАДЛЕЖАЩИЕ К ОСТРЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Пневмониям воспаление диафрагмальной плевры. Боли в животе и рефлекторное раздражение стенок в правой подвздошной области, наблюдающиеся в результате раздражения межреберных нервов D10—D12npn пневмонии и воспалении диафрагмальной плевры, иногда могут имитировать картину острого аппендицита. Эта сравнительно частая диагностическая ошибка наблюдается не только при исследовании детей. Установить правильный диагноз можно, основываясь на: 1) тщательном клиническом исследовании грудной полости (в сомнительных случаях необходимо рентгенологическое исследование); 2) характерной одышке с типической подвижностью крыльев носа и часто участием мышц шеи; 3) характерном для пневмонии брюшном дыхании; 4) симптомах со стороны брюшной полости, которые при односторонней пневмонии или плеврите обнаруживаются только по соответствующей стороне брюшной полости. Это обусловливается раздражением межреберных нервов на воспалительно измененной стороне. При симптомах, вызываемых перитонитом, локализация болей и мышечное напряжение зависят от распространения процесса по брюшине и поэтому почти никогда не ограничиваются только одной половиной тела. Брюшной тиф, как и острый аппендицит, вызывает иногда боли в животе, которые не сопровождаются ни мышечным напряжением, ни болез¬ 122
ненностью при пальпации правой подвздошной области. Дифференциальный диагноз на 2-й и 3-й неделе заболевания не представляет трудности. Типичная кривая температуры, увеличение селезенки, розеолы, лейкопения и реакция Видаля говорят в пользу диагноза брюшного тифа. Более сложно установить диагноз в ранний период брюшного тифа, при котором наблюдаются: брадикардия, высокая температура, неострое начало, лейкопения. Мышечное напряжение и болезненность при пальпации, если они вообще отмечаются при брюшном тифе, менее выражены, чем при остром аппендиците. Это относится к брюшному тифу, не осложненному перфорацией кишечника, при котором имеются резко выраженные симптомы перитонита и показания и хирургическому лечению. Болезни спинного мозга. В случаях миелита, рассеянного склероза и других заболеваний нервной системы, сопровождающихся повреждением пирамидной системы, иррадиирующие боли в правую подвздошную область и мышечное напряжение в этой области иногда бывают настолько сильно выражены, что заставляют ошибаться даже опытного врача, если тот забывает о неврологическом исследовании. При дифференциальной диагностике заболеваний этого типа очень важно тщательно собирать анамнез. Подострое или хроническое течение с улучшениями состояния больного, появляющиеся иногда периодически парезы нижних конечностей или другие неврологические симптомы, сопровождающие боли в брюшной полости, могут подсказать правильный диагноз. Однако, как уже упоминалось, в этих случаях легко ошибиться даже после консультации с невропатологом. Нам дважды пришлось удалить совершенно неизмененный червеобразный отросток у больных, лечившихся в неврологической клинике с диагнозом миелита. Малярия. Если боли в животе предшествуют характерной картине лихорадочных кризов, клиническая картина малярии иногда очень напоминает острый аппендицит, тем более, если плохо локализованные боли сопровождаются тошнотой и рвотой, а селезенка не увеличена. О наличии малярии свидетельствует обширная болезненность всего живота и непостоянное, слабо выраженное мышечное напряжение, об остром аппендиците — лейкоцитоз, локализация болей в правой подвздошной или в эпигастральной области. Ошибочный диагноз ставится часто. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПЕРЕД ПЕРФОРАЦИЕЙ Острый аппендицит в ранний период, когда может не быть заметно выраженных перитонеальных симптомов, требует дифференциальной диагностики с: 1) печеночной коликой, 2) пищевой интоксикацией, 3) острым или подострым гастритом и энтеритом, 4) непроходимостью пищеварительного тракта, 5) peritonitis pneumococcica. Печеночная колика. Против диагноза острого аппендицита, в пользу диагноза печеночной колики говорят следующие симптомы: анамнез, другая кривая температуры, продолжающиеся боли в правом подреберье, положительный симптом Мерфи, иррадиация болей под лопатку, более частое, чем при аппендиците, ограничение или поражение движения диафрагмы. Пищевая интоксикация. Гастрит. Энтерит. Больной чаще всего сам указывает на причину заболевания, что, однако, нужно оценивать критически. При пищевой интоксикации характерны понос и рвота, которые бывают более сильными, чем при аппендиците, и появляются вместе с болью. Непроходимость. Острый коликообразный характер болей, наблюдающийся иногда при аппендиците, может навести на мысль о непроходимости. 123
При остром аппендиците имеется определенная кривая нарастания температуры, которая при непроходимости обычно не повышается. Ускорение пульса также более характерно для острого аппендицита. При аппендиците, как правило, не встречается вздутия и характерного сочетания болей с урчанием в кишечнике. Более длительное наблюдение (в течение нескольких часов), устраняет сомнения. У больных острым аппендицитом боли локализуются в правой подвздошной области, появляются перитонеальные симптомы или характерная болезненность, которую можно обнаружить при исследовании per rectum. В сомнительных случаях не следует торопиться с постановкой диагноза гастрита, колики или расстройства желудка. Нужно помнить, что за таким диагнозом может скрываться острый аппендицит, прогрессирование и развитие которого мы не в состоянии предвидеть. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПОСЛЕ ПЕРФОРАЦИИ После перфорации червеобразного отростка к описанной выше клинической картине присоединяются симптомы ограниченного или разлитого перитонита. В исключительных случаях, при очень токсической инфекции, может не быть мышечного напряжения. Это явление в клинике проф. Рад- линьского (Radlinski) определялось как «отрицательная фаза перитонеальной резистентности». Ограниченный перитонит диагностируется тогда, когда в области перфорации создается ограниченный воспалительный конгломерат — так называемый аппендикулярный инфильтрат, который представляет собой склеенные серозно-фибринозным воспалительным эксудатом червеобразный отросток, сальник, петли кишечника. Такой инфильтрат может полностью рассосаться или нагноиться, образуя абсцесс, или в лучшем случае прорваться. При ограниченном перитоните в клинической картине обычно не наблюдается резких изменений. Однако состояние больного несколько ухудшается, постепенно повышается температура и ускоряется пульс. При пальпации в области червеобразного отростка обнаруживается характерная, хорошо ограниченная, неподвижная при дыхании опухоль. Разлитой перитонит после перфорации аппендикса возникает в тех случаях, когда инфицированное содержимое отростка выливается в свободную брюшную полость. Общее состояние больного заметно ухудшается. Боль, зависящая от резкого раздражения большого участка брюшины, может стать настолько сильной, что вызывает коллапс. Иногда, однако, наблюдается противоположное явление: с момента перфорации боли прекращаются вследствие уменьшения напряжения стенок червеобразного отростка и устранения непроходимости. Температура повышается, пульс ускоряется, рвота усиливается. Можно отчетливо определить мышечное напряжение, а если оно наблюдалось раньше, то усиливается и обнаруживается по всей брюшной стенке. В зависимости от анатомической локализации червеобразного отростка клиническая картина несколько отличается. Эти различия были описаны Коп. При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроце- кально, мышечное напряжение особенно выражено в m. iliacus и quadratus lumborum. Болезненность при пальпации и мышечное напряжение лучше всего обнаруживаются при исследовании больного в положении на боку. Как правило, инфильтрат в этой области не пальпируется из-за толстого слоя мышц и слепой кишки. При том же типе червеобразного отростка, расположенного, однако, несколько вбок от слепой и восходящей ободочной кишок, симптомы почти 124
не отличаются: обнаруживается только более выраженное напряжение мышц боковой и передней стенки живота, так как аппендикс не закрывается слепой кишкой. При расположении червеобразного отростка на подвздошной кости напряжение мышц заметно выражено. Оно обнаруживается не только в правой подвздошной области, но и на левой половине брюшной полости. Напряжение мышц сопровождается симптомом Блюмберга и ярко выраженной болезненностью при пальпации всей области напряженных мышц. Через некоторое время, если больной не был оперирован и если у него образовался инфильтрат, напряжение мышц несколько уменьшается и можно пропальпировать ограниченную воспалительную опухоль, которая чаще всего соприкасается с передним верхним бугорком. При сильном раздражении брюшины, соприкасающейся с m. iliacus, больной принимает характерную позу с согнутой в бедренном суставе ногой. При слабом раздражении болезненность обнаруживается только при напряжении мышцы во время пробы ворского или при проведении гиперэкстензии бедра в положении больного на боку. Иногда воспалительные выделения раздражают n. cutaneus ext. femoralis и вызывают боли, иррадиирующие в бедро по ходу нерва. Если в этом положении отросток соприкасается с подвздошными сосудами, больной может жаловаться на онемение в нижней правой конечности. Если червеобразный отросток находится за ileum terminalis и направлен кверху и середине, тогда склеивающиеся после перфорации кишки чаще всего ограничивают воспалительный процесс. Мышечное напряжение и болезненность при пальпации достаточно выражены. Мышцы бедра вследствие раздражения могут рефлекторно напрягаться и тогда бедро остается в легкой флексии. При таком расположении червеобразный'отросток может соприкасаться или перекрещиваться с краем малого таза, по которому идет мочеточник. Раздражение мочеточника может вызвать боли при мочеиспускании. Пальпация «инфильтрата» затруднена из-за покрывающих его петель тонкого кишечника. Перфорация червеобразного отростка при описанной выше локализации часто вызывает разлитой перитонит с характерным распространенным напряжением мышц всего живота, болью и перитонеальными симптомами. Прц ограничении процесса возникает хорошо пальпируемый инфильтрат. При расположении аппендикса перед ileum terminalis раздражения подвздошных мышц не наблюдается. РАСПОЛОЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В МАЛОМ ТАЗЕ Эта форма острого аппендицита трудно диагностируется, что часто является причиной трагических ошибок. Перед перфорацией отростка отмечаются только характерные для первого периода аппендицита боли в эпигастриуме или вокруг пупка. Сразу же после захвата процессом брюшины чаще всего обнаруживается только небольшая болезненность при пальпации как по правой, так и по левой стороне живота. Мышечного напряжения часто не бывает. Более выраженную болезненность можно наблюдать при глубоком пальпировании над краем таза или ректально. По мере развития воспалительного процесса симптомы заметно изменяются, перитонит правой стороны таза или дугласова пространства в течение 3—4 дней распространяется на весь малый таз, ограничиваясь в форме абсцесса или очень скоро после перфорации переходит вверх по направлению к свободной брюшной полости. В первый период после перфорации червеобразного отростка, расположенного в малом тазе, больной 125
даже может чувствовать себя лучше, так как боли обычно исчезают. Врач, не имеющий привычки исследовать больного ректально, может успокоиться, тем более, что он не обнаруживает ни болезненности, ни мышечного напряжения в правой подвздошной области. Вопрос может осложниться еще тем, что иногда воспалительный процесс развивается в левой стороне, тогда как его движение в правой стороне задерживается неподвижной слепой кишкой. Больных с ограниченным абсцессом в малом тазе осматривает чаще всего гинеколог. К хирургу попадают больные с разлитым перитонитом, в тяжелом состоянии, со значительным вздутием живота, выраженным мышечным напряжением и перитонеальными симптомами. Хирург вынужден оперировать этих больных в очень тяжелый период токсического перитонита, поэтому летальность в таких случаях бывает высокой. Если острое воспаление червеобразного отростка, расположенного в малом тазе, как это часто бывает, не диагностируется до его перфорации, нужно стремиться распознать этот процесс как можно скорее после перфорации. Это возможно, если врач будет помнить о расположении отростка и осмотрит больного per rectum. Червеобразный отросток может находиться вблизи стенки таза, мочевого пузыря, матки при прямой кишки. Если он лежит на стенке малого таза, то наблюдается характерная болезненность при супинации тазобедренного сустава, а при ректальном исследовании пальпируется болезненная опухоль. При соприкосновении червеобразного отростка с мочевым пузырем больные жалуются на частые мочеиспускания. Если отросток касается прямой кишки, типичная боль при ректальном исследовании сопровождается болезненными тенезмами или поносом. У женщин отросток, соприкасаясь с маткой, может вызвать преждевременную менструацию. В этих случаях необходимо гинекологическое исследование. Постановка диагноза острого воспаления червеобразного отростка, находящегося в малом тазе, бывает исключительно трудной, если он находится высоко при входе в малый таз сзади с правой стороны. При такой локализации его исследование брюшной полости и ректальное исследование могут не дать положительных результатов даже в ранний период после перфорации. В этих случаях острые симптомы появляются обычно при разлитом перитоните свободной брюшной полости. Ограниченный абсцесс в малом тазе, возникший вследствие перфорации червеобразного отростка, характеризуется высокой, чаще всего гектической температурой, высоким лейкоцитозом и характерным анамнезом. В подчревной области обнаруживается умеренное вздутие, болезненность при пальпации, мышечного напряжения обычно не бывает или оно выражено слабо. Результат ректального исследования бывает типичным. При этом в дугла- совом пространстве пальпируется болезненная выпячивающаяся опухоль (рис. 54). Иногда образуется воспалительная непроходимость, женщин с таким острым аппендицитом обычно направляют в клинику с диагнозом: adnexitis, pelveoperitonitis. Рис. 53. Отросток, свисающий в таз. При таком положении в первом периоде аппендицита правильный диагноз можно поставить только исследованием через прямую кишку. 126
Рис. 54. Схема, объясняющая локализацию мышечного напряжения, наибольшую болезненность и область, в которой обнаруживается инфильтрат при разном положении отростка. Заштрихованная зона — область мышечного напряжения, черная краска — инфильтрат. А — восходящий отросток; В — отросток, расположенный на подвздошной кости; С — отросток, расположенный среди кишечных петель; D — тазовый отросток. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ АППЕНДИЦИТА ПОСЛЕ ПЕРФОРАЦИИ Более выраженные перитонеальные симптомы и различная локализация болей требуют дифференциации со многими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Большие затруднения возникают в связи с разными клиническими симптомами острого аппендицита, зависящими от анатомической локализации червеобразного отростка. Именно под этим углом зрения мы осуществляем дифференциальную диагностику. ВОСХОДЯЩИЙ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК (РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ ИЛИ РАСПОЛОЖЕННЫЙ РЯДОМ СО СЛЕПОЙ КИШКОЙ) Дифференциацию нужно проводить прежде всего с острыми заболеваниями соседних органов, т. е. с острым холециститом, язвой двенадцатиперстной кишки и ее перфорацией, перфорацией желчного пузыря, правосторонним паранефритом, правосторонним острым гидронефрозом, пионефрозом, острым пиелитом, почечнокаменной болезнью. Острый холецистит. При остром холецистите, как и при остром аппендиците, имеются боли, рвота, повышение температуры, расстройство отхождения газов и стула, мышечное напряжение и болезненность при паль¬ 127
пации по правой стороне брюшной полости. Чаще всего напряжение стенок живота делает невозможным прощупывание желчного пузыря, который, увеличиваясь, передвигается иногда не вперед, а по направлению к трудной для исследования люмбальной области. Кроме того, воспалительно измененный желчный пузырь может сократиться или скрыться за передневерхним краем печени. Однако иногда при слабо выраженном напряжении стенки живота или под наркозом удается пальпировать опухоль, соответствующую пузырю, соединенную с печенью, подвижную при дыхании и типично расположенную. При дифференциальной диагностике может помочь симптом Мерфи, который наблюдается при остром холецистите. Боли при холецистите локализуются несколько выше, чем при ретроцекально расположенном червеобразном отростке. Если камень находится в пузырном протоке, кой. Этот симптом обычно не наблюдается при воспалении желчного пузыря, который расположен спереди от слепой и ободочной кишок. Перфорация желчного пузыря, как и червеобразного отростка, может вызвать разлитой перитонит. При восходящем ретроцекальном положении отростка он возникает позже, чем при перфорации желчного пузыря. При исключительно редком расположении червеобразного отростка вблизи ворот печени дифференциальный диагноз очень труден. Язва двенадцатиперстной кишки. Обострение язвенной болезни, прободение язвы особенно в поджелудочную железу, перидуоденит могут вызвать сильные боли и напряжение мышц правой стороны брюшной полости. В противоположность острому аппендициту при язвенной болезни боли локализуются выше, а само заболевание продолжается более длительное время. В случае прободения двенадцатиперстной кишки анамнез, клиническая картина и результаты рентгенологического исследования отличаются от таковых при остром аппендиците и часто являются типичными для этого заболевания. Паранефрит. При ретроцекальном положении червеобразного отростка после его перфорации может возникнуть паранефритический забрюшинный абсцесс, который иногда очень трудно дифференцировать с паранефритом гематогенного происхождения или связанного с заболеванием почки. При обоих этих заболеваниях поколачивание по спине в люмбальной области, как и надавливание ниже XII ребра, вызывает боль. Клинические симптомы могут не отличаться. Разница между этими формами заболевания сводится к тому, что околопочечный абсцесс развивается более быстро, бурно, начинаясь характерным комплексом симптомов со стороны брюшной области, которых чаще всего не бывает при паранефрите другого происхождения. Правосторонний острый гидронефроз. Наиболее частой причиной ошибок является неправильная оценка физикального исследования. Гидронефроз пальпируется как круглая опухоль разных размеров, несколько болезненная при пальпации, расположенная по правой стороне брюшной Рис. 55. Рис. 56. боли иррадиируют в сторону лопатки. Боли при холецистите, сопровождающиеся печеночной коликой, бывают очень сильными, их интенсивность может периодически меняться. При восходящем аппендиците боли чаще всего постоянны. При ретроцекальном аппендиците при помощи перкуссии можно обнаружить тимпанит, вызванный вздутой восходящей ободочной киш- 128
полости и распространяющаяся в люмбальную область. Эту опухоль ошибочно принимают за мышечное напряжение. Чтобы избежать этой ошибки, каждого больного с подозрением на воспаление ретроцекально расположенного червеобразного отростка нужно исследовать в положении на боку, не забывая метода баллотирования. Гидронефроз может давать почечные, периодически повторяющиеся боли, сопровождающиеся, как правило, расстройствами мочеиспускания. В анамнезе часто отмечаются типичные кризы Дитла (Dietl) (приступы болей, возникающие вследствие перегиба мочеточника). Острое возникновение гидронефроза может сопровождаться рвотой и симптомами почечной колики. Диагноз гидронефроза подтверждают: обнаружение подвижной почки, боли с одновременной задержкой мочи, исчезновение болей одновременно с мочеиспусканием в момент, когда перегиб мочеточника проходит. Правосторонний пионефроз, как и гидронефроз, может явиться причиной диагностических ошибок. При пионефрозе болезненность бывает более выраженной, температура значительно более высокой, в моче очень часто обнаруживаются лейкоциты. Острый правосторонний пиелит. Многие врачи забывают, что для постановки диагноза острого правостороннего пиелита не обязательно обнаружить гной (лейкоциты) в моче. В начальный период болезни лейкоциты в моче могут и не быть, причем довольно часто обнаруживают лишь большое количество микробов. О бактериоурии можно судить на основании внешнего вида мочи, которая в таких случаях бывает мутной и опалесцирует. Диагностирование острого пиелита не исключает необходимости хирургического лечения, ибо каждый воспалительно измененный червеобразный отросток, расположенный впереди лоханки или соприкасающийся с ней, может быть причиной ее воспаления. Поведение врача зависит от наблюдения над больным, появления или постоянного наличия перитонеальных симптомов. Правосторонняя почечнокаменная болезнь является одной из наиболее частых причин ошибок при распознавании острого аппендицита. При обоих этих заболеваниях имеются боли в правой люмбальной области, болезненность при поколачивании по спине и напряжение люмбальных мышц или мышц передней стенки брюшной полости, иногда вздутие кишечника. Температура бывает нормальной или слегка повышенной. Почечнокаменную болезнь характеризует иррадиация болей в яичко или область приводящих мышц бедра по правой стороне и гематурия. Диагноз сильно усложняется, если боли из червеобразного отростка иррадиируют в яичко. Сомнения могут быть разрешены при отрицательном результате хромоцитоскопии. Дифференциально-диагностические признаки воспаления лоханки и аппендицита Начало с ознобом, температура выше 39° | Озноб наблюдается редко Температура 37—38°, исключительно редко 39° Таблица 7 Воспаление лоханки Аппендицит Боли при мочеиспускании Частое мочеиспускание Чаще нет болей при мочеиспускании Обычный ритм мочеиспускания Мышцы стенки живота обычно не напря- i Часто напряжение мышц живота жены Бактерии или гной в моче 9 Острые заболевания — 4006 Чаще моча малоизмененная 129
ПОДВЗДОШНЫЙ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК Дифференциальный диагноз нужно проводить с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки, раком слепой кишки, туберкулезом и актиномикозом илеоцекального угла, туберкулезом лимфатических узлов илеоцекальной области, заболеваниями тазобедренного сустава, абсцессом подвздошной мышцы, камнем в мочеточнике, неспецифическим воспалением лимфатических узлов брыжейки (lymphadenitis mesenterialis). Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки. Содержимое двенадцатиперстной кишки и воспалительный эксудат стекают вдоль правой боковой борозды в правую подвздошную область, раздражают париетальную брюшину и тем самым вызывают клиническую картину, напоминающую острый аппендицит с типичной болезненностью при пальпации, напряжением мышц, болями и гиперестезией. Диагностические ошибки в таких случаях довольно часты. Правильный диагноз ставится только во время операции. Поэтому хирург вынужден зашить рану в правой подвздошной области и производить лапаротомию в подложечной области. Чтобы этого избежать, нужно очень внимательно следить за течением болезни. Внезапное, очень острое начало, которое при остром аппендиците встречается исключительно редко, боли в области правого плеча, болезненность в области правого подреберья, иногда болезненность при поколачивании по спине, исчезновение печеночного притупления говорят против острого аппендицита. Иногда большую помощь оказывает рентгенологическое исследование. Рак, туберкулез или актиномикоз илеоцекального угла могут протекать так же, как острый аппендицит, т. е. клиническая картина всех этих заболеваний может быть сходной. Известны случаи, когда удаляли червеобразный отросток, а опухоль оставалась незамеченной. В пользу диагноза опухоли или туберкулеза говорят спазматические боли, типичные для непроходимости, и рвота, появляющаяся вместе с болью. Через непродолжительное время возникает картина острой непроходимости в связи с закупоркой нижнего участка тонкого кишечника. Иногда новообразование слепой или восходящей кишки, переходя на переднюю стенку брюшной полости, напоминает аппендикулярный инфильтрат. В таких случаях возможна ошибка, тем более, что опухоли толстого кишечника иногда сопровождаются резкой болью, связанной с непроходимостью. В пользу опухоли или специфического инфильтрата говорит анамнез, плохое общее состояние, при новообразованиях — пожилой возраст больных. Наличие температуры не облегчает диагностики. Правильно распознать болезнь без гистопатологического исследования в некоторых случаях невозможно, особенно тогда, когда возникает перфорация толстого кишечника или абсцесс в районе слепой кишки, напоминающий аппендикулярный абсцесс. Туберкулез лимфатических узлов брыжейки протекает так же, как воспаление червеобразного отростка, расположенного около гребня подвздошной кости. Боли и мышечное напряжение сильно выражены. Творожистый некроз лимфатических узлов может вызвать раздражение брюшины и появление выраженных перитонеальных симптомов. Туберкулез наблюдается чаще всего у молодых людей, начало заболевания имеет совсем иной характер, чем при аппендиците. На рентгеновском снимке брюшной полости иногда видны очаги кальцификации лимфатических узлов. Правильный диагноз перед операцией бывает редким. Туберкулез тазобедренного сустава, натечники в подвздошной мышце иногда являются причиной вынужденной позиции бедра в положении флексии. Боли в правой подвздошной области, болезненность при пальпации, легкое мышечное напряжение служат поводом для диагностических ошибок. 130
Внимательное исследование подвижности бедренного сустава, таза и позвоночника облегчает установление диагноза. В сомнительных случаях вопрос решает рентгеновский снимок. Камни в мочеточнике. Боли, возникающие при передвижении камня в мочеточнике, соответствуют локализации камня. Частое расположение камня в месте сужения мочеточника соответствует его пересечению с гребешком бедренной кости. При этом клиническая картина очень напоминает острый аппендицит. Диагноз камня в мочеточнике подтверждают: кровь в моче, анамнез (приступы почечной колики или обнаружение больным камней в моче), типичная иррадиация болей в яичко, половой член, мочевой пузырь или бедро. Мышечное напряжение, болезненность при пальпации, задержка газов и стула, а иногда даже перитонеальные симптомы, сопровождающие передвижения камня в мочеточнике, могут затруднять диагноз. В сомнительных случаях вопрос решает хромоцистоскопия. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК, РАСПОЛОЖЕННЫЙ МЕЖДУ ПЕТЛЯМИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА Дифференциальный диагноз нужно проводить с острой непроходимостью тонкого кишечника, заболеванием Крона-Лесневского (Crohn-Les- niewski), воспалением меккелева дивертикула, специфической перфорацией кишок (туберкулез, брюшной тиф), туберкулезом брюшины, пневмококковым перитонитом, разрывом нижнего участка прямой мышцы, камнем в мочеточнике, перекручиванием и гангреной сальника и толстого кишечника (рис. 57). Острая непроходимость тонкого кишечника. В отличие от острого аппендицита боли при этом заболевании имеют спазматический характер и напоминают колику. В ранней стадии болезни они сопровождаются сильным урчанием. Рвота в случае непроходимости состоит сначала из пищевого содержимого, затем содержит желчь и, наконец, бывает каловой. При аппендиците каловая рвота может появиться только в случае разлитого перитонита. В более поздней стадии непроходимости, особенно при странгуляции, постоянные боли локализуются в подчревной области, при остром аппендиците — в правой подвздошной области. При непроходимости температура бывает нормальной. У больных с обтурационной непроходимостью нет мышечного напряжения и перитонеальных симптомов, обнаруживается лишь хорошо выраженное вздутие, которое при остром аппендиците появляется только в поздней стадии паралитической непроходимости. Большое затруднение для дифференциальной диагностики представляет странгуляционная непроходимость, которая, как и острый аппендицит, может сопровождаться перитонеальными симптомами. При странгуляционной непроходимости состояние больных с самого начала тяжелое, в ранний период обнаруживаются характерные громкие перистальтические шумы. Ошибку иногда выясняет только необходимая в обоих случаях операция. Острая форма болезни Крона-Лесневского (ileitis terminalis). Острое гнойное воспаление конечного отрезка тонкого кишечника протекает в форме, напоминающей острый аппендицит при расположении отростка между петлями тонкого кишечника, или в форме острого язвенного воспа¬ 9* 131
ления толстого кишечника. В последнем случае оно напоминает острое воспаление восходящего червеобразного отростка. Правильный диагноз перед операцией ставится редко. Об этом заболевании нужно думать тогда, когда при диагнозе острого аппендицита наблюдается высокая температура и очень большой лейкоцитоз или когда при остром aппeндицитe^имеет место понос с примесью слизи, гноя или крови в стуле. В большинстве случаев ileitis terminalis больных оперируют с диагнозом острого аппендицита. Острое воспаление меккелева дивертикула (кровотечения и непроходимость дивертикула см. стр. 168. Клинические симптомы при этом заболевании ничем не отличаются от клинической картины острого воспаления червеобразного отростка, расположенного между петлями конечного отрезка тонкого кишечника. Правильный диагноз возможен только у больных, которых оперировали с диагнозом острого аппендицита. При остром воспалении меккелева дивертикула чаще, чем при аппендиците, наблюдается понос, который иногда бывает при воспалении червеобразного отростка восходящего типа. Перекручивание сальника. Перекручивание или странгуляция сальника (чаще всего правой его части) вызывает симптомы, похожие на острый аппендицит. Боли и болезненность при пальпации локализуются около пупка, сопровождаются рвотой, иногда поверхностной гиперестезией. Поставить диагноз до операции в большинстве случаев невозможно. Перфорация кишечника (туберкулез, брюшной тиф). Небольшая перфорация кишечника, развивающаяся не слишком остро и быстро склеивающаяся, может клинически протекать как воспаление отростка, расположенного между петлями кишечника. Дифференциальный диагноз довольно труден. Об этом осложнении следует думать всегда, когда у больного подозревается брюшной тиф или туберкулез. Туберкулез брюшины. Туберкулезное поражение брюшины или туберкулез кишок может начинаться болью в подчревной области, мышечным напряжением, болезненностью при пальпации и даже симптомом Блюмберга. В пользу диагноза туберкулеза говорит анамнез, результат исследования грудной полости, обнаружение в организме туберкулезных очагов. При туберкулезе симптомы обычно не так остро выражены, как при остром аппендиците. Диагностические ошибки встречаются часто. Пневмококковый перитонит. Дифференциальный диагноз иногда бывает очень трудным, поэтому и ошибки сравнительно часты. Однако в случае сомнения лучше удалить червеобразный отросток при перитоните, чем рисковать жизнью больного только потому, что ошибочно был поставлен диагноз пневмококкового перитонита. Это заболевание чаще всего наблюдается у девушек. Оно начинается повышением температуры до 40°. Иногда в ранний период заболевания бывает понос, общее состояние больного тяжелое, что не соответствует результатам исследования. Боли сначала отмечаются по всему животу, несколько сильнее в подчревной области, напряжение мышц и болезненность при пальпации обычно выражены не так сильно, как при разлитом перитоните, вызванном перфорацией острого аппендицита. Лейкоцитоз высокий, в вагинальных мазках обнаруживаются пневмококки. При дифференциальном диагнозе нужно обратить внимание на возраст и пол больного, высокую с самого начала температуру, симптомы в брюшной области, которые в начальном периоде слабо выражены, тяжелое состояние больных девушек, у которых сознание бывает затуманенным. Разрыв нижнего отрезка прямой мышцы или гематома, возникшая вследствие разрыва склеротически измененной a. epigastrica interior, может иногда привести к диагнозу острого аппендицита. Зависимость болей от физического напряжения, после которого началось заболевание, пожилой возраст больных, отсутствие рвоты и расстройств со стороны пищеваритель¬ 132
ного тракта, нормальный пульс облегчают постановку диагноза. При склерозе важным является обнаружение уплотнений стенок других артерий. Камни в мочеточнике. Дифференциацию нужно проводить только с отростком, расположенным за конечным отрезком тонкого кишечника. Перекручивание, или гангрена сальника толстого кишечника часто протекают, как и острый аппендицит, особенно если в процесс вовлекается сальник слепой кишки. Правильная постановка диагноза перед операцией почти невозможна. РАСПОЛОЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В БОЛЬШОМ ТАЗЕ Постановка диагноза острого воспаления червеобразного отростка, расположенного в большом тазе, является очень трудной, особенно у женщин. Дифференциальный диагноз у мужчин проводится с непроходимостью толстого кишечника, непроходимостью тонкого кишечника, воспалением дивертикулов толстого кишечника (diverticulitis colonis), камнями в нижнем отрезке мочеточника, воспалением лимфатических узлов, расположенных около крестца. Дифференциальный диагноз у женщин проводится, кроме того, с нарушениями менструации, угрожающим абортом, внематочной беременностью, перекручиванием кисты яичника, острым воспалением придатков, кровоизлиянием в яичник (apoplexia ovarii), острыми расстройствами менструации. Острая непроходимость нижнего^участка толстого кишечника. Непроходимость, вызванная обтурацией сигмовидной и прямой кишок (чаще всего рак), как и заворот сигмовидной кишки, могут клинически протекать, как острый аппендицит. Это сходство особенно хорошо выражено в случае временной, проходящей непроходимости, сопровождающейся вздутием и периодическими сильными болями. При непроходимости в подчревной областу вздутие наблюдается в более поздний период заболевания. При ректальном исследовании в случае непроходимости нижнего отрезка толстого кишечника пальпируется опухоль или раздутая в своей верхней части ампула прямой кишки (симптом Хошенега). При воспалении червеобразного отростка, расположенного в тазе, при исследовании per rectum пальпируется болезненная ригидность по правой стороне; супинация конечности в тазобедренном суставе является болезненной. Температура при остром аппендиците бывает повышенной, чего не наблюдается при непроходимости. При проведении клизмы в случае низкой непроходимости толстого кишечника можно ввести только около 0,5 мл воды. При остром аппендиците воды можно ввести значительно больше, после чего иногда отходят каловые массы и большое количество газов. Острая непроходимость тонкого кишечника требует дифференциации в тех случаях, когда продолжающийся долгое время или периодически обостряющийся аппендицит вызывает образование спаек, склеивающих тонкий кишечник с боковой стенкой таза или дном дугласова пространства. Острое воспаление отростка, расположенного в тазе, может сопровождаться частым мочеиспусканием, чего не бывает при непроходимости. В случаях воспаления червеобразного отростка при ректальном исследовании обнаруживается всего инфильтрат, при непроходимости тонкого кишечника, склеенного с Рис. 58. 133
малым тазом, — только болезненность. В сомнительных случаях диагноз выясняется во время необходимой при обоих заболеваниях операции. Воспаление дивертикулов толстого кишечника (diverticulitis colonis). Воспалительные изменения в толстом кишечнике, возникшие вследствие патологического процесса в дивертикулах, иногда вызывают острые боли в брюшной области, вздутие и болезненность при пальпации в подчревной области, а также понос или запор, которые также встречаются при остром аппендиците. Дифференциальный диагноз в этих случаях очень труден, тем более, что в острый период нельзя ставить клизму. В пользу заболевания толстого кишечника говорит анамнез, из которого мы узнаем, что с некоторых пор в стуле больного появлялась слизь и кровь и локализация болей в подчревной области. При аппендиците боли часто появляются сначала в надчревной области. После перфорации дивертикула тазового кишечника (colon pelvinum) состояние больных бывает очень тяжелым вследствие развивающегося калового перитонита. На рентгеновском снимке брюшной полости в таких случаях всегда обнаруживается pneumoperitoneum. Наиболее часто встречаются воспаления дивертикулов сигмовидной кишки, при которых боли локализуются по левой стороне. Камень в нижнем отрезке мочеточника, находясь вблизи пузыря, вызывает сильные боли в подчревной области, иррадиирующие в половой член, позывы к мочеиспусканию и усиленное выделение из уретры. При первом приступе болей, когда нет характерного для почечнокаменной болезни анамнеза, гематурии и камней в моче, вопрос решает цистоскопия или хромоцистоскопия. Воспаление лимфатических узлов крестцовой области отличается от острого аппендицита высокой температурой, болезненностью передней стенки крестца при пальцевом ректальном исследовании. Расстройства менструации могут протекать с болью в подчревной, в люмбальной и сакральной областях. Боли эти могут затруднять диагноз в период половой зрелости и климактерический период. Угрожающий аборт, как и острый аппендицит, начинается иногда болью в подвздошной области. В пользу аборта и против острого аппендицита говорит периодический характер сильных болей, иррадиация болей в крестцовую область, их двусторонний симметрический характер, задержка менструации, результат гинекологического исследования, при котором иногда обнаруживается открытие зева и сокращение вагинальной части матки, более выраженное во время болей. Внематочная беременность часто ошибочно диагностируется как острый аппендицит. Этого можно избежать, если внимательно произвести осмотр больной и гинекологическое исследование. В пользу внематочной беременности и против диагноза острого аппендицита говорят: задержка менструации, внезапно появляющиеся небольшие кровотечения и коричневатые выделения. Начало болей, которые иногда иррадиируют в область плеча, сопровождается обмороком или внезапной слабостью. В случае внематочной беременности, протекающей в виде graviditas tubaria, боли и кровотечения (кровянистые выделения) могут появиться несколько раз перед первыми приступами острых болей. Острая анемия, бледность кожных покровов встречаются более часто при внематочной беременности после разрыва трубы. При гинекологическом исследовании обнаруживается несколько увеличенная матка, которая бывает смещена образовавшейся гематомой. Внематочная гематома не представляет диагностических трудностей. В таких случаях пальпируется уменьшение заднего свода, в области которого отмечается флюктуация (свежая перфорация трубы) или ригидность, напоминающая при пальпации сафьян (трубный аборт с примесью крови). При
Таблица 8 Дифференциально-диагностические признаки аппендицита и острого воспаления придатков Острый аппендицит Острое воспаление придатков Начало болезни чаще не связано с менструацией Чаще одновременно или вскоре после менструации Обычные выделения из влагалища Боли начинаются в эпигастральной области, очень часто наблюдается типичная очередность появления симптомов (боли в эпигастриуме, рвота или тошнота, болезненность при пальпации правой подвздошной области, температура) Рвота относится к типичным симптомам Сначала боли в эпигастриуме, а затем болезненность при пальпации в правой подвздошной области Боли сопровождаются гнойными выделениями из влагалища, причем больные чаще говорят о зловонных, раздражающих или измененных белях Начальные боли в эпигастриуме отмечаются редко Рвота появляется редко. Если бывает, то очень скудная Болезненность при пальпации как с правой, так и с левой стороны гипогастриума, ближе к тазу Иррадиация болей в бедро наблюдается редко (подвздошный отросток) Общее состояние больной тяжелое Нехарактерные расстройства менструального цикла Выделения из влагалища и уретры содержат базальных микробов В случаях аппендикулярного инфильтрата тазового отростка при гинекологическом и ректальном исследовании определяется плотная, чувствительная опухоль, прилегающая скорее к боковой стенке таза, а не к матке. Болезненность при перекручивании бедра внутрь только с правой стороны. Верхняя граница опухоли над лонным сочленением (бимануальное или ректальное исследование) Опухоль расположена в направлении правой подвздошной области. Ее трудно отделить от ости Частая иррадиация болей в нижнюю конечность, иногда даже до колена Общее состояние больной легче, чем можно было бы ожидать, основываясь на физикальных данных В анамнезе возможны гонорея, сравнительно свежий аборт. В мазке гонококки (редко) Воспалительная опухоль придатков обнаруживается только ректальным или вагинальным исследованием. Ее можно отделить от ости, она направлена к средней линии, к матке, с которой чаще всего тесно связана. Опухоль обычно распространяется в дугласово пространство. Локализована она ниже, чем аппендикулярный инфильтрат, никогда не прикасается к передней стенке гипогастриума. Перекручивание бедра внутрь болезненно только в случаях одновременного воспаления тазовой брюшины 135
внематочной беременности нет характерной очередности болей, которая наблюдается при аппендиците (сначала боли в надчревной области, затем в подвздошной). Перекручивание кисты яичника легко отличить от острого аппендицита, если больная сама чувствовала опухоль перед приступом болей или если киста была диагностирована гинекологом. Постановка диагноза затруднена, если первым симптомом кисты яичника является ее перекручивание. В отличие от острого аппендицита при перекручивании кисты нет характерной очередности появления симптомов, боли с самого начала сопровождаются рвотой. В момент перекручивания кисты может наступить внезапная слабость, которая не наблюдается при остром аппендиците. При перекручивании кисты поверхностная гиперестезия наблюдается редко. Если больная не напрягает мышц, гинекологическое исследование выясняет диагноз. При сильном напряжении мышц стенки живота непосредственно перед операцией в сомнительных случаях следует провести гинекологическое исследование. Такие же симптомы как киста яичника дает также перекручивание фибромы матки на ножке, перекручивание яичника или яйцевода. Диагноз решает операция. Острое воспаление придатков (см. adnexitis acuta) является наиболее частым гинекологическим заболеванием, требующим дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Дифференциальный диагноз иногда бывает очень трудным, тем более, что нередки случаи одновременного течения обоих этих заболеваний. Острое воспаление придатков включает воспаление яичников, яйцеводов и окружающих тканей. Воспалительный процесс может ограничиваться только яичником (oophoritis), яйцеводом (salpingitis) или охватывать все разделы придатков, склеивая их с помощью воспалительного эксудата в воспалительную опухоль (tumor adnexorum inflammatorius). Установить диагноз воспаления только одного яичника или яйцевода очень трудно и практически вообще едва ли возможно. Острое воспаление придатков с небольшим инфильтратом напоминает картину острого аппендицита перед перфорацией (при локализации отростка в тазе). То же заболевание с большим воспалительным инфильтратом требует дифференциации с аппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Симптомы свежего инфицирования родовых путей бывают чаще всего двусторонними. Иногда при исследовании брюшной полости обнаруживается болезненность в так называемых пунктах над пупартовой связкой. При аппендиците матка бывает подвижной, безболезненной. При пальпации сводов ригидности не обнаруживается. Только в случаях очень длинного червеобразного отростка может быть болезненность в правом боковом своде. Острая гонорея у женщин начинается иногда очень сильной болью и, как при остром аппендиците, сопровождается частыми болезненными позывами к мочеиспусканию. Обнаружение гонококков в выделениях шейки матки или уретры помогает установить диагноз. ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Операционное лечение острого аппендицита показано в каждом случае. В отличие от прежних взглядов, по которым нельзя оперировать больного после прошествия 48 часов от начала заболевания, в настоящее время считается, что больного следует оперировать при условии хорошего общего состояния и отсутствия аппендикулярного инфильтрата. 136
ОПЕРАЦИЯ Острый аппендицит лучше всего оперировать, производя разрез по наружному краю правой прямой мышцы живота при соблюдении общепринятых методов поведения. Наиболее часто затруднения во время операции встречаются по следующим вопросам: 1) как найти червеобразный отросток; 2) что делать, если после вскрытия брюшной полости обнаруживается острый перитонит, но нет изменений в червеобразном отростке или они незначительны; 3) что делать, если после вскрытия брюшной полости обнаруживается не диагностированный раньше аппендикулярный инфильтрат; 4) когда следует проводить дренаж; 5) нужно ли зашивать рану наглухо. Как найти червеобразный отросток. Обнаружение червеобразного отростка даже опытному хирургу может доставить значительные трудности. Во избежание их выгоднее сначала найти слепую кишку, искать которую нужно в направлении подвздошной ости (spina iliaca). Если в этом месте слепая кишка не найдена, следует искать вверху и книзу, помня о том, что она может изменять положение, особенно в случае подвижности ее (coecum mobile). В противоположность тонкому кишечнику, который имеет розово-фиолетовый оттенок, слепая кишка представляется окрашенной в зеленоголубой цвет. Полная уве- Рис. 59. При трудностях в нахождении отростка ренность в том, что мы на- следует идти вдоль taenia, шли слепую кишку, возникает с момента обнаружения лент (taenia). Если следовать пальцем по ходу taeniae liberae, то червеобразный отросток будет как бы продолжением ее (рис. 59). Если и в этом случае отросток не найден, следует поискать область баугиниевой заслонки (вблизи ее всегда находится основание отростка) и затем ощупать нижнюю и по возможности заднюю поверхность слепой кишки. Тогда можно почувствовать отросток, покрытый задней поверхностью слепой кишки или погруженный в нее. Иногда можно ошибиться и принять восходящую и поперечную ободочную кишки за слепую. Этого можно избежать, если помнить, что к поперечноободочной кишке прикрепляется сальник, а восходящая часть кишки имеет в большом количестве отростки серозной оболочки, которые только изредка встречаются на слепой кишке. Во всех случаях, когда нахождение аппендикса представляет трудности, следует расширить разрез, лучше в верхнем направлении. В очень редких случаях может наступить так называемое самоуничтожение или самоотделение отростка. Этот чрезвычайно ответственный диагноз можно поставить только тогда, когда хирург внимательно осмотрит всю слепую кишку, а особенно тщательно место схождения taenia. Обычно в случаях подобного самоотделения отростка в этом месте можно обнаружить заросшую культю или, что бывает еще реже, отпавший отросток свободно лежит в брюшной полости. Применяемое многими хирургами вытягивание с помощью пальца червеобразного отростка вслепую таит в себе опасность, так как хирург может 137
случайно оторвать отросток, особенно когда последний бывает спаянным или загнутым под углом. По возможности отросток нужно выделять под контролем глаза. Следует остерегаться оставлять часть отростка, что может легко произойти, если его конец, расположенный вглубине, спаян с тазовой стенкой или соседними органами. В сомнительных случаях удаленный отросток надо разрезать по просвету. Отсутствие на конце характерного конусообразного замыкания просвета отростка должно заставить продолжать поиски оставшейся части. Удаляя аппендикс вместе с инфильтрированной, разрыхленной, малиново-красной брыжейкой, следует помнить, что наложенная на нее en masse одна лигатура может легко соскочить, вызвав кровотечение из аппендикулярной артерии. Чтобы избежать этого, нужно воспалительно измененную брыжейку разрезать по частям, сжимая ее загнутыми жомами, а лигатуры накладывать, прокалывая зажатые жомом участки брыжейки (рис. 60). При остром перитоните для лигатуры и швов в брюшной полости обычно используется кетгут. Если слепая кишка инфильтрирована, форсированное нало- часто не достигает цели. В этом случае, если возможно, следует постараться погрузить культю при помощи одиночных швов. Если и такие швы разрываются, то культю можно оставить непогруженной, предварительно дважды прошив ее ивставивдре- наж в эту область. Если конец червеобразного отростка спаян или находится очень глубоко, а основание его доступно, то его лучше всего выделить ретроградным путем, причем сначала следует произвести обработку и погружение культи. После обработки слепой кишки ее следует убрать в брюшную полость, отросток удалить, пересекая зажатую в жомы брыжейку. Погружение слепой кишки значительно облегчает пересечение брыжейки. Неопытный хирург, стремясь облегчить ход операции, тянет за отросток, что может привести к отрыву его части. Удаленный ретроградно отросток следует рассечь по просвету и проверить его целостность. В очень редких случаях, когда отросток впаян в заднюю стенку слепой кишки, после того как его расположение точно подтверждено, следует произвести на небольшом протяжении разъединение слепой кишки и даже части восходящей (так называемой decollement соссо colique французских авторов). В этих случаях показано дренирование забрюшинного пространства через люмбальную область. Показания к такому вмешательству встречаются исключительно редко. Что нужно делать, когда после вскрытия'брюшины хирург обнаруживает острый перитонит и мало или совсем неизмененный отросток. В сомнительных случаях нужно сначала убедиться в том, что перитонит не является следствием аппендицита. Известны случаи острого аппендицита, протекающего с разлитым перитонитом при небольших макроскопических изменениях отростка. С другой стороны, перитонит, возникший в результате других причин, вызывает гиперемию серозной оболочки червеобразного отростка, ее покраснение и отечность, что может создать впечатление аппендицита. Для того чтобы избежать подобной ошибки, каждый отросток Рис. 60. При трудном подходе и глубоком положении отростка выгоднее всего постепенно пересекать брыжейку, зажимая ее зажимами Микулича. жение кисетного шва на культю отростка 138
после удаления следует вскрыть и хорошо осмотреть слизистую и серозную оболочку. Считать, что отросток является причиной перитонита, можно только тогда, когда микроскопические изменения слизистой сильнее, чем серозной оболочки. Наоборот, если изменения серозной оболочки отростка значительнее, чем изменения слизистой, то перитонит вызван чем-то иным. Если после вскрытия брюшины обнаруживается, что перитонит вызван не аппендицитом, нужно искать другие причины. Мутная, желто-зеленая или опалесцирующая бледно-желтая жидкость заставляет подозревать прободение желудка или двенадцатиперстной кишки. Введенный вверх, в область правого подреберья, марлевый тампон на зажиме обильно смачивается жидкостью из перфорированного желудка или двенадцатиперстной кишки. Иногда введенной через разрез рукой можно пропальпировать около перфорации характерный инфильтрат, захватывающий зону привратника. При диагностировании перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки нужно отсосать жидкость из нижней части брюшной полости, после чего тщательно зашить разрез и вскрыть брюшную полость в надчревной области. Продолжение разреза по наружному краю прямой мышцы вверх для оперативного лечения перфорировавшей язвы обычно не дает хорошего доступа. Если после вскрытия брюшной полости обнаруживается характерная прозрачная или мутная жидкость с примесью желчи, то после введения тампона следует пропальпировать рукой область желчного пузыря. Водянка и нагноение пузыря отчетливо определяются в виде характерного грушеподобного напряженного образования. При желчном перитоните без перфорации желчных путей жидкость бывает светло-желтой, а рука хирурга нащупывает более или менее напряженный желчный пузырь с камнями или без них. Только в том случае, когда нет сомнений, что причиной перитонита оказалось одно из перечисленных заболеваний желчных путей и если после увеличения разреза вверх будет получен хороший доступ к пузырю, можем произвести холецистотомию или (если есть возможность) холецистэктомию. При каком-либо сомнении, возникшем при пальпации брюшной полости, и в случаях трудного доступа к желчному пузырю следует зашить старый разрез и при помощи нового разреза в надчревной области тщательно проверить желчные пути. Если после вскрытия брюшной полости при неизмененном червеобразном отростке обнаруживается мутная, желто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, нужно предполагать некроз поджелудочной железы. В этом случае следует тщательно осматривать сальник, обращая внимание на очаги некроза жировой ткани, и заднюю стенку брюшной полости в поисках характерного светло-зеленого эксудата, который выпячивает брюшину. При обнаружении острого некроза поджелудочной железы мы вставляем дренаж в дугласово пространство через старый разрез и закрываем рану. Из нового разреза в надчревной области дренируем область поджелудочной железы. Если жидкость в брюшной полости бывает серозно-кровянистой или вишневой, то следует думать о странгуляционной непроходимости кишечника, инфаркте брыжейки или стрептококковом гематогенном перитоните (редко). Характерный каловый перитонит с типичным, зловонным эксудатом возникает при травматической перфорации тонкого кишечника, прободении специфических язв, длительной непроходимости, перфорации опухоли толстого кишечника или прободении дивертикула сигмовидной кишки. В зависимости от диагноза нужно или увеличить старый разрез и произвести новый, чтобы получить хороший доступ к больному органу. 139
Обнаружение крови в брюшной полости у женщин должно указывать на внематочную беременность, а у мужчин — на самопроизвольный разрыв селезенки. Очень редко наличие крови в брюшной полости обусловливается разрывом аневризмы аорты или других больших сосудов. Если после вскрытия брюшной полости не находят эксудата, а отросток представляется неизмененным, нужно исследовать всю брюшную полость. Сначала нужно вытянуть 30—50 см конечного отрезка тонкого кишечника, ища изменений в меккелевом дивертикуле и обращая внимание на вид тонкого кишечника, красный цвет которого заставляет предположить гнойное воспаление (ileitis terminalis). Если такое исследование не дает положительных результатов, надо осмотреть тонкий кишечник вплоть до plica duodenijejunalis. Перед такой процедурой нужно ввести в брыжейку новокаин, а вынимаемые петли кишечника следует обкладывать салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. Затем по очереди исследуют желудок, область двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу, печень с желчным пузырем, селезенку, контуры почек и толстый кишечник. У женщин в каждом сомнительном случае нужно выяснить состояние органов малого таза. Из прямого разреза осмотреть придатки и матку довольно трудно. Поэтому больную нужно перевести в положение Тренделен- бурга, края раны поднять с помощью расширителей, а кишечник салфетками оттеснить вверх. Что делать при обнаружении недиагностированного аппендикулярного инфильтрата. Поведение врача зависит от ряда условий. Если отросток легко доступен и не впаян в инфильтрат, его следует удалить. Если он покрыт только сальником, его нужно удалить вместе с измененным участком сальника. Если отросток впаян в инфильтрат, то нельзя разрушать спайки в поисках его. В этих случаях нужно ограничиться дренажем и ввести в брюшную полость антибиотики. Стоит ли дренировать брюшную полость. Показания к проведению дренажа брюшной полости были перечислены в разделе о перитоните. Решение этого вопроса иногда бывает очень трудным и требует большого клинического опыта. Утверждение некоторых хирургов, что в каждом случае аппендицита (как перфорированного, так и неперфорированного) брюшную полость можно зашить наглухо при условии введения в нее антибиотиков или сульфаниламидов, не является общепризнанным. Нам кажется, что молодой хирург, не имея опыта, сделает лучше, если будет поступать согласно следующим указаниям. После удаления воспалительно измененного отростка надо дренировать при гангренозно измененном отростке, подозрении на анаэробную инфекцию (характерный каловый запах и специфический вид воспалительного эксудата) и на паренхиматозное кровотечение. В случаях скопления большого количества эксудата в дугласовом пространстве необходимо ввести два дренажа: один — в дугласово пространство, другой — в брюшную полость, недалеко от места удаленного отростка. Для возникновения спаек некоторые хирурги вводят в область слепой кишки марлевую салфетку или, что еще лучше, кусок марли, обернутой резиной, взятой из перчатки, или батистом Бильрота. При глухом шве в брюшную полость надо ввести антибиотики или сульфаниламиды 200 000— 300 000 ЕД пенициллина, 0,5—1 г стрептомицина, разведенного в 20—30 мл физиологического раствора, до 5 г сульфаниламидов. Вопрос, связанный с возможностью введения в брюшную полость других антибиотиков, до настоящего времени не решен. Следует или зашивать кожу наглухо. После удаления гангренозного отростка в случаях наложения частичного или глухого шва иногда возникает длительное, трудное для лечения нагноение слоев брюшной стенки, 140
даже при дренаже брюшной полости. Чтобы избежать подобного осложнения, некоторые хирурги придерживаются следующего правила: после удаления гнойного, гангренозного, перфорированного отростка надо зашивать брюшину и апоневроз, а кожу оставлять полностью незашитой. Если в течение нескольких дней после операции у больного не отмечается прогрессирующей инфекции раны, последнюю зашивают по правилам отсроченного шва. Если рана гноится, то ее оставляют незашитой до возникновения грануляций и прекращения инфекционного процесса, после чего рану закрывают вторичным швом. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ Неперфорировавший аппендикулярный инфильтрат является безусловным противопоказанием к операции. Следует также избегать транспортировать таких больных. В обычной клинической практике можно столкнуться с парадоксальным явлением, когда врач оставляет дома больного в первом периоде аппендицита, надеясь на прекращение болезни, а также в результате диагностической ошибки и направляет в больницу людей с аппендикулярным инфильтратом. Следует всегда поступать наоборот. Острый аппендицит требует как можно раннего хирургического вмешательства. Любая перевозка больного с аппендикулярным инфильтратом может привести к распространению процесса из ограниченного участка, поэтому такой больной должен оставаться дома под постоянным врачебным наблюдением. Только в случае прорыва инфильтрата, имеющего, как правило, очень плохой прогноз, больной нуждается в госпитализации. Такого больного следует везти в лежачем положении и очень осторожно. Если расстояние небольшое, больного следует перенести на носилках. Больному с аппендикулярным инфильтратом категорически запрещается ходить. Следует объяснить ему, что даже хождение в уборную может повлечь за собой смертельный прорыв инфильтрата. Разлитой перитонит, возникший в результате такого прорыва, как правило, кончается смертью. Больным с ограниченным инфильтратом назначают лед. Если больной плохо переносит его, то нужно делать 1—2-часовой перерыв. Применение макового экстракта при инфильтрате не показано, так как он усиливает паралитическую непроходимость кишечника. Следует применять антибиотики, например пенициллин в дозе 600 000 ЕД в сутки с 12-часовым перерывом. На 1—2 дня следует назначить строгую диету и по мере улучшения состояния больного давать жидкую кашицеобразную пищу. Некоторые хирурги при инфильтрате производят люмбальную ново- каиновую блокаду. Прорыв инфильтрата и возникающий разлитой перитонит требуют дренирования брюшной полости. При диагностированном и непроходящем аппендикулярном абсцессе необходимо оперативное лечение.
РАЗДЕЛ VII ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется настолько характерным комплексом клинических симптомов, что диагностические затруднения при ней возникают очень редко. Перфорация язвы с последующим прохождением содержимого желудка в свободную брюшную полость возникает почти всегда на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы, локализованные на задней стенке, обычно пенетрируют в соседние органы, прежде всего в поджелудочную железу, и редко требуют немедленного хирургического вмешательства. Наиболее часто встречающаяся локализация перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки показана в табл. 9. Дифференциальный диагноз между перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень сложен. Вопрос обычно решается во время операции. У женщин перфорация встречается реже, чем у мужчин. В большинстве случаев анамнез бывает характерным для язвенной болезни. Нельзя забывать, что у некоторых больных перфорация может быть первым симптомом язвенной болезни. Клиническая картина меняется в зависимости от распространения воспалительного процесса и инфицирования брюшины, начиная от периода появления внезапных резких симптомов, периода временного кажущегося улучшения состояния больных и кончая периодом прогрессирующего перитонита. Период внезапных резких болей. Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, выливаясь после перфорации, попадает на брюшину, вызывая в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса. Этот процесс, в течение первых часов (около шести) в связи с бактерицидным действием желудочного сока имеет характер небактериального химического воспаления. Состояние больного в этот период обычно бывает очень тяжелым, иногда наблюдается шок. Рис. 61. Наблюдаемое часто при перфорации желудка перемещение содержимого желудка, а затем и воспалительного эксудата из эпигастральной области в правую подвздошную область (Bailey). 142
Период временного кажущегося улучшения. После исчезновения начальных симптомов шока общее состояние больного и его самочувствие улучшаются, что иногда является причиной диагностических ошибок. Хирург в этом случае может пропустить наиболее подходящий для проведения операции момент. Период прогрессирующего перитонита. С момента, когда бактерицидное действие желудочного сока прекращается, начинает развиваться бактериальный перитонит, вызываемый чаще всего В. coli и стрептококками. Наблюдаемый в первый период зелено-желтый, в большинстве случаев не содержащий бактерий эксудат заменяется типическим фиброзно-гнойным, инфицированным воспалительным эксудатом, характерным для разлитого перитонита. Этот эксудат перемещается по определенным путям (рис. 61), направляясь к подчревной или поддиафрагмальной области. Клинические симптомы соответствуют типической картине разлитого перитонита. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ В 90% случаев заболевание начинается внезапно резкой болью в животе, появляющейся на фоне полного благополучия. Больные сравнивают эту боль с «ударом ножа», «резким ожогом кишок кипятком», «резким вытягиванием кишок» и т. п. Боль с самого начала является очень сильной, постоянной, имеет характер соматической боли. Локализованная в начальный период в надчревной области выше пупка, она в течение небольшого времени охватывает всю брюшную полость вдоль характерных пространств перемещения эксудата. В 15—20% случаев больные жалуются на боли в плечах или надключичных областях; в правой — при перфорации расположенной до привратника, в привратнике и двенадцатиперстной кишке (рис. 62), в левой — при язве свода и тела желудка. При перфорации двенадцатиперстной кишки боли бывают более сильными и локализуются чаще всего в области правого подреберья. Больные лежат спокойно на спине или на боку, со слегка согнутыми коленями, избегают малейшего движения, которое может усилить их страдание. На вопрос о локализации болей большинство из них указывает на надчревную область, иногда очень точно определяя место возникновения болей. В начальный период заболевания рвота — непостоянный симптом. Позже, по мере прогрессирования перитонита, она бывает более обильной и частой. В начальный период, как уже упоминалось, сильные боли сопровождаются резким ухудшением состояния больных, которые иногда в момент перфорации теряют сознание. Пульс становится быстрым, плохого наполнения и напряжения, давление падает, больные покрываются холодным потом, конечности бывают холодными, дыхание ускоренным, грудным, с полной неподвижностью мышц живота. При физикальном исследовании обнаруживается ряд характерных симптомов. Температура. В начальный период температура обычно бывает нормальной и даже пониженной. Она повышается позже, при прогрессировании перитонита. Рис. 62. Характерная иррадиация болей в область плечей. Она возникает при раздражении средней части диафрагмы. 143
Пульс. В первые часы шока пульс бывает ускоренным, плохого наполнения. Однако он быстро возвращается к норме и иногда становится даже замедленным (50—70 ударов в минуту). В период прогрессирующего перитонита ускоряется пульс снова. Напряжение стенки живота. Напряжение стенки брюшной полости вместе с болью является наиболее характерным симптомом перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это напряжение очень характерно; оно бывает выражено сильнее, чем при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Мышцы передней стенки, особенно прямые мышцы живота, очень сильно напряжены («доскообразны»), в связи с чем у людей с тонкой жировой клетчаткой становится видимым острый боковой край апоневроза прямых мышц и даже углубления, соответствующие связкам. Мышечное напряжение настолько выражено, что при исследовании даже слабое надавливание брюшной стенки вызывает очень сильные боли. Мышечное напряжение через некоторое время после перфорации распространяется на всю переднюю стенку живота, а иногда и на люмбальную область. Это напряжение исчезает только при глубоком наркозе, в третьей фазе третьего периода. При перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки перитонеальные симптомы и болезненность при пальпации выражены по всей стенке живота. Свободная жидкость. В связи со значительным мышечным напряжением и нежеланием больного сменить позу очень трудно обнаружить при перкуссии свободную жидкость. В первые часы после перфорации свободная жидкость в малом тазе может вообще не обнаруживаться. Если жидкость имеется в достаточном количестве или больной поступил в поздний период заболевания, то при ректальном или вагинальном исследовании обнаруживается характерная болезненность при пальпации брюшины через дугласово пространство. При этом не пальпируется ни ригидность, ни инфильтраты. Печеночное притупление. Исчезновение печеночного притупления у больных, у которых нет вздутия кишечника, вызывается присутствием свободного газа в брюшной полости в правом поддиафрагмальном пространстве. Появление этого симптома является очень характерным и чаще всего говорит о перфорации желудка. Для выявления этого очень ценного для диагностики симптома больного нужно перкутировать в положении на боку, по средней подмышечной линии. Исследование больного, лежащего на спине, иногда может вообще не дать положительных результатов или привести к диагностическим ошибкам. Появление этого симптома является чаще всего свидетельством перфорации, отсутствие его не исключает возможности перфорации. Если в случае существования перфорации не отмечается исчезновения печеночного притупления, то можно думать об: 1) отсутствии воздуха в перфорированном органе, 2) спайках в поддиафрагмальном пространстве, 3) локализации перфорации ниже уровня жидкости, содержащейся в желудке (например, при очень редкой перфорации язвы, расположенной на большой кривизне), 4) малом перфорационном отверстии. Исчезновение печеночного притупления, наблюдаемое при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, можно обнаружить также при: Рис. 63. Исчезновение печеночной тупости (Z. Соре). 144
1) вздутии толстого кишечника, например при обтурационной непроходимости в случае новообразования левой половины ободочной кишки; 2) при вздутии кишечника в случае перитонита; 3) при положении ободочной кишки перед печенью (так называемое interpositio colonis), 4) при перфорации червеобразного отростка (редко) и тонкого кишечника (например, брюшной тиф). Количество воздуха в брюшной полости зависит от: 1) величины перфорационного отверстия; 2) локализации перфорации (при язвах двенадцатиперстной кишки и области свода желудка исчезновение притупления встречается реже); 3) возможности склеивания отверстия в желудке и двенадцатиперстной кишки сальником, соседними органами и спайками. Рентгенологическое исследование. В 70—90% случаев перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки при помощи рентгенологического исследования можно обнаружить присутствие газа в свободной брюшной полости. Как уже упоминалось, нахождение свободного газа у больного с острыми перитонеальными симптомами свидетельствует чаще всего о перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Форма и величина пузыря зависят от количества воздуха, строения грудной полости, формы диафрагмы и печени и от локализации перфорации. На рентгеновском снимке можно отметить уже 5—10 мл свободного воздуха. Воздушный пузырь может локализоваться под печенью, диафрагмой, перед печенью (чаще всего) и сбоку от печени. Просвечивание или снимок производят в стоячем положении (воздух виден под печенью и под диафрагмой) и в лежачем на спине (воздух под печенью) или на левом боку (воздух около печени). Рентгеновы лучи направляют всегда горизонтально. Свободный воздух на снимке представляется в виде меньших или больших просветлений, в форме полумесяца (в стоячей позиции) или продолговатых полос (в лежачей позиции на спине и левом боку). Просветления очень хорошо видны по правой стороне. Некоторые затруднения при диагностике имеются в случае появления свободного воздуха по левой стороне, так как воздушный пузырь в желудке может имитировать свободный газ под диафрагмой. Это легко выяснить, если помнить, что свободный воздух в левом поддиафрагмальном пространстве при положении больного стоя находится выше воздушного пузыря в желудке, отграничивая его стенку. В этих случаях виден также ограниченный с обеих сторон контур диафрагмы толщиной 0,4—0,5 см. Если к исследованию больного в положении стоя имеются противопоказания, надо исследовать в лежачем положении на спине или на боку. Последняя позиция является лучшей, так как позволяет обнаружить даже небольшие объемы воздуха, часто невидимого, если больной стоит. Если первое исследование не дало положительного результата, необходимо повторить его, оставляя больного в лежачем положении на левом боку в течение 1—2 часов. Несмотря на присутствие свободного газа в брюшной полости, его можно не обнаружить в тех случаях, когда: 1) перфорация является небольшой, 2) рентгеновское исследование проводится в слишком короткий срок после перфорации, 3) желудок не содержит газа, на что указывает отсутствие характерного воздушного пузыря в желудке под левой диафрагмой. Диагноз бывает нетрудным в типичных случаях. Он основывается прежде всего на: 1) внезапном появлении очень острой боли, 10 Острые заболевания — 4006 145
2) доскообразном напряжении стенки живота, 3) исчезновении печеночного притупления, 4) типичном язвенном анамнезе. Нужно, однако, помнить, что клиническая картина перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки изменяется в зависимости от периода заболевания. I. В период появления внезапных острых симптомов имеются: 1) сильная внезапная боль живота, точно локализуемая больным, 2) плохое общее состояние больного (нередко шок), 3) нормальная или пониженная температура. 4) поверхностное дыхание, 5) рвота или рвотные рефлексы, 6) боли в области плеч или под ключицами. II. В период временного кажущегося улучшения: 1) рвота исчезает. 2) боли живота ослабевают, 3) вид больного и его общее состояние улучшаются, 4) температура нормальная, 5) пульс иногда нормальный или даже замедленный, 6) дыхание поверхностное, грудное, с использованием вспомогательных мышц (движение крыльев носа), 7) доскообразное напряжение стенки живота, болезненность при пальпации, резко выраженный перитонеальный симптом, 8) ректальное и вагинальное исследование дугласова пространства является болезненным, 9) исчезновение печеночного притупления (исследовать в положении на боку), 10) присутствие свободной жидкости в брюшной полости, 11) характерное положение больного, избегающего каких-либо движений. III. В период прогрессирующего перитонита: 1) учащение рвоты, 2) характерный вид больного («перитонеальное лицо»), 3) вздутие живота, болезненность, иногда ослабление мышечного напряжения, 4) пульс быстрый, плохого наполнения, 5) повышение температуры, 6) ускоренное и более поверхностное дыхание, 7) высокий лейкоцитоз. ТАК НАЗЫВАЕМОЕ ПРИКРЫТОЕ ПРОБОДЕНИЕ Приведенная выше клиническая картина соответствует большой открытой перфорации. Диагноз этого состояния не представляет особых затруднений. Более сложными для диагностики являются те случаи перфорации, когда отверстие через некоторое время закрывается фибрином или склеивается с соседним органом (сальник, печень, ободочная кишка, желчный пузырь). В этих случаях (так называемое perforatio tecta) клиническая картина несколько изменяется, становится менее ясной. Отверстие при таких перфорациях бывает небольшим, поэтому в свободную брюшную полость переходит сравнительно немного жидкости и воздуха и организм может ограничить развивающийся перитонит. До перфорации иногда наблюдаются довольно частые приступы обостряющейся язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. За несколько дней перед перфорацией могут 146
появиться рвота, боли, болезненность при пальпации в надчревной области. Больные чаще всего бывают давно знакомы с этими симптомами, однако иногда замечают, что рвота учащается, становится обильнее и не облегчает болей, охватывающих более широкое пространство. Применяемые лекарства также не дают улучшения. Появляющийся после этих симптомов приступ боли бывает более слабым и менее резким, чем описанный выше приступ болей при незакрытой перфорации. Боль, сопровождающаяся сильным напряжением мышц, болезненностью при пальпации и перитонеальным симптомом, через 2—Зчаса проходит, а состояние больного улучшается. Иногда врач, исследующий больного через несколько часов, прошедших от приступа болей, не находит признаков перфорации и должен только догадываться, что она имела место. Разумеется, далеко не всегда при perforate tecta наблюдается столь выраженное улучшение состояния. Обычно больной через несколько часов после перфорации действительно чувствует себя лучше, однако у него обнаруживаются различной степени мышечное напряжение, болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы. В связи с тем, что указанные симптомы не бывают сильно выражены, врачи часто диагностируют в таких случаях острый холецистит, гастрит или аппендицит. Последний диагноз бывает понятен тогда, когда небольшое количество жидкости, выливающейся в брюшную полость, стекает в тазовую область. Установление диагноза затрудняется еще и потому, что отсутствуют такие важные симптомы, как исчезновение печеночного притупления, а при рентгенологическом исследовании нахождение свободного воздуха в брюшной полости. Врач может избежать диагностической ошибки, если обратитособое внимание на анамнез: характерное течение болезни, обострение болей, типичных для язвенной болезни, предшествующих внезапному появлению резкой, острой боли. Нужно считать также правилом, что во всех «неясных» случаях больные некоторое время должны находиться в больнице для выяснения диагноза. Рис. 64. Так называемая прикрытая перфорация желудка. Отверстие заклеивается фибрином, сальником. Иногда желудок приклеивается к соседним органам. ТАКТИКА ХИРУРГА Наиболее целесообразным лечением перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является операционное лечение. Диагноз во время операции. Иногда сразу после разреза брюшины из брюшной полости выходит с характерным шипением небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, бывает обычно зеленожелтого цвета, мутноватой с некоторой примесью слизи. Иногда в жидкости обнаруживаются остатки пищи (каша, картофель, листья салата и т. п.). Место перфорации следует искать в областях, в которых она чаще всего происходит, т. е. прежде всего на передней стенке малой кривизны, в препил орической части желудка и начальном отрезке двенадцатиперстной кишки. Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и после вставления ложек сразу не видно перфорации в препилорической части, то 147
желудок следует подтянуть влево и положить на его поверхность марлевую салфетку. Сравнительно сильно подтягивая желудок, мы можем увидеть привратник и две части двенадцатиперстной кишки; тем самым облегчается нахождение места перфорации. На гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки малинового цвета просвечивает беловатый хрупкий, инфильтрированный участок ткани, величиной 1—3 см, посреди которого обнаруживается отверстие. Отверстие имеет обычно четкие, как бы штампованные края, бывает круглым или овальным, чаще всего его поперечник равняется 0,5 см. Жидкость, вытекающая из отверстия в желудке, бывает желтой, опалесцирующей. При перфорации двенадцатиперстной кишки она обычно зелено-желтого цвета, подкрашена желчью, иногда пенистая. Область перфорации при пальпации производит впечатление хрупкой, инфильтрированной. Края перфорационного отверстия переходят довольно резко в инфильтрированную набухшую стенку желудка. 'IНайти место перфорации при типичном его расположении довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в области свода желудка и на задней стенке желудка или привратника. Обнаружить место перфорации в желудке тем более трудно, что наиболее распространенный трансректальный разрез дает не очень хороший доступ к этой области. Нахождение перфорации осложняется и тем, что большое количество содержимого часто заливает операционное поле. Еще труднее ориентироваться тогда, когда ко всему желудку припаивается сальник, когда существуют спайки, конгломераты, сильно увеличенные пакеты лимфатических желез или когда желудок склеивается с соседними органами. В случаях безусловной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки при невозможности сразу найти место перфорации необходимо принять следующую очередность исследования. 1. Нужно тщательно пропальпировать области, недоступные или трудные для осмотра, передвигаясь по малой кривизне от свода до забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, вдоль большой кривизны. Пальпировать лучше всего двумя пальцами, стараясь заключить исследуемую область между большим и указательным пальцем. Плотноватая инфильтрированная, отчетливо ригидная, отличающаяся от окружающих тканей область перфорации редко возбуждает сомнения. Это место должно быть тщательно исследовано. Прощупывать следует не только кривизну желудка, но также переднюю и заднюю его стенки, помня о том, что иногда описываемые изменения могут занимать пространство не больше кончика пальца. 2. Если, несмотря на обнаружение инфильтрата, хирург не видит в нем отверстия, следует захватить эту область пальцами и постараться выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. Выделяющиеся при этом иногда из очень маленького отверстия капли содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки указывают на место перфорации. Рис. 65. Наиболее частая локализация прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 148
3. Если при пальпации подозрительное место обнаруживается в области свода, тогда для лучшего обозрения из этого же разреза или из разреза, продолженного влево, надо перерезать lig. coronarium hepatis, что сразу облегчает доступ к малой кривизне. 4. Если глубоко в области головки поджелудочной железы найден подозрительный инфильтрат, следует постараться больше потянуть желудок влево, оттягивая правую долю печени вверх. Для облегчения можно опустить стол или под спину больного подложить валик (на уровне конца мечевидного отростка), как это делается при операциях на желчных путях. 5. Если жидкость вытекает из отверстия сальника или обнаруживается в карманах его, тогда место перфорации следует искать на задней стенке желудка. Хирург подходит к нему после широкого разреза lig. gastro- colicum. Несмотря на хорошее выведение желудка, нахождение отверстия и зашивание его на задней стенке бывает иногда очень трудным. 6. В поисках места перфорации следует учитывать направление вытекания наибольшего объема жидкости. Однако этот признак иногда может подвести, так как через некоторое время после перфорации жидкость разливается по всей брюшной полости и собирается иногла в довольно отдаленных от места перфорации областях, т. е. надпочечной, подободочной, над подвздошной костью. Во время исследования надо тщательно отсасывать вытекающие в рану выделения. После обнаружения места отверстия хирург стоит перед необходимостью выбора: нужно ли зашить перфорацию или производить резекцию желудка. В 1-й хирургической клинике в Варшаве считается, что нужно производить резекцию желудка при следующих условиях: 1) если позволяет состояние больного, 2) если от момента перфорации прошло не больше 6 часов1, 3) если возраст больного не больше 45 лет, 4) если хирург является опытным, подготовленным к такого рода операциям, 5) если местные условия позволяют делать резекцию. Резекция осуществляется типичным методом. После предварительного провизорного зашивания отверстия жидкость отсасывается, брюшная полость не дренируется. Во всех остальных случаях мы ограничиваемся зашиванием перфорации без добавочного желудочно-кишечного анастомоза. Переоценивая опасность сужения и непроходимости привратника после зашивания, хирурги напрасно делают такой анастомоз. При перфорации области привратника такое сужение, как правило, не образуется. Возможный кратковременный отек в месте анастомоза не страшен, тем более что после операции применяется отсасывание. Исключением в этом отношении может быть редко встречающаяся низкая перфорация двенадцатиперстной кишки, когда по каким-либо показаниям резекция противопоказана. Поэтому зашивание отверстия следует дополнить желудочно-кишечным анастомозом. Зашивать перфорационное отверстие надо кетгутом или шелком, продернутыми в круглую, довольно толстую иглу, накладывая два ряда одиночных швов поперек длинной оси желудка или двенадцатиперстной кишки. Из-за того что швы часто разрывают крошащуюся ткань, которая находится в непосредственном соседстве с перфорацией, первый шов нужно наложить достаточно высоко над отверстием в неповрежденной ткани. Последующие швы накладываются по очереди. Последним этапом должно быть прикрытие сальником. Если все же швы проходят через крошащуюся ткань, 1 Если нет признаков разлитого гнойно-фибринозного перитонита, то резекцию желудка производят и в более поздние сроки. — Р е д. 149
Дифференциальная диагностика острых заболеваний, Клинические симптомы Аппендицит Острые воспаления желчного пузыря Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 1 2 3 4 Возраст Обычно старше 40 лет Чаще старше 35—40 лет Обычно 30—50 лет Пол У мужчин и женщин одинаково часто Чаще у женщин Чаще у мужчин Боль Сначала в эпигаст- риуме, затем в правой подвздошной области, постоянная боль с обострениями При непроходимости пузырного протока очень сильные боли по типу колики в эпигастриуме, в середине или в правой подреберной области. Боль по типу колики, иррадиирующая в спину и подлопаточную область. Справа часто исчезает после применения противоспазматиче- ских средств и после околопозвоночной блокады D7—De. Больной требует морфина. При проходимом протоке боли сначала не очень резкие, по типу «диспепсических», потом локализуются в правом подреберье. Больной обычно не требует морфина Острая с резким началом, как бы прокол ножом, затем постоянная пронизывающая боль. Часто больной требует морфина. В 60—75% случаев в анамнезе голодная и ночная боль. Боли иррадиируют в плечи или в область ключицы Общее состояние и вид больного При неперфорированном отростке — хорошее, при разлитом перитоните—тяжелое При непроходимости пузырного протока общее состояние хорошее. Больной неспокоен, изменяет положение, охотнее ложится на левый бок с согнутыми ногами. При проходимом протоке состояние хорошее Впечатление тяжелобольного. Лежит спокойно, неподвижно, чаще всего в шоке Рвота При перфорации без перитонита не очень сильная При непроходимости пузырного протока очень сильная рефлекторная рвота желчью. При проходимом пузырном протоке рвота появляется по мере прогрессирования перитонита Необильная, редко 150
Таблица 9 вызывающих боль в надчревной области Острые заболевания поджелудочной железы Воспаление легких и плеврит Стенокардия 5 6 7 Чаще 30—50 лет В любом возрасте Старше 40 лет Чаще у женщин У мужчин и женщин У мужчин и женщин Боль в эпигастриуме разной интенсивности, от тупых болей до пронизывающих, очень сильных. Иногда острое начало. Дальнейшее распространение болей в зависимости от локализации и степени некротических изменений. Часто иррадиация в спину. Иногда для успокоения боли требуется морфин Боли в эпигастриуме, нело- кализованные. Обычно боли, выраженные с одной стороны. Усиливаются при дыхании Пронизывающая ирра- диирующая в левое плечо и предплечье Впечатление тяжелобольного. Очень часто в шоке, пульс быстрый, плохого наполнения, давление низкое Больной неспокоен, иногда хрипит, двигает крыльями носа и мышцами плеч и затылка Одышка, легкая синюш- ность периферии, больной потный, давление крови низкое Очень обильная (типичный симптом) Обычно нет Рефлекторная 151
Клинические симптомы Аппендицит Острые воспаления желчного пузыря Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 1 2 3 4 Температура При перитоните выше 37,5—38°, исключительно редко озноб Обычно 39—40° с ознобом Нормальная или пониженная в начальный период, повышается по мере прогрессирования перитонита Болезненность при пальпации и перитонеальный симптом Обычно в правой подвздошной области, при ретроцекальном, восходящем положении отростка боль в поясничной области Локализация в области правого подреберья, иногда боль ирра- диирует назад Доскообразное напряжение, особенно прямой мышцы живота. Резкая болезненность при пальпации правой подчревной области, а затем левой Напряжение стенок В правой подвздошной или поясничной области В эпигастриуме или в правом подреберье. Особенно напряженным бывает правая прямая мышца. В 20—30% случаев определяется пузырная опухоль, связанная с печенью Перитонеальный симптом положительный Лабораторные исследования Обычно лейкоцитоз Лейкоцитоз в 50% случаев Лейкоцитоз Аускультация брюшной полости Перистальтические шумы чаще отсутствуют При непроходимости * пузырного протока шумы не выражены Нет перистальтических шумов Перкуссия Перкуторный звук нормальный Перкуторный звук нормальный Отсутствие печеночной тупости Рентгеноло¬ гическое исследова¬ ние Картина раздражения брюшины Картина раздражения брюшины I ! В 85% случаев присутствие газа под диафрагмой через час после перфорации 152
Продолжение Острые заболевания поджелудочной железы Воспаление легких и плеврит Стенокардия 5 6 7 Сначала нормальная или пониженная, затем, по мере прогрессирования процесса, может повыситься 39—40° Нормальная или пониженная В зависимости от интенсивности процесса: от разлитой болезненности при пальпации в зпигастриуме, мезога- стриуме до доскообразного напряжения. Симптомы наиболее выраженные в эпига- стриуме Болезненность при пальпации в зпигастриуме, больной дышит животом Непостоянная болезненность в зпигастриуме, которая изменяет локализацию Различное в зависимости от локализации изменений. Перитонеальный симптом положительный, резкая болезненность при пальпации Обычно выраженные изменения с одной стороны, болезненная подвижность реберной дуги Нет отчетливого напряжения и перитонеального симптома Значительный лейкоцитоз Лейкоцитоз Может быть лейкоцитоз. Характерная электрокардиограмма Перистальтика не выслушивается Перистальтика выслушивается Перистальтика выслушивается Перкуторный звук нормальный, может быть тимпанит Перкуторный звук нормальный Перкуторный звук нормальный Характерная картина вздутия одиночной петли тонкого кишечника Типичные изменения в грудной клетке Без изменений, может быть картина паралитической непроходимости 153
то надо стягивать их несильно, остановиться в момент сближения краев отверстия и завязать нити на кусочках сальника. В случае необходимости при большом отверстии последнее можно заткнуть «пробкой» из сальника. Как и при резекции, после зашивания перфорации брюшная полость не дренируется. Следует ограничиться тщательным отсасыванием жидкости непосредственно перед зашиванием разреза. Консервативное лечение, применяемое некоторыми хирургами (так называемый метод Тэйлора) может быть показано только: 1) если вообще нельзя проводить операцию, 2) если больной не соглашается на операцию, 3) в случаях так называемой прикрытой перфорации, когда в течение 1—2 часов клинического наблюдения симптомы раздражения брюшины и общие симптомы уменьшаются. Консервативное лечение основано на введении больному в желудок постоянного дренажа в виде трубки Левина, через которую отсасывают жидкость. В этих случаях следует придерживаться строгой диеты и вводить парентерально соответствующие количества крови, плазмы, аминокислот, воды, электролитов и т. д. Во всех других случаях необходимо оперативное лечение. Перфорация язвы тощей кишки после желудочно-кишечного анастомоза клинически протекает так же, как перфорация язвы желудка. Во время операции мы стараемся поступать так же, как и при перфорации желудка, зашивая отверстие. Если состояние больного удовлетворительное и позволяет произвести сложную операцию, то после разделения анастомоза и удаления части кишки с язвой необходима резекция. Однако такая серьезная операция редко встречается в неотложной хирургии. Перфорация рака желудка протекает клинически, как прободение язвы. Ослабленные тяжелой болезнью больные обычно бывают в тяжелом состоянии. Это осложнение при раке желудка редко возникает при далеко зашедшем заболевании. Несколько чаще наблюдается перфорация раковой язвы, припоминающая по форме, локализации и клиническому течению язвенную болезнь. Для того чтобы уже во время первой операции зашивания перфорации, расположенной в области привратника и тела желудка, ориентироваться в этиологии заболевания, надо всегда исследовать гистологически кусочек края язвы.
