Автор: Алшынбаев М.К.  

Теги: медицина   урология  

ISBN: 5-7667-6460-Х

Год: 1999

Текст
                    УРОЛогия
Медицина жоғары оқу
орындарының студенттеріне
арналған оқулық
Жалпы редакциясын басқарған
медицина ғылымдарының докторы,
профессор М. К. Алшынбаев.
Оқулық С. Ж. Асфендияров атындаеы
Қазақ мемлекеттік медицина
университетінщ емдеу факультеті мен Ор-
талык, әдістемелік кеңесінің хирургиялық
пәндер жөніндегі проблемалық және оку-
әдістемелік циклдік комиссиясында және
Жогары медициналық мекемелер мен
колледждердің республикалык, оку-әдістемелік
Астана"Елорда" 1999

ББК56.9 У 70 Қагақстаң Республикасы Мәдениет. ақнарат және қоеамдық келісім министрлігінін, багдарламасы бойынша иіыгарылын отыр. Авторлар үжымы: м. г. д. проф. Алшынбаев Мырзакөрім Кәрімулы, м. г. д. проф. Мәмбеталин Есенгос Сагынайулы, м. г. д. проф. Сөрсебеков Ертай Кожахметулы, м. г. к. доц. Тоқсанбаев Әшімбек Тоқсанбайулы, м. г. д. проф. Свидлер Алексей Юрь- евич, м. г. д. проф. Мақажанов Олег Хафизулы, м. г. д. доц. Қусымжанов Суният Мырзакенулы, м. г. д. Әбйиев Бахыт Хамитулы, м. г. к. доц. Мақа- жанов Марат Абзалулы, м. г. д. Аюбаев Әлібек Саеитулы, м. г. к. доц. Биш- манов Қайрат Муратжанулы, м. г. к. Малих Мохамад Ареф, м. г. к. Мадиб- раимов Қалдыбай Мақатайулы ГІікір жазғандар: КазММУ-дың. госпитальдык хирургия кафедрасының профессоры, м. ғ. а. К. Ә. Әбіқулов Ақтөбе медициналық академиясының урология курсының меңгерушІсі м. ғ. д. Ж. Д. Жумагазин Жауапты шығарушылар: мед. ғыл. докторы, проф. Е. С. Мәмбеталин, мед. ғыл. докторы, проф. Е. Қ. Сәрсебеков Алшынбаев М. К. жэне басқалар У 70 Урологяя: Медицина жоғары оку орындарының студенггеріне арналған оқулық. - Астана: Елорда, 1999. - 480 бст. шіі ***“ ----- 1 р * 18 ВК 5-7667-6460-Х 4108150000 450(05)-9^ ББК 56.9 18ВМ 5-7667-6460-Х
АЛҒЫ СӨЗ Медициналык жоғары оку орыңдарына арналған, казак тіліндегі бұл урология оқулығы өзінің концепциясы мен кұрылымы бойынша түңғыш әрі мүлдем жаңа кітап болып табылады. Бұл оқулыктың максаты — алғашкы жөрдем жасайтын жалпы практика дәрігерлеріне, медициналык жоғары оку орындарынын студенттеріне, сондай-ақ уролог-курсантгарға неғұрлым көп тараған урологиялык аурулардың клиникалық симлтоматологиясын оқып- білуде, несеп-жыныс жүйесі мүшелері ауруларына шалдыққан және урологиялық жағдайлары шуғыл наукастарға диагноз кою және емдеу әдіс-амалдарын белгілеуде комек көрсету. Ғылыми зерттеулер тұрғысында Қазақстан урологтарының соңғы уакыттағы шығармашылық ізденістері үлкен үлес болып қосылды. Мұның өзі ең алдымен Қазакстанда Академик Б.О.Жарбосынов атындағы Урология ғылыми орталығының ашылуына байланысты. Осыған орай бұл оқулықта көптеген тараулар диагностика мен емдеу саласында (инвазивтілігі темен технологияларды коса) осы Орталық жүргізген зерттемелер негізінде қалыптаскан қазіргІ кезкарастармен толықтырылды. Авторлар қазақ тіліндегі осы тұңғыш урология оқулығын шығарудағы енбектерІ жұмыска енді кіріскен урологтарға, медициналық жоғары оку орындарының студенттеріне, сондай-ақ мамандыктары іргелес дәрігерлерге пайдалы болады деп сенеді. Бас редактор - медицина ғылымдарының докторы, профессор М.К.Аліиыңбаев. 3
ОКУЛЫККА ПІКІР Урология женіндегі оқулыктың бірінші басылымында Қазақстандағы урология қызметінің даму тарихы, жалпы урология (семиотика мен симптоматология, диагностика өдістері) мен арнаулы урология (несеп-жыныс жүйесінің аномалиялары, зақымданулары, қабыну аурулары, нефроптоз, ісіктері, жедел және созылмалы бүйрек жетімсіздігі, несеп жолдарына тас байлану аурулары, гидронефроз және т.б.) мәселелері баяндалады. Қазақстан Республикасының медициналық жоғары оқу орындарына арналған урология жөніндегі жаңа үлгі багдарлама бойынша еркектердің белсіздігі проблемалары окытылуына байланысты оқулыққа “Еркектің бедеулігі” деген жаңа тарау енгізілген (Б.О.Жарбосыновтың “Еркектің бедеулігі” атты монографиясы бойынша). Урологиялық аурулар диагностикасының қазіргі кездегі компыотерлік томография, бүйрек тамырларының ультрадыбыстық зертгелуі, ретропоритенеоскопия секілді және басқа да әдістері сипатталады. ЕмделуІ баяндалған кезде казіргі заманғы белгілі әдістермен қатар, академик Б.О.Жарбосынов атындағы ғылыми орталыкта қолданылатын озык, инвазивтілігі аз әдістер — трансуретралық резекция, трансуретралықтермотерапия, емдеу кезіндегі трансуретралыклазерлік деструкция, экстрокоряоральдық сокқы-толқындық литотрипсия, бүйректердің солитарлық кисталарын лапароскопиялық емдеу өдістері — қосылады. Оқулық медициналық жоғары оқу орындарына арналған, ҚР жоғары медицнналық мекемелерінін Медициналық білім беру баскармасы бекіткен урология жөніндегі үлгі бағдарламаға сәйкес келеді. Пікір жазғандар: мед. ғыл. докторы, профессор Қ.Ә.Әбіқулов, мед.ғыл.докторы ЛМГЖумагазад
IТА РА У ҚАЗАҚСТАН УРОЛОГИЯЛЫҚ ҚЫЗМЕТІНІҢ ТАРИХЫ Мамандандырылған медициналық қызметтердің дамуын тәжірибесі бул процестің көптеген объективтік заңдылыктар бағынышты болатынын, денсаулык сақтау саласының жалпы даму деңгейімен тығыз байланысты екенін көрсетеді. Бұл орайда облыстык, қалалык жөне аудандық ауруханалардың қарым-қуатының, олардағы орындардың сауатты мамандандырылуынын, сондай-ак маман- дәрігерлер санынын жеткілікті болуының шешуші маңызы бар. Бұл қағидалардың бәрінің дұрыстығы Қазакстандағы мамандандырылған бағыттардың бірі болып отырған урологиялық қызметгің дамуының мысалында айкын көрінеді. Медииинаның өз алдына дербес саласы ретінде урологиялык жәрдем республикада 1940 жылдан бері ғана дами бастады. Сол жылы Алматы мемлекеттік медицина институтында госпитальдық хирургия кафедрасынын (меңг. — В.В.Зикеев) жанында алғаш рет 6 урологиялык орын жайғастырылды. 1952 жылы енді мұндай 12 орын болды. 1955 жылы Алматы қаласының N 1 калалық клиникалык ауруханасында өзалдына дербес урологиялық бөлім ашылып,бұл бөлім доценттік курстың, ал 1956 жылы урология кафедрасының (меңг. — проф. З.В.Файнштейн) базасы болды. Қазақстанда мамандандырылған медициналық жөрдем саласын құрудың қажеттілігі өмір талабынан туындаған еді. Қазакстанда тың жерлердің игерілуі көп тармақты емдеу желісі мен колхозаралық емдеу мекемелерін құруды талап етті. Кеңес Одағының барлык республикаларынан келген сан мын жаңа коныстанушылар жаңадан құрылған совхоздарға берік орнығып, өздерінін ендігі тіршілігі ме» жұмысын Қазақстан жерімен байланыстырды. Мұндағы емдеу желіс шағын ауруханалар түрінде дамып, оларда негізгі мамандыктар дәрігерлері ғана жұмыс істеді. Хирургияның мамандандырылған бір саласы ретіндегі урологияның дамуына бөгет болған басты фактор — уролог-дорігерлер кадрларыныи жоқтығы болды. Сондықтан 1964 жылы жаңадан құрылған Алматы дәрігерлер мамандығын жетілдіру институтының жанынан урология кафедрасы ашылды (меңг. - доц. И.И.Ахундов, кейін проф. А.Ю.Свидлер). Бұл кафедрареспубликаныңуролог-дәрігерлерін даярлау жөніндегі негізғі база болып, онда 370-тен астам мамаңдар даярланды. 80-жылдарда республиканың барлық облыс орталықгарында емдеу және ұйымдастыру-әдістемелік жұмысты жүргізетін, жақсы жабдыкталған урологиялык бөлімдер болды. 5
Нақ сол жылдары 1350 ден астам урологиялык орын жайғастырылған еді, бұлардың 120-сы балаларға арналды. Халықка урологиялық жәрдем көрсетуге және мамандар даярлауға Казақстандағы Алматы (каф. менг. - доц. Г.П.Шибаев), Актөбе (курс. мең. - доц. Е.С.Мәмбеталин), Семей (курс меңг. - доц. А.А.Пестерев); Целиноград (курс меңг. - доц. А.А.Ағзамов) медицина институттарының және Алматы дәрігерлер мамандығын жетілдіру институтының (каф. мең. - проф. А.Ю.СвиДлер) урология кафедралары мен курстары үлкен үлес қосты. Қазақстандағы урологияның жеткен жетістіктері урологтардың мамандандырылған ғылыми қоғамға біріктірілуін талап етті. Урологиялық қоғам Қазақстанда 1956 жылы 17 мамырда үйымдастырылды. Бастамашылар тобында ЗВ.Файнштейн, доц. Л.М.Берман, доц. А.Ә.Сөтбаева, доц. В.Д.Грунда, м.ғ.к. Г.И.Раушенбах пен Н.В.Рошектаева, дәрігерлер И.И.Ахундов, А.А.Поливановская, В.А.Якоалев, И.И.Ибраев, Г.А.Нигай болды. Қоғамның тұңғыш төрағасы болып мед. ғыл. докторы, проф. З.В.ФайнштеЙн сайланды (1956—1964). Үлы Отан соғысына катысқан, Белоруссия майданының бас урологы болған З.В.Файнштейн Орджоникидзе, Ярославль, Алматы қалаларындағы клиникалардың ұйымдастырушысы және басшысы болды. З.В.Файнштейннің басшылығымен мед. ғылымдарының 6 кандидаты және I докторы даярланды (М.Т.Тәукенов — докторлық, Б.О.Жарбосынов, Г.А. Альферов, И.А.Тихонов, М.А.Кривцов, И.Г.Фейгин, В.Н.Стекольников - кандидаттық диссертациялар). З.В.ФайнштеЙн несеп жүйесінің жарақаттарын, туберкулезі мен ісіктерін зерттеуге көп үлес қосты. Ол ұзақ уакыт бойы Кдзақстанның бас урологы бодды, республикада түңғыш рет, Зиновий Вольфович жетекші болған кафедра жанынан урология жөніндегі субординатура ұйымдастырылды. З.В.ФаЙнштейн Қазақстан мен Орга Азия урологгарының 1969 жылғы тұңғыш конференциясының ұйымдастырушысы бодды. 1969—1970 жылдары урологтардың ғылыми қоғамына доц. И.И.Ахундов басшы болды. Иман Ибрагимұлы Қазақстанда урологиялық көмекті ұйымдастыруға, көп көңіл бөлді, нефроэктомиядан кейін қалатын жалгыз бүйректін функциялық жай- күйін зертгеуге үлкен үлес қосты. Иман Ибрагимұлының ғылыми және педагогтык қызметі Алматы мемлекеттік дәрігерлер мамандығын жетілдіру институтының урология кафедрасын ұйымдастырғанынан бастап кеңінен өрістеді. Алматы мемлекетгік дөрігерлер мамандығын жетілдіру институты жоғары несеп жоллдарына жасалатың пластикалық операцияларды талдап-белгілеуде, пиелонефритті зерттеуде пионер болды. Бұл клиникада доц. Н.А.Просекова, доц. Ш.И.Ыскақбаев, Л.В.Гриіорович, м.ғ.қ. асс. В.В.Брюшков жұмыс істеп, қдла мен республика халқының құрметі мен сүйіспеншілігіне бөленді. 1971—75 жылдары урологтардың ғылыми қоғамына Алматы мединститутының урология кафедрасының меңгерушісі проф. ЕБ.Еганов басшылық жасады. Бұдан кейінгі 15 жыл бойындз Қазақстан урологтарының ғылыми қоғамын лроф. А.Ю.Свидлер 6
(Алматы мемл. дәрігерлер мамандығын жетілдіру инстнтуты урология кафедрасынын меңгерушісі) баскарды. 1975 жылдан жылдан Б.О.Жарбосынов Алматы мединститутынын урология кафедрасын баскарды, ҚР ДСМ бас урологы, ал 1990 жылдан Казакстан урологтары ғылыми қоғамынын төрағасы болды. Қазакстан урологтары Бүкілодақтык форумдарға: урологтардың Баку каласындағы бүкілодақтык I съезіне (1972 ж.), Киев каласындағы 11 съезіне (1978 ж.), Минск қаласындағы III съезіне (1984 ж.), урологгардың Москсу қаласындагы соңғы IV Бүкілодақтық съезіне (1990 ж.) катынасты. Проф. Б.О.Жарбосынов, проф. А.Ю.Свидлер, доцент Е С.Мәмбеталин Урологтардың Бүкілодактық ғылыми қоғамы баскармасының мүшелері болды. Қазакстандағы ғылыми зерттеулерді көтермелеуде 1972 жылы Шымкент кдласыңда урологтардың Бүкілодактық пленумы өткізілуінін зор маңызы болды. Кеңес Одағының жетекші урологгары академиктер Н.АЛопаткиннің (Мәскеу), Н.Е.Савченконың (Минск), М.Д.Джавад- Заденің (Баку), профессорлар В.С.РябинскиЙдің, Ю.А.Пытельдің, Д.В.Канның (Мәскеу), В.С.Карпенконың (Киев), Ф.А.Клепиковтың,, В.И.Шаповалдын (Харьков), И.И.Шевцовтың, В.Н.Ткачуктың, ОЛ.Тиктинскийдгң (Ленинград), В.В.Войно-Ясенецкийдің (Хабаровск), А.А.Мураванидзенің (Тбилиси), А.М.Мұхтаровтың (Ташкент) жене баскдларының сөйлеген сөздерін республика урологтарының барлығы дерлік тыңдады. Республикадағы урологияның маңызды тараулары: онкоурология, фтизиоурология, операциялык нефрология - бүйрек трансплантациясы дамыды. Онкоурологияның дамуына м.ғ.д. М.Т.Тәукенов (докторлык диссертациясы куық ісіктерін емдеуге арналған) және м.ғ.к. Л.Р.Минакова, м.ғ.к. А.Т.Токсанбаев елеулі үлес косты. Республикада және облыс орталықтарында куык ісіктері кезіндегі орган сақтаушы операциялар мен цистэктомия енгізілді (М.Т.Тәукенов, Б.О.Жарбосынов, А.А.Пестерев, Е.СМәмбеталин және баскдлар). Фтизиоурологиялык қызметті үйымдастыруға, қуыктың туберкулезден закымдалуы кезіндегі жасалатын лластикалық операцияларды талдап-белгілеу мен енгізуге Туберкулез ҒЗИ фтизиоурологня бөлімшесінің меңгерушісі м.ғ.к. А.Т.Төлегенов елеулі үлес қосты. ҚСРО-да тұңғыш рет Алматы мемл. дәрігерлер мамандығын жетілдіру институты клиникасының негізінде лроф. А.Ю.Свидлер урогинекологиялық болімше ұйымдастырды, А.Н.Сызганов атындағы Хирургия Ғылыми орталығында 1978 жылы бүйрек ауыстырып салу жөніндегі орталық ұйымдастырылды (меңг. — м.ғл. А.Д. Сутыко). 1970-80 жылдары реслубликада простата аденомасы, уролитиаз, ерксктсрдің бел гісіздігі, қуык рагы проблемалары таддап-зертгелді. Несеп жолдарына тас байлануын операциялык емдеуге катысты көзкарастар өзгерді, атап айтқанда бүйректердің коралл тәрізді тастары кезіндегі операцияның кажеттілігі көрсеткіштері неғұрлым кеңірек койылатын болды (А.Ю.Свидлер, Б.О. Жарбосынов, Г.П.Шибаев, А.А.Пестерев). 7
Простата аденомасы ілімін дамытуда да елеулі өзгерістер болдьг Егер 1960-70 жылдары екі кезеңдік аденомэктономия неғұрлым жиі- жүргізілген болса, одан бергі он жылдыктарда қуыктың бітеу тігісті бір кезеңдік аденомэктомиясын кұптайтын көрсеткіштер едәуір ұлғайтылды (Б.О.Жарбосынов, А.Ю.Свидлер, К.А.Азнаметов, Ш.И.Ысқакбаев, А.А. Песин, Е.С.Мөмбеталин, С.Б.Гайлевич және баскалар), осының нәтижесінде асқынулар саны, сондай-ақ леталдык жағдайлар едәуір азайды. Алматы мемл. мединститутының урология клиникасында (каф. меңг. — проф. Б.О.Жарбосынов) еркектің бедеулігі проблемаларын талдап-зерттеу жүргізіліп, әлеуметтік үлкен мәні бар бұл зерттеу Б.О.Жарбосыновтың докторлык диссертациясымен төмамдалды. Қазақстанның уролог-дәрігерлерінің елеулі сандық және сапалык кұрамы ғылыми және практикалық форумдарымызды өз алдына өткізуге мүмкіндік берді. Қазақстан урологтарының үш конференциясы (1974 ж. Қарағанды, 1979 ж. Жамбыл, 1984 ж. Актөбе калаларында ) практикалықденсаулыксақтау саласы үшін өте пайдалы болып, ойдағыдай өткізілді. Урологиялык кызметгің өркендеуіне республиканың облыстарында жұмыс істеп жүрген урологтар елеулі үлес қосты. Урологиялык жөрдем Орталық Қазакстанда, атап айтқанда Қарағанды жөне Теміртау калаларында неғұрлым табысты дамыды. Карағанды облысында урологиялык қызметтің төсек қоры 1987 жылы 255 орынға дейін көбейді. Облыстың урологиялық қызметін көл жылдар бойы Қарағанды мединститутының урология кафедрасының меңгерушісі доц. Г.П.Шибаев басқарды. К.А.Азнаметов 1957 жылы Алматы мединститутын бітіргеннен кейін жолдама бойынша Көкшетау облысына жұмыс істеуге барған еді; облыстық ауруханада урологиялык бәлімше ұйымдастырған ол зейнетке шықканға дейін урологиялык бөлімшенің меңгерушісі болып жұмыс Істеді. К.А.Азнаметов - жоғары дөрежелі уролог- хирург, оның еңбегІ Халықтар достығы орденімен марапатталды, наукасынан сауыққан мыидаған адамның алғысы мен құрметіне бөленді. Оңтүстік Қазакстанда урологиялык көмек көрсетуде және урологиялық қызметті дамытуда урологтар м.ғ.к. А.А.Песин, А.И.Якимиди баға жетпес үлес қосты. Шымкентте облыс орталықтарының арасында бірінші болып уронефрологиялык орталык ұйымдастырылып, гемодиалык бөлімшесіне дәрігер А.Н.Иванаев басшылык жасады. Қазіргі уақытта Оңтүстік Қазақстан облысының урологиялық кызметін м.ғ.д. М.О.Бөйдібеков басқарады. Ақтөбе облысында урологиялык кызмет Актөбе мединститу- тының урологиялық клиникасы негізінде дамыды. Облыстың урологиялык кызметінің ұйымдастырушылары дөрігерлер Б.О.Жарбосынов, С.Л.Жолковский, А.Ф.Рейфман, Б.В.Тарасенко, Л.Л.Забелина болды. Ақтөбе ММИ урологиялық клиникасынын алғашқы басшысы, доцент Л.А.Гинзбург болды (1963-1973 жж.). 1974-1994 жж. бойында Актебе ММИ урологиялык клиникасын 8
проф. Е.С.Мәмбеталин басқарды, бұдан кейінгі жылдарда облыстың урологиялық қызметін доцент О.М.К,үрманғалйев, м.ғ.д. Ж.Д.Жұмағазин басқарып келеді. Ақтөбе ММИ урологиялык клиникасынын басым ғылыми бағыты атап айтқанда хромдық интоксикация кезіндегі урологиялык патологияның экологиялық аспектілерін талдап-зерттеу болды. Қазақстанның шығыс аймағында (бұрынғы СемеЙ, Павлодар және Шығыс Қазақстан облыстары) урологиялык қызметтің дамуы көбіне 1956 жылы Семей мединститутының урология курсының ашылуымен байланысты болды. Оны әр түрлі уақыт кезеңдерінде доценттср м.ғ.к. Мальков А.С., Шницер Л.Я., Ташиев Ю.С. басқарды. Соңғы 15 жыл бойында урология курсына доцент А.А.Пестерев жетекшілік етті. СММИ урологиялық курсының басым бағыты пластикалық урологияны дамыту болды. 1958 жылдан бері қуықтың экстрафиясы кезіндегі пластикалар ойдағыдай жасалып келеді. 1962 жылдан бері тотальдык цистэктомиядан кейінгі қуықтың ішектік пластикасы, несепағар сағаларының эктопиясы кезіндегі уретероцистропластика, несеп шығару өзегінің стриктуралары кезіндегі уретропластика сәтті жасалуда. 1993 жылдан бері СММИ-дің урология курсын доцент Е.Р.Жиенбаев басқарады, бұрынғы Семей облысының бас урологы С.Т.Әбуов болып келеді. Ақмола облысында урологиялық көмектің дамуының бастамасы деп 1961 жылы алғашкы урологиялық қабылдаудың ашылуын, ал 1964 жылы 20орны бар алғашқы урологиялық белімшенің (меңг. Л.М.Ким) ашылуын айтуға болады. 1972 жылы 40 орны бар урологиялық белімшені м.ғ.к. А.Я.Циркин баскарды, 1982 жылдан бөлімшеге В.А.Чичеров басшылық жасап кследі. 1967 жылы Ақмола ММИ-інің жанынан доценттік урология курсы жұмыс істеді (меңгерушісі — доц. Д.А.Ағзамов), 1997 жылдан урология курсына доцент Е.Д.Еңсебаев басшылық жасап келеді. Алматы ММИ-Інің урология кафедрасын 1975-1994 жылдар аралығында профессор Б.О.Жарбосынов баскарды, әр жылдары кафедрада доцент Т.А.Алферов, доцент А.Т.Токсанбаев, доцент И.Г.Фейгин, доцент К.М.Бишманов, ассистенттер Е.Р.Акышев, Б.У.Шәлекенов, С.М.Құсымжанов жұмыс Істеді. Алматы ММИ урология кафедрасының негізінде 1985 ж. андрология лабораториясы ұйымдастырылып, оның қызметкерлері Б.У.Шәлекенов, М.К.Алшынбаев, С.М.Құсымжанов, А.И.Ізбасаров, Н.В.Меркушева, Р.Х.Акназарова жоне басқалар болды. Алматы ММИ урология кафедрасының республикалық уролоғия орталығының базасында Қазақ КСР Мин. кеңесінің 1990 жылы 14 желтоксандағы N 4847 каулысыиын негізінде Урология Ғылыми- Зерттеу Институтының ашылуы Қазақстанда урология ғылымының дамуындағы жаңа бслес болды. Урология ғылыми-зерттеу институтын ұйымдастырудың бастамашысы, негізін салушы, институттын түнғыш директоры академик, профессор Б.О.Жарбосынов, директордың орынбасарлары м.ғ.д. К.А.Мәжібаев (1991-1994 жж), доцент Б.У.Шалекенов (1991-1996 жж.) болды. 9
•33 г Қазақстан Республикасы Денсаулык сақтау министрлігі Урология ҒЗИ ТМД мемлекеттеріндегі төртінші ғылыми-зерттеу институты болып табылады; оның алдында Урология ҒЗИ Грузияда (Тбилиси қ.), Украинада (Киев к.), РСФСР-де (Мөскеу қ.) ашылған болатын. ҚР Үкіметінің 1996 ж. 11 қарашадағы N 1367 қаулысымен ҚР ДМ Урология ғылыми-зерттеу институты онын негізін салушы Академик Б.О.Жарбосынов атындағы Урология Ғылыми Орталығы болып кайта құрылды; 1996 жылдан бері Урология Ғылыми Орталығын профессор М.К.Алшынбаев басқарады; ол ҚР ДМ бас урологы, С.Д. Асфендияров атындағы Алматы медицина университетінің урология кафедрасының меңгерушісі.Қазіргі мезгілде директордың орынбасарлары болып м.ғ.д., лрофессор Е.Қ.Сәрсебеков (1996 жылдан), м.ғ.д., профессор Е.С.Мөмбеталин (1994 жылдан) қызмет атқаруда. 1996 жылдаи бері республика урологтарының ғылыми қоғамын проф. Е.С.Мәмбеталин баскарады. Алматы мемлекеттік дәрігерлердің мамандығын жетілдіру институтының урология кафедрасы 1995 жылы ҚР ДМ Урология ғылыми-зерттеу институтының постдипломдык оқыту бөлімі бояып кайта құрылды (бөлім меңгерушісі проф. Б.У.Шәлекснов). Урология ғылыми-зерттеу институтының кұрылысы мен ұйымдастырылуына, оның республиканың жетекші емдеу және ғылыми орталығы болып калыптасуына оның тұңғыш бас дәрігері, институттың негізін салған академик Б.О.Жарбосыновтын серігі, жоғары дәрежелі уролог И.С.Халыков орасан зор еңбск сіңірді. Соңғы он жылда (1987-1997 жж.) дәрігер-кадрлар одан әрі кемелденіп, мамандандырылған урологиялық орындар кәбейе түсті. 1987 жылы республикада мұндай орын саны — 2320, 1992 жылы — 2560 болған еді; одан бергі жылдарда денсаулық сактау саласындағы реформаға байланысты орын саны 2286 болып кеміді. Уролог- дәрігерлердінсаны 1991 жылы 433 болса, 1996 жылы 446 болды. Урологиялык көмекті ұйымдастыру мен жетілдірудегі, урологиялық белімдердің орын қорын арттырудағы, уролог-дәрігерлер даярлаудағы кол жеткен жетістіктерде республикамыздағы облыстардың бас урологтарының, Қазақ темір жолы урологиялық қызметін ұйымдастырушыларының, республика үкіметі жанындағы емдеу баскармасы урология бөлімі қызметқерлерінің сіңірген еңбектері көп. Атап айтканда олардың есімдерінің қатары Р.Н.Гизитдинов (Алматы қ.), В.С.Стекольников (Алматы к.), Ю.Г.Козловский (Алматы қ.), республиканың еңбек сіңірген дәрігерлері доцент Ш-И.Ысқакбаев, Б.И.Коган (Алматы к.), К.С.Смадияров, м.ғ.к. Нұрбердиев (Атырау қ.), Н.К.Құрманов, Г.З.Хайрлиев (Ақтау қ.), Б.Қ.Омаров (Қызылорда К-), Б.К.Шыныбаев (Алматы обл,), Н.Р.Сүлейманов (Алматы қ.), Ш.СүлеЙманов, Н.Е.Бейсенов (Тараз қ ), М.Б.Жанұзақов (Аркалык к.), Л.Н.Гольцова (Қостанай қ.), С.П.Лысенко, Р.М.Қыстаубаев (Павлодар к.), С.В.Гайлевич, В.С.Шарапов (Өскемен қ.), Н.Ізбасаров, М А.Ахметжанов (Талдыкорған қ.), Н.Х.Хамзин (Жезкдзған қ.) болып жалғасады. 10
Денсаулык сактау саласының нарыктык экономикаға ету кезеңінің киыншылыктарына карамастан, Казақстан Республикасындағы урологиялық қызмет пен урология ғылымының болашак ХХІ ғасырда одан әрі ойдағыдай дамуына объективті алғышарттар жеткілікті. II ТАРЛУ БҮЙРЕКТЕРДІҢ, ЖОГАРҒЫ НЕСЕП ЖОЛДАРЫНЫҢ ЖӘНЕ ҚУЫҚГЫҢ ТОПОГРАФИЯЛЫҚ АНАТОМИЯСЫ Бүйрек (геп) — сыртқы жиегі дөңес, ішкі жиегі ойыс болып келетін бүршак бітімдес жүп орган; омыртқаның екі жағында, ішперде арты кеңістігікің бүйір бөлімдерінде орналасады. Бүйректің, жоғарғы несеп жолдары мен куыктың топографиялык анатомиясы және физиологиялық негіздері 2.1 және 2.2-ші суреттерде көрсетілген. Әрбір бүйректің алдыңғы (Гасіез апіегіог) және артқы (Гасіея роБГегіог) екі беті болады. Бүйректің жоғарғы және теменгі екі полюсі бар. БүйректІң ортадағы жиегініңортасында қақпалары - һііиз гепаИз - болады, осылар арқылы бүйрекке тамырлар, жүйкелер, шүмекшесі бар несепағар кіреді және шығады. Шүмекше (реіміз гепаіік) бүйректің Ішінде және бүйректің сыртында болуы мүмкін. Бүйрек шүмекшесінің сыйымдылығы 10 мл. Бүйректердің жоғарғы полюсІ бүйрек бездерімен жабылған. Калыпты жағддйда дені сау ер адамның бүйрегінің үзындығы 12 см, ені'— 6 см, қалындығы — 4 см. Бүйректің салмағы 120-140 г. Бүйректердің қанқатопиясы мен синтопиясы. Қаңқатопиялык тұрғыдан бүйректер омырткаға қатысты біркелкі орналаспаған: сол бүйрек XI кеуде омырткасының деңгейінен 11 бел омыртқаныңтөменгі шетінс дейін орналасқан; оң бүйрек жоғарыда бауыр болғандықтан сол бүйректен 1,0-1,5 см төменіректе, XII кеуде омырткасы мен III бел омыртқа ортасының арасында болады. Бүйректің орналасуын анықтайтын маңызды меже - XII кабырға; сол жақтан ол бүйректі тең 2 бөлікке боледі, оң жақтан оң бүйректің жоғары үштен бірі XII қабырғадан жоғары, ал қалған үштен екісі одан төмен жатады. Бүйректердің ұзына бой осьтері төменге қарай ашык сүйір бұрыш түзеді. Бүйрек бұрышының шамасы 15 тен 30 ға дейінгі аралықта болады. Бүйректердің ұзына бой осьтерінің бұрышын анықтаудын әжептәуір диагностикалық мәні бар. Моселен, бүйрек аномалиялары, пиелонефрңт, нефроптоз, бүйрек ісіктері кезінде бүйрек бұрышы өзгереді. Бүйректердің синтопиясы. Оң бүйрек алдан бауырға, ұлтабардың төменгі бөлігі мен жиек Ішектің өрлеме белігіне тақалып тұрады. Сол бүйректің алдыңғы бөлігі кіші шарбы май қуысымен, аскдзанмен, ұйкы безінің кұйрығымен, жиек ішектің көкбауыр иінімен және жіңішке ішектін тұзақтарымен жабылған, ал оның алдыңғы-сыртқы жиегі көкбауырмен және жиек ішектің төменгі бөлігімен жабулы. Оң бүйректің қақпасына жакын төменгі қуыс вена (көктамыр), сол бүйректің кақпасына жақын қолқа бар. Бүйректің қакпаларында II
тамырлар мен несепағардың өзара қатысы мынадай: шүмекше мен несепағардың бастауы неғұрлым артта орналасқан, алдынан тармақтары және оларға оралған жүйкелерімен бүйрек артериясы (қызылтамыры) өтеді жөне одан да гөрі алда өзін кұрайтын тармақтарымен бүйрек венасы өтеді. Тамырлар мен несепағарлэрдың орналасуының ерекшелігі шүмекшеден тастарды операциямен алып Яеп Сопг5 Үеясиіа «етһкі Н$ Оіяпсіии һиПхзпгеитік М. Һц!ЬасзуегРс$ие ... і«еһі<км еточо* Ғіыс|ц$ ^с$ісае . Агариіһ сіпсіім ііе&гепй 5 Рат« тсптһгдиасм игеіһглс А. гспвІЬ V тспаііз РяМз гепэіЬ Лрег „ Іл<, шпЫіісаІе иіе4һіт (игэсһия) Согрб? ұсмса* Софпя ярогціоччт Согріи еэуегтклшп р*тііл Ріг5 иТсТһгяе КаФк рспі* , [>□$1 и* 6<Гсгсг і* Вр1<ІІс^ПП5 С^гі$ ріеііі? ТоЬиЯ Ніһз гтзіія 2.1-сурег. Ерлердіңзәр-жыныс мүшслері (Р.Д.Синельников бойынша) 12
тастау кезінде маңызды - неғұрлым жиі жасалынатыны арткы пиелолиготомия. Бүйрек қанмен бүйрек артериясы арқылы жабдыкталады. Бүйрек какпасы манывда бүйрек артериясы көгппілік жағдайда екі тармакка бөлінеді, алдыңғы тармактар паренхимаіның көбірек бөлігін, арткы тармактар азырак бөлігін жабдыктайды Шамамен 1/3 жағдайда бүйрек косымпіа артериялар алады, олар колкадан не оның тармақтарынан бөлініп, органға көбіне төменгі полюс өңірінде кіреді, Бүйрек қакпаларына жетпей тұрып, өрбір бүйрек артериясы шағын бүйрек үсті артериясын береді (а. $иргагепа1іа іпГегіог). Бүйрек артериясынын тармақтары бүйрек синусына кіргенде интерлобарлык артериялардың бір тобы бойынша желпуіш тәрізді бөлініп, айыр тармағымен шүмекшені камтиды да, бүйректің ұзына бой осімен паралель дерлік өтеді. Қантасушы тамырлардың бөлінуі негізінде бүйректің табиғи Ст ипсих соеіід с и$ «ирегіог V. звргшгіаііа (іехіга ЕхігспрГач іпГегіог М, іһ&сц? А. йіфглтсШһл іпГсғіог Кеп Сдоа]> жііроза 1,ггс^г ?рагз лЫотіка 6«) А лиргагепв1і$ ІПНгІСТ Ғзлсһі гЯгэтепігіһ А. НепаП* Аона >Ь<итіпзІ& А. лде&спкгіса іпГегісэ? Г ' А. и ұ, Пізсае ег>етае Л. ііідса садпгдтв V. ^иргагепаі^ зю&та А. г*зйяеиі«тса мірегіог V. оүагіея яа, бұзгіса Лопъгчнмтелънуіа а. ічтЫ ; ' Тиһа ШегіГлЛ А. (һіга іікепіа ІДегил Яесіигя А. здста^ тесізаг» 2.2-сурет. Гшлерде арты кецісгігінің булшық етгері, тамырлары жепе нервтері. (Ю.Л.Золоткобойынша) . 13
бөлінісінің сызығы қабылданған, ол органның сырткы жиегінен I см артка жүргізіледі: бүйректі осы жердсн жарған кезде болмашы ғана кан агады (бүйректі резекциялау кезінде). Нефрэктомия, пиелолитотомия жүргізген кезде немесе шүмекше-несепағар сегментінің пластикасында негізгі және косымша бүйрек артерияларынз коса коллатералдык жолдардың бар екенін есте ұстау керек. Ол бүйрек артериясы мен а. Іейіісніагіх бүйрек безінің төменгі және ортаңғы артериялары, бүйрек безінін жоғарғы артериясы (а.рһгепіса іпГегІог тармағы) арасындағы бүйректен тыс анастомоздар есебінен болады. Бүйректен тыс тамырлар желісі көбіне бүйректін майлы кабында орналасады. Бүйректен веналык кері ағыс екі вена аркылы болады, олар теменгі куыс венаға сол жактан I бел омыртканың ортасы деңгейінде, оң жактан II бел омыртка дентейінде кұйылады; осының өзінде бүйрек венасы өз жолында құрсак колқасын жоғарғы шажыркай артерия кететін тұска жакын алдан кесіп өтеді. Бүйрек веналары канның бүйректерден ғана емес, керші ағзалардан: ішперде сырты клетчаткасынан рзгасоіоп және бүйректің майлы кабынан канды кері агызып әкетеді. Бүйрек веналарының V. ахуйоз, V. һетіагу£О8, порталдық жүйе (көкбауырдағы, шажырқайдағы) веналарымен анастомоздары болады. Гіорто-кавалдық анастомоздардын болуы ісіктердің метастазы мен гематогендік инфекциялануға, бүйрекке операцня жасалған кезде өзге органдардан (ішектен, асказаннан) қан ағуына не асказанға, ішекке, көкбауырға операция жасаған кезде гематурияға себептеседі (ретроградтық эмболия). Бүйректердің лимфалық тамырлары төменгі қуыс вена мен құрсақ колқасы төңірегінде орналаскан тораптарға құады. Бүйректердің иннервациясы жоғарғы шажырқай және қолқа- бүйрек симпатикалық торалтарының талшыктары құрайтын бүйрек өрімі арқылы жүзеге асады. Бүйрек өрімінен бүйрек безі, несепағар, бүйрек маңы клетчаткасы иннервацияланады, ріехив гепаііз-тен шыққан тармақтар ріехиз іезіісиіагіз Іпіегпиз құруға кдтысады. Бүйрек өрімі жоғарғы және төменгі шажыркай өрімдсрімен, құрсақ колкасы өрімімен, бауыр мен көкбауыр өрімдерімен өзара тығыз байланысты; осы себепті бүйректер мен көрші органдарда кесел болған кезде ауру нышандары күрделі болып келеді. Бүйрек үсті бездері (^іапсіиіа зиргагепаііз) бүйректердің жоғарғы полюстеріне жапсарласып, X және XI кеуде омырткалары деңгейінде болады. Ересек адамда бүйрек бездерінің салмағы 10-12 г. Сол бүйрек безі оң бүйрек безінен жоғары орналасқан. Бүйрек бездерінің бір ерекшелігі олардың жүйкелерінің жүйе тоғысы жүйкелерімен мол байланысы; осы себепті бүйрек бездеріне операциялык араласу жасалғанда гормондықфон едәуір өзгеріп, вегетациялык жүйке жүйесінің анык реакциясы байқалады. Бүйрек бездерінің келесі бір ерекшелігі олардың қанмен жабдықталуында: үш артериядан - а. зиргагепаіік хпрегіог (а. рһгепіса іпҒегіог тармағы), а. яиргагепа!і$ гпесііа (қолкадан немесе а. гепаііз-тен), а. $иргагепа!і$ (а гепа!і$-тен), ал кері ағыс б;р венамен - V гепаІі$-ке құятын а. $иргагепа1і$-пен жүзеге асады. Несепағарлар (игеіег) ішперде арты кеңістігінде орналасады. Несепағардың тең дерлік екі бөлімі сараланады - ішперде бөлімі (раг$ 14
аЬботіпаІій) және жамбас бөлімі (раг$ реІУІпа). Жамбас бөлімінде 2 см-ге дейін интрамураль бөлігі (рагз іпігатигаіһ) ажыратылады. Орташа алғанда ересек адамның несепағарының ұзындығы 25-30 см болады. Несепағар клетчаткамен жөне ішперде арты шандыр қабығы жапырақшасынан түзілген шандыр қаптамамен қоршалған. Әрбір несепағарда үш физиологиялық қылта болады; 1) шүмекшенің несепағарға ұласатын жерінде; 2) мықын тамырларымен қиылысатын түстың деңгейінде; 3) тікелей қуыққа құяр жерінде; осының өзінде қылта тұстарда несепағардың диаметрі 2—3 мм-ге тең, ал баска белімдерде 10-13 мм-ге дейін болады. Ьіпеа Геппіпаііз деңгеЙІңде он несепағар сырткы мыкын аргериясын, сол несепағар жалпы мықын артериясын кесіп өтеді. Он несепағардан ішке карай төменгі қуыс вена, жиек ішек пен бүйеннің ортаңғы шеті орналасқан. Сол несепағардан ішке қарай қолка, сыртқа қарай төменгі жиек ішектіңортаңғы шеті орналасқан. Әйелдерде жамбас болігі жатырдың кең байламының негізінде орналасады, мұнда ол жатыр мойнына жақын жерде а. иіеппа-мен айкасып артерияның артында жатады (гинекологиялық операциялар жасағанда, әсіресе кебіне жатыр экстирпациясы кезінде а. иіегіпа деп кдлып несепағардың байлануы не қиылуы мүмкін). Несепағар мен жатыр мойнының тығыз қабаттаса орналасуы қынап бүйір беткейінің жоғарғы бөлімі аркылы несепағардағы интрамураль бөлігінде түрып қдлған ірі тастарды сыйпалап білуге мүмкіндік береді. Қуықта несепағар өзінің жоғарғы кабырғасы арқылы екі жағынан кілегей кабықпен қапталған қатпар түзеді; осы қатпар жиырылып қуыктың саңлауын жаба алады, осылайша несептін қуыктан шүмекшеге рефлюксіне жол бермейді. Несепағардың кднмен жабдыкталуы, Несепағардың жоғарғы бөлігі а. гепаііз есебінен, ортаңғы болігі а. іезіісиіагіз (а. оуагіса), төменгі бөлігі а. уегісаІіБ іпҒегіог есебінен қанмен жабдыкталады. Несепағардың иннервациясы. Жоғарғы бөлігі ріехиз гепаіік есебінен, ортаңғы болігі рагз аһсіопііпа 1 і§ - ріехиз ипгеіегіс-тен, төменгі бөлігі - рагк реіұіпа - рІехи5 һіровазгісиз және п.реІУІсі-ден (парасимпатикалык жүйкелер) иннервацияланады. Қуык (ұезіса игіпагіа) кіші астау қуысында қасаға түйіспесі артында орналасады. Онда қуықтың шоққысы, денесі мен түбі, сондай-ак қуықтың мойнына — уретраға үласатын өңірі сараланады. Қуықтың орташа сыйымдылығы 200-250 мл. Әйелдердің қуығы көлденең бағытта біршама кенірек болады. Қуыктың кілегей қабығы көптеген катпарлар түзеді, осының есебінен қуық толған кезде кеңиді. Льето үшбұрышы өңірінде оның кілегей негізі болмайды да, бүлшық ет негізімен тұтасады. Льето үшбұрышының екі жағында несепағарлардың бастаулары ашылып, олар несепағарлар арасындағы катпардан біршама биіктеу тұрады. Вұлшық ет қабығы үш қабат сыртқы (ұзына бойлық) т. (іеігизог игіпаі, ортанғы (циркулярлық) және ішкі (ұзына бойлық) қабат болып орналасқан жылтыр бұлшық еттен тұрады. Бүлардан циркулярлық кабат неғұрлым жетілген, оның төменгі шашағы үрпіңің ішкі тесігі 15
алдында шеңберлі бұлшық ет ~ қуықтын ішкі сфинктерін (т. крһіпсіег үе5ІсаІ)түзедІ. Қуыктың алдыңғы қабырғасы симфизден борпылдақ клетчаткамен бөлініп, куық алдындағы кеңістікті (краііит геігориһісит) кұрайды. Еркектерде қуықтың түбіне қуықалды безі, артқы-төменгі кабырғасына (атриіа гес(і) ұрықты әкететін жолдың ампулалары (гіисіиз беГегеп(е$) және ұрық қуықшалдары (үезісиіае 5епііпаіе$) жапсарласады. Бүкіл осы органокомплекс тік Ішектің жамбас бөлімінен Доненвилье шаңдыр кабығымен бөлінген, Әйелдердің қуығының арткы беті қынаптың қабырғасымен, жатырдың мойнымен және оның денесінің томенгі балігімен түтаса біткен. Қуықты т.риһоуе$ісаІі$ (еркектерде тп. риЬоргозІаіісиз) бұлшык еттері орнында үстап тұрады, сондықтан т.гесіоұезісаііз (еркектерде жетілген). Сонымен катар куыктың шоккысы өңірінде несеп өзегінін (игасһия) бітпеуі мүмкін екенін есте ұстаған жөн. Ішперденің қуыкка катынасы мынадай. ішперденің париеталь жапырақшасы құрсактың алдыңғы кдбырғасынан өтіп барып қуықтың бүйір кабырғаларының бір бөлігін де жауып куықтың алдыиғы жене жоғарғы қабырғаларына өтеді. Еркектерде ішперденің париеталь жапыракшасы қуықтың артқы бетінен ұрық қуықшалары мен ұрыкты әкететін өзекті жабады да, одан өрі тік ішектің алдыңғы бетін жауып тұрады. Қуықтыңбүйір қабырғаларынан ішперде жамбас қуысының бүйір қабырғаларына өтіп барып алғаш рет Вальдеср сыйпаттаған бүйір ойықтарын құрайды. Қуықтың қанмен жабдықталуы а. ІІіаса іпіегпа-дан және онын кіндік тармағынан келеді. Осының өзінде куықтын жоғарғы бөлігін канмен а. үе$іса!і$ зирегіог, түбі мен төменгі бөлігін а.ұезісаіік іпГегіог мен а. гес(а!і$ тедіа, а.рибепда іпГегіоз еі а. оЫигаіогіа-дан келетін тармақтары жабдыктайды. Куықтың веналары өзімен аттас артериялармен қабаттаспайды жөне үш өрім — ріехик уепозия ұевісПіз, ріехив ұепзиз рибепдаііз е: ріехиз ұепо$и8 гес(а!і$ түзеді, бұлардан веналық кері ағыс ү.іііаса іпГегіог-ға барады. Куықтың кабырғасынан лимфаның ағысы құрсақ асты және мыкын асты лимфалық тораптарына барады, еркектерде олар ұрық қуықшалары мен қуықалды безінің лимфалық тораптарымен, ал әйелдерде қынап пең жатырдың лимфа жүйесімен тоғысады. Куықтың иннервациясы ріехиз ұеаісаіһ-тің жүйкелерімен жүзеге асады, ол ріехих һуро£а$(гісі ІпГегІог гіехіег е( $іпІ$(ег симпатикалык бөлімі мен п. зріапсһпісі реІУІпі - парасимпатикалықбөлімінен тұрады. Қуықалды безі (ргоз(аіа) қуық пен несеп-жыныстық көкеттің арасында болады. Бұл жұп емес сыңар безді-бұлшық етті органның ұзындығы 2,5-4,2 см, ені 3,5-5 см, жуаңдығы 1,7-2,5 см, салмағы 21—27 г. Без несеп шығару өзегінің простаталық бөлігін барлық жағынан қамтып тұрады жөне оның ұрық төбешігінен (соііісиіив «егпіпаііз) бүйірлері бойымен артқы кдбырғасында өзекшелер (дис(и1і рго$(а(ісі) болып ашылады. Куыкалды безінде жоғары қараған негізі (Ьа$і$ ргокіаіае) жөне несіп-жыныс көкетіңе жанасатын шоктығы (арех) болады. 16
Қуыкалды безінің жамбас шандырынан тұратын қабығы (Пирогов- Ретций қабығы), Доненвилье апоневрозы (“жалған” кабық) және лростатаның тінін тікелей жауып тұратын қабығы (“шын” кабық - қуыктың талшық-бұлшық ет кабатының жалғасы) болады. Бұлардың арасында веналык ерме бар, безге перинеалдык орекет болған кезде одан көп қан кетеді. Қуық секілді куыкалды безінің де канмен жабдыкталуы ортақ - а.а. уе8іса!е$ іпГегіогех, а гесіаііз шедіа-дан келетін шағын тармақтар, а ргозіаііса (а ридепда іпіегпа-дан келетін тармақ). Қуыкалды безінің веналары өте коп, олар өзара жалғасып ріехиз ұепозиз ргокіаіісиз құрайды. Қуықалды безінен лимфаның кері ағысы үш бағьпта ұрық окететін өзекшелерді бойлай мықын асты лимфатораптарына, кұрсақ асты және төменгі белдік лимфатораптарға қарай жүреді. Қуыкалды безінің иннервациясы ріехик ргозгэіісив талшықтарымен жүзеге асады (ріехиа һуро^азгеісиа іпГегіог-дың жалғасы), Үрық қуықшалары (ұезікиіае $ешіпаІі$) мөлшері 6-8 см-ге 1,5-2,5 см, қалыңдығы 0,5-2,5 см, қап төрізді құрылымдар болып келетін қос жұп органдар. Олардың алдыңғы беті қуыктың түбіне, арткы беті тік ішек ампуласының алдыңғы бетіне кабысып тұрады. Үрық қуықшалары иілген түтікше тәрізді, төменгі ұшы тар ұрық окетуші жолмен (гіисПіз сІеҒегепз) қосылатын тар экскреторлык өзекке (дисіиз ехсгеіогіиз) жалғасады, онымен косылып ұрыкшашатын езек (гіисіиз дасиіаіогіиз) кұрап, үрпінің ұрықтомпағы негізіңде простатикалық бөлімде ашылады. Қаимен жабдыктау а үезісаііз іпГегІог жөне а. гесіаііз тегііа тармақтары арқылы жүреді, веналық кері ағыс ріехик успозиз уе$ісорго8іа(іки$-ке барады. Лимфалық тамырлар қуықтың, қуыкалды безінің лимфа тамырларымен шоғырлана жалғасады жөне лимфаның кері ағысы кұрсақ асты лимфалық тамырларына барады. Иннервация р!ехи$ һуроёазігісиз-тен (құрсақ асты симпатикалык өрімінен), ішінара п. реіұісі-ден болады. ¥ма жопе оның іші Үма ($сгоіит) пердемен екі қуыска бөлінген, оларда сағақтарымен қоса ендер және ұрықты өкететін жолдың бастапкы бөлігі болады, осының өзінде ұманың сол болігі оң бөлігінен біраз төмен тұрады. Үманынтерісі созылмалы, жұқа, жылгыр келеді. Үманың ішперденің алдыңғы кабырғасының редукцияланған болігі екенін ескеріп, онда 7 қабат бар делінеді: I) тері (гіегта); 2) етті кабык (Шпіса гіаг(о$);3) қарыннын беткі шандыр қабығының жалғасы - Газсіа зрегтпагіса ехзгегпа; 4) Газсіа сгегпазіегіса; 5) гп. сгета$!ег; 6) Газсіа $регтагіса ітегпа - көлденен шандыр қабыктын жалгасы; 7) Сипіса ұаеіпаііз іе$іі$ — еннің қынап қабығы. Ен (ГезГіз) - жұп безді орган, молшері 4-5 см, ені 2-2,5 см, жуандығы 2,5—3 см. Екі қабығы - кынаптык жәнетығыз белок кабығы - (ипіса аІЬиеіпса — болады. Еннің артқы жиегін бойлай сагағы 17
(ерібкіітія) орналаскдн, онын басы, денесі және ұрыкты әкететін жолға ұласатын құйрығы болады. Жатыр ішіндегі тіршіліктің 6 және 7-ші апталары арасында индифферентті жыныс гонадтары сараланады - ен дами бастайды - оныңдамуымен жыныс жолдарының екі жүйесі байланысты: 1) мезонефральдык (вольфтык) ~ алдыңғы буйрек езегі, одан әрі бастапқы бүйрек өзектері - мезонефроса; 2) парамезонефральдык (мюллерлік) — өйелдің жыныс аппаратының өзектері мезонефроспен катар орналаскан. Белгілі бір уакьгг бойында олар қатар бір уакытта болады. Жыныс безінде эпителиал ұрык клеткалары калыптасады; бұлар одан әріде мезонефростың калған өзекшелерімен (еннің әкететін өзекшелері) қатынасы бар желіге (оларда сперматогониялар дамиды) жіпшелер түрінде келіп қосылады. Еннің бұл екетуші өзекшелері мезонефральдық озекте ашылады, бұл озек ен сағағының өзегі, одан әрі ұрық әкететін өзек, ал одан соң ұрык шашатын өзек болады. Еннің сағағы мезонефростың озектерінен түзіледі. Мезонефрос өзекшелерінің көпшілігі редукцияланады да, парамезонефраль озекшелері ретінде инволюцияға түседі. Эмбриогенездін 7-8-інші аптасында ендер жоғарғы бел омыртқалар деңгейінде орналасады, бұл арада оларды ішперде катпарлары ұстап тұрады, нақ осы уакытта ішпердеден ұмаға баратын қынаптық оскін (оның ішкі кабаты) түзіледі. 3-інші айда ен мықынасты шұңқыршасына түседі. 7-ші айда шап каналының терең шеңбері қасында және тууға І ай калғанда ұманың қуысында болады. Еннің ұмаға миграциясы негізінен енді ұстап тұратын және оның ішперде қуысынан шап каналы аркылы ұмаға баратын жолында жолбасшы міндетін атқаратын өрмеге байланысты. Бұдан әріде қынаптық өскін мен енді ұстап тұратын өрме редукцияланып, ішперде куысымен байланыс токтайды. Еннің арткы бетінде белок кабық қалыңдайды - “еннін орта қабырға аралығы” (гаймор денесі), одан радиар түрде Іе$гі$ ішіне тіндерді қосатын перделер тарал, оның бүкіл паренхимасын шамамен 200 үлесшеге бөледі. Әрбір үлесше 1—2 ирек өзекшеден (гипіса зетіпііегі сопіоні) тұрады, бұлар еннің орта кабырға аралығына жақындап тік өзекшеге (іипіса 5етіпііегі гес(і) өтеді, бұлар гаймор денесі болып есіп, ен торын түзеді (геіе іе$(і$). Еннің орта қабырға аралығында 12—18 тік экетуші өзекшелер (бисіиіі еГГегепз (екііз) бастау алып, бұлар ен сағағының басына кіреді. Ен мен сағақ қанмен а. іезбсиіагік-тен, ішінара а. сгета$гегіс-тен жабдыкталады, веналық қанның кері ағысы ріехиз ратріпіГогтік-ке барады. Еннің лимфалык жүйесі белок кабық пен паренхиманың, гаймор денесінің лимфалық қылтамырлары торынан қалыптасады; олар ұрық бауының құрамындағы ірі лимфатамырларға бірігіп, қолқада, төменгі қуыс венада, мыкын асты алдыңғы бетінде орналасқан аймақтық лимфатораптарға құяды. Ен мен сағақтың иннервациясы ріехих Іе$іісиІагі$ еі ріехиз сіеГегепііаІіз есебінен болады. ¥рық бауы (Гипісиіиз зрегтаіісиз) — ен сағағының басынан басталып шап каналынын ішкі тесігіне барып бітетін, үзындығы 15—20 18
см жұп орган. ¥рык бауының кұрамына мыналар кіреді: I) дисіиз деГеұепз - ұрық әкететін өзек; 2) артериялар а. (езіісиіагіз еі а сіисГиз деГегепСіз; 3) веналар - ріехиз ратріпіГогтіз еі ү.у. (екһсиіагіз е( деГегепііаІІз; 4) лимфатамырлар — уаза ІітГаііса; 5) жұйке әрімдері - ріехзиз (еаіісиіагіз ес ріехиз сІеГегепііаІіх. Жыныс мүшесі (репіз) канға толы екі меншікті кеуекті денеден (согриз зропйіозит) және көптеген фиброздык-серпімді талшықтардан тұратын ұрпінің үңгірлі денесінен құралады. Үңгірлі денелердің тығыз белок қабығы болады, олар ортақ шандырлы қабықпен қапталады - ГазсІа репіз. Үрпінің үңгірлі денесінің арткы шеті буылтық —ЬиІЬих репіз түзеді, алдыңғы шеті мүшенің басы — віапз репіз болып бітеді. Еркектің несеп шығару езегі (игеіга тазсиііпа) кілегей жөне бұлшық ет қабығынан тұратын ұзындығы 18—25 см тар түтікше болып келеді. Анатомиялык тұрғыдан үрпі простатикалык (рагз ргозШіса), жарғақтык (рагз тетЬгапасеа) және үңгірлі (рагз сауегпоза) болып бөлінеді. Соңғысында буылтык белігі (рагз ЬиІЬоза) және жыныс мүшесінің басының бөлігі сараланады. Клиникалык тұрғыдан үрпіні алдыңғы (раг$ саұегпоза) және арткы (раг$ тетЬгапасеа еі рагз ргоаіаііса) деп бөледі. Үрпінік простатикалық бөлігі куықалды безі арқылы өтеді (ұзындығы 3—4 см), оның арткы қабырғасында ұрыктық томпешік болады, оның негізінде екі жақтан түкым шашатын өзекше жәнс қуыкдлды безінің окетуші өзектерінің көптеген тесіктері ашылады. Үрпінің жарғақтық белігі (1,5-2 см) - простатикалык боліктен үрпінің буылтығына дейінгі аралық (үрпінің үңгірлі денесінің артқы шетінің буылтығы). Үрпінің үңгірлі бөлігі (14—15 см) - несел-жыныс көкетінен оның сыртқы тесігіне дейін. Үрпінің үңгірлі бөлігінің буылтық бөлімінде бүйірлеріндс купер бездерінің (^е Соорегіі) әкетуші өзекшелері (бүршактың үлкендігіндей) орналасқан. Үрпінің кілегей кабығының ұзына бойында бездің көптеген әкетуші өзекшелері арна болып ашылады бе. игеігаіез (Ііптеі). Үрпініңалдыңғы бөлігінде, бас өңірінде кайық бітімдес ойыс (Го$$а пауісиіагіз) болады. Осылайша үрпінің ені оның бүкіл ұзына бойында бірдей емес - тарылатын аралықтар бар: жарғактық бөлік, оның ішкі және сыртқы тесігі алдында; кеңейетін аралықтар: кайық бітімдес ойыс өңірі, үрпінің үңгірлі денесінің буылтығы, үрпінің простатикалық бөлігі. Үрпінің екі иілмесі бар - қасағалык жарғақтық боліктін үңгірлі белікке отетін тұсында жөне — қасаға алды — фиксациялық бөлігінің қозғалмалы (үрпініңсалбыраңқы бөлігі) бөлігіне өтетін тұсында. Қанмен жабдыкталуы - а. ршіепба іпіегпа тармақтарынан үңгірлі денелер а. сіогзаі із репіз-тен кобіне жыныс мүшесінің қабықтары мен басынын төңірегі канмен жабдыкталады; а. ргоГипсІа репіз е( а. ЬиіЬі игеіһгае жалғаспалары бар. Жыныс мүшесінің веналары батынкы (ріехиз уепоадз уе$ікаІІ$-ке құяды) жөне беткі (у.аарһепа та^па-ға кұяды) веналар болып болінеді. Лимфа кері ағысы шап тораптарының ішкі тобына, ішінара сырткы мықынасты тораптарына барады. Иннервация п. регіпеаііз, п.сіог$аІі$ репіз, ріехиз ргозіаіісиз арқылы болады. 19
Ш ТАРЛ У БҮЙРЕКТЕРДІҢ, ЖОҒАРГЫ НЕСЕП ЖОЛДАРЫ МЕН ҚУЫҚТЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ФИЗИОЛОГИЯСЫ Несеп шығаратын жолдардың бүйректердің, жоғарғы несеп жолдары мен қуықтың клиникалық физиологиясы деп бөлінуі эмбриология мәліметтері бойынша несеп беліп шығару жолының барлық буындарының өзара өрекетін дұрыс түсіну үшін кажет; бұларға сәйкес бүйрек мезодерманың — нефротомның -- сегменттелген өңірінен дамиды; ол бүйрек алдының (бүйрекалды әңірінде) немесе бастауыш бүйректің (тұлға өңірінде) бастамасын береді. Бастауыш бүйректер бүйрекалды сияқты уақытша органдар болып табылады. Бастауыш бүйректің краниалдық бөлігі кері дамуға ұшырайды: онда шумақтар бос қалып, өзекшелер жоғалады, ал каудеалдык бөлікте даму жалғаса береді. Экскреторлык жүйе (тік өзекшелер, тостағаншалар, шүмекше, несепағар) секреторлык жүйеден бөлек дамиды. Жинаушы езекшелердің, тостағаншалардын, шүмекше мен несепағардың өзінің онто және филогенетикалық шығу тегі бірдей, мұның өзі олардын функциялык озара тәуелді және өзара реттелетін бірлігі болып табылады. Қуық несеп шығару өзегімен бірге несеп шығарып тогу әрекетін реттейді, несептің жоғарғы несеп жолдарынан қалыпты пассажын қамтамасыз етеді. Бүйректердің, жоғарғы және төменгі несеп жолдарының физиологиясы барынша тығыз өзара байланыста екені күмәнсыз. Несеп шығаратын жолдардың барлык буындарынын жүйке жүйесі реттеп отыратын үйлесімді қызметі ғана несептің фильтрациясын, реабсорбциясы мен экскрециясын, сондай-ақ уродинамиканың бүкіл күрделі процесін - несептің организмнен эвакуациясын қамтамасыз ете алады. Бүйрек организмнің қалыпты тіршілік қарекетінің әр түрлі функцияларын атқаратын гомеостаз органы; бұл функциялар: метаболизмнің актық өнімдерін шығару, су-электролит балансын, осмотикалық қысымды, қышқылдықты, гормондардың, витаминдердің, плазмадағы глюкозаның, д&рі-дәрмектің деңгейін реттеу, сұйықтықтың клеткадан тысқары көлемін, кан кысымын, дененің температурасын, электропозды сактау. Бүйрек.паренхимасының негізгі құрылымдық және функциялық өлшем бірлігі тамырлық және езекшелік бөліктерден тұратын нефрон болып табылдды. 1. Нефронның тамырлык бөлігі. Колқадан шығатын бүйрек артериясы бүйректің қакпасына кіріп бөлшекаралық артерияларға (а. іШегІоЬагез) бәлінеді; бұлар кыртыс қабат пен жұмсақ зат қабатының шекарасында пирамидалар арасында доғалық артерияларға (а. агсиаіа) өтеді; олардан қыртыс зат қабатының тереніне бөлшекаралық артериялар кетеді, бұлар шумақтардың әкелуші тамырларына бөлінеді, мальпигий шумактары осы шумақтарға “ілініп” тұрғандай болады. Бүйрек шумағының капилярлары артериялық тамырлар - үаза еіТегепііа — болып қосылады - екетуші кеспек; бұлар шумақтан шығар 20
кезде қайтадан капилярларға ыдырайды, бүйрек өзекшесі торын қоршап, одан әрі вена капилярларына өтеді. Бүйрек артериясынаң өзгешелігі (өзара анастомоздар санының аздығы) бүйрек веналары бірімен-бірі тығыз тоғысады; олар бүйректің жоғарғы және төменгі жартысына қатысты негізгі екі венаға қосылып, одан өрі ортақбағанға бірігіп, төменгі қуыс венаға құяды. Гемодинамикалық түрғыдан қанмен бұлай жабдықталу мен веналық қанның кері ағысының маныздылығы сол, - 1) бүйрек артериясы қолқадан қыска және кең болып шығады; осы себепті қанның жоғары қысымы сакталып, бүйрек арқылы қан көп келемде өтеді; 2) әкетуші артерия — уака еГГегепііа - әкелуші артериядан 1/3 ге жіңішкерек, осыдан барып бүйрек шумағында белгілі бір қысым сақталады да, фильтрация мүмкін болады; 3) бүйрек шумағынан шығарда қыртыс зат қабаты мен жұмсақ зат қабаты аймағында (юкстамерулярлық аймак) әкетуші артериола веналық капилярлық торға ыдырап өзекшелерді 10% қанмен жабдықтап (шумақтан тыскары қанмен жабдыктау) орап алады; несептін түзілуінде мұның да манызды мәні бар. Шумактардың, проксимальдык жөне дистальдык өзекшелердің 85 проценті қыртыстық қабатта орналасатыны анықталған. Генле тұзактары жұмсакзат қабатында. Бүйрек шумакдарының 15 процентіне жуығы жұмсақ зат кабаты мен қыртыс қабаттың шекарасында — юкстамерулярлык аймақга болады. 2. Өзекшелік бөлік. Өзекшелер қосарланған Боумен капсуласынан басталады, оның ішкі пластикасы шумақтың тамырлық торын қымтап түрады. Шумактың манында өзекше сан рет иіледі - проксимальдық сегмент (I ретгегі бұралаң өзекше) , одан темендеуші Генле тұзағының тар тармағына, одан әрі Генле түзағының кен өрлеме бөлігіне өтеді; ол дистальдық сегментке өтіп (II реттегі бұралаң өзекше) нефронның соңғы кесіндісі болып табылатын жинаушы түтікке кұяды. Жинаушы түтіктер нүктелік тесіктерімен пирамиданың емізікшесінде ашылады. Одан әрі емізікшелер ұсақ тостағаншаларға кұяды. Пирамидаларды бойлай қыртыстық қабатта тар жолақшалар (Бертиний бағандары) болады. Кіші тостағанша емізікшілерді қайырмалап қоршап, тостағаншалардың күмбезін (Ғопііх саіісіх) құрайды. Бүйректе олардың саны 10—15 аралығында болады. Бүйректердің морфологиялық құрылымын анықтап алғаннан кейін бүйректердің физиологиясын карастырайық. Бүйректің бөлІп шығару функциясы 5 компоненттен тұрады: I) фильтрация; 2) проксимальдық (міндетті) реабсорбция; 3) дистальдық (факультеттік) реабсорбция; 4) несепті осметикалық шоғырландыру; 5) форникальдық реабсорбция; I. Шумақтық фильтрация — нефрондар мен Боумен капсуласы капиллярлары эндотелиінің өткізгіштігі әзге органдар капиллярларымен салыстырғанда 25 есе көп. Қан шумактар аркылы откен кезде бастапқы (провизорлық) несеп — ультрафильтрат (құрамы женінен қан плазмасына жакын) түзіледі. Шумактық 21
ультрафильтрация гидростатикалык қысым есебінен (шумактар капиллярларындағы кысымның айырмашылығы), онкотикалык кысым (плазмадағы белоктар мен олардын фракцияларының аракатынасына тәуелді, ірі дисперстік белоктардың басымдығы онкотикалык қысымды төмендетеді) және капсулалык кысым (адамда ол 5—10 мм сынап баған.) есебінен жүзеге асады. Адамның бүйрегінің тамырлары аркылы минутына 1200 мл кдн мен 600 мл плазма отеді. Плазманың 1/5 бөлігі (І20 мл.) бір минутте сүзіліп өтіп, бастапкы несепті түзеді. Ультрафильтрация процесі фильтрациялык қысымға (гидростатикалық және онкотикалық қысымның айырмасы) тәуелді. Гидростатикалык кысым мен онкотикалық қысым томендейтін болса, одан әрі артериялык кысым төмендеген кезде ультрафильтрация процесі сакталатын болады, өйткені фильтрациялык кысым жеткілікті болады. Фильтрацияның тоқтауы шумактардағы кдрама-кдрсы әрекет етуші күштер теңдескен жағдайда болады. Фильтрацияға ыкпалы болатын келесі фактор жоғарғы несеп жолдарының бітелу, шүмекше ішіндегі және несепағар ішіндегі қысымның (нормада несепағардағы қысым - 20-25 мм сынап бағ.) көтерілу мүмкіндігі де негізсіз. ӨЙткенІ көптеген клиникалық зертгеулерде дәлелденгеніндей, несепағар ішіндегі кысым 100-120 мм сынап бағ. көтерілген кезце фильтрания процесі жүре береді (экскреторлык урограммаларда обструкция тарапынан нефрограмманы байқаймыз). Белгілі бір жағдайларда (кұрсак жүйкесінің тітіркекуі, СО(2)-мен улану, кан кету және т.б.) бүйректің қыртыс қабатының “белсенді” нефрондарының тэмендеуінің есесі юкстагломеруляр аймақ шумақтарының шумақтан тыс артерия-вена анастомоздарымен камтылуымен өтеледі. 2-3. Прокснмальдық (міндетті) жоне дистальдық (факультеттік) озекшелік реабсорбция, Бүйректердің шоғырландыру кабілеті кан нлазмасындағыдан гөрі неғүрлым жоғары осмотикалык қысымға байланысты. Су көп молшерде реабсорбцияланады, натрий, хлор суға қарағанда азырак; осмотикалык актив кейбір заттар мүлдем реабсорбцияланбайды не ішінара ғана реабсорбцияланады. Өзекшенін проксимальдык бөлімінде ультрафильтрат суының 5/6-7/8 бөлігі кайтадан қанға сіңеді, мұның өзі міндетті реабсорбция процесі. Натрий, глюкоза, фосфаттар, хлоридтер, биокарбонаттар белсенді- реабсорбцияға түседі. Осмотикалық кысымның деңгейін натрий (90 ға дейін) мен мочевина (10 ға дейін) аныктайды, натрийдің белсенді реабсорбциялануы себепті су оған ілесе пассив араласадьк Судың қалған 1/6—1/8 бөлігі I минет ішінде реабсорбцияға ұшырамай Генле түзағының дистальдык бөліміне өтеді. Бүрылыс-қарсыағыс көбейткіш жүйе теориясына сойкес (5Уіг2, 1952; 1956) - Генле тұзағы нефроннын белсенді функция аткаратын бөлімі болып табылады да, интерстициал тін арқылы екі жакты зат алмасуды жүзеге асырады. Генле тұзағының төмендеуші тар иілмесінен су мен натрий өтеді, өрлеме иілмесінен натрий ішінара отеді, ал су ете алмайды. 22
4. Несептік осмотикалық шоғырлануы. Генле түзағында шоғырландырушы механизм натрийді белсенді реабсорбциялайтын өрлеме иін эпителийінің секреторлық функциясы есебінен жүзеге асалы, ал төмендеушІ иінде судын пассив диффузиясы мен натрийдің белсенді реабсорбциясы осмотикалық қысымның айырмасы есебінен жүреді. Генле тұзағы бүйректің жүмсақ зат қабатының интерстициясында өте-мете жоғэры осмотикалык қысым тудырады (2200 мосм/л-ға дейін), ал натрийдің кетуі есебінен қыртыстық қабаттағы осмотикалық қысым 100 мосм/л-ге дейін төмендеп интерстициядағы қысыммен 300 мосм/л- гс дейін теңеседі. Әсіресе бүйрек емізікшесінде орналасқан шығарушы өзекшелер жоғары осмотикалық шоғырлану мен қысым аймағында болады, осының өзі ультрафильтратпен салыстырғанда несептің 7 есе шоғырлануын камтамасыз етеді. Нефронның дистальдық бөлімінде натрий мен су бөлек-бөлек реабсорбцияланады. Судың реабсорбциясы гипофиздің антидиуретикалық гормонының (АДГ) ықпалымен жүзеге асады. Осмотикалық қысымның арзуы АДГ секрециясын арттырып, тиісінше олигурия туғызады, ал осмотикалық кысымның төмендеуі гипофиздің артқы үлесінің АДГ шығаруын азайтуы есебінен полиурияға апарады. Антидиуретикалық рефлекске кеуде ішіндегі қысым, дененің көлденең жағдайынын оны қусыруы ыкпал етіп, осыдан полиурия болады. АДГ-ның судың реабсорбциясына әрекеті ферменттік жүйе - • гиалуронидаз - гиалурон қышкылы клеткааралык кеңістіктердің құрамына кіреді, гиалуроидаэ әрекеті кезінде клеткааралық кеністіктерде санлау пайда болады; осмотикалық градиентке ілескен су осылар арқылы еркін өтеді. 5. Форникялық реабсорбция. Форникалық аппарат бүйрек тостағаншаларының күмбезінде болады да, емізікшелерден, қаптама эпителийден, бұлшық еттік форникалық сфинктер мен леватордан, жүйке, тамыр, лимфа жүйелерінен, интерстициялық тіннен және оларды қоршап тұрған форникалық веналықөрімнен түрады. Полиурия кезінде жоғарғы несеп жолдарының тонусы төмендейді, шүмекше-несепағар сегментіндегі қысым көтеріледі, осының салдарынан тостағаншалардың емізікшелері созылып эпителий жабыны жұкарады; мұның өзі несептегІ су мен кейбір инградиенттердің қайтадан қан ағысына реабсорбциялануына әкеліп соғады; осыдан барып шүмекше ішіндегІ кысымнын төмендеуі қамтамасыз етіліп, жоғарғы несеп жолдары мен бүйрек гипер- тензиядан сақталады. Бұл реабсорбция полиурия кезінде және шүмекше Ішіндегі қысым сынап бағаны бойынша 70 мм-ден кәтерілген кезде (нормада 20-50мм сын.бағ.) ерекше білінеді; мұндайда сұйықтықтың бір бөлігі форникс арқылы өтіп үлгірмей, синустан бүйрек қақпасы аркылы ретроперитоникалық кеністікке өтіп, оны ісіндіреді. Форникалық реабсорбцияға гидростатикалық қысымға қоса осмотикалық градиент (несеп пен бүйректің жүмсақ зат қабатының интерстицийі арасындағы, өсіресе емізікше аймағындағы) ықпал етеді. 23
Полиурия кезінде АДГ деңгейі төмендейді, осыдан барып эпителий жарғағынын. өткізгіштігі төмендейді (гиалурон кышқылы------> гиалуронидаза ферменттік жүйесі кусырылады); осының есебінен бүйректің жүмсақ зат кабатындағы (әсіресе емізікшедегі) интерстициядағыдан гөрі шүмекше-несепағар сегментінде несептің осмотикалык. қысымы төмендейді. Осының барлығы тостағаншалар күмбезінің, оның эпителий жабыны мен капиллярларының созылуына әкеліп су қан ағысына, интерстицияларға етеді, осы аркылы осмотикалықтеңіадік теңесіп шығады. Форникалық реабсорбция жүйке жүйесінің бақылауында болады, несеп жолдарында қысым көтерілген кезде базорецепторлар тітіркенеді, осының нөтижесінде форникалык реабсорбция іске қосылады. ОттегІ цистографиясымен үштасудағы экскреторлық урографияның модификациясы осы рефлекстің принципіне негізделген (А.Я.Пытель 1953); мұнда куыққа оттегі асыра толған кезде несеп жолдарындағы қысым көтеріледі, осыған байланысты форникалык реабсорбция рефлекторлы түрде іске қосылады, контраст заттың шоғырлануы артып, бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарының бейнесі жақсарады. Бастапкы несепте болатын заттар шартты түрде шекті және шекті емес деп бөлінеді. Шекті заттар уақыт өлшемінде ультрафильтратта белгілі бір мөлшерде реабсорбцияланады, ал реабсорбцияланбайтын бөлігі ақтық несеппен шығып кетеді. Жоғары шектілерге глюкоза, натрий, калий, хлоридтер, кальций, магний жатады. Төмен шектілерге мочевина, несеп кышқылы, эдогендік фосфаттар, сульфаттар жатқызылады. Шекті емес заттарға жалпы реабсорбцияланбайтын және өзекшелерде диффузияланбайтын затгар, мысалы, инулин жатады. Осы себепті инулин функциялық диагностикада бүйректердің фильтрациялық кдбілетін анықтауға пайдаланылады. Глюкозаның реабсорбциясы өзекшелердің проксималдық бөлімінде болады, егер онын кан плазмасындағы мөлшері жол берілетін шектен асып кетсе, глюкозаның біразы актық несеппен шығады. Натрий мен хлордың реабсорбция процесі өзекшелік аппараттын проксималдық белігінде болады, осының өзінде олар диссоцияланған күйде болады СІ - және натрийдің белсенді реабсорбииясы хлордың пассив реабсорбциясына әкеледі. Нефрон мен Генле тұзағының проксимальдык бөлімінде реабсорбцияланбаған натрийдің бір бөлігі өзекшелік аппараттың дистальдық бөлімінде реабсорбцияға түседі, - мұнын өзі бүйрек бездерінің гормондарына (альдостерон, адреналин, Кортизон, гидрокартизон) төуелді. Глюкокортикоидтер фильтрацияны күшейтіп, бос натрийдің мөлшерін арттырады да, оның реабсорбциясын күшейтеді. АДГ глюкокортикоидтерге карсы өрекет етеді, судың реабсорбциясын күшейтіп, натрийдің реабсорбциясын тежейді. Калийдің ультрафильтраттан реабсорбция процесі нефронның проксималдык бөлімінде болады, бұдан әрі калий эпителий клеткаларының белсенді экскрециясы есебінен несепте озекшелік аппараттың дистальдық бөлімінде кайта пайда болады. Осының өзінде .24
төмен калийурия кезінде онын реабсорбциясы тежеледі,'жоғары калийурия кезінде оның экскрециясы төмендейді. Калий мен натрийдін бәсекелік әрекеті де анықталған, мәселен организмге натрий көп мөдшерде кірген кезде калийдің реабсорбциясын тежейді және керісінше. Мочевинаның (темен шекті зат) реабсорбция процесі клеткалар куаты жұмсалмай, диффузия есебінен жүреді. Ол осмотикалық қысым мен судын реабсорбциясының өзгерісгерімен байланысты. Буйрек гомеостаз органы ретінде кышкыл-сі.іті тепе-тендігін (КСТ) реттеп, сақтап тұрады. Бұл тепе-теңдік буферлік жүйелермен қамтамасыз етіледі, олардың неғұрлым маңыздылары карбонаттық, фосфатгық және белоктык буферлер. Нефронның дистальдық бөлімінде ферменттік жүйелердің қатысуымен аммиак синтезделеді. Аммиак өзекшелердің сандауына диффузияланып, сутегінің ионымен косылады да, ГЧН4 радикалын түзеді. Одан әрі ол натрийдін орнын басып аммоний тұздарын түзеді, ал босаған натрий өзекшелердің клеткаларына түседі, көмір кышқылының санионымен қосылып биокарбонат түрінде қанға реабсорбцияланады. Анық білінген ацидоз кезінде биокарбонаттардың реабсорбциясы, ацидогенез бен аммионогенез ҚСТ-ні қалпына келтіре алмайды және катиондар (натрий, калий, магний, кальций) аниондармен косылып, тұз түрінде несеппен шығады. Өзекшелік аппаратта реабсорбция процестерімен катар нефрон саңлауына заттар - белсенді озекшелік экскрекция және заттар секрециясы (синтез процестері) бөлініп шығады. Анилин боя- ғыштар (фенолрот, индигокармин), йод бар контраст заттар, антибиотиктер, парааминогнппур кышқылы (ПАК), гуанидин, креатинин, мочевина секілді заттар тубулярлық аппаратпен экскрецияланады. Өзекшелік аппараттың эндогендік креатининді синтездеуі функциялық бүйрек сынамасында пайдаланылады. Бүйректе ор түрлі өнімдерді синтездеу уларды зарарсыздандыруға бағытталған - гиппур қышқылы синтезі, ҚСТ-ні реттеу — аммиак синтезі. Бүйрек бауыр зақымдалған кезде антитоксиндік функцияны аткарады, онда негізінен гиппур қышқылы синтезінің есесін өтеп осы кышкыл түзіледі. Бүйрек гликогенез процесін (бауырмен катар), май алмасу процесін (бүйректе тоттану, фосфорландыру жөне т.б. ферменттері бар), эритропоз процесін (бүйректе эритропоздык фактор түзіледі), ұйыту жүйесі процесін (несептің фибринолиттік белсенділігі онда плазминогеннің активаторы — урокиназанын болуынан), артериялық . қысымды (бұл орайда бүйректің гормондық-секреторлық функциясы ретінде) ретгеп отырады. Юкстагломерулярлық кешеннің эндокриндік функциясы бар екені және ренинді секреторлайтыны анықталған. Рениннің көптеп өндірілуі бүйрек ишемиясы, яғни бүйрек клеткалары тынысының бұзылуы кезінде болады. Рениннің өзінде гипертензиялық қасиет жоқ, алайда қан плазмасында 2-глобулин фракциясына (онда ангиотензиноген бар) гипсртеҢЗРГП'(яніиоітгпянЧ) пзпгВәрекет Г <Яыум—ушіверытт» , 8 ки^пхкнд і 25
жасаған кезде және кан плазмасынын энзимдік тобының ықпалымен ғанаангиотонин I қуатты ангиотонин II (гипертензин II) вазопрессорына айналады. Жоғарғы несеп жолдарының физнологиясы Жоғарғы несеп жолдарынын негізгі функциясы несепті бүйректен қуыққа эвакуациялау (тасымалдау) болып табылады. Несеп жолдарының барлық өңірлері дерлік біршама теріс қысым туғызу принципі бойынша қызмет етеді, осыған орай несеп эвакуаииясының негізгі кезеңі дилятация мен систола болып табылады. Несеп бүйректен жылжыған сайын окың фильтрацнясы мен реабсорбциясы кезінде жинаушы түтікшелер деңгейінде өзекше ішіндегі кысым нөлге жакындайды. Мұнда тостағаніпалардың сорып алу қабілеті басты рөл атқарады; олар вакуум жасап толады жөне жиырылады (систола фазасы), осымен бір мезгілде үлкен тостағаншалардык шоқтықтары босаңсыйды. Бұл орайда тостағаншалардың сфинктерлік бұлшық ет топтары бір мезгілде жиырылады. Тостағаншалардың систоласы мен диастоласының кезең-кезеңмен алмасып отыруы несептін бүйректен шүмекшеге тасылуын қамтамасыз етеді. Несептің шүмекшеге келуіне орай, онда тостағанша кылшасынын жабылуынан барып қысым көтеріледі, шүмекше ішіндегі кысым одан әрі котерілген кезде барорецепторлардың қатты тітіркенуі есебінен тостағаншаның қылшасы ашылады, несеп ретроградты түрде тостағаншаларға өтеді, бірак тостағаншалардың жиынтык колемі шүмекшенің көлемінен артық болғандықтан, рефлюкс болмайды — тотағаншалардағы қысым шекті мөлшерден аспайды, ал шүмекшеде ол төмендейді. Тостағаншалардың босау реті жоғарыдан төмен карай жүреді. Теменгі тостағанша ерекше рөл атқарады; ол шүмекшенің тарылуы кезінде несепке толады, мұның озІ шүмекше ішіндегі кысымнын төмендеуіне, сөйтіп оның систоласының тоқтауына әкеледі. Шүмекшемен бірге шүмекшелік-несепағарлық сегмент те босаң күйде болады, сондықтан диастола фазасында шүмекше мен несепағардың бастау бөлігінде айқын шектелу көрінбейді. Бірақ пиелоуретралык сегменттін систаласы басталған бойда шүмекше мен несепағар көлеңкесі арасыңдағы шекара анық көрінеді. Міне осы себептен де шүмекше мен несепағар арасындағы шекара анатомиялык дегеннен гөрі көбіне функциялық ұғым болып табылады. Несепағар-қуық учаскесінің бұлшық ет қабатының үнемі ұлғаюы есебінен несептің несепағар бойымен одан әрі ілгерілеуі едәуір жылдам болады. Несептін несепағардан куыкка өтуі нақ сол физмологиялық жағдайда болады: несепағардың қуықалды бөлімінің кысқаруы қуықтың детрузорының босансуына ұштасады. Несепағар перистальтикасының табиғи қоздырушысы және реттеушісі несеп болып табылады. Калыпты жағдайда несепағардың перистальтикасы ырғақты, ретті жөне тұрақты. Несеп болмаған жағдайда (анурия) несепағардын 26
перистальтикасы не болмайды, не тұрақсыз, босаң және ретсіз болады. Ендеше несепағар перистальтикасының ырғағы диу0езге тәуелді. Ғисһк (1934) теория ұсынып, ол бойынша несепағардың эвакуаторлық функциясы эпицистоидтер мен цистоидтердің үйлесімді кызметінің нәтижесі болып табылады деді. Ол жоғарғы несеп жолдары бірнеше динамикалық секциядан тұрады, әр секцияға детрузорлық- сфинктерлік қасиеттер тән деп есептеді. Тостағаншаларды ол “эпицистоидтер” деп, шүмекшені “бірінші цистоид” деп, ал несепағардың өзін "цистоид” деп атады. Несептін қозғалысы несепағар перистальтикасының нетижесі емес, систолалық және диастолалық фазалардың ауысуы ретінде синхрондық-коррелятивтік ырғақта болатын осы цистоидтердің функциялық қызметі болып табылады. Бұл цистоидтер теориясы бойынша жоғарғы несеп жолдарында байқайтынымыз үздіксіз перистальтикалық толкындар емес, бірінен кейін бірі орналаскан цистоидтердің толуы мен босауының кезең-кезеңмен ауысып отыратын учаскелері. А.Я.Пытель (1959), С.А.Бакунц (1970) цистоидтік теорияны толыктеріске шығармай, былай деп атап көрсетеді: пиелоуретралық жүйе ырғақтың жетекшісі (пейсмекері) рөлін атқаратын автономиялы аймак болып табылады, дегенмен оның кардиалдық субстрат сияқты тостағанша-шүмекше жүйесі мен несепағардың қызметін реттеп отыратын морфологиялык субстрэтын әлі ешкім тапкдн емес. ЦистоидтІк теорияны теріске шығаратын Ю.А.Пытельдің (1982) козқарасын қостай отырып несепағардық цистоидтік функциясы туралы емес, үйлестік функциясы туралы айтқан дұрысырақ болады, бүл орайда несептің тасымалдануы полиурияның дәрежесіне төуелді жеке үлестермен жүзеге асатынын атап айту керек. Шүмекшенің қабырғалары биоэлектрлік потенциал жинақтайды, бұл потенциал айкын электролиттік қасиеттері бар несептің шүмекшенің саңлауындағы тербелісті козғалысынан туындайды деген болжам бар. Бүл орайда шүмекше жиырылма қозгалыстардың ырғақтылығын қамтамасыз ететін биоэлектрлік энергияның аккумуляторы рөлін атқарады (Ю.А.Пытель, 1987). Куықтың толуы жоғарғы несеп жолдарының босау динамикасын баяулатады, неселағардағы қысым біртіндеп молаяды да, бұл кысым жамбас сегментінде шамамен секреторлық қысымға тең болады. Несеп несепағар бойымен секөндіне 3-6 см жылдамдықпен жылжиды (Я.Кучера, 1963). Толқындар сериясы 20-30 секөндтен кейін шығады да, олардың жиілігін ен алдымен диурез белгілейді. (Лтвіеп Ц.-дің мәліметгері бойынша (1975) несепағардың жоғарғы бөліміндегі қысым шамамен 14, ортаңғысында - 19, төменгі бөлімінде - 16 мм су баған. тең болады. Жиырылу ырғағы бүкіл несепағар бойында бірдей, бірақ екі несепағарда өр түрлі. Сөйтіп жоғарғы несеп жолдарының фнзиологиялық босауының алғы шарты олардың барлық бөліктерінің жақсы үйлескен әрекеті болып табылады. Бұл үйлесімділіктің бұзылуының кайсысы болса да несептін жоғарғы несеп жолдарында ІркІлуіне, бұл жолдардың кеңуіне бастайды. 27
Несепағардын айналасындағы тіндердің жағдайы, нак сол сиякты несепағардың дистальдық және проксимальдык бөлімдерінің физиологиялык жылжымалығы, сондай-ақ ішперде сыртындағы қысымның деңгейі несепағардың перистальтикалык козгалыстары үшін барынша манызды. Қуыкдын физналопшеы Қуықтың ағзадан несептің калыпты эвакуациясын камтамасыз ететін бір функциясы несепті шығару акті болып табылады. Ол алдыңғы ішперде қабырғасының, несеп-жыныс көкетінің қуыктың тұйыктау аппаратының бұлшық еттерімен комплексте детрузордың жиырылуымен жүзегс асады. Куыктың тұйыктау аппараты ішкі және сыртқы сфинктерден тұрады. Ішкі сфинктер - детрузордың жылтыр бұлшық ет талшыктарының артқы үрлінің көлденең бұлшық етімен қосылатын жалғасы. Детрузордың бұл бұлшык ет талшықтары қуықтың қылшасының арткы сегменті өңірінде қалыңдал зрһіпсіег (гіеопаІІ8-ті құрайды. Ішкі сфинктер жиырылған кезде хрһіпсіег ігі^опаііз-тің үрпінің алдыңғы кдбырғасына тыксырылуы нәтижесінде қуык тұйықталады. Куықтың тұйықтағыш аппаратында детрузордың үрпінің айналасында тұзак түзетін көлденен сырткы талшықтарының кабаты мен қуықтың тілшесі - веналык өрмесі бар кілегей қабыктың дөңесі қатысады. Қуық несепке толган кезде иұи!а ұехісае рефлекторлы түрде толып, “Ісінеді”, сыртқы көлденең бүлшык еттердің сақинасы куыктың кылшасына ауысып, иұиіа ұезісае-ге жабысады, осыдан үрпінін ішкі тесігі жабылады. Тұйыктағыш аппараттың мөнді бір элементі - артқы үрпінің келденең бұлшык еті, ол жиырылган кезде үрпінің артқы бөлімін қыскартады, ал бұл кезде оның саңлауы кеңиді. Қуықтың сыртқы сфинктері үрпіні оның жарғақтык белімінен простатикалык бөліміне дейін концентрлі түрде қамтып тұратын көлденең жолакты бұлшық еттерден тұрады. Олар несіл шығаруға қатысатын шат аралық бүлшық еттерімен тығыз ерімдеседі. М.ЬиІЬосаұегпокиз жиырылган кезде несеп шығару акті аяқталғаннан кейін несептің соңғы үлесі шығарылады. Әйелдерде тұйықтағыш аппараттың еркектің осындай аппаратынан өзгешелігі аз, мұндағы айырмашылық әйелдің үрпісінің сыртқы сфинктері оның проксимальдық бөлімін айнала қамтып, жылтыр бұлшык еттерге өте жакын орналасады. Несепті тежеп ұстауда жамбас қуысының үрпіні устап тұратын байлам-шаңдыр кдбат құрылымдары біршама рөл аткарады. Жамбас куысының байлам аппараты мен т.риЬоұезІсаІіз (қасаға симфизінің төменгі болігі мен қуык мойнының арасында болады) үрпіні касаға симфизіне жақын ұстап тұрады, осыдан несеп толған кезде үрпінің куыққа құйылысы сүйір бұрышталады, мұның нәтижесінде несеп тежеп ұсталады. Несеп шығару актісі кезінде несеп- жыныс кекетінін босаңсуы есебінен қуыктың түбі төмен түседі ішкі ішперделік қысым артып, куық-үрпілік бұрыш өзгеріп сүйір қалпынан доғалданады. Несеп шығарылғаннан кейін қуыктын түбі күрт көтеріледі, куык-үрпІлік бұрыш кайтадан сүйір қалпына келеді. 28
Куықтьін ©з функциясын атқаруында нерв жүйесі ерекше, тіпті басты рөл аткарады; иннерваиия 3 негізден - симпатикалық (п. һиро^азігісі), парасимпатикалык (п. реІұісі) және жұлын (п. ридепді) негіздерінен жүзеге асырыдады. N. һироёакігісі тітіркенген кезде ішкі сфинктер жиырылып, детрузор босаңсиды, п. реіұісі тітіркенген кезде дструзор жиырылып, Ішкі сфинктер босайлы. Қуыктың сыртқы сфинктері п. ридепдІ есебінен иннераацияланады. Қуыктын несепке толуына орай куық ішіндегі қысым көбейеді, осыдан оның қабырғалары керіледі. Бұл орайда механорецепторлар мен барорецепторлар тітіркеніп, детрузорды босаңсытып куыктың сыртқы сфинктерін жиырады. Қуықтың қалыпты сыйымдылығына жеткен кезде (яғни 250-300 мл) механикалық және барорецспторлардан афференттік импульстердің күшейген ағыны несеп шығарудың аркалық орталыктарына (Е2-ЕЗ және 82-84) келеді, кері оралатын эфферентті импульстер куық мойнының ашылып кысқаруы аркылы детрузордың жиырылуына бастайды. Осымен бір мезгілде п. ридегкіі аркылы арқалык орталыктардан импульстертүседі де, сырткы куыкты босаңсытады. Қуықтың босаған кезінде қуық ішіндегі кысым мен механикалык және барорецепторлардың тітіркеиуі төмендейді, бірак үрпінің артқы бөліміне түсетін несеп автоматты түрде коздырып, куықтын рефлекторлык босауын күшейтеді; детрузордың өзінін жиырылуы да несеп шығару рефлексі мен сфинктерлердің босаңсуын тиянақтайды. Куықтың енді бір функциясы несептің жоғарғы несеп жолдарынан калыпты пассажын реттеп, қамтамасыз ету болып табылады, мұның өзі өжептәуір күрделі өзара төуелді рефлекторлык процесс. Мәселен, куыктың функцияларының бұзылуы біршама жылдам жоғарғы несеп жолдары уродинамикасының бұзылуына (уретерогидронефроз) апарып соғады. Несептің жоғарғы несеп жолдарынан калыпты тасылуын қамтамасыз ететін несепағарлардың бұлшык еттері жиырылуынын күші ғана емес, сонымен қатар қуық бұлшык еттерінің тонусы да. Несепағардың жиырылуы кезінде қуык диляиияланады, куық кабырғаларының керілуі есебінен куық ішіндегі қысым азаяды, төменгі цистоидтердің бүлшық еттерінің жиырылуымен катар тостағаншалар тәрізді несепағардан несептің “сорылуы" болады. Төменгі цистоидтер босаған кезде несепағардың бұл бөліміндегі кысым төмендейді, оның қабырғалары қабысады, мүның өзі басқа моменттермен бір кешенде қуық-несеп рефлюксіне бөгет болады. СөйтІп, жоғарғы несеп жолдарының функииясы қуыктың жағдайымен барынша тығыз байланысты. Бұл озара байланыстың негізі рефлекторлык процесс - бастапқыда қуык ішіндегі кысымның төмендеуі, детрузордың керілуІ қуыктың көлемік ұлғайтады; одан өрі несепағардан несептің келуіне орай детрузор тонусының күшеюі себепті қуық кысымы көтеріледі; бұған ілесе қуық ішіндегі кысым кайта төмендейді де, қуыктың шекті сыйымдылығы толған кезде оның босатылуы жүзеге асады. Куыктың катты керілуі мен қуык ішіндегі қысымның көтерілуі бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарының функциясын тежейді. 29
Мысалы, қуык аса толып тұрғанда хромоцистоскопиянын жүргізілуі бүйрек функциясынын сакталуы жағдайында индигокарминнін шығарылуын баяулатады, Артқы үрпінін немесе куық мойнының болмашы жарақаттануының өзінен де (көбіне эндоурологиялық зерттеулер кезінде) үрпіден несептің болініп шығарылуын баяулатуы мүмкін. IV ТАРАУ УРОЛОГИЯЛЫҚ АУРУЛАРДЫҢ СЕМИОТИКАСЫ МЕН СИМПТОМАТОЛОГИЯСЫ Адамдардың өмір-жасының ұзаруы урологиялық аурулардың жасқа қатысты шектерін ұлғайтты. Урологиялық аурулардың негізгі белгілері мыналар: өзіне тән оқшаулануы мен иррадиациясы бар ауырулар, несеп шығарудың кінаратгылығы, несептің молшерлік және сапалық өзгерістері, несеп шығару өзегінен патологиялықбөлінділердің шығуы. Ауыру — урологиялық кеселдердің ең мәнді және неғұрлым жиі болатын нышандарының бірі. Шығу тегі жағынан ауыру шаншып не кақсап ауыратын болуы, тыныш қалыпта не қозғалғанда білінетін болуы мұмкін. Науқастардың медициналық кемек сұрауының ең жиі кездесетін себебінін өзі де осы ауыру сезімі. Ауыру белдің төңірегінде, шап өзегінің сыртқы белігінде, шат аралығында, тік ішектің төменгі шегінде, қасаға байламында шоғырлануы мүмкін. Ауыру әдетте ауырған органның орнына сәйкеседі, алайда баска органнан таралған, иррадиацияланған болуы мүмкін. Мысалы, бүйрек шаншуында (несепағарда, шүмекшеде тас болуы) ауыру темен шапқа, жыныс органдарына, санға иррадиацияланады. Бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарының аномалиялары мен аурулары кезінде неғұрлым жиі болатын симптом (нышан) бүйрек шаншуы. Бүйрек шаншуының ұстамасы әдетте кенеттен, ауыр күш түскеннен кейін пайда болады. Ауыру пышақпен кескендей өткір сипатта болады. Науқастар мазасызданып, тесекте дөңбекши береді. Бүйрек шаншуының ұстауы әдетге қыска мерзімді болады. Бүйрек шаншуы кезінде несеп оған қан араласкандықтан қызыл түске боялады. Бүйрек шаншуы — бұл жоғарғы несеп жолдарының жылтыр бүлшык еттерінің құрысып қалуының салдары. Кейде белдің маңы қақсап ауырады, әдеттегі иррадиация болмайды, енді бір жағдайларда ауыру реакциясы мүлдем болмайды (уақытша өзі дара қалған бүйрек). Құрсақ астының, мықын асты маңының тартып ауыруы бүйректердің дистопиясына, таға тәрізді бүйрекке тән. Таға тәрізді бүйрек кезінде ауыру сезімі бүйрек мойыншасының қолқаға, төменгі қуысты венаға, нерв өрімдеріне батуынан да болады. зо
Бүйректің киста аурулары (поликистоз, мультикистозды бүйрек, мультиокулярлық бүйрек, бүйректін солитарлық кистасы) кезіндегі ауыру сезімі де әдетте тартып ауыратын сипатта болады және ұлғайған кисталардың бүйректің фиброздык капсуласын керуіне байланысты. Аномальдык бүйректер инфекцияның енуіне — пиелонефритке шалдыккыш (82%), ал мүнын квп жағдайда бүйректің күрысуына апарып соғатыны мәлІм, Жедел пиелонефрит кезінде толып жаткан симптомдар тән: жоғары температура, қабырға астының, белдің шаншып ауруы, несепте лейкошптердің болуы, Буйректің ірінді нефриті не карбункулы кезінде үнемі шаншып ауырып, науқас температурасы көтеріліп, калтырайды. Жаңа түзілім кезінде бүйрек маңының ауырғаны шамамен бар жағдайдың 60 процентінде байқалады. Қаксап ауыру сезімі үлғайған бүйректің көрші органдар мен нерв өрімдеріне батуынан, сондай-эк бүйректің сезімтал нервілері мол фибриоздык капсуласының керілуінен де болады. Несепағарды кан ұйымалары бітеп тастаған кезде де шаншып ауыруы мүмкін. Гидронефроз кезінде жанға батпай ауырады. Бүлай ауырған кезде науқастар ауырғанының интенсивтілігінен гөрі үнемі тынбай ауырғанынан мазасызданады. Нефроптоз кезінде мүндай ауыру тамырлы ашаның керілуінен болады. Бүйрек жаракаттанганда ауырғаннын үстіне гематурия байқалады (96%), мүндай жағдайларда ол несепағар үзілгенге ғана болмауы мүмкін. Қуык өңірінің ауыратыны әдетте несеп шығару актісімен байлаиысты. Көбінше, әсіресе балаларда куыкта тас болған кезде ауырғаны жыныс м үшесінің басына иррадияиияланады. Қуық өңіріндегі ауырғанды сезінудін ең жиі кездесетін себептерінің бірі қуыкалды безінің, ішінара үрпі құрылымының қатерсіз гиперплазиясы болып табылады. Несеп қатты бөгелген жағдайда шаншып шыдатпай ауырады. Науқас қанша қысылса да кіші дорет сындыра алмайтынын айтады. Дизуриянын жүрген кезде, көлік селкілдеткенде күшейіп, тыныш қалыпта тоқталатыны қуық тасына барынша тән. Несіп шығарып түрғанда ағыстың кенет токтауы кептелудің нышаны, ал тұлға-дененің жағдайы өзгерген кезде ағыстың қайта басталуы да куыкта тас болуының тән белгісі. Егер науқас жарақаттанып есеңгіреп калған жағдайда қүрсактан темен тұс ауырып, кіші дәрет үздіксіз дерлік қысып тұрса да, несеп шықлайтын болса, ал күшенген кезде үрпіден қан тамшылары шықса, онда бүл қуық жыртылғанының айқын белгісі. Перитонит нышандарының көрінуі қуык ішперде ішінде жыртылганын корсетеді. Қуықалды безі ауырған кездегі ауырсыну әдетте шат аралығымен шектеледі, кейде тік ішектіңтеменгі ұшында батып тұрғандай ауырлық сезіледі.Ауырсыну үрық бауының бойымен шап маңына, енғе иррадиацияланады, ал осы орайда негізінен түндс несеп шығару 31
басталса, онда бұл қуыкалды безінің немесе ұрық қуықшадарының ауырғанынын белгісі. Куыкалды безі маңының үнемі сыздап ауырғаны тас болғанының белгісі. Жедел простатитге, простата абсиесінде ауырсыну өткір сипатта болып, анык білінетіні соншалық науқас отыра алмай, козғала алмай айрықша амалдауға мәжбұр болады. Үрпідегі ауыру. Отырған не жүрген кезде үрпідегі ауырудың байкалуы артқы үрпіде тас болғанының сипаты. Шат аралығының шаншып ауыруы, несеп шығарудың болмауы, қатты есеңгіреген жағдайда шат аралығында урогематоманың болуы үрпінін жыртылғанын көрсетеді. Аурудың кауырт басталуы, ұма маңының шаншып ауруы, еннің ісініп шапшаң үлкеюі, қабыктарда жалкаяқтың болуы жедел орхитке тән. Егер ауырсыну тартып ауыру сипатында болып, еннің не ұрық өзекшесі бойының дуылдағаны сезілсе, онда ұрык бауы веналарының варикоздык кеңеюін көрсетеді. Несеп шығарудың бұзылуы. Несеп шығару кезіндегі ауырсыну несеп шығару актісінің басында, аяғында және бүкіл өн бойында болуы мүмкін. Кілегей үрпі қатты кабынған кезде несеп тұздары кабынған кілегейді тітіркендіретінімен байланысты ауырсыну несеп шығарудың басында болады. Несеп шығару актісінің бүкіл бойында ауырсыну үрпі тарылғанда, үрпі мен күпеттің ІсуІнде, дамуында аномалия болғанда байқалады. Дені сау адам тәулігіне 5—7 мәрте несеп шығарады. Дені сау адамдардың көпшілігі түнде кіші дәретке бармайды не бір-ақ рет барады. Әрбір несеп шығару кезіндегі несептің мөлшері орташа алганда 150 ден 300 мл-ге дейінгі аралықта болады. Кіші дәретке кысылудын жиілеуі және бұл орайда несептің аз мәлшерде шығарылуы поллакиурия деп аталады. Созылмалы цистит кезінде лоллакиурия тәуліктің кез келген уакытында байкалады. Егер кіші дәретке қысылудың саны түнгі уақытта едәуір көбейсе, онда ол никтурия деп белгіленеді жөне куықалды безінің катерсіз гиперплазиясы кезінде тән. Несеп шығарудың бұзылуының енді бір көрікісі несеп ұстамау болып табылады. Бұл терминмен айтканда кіші доретке барғысы келмей-ақ несептін ырыксыз шығарылатыны үғынылады. Несеп ұстамаудың ерекше бір түрі парддокстық ишурия болып табылады. Ол несепті ұзак тежеудің салдарынан басталады; мұндайда куыктың бүлшық ет қабырғасы шамадан тыс керіледі де, асып толған куықка түскен несеп ырықсыздан тамшылап сыртка шығады. Парадокстық ишурияның неғұрлым жиі болатын бір себебі асқынған қуықалды безінің катерсіз гиперплазиясы және үрпінің тарылуы болып табылады. Несептің ұсталмауы — мұндай жағдайда наукастар кіші дәретке барғысы келуін тежей алмайды. Мұның себебі көбіне куыктың, әсіресе оның мойыншасынын, артқы үрпінің кабынуы болады. Несеп ұсталмауына қарама-қарсы жағдай несеп шығарудың тежелуі, мұндайда куық аса толғанның өзінде оның босауы мүмкін болмайды. Несептің тежелуі ішінара не толықболуы мүмкін. 32
Несеп күрт тежелген кезде кіші дәреттін катты қысканына және шамадан тыс күшенгенге карамастан бір тамшы несеп шыкпайды. К.алдық несеп біртіндеп жиналып, қуықты кереді де, несептің күрт бегелуіне апарып соғады. Ондайда құрсақтын асты қатты ауырадь/. Кдсаға үстінде қатты керідген қуықбайкалып пальпация кезінде өте ауырады. Несептің қатты тежелуі үрпіге сырттан ісіктің, қабынба инфильтраттың батуы салдарынан болады. Ол сондай-ак үрпі жаракаттанып жыртылған кезде, несеп шыгару өзегін тас бітеп қалған кезде жвне т.б. жағдайларда болуы мүмкін. Несеп шығарудың болмауы қуық бос болған кезде, яғни бүйректер несеп белуді токтатуының салдарынан несеп қуықка түспеуі кезінде байқалатынын есте сактау керек. Мұндай жағдай анурия деп аталады. Несептің мөлшерлік өзгерулеріне полиурия, олигоурия, анурия жатады. Полиурия - бұл несеп бөлудін бұзылуы; мұндайда адам әдеттегі 1200- 1500 мл-дің орнына тәулігіне 3—4 л несеп бөліп шығарады. Урологиялык аурулар кезінде полиурия көбіне бүйректердін шоғырландыру қабілеті бұзылған уақытта компенсаторлык сипатта болады. Есте ұстайтын бір жәйт, полиурия көбіне несептің катты тежелуі жойылғаннан кейін басталады. Полиурия сұйықты тым көп ішудін, несіп айдау қүралдарының нәтижесі болуы мүмкін, мұндайда ол транзиторлық деп аталады. Олигория — несеп мөдшерінің азаюы — қарапайым және токсиндік диспепсиялар, кұсу, көп кан кету секілді организм көп сүйыктыктан айырылатын жағдайларда байкалады. Анурия - несеп бөліп шығарудың бүзылуынын ен кдтерлі және ауыр түрі, ол куықта несептің болмауынан көрінеді. Анурия бұйректердің несеп бөліп шығаратын секреторлык функциясының тоқтауының салдары; алайда ол екі несепағардың екеуінің де откізгіштігінің бір мезгілде бүзылуының салдарынан механикалық та болуы мүмкін. Анурия кезгнде куық бос болады, оны катетерлеу арқылы оңай анықтайды. Анурияның преренальдық, аренальдық, ренальдык, субренальдық және рефлекторлық түрлері сараланады. Прерсналдық анурия көбіне жалпы қан ағысының бұзылуымен байланысты; мұндайда артериялық кысым 60 мм сын. бағ. төмен түсіп төмендейді немесе бүйрек артернясының біреуі не екеуі де тромбоз болуынан болады. Анурияның ареналдық формасы екі бүйрек те туа жок болған кезде немесе калған жалғыз немесе туа жалғыз біткен бүйректі операциямен кездейсок алып тастаған кезде болады. Акурияның бұл түрінін диагностикасында шешуші жағдай мүкият жиналған анамнез (жаракат, операция жеке т.б.) болып табылады. Гломерулонефрит, күйік, жүкті әйелдердің токсемиясы, улану кездерІнде анурияның реналдық формасы пайда болуы мүмкін. Мұндайда бүйректегі кан ағысы бұзылады немесе бүйректін секреторлық аппаратының некротикалық зақымдалуы салдарынан болады. 2—2207 33
Субреналдык анурил көбіне жоғарғы несеп жолдары өткізбейтіндей болған кезде, екі несепағардың екеуі де бітеліп немесе тас не ісік батып, несеп жүрмей қалғанда пайда болады. Мұндайда бүйрек ішіндегі кысым тсз көтеріледі, кан айналысы бұзылып, анурия өрбиді. Рефлекторлык анурия соншалык сирек емес. Ол куыкты катетерлеуден, бүйрекке операиия жасалғаннан кейін, жаракаттанудан кейін, п^остатаныңаденомасы кезінде пайдаболуы мүмкін. Несептің сапалык өзгерулері. Дені сау адамдарда нссептің түсі сарғылт, мөлдір болады. Жаңа шыккан несептің реакциясы кышқыл, салыстырмалы тығыздығы (үлесті салмағы) 1012—1020 аралығында ауыткиды. Гематурия. Макро - және микроскопиялык гематурия болып сараланады. Макроскопиялык гематурия бастапқы немесе инициалдык, актық немесе терминалдық ж»не толық немесе тоталдык деп үш турге бөлінеді. Иииииалдык гематурия үрпіден, көбіне алдыңғысынан қан кетудің салдары болып табылады. Гематурияны уретроррагиядан ажырата білу керек; уретроррагия кезінде несеп үрпіден нссеп шығару актісінен тыс бөлінеді. Инициалдық гематурия үрпінің Ісулері кезІнде, несеп шығару өзегі жаракаттанғанда, үрпі кездейсок зақымдалатын аспаппен зерттеуден кейін байкалады. Терминалдық ғематурия кезінде кан аккан негіз көбіне қуыкта не арткы үрпіде шоқталады. Терминалдық гематурияның себепгері куықта тас, ісік, уылма жара болуы. Тоталдық гематурия кезінде каи акқан негіз көбіне бүйректе шоқталады, кейде проффуздык сипатта болуы мүмкін; мұндайда несеп қан қойыртпактары араласып қызыл күрең (шие тоспасының түсі) болып шығады. Қойыртпақтардын формасының да диагностикалық мөні бар. Мысалы, егер несіпте “кұртшалар^бітімдес койыртпақтар кездессе, онда кан аққан негіз көбіне бүйректің ісігі болуы мүмкін, ал формасыз қойыртпактардын болуы қуык ісігіне тән. Тоталдық гематурия несеп-тас ауруы кезінде де байқалуы мүмкін, алайда ол көбіне микроскопиялык, ішінара макроскопиялык болады. Несеп- тас ауруы негізіндегі гематурия көбіне кенет ауру кысқаннан кейін анықталады. Тоталдык гематурия бүйрек паренхимасы мен жоғарғы несеп жолдарының көптеген кабынба ауруларымен кабаттасады. Макрогематурия кезінде кан аккан негізді аныктау үшін әркашан цистоскопия жүргізу қажет. Гематурия (әсіресе профуздык гематурия) кезінде цистоскопияны коя тұру керек деген кейбір дөрігерлердін пікірі ешкандай сын көтермейді, Керісінше, мұндай жағдайларда ол ерекше қажет, өйткені шұғыл операция жасау қажет болатын жағдайлар кездеседі, сондыктан канның кай жактан және қайдан акканы цистоскопиядан кейін ғана тиянақталады. Несепте ірія қоспасьшын (пиурия) болуы әрең байқалатын шамадан диффузиялык лайлануға дейін, ірің тұнбасы түзілетін шамаға дейін болуы мүмкін. Пиурия несеп жолдарының қабыну процестерінің бәрінде болады. Қабыну процесінің шоғырлануы туралы бағдарлы түсінік алу үшін екі не үш стакандык сынама пайдаланылады. Егер бірінші 34
стаканда несел лай, екіниіісінде мөлдір болса, онда кабыну процесі алдынғы үрпіде шоғырланған. Екі үлес те бірдей лай болса, онда ірің несепке жоғары жаткан органдардан (қуықтан^ несепагарлардан, бүйректерден) келіп араласканы. Егер бірінші ұлес мөлдір, екіншісі лай болса, онда ірін кабынған қуықалды безінен шыккан. Бүйректің кейбір ауруларында лейкоңитурия міндетті компонент болып табылады, ал енді біреулерінде негізгі патологиялық процесті инфекция аскындырған жағдайда ғана басталады. Лейкоцитурия анықталған кезде науқасты кабынған негізді анықтау түрғысынан тексеру кажет. Есте ұстайтын жайт, белсенді қабыну процесінде мөлдір несепте 2—3 есе ұлғайтылған лейкоциттер аныкталады. Гемоглобинурия. Ол эритроциттерден гемоглобиннін босап шығуынын нәтижесінде несепте пайда болуы болып табылады. Альбуминурия. Дені сау адамның несебіиде белок іздері болады. Ақикат және жалған альбуминурия бар. Акикат альбуиинурия бүйрек шумақтарының жарғақтарында дегенеративті проиестер (гломерулонефрит, бүйректердің амилоидозы, нефроз және т.б.) кезінде пайда болады; жалған альбуминурия несепте эритроциттер мен лейкоциттердің көп мөлшерінің коспасына тәуелді, бұлардың белоктары несепке әтеді. Цилиндрурия. Цилиндрурия урологиялык практикада өте сирек байкалады және урологиялық ауруға гломерулонефрит, нефроз, бүйректердің амилоидозы қабаттаскан кезде болады. Қалыпты несептіи стерильді екені мәлім, алайда кейбір аурулар кезінде бүйрек фильтрі бұзылып, несепке бактериялар түседі — бактериурия (ішек таяқшасы, стафилококк, көкірінді таякша жоне т.б.). Лимфаның несепке араласуы — лимфорея — лимфалык тамырлардың несеп жолдарымен катынасуынын салдары; бұл кобіне тостағаншалар не шүмекше денгейінде болады. Несепте эхинококктың ұсақ бөлінген көпіршіктерінің болуы - эхинококкурия - бүйректегі гидатиоздық қуықшанын жарылуы кезінде пайда болады. Біршама жиі болатын жағдай — несеппен фосфор қышқылының кальиий және магний түздарының көп мөлшері белініп шығады - фосфатурия. Несепте кымыздык қышкылы кристалдарыиың — оксалаттардың, негізінен қымыздық қышкыл кальцийдің көбеюі — оксалурия - қымыздық кышкылы мол тамакты көп жегеннен кейін (шоколад, шпинат, қымыздық) пайда болады. Фосфатурия секілді оксалурия да несеп жолдарын тітіркендіріп, несеп шығару кезінде ауырсындырады. Уратурия кезінде несеп тунбасына коп мөлшерде несепкышкыл тұздары (ураттар) түседі. Уратурия болғанда несеп кірпіштей Кызыл түс алады. Уратурия көбінде ст тағамдарын кеп жегенде, жүрек жетімсіздігінде, кейде жоғары температура кезінде пайда болады. 35
Несел шыгару езепнсн шыгатын патологиялық бөліңділер Үрпіден бәлінділердің шығуы оның кілегей қабаты қабынуының - уретриттің неғұрлым жиі кезігетін белгісі болып табылады. Уретриттер әр түрлі дәрежеде және боліндінің мөлшері әркалай болады. Үрпіден шығатын бөліндінің өз ерекшеліктері бар. Мысалы, гонореялык уретритте олар көп, кілегей тәрізді, жасыл-сары тусті болады, үнемі ағып жүреді. Мұндай бөлінділер шығатын кезде несеп шығару катты ауырсындырады. Несеп шығару өзегінің сырткы тесігі ісінеді, кызарады, кілегей кабаты салбырап шығады. Трихомоноз кезінде, керісіише, үрпіден болмашы ғана, аздап кепіршеген, кілегей болінді шығады, ал несеп шығаруда кінәрат болмайды. Үрпіден простатикалық сөлдің бөлІніп шығуын простаторрея деп аттайды. Әдетте бұл орайда кейбір наукастар несеп шығарудың соңында несептің соңғы тамшылары сүт түстес, созылмалы болады дейді, енді біреулері дефекация актісі уакытында үрпіден нак сондай бөлінді шығатынын айтады. Простаторрея, үрпінің дуылдап қышуы, жалпы әл кету, жыныс функциясының төмепдеуі әдетте созылмалы простатитпен кабат жүреді. Жедел простатит кезінде үрпіден бөлінді болмайды, температура барынша котеріледі, шат аралығы, тік ішектін төменгі ұщы ашып катты ауырады. Несеп шығару жиілейді, қиындап, ауырсындырады. Простата абсцесі кезінде несеп мүлдем жүрмей калуы мүмкін. Простаторреяны сперматорреядан ажырата білу керек, сперматоррея кезінде едәуір мөлшерде сперматозоидтер аныкталады. Үрықта қан қоспасының болуы гемоспермия деп аталады, ол созылмалы артқы уретриттер кезінде (кәбіне гонореядан кейін) жиі байқалады. Сперманы зерттегенде оның еркектіи белсіздігі жағдайларын тусіндіретіндей елеулі өзгерістері анықталуы мүмкін. Сперманың бөлініп шығатын мөлшерінің (нормада шамамен 5 мл) азаюы — олигоспермия — простатиттер, везикулиттер, тыртықтанып біту кезінде, ен мен оларлың сағақтарынын кезінде кабынып ауырғаны салдарынан болады. V ТА РАУ УҒОЛОГИЯЛЫҚ НАУҚАСГАРДЫ ЗЕРТГЕП ТЕКСЕРУДІҢ ӘДІСГЕРІ Урологиялық науқасты зерттеп тексеруге кірісудің алдында егжей-тегжейлі анамнез жинап, наукасты дәрігерге келтірген себептерді мұкият зерттеп білу керек. Нағыз аурудың алғашкы белгілері кашан пайда болғанын және онын қалай өрбігенін: бұрындары болған аурулар мен жараларды, олардың осы урологиялык аурумен байланысын аныктау қажет. Негізгі нышандарға, урологиялық аурулардың триадасына: ауырсынуларға, 36
несеп шығарудың бұзылуына, несеп сипатының өзгеруіне ерекше назар аударылуы тиіс. Карау. Наукасты жалпы карағаннан кейін несеп-жыныс жүйесі. органдарын карауға кіріседі, Құрсактың алдынғы қабырғасында кейде бүйректің үлкеюі есебінен кабырға астында томпаю байқалады. Бүйрек іскен кезде әсіресе он жакта венаның кеңігені көрінеді. Зер салып бел маңында несептік жыланкөздердгң, касаға үстінде куыктың экстрофиясын аныктайды. Қуықтың үлкейгенін қасаға үстінде алмұрт бітімдес томпаюға қарап біледі. Белдін айналасында қан күйылғанда, паранефрит кезінде бүлтиюдан болғаі ассиметрияны, бел манының толысқанын, сондай-ак белдің қажалы тегістелгенін байкауға болады. Сырткы жыныс органдарын караған кезде үрпінін дамуыны. аномалияларын эпи немесе гипоспадияны кездестіру мүмкін; ондайда үрпінің сыртқы тесігінің әдепкі орнында емес, проксималдырақ - жыныс мүшесінің жоғарғы немесе төменгі қабырғасында ашылатынын көруге болады. Сондай-ақ жыныс органдарының жете дамымағандығы (гермафродитизм), ұмада ендердің бары не жоғы, фимоз анықталады, үрпі кабынған кезде оның сырткы тесігінің ісінгені, гиперемия, ірін шығуы анықталады. Бұған кска күпет пен мүшенің басының қабынып өзгергенін, жыныс мүшесінің ісіктерің анықтайды. Ұма терісінің іскені мен гиперемияның болуына назар аудару ксрек, бұлар ендердің, сағақтарының катты кабынғанының белгісі; ұма ассиметриясы бары- жоғын қарау керек, ол өдетте еннің бір жақты шемені кезінде болып, сол жақ жартысы ұлкейеді. Үманыңтерісінде болмашы дымкылданған көптеген жылан көздердің болуы еннің не оның сағағының туберкулезіне тән сипат. Несеп шығару актісіне зер салып кадағалаудың, ағыстың жуандығын, күшенудің шамасын анықтаудың диагностикада көп көмегі бар. Пальпаиия. Сипап көру - науқасты тексеруде өте маңызды және қажет әдіс. Аурудың сипатына қарай бүйрек, куык, үма мен оның іііііндегісі, жыныс мүшесі, қуықалды безі мен ұрык куыкшалары пальпациялыктексерілуге жатады. Бүйрек пальпациясы науқасты шалқасынан, кырынан жаткызып және түрегеп тұрғызып скі колмен жасалады. Дәрігер бұл уакыт әдетте пальпацияланатын бүйрек жағында болады. Оң бүйректі тексергенде сол колдың саусактарын жазып наукастын белінің астына алақанды жоғары қаратып салады, ал он қол саусақтары жартылай бугіліп қурсактын алдыңғы қабырғасында кабырткалык доғанын томенгі шетінде болады. Дем шығарылған уакытта екі колдың саусақтарын жакындатады, бұл орайда оң қолдың саусақтары қабыртқа астына сұғынылады, ал сол кол саусактары бүйректі оң қолға қарсы қөтергендей болады. Сол бүйрек те осылай тексеріледі, бірақ белдің астына оң қол төселеді. Дені сау адамдар бүйректердін пальпациясын ауырсынбайды, бүйрек аурулары әсіресе кабынба аурулар кезінде әрқашан ауырсындырады. Бірнеше рет босанған арық әйелдерле болмаса, адетге сау бүйрек пальпаиияланбайды, ал әлгіндей әйелдерде бүйректің - 37
төменгі шеті қолға білінеді. Егер бүйрек үлкейген болса, ол екі кол саусактарымен кармалады, сол кезде оның көлемін, бітімін, бетінін сипатын, консистенциясын анықтауға болады. Әдетге бүйректі іскен кезде, дистопия, гидронефроз, кистоз аурулары, тұтаскан бүйрек кезіиде, бүйректің патологиялык қозғалмалылығы кезінде пальпациялауға келеді. Бүйректің ісінуі үшін бір жакты үлғаю тен. Бүйрек өдепкі бітіміндей болмай, домалақтанып, будырланып, тығыздалған кезде оның томенгі полюсінен тараған ісікті оте оңай пальпациялауға болады. Бүйрек дистопиясы кезінде қозғалмайтын, ауырсындыратын, одетге бүйрекке төн бітімі мен консистенциясы бар түзілімді жамбас дистопиясы кезінде жамбас өңірінде, мықын асты дистопиясы кезінде мықын асты өңірінде, бел дистопиясы кезінде бел өңірінде байқауға болады. Дистопияланған бүйректі пальпациялаған кезде Ішектік, Ішперде кеңістігінің Ісігімен міндетті түрде дифференциалдық диагноз жүргізу керек. Гидронефроз көпшілік жағдайда бір жақты ауру жөне бүйрек несебінің ағып кетуіне кедергі болуы салдарынан шығады. Гидронефроздык бүйрек әркашан үлкейген, қозғалуы аз болады, беті жылтыр, консистенциясы жұмсақ серпімді келеді. Пионефроз кезінде де бүйрек осылай пальлацияланады, бірақ бұл ауру кезінде температура көтеріліп, жиі-жиі қалтыратады, лейкоцитоз жоғары болады яғни интоксикация белгілері білінеді. Поликистоз болғанда бүйрекгің ұлғаюы өркашан екі жақгы болады. БүйректердІң көлемі едәуір үлкейеді, бұдырлы, консистенциясы тығыз келеді, әсіресе құрсақтың алдыңғы қабырғасы болбыр болса, кобіне кисталарды сипап білуге болады. Бүйректің үлкеюі оның солитарлық кистасымен байланысты болуы мүмкін. Киста бүйректің төменгі полюсінде шоғырланған кезде, үлкейген бүйрек жақсы пальпацияланады. БүЙректің үлкен кистасы әдетте бимануальдықтексеруде өзін-өзі білдіреді. Өзін-өзі білдіру симптомын алғаш рет Гюйон сипаттап жазған жөне ол былайша аныкталады. Бимануалдық пальпация кезінде бүйрек итермеленгендей болып ілгері үмсынылады, осының нәтижесінде бұған дейін пальпацияға келмей тұрған бүйректі сипап білуге болады. Тұтаскан бүйректер әркашан дистолияланған, сондыктан алдыңғы ішперде қабырғасы арқылы пальпацияға келеді. Тұтаскан бүйректер (таға тәрізді, Ь — және 5 — тәрізді, формасыз) омыртқаға жақын, оның екі бүйірінде не бір жағында орналасады. Таға тәрізді бүйректің қылшасы жақсы білінетін болса, пальпациялауға келеді. Кылша колкада жататындықтан, оған қысым түсіру құрсақтағы ауырсынуды күшейтетінін есте ұстау керек. Патологиялық козғалмалы бүйрек көп жағдайда бимануалдык пальпациялауға келеді. Дистопияланған бүйрек әдетте езінің өдепкі мөлшерін, консистенциясы мен формасын жоғалтпайды. Біз бүйректің сирек кездесетін аурулары кезіндегі пальпацияның ерекшелігтеріне арнайы тоқталмай отырмыз. Несепағарды тіпті ол жуандап, склерозданған күнде де өдетте сипап қарамауға келмейді. 38
Кейде, Ілуде бір ғана қынап немесе тік ішек арқыды несепағардың қуық маңындағы бөлімінде байланған тасты сипап білуге болады. Куықтың пальпациясы. Бос қуык ішперде қабырғасы арқылы сипап білінбейді, өйткені ол касаға байламының артында орналаскан. Куықты пальпациялау алдында науқаска кіші дәрет сындыру ұсынылады. Бұл ереженің орындалмауы несеп бөгелуіне кате диагноз қойылуына әкеліл соғуы мүмкін. Несептің жедел немесе созылмалы бөгелуі кезінде аса толыл кеткен қуық қасаға үстінде тырсылдаған тығыз серпімді консистенциялы, беті жылтыр алмұрт бітімдес құрылым болып білінеді, Керілген қуықтың пальпациялануы қатты ауыртады. Бимануалдық пальпация (қынаптық немесе ректалдық) куыққа тас байлануын не іскенін диагностикалау үшін қажет жәнс қуық бос болған кезде жүргізілуге тиіс. Пальпация қуыкты орта сызығынан латералды түрде сипап кармауға келгенде оның үлкен дивертикулдары кезінде бағалы деректер бере алады; парацистит кезінде көбіне контурлары анық, қуықты катетерлегеннен кейін жоғалмайтын, біршама ауырсындыратын тығыз инфильтрат анықталады. Ұма оргаңдарын пальпациялау. Ол әр уакытта екі колмең, наукасты жатқызып қойып не түрегеп тұрғанда жүргізіледі. Ең алдымен ұманың терісін сипап кереді, онда ісік, қатаю бары-жоғы анықталады. Бұдан кейін ендерді сипап көреді. Ең алдымен ендердің ұмада бар екенін жөне олардын даму дәреЯсесін аныктау қажет болады. Үмада бір ен немесе екеуі де болмаған жағдайда - крипторхизм — оларды іздеу шап өзегі бойымен жалғасуы тиіс, бүл олардың ішперде Ішінде не одан тыс орналасқанын анықтауға мүмкіндік береді. Ен пальпациясы оның мөлшерін, консистенциясын, ауырсынатынын, қабықтарында жалқаяқтың болуын, ұма терісімен қабысуын анықтауға мүмкіндік жасайды. Ен сағағынын, сондай-ақ ұрық бауы элементгерінің жай-куйі анықталады. Ен кабықшаларының шемею кезінде ұманың бір жартысында ауырмайтын, жұмсақ серпімді консистенциялы түзілім пальпаииялық түрде білінеді. Бұл орайда ен мен сағак әдетте байкалмайды және сәулелендірудің он симптомы - диафаносқопия әркашан аныкталады. Фуникулоцеле кезінде ұрық бауының бойымен киста терізді түзілім пальпацияланады. Жедел орхоэпидидимит кезінде тұтас бір конгломерат құрайтын сағақ пен еннің ауыратын тығыздалуы саусаққа білінеді. Сағактың бүртікті инфильтратың, ұрықты шығаратын өзектің жуандағанын сағақ туберкулезі кезінде пальпациялайды. Еннің жаңа түзілімі кезінде ол үлкейген, кейде бүртікті, тығыз, онша ауырмайтын түзілім болып білінеді. Мұндай еннің массасы ұлғаяды. Үрыкбауының бойымен веналардың кеңеюін — варикоцеле - жұмсак ирек шумактар түрінде пальпациялауға болады, ол наукасты жатқызған кезде білінбей кетпейді. Мұның өзі бүйректің ісуінін, Үрықтық венаға бататын ішперде артындағы лимфалык тораптардың лимфалықсаркомасыныңалғашқы симптомы болуы мүмкін. Жыныс мүшесіңің пальпациясы. Жыныс мүшесін пальпаииялау Кезінде әртүрлі өзгерістерге: туа біткен (фимоз, парафимоз, эписпадия) 39
және жүре біткен (тыртық деформациялар, кисаю, баланопостит, кавернит, пластикалык индурация) сипаттағы өзгерістерге назар аудару кажет. Жыныс мүшесінің рагы кезінде анык шекаралары жок, онша ауырмайты5ГпЖіздалулар әркашан пальпаиияланады. Несеп шығару өзегін жыныс мүшесінің теменгі беті бойымен сипап кереді. Қалыпты үрпі ешкандай тығыздалусыз және буылтыксыз жұмсақ болып пальпацияланады. Үрпінің бойымен бөгде текті денелерді (тастар), аспалы бөліктің дивертикулаларын сипап білуге болады. Үрлінің ісінуіне оның процесс теңіректегі тіндерге тез тарайтын инфильтрациясы твн. Үрпі рагы кезінде шаптың өңірлік лимфалык тораптары зақымданады, Қуыкалды безі мен ұрық қуықшаларының пальпациясы. Наукас аяқтары тізезінен жене жамбасынан бүгіліп ішіне алынып оң қырынан, шалкасынан жатқызылған немесе түрегеп тұрып еңкейген жағдайында сұқ саусакпен тік ішек аркылы тексеріледі. Қуыкалды безі тік ішектің тәменгі ұшынан 3-4 см аралықга орналасқан. Бездің негізі жоғары, ал шоктығы төмен карап тұрады. Бездің ортасында бойлық бағытга ортаңғы өзек деп аталатыны анықталады, ол безді оң және сол екі үлеске бөледі. Бездің үлкендігі диаметрінде 2,5 тен 4,5 см-ге дейінгі аралықта болады. Қалыпты қуықалды безінін консистенциясы тығыз-серпімді, бездің үстіндегі тік Ішек кілегейі жылжымалы. Қуықалды безінің ауруларын анықтау үшін ректальдык саусакпен тексеру — өте маңызды диагностикалык эдіс. Простатит кезінде бүкіл бездің үлкейгені байқалады, оның қалың қабатында тығыздалған өңірлер пальпацияланады, бездің консистенциясы біркелкі болмайды; безді пальпациялау тексеруге простатикалық сөл алу мақсатымен әрқашан оған массаж жасаументәмамдалуғатиіс. Простата рагы кезінде онда шеміршектелген тығыздалу, ал оқта- текте жұмсару (ыдырау) ошақтары аныкталады. Бездегі тығыз ошақтардың тасқа байланысты болуы едәуір сирек кезігеді; олар сыйпағанда білінуі немесе тастардың біріне-бірі үйкеліп шықырлағанынан анықталуы мүмкін. Қуықалды безінің біркелкі үлкеюі жоне нақты шектелген тұстарының тығыздалуы оның қатерсіз гилсрплазиясына тән. Бұл патология кезінде ортаңғы өзек тегістеліп кетеді, ал бездің негізін саусақ қармай алмайды. Қуыкалды безі туберкулезімен ауырған наукастарда бездің қалың ортасында тығыздалған, пальпация кезінде ауыратын тұстары анықталады. Сау ұрық куықшаларын тік ішек аркылы сыйпап білу іс жүзінде мүмкін емес. Патологиядык тұрғыда өзгерген куықшалар ортаңғы сызықтың екі жағы бойымен сопақша түзілімдер түрінде пальпацияланады. Купер бездерін пальпациялау үшін сұқ саусакты тік ішекке кіргізіп, шат аймағын осы саусақ жөне бас бармакпен қармау керек. Қабынған кезде купер бездері үлкейіп, ауырады, ал сау болса үлкеймейді және сипағанда білінбейді. Перкуссия және аускультация. Бұл әдістердің урологияда колданылуы біршама шектеулі. Бірқатар жағдайларда олар объективті зертгеуді толықтырады. Тимпанит немесе күңгірт дыбыс ісіктің ішперде 40
ішінде екенін корсетеді, ен шеменін шап-үма жарығынан ажыратуға кәмектеседі. К,асаға үстіндегі перкуссия куыктың толу дәрежесін аныктайды. Біз тексерудің жалпы әдістерін сипатгадық, бұлардан кейін арнайы әдістерге ауысады; 1. Лабораториялық әдістер; а) қан анализі, ә) несеп анализі (Зимниикий сынамасы, несеп тұнбасындағы формалык элементтер)', б) функциялык бүйрек сынамалары (қалдык азотты, мочевинаны, креатининді, несеп қышкылын аныктау, эндогендік креатинин, инулин бойынша шумақтык фильтрация мен реабсорбция индиканын анықтау), в) несеп шығару өзегінен шығатын болінділерді тексеру. 2. Аспаптык әдістер (куықты катетерлеу, үрпіні буждау, цистометрия, сфинктерометрия, пункциялық биопсия). 3. Рентгенологиялық әдістер (шолушы урография, экскреторлық урография, ретроградтык уретеропиелография, тері арқылы антеградтық пиелография, урокиематография, уротомография, урокимография, пневморетроперитонеум, пневмо-цистография, бүйрек және жамбас қуысы ангиографиясы, бүйрек және жамбас куысы венографиясы, лимфаденография, цистография, уретрография, везикулография, простатография). 4. Радиоизотоптык әдістер (изотоптык ренография, бүйректерді сканирлеу). 5. Ультрадыбыстык әдістер (эхография). Диафаноскопия -қарапайым реинвазивтік әдістердің. бірі, гидроцелені еннін ісуінен, орхиттен дифференциялау диагностикасын жүргізуге мүмкіндік береді. Бүл үшін қараңғыланған бөлмеде цистоскоптың иілме жарығынан келетін жарық бағыттап ұманы (ұмадағы түзілімдерді) қарау. Гидроцеле кезіндеұманынтиісті жартысы жарық негізінің сұйық түзілімнен өткенде жайылуы себепті “жарқырап” көрінеді. Тексерудіц уродинамикялық адістері Уродинамика ~ тостағаншалардың, бүйрек шүмекшелерінің, несепағарлардың, қуықтың нерв-бұлшық ет аппаратының үйлесімді қызметінің нәтижесінде несепті организмнен белсенді шығару процесі. Уродинамиканы бағалу үшін “ВІза”, “Эапіех” үлгісіндегі уродинамикалык монитор пайдаланылады. Урофлоуметрия - несеп шығару актісі кезінде несеп ағысының көлемдік жылдамдығын графикалык тіркеу әдісі, детрузордың жиырылу активтілігі мен уретраның өткізгіштігі жай-күйін нақты анықтауға мүмкіндік береді. ЖүргІзу әдістемесі оңай: тексерілуші уродинамикалық монитордың Урофлоуметрінің воронкасына кіші дәрет сындырады, сөйтіп несеп ағысының жылдамдығы экрандағы кисық сызық түрінде тіркеледі де, принтер арқылы ғрафикалық бейне шығады. Ересектерде урофлоуграмманы мына көрсеткіштер бойынша бағалайды: — нормадағы несеп шығару уакыты 11 ден 24-ке демін (сек) 41
- ағыстың ең кеп жылдамдыкка жететін уаңыты 2,7 ден 6-ға дейін (сек) - несеи ағысының орташа жылдамдығы 12,9 дан 25 мл/сек. - несеп ағысынын ең шапшан жылдамдығы 23 тен 42 мл/сек - несеп шыгару көлемі 320 дан 460 мл-ге дейін. Ретроградтык цистометрия - қуық ішіндегі қысымды қуықты уретралық катетермен не газбен баяу толтырған уақытта тіркеуге негізделген. Әдіс детрузордың сезімталдығының шегін, оныңтонусын және қуықтың дисфункциясы кезіндегі қуыктык рефлексін аныктауға мүмкіндік береді. Пиелотонометрия - бүйректің шүмекшелік жүйесінің гидродинамикалык күйін өлшеу. Бүйректі несепағар катетерімен катетерлегеннен кейін катетердің ұшын уродинамикалық электромонитормен қосады. Шүмекше ішіндегі қысымның ауытқу- лары монитор экранында қисық сызық түріңде жазылады. Тексерудің бұл әдісін жоғарғы несеп жолдарының функциялық жай-күйін бағалау үшін операциядан кейінгі кезеңде нефростома арқылы өткізуге болады. Бүйректер мен кесеп жолдарыпын рентгенмнатомиясы Бүйректер Рентгенограммада бүйректің жоғарғы шекарасы әдетте XI кеуде омыртқасының деңгейінде, төменгі шеқарасы 111 бел омыртқа деңгейіндеорналасады. Бүйректің жоғарғы полюсі XI қабырғаға жетеді, ал төменгі полюсі мықынасты сүйегінің кырынан 3-5 см жоғарырақ орналасқан. Сол бүйректін келеңкесі әдетте оң жактағысынан 1,5-2 см жоғарырақ орналасқан және XII қабырға оны қақ бөледі, ал оң бүйректін. көлеңкесі болса, XII қабырға оны жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында қиып өтеді. Әрбір үшінші адамда екі бүйрек бірдей деңгейде орналасқан. БүйректердІң ұзына бой осьтері тузген бүрыш шамамен 20-24 градусқа тең. Еркектерде бүйректердің төменгі полюстері неғұрлым латералды орналаскан, сондықтан бұрыш әйелдердегіге қарағанда үлкенірек. Рентгенограммаларда қалыпты буйректердін көлеңкелерінің орташа өлшемдері мынадай: ұзындығы 11,5 см және ені 6-7 см. Рентгенограм- маларда қалыпты бүйректердің контурлары біркелкі және олардың көлеңкелері гомогенді. Бүйректердің тыныс алу актісімен синхронды, белгілІ бір физиологиялық жылжымалылығы бар. Тыныс алғанда болсын, сондай- ақ дене жағдайы өзгергенде болсын бүйректердің жылжу дорежесі бір бел омыртқасы денесінің ұзындығынан аспауға тиіс. БүЙректердің көрсетілген жылжу диапазонының ұлғаюы онын патологиялык қозғамалылығын көрсетеді. 42
Бүйрек пгүмекшелері мен тосгаганшялары Калыпты бүйрек шүмекшесінің көптеген варианттары бар. Ол к&біне үшбұрышты формада болады. Шүмекшенін жоғарғы және ішкі шекаралары дөңес, төменгісі — ойыс. Овал, шаршы, шар тәрізді формасы бар баска шүмекше түрлері сирегірек кездеседі. Шүмекшелердің өлшемдері барынша әркилы. Олардың озгергіштігі зерттелуші денесінік өлшемдеріне және шүмекше типіне белгілі бір тәуелділікте болады: бүйректен тыскарғы шүмекше бүйрек ішіндегі шүмекшеден кашан да үлкен. Бүйрек шүмекшесінің сыйымдылыгы 3 тен 12 мл-ге дейін ауыткидьқ орта есеппен 6 мл. Бүйрек шүмекшесінің тилін бағдарлап анықтау үшін рентгенограммада жоғарғы және төменгі үлкен тостағаншалардын. табандары арқылы сызықжүргізу керек. Егер шүмекше осы сызықтан медиалдықтұрғыда сдәуір асып түрса, онда бүйректен тыскдрғы тип деуге болады. Үлкен және кіші бүйрек тостағаншалары бар деп саралайды. Тостағаншалардын формасы, өлшемдері мен саны едәуір әрқилы болып келеді. Рентгенологиялықтұрғыдан жоғарғы, ортаңғы және төменгі үлкен тостағаншаларды саралайды. Әрбір үлкен тостағаншада табаны — оның шүмекшемен қосылатын тұсы, мойны — тостағаншаның ұзынша түтікше түріндегі ортаңғы бөлігі және шоқтығы немесе өзінен бір не бірнеше кіші тостағанша тарайтын ұшы бар делінеді. Кіші тостағаншалардың саны әдетте 4 тен 20 ға дейін болады, бәрінен гөрі 6-8 тостағанша жиі кездеседі. Әрбір кіші тостағаншада үш бөлік ажыратылады: 1) мойын, тостағаншанын ең тар бөлігі; 2) тостағаншанын взі; 3) күмбез (форникс) - тостағаншаның табанда конус бітімдес емізікшені қоршап тұратын бөлігі. Кіші тостағаншаның проксималдык бөлігІ, күмбез ж.әне форникальдық сфинктермен қоса тиісті емізікше, сондай-ақ оларға қабысатын нерв, тамыр және лимфа жүйелері форникалдықаппаратдея аталатынды құрайды. Пиелограммаларда бсы аймакқа жіті зер салу керек болады, өйткені бірқатар патологиялык процестер: пиелонефрит, туберкулез, емізікшелік некроз, сондай-ақ ауру процесінін ерте белгілерінің бірі болуы мүмкін рефлюкстердіңдамуы нақосы жерде басталады. Тостағаншалардың формасымен және проекциясымен катар пиелограммада үлкен және кіші тостағаншалардың калай орналасқанына назар аудару керек. Мұның өзі бүйректің ұзына бой ось төңірегіндегі ротациясының дәрежесін ұғуға мүмкіндік береді және тостағаншалар медиалдык жакка бағытталатын аномалиялардың әр килы түрлерін диагностикалауга жағдай жасайды. Несепағарлар Уротерограммада несепағар ұршык тәрізді формада болады және бірнеше шағын кылтасы керінеді. Несепағардын бойындағы бұл кылталардың болуы калыпты физиологиялык құбылыс. Әрбір 43
несепағардың төрт физиологиялық қылтасы бар. 1) шүмекше несепағарға өтер түста; 2) мықын асты тамырлары үстінде; 3) қуық алдыңдағы бөлімде; 4) интрамуралдықбөлімде. Неселағардың қисаюлары рентгенологиялық тұрғыда қайсыбір физиологиялық күйде (екіқабат кезде, жасы үлғайған адамдарда) байкалуы мүмкін. Куық Қуықтың бітімі мен мөлшерлері цистограммада барынша әрқилы болуы мүмкін, мүның өзі негізінен жыныс пен жасқа байланысты. Қалыпты қуық өдетте дөңгеленген, сопакша немесе пирамида бітімдес болып келеді. Оныңтеменгі шекарасы касаға байламының жоғарғы шеті деңгейінде немесе одан біршама темен орналасады, жоғарғы төменгі шекарасы III сегізкөз омыртқа деңгейіне жетеді. Әдетте қуықтың кабырғаларынын контурлары тегіс, жылтыр болады. Қуықтың рентгенологиялық бейнесінің түрі мен формасы кебінесе оның контраст сұйықпен толтырылуы дәрежесіне байланысты. Урологнялық яурулярдын ренттенологкялық диагностнкасы Урологиялык ауруларды диагностикалау үшін казіргі уакытта эр түрлі рентгенологиялық зерттеу әдістері қолданылады. Науқасты урорентгенологиялық зерттеу едістеріне даярлаудың негізгі шарты — ішектерді нәжіс массалары мен газдардан мұқият тазарту. Бұл үшін наукаска 2—3 тәулік бойына углеводы шектелген диета белгілейді, ертең деген күннің кешінде және тәңертен зерттеу алдында тазалайтын клизма кояды. Бұл шаралар жеткіліксіз болып шықса науқас активтелген көмір қабылдайды, ергеңіне деген кеште ішті босататын амал жасайды (30 мл кастор майын не күнбағыс майын ішеді). Рентгенографиялық зергтеу алдында газ тәрізді контраст заттарды қабылдау арқылы ішек ерекше мұкият дайындалуы тиіс. Кейде ауыр аспаптық зертгеулер мен рентгенографияны пайдасыз қолдануға бармас ұшін зерттеу алдында ішперде қуысының рентгеноскопиясын жүргізу қажет, осылайша ішек жүйесінде көп газдың бары-жоғына коз жеткізуге болады. ПІолу урографнясы Бүйректер мен қуыктың тік проекциядағы шолыма керінісі конкременттерді, жұмсақ тіндерге өк қатуын және газды анықтауға кемектеседі. Мұның өзі несеп жолдарын рентгенологиялық зерттеулердің жалпы бөлігі, ол рентгеноконтрастық затгарды қолданып зерттеуден бұрын, алдында қашан да жүргізілуге тиіс. Бүкіл несеп жолын рентгенографиялау үшін күшейтетін экраны бар, өлшемі 30 х 40 см кассеттегі рентген пленкасын колданады. Науқасты рентген столына орта сызық бойымен жатқызады, 44
кассетаның жоғарғы шетін Д 10 деңгейінде немесе төстің семсер тәрізді өсіндісі деңгейінде орналастырады. Несеп жүйесінің бір жартысын түсірген кезде 30 х 40 см пленканын жартысын (15 х 40 см) пайдалануға болады. Қуық пен уретраны рентгенографиялау үшін аумағы 24 х 30 см пленка жеткілікті. Цистография үшін пленканы колденең бағытга салып, оның ортасын кіндік пен касағаның арасына келтіреді. Уретография үшін пленканы ені бойынша салып, оның цеңтріл касаға байламының деңгейіне келтіреді. Жаксы бейне-көрініс алу үшін кажет шарт — наукас пен бейнеленуге тиісті орган рентген столында қозғалмайгындай болуы керек. Бүйрек тыныс алу кезінде экскурсиялар жасайтындықтан, бүйректер мен жоғарғы несеп жолдарының накты бейнесін алу үшін рентгенографияны науқас демін токтатқан кезде, көбіне дем шығарған кезде жүргізу кажет (5.1 сурет). 5.І-сурст. 15-минвгге түсіртлгсн кллыпты экскретоорлык урограмма. 45
К.уық пен уретраны рентгенографиялау кезінде тыныс алмай тұрудың кажеті жок, өйткені бұл органдар тыныс алғанда ауытқымайды. Несел жолдарының шолыма бейнесінің интерпретациясы сүйек канкасын: бел және төменгі кеуде омырткаларын, кабырғаларды, жамбас сүйектерін қараудан басталуға тиіс. Әдетте наукасты рентгендік тексеруге тиісінше даярлағаннан кейін шолыма бейнеде бүйректердің көлеңкелерін көруге келеді; олар солда XII кеуде омырткасы денесінен 1І бел омыртқа денесіне дейінгі деңгейде, оң жакта XII кеуде омыртқасының төменгі шетінен не I бел омыртқаның жоғарғы шетінен III бел омыртканың денесіне дейінгі деңгейде орналасады. Әдетте оң бүйректің жоғарғы лолюсі XII қабырға көлеңкесімен қиылысады, ал сол жакта XII кабырға бүйректің ортасын киып өтеді. Бүйрек көлеңкесінің барынша тығыздығы онда кабыну немесе склсротикалық процестердің бар екенін көрсетеді. БүЙректегі жедел қабыну процестері кезінде көлеңкедегі қоюлық пен контурлардың анықтығы бүйректің айналасында тығыздық азаюы пайда болуы есебінен күшейеді. Бел бұлшық еттері контурларынын өзгеруі дәрігерді ішперде артындағы кеңістікте кабыну немесе ісу процестері болуы мүмкін деп сезіктеңціруге тиіс. Қалыпты несепағарлар шолыма суретте көрінбейді. Егер қуык канык несепке толы болса, қуықтың колеңкесі көрінуі мүмкін. Калылты куық шолыма суретге эллипс бітімдес болады. Рентгенограамада сүйек жүйесі, бүйректер мен несеп жолдарының көлеңкелері қаралғаннаң кейін болуы мүмкін косымша көлеңкелерге назар аударылады. Олар барынша әр түрлі болуы және әр алуан органдар мен тіндерге: теріге, ішперде қуысына, ішперде арты кеңістігіне, сүйектерге және т.б. қатысты болуы мүмкін. Тығыздык дөрежесі әр түрлі және несеп жолдары орналаскан өңірде көрінген қандай көлеңке болса да несеп жолдарына катысы болуы мүмкін колеңке деп қаралуға тиіс немесе көбіне солай деп айтылатынындай “конкремент күдігі бар көлеңке” делінуге тиіс. Бір ғана шолыма суретке карап иесеп жолдарына тас байланғаң деп диагноз коюға болмайды; бұл орайда бүйрек шүмекшесі мен тостағаншалардың көшірмелері іспетті болатын, бүйректердің коралл тәріаді тастары деп аталатыңдар ғана ерекше болады. Шолыма суретте конкрементке күдікті колеңкелер көрінген жағдайда одан арғы рентгеноурологиялық зерттеулер жүргізу кажет. Экскреторлық урографня Экскреторлық урографияны медицина практикасына 1929 жылы Оіпг, Козепо, ЗхүІск және ХісһепЬеге енгізді. Мұның өзі вена ішіне енгізілген контраст затты бүйректердің боліп шығару қабілетіне негіаделген; осы арқылы рентген суретгерінін көмегімен бүйректер мен несеп жолдарының бейнесін алуға жағдай жасалады. Экскреторлық урография бүйректердін, шүмекше мен несепағарлардың функциялық жағдайын анықтауға коса, олардың 46
морфологиялык жай-күйі туралы түсінік алуға мүмкіндік береді. Алайда урограммада несеп жолдарынык морфологиялык жай-күйін бүйрек канағаттанарлықтай функция атақаратын жағдайда ғана аныктауға болады, Буйрек функциясы төмендеген сайын рентгенограммада контрастық зат көлеңкесінІң тығыздығы тиісінше азаяды. Бүйректердін функииясы әбден тежелген жағдайда контраст заттың көлеңкесі көрінбей қалады. Қазіргі уакытта құрамында йод бар ионды рентгеноконтрасттық препараттардан (урографин, верографин, триомбраст) басқа қүрамына йод бар ионды емес ренгеноконтрастық препараттар (омнипак, ультравист) колданылады, бұлардың токсинділігі өте төмен. Экскреторлык урография жүргізуге болмайтындай негізғі жағдай — науқастын йодты препараттарға төзбейтіндігі; осы себепті мұндай төзбеушілікті аныктаумен катар наукастың анамнезінде организмнің зерттеу кезінде қолданылатын препаратқа жекелей сезімталдығына сынама жүргізеді. Бұл үшін алдын ала 1 мл препаратты вена ішіне енгізеді немесе негізгі дозаның бірінші миллилитрін науқастын жағдайын бакылап тұрып біртіңцеп кұяды. Экскреторлык урография жүргізген кезде бүйректерінің функциясы канағаттанарлык науқаска контрастык заттын. 60—70% ертіндісінің 20 мл-ін енгізу жеткілікті. Біркатар жағдайларда зерттеуді препараттың екі есе не үш есе дозасымен жүргізеді (ең көп шама наукас денесінің I кгмассасына 1 мл контрастық зат). Суреттерді түсіру уакытын науқастың бүйректерінін, функциялық жай-күйіне және зерттеудің міндеттеріне қарай белгілейді, бұл орайда нефрограмма і-минөтге көріне бастайтынын, ал рентгеноконтрасты заттын экскрециясы және шүмекше мен несепағарлардың бейнесі нормада 3-5 минөтте анықталатынын ескеру керек. Әдетте бірінші суретті рентгеноконтрасты заттың енгізілуінен кейін 5—10 минөттен кейін жасайды, бүдан кейінгісін мұнын алдындағының нәтижелеріне қарай (орта есеппен рентгеноконрасты зат енгізілгеннен кейін 10—25 минөттен сон жасайды. 5.1-суретте 15-минутте түсірілген калыпты экскреторлық урограмма бейнесі көрсетілген. Кейде кеш рентгенограммалар талап етіледі (1-3 сағаттан кейін және одан да кобірек). Бүйректердін козғалмалылығын анықтау үшін ортостатикалык экскреторлық урографияны наукас тік түрегеп тұрған жағдайда жүргізеді. Кейде әсіресе бүйректердщ концентрациялық кабілеті төменлеген кезде экскреторлық урограммаларда несеп жолдарының бейнесі айқын болмайды. Мұндай жағдайларда компрессиялык уроғрафия деп аталатынды колданған дұрыс. Бул модификация кезінде экскреторлык Урографияны реңтгеновагтивтік белбеу түріндегі арнайы кұралғынын немесе рентген столындағы шардың көмегімен алдыңғы құрсақ қабырғасы арқылы несепағарларды басумен үштастырып жүргізеді. Осы арқылы несепті жоғарғы несеп жолдарында біршама бөгеп, бейненің контрастылығын күшейтуге болады. Алайда компрессиялык Урография кезінде уродинамиканың бұзылуы зерттеудің бағалылығын төмендетеді, Осыған байланысты несеп жолдарынын 47
габиғи жағдайын аныктап білу үшін диагностикалық мақсатта суреттерді компрессия уакытында ғана емес, оған дейін де және одан кейін де жасау керек. Ичфузиялық урография Науқастарды бүйрек жетіміздігінің бастапкы стадияларында тексеру кезінде ерекше ұтымды инфузиялық урографияның маңызы зор. Наукаска вена ішіне біршама көп дозада болғанымен, концентрация едәуір аз рентгеноконтрасты зат енгізеді (хлорлы натрийдің 120 мл изотондык ертіндісінде ерітілген 6—7 үш йодты препарат немесе 5% глюкоза). Ертіндіні 5-7 мин. бойында тамшы түрінде енгізедІ. БірІнші суретті препарат енпзілгеннен кейін 5— 10-ыншы минөтте жасайды, бұдан кейінгі суреттердіңтүсірілетін мерзімдерін зерттеуді жүргізуші дәрігер белгілейді. Инфузиялық урография урологиядағы рентгенологиялық зерттеудің ең физиологиялык әдісі. Ол аркылы бүйректер мен несеп жолдарының барлык түрлерінің анатомиялық-функциялык жай-күйін аныктайды және несеп-жыныс органдарының көпшілік ауруларының диагностикасы үшін неғұрлым бағалы деректер алады. Қазіргі кездегі экскреторлық урография, әдетте несеп жолдарының әжептәуір дәл бейнесін береді, мұның өзі ретроградттык уретропиелографияны колданбауға жағдай жасайды. Экскреторлық урографияның кез келген модификациясын жасауға қарсы көрсеткіштер шок, коллапс, елеулі гиперазотемия болып көрінетін декомпенсацияланған бүйрек жетімсІздігі, бауырдың функциясы бүзылған ауыр науқастар, гипертиреоидизм, йодқа көтеріңкі сезімталдык, декомпенсация стадиясындағы гипертониялыкауру. Ретроградтық пиелоуретрографкя Ретроградтық пиелоуретрография жоғарғы несеп жолдарын контраст затпен ретроградттық толтырудан кейін рентгендік бейнеде олардың көлеңкелерін алуға негізделген. Пиелографияны бір мезгілде екі жақтан жүргізуге болмайтындыктан, несепағарды катетерлеу, әдетте, біржақты болуға тиіс. Науқас екі жақты зерттеуден гөрі бІр жақты зерттеуге анағұрлым аз қиналады. Екі несепағарды да бір мезгілде катетерлеген кезде тостағаншалар мен шүмекшенің спазмасы жиі болады, муның өзі пиелограммаларда олардың бейнесін бұзуы мүмкін және пиелограммалардың интерпретациясын қиындатуы мүмкін. Екі жакты пиелоуретрографияға бүйректер мен жоғарғы несеп жолдарындағы патологиялык өзгерістер туралы мәселені шапшаң шешу кажет болған ілуде бір жағдайда ғана жол беріледі. Несепағарды катетерлеу арнаулы катетермен жүргізіледі. Несепағардын диаметріне немесе әр түрлі тарылулар болуына орай жуандығы әр түрлі катетерлер қолданылады, КөбІне Шарьер шкаласы бойынша N 4, 5, 6 несепағар катетерлерін пайдаланады. Катетерлеу 48