РАЗДЕЛ VIII МАССИВНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Больной с обильным кровотечением из пищеварительного тракта должен находиться на лечении в больничных условиях. Это правило является обоснованным, так как 2/3 всех больших кровотечений из пищеварительного тракта происходят из желудка и двенадцатиперстной кишки. Такие больные могут и должны быть оперированы в течение 48 часов. Обильное кровотечение, о котором идет речь, — это большое кровотечение, вызывающее изменение вида больного, его поведения, пульса и давления. Кровотечение сопровождается обильной кровавой рвотой (hematemesis) и стулом (melaena). Кровавая рвота (hematemesis) является наиболее частым симптомом кровотечения из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода. Она может также возникать при заглатывании крови, появляющейся при кровотечениях из носа, гортани, рта, трахеи, легких и бронхов. Рвотные массы могут содержать свежую кровь, сгустки или измененную, смешанную со сгустками кровь. При остром массивном кровотечении довольно трудно определить его происхождение на основании характера рвотных масс, который зависит не только от происхождения кровотечения, но также от динамики процесса, количества крови и времени пребывания в желудке. В пользу легочного кровотечения может говорить: кашель, ярко-красная, пенистая кровь и выраженный щелочной характер рвотных масс. При кровотечении из желудка и пищевода довольно трудно дифференцировать артериальное и венозное кровотечение; только после разрыва аневризмы аорты в пищевод кровь бывает действительно ярко-красной. Дегтеобразный стул (melaena) возникает чаще всего при кровотечениях из двенадцатиперстной и тощей кишки, реже при кровотечении из jejunum и желудка. Черный цвет стула обусловливается переходом гемоглобина в гематин под влиянием желудочного или кишечного сока. Кровавый стул наблюдается главным образом при кровотечении из толстого кишечника, реже из подвздошной кишки. Чем ниже находится место кровотечения, тем более яркой бывает кровь и тем более поверхностно она обнаруживается. Темно-бордовый или красно-коричневый цвет каловой массы свидетельствует о кровотечении из восходящей ободочной кишки. Ярко-красный или вишнево-малиновый стул, иногда с примесью слизи, встречается прежде всего при кровотечениях из нисходящей ободочной кишки. Полосы ярко-красной крови на поверхности кала или кровотечение из прямой кишки, возникающие независимо от стула, указывают чаще всего на то, что кровотечения происходят из нижнего отрезка толстого кишечника, геморроидальных шишек, ректального свища или неоплазмати- 155
ческой язвы (рис. 66). Если во время кровотечения имеется понос, тогда стул независимо от места кровотечения бывает ярко-красным. Клиническая картина. Чаще всего первым симптомом обильного кровотечения из пищеварительного тракта является слабость больного или Рис. 66. Вид стула в зависимости от очага кровотечения. 1 — 5 — дегтеобразный стул; 6—8 — кровавый стул, каловые массы равномерно окрашены в темно-красный цвет; 9—10— ярко-красный стул, кровь находится главным образом на наружной поверхности стула. даже обморочное состояние. При кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки больной во время появления слабости чувствует иногда позывы на стул или наблюдается непроизвольная дефекация. Эти симптомы могут иногда разбудить больного ночью. Внезапное появление слабости сопровождается чаще всего кровавой рвотой или кровавым стулом. Реже первыми симптомами бывают внезапная кровавая рвота или кровавый стул без резкой слабости или обморочного состояния. Количество крови в рвотных массах или стуле большинство больных преувеличивает. Появление болей в животе, предшествующих слабости или сопровождающих ее, встречается редко, только в некоторых случаях кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки. Нарастание симптомов зависит от быстроты и размеров кровотечения. Больной бывает бледным, дышит быстро, как бы с трудом, жалуется на отсутствие воздуха. Пульс мягкий, быстрый, иногда не пальпируется. Постановка диагноза острого массивного кровотечения из пищеварительного тракта обычно не представляет больших трудностей. Ошибки могут встречаться только тогда, когда врач имеет дело с больным, у которого не было рвоты и кровавого стула. В этих случаях часто диагностируется инфаркт миокарда. Особенно часто такая ошибка встречается у хирургов при обследовании больных пожилого возраста. ПРИЧИНЫ ОБИЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА I. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: 1) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) язвы тонкого кишечника после резекции или анастомозов, 3) дивертикул желудка и двенадцатиперстной кишки, 4) гастрит, дуоденит (эрозия), 5) туберкулез, сифилис желудка, 156
6) опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, 7) разрывы склеротических сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки. II. Болезни печени, селезенки, воротной вены: Кровотечения из расширенных вен пищевода вследствие: 1) цирроза печени, 2) тромбоза в селезеночной или воротной вене, 3) болезни селезенки (splenomegali). III. Болезни пищевода: 1) доброкачественные и злокачественные опухоли, 2) язвы пищевода (ulcus pepticum oesophagei), 3) острое воспаление пищевода (oesophagitis), эрозии, 4) сифилис, туберкулез, актиномикоз пищевода, 5) дивертикул пищевода, 6) инородные тела, 7) грыжа пищевода. IV. Болезни крови [табл. 10]: 1) болезнь Шенлейн—Геноха, 2) болезнь Верльгофа (trombocytopenia), 3) полицитемия, 4) болезнь Аддисон—Бирмера, 5) гемофилия, 6) гемолитическая анемия, 7) врожденные геморрагические телеангиэктазии, 8) лейкоцитоз, 9) болезнь Ходжкина. V. Болезни желчного пузыря, червеобразного отростка, поджелудочной железы: 1) опухоли желчного пузыря или поджелудочной железы, переходящие на стенки кишок и повреждающие стенки сосудов, 2) холецистит. VI. Болезни тонкого кишечника: 1) опухоли, 2) меккелев дивертикул. VII. Болезни толстого кишечника: 1) полипы и ангиомы, 2) рак, 3) язвенное воспаление толстого кишечника, 4) геморроидальные шишки. VIII. Аневризма или абсцесс, проникающий в пищеварительный тракт. IX. Проглоченная кровь: , Заглатывание крови вследствие заболеваний: 1) носа, 2) трахеи и бронхов, 3) полости рта, 4) гортани. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Около 25% язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечениями, причем в 5% случаев они бывают обильными. Частота появления кровотечения при язвенной болезни не зависит от пола больных и локализации язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. Более частыми бывают кровотечения у больных пожилого возраста (старше 45—50 лет) и у людей со склерозом; 157
Больные с обильным кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часто знают о своем заболевании, иногда исследовались рентгенологически. Нужно, однако, помнить, что в 25—50% случаев обильное кровотечение является первым симптомом язвенной болезни. Непосредственной причиной обильного кровотечения может быть какой-нибудь фактор, ухудшающий течение язвенной болезни: физическое напряжение, катар верхних дыхательных путей, очаг инфекции в организме, психическое переживание, злоупотребление алкоголем, сопровождаемое рвотой, злоупотребление пищей. Появление одной кровавой рвоты наиболее часто встречается при язве желудка. Дегтеобразный стул без рвоты характерен для язвы двенадцатиперстной кишки. Прогноз и течение заболевания при кровотечении, возникшем из язвы двенадцатиперстной кишки, бывают более тяжелыми, если, кроме дегтеобразного стула, наблюдается и кровавая рвота. Судьба больного с кровоточащей язвой решается в первые 48 часов (так называемый золотой период), в течение которых нарушение функций организма полностью зависит от характера кровотечения. Если после первого обильного кровоизлияния потеря крови прекращается, то прогноз хороший, особенно если дефицит крови пополняется путем переливания. Если же кровотечения отмечаются неоднократно, прогноз значительно хуже. Вследствие массивного продолжающегося кровотечения через несколько дней возникают симптомы гипоксемии с расстройствами функций печени и почек, которые не устраняются переливанием крови. К сожалению, до сих пор мы не в состоянии предсказать дальнейшего развития процесса: будет ли кровотечение продолжаться или скоро прекратится. Весьма относительным указанием в этом отношении может служить возраст больного и характер болей, сопровождающих кровотечение. Поврежденная артерия у молодого больного сократится скорее, чем твердая, потерявшая эластичность, толстая, склеротически измененная артерия у пожилого человека. Боли, которые наблюдаются до, во время и после кровотечения, ухудшают прогноз. Они могут свидетельствовать о пенетрирующей язве, продолжающейся долго, может быть даже о каллезной язве, при которой шансы на самопроизвольное прекращение кровотечения очень невелики. Все сказанное выше привело к следующим практическим выводам: возраст больных старше 45—50 лет и боли при кровотечении создают более определенные показания для немедленного оперативного лечения. Кровотечение возникает вследствие повреждения артерии или вены. При повреждении артерии место кровотечения находится обычно на той стенке сосуда, которая соприкасается с краем язвы. В этой стенке сосуда образуется аневризматическое расширение. Иногда в глубине язвенной ниши можно обнаружить артерию с отверстием, закрытым тромбом. Артерии при старых язвах может быть прерванной или частично поврежденной. Обычно она бывает вдавленной в твердую фибринозную ткань, в связи с чем сокращение ее практически невозможно. Обильное кровотечение в большинстве случаев возникает вследствие пенетрирующей язвы, чаще всего из язвы, расположенной по малой кривизне желудка или в непосредственной близости с ней. При этом поражается a. gastrica dextra или ее ответвления, а иногда в процесс вовлекаются даже большие сосуды lig. gastro-hepaticum. Осложненные кровотечением язвы желудка иногда бывают раковыми. В двенадцатиперстной кишке кровотечения вызываются чаще всего пенетрирующими язвами задней стенки. Наиболее часто язвенный процесс разрушает ответвления или стволы a. pancreato-duodenaliss. a. gastroduodenalis, a. hepatica, a. gastroepiploica d.^ a. pylorica (рис. 67). 158
Размеры кровотечения не всегда соответствуют размерам язвы или величине поврежденного сосуда. Кровотечения могут возникать вследствие повреждения больших сосудов, их больших и меньших ответвлений, из расширенных и увеличенных сосудов, расположенных вблизи язвы, из пучкообразных сосудов язвенных грануляций или даже из эрозий. Язвы тонкого кишечника после резекции или анастомоза. Кровотечение может появиться в различное время после операции. Оно происходит так же, как обильное кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, встречается редко. Иногда кровотечению в таких случаях предшествуют боли, локализованные в области пупка или несколько ниже его. Прогноз серьезный. Рис. 67. Пункты, в которых чаще всего возникают массивные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При язве двенадцатиперстной кишки: / — a. pancreatico-duodenalis superior; 2 — a. gastroduodenal is; 3 — a. hepatica; 4 — a. gastroepiploica dextra; 5 — a. pylorica. При язве желудка: 6 — a. gastrica dextra; 7 — ветка a. gasticae dextrae в районе lig. hepato-gastricum. Гастрит, дуоденит, эрозии. Обильное кровотечение как последствие гастрита и дуоденита и возникающих при этих заболеваниях эрозий диагностируется довольно часто. Кровотечения встречаются обычно при гипертрофическом гастрите, очень редко при поверхностных гастритах. Кровотечение может возникнуть из одной или из нескольких эрозий, которые иногда охватывают почти всю слизистую желудка. При кровотечениях этого типа обращает внимание несоответствие между обнаруживаемыми изменениями и размерами кровотечения. Обильное кровотечение при гастрите или эрозии требует чаще всего оперативного лечения. Гастрит или дуоденит с эрозиями являются, по-видимому, главной причиной неясных обильных кровотечений из пищеварительного тракта. Если больной не был оперирован, патологические изменения могут исчезнуть через 2—3 недели и тогда никаким исследованием нельзя обнаружить причины кровотечения. Однако из этого нельзя сделать вывод, что все кровотечения невыясненной этиологии вызываются гастродуоденитом. Диагноз, который очень часто влечет за собой оперативное лечение, должен ставиться 159
только после тщательного исследования, исключающего другие возможные заболевания, иногда являющиеся противопоказаниями к операции (например, геморрагические диатезы). Злокачественные опухоли желудка редко являются причиной обильных кровотечений. Рак желудка вызывает обильное кровотечение только в поздней, прогрессирующей стадии, причем кровотечение возникает чаще всего при раковой язве и только очень редко при фибринозной и инфильтрирующей формах рака. Обильное кровотечение в случаях рака желудка имеет место у больных с установленным диагнозом, большой пальпирующейся опухолью, типичным анамнезом, нормохромной или гиперхромной анемией. В поздний период рака отмечаются метастазы. Однако так может быть не всегда. Например, саркома лимфатической ткани или их метастазы (lymphosarcoma, reticulosarcoma, lymphogranulomatosis) могут вызвать обильное кровотечение, хотя опухоль невелика и клинически не диагностируется. Сифилис и туберкулез желудка. Специфические туберкулезные и сифилитические язвы редко вызывают обильные кровотечения и только при существовании значительных патологических изменений. Во время массивного кровотечения без серологического и рентгенологического исследования поставить соответствующий диагноз невозможно. Доброкачественные опухоли желудка. Массивные кровотечения иногда осложняют течение лейкомиомы, аденомы, нейрофибромы, единичной и, что бывает чаще, множественных папиллом. Иногда кровотечение бывает первым симптомом опухоли. Диагноз можно установить только на основании рентгенологического исследования. Разрыв атеросклеротических сосудов. Разрыв атеросклеротических сосудов желудка очень редко является причиной обильного кровотечения у людей пожилого возраста с атеросклерозом и гипертонией. Диагностика очень трудна, требует точного исключения других, более частых причин кровотечения. Варикозное расширение вен пищевода. Варикозные расширения вен пищевода возникают вследствие увеличения давления в воротной вене, причинами которого являются: затрудненный отток крови из воротной вены, печени, печеночных вен по направлению к нижней полой вене. Причиной расширения вен пищевода служат: 1) цирроз печени (70% случаев) и 2) тромбоз воротной вены или ее ответвлений (30% случаев)1. 1 Сдавление воротной вены опухолью, рубцовой тканью, болезнь Хиари и др. — Ред. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА Л R Рис. 68. Блокирование: А — внепеченочное и В — внутрипеченочное. 160
Механизм возникновения расширений вен пищевода представлен на рис. 69. Кровотечения из расширенных вен появляются у больных, у которых сосудистые соединения не являются достаточными для обеспечения оттока крови из воротной вены в нижнюю полую вену. Прямой причиной кровотечения может быть внезапное увеличение давления в воротной вене (кашель, рвота, значительное физическое напряжение, механическая трав- Рис. 69. Схема, объясняющая механизм возникновения расширения вен пищевода. А — кровообращение в норме; В — гипертония в воротной вене (Requartb). ма) или переваривание стенки вены забрасываемым в пищевод желудочным соком. Расширение вен наиболее выражено в нижней части пищевода и только иногда достигает уровня дуги аорты. Кровотечение может проявиться кровавой рвотой или, реже, дегтеобразным стулом. Оно может возникнуть у больного, лечившегося по поводу болезни печени, может появиться внезапно как первый симптом заболевания, причем никогда не сопровождается болью. При кровотечениях на фоне цирроза печени наблюдается увеличение селезенки, расширение поверхностных вен брюшной и грудной области, асцит с возможной желтухой, иногда определяется увеличенная, твердая, с неровными краями печень, расстройства мочеиспускания и такие непостоянные симптомы, как мелкие расширенные капилляры или так называемые паучки. Последние подтверждают диагноз цирроза главным образом в том случае, когда они расположены в области печени1 11 (так называемые печеночные руки). Очень редко встречаются: сла¬ бый волосяной покров паховой области и половых органов, а у мужчин — дистые расширения, так называемые паучки, часто возникающие при циррозе печени. печеночные ладони; затушеванные места соответствуют покрасневшим поверхностям. 1 Довольно часто расширение вен на лице наблюдается у людей, длительно находящихся на свежем воздухе. 11 Острые заболевания — 4006 161
иногда увеличение сосков. Наиболее важными симптомами являются увеличение селезенки и расширение подкожных вен живота. При кровотечениях на фоне тромбоза воротной вены отмечается увеличение селезенки. Кровотечения этого типа встречаются чаще у людей молодых, с хорошим общим состоянием. Точный диагноз расширения вен пищевода можно поставить только на основании рентгенологического исследования. Однако надо знать о том, что непосредственной причиной кровотечения при увеличении давления в воротной вене могут быть расширенные вены желудка, которые при рентгенологическом исследовании1 определяются с большим трудом. При массивном кровотечении из расширенных вен прогноз всегда очень серьезен. Наиболее правильно сначала провести консервативное лечение, основанное на переливании крови, применении зонда Сангстекена (Sangsteken) и успокаивающих препаратов — морфина или опия. Зонд Сангстекена очень хорошо останавливает кровотечение из вен пищевода. Однако он не должен оставаться там более 48 часов, ибо может вызвать пролежни и новое повреждение вен. Через 48 часов, если кровотечение прекратится, больного следует готовить к операции наложения анастомоза с венами брюшной полости и произвести эту операцию. Пептическая язва пищевода (ulcus pepticum oesophagei) возникает довольно редко и чаще всего локализуется в нижнем участке пищевода. Массивные кровотечения из пищевода могут возникнуть, как и в случае язвенной болезни, после целого ряда сим- Рис. 72. Трубка Sangsteken для тампонады птомов заболевания и могут появиться кровотечения из расширенных вен пище- неожиданно, как первичный СИМПТОМ вода* болезни. Смертельные кровоизлияния из язв пищевода встречаются редко. Об этом заболевании следует думать, когда у больного постоянно возникают боли сразу после еды и главным образом при приеме твердой пищи. Боли локализуются в области нижней части грудины или за ней, иногда иррадиируют кзади и кпереди. Диагноз окончательно подтверждает рентгенологическое исследование или эзофагоскопия. В тех случаях, когда массивное кровотечение из язв пищевода является первым симптомом заболевания, без рентгенологического исследования или эзофагоскопии (и спленопортографии.—Ред.) правильный диагноз невозможен. Воспаление пищевода, как и гастрит, может быть причиной кровотечения. Эзофагит появляется на фоне острых заразных заболеваний, после заглатывания раздражающих и повреждающих веществ, после травмати¬ 1 Спленопортография, эзофагоскопия и гастроскопия позволяют поставить точный диагноз, если по состоянию больного нет противопоказаний к их применению. — Ред. 162
ческих поражений и продолжительной, упорной рьоты,в результате длительного пребывания в желудке катетеров, в течение воспаления средостения, а также туберкулеза лимфатических желез средостения. Для острого эзофагита характерны боли, возникающие за грудиной непосредственно после еды и питья. Исключительно редко острый эзофагит'может быть причиной смертельного кровотечения. Клиническая диагностика этого заболевания не всегда точна и очень трудна, требует всегда подтверждения рентгенологическим исследованием или эзофагоскопией. Последние в условиях острого кровотечения произвести весьма сложно. Дивертикулы пищевода чаще всего являются причиной кровотечения. Эти дивертикулы образуются при воспалении лимфатических желез средостения как результат вытягивания стенок пищевода. Они локализуются в средней части пищевода на передней или переднебоковой стенке напротив разделения трахеи или недалеко от главного левого бронха. Ширина дивертикула редко превышает 2—3 см. Кровотечение возникает чаще всего в результате изъязвления или эрозий слизистой дивертикула. Клинически распознать заболевание невозможно. Рентгенологическое исследование должно быть тщательным и кропотливым, так как больного следует неоднократно снимать в разных позициях. В условиях острого кровотечения быстрая диагностика почти невероятна. Злокачественные или доброкачественные опухоли пищевода. Наиболее часто кровотечения при злокачественных' опухолях пищевода встречаются в случаях изъязвления опухоли. Кровотечения могут возникнуть как из первичной опухоли, локализованной в самом пищеводе, так и в случаях прорастанйя опухоли из соседних органов, в верхней части — при раке горла, гортани и трахеи, в средней части — при опухолях средостения. Большие кровотечения из доброкачественных опухолей — полипов, липом, фибром, миом, локализованных, как правило, в нижней части пищевода, встречаются исключительно редко. Точный диагноз, а главное дифференциальный диагноз с опухолями желудка на основании только клинического исследования поставить трудно. О раке пищевода как о причине кровотечения следует думать тогда, когда больной перед этим жаловался на постоянно нарастающие затруднения при питании, которые потом становятся причиной алиментарной дистрофии. Сифилис, туберкулез, актиномикоз исключительно редко могут быть причиной острого кровотечения из пищевода. Кровотечение как результат инородного тела, находящегося в пищеводе, может диагностироваться на основании анамнеза, а также рентгенологического исследования. Диафрагмальная грыжа (hiatus herniae). При диафрагмальной грыже в области отверстия пищевода довольно часто в желудке возникают гиперемия слизистой, эрозии, дивертикулы и язвы. Они могут быть причиной кровотечения. Без рентгенологического исследования диагностика очень трудна. БОЛЕЗНИ КРОВИ Геморрагические диатезы иногда служат причиной массивного кровотечения из пищеварительного тракта. Эти заболевания почти всегда являются противопоказанием к операции. Правильный диагноз возможен только на основании гематологического исследования. Поэтому во всех случаях массивного кровотечения следует даже в условиях дежурства производить экстренный анализ крови. Табл. 10 поможет хирургу разобраться в изменениях крови при важнейших заболеваниях крови. 11* 163
Дифференциальная диаг- Количество эритроцитов, НЬ Количество лейкоцитов, мазок Симптом жгута Количество тромбоцитов Время кровотечения Болезнь Шенлейн- Геноха Без изменений, или нехарактерные. Только в тяжелых случаях гипохромная анемия К-во лейкоцитов нормальное, иногда лейкоцитоз со сдвигом влево. Иногда эозино- филия или эози- нопения Отрицательный или слабо положительный Нормальное или несколько увеличенное Нормаль¬ ное Болезнь Верльго- фа Характерные изменения, в результате кровотечения гипохромная анемия Обычно нормальное. После кровотечения несколько увеличено. В мазке молодые формы Редко положительный Резко увеличенное (до 30 000— 50 000) Увеличено ДО нескольких минут, нет параллелизма с количеством тромбоцитов Полиците- мия (болезнь Ва- кеза) Количество эритроцитов увеличено до 1 000 000— 10 000 000, микроцитоз, часто ретику- лоцитоз. Гемоглобин до 110—150% Цветной показатель всегда меньше 1 Лейкоцитоз до 15 000—20 000 (80—90% нейтрофилов), молодые формы, эозинофилы, базофилы (1—3%),уменьшение моноцитов и лимфоцитов Отрица¬ тельный Нормальное, редко увеличенное (иногда мега- тромбо- циты, редко мегало- циты) Укорочено Болезнь Аддисон- Бирмера 1 Количество эритроцитов уменьшено, мегало- цитоз, анизо- цитоз, пойки- лоцитоз, рети- кулоцитоз, цветной показатель выше 1 Лейкопения 1500—4000. Падение эози- нофилов. Сдвиг вправо, падение моноцитов Обычно отрицательный, в далеко зашедших случаях положи¬ тельный Понижено до 50 000— 80 000 Увеличено, особенно в первом периоде Гемофилия В результате кровотечения гипохромная анемия Нормальное Отрица¬ тельный, редко положи¬ тельный Нормальное или несколько увеличенное Нормальное или несколько удлинено 164
Таблица 10 ностика болезней крови Время свертываемости Протромбин Свертываемость сгустка Селезенка Печень Примечание Нормаль¬ ное Нормаль¬ ный Нормаль¬ ная Не увеличена Не увеличена Геморрагический диатез, встречающийся у детей 6—12 лет. Взрослые болеют редко. Очень характерна сильная боль живота, точечные кровоизлияния и околосуставные отеки. Клиническая картина острого живота Нормаль¬ ное, иногда замед¬ лено Нормаль¬ ный Редко замедленная или отсутствует Нормальная или несколько увеличенная Не увеличена Встречается почти всегда у женщин. Кровоизлияния различной величины и степени, главным образом на туловище и нижних конечностях (паховая область, локтевые ямки) кровотечение из слизистых оболочек, увеличенная устойчивость к гипотоническим растворам Укорочено Увеличен¬ ный Увеличен¬ ная Несколько увеличена, во рремя болезни может быть уменьшена Иногда умеренно увеличена Кожа лица и слизистые с темно-красным оттенком, часто увеличенное кровяное давление, приступи эри- тромегалии, так называемые приступы болей рук с последующим покраснением и отеками вплоть до гангрены пальцев Нормальное, несколько удлиненное Нормальный или несколько пони-* женный Нормаль¬ ная Несколько увели¬ чена * Несколько увеличе¬ на Нарушение секреторной функции пищеварительного тракта (главным образом желудка) с последующей гемолитической анемией, с мегало- бластами и последующими изменениями в центральной нервной системе Нормаль¬ ное Нормаль¬ ный Нормаль¬ ная Всегда увеличена Обычно увеличе¬ на Наследственность, склонность к кровотечениям после удара с детства, периостальные кровотечения 165
Количество эритроцитов, НЬ Количество лейкоцитов, мазок Симптом жгута Количество тромбоцитов Время кровотечения Гемолитиче¬ ская анемия Количество эритроцитов уменьшено до 2 000 000— 3 000 000, цветной показатель 1 или несколько ниже, анизоци- тоз, нормоци- тоз, микроцитоз, ретикуло- цитоз, сниженная устойчивость к гипотоническим растворам Нормальное, иногда лейкоцитоз, нейтро- пения, иногда моноцитоз или лимфоцитоз Отрица¬ тельный Нормальное или несколько увеличенное Нормаль¬ ное Болезнь Рандю- Ослера (telean¬ giectasis haemor- rhagica heredita¬ ria) Нехарактерные изменения в результате кровотечений, гиперхромная анемия Положи¬ тельный Нормаль¬ ное Нормаль¬ ное Острый лейкоз Количество эритроцитов вначале нормально, затем анемия, цветной показатель, равный или несколько ниже 1 ' ‘ ttt Количество лейкоцитов очень большое, мазок характерный, содержит характерные формы лейкоцитов от миелоцитов до нейтрофилов Отрица¬ тельный Обычно резко умень¬ шено Нормальное или несколько удлинено Лимфогра¬ нулематоз Нормальное в поздний период. Гипохромная анемия Умеренный лейкоцитоз, инргда лейкопения, нейтрофилия, л им фо цитопения, иногда лейкоцитофи- лия и моноцитоз Отрица¬ тельный Нормальное, увеличенное или уменьшенное Нормаль¬ ное 166
Продолжение Время свертываемости Протромбин Свертываемость сгустка Селезенка „ i Печень | Примечание Нормаль¬ ное Нормаль¬ ный Нормаль¬ ная 1 Всегда увеличена Обычно увеличе¬ на Сниженная устойчивость эритроцитов, желтуха, реакция Кумбса Нормаль¬ ное Нормаль¬ ный 1 Нормаль¬ ная Не пальпируется, иногда может быть увеличена Не увеличена Болезнь встречается очень редко. Кровотечения из маленьких сосудистых расширений (телеангиэктазии), которые чаще всего расположены на щеках, ладонях, слизистой ротовой полости, носа, горла и пищеварительного тракта. Обычно в анамнезе частые кровотечения из носа Несколько удлинен¬ ное Нормаль¬ ный Уменьшен¬ ная Обычно увеличе¬ на Обычно умеренно увеличена Нормаль¬ ное Нормаль¬ ный Нормаль¬ ная Обычно увеличе¬ на Обычно увеличе¬ на Болезненное прогрессирующее увеличение лимфатических узлов. Симптомы геморрагического диатеза встречаются редко 167
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У больных с безжелтушным холециститом и панкреатитом могут возникнуть кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и кровавым дегтеобразным стулом. Точный механизм появления этого рода кровотечения до сих пор не выяснен. Предварительный диагноз у больных хронической печеночнокаменной болезнью или хроническим панкреатитом ставится обычно в тех случаях, когда при помощи клинического, рентгенологического и лабораторного исследований не удалось найти другой причины кровотечения. Во время дежурства поставить точный диагноз невозможно. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА Массивные кровотечения из тонкого кишечника встречаются редко. Они возникают в случаях меккелева дивертикула, специфического язвенного энтерита (туберкулезного, тифозного, сифилитического) ileitis termi- nalis, полипов, исключительно редко раковых опухолей, лейомиомы. Клинический диагноз в этих случаях очень труден, так как при больших кровотечениях, например при меккелевом дивертикуле, необходимо оперативное лечение. Иногда понос и общие симптомы заболевания могут помочь диагностировать специфический язвенный энтерит. Меккелев дивертикул. Кровотечения из дивертикула возникают вследствие присутствия в нем слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки или островков панкреатической ткани (heterotopia). В этих участках могут развиться типичные язвы (ulcus pepticum), эрозии или острое геморрагическое воспаление. Язвы дивертикула локализуются чаще всего на границе перемещенной ткани, обычно в области шейки дивертикула. Иногда большое кровотечение следует за периодическими небольшими кровотечениями. Возможность кровотечения из дивертикула следует принимать во внимание в том случае, если до массивного кровотечения имелся кровавый стул, происхождение которого трудно объяснить каким-либо заболеванием. С такого рода кровотечением мы сталкиваемся чаще всего у детей и молодых людей, иногда при существовании других пороков развития. Кровотечение обычно не сопровождается болью, что отличает его от кровотечения при инвагинации. Очень редко кровотечению из полипов и из тонкого кишечника при раке сопутствуют симптомы частичной непроходимости. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Изредка изменения толстого кишечника вызывают острое и массивное кровотечение, требующее проведения немедленного оперативного лечения. Причиной этих кровотечений могут быть: полипы, гематомы, рак, воспаление дивертикулов, язвенное воспаление ободочной кишки (colitis ulcerosa) варикозные расширения вен прямой кишки, инфаркты брыжейки, аневризмы. Полипы и гематомы являются наиболее частой причиной возникновения массивных кровотечений из толстого кишечника. Характер появления крови в стуле зависит от локализации опухоли (см. выше). Боли не предшествуют кровотечению и не сопровождают его. Установить причину кровотечения трудно. Некоторую помощь может оказать обнаружение полипа или полипов (чаще всего они бывают множественными) в прямой кишке. Немедленное оперативное лечение редко бывает необходимым. Рак толстого кишечника. Необходимость проведения немедленной операции при кровотечении из распадающейся раковой язвы ободочной или прямой кишки встречается исключительно редко. Диагноз рака ободочной кишки ставится на основании рентгеноскопии. При раке прямой кишки 168
диагноз не представляет трудности, если врач не забывает о ректальном исследовании. Язвенный колит в Польше встречается очень редко. Имеющиеся иногда при этом заболевании массивные кровотечения не появляются внезапно, им обычно предшествуют боли живота, болезненные тенезмы, обильный понос со слизью и кровью. При острых формах болезни наблюдается повышение температуры и рвота. Потеря веса и анемия — типичные симптомы для этого заболевания. Заболевание характеризуется склонностью к ремиссиям и большим диапазоном симптомов. Варикозные расширения вен. В исключительных случаях в связи со значительной потерей крови больной нуждается в переливании крови и иногда требуется немедленное оперативное лечение. Ректальное исследование, так называемая физиологическая проба, просмотр при помощи ректоскопа нижнего отростка прямой кишки позволяют поставить точный диагноз. В случае необходимости нужно перевязать кровоточащие узлы. АНЕВРИЗМЫ, НОВООБРАЗОВАНИЯ, АБСЦЕССЫ, ПРОНИКАЮЩИЕ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ В исключительно редких случаях причиной кровавой рвоты может быть прободение в пищевод аневризмы аорты, абсцесса легких или средостения. Клиническое течение и симптомы зависят от размеров аневризмы, величины и места прободения. Прогноз чаще всего плохой. ПРОГЛОЧЕННАЯ КРОВЬ Рвота или кровавый стул проглоченной кровью могут быть настолько обильными, что являются причиной диагностических затруднений. Источником кровотечения в этих случаях могут быть следующие причины: Кровотечения из носа. В сомнительных случаях, когда вся кровь стекает в гортань через заднее отверстие, а не через нос, диагностика решается ларингологическим исследованием (rhinoscopia posterior). Кровотечения из полости рта и гортани могут вызываться хроническими язвами, доброкачественными и злокачественными опухолями, опухолями миндалин, прогрессирующими изменениями десен при пиорее. Кровотечения этого рода редко бывают обильными. Их легко диагностировать, если помнить о них при собирании анамнеза и исследовании больного. Легочные кровотечения. У больных, которые находятся под врачебным наблюдением в связи с туберкулезом легких или бронхоэктазами, диагноз не представляет трудности. Более сложна постановка диагноза в тех случаях, когда кровотечение является первым симптомом туберкулеза легких. Обязательное в каждом случае кровотечения исследование грудной клетки (в том числе рентгенологическое) позволяет избежать ошибки. Некоторое диагностическое указание может дать характер рвоты (см. выше). Однако нужно помнить, что обнаружение специфических изменений в легких не исключает того, что наблюдаемое кровотечение может обусловливаться другими причинами. Появление массивной кровавой рвоты или кровавого стула можно объяснять легочным кровотечением только в тех случаях, когда исключаются другие возможные причины возникновения его и прежде всего язва желудка и двенадцатиперстной кишки. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА Исключительно редко у больных с опухолями головного и спинного мозга могут возникать массивные кровотечения из пищеварительного тракта. Причина их появления до сих пор не выяснена. Кровотечения проявляются 169
кровавой рвотой или кровавым стулом. Во время операции или на вскрытии в таких случаях можно обнаружить только легкое воспаление слизистых. Постановка правильного диагноза невозможна. О кровотечении этого типа можно думать при исследовании больных, у которых имеются симптомы первичной или метастатической опухоли мозга. Два таких случая наблюдались нами. У первой больной с метастазами рака соска в головной мозг наблюдался обильный кровавый стул, у другой, также с опухолью головного мозга, — кровавая рвота. Правильный диагноз у этих больных, которые находились под наблюдением врачей в клиниках, был поставлен только на вскрытии. Другие причины кровотечения. Исключительно редко причиной кровавого стула или кровавой рвоты могут быть бактериемия, особенно стрептококковая, уремия, токсический невроз и такие инфекционные заболевания, как оспа, малярия, холера, скарлатина, желтая лихорадка. ДИАГНОЗ Исследуя больных с обильным кровотечением, врач должен быстро принять решение: оперировать немедленно, оперировать тогда, когда наступит улучшение, или вовсе не оперировать. У 2/3 больных массивное кровотечение из пищеварительного тракта вызывается язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях больные могут и должны быть оперированы в течение 48 часов от начала кровотечения. У оставшейся х/з случаев кровотечений из пищеварительного тракта лапаротомию нужно проводить или немедленно (например, при варикозном расширении вен пищевода), или она не показана (геморрагический диатез). Ненужное хирургическое вмешательство может не только не привести к остановке кровотечения, но, напротив, ухудшает общее состояние больного. Соответствующее поведение хирурга зависит от диагноза, который может быть трудным, но должен быть правильным даже в условиях дежурства. Диагноз должен определить: а) происхождение кровотечения (орган, причина); б) динамику кровотечения (кровотечение продолжается или уже прекратилось); в) степень потери крови (приблизительное количество). Установить диагноз надо по возможности быстро и тщательно. Поведение врача при исследовании не должно усилить или возобновить кровотечение. Независимо от метода каждый больной с массивным кровотечением должен тщательно исследоваться по следующей схеме. 1. Необходимо собрать анамнез у больного или окружающих его лиц. Особенно нужно интересоваться тем, какое это кровотечение по счету, были ли какие-либо другие симптомы, когда были другие кровотечения, сколько времени прошло от возникновения первых симптомов настоящего кровотечения. Особенно тщательно нужно расспросить о нарушениях желудочной функции, характерных для язвенной болезни, и узнать, был ли когда-нибудь больной исследован рентгенологически. При положительном ответе следует постараться получить снимок или его описание, так как опыт показывает, что больной и его родственники ошибочно интерпретируют результаты исследования. Нужно узнать у больного, пьет ли он алкоголь (злоупотребление может указать на цирроз), похудел ли в последнее время (опухоль), не было ли кровотечений из десен, ротовой полости, после травмы 170
или удаления зуба, не имел ли он заболеваний носа и горла (кровотечения из носа), подробно расспросить о состоянии легких, дыхательной функции (не было ли туберкулеза) и, кроме того, о других заболеваниях. 2. Одновременно в каждом случае обильного кровотечения из пищеварительного тракта требуется произвести анализ крови. К минимальным исследованиям крови относятся определение времени кровотечения и свертывания, количество тромбоцитов. Желательно определять количество эритроцитов, лейкоцитов и уровень гемоглобина. Характер диатеза можно установить на основании симптоматологии, приведенной в табл. 10. 3. При исследовании больного надо обращать особое внимание на окраску кожи и слизистых, частоту пульса и уровень кровяного давления. Эти показатели надо определять каждые 15—20 минут и записывать на специальной карточке. По возможности проводится полное клиническое исследование. Необходимо обратить особое внимание на состояние десен, горла, кожи (звездчатое расширение вен кожи) и грудной клетки. Исследуя брюшную полость, врач должен помнить о расширенных венах коллатерального кровообращения, о возможности обнаружения свободной жидкости, а также о пальпации печени, селезенки и обязательно произвести ректальное исследование. Дальнейший ход исследования зависит от имеющихся условий. Если в больнице есть рентгеновский аппарат, то в каждом случае кровотечения надо проводить рентгенологическое исследование. В противоположном случае надо руководствоваться клиническими исследованиями, тщательно обдумывая полученные результаты. 4. Рентгеновское исследование обычно производится в лежачем положении. Больного надо перенести на рентгеновский стол вместе с матрацем или одеялом. Во время исследования измеряют пульс. Поднимать стол по просьбе рентгенолога нужно только тогда, когда больной не отвечет на это ускорением пульса. При большом кровотечении поднятие стола на 15—20° может вызвать ускорение пульса на 40—50 ударов, а выпрямление его — потерю сознания. Промывать желудок перед исследованием можно, но не обязательно. Жидкий барий больной должен глотать с помощью ложечки. При положении больного на спине барий может задержаться в области дна желудка и не продвигаться дальше. Тогда больного следует перевернуть на правый бок или живот или, если позволяет состояние больного, поднять немного стол. После просмотра слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно увеличить при необходимости количество бария. Всегда одновременно просматривается грудная клетка. При помощи безотлагательного рентгенологического исследования можно диагностировать: катар, изъязвление и варикозное расширение вен пищевода, опухоли, дивертикулы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое исследование дает до 70% правильных диагнозов. Оставшиеся 30% складываются из незначительных изменений (например, эрозии, поверхностное расположение язвы или катаральное воспаление) или из ошибочного отрицательного исследования, вызванного выполнением язвы или изменением контуров слизистой кровью или сгустками, находящимися в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Ошибочное нахождение каких-либо патологических изменений у опытного рентгенолога встречается редко. Единственным исключением может быть такой случай, когда барий, попадая между плотными сгустками крови в желудке, создает впечатление перфорации и перехода в свободную брюшную полость. 171
ТАКТИКА ХИРУРГА Поведение хирурга, основанное на рентгенологическом исследовании. Немедленной операции подлежат только такие больные с обильным кровотечением, у которых при рентгеноскопии была обнаружена язва желудка и двенадцатиперстной кишки или кровоточащая опухоль желудка. Тех больных, у которых не найдено язвы, а рентгеноскопическое исследование оказалось отрицательным, в основном оперировать не следует. Однако эти больные требуют постоянно наблюдения, ибо среди них могут находиться и такие, у которых кровотечение может возникать из рентгенологически нераспознанной язвы, эрозии или воспалительно измененной слизистой желудка, что, как и язва желудка, подлежит оперативному лечению (резекция желудка). Если, несмотря на отрицательное рентгенологическое исследование, кровотечение продолжается, больного необходимо готовить к экстренной лапаротомии, мирясь с возможностью диагностической ошибки. Больным, у которых при рентгеноскопии были обнаружены варикозные расширения вен, язва, катар, опухоль или дивертикул пищевода, требуется консервативное лечение. Кровотечение, вызванное туберкулезным процессом, надо лечить в терапевтической клинике или, еще лучше, в специальной больнице. Поведение хирурга без рентгенологического исследования. Четкие показания к экстренной лапаротомии у больных с обильным кровотечением бывают тогда, когда: 1) клинически или на основании старого рентгеновского снимка можно с уверенностью диагностировать язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) кровотечение возникает в случае сужения привратника или двенадцатиперстной кишки; 3) одновременно с кровотечением существует перфорация желудка (такое сочетание встречается редко). Относительные показания бывают тогда, когда: 1) клинические симптомы указывают на возможность существования язвы желудка, больному 50 лет и более или имеются симптомы общего атеросклероза; 2) кровотечение уже неоднократно повторялось в течение язвенной болезни; 3) больной жалуется на сильные боли до, во время и после кровотечения; 4) кровотечение продолжается длительное время. Последний пункт очень трудно проверить, особенно если врач видит больного первый раз. Если мы имеем возможность наблюдать больного длительное время, то можем судить о продолжающемся кровотечении на основании: а) частой, непроходящей рвоты; б) продолжающегося снижения кровяного давления и ускорения пульса, которые измеряются каждые 15—20 минут; быстрое падение давления, внезапное побледнение больного или потеря сознания чрезвычайно характерны для нарастающего кровотечения; в) морфологического исследования крови и гематокрита (этот симптом следует оценивать критически, см. выше); г) нарастающего изо дня в день уровня мочевины в крови, который при исключении заболеваний почек и расстройств водно-солевого обмена бывает пропорциональным количеству крови, находящейся в пищеварительном тракте. 172
ОПЕРАЦИЯ Не следует начинать операции у больного с обильным кровотечением из пищеварительного тракта в том случае, если мы не располагаем 1000— 1500 мл донорской крови, проверенной в перекрестной реакции. Если предварительное или экстренное рентгенологическое исследование установило наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, производят типичную резекцию желудка, обязательно с удалением язвы. Если мы не знаем локализации язвы или не уверены в том, что язва является причиной кровотечения, то при операции осмотр надо начинать с тонкого и толстого кишечника, в котором находящаяся кровь отсвечивает синеватым цветом. Синеватая окраска высших отделов тонкого кишечника указывает на то, что причина кровотечения находится в желудке или двенадцатиперстной кишке, такая же окраска только низших отрезков тонкого или толстого кишечника указывает на то, что кровотечение происходит из низкорасположенных отделов. Однако эти выводы могут быть ошибочными, если кровь из желудка частично удалилась при рвоте или когда кровотечение приостановилось, а сгустки продвинулись далее по кишечному тракту. Затем следует тщательно осмотреть и пропальпировать спереди весь желудок и начальную часть двенадцатиперстной кишки. Характерные втянутые язвенные рубцы с типичными косо идущими сосудами на серозной оболочке, обнаруживаемые в начале осмотра, встречаются сравнительно редко. Гораздо чаще хирург не может сразу найти язву и должен тщательно и осторожно пропальпировать участок за участком. Особенно внимательно следует осмотреть и прощупать всю малую кривизну желудка, область привратника и начало двенадцатиперстной кишки. Очень маленькие язвы можно обнаружить только по небольшому рубцу или участку инфильтрации, которые не позволяют передвигать серозную оболочку по отношению к слизистой. Иногда в области язвы видны стянутые перекрученные сосуды. Если язва находится на кривизне, то к этому месту прилегают увеличенные, воспалительно измененные лимфатические узлы или сальник. Начинающий хирург довольно часто принимает привратник за язву. Дело в том, что привратник при пальпации производит впечатление кольцеобразного уплотнения, захватывающего равномерно как переднюю, так и заднюю стенку. При введении пальца отчетливо чувствуется, что он проходит глубоко в двенадцатиперстную кишку. Если при осмотре и пальпации кривизны спереди не получено никаких результатов, следует открыть lig. gastroduodenale, вытянуть заднюю стенку желудка и привратника и попытаться найти язву на задней стенке. Если описанный ход исследования не дает результатов, нужно перед пробным открытием желудка проверить, нет ли симптомов повышения давления в воротной вене. Следует пропальпировать печень, селезенку, внимательно осмотреть область ворот селезенки и свода желудка, стараясь найти расширенные и увеличенные венозные сплетения. Нужно прощупать желчный пузырь и головку поджелудочной железы, тонкий кишечник и особенно подвздошную кишку, в которой может находиться меккелев дивертикул. Исследуя толстый кишечник, надо стараться обнаружить уплотнения и другие образования. Если и эти исследования не объясняют причины кровотечения, тогда следует открыть желудок в области привратника, развести края раны крючками, осмотреть и пропальпировать пальцем ближайшую область. Особенно внимательно надо пальпировать двенадцатиперстную кишку, стараясь найти изменения на передней и задней стенке. 173
Если массивное кровотечение возникает у больного с желудочно- кишечным анастомозом или после резекции, лучше всего убедиться в существовании язвы путем гастротомии. Палец проходит через анастомоз, попадая в район изъязвления. В этих условиях исследование снаружи может не дать никаких результатов. * Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является показанием к экстренной операции. Ее следует производить типично, всегда с удалением язвы. При этом надо считаться с большими техническими трудностями, особенно в случаях язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы. Все другие операции, испробованные при кровоточащих язвах (перевязка желудочных артерий, перевязка a. gastroduodenale при язве двенадцатиперстной кишки, коагуляция дна язвы, зашивание краев вырезанной язвы, обкалывание краев язвы) могут иметь применение только в исключительных случаях, когда внезапное ухудшение состояния больного в начале операции не позволяет произвести резекцию. Рис. 73. А, В, С — пробная гастротомия, которая иногда делается в поисках места кровотечения. Кровотечение из опухоли желудка является показанием к экстренной операции, если последнюю можно произвести. В случаях кровоточащей неоперабильной опухоли следует после гастротомии перевязать или обколоть кровоточащее место, а при инфильтрации стенки желудка, когда гастротомия невозможна, прибегнуть к перевязке желудочных артерий. При кровотечении из язвы тонкого кишечника лучше всего начинать операцию с ликвидации анастомоза, резекции и анастомоза тонкого кишечника, после чего следует резецировать культю желудка, а в случаях, если мы имеем дело с больным после желудочно-кишечного аностомоза, произвести резекцию желудка. Кровотечения из варикозных вен пищевода. Если хирург не имеет в своем распоряжении трубки Сангстекена, а кровотечение продолжается, несмотря на консервативное лечение, если варикозные вены кровоточат, несмотря на вставленную трубку Сангстекена, или ошибочно произведена лапаротомия, следует приступить к операции, которая в условиях тяжелой анемии больных с циррозом бывает очень рискована. При этом можно производить следующие операции: 1) тщательную перевязку всех вен, по которым кровь стекает из воротной вены в вены пищевода: а) всех вен малого сальника от серозной оболочки желудка к нижней стенке печени и вен большого сальника, б) коротких желудочных сосудов, в) экстирпацию селезенки в случаях, если она технически выполнима, в противном случае — перевязку всех вен, которые проходят от верхней части селезенки к диафрагме и дну желудка, г) перевязку всех вен, идущих к пищеводу через диафрагму, д) диатермическую коагуляцию всех малых вен, видимых в области свода; 174
Рис. 74. А, В, Су D — резекция желудка при кровотечении и изъязвление тощей кишки при желудочно-кишечном анастомозе. Рис. 75. А у В, С, D — резекция желудка при кровотечении из язв тощей кишки после резекции по Poly.
2) резекцию нижней части пищевода и дна желудка; 3) эзофаготомию нижней части и перевязку варикозных узлов под контролем глаза. Предлагаемое некоторыми авторами введение через эзофагоскоп в варикозные узлы веществ, вызывающих зарастание их, в условиях кровотечения бывает очень трудным. Перевязка околопищеводных вен или тампонада средостения также [являются очень тяжелыми операциями и также не дают уверенности в остановке кровотечения. Спленэктомию, производимую экстренно при неостанавливающемся кровотечении из варикозных узлов ^пищевода, некоторые хирурги считают наиболее целесообразным мероприятием. Это является [правильным только тогда, когда варикозные ^расширения возникают в результате тромбоза в селезеночной вене и главным образом в случаях тромбоза только в самой селезеночной вене. При тромбозе ствола воротной вены и при циррозе печени, что является наиболее частой причиной кровотечения из варикозных вен, удаление селезенки не является причинным лечением. Оно может только на короткое время и косвенно влиять на уменьшение давления в воротной вене, благодаря тому что: а) вместе с удалением селезенки и перевязкой a. lienalis ;на 40% уменьшается количество крови, поступающей в воротную вену; б) при удалении селезенки пересекают короткие желудочные вены и соединения поддиафрагмальных вен с селезеночной веной, через которые кровь из воротной вены притекает к варикозным расширениям. Экстренная спленэктомия, произведенная при кровотечении из варикозных расширений, возникших в результате тромбоза ствола воротной вены или цирроза печени, имеет тот недостаток, что в дальнейшем затрудняет или делает невозможным наложение анастомоза между селезеночной и почечной веной. Поэтому, если консервативное лечение при кровотечении из варикозных узлов не дает положительных результатов, а клинически определяется цирроз печени, следует, несмотря на колоссальный риск, произвести операцию трансторакального открытия нижнего отрезка пищевода и перевязать узлы. Однако если перед операцией нет подозрений на цирроз печени, а скорее существует возможность тромбоза селезеночной вены, операцию надо начинать с лапаротомии. Если окажется, что причиной кровотечения является цирроз, то можно продолжить разрез на грудную клетку, если позволяет состояние больного, или переместить пищевод в брюшную полость и после открытия его перевязать узлы. Лапаротомия может подтвердить предоперационный диагноз тромбоза селезеночной вены. При таком условии: а) если тромб находится в главном стволе воротной вены, следует поступить так же, как в случае цирроза печени, или при очень тяжелом состоянии больного: остановиться на перевязке селезеночной артерии с возможной перевязкой коротких желудочных вен; это мероприятие является равноценным спленэктомии и одновременно сохраняет селезеночную вену; Рис. 76. Предложенная Вогеш операция трансторакальной перевязки вен пищевода. 176
Рис 77. Схема Leger, иллюстрирующая тактику поведения хирурга после спленэктомии, произведенной у больной с расширенными венами пищевода. Bt С и D — после спленэктомии давление в селезеночной вене остается повышенным; в случае А после спленэктомии давление падает, что зависит от разных анатомических соотношений; в случае А — у. со- ronaria ventriculi впадает в воротную вену ниже препятствия, а в случае В — выше. б) если тромб располагается недалеко от селезенки, следует произвести спленэктомию; вопрос о диагнозе решается в зависимости от давления в селезеночной вене; в) если, как это бывает чаще всего, в условиях дежурства мы не в состоянии определить локализацию тромба в воротной или селезеночной вене, то правильнее будет перевязать селезеночную артерию с возможной добавочной перевязкой коротких желудочных вен. В том случае, когда такая экстренная операция не ликвидировала варикозных узлов, показано наложение анастомоза между почечной и селезеночной или нижней полой воротной венами1. Однако чаще всего не приходится делать таких сложных операций, ибо под влиянием консервативного лечения кровотечение останавливается. Кровотечение, причин которого не удалось определить. В таких случаях хирургу очень трудно принять решение. Одни, считая, что причиной кровотечения может быть гастродуоденит (gastroduodenitis haemorrhagica) илинедоступные для исследования до и во время операции эрозии, производят так называемую слепую резекцию желудка. Другие перевязывают желудочные сосуды (аа. gastrica dex. et sin., a. gastroepiploica), третьи вообще не оперируют больных. Следует ставить точнее предоперационный диагноз на основании клинических, гематологических и рентгенологических исследований. Последнее является наиболее важным. С другой стороны, в результате всегда существующей возможности кровотечения из нераспознанных эрозий или в результате гастродуоденита резекция желудка может быть полностью оправдана при тщательном исключении других причин кровотечения. Чем лучше и правильнее будет предоперационный диагноз, тем реже будут наблюдаться трудные ситуации. 1 Перед операцией наложения портокавального анастомоза необходима специальная и длительная подготовка больного. В условиях экстренной помощи эту операцию производить не следует. — Р е д. 12 Острые заболевания — 4006 177
РАЗДЕЛ IX ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Причиной острых симптомов со стороны брюшной полости могут быть следующие заболевания желчных путей: 1) печеночная колика, 2) острый холецистит, 3) перфорация желчного пузыря, 4) желчный перитонит без перфорации желчных ходов. Печеночная колика, не осложненная острым холециститом, чаще всего не требует экстренного хирургического лечения. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острый холецистит вызывается бактериальной инфекцией или воздействием химических факторов, раздражающих стенки желчного пузыря. Бактериальный холецистит чаще всего связан с инфицированием пузыря кишечной палочкой, негемолитическим стрептококком, стафилококками, энтерококками, пневмококками, анаэробными палочками, палочками брюшного тифа. Небактериальный холецистит может возникнуть вследствие повреждения стенки желчного пузыря поджелудочным соком. Острый холецистит может развиться сразу после внедрения бактерий в стенки пузыря или через некоторое время, в течение которого бактерии находятся в нем в латентной фазе. В последнем случае непосредственной причиной активизации процесса может быть застой или повреждение стенки желчного пузыря. При оценке клинической картины и вытекающих отсюда показаний к проведению хирургического лечения острого холецистита нужно принимать во внимание следующие данные: 1. Несмотря на то что острый холецистит возникает чаще всего как осложнение печеночнокаменной болезни, это не означает, что заболевание должно всегда сопровождаться присутствием камня или другого препятствия в желчных ходах. Разная клиническая картина острого холецистита привела к делению заболевания на две формы: а) острый холецистит с непроходимостью пузырного протока; б) острый холецистит без непроходимости пузырного протока. В случае острого холецистита с непроходимостью препятствие для оттока желчи из пузыря находится, как правило, в пузырном протоке или в шейке пузыря. В большинстве случаев это бывает камень, острый воспалительный отек, а также перегиб. Вследствие этих изменений возникает водянка (hydrops) или эмпиема желчного пузыря. 178
Острый холецистит при сохраненном оттоке желчи без непроходимости является осложнением общей инфекции организма (брюшной тиф, грипп, сепсис) или, чаще, обострением продолжающегося длительное время хронического холецистита. Патологоанатомические изменения, наблюдаемые при остром холецистите, зависят от времени, прошедшего от начала заболевания, и от того, как глубоко в стенку желчного пузыря распространился воспалительный процесс. Если воспалительные изменения не ограничиваются только отеком и очаговыми инфильтратами слизистой, как это бывает вначале, а проникают глубже, тогда всю стенку желчного пузыря охватывает инфильтрация ксан- томными клетками, а измененная серозная оболочка становится ярко-красной, отечной. В ги- перемированной слизистой оболочке обнаруживаются кровоизлияния и язвы. Если воспалительный процесс прогрессирует, может возникнуть некроз и гангрена части или целой стенки желчного пузыря. Чаще всего пузырь содержит камни, количество и величина которых бывают разными в зависимости от давности заболевания и частоты обострений процесса. Однако нужно помнить о том, что обострения наблюдаются также при отсутствии камней в пузыре, который может быть маленьким, сморщенным, твердым, с толстой инфильтрированной стенкой, впаянным в печень. Острый холецистит почти всегда сопровождается спайками и конгломератами с соседними органами, которые свидетельствуют о переходе воспалительного процесса на брюшину и окружающие органы. 2. При остром холецистите наблюдаются два типа болей: а) висцеральные, плохо локализованные боли по типу колики в подложечной области или в правом подреберье, иррадиирующие в лопатки и возникающие вследствие непроходимости пузырного протока или шейки пузыря, и б) хорошо локализуемые соматические боли, чаще всего в правом подреберье. Боли этого типа свидетельствуют о переходе воспалительно процесса на серозную оболочку желчного пузыря и соседнюю часть брюшины. Часто при остром холецистите нет параллелизма между интенсивностью клинических симптомов и патологоанатомическими изменениями. Случается, что, оперируя больных с хорошим общим состоянием, без болей и температуры, мы находим сильно выраженные изменения в желчном пузыре. Эго может обусловливаться склеиванием воспалительно измененного пузыря с соседними органами или прикрытием его сальником. 3. Однако чаще всего, даже после перфорации, острый холецистит ограничивается. Разлитой перитонит в случае острого холецистита встречается редко. Так же редко наблюдаются абсцессы печени, даже при гангренозном холецистите. Они возникают, как правило, только после перфорации желчного пузыря в печень. Гнойное воспаление воротной вены с множественными абсцессами в печени также принадлежит к редким заболеваниям. С другой стороны, при остром холецистите почти всегда имеется воспалительный процесс в желчных ходах, как внутрипеченочных, так и вне- печеночных #(cholangitis), и разлитое воспаление печени (hepatitis). Степень и интенсивность этих изменений могут быть различными. Общее состояние больного, клинические симптомы и прогноз в значительной мере зависят от времени продолжения, интенсивности и размера этих изменений. Рис. 78. Водянка, или абсцесс желчного пузыря. 12* 179
4. При остром холецистите часто наблюдаются изменения в поджелудочной железе. Характер и динамика их могут быть различны: от незначительного отека и не проявляющегося клиническими симптомами небольшого уплотнения головки поджелудочной железы до некроза ее. Если изменения в поджелудочной железе выражены значительно, тогда к типичной клинической картине острого холецистита присоединяются глубокие боли в надчревной области, которые иногда иррадиируюг в позвоночник или левую лопатку. О возможности существования изменений в поджелудочной железе нельзя забывать ни во время исследования больного, ни во время операции. 5. Редко встречающийся в случаях острого холецистита разлитой перитонит (peritonitis biliaris) является очень опасным осложнением. Он может возникнуть в результате: 1) непосредственного перехода желчи в свободную брюшную полость вследствие: а) перфорации пузыря, б) так называемого желчного перитонита без перфорации желчных ходов; 2) перехода инфекционного процесса из желчного пузыря на окружающие ткани, после чего если процесс не ограничивается, то захватывает свободную брюшную полость. Клиническая картина зависит от: 1) проходимости пузырного протока, 2) степени сопутствующих изменений в желчных ходах, печени и поджелудочной железы, 3) интенсивности перихолецистита (pericholecystitis). При остром холецистите с хорошим оттоком желчи начало заболевания бывает обычно скрытым. В этих случаях часто диагностируется расстройство желудка или диспепсия. К таким начальным, слабо выраженным симптомам принадлежат: тошнота, отсутствие аппетита, небольшой озноб с температурой 37—38°, легкие боли в надчревной области и правой части живота. После нескольких часов появляется слабо выраженное напряжение прямой мышцы. Боль постепенно усиливается, однако обычно не имеет характера колики и только в исключительных случаях, когда воспалительный отек закроет пузырный проток, требуется применение морфина для ослабления болей. Болезненность при покалачивании по области печени и перитонеальный симптом Блюмберга не всегда хорошо выражены, особенно если пузырь прикрывается печенью. Совсем по-другому протекает острый холецистит с непроходимостью пузырного протока. Заболевание начинается типичным приступом колики с иррадиацией болей в межлопаточную или правую подлопаточную область, высокой температурой (39—40°), которую иногда сопровождают озноб, задержка газов и стула. Больные бывают беспокойными, часто меняют положение, боль у них усиливается при более глубоком дыхании, имеет характер жжения. Больной локализует ее «непосредственно под кожей», чувствует как бы присутствие чужеродного тела, которое жжет и давит на область правого подреберья. При более низком положении печени и желчного пузыря боль может локализоваться в средней области живота или даже в правой подвздошной области. Изменения в желчном пузыре, охватывающие всю его переднюю стенку, часто переходят на брюшину, что проя¬ Рис. 79. Характерное движение рукой, произведенное больным, который описывает свои боли при печеночной колике. 180
вляется мышечным напряжением в правом подреберье, обнаруживаемым главным образом в правой прямой мышце, болезненностью при пальпации в области правого подреберья, болезненностью при поколачивании в области печени и перитонеальным симптомом Блюмберга. Иррадиация болей в область плеча или ключицы характерна для случаев, осложненных перитонитом, затрагивающим центральную часть диафрагмы. В 20—30% случаев при онтосительно выраженном напряжении мышц пальпируется увеличенный желчный пузырь в форме грушевидного образования или, если он склеен с сальником или соседними органами, большой воспалительной опухоли. Иногда при низком положении желчного пузыря, особенно у людей с толстой жировой клетчаткой, дифференциация между желчным пузырем и аппендикулярным инфильтратом не является возможной, тем более, если не удается обнаружить связи пузыря с увеличенной печенью. При сильно выраженном мышечном напряжении даже увеличенный желчный пузырь не обнаруживается как при поверхностном, так и при глубоком пальпировании. Желтуха не является обязательным симптомом острого холецистита. Она наблюдается редко, и в большинстве случаев появление ее свидетельствует о воспалительном процессе желчных путей или воспалении печени (hepatitis). Желтуха может вызываться присутствием камня в общем желчном протоке. Ускорение пульса также не является постоянным симптомом. Иногда даже в случае острого гангренозного холецистита имеется замедленный или несколько ускоренный пульс. Очень быстрый пульс указывает на прогрессирующий перитонит или возникает вследствие всасывания токсина из желчного пузыря или желчных путей. Аналогично пульсу количество лейкоцитов не всегда соответствует изменениям в желчном пузыре. Лейкоцитоз наблюдается не у всех больных. Диагноз основывается на следующих данных: 1. Анамнез, из которого мы можем узнать: а) о продолжительности печеночнокаменной болезни, предшествующей появлению наблюдаемого острого приступа; б) о медленном, сначала слабо проявляющемся заболевании в случаях холецистита без непроходимости; в) об остром начале с характерной печеночной коликой и высокой температурой в случаях холецистита с непроходимостью пузырного протока. 2. Локализация, интенсивность, тип боли (боли типа колики в случаях непроходимости, более легкие — при хорошем оттоке желчи). 3. Рвота бывает умеренной при хорошем оттоке желчи, в случаях острого холецистита с затрудненным оттоком — очень сильной. Если острый холецистит осложняется перитонитом, то рвота бывает частой. 4. Выраженное мышечное напряжение в области правого подреберья и надчревной области, болезненность при пальпации и при поколачивании по области печени. 5. В 20—30% случаев пальпируемый желчный пузырь, который при увеличенной печени может обнаруживаться в мезогастральной или даже в подчревной области. 6. Выраженное повышение температуры при холецистите с непроходимостью и менее выраженное увеличение ее при отсутствии закупорки протока. При имеющемся одновременно воспалении желчных путей температура бывает высокой и имеет римиттирующий характер. 7. Ускорение пульса и лейкоцитоз, которые, однако, не всегда соответствуют динамике процесса. 8. Желтуха, сильно или слабо выраженная, также не всегда обнаруживается при холецистите. Дифференциальный диагноз см. табл. 9. 181
ЛЕЧЕНИЕ До последнего времени считалось принятым оперировать больных с острым холециститом после ослабления острых симптомов, падения или значительного снижения температуры и возвращения лейкоцитоза к норме. Этот подходящий для операции период приходил обычно на 2—3-й неделе после приступа. В настоящее время многие хирурги считают, что в случаях острого холецистита следует проводить экстренную операцию, ибо такое поведение сокращает продолжительность лечения, ликвидирует причину расстройства, предупреждает возможные осложнения, позволяет оперировать в топографически неосложненных условиях при нормальной или незначительно измененной функции печени. Это, по-видимому, является правильным при условии, что: 1) общее состояние больного позволяет сделать операцию и 2) от начала приступа прошло не больше чем 72 часа. Срок 72 часа установлен на основании клинических наблюдений и результатов лабораторных исследований, которые указывают, что после этого периода функция печени значительно ухудшается. Если больной поступает в стационар на 4—5-е сутки, то при отсутствии безусловных показаний к экстренной операции его следует оперировать только после исчезновения острых симптомов. Безусловными показаниями к экстренной операции являются: симптомы перфорации, тяжелая общая инфекция, выходящая из желчного пузыря, нарастание эмпиемы, сочетающееся с острым панкреатитом или некрозом поджелудочной железы. Если по каким-либо причинам врач решил лечить больного консервативно, следует положить лед на область правого подреберья, запретить больному в течение 48 часов принимать пищу и напитки (даже воду) и рекомендовать полный покой. Один-два раза в день нужно вводить внутривенно 5—10 мл 40% раствора уротропина. Обычно при таком лечении боли стихают. В противном случае применяется папаверин (Papaverini muriatici 0,04) внутривенно или подкожно и атропин (Atropini sulfurici 0,0005— 0,001). По мере возможности следует избегать назначения морфина и пантопона, так как они вызывают сокращение сфинктера и тем самым могут усилить боли. Однако в случаях, когда боль не утихает, вводится морфин (Morphinum muriaticum 0,01—0,02) или пантопон (0,01—0,02), а для устранения сокращения сфинктера добавляется атропин. Антибиотики эффективны только тогда, когда желчные пути проходимы и бактериальная флора чувствительна к употребляемому антибиотику. При эмпиеме желчного пузыря, не осложненной воспалением желчных путей, остром холецистите, механической желтухе применение антибиотиков не дает эффекта. Они могут только предупреждать возникновение осложнений, например легочных. При соблюдении всех упомянутых условий чаще всего применяется пенициллин в количестве 600 000 ЕД в сутки, 0,5—1 г стрептомицина, а также хлоромицетин, террамицин или ауреомицин в дозе 1—2 г в сутки. Суль- фонамиды в связи с их побочным действием и возможностью повреждения печени назначаются очень редко (перорально в дозе 4—6 г в день). ПЕРФОРАЦИЯ ПУЗЫРЯ При остром холецистите с непроходимостью пузырного протока, как и при незатрудненном оттоке желчи, может иногда возникнуть перфорация желчного пузыря. В случае воспалительного процесса с непроходимостью перфорация может произойти вследствие давления скапливающегося в 182
пузыре воспалительного эксудата. В случае воспаления без непроходимости перфорация возникает из-за некроза стенки пузыря или тромбоза пузырной артерии (рис. 81). Гангрена возникает чаще всего в области шейки пузыря, в том месте, которое сдавливается камнем, или в области плохого кровоснабжения, т. е. области дна. Последнее встречается в тех случаях, когда пузырь наполнен камнями. При инфицированном тромбозе пузырной артерии гангрена охватывает всю стенку пузыря. Перфорация пузыря может происходить: 1) в пищеварительный тракт, 2) в окружающую ткань с возникновением ограниченного абсцесса (рис. 84), 3) в печень, 4) через оболочки наружу, 5) в свободную брюшную полость. Клиническая картина при первых трех формах перфорации желчного пузыря не отличается от описанного выше течения острого холецистита. Перфорация наружу принадлежит к чрезвычайно редким явлениям. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает острый разлитой желчный перитонит (так называемый peritonitis biliaris), который охватывает сразу большое пространство. Этот перитонит сопровождается явлениями тяжелой интоксикации. Перфорация пузыря должна 183
диагностироваться и оперироваться в наиболее короткий срок, что является очень трудным в случаях с нечетким началом прободения. Клиническая картина может быть различной. Начало может быть внезапным, так как это имеет место при перфорации желудка. Больной чувствует тогда в области правого подреберья внезапную острую боль, которая может иррадиировать в лопатку, правое плечо, область ключицы и правую подвздошную область. В первые часы температура и пульс могут быть нормальными, рвота может не наблюдаться. При исследовании больного перед появлением симптомов разлитого перитонита обнаруживается неподвижность при дыхании, напряжение стенок живота, болезненность при пальпации в области правого подреберья; печеночное притупление сохраняется. Рис. 86. В других случаях перфорация наступает во время симптомов острой колики и обычно ночью. О возможности такого осложнения нужно думать в случае наблюдения над больным, у которого после приступа очень сильной и резкой колики боль внезапно прекращается, исчезает пальпируемый желчный пузырь и если после исчезновения болей общее состояние не улучшается. 184
В некоторых случаях клиническая картина развивается довольно типично. Вначале появляются разлитые боли в правом подреберье, которые под влиянием лечения или самопроизвольно исчезают. Только через несколько часов появляется острая боль в области правой или левой подвздошной области, часто принимаемая за боль при остром аппендиците. Труднее всего обнаружить перфорацию у людей, длительно страдающих желчнокаменной болезнью. Эти больные, не обращаясь к врачу, принимают перфорацию, которая сначала не имеет резкого течения, за один из очередных, хорошо известных им приступов колики. Поставить диагноз чрезвычайно сложно, так как брюшина реагирует очень слабо, а симптомы прогрессирующего перитонита трудно распознать. Разлитой перитонит, возникший в результате перфорации пузыря, дает знать о себе через некоторое время после возникновения и распространением болей на всю брюшную полость, ускорением пульса, которое встречается относительно чаще, чем другие симптомы, вздутием, задержкой газов и стула, а иногда внезапным поносом, малым количеством мочи и полной анурией, напряжением стенок живота и болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании можно обнаружить болезненность при пальпации дугла- сова пространства и иногда свободную жидкость в брюшной полости. При перкуссии определяется притупление с правой стороны живота, переходящее на поясничную область. В случаях очень редкой перфорации в забрюшинное пространство течение болезни бывает еще более медленным и скрытым. Боль и симптомы, полученные при исследовании, локализуются тогда по правой стороне, а возникающее иногда при этом раздражение почечной лоханки может вызвать еще более осложняющую диагноз болезненность при постукивании по почечной области, а также частое мочеиспускание. Диагностика происшедшей ил и угрожающей перфорации основывается на: 1) анамнезе, свидетельствующем о длительном заболевании желчного пузыря; 2) характерном течении последнего приступа, т. е. первичных болях в подреберье или средней области живота, которые после кратковременного прекращения изменяют свой характер и распространяются на всю брюшную полость; сопровождается ухудшением общего состояния больного, рвотой, ознобом, повышением температуры; 3) симптомах раздражения, охватывающего всю брюшную полость, напряжении стенок живота, болезненности при пальпации, вздутии и задержке газов и стула, 4) высоком лейкоцитозе. Дифференциальный диагноз. Если мы наблюдаем больного в поздний период болезни, то дифференциальный диагноз бывает очень трудным, так как приходится считаться со всеми заболеваниями, которые могут вызвать разлитой перитонит. Если удастся установить характер и начало болей в эпигастральной или правой подвздошной области у больного, длительное время страдающего периодическими болями типа колики, кроме перфорации желчного пузыря, можно подозревать прободение язвы двенадцатиперстной кишки, острое воспаление или острый некроз поджелудочной железы, а также острый аппендицит. В пользу прободения язвы двенадцатиперстной кишки говорит несколько иной тип предшествующих болей, боли, связанные с едой, голодные, периодические и поздние боли и, что бывает наиболее характерным, исчезновение печеночной тупости и нахождение воздушного пузыря, видимого под диафрагмой при рентгенологическом исследовании. На острый некроз поджелудочной железы или острый панкреатит обычно указывает очень тяжелое состояние больного, а также болезненность в 185
левом реберно-мышечном углу при исследовании на боку. Нередко при остром некрозе поджелудочной железы удается обнаружить характерную болезненность вдоль поперечноободочной кишки, которая иногда определяется в виде валообразного уплотнения, отличимого от других вздутых кишок. Иногда довольно характерной бывает рентгенограмма. ЖЕЛЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ В противоположность существующему мнению желчный перитонит без перфорации желчных путей встречается нередко, и тот врач, который помнит об этом, может диагностировать его даже перед операцией. Желчный перитонит без перфорации желчных путей возникает в результате перехода желчи в брюшную полость через стенку пузыря, проницаемость которой увеличивается в результате болезни, а также воздействия панкреатического сока. Последний попадает в желчный пузырь и желчные пути тогда, когда камень, находящийся в фатеровом отверстии или спазм сфинктера Одди затрудняют или полностью прекращают правильный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Эта болезнь развивается скорее при более выраженном застое желчи, при усиленном действии панкреатического сока и при сопутствующей инфекции желчных путей. Количество эксудата в брюшной полости и клиническое течение не зависят от степени патологических изменений в стенке желчного пузыря. Проса- чиванА желчи возникает не только тогда, когда существует полный некроз стенки пузыря. Достаточно, если некротические изменения появляются только в слизистой оболочке, а иногда даже ограничиваются верхним слоем ее (Буткевич). Панкреатический сок может вызвать также некроз стенок желчных протоков. При этом желчь протекает в окружающую соединительную ткань забрюшинного пространства или в свободную брюшную полость. В зависимости от направления просачивания желчи изменения локализуются главным образом в забрюшинном пространстве. Там возникает такой же инфильтрат, как при перфорации пузыря. Клиническая картина. Болезнь начинается сильными болями в надчревной области, реже в подчревной. Боли бывают постоянными, постепенно нарастающими и достигающими наивысшей интенсивности к концу 1—2-го дня. Иррадиация болей в лопатку наблюдается очень редко, желтуха — в 25% случаев. Рвота бывает почти всегда, сначала пищевыми массами, затем желчными, а в поздних стадиях даже каловыми. Часто возникает задержка газов и стула. Температура может повыситься до 38—39° или в некоторых случаях понизиться. Пульс чаще всего ускоренный. Лейкоцитоз обычно высокий, уровень диастазы повышен. Живот обычно вздутый, болезненный при пальпации, особенно в области правого подреберья. Иногда обнаруживается выраженное напряжение мышц живота, перистальтические шумы не прослушиваются. Печеночная тупость сохранена, желчный пузырь обычно не определяется. При желчном перитоните без перфорации желчных путей довольно быстро образуется свободный эксудат, который довольно рано можно определить перкуссией. Характерно постепенное нарастание воспалительных симптомов и несколько более легкое течение, чем при других перитонитах, возникших в результате перфорации. Иногда такой перитонит ограничивается областью правого подреберья. Желчный перитонит без перфорации желчных путей следует предполагать тогда, когда: 1) больной длительное время чувствует боль в области правого подреберья; 187
2) боли в животе локализуются в правом подреберье или эпигастральной области; 3) постоянно возникает рвота; 4) в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость; 5) клиническое течение болезни медленное, а симптомы нарастают в течение нескольких дней. Диагноз перед операцией поставить трудно. Часто предполагают перфорацию желчного пузыря, острый аппендицит, острые заболевания панкреатической железы или другие заболевания органов брюшной полости. Правильный диагноз устанавливается чаще всего во время операции. УКАЗАНИЯ К ПОВЕДЕНИЮ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ Постановка диагноза во время операции является необходимой для выбора соответствующей техники. Этого можно достичь, основываясь на следующих данных. Эксудат. Сразу после вскрытия брюшной полости еще перед открытием области желчного пузыря следует обратить внимание на характер и объем эксудата. Эксудат бывает ярко-желтым в ранний период после перфорации желчного пузыря, при желчном перитоните без перфорации. В более поздний период обильный эксудат (иногда несколько литров) может быть мутным, серозно-гнойным, с примесью фибрина. При остром холецистите без перфорации в ранний период имеется немного мутной опа- Рис. 89. Наиболее частые места пер- лесцирующей жидкости с небольшим коли- форации желчного^пузыря в шейке чеством фибрина. В более поздний период и в заболевания характер и объем эксудата зависят от прогрессирования перитонита. Желчный пузырь. После обкладывания операционного поля марлевыми салфетками хирург должен осмотреть желудок, двенадацатиперстную кишку, поджелудочную железу, верхнюю и нижнюю поверхность печени, желчные ходы. Особое внимание нужно обратить на забрюшинную ткань в области двенадцатиперстной кишки, ворот печени и lig. hepatoduodenale. Свободный, воспалительно измененный желчный пузырь чаще всего сам выходит в рану, причем он бывает ярко-красный, малиново-красный, матовый, с толстыми стенками. На поверхности пузыря можно обнаружить серозно-гнойный эксудат или фибринозные пленки. При непроходимости пузырного протока или присутствии камня в шейке пузыря последний бывает переполнен и его стенки напряжены. Перфорация. Месторасположение перфорации нужно искать прежде всего в типичных местах, т. е. в области шейки и дна. Место перфорации имеет темный сине-черный или коричнево-грязно-зеленый цвет, иногда обнаруживается разной величины отверстие, из которого вытекает желчь. Желчный перитонит без перфорации. При желчном перитоните без перфорации желчный пузырь иногда содержит камни, он бывает ярко- красным, напряженным, поверхность его имеет пятнистый вид, окрашена в грязно-зеленый и коричнево-красный цвет. Реже желчный пузырь бывает напряженный, с тонкими стенками, с неизмененной окраской и не содержит камней. Как правило, такой пузырь бывает покрыт характерной желчной жидкостью (так называемая желчная роса), что можно обнаружить, прикла¬ 188
foramen epiploicum U/inslourc A. /repatica Ui portae дывая тампон к поверхности органа. Иногда видны капли желчи на поверхности желчного пузыря. Второй характерной чертой этого заболевания является наполнение забрюшинного пространства зеленоватым воспалительным эксудатом, что особенно хорошо видно в области двенадцатиперстной кишки и lig. hepato- duodenale. Эксудат возникает вследствие просачивания желчи из желчных ходов. Желчные ходы. При наличии общей желтухи следует пропальпировать общий желчный проток, проходящий за двенадцатиперстной кишкой, взяв его двумя пальцами через отверстие сальника. Нужно проверить, не вызвана ли желтуха присутствием камней. Практические замечания. Если желчный пузырь склеен с сальником, окружающими органами или впаян в инфильтрат или печень, не следует торопиться с его отделением. Сна- cfyoiedocfjus чала необходимо принять решение о тактике, т. е. нужно ли в данном случае удалять желчный пузырь или ограничиться наложением свища. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря #(cholecystectomia) является наиболее правильной операцией, к которой следует стремиться в том случае, если нет показаний, требующих от врача ограничиться наложением свища #(cholecystostomia) или отсрочкой операции на более поздний период. Показания к х о л е ц и с т о с т о м и и: 1) плохое общее состояние больного, которое требует проведения наиболее кратковременной и щадящей операции; 2) ограниченный перивезикальный абсцесс; 3) тяжелая инфекция желчных путей, которая требует применения продолжительного дренажа; 4) сопутствующий некроз поджелудочной железы; 5) технические трудности (плохой доступ у тучных больных). Желтуха. При сочетании острого холецистита с механической желтухой, вызванной присутствием камня в общем желчном протоке, лучше произвести удаление этого камня во время экстренной операции, если имеются соответствующие условия. Однако если больной находится в очень тяжелом состоянии, следует ограничиться только холецистостомией, откладывая удаление камня из общего протока до улучшения общего состояния больного и прекращения острых воспалительных симптомов. Технические замечания. В техническом отношении удаление пузыря или наложение свища на пузырь не отличается в основном от хода таких же операций, производимых в плановом порядке больным без острых симптомов. Удаление #(cholecystectomia) пузыря при каких угодно технических трудностях следует начинать от дна пузыря. Лучше всего открыть пу¬ Рис. 90. Анатомические взаимоотношения в районе lig. hepatoduodenale. 189
зырь, удалить камень, а затем после обработки йодом и спиртом найти шейку и пузырный проток под контролем введенного пальца. Такое поведение позволяет избежать повреждения общего желчного протока. Свищ #(cholecystosto- mia) производится таким путем, что трубка, снабженная манжеткой, укрепляется в разрезе пузыря одним кетгутовым швом, который проходит через стенку пузыря и манжетки. Пузырь не пришивается к брюшной стенке (рис. 92, по Буткевич). Технические ошибки и возникающие при этом опасные для жизни осложнения встречаются чаще всего при поспешном проведении операции в результате плохой видимости в операционном поле, залитом кровью. В тех случаях, когда внезапно из пузырной артерии появляется кровь, которая заливает операционное поле, не следует «ловить» кровоточащий сосуд в ране, залитой кровью. Нужно найти пальцами печеночную артерию в lig. hepatoduodenale, зажать ее и только после этого остановить кровотечение зажимами в соответствующем месте. Рис. 91. Проверка общего протока. II и III палец вводят в отверстие сальника, подойти к которому легче всего, передвигаясь по нижней поверхности печени или вдоль желчного пузыря. Рис. 92. Техника холецистостомии. Не следует также забывать о том, что в каждом случае нужно обязательно брать желчь и эксудативную жидкость, а также кусочек стенки пузыря для бактериологического и химического анализа. При возникновении воспалительных осложнений результаты анализов позволят в дальнейшем применить соответствующий антибиотик, а в случае определения в 190
Рис. 93. Наиболее частые технические ошибки: А, В — захватывание в шов общего протока; С — захватывание общего протока при остановке кровотечения из пузырной артерии; D — сильное кровотечение из неперевязанной пузырной артерии, во время которого хирург чаще всего пытается вслепую захватить артерию среди вылитой крови; Е — повреждение общего протока (Marngot). Рис. 94. Кровотечение из пузырной артерии лучше всего остановить, зажимая пальцем через отверстие сальника печеночную артерию. желчи или эксудативной жидкости панкреатических ферментов подтвердить диагноз перитонита без перфорации желчных путей. Дренирование брюшной полости. Брюшную полость всегда следует дренировать, вводя в область пузыря или ворот печени две марлевые турунды и дренажную трубку.