үшін N 5 катетерді қолданған дұрысырақ, оның калибрі шүмекше аса толып кеткен жағдайда контраст сұйықтың оңай ағып кетуін камтамасыз етеді. Шүмекшеге контрастық затты енгізердің тікелей алдында катетер ұшының несеп жолдарының қай тұсына жеткенін анықтап алу үшін шолыма суретін түсіріп алған дұрыс. Контрастык затты несеп жолдарына жылы күйінде ғана енгізу керек, мұның өзі шұмекше-тостағанша жүйесі мен несепағарда спазм болмауының амалы. Профуздық гематурия болған жағдайда ретроградтық пиелография жүргізген дұрыс болмайды, өйткені бүйрек шүмекшесіндегі кан ұйымалары пиелограммада толу дефектісін беруі мүмкін, сондыктан оларды ісік немесе конкремент деп калуға болады. Шүмекшеге 5 мл-ден артык контрастық зат енгізуге болмайды. Мұнша мелшер ересек адам шүмекшесінің орташа сыйымдылығына тең; катетердің жоғарғы ұшы несепағардың жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасы деңгейінде болған жағдайда жоғарғы несеп жолдарының ренгенограммада айқын көлеңкелерін алу үшін 5 мл әбден жеткілікті. Наукасқа ретроградтық пиелографияға дейін экскреторлык урография жасалған жағдайларда осы соңғысы шүмекшенің мөлшерін көрсетеді де, осы науқастын несеп жолдарына рстроградтык пиелоуретрография үшін енгізу кажет болатын контраст сұйық мөлшерін неғұрлым дөл белгілеуге мүмкінДік береді. Жоспарлы ретроградгык уретропиелографияға қарсы көрсеткіштер - еркектің жыныс органдарындағы, төменгі және жоғарғы несеп жолдары мен бүйректердегі жедел қабыну процестері, тотальдык гематурия. Несептің шүмекшеден ағып кетуІ бұзылған реттерде бұл зертгеуді ете-мөте абайлап жүргізу керек. Зерттеу аякталғаннан кейін рентгеноконтрасттык зат пен несептің ағып кетуі үшін катетерді шүмекшеге жеткізіп сонда бірнеше сағат калдыру керек. Ретроградтық пиелография кезінде тостағаншалардағы, емізікшелердегі, шүмекше мен несепағардағы болмашы деструктивтік өзгерістердің оздері айқын білінеді. Несепағардың цистоскопиясы мен катетерленуін қолдану қажеттігі, шүмекше-несепағар рефлюксінің каупі және пиелонефриттің өрбу катері ретроградтық уретропиелографияның колданылуын шектейді; оны неғұрлым физиологиялык әдістер колданылмаған не жеткілікті ақпарат бермеген жағдайларда ғана колданады. Лнтегралтык пиелография Антеградтык пиелография - жоғарғы несеп жолдарын зерттеудің рентгенологиялыкәдісі; ол контрасттық затты бүйрек шүмекшесіне не тері аркылы пункциялау жолымен, немесе пиело-(нефро-) стомалык дренаж аркылы тікелей енгізуге негізделген. Демек, антеградтык пиелографияның екі түрі бар: радтык тері арқылы пиелография және контрасттық затты пиело-(нефро-) стома бойынша енгізетін антеградтық лиелография. Контрастык затты шүмекшеге пиело- 49
(нефро-) стома бойынша енгізу жолы бар антеградтық пиелография көлтен бері колданылып жүрген болса, тері арқылы пункциялау пиелографиясы біршама таяудан бері колданылатын болды. Тері арқылы антеградтык лиелография урологиялық зерттеудің басқа әдістері бүйректер мен жоғарғы несеп жолдарынын ауруларын білуге мүмкіндік бермейтін қиыншылықты жағдайларда қолданылады. Бүл ең алдымен бүйрек функциясы бүзылуы салдарынан экскреторлык урограммада контрастық заттың бөлінуі көрінбейтін, ал ретроградтык пиелоуретрографияны жүргізу куык сыйымдылығы аз, несепағар несеп өткізбей қалған (тас, стриктура, облитерация, ісік, перкуретрит және т.б.) жағдайлар салдарынан мүмкін болмайтын ауруларға қатысты. Тері арқылы пункциялық антеградтық пиелография негізінен зерттеудің баска әдістері дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік бермейтін кездерде, гидронефроз, гидроуретра болғанда не осы аурулар бар деген күдікті жағдайларда колданылады. Осындай жағдайларда тері арқылы антеградтық пиелографияны қолданып гидронефрозды біліп қана қоймай, оның себебін де (стриктура, тас, ісік) анықтауға болады. Антеградтық пиелографияны урексимографиямен ұштастыру аркылы жоғарғы несеп жолдарының моторлық функциясы туралы түсінік алуға болады, ал мүның белгілі бір пластикалык операцияның тиімділігі туралы мәселені шешуде көп мәні бар. Кейде тек антеградтық пиелографияның арқасында ғана шүмекшедегі жаңатүзілімді немесе несепағардағы ісіктік имплантантты білу мүмкін болады. Бұдан әрі зерттеудің басқа әдістерімен несепағардың стенозының деңгейін, сондай-ак несепағардың облитерациясының не оның стриктурасының ұзындығын дәл аныктауға болмайтын жағдайда антеградтык пиелография ұсынылады; алда тұрған қалпына келтіру операциясының түрі мен сипаты туралы мәселені шешу үшін бұл өте-мөте маңызды. Тері арқылы антеградгық пиелография тиісінше көрсетулер кезінде өте бағалы диагностикалық әдіс болып табылады. Пиело-(нефро-) стома бойынша контрастық зат енгізуде де антеградтық пиелография ерекше бағалы. Антеградтык пиелография бүйректер мен жоғарғы несеп жолдары ауруларының рентгенодиагностикасының негізгі әдістерінің орнына жүрмей, кайта оларды толықтырады. Алайда кейбір науқастар үшін антеградтық пиелография зерттеудің ауруды дұрыс танып-білуге мүмкіндік берегін бірден-бір әдісі болыл табылады. Уротомографня Уротомография бүйректерді, несеп органдары мен ішперде сырты кеңістігінің органдарын қабат-қабатымен рентгенографиялау әдісі болып табылады. Қазіргі уакытта көбіне үзына бой томографиясы колданылады, ал келденең томография урологиялық практикада әлі кеңінен қолданылмайды. Бүйректер томографиясының жармасында (нефротомография) ең маңыздысы бүйректін қақпасы, шүмекше мен бүйрек 50
паренхимасы аркылы әтетін жарма. Мұндай жарма бүйректің негізгі томографиялык жармасы деп аталады. Негізгі жармадан баска алшактык айырмасы 0,5 см қосымша жармалар жүргізеді. Осы 0,5 см негізгі жармадан жоғары және төмен кеңістік үшін тең болғандыктан, томографиялық 1 см кадамды бүйректер мен төменгі несеп жолдарын егжей-тегжейлі зерттеу үшін өбден жеткіліктг деп санауға болады; мұндай томографиялық қадамда томограммалардағы мүмкін болатын өзгерістерді аңгаруға келеді. Наукасты уротомография үшін арнайы даярлау кажет емес. Шолулық нефротомография бүйректердің өлшемін, формасы мен орналасуын анықтауға, бүйрек ішіндегі ісікті бүйректен тыскарғы ісіктен ажыратуға, несеп жүйесіндегі тастарды шажырқайдың петрификацияланған лимфалық тораптары мен өттің тастарынан дифференциялауға мүмкіндік береді. Томография арқылы шолыма рентген суреттерінде анықтауға келмейтін көрінбейтін тастар деп аталатындарды да, сондай-ак көлеңкелері сүйектердің колеңкесінде қалатын несепағар тастарын да диагностикалауға болады. Томография бүйректегі және бүйрек айналасындағы клетчаткадагы бөтен текті металл денелерді анықтау үшін ең жақсы әдіс. Бүл әдіс бөтен текті дененің жатқан тереңдігі және айналасындағы органдарға қатынасы туралы дәл деректер береді. Осы мәселелердің бәрін арнайы аспаптык зерттеу әдісін қолданбай-ақ томографияның көмегімен тіпті амбулаториялық практикада шешуге болады. Бүйректердің көленкелерін неғұрлым айкын аныктау үшін уротомографияны несеп жолдары мен ішперде арты кеңістігін рентгенологиялық зертгеудің баска әдістерімен ұштастырудын әр түрлі ұлгілері ұсынылған. Көбіне уротомография экскреторлық урографиямен, пневморетроперитонеуммен және ретроградтык пиелографиямен ұштастырылады. Урокимографня Урокимография — жоғарғы және төменгі несеп жолдарының жиырылу функциясы, олардың уродинамикасы туралы мәлімет алуға мүмкіндік беретін рентгенодиагностикалық әдіс. Урокимографияның принципі жоғарғы несеп жолдарының жиырылғыштық кабілетін зерттеу; ол ұшін зерттелетін объект пен рентген пленкасының арасына салынған жылжымалы кимографиялық тор қодданылады. Қазіргі уақытта үздіксіз рентгенокимография неғұрлым кең тараған, өйткені онда баспалдақты рентгенокимографиядағыдай емес, бейнелердің формасы мен өлшемдері бұзбай көрсетіледі. Жоғарғы несеп жолдарының жиырылуларыныңтолқыны тордың жылдамдығына (секөндіне 0,28-0,58 мм) қарағанда қуыкка улкен жылдамдықпен (орта есеппен секөндіне 2 см) тарайды. Осының нәтижесінде жоғарғы несеп жолдарының жиырылуларыиың толқыны тордың барлық саңылауларын қиып өтеді. Әрбір саңылау арқылы өтетін сәулелер шумағы шүмекше мен несепағардың систоласы мен диастоласының кезендерІн пленкаға тіркейді. Систологиялық фаза 51
өтпе түрінде, ал диастолалык. фаза дөңестер, тісшелер түрінде көрінеді, Урокимография жоғарғы несеп жоддарынын органикалык проиестерден туындайтын әр түрлі моторлық кінәраттарын анықтауға мумкіндік беріп кана қоймайды, сонымен бірге бірқатар жағдайларда дискиноза деп аталатын функциялык ауруларды аныктауға жағдай жасайды, ал баска ешкандай урологиялык зерттеу әдістері бұл ауруларды анықтап бере алмайды. Бүған қоса урокимография несеп жолдарынын кеңеюі сипатын анықтауға мүмкіндік береді; мунда шүмекше мен несепағар жиырылулары урокимограммада болмайтын (тісшелер мүлдем болмайтын) кездегі атонцяны несеп жолдарының моторлық функциясы сақталатын, ал кейде обтурациялық фактор болғанда стеноздайтын сипатта болатын (уронимограммада биік тісшелерде көрінеді) тонустық дилятациядан ажыратылады. Урокимография жоғарғы несеп жолдарының тонусы бұзылды деп болжанатын жағдайлардын бәрінде колдануға келеді. Ол гидронефроз, гидроуретра, несепағарлардың халазиясы, қуық- несепағар рефлюксі және т.б. кезінде жедел жөрдемдесудін сипаты туралы мәселені шешуде ерекше маңызды рөл атқарады. Урокимограммада жоғарғы несеп жолдарының моторлық функциясы сақталғанын көрсететін деректердін болуы олардын функцияларын калпына келтіру мағынасында табыска жеткізетіндей пластикалық, органды сақтайтын операция жасауға мүмкіндік береді. Пяевморен, пневморетроперитонсеум, пневмопорицнстография Бұл әдістер бүйректердің, бүйрек үсті бездерінің, қуыктың және куыкалды безінің сырткы контурларын аныктау үшін колданылады. Пневморен 1921 ж. ұсынылған. Бұл әдістебел пункциясы аркылы бүйрек маңындағы кеңістікке отгегін не көміркышқыл газын енгізеді, оның техникасы паранефралдық блокада кезіндегіге ұқсас. Бүйрек маңындағы клетчаткаға иненін бойымен 150текше см-ден (балаларда) 500 текше см-ге дейін (ересектерде) оттегі немесе көміркышкыл газы акырындап енгізіледі. Рентгенограммалар бұдан 15 мин. өткеннен соң орындалады. Пресакральдық пневморетроперитонеум кезінде газ ретроперито- налдык кеңістіктің әр түрлі кабаттарымен байланысты борпылдак прескаралдық клетчаткаға газ кіргізеді. Науқас тізесі мен шынтағына басып тұрған қалпында тік ішекке сұғылған саусақпен бақылап шат аралығын құйымшақтың шоқтығынан I см кашықтағы нүктеде ұзын инемен пунктирлейді. Новокаин ертіндісін үзбей инъекциялап тұрып инені 10—15 см тереңдікке кіргізеді. Онымен оттегін 1-1,5 л молшерінде баяу енгізеді де, осыдан соң наукасты ептеп көлбеу жағдайда етпетінен жаткызады. Рентгенографиялық зерттеуді оттегі инсуфляциясынан кейін 40-60 мин. өткеннен сон орындайды. Зерттеудің жүргізілуіне мулдем қарсы көрсеткіш - науқастын 52
жалпы ауыр жағдайы, декомпенсацияланған жүрек-тамыр жетімсіздігі, тік ішектІң төменгі ұшы маңының, прескаралдық және Ішперде сырты- клетчаткасының жедел кабынба аурулары, капилляротоксикоз, канның ұйығыштығының төмендігі, атеросклероздың ауыр формалары. Тік ішек пен жамбас веналарының варикоздык кеңуі, гипертониялык аурудың ауыр формалары салыстырмалы қарсы көрсеткіштер болып табылады. Пневморетроперитонеум бүйрек пен бүйрек үсті бездерінің контурларының бейнелерін алуға мүмкіндік береді; бүйрекүсті бездері мен ішперде сырты кеңістігінің ісіктерін танып білуде бұл ерекше бағалы. Зерттеу өдісі экскреторлық урографиямен, ретроградтық уретропиелографиямен, ангиографиямен ұштастырылса көрнекілігі арта түседі. Перицистография кезінде мөлшері 500—600 см3 оттегі қасаға үсті немесе шатаралығы пункциясы жолымен куыкманы клетчаткасына енгізіледі. Перицистография отгегі цистографиясымен ұштастырылған болса куық қабырғаларының анык бейнесі алынады. Бүйрек ангиографиясы Бүйрек ангиографиясы соңғы 15 жыл ішінде ерекше көп қолданыла бастады. Бүған техниканын барынша дамуы, рентген аппаратурасы мен зерттеулерді оңайлататын арнаулы құрылғылардың жетілдірілуі, сондай-ақ ангиография үшін жарамды, токсинділігі аз контрастық заттардың болуы қолайлы жағдай жасап отыр. Мұнымен қатар бұл әдістің диагностикалык тұрғыда барынша бағалылығы оның колданылатын жағдайларын көбейтіп, бүйрек ангиографиясын жактаушылар молаюда. Контраст заттың енгізілу өдісіне карай транслюмбалдык аортография (Воз Бапіоз, 1929) және ретроградтық аортография деп екіге бөлінеді. Транслюмбалдық аортографияда қолка мен оның тармақтарын рентгенконтрастық затпен толтыру бел жағынан қолканы лункциялау жолымен жүргізіледі. Ретроградтық (трансфеморальдық) аортография кезінде контрастық зат колқаға сан артериясын пункциялау арқылы енгізіледі. Мұнда қолқадан бүйрек артериясы тарайтын денгейге дейін ( I бел омыртқаның денесінің ортасы) сан артериясына катетер жүргізіледі. Бүйрек ангиографиясынын бұл екі өдісі қазіргі уақытта бөрінен гөрі жиі қолданылады. Бүйрек ангиографиясы диагностиканың бағалы функцңялық және морфологиялық әдісі болып табылады, Ангиоархитектониканын ерекшеліктерін анықтауға қоса бұл әдіс бүйректердің функциялық қабілетін баска зерттеу әдістерімен білуге болмайтын жағдайларда анықтауға мүмкіндік береді. Оны рентгенодиагностиканың басқа әдістері аурудың сипатын анықтай алмаған кезде қолдаңу керек болады, Бүйрек ангиографиясы ретроградтық пиелографияның немесе экскреторлык урографияның-диагностикалык мүмкіндіктерін жокка шығармайды; ол бұларды толықтырады немесе бұлар жарамсыз болып шыккан жерлерде орындарын басады. 53
Бүйрек ангиографиясын мына жағдайларда колдануға болады: а) ретроградтык пиелография жүргізу мүмкін емес, ал экскрегорлык, урография аурудыңтүрі мен дәрежесін аныктамайтын кезде; ә) бүйрек гематуриясы болып, оның этиологиясын баска әдістермен аныктай алмайтын жағдайларда; б) бүйректе, көбіне онын кыртыстык затында ісік бар деп күдіктенгенде; в) бүйректін ісігін оның кистасынан дифференциялау қажет болғанда; г) гидронефроз кезінде оның этиологиясын, бүйрек паренхимасының сақталу дәрежесін және бүйректің негізгі және косымша артерия аркылы канмен жадбықталу масштабтарын негізге алып, косымша тамырды резекциялауға болатынын аныктау максатында; ғ) бүйрек туберкулезі кезінде онын анғиоархитектоникасына байланысты резекцияның мүмкіндігі және денгейі туралы мәселе шешілетін кезде; д) бүйректердің күрделі аномалиялары кезінде; е) этиологиясы анык емес гипертония кезінде; ж) нефрогендік гипертония кезінде оның түрін, бүйрек артериясының закымдалу сипатын анықтау үшін (стеноз, атеросклеротикалык озгерістер, аневризм жөне т.б.); з) бүйрек үсті бездерінің ісіктері және басқа да Ішперде сыртындағы жаңа түзілімдер кезінде. Бүйрек ангиографиясы оны тері арқылы пункциялау (8е1біп£ег әдісі) жолымен жүзеге асырылуы мүмкін. Сериялық бүйрек ангиографиясының нәтижесінде контрастық сұйыктың бүйректегі және несеп жолдарындағы циркуляциясынын торт фазасы туралы пайымдайтын мүмкіндік бар. Бастапқыда бүйрек артериялары мен олардың тармактарының бейнесі - артериограмма алынады, одан әрі тығыз көленке түрінде бүйрек паренхимасының бейнесі - нефрограмма шығаДы, бұдан әрі карай контрасттық сұйықтың веналар бойымен кері ағыс моментін тіркеу - венограмма мумкін болады жоне >4 1 й М >2 6 I >4 1 РЙТІЕЫТ 1 соыснайоой Ь . 547 і КА2 N I I ІІРОЬОС I 5.2-сурст. Ісіп іакымданган кездегі ои бүйректің ангиограммасы 54
акырынла экскреторлық урограмма алыкады. Бүйректегі контрастық сұйық циркуляциясының барлық стадияларын зерттеудің диагностикалықүлкен мәні бар. Бүйрек ангиархитектоникасын зерттеу бүйрек ауруларының диагностикасы үшін ғана емес, органды сақтап қалу сипатындағы оперативтік жәрдемді дұрыс таңдау үшін де тәтенше маңызды. Мысалы, ангиография мәліметтері негізінде бүйрек артериясының жағдайы мен бағыты, қолқаның ауыгкуынын не қысылуының дережесі туралы, бүйрек венасының жағдайы туралы және т.б. туралы түсінік алуға болады; мұның өзі, мысалы, бүйрек ісігіне қатысты операция кезінде бүйрек ашасына жететін ең жақсы жолды тандауға мүмкіндік береді. 5.2-суретте оң бүйректің ісік ауруының ангиограммасы келтірілген. Бүйрек артериясы стенозынын, оның облитерациясының түрі мен шоғырлануын анықтауда, тамырлардың жөне т.б. аневризматикалық кеңеюін айқындауда ангиографияның маңызы зор, мүның өзі нефрогендік гипертония кезінде тиісті операииялық жәрдемді таңдау мәселесін шешуге жәрдемдеседі. Аортография іс жүзінде бүйрек тамырлары мен қолқаның пластикалық операцияларының дамуын анықтап береді, осыдан біз бұйрек стенозынан болған гипертонияға ұшыраған науқастарды емдеудегі тамаша табыстарды көріп жүрміз. Пневморетроперитонеуммен ұштастырылған аортография есіресе стереоскопиялық суретке түсіруді томографиямен қосып колданғанда ішперде сырты Ісіктерін диагноздауға мүмкіндік бсреді. Венокавография және бүйрек флебографиясы Венокавография контраст зат толтырылған төменгі қуыс венаны рентгенографиялық зерттеу болып табылады. Теменгі қуыс венаның негізгі бағанын ісіктер кысып қалғандай немесе тромбоз болғандай жағдайда оның бейне көрінісін алумен қдтар, бүйрек веналары мен коллатералдық веналық тамырлар анықгалуы мүмкін. Жамбас флебографиясы мен яртериографиясы Жамбас флебографнясы Жамбас флебографиясы үшін рентгеноконтрасттық сұйық енгізудің негізгі жолдары интравеналық жөне ішкісүйектік жолдар болып келеді. Интравеналық жолдарға сан веналары, жыныс мүшесінің не шүртікейдің терекдегі және беткі тылдык веналары және мүшенің каверналық веналықтамырлары жатады. Сүйек Іші жолдарына жамбас сүйектерінің (қасаға, шонданай, мықын асты және сегізкөз) жене сан ұршықгарының жілік майларының веналары жатады. Мысалы, жыныс мүшесінің беткі тылдық венасына контрастык суйық енгізген кезде жамбастың веналыкөрімдерін, сонын ішінде қуықтың айналасындағы веналық өрімдерді жеткілікті дәрежеде толтыруға келмейді, осы себепті контрастық затты жыныс мүшесінің терең тылдык венасына енгізеді. 55
Флебографияның вена іші өдісінең сүйек ішіне жібгру әдісінің артықшылығы мынадай: !) қасаға сүйектеріне контрасттык аатты екі жақтан енгізудің аркасында жамбастың веналық өрімдерін интенсивтг және біркелкі толтыруға келеді және осы себепті бейне-көрініс те едәуір жаксы шығады; 2) сүйек ішіне жіберу өдісі техникалык тұрғыдан карапайым, демек неғұрлым онай; 3) мұны колданғанда кандай да бір қиыншылыктар туындамайды. Флебографияны куыкта катерлі Ісіктің пайда болу дәрежесін, сондай-ақ оның қуық маңындағы клетчатка мен көрші органдарға жайылу дәрежесін аныктау үшін жүргізеді. Мұның озі белгілі бір операцияны, мысалы, қуықтың уретроцистонеостомия, цистоэктомия қосылатын, кеңейтілген резекциясын жасау туралы мөселені шешу үшін қажет. Мұның қуықалды безінің рагына да қатысы бар. Флебографияның аркасында жамбастың ірі веналык тамырлары өңірінде метастаздық лимфатораптарының бары-жоғын анықтау, сондай-ақ қуықтың катерлі ісігі мен оның таралуының рецидивін анықгау мүмкін болады. Флебография жамбас қуысы мен аяқтағы негізгі стаздың себебін анықтауға, тромбты, оның жамбастағы ірі веналарда шоғырлануы мен созылма ұзындығын білуге жағдай жасайды. Флебограммаларда, әсіресе сүйек іші әдісімен жасалғандарында жамбастың висцералдык және париеталдык веналарыиың: бекітпе веналық өрімдердің, касаға үстіндегі жөне қасаға артындағы веналар жүйесінің, санториний өрімі веналарының, құрсак асты веналарының негізгі бағандарының, жалпы мықын асты веналарынын, куыс венаның төменгі сегментінің, сегізкөз веналары, мықын асты-бел веналары жүйесінің жаксы бейне- суретін алуға болады. Бұған коса кейде рентгенограммада Ішкі жыныс жиектері веналарының, шонданай жөне құйрык веналарының, сондай-ақ сан веналары проксималдык кесінділерінің бейнелерін алуға болады. Жямбяс артернографяясм Жамбас артериографиясының әдістемесі Сельдингер бойынша тері аркылы грансфеморалдық аортографиясына ұқсас. Көрсетулерге байланысты сан артерияларын оларға контрастык заттарды енгізіп бір және екі жақты пункциялауды қолданады. К.уықта кагерлі жаңа түзілім болған ретте бұл әдіс ісіктің шоғырлануын ғана емес, оның қуық қабырғалары мен айналадағы тіндерге инфильтрациясының дәрежесін де аныктауға мүмкіндік бередІ. Гинекологиялык практикада жамбас артериографиясы жатырдың, аналык бездердің және олармен көршг органдардын қатерсіз жаңа түзілімдерін қатерлі Ісіктерінен дифференциялауға мүмкіндік береді. Цнстоғрафия Цистография қуықты алдын ала газ төрізді немесе контрастык затпен толтырып барып кейін рентгенография жасайтын зерттеу әдісі. 56
Цистография қуық қуысының контурлары туралы нақты түсінік алуға жағдай жасайды. Куық ауруларының көпшілігін цистоскопия арқылы білуге болса да, цистография цистоскопия кезінде анықтауға әр кезде бірдей келе бермейтін зақымдануларды (қуықтың дивертикулалары, дивертикула- лардағы тас, қуық-несепағар рефлюксі, ісіктің қуык қабырғаларына жайылуы және т.б.) анықтауға мүмкіндік беретін бағалы диагностикалық әдіс болып табылады. Цистоскопиямен қоса бірқатар жағдайларда цистографияны да қоддануға тура келетін себеп осы. Цистография үшін сұйық (верографиннін, урографиннің, триомбрастың және т.б. 15—20% ертінділері) жене газ төрізді (оттегі, көмірқышқыл газы) контрастық заттарды пайдаланады. Фиболия болып кетуі мүмкіндігі себепті контрастық заттар ретінде ауа мен майлы ертінділерді қолдануға болмайды. Цистография төмендеуші (экскреторлық) жөне өрлеме (ретроградтық) болуы мүмкін. Төмендеуші цистография экскреторлық урографиямен бір мезгілде, әдетте қан ағысына контрастық зат енгізілгеннен кейін 1,5-2 сағат өткен соң жүргізіледі. Бұл уақытқа дейін қуыкта несеппен бірге келген конрастық заттың едәуір мөлшері жиналады, осыдан суретте қуыктың айқын көлеңкесі шығады. Твмендеуші цистографияны қуыққа катетер енгізуге, демек өрлеме цистография жүргізуге кайсыбір себептермен (уретра стриктурасы, қуыкалды безінің катерсіз гиперплазиясы, уретраның, куықтың, қуыкалды безінің жедел кабыну процестері) мүмкін болмаған жағдайларда, сондай-ақ балаларда қолданылады. Өрлеме (ретроградтық) цистография кезінде қуықтың анағұрлым анық бейнесін алуға болады. Ретроградгық цистографияны жүргізуге болмайтындай жағдайлар - несеп шығару езегінің, куықтың, простатаның, ұрық қуықшалары мен ұма органдарынын жедел қзбыну процестері кезі. Осы аталған аурулар болған көзде қуықтың жағдайы туралы мәселені шешу үшін төмеңдеуші (экскреторлық) цистография жүргізілуі мүмкін. » Өрлеме (ретроградтық) цистографияның техникасы қуық катетер бойымен мөлшері 150—200 мл контраст затпен толтырылғаннан кейін қуыкты рентген суретіне түсіруге саяды. Әдетге цистография наукасты шалқасынан жатқызып, аяғын бүгіп ішіне алғызған қалыпта жүргізіледі. Орталық сәуле қасаға сүйегінің көлеңкесі куықтың көлеңкесіне түспес үшін рентген түтігін каудалдык бағытта 70 градус колбеу бұрышпен кдсағадан екі елі жоғары бағытгалады. Қуықтың ішкі контурлары туралы кеңістік түрғысында түсінік алу үшін цистография өзара перпендикуляр үш бағытпен, аксиалдық, оң және сол жақтан қиғаштап жүргізіледі. Аксиалдық жағдайда наукас рентген столына денесін 133 градус бұрыш түзіп шалқалап отырады, орталық сәуле касағаға туралап түсіріледі; оң және сол қиғаш жағдайда уретрография кезіндегідей, денесі мен жамбасын 45 градус енкейіп ұстайды. Цистография кезінде куық контрастық затпен жеткілікті дәрежеде толтырылған болуға тиіс, өйткені ол онша толмаған болса, цистограммада қуықтың көлеңкесі деформацияланып, диагностикалык категе ұрындыруы мүмкін. 57
Қалыпты, жақсылап толтырылған қуық цистограммада тегіс біркелкі контурымен көрінеді. Сәулені вентро-дорсалдық бағытта жіберіп жасалған цистограммада қуыктың формасы әр түрлі домалак, овалды, ұзынша немесе пирамида тәрізді болуы мүмкін. Еркектерде қуықтың келеңкесі көбіне домалак, әйелдерде овал тәрізді болып көрінеді; осынын өзінде көлденең диаметрі ұзына бой диаметрінен үлкен болады да, бұл орайда жоғарғы контурдын біршама ойыстығы байкалады. Балаларда қуық әдетте алмұрт тәрізді формада болады да, қушима бөлігі қасаға сүйектеріне қарай орналасады. Қуык келеңкесінің төменгі шеті орталық сауле туралап бағытталғанда симфиздің жоғарғы шекарасы деңгейінде болады не одан 1-1,5 см жоғары тұрады, ал жоғарғы шеті П1— IV сегізкөз омыртқасының деңгейіне жетеді. Қуықтың жоғарғы контуры төменгісінен біршама үлкен өлшемді болады. Балаларда қуық ересектерден гөрі симфизден жоғарырақ орналасқан. Қиғаш жағдайда түсірілген цистограммада қуыктың көлеңкесі үшбұрышты формада, кейде дұрыс емес төртбұрыш формасында болады. Қалыпты цистограммада уретралар мен несепағарлар контрастык затқа толы болмайды. Сұйық және газ тәрізді (пневмоцистография) контрастық заттармен жүргізілген өрлеме (ретроградтық) цистография бірқатар ауруларды диагноздауға мүмкіндік береді: куыктың рентгенонегативті тастары, бөтен текті денелер, қуыктың аномалиялары (қосарлы қуық), дивертикулалар, ісіктер, қуык туберкулезі, уретероцеле және т.б. Мұнымен катар қуыкгын мөлшері мен ондағы тастардың санын аныктауға, қуық қабырғасының шап немесе сан жарығына тартылу дәрежесік білуге, цистоцеле дәрежесін анықтауға, сондай-ақ жатыр мен оның сағақтарының аурулары кезінде, паравевикалдық клетчаткада патологиялык процестер болған кеаде куык контурларының өзгерулерін білуге жағдай жасалады. Цистографияның комегімен куык жыланкездерін, қуық-несепағар рефлюксін диагноздауға, қуық тастары, несепағар тастары және кіші жамбас қуысы органдарындағы октену ошақтары арасында дифференциалдық диагностика жүргізуге болады. Цистография қуықалды безінің қатерлі емес гиперплазиясын, нейрогендік куық деп аталатынды, сондай-ак куықтың ішкі сфинктерінің атониясын білуге жәрдемдеседі; соңғысы цистограммада куыктың түбі өңірінде жарты ай бітімді дөңесше болып табылатын “тіл” белгісімен көрінеді, оның көлеңкесі қдсаға сүйектерінің көлеңкесіне қабысады. Цистография қуыктың жыртылуларын, әсіресе клиникалық нышандары барынша болмашы болған жағдайларда диагноздауда өте бағалы болып шығады. Мұндай жағдайларда төмеңдеуші де, орлеме де цистографияны қолдануға келеді, пневмоцистография неғұрлым дұрыс деп саналады. Қуықтың ішперде ішіндегі ең ұсақ жыртылуларының өзін бос ішперде қуысында, көкет астында газдың болуына карап (ал бұл орайда қуыктың әдеттегі контурлары сақталуы мүмкін) диагноздаудың жағдайы жасалады. Жамбас сүйектері закымдалғанда және уретраның зақымдалулары кезінде цистограммада (төмендеуші) контурларға ғана зер салып қоймай, қуықтың төменгі шекарасы көлеңкесінің симфиз үстінде орналасу биіктісіне де назар аудару керек. Бұл аралықтың ұлғаюы паравевикалдық клетчаткада урогематоманың болуын, ал кейде куыкта болуы мүмкін екенін көрсетеді. 58
Цистограммада касаға сүйектері мен куыктың төменгі контуры арасындағы қашыктыктың әдетгегіден артық болып көрінуі куықалды безінің қатерсіз гиперплаэиясы мен рагы, парацистит, перипростатит кезінде, куыктың мойны өңіріңде жаракатганудан және т.б. болған тыртық деформациялар кезінде байкалуы мүмкін. Наукас қуығын контрастык сұйықтан босатқаннан кейін куық онірінің рентгенографиясын жүргізу кажет. Кейде мүндай қосымша зерттеу несептің қалдығы бар екенін анықтап кана коймай, сонымен катар қуық-несепағар рефлюксін, демек жоғарғы несеп жолдарындағы экскреторлық урография кезінде байқауға болмаған өзгерістерді анықтауға жағдай жасайды. Мұндай құбылыстар қуықалды безінің қатерлі емес гиперплавиясы кезінде жиі байқалады және цистография кезінде олардың анықталуы операциялық емдеудің тактикасын дүрыс таңдауға мұмкіндік береді. Қуықтың ісіктерін анықтау үшін контрастық зат ретінде күкіртқышкыл бари суспензиясының 10-15% ертіндісі мен оттегі қолданылады — урологиялық практикаға Л.М.Берман енгізген (1954) тұнба цистографиясы деп аталатын өдіс. Қуыкка барий эмульсиясын енгізеді де, науқас 15-20 минет ішінде әртүрлі жағдайда болады (шалқасынан, етпетінен, қырынан жатады); бұдан соң қуығын босатады немесе қуық индифферентгі сүйықпен жуылады. Мүның ізінше куыққа 150-200 мл мөлшерінде оттегі толтырылып, бейнесі түсіріліп алынады. Түнба нистографияда газдыи көлеңкесі фонында барий бөлшектері импрегнациялаған ісік көрінетін кез болады, ал өзгермеген кілегейден барий жуылып кетеді. , Простатографня Простатография — рентгенологиялық зерттеу әдісі - простатаны қоршаған тіндерге газ толтыру арқылы бүларадан тіндердің төмендетілген контрастылығын жасау нәтижесінде қуықалды безінің бейнесін алуға мүмкіндік береді. Әдсттегі шолыма суретте куыкадды безінің бейнесін алу мүмкін емес, өйткені ол өзін коршаған тіндермен салыстырғанда контрастылығы аз және жамбас қуысының тереңінде, симфиздің артында орналаскан. Кейде науқасты шалқасынан жаткызып,түгікті еңкейтіп 70 градус көлбеу бүрыш жасап рентгенология жүргізген жағдайда шолыма суретте простатанын көлеңкесін анықтауға болады, Мүдай жағдай простатаның көлеңкесіи симфиадін көлеңкесінен шығаруға мүмкіндік береді. Кейде шолыма суреттё простата конкременттерін табу куыкалды безінің көлемін болжауға мүмкіндік беред», әсіресе тастар көп болып бездің он. және сол үлестерінде бөлек-бөлек топ болып орналасқан болса. Ал бүкіл простата тастарға толы болса, тастардың көлеңкелері бездің акиқат көлемін дәл анықтауға мүмкіндік береді. Көлемі ұлғайған куыкалды безі өдетте қуықтын түбін көтеріп, қуықтың саңлауына сүғынып тұрады; бұл экскреторлық не өрлеме цистограммада анықталуы мүмкін. Куық босатылғаннан кейін оған катетермен сұйык не газ тәрізді 150-200 мл мөлшерінде контрасты зат (15-20% сергозин ертіндісі не 59
оттегі) енгізеді, одан сон, наукасты түрегеп түрғыэып жане қырынан жатқызып рентгенография жүргізеді. Уретрография Уретрография несеп шығару өзегін сұйык немесе газ тәрізді контрасттық затпен толтырғаннан кейін несеп шығару өзегінің саңылауын рентгеңдік бейяелеу әдісі. Уретограмманы жүргізу үшін науқасты уретраның көлеңкесі санның көптеген тіндеріне түсуі үшін шалқасынан жатқызады. Суретке түсіргенде науқас сол қырынан қиғаш қалыпта болғанда түсіреді; бұл орайда сол аяқсан-жамбас буындарында бүгіліп денеге кабыстырылып сыртка жазылады, ал оң аяқ созылып артқа және сыртқа қарай алшайтылады, Мүндай кдлыпта ротаиияланған жамбас столдың көлбеу жазығымен 40 градус бүрыш түзеді. Жыныс мүшесін бүгілген сол жақ санға паралель созып коады. Рентген түтігінің орталык сәулесі жыныс мүшесінің негізі тұсына бағытталады. Контраст зат уретраға Тарновский резина ұшы орнатылған Жане шприцімен енгІзіледі. Мұндай әдісте алынған рентгеносраммаларда контраст зат созылған алдыңғы уретраны толтырады, ал артқысы жіңішке жолақша болып көрінеді. Мүның себебі сұйык контраст зат ішкі сфинктердің артына түсіп, артқы уретрада бөгелмей, қуыққа оңай өтеді, демек оның саңлауын жете толтырмайды. Мұндай уретограмма өрлеме немесе ретроградтықдеп аталады. Өрлеме уретограммада куыктың бейнесін алуға болады. Мұндай зерттеу уретро-цистография деп аталады. Артқы уретраныңбейнесін алу үшін алдымен қуықты мөлшері 150— 200 мл контрастық сұйықпен толтырып, наукасқа кіші дәрет сындырғызу керек; рентген бейнесі осы дәрет сындыру уакытында түсіріледі. Дәрет сындыру кезінде арткы уретраның кабырғалары жаксы созылады, уретра контраст сұйықка толады, мұның өзі суретте айқын бейне алуға мүмкіндік береді. Мұндай уретограмма төмендеуші уретограмма деп аталады. Өрлеме уретограммада алдыңғы уретра онын үнгірлі бөлігінің бойында тегіс шеттері параллель жолақтүрінде көрінеді. Уретраның буылтык белігі біршама созылып темен карай дөңсс доға түзіп көрінсді. Уретраның артыңғы белігі жолақ түріңде болады, тік не біршама доғал бұрыш түзеді де, қуықка дейін созылады; оның келеңкесі симфиз деңгейіңде не одан біршама жоғары болады. ТөмендеушІ уретрограммада артқы уретра конгурлары тегіс жалпақ жолақтүрінде көрінеді. Уретография несеп шығару өзегінің әр түрлі бөліктерінің саңылауының диаметрін дәл анықтауға және ондағы өр түрлі патологиялық езгерістерді білуге мүмкіндік береді, Уретографняның көмегімен уретраның қосарлануы, парауретралдық барыстар, дивертикулалар секілді аномалияларды диагноздауға болады. Уретография есіресе несеп шығару өзегінің тарылуларын танып-білуде ерекше манызды, стриктуралардың санын, қалай орналасқанын, ұзындығын, тарылған тұсынан проксималды уретраның жағдайын, уретралық жыланкезлердің болуын және т.б. аныктауға мүмкіндік береді. 60
Қуыкты контраст сүйықпен толтыруға болмағандыктан артқы уретраның бейнесін алу мүмкін емес жағдайларда экскреторлық урографияны қолдану керек және қуықта контраст зат жиналған кезде несеп шығару сэтінде темендеуші уретография жүргізу қажет. Сонғы уакытта ерлеме уретография уретранын. зақымдалуын диагноздауда кенінен қолданылатын болды. СұЙық контраст зат енгізілетін уретографияны қолданып уретраның жыртылуы кезінде несеп шығару өзегінің зақымдалуының сипатын (тесіп өткен жөне теспеген жыртылулар) және оның шоғырлануын біршама дәл анықтауға болады. Несеп шығару өзегі закымдалған кезде уретрографияның алдында жамбас сүйектерінің шолу суреті түсірілуге тиіс, мүның өзі жамбас қуысының зақымдалу сипатын жөне сүйек сыныктарының болуын анықтауға мүмкіндік береді. Несеп шығару өзегі зақымдалуы кезіндегі уретрография үшін урогематоманың инфекциялануына жол бермеу максатында антибиотиктер косылған сүйық контраст заттар қолданылады. Уретограммада несеп шығару озегінің жыртылған жерінде контраст зат уретраның сыртына шығып, айналадағы тіндерге ағып дүрыс емес формадағы көлеңке түсіреді. Уретраның толық жыртылмауы кезінде уретрограммада контраст зат несеп шығару өзегінің сыртына шығып кетпейді; кейде кан үйымалары есебінен дүрыс емес формадағы толу дефектілері керінеді. Несеп шығару өзегі ауруларының диагностикасымен қатар уретрография бірқатар жағдайларда қуықалды безінің зақымдалу сыпатын дұрыс танып-білуге мүмкіндік береді. Простата аденомасы кезінде уретограммада уретраның артқы бөлігі контурлары біркелкі созылыңқы болады, ал простата рагы кезінде артқы уретра контурлары біркелкі емес, желінген болып көрінеді. Куықалды безінің туберкулездік зақымдалуы кезінде өрлеме уретографияны колданып, кейде контраст заттың простата тініне өтуін байқауға болады. Простатаның абсцесі несеп шығару өзегіне кетіп босағаннан кейін простатанын іріңдеп қабынуы кезінде де осындай көрініс болуы мүмкін. Бұл рентгендік нышандар куыкалды безі ауруларының дифференциалдық диагности- касы кезінде өте маңызды болып табылады. Везмкулография Везикулография ұрық қуықшаларындағы басқа зерттеу әдістері кезінде байқалмай кала беретін патологиялық озгерістерді табуға мүмкіндік бередІ. Контраст зат толтырылған ұрық қуыкшаларының рентгенографиясы қуықшаның знатомиялық құрылымының детальдары туралы, онда деструктивтік және басқа өзгерістердің бары не жоғы туралЫ анықтүсінік береді. Везикулографияның екі түрі бар: өрлеме везикулография үрыкты шашатын жолдарды катетерлеудің көмегімен атқарылады, оларға контраст заттар енгізіліп, одан соң рентгенография жүргізіледі; төмендеуші везикулография кезінде контраст зат үрык шашатын жолдарға бұл жолдарды пункциялау жолымен енгізіліп, одан соң рентгенография жүргізіледі. Қазіргі уақытта төмендеуші везикулография гұқым қуыкшаларынын 61
ғана емес, сонымен бІрге оған қатар орналаскан қуыкалды безі мен куықтың ауруларын диагноздауда кенінен қолданылады. Ұрық бауыиың артқы бетінде ұрық әкететін жолды саусакпен тауып кармап ұманың терІсіне жақындатады. ¥рық әкететін жолды саусақтармен ұстап тұрып 2-3 см бойына новокаин анестезиясын жүргізеді. Бұдан соң ұманың ұрық жолын жауып тұратын терісіне бұл жол барлық жағынан ұма терісімен қымталып, ұрық бауы элементтерінен окшау калатындай етіп қаусырмалар бекітеді. Жолдың үстінен теріні 2 см ұзына бой тіледі. Тілік бойында түсі акшыл-көк болып ұрық әкететін жол көрініп тұрады. Сокғысын кабығынан босатып провизорлык лигатураға алады. Жолдың санлауына өткір ине сұғады, бұдан соң оны суырып алып оның орнына жолдың саңлауына ұшы доғал баска ине сұғады да, оны ұрык қуыкшасына карай 2-3 см тереңдікке жылжытады. Ине бойымен ұрык жолына мөлшері 2-3 мл контраст зат енгізеді. Контраст заттың артығы өдетте ұрыкты әкететІн жол аркылы арткы уретраға шығарылады. ¥рық жолына контраст зат енгізілгеннен кейін инені суырып алып, провизорлык лигатураны алып тастайды да, ұрық жолын ұмаға түсіреді. ¥ма терісінің тілігіне 2-3 тігіс салады. Йодолипол пайдаланылған ретте сурет ұрық жолына контраст зат енгізілгеннен кейін бірнеше сағаттан соң түсірілуі мүмкін. Трийотраст қолданылған жағдайда рентгенографияны контраст зат енгізіле салысымен жүргізу керек. ¥аз ёеГегепх-ке конраст затгы көп мөлшерде енгізуге болмайды, өйткені ол ұрык шашатын жолмен артқы уретра мен қуықка енгізіліп, рентгенограммада қосымша көлеңкелер береді. ¥рық әкететін жолға контраст зат енгізердің алдында қуыкты босатып алу керек, өйткені контраст заттың артқы уретра мен қуыққа өтуіне мұның әсері азырақ болады. ¥рық қуықшаларының жай-күйін білу үшін екі жақты везикулограмма болуы кажет, ол ұрық әкететін жолдарды екі жақтан бір мезгілде немесе кей-кейде әртүрлі уакытта пункпиялау жолымен алынуы мүмкін. Бір ұрық қуыкшасының алынған бейнесін екіншісінікімен салыстыру үшін екі жакты везикулография болуы кажеттігі ұрық қуықшалары кұрылымының көптеген варианттары болуынан туындайды. Везикулография ұрық куықшаларында ісік бар деп күдіктенгенде, ұрық куықшалары мен простата туберкулезінің кейбір түрлерін, куықтың түбі мен мойнының рагын диагностикалау үшін, туберкулездік және спепификалык емес простатит пен эпидидимитті дифференциялаған кезде, сондай-ақ простата рагының өрбу дөрежесін анықтау үшін қолданылады. Простата аденомасы бар науқастар үшін везикулографияның салыстырмалы мәні бар, өЙткенІ бұл ауру кезінде зерттеудің әдеттегі әдістері оны біршама оңай танып білуге мүмкіндік береді. Везикулография косымша зерттеу эдісі болғанымен, кейбір жағдайларда ол ауруды дұрыс танып білуде айтарлықтай көмек бере алады. 62
Эпмдңлнмография Эпидидимография - ен сағағын рентгенологиялықзертгеу әдісі. Ол контрастгық затты ен сағағына ретроградты түрде, ұрық әкетуші жолды пункциялау аркылы енгізіп, одан соң рентгенографиялауға негізделген. Эпидидимография ен сағағының бірқатар аурулзрының диагнозын нақтылауға мүмкіндік береді, ол аурулар: орхоэпидидимит, сағақ кистасы, еннің және ен сағағының туберкулездік жөне спеиификалык емес абцестері, ісіктері және т.б. Бұған қоса эпидидимография біркдтар жағдайларда стерильділіктің себелтерін анықтауға мумкіндік береді. Жергілікті новокаиндік анестезиямен ұманың жоғарғы бөлігінде ұзындығы 1—2 см шағын тілік жасап, 2 см ұзындықта ұрық акетуші жолды шығарып алады. Жолды жібек ұстағышқа алып оған сағаққа бағытгал ине сұғады. Ине бойымен жолға 0,3-0,5 мл 50% сергозин не трийотраст ертіндісін ақырындап кұяды, мұнымен қатар сипау аркылы сағакқа жеңіл массаж жасайды. Осыдан соң өртүрлі проекцияда 2-3 сурет түсіреді. Егер сағақ тұзакгары контраст затка жеткілікті толмаған болып шыкса, 0,2-0,3 мл мөлшерінде контраст затты қосымша енгізеді; осының арқасында рентгенограммада ен сағағы кұрылымының айқын бейнесін алуға болады. Контрасттық сұйықтың көрсетілген мөлшері ен сағағы өзекшелерін жыртып жібере алмайды. Эпидидимографияны везикулографиямен ұштастыру ете пайцалы деп есептеу керек, өйткені ен сағағы мен ұрык қуықшасының бір мезгілде закымдалуы өте жиі кездеседі. Егер везикулографияны бір мезгілде жүргізу қажет болса, ұрық әкетуші жолға сұғылған инені ұрык қуықшасы жағына бағытгайды да, ине бойымен 2—4 мл контраст зат енгізеді. Эпидидимография кезінде ен сағағының неғұрлым контрасты бейнесін алу үшін кейбір урологтар пневмоскротумды қолданады. Бұл максатпен ұманың тиісті жартысының терісі астына 10 мл оттегін енгізеді. Жамбас қуысы мен ішперде арты қеңістігінін лнмфографиясы Лимфография - лимфалық тамырларға контраст затгы инъекциялау арқылы лимфа тамырлары мен лимфа тораптарын рентгенологиялық зерттеу әдісі. Лимфография урологияда негізінен лимфа тораптарындағы ісіктік метастаздарды анықтау үшін қолданылады, мұның өзі операция алдындағы кезеңде операциялық араласудың шамасы туралы, ал кейде тиімділігі туралы да мәселені шешуге мүмкіндік береді. Лимфалық тамырларды жай көзбен қарап саралауға келе қоймайтындықтан, оларды аныктау үшін анилин бояғыштар қолданылады. Лимфалық аппарат бұларды таңдап сіңіреді де, лимфалық тамырлар коріп ажыратарлықтай болады, осының өзі оларға рентгеноконтрастық затты инъекциялауға мүмкіндік береді. Лимфограммаларда шап, жамбас және ішперде арты лимфалық тораптарын анықтау максатында контрастық заггы инъекциялау үшін өкшенің тері асты клетчаткасы мен жыныс мүшесінің лимфалық тамырларын пайдаланады. Қазіргі уақытта урологиялық практикада 63
колданылып жүрген, 1995 ж.Кіптопгһ ұсынган лимфография техникасы темендсгір.ей. Үлкен башайдың 1 және II табан сүйектері арасындағы тері ішіне I мл }% новокаин ертіндісін және одан сонтері астына I мл 1% бояғыш ертіндісін инъекциялайды, кейбір зерттеушілер бүған 0,5 мг гиалуроидаз косуды ұсынады. 1 сағаттан кейін бояғыш инъекцияланған тұстан проксималдырак үлкен башайдың сіңіріне паралель теріні ұзындығы 2-2,5 см етіп тіледі. Тері астындағы клетчаткада кок түске боялған жіңішке лимфа тамырлары көрінеді. Бөлінген лимфалык тамырға проксималды түрде провизорлық лигатураны бекітеді. Бұл лимфа стазын жасау өрекеті тамырдың саңылауын үлкейтіп, оның пункңиясын оңайлатаиы. Лимфалыктамырды жақсы табу үшін бояғыш инъекциялаған тұсты массаждау ұсынылады, одан лимфаның көк түске боялуы күшейеді. Лимфалық тамырды жіңішке инемен пункциялап, сол ине бойымен контрастзатерпгіндісін енгізеді. Урологиялық наукдстарды рентгенологиялық зертгеу әдістері кезіядегі катслер мен қауітттер Урологиялык науқастарды рентгенологиялық зерттеу өдістерінің кай-кайсысында болсын белгілі бір асқынулар, кейде өте қатерлі жағдайлар болуы мүмкін. Мұндай аскынулар көбіне науқасты тексерудің техникасының дұрыс болмауына, белгілі бір диагностикалык әдістің колданылуы жөніндегі нұскаудың кате болуына байланысты, Олар сондай-ақ наукасқа енгізіл ген рентгеноконтрастық затгың сапасы мен мелшеріне, организмнің оған деген сезімталдығына жэне зерттеу алдында өр кезде бірдей ескеріле бермейтін баска да бірқатар себептерге байланысты. Ретроградтық пиелография кезіндегі асқынулар несепағарларды катетерлеудің техникасына, сондай-ақ жоғарғы несеп жолдарына енгізілетін контрастық заттың мөлшеріне және енгізілу жылдамдығына байланысты болуы мұмкін. Неоепағарды катетерлеген кезде әсіресе мандрені бар дөрекі катетер қолданылса, несепағардың перфорациясы болуы мүмкін. Шүмекше катетерге өте жоғары сұғынылып, ол тостағаншалардың біріне өтетін болса, форниксгтің перфорациясы басталуы, одан соң бүйрек паренхимасының закымдалуы мүмкін. Мұндай жағдайларда катетермен енгізілетін контрастык зат бүйректің зақымдалуын одан әрі ушықтырады. Әдетте мұндай зақымданудың соңы сәтті аяқталғанымен, олар операциялық араласуды талап ететін өте ауыр зардаптарға апарып соғуы мүмкін екенін қалай да ескеру керек. Мұндай асқынуларға жол бермеу үшін несепағардың катетерленуі кезінде эластик катетерлерді колдану, өте-мөте абайлап, сұғынылуын 20 см-ден асырмай катетерлеу керек, ретроградтық пиелография кезінде мұнша сұғындыру әбден жеткілікті. Шүмекшені контраст сұйыктықпен толтыруға дейін катетердің үшы жеткен жерді анықтау үшін шолулық сурет түсіріп алу керек. Шүмекшеге контрастық заттың тез әрі дөрекі түрде, көп мөлшерде енгізілуі зиянды зардаптарға апарып соғады. Контраст заттың тез 64
енгізілуінен шүмекше ішіндегі қысымның күрт көтерілуі салдарынан шүмекше-тостағанша жүйесі тым керіліп, пилореналдық рефлюкстер пайда болады. Осыдан барып шүмекшенін ішіндегісі қан ағысына өтіп, бүйрек экстравазаттарынын дамуына себептеседі. Нәтижеде интеретициалдық тіннің ишемиясы мен ісінуі салдарынан бүйрек гемодинамикасынын бүзылуы басталып одан әрі жедел пиелонефриттін әрекеті өрбиді, Пиелография сақтықпен жүргізіліп, жоғарғы несеп жолдарына контрастық зат акырындап енгізілсе әлгіндей аскынуларға ұрынбауға болады. Ретроградтық пиелография кезінде енгізілетін контрастық заттын, мөлшері 5—6 мл-ден аспауға тиіс, ретроградтық пиелография нефролитиаз кезінде жиі болатын жоғарғы несеп жолдарының дискенизиясы болғандай жағдайда айрықша сақтыкпен жүргізілуі керек. Мүндай жағдайда шүмекшеге тіпті болмашы мөлшерде контрастық заттың енгізілуі (2—3 мл) бүйрек шаншуы мен пиелореналдық рефлюкске үрындырады. Ретроградтык пиелографиядан кейін кейде байкалып калатын гематурия елеусіз ғана болып, қандай да бір емдеу шарасы қолданылмай-ақ тез кетеді. Несептін жоғарғы несеп жолдарынан пассажы бүзылатын гидронефроз кезінде кейде ретроградтық пиелографиядан кейін жедел пиелонефрит түрінде пайда болатын асқынулар шүмекшеге енгізілетін конрастық затқа байланысты емес, жоғарғы несеп жолдарының катетерленуіне байланысты болады, Жоғары сұғынылған катетер несепағардың тарылған не өзгерген бөлімінде не шүмекше-несепағар сегментінде болғанда олардын кабырғаларын ісіндіреді, мүнын өзі жоғарғы несеп жолдарының пиеолографияға дейін де толық болмаған босауларының күрт бузылуына апарып соғады. Сондықтан гидронефроз кезінде несепағарды катетерлеу жоғарғы несеп жолдарындағы тарылған тұстарға дейін жүргізІлуге тиіс. Гидронефроз болған жағдайда ретроградтык пиелография кезінде гидронефроздык куыс үлкен болғанның өзінде шүмекшеге контрастық затты көп мөлшерде енгізуге болмайды. Бүйрек пен жоғарғы несеп жолдары ісінген кезде ретроградтық пиелографияны оте сактықпен жүргізу керек. Пиелография сәтінде шүмекше ішіндегі қысым күрт көтеріліп, осының салдарынан пиелореналдық рефлюкс пайда болған жағдайда ісік элеменггерінің қан ағысына етуіне ете колайлы жағдай болады, мұның өзі жаңа түзілімнің метастаздануына себептеседі. Пневмопиелография кезінде шүмекше көп мөлшердегі газға толған кезде пиелореналдық рефлюкстердін, сонын ішіндегі пиеловеналык рефлюкстің пайда болуы мүмкін екенін және мұндай зерттеу кезінде оттегі не кемірқышқыл газ колданылатынына қарамастан, қалай дегенмен эмболия пайда болуы мүмкін екенін ұмытпау керек. Жүрек- тамыр ауруларының ззрдабын тартып жүрген науқастарда ретроградтық пиелографияның дөрекі орындалуы салдарынан колапсқа, инсультке, миокард инфарктына ұласатын ауыр гемодинамикалык кінәратгар пайда болуы мүмкін. Сондыктан жүрек- кантамыр аурулары бар наукастарға ретроградтық пиелография жүргізгенде оте сақ болу керек. Ауыр аскынуларға жол бермеу үшін 3-2207 65
белгілі бір кажеттіліксіз екі жакты пиелографияны бір мезгілде жүргізуге болмайды. Наукастарға мундай зерггеу оте-мөте ауыр соғады және постпиелографиялык аскынулар пайда болған жағдайда кейде оның кай жақтан шыкканын білу киын болып. тиісті терапия жүргізу киындайды. Ретроградтык пиелография кезіндегі асқынулардың себебі көбіне-коп зерттеу техникасының бузылуы және асептика мен антисептиканың қатаң ережелерінің сакталмауы болып табылады. Экскреторлық урография үшін кднағысына контрастык заттардың енгізілуімен байланысты біркатар косалкы реакциялар болуымен бірге, кейде өте-мөте ауыр аскынулар пайда болады. Экскреторлык урография кезіндегі асқынулар науқастарда контраст затты енлзу кезіңде не оны енгізе салысымен немесе таяудағы сағаттарда жөне енгізгеннен кейін неғұрлым кеп уақыт өткенде басталуы мүмкін. Бұл аскынулар тыныс алудың, жүрек-қан тамыры жүйесінің бүзылулары түрінде, ал кейінгІ мерзімдерде бауыр мен бүйректердің паренхиматоздық бөгет органдарының тарапынан көрінуі мүмкін. Қан ағысына контраст заттарды енгізу кезіндегі асқынулар кейде венаға алдын ала аиестезиялайтын заттардың (новокаин) инъекцияланғанына қарамастан, кейде тіпті зерттеу наркозбен жүргізілгеніне карамай пайда болады. Қан ағысына рентгеноконтрасты ертіңділерді енгізген уақытга және олар енгізілген бойда пайда болатын ауыр аскынулардың көпшілігі анти-истаминдік препараттар мен кортикостероидтер: димедрол, пипольфен, гидрокортизон және т.б. енгізілгенде тез сейілетінін атап көрсету керек. Экскреторлык урография кезіндегі тыныс алудың бұзылуы, естен тану т.б. түріндегі ауыр аскынулардың негізі анафилаксия феномені болатындыктан, зерттеу алдында наукастарда анамнезді өте мұкият жинап алу керек болады. Әртүрлі аллергиялық реакцияларға назар аударып кана коймай, науқастың бүкіл өмір бойында д&рілік препараттарды (сульфаннламидтерді, анестезиялайтын заттарды, антибиотиктерді) кабылдай алмайггын касиетгеріне де зер салу керек. Организмде бұдан бұрын енгізілген дөрі-дәрмекке құрылған антиденелер қазіргі жағдайда енгізілген контраст затка қайсыбір дөрежеде спецификалықантиген болып шығуы мүмкін. Ө0леме уретрография жасаған кезде 1,4-6,4 жағдайда уретра- веналык рефлюксті байқауға тура келеді. Уретра-веналық рефлюкс дегенде контраст заттың уретрография кезінде уретрадан вена жуйесіне өтуі ұғынылады. Рефлюкстің бұл түрін 1925 жылы алғаш рет Ғамапі сипаттап берді, ал бүрыңғы' Кеңес елінде уретра-веналық рефлюкс туралы алғашқы хабарламаны 1939 жылы М.И.Ротенберг жасады. Уретрография үшін майлы жөне канмен үйлеспейтін басқа контрастык заттар қолданылса, уретра-веналык рефлюкс кауіпті, өйткені олар қанның жалпы ағысына етіп кегсе, омірлік маңызы бар органдардын эмболиясы басталуы мүмкін. Уретра-веналық рефлюкс кезінде контраст зат еуелі уретраның кілегей кабатының астына өтіп, одан соң каверналык денеге, одан әрі ішкі жыныстық вена жүйесіне, жалпы мықын асты венасына, әрі қарай төменгі қуыс венасына етеді, 66
немесе ішкі жыныстык. оена жүйесі бойынша сандық вена жүйесіне өтеді. Уретра-веналық рефлюкс рентгенограммада өзара қосылған, жамбас пен санның жоғарғы үштен бірі органдары жағына бағытталған, бірімен-бірі өрімдескен бүралаң жіпшелертүрінде көрінеді. Уретраға контраст затдерекі енгізілген кезде (өте үлкен қысыммен) уретра-веналық рефлюкс уретрографияның асқынуы болып табылады. Сонымен катар ол уретрадағы патологиялык процестің (жаракат, стриктура, деструктивтік-қабыну немесе жаңа түзілім процесі т.б.) көрінісі болуы мүмкін. Уретра-веналык рефлюс көбіне бәрінен гөрі екі фактордың езара әрекетінің нөтижесінде пайда болады; бүл факторлар уретрада патологиялык процестің болуы және уретраға рентгено- контрастык затты енгізу сәтінде уретра ішіндегі қысымның едәуір көтерілуі. Уретра-веналык рефлюкс көрші органдар мен қанның жалпы ағысына инфекцияның өтуіне кірер қакпа болып шығып, қуыктағы, простатадағы, оларды қоршаған клетчаткадағы қабыну процесінің өршуіне, сондай-ақ тромбофлебитгер мен басқа да асқынулардың пайда болуына әкеліп соғуы мүмкін. Урологиялық аурулардың диагностикасы үшін колданылатын рентгенологиялык зерттеу әдісінің өркдйсысында алуан түрлі, ал кейде ауыр асқынулардын улкенді-кішілі мүмкіндіктері бар. Асқынулардың болу мүмкіндігін барынша азайту үшін әрбір, тіпті барынша карапайым рентгенологиялық зерттеуге байыптап, зор жауапкершілікпен қарау қажет. Зерттеудің барлык ережелерінің орындалуы, қолайлы әдісті бұлжытпай таңдап алу, наукастардың рентгеноконтрастық заттарға жекелей қабылдағыштығын есепке алып, кажеттілерін қолдану нәтижесінде урологиялык рентгендік диагностиканың казіргі бар өдістері қауіпсіз, жеңіл де, ауыр да асқынуларға ұрындырмайтын әдістер болып қызмет етеді. Зергтеудін ультрадыбыстых өдістері Соңғы жылдары урологияда ультрадыбыстық диагностика (эхография) әдістері колданыла бастады. Бұл әдістер акустикалық параметрлері ерекше болып келетін тіндер мен органдардың шекараларында жаңғырығатын дабылдарды радиоэлектрондык аппараттардың комегімен тіркеп алуға негізделген (акустнкалық параметрлер дегенде тіндер мен органдарда ультрадыбыстық толқындардың таралу жылдамдығы, бұл толқындардың сінірілу және жаңғырығу коэффициенттері ұғынылады). Бірқатар ультрадыбыстық диагностикалық аппаратгар жасалды, олардын көмегімен бір жөне екі өлшемдік эхографияны орындауға болады. Ультрадыбыс дегеніміз жиілігі 20000 Гц-тен артык, яғни адам құлағы ести алатын шектен жоғары дыбыстық толқындар. Көбіне 7—10 Мгц(І мгц-І миллион Гц) диапазондағы жиіліктерколданылады. Ультрасонотрафия дене арқылы датчиктен тар бағыттағы ультрадыбыстық сәуле әткізу арқылы жүзеге асырылады. Ультрадыбыс 67
әртүрлі тіндерден шағылысып датчикке жаңғырық түрінде қайта оралады. Датчик шығаратын ультрадыбыс дірілмен барады. Үзақтығы 1 мкс ультрадыбыстық импульс секөндіне 1000 рет беріледі. Қалған 999/іООО (немссе 99,9%) уакытта датчик жаңғырық дабылдарының оралуын күтіп, қдбылдағыш ретінде жұмыс істейді. Берілетін ультрадыбыстың интенсивтілігі дене тіндері арқылы өте келе азаяды. Интенсивтіліктін (немесе куаттың) жалпы шығыны олсіреу деп аталады. Әлсіреудің кегізгі себебі ультрадыбыстың жылу түрінде жүтылуы болып табылады. Жұтылған бұл бөлік допплер жиілігіне аракатынаста болады: жиілік неғұрлым жоғары болса, энергиянын жылу түріндегі шығыны соғұрлым көп болады. Үзына бойлық сканограммаларда бүйрек ұзынша-овал формалы, келденең сканограммаларда овоидтік формалы кұрылым ретінде көрінеді, осы формасында ол айналасындағы тіндерден әжептәуір айқын дифференцияланады. Тостағанша-шүмекше жүйесі келденең сканирлеу кезінде овал не домалақ формадағы, эхогенділігі көтеріңкі кұрылым ретінде аныкталады, ұзына бойлык сканирлеу кезінде бұйректің орталығында орналасқан ұзынша формалы болып көрінедІ. Нормада бүйрек паренхимасының тостағанша-шүмекше жүйесіне қатынасы шамамен 2 : 1 болады. Бақылаулардың кепшілігінде бүйрек қақпал^ры өңірінде шүмекшені аныктауға болады. Куық нормада көлденең сканограммаларда кеспек тәрізді болып, ал ұзыяа бойлык сканограммаларда овоидтік формадағы эхонегативтік қурылым болып керінеді, беті тегіс және жылтыр, ішкі жаңғырық құрылымдары жоқтурінде айқын көрінеді. ( 5.3-сурет). Өзгермеген куык безі алдыңғы ішперде қабырғасы аркылы зерттеу жүргізгенде ұзына бойлық сканирлеу кезінде овал құрылым түрінде бейнеленеді, ал көлденең сканирлеу кезінде контурлары біркелкі, капсуласы нақты сараланған, домалақформалы симметриялы күрылым болып көрінеді. Ректалдык сканирлеу кезінде ашпаның орталығында тік ішектің қабырғасы, ал тік ішектің алдында ай формасындағы қуық безі (оның негізі алдыңғы-артыңғы өлшемінен үлкен болып) көрінеді. Кан ағысының жылдамдығын ультрадыбысты пайдаланып өлшеу әдетте жалпы физикалык құбылыска негізделген. Бұған сәйкес қозғалатын объект шығаратын дыбысты кабылдаудың жиілігі оны козғалмайтын кабылдағыш кабылдаған кезде өзгереді, Мұның өзі толкынның қай түріне болса да: электромагниттік толкындарға да (мысалы, жарык), сондай-ак механикалык толқындарға да (мысалы, ультрадыбыс) қолданылатын Допплер эффектінің көрінуі. Қан таситын тамырларды допплерлік зерттеу кезінде дене арқылы Допперлік датчик генерациялайтын бағыттаулы ультрадыбыстық сәуле өткізіледі. Қабылданған жаңғырыктың жиілігі мен датчик генерациялайтын ультрадыбыстың жиілігі арасындағы айырма Допплерлік жиілік өзгерісі деп, ал кейде допплерлік өзгеріс немесе допплерлік жиілік деп аталады. Бұл жиілік өзгерісі қан ағысы жылдамдығына тура пропорциялы. Ағысты өлшеу кезінде жиілік өзгерісін прибор кідіріссіз өлшеп тұрады; мұндай жүйелердің көпшілігі ультрадыбыс жиілігінін өзгерістерін кан ағысының салыстырмалы 68
жылдамдығына автоматты түрде айналдырады (мысалы, м/с). Салыстырмалы жылдамдык дегенде дәлме-дәл датчикке бағытталған жылдамдықты түзуші ұғынылады. Допплерлік сәуле мен қан ағысының бағыты арасындағы бұрыш (допплерлік бұрыш деп аталады) белгілі болғанда қан ағысының ақикат жылдамдығын есептеп шығаруға болады. Қан ағысының жылдамдығын өлшеген кезде допплсрлік жиілік өзгерісі әдетте адам кұлағы ести алатындай жиілік диапазоны аралығында болады. Сондықтан бүкіл допшіерографиялық аппаратура динамиктермен жабдықталады, мұның өзі доппяерлік жиілік өзгерісін естуге мүмкіндік береді. Радиологияда неғұрлым жиі қолданылатын аппараттар, дуплекс сканнерлер деп аталатындар релелік уақыт режиміндеі ультрасонография мен импульстық допплерлік сомографияны біріктіреді. Дублекстік сканирлеу кезінде допплерлік сәуле бағыты В- режиміндегі бейнеге қабысып түседі. Осылайша электрондык маркерлерді пайдаланып сәуленІң бағыты бойымен бақылаудағы көлемнің мөлшері мен орналасуын таңдап алуға болады. Электрондык курсорды қолмен кан ағысы бағытына паралель жылжытқанда допллерлік бұрыш автоматты түрде өлшеніп, ағыстың акиқат жылдамдығы көрсетіледі. Тамырдың көлденең қимасында өлшеген кезде де қан ағысының көлемдік көрсеткіштерін де есептеп шығаруға болады. Қан ағысының түсті визуализациясы — дуплекстік сканирлеудің одан әрі дамытылуы. Түстер В — режимнің бейнесіне нақты уақыт масштабында түсіріліп, қозғалыстағы қанның бар екенін көрсететін болады. Козғалмайтын тіндер сұр шкаланын реңктерімен көрсетіледі, ал тамырлар түсті шкаланың ренктерімен (көк, қызыл, сары, жасыл ► 13» ‘ 5.3-сурет. Қуык лен қуық алды безіпін ультралыбыстык зертгеудсп кдлыпты бейнесі. 69
тустің ренктерімен) көрсетіледі, бұлар ағыстың салыстырмалы жылдамдығы мен бағытына қарай аныкталады. Мұндай түрлі түсті бейнелеу әр түрлі тамырлар мен қан ағыстарының бар скені туралы жаксы түсінік береді; алайда осындай әдіспен камтамасыз етілетін мөлшерлік акпарат тұракты толкынды немесе импульстык допплерлік зергтеудегіге карағанда дәлдігі кемірек болады. Сондыктан кан ағысын түрлі түсті визуализациялау әркашан импульстык допплерлік сомографиямен ұштастырылады да, түрлі түсті бейнелеуді импульстык допплерлік режим үшін бакылаудағы көлемді таңдау кезінде жақсы көмек ретінде пайдаланады. Компьютерлік томографкя Клиникалык практикаға принципті тұрғыдағы жаңа зертгеу әдісінің - аксиалдык рентгендік компьютерлік томографияның — енгізілуі аса ірі жетістік болды. Бүл зергтеу өдісі көптеген ауруларды танып-білуде барған сайын кеңінен қолданылуда. Кдзіргі уақытта алуан түрлі болып шоғырланғаи зақымданулардын диагностикасында компьютерлік томографияны ойдағыдай қолданудың едәуір тәжірибесі жинақталды, мұның озі аурудың ерте анықталуын жақсартып, көптеген патологиялық процестерді емдеудің тиімділігін арттыруға мүмкіндік беріп отыр. Ауруларды дер кезінде аныктап кана коймай, хирургиялық араласу туралы мәселені шешу мүмкіндігі пайда болды. Компьютерлік томография (К.Т) әсіресе басқа инвазивтік емес рентгенологиялық әдістермен диагноздауға болмай келген абдоминалдық патология кезінде ерекше манызды болып отыр. Осымен бірге компьютерлік томография кезінде алынатын мәліметтерді сараптаудың күрделілігі байқалуда. Зерттеу нәтижелерін әр түрлі мамандардың ұғындыруы әр кезде ұйлесе бермейді, көбіне айтыс туғызады, кейде кате диагноз коюға ұрындырады. Әр түрлі зақымданулардың компьютерлік- томографиялық семиотикасына мұкият анализ жасау, әр түрлі аурулар кезінде оның ұқсастығы мен ерекшеліктерін бағалау, диагностика үшін қиын вариантгарға сипаттама беру қажет. Көлемді патологиялық құрылымдардың құрамына компьютерлік томографияның бакылауымен нысаналы пункциялык аспирациялар жасау, сөйтіп аурудың дәлме-дәл идентифмкациясын беру арқасында диагностнканы жетілдіру мүмкін болып отыр. Компьютерлік томографияның бақылауымен органды сақтап қалатын, жаралауы аз, нәтижелерді жақсартып науқастарды емдеу мерзімін қысқартуға мүмкіндік беретін хирургнялық араласуды, атап айтқанда шоғырлануы әр түрлі кисталар мен абсцестерді аспирациялау мен дренаждауды атқару үшін емдеу мақсатында бұл өдісті қолданудың болашағы мол. КТ үшін жабдықтар жасау және программалық қамтамасыз ету тұрғысында сонғы жылдары кол жеткен технологиялық жетістіктер орасан зор. 1972 жылы тұңғыш сканер шыққан кезеңнен бері бұл жетістіктер КТ-ның қолданылу аясын түбегейлі ұлғайтуға және бейнелердің сапасының жақсаруына жеткізді. Ультросонография мен магниттік-резонанстык томография тарапынан бәсеке болуына 70
қарамастан көп жағдайда КТ бұрынғысынша таңдаулы әдіс болып отыр. Компьютерлік-томографиялык зерттеу анатомиялык. оңірді қабат- қабатымен визуализациялауға арналған цифрлық проекциялық радиограммадан (“томограммадан”) басталады. Проекциялык бейне үстінде пациент жаткан зерттеу столын түтікті не детекторларды айналдырмастан сәулелер шоғырына тосып қозғау арқылы алынады. Проекциялық бейне жармалардың орналасатын орнын таңдау үшін пайддланылады. Сканирлеудің натижесі мониторға шығарылады. КТ - әлсіреу өлшем бірлігі Хаунсфилдо бірлігі деп аталады. Кт калибрленгенде судын. әлсіреуінің моні нөлге, ауаныкі 1000 ға тен болатындай етіп калибрленеді. Тығыздық мені паренхиматоздык тіндердің көпшілігі үшін 40—80 НІІ, ал таза май тіндері үшін 100 НС) болады. Сканирлеудің жуырда пайда болған, спиральдык КТ деп аталған жана концепциясы таңдап алынған анатомиялық өңірді зерттеудің жылдамдығы тұрғысында тиімділікті едәуір ұлғайтты. Зерттеу процесінде стол бастапқы, желпуіш тәрізді соуле арқылы үиемі және сызық бойымен қозғалып тұрады, осымен бір мезгілде түтік жөне детекторлар массивін үнемі айналдыруға болады. Нөтижеде желпуіш төрізді сөуле пациенттің денесінен спираль төріздес қозғалады. Қаралушы тынысын бір тоқтатқан кезен ішінде үлкен анатомиялык өңірді сканирлеуге болады. Жұка, кабыскан (спираль бойынша тығыз орналасқан) “жармалар” алуды камтамасыз ете отырып, слиралдык КТ жоғары сапалы үш өлшемді реконструкциялар жасай алады. Ішкі веналық полюстық контрасттаумен және мөліметтерді субтракциялык ондеумен ұштастыра отырып тамырлы арнаның проекциялық үш өлшемді бейнесін беретін КТ ангиограммасын құрастыруға болады. Бүнрекгердің КТ бейнесі Қалыпты КТ зерттеу кезінде бүйректердің үш деңгейін: жоғарғы полюсін, кақпалар деңгейін жоне төменгі полюсін саралайды. Томограммаларда полюстер контурлары біркелкі анық, овал формадағы құрылымдар түрінде көрінеді (5.'4-сурет). Бүйректер тығыздығы төмен (- 100 Н.б.) май клетчаткамен қоршалған себепті бұл клетчатка фонында жақсы анықталады. “Бүкір” бүйрек болғанда латералдық шеті бойында паренхиманың аздап бұлтыюы мүмкін. Орталықта, әсіресе сол бүйректің жоғарғы полюсінде вена ішінен рентгеноконтрастгы затпен толтырылған, диаметрі 0,5 см, тығыздығы 5-15 Н.б. жоғарғы тостағанша домаланған құрылым түрінде корінуі мүмкін. Бүйрек паренхимасының тығыздығы нормада әжептәуір біркелкі жоне 30-33 Н.б. болады. БүЙректер талшықты кабықпен жабулы болады, нормада ол көрінбейді. Талшықты қабыктан сыртқа қарай май капсуласын кұрайтын май клетчатка кабаты болады. Ол артқы бетте және бүйрек кақпалары өңірінде неғұрлым анық көрінеді. Май капсуладан тысқары бүйрек шандыр қабығы, оның алдыңғы және артқы жапырақшасы орналасады. 71
Лимфалық табиғаты бар парапельвикалдық киста жұка капсуласы аомаланған құрылым түрінде болады; оның ішіңдегінін тығыздығы оүйректің кақпалары оңірінде сәйкес келеді жөне көлемі үлкен болған кезде оларды ұлғайтып, шүмекшені деформаииялайды да, одан шығар гұста богет жасайды. БейненІн контрастылық күшеюі кистада контрастылық заттың жиналуына өкеліп соқпайды. Рак бүйректін көлемін ұлғайтып, оны деформациялайды. Егер кіші-гірім ісік бүйректен тысқары ұлғаятын болса, онда ол косымша түзілім немесе сырткы контурдын бұлтыюы сыяқты болып көрінеді. Ісік ішке карай ұлғайса тостағанша-шүмекше жүйесінің деформашіясЫ пайда болады. Бүйрек синусының формасы оның саңлауына сұғынатын құрылым всебінен овал қалпынан дұрыс емес формаға айналады. Паренхимдда кіші-гірім ісіктер болған жағдайда контурлары тегіс емес, бұлыңғыр ошақгар болып көрінеді; бұлардың тығыздығы бүйрек паренхимэсымен салыстырғанда біршама жоғары (5—10 Н бірлігіне) не төмен (5-10 Н бірлігіне) болалы. КТ - зерггеу диаметрі 2 см жөне одан үлкенірек ісікті анықтауға мүмкіңлік береді. Ісік көлемі ұлғайған кезде ол некроздар мен қан құйылуының салдарынан гомогеңді емес болуға айналады; мұның өзі абсорбция коэффипиенгін гөмендетеді де, ісік бұл жағдайда жоғарырак болатын бүйрек паренхимасы фонында виэуализациянады. Ісікте тығыздығы төмен, дұрыс емес формадағы учаскелер пайда болдцы. 5.4-сурет. Бүйректін кальппы ждғдайдағы компьютерлік томограммасы 72
КТ-ның шүмекшенін. бейнесін қосымша контрастылаусыз беретін мүмкіндігі және бүлай шоғырланған ісіктердін бейнеленуінің ерекшелігі әдісті шүмекіпенің ісіктермен закымдалуы диагностикасыңда колдануға мүмкіндік береді. Падронефроздың диагностикасы онша күрделі емес. Шүмекше мен тостағаншаның кенеюі тен сипатта болады. Шүмекше тамшы төрізлі, неғұрлым кеш стадияларыңда овал тәрізді формаға түседі. Шүмемпе қабырғалары аньгқ, біркелкі. Шүмекше аздап үлкейгенде бүйректін емізікшелер түзген ішкі контурыңда кейде иректілік байқалады. Гидронефроз кезінде шүмекше мен бүйрек паренхимасы арасыңдағы май қабатша дифференцияланбайды; бұл май кабатша бүйрек кистасы кезінде өдетте сақталады. Шүмекшенін едәуір ұлғаюы тостағаншалардын ұлғаюымен қатар болады; бұлар КТ - да шүмекше дорбасының шеті бойымен қатар орналасқан косымша домаланған құрылыцдар болып көрінеді. Бүйрекке тас бітуі ауруының нақты КТ керінісі болады. Тостағаншаларда, шүмекшеде немесе несепағарда барынша тығыз құрылыцдар анықгалады. Олар айналасыңцағы тіндер фонында айқын білінеді, соңдықган диаметрі 1 мм-ге жуық тастардың байкалуы мүмкін. КТ тастардың санын, шоғырланған орны мен өрқайсысының келемін нақтылап береді. Несепағардын блокадасы жағдайында тостағанша- шүмекше жүйесінің гңдронефроздык трансформациясы анықталады. КТ - зерттеу бұл орайда бүйрек паренхимасының сақталу дәрежесін бағалауға мүмкіңдік береці. Магнкггік резонаис Магниттік-резонанстық томография (МРТ) - радиологиялық әдістердін ең жасы. Магнитгік-резонанстық томографтар дененің кез келген белігі кимасының бейнесін жасай алады. Оның иондайтын сәулесі пайцаланылады, ал ауа немесе сүйектер визуализация кезінде бөгет болмайды. Ультрасонографиямен жөне компьютерлік томографиямен салыстырғаңца бұл өдіс қымбатырак, техникалық тұрғыдан күрделірек және теориялық тұрғыдан түсінуге киынырақ.Бұған қарамастан МРТ диагностикалық радиологияның кейбір салаларын түгелдей революцияландьгрды МР - гемограф және оның магнит өрісі МР - томографтың негізгі компоненттері күшті магнит, радиожөнелткіш, қабылдаушы радиожиілік катушка жөне өрине компьютер болып табылады. Магниттің ішкі бөлігі көбіне ішіне ересек адам сиятындай туннель формасында жасалған. МагниттердІң кепшілігінің пациент-денесінің ұзына бойлық осіне паралель бағьпталған магниг өрісі бар. МТР мына фактіні пайдаланады: осы контексте көбіне протондар деп аталатын сутегінің ядролары солтүстік жоне оңгүстік полюстері бар, өте кішкене магниггі диөрістер болып табылады. Пациентті МР- томографгың күшті магнит өрісінің ішіне орналастырған кезде дененің кішкентай протоңдық магниттерінің бәрі сыртқы өрістің бағытыңда бұрылады. 73
Радиоизотоіггық зерттеу одістері Әр түрлі ауруларды диагностикалау максатында урологияда радиоизотоггтық индикацияның қолданылуы казіргі уақытта барынша кеңінен тарап оіыр. Орындалуынын қарапайымдылығы, зерттеулердін науқастар үшін жарақатсыздығы нөтижелердің жоғары ақпараттылығымен үштасканда бұл өдістердің қазіргі кездегі урологиялық тексерудің міндетті кешеніне енгізілуіне себеп болып отыр. Рааиоизотоптык әдістердің көпшілігінің көмегімен несеп-жыныс органдарының функциялық-құрылымдық жай-күйі туралы қосымша деректер алып кана коймайды, сонымен кдтар баска зерттеу адістерінің көмегімен алуға болмайтын бірегей диагностикалық ақпарат алуға болады. Бүл зерттеулерді атқару үшін арнаулы аппараттардың төрт түрін пайдаланады. Біріншісіне әр түрлі жүйедегі V — камерасы жатады. Конструкциясы жөнінен ең күрделі, жылдам әрекет жасайтын бұл аппарат зерттелетін органнан не өңірден келетін радиоактивтік сәулеленуді үздіксіз тіркеп отыруға, ал одан соң осы өңірдін немесе органның статикалық немесе динамикалық бейнесін теледидар экранында кайта бейнелеуге мүмкіндік береді. Бейнені арнаулы камерамен фотосуретке түсіреді, ақпараттың мөлшер-сандық тұрғыдан өңделуін V - камерамен косылған электронды-есептегіш машинаның көмегімен атқарады. Жетілдірілуі кемірек тіркеуші кұрылғыларға сканерлер (аппараттардың екінші типі) жатады. Бұл жүйелердің әрекеті радиоактивтілік датчигін зерттелетін өнірде бірте-бірте жылжыту және бұдан кейін әр түрлі тығыздықтың ақ-қара немесе түрлі түсті штрихтар немесе цифрлар түріндегі кағаздағы бейнесін алу принципіне негізделген. Бұл аппараттардың көмегімен органдардың немесе зерттелетін өңірлердің тек статикалык бейнесін ғаиа алуға болады. Аппараттардың үшінші типіне 2—4 радиоактивтілік датчиктері бар радиоциркулографтар жатады. Дененің тексерілетін өңірі үстіндегі сәулеленудің динамикасы тиістІ көлбеу сызықтар түрінде (оздігінен жазғыштардың көмегімен) тіркеліп отырады. Мұндай типтегі аппарат тарды көбіне бүйректердің функциялык жай-күйін тексеру үшін қолданад ы және кейде ремографтар деп атайды. Аппараттың төртінші типі - а жоне з сәулелену есептегіштері сұйықтыктың (плазма, кан сығындысы, несеп т.б.) радиактивтілігін зертгеу үшін пайдаланады. Бұл аппараттарды радиобиохимиялық зерттеулерде әр түрлі заттардың құрамын анықтау үшн қолданады. Ралиоизотоптык зерттеулерде алынған нәтижелерді объективтік сан-мөлшерлік бағалаудың ерекше маңызы бар. Бұл бағалаудың мәнісі таңбаланған қосылыстардың бүйректін тамырлық арнасы арқылы өту жылдамдығының, өзекшелік секреция мен шумақтық фильтрацияның интенсивтілігінің, бүйрек пен қуықтан препараттардың бөлініп шығу жылдамдығының константын арнаулы математикалық өдістермен есептеп шығару. Мұның сыртында, V - камерада сцинтиграфия жүргізгеннен кейін, ішкі органдардың немесе өңірлердің алынған бейнелеріне мамандандырылған компьютерлердің көмегімен анализ 74
жасайды. Мұның өзі тұтас органдардың ғана емес, олардың жекелеген учаскелерінің функциялық-құрылымдык жай-күйлерін бағалауға мүмкіндік береді. Қазіргі кездегі V — камераларда алынған бейнелерді видеомагнитофондық жазбаларға айналдыруға болады. Түзу емес радиоизотоптық реноангиография. ӘдІстІң принципі таңбаланған қосылыстын бүйректердің тамырлық жүйесі арқылы өтуі процестерін зерттеуге негізделген. Зерттеу әдісі мынадай: вена Ішіне Тс немесе Ь - альбумин енғізеді, 30—60 с бойында бүйректердің үстіндегі радиоактивтІлікті V - камераның немесе радиоциркулографияның көмегімен үздіксіз тіркеп отырады. Зерттеудің нәтижесінде алынған көлбеу сызык түзу емес радиоизотоптық реноангиограмма деп аталады. Ол екі бөліктен - өрлеу немесе “артериялық” және төмендеуші немесе “веналык” бөліктерден тұрады. Біріншісі артериялық арнаның препаратқа толу процесін бейнелейді, екіншісі капиллярлық арна бойынша бүйрек ішіндегі циркуляциядан кейін веналық коллекторлар бойымен препараттың шығарылу проиесін көрсетеді. Нормада тамырлык арнаның канмен толу жылдамдыгы 0Д с., шығару жылдамдығы 0,09 с. ӘдІсті қолдануға қатысты кажеттілік - бүйректің магистралдық тамырлары мен капиллярлық арнасында бүйректік канайналысы бұзылуының формасы мен дәрежесін аныктаудың кажет болуы. Мұндай бұзылулардыңтиптік семиотикасы үш формаға саяды: 1) тамырлық арнаның канмен толу жылдамдығының төмендеуі; 2) тамырлық арнадан препараттың шығарылуы процесінің баяулауы; 3) таңбаланған препараттың бүйректің тамырлык арнасы арқылы өтуінің барлықкезендеріндегі ұштаскан бұзылулар. Рэдионзотонгық ренография а I вариант (тубулотроптық косылыстың колданылуы). Әдістің принципі таңбаланған препаратты бүйректің белсенді өзекшелік секрециясы процесін және оның шүмекшеден шығарылуын зерттеуге негізделген. Зерттеудің өдістемесінің мәнісі бүйректердің үстіндегі радиоактивтілік деңгейін 15-30 мин бойында радиоциркулографтың көмегімен үздіксіз тіркеп отыру. Зерттеудің нәтижесінде алынатын көлбеу сызық ренограмма деп аталады да, екі бөліктен - өрлеме, немесе “секреторлык” және төмендеуші, немесе “эвакуаторлық" бөліктерден тұрады. Бірінші бөлік қанда еріген гиппуранды проксималдық бүйрек өзекшелері эпителийі клеткаларының таңдама жөне активті жинақтау процесін, екінші бөлік тостағанша-шумекше жүйесінен несепағар аркылы шығарылу процесін бейнелейді. Ренограмманы арнайы мөлшер-сандық өңдеу процесінде мына параметрлерді аныктайды; өзекшелік секрецияның жылдамдығы (нормада 0,12 мин болады); препараттың бүйрек паренхимасы арқылы өту уақыты (нормада 6 мин); оның бүйректен шығарылу жылдамдығы (нормада 0,1 мин). Гиппуранның организмде бөлініп тарау көлемінің тұрақтылығын ескергенде (дене массасынан шамамен 17%), өзекшелік секреция жылдамдығынын көрсеткіштері негізінде бұл препараттың бөлек 75
бүйректік клиренсін есептеп шығарады, Оң және сол бүйректің бөлек- бөлек бүйректік клиренсінің көрсеткіштерінің косындысы гиппуранның косынды бүйректік клиренсінің көрсеткішін береді (нормада ол дене массасының 1 кг-на 15-22 мл/мин болады). Радиоизотоптық ренографияны қолдану қажеттілігі бүйректің өзекшелік аппаратыныңтазарткыштык қабілеті мен несеп жолдарынын жоғарғы бөліктерінің уродинамикасын бағалау керек болуынан туындайды. Радиоизотоптық ренография несеп жүйесінде патологиялык өзгерістер бар деп күдіктенген науқастарды бастапқы тексерудіңде маңызды әдісі болып табылады. Функциялық бұзылулардың неғұрлым жиі кездесетік симптомдары мыналар: бүйректің өзекшелік аппаратының тазарткыштық кабілетінің төмендеуі; бүйректен бөлініп шығарылу жылдамдығының баяулауы; осы симптомдардың ұштасуы. II вариант (гломерулотроптық қосылыстың қолданылуы). Әдістің принципі таңбаланған косылыстың шумактық фильтрациясы процесін, троптык қосылыстың бүйрек шумақтарына өту процесін зерттеуге негізделген. Зерттеу өдістемесінің мәнісі (вена ішінен Тс немесе I п — ДТПА кешенін енгізген кезде) бүйректердің үстіндегі радиоактивтілікті 15- 30 мин бойында радиоциркулографтың көмегімен үздіксіз тіркеп отыруға саяды. Алынатын рентгенограмма нормада екі бөліктен - өрлеме және төмендеуші беліктерден тұрады. Бірінші бөлік (1—2 мин) бүйрек шумақтарының таңбаланған ДТПА-мен толу процесін, екінші бөлік поофильтрацияланған препараттың бүйректен несеппен шығарылу процесін көрсетеді. Нормада шумақтық фильтрацияның жылдамдығы 0,03 мин. ДТПА-ның организмде тарауының тұрақтылығын ескере отырып, фильтрация жылдамдығы көрсеткіштерінің негізінде таңбаланған ДТПА-ның белек бүйректік клиренсін есептеп шығарады (дене массасының 1 кг-на мл/мин есебімен), нормада бұл көрсеткіш дене массасынның 1 кг-на 3-5 мл/мин болады. Жүрек маңында орналастырылатын радиоциркулографтың ушінші датчигінің көмегімен таңбаланған ДТПА-ның тоталдық клиренсінің көлбеу сызығын тіркейді. Нормада бұл шама (дене массасынын I кг-на мл/мин есебімен) жиынтық бүйрек клиренсімен үйлеседі; бүйрек функциялары бұзылған кезде ДТПА-нын тоталдық клиренсінің шамасы артық болады; мұның өзІ қан плазмасын тазалауда экстрареналдық факторлардың қатысуын көрсетеді. Динамикалық бүйрек сцинтиграфиясы. ӘдістІң принципі бүйрек паренхимасының таңбаланған нефротроптык қосылыстарды белсенді сіңіруін жөне несеп жолдарының жоғарғы бөліктерінің оларды шығаруын тіркеу арқылы бүйректердің функциялық жағдайын зертгеуге негіздел-ген. Зертгеудін әдістемесі бүйрек маңы үстіндегі радиоактивтілікті V - камераның детекторының көмегімен үздіксіз тіркеуге саяды. Алынатын ақпарат компьютердің магнитті жадына жазылады және зерттеу аяқталганнан кейін арнаулы теледидар мониторларының экрандарында таңбаланган нефротроптык қосылыстардың бүйрек арқылы өтуінің әр 76
түрлі кезеңдерінің бейнесі қайта көрсетіледі. Нормада таңбаланған гиппуран енгізілгеннен кейін 3~5 минөттен сон препаратты белсенді жинақтап жатқан бүйрек паренхимасының бейнесі көрінеді. 5- 6 минөттен кейін паренхима бейнесінің контрасттылығы төмендейді; таңбаланған қосылыс тостағанша-шүмекше жүйесін, ал И —15 минөт өткен сон куыкты толтырады. Арнайы математикалык. өңдеу арқылы компьютерде радиоиндикаторлың өту динамикасын комльютерлік реноғраммалар түрінде көрсетуге және оны болек бүйректік клиренстің көрсеткіштерінде есептеп шығаруға болады. Нақ осылай громерулотроптық қосылыстармен динамикалық нефросцинтиграфия да жүргізуге болады. Динамиқалық нефросцинтиграфияның көмегімн анықталатын патологиялық бұзылулардың негізгі семиотикасы мынадай: бүйрек паренхимасының таңбаланған қосылыстарды сіңіруі тығыздығының тотальдық (немесе аймақтық) кемуі; бүйректен шығару процесінің тотальдық төмендеуі; кінәраттардың ұштасып келуі. Бұл зерттеу әдісін колданудын кажеттілігі бүйрек паренхимасының әр түрлі учаскелерінің функциялық активтілігін зерттеу керек болуынан туындайды; вр түрлі аурулар кезінде мұның зор диагностикалық маңызы бар. Статикалық бүйрек сцинтиграфиясы (бүяректерді сканкрлеу) Әдістік принципі бүйректерден баяу шығарылатын танбаланған қосылыстың бөлініп тарауын тіркеу жолымен бүйрек паренхимасының функциялық-құрылымдық жай-күйін тексеруге негізделген. Зерттеудің әдістемесі вена ішінен тубулотропты Тс — ДМОА препараты енгізілгеннен кейін 40-60 миноттен соң сканердің көмегімен бүйрек өңірінің үстінде радиоактивтілікті тіркеуге саяды. Зерттеу процесінде кағазда алынатын бүйректердің бейнесі таңбаланған препараттың коп немесе аз жиналған аймактарын анықтауға мүмкіндік береді. Мұның көлемді құрылымдарды (ісік, киста) диагностикалауда, бүйрек паренхимасының функциялык резервтерін анықтау кезінде, сондай-ак жедел деструктивтік процестер кезінде (бүйректің жаракаттануы, жедел іріңді пиелонефрит) зор маңызы бар. Лабораторяялық диапюстикв Қанның жалпы анализі. Лейкоциттер санының көбеюі, лейкоииттік формуланың солға жылжуы, эритроциттердің тұну жылдамдығының (ЭТЖ) жеделдеуі организмнің қабыну процесіне реакциясын кәрсетеді. Несеп анализі. Несепті эндоурологиялық тексеруге дейін, сырткы жыныс органдарын мұқият жуып-шайғаннан кейін таңертеңгі үлесін алып зертгейді. Сау аламның несебінің мөлшері (тәуліктік диурез) 1500 мл болады. Несептің түсі - мөлдір, құба-сары түсті. Несептің үлес салмағы 77
тәуліктің өртүрлі уакытында 1010-нан 1026-ғадейін болады. Несептің реакциясы -- босаң қышкыл, несеп Рһ 5,0-7,0 аралығында ауытқиды, Соңғы уақытта несептін осмолярлығын аныктайды, ол несептеғі белоктың не қанттын коспасына байланысты; нормада несептің осмолярлығы 450—50 мосмольдан тәмен болмайды. Несеп тұнбасының микроскопиясы формалық элементтердің - эпителийлік клеткалардың, лейкоциттсрдің, эритроциттердің, цилиндрлердің, тұз кристалдарынын, бактериялардың - сипаты мен мөлшерлерін анықтауға мүмкіндік береді. Несептегі формалық элемеиттерді мө.иперлік анықтау әдістсрі Несептегі формалық элементтерді мөлшерлік анықтаудың неғұрлым дәл әдістері бар - Нечипоренконың, Каковский-Аддистің, Амбурженің, Рябинский-Родоманның сынамалары, провокациялык тестілер. Каковский-Аддистің әдісі бойынша тәуліктік несептегі лсйкоциттерді, эритроциттерді, эпителийлік клеткалар мен цилиндрлерді есептеп шығарады. Бұл сынаманың қалыпты көрсеткіштері мыналар: эритроциттерО-1 млн., лейкоцитгер 0-2 млн., цилиндрлер 0—200000. Амбюрже әдісі (1954 ж.) Каковский-Аддис әдісінің принципі алынған, бірақ несеппен бір минөт ішінде бөлініп шыққзн формалық элементтердің мөлшерін анықтайды. Ол былайша жүргізіледі: науқас күндіз сұйык ішуді шектейді, түнде мүлде ішпейді. Науқас тәңертең куығын босатады да, 3 сағаттан кейін несеп үлесін анализге тапсырады. Несепті өлшеп оның 10 мл-ін центрифугалайды, зертгеу үшін тұнбасы 1 мл несепті алып, Горяев камерасында эритроииттер мен лейкоциттерді белек-бөлек есептеп шығарады. Есеп мына формула бойынша жүргізіледі: Хх 1000 XV Н=--------------- 0,9 х Ю х 180 Н - 1 мин. ішінде несеппен шыккан клеткалар саны X — камерада есептелген клеткалар саны (лейкоциттер мен эритроциттер үшін жеке-жеке). 0,9 - Горяев камерасынын көлемі. 1000 - 1 мм3-тегі тұнба көлемі. V - 3 сағат Ішінде шығарылған несеп көлемі (мл). 10 — центрофугалау үшін алынған несептің мөлшері (мл). Нормада — 1 мин. ішіндегі несептегі лейкоциттер саны - 2000, эритроциттер саны - 1000. Нечипоренко өдісі (1961 ж.) — 1 мл несептегі формалық элементгерді анықтау. 78
Тексеру үшін несептін. орташа үлесін алып, оның 10 мл-ін 3 мин. иентрифугалайды. Одан әрі тұнбасы бар І мл несепті Горяев камерасында зерггейді де, 1 мм3 несеп тунбасындағы лейкоцитгер мен эритроциттер санын жеке-жеке есептеп шығарады. Нәтиже мына формула бойынша есептеледі: хх 1000 =--------- V N - 1 мл несептегі лейкоцитгердің не эритроцитгердің саны х — 1 мм1 несеп тұнбасыңдағы есегггелген клеткалар саны V — зерттеу үшін алынған несеп мөлшері 1000 - тұнба мөлшері (мл). Нормада I мл несепте лейкоциттер 2000-ға дейін, эритроцигтер 1000-ға дейін. 1949 жылы Штейгаймер мен Мальбин ұсынған Несеп тұнбасындағы лейкоциттердің суправитальдык бояуы әдісін Рябинский-Родоман түрлендірді (1966 ж.) - мүнда несеп тұнбасындағы актив лейкоциттерді анықтайды. Қанның актив лейкоциттері бүйрек паренхимасынын кабынуы кезінде несепке бүйрек тіні ошактарынан өтеді де, тиісінше осмотикалық қысым мен лейкоциттердін осмотикалық резистенттілігі кезінде Штейгаймер-Мальбин клеткаларына айналады. Мұның өзі нефроннан бастап қуықка дейінгі несеп жолының әр түрлі учаскелерінде болуы мүмкін. Сөйтіп несептегі актив лейкоциттерді анықтау несептегі және жоғарғы несеп жолдарындағы қабыну процесі бар екенін, ал Штернгаймер - Мальбин клеткаларынын табылуы (олар спецификалық емес) төменгі несеп жолдарының да қабынғанын айғақтайды. Жасырын лейкоцитурияны аныктау үшін провокациялық тестілерді - предниэолондық тестіні (Катц, 1962 ж.) қолданады. Бүд орайда (30 мг-ға дейін) преднизолон мен несеп үлесін қоса енгізу (енгізгеннен кейін әрбір бір сағаттан сон) лейкоцитурия дәрежесінің артуын бақылауды зерттейді. Пиурияның дәрежесі 3 есе артқанда, несеп тұнбасында едәуір мөлшерде актив лейкоциттер болған ксзде преднизолондық тест оң деп есептеледі. Стакандық сынамалар Сынамалар бір мәрте кіші дәрет сындырылғанда алынған 2 немесе 3 несеп үлесін зертгеу болып табылады. Сынама алдында науқас 3-5 сағат кіші дәретін тежеуге тиіс, Екі стақандык сынамада наукас 2 ыдыска несеп жинауға тиіс: 1-шІде 100 мл несеп, екіншіде калғаны болуы керек. Үш стакандык сынамада несеп 3 ыдыска жиналады: І-де бастапқы үлес, 3-де соңғысы. 3-ші ыдыста несептің нак сол соңғы үлесі болуына зер салған маңызды. 79
Патологиялық коспалар тек І-үлесте ғана болса, олардын шықкан жері несеп шығару өзегінде екенін көрсетеді (уретрит, үрпінің зақым- далуы, ісік). Патологиялык коспалар несептІң барлық үлестерінде ша- мамен бірдей мөлшерде болса проиестің бүйректе ңе несепағарда шо- ғырланғаны. Сондай-ақ егер әлгіндей коспалар несепке закымдалған ошактан үнемі түсіп тұрса (мысалы, қуыкта қан ағатындай ісік болса) процесс қуықта болғаны. Лейкоиитгер, ірің, сілем не кан (эритроцит- тер) несептің тек соиғы үлесінен ғана шыкса, ауру ошағы не қуықта, не қуык алды безінде деп болжауға нсгіз бар. Үш стакандықсынама кезінде зерттеу куыкалды безіне немесе үрык куыкшаларына массаж жасап жүргізілуі мүмкін. Науқас несептің бір бөлігін куыкта қалдырып, алғашқы екі ыдыска кіші дәрет сындырады. Осыдан соң қуықалды безіне массаж жасалып, науқас үшінші ыдысқа несеп толтырады. Неселтің соңғы үлесіндегі (куықалды безіне не ұрык қуықшаларына массаж жасалғаннан кейін) өзгерістер осы органдарда кабыну процесі бар екенін корсетеді. Бактериурия дәрежесін анықтау ддістері Блктернурмяны анықтаудың жедеддетілген адіеттрі Жеделдетілген әдістер несепте микроорганизмдер осіп-өнгенде құралатын метаболизм өнімдерін анықтауға негізделген, Олар сектор- лык егіс әдісінен гөрі дәлдігі аздау нәтижелер береді және экспресс - диагностика үшін кәптеген адамдарды жаппай профилактикалық тексе- рулер кезінде жиі колданылады. Жедел әдістермен оң нәтиже алынған жағдайда неғүрлым дәл секторлык егістер ацісі арқылы одан арғы зерт- теулер қажет. ТХТ (трифснилтетразолий хлорид тесті) - бактериялардың тіршілік карекеті проиесінле дегидрогеназ ферментін түзетініне негізделген; бүл ферменг түссіз, еритін ТХТ-ны ерімейтін қызыл трифенилформазанға айналдырады. Ннтритгік тест Нитриттер ЕшһетЬасіегІасеае тегі өкілдерінін метаболизмі енімдері болып табылады; несепте оларды Грисс реактивінің көмегімен табуға болады. Тікелей зерттер алдында арнайы ертінділерді араластырады. 1 мл коспаға ) мл несеп қосады. Қызыл түске боялуы 1 мл несепте кем де- генде I х ІО5 микроб клеткалары бар екенін көрсетеді. Нитрит тестісін кояр алдыңда несепке нитраттар косып 37°С жағ- дайында 2-4 сағат бойында инкубацияласа адістің үтымдылыгы едәуір көтерілуі мүмкін. *-нан астам микроб бол- БактериоскопиялықәдІс 1 мл несепте 1 ССШХ ған кезде микроскоптың көру аясында микробтарды аныктауға мүмкіндік береді. Неғұрлым дәл әдіс Петри тостағандарында қатты қоректік ортаға (агар) егу жолымен ңесептің флорасын тиянақтап бактериурия дәрежесін акыктау болып табылады. 80
Зерттеу үшін сыртқы жыныс органдарының мұқият туалетінен кейін стерильді ыдыска кұйылған 3-5 мл мөлшеріндегі ортанғы несеп үлесі алынады. Зерттеуге арналған материалды антиЬактериялык терапия бастадмас бұрын немесе емдеу курстары арасындағы кезендерде алу керек. Неселте бар микробтар бөлме температурасы жағдайында шапіцан өсіп-өнеді, бұдан бактериурия дөрежесін анықтаудың натижелері жал- ған болып шығуы мүмкін. Осыған орай несеп сынамасы алынған сөттен оны зерттеу басталғанға дейінгі уақыт аралығы белме температурасын- да сақталғанда 1—2 сағаттан, тоназыткышта сакталғанда бір тәуліктен аспауғатиіс. Зертгелетін материал мына коректік ортаға егіледІ: 1. Қоректік агар. 2. 5% қанды агар. Несептен микроорганизмдердің бөлінуі несептің уретранын дис- тальдық белімінің калылты микрофлорасымен ластануы салдарынан пайда болатын бактериурияны несеп шығару жүйесіндегі инфекциялық процестер кезінде ербитін бактериуриядан дифференциялауға мүмкіндік бермейді. Осы мақсатпен зерттеудіңсандықедістері колда- нылады; бұл әдістер 1 мл несептегі микроб клеткаларының санын (бак- териурия дәрежесін) анықтауға негізделген. Сектарлық егістер адісі Платина тұзакпен Петри тостағанының А секторына несеп егісін (30-40 штрих) жүргізеді. Бұдан соң тұзақты отқа қактап алып А секто- рынан I секторға 4 штрих егіс жүргізеді, осындай үлгіде 1 сектордан И және П ден ИІ секторға егіс жүргізіледі. Тостағандар 37’С температура- да 18-24 сағат инкубанняланады; осыдан сон әртүрлі секторларда өсіп- өнген колониялардың саны есептеледі. Секторлық егістер әдісі бактериуриянын дәрежесін анықтауға ғана емес, таза ортада аурудың қоздырғышын ажыратуға да мүмкікдік береді. Уроинфекция латентті түрде жүргенде, сондай-ақ антибактериялык дәрі-дәрмектермен емдеуден кейін 0,1 мл жаңа несепті тығыз қоректік орталарға және 0,25% кант сорпасы бар пробирқаға егу ұсынылады. Егістерді 37°С-да 24сағат инкубаииялайды. Тығыз коректік ортада осіп-енген колониялардың санын есептейді және I мл несепте үрыкдануын есептеп шығарады. Тығыз қоректік орталарда өсіп-өнген колонияларды шабылған агар бар пробиркаға елеп салады, бөлінген клеткаларды идентификациялайды да, оныңантибактериялықдәрі-дәрмектерге сезімталдығын аныкгайды. Бактернологиялык зертгеудің нәтнжелерія багалау •ч^ 1. I мл несепте 1000 микроб клеткасынан аспайтын бактериурия дәрежесі кабыну процесінің жоқтығын көрсетеді жене өдетте несеп контаминациясының нәтижесі болып табылады. 2. 1 мл несепте 10000 микроб клеткасына тең бактериурия дәрежесі күмәнды нетиже деп бағаланады. Зерггеуді кайталау керек болады. 81
3. 1 мл несепте 100000 және одан да көп микроб клеткасы бар бакте- риурия дәрежесі кабыну проиесінің бар екенін көрсетеді. Несепті химиялык зерттеу белокты, кантты, ацетонды, билирубинді, уробилин мен уробиилиногенді аныктауды камтиды. Функциялық бүйрек сынамалары бүйрек функиияларынын компен- сациялану дәрежесін білуге, аурудың ауырлығын, болжамды, емдеу так- тикасын және аспаптык зерттеудің келемін анықтауға мүмкіндік береді. Екі бүйректің жиынтық қызметін, өрбір бүйректің жекелей кызметін (парциалдық функциясын) аныктайтын функциялық сынама- лар қолданылады. 1. Жиынтық функциялық сынамалардың арасында неғүрлым кеңінен тарағандары: I) Қанның үйымасындағы креатинин мен мочевинаны аныктау (нормада мочевина 3,8 ммоль/л, кан креатинині 0,04—0,14 ммоль/л) 2) Яффенің түсті реакциясы бойынша несептегі креатининді анык- тау (Топпер әдісі). Несептегі креатининді анықтау. Колбада 0,5 мл несепті 3,0 мл пик- рин кышқылы ертіндісімен араластырады. Қоспаны сілкіп шайкап 0,2 мл 10% ащы натр ертіндісін қосады. 10 мин. ұстап, 10 мл дистиля- цияланған су қосып, ФЭК-те елшейді. Стандартты сынама. 0,5 мл негізгі стандартты ертіндіге (0,5 мг креа- тинин) 3 мл пикрин қышқылы ертіндісін және 0,2 мл 10% ащы натр ертіндісін косады, одан әрі тәжірибелік ретінде өндейді, Есеп мына формула бойынша жүргізіледі: С х Ео х а Х =---------- ЕсхЬ X — тәуліктік несептегі креатинин мөлшері (мг) С - стандартты сынамадағы креатинин мөлшері (мг) Ео - төжірибелік сынаманың экстинкциясы а - тәуліктік несеп мөлшері Ь — анализ үшін алынған несеп мөлшері. Нормада тоуліктік несепте 0,5—2,0 г креатинин болады. 3. Тәуліктік диурезді анықтау - нормада ересек адам тәулік бойын- да 1500 мл-ге дейін несеп шығарады. 4. Эндогендік креатинин, инулин клиренсі бойынша шумақтык фильтрацияны анықтау. Эндогендік қретинин бойынша тазару коэффициентін (клиренс) анықтау 1 минөтте бүйректе қаннын кандай мөлшері зертгеліп отырған заттан босайтынын көрсетеді. Оны мына формула бойынша есептеп шығарады: V х V мл/мин С =------------- Р мұндағы С - клиренс (тазару коэффициенті); Ц — несептегі креатинин кониентрациясы; V - минөттік диурез; 82
р — қандағы креатинин концентрациясы. Өзекшелердегі судың реабсорбциясын ( К ) процентпен белгілеп мына формула бойынша аныктайды: Ғ-V К=--------, ғ мұндағы Ғ - шумактық фильтрацияның шамасы (мл/мин); V — несеп көлемі (мл/мин). Нормада сау адамдарда шумақтық фильтрациянын шамасы 120—130 мл/мин, ал өзекшелік реабсорбция 98-99%. Клиренс - тестілерден инулин, натрий тиосульфаты, эндогендік креатинин клиренсін зерттеу жургізеді (Реберг-Тареев сынамасы). Бұлардың ІшІнде Реберг-Тареев сынамасы (1931 ж.) неғұрлым тараған — наукас тексерілетін күні төсек режимін сактайды, тәңертең қуығын босатады, I сағатган кейін венадан кан алып, креатининді анықтайды. Бұдан кейін 2 сағаттан соң кайтадан қуығын босатады, шыққан несептің көлемін өлшеп, ондағы креатинин деңгейін (ммоль/л) анық- тайды. Жоғарыда келтірілген формулага сәйкес шумақтықфильтрация- ның шамасын анықтайды- Бүйрек кан ағысының шамэсын өзекшелік секреция бөліп шығара- тын затгардың тазару коэффициентіне қарап біледі; оларға фенолрот, диодраст, парааминогиппурлык қышкыл (ПАГ) жаталы. Фенолрот сынамасын жүргізу. Науқас ашқарынға 600 мл тәтті емес шай ішеді, қуығын босатканнан кейін I сағаттан соң вена Ішіне 10 мл препарат (6 мг фенолрот) жібереді, 15 минөттөн кейін несепті фенолрот концентрациясына тексереді. Сау бүйрек 15 минеттен кейін нормада препараттың енгізілген мөлшерінің 30 процентін шыгарады; ал бұл ша- маның азаюы тубулярлык функция мен бүйрек кан ағысының төмендегенін көрсетеді. 5. Зимницкий сынамасы — тәулік бойындағы үш сағаттық үлестердегі несептің мөлшері мен оның үлес салмағын анықтау - күндізгі және түнгі диурездің аракатынасын, бүйректердің концентра- циялык кабілеттерін білуге мүмкіндік береді. Сау адам несептің жалпы мөлшерінің 2/3-сін күндіз, 1/3-ін түнгі уақытга бөліп шығарады. Мысалы, сау адамның күндізгі диурезі 850 мл және түнгісі 410 мл болады, несептің үлес салмағы 1006-дан 1024-ке дейін ауытқиды. Кейбір урологиялық аурулар кезінде түнгі диурез күндізгіден асып кетуі мүмкін - никтурия. НесептІңсалыстырмалы ты- ғыздығыныңЛООб—1010-ға дейін бір сарынды темендеуі — гипоизосте- нурия - бұл да бүйректің функциялық жетімсіздігін көрсетеді. 6. Фольгард сынамасы — бүйректердің концентрациялық жоне суды бөліп шығару қабілетін сипаттайды. Концентраиияға сынама - науқас 12 сағат бойына төсекте жатады, сұйық ішпейді. Әрбір 2 сағаттық несеп үлестерінің үлес салмағы зерттеледі. Бүйректердің калыпты концентрациялық қабілетінің корсеткіші - тәуліктік диурез 800 мл болғанда несептің соңғы үлестерінде салыстырмалы тығыздық 1030 және одан жоғары болуы деп 83
саналады. Сынама нәтижелерінің аныктығына қант диабетінің, ісіну синдромының, қан айналысы бүзылуынын, ыкпалы болады. Егер несептін салыстырмалы тығыздығы 1020-дан аспаса, мұның взі өзекше эпителийінің жаракатталуы есебінен бүйректердің кабілеті бұзылғанын көрсетеді. Ажырату сынамасы — науқас тесек режимін сактайды. Куығын бо- сатқаннан кейін ашкарынға 30 минөт ішіиде 1,5 литрсу ішеді. Одан сон, әрбір 30 минөтге 4 сагатбойында бөлінгп шықкан несептін мөлшсрі меи оның ұлес салмағын анықтайды. Нормада б&лініп шыккан несептің мөлшері ішілген сұйыктың мөлшеріне сәйкеседі, несептің соңғы үлестерінде салыстырмалытығыздық 1003-тен темен болуғатиіс. Бүйректің жетімсіздігі кезінде судың көп болуы бөлініп шығатын неселтің мөлшеріне де, онын салыстырмалы тығыздығына да онша әсері болмайды. 2. Әрбір бүйректің және жоғарғы несеп жолдарының қызметін жеке-жеке анықтайтын фунқциялықсынамалар. Бүйректердің парциалдық функпияларын бағалау лабораториялык тестілермен - функциялық клиренс-тестілермен қатар - рентгенэнд- роурологиялык зертгеулермен жүрпзіледі: — хромоцистоскопия, экскреторлық урография, радиоизотоптық ренография және бүйректерлі сканирлеу. Функциялық клиренс-тестілер 2 жақты пиелонефритпен немесе бүйрек артерияларынын екі жақты ауруымен ауырған наукастардың бір бұйрегіндегі ең көп зақымдалу дәрежесін аныкгау үшін, бүйректік ан- гиография жүргізуге болмайтындай жағдайда жүргізіледі. Олар бүйрек функциялары бұзылуларынын мөлшерлік дәрежесін білусе мүмкіндік береді. Говардтесті (1954 ж.) — вазореналдық гипертонияны диагностика- лау ушін колданылады, бұл орайда несепағарларды жёке-жеке катетер- леу кезінде несептегі натрийдін, хлордың кониентрациясын және су- дың мөлшерін аныкгайды. Говардың оң тесті жаракатталған жақта не- септе натрий мен хлор концентрациясының 15 процент төмендеуімен және несеп бөліп шығарудың 50% азаюымен сипатталады. Бүйректердің бір жақты зақымдалуының диагностикасы үшін су мен натрийдің реабсорбциясының неғұрлым аныктығы ұшін осы тестіиің Рапопорд бойынша түрленуін пайдаланады - бүйректерді кате- терлеу кезінде алынған несептегі креатинин концентраииясын анықтау — өзекшелік экскреторлықфракция коэффициентінің солға жылжуы (< 0,6) сол бүйрек артериясыиың онға жылжуы (> 1,6) оң бүйрек арте- риясының закымдалғаны дегенді білдіреді. Несеп іпыгару өзегінен шыгатын бөлінділерді зертгеу Несеп шығару өзегінен шығатын қандай бөлінді болсын микроско- пиялануы тиіс, Бұл үшін несеп шығару өзегінен шыкқан бөліндіні тұзақпен предметтік әйнекке , :ағады. жабындык әйнекпен жауып мик- роскоппен зерттейді- Несеп-жыныс жұйесінің Ісінулері кезінде несепті цитологиялык зертгеу. 84
Цитологиялык зерттеу ушін тәулік ішінде жиналған несеп тұнбасы пайдаланылады. Анализ үшін несепті эндроурологиялык. зерттеуге дейін немесе одан 5-7 күн өткен соң алу керек, өйткені жаракат клет- калардың десквамациясы мен деструкциясының көтерілуіне әкеліп со- ғады, мұныңөзі дұрыс диагностиканы киындатады. Днагностиканың аспатпық және эвдоскопиялық әдістері Урологиялық практикада аспаптык және эндоскопиялык зертгеу- лер негізгі орындардың бірінде. Бүл мақсат үшін катетерлер, буждер, уретрескоптар, цистоскоптар қолданылады. Катетерлер, буждлр Олардың калибрі Шарьер шкаласы бойынша аныкталады, катетердің не буждың нөмірлері мм-де оның шеңберіне сәйкеседі. Ен жіңішке N 1 аспаптың диаметрі 1/3 мм-ге тең, ал оның шеңбері 1 мм.; ен жуан N 30 аспаптың диаметрі 1 см-ге тең, ал онын шеңбері 30 мм. Ерлер катетерінің ұзындығы 24-36 см, әйелдерге арналғандары 14-16 см. Катетерлер жұмсак (резеңке), катты (металл), жаргылай кдтты (эла- стик полимер) болады. Резеңке катетерлердің ішінде Нелатон, Тиман, Пеццер, Малеко, Фоли катетерлері неғұрлым жиі колданылады, олардың өзгешеліктері тұмсықтарының бІтімІ мем иілме бұрыштарында (5.5-сурет). 5.5-сурет. Катетсрлердін түрлері: 1. Нелагоіщікі, 2. Тимандікі, 3. Поиуердікі,4. Малеконікі, 5, Померавиев-Фалсйдікі, 6. 3 жолды Фолидгкі. 85
Куыкты катетерлеу Еркектерде қуыкка резеңке катетер енгізудің техникасы. Үрпінің сыртқы тесігіи өндегеннен кейін жыныс мүшесінің басын сол колдын бас және сұк саусактармен екі бүйірінен кенере өзегінен кармап ұстап, уретра жиектерін аздап ажыратады. КатетердІн дистальдык үшын стерильді вазелин майымен майлап оң колмен пинцетпен уретраға жай- лап кіргізедіч Әйелдердің қуығын катетерлеудің ерекше қиындығы жок. Металл катетерді (бужды, ңистоскопты) еркектерде қуыққа енгізу техникасы. Атап айтатын бір жағдай, бұл дәрігерлік манипуляция, киын- шылыкболуы мүмкіндігі себепті (уретраның жалған барысы, несеп ұйы- масы, геморрагия жөне т.б.) оны орта медперсоналдың жүргізуіне әсте болмайды. Дорігер науқастың сол жағында түрады. Уретраның сыр- тқы тесігі өңделгеннен кейін жыныс мүшесі сол қолдын үш саусағы- мен ұсталып шап байламына паралель жоғары тартылады. Оң кол- мен уретра бойымен тұмсығыя томен каратып аспапты (катетер, буж, цистоскоп) қуықтың сыртқы сфинктеріне дейін кіргізеді, бұл жерде біраз кедергі кезігеді. Осы сәтте уретраға енгізілген аспаппен қоса жыныс.мүшесі ортангы сызыққа ауыстырылып, біртіндеп ұма жаққа төмен түсіріледі. Сфинктердің аздаған кедергісінен өтіп кате- тер уретраның артқы бөлігі бойымен куықка өтеді. Аспаптын тұмсығы куыкка барғаныныи дәлелі аспапты еркін бұру және кате- тер арқылы несеп алу мүмкіндігі болып табылады (5.6-сурет). 5.6-сурет. Қуыкты металл катетермен катстерлеу техникасы 86
Уретраяы буждау Жүргізу техникасы куыкты катетерлеу кезінде баяндалғанындай. Буждың диаметрін дұрыс таңдау өте-мөте маңызды жәйт. Уретраның тарылатын тұсында буж кедергіге кезіксе диаметрі кіші буж өткізіп көру керек. Буждау 1-3 күннен кейін кайталанады. Уретроскопня Уретра ауруларының диагностикасы үшін уретроскопия жүргізеді. Жүргізуге болмайтын жағдайлар уретра мен жыныс бездерінің жедел кабынба аурулары, уретраның ыдырау стадиясындағы катерлі жаңа түзілімдер, уретра структуралары. Несеп шығару езегіне уретроскоп енгізіліп, уретраның кілегей^ ұрыкдөңесшесінің жағдайы іштен сыртка қарай қарала отырып уретроскоп біртіндеп шығарып алынады. Цистоскопия Қуық ауруларын арнаулы оптикалық аспап - цистоскоптың көмегімен диагностикалауға арналған негізгі өдістердің бірі, оны 1879 жылы Нитце үсынған. Цистоскопия жүргізілуі куық ісіктерінің диагно- стикасы үшін, канның қай жерден кеткенін анықтау үшін, қуык туберкулезін, тас, ботен текті денелер байлануын, несел-жыныс жыланкөздерін диагностикалау үшін, эндоскопиялық манипуляциялар, несепағарларды катетерлеу, электрокоагуляция, эндовезикалдық био- псия, цистолитотрипсия және т.б. жүргізілуі үшін ерекше маңызды. Цистоскопияны жүргізуге болмайтын жағдайлар уретраның, куыктың, жыныс бездерінің жедел қабынба аурулары, уретра стриктурасы, мик- роцистис. Цистоскопияны атқару техникасы. Науқас қуығын босатқаннан кейін урологиялық креслода болады. Уретра өнделгеннен кейін 10 мл 5% новокаин 5 минөтке енгізіледі. Бұдан соң ілгеріде баяндалған қуықты катетерлеу техникасына ұқсастырып цистоскопты кіргізеді; ту- бусты шығарып алып, оптикалык бөлігін орнатады; бұдан соң қуыкты наукас кіші дәрет сындырғысы келгенге дейін 250-300 мл антисептик ертіндісімен толтырады. Оптикалық бөлігі орнатылған цистоскопқа икемді жарык келтіргішті косып, қуыкты карайды. Цистоскопияны қуыктың алдыңғы қабырғасының шоктығынан сфинктерге дейін жүргізеді, одан соң цистоскопты оңға 90’ градус бұрып оң кабырғаны карап, бұдан кейін осылаЙ сол қабырғаны, одан әрі арткы кабырға мен қуықтың түбін карайиы. Қуыктың түбі еңірінде Льето үшбұрышы орналаскан, оның бұрыштарында тиісінше сағат ци- ферблатының 7 сағатты көрсететін түсында несепағардын он сағасы, 5 сағат тұсында сол сағасы бар. Нормада қуыктың кілегейі кызғылт-сары түсті, жылтыр, нәзік тамырлары бар жалтырап тұрады. Куықтың мойны мен Льето үшбұрышынын маңында тамырлар кәп әрі ірірек. Несепа- ғардың сағалары симметриялы несепағар байламының шеггері бойынан біршама көтеріңкі. Хромоцистоскопия - куықты жоғарғы несеп жолдарының функци- 87
ялық қаЬілепн &ір мезплде бөлектей аныктай отырып эндоскопиялық зерттеу. Көрсетулері: бүйрек шаншуын (ішперде куысы органдарының) баска жедел ауруларынан дифференциялал диагностикалау үшін. Аткару техникасы: 0,4% индигокармин ертіндісінін 3 мл-Ін вена ішіне не бұлшық ет ішіне енгізеді. Цистоскопия жүргізеді. Нормада ин- дигокармин вена ішінде енгізілгенде 3-5 минөтте, бұлшык ет аркылы енгізгенде 7-12 минөтте несепағар сағаларынан белініп шығады Инди- гофункция 15—20 минөттен кейін байкалмаса бүйрек функниясы шұғыл тежелгенін не жоғарғы несеп жолдарының обтураниясын Көрсетеді. Несепағар мен шүмекшенІ катетерлеу - Арнаулы катетеризациялық цистоскоп аркылы жүргізеді, оның несепағарлык катетерлер өткізуге болатын бір не екі каналы болады. Несепағарларды катетерлеу үшін үзындығы 50-60 см, Шарьер шкаласы бойынша N 3 ден N 9 ға дейінгі катетерлер қолданылады, NN 4, 5,6 катетерлер неғұрлым жиі пайдала- нылады. Шағын рычаггың - Альбарран тілшесінің кемегімен окуляр- дың маңындағы винтті қозғап несепағар катетеріне несепағар сағасына кіретіндей бағыт береді. Несепағарды катетерлеген кезде қалыпты еткізгіштігі анықталады, немесе кедергінің деңгейі мен өтуге болатын- дығы (не керісінше) тиянақталады. Диагностикалық максатпен несепа- ғарларды катетерлеу несептің бөлініп шығуын анықтау үшін де жүргізіледі — нормада несеп несепағар катетері арқылы 20-40 сек. ин- тервалдармен 3—5 тамшы болып бөлініл шығады. Несепағар катетері аркылы алынған несепті мочевина, креатинин, лейкоциттер болуы тұрғысынан, үлес салмағын және т.б. зерттеудің зор диагностикалык маңызы бар. Зерттеу мақсатында несеп алу үшін несепағар катетерін 8- 10 см ілгері жылжыту жеткілікті, егер шүмекшенің ішіндегісін алу ке- рек болса, катетердің ұшын 26-28 см өткізеді. Несепағар катетері аркы- лы бүйрек шүмекшесіне контраст сұйық енгізіп ретроградтық пиелог- рафия жүргізуге, шүмекшені жуып не құрғатып алуға болады, катетерді обтурация (несепағарға, шүмекшеге байланған тас) денгейіне жанай еткізіп бүйрек шаншуын қойдыруға болады. Катетеризациялық цистос- копты суырып алар алдында Альбарран тілшесінің өз орнына түскенін міндетті түрде тексереді. Уретероскопия Уретероскопия — вена ішіне наркоз беріліп операция жағдайында жүргізілетін емдік-диагностикалық зерттеу. Оны жүргізу үшін икемді жарык-талшықты оптикасы бар уретороскоп кажет. Оның цистоскоп- тан айырмасы оптикалык түтігі ұзын және Шарьер шкаласы бойынша мөлшері кіші. Бүл өдіс несепағардың жәй-күйін: тас байлануын, ісігін, стриктурасын, тұрактанған бүгілмесін, ятрогендік зақымдалуын анық- тау үшін қолданылады. Несеп-жыныс мүпіелерініц пункциялық биопсиясы Бүйректердің пункииялык биопсиясы ашык және жабык болып бөлінеді; ашык түрінде операция уақытында бүйрек тіндерін биопсия- 88
лау жүргізіледі. Жабык түрі - бүйректі тері аркылы биопсиялау - - ста- ционарда диагнозды дәлдеу (ісік, туберкулез, нефрогендік гипертония және т.б.) үігин жүргізіледі. Бүйректің тері арқылы пункциялык бмо- псиясын ул ьтрадыбыстық, рентгенурологиял ық зерттеулер мәліметтерін ескеріп компьютерлік томография бакылауымен жүргізуге болады. Бел өңірі өнделіп, 0,5% новокаин ертіндісімен анес- тезиядан кейін І2-қабырғадан төменірек, ортаңғы сызықтан 10—12 см латералдырак жаткан нүктеден бүйрек пункциясын жүргізеді. Троакар- дан мандренді алып тастап, оның канюлясы бойымен шярицпен біріктірілген аспирациялық ине кіргізсді. Троакар мен инен' бүйрек тінінен біртіндеп тартып алып шприцке асячрациялайды, алынған пун- ктатты гистологиялық зерттеуге жібереді. Простатаның (қуық безінің) пункциялық биопснясы Операциялык биопсия және жабык (бездің перинеалдық немесе ректалдық пункциясы) биопсия простата рагы, простата туберкулезі бар деп күдіктену кезінде жүргізіледі. Ен мен оның сағағының пункциялық биопсиясы Үма органдарында катерлі түзілім не спецификалық қабыну, аспер- мия бар деп күдік туғанда диагнозды дәлдеу үшін жүргізіледі. Куык биоікиясы Қуықта Ісік, туберкулез, “қарапайым уылу” бар деп күдіктен- гекде, Ісіктің басқа органдардан өрбуін аныктау үшін жүргізіледі. Қуық биопсиясы операциялык (ашық) және эндровсзикалдық деп бөлінеді. Цистоскопиялау кезінде катетеризациялық цистоскоп арқ- ылы арнаулы аспап (қысқаштар, екі қалақты қасықшалар) өткізіледі. Аспаптың үшындағы браншей ашылған кезде цистоскоптын оптика- лық болігі арқылы шола бақылай отырып, қуыктың зақымдалған өңірінен бір түйір тін кесіп не кыршып алады да, гистологиялык зерт- туге жібереді. VI ТА РА У НЕСЕП-ЖЫНЫС ЖҮЙЕСШІҢ АНОМАЛИЯЛАРЫ Бүйректер мен несеп жолдары дамуы аномалияларының көптеген синонимдері бар, мұның өзі процестің түрі мен сталиясының сипатта- масын, мақсатқасай емдеу ңүсқауларын белгілеуді және қол жеткен нәтижелерді багалауды шатастырады. Жоғарғы цесеп жолдары аномалиялары топтастырылуын жасау ма- нызды жоне өте киын міндет екені күмәнсыз, ойткені таптастырудың кай түрі болса да клиницистерді, патоморфологтарды, физиологтарды және баска мамандарды бірдей дәрежеде канағаттандыра алмайды. Өкінішке орай, отандық және шетелдік баспасөзде жоғары несеп жол- Дарының аномалиялары бүйректердін кейбір аномалияларына жатқы- 89
зылатын және бүйрек аномалиялары керісінше пайымдалатын хабарлар жарияланып келді және әлі де жариялануда. Осыған орай, анатомиялыктүрғьщан ненін бүйрекке, ненін жоғарғы несеп жолдарына жататынын тиянактау дұрыс болып көрінеді. Бүйректердін аномалиялары Бүйректердін аномалиялары бес топқа бөлінеді: - бүйректер санынын, аномалиялары — бүйрек шама-көлемінін аномалиялары - бүйректердің орналасуының аномалиялары - бүйректердің өзара қатынасының аномалиялары • - бүйректер құрылымының аномалиялары Сан аномалиялары. БүЙректІң агенезиясы мен аплазиясы органның туа болмауымен немесе дамуының тоқтауымен сипатталады. Әдетте, бұл патология несепағар мен оныңсағағы болмауымен кабатгасады. Бүйрек аплазиясының диагностикасы кдзіргі уакытта цистоскопия, экскреторлық урография, ультрадыбыстык сканирлеу, компьютерлік томография және бүйрек ангиографиясы негізінде жүзеге асырылады. Бүл патология кезінде әдетте конрлатеральдык бүйректің викарлық ги- пертрофиясы байқалады. Туа біткен екі жакты бүйрек аплазиясы емірмен үйлеслейді, сон- дықтан өте-мөте сирек ұшырасады. Бүйректің қосарлануы неғұрлым жиі кездесетін сан аномалиясы бо- лып табылады. Бұл патология кезінде бір-бірімен катынаспайтын балек екі шүмекше, екі несепағар, екі тамыр бумасы және паренхиманың екі бөлек үлесі болады. Қосарланған бүйрек ұзындығы бойынша калыпты бүйректен үлкен, жоғарғы жөне төменгі бүйректердің арасЫнда ажы- ратпа жүлге болады. Бүйректердің толык емес қосарлануы кездеседі, мұндайда шүмекшенің косарлануы болмайды. Клиникалық көрініс әдетте болмайды. Бүйректердің қосарлануының диагностикасы негізінен экскретор- лықурография мен ангиографияның негізінде жүргізіледі. Бұл аномалия хирургиялык коррекция жүргізуді талап етпейді. Қанмен бөлек жабдықталатын және қуыққа өзалдына немесе негізгі несепағарлардын біріне барып күятын бөлек несепағары бар қосымша бүйрек өте-мөте сирек кездеседі. Косымша бүйрек әдетте мықын асты өңіғінде немесе жамбаста байқалады. Диагностика ультрадыбыстық сканирлеу, экскреторлық уроғрафия, ангиография және цистоскопия негізінде жүзеге асырылады. Оны хирургиялық жолмен алып тастау қажеттілігі онда қайсыбір патологиялык процесс болған кезде туындайды. ПІама-келем аномаЛиялары. Бүл аномалияға көлемнің кішіреюін - буйрек гипоплазиясын жаткызады; ол бүйректердің калыпты морфоло- гиялык құрылымымен, олардың секреторлық және экскреторлык фун- кцияларының бұзылу белгілерінің болмауымен сипаггалады. Аномалия әдетге бір жакты болады. Диагностика экскреторлық урография, УЗИ мен бүйректердің 90
компьютерлік томографиясы, сондай-ак ангиография негізінде жүзеғе асырылады. Гипоплазияланған бүйректі хирургиялык емдеу кажегплігі артерия- лык гипертензия кезінде туындайды. Мүндай жағдайларда нефрэкто- мия операциясы жасалады, Орналасу аномалиясы немесе бүйректердің дистопиясы жамбастык, мыкын астылык, бел, кеуде немесе сегізкөадік дистопия болуы мүмкін. Жамбас дистопиясы біршама сирек кездеседі және бүйректің жам- баста орналасуымен сипатталады: еркектерде ол тік ішек пен қуықтың арасында, өйелдерде жатыр мен тік ішектің арасында орналасады. Мықын асты дистопиясы неғұрлым жиі кездеседі, мұндайда бүйрек мықын асты шұңқыршзсында орналасады. Бұл аномалияның неғұрлым жиі болатын көрінісі іш ауырады, ол дистопияланган бүйректін көрші органдар мен нерв ерімдеріне батуынан болады. Диагностика экскреторлық урографияның, цистоскопия мен рет- рограотык уретеропиелографияның деректеріне негіаделеді. Бел дистопиясы өдетте 2-3 бел омырткаларының деңгейінде орна- ласады, оның шүмекшесі алға карап тұрады, Диагностика пальпзция, экскреторлық урография мен ультрадыбы- стық сканирлеу негізінде жүзеге асырылады. Кеуде немесе торакалдық дистопия ілуде бір ғана кеадеседі. Қиылысты дистопия да өте сирек кездеседі және бір бүйректің ор- таңғы сызықтан сыртына ауысуымен сипатталады, осының нотижесінде екі бүйрек те бір жакта орналаскан болып шығады, Бүйректердің дистопиясы кезінде хирургиялық емдеу тиісті патоло- гиялык процесс бар болса гана кажет болады. Өзара қарым-қатынас аномалиялары екі бүйректің өзара тұтасып бітуімен сипагталадьі. Бүйректердің тұтасуын олардың ортаңғы беті бойынша саралайды - галет теріаді бүйрек. Бір бүйректің жоғарғы полюсі екінші бүйректің төменгі полюсімен тұтаскан кеаде 8 - төрізді немесе Ь - тәріаді деп аталатын бүйрек құралады. Бүйректердің аттас полюстерінің тұтасуымен сипатталатын, таға тәрізді бүйрек деп аталатын аномалия неғұрлым жиі кездеседі. Бұл орайда екі жартысының төменгі сегментгерін қосатын бүйрек мойнағы эдетге ірі тамырлардың - қолка мен қуыс венаның, сондай-ақ нерв то- рынын алдында орналасады. Сонғысы кол жағдайда аномалияның кли- ннкалык көріністерінен - ауыру, ісіну, қол-аяқтың ұйи беруін сезіну, тез кажушылык және т.б. - себепші болады. Бұл аномалия көп жағдай- да уродинамиканың бұзылуларымен жөне кдйталама гидронефроздын дамуымен кабаттасады. Таға төріаді бүйректің диагностикасы экскреторлык урографияның, бүйректердің ультрадыбыстык зертгеу мен компьютерлік томографиясы- нық соңдай-ақангиографияныңдеректері негізікде жүзеге асырылады. Хирургиялық емдеу жоғарыда аталған симптомдар болған кезде және гидронефроз болған жағдайдд кажет болады. Операция мойнакты (истмотомия) жарып, ажыраған бүйректерді репозициялауға саяды. Құрылым аномалиялары негізінен бүйректердің кисталық аурулары болып табылады. Бұлардың арасында бүйректердін қарапайым кистала- 91
6.1-сурет. БуЙректін төменгі полюсіндегі карапайым киста. Эхограмма. 6.2-сурет. Сол буйректің кярапайым кистися. Компьютерлік томограмма. 92
63-сурет. Пункіщялық кистограмма ры, мультикисталық бүйрек, бүйректердің поликистозы, куысты бүйрек және бүйректердің дермоидтік кистасы ауруларын саралайцы. Бүйректердің қарапайым кисталары туа біткен не жүре біткен, дара- лық (солигарлық) немесе көптік, бір жөне екі жақты болады. Кисталар домаланған не овал формалы болады, бүйректің артүрлі сегменттеріңде орналасады, интрапаренхимдік жөне экстраоеналдык шоғырлануы мүмкін. Кистаның көлемінің ұлғаюы бүйреқ паренхима- сының ат[ иясына әкеліп соғып, бүйректің гемо- және уродинамика- сын бұзады. Қарапайым кисталардың диагностикасы ультрабыстык сканирлеу (6.1-сурет) жөне бүйректі компьютерлік томографиялау негізінде (6.2- сурет), соңдай-ак жанама белгілер болған жағдайда экскреторлык урог- раммаларда жүзеге асырылады. Кейбір жағдайларда кистография пай- даланылады (6.3-сурет), Қарапайым кисталарды емдеу консервативтік болуы мүмкін; оның мәні ультрадыбыстық зерттеу немесе КТ бақылауымен кистаяарды тері арқылы пункциялап, олардың қуысына склероздайтын препараттар (тромбовар, огил спирті йод т.б.) енгізуге савды, сондай-ак эңдоскопия- лық әдіспен (лапароскопты қолданып кисталарды тері аркылы ретропе- ринеалдық эндохирургиялау) немесе люмботомдық жету аркылы кис- таның бос қабьфғасын радиокалдық резекциялау. Бүйрек мультикйстозы - туа бітетін аномалия, оның кезінде бүйрек паренхимасының орнын формасы мен колемдері алуан түрлі кисталар басады. Мұның өзі әдетте бір жакты болатын, өте-сирек кездесетін ано- малия. 93
Диагноз ультрадыбыстық зерттеу мен бүйрек КТ-ның, экскретор- лық урография мен ангиографияның деректері негізінде жүзеге асыры- лады. Емдеу органды хирургиялық жолмен алып тастауға саяды. Бүйректердін полнкистоэы — біршама жиі кездесетін, ауыр, әр уақьпта екі жақты болатын, тұқым куалайтын ауру. Дендей беретін бүл аномалия ерте ме кеш пе бүйрек жетімсіздігіне апарып соғады. Полики- стоздын шығу негізі іште жүрген кезеңдегі даму кезінде секреторлық және экскреторлық нефрон сегменттерінің, яғни түзу жөне иреқ өзекшелердіңдер кезінде және дұрыс емес қосылуы. Поликистоз кезіндегі негізгі шағымдар бел ауырады, адам шелдей береді, полиурия болады, тез кджиды, артериялық гипертензия жвне ге- матурия болады. Созылмалы бүйрек жетімсіздігің дөрежесіне карай бүйректер поли- кистозының клиникалық үш стадиясын саралайды: - компенсаторлык - субкомпенсаторлык - декомпенсация Диагностика анамнез, объективтік тексеру деректеріне, лаборатори- ялық зерттеулер, ультрадыбыстық сканирлеу, компьютерлік томогра- фия (6.4-сурет) және экскреторлық урография нәтижелеріне негізделеді. Бүйректер поликистозымен ауырған наукастарды консервациялық емдеу несеп жолдарындағы инфекииялық процесті жоюға, бүйрек жетімсіздігіне, анемия мен артериялық гипертензияға карсы күресуге негіаделеді. Н І<: М 6.4-сурет. Бүйрек поликистозы, Компькигряік томограмма. 94
Бел ауырғанда, әсіресе бүйрек какпасы өнірінде ірі кисталар болған кезде, гематурия, кисталардың іріңдеуі, артериялық гипертензия, буйрек жетмсіздігінің дендеуІ кезінде ультрадыбыстық зерттеудің неме- се КТ-ның бакылауымен кисталарға тері аркылы емдеу пункциясын жасау, сондай-ак эндоскопиялық немесе ашық операция ұсынылады; бұл операция көптеген пункциялар мен кисталарды босату (игнипунк- тура) жолымен поликистозды бүйректІ хирургиялық декомпрессия- лауғасаяды. Бүйрек жетімсіздігі дендеген жагдайда болжам қолайлы емес. Мұндай жағдайларда кейін бүйректі трансплатациялаумен болатын гемодиализді колдану қажет. Бүйректің кеуектілігі екі бүйректің де бүйректік пирамидаларында көптеген ұсак клеткалзрдың болуымен сипатталатын, сирек болатын аномалия. Негізгі симптомдары - гематурия, белдің ауруы, пиурия, Диагноз ультрадыбыстық зерттеу деректеріне, шолулық жөне экск- реторлық урография деректеріне негізделеді. Арнайы емдеуді керек етпейді. Бүйректің дермоидтік кистасы өте сирек кездеседі және киста қуысында май, шаш, тістер және т.б. болуымен сипатталады. Диагностика бүйрек ультрадыбыстык зерттеу мен КТ-сының, шолу және экскреторлық урографияның деректеріне негізделеді. Хирургия- лык жолмен емделеді. Жоғарғы несеп жолдары жоғарғы бүйректен, жоғары жинаушы өзекшелерден басталып, төменде несепағардың сағасымен аяқталады. Жоғарғы несеп жолдары аномалияларының екінші бір ерекшелігі олар- дың бәріне бірдей өздерін қоректендіретін кан тамырларының анома- лиялары жалғасады. Жоғарғы несеп жолдары дамуының ақаулары урологияның әжептәуір көлемді тарауы болып табылады, сондықтан олардың зерттелуіне практикалык тұрғыда зор ынта қойылады. Егер соңғы уақытқа дейін кептеген ғалымдар бүйрек аномалиялары жиі дамиды деп есептеп келген болса, ендігі жерде көптеген зерттеушілер жоғарғы не- сеп жолдары дамуының акдуларының кездесу жиілігі одан кем түспейді деп пайымдайды. Зерттеудің ультрадыбыстық рентгенологиялық, радиологиялық, компьтерлік томография секілді әдістерінің кеңінен колданылуы арка- сында жоғарғы несеп жолдарының аномалияларын танып-білу едәуір жаксарды. Несеп-жыныс жүйесі эмбриогенезінің күрделілігі мен көп кезеиділігі несепағарлардың құрылымында әр түрлі ауыткулардың пай- да болуына жағдай жасайды. Фактілік материал жинақталып, жоғарғы иесеп жолдарын аномали- ялары туралы білім тереңдеген сайын, олардын топтастырылуы да өзгеріп отырды, Қазіргі бар топтастырулардың көпшілігіне талдау жа- сап біз мынадай қорытындыға келдік: несепағарлардың аномалияларын топтарға біріктіргенде кайсыбір бір ғана белгісі бойынша емес, анома- лияның нак осы нақты вариантында ең көп мәні бар ең манызды, жетекші белгілері бойынша біріктіру керек. Тоіггастыру 1. Сан аномадиялары: 95
1. Екі жакты агенезия 2. Бір жакты агенезия 3. Жоғарғы несеп жолдарының қосарлануы (толык, толық емес). 4. Тұйыкталып бітетін несепағар. 1( . Орналасу аномалиялары: 1. Несепагардың кан таситын тамырлармен аномалиялык карым- катынасы: а) бүйректің төменгі жәге жоғарғы полюстерінің қосымша тамырлары ә) Несепағардың ретрокавалдықбарысы б) несепағардың ретроилиакалдық барысы в) аномалды орналасқан тамырлардың басқа шоғырланулары (Фрейли синдромы). 2. Несепағар сағасының эктопиясы Ш. Форма, калибр, ұзындық аномалиялары: I. Штопортәрізді несепағар 2. Сегменггіңбұрамалары мен иілістері 3. Сакина тәрізді несепағар 4. Үзындықаномалиялары 5. Кисталар IV. Қүрылым аномалиялары: I. Тостағанша-медуллярлық аномалиялар 2. Несепағар гипоплазиясы 3. Шүмекше-несепағар сегментінің аномалиялары 4. Клапандар мен басы артық катпарлар 5. Дивертикулалар 6. Нейро-бұлшық ет дисплазиясы 7. Куық-несепағар сегментінің обструкциясы 8. Уротероцеле 9. Гидронефроз Сая аномалиялары Жоғарғы несеп жолдарының аномалиялары арасында сан аномали- ялары неғұрлым жиі кездеседі. Бұл аномалиялардың клиникалық мәні сонда, олардың фонында созылмалы кабыну, нефролитиаз, гидронеф- роз және т.б. түріндегі асқыңулар едәуір жиі кезігеді. Бүйректің жағдайы жоғарғы несеп жолдарынын өткізгіштігі бұзы- луларының дәрежесіне тәуелді. Несепағар функциясынын бір жақты ауыр езгерісі кезіиде - бүйрек, еқі жақты ауыр өзгерісі болса - орга- низм өліп кетуі мүмкін. Несепағарлардың сан аномалиялары басқа несеп жолдарының ано- малияларымен салыстырғанда 1,5%-тен 4%-ке дейін жиІ кеадеседі. Несепағарлардың мүлдем болмауы (екі жакты агенезия). Бүл анома- лия әркезде бүйректердің агенезиясымен, ал көбіне өмір үшін сыйыс- пайтын басқд да акомалиялармен үштасады. Несепағардың бір жакты агенезиясы немесе аплазиясы. Жалғыз не- сепағар (бір жақты агенезия) өрқашан тиісті бүйректің болмауымен ұштасады. Несепағар өскіні асуінің токтауы немесе қанмен жабдыктау- дың бұзылуы салдарынан куықтың да тиісті жартысы болмайды. Жал- 96
ғыз бүйректін функииясы онда ауру пайда болғанға дейін зардап шекпейді. Наукастардың көпшіліпнде бүл аномалия келденен аурулар- дан аскынбаса, өзін еш калай білдірмейді. Жоғаргы несеп жолдарының қосарлануы. Жоғарғы несеп жолдары- ның сан аномалияларының бәрінен горі косарлану неғұрлым жиі кездеседі. Ол бір жақты және екі жақты болуы мүмкін, Оның неғұрлым жиі болатын көрінісі - ауыратыны. Бұл аномадияның күрделіленуіне байланысты ауырсынудың ннтенсивтілігі әртүрлі болуы мүмкін. ЖиілІгі жөнінен екінші симптом - гематурия. Оның интенсивтілігі микроскопи- ялықтан қанық макроскопиялыққа дейін барынша әр түрлі болады. Инфекцияның дамуында бұл орайда қуық-несепағар рефлюксінің үлкен мәні бар. Қосарланған жоғарғы несеп жолдарының диагностикасы негізінен рентгенологиялык жэне эндоскопиялық зертгеу әдістеріне негізделген. (6.5-сурет). Түйықталып бітетін несепагар. Аномалияның негізінде Вольф өзегі қабырғасының түтікше денесінің краниалдык бөлігінде оның метанеф- роген тініне енуіне деЙІнгі аралықга несепағардың дамуының тоқталуы жатады. Бұл жағдайда мұндай несепағардың сағасы қуыкга аныкталады. Бүл аномалия ете-мөте сирек кездеседі. Орналасу аномалиясы Несепағардың тамырлармен карым-катынасының аномалиялары. Несепағардың тамырлармен патологиялық қарым-қатынасы жоғарғы бЛ-сурет. Бүйрек жәнс жоғарғы нессп жолдарының косарлануы. Экскреторлык, урограмма ‘207 97
несеп жолдарынын кез келген бөлімінде байқалуы мүмкін. Бір жағы- нан, олар адетте бүйректер мен жоғарғы несеп жолдарынын, әр түрлі аномалияларымен кдбаттасады, екінші жағынан тамыр аномалиясы өз алдында бөлек болуы мүмкін. Жоғарғы несеп жолдарының қан таситын тамырлармен карым- катынасының барлык аномалияларынан неғүрлым жиі кездесетіндері бүйрек полюстеріне баратын косымша, аберранттықтамырлар. Аберанттыктөменгі полярлыктамырлар 60-80,7% жағдайларда гид- ронефроздың себептері болды. Бүйректің косымша артериясы негізгі артериясымен салыстырғанда калибрі кіші болуымен ерекшеленеді. Тікелей қолкадан шыккан қосымша артерия бүйректің жоғарғы не төменгі полюсіне бағъпталады. Бүйректің төменгі сегменгіне бағытгалған ол кейде шүмекше-несепағар сегмеигін не шүмекшеден шыға берісті киып өте беретіні соншалық, несеп ағысының бұзылуына себепші болады. Мұндай тамырдың буылуы бүйрек тінінің тиісті сегментінің канмен жабдықгалуын бұзуға апарып соғуы мүмкін. Ретрокамлдық иесепігар. Бұл аномалия кезінде несепағар төменгі қуыс венаның артында орналасады да, одан әрі әдеттегідей бүйрек шүмекшесіне дейін бағытталады. Несепағардың ретрокавальдык пози- циясының клиникалык керініс сипаты жоқ. Осы себепті оның диагно- зы көбіне әлдекалай, жоғарғы несеп жолдарының пиелонефритпен не- месе гидронефроздық трансформациямен қабатгаскан обструкциясы- мен байланысты аныкталады. Консервативтік жөне операциялыкжолмен емделеді. Авторлардың көпшілігі несепағарды қиюды, оны куыс венаның ас- тынан босатын алып кейін ұштарыиа анастамоз салуды ұсынады. Аномалды орналаскан тамырлардың басқадай шоғырланулары (Фрейли синдромы) Ғгеуіі 1966 жылы алғаш рет жоғарғы тостағанша мойнағына аномальды орналаскан тамыр батып кысқан жағдайды си- патгап жазды. Бұл синдром бір және екі жакты болуы мүмкін. Бұл аномалияның салдарынан тостағанша ІшіңдегінІң ағысы бұзы- лады, тостағанша ішіндегі кысым артады да, тостағаншаның мелшері ұлғайып гидрокаликс дамиды. Несепагар сагасыяың эктопиясы. Несепағар сағасының эктопиясы несепағардың терминаддык белігі дамуы аномалиясының сирек форма- сына жатады. Мұның көрінісі несепағарлардың бірінің сағасы қуыкқа барып ашылмай несеп шығару езегіне, кынапқа, аралыктерісінің бетіне т.б, ашылдды. Несепағар сағасы эктопиясының барлық жағдайлары 2 топқа бөлінеді. 1. Несепағардың эктопияланған сағасы урогениталдык синустын ту- ындысына ашылады: а) мойын-қуық эктопиясы; ә) уретралық эктопия; б) парауретралык (вестибулярлык) эктопия 2. Несепағардың эктопияланған сағасы мюллер өзектері мен ішек түтігінің туындысында ашылады: а) кынап эктопиясы; ө) жатыр эктопиясы; 98