РАЗДЕЛ X ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ1 Острые симптомы со стороны брюшной полости могут быть вызваны следующими заболеваниями поджелудочной железы: острым панкреатитом (pancreatitis acuta) и острым некрозом поджелудочной железы (necrosis pancreatis). Острый панкреатит является острым бактериальным воспалением паренхим поджелудочной железы. При остром некрозе поджелудочной железы, протекающем сначала асептически, причиной заболевания является прежде всего некроз паренхимы и жировой ткани, а существующие при нем воспалительные изменения бывают вторичными. Часто оба этих заболевания ошибочно определяются как pancreatitis acuta. Буткевич, указывая на патологоанатомические и патогенетические различия этих заболеваний, считает, что их смешивают в результате очень большого сходства клинического течения и частого перехода одной формы в другую. Панкреатит может привести к некрозу и, наоборот, в течение некроза может возникнуть воспаление, нагноение или гангрена поджелудочной железы, поэтому оба этих заболевания можно описывать вместе, называя их общим термином «острое заболевание поджелудочной железы»2. Патологоанатомические изменения при острых заболеваниях поджелудочной железы могут состоять из: 1) воспалительной инфильтрации поджелудочной железы (pancreatitis subacuta); 2) первичного асептического некроза железистого эпителия (necrosis pancreatis); 3) кровоизлияний, вызванных повреждением сосудов (apoplexia pancreatis); 4) некроза жировой клетчатки в самой поджелудочной железе и окружающей ее (necrosis telae adiposae pancreatis); 5) воспаление паренхимы поджелудочной железы, первичного или вторичного (pancreatitis acuta intestitialis); 6) нагноения или гангрены поджелудочной железы (abscessus vel gangraena pancreatis). Наиболее важное для возникновения острого некроза поджелудочной железы самопереваривание железистой и жировой ткани поджелудочной железы возникает в результате активации трипсина в панкреатических протоках. Активный панкреатический сок прорывает стенки протоков и попа- * *1 По Буткевичу. * Чистый панкреатит возникает в 15% случаев. 192
дает в паренхиму железы, под капсулу, а после прорыва ее — в забрюшин- ное пространство или через отверстия в сальник в свободную брюшную полость. Поджелудочный сок активируется желчью, которая из общего протока поступает в панкреатические протоки. Микроорганизмы не играют большой роли в возникновении некроза поджелудочной железы. Они вызывают гораздо реже встречающееся воспаление этой железы. Забрасывание желчи в панкреатические протоки происходит тогда, когда при оттоке желчи в двенадцатиперстную кишку панкреатический проток соединяется с общим желчным протоком выше отверстия фатерова сосочка1. Причиной закупорки фатерова сосочка могут быть: 1) камень, застрявший в его отверстии; 2) спазматическое состояние сфинктера Одди; 3) рубцевание или отек сосочка. При таких благоприятных условиях для застоя желчи и панкреатического сока в тех случаях, когда давление в желчных путях становится значительно большим, чем в панкреатических путях (например, после очень жирной пищи), желчь забрасывается в панкреатические протоки. Активирующее влияние желчи на панкреатический сок бывает более сильным в присутствии бактерий, однако это не обязательно, так как сама желчь может активировать трипсин. Острый некроз поджелудочной железы встречается чаще всего у людей с желчнокаменной болезнью, воспалительными изменениями и дискинезиями желчных путей, а также у людей полных, употребляющих много жиров, после злоупотребления пищей и т. д. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина часто изменяется. Это легко понять, если знать, что она зависит от: 1) интенсивности патологоанатомических изменений и обширности некроза железы; 2) направления распространения панкреатического сока и эксудата. Когда острый некроз поджелудочной железы охватывает главным образом переднюю часть органа, панкреатический сок собирается спереди под капсулой или после прорыва ее попадает в сумку сальника. В свободную брюшную полость панкреатический сок и эксудат проникают через отверстие сальника, малый сальник и lig. gastro-colicum. Проходя вниз и в стороны, они сильно раздражают брюшину, вызывая очаги некроза жировой клетчатки. Возникающие при этом клинические симптомы могут иметь характер; острого аппендицита, перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, острого холецистита или острой непроходимости пищеварительного тракта. Если некротические изменения охватывают главным образом прилегающую к позвоночнику заднюю поверхность панкреатической железы, то распространение панкреатического сока в забрюшинную клетчатку может клинически протекать так же, как почечная колика, воспаление лоханок, пионефроз и т. д. Панкреатический сок с воспалительным эксудатом из забрюшинного пространства может переходить в брыжейку тонкого кишечника, брыжейку поперечноободочной кишки lig. hepato-duodenale, забрюшинную околопочечную клетчатку, за толстый кишечник вплоть до слепой 1 По данным Домбровского и Янковского, такие патологоанатомические отношения встречаются у 80—90% исследованных трупов. 13 Острые заболевания — 4006 193
кишки, за ободочной кишкой почти к прямой кишке и через диафрагму в околоплевральную клетчатку, вызывая плеврит. Находящееся в непосредственной близости с поджелудочной железой солнечное сплетение подвер- Рис. 95. Направление стенания и проникновения панкреатического сока при остром некрозе поджелудочной железы. А — в свободной брюшной полости; В — в забрюшинном пространстве (Butkiewicz). гается постоянному раздражению воспалительным эксудатом и панкреати- ческим соком, а также давлению со стороны отекшей капсулы. Эго может объяснить чрезвычайно сильные, неясно локализованные боли в надчревной области, для успокоения которых иногда недостаточно даже введения морфина. Эта боль чаще носит постоянный, а не коликообразный характер. В зависимости от направления распространения поджелудочного сока боли могут иметь разную локализацию и иррадиацию: в плечи, люмбальную область, область левого подреберья в виде опоясывающих болей и т. д. Раздражение брюшины и солнечного сплетения вызы- Рис. 96. При остром некрозе поджелудочной железы, вает СИМПТОМЫ СО стороны захватывающем хвост органа, очень часто возникает брюшины. Болезнь обычно характерная болезненность ниже XII ребра с левой начинается остро, у 80% стороны. Больного следует осматривать в положении больных желчнокаменной на правом боку. болезнью после употреб¬ ления жирной пищи, а также у тучных людей и алкоголиков. Сильные боли сначала сопровождаются характерной, очень частой рвотой малыми количествами содержимого желудка. Довольно быстро развивается шок, пульс становится ускоренным, слабого 194
наполнения, иногда совсем не прощупывается, давление падает, больной покрывается липким потом. Часто появляется синюшность конечностей и мраморность кожи [так называемый симптом Хольстеда (Halsted)]. Температура в случаях асептического некроза может быть нормальной (особенно в начале болезни). В случаях некроза поджелудочной железы скудные результаты исследования часто не соответствуют тяжелому общему состоянию больного. Однако это не должно успокаивать бдительность врача. При стекании воспалительного эксудата и панкреатического сока в брюшную полость возникает характерное для перитонита напряжение стенок живота, болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При распространении поражения в заднем направлении или в люмбальную область отмечается значительная болезненность при поколачива- нии области почек и напряжение люмбальной мышцы. Среди вздутого кишечника иногда пальпируется плотный тяж поперечноободочной кишки. При локализации некротических изменений в теле или хвосте поджелудочной железы появляется характерная болезненность в реберно-мышечном углу между XII ребром и m. sacro-spinalis sin. В брюшной полости появляется эксудат, присутствие которого вызывает болезненность при исследовании. Лейкоцитоз обычно бывает высоким (до 30 000—50 000). В моче и крови уровень диастазы повышается [за нормальный уровень диастазы принимается 32 единицы Вольгемута (Wohlgemuth) в крови и 64 — в моче]. Этот симптом очень ценен для диагностики, однако надо помнить, что он бывает кратковременным и появляется главным образом в начальный период вместе с острыми симптомами. Исследование, произведенное через 48 часов после начала болезни или во время стихания симптомов, может не характеризовать степень патологических изменений. Уровень сахара и щелочной фосфатазы в крови может быть повышен [нормальным уровнем считается 1,5—4 единиц Боданьского (Bodanski) щелочной фосфатазы и 100—120 мг% сахара]. При рентгенологическом исследовании иногда в ранний период можно обнаружить характерную картину одиночно раздутой кишечной петли, так называемый ileus segmentalis. При редко встречающемся остром панкреатите, неосложненном некрозом, клиническая картина бывает такой же, только заболевание протекает более мягко. Характерна высокая температура, сопровождаемая иногда ознобом. Шок встречается редко. При остром первичном или вторичном воспалении поджелудочной железы (в фазе некроза) могут возникать следующие осложнения: нагноение или абсцесс поджелудочной железы, дугласова пространства или между петлями кишечника. Абсцесс, расположенный в забрюшинном пространстве или люмбальной области, иногда имитирует воспаление околопочечной клетчатки (paranephritis). Наблюдались также кровотечения, возникающие в результате переваривания селезеночной или брыжеечной вены, гнойное воспаление ствола или ветвей воротной вены (pylephlebitis), а также общий сепсис. Установить диагноз трудно; ошибки встречаются и у опытных хирургов. Их можно избежать только тогда, когда хирург, имея дело с больным, у которого заболевание началось с острой боли в надчревной области, думает о возможном поражении поджелудочной железы. Диагностике может помочь: 1) острое начало, 2) характерный анамнез желчнокаменной болезни, 3) очень сильные боли, локализованные вначале в надчревной области, 4) постоянная, частая, но не обильная рвота, 5) высокий лейкоцитоз, повышение уровня диастазы в моче и в крови, 13* 195
6) очень тяжелое состояние больного, какое обычно не встречается при других острых заболеваниях органов брюшной полости (за исключением заворота, желудка и кишечника), 7) симптомы раздражения брюшины или напряженность и болезненность в поясничной области. ЛЕЧЕНИЕ Проф. Буткевич, как и большинство польских хирургов (XXXIII съезд польских хирургов в Варшаве, 1949 г.), считает, что наиболее целесообразным лечением острых заболеваний поджелудочной железы является оперативное лечение. Исключение составляют больные: а) воспалением поджелудочной железы в стадии отека, которое протекает легко, б) больные, которые не могут быть оперированы из-за плохого общего состояния. Целью оперативного лечения является: 1) дренаж брюшной полости с целью удаления панкреатического сока и воспалительного эксудата наружу; 2) наложение свища на желчные пути. Брюшную полость вскрывают при помощи разреза в надчревной области, причем следует обратить внимание на следующие черты, характерные для острого некроза поджелудочной железы: 1. Эксудативная жидкость, количество которой колеблется, имеет характерный вид. Она бывает мутной, темно-коричневой, напоминает мясные помои, реже подкрашена кровью. 2. Кишечник обычно вздут, особенно в надчревной области, стенка его гиперемирована, на ее поверхности видны расширенные сосуды. 3. Перед рассечением lig. gastro-colicum следует тщательно осмотреть забрюшинную ткань в области lig. hepato-duodenale и под печенью, а также брыжейку ободочной кишки и тонкого кишечника. В этих областях обнаруживается ясно-зеленый стекловидный отек ткани, такой же, как при желчном перитоните без перфорации желчных путей. Все это создает впечатление, что данная область инфильтрирована зеленовато-желтой жидкостью. Описанные изменения обнаруживаются уже в ранний период острого некроза поджелудочной железы и имеют большое диагностическое значение во время лапаротомии. При операциях, проведенных в начале заболевания, характерный вид тканей может быть единственным убедительным симптомом, подтверждающим диагноз острого некроза поджелудочной железы даже в тех случаях, когда очаги некроза жировой ткани не обнаруживаются. 4. В брюшной полости имеются типичные очаги некроза жировой ткани. Они бывают белыми, круглыми, диаметром 2—4 мм, напоминают капли стеарина, могут быть единичными или в скоплениях, создавая впечатление больших белых пятен. Их следует искать прежде всего в области отверстия сальника, вдоль lig. hepato-duodenale, на малом и большом сальнике, на брыжейке поперечноободочной кишки и тонкого кишечника, в поджелудочной железе (просвечивают сквозь капсулу). Отсутствие очагов некроза жировой ткани не исключает острого некроза поджелудочной железы, так как иногда они появляются поздно —на 2—3-и сутки от начала заболевания или еще позже. 5. После вскрытия малого сальника или lig. gastro-colicum и введении брюшных ложек следует осмотреть сначала поджелудочную железу, не разрезая ее капсулы. Диапазон наблюдаемых хирургом патологических изменений независимо от тяжести клинической картины бывает широкий. Под капсулой обнаруживается характерный зеленовато-желтый стекловидный, иногда кровянистый отек. В паренхиме поджелудочной железы при 196
осмотре через капсулу видны мелкие кровоизлияния, едва заметные невооруженным глазом, ограниченные или сливающиеся, более крупные, хорошо ограниченные в форме кровавых точек. Иногда могут быть очень большие кровоизлияния, охватывающие значительную часть или даже всю поджелудочную железу (так называемая apoplexia pancreatis). Кровоизлияние может сопровождаться очагами размягчения железы с секвестрацией. В период прогрессирования процесса, осложненного инфекцией, в поджелудочной железе встречаются гнойные очаги, абсцессы или даже гангрена. Рис. 97. Наиболее частая локализация очагов некроза жировой ткани. А. 1 — в области отверстия брыжейки; 2 — вдоль lig. hepatoduodenale; 3 — на малом сальнике; 4 — на большом сальнике. В. 5 — в брыжейке поперечноободочной кишки; 6 — в брыжейке тонкого кишечника; 7 — в поджелудочной железе (очаги просвечивают через капсулу). Тактика операции зависит от состояния больного. У больных с хорошим общим состоянием следует произвести дренаж брюшной полости и области поджелудочной железы и наложение свища на желчные пути. После постановки во время операции соответствующего диагноза больному с хорошим общим состоянием следует ввести через отверстие в lig. gastro-hepaticum две марлевые турунды и тонкую (6—8 мм в диаметре) резиновую дренажную трубку, а затем положить их на переднюю стенку поджелудочной железы. Капсулу разрезать не следует, она является достаточно проницаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения, которые довольно трудно остановить. В случае, когда имеется достаточное количество эксудата в брюшной полости, последнюю следует дренировать из дополнительного маленького разреза по Мак Бурнею, вводя две малые дренажные трубки — одну в область правой подвздошной области, вторую — в дугласово пространство. Отведение желчи из желчных путей легче всего осуществить путем наложения свища, эту операцию следует производить во всех случаях, даже если пузырь, не содержащий камней, кажется неизмененным. Если в пузыре обнаруживаются камни, то перед наложением свища их нужно удалить, проверив проходимость пузырного протока. Однако в тех случаях, когда при контроле желчных путей обнаруживается камень в расширенном общем желчном протоке, следует произвести холедохостомию и, если состояние больного позволяет, нужно удалить 197
камень, проверив проходимость фатерова сосочка. Аналогично следует поступать при непроходимости пузырного протока. Холедохостомию надо проводить также больным, которым делали холецистэктомию. У больных с тяжелым общим состоянием, с большим количеством жидкости в брюшной полости нужно ограничиться только дренажем правой подвздошной области и дугласова пространства [так называемая операция Бретеш (Breteche) по Буткевичу]. Рис. 98. Тактика при остром некрозе поджелудочной железы. 1 — пузырный проток; дренаж и салфетки введены в область желчного пузыря; 2 — дренаж в области передней стенки поджелудочной железы; 3 — дренаж, введенный в пространство Дугласа, так называемая операция Breteche (Butkiewicz). Рис. 99. Разрезы брюшной стенки, используемые при остром некрозе поджелудочной железы. 1 — разрез для холецистосто- мии; 2 — срединный разрез, от которого обычно начинается операция; через этот разрез вводится дренаж в область поджелудочной железы; 3 — маленький разрез в правой подвздошной области (разрез Мак Бурнея), через который дренируется пространство Дугласа. Больных с острым некрозом поджелудочной железы следует оперировать под эфирным наркозом в сочетании с местной анестезией париетальной брюшины, брыжейки и области поджелудочной железы. Под капсулу железы вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина. Очень важным является послеоперационное лечение, которое требует переливания крови, плазмы, аминокислот, глюкозы, применения витаминов С, Вг и В2, а также соответствующего количества воды и солей. Больным назначается строжайшая диета, даже без воды, и вводится кальций и атропин. Последний ослабляет выделительную функцию поджелудочной железы в связи с его воздействием на секрецию желудочного сока и секретина. Кальций используется с целью ликвидации дефицита его. Применяя антибиотики и сульфаниламиды, нужно помнить, что только пенициллин и сульфаниламиды выделяются в больших количествах с панкреатическим соком. Полезным является проведение околопозвоночных новокаиновых блокад (D7, D9) или блокады по Вишневскому (по Буткевичу). Летальность при оперативном лечении некроза поджелудочной железы, по Буткевичу (данные съезда польских хирургов в 1949 г.), достигает 42,9%,
РАЗДЕЛ XI ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Симптомы и клиническая картина острой непроходимости пищеварительного тракта служат внешним проявлением патологических изменений и процессов, происходящих в кишечнике в брюшной полости. Понимание сущности этих изменений очень важно как для диагностики, так и для лечения острой непроходимости. Целеустремленное лечение должно основываться не только на правильном диагнозе, но и на тщательной оценке патологических процессов, наиболее важные из которых приводятся ниже. Непроходимость разделяется на: 1) механическую (ileus mechanicus): а) обтурационную (ex obturatione), б) странгуляционную (ex strangulatione); 2) динамическую (ileus dynamicus): а) паралитическую (ileus paralyticus), б) спастическую (ileus spasticus), в) сопровождающую перитонит. ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Острая обтурационная непроходимость Острая обтурационная непроходимость возникает вследствие закупорки кишечника изнутри или сдавления его снаружи. Летальность в этой группе больных достигает 24,5%. Кишечник, находящийся выше преграды, бывает вздутым, а ниже спавшимся. Причиной вздутия являются собирающиеся в кишечнике жидкость и газ. При кратковременной острой непроходимости во вздутом кишечнике обнаруживается прежде всего газ, при продолжающейся непроходимости во вздутом кишечнике превалирует жидкость. Газ во вздутом кишечнике происходит из трех источников. Он бывает: 1) газом, диффундирующим из крови в непроходимую петлю кишечника (22% случаев); 2) воздухом, попавшим в желудок и кишечник в связи с дыхательными движениями грудной полости (68% случаев); 3) газом, возникшим в кишечнике вследствие ферментации или процесса гниения (10% случаев). 199
Жидкость в кишечнике происходит из двух источников. Это: 1) невсосавшийся кишечный сок1 и 2) воспалительный эксудат. Вследствие скопления в кишечнике газа и жидкости возникают следующие изменения: 1. Перистальтика кишечника, стремясь преодолеть преграду, становится все более сильной, проявлением чего бывают типичные висцеральные боли, носящие характер кишечной колики. Через некоторое время перистальтика прекращается, так как ослабленный кишечник не в состоянии больше сокращаться. Стенка кишечника растягивается, колика исчезает, появляется значительное вздутие, иногда слабая боль. 2. Сопутствующая рвота, которая может быть: а) рефлекторной в ответ на висцеральные боли (ранний период), б) так называемой антиперистальти- ческой рвотой2. В связи с сокращением продолговатых мышц и растягиванием круглой мускулатуры длина вздутого кишечника уменьшается на 20—33%, а вес в результате возрастает на 114%. Здоровый тонкий кишечник лопается при надувании под давлением 140— 260 мм ртутного столба. Наиболее податливую стенку имеет слепая кишка, которая раздувается первой. Она лопается уже при давлении 80 мм. При непроходимости стенка кишечника бывает более податлива и лопается еще скорее. У человека при непроходимости тонкого кишечника, продолжающейся 38—96 часов, давление в нем равно 4—14 мл водяного столба. Во время усиленной перистальтической волны оно увеличивается до 20—30 мм водяного столба. При непроходимости толстого кишечника давление достигает 15—20 мм водяного столба. Увеличение давления в кишечнике вызывает сдавливание сосудов, имеющихся в его стенках, и тем самым постепенно ухудшает кровоснабжение. Процесс развивается постепенно. Вначале, при незначительном повышении давления возникает венозный застой с увеличением давления в капиллярах, проницаемость которых сильно увеличивается. При этом появляется подкрашенный кровью транссудат, который скапливается в кишечнике, * *Рис. 100. При непроходимости толстого кишечника слепая кишка, имеющая самую тонкую стенку, подвергается наибольшему вздутию (Bailey). 1 В течение суток в пищеварительный тракт выделяется: Слюны 1500 мл Желудочного сока 2500 мл Панкреатического сока 700 мл Желчи 500 мл Кишечного сока 3500 мл Всего 8200 мл }по данным Кетуракиса (Kieturakis), XXXVII съезд польских хирургов в 1954 г. в 1одзи]. * Название неправильное. Оно возникло в связи с существующими взглядами на то, что этот характер рвоты вызывался антиперистальтикой (т. е. перестальтической волной в направлении пищевода). В настоящее время считается, что такой перистальтики не существует. Рвота является следствием перемещения содержимого кишечника от места с более высоким давлением (которое имеется непосредственно перед преградой) к месту с более низким давлением (которое находится в более высоких отрезках кишечника). 200
I его стенках, а иногда даже проходит каплями в свободную брюшную полость. В дальнейшем кровоснабжение в кишечнике ухудшается до такой степени, что артериолы полностью сдавливаются. При этом ставится под угрозу жизнеспособность кишечной стенки. Рис. 101. Л — нормальные взаимоотношения; В — во вздутом кишечнике в результате повышенного давления сосуды, идущие в кишечной стенке, подвергаются сдавливанию (Elman, Cole). В зависимости от давления изменения в кишечнике могут быть различными: от поверхностного некроза слизистой до некроза всей стенки с перфорацией и последующим перитонитом. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются обычно на краю кишечника, по противоположной стороне от брыжейки, в местах наиболее плохого кровоснабжения. Быстрее всего эти изменения возникают в двенадцатиперстной кишке, что объясняется различным расположением сосудов в отдельных отрезках кишечника. На основании литературы создается впечатление, что до настоящего времени нет убедительных данных, указывающих на то, что раздутый кишечник становится проницаемый только тогда, когда в его стенке развился некроз. Экспериментальные исследования подтверждают некоторые предположения. Проницаемость стенки кишечника и некроз ее зависят от степени вздутия кишечника и продолжительности непроходимости. При небольшом повышении давления, но при продолжительной непроходимости проницаемость повышается. Вздутие кишечника влияет на венозное давление. В нижних конечностях оно повышается с 14—20 до 29 мм водяного столба, а время кровообращения в них удлиняется с 35 до 52 секунд. Уменьшение объема циркулирующей плазмы при непроходимости, продолжающейся 4—6 часов, равно 36,4%, а после 24 часов достигает 55%. Раздражение нервной системы, возникшее при непроходимости, можно уменьшить во время операции введением в брыжейку новокаина. Рис. 102. Ход сосудов в стенках различных участков кишечника (Wangensteen). 201
Имеется много сторонников так называемой токсической теории непроходимости, по которой общие изменения и возможная смерть являются последствием всасывания в кровоток токсического вещества или веществ, находящихся в кишечнике выше препятствия. Правильность этого предположения до настоящего времени не может считаться доказанной. Токсические вещества при непроходимости не выделены. При непроходимости, если имеется вздутие кишечника, всасывание через лимфатические и венозные сосуды ухудшается. Клиническая картина и симптомы расстройства организма при непроходимости зависят от локализации ее. При непроходимости в высоких отрезках кишечника симптомы бывают сильно выраженными, в клинической картине доминируют симптомы нарушения водного и солевого обмена. При непроходимости в нижней части тонкого кишечника в клинической Рис. 103. Схема Smith. Возможная роль токсемии и нарушения водно-солевого обмена при непроходимости. А — высокой и В — низкой тонкого кишечника (Smith). Рис. 104. Анатомическое строение баугиниевой заслонки. картине преобладают симптомы, связанные с увеличением давления в кишечнике. К ним относятся расстройства перистальтики, расстройства кровообращения в стенке кишечника, размножение бактерий, повреждение проницаемости стенки кишечника с возможным проникновением через нее бактерий. Может быть, при этой непроходимости играет роль и токсемия, вызванная всасыванием гипотетического токсического фактора. По Смиту, можно принять, что при непроходимости верхнего отрезка тонкого кишечника смерть в 95% случаев вызывается от расстройства водно-солевого обмена, а в 5% — токсемией. Чем ниже место расположения непроходимости, тем роль токсемии становится большей, так что в некоторых случаях и на определенной высоте соотношение дефицита, с одной стороны, воды и солей, с другой—токсемии равняется 50—60%. При непроходимости нижнего отрезка тонкого кишечника это отношение равняется 80% для токсемии и 20% для нарушения водно-солевого обмена. Непроходимость толстого кишечника характеризуется специфическим симптомокомплексом, при котором нет токсемии. Такая непроходимость протекает медленней, опасные для жизни общие симптомы появляются позже. По-видимому, при этой форме непроходимости токсический фактор не играет никакой роли. Толстый кишечник, отделенный от тонкого баугиниевой заслонкой, не следует считать только продолжением тонкого кишечника. Это совсем ограниченная, самостоятельная часть кишечника. Бауги- ниева заслонка открывается только в одном направлении, перемещая пищу из тонкого кишечника в толстый. Движение в противоположном направлении становится возможным только в том случае, если заслонка анатомически 202
сформирована неправильно или тогда, когда возникают дискинетические расстройства, вызывающие ее недостаточность. В связи с вышеизложенным при обтурационной непроходимости толстого кишечника поведение тонкого кишечника может быть следующим: 1. При нормальном строении и функции заслонки, при очень вздутом толстом кишечнике тонкий кишечник, хорошо опорожняющийся в тостый, бывает невздутым и неизмененным. 2. При анатомической и функциональной недостаточности заслонки вздутие имеется как в тонком, так и в толстом кишечнике. 3. При оченц, редких функциональных расстройствах заслонка может не пропускать содержимого тонкого кишечника в слепую кишку. Впоследствии это вызывает непроходимость толстого кишечника типа замкнутой петли и обычную непроходимость нижнего отрезка тонкого кишечника. Острая странгуляционная непроходимость Странгуляционная непроходимость приводит не только к закупорке кишечника, но и к сжатию кишечных сосудов. В связи с этим очень быстро наступает некроз стенки кишечника, что уже с самого начала процесса создает возможность возникновения перитонита, симптомы которого являются первой и основной чертой, отличающей клинически оба типа непроходимости. Летальность в этой группе больных бывает очень высокой (34,7%). Значительно худший прогноз при странгуляционной непроходимости обусловливается шоком, возникающим в результате: а) добавочной потери циркулирующей крови в брыжейку и стенки странгулированного кишечника; б) вовлечения в процесс богато иннервированной брыжейки. Потеря циркулирующей крови, давление крови и прогноз бывают прямо пропорциональны виду зажатых сосудов и размеру отрезка кишечника, лишенного кровообращения. Наибольшие нарушения кровообращения возникают при сдавливании одних венозных сосудов. Экспериментально доказано, что при перевязке одной вены потеря циркулирующей крови достигает 55%, при перевязке кишечника с брыжейкой — 35%, а при перевязке артерии — 20%. В патологическом процессе у человека, как правило, сжимаются и артерии, и вены. Клиническая картина зависит от степени и взаимного отношения сжатия в каждом отдельном случае. Преобладание недостаточности артериального кровообращения выдвигает на первый план симптомы перитонита, преобладание венозного застоя — потерю циркулирующей крови и симптомы шока. Вовлечение в процесс богато иннервированной брыжейки усиливает шок и вызывает ряд сосудистых нарушений, ухудшающих кровоснабжение кишечника, а тем самым увеличивает возможность возникновения перитонита. Об этом нужно помнить во время операции, стремясь выключить спазматический фактор применением добавочной анестезии брыжейки. Клиническая картина острой механической непроходимости Клиническая картина острой механической непроходимости зависит от месторасположения, типа и степени непроходимости, а также причин, вызывающих ее. Прежде чем попытаться поставить диагноз, врач должен ответить на основной вопрос: имеется ли вообще непроходимость в данном случае. 203
Наиболее важными и наиболее типичными симптомами непроходимости пищеварительного тракта служат (по очередности их появления): боль в животе, рвота, вздутие, задержка стула и газов. Очередность развития симптомов несколько изменяется при непроходимости толстого кишечника, при которой вздутие, задержка газа и стула следуют за рвотой. Однако и в этих случаях может иметь место ранняя рефлекторная рвота с небольшим количеством пищевого содержимого. Начало заболевания бывает острым. Обычно больной точно определяет день и час начала болезни. Это особенно часто наблюдается при непроходимости тонкого кишечника. Боль. При обтурационной непроходимости боль бывает, как правило, первым симптомом заболевания. Она возникает в результате усиленной перистальтики, встречающей возникшую преграду. В ранний период это чаще всего плохо локализованная висцеральная боль, имеющая характер кишечной колики и проявляющаяся систематически в форме приступов. При обтурационной непроходимости колика является настолько типичным симптомом, что можно считать ее присутствие необходимым для постановки диагноза. Боль появляется внезапно, нарастает crescendo, быстро достигая максимума, и через 1—2 минуты быстро исчезает, чтобы спустя 2—10 минут начаться снова. Безболевые периоды сначала бывают длительными, а затем по мере продолжения непроходимости могут сокращаться и переходят со временем в постоянную боль. При непроходимости, продолжающейся несколько часов, боли может не быть, так как кишечник, исчерпав свои силы, уже не в состоянии сокращаться. При колике тонкого кишечника боль бывает острой, пронизывающей, разлитой, плохо локализованной в надчревной или околопупочной области. Она сопровождается иногда местным вздутием и урчанием, которое можно услышать иногда даже без стетоскопа. Колика тонкого кишечника, продолжающаяся без перерыва 5—6 часов, почти всегда требует оперативного лечения. При колике толстого кишечника боль бывает не так острой, как при колике тонкого кишечника. Она локализуется главным образом в подчревной области, причем больной указывает место боли точнее, чем при непроходимости тонкого кишечника. В ранний период непроходимости содержимое кишечника может перемещаться через еще не совсем закрытое место сужения. Боль в этих случаях сопровождается характерным громким и сильным урчанием в кишечнике, которое иногда слышно даже без стетоскопа. Характерным является также одновременное появление боли и урчания, о чем можно убедиться аускультируя брюшную полость и одновременно следя за выражением лица больного. Такое характерное сочетание появления и исчезновения боли одновременно с появлением перистальтической волны не встречается ни при одном другом заболевании органов брюшной полости, кроме обтурационной непроходимости. Боль при странгуляционной непроходимости, как правило, с самого начала бывает постоянной и очень сильной, так что больным часто приходится вводить морфин. * Рвота возникает обычно после боли. Она имеет разный характер в зависимости от уровня расположения непроходимости. При непроходимости в высоких отрезках тонкого кишечника рвота бывает частой, обильной. При непроходимости нижней части тонкого кишечника рвота появляется поздно и только тогда, когда жидкое содержимое кишечника перемещается в желудок. Она не отмечается непосредственно после боли. Чаще всего бывает рвота содержимым желудка, затем содержимым тонкого кишечника и только позже (через 12—24 часа) становится желтой или зеленоватой и 204
начинает напоминать характерную коричневую, зловонную каловую рвоту. При непроходимости толстого кишечника рвоты может не быть, так как баугиниева заслонка задерживает обратное течение содержимого кишечника. Тошноту и отсутствие аппетита, с диагностической точки зрения, иногда можно считать эквивалентом рвоты. Задержка стула и газов является более поздним симптомом, и не всегда удается установить время появления его. Задержка стула и газов, длящаяся не более 24 часов, не может считаться безусловным для непроходимости симптомом. При высокой непроходимости из участка кишечника, расположенного ниже преграды, может даже самопроизвольно выделяться кал, что иногда приводит к диагностической ошибке. При частичной непроходимости газы и стул могут наблюдаться даже более длительное время. Вздутие при непроходимости возникает почти всегда. Оно бывает незначительным при высокой непроходимости и ограничивается тогда только эпигастральной областью. При низкой непроходимости тонкого кишечника вздутие сначала появляется в подчревной области, затем охватывает весь живот, причем бывает наиболее характерное в средней области живота. При непроходимости толстого кишечника вздутие выражено сильно по всему животу. Толстый кишечник при длительной непроходимости и ненарушенной функции баугиниевой заслонки может раздуться до огромных размеров. Вздутие обнаруживается главным образом в боковых отделах живота. При перкуссии по всему животу слышен резкий тимпанит. Иногда можно увидеть или пропальпировать ряд вздутых петель тонкого кишечника, характерно расположенных одна под другой в виде лестницы. Видимая на глаз перистальтика не является характерным симптомом острой непроходимости. Чаще она возникает при подостром течении непроходимости, когда появляется гипертрофия мышечного слоя. При обтурационной непроходимости иногда наблюдается незначительная разлитая болезненность при пальпации, что говорит о появлении небольшого количества серозного эксудата в брюшной полости. При странгуляционной непроходимости симптомы со стороны брюшины выражены больше в связи с наличием транссудата или воспалительного эксудата. При осторожном исследовании больных в ранний период странгуляционной непроходимости тонкого кишечника иногда можно обнаружить ригидность, соответствующую измененной петли кишечника. Следует критически отнестись к так называемому симптому Валя, основанному на раннем ограниченном раздутии и тимпаните над местом заворота. В свете новых исследований Даля (Friman Dahl) при странгуляции не встречается скопления газа в пораженном отрезке кишки. Наоборот, непроходимость этого типа характеризуется скорее отсутствием газовых пузырей. Это относится главным образом к странгуляции тонкого кишечника, при которой симптом Валя чрезвычайно сомнителен. В противоположность тонкому кишечнику при завороте сигмовидной кишки почти всегда с самого начала можно обнаружить раздутую скрученную петлю. Это возникает в результате частичной странгуляции. При сохраненной вначале перистальтике газы входят в странгуляционный участок сигмовидной кишки, но оттуда уже не могут продвинуться ни вперед, ни назад и создают характерное вздутие. Общее состояние больного при странгуляционной непроходимости бывает значительно более тяжелым, чем при простой обтурационной непроходимости. 205
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз в некоторых случаях бывает очень трудным. Это в первую очередь относится к случаям частичной непроходимости. Кроме того, дифференциальный диагноз непроходимости пищеварительного тракта бывает разным в зависимости от наличия вздутия кишечника. Начальный период непроходимости без вздутия Начальный период непроходимости без вздутия следует отличать от острого гастроэнтерита, пищевого отравления, аллергической реактивности пищеварительного тракта и некоторых острых воспалительных заболеваний (дизентерия, язвенный энтероколит и др.). Несмотря на то, что эти заболевания вызывают кишечную колику, урчание, а также кратковременное ухудшение состояния больного, диагностические трудности бывают только в начальный период. Затем вскоре появляется понос, общие аллергические симптомы и в течение нескольких часов самочувствие больного улучшается, что сразу же решает все сомнения. Рвота бывает кратковременной, спорадической. Кишечная колика требует дифференциального диагноза с: 1) печеночной коликой, 2) почечной коликой, 3) острой непроходимостью привратника, 4) болями, связанными с опорожнением матки. При печеночной колике боли бывают чрезвычайно сильными, расположенными в области правого подреберья. Анамнез указывает на печеночнокаменную болезнь. Область правого подреберья в результате воспалительно измененного желчного пузыря бывает болезненной при пальпации и поколачивании. Боли иррадиируют в лопатки, плечи и т. д. В случаях почечной колики острая боль начинается типично в позвоночной области, иррадиирует в яичко, паховую область и половые губы. Рвота частая, боли сопровождаются почечными и пузырными симптомами, частое и болезненное мочеиспускание, гематурия и гемоглобинурия. Болез- ненность при поколачивании области почек. Острая непроходимость привратника характеризуется острой приступообразной болью в надчревной области. Она возникает у больных с ограниченным сужением привратника. Так как подобное сужение, как правило, существует длительное время, наступает гипертрофия мышечного слоя желудка. В таком случае можно увидеть или почувствовать характерные движения желудка. Боль иррадиирует влево в область X спинного сегмента. Боли, связанные с опорожнением матки, возникают в области крестца и подчревной области, иногда иррадиируют в область подвздошной кости и бедра. Они часто сопровождаются нарушениями менструации и кровотечениями. Диагноз решается при гинекологическом исследовании. Поздний период непроходимости без колики со вздутием При дифференциальном диагнозе следует учитывать: 1) паралитическую непроходимость; а) при перитоните, б) после операции в брюшной полости, в) при уремии и сепсисе; 2) спастическую непроходимость; 3) тромбоз или эмболию брыжеечных сосудов. 206
Паралитическую непроходимость, возникшую в результате перитонита, иногда трудно отличить от механической непроходимости. Паралитическая непроходимость может возникнуть при заболевании перитонитом, уремией, пневмонией, плевритом, гриппом, ревматизмом и после операции. Паралитическая непроходимость характеризуется вздутием, задержкой газов и стула, рвотой. Коликообразных болей почти не наблюдается. Вздутие никогда не бывает таким сильным, как при механической непроходимости. При аускультации брюшной полости не слышно ни перистальтических шумов, ни урчания, ни типичных для механической непроходимости металлических шумов. Иногда можно прослушать механические отголоски, которые можно считать характерными для такого вида непроходимости. Следует определить причину, вызвавшую перитонит. В более поздний период перитонита всегда появляется паралитическая непроходимость Продолжительность и, наоборот, при длительной обтурационной непроходимости возникает перитонит. Паралитическая непроходимость после операции возникает постоянно, однако 'если она продолжается более 3—4 дней после вмешательства, это должно настораживать хирурга. Обычно такая непроходимость должна исчезнуть через 48—72 часа после операции Уремия может вызывать все симптомы перитонита. Диагноз ставится на основании белка в моче, низкого Рис. 105. Экспериментальное изменение объема циркулирующей крови, наблюдаемое при перевязке вены, целой брыжейки и артерии (Wangensteen). удельного веса ее, увеличения сердца, высокого давления, а также олигурии и анурии. Больной недиагностированной уремией чаще всего попадает к хирургу с диагнозом непроходимости или перитонита. Как и в случаях сепсиса, может возникнуть вздутие и симптомы паралитической непроходимости, имитирующей механическую непроходимость. Спастическая непроходимость, которая является последствием спазма тонкого или толстого кишечника, крайне редко бывает причиной непроходимости. Последняя может возникнуть в результате рефлекторного спазма из-за мозговых нарушений, опухолей мозга и функциональных изменений нервной системы. Клинические симптомы такие же, как при острой механической непроходимости и практически неотличимы. Эти симптомы могут исчезнуть под влиянием новокаиновой блокады по Вишневскому и применения спазмолитических средств. Тромбоз, или эмболия, брыжеечных сосудов довольно трудно дифференцируется со странгуляцией. Больные находятся в очень тяжелом состоянии, довольно характерно появление в начальный период кровавого стула. При опросе больного узнаем о болезни сердца или эндокардите; возникновению эмболии особенно способствует мерцание предсердий1. Постановка диагноза непроходимости пищеварительного тракта (ileus mechanicus) в трудных случаях бывает достаточной для показаний к опера¬ 1 При мерцании предсердий часто наблюдается тромбоз левого ушка. При отрыве мелкие тромбы могут вызвать эмболию сосудов кишечника. — Р е д. 207
ции. Однако, иногда этого бывает мало. Тогда следует установить более точный диагноз, конечно, в том случае, если это не отражается на состоянии больного. Следует определить: 1) локализацию преграды, 2) степень закрытия просвета кишки, 3) тип непроходимости, 4) причину непроходимости. ЛОКАЛИЗАЦИЯ НЕПРОХОДИМОСТИ В связи с тем, что баугиниева заслонка пропускает пищевое содержимое всегда в одном направлении, существуют значительные различия в патогенезе, клинике, диагнозе и лечении между непроходимостями тонкого и толстого кишечника. Механическая непроходимость тонкого кишечника встречается чаще, чем толстого (отношение 4:1). Клиническое распознавание места непроходимости основано прежде всего на скорости возникновения отдельных симптомов и общем состоянии больного. При низкой непроходимости тонкого кишечника начало болей бывает обычно острым, без продромальных симптомов, почти всегда после операций и перитонита. Чаще всего такая форма непроходимости встречается у больных молодого и среднего возраста. Кишечная колика с характерным урчанием относится к самым типичным симптомам. Общее состояние больного ухудшается постепенно в течение 1—3 дней. Вздутие сначала появляется в подчревной области, а затем охватывает весь живот. Боли могут быть очень сильными, рвота возникает сравнительно поздно, характер ее постепенно изменяется. Сначала появляется содержимое желудка, затем желто-зеленое желчное содержимое, которое переходит в характерную, зловонную каловую рвоту. Рентгеновская картина типична (см. рис. 216). Высокая непроходимость тонкого кишечника встречается реже, чем низкая. Рвота возникает очень рано. Она бывает частой и внезапной, сначала содержимым желудка, а затем — желчью. Рвота появляется после принятой больным внутрь жидкости и пищи. Никогда не бывает каловой рвоты. Боли очень сильные, иногда не проходят после применения морфина. Типичная кишечная колика продолжается неделю, быстро переходя в постоянную боль. Вздувается только эпигастральная область. Непроходимость толстого кишечника. Чаще всего причиной является опухоль, поэтому такая непроходимость наблюдается в основном у старых людей с характерны анамнезом хронического запора и периодической задержкой газов и стула, которая прекращается после клизмы. Последняя клизма не дает результата, больной в течение последних 1—2 дней чувствует себя намного хуже, наблюдаются боли типа колики, живот значительно увеличен и вздут с того времени, как появилась острая боль. В случае непроходимости толстого кишечника при нормально функционирующей баугиниевой заслонке обычно нет рвоты. При зондировании желудка обнаруживается только небольшое количество жидкос- Рис. 106. Количество воды, которое можно ввести с клизмой при различных локализациях непроходимости толстого кишечника (de Quervaine). 208
ти. Живот больше всего вздут вдоль ободочной кишки, в надчревной области и по бокам. При всем этом обращает на себя внимание относительно хорошее состояние больного. При более редком завороте сигмовидной кишки, начало болезни бывает очень острым, боли имеют характер колик, но никогда не бывают такими сильными, как при непроходимости тонкого кишечника. Иногда довольно длительное время, вплоть до возникновения некроза кишечной стенки, состояние больных может быть хорошим. При определении места непроходимости иногда ценные указания дает обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и результаты высокой очистительной клизмы. Последняя имеет особенно важное значение при непроходимости толстого кишечника. На основании определения количества воды, входящей без труда и задерживаемой больным, можно довольно точно узнать место непроходимости (рис. 106): 1) непроходимость сигмовидной кишки — 0,5—1,5 л, 2) непроходимость в районе селезеночного угла — 1—1,5 л, 3) непроходимость в районе печеночного угла — 1,5—2 л, 4) непроходимость тонкого кишечника — 2 л или больше воды, которая потом выходит почти неизмененной. Вздутие не исчезает. СТЕПЕНЬ ЗАКРЫТИЯ КИШЕЧНОГО ПРОСВЕТА / Симптомы обтурационной непроходимости изменяются в зависимости от того, в какой степени оказался закрыт просвет кишечника. При неполном закрытии симптомы не так остры и клиническая картина не столь выражена, боли не имеют характера постоянной колики. Часто бывают периоды ремиссии, которые продолжаются несколько часов. В течение первых 2—3 дней рвоты может и не быть. Вздутие возникает постепенно, увеличиваясь медленно. Так как подобная картина встречается относительно часто после операции и возникает в результате перегиба кишечника на фоне спаек и воспалительных сращений (особенно часто после гинекологических операций), то эти симптомы трактуются как «продолжающаяся послеоперационная паралитическая непроходимость». В других случаях частичной непроходимости живот длительное время бывает мягким, боли не очень сильные и нетипичные, а вздутие развивается медленно. Только появляющаяся в конечной стадии каловая рвота помогает уточнить диагноз. ФОРМА НЕПРОХОДИМОСТИ Довольно трудно иногда ответить на вопрос: с какой непроходимостью — обтурационной или странгуляционной — мы имеем дело. Следует учитывать, что при странгуляционной непроходимости только ранняя операция дает шансы на выздоровление. Типичным примером странгуляции является ущемление кишки в грыжевых воротах. Странгуляция возникает чаще всего в тонком кишечнике. Иногда она встречается при заворотах сигмовидной кишки, при более редком завороте слепой кишки, а также при инвагинации. Особых симптомов, характеризующих странгуляцию, нет. Иногда болезнь начинается кишечной коликой и типичным урчанием. Если с самого начала она имеет характер полной странгуляции, тогда начало ее бывает острое, часто сопровождается шоком. При странгуляции боли бывают очень сильными, носят постоянный характер, иногда иррадиируют в спину или поясницу (брыжейка). Степень шока зависит от величины брыжейки, вовлеченной в странгуляцию. Пульс ускоренный, температура несколько 14 Острые заболевания — 4006 209
Таблица 11 Дифференциально-диагностические признаки острой обтурационной - странгуляционной непроходимости Клинические симптомы 1 Обтурационная непроходимость j Странгуляционная непроходимость Общее состояние Хорошое, ухудшается через несколько часов Иногда с самого начала тяжелый шок Вид больного Средний, больной в период ремиссий в хорошем состоянии Тяжелое состояние. Больной неспокоен, в согнутой позе Боль По типу колики, прерывистая, постепенно нарастает Возникает редко, постоянная, иногда вначале может быть коликообразной, очень;быстро переходит в постоянную Рвота Периодическая Очень частая, постоянная Температура Ниже 37,5° Выше 37,5° Пульс Меньше 100 ударов в минуту Больше 100 ударов в минуту Стул и газы Иногда самопроизвольно или после клизмы выходят из нижнего отрезка Обычно от начала острая задержка Вздутие Чаще выражено В 50% случаев не выражено БолезненноепГпри пальпации В 60% случаев выражена; не слишком сильная, часто сомнительная и плохо локализованная В 90% выражена,Гчаще хорошо локализована Перитонеальный симптом Вначале не обнаруживается Часто даже вначале, в поздних стадиях всегда Опухоль или ригидность в брюшной полости, тазе или при ректальном исследовании Не обнаруживается Обнаруживается в 25—30% случаев Перистальтические шумы Очень характерные, возникающие вместе с болью Редкие, нетипичные, только в очень ранний период при неполном закрытии просвета Кровь в кале или рвотных массах Не обнаруживается Иногда определяется Лейкоцитоз Не типичен Вначале не типичен, по мере прогрессирования*!* перитонита увеличивается Рентгенологическое исследование Характерная картина Нет характерной картины, иногда одиночная раздутая петля 210
повышена. Измененную кишечную петлю иногда можно пропальпировать в виде эластичной, не очень ограниченной опухоли. В результате венозного застоя в брыжейке и кишке быстро возникает серозный транссудат, стекающий с поверхности кишки и брыжейки в брюшную полость. Этот транссудат вызывает симптомы раздражения со стороны брюшины, которые сначала бывают не сильными, а затем, по мере прогрессирования некроза стенки кишечника и прохождения воспалительного содержимого из кишки в брюшную полость, становятся все более выраженными. Появляется симптом напряжения брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации и симптом Блюмберга. Как уже говорилось выше (см. стр. 203), при зажатии только артериальных сосудов (при инвагинации и артериальных тромбах) транссудата в брюшной полости бывает немного. Симптомы раздражения брюшины не очень выражены. Локализованная болезненность при пальпации бывает очень типичной для странгуляции в противоположность обтурации, при которой этот симптом отсутствует или выражен слабо. При странгуляции по мере прогрессирования дегенеративных изменений громкие перистальтические волны стихают. Появляется характерная для перитонита тишина. Имеющаяся иногда в начале странгуляции висцеральная боль кишечной колики переходит в сильную брюшинную боль. У больного, исследуемого в период воспаления брюшины, чаще всего ставится диагноз перитонита без возможности определения этиологического момента. Дифференциально-диагностически признаки обтурационной и странгуляционной непроходимости представлены в табл. 11. Очень трудно разграничить эти формы в том случае, если непроходимость возникает после операции в фазе воспалительных спаек. Появляющиеся тогда характерные для простой непроходимости боли, урчание с болезненностью при пальпации и брюшинными симптомами, зависящими от клинической операции, почти ничем не отличаются от странгуляции. В сомнительных случаях следует иметь в виду, что при постоянных и усиливающихся болях с симптомами задержки газов и стула, ускоренном пульсе и повышенной температуре, ухудшении общего состояния больного, исчезновении перистальтических шумов и появлении болезненности при пальпации следует думать о странгуляции. За незначительными симптомами могут скрываться большие и опасные изменения. В сомнительных случаях больных надо обследовать каждые 1—2 часа. ПРИЧИНЫ НЕПРОХОДИМОСТИ Иногда можно поставить точный диагноз с указанием формы механической непроходимости. Но для этого следует знать все возможные причины непроходимости, которые приводятся ниже. Почти в половине случаев острая непроходимость вызывается ущемлением наружных грыж (см. следующий раздел). В остальных случаях причиной острой непроходимости пищеварительного тракта могут быть: I. Пороки развития: а) сдавливание врожденными тяжами, б) меккелев диверпжул‘, в) заворот в результате незавершенного поворота кишечника. II. Механические причины: а) приобретенные спайки, б) заворот (volvulus), в) внутренние грыжи, г) инвагинация, 14* 211
д) закупорка просвета кишки изнутри (желчные камни, глисты, инородные тела и т. д.), е) сдавливание опухолью. III. Воспалительные изменения: а) diverticulitis, б) воспалительный инфильтрат подвздошной области, в) воспалительное сужение. IV. Обтурация опухолью: а) первичный рак, б) саркома, в) вторичные опухолевые изменения, г) доброкачественные опухоли. В некоторых случаях в зависимости от возраста можно подозревать следующие причины непроходимости: В возрасте 16—20 лет следует принимать во внимание прежде всего: 1) перитонит, 2) спайки, возникшие после перитонита, 3) сдавление врожденными тяжами, 4) меккелев дивертикул, 5) туберкулез брюшины, 6) ущемление грыжи, 7) инвагинацию. В возрасте 20—30 лет: 1) тяжи или спайки врожденные и приобретенные, 2) ущемленные грыжи, 3) перитонит, 4) заворот (volvulus), 5) воспалительный инфильтрат. В возрасте 30—40 лет: 1) ущемленные грыжи, 2) тяжи и спайки, 3) перитонит, 4) воспалительный инфильтрат илеоцекальной области, 5) заворот, 6) доброкачественные опухоли с инвагинацией, 7) злокачественные опухоли. В возрасте 40—60 лет: 1) ущемленные грыжи, 2) злокачественные опухоли, 3) тяжи и спайки, 4) воспаление дивертикулов толстого кишечника, 5) заворот (volvulus), 6) злокачественные опухоли с инвагинацией, 7) непроходимость сосудов брыжейки, 8) желчная непроходимость. В возрасте более 60 лет: 1) злокачественные опухоли, 2) ущемленные грыжи, 212
3) спайки и тяжи, 4) воспаление дивертикулов, 5) непроходимость сосудов брыжейки, 6) заворот (volvulus), 7) желчная непроходимость. Непроходимость, вызванная пороками развития Такая форма непроходимости чаще всего встречается у детей. У взрослых большую роль играют пороки развития, связанные с последним этапом, основанным на переходе слепой кишки из правого подреберья в правую подвздошную область и соединении брыжейки проксимального участка толстого кишечника с задним брюшинным участком. Это ведет к возникновению mesocoecum, mesocolon ascendens, при наличии которых: Рис. 107. Высокая непроходимость тонкого кишечника в результате несовершенного разворота слепой кишки. 1) может легко возникнуть заворот (volvulus) указанных частей толстого кишечника; 2) нисходящая часть двенадцатиперстной кишки может ущемиться патологически подвижной слепой кишкой, находящейся в правом подреберье. Складка брюшины и брыжейка тонкого кишечника, в норме находящиеся за слепой и восхЬдящей кишками, проходят над двенадцатиперстной кишкой, ущемляя и придавливая ее в этом месте к задней стенке живота. Эта складка и различной степени перемещения слепой кишки могут наступить и у взрослых, в связи с чем возникает характерная картина острой непроходимости по типу высокой непроходимости тонкого кишечника. 3) заворот тонкого кишечника вокруг брыжейки у взрослых почти не встречается. Меккелев дивертикул Меккелев дивертикул может быть причиной непроходимости в результате сохранения связки, которая соединяет дивертикул с пупком, а также связки между верхушкой дивертикула и основанием брыжейки. В резуль¬ 213
тате вокруг этих связок, как вокруг шнурка, могут возникнуть странгуляции, а также обтурации, вызванные зажатием тонкого кишечника. 1. Вслед за перекручиванием связки, соединяющей тонкий кишечник с пупком, участок тонкой кишки также может перекрутиться (volvulus). Клиническая картина в таком случае соответствует странгуляционной непроходимости с нарастающими атаками болей, рвотой, легким вздутием и характерным урчанием. Иногда такая кишечная петля пропальпируется в виде эластической опухоли. В кале можно обнаружить скрытую кровь. 2. Свободный меккелев дивертикул может быть причиной инвагинации. Клиническая картина при этом ничем не отличается от обычной инвагинации слепой кишки. Перфорация или гангрена дивертикула вызывают перитонит и паралитическую непроходимость. При этом чаще всего ставится диагноз аппендицита или острого перитонита, вызванного неизвестной причиной. Рис. 108. Перегиб кишечника на остаточном тяже желточного протока. Рис. 109. Дивертикул Меккеля, перекручиваясь, может вызвать заворот кишечника. 214
3. Пепсическая язва (ulcus pepticum) дивертикула при рубцевании может вызвать сужение тонкого кишечника, что приводит иногда к острой обтурационной непроходимости тонкого кишечника. 4. В результате воспаления дивертикула возникает воспалительная опухоль, что может привести к воспалительной непроходимости. 5. В меккелевом дивертикуле появляется опухоль, которая может вызвать обтурационную непроходимость нижнего отрезка тонкого кишечника. Рис. НО. Патология меккелева дивертикула. А — пептическая язва, которая может быть причиной обильного кровотечения из пищеварительного тракта; В — дивертикулит с перфорацией или без нее; С— инвагинация; D — заворот дивертикула. Непроходимость, вызванная спайками и связками Эта форма непроходимости является результатом воспалительных изменений и чаще всего острого перитонита, о котором больной знает, или такого легкого перитонита, который был не замечен больным. Спайки, оставшиеся после воспалительного процесса, могут быть двоякими: 1. Мягкими, тонкими, бессосудистыми образованиями, связывающими две петли кишечника или петлю кишечника и париетальную брюшину. Такие спайки в начальный период легко разделить пальцами во время операции. Позднее они подвергаются организации, в результате чего возни¬ 215
кают плотные неэластичные спайки, которые, действительно, могут стать причиной непроходимости. 2. Склеивание, а потом срастание брыжейки с кишечной петлей или париетальной брюшиной создают условия для возникновения непроходимости. При этом, чем более постоянны эти пункты срастания (например, место в области печеночного или селезеночного угла), тем больше возможность для развития обтурационной или странгуляционной непроходимости. Неизмененная висцеральная и париетальная брюшина никогда не склеивается. Это может возникнуть тогда, когда брюшина оказывается поврежденной воспалительным процессом или в результате гибели серозной поверхности, что также происходит в результате воспаления или травмы. Возникновению спаек благоприятствуют длительные ограниченные воспаления брюшины и продолжительный дренаж. Чаще всего такие связки возникают: 1. После продолжительного дренажа. 2. После гематогенного перитонита (пневмококкового или стрептококкового). 3. При первичном хроническом туберкулезном перитоните (серозном, фибринозном и серозно-фибринозном). 4. После хронического перитонита, возникшего в результате существования хронического очага воспаления (например, cholecystitis chr., diverticulitis colonis, ulcus pepticum ventriculi s. duodeni, tbc. ileocaecalis, actinomycosis, enteritis regionalis, salpingitis et parametritis chronica). Спайки, возникшие в результате длительного, подострого процесса, обычно бывают толстыми и плотными. 5. Если во время операции оказывается обнаженным какой-нибудь орган или часть прикрывающей его брюшины, то между примыкающей кишкой и париетальной брюшиной возникнет воспалительная реакция, достаточная для того, чтобы вызвать склеивание и сращение. Примером может служить непокрытая брюшиной культя матки, обнажение забрюшин- ного пространства при удалении ободочной кишки и т. д. 6. В результате грубой операции (сильное зажимание кишок и брюшины крючками, энергичное перемещение вздутых кишок при зашивании брюшной полости, прикладывание к кишкам сухих салфеток, тампонов и т. д.). 7. Под влиянием раздражающих химических веществ (йода, сульфаниламидов и т. д.). ( Соединительнотканные спайки могут явиться причиной непроходимости, вызывая закупорку кишки, сдавливание ее извне или ее перегиб. Странгуляция наблюдается в тех случаях, когда сдавливание кишечника или его перегиб сопровождается нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и стенки кишечника. Спайки самостоятельно не вызывают непроходимости. Однако она может образоваться при их наличии в следующих случаях: 1) при вздутии кишечника место изгиба оказывается сдавленным; 2) сросшиеся петли кишечника создают как бы общую тонкую ось, вокруг которой может возникнуть заворот кишечника (volvulus); 3) пища или инородное тело, легко проходящее через нормальный кишечник, не могут проникнуть через частично суженный отрезок кишечника. Острая непроходимость очень часто наблюдается после операции на органах брюшной полости. Иногда это имеет место через несколько лет после операции, когда образуются спайки, которые затем рубцуются. Клинически непроходимость, образовавшаяся в связи с имеющимися спайками и воспалительными связками, может протекать: 1) остро, 2) подостро. 216
1) При острой форме на фоне полного отсутствия симптомов заболевания внезапно появляются характерная кишечная колика, урчание, рвота, вздутие, что позволяет очень быстро диагностировать механическую непроходимость нижнего участка тонкого кишечника. Иногда это может быть странгуляционная неп- похолимость. котопая ку, выраженное вздутие, каловую рвоту. Этот тип непроходимости возникает в случае присутствия множественных спаек, частично закрывающих просвет кишечника. Одна из этих спаек является непосредственной причиной острой непроходимости. Под термином «заворот кишечника» подразумевается перекручивание петли кишечника вокруг фиксированной точки или оси, которой иногда может быть ось брыжейки. Заворот может возникнуть в каждом участке кишечника. Чаще всего он наблюдается в тех отрезках кишечника, где имеется брыжейка. В редких случаях он появляется также в участках кишечника, не имеющих брыжейки. Последствием заворота является странгуляционная непроходимость. Образование оси, вокруг которой происходит заворот кишечника, возникает в результате: 1) сращения приводящего и отводящего отрезков кишечника; оно может быть непосредственным или косвенным, когда петли бывают склеены с лимфатическим узлом, воспалительной опухолью и т. д.; 2) одновременного фиксирования верхушки петли к какому-нибудь неподвижному пункту брюшной стенки воспалительной или врожденной спайкой; 3) очень длинной брыжейки. В различных участках кишечника заворот проявляется по-разному. Заворот тонкого кишечника возникает только в случае присутствия воспалительных или врожденных спаек при наличии описанных выше условий. Длина скрученной петли кишечника может быть разной в зависимости от жимым или желчная рвота. На 1—2-й день заболевания можно наблюдать характерную коли- Рис. 111. А у В — заворот кишечника, которому способствуют фиксированная верхушка петли и спайки между петлями. Заворот 217
длины оси, на которой происходит скручивание, и от размаха движения брыжейки. Клинические симптомы зависят от уровня участка кишечника, в котором происходит заворот. Чем этот участок ближе к двенадцатиперстной кишке, тем быстрее появляются клинические симптомы и тем они сильнее. Иногда в ранний период можно даже пальпировать скрученные петли кишечника. Диагноз и течение такие же, как при классической картине странгуляционной непроходимости. Заворот слепой кишки не наблюдается при нормальной, неизменной слепой кишке. Заворот слепой кишки возможен только в случае пороков развития, когда слепая и восходящая ободочная кишки имеют брыжейку. Возникновению заворота способствует соединительнотканная спайка, соединяющая дно слепой кишки с париетальной брюшиной правой подвздошной области, аналогично тому, что иногда наблюдается после воспаления червеобразного отростка. Заворот слепой кишки может происходить вокруг трех осей: а) поперечной (слепая кишка скручивается таким образом, что ее задняя поверхность обращена вперед); б) косой (нижний полюс слепой кишки передвигается по часовой стрелке в левое подреберье); в) продольной (вдоль места расположения слепой кишки, которая очень часто скручивается по направлению движения стрелки). Перекручивание кишки на 180° приводит к закрытию просвета, перекручивание на 360° вызывает, кроме того, непроходимость конечного участка ileum terminale и сжатие сосудов. При завороте слепой кишки имеется очень большое вздутие, особенно тогда, когда вздутию подвергается только одна слепая кишка и часть восходящей ободочной кишки. Ileum terminale не вздувается в связи с односторонней деятельностью бауги- ниевой заслонки. Клиническая картина заболевания зависит от степени сдавливания. При неполном завороте боли в правой подвздошной области могут продолжаться 5—10 дней, постепенно нарастая и переходя, наконец, в острую постоянную боль. Наблюдаемая при этом задержка газов и стула не исчезает после клизмы. Иногда боль прекращается, но через некоторое время снова появляется. Вздутие возникает обычно в области правого подреберья, охватывая постепенно всю брюшную полость, но никогда не бывает столь выраженным, как при завороте сигмовидной кишки. Не наблюдается характерного для непроходимости урчания, нет также перитонеальных симптомов до тех пор, пока не будут сдавлены сосуды. В */з случаев в правом подреберье пальпируется эластическая большая опухоль. Сдавливание сосудов сопровождается резким ухудшением общего состояния, постоянной болью и перитонеальными симптомами. Если в начальный период нет сдавливания сосудов, то клиническая картина заворота слепой кишки напоминает обтурационную непроходимость нижнего участка тонкого кишечника. Рвота наблюдается, как правило, на 3—4-й день заболевания. Очень характерным бывает результат рентгенологического исследования Заворот поперечноободочной кишки встречается очень редко, только в случае пороков развития. Клиническая картина напоминает заворот сигмовидной или слепой кишки. Установление диагноза перед операцией возможно только на основании рентгенологического исследования. Рис. 112. Заворот тонкого кишечника при очень длинной брыжейке. 218
Заворот нисходящей ободочной кишки наблюдается только при наличии брыжейки. Встречается исключительно редко. Заворот сигмовидной кишки является наиболее частой формой заворота толстого кишечника. Возникновению заворота сигмовидной кишки способствуют длинная петля colon pelvinum с узкой и длинной у основания брыжейкой, наличие спаек, фиксирующих верхушку петли сигмовидной кишки, переполнение каловыми массами, хроническиезапоры, хронические воспаления брыжейки сигмовидной кишки (mesosigmoiditis). Кишечник скручивается вокруг длинной оси, которую создают два отрезка сигмовидной кишки, особенно тогда, когда они фиксированы к задней стенке брюшной полости. При таких условиях перемещающаяся перистальтическая волна вызывает образование заворота. В 3/4 случаев заворот сигмовидной кишки имеет подострый рецидивирующий характер. Такой заворот, появляющийся часто под влиянием клизмы, проходит самопроизвольно. При кратковременном завороте начинается типичная колика, сопровождаемая вздутием. Рвоты не бывает. После исчезновения заворота в стуле появляется слизь и кровь. Эти кратковременные симптомы могут оставаться незамеченными больным до тех пор, пока не наступит очередной заворот, который не проходит самопроизвольно. Появляющиеся в этих случаях клинические симптомы в значительной мере зависят от степени сдавления сосудов. Если просвет кишечника и сосудов брыжейки сигмовидной кишки вовлекаются в процесс, появляется очень сильная боль типа колики и значительное вздутие кишечника. Начало бывает, как правило, внезапным. Рвоты чаще всего нет, однако иногда может быть ранняя рефлекторная рвота в момент наступления заворота. Кроме сильного вздутия, вызванного, по-видимому, диффузией углекислоты из крови, часто выявляется болезненность при прощупывании. При легкой пальпации можно обнаружить две длинные раздутые петли кишечника, расположенные в разных направлениях. Петли, расположенные параллельно, соединяются чаще всего в левой подвздошной области. Если они располагаются продольно, то доходят до левого подреберья; иногда они могут располагаться под углом или почти горизонтально. Вздутие наиболее выражено в подчревной области и средней области живота. При сдавливании сосудов появляется болезненность при пальпации. Пальпацией обнаруживаются две расположенные рядом петли толстого кишечника — типичный симптом непроходимости сигмовидной кишки. Подобное явление встречается при непроходимости тонкого кишечника, но тогда пальпируется, как правило, большое количество раздутых петель, которые чаще расположены поперечно. При частичной закупорке просвета сигмовидной кишки можно ввести при помощи клизмы даже 2—3 л воды, причем больной выделяет Рис. 113. А, В, С, D — схема, объясняющая механизм возникновения заворота сигмовидной кишки. 219
обратно только незначительную часть введенной жидкости. Если сдавление сосудов и просвета кишечника имеет место с самого начала заболевания, тогда клинические симптомы появляются внезапно и очень сильно выражены; в момент заворота может наступить шоковое состояние, быстро развивается типичная картина странгуляционной непроходимости. Внутренние ущемленные грыжи Такие грыжи редко являются причиной возникновения непроходимости. Они чаще всего не диагностируются перед операцией, течение их напоминает клиническую картину странгуляционной непроходимости соответствующего участка кишечника, чаще всего тонкого. К ним относятся: 1) диафрагмальная грыжа, 2) грыжи в области связки Трейца, 3) ущемление в карманах слепой кишки, 4) ущемление в дивертикулах сигмовидной кишки, 5) ущемление в отверстии сальника, 6) ущемление в отверстиях брыжейки, 7) грыжа запирательного отверстия, 8) ущемление в области широкой связки матки, 9) околопузырные грыжи. Диафрагмальная грыжа (рис. 114) может ущемляться: 1) в отверстии пищевода (в этом случае имеется грыжевой мешок); 2) в местах неполного соединения частей диафрагмы в эмбриогенезе ущемление возникает: а) сзади между реберной и позвоночной частью диафрагмы [отверстие Бохдалецкого (Bohdalecki)]; б) спереди, между реберной и грудинной частью диафрагмы [так называемое foramen Морганьи-Ларреи (Morgagni- Larrey)], при этом нет грыжевого мешка. 3) в посттравматических разрывах диафрагмы (колющее ранение или удар, о котором больной не помнит); при этом нет грыжевого мешка. Довольно редко ущемление наступает с правой стороны, так как возможные отверстия закрываются печенью. Ущемления с левой стороны встречаются часто и относятся обычно к толстому кишечнику, желудку и сальнику. Кроме того, могут ущемиться тонкий кишечник, селезенка и иногда хвост поджелудочной железы. В каждом случае острого заболевания органов брюшной полости у больного с диагностированной диафрагмальной грыжей нужно считаться с возможностью ущемления ее. Клиническая картина заболевания зависит от ущемленного участка кишки. Обычно симптомы не бывают резко выраженными. Больные скорее жалуются на боль в эпигастральной и поясничной области, внизу грудной клетки, а также на загрудинную боль; возникающая при этом синюшность вызвана давлением вздутых кишок на органы грудной полости. Иногда при пальпации болезненна эпигастральная область. Одышка и синюшность бывают более выраженными при ущемлении врожденных диафрагмальных грыж, так как в этих случаях значительное Рис. 114. Ущемление диафрагмальной грыжи (Requarth). 220