б) Ішек эктопиясы. БірІнші топка қуык ішіндегі эктопияны қосу кисынды. Несепағар сағасының латеральдық эктопиясы — саға эктопиясының ерекше түрі; мүнда несепағардың бір не екі сағасы қуықта ашылмай, едәуір жоғары не латералдырак ашылады. Сағат циферблатындағы цифрлардын, орна- ласуына ұксастырғанда несепағар сағасының оң жақ латералдық экто- пиясы 3 цифрында, ал сол жақгағысы 9 цифрында орналасады. Емдеу әдісі мен операциялық араласу көлемін таңдау тиісті бүйректің функциялық жағдайына байланысты. Бүйрек функиясы бол- маған кезде нефроуретерэктомия жүргізеді. Басқа жағдайларда антирефлюкстік қорғауды қолданып несепағарды қуыққа реимплатан- ция операциясы нсмесе несепағар анастомозын үшын бүйіріне салу ұсынылады. Форма, калибр, үзындық яномалияляры Форма аномалняларына штопор тәрізді, сакина тәрізді несепағар мен несепағар кисталары жатады; бұл кисталар көлеміне қарай кейде несепағардың формасын өэгерте алатыны соншалық, мүның өзі уроди- намиканың бұэылуына - ғидронефрозға апарып соғады. Штопор тәрізді немесе спираль пішіндес несепағар осьті айнала кейде бірнеше рет спираль, штопор түрінде оралуымн сипатталады, аталуы да осыдан. Штопор тәрізді несепағардың саңлауы болғанымен, шүмекшеден несепті түгел шығарып әкете алмайды; сондықтан онда несептің стазы басталып, ол түптеп келгенде гңдронефрозға апарып соғады. СакинатәріздІ несепағар несепағардың сирек кезігетін аномалияла- рына жатады және әдетте долихоуретерге қабаттасады. Ұзындық аномалиялары. Несепағардың кыскаруы не ұзаруы дисто- пияланған бүйректер, сан аномалиялары кезінде, сондай-ақ нейро- бұлшық ет дисплазиясы кезінде байкалады, Бүйректің жамбас дистоііи- ясы кезінде несепағар ең қысқа, кеуде дистопиясы кезінде ең ұзын бо- лады. Құрылым аномалняляры Тостағанша-медуллярлык жүйенің аномалиялары. Тостағанша-ме- дуллярлық аномалияларға бүйректің тостағаншалары мен мальпигий пирамидалары дамуынын акаулары жатзды. Несеп пирамидалары дамуының бұл ақаулары негізгі 2 топқа болінеді: 1) несеп пирамидаларының дисэмбриоплазиясы; мүнда тік өзекшелердің өздерінің кеңуін және бұл өзекшелердің көптеген псев- докиста түзігі (кеуекті бүйрек) кеңуін, медуллярлық гипоплазия салда- рынан (мегакаликс) дамыған дисплазияны саралайды; тостағаншалар- лың днстопиясы мен үлкеюінің салдарынан болатын тостағаншалар ди- сэмбриоплазиясы. Тубулярлық дисплазия кезінде өзекшелер қабырғаларының кальцийленуі байқалады; ол өз мембраналарының тұтастығын бүзып интерстициалдықтінге өте алады, ал өз кезегінде бұл нефрокальциноз- 99
дык дамуына себеп болуы мүмкін. Тубулярлык дилатация дегеніміз тік өзекшелердің жай кеңеюі. Бұл орайда пирамидада және емізікшеде өзекшелердін түтіктік немесе ұршык тәрізді кеңеюдері пайда болады да, кейде қабырғалары кальцийленеді. Аномалиянын. бұл түрінде бүйректердің функциясы бұзылмайды және қосалкы инфекция кабат- тасқан кезеңге дейін білінбейді. Кеуекті бүйректер — бұл тік өзекшелердің кептеген ұсак кисталар түсіп диффузиялык кеңеюі. Бүйректің жармасында пирамидалар өңірінде диаметрлері 2—3 мм- ден аспайтын көптеген кішкентай кисталарды табады. Олар ұсак кеуекті губка тәрізді болады. КеуектІ бүйректерді диагноздау киын емес. Несеп жолдарының шолу рентгенограммасының өзінде бұл науқастарда ұсақ, домалақ кальцинат түйірлерін анықтауға болады. Шүмекше-несепағар сегментініц аномаляялары. Несептің тостаған- ша-шүмекше жүйесінен пассажының бұзылуының біршама жиі себебі шүмекше-несепағар сегментінің даму акаулары салдарынан пайда бола- тын обструкциясы болып табылады. Шүмекше-несепағар сегментінің обстукциясы бүйрек паренхимасының ишемиялык атрофиясымен коса шүмекше-тостағанша жүйесінін дилатациясына үшыратады, мұның аяғы бүйрек функциясының жоғалуына, яғни гидронефрозға апарып соғады. Шүмекше-несепағар сегменті обструкциясының себептері: косым- ша тамырлар, шүмекше-несепағар сегментінің тарылуы, несепағардың бүктеліп қалуы, несепағардың жоғары кетуі, шүмекше-несепағар сегментінің қлапандары. Шүмекше-несепағар сегменті обструкциясының хирургиялық емделуі. Шүмекше-несепағар сегментінің обструкциясын емдеуде ре- конструкииялық операциялар жетекші орын алады, олардың қырықтан астам түрі бар. Органды сақтаушы операциялардың бөрі несептің шүмекшеден еркін ағып кетуіне жету мақсатымен кедергілерді жоюға бағытталган. Жоғарғы несел жолдарының дивертикулалары - несепағардың бар- лық кабаттарының қап тәріздес бұлтиюы (несепағар жарығы). Олар то- стағаншздан бастап қуыкалды бөліміне дейін кез келген сегментте шо- ғырлануы мүмкін. Дивертикулалардың формалары домалақтан бастап, ұзынша, алмұрт тәріздіге дейін әр түрлі болады және олардың саңылау- ымен тар және біршама үзын жолмен қатнасады. Үлкен дивертикула- лар несепағарға батып, жылжытуы мүмкін, мұның салдарынан несеп жолдарының жоғары жаткан бөлімдері инфекцияланған гидронефроз түзуге дейін барып кеңейеді. Шүмекше кистасы домалақ не ұзынша формада болады. Ол шүмекше саңлауы немесе паренхима жағына карай өсуі мүмкін, қабырға ішінде де орналаса алады. Шүмекше кистасы шүмекше дивертикуласындай емес, шүмекше- мен қатынаса алмайды. Шүмекше кистасы мөлшері жөнінен үлкен емес, мөлдір сұйыкка толы болады. Клиника кистаның үлкендігіне және дивертикуладан болған асқы- нуларға байланысты. Баска симптомдардан гөрі тұрақты лейкоцитурия, бүйректегІ ауырсыну, гематурия жиірек байқалады. 100
Шүмекше мен несепағар дивертикулалары рентгенология арқылы диагноздалады. Экскреторлық урограммаларда несепағармен катынасы бар қосымша қуыс анық байқалады. Асқынған дивертикулалар операциялык жолмен ғана емделеді. Несепағардың нейро-бұлшық ет дисплазиясы — жоғарғы иесеп жол- ларының неғұрлым жиі және ауыр аномалияларының бірі. Арнаулы урорентгенологиялык зерттеулердін практикаға енуімен алып несепағарларды тгрі кезде диагновдау мүмкіндігі пайда боады. Клиникалық көрінісі 4—5 жастан көріне бастайды. Несеп анализдерінде лейкоцитурия жиі анықталады. Бүйректердің функциясы төмендейді. Несепағарда корригирация операцияларын жасау үшік ахалазия кезеңі неғұрлым қолайлы: бұл уакытта буйректердің функциялық қабілеттілігі өлі жеткілікті жақсы сақталган, организмнің бейімделгіш механизмдері өлсіремеген болады. Науқастарды дөрігерге каралуға мәжбүр ететін негізгі себеп көбіне әлдеқалай анықталған және көптен бері бар лейкоцитурия болып шыға- ды. Наукастардың бұл категориясында лейкоцитурия тұрақты сипатга болады, дизуриямен кабатгаспайды. Ауру басталған кезде антибиотик- тер қабылдағаннан кеЙІн лейкоиитурия жылдам ғайып болады жөне ан- тибиотиктер қабылдауды қойғаннан кейін кдйта пайда болады. Демек, дизурия қабаттаспаған және консерваниялық емдеуге келе қоймайтын кәятен бар пиурия дәрігерді несеп жолдары дамуының аномалнясы бо- луы мүмкін және ең алдымен нейро-бұлшық ет дисплазиясы болуы мүмкін деген оймен сезіктендіруге тиіс. Нейро-бұлшық ет дисплазиясына ілеспе басқа симптомдарға бел және қасаға үсті төңіретіндегі ауырсынуды, сондай-ақ гематурияны жатқызу керек. Мегауретер кезінде тиісті жақтың батып ауырғаны тән сипат бола- ды, оған науқастардын көпшілігі бойы үйреніп, бұған дөрігердің наза- рын аудармайды. Мұның себебі несепағардын кеңуі баяу жүріп, ерте бала кезден біртіндеп өрбигіні деуге келеді. Кейбір науқастар кесіп жаткандай, шаншып ауыратынын айтады. Балалардың көпшілгінде бұлай ауырған кезде дене қызуы онша көтерілмейді. Алайда тоңдырып қалтыратумен катар жоғары темпера- тура байқалатын болса, ол бөрінен гөрі жедел пиелонефриттің, апосте- мотоздың не бүйрек карбункулынын көрінісі болады. Гематурия наукастардың 10 процентінде алып несепағармен анык- талады. Ол әркеаде бүйректік, тоталдық, макроскопиялық болады. Альбуминурия - алып несепағарлардын тұрақты серігі - баяу си- патта болады және аурулардың 87—90 процентінде анықталады. Әдетте, ол жалған сипатга болады жөне көптеген лейкоцитгердің ыдырауымен байланысты. Наукастардың 60 процентінде Зимницкий бойынша сынамамен ги- поизостенурия анықталады. Алып несепағарлары бар наукастарда “несеп шығарудың екі сагылы акт симптомы” деп аталатын жағдай байқалады. Ол екі жакты патоло- гия бар науқастардың 40 процентінде белгілі болады. Бұл симптом бы- лай анықталады. несеп шығарғаннан кейін 10—15 минуттан соң науқас- 101
қа тағы бір рет кіші дәрет сындырғызады, кішкентай балалардың несебін катетермен шығарады. Мұндайда косымша тағы 40-60 мл не- сеп шығады. Бұрын бұл несеп керілген куыкта ол толык босатылма- ғаннын салдарынан калады деп есептелетін. Шын мәнінде несептің бір болігі қуық-несепағар рефлюксінің салдарынан кеңейген несепа- ғарлар мен шүмекшеге барады да, несеп шығарудан кейін ізінше қуыққа еркін ағып келеді. Несеп шығарудың екі сатылы актісі көбіне күрт дидатирацияланған несепағарларда анықталады. Демек, бүл сим- птомның диагностикалық маңызына қоса, болжамдық маңызы да бо- луы мүмкін. Наукастардың көпшілігіне нейро-бұлшык ет дисплазиясының диаг- нозы көп кешігіп барып қойылады да, бұл кезде терапия мен хирургия- лык емдеудің парменділігі шамалы болып қалады. Нейро-бұлшық ет дисплазиясы кезінде патогномондық симптом- дардың болмауы зертгеудің функциялық және арнаулы әдістерін бір мезгілде жүргізуді талап етеді, мұның өзі ерте мерзімінде дұрыс диагноз койып, тиісті емдеу тағайындауға мүмкіндік береді. Алып иесепағарларды диагноздау, олар есте ұсталатын болса, киынға сокпайды. Мегауретерлер кезінде хромоцистоскопия жақсы көмекші зерттеу әдісі болып табылады, мүндайда балаларда белгілі бір зандылықанық- талады. Балаларда 5—6 жасқа дейін индигокармин өркезде біршама кешігіп барып белінеді, бул жастан асқан балаларда ол кешірек 15-20 минөт бақылаудан кейін барып көрінеді. Мұның өзі бүйрек паренхима- сының инфекциялық процеске тартылуына жөне несепағарлардың са- қина төріаде, күрт кеңеюіне байланысты. Ретроградтық пиелография диагностика үшін пайдалануға келетін болса да, созылмалы пиелонефриттің аскыну қаупі салдарынан оны қолдануға барынша ұсгамдылықпен карау керек. ТерІ аркылы антеградтық пиелографиялауды көмекші өдіс ретінде біз 1959 жылдан қолданып келеміз және ол патологиялық процестің себебі мен дәрежесін нақгы білуге, демек емдеудің дұрыс әдісін тандап алуға мүмкіндік беретін кауіпсіз зерттеу әдісі болып табылады. Нейро-бұлшық ет днсплазиясы кезінде жоғарғы несеп жолдарының функциялык жағдайын диагностикалаудың бағалы бір өдісі компьютерлік томография болып табылады, Бұл әдіс несепағардың жи- ырылуларын, конрасты массаның несепағар бойымен жүруін, онын қуыкка түсуін жөне қуық-несепагәр рефлюксі болғандай жағдайда не- сепағарға оралуын көріп бақылауға мүмкіндік береді. Алып несепағарлардың жиырылу функциясы туралы, жиырылу тол- кындары бар-жоғы туралы ультрадыбыстык зерттеу кезінде маңызды деректер алуға болады. Алып несепағарды емдеу кезінде қолданылған тұңғыш операция- лардың бірі несепағардың "тарылған” деп аталатын учаскесін қиып алып кейін оны куықкд реимплатанциялау операциясы - уретероцисто- неастомоз болды. КдзіргІ кезге дейін урологтардын кепшілігі алып несепағардың шығуы туралы 8іі*епсоп мен оның мектебі талдап-жасаған теорияны ұстанатын болғандыктан, бұл әдіс едәуір кен тарап отыр. 102
Біз талдап-әзірлеген уретероэнтеропексия әдісі бойынша операция жасалған наукастардың операциядан кейінгі кезендегі-жағдайы қана- ғаттанарлык болды. Ауруханадан шығар кезде жүргізілген цистограм- маларда бірде-бір жағдайда қуық-несепағар рефлюксі болған жоқ. Уретерокеле (несепағардың куык ішілік кистасы, уретеровезикал- дық киста) дегеніміз несепағардың ең төменгі сегменті қабырғасынын куыктык кілегейі астына кап төріаді бұлтиып сұғынуы. Демек, уретеро- целе сыртынан куықтың кілегейімен, ал ішінен несепағардың кілегейімен жабылған. Олардың арасында неселағардың бұлшыкет және біріктірме тіндік кдбаттары орналаскдн. Уретероцеленің түзілуі жөнінде екі козқарас бар. Бір авторлар уре- тероцеле несепағар сағасы дамуының аиомалиясының салдары және несепағардың (нүктелік саға) күрт тарылуына саяды деп есептейді; енд; бір авторлар несепағардың төменгі сегментін созылыңқы дерлік калып- та ұстап тұратын біріктірме тіндік муфтаның (\Уа!беег койнауы) жете дамымауы не болмауы деп біледі. Саға өңірінде үнемі кедергіден өтудің салдарынан несепағардың жоғары жаткан интрамуралдық бөлімі кеңіп, кернеулі киста түрінде куыктың кілегей кабығы астына сұғынып тұрады. Уретероцеле барлык жастағы адамдардың 1—2 процентінде болады, бірақ 3—4 проценті балаларға келеді. Несепағардың куық Ішіңдегі кистасының формасы өр түрлі болады және оның үлкендігіне байланысты. Ол домалақ, овал не алМұрт төрізді формада болады. Кистаның үлкендігі шиенің сүйегіндей болуы да мүмкін, бүкіл куықтың сандауын алыптатұрады. Урётероцеле карапайым және пролапсияланған болуы мүмкін. Қыз балаларда уретероцеле уретраға түсіп кететіні болады, мұндайда уретра жабылып қалыл, несеп жедел жүрмей қалады. Кушенген кезде киста сырткдтүсіп калуы мүмкін. Ербалаларда киста өте қозғалмалы болса уретраның проксималдык бөлігіне түсіп кетуі мүмкін. Уретраға ашыла- тын несепағардың эктопияланған сағасының бұлтиып шығуы, қуық ди- вертикулына, жатыр мойнына, қынапқа жөне басқа жерлерге сұғынуы мүмкін екенін есте ұстау керек. Уретероцеледе өдетге іріңді несеп бо- лады. Уретероцеле клиникасы оның үлкендігіне және асқынуларына қарай анықталады. Бұған коса клиника уретероцеле ішінде не болаты- нына байланысты. Уретероцеледе тас түзілетін жағдайлар да сирек емес. Уретероцеленің негізгі симптомдары мезгіл-мезгіл пайда болатын не тұрақты дейкоцитурия, ондайда кейде дененің температурасы көтеріледі, ауырмағанмен, кіші дөрет жиі сындырылады. Бұл топтағы наукастардың біразында уретероцеленің негізгі көрінісі несептің жедел тоқтап кдлуы. Бұған қоса айтатын тағы бір жөйт: симптоматика наукас- тың жасына байланысты, наукдс неғұрлым жасамыс болса, симптома- тика соғұрлым айқын бо.пады. Уретероцеле диагностикасының негізгі өдісі цистоскопия болып та- былады. Уретероцеленің цистокопиялық көрінісінің өз ерекшеліктері болады: несепағардың сағасы нүктелі түрде болып бұлтыйған түстың шоқтығында не бүйірінде орналасады. Несепағар сағасынан оның жиы- 103
рылған кезінде несеп жіңішке ағыс болып ағады, бұл орайда кистаның көлемі кішірейіп, ол жоғары карай тартылады. Диагностиканың косымша бағалы әдісі томендеуші де, өрлеме де цистография болып табылады. Цистограммаларда қуыктың толуының шар тәрізді формадағы, тиісті жакта орналаскан акауы анық байқалады. Экскреторлық урография міндетгі түрде орындалады. Ол бүйректің функциялық қабілетін және жоғарғы несеп жолдарының дилатация дөрежесін анықтауға мүмкіндік береді. Тән рентгенологиялық нышан толы қуыктың фонында несепағардың төменгі ұшы кистамен бірге жы- ланның басы секілді болып айқын корінеді. Уретероцеленің емделуі науқастың дәрігерге қаралуға қашан келуіне, жоғарғы несеп жолдары мен қуықтың жағдайына, пиелонефриттің активтілігіне байланысты. КазІргі уақытта уретероцелені трансуретралық, эндовезикалдық электрокоагуляциялау кеңінен тарап отыр. Әдістеме мынаған саяды. Уретероцеле кистанын алдыңғы бетІ бойымен несепағарлық N 6 кате- тер өтетіндей мөлшерге дейін коагуляцияланады. Несепағар катетер- ленгеннен кейін бір рет не бірнеше мөрте, саға өткізетіндей болғанға дейін, яғни уретероцеленің басылғанын көзбен көргенге дейін қосым- ша коагуляция жүргізіледі. Ересек адамдарда уретероцелені трансвезикалдык қиып алу орында- лады. Киста куықтың кілегейінің деңгейінде қиылып, қиылған шеттер түйінді кетгут тігістермен тігіледі. Қуық-несепағар рефлюксіне жол бермеу үшін операцияны антирефлюкстік қорғаныш өдістерінің бірімен аяқтау керек. Гидронефроз Жоғарғы несеп жолдарының даму аномалияларының көпшілігіне уродинамиканың кінәраттары қдбатгасады да, осының сал- дары ретінде гидронефротикалық трансформацияға, гидронефрозға апарып соғады. Практикалық урологияда маиызы бар кейбір түйінді мәселелерге тоқталайық. Гидронефроз - шүмеқше-тостағанша жүЙесінің бүйрек паренхима- сы біртіндеп атрофияланатын бірден-бірге дендей беретін кеңеюі. Гидронефроздың ен жиі кездесетін себебі шүмекше-несепағар сегментінің туа бітетін тарылуы. Гидронефроз несепағардың тамыр- лармен аномальдық карым-қатынасының салдарынан, сондай-ак туа біткен фиброздық өрмелердің болуынан және т.б. пайда болуы мүмкін, Гңцонефроздың Н.А.Лопаткин ұсынған (1969) топтастырылуы. 1. Бастапқы, немесе туа б.іткен гидронефроз; оның шығу тегін жо- ғарғы несеп жолдарының уродинамиканың бұзылулары қабаттасатын аномалияларынан іздеу керек болады. 2. Екінші, немесе жүре біткен гидронефроз, қайсыбір аурудың (бүйрекке тас байланатын ауру, несепағардан ісіктері мен жаракатгану- дан болатын стриктуралары жәнет.б.) аскынуы ретінде. Бұл таптастыруға кейбір урологтар компенсацияланған форма мен операцияланған гидронефрозды (тостағаншалар мен шүмекше кеней- ген, деформацияланған калпында қалады) косуды ұсынады. Клиника- лық барысы бойынша Ң.А.Лопаткин гидронефрозды бастама, ерте және терминалдық стадиялардағы деп бөледі. Бастама стадия тостаған- 104
ша-шүмекше жүйесінің гиперкинезиясымен сипатталады және ұзак жалғасуы мүмкін, өйткені нефроздардың қызметі қадыпты күйінде кдла береді, инфекция болмайды. Ерте сатысына шүмекшенің жиырылу қызметінің едәуір күшеюі тән, бүл оның қызметінің дискоординапиясына апарып соғады. Не- фрондардың қызмегі, бүйректердің концентрациялық және натрийуре- тикалық функциялары төмендсйді. Бұл стадияда ілеспе пиелонефрит, тас байлану және баска асқыну- лар байқалады.Терминалдык стадияда бірінші катарға тостағанша- шүмекше жүйесінің атониясы және бүйрек функциясының толық не- месе толық дерлік жоғалуы шығады. Гидронефроадың негізі болатын не? Уродинамиканың бұзылуына бастайтын себептің қандайы болса да, шүмекшенің, демек тостағаншалар мен өзекшелердің тояық босамауы- на апарып соғады; мұның салдарынан бүйрек ішіндегі қысым көтеріледі, шумактық фильтрация жалғасып, несеп шүмекшеге үнемі түседі. Шүмекше кеңиді, ірі веналык баған мен бүйрек артериясына ба- тып қысады, мұның езі веналык Іркілу мен бүйректің ісуіне, бүйректегі қан ағысының бұзылуына бастайды. Егер обструкцияның себептік факторлары жойылмаса, гидронеф- роддық трансформация процесі одан өрі дендей береді. Тостағаншалар- дың бұлшық ет тонусы сақталып тұрғанда шүмекше ғана кеңейетіні, одан сон бұл бұлшык еттер мен тостағаншалардын. жұкаруы мен атро- фиясы басталатыны анықталған. Тостағаншалар кеңейе келе шүмекше- мен тұтас қуыс кұрайды. БүЙрек шүмекшесі мен тостағаншаларында қысым артады, осыдан процеске компенсаторлык механизм келіп косылады. Бастапкыда несептің реабсорбциясы шүмекшенің қабырғасы арқылы, ал одан соң пиелореналдык рефлкжстер аркылы жүзеге асады. Гидронефроздық трансформация осы рефлюкстердің ұзақтығына тәуелді, сондықтан олардың облитерациясы кезінде гидронефроз күрт дендейді. Гидронеф- роздың клиникалық көрінісі оны туындататын себептерге тәуелді емес жөне негізінен ұқсас өтеді, алайда несепағар обструкциясының дөрежесіне, деңгейі мен ұзақтығына, инфекцияның вируленттігіне, па- ренхиманың өзгерістеріне, контрлатералдык бүйректің функциясына және ілеспе асқынуларға тәуелді болды. Гидронефроздың клиникалық барысы баяу дамиды және симптомдардың бір типтілігімен сипатгала- ды. Бұл симптомдар ерте мерзімдерде пайда болады және инфекция қосылғанда ғана клиникалық көрініс айкын және көп симптомды бола- ды. Гидронефроздың негізгі симптомдары ауырсыну, несеп тұнбасында патологиялык элементтердің болуы болып табылады. Гвдронефроздың екінші симптомы — бүйрек өңірінде пальпацияла- натын “ісіктер”. Пельвиоуретралдық сегменттің ішінара обтурациясы кезіңде Ісік тәрізді түзілім ауырмайды, консистенциясы серпімді. Кенет болған уақытша обтурация кезінде ісік тәрізді түзілім кернеулі болады, шүмекше-тостағанша жүйесі, бүйректің талшықты қабыныңтым керілуіне, шүмекше-бүйрек рефлюкстерінің түзілуіне байланысты пальпация кезінде катты ауырады. Несеп ағысы қалпына келтірілгенде 105
ауру, полиурия едәуір бәсендейді, ісік тәрізді тузілімнІң көлемі кішірейді. Ауырсыну шүмекше-несепағар сегменті обструкциясының не- ғұрлым жиі кездесетін нышаны болып табылады. Бастапқыда іште нақ- ты шоғырланған тусы анык емес жагымсыз кысым сезімі бзйкалып, ол кейде басылып калып тұрады. Жоғарғы несеп жолдарының едәуір анык білінген обтурациясы кезінде ауырсыну күшейіп ұзаққа созылады. Не- сепағардың күрт бүгілуінен не тас тұруынан шүмекшенің кенет бола- тын обгурациясы бүйрек шаншуы сияқты шаншып ауратынымен сипат- талады. Ауырсыиудың сипаты патоморфологиялық өзгерістердің дәрежесіне байланысты болмайды. Кейде алып гидронефроз шүмекше- несепағар сегментінін обструкциясы негізінде симптомсыз өтеді және керісінше “кішкентай” гидронефроз жанға батып ауыруы мүмкін, Гидронефроздың клиникалық барысын компенсацияланған, суб- компенсацияланған және декомпенсацияланған стадиялар деп 3 ста- дияға бөледі; морфологиялықтұрғьщан бұл пиелоэктазияга, перегидро- нефроз бен гидронефрозға сәйкес келеді. Гидронефроздың диагностикасы процестің стадиясына тікелей тәуелді болады. Гидронефроз диагностикасының шешуші едісі рентге- нологиялық әдіс болып табылады. Шүмекше-несепағар сегментінің об- струкциясы кезінде мынадай рентгенологиялық тән нышандар әжептәуір жиі анықталады: 1. Шүмекшедегі сұйықтыктың көлбеу деңгейінің симптомы. 2. Бос несепағар симптомы. 3. Шүмекше-несепағар сегментінің проекциясындағы несепағардың көлденең акауынын симптомы сегментті қиып өтетін косымша ірІ та- мырлардың бар екенін көрсетеді. Гидронефроз кезінде не ол бар деп күдіктенгенде антеградтык пие- лография басқа зертгеу әдістері дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік бермейтін жағдайларда жүргізіледі. Сонғы жылдары гидронефроздың диагностикасында ультрадыбыс- тык және радиоизотоптык зерттеу өдістері, сондай-ак компьюгерлік то- мография кеңінен қолданылатын болды. Бұлар бүйректер мен жоғарғы несеп жолдарының функциялык-морфологиялык жай-күйі туралы дәлме-дәл ақпарат береді де, мұның өзІ емдеудің ұтымды әдісін таң- дауға айтарлыктай ықпал етеді. Гидронефроз негізінен хирургиялық жолмен емделеді. Консерзативтік терапия операцияға дейінгі, сондай-ак операциядан кейінгі кезеңдерде инфекцияны жою максатында колданылады. Консервативтік терапия гидронефрозды емдеудің өзалдына белек түрі ретінде хирургиялық әдіспен емдеуге болмайтын жағдайларда ғана қол- данылуы мүмкін; ол медикаментоздық және диеталық емдеуге саяды. Куык аномалиялары Кос қуык. Кос қуық өте-мөте сирек кездесетін даму аномалиясы бо- лып табылады. Куықтың толык қосарлануы (ұезіса дцріех сотріеіа) кезінде әрбір жартысының белек жаткан несепағар сағасы мен несеп шығару өзегі болады. Толык емес қосарлануда (ұевіса диріех 106
іпсотріеіа) куықтың екі жартысы бір-бірден несепағар сағасы болып, өзара косылады. Бұл жағдайда несеп шығару өзегі екі куыс үшін ортак болып табылады. Кейде қуықтың қуысы екі жартыға фронталъдык және сагитальдык пердемен бөлінген болады. Бұл екі камералы деп аталатын қуык, (уезіса Ьііосиіат). Перде толық және толыкемес болуы мүмкін. Әрбір жеке жағдайда аномалняның клиникалык көрінісі мен анато- миялык ерекшелІктеріне қарай тиісінше операциялық араласу амалы қолданылады. Екі камералы куық кезінде пердені кесіп алып тастайды. Детрузордың туа біткен гмпертрофиясы. Сирек болатын жағдайлар- да уретранын. өткізуінде кінәраттың болмашы нышандары болмай-ақ детрузордың күрт гипертрофиясы байкдлады. Баладарда бұл аномалия- ны бакылаулар негізінде кызметкерлерімен бірге Ьеүаіоіз егжей- тегжейлі сипаттап береді (1967). Ол бұрынырақта ересектердегі осындай жағдай кезінде ұсынылған Уіпсепг —"миокард” куығы терминін қол- данды. Несепағарлардың интрамуралдық бөлімдерінің гипертрофия- ланған детрузорының жоғарғы несеп жолдарына осерімен байланысты бұл аурудың үлкен мөні бар. Емдеудін бірден-бір әдісі детрузорды ішек тұзағымен ауыстыру болып табылады. Қуыктын дивертикулдары. Қуыктың дивертикулдары клиникалык тұрғыда ересектердегіге қарағанда балаларда едәуір сирек кездеседі. Куыктың дивертикулдары туа біткен жөне жүре біткен, ақикат және жадған деп ажыратылады. Туа біткен дивертикулдар деп қуық қабырға- ларының барлык кабаттары сакталған куық дивертикулдары есептеледі; ал жүре біткең дивертикулдың қабырғасы жұқарақ және қуықтың бұлшықет талшықтары арасында бұлтиған кілегей қдбығымен көрінеді; бұлшық ет кабаты өдетте болмайды, ол кездескен күннің өзінде гисто- логиялық зерттеу кезінде үш қабаттың орнына ұзына бой қабаты ғана көрінеді. Дивертикулдың туа біткен тен сипатының бір белгісі сол, ол қуықпен тар тесікпен қатынасады, басқасымен оған несепағар сағасы кұяды. Қуықтың дивертикулдары кобіне қуықтың бұлшык ет кабаты не- ғұрлым босаң тұстарда орналасады; мұндай тұстар: несепағарлар саға- лары мен куықтың бүйір кабырғаларынын өңірі, сирек болатын жағ- дайларда қуықтың шоқтығында не түбі өңірінде орналасады. Қуыкдивертикулдарынынклиникалықбарысы әртүрліболуы мүмкін. Балада куық дивергикулын кіші дәрет сындырған кеаде екі мәрте болға- нын қарап жөне касаға үсті өңірінде ортанғы сызык бойымен не одан бүйірге карай пальпация кезінде ауыратын, өзінің көлемін қуықтың то- луына орай өзгертіп тұратын жылтыр домалак құрылымның болуына қарап білуге болады. Балаларда қуык дивертикулдары қай тұста шоғырлануына байла- нысты зөр сындырудың қиындауымен немесе несептің мүлдем жүрмей қалуымен қабаттасуы мүмкін. Дизурия әдетте дивертикул куыктың мойнына жакын орналасып, оған кысып бататын болған жағдайларда байқалады. Жүре біткен дивертикулдар кезінде несеп шығарудың бүзы- лу кінәраты негізінен дивертикул кұрадуын туғызған себелпен байла- нысты. Дивертикул жағдайында куықта несеп стазының пайда болуы балаларда науқастардың жағдайын ауырлатады, созылмады пиелонеф- 107
ритке және созылмалы бүйрек жетімсіздігіне апарып соғатын инфекци- яларға жағдай жасайды. Дивертикулдағы несеп стазы да бүдан әріде тас байлану немесе оның қуысында жаңа құрылым пайда болуы секілді ас- қынуларға апарып соғуы мүмкін. Мына бір жәйтті ескерген жөн: дивертикулдардың барысы ұзақ уакыт бойы симптомсыз болуы мүмкін, ал одан әріде куыкта не жоғар- ғы несеп жолдарында уросепсиске дейін баратын инфскция қабаттасқа- ныныңбелгілерімен анықталады. Балаларда қуық дивертикулының диагнозы кіші дәрет сындыру актісінін тиісінше бүзылу кінәраттарының (екі мәртелілігі, несептің ішінара не мүлдем жүрмей қалу құбылыстары) негізінде, сондай-ақ эн- доскопиядык және рентгенологиялык зерттеулер деректерінің негізінде қойылады. Цистоскопия аркьілы куық дивертикулдарының шеттерінде радиар- лық катпарлары бар дөңгелек тесік түріндегі кіреберісі анықталады. Ал катпарлардың болмауы және дивертикулға апаратын тесік формасының дұрыс болмауы әдетге жүре біткен дивертикулдарда байқалады. Эндос- копиялык тексеру арқылы дивертикулдың бар екснін білуге болғаны- мен, оның үлкендігі мен формасын білуге мүмкіндік бермейді. Куыкта күрт қабыну процесі болған жағдайда дивертикулға кіреберіс керінбеуі де мүмкін. Балаларда куық дивертикулдарының диагностикасында контраст сұйықтыкпен жасалатын цистографиянын шешуші маңызы бар. Мұндай жағдайда рентгенограммаларда дивертикулды қуықтың жа- нында орналаскан косымша куыс түрінде көруге болады. Кейде олар- ды жалғастыратын жол да көрінеді. Қуык дивертикулы бар деп күдіктеніп контрасттық сұйықпен цистография жасау екі проекцияда: алдыңғы артқы және қиғаш проекцияларда жүргізілуге тиіс. Мұндай цистограммалар қуық пен дивертикулдың қуыстары туралы, олардын қарым-қатынасы туралы жақсы түсінік береді, дивертикулдың үлкендігі, формасы мен тұрған орны туралы айтуға жағдай жасайды, мұның өзі алда тұрған операциялық араласу сипатын анықтауға едәуір комектеседі. Контраст сұйыклен жасалған цистография дивертикул кабырғаларының атониясын да анықтауға жағдай жасайды. Суретке түсірілғеннен кейін науқас кіші дәрет сындыруға тиіс, осыдан соң су- ретке түсіруді қайталайды. Дивертикул қабырғаларында атония бар болса, цистограммада контраст сұйықтолған дивертикул көрінеді, ал қуыкта контрасттың іздері байқалмайды. Дивертикул кабырғалары- ның атониясы болмаған кезде суретте оның денгейінде кәленке бол- майды. Қуық дивертикулдарын түбсгейлі емдеу несепті уақытша касаға үстіндегі жыланкөз аркылы өткізіп, немесе онсыз дивергикулэктомия- лауға саяды. Дивертикулэктомия не инфекция қосылған жағдайда, не несептің жұрмей калуы (Ішінара немесе толык) болғанда колданылады. Дивертикулэктомияға кірісудің алдында несепағар сағасының орнала- суын тексеріп алу кажет, өйткені ол операция кезінде закымдалуы мүмкін. Несепағар дивертикулға түсіп кеткен жағдайда несепағарды қуықтын қабыргасына орналастыру кажет, Несеп жолдарының инфекциясына қарсы күресті жеңілдету үшін 108
және бүйректердіңфункциялык қабілетін жаксарту үшін (егср олардын функциясында кінәрат болса) наукастарға кейде алдын ала касаға үстінде куықтык жыланкөз салуға, ал дивертикулэктомияны екінші ке- зенде жүргізуге тура келеді. Қуык дивертикулдары кезіндегі болжам жоғарғы несеп жолдарын- дағы өзгерістердің дәрежесіне және инфекциянын болуына көп байла- нысты. Қуыктың экстрофиясы - куыктын алдыкғы қабырғасынын тумыс- тан болмауы. Аномалия жаңа туған 40-50 мың баланың біреуінде бола- ды. Экстрофия ер балаларда кыз балаларға карағанда шамамен үш есе көп болады. Экстрофияның клиникалык көрінісінің тән ерекшелігі көп: ішперденің алдыңғы қабырғасының ақауы арқылы куыктын артқы қабырғасының ашык кілегей қабығы бултиып тұрады. Кілегей тез жара- қаттанады, ауырады, ашық кызыл түсті және киімнің кажауынан канай береді. Бала күшенген, жылаған кезде ішкі перде іші кысымының көтерілуі салдарынан куыктың артыңғы ішперде қабырғасы едәуір бұлтиып шығады, бірақ жарықсекілді түзеуге келеді. Бұлтыю мөлшері диаметрінде 3—7 см болады. Жасы үлкейе келе түсетін құрылымнын пе- рнфериялық бөлімдері тыртықтанып эпителиймен жабылады. Лиетоди үшбүрышы сақталады, несепағарлардың сағалары әдеттегі орындарын- да орналасады, конус тәрізді дөңестердің шоктығында сыртқа ашыла- ды. Сыртқа ағатын несеп сан мен шап аралығы терісінін мацерациясы мен дерматитіне себепші болады. Экстрофия кезінде қасаға байламының сүйектері едәуір алшақтай- ды, осының салдарынан екі сан да ішке карай айналып (6.6-сурет), “үйрек жүріс” калыптаса- ды. Барлық жағдайларда экстрофияға өзіне тән клиникалық көрінісі бар тоталдық эписпадия кабат- тасады. Экстрофия екінің бірінде бір жакты және екі жакты шап жарығымен, тік ішектің айналып түсуімен, жоғарғы несеп жолдарының аномалияла- рымен (таға тәрізді бүйрек, гидронефроз, ме- гауретер) ұштасады. Несе- пағарлардың сыртқы орта- мен тікелсй карым-қатысы пиелонефроздық про- цестің ерте дамуына әкеліп соғады. Сондықтан науқастарды егжей- тегжейлі зерттеу мен опе- 6.6-сурет. Куыктын экстрофиясы. I - куыктың озгермелі сырткы кабырғасы; 2 - несепзғзрлардың сағалары; 3 - толык 'ліиспадия, 4 •• жетілмсгсн ен; 5 — касапі сұйсктсріиің ажырауы; 6 — күіісктің калдықтары. 109
рация жасап емдеудің неғұрлым ерте жүргізілуінің маңызды мәні бар. Экстрофия хирургиялық әдіспен ғана емделедІ. Операция жасап түзеудің қазіргі бар әдістерін 3 топқа болуге бола ды: қабырғаларын тігіп қуықты реконструқциялау; несепті ішек жүйесіне жоне ішектің оқшауланган сегментіне жіберу. Бірінші топтағы неғұрлым физиологиялық операцияларға ден қой- ған дұрыс. Реконструкциялық-пластикалықоперациялар куық куысын, оның жабу аппаратын жасауға, сырткы жыныс ағзаларының қалыпты анатомиясы мен физиологиясын қалпына келтіруге бағытталады. Қазіргі уақытта қуықтын функциялықтұрғыдан толық жарамды сфинктерін жасауды және алдыңғы ішперде қабырғасының пластика- лық жабылуын квэдейтін көптеген модификациялар бар. Операция жасау мерзімдері жөнінде авторлардың пікірлері арасын- да алшактык бар, алайда жаңа туған кезде операциялық араласу амалын аткарудың ұсынылуына қосылуға болады: жаңа туған нәрестенің несеп жолдарында инфекция болмайды; қуыктың кілегей кдбығы, әдетте, әлі өзгермейді; экстрофияланған қуықтың тыртықтануы өлІ басталмайды; кдсаға сүйектерін алдын ала остеотомия жасамай жақындатуға болады; жас кезде жасалған қалыпты анатомиялық арақатынастар баланын үйлесімді өсуіне жағдай жасайцы. Жаңа туған нәрестелерге реконструкциялық-пластикалықоперация жасалуына карсы көрсеткіштер: шала тууы, туған кездегі жаракаттар жене ауыр болып ұштаскан кемістер жөне олардың өлшемдерінің кішкенелігі (4—5 см-ден аз). Олардан калқыңқы балаларда пластиканы кілегей кабық кемінде 6-7 см болғанда жүргізген дұрыс. Операиия ал- дыңда теріс кварц сәулесі беріледі, май жағылып құрғатылады, ал пие- лонефрит болған жағдайда кабынуға қарсы антибиотиктермен, нитро- фуран қатарының препараттарымен немесе неграммен емдеу курсы колданылады. Несеп жүйесінің ұштасқан кемістіктерін аныктау үшін урография жүргізу кджет. Реконструкциялық-пластикалық операцияның хирургтердің көпшілігі қолдаиатын техникасы. Кілегей қабық пен терінің шекарасы бойымен шеттей тілін қуық пен уретраның қабыргаларын саралайды. Қуық қабыргаларының мобилиза цияланган шеттерін туйінді тігістермен қосады. Уретраның шеттерін катетерде тігу арқылы уретраны қалыптастырып алганнан кейін оны жыныс мушесінің каверноздық денелері арасына батырады. Ең жауапты сөт қуық мойнының пластикасы; бул ушін ыдыратылган сфинктердің булшық еттерін муқият бвліп алып мобилизацияланган тіндерді қабат- қабатымен екі-уш этажды тігістермен қосады. Жаңа туган балаларда иілгіш қасага суйектерді капрон не жібек тігістермен жақындатуга бо- лады. Негурлым қалқыңқы балаларда қасага суйектерін тікпеуге балады, дегенмен кейбір авторлар қалай болганда да шонданай-мықын асты то- гыспаларының остеотамиясын жургізіп, қасага суйектерін сыммен тар- тып қойганды жөн көреді. Алдыңгы ішперде қабыргасының ақаулары шандыр жвне тері қалдықтарымен алмастырылады. Жыныс мушесінің алдыңгы бетінің жарасы мобилизақияланеан тері қалдықтарымен устап туратын тігістер қалданылып жабылады. Тері едоуір тартылын тура- 110
тын болса жыныс мушесінің артқы бетінде босататын тіліктер жаса- ган дурыс. Жыныс мүшесінің дамуы едәуір жетімсіз балган жагдайда операцияны екі кезеңге бвліп, уретра пяастикасын есейген жасқа жеткенше қалдыра түруга тура келеді. Реконструкциялык-пластикалык, операциялардың нәтижелері, өкінішке орай, әр кезде бірдей канағаттанарлык болып шыға бермейді. Олар жасалғаннан кейін уретралык және мойын жыланкөздерінің түзілуі (55 процентке дейін) және несеп ұстамау түріндегі асқынулары жиі байкдлады, мұның өзі кайталап араласуға апарып соғады. Осыған орай, несепті ішек жүйесіне бүру сиякты операциялык араласу өлі де мәнді болып отыр. Несепағарларды сигма тәрізді ішекке ауыстыру аркылы несепті ішек жүйесіие жіберу анальдык сфинктерді несепті ұстау үшін пайдала- ну мүмкіндігіне негізделген, мұның арқасында наукдстардың кұрғак жүруіне жағдай жасалады. Несепті Ішек жүйесіне бұрудың кажетгілігі негізінен этрофияланған куыктың реконструкциялауға жарамауынан (алаңшаның кішкене бо- луы, кілегей кабыктағы полипоздык өскіндер) және куықты жергілікті тіндерден калыптастырудың сзтсіз аяқталуынан туындайды. Несепағарлар сағаларын бөлек ауыстырып орналастыру операция- сының казіргі уақытта онша көп колданылмайтыны несепағар-ішек анастомоздарының тыртықтану қаупіне, ішек-шүмекше рефлюкстерінін жиі пайда болып, ауыр пиелонефриггің дамуы қатеріне байланысты. К.ерсетілген операциялардың кемшіліктері Майдльдің әдісінде ішінара ескерілген; ол несепағарларды қуық үшбурышымен ауыстырып салуды ұсынды. Бұл орайда несепағарлар сапаларының тұйықтау алпа- раты сақталады да, ішек ішіндегінің бүйректің коллекторлык жүйесіне регуляциясы мүмкіндігі азаяды. Тәжірибе ауыстырып салынған қуық учаскесінің уақыт өте келе тыртықтанып өзгеретінін, бұдан туындай- тын салдардың бәрі (несепағар сағасының стриктурасы - пиелоэктазия — пиелонефрит немесе рефлюкс — өрлеме пиелонефрит — бүйрек жетімсіздігі) кабаттасатынын көрсетгі. Операциялык араласулардың үшіншІ тобы кезінде несеп үшін ішек сегментінен оқшауланған орын жасалады. Осылайша жасанды қуык калыптастырылады, оның сфинктері кызметін тік ішек сығындысы атқ- арады. Нөжіс пен несептің ажыратылуы пиелонефриттің даму мүмкіндігін кемітеді. Оқшауландырылған қуық жасаудың неғұрлым қолайлы әдісі А.В.Мельниковтың операциясы болды; бұл операция кайсыбір өзгерістер енгізіліп казіргі уақытга да қолданылады. Операция жасап араласу екі кезеңде атқарылады. Бірінші кезеңде тік ішектен оқшауландырылған қуыс жасалады. Екінші кезенде экстра- фияланған куыкты жасалған резервуарға ауыстыру 1-2 ай еткеннен кейін орындалады. Уретраның пластикасын неғұрлым кешірек мерзімде бөлек жіргізеді. А.В.Мельников операциясынын кемшілігі едәуір жаракаттардың 1)1
болатындығы және несеп пен нәжістің толык ажыратылуына жете мүмкіндік әр кезде бірдей бола бермейтіні болып табылады. Операния- дан кейінгі кезеңде куықтын сфинктері косымша функциясын атқара- тын тікішек сығындысына ұзақ уакыт жаттығу талап етіледі. Несел ішек жолына немесе окшауландырылған ішек сегментіне бұрылғаннан кейінгі үлкен кауіп гиперхлоремиялық ацидоз болып табылады; мұның өзі несептен қанға хлорлы аммоний мен натрийдің сіңірілуіне байланысты өрбиді. Бұл орайда азотемия, сон- дай-ак гипокалиемия мен эксикоз кұбылыстары пайда болуы мүмкін, бұған операциядан кейін байқалатын профузиялық іш өту қолайлы жағдай жасайды. Кейінірек (бірнеше ай не жылдан кейін) созылмалы бүйрек жетімсіздігінің негізінде остеопатия каупі пайда болады, мұның өзі ^епи уаі^из типі бойынша октын-оқтын ауырсы- ну және қол-аяқтың деформациялары аркылы керінеді. Жоғарыда аталғандарды негізге алғанда, науқастардың несептің ішек жолына деривациясынан кейін гомеостазисті дер кезінде коррекциялау үшін мұқият және ұзақ уақыт лабораториялык бақылауда болуын талап етеді. Реконструкциялық-пластикалық операциялардың нөтижелері, өкінішке орай, әркезде бірдей канағатганарлық болып шыға бермейді. Несеп піыгару өзегіпің аномалиялары Уретраның туз біткев кеяеюлері Бұл орайда несеп шығару өзегі қабырғаларының кдп төрізді бұлти- ып шығуы айтылып отыр; несеп шығару езегімен тар өзек арқылы катынасатын бұлайша бұлтию дивертикул деп аталады. Дивертикул әркашан уретраның төменгі бетіиде болады. Көбіне бірдең мүшенің ба- сынан басталып ол уретраның бульбоздық бөлігіне дейін ең артқа қарай тарайды. Дивертикулдың үлкендігі волох жаңғағынан бастап тауық жұмырт- қасындай аралықта болады. Дивертикулдар негізінен баланың іште жүрген кезінде несептің іркілуінің өсерінен құралады деген болжам бар. Балаларда жүре біткен дивертикулдар да байкалады. Бұлардың эти- ологиялык сәті уретра қабырғасының жарақдттануы болып табылады, бұдан шектеулі аралықтағы бұлшық ет кабаты елуі мүмкін; осының салдарынан бұл жерде уретра қабырғасының несептің оган жасалатың кысымына қарсылығы шектеледі; бұл қысым несеп шығару кезінде оның ағысына төменде орналасқан кедергі (тас, стриктура) болған кез- де шығады. Уретраның тұтастығының бұзылу себебі онын тікелей за- кымдалуы ғана емес, оның қалың қабатына өзіңде бар абцестің не кис- таның эсері болуы да мүмкін. Туа біткен дивертикулдер біркатар жағдайларда нәресте кезде, атап айтқанда алты жұмалық нәресте кезде болғаны сипатгап жазылған. Уретра дивертикулының симптоматологиясы бірнеше жағдайдан қалыптасады; бұл кіші дәрет сындырудың көрінеу қиындауы; диверти- кулдың көлемі едәуір үлкен болып және ол созылған болса, несеп 112
мүлдем жүрмей калуы мүмкін; несеп ағыс болып шыкканнан кейін ди- вертикулден сыртка тамшылап аға бастайды. Дивертикулды колмен басса, несеп ағыс болып шығады. Кейде дивертикулдың кабынып, онда кайталама тастарлың түзілуі келіп косылады. Ондайда месеп щығару озегі мен шат аралығы әңірінің ауырғаны, сондай-ақ несеп шығару өзегінен ірің шығуы байкалады. Дивертикул арткы уретрадд болған кез- де қуықтың екі кезеңдік босатылуы болады; несептің екінші үлесіңде тұнба көбірек болып, көбіне шірік иісі білініл тұрады. Дивертикулдың бар екені әдетте қарау негізінде-ақ білінуі мүмкін: кіші дәрет сындыру кезінде ісіктін байқалуы және сырткы кысым ыкпалымен оның ғайып болуы. Несеп шығару өзегі металл катетер сұғып, оның тұмсығын төмен карай бұрғанда, дивертикулға енгізіп кдп- тың несеп шығару өзегімен қатынасы тым тар болмаса кармап көруге болады. Диагностикалықтұрғыдандивертикулды контраст затпентол- тырып зерттеу бағалы әдіс болып табылады. Уретра дивертикуласы опе- рация жасаумен ғана емделеді. Тері мен дивертикулдың кабырғасын тілгеннен кейін оның өне бойында бар клапандарды кесіп тастайды, ди- вертикулдың терісі мен кабырғасын уретраның саңлауы қалыпты мөлшерге келгенше кесіп алып тастайды. Қыз балаларда кездесетін дивертикулда трансуретралық жолмен дивертикулдың кіреберіс саң- лауын кеңіту аркылы диаертикулды уретраның бір бөлегіне айналды- рады. Уретраның қосарлануы жыныс мүшесі косарланған кейбір жағдай- ларда байкалады. Екі несеп шығару езегінің не екеуі де қуыкта бөлек ашылады, не уретранын простатикалык бөлімі еңіріңде екеуі біреу бо- лып қосылады. Уретраның қосарлануы ішінара болатын жағдайлар ана- ғұрлым жиі кездеседі; косымша уретралык каналдар жыныс мүшесінің тыл немесе төмен бетімен өтеді; олардың шығар тесігі кеверелік жүлге- де ашылады, не несеп шығару өзегінің сыртқы тесігінің орныңда ашы- лады; соңғы жағдайда нағыз уретра төменірек, жүгенше өңірінде ашы- лады. Бұл өзектердің ұзындығы 1,5 нан 14,5 см-ге дейін, ені I мм-ден 1 см-ге дейін. Көлшілік жағдайда олар тұйықталып аяқталады; едәуір ұзақ болғанда симфнозға дейін немесе одан да артқа карай созылады. Арткы шеттің уретрамен қатынасы болатын жағдайларда оның зәр сындырғанда несеп екі ағыспен шығатындай соншалық кең болуы өте сирек кездеседі; көбіне несеп сағақ өзекке мүлдем түспейді немесе аз- дап сулап қана қояды. Уретралықөзек қуыққа дейін жалғасып оныңто- лык мәнді сфинктері болмайтын сирек кездесетін жағдайларда несептің ұсталмауы байкалады. Қосымша уретраддн өзгеше, белек кеуекті денесі болмайтын пара- уретралық жолдар да бар делінеді. Парауретралык жолдар өте тар; олардан кейде ең жіңішке, домалақ зондтың өзін зорға өткізеді, олар тұйықгалып аякталады, сыртқы тесіктері уретраның сыртқы тесігінің шетінде, кенерелік жүлгеде не күпеттің шетінде орналасады; олардың табаны көп қабатты жазык эпи- телий болып келеді. Егер қосымша уретрз немесе парауретралық өзек инфекцияланба- ған болса арнайы емдеудің қаж.еті болмайды, өйткені несепті екі ағыс- пен шығаратын шын мәнінде косарланған уретра болғандай жағдайлар- 113
да болмаса, әлгіндей жағдайлардың бәрінде наукас ешқандай ыңғай- сыздық сезінбейді. Қосымша өзек өте кең болғанда ғана қабыну процесін белгілі бір дарілік затты бүркіп емдеуге күш салуға болады. Қалған жағдайлардың бәрінде кілегей қабығын күйдіру не өзекті түгел түлету жолымең өзекті түгел жойып кетіруге үмтылу керек. Өзекті оның бүкіл ұзына бойьщда ыдыратып» кейін кілегей қабатын гальвано ~ немесе термокаутермен бұзуға да барады; кейде жолдар тар, ирек болса, тек бірнеше мәрте амал қолданып кана кетіругеболады. Қуықка дейін созылатын уретра болып, бұл орайда несептің ұстал- мауы байкалатын болса, косымша өзекті кесіп алып тастайды. Мұны перифериялық езектен бастайды; ол жеткілікті мобилизаиияланғаннан кейін қарынның ішперде қабырғасын қосымша тілу аркылы касаға арты кеңістігін ашады; симфиздің. астынан мобилизацияланған уретра- ны алып онын қуықка отетін жерінде кесіп алып тастайды. Гипоспадия — даму кемістігі, ол дисталдык бөлімдерде уретраның арткы қабырғасының болмауымен сипатталады. Бұл орайда несеп шы- ғаратын өзектің сыртқы тесігі әдеттегіден проксималдырак, жүгенше орнында, пеннис діңінің артқы бетінде, ұма не шат аралығы әңірінде ашылады. Осыған сәйкес ги- 6.7-сурст. Гнпоспаднянын формалары. і - пснистің басынаагы; 2 - діңіңдегі; 3 - умадағы; 4 - шатаралығындағы поспадиянын 1) пенистіңба- сыңдағы, 2) діңіндегі, 3) ұма- дағы, 4) шат аралығындағы формалары (дәрежелері) са- раланады (6.7-сурет). Гипоспадия уретраның ең жиі кездесетін аномалиясы болып табылады және жаңа туған 150 баланын 11-інде кездеседі. Аномалиянын. пайда бо- луына эмбриогенездің жүктіліктің 7-14 апталығын- дағы кінәраттары себепші болып, уретралық жүлгенің жабылуының тоқтауына апа- рып соғады. Мұнымен бір мезгілде ішкі жыныс орган- дарының дамуы бұзылуы мүмкін, мұның езі кейіннен еркек не өйел псевдогер- мафродитизмінің белгілері болыл корінеді. Эмбриоге- незге ықпал етіп гипосладия- ның дамуына бастайтын фак- торлар - ана организміндегі эндокриндік-гормондық өзгерістер, токсоплазмоз жоне т.б. Осыдан келіп 114
казіргі замангы антеиаталдық шараларды жүргізудің кажеттілігі туын- дайды. Клиника Пенис басы гипоспадиясы — гипоспадияның жеңіл форма- сы, оның кезінде несеп шығару өзегінің тесігі кенере жүлгесі түбінде ашылады. Сырткы тесіктің орнында кішкене шұңкырша ойыс болады. Күпет вентралдык беттен болмайды, ол дорсалдық беттен жыныс мүшесінің ашык басына алжапқыш түрінде салбырап тұрады. Жыныс мүшесі түзу, несеп шығару еркектік нышан бойынша. Алайда кейбір балаларда уретраның сырткы тесігінің тарылуы немесе перденің оны түгел жауып зәр сындыруды киындататыны, сейтіп несеп жолынын жо- ғары жаткан бөлімдерінің ұлғаюы мен атониясына апарып соғатыны байқалады. Сондықтан мұндай жағдайларда неғұрлым ерте операиия- лық араласу - метеатотомия немесе пердені кесіп алып тастау - жүргізіледі. Гипоспадияның діңдік формасы кезіңде жыныс мүшесінің жете да- мымауы мен төмен және артка қарай кисаюы байқалады; бұған жыныс мұшесінің басынан уретраның дистопияланған сыртқы тесігіне дейін келетін талшық бумалар себепші болады. Талшық бумалар жетіспейтін уретра бөлімінің бойымен орналасады да, эрекция кезінде ерекше байқ- алады. Зәр иілме ағыс болып, баяу шығады. Мұндай баланың ата-анасы косметикалық акаудың үстіне, наукастың болашақ жыныстық функци- ясына алаңдап мазасызданады. Балаларда каверноздық денелердің өсуі жыныс мүшесінің аномалиялық жай-күйі салдарынан қиындайды; жы- ныс мүшесінің деформациясы жас өсе келе арта түседі, эрекция кезінде ауырады, жыныстық кәмелетке жеткен кезде мүшенің деформациясы салдарынан жыныстык акт көбіне мүмкін болмайды, ал сперма уретра- ның эктопиясы салдарыиан кынапка түспейді. Гипоспадияның ұмалық формасы жыныс мүшесінің одан да бетер айкын жете дамымауымен жәнедеформациясыменсипатгалады. Мүше ілмек түрінде ұмаға тартылған, ал ұма бөлшектелуі себепті үлкен жы- ныс жиектеріне ұксас болады. Жыныс мүшесінің артқы беті бойымен басынан үрпінің эктопияланған тесігіне дейін рудиментарлық урстра- ның кілегей қабығының жолақшасы өтеді. Ззр шығару өйелдер типі бойынша, несеп шашырай шығып сан терісінің матерациясына себепші болады. Гипоспадияның шат аралық формасы сыртқы жыныс ағзаларының күрт өзгерістерімен керінетіні сондай, бірқатар жағдайларда баланын ұл не қыз екенін ажыратуда күмән туады: жыныс мүшесі көлемі мен формасы жағынан ойелдердің клиторына ұқсас, ұма жыныс ернеулері сиякты бөлінген болады. МұндаЙ форма тұсында ұштасқдн кемістіктер баска формалар кезіндегіден жиі кездеседі; бұлардың арасында бірінші орында крипторхизм тұрады. Уретраның сырткы тесігі эктопиясымен кабаттасатын карастырыл- ған формалардан басқа, жетекші нышаны уретраның ұзындығы мен ка- верноздық дененің ұзындыңының сөйкессіздігі болатын гипоспадия кездеседі. Бүл — хорда типіндегі немесе “гипоспадиясыз гипоспэдия” дел аталатын гипоспадия. Бұл кемістік тұсында несеп шығару өзегінін тесігі мушенің басында ашылады, бірақ жыныс мүшесі ілмек түрінде деформацияланған, кейде уретраның қыскаруы есебінен ротациялан- 115
ған. Кемістіктін, қалыптасуы уретралық жүлге тұйықталғаннан кейін уретраның дамуы токтағзнымен байланысты екені дәлелденген. Бұл орайда уретраның каверноздық денесі дистальдық бөлімде дамымайды да, жыныс мүшесінін уретрасы мен каверноздық денелері арасында тыргықтар түзіледі. Репіз-тің қисаю шамасы уретраның дамуы кай ке- зеаде токтап калғанына байланысты болады. Мына бір жайды атап айту керек: балаларда гипоспадияның ең ауыр деген дәрежелерінің өзінде, өдетте, несептің, ұсталмауы болмайды, өйткені қуыктың сфинктері интактылы болып кала береді; несептің усталмауы төн сипат болып келетін тотальдык эписподия кезіндегі жағ- дай баскаща. Әсіресе гермафродитизм жағдайындағы гипоспадия бала мен ата- анасын психикадык тұрғыдан үнемі күйзелтеді. Балалар өздерінің кемістігін өте ерте (2—3 жаста) ұғынады да, өте-мөте шамшыл, түйык болып өседі. Сондыктан да акикат жынысты аныктап, ақауды ерте кезінде түзеу өте-мвте маңызды. Жыныс диагностикасы мүқият караудың, лабораториялык және рентгенологиялық тексерулердің деректеріне негізделеді. Жынысын анықтауда күпетгің орналасканы кемек бере алады: ер баларла гипос- падия болғанда ол түгеллей жыныс мүшесінің дорсальдық бетінде орна- ласады; жалған өйел гермафродитизмінде күпет кіші жыныстык ернеу- лермен түтасып, волярлық бетке өтеді. Бірқатар жағдайларда гипоспа- дия кезінде кынап болғанымен, ол рудиментарлык сипатта болып келеді. Лабораториялык зертгеулер несептегі 17-кетостероидтерді, эпите- лий клеткалары мен сегментоядролық нейтрофилдердің ядроларыңдағы жыныстықхроматинді анықтауды камтиды. І7-кетороидтер андрогендердің метаболиттері болып табылатын- дыктан, гиперплазия немесе бүйрек бездерінің ісуі кезінде олардың болу шамасының деңгейі едөуір артады (төуліктік несепте нормада- ғыдай 0,5-8,1 мг болудың орнына біркатар жағдайларда 60 мг-ге дейін). Жыиыс хроматині еркектерде тері қырындысы клеткаларының 5-10 процентінде байкалады, әйелдерде бүл көрсеткіш 70—90%. Нейтрофилдердің ядроларында жыныстык хроматиннің анықталуы бұл тұрғыда көрсеткіш емес. Қаңка сүйектерінің рентенографиясы адрено - гениталдық синд- ром кезінде сүйек қату ядроларының мезгілінен бұрын пайда болуын анықтауға мүмкіндік береді. Гинекография кезінде ( пневмоперитонеум салынғаннан кейінгі рентгенологиялык зертгеу) жатыр мен сағақтарды байқауға болады. Несеп-жыныстық синус уретерографияның көмегімен аныкталады, Ішлерде артЫ кеңістігіне сгттегін енгізіп барып (ретропневмоперитоне- ум) томографиялау гиперплазияны немесе бүйрек безінің ісуін диаг- ноздауға көмектеседі. Жынысты аныктау ерекше қиын болған жағдайларда өйелдің ішкі жыныс ағзаларын анықтауға мүмкіндік беретін лапороскопияны немесе диа гностикалық лапоротомияны колданады Гипоспадия тек хирургия әдіспен ғана емделеді. Операциялык кор- Нб
рекцияның еи басты міндетгері жыныс мүшесін түзейту жөне уретра- ның жетіспейтін бөлімін жасау болып табылады. ЕмдеудІң бірінші кезеңг - жыныс мүшесін түзейту - өдетте бала- нын 1-2 жастағы кезінде жүзеге асырылады. Операцияның ерте жаста жүргізілуі каверноздык денелердің дамуы мен өсуі үшін кдлыпты жағ- дайлар жасау үшін кажет. Операция жасап араласу негізгі-негізгі екі компоненттен тұрады: I) жыныс мүшесінің деформациясына себепші талшык тартпаларды кию; 2) жыныстык мүшенің вентралдық бетінің пластикасы. Операцияның техникасы мынандай: күпетті екі тігіспен іштің терісіне бекітіп қояды. Гипоспадиялық тесіктің басынан оны квмкеру- мен узына бой тілік тіледі. Жаранық тері шеттерін кетере сегіп мүше басынан уретраның сыртқы саңылауына келетін эмбриональдық тарт- палар мүқият қиылады. Егер каверноздық денелер осыдан кейін толық түзелмейтін болса, онда уретраның терминалдық бөлімін ажыратып, оны артқа қарай жылжытады, осы арқылы гипоспадия дәрежесі күшейтіледі. Тіндер тапшы болгандықтан және операциядан кейінгі тыртықтанудан жыныс мүшесінің қайталама деформациясына жол бермеу үшін А.А.Лимберг бойынша жараның беті қарсы үшбүрышты қалдықтармен жабылады. Бүл үшін қосымша көлденең тіліктер тіліп, екі не одан көп үшбурышты қиық бөліп алады да, кейін оларды тігістің 2 — тәрізді сызыгын тузіп тігеді. Несепті гипоспадиялық саңдау арқы- лы қуыққа бүру мақсатында катетер енгізеді де, оны тігіс алынганнан кейін, шыгарып алады. Уретропластиканын екінші кезенін мектепке дейінгі жаста жасаған жөн, бірақ оны атқару үшін жыныс мүшесінің жеткілІкті дамығаны ке- рек. Сондықтан операция жасап араласу мерзімі жыныс мүшесінін да- мығаны және ондатері ресурстарының болуы есепке алынып барып та- ғайындалады. Жыныс иүшесінің өсу тездігі өркилы болатындыктан, бул мерзім 5 тен 13 жаска деЙІнгі арапыкта болады. Уретра пластикасының қазіргі уакытга уақытта колданылып жүрген әдістерін негізғі-негізгі екі топқа бөлуге болады: 1) жыныс мүшесінің және ұманың тіндерімен жергілікті пластика; 2) ауыстырылатын қал- дықтармен еркін жасалатын тер? пластикэсы. ‘Типоспадиясыз гипоспадиясы” бар балаларды емдеу уретраны киюға, эмбрионалдық талшық тартпаларды қию есебінен жыныс мүшесін түзейтуге және мүшенің вентралдық бетін карсы үшбұрышты калдықтармен пластикалауға саяды. Екінші кезенде уретеропластика жүргізеді. Эписпадия - уретра кабырғасының бір бөлігінің немесе түгелдей туа біткен ыдырауы. Ауру іште жүргендегі өсудің 9—10-шы аптасында дамиды. Бүл аномалия жаңа туған 50000 баланың біреуінде болады және кыз балалардан гөрі үл балаларда 5 есе жиі кездеседі. Уретраның ыдырау формасына сөйкес эписпадияның 3 формасын ажыратады: ер балаларда - I) жыныс мүшесі басының эписпадиясы; 2) жыныс мүшесінін эписпадиясы; 3) толык эписпадия (6.8 және 6.9 су- рет), қыз балаларда - 1) клиторлық; 2) субсимфизарлык; 3) толық неме- се ретросимфизарлык. Тоталдык эписпадия баска формалардан гөрі 3 есе жиі кездеседі. 117
Клнника. Жыныс мүшесі басынын эписпадиясы жыныс мүшесінің жоғары кдрай біраз кисаюымен сипатталады. Мүшенің басы жалпайған, күпет үстіңгі жағынан ыдыраған, уретраның сыртқы санлауы жыныс мүшесінің дорсальдық бетінде, кенерелік жүлге түбінде ашылады. Кіші дәрет сындыру еркектер типі бойынша, түрегеп тұрып еркін, несеп ағысы болмашы ғана шашырайды. Акаудын жыныс мүшесінін дамуы мен функциясына ыкпалы жоқ, таза косметикалыксипатга болады.’ Жыныс мүшесінің эписпадиясы оның білініп тұратын деформация- сымен қдбатгасуы мүмкін. Мүшенің басы ыдыраған, одан мүшенің дор- салдык беті бойымен уретраның воронка бітімдес, эктопияланған сыр- ткы саңылауына қарай кілегей кабықтың енсіз жолағы болады. Қуыктың сфинктері сақталган, алайда көп балаларда күлген, айғайла- ган, жылаған кезде және физикалык күш түскен кезде несептің ұстал- май шығып кетуі байкалады. КішІ дәрет сындырган кеаде несеп шашы- райды, осы себепті наукастар отырып, жыныс мүшесін күпетінен ұстап артқа қарай тартып зәр сындыруга мөжбүр болады. Бұл форма тусында касага сүйектерінің жымдасып бітпеуі, іштің тік бұлшық еттерінің ыды- рап, жете дамымауы орын алады. Жыныс мүшесінің қасага сүйектеріне бекитін каверноздық денелері екі жақка айырылган, осыдан барып жы- ныс мүшесі қысқарып, алдыңғы ішперде қабырғасына жақындаған. Ересек науқастарда жыныс мүшесінің едәуір деформацияланғанына байланысты жыныстық акт едөуір киындаган немесе мүмкін емес. 6.8-сурет. 6.9-сурет. 118
Тоталдық эписпадяя - кемтарлықтын ен ауыр және ең жиі кездесетін формасы, Мұндай форма болғанда куық сфинктері толық ыдыраған болады да, несеп үнемі сыртка, киімге және дененін жақын өңірлеріне ағып жүреді. Осы себепті мұндай наукастарды бағып-күту ете киынға соғады, олардың жандарында болуға адам шыдамайды. Жы- ныс мүшесі жете дамымаған, ілмек түрінде жоғары тартылып, терінің қатпарларында кәрінбей калады. Оныңдорсальдык беті бойымен, ыды- раған каверноздық денелердің арасында үнемі ылғал болып түратын кілегей озек болады. Қасаға байламының сүйектері көл алшайып кеткендіктен жүрісі “үйрек жүріске” айналған. ¥ма жете дамымаған, көбіне гипоплазияланған ендер болады. Аномалия көбіне крипторхизм- мен, қуықбезінің гипоплазиясымен, бүйректер мен несепағарлардың дамуының кемістіктерімен ұштасады. Науқастардың 30 процентіне жуығы пиелонефритген зардап шегеді. Қыз балаларда эписпадия анатомиялықөзгерістердің аздығымен си- латталады да, оның ерте жастағы диагностикасы қиынға соғады, Клиникалық көрініс кемістіктің дөрежесіне байланысгы. Клиторлык форма кезінде клитор ыдырайды, оның үстінде жоғары жылжыған уретра ашылады. Кіші дәрет кезінде кінәрат болмайды. Ақаудың практикалык мәні болмайды. Субсимфизарлық форма түсында клитор толық ыдыраған, кіші және үлкен жыныстык ернеулер арасындағы жабыспа болмайды. Урет- раның сырткы санылауы кең, воронка тәрізді. Қуықтың сфинктері ішінара ыдыраған, несептің ішінара немесе толык ұсталмай жүріп кетуі осыған байланысты. Қасаға сүйектерінің ажырауы байқалмайды. Толық (ретросимфизарлық) формасы кезінде уретраның жоғарғы қабырғасы мен қуық мойнының жоғарғы сегменті бүкіл ұзына бойда болмайды. Уретра науа түрінде болады. Несеп үнемі ағып кетеді де, оның болмашы мөлшері ғаиа қуыққа жиналады. Жыныстық ернеулер мен қасағалық түйіспе толық ыдыраған, ІштІң тік бұлшық еттерінің тал- шыктарының алшактануы байқалады. Несептің ұсталмай Жүріп кетуіне байланысты сыртқы жыныс ағзалары мен санның Ішкі бетінің терісі ма- церацияланған. Вульвовагинит кұбылыстары жиі болады, мұның өзі өрлеме уриногендік инфекцияның дамуына себептеседі. Емдеу. Эписпадияның жыныс мүшесінің басындағы және клитор- лық формалары емделуге жатпайды. Эписпадияның ауыр формалары кезіндегі операция жасап емдеудің кажеттілігі несептің ұсталмауы мен косметикалық ақаулардан туындайды. Операция жасау үшін оңтайлы мерзім балалар жасалып жатқан емдеуді ұғынатындай болған 4-6 жас- тағы кез. Бүйректер мен несепағарлардың ілеспе аномалияларын (гидронеф- роз, мегауретер және т.б.) анықтау мақсатында экскреторлык урогра- фия қолдаиылады. Мұндай аномалиялар бар екені білінген кезде әуелі олардың кор- рекциясы жүргізіледі, ал одан соң эписпадия жөніндегі пластикалық операциялар жасалады. Эписпадия кезінде хирургиялық емдеудің негізгі екі өдісі неғұрлым жиі колданылады: уретраны ғана қалпына келтіру және уретра мен қуық мойнының пластикасы. Операциялардын бірінші тобы несептің 119
үсталмауы қдбаттаспайтын (жыныс мүшесі эписпэдиясының сирек бо- латын жағдайлары) эписпадиялар кезінде жасалады. Уретра пластика- сының неғұрлым кеңтараған операниялары Кантвелла мен Тирша бой- ынша операииялар болып табылады. Кантвелла әдісі гипоспадия кезінде колданылатын Дюамель опера- циясының принципіне негізделген. Бұл әдіс кезінде уретра менһтері тігістерінің кабысуы бойында уретралык жыланкездердің түзілу каупі болдцы. Тиршаның әдісінде бұл кемшілік жок, өйткені мұнын кезінде ішкі және сырткы тігістер сызыктары әр түрлі проекцияларда болады. Алай- да бұл орайда тері калдыктарын тіліп сөгуге тура келеді; мұның езі олардың қоректенуінің бузылуына және уретра стриктуралары түзілуі мүмкіндігінің ұлғаюына әкеліп соғады. ЖергілІкті пластика үшін тері коры жетіспеген жағдайда, жараны жабу максатында іштің терісін пайдаланады. Терінің тілігін жоғары кдрай ұзартады, акдудың және касаға үстіндегі тері тілігінің шеттеріне тігіс салу аркылы жыныс мүшесі алдыңғы ішперде кабырғасына тігіледІ. Екінші кезеңде жыныс мүшесінің алдыңғы бетін жабу үшін іштіңтерісің пайдалана отырып, жыныс мүшесін алшактату жүргізіледі. Операция жасап араласудың куык сфинктерінің пластикасын кездейтін екінші тобы қуыкты тіліп ашу едісін және ашпай-ак жүргізу әдісін камтиды. Қуыкты ашу Юнг-Дисса бойынша жүргізіледі. Бүйірлерінен кілегей қабыктың екі үшбұрыш учаскесін пішіп тіліп алады. Ортаңғы кілегей жолдан уретра кдлыптастырылады. Демукозицияланған бүйір қиықтар мобилизацияланып “пол палто” типі бойынша тігіледі. Қасаға сүйектері капрон тігістермен жымдастырылады. Каверноздық денелер жасалған уретрадан жоғары белоктык кабыктан аса тігіледі, сөйтіп қалыпты ана- томиялық арақатынас жасалады. Операция теріні тартып тігумен аяқта- лады. Несепті бұрып жүргізу үшін уретралық катетер немесе эпицисто- стома пайдаланылады. Куықтың мойнын пластикалаудың куық қабырғасын жармай жүргізетін бірнеше әдісі бар. Олардың ішіндегі неғұрлым оңтайлысы В.М.Державиннің әдісі; мұнда қуыктың сфинктері функциясын лиетоидтік үшбұрыш бұлшық еттері атқарады. Операцияның техникасы біршама қарапайым. Касага үсті аркылы ұзына бой тілікпен қуыктың алдынкы кабырғасын жалаңаштап ашады да, оны мойын бөлімінде дупликатура түрінде катетерде екі қатар ба- тыңқы тігіспен тігеді. Уретра пластикасы препубертаттық кезеңде екінші кезеңде жүзеге асырылады. Эписпадияны емдеудегі маңызды міндеттер операциядан кейін куықты жақсылап дренаждау және жасалған сфинктерді жаттықтыру болып табылады. Катетердің несепкышқылы тұздарымен бітеліп қалмауы үшін 0,3% асперин ертіндісімен мезгіл-мезгіл жуып отырып, су ағысымен сорып алу аркылы активті дренаждауды колдану ұсынылады. Қуықсфинктерін жатгықтыру үстеме су беріп одан соң науқастың кіші дәретін ерік күшімен тежету арқылы жүргізіледі. Қыз балалардың эписпадиясы кезіндегі емдеу осыған ұксас жөне 120
әрқашан куық сфинктерін жасауға уретраны және онын клитормен анатомиялык карым-катынасын калпына келтіруге бағытталуы тиіс. Эписпадияны операция жасап емдеуле неғүрлым жиі болатын аскы- нулар қуык жыланкөздерінің түзілуі болып табылады және мүның өзі кейде бірнеше дүркін қайталап араласуды талап етеді. Операииялық күралдар техникасының жетілдірілуі қуык сфинктерінің пластикасы кезіндегі сөтсіздіктер процентін едәуір төмендетуге және несепті ішек жүйесіне бұруға бағытталған мәжбүрлік операциялар санын барынша азайтуға мүмкіндік жасап отыр. Ендердің аномалиялары Балалардың 1,5-5 процентіне жуығы ен аномалияларымен туады. Бұл аномалиялар ен санының, құрылымы мен орналасуының аномали- ялары болып сараланады. Сан аномалияларына монорхизм, анорхизм және полиорхизм жата- ды. Монорхизм. Аномалия бір еннің тумыстан жоқ болуына саяды. Ди- ағноз ультрадыбыстык және ангиографиялык зерттеулер қойылып, крипторхизм жөніндегі операцияны жасау кезінде қуагталады. Контр- латеральдық еннің функциясы сакталған жағдайда екінші еннің бол- мауы бала туғызу функциясына теріс ыкпал жасамайды. Анорхнзм. Аномалия екі еннің де тумыстан болмауына саяды, бұған гипогонадизм және евнухоидизм ілеседі. Мұнымен бір мезгілде ен са- ғақтары мен ұрық әкетуші жолдың жете дамымауы не болмауы қатар- ласуы мүмкін; бұл ангиографиялық жәяе ультрадыбыстык зертгеу әдістерімен қуатгалады. Емдеу, Анорхизм кезінде емдеу орнын басушылық гормональдык емдеу болып табылады. Полиорхизм Бұл даму аномалиясы кезінде үш не одан да көп (бүл өте сирек кездеседі) ен болады. Косымша ен жамбастың баска бөдімдеріндесағағыжәнеұрықәкететін жолы болуы мүмкін. Емдеу. Полиорхизм кезіндегі емдеу катерлі ісіктің дамуына не- ғұрлым көп бейімділігі бар косымша енді алып тастауға саяды. Ен гипоплазиясы Бұл ауруды құрылым аномалиясына жатқызады. Бір жақты және екі жакты гипоплазия кездеседі. Гипоплазияланған еннің үлкендігі балаларда 5—8 мм шегінде болады. Еннін екі жақты ги- поплазиясы наукастардың көпшілігінде гнпогонадизммен кабаттасады. Тұракты гормональдыктерапия ұсынылады. Ендердің орналасуының аномалиялары неғұрлым жиі кездеседі. Оларға крипторхизм мен ен эктопиясы жатады. Крипторхизм Бұл даму аномалиясы кезінде ендердің біреуі не екеуі де баланың іштегі дамуы кезінде ұмаға түспей қалады. Олар не бастау- ыш бүйректің төменгі полюсі орнында, ішперде куысында, не шап ка- налында орналасады. Соңғы орналасу неғұрлым жиі диагноздалады. Барлык хирургиялык аурулардың арасында крипторхизмнің жиілігі 0,37—0,41% болады. Балалардың арасында крнпторхизм 1-4 %, ал ере- сектер арасында 0,2-0,7 % болып кездеседі. Тактастыру. Қазіргі уақытта крипторкизмді таптастырудың көпте- 121
ген нұсқалары ұсынылған, алайда олардың бірде-бірі жалпы танылған нусқа болып отырған жоқ. Бүрынғы Кенес республикаларында С.Л.Горелик пен Ю.Д.Мирлестің үсынған таптастыруды (1968 ж.) кеңінен мақұлданган болатын. Авторлар крипторхизмді бір жақты және екі жақты деп бөледі. Оң тараптык крипторхизм көбірек (50%), екі жақты криптор- хизм 20% те аныкталады. Ақикат және жалған крипторхизм бар деп са- раланады. Соңғысына еннің ұмаға түсетіні тән; алайда ол бүрынғы ор- нына қайта оралады. Балалардың көбінде бұл ен шап каналының сырт- қы санлауына өткен. Оның көлемі кішірейген жағдайда 2 жасқа дейін операция жасау үсынылады. Еннің ұмаға түсуі гуғаннан кейін балалар- дың 10—20 процентінде 1-6 ай бойына созылады. Емдеу тактикасын белгілеғен кезде бұл факторды ескеру кажет болады. Крипторхизм- нің шап формасы кезінде ен жиі жарақаттанады. Ұмаға түспеген ен өз дамуында кейіндеп қалады, қалыпты енмен салыстырғанда оның көлемі кем болады; бұл әсіресе ішперде формасында анық байқала- ды, — өйткені мұндай жағдайда ол көтеріңкі температураның әсеріне ұшырайды (ішперде қуысында температура ұмадағыдан 2-УС жоға- ры болады). Ұмаға түспеген енде едәуір склеротикалык өзгерістер болады. Жағдайлардың 70 процентінде шап каналынан проксимал- дырак орналасқан енде оның әр түрлі аномалиялары бар екені анық- талады. Крипторхизмнің себебі еннің ұмаға түсуіне кедергі жасаЙтын меха- никалык факторлар (ішперденің қынаптык өскіні мен шап каналының жете дэмымауы және дүрыс бағытта болмауы, бағыттаушы байламның дұрыс бскітілмеуі, ұрық бауы мен енді айналадағы тіндерге фиксация- лайтын көптеген талшыктықтүйіспелер т.б.), сондай-ақ ендердіңфунк- иияларын реттеуші гипофиздін стимулдарына жыныс бездерінің жауап беруге қабілетсіздігі болып табылады. ЭндокриндІк кінораттар, ұмада бір не екі еннің де болмауы, шап каналында еннің түсуінің бөгелуімен байланысты тартып ауыруы, еннің қысылып қалуы — крипторхизмнің негізгі симптомдары, Екі жақты крипторхизм кезінде балалардың 12 процентінде эндокринологиялық кінөратгар анықталады: дене мен қол- аяқтың домаланыл буылтықтануы, касаға, бөксе, сан өнірінде тері асты май клетчаткасының басы артык жиналуы, жыныс органдарының жете дамымауы. Кдралған кезде ұманың бір не екі жартысының екеуінің де жете да- мымағаны көрінеді. Шап өңірінде кейде ісінгендік — шап крипторхизмі байкалады. Бүл жағдайда ен шап каналының шеңберінде қозғалмальГ болуы мүмкін. Айкын емес жағдайларда радиоизотоптық сцинтиграфи- яны, ультрадыбыстык сканирлеуді, лапороскопия мен компьютерлік томографияны қолдану ұсынылады. Клиницистердің көпшілігі лапо- роскопияны артыксанайды. Крипторхизм жағдайлардың 20—80 процентІнде шап жарығымен ұштасады. Ұмаға түспеген еннің казіргі уақыттағы диагностикасы мен емделуі оның эндокриндік және герминативтік функцияларының сақ- талуы үшін, сондай-ақ оның қатерлі ісікке айналу каупімен байланыс- ты өте маңызды, ал соңғы жағдай мұндай құбылыстардың 15—40 процентінде байкалады. 122
Крипторхизмяің паталогиялық анатомиясы Крипторхизм кезінде морфологиялық кінараттар ұрық өзекшелерінде, интерстициалдық тін мен қабықтарда байқалады. Өзгерістер ұрық өзекшелері санының кемуімен және олардың көбінің бос қалуымен, перитубулярлық талшықтың білінуімен, сперматогендік эпителийдің “Сертоли клеткаларынын ғана синдромының” дамуына дейін зақымдалуымен сипатталады. Белоктық қабықтығыз, қалыңда- ған, онда эластикалық талшықтар көп. Бұзылу кінераттарының крипторхизмінің формасынан көрі, крипторхизмнің ұзақ уақыт болуы- на карай аныкталалы. Крипторхизм кезінде ендердің қанмен жабдыкталуы да едәуір бұзы- лады. ¥маға түспеген ендерді гистологиялык зерттеу кезінде, әдетте, ұрық өзекшелерінде анық білінген дегенеративтік өзгерістер байқалады (ұрык езекшелерінің өсуі мен дамуынын тежелуі, сперматогендік эпителийдің, Сертоли клеткаларының дифференциациясының бұзы луы, склероз құбылысының дамуы). Аталған өзгерістердің біліну дәрежесі ендердің ұмадан тысқары болуының ұзақтығына байланысты болып келеді. Емделуі. Емделуде оныңдер кезінде жүргізілу мерзімдерініңаныкта- луы шешуші рөл атқарады. Үмаға түспеген еннің биоптатын морфоло- гиялық зертгеу кезінде ен тінінің сегіз айлық кеаден-ақ дегенеративтік өзгерістерінің белгілері болатыны анықталды. Осы себепті қазіргі уакытга крипторхизмді емдеуді 6 айлық кезден бастап жүргізіп, 2 жаска таман аяқтау ұсынылады. Екі жакты және бір жакды крипторхизмі бар балаларға консервативтік терапия эндокриндік бұзылулар білінген кез- де қолданылады. 10 жасқа дейІнгі балаларға бұлшық ет ішіне 1500 ЕД хориондык гонадотропин (бір ай бойына аптасына 2 рет) тағайындайды. Нәтижесі дұрыс болса үш айдан кейін емдеу курсын қайталайды. Консервативтік терапия ойдағыдай болмай шыкса және оның колданы- луы қажет деген көрсеткіш болмағандай жағдайда операция жасап ара- ласу қажет болады. Операциялардың мынадай екі тобы бар: 1) енді ұма- ның пердесіне немесе қабырғасына фиксациялап енді үмаға бір моменттік түсіру немесе енн:ң қабығы мен үманың тіні арқылы өткізілген жуан жібек жіптің көмегімен сыртқа және санның ішкі бетіне фиксациялап тартып шығару. Бұл орайда Петривальский-Шу- махер операциясы неғұрлым кең тараған. 2) ұманың тілігі арқылы шы- ғарылған енді санның жалаңашталған жалпақ шандырына фиксация- лап екі моменттік түсіру, бүдан соң ұма мен сан терісінің анастомозы (бірінші кезең) жөне бұл анастомозды қиып (2-3 айдан кейін) енді үмаға ауыстыру (екінші кезең). Бүл топта Китли - Торек — Герцен бойынша орхчопексия тәуірірек деп саналады. Операцияның түрін таңдау ұрық бауы элементгерінің ең төменгі созылуы болмаған жағ- дайда операция жасалған кезде енді ұмаға түсіру кезінде операциялар- Дың біріншІ тобы, күмән болғандай жағдайда екінші тобы қолданыла- ды. Ересектерде орхипексия бір кезеңде орындалады, үмаға төмендетілғен енді тартып ұстап тұру еннің кабығы аркылы өткізіліп Ұманың түбіндегі тесік арқылы сыртқа шығарылғаннан кейін белгілі бір 123
әдіспен санның ішкі бетіне фиксацияланған жуан жібек лигатураның көмегімен жүзеге асырылады. Крипторхизм кезіндегі болжам емдеудің басталған мерзімдеріне, ен стромасынын морфологиялык бұзылулары мен фуникудолизисті орын- дау кезіндегІ канмен жабдыктаудың бұзылуларының дәрежесіне байла- нысты болады. Емдеу көмегі 2 жасқа дейінгі мерзімде жасалған болса, ұрыктандыруға деғен калыпты кабілет жағдайлардың 90 процентінде сақталады, ал негұрлым есейген кезде жасалса, бұл көрсеткіш 49% бо- лады Сперматозоидтердің жылжымалылығы төмендейтін олигоспер- мия немесе тератоспермия көбіне екі жакты крипторхизмі бар наукас- тарда және хирургиялык көмек кеш мерзімдерде жасалған жағдайларда байкдлады. Ен эктопиясы. Крипторхизмнен өзгеше ен эктопиясы енніңсанның шап өңірінің, шат аралығынын терісі астында немесе ұманың карама- қарсы жартысында орналасуымен силатталады. Осыған сәйкес еннің шап, сан, пениалдық, шатаралық және киылыспа эктопиялары ажыра- тылады. Неғұрлым жиі кездесетіні - шап эктопиясы. Аномалияның себебі еннің ұмаға түсуіне бөгет жасайтын механикалық факторлар бо- лып табылады. Ен эктопиясы кезіндегі операцияны да 2 жаска дейінгі мерзімде бір кезеңде жасайды, өйткені ұрык бауының ұзындығы барлык жағдайда жеткілІктІ болады. Болжам, әдетте, қолайлы болып шығады. Еннің қиылыспа эктопиясы кезінде емдеудің қажеті болмайды. Жыныс мүпіесі аномалиялары Туа біткен фимоз. Бұл — күпеттің тарылуы, жыныс мүшесінің басын ашу мүмкін болмайтын жағдай. Жаңа туған нөрестелер мен емшектегі балалардың көпшілігінде күпеттің тарылуы физиологиялық құбылыс болып табылады. Күпет ұзарып, жыныс мүшесінің басынан төмен бо- лып, тесігі тарылған болып келедІ. Бастапкы 2 жасқа дейІнгі өмірінде жыныс мүшесі басының негізгі өсуіне байланысты балалардын көпшілігінің фимозы жойылып кетеді. Препуциалдык капта кабыну процесі пайда болған кезде (баланопо- стит), ал кейін күпеттің сырткы тесігі тыртыктанған кезде патология- лық фимоз лайда болады. Мүндай жағдайда жыныс мүшесінің басы күпеттің сыртқы тесігі арқылы өтпейді, дизурия, кіші дәрет сындырар алдында корқыныш пайда болады, несеп ағысының жіңішке болуы, ал зәр шығару актісінде несептің препуциалдык каптың ішіне түсуі байка- лады. Осыныңбірі баланопоститтің қайталама барысына жағдай жасай- ДЫ'. Емдеу. Бала өмірініи. алғашқы жылдарында емдеу талап етілмейді. Едэуір мөлшерде смегма жиналып қалған кезде жыныс мүшесінің ба- сын жалаңаштап, осымен бір мезгілде мүшенің басы мен күпетғің Ішкі жапырақшасы арасындағы синехийді (жабыспаны) ажырату кажет. Смегманы кетіреді, жыныс мүшесінің басына вазелин майын көп кылып жағып күпетті қайтадан бастапкы орнына келтіреді. Бұдан әрі 3 і. іта бойынша жыныс мүшесінің басын жалаңаштап калий пермангана- іынын 0,1% ертіндісімен жуады да, препуциалдық капты яазелин майы- 124
мен немесе синтомицин майымен майлайды. Тыртықтанған фимоз білінген жағдайда және баланопостит кайталайтындай болса күпетті айналдырып тіледі. Парофимоз Тар күпет жыныс мүшесінің басын кысуы көбіне фи- моздың аскынуы болып табылады. Мүндайда жыныс мүшесінің басы ісінеді, қатты ауырады, кіші дәрет сындыру киындап, жыныс мүшесінін терісі күрт іседі. Дер кезІнде түзелмесе күпеттің қысатын сакинасының және Ілуде бір жағдайда жыныс мүшесінің басының некрозы өрбуі мүмкін. Емдеу. Парафимоз кезінде емдеу жыныс мүшесінің басын дұрыс- тауға саяды; бүл үшін біркатар жағдайларда қысып тұрған шеңберді жа- руға және күпетті айналдыра тіліп кесу операциясын жүргізуге тура келеді. Жыныс мүшесініц қысқа жұгеншесі Бала кезде жыныс мүшесінің жүгеншесі қысқа болғанда мүшенің басын препуциалдык каптан шыгаруға кедергі болады, ал ересектерде эрекция жыныс мүшесінің басын қисайтып, жыныстық актіні қиында- тады. Кейбір жағдайларда жыныстык катынас кезінде жүгенше үзіліп кетіп көп қан ағатын жағдай болады. Емдеу. жыныс мүшесінін жүгеншесі қысқа болғанда емдеу жүгеншені көлдснеңінен қиып, жараны ұзына бой бағытында тігуге са- яды. VII ТА РЛ У НЕСЕП-ЖЫИЫС ЖҮЙЕСІ МҮШЕЛЕРІНІҢ ЖАРАҚАТТАРЫ Бүйректік жарақаттанулары Өнеркәсіп пен ауыл шаруашылығында механикаландыру мен авто- маттандырудың кеңінен колданылуы, жол және рельс көлігінің автомо- биль және басқа түрлерінің көбеюі, дене шынықтыру мен спорттың да- муы, екінші жағынан, өр түрлі жаракаттарға, соның ішінде несеп-жы- ныс органдарының да зақымдалуына себепші болуы мұмкін. Алайда бұл мүмкіндік белгілі бір жағдайда ғана шындыкка айналады, ал ондай жағдайлар; өндіріс пен ауыл шаруашылығында кауІпсіздік техникасы- ның бұзылуы, күрделі механизмдердін біліксіз қолданылуы, жолдарда жүріс ережелерінің сақталмауы, күрделі спорт жаттығуларын жасаған ксзде сақтықтың болмауы және т.б. екені мәлім. Жаракаттану жағдайларын азайтуды коздеген көптеген шаралардың колданылатынына карамастан, казіргі уакытга оларға мүллдем жол бер- меу мүмкін болмай отыр. Авторлардын көпшілігінің мәліметтері бой- ынша несеп-жыныс жүйесі органдарының жаракаттары 1 проценттен 3 процентке дейін барады. Сондықтан дәрігерлердің алдында осындай жарақат алған ауруларға көмек көрсету кажеттілігі мезгіл-мезгіл туын- дап отырады. 125
Несеп-жыныс жүйесінің органдары закымдалған ауруларға көрсетілетін көмек пен жасалатын мамандандырылған емдеудің мән- мазмұнына мына факторлардың едеулі ықпалы бар: - несеп-жыныс жүйесі органдарының жаракаттануларын ерте бас- тан диагноздаудын әсіресе бұлармен бір мезгілде іш пен жамбастын ба- сқа органдары закымдалған жағдайда киынга соғатыны; - несеп-жыныс жүйесінің закымдануларының өздеріне тән ерекшеліктері; мұнык өзі айналадағы тіндерге несептін жайылып кетуіне саяды ( несеп іркілмелерінің, клетчатканың некротикалық флегмондарынынтүзілуі, уросепсистің дамуы және т.б.); — несеп-жыныс жүйесінін функцияларына тән ерекшеліктері бұл жүйенің зақымдануы оған ауыр жаракат деп қарауды ғана талап етіп қоймайды, сонымен катар көрші органдар мен тіндердің және тұтас ал- ғанда бүкіл ағзаның закымдалуына жол бермеуді кездеген диагностика- ның, хирургиялык емдеу мен медикаментоздык терапияның арнаулы әдістерін колдануды да кджет етеді. Бүйректің жарақаты жабық болған кездегі көрсетілетін кемек жөнінде әлі күнге дсйін бір-біріне мүлдем кереғар, карама-карсы келетін ұсыныс-нұскаулар бар. БІр авторлар мұндай наукастарды опе- рациялау керек десе, енді бір авторлар консервативтік емдеу жағына шыгады. Кдй органды болсын, соның ішінде жұп екі мүшенің біреуін болсын алыптастау науқастардың денсаулығына көп нұқсан болатыны мәлім, сондықтан бүйректің жарақаттануы кезінде нефроэктомия үшін өте мұқиятталдап-белгілеу айрықша кажет. Қуықтың ждрақаттануын, әсіресе ішперде ішіндегі зақымдалулары- ның ерте бастан аныкталған диагностикасы және несеп іркілмелерінің дер кезінде анықталуы дәрігерге емдеу әдісін таңдаған кезде дұрыс шешім кабылдауына көмектеседі. Қуыктың зақымдануларының дига- ностикасы жөніндегі казіргі бар әр түрлі рекомендациялар жаракатты ерте бастап танып-білуге әр кезде бірдей жәрдемдесе бермейді. Үрпі жарақаттанған науқастарды емдеудің нәтижелері біркатар жағ- дайларда қанағаттанғысыз күйде қалады, бірқатар наукастарда уретра- ның тарылуы болады, осының салдарынан жоғарғы несеп жолдары мен бүйректерде өзгерістер басталады. Бакылаулардын көрсетіп отырганынлай, ақтық натижелердің нашар болуы толып жатқан себептерге байланысты, ал мүндай себептердің арасында жарақаттанған бойда ізінше емдеудің дұрыс тандалмауы да болады. Несеп-жыныс жүйесі мүшелерінің жарақаттануы көбіне көрші органдардың жаракаттануымен кабаттасады. Мұның өзі жарақаттың барысын ауырлатып қана қоймайды, сонымен қатардиагноз қоюға және науқастарды емдеуге кері әсер етеді. Мүндай жағдайларда наукдс- ты әртүрлі мамандардың жан-жақты тексеріп, емдеуі кажет болып шы- ғады, алайда бұл лікірді костамайтындар да кездеседі. Бүйректін жабық жарақатгарымен салыстырганда ашык жаракатта- нуы бейбіт уақытта сирек кездеседі. Анатомиялык ерекшеліктерге: ішперде қуысы мен кеуде қуысы органдарының, омыртканың, ірі тамырлардың жақын болуына байла- 126
нысты бүйректердің жараланулары көбіне кабаттасып келеді. Қарудың жаңа үлгілерінде октың ұшу жылдамдығының артуы кабаттаскан за- кымданулардың бұрынғыдан жиілеуіне апарып соғады. Жарақаттанған кедде бүйректің зақымдалуының механизміне қаты- сты толып жаткан теориялар бар; бұл теориялар бойынша бүйректің за- қымдануының пайда болуын оның бүктетілуімен, кысылуымен, шайқа- лып не жылжып кетіп, одан соң қабырғаға не омырткалардын көлденең оскіидеріне соғылуымен, бүйректе сүйықтықтар — қан мен несел бола- тындықтан, онда гидродинамикалық эффект пайда болуымен және т.б. байланыстырады. Тегінде, бүйректің жарақаттануларының сан түрлі механизмінде әр түрлі факторлар жинакталып катысатын болуы керек, бүлардың кұра- мы мен үлестік мәні ербір жеке жағдайда тұрақты болмайды. Сокқы- ның күші және әсіресе бағыты, жарақаттанудың орны мен камтыған мелшері мәнді жағдайлар болып шығады. Организмнің кейбір ерекшеліктері (бұлшық еггің, тері астындағы жане әсіресе бүйректің касындағы май клетчаткасының даму дәрежесі), организмнің жарақат- танған сәттегі жалпы жай-күйі (бұлшық ет тонусының қажыған кезде төмендеуі, асқазан мен ішек толы болған кездегі ішперде ішіндегі қысымның артуы және т.б.), бүйректің патологиялык процестері (гид- ронефроз, ісік, нефроптоз) не оның аномалиялары (поликистоз, дисто- пия) белгілі бІр рөл атқарады. Бүйректің жабык жаракатганулары арасында онын талшықтык кап- суласының тұтастығы сакталуы, осы себепті бүйрек маңында гематома түзілуімен кабаттаспайтын кездедамитын морфологиялык өзгерістерді, бүйректің және оның өз капсуласының жыртылып бүйрек маңында ге- матома (урогематома) түзілуін және бүйрек ашасы тамырларының за- кымдануын ажыратып саралау керек болады. Бүйрек закымдануларынын өз капсуласының тұтастығы бұзылмай- тын (капсула астындағы жарақатганулар) тобында қан құйылуының әр түрлі тарап жайылулары (оз капсуласы астында, паренхимада не бүйректің астауы мен тостағаншаларының кілегей астында), бүйрек тінінің ұзактығы өртүрлі жыртылулары кездеседі; бұл жыртылулардың органның бетінен немесе онын тостағанша-астау жүйесі жағынан бас- талып, тұйықталып аяқталатындары, немесе, керісінше, капсула астын- дағы кеністікпен және (немесе) бүйрек қуыстары жүйесімен кдтынаса- тыңдары, немесе бүйрек паренхимасының қалың қабатында шоғырла- нып, ол жақпен де, бұл жақпен де катынастары болмайтындары кездеседі. Бүйректердің оның талшыктық капсуласынын қуысы бүзылуымен үштасатын жаракаттанулары кезінде де бүйрек тінінің терендігі мен жайылып таралғандығы жонінен әртүрлІ жыртылулары байкалады; мүндай жыртылулардың қыртыс кабаттағы беткІлерінен бастап жұмсақ қабаттың тереңіне бойлап кететіндері, бірақ бүйректін тостағанша-ас- тау жүйесімен қатынаспай, бүйрек маңы гематомасы түзілуімен қабат- тасатындары немесе, керісінше, бүйрек куыстары жүйесіне өтіп, уроге- матома түзілуімен кабагтасатындары болады. Ілуде бір жағдайларда па- ренхиманыи кептеген терең жыртылулары түзілуінің салдарынан бүйрек канмен жабдықталуын және бір-бірімен байланысын жоғалткан 127
не ішінара сактаған, саны көп не аз беліктерге бөлініп қалған болып шығады. Бұйректін жарақатгануының бұл түрі бүйректің езілуі деп ата- лады. Практикада әдетте бүйректің жаракаттануының ілгеріде айтылған көріністерінің әр түрлі болыл ұштасулары, сондай-ак әр текті өтпелі формалары кездеседі. Бүйректің ашык жаракаттанулары кезінде ондағы морфологиялык өзгерістер барынша әр алуан болуы мүмкін; мүның өзі жаралаған затгың сипатына (пышак, ок, бытыра), жара арнасының ба- ғыгына аткан тұстың кашықтығына (атылған октан жараланғанда) және т.б. байланысты. Сондыктан бүйрек жаракатгануларының толып жатк- ан формалары кездесуі мүмкін. Пышақтан болған жаракаттар әдетте тілме сызыктык формада болады да, ондай жағдайда бүйрек паренхима- сының көп бұзылуы қабаттаспайды. Ал атылған оқтан, оның үстіне жа- қыннан атылған октан, әсіресе бытырадан болған жаралар бүйректің жеке-жеке бөліктерге ыдырауына не оның езілуіне әкеліп соғады. Егер оқалыс кашыктыктан атылып, оғы үлкен болмаса, бытырадан жаралан- ғандағы сияқты мұндайда бүйректің жарақаттануы болмашы болуы мүмкін. Ааторлардың көпшілігі бүйректің жанама, тесіп өткен, тұйык жара- лары және бүйректің езілуі деп саралайды. Атылған оқтан жараланулар кезінде соккы толқынының өсерімен және бүйректе гидродинамика- лык эффект пайдаболуымен байланысты, бүйрек тінінің жаралаған зат- тан болған зақымданумен коса белгілі бір дәрежеде жабык жаралану кезіндегі сияқты анзтомиялық озгерісгер басталуы мүмкін. Бүйректерінің закымданулары окшауланған, сондай-ак кабаттасқан сипатга болып келетін наукастарды, әсіресе бірнеше жаракат ұштасқан наукастарды емдеудін күнбе-күнгі практикасында ұтымды клиникалык классификацияның ерекше маңызы бар; ол дұрыс хирургиялықтактика таңдау жолында бүйрек жарақаттануының ауырлығын клиникалык көзқарас тұрғысынан накпа-нақ бейнелей алады, емдеудің кажет әдісін, хирургиялық шаралардың кезектілігі мен бағытталуын анықтауға, емдеудің оңтайлы мерзімін белгілеуге, бүйректердің зақымдалуынын барысын болжамдауға жағдай жасайды. Жабык закымдануларды зақымның сипатына және бүйрек пен оның айналасындағы паранефралдык клетчаткадағы жарақаттык өзгерістерге байланысты алты топқа бөледі. Бірінші топка закымданудын жиі кездесетін ерекше түрі — бүйректің соғылуын жаткызады; мүндайда бүйрек паренхимасына көп кан құйылуы байкалады, оның макроскопиялык жыртылуы мен суб- калсулярлық гематома болмайды, Екінші топка бүйректі коршап тұрған май клетчаткасының зақым- дануы мен талшықтык капсуланын жыртылулары тән, бұған кыртыс- тык қабаттың ұсак ылырауы кабаттасуы мүмкін. Паранефралдық клет- чаткада көбіне каннын имбибициясы түрінде гематома байкалады. Закымданулардың үшінші тобына паренхиманың шүмекше мен тос- тағаншаларға етпейтін капсула астылык жыртылуын жаткызады. Әдет- те үлкен субкапсулярлык гематома болады. Паренхимадағы жыртылу- дың маңында көгггеген кан кұйылуы мен ұсак инфарктілер аныкталады. Төртінші топка неғұрлым ауыр жаракагганулар тән. Олар бүйректің 128
талшыктық капсуласы мен паренхимасының астауға немесе тостаған- шаға тарап жыртылуымен сипатталады. Мұншалық көп закымдану несептің паренефралдық клетчаткаға іркідіп, урогематома түзілуіне әкеліп соғады. Клиникалык тұрғыда мұндай закымданулар профуздық макрогематуриямен сипатталады. Буйрек закымдануларының бесінші тобына органныи езілуімен сипатталатын өте-мөте ауыр закымданулар жатады. МұндаЙ жаракатта- нулар кейде баска органдардың, атап айтканда ііцперде куысы органда- рынын закымдалуымен кабатгасады. Алтыншы топқа бүйректің бүйрек ашасынаи жұлынып кетуі, сон- дай-ак бүйректің езінің тұтастығы сакталып бүйрек тамырларының оқшау закымдануы жатады. Мундай закымданулар кезінде кан көп кетіп, зардап шегушінің өліміне душар етуі мүмкін. Клиникалык классификаииялардың көпшілігі бүйректің жабық за- қымдануларын олардың ауырлығына карай 3 дәрежеге бөлуді көздейді. Жеңіл закымданулар тобына байкалған гематурия бастапкы 2—3 тәулік бойында біртіндеп бәсендейтін, гемодинамикалық көрсеткіштер нормалык деңгейде тұрақты сақталатын, ауырсыиу бірте-бірте басы- лып, бүйрек маңында гематома болмайтын зақымдануларды жатқыза- ды. Урограммаларда нормадан ауытку байқалмайды немесе закымдал- ған бүйрек функциясының біраз төмендегені көрінеді. Ауыр закымданулар тобына гематурия неғұрлым ұзақ уакыт бойына сакталатын немесе интермиттік сипат алатын, ауру болмашы ғана бәсеңситін немесе бұрынғы деңгейде қалатын, бүйрек маңы гематома- сы (урогематома) бар екендігі байкалатын зақымдануларды жатқызады. Шок қысқа мерзімді болуы не болмауы да мүмкін. Урограммаларда бүйректің тостағанша-шүмекше жүйесіне “өтіп”, урогематома түзетін жыртылуына тән нышандар жиі байкалады. Бүйректің қатерлі (ең ауыр, кауіпті) зақымданулары тобына зардап шеккен адамның жалпы жағдайы ауырлап, шок болатын, бүйрек ма- ңындағы клиникалық тұрғыдан байкалатын гематома тез көбейетін, ге- модинамикалықкөрсеткіштертезтөмендейтін зақымдануларды жатқы- зады. Бұл көрсеткіштер клиникалық симптомдармен қатар іште кеп қан кетіп жатканын көрсетеді. Гематурия әр түрлі көріністе болуы немесе мүлдем болмауы мүмкін.Урография кезінде закымдалған бүйректің функциясы әдетге болмайды, алайда бұл зерттеу бүйрек жаракатының ауырлығына байланысты шұғыл операция - қажет екендігін ескергенде контралатеральдык бүйректің функциялық жағдайын аныктау үшін де өте маңызды. Мұндай клиникалық көрініс әдетте бүйректің бірнеше жерден терен жыртылуы, езілуі немесе тамырлы ашадан жұлынуы сиякты ауыр зақымданулар кезінде байкалады. Клиниканың талаптары тұрғысынан буйректің закымдалуларын 3 ауырлықдәрежесіне, атап айтканда жеңіл, ауырлығы орташа және ауыр деп саралауды көздейтін класснфикация неғұрлым мақсатқа үйлесімді болып табылады. Бұл клиникалық классификациянын ІлгерІде айтыл- ған үш дәрежелі клиникалык классификаииядан приниипі айырмашы- лығы жок. Бұл классификацияда бүйрек закымдалуының орташа дәрежесі клиникалык нышандары бойынша ауыр деген дәрежеге, ал ауыр деген дәреже - қдтерлі (ең ауыр, кауіпті) дәрежеге сәйкес келеді. 5-2207 129
Бүйректің закымдалуының ауырлығын аныктаған кезде ең алдымен клиникалык мәліметгердін жиынтығын негізге алу керек, олар — зар- дап шеккен адамның жалпы жағдайы, шок белгілерінің бар не жоқ екендігі, гемодинамикалық көрсеткіштердің деңгейі, бүйрек маңы ге- матомының болуы және шамасы, всіресе қан ұйымалары бар интенсинті макрогематурияның болуы не жок екендігі, ауырсыну симп- томының интенсивтілігі, ішперде кабырғасы бұлшық еттерінің қорға- ныштык ширығуының білінуі және т.б. БүЙрек закымдалуының жеңіл дәрежесі кезінде наукастардың жал- пы жағдайы қанағаттанарлық болады. Ауырсыну симптомының интемсивтілігі әртурлі болуы, бірақ кебіне шаншып ауырмауы, ал кейде ауырмауы мүмкін. Шок белгісі әдетте болмайды. Бүйрек маңы гемато- масынын бар екендігі байкалмайды. Бұлшық еттердің қорғаныштық ширығуы көбіне бәсең не мүлдем болмайды. Гематурия жалғасады не токтайды. Гемодинамикалык көрсеткіштер калыпты шеңберінде тұрак- ты сақталады. Буйректің жеңіл зақымдануларының клиникалық тобына анатомия- лық көзкарас тұрғысынан закымдалган бүйректе кандай да болмасын макроскопиялық өзгерістердің болмайгын жағдайлары, капсула астын- да болатын гематомалар, калсула астында шағын жене ішкі жыртылу- лар, форникалдық жыртылулар жағдайлары, сондай-ақ бүйректің фиб- роздық капсуласы тутастығының бұзылуы бар жекелеген беткі жырты- лулары сейкес келеді; мұндайда бүйрек маңында түзілетін гематома өдетге болмашы шамада болады да, осы себепті клиникалық зерттеу әдістерімен анықтау мүмкіндігі төмендейді. Буйректердің зақЫмдалуының орташа ауырлығы кезінде зардап шеккен адамдардын жалпы жағдайы жаракдттанғаннан кейінгі алғашқы сағаттарда әдетге канағаттанарлык болады да, кейінірек кейде орташа жоне ауыр деңгейге ауысады. Ауырсыну симптомы білінеді. Талықсу нышандары сирек.байкалады жене қысқа мерзімдік сипатта болады, ал кебіне мұидай нышандар болмайды. Пальпация, перкуссия кезінде не рентгенмен қарағанда бүйрек маңы гематомасы (урогематома) бар екендігі аныкталады. Гематурия жалғаса береді нетоқтайды. Алдыңғы ішперде кабырғасы мен бел өңірі бұлшық еттерінің жараланған жакта қорғаныштық ширығуынын азды-копті білінуі, ішперденің тіті^кену симптомдары, ішек жүйесініңтітіркену жағдайының белгілері байкала- ды. Гемодинамнкалык көрсеткіштер калыпты деңгейде сақталады не біршама төмендейді. Бүйректің ауырлығы орташа закымдануларының клиникалық тобы- на анатомиялык тұрғыдан бүйрек капсуласының закымдалуымен бірге бүйректін кептеген беткі жыртылулары, фиброздық капсула зақымда- луымен бірге бүйректің тостағанша-астау жүйесіне иөтетіни жекелен- ген терең жыртылулар, бүйрек полюстерінің ажыраулары, яғни өдетте азды-кепті білінген бүйрек маңы гематомасы немесе урогематома түзілетін бүйрек закымданулары сәйкес келеді. Закымданулардың бұл тобында тостағанша-астау жүйесімен катынасатын елеулі субкапсуляр- лық жыртылулар бір ерекшелік болып шығады, мұндайда закымдану- лардың капсула астында болуы бүйрек маңы гематомасы түзілмейді: алайда бұлар бүйректің едоуір зақымдалуымен жөне клиникалық симп- 130
томдардың білінетіндігімен байланысты практикада әдетте ауырлығы орташа закымданулар ретінде классификацияланады. Олардың субкап- сулярлық сипаты әдетте рентгенологиядык, зерттеу әдістерінің көмегімен кейін ғана білінеді. Бүйрек закымдануларының ауыр дәрежесі кезінде клиникалык керініс негізінен талыксумен жоне бүйрек маңайы кеңістігіне көп кан кетуімен байланысты. Зардап шеккен адамдардын жалпы жағдайы көпшілігінде ауыр болады, алайда кейбір жағдайларда жаракаттанған- нан кейінгі алғашкы сағаттарда, ал кей кездері және бірталай узак уакыт бойына наукастың жалпы жағдайы орташа ауырлык шеңберінде, ал ілуде бір жағдайда тіпті қанағаттанарлықта болады. Әдетте іште қан кетудің және ұлғая бастаған анемияның симптомдары білінеді: жабын- ды тері мен кезге көрінетін кілегей қабықтар күрт қатты бозарып кетеді, еріннің қызыл жиектерінің түсі кетеді, суыктер шығады, науқас барған сайын мазасызданып біресе енжар тартып, сүлесоқтанады, ентігу, артериялық қысымның үнемі төмендей беруі, кандағы сандык және сапалык озгерістер байкалады. Гематурияның интенсивтілігі әр түрлі болуы мүмкін, бірак көбіне ол едәуір көп болып, қан ұйымалары болады, ал кейде мүлдем болмайды. К,ан кету белгілері неғұрлым күштірек білінсе, бүйректің зақымдануы соғұрлым ауыр болады. Бұл орайда зақымдалған бүйрек тұсында кернеу сипатындағы, едәуір талып ауыру байқалады, ішперденің алдыңғы қабырғасы мен бел өңірі бұлшык еттерінің закымдалған жактағы бұлшык етгерінің қорғаныш- тық ширығуы байқалады, буйрек маңы гематомасының пальпация және перкуссия кезінде тез ұлғайғаны, ішперде тітіркенуінің симптомдары, ішек парезінің белгілері білінеді. БүйректердІң ашық не жабық болсын зақымдануларының клиника- лык кррінісі барынша алуан түрлі болып келеді және квптеген жағдай- ларға: бүйрек жарақаттануының сипаты мен ауырлығына, кабатгаскан закымданулардың болуы мен олардың ауырлығына, талыксу дәрежесі мен қанның көп кетуіне, жарақаттанған сәттен бері қаншама уақыт өткендігіне және т.б. байланысты болады. Бүйректердің оқшауланған жарақаттанулары алғашқы уақытта кобіне ішперде қуысы органдары зақымдануларының клиникалық сим- птоматикасымен өтеді. Көпшілік жағдайларда жаракаттанудан кейін бүйректің зақымдануына тән симптомдардың әр түрлі ұштасулары білінеді: тиісті бұйрек тоңірегіндегі аурулар, бүйрек маңы гематомасы- ныңтүзілуі, гематурия байкалады. Бүйректің окшауланған жабық жарақатгануы кезінде алғашқы сим- птомдардың бірі бел өңірінің тиісті жағында не іштің тиісті жак жарты- сында тереңде шаншып, талып ауыруы болып табылады. Бұл ауыру тұракты, шоғЫрланған сипатта болады, аяайда буйрек маңына қан кету ұлғайған кезде ол төмен қарай жайылып, кейде тиісті енге иррадиация- ланады, алайда неғұрлым анык ауыруы бел өнірінде қала береді. Закымдалған жақтағы кдбырға асты мен бел енірін палъпациялаған кезде әдетге ауырғаны байқалады. ТиістІ жақтагы қабырға асты мен белдің тиісті өңірі саусақпен ептегі сокқанның өзінде ауырғаны білінеді не күшейе түседі. Бүйрегінде жабық закымдану бар деп күдіктенген науқасты тексер- 131
ген кездегі е'ң манызды жайт буйрек маңының гематомасы барын және оның шамасын анықтау болып табылады. Бүйректің жабык закымданулары кезінде бүйрек маңына кан кұйы- луының болуын көбіне перкуссия әдісінің кемегімен аныктайды. Ішке перкуссия жасаған кезде байкалған доғалдык және оның дененің жағ- дайын өзғерткен кезде жылжымай, тұрақты күйде калуы бүйрек ма- ңында гематома болуыныңбелгісі деп бағаланады. Бүйректің ашық болсын, жабык болсын закымдануларының не- ғұрлым жиі кездесетін және клиникалық көзкарас түрғысынан мәнді белгісі гематурия болып табылады. Бүйректің жабық зақымдануы кезінде пальпациялық тексеру жаса- ған уақытта кейде алдыңғы ішперде кабырғасынын бұлшық еттерінің тиісті жағының ширығуы азды-көпті білінеді және мүның өзі көбіне кабырға асты өңірімен шектеледі. Жарадан зәр шығуы бүйректің тостағанша-шүмекше жүйесі закым- данып жаралангандығының ең анык белгісі болып табылады. Бүйректердің жабық жәке ашық зақымдануларынын өту барысы бүйрек жарақаттануының ауырлығына, сондай-ак анатомияяык ерекшеліктеріне қарай аныкталады және көбіне бұйрек жаракаттануы- ның окшау немесе үштасқан сипатына байланысты болады. Буйректің субкапсулярлық закымданулары кезінде беткі кабаттағы кіші-гірім жыртылу және (немесе) орган Ішінде терендеген жыртылу болуы салдарынан капсула астындағы немесе орган ішіндегі гематома- лар байқалады, мұндай зақымданулардың барысы әдетте көңіл көншітерлік болуымен ерекшеленеді. Жаракаттанғаннан кейін 3-5 күн откен соң клиникалық симптомдардың анықтағы азая бастайды да, наукдстың жалпы жағдайы біртіндеп жаксарады. Алайда бүйректің субкапсулярлық зақымдалуы кезінде жаракагтан- ғаннан кейінгі алғашқы күндердегі клиникалық симптомдардың білінуі әдеттегі барысында азаймағаны былай тұрсын, кайсыбір дөрежеде тіпті күшейе түскені байқалған жағдайлар болғаны мөлім, бұл әсіресе бүйректін субкапсулярлық зақымдалуыныи барысын қабыну процесі, соның Ішінде пиелонофрит аскындырған жағдайларда солай болады. Мүндай аскыну байкалған кезде клиникалық көрініс күрт өзгереді: за- қымдалған өңірінің ауыруы көбейе түседі, пальпациялық зерттеу кезінде кейде онын үлкейгені және ауырсынатындығын байкауға бола- ды, дененің температурасы қатты көтеріледі. қалтырау, ағыл-тегіл тер- леу қабатгасады, қанда лейкоцитоз кобейеді. Мұнымен катар гематурия кейде қатерлі сипат алып күшеюі мүмкін, пиурия пайда болуы ықтимал. Бүйректің фиброздық капсуласы мен паренхимасының жыртылуы орын алған бүйрек зақымдануларының өту барысы негізінен зақымда- нудың таралуына және бүйрек маңында түзілген гематоманың шамасы- на байланысты болады. Егер беткі қабаттағы кіші-гірім жыртылулар бо- лған кезде бүйректен кан ағу аз болатын және біршама тез тоқтайтын болса, неғұрлым жайылған жөне терендеп жыртылған жағдайлардың көпшілігінде бүйрек маңында біршама үлкен гематома түзіледі; мұның көлемі үлкейіп, кейін қан ағуы жалғаскан жағдайда ішперде сыртында жоғары қарай диафрагмаға дейін жөне тө.мен қарай кіші астауға дейін жайылуы мүмкін. Ілуде бір болатын жағдайларда жарақаттанғаннаи 132
кейін белгіяі бір мерзім өткеннен соң ілгеріде айтылған гематома ұмада немесе сан терісінің астындз байкдлуы мүмкін. Бүйректердің закымдануларының өту барысы бүйрск жаракаттан- ған кезде одан қан кетуінің ерекшеліктеріне едәуір дәрежеде байланыс- ты болады. Бүл қан ағудың несеп жолдарына және бүйрек маңындағы кеңістікке баруы неғұрлым жиі кездеседі, сирек жағдайларда ол бұларға қоса ішперде куысына немесе плевралдық куыска баруы мүмкін. Бүйректердің жабық жаракатының оту барысында маныады жағдай гематурияның көріну дәрежесі мен сипаты болып табылады. Көпшілік жағдайларда ғематурия кысқа мерзімдік сипатта болады. Жаракатта» ғаннан кейінгі алғашқы кіші дәрет сындырған кезде білінгеннен ке> гематурия бірнеше дүркін байкдлуы, бұдан кейінгі кіші дәрет сындь' лардың әрқайсысында қайталануы немесе бірнеше мәрте кіші дәр. сындыруда әдеттегі несеп бөлініп шығуынан кейін барып қайта көрінуі мүмкін. Тіпті гематурия үздіксіз жалғаскдн жағдайлардын өзіңде оның интенсивтілігі ербір кіші дәрет сындыру кезіңце әртүрлі болады. Гематурияның жалғасу ұзақтығы барынша әр алуан болады. Сирек болатын кейбір жағдайларда гематурия бірнеше аптаға созылуы мүмкін. Бүйректердің зақымдалулары кезінде гематурияның қауіптілігін ба- ғалау мәселесіне айрыкша назар аудару керек. Наукдстарды анемиза- цияға апарып соқпайтын, үзаққа созылмайтын болмашы немесе біртоға макрогематурия өмірге кауіпті болмайды. Ал елеулі түрдегі макрогема- турия, несеп тура “таза” кан тәрізді немесе мүк жидегі морсы түстес болғанда, немесе несептсгі кан “үйып калатын”, сондай-ақ кан түстес дерлік несепте құрттәрізді не формасыз кдн ұйымалары болатын жағ- дайларда мұның өзі қысқа мерзім ішінде зардапқа ұрынған адамның өміріне тікелей катерлі ауыр анемияға апарып соғуы мүмкін. Гематурия бүйректің неғұрлым жеңіл, беткі қабаттағы закымдалула- ры кезінде жөне буйректің ен ауыр жарақаттануы кезінде болмайды; бүйрек ашасының тамырлары зақымдалғанда, несепағар бүйрек шүмекшесінен бөяініп калған кезде жөне бүйрек шүмекшесі бірнеше жерден жыртылған кездерде одан аққан қан бүйрек маңындағы кеңістікке барып құйылады; және, ақырында, зақымдалған бүйректін несепағары қан ұйымасымен бітеліп калған кездерде де гематурия бол- майды. Бүйрек өзінің тамырлы ашасынан бөлініп қалған кезде немесе бц ғана бүйрек артериясы толық жыргыдған кезде бұған қосымша бүйрек паренхимасының жарақаттануымен байланысты гематурия, өлбетте, болмайды. Алайда бүйрек венасы окшау жыртылған немесе (және) бүйрек артериясы ішінара зақымдалған кезде, бүйректің канмен жаб- дықталуы кайсыбір дәрежеде сакталған жағдайда бүйрек паренхимасы- ның бір мезгілде жаракатгануы салдарынан бүйрек ашасы тамырлары- ның закыМдалуына гематурия жиі кабаттасады. Бүйректің жабық жаракаттануы кезінде гематурия, тегінде, екі бүйректің де функциялары бұзылмаған жағдайда да болмауы мүмкін; мұның өзі бүйректе жарақаттану салдарынан басталған веналықстаз қан кейін бүйректің тостағанша-шүмекше жүйесіне түсетіндей етіп форникстерді жыртуға жетпейтін болып шыккан жағдайлар. 133
Гематурия жарақаттанудың салдарынан екінші бүйректін калыпты функциясы сакталып, тек зақымдалған бүйректің гана функциясынын тежелуі басталған кезде де болмауы мүмкін; жаракаттанудан кейін ізінше жасалған урограммаларда мүндай жағдай жиі байкалады. Мұндай жағдайларда бастапқы уақытта несеп қуыққа зақымдалмаған бүйректен ғана келуі мүмкін. Осы себептІ бастапкыда гематурия болма- ған біраз науқастарда ол кейінірек, зақымдалған бүйректіңфункциясы қалпына келуіне орай, сәйтіп несептін канды оның шүмекше&інен куықка “шайып әкетуіне” орай пайда болады. Гематурияға себеп болатын жағдай несеп жолдарына кан ағып келуі тікелей жарақатганудан соң лайда болатын бастапқы қан агу, жаракат- танғаннан кейін әдетге 8-10-ыншы күні басталатын жөне ерте бастан түзілген тромбтардың бөлініп шығуымен байланысты ілеспе қан ағуы және жарақаттанудан кейгн 3-4 аптадан соң болуы ықтимал кейінгі кеш кдн ағу болуы мүмкін. Соңғысы тамырлардың септикалык эрозия- сы салдарынан, сондай-ақ бүйректің жарақаттық инфарктілерінің іріңдеуінен болады. Кейінгі кеш гематурияның пайда болуына себепші фактор кейде бұлшык еттердің зорлануы болын табылады. БүйректІң жабық және ашық закымдалуларының барысында оның жарақаттануға байланысты тостағанша-шүмекше жүйесі тұтастығының бұзылуы салдарынан бүйрек маңындағы кеністікке зөр келіп түсетін жағдай ерекше назараударуды талап етеді. Клиникалық тұрғыда бүйректің жаракаттануынын көрсетілген өту барысы несеп инфильтрациясының ұлғаюы мен жайылуы кезеңінде бірқатар жергілікті және жалпы симптомдармен көрінеді. Жергілікті симптомдар катарына белдің тиісті өңірінің тегістелуінің күшеюі, за- қымдалған бүйрек өңірінін пальпаиия кезінде ауыратыны, алдыңғы Ішперде кабырғасының бұлшық еттерінің қорғаныштык ширығуының күшеюі жөне білінуі аз болған Щеткин-Блюмберг симптомының білінуі, іштіңтиісгі жартысына перкуссия жасаған кезде бұрын байкал- ған жоне дененін калпын өзгерткен кезде жылжымайтын доғалдыктың байкалуы не үлкеюІ жатады. Жалпы симптомдардың арасында несептік интоксикацияның өршуінің клииикалық белгілері: ауыадың құрғай беруі, сүлесоқтык пен болбырлық, науқастың мезгіл-мезгіл болатын қозушылық жағдайы, ұйқы кашу, сананың шатасуы, ағыл-тегіл тершендік және т.б. көрінеді. Қанда біршама лейкоцитоз пайда болады, биохимиялықезгерістер қал- дық азоттың, мочевинаның, қан креатининінің артуынан, ациидоздың ұлғаюынан керінеді. Ішперде арты несептік флегмонынын дамуы басталған соң зардап шеккен адамның жағдайы күрт нашарлайды: жақ сүйектері шодырайып мурын ұзарады, көзі шүңірейеді, склердің сарғаюы, терінің құрғақсуы пайда болады не күшейеді; несептік интоксикация симптомдарының аясында септикалық жай-күйдің белгілері көрінеді: қалтыратып, жыл- быскы тер шығып, дененің үдемелі типтегІ температурасы кәтеріледі, қандағы формуласы солға карай ауытқыған жоғары лейкоцитоз, гемоглобиннің бірте-бірте азая беруі. Зақымдалган бүйректің тұсы, Іштің сол жақ жартысы катты ауыра бастайды. Ілгеріде айтылған жергілікті симптомдар неғұрлым анық біліне бастайды. 134
Бүйректің ашык зақымдалулары жағдайында жара ариасының бой- ында несеп-ірің жыланкөздері түзіледі. Ішперде артындағы несептік флегмонның кдуырт әрі тез клиника- лық барысы сирек, негізінен бүйректің оқтан жаралануы кезінде кездеседі, мүндай жаралар өдетте әсіресе инфекцияның ошағы болып табылатын бөтен текті дене бүйрек маңындағы клетчаткада қалған кез- дерде инфекциялардан болады. КөбІне іріндеп-қабыну процесі бүйрек маңындағы клетчаткамен шектеледі, әуел баста баяу әрі болмашы да- мып келіп, неғүрлым кейінгі кезенде байқалады. Бүйрек зақымдануларының арасында ішперденің париеталдық жа- пырақшасы тұтастығының бұзылуы салдарынан несеп ішперде қуысы- на өтетін, осыдан барып перитониттің дамуының себебі болуы мүмкіңдігі бар зақымдануларга айрықша назар аудару керек. Өте-мөте сирек болатын жағдайлар жабық та, ашық та жарақаттанудың салдары болуы мүмкін. Жабық жарақат кезінде зақымдалған бүйректен ішперде қуысына әдетте инфекцияланбаған несеп кіруінің салдарынан пайда болған пе- ритонит, әдетге бастапкыда баяу, ақырындап жүреді, клиникалық симп- томдары анық білінбейді; мұның өзі “несептік” перитонитке тән. Сон- дықтан тек кейін келе ғана, ішперденің қабыну процесі күшеюіне орай перитониттіңсимптомдары неғұрлым айқын бола бастайды. Алайда жа- бық жарақаттану кезінде де бүйректің зақымдануы салдарынан пайда болған перитонит әуел бастан бастап-ақ айқын білінген сипатта болуы мүмкін. Мұның өзі урогематоманың инфекциялауы салдарынан бүйрек маңындағы және ішперде арты клетчаткасында пайда болған іріндеп- қабыну процесі ішперденің париеталь жапырақшасының тиісті тұсын ірітіп, ірің мен несептің ішперде куысына “бұзып кіретін” жағдайда бо- лады. Мұндай жағдайларда перитониттін барысы одеттегі перитониттен кайсыбір ерекшелігі болмайды. Бүйрек зақымдануларын казіргі кездегі шұғыл диагностикасында клиникалық көріністерінің негізінде бүйректің жаракаттануының ауырлық дәрежесін объективтік бағалаудың қиындығымен байланысты зерттеудің арнаулы өдістері ерекше маңызды болып отыр. Бұл әдістер бүйректің зақымдануының ауырлық дәрежесін неғұрлым анық тиянақ- тауға ғана емес, сонымен қатар онда пайда болатын анатомиялық өзгерістердің сипатын дәл анықтауға да мүмкіндік береді. Мұндай әдістердің қатарында цистоскопия мен хромоцистоскопияны, рентге- нологиялық зерттеудің әртүрлі әдістерін, радиоизотоптық зерттеуді жөне т.б. атауға болады. Цистоскопия мен хромоцистокопия бүйректің зақымданулары кезінде қолдаиылып жүрген неғұрлым байырғы зерттеу әдістеріне жа- тады. Цистокопия қднның қай несепағар сағасынан бөлінуіне карай бүйректің закымдалған жағын білуге мүмкіңдік береді, ал хромоцйстос- копия зақымдалған бүйректің де, контралатеральдық бүйректің де фун- кциялық кабілеттерін бағдарлап білуге жағдай жасайды. Бүйректің ашық зақымданулары кеэіндегі хромоцистокопияның дн- агностикалық манызына келётін болсақ, онда жараланулар кезінде бдегге операция жасап араласу да жүргізілетін болғандықтан және опе- рация кезінде бүйректің зақымдануынын сипаты мен ауырлығы анық 135
білінетін болғандықтан, хромоцистокопияның рөлі негізінен егер опе- рация кезінде бүйректі алып тастау қажеттігі пайда бола калған жағдай- да контралатеральдық бүйректің бар екендігін жөне функциялық клбілетін анықтап беруде зор маңызы бар.. Бүйректердің зақымдануларын танып-білудің алуан түрлі әдістерінің арасында реитгенологиялык тексеру неғүрлым маңыэды орын алады. Тұтас алғанда ол клиникалық белгілер мен аспаптық зерт- теу нетижелеріне негізделетін диагностикамен салыстырғанда анағүр- лым анық нетижелер береді, осы себептен ол қазіргі уақытта неғұрлым кек тараған әдіс болып табылады. Кдзіргі рентгенологиялық әдістер зақымданған бүйректін анатоми- ясы мен функциясы, зақымдалуының ауырлығы, сипаты туралы, сон- дай-ақ екінші бүйректің анатомо-функциялык жай-күйі туралы да білуге жағдай жасайды. Мұндай әдістердің қатарына несеп органдары- ның рентгеноскопиясы мен шолу рентгенографиясы, экскреторлык урография, өрлеме пиелография, бүйрек ангиографиясы жатады. Бүйректердің жарақатгануы кезіндегі рентгенологмялық зерттеу әр уакытта содан басталуға тиісті шолу рентгенографиясынан бүйрек ма- ңында гематома болғандай жағдайда диафрагма күмбезінің жоғары ор- наласқаны, бүйрек оңірінде жайылып таралған гомогендік көлеңкені, бел бұлшык еті мен бүйрек контурларынын анык еместігі не мүлдем жоқтығы, ішек тұзақтарының парезі салдарынан газ кернеп көбіне қарама-карсы жакка жылжуы байқалады. Бұл белгілер одан әріде жүргізілген урограммаларда да көрінеді. Экскреторлық урографияны зардап шеккен адамның жалпы жағ- дайына қарамастан және қысқа мерзімде (30-40 мин) жүргізуге бола- ды; ол закымдалған бүйректің ғана емес, сонымен қатар контралате- ральдық бүйректің де жай-күйін анықтауға мүмкіндік береді де, бүйректердің жарақаттанулары кезінде неғүрлым жиі колданылатын рентгенологиялық зертгеу болып табылады. Экскреторлық урографияның көмегімен бүйректін зақымдануының ауырлығы мен сипаты туралы ғана емес, сонымен катар бүйрек маңын- да түзілген гематоманың мөлшері туралы да белгілі бір түсінік алуға бо- лады. Гематоманың несепағардың көленкесін көбіне медиалдық жакка ығыстыру дәрежесіне, бүйрек көлеңкесінің жоғары, латеральдық, ме- диалдық не твмен жылжуына карап бүйрек маңындағы гематоманың мөлшері туралы ғана емес, сонымен бірге бағдарлы түрде бүйрек зақы- мының шоғырлануы туралы да пікір түюге болады: Экскреторлық урографияны жүргізу кезіндегі маңызды жайт мына- дай: зақымдалған бүйрек урограммаларда тостағанша-шүмекше жүйесінің азды-көптІ дәл бейнесін алу үшін контрастылық затты жеткілікті концентрацияда бөліп шығаратын жағдайда бұйрек жарақа- тының ауырлығын, сипатын анықтау үшін алынған нөтижелерді, сон- дай-ақ бүйректің зақымдалуына төн белгілерді дұрыс интерпретаиияла- удың мәні зор. Мұндай жағдайларда урограммаларда көрінетін рентге- нологиялық симптомдар барынша алуан түрлі болады жөне белгілі бір шамада бүйрек жаракатының дәрежесіне төуелді болады. Мұндай ны- шандар катарына контрастгық заттың “ағып жиналуларының” әр түрлі формалары мен мөлшерлері жатады; бұлар бүйректің тостағанша- 136
шүмекше жүйесінің көлеңкесімен көрші орналасқан патолоғиялық контрасттык көлеңкелер; бүл көлеңкелер ілгерідегі жүйенін контурла- рынан асып жайылмайды немесе, керісінше, бүйрек контурларының шегінен асып кетеді. Ретроградтык пиелографияның диагностикалық мүмкіндіктері бүйректің тостағанша-шүмекше жүйесі тұтастығының бүзылуымен кабаттасатын бүйрек зақымдалуларын ғана корсетуге саяды. Зақымдал- ған бүйректің қуыстарында жасалатын көтеріңкі қысымның нәтижесінде оның өз капсуласының шегіндегі, сондай-ақ бүйрек маңы кеңістігіндегі контрасттық зат іркілістерін анықтау оңайлайды. Мүмкін болатын асқынуларға жол бермеу үшін ретроградтық пие- лографияны асептика ережелерін бұлжытлай орындай отырып, дөрекі, күштеу манипуляцияларын қолданбай жүргізу қажет. Несепағар катетерін зақымдалған бүйректің қуыстарына жететіндей етіп өткізуге болмайды; бұл талап орындалмаса жана тұзілген тромб кездейсок бұзы- луы немесе сол жердегі бүйрек зақымына втуі мүмкін; кейін бұл зақым кысыммен келіп кіретін контрасттық сұйықтықтың ықлалынан көлемі ұлғайып, бүйректен қан ағуын күшейту қаупін туғызады. 25—30% ертіндіде, мөлшерІ 3-5 мл-ден аспайтын контраст затты бүйрек ішіндегі қысымның одеттегі деңгейінен едөуір және кенет асып кетпеуі үшін акырындап енгізу керек, бұл талап орындалмаса бүйрек зақымын ұлғайтып, одан қан ағуын күшейту катеріне ұрынуға болады. Мұнымен бірге зақымдалған бүйректің қуыстары жүйесіне контраст сұйықтық- тың көп мөлшерде жөне үлкен кысыммен енгізілуі.кан кету қаупімен қатар әр түрлі шүмекше-бүйрек рефлюкстерінің пайда болуына әкеліп соғуы мүмкін; бұл рефлюкстердің ретроградтық пиелограммадағы бейнелерін кей жағдайларда контраст сұйыктықтың бүйрек ларенхима- сына онын зақымдалуы салдарынан “ағып жиналу” белгілерімен шатас- тырып алады. Ретроградтық пиелография кезінде рентген суреттерін түсіргенде іркілмелердің сипаты мен таралуын осіресе мұндай іркілме тостағанша- шүмекше жүйесінің бейнесіне “қабатгасатын” жағдайларда неғұрлым жаксы танып-білу үшін екі проекцияда - түзу және қиғаш проекция- ларда түсіру қажет. Бүйректердің зақымдалулары диагностикасының казіргі бар рентге- нологиялық әдістерінің арасында бүйрек ангиографиясы неғұрлым жаңа әдіс болып табылады. Бүйрек ангиографиясы — бүйрек зақымдалулары диагностикасы- ның неғұрлым ақпаратты әдістерінің бірі. Бұл зерттеудің бағалылығы оны жүргізу нұсқаулары дурыс белгіленген жағдайларда оте жоғары болатыны күмәнсыз. Сонымен кдтар бүйректердің зақымдалуы кезінде бүйрек ангиогра- фиясын. жүйелі жүргізуде ешқандай мағына болмайды, өйткені бүйрек закымдануларының көпшілігін неғүрлым карапайым рентгенологиялық зерттеу әдістерімен шектеліп, жан-жақты танып-білуге болады. Бүйректердің закымдалуының бастапкы ерте кезінде артеография- лық зерттеулер жүргізілуін қажет ететіндей керсеткіштер мыналар: 1 - бүйректің закымдануының клиникалық симптомдары болған жағдайда ішкі қан ағу белгілері бар ұштасқан жаракаттану; әсіресе артериялық 137
кысым ұзак уакыт төмендеп осыған байланысты мұның алдында экск- реторлық урография жүргізуге болмаған жағдайлар: 2 - ретроградтық пиелограммдда бүйректің зақымданулары мүлдем белгіленбеген немесе олар айтарлыктай болмаған және бүйрек функциясының көрсетілген бұзылуын түсіндірерліктей болмайтын жағдайда бастапқы және қайта- лап жүргізілген урография кезінде закымдалған бүйректің немесе онын бір бөлігінің функциясының болмауы; 3 — урограммаларда зақымдалғ- ан бүйректің функциясы сақталған немесе біраз төмендеген кезде, ол бүйректегі анатомиялық өзгерістердің болмашы екендігіне немесе жоқ- тығына карамастан, интенсивті түрдегі қанның азаюы бар гематурия- ның байқалуы; 4 - бүйректің зақымдалуының ауырлық дәрежесі мағы- насында болсын, сондай-ак осыған байланысты операция жасап арала- су кажетгігі мағынасында болсын күмәнды жағдайлар; 5 — бүйрек аша- сыныңтамырлары закымдалған деген күдік болатын жағдай. БүйректердІң жарақаттануы кезінде артеографиялық зерттеуді ерқашан шолу аортографиясынан бастау керек. Мүның өзі зақымдалғ- ан бүйрекке және контралатералдық бүйрекке қатысты және бүйректердің жарақатганумен бірге көбіне қоса зақымдалатын ішперде қуысы органдарының жағдайлары туралы тиісті ақпарат алу үшін қажет. Ангиографиялык зерттеудің дәлдігі мен толык болуына жету үшін маңызды техникалық алғы шарт қажет болғаи жағдайда суреттерді әртүрлі проекцияда түсіріп алу болып табылады, ал бұл проекциялар әрбір нақты жағдайда жекелей көзқарас тұрғысынан таңдап алынады (селекциялык полипозициялық бүйрек артеографиясы). Бүйректерді артеографиялық зерттеудің диагностикалық зор маңы- зы болатыны мынадай жағдайлар: бүйректердің жарақатталуы соның ішінде екі жақгы жарақатталуы ануриямен қабатгасатын, осының сал- дарынан бүйректің закымдануының жетекші симптомы - гематурия — болмайтын, ал жарақаттану фактісінің өзі белгісіз болатын жағдайлар. Бүйрек ангиографиясының жетістіктері қатарында оны артериялық қысымның нәтижесінде экскреторлық урография нәтижесіз болып шығатын талықсу мен коллапс кезінде жүзеге асыруға болатынын ай- туға болады. Бүған қоса бұл зерттеуді де әртүрлі иммобилизациялық шараларға қарамастан жүргізуге болады, ал ретроградтық пиелография мұндай шаралар кезіңде қолдануға келмейлі. Бүйректің зақымдалуының зерттеу фазасына тәуелді болатын анги- ографиялықсимптомдардың Ішінде неғұрлым жиі кездесетіндері мына- лар: артеографиялық фазада - бүйрек ішіндегі артериялык тармақтар- дың окклюзиялары, мұның өзі бұл тармактардын закымдалуы жене оларда қайталама тромбоздың дамуы салдарынан болады; кейде бүйрек ішіндегі доға тәрізді қисайсаған артериялк бағандардың арасында та- мырсыз аймактардың түзілуі - бұлар бүйрек жарақатгануының ерге са- тысында бүйрек ішіндегі қан құйылулардан болған нышаңдар (кейінгі стадияда бұл өзгерістер бүйрек ішінде түзілген гематомалардан немесе бүйрек абсцестерінен болатын бүйректің жалған кисталарынан туын- дайды); жарақат салдарынан бүйрек паренхимасының ісінуімен байла- нысты вена стазы себепті артериялық және паренхиматоздық фазалар- дың ұзаруы; бүйрек фрагменттері жылжып жыртылған кезде бүйрек 138
Ішіндегі артериялык бағандардың әр түрлі аралыққа “алшақтауы”; буйрек артериясының немесе оның тармақтарының бірінің көлеңкесінін “үзілуі” (әдетте бүйрек полюсі өңірінде), мұның өзі бүйрек артериясының жыртылуы кезінде, сондай-ақ тамырдың тромбо- зы кезінде байқалуы мүмкін; сирек жағдайларда бүйрек артериясы көлеңкесінің акауы оның саңлауында кабырғасының зақымдалған жерінде қабырғалық тромб түзілген кезде болады; контрасттылық экст- равазаттардың түзілуі, мұның өзі зерттеу кезінле бүйректен кан ағуының жалғасқанын көрсетеді. БүйректердІң закымдалуларын танып-білуде артериографияның ма- ңызын бағалай отыра, калай дегенмен бұл әдістің де диагностикалык мүмкіндіктері шектеулі екенін айту керек, сондықтан бүйректің жабық жарақаттануы жағдайларының көпшілігін (шайкалу, паренхиманың беткі сызат-жарыктары, бүйректің жыртылған тұстарындағы кіші-гірім капсулаастылык және бүйрек ішіндег кан кұйылулары, форникстердің іріңдеуі және т, б.) танып-білу кезінде оныңтиімділігі аз болып шыгады. Сонғы уакыттағы жетістіктердің бірі клиникалық практикада бүйректің закымдануларын танып-білу кезінде радиоизотоптық зерггеу әдістерінің колданылуы болып табылады. Сцинтиграфия (гаммакамерада жүргізілетін зерттеу) кезінде алына- тын бүйрек жаракатының нышандары жарақаттын анатомиялык ерекшеліктеріне байланысты бағдармен алғанда мынадай болып шыға- ды. Мзселен, бүйректің беткі жыртылулары қезінде егер онымен бір мезгілде бүйрек паренхимасының соғылуы болмаса, сцинтиграфия әдетте ешкандай өзгерістерді аныктамайды. Бүйрек соғылған кезде за- қымдалған бүйректің изотоптар жинақтауының төмендеуі байкалады, оның бейнесінде деформация болмайды. Бүйректің жыртылулары кезінде сцинтиграмма зақымдалған бүйректің бейнесі контурында өзғеріс болмай, закымдалу ошағында препараттың жиналуының төмендеуін көрсетіп береді. Бүйректің жекелеген бөліктерінің қанмен жабдықталуы сақталып, бүйрек фрагментацияланған кезде бөліктерге сәйкес сцинтиграммада бүйрек бейнесінің жекелеген бөліктері оның контуры бұзылған түрінде байқалады. Бүйректің белгілі бір фрагментінің канмен жабдықталуы бұзылған жағдайларда, мұның өзі көбіне бүйрек полюсі бөлінген кезде орын алады, сцинтиграммада оның “ампутациясы” байқалады және бүйректің қанмен жабдықталу сақталған бөлігінің бейнесі ғана көрінеді. Бүйректің езілуі, оның та- мырлы ашадан ажыратылуы, бүйрек артериясының жаракдттық тром- бозы кезіңде закымдалган органның сцинтиграфиялык бейнесі болмай- ды, сондыктан мүндай жағдайларда зертгеудің рөлІ контралатеральдық бүйректің анатомо-функциялык жағдайын бағалауға саяды. Буйректің жарақатгануының Ілгеріде айтылып өткен сцинтиграфия- лық нышандары бағдарлы нышанлар болып табылады, өйткені практи- када бүйректердің зақымдануларының аталған формаларының, сондай- ақ аралық анатомиялық формаларының да әр түрлі болып ұштасулары кездесуі мүмкін. Бүйректердің жарақаттануы кезінде сцинтиграфия өз алдына дербес зертгеу әдісі деп есептелінбейді, Сондықтан бұл зертгеуді зақымдалған бүйректің тостағанша-шүмекше жүйесінің жағдайын да, ал кажет бол- 139
ған кезде тамырларынын. жағдайын да аныктауға мүмкіндік беретін рентгенологиялык әдістердің бірімен міндетті түрде ұштастыру талап етіледі. Радиоизотоптық зерттеу бүйректің жаракяттануынын салдарынан олигоанурия секілді каһарлы асқынуы пайда болған кезде де диагнос- тикалык зор маңызға ие болалы. Соңғы уакытта бүйректердің және бүйрек маңы кеңістігінің әр түрлі хирургиялық ауруларының диагностикасы үшін ультрадыбыстың колданылуы туралы жазылған еңбектердің арасында бұл зерттеу адісін бүйрек манындағы гематомдарды танып-білу ушін колдану мүмкін екені туралы нұсқаулар бірден-бірге жиі кездесіп жүр. Осыған байла- нысты бүйрек закымдануларының диагностикасында ультрадыбыстың қолданылуы перспективалы зергтеу өдісі болып табылады, өйткені ол бүйрек жарақатгануынын маңызды симптомы — гематоманын болуын және өлшемдерін аныктауға мүмкіндік береді, ал гематоманың зардап шеккен адамды клиникалық тексеру кезінде анықталуы сирек болаты- ны және киын соғатыны белгілі. Ілгеріде атап айтканымыздай, бұл белгіні аныктаудың маңызды болатын тағы бір себебі мынауг бүйрек маңындағы гематоманың көлем-шамасына карап бүйректің закымдану- ының ауырлығы туралы едәуір дәрежеде пікір түюге болады, ал мұның емдеу тактикасын белгілеу үшін төтенше. маңызы бар. Бұған коса ульт- радыбыстың қолданылуының дифференциялық-диагностикалық маңы- зы да болуы мүмкін; өйткені ол ішперде артына кан кұйылуын Ішперде куысында сұйықтық жиналуынан саралап ажыратуға мүмкіндік береді. Ультрадыбыстык зерттеудің бұрын байкалған бүйрек маны гемато- масының ұлғаю шапшаңдығын динамикада кадағалау үшін үлкен ма- ңызы бар; ол закымдалған бүйректен қан кетуінің иитенсивтілігін көрсетіп береді де, емдеу тактикасының сипатын белгілеу үшін шешуші манызы болады. Ультрадыбыстыктексеру зардап шегушілердін жаракаты көп, жағ- дайы ауыр болған уақытта қолданған кезде ерекше бағалы әдіс болып шығады; наукасты бірнеше дүркін ауыстырып жаткызу кажет болатын диагностиканың рентгеиологиялык әдістерін қолдану қиын әрі науқас үшін қауіпті болатын жағдайда немесе бұл олістер колданылғаннан кейін де бүйрек маңы гематомасының бар екендігі және мөлшер-шама- сы канлай екендігі жөнінде күмән сейілмейтін кезде ультрадыбыстык зерттеу маңызды әдіс болады. Бұл зерттеу әдісінің науқас үшін кауіпсгздігі және ауыртпалықсыз болатындығы оны қажет болса бірнеше дүркін кайтадауға мүмкіңдік береді. БүйректІн жаракаттануы кезінде ішперде куысының органдары за- қымдалмады ма деген күдікке байланысты жүргізілген лапороскопия- ның диагностикалык маңызы бұл зерттеу кезінде бүйрек маңы гемато- масының бар екендігін анықтау және бағдарлы турде онын шама- мадшерін білу мүмкіндігіне саяды. Бұл жағдай бүйректің жарақаттану- ыньж басқа, атап айтканда, гематурияның клиникалык симптомдары болмаған кезде бүйректің закымдануы болу мүмкіндігіне назар ауда- руға, зақымданудың кдй жақта екенін және болжалды түрде ауырлық дәрежесін білуге мүмкіндік береді, Бүйректердің жабық зақымдануларын емдеудің консервативтік 140
әдісі, емдеу тактикасы жөніндегі казіргі бар пікір алалықтарына қара- мастан, казіргі уакытта да неғұрлым жиі колданылатын емдеу әдісі бол- ған күйінде калып отыр. Бүйректің закымдалуымен байланысты қолданылатын консервативтік емдеу негізінен зардап шегушінің жалпы жағдайын кал- пына келтіріп канағаттанарлық деңгейде ұстауға бағытталуы тиіс. Сон- дықтан бүйректің закымдалуы — ашық түрі не жабык түрі болса да - бар деп күдіктелген немесе закымдалуы жоқ деп сеніммен айтуға бол- майтын науқастардың барлығы шүғыл түрде госпитализациялауға жата- ды; мұнда ең басынан бастап оларға төсек режимін бұлжытпай, толык тыныш жағдай камтамасыз етілуі керек; науқастың жалпы жағдайы, ге- модинамика көрсеткіштері (тамыр соғуының жиілігі мен кернеуі, арте- риялық қысым, айналыстағы қанның көлемі, қандағы гемоглобин мөлшері, гематокрит), бүйрек жарақаттануының негізгі симптомдары деп аталатын гематурияның, бүйрек маңы гематомасының, ауыру фак- торының болуы мен білінуі, абдоминальдық симптомдардың - алдыңғы ішперде кабырғасының пальпация кезіндегі кернеуі мен ауыруы, іштің бүйір бөлімдеріндегі доғалдықтардың, іштің кебуінің, Щеткин-Блюм- берг симптомының, ішперде қуысы органынын бастапкыда байқалма- ған қабатгаса зақымдануының керінісі де болуы мүмкін басқа симптом- дардын болуы мен білінуі мұкият, динамикалык күйде кадағалануы қажет. Жаракаттанғаннан кейін бірінші тәулікте науқаска зақымдалған бүйрек өңіріне суықтағайындау қажет. Зардап шеккен адамдарда естен тану белгілері байқалған жағдайлар- да (бүйректердің оқшауланған зақымдарды кезінде ол сирек кеадеседі) ең алдымен естен тануга карсы әдетгегі, жалпы қабылданған шаралар- ды жүзеге асыру қажет. 'Бүйректердің зақымданулары кезінде іс жүзінде шыдатпайтын, қат- ты ауыру ешкашан қабаттаспайды, бірақ олар екінің бірінде ішперде қуысы оргаидарының жарақаттануымен ұштасады, ал соңғының кли- никалык көріністері кейде бүйректін закымдануының неғұрлым анық білінетін белгілері тасасында көрінбей қалады. Сондыктан қалай бол- ғанда да жаракаттанғаннан кейінгі бастапқы кезде, егер бүйрек за- кымдалуын емдеудің консервативтік тактикасын жүргізу белгіленетін болса, наркотиктер қолданудан тартынып, анальгетиктермен шектелу керек. Бүйректін жаракаттануымен қатар сүйектері зақымданған зардап шегушілерге қэтысты талықсуға қарсы комплексті терапияның маңыз- ды бір амалы сүйек сынған орындарды жергілікті новокаиндік блокада- лау, Школьников бойынша ішкі астаулық новокаиндік анестезия және басқа амалдар болады. Қан құюдың және естен тануға қарсы өр түрлі сұйықтықтар кұюдың да үлкен маңызы бар. Гемостатикалық дозаларда кан, дұрысырағы жана алынған қан қүюдың бүйректен қан кетуін тоқтату үшін де маңыздылығы көп; консервативтік емдеу әдісін қолданған кезде көпшілік жағдайда қан кетуін қысқа мерзім ішінде тоқтатуға келе қоймайды. Бүйрек закымдануларын емдеу қабыну сипатындағы аскынулардын 14!