количество кишечных петель проходит через большое отверстие в грудную полость. В случае вздутия перемещенных кишок при исследовании грудной клетки иногда можно обнаружить тимпанический перкуторный звук, а при аускультации — перистальтические шумы, которые в начальный период имеют характер шумов при непроходимости. Дыхательные шумы и проведение голоса чаще ослаблены. Самым важным методом исследования является рентгеноскопия. Во всех опубликованных случаях ущемления диафрагмальной грыжи больные оперировались поздно, чаще с ошибочным диагнозом. Смертность при этом заболевании большая. Грыжа в области связки Трейца. В области угла двенадцатиперстной кишки имеется 9 карманов, которые могут стать причиной ущемления кишечной петли. Из них практическое значение могут иметь 4 кармана1: 1) recessus duodenalis superior, 2) recessus duodenalis inferior, 3) recessus paraduodenalis Land- zarti, 4) recessus mesenterico-parietalis Waldeyeri. Чаще всего ущемление происходит в fossa paraduodenalis Landzarti. Клиническая картина не характерна. Некоторые исследователи считают, что в большинстве грыж такого типа зажатие нижней брыжеечной вены в грыжевых воротах может вызвать симптомы большего или меньшего застоя в сети воротной вены. Однако это не следует считать правилом. Клиническая картина чаще всего соответствует острой или подострой высокой обтурационной непроходимости тонкого кишечника или, что бывает чаще, странгуляционной непроходимости. Больные при этом жалуются на продолжающиеся в течение нескольких лет коликообразные боли в эпигастральной области. Такие боли усиливаются после длительного хождения, стояния, физического напряжения, часто иррадиируют в спину и исчезают в лежачем положении. Вначале рвоты обычно не бывает, так как непроходимость не сразу бывает полной. Если иногда возникает рвота, то чаще всего это бывает содержимое желудка. Боли бывают глубоко в эпигастральной области, по средней линии живота или в левом подреберье. Ущемлению подвергается обычно большой отрезок тонкого кишечника. При рентгенологическом исследовании в неострой стадии обнаруживается медленное опорожнение желудка. Видно характерное скопление тонкого кишечника в ограниченном пространстве, чаще с левой стороны или по средней линии. При пальпации живота во время просвечивания нельзя разделить кишечные петли. Создается впечатление, что они находятся в мешке. Ущемление в карманах слепой кишки клинически протекают как обтурационная или странгуляционная непроходимость нижнего отрезка тонкого кишечника. Правильный диагноз ставится во время операции. Ущемление в кармане сигмовидной кишки чаще относится к нижнему отрезку тонкого кишечника. Клинические симптомы такие же, как всякой другой обтурационной или странгуляционной непроходимости ileum ter- Рис. 115. Область flexura — duodeno-jeju- nalis: 1 — recessus duodeno-jejunalis superior; 2— recessus duodeno-jejunalis inferior; 3 — recessus paraduodenalis Landzarti; 4 — recessus mesenterico-parietalis Waldeyer. 1 Эти карманы являются пороками развития. 221
minale. Наиболее сильная болезненность и боли в начале заболевания локализуются обычно по левой стороне. Ущемление в отверстии сальника бывает очень редко и может возникнуть тогда, когда существуют нарушения процессов развития: 1) общая брыжейка кишечника, 2) не происшедший второй поворот кишечника, нефиксированная брыжейка восходящей кишки, 3) исключительно большое отверстие сальника, 4) слишком длинная брыжейка тонкого кишечника и короткая брыжейка поперечноободочной кишки. Клинически заболевание протекает как высокая непроходимость тонкого кишечника. Правильный диагноз можно поставить только во время операции. Ущемление в отверстиях брыжейки. Эти отверстия являются пороками развития и хотя чаще всего встречаются в области ileum terminale, такое ущемление может возникнуть на всем протяжении тонкого и толстого кишечника. Непроходимость возникает чаще всего в результате ущемления петли кишечника в отверстии. Клиническая картина характерна для непроходимости соответствующего отрезка кишки. Возникновению острых симптомов иногда предшествует периодическое появление вздутия и болей живота. Очень резко причиной острой непроходимости может быть ущемление поясничной, седалищной грыжи, а также области промежности. Ущемление распознается после лапаротомии, произведенной по поводу странгуляционной непроходимости. Грыжа запирательного отверстия (рис. 116) возникает чаще всего у худых, астенических людей. Характерным симптомом считается встречающийся в 50% случаев комплекс Хоушип-Ромберга (Howship, Romberg), вызываемый давлением грыжевого мешка на запирательный нерв. При этом больной жалуется на жжение, потерю чувствительности, появление мурашек вокруг колена. Натуживание или кашель усиливают боль в животе и отчетливое возникновение симптомов со стороны запирательного нерва. Для облегчения состояния больной держит бедро согнутым, приведенным и в положении супинации. Эти симптомы становятся наиболее выраженными при ущемлении. Тогда можно обнаружить болезненность или даже пропаль пировать небольшую опухоль на внутренней поверхности бедра ниже и несколько к середине от бедренного канала или в области скарповского треугольника. Чаще грыжевой мешок можно прощупать при ректальном или вагинальном исследовании. Поясничная грыжа. Грыжевые ворота могут находиться в верхнем или нижнем поясничном треугольнике. Верхний треугольник Гринфельд, Лесхофт, Баронч (Grynfeld, Lesshaft, Barocz) ограничен сверху нижним краем m. serati posterioris inferioris и XII ребром, нижнебоковая граница его образуется внутренней косой мышцей живота, а медиальная — m. erector trunci. Ворота грыжи прикрыты сзади m. latissimus dorsi. Рис. 116. Грыжа запирательного отверстия. 222
Задненижний край наружной косой мышцы живота и передненижний край m. latissimus dorsi образуют нижний треугольник Петита. Ворота грыжи прикрываются волокнами m. quadratus lumborum и внутренней косой мышцы живота. Самым слабым местом этого треугольника является маленькое пространство вверху, несколько ниже XII ребра, в котором волокна наружной косой мышцы не покрывают поперечную мышцу. Через эту область проходит XII межреберный нерв с сосудами. Поясничные грыжи больших размеров могут быть хорошо видны в виде имеющей форму овала или полумесяца. Иногда они отчетливо увеличиваются при кашле. При больших грыжах мешок может находиться под кожей. Грыжи небольшого размера могут быть невидимыми, а их мешок может прикрываться внутренней и наружной косыми мышцами живота. К грыжевому мешку прилегает предбрюшинная жировая клетчатка. Так как ворота поясничных грыж бывают относительно широкими, то такие грыжи сравнительно легко вправить рукой. Ущемление чаще наступает в верхнем треугольнике. Седалищная грыжа может возникать в большом или малом седалищном отверстии. В большом отверстии грыжевой мешок может находиться над или под грушевидной мышцей. При ущемлении грыжевое кольцо составляют седалищная кость и lig. sacrotuberosum. Чаще всего седалищная грыжа диагностируется при лапаротомии по поводу странгуляции кишечника. Видимая седалищная грыжа встречается чрезвычайно редко. Иногда ее можно обнаружить в виде незначительной опухоли ягодичной области, вызывающей болезненность в месте проекции седалищных отверстий вблизи края большой ягодичной мышцы. Иногда больной жалуется только на боль, иррадиирующую вдоль седалищного нерва. Промежностные грыжи могут быть передними и задними. Передняя грыжа промежности возникает почти исключительно у женщин. Она проходит в направлении промежности, в большие губы, через щели в области m. levator ani, грыжевой мешок таких грыж очень часто содержит часть мочевого пузыря. Задняя промежностная грыжа спускается в направлении промежности: у мужчин — между мочевым пузырем и прямой кишкой в направлении крестцово-прямокишечного пространства; у женщин — между прямой кишкой и маткой, через щели в мышце, поднимающей задний проход, или между последней мышцей и копчиком. Грыжи такого типа обнаруживаются в седалищно-прямокишечном пространстве или ниже большой ягодичной мышцы так же, как седалищные грыжи. Ущемление промежностных грыж встречается исключительно редко. Иногда они создают большие диагностические трудности. Их трудно отличить от паховых и бедренных грыж, особенно у женщин. Паховая грыжа, которая у женщин спускается в большие губы, проходит вдоль пахового канала в направлении края малого таза. Канал промежностной грыжи идет назад в направлении к матке. При промежностной грыже всегда можно одновременно обнаружить свободный паховой канал. Промежностную грыжу можно пропальпировать ректально, а иногда и вагинально. Канал бедренной грыжи в противоположность промежностной идет вверх. При дифференциальном диагнозе помогает ректальное и вагинальное исследование. Ущемление в районе широкой связки возникает иногда при врожденных дефектах брюшины, покрывающей широкие связки; они чаще возникают с левой стороны. Клинически она протекает как непроходимость. Околопузырные грыжи бывают очень редко. Правильный диагноз ставится во время операции. 223
Инвагинация Острая инвагинация у взрослых бывает относительно редко и чаще проявляется как инвагинация участка тонкого и толстого кишечника (чаще всего нисходящая ободочная и сигмовидная кишки). Если у детей трудно определить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагинации обнаруживается полип, полипозный рак, меккелев дивертикул, подслизистая липом, аппендикс, mucocoele или слишком длинная культя после аппендэктомии. Эти патологические изменения возбуждают усиленную Рис. 117. Наиболее частые типы инвагинации. А — ileo-caecalis; В — colo-colica; С — ileo-ilealis. перистальтику, вызывающую инвагинацию. В этом случае инвагинация возникает только тогда, когда мышечная оболочка кишки в области внедряющейся опухоли остается неинфильтрированной. Этим можно объяснить тот факт, что рак толстого кишечника, инфильтрирующий стенку, обычно не вызывает инвагинации. За инвагинацией не всегда следует острая механическая непроходимость, так как вначале, несмотря на инвагинацию, жидкое и полужидкое содержимое кишечника может проходить через суженное место. По мере прогрессирования процесса, когда внедрившаяся кишка в результате зажатия сосудов отекает, возникает полная или почти полная непроходимость, которая усугубляется закупоркой непереварившимся куском пищи. Усиливающееся сжатие брыжеечных сосудов в месте инвагинации раньше или позже вызывает отек кишечной стенки и скапливание в кишечнике крови 224
и кровянистой жидкости. Выделение слизы также усиливается. Слизь, кровянистая жидкость и кровь выделяются с калом. Головка инвагинации продолжает продвигаться вперед. Такое продвижение иногда бывает весьма значительным. Чаще всего некроз возникает в случаях тесной инвагинации небольших участков кишечника (по Буткевичу тип непроходимости, т. е. странгуляция или обтурация, зависит от степени и величины инвагинации). Нелеченая инвагинация вызывает чаще всего значительную непроходимость странгуляционного типа с последующим перитонитом, токсемией или, что бывает значительно реже, внедрившийся участок кишки становится гангренозным, отделяется и выходит наружу через прямую кишку. Клиническая картина. Начало болезни чаще всего бывает острым, без периода продромальных симптомов. Болезнь начинается рвотой и характерной для пищеварительного тракта кишечной коликой. Рефлекторная рвота, сопровождающая момент инвагинации, может затем исчезнуть, однако колика не ослабевает, остается сильной и значительно выраженной. В связи с тем что просвет кишечника не всегда полностью закупорен, боль может быть непостоянной, причем интервалы между приступами болей довольно продолжительны. Во время приступа боль бывает очень сильной. Чаще всего через несколько часов после появления боли начинается понос с кровавым, слизистым стулом. Кровь, которая содержится в стуле в небольшом количестве, может быть смешана с содержимым нижнего отрезка толстого кишечника. Задержка стула и газов наблюдается не во всех случаях, так как не всегда сразу возникает полная механическая непроходимость. Сю временем, однако, появляется задержка стула и газов и живот становится вздутым. Одновременно с возникновением некроза стенки кишечника появляется напряжение мышц, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы и симптомы общей токсемии и перитонита. В наиболее ранний период инвагинации во время интервалов между приступами боли состояние больного бывает относительно хорошим. Не наблюдается ни напряжения мышц, ни симптомов раздражения брюшины. В подавляющем большинстве случаев место инвагинации пальпируется в форме характерной изогнутой или продолговатой валикообразной и чувствительной на пальпацию опухоли. Не следует обязательно искать места инвагинации в правой подвздошной области, так как при наиболее частой илеоцекальной инвагинации определить ее там пальпацией можно исключительно редко. Опухоль обнаруживается в разных участках брюшной полости в зависимости от степени прогрессирования инвагинации и участка кишечника, в котором она началась. Опухоль можно пропальпировать в правой поясничной области, в правом и левом подреберье, правой и даже левой подчревной области. Иногда при исследовании можно обнаружить, что одновременно с болью опухоль надувается и твердеет. Инвагинация, локализованная в почечном и селезеночном углах, чаще не определяется. При илеоцекальной инвагинации при исследовании в правой подвздошной области создается впечатление пустоты (рис. 118). По мере распространения инвагинации в толстом кишечнике и прямой кишке появляются частые 15 Острые заболевания — 4006 Рис. 118. В случаях инвагинации слепой кишки при пальпации правой подвздошной области создается впечатление пустоты. 225
и болезненные тенезмы. В случае низкой инвагинации при ректальном исследовании можно обнаружить головку инвагинации — большую мягкую, податливую, кровоточащую опухоль. Исключительно редко инвагинация выходит наружу .через прямую кишку. Внедрение участка тонкого кишечника в тонкий же кишечник, довольно часто наблюдаемое у взрослых, обычно не определяется пальпацией. При внедрении сигмовидной кишки в прямую опухоль можно пропальпировать. Внедрению сопутствуют боли в подчревной области, болезненные частые тенезмы, зияние сфинктера заднего прохода, а также примесь слизи и крови в стуле. При ректальном исследовании обнаруживается мягкая эластическая опухоль, образованная отечной внедрившейся кишечной стенкой. Диагноз ставится на основании: 1) болей в животе, 2) острого начала, 3) присутствия крови и слизи в стуле или на пальце при ректальном исследовании, 4) рвоты, 5) пальпируемой опухоли характерной формы, 6) периодического затвердения опухоли, 7) задержки газов и стула, 8) «пустоты» в правой подвздошной области (при илеоцекальной инвагинации, а также при внедрении слепой кишки в ободочную), 9) болезненных и частых тенезмов, 10) вздутия, 11) пальпируемой через прямую кишку или видимой снаружи головки инвагинации, 12) перитонеальных симптомов. У взрослых при постановке дифференцированного диагноза следует, помимо иных причин непроходимости, принимать во внимание острый колит и выпадение ануса. Острый колит начинается болями, после чего возникает понос, при котором в отличие от инвагинации вначале нет слизи и крови. Стул при остром колите содержит большое количество жидкого кала, в то время как при Таблица 12 Дифференциально-диагностические признаки колита и инвагинации Клинические симптомы Колит Инвагинация Стул Сначала нет крови и слизи, они появляются позднее. Большое количество каловых масс Сначала каловые массы из толстого кишечника, затем слизь и кровь. В поздний период каловых масс мало, больше слизи и крови Рвота Редко, скорее в первый период Характерно начало болезни со рвотой, которая потом ^исчезает или уменьшается Боль Слабая, скорее постоянная Очень сильная Пальпация брюшной полости Опухоли нет, болезненность в большинстве случаев вдоль всего толстого кишечника Болезненность над опухолью Правая подвздошная область Переливание и урчание Впечатление пустоты \ 226
инвагинации только вначале имеется немного кала, а затем превалируют слизь и кровь. При остром колите нет характерной опухоли, в правой подвздошной области обнаруживается урчание, нет впечатления пустоты. Боль при остром колите не носит коликообразного характера и не бывает очень сильной. Болезненность при пальпации обнаруживается на протяжении всего толстого кишечника, а не в локализованной области опухоли, как при инвагинации (табл. 12). Выпадение ануса может создать впечатление выходящей наружу головки инвагинации. Дифференцировать эти заболевания легко, так как при выпадении видно широкое кольцо слизистой с отверстием посредине. При этом нельзя ввести палец между выпавшей слизистой и наружным сфинктером. При выпадении головки инвагинации отверстие бывает обращено кзади и без большого труда можно ввести палец между выпавшей частью и наружным сфинктером.- Выпадению инвагинации через анус обычно сопутствуют симптомы непроходимости и раздражения брюшины, чего не бывает при выпадении ануса. Обтурационная непроходимость Закупорка кишки желчным камнем встречается наиболее часто в тонком кишечнике. Желчный камень попадает в пищеварительный тракт чаще всего через свищ, соединяющий желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку. Перемещаясь в пищеварительном тракте, камень обычно проходит, не задерживаясь, в верхний участок тонкого кишечника. Лишь иногда он может вызвать временную непроходимость, которая исчезает в результате усиленной перистальтики. Почти всегда камень задерживается в ileum terminale, в котором вызывает отек, некроз слизистой, воспалительные изменения, а кроме этого, спазм кишечной стенки, который еще больше затрудняет передвижение камня. Вклинивание камня бывает столь сильным, что его можно удалить только после вскрытия кишечника. Клиническая картина в противоположность тому, что можно было ожидать, чаще всего бывает нехарактерной. Больной иногда не отмечает в анамнезе желчной колики. Не всегда наблюдается кишечная колика, зависящая от временной закупорки более высоких участков кишечника. При окончательной остановке камня симптом непроходимости развивается медленно, иногда в течение нескольких дней и даже недель и только после полной закупорки клиническая картина соответствует типичной обтурационной непроходимости нижнего отрезка тонкого кишечника. Чаще всего больных оперируют поздно, уже после появления каловой рвоты. Характерной чертой, несколько отличающей эту форму непроходимости от других, считается периодическое прекращение болей, наблюдаемое при полностью развернувшейся непроходимости. В этом случае, когда камень вызывает изъязвление кишечной стенки, можно обнаружить болезненность при пальпации. Сильного вздутия обычно нет, так как небольшие порции газа проходят вокруг камня. Довольно ценным бывает обзорный рентгеновский снимок. На нем видна типичная картина обтурационной непроходимости, иногда камень и газ в желчных путях. При длительной непроходимости кишечник обычно бывает заполнен жидкостью, что затрудняет осмотр снимка. Закупорка каловыми массами исключительно редко встречается в хирургических отделениях. Чаще всего это заболевание наблюдается у больных с привычным запором, у которых существует добавочная причина, вызывающая спазм или сужение нижнего отрезка пищеварительного тракта (прямая кишка и нижний участок сигмовидной кишки). Причинами его 15* 227
могут быть: геморроидальные шишки, свищи и трещины при парапроктите, сужение сфинктера после плохо сделанной операции по поводу геморроя и т. д. Исключительно редко таким больным прочищают кишечник под наркозом. Инородные тела могут вызвать частичную обтурационную непроходимость, однако острая непроходимость, возникшая вследствие закупорки просвета кишечника инородными телами, встречается редко. Клиническая картина такой непроходимости зависит от рода инородного тела и уровня обтурации. В большинстве случаев инородные тела хорошо видны на рентгеновских снимках. Нужно всегда придерживаться правила производить вторичное рентгеновское исследование сразу перед операцией, так как часто инородные тела могут неожиданно для врача перемещаться. Сдавливание кишечника снаружи опухолью. Такого типа непроходимость очень редко встречается во время дежурства. Острая непроходимость, вызываемая сдавливанием кишечника, возникает при наличии очень больших опухолей малого таза. Постановка диагноза, как правило, не представляет затруднений. При опухолях малого таза необходимо гинекологическое обследование. Воспалительные изменения в стенке кишечника могут вызвать острую непроходимость как в период острого воспаления (редко), так и в результате рубцевания после воспалительного процесса (чаще). В последнем случае перед появлением острой непроходимости имеются обычно симптомы частичной непроходимости. Частичная непроходимость может перейти в острую в результате влияния такого добавочного фактора, как закупорка фекальными массами, изгиб кишечника, отек или вздутие. Острые воспалительные изменения Острое воспаление стенки кишечника с пальпируемой опухолью в правой подвздошной области, вызываемое болезнью Крона-Лесневского, туберкулезом, актиномикозом, могут дать картину острой непроходимости. В правой подвздошной области образуется воспалительная опухоль, охватывающая ileum terminale, слепую кишку, сальник, ближайшие лимфатические узлы. Стенка кишечника становится более толстой, просвет кишечника суживается или даже закрывается. Чаще всего больные отмечают приступы частичной непроходимости, в редких случаях этот симптомокомп- лекс появляется у них впервые. Клиническая картина соответствует обтурационной непроходимости тонкого кищечника с пальпируемой опухолью в правой подвздошной области. Дифференциация между раком и воспалительной опухолью иногда бывает очень трудной. Туберкулез в анамнезе говорит иногда в пользу диагноза воспалительной специфической опухоли. Острая флегмона кишечника в тех случаях, когда процесс локализуется в ileum terminale, может клинически напоминать острый аппендицит. Иногда воспалительно измененная стенка кишечника в результате сокращения или паралича является причиной острой непроходимости. Клиническая картина соответствует тогда обтурационной непроходимости тонкого кишечника, причем у некоторых больных процесс сопровождается повышением температуры и очень высоким лейкоцитозом (20 000—30 000). Диагноз чаще всего ставится во время операции. Острое воспаление дивертикулов толстого кишечника, продолжающееся довольно долго или периодически рецидивирующее, иногда ведет к острой непроходимости, непосредственной причиной которой является острый отек. Обычно появлению острой непроходимости предшествуют симптомы частичной непроходимости. Почти всегда воспалительный процесс захва¬
тывает сигмовидную кишку, иногда при пальпировании брюшной полости или при ректальном исследовании обнаруживается опухоль в левом подреберье. Дифференциальный диагноз между этим заболеванием и непроходимостью, вызванной раком, установить чрезвычайно трудно. Хронические воспалительные изменения Сужение кишечника. Причиной непроходимости могут быть рубцовые сужения кишечника, возникшие в результате туберкулеза, энтерита, дизентерии (особенно амебной), язвенного колита, сифилиса. Клиническая картина зависит от локализации и типа непроходимости, истинная причина которой чаще всего выясняется во время операции или даже после гистологического исследования. Опухоли Доброкачественные опухоли кишечника довольно редко вызывают острую обтурационную непроходимость. Иногда они могут стать причиной инвагинации. Злокачественные опухоли тонкого кишечника встречаются очень редко. Опухоли толстого кишечника часто бывают причиной обтурационной непроходимости, особенно у пожилых людей. Имея дело с обтурационной непроходимостью у больного в возрасте 40 лет и старше, следует всегда думать о* возможном существовании злокачественной опухоли, а если больному 60 лет и больше, этот диагноз ставится на первое место. Острая непроходимость толстого кишечника, вызванная раком, возникает в 8 раз чаще в левой половине ободочной кишки, чем в правой. Это объясняется тем, что содержимое правой стороны ободочной кишки — жидкость, а левой — каловые массы. В 30% случаев рака ободочной кишки острая непроходимость является первым симптомом заболевания. Растущая в просвет кишечника опухоль постепенно вызывает его сужение. Острая непроходимость может возникнуть в результате: 1) инвагинации (редко), так как условием, способствующим внедрению, служит неинфильтрированная мышечная оболочка кишечной стенки; 2) закупорки просвета кишечника, суженного опухолью, куском кала; 3) частичного, сужения кишечника, стенка которого инфильтрирована, отечная. Внезапное увеличение отека вызывает острую непроходимость. Иногда причиной острой обтурационной непроходимости тонкого (чаще) и толстого (реже) кишечника может быть метастаз рака из родовых органов женщин, желудка, пузыря или прямой кишки. Иногда в далеко зашедших случаях вздутие кишечника выше препятствия ведет к нарушению кровообращения в самой кишечной стенке, что в соединении с давлением каловых масс на слизистую может вызвать перфорацию. Клиническая картина не всегда типична, так как появлению острой непроходимости может предшествовать симптом подострой непроходимости. Постепенно усиливающийся «запор» у человека в возрасте 40 лет и старше, не страдающего расстройствами кишечника, может быть первым, ранним симптомом, на который больной не всегда обращает внимание. Врач должен помнить об этом и тщательно расспросить больного о возможном изменении в ритме опорожнения кишечника. Чаще всего больной не связывает внезапной острой непроходимости с нарушениями функции кишечника, которые продолжались значительное время и под влиянием слабительных или клизм проходили без последствий. При тщательном собирании анамнеза можно узнать, что у больного запоры чередовались поносами, что иногда 229
появлялось вздутие живота с болями, которые исчезали вместе с характерным урчанием. В других случаях острая непроходимость появляется неожиданно, без предшествующих симптомов. При исследовании больного обнаруживается типичная картина обтурационной непроходимости толстого кишечника (см. стр. 208). Постановка диагноза может быть осложнена тем, что иногда при нарушении функции баугиниевой заслонки вздутие кишечника не ограничивается боковыми областями живота, а захватывает весь живот. При этом так же, как и при непроходимости конечного отрезка тонкого кишечника, может появиться рвота. Иногда помогает клизма. По количеству воды, которое больной способен удержать, можно судить об уровне непроходимости. Следует также всегда производить ректальное исследование, так как иногда острая непроходимость может быть первым симптомом высоко расположенного рака прямой кишки. Обзорцый рентгеновский снимок показывает характерные изменения. Диагноз острой непроходимости, вызванной раком ободочной кишки, устанавливается на основании: 1) симптомов острой обтурационной непроходимости толстого кишечника, 2) пожилого возраста больного, 3) характерных симптомов, предшествующих острой непроходимости, 4) отсутствия симптомов перитонита. При дифференциальном диагнозе надо принимать во внимание: а) подострый заворот сигмовидной кишки (см. стр. 219), б) diverticulitis (см. стр. 228), в) инвагинацию (см. стр. 224), г) уремию. Труднее всего рак сигмовидной кишки отличить от воспаления дивертикулов (diverticulitis). ДИНАМИЧЕСКАЯ- НЕПРОХОДИМОСТЬ ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Под термином «паралитическая непроходимость» подразумевается такое состояние, возникшее без выраженной механической причины, при котором прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасываемости и с венозным застоем в стенках кишечника. Вообще непроходимость такого типа появляется в результате нарушений функции механизмов, регулирующих нормальную перистальтику и сокращение кишечника. По-видимому, она зависит от повышения тонуса (запредельное раздражение) симпатической системы. При этом такие функции симпатической системы, как замедление кишечной перистальтики, а также расширение сфинктера привратника и баугиниевой заслонки, оказываются значительно усиленными. Воздействие раздражающих симпатическую систему факторов может происходить вследствие: 1) раздражения и повреждения аутохтонных сплетений в стенке кишечника (например, при ее воспалении); 2) раздражения, повреждения или рефлекторного воздействия на симпатические нервы, которые являются предганглионарными волокнами мейснеровского и ауэрбаховского сплетений (перекручивание кисты яичника, перелом позвоночника); 3) раздражения, повреждения или рефлекторного воздействия на gangl. coeliacum (например, некроз или воспаление поджелудочной железы, перитонит); 230
4) импульсов из других нервных центров (опухоли мозга, энцефалит и миелит). Непосредственной причиной паралитической непроходимости можно считать общие или местные нарушения, которые отражаются на симпатической системе брюшной полости. Паралитическая непроходимость может вызываться следующими причинами: 1) Токсические факторы или общие нарушения: а) первичное или вторичное обезвоживание, б) токсемия, в) уремия, г) воспаление легких, д) длительный, плохо проведенный наркоз, е) менингит. 2) Нервные факторы, действующие рефлекторно через симпатический нерв: а) травма почек, почечнокаменная болезнь, острый гидро- и пионефроз, б) гематома или воспалительный инфильтрат забрюшинного пространства, в) острый некроз поджелудочной железы, г) травмы позвоночника, hyperextensio в гипсовом корсете, д) заворот сальника, е) перекручивание кисты яичника, ж) заворот яичка, 3) перелом ребра (особенно нижних). з) Факторы, влияющие непосредственно на аутохтонные сплетения кишечной стенки: а) перитонит1, б) манипуляции во время операции, в) нарушение кровообращения в кишечной стенке, г) значительное вздутие какого-нибудь отрезка кишечника. Клиническая картина и симптомы паралитической непроходимости зависят главным образом от степени вздутия и возникают вследствие его расстройств. Первым симптомом является вздутие, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой сначала содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период — каловыми массами. При аускультации вообще отсутствуют перистальтические шумы, а при движении больного слышен одиночный металлический, звенящий плеск. Этот симптом очень характерен для паралитической непроходимости и иногда может служить отличительной чертой ее от механической непроходимости. Однако в поздний период последней этот симптом также может появиться в результате присоединения к этому времени паралитической непроходимости. Больные жалуются на чувство распирания в зависимости от вздутия. Появляющиеся иногда на 2—3-й день после операции в результате паралитической непроходимости боли связываются с возобновляющейся кишечной перистальтикой, которая носит некоординированный характер. Вначале состояние больного хорошее в том случае, если паралитическая непроходимость не вызвана каким-либо тяжелым общим заболеванием. По мере развития непроходимости состояние больного ухудшается в результате нарушений водно-солевого обмена и кровообращения. Длительное вздутие приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. В то же 1 По проф. Буткевичу (Butkiewicz), паралитическая непроходимость вызывается тогда главным образом отеком мышечной оболочки кишечника. 231
время изменяется клиническая картина, появляются боли в животе, мышечное напряжение и другие симптомы перитонита; состояние больного явно ухудшается. Однако такая картина наблюдается редко и только в случаях длительной паралитической непроходимости. Диагноз ставится на основании характерного вздутия живота, не сопровождающегося вначале болями и перитонеальными симптомами. Однако в результате весьма ответственного диагноза паралитической непроходимости, влекущего за собой важные последствия, необходимо постараться определить причину ее. Это может сделать только тот врач, который при осмотре не только обратит внимание на брюшную полость, но и не забудет произвести осмотр грудной клетки (воспаление легких), неврологическое исследование (болезни и травмы спинного мозга), исследование мочи (уремия) и т. д. Для клиники важнее всего отличить паралитическую непроходимость от механической, возникшей из-за перитонита. Однако это очень трудная задача. Таблица 13 Дифференциально-диагностические признаки паралитической непроходимости, возникшей в результате перитонита, и непроходимости, вызванной другими прежними Клинические симптомы Паралитическая непроходимость при перитоните Непроходимость, вызванная другими причинами Причина Заболевания органов брюшной полости или забрюшин- ного пространства Кроме органов брюшной полости, такие общие заболевания, как травма, отравления и т. д. Вздутие Постоянно нарастает Нарастает до известного предела, потом обычно не прогрессирует Боль в животе Выражена, самостоятельная Не отмечается; больной жалуется на вздутие Рвота Возникает всегда сначала Возникает позднее Врачебное исследование Симптомы раздражения брюшины, болезненность при пальпации, перитонеальный симптом Нет перитонеальных симптомов; если они появляются, то только в поздний период Перистальтические шумы «Тишина в животе» Характерны одиночные металлические отголоски или плеск, который можно вызвать рукой, фонендоскопом или перемещением больного Общее состояние Тяжелое с самого начала I Бели общее заболевание не вызывает тяжелого состояния, то состояние больного бывает хорошим, особенно в начальный период СПАСТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Спастическая непроходимость является очень редкой формой острой непроходимости пищеварительного тракта; она вызывается внезапным спазмом участка кишечника. Причиной этого редкого заболевания могут быть: 232
1) повреждения нервных ганглиев брюшной полости, 2) травмы брюшной полости, 3) раздражающее воздействие кишечного содержимого, 4) нервные расстройства. Патогенез этого заболевания еще не ясен. Спазм кишечника может продолжаться долго, иногда несколько дней. Клинические симптомы ничем не отличаются от классической обтурационной непроходимости соответствующего отрезка кишечника. Правильный диагноз перед операцией очень сомнителен. ПОВЕДЕНИЕ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 1. Больного с острой механической непроходимостью или с подозрением на нее следует как можно скорее доставить в хирургическую клинику. 2. После определения острой непроходимости пищеварительного тракта и тщательной оценки общего состояния больного врач должен установить, с какой формой непроходимости он имеет дело — механической или динамической. Для этого следует поставить высокую клизму (под влиянием которой очень часто можно расправить заворот сигмовидной кишки) и двустороннюю люмбальную блокаду по Вишневскому. Если под влиянием этих мероприятий наблюдается улучшение состояния больного, выходят газы, уменьшается вздутие живота, живот становится мягким и безболезненным при пальпации, тогда больного не оперируют. Однако его нужно оставить в больнице на несколько дней. Если после клизмы и через 2 часа после блокады улучшение не наступает, то больной должен быть оперирован, если позволяет его общее состояние. Непосредственно перед началом операции следует: 1. Промыть или опорожнить желудок. Если не сделать этого, то впоследствии может возникнуть аспирационная пневмония, так как при острой непроходимости в желудке скапливается большое количество жидкого содержимого. 2. По возможности ликвидировать нарушение водно-солевого обмена. 3. При непроходимости толстого кишечника ввести в задний проход резиновую дренажную трубку, через которую после ликвидирования непроходимости врач опорожнит толстый кишечник. 4. Произвести переливание крови по мере необходимости во время операции и в послеоперационный период. Переливание крови является необходимым и особенно важным при странгуляциях. ОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Разрез. Если локализация непроходимости установлена до операции, то: 1. При непроходимости высокого участка тонкого кишечника лучше всего подойти к месту непроходимости через срединный разрез в надчревной области. Если врач не уверен в том, что имеет дело с высокой непроходимостью, тогда надо сделать срединный разрез выше и ниже пупка, обходя его слева. 2. При непроходимости подвздошной и слепой кишок лучше всего произвести срединный разрез в надчревной области. 3. При непроходимости конечного отрезка тонкого кишечника наиболее удобен параректальный правосторонний разрез (рис. 119). 4. При непроходимости толстого кишечника, вызванной опухолью, целесообразен срединный разрез. Он дает хороший доступ как к слепой 233
Рис. 119. Кожные разрезы при различной локализации непроходимости. кишке, так к ободочной и сигмовидной. Из этого разреза нельзя подойти только к печеночному и селезеночному углу. Однако это не обязательно, ибо при такой непроходимости лапаротомия является только обзорной. Anus praeternaturalis производится из особого разреза. 5. При острой непроходимости толстого кишечника в результате заворота сигмовидной кишки наилучший доступ открывается из параректального левостороннего разреза. Однако и при срединном разрезе можно легко подойти к этому органу. 6. При неясной локализации непроходимости лучше всего произвести правосторонний параректальный или нижний срединный разрез, который позволяет осмотреть слепую кишку и большую часть тонкого кишечника. При закупорке кишечника жидкости обычно не обнаруживается, кишечник выше места преграды вздутый, нижеспав- шийся. Вздутый кишечник сразу же после вскрытия брюшной полости выходит наружу. Иногда вздутие достигает значительных размеров. При странгуляции в брюшной полости почти всегда обнаруживается характерный бордово-красный прозрачный эксудат. Мутная, фибринозно-гнойная жидкость свидетельствует о гангрене кишечника и разлитом перитоните. В ранний период непроходимости, когда еще нет перитонита, имеется резко выраженная граница между спавшимся и вздутым кишечником. Позже, когда к механической непроходимости присоединяется перитонит и паралитическая непроходимость, весь кишечник в большей или меншей степени становится вздутым. Локализация непроходимости. Для подтверждения диагноза механической непроходимости необходимо вздутым и спавшимся кишечником, ходимости лучше всего начинать с исследования области слепой кишки, так как осмотр этой области выясняет ситуацию (табл. 14). 1. При локализации непроходимости в каком-нибудь отрезке толстого кишечника слепая кишка бывает шарообразно вздута. Эта картина является столь характерной, что, обнаружив ее, следует сразу приступить к пальпации толстого кишечника, начиная со слепой кишки, с целью более точного определения рода и локализации изменений. 2. При локализации изменений в слепой кишке или в ileum terminale причина непроходимости сразу бросается в глаза. 3. При непроходимости подвздошной кишки конечный участок ileum terminale бывает спавшимся. Поиски места непроходимости следует начинать с правой подвздошной области от ileum terminale. Оттуда, продвигаясь по направлению к двенадцатиперстной кишке, можно без особого труда наити четкую границу между Поиски локализации непро Рис. 120. Непроходимость в результате закупорки желчным камнем. Часть кишки выше непроходимости — раздутая, а ниже — спавшаяся. При механической непроходимости граница между вздутой и спавшейся петлями резко выражена и не вызывает сомнения. 234
Таблица 14 Определение места непроходимости на основании вида слепой кишки и тонкого кишечник Вид слепой кишки и тонкого кишечника Локализация и епроходнмости Рис. 122. ; Толстый кишечник вздут, еле- [ ! пая кишка раздута, как ! | шар, ileum terminate и j I остальные участки тонкого | кишечника, видимые в ра- | не, спаявшиеся i i i Спелая кишка спавшаяся, | Непроходимость тонкого ileum terminale спавшееся, ' кишечника видимая в ране оставшаяся • часть тонкого кишечника I раздута ! Непроходимость толстого кишечника, баугиниева заслонка функционируют нормально Рис. 124. Слепая кишка раздута, ileum terminale раздуто, тонкий кишечник раздутый Слепая кишка спавшаяся, ileum terminale и видимый в ране тонкий кишечник спавшиеся Перитонит, странгуляция (чаще), непроходимость толстого кишечника с нарушенной функцией баугиниевой заслонки Непроходимости нет
найти характерную, заметно выраженную границу между спавшимся и вздутым кищечником. Выбор операции является наиболее ответственным и трудным моментом. Необходимо действовать так, чтобы кишечник стал снова проходим и не возник перитонит. При непроходимости, сопровождаемой вздутием кишечника, очень легко возникает перитонит. Это случается даже в тех случаях, когда небольшое количество инфицированного кишечного содержимого проходит в свободную брюшную полость. Нужно помнить об этом при выборе тактики поведения, а также при проведении операции. Решение требует большого опыта и правильной оценки наблюдаемых изменений. Выбор метода .операции зависит прежде всего от: 1) состояния кишечника (его жизнеспособности), 2) продолжительности непроходимости и общего состояния больного, 3) анатомических отношений. Хирург имеет следующие возможности: 1) перерезать спайку или тяж, сдавливающие кишечник, удалить из просвета кишечника закупоривающее его тело, освободить кишечник от сдавливания извне, 2) произвести резекцию кишечника и анастомоз, 3) вывести петлю кишечника, 4) наложить свищ тонкого или толстого кишечника. Резекция. Гангрена кишечника является безусловным показанием к резекции или выведению его. Это особенно относится к странгуляционной непроходимости. В случаях гангрены или гнойного воспаления кишечника врач принимает решение без колебаний. В сомнительных случаях оценка жизнеспособности кишечника основывается на цвете и виде кишечника, хорошо ощущаемой пульсации сосудов брыжейки (после введения в брыжейку новокаина), присутствии видимых перистальтических волн, сокращении кишечника после раздражения его пинцетом. Кишечник, который на первый взгляд создает впечатление уже нежизнеспособного, может измениться при наложении на него теплого компресса. Аналогичные изменения наблюдаются иногда после введения новокаина в брыжейку или после непродолжительного вдыхания больным чистого кислорода. Отекшая брыжейка, по краю которой не пальпируется и не видна пульсация сосудов на всем протяжении измененного кишечника, вызывает подозрение. Разрез серозной оболочки с целью определения кровотечения из кишечника иногда создает ошибочное представление, так как появившаяся после разреза кровь может вытекать из наполненных застойных капилляров омертвевшего кишечника. В каждом сомнительном случае следует подозрительный участок кишечника считать омертвевшим и вывести его или резецировать. Аналогично следует поступать в случае странгуляционной непроходимости, когда измененная петля кишечника бывает омертвевшей. Разрез спаек и тяжей. При непроходимости, вызванной спайками (в тех случаях, когда жизнеспособность кишечника не вызывает сомнения), большую роль играют продолжительность непроходимости, степень вздутия кишечника и обнаружение изменений при операции. В этих случаях никогда не следует торопиться делать разрез или, что еще хуже, отрывать спайку или спайки, сжимающие кишечник. Проведение такой, казалось бы, логической процедуры иногда приводит к летальному перитониту. При продолжающемся 2—3 суток сдавливании кишечника спайками его стенка вследствие вздутия и нарушения кровообращения становится очень хрупкой и отекшей. Граница между зажимающей спайкой и стенкой кишечника сглаживается, а спайка и кишечник становятся мяг- 236
кими, хрупкими. В этих случаях потягивание кишечника, разрыв, отделение или даже разрез спайки, находящейся непосредственно у серозной оболочки, ведет к разрыву кишечника. Возникшее при этом отверстие может быть очень небольшим, однако даже оно является достаточно большим, чтобы проходящее через него инфицированное токсическое содержимое кишечника вызвало летальный перитонит. В связи с изложенным выше при непроходимости, продолжающейся 3—4 суток и сопровождающейся значительным вздутием кишечника, у больных с плохим общим состоянием Рис. 125. i4, By С — рекомендуемый способ поведения при непроходимостях, возникших в результате припаивания петли. Кишку отрывать не следует. Нужно освободить ее, вырезая брюшину, с которой спаялась кишка. Если этого нельзя сделать, то надо прибегнуть к энтеростомии. следует ограничиться энтеростомией, а при спайках с париетальной брюшиной отделить кишечник вместе с брюшиной (рис. 125). Энтеростомию следует накладывать вблизи месторасположения непроходимости. Через несколько дней после этого, когда энтеростомия уменьшит вздутие кишечника выше непроходимости, производят второй этап операции. При этом можно устранить причину непроходимости, подвергая больного значительно меньшему риску инфицирования брюшины. Стенка кишечника после устранения вздутия возвращается в прежнее состояние и нарушения кровообращения исчезают. Чтобы избежать возникновения перитонита при освобождении кишечника от спаек, нельзя разрезать последние. Освобождение надо произвести так, чтобы вместе со спайкой вырезать спаянный с ней кусок париетальной брюшины. При непроходимости тонкого кишечника, сопровождающейся значительным вздутием его, показано опорожнение отсосом, что удаляет вздутие и снимает токсикоз. Производя эту процедуру, следует помнить, что ни одна капля кишечного содержимого не должна попасть в брюшную полость. Поэтому отсасывание можно производить в тех случаях, когда хирург располагает хорошим отсосом и соответствующей канюлей с рядом отвер¬ С 237
стий на конце (рис. 126). Канюлю отсоса следует продвинуть как можно выше в просвет кишечника, «надевая» петли кишечника, или легко поднять раздутые петли, переливая, таким образом, содержимое кишки в петлю, в которой находится отсос. Чтобы избежать приклеивания стенки кишечника к отверстиям отсоса, нужно защитить его конечный отрезок решеткой или часто выключать ток. После каждого включения тока следует продвинуть отсос выше. Хирург, который хотя бы один раз видел, как непосредственно после отсасывания вздутый, синюшный, гиперемиро- ванный, с тонкой стенкой кишечник становится спавшимся, изменяет цвет, а стенка его снова приобретает обычную толщину, будет уверен в целесообразности этой процедуры. Безотлагательное выведение петли кишечника показано: 1) при странгуляции с некрозом стенки кишечника у больных, которые находятся в плохом состоянии и которым противопоказана резекция; 2) при странгуляции толстого кишечника, когда резекция противопоказана; 3) если жизнеспособность тонкого или толстого кишечника вызывает сомнение. Петли верхнего отдела тонкого кишечника нужно выводить только в исключительных случаях, так как возможное возникновение свища в этих случаях сопровождается резкой значительной потерей воды и солей и может угрожать жизни больного. Если после нескольких дней кишечная петля не некротизируется, ее надо снова ввести в брюшную полость. Несмотря на хорошее кровоснабжение, кишечник может быть матовым, отекшим, иногда покрытым мелкими налетами фибрина. В этих случаях решающим бывает цвет кишечника и пульсация сосудов брыжейки. Анастомоз, обходящий место преграды, показан при: 1) обтурационной непроходимости ileum terminale, слепой кишки или восходящей ободочной кишки. При непроходимости, вызванной новообразованиями, такого рода анастомоз является первым этапом, предшествующим резекции; 2) острой непроходимости тонкого кишечника, возникшей в результате поствоспалительного сужения просвета кишечника или язвенных изменений при кратковременном процессе и хорошем состоянии больного. В противоположном случае показана экстренная энтеростомия; 3) непроходимости тонкого кишечника, вызванной множественными спайками конечного отрезка тонкого кишечника. При хорошем общем состоянии больного некоторые авторы рекомендуют производить илео- тр а нсверзостоми ю. Наложение кишечного свища показано при: 1) острой обтурационной непроходимости толстого кишечника и тяжелого состояния больного; 2) острой непроходимости тонкого кишечника в поздние сроки; 3) паралитической непроходимости в исключительных случаях. 238
ПОВЕДЕНИЕ ХИРУРГА ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Дивертикул Меккеля. В случаях обнаружения дивертикула поведение врача зависит от характера патологических изменений. 1. При странгуляции или обтурации вследствие изгиба или перевешивания петли кишечника через остаточный тяж желточного протока нужно Рис. 127. А, В — резекция меккелева дивертикула. пересечь его. Кишечник в зависимости от состояния нужно уложить в брюшную полость, резецировать или вывести. Меккелев дивертикул можно немедленно резецировать или произвести эту операцию позже, в зависимости от обстоятельств. Решение этого вопроса зависит от месторасположения странгуляции по отношению к дивертикулу. Если изменениям подверглась петля кишечника, приводящая к дивертикулу, тогда дивертикул бывает спавшимся, с малым количеством содержимого. Его можно резецировать после наложения кишечных зажимов, до разреза тяжа, потом освободить зажатый кишечник и наложить анастомоз сразу же или после резекции измененного участка. Такой ход операции значительно уменьшает возможность инфицирования брюшины содержимым некротического участка кишечника. Если странгуляция захватывает отводящую петлю кишечника, тогда меккелев дивертикул бывает вздутым, Рис. 128. А, В, С — зашивание дефекта стенки тонкого кишечника. Так же можно поступить при сшивании больших ранений тонкого кишечника. 239
застойным. При неизмененной, не требующей резекции стенке кишечника следует, отложив резекцию, ограничиться разрезом тяжа. 2. При завороте кишечника, расположенного рядом с меккелевым дивертикулом, следует выпрямить кишечник, разрезать тяж и в тех случаях, когда нет некроза стенки дивертикула, отложить резекцию. Немедленную резекцию дивертикула можно произвести только тогда, когда кишечник вздут незначительно или вообще не вздут. 3. При инвагинации дивертикула следует резецировать место инвагинации вместе с дивертикулом. Если дивертикул не подвергнут инвагинации, следует отложить его резекцию. 4. При перфорации или гангрене дивертикула необходима резекция. 5. Резекцию надо производить и в случаях сужения кишечника, возникшего в результате изъязвления. Радикальное удаление дивертикула зависит от того, какая петля оказалась непроходимой. Заворот. 1. Заворот тонкого кишечника (см.стр.217). 2. Заворот слепой кишки. После расправления слепой кишки в случаях отсутствия некроза и для того, чтобы избежать паралитического вздутия кишечника, некоторые авторы рекомендуют производить цекостомию. Если расправление слепой кишки нельзя произвести без прокола ее, то в этом месте после расправления производится цекостомия. При некрозе кишки следует вывести ее или резецировать всю правую половину ободочной кишки (при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного). 3. Заворот поперечноободочной кишки. Следует расправить кишку, после чего произвести резекцию или выведение. При резекции рекомендуется сделать цекостомию. 4. Заворот сигмовидной кишки. В начальный период следует поставить больному сифонную клизму. Если это не дает хороших результатов, больного необходимо оперировать. Кишку надо расправить, а ее содержимое вывести наружу через предварительно введенную в задний проход трубку Гегара, передвижение которой контролируется хирургом, оперирующим в животе. После расправления кишки следует передвинуть трубку через зажатую петлю. Если кишка не вызывает подозрения, тогда после введения новокаина в брыжейку следует ввести ее обратно в брюшную полость и отказаться от резекции. В случаях измененной, некротизированной или гангренозной петли лучше всего вывести ее и сделать резекцию через 24—48 часов. Неизмененные петли кишечника при выведении необходимо сшить друг с другом, как это делается на первом этапе резекции толстого кишечника по Микуличу. Если в очень тяжелых случаях некроз или гангрена распространяется вплоть до соединения colon pel- vinum с прямой кишкой, то следует наложить рекомендованный Ми- хейдой anus praeternaturalis с погружением нижнего участка прямой кишки. Грыжа связки Трейца. 1. Recessus duodenojejunalis расположен влево от верхней части восходящей двенадцатиперстной кишки, отверстие кармана обращено вверх и ограничено вверху plica duodenojejunalis superior, которая может содержать нижнюю брыжеечную вену. Нормаль- Рис. 129. Выведение толстого кишечника для наложения свища или искусственного заднего прохода. Кишку вскрывают через 48 часов после склеивания стенки кишечника с париетальной брюшиной. 240
ная глубина кармана равняется 2 см, иногда он бывает значительно большим. 2. Recessus duodenojejunalis inferior обращен вниз, лежит ниже верхнего кармана на высоте III поясничного позвонка. Он ограничен plica duodenojejunalis inferior. 3. Recessus paraduodenalis расположен влево от двенадцатиперстной кишки, его отверстие направлено вниз и влево и ограничено plica paraduodenalis, образованной свободным краем брюшины, внутри которой может проходить v. mesenterica inferior, ramus ascendens arteriae colicae sinistrae. При хорошо сформированных карманах их отверстие бывает в виде круга или овала. 4. Recessus herniae fossae waldeyeri, recessus mesentericoparietalis встречаются очень редко. Они находятся между верхушкой брыжейки, тонким кишечником и двенадцатиперстной кишкой, обращены вправо. Вдоль его края проходит v. mesenterica superior. Во время операции наблюдается довольно характерная картина. Ущемлению чаще всего подвергается ближайшая петля тонкого кишечника. Идя вдоль связки Трейца вдоль спаявшейся петли, приподнимая поперечную кишку, обнаруживают грыжевые отверстия, по краю которого проходит v. mesenterica inferior. Влево от кольца располагается эластическое выпячивание, покрытое тонким задним листком брюшины, через который просвечивает ущемленная кишечная петля. Иногда, потягивая за кишку и надавливая с другой стороны, можно вправить грыжу. Однако в связи с тем, что кольцо очень узкое, лучше не делать этого. При операции не следует рассекать нижнюю брыжеечную вену. Нужно надрезать задний листок брыжейки, подойти к ущемленной кишке, наложить на нее маленький шов, проколоть иглой, вокруг которой затянуть шов, и опорожнить кишку. После этого кишку легко протянуть через грыжевые ворота. При зашивании ворот следует остерегаться повреждения брыжеечной вены. В случаях редко встречающихся ущемлений в recessus paraduodenalis грыжевое кольцо можно надрезать, так как в складках, образующих грыжевые ворота, брыжеечной вены нет. При грыжах recessus mesentericoparietalis следует помнить, что по краю грыжевого кольца идет верхняя брыжеечная артерия. Ее нельзя повреждать и поэтому ущемленную петлю нельзя вытягивать. Кишку следует опорожнить путем прокола через задний листок брюшины. Инвагинация. После подтверждения диагноза инвагинации на операции следует: 1) расправить инвагинацию, 2) вывести отрезок кишки с инвагинацией, 3) произвести резекцию участка инвагинированной кишки. Если инвагинация продолжается недолго, если нет симптомов перитонита и кишка хорошо снабжается кровью, следует расправить инвагинацию. Наоборот, если инвагинация длится долго, а брыжеечные сосуды внедрившегося кишечника, несмотря на введение в брыжейку новокаина, не пульсируют, следует сразу же произвести резекцию у больных, находящихся в хорошем состоянии или выведение, если состояние больного внушает опасение. Расправлять инвагинацию нужно следующим образом: выдавливать внедрившуюся часть кишечника от нижних отрезков к высшим, выжимая пальцами руки внедрившуюся часть из влагалища инвагинации. Выдавливание следует начинать от вершины инвагинации (рис. 130). Инвагинация кишок, не имеющих брыжейки (восходящая и нисходящая ободочная), вправляется труднее, т. е. это приходится делать в глубине брюшной по- 16 Острые заболевания — 4006 241
лости. В остальных случаях кишечник надо вынуть из брюшной полости. Обычно труднее всего расправить последний участок кишки, соответствующий началу инвагинации. Никогда нельзя вытягивать внедрившуюся петлю. Это приводит к разрыву кишки или повреждению сосудов. После расправления кишечника необходимо тщательно осмотреть петлю и брыжейку и обратить особое внимание на пульсацию брыжеечных сосудов. Если в кишке обнаружены дегенеративные изменения или если сосуды брыжейки не пульсируют, участок кишечника выводят или резецируют. После расправления инвагинации часто оказывается, особенно у взрослых, что верхушкой инвагинации Рис. 130. Правильный способ вправления ин- ПОЛИП, вызывающий непро- Если попытка расправить инвагинацию не приводит к успеху, можно постараться вывести отечную жидкость из области инвагинации в течение 10—15 минут, надавливая на кишку через салфетку, смоченную в физиологическом растворе. Если и это не дает желаемого результата, следует: 1) произвести резекцию области инвагинации по правилам, принятым для резекции соответствующего участка кишечника, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного; 2) при плохом состоянии больного вывести область инвагинации, если это позволяет сделать брыжейка; 3) при очень редких инвагинациях, расположенных в восходящей и нисходящей кишках или в углах толстого кишечника, следует прибегнуть к выделению этих участков. При возникновении инвагинации в кишке, не имеющей брыжейки, и при тяжелом состоянии больного, не позволяющем произвести резекцию, прогноз бывает очень плохим. Расправлять инвагинацию при помощи сифона под большим давлением или при помощи контрастного бария может только опытный хирург при условии полной готовности к проведению экстренной операции. Рак ободочной кишки. Целью экстренного оперативного лечения может быть только ликвидация симптомов непроходимости. Основной операцией является наложение калового свища или anus praeternaturalis. Резекция толстой кишки при симптомах острой непроходимости является ошибкой. 1. Если диагноз не вызывает сомнений (например, при контрастной рентгенографии), можно ограничиться наложением anus praeternaturalis выше места непроходимости. 2. При подозрениях на рак следует сначала произвести лапаротомию, чтобы исключить странгуляцию. 3. Если опухоль уже неоперабильна, надо наложить окончательный anus praeternaturalis. является меккелев дивертикул, полип или отросток. Неизмененный патологически отросток или дивертикул, а также полип, не вызыва ющи й непроходимости, следует оперировать на втором этапе, после исчезновения симптомов непроходимости. Гангренозный отросток, некротический дивертикул или вагинации. ходимость, требует безотлагательного удаления. 242
4. Во время лапаротомии, произведенной с диагностической целью или для оперативного лечения уже диагностированного заболевания, следует определить локализацию, размеры и подвижность опухоли, а также существование метастазов. При установлении подвижности опухоли надо помнить, что большую роль в острой непроходимости могут играть воспалительные изменения, которые под влиянием хорошо наложенного anus praeternaturalis значительно уменьшаются или исчезают вообще. Иногда опухоль толстого кишечника, кажущаяся неоперабильной при срочной лапаротомии, затем с успехом удаляют. 5. При опухолях, локализованных в слепой или восходящей ободочной кишке, производится безотлагательная ileontranswersostomia. 6. При опухолях, расположенных в печеночном углу и правой половине ободочной кишки, следует наложить свищ на слепую кишку или анастомоз тонкой кишки с поперечноободочной кишкой после опухоли. 7. При опухолях левой половины поперечноободочной нисходящей кишок и селезеночного угла накладывают свищ на слепую кишку или anus praeternaturalis на правую сторону поперечноободочной кишки (лучше всего по Финстереру). 8. При опухолях сигмовидной кишки накладывают anus praeternaturalis на поперечноободочную кишку. 9. При опухолях прямой кишки, расположенных высоко, что требует брюшно-крестцового или брюшно-промежностного подхода, anus praeternaturalis накладывается на поперечноободочную кишку, при низко сидящей опухоли прямой кишки, требующей впоследствии только промежностного подхода, и при неоперабильном раке — на сигмовидную кишку. Anus praeternaturalis раскрывают только через 48 часов, когда серозная оболочка кишка спаялась с париетальной брюшиной. Поведение врача при закупорке просвета кишечника желчным камнем. Клиническая картина во время операции очень характерна. Камень следует искать в ileum terminate. Отчетливо видна граница между раздутым и спавшим кишечником. Камень бывает обычно большим (6—7 см в диаметре). Желчный камень во время перехода по пищеварительному тракту покрывается слоем кала. При удалении камня нужно придерживаться следующих правил: 1. После зажатия кишечными жомами и выдавливания содержимого кишечник вскрывают так, чтобы не инфицировать брюшину. Наиболее частой причиной смерти при такой непроходимости является перитонит. 2. По возможности следует передвинуть камень вверх в менее измененные и вздутые участки кишечника и только там вскрыть его. Однако, не всегда удается сделать это, ибо камень часто вклинивается в кишечник. 3. Кишечник, расположенный выше камня, вскрывают продольно, а зашивают поперечно во избежание сужения. 4. Брюшную полость не дренируют. 5. После операции по возможности нужно отсасывать кишечное содержимое при помощи длинной трубки Левина (Levin) или Миллер-Аббота (Miller-Abbot). Воспалительные опухоли в правой подвздошной области. Если симптомы непроходимости продолжаются больше чем 24 часа и если хирург уверен в том, что это не странгуляция, следует применить консервативное лечение с отсасыванием и применением поясничной новокаиновой блокады. Следует также ликвидировать симптомы нарушения водно-солевого обмена. Если правильный диагноз ставится только во время операции или если больного оперируют из-за боязни пропустить странгуляцию, следует только ликвидировать непроходимость. Мы ограничиваемся илеотрансверзостомией. При 16* 243
этих условиях удаление воспалительного очага — hemicolectomia — было бы ошибкой. Флегмона кишечника. Клиническая картина заболевания во время операции очень характерна. Кишечник (чаще ileum terminale) бывает утолщенным, серо-красным, сине-красным или малиново-красным. Характерная отчетливая граница поражений. Эта картина, действительно, напоминает «рожу кишечника» (И. И. Греков). Если состояние больного хорошее, то показана резекция тонкого и толстого кишечника или (в случае вовлечения в процесс ileum terminale) правостороннее удаление половины ободочной кишки. Больным в тяжелом состоянии необходимо выведение. Так как это заболевание вызывается стрептококком, в брюшную полость надо ввести пенициллин или, лучше, стрептомицин. Прогноз плохой, летальность высокая. Воспаление дивертикулов толстого кишечника. Во время операции можно обнаружить, что сигмовидная кишка впаяна в воспалительную опухоль, которую на основании клинических данных нельзя отличить от новообразования. В таком случае следует ограничиться наложением anus praeternaturalis выше опухоли на поперечноободочной или слепой кишке. Поствоспалительные сужения. После того, как в тонком кишечнике найдено сужение, следует наложить анастомоз между участками кишки выше и ниже преграды, избегая производить резекцию в условиях непроходимости. Если сужение находится в толстом кишечнике, поведение врача должно быть таким же. Если из-за участка непроходимого кишечника наложить анастомоз невозможно, ограничиваются наложением калового свища выше преграды. ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Паралитическая непроходимость. При острых заболеваниях органов брюшной полости острая паралитическая непроходимость, не связанная с каким-нибудь заболеванием, требующим экстренной операции, встречается редко. Под этим диагнозом чаще всего скрывается перитонит, почечная колика, перекручивание кисты яичника и т. д. Поэтому, приступая к правильному при этом заболевании консервативному лечению, врач берет на себя очень большую ответственность, исключая необходимость оперативного лечения. В сомнительных случаях лучше, если больной останется под наблюдением хирурга, который внимательно и часто проверяет состояние больного и подтверждает первоначальный диагноз. Лечить паралитическую непроходимость нужно применением: 1) новокаиновый блокады по Вишневскому1 (двусторонняя поясничная блокада по 50 мл 0,25% раствора новокаина); 2) постоянного отсасывания содержимого желудка; 3) гипертонических растворов поваренной соли (10 см3 10% раствора в сутки внутривенно); 4) капельного вливания гипертонических растворов в прямую кишку. Некритическое применение питуитрина, простигмина и эзерина для возбуждения перистальтики в большинстве случаев не приводит к желаемому результату, а иногда даже не показано. Эти средства можно вводить только тогда, когда у больного отмечается слабая перистальтика, которая проявляется периодически и не способна опорожнить кишечник, а также когда после хорошего и длительного отсасывания содержимого кишечника, несмотря на значительное уменьшение вздутия, перистальтика 1 0,25% раствор новокаина по 1 мл на 1 кг веса больного. — Р е д. 244
Рис. 131. Наиболее частые причины паралитической непроходимости в постоперационном периоде. А — эвентерация; Б — ущемление тонкого кишечника в шве задней стенки брюшины после ампутации прямой кишки со вскрытием брюшины; С — странгуляция кишки вокруг мочеточника, над которым не зашита задняя стенка брюшины; D — странгуляция тонкого кишечника в результате неудовлетворительной перитонизации в левой подчревной области; Е — непроходимость в результате спаек в месте операции, относительно часто после гинекологических операций; F — большое количество спаек и сращений по всей брюшной полости — воспалительная непроходимость (Me Сипе, Keshistrian — S. G. О., vol. 96, 1953). не появляется. В случаях, неподдаклцихся консервативному лечению, у больных, переносящих сильные страдания и имеющих значительное вздутие кишечника (чаще всего это больные с метастазами), некоторые авторы рекомендуют производить энтеростомию. Успех этой операции весьма сомнителен, так как при ней дренируется чаще всего только ограниченный участок тонкого кишечника. Другие участки остаются вздутыми и лишенными перистальтики. Однако такое вмешательство, не влияя на причину болезни, иногда приносит некоторое облегчение. Если во время операции после тщательного осмотра брюшной полости врач останавливается на диагнозе паралитической непроходимости, то после инфильтрирования брыжейки новокаином (50—100 мл 0,25% раствора новокаина) брюшную полость следует зашить наглухо и как можно раньше начать отсасывание. Спастическая непроходимость. Во время операции картина бывает характерной. Кишечник на протяжении нескольких сантиметров спастически сокращен и сужен (например, толстый кишечник может быть не толще карандаша). Граница с раздутым, расположенным выше участком кишечника бывает четко выражена. Чаще всего после введения новокаина в брыжейку спазм исчезает.
РАЗДЕЛ XII УЩЕМЛЕНИЕ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ' /\ и и Ущемления наружных грыж являются наиболее частой причиной острой непроходимости. На рис. 132 схематически представлены места расположения грыж. Наиболее часто ущемляется паховая грыжа (55% случаев), затем бедренная (20%), пупочная (15%), белой линии (5%), другие более редкие грыжи (5%). В 90% случаев в процесс вовлекается только тонкий кишечник, в 5% — толстый, в остальных 5% — толстый и тонкий кишечник. У мужчин чаще всего наблюдается ущемление паховой грыжи, у женщин — ущемление бедренной и пупочной грыж. Воз ника юща я при этом непроходимость является стран- гуляционной, так как вместе с содержимым грыжевого мешка ущемляются грыжевым кольцом и сосуды брыжейки. Сокращение твердого, как правило, фибринозного грыжевого кольца приводит непосредственно к некрозу в месте сдавления. При бедренной грыже чаще всего зажима ющи м кол ьцом бывает lig. Gimbernati, при паховой грыже — наружное кольцо. Странгуляция, возникшая в результате сжатия узкой и рубцово измененной шейки мешка, встречается редко. Ущемление, при котором имеется одновременно сокращение кольца и сдавливание узкой шейки, наблюдается прежде всего при паховых грыжах у людей, носящих бандажи, а также при бедренных грыжах. В том месте, где фиксируется бандаж, обычно находится шейка мешка, которая сдавливается бандажом и лонной костью. В этих случаях местом расположения ущемления бывает сначала наружное кольцо, суженная шейка является второй преградой, через которую даже умеренно отекший кишечник не может возвратиться в Рис. 132. Схема локализации грыж. а. — / — Н. epigastrica; 2 — Н. paraumbilic. 3 — Н. Spigeli; 4 — Н. umbilicalis; 5 — Diastasis mm. rectorum; 6 — H. ingui- nalis; 7 — H. femoralis; 8 — H. obturatoria. 6. — / — H. lumbalis sup.; 2 — H. lumbalis inf; 3 — H. glutealis; 4 — H. ischiadica. 246
брюшную полость. Другие механизмы ущемления встречаются значительно реже. Грыжевой мешок может содержать: 1) сальник, 2) толстый или тонкий кишечник, меккелев дивертикул (hernia Littre), 3) дивертикул пузыря, 4) яичник или яичко, 5) свободные тела, как, например, отшнуровавшийся отросток сальника, жидкость, 7) жир. В наиболее опасных случаях ущемлению в грыжевых воротах подвергается часть кишечной стенки (так называемая грыжа Рихтера, или париетальная грыжа), одна петля кишечника или больше. Может возникнуть и так называемая incarceratio retrog- rada — грыжа Майдля (Maydla), когда в грыжевом кольце ущемляется брыжейка кишечника, находящегося не в мешке, а в брюшной полости. Сжатие кольцом сосудов, снабжающих содержимое мешка (например, брыжейку), вызывает впоследствии гангрену, которая может начаться в области кольца или в наиболее отдаленном месте ущемленной петли, т. е. на ее верхушке. Ущемление возникает в тех случаях, когда: 1) кольцо сжимает настолько крепко, что делает невозможным самопроизвольное возвращение содержимого мешка в брюшную полость; 2) шейка грыжевого мешка является более узкой, чем его содержимое. Ущемление содержимого мешка может наступить при кашле, физическом напряжении, или перекручивания содержимого мешка (чаще всего петли кишечника). Сначала имеется частичная непроходимость, постепенно усиливается из-за диспропорции между притоком и содержимого в ущемленной петле кишечника. Развитие процесса от податливости зажимающего кольца, количества образующегося в кишеч- Рис. 133. Места ущемления кишки при паховой грыже в районе внутреннего кольца (7), шейки мешка (2) и наружного кольца (3). которая оттоком зависит нике газа, возникшего отека и транссудата. Последствия ущемления петли кишечника можно сравнить с картиной, которая возникает после завязывания брыжейки вместе с кишечником. В ущемленной петле кишечника вследствие затрудненного оттока быстро появляется отек, венозная гиперемия и транссудат в просвете кишечника и снаружи мешка. Жидкость в мешке сначала бывает светлой, прозрачной, желтоватой. Мешок, отекший, воспалительно измененный. Иногда в долго не леченных случаях гангрены кишечника может возникнуть и некроз мешка. В кишечнике при странгуляции наблюдаются следующие изменения: 1) гиперемия, 2) воспаление, 3) изъязвление и гангрена. Гиперемия. При странгуляции кишечник бывает сначала светло-красным, наполненные венозные сосуды становятся хорошо видны под серозной оболочкой кишечника и в брыжейке. Если странгуляция продолжается более длительное время, тогда кишечник вздувается, темнеет, становится красно-синим или пурпурным (ярко-красный цвет кишечника является 247
Рис. 134. A, By С — пристеночная грыжа — грыжи Рихтера (Watson). Рис. 135. Восходящее ущемление — грыжа Maydli. Рис. 136. А у В — наиболее частая локализация некроза в ущемленной петле.