аддын алу мақсатында антибиотиктер мен антибактериялық препарат- тар қолданумен ұштастырылуға тиіс екені жалпы қабылданған жағдай. Жүрек-тамыр жүйесінің, тыныс алу орталығының және т.б. кызметін көтермелейтін басқа дәрілік препараттар пайда болатын кажеттілік көрсеткіштеріне байланысты тағайындалады. Бүйректердін зақымдануларын консервативтік емдеу кезінде дисэ- лектролитемияны, бүйрек жаракатымен қатар баска да закымданулары бар наукастарда жиірек кездесетін азотемияны кетірудіңде көп маңызы бар. Алайда организмдегі мұндай биохимиялық кінәраттарды емдеу кажеттігі бүйректердің оқшауланған закымданулары кезінде де, олито- анурия секілді каһарлы асқыну дамитын жағдайларда пайда болуы мүмкін. Мұндай жағдайларда диурезді көтермелейтін, ал егер одан еш- теңе шықпаса экстракорпоральдық гемодиализді көтермелейтін комплексті шараларды жүзеге асыру кджет. Бүйректердің жабық закымдануларын консервативтік емдеу кезінде жекелеген авторлар бүйрек закымдарының жазылуына жақсы жағдай жасалуын камтамасыз ету үшін және бүйрек маңындағы гематоманы кетіру үшін эндоскопиялык немссе хирургиялык манипуляциялар қол- дану кажетдеп есептейді. Операциянын кажеттілігінің көрсеткіші абдоминальдық нышаңдар- дың болуына не болмауына карамастан, бүйрек зақымдануының кли- никалық симптомдарды аясында болатын елеулі, өмірге қауіпті ішкі кан кету белгілері болып табылады (артериялык кысымның түсіп кетуг, тамыр соғуының жиілеуі мен әлсіреуі, тыныстаудың жиілеуі, айналыс- тағы кан көлемінің кемуі, кан кетудің есесінің толық өтелгендей болу~ ына эфектінің жоктығы); ал абдоминальдық белгілер бүйрек жаракат- тануының салдары да, сондай-ақ ішперде кеңістігі органдарының қабаттаса закымдалуының көрінісі де болуы мүмкін екені мәлім. Ілгеріде корсетілген, өмір үшін қауіпті қан кетудің себебі мұидай жағ- дайларда: бүйректің немесе (және) оның тамырлы ашасы элементтерінің окшауланған ауыр закымдалуы, бүйректің немесе (және) оның тамырлы ашасының және ішперде қуысы органының бір мезгілде қатарынан жарақатталуы болуы мүмкін; сондай-ақ мұның себебі бүйректің косыла жаракаттануы өзініңсипаты бойынша ішкі қан кетумен (бүйрек маңындағы кеністікке немесе ішперде қуысына) кабаттаспайтын тек қана гематурия болатын жағдайда ішперде қуысы органының бір өзінің ғана жарақаттануы болуы мүмкін; ал гематурия- нын көпшілік жағдайда жедел операиия жасап араласуды талап ететін жиынтық шұғыл кан кетуде елеулі рәл атқармайтыны белгілі. Бір мезгілде бүйректі закымдайтын жаракдтгану салдарынан пайда болатын кан кетудің мүмкін болатын негіздері ілгеріде аталғандармен, әрине, шектелмейді. Операция жасау кажетгігінін көрсеткіштері жарақаттанудан кейінгі алғашқы сағаттарда пайда болады; алайда бастапкы кан кетудің күшеюі немесе қайта басталуы салдарынан бұл көрсеткіштер кенеттен және ал- ғашкы 3 тәулік ішінде пайда болуы да мүмкін, ондайда мұның себептері, мысалы бұрын төмендеген артериялық қысымның реанима- циялык шаралардын нөтижесінде көтерілуі, тамырдың закымдалған жерінде бұрын түзілген тромбтың бұзылуы жөне т.б. болуы ыктимал. 142
Операцияның қажеттілігі неғұрлым кейін кезеңдерде де қабыку процесінің дамуы және онымен байланысты шұғыл пайда болған қайталама қан кету себебінен де қалыптасуы мүмкін; ал кан кетуі ірі тамыр тармағы кабырғасының эрозиясы, тромбтын. жарылуы және т,б, салдарынан болады. , Операция жасап араласу кезінде туындаған, буйректе органды сақтайтын операцияны жасаған тиімді ме және нак қай операиияны жасаған тиімді деген мәселені шешу үшін кан айналысының бұзылған және мүмкін болатын некроз аймағын болжамды түрде болса да анықтау үшін буйрек жарақатының анатомиялык егжей-тегжейін дурыс бағалаудың негізгі манызы бар. Мундайда операцияға дейін науқасты тексерген кезде жүргізілген артеографиялық зерттеудің ерекше маңызы болады. БүЙрек зақымдалган кезде бүйрекке жасалатын, органды сақгайтын операцияның табысты болуы көбіне-көп соның шешілуіне теуелді болатын неғұрлым маңызды бір мәселе - түрақты гемостазға жету болып табылады. Алайда бұл шартты жүзеге асыру үшін зақымдалған бүйрекке алдын ала мұқңят ревизия жасап алу қажет; мұндағы мақсат бүйрек жарақатының егжей-тегжейін барынша анық бағалап алып, осының негізінде алда тұрған, бүйрекке жасалатын орган сақтайтын операцияның қандай сипатта болатынын белгілеп алу керек. Сондықтан орын алган бүйрек закымдарын анық бағалау үшін алдын ала, тұрақты гемостазды жүзеге асыруға жөне закымдалған бүйрекке қажетті хирургиялық манипуляцияларды орындауға кіріспестен бұрын бүйрек тамырларын саусактармен, тамыр қыскышпен немесе тамырлы ашаны айналдыра өткізіліп тартылған калпы фиксацияланған резіңке жгутпен кысу арқылы уақытша гемостаз жасау қажет. Бұл үшін бастапқыда бүйректің тамырлы ашасын жаксылап жалаңаштап алу, бүйрек тұратын ойысты сұйық каннан тазартып кан ұйымаларын кетіргеннен кейін күрғатып алу керек. Тек осыдан кейін ғана бүйректе- фиксацияланған қан ұйымаларын мұкият, төзімділікпен кетіруге кірісуге болады. Бүйректің байқалғэн жараларын да құрғатып, кан ұйымаларынан босатады. Бұл манипуляцияларды бүрын бар бүйрек зақымдарын ұлғайтып алмас үшін өте-мөте абайлап орындау кажет. Гипоксия салдарынан буйрек паренхимасында кайтымсыз өзгерістердің болмауы үшін нормотермия кезінде зақымдалған бүйректің қан айналысы шеңберінен ағытылатын уақыты 5-7 минөттен,ал гипотермия кезінде 10-15 минөтген аспауғатиісті. Бүйректердің ашықболсын, жабық болсын жарақаттанулары жағдайында жасалатын орган сақтаушы операцияларға бүйрек жарасының тампонадасын, оған тігістер жасауды жөне бүйректің зақымдалған бөлігін резекциялауды жаткызады. Бүйрек жарасын гемостаз мақсатында дөке тампонмен тампонадалау бүйрек зақымдалулары кезінде қолданылған тұңғыш әдістердің бірі болатын. Алайда бертін келе, төжірибенің жинақталуына орай бүйрек жарақаты кезіндегі бұл гемостаз өдісі негізінен сенімді гемостазды қамтамасыз ете алмайтын жөне екініи бірінде ауыр асқынуларға апарыя соғатын болғандықтан колданудан кдлды. 143
Бүйрек жарасына бір-біріне жеке тігіспен тігілетін аутотінмен (бұлшык етпен, май клетчаткасымен, ішмаймен, шандырмен, апоневрозбен) биологиялық тампонада неғұрлым ақталымды деп танылды. Биологиялык тампоналаның сонгы жылдары қолданылатын гемостатикалық препараттармен (гемостатикалық губка мен мақта, фибривдік пленка, кровостан жөне т.б.) тампонадалау сиякты бір артықшылығы кейін тампонды жарадан шыгарып алу қажеттігі болмайды. Алайда аутотінмен де, гемостатикалық препараттармен де тампонадалау сенімді гемостазды камтамасыз етпейді. Соңдықган орган сакгап калатын операниялык араласу кезіңде сенімді гемостазға жету үшін оны жүзеге асыру жөніңдегі процесті уакытша жоне сенімді емес шараларды колдану есебінен жеделдетуге ұмтылмау керек, қан ағатын тамырларды лигатуралап, бүйректің жарасын толық хирургиялық еңдеуден өткізу керек. Бүйрек жараларын тігістердің кәмегімен жабуға келетін болсак, бүйректін беткі, терендігі 2-3 мм жарыктары өңдеу мен тігіс салуды мүлдем талап етпейді. Бүйрек тінінің неғұрлым терең жырықтарын міңдетті түрде тігу керек болады. Жырыктың шеттерін мұкияттап дұрыс киюластырып, оларды осы қалпында тігістермен фиксациялау аркасында гемосгазға кол жетеді де, кейін долбар тыртықгар қалмайды. (7.1-сурет). Кейде бүйректің зақымданулары кезінде органның бір бөлігін резекциялау сияқты операция жасау қажеттігі келіп шығады (7.2- сурет). Әдетте бұл кептеген терең жырықгар болған немесе бүйрекгің полюстерінің бірінің езілуі болған жағдайларға катысты, осы себептен де оны қазіргі бар әдістемелердің бірі бойынша резекциялау жүргізіледі. Алайда практикада закымдалған бүйректі жалаңаштағаннан кейін оның бір бөлігі, мысалы, оның полюсі жарақаттану саддарынан органмын негізгі массасынан ендігі бөлініп қалып, бүйрек маңындағы кеңістікте бөлек жаткан немесе ашада “салбырап тұрған” больш шығатын жағдайлар кездеседі. Сондыктак бүйректің полюсі жұлынып кеткен кездерде бүйрек едетте пайда болған жараны хирургиялық оңдеуді жүзеге асырудын арқасында ғана резекцияланған болып шығады. Операция кезіңце мүндай жағдайларда бүйрек паренхимасының өмірге қабілетсіз және өмірге кабілеті күмөңді 7.1-сурет. Бүйректің жыргылуың тігу. Бүйректің жырыгын бүріп тігу. 144
7.2-сурет. Бүйректің зақыңданган бір бөлІгін кесіп алып тястау. учаскелерінің барлығын алып тастайды, кажет болғанда бүйрек ашасынын тамырларын кысып қою арқылы уакьггша гемостаз.жасап не онсыз қан іпығып тұрған тамырларды мұқият “кырнап”, лигатуралайды, тостағанша-шүмекше жүйесінін байқалған акауларын жіңішке кетгуппен бүріп тігіп, жүйенің герметизациясын қалпына келггіреді. Жараның бетін бір кесек “езілген” бұлшық егпен жауып, оны жараның шеттері бойымен тігістермен фиксациялайды (7.3- сурет). Зақымдалған бүйректі органды сақтап қалатын операция жасап емдеу кезінде оның куыстарын дренаждау қажетгігі туралы мәселе оте-мөте маңызды мөселе болып табылады. Бүйректін кіші-гірім зақымдалулары кезінде бұл шағын болғанымен, берібір қосымша араласуды тіпті зақымдар бүйректің тостағанша-шүмекше жүйесіне өткен күннің өзінде жүйелі түрде 7.3-сурет. Тамырлы ашаны ревизиялау үшін оны уакытшя қыся туру. орыңдау тиімш емес, өйткені бүйрек қуыстарының ішіндегіні ағызип 145
әкету мұңдай жағдайларда несепағар арқылы да жеткілікті жаксы атқарылады. Мұның есесіне бұйректің жиі кездесетін, шеттері езілген, тіпті жеке бір ғана оның куыстары жүйесіне “сұғынатьш” жырығы болған жағдайда бүйрек жарасын бүріп тігу, бүйректің едәуір бөлігін реэекииялау, бүйрек ауыр закымдалып жалғыз немесе карымьі толык жалғыз бүйрекке оргаңды сақтап калатын операция жасау кездеріңде несепті бүйректен әдетте әрине бұрып өкету керек. Нефростомия жасау кезінде нефростоманы бүйректін. закымдалмаған немесе неғұрлым аз зақымдалған учаскесіне оның сыртқы шеті немесе полюстері маныңда қабыстырып салу керек болады. Бүйректердін жаракаттануы кезіндегі органды сактайтын операииялық емдеу туралы мәселенің маңызды бір белігі бүйрек ашасы тамырларының зақымдалуымен байланысты жасалатын операниялық араласу кезіңце бүйректі сақтау туралы мәселе болып табылады. Бүйрек ашасының тамырлары үзілгеңце немесе интиманын үзілген жерлерінде тамырлардың жедел жаракаттық тромбозы болғанда, тамырдың өзінің үздіксіздігі сақталған жағдайда бүйрек тамырларына жаракатганудан кейін 30 мин өткенге дейінгі мерэімде қалпына келтіру операциясын жүргізуге болады, бұл мерзімде тиісті бүйректе ишемияның салдарынан қайтымсыз өзгерістер өзірге басталып үлгірмейді. Бұл қажеттілік жалғыз немесе қарымы толық жалғыз бүйректің негізгі тамырлары закымдалған жағдайларда өмірлік маңызы бар қажеттілік болып шығады. Бүйрек ашасының екі тамырынын біреуі немес екеуі де ішінара зақымдалған кезде, бүйректе қан айналысы белгілі бір дәрежеде сакталған және ұзак ишемия салдарынан органның істен шығу катері жок болғанда операция жасап араласу уақытында бүйрек тамырларының осы тектес ақауы анықталатын болса, қан кетуін токтату жөне тиісті бүйректі сақтау мақсатында оларды жабуға барынша күш салу керек болады. Бүйректердің зақыцдалулары кезіндегі органды сақтау операциясы әдетге кажет болып шығатын көлемде, атап айтқанда зақымдалған бүйректің жарасын тігу түріндегі кәлемінде ұзақтығы жөнінен нефрэктомия операциясынан аспайды. бірак оның есесіне мұндай орган сақтайтын операция нефроэктомияға қарағаңца жарақаттауы аз болатыны күмөнсіз, сондыктан ауыр науқастарға жасау үіпін неғұрлым колайлы. Әрине, егер ауыр науқасқа бүйрегіне жасалатын органды сақтап қалатын қажетті операцияны жасау кезінде оның зақымдалу сипатына карай ұзак уақыт манипуляция жасау қажет болатыңдай кезде нефрэктомия жасау 7.4-сурет. шддда цмлшьцтдгщ лсздс ліаиау Явдғ тиімлі (7.4-сурет). . Зақымпалған бүйректі алып тастау кажеттігі туралы шешім операция уақытында кабылданып, ал екінші 146
бүйректің жағдайы туралы деректер белгілі бір себептермен жеткіліксіз болып шықса, нефрэктомияны жасамас бұрын контралатеральдық бүйректің бар екеніне жоне қарымы толық екеніне көз жеткізіп алу керек. Әдебиетте жарақатгануына байланысты жалгыз немесе функция атқарып тұрған жалғыз бүйрек алынып тасталған бірталай жағдайлар мәлім. Зақымдалған бүйректі хирургиялық емдеу кезінде оған операциялық жету жолдары туралы меселе өте маңызды мәселе, хирургтердің арасыңда бұл жөніңде карама-қарсылыкты пікірлер бар. Мұңдай жолдардын лапаротомия, люмботомия жене торакотомия екені белгілі. Закымдалған бүйрекке операция жасау үшін бұл жолдардын біреуін тандау операцияның қажеттілігі жөнінде пайда болған көрсеткіштер жене басқа органдардың қабаттаса зақымдалу белгілерінің болуы негізге алына отырып жасалуы керек. Операция уакытында бүйректің де, соңдай-ақ ішперде куысы органының да зақымдалуының белгілері көрінген жағдайда операішялық жолға карамастан зақымдалған органға операциялык жәрдем жасаудың кезекгілігі маңызды мәселе болып табылады. Әдетте закымдалған бүйректі ревизиялауға және лапаратомия кезіңде оған операциялык жордем керсетуге өдетте ішперде куысы оргаңдарына жасалатын барлық операциялық шаралар аяқталғаннан кейін ғана кіріседі, өйткені ішперде қуысы органының закымдануы бүйректің закымдануынан герІ кебіне анағұрлым кауігггі. Сонымен катар ішперде қуысы оргаңдарының кабатгаскан зақымданулары операция сәтінде наукастың өміріне тікелей қауіп төңдірмсйтін немесе жалпы алғаңца ауыр емес болатын, ал бүйрек маңындағы гематома үлкен әрі кернеулі болып, зардап шегушінің халінің ауырлығы бүйректің едәуір зақымдалуынан екенін көрсетіп тұратын жағдайлар да кездеседі. Мұңдай жағдайларда ен алдымен бүйректен қан кетуін тоқтатып барып, оның зақымдалуын аныктауға кірісу керек, тек осыдан кейін ғана ішперде қуысынын зақымдалған органыңдағы манипуляцияларға кірісу керек болады. Бүйрек жарақатының асқынулары арасында, жалпы хирургиялық асқынулар мен баска органдардын закымдалуымен байланысты асқынулар туралы меселені қозғамасак, бірінші орында зақымдалған бүйрек пен бүйрек манындағы кеңістіктегі кабыну сипатындағы аскынулар тұрады. Зақымданған бүйрек тарапынан болатын аскынулар катарында пиелонефрит неғұрлым жиі кездеседі, және ол консервативгік емдеуден кейін де, операішялық емдеуден кейін де байкалады Іріңдеп кабыну процестерінің болуы сирегірек және бұлар бастапкыда бүйрек ішіндегі гематомалардын іріндеуі салдарынан дамиды. Нак осы тектес гемаггома, ал кейіннен абцесс те бүйрек жарасынын тереңіңде, операция кезінде оған салынған тігістердің астында болуы мүмкін. Іріңдеуден болған нефриг өте сирек кездеседі. Бастапқыда закымдалған бүйректе өрбіген іріндеу-қабыну процесі одан врі ірің жарылган кезде бүйрек маңындағы клетчаткага тарап Іріңдік паранефритгін дамуына себепші болады, Кейде паренефриттің дамуына геморрагиялық және ишемиялық инфарктілердің ірінінің жарылуы себептеседі, мұнын өзін 147
макроскопиялык тұрғыда зақымдалған бүйректін карбункулы деп калуға болады. Закымдалған буйректе кабыну процесі бастапқыда дамыған паранефриттін салдарьгнан дабасталуы мүмкін. Бүйрек жаракаттануынын іріңдеу-қабыну сипатындағы аскынулары кезінде операциялык емдеу нүскалады. Бүйрек закымдалуынын басқа аскынулары арасында бүйрек паренхимасынын жарақаттану салдарынан қанмен жабдықталуы бұзылған өңірлерінін некрозын атап айтуға болады ж&не ол сирек кездеседі, Бүйрек жаракаттануының сирек кездесетін асқынуларының қатарына бүйрек артериясы не венасы тармактарынын бүйректің ишемиялық не геморрагнялық инфарктілері түзілетін тромбозы, сондай-ак бүйректен кайталама кан кетуі жаталы, бұлар консервативтік емдеу пәрменсіз бөлса, операция жасауды талап етеді. Мүндай жағдайларда белгілі медикаментоздык емдеумен катар экстракорпоральдық гемодиаляз маңызды рөл атқаруға тиіс, ол осы аскыну кезінде біздің мүмкіндігімізді едәуір молайтады, өйткені оны колданып зардап шегушінін ағзасынан токсиндік өнімдерді, бүйрек функциясының бұзылуы салдарынан жиналып калған азотты шлактарды шығаруға болады, осы арқылы бүйректерде кайтымсыз өзгерістер басталғанға дейін олардың функнияларының қалпына келуі үшін қолайлы жағдайды камтамасыз етуге болады. Бүйрек жарақаттануының қатерлі асқынуы олигоанурия болып табылады, мүның өз» бүйректін окшау закымдалуы кезінде де байқалуы мүмкін, көбіне екі жақты зақымдануда жиі кездеседі. Бұл орайда олигоанурия шок кезінде солай болатын сиякты рефлекторлык сипатта бслуы мүмкін, қан кетудің орны толмауынан өрбіген гипоксияның, осыдан барып ағзадағы тотығу — қалпына келу пронесі бүзылуынын және бұдан әрІ зат алмасудың жете тотыкпаған өнімдермен аутоинтоксикациясының саллары болуы мүмкін, немесе белоктың ыдырауы өнімдерінің ағзаға әсері, жедел (миоглобинуриялық) нефроздын дамуынын салдары болуы мүмкін, сонғы жағдай жұмсак тіндердің көп езілуі кезінде болады. Осының барлығы бүйректерде басталқыда өткінші өзгерістердің, ал кейіннен лер кезінле жөне толыккарымды емдеу болмаса, қайтымсыз да өзгерістердің де дамуына әкеліп соғады, Несепағарлардың зйкымданулары Несепағарлардың алуан түрлі закымданулары жабык жаракат кезінде, октиген және шанышкан-кесілген жаралар кезінде, ішперде сырты кеңістігі, ішперде қуысы және кіші астау органдарына операциялык араласулар (кездейсок) уақытында, эндоуретеральдык манипуляциялар кезінде байкалады. Несепагарлардың жабык, зақымданулары. Несепағарлардын зақымдануының бұл түрі біршама сирек кездеседі. ДиаметрінІң үлкен болмауы және теренде орналасуы себепті несепағарларғэ бүл секілді жарақатгар онша жете қоймайды. Несепағарлардын жабық закымданулары кезінде олардын 148
кабырғалары толык немесе ішінара бұзылады не онын азды-көлті езілуі орын алады, мұнын өзі некрозға немесе стриктуранын түзілуіне апарып соғады. Несепагарлардыц ашык, зақымданулары. Несепағарлардың оқ, жарыкшақ тиген жараларынын кепшілігі миналар мен снарядтардың жарықшактары тиюінен болады. Оқ тигеннен жаралану сирек кездесті. Несепағарлардын жараланулары әркашан дерлік қабаттаскан сипатта болып келелі. Олар ток ішек пен ащы ішектің, ішлерде куысы тамырларының, плевраның, өкпелердің, омыріханың, жамбас сүйектерініи, бауырдын, кекбауырдың, уйқы безінің, асказанның, ұлтабардың, бүйректер мен қуыктың әр түрлі бөлімдерінің закымдануымен ұштасады. Несепағардың оқ. жарыкшақ тиіп окшау зақымданулары өте сирек кездеселі. Оң жәнесол жақтағы несепағарлардың зақымдануларының жиілігі бірдей. Несепағарлардың шанышқан-тілген зақымдаиулары ілуде бір кездеседі. Несепағардардың операциялык араласулар кезіндегі зақым- дануларының арасында көп кездесетіндері несепағарлардын әр турлі операциялык араласулар уақытында, негізінен гинекологиялық операциялар кезінде зақымданулары, кездейсок немесе өдейілеп жасалмаған деп аталатын закымданулар. Әртүрлі авторлардың мәліметтеріне карағанда, гинекологиялык операциялар кезінде несепағарлардың кездейсок зақымдануларының жиілігі барынша өр алуан болып келеді және патологиялық процестің сипатына (атиптік орналасқан фибромиомалар, аналық бездгң интрадигаментарлык гсіктері, кабынып ауырғаннан кейінгі тұтаслалар, параметрияның рактық инфильтраииясы) және қолданылатын операциялық араласудын радикализміне байланысты болады. Кіші жамбас астауындағы гинекологиялык операциялар кезінде несепағарлардың зақымдануларының жиілігі 10 процентке жетеді. Олар операция уақытында бұл зақымданулардың тек 37,4 проиент жағдайда ғана диагностикаланатынын атап көрсетеді. Жағдайлардың 25,2 процентінде несепағардың бұрын орын алған зақымдануы кейінгі мерзімдерде оның стриктурасы мен гидронефрозы түріңде аныкталып білінеді. Ішперде сырты кеністігіндегі Ісіктерді алып тастау кезінде, аппендэктомия кезінде несепағарлардын закымданулары анағұрлым сирек кездеседі. Операциялық араласулар уақытында несепағарлардын кездейсок зақымдануларына жол бермеу мақсатында бірқатар профилактикалық шаралар үсынылады. Олардын катарында операция алдында несепағарларға несепағар катетерлерін енгізу, несепағарды жабыспадан мүқият, ұқыптап ажыратып алу бар. Кесілген несепағардан несептің шығуы әр кезде бірдей закымданудын сенімді белгісі бола бермейді, өйткені бөлініп шығатын несеп көбіне канмен араласады. Операцияның барысы бойында қынап тілініл ашылған жағдайларда 149
несепағардың зақымлалғаны байқалмай калатын болса, көп ұзамай бастапкы жыланкөздің тузілуі байкалады. Ал егер жыланкөз көп күн өткеннен кейін, екінші не үшінші аптада ашылатын болса, онда ол қайталама жыланкөз деп аталады және несепағарды инфильтраттардан, тыртыктардан ажыратып алу кезінде, қыскашка іліп алу және кейін кесіліл кететін лигатура салған кезде несепағардың дөрекі жаракатгануынын салдары болып табылады. Несепаеарлардын, эндоуретеральдық манипуляциялар’ кезІндегі зақымданулары. Диагностика және әр түрлі емдеу шараларын жүргізу мақсатында несепағарларға несепағар катетерлері, тастарды шығарып алу үшін тұзактар, буждар және т.б. енгізіледі. Қатты несепағар катетерлерінін колданылуы, әсіресе несепағарлардағы патологиялық өзгерістер (уретрит, фиксацияланған бүктелмелер, атопия, тастар) кезінде аспаптардың құрастырып қолданылуы несепағар қабырғаларына сызат түсіруі, жырыл кетуі, перфорациялауы тіпті оның куықтан үзіп алынуына әкеліл соғуы мүмкін. Алуан түрлі тұзақтар қолданып тастарды шығарып алу кезінде несепағардың едәуір закымдануы ықтимал. Мүндай жағдайларда металл “себеті” бар Дормиа тұзақтары, синтетикалық материалдан жасалған “себеті" бар Руш тұзағы көп жаракаттайды. Бұл түзактармен қармап алынған тастар мықтап ұсталады да, оларды несепағардан шығарып алуға олак әрекет жасалған кезде несепағардын кабырғасы жарақаттанады, тіпті неселағар қуыктан жұлынып алынған жағдайлар сипатталып жазылған. Несепағарда Цейс тұзағымен манипуляция жасаған кезде де несепағардың жарақаттануы мүмкін. Несепағарлардың оқтан, жарыкшақтан болған, шаншылып-кесіліп кеткен жаралары бастапкыда клиникалық тұрғыдан білінбеуі мүмкін. Жараланғандардың шамамен жартысында ғана баяу гематурия байқалады, мұның өзі несепағар мүлдем үзІлген жағдайда бір дүркін байкалады (Н.М.Иглицын, І955). Жара жүлгесінен несеп ағуы (несептік жыланкөз) алғашқы күндері әдетте байқалмайды, ол көбіне жараланғаннан кейінгі 4—12-нші күні басталады. Несепағар жанамалап жараланған кезде несептік жыланкөз бірде тоқтап, бірде жүретін сипатта болады, мұның өзі несепағардың өткізгіштігінің уақытша қалпына келуімен түсіндіріледі. Ішперденің зақымданулары кезінде несеп гшперде қуысына келеді де, бұл жағдайда жетекші симптом перитонит болып шығады. Егер несептің сыртқа ағып шығуы киындаған болса (жара жүлгесінің тар, ұзын жөне бұралаң болуы) және несел ішперде куысына түспейтін болса, ол май клетчаткасына сіңеді, урогематома, несеп іркілмелері, несеп интоксикациясы, флегмондар мен сепсис өрбиді. Несепағарлардың тері астында закымдануының белғілері бүйрек шаншуының ұстамасы кезіндегіге ұқсап ауыратындығы, гематурия және іштің тиісті жарты жағы мен бел өңірінде шапшаң пайда болған ісік болып табылады (жалған гидронефроз). Несепағарлардың жаңа болған зақымдануларын (оқтан, жарыкшактан болған, шаншылған-кесілген, тері астынддғы закымдар) танып-білу ерекше киын болады. Бұларға қабаттаскан ауыр закымдар 150
әдетте хирургтің назарын ең алдымен аударады да, осының салдарынан несепағарлардың жаракатгары көбіне байкалмай калады. Несепағарлар закымдарының лиагностикасы үшін, әсіресе жараланғаннан кейінгі алғашкы мерзімдерде саралаушы урография ойдағыдай колданылуы мүмкін; бүйректердің функциясы жеткілікті болғаи кезде бүл әдіс несепағардын жағдайы мен өткізгіштік қабілетін, оның закымдалу деңгейін және контрасттык задтың қоршаған тіндерге ағып іркілулерін көрсетеді. Бұл нышандардың бәрін инфузиялық урографияның көмегімен неғұрлым айқын анықтауға болады. Хромоііистоскопия куықты анықтап қарауға, оның қабырғаларының тұтастығына көз жеткізуге және несепағарлардан индигокарминнің бөлінуіне карап, несепағарлардын өткізғіштігін анықтауға мүмкіндікбереді. Вена ішінен енгізілген индигокармин жара жүлгесінен бөлініп шығатын несепте де байкалуы мүмкін. Диагностика ұшін несепағарды катетерлеу және ретроградгық пиелоуретерография көрсеткіштер бойынша фистулографиямен толыктырылып пайдаланылуы мүмкін. Қажет болғандай жағдайда ретроградтык пиелоуретерография жараланғаннан кейінгі алғашқы күндері жүргізілуі мүмкін. Бұл жағдайларда бұл зерттеуді ерекше сақтықпен, антибиотиктердің бүркеуімен орындау керек, антибиотиктер контрасттық сұйыққа да қосылуы кажет. Несепағардың жарасы мен қуық жарасы арасындағы дифференциалдык диагностика мақсатында қуықты боялған сұйықтықпен (метилендік көк, индигокармин) толтыру әдісі пайдаланылады. Куық зақымдалғандай жағдайда боялған сұйыктық несептік жыланкөзден бөлініп шығады, ал несепағар закымданғандай жағдайда жыланкөзден бұрынғысынша боялмаған несеп бөлініп шығітын болады. Санамаланган зерггеу әдістерінін бәрі несепағар жарасының сигіаты мен шоғырланған тұсын, қай жактан закымдалғанын анық білуге мүмкіндік бередІ. БүЙректердің функциялық қабілетін, несептік жыланкөздердің сипаты мен оларды жалғастырып тұрған себептерді аныктап науқасты емдеудің дұрыс жоспарын құруға жағдай жасайды. Несепағардың зақымдалуының сипаты мен оның бүтгндігінің дәрежесіне байланысты емдеу консервативтік немесе операциялык әдіспен жүзеге асырылуы мүмкін. Консервативтік емдеу өдетге несепағарлар эндоуретеральдык манипуляциялар уақытында зақымдалған кездерде қолданылады, сондай-ақ несепағардың барлық қабаггарынык бүгіндігі бұзылмай, оның кабырғалары соғылған және жырылған жағдайдағы тері астындағы жаракатгары кезінде қолданылады. Бұл емдеу антибиотиктер меи сульфаниламидтер тағайындауға, сондай-ақ периуретериттер мен стриктуралардың дамуының алдын алуға бағытталған терапияға (әйнек тәрізді дене препаратгары, лидаза, кортикостероидтер) саяды. Несепағарлардың зақымдануларын операциялық емдеу өдістері сан алуан. Олардың арасында несепағардын бүтіндігі бүзылуының зардаптарын жоюға ғана бағытталған амалдар да, сондай-ак жоғарғы жолдардың қалыпты 151
өткізгіштігі мен несептің бүйректен әкетілуін калпына келтіру әдістері де бар. Несепағар толық үзілмеген немесе жанама жараланған кезде, сондай-ак органның барлык кабаттарынын, бүтіндігі бүзылатын, олерация уакытындағы закымдалуы кезінде несепағардын закымданған аймағын тауып алу керек; несепағардын жарасына түйінді кетгут тігістерді салғанда несепағардың санылауы тарылып калмайтындай етіп салған тиімдІ. Несепағарға дренаж бен тампон келтіру керек. Несепағар жамбас астауы бөліміңде закымдалғандай жағдайда оның жарасын тігу ерекше маңызды, өйткені бүл зақымданулар мұндай араласу болмаған күнде жазылуы өте нашар болады жөне көбіне несептік жыланкөздермен аскынады. Несепағар жараларының оның қабырғасы болмашы өнірде закымдалған кейбір жағдайларында жара жақсы дренаждалған болса, зақымды емдеу несеп жолдарына қосымша операциялық араласусыз жүргізілуі мүмкін, Бұл орайда несепағар зақымының тез жазылуына несепағарға тұракты, ең жақсысы полихлорвинил катетерінің енгізілуі жағдай жасайды. Несепағардың жараланулары мен ішперде қуысы органдарына операциялык араласу кезінде закымдалулары кеш мерзімдерде диагностикаланған жағдайларда наукастарда несеп іркілмелері, флегмондар мен несептік жыланкөздер пайда болады, ал несеп жолдарын қоршаған тіндерде қалыпты анатомиялык арақатына- старды күрт езгертетін ауыр склеротикалык процестер дамиды. Закымдалған несепағардың ұштары өңірінде стриктуралар, периуретерит тұзіледі және мұның салдары ретіиде гидроуретер және екінің бірінде инфекциямен ушыккан гидронефроз түзіледі. Мүндай клиникалық жағдайлар кезінде тіліп ашып, несеп іркілмелерін дренаждау, наукастың халі ауыр болған кезде бүйрек жыланкөздерін салу жүргізіледі, ал таңдалатын операция нефрэктомия болып табылады. Операция уақытында несепағардың кездейсоқ қиылып кеткен бүйрек жак ұшын байлау операциясы, бұрын гинекологтар “бүйректі ағыту” әдісі ретінде кеңінен колданған бұл операция қазіргі уақытта колданылмайды. Мұндай операциялық тәсіл тек жекелеген жағдайларда ғана жөне ерекше көрсеткіштер бойынша қолданылады. Гинекологиялық практикада несепағарды кездейсок байлап коюы кездеседі, мұндайда оны жатыр артериясы екен деп қалып кателесіп байлайды. Мұндай асқыну бар деп күдіктенгенде несепағардың кажет тұсын жалаңаштап, одан лигатураны алып тастау кажет. Бұл жағдайларда бүйректің тез өлуіне жол бермеу іске косылатын корғаныш механизмдерімен жүзеге асырылады, бұлар бүйрек шүмекшесіне одан әрі келіп тұрған несептің бұрып әкетілуін қамтамасыз етеді (пиелоинтерстициалдық, пиеловеноздык, пиелолимфалык, ал одан соң пиелотубулярлық рефлюкстер, шүмекшелік және тіпті несепағарлык эпителийдін жөне т.б. несепті рецобциялауы). Несепағардың зақымдалуы кезінде пластикалық операция жасауға 152
болмайтын (оның ұштарының үлкен диастазы, ал науқастың жалпы жағдайы операциялык араласуды үлғайтуды кетермейді) жөне екінші бүйрек туралы қажет мәліметтер жок жағдайларда науқасқа несепағарды теріге ауыстырып салу операциясы жүргізілуі мүмкін. Біздің елімізде эксперименттерде талдап-белгіленген және кең көлемді клиникалық практикада тексерілген, несепағарды ішек жүйесіне ауыстырып салу операциясы кеңінен тараған. Несепағарды ішекке ауыстырып салу операциясы әлі де летальдылыктың жоғары болуымен қабаттасады және бірсыпыра жағдайда өрлеме пиелонефритпен, стриктуралармен жөне анастомоз өнірінің уылуларымен, несепағардың атониясымен, гидронефрозбен және басқа патологиямен асқынады, сондыктан аталған клиникалык жағдайлар кезінде өте сирек қолданылады. Несепағар бүйрек шүмекшесінен жұлынып калған жағдайда жоғарғы несеп жолдарының бүтіндігін калпына келтірудің неғұрлым ұтымды әдісі уретеролиелонеостомия болып табылады. Анастомоз өңірінде стриктуралардың және дөрекі периуретеральдык тұтаспалардың дамуының алдын алу үшін наукастарға операциядан кейінгі кезеңде кортикостероидтік препаттатармен терапия тағайындалады (3 апта бойында 1000—1200 мг кортизон). Несепағар ұзына бойында зақымдалып, онын ұштарын тарпай-ак езара түйістіруге келетін жағдайларда несепағардың қалыпты өткізгіштігін қалпына келтірудің ең абзал әдісі несепағар анастомозы болып табылады. Несепағар томенгі үштен бір белігі тұсында закымдалып, оның бүтіндігін тігіс аркылы калпына келтіру мүмкін болатындай жағдайда әдетте уретроцистонеостомия жүргізіледі. Әдебиеттік мәліметтер уретероцистонеостомияның жоғарғы жолдардың өткізгіштігін қалпына келтірудің ең жақсы эдісі емес екенін көрсетеді, өйткені анастамоз өңірінде стриктуралардын дамитыны жиі кездеседі, ал цистографиялық және урокинематографиялық зерттеулердің мәліметтері бойынша, бұл операциядан кейін көбіне қуық-несепағар рефлюкстері байқалады. Соңғы аскынудың алдын алу бұл операцияның антирефлюкстік модификацияларын қолданғанда да әр кезде бірдей мүмкін бола бермейді. Несепағардың төменгі үштен бір бөлігінде зақымдануы уретероцистонеостомия жүргізуге жол бермейтін жағдайларда несепағарды қуықтың кабырғасынан құрылған түтікке ауыстырып салу операциясы, Боари операциясы жақсы нәтижелер береді. Несепағардың бұдан гөрі елеулі ақаулары болып оның бірталай түсында өзгерістер білінетін жағдайда несепағарды тотальдық немесе ішінара ішек трансплантатымен алмастыру жүргізіледі. Алайда бұл операциялык араласудың ауырлығы және одан кейін бірталай ретте қатерлі аскынулардың дамитыны (трансплатанттың өлуі, ішперде қуысы тарапынан аскынулар, несеп жолдарының инфекциясы, электролиттер тепе-теңдігінің бүзылуы) операцияны омірлік көрсеткіштер бойынша ғана жүргізуге негіз болады. 153
Куыктың закымданулары Қуыктын закымданулары біршама сирек болатынына карамастан, бұл жарақатты білу хирург пен уролог үшін өте маңызды, өйткені мундай зақымданулардың көпшілігі ауыр болады, мундай ңаукастын тағдыры дер кезінде диагностика жасалып, оңтайлы ем қолданылуына едәуір дәрежеде байланысты болады. Куықтың зақымдануларының өту барысы ауыр болатыны және қолайлы емес нәтижелердің біршама көп болатыны бірқатар жағдайларда госпитализацияның кеш болғанына, ал емдеу мекемелерінде операцияның кешігіп жасалуына байланысты болады, ал операцияның кешігіп жасалуы өз кезегінде әсіресе баска органдардың жаракаттануымен үштасқандай жағдайларда диганостиканын киын соғатынына байланысты. Қуық закымдануларының класснфшсацшкы I. Ішперде қуысына катысы жонінен: ішперде ішіндегі, ішпердеден тысқарғы және аралас зақымданулар. И. Закымданулардың шоғырлануы жөнінен: алдыңғы, бүйір, арткы қабырға, түбі, шоқтығы, қуық мойны, несеп-қуық үшбұрышы. II). Закымданудың түрі бойынша: а) жабык: соғылу, толық емес жыртылу, толық жыртылу, екі кезеңдік жыртылу; ө) ашық: соғылу, толык және толык емес жаралану: жанама жаралану, тесіп өткен жаралану, тұйыкталған жаралану. Қуыктын жаракаттануында (жаралануында) неғұрлым назар аударылатын жағдай: закымданудың ішперде куысына қатынасы: ол ішперде ішінде әлде ішпердеден тысқары болатыны. Аурудың өту барысындағы және тәмамдалуларындағы айырмашылык осы жағдайға байланысты. Куықтың зақымданулары (жараланулары) оқшауланған немесе ұштасқан түрде болады. Ұштасқан, ішпердеден тысқарғы закымданулар кезінде көбіне қуыкпен бір мезгілде жамбас сүйектері жараланады; мұның өзі кейбір авторлардың мұндай ұштасқан закымдануды қуық зақымдануларының классификациясына рубрика ретінде қосуына себепші болды. Куықтың жарақаттануы кезінде жамбас сүйектері зақымдалуының жиілігін мынадай кезек-ретпен көрсетуге болады: қасаға сүйектері, шоңданай, мыкын асты, отырғыш сүйектер, сан және жамбас-сан буыны. Ішпердеден тысқарғы зақымданулар кезІндегі басқадай ұштасулардан тік ішектің, жыныс органдарының, уретраның, ішперде қуысы органдарының, жамбастың тамырлары мен нервілерінің зақымдануларын айту керек, Қуыктын ішперде ішіндегі ұштаскан закымданулары кезінде бәрінен гөрі ащы және тоқ ішектердің тұзақтары, сондай-ақ ішперде қуысының паренхиматоздық органдары жиі жараланады. Аталған ұштасулардан басқа қуықтың жараланулары практикасында өзге де ұштасулар, жараның жүлгесі 3-4 орган арқылы өтетін немесе қуыкпен қатар дененің одан шалғай орналасқан өнірлері жараланатын жағдайлар болады. 154
ЖабЫқ зақымданулар Қуықтың жабық жарақаты біршама сирек кездеседі. Қуығы закымдалған наукастар емдеу мекемелерінің барлық хирургиялык науқастарының 0,018-0,9 процентін құрайды. Қуықтың жабық закымдануларының жамбас сүйектерінін сынуымен бірге болатыны біршама жиі кездеседі. Соңғы жылдары жамбас сұйектері сыну жағдайларының 4-8 процент қуыктың жыртылуымеи ұштасады. Қуыктың ішіндегі қысымды көтеріп, гидродинамикалық эффектіге апарып соғатын механизм сынған жамбас құрсауы фрагменттерінің бірінің үстіне бірі шығып кетіп тым толы қуықты қысып жіберуі де болуы мумкін. Қуықтың зақымдануының енді бір механизмі қасаға сүйектері сынықтарының және касаға байламының ыдырауы кезінде касаға-қуық байланысының созылуы болып табылады; бұл орайда қуықтың жыртылуына және оның механизміне себептесуші фактор куык ішіндегі қысымның көтерілуі болады; мұның салдарынан қуыктың қабырғалары жамбас құрсауына тым такалады да, оңай жаракатталады. Қуық үшін босану кезіндегі операциялар да нақты кауіп болып табылады: кыскаштардың салынуы, нәрестенің вакуум-экстракциясы, Браун ілгешектерін қолданылуы және т.б. Қуықтың закымдану қаупі кесарь тілігі кезінде және өсіресе тілік жатырдың алдынғы сегментінде болатын экстраперитонеалдық жол кезінде де болады. Асқынулардың негізгі себебі екіқабат кездегі нессп- жыныс органдары топографиясының өзгерістерін жане бүл органдардың анатомиялық қарым-катынастарын жете бағаламау болып табылады. Солай дегенмен де акушерлік практикада куықтың зақымдануларының негізгі себебі патологиялық босанулардың дүрыс жүргізілмеуі болады. Қуықты гинекологиялық операциялар кезінде жарақаттау біршама жиі кездеседі. Ең алдымен ракқа қатысты жатырды қосалқысымен радикалдық экстирпацнялау мен интралигаментарлық ісіктерді алып тастау операцияларын айту керек. Жатырды алып тастау мақсатында колданылатын релапаротомия кезінде катер күшейе түседі. Несеп органдарының бүтіндігіне қатер төндірмеу үшін хирургтер кейде олерацияны орындаудың радикалдылығынан бас тартады. Гистерэктомия кезінде қуықтың жарақатгану механиэмін былайша түсіндіруге болады. Қуық босатылған кезде онын төменгі артқы қабырғасы қынаптың алдыңғы қабырғасына жапсарлас, ал жоғарғы артқы қабыргасы жатырдың денесіне жапсарлас болып тұрады. Қуық толған кезде жатырдың алдыңғы беті қуыққа жақын жанасады да, олардың арасында қуык-жатыр ойысын түзетін ішперде жапыракшасы ғана қалады. Қуықтың бүйір бетгері жатырдың кең байламдарымен жанасады; бұл жерден несепағарлармен қиылысатын жатыр артериялары өгеді, ал куыктың мойны қынаптың алдыңғы кабырғасының ортаңғы бөлігіне сәйкес келеді. Келтірілген анатомиялык деректер қуыктың ке.дейсок 155
зақымдануларынын неліктен жиі болатынын түсіндіреді, ал бұл жиілік рак ісігіне шалдыккан жатырды алып тастау кезінде әлі де жоғары қалпында калып отыр. Бұған органдар арасындағы тыртық тұтаспалар себепші болады. Сондай-ак несеп және жыныс органдарының қалыпты топографоанатомиял ық арақатынасынын, өзгеруінің және патологиялык өзгеріске ұшыраған жыныс органдарының қуықка түсіретін кысымының да мәні бар. Алайда жатыр мойнынын рагы жөніндегі радикалдық операция уақытындағы куыкгың жаралануына себепші болатын барлық факторлар мұнымең әсте шектелмейді Куык әдетте оны кынаптың алдыңғы қабырғасы мен жатыр мойнынан ажыраткан кезде жаралана бастайды. Кездейсоқ жарақат бір аспап қуыктың жұкарған қабырғасынан өтіп ішіне түсіп кетуінен болады. Егер ісік қуыкка тікелей жакын болып, хирург оны қалай да алып тастамакшы болғаң кезде қуықтың бүтіндігі бұзылатындай қауіп әр кезде болады. Мұндай жағлайда бір ғана мүмкіндік - қуықты резекциялауды жүргізу ғана қалады. Онкогинекологиялық практикада бұл операцияны өбден занды деп мойындау керек болады. Куык үшін оның қабырғаларымен бітісе жымдасқан сағақтардын ісіктері кауіп болып табылады. Қуыкқа тікелей жымдасып тұрған көлемі әжептөуір ісікті қалдыруға болмайды да, осы себепті оның кабырғасын резекциялауға тура келеді, Жатыр мен оның сағақтарының қдтерсіз жаңа түзілімдері жөніндегі операциялык араласулар кезінде қуыктың жарақатгануы сирек болады. Қуықтың жатыр фибромиомасы кезінде, тұрмыстағы не ондірістік жаракаттың салдарынан жыртылып кеткен жағдайлары белгілі, осының өзінде онын жұқарғак қабырғасының жыртылып кетуі үшін тіпті болмашы күш түсудің өзі жеткілікті. Қуык үшін өсіресе ретрофезикалды орналаскан фибромиомалар женінде жатырды алып тастау үлкен қауіп төндіреді. Қуық-жатыр кеңістігінің кыскаруына байланысты қуык касағалык симфизге карай тартылады да, мұнын өзі қуыктың ісік торабынан кысым түсетін же^інде зақымдану қаупін ұлғайтады. Жатырдың кең байламдарында орналаскан фиброматоздық тораптар куыкқа тікелей жанасып тұратындықтан бұлардың қаупі де кем түспейді. Мына бір жағдайды айта кетейік: қуық үшін қауіпті болатындар киын операциялар ғана емес және операцияның негізгі кезендері ғана емес. Мысалы, жатырды экстирпациялау кезінде оны кынап күмбездерінен қию сәтінде, егер қуык кынаптын алдыңғы кабырғасынан не ждтыр мойнынан жете ажыратылмаған болса, куыктың жаракаттануы мүмкін. Қатерсіз жаңа түзілімдердің арасында қуык пен жатыр мойны арасында орналаскан паравагиналдық кисталарды атай кету керек. Әдетте олар қуықпен етене бітіскен, сондықтан оларды алып тастау үшін біраз тәуекелге баруға тура келеді. Бұдан да үлкен кауіп қынапта биік орналасқан гартнер саңылауының кисталары болады; бүлар паравагиналдық және жатыр маңындағы клетчаткаға терендейді, сондықтан оларды алып тастау кезінде қуыққа жарақат түсуі мүмкін. Көрші органдардағы кабыну процестерінің қуыққа тарап жайылуы үлкен кауіп туғызады. Мұндай жағдайларда олардың куыққа тығыз 156
фиксацияланатыны соншалык, оларды куықтың қабырғасын зақымдап алмай ажырату іс жүзінде мүмкін емес, К,уыктың жараланулары кынап кабырғаларының салбырап, жатырдың түсуі жөніндегі пластика кезінде де болады, өйткені операциялық өріс несеп органдарымен шектеседһ Жаракаттанудың бұл түрі әсіресе жасамыс әйелдерде несептің функциялық үсталмауын операция жасап коррекциялау кезінде куық-қынап пердесінің күрт жұкарып кетуі салдарынан кездеседі. Куықтың мойнын фиксациялау кезінде және онын астына ауто-немесе гетерогендік пластинка өткізген жағдайларда қауіп пайда болады. Бір мезгілде патологиялық процеске несеп шығару өзегінің проксималдыкбөлімі де тартылуы мүмкін. Куықтың жарақатгануының өте жиі кездесетін бір себебі оның тым толып кетуі болып табылады. Оны бір жағына ығыстыру әрекеті зақымдап тынумен аяқталады. Мұндай жарақаттың болу мүмкіндігін ескеріп, операция алдында куыкты босаттыру керек. Наукастын әдегтегі кіші дәрет сындыруында несеп түгел эвакуацияланғанына сенімділік болмаған жағдайда косымша катетерлеу жүргізіледі. Куык солыңқы қалыпты болған кезде лапоротомия кезінде оның зақымдалу каупі азырак болып, одан ішпердені ажырату онайлайды. Бұған коса, мұндай жағдайда операциялық өріс көзге жақсы көрінеді және куықты кынаптың алдыңғы кабырғасынан қиындықсыз ажыратып сөгіп алуға келеді. Бірақ мұның өзі де әлі қуык зақымсыз сақталды дегенге кепіл емес. Өйткені куык түгел босаған болса да, оның маңындағы кеңістікте ілгектермен ерсілі-карсылы қозғап немесе санториний кеңістігінен қан кеткен уақытта бекітпелер салып жатқан кезде қуықты жарақаттап кететін мүмкіндіктер көп болады. Ал операцияның жекелеген кезендеріне келетін болсак, онда куык кобіне ішперде қуысын жарып ашу кезінде, тікелей касаға симфизі түбіндегі жараны тігу және дуглас кеңістігін дренаждау кезінде жараланады. Куыктың алдынғы кабырғасын әдетте ішперде куысын ашу кезінде, дәлірек айтқанда ішперденің өтпелі қатпарын киған уакытта, әсіресе куык несепке толы болған жағдайларда жарақаттап алады. Мұның алдындағы операциялардан кейінгі тұтаспалар немесе ісіктер куықты ысыруға бөгет жасайды да, осындай жағдайларда скальпельмен қалай болса солай қозғап қалып қуықты зақымдап алуға болады. Әсіресе сыртқы қиғаш бұлшық еттердің апоневрозынын жұкаруы немесе куыктың айналасында тыртыктанған тіндердін болуы ерекше кауіпті болып табылады. Егер операцияның алдында несеп толық эвакуацияланған болса, ішперде қабырғасын кабат-қабатымен тіліп ашса, ал ішпердені оның қуыққа өтетін жерІнен жоғары тұстан тіліп ашса, онда жарақатгы мүлдем болғызбауга болады. Қуықтың бүйір қабырғалары біршама сирегірек зақымдалады. Әдетге, бұл бет жаракаттанғанда онымен бір мезгілде несепағарлар да зақымдалады және бұл әдетте жатырдың жалпақ байламдарын қию кезінде кездеседі. Жарақаттаудың мүмкін болатын тағы бір түрі куықты қоршап турған клетчатканы мұқият сөгудің нәтижесінде басталады, мұның өзі қуықтың функциясының бұзылуына немесе трофикалык 157
фистулалардың калыптасуына әкеліп соғады. Бұл фистулалар көбінесс ішкі мыкьпі асты артерияларыиың, жоғарғы және төменгі куық артсрияларының және ортаңғы тік ішек артериясынан куыкка келетін тармақтың байлап койылуына байланысты кан айналысының бұзылуы салдарынан дамиды. Сәулемен закымдалу немесе дөрекі резеңке түтіктермен ұзак уақыт дренаждау да осындай жыланкөздерге апарып соғуы мүмкін. Куык-жатыр байламы өңірінде куыктың түбінің закымданулары неғұрлым кауіпті жәнеоның үстіне неғұрлым жиі болады. Куық түбінің жарақаттануыиа қуық пен қынаптың алдыңғы кабырғасы арасындағы топографиялық катынастар себелші болады, ал бұл екі араны бІріктІруші тін ғана беліп тұрады. Алайда қуыктың бұл бөлімінің жиі закымдалатындығы ғана емес, сонымен қатар оған байланысты неғұрлым ауыр зардаптар ерекше профилактикалык шараларды талап етеді. Қуықтың қабырғасы толық жыртылған кезде несеп қуыкты қоршап тұрған клетчаткаға немесе ішперде қуысына ағып келеді. Жамбас клетчаткасының несепті сіңіріп сорып алуы айкын білінген интоксикация туғызып, мұның өзі жергілікті және жалпы қорғаныштык механизмдердің әлсіреуіне әкеліп соғады. Көптеген зерттеулердің көрсеткеніндей, грануляциялық вал көбіне түзілмейді, несеп инфильтраңиясы бірталай өңірге тарап жайыллды. Егер инфекңия келіп косылса, шандыр перделер іриді, несептін сілтілік ашуы, тұз түсуі басталады, олар инфильтрацияланған және некротизацияланған тіндерді инкрустациялай бастайды, жамбас және ішперде сырты клетчаткасының флегмондары өрбиді. Бірден- ак немесе уақыт өте келе септикалық сипат алуы мүмкін процеске (уросспсис) жамбас тамырлары азды-көпті шапшаң тартылып қамтылады, перифлебиттер, флебиттер, тромбофлебиттер құралады. Тромбтардың ұлғайып, бөлінуі өкпе артериясының (төменгі куыс вена жұйесі арқыля) эмболияларына апарып соғады, өкпе инфарктілері, пневмониялар инфаркты мен абсцестер пайда болады. Процестің қақпа венасы жүйесіне жайылуы пилефлебит (несеп- жыныс веналық өрімінің аностомозы болатын геморроидальдык веналар арқылы) бауырдың көптеген абсцестерінІн құрылуына апарып соғады да, бауырдын дезинтоксикациялык функциясын төмендетеді. Ендігі жерде алмасу, ыдырау өнімдері мен токсиндерді бөліл шығаруға шамасы жетпейтін бүйректердін функциясы да твмендейдІ. Қуык жарасы өңіріндегі некротикалык және қабыну проиестері бүкіл қуыққа жайылады, іріңдік-некротикалық цистит, ал одан әрі цистопиелонефрит, іріңдейтін нефрит, бүйректердің абсцестері немесе карбункулдары дамиды, мұның бәрі бүйрек жетімсіздігін бұрынғыдан да гөрі ушықтыра түседі. Егер куыктың жыртылуы жамбас сүйектерінің сынуымен қабаттасқан болса, онда жамбас сүйектерінде де некротикалық процестер, ал одан әрі остеомиелит пайда болады. Осымен бір мезгілде тік ішек жаракаттанған болса, оның ішіндегінің де айналадағы клетчаткаға келіп түсуі процестің одан әрі ауырлауына апарып соғады. 158
Мұндай наукастар егер дер кезінде кажетті хирургиялық көмек жасадмаған болса уросепсистен қаза болуы өте жиі кездеседі. Куыктың ішперде ішіндегі жаракаттануы кезінде несеп ішперде қуысына кұйылады да, тез арада ішперденің тітіркену кұбылыстары, ішперденің келіп кұйылған несепті сорып алуымен байланысты ауыр интоксикация пайда болады, көп ұзамай перитонит дамиды. К,уык закымдалуының басқадай шоғырланған жарақатлен ұштасуы (соңғының өту барысы колайсыз болған кезде) жамбас өңірінде де процестін нашарлауына әкеліп соғады. Қуықтың жабық зақымдануларының клиникалық көрінісі сан түрлі. Қуыктың бүтіндігі бұзылғанының негізгі симптомдары қасаға үсті өңірінің ауыруы, несептің жүрмей қалуы, гематурия, кіші дәреттің нәтижесіз белгілерінің жиі болуы, ондай кездерде бірнеше тамшы қан немесе қанды несеп шығуы. Соңғы белгі, егер оның кезінде қуыкта несептін жоқтығы катетерлеумен анықталып тұрған жағдайда “қанды анутрия”симптомы деп аталады. Қуықтың закымдануының басқадай белгілеріне мыналар жатады: Ішперде ішіндегі жарақаттар кезінде - ұзақ уақыт кіші дәрет сындырмаған науқастың касаға үстіндегі тимпанит; іштің бүйір каналдарында байқалатын бос сұйықтық; ректальдық тексеру кезінде қуықтың алдыңғы кабырғасының салпылдап тұруы. Бастапкы симптомдар кезеңі (бұл симптомдарға іштің төменгі тұсының ауыратынын, кіші дәрет белгісі болғанда өз бетімен несеп шығарудың болмауын, ғематурияны, іштің төменгі бөлігін пальпациялау кезінде бұлшық ет кернеуі мен ауыру сезімінің болуын, ішектің реактивтік парезі есебінеи іштің біршама кебуін жатқызады) жарақаттанудан кейінгі орта есеппен 8— ІОсағат уақытка созылады. Бұл кезеңнің аяқталғаны мен келесі 2-ші кезсңнін басталғанынын клиникалық белгілері деп ішперденің тІтіркенуі белгілерінің айқың білінуін, ішперде қуысында бос сұйықтыктын болуын есептеу керек. Барысы солбыр өтетін перитониттік симптомдары байқалып барып, кейін кысқа мерзімге тұрақтанатын 2-ші кезеңнің үзактығы неғұрлым эр вармантта, бірақ ол жарақаттанған уақыттан соң орта есеппеи 24-72 сағат өткеннен кейін 3-ші кезеңге ауысады. 3-ші кезеңнің басталуының белгілері деп науқастың халынын күрт нашарлауын, “барысы солбыр” перитониттің симптомдарының күшеюін және анык білінген перитониттІн клиникалық кәрінісінің пайда болуын есептеу керек. Куықтың ішперде Ішіндегі оқшауланған жыртылулары кезінде емдеу болмаған жағдайда летальдык акыры жарақаттанудан бергі 6-10-шы тәуліктерде болады. Қуыктың жекіл закымданулары - соғылу, толық емес жыртылу кезінде, әдетте өту барысы қолайлы болады. Тегінде, бұл зақымданулардың бірсыпырасы клиникалық симптомдары күңғірт болғандықтан білініп-танылмаған қалпында өздігінен жазылып кететін болуы керек. Алайда мынадай бір фактіні елемеуге болмайды: потенциалдық тұрғыда бұл жеңіл зақымданулардың қай-қайсысы болса да тиісті жағдайлар болған күнде (куық ішіндегі кысымның күрт көтерілуі) қуықтың толық жыртылуына айнала алатынын, осының өзінде жарақаттанудан кейінгі бірінші кезеңде ғана емес, одан кейін де, 159
закымдалған жерде берік тыртык. түзілгеннен кейін.де толық жыртылуға айналып кетуі мүмкін, бүл тыртық кез келген уакытта “кедергі ен аз түс" болып шығуы ыктимал екенік естен шығаруға болмайды. Куыктын ішперде ішіндегі толык жыртылуларына келсек, онда бұл жердегі жағдай кашан да елеулі болады. Әдебиетте ішперде ішІндегі кіші-гірім жыртылулардын оларды көрші органдардың тез жауып қалуы есебінен өздігінен жазылып кеткен бірен-саран жағдайлар мәлім. Сирек кездесетін жағдайларда тіпті елеулі жыртылулардың өзі ішперде қуысына несептің аз мөлшерде келуі нәтижесінде, оның жолында шектеуші, жабысқыш процесс есебінен бөгет түзілуі нәтижесінде біраз уақыт бойы білінбей өтуІ мүмкін. Мұндай жағдайлар ілуде біреу кездеседі, сондыктан практикалық маңызы ілікке алынбайды. Қуықтың ішперде ішіндегі жыртылулары басым көпшілігінде - кауіпті зақымданулар, олардың өту барысында дами түсетін перитонит жетекші рөл атқарады. Ішперде қуысының басқа органдарының қабаттаскан закымдануларының болуы куыктың ішперде ішіндегі жыртылуының өту барысын ауырлататыны кумәисыз. Куық закымдануларының клиникалық белгілері бойынша ерте баетан диагностикалануы әсіресе кабаттаскан жарақат болған кезде оңайға туспейді. Куыктың ішперде ішіндегі және ішпердеден тыскары закымдануларының салыстырмалы диагностикасы кезінде кейде ұлкен қиыншылыктар кездеседі; мұны безгілі бір жаракаттану кезінде байкалған, аталған белгйерді саяыстырудан көруге болады. Қуыктың әсіресе оаеқа органдардың зақымдалуымен ұштасқан жабык зақымдалуы кезіиде байкалған клиникалык нышаидар коп жағдайда онын ішперде Ішіндегі зақымдалуын ішпердеден тысқарғы закымдалудан ажыратуға мүмкіндік бермейді. Дифференциалдык диагностикадағы мүндай қиыншылықтардың салдары куыктың ішпердеден тыскары жаракаттары жөнінде операция жасалған наукастардын жартысынан астамына диагностикалық лапаротомия жүргізу кажеттігі болды. Ал куықтың закымдалуы себепті лапаротомия жүргізілген наукастардын жалпы санынан тек үштен бірінде ғана операция кезінде ішперде ішіндегі жаракаттабылды. Диагнозды қуаттау үшін Зельдович сынамасың пайдалану керек, ол мынадай үлгіде атқарылады: қуық катетерленгеннен кейін стерильді ертіндімен толтырылады. Ертінді куықтан мүлдем ақпаса немесе қан араласып тамшылап қана акса сынама оң нәтижелі деп саналады. Әдетте закымдалған қуыкқа катетер енгізілгенде кан түстес боялған аз ғана мөлшерде несеп бөлініп шығады Егер ішперде ішіндегі жаракат кезінде қуыктың кабырғасының акауы зор немесе катетердің ұшы ішперде куысына өткен болса, катетерлеу кезінде орасан көп мөлшерде (бірнеше литрғе дейін) сұйыктық шығуы мүмкін, онда көп мөлшерде (10% және одан да коп) белок болады. Катетерлеу кезіндг мұның алдында тиылған қан кетудің кайта басталуы мүмкін екенін, сондай-ак уретрздан микробтык флора 160
енгізілуі мүмкін екенін ескеріп, диагностикалық катетерлеуді қуыктың жаракаттанғаны аныкталған жағдайда дереу хирургиялық араласу жүргізуге болатындай емдеу мекемесінде қолданған жөн болады. Катетерлеу кезінде резенке катетерді пайдаланып, оны өте абайлап, күштемей енгізу керек (қуыкпен бір мезгілде уретра да зақымдалуы мүмкін) және одан соң міндетті түрде парентералдық антибиотиктер енгізу кажет. Цистоскопия енгеннен бері оны қуықтын, закымдалуларын диагностикалау үшін колдануда. Алайда бұл әдістің бағалылығы оте шектеулі болып шықты: халі ауыр науқасты (шок, жамбас сүйектері сынған) урологиялық креслоға жайғастыру мүмкін емес, жыртылған қуықты сұйықпен толтыруға болмайтындығы, қуықты қарап көруді шектейтін ұлғаймалы гематурия. Бұған қоса қуык зақымдалған кезде цистоскопияның ауыр асқынуы жағдайлары - бүйректің шұғыл жетімсіздігі, коллапс және тіпті леталдық жағдай болғаны сипатталып жазылады. Сондықтан хирургтер мен урологтардың көпшілігі куык зақымдалған жағдайда цистоскопияны колданғанды дүрыс деп есептемейді. К,уыктың жаракаттануы жағдайында ерекше бағалы диагнос- тикалык әдіс - ретроградтык цистография. Парентеральдық түрде енгізуге арналған контрастық препараттар шыққан кезде бүл әдісті қолдану мүмкін болды. Сонғы жылдары антибиотиктердің және басқа антимикробтык қүралдардың көмегімен инфекцияның дамуының алдын ал мүмкіндігімен байланысты бүл әдіс кеңінен колданылуда. Қуықтың жыртылғанын айғактайтын негізгі рентгенологиялық симптомы контраст заттың куық шекарасынан асып ішперде қуысына немесе жамбас клетчаткасына қүйылуы болып табылады. Цистограм- мада кейде куық кабырғасының закымдалған жерін байкау мүмкін болады. Куық қабырғасы ақауының шоғырлануы мен өлшем.іне байланысты қуықтан тысқарғы контрасттык көленке мына үлгіде орналасады. Ішперде қуысынан тыскары зақым болған кезде, егертесік қуық мойны өңірінде болса, контрастгық зат рентғенограмма алда және екі бүйірле ендері әр түрдлі жолактар түрінде анықталады. Жара куықтың алдыңғы не артқы қабырғасында шоғырланған болса контрастгық сүйықтық массив түрінде мықын асты сүйегінің канаттары деңгейінде көрінеді; оның квлеңкесінін жоғарғы контуры дөнес болады. Егер бүйір қабырғаларының бірі закымдалған болса, контраст- тық іркілме тиісті жақта көрінеді. Ішперде Ішіндегі закымдануға контрасттық келеңкенін ішперде куысы флангілерінің біреуіне сәйкес сырты деңес және іші фестон тәріздес контурлы жолак түрінде таралуы тән, немесе куык-тік ішек шұңқыршасын толтырған кезде контраст заттын куық контуры үстінде, жоғарғы шекарасы ірі фестон төрізді түтас масса түрінде орналасуы тән. Бұған қоса ішек өрістері арасында формалары дұрыс емес контраст гаңбалар болып білінуі мүмкін. Жүргізілетін зерттеулер науқастың есін жидыру процесінде жөне қан кетудің есесін толтыру кезінде жүзеге асырылуға тиіс. Егер барлык клиникалык жөне рентгенологиялық зерттеулер кезінде қуык закымдалаған деген күдікті расқа шығаратындай деректер алынбаса, ал 6—220? 161
науқастың жағдайы котеретіндей болса, диагностиканың кортынды кезені ретінде куық жарақатын болғызбау үшін цистоскопия жүргізіледі. Барлык күмәнді клиникалык және рентгенологиялық симптомдар, әсіресе ішперде ішіндегі зақымдалу бар болуы мүмкін ёкенін көрсететін симптомдар дереу операция жасауға мәжбүр етеді (алдын ала лапароцентезімен лапаротомия немесе Ішпердеден тыс жарып ашып, қуықты ревизиялау). Куық жыртылған деген күдік сақталған жағдайда анысын андау тактикасын ұстануға болмайды. Толық закымданулар әр уакытта хирургиялык әдіспен емделуге тиіс. Іш лерде ішіндегі закымдану кезінде лапаротомия жүргізіледі. Ішперде қуысын дұрысы электронасоспен мұқият құрғатады. Қуыктың жарасы әдетте екі катар тігіспен тігіледі. Ішлерденің білініп турған қабынуы болмаса және операция ерте мерзімінде жасалған болса, ішперде қабырғасының тілігі біржола тігіліп тасталады. Егер қуык кабырғасының ақауын табу қиынға сокса, операция кезінде куыкқа 1% метилен синего ерліндісін не 0,4% индигокармин ертіндісін енгізгеннен белгілі бір көмек болуы мүмкІн. Сероздык кабыктың акауы бұлшық ет және кілегей қабыктардың жарасынан кіші болуы мүмкін екенін, яғни Ішперде қуысы жағынан бұл орайда қуык қабырғасы закымынын бір бөлігі гана көрінетінін есте ұстау керек. Бұл жағдай ішперде іші жырығы аркылы немесе эпицистостома салу үшін қуықты кейін ашу кезінде қуыкты мұкият ревизиялауды талап етеді. Егер куык кабырғасынын акауы сенімді етіп жамауға келмесе белгілі әдістемелердің біреуі бойынша куықты экстраперитонизаииялау жүргізіледі, Әдебиетте куықтың ішперде ішіндегі жарасын тіккеннен кейін несегтті бұрудың әдісі туралы әр түрлі пікірлер бар. Бір авторлар куыкка 2-4 немесе 7-14 кұнге тұрақты катетер енгізіп койғанды дұрыс көреді. Енді бір хирургтер мен уролопгар қажет болған кезде мезгіл-мезгіл катетерлеуді қолданып, науқастың өз бетімек кіші дэрет сындыруына мүмкіндік береді. Акырында, үшіншісі - ішперде куысын тіккеннен кейін ішпердеден тысқары касаға үстіндегі куықтык жыланкөз салады, мұның алдында куықка косымша ревизия жасап алады. Көптеген жылдар бойында куықтың ішпердеден тыскарғы закымданулары кезіндегі белгілі бір тактика талдап-белгіленді. Егер жаралар алдыңғы және бүйір кабырғаларында, жетуі оңай жерде болып, оларға жету үшін қуықты қосымша ажырату мен операцияны ұзартуды талап етпейтіндей болса ол жаралар тігіледі. Куыктын түбІ, несеп-қуык үшбұрышы өңірінде, мойын өңірінде зақымданулар болғанда куык кабыргасының акауына тігіс салынбауы мүмкін. Жара тесігіне сырттан дренаждар келтіріледі, олардың ұштары оның шоғырлануына немесе несеп инфильтрациясының орналасуына байланысты не касаға үстіндегі жара аркылы, не шат аралығына (Куприянов бойынша тік ішек ұшы алдындағы тілікпен), жабушы тесік аркылы Буяльский-Мак- Уортер бойынша не отырғыш-тікішек шұңқыршасы аркылы шығарылады. Несептің қуықтан бұрып әкетілуі касаға үстіндегі жыланкез арқылы шығарылған дренаждык түтік аркылы жүзеге асырылады. 162
Қуықтың қай жеріндегі болсын үлкен және қан ағатын жыртылулары ғана гемостатикалык мақсатпен тігіледі, мұнын озі бұлшык ет қабығы жағынан да, трансвезикальдық түрде де жасалуы мүмкін. Қуық зақымдалған жағдайда оны ішпердеден тысқарғы жалаңаштап алу операциясының ерекшелігіне назар аудару керек. Егер әдетте қуықтың биік жыртылысы үшін ол алдымен сүйықтықпен не ауамен толтырылатын болса, кабырғалары керіледі, куык қасағадан шығып түрады, Ішперденің өтпе катпары жоғары көтеріледі, ал куык қабырғасының ақауы болған жағдайда толтырылмаған калпында операциялауға тура келеді. Мұндай жағдайларда қуықтың алдыңғы қабырғасын оған уретра арқылы енгізілген Гюйон бужының немесе металл катетердің тұмсығымен көтеріп қоюға тура келеді. Қуық алдындағы фасцияны көлденең бағытта тіліп жарғаннан кейін май клетчаткасы ішперденің өтпе қатпарымен бірге дәке тупфермен жоғары ысырылып қойылады, куықтын қабырғасы екі жіппен тігіледі (не арнаулы бекітпелермен қармалады), бұлардың арасында қуық кабырғасы тілінеді не қабаттары ажыратылады. Қуыкты дренаждауды несепті актив түрде сорып алып жүргізген дүрыс. Мұндай мәжбүрлік аспирация сифондык дренаждың көмегімен, не несепті жиыя алатын герметизацияланған ыдыста теріс қысым жасайтын неғұрлым пәрменді приборлардың бірімен жүзеге асырылады. Әдетте су ағызатын насосты, Петерс-Гартер бойынша үш құтылы жүйенІ, доктор Ю.Н.Юсуповтың аппаратын қолданады. С.Д.Голигорский (1956), В.И.Русаков (1962) несепті сорып алуды қуықты антисептикалык сұйыктықпен үнемі жуып тұрумен ұштастыруды ұсыналы; бұл сұйықтык куыққа қасаға үстіндегі қуыктық жыланкөз аркылы немесе негіэгі дренаждық түтіктің саңлауы аркылы шыгарылған қосымша түтікше арқылы келеді. Қуықтың зақымдануларын, әсіресе ішперде ішіндегі зақымдануларды емдеудің нәтижелері соңғы жылдары біршама жаксарды. Қуық жарақатының несеп жүйесі тарапынан неғұрлым жиі болатын шалғай асқынуларына циститті, пиелонефритті, қуықта конкременттердің түзілуін жатқызады. Алайда қуыктың закым- далуынан кейінгі мүгедектІктің белгілі бірдәрежесін анықтайтындай неғұрлым жиі кездесетін себеп, калай дегенмен, ұштаскан зақымданулардың, негізІнен тірек-козғалыс жүйесінің қоса закымдануларының (жамбас, жамбас-сан буыны, омыртка женс т.б.) салдары болын табылады. Ашық закымданулар Бейбіт уақытта қуықтың оқтан, жарыкшақтан жараланулары сирек ұшырасады. Кескен, шанышкдн жаралар біршама жиі байқалады. Қуық жараланған кездегі патблогиялық процесс жаралаған снарядтың тікелей әрекетімен байланысты тіндердің бұзылуы дәрежесіне және бұл тіндердегі жарақатқа жауап ретіндегі реактивтік 163
өзгерістерге тәуелді. кан айналысынын бұзылуы, ісік, қабыну және регенеративтік процестер. Айналадағы тіндерге немесе ішперде куысына несептін ағып келуі несеп инфильтраииясына, несептік және одан кейінгі іріңдік іркілмелерге, ішперде сыртындағы және жамбастағы клетчатканын флегмондарына, перитонитке себеп болады. Несеп тіндерге сіңген немес ішперде қуысына келген бойда бірден-ақ онын сорылуы басталады, интоксикация дамып, жергілікті және жалпы қорғаныш механимдерінің функция атқаруына кедергі жасайды. Жергілікті процестер, әдетте, ұзак уакыт альтернативтік сипатта болады, зақымдалған не несеп сіңген тіндердің айналасында грануляциялык діңгек түзілмейді, мұның өзі несеп инфильтраииясы процесіне клетчатканың одан өрі бірден-бірге үлкен учаскелерінің тартылуын оңайлатады. Кең, жайылған гематомалар несеп іркілмелерінің жайылуына жағдай жасайды, ал гематомалар, әдетте, қуық жарақаттануы кезінде бүл жерде көп болатын вена тамырларының зақымдануы салдарынан түзіледі, сондай-ақ гематоманын түзілуі мына бір жағдайдын салдарынан болады: жабық жаракаттан өзгеше - жаралану кезінде снаряд жамбастың клетчаткалық кеністіктерін бөліп тұратын шандыр перделерді бірден бұзып кетеді. Процеске веналардың тартылуы, флебиттердІң, тромбофлебиттердің, атап айтқанда перифлебиттің түзілуі, тромбтардың өсіп, ыдырап төменғі қуыс вена мен қақпа веналары жүйесіне метастазы, өкпелер мен бауырда эмболиялар мен инфарктілердің пайда болуы жараланғандардың жағдайын нашарлатады және дезинтоксикация процестерін бұрынғыдан бетер қиындатады. Бауыр мен бүйректердің функциялары, алмасу процестері өте тез бұзылады, тіңдердің ыдырауының өнімдері, токсиндер жинақталады. Репарация жөне регенерация процестері ұзаққа созылады, осының салдарынан закымдалған аймактан қанға несептің сорылуы жалғаса береді. Бұл процестерде инфекция, соның ішінде анаэробтык инфекция орасан зор роль атқарады, ол әдетте мұнда жамбастың жаралануы кезінде дамиды. Сондықтан жара сепсисінің генезінде жамбас органдарының оқтан, жарықшақтан жараланулары аяқ-колдың жаралануларынан кейін екінші орын алады. Егер қуық зақымдалуы жамбас сүйектерінің сынуымен оге жиі ұштасатынын ескерсек, жамбас сүйектерінің патологиялық процеске қамтылуы жарақаттан болған жергіліктІ және жалпы құбылыстарды бұрынғыдан да ауырлата түседі. Қуық жаралануының тік ішектің жарақаттануымен ұштасуы айналадағы тіндердің өте тез ластануы мен инфекциялануына жағдай жасайды да, жара жағдайының қиындығын арттыра түседі. Куык Ішперде ішінде жараланған кезде, несеп ішперде қуысына құйылып, жаралаушы снарядпен бірге микробтық флора енгізілген жағдайда бастапкыда ішперденін тітіркенуі мен ауыр интоксикация құбылыстары пайда болады, мұның өзі ішяерденін. ағып келген несепті сініріп алуымен байланысты, коп ұзамай, көбіне жабық закымдалу кезіндегіден едәугр жылдам перитонит дамиды. Егер куықтын жаракаты ішперде куысы органдарынын жаралануымен ұштасса, ішперде 164
куысындағы кабыну құбылыстары одан да бетгер жылдам көрінеді. Жамбастың жаралануы аймағындағы морфологиялықөзгерістер егжей- тегжейлі зерттелген. Қуык қабырғасының жарасы бастапкыда тіндердің үзіктеріне, бөтен текті денелерге, қан ұйымаларына, киім талшықтарынын бөлшектеріне, қылға, сүйек сынықтарына толы болады. Тіндерде, әдетте өр түрлі микробтардың көп екендігі білінеді. Куык қабырғасында формасы мен шамасы әр түрлі акаулзр байқалады. Оқтан, жарықшақтан болған жараның шеңберінде әдетте ешқандай косымша сызат, жыртылу не кілегейдің сыдырылуы болмайды. Бірінші тәулік бойында жараның жиектерінле некроз учаскеле мен жолактары көрінеді, олардың айналасында артерияның, венань кеңіген ұсақ тамырлары аныкталады. Тамыр кінораттарының салдар ретінде тромбтардың калыптасуы, тіндердің ісіктері байқалады. Екінші тәуліктің басталуына қарай ісік аймағында, осіресе некроз учаскелерінің айналасында лейкоциттердің жиналуы байкалады. Бұдан әріде, егер қуыктың жарасы үлкен болмаса, қан ұйымасымен жабылып, несеп айналадағы тіндерге өтпесе, кабыну жара арнасының шеңберімен шектеледі, бұл арна біртіндеп гранулицияларға толып, олар пісІп, орындары тыртыктаналы. Жағдай қолайсыз болғанда лейкоцитгердің шоғырлануы жара арнасы аймағынан шалғайға жайылады да, қуыктың қабырғасы мен айналадағы клетчатканың флегмонасымен аяқталады. Іріңді лимфангоиттер көрінеді. Қуықтың кілегейі кабынған, осының өзінде дифтериттік процесс кейде бүкіл кілегейді ғана зақымдап коймдйды, сонымен қатар некротикалық процесс көрінісі келіп шығады да, бұл процеске қуык қабырғасының неғұрлым терендегі қабаттары камтылады. , Жамбас сүйектері сынған кезде сүйек жарасына несеп келіп, инфекцияның енуі ауыр остемиелиттік процестің дамуына душар етеді, бұл процесс май клетчаткасынын кабынуы сияқты тарап жайылып, бірден-бірге сүйектің жаңа учаскелерін зақымдайды. Қуықтың жаралануының жаракаттанудан кейінгі алғашқы сағаттағы клиникалық көрінісі жалпы сипаттағы белгілерден, ішперде ішілік жараланудан ішперденін закымдалуына немесе экстраперитональдық жаракат кезінде жамбас сүйектерінің және басқа органдардың зақымдалуына байланысты симптомдардан және қуықтын өзінің зақымдалуымен байланысты белгілерден қадыптасады. Жалпы сипаттағы симптомдарға жарақатгық естен тану кұбылысы және ІшкІ не сыртқы қан кету негізінде шұғыл пайда болған кан аздығы қубылысы жатады. Қуыктың ішперде ішіндегі жаралану кезіндегі естен тану И.И.Соболевтің деректері бойынша (1955) жараланғандардың 17 процентінде, жедел анемия 23 процентінде байқДлған, ал ішпердеден тысқарғы жаралану кезінде бұл асқынулар тиісінше 10 жоне 2% болды. Ішперде қуысының зақымдалуымен байланысты симптомдар: алдыңғы ішперде қабырғасы бұліііык еттерінің кернеуі, пальпация кезінде катты ауыруы егер қуыкпен бір мезгілде ішперде қуысының басқа органдары зақымдалған болса, ерте симптомдар болғаны. Қуык 165
ішперде ішіяде окшау зақымдалған кезде перитонит симптомдары кейде 2 -3-Ш! тәуліктерде көріңді, ал іштің кебуі кейде жараланғаннан кейінгі 3-4-ші күндері ғана дамыды. Куықтың ішперде ішіндегі закымдалуы кезінде ішперде қуысына келіп кұйылған несеп және ішперде ішіндегі өнім беретін эксудат неғүрлым ылдилы учаскелерде - бүйір каналдарда және куык-тік ішек шұңкыршасында жиналады да, бірнеше сағаттан кейін-ақ перкуссия арқылы немесе тік ішекті саусақпен тексеру кезінде (куык-тік ішек катпарынын тік ішекке салбырап түсуі) аныктауға келеді. Қуықтың зақьімдануының симптомдары кіші дәреттің ауыртып жиі келетін белгілері кезінде несеп шығарудың тежелуі және кейде бірнеше тамшы кан немесе қанға боялған несеп шығуы болып табылады. Бұл орайда куык перкуторлық тұрғыда анықталмайды. Қуықтың жараланғандығының манызды бір белгісі гематурия болып табылады, ол жараланғаинан кейін алғашқы сағатгарда пайда болады &ге бағалы симптом - жара санылауларынан несеп бөлініп шығуы - жараланғаннан кейінгі алғашқы сағаттар мен күндерде тек 11 процентге ғана байкалады. Қуык пен тік ішектің үштаса зақымданғанының белгілері тік ішектен кан мен несептің бөлініп шығуы немесе несеп шығару кезінде нежіс пен газдардың шығуы болады. Диагностиканың жаксы бір комекші әдісі саусакпен ректальдык тексеру кезіңде қолғапта жараның не қаннын білінуі болып табылады, ал бул әдісті жамбастың қандай да болсын закымдалуы кезінде міндегті түрде колдзну керек. Диагностикада кірер және шығар тесіктерді локализациялау, демек жара арнасын проекциялау белгілі бір көмек болуы мүмкін. Жамбас мүшелерінің, атап айтканда қуықтың жаралануларынын белгілері жараланғандардың біразында жараланғаннан кейінгі алғашқы сағатгарда анықталмайды, демек ондай белгілердің болмауы онпай жара жок екенін керсетпейді. Екінші жағынан несептін тежёлуі, кіші дөреттің императивтік белгілері, қасаға үсті өнірінің ауыратыны және т.б. жамбастың қуық зақымдалмайынша жаралануы кезінде байқалуы мүмкін. Сондыктан тексерудің арнаулы әдістерін колдану, сонын ішіпде куыкгы абайлап катетерлеу мен сұйык контрастты ертінділермен цистографиялау, бұл тексерулерде аныкталатын белгілерді бағалау 7.5-сурет. Қуыктын інліерде ішндегі закыэдинулары кеэіндсгі хирургияпық емдеудің схемасы. а - операиняға дейін; 6 - ішперде хуысы жағынан тұрақгы катетер орнатылған, в - куыктың экстраперитонизацияғіануымен қоса жараны тігу варнанты 166
куыктың жабык жаракаты , кезіндегідей куықтың жарасын диагностикалауды жеңілдетуге тиіс. Бұл тексерулерді операпиянын нак алдында мұндай операция жасауға болатындай емдеу мекемесінде жүргізу керек болады. Қуыктын ішперде ішіндеп жаралануы кезіңде шұғыл лапаротомия нұсқалады. Ішпердеішіндегі жараланулардың акыры жаракатганғаннан бастал операцияға дейін канша мерзім өткеніне байланысты. Ішперде қуысы ашылған кезде ол ішіндегі осында келіп құйылғаннан құрғатылады, қуықгың жарасына тампон келтіріліп, ішектін жөне басқа оргаңдардың жараларын хирургиялык жолмен өңдеу жүргізіледі (7,5- сурет). Бұдан кейін қуықтың ревизиясы жүргізіліп, тазартылады, қуык қабырғасының жаралары екі не үш қатар кетгут тігіспен тігіледі. Қуык қабырғасының ақаулары көп болып, жараның жиектері езілген кезде немесе тігістің герметизациялыгына сенімділік болмаған кезде белгілі әдістердің бірі бойынша куыкты экстраперигонизациялау ұсынылады (7.6-сурет). Ішперде куысына ангибиотиктер енгізу үшін 7.6-сурет Куықты ЛД.Василенко бойынша акстраперитонизапиялау. а - ішпердені I торіілі етіптілу*. б) парнсталъдык ішперденін екі киығы түэілді; в-г - киыктнрдың теменгі шеттерін куыккл тігу. 167
жіңішке түтікшелер қалдырылып тігіледі. Олераиия, едетте, касаға үстіндегі куық жыланкөзін салумен аякталады. Бұл орайда қуык қдбырғасының басқа жаралары болса білінбей калмауы үшін қуыққа косымша ревизия жүргізіледі. Куыктын ішпердеден тысқары жаралануы кезіңцегі хирургиялық емдеудін негізгі міндеті несеп инфильтрациясынын дамуына, несеп қүйылыстарыньщ, флегмовдардың, жамбастьщ остеомиелиеттерінің және басқа да іріңдік асқынулардың паВДа болуына жол бермеу брлып табылады (7.7-сурет). Хирургиялык операция куыктын қасаға үстіндегі жыланкөзін салу және жамбас қуысын дренаждау арқылы несепті мүмківдігінше ерте бұрып әкетуге саяды. Тігу үшін операііияны ұлғайту, ұзарту жөне қуықты жаракатгап мобилизаииялау талап етілетін жараларды тікпеген жөн. Қуықтың ашық жарасы калған тұста жамбас клетчаткасын міңдетгі түрде дренаждау керек. Жамбас клетчаткасын дренаждау үшін жол қуық жарасының шоғырлануы мен көлеміне, бұрын болған несеп инфильтрациясының білінуі мен шоғырлануына, қуык жарасынын сипатына, жамбас сүйектерінің, тік ішектің жараларын хирургиялық өндеу кажет болуына және т,б. байланысты; осының өзінде егер кажет болса, дренаждау бірнеше жоддан Іске асырылады. Жамбасты дренаждау үшін колданылатын жол Буяльский-Мак- Уортер бойынша кірісу болып табылады. Куықтың оқтан, жарықшақтан болған, ішперде ішіндегі зақывдалулары кезівде ілгеріде сипатталғавдардан баска қайталама кешігіңкі перитошптер, ішекаралық абсцестер, ішектердің бітеліп, өткізбейтін болып қалуы секілді асқынулары неғұрлым жиі пайда болады. Куыктың ішперде ішіңдегі жаралануларының асқынуларынын жабық жаракаттану кезівдегі дәл осындай асқынулардан ерекшелігі анағұрлым жиі болады, неғұрлым ауыр болады және өту барысы ұзаққа созылады. Оқтан, жарықшақтан болған жараланулар кезінде жиілігі жөнінен және емделуінің қиындығы жөнінен қуықгың жыланкөзі мен жамбастың остеомиелигі ерекше орын алады. Емдеу нетижелерш жаксарту үшін операцияның дер кезівде және тынғылықтап жасалуының ұстіне, наукастар операциядан кейінгі кезеңде енгізілген дренаждар функциясының жаксы бойуының 7.7- сурет. Куыктың зақымдануларын хирургиялык емдеудің схемасы. - ішпсрдеден тас зақывданулар ксэіңде; - қуык үрпідсн толык бөлініп кдлған кездс; а операцияға дсйін (несеп іркілме- а — операцияға дейін; б -куык үрпі мен қуык лерһіін таралу жолдары); б - куыктын безінің капсуласына тігілген, жамбас қуысынын жарасы тігілген, эпицистома, куык дренаждалуы. мяңындйғы қуыс дренаждалған. 168
камтамасыз етілуіне, күтімнің жақсы болуына, жараланған адамға куыстардан іркілмелер мен іріндердін ағып кегуі бары етілетіңдей тыныш жағдай жасалуына мұқтаж болады. і:ііі іа камтамасыз Несеп шыпру өзегігіц зяқммдаяуляры Кептеген зерттеушілер несеп шығару өзегінің зақымдануларын ауыр жарақаттарға жатқызады. Мұндай пікір айтылып отырған закымданулар кезіңде леталдық жағдай кеп болатынына және оның аскынулары көп кездесетініне негіаделіп айшлады: зардап шеккендерді ұзак уақыт мамандаңцырылған емдеу керек болады, осының езінде кептеген наукзстар кайсыбір дөрежедегі мүгелектікке душар болады. Зардап шеккендердің жартысынан астамына калпына келтіру операцияларын жасап араласу керек болатыны да мұның ауыр закымдану екендігінің бір делелі болып табылады. Жарақаттанудан кейін уретраны қалпына келтірудің көптеген әдістерінің болуы пластикалық хирургиянын бүл тарауынын қиыншылықтарын керсетеді. Несептің жүрмей калуы, жараға несептің жайылып кетуі, несеп Іркілмелерінің болу мүмкіңдігі, баска, кейде ете ауыр зақымданулармен (куыктын, тік ішектін, ірі тамырлардың, жамбас сүйектерінің және т.б.) зақымдануларымен ұштасуы уретра жарақатының өту барысына өте елеулі ықпал жасайды, диатностикяны, емдеу әдістерін тандап алуды киындатып, болжамды ауырлатады. Біздің бұрынғы отандастарымыз несеп шығару өзегінің закымдануларын классификакнялау мөселелеріне көп кеңіл бөлді. ¥лы Отан соғысы кезеңіңде А.П.Фрумкин жетілдірген (1944) А.И.ВасильевтІң классификациясы неғұрлым кеп тарады; ол кобіне ашык зақымдануларға арналған болатын. ¥лы Отан соғысындағы тәжірибе материалдары бойынша несеп шығару өзегі жараларына анализ жасау кезіңде ілгерідегі классификация кіші-гірім езгерістер енгізіліп негізге алынды. 1953 жылы А.А.Русанов сол кездегі бар классификациялардың кепшілігін сын тұрғысынан талдап шығып, олардың жаксы және теріс жақтарын атап көрсетті де, уретра жыртылуларын өзінің классификациялауын ұсыңды. Классификацияиың практикада пайдаланылатын негізгі кағңдалары Несепшығару ң зақымданулары (салбыраңқы белігі, ұма бөлігі, шатаралық белігі); аргынғы уретраның зақымданулары (жарғақ бөлігі, қуыкадаы белігі). П. Зақымдану түрлері бойынша: а) жабык зақымданулар: соғылу; толық емес жыртылу не ыдырау (уретра кабырғасының барлық қабырғалары бірдей зақымдалмайды); толық жыртылу (уретра Кабырғасының барлық қабаттары закымдалады, оның саңлауы айналасыңдағы тіңдермен қатынасады); уретраның үзілуі (өзек екі бөлікке бөлініп калған); езіліп кетуі; е) ашық зақымданулар: соғылу; уретра қабьфғасының барлық кабаттары зақымдалмай, жанама және 169