иногда симптомом гнойного воспаления, а не выздоравливания). Серозная оболочка кишечника, несмотря на изменение цвета, бывает блестящей, боковые участки кишечника и брыжейка могут быть отекшими. При пощипывании кишечника пинцетом возникает кровотечение. Воспаление. По мере нарастания венозного застоя в связи с зажимом в кольце артериол брыжейки или кишечника в кишечнике появляются точечные кровоизлияния, количество и размер которых все время увеличиваются, отек усиливается, серозная оболочка кишечника становится матовой, шероховатой, появляется немного фибрина. В этот период стенка кишечника, как правило, проницаема, в мешке возникает инфекционный процесс. Слизистая кишечника набухшая, гиперемирована, покрыта серозным эксудатом, который особенно часто локализуется в местах, в которых затем появляются абсцессы. Изменения наиболее выражены в области зажимающего кольца. Точечные кровотечения в ней являются наиболее сильными. Если в этот период освободить кишечник от сдавливания кольцом, тогда, несмотря на возобновление кровообращения, в стенке кишечника может возникнуть перфорация его и перитонит. Это вызывается значительным ослаблением жизнеспособности кишечника. В таком состоянии не следует вводить кишечник в брюшную полость, так как почти всегда из-за перфорации язв возникает перитонит. Язвы и гангрена. Язвы появляются вначале в месте зажимающего кольца. Они могут захватывать часть стенки кишечника или всю его толщину. Некроз кишечника может возникнуть уже после 5—6 часов от начала странгуляции; раньше всего он появляется в бедренных грыжах. Разный цвет омертвевшего кишечника (от коричневого до зеленого) зависит от химических процессов, происходящих в крови, которая вышла из сосудов. Размер области кишечника, охваченный некрозом, может быть разным — от точечного до значительно, захватывающего всю петлю. В ранний период гангрены, до перфорации, кишечник иногда бывает эластичным, вздутым. По мере прогрессирования процесса он становится спавшимся, часто собирается в складки, стенка — мягкой, очень хрупкой (рвется, как бумага). Иногда при кажущейся неизмененной серозной оболочке слизистая и мышечная оболочка являются омертвевшими. Косвенным доказательством этого служат характерные кровоизлияния и коричневый эксудат, появляющийся в стенке кишечника. В связи с переходом в мешок гнилостных бактерий гангренозная петля кишечника и жидкость, находящаяся в мешке, имеют характерный каловый запах. Перфорация происходит чаще всего на верхушке ущемленной петли кишечника или в месте зажима. При больших пупочных грыжах и при грыжах на месте послеоперационных рубцов чаще всего возникает простая непроходимость вследствие закупорки, которая по мере продолжения застоя и вздутия петли может кончиться некрозом кишечника. Клиническая картина, как правило, типична. В области грыжи внезапно появляется сильная боль, сопровождающаяся иногда рефлекторной рвотой, сильной слабостью или даже обмороком. Грыжа, которая до сих пор легко вправлялась, или невправимая грыжа, которая не причиняла больному особенных неприятностей, становится резко болезненной, напряженной. При кашле в области грыжи не пальпируется характерный толчок и выпячивание не увеличивается. Перкуторный звук под опухолью бывает обычно приглушенным в связи с присутствием жидкости в мешке и кишечнике. Опухоль болезненна, особенно в области зажимающего кольца, причем болезненность усиливается при попытках вправления. В начальной стадии вправимая опухоль имеет тенденцию к небольшому увеличению объема вследствие развивающегося отека. При ущемлении петли кишечника возникает типичная кишечная колика, задержка газов и стула, вздутие, рвота, 249
затем наблюдается весь типичный симптомокомплекс, характерный для острой механической непроходимости соответствующего участка кишечника. Во время прогрессирования процесса колика нарастает и боль становится постоянной, разлитой. При ущемленной грыже острота симптомов непроходимости зависит от расположения участка непроходимого кишечника. Чем выше он расположен, тем острее и быстрее появляются клинические симптомы. При ущемлении сальника клинические симптомы более сглажены, резкая боль в области невправимой грыжи не сопровождается симптомами острой непроходимости. Перкуторный звук над опухоль приглушен, опухоль менее эластична, чем при ущемлении кишечника, иногда при пальпации обнаруживается бугристая поверхность опухоли. В редких случаях ущемления яичника, яйцевода, дивертикула мочевого пузыря боли носят специфический характер. Они иррадиируют в область крестца или сопровождаются нарушениями мочеиспускания. При париетальном ущемлении (грыжа Рихтера) начальные симптомы напоминают ущемление сальника. Через несколько часов, когда стенка ущемленного отрезка гангренизируется, могут наблюдаться перитонеальные симптомы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УЩЕМЛЕНИЯ РАЗНЫХ ВИДОВ ГРЫЖ Паховая грыжа. Чаще всего ущемляются косые грыжи. Из прямых грыж ущемляются только такие, которые выходят рядом с подчревной артерией и веной и мешок которых своей формой напоминает косые грыжи. Почти всегда больные знают, что у них грыжа, многие носят пояс. В противоположность широко распространенному мнению маленькие начинающиеся грыжи с узкой шейкой (hernia incipiens) ущемляются чаще, чем большие мошоночные грыжи с широкими воротами. Это происходит потому, что в начальный период образования грыжи ее кольцо является плотным, острым. Если грыжевые ворота становятся большими, а края кольца слабыми и тонкими, тогда ущемление наблюдается реже. Исключительно редко встречается ущемление следующих форм паховрй грыжи: hernia inguinalis interstitialis или hernia inguinalis praeperitonealis. Первыми симптомами ущемления являются боли в области грыжи. Последняя внезапно увеличивается, становится болезненной, напряженной и невправимой. Симптомы непроходимости кишечника, как правило, появляются не сразу, а через 2—3 часа, особенно в тех случаях, когда ущемляется ileum terminale (ущемление этого участка кишечника встречается чаще всего). Клиническая картина бывает характерной и редко представляет трудности при постановке диагноза. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о некоторых заболеваниях. 1. Воспалительные процессы в грыже, которые охватывают мешок или его содержимое. Грыжа, неболезненная до последнего времени, становится болезненной при пальпации. Боли иногда сопровождаются рвотой, однако при этом нет ни симптомов непроходимости кишечника, ни характерной кишечной колики; перистальтика остается нормальной. Воспаление встречается чаще всего у женщин, у которых имеются бедренные и пупочные грыжи. Рис. 137. Водянка семенного канатика; наибольшая опухоль свободно передвигается при легком смещении яичка. 250
2. Острая водянка семенных пузырьков, при которой, как и при острых воспалительных процессах грыжи, нет симптомов непроходимости. Очень характерным является передвижение водянки при легком потягивании за яичко. 3. Париетальное ущемление кишечника (грыжа Рихтера). Иногда при обнаружении болезненной неправимой опухоли в области грыжевого отверстия и при отсутствии симптомов острой непроходимости хирург, ставя диагноз ущемления сальника и воспалительного процесса, откладывает операцию. Такая диагностическая ошибка ведет к образованию кишечного свища с гнойным воспалением паховой области или к возникновению разлитого перитонита. Процент операций, слишком поздно проведенных при париетальных грыжах, сравнительно высок. Чтобы избежать этого, ущемленную грыжу, даже тогда, когда врач подозревает ущемление сальника или воспаления мешка, следует оперировать в экстренном порядке. 4. Воспаление лимфатических узлов поясничной и паховых областей. Опухоль, расположенная в месте соответствующей локализации грыжи, бывает болезненной, напряженной и может напоминать ущемленную грыжу. Однако она отличается от последней более твердой консистенцией, заметной подвижностью при пальпации и хорошо пальпируемыми краями. Кроме того, нет четкого перехода опухоли в шейку и выражены границы опухоли по направлению грыжевого канала. Нет также симптомов непроходимости. Диагноз подтверждают покраснение верхушки опухоли и обнаружение источника инфицирования, которыми часто являются небольшие очаги воспаления между пальцами ног. В исключительно редких случаях воспалительно измененный лимфатический узел может прикрывать небольшую ущемленную грыжу. 5. Перекрут или воспаление неопущенного яичка, при которых отекший семенной канатик может имитировать небольшой грыжевой мешок или ущемление сальника. Об этом нужно всегда помнить в тех случаях, когда яичко не обнаруживается в мошонке. Боль бывает острой, рвота появляется быстро. Рефлекторная паралитическая непроходимость может быть принята врачом за механическую. Диагноз осложняется еще и тем, что неопущение яичка довольно часто сопровождается паховой грыжей. Иногда правильный диагноз ставится только во время операции. 6. Воспаление яичка или придатка. Это заболевание не представляет диагностических трудностей при тщательном исследовании, так как опухоль ограничена сверху и типично подвижна, а также при обнаружении свободного пахового канала и отсутствии симптомов непроходимости. 7. Тромбофлебит вен семенного канатика. Возникает болезненный отек, который может имитировать опухоль. При дифференциальной диагностике помогает одновременное появление отека и болезненности яичка. 8. Острые симптомы со стороны брюшной полости. При имеющейся паховой грыже может создаться впечатление, что причиной указанных симптомов является ущемление грыжи. Это может случиться, например, во время беременности, при остром аппендиците, подкожном разрыве кишечника, непроходимости кишечного тракта. Грыжевой мешок может содержать вздутые петли кишечника. Несмотря на наличие острых симптомов со стороны брюшной полости, характерных для непроходимости, грыжа бывает вправимой и неболезненной. Это кажущееся ущемление. Поэтому следует искать другие причины такого состояния, проводя дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. 251
Бедренная грыжа. При ущемлении бедренной грыжи главной преградой является овальное зажимающее кольцо, которое образуется плотной и твердой связкой Джимбернате (Gimbernat). Это является причиной частых случаев гангрены кишечника и париетального ущемления (грыжа Рихтера). Реже наблюдается ущемление в щелях fascia cribiformis, в овальном отверстии или в области шейки мешка. Ущемленная бедренная грыжа легче диагностируется у худых больных. В месте типичной локализации ниже пупартовой связки (линия, соединяющая tub. pubicum с spina iliaca ant. sup.) обнаруживается эластическая опухоль, редко больше куриного яйца, болезненная при пальпации, иногда слегка подвижная. Если внезапное появление вправимой опухоли в месте расположения имевшейся ранее вправимой грыжи сопровождается типичными болями живота, задержкой газов и стула, тогда постановка диагноза не должна представлять затруднений. В некоторых случаях диагностирование ущемления бедренной грыжи затруднено. 1. Если грыжа очень мала или возникла у человека с толстой жировой клетчаткой, тогда при быстром исследовании врач может не заметить ее. Только при внимательном осмотре обнаруживается болезненная область (пункт) или маленькая, нерезко ограниченная опухоль, расположенная к середине от бедренных сосудов. Небольшая, трудная для пальпирования опухоль ущемленной бедренной грыжи, вызывающая неясную клиническую картину, приводит иногда к отсрочке операции до появления более выраженных симптомов. Из этого можно сделать вывод, что в каждом сомнительном и трудном для диагностики случае острого заболевания органов брюшной полости необходимо тщательно обследовать область бедренных каналов. 2. Часто при ущемлении бедренной грыжи в течение нескольких часов и более может не обнаруживаться никаких симптомов непроходимости. Эластическая болезненная опухоль в области бедренного канала принимается врачами за ущемление сальника, в результате чего операция откладывается. Однако при этом в результате перфорации даже небольшого отрезка кишечника может возникнуть тяжелейший перитонит. Поэтому, как и при паховой грыже, следует в каждом случае ущемленной бедренной грыжи немедленно оперировать больного даже тогда, когда диагностировано только ущемление сальника. 3. Большую бедренную грыжу с круглым большим дном и узкой шейкой можно легко передвигать (иногда даже без боли), что производит впечатление неущемленной грыжи. Чтобы избежать ошибки, следует считать ущемленной и немедленно оперировать каждую свежеобразовавшуюся бедренную грыжу, а также грыжу, которая внезапно увеличилась и перестала вправляться. При дифференциальном диагнозе ущемленной бедренной грыжи следует принимать во внимание: 1. Воспалительно измененный паховой лимфатический узел. Он менее подвижен, кожа под ним часто бывает покрасневшей, напряженной, иногда можно обнаружить воспалительные очаги. Как правило, соседние лимфатические узлы в какой-то мере вовлечены в процесс. Нет симптомов со стороны брюшной полости. 2. Холодный абсцесс (abscessus frigiodus), который при туберкулезе позвоночника идет вдоль m. iliopsoas и выходит ниже lig. inguinale. 3. Варикозное расширение вены в области овального отверстия может иногда затруднять постановку диагноза. Varices, как и грыжа, надувается при кашле, а если возникает флебит, то становится болезненным (как и грыжа) и не исчезает при смене положения больного. Varices в отличие от 252
грыжи имеет синеватый цвет, расположен несколько ниже и латеральнее от области, в которой обычно обнаруживается бедренная грыжа. Если тромбофлебит распространяется выше, переходя на бедренные вены и вены Рис. 138. Пупартова связка. Паховая грыжа выпячивается над связкой, а бедренная под ней. Рис. 139. Холодный абсцесс, который следует дифференцировать с бедренной грыжей. таза, тогда вопрос решает исследование per vaginam или per rectum, при котором обнаруживается болезненность глубоких тазовых вен. 4. Иногда паховая грыжа может быть ошибочно диагностирована как бедренная и наоборот. Это встречается в тех случаях, когда грыжевой мешок очень большой или когда бедренная грыжа, передвигаясь по наружной фасции кверху под кожей, распространяется выше lig. inguinale. Иногда, наоборот, большой мешок паховой грыжи проецируется под пупартовой связкой. Эти диагностические трудности, легко разрешимые при вправимых грыжах, становятся значительными при ущемленных грыжах. Некоторую помощь может оказать больные женщины на вопрос: «В каком направлении выходила грыжа перед ущемлением?» — при паховой грыже указывает на область лонного бугорка и больших губ. При бедренных грыжах направление грыжи бывает различным. Это объясняется характерным ходом грыжевых каналов: при паховой грыже канал идет кверху наружу и кзади, при бедренной — кзади и кверху (вправляется труднее), при прямой паховой — кзади и кверху (вправляется легко). В случаях косой паховой грыжи мужчины указывают направление к мошонке. При паховых грыжах опухоль обычно лежит медиальнее, чем при бедренных. Ориентацией может служить tuberculum pubicum, который хорошо пальпируется у худых людей. У больных с толстой жировой клетчаткой его можно обнаружить при помощи m. adductor magnus, сухожильный конец которой прикрепляется к седалищному бугру. Рис. 140. Иногда бедренная грыжа перемещается по наружной фасции под кожей над пупартовой связкой. Это может создать ошибочное впечатление паховой грыжи. 253
Пупочная грыжа. У женщин бывает чаще, чем у мужчин, причем возникает, как правило, у очень тучных и много рожавших женщин. Ожирение увеличивает давление внутри брюшной полости в результате откладывания жира в сальнике, брыжейке и передней стенке живота. Жир надавливает на мышцы передней стенки живота, приводит к их ослаблению, раздражению, атрофии и расхождению в наиболее слабом месте, т. е. в области пупка1. Грыжа пупочного кольца образуется в том месте верхней его части, в котором облитерированная пупочная вена прикрепляется к краю кольца. Кроме того, увеличенное давление во время беременности, резкое физическое напряжение, абсцессы этой области, фибромы, кисты, опухоли живота, новообразования яичников также ослабляют мышцы передней стенки живота. Ущемленная грыжевая опухоль может иметь различные размеры: от очень маленьких, невидимых через толстый слой жира до очень больших хорошо видимых опухолей. Больные с ущемленной пупочной грыжей, как правило, обращаются к врачу поздно. У них в большинстве случаев имеются более или менее выраженные симптомы непроходимости, которые исчезают под влиянием клизмы или слабительного. Такие симптомы могут повторяться несколько раз. Больные надеются, что им удастся вылечить себя при помощи домашних средств. Только перитонит, возникший в результате некроза кишечника, вынуждает их обратиться к хирургу. Большой грыжевой мешок может быть разделен на части соединительной тканью или спайками. При ущемлении грыжи это может привести к диагностической ошибке, особенно в том случае, когда ущемляется только одна часть выпячивания. При невнимательном исследовании больных можно обнаружить свободный канал и увеличение грыжи при кашле. Чтобы избежать такой ошибки, следует очень внимательно исследовать всю грыжу, обращая внимание на возможное присутствие в ней ячеек. Содержимое мешка большой ущемленной грыжи состоит чаще всего из толстого слоя отекшего сальника и толстого кишечника с брыжейкой; тонкий кишечник ущемляется реже. Ущемление пупочной грыжи не характеризуется столь бурным течением, как ущемление других грыж. Оно имеет характер неполной обтурационной механической непроходимости или реже странгуляционной непроходимости толстого кишечника. При ущемлении одного сальника симптомы со стороны пищеварительного тракта напоминают таковые при паралитической непроходимости. Наиболее частые ошибки при исследовании больных с ущемленной пупочной грыжей возникают из-за того, что в очень толстом слое жира можно просмотреть ущемление небольшого мешка. Кроме того, недооценивается тяжесть процесса в связи с неясной клинической картиной. При этом забывают, что иногда за небольшими симптомами обтурационной или воспалительной непроходимости может скрываться странгуляция. Ущемление пупочной грыжи диагностируется на основании болей живота, рвоты, задержки газов и стула. У людей с большой пупочной грыжей 1 Ослабление эластических свойств соединительной ткани возникает в результате нарушений обмена. Общее ожиренеие — момент предрасполагающий так же, как физические напряжения, беременность. — Р е д. У. umbilicalis Act. umfit/culis Рис. 141. Ворота пупочной грыжи. Грыжевая опухоль выходит в наиболее слабом месте, в котором непроходимая вена прикрепляется свободно к краю кольца. 254
диагноз не является трудным. При маленьких грыжах обнаружение небольшой опухоли при тщательной пальпации области пупка глубоко под жировой клетчаткой должно вместе с описанным выше симптомокомплексом облегчить постановку правильного диагноза. Грыжа послеоперационного рубца. Размеры и локализация того рода грыж бывают различными. Чаще ущемляется тонкий кишечник. При больших грыжах в послеоперационных рубцах диагностические затруднения бывают такими же, как и при пупочных. Грыжи белой линии. Ущемления встречаются исключительно редко. В небольшом, как правило, расхождении белой линии живота ущемляются чаще всего сальник или тонкий кишечник. Характерный для этого рода грыж предбрюшинный жировик обычно соприкасается с мешком. Сам жировик без мешка может также вызывать сильные боли в надчревной области. Постановка диагноза у худых людей не вызывает трудностей; пропальпировать маленькую опухоль в надчревной области у толстых людей довольно трудно (рис. 142). Обнаружить такую опухоль легче при натужи- вании больным мышц брюшной стенки. При этом грыжевая опухоль становится более выраженной. Изредка при ущемлении грыжи белой линии боли бывают настолько сильными, что имитируют перфорацию язвы желудка или другие острые заболевания органов брюшной полости. Помня об этом, надо у каждого больного с острыми симптомами со стороны брюшной полости исследовать область белой линии. Рис. 142. Иногда грыжевой мешок, прикрытый толстым слоем жировой клетчатки, бывает не замечен врачом. ПОВЕДЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В случае ущемления грыжи единственно правильным лечением является оперативное вмешательство, которое должно быть проведено как можно быстрее. В прежнее время среди хирургов была распространена поговорка: «Ущемленная грыжа не должна видеть ни восхода, ни заката солнца». Перед операцией следует опорожнить желудок и мочевой пузырь, иногда в нем нужно оставить катетер (особенно у тучных людей с большими грыжами). Во время операции ущемленных грыж нужно придерживаться следующих правил: 1. Прежде чем разрезать грыжевое кольцо, нужно вскрыть мешок, чтобы измененные петли не попали в брюшную полость до их осмотра; 2. Если в мешке обнаруживается жидкость, ее нужно тщательно отсосать, так как она токсична. С этой целью делают небольшой разрез, который расширяют только после удаления жидкости. 3. После просмотра и фиксирования ущемленной петли (чтобы она не вернулась в брюшную полость) врач должен определить причину ущемления. Если причиной является наружное кольцо, то его легко разрезать. 255
Если ущемление произошло во внутреннем кольце, то следует расширить операционную рану так, чтобы дойти до кольца и разрезать его под контролем глаза. Можно слегка оттягивать мешок книзу. При ущемлении косой грыжи внутреннее зажимающее кольцо разрезают кверху и кнаружи, при ущемлении прямой грыжи (редко) — кверху и к середине. Направление разреза зависит от расположения сосудов (vasa epigastrica profunda). Иногда разрез внутреннего кольца осложняется наличием отека, который делает невозможным введение зонда вниз между мешком и кольцом. В этих случаях следует разрезать брюшину выше этого кольца и ввести со стороны брюшной полости желобоватый зонд. Если ущемление вызывается суженной, рубцово измененной шейкой мешка, то надо разрезать ее под контролем глаза после предварительного осмотра при вытягивании мешка вниз. 4. Если в мешке имеются две петли после их освобождения следует осмотреть участок расположенного выше кишечника с целью проверки восходящего ущемления. 5. Наиболее ответственным моментом является оценка жизнеспособности содержимого грыжевого мешка (табл. 15). Осматривая петли кишечника, особенное внимание следует обратить на область кольца, в районе которого может возникнуть некроз, несмотря на то, что остальной кишечник является жизнеспособным. Характер дальнейших манипуляций зависит от состояния кишечника. При ущемлении тонкого кишечника поступают следующим образом. Если кишечник и место сдавления не вызывает сомнений, кишечные петли вводят обратно в брюшную полость. Рис. 143. При трудности разреза внутреннего кольца можно вскрыть брюшину выше и кольцо перерезать на введенном зонде (Bailey). Таблица 15 Определение жизнеспособности петли кишечника I Петля кишечника живая 1 Петля кишечника омертвевшая Цвет Темно-красная, синеватая Черно-зеленая или темносиняя Висцеральная брюшина Гладкая, под серозной оболочкой небольшие кровоизлияния Без блеска, матовая, большие участки кровоизлияния под серозной оболочкой Брыжейка Может быть отечной, пульсация определяется, в больших сосудах нет тромбов Тромбоз больших сосудов, нет пульсации, выраженный отек Реакция на прогревание горячими са лфетками Цвет становится красным; видно, как вдоль петли идет перистальтическая волна Цвет отчетливо не изменяется, не видно перистальтической волны 256
При некрозе или гангрене кишечника в месте сдавления кольцом или на потяжении большого участка кишечника следует производить резекцию. В исключительных случаях при очень тяжелом состоянии больного, если нужно немедленно заканчивать операцию или тогда, когда хирург не убежден в том, что петля кишечника является омертвевшей, и надеется возвратить ее в прежнее состояние, необходимо выведение сомнительного участка кишечника. Если стенка кишечника, кроме места сдавления, не вызывает подозрения, следует прошить область кольца одиночными подгрыжевыми швами Лемберта, после чего ввести кишечник в брюшную полость. Рис. 144. А, В — наложение швов Лемберта на область, ущемленную грыжевым мешком. Выведение тонкого кишечника допустимо только в исключительных случаях, когда имеются для этого определенные показания. Свищ тонкого кишечника, особенно высоко расположенный, значительно ухудшает состояние больного. При ущемлении толстого кишечника применяют следующую тактику. При омертвлении кишечника следует вывести его и через 24 часа после спаивания с париетальной брюшиной отсечь. При острой непроходимости следует избегать экстренной резекции толстого кишечника. Не следует накладывать швы Лемберта на участки, подозрительные в отношении некроза. Их следует трактовать как участки, подвергшиеся некрозу. При странгуляции сальника нужно резецировать его. Сальник перевязывают после прошивания. В узел берут небольшие участки его. ПОПЫТКИ ВПРАВИТЬ УЩЕМЛЕННУЮ ГРЫЖУ БЕЗ ОПЕРАЦИИ В исключительных случаях у стариков, страдающих другими заболеваниями, а также если больной не соглашается на операцию, можно попытаться вправить грыжу при условии, что: 1) такое вправление будет производиться в клинике или в хирургическом отделении, где можно немедленно начать операцию; 2) со времени возникновения ущемления прошло не более 2 часов; 3) перед ущемлением грыжа была вправимой. После инъекции морфина (0,02 мл), атропина (0,001 мл), папаверина (0,04 мл) больного укладывают в положение Тренделенбурга на столе или в теплой ванне. Иногда уже после такого мероприятия сокращение наружного кольца ослабевает и грыжа сама с характерным урчанием вправляется в брюшную полость. После этих мероприятий нужно постараться вправить грыжу следующим образом. 17 Острые заболевания — 4006 257
Необходимо тщательно опорожнять мочевой пузырь. Больной лежит в позиции Тренделенбурга с подушкой под спиной и тазом. Бедра согнуты под прямым углом в тазобедренных суставах, колени приведены с целью расслабления внутреннего кольца. Хирург стоит с правой стороны от больного. Правой рукой он слегка нажимает на купол грыжевого мешка, а указательным и большим пальцами перемещает область шейки мешка, что помогает вправлению. Если таким путем удается вправить какую-либо часть мешка, то остальная его часть вправляется уже без труда. При ущемлении сначала застревают части кишечника, расположенные спереди, затем — расположенные сзади. В связи с этим следует вправлять в первую очередь заднюю часть мешка. Надавливать надо умеренно, постоянно по направлению канала (при паховых грыжах в направлении spina iliaca ant. sup.). Сильное надавливание часто вызывает разрыв кишечника. Некоторые авторы советуют потягивать мешок вниз для того, чтобы выпрямить его шейку, после чего мешок вправляется в том же направлении. Если в течение 5 минут не удается вправить грыжу, следует прекратить попытки. В момент вправления грыжа проходит в брюшную полость с характерным урчанием. После этого больные в течение непродолжительного времени могут жаловаться на сильную боль в животе, которая вызывается сокращениями кишечника, раздраженного при вправлении. Попытки вправить ущемленную грыжу чреваты следующими осложнениями: 1) разрывом кишечника, 2) вправлением кишечника вместе с оторванным кольцом шейки грыжевого мешка (reduction en masse, рис. 145, А, В, С); 3) попадание в брюшную полость токсической, инфицированной жидкости . ПОВЕДЕНИЕ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ГРЫЖ Поведение при ущемленных паховыж грыжах должно быть таким же, как описано выше. У людей пожилого возраста, тучных при операции легко повредить мочевой пузырь. Поэтому в случае различных трудностей при выведении мешка лучше всего ввести катетер в пузырь. При затягивании швов, закрывающих паховой канал, следует обратить особое внимание на то, чтобы свободные дольки жира или мышцы не попали в узел. Некроз такой ткани может вызвать инфицирование раны и несостоятельность швов. Поведение при ущемленных бедренных грыжах. В связи с тем, что определение вида ущемленной грыжи может быть трудным даже для опытного хирурга, при всех бедренных грыжах, вызывающих или не вызывающих сомнения, следует делать косой разрез над lig. inguinale, как при паховой грыже. Для лучшей ориентировки в операционном поле в связи с частым прилеганием мешка в мочевому пузырю в более трудных случаях перед операцией надо вводить катетер. Как и при ущемленной паховой грыже, грыжевой мешок рассекают до освобождения зажимающего кольца. При этом удается избежать попадания инфицированной жидкости из мешка в брюшную полость и возможного перемещения петли кишечника в брюшную полость до осмотра ее. Последующая тактика хирурга обусловливается состоянием кишечника (см. выше). Пластика производится обычным методом: пупартова связка пришивается к надкостнице лобковой кости. При накладывании швов следует помнить, что каждый шов надо делать новой иглой, строго соблю- 258
дая правила асептики, чтобы избежать инфицирования лобковой кости. Это осложнение является очень частой причиной «необъяснимого» длительного повышения температуры после операции бедренных грыж. Рис. 145. Вправление грыжи целиком («reduction en masse»). А — грыжевой мешок паховой грыжи вместе с содержимым в целости вправлен в брюшную полость- В — грыжевой мешок оказался частично разорванным; кишка переместилась в предбрюшинное про; странство, часть грыжевого мешка осталась в мошонке; С — полный разрыв мешка ниже шейки. Странгуляция в шейке не исчезает. Часть мешка остается в мошонке (Watson). При бедренных грыжах ущемляется чаще всего конечный участок тонкого кишечника. Если требуется резекция ущемленного участка, вытягивание достаточно большого отрезка тонкого кишечника через грыжевое отверстие обычно вызывает большие затруднения. В таких случаях показана резекция вытянутой через грыжевые ворота петли кишечника в соответствующих границах. После зашивания и погружения концов остальных участков тонкого кишечника их следует вправить в брюшную полость через грыжевой канал. Пластику канала производят обычным методом, под кожей остается турунда. Затем в подчревной области вскрывают брюшную полость и тогда тщательно соединяют концы кишечника. Описанный метод позволяет избежать повреждения анастомоза при проталкивании кишечника через узкий бедренный канал в брюшную полость. Такое поведение является особенно важным в тех случаях, когда хирург при резекции тонкого кишечника производит анастомоз бок в бок, так как последний является более толстым, чем анастомоз конец в конец. Рис. 146. Анатомические взаимоотношения в области бедренного канала. Вена расположена центральней от артерии, поэтому наиболее наружный шов, закрывающий грыжевые ворота, должен быть не на границе пульсар ции, а на 1—2 см к середине. 17* 259
В очень тяжелых случаях при возникновении гнойного воспаления паховой или бедренной области, при длительных ущемлениях и в случаях крайней необходимости на ущемленную петлю можно наложить каловый свищ. Это требует соблюдения следующих условий: зажимающее кольцо надо освободить или через отверстие в ущемленном кишечнике ввести твердую дренажную трубку в приводящую петлю. Дренаж должен быть настолько твердым, чтобы противостоять сжатию кольца. В случаях наложения свища на тонкий кишечник следует как можно скорее ликвидировать его. Это мероприятие обусловливается тем, что при свищах, наложенных на высокие отрезки тонкого кишечника, очень скоро может возникнуть тяжелое осложнение в виде обезвоживания, которое трудно компенсировать парентеральным введением жидкости. Поведение при пупочной грыже. При выраженной непроходимости показано оперативное лечение. Вскрытие мешка создает опасность повреждения кишечника в связи с имеющимися множественными спайками и частым склеиванием кишечника с мешком. Более удобным и безопасным является вскрытие грыжевого мешка у его основания. При этом лучше производить круговой разрез сухожилия прямой мышцы и расположенной под ней брюшины. Таким путем весь мешок открывается со стороны брюшной полости. Иногда в случаях с остро выраженными симптомами со стороны брюшной полости довольно трудно выбрать соответствующую тактику. Это особенно относится к людям с развитой жировой клетчаткой, а также к людям пожилого возраста из-за того, что при имеющейся частичной непроходимости рискованно делать операцию. В связи с тем, что непроходимость пищеварительного тракта при пупочных грыжах имеет часто характер неполной, воспалительной непроходимости, возникшей в результате спаек, перегибов склеенного кишечника, под влиянием вздутия, смены позиции, нарушения пищеварения и т.д., лечение следует начинать с проведения высокой клизмы и новокаиновой блокады. Если в течение 2—3 часов нет заметного улучшения состояния больного, необходима операция. Поведение при послеоперационных грыжах бывает таким же, как при пупочных грыжах. Часто при послеоперационных грыжах нет мешка и петли кишечника находятся непосредственно под кожей, иногда они бывают втянутыми в рубец. В связи с этим вскрывать живот нужно очень осторожно, чтобы не повредить кишечник. Поведение при грыжах белой линии. Иногда очень трудно отыскать, как правило, маленький грыжевой мешок. После вскрытия мешка следует Проверить прилегающие участки тонкого кишечника. Имеющийся почти всегда предбрюшинный жир надо обязательно удалить.
РАЗДЕЛ XIII ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Большой процент больных с острыми гинекологическими заболеваниями в связи с диагностическими ошибками попадает в хирургические отделения. Это касается прежде всего: 1) острого воспаления придатков, 2) разрыва пиосальпинкса, 3) перекручивания ножки кисты яичника, 4) внематочной беременности, 5) острых симптомов со стороны брюшной полости у беременных женщин. ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ Острое воспаление придатков соединяет в себе как воспаление яйцеводов, так и воспаление яичников. Диагностирование только воспаления яйцеводов (salpingitis) или воспаления яичников (oophoritis) является практически невозможным, так как воспалительный инфильтрат в большей или меньшей степени захватывает оба эти органа. Острое воспаление придатков является наиболее частой причиной ошибочных аппендэктомий. Инфицирование придатков происходит: 1) по восходящим путям из влагалища или матки через яйцевод к тазовой брюшине, чаще всего после абортов и гонореи; 2) из соединительной ткани, находящейся под тазовой брюшиной. Инфекция в этих случаях переходит с endometrium через лимфатические сосуды, находящиеся в стенках матки. Этот механизм наблюдается после абортов и родов. Инфекция вызывается, как правило, стрептококками; 3) гематогенным путем при туберкулезе, иногда брюшном тифе, гриппе, исключительно редко ангине; 4) путем перехода инфекции с соседних воспалительно измененных участков пищеварительного тракта (чаще всего из червеобразного отростка или при туберкулезе брюшины). Наиболее часто острое воспаление придатков вызывается стрептококками (аборт, роды), затем по частоте обнаружения располагаются: Рис. 148. Воспаление придатков. 261
диплококки Нейссера (Neisseri), туберкулезная и кишечная палочки (при инфекциях пищеварительного тракта), пневмококк и палочка брюшного тифа. Чтобы лучше понять клиническую картину острого воспаления придатков, нужно помнить о том, что наиболее часто инфекция распространяется по восходящим путям. Почти всегда воспаление придатков является одним из последних этапов восходящей инфекции на пути от влагалища к тазовой брюшине. Рис. 149. Наиболее частые причины возникновения острого воспаления придатков. / — гонорея; 2 — аборты и роды; 3 — переход воспаления с пищеварительного тракта; 4 — гематогенное заражение. Такого рода восходящая инфекция вызывает по пути следующие изменения: воспаление бартолиниевых желез, воспаление уретры, кольпит, эндометрит тела матки, эндометрит шейки, воспаление придатков, воспаление тазовой брюшины. Однако нужно помнить о том, что выраженные воспалительные изменения очень редко обнаруживаются во всех женских половых органах. Часто воспалительные симптомы бывают заметно выражены только в некоторых органах, например во влагалище, шейке и придатках, не затрагивая слизистой тела матки, иногда воспаление охватывает тело матки и придатки, не поражая влагалища. Это, однако, не исключает существования восходящего типа инфекции, в чем можно убедиться, тщательно исследуя 262
родовые пути. Распространению инфекции способствуют аборты, роды, всевозможные процедуры на матке, менструация, послеродовой период. Воспаление придатков чаще всего бывает двусторонним, причем изменения в них могут появиться одновременно или с некоторым интервалом. Воспалительные изменения по обеим сторонам не всегда выражены в одинаковой степени. Они могут быть сильными в одной стороне и слабыми — в другой. Это зависит от индивидуальных анатомических отношений и вирулентности инфекции. Рис. 150. Схема гонорейного воспаления у женщин. / — абсцесс бартолиниевой железы; 2 — гонорейное воспаление уретры, пара- уретральный абсцесс; 3 — воспаление влагалища; 4 — воспаление слизистой шейки; 5 — воспаление слизистой тела матки; 6 — воспаление яйцевода; 7 — воспаление яичника; 8 — воспаление тазовой брюшины (Stoeckel). Клиническая картина не однородна. Наиболее частым симптомом являются бели, вновь появившиеся или изменившие свой характер. При воспалении слизистой шейки метки выделения слизисто-гнойные, при воспалении тела матки — гнойные, скудные. При воспалении менструальный цикл чаще всего не нарушается, менструация появляется вовремя, однако в связи с воспалительной гиперемией бывает более обильной и проходит по типу меноррагии. Гонококковая инфекция поражает как нормальный, так и воспалительно измененный однослойный плоский эпителий. Она не вызывает изменений в многослойном эпителии или с трудом внедряется в него. Этим и объясняется разное течение гонококковой инфекции. У детей после дефлорации, у женщин во время беременности и в пожилом возрасте, при атрофическом эпителии гонококковая инфекция наиболее выражена в наружных половых органах, в преддверии влагалища и бартолиниевых железах. 263
Этому способствует закрытие слизистой пробкой маленького, узкого наружного зева матки. У половозрелых многородящих женщин с толстым эпителием влагалища и широким наружным отверстием инфекция чаще всего быстро переходит в матку, вызывая воспаление слизистой шейки. Инфицирования влагалища наружных половых органов может и не быть. Приступ острых болей в подчревной области часто возникает после менструации или сексуальном злоупотреблении. В зависимости от нарастания патологоанатомических изменений боли бывают тупые, острые, колющие или носят характер колики. Колющие перитонеальные боли вызываются натяжением серозной оболочки, покрывающей воспалительно измененный яйцевод. Боли по типу колики возникают при непроходимости яйцевода, закупоренного полностью или частично воспалительным эксудатом. При типичной картине воспаления придатков боли наблюдаются по обеим сторонам подчревной области. Наблюдается болезненность при пальпации в точках, расположенных на 1,5 см выше середины пупартовой связки. Боли сопровождаются повышением температуры до 38—39°, ускоренным пульсом (не более 100 ударов в минуту). Значительное ускорение пульса означает переход инфекционного процесса на брюшину. Мышечное напряжение, вздутие кишечника и рвота появляются только тогда, когда в процесс вовлекается брюшина. В этих случаях могут отмечаться боли при мочеиспускании и дефекации. При гинекологическом исследовании очень часто можно не обнаружить заметно выраженных симптомов воспаления. В каждом случае, когда врач подозревает острое воспаление придатков, следует тщательно исследовать женские половые органы на всем их протяжении. Врач должен очень внимательно осмотреть область бартолиниевых желез, которая при остром гонококковом воспалении придатков бывает отекшей и гиперемированной. Очень характерно выглядит ее отверстие — точечное покраснение, которое может быть видимо даже тогда, когда сама железа не изменена. Не менее тщательно следует осмотреть наружное отверстие уретры. После надавливания из него иногда выделяется гной. Реже выпячивающийся в просвет уретры гнойник эксцентрично смещает это отверстие. Следует взять для исследования выделения из желез Скене (Skene) и наружного отверстия шейки матки. При гинекологическом исследовании видна отекшая, гиперемиро- ванная и разрыхленная слизистая оболочка влагалища. В пользу диагноза воспаления слизистой шейки и тела матки говорит незначительное ее увеличение. При попытке перемещения матки обнаруживается болезненность. В первые дни острого воспаления придатков при пальпации подчревной области обнаруживается болезненность. В то же время при бимануальном исследовании выявляется болезненное уплотнение в области придатков. Исследование нужно проводить осторожно, в противном случае больная напрягает мышцы живота и врач не в состоянии обнаружить патологические изменения. Пальпирование придатков в первый период заболевания является иногда очень трудным и удается только при исследовании больных с тонкой и не напряженной стенкой живота. Характерные «типичные» изменения придатков обнаруживаются только через 2—3 дня от начала Рис. 151. Так называемые яйцеводные пункты, в которых иногда обнаруживается болезненность при воспалении придатков (Bailey). 264
заболевания. Придатки в это время уже увеличены, при пальпации болезненны, часто прилегают к матке, их можно отделить от стенки таза. Чаще всего они пальпируются через задний и боковые своды, причем изменения, как правило, бывают двусторонними. Матка подвижна, болезненная при перемещении на стороны и при пальпации через стенку живота. При остром воспалении придатков характерным является ускорение РОЭ (свыше 20 мм в час). Лейкоцитоз может быть нормальным или несколько увеличенным; он повышается, как правило, в более поздний период заболевания. Лейкоцитоз 20 000—25 000 и 80—85% сегментоядерных лейкоцитов указывают на гнойное воспаление придатков. Диагноз. Если хирург помнит о том, чтобы каждую больную с острым заболеванием органов брюшной полости нужно исследовать гинекологически, то можно избежать ошибочной операции. Диагноз острого воспаления придатков ставится на основании анамнеза, исследования брюшной полости и гинекологического исследования. В анамнезе обращает на себя внимание начало болезни, которое совпадает с периодом менструации или сразу после него, появление выделений или явное изменение характера имеющихся ранее выделений. Иногда острое воспаление придатков начинается после аборта или, что встречается реже, после родов, а также у больных с инородными телами во влагалище. Очень редко от больной можно узнать о гонококковой инфекции. Иногда больные сами рассказывают о том, что они продолжительное время (несколько лет) лечатся по поводу воспаления придатков. В этих случаях следует учитывать возможность обострения хронического воспаления, что особенно часто встречается при стрептококковой инфекции. Боли, на которые жалуются больные, бывают двусторонними, характерно иррадиируют в область крестца. При исследовании брюшной полости обнаруживается болезненность, а иногда напряжение в подчревной области с одной или с обеих сторон живота. При типичной картине наиболее болезненными при пальпации являются точки над пупартовой связкой. Иногда при исследовании обнаруживаются перитонеальные симптомы. В таких случаях обращает на себя внимание несоответствие между неплохим общим состоянием больной и результатами физикального исследования. Температура чаще всего повышена (более 38°). При бимануальном исследовании на 1—-3-й день заболевания обнаруживается не характерная опухоль или утолщение, а только болезненная ригидность. Это не должно служить поводом для исключения острого воспаления придатков. Дать оценку такой ригидности довольно трудно, так как больные чаще всего напрягают мышцы. Очень характерной в этот период является болезненность матки при смещении ее в стороны. С 3-го дня болезни бимануальное исследование является более легким, так как пальпируются уже характерные изменения придатков. Во всех случаях следует осматривать наружные половые органы, обращая особенное внимание на наружные отверстия бартолиниевых желез и уретры. В подозрительных случаях нужно всегда сделать мазок из области отверстия уретры и наружного отверстия канала и шейки матки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При дифференциальном диагнозе следует принимать во внимание: острый аппендицит, внематочную беременность, перекручивание ножки или воспаление кисты яичника и другие острые заболевания органов брюшной полости. Перекручивание ножки, или воспаление кисты яичника. При этом заболевании нет симптомов свежего воспаления 265
женских половых органов. Опухоль иногда пальпируется через стенку живота. При бимануальном исследовании обнаруживается болезненная при пальпации опухоль характерной формы. Другие заболевания органов брюшной полости, такие, как острый дивертикулит толстого кишечника, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, могут в результате отекания эксудата в таз вызвать появление симптомов, напоминающих острое воспаление придатков. Решающим является тщательное клиническое исследование. В исключительно редких случаях гонококковая инфекция свободной брюшной полости может вызвать воспаление диафрагмальной брюшины с симптомами, требующими дифференцировки с плевритом или холециститом. Можно избежать ошибки, тщательно исследуя брюшную полость и проводя гинекологическое исследование. РАЗРЫВ ПИОСАЛЬПИНКСА В СВОБОДНУЮ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ При переходе острого воспаления придатков в хроническое может возникнуть воспалительная закупорка брюшных отверстий, а скапливающийся гной создает эмпиему яйцевода (pyosalpinx), которая имеет характерную форму реторты или рога. Со временем эмпиема ограничивается Рис. 152. Схема, объясняющая, почему правостороннее воспаление тазовой брюшины может протекать клинически как острый аппендицит (Requarth). толстой, твердой стенкой. В редких случаях под давлением постоянно выделяющегося эксудата возникает разрыв эмпиемы в свободную брюшную полость. Чаще эмпиема прорывается в тонкий или толстый кишечник. Клинические симптомы. При разрыве эмпиемы, вызванной вирулентной флорой (чаще всего стрептококк), в брюшную полость возникает разлитой перитонит. Больные с таким редко встречающимся заболеванием иногда попадают к хирургу с диагнозом острого аппендицита с перфорацией, перфорации язвы желудка или острого панкреатита. При симптомах разлитого перитонита у больной с плохим общим состоянием и токсическими симптомами трудно поставить правильный диагноз. Разрыв пиосальпинкса может иметь место как у больных, лечащихся продолжительное время по поводу воспаления придатков, так и у женщин, 266
не знающих о том, что у них есть заболевание придатков. Обычно болезнь начинается внезапно, иногда с симптомами коллапса, обморока, сильного ослабления, как и в случаях разрыва при внематочной беременности. Больные жалуются на сильные боли по перитонеальному типу в подчревной области, реже боли локализуются в мезо- или эпигастральной области. Исключительно редко появляются боли в области плечей и ключицы. В целом клиническая картина характерна для тяжелого разлитого перитонита, причину возникновения которого иногда трудно определить. Однако не всегда клиническая картина является ясной. Гинекологическое исследование у больных, находящихся в тяжелом состоянии, произвести очень трудно, так как они напрягают мышцы. Обычно удается выявить резкую болезненность при прикосновении к заднему своду и выраженную болезненность при перемещении матки. При разрыве пиосальпинкса в придатках, как правило, не обнаруживаются характерные опухоли. Диагноз ставится на основании: 1) леченого или нелеченого воспаления придатков, 2) внезапного, острого начала, которое иногда сопровождается симптомами шока, 3) типичной картины тяжелого, разлитого перитонита, 4) результата гинекологического исследования, при котором обнаруживается резкая болезненность при пальпации дугласова пространства. Дифференциальный диагноз. Следует принимать во внимание все процессы, вызывающие перитонит, особенно аппендицит (табл. 8), острое воспаление придатков (табл. 16) и внематочную беременность. Таблица 16 Дифференциально-диагностические признаки разрыва пиосальпинкса и острого воспаления придатков Adnexitis acuta Pyosalpinx rupta Анамнез Общее состояние Начало Стенки живота Болезненность при пальпации Гинекологическое ис следование Болезнь длится недолго Хорошее Острые боли, характерно усиливающиеся Не напряжены или слегка напряжены В гипогастральной, эпигастральной и мезогастральной областях чаще не болезненны В первый период болезненность в дугласовом пространстве, уплотнение в придатках. В поздний период характерное утолщение придатков, отграниченных от матки, пальпируемых через заднебоковые своды Давнишнее или хроническое воспаление придатков Тяжелое Довольно острое, в фазе длительных болей и недомогания, обычно с симптомами воспалительной опухоли и раздражением брюшины Чаще значительное напряжение Чаще болезненность всей брюшной полости Чаще резкая болезненность в дугласовом пространстве и при смещении матки. В острый период при напряженной стенке живота опухоль в придатках не определяется 267
ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧНИКА Вследствие резкого перекрута ножки кисты яичника прежде всего происходит сдавливание венозных сосудов. Результатом этого является застой в стенке кисты с отеком (точечными кровоизлияниями в стенки и просвете кисты). Все эти изменения являются причиной фиолетового цвета кисты и быстрого увеличения ее. Вследствие дегенеративных изменений стенки кисты возникают перитонеальные симптомы, а при продолжающемся неоперированном перекручивании — перитонит. Клинические симптомы1. Начало может быть внезапным или медленным. Резкое перекручивание ножки кисты яичника, наступившего среди полного благополучия, проявляется сильной болью в подчревной области, симптомами шока, обмороком, пульс быстрый слабого напряжения и наполнения. Больная жалуется на тошноту и рвоту, кожа ее бледная, покрыта холодным потом. Сильные постоянные боли, возникшие вследствие натяжения брюшины, больная локализует в подчревной области, а чаще по всей брюшной полости. При пальпации живота можно иногда обнаружить характерную опухоль, чаще, однако, наблюдается только напряжение мышц в подчревной области. При маленьких кистах, не выходящих за пределы малого таза, обнаруживается только напряжение мышц и перитонеальные симптомы. При постепенно нарастающем перекручивании ножки кисты симптомы выражены не так резко. Боль постепенно усиливается, появляется рвота, ускорение пульса и субфебрильная температура (37,5—38,5°), вызванные возникшим местным перитонитом. При постепенном перекручивании можно обнаружить опухоль чаще, чем при резком перекручивании кисты. По мере продолжения процесса симптомы становятся менее характерными, возникает картина местного перитонита, трудная для диагностирования, особенно в тех случаях, когда больная напрягает мышцы. Гинекологически пальпируется опухоль, расположенная рядом или выше матки. При очень длинной, тонкой, непальпируемой ножке кисты ошибки бывают частыми. В таких случаях диагностируются опухоль брыжейки, сальника, почки и даже водянки желчного пузыря. Диагноз ставится на основании: 1) острого начала с болью, локализующейся чаще всего в подчревной области, 2) рвоты, сопровождающей боль и возникающей одновременно с нею, 3) исследования брюшной полости. При остром перекручивании ножки кисты последняя, как правило, не прощупывается, даже если ее дно выходит за пределы малого таза. При более медленном перекручивании киста чаще всего пальпируется. При остром перекручивании имеются перитонеальные симптомы и напряжение мышц; 4) гинекологического исследования. При дифференциальном диагнозе следует принимать во внимание: перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, внематочную беременность, острую странгуляционную непроходимость. Дифференциальный диагноз с внематочной беременностью. Эти два заболевания могут начинаться появлением острой боли, внезапным обмороком и симптомами шока. Киста яичника, как и внематочная беременность, может сопровождаться нарушениями менструации. Диагноз особенно труден в случаях кисты небольших размеров. 1 Хирургу чаще всего приходится иметь дело с небольшими и нелечеными кистами. 268
Причиной появления острых симптомов со стороны брюшной полости при кисте яичника могут быть следующие осложнения: 1) кровотечение в кисту, 2) разрыв кисты, 3) инфицирование кисты. Во всех этих случаях острые симптомы со стороны живота почти не отличимы от симптомов при перекручивании ножки кисты или внематочной беременности. Диагноз ставится во время экстренной операции. Перекручивание водянки яйцевода протекает так же, как и перекручивание кисты яичника. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Внематочная беременность локализуется в: 1) ампулярной части яйцевода (pars ampullaris), 2) истмической части яйцевода (pars isthmica), 3) в месте перехода яйцевода в матку или в рудиментарном рогу (pars interstitialis tubae seu cornus rudimentarius uteri), Рис. 153. Наиболее частая локализация внематочной беременности. 4) редко в яичнике, исключительно редко в брюшной полости (gr. extrauterina ovarialis seu abdominalis). Наиболее частой и тем самым практически наиболее важной является внематочная беременность ампулярной и истмической части яйцевода. При локализации беременности в яйцеводе течение процесса может быть следующее: 1. Яйцо в яйцеводе, не находя соответствующего места для развития, отрывается от основания и направляется к просвету яйцевода. Кровь скопляется сначала в яйцеводе (haematosalpinx), а позже, по мере прогрессирования кровотечения, стекает в брюшную полость через яичниковое отверстие. Отклеенное яйцо попадает в брюшную полость, возникает трубный аборт (abortus tubarius). 2. Ворсинки развивающегося яйца врастают в тонкую стенку яйцевода. Кровь из поврежденных сосудов попадает в свободную брюшную полость. Возникает так называемый разрыв трубы (graviditas extrauterina rupta). Трубный аборт или разрыв трубы происходит в зависимости от степени повреждения стенки яйцевода ворсинками, а не от высоты давления внутри яйцевода. В связи с этим более правильно называть это (usura tubae) перевариванием трубы. Истинный разрыв трубы (ruptura tubae) встречается реже, однако это определение употребляется чаще. 3. В исключительно редких случаях яйцо умирает и в яйцеводе возникает неразвившаяся трубная беременность (mola tubaria). 269
Разрыв трубы встречается чаще всего при локализации яйца вблизи яичникового отверстия, т. е. в наиболее широкой части яйцевода (pars ampullaris). Переваривание яйцевода (usura tubae) встречается чаще при локализации яйца в истмической части (pars isthmica). Дальнейшее развитие симптомов при трубном аборте и при разрыве яйцевода имеет различия. При трубном аборте кровь протекает в брюшную полость периодически, толчками, причем могут даже возникать симптомы небольшого брюшного кровотечения. Кровь скапливается в области яичникового отверстия (haema- tocele peritubarium) или стекает в дугласово пространство (haematocele retrouterinum). В брюшной полости кровь образует сгустки, которые все время увеличиваются и пальпируются в виде опухоли, локализованной вокруг отверстия яйцевода или в дугласовом пространстве. Сгустки в результате реакции со стороны брюшины покрываются оболочкой, склеиваются с тазовой брюшиной, маткой, яйцеводами, яичниками и кишечником. Этим объясняется то, что они могут иметь разный размер, форму и локализацию, а также те диагностические трудности, с которыми сталкивается при исследовании таких больных даже опытный гинеколог. При разрыве яйцевода кровотечение бывает столь обильным, что кровь разливается по всей брюшной полости. В отличие от трубного аборта при разрыве яйцевода гематомы (haematocele) не развиваются. Клиническая картина разрыва яйцевода соответствует симптомам острого кровотечения в брюшную полость. Эта картина неправильно описывается как типичная для внематочной беременности. Она, действительно, типичная, но только для разрыва яйцевода, которое не является более частым, чем трудный для диагностики трубный аборт. Одновременно с изменениями в яйцеводе наблюдаются изменения в матке. Матка увеличивается и становится более мягкой. При каждой внематочной беременности независимо от ее локализации, в матке образуется децидуальная оболочка, которая сохраняется до момента смерти эмбриона, после чего дегенерирует и выделяется наружу. При ее отделении возникает кровотечение, которое трудно правильно оценить, так как больные считают, что это менструация. Децидуальная оболочка отделяется кусочками и в форме полного или частичного слепка полости матки. Кровь, смешанная с кусочками децидуальной оболочки, обычно бывает более темной, иногда почти шоколадного цвета. Клиническая картина внематочной беременности может быть разнообразной. Она зависит от локализации, периода развития, течения процесса и количества крови, попавшей в брюшную полость. Необходимо рассмотреть следующие вопросы: 1) ранняя, неразорвавшаяся внематочная беременность, 2) период кровотечения в просвет яйцевода, 3) трубный аборт с кровотечением в брюшную полость, 4) разрыв трубы (рис. 154), 5) гематома при внематочной беременности. Ранняя, неразорвавшаяся внематочная беременность характеризуется общими симптомами беременности; чаще всего в этот период нет сильных болей в животе. Хирург во время дежурства почти никогда не встречается с больными, находящимися в этой стадии1 внематочной беременности. Внематочная беременность в начальный период кровотечения в просвет яйцевода (haematosalpinx). Клиническая картина этого периода во многом напоминает ранний период нормальной маточной беременности. Чаще всего последняя регулярная менструация имела место 6—8 недель тому назад. Больная обращается к врачу с жалобами на боли в животе,‘которые иногда сопровождаются небольшими кровотечениями из половых органов. Постоянные боли локализуются внизу по правой или левой стороне живота. 270
Боли в области крестца или внизу живота бывают периодическими. Боли внизу живота зависят от сокращения трубы. Периодические боли в области крестца или подчревной области могут вызываться сокращениями матки, которая стремится вытолкнуть тромбы и куски децидуальной оболочки. Кровотечение^является маточным, возникшим вследствие отслаивания де- Рис. 154. Внематочная беременность. А — в ампулярной части яйцевода (ранний период); В — то же в поздний период; С — трубный аборт; D — разрыв трубы; Е — околотрубная гематома; F — гематома, расположенная около матки (Martius). цидуальной оболочки. В ранний период внематочной беременности, когда такое отслаивание в трубе только начинается, кровотечение может быть небольшим, живот обычно не напряженный, можно обнаружить выраженную болезненность при пальпации над лобковым сочленением, в правой или левой подвздошной области. При бимануальном исследовании пальпируется опухоль небольших размеров или утолщение придатков. Такой ре¬ 271
зультат исследования получается не во всех случаях; иногда при пальпации не находят заметных отклонений от нормы. Больные в этот период внематочной беременности редко попадают к хирургу. У них обычно ошибочно диагностируется острый или подострый аппендицит. Такой диагноз ставится особенно часто в тех случаях, когда нет кровотечения из матки или когда больная расценивает кровотечение как опоздавшую менструацию. Ошибочный диагноз чаще всего имеет место в случаях правосторонней внематочной беременности. Постановка диагноза в этот период внематочной беременности является иногда очень трудной, особенно в тех случаях, когда бимануальное исследование дает отрицательные результаты. Так как симптомы заболевания обычно не бывают острыми, больных чаще всего оставляют для наблюдения в больнице. Трубный аборт с кровотечением в брюшную полость является естественным продолжением описанного выше периода внематочной беременности. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Отчетливое прекращение менструации наблюдается далеко не всегда. Чаще всего кровотечения из матки, появляющиеся во время внематочной беременности, больные считают менструациями, чем осложняют постановку диагноза. Поэтому следует интересоваться не только временем последней менструации, но и ее характером. После тщательного опроса врач узнает, что кровотечение имело место сразу после родов или после определенного периода задержки менструации. Такая менструация бывает менее обильной и более темной, чем обычное кровотечение из матки; она длится довольно долго, иногда с короткими интервалами. Кровотечение, сочетающееся с отделением децидуальной оболочки, начинается с момента смерти эмбриона. В связи с этим при жизни плода некоторое время может и не быть кровотечения из матки. Боли, на которые жалуются больные, бывают довольно сильными. Они локализуются, как правило, внизу живота или в люмбальной области, реже в середине живота выше лобкового сочленения. Иногда к ним присоединяются болезненные тенезмы. Боли могут сопровождаться чувством значительной слабости, даже кратковременными обмороками. Они имеют характер висцеральных или соматических болей. Повторяющиеся висцеральные боли вызываются сокращениями труб, локализованные соматические боли — раздражением брюшины кровью, стекающей в брюшную полость из труб. Если боли сопровождаются задержкой менструации, больные сами диагностируют аборт. Исследование брюшной полости. При глубокой пальпации и надавливании над лобковым сочленением и лобковыми костями можно обнаружить болезненность с одной стороны живота. При этом иногда наблюдается незначительное мышечное напряжение. При бимануальном исследовании вблизи матки можно обнаружить разных размеров опухоль, которую не всегда удается отделить от матки. Опухоль локализуется с той же стороны, с которой больная чувствует боли. При исследовании через несколько дней обнаруживается увеличение опухоли и опущение заднего свода. Рнс. 155. Трубный аборт. 272
Диагноз основывается на: 1) задержке менструации или изменении ее характера, 2) боли с одной стороны живота или в поясничной области, 3) кровотечении из матки, при котором иногда можно обнаружить кусочки децидуальной оболочки, 4) болезненности при пальпации внизу живота с одной стороны или сразу под лобковой костью, 5) обнаружении небольшой опухоли при бимануальном исследовании через боковые или задние своды с той же стороны живота, с которой чувствуется боль. Дифференциальный диагноз включает: 1) острое воспаление неперфорированного червеобразного отростка (табл. 17), Таблица 17 Острый неперфорированный аппендицит Аппендицит Неразорвавшаяся внематочная беременность Менструация Обычно регулярная Почти всегда нарушения (регулярность и количество крови) Кровотечения из матки Чаще не бывает Чаще есть Начальные боли В эпигастральной области В гипогастральной области Температура Несколько повышена Обычно нормальная Рвота и тошнота Бывают почти всегда Не бывают Бимануальное исследование Болезненность при исследовании с правой стороны, иногда уплотнение, никогда нет подвижной, хорошо пальпируемой опухоли Хорошо пальпируемая через боковые своды опухоль с той стороны, с которой обнаруживалась болезненность при пальпации Анамнез Не имеет значения 1 Чаще значительный период бесплодия, аборты и воспаление придатков 2) угрожающий аборт, 3) гидросальпинкс или пиосальпинкс. Воспаление червеобразного отростка других локализаций не входит в дифференциальный диагноз. Угрожающий аборт. В связи с тем, что при угрожающем аборте имеются кровотечения из матки, нарушения менструального цикла и увеличение матки, дифференциация с этим заболеванием иногда бывает трудной. При угрожающем аборте наблюдаются боли в области крестца, кровотечение имеет более постоянный характер, в крови можно обнаружить сгустки. Наиболее важным является результат бимануального исследования, при котором в случае нормальной беременности с угрожающим абортом, кроме увеличенной матки, не находят никакой опухоли в придатках. Иногда в более поздний период аборта можно обнаружить раскрытие наружного зева. При трубном аборте очень характерным является анамнез, на основании которого можно предполагать небольшие, повторяющиеся кровотечения в брюшную полость. При гинекологическом исследовании обнаружи- 18 Острые заболевания — 4006 273
вается опухоль характерной формы и консистенции; она чувствительна, но безболезненна. Нужно помнить, что яйцевод при внематочной беременности тесно прилегает к телу матки, так что иногда вообще нельзя пропальпировать опухоль. В сочетании с кровотечением, увеличением и разрыхлением матки это может привести к ошибочному диагнозу аборта при нормальной беременности. Большие диагностические трудности встречаются в тех случаях, когда при болях в животе и кровотечении из матки в придатках обнаруживается опухоль. Это может быть как при внематочной беременности, так и при старых воспалительных опухолях придатков, при небольшой неподвижной кисте и водянке яичника. Поставить правильный диагноз во время дежурства часто не удается, так как нет возможности тщательно наблюдать за больной. Разрыв внематочной беременности (graviditas extrauterina rupta). Острые симптомы заболевания появляются внезапно, среди полного здоровья, без продромального периода, при физическом усилии, работе, иногда даже во сне. Часто больная в этот период не представляет себе ясно, что она беременная. Заболевание начинается внезапно пронизывающей болью, вызванной разрывом яйцевода или резкой реакцией на выливающуюся в брюшную полость кровь. Характерно, что боли после кратковременного ослабления или даже исчезновения периодически обостряются. Чаще всего больная чувствует боль внизу живота с одной стороны, реже во всей подчревной области, исключительно редко в надчревной области, в плечах и под ключицами. Иногда боли усиливаются при глубоком дыхании, иногда имеются симптомы со стороны мочевого пузыря. Боли при типичной картине внематочной беременности сопровождаются внезапной слабостью, обмороком, коллапсом и симптомами острой анемии. Пульс очень быстрый, плохого наполнения, лицо бледное, покрыто холодным потом, температура и давление крови низкие, конъюнктива, язык и ногти бледные. Больная беспокойна, жалуется на слабость, временами глубоко дышит, иногда зевает, жалуется на жажду. Живот в момент разрыва или сразу после него мягкий, болезненный только при глубокой пальпации или слегка напряженный. Иногда в брюшной полости имеется свободная жидкость. Кровотечение из матки бывает, как правило, небольшим имеет постоянный или прерывистый характер, причем кровь бывает коричневого цвета и исключительно редко содержит сгустки. При бимануальном исследовании обнаруживается болезненность при перемещении матки в стороны и очень выраженная болезненность в дугла- совом пространстве. Пальпация опухоли в придатках в этих условиях обычно невозможна, так как больная напрягает мышцы, защищаясь перед болезненным исследованием. В начальный период непосредственно после разрыва внематочной беременности не отмечается опущения заднего свода и пополнения жидкостью дугласова пространства. Это происходит, по-видимому, потому, что больную исследуют в лежачем положении на спине, а кровь разливается по всему животу. Рис. 156. Разрыв беременной трубы 274
Поставить диагноз при типической картине заболевания не трудно. Следует основываться на: 1) появлении внезапной, острой боли, сопровождающейся рвотой, обмороком или резкой слабостью, 2) внезапно развившихся симптомах анемии, 3) болезненности при пальпации живота, особенно в подчревной области, 4) присутствии свободной жидкости в брюшной полости, 5) болезненности при перемещении матки и при пальпации свода. Дифференциальный диагноз. Такие острые заболевания органов брюшной полости, как перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, острая странгуляционная непроходимость, острый некроз поджелудочной железы, перфорация червеобразного отростка, перекручивание ножки кисты яичника, чаще всего исключить легко, так как при разрыве внематочной беременности нет характерного для всех этих заболеваний напряжения мышц стенки живота. В сомнительных случаях в пользу диагноза разрыва внематочной беременности говорят симптомы острой анемии и нарушения менструации. Инфаркт миокарда исключается на основании электрокардиографического исследования. При внезапном остром кровоизлиянии другого происхождения (например, при подкапсулярном разрыве селезенки или разрыве печени) дифференциальный диагноз иногда бывает очень трудным. Некоторую помощь могут оказать бимануальное исследование и тщательно собранный гинекологический анамнез. Гематома яичника (apoplexia ovarii), называемая также ruptura ovarii, возникает вследствие кровотечения из яичника в брюшную полость. Методом кровотечения является граафов пузырек, в котором при нормальном овуляционном цикле возникает кровоизлияние. По неизвестным причинам кровотечение может затянуться и усилиться до такой степени, что приобретает черты кровотечения. Клиническая картина очень напоминает таковую при разрыве внематочной беременности с большим кровоизлиянием или даже не отличима от нее. Чаще всего после внезапной резкой боли появляются симптомы острого внутреннего кровоизлияния. Стенки брюшной полости, как правило, не напряжены. Во время операции иногда обнаруживается весьма незначительное по размерам место кровотечения. Дифференциация между кровотечением из яичника и разрывом внематочной беременности исключительно трудна. В пользу беременности и против кровотечения из яичника говорят прежде всего нарушения менструации. ГЕМАТОМА ПОЗАДИ МАТКИ Яркая картина разрыва внематочной беременности, или трубного аборта, обычно не представляет трудности при диагностике. Больных, как правило, направляют к хирургу или гинекологу уже в первые часы заболевания. Совсем другими бывают симптомы в тех случаях, когда при разрыве или трубном аборте имеют место медленное, периодическое кровотечение. Первые симптомы кровотечения в брюшную полость могут остаться незамеченными больной и даже недиагностированными врачом. Кровь скапливается в малом тазу медленно, анемия развивается постепенно; иногда ее трудно определить. Такого рода внематочная беременность характеризуется своеобразным симптомокомплексом. Симптомы. После первого, не слишком сильного приступа болей, который сопровождается кратковременной общей слабостью или даже легким обмороком, состояние больной улучшается, иногда она даже возвращается 18* 275
Рис. 157. Гематома позадиматочная. к нормальной жизни. Пульс становится нормальным, анемия, появляющаяся вследствие временного кровотечения, может быть незаметной. Больная жалуется на боли в подчревной области или в области крестца, которые сопровождаются некоторой общей слабостью и иногда кровотечением из матки. При нарастающей гематоме очень характерны обморочные состояния во время болезненных тенезмов. В связи со всасыванием крови температура повышается до 37,5—38° и появляется желтушность склер. Больных с такими симптомами направляют к дежурному хирургу с диагнозом острого аппендицита, непроходимости пищеварительного тракта или аппендикулярного инфильтрата при высоком расположении гематомы. Диагноз ставится на основании: 1) повторяющихся приступов болей живота, 2) нарушений менструации, 3) нерегулярного кровотечения из матки, причем кровь бывает темной, коричневой, 4) наличия непроходимости различной степени, 5) повышенной температуры (37,8—38,5°), 6) пульса, который может быть нормальным или ускоренным (до 100— 120 ударов в минуту), 7) опухоли в подчревной области и вздутя. Вздутие имеет характер рефлекторной паралитической непроходимости, опухоль возникает вследствие присутствия крови в брюшной полости, 8) болезненности при пальпации, появляющейся, как правило, на одной стороне живота, 9) отсутствия напряжения мышц стенки живота, однако мышцы реагируют рефлекторно при исследовании, 10) бимануального исследования, при помощи которого в одном или обоих боковых сводах обнаруживается опухоль, иногда такая опухоль бывает довольно плотной. Типичное выпячивание обнаруживается также в заднем своде. Часто он заполнен плотной опухолью, которая может при пальпации напоминать сафьян (старые тромбы). Матка, как правило, смещена вперед, вправо или влево. При пальпации дугласова пространства и области придатков больная чувствует сильную болезненность как и при смещении матки, 11) ректального исследования, при помощи которого можно обнаружить заполнение дугласова пространства, а также опухоль рядом с маткой, 12) прокола дугласова пространства, который производится во всех сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность с Рис. 158. Гематома позадиматочная. Черным цветом окрашены места старых сгустков, заштрихованы места свежих сгустков (Z. Соре). 276
кровотечением в брюшную полость. Обнаружение жидкой крови говорит в пользу диагноза внематочной беременности. Это исследование, на наш взгляд, следует проводить только в больнице или клинике, причем это вигает ее кзади. Рис. 161. Parametritis posterior. Пальпируется инфильтрат в пространстве между задней стенкой матки и прямой кишкой. Рис. 162. Perimetritis anterior. Матка лежит почти горизонтально, поднятая кверху инфильтратом, лежащем на передней стенке влагалища между мочевым пузырем, маткой и влагалищем. Рис. 163. Perimetritis posterior. Ин- Рис. 164. Нормальные соотношения, фильтрат в дугласовом пространстве снижает и выпячивает задний свод. должен делать опытный хирург. При обнаружении жидкой крови в дугласовом пространстве больную женщину следует немедленно оперировать. Дифференциальный диагноз. Следует принять во внимание острое воспаление неперфорированного тазового червеобразного отростка и воспаление придатков. 277
Рис. 165. Воспаление придатков. Инфильтрат охватывает придатки, не выпячивая своды. Острое воспаление неперфорированного червеобразного отростка. Эти заболевания бывают сильно схожи друг с другом, особенно в случаях правосторонней гематомы небольших размеров. При них имеются боли в подчревной области, небольшой подъем температуры, тошнота или рвота, болезненность при ректальном или вагинальном исследовании. Напряжение мышц стенки живота может отсутствовать. Диагноз чаще всего бывает сомнительный. Однако так как оба заболевания требуют операционного лечения, сомнения в диагнозе не вызывают опасных последствий. При внематочной беременности чаще, чем при остром аппендиците, имеются нарушения менструации и нерегулярные кровотечения из матки. В пользу беременности говорит ^ также общая слабость, усиливающаяся вместе с болью, и симптомы анемии. Острый аппендицит характеризуется тем, что боли сначала возникают в надчревной области, а также типичной очередностью появления симптомов. Воспаление придатков диагностируется на основании результата бимануального исследования, хотя картина его может напоминать таковую при гематоме. В пользу пиосальпингса или воспаления придатков и против беременности говорит воспаление придатков в прошлом и гнойные выделения. При пиосальпингсе тело и шейка матки имеют нормальную консистенцию, причем матка бывает неувеличенной. Небольшие диагностические трудности, которые иногда невозможно разрешить, возникают при одновременном существовании односторонних воспал ител ьных изменений придатков и абортирующей нормальной беременности раннего периода. В этих случаях могут быть те же симптомы, что и при внематочной беременности: опухоль или утолщение, расположенные около матки, кровотечение из матки, увеличенная и разрыхленная матка и другие симптомы беременности. Дифференциальная диагностика очень трудна, тем более, что при обоих процессах биологические пробы могут быть положительными. Только наблюдение над больной в клинике разрешает все сомнения лечащего врача. Рис. 166. Parametritis lateralis. Инфильтрат расположен около матки, выпячивает боковые своды. Рис. 167. Adnexitis et parametritis lateralis. Инфильтрат выпячивает боковые своды. 278
Диагностические трудности могут возникнуть и при заднем загибе матки, когда врач ошибочно считает шейку матки телом, а тело ее гематомой. Правильный диагноз ставится на основании всего симптомокомплекса и наблюдения над больной в клинике. ОСТРЫЕ СИМПТОМЫ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ полости У БЕРЕМЕННЫХ БОЛЬНЫХ Некоторые перечисленные ниже заболевания могут вызывать у женщин во время беременности острые симптомы со стороны брюшной полости. Хирург должен их знать и уметь разобраться в ситуации, так как ошибочные операции в этих условиях могут быть опасными и для эмбриона. Острые симптомы со стороны брюшной полости вызывают: 1) ущемление беременной матки, 2) воспаление почечных лоханок, 3) острый аппендицит, 4) перекручивание ножки кисты яичника, 5) некроз миомы матки. Ущемление беременной матки, так называемое заболевание III и IV месяца беременности, встречается редко. В этих случаях имеются острые симптомы со стороны брюшной полости, характеризующиеся сильными болями в подчревной области, рвотой, симптомами со стороны мочевого пузыря (задержкой мочеиспускания или, наоборот, частым капельным мочеиспусканием). Диагноз ставится на основании гинекологического исследования после обязательного опорожнения мочевого пузыря. Врач при исследовании не пальпирует дна матки на высоте или выше лобкового сочленения, так как тело и дно матки заполняют дугласово пространство. Проводить операционное вправление матки в этих случаях приходится редко. Воспаление почечных лоханок наблюдается чаще всего на IV месяце беременности. Оно возникает главным образом с правой стороны, но может быть также и двусторонним. Чаще всего это заболевание вызывается кишечной палочкой и начинается, как правило, болями в животе или поясничной области, которые сопровождаются повышением температуры до 39°, иногда ознобом; мышечного напряжения обычно не бывает. Покалачивание поясничной области резко болезненно. Часто имеются болезненные позывы на мочеиспускание, боль при мочеиспускании. В моче обнаруживаются белок и гной (см. стр. 297). Острый аппендицит во время беременности надо диагностировать и оперировать как можно раньше. В некоторых случаях поставить правильный диагноз иногда очень трудно. Иногда боли, возникшие в надчревной области и характерные для острого аппендицита, могут приниматься больной и врачом за диспепсические боли беременных, а боли в правой подвздошной области — за воспаление лоханок. Беременные женщины, у которых появились боли в животе, подозрительные в отношении острого аппендицита, должны находиться под врачебным наблюдением. При этом следует отмечать изменение характера болей, появление мышечного напряжения и перитонеальных симптомов, ускорение пульса и ухудшение общего состояния. Локализация червеобразного отростка изменяется в различных периодах беременности. Об этом всегда следует помнить и не искать червеобразного отростка непременно в месте его обычной локализации. При тщательном исследовании больной, когда врач подозревает возможность появления аппендицита, можно поставить правильный диагноз. После вскрытия брюшной полости найти червеобразный отросток не трудно, чаще всего он расположен с правой стороны матки, несколько поднят вверх, в исключи¬ 279
тельных случаях лежит за маткой. При операции следует избегать прикосновения к матке и смещения ее. Тампоны нужно вводить очень осторожно, стараясь не давить ими на матку. Прогноз, как и при любом случае аппендицита, зависит от времени проведения операции. Аборты или преждевременные роды после операции наблюдаются редко, даже если операция производилась на VIII или IX месяце беременности. Перекручивание или инфицирование кисты яичника может также быть причиной появления острых симптомов со стороны брюшной полости во время беременности. Чаще всего это заболевание возникает при родах, во время сокращений матки. Оно характеризуется острыми болями в животе, повышением температуры, рвотой, напряжением мышц в подчревной области. При исследовании через стенку живота (дно матки) или гинекологическом исследовании (ранний период беременности) можно обнаружить, кроме матки, болезненную опухоль. Некроз миомы матки также может вызвать боли в животе у беременной женщины, причем они сопровождаются рвотой, напряжением мышц стенки живота, повышением температуры. Иногда, при небольшом мышечном напряжении, бимануальным исследованием или исследованием через стенку живота можно пропальпировать болезненную характерную опухоль, имеющую другую консистенцию, чем матка. Об этом осложнении надо помнить в тех случаях, когда у больных до беременности уже диагностировалась миома матки. Перекручивание и некроз требуют операционного лечения. В каждом случае острых симптомов со стороны брюшной полости следует предполагать перитонит, возникший в результате прободения матки или попытки вызвать аборт, о чем больные почти всегда умалчивают. Клинически в этих случаях имеется картина разлитого перитонита или кровотечения в брюшную полость.
РАЗДЕЛ XIV ОСТРЫЕ СИМПТОМЫ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Заболевания мочеполовых органов могут вызывать острые симптомы со стороны брюшной полости, а острые заболевания органов брюшной полости могут протекать с симптомами со стороны мочеполовых органов. Все это может быть причиной ошибочных операций при заболеваниях мочеполовых органов, а также неправильного выбора врачом консервативного лечения в случаях острых заболеваний органов брюшной полости, протекающих с симптомами мочеполовых органов. Для того чтобы избежать подобных ошибок, следует знать и уметь правильно оценивать следующие урологические симптомы: 1) опухоль или отечность в области почек, 2) болезненность при пальпации и поколачивании области почек, 3) боли по типу почечной колики, 4) нарушения мочеиспускания, частое и болезненное мочеиспускание, задержка мочи, 5) изменение в составе мочи (белок, кровь, лейкоциты), 6) боли в яичке или вдоль семенного канатика. ОПУХОЛЬ ИЛИ ОТЕЧНОСТЬ В ОБЛАСТИ ПОЧЕК Состояния, не требующие чаще всего экстренной операции, могут вызываться: 1) гидронефрозом, пионефрозом, абсцессами почек, 2) кистозным перерождением почек, 3) новообразованием почки с симптомами колики, обусловленной тромбом в просвете лоханок или мочеточников. Гидро- или пионефроз. Боли в животе, задержка газов и стула, болезненность при пальпации в мезо- и гипогастральной области (особенно локализованная по правой стороне), которые имеются при гидро- и пионефрозе, иногда приводят к постановке ошибочного диагноза непроходимости, эмпиемы или водянки желчного пузыря, аппендикулярного инфильтрата при расположении червеобразного отростка ретроцекально или под печенью. Во время дежурства решение этого вопроса может вызвать большие затруднения, так как -пальпировать и диагностировать опухоль иногда очень трудно. Гидронефроз является чаще всего периодическим (hydronephrosis intermittens) или свежеинфицированным, а пионефроз — таким, при котором 281
произошло обострение процесса. Почечное происхождение пальпируемой в таких случаях опухоли можно предположить только в том случае, если: 1) эта опухоль расположена в поясничной области или ее можно сдвинуть в эту область; 2) она имеет характерную круглую или овальную форму, иногда с пальпируемой посередине впадиной; 3) при дыхании она несколько перемещается вниз; 4) при перкуссии перед опухолью обнаруживается тимпанический звук, обусловленный вздутием восходящей ободочной кишки (непостоянный симптом); 5) в поясничной области перкуторный звук над опухолью приглушен. Такой типичный симптомокомплекс наблюдается только в исключительных случаях, так как черты опухоли зависят от наполнения гидронефроза. Гидронефроз представляет собой выраженную, иногда даже видимую опухоль, которая изменяет конфигурацию соответствующей стороны тела. Такая опухоль баллотирует при исследовании, напряжена и имеет чаще всего овальную форму (с ровной поверхностью). Опытный хирург при исследовании может даже обнаружить глубокое бульканье. В противоположность этому при незначительном гидронефрозе слабого наполнения и напряжения опухоль бывает мягкой, с нерезкими границами, баллотирование иногда определяется с трудом. Очень небольшой гидронефроз может не пальпироваться. При свежеинфицированном гидронефрозе или в случае обострения пионефроза появляющееся напряжение мышц затрудняет исследование. Врач может не пропальпировать опухоль, а обнаружив мышечное напряжение брюшной полости, диагностирует острое заболевание органов брюшной полости, чаще всего аппендицит. Характер болей может быть различным. Тупые висцеральные боли в поясничной области или брюшной полости возникают вследствие увеличенного давления в лоханках или капсуле опухоли. Острые колющие боли встречаются при инфицированном гидронефрозе или в случаях пионефроза, при котором инфекция переходит на соседние органы. Типичная почечная колика возникает при рефлекторном сокращении гладких мышц мочеточника или лоханок. Интенсивность болей не соответствует величине гидро- или пионефроза. При рефлекторном ослаблении функции второй почки боли сопровождаются олигоурией или анурией. При гидронефрозе моча может быть неизмененной. При пионефрозе состояние больных более тяжелое, чем при гидронефрозе, температура бывает повышенной, пульс ускоренным, общее состояние больного тяжелое, наблюдается токсикоз. В моче обнаруживается гной, что, однако, особенно в начальном периоде, не является правилом. Диагноз иногда бывает очень трудным, тем более, что нормальный анализ мочи не исключает гидро- или пионефроза. В сомнительных случаях следует особенно внимательно собирать анамнез, так как сравнительно редко острый приступ болей при гидронефрозе является первым симптомом. Чаще всего у таких больных имелись периодические боли в поясничной области. Это были тупые боли, или боли характера колики, причем интенсивность их могла быть различной. Более острые боли могут сопровождаться олигурией или анурией, которые исчезают вместе с прекращением болей. Иногда больной вспоминает, что одновременно с исчезновением болей появлялось обильное выделение светлой мочи с низким удельным весом. Постановку диагноза может облегчить анализ перенесенных больным заболеваний, которые способствуют возникновению гидронефроза. К ним относятся: 1. Со стороны почек и мочеточников: добавочные почечные сосуды, изгиб или сужение мочеточника, почечнокаменная болезнь новообразова¬ 282
ния почек или мочеточников, опущение почки (кризы Дитла), подковообразная почка, опухоли почки, воспаление забрюшинного пространства, травмы почки и забрюшинного пространства. 2. Со стороны мочевого пузыря и уретры (чаще всего двусторонний гидронефроз): камни, опухоли, заболевание шейки пузыря (редко), новообразование простаты, сужение уретры, фимоз, опухоли малого таза, сдавливающие мочеточники (например, рак шейки матки). 3. Со стороны нервной системы: травмы спинного мозга (перелом позвоночника), спинная сухотка, myelitis acuta, spina bifida, megaloureter и поздние изменения при анемии Аддисон-Бирмера. Таблица 18 Дифференциально-диагностические признаки гидронефроза и водянки желчного пузыря Гидро- или пионефроз Водянка, абсцесс желчного пузыря Тупые боли, локализованные в поясничной области, или боли, иррадиирующие в бедро, яичко или срамные губы Чаще после приступа боли в подреберье, иррадиирующие в лопатку, в начальный период плохо локализованные висцеральные боли в эпигастральной области. Никогда не ирра- диируют в бедро Пальпируемая опухоль баллотируется, когда бывает большой. Может создавать впечатление опухоли, смещаемой вбок. Верхний полюс иногда можно про- пальпировать. Дыхательная подвижность не очень выражена Опухоль никогда не баллотирует (это зависит от правильной техники исследования). Нельзя пропальпировать верхней границы, которая или бывает спаяна с печенью или теряется под реберной дугой. Дыхательная подвижность выражена Часто острые симптомы сопровождаются расстройствами мочеиспускания, олигурией или анурией, гнойной мочой и белком в моче Нет расстройств мочеиспускания, нет обычно изменений в моче, особенно в случаях, не осложненных воспалением паренхимы печени В анамнезе характерные периодические тупые боли в пояснице с возможными болями по типу колики. Прежде после прекращения таких болевых приступов и острых симптомов наступала полиурия Характерный анамнез печеночной колики Иногда напряжение брюшных мышц бывает наиболее выраженным с боков и в поясничной области Мышечное напряжение наиболее выражено в правом подреберье, обычно нет напряжения в поясничной области Хромоцистоскопия — красящее вещество не выделяется совсем или выделяется очень мало со значительным опозданием Выделение красящего вещества нормальное Высокий лейкоцитоз в случаях пионефроза, мало или совсем не измененное количество лейкоцитов при гидронефрозе, высокий лейкоцитоз в случаях инфицированного гидронефроза Лейкоцитоз увеличен при абсцессе, мало изменен при водянке Уровень диастазы нормальный Иногда повышение уровня диастазы в моче и крови 283
При диагностировании пальпируемого правостороннего гидронефроза или пионефроза больше всего трудностей возникает при дифференцировке с водянкой или эмпиемой желчного пузыря (табл. 18). Во всех трудных случаях, особенно тогда, когда ставится вопрос о лапаротомии, следует с целью выяснения диагноза проводить хромоцистоскопию или урографию. Поведение врача. Показания к экстренной операции в случае острого гидронефроза или пионефроза очень ограничены, они имеются только при возникновении внезапных очень редких осложнений, таких, как: а) кровотечение в мешок, проявляющееся гематурией, б) прорыв гидронефроза или пионефроза в забрюшинное пространство или, реже, в брюшную полость. При неосложненном остром гидронефрозе лучше всего перед операцией произвести тщательную подготовку больного. Имеющиеся при большом гидронефрозе сильные боли можно уменьшить или устранить введением катетера в мочеточники на определенное время. Если катетер войдет в лоханку, гидронефроз опорожняется и больной сразу чувствует улучшение. Кистозная почка. Присутствие опухоли в области подреберья с одновременным наличием симптомов уремии, возникшей вследствие кистозного перерождения почки, может создать ошибочное впечатление. При тщательном исследовании больного обнаружение двух опухолей с двух сторон в поясничной или подреберной областях (заболевание чаще всего бывает двусторонним) указывает правильный диагноз. Белок в моче и повышенное артериальное давление помогают выяснить причину рвоты и вздутия, подтверждая диагноз. Больные с опухолью почки и с коликой, вызванной тромбом в просвете лоханки или мочеточника, только в исключительных случаях попадают к врачу в порядке оказания экстренной помощи, так как обычно диагноз ставится раньше. СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ИНОГДА ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ ОКОЛОПОЧЕЧНЫЙ АБСЦЕСС Околопочечный абсцесс, особенно в ранний период, может вызвать со стороны брюшной полости трудные для диагностики симптомы. Характерное для такого абсцесса напряжение поясничных мышц, изменение контура тела (рис. 169) и возможное покраснение появляются позднее. Кроме того, очень часто околопочечный абсцесс гематогенного происхождения или абсцесс, возникший в результате абсцесса почки, удается клинически отличить от околопочечного абсцесса, появившегося вследствие острого воспаления ретроцекально расположенного червеобразного отростка (в так называемой восходящей позиции). Об околопочечном абсцессе и против острого заболевания органов брюшной полости говорит высокая температура (39—40°), которая как бы не согласуется с другими клиническими симптомами. При околопочечном абсцессе имеется напряжение поясничных мышц. Перистальтика кишечника хорошо выслушивается. Появляющееся иногда напряжение передней стенки живота, как правило, слабо выражено, нет болезненности при пальпации, симптомы со стороны живота обнаруживаются только по одной стороне, не распространяясь за белую линию. Моча в ранний период околопочечного абсцесса не изменена (если при этом нет прободения абсцесса почки). 284
Большую помощь при диагностике может оказать рентгенологическое исследование. На обзорном снимке брюшной полости обнаруживается характерное сглаживание контуров тени соответствующей подвздошной мышцы. При урографии на боковом снимке видно, что мочеточник располагается характерно, огибая спереди дугообразно абсцесс, а почка смещена вперед и вниз. Диафрагма на стороне абсцесса неподвижна, поясничный отдел позвоночника изогнут. На снимке при вдохе и выдохе не видно перемещения почки. Обнаружение источника инфекции в организме может помочь при постановке диагноза. Рис. 168. Причины возник- Рис. 169. Характерное новения околопочечных аб- изменение контуров тела - сцессов. при околопочечном абс- 1 — абсцесс в корковом веществе цессе. почки; 2 — аппендикулярный абсцесс; 8 — гематогенное заражение; 4 — заражение через лимфатические пути, расположенные около мочеточника. Рис. 170. При паранефрите на обзорном снимке с больной стороны не видно контуров ш. iliopsoas. Позвоночник изогнут к больной стороне. После диагностирования абсцесса его следует вскрыть, не ожидая появления симптома бульканья. БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ИЛИ БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПОКОЛАЧИВАНИИ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ Болезненность при пальпации в ребер но-позвоночном углу или болезненность при поколачивании этой области [так называемый симптом Пастер- нацкого-Гольдфлама (Goldflam)] бывает выражена при следующих острых заболеваниях мочевыделительной системы: 1) почечнокаменной болезни, 2) остром гидронефрозе или пионефрозе, 3) пионефрозе (pyonephrosis), 4) гнойном воспалении почек, 5) инфаркте почки, 6) околопочечном абсцессе, 7) абсцессе почки. Такая же болезненность может быть обнаружена при следующих острых заболеваниях брюшной полости: 1) остром воспалении червеобразного ретроцекального отростка, 2) перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока в забрюшинное пространство, 285
3) некрозе поджелудочной железы, распространяющемся в забрюшин- ное пространство с одной или двух сторон, 4) сильном ушибе поясничной области посттравматическом поражении почки, 5) натяжении поясничных мышц. Помня об этом, следует осторожно ставить диагноз заболевания почек только на основании положительного симптома поколачивания по спине. При оценке этого симптома следует всегда исходить из клинической картины. Они могут вызываться: 1) камнем в лоханке или мочеточнике, сужением у входа в мочеточник, добавочным сосудом, сдавливающим мочеточник, Рис. 171. А — болезненность при нажатии на реберно-позвоночный угол; В — болезненность при поколачивании почечной области. 2) тромбом в просвете мочеточника или сужением его, 3) так называемом кризом Дитла, 4) неправильной локализацией мочеточника, расположенного позади нижней полой вены (ureter retrocavalis), 5) острым аппендицитом. Камень в почечной лоханке или мочеточнике. Приступ болей по типу колики вызывается внезапным возникновением препятствия к оттоку мочи из лоханки или мочеточника с последующим увеличением давления и сокращениями гладких мышц непроходимого отрезка мочеточника. Такое состояние чаще всего вызывается присутствием камня в мочевых путях. Типичная картина почечнокаменной болезни очень характерна. Она зависит от локализации преграды, продолжительности процесса и возможного инфицирования мочевых путей. Приступ почечной колики характеризуется: 1) внезапным началом болей (очень часто ночью), локализованных в одном боку или одной половине брюшной полости; 2) очень сильной болью, которая может иррадиировать; а) в мочевой пузырь, принимая характер болей пузыря с сопутствующим частым и внезапным мочеиспусканием, 6) в яичко или губу по той же стороне, в) во внутреннюю часть бедра, голени и даже стопы с той же стороны, г) в противоположную область почки (редко). Боли могут несколько отличаться в зависимости от степени закупорки мочеточника и локализации преграды. БОЛИ ТИПА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ 286
Частичная закупорка в месте перехода лоханки в мочеточник сопровождается резкой постоянной болью сзади между подвздошной костью и реберно-позвоночным углом. При такой локализации преграды чаще всего нужно проводить дифференциацию с желчнокаменной болезнью. При полной закупорке появляется колика. Больной жалуется на сильные висцеральные боли, которые «сжимают поясницу клещами». Рис. 172. Боли при почечнокаменной колике. А — постоянная локализованная боль при камне в лоханке; В — боль, иррадии- рующая вниз, в мошонку и в мочевой пузырь при камне в мочеточнике. Частичная закупорка мочеточника, возникшая в нижнем отрезке его,, может создать трудности при дифференциации с аппендицитом или воспалением придатков. Полная непроходимость мочеточника сопровождается типичной коликой. При передвижении камня в мочеточнике иррадиирую- щая боль имеет тенденцию смещаться вниз. Мочеточник иннервируется. Этим объясняется характерная иррадиация болей в яичко, срамные губы, а также в бедро; 3) позывами к частому мочеиспусканию с небольшим количеством мочи. Иногда при сильных позывах вместо мочи выделяется несколько капель слизистых выделений; 4) гематурией различной степени от видимой невооруженным глазом до обнаруживаемой только при исследовании под микроскопом. Гематурия возникает после приступа болей. Появление симптомов в обратной очередности, т. е. сначала гематурии, а затем боли, указывает на новообразование почки, при котором колика вызывается прохождением тромба по мочеточнику; 5) появлением в моче камня или «песка» во время наблюдаемого или во время предыдущих приступов. 6) сильно выраженной болезнью при поколачивании области почек. Частой причиной диагностических трудностей при почечной колике являются сопровождающие ее очень часто симптомы, характерные для острых заболе¬ ходимости в месте перехода лоханки в мочеточник. __ 287
ваний органов брюшной -полости. К ним относятся: тошнота и рвота, симптомы рефлекторной паралитической непроходимости, вздутие кишечника, задержка газов и стула, исчезновение перистальтических шумов. Поэтому во избежание ошибки следует очень внимательно собирать анамнез и при исследовании больного обращать внимание на некоторые характерные симптомы. В анамнезе надо обратить внимание на следующее: имелись ли у больного аналогичные приступы болей, не выходил ли с мочой песок или камни во время или сразу после прекращения приступа, не сопровождался ли приступ гематурией, не имелось ли гнойной мочи. При почечнокаменной болезни в интервалах между приступами колики наблюдаются тупые, постоянные или периодически появляющиеся боли в поясничной области. Боли усиливаются при хождении, особенно при подъеме на лестницу, после езды на машине, тележке, после тяжелого марша и т. д. Повторяющиеся периодически боли имеют тенденцию к иррадиации в более низко расположенные части организма по мере прохождения камня вниз по мочеточнику. Облегчить диагноз может также получение сведений о заболеваниях, которые имелись у больного и которые способствуют возникновению мочекаменной болезни. К ним относятся: воспаление мочевого пузыря и лоханок, гонорея (сужение уретры), воспаление простаты, миндалин, червеобразного отростка, гайморит, переломы костей, травма позвоночника. Диагноз сводится главным образом к исключению механической непроходимости, перитонита и правильной оценке паралитической непроходимости. В пользу диагноза почечнокаменной болезни говорят: характерная рефлекторная рвота, которая появляется только во время колики или сразу после ее исчезновения и никогда не наблюдается в перерывах между приступами. Несмотря на отсутствие перитонеальных симптомов живот бывает часто вздутым. При тщательном исследовании можно убедиться, что стенки живота не напряжены. Пульс медленный, хорошего наполнения, температура нормальная, боли усиливаются во время вдоха. Иногда при камне в мочеточнике яичко с больной стороны бывает несколько подтянутым и болезненным при пальпации. В сомнительных случаях следует прибегнуть к рентгеновскому обзорному снимку брюшной полости, при котором можно получить данные о локализации камня. Однако такое исследование имеет ряд недостатков. Около 15% камней (мочекислые, из цистина и ксантина) не дают тени на рентгеновских снимках. Не видны также камни у людей с толстой жировой клетчаткой, когда камень лежит над позвоночником или на уровне крестцово-подвздошного сустава. В ряде случаев тени, видимые на рентгеновском снимке в местах, соответствующих расположению мочевыделительной системы, могут вызываться: 1) кальсифицированными лимфатическими узлами поясничной области (чаще всего туберкулезными мезентериальными), 2) кальцификацией червеобразного отростка, желчного или мочевого пузыря, 3) контрастирующим веществом в пищеварительном тракте (например, висмут). 4) венозными камнями (так называемыми флеболитами), 5) переломом периферической части поперечного отростка поясничного позвонка, находящегося на уровне почки с расхождением отломков, 6) туберкулезной кальцификацией паренхимы почки, 7) кальцификацией в надпочечниках, 8) папилломой и пигментационными изменениями кожи, проецирующимися на почку или мочеточник. 288
Тень камня в почке или мочеточнике следует искать в области XII ребра, на уровне поперечных отростков I и II поясничных позвонков, на тени m. iliopsoas вдоль крестцово-поясничного сочленения и в малом тазу. Во время дежурства в хирургическом отделении можно произвести цитоскопию в сочетании с хромоцистоскопией. Отсутствие выделения краски с больной стороны является доказательством непроходимости мочеточника. Через цистоскоп можно увидеть иногда камень в мочеточнике или отек. Увеличение или покраснение устья мочеточника указывает на то, что камень располагается в стенке пузыря. Тромб в мочеточнике характеризуется болями по типу колики различной степени. Они зависят от локализации тромба и степени закупорки. Колика, возникшая в результате тромба мочеточника, появляется чаще всего после травмы или при неоплазматических кровотечениях из почки. О наличии травмы врач узнает из анамнеза. При неоплазматических кровотечениях характерной является противоположная, чем при почечнокаменной болезни, очередность появления симптомов: сначала гематурия, затем боли. Так называемые кризы Дитла — это очень сильные боли по типу почечной колики или острые боли в животе, которые появляются у больных с опущением почки. Приступ боли вызывается острым изгибом или скручиванием верхней части мочеточника. Диагноз в тех случаях, когда удается пальпировать опущенную почку, не представляет трудностей. При вздутии кишечника и в тех случаях, когда исследовать больного трудно, ошибочно диагностируется почечнокаменная болезнь или гидронефроз (hydronephrosis intermittens). Диагноз бывает более легким, если у больной (чаще всего болеют женщины) раньше определяли опущение почки или подобные приступы болей. Такие приступы заканчиваются очень характерно, боль стихает без причины и после этого отмечается обильное мочеиспускание. Урогра фия показывает изгиб мочеточника и опущение его вниз и кнаружи от лоханки. Неправильное расположение мочеточника (ureter retrocavalis). В очень редких случаях острая непроходимость мочеточника возникает на фоне его неправильного расположения. Мочеточник тогда бывает расположен за нижней полой веной, перегибаясь кпереди (рис. 175). Диагноз на осно- 19 Острые заболевания — 4600 289 Рис. 174. Результат урографии при кризах Dietl. Мочеточник извилистый, опущен вниз, идет кнаружи от лоханки. Рис. 175. Ureter retrocavalis. Мочеточник идет за нижней полой веной, затем огибает ее спереди.
вании клинических симптомов не является возможным. Приступ колики в таком случае не отличается от приступа при почечнокаменной болезни. Диагноз ставится на основании урографии или пиелографии. Острое воспаление червеобразного отростка, расположенного на мочеточнике. Очень ответственной и трудной является постановка диагноза в тех случаях, когда червеобразный отросток лежит на мочеточнике или соприкасается с ним, располагаясь вдоль него. Острое воспаление такого червеобразного отростка может клинически имитировать приступ правосторонней почечной колики, тем более, что воспалительный процесс переходит также на мочеточник, вызывая появление эритроцитов и лейкоцитов в моче. При этих заболеваниях симптом поколачивания по поясничной области является положительным. При дифференциации некоторую помощь могут оказать данные, приведенные в табл. 19. Иногда в очень редких случаях могут встречаться одновременно острый аппендицит и почечнокаменная болезнь. Особенно осторожным следует быть в дифференцировании этих двух заболеваний у больных, у которых раньше диагностировалась почечнокаменная болезнь. В нашей практике наблюдался такой случай перфорации червеобразного отростка и закупорки мочеточника камнем. НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ Нарушения мочеиспускания выражаются в: а) болезненном и частом мочеиспускании, б) задержке мочи. Болезненное и частое мочеиспускание Болезненное и частое мочеиспускание может имитировать острое заболевание брюшной полости или сопровождать его. Оно всегда требует проведения тщательного анализа. Эти симптомы появляются при: 1) воспалении почечных лоханок (pyelitis)* 1 2 3 4 5 6 7 8 9, 2) воспалении мочевого пузыря и уретры, 3) почечной колике, 4) остром аппендиците, 5) острых гинекологических заболеваниях, 6) воспалении тазовой брюшины. Воспаление почечных лоханок (pyelitis) означает бактериальное воспаление лоханок, чашечек, пирамид и прилегающей части паренхимы. Наиболее часто оно вызывается кишечной палочкой, реже стрептококками, 1 Название pyelitis не совсем правильное, так как оно означает sensu stricto только воспаление лоханок. Чаще всего имеется не только воспаление лоханок, но также чашечек, пирамид и прилегающей паренхимы (pyelonephritis). Клинически такая диффе- ренцировка невозможна. Мы приводим только наиболее важные заболевания, которые нужно иметь в виду при диагностировании острых заболеваний органов брюшной полости. Кроме них, болезненное и частое мочеиспускание имеется при: 1) психических расстройствах, 2) охлаждении, 3) заболеваниях прямой кишки (геморроидальные шишки, разрывы слизистой), 4) новообразованиях, воспалении придатков, 5) изменениях положения матки, 6) гиперемии сосудов малого таза перед менструацией, 7) воспалении простаты, 8) гипертрофии простаты, 9) камнях в мочевом пузыре. 290
Таблица 19 Дифференциально-диагностические признаки воспаления червеобразного отростка, расположенного на мочеточнике, и закупорки мочеточника камнем Аппендикс, расположенный на мочеточнике 1 Камень в мочеточнике Сначала боли в эпигастриуме, которые затем локализуются в правой подвздошной области или в случаях ретроцекального расположения отростка — в поясничной области Начало острое, внезапная боль в поясничной области с характерной иррадиацией с самого начала в мочевой пузырь, женские половые органы, бедро Интенсивность болей различная, очень редко они могут быть столь же сильными, как в случаях почечнокаменной болезни. Для успокоения боли^ не требуется морфина Боль очень сильная. Иногда для успокоения требуется ввести морфин Общее состояние тяжелое, интенсивность болей соответствует общим и местным симптомам Боли не могут приравниваться к общим и местным симптомам, общее состояние больных чаще хорошее Характерна очередность появления симптомов: боль, тошнота или рвота, напряжение мышц, температура, болезненность при пальпации ] Нет характерной очередности появления симптомов. Боли с самого начала очень сильные, а рвота или рефлекторная тошнота возникает вместе с болями При ретроцекальном расположении отростка очень редко в ранний период может совсем не быть перитонеальных симптомов; обычно они наблюдаются. Вздутие, напряжение стенок, прекращение перистальтики. По мере течения процесса перитонеальные симптомы усиливаются Перитонеальные симптомы выражены гораздо слабее. Несмотря на то, что вначале паралитическая непроходимость вызывает рефлекторное вздутие и даже напряжение мышц живота, перистальтика чаще всего выслушивается. Перитонеальные симптомы не усиливаются, наоборот, скорее со временем уменьшаются Если нет аппендикулярного абсцесса или воспаления забрю- шинной клетчатки, нажатие в реберно-позвоночном углу неболезненно (рис. 197) Если приступ колики вызван камнем, застрявшим в месте перехода лоханки в мочеточник, или если приступ колики сопровождается воспалением правой лоханки, нажатие в ребернопозвоночном углу болезненно Аппендикс, расположенный на мочеточнике Камень в мочеточнике Высокий лейкоцитоз Количество лейкоцитов нормально Кровь в моче не обнаруживается Иногда отчетливо обнаруживается кровь в моче В результате ретроцекального расположения отростка возникает раздражение толстого кишечника, вызывающее иногда понос, предшествующий приступу боли или сопутствующий ему Понос не характерен, может появляться только в результате других причин Хромоцистоскопия нормальна С больной стороны отчетливое уменьшение или прекращение выделения красящего вещества В анамнезе нет характерных приступов болей, не отмечается кровь или камни в моче В анамнезе почечнокаменная болезнь, возможна кровавая моча, выхождение камня или песка с мочой 19* 291
стафилококками, вульгарным протеем, палочкой сине-зеленого гноя. Гонококки почти никогда не бывают причиной пиелита. В 85% случаев первыми симптомами острой почечной инфекции являются симптомы со стороны мочевого пузыря. К ним принадлежат частое мочеиспускание, сопровождаемое болью различной степени и жжением. У мужчин симптомам со стороны пузыря могут предшествовать боли в уретре и в области промежности, а также появление выделений из уретры. Если симптомы со стороны пузыря сопровождаются другими симптомами в подчревной области, тогда заболевание может ошибочно диагностироваться как цистит, воспаление тазовой брюшины и т. д. В остальных 15% случаев заболевание начинается внезапно, остро, не сопровождается симптомами со стороны пузыря. Такое течение заболевания наблюдается у женщин во время беременности и после родов, у детей. Дифференциальный диагноз очень труден. В случаях «молниеносного воспаления» почечных лоханок заболевание начинается ознобом, внезапным повышением температуры, ускорением пульса, обморочным состоянием и явлениями токсемии, которые сопровождаются тошнотой и рвотой. Болезненность при поколачивании области почек иногда не обнаруживается, а напряжение люмбальных мышц бывает слабо выраженным. Перитонеальные симптомы в ранний период заболевания нетипичны. Нет частого мочеиспускания, лейкоцитоз только незначительно увеличен. В моче обнаруживаются небольшое количество лейкоцитов в поле зрения и следы белка. Клиническая картина создает впечатление сильной токсемии, которую можно ошибочно диагностировать как перитонит, острый гастроэнтерит или брюшной тиф. Диагноз бывает трудным. Только тот врач не произведет ошибочную операцию, который помнит о том, что иногда в случаях тяжелой токсемии с повышенной температурой и при отсутствии симптомов со стороны мочевых органов причиной процесса может явиться инфицирование этих органов. Подтверждение диагноза следует искать в тщательном исследовании мочи, в посевах мочи. Если лечение не дает эффекта, тогда после 1—2 дней появляются характерные симптомы инфицирования мочевых органов: боли в поясничной области, болезненность при поколачивании области почек, частое и болезненное мочеиспускание, гнойная и инфицированная моча. Вопрос выясняется при появлении полного симптомокомплекса, характерного для пиелонефрита. К этому комплексу принадлежит: 1) начало с высокой температурой, с предшествующим ознобом, 2) пот, ускоренный пульс, симптомы острой инфекции, 3) боль в реберно-мышечном углу и поясничной области, 4) напряжение гп. erector trunci и верхних мышц живота, 5) болезненность при поколачивании поясничной области, 6) болезненность, а иногда перитонеальные симптомы при пальпации живота, 7) болезненная, увеличенная почка (иногда она пальпируется), 8) повышенный лейкоцитоз, 9) гной в моче, часто сначала появляется слизь. Решающим в постановке диагноза является обнаружение гноя и бактерий в моче. Постановка диагноза облегчается в том случае, если врач помнит об условиях, способствующих возникновению пиелита. К ним относятся: 1) беременность: пиелит возникает чаще у женщин, рожавших несколько раз, чаще с правой стороны, начинается, как правило, на IV месяце беременности; 2) состояние после всевозможных манипуляций на мочевых путях (чаще всего после катетеризации мочеточников, ’иногда после урографии), 292 ^
3) каменнопочечная болезнь, 4) у женщин гиперемия, затрудняющая отток мочи (например, предменструальная гиперемия), 5) опущение почки, пороки развития, 6) заболевания толстого кишечника, 7) инфекционные^ заболевания, очаговые инфекции и заболевания половых органов у женщин, 8) простуда, 9) defloratio — повреждение девственной плевы является источником инфекции, распространяющейся оттуда по лимфатическим сосудам в верхние мочевые пути. Гиперемия половых органов способствует развитию инфекции мочевых путей. Воспаление мочевого пузыря и уретры (cystitis, urethritis) почти всегда является следствием восходящей инфекции. Возникает оно в результате гонококкоеой инфекции неправильной катетеризации мочевого пузыря, увеличения простаты, сужения уретры, заболеваний спинного мозга, острых инфекционных заболеваний (у больных, находящихся в бессознательном состоянии). Иногда вторичное воспаление мочевого пузыря, возникшее на фоне заболевания почек или почечных лоханок, принимается за первичный восходящий цистит. Соответствующий диагноз в исключительно редких случаях, вызывающих сомнение, ставится на основании тщательного клинического исследования и трехстаканной пробы. В случаях, когда подозревается гонококковая инфекция, следует в экстренном порядке исследовать мазки. Жалобы больного циститом характерны: это частые, болезненные, усиленные позывы на мочеиспускание, боли до, во время и сразу после него. Моча мутная, гнойная, иногда зловонная. Температура не всегда повышена. Частое болезненное мочеиспускание, напоминающее или идентичное таковому при цистите, может появляться также при остром аппендиците и воспалении тазовой брюшины. При остром аппендиците причиной такого и болезненного мочеиспускания является непосредственное раздражение почечных лоханок, мочеточника или мочевого пузыря воспалительно измененным червеобразным отростком. Если симптомы со стороны мочевого пузыря вызываются соприкосновением с воспаленным червеобразным отростком, то при ректальном исследовании обнаруживается болезненная ригидность с правой стороны, болезненность в подчревной области при ротации в тазобедренном суставе. При расположении измененного червеобразного отростка на мочеточнике возникают типичные боли с характерной иррадиацией в бедро и половые органы. Острое воспаление ретроцекального червеобразного отростка, соприкасающегося с почечными лоханками, вызывает появление симптомов, аналогичных пиелиту: боли в поясничной области, болезненность при поколачивании этой области, частое мочеиспускание, симптомы раздражения мочевого пузыря. В моче появляются лейкоциты, белок, единичные эритроциты. Дифференциальный диагноз может вызвать затруднения, тем более, что такая анатомическая локализация червеобразного отростка может быть причиной возникновения околопочечного абсцесса. При дифференциальном диагнозе следует принимать во внимание факторы, приведенные при дифференцировании с камнем в мочеточнике, температуру, состав мочи, анамнез, факторы, способствующие возникновению процесса и некоторые другие (табл. 20). 293
Таблица 20 Дифференциально-диагностические признаки острого воспаления червеобразного отростка, расположенного около лоханки, и воспаления лоханки Острый аппендицит (отросток расположен около лоханки) Воспаление почечной лоханки Начало с болями в эпигастриуме, которые затем локализуются в поясничной области ! Болезнь начинается с очень тяжелого токсического состояния, даже без болей в поясничной области или сразу болями в ней Температура сначала небольшая. Если сильно повышается, тогда возникает воспаление лоханки путем контакта или паранефрит. Характерная очередность возникновения симптомов: боль, тошнота или рвота, болезненность при пальпации, напряжение мышц, температура Начинается сразу высокой температурой и озно бом Если болезнь начинается болями, тогда с самого начала отмечается болезненность в поясничной области с одновременным появлением рвоты и мышечного напряжения. Нет характерной очередности появления симптомов Иррадиация в бедро и реже в женские половые органы Иррадиация в бедро и женские половые органы чаще Постепенное ухудшение общего состояния больного Общее состояние сразу тяжелое Если сначала нет выраженных перитонеальных симптомов, то они появляются через некоторое время. Перитонеальные симптомы носят характер перитонита Может возникнуть понос в результате раздражения толстого кишечника Перитонеальные симптомы с характером паралитической непроходимости Понос не типичен Менее выраженные изменения в моче (небольшое количество лейкоцитов, немного белка, часто эритроциты) Нет предрасполагающих факторов Большое количество лейкоцитов в моче, соответственно большее количество белка Предрасполагающие факторы: беременность, воспаление лоханок, заболевания толстого кишечника (особенно правой его половины), воспаление и травма области почки и забрюшинной клетчатки, почечнокаменная болезнь При очень больших диагностических трудностях диагноз ставится после наблюдения больного в течение нескольких часов. Показанием к операции являются выраженные или усиливающиеся перитонеальные симптомы. При таком червеобразном отростке ошибки встречаются часто, летальность бывает высокой. При острых гинекологических заболеваниях частое и болезненное мочеиспускание может наблюдаться при внематочной беременности, гематоме ретроутерина, остром воспалении придатков. Характерный анамнез, симптомы кровоизлияния и результат гинекологического исследования позволяют поставить правильный диагноз. При воспалении придатков, особенно гонококкового происхождения, очень часто имеются симптомы 294
острого цистита. Вопрос о диагнозе в этих случаях решается после тщательного гинекологического исследования и анализа мазков из влагалища и устья уретры. Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вследствие воспаления придатков. При этом почти всегда имеются расстройства мочеиспускания. Диагноз ставят на основании гинекологического исследования, обращая особое внимание на болезненность брюшины в боковых сводах. Обнаружение эксудата в малом тазе обычно выясняет причину заболевания. Задержка мочи При внезапной задержке мочи мочевой пузырь в течение нескольких часов наполняется и растягивается. Больной становится беспокойным, чувствует сильные позывы на мочеиспускание, но не может выделить мочу. При значительном растягивании мочевого пузыря могут возникнуть висцеральные боли в подчревной области, которые усиливаются по мере развития процесса. Иногда такие приступы повторяются неоднократно. При первой задержке мочи, особенно у лиц, с которыми трудно установить контакт, или в случае внезапного ее выделения больной не осознает причины расстройств. Напряжение мышц стенки живота и симптомы паралитической непроходимости могут быть причиной постановки ошибочного диагноза острого заболевания органов брюшной полости, особенно тогда, когда хирург, бегло осматривая больного, не замечает увеличенного пузыря. Эта ошибка встречается нередко тогда, когда хирург при исследовании сильно и торопливо нажимает на стенку живота. При таком исследовании живота мышцы передней стенки рефлекторно напрягаются еще сильнее и поэтому врач не обнаруживает растянутого пузыря, верхний край которого может достигать даже пупка, а нижний сливается с тазом. В каждом случае болей и напряжения мышц брюшной стенки в подчревной области следует помнить о возможности задержки мочи, всегда спрашивать больного с симптомами со стороны брюшной полости, когда у него было последнее мочеиспускание. У больных без сознания или тяжелобольных следует спустить мочу катетером. Острая задержка мочи может быть рефлекторного происхождения, вызываться нервными расстройствами или механической преградой в пузыре и уретре. Рефлекторная задержка мочи наблюдается иногда при: 1) остром перитоните, 2) острой странгуляции, 3) перекручивании ножки кисты яичника, 4) почечной колике, гидронефрозе, пионефрозе и пиелите, 5) ущемлении грыжи (особенно у пожилых людей), 6) перекручивании яичка, 7) воспалении органов и тканей, расположенных рядом с пузырем (воспаление тазовой брюшины, воспаление придатков и околоматочной клетчатки), 8) повреждении во время операции на анусе, промежности, прямой кишке rami pudendi n. pudendi interni, принимающих участие в функции опорожнения мочевого пузыря. Задержка мочи при нервных болезнях может встречаться при: 1) новообразованиях, травматических повреждениях головного мозга, кровоизлиянии в мозг, 2) менингите, 3) спинной сухотке, воспалениях, травмах спинного мозга, рассеянном склерозе, 295
4) воспалениях и дегенеративных изменениях периферических нервов. Задержка мочи в связи с механическими причинами в: 1) мочевом пузыре (камень, новообразование, сгустки крови), 2) шейке пузыря (гипертрофия, воспаление и рак простаты, уплотнение шейки), 3) уретре (острое воспаление чаще всего гонококковое, сужение, травмы, камни). Задержка мочи (по Беили) чаще всего появляется: в возрасте 18—20 лет при уретрите, в возрасте 20—30 лет при воспалении околоуретральной клетчатки, при абсцессе и воспалении простаты, при уплотнении шейки мочевого пузыря в возрасте 30—40 лет при сужении уретры, в возрасте 40—50 лет при камне в уретре, в возрасте 50—60 лет при гипертрофии или раке простаты, в возрасте 60—70 лет при цистите, непроходимости уретры вследствие закупорки воспалительными выделениями, в возрасте 70—80 лет при атонии пузыря и нервных расстройствах. При диагностировании острых заболеваний органов брюшной полости очень важной является дифференциация между рефлекторной задержкой мочи, возникшей вследствие острых изменений, требующих иногда экстренной операции, и задержкой мочи, вызванной нервными расстройствами и механическими преградами в пузыре или уретре, которые рефлекторно могли обусловить боли живота. Причину острой задержки мочи при нервных заболеваниях должно выяснить тщательное неврологическое исследование. Причина острой задержки мочи вследствие непроходимости (преграды в пузыре, шейке пузыря или уретре) выясняется на основании клинического исследования и катетеризации пузыря. При камнях мочевого пузыря больной прежде уже имел затруднения при мочеиспускании, струя мочи во время мочеиспускания иногда прерывалась, а затем при смене положения возобновлялась. Последняя задержка мочи, несмотря на изменение больным позиции, не исчезает. При введении металлического катетера в мочевой пузырь чувствуется характерное твердое препятствие, иногда слышится или чувствуется удар катетера о камень. При новообразованиях пузыря характерной является гематурия, которая появляется внезапно, независимо от движения, физического напряжения и исчезает также неожиданно. При новообразованиях пузыря острая задержка мочи может вызываться сгустками крови в пузыре. Задержка мочи, возникшая вследствие сгустков крови в мочевом пузыре, характеризуется периодическим отделением через несколько минут капель кровавой мочи. При гипертрофии простаты, кроме анамнеза, решающим является обнаружение увеличенной железы при ректальном исследовании. Простата представляется гладкой, эластической опухолью, характерно выпячивающейся через переднюю стенку прямой кишки. При раке простаты пальцевым исследованием удается обнаружить плотную твердую опухоль с неровной, зернистой поверхностью. Острое воспаление или абсцесс простаты встречаются чаще всего у молодых людей, которые перенесли воспаление уретры. При ректальном исследовании простата является увеличенной, болезненной, мягкой, иногда можно обнаружить флюктуацию. Чаще всего находятся также семенные пузырьки. Уплотнение шейки пузыря возникает в основном после воспаления уретры, при ректальном исследовании простата нормальна. 296
Острое воспаление уретры диагностируется легко, если о нем помнить. Чаще всего оно бывает гонококкового происхождения. Нередко больные с острой гонореей, даже мужчины, попадают к хирургу с диагнозом острого аппендицита. Больные, несмотря на типичные выделения из уретры, «не догадываются» о причине появления этих симптомов. В сомнительных случаях вопрос решает исследование мазка. Острое гонококковое воспаление уретры у женщин диагностировать труднее. При сужениях уретры после гонореи или травмы венозная застойная гиперемия и отек могут вызвать появление острой задержки мочи. Это встречается чаще всего у молодых людей, причем задержка мочи возникает внезапно, неожиданно для больного. Диагноз определяется на основании анамнеза и исследования при помощи резинового катетера. Если камень в уретре не пропускает катетера, почти всегда внезапной задержке мочи предшествуют симптомы каменной болезни мочевого пузыря или почечнокаменной болезни. Травматический разрыв уретры также может быть причиной задержки мочи. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ При острых заболеваниях органов брюшной полости наиболее важным является обнаружение в моче крови, белка и лейкоцитов. Гематурия, сопутствующая возникновению острых симптомов со стороны брюшной полости или появляющаяся сразу после них, встречается чаще всего вследствие почечнокаменной болезни. Обнаружение крови в моче может иметь значение при травме органов мочеотделительной системы. При постановке диагноза помогает трехстаканная проба. При кровотечении из почки, почечных лоханок или мочеточника моча во всех трех стаканах имеет одинаковый цвет. При кровотечении из мочевого пузыря наибольшее количество крови содержит последняя порция мочи, при повреждении уретры и простаты — первая: Обнаружение в моче длинных тонких сгустков может указывать на повреждение почки, мочеточника или почечных лоханок. Большие сгустки, появляющиеся периодически в течение дня, говорят о повреждении пузыря. Г ематурия, предшествующая появлению почечных болей, является характерной для новообразования почки. Она появляется внезапно и также внезапно исчезает. Присутствие белка в моче является очень важным симптомом, обнаружение которого должно настораживать внимание врача. Иногда присутствие белка в моче яв¬ Рис. 176. Наиболее частые причины гематурии. 1 — инфаркт почки; 2 — камень в лоханке; 3 — туберкулезные язвы; 4 — травма почки; 5 — камень в мочеточнике; 6 — опухоль почки; 7 — папиллома лоханки; 8 — опухоль стенки мочеточника; 9 — дивертикул мочевого пузыря; 10 — камень, опухоль, туберкулез, папиллома мочевого пузыря, цистит; // — увеличение простаты (незлокачественное и злокачественное); 12 — повреждение мочевого пузыря; 13 — камень в уретре, папиллома уретры, сужение, травма уретры; 14 — dystopia renis (Bailey). 297
ляется единственным симптомом, позволяющим диагностировать уремию, протекающую клинически как острое заболевание органов брюшной полости. В некоторых сомнительных случаях требуется произвести дифференциацию между белком в моче почечного и внепочечного происхождения. Первый встречается при остром диффузном нефрите, злокачественном гломерулонефритическом нефро- циррозе, кистозном перерождении почек, ухудшении функции почек вследствие продолжающейся непроходимости мочевых путей, второй — при заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, загрязнении мочи менструальной кровью. Количество белка в моче выше 1 % почти всегда свидетельствует о его почечном происхождении. Если в моче содержится от 100 до 10 000 лейкоцитов в 1 мм3 и клинические пробы с фильтрованной мочой бывают отрицательными, то это говорит о нормальной функции почки. Положительный результат пробы с мочой, содержащей то же количество лейкоцитов, свидетельствует в пользу почечного происхождения белка. В моче, содержащей меньше 3000 лейкоцитов в 1 мм3, белок не обнаруживается. Если моча содержит 50 000 лейкоцитов в 1 мм3, то проба на белок является положительной, но если количество белка не превышает 1%, то он внепочечного происхождения. Гнойные цилиндры (редко) являются доказательством почечного происхождения гноя. Белок может быть вместе с гноем различного происхождения, но тогда они сопровождаются значительным количеством крови. Гной, происходящий из почки, дает более выраженную реакцию на белок, чем такое же количество гноя из нижних участков мочевых путей. Гнойная моча. При острых заболеваниях органов брюшной полости присутствие лейкоцитов в моче может свидетельствовать о воспалительном процессе в каком-нибудь участке мочевых путей. Лейкоциты в моче могут присутствовать также в случае прободения абсцесса брюшной полости в мочевые пути. Возможные источники появления лейкоцитов в моче схематически представлены на рис. 177. Для определения происхождения гноя в моче используется трехстаканная проба. При инфицировании верхних мочевых путей помутнение имеется во всех трех порциях, при гное, происходящем из пузыря и простаты, помутнение бывает более выраженным в последней порции. Помутнение мочи вызывается присутствием в ней гноя, но оно может также возникать из-за уратов и фосфатов. Помутнение, вызванное уратами, исчезает после подогревания, вызванное присутствием фосфатов — после добавления уксусной кислоты. Рис. 177. Причины появления гноя в моче. / — абсцесс почки; 2 — воспаление тела позвонков; 3 — туберкулез почки; 4 — воспаление лоханок; 5 — камень лоханки; 6 — камень в мочеточнике; 7 — аппендикулярный абсцесс; 8 — воспаление придатков; 9 — воспаление костей таза; 10 — сужение устья уретры; 11 — воспаление и язва мочевого пузыря; 12 — пара- уретральный абсцесс; 13 — уретрит (Callander). 298
БОЛИ В ЯИЧКЕ И ВДОЛЬ СЕМЕННОГО КАНАТИКА Эти боли возникают вследствие: 1) почечнокаменной болезни, 2) острого аппендицита, 3) перекручивания яичка, 4) перекручивания кисты Морганьи, 5) острого эпидидимита или орхита. Почечнокаменная болезнь. При этом заболевании, кроме острых симптомов со стороны брюшной полости, могут иметь место боли в яичке возникшие в результате раздражения n. genitofemoralis, а при камнях в мочеточнике — они зависят от раздражения Lx—L4. Острый аппендицит. Боли в яичке или семенном канатике при остром аппендиците являются результатом раздражения симпатических веток, идущих вместе с a. spermatica. Они также могут явиться следствием иррадиации через X спинномозговой сегмент. Напряжение m. cremaster, появляющееся при остром аппендиците вместе с болями, вызывает иногда под¬ тягивание правого яичка. Перекручивание яичка (torsio testis). Перекручивание может происходить при нормальном расположении яичка в мошонке (реже, рис. 179) или в случаях неопущенного яичка (чаще). Заболевание встречается у молодых людей, чаще всего мальчиков, начинается внезапно после физического напряжения появлением резких болей внизу живота или яичке. Боли нередко сопровождаются шоком и рвотой. Температура вначале нормальная. Иногда возникает рефлекторная паралитическая непроходимость. Если перекручиванию подвергается яичко, расположенное в мошонке, тогда при пальпации обнаруживается болезненность и отечность яичка, затем отечность всей мошонки, которая становится покрасневшей. Кожа мошонки напряженная, отечная, блестящая. Раскру- Рис. 178. Заворот яичка. Рис. 179. Факторы, способствующие возникновению заворота , яичка. / — полное, высокое по- чивание яичка вокруг оси иногда приносит некоторое облегчение больному. При продолжающемся перекручивании яичка боль через некоторое время стихает, но, несмотря на это, болезненность при пальпации выражена сильно. Если яичко нельзя раскрутить, то через некоторое время оно некротизи- крывание яичка, придатка и семенного канатика tunica vaginalis communis; 2 — яичко и придаток свободно свисают в оболочке; 3 — при резком сокращении m. cremaster, который расположен спирально, может легко возникнуть заворот яичка (Bailey). руется. При перекручивании частично или полностью неопущенного яичка местные симптомы бывают другими, яичко в мошонке не обнаруживается, очень болезненным является исследование внешнего отверстия пахового канала, в районе которого можно пропальпировать нижний полюс неопущенного перекрученного яичка. Очень скоро мошонка становится отечной, покрасневшей. Нелеченое яичко некротизируется в паховом канале. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: 1) эпидидимит (epididymitis) при опущенном яичке, 2) ущемление паховой грыжи при неопущенном яичке. При перекручивании яичка, находящегося в мошонке, имеется характерное покраснение кожи, отечность, болезненность. Нормальная температура вскоре повышается так же, как это бывает при эпидидимите. Дифференциальный диагноз является очень трудным, особенно если мальчик не болел паротитом. Некоторые считают, что если при подтягивании мошонки или помещении ее в суспензориум симптомы исчезают, то это указывает 299
на воспаление придатка; в противоположном случае имеется перекручивание. Однако этой пробы делать не следует. Лучше экстренно оперировать каждого больного с подозрением на перекручивание. При перекручивании яичка операция необходима, а при эпидидимите не приносит большого вреда. В случае перекручивания неопустившегося яичка поставить дифференциальный диагноз между ущемлением паховой грыжи и перекручиванием почти невозможно. В пользу перекручивания говорит покраснение мошонки, •9 Рис. 180. Киста Morgagni. которого не бывает при грыже. Однако его может не быть и при перекручивании. Никогда не следует колебаться с проведением экстренной операции, тем более, что паховая грыжа, почти как правило, сопровождает неопустившееся яичко. Операция показана в каждом случае, подозрительном в отношении перекручивания яичка, так как очень нередко даже при нормальном яичке небольшая ущемленная грыжа в паховом канале может стать причиной сдавливания семенного канатика и возникшей в результате этого анемии с последующим некрозом. Перекручивание кисты Морганьи. Иногда острая боль в области яичка, отечность, болезненность с возможными рефлекторными симптомами со стороны живота мо- гут быть вызваны перекручиванием кисты Морганьи. Эти симптомы бывают не столь резко выраженными, как при перекручивании яичка, и при этом обычно ставится диагноз орхита или эпидидимита.
РАЗДЕЛ XV ТРАВМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОДКОЖНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В мирное время закрытые травмы брюшной полости, таза или нижней части грудной полости встречаются чаще, чем открытые раны. Возникают они главным образом при автомобильных и транспортных катастрофах, технических и строительных работах, взрывах, в промышленности и спорте, сдавлении тела, засыпании камнями, землей и т. п., вследствие удара, нанесенного лошадью и т. д. Травмы могут вызвать: 1) перитонит при разрыве органа, содержащего просвет (например, желудок, кишечник); 2) внутреннее кровоизлияние при разрыве паренхиматозного органа (например, печень, селезенка). При исследовании больного после травмы живота, таза или нижней части грудной клетки следует обратить внимание на некоторые особенные черты такой травмы. Несмотря на то, что в большинстве случаев травм- нет повреждений внутренних органов, нужно всегда иметь в виду возможность возникновения их. Иногда маленькая, незначительная, не оставляющая даже видимых следов травма (синяк, царапина) может вызвать такие тяжелые последствия, как разрыв кишечника, печени, отрыв брыжейки и т. д. При определении локализации повреждения органов брюшной полости следует воздержаться от постановки диагноза до исчезновения симптомов шока, который может маскировать внутренние изменения и тем самым не позволяет поставить правильный диагноз. С самого начала больной должен находится под постоянным наблюдением врача, который исследует его каждые 15—20 минут. Необходимо считаться с тем, что в течение нескольких часов после травмы может не появиться никаких тревожных симптомов со стороны брюшной области. Наоборот, состояние больного после исчезновения симптомов шока заметно улучшается. Врач не должен в таких случаях ослаблять внимание до тех пор, пока полностью не исчезнут симптомы со стороны брюшной полости. При каждой травме брюшной полости, грудной клетки или таза следует всегда уговорить больного отделить мочу или в случае затруднения выпустить мочу с помощью катетера. Врач, ведущий наблюдение над больным, должен сам убедиться в наличии или отсутствии крови в моче. 301
После травмы с последующим кровотечением в клетчатку расположенную вне брюшины, при повреждении или переломе позвоночника может появиться паралитическая непроходимость и даже симптомы раздражения брюшины. В таких случаях постановка правильного диагноза бывает трудной и ошибочная лапаротомия встречается довольно часто. Вздутие, которое появляется сразу после травмы и охватывает равномерно всю брюшную полость, говорит чаще о повреждении костных частей позвоночника, таза. После исчезновения шока установление диагноза облегчает тщательное клиническое исследование, причем очень ценные указания может дать экстренное рентгенологическое исследование. Следует стремиться к возможно быстрой постановке диагноза. Врач, тщательно наблюдающий больного, не будет откладывать операцию до тех пор, пока не появится полная картина перитонита или выраженное побледнение больного вследствие кровотечения. В случаях прогрессирования симптомов врач, зная о том, что результаты операции зависят от времени, прошедшего до начала операции, произведет ее своевременно. При закрытых травмах наиболее часто повреждаются печень и селезенка. При небольшом разрыве печени кровотечение может остановиться самостоятельно. При разрыве селезенки никогда нельзя надеяться на такой исход. Из органов, имеющих просвет, чаще всего повреждению подвергается мочевой пузырь, как правило, это бывает внебрюшинный разрыв. При повреждении органов, имеющих просвет, выраженные симптомы со стороны брюшной полости появляются раньше, диагноз бывает более легким, чем при повреждении паренхиматозных органов. РАЗРЫВЫ ОРГАНОВ, ИМЕЮЩИХ ПРОСВЕТ Клиническая картина подкожных повреждений отдельных органов представляется следующей. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖЕЛУДКА При подкожных травмах разрыв желудка встречается чаще всего в тех случаях, когда желудок наполнен, брюшные стенки мягкие, дно сокращено и превратник сужен. При прямых травмах левого подреберья, надчревной области, сдавливании, размозжении, разрыве наиболее часто разрыву подвергается часть желудка, стенка которой наиболее тонка. Разрыв начинается в той части серозной оболочки желудка, которая бывает наиболее натянута в момент ушиба. При непрямой травме, как, например, при падении с высоты на выпрямленные ноги или на ягодицы, разрыву contre coup подвергается чаще всего область малой кривизны или может иметь место разрыв lig. hepato-duodenale. Непрямая травма может также наблюдаться при ушибе грудной клетки и задней стенки брюшной полости. Наиболее часто разрыву подвергается передняя стенка, ближе к привратнику, обычно на малой кривизне или вблизи ее. Клиническая картина полного разрыва желудка напоминает перфорацию язвы. При разрыве передней стенки желудка начальные очень сильные боли сопровождаются обычно шоком. Кроме того, как и при перфорации язвы, в подчревной области появляется резкая боль, доскообразное напряжение мышц, симптомы разлитого перитонита, который распространяется вдоль характерного направления стекания жидкости и охватывает все большее пространство. Притупление в области печени чаще всего исчезает. Пульс сначала замедленный, но через несколько часов, по мере развития перитонита, ускоряется. Симптомы более выражены при разрыве передней 302
стенки, менее при разрывах задней стенки. Больной чувствует боль глубоко в надчревной области, она иррадиирует в позвоночник. Больной дышит грудной клеткой, если разрыв желудка не сопровождается ее повреждением. При разрыве желудка рвота содержит примесь крови. При неполных разрывах клиническая картина менее характерна, перитонеальные симптомы обычно менее выражены. При неясном диагнозе требуется более тщательное наблюдение над больным. ПОВРЕЖДЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Разрывы двенадцатиперстной кишки возникают чаще всего вследствие удара или ушиба в надчревной области или вокруг пупка. Подкожный разрыв двенадцатиперстной кишки может быть с повреждением брюшины или без него. Свыше половины случаев составляют забрюшинные разрывы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка чаще всего разрывается в области flexura duodeno-jejunalis вблизи отверстия общего протока и протока поджелудочной железы, а также в части, расположенной около привратника. Повреждения двенадцатиперстной кишки состоят из ушиба, внутристенных гематом, неполных разрывов. Эти изменения вызывают некроз стенки двенадцатиперстной кишки, приводя к разрыву ее. Разрывы двенадцатиперстной кишки с повреждением брюшины протекают подобно перфорации язвы этой кишки, расположенной на передней стенке. Клинически они характеризуются острой внезапной болью, доскообразным напряжением мышц живота, присутствием свободного газа в брюшной полости, прогрессирующим перитонитом. Состояние больных тяжелое. Вывести больных из состояния шока очень трудно. Забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки дают большую летальность, ибо они довольно часто не диагностируются. При таких повреждениях двенадцатиперстной кишки может не быть перитонеальных симптомов, другие симптомы очень слабо выражены. Очень характерным является кажущееся улучшение состояния больных после начальных симптомов шока, причем больные ходят, имеют аппетит. Первые местные симптомы, выражающиеся в самостоятельной боли глубоко в подчревной области и в области поясничной части позвоночника, могут появиться только после 12—24 часов. Иногда возникает упорная, иногда кровавая рвота. Глубокая болезненность при пальпации в надчревной области или вокруг пупка медленно нарастает, расширяется иногда вдоль и ниже реберной правой дуги до правой поясничной области, правого яичника, охватывая постепенно всю правую сторону брюшной полости. Некоторое время перистальтические шумы остаются нормальными. Через 10—20 часов от начала заболевания появляются тяжелые общие симптомы вследствие вытекания крови и пищеварительных соков в забрюшинное пространство. Одновременно развивается и прогрессирует тяжелая инфекция забрюшинной клетчатки. Состояние больных заметно ухудшается. В этот период перитонеальные симптомы бывают уже выражены. Очень ценные данные может дать обзорный снимок брюшной полости, на котором уже через несколько часов после разрыва видно скопление пузырьков газа в забрюшинном пространстве. В зависимости от размера разрыва и продолжительности процесса количество газа бывает различным. Иногда на рентгеновском снимке видны контуры почки, газ может спуститься даже в малый таз. Лейкоцитоз обычно высокий. Полный разрыв двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина с самого начала очень тяжела, перитонеальные симптомы сильно выражены. 303
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОГО И ТОНКОГО КИШЕЧНИКА Подкожные травмы толстого и тонкого кишечника возникают главным образом вследствие прямого ушиба живота, реже после непрямой травмы, при повреждении грудной клетки или таза. Очень характерно, что при небольшой травме могут наблюдаться значительные повреждения кишечника. Травма может вызвать в кишечнике ушиб с возникновением внутристеночных гематом неполный и полный разрывы; в брыжейке ушиб, поперечный или продольный разрыв, отрыв в месте прикрепления к кишечнику (чаще) или позвоночнику (реже). Разрыв кишечника даже при небольшой травме возникает в тех случаях, когда травма нанесена под прямым или косым углом к петле кишечника, раздутой жидкостью или газом, фиксированной во время удара или менее подвижной. Разрыв кишечника чаще всего происходит в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощий кишечник, ileum terminale, печеночном углу (чаще), селезеночном углу (реже), области перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную, сигмовидной — в прямую и кишечных дивертикулах. Часто подвергается разрыву тонкий кишечник у больных с паховыми грыжами. Нужно помнить также о возможности вторичных разрывов кишечника, в которых непосредственно после травм появляется неполный разрыв, ушиб, анемия стенки, тромбы или повреждения сосудов брыжейки. Сразу после травмы больные чувствуют себя хорошо, иногда даже работают и только через 2—3 дня возникает внезапное прободение поврежденной стенки с перитонитом. Симптомы и диагноз. В значительном проценте случаев травма сопровождается шоком, после исчезновения которого наблюдается различная клиническая картина в зависимости от рода изменений, величины отверстия, локализации повреждения и состояния кишечника в момент удара. В тех случаях, когда разрыв кишечника не сопровождается кровотечением в свободную брюшную полость, когда кишечник был пустым в момент прободения, когда повреждаются участки кишечника, содержащие сформированный кал, или когда перфорация происходит в районе спаек, тогда симптомы могут быть слабо выраженными или значительно запоздавшими. Они появляются поздно и уже тогда, когда пищеварительный сок вместе с желчью и панкреатическим соком выливается в достаточном количестве или когда медленное, но прогрессирующее фекальное заражение захватит более широкое пространство. К этой группе принадлежат больные со сравнительно хорошим самочувствием, иногда работающие непосредственно после травмы. Пульс может быть нормальным или несколько ускоренным, общее состояние больных хорошее. На возможность перфорации кишечника могут указывать постоянная боль и глубокая болезненность при пальпации, которые постоянно нарастают, не меняя локализации. Перистальтических шумов нет или они заметно ослаблены. При поверхностной пальпации живот в течение нескольких часов бывает не напряженный, не вздутый и безболезненный. При повреждении правой половины ободочной кишки и ileum terminale жидкое содержимое быстро распространяется на большой поверхности и вызывает возникновение ясно выраженных перитонеальных симптомов. Больные очень часто хорошо локализуют типичные перитонеальные боли. Приведенная Монком схема может облегчить предоперационный диагноз локализации перфорации. Однако она не всегда является правильной. Болезненность при пальпации, мышечная защита и перитонеальный симптом Блюмберга хорошо выражены. Перистальтические шумы не прослушиваются. Живот чаще всего вздут, имеется задержка газов и стула, иногда 304
рвота. Пульс ускорен. Печеночное притупление иногда исчезает. При рентгенологическом исследовании под диафрагмой виден свободный газ. который чаще обнаруживается при повреждении высоких участков тонкого кишечника, чем при повреждении ileum terminale. При ректальном исследовании часто наблюдается кровь на перчатке, кровавый стул встречается редко. Лейкоцитоз высокий, увеличивается по мере прогрессирования процесса. Повреждение прямой кишки (рис. 182, Л, В) всегда опасно для жизни. Как правило, наблюдаются внебрюшинные разрывы. Не проникающие повреждения возникают при сильной травме области крестца или копчика. Очень редко прямая кишка разрывается сразу же после удара. Чаще происходит разрыв соседней внебрюшинной ткани и ушиб задней стенки прямой кишки, которые через несколько часов могут вызвать некроз стенки. Диагноз основывается на: 1) правильной оценке динамики травмы и возможности возникновения повреждений прямой кишки при исследовании каждого больного с травмой поясничной и крестцовой области; 2) ректальном исследовании больного после травмы. Обнаружение крови на пальце указывает на большую возможность повреждения прямой кишки, пальпирование разрыва стенки ликвидирует сомнения в отношении диагноза. Присутствие крови на пальце и пальпирование повреждения Рис. 182. Повреждение прямой кишки. А — внутрибрюшинные; В — внебрюшинные. прямой кишки (чаще на передней стенке) является возможным почти всегда при травмах нижнего забрюшинного отрезка кишки; при повреждении высокого отрезка прямой кишки кровь на пальце обнаруживается реже; 3) неврологическом исследовании, при котором часто обнаруживается поражение периферических нервов, сопутствующих повреждению прямой кишки; 20 Острые заболевания — 4006 305
4) рентгенологическом исследовании, при котором очень часто находят перелом костей таза. При повреждении брюшины в этом случае иногда можно обнаружить присутствие пузыря газа под диафрагмой, при забрю- шинном повреждении — забрюшинную гематому с газом; 5) появляющейся поздно и постепенно усиливающейся болезненности при пальпации и мышечной ригидности. Болезненность дугласова пространства при ректальном исследовании может вызываться как симптомами проникающего в брюшную полость повреждения ампулы прямой кишки, так и забрюшинной гематомой в малом тазе. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Подкожный разрыв селезенки может возникать при прямой травме в области левого подреберья, падении с высоты, ударе в спину, в поясничную область, сдавлении грудной клетки, переломах IX—XI ребер. Разрыв селезенки вследствие травмы из-за сдавления или перегиба ее происходит между двумя местами прикрепления, т. е. lig. phrenicolienale colicolienalis. Разрыв селезенки возникает иногда после незначительных травм, о которых больной даже не помнит. В патологически измененной селезенке при малярии, лейкемии, брюшном тифе и т. п. разрыв после травмы происходит легче. В некоторых случаях разрыв такой селезенки отмечается при усиленном напряжении стенки живота, кашле, дефекации. Клинически разрыв селезенки может протекать, как разрыв паренхимы с обильным кровоизлиянием в свободную брюшную полость или как разрыв паренхимы с возникновением подкапсульной или забрюшинной гематомы (это так называемый некоторыми авторами запоздалый разрыв селезенки). Разрыв селезенки с обильным кровотечением в свободную брюшную полость обычно правильно и быстро диагностируется. В клинической картине на первый план выступают симптомы шока, острой анемии раздражения брюшины кровью. В начальный период пульс иногда не ускорен и может не превышать 80 ударов в минуту. Больной часто лежит на левом боку с согнутыми ногами, при изменении позиции (больной ложится на спину) боль усиливается. При небольшом кровотечении болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы ограничены областью левого подреберья, иногда иррадиируют в левый бок. Перистальтические шумы бывают хорошо слышимы. По мере прогрессирования кровотечения болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы распространяются по всей брюшной полости. Пульс ускоряется, напряжение мышц, однако, выражено не сильно. В связи с тем, что сгусток крови бывает фиксирован к селезенке, селезеночная тупость увеличивается. Пространство Траубе уменьшено. Этот симптом можно считать диагностическим, если в плевральной полости нет жидкости и если желудок и кишечник не вздуты. Так называемый симптом Сегессера (Saegesser) при повреждении селезенки, основанный на болезненности при пальпации в левой подключичной ямке, зависит от раздражения диафрагмы. На обзорном снимке брюшной полости иногда видно нечетко очерченное затемнение в области левого подреберья, которое не изменяется при изменении положения больного. Обнаруживается высокое положение левого купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности. По мере увеличения раздражения брюшины нарастающим кровотечением появляются симптомы паралитической непроходимости. Перистальтические шумы исчезают, больной бледнеет, пульс постепенно ускоряется. При сильном кровотечении ректальным исследованием иногда обнаруживают выпячивание и болезненность в дугласовом пространстве. 306
При разрыве селезенки кровотечение бывает обильным и в отличие от печеночных кровотечений не имеет тенденции к самопроизвольному прекращению. При аналогичном, довольно типичном течении обычно диагностируется внутреннее кровоизлияние. Иногда у женщин, у которых была небольшая селезеночная травма, кровотечение может ошибочно диагностироваться как внематочная беременность. Врач, который производит спленопортографию, должен помнить, что может возникнуть кровотечение из селезенки. Это осложнение встречается в 1% проведенных исследований. Разрыв селезенки с образованием подкапсульного или забрюшинного кровотечения (ruptura lienis incompleta) возникает в тех случаях, когда небольшая травма вызывает разрыв паренхимы без повреждения капсулы. Маленькая, неразвивающаяся гематома может резорбироваться, большая, увеличивающаяся гематома растягивает капсулу, которая затем неожиданно разрывается под влиянием небольшой травмы, при смене позиции с боку на бок или при внезапном увеличении давления в брюшной полости и воротной вене (кашель, чихание). В таких случаях, возникает внутреннее кровотечение, размеры которого зависят от степени первичного повреждения селезенки. Иногда от момента травмы до разрыва подкапсульной гематомы может пройти несколько дней или даже недель. Больной после травмы и до разрыва подкапсульной гематомы чувствует себя иногда вполне здоровым. После исчезновения начальных симптомов, непосредственно связанных с первичной травмой, больные жалуются на чувство полноты и давления, вздутие и небольшие боли в левом подреберье. Может появиться также слабо выраженная болезненность при пальпации в левом подреберье, иногда симптомы анемии. Некоторые больные забывают о перенесенной травме, что создает серьезные трудности при диагностировании процесса в момент «самопроизвольного» кровотечения. Поэтому во всех случаях необъяснимых болей в области левого подреберья следует обратить особое внимание на симптомы анемии и анамнез, из которого врач должен узнать о травме области подреберья или грудной клетки с левой стороны. Предположения становятся более правдоподобными, если обнаружится уменьшение пространства Траубе и увеличение селезеночного притупления, которое не зависит от изменения позиции больного. В ранний период лейкоцитоз часто заметно повышен. Так называемый запоздалый разрыв возникает в тех случаях, когда травма вызвала полный разрыв селезенки, однако в результате закупорки поверхности разрыва сгустком крови кровотечение останавливается. В дальнейшем кровотечение в область левой стороны диафрагмы время от времени повторяется. Если такое состояние продолжается, то гематома, расположенная около селезенки, может организоваться по периферии. Больной жалуется на боли в области левого подреберья и быструю утомляемость. Периодически в левом подреберье появляются менее или более выраженные перитонеальные симптомы. Пространство Траубе уменьшено. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить перемещение воздушного пузыря желудка вверх, а селезеночного угла ободочной кишки — вниз. Стенка желудка может быть вдавлена. Вторичная большая гематома может появиться через несколько дней. Диагноз разрыва селезенки правильно поставит тот врач, который помнит, что непосредственно после разрыва селезенки кровотечение может быть небольшим, симптомы острой анемии не являются обязательным условием для постановки диагноза этого заболевания. Кровотечение может быть периодическое, постепенное, может происходить в забрюшинное пространство или в паренхиму селезенки, что объясняет отсутствие перитонеальных 20* 307
симптомов в этих случаях. Разрыв селезенки часто сопровождается переломом нижних ребер. Просмотр разрыва селезенки встречается чаще всего у больных, у которых одновременно имеется сотрясение мозга, перелом основания черепа, на которые врач обращает особое внимание. Общие симптомы объясняются тогда повреждением черепа, а симптомы со стороны подреберья — переломом ребер. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ Близость печени к передней и задней брюшной стенке, а также диафрагме создает условия, способствующие тому, что разрыв ее может произойти вследствие разного направления травм. Очень частыми являются разрывы печени при травме грудной клетки, причем если травма сопровождается переломом ребер, то осколки могут ранить печень. Подкожным разрывам печени могут сопутствовать повреждения почек, селезенки, двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки и диафрагмы. Наиболее часто при подкожных травмах наблюдается разрыв купола печени. Повреждения могут иметь форму глубоких щелевидных разрывов. В начальный период процесса чаще всего встречаются симптомы шока и внутреннего кровоизлияния, к которым в дальнейшем присоединяются симптомы раздражения или воспаления брюшины, возникающие вследствие истечения желчи и крови. Боль локализуется чаще всего в правом подреберье или в нижней части правой стороны грудной клетки, часто ирради- ирует в область правой лопатки. Иногда боль усиливается при изменении положения больного с бока на спину. Болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы обычно заметно выражены. При большом количестве крови в свободной брюшной полости (около 1 л) появляется притупление, сливающееся с печеночной тупостью. Оно расположено в области правого подреберья или выше правой подвздошной области. На рентгеновском снимке видно большое затемнение, которое сливается с тенью печени в области правого подреберья. Диафрагма с правой стороны расположена высоко, чаще всего наподвижна, обнаруживается присутствие свободной жидкости в брюшной полости. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Повреждения поджелудочной железы встречаются редко, причем почти никогда не бывает повреждения одной только железы. В абсолютном большинстве случаев оно сопровождается повреждением соседних органов. Травма, вызывающая разрыв поджелудочной железы, может быть незначительной; чаще всего в результате удара, нанесенного спереди. Разрыв поджелудочной железы бывает частичным или полным. При частичном разрыве капсула может быть разорванной или остается неповрежденной. При больших повреждениях кровь и панкреатический сок сразу выливаются из мешка в брюшную полость, при незначительных повреждениях они скапливаются медленно, создавая характерную картину гематомы сальника. Эта гематома часто ошибочно диагностируется, как киста поджелудочной железы. Гематома может медленно опорожняться через отверстие сальника или прорваться в брюшную полость, вызывая симптомы сильного раздражения брюшины и тяжелый шок. Если вследствие травмы не произойдет разрыва капсулы, тогда в паренхиме поджелудочной железы возникают множественные кровоизлияния. 308
Кроме них, имеются очаги некроза ткани поджелудочной железы. Они вызываются панкреатическим соком, который выделяется из поврежденных протоков поджелудочной железы. Характерные очаги некроза могут возникнуть уже через 6 часов после травмы. Клиническая картина. Полный разрыв поджелудочной железы, как правило, сопровождается тяжелым шоком. Затем развивается картина бурного разлитого перитонита, аналогичная случаям молниеносных форм некроза поджелудочной железы (см. стр. 192). Летальность очень высока, тем более, что повреждение поджелудочной железы сопровождается чаще всего также тяжелыми повреждениями других соседних органов. При неполных разрывах шок бывает не столь сильно выражен. Больной жалуется на сильные боли в надчревной области, которые иррадиируют в спину. Как и при остром некрозе поджелудочной железы в зависимости от направления стекания жидкости и анатомических условий панкреатический сок, стекая в брюшную полость через отверстие в сальнике, вызывает боли по всему животу или только в некоторых областях брюшной полости. Боли сопровождаются чаще всего напряжением мышц и выраженными перитонеальными симптомами. Уровень диастазы в крови и моче высокий. При неполном разрыве клинические симптомы могут быть более легкими. Обнаруживается выраженная болезненность при пальпации области позвоночника. Если некроз в паренхиме поджелудочной железы не прогрессирует, симптомы могут исчезнуть. Тогда и врач, и больной вообще не будут знать об имеющемся повреждении поджелудочной железы или только через некоторое время в месте разрыва может возникать псевдокиста. Если кровотечение продолжается, но возникает гематома мешка сальника, которую можно пропальпировать в виде характерной, круглой опухоли, локализованной по средней линии или несколько влево от нее. Если вследствие разрыва поджелудочной железы возникнет забрюшин- ная гематома, то клиническая картина может имитировать почечнокаменную болезнь, острый гидронефроз или разрыв двенадцатиперстной кишки (см. стр. 303). Диагноз: 1. Неполный разрыв: а) боли в надчревной области, которые иррадиируют в спину и появляются после не очень сильного удара спереди; б) перитонеальные симптомы; в) типичная болезненность при пальпации в надчревной области; г) повышенный уровень диастазы в крови и моче. .2. Пол ный разрыв: а) резкий шок, который возникает после удара в надчревной области (спереди); травма может быть небольшой; б) резкие перитонеальные симптомы. 3. Для гематомы мешка сальника характерно наличие травмы в анамнезе, после которой сразу же или через определенное время возникает характерная опухоль в надчревной области. Внебрюшинное повреждение желчных путей встречается редко. Чаще всего оно возникает при огнестрельных ранениях надчревной области и грудной клетки или после тупых ударов в области печени, в большинстве случаев при падении на живот. Подкожное повреждение желчного пузыря сопровождается разрывом печени, переломом ребер. Подкожное повреждение встречается чаще в тех случаях, когда желчный пузырь патологически изменен. Постановка точного диагноза перед операцией очень трудна. В основном клиническая картина напоминает повреждение печени. Желтуха появляется через 2—3 дня после травмы. 309
ПРОНИКАЮЩИЕ ТРАВМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ К проникающим ранениям брюшной полости принадлежат колотые раны и огнестрельные ранения. В мирное время первые чаще встречаются в деревне, огнестрельные ранения в большинстве случаев касаются ранения из мелкокалиберного оружия. Иногда перед обработкой раны трудно определить, является ли она глубокой или поверхностной, не повреждающей брюшины. Ошибочная оценка ранения, основанная на результатах запрещенного зондирования ее, возникает вследствие смещения поврежденных мышц и связок, полностью закрывающих отверстие в брюшине. Чтобы избежать ошибки, все ранения брюшной полости следует тщательно исследовать и обрабатывать в операционной, будучи всегда готовым к возможной лапаротомии. КОЛОТЫЕ РАНЫ При таких ранениях, даже в тех случаях, когда они проникают в брюшную полость, внутренние органы могут быть не повреждены, так как петли кишечника отодвигаются от ножа или кинжала, производящих ранение. Разумеется, это не освобождает врача от обязанности в каждом случае обработать рану и проверить состояние внутренних органов. Следует считать возможным повреждение этих органов при обнаружении симптомов шока, кровотечения, раздражения или воспаления брюшины. Убедительным доказательством повреждения являются выделение из раны содержимого желудка, кишечника, желчи, присутствие крови в моче или содержимом желудка, резкое ухудшение общего состояния больного. Часто из колотых ран брюшной полости выходит наружу кусок сальника, что раньше считалось доводом, исключающим возможность повреждения кишечника. Однако этот взгляд ошибочен. Колотое ранение с выпавшим сальником требует такой же проверки внутренних органов, как и другие ранения. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Диагноз огнестрельного ранения не вызывает никаких сомнений. При исследовании необходимо оценить общее состояние больного, определить истинные повреждения внутренних органов, направление снаряда, возможную локализацию снаряда. Следует помнить, что при огнестрельных слепых ранениях грудной клетки, бедра, ягодиц снаряд может проникнуть в брюшную полость. Точное исследование является очень важным для определения показаний к операции, путей подхода и операционной тактики. Поэтому в каждом случае огнестрельного ранения необходимо произвести общее исследование больного, определить пульс, давление, дыхание. В зависимости от имеющихся повреждений превалируют симптомы шока или кровотечения, которые требуют скорейшего лечения. Важно узнать подробности ранения: расстояние и направление снаряда, положение больного в момент выстрела. Эти данные облегчают постановку точного диагноза и помогают выяснить странное иногда направление огнестрельного канала, необходимо произвести тщательное клиническое исследование, определить выходное отверстие. Опорожнить желудок, проверяя нет ли крови в его содержимом (зонд оставляют в желудке), опорожнить мочевой пузырь, чтобы выяснить, не содержится ли в нем кровь, обязательно произвести ректальное исследование. Обнаружение свежей крови на пальце хирурга свидетельствует чаще всего о ранении прямой кишки. 310
Если возможно, надо сделать рентгеновский снимок брюшной полости, грудной клетки и таза, обращая внимание на локализацию снаряда (если он имеется) и присутствие воздуха в брюшной полости. Напряжение стенки живота, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, исчезновение перистальтических шумов указывают на раздражение или воспаление брюшины вследствие кровотечения или перфорации. Однако при оценке симптомов и постановке диагноза следует быть осторожным. Ранение кишечника, особенно в первые несколько час.ов, может протекать без перитонеальных симптомов, а повреждение позвоночника или гематома в забрюшинном пространстве могут вызвать доскообразное напряжение стенки живота, болезненность при пальпации и перитонеальный симптом, имитирующие повреждение кишечника или внутреннее кровоизлияние. Эвентерация кишечника, выделение желчи, содержимого кишечника или желудка через рану, как и обнаружение на рентгеновском снимке воздуха в брюшной полости, являются точным доказательством повреждения внутренних органов. Врач может определить направление канала, если он мысленно соединит входное и выходное отверстие прямой линией. Только в исключительных случаях пуля проскальзывает по кости и выходит в пункте, не соответствующем прямой линии. Иногда при слепых ранениях точно определить повреждение органов довольно трудно. Направление выстрела можно установить тогда, когда входное отверстие находится на некотором расстоянии от желудка, мочевого пузыря или почек и в рвотных массах, желудочном содержимом или моче (при опорожнении желудка и пузыря) обнаруживается кровь, или тогда, когда на рентгеновском снимке видна пуля. Ранение брюшной полости в зависимости от локализации поврежденного органа и рода повреждения имеют свои характерные черты, которые облегчают постановку диагноза. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СИМПТОМАМИ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Ранения этого типа характеризуются большой летальностью. В 90% случаев входное отверстие находится в области грудной клетки, в 10%— в брюшной стенке (по статистике второй мировой войны, по Маинготу). Входное отверстие чаще всего располагается ниже VI ребра, хотя в исключительных случаях оно может быть и выше. Более часто встречается ранение правой стороны, может быть, потому, что ранение левой стороны часто вызывает мгновенную смерть из-за ранения сердца. При слепых ранениях грудной клетки всегда имеется возможность одновременного повреждения брюшных органов. Наиболее часто бывает повреждена печень, затем селезенка, левая почка, желудок, поперечная ободочная кишка и ее селезеночный угол. Правая почка редко подвергается ранению, так как она закрыта печенью. Диагностирование повреждения брюшных органов является очень важным, однако иногда оно бывает трудным. Постановка диагноза осложняется еще и тем, что ранения грудной клетки могут вызвать напряжение стенки живота, болезненность и перитонеальные симптомы в соответствующей части надчревной области. Рентгенологическое исследование может дать некоторые указания в отношении повреждения органов брюшной полости или даже уверенность в том, что пуля прошла в брюшную полость. Обнаружение пули сразу под правой диафрагмой говорит о поражении печени без повреждения кишечника. Обнаружение пули под левой диафрагмой не выясняет всех диагностических сомнений, а о повреждении кишечника 311
можно судить на основании клинической картины или свободного воздуха в брюшной полости. При невозможности рентгенологического исследования диагноз должен основываться только на клиническом исследовании. Симптомы со стороны брюшной полости при повреждении только грудной полости выражены слабее. Как правило, при этом нет рвоты, напряжение мышц меньше, оно исчезает при глубоком дыхании, ограничивается половиной брюшной полости (см. стр. 361), больной может дышать животом. Наличие выраженных перистальтических шумов говорит против повреждения органов брюшной полости. При значительном повреждении диафрагмы может возникнуть диафрагмальная грыжа, на ее присутствие указывают сильные нарушения дыхательной функции, тяжелое общее состояние больного, ослабление или исчезновение дыхательных шумов, редко перистальтические шумы в грудной клетке. РАНЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Повреждение желудка часто встречается при огнестрельных ранениях, локализованных в левом верхнем районе живота и в нижней части левой половины грудной клетки. Оно характеризуется необильной, постоянной, упорной рвотой, зависящей от раздражения блуждающего нерва. Иногда в рвотном содержимом обнаруживается кровь, иногда через рану выделяется содержимое желудка, газ или желчь. Повреждение одной только двенадцатиперстной кишки является редкостью. Чаще всего оно сопровождается ранением ободочной кишки, печени, поджелудочной железы, почек, селезенки. Клиническая картина не отличается от таковой при подкожных разрывах (см. стр. 301). РАНЕНИЯ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Ранение тонкого кишечника вызывает быстрое появление симптомов разлитого перитонита. Многочисленные и более подвижные петли подвздошной кишки иногда бывают повреждены в нескольких местах. Рана тощей кишки чаще всего не приводит к широкому разрыву ее. Характерное для этого участка кишечника вывертывание толстой слизистой оболочки создает условия для прекращения вытекания кишечного содержимого (рис. 183). Ранения подвздошной кишки обычно более тяжелые, стенка кишечника разрывается на значительном протяжении, вытекание содержимого кишечника в брюшную полость бывает обильным. Повреждения толстого кишечника. Вследствие своего анатомического расположения толстый кишечник при огнестрельных ранениях редко повреждается в нескольких местах. Так же не часто встречаются изолированные повреждения толстого кишечника. При огнестрельных ранениях левой половины брюшной полости повреждение сигмовидной кишки и нисходящей ободочной кишки, как правило, сочетается с повреждением тонкого кишечника или почки, расположенной рядом с этими частями толстого кишечника. Повреждением восходящей ободочной кишки, как правило, сопутствуют ранения правой почки. Ранения области печеночного изгиба часто осложняются повреж¬ Рис. 183. Повреждение, или прострел, тощей кишки. Характерно выворачивание слизистой. 312
дениями печени, желудка или селезенки. Иногда повреждение толстого кишечника возникает при сочетанных ранениях брюшной полости и грудной клетки. Частыми являются ранения толстого кишечника обломками подвздошной кости, крестца или ребер. Ранения толстого кишечника опасны для жизни в связи со многими факторами. Часто встречается забрюшинное повреждение фиксированных участков толстого кишечника. Забрюшинная ткань очень чувствительна к инфицированию, которое быстро распространяется при забрюшинных повреждениях толстого кишечника. Забрюшинная инфекция возникает быстрее, если имеется большая гематома. Рис. 184. Забрюшинные гематомы и изъязвления после ранений, расположенных в непосредственном соседстве неподвижных частей толстого кишечника. Большая зона повреждения (ушиб), чаще всего сопровождающая ранение толстого кишечника, будучи не диагностирована во время лапаротомии, может затем некротизироваться. Швы, наложенные в области повреждения, не очень надежны. Ушибы кишечника могут охватывать иногда очень значительные участки его. Ушиб возникает также вблизи огнестрельного канала, который проходит через просвет кишечника. Всегда имеется возможность повреждения appendices epiploicae толстого кишечника, которое угрожает кровотечением и образованием гематомы в стенке кишечника. Это может создать условия для инфицирования и некроза. При ранениях толстого кишечника инфаркты брыжейки и стенки наблюдаются значительно чаще, чем в тонком кишечнике. Осложняющим фактором является также трудный доступ к некоторым участкам толстого кишечника, особенно его изгибам, и нисходящей ободочной кишки, особенно при лапаротомии, произведенной из срединного разреза. Инфицированное кишечное содержимое, вытекающее из разорванного кишечника, вызывает быстро распространяющийся перитонит. Для ранения толстого кишечника характерны изъязвления слизистой неподвижной части этого кишечника. Такое изъязвление появляется по соседству с ранением, а иногда и в более отдаленных участках. Оно возникает в результате разрыва сосудов, идущих от забрюшинной клетчатки в стенки кишечника. Изъязвления чаще всего перфорируют в забрюшинное пространство, вызывая распространенное заражение (рис. 184, Л, В). 313
РАНЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Ранения печени. Колотые и огнестрельные ранения часто локализуются только в печени, причем повреждение может быть непропорционально большим по сравнению с величиной пули. Иногда хирург видит вдоль огнестрельного канала далеко идущие лучистые разрывы паренхимы. Нередко вся печень бывает поврежденной. После ранения в печени возникают (иногда довольно далеко от места ранения), множественные инфаркты и очаги некроза. Кровотечение зависит ох степени повреждения: может быть незначительным или большим, массивным. Иногда оно имеет тенденцию к самопроизвольному прекращению и в этом случае продолжается не более б—12 часов. При глубоких повреждениях печени из поврежденной паренхимы приблизительно через 12 часов после ранения обильно выделяется желчь. Очень большое, не имеющее склонности к ограничению выделение желчи может указывать на повреждение желчного пузыря или желчных путей. Рис. 185. Подкожная травма селезенки. А — разрыв паренхимы с обильным кровотечением в брюшную полость; В — разрыв паренхимы с образованием подкапсульной гематомой; С — так называемый поздний разрыв. Клиническая картина ранения печени зависит от степени ее повреждения. При небольших ранениях шока не бывает, имеются только боли в области правого подреберья и нижнего угла правой лопатки. При ранениях купола печени больной жалуется на боли, возникающие на высоте вдоха. При больших повреждениях печени, при массивном не остановившемся кровотечении симптомы шока и потери крови заметно выражены. Вытекающая в брюшную полость желчь может вызвать тяжелый желчный перитонит. Иногда на 2—3-й день после ранения появляется желтуха. О повреждении печени можно судить на основании локализации ранения и направления огнестрельного канала. При каждом огнестрельном ранении в правом подреберье и нижней части грудной клетки следует подозревать повреждение печени. При ранениях области печени часто бывают повреждения грудной клетки, поэтому во всех таких случаях необходимо рентгенологическое исследование, при котором хирург может обнаружить ателектаз, воспаление нижних долей легких или гематому плевры. Огнестрельные ранения поджелудочной железы очень редки. Сравнительно часто они сопутствуют повреждению других органов. Летальность очень высока. Состояние больных, как правило, тяжелое. Клиническая картина в значительной мере зависит от повреждения других органов (рис. 185, Л, В, С). Ранения селезенки. Огнестрельные ранения селезенки сочетаются с повреждениями желудка, левой почки, селезеночного угла и подвздошной кишки. При повреждениях селезенки главными в клинической картине являются симптомы внутреннего кровоизлияния. При этом клиническая картина может выражаться двояко. 314
1. Больной обескровлен, бледен, пульс и давление неопределимы, наблюдаются симптомы тяжелого внутреннего кровоизлияния. Аналогичная картина встречается при повреждении ножки селезенки и очень большом кровоизлиянии. 2. Клиническая картина имеет двухфазный характер. Сначала после ранения появляются симптомы кровоизлияния и шока. Состояние больного плохое, однако не ухудшается, а напротив, даже улучшается. Это продолжается до тех пор, пока вторично не появляются симптомы шока и кровоизлияния. Такое течение является характерным для ранения паренхимы селезенки. Кровотечение останавливается при падении давления и снова начинается по мере улучшения кровообращения. При ранениях селезенки встречаются поздние кровоизлияния, которые могут появляться через несколько дней после повреждения. Возникают они вследствие скопления крови под капсулой селезенки. Такая гематома может сохраняться некоторое время, и только разрыв капсулы вызывает симптомы массивного кровоизлияния. РАНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Ранение почек. Клинические симптомы являются выражением кровоизлияния и выделения мочи в окружающие ткани. Кровоизлияние из разорванной почечной артерии чаще всего является смертельным, больные, как правило, погибают до прихода врача. Кровоизлияние из разветвлений почечной артерии или паренхимы почек не яв- Л D Рис. 186. А, В, С, D — разрыв или огнестрельные ранения почек. ляется столь сильным, кровь в таких случаях образует большую околопо- чечную гематому. При повреждении почечных лоханок выливающаяся моча вызывает появление перитонеальных симптомов или перитонит. Последний наблюдается особенно часто b тех случаях, когда брюшина оказалась поврежденной пулей. Ранения лоханок, как правило, сопровождаются повреждением сосудов. При ранениях только паренхимы почки попадание мочи в брюшную полость не столь значительно, как при повреждении лоханок. Ответвление почечных артерий являются конечными, поэтому разрыв их вызывает некроз соответствующих участков паренхимы почки, что способствует возникновению заражения. Основным симптомом повреждения почки является гематурия. Однако она не всегда возникает сразу после ранения. Иногда первые порции мочи бывают прозрачными и лишь спустя определенное время моча становится кровавой. Гематурия не обнаруживается, если одновременно с повреждением почки возник полный разрыв мочеточника или лоханок. Обнаружив гематурию, следует сохранять каждую порцию мочи для оценки тяжести повреждения и динамики процесса. 3J5
Ранения почек могут сопровождаться болью по типу колики. Они возникают через 24—48 часов после ранения вследствие перемещения сгустков в мочеточнике. Боли, локализованные внизу живота, иррадиирующие в член, могут появляться только на 3—4-й день после заражения. Они вызываются присутствием сгустков крови в мочевом пузыре. Поздние кровотечения (на 3—5-й день после ранения) зависят от перемещения и выделения сгустков, остававшихся до этого вре- Рис. 187. Несмотря на обширное повреждение почки, гематурии может не быть в том случае, когда мочеточник или лоханка оказываются полностью разорваны. Рис. 188. А —внебрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря или задней уретры; В — внутрибрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря. мени в почечной лоханке. Моча в таких случаях темно-вишневая, кровь в ней изменена. При ранении почки врач, исследующий больного, обнаруживает отечность соответствующей поясничной области. Почти всегда имеется мышечное напряжение. Оно зависит от ушиба толстого кишечника, прикрывающего почку, или обраования забрюшинной гематомы, а также может быть симптомом серьезных повреждений других органов брюшной полости. Иногда при перкуссии передней стенки живота за наружным краем прямой мышцы обнаруживается притупление, которое особенно выражено по сравнению с другой стороной. Диагностирование повреждения почки чаще всего не создает особенных затруднений. В сомнительных случаях можно сделать рентгеновский снимок брюшной полости, провести хромоцистоскопию или урографию. Повреждения мочевого пузыря возникают вследствие: 1) перелома лонных костей (стенка мочевого пузыря повреждается обломками костей); 2) тупого удара в подчревную область при наполненном мочевом пузыре (чаще всего у пьяных); 3) огнестрельных ранений. Разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинные и забрю- шинные. 316
Забрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают чаще всего при переломах таза, состояние которого следует проверить в каждом случае травмы этой области. При такого рода разрывах чаще всего травмируются неприкрытые брюшной передняя и боковая стенки пузыря, а также основание и шейка его. При огнестрельных ранениях повреждается также прямая кишка и другие внутренние органы брюшной полости. Повреждения пузыря сопровождаются почти всегда тяжелым шоком. Местные симптомы зависят от величины отверстия и добавочных повреждений. Рис. 189. Наиболее часто встречаемый тип перелома таза, при котором возникают повреждения мочевого пузыря. Рис. 190. Инфильтрирование мочи после внебрю- шинного повреждения мочевого пузыря. Рис. 191. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря инфильтрация мочой вначале не переходит за тазовую диафрагму. При забрюшинных разрывах моча скапливается в пространстве Рет- циюса (Retzius), вызывая иногда видимое выпячивание под лонным сочленением. Очень часто оно является несимметричным. Моча, выливающаяся из мочевого пузыря в пространство Ретциюса, постепенно перемещается кверху между fascia transversa и брюшиной, а также вдоль подвздошных костей. В начальном периоде моча не переходит обычно за пределы тазовой диафрагмы. Лишь через несколько дней она перемещается вдоль fossa ischio- rectalis, в подкожную клетчатку промежности, ягодиц и паховой области. В этих областях наблюдается характерное темно-желтое окрашивание кожных покровов. Иногда очень трудно перед операцией дифференцировать забрюшинный разрыв мочевого пузыря от разрыва тазовой части уретры. 317
Внутрибрюшинные разрывы при подкожных травмах возникают чаще всего на задней стенке купола мочевого пузыря. При огнестрельных ранениях часто имеются как забрюшинные, так и внутрибрюшинные повреждения. Повреждение мочевого пузыря следует подозревать в тех случаях, когда входное отверстие раны находится в подчревной области, а раневой канал расположен сагиттально. Повреждение мочевого пузыря встречается также при огнестрельных ранениях бедра, паховой области, промежности, поясничной и даже надчревной области. Очень часто при ранениях пузыря пуля находится или в нем самом или в околопузырной клетчатке. С момента разрыва наполненного мочевого пузыря исчезают позывы на мочеиспускание, больной не может отделить мочи, несмотря на усилие. Иногда выделяется небольшое количество кровавой жидкости. Перитонеальные симптомы появляются очень быстро. Перитонит, возникающий в таких случаях, протекает бурно, его симптомы хорошо выражены. Если из мочевого пузыря вылилось много мочи, то можно обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости. Повреждения задней уретры встречаются чаще всего в тазовом отрезке ее между мочеполовым треугольником и верхушкой простаты. Симптомы аналогичны забрюшинному разрыву мочевого пузыря. Такие повреждения возникают при переломах таза с разрывом lig. pubo-prostatica и при огнестрельных ранениях. Кровь и моча скапливаются в забрюшинной и околопузырной клетчатке. Иногда они проникают в область подвздошных костей, в паховые области и вверх, как и при забрю- шинных повреждениях мочевого пузыря. Клинически повреждения задней уретры характеризуются: 1) задержкой мочи; 2) опухолью над лонным сочленением, напоминающей наполненный мочевой пузырь; 3) отсутствием изменений области промежности, кроме небольших точечных кровоизлияний, отсутствием отека, синюшности, кровоизлияний, характерных для повреждений передней уретры; 4) перитонеальными симптомами, появляющимися тогда, когда моча и кровь переместились вверх к околобрюшинной клетчатке. Чаще всего симптомы бывают несимметрическими, более выраженными с одной стороны; 5) опухолью с тестообразной консистенцией, обнаруживаемой при ректальном исследовании. Она характерна для гематомы. Простата смещена назад и вниз. Диагноз. Повреждение мочевого пузыря врач должен диагностировать на основании клинического исследования. Из-за боязни внести добавочную инфекцию цистоскопию проводить не следует. Попытки произвести ее кончаются неудачей, так как при повреждении уретры цистоскоп вообще не входит в мочевой пузырь или, как это бывает при более обширных повреждениях пузыря, его нельзя наполнить. При меньших повреждениях мочевого пузыря, жидкость всегда бывает кровянистой. Не следует вставлять катетер нигде, кроме как в операционной, не имея возможности провести экстренную операцию. При обнаружении повреждения уретры в случаях наполненного мочевого пузыря следует опорожнить его, пунктируя через стенку живота. ГЕМАТОМЫ ПРЕДБРЮШИННЫЕ И ЗАБРЮШИННЫЕ Размеры гематом могут быть различными. Наибольшие из них возникают при повреждениях аорты и a. hypogastrica. Появляющееся при гематомах мышечное напряжение может быть очень сильным, особенно у молодых людей, занимающихся спортом. Всасывание воздуха вызывает иногда 318
образование подкожной эмфиземы в области раны. Определить точно перед операцией, с чем мы имеем дело — с внебрюшинной гематомой или также с повреждением внутренних органов — довольно трудно, так как непроникающие ранения брюшной стенки могут вызвать разрыв кишечника или паренхиматозных органов. Обнаружение перистальтических шумов может указывать на то, что внутренние органы не повреждены. Однако и этот симптом может быть обманчивым, так как большая гематома затрудняет аускультацию и иногда вызывает паралитическую непроходимость. Кроме того, описаны случаи, когда несмотря на повреждения фиксированных частей толстого кишечника, перистальтика была сохранена. Следует также помнить о возможности повреждения внутренних органов при огнестрельных ранениях, не проникающих в брюшную полость. Поведение врача в этих случаях сводится к обязательному иссечению раны и тщательному анализу раневого канала причем самые незначительные подозрения в отношении повреждения внутренних органов должны являться показанием к вскрытию брюшной полости. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЯГОДИЦ И ПРЯМОЙ КИШКИ Такие ранения дают высокую летальность главным образом вследствие возникновения тяжелого шока, нередких упущений сочетания с повреждениями мочевого пузыря и брюшины и очень опасной, чаще всего анаэробной инфекции, очень быстро распространяющейся в рыхлой забрюшинной ткани. В большинстве случаев повреждения прямой кишки возникают при огнестрельных ранениях области ягодиц, бедра, крестца, промежности, реже пуля проникает через переднюю брюшную стенку (например, при ранениях спереди в положении больного на четвереньках). Наибольшие повреждения забрюшинной ткани возникают при боковых, тыльных ранениях, а также ранениях снизу. Ранения прямой кишки могут быть вне- или внутрибрюшинными или одновременно вне- и внутрибрюшинными. Ранения внутрибрюшинные и смешанные [вне- и внутрибрюшинные]. Входное отверстие раневого канала находится обычно в области ягодиц или крестца, часто имеется также перелом таза, ранение мочевого пузыря или кишечника в дугласовом пространстве. Обильное кровотечение встречается редко. Ранения почти всегда сопровождаются внебрюшинной гематомой, которая при повреждении прямой кишки очень быстро подвергается инфицированию. Внебрюшинные ранения прямой кишки более редки. Они возникают чаще всего при ранениях сбоку с входным отверстием в районе подвздошной кости. Если не помнить в этих случаях о ректальном исследовании, можно не диагностировать их. Чаще такие ранения выявляются только тогда, когда появляются симптомы опасного сепсиса. Внебрюшинные ранения прямой кишки могут сопровождаться повреждениями мочевого пузыря и уретры. Внебрюшинные гематомы в тазе без повреждения прямой кишки и органов мочевой системы встречаются редко. Они возникают при огнестрельных ранениях ягодиц и переломах таза, когда пуля проходит за прямой кишкой, повреждая только забрюшинную ткань. Часто они остаются недиагностированными, ибо сначала не дают перитонеальных симптомов. В прямой кишке также нет крови. Диагноз. На повреждение прямой кишки указывают направление и локализация огнестрельного ранения или возможные переломы таза. Большое и длительное кровотечение из огнестрельных ранений говорит о повреждении органов таза. Наиболее важным в этих случаях является ректальное 319
исследование, при котором обнаруживается присутствие свежей крови в просвете прямой кишки или пальпируются края ранения. Вопрос сразу выясняется в том случае, если в ране появляется кал. При внутрибрюшин- ных повреждениях почти всегда в подчревной области и над лонным сочленением имеется болезненность при пальпации, мышечное напряжение, перитонеальные симптомы. Они обнаруживаются также при больших забрюшинных гематомах, которые даже при отсутствии крови в прямой кишке можно пропальпировать через анус. О повреждении мочевого пузыря или уретры можно судить по результатам, полученным при катетеризации больного. ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ТРАВМАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ При сомнительном диагнозе или при огнестрельных ранениях, когда врач не может точно определить направление раневого канала или подозревает множественные повреждения внутренних органов, лучше всего произвести лапаротомию. После того как определен тип и размер повреждения, в необходимом случае можно продлить разрез кверху или вниз. Однако если при исследовании обнаружится повреждение неподвижных частей кишечника, печени, почки, селезенки, по нашему мнению, лучше всего сделать добавочный разрез. С целью тщательной ревизии районов изгиба толстого кишечника, печени, селезенки следует производить разрез под соответствующей реберной дугой. При повреждении почки необходима люмботомия или добавочный поперечный разрез в средней части живота. Если ранение проникает в брюшную полость, операцию следует начинать с лапаротомии. Рана иссекается после операции. Исключения составляют раны области ягодиц и таза, при которых может быть забрюшинное повреждение прямой кишки. При иссечении раны можно получить хороший доступ к этой кишке. Если, кроме огнестрельного ранения или подкожного разрыва, обнаруживаются другие повреждения, особенно сзади, следует ликвидировать их также через разрез брюшной полости, ибо поворачивание больного на живот после вскрытия брюшной полости нежелательно. Исключение составляет кровотечение в брюшную полость, при которых следует прежде всего остановить его. В случаях с неопределенным направлением раневого канала, как и при подозрении на множественные ранения внутренних органов, лучше всего произвести срединный разрез, обходя пупок слева. После вскрытия брюшной полости почти всегда обнаруживается кровянистая жидкость. Большое кровоизлияние указывает на повреждение брыжейки, печени или селезенки, которое следует остановить прежде всего. Зловонный запах или каловое содержимое говорят о повреждении толстого кишечника. Если нет большого кровоизлияния, лучше всего начать с исследования толстого кишечника, при повреждении которого следует обработать отверстие с целью уменьшения инфицирования. Возможное разъединение кишечника следует отложить. Затем проверяют тонкий кишечник, начиная из flexura duodeno- jejunalis. Тонкий кишечник после анестезии брыжейки вытягивают небольшими участками (по 15—20 см) и осматривают по всей окружности, обращая внимание также на состояние брыжейки. Небольшие повреждения кишечника, не требующие резекции, сшивают сразу же, большие обрабатывают. Резекцию откладывают, неповрежденные участки кишечника после их проверки снова вправляют в брюшную полость, затем проверяют селезенку, печень и почки. При контроле печени следует обязательно проверить ее купол. 320
ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Повреждение желудка. Наилучший доступ при повреждении желудка обеспечивает срединный разрез в надчревной области. При огнестрельных ранениях во фронтальной плоскости, особенно тогда, когда имеется подозрение на повреждение соседних органов, удобным является поперечный разрез. Повреждение желудка следует ушивать поперечными двухъярусными швами. При больших распространенных повреждениях желудка нужно попытаться сшить или даже соединить разорванные части. Резекция проводится только при исключительных обстоятельствах. При ранах передней стенки желудка следует обязательно проверить его заднюю стенку, участки кривизны и lig. hepatoduodenale, в которой часто обнаруживаются обширные гематомы, возникшие вследствие повреждения больших сосудов желудка. Внутристенные гематомы желудка следует осматривать особенно тщательно в связи с возможностью возникновения последующего некроза. Гематому надо прикрыть складкой желудка или сальником. Очень старательно следует прошить кровоточащие сосуды поврежденной слизистой желудка. Невыполнение этого может быть причиной возникновения поздних кровотечений после операции. Если повреждение касается только желудка, брюшная полость не дренируется. Повреждение двенадцатиперстной кишки. Небольшое повреждение первой части двенадцатиперстной кишки закрывается поперечными швами, как при перфорации желудка. При очень больших повреждениях этой области показана резекция желудка по типу Бильрот II. Небольшое повреждение передней стенки второй части двенадцатиперстной кишки можно ушить после мобилизации двенадцатиперстной кишки. Ушивается кишка поперечно или продольно в зависимости от величины повреждения. При больших повреждениях передней стенки второй части двенадцатиперстной кишки следует произвести резекцию типа Бильрот II. Отверстие в двенадцатиперстной кишке закрывается плотно, в случае необходимости двенадцатиперстную кишку мобилизуют. При повреждениях задней стенки второй части двенадцатиперстной кишки следует мобилизовать ее по методу Кохера, делая подвижным печеночный угол ободочной кишки и часть поперечноободочной кишки. Шов в месте повреждения должен быть двухъярусным, узловатым и наложен тщательно. Дренаж забрюшинного пространства необходим. При полном разрыве двенадцатиперстной кишки в области flexura duodeno-jejunalis следует закрыть периферический участок двенадцатиперстной кишки и произвести анастомоз тощей кишки с двенадцатиперстной, добавляя анастомоз Брауна (Braun). ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Тонкий кишечник. Значительное сужение тонкого кишечника, являющееся причиной возникновения непроходимости, встречается редко. Жидкое содержимое обычно без затруднений проходит даже через суженные участки. Если, однако, повреждение является большим и хирург опасается образования большого сужения, то после сшивания кишечника следует наложить энтероанастомоз. Резекция кишечника показана только в тех случаях, когда: а) поврежден большой участок кишечника; б) имеется несколько ранений кишечника, расположенных на небольшом участке близко друг от друга; в) наблюдается повреждение сосудов брыжейки, угрожающее возникновение некроза стенки кишечника; 21 Острые заболевания — 4006 321
г) имеется ушиб стенки кишечника, подозрительный в отношении возникновения некроза. Следует избегать множественных резекций. Ранения брыжейки. Исключительно редко встречается повреждение брыжейки без повреждения тонкого кишечника. Кровотечение из сосудов брыжейки тонкого кишечника может быть обильным и его следует остановить как можно скорее. Ранения брыжейки могут находиться в разных участках. Повреждения вблизи кишечного края брыжейки, расположенные перпендикулярно по отношению к длинной оси кишечника, могут легко вызвать некроз стенки кишечника. Резекция показана в тех случаях, когда длина анемичного участка кишечника больше 5—6 см. В средней части брыжейки такие раны в связи с присутствием множественных артериальных дуг вызывают обычно большое кровоизлияние, однако при этом некроз стенки кишечника происходит редко. Кровоизлияние у основания брыжейки может быть большим. При повреждении больших сосудов имеется угроза омертвения широкого участка кишечника. Следует перевязать кровоточащие сосуды или обшить весь участок брыжейки, из которого течет кровь. При повреждении больших сосудов следует проверить жизнеспособность кишечника и в случае обнаружения некроза резецировать соответствующий участок кишечника или, если состояние больного позволяет, в крайнем случае вывести подозрительный участок. Толстый кишечник. Тактика хирурга зависит от размера повреждения и локализации раны кишечника. В каждом случае огнестрельных ранений брюшной полости следует проверить толстый кишечник, особенно те участки, которые находятся вблизи раневого канала. Проверять необходимо как подвижные, так и неподвижные части кишечника и всю его поверхность. Если огнестрельное ранение имеется в районе сигмовидной кишки, нисходящей ободочной кишки или ее изгибов, следует тщательно просмотреть все находящиеся в этих местах участки кишечника, проверяя нет ли повреждений на задней, невидимой со стороны брюшной полости поверхности ободочной кишки. При подкожных травмах для обнаружения забрюшинной гематомы или кровоподтеков следует контролировать соответствующие участки толстого кишечника. Показанием к разъединению фиксированных частей толстого кишечника являются: повреждение передней стенки, обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, забрюшинных кровоподтеков, расположенных по соседству с кишечником, а также огнестрельное ранение, когда направление канала указывает на возможность повреждения забрюшинных участков толстого кишечника. Тактика поведения зависит от размеров повреждения и локализации раны. Применяют следующие операции: резекцию, выведение, наложение Рис. 192. Л, В — ранения брыжейки. 322
швов на кишечник с образованием калового свища, зашивание толстого кишечника с дренажем брюшной полости. Резекция показана только при больших ранениях сигмовидной восходящей ободочкой кишки и илеоцекального угла. В этих случаях производится резекция правой половины ободочной кишки с наложением анастомоза подвздошной кишки конец в конце или конец в бок. Забрюшин- ное пространство следует дренировать из добавочного разреза, вводя при этом сульфаниламиды, пенициллин и стрептомицин. Выведение. Этот метод во время второй мировой войны был признан наиболее целесообразным в большинстве случаев повреждений толстого кишечника. Оно показано: при больших повреждениях подвижных участков толстого кишечника (поперечноободочная и сигмовидная кишки), повреждениях фиксированных участков толстого кишечника (кроме восходящей кишки и печеночного угла), тяжелых ушибах, подозрительных в отношении возникновения последующего некроза, отрыве брыжейки, разрыве заднего листка брюшины с травматическим отслаиванием кишечника, большой прогрессирующей за- брюшинной гематоме и очень большой гематоме брыжейки. Участки кишечника, имеющие брыжейку, выводятся без труда. Фиксированные участки поврежденного толстого кишечника выводятся после их отслаивания. Как и подвижный кишечник, лучше сшивать друг с другом два участка той части кишечника, которая остается в брюшной полости, создавая что-то вроде «шпоры». При таком соединении здоровых участков толстого кишечника шов внутри брюшной полости должен иметь длину 5—б см, причем его следует накладывать на не натянутую кишку. Если нельзя соблюсти этого условия, что встречается особенно часто при ранениях фиксированного участка кишечника, тогда следует ограничиться обычным выведением на стеклянной палочке. Палочку нужно держать в течение 10—14 дней до тех пор, пока не произойдет хорошее спаивание кишечника. Для того, чтобы избежать инфицирования стенки живота при выведении, необходимо всегда сшивать париетальную брюшину с кожей, после чего пришивать кишечник к брюшине. Выведенный участок с повреждениями отсекают через 48 часов. Следует всегда стремиться выводить кишечник через отдельный разрез, лучше всего через мышцу. Забрюшинное пространство после отслаивания кишечника дренируется через добавочный разрез в поясничной области. Сшивание толстого кишечника с наложением калового свища можно производить при небольших повреждениях подвижных участков толстого кишечника, т. е. главным образом поперечноободочной и сигмовидной кишок, и при небольших повреждениях слепой кишки, в тех случаях, когда хирург уверен, что нет повреждений забрюшинного участка восходящей кишки. Свищ следует наложить как можно ближе к месту ранения. Шов должен быть по крайней мере двухслойный и, если можно, прикрытый сальником. Наложение шва толстого кишечника с дрен а- жем брюшной полости производится исключительно редко при очень маленьких ранениях подвижных участков толстого кишечника. Рис. 193. Выведение толстого кишечника. 323:
ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ При внутрибрюшинных повреждениях или внутри- и внебрюшинных диагностирование или даже подозрение на ранение прямой кишки является показанием к лапаротомии в подчревной области. Кровь, сгустки, кал следует удалить, отверстие в кишке закрыть двухъярусным узловатым швом. В нижнем участке сигмовидной кишки накладывается каловый свищ. В таз вводится сульфадиазин, 300 000 ЕД пенициллина, 0,5 г стрептомицина. Таз дренируется со стороны брюшной полости, лучше всего через добавочный разрез. Если разрыв в прямой кишке настолько велик, что сшивание его невозможно, так как место ранения находится слишком глубоко и труднодоступно, то следует тщательно закрыть отверстие в прямой кишке при помощи сальника и ввести в эту область дренаж и марлевые тампоны. Затем накладывается каловый свищ, вводятся сульфадиазин и антибиотики. Забрюшинные повреждения прямой кишки. При диагностировании забрюшинного повреждения прямой кишки сначала следует иссечь как можно тщательнее и глубже края раны. Если при обработке раны обнаруживается повреждение прямой кишки, то надо наложить каловый свищ в сигмовидной кишке и одновременно проверить, нет ли внутрибрюшинного повреждения. Этот контроль особенно уместен при высоких повреждениях прямой кишки, расположенных близко от складок брюшины дугласова пространства. Если при добавочной лапаротомии не обнаруживается изменений, тогда дренаж брюшной полости не производится. При забрюшинных повреждениях прямой кишки дренаж забрюшинной ткани вокруг этой кишки необходим в следующих случаях: а) при очень большом ранении прямой кишки, независимо от того, удалось ли сшить прямую кишку или только покрыть сальником; б) когда при обработке раны или во время лапаротомии обнаружена большая гематома, расположенная за прямой кишкой; в) когда наблюдается значительное кровотечение в параректальную клетчатку; г) когда прогрессирует заражение параректальной клетчатки. Лучше всего производить дренаж при гинекологической позиции больного, удаляя копчик, так же как это делается при ампутации прямой кишки. Весь район прямой кишки сзади и с боков тщательно дренируется при помощи дренажной трубки или марлевых тампонов, пропитанных мазью Вишневского. При ранениях ягодицы, расположенных вблизи крестца, можно поступить по-другому. Очень хороший дренаж можно создать через широко обработанную рану. Больной лежит на боку. После обработки раны хирург доходит до параректального пространства сбоку крестца через разрез вдоль копчика и II и III крестцовых позвонков. С целью получения хорошего дренажа следует разрезать с той же стороны m. levator ani. В любом случае повреждения прямой кишки надо ввести в нее дренажную трубку через расширенный сфинктер. Повреждение прямой кишки сопровождается обычно выраженным шоком. Большая травмирующая операция требует хорошей подготовки и постоянного переливания крови во время операции. При одновременном повреждении прямой кишки мочевого пузыря сначала оперируют мочевой пузырь, накладывают свищ пузыря, потом зашивают прямую кишку и из дополнительного разреза накладывают каловый свищ на сигмовидную кишку. 324
ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Тактика при повреждении печени. При малых повреждениях, не сопровождающихся шоком, кровотечениями и перитонеальными симптомами, можно применить консервативное лечение. Больному назначают абсолютный покой, через каждые 15—20 минут измеряют пульс и давление. При более обширных повреждениях, особенно сопровождающихся симптомами большого кровотечения, обязательно проведение лапаротомии. При диагностировании повреждения печени до операции наиболее удобным является разрез Кохера или верхний правый параректальный разрез. Маленькие некровоточащие раны не требуют зашивания. Более поверхностные повреждения и разрывы, расположенные в крае печени, можно зашить. При больших повреждениях, идущих в глубину паренхимы органа, попытки наложения швов обычно кончаются неудачей: швы, несмотря на подкладывание кусков мышц или фасции, не держатся. Поэтому, если одна или две попытки наложения швов не дают результата, следует остановить кровотечение гемостатической губкой, а если ее нет, нужно ограничиться тщательным тампонированием. Видимые кровоточащие сосуды следует перевязать. Дренирование подпеченочной области и брюшной полости является обязательным. Тактика при ранениях селезенки. Единственно правильным в таких случаях является проведение экстренной спленэктомии. Помня о возможности позднего кровотечения, следует удалить раненую селезенку даже если состояние больного улучшается. Попытки сшивания паренхимы селезенки малоуспешны. После проведения спленэктомии следует проверить соседние органы. При левосторонних ранениях грудной клетки и живота в связи с возможностью повреждения других органов операционная тактика зависит от других симптомов. Тактика при повреждениях желчных ходов. В случае повреждения желчного пузыря наиболее часто производится холецистэктомия. В исключительных случаях, когда повреждение небольшое, отверстие можно зашить или наложить экстренный свищ, надеясь на дальнейшее закрытие его. Очень редко встречающиеся повреждения общего протока следует по мере возможности восстановить в порядке экстренной операции. Тактика при повреждениях поджелудочной железы. Жидкость в брюшной полости прозрачная, бесцветная, иногда мутная, как при остром некрозе поджелудочной железы. Через lig. gastrocolicum просвечивает гематома. В брюшной полости, как и при остром некрозе этой железы, обнаруживаются множественные маленькие очаги некроза жировой ткани. Они могут возникать уже через 6 часов после травмы. Хирург доходит до поджелудочной железы лучше всего через lig. hepato-gastricum или gastrocolicum. Кровоточащие сосуды железы прошиваются. Разорванная поджелудочная железа или ее капсула зашивается, если операция проводится вскоре после травмы. Позже паренхима и капсула становятся хрупкими, швы не держатся. Шов накладывается шелковыми нитками и прикрывается сальником или листком lig. gastrocolicum. Область поджелудочной железы следует тщательно дренировать, вводя также марлевые тампоны. Если наложить шов не представляется возможным, то следует ограничиться дренированием. Если во время лапаротомии хирург убедится в том, что капсула железы осталась неповрежденной, он не должен вскрывать ее*даже тогда, когда увидит просвечивающие через капсулу очаги некроза. Аналогично острому некрозу поджелудочной железы следует дренировать карман сальника, вводя дренаж и марлевые салфетки. 325
Тактика при сочетанных огнестрельных ранениях грудной и брюшной полостей до сих пор полностью не определено. Тактика в большей степени зависит от снабжения дежурного хирургического отдела. При огнестрельных ранениях со входным отверстием в брюшной области операцию следует начинать с лапаротомии. В тех случаях, когда отверстие в диафрагме небольшое и наложить швы со стороны брюшной полости невозможно, не следует пытаться его закрыть par force. Огнестрельные ранения со входным отверстием в области грудной клетки. При ранениях небольших размеров с правой стороны лечение может быть консервативным в тех случаях, когда: а) нет большого повреждения стенки грудной клетки (перелом ребер, большой разрыв стенки грудной клетки); б) направление раневого канала, определенное клиническим и рент- генологическим исследованием, указывает, что пуля не прошла через печень, не вызвала большого печеночного кровотечения (необходимо постоянное наблюдение); в) нет симптомов кровоизлияния или перитонита, состояние больного удовл етвор ител ьное. Во всех других случаях обязательно операционное лечение. При правосторонних огнестрельных ранениях с большим повреждением грудной клетки операцию следует начинать с обработки раны и с возможной торакотомии, во время которой следует проверить состояние органов грудной клетки. При ранениях со значительным левосторонним повреждением грудной клетки, когда рентгенологическое исследование указывает на присутствие пули в левой надчревной области или когда клиническим исследованием обнаруживаются перитонеальные симптомы, нужно проводить торакотомию через нижние межреберья, контролируя органы брюшной полости через диафрагму. При левосторонних ранениях с небольшими симптомами со стороны грудной клетки и выраженными перитонеальными симптомами операцию следует начинать с лапаротомии. Особым показанием к лапаротомии являются ранения, при которых имеется подозрение на повреждение толстого кишечника. Это правило обосновано как при единичных, так и при множественных огнестрельных ранениях грудной и брюшной полостей. При сочетанном повреждении грудной клетки, почки и толстого кишечника операцию целесообразнее начинать с люмботомии. При огнестрельных ранениях грудной клетки, которые направляются в забрюшинную клетчатку, тактика врача зависит от степени повреждения грудной клетки. Лечение может быть консервативное. Иногда производится торакотомия. При ранениях грудной клетки с повреждением почки без повреждения других внутренних органов брюшной полости операцию надо начинать с люмботомии. При отсутствии аппаратуры для операции на грудной полости в каждом случае сочетанного ранения грудной и брюшной полости, при котором имеется подозрение на повреждение органов брюшной полости, следует производить лапаротомию. Отверстие в стенке грудной клетки необходимо закрыть, предварительно введя сульфаниламиды и антибиотики. ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Поведение при повреждениях почки. В этих случаях лечение в основном оперативное. При ушибах или ранениях почки показаниями к люмботомии являются: появившиеся непосредственно после ранения симптомы тяжелого опасного для жизни кровотечения, постоянное ухудшение общего состояния 326
больного, гематурия, продолжающаяся более 48 часов, огнестрельное ранение, обнаружение или подозрение на повреждение внутренних органов брюшной полости. Попытка консервативного лечения может быть предпринята только при подкожном повреждении почки и то лишь в тех случаях, когда на основании клинического исследования хирург может судить, что повреждение является небольшим. Обязательным является постоянный контроль за пульсом и давлением, а также сравнение очередных порций мочи. Уменьшение гематурии и улучшение общего состояния больного говорит в пользу продолжения консервативного лечения. Огнестрельные ранения с гематурией почечного происхождения всегда требуют люмботомии. При диагностировании изолированного повреждения одной почки следует производить типичную люмботомию. При диагностированном или предполагаемом повреждении органов брюшной полости показан более широкий поперечный разрез в положении больного на боку — так, чтобы один конец разреза доходил до внешнего края прямой мышцы или даже переходил через него, а другой конец достигал средней подмышечной линии. При огнестрельном ранении в случаях малейшего подозрения на повреждение органов брюшной полости следует вскрыть брюшную полость и особенно тщательно проверить прилегающий к почке участок толстого кишечника. Необходимо произвести мобилизацию фиксированных частей ободочной кишки и проконтролировать переднюю и заднюю стенки кишечника. Такая лапаротомия открывает хороший доступ для осмотра всей брюшной полости. Исключением являются ожиревшие люди, у которых при повреждении почки и органов брюшной полости лучше сделать поперечный разрез в положении больного на спине. Очередность операции на почке и органах брюшной полости зависит от тяжести повреждения. Обычно следует начинать с остановки кровотечения из почки. Если при лапаротомии в положении больного на спине неожиданно обнаружено повреждение почки, то после контроля органов брюшной полости лучше всего закрыть рану, положить больного на бок и произвести люмботомию. Перед проведением операции на почке следует убедиться, что у больного имеется вторая почка. Аплазия одной почки встречается столь часто, что исследование другой является обязательным условием в каждом случае повреждения почки. При отсутствии достаточных доказательств наличия другой почки после проведения хромоцистоскопии, обзорного снимка брюшной полости, урографии следует во время операции проверить пальпацией вторую почку. Экстирпация почки показана в случаях: 1) отрыва ножки почки; 2) разрыва почки в нескольких местах; 3) разрыва паренхимы почки, доходящего до лоханки. При этом ножка почки настолько коротка, что выведение почки и наложение шва технически очень трудно или даже невыполнимо; 4) повреждения больной почки. Если после наложения зажимов на короткую ножку почки и экстирпации почки нельзя хорошо перевязать сосуды, следует оставить зажимы в ране. Через 4—5 дней их снимают. Рис. 194. Разрез для подхода к почке, позволяющий контролировать брюшную полость. 327
При меньших повреждениях почки следует всегда попытаться зашить ее или произвести частичную резекцию. Если шов разрывает паренхиму, то концы нитки нужно связывать на подложенном куске мышцы или связки. Резекцию легче проводить на нижнем полюсе. Для резекции верхнего полюса необходима мобилизация всей почки и выведение ее в рану. Следует всегда стремиться иссекать части почек клинообразно, накладывая кетгу- товые швы на всю толщину. Иногда, несмотря на экстирпацию поврежденной почки, в течение нескольких дней может продолжаться гематурия. Исключив возможность повреждения другой почки, следует помнить, что гематурия может вызываться выделением сгустков из мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря. После типичного внебрюшинного подхода к мочевому пузырю и удаления сгустков значительные затруднения могут возникнуть при поисках раневого отверстия. Его края могут настолько плотно закрываться, что очень трудно найти отверстие в отечной, ушибленной сокращенной стенке пузыря. Так как продольные мышцы мочевого пузыря являются более сильными, чем поперечные, то раны имеют обычно продольное расположение. В связи с этим рану пузыря следует искать в продольном направлении, раздвигая толстые складки спавшего, сокращенного пузыря. Повреждения передней и боковой стенок мочевого пузыря часто сопровождаются переломами лонных костей с последующим остеомиелитом. Такие отломки, соприкасаясь почти непосредственно с зашитой раной, задерживают или даже делают невозможным ее заживление. Помня об этом, раны мочевого пузыря следует тщательно зашивать двухъярусным узловатым швом, избегая сильного затягивания их. При переломах таза нельзя допускать соприкосновения раны с поверхностью сломанных костей, покрывая рану жировой клетчаткой. Нецелесообразно пришивать пузырь к передней стенке брюшной полости. Напротив его надо как можно глубже погрузить в малый таз. Костные обломки удаляют даже в том случае, если они держатся на подкостнице. Если рану пузыря удалось хорошо зашить, тогда следует дренировать предбрюшинное пространство и ограничиться оставлением в мочевом пузыре катетера a demeure. При большом, трудном для зашивания дефекте стенки мочевого пузыря нужно производить цистостомию, стремясь ввести дренажную трубку как можно выше над лонным сочленением. При повреждении основания мочевого пузыря создаются большие технические затруднения для наложений шеов. Основание мочевого пузыря и боковые поверхности шейки малоподвижны или совсем неподвижны. Иногда они погружены в соединительную ткань, отделяющую мочевой пузырь от краев таза и его дна, которое создается m. levator ani. Эти слабо сокращающиеся части мочевого пузыря очень трудно обработать и наложить на них швы, поэтому при таких повреждениях всегда может возникнуть натяжение швов. Наложение швов изнутри также трудно и ненадежно, поэтому рану этой части мочевого пузыря зашивают без иссечения ее краев. Трудный доступ к нижним частям мочевого пузыря можно облегчить, уложив больного головой вниз. В большинстве случаев это позволяет произвести хорошее двуслойное сшивание мочевого пузыря без натяжения. Повреждения шейки и основания мочевого пузыря требуют особенно старательного дренирования раны. Некоторые врачи не ограничиваются дренированием пространства Ретциюса (Retzius) и вводят через промежность добавочные дренажи. Свищ мочевого пузыря накладывается исключительно редко, только в тех случаях, когда не удалось ушить рану. Во всех других случаях накладывается катетер a demeure. 3
При огнестрельных внебрюшинных ранениях мочевого пузыря часто повреждается также анус. В таком случае, кроме свища мочевого пузыря, следует наложить каловый свищ, лучше всего на поперечноободочную кишку. Если после вне- бр юши н ного отк р ыти я мочевого пузыря хирург убедится в том, что пузырь не поврежден, необходимо продлить разрез вверх и осмотреть пузырь со стороны брюшной полости. Внутрибрюшин- ные травмы. Лапаротомия в подчревной области. После обработки обычно хорошо видимых и легко доступных ран дна и задней стенки мочевого пузыря лучше всего наложить на них кетгутовые двухъярусные швы, не захватывающие слизистой оболочки. Ранения мочевого пузыря, расположенные низко в районе plica vesicalis transversa и особенно ниже брюшинной складки, удобнее сшивать внутри мочевого пузыря, через дополнительный разрез на две или продолжение разреза вверху. Если рану удалось ушить хорошо, не следует накладывать внебрюшинный свищ пузыря, ограничиваясь только наложением катетера a. demeure. Наложение свища пузыря, расположенного как можно выше, является целесообразным в случае, когда не удается плотно ушить рану пузыря. Во время лапаротомии тщательно проверяется брюшная полость, что особенно важно при огнестрельных ранениях. Повреждение задней уретры. Если состояние больного удовлетворительное, то следует производить экстренное восстановление уретры на катетере, введенном в мочевой пузырь. Во время подобной операции обычно необходима добавочная цистостомия, так как обнажение поврежденного места со стороны промежности, нетрудное при повреждениях передней уретры, бывает очень сложным при разрыве задней уретры даже в том случае, если операция производится далеко кзади в везико-ректальном пространстве. Если можно, следует наложить швы, стягивающие через паренхиму простаты и через мышцы мочеполового треугольника. Если нельзя подойти к поврежденному месту уретры, нужно ограничиться введением катетера в мочевой пузырь. Наложение свища мочевого пузыря, вызванное необходимостью, может стать причиной поздних рубцовых сужений. Однако иногда мы должны ограничиваться наложением свища, так как нет удовлетворительных условий для экстренного восстановления поврежденного канала. Рис. 195. Положение Тренделенбурга со значительным понижением головы. Это позволяет иногда зашить низкие ранения мочевого пузыря и шейки.
РАЗДЕЛ XVI РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Несмотря на то что рентгенологическое исследование не является необходимым при диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, однако оно играет очень важную вспомогательную роль. В большинстве случаев оно облегчает и подтверждает клинический диагноз типа Рис. 196. Переднезадний снимок брюшной Рис. 197. Переднезадний снимок брюш- полости в стоячем положении больного. ной полости в лежачем положении. и локализации непроходимости, степени прогрессирования изменений, количества свободной жидкости в брюшной полости, присутствие газа в брюшной полости и т. д. Это исследование имеет диагностическую ценность в сочетании с тщательным клиническим исследованием больного. Рентгенологическое исследование в этих случаях сводится к просвечиванию грудной клетки и обзорному снимку брюшной полости. 330
У больного, который может находиться в положении стоя, полное рентгенологическое исследование включает: 1) просвечивание и снимок органов грудной полости; Рис. 198. Боковой снимок горизонтальными лучами. 2) переднезадний снимок брюшной полости в сидячем положении больного (кассета находится спереди); 3) переднезадний снимок брюшной полости в лежачем положении (кассета подложена под спину). В случае необходимости производится Рис. 199. Переднезадний снимок в положении на боку горизонтальными лучами. боковой снимок брюшной полости в лежачем положении больного горизонтальными лучами, направленными во фронтальной плоскости; 4) переднезадний снимок брюшной полости в положении на боку горизонтальными лучами. 331
5) если нет противопоказаний, можно дать больному небольшое количество бариевой смеси через рот и произвести наполнение контрастными веществами. Желательно сделать все эти снимки. Если состояние больного не позволяет, тогда следует ограничиться просвечиванием грудной полости и снимком в положении больного на спине. Снимок в этом положении можно произвести даже в кровати, а просвечивание в сидячем положении на твердых носилках, на которых транспортируют больных. Снимок в положении больного на спине является основным. Вопрос о необходимости снимков в других положениях больного решает клинический диагноз и результат первого снимка (например, при предполагаемой непроходимости ileum terminale переднезадний снимок в положении на левом боку, при непроходимости левой половины ободочной кишки — переднезадний снимок на правом боку). В поисках свободного газа в брюшной полости лучше всего производить снимок в стоячем положении больного, а при противопоказании к этому — переднезадний снимок в положении больного на левом боку. Перед снимком больной должен полежать несколько минут в этом положении для того, чтобы свободный газ успел переместиться в наиболее высокую часть брюшной полости. О присутствии свободной жидкости в брюшной полости можно судить на основании снимка в стоячем положении больного или сравнения снимков, произведенных в нескольких положениях, например наклонном и лежачем, в лежачем и в положении Тренделенбурга или в положении больного на правом и левом боку. Снимки должны производиться на пленках больших размеров (26x43 или 30x40 см), чтобы они охватывали всю брюшную полость, контуры диафрагмы, малый таз и хотя бы один из боков с хорошо видимыми стенками (так называемые фланги). Рис. 200. Просвечивание грудной клетки у тяжело больного в сидячем положении на твердой тележке. ПРОСВЕЧИВАНИЕ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Целью просвечивания грудной полости является просмотр диафрагмы, обоих плевральных полостей, паренхимы легких, контуров сердца и больших сосудов. При исследовании диафрагмы нужно установить ее подвижность и высоту положения ее сводов. Ограничение подвижности диафрагмы лучше всего -наблюдается в ее заднем участке, который при острых заболеваниях органов брюшной полости первым подвергается поражению. Подвижность этой части диафрагмы лучше всего проверяется при просвечивании больного в профиль. 332
В сомнительных случаях с целью определения подвижности задней части диафрагмы следует сделать на одной кассете два профильных снимка (один при вдохе, другой при выдохе). Неподвижный задний участок диафрагмы не изменит своих контуров, подвижные участки получатся на снимке удвоенными. При механической непроходимости диафрагма остается подвижной до тех пор, пока вздутие не заставит ее переместиться слишком высоко. Одностороннее или двустороннее поражение диафрагмы без вздутия кишечника указывает на перитонит. Острые заболевания поджелудочной железы также вызывают поражение диафрагмы, которое появляется сначала в задней части левого свода, а затем охватывает всю левую половину диафрагмы. Присутствие значительного количества эксудата в плевральной полости диагностируется, как правило, легко. Небольшое количество эксудата, нахождение которого в ранний период очень важно для правильного диагностирования острых симптомов со стороны брюшины, обнаруживается снимком в положении больного на боку. Жидкость, разливаясь по плевральной полости, дает полосатое затемнение, идущее вдоль боковой стенки грудной клетки. В легких следует искать воспалительные очаги и ателектазы. Не следует забывать, что ателектаз, расположенный у основания легких, принимаемый некоторыми за очень характерный для острых заболеваний органов брюшной полости, может возникнуть независимо от изменений в брюшной полости. Острые симптомы со стороны брюшной полости вызываются также спонтанными пневмотораксом и эмфиземой средостения, которые легко определяются при рентгенологическом исследовании. ОЦЕНКА ОБЗОРНЫХ СНИМКОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Снимок просматривается чаще всего непосредственно после его проявления. Однако надо помнить, что на сухой пленке патологические изменения выражены лучше. На обзорном снимке брюшной полости газ виден хорошо. Разница в поглощении рентгеновых лучей воздухом, жировой клетчаткой и паренхиматозными органами проявляется затемнением различной степени (по сравнению с паренхиматозными органами газ абсорбирует в 1000 раз меньше лучей, жировая ткань — в 400 раз меньше). Газ, наполняющий петли кишечника, делает видимым отдельные его участки и тем самым выполняет роль контрастного вещества. На основании рисунка петли кишечника, локализации и объема газа можно ориентироваться в отношении вздутия кишечника, изменений слизистой, типа и размера вздутого кишечника. Все это позволяет сделать важные клинические выводы. Имеющаяся в кишечнике жидкость бывает видимой в форме так называемых уровней жидкости только в том случае, когда она находится в кишечнике вместе с газом. Жидкость более тяжелая, чем газ, находится на дне и поэтому в стоячем положении больного или в положении на боку видна граница между жидкостью и газом. Если при том же небольшом количестве жидкости снимок производится в положении больного на спине, жидкость разливается по всему кишечнику и на снимке виден контур всего кишечника, наполненного газом. В лежачем положении большое количество жидкости собирается на дне вздутого участка кишечника, вследствие чего на рентгеновском снимке отсутствует средняя часть, покрытая жидкостью. 333
На основании количества, расположения, изменения формы, уровня жидкости в разных положениях больного можно судить о нарушении проходимости, эксудатах в брюшной полости и т. д. ОБЗОРНЫЙ РЕНТГЕНОВСКИЙ СНИМОК НОРМАЛЬНОЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ i На хорошо сделанном обзорном снимке брюшной полости в нормальных условиях видны: паренхиматозные органы, газ и жидкость в петлях кишечника, контуры мышц стенки живота и кальцификации. Тень печени, находящейся в правом подреберье сливается с тенью правой половины диафрагмы. Нижний край печени виден в тех случаях, когда он граничит с наполненными воздухом петлями кишечника, боковой край печени создает контур, расположенный параллельно боковой стенке грудной полости, отделенный от нее узким поясом внебрю- шинного жира. Нижний край увеличенной печени, особенно ее правая доля, заметно вырисовывается в правой надчревной и мезогастральной областях. Он лучше виден на снимке, сделанном на высоте вдоха больного. Тень селезенки отчетливо видна под левой диафрагмой. Она имеет 12—14 см длины, нижний полюс ее находится ниже XII ребра. У людей с толстой жировой клетчаткой жир, откладываясь вокруг органа, создает светлый контур. Почки окружены жировой капсулой. Они хорошо видны на высоте L2—L3. Мышцы. С двух сторон живота видны контуры m. iliopsoas, идущей косо от L1 к середине подвздошной области кнаружи. Кроме этих мышц, у худых людей на очень хороших снимках видны наружные контуры merrector trunci, расположенного почти параллельно контурам m. iliopsoas, и контуры наружного края m. quadratus lumborum. Эти обе мышцы лежат на снимке между концом XII ребра и spina iliace sup. post. На фоне подвздошных костей иногда видны контуры m. gluteus. Межъягодичная ямка создает линейную тень, расположенную по средней линии между контурами ягодиц. Мочевой пузырь. В малом тазе иногда видны контуры наполненного мочевого пузыря в форме однородной выпуклой кверху тени. У больных с задержкой мочи верхний контур мочевого пузыря может доходить до бугорка крестцовой кости. В тазе иногда виден также тонкий пояс просвет¬ отношения, видимые на обзорном снимке брюшной полости. 1 — тень печени; 2 — тень селезенки; 3 — почки; 4 — ш. ilio-psoas; 5 — m. erector trunci; 6 — m. quadratus lumborum; 7 — зарисовки ягодичных мышц (Friman Dahl). 334
ления, идущий вдоль кривизны костей. Это просветление вызывается слоем внебрюшинного жира между органами таза и костными участками и соответствует расположению тазовой брюшины. Кальцификации. Кальцификаты могут встречаться также на нормальном обзорном снимке брюшной полости. Небольшие круглые тени.кальци- фикатов в тазе и брюшной полости соответствуют: 1) флеболитам (phlebolites). Это круглые образования в форме полумесяца, реже овальные. Обычно их величина равняется зерну перца; 2) кальцификатам в простате или семенных пузырьках. Они небольшие, круглые, в форме розеток, расположены вблизи средней линии. В брюшной полости такие тени дают кальцифицированные лимфатические узлы брыжейки различных размеров, которые могут быть смещены рентгенологом или перемещаются самостоятельно при перистальтике кишечника, а также склеротическая кальцификация аорты и других больших сосудов брюшной полости и таза. Газ и жидкость в кишечнике. На нормальном снимке почти всегда 1 ^ париетальная виден воздушный пузырь в районе брюшина дна желудка и в изгибах ободочной жировая плетка кишки. В области кардии желудка ^осая'мышца поперечная мышца живота Наружная носая мышца Жировая межмышечная ткань Подкожная клетчатка Рис. 202. Контуры газа в кишечнике в случаях Рис. 203. Правильные контуры флангов аэрофагии. (Friman Dahl). также виден уровень жидкости. Значительно реже в нормальных условиях наблюдается небольшое количество газа в тонком кишечнике. Узкие уровни жидкости и множественные небольшие пузырьки газа, подобные встречаемым при острых заболеваниях брюшной полости, которые требуют экстренной операции, наблюдаются в тонком и толстом кишечнике после клизм, применения слабительных средств, при нарушениях всасывания в кишечнике (gastroenteritis, enterocolitis, dysenteria), у голодающих, у тяжелобольных, которых кормят в лежачем положении, после приема морфина и атропина и т. д. В физиологических условиях единичные пузырьки газа могут встречаться в тонком кишечнике. Количество этих пузырьков и размер их увеличивается в случае аэрофагии. В противоположность непроходимости, 335
при которой пузырьки газа круглые, в этих случаях наблюдаются множест-ч венные остроугольные тени. Картина, аналогичная аэрофагии, встречается иногда у больных с острыми болями в брюшной полости, вызванными печеночнокаменной и почечнокаменной болезнью, при заболеваниях спинного мозга и т. д. Исследование боковых пространств брюшной полости (так называемых флангов). На хорошем обзорном снимке брюшной полости, сделанном так, чтобы были видны контуры стенки живота, видны два пояса просветления, ограничивающие более темный пояс. Эти просветления соответствуют слоям внебрюшного и подкожного жира, более темный пояс — косым мышцам живота (наружной, внутренней и поперечной). Наибольшее диагностическое значение имеет пояс просветления, зависящий от подбрюшинного жира, который располагается от высоты реберной дуги до точки, расположенной на 3—4 см медиальнее spina iliaca sup. ant. Это просветление, соответствующее анатомической локализации брюшины, имеет внизу треугольное расширение. В зависимости от упитанности больного оно может иметь 1—5 мм ширины. При прогрессирующем перитоните в том случае, если инфекция переходит на подбрюшинную клетчатку, тень воспалительно измененной и отечной клетчатки становится смазанной и неясной. При ограниченном перитоните, абсцессах брюшной полости и инфицировании стенки живота сравнение боковых пространств выявляет присутствие инфекции. Такое исследование позволяет также обнаружить жидкость в брюшной полости. ОБЗОРНЫЙ РЕНТГЕНОВСКИЙ СНИМОК ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ На обзорном снимке брюшной полости у больного с острыми симптомами обращается особенное внимание на газ и жидкость в кишечнике, свободную жидкость в брюшной полости, свободный газ в брюшной полости. Газ и жидкость в кишечнике При анализе газовых пузырьков в кишечнике очень важно ответить на некоторые вопросы. Содержатся ли пузыри газа и уровни жидкости в тонком или толстом кишечнике или в обеих его частях? Вздутие тонкого кишечника соответствует непроходимости того же кишечника, вздутие только толстого кишечника свидетельствует о непроходимости толстого кишечника. Совместное вздутие тонкого и толстого кишечника говорит о паралитической непроходимости и перитоните. Какой участок тонкого или толстого кишечника вздут? Это позволяет диагностировать расположение непроходимости. Имеется ли свободная жидкость в брюшной полости? Присутствие ее говорит в пользу диагноза перитонита. Практически труднее всего отличить тонкий кишечник от толстого, поэтому следует помнить о следующих характерных чертах вздутия каждого из них. При вздутии тонкого кишечника в лежачем положении края петель ровны, без складок, причем для оценки следует принять во внимание только прямые участки кишечника, так как в местах изгиба могут быть морщины, вызванные самим изгибом. Стенка тонкого кишечника чаще всего бывает тонка, однако отекший или гипертрофированный тонкий кишечник имеет стенку значительно более толстую. На снимке в лежачем положении на 336
прямых участках кишечника хорошо видны контуры plicae circulares Ker- kringi, которые создают характерную для отдельных участков кишечника картину. В тощей кишке (jejunum) они имеют характерный вид круговой ребристости, в подвздошном участке они более редки, прямые и толстые. Эта типичная для тонкого кишечника картина хорошо видна, когда петли кишечника пусты. Складки могут быть невидимы в петле при значительной степени наполнения жидкостью, при паралитической непроходимости или в петле с нарушениями кровообращения в ее стенке. Вид складок в тонком кишечнике может изменяться в зависимости от механических факторов в некоторых особенных условиях. Если тонкий кишечник сильно вздут, удлинен и.не помещается в данном участке брюшной полости, то он напоминает пружину (plis de tasse- ment). На обзорном снимке сдавленного кишечника видны складки, которые располагаются перпендикулярно к стенке кишечника. Интервалы между ними неравные. Иногда ОНИ идут через ВСЮ ШИ- Рис. 204. Раздутые петли тонкого ки- рину кишечника или ВИДНЫ ТОЛЬКО на шечника, механическая непроходи- r J г, * мость из-за закупорки нижнего от- некоторых участках. Подобная картина резка тонкого кишечника. Рис. 205. Картина круговых складок раздутого тонкого кишечника при некоторых условиях. 1 — складки сморщивания; 2 — складки изгиба; 3 — утолщение складок тонкого кишечника при отеке стенки; 4 — вздутие кишечника, складки очень тонкие и нежные (высокий участок тонкого кишечника, нет отека стенки); 5 — видна только часть круговых складок тонкого кишечника. На дне кишечника находится жидкость, непроходимость продолжается долго (Olivier). 22 337
тонкого кишечника имеется при хронических или подострых непроходимостях при очень вздутом кишечнике. На верхушке дуги в местах изгибов петель возникают складки, делающие тонкий кишечник подобным толстому (plis de flexion). Складки представляют собой короткие, но широкие теневые полосы на сводах по внутренней стороне изгиба. Чаще всего они не доходят до противоположного контура стенки кишечника. ш/А Рис. 206. Схема, объясняющая, почему при наличии жидкости на дне кишечника видна только часть контуров кишечных складок (Olivier). При непроходимости воспалительного процрхождения стенки кишечника утолщаются из-за отека. Утолщение имеет однородный характер и касается в одинаковой степени большого количества прилегающих друг к другу петель кишечника. При паралитической непроходимости невоспалительного происхождения контуры кишечника бывают значительно утонченными, нежными, складки имеют характер нерегулярной тонкой мозаики. В стоячем положении больного газ, собирающийся над горизонтальной границей жидкости, виден в форме куполообразных просветлений, что в клинической терминологии носит название «уровней жидкости». Эти уровни могут быть единичными или множественными, короткими или длинными, симметричными или накладывающимися друг на друга (рис. 233). Просматривая аналогичный снимок, следует обратить внимание на расположение уровней (в тонком кишечнике по всей брюшной полости, в толстом — согласно анатомической локализации ободочной кишки), широту основания воздушного пузыря (широкая в толстом кишечнике и более узкая в тонком), величину воздушного пузыря, рисунок круговых складок. Они так же, 338
как при снимке в положении больного на спине, характерны для отдельных участков кишечника. В стоячем положении больного хорошо видны круговые складки слизистой тонкого кишечника, значительно хуже видны складки подвздошной кишки, в которой петли кишечника, наполненные жидкостью, имеют стертый рисунок в форме характерных прерывистых более толстых, прямых, но коротких складок. В связи с этим уровни жидкости в нижнем участке тонкого кишечника иногда ошибочно принимаются за изменения толстого кишечника. Рис. 207. а—/ — газ над жидкостью, видимый в виде подковообразных просветлений (так называемый уровень жидкостей). Схема объясняет причину разной формы просветлений. Тонкий кишечник. Рис. 208. Газовое просветление (уровни жидкостей) в тонком кишечнике (снимок в стоячей позиции). Хорошо видны круговые складки тонкого кишечника. На снимке в стоячем положении больного видны характерные для механической непроходимости маленькие четкообразные пузырьки газа между складками слизистой. Вздутие толстого кишечника. На снимке, сделанном в лежачем положении больного, можно увидеть вздутый толстый кишечник на ьсем его протяжении или в определенных его участках. Вздутые участки толстого кишечника, восходящая и нисходящая ободочная кишки расположены по бокам брюшной полости. Нужно, однако, помнить, что раздутые петли тонкого кишечника, расположенные в левом подреберье, иногда могут имитировать вздутие толстого кишечника в его селезеночном углу. Поперечноободочная кишка расположена горизонтально в надчревной области, часто имеет форму дуги, Еогнутой книзу. Иногда контуры вздутого тонкого кишечника накладываются на контуры поперечноободочной кишки. Значительно вздутая петля кишечника в форме большого эллипса или буквы «U» является обычно вздутой петлей толстого кишечника. Стенка толстого кишечника чаще всего более толстая, но это бывает не Есегда, в подострых случаях непроходимости стенка тонкого кишечника также может становиться толще. 22* 339
Характерными являются контуры вздутого толстого кишечника, в котором имеется типичное волнообразное сморщивание. Просвет толстого кишечника разделяется толстыми поперечными тенями, соответствующими круговым складкам (haustra). Они начинаются всегда в углублении между Рис. 209. Обтурационная непроходимость в нижних отрезках тонкого кишечника. Виден характерный рисунок складок. В правой подвздошной области очень характерны для острой механической непроходимости небольшие пузырьки газа, заключенные между складками слизистой. Рис. 210. Раздутый толстый кишечник. Обтурационная непроходимость сигмо- видной.кишки. Видны характерные складки, отличающиеся от складок тонкого кишечника. двумя складками, причем бывают короткими, толстыми, иногда с расширенным концом. В просвете ободочной кишки иногда видны и длинные круговые складки, которые могут идти через всю ширину толстого кишечника или только на определенном его участке. Длинные складки остроконечны. Рис. 211. а, Ь, с, d — просветления (уровни жидкостей) в раздутом толстом кишечнике. В местах изгибов толстого кишечника от верхушки складки между двумя петлями находятся характерные складки изгиба, более длинные, чем в изгибах петель тонкого кишечника. При воспалительной непроходимости толстого кишечника стенка его является толстой, иногда хорошо видны ^контуры слизистой. При паралитической невоспалительной непроходимости стенка толстого кишечника глад¬ 340
кая. При странгуляции и нарушениях кровообращения поперечные складки не видны, определяются только складки изгиба. На снимке, сделанном в стоячем положении больного, как в тонком кишечнике, видны уровни жидкости. Большой уровень под печенью расположен в печеночном изгибе толстого кишечника. Такой же уровень по левой стороне, соответствующий селезеночному изгибу, следует дифференцировать со вздутым тонким кишечником. Поперечнссбодочная и сигмовидная кишки в стоячем положении больного занимают чаще Есего подчревную область. Уровни жидкости, как и в тонком кишечнике, могут быть единичными или двойными, больше или меньше. Куполообразные газовые просветления чаще встречаются в толстом кишечнике, чем в тонком. Круговые складки (haustra) в стоячем положении больного менее выражены, чем в лежачем, волнообразнссть контуров кишечника отмечена хорошо. Дифференциация тонкого кишечника с толстым на рентгенограмме показана в табл. 21. Таблица 21 Опознавание тонкого и толстого кишечника на рентгеновском снимке Тонкий кишечник Толстый кишечник \ Складки изгиба располо- \ J жены несимметрично; \ стенка кишечника глад- V ХА кая (рис. 1) 1— J 1 - -W j Впадины длинные, рас- 1 1 I положенные параллель- но, кишечная стенка 1 V ( складчатая (рис. 4) V и в лежачей позиции складки 1 „ слизистой в виде остро за- Г конченных отростков, сред- Г* * няя часть складок не вид- L на — закрыта жидкостью L « (рис. 2) г В лежачей позиции впадины j короткие с характерным 1 I более толстым концом. Они 1 _ J расположены на разных расстояниях друг от друга L. J (рис. 5) Согнутая петля тонкого кишечника. Видны глад- ^ кие контуры стенки и спиральные контуры слизистой (рис. 3) г С—* [ Согнутая петля толстого \ кишечника. Видны длин- 1 Ж~ у ные и короткие впадины, ( ^ / а также складчатый ри- \^У (Рис- 6> Свободная жидкость в брюшной полости Эксудат собирается сначала между вздутыми петлями кишечника, откуда затем проникает между участками непроходимых петель. На обзорном снимке это создает характерную картину звездчатых теней с ответвлениями, проникающими между склеившимися друг с другом соседними петлями. Лучистый, звездчатый характер описанных затемнений между петлями является очень существенным для обнаружения эксудата, так как равно¬ 341
мерные толстослойные затемнения в местах соприкосновения кишечных петель друг с другом не являются доказательством присутствия эксудата, а могут соответствовать прилегающим друг к другу стенкам кишечника. Большое количество жидкости, собирающейся в брюшной полости, стекает в таз. Это можно обнаружить, исследуя больного в стоячем положении непосредственно после мочеиспускания. Свободная жидкость в брюшной полости в лежачем положении стекает в таз и боковые ходы живота, так называемые фланги. Присутствие жидкости в брюшной полости легче обнаружить в тех случаях, когда петли кишечника наполнены газом, чем если они наполнены жидкостью, которая в тацой же степени задерживает рентгеновы лучи и при смене положения больного перемещается так же, как свободная жидкость. Свободная жидкость в тазе. Больной должен несколько минут находиться в сидячем положении, чтобы жидкость собралась в тазе. Снимок делается при стоячем положений больного после опорожнения мочевого пузыря. При небольшом количестве жидкости (20—30 мл) на снимке видно, как от полукруглого контура просветления (жир) идут между вздутыми петлями кишзчника треугольные пальцеобразные ответвления, более сильно выраженные, чем газ в кишечнике. Эги разветвления отражают контуры Вздутых петель кишечника (чаще всего тонкого). Петли лучше видны в Средней части таза, чем в районе лонного сочленения. При наличии 100—150 мм жидкости между лонным сочленением и кишками видно полумесячное затемнение, от которого к петлям кишечника идут выпячивания. Затемнение является более равномерным, если в тазе скапливается большое количество жидкости. При наличии 200—300 мл жидкости затемнение имеет форму полумесяца (две четверти), закрывающее нижнюю часть малого таза. При 300—500 мл жидкости затемнение в форме полного месяца наполняет весь малый таз, сливается с тенью мочевого пузыря, доходит до лонного сочленения. Обычно при такой рентгеновской картине жидкость из таза переходит в боковые пространства живота. Обнаружение жидкости в тазе и боковых пространствах живота указывает, что объем ее превышает 500 мл. Очень сильный тимпанит, отсутствие газов в кишечнике, наполнение ампулы прямой кишки газом делает невозможным определение количества свободной жидкости в тазе. Диагностирование свободной жидкости в тазе требует дифференциации с опухолями малого таза и абсцессами в дугласовом пространстве. В отличие от свободной жидкости при опухолях, как правило, свод направлен выпуклостью кверху, верхняя граница ^хорошо выражена. Опухоли могут также перемещаться, но не изменяют формы при изменении положения больного. О присутствии жидкости в боковых ходах брюшной полости можно судить на основании очертания более светлой ^полосы предбрюшинной клетчатки. Эга линия бывает волнообразной вследствие соприкосновения взду¬ Рис. 212. Характерная картина в месте соприкосновения нескольких петель кишечника. а — раздутых петель с неотекшими стенками; Ь — при "перитоните (черная сзвезда» — центр соответствует скапливающемуся между петлями эксудату); с — раздутых отечных петель (длительная механическая непроходимость) (Olivier). 342
той газом петли кишечника с брюшиной (нет жидкости), и прямой, если между брюшиной и петлей кишечника собирается жидкость (рис. 213). Нужно, однако, помнить, что так бывает не всегда, ибо между кишечником и стенкой брюшной полости может находиться сальник или брыжейка. Обязательным условием для рентгеноскопического диагностирования жидкости является наличие вздутой петли кишечника , прилегающей к боковому ходу брюшной полости, и неслаженного рисунка жировой полосы. Лучше всего это видно при положении больного на боку. Присутствие большого количества свободной жидкости в брюшной полости вызывает затемнение не только таза, боковых ходов брюшной полости, но и средней области живота. Изменяя положение больного со стоячего на лежачее, с левого бока на правый, с положения на спине в положение Тренделенбурга, можно обнаружить перемещение жидкости, выражающееся перемещением затемнения. а ь Рис. 213. Контуры флангов. а — при вздутом кишечнике; Ь — при наличии жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости Присутствие свободного газа в брюшной полости свидетельствует чаще всего о перфорации желудка или кишечника. При стоячем положении больного газ появляется обычно под одним или обоими сводами диафрагмы. По правой стороне он виден наверху как выпуклое полосообразное просветление, расположенное на куполе печени. Обнаружить газ с левой стороны брюшной полости труднее, так как он проецируется на пузыре воздуха в желудке или вздутого газами селезеночного изгиба толстого кишечника. После перфорации двенадцатиперстной кишки или червеобразного отростка небольшое количество воздуха собирается под печенью. При небольшом количестве газа в свободной брюшной полости лучше всего сделать рентгеновский снимок в положении на левом боку и боковой снимок лучами, направленными во фронтальной плоскости при положении больного на спине. В некоторых случаях воздух скапливается в брюшной полости в больших количествах, отодвигая печень и селе- Рис. 214. Свободный газ в брюшной зенку к позвоночнику. Много свобод- полости (снимок на боку, рис. 198). ного газа собирается в свободной брюш¬ 343
ной полости при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации петли кишечника, острой механической непроходимости (чаще всего заворот или рак сигмовидной кишки). Газ может скапливаться в больших количествах, несмотря на то, что отверстие в кишечнике или желудке может быть очень маленьким, иногда трудным для обнаружения во время операции. Возникший pneumoperitoneum отчетливо контурирует внешние края кишечных петель. Отрицательная или сомнительная рентгеновская картина. Обзорный снимок брюшной полости ничего или почти ничего не дает при следующих опасных для жизни больного острых заболеваниях органов брюшной полости : 1) непроходимости двенадцатиперстной кишки, привратника или высокой непроходимости тонкого кишечника; 2) странгуляции тонкого кишечника; 3) инфаркте брыжейки. В этих случаях диагностику облегчает исследование с применением небольших объектов бариевой смеси; 4) в течение первых 6 часов непроходимости. Значительное вздутие желудка и кишечника с уровнями жидкости встречается во время приступов коликообразных, висцеральных болей (печеночная и почечная колика), при porphyria acuta. РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обтурационная непроходимость Острое растяжение желудка. Клиническим симптомам острой кишечной непроходимости с большим вздутием живота соответствует на рентгеновском снимке большое скопление газа в левом подреберье без других отклонений от нормы. При продолжающейся непроходимости и значительном расширении желудка наблюдается большой уровень жидкости. Обтурационная непроходимость тонкого кишечника характеризуется присутствием типичных уровней жидкости в тонком кишечнике. Если непроходимость локализуется в конце тонкого кишечника, то небольшие уровни жидкости располагаются рядом, часто ступенчато от подвздошной области до левого подреберья. На снимке, сделанном в лежачем положении больного, виден почти весь вздутый газами тонкий кишечник от начала подвздошной кишки до конца, складки которого напоминают лестницу. В самом нижнем участке тонкого кишечника контуры складок иногда могут быть совсем невидны, что затрудняет дифференциацию ileum terminale с толстым кишечником и может также указывать на нарушения кровообращения в петле непосредственно над преградой, что очень часто бывает в случаях, когда непроходимость продолжается долго. Отчетливо видимые складки тонкого кишечника являются доказательством хорошего состояния стенки кишечника. Стертые складки могут свидетельствовать о нарушениях кровообращения, которые заставляют сомневаться в жизнеспособности петли. При высокой обтурационной непроходимости, расположенной вблизи двенадцатиперстной кишки, возникают диагностические затруднения в связи с тем, что весь кишечник ниже преграды бывает спавшимся и газ, содержащийся в верхнем участке тонкого кишечника, перемещается в желудок, откуда при отрыжке выделяется наружу. Диагноз в таких случаях решает клиническая картина. 344
Рис. 202. Аэрофагия. Контуры газа в кишечнике. Рис. 204. Механическая непроходимость в нижних отделах тонкого кишечника.
Рис. 208. Уровни жидкостей в тонком кишечнике. Рис. 209. Обтурационная непроходимость в нижних отделах тонкого кишечника.
Рис. 210. Обтурационная непроходимость сигмовидной п л олл г « * кишки. Рис* 214, Своб°Дныи газ в брюшной полости
Рис. 215. Непроходимость кишечника в результате Рис. 216. Страигуляционная непроходимость тонкого сдавления соединительнотканными тяжами. кишечника.
Рис. 217. Закупорка нижнего отрезка тонкого Рис. 218. Непроходимость толстого кишечника, кишечника желчным камнем.
Рус. 219. Непроходимость в области баугиииевой Рис. 220. Уровни жидкостей в толстом кишечнике, заслонки.
Рис. 221. Заворот сигмовидной кишки.
Непроходимость вследствие закупорки желчным камнем диагностируется на основании: а) картины обтурационной непроходимости нижнего участка тонкого кишечника; б) присутствия газа в желчных ходах, главным образом в общем протоке. Лучше всего это видно на рентгеновском снимке, снятом на левом боку с центровкой лампы на область печени1. Рис. 215. Непроходимость в результате сдавления соединительнотканным тяжем. Видны выраженные нежные круговые контуры складок слизистой высокой части тонкого кишечника. Рис. 216. Странгуляционная непроходимость тонкого кишечника. В нижнем отрезке кишки видны неполные складки (жидкость в кишке). в) присутствия тени камня (который иногда очень трудно идентифицировать на рентгеновском снимке). Обтурационная непроходимость толстого кишечника. Клиническая картина бывает различной в зависимости от локализации преграды. Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкого кишечника. Обтурация правой половины ободочной кишки. Если нарушена функция баугиниевой заслонки, то имеется вздутие тонкого кишечника и толстого кишечника между преградой и баугиниевой заслонкой (рис. 218, 219). При неизмененной заслонке вздутие отмечается только в толстом кишечнике до преграды. При нарушенной функции (что бывает чаще) вздутым бывает почти весь тонкий кишечник и соответствующий участок толстого кишеч- Рнс. 217. Непроходимость тонкого кишечника. Закупорка нижнего отрезка ilei terminalae желчным камнем. 1 Газ в желчных путях можно обнаружить при непроходимости сфинктера Одди, свище желчного пузыря в пищеварительный тракт и воспалении желчных путей. В связи с этим при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в сочетании с картиной непроходимости. 345
ника; уровни жидкости в них хорошо видны. При закрытой баугиниевой заслонке в толстом кишечнике возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей ободочной кишок или даже половины поперечноободочной кишки. Вздутие может быть столь значительным, что создает затруднения при диф- Рис. 218. Непроходимость толстого кишечника; видна раздутая слепая кишка. Рис. 219. Непроходимость в области баугиниевой заслонки; раздутая слепая кишка и часть восходящей. ференциации с заворотом слепой кишки. Значительная степень вздутия закупоренного кишечника указывает на угрозу возникновения нарушения кровообращения в стенке кишечника. Обтурация левой половины ободочной кишки также может вызвать вздутие тонкого и толстого кишечника, однако чаще вздутие наблюдается только в толстом кишечнике, причем особенно сильно расширяется наиболее податливая слепая кишка, значительное вздутие которой может имитировать заворот. Против этого может свидетельствовать видимый при обтурации и невидимый при завороте участок восходящей и поперечноободочной кишок. При низких преградах в селезеночном изгибе наблюдается значительное вздутие, которое трудно иногда отличить от тонкого кишечника, расположенного в той же области. Трудности при диагностике встречаются также в тех случаях, когда при низком расположении непроходимости имеется вздутие главным образом поперечной и нисходящей ободочной кишок. Если эти участки кишки расположены рядом друг с другом, они могут имитировать заворот сигмовидной кишки. В этих случаях, если состояние больного позволяет, следует произвести вливание контрастной массы. Это исследование позволяет точно локализовать непроходимость, во многих случаях дает предпосылки для выяснения причин непроходимости (инвагинация, неоплазматический инфильтрат, заворот). Если вливание производится под рентгеновским контролем и без применения большого давления, тогда такая процедура вполне безопасна и не грозит осложнениями. 346
Странгуляционная непроходимость Странгуляция тонкого кишечника (заворот, внутренняя грыжа). В стран- гуляционной петле тонкого кишечника в основном нет газа, так как она прежде всего наполнена жидкостью. В редких случаях в стоячем положении больного можно обнаружить небольшой пузырек газа. Странгуляционная петля видна в виде интенсивной тени, расположенной обычно ниже подвздошной горизонтальной линии в правой подвздошной области или в области promontorium крестца. При изменении положения больного затемнение не перемещается. Вышестрангуляционной петли видны характерные для обтурационной непроходимости уровни жидкости (в стоячем положении больного) или наполнение газом петли кишечника (в лежачем положении). Участок кишечника, лежащий непосредственно над странгуляционной петлей, имеет неровную форму, часть его, прилегающая к месту странгуляции, обычно является более короткой, а свисающая часть — более длинной. Уровни жидкости в тонком кишечнике выше места странгуляции бывают длинными. Они локализуются чаще всего по правой или левой стороне надчревной области. Следует, однако, подчеркнуть, что именно в случаях странгуляции тонкого кишечника наблюдается отрицательный результат рентгенологического исследования при выраженных и тяжелых клинических симптомах. Ущемленные грыжи. В случае наружных ущемленных грыж, когда надо узнать, какой участок кишечника находится в грыжевом мешке, рентгенологическое исследование помогает выяснить это. При ущемлении внутренних грыж рентгеновская картина соответствует непроходимости соответствующего участка тонкого или толстого кишечника. При странгуляции в запирательном отверстии иногда в малом тазе, в районе этого отверстия, видно характерное круглое просветление, соответствующее контурам грыжевых ворот, наполненных вздутой петлей. Странгуляция толстого кишечника. Заворот слепой кишки. На снимках в лежачем положении больного обращает внимание очень характерное, большое вздутие единичной петли толстого кишечника. В связи с тем, что только в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений: а) под правой половиной диафрагмы, б) перед позвоночником, в) влево от позвоночника, в месте, в котором следовало бы ожидать присутствия сигмовидной кишки. Наиболее часто перекрученная слепая кишка расположена с левой стороны, затем перед позвоночником и реже всего по правой стороне. Скрученная, вздутая слепая кишка может иметь почкообразную или овально-круглую форму. Почкообразную форму она приобретает при локализации вздутой петли с правой или левой стороны, кругло-овальную — при локализации перед позвоночником. Почкообразная форма слепой кишки возникает при ее перекручивании вокруг продольной или поперечной оси, кругло-овальная — чаще при перекручивании вокруг косой оси. В области вздутого кишечника хорошо видны сокращения стенки слепой кишки и выраженные haustra; исчезновение их указывает на возможность возникновения некроза кишки. II Рис. 220. Газовое просветление (уровни жидкостей) в толстом кишечнике. Снимок в положении стоя. 347
На снимке, сделанном в стоячем положении больного, иногда в области вздутой петли видны один или два уровня жидкостей, причем последние наблюдаются в тех случаях, когда скрученная слепая кишка расположена косо по отношению к плоскости прохождения лучей. В исключительных случаях заворота сигмовидной и слепой кишок можно произвести вливание небольшого количества контрастного вещества. Заворот сигмовидной кишки. При завороте сигмовидной кишки оба плеча вздутой петли хорошо видны. При наиболее частом положении двух петель во фронтальной плоскости видны две громадные петли, которые занимают большую часть брюшной полости, доходя иногда от promontorium почти до сводов диафрагмы. Обычно виден переход одной петли в другую, стенки прилегающих петель, складки изгиба на верхушке петли. В связи с появившимися вследствие странгуляции нарушениями кровообращения стенки сигмовидной кишки бывают гладкие ровные, чаще всего не видно характерных для толстого кишечника сокращений и haustra. На снимках в стоячем положении также обнаруживаются два уровня жидкости. Если части вздутой петли расположены одна за другой, вздутая сигмовидная кишка занимает чаще всего правую половину брюшной полости. При этом на рентгеновском снимке можно увидеть два уровня жидкости один над другим, а также накладывающиеся друг на друга продолговатые контуры обеих петель* При очень значительном вздутии петли находятся не под диафрагмой, а перемещаются влево. Тогда в стоячем положении обнаруживаются четыре уровня жидкости. При завороте сигмовидной кишки расположенные выше участки толстого кишечника (главным образом поперечноободочная кишка) вздуты* однако в меньшей степени, чем сигмовидная кишка. Вздутый толстый кишечник выше места заворота сигмовидной кишки имеет хорошо кровоснабжаемую стенку, сокращения и haustra выражены. При завороте сигмовидной кишки в тонком кишечнике может возникнуть рефлекторное вздутие главным образом за счет газа без уровней жидкости. В свободной брюшной полости при завороте сигмовидной кишки обычно обнаруживается свободная жидкость. При диагностике единственные затруднения создает дифференциация с обтурационной непроходимостью, так как вздутые петли сигмовидной кишки укладываются друг за другом в сагиттальной плоскости. Если есть особые показания для разрешения сомнений, следует вливать контрастное вещество. Инвагинация у взрослых редко протекает в острой форме. На рентгеновском снимке в зависимости от локализации диагностируется обтурационная непроходимость или заворот соответствующего участка кишечника. Инфаркт брыжейки. Рентгеновская картина инфаркта брыжейки не типична. Она зависит от величины и локализации инфаркта. При небольшом инфаркте в начальной стадии рентгеновская картина может соответствовать обычной обтурационной непроходимости. Иногда на обзорном снимке видно, что стенка кишечника гладкая, без рисунка, так же как при странгуляции кишечника. Иногда наблюдается вздутие участка тонкого кишечника. Петли вздутого кишечника имеют стертый рисунок с отекшим краем. Иногда Рис. 221. Заворот сигмовидной кишки; видна раздутая кишка. 348
обнаруживается присутствие свободной жидкости, на фоне которой встречаются немногочисленные нехарактерные маленькие пузырьки воздуха или уровни жидкости в кишечнике. На очень хороших снимках, как при странгуляции тонкого кишечника, иногда удается увидеть продольное затемнение, соответствующее инфаркту петли (такое затемнение, трудное для обнаружения, имеется также в случаях, когда участок кишечника окружен воспалительно измененным сальником). На снимках, сделанных при различных положениях больного, расположение вздутых петель и взаимоотношение их не меняются. Диагноз должен основываться на клиническом исследовании. ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Перекручивание ножки кисты яичника и фибромы на ножке. Кроме симптомов паралитической непроходимости при больших опухолях в районе их расположения видно круглое затемнение. Сравнивая снимки, сделанные в разных положениях больного, можно доказать перемещение тени опухоли. У опухоли, исходящей из малого таза, имеется полукруглая верхняя граница. При тератомах иногда видны очаги кальцификации, зубы и т. п. Острые заболевания поджелудочной железы. Частичная паралитическая непроходимость при острых заболеваниях поджелудочной железы охватывает желудок, поперечноободочную кишку и прилегающие петли тонкого кишечника. На снимке, сделанном в положении больного на спине, чаще всего уже очень рано видны большие скопления газа в желудке и двенадцатиперстной кишке. Характерным является вздутие прилегающего участка поперечноободочной кишки. Газ не обнаруживается в подчревной области и в остальных частях брюшной полости, нет и уровней жидкости. На снимке, сделанном в стоячем положении больного, рентгеновская картина такая же, как и в лежачем положении. Характерным является результат просвечивания грудной клетки Почечная колика. При почечнокаменной болезни в районе больной почки появляется частичное вздутие толстого или тонкого кишечника. Вздутие бывает умеренным, при стоячем положении больного уровни жидкости не обнаруживаются. Контуры складок или haustra очень тонки, нежны, иногда слабо выражены. В зависимости от химического состава камня можно увидеть его тень на обзорном снимке брюшной полости. Почка бывает увеличена и выступает за край подвздошной мышцы. Вследствие рефлекторного напряжения поясничных мышц отмечается искривление поясничной части позвоночника вогнутостью в больную сторону. На функциональный характер этого искривления указывает отсутствие компенсаторного искривления грудной части позвоночника. В тех случаях почечной колики, когда хромоцистоскопия не дает ответа, показана урография без применения газа и давления во время снимка. Задержанное иногда на несколько часов выделение контрастного вещества с больной стороны при одновременной Рис. 222. Схема вздутия кишечника, характерного для острого некроза поджелудочной железы. 349
ретроградной нефрографии является очень ценным указанием, так как при других острых заболеваниях органов брюшной полости этот симптом отсутствует. Внебрюшинные гематомы, возникающие после травм позвоночника, перелома поперечных отростков поясничных позвонков, разрыва почки, перелома таза являются частой причиной паралитической непроходимости. Кроме характерной картины наполненных газом вздутых петель кишечника, следует обратить внимание на костную систему и сглаженный контур m. iliopsoas. В исключительных случаях, когда на основании клинических данных невозможно поставить диагноз, следует произвести урографию, а при переломах таза цистографию. Эти исследования могут показать увеличение контуров почки, смешение мочеточников и смещение мочевого пузыря кпереди. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ПЕРИТОНИТ Рентгеновская картина такая же, как при очень высокой непроходимости. На снимках, сделанных в разных положениях больного в районе желудка, иногда обнаруживается уровень жидкости с газом, контурирую- щим тонкие стенки желудка со стертым рисунком слизистой оболочки. Флегмона тонкого кишечника. Вздутые петли тонкого кишечника занимают часть левой подчревной, мезогастральной и гипогастральной области. Стенки кишечника утолщены вследствие отека, виден характерный для воспалительной непроходимости зубчатый контур складок Керкринга. На снимке в стоячем положении больного на фоне газа над уровнями жидкости наблюдается более выраженный, утолщенный рисунок круговых складок кишечника. Острый аппендицит. Рентгенологически можно обнаружить картину частичной паралитической непроходимости ближайшего участка кишечника, т. е. подвздошной слепой и восходящей кишок. Иногда на снимках, сделанных горизонтально направленными лучами, виден, кроме того, уровень жидкости в слепой кишке. Позвоночник несколько изогнут в больную* сторону. При продолжающемся аппендиците вздутие по типу паралитической непроходимости захватывает большие участки тонкого кишечника. Острый холецистит вызывает ограниченное вздутие желудка, селезеночного угла, поперечной и восходящей ободочной кишок. Тонкий кишечник обычно не бывает вздутым. Разлитой перитонит. Разлитой перитонит характеризуется вздутием всего тонкого и толстого кишечника. На снимке в положении больного на спине петли тонкого кишечника расположены нерегулярно, без характерного для механической непроходимости распределения петель тонкого кишечника наподобие серпантина. Стенка кишечника утолщена, инфильтрирована, складки Керкринга настолько толсты, что иногда имеются трудности при дифференциации их с haustra толстого кишечника. Это особенно хорошо видно в ileum terminale, в котором появляется характерный «кружевной рисунок стенки». Кишечник, наполненный газом, не смещается при изменении положения больного. Уровни жидкости в стоячем положении длинные, разбросанные по всей брюшной полости. На снимках, сделанных в разных положениях больного, можно доказать присутствие жидкости в брюшной полости главным образом в его боковых частях и малом тазе. Вследствие отека и присутствия жидкости снимок, сделанный в лежачем положении больного, создает впечатление* что в момент съемки предмет подвинулся, вместе с тем контуры костной системы четкие. 350
При перитоните, вызванном перфорацией, в 80% случаев обнаруживается присутствие свободной жидкости в брюшной полости. Воспаление сигмовидной кишки (sigmoiditis) На рентгеновском снимке видны вздутые петли тонкого и толстого кишечника, которые заполняют брюшную полость и малый таз. Установление диагноза облегчается при вливании контрастного вещества. Абсцессы внутри брюшной полости характеризуются картиной паралитической непроходимости, ограниченной определенным участком. В связи с контактным распространением процесса вздутие обнаруживается в соседних топографических, а не анатомических областях. Иногда на снимке видно круглое или овальное образование с характерными выпячиваниями, с такой же, как паренхима селезенки или печени, способностью к поглощению лучей. Эта тень, соответствующая ограниченному инфильтрату между петлями кишок, не изменяет своей локализации при изменениях положения больного. Иногда в области затемнения виден один большой или несколько маленьких пузырьков газа. Контур m. iliopsoas бывает иногда стертым, исчезает также контур внебрюшинного жира в области, расположенной рядом с абсцессом. Аппендикулярные абсцессы на рентгенограмме характеризуются однородным, подобным паренхиматозному затемнением в правой подвздошной области, на фоне которого можно увидеть один большой или несколько маленьких пузырьков газа, появившегося в полости абсцесса. В более поздний период помогает введение бариевой смеси через рот. При этом можно обнаружить типичное перемещение купола слепой кишки и последней петли тонкого кишечника к середине и кверху. При абсцессах малого таза обнаруживается затемнение, охватывающее большую или меньшую часть малого таза. Над затемнением располагаются расширенные петли тонкого кишечника, не перемещающиеся при изменении положения больного. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НЕПРОХОДИМОСТИ Нормально уже в 1-й день после операции на брюшной полости наблюдается вздутие тонкого кишечника, достигающее максимума 2-е сутки. В последующие дни газ постепенно переходит из тонкого кишечника в толстый. На 4-й день на обзорном снимке видны только остатки газа в изгибах толстого кишечника. При нормальном послеоперационном течении вздутие вызывается только присутствием газа, в петлях кишечника нет жидкости. В первые сутки после операции в желудке обнаруживается застой. Переход в двенадцатиперстную кишку жидкости, полученной больным, можно осуществить, только положив больного на правый бок. После неосложненных операций (резекция желудка, холецистэктомия) перистальтика в тонком кишечнике возвращается к норме на 2—3-и сутки, в толстом кишечнике — несколько позже. В каждом случае отклонения от нормы следует думать об осложнениях, прежде всего о механической или паралитической непроходимости. На это указывает вздутие тонкого кишечника, обнаруживаемое через 4 дня после операции и присутствие жидкости в тонком или толстом кишечнике. Это подтверждается через несколько часов повторными снимками, на которых изменения сохраняются. О механической непроходимости, согласно приведенным выше данным, говорит клиническая картина кишечной колики, подтвержденная вздутием петель в одном тонком или толстом кишечнике, видимым на рентгенограмме. При непроходимости на почве воспалительных спаек кишечная колика менее постоянна, вздутие обнаруживается как в тонком, так и в толстом 351
Дифференциальный диагноз по рентгенологической картине CS 3 X 4 ю я н § ' Л X Ё а g а а « Е tr 5 С Is х g £ 2 a = | 5s 5 gS.8-s2 щ V eo - *0 = с*8« В "a . i“a 8£?|g8 РРЦ 5 н я g £S|§c* §s§s>.s Q. 3* H О C( о >> о x о ss ё| ss. О со а * §! И tr S СО Н X СП X £ * Sb |3 CQ , «I«с 6 х cbw^ ||ак(в« S’BSmgS'Sgg э«& i i.s §.s § I crgHg°Scb«S 33 5 а) O ffl . 3 a, x hPgSCQ «Г“ к я x ! 8 в/* a * * * 3 eo * И x X »Я H Я Ха) *5 £ * g § н ss«o^ xv^ я m x я о a tr н x а.» £ g я ^ я G * ®-x « a Q« ^ W J7 Ехояхяхояд gxxxcitrxxaH : § S к a >.* * - ; а. Я x x 33 X Я я Q. X I г- ш « в X I со Я Я с 8^«и *|рр| s й о н S s я Я 'Е' я л ® р* л О X ачК(95 >*3*5 си х с Я 3 Л\5 ЯХ^ХХ~ДД*Я ч за £а g g*§ S 33 &Х^НЙ о.я х | P о О MS |9g Sag я: a.e ° * <s a «13 3* X* X X X XX gd = ° - x p - x I® 8 Эх° ■r=g : x Hi H X a $ 5 о я «18 C X X X x a x ж X P- rv Э* H - a. x s“i |a& &s я 5 ■ я. x x 1* X я is та 3« h щ s s X Ь ® л 5 IiC ж сОгй^й*-,;! U О § 4 2 X £«g * X о x н ^ X Я X я 2 н >=* <u я x x ; ая OOCXfflO.XoctX 'l8 I X о > о С . . н я О л <и х ас; я а. С а> й а; х В i? о X 5 ню 533 Я go'O^ Я X Sea £ g & $ * S& о <и С «х Я 1-Ь><Зчи 52 х го н О) з hw о х X X о .я I « я я х S X X 5 Is**. i 8“| Л i X о я w Н о Я н О) ю я »Я Я WI я « Я я Я се я <У s о о я я л в* 33 н се я В X о X s' ** § * X X я х 5 в 5£ О. в « о X я£ О X Я х 5 a X X и 35 о о а. ь о X н X О X X w Я ^ я я . X КС ^ х х ^ 1*3. S.5 » в в X X н о. X X •X 33 н >» КС о X 5 а. ° « X I X х Я о g я 5 5 О О.Я со Е я Л о н 3S ^ 00 X »х о о X н Я 2е :li X л JC X X X a S X Л X X о = Н 5 х Я я в Ш1 Х»ХХЛЛОЛ.Х з д о х X * >> я 2ю - 4V О *£с§ X °в ж Э Л1§ ю X Н X a X о и >> а. о о 0 зз| g'g I X д 5S о И Q.X X В X X а* с о X X в я х >%2 ю н в »=* Я *s X 5 О У S ^ х tr а о. S* >» в о 1« н II &!в!ц!8в$ х X t- я ж - X ,S8<5 S . КС 58 g 5 а о ^ё§ я се о X о Б | я схЗГ 2 х х 5 я.5 0) ‘Л X 5 5 Si'S в S 5 я ®« О н н rv X о н о X “"О-я о о в В 3 X я X я я X cs; — Н я О еж х»Х О * С< 5 о о я о X X X X X е* »Х X х 2 5 н SS ш а д а ч О 2 8 е§£ х н а •fgg Си я X О §1 §*в н X X е=с >» н о. »х 8 о X 5 х Н ^ S.g я = X X g I Si On С 352 юдре(
! «i: sgg- :s; E 5 I 8^5. §=8 5 >» ^ 5»i s « * E * * H g о О.Я Я c CX c о CD О CX X * О Ds О e о s R m X S я Q.<U r • Ж SC • Я О • h tB gS&S&gl'II <u 6 = 5 * § 9-s 8 SacO^a-RO — Rs Ю§О.Я§ОдЯЗн h о g gg.c ^ S<o У — Ж R B°gli*sgl s>a-Sc^as; SiSg^Ssia 8 § sa';«S2'9, vS '«uSu£"s®s я x . e? a. cj «=: ca /ку§ я ё Ш s * *gog2as>.S : 5 g a 2 л cx £ >o «rrSggss R 8 о * § I g о яхьЗхя^^Зз: **£g-*5§sS2 ЯХШООСОЙОЯСХ g-и чо s ал s >>o CO x n 3 cn CO я >» n 2 H x g я £ со PI ex' c H о X X *=c X * X 5 X о ex X «« о * я о x 5 £ ** сх Е о с R 3 хо <и я О о х я £ о X X о о с д sSgS |82р О * *§81 . -*е : 8 h i а 0 о X 4? J 0 X 2S ex cr X Соя Oxo К 55 о 5§3 2л . H R ffl 5? X X О $S§sg 'SsSS* с Я g £ ! 18 x* о 5 0\o X 3j X g>s* * I* £•*£ « * 5*8 я e? о X ex X *1 CO * * m H X 8 КС X «=с -в g н X О) Я X 5 « § р - >> 2 х г* г.| ■§■« X 2 8 X н О.Я X с о сх 5*х X S rv О я Я с н Я X с 2 _ о я О \о R ^ X С со 4^5 4 X я х СО о 5&« я Ш 5 . я" я £ « Я в ^ X х О S §51 * °5“& § 8 Й « |°2х Sg-g 8 3 £ s г X я ТО М О- « и с 3 Н х и 2 Я то * о* ы •©* си к о X О Я Я о 5 * 8 SC К( 2 6 х СП Н в S * “ * Я СХ ж е- S х - X я >* §-а g м S*|8 WaS ^ Ж *я то Я rt, о я я 2 я Й я tr Я к ^ 1§1§ ” 11 8 хн§Й л о ~ — л СХ 8 X Л о - ^ tr СХ О СХ о о о X Н 0 СХ С( н о д а 2 СХ о 0 а 2 СХ о о я gs S § я с § «X 'Bg 0 и я X 8 X то X а 2 СХ LQ то я н о R я X »< >* СХ X >» »=с §Е в 8 а § s с 'g g 0 и Острые заболевания — 4006
кишечнике. Как всегда, вопрос решает клиническая картина. Не следует основывать диагноз только на рентгенологическом исследовании. Как видно из приведенных в этом разделе данных, рентгенологическое исследование иногда может облегчить диагностику острых заболеваний органов брюшной полости. Однако следует еще раз напомнить, чтл решающим является клиническое исследование. Обнаружение на рентгеновском снимке брюшной полости уровней жидкости не достаточно для диагностирования непроходимости. Отсутствие отклонений на рентгенограмме при наличии клинической картины странгуляции не может изменить показаний к экстренной операции. Дифференциация рентгеновской картины разных типов непроходимости представлена в табл. 22.
РАЗДЕЛ XVII ОЧЕНЬ РЕДКИЕ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В этом разделе приведен короткий перечень редких или очень редких острых заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного оперативного лечения. НЕПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ БРЫЖЕЙКИ Закупорка сосудов брыжейки почти всегда вызывает геморрагический инфаркт кишечника и только в исключительных случаях может явиться причиной возникновения негеморрагического инфаркта кишечника. При геморрагических инфарктах кишечника первичным изменением является непроходимость вен брыжейки. Очень часто изменения появляются одновременно как в артериях, так и в венах. Непроходимость артерии брыжейки может возникнуть вследствие тромба, суживающего склероза или облитерирующего эндоартериита. Непроходимость артерии брыжейки встречается чаще всего в a. mesente- rica sup. Непроходимость вен брыжейки вызывается образованием венозного тромба после лапаротомии, во время инфекции, в случаях новообразований брюшной полости и малого таза, при внепочечном или внутрипеченочном застое воротной вены или болезнях крови. Исключительно редко по неизвестным причинам может возникнуть инфаркт брыжейки без изменений вен или артерии. Возможно, что этот тип инфаркта является последствием сосудодвигательных расстройств. При геморрагическом инфаркте кишечника, возникшем вследствие непроходимости артерий или вен, изменения протекают аналогично. В первые часы стенка кишечника становится отекшей, синюшной, гиперемированной, переполненные капилляры лопаются, кровь из них скапливается в стенке кишечника, в его просвете или стекает в брюшную полость. В этот период транссудат может быть янтарного цвета, участок кишечника, подвергшийся инфаркту, синюшный с блестящей серозной оболочкой, перистальтических движений нет. После 4—8 часов транссудат становится кровянистым, кишечник — синим или темно-фиолетовым с толстой стенкой, имбибированной кровью. Брыжейка утолщенная, синяя, наполнена кровью, в ней пальпируются толстые узловатые сосуды. Весь участок инфаркта отчетливо представлен в форме характерного темного треугольника, своим основанием соприкасающегося с кишечником. В этот период перитонит уже выражен. Позже возникает некроз кишечника с разлитым перитонитом. 23* 355
Клиническая картина изменяется в зависимости от величины инфаркта и типа сосудов, в которых возникли первичные изменения. При развернутом инфаркте клиническая картина однообразна независимо от локализации первичных изменений в вене или артерии. Заболевание начинается появлением острой, внезапной боли по типу кишечной колики, которая переходит в постоянную боль. Она обычно локализуется е середине живота, в поясничной или в правой подвздошной области. Иногда боль не исчезает даже под влиянием введения пантопона или морфина. При большом инфаркте в клинической картине доминируют симптомы коллапса. Живот иногда вздут, очень болезнен при пальпации. Весьма характерно то, что может не быть мышечного напряжения, которое поясля- етсг лишь в период разлитого перитонита. Перистальтические шумы быстро исчезают. Температура повышена, рвота нехарактерна. В ранний период может появиться кровавый понос, позже в период некроза кишечника более характерным является задержка газов и стула. При инфаркте кишечника перкуссией обычно не удается обнаружить небольшого количества жидкости в брюшной полости. Чаще всего нет и тимпанита. При ректальном исследовании иногда пальпируется ригидность, соответствующая толстой имбибированной кровью петле кишечника. При этом исследовании на пальце остается кровь. Лейкоцитоз чаще всего выражен. Обзорный снимок брюшной полости не дает ясных результатов. Инфаркт брыжейки на фоне первичной непроходимости артерии встречается чаще всего у стариков со склерозом или у людей более молодого возраста, с пороками сердца или облитерирующим эндартериитом. Заболевание начинается чаще всего на фоне полного благополучия. Инфаркт брыжейки на фоне первичного тромба вен брыжейки возникает у больных после операции на брюшной полости, инфекции в этой же полости и тазе (острый аппендицит, тазовый перитонит, инфицированные геморроидальные шишки), а также у людей, у которых имелось или имеется склонность к тромбоэмболиям (тромбы вен нижних конечностей, инфаркт легких). Инфаркт кишечника, вызванный трамбом вен брыжейки, характеризуется не таким острым и бурным началом, как при артериальной непроходимости. Острый приступ болей появляется иногда после периодических, проходящих болей по типу кратковременной, слабо выраженной кишечной колики. Такие боли постепенно усиливаются и становятся острыми. Диагноз. Постановка правильного диагноза перед операцией очень трудна. Об инфаркте брыжейки следует думать тогда, когда: 1) боли появились внезапно, очень сильны и не исчезают после применения пантопона и морфина, 2) боли сопровождаются тяжелым шоком, 3) в ранний период обнаруживается выраженная болезненность при пальпации без мышечного напряжения, 4) при ректальном исследовании на пальце остается кровь, 5) заболевание появилось у больного с атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом, пороками сердца, реже другими заболеваниями сердца или у больного после воспалительных процессов в брюшной полости или малом тазе с симптомами увеличения давления в воротной вене, склонности к тромбоэмболии. Дифференциальный диагноз. Нужно исключить прежде всего перфорацию язвы желудка, острый некроз поджелудочной железы (уровень диастазы), инфаркт миокарда (на основании электрокардиограммы). Поведение. Инфаркт брыжейки является безусловным показанием к операции, причем нужно оперировать как можно быстрее, сразу же после выведения больного из шока. Операция сводится к резекции измененного участка. Перед резекцией для того, чтобы определить, не вызваны ли изме¬ 356
нения нарушением сосудодвигательной системы, следует ввести раствор новокаина в брыжейку или в область plexus mesentericus. При больших инфарктах не следует отказываться от значительных резекций (иногда удаляют несколько метров кишок), так как известны случаи выздоровления после удаления больших участков тонкого кишечника. В таких случаях летальность бывает очень высокой. При тяжелом состоянии больного иногда следует ограничиться выведением некротизированного участка кишечника наружу. ФЛЕГМОНА ЖЕЛУДКА Флегмона желудка — это острое гнойное воспаление дряблой подслизистой ткани желудка. Изменения чаще имеют разлитой характер и охватывают весь или почти весь желудок. Реже флегмона желудка протекает в ограниченной форме или как множественные гнойники стенки желудка. Инфекция вызывается чаще всего стрептококком. Больные часто указывают, что у них имеется гастрит. При метастатических формах флегмоны больной рассказывает о перенесенной им ангине, фурункулах и т. п. Клиническая картина зависит от степени вовлечения в процесс стенки желудка и распространения изменений. Клинически флегмона может протекать, как заболевание, в котором доминируют симптомы сепсиса, или как разлитой перитонит. Флегмона в форме сепсиса начинается чаще всего внезапно ознобом, слабостью, болями живота, повышением температуры до 39—40° и быстрым плохо наполненным и напряженным пульсом. Боли сначала могут быть не слишком сильны, иногда они охватываю! всю брюшную полость. Обращает на себя внимание тяжелое состояние больного, которое быстро ухудшается. Часто отмечается потеря сознания, прострация, иногда ригидность затылка. Рвота бывает частой, упорной, появляется даже в ответ на заглатывания небольшого количества воды. Стенка живота в надчревной области напряжена, болезненна. В месте выраженного напряжения обнаруживается перитонеальный симптом. Лейкоцитоз обычно очень высокий (15000— 40 000). При флегмоне желудка, протекающей в форме разлитого перитонита, кроме перечисленных общих симптомов, наблюдаются сильно выраженные местные симптомы. Самопроизвольные постоянные боли, сначала точно локализованные в надчревной области, бывают очень сильны. Иногда появляется характерный симптом Дейнингера (Deininger), который состоит в том. что сильные боли, на которые больной жалуется, исчезают при изменении положения с лежачего на сидячее. При пальпации живота обнаруживается, что его стенки сильно напряжены. Доскообразное их напряжение напоминает аналогичный симптом при перфорации язвы желудка. Это напряжение, сначала наиболее выраженное в подчревной области, охватывает затем всю брюшную полость, причем сопровождается перитонеальными симптомами. Диагноз перед операцией бывает чаще всего только предположительным. При разлитой флегмоне после вскрытия брюшной полости обнаруживается увеличение желудка, который имеет утолщенную твердую или губчатую, желеобразную стенку. Серозная оболочка может быть красной, ярко- красной (так называемая рожа желудка) или коричневой, матовой с гипе- ремированными сосудами, покрытой фибрином. При ограниченных формах с наклонностью к образованию гнойников флегмона локализуется чаще всего в пилорической области, что создает впечатление опухоли. 357
Поведение. При ограниченной флегмоне желудка наиболее целесообразной является резекция желудка. При очень тяжелом состоянии больного можно проводить менее радикальные операции: раскрытие флегмоны со стороны серозной оболочки, вскрытие флегмоны со стороны слизистой оболочки по гастростомии, прикрытие сальником части или всего желудка, выведение. При разлитой форме флегмоны желудка прогноз бывает плохим. Чаще всего хирург в таких случаях имеет дело с больными, находящимися в очень плохом состоянии, у которых после вскрытия брюшной полости он вынужден ограничиться прикрытием желудка сальником, выведением желудка и применением антибиотиков. При флегмоне желудка летальность очень высока, а выздоровление наблюдается редко. ФЛЕГМОНА КИШЕЧНИКА Флегмона кишечника, как и флегмона желудка, является острым гнойным воспалением подслизистой ткани кишечника. Флегмона кишечника вызывается стрептококком. Инфекция распространяется по направлению к слизистой или серозной оболочке. Образование ограниченных абсцессов в стенке кишечника встречается редко. Чаще всего флегмона протекает в разлитой форме, причем может быть как в тонком, так и в толстом кишечнике. Чаще всего она обнаруживается в двенадцатиперстной и слепой кишках. Патологическим процессом могут быть охвачены разные участки кишечника — от 10—30 см до половины ободочной кишки или даже еще больше. Флегмона ileum terminale (ileitis terminalis), так называемая болезнь Крона—Лешьневского, является одной из форм флегмоны тонкого кишечника. Клиническая картина более однообразна, чем при флегмоне желудка. Острые симптомы появляются внезапно, реже после нескольких дней недомогания. Общее состояние больных обычно очень тяжелое, так что создается впечатление сепсиса. Температура чаще всего высокая, пульс ускорен (120—140 ударов в минуту), плохого наполнения, лейкоцитоз высокий. Больной жалуется на сильные, разлитые постоянные боли, которые очень быстро охватывают весь живот. Часто появляется типичный кровавый понос. Быстро развивается картина разлитого перитонита, который может возникнуть еще до перфорации кишечника. Установить правильной диагноз перед операцией очень трудно. Как правило, в таких случаях диагностируется перитонит, странгуляция кишечника, острые заболевания поджелудочной железы или желчного пузыря и т. д. Во время операции также сложно распознать флегмону кишечника. Измененный участок кишечника обычно утолщен, имеет вид серой, твердой, ригидной трубы. Серозная оболочка сначала серо-красная, позже становится синей. Стенка кишечника является тестообразной, мягкой, эластической.. При флегмоне толстого кишечника картина может напоминать новообразование. Гистологическое исследование показывает, что типичные для флегмоны кишечника изменения могут возникать также за пределами изменений, видимых во время операции невооруженным глазом. В связи с этим следует резецировать более широкие участки кишечника. Поведение. Основным в поведении врача должна быть резекция измененного участка кишечника в достаточно широких границах. В случаях очень тяжелого состояния больных кишечник следует вывести наружу, фиксируя его в здоровых участках ниже и выше измененного места. 358
ЗАВОРОТ САЛЬНИКА Большой сальник иногда скручивается вокруг своей продольной оси. Перекручивание может быть первичным самопроизвольным и вторичным перекручиванием вокруг спаек или в области грыжевого мешка. Вследствие нарушения кровообращения и дегенеративных изменений в участке ниже места перекручивания возникает болезненная, воспалительная опухоль сальника, которая может быть причиной острых симптомов со стороны брюшной полости. Правильный диагноз перед операцией ставится редко. Обычно ошибочно диагностируется острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, перфорация язвы желудка или острые заболевания поджелудочной железы. Операция состоит в резекции измененного участка сальника. ЗАВОРОТ ЖИРОВЫХ ОТРОСТКОВ В исключительно редких случаях по невыясненным до настоящего времени причинам может возникнуть перекручивание appendices epiploicae толстого кишечника. Вследствие скручивания сосудов, идущих у основания этого отростка, может возникнуть его некроз. При быстром перекручивании appendices epiploicae появляются острые симптомы со стороны брюшной полости, при медленном, при котором, когда постепенно происходит сжатие сосудов, наблюдается самоотделение отростка без острых симптомов со стороны брюшной полости. В этом случае отделенный отросток может как свободное инородное тело оставаться в брюшной полости. При остром перекручивании appendices epiploicae боли и клинические симптомы могут быть столь сильно выражены, что напоминают острый аппендицит или острую непроходимость. Локализация болей не всегда соответствует области, в которой находится перекрученный отросток серозной оболочки. Диагноз. Постановка правильного диагноза до хирургического вмешательства малоправдоподобна. Обнаружив во время операции, что причит ной острых симптомов является перекручивание отростка, следует перевязать его у основания и отсечь. Основание перевязанного отростка надо погрузить, САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ РАЗРЫВ ЖЕЛУДКА Такой разрыв происходит в неизмененном месте желудка, чаще всего на малой кривизне вблизи кардии. Обычно образовавшееся при этом отверстие бывает большим и в брюшную полость может попадать значительное количество воздуха, вызывая большой пневмоперитонеум. Самопроизвольный разрыв желудка возникает на фоне его острого расширения, при котором его стенка значительно ослабевает и растягивается. Острое расширение желудка может вызываться преградой в области привратника, двенадцатиперстной кишки или возникает по неизвестным причинам. Разрыв происходит в самом слабом пункте стенки желудка вследствие увеличения внутреннего давления в этом органе. Состояние больных с самого начала очень тяжелое. Живот сильно вздувается, стенки его напряжены, неподвижны, над всей брюшной полостью обнаруживается тимпанит. Иногда возникает подкожная эмфизема, выпадение прямой кишки, одышка и ателектаз нижних легочных долей. Большинство таких больных погибает до госпитализации. Поведение. В ранний период следует постоянно отсасывать содержимое желудка, при значительном пневмоперитонеуме показан прокол брюшной полости. После улучшения общего состояния отверстие желудка зашивают. 359
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА Он возникает чаще всего на фоне опущения внутренностей или диафрагмальных грыж. Перекручивание может охватить весь желудок или только его пилорическую часть. При перекручивании всего желудка оборот вокруг оси не превышает 180°, при перекручивании только пилорической части он может доходить до 360°. В случае оборота более 180° возникают непроходимость и нарушение кровообращения в стенке желудка. Заворот желудка может происходить вокруг вертикальной или горизонтальной оси. При завороте вокруг вертикальной оси, идущей перпендикулярно линии, соединяющей район дна желудка с пилорической частью, желудок Рис. 223. Заворот желудка. А, В — вокруг поперечной .осн;|С —^вокруг продольной оси (Callander). поворачивается с правой стороны в левую, так что привратник перемещается спереди дна желудка. Задняя стенка оказывается спереди, передняя сжимается. Канал привратника, как и канал кардиальной части, закрывается. Перемещенная влево вместе с привратником правая половина ободочной кишки изгибается и становится непроходимой. При повороте вокруг горизонтальной оси, идущей вдоль линии, соединяющей дно желудка с пилорической частью, возникает непроходимость желудка, сопровождающаяся перемещением ободочной кишки, поджелудочной железы и селезенки. Острый заворот желудка начинается внезапной болью в надчревной области, которая может иррадиировать в спину. Наблюдается упорная рвота, обычно без,, желчи. Надчревная область вздувается, подчревная спадает. В связи с тем что сосуды могут быть неполностью зажаты, вначале состояние больных может быть хорошим. Диагноз основывается на внезапной острой боли в надчревной области, непрекращающейся постоянной рвоте или рвотных рефлексах, невозможности введения зонда в желудок. Лечение только оперативное. После вскрытия брюшной полости следует прежде всего диагностировать заворот желудка. Постановку диагноза облегчает знание приведенного выше механизма возникновения заворота. Если можно развернуть заворот, то следует сделать это, а затем операцию, устраняющую причину заворота. Эту операцию можно сделать сразу же или в более позднем периоде. В случае появления некротических изменений при хорошем состоянии больного следует резецировать желудок.
РАЗДЕЛ XVIII ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ОСТРЫЙ ЖИВОТ В этом разделе приводится короткий перечень разных заболеваний организма, которые в начальный период или в стадии обострения хронических процессов могут протекать с острыми симптомами со стороны брюшной полости, обычно очень трудными для диагностики. Постановка правильного диагноза в этих случаях очень важна, так как позволяет избежать ненужной и даже вредной для больного операции. Это исключительные случаи. Диагностировать их можно только тогда, когда тщательное клиническое исследование позволяет исключить острые заболевания органов брюшной полости, которые требуют немедленного оперативного вмешательства. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ ПНЕВМОНИЯ И ПЛЕВРИТ В противоположность широко распространенным взглядам пневмония и плеврит у взрослых могут вызвать также симптомы со стороны брюшной полости (особенно при воспалении нижних долей легких и воспалении диафрагмальной плевры). К ним относятся: боли, мышечное напряжение, разлитая болезненность при пальпации, вздутие, рвота и т. д. Эти симптомы чаще всего бывают наиболее выражены в надчревной области. Если они обнаруживаются по правой стороне живота, тогда часто возникают затруднения при дифференциации с острым холециститом и даже аппендицитом. Механизм возникновения этих симптомов до сих пор неясен. Можно предполагать, что острые симптомы со стороны брюшной полости, появляющиеся при пневмонии и плеврите, могут вызываться: 1) реактивным воспалением брюшины, возникшим вследствие перехода инфекции из грудной клетки через диафрагму в брюшную полость; 2) раздражением эксудатом или распространением воспаления с инфиль- трованной плевры на межреберные нервы (D*—Dia), которые иннервируют стенку брюшной полости, а также диафрагму, посылая к ней чувствительные и двигательные нервные волокна. Раздражение этих нервов на всем их протяжении от позвоночника до париетальной брюшины может вызвать появление симптомов со стороны брюшной полости. Тот же механизм объясняет возникновение симптомов со стороны брюшной полости при воспалении 361
нервных корешков (radiculitis), переломе ребер, опухоли и забрюшинных инфильтратах. Распознавание случаев возникновения острых симптомов со стороны брюшной полости при интерстициальной пневмонии, когда воспалительный очаг совсем не соприкасается с плеврой (так называемая pneumonia antral is), очень трудны. Некоторые пытаются это объяснить (Коп) существованием нервных соединений между нервами грудной клетки и брюшной полости. Однако эти гипотетические соединения не доказаны анатомически. В клинической картине упомянутых выше нетипичных пневмоний первичным симптомом являются боли, локализованные в эпигастральной и мезогастральной областях. Они сопровождаются выраженным напряжением стенки живота и разлитой болезненностью при пальпации, частой рвотой, вздутием, паралитической непроходимостью и появлением перитонеального симптома. У больных после первого, не очень тщательного исследования ошибочно диагностируются с правой стороны острый холецистит, почечнокаменная болезнь или пиелит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, с левой стороны — почечнокаменная болезнь, пиелит, острый некроз поджелудочной железы. Такой ошибочный диагноз вызывает направление больного к хирургу, который, если не проведет исследования грудной клетки, приступает к опасной для больного лапаротомии. Операция при имеющемся воспалении легких дает большую летальность. На правильный диагноз должны указывать следующие данные. Состояние больного тяжелое, он дышит быстро с характерным движением крыльев носа, выдохи иногда сопровождаются стонами. Он беспокоен, не лежит без движения, как больной перитонитом, не переворачивается с боку на бок, как больной с сильной висцеральной болью, а старается сидеть так, чтобы грудная клетка находилась как можно выше. Нет ограничения движения брюшных мышц при дыхании, у женщин в дыхании участвует только живот. На высоте вдоха боль бывает наиболее сильной. Температура высокая (39—40°), начало болезни сопровождается ознобом (у взрослых редко). Лейкоцитоз, как и при многих острых заболеваниях органов брюшной полости, может быть очень высокий. Болезнь начинается иногда болью в боку, кашлем. Локализация и сила мышечного напряжения и болезненности при пальпации изменяются с каждым часом. Напряжение обычно не сильно выражено, его границы не ясны. Болезненность при пальпации локализуется слабо. Иногда при щадящем постепенном преодолевании сопротивления мышц удается погрузить руку так глубоко, как будто вообще не было симптомов со стороны брюшной полости. Очень важным является тот факт, что перитонеальный симптом, так же как мышечное напряжение, обнаруживается только в одной половине брюшной полости, не переходя через среднюю линию, согласно иннервации стенки соответствующими правыми или левыми межреберными нервами. Надавливание на грудную клетку иногда приводит к уменьшению болей при дыхании. Проба Ровзинга и исследование болезненности тазовой брюшины per rectum никогда не сопровождаются болями. При исследовании больного пневмонией обнаруживается ограничение подвижности грудной клетки, с больной стороны (это имеет значение в ранний период pneumonia centralis и может быть единственным симптомом) усиление проводимости, сокращение перкуторного звука. В районе очага выслушивается ослабление дыхательных шумов, крепитация (при крупозном воспалении легких), мелкие влажные хрипы (при бронхиальной пневмонии). На 2—3-й день заболевания появляется выраженный бронхиальный звук. При плеврите больной лежит на боку, голосовое дрожание уменьшено 362
или совсем не обнаруживается, дыхательный шум ослабленный, в ранний период выслушивается шум трения плевры. Во время дежурства хирург наблюдает больных пневмониями с нетипичным течением, при которых, кроме ускорения дыхания и пульса, болей в животе и неясного, не сильно выраженного мышечного напряжения, при внимательном исследовании грудной клетки можно обнаружить незначительное укорочение перкуторного звука или несколько ослабленный дыхательный шум. Эти симптомы дают хирургу полное основание считать, что он имеет дело с перитонитом (особенно при холецистите), сопровождающимся рефлекторными изменениями в грудной клетке. Помня об этом, следует взять за правило каждого больного с острыми симптомами со стороны надчревной области исследовать рентгенологически (просвечивание и снимок по возможности в стоячем положении). При тяжелом состоянии больного его можно исследовать в сидячем положении. Во время рентгенологического исследования видно одностороннее ограничение движений диафрагмы, в диафрагмально-реберном углу обнаруживается большее или меньшее количество жидкости. Медиастинальная область при плеврите смещена на здоровую сторону. При исследовании больного в более поздний период можно обнаружить выраженный плеврит, очаги бронхиальной пневмонии или крупозную пневмонию. Если количество жидкости невелико или у врача возникло только подозрение на ее присутствие, следует произвести рентгеновский снимок в положении больного на боку. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Боли в надчревной области и рефлекторные симптомы со стороны брюшной полости могут сопровождать спонтанный пневмоторакс, особенно в тех случаях, когда имеются спайки между легкими и диафрагмой. Боль бывает острой, причем усиливается при вдохе, при брюшном дыхании она намного слабее. Через некоторое время она исчезает. Очень характерным является одновременное появление одышки и боли. На стороне пневмоторакса грудная клетка неподвижна, перкуторный звук тимпанический, резонирующий, при аускультации чаще всего дыхательные шумы не слышны. Верхушечный толчок перемещается в здоровую сторону. Исследование- грудной клетки только в исключительных случаях позволяет поставить диагноз, который окончательно подтверждает рентгеновский снимок. В каждом сомнительном и трудном случае перед тем, как принять решение, необходимо исследовать больного в течение нескольких часов в хирургическом отделении. Для ориентировки в сомнительных случаях можно пользоваться табл. 23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОСТРЫЙ энтероколит У взрослых острый энтероколит возникает чаще всего на фоне пищевой интоксикации. Обычно больной сам рассказывает об этом врачу. Однако эти данные нельзя переоценивать, так как больные часто связывают заболевания органов брюшной полости с нарушениями диеты. Следует принимать во внимание только такие расстройства, которые появились вскоре после приема пищи (3—4 часа) и если они обнаруживались также у окружающих. 363
Таблица 23 Дифференциально-диагностические признаки острых заболеваний органов брюшной полости и острых заболеваний плевры и легких Клинические симптомы Острые заболевания органов брюшной полости Острые заболевания плевры или легких Анамнез Желудочно-кишечные расстройства, коликообразные боли, запоры, поносы Простуда, озноб Начало Острый, без лихорадки и озноба (исключение воспаление лоханок) Острый, с самого начала высокая температура Рвота Относится к типичным симптомам Не всегда Вид Большой диапазон: от нормального вида до facies hi- pocratica Щеки красные, крылья носа двигаются при дыхании, иногда герпетическое высыпание на губах Пульс и дыхание Различные, отношение количества вдохов к пульсу 1 : 4, 1 : 41/, (по Сабурину) Дыхание учащено, отношение к пульсу 1 : 2, 1 : 3 (по Сабурину) Брюшная стенка Напряжение мышц живота выражено, не исчезает при пальпации Напряжение мышц менее выражено, при пальпации иногда можно преодолеть сопротивление Положение больного При перитоните больной лежит неподвижно, при колике — неспокоен, лежит на боку Больной не спокоен, старается сидеть, высоко подняв грудную клетку Боль Боль часто иррадиирует вниз, боли в плечах встречаются часто, а ниже ключицы — редко. Боль усиливается при пальпации пораженной области, иногда появляется болезненность в животе при напряжении m. ilio-psoas при повороте бедра, боли в яичке при дотрагивании до брюшины через прямую кишку или влагалище; иногда там же прощупывается опухоль Часто, особенно ниже ключицы, боль усиливается на высоте вдоха, боль в грудной клетке и животе, пальпация межреберных пространств болезненна, боль уменьшается при ограничении подвижности грудной клетки, никогда не обнаруживается боли при ректальном или вагинальном исследовании, при повороте бедра и т. д. Гиперестезия кожи Часто Очень редко, никогда не бывает ниже пупка Исследование грудной полости При острых заболеваниях органов эпигастрия, иногда ослабление дыхания и небольшое количество жидкости в диафрагмально-реберном углу Чаще вначале только ослабление дыхательных шумов, ограничение подвижности грудной клетки с одной стороны, реже с самого начала типичные симптомы пневмонии или плеврита, притупление, шум трения плевры, крепитация Рентгенологическое исследование Характерные симптомы острого заболевания органов брюшной полости (см. раздел XVI) Характерные симптомы (см. стр. 363)
Заболевание начинается обычно тошнотой, после которой появляется сильная рвота, а затем боли. Эта очередность очень важна, так как противоположная очередность развития симптомов наблюдается при аппендиците. Все это имеет значение при исследовании сознательных, хорошо ориентирующихся больных. Боль носит характер кишечной колики, причем между приступами болей отмечаются ремиссии. Они напоминают боли при острой непроходимости, отличаясь от них тем, что нет типичной регулярности их появления. Почти всегда наблюдается понос, более или менее постоянный, переходящий иногда в tenesmus. Постоянный понос говорит против заболевания органов брюшной полости, требующих оперативного вмешательства. Интоксикация чаще протекает без лихорадки, если действующий фактор не является очень токсичным. Болезненность при пальпации не сильно выражена, имеет разлитой характер. Количество лейкоцитов обычно в норме. При аллергических поносах отмечается эозинофилия. ОСТРОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЫЖЕЙКИ Этот лимфаденит вызывается чаще всего гемолитическим стрептококком или стафилококком. Предполагается, что воспаление лимфатических узлов брыжейки начинается вследствие перехода инфекции из пищеварительного тракта или дыхательных путей в брюшную полость. Оно сопровождается увеличением узлов с гиперемией. Воспалению подвергаются в основном узлы у основания брыжейки, особенно в районе ileum terminale. Болезнь встречается чаще у людей до 20 лет. Клинически воспаление лимфатических узлов брыжейки вызывает наиболее часто боли в правой подвздошной области, которые практически нельзя отличить от таковых при остром аппендиците. Некоторые считают, что в этих случаях нет характерных для острого аппендицита начальных болей в надчревной области, которые затем только переходят в правую подвздошную область. При лимфадените боли с самого начала локализуются в правой подвздошной области. Как и при остром аппендиците, боли, увеличенное мышечное напряжение и болезненность при пальпации сопровождаются повышенной температурой и лейкоцитозом. Правильный диагноз возможен только во время операции, которую следует производить всегда, чтобы не просмотреть острого аппендицита. ГЕПАТОМЕГАЛИЯ Резкое увеличение печени с сильным расширением глиссоновой капсулы вызывает появление чувства тяжести, а иногда и боли в правом подреберье. При исследовании пальпируется край увеличенной печени, болезненность при пальпации наиболее выражена вдоль пальпируемого края печени. В случаях острых заболеваний органов брюшной полости при дифференцировании следует принимать во внимание увеличение печени вследствие острых заболеваний правого сердца или инфекционного гепатита (hepatitis parenchymatosa) с острым холециститом. При острой гепатомегалии вследствие заболевания сердца появляются: одышка, цианоз, увеличение размеров сердца, отеки в крестцовой области. При инфекционном гепатите имеется потеря аппетита, общая слабость, желтуха различной степени. Нужно помнить о том, что инфекционный гепатит может протекать без желтухи [icterus sine icteri Эппингер (Eppinger)]. В этих случаях поставить диагноз очень трудно. 365
БОЛИ В ЖИВОТЕ В СЛУЧАЯХ РЕВМАТИЗМА При ревматизме приблизительно у 5% больных появляются симптомы со стороны брюшной полости, которые в зависимости от того, как протекает ревматический перитонит (в виде гиперемии, эксудата или разлитого перитонита) бывают более или менее тяжелыми. Острые, колющие боли обычно начинаются в надчревной области, после чего перемещаются вниз. Тяжелое состояние больного может чередоваться с периодами значительного улучшения. Рвота не типична для картины этого заболевания. Температура 38,5—39°, лейкоцитоз может не быть. Мышечное напряжение и болезненность при пальпации не сильно выражены, причем обнаруживаются симметрично с двух сторон брюшной полости. Установить диагноз легче у больных, у которых ревматизм диагностировался прежде. В тех случаях, когда перитонит является одним из первых симптомов заболевания, диагностика трудна и ответственна. В каждом случае, даже тогда, когда диагноз острого ревматизма представляется очень обоснованным, следует хорошо обдумать клиническую картину и правильно оценить все симптомы, так как у больного ревматизмом может возникнуть непроходимость кишечника или острый аппендицит. ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ СТЕНОКАРДИЯ Иногда стенокардия протекает нетипично с локализацией болей в надчревной области, сопровождаясь рефлекторным мышечным напряжением и тяжелым общим состоянием больного. Такая клиническая картина может быть причиной ошибочного направления больного к хирургу с диагнозом перфорации язвы, острого некроза поджелудочной железы или острого холецистита. При инфаркте миокарда острая внезапная боль или чувство сжатия появляются в надчревной области и иррадиируют кверху выше реберной дуги, чаще с левой стороны. Реже боль, локализованная в мезо- гастральной или гипогастральной области, также заметно усиливается в направлении кверху. Иногда боли характерно иррадиируют в плечи и вдоль левой руки. Рвота имеет рефлекторный характер. В отличие от больных острыми заболеваниями органов брюшной полости больной с инфарктом не избегает движений, он принимает любое положение, иногда бывает беспокоен. Боли часто сопровождаются значительным падением артериального давления (до 30—40 мм ртутного столба), больные жалуются на одышку, потеют, может быть цианоз. Обнаруживаемое иногда мышечное напряжение и болезненность при пальпации слабо выражены, их локализация и интенсивность могут колебаться. Нередко бывает лейкоцитоз. При постановке диагноза очень много дает анамнез, из которого можно узнать, об аналогичных приступах, появляющихся после физического напряжения, психического возбуждения, а также о миодегенерации или о гипертонической болезни. Решающим для диагноза является электрокардиографическое исследование, которое следует проводить в каждом сомнительном случае. Иногда, помимо существования обоснованных клинических данных, говорящих в пользу инфаркта миокарда, электрокардиографическое исследование не показывает отклонений от нормы. В этих случаях после нескольких часов исследование надо повторить. Такое поведение должно решить вопрос. 866
Особенные затруднения возникают в тех случаях, когда клиническая картина стенокардии заставляет предполагать два заболевания: а) angina pectoris и инфаркт миокарда. Протекает нетипично, дает симптомы со стороны брюшной полости; операция противопоказана; б) острое заболевание органов брюшной полости, рефлекторным путем вызывающее симптомокомплекс, который напоминает angina pectoris или инфаркт миокарда. Операция показана более или менее экстренно в зависимости от прогрессирования изменений в брюшной полости. Последнее встречается особенно при приступах печеночной колики или острого холецистита, реже при остром некрозе поджелудочной железы или странгуляции кишечника. В аналогичных случаях при отсутствии изменений на электрокардиограмме, снятой во всех отведениях, в покое и после физического напряжения, следует считать, что симптомы имеют рефлекторный характер. При показаниях к операции таких больных следует оперировать, соблюдая все меры предосторожности. Если электрокардиографическое исследование не выясняет диагноза, больного следует наблюдать в течение некоторого времени и по возможности отложить операцию. Аневризма аорты или подвздошных артерий. Острые симптомы со стороны живота возникают в случаях разрыва аневризмы и медленном кровотечении в забрюшинное пространство и расслаивающей аневризмы (aneurisma dissecans). Разрыв аневризмы в связи с кровоизлиянием в забрюшинное пространство иногда вызывает очень острые симптомы со стороны брюшной полости, постоянные сильные боли, мышечное напряжение, болезненность при пальпации, задержку газов и стула, вздутие, рефлекторную рвоту. Боли бывают очень сильными. По мере скопления крови в забрюшинном пространстве они часто иррадиируют в нижние конечности и пояс, причем даже применение морфина не устраняет их. Разрыв аневризмы редко является причиной острых симптомов со стороны брюшной полости и поэтому исклю¬ АРТЕРИАЛЬНЫЕ АНЕВРИЗМЫ Рис. 224. А, В — разрыв аорты. 367
чительно редко диагностируется перед операцией. Если ничего не известно об аневризме брюшной аорты, тогда вздутие и мышечное напряжение затрудняют пальпацию и не позволяют обнаружить в брюшной полости опухоль и характерную аневризму, пальпируемую при исследовании живота и per rectum. Помнить об аневризме следует в тех случаях, когда: а) больной знает об имеющейся у него аневризме, страдает атеросклерозом или сифилисом; б) боли появились внезапно, постоянно усиливаются, не прекращаются даже при применении морфина; в) обнаруживаются симптомы анемии; г) имеется выраженная болезненность в поясничной области; д) пульс не пальпируется; на нижних конечностях он может быть слабым (это не является правилом, особенно в случаях, когда отверстие аневризмы небольшое); ж) при очень медленном кровотечении в забрюшинное пространство вокруг ануса и у основания полового члена обнаруживаются характерные синяки, вызванные кровью, стекающей в наиболее низко расположенные участки; е) появляются симптомы нарушения функций нервной системы в нижних конечностях. Диагноз бывает очень трудным. Во время экстренной операции, если даже хирург найдет отверстие, попытки закупорить просвет артерии металлическими телами, коагулирование мешка аневризмы, обшивание артерии при плохом состоянии больного практически не приводят к успеху. Летальность очень высока. Aneurisma dissecans встречается чаще всего у больных атеросклерозом или гипертонической болезнью. Расслоение стенки аорты между внутренней и средней оболочкой может наблюдаться в разных ее участках. Оно может охватить всю протяженность аорты от дуги до разветвления, переходя на почечные, шейные и другие артерии или ограничивается только небольшими ее участками. При этом возникает различной степени непроходимость аорты с растягиванием стенок гематомой, что вызывает очень сильные боли живота с рефлекторной паралитической непроходимостью, мышечным напряжением и т. п. Непроходимость аорты может вызвать также различной степени поражение нижних конечностей и мышц туловища. Заболевание обычно начинается внезапно, без связи с большим физическим напряжением, нередко ночью. Острые, колющие боли начинаются в грудной полости или в надчревной области, усиливаются при дыхании, нередко синхронны с волной пульса. Боли часто иррадиируют в плечи или нижние конечности. В случае остановки процесса расслоения боли могут внезапно прекратиться, появляясь снова при дальнейшем его прогрессировании. При переходе процесса на почечные артерии возникают боли в поясничной области и гематурия. Больные во время исследования находятся чаще всего в состоянии шока, иногда наблюдается одышка. Кроме характерных симптомов со стороны брюшной полости при аускультации грудной или брюшной полости, можно обнаружить систолический шум под аортой, который возникает вследствие сужения просвета и расширения восходящей части аорты. Пульс в бедренных артериях ослабленный, вообще не обнаруживается или бывает непостоянного наполнения. Диагноз основывается на следующих симптомах: гипертонии, определенной при анамнезе; резком начале с очень сильной болью в грудной клетке или брюшной полости, боль иррадиирует в плечи или конечности; появлении шока при плохом общем состоянии; неврологических симптомах, обмороке, поперечном поражении конечностей с ослаблением или исчезновением чувствительности в конечностях; систоло-диастолического шума; олигурии 368
или анурии, болей в поясничной области; при электрокардиографическом исследовании нет признаков инфаркта, могут быть только симптомы перегрузки левого желудочка. САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В АПОНЕВРОЗ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ Чаще всего такое кровоизлияние является последствием самопроизвольного разрыва нижней части прямой мышцы или разрыва склеротической a. epigastrica inferior. Разрыв наблюдается в основном у людей пожилого возраста, обычно внезапно после кашля, резкого движения в кровати или большого физического напряжения. Реже он возникает при беременности или инфекционных заболеваниях (например, при тифе). Вытекающая из сосудов кровь создает гематому в предбрюшинном пространстве, которая вызывает точно локализованную боль. Часто в таких случаях ошибочно диагностируется острый аппендицит. Интенсивность болей зависит от величины гематомы, которая иногда бывает видна в форме опухоли характерного синюшного цвета. Опухоль соединена со стенкой живота. В сидячем положении больного она видна более отчетливо. В остальных областях брюшной полости обычно нет ни мышечного напряжения, ни болезненности при пальпации, хотя их обнаружение не исключено. Если опухоль не пальпируется, а другие данные указывают на ее наличие, можно инфильтрировать болезненную область раствором новокаина. Появление крови в шприце и исчезновение боли после введения новокаина подтверждают диагноз. Не следует недооценивать такое кровотечение, так как количество вытекшей из сосудов крови бывает иногда значительным. Редко подобные гематомы могут появляться в поясничной и других областях (a. intercostalis glutea). УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ [БОЛЕЗНЬ КУССМАУЛЯ] Считают, что болезнь Куссмауля, патогенез которой до сих пор не выяснен, является гиперреакцией организма на бактериальную инфекцию или лекарства (сульфаниламиды, йод, тиоурацил, авитаминоз В). При этом заболевании вокруг мелких и средних сосудов возникают лейкоцитарные инфильтраты, которые могут вызвать сужение или закрытие просвета сосудов или образование тромбов. Околососудистые изменения появляются в разных местах организма, что служит причиной разнообразных клинических симптомов. Изменения, возникающие в сосудах брюшной полости, могут вызвать разлитые боли живота, локализованные главным образом в надчревной области и в области пупка. Разрыв сосудов может вызвать кровотечение в забрюшинное пространство или в пищеварительный тракт, что обусловливает появление болей и крови в стуле (от небольших количеств до дегтеобразного стула). Боли живота и возможное кровотечение сопровождаются повышением температуры и высоким лейкоцитозом. Болезненность при пальпации в случаях, не сопровождающихся образованием гематомы, обычно разлитая, нетипичная. Болям часто сопутствуют: тошнота, рвота, головные боли, могут появляться крапивница, ангионевротические отеки или выраженные разлитые эритемы. Periarteriitis nodosa особенно в тех случаях, когда начальный период протекает только с симптомами со стороны брюшной полости, может имитировать острый холецистит, острые симптомы со стороны желудка, сопровождающиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, острую непроходимость или острый изгиб, острый некроз поджелудочной железы, острый колит. 24 Острые заболевания — 4006 369
Постановка диагноза очень трудна и возможна только на основании гистологического исследования участка артерии. Если заболевание сопровождается острыми симптомами, особенно со стороны брюшной полости, постановка правильного диагноза почти невозможна. Успехом хирурга является исключение в таких случаях острых заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренной операции. Были описаны случаи сочетания periarteriitis nodosa с порфирией. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ При хроническом рассеянном склерозе у больных со значительными спастическими парезами нижних конечностей могут появиться симптомы со стороны брюшной полости, имитирующие ileus paralyticus. При неврологическом исследовании, кроме болей живота, .обнаруживается усиленное напряжение мышц живота и конечностей, заметно выраженные рефлексы, положительный симптом Бабинского. В таких случаях трудно определить, вызвано ли напряжение мышц живота раздражением брюшины вследствие воспалительных процессов или заболеванием спинного мозга. В пользу последнего говорит тот факт, что мышечное напряжение не ограничивается только брюшной полостью, а обнаруживается и в нижних конечностях. Кроме того, если больной рассеянным склерозом жалуется на боли в животе, следует тщательно исследовать область мочевого пузыря, так как при этом заболевании имеются расстройства со стороны мочеиспускания. Долгая задержка мочи приводит к значительному растягиванию пузыря, разрыву слизистой или даже всей его стенки и к возникновению тяжелых осложнений. Причиной острых болей в животе в этом случае могут быть воспаление мочевого пузыря и мочевых путей, которые легко развиваются вследствие расстройств мочеиспускания, застоя и необходимости постоянной катетеризации. ОСТРЫЙ МИЕЛИТ Заболевание быстро прогрессирует, давая в течение суток картину поперечного повреждения спинного мозга. Первым симптомом являются боли в грудной или брюшной полости, зависящие от высоты локализации измененных корешков. Боли имеют характер опоясывающих, сопровождаются чувством сжатия и анемии, усиливаются при кашле и дыхании, иррадиируют в нижние конечности. Появляется озноб, температура повышается, быстро прогрессирует парез обеих ног, который в течение нескольких часов переходит в полный паралич. Постоянным симптомом в этих случаях являются поражения мочевого пузыря и зияние ануса. В острый период заболевания могут доминировать симптомы со стороны брюшной полости: боли в животе, задержка стула, мочи, газов, вздутие. Нередко, если имеется спастическое поражение нижних конечностей, оно может охватывать также мышцы живота. Неврологическое исследование, однако, выясняет диагноз: обнаружение пареза нижних конечностей с усиленными рефлексами, с положительным симптомом Бабинского и с расстройствами чувствительности позволяет связать симптомы со стороны живота с процессом в спинном мозгу. В таких случаях надо сделать спинномозговую пункцию и проверить жидкость. Обнаружение воспалительных изменений в спинномозговой жидкости (meningomyelitis) является основанием для быстрого введения антибиотиков в субарахноидальное пространство, что имеет большое значение в лечении этого заболевания. 370
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА С КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В СПИННОЙ МОЗГ У больного, поступившего в хирургическое отделение по поводу травмы, симптомы со стороны брюшной полости могут свидетельствовать не только о повреждении одного из органов брюшной полости, но и о повреждении спинного мозга. В таких случаях при неврологическом исследовании обнаруживаются вялые парезы нижних конечностей с исчезновением коленных рефлексов, положительным симптомом Бабинского, расстройствами чувствительности, достигающими уровня повреждения спинного мозга. Вялые парезы конечностей сопровождаются поражениями мочевого пузыря, зиянием ануса, задержкой мочи и стула или самопроизвольным выделением их. В месте повреждения позвоночника имеются сильные корешковые боли. Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости облегчают постановку диагноза, особенно в тех случаях, когда в ликворе обнаруживается кровь. ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРИЗЫ ПРИ СПИННОЙ СУХОТКЕ Принято считать, что причиной острых болей при спинной сухотке является повреждение задних корешков спинного мозга вследствие сифилитической инфекции, раздражение чувствительных окончаний n. sympa- ticus и сокращение мышц пищеварительного тракта. Если кризы появляются у больных, лечившихся по поводу спинной сухотки, то диагноз ставится легко. В противоположность этому постановка диагноза очень трудна в случае, когда кризы являются первым, а иногда единственным симптомом спинной сухотки. Приступ в виде острой, сверлящей боли в области желудка и желчного пузыря начинается внезапно на фоне полного здоровья. Боли иррадиируют обычно в межлопаточную область, больной чувствует как бы присутствие болезненной опухоли в животе, он принимает разные, иногда странные положения, скорчиваясь от боли, кричит, стонет. Попытка проглотить пищу или воду и говорить приводит к обострению или усилению болей. Вслед за болью появляется мучительная, упорная рвота, которая при характерной для спинной сухотки гиперсекреции может привести к обезвоживанию и алкалозу. Иногда в рвотных массах появляется кровь. Почти всегда обнаруживается мышечное напряжение и болезненность при пальпации, однако эти симптомы не постоянны и при медленной, осторожной пальпации можно без труда преодолеть сопротивление мышц. Часто обнаруживается гиперестезия кожи. В отличие от перитонита перистальтические шумы при спинной сухотке слышны хорошо. Такие кризы отличаются от перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки отсутствием газа в брюшной полости. Время продолжения криза может быть различным: от нескольких часов даже до нескольких недель, затем криз внезапно прекращается, не оставляя особых последствий. Неврологическое исследование не всегда устраняет сомнения, однако именно оно является решающим. При этом обнаруживают деформацию зрачков. Они не реагируют на свет и сохраняют реакцию на конвергенцию и аккомодацию. Нет коленных рефлексов, появляется симптом Ромберга. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости бывает иногда отрицательной. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER) Это заболевание может стать причиной острых болей живота. До появления характерных кожных изменений имеются симптомы со стороны межреберных нервов, иннервирующих стенку брюшной полости. Начало болезни 371
острое, причем она возникает чаще всего после инфекции верхних дыхательных путей. Колющие боли иррадиируют вдоль расположения межреберных нервов, чаще локализуются в правой надчревной области, хотя могут появиться также и в других областях. Мышечное напряжение и боли при пальпации слабо выражены и непостоянны. Лейкоцитоза нет. Температура в пределах 37—38°. На диагноз herpes zoster указывают: боли, иррадиирующие от позвоночника вдоль боковой стенки грудной клетки или от поясничной области в переднюю стенку брюшной полости в соответствии с расположением межреберных нервов; появление болей после инфекции верхних дыхательных путей; исчезновение болей после новокаиновой блокады соответствующего межреберного нерва. ОСТРЫЕ СИМПТОМЫ СО СТОРОНЫ ЖИВОТА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ Симптомы со стороны брюшной полости при эпилепсии встречаются довольно часто. Эпилепсия, проявляющаяся только болями живота, наблюдается очень редко. Острая боль в животе появляется внезапно при хорошем самочувствии больного. Она локализуется в надчревной области, области желчного пузыря, в районе пупка, в правой подвздошной области, иногда разлита по всему животу. Боли могут сопровождаться чувством беспокойства, рвотой, бледностью, сильным потом, причем больной не теряет сознания. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней, после чего внезапно прекращается. Приступы могут появляться, как обычная эпилепсия, периодически, нерегулярно. На правильный диагноз указывают: а) аналогичные приступы, имевшиеся раньше. Особенно важно установить, были ли у больного клоническо-тонические судороги, проходящий обморок, самопроизвольное мочеиспускание и стул, движения ртом, напоминающие жевание; б) симптомы, сопутствующие боли: клоническо-тонические судороги мышц живота, ног, внезапно возникшие сосудодвигательные расстройства, самопроизвольные движения, напоминающие жевание; в) результат неврологического исследования, которое может вскрыть изменения, являющиеся причиной эпилепсии (например, очаг в мозгу); г) иногда результат электроэнцефалографии. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ УРЕМИЯ В случаях недиагностированной и нелеченой уремии появляющиеся внезапно симптомы паралитической непроходимости или боли в животе могут быть ошибочно приняты за острое заболевание органов брюшной полости, требующее экстренной операции. В таких случаях диагностируется острый аппендицит, острая непроходимость пищеварительного тракта, перфорация язвы и т. п. Картина может быть столь похожей на эти заболевания, что ошибки встречаются даже у очень опытных хирургов. Такое течение уремии можно наблюдать при остром нефрите, гипертонической болезни, туберкулезе почек, амилоидозе почек, гидронефрозе, кистозном перерождении, как осложнение гипертрофии простаты. Установить диагноз особенно трудно, если давление крови не увеличено или повышено незначительно. Обильная рвота напоминает иногда 372
рвоту при непроходимости тонкого кишечника. У некоторых больных обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Правильный диагноз ставится только после обнаружения большого количества белка в моче и высокого уровня мочевины в крови. ДИАБЕТ У больных диабетом раздражение солнечного сплетения токсинами может вызвать острые боли в животе, локализованные часто в надчревной области и иррадиирующие вверх. Они могут сопровождаться тошнотой, рвотой, болезненностью при пальпации, напряжением мышц, ускорением пульса, большим лейкоцитозом. Повышенная температура чаще всего является признаком легочных осложнений. Клиническая картина может создавать впечатление перфорации язвы, холецистита, некроза поджелудочной железы. Если боли локализуются в подчревной области и не ирра- диируют вверх, клиническая картина может напоминать острый аппендицит и острую непроходимость и т. п. При дифференциации очень важна очередность появления симптомов. В пользу диагноза острого заболевания органов брюшной полости говорит появление болей, а только затем тошноты, рвоты, вздутия, болезненности при пальпации и т. д. При диабете в прекоматозном состоянии наблюдается следующая очередность развития симптомов: тошнота, частое мочеиспускание, усиленная жажда, которые, как правило, опережают появление болей. Распространение симптомов на все большую область брюшной полости говорит в пользу ацидоза. Ограничение болезненности, напряжения мышц и перитонеальных симптомов указывает на острое заболевание брюшной полости. Однако хирург не должен основывать диагноз только на этом, и в каждом случае сохранения симптомов, не ослабевающих при противодиабетическом лечении, следует оперировать больного. Часто врач имеет дело с больным, который знает, что у него диабет, и который постоянно лечится. В таких случаях могут иметься три возможности: 1) больной знает, что у него диабет, но появление болей в животе считает совсем другим, независимым от диабета заболеванием; 2) больной не знает, что у него диабет, и боли в животе являются первым симптомом этого заболевания; 3) у больного с легким диабетом появилось острое заболевание органов брюшной полости, которое в связи с легкостью распространения инфекции при диабете протекает очень бурно. На присутствие диабетического ацидоза указывают: худоба, сухая кожа, изменение настроения в последнее время, запах ацетона из рта, сухость во рту, сильная жажда, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, иногда ускоренное глубокое дыхание, учащение сердцебиения, падение артериального давления, неуверенная походка, боли в грудной клетке и брюшной полости. Мышцы вялые, сухожильные рефлексы ослаблены. Диагноз подтверждает присутствие ацетона и сахара в моче, гипергликемия, падение депо алькалозов в крови, присутствие ацетона в крови. Наиболее трудным является положение врача, если он диагностировал диабет, однако сильно выраженные симптомы со стороны брюшной полости указывают на возможность одновременного существования заболевания брюшной полости, требующего экстренной операции. Это вполне возможно, тем более, что нередко острые инфекционные заболевания провоцируют возникновение диабета. В этих очень трудных случаях следует прежде всего вывести больного из состояния ацидоза и если после 1—2 часов на¬ 373
блюдения больного острые симптомы со стороны брюшной полости не начнут исчезать, следует провести операцию под постоянным клиническим контролем, а если возможно, то бактериологическое исследование крови и мочи. При диабете для получения полного эффекта действия антибиотиков иногда следует повысить дозу инсулина. ГИПЕРТИРЕОЗ Недиагностированный и нелеченый гипертиреоз может проявляться в виде криза, при котором наряду с другими симптомами могут возникнуть боли в животе, задержка газов и стула. Это может случиться и у леченых больных, которые не связывают «новых», неизвестных им симптомов с заболеванием щитовидной железы и обращаются к хирургу. Больной с гипертиреозным кризом беспокоен, покрыт обильным теплым потом, пульс ускорен, температура высокая, давление повышенное. Нередко возникает отек легких. У. больного имеется рвота, иногда понос. Не во всех случаях гипертиреоза может быть пучеглазие. Диагностические ошибки встречаются редко. Они возможны только тогда, когда хирург очень поверхностно исследует больного и не знает о возможности возникновения симптомов со стороны брюшной полости при гипертиреозе. БОЛЕЗНИ КРОВИ ОСТРАЯ ПОРФИРИЯ При острой порфирии могут возникнуть острые боли в животе, очень похожие на таковые при остром заболевании брюшной полости и требующие оперативного лечения. В таких условиях содержащийся в гемоглобине или в протоплазме порфирин переходит в мочу. Это заболевание очень часто бывает семейным. Характерными симптомами являются: тошнота, обильная постоянная рвота, симптомы паралитической непроходимости, реже понос, который может быть кровавым, температура 38—38,5°, пульс ускоренный, иногда олигурия. Наиболее важными для хирурга являются боли живота, часто изменяющие локализацию, очень острые, но не постоянные. Локализация болей может быть различной: в области пупка, в надчревной области, по правой или левой стороне, иногда сзади в одной или обеих поясничных областях с иррадиацией в половые органы. Не обнаруживается выраженная болезненность при пальпации и напряжение мышц. Эти симптомы непостоянные, слабо выраженные. Иногда, кроме болей в животе, появляются очень сильные боли в поясничной области, имитирующие приступ почечной колики. Другие типичные симптомы этого заболевания: приступы судорог, состояние возбуждения, нарушения зрения, пот, запоры, характерные изменения мочи. Патогномоничным для диагностирования является обнаружение уропорфирина в моче, лучше всего при помощи пробы Уотсон-Шварца1 (Watson-Schwartz). О порфиринурии следует думать в том случае, когда моча имеет темно-красный цвет и при стоянии в сосуде темнеет. 1 К 2 мл мочи добавляется раствор Эрлиха. После взбалтывания к нему добавляется такое же количество насыщенного раствора уксуснокислого натрия и 3 мл хлороформа. После центрифугирования в присутствии порфирина возникает розово-красное окрашивание. 374
ЗАБОЛЕВАНИЕ ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА (PURPURA ABDOMINALIS) Если боли в животе являются единственным симптомом, клиническая картина может напоминать острый аппендицит, высокую непроходимость, перитонит, желудочные кризы при спинной сухотке. Боли сопровождаются обильной и упорной рвотой и симптомами паралитической непроходимости. Диагноз болезни Шенлейн-Геноха очень вероятен в тех случаях, когда обнаруживаются характерные точечные кровоизлияния на коже нижних конечностей или реже в области локтей, боли и отеки вокруг суставов, кровавая моча, дегтеобразный стул. Ошибочные операции в этих случаях встречаются сравнительно часто. ОТРАВЛЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЕ ОЛОВОМ Отравление оловом с симптомами так называемой олововой колики встречается у работников типографии, маляров, рабочих, занятых при производстве оловянных предметов, и у детей, облизывающих игрушки, окрашенные оловянной краской. . Возникающая при отравлении оловом колика очень похожа на кишечную в ранний период непроходимости. Боль появляется внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности, затем ослабевает на определенное время, после чего появляется снова. Больной чувствует разлитую боль во всей брюшной полости, наиболее выраженную вокруг пупка. В интервалах между приступами живот бывает совсем мягкий, не обнаруживается ни болезненность при пальпации, ни мышечное напряжение. Часто отмечается задержка газов и стула. Температура и количество лейкоцитов в норме. Характерная окраска десен встречается в настоящее время редко. Типичное увеличение базофилов и олова в крови (норма 15 мг%) может облегчить постановку диагноза. На основании только клинического исследования это сделать трудно. В каждом сомнительном случае, если нельзя исключить острых заболеваний брюшной полости, лучше оперировать больного. ТРОПИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАЛЯРИЯ Боли в животе при малярии появляются обычно после приступов лихорадки. Если они возникают до лихорадки, то могут быть ошибочно диагностированы как острый аппендицит или холецистит. Острые перитонеальные боли в животе предшествуют тошноте и рвоте, часто появляется понос. Имеющиеся при малярии желтушная окраска и увеличение печени приводят иногда к постановке ошибочного диагноза острого холецистита. Дифференциация между острыми заболеваниями брюшной полости, требующими хирургического лечения, и малярией очень трудна, тем более, что в этот период увеличение селезенки обнаруживается редко. Температура нормальная или несколько повышенная, озноб с заметным повышением температуры появляется позже. Лейкоцитоза нет или бывает лейкопения. Болезненность при пальпации неострая, локализованная. Мышечного напряжения может не быть. Симптомы исчезают под влиянием противомалярийного лечения. 375
Диагноз малярии не вызывает сомнений у больного, у которого уже имелись приступы, увеличена селезенка и обнаруживаются плазмодии в крови. Острые симптомы со стороны брюшной полости в исключительных случаях могут быть причиной хирургического вмешательства при болезнях надпочечников, столбняке, при некоторых тропических заболеваниях, таких, как анемия по типу так называемой sickle ceU anaemia, и после укуса собаки, крысы или паука (lactrodectus, mactaus, Южная Америка).
СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к русскому изданию Введение Раздел I. Общие замечания по диагностике острых заболеваний органов брюшной полости Общие замечания Некоторые основные сведения по анатомии брюшной полости Боли в области живота Висцеральные боли Соматические боли : Патогенез болей Патогенез висцеральных болей Патогенез соматических болей Иррадиация болей, так называемые иррадиированные и проецируемые боли Практические выводы Раздел II. Исследование больного Анамнез .. Боль Рвота Status praesens Осмотр больного Пальпация Перкуссия Аускультация Исследование таза Гинекологическое исследование Неврологическое исследование Лабораторные исследования Исследование брюшной полости во время операции Раздел III. Подготовка больных к операции Нарушение водного и электролитического обмена Кровотечения . Анестезия Наркоз при отдельных заболеваниях Подготовка к операции и наркоз у больных с осложнениями Раздел IV. Перитонит Причины перитонита Бактериология Периоды острого перитонита Патологоанатомическая картина перитонита Борьба организма с инфекцией Токсемия при перитоните Местные и общие повреждения, обусловленные перитонитом Местные патологические изменения Общие патологические изменения Осложнения Лечение 5 7 И И 12 14 15 16 17 17 19 19 23 28 28 29 30 33 33 37 43 45 47 49 50 52 53 59 59 64 67 72 75 77 83 83 84 85 85 87 92 94 94 96 98 101 377
Раздел V. Антибиотики 106 Подбор антибиотиков в зависимости от вида бактерий 106 Сочетание разных антибиотиков 108 Дозирование антибиотиков и сульфаниламидов 109 Осложнения после применения антибиотиков и сульфаниламидов 111 Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа , 112 Раздел VI. Острый аппендицит 115 Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией 118 Диагноз острого аппендицита 121 Дифференциальный диагноз 122 Болезни, не принадлежащие к острым заболеваниям органов брюшной полости 122 Острый аппендицит перед перфорацией 123 Клиническая картина острого аппендицита после перфорации 124 Расположение червеобразного отростка в малом тазу 125 Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации 127 Восходящий червеобразный отросток (ретроцекальный или расположенный рядом со слепой кишкой) 127 Подвздошный червеобразный отросток 130 Червеобразный отросток, расположенный между петлями тонкого кишечника 131 Расположение червеобразного отростка в большом тазу 133 Поведение врача при остром аппендиците 136 Операция 137 Аппендикулярный инфильтрат 141 Раздел VII. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 142 Клиническая картина и диагноз 143 Так называемое прикрытое прободение 146 Тактика хирурга 147 Раздел VIII. Массивные кровотечения из пищеварительного тракта 155 Причины кровотечений из пищеварительного тракта 156 Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 157 Болезни пищевода 160 Болезни крови 163 Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы 168 Заболевания тонкого кишечника 168 Заболевания толстого кишечника .. 168 Аневризмы, новообразования, абсцессы, проникающие в пищеварительный тракт 169 Проглоченная кровь 169 Опухоли головного и спинного мозга 169 Диагноз 170 Тактика хирурга 172 Операция 173 Раздел IX. Острые заболевания желчных путей 178 Острый холецистит 178 Лечение 182 Перфорация пузыря 182 Желчный перитонит без перфорации желчных путей 187 Указания к поведению врача во время операции 188 Раздел X. Острые заболевания поджелудочной железы 192 Клиническая картина 193 Лечение 196 Раздел XI. Острая непроходимость пищеварительного тракта 199 Острая механическая непроходимость 199 Острая обтурационная непроходимость 199 Острая странгуляционная непроходимость 203 Клиническая картина острой механической непроходимости 203 Дифференциальный диагноз 206 Начальный период непроходимости без вздутия 206 Поздний период непроходимости без колики со вздутием 206 Локализация непроходимости 208 Степень закрытия кишечного просвета 209 Форма непроходимости 209 Причины непроходимости 211 Непроходимость, вызванная пороками развития 213 378
Меккелев дивертикул 213 Непроходимость, вызванная спайками и связками 216 Заворот 217 Внутренние ущемленные грыжи 220 Инвагинация 224 Обтурационная непроходимость 227 Острые воспалительные изменения 228 Хронические воспалительные изменения 229 Опухоли 229 Динамическая непроходимость 230 Паралитическая непроходимость 230 Спастическая непроходимость 232 Поведение при механической непроходимости 233 Операционное лечение 233 Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости 239 Поведение врача при динамической непроходимости 244 Раздел XII. Ущемление наружных грыж 246 Клиническая картина ущемления разных видов грыж 250 Поведение при ущемленных грыжах 255 Хирургическое лечение 255 Попытки вправить ущемленную грыжу без операции 257 Поведение при разных типах грыж 258 Раздел XIII. Острые заболевания женских половых органов 2>1 Острое воспаление придатков 261 Дифференциальный диагноз 265 Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость 266 Перекручивание ножки кисты яичника 268 Внематочная беременность 269 Клинические симптомы 272 Гематома позади матки 275 Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных больных 278 Раздел XIV. Острые симптомы со стороны брюшной полости при заболеваниях мочеполовых органов 281 Опухоль или отечность в области почек 281 Состояния, требующие иногда экстренной операции 284 Околопочечный абсцесс 284 Болезненность при пальпации или болезненность при поколачивании поясничной области 285 Боли типа почечной колики 286 Нарушение мочеиспускания 290 Болезненное и частое мочеиспускание 290 Задержка мочи .” 295 Патологические изменения состава мочи 297 Боли в яичке и вдоль семенного канатика 299 Раздел XV. Травмы брюшной полости 301 Подкожные повреждения 301 Разрывы органов, имеющих просвет 302 Повреждение желудка 302 Повреждение двенадцатиперстной кишки 303 Повреждения толстого и тонкого кишечника 304 Повреждения паренхиматозных органов 306 Повреждения селезенки 306 Повреждение печени 308 Повреждение поджелудочной железы 308 Проникающие травмы брюшной полости 310 Колотые раны 310 Огнестрельные ранения 310 Огнестрельные ранения грудной клетки, сопровождающиеся симптомами со стороны брюшной полости 311 Ранения желудка и двенадцатиперстной кишки 312 Ранения тонкого и толстого кишечника 312 Ранения паренхиматозных органов 314 Ранения органов мочевыделнтельной системы 315 Гематомы предбрюшинные и забрюшинные 318 Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки 319 379
Тактика хирурга при травмах брюшной полости 320 Тактика при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки 321 Тактика при повреждениях тонкого и толстого кишечника 321 Тактика при ранениях прямой кишки . 324 Тактика при повреждении паренхиматозных органов 325 Тактика при повреждении органов мочевой системы 326 Раздел XVI. Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости 330 Просвечивание грудной полости 332 Оценка обзорных снимков брюшной полости 333 Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости 334 Обзорный рентгеновский снимок при острых заболеваниях органов брюшной полости 336 Газ и жидкость в кишечнике 336 Свободная жидкость в брюшной полости 341 Свободный газ в брюшной полости 343 Рентгеновская картина при отдельных заболеваниях органов брюшной полости 344 Механическая непроходимость 344 Обтурационная непроходимость 344 Странгуляционная непроходимость 347 Паралитическая непроходимость 349 Воспалительные изменения и перитонит 350 Ранние послеоперационные непроходимости 351 Раздел XVII. Очень редкие острые заболевания органов брюшной полости... 355 Непроходимость сосудов брыжейки 355 Флегмона желудка 357 Флегмона кишечника 358 Заворот сальника 359 Заворот жировых отростков 359 Самопроизвольный разрыв желудка 359 Заворот желудка 360 Раздел XVIII. Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот 361 Заболевания легких и плевры 361 Пневмония и плеврит 361 Спонтанный пневмоторакс 363 Заболевания органов брюшной полости 363 Острый энтероколит 363 Острое неспецифическое воспаление лимфатических узлов брыжейки 365 Гепатомегалия 365 Боли в животе в случаях ревматизма 366 Заболевания кровеносных сосудов 366 Стенокардия 366 Артериальные аневризмы 367 Самопроизвольное кровоизлияние в апоневроз прямой мышцы 369 Узелковый периартериит 369 Неврологические заболевания 370 Рассеянный склероз 370 Острый миелит 370 Травма спинного мозга с кровоизлиянием в спинной мозг 371 Желудочные кризы при спинной сухотке 371 Опоясывающий лишай 371 Острые симптомы со стороны живота при эпилепсии 372 Заболевания обмена веществ 372 Уремия 372 Диабет 373 Гипертиреоз 374 Болезни крови 374 Острая порфирия , 374 Болезнь Шенлейн-Геноха 375 Отравления 375 Отравление оловом 375 Тропические заболевания 375 Малярия 375