тұйык жараламу; уретраның кабырғасының барлык кабаттары зақымдалған жанама, тұйық және тесіл өткен жаралану; уретраның үзілуі; езіліп кетуі. Жабык закымданулар Несеп шығару өзегінің жабық закымданулары көбіне жамбас сүйектерінін жаракдттануымен кабаггасады, осынын өзінде әдебиеттегі деректер бойынша жаракаттанудын бұл түрІнің жиілІгі жылдан-жылға арта түсуде. Л.Г.Школьников пен қосымша авторлардың жинақтама мәліметтері (1966) бойынша уретрасы үзілген 727 адамнын 370-інің жамбас сүйектерінін сынғаны байқалған (51%). Жамбастың алдыңғы жарты құрсауының сынулары кезінде, әдетте несеп шығаратын жолдардың төменгі бөлімдерініи жаракаттануы байқалады деп есептейтін А.В.Капланның (1956) пікірін қостауға болады; дегенмен жеңіл зақымдануларға біркатар жағдайларда ешқандай назар аударылмайды және олар тіркеліп есепке алынбайды. Несеп шығару өзегінің закымдануларының екінші бір ерекшелігі закымдалған тіндерге несептің жиі жайылып кетуі, несеп инфильтра- циясы мен несеп іркілмелерінің түзілуі болып табылады. Несеп шығару өзегінің закымдануларын ауырлык дәрежесі бойынша жеңіл, ауырлығы орташа және ауыр зақымданулар деп саралаған жөн. Бұлай бөліп саралау әдетте науқастың жалпы хал- жағдайын бағалауғада сәйкес келеді. Уретраның женіл зақымданулары кезінде наукастың хал-жағдайы көбіне қанағаттанарлық болады. Науқас шатаралығы, ұма немесе жыныс мүшесі өңірінің ауыратынын, аталған оңірлердің бірінде ісік бар екенін, кіші дөрет сындыру актісінен тысқары несеп шығару өзегінің сыртқы тесігінен кан келетІнін, несеп шығару кезінде қатты ашып ауыратынын, несеп шығарудың қиындағанын- айтып шағынады. Мұңдай закымданулардын несептің уакытша тежелуімен ұштасуы өте-мөте сирек боладьі. Олар несеп шығару өзегінің кай бөлімінде болсын шоғырлана алады жөне көбіне оқшауланған жарақаттануларға жатады. Уретра қабырғасы соғылған кезде немесе гематоманын біяінуінсіз, уретраның толық емес жыртылулары кезінде жеңіл зақымданулар байқалады. Егер жеңіл закымдалу басқа органның, мысалы, жұлынның қайсыбір ауыр жаракаттануымен қабаттасса, онда клиникалық өту барысының ерекшеліктері негізгі неғұрлым ауыр закымдануға тәуелді болады да, уретраның жаракаты сол наукдс үшін қосарлама зақымдану болады. Уретраның ауырлығы орташа зақымдануларына әдетте наукастын жалпы хал-жағдайының да осындай болуы сәйкес келеді. Бірак мұндайда кейде баска органдардың жаракаттануы да үштасқан болатындықтан, науқастың жалпы хал-жағдайы зақымданулардын бүкіл жиынтығына тәуелді болады. Мұндай жағдайларда науқастар уретроррагияны, кіші дәрет сындыру актісінің бұзылғанын, несеп шығару кезінде ауыратынын не ашитынын, несеп шығарудың қиындағанын, кіші дәрет белгісінің жиі келетінін, несептің кенет жүрмей қалғанын айтып шағынады. 170
Қуык, тым толып кеткенінің салдарынан Іштін төменгі тұсы ауыра бастайды, кіші дәрет келу белгісі үдейді. Жаракат өнірі ауырады, ісініп, тері кабаты көгеріп кетеді. Кіші дәрет сындыруға әрекеттенген кезде шат аралығының ауырғаны күшейеді, кейде іскені ұлғайып кетеді, ал бірқатар жағдайларда бірнеше тамшы канды несеп немесе кан келеді. Несеп уретра маңындағы тіндерге өтіп, оларға жайылып, кейін сінген уакытта несеп интоксикациясы дамиды. Мұндай жағдайларда көгеру мен пастоздык шат аралығынан ұмаға, екі санның ішкі бетіне және іштіңтөменгі бөлімдері өңіріне жайылады. Несеп шығару өзегінің ауырлығы орташа зақымданулары кезінде естен танып қалу біршама сирек кездеседі. Онымен бір мезгілде жамбас сүйектері, куық, тік ішек жарақаттанған болса, немесе бұл закымданулар уретраның жарақаттануымен әр түрлі дәрежеде қабатгасса, жаракатгану кезіндегІ естен тану бүл жағдайға тән сипатты барлық белгілерімен қоса байкалуы мүмкін. Уретра жарақаттанған кезінде ауырлығы орташа закымданулар әдетте шатаралык-ұма өңірінде немесе мембраноздық-простаталық еңірде шоғырланады, ал түрі жағынан олар бәрінен гөрі несеп шығару езегінін қабырғасының толык жыртылуларына немесе үзілулеріне жатады; мұндайда несеп инфильтрациясы баяу білінеді де, клиникалык тұрғыдан әркезде бірдей анықтала бермейді. Несеп шығару езегінін. ауыр закымданулары - уретраның үзіліп не езіліп кетулері әр уақытта дерлік баска керші немесе шалғай органдардын жаракаттануларымен ұштасқан болады. Өздерінің клиникалык белгілері бойынша олардың ауырлығы орташа закымданулардан айырмашылығы шамалы. Жарақаттанулардың бұл түрлері кезінде естен танып қалу жиі байқалады. Уретра закымдануларының диагностикасы науқастың шағымдарын зерттеуге, жаракаттанудың жағдайы мен мүмкін болған механизмін егжей-тегжейлі анықтауға, науқасты тексеріп караудың, қадағалаудың нәтижелеріне, сондай-ақ аспаптык, рентгенологиллык және баска да зерттеулердің мәліметтеріне негізделеді. Уретроррағия, несептің мүлдем жүрмей қалуы және шатаралық уроғематома (гематома) бөрінен гөрі уретраныи зақымдалғандығының нышандары болып табылады. Уретранын жарақаттануы кезінде бүл симптомдар әр түрлі болып ұштасып кездесулері мүмкін. Аталған симптомдардың бар болуы несеп шығару өзегі зақымдалған деп күдіктену үшін негіз болып табылады, алаңда олардың әр кайсысының диагностикалық бағалылығы бірдей емес. Несеп шығару өзегінің сыртқы тесігінен қан ағуы несеп шығару өзегі зақымдалғандығының анық нышаны болып табылады. Алайда уретроррагияның шамасы уретраның зақымдану дәрежесі мен жарақаттанудың ауырлығы туралы пікіртүюге мүмкіндік бермейді. Уретроррагия қан несея шығару өзегінің саңылауына жарғақ бөлігінен дисталдырак келіп түскенде ғана байқалуы мүмкін. Бірқатар жағдайларда несеп шығару өзегінің сыртқы тесігінен қан келуі кьіска мерзімдік жөне болмашы ғана болуы мүмкін. Кейде уретранын сыртқы тесігінде немесс наукастың жыныс мүшесіне жақын тұрған киімінде 171
қанның ізін ғана байкаудың орайы келеді. Несеп шығару өзегінің сырткы тесігінен қан кеяудің болмауы уретра жаракаттанбаған деуге негіз болмайды. Несептің тежелуг иесел шығару өзегінің закымдалғандығының біршама айкын нышаны болып табылады. Бұл симптомның дигңостикалыкбағалылығы уретроррагиядан гөрі едөуіртөмен, өйткені несептін жүрмей калуы жамбас, омыртқа, жұлын, ми жаракаттанған кезде рефлекторлы түрде несеп шығару өзегінің закымдалуынсыз-ақ пайда болуы мүмкін. Перкуссия және пальпация арқылы қуыктыңтым толып тұрғаны білінген кезде несептің мүлдем жүрмей қалуы несеп шығару өзегінін сыртқы тесігінен қан келумен уштасса, мұның өзі уретраның зақымданғанының ерекше анық корсеткіштері болады. Шат аралығы немесе ұма өңіріндегі гематома (урогематома) біршама оңай таиып білінеді, алайда жиі кездеспейді жөне кепшілік жағдайда 1—2-ші тәуліктердің аяғына таман білінеді. Несеп шығару өзегінің жарғақты немесе қуықалды бөліктерінің зақымдалуы кезінде шат аралығында гематома (урогематома) сирек болады. Сондықтан бұл нышанның диагностикалық бағалылығы біршама мәнді емес. Триаданың — уретроррагияның, несептің тежелуінің және шат аралығында немесе жамбастың тереңінде гематоманың болуы (ректалды түрде анықталады) уретраның жарақаттанғандығын анык таныл-білуге мүмкіндік береді. Алайда көрсетілген триада әр кезде бірдей анык бар бола бермейді, сондыктан уретроррагия мен гематома немесе несептің тежелуі мен гематома секілді ұштасулар, бүлар да несеп шығару озегінің зақымдалған- дығының манызды нышандары болып табылады. Уретра жарақаттанған кезде байқалатын өзге симптомдар: несеп шығарудын қиындап, ауыртатынын, іштіңтөменгі жағы немесе шатаралығының ауыруын, қуықтың катты керілуін косалқы симптомдар деп санау керек; олардын әркайсысының өзалдына диагностикалык маңызы онша емес. Уретра закымданды деп күдіктенгенде диагностнкалық катетерлеу кеңінен қолданылады, алайда бұл әдіске қарсы шығушылар да көп. Катетерлеуге карсы болатындар онын зиянды жақтары уретраны инфекциялауы, оны қосымша жарақаттайтыны және диагностикалык бағалылығының аздығы деп біледі. Шынында, уретраны катетерлеген кезде зақымдалған несеп шығару өзегі мен парауретралдык тіндерді инфекцнялап аяуға бояады, аяайда асептиканы бұлжытпай сактап катетерлеген жағдавда инфекцияға жол бермеуге болады. Уретраға жұмсақ катетерді күштемей енгізсе, несеп шығару өзегіне косымша жаракаты мүлдем болмайды деуге келеді, дегенмен кейбір жағдайларда тіпті барынша еппен жасалып катетерлеудін өзі уретроррагиянын лайда болуына немесе күшеюіне апарып соғуы мүмкін. Уретра зақымдалған деғен күдік болғанда металл катетерді пайдалануға жол берілмейді. Уретроррагияның одан өрі жалгасуы және несеп шығару өзегінен іріңді бөлінулердің болуы диагностикалық катетерлеуге карсы көрсеткіш болып табылады. Уретраның жаракаттануы кезінде неғұрлым бағалы диағностикалык 172
әдіс өрлеме уретрография болады. Ол жарақаттың сипаты туралы (уретра қабырғасынын, жыртылуы немесе уретраның үзіліп кетуі), зақымдалудың көлемі, жыртылған тұсы, уретра айналасындағы эакымданулардың үзындығы мен мөлшері туралы біршама дәл түсінік береді. Бұған қоса, уретрограмма уретранъің жаракаттанғаны туралы диагноздың маңызды қүжаттык. куатталуы болып табылады. Өрлеме уретрография кезінде несеп шығару өзегіне шамамен 10—20 мл контрастты зат енгізіледі. Ауыру рецкциясы пайда болғанға дейін рентгеноконтрасггык затенгізуге болмайды, ейткені мұндайда уретро- веналық рефлюкстер пайда болуы мүмкін, ал олар уретрографияның диагностикалык манызын төмендетеді, Беліп шығарғыш (вена ішіндік) урография да уретраның закымдануларының диагностикасы үшін колданылады, алайда ол тиімділігі жөнінен уретрографиядан едәуір калыңқы, оның үстіне бүл әдісті әр кезде бірдей колдануға болмайды (естен тану, наукастың жағдайы ауыр болуы және т.б.). Бөліп шығарғыш урографияны зардап шегушінің бүкіл несеп жүйесі туралы түсінік алу кажет болған кезде гана қолданған жөн. Және бұл жағдайларда инфузиялық урографияны колданған дұрысырак болады. Уретраның суреті (төмендеуші уретрография) венаға контрастты зат енгізу аяқталғаннан кейін 30—60 минөт өткеннен соң несеп шығару әрекеті кезінде жүргізіледі. Барлық жағдайларда, егер науқастың хал-жағдайы көтеретіи болса, уретрограмма екі проекцияда жүргізіладі. Несеп шығару өзегі закымдалған наукасты емдеу тәсілін таңдап алуға біркатар факторлардың ықпалы болады. Ол факторлардың негізілері мыналар: науқастын жалпы хал-жағдайы, зақымданудыңтүрі, сипаты және шоғырлануы, ұштасқан закымданулар мен аскынулардың болуы, хирургтің квалификациясы және кемек көрсету үшін оның карамағында бар мүмкіндіктер. Несеп шығару өзегінің женіл закымдануларын, атап айтқанда: соғылуын немесе уретра қабырғасының толық емес жыртылуын, елеулі уретроррагия болмаса, несеп шығаруға деген қабілет сақталған болса және наукастың жағдайы қанағаттанарлық болса, консервативті түрғыда емдейді. Зардап шеккен адамға тыныш жағдай жасалады, ауырғанды басатын препараттар, спазмолитиктер, бром препараттары, уретроррагия кезінде кальаий хлориді, викасол тағайындалады. Профилактикалык мақсатта антибистиктер қолданылады. Несеп шығару өзегінің женіл зақымданулары ксзінде операциялық емдеу қажет болатын сирек жагдайлар кездесуі мүмкін, олар: уретра айналасындағы жайылып бара жаткдн гематоманы ашу, қан ағып тұрған тамырларды байлау, жарақаттанған жерге 1—2 тәулікке резінке шығарғыш коіЪболып табылады.. Уретраның несептің тежелуімен асқынған жеңіл зақымданулары кезінде қасаға үстіндегі қуық жыланкөзі әдетге жасалмайды. Жыланкөз салу қажеттігі ілуде бір жағдайда пайда болуы мүмкін (куықта ірің мен кан ұйымаларының болуы, кіші дәрсттің жалған белгілері және өте катты ауыртатыны және куыкка катетер еткізуге болмайтын жағдай). Мұндай жағдайларда қуықты жоғары тұсынан тіліп жарудың орнына қуықты үзақ уакыттық дренаждауға арнап И.П.Шевцов пен 173
А.Г.Панин талдап-белгілеген троакарлык цистомия әдісін пайдаланған дұрыс. Несеп шығару өзегінін ауырлығы орташа закымданулары, сонын ішінде әдетте соларга жаткызылатын уретра кабырғасының толык жыртылулары көпшілік жағдайда операция жасалып емделеді. Ёмдеу мына амалдарды камтиды: қуыкты жоғары тұстан тіліп куыктан несепті шығару. бэстапкы тігіс салу немесе пластмассадан түракты катетер өткізу, нұскау бойынша уретра айналасындағы гематоманы ашу-. Уретраның жаракаттануы кезінде цистостомия емдеудегі маңызды ксзең болып табылады. Қасаға үстіндегі куық дренажының көмегІмен қуыктан несеп шығарылып кана коймайды, осының өзі-ак уретра маңындағы тіндерді несеп іркілмелерінің дамуынан ішінара сактайды, сонымен катар сифонның, су шапшытатын насостардың және баска да әдістердің көмегімен несепті активті сорып алуды жүргізуге болатындай жағдай жасалады. С&йтіп несеп шығару өзегінің ауырлық дәрежесі орташа жарақаттанулары кезінде, уретра қабырғасының толық жыртылуы үзындығы бойынша болмашы ғана болатын, уретра маңындағы гематома болмайтын немесе ол аныкталмайды десе де болғандай жағдайларда касаға үстіндегі жыланкөз салу және тұракты полиэтилен катетер (түтік) енгізу үсынылады, зақымдалған уретраның жазылуы осы катетер арқылы болады. Қуыктан несептің активті тұрде сорып алынуы қажет. Уретраға тұракты катетер (түтік) 3—4 аптаға қойылады. Күн сайын түтік пен несеп шығару өзегі кабырғасының арасынан уретраға антибиотиктер ертіндісі енгізіледі. Уретраны перфорацияланған түтіктерде калпына келтіріп отыру дұрыс болмайды, өйткені түгіктен уретрага несеп өтуі мүмкін, ал уретраның кілегейі мен түтіктің сырткы беті арасындағы санылаудан оның тесігі мен куық қуысына ірің өтуі мүмкін. Түтіктерді кажет болуына қарай ауыстырып отырады, алайда ауыстыру аралығын 7-10 күннен асырмау керек. Кейде бұл айтылған әдіс бойынша тұрақты катетер (түтік) енгізуге болмайтын жағдай кездеседі; ондайда мұны шат аралығын ашканнан кейін жасауға тура келеді. Катетер қуықка өткізгішсіз жөне өткізгішпен енгізілуі мүмкін. Науқастын шат аралығында келемі үлкен гематома бар екені аныкталса, шат аралығын тіліп гематомадан, гемостаздан босатканнан кейін, сейтіл катетерді куыкка енгізгеннен кейін несеп шыгару өзегі кабырғасының ақауын тігеді. Қабырғасының тігілген тұсына 1-2 тәулікке резіңке шығарғыштар койылады. Уретра қабырғасының акаулары үлкен болған жағдайда бағыттаушы тігістер ғана салынады немесе закымдалған тұсты мүлдем тікпейді. Несеп шығару өзегі жаракаттанған науқастарды емдеудіңең жаксы әдісі закымдалған уретраны бір сәтгік калпына келтіру деп есептеудің қисыны бар. Уретраның бастапқы пластикасы әсіресе несеп шығару өзегі үзілген жағдайларда нүскалады. В.Е.Субоцкийдің пікірі бойынша (1962), уретраны бастапқы тігуге ерекше жағдайларда жол беруге болады: несеп шығару өзегінің созбай біріктіруге болатын үзік шеттері арасында болмашы диастаз болған кезде; үзілген тұс уретраның алдыңғы бөлігінде болса, жаракатганған уретраның ұштары езілмеген және оларда кан айналысы бүзылмаған 174
болса; жаракатвңірінде несептің ағып келген іркілмелері болмаса және катетерлеу жүргізілмеген болса; егер операцияны жарақаттанғаннан кейін тікелей жүргізуге мүмкіндік бар болса. Уретраның бастапқы тігісін салуды В.Т.Карпухин (1966) мен М.Н.Жукова (1969) мынадай шарттар бар болса жүргізуге болады деп акыл-кеңес береді: білініп тұрған несеп инфильтрациясы және уретра маңындағы тіндерге қанның едәуір сіңуі болмаған жағдайда; операция жарақаттанғаннан кейінгі 12 сағаттан.аспаған ерте мерзімде жасалған болса; несел шығару өзегінің үзілген шеттерінің алшақтауы болмашы болса және хирургтің кажетті квалификациясы болса. Кайталама ауыр естен тану жағдайының даму қаупі бар кезде бастапқы тігіс салуға болмайды (Л.Г.Школьников және қосымша авторлар, 1966). Кдрсы көрсеткіштерге мыналар жатады; естен тану, көп қан кетуі, қабаттасқан ауыр зақымданулар, несеп шығару өзегінің қатгы езілуі, уретраның закымдалған жерінде ағып келген несеп іркілмелерінің едәуір болуы, уретраның зақымдалған ұштары арасының едәуір алшақтауы, хирурггің жеткілікті квалификациясының болмауы. Бастапқы циркулярлықтігіске қарсы көрсеткіштер болған жағдайда науқас естен тану жағдайынан қалпына келтіріліп, оған қасаға үстінен куық жыланкөзі салынады, көрсетулер бойынша несептің ағып келген тұстары ашылып, гематомалар (урогематомалар) дренаждалды. Уретрз пластикасы жасалмайды. 1—2—3 және одан да көп ай өткеннен кейін науқастың хал-жағдайына және жарақаттану өңіріндегі өзгерістерге байланысты несеп шығару өзегін калпына келтіру қолға алынады. Кеш мерзімде несеп шығару өзегін кдлпына келтіру әдісін таңдау кезінде уретрадағы өзгерістердің сипатын айқын анықтау, олардың шоғырлануын, айналадағы тіндердің жағдайын, шат аралығында жыланкөздердің, қуық-тік ішек жыланкөздерінің болуы немесе жоктығын анықтау амалдары және т.б. жүргізілді. Ашық закымданулар Уретраның ашық зақымданулары оқтан, жарықшақтан болған закымданулар, соғылған-жыртылған, шашылған, кесілген зақымданулар, қабу-тістеуден болған зақымданулар түрінде кездеседі. Уретраның ашык зақымданулары негізінен соғыс уақытында кездеседі (И.Н.Шапиро, 1947; А.П.Фрумкин, 1955; В.И.Русанов, 1962; А.М.Гаспарян, 1970; Реікоұіс, 1960). Бейбіт уақытта ол сирек және әдебиетте жекелеген жағдайлардың сипатгалуымен көрінеді. Несеп шығару өзегінің ашық зақымдануларының симптомдары мыналар: несептің күрт жүрмей қалуы немесе несеп шығарудың қиындап ауыратыны, қуық молшерінін ұлғаюынын қабаттасуы, несеп шығарудың ауыртатын белгілері, уретроррагиялар, ұма және шат аралығы вңірінде гематомалардың түзілуі, кіші дәрет сындыру актісі кезінде жарадан несел ағуы, іштің төменгі тұсы мен шат аралығының ауыруы. Несептің жұрмей қалуы зақымданудың неғұрлым тән симптомы 175
болып табылады, ал уретранын арткы бөлігі жараланған кезде ол барлык жағдайларда дерлік байқалады. Кіші дәрет сындырмак белгілер негізінен жарақаттанудан кейін біраз уақыттан кейін басталады және қуықтың тым толып кетуіне байланысты болады. Уретранын көбіне салбыраңқы бөліміндегі болмашы зақымданулар, уретраға гематоманың батып қысуы, сондай-ақ рефлекторлық спазм әдетте несептің қысқа мерзімге жүрмей қалуымен кдбатгасады. Уретроррагиянын интенсивтілігі мен ұзактығы әр турлІ болады. Уретроррагияның дәрежесі зақымданудың ауырлығының көрсеткіші болмайды, өйткені күшті уретроррагия жанама жараланулар кезінде де пайда болуы мүмкін. Ол уретрамен бір мезгілде оның каверноздық денелері мен буылтық артерия жарақаттанған кезде неғұрлым интенсивті болады. Зақымданудың симптомы ретінде ол көбіне алдыңғы уретраның жарақатгануына тән болып келеді; уретраның артыңғы бөлімі жарақатганған кезде уретроррагия эдетте өте болмашы ғана білінеді немесе болмайды. Бұл жағдайда қан қуыққа келіп, гематурияның негізі болып табылады. Несеп шығару өзегінің оқтан, жарықшақтан жаралануы кезінде, ¥лы Отан соғысынын тәжірибесі бойынша уретрорагия тек алғашкы күндерде ғана байқалды жоне қатерлі болған жағдайлар сирек кездесті. Уретраның жаралануы кезіңде пайда болатын, айналадағы тіндерге қан ағуы ұмада, шат аралығында, жамбас қуысында гематомалардың түзілуіне әкеліп соғады; олардың шап өңіріне, санның жоғарғы үштен бірінің ішкі бетіне, қасаға өнірінде тарап жайылуы сирегірек. ¥лы Отан соғысынын тәжірибесі бойынша үманын гематомалары уретраның шат аралык және ұмалық бөлімдері оқтан, жарықшақтан жараланған жағдайлардың 42,5 процентінде байкалды. Артыңғы уретраның жаралануларының Г7,1 процентінде жамбас қуысына көп қан құйылған жағдайлар болды. Несептің жүрмей калуы кезінде касаға үстінде көлемі ұлғайған қуық пальпациялау кезінде немесе перкуссиялау кезінде анықталады. Алайда қуықалды кеңістігінде гематоманың түзілгенІне байланысты пальпация мен перкуссия көбіне куықтың тым толуы туралы нақты түсінік бермейді. Мұнын өзі қуыкарты кеңістігінде гематомалар түзілген жағдайларға да кдтысты, бұл гематомалар да қуықты тік ішек арқылы сипап білуді қңындатады. Кіші дәрет сындыру актісі кезінде жарадан несеп бөлініп шығуы біршама жиі байқалады және Үлы Отан соғысында уретранын оқтан, жарықшақтан жаралану жағдайларының 40,7-54,2 процентіне болғаны тіркелді (М.Б.Левитанус, 1947; Н.М.Иглицын, 1955). Несеп шығаратын өзек зақымдалған кезде жарадан несеп ағуы қуықтың жараланған кезіндегідей емес, тек кіші дәрет сындыру кезіңде ғана болады. Несеп шығаратын өзектің ашық зақымдануларын танып-білу көпшілік жағдайда киынға соқпайды, Алайда артқы үрпінің октан, жарықшақтан болған жараланулары кезінде жөне қабаттасқан жараланулар кезінде оны танып-білу қиын болуы мүмкін (Н.Ф.Горкун, 1951; Л.Г.Школьников және косымша авторлар, 1966 және т.б.). Диагностикада қиыншылыктар мынадай жағдайларда, мысалы, жара 176
арнасының басталар тұсы несеп шығаратын өзектен шалғай орналасқан болса; куыкалдындағы кеңістіктегі немесе куыкасты клетчаткасындағы гематома тым толып кеткен қуыкты анықтауға кедергі жасайтын болса. Үрпі зақымдалған кезде оның жаралануы бар екенін біліп кана қоймай, сонымен бірге оның шоғырлануын, сипатын, түрін және алуан түрлі варианттарын, сондай-ак оның баска органдар мен тіндердің жаралануларымен ұштасуларын анықтап білу керек болады. Оқтан, жарыкшактан болған жаралану кезінде>дер мезгілде және дұрыс диагностиканың қажет болатын себебі мұндай зақымдалу кезінде емірге қауіпті аскынулар тез дамнды, сондыктан диагностика кешіккен жағдайда жаралыға кдйтаоңалмас зыян келтіруі мүмкін. Ілгеріде айтылған симптомдар: несептің тежелуі, уретроррагия, гематомалардың түзілуі, жарадан несеп ағуы, іштен төменгі тұстың ауыратыны, қуыктың керілуі, сондай-ақ жара тесіктерінің шоғырлануы, жара арнасының бағыты, саусакпен ректалдықтексерудің мәліметтері несеп шығаратын өзектің зақымдалуы бар деп пікір түюге мүмкіндік береді. Жараланғандарға жарадан несеп шығатынын көру үшін кіші дөрет сындыруды ұсынатын кейбір авторлардың ұсынысымен келіспеске болмайды (Л.Г.Школьников қосымша авторлармен бірге, 1966). Диагностикалык катетерлеу абайлап колданылуға тиіс. Үрпінің жабық зақымдалуын қарастырған кезде айтылып өткеніндей, бұл әдістің анықтап берері кеп емес, жаралының жағдайын нашарлатып жіберуі мүмкін, оның үстіне жараның инфекциялануына себепші болады (А.И.Васильев, 1941; И.Н.Шапиро, 1942; А.Г.Глухарев және Л.И.Языкова, 1966, және т.б.). Үрпінің аспалы бөлігінің жаралануы ерекшелік болыл табылады, мұндайда асептиканы бұлжытпай сактап, абайлап диагностикалық катетерлеу жүргізуге болады (Р.М.Фронштейн, 1953). Жара тесіктерінің шоғырлануы мен жара арнасы бағытының диагностика үшін біршама практикалық манызЫ бар. Үрпінің октан, жарықшақтан жараланулары кезінде жараның тесіктері кұйрық, шат аралығы, сан, ұма, кдсаға оңірінде болуы мүмкін, іш пен шап өңірінде болуы біршама сирек. Жара арнасының бағыты баска органдардын қабаттаса жаралануы мүмкін екснін көрсете алады. Саусаклен ректалдык тексерудің жүргізілуі жамбаста гематоманың болуын, жамбас сүйегінің сынуын анықтауға көмектеседі, мұның өзі үрпінің артыңғы бөлімінің закымдалуы мүмкін деп болжам жасауға мәжбүретеді (А.П.Фрумкин, 1944; Н.Н.Еланский, 1950). Пневматурия, жара арнасынан несеппен бірге нәжіс массаларының бөлініп шығуы, сондай-ақ кіші дәрет сындыру актісі кезінде тік ішектен несептің ағып шығуы қатарынан тік ішектің де зақымдалғанын көрсетеді. Мамандандырылған мекемелерде диагнозды тиянактау максатында аспаптық және рентгенологиялық тексеру өдістерін қолданады, олар: катетерлеу, зондтау, уретроскопия, рентгенография, үрпіге аспаптар енгізіліп жасалатын рентгенография, уретрография, уретрофистуло- графия. Несеп шығару өзегінің жабық зақымданулары кезіндегі сияқты 177
неғұрлым бағалы диагностикалык әдіс уретрография болып кала береді. Ол жараланғаннан кейінгі мүмкіндігінше неғұрлым ерте мерэімде колданылуға тиіс. Несеп шығаратын өзектің ашық зақымдануларының асқынулары тікелей жаракаттанудан кейін, сондай-ақ одан соңғы неғұрлым кеш мерзімде ершуі мүмкін. Жарақаттанудан кейін іле-шала, әсіресе үрпінін артыңғы бөлімінің жараланулары жамбас сүйектерінің жоне баска органдардың закымдануларымен ұштасқан кезде, естен тану жэне көп кан кету байкдлады. Естен тану үрпінің октан, жарықшакган жараланулары кезіндегі жағдайлардың тиісінше 21 және 4,7 процентінде кездеседі (¥лы Отан соғысының тәжірибесі бойынша); жедел анемияға апарып соғатындай едәуір қан кету жағдайлардың 3 және 1,6 процентіңде болады (Н.М.Иглицын, 1955; А.Г.Глухарев және Л.И.Языкова, 1966). Естен тану мен көл қан кетуі, А.П.Фрумкиннің атап көрсеткеніндей (1955) үрпінің ок пен жарыкшақтан жаралануынан кейінгі леталдык жағдайлардың көбіне тікелей себепші болады. ҮрпінІң кесілген жараланулары үшін де каннын көп кетуі төн. ҮрпінІң зақымдануы кезінде қанның көп ағатын негізі несеп шығаратын взектің простатикалык белігін коршап тұрған санаториний веналыкөрімі және үрпі мен жыныс мүшесінің кеуекті денелері болып табылады. Жаракаттанғаннан кейін таяу уақытта болатын асқынуларға несеп инфильтрациясы, флегмона, тромбофлебит, остеомиелит, уросепсис жатады (Н.Ф.Горкун, 1951; Н.М.Иглицын, 1955; А.П.Фрумкин, 1955). Бұл аскынулардың арасында неғүрлым кауіптісІ жамбас өңірінде несеп инфильтрациясының дамып, кейін жамбас клетчаткасы флегмонасының түзілуі болып табылады. Үлы Отан соғысының материалдары бойынша жамбас клетчаткасының флегмонасы үрпінің октан, жарықшақтан болған жаралануяарының 12,3 процентінде байқалды және көбіне жараланудан кейін 2—3 аптадан соң дамитын болды (Н.М.Иглицын, 1955). Жамбас клетчаткасының өрбіген флегмонасының клиникалык көрінісіне тән сипат: науқастың жалпы хал-жағдайының ауырлауы, денесінің температурасы көтерілуі, кдлтырау, тілдің кұрғақсуы, кейде шап, мықын астының, шат аралығы мен касаға үстінің Ісуі. Жараның өзектерінен иісі бар сұйык ірің шығады. Егер касаға үсті жыланкезі жасалған болса оның айналасындағы жараның беті жасыл-сұр түсті некротикалық кабыршакпен бүркеледі. Дренажбен қатар симфиз өңірін баскан кезде кебіне ірің бөлініп шығады. Несеп инфильтрациясы пайда болған алғашқы күндері несеп іркілген тұстарда тері қоңыр- жасыл тартып кетеді. Саусаклен ректалдық тексеру кезінде тік ішектің алдынғы кабырғасы бойында бастапқыда пастоздық байқалады, кейін келе инфильтрат немесе жұмсару байқалады, мұның өзі Іріңдеудің басталғанын білдіреді, Жамбас сүйектерінің қатар закымдануы және оларға инфекцияланған несептің сіңуІ остеомиелиттің дамуына әкеліп соғады. Инфекцияның лимфа жолдарымен жамбастың вена желісіне дейін жайылуы флебиттер, тромбофлебиттер түзілуіне апарып соғуы мүмкін. Ал септикалыктромбтардын миграциясы бірқатар жағдайларда басқа органдарда, көбіне өкпелер мен бауырда метастазалық ірің ошактарының пайда болуына апарып соғады. Іріңдеу процестерінің 178
(абцесс, флегмона) дер кезінде жөне дұрыс емделмеуі уросепсистің дамуына себеп болады. Әлбетте, қазіргі уакытта, реаниматологияның дамуына және куатты антибактериялык құралдардың болуына байланысты жарақаттанған кездің тікелей өзінде және одан кейінгі таяудағы уакытта пайда болатын асқынулар бұрынғы кездердегідей соншалық қоркынышты да, қауіпті де емес. Несеп шығару өзегінің ашық жарақаттанулары кезінде неғұрлым кейнірек болатын аскынуларға үрпінің стрмктуралары, несеп жыланкөздері, пиелонефриттер мен қуықка тас байлану ауруы жатады (Н.М.Иглицын, 1955; В.А.Стогов, 1955; А.П.Фрумкин, 1955, және т.б.) Стрнктуряляр Несеп шығару өзегінің қандай зақымдануының болсын, әсіресе оқтан, жарықшақтан болған зақымданулардың кай- кайсысы да, ілгеріде айтылғандай, табиғи түрде тыртыктанып бітеді де, одан өзектің саңылауы тарылады немесе оның толық облитерациясы болады. Саңылаудың тарылуы кабырғасынан болмашы болуы да мүмкін, сондай-ақ толық облитерациясымен және нарауретралык тіндер процеске кенінен камтылатын кен көлемді де болуы мүмкін. Стриктуралардың пайда болатын мерзімдері мен олардың сипаты, әдетте, зақымданудың ауырлығына, ақаудың мөлшеріне, үрпінің айналасындағы клетчаткадағы қабыну процесінің дөрежесі мен сипатына тікелей тәуелді болады. Сондыктан неғұрлым айкын білінген стриктуралар қуық алды, жарғақтық және шатаралық бөлімдер зақымданған жағдайларда кеадеседі. Ұлы Оган соғысы тәжірибесінің материалдары бойынша, үріпінін, оқтан, жарыкшақтан жаралануларынан кейін несеп жыланкөздерінің түзілуі осындай жағдайлардың 38,5-41,6 процентінде байкалған (М.БЗіевитанус, 1947; А.П.Фрумкин, 1955). Оларәсіресе несеп шығару ёзегінің салбыраған бөлімі жараланған кезде, касаға үстіндегі қуык жыланкөзі дер кезінде жасалмаған жағдайларда байқалған. Әдетте, жыланкөзлер жара жолынын кірген және шыккан жерлеріңде түзілетін болған. Үрпініңфиксацияланған бөлімдері зақымданған кезде жыланкөадер жара өзегінін бойымен, несеп іркілмелері мен гематомалар жонінде жасалған тіліктердің тұстарында, немесе өз бетімен тесіліп шыққан іркілмелер мен абсцестердің орындарында пайда болды. Қуық пен несепағар жыланкөздеріндей емес, үрпі жыланкөадерінен несеп кіші дәрет сындыру кезінде бөлініп шығады. Жамбас сүйектерінің остеомиелиті несеп флегмоналарының, несеп іркілмелерінің және ұзак уакыт бойы болған, сүйектерге тікелей жакын тұрған несеп жыланкөадерінің ыкпалымен соңғы жағдайда сүйектерге несеп ағып.келіп тұруының салдарынан пайда болуы мүмкін. Остеомиелиттің дамуына касаға үстіндегі жыланкөз төмен жасалған және дренаждау нашар болған кеаде несептің ретциев кеңістігіне ағып келуі де себепші болуы мүмкін. Несеп шығару өзегі жараланған кеадерде жараланғаңдардың несеп жүйесінде тас байланатыны біршама жиі — осындай жағдайлардың 14 процентінде кездеседі (М.Б.Левитанус, 1947). Тас байлану, әдетте, сүйек зақымданатын жаралану қабатгас болған кездерде жиі байқалған, 179
ал тас байлануға себепші болатын ілгеріде айтылған жағдайлардың барлығы да нак сондай кезлерде болатыны мәлім (А.П.Цулухидзе, 1947). Несеп шығару озегінің ашық зақымдануларын емдеудің оның жабык зақымдануларын емдеуден принципті айырмашылығы жок. Естен тануға және кан кетуге қарсы күрес айрықша шаралар колдануды талап етпейді, жалпыға белгілі және жалпылай қабылданған әдістермен жүргізіледі. Үрпінің ашық зақымдануы бар жараланғандарға көмек көрсету кезіндегі маңызды мәселелердін бірі несепті бұрып әкету болып табылады. Таңдалатын әдіс несепті касаға үстіндегі жыланкоз арқылы бүрып жіберу деп есептеледі. Егер касаға үстінен жыланкөз салу науқастың жағдайының ауыр болуы салдарынан не басқа бір себептерге орай мүмкІн болмайтын болса, қуыкты капиллярлық пункциялау қолданылады. Үрпінің ашық зақымдануларын емдеудің маңызы ілгерідегіден кем түспейтін енді бір тарауы несеп инфильтрациясының дамуына, абсцестер мен флегмоналардың түзілуіне жол бермейтін шараларды жүргізу болып табылады, Бұл асқынуларға жол бермеу үшін шат аралығы-ұма бүрышында ұманы кең тіліп ашып, қан үйымаларынан, гемостаздан босату, дренаждарды тікелей үрпінің жараланған жеріне жеткізу ұсынылады. Егер кан ақпаса немесе болмашы ғана ағатын болса, жараны тампондамауды ұсынады (А.П.Фрумкин, 1944; Н.М.Иглицын, 1955); терінің шеттері жабысып калмауы үшін резина жолақтарын кіргізіп коюмен шектеледі. Үрпінің артыңғы бөлімі жараланған кезде кіші жамбас қуысы кеністігіндегі гематомалар мен несеп іркілмелерін дренаждау қажет. Н.М. Иглицын (1955) мен А.П.Фрумкин (1944) Буяльский-Мак-Уортер әдісін ұсынады; бұл әдістін артыкшылыктарынын бірі — тіліктер мен дренаждардың кейін үрпіні қалпына келтіру кезінде операциялык араласулар болатын өнір — шат аралығынан алыс тұрған аймақта орналасатыны. Несеп шығаратын өзектің ашық закымдануларынан кейін үрпінің бүтіндігі мен өткізгіштігін калпына келтіру емдеу шараларының жиынтығында принципті тұрғыдан маңызды кезең болып табылады, оның үстіне күні бүгінге деЙІн бұл жөнінде біртұтас нұскау, бірыңғай пікір жоқ. ¥лы Отан соғысының орасан зор тәжірибесі үрпінін, әсресе оның артыңғы бөлігінің оқтан, жарықшақтан жараланулары кезінде бастапкы тігіс салудың далалык жағдайда дұрыс болмайтынын және тіпті зиянды екенін керсетгі. Эвакуацияның алдыңғы шептегі кезендерінде үрпіге бастапкы тігіс салу әрекетгері, әдетте сатсіз болып отырды. Мұндай операциялардан кейін жараланғандар тылдағы мекемелерге тігістер сөгіліп, жаралары инфекцияланып, несеп іркілмелері бар ауыр жағдайда келіп түсетін болды, мұның өзі шұғыл түрде емдеу- профилактика шараларын: несепті бұрып жіберу, жараны кеңейтіп ашып, іркілмелер мен іріңдеп кеткен қуыстарды дренаждауды талап ететін еді. 180
Өткен соғыстардың тәжірибесі далалык жағдайда бастапкы тігіс салу идеясынан бас тартуға мөжбүр етгі. Үрпіні кайталама немесе мерзімі өткен тігіс деп аталатынның көмегімен калпына келтіру әдісі кеңінен колданылатын болды, Бұл қайталама тігіс жараланғаннан кейін шамамен 10—15 күн өткеннен кейін салынады. Ол үрпінің салбыраңқы және ұмалык бөлімдерінің жараланулары кезінде шырынды грануляциялар түзілу кезеңінде салынады, мұның өзі жараланғаннан кейінгі шамамен 10-15-ші күнге сәйкес келеді. Қайталама тІгістің салынуына карсы көрсеткіштер: жара өңіріндегі кабыну процесінің аскынуы, ағып келген несеп Іркілмелері мен Ірікді және некротикалық тіндер мол қалталар болуы. Жараның баяу грануляциялануы кезінде байкалатын грануляциялардын гиалинизациялануы да қарсы көрсеткіш болып табылады. Мүндай жағдайларда қайталама тігістің салынуы үрпінін тұракты стриктураларының түзілуіне, жыныс мүшесінің бүктетілулерінің болуына, тігістің ажырап кетіп, операнияға дейінгіден де үлкен акаулардың кдлыптасуына апарып соғады. Несеп шығару өзегінің октан, жарықшактзн жараланулары кезінде жиі түзілетін несеп жыланкөздері, вдетге, хирургиялық емдеуді керек етедг; мөлшері тым болмашы болған, үрпінің салбыраңкы бөлімінде шоғырланған және несептің ағып кетуі кінаратсыз болған жағдайда ғана өздігінен жабылуы мүмкін. Баскадай жағдайда жылаикөзді кесіп, акауды пластикалық жолмен жабу талап етіледі. Несея шыгару өзегінің стриктуралярын емдеу Буждау. Бүл амадды бұждың несеп шығару өзегінің тарылған бөлігі аркылы ©тетіндей максимум диаметрін анықтап алудан бастайды. Үрпінің салбыраңқы және ұмалык бөлімдерін буждау үшін тік эластик немесе металл буждарды, ал үрпінің шат аралық жөне артыңғы бөлімдерін буждау үшін имек металл буждарды қолдануға болады. Бастапкыда буждау аптасына екі рет жүргізіледі. Буждаудың бір сеансының ұзактығы 10-15 минөттен аспайды. Өтуі қиын тарылған тұстарды буждаудың өз ерекшеліктері бар. Бұл үшін жіп тәрізді эластик буждар қолданылады (Б.Н.Хольцов, 1928; А.И.Васильев, 1943; Р.М.Фронштейн, 1949; В.И.Русаков, 1962 және т.б.). Үрпіге 10 мл стерильді глинерин не вазелин майы енгізілгеннен кейін тарылған тұска дейін жіп тәрізді бір бума буждар енгізіледі. Бұдан соң тарылған тұстан буждардын әркайсысын кезек-кезек өткізуге әрекет жасайды, мұндайда олардың біреуі тарылған тұстан өтеді деп есеп кұрылады. Өткізілген бужды үрпіде 12-48 сағатқа қалдырады да, өзгелерін шығарып алады. Жіп тәріздісін шығарып алғаннан кейін эластик буж енгізіп, оны да үрпіде 12-24 сагатка калдырады. Осылайша үрпіні қажетті өлшемге дейін буждауға әрекет жасалады. Жіп тәріздес буждардың орнына Лефордың бужынан өткізгіштер бумасын колдануға болады. Кей уақытта олардың біреуін тарылған тұстан өткізіп алып, кейін откізгішке Лефор бужын бұрап кигізіп, оны тар тұстан несеп шығаратын өзекке өткізуге болады. Стриктураларды дәйекті түрде біртіндеп буждау аркылы біраз 181
уақытган кейін буждарды енді өткізгішсіз-ак пайдалануға квшуге мумкіндік береді. Қасаға үстіндегі жыланкөзді жабуға карсы көрсеткіш 100 мл-ден артық калдық несептің болуы, қуықтың тастары, ірінді цистмт немесе уретрит, үрлінін жыланкөзІ болыл габылады. Несеп шығаратын өзектің саңылауын қажетті шамаға дейін жеткізіп алғаннан кейін, міндетгі түрде санылауды сақтайтын буждарды жүргізіп тұрады; оны тарылудың даму шапшаңдығына және несеп шығарудың пайда болатын кінәраттарына байланысты жүргізеді және шамамен 3 айда бір рет бір не одан көп жыл бойына жүргізіп тұрады. Буждауды физиотерапевтикалык процедуралармен (И.С.Бейрах, 1935; А.Ф.Файн, 1950 және т.б.), ферментгік терапиямен (М.Н.Жукова, 1959 жөне т.б.) және гормондық терапиямен ұштастыра жүргізу қанағаттанарлық жөне шалғайдағы тұракты нөтижелері болатын ойдағы нәтижелерге неғұрлым тез жетуге жәрдемдеседі. Туннельдеу. ҮрпінІ туннельдеудің қажеттілігі несеп шығаратын өзектің ұзындығы жөнінен кіші-гірім (1-3 см) облитерациялары (бітеліп қалулары) болған кезде туындайды. Несеп шығаратын өзектің және қуыктын қабынуы, үрпінің жыланкездері және үзындығы жөнінен үлкен стриктуралар күштеп туннельдеуге қарсы көрсеткіштер болып табылады. Операция былайша орындалады. Қасаға үстіндегі куық жыланкөзі кеңейтілгеннен кейін қолдың сұқ саусағы куық арқылы артыңғы үрпіге дейін барынша сүғынылады. Саусакка қарсы бағытта ұрпі бойымен N 18 буж қойылады. Буж күштей отырып үрпінің бітеліп қалған бөлімі арқылы өткізіліп одан соң саусаққа ілесе қуыққа еткізіледі. Бүл манипуляция N 20, 22, 24 буждармен кайталанады. Күштеп туннельдеу үшін тұмсығында тесігі бар немесе тұмсығы бұрап алынатын бужДар қолданылады, мұның өзі оларға түтікті біршама оңай бекітуге мүмкіндік береді, осы түтікте үрпі қалыптастырылатын болады. Несепті қуықтан әкету үшін сол үрпі қалпына келтірілетін түтік пайдаланылады, оған алдын ала 1—2 ойықтерезе жасалады. АлаЙда бақылаулар несепті қасаға үстіндегі бөлек қуық жыланкөзімен әкеткен жаксы екенін көрсетеді. Күштеп бужддғаннан кейін үрпі сонымен қалыптастырылатын түтік онда 4-6 апта тұруға тиіс. Түтікті ауыстыруды кажет ететін корсеткіштер: түтіктің саңлауына едәуір тұз тұнуы, несеп шығаратын өзектің қабынғанының білінуі, егер түтік несепті бұрып әкету функциясын да орындап келген болса, несептің түтік бойымен ағып кетуіндегі кінәратгар, үрпінің катты ауыруы болады. Бұл одісті жақтаушылар аталмыш операцияның карапайымдылығын, тез орындалатынын, шалғайдағы канағатганарлық нәтижелерін және өздері емдеген науқастарда асқынулардың болмағанын атап көрсетеді. Подрез-Вишневкий операциясы. Несеп шығаратын өзектің шат аралык болімінің тарылуларының созылуы жөніндегі наукастарды емдеу қиын және әзірше нәтижелері әлІ аз болып отыр. Мұндай жағдайларда А.Г.Подрез (1884) үрпінің тыргықтанып өзгерген бөлігін 182
қиып, оны несеп шығаратын өзекке енгізілген катетерде қалыгггастыруды ұсынды. Бұдан кейінгі уақыттағы эксперименттік зерттеулер операцияны негіздеп кана қоймай, сонымен қатар оны жетілдіруге себепші болды (АІЬаггап, 1892; Іпеіапі, 1990; А.В.ВишевскиЙ, 1911). Ресей хирургтерінің XV съезінде А.В.Вишневский (1922) 17 науқасқа автордың модификациясында А.Г.Подрездің операциясы жүргізілгені туралы хабарлады: шат аралкғы ішек алдындағы доға төрізді және көлденең тіліктермен жарылғанын, тыртықтарды қиғаннан соң үрпіге катетер енгізілген, ал оның тұмсығына жуан лигатура байланып, ол касаға үстіндегі жыланкөз аркылы шығарылғанын айтты. Катетер үрпі резекцияланған тұста төңіректегі тіндермен жабылды, осының езінде жараның терең бөлімдері шағын шығарғыштармен дренаждалды. Бұдан оріде А.В.Вишневский қасаға үстіне жыланкөз жасаудан бас тартып, жараның жазылуын жақсарту үшін майлы- бальзамды таңғыштар қолдана отырып дренаждады. Идеалдық реэекция әдісі (Хольцов-Марион). Несеп шығаратын өзек тарылған кезде оны қалпына келтірудің неғұрлым кемел әдісі сау тіндер шегінде тыртықтық стриктураны резекциялап одан соң уретраның бір шетін бір шетіне біріктіру деп есептеледі — бұл Хольцов-Марион операциясы деп аталатын операция. Дұрыс көрсеткіштер бойынша жүргізілген болса, бұл операция жаксы нәтижелер береді және неғұрлым физиологиялық операция болып табылады. (А.П.Фрумкин, 1955; В.И.Русаков, 1962; В.Т.Карнухин, 1966: М.Н.Жукова, 1969; А.М.Гаспарян 1970 және т.б.). Бұл операцияны қажет ететін көрсеткіштер үрпінің салбыраңкы, ұмалық және шатаралық бөлімдерінде шоғырланған, ұзындығы 2-3 см-ден аспайтын жеке-жеке стриктуралар болып табылады (7,8- сурет). Мүлтіксіз (тұрақты катетер енгізбей) орындалған операция кейін буждау жүргізілуін талап етпейді, алайда кейбір авторлар (В.Т.Карпухин, 1966) үрпіні анда-санда буждап коюды ұсынады. ПД.Солововтың әдісі. Стриктура несеп шығаратын өзектің артқы белімінде шоғырланып, үрпінің орталык ұшы тыртықтанған өзгерістердің салдарынан мобилизациялауға келмейтіндей болған жағдайда үрпінің перифериялық белігін куыкқа инвагинациялау адісі - 7.7-сурет. Уретроуретроаностомоз: а, б, 8 — несеп шығару өзегінің үштарын бгріктірудін әдіс-амалдары. 183
П.Д.Солововтың операииясы - колданылады. Бұл әдіс қазіргі уакытга үрпінің простатикалық және жарғақты бөлімдерінің кең жайылған стриктуралары кезінде тандап алынатын әдіс болып табылады. Үрлінің тамыр тігетін аппаратпен салынған циркулярлық тігісі. Үрпінің октан, жарықшактан жараланулары кезінде циркулярлықтігіс салуға арналған тамыр тігетін аппаратты қолдану жонінде жануарларға жасалған экспериментгік зерттеулер (Ю.Г.Марченко 1964 ж. жүргізген) бүл әдістің үрпінің бір ұшын екінші үшына тігу кезінДе ең жақсы герметизацияны жасауға мүмкіндік беретінін көрсетгі. Несеп шыгаратын өзекті Иогансон боиынша пластикалау. Үрпінің салбыраңкы бөлігінің стриктуралары кезінде жыныс мүшесініңтерісін, шат аралық бөлімінің стриктуралары кезінде ұманың терісін пластикалық материал ретінде пайдаланып урпіні калпына келтірудін бірегей өдісін іоҺэпбоп (1953) ұсынып, бұл өдісті ЕарісІак (1959) жетілдірді. Автордың пікірінше, үрпінің төменгі қабырғасының акауын жабу үшін киықты ойдағыдай кіріктіріп жіберу үшін мына шарттардың орындалуы себепші болады: тіндерге әте ұкылггы қарап, оларды мұқият күту: тігістерді қабат-қабатымен дұрыс салу (эпителийімен үрпі санылауына бұрылған киык, буылтык-кеуекті бұлшық ет, тері), тігістер салған кезде тартып-керудің болмауы. Қазіргі уақытта Академик Б.О.Жарбосынов атындағы урология ғылыми орталығында еркін реваскуляризацияланған иық алдының сәулелік қиығын микрохирургиялық аутотрансплантация едісімен үрпіні пластикалау орындалады (М.К.Алшынбаев, Н.О.Миланов, М.А.Макджанов, Р.Т.Адамян, 1997). Қуык безі мен үрық қуықшаларыныя зақымдаиулары Қуық безі мен ұрык қуыкшалары кіші жамбас астауынын теренінде орналаскан, қасаға және шонданай, сегізкөз сүйектерімен, бұлшық еттермен, май клетчаткасымен және ішкі органдармен жабылған; осы себепті олар өр алуан сыртқы жаракаттанулар кезінде зақымданудан едәуір дәрежеде қорғалыл тұрады. Бұл органдар қуыкпен, несеп шығаратын өзекпен тығыз байланысты, сондықтан олардың бүтіндігі бұзылған кеаде көбіне қабаттасқан зақымданулар пайда болады. Жаракаттанудын түріне карай жабық зақымданулардың арасында қуықбезі мен ұрық қуықшаларының соғылулары мен жыртылуларын, ал ашык зақымданулар кезінде соғылулар, жанама, тұйық және тесіп өткен жараларды бөліп саралайды. Қуық безі мен ұрык куықшаларының жабық зақымданулары жамбас сүйектері сынған кезде (В.А.Гораш, 1940), шат аралығына сокқы тигенде немесе соған тиіп құлаганда болады. Қуық безі мен ұрық қуықшаларының зақымдануларына себептесетін жағдайлар олардың қабынып аурулары, несеп-жыныс диафрагмасы бұлшық еттерінің босаңдығы, майлы клетчатканың жартымсыз дамуы болып табылады (Б.Н.Хольцов, 1909). Жаракатганудың бұл түрі кезінде қуықбезі мен үрық қуықшаларының соғылулары мен жыртылулары пайда болады, бұған әдетге оларға етене 184
жакын тұратын вена өрімінің закымдалуы да қабаттасады. Қуық безінің жаракаттануымен бір мезгілде үрпінің жарғак жөне простатикалык бөлімдері мен тік ішек закымдануы мүмкін. Кейде закымданган ұрык куықшалары мен куық безінде қабынып аскынулар дамиды. Қуық безі мен ұрық куыкшалары зақымдануларының клиникалык көріністері тік ішектін төменгі үшы мен шат аралығы өңірінің ауыратынымен, кіші дәрет сынлырудың киындап, ауыратынымен, гематуриямен, гемоспермиямен сипатталадрі, Жамбас сүйектерінің едәуір зақымданулары мен сынуы қабаттасқан ауыр жаракаттанулар кезінде алдыңғы көрініске осы зақымданулардың симптомдары шығады да, олар қуық безі мен ұрық қуықшалары закымдануының белгілерін калқалағандай болып, көмескілеп жібереді. Тік ішек арқылы саусақпен тексерген кезде простата айналасындағы тіндерге қан құйылғаны, қуық безінің үлкейіп, деформэцияланғаны, флюктуацияланған учаскелері бар екені білінеді де, ол пальпация кезінде катты ауыратын болады. Қуык безі соғылған жағдайда наукасқа тосек режимі, ауырғанды басатын, гемостатикалық дәрмектер, антибиогиктер тағайындалады; несеп тежелген жағдайда қуықты катетерлеу, оны капиллярлық лункциялау жүргізіледі, жекелеген жағдайларда қуык жыланкөзі жасалалы. Қуық безінен кан ағуын тоқтатуға арналған кұрал ретінде шат аралығына салынатын кысып тұратын таңғышты ұсынуға болады, сондай-ақ жергілікті гипотермия колдануға болады. Ол ректалдык психроффордың немесе К.Т.Овнатанянның жәке косымша авторлардың (1970) ректалдык суытқышымен іске асырылады, бұл құралдар арқылы суытылған сұйыктық өткізіледі. Қуық безі жыртылған, жамбас сүйектерінің жарыкшактарымен жараланған және бұл органға кан көп құйылған жағдайларда операция жасап емдеу қажеттігі аргады. Ол шат аралығы арқылы жетіп қуык безін жалаңаштауға, куық безіне кіріп кеткен сүйек фрагменттерін алып тастауға, қан ұйымаларын кетіруге және жараны тігу немесе тампонада арқылы қанның ағуын тоқтатуға саяды. Несеп шығаратын өзек қатарынан зақымдалған кезде месепті қуықтан әкету амалы да іске асырылады. Тік ішек коса зақымдалган жағдайларда жаратылысқа қарсы артқы эту жолы жасалады. Куық безінің зақымданулары артқы үрпіге металл аспаптарды: катетсрді, бужды, цистоскопты жәнет.б. жеделдетіп енгізу кезінде де пайда болуы мүмкін. Зақымдануға себепші болатын жағдайлар: үрпінің стриктураларві, арткы үрпі мен қуық безіндегі қабынба өзгерістер, қуыкбезінің аденомасы және ілгеріде аталған аспаптармен жұмыс Істеу кезінде тиісті тәжірибенің жоқтығы. Куық безінін аслаптармен эндоуретралдық зақымдануларын жалған етпелер деп атайды; бұл соңғылар жеке-жеке жоне көптеп болуы мүмкін. Аспап әр түрлі тереңдікке куық безін зақымдайтын толық емес жалған өтпелер болады және аспап бездің шеғінен асын, жамбас клетчаткасына, куықка, тік ішекке кіріп кеткен толық жалған өтпелер болады. Сонғы жағдай қуық безі жарақаттануынын неғұрлым жиі болатын түрі. 185
Куық безІ жарақаттануымың бұл турінің симптомдары шат аралығы өнірінін ауыратыны, несеп шығаратын өзектен кейде өте көп кан ағуы, кіші дәрет сындырудың қиындап ауыратыны және тіптІ несептің жүрмей калуы болып табылады. Куык безінін зақымдануы оның қабынуымен асқынатыны жиі кездеседі. Толық жалған өтпелер кезінде несеп іркілмелері және жамбас клетчаткасының флегмоналарының дамуы мүмкін. Куык безі зақымдануының диагнозы анамнез деректерінің, аталған клиникалық көріністердің, қуық безін тік ішек арқйлы саусақпен тексерудін. (без үлкейген, ауырады, консистенциясы қамырға ұқсас, абсцессе аймағында флюктуация өңірлері болады) негізінде қойылады. Емдеу шаралары қуык безініи зақымдалу дәрежесіне байланысты кұрылдды. Кан онша көп ақпайтын терен емес жалған өтпелер кезінде науқас төсекке жатқызылып шат аралығына басып тұратың таңғыш салынады, гемостатикалык кұралдар, антибиотиктер, ауырғанды басатын дәрмектер тағайындалады. Әдетте, осы аталып шыкқан шаралардың комегімен бұл аскынулардың бетін ойдағыдай кайтаруға болады. Куык безінің неғұрлым елеулі жаракаттануы кезінде кан ағуын токтатуға бағытталған шаралар кеңінен және қарымдырақ қолданылады: кан, эпсилон-аминокапрон кышкылы кұйылады, жергілікті гипотермия қолданылады, ал несеп журмей кдлғанда тұрақты катетер (ол қан ағуын тоқтату үшін де жақсы кұрал болып шығуы мүмкін) орнатуға болмайтындай болса, қуықты капиллярлык пункциялау жүргізіледі немесе касаға үстінен куык жыланкөзі жасалады. Ашық закымлінулар Куық безі мен ұрық қуықшаларының ашык зақымданулары оқтан, жарықшактан болған және шаншып, кесіп кеткен жараланулар кезінде байкалады, Оқтан, жарықшактан болған жараланулар (көбіне жарыкшак тигеннен) өте сирек кездеседі және, өдетте, қабаттасқан жараланулар болып шығады. Н.Ф.Горкун (1955) Үлы Отан соғысында жамбас органдарының оқ, жарықшақ тигеннен болған 306 жаралануының 10-ы қуық безІ зақымдалған жағдай болғанын атап көрсетті. Шаншылған-кесІлген жаралар шат аралығы не тік ішек арқылы өткір үшкір заттардың енгізілуі кезінде болады. Үрык қуықшаларынын жаралануларына келсек, олар осы қуықшаларға жақын жатқан органдардың закымдануларымен ұштаскан түрде ғана болады және олардын фонында нақпа-нақ клиникалык симптоматикасыз отеді (Л.И.Дунаевский, 1970). Әдетте олардың зақымдалғаны баска органдардың жараланулары жөнінде жасалған операциялық араласулар уақытында байқалып, анықталады. Қуык безі жараланғанының негізгі симптомдары шат аралығы, тік Ішек өңірінің ауырып, жыныс мүшесінің басына берілуі және кіші дәрет сындырудың кінәраттары. Қуық безімен бІр мезгілде үрпінің 186
арткы бөлімі де закымданған жағдайларда кан не сыртқа, не қуыкка ағуы мүмкін, осыныи өзінде егер куыққа қан интенсивті турде келетін болса, қуыкты тампонадалау кажет болуы мүмкін. Қуық безінің жаралануы үрпінің, қуыктың, тік ішектіч закымдануымен қабаттас болған кезде бұл органдардың зақымдалғанының белгілері аныкталады, олар: несеп ағып келіп іркілуі, тік ішек аркылы немесе шат аралығындағы жара арнасы арқылы несеп ағып шығуы, жарадан нәжістің жөне газдардын шығуы. Куык безі жаралануларының диагностикасы осы аталған симптомдарға, жараның шоғырлануына, жара арнасының проекциясы, куық безін пальпациялаудың, шолу рентгенографиясы мен әр түрлі проекциялардағы уретрографияның деректеріне негізделеді. Куык безінің жаралануын емдеу жараны бастапқы хирургиялық еңдеуге, ал кджет болған жағдайла жат текті денелерді алып тастау, кан ағуын токтату, ірің негіздерін жарып ашу үшін шат аралығын простатомиялауға саяды. Қуық безімен бір мезгілде үрпі мен тік ішек зақымдалған жағдайда касаға үстінен қуык жыланкөзі, жаратылыска қарсы аргқы өту жолы жасалады, жамбас клетчаткасы дренаждалады. Консервативтік емдеу тек мына жағдайда ғана — кан ағуы және кабыну реакииясы білінбей, куык безі оқшау жараланған жекелеген жағдайларда ғана қолданылуы мумкін. Қуық безі жараланғаи кеаде оның бездік элементтері бұзылады да, одан әрі тыртыктанған тінмен алмасылады; мұнын салдары жыныс функциясынын белсіздік ербуіне дейін барыя бұзылуы болып табылады. Тыртықтану процесіне куык безінін жаралануын аскындыратын жедел жөне созылмалы қдбынулары да себепші болады. Куык безінің закымдануларын емдеудің барысында бұл органда араласудын сақтаушылық принципін жүзеге асыру қажет және кабынғаннан болатын асқынуларды болғызбау мен жоюға бағытталған қарымды терапия жүргізу керек болады. Жыныс мүинсінің зақымдаяулары Жыныс мүшесінің анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктері себепті жарақаттаушы агент үшін бұл органға жету біршама киын болады. Жыныс мүшесінің зақымдалулары әдетте ол эрекиияланған күйде болған кезде кездеседі, Жыныс мүшесі закымдануын кадағалаулардың көпшілігі оның ашық жарақатгануларына қатысты. Жыныс мүшесінің зақымданулары жарақаттың типі мен сипаты жөнінен және бұл органда болатын анатомиялық өзгерістердін түрлері жөнінен барынша әр алуан сипатта болады. Жыныс мүшесі закымдануларының сан қилы түрлерін анықтау және жүйелеу үшін әр түрлі классификациялар ұсынылған. Мына классификация пайдаланылады. 1. Зақымданудың шоғырлануы бойынша. күпек; жыныс мүшесінің басы; жыныс мүшесінің денесі, жыныс мүшесінің негізі (діңі). 11. Зақымданудың түрі бойынша: а) жабык закымданулар: соғылу; сыну; шығып кету; жыныс мүшесін жаттекті денелердің сығуы; 187
ә) ашык зақымданулар: күпек жүгеншесінін үзілуі; жыныс мүшесі терісінің жанама (скальптелген) жаралануы; белоктык кабык зақымдалған жанама жаралану; тұйық жаралану; кавернозды денелер зақымдалған өтпе жаралану; жыныс мүшесінің жаракаттық ампутациясы (ішінара немесе толық) Жыныс мүшесінің соғылуы закымданудың бұл түрі спорт снарядтарында (керме, тұтқалы ағаш ат және т.б.) жаттығулар жасағанда, күрескен кезде, ердің алдыңғы касына соғылғанда, тиеу жұмыстары кезінде жөне т.б. пайда болуы мүмкін, ЖаракаҮтанудың ауырлығына байланысты тері астындағы келтчатка, одан гөрі сиректеу болатын жағдай — жыныс мүшесінің белок кабығы мен кавернозды денелері закымдалады, соңғы жағдайда, өдетте көп кан кұйылады, МұндаЙ закымданулардың диагностикасы қиын болмайды, Жыныс мүшесінің жеңіл дәрежедегі соғылулары кезінде тыныш қалыпта болу, суыкЪдан соң жылы басу тағайындалады, қабынуға карсы лрофилактикалық емдеу жүргізіледі. Белоктык қабық пен каверноздык денелер зақымдалған, калталанып тұрған гематома болған жағдайларда операция жасап араласу: кан ұйымаларын алып тастау, қан ағуын токтату, белок қабығын тігу жүзеге асырылады. Жыныс мушесінің ауыр жаракаттануы несеп шығару өзегінін жыртылуымен, уретроррагиямен, несептің тежелуімен кабаттасуы мүмкін. Мұндай жағдайларда несептің бұрып әкетілуін, несеп іркілмелерінің дренаждалуын және зақымдалған үрпінің калпына келтірілуін қамтамасыз ету қажет. Жыныс мүшесінің сыяуы. Мұндай зақымданулар эрекцияланған жыныс мүшесінің жыныс қатынасы кезінде немесе органға сыртқы әрекет-әсерден оның күрт бүктетіліп кетуі салдарынан пайда болады. Бұл орайда жыныс мүшесінің белоктық қабығы (жыртылуы, жырылуы), ал кейде каверноздық денелері де зақымдалады. Мұндай кездерде белоктық қабықтың бүтіндігінің бұзылуына себеп болатын бір жағдай, П.М.Красиннін атап көрсетуі бойынша (1915) жыныс мүшесінің эрекциясы кезінде оның белоктық кдбығының 2 мм-ден 0,25 мм-ге дейін жұкара бастайтыны болады. Жаракаттану кезінде науқас көбіне тән сипатты күрт ете түскенін естиді, кенет қатты ауырғанын сезінеді, эрекция токтайды да, жыныс мүшесі қан кұйылу есебінен көлемі тез ұлғая бастайды. Оның терісінің түсі көгеріп кетеді. Қан кұйылу ұмаға, санға, касаға үсті өңіріне жайылады. Каверноздық денелер зақымдалғаннан кейін несеп шығаратын өзектің тұтастығы да бұзылуы мүмкін. Науқастың жалпы жағдайына, зақымданудың мөлшеріне және айналадағы тіндерге кұйылған каннын шамасына байланысты консервативтік немесе операция жасап емдеу жүргізіледі. Кавернозды денелерден канның келуін токтататын немесе азайтатын тотенше шара ретінде жыныс мүшесіне қысып тұратын таңғыш жасау - мүшені касағаға таңып кысып бинттеу ұсынылуы мүмкін. Жыныс мүшесінің шығып кетуі дегенде жыныс мүшесі түбінің бұтаралығының, санның, қасағаның, ұманың терісі астындағы патологиялықорын жағдайын айтады; ол Іі§ 8и$реп5оіІ репі$ пен жыныс мүшесінін ашасын жамбас сүйектеріне фиксациялайтын тығыз 188
сінірлердін жыртылуымен қабаттасатын жарақаттану сапдарынан пайда болады. Жыныс мүшесінің закымдануынын бүл түрі ауырғаны білінумен, кан қүйылумен, ісіп кететінімен сипатталады, жыныс мүшесінің түбірі өз анатомиялык орналасу орнында болмайды, несеп шығару актісініи бұзылуы қоса қабаттасуы мүмкін. Жыныс мүшесінің тайып шығып кетуі операция жасалып емделеді. Бұл операция кезінде қасағадан төмен тіліп оның негізін жаланаштап алады, гематома мен гемостаз эвакуацияланады, жыныс мүшесінің түбірі түзеліп өз орнына салынады да, капрон тігістермен жамбас сүйектері мен касаға байламының алдыңғы бетіне фиксацияланады. Жыныс мүшесінің жат текті денелермен кысылуы оны баумен, резеңке жгутпен буу салдарынан, оған сақиналар, гайкілер, металл сальниктерт.с. кигізуден пайдаболады. Мұныңөзі ұйктап жаткан кезде несептің төсекке кетуіне жол бермеу максатында, балалардың білмей ойнағандарынан, сексуалдық пиғылдардан, психиканың бұзылуы жағдайынан жасалады. Жаракатгың бұл түрінің салдарынан жат текті денеден дисталдырақ лимфа жэне кан айналысы бұзылады, жыныс мүшесі ісіп кетеді, несептін тежелуі басталуы мүмкін. Жыныс мүшесі ұзақ уақыт қысылып тұрған кеаде жат текті дене асты сартап болып, өрбиді, ал одан периферияға қарай терінің, каверноздық денелер мен несеп шығаратын өзектің семуіне дейін жететін икалық өзгерістер дамвды. Емдеу шаралары ауырғанды басатын ем тағайындап, жыныс мүшесін сығылудан мүмкіндігінше ертерек босатып алуға саяды. Бауды, резеңке жгутты Іскен тіндердің тереңінде калса да киып жіберу біршама оңай. Жыныс мүшесінен металл жат текті денелерді алу анағұрлым киын. Жұка металл сакинаны алу үшін НатГтапп жыныс мүшесін перифериядан орталыкка қарай жұка таспамен тығыз орауды ұсынады. Бұл орайда ісіктегі сұйык қысып тұрған сақинаның сыртына карай ауысады. Таспаның ұшын тұқыл инемен сакинаның астынан өткізіп алады да, осыдан соң таспаны кері бағытта тарқатып, жыныс мүшесін біртіндеп босатып алады. Металл сакиналар мен жұмсак металл сым тістеуікпен қиып жіберуге келеді немесе сақинаның астына науа бітімдес зонд сұкканан кейін Джигли арасымен кесуге болады. Тығыз металдардан (шойын, лигирленген болат) жасалған сақиналар, гайкілер және басқа заттар тиісті мамандардың катысуымен слесарлык аспаптар қолданылып алынады. Мүндай араласулар жалпы ауыру басатын амал жасалып барып жүргізіледі. Тіндердің іскенін азайту үшін жене жаттекті денеге қатысты манипуляцияларға ыңғайлы болу үшін күпекте және тіпті жыныс мүшесінде кетіктер ойып, тіндерден ісік сұйығын сығып шығаруға тура келеді. Егер жат текті дене алынып тасталғаннан кейін үрпінің откізгіштігі қаллына келмейтін болса, қуықты каһиллярлық пукциялау жүргізіледі, ал несеп жүрмей қала беретін болса, қасаға үстіне қуык жыланкөзін салады. Наукаска антибиотиктер мен физиотерапевтік емдеу тағайындалады. Қабыну құбылыстары басылғаннан кейін несеп шығару езегінің өткізгіштігі де қалпына келеді. 189
Тым асқынып кеткен жағдайларда, жыныс мүшесінің бөгде денеден дисталдырак, жак бөлігі некроздалған кезде бүл белікті кесіп алып, одан соң операция жасайды. Ашык зақымданулар Жыныс мүшесінің ашык, закымдануларының барлық түрлерін практикалық тұрғыда топтастырып, жыртылып-соғылған, шаншылып- кесілген жаралар және ок пен жарыкшақтан болған жаралар деп саралауға болады. Жыргылып-соғылған жаралар. Мұндай тектегі жаракаттың біршама жиі болатын түрі жыныс мүшесі жүгеншесінің жыргылуы мен үзілуі болып табылады. Жыныстық кдтынас уақытында пайда болатын мүндай зақымданулардан кейде едәуір кан кетеді. Оны не жараға көлденен бағытта тігіс салып тоқтатуға болады, немесе диатермокоагуляцияның немесе термокоагуляцияның квмегімен тоқтатуға келеді. Жыныс мүшесінің өрескел жаракаттануы (тікелей жарақаттану, айналып тұрған механизмдердің киімді жэне сыртқы жыныс органдарын іліп әкетуі) кезінде бұл органның терісінің жыртылған жаралары, кейде елеулі акауы бар жаралар пайда болады. Бірқатар жағдайларда жыныс мүшесінің терісімен бірге ұманың терісі де жұлынып кетеді. Жыртылған-соғылған жаралардың бір түрі қабу-тістеуден болған жаралар болып келеді. Әдетте олар өте жаракатты болады және түкірікпен инфекцияланады. Тістеу-қабу жараларынан кейін жыныс мүшесін ішінара не толықампутациялауға тура келуі мүмкін. Шаншылған-кесілген жаралар. Жыныс мүшесінің ұзына бой тілінген жаралары мүшенің серпілмелілігі салдарынан шеттерінің едәуір алшақтауымен сипатталады, ал жара көлденеңінен орналасқан жағдайда лимфалық жолдар бұзылып, бөлшектекіп қалатын болғандықтан жыныс мүшесінің айқын білінген ІсІнуімен ұштасады. Шаншылған жаралар, соның Ішінде каверноздық денелерді тесіп еткен жаралар өдетте ауыр закымдану болмайды. Олардың хирургиялык араласуды талап ететіндері некен-саяқ; кдн ағуын токтату үшін көпшілік жағдайда қысып тұратын таңғыш салу жеткілікті болады, Жыныс мүшесінін ауыр закымлануларының катарына пышақпен немесе ұстарамен кесілген тілік жаралар жатады; бұлар каверноздық денелердің калың қабатына тереңдеп кетеді де, жыныс мүшесінің толык немесе ішінара ампутациясына ұласады. И.А.Штейнгаз (1903), Исмаилов (1937) күпекті кесетін сүндеттеу кезінде жыныс мүшесіиің ампутациясы болған жағдайды сипаттап жазады. Мұндай закымданулар сігсишсіхіо операциясын техникалық тұрғыдан дұрыс орындамаған жағдайда да болуы мүмкін. Каверноздык денелердін жараланулары мен жыныс мүшесін жарақатгық ампутациялау кезінде едәуір қан кету жағдайы болады, кан осіресе жыныс мүшесі эрекиия қалпында жарақаттанған болса көп кетеді. 190
Жыныс мүшесінің каверноздык. денелердін бүтіндігі бүзылған кесілген жараларынын көпшілігі үрпінін закымдалуымен үштасады; мүндайда үрпі қиылғаннан кейін қысқарады да, жараның тереңіне карай кетеді; мұның озі тиісті клиника мен өту барысына себепші болады (несеп шығарудың бұзылуы, несеп іркілмелерінің дамуы). Жыныс мүшесінің оқтан, жарыкшактан жараланулары соғыстағы жаракдттанудың біршама жиі кездесетін түрі болып табылады. Октар мен алуан түрлі снарядтардың жарықшактары жыныс мүшесінің әр түрлі органдарына тиіп, оның терісін, белок кабығын, каверноадык денелерін, үрпінг закымдауы мүмкін. Жараланулар көбіне тесіп өткен сипатта болады. Үлкен жарыкшақтар, Ірі калибрлі оқтар мен бұзып-жарып өрекет ететін оқтар жыныс мүшесін едәуір бұзып кетеді. Клиннкалык көрініс. Жыныс мүшесінің жараланулары кезінде кан ағады, ол каверноадык денелер кең көлемде бүзылған жағдайда ғана едәуір мөлшерде болуы мүмкін; несеп шығару киындап, ауыртады және мұның өзі үрпі зақымдалған кезде ерекше анық білінеді. Мұндай жағдайларда несеп инфильтрацнясының дамуы мүмкін. Мұның үстіне, жарақаттанудан кейін көп ұзамай жедел шектелген немесе жайылған кавернит пайла болуы мүмкін. Кейін кешігіп барып болатын аскынулар қатарына терінің тыртықтанып бітулері жатады, мұның салдары-жыныс мүшесі дұрыс бекімей бітуі мүмкін, ал каверноздық денедегі тыртыктанған өзгерістер салдарынан жыныс мүшесі деформацияланып, оның эрекциясы клбілетін бұзуы мүмкін. Жыныс мүшесінін ашык закымдануларының диагностикасы тексеріп қараудың деректеріне (шоғырлануы, жараның сипаты, жара арнасынын проекциясы, шығар тесіктің болуы), пальпация деректеріне (каверноздык денедегі ақаулар, жат текті дене) және шолу рентгенографиясынын деректеріне (жат текті денелердің болуы мен шоғырлануын анықгау үшін) негіаделеді. Жьінмс мүшесінін ашык зақымдануларын емдеу Жыныс мүшесінің ашық зақымданулары кезіндегі алғашқы медициналық шаралардың кдтарына мыналар жатады: корғаныштык, ал кажет болған кезде қысып тұратын таңғыштар салу, антибиотиктер, ауруды басатын препараттар және сіреспеге карсы профилактика жасау. Жараны бастапқы хирургиялык өңдеу кезінде жара антисептиктермен жуылады, бөгде денелер алынып тасталады, гемостаз жүргізіледі, жараның шеттерін антибиотиктер ертіндісімен инфильтрациялайды да, барынша үнемдеп, өлі тіндерді алып тастайды. Егер тері жарасының шеттерін керіп созбай жымдастыруға келетін болса сирек тігістер салады. Жараның тыныш қалыпта болуы үшін наукаскд эрекцияның алдын алатын препаратгар тағайындайды. Терінің жара акаулары өте үлкен болса ж.әне жыныс мүшесінің скальпіленген жаралары болғандай жағдаШіа терісіз калған өңірлер тері пластикасымен калпына келтіріледі. Күпегі сақталған жаралыларға Диттель әдісі бойынша пластика колданылады. Операішя күпектің сырткы жапыракшасын ішкі жапыракшадан ажыратып алуға саяды; осылайша екі есе ұлғайтылған тері киығы жараның бетіне керіледі де қалған терінің шсттеріне фиксацияланады. 191
Жыныс мүшесінін терісі мүлдсм калмаған жағдайда Рейх әдісі бойынша пластикалау колданылады - ақау үманың терісімен жабылады. Жыныс мүшесін шіастикалэу үшін үманын терісін пайдалануға мүмкіндік болмағандай жағдайда, жыныс мұшесінің тері ақауы касаға мен іштің төменгі жартысынын терісінен киып алынатын (Беллел - Ганген одісі) немесе санның ішкі беттерінің терісінен киып алынатын (Л.Б.Загорский әдісі) көпіртөрізді тері қиығымен қалпына келтіріледі. Жыныс мүшесінің терісі акауларының пластикасын бос тері қиыктарын пайдаланып жүргізуге де болады. Неғүрлым терендеген, белоктык қабыктың бүтіндігі бүзылған закымданулар кезінде бұл қабыкка торапты кетгут тігістер салынады, бұл орайда каоерноздык денені сығып тастамауға тырысу керек болады. Мұнымен бір мезгілде үрпі закымлалған кезде оның тутастығы бастапкы тігіс аркылы қалпына келтіріледі; мұның өзін тамыр тігетін аппаратпен ойдағыдай орындауға Сюлады (Ю.Г.Марченко, 1967, 1968). Осымен бір мезгілде касаға үстіндегі қуықтық жыланкөз жасалады. Жыныс мүшесінін пернфериялыкбөлімі езіліп кеткен, кавериоздық денелер, үрпі және тамырлық магистральдар үзіліп кеткен жағдайларда, тіндердің семуі анык білінғен кезде жыныс мүшесінін бұл белігін ампутаииялау жүргізіледі. Жогары жоне томен температурааың әсерінен болатын зақымданулар Организмге жоғары және төмен температуралардың әрекет етуі салдарынан жыныс мүшесінін алуан түрлі күюлері мен усулері осы термикалық закымдануларға жатады. Жыныс мүшесінін өзі окшау үсіп кетуі мүмкін, мұндай жағдай дұрыстап жылы киінбеген, ұзақуақыт суык желге карсы жұруге тура келген шаңғышыларда болуы мумкін. Жыныс мүшесініңтермикалыкзакымдануларын емдеу жалпы ортақ принциптер бойынша жүргізіледі. Препуциялдык капшык өңіріне шоғырланған, айкын білінген өзгерістер жағдайында, оны айналдыра кесіп тастау жүргізіледі. Спортшыларда жыныс мүшесінің үсулерін профилактикалау максатында олармен тиісті түсіндіру жумысы жүргізілуге тиіс, ал көпшілік қатысатын жарыстардың ұйымдастырылуына жауапты адамдар шаңғышылардың қажетті кміммен қамтамасыз етілулерін қадағалап, бақылауға міндетгі. ¥ма мея оның органдарының зақымданулары ¥ма мен оның органдарының зақымданулары жабық және ашық закымданулар болыл бөлінеді. Бұлардың кдй-қайсысы да оқціауланған немесе өзге органдар мен тіндердің зақымдануларымен ұштасқан болулары мүмкін. ¥ма мен оның органдарының жабық жарақаттанулары соқкы тиген, катты заттарға кұлаған кездерде, ұма кысылып қалған жағдайларда және т.б. пайда болады. Олар кобіне бейбіт уақьпта кеадеседі де, несеп- жыныс органдарының барлық зақымдануларынын 13 процентіне 192
жуығын күралы (Г.С.Гребентиков және И.А.Криворотов, 1966; В.Л.Ямпольскиц, 1966). Жағдайлардык төрттен үш бөлігінен астамында тек ұма ғана закымдалады (соғылу, кысылып калу). Үмамен бірге бір мезгілде бір немесе екі жағынан оның органдарының жаракаттануы едәуір сирек кездеседі. Бұл орайда ен мен оның сағактарының соғылуы, ен мен сағақтың тері астында жыртылулары, еннің тайып шығып кетуі, ұрык бауының соғылулары болуы мүмкін. Үма органдарының бір өздерінің ғана закымданулары неғүрлым сирек кездеседі. Ұманың жабык закымданулары. Мұндай жарақаттанулар үшін тез дамитын кең жайылған кан күйылулартән сипат болады және мұның өзі ұманың молынан васкуляризациялануына, ұманың шеңберінде ғана емес, сонымен қатар көрші өңірлерде де копсымалы біріктіруші тіндердің болуына байланысты соғылулар мен қысылып қалулар кезінде ауыру біршама кемірек. Жарақаттану кезінде пайда болған ауыру көп ұзамай ауырсыну және кернеу сезімімен алмасады. Қан кұйылуы және теэ арада Ісіктгң пайда болуы есебінен ұманың бір жак жартысы не түгелдей бүкіл үма көлемі жағынан үлкейіп, катпарлары жазылып кетеді. Терісі кызыл-көк кейде тіпті кара деуге болатын түске келеді. К,ан көп құйылған жағдайда қанның жайылуы біртіндеп жыныс мүшесіне, бүтаралығына, екі санның ішкі беттеріне, алдыңғы іш кабырғасына тарауы мүмкін. Ұманы палышциялау біршама ауыртады, оның тіндері қамыр тәрізді консистенцияда болады. Қан көп ақканда гематомалар түзіледі.Ұманың закымдануларына беткі гематомалар тән, мұндайда кан қалың етті кабыкта немесе осы кабық пен ортақ қынаптың арасына жиналады. Беткі гематомалардан баска, үмада терендегі гематомалар да түзілуі мүмкін. Коһег-дің классификациясы (1887) бойынша олар экстравагиналдык жөне интравагиналдық болып бөлінеді. Соңғысын жарақаттық гематоцеле деп атайды. Экстравагиналдық гематомалар кезінде қан жалпы кынаптың қабық астына, ал интравагиналдық гематомалар кезінде еннің өз қабығының қуысына жиналады. Экстравагиналдық гематомалар жалпы қынаптық қабық тамырларынан не ұрык бауынан қдн ағудың салдарынан пайда болады. Олар нақты шекаралары жоқ, үманың тереңінде пальпацияланатын тығызданулар ретінде анықталады. Олардын консистенциясы мен молшерлері өр түрлі болуы мүкін. Бір жағдайларда гематома шағын болады да, ұрық қанатының шектеулі учаскесінде сипағанда білінеді, не кан екі кынаптық қабыктың арасында жиналған кезде ен өнірінде білінеді. Енді бір жағдайларда экстравагиналдық гематома орасан зор мөлшерге жетіп еннің төменгі полюсінен шап каналының сырткы тесігіне дейін жөне тіпті оның бойымен ішперде сырты клетчаткасына тарап жайылады. Мүндай гематомалар қысылып қалған жарыкпен араласуы мүмкін. Экстравагиналдык гематомалар кеэінде ен көлбеу жағдайда болады да, оны ісіктің төмвнгі полюсінде сыйпап білуге болады. Интравагиналдық гематомалар (жаракаттык гематоцеле) еннін немесе өзінің қынаптық қабығының зақымданулары кезінде 7—2207 193
ұшырасады, Олар ұманың тереңінде болады, шектері анык білінген, кернеулі, алмұрт тәрізді түзілімдер болып келеді, бұларды енді сипап білуге болмайды. Формасы жөнінен олар гидроцелеге сөйкес келеді, одан айырмашылығы ауырады, сәулелену симптомы теріс болады және сусымалылығы неғұрлым сирек аңғырылады, Үйымалардың біркелкі бөлінбеуіне байланысты гематоманын консистенциясы әртүрлі өңірде бірдей болмауы мүмкін. Интравагиналдық гематомалардың мөлшерлері экстравагиналдык гематомаларға карама-карсы онша үлкен болмайды. Экстравагиналдык және интравагиналдык гематбмалардың байкалуы ұрык бауының, ен мен оның сағағының жаракаттануы жок деу үшін себеп болғанмен, бүларды танып-білу көбіне оңай міндет болмайды. Ауыр жаракаттар салдарынан ұманың әр түрлі кабатгарында кан жиналады, осының өзінде беткі кабаттағы гематомалар мен тіндердің ісінуі кынаптык кабыктардағы экстравазаттардың болуын бүркемелейді. Сонғыларының диагностикасы Ісіктің азаюына қарай жеңілдейді. Бұл орайда үма органдары зақымдануының симптомдары ескеріледі. Клінаптық кабыктар жыртылып, гематомалар бір-бірімен жалғасатын кезде тереңдегі қан құйылуларының диагностикасы неғүрлым киын болады. Ендер мен олардың сағақтарының жабық зақымданулары Г.С.Гребенщиков пен И.А.Криворотовтың деректері бойынша (1966) үмалары жарақаттанған науқастардың терттен бірінен кемінде байқалады. Мұндай закымданулардын біршама сирек болатын себебі ендер барынша қозғалмалы болады өрі жарақаттанған сәтте т.сгетазіег жиырылады, осының нәтижесінде ендер соққыға ұрына қоймайды. Ен мен сағақ соғылған кезде жарақатгын ауырлығына байланысты жалғастырушы тіңдік қабаттардағы белоктык қабық сау қалғанда еннің паренхимасы мен сағақта азды-көпті едәуір кан қүйылыстары түзіледі. Ауыр жарақағганулар паренхиматоздык тіннің езіліп кетуіне апарып соғады. Зақымданған тамырлар тромбтануы мүмкін, ондайда ишемиялық инфактілер пайда болады. Үлбіреп тұрған паренхима тікелей жарақаттанудан, сондай-ақ гематомалардың түзілуімен, тамырлардың тромбозымен, ісінудің салдарынан тіңдердің жаншылуымен байланысты кан айналысының бүзылуларынан зардап шегеді. Тіңдердің жаншылуына белоктық кабықтың созылмалылығынын азлығы себепші болады. Үманың зақымдануларынан өзгеше, ендер мен сағақтардың жаракаттанулары қатгы ауыртады, екінің бірінде дерлік құсу, талыксу, сіңірлердің тартып қалу жағдайларымен қабаттасады. Қатты жарақаттану кезінде болатын естен танудан наукас тіпті еліп кетуі мүмкін. Біртіндеп бәсеңдеген ауру жарақаттанудан кейін де одан әрі мазалап, бел мен шап өңіріне иррадиацияланады. Ен мен сағақтың (немесе бұл органдардың біреуі) көлемдері үлкейіп, тығыздалып, пальпация кезінде ауырады. Кейде жаракаттық орхит пен эпидидимиттің қосылуы салдарынан енніңөз қабығының жапыракшалары арасында жалқаяқ пайда болады - ен қабығынын жедел шемені дамиды. Өз кынаптық кабығында еннің зақымдануы интравагиналдық гематомамен асқынуы мүмкін. Ен мен сағақтың закымдануларының диагностикасын көпшілік 194
жағдайда үманың кабаттаскан закымданулары киындатады, өйткені кейде бұл органдарды ісік қайтканнан кейін барып кана тексеруге мүмкіндік болады. Ен закымдалды деп күдіктенуге анамнездік деректерді (жарақаттану кезінде қатты ауыру жөне жалпы жағдайдың бүзылуы) есепке алу көмектеседі. Еннің тері астындағы жыртылулары біршама сирек байқалады, өйткені белоктык кабықтың закымдалуы үшін едәуір күш түсуі керек, бұл шама бір шаршы сантиметрге кемінде 50 кг болуы керек. Әдетте, мүндай жарақаттану кезінде интравагиналдык гематома түзіледі. Патогномдық симптомдарының болмауына байланысты көптеген жағдайларда ендердің тері астындағы жыртылулары танылып-білінбей қалады да, еннің соғылуы, гематоцеле жөне т.б. диагнозымен «тіп кетеді. Сондықтан қатты ауыртып, интравагиңалдық гематома түзілуімен кабаттаскан ұма жарақатына тап болған наукастардың барлығы еннің тері астыңда жыртылуы болмады ма екен деген күдік туғызуға тиіс. Өте сирек кездесетін бір жағдай - жаракаттану кезінде еннің тайып шығып кетуі — еннің ұмадаи тері астында орын ауыстыруы. Шығып кету бір жакты және екі жакты болуы мүмкін, осының өзінде ен көпшілік жағдайда зақымданбаған болып шығады. Шығып кету кеэінде еннің орны ауысу механизмі кеп жағынан анық емес. Жарақаттану кезінде т.сгетазге кенегген жедел жиырылуы (кейбір авторлар осыған маңыз береді) еннің, мысалы, бұтаралығына, сан арнасына және т.б. ауысуы сияқты орын ауыстыруын түсіндіре ал- майды. МеіаіаОі (1968) органның дислокациясын соққының күші мен бағыты ғана аныктап қоймайды, сонымен бірге даму аномалиялары да аныктайдыдеп есегггейді. Еннін жарақаттық шығып кетуінін негізгі симптомы онын ұмадан жоқ болып кетуі болып табылады. Ен одетге бөгеліп тұрып қалған не эк~ топияланған ендер байкдлатын орындарға ауысады да, сол жерде ауыра- тын ісік сияқты білінеді, Тексерген кездегі ауыратыны сау енді қыскан кезде сезілетін ауыруға ұқсас болады (С.М.Нейман, 1928; А.В.Николаев, 1962, жвне т.б.) А.Я.Пытель (1941) жарияланған бақылауларға талдау жасай келіп, еннің шығып кетулерін сырткы (тері астындағы) және Ішкі деп 2 топқа бөлді. Біріншілеріне шаптық, қасағалык, бұтаралык, сандык шығып ке- тулер, еннің жыныс мүшесі терісінің астына шығып кетуі, екіншілеріне еннің шап каналына, сан каналына шығып кетулері, интраабдоминал- дық, ұршықтык шығып кетулер жатады. Баскаларынан гөрі шалтық және касағалык шығып кетулер жиі кездеседі (А.Я.Пытель, 1941; АІуса, 1929, жәнет.б.). Еннің шығып кетуінін жаракатганудан кейінгі ерте мерзімдегі диаг- нозы кең жайылған ұма гематомасы еннің орын ауыстыруын бүркемелейтін жағдайлардан баска кездерде, киын болмайды. Коп уақыт өтіп кеткен жағдайларда еннің шығып кетуін еннің бөгелуінен немесе эктопиясынан ажыратуға мұкият жиналған анамнез (жарақат және онымен байлзнысты енніңорын ауыстыруы) көмектеседі. ¥рық бауының жабык жаракатганулары (соғылулары) оның жыл- жымалылығы мен теренде орналасуы нәтижесінде сирек байкалады жөне адетте ондайда экстравагиналдык гематомалар түзіледі. 195
Үма мен оның органдарынын жабық закымдануларының емделуі Үманың жабык жаракаттанулары жағдайларының көпшілігінде консервативтік шаралар жеткілікті болады. Науқас төсекке жаткызыла- ды. Ұмасы биіктетілетіндей жағдай жасалады. Жаракаттанудан кейінгі алғашкы сағаттарда суык басу колданылады. Шамадан тыс суытып ал- мау үшін және жаракатгану мен кан құйылуы салдарынан коректенуІ онсыз да бұзылған нәзік терінің некрозы болмау үшін мұз салған қауак орамалмен оралған болуға тиіс. Қан кұйылу өршігендей экағдайда біршама қыспайтындай таңғыш салынады. Егер суспензорий қолданыл- са, ісік ұлғайған кезде оның түбірі маңында ұманың сығылуы басталып кетпеуін кадағалау керек. Гематомалардың инфекциялануының алдын алу үшін әсіресе теріде сызаттар бар болса кейде антибиотиктер енгізген жен. Ұманың қанмен мол жабдыкталуы кан іркілмелері мен гематома- лардың пайда болуына да, сондай-ақ тез сорылып кетуіне де колайлы болып шығады. Олар дененің басқа түстарындағыдан гөрі анағұрлым тезірек тарап кетеді. Сорылып тарауын жедеддету мақсатында жарақат- танудан 3-5-ші күннен бастап олиготермиялык мөлшерлерде УВЧ-те- рапияны (3—4 сеанс) және әрекет-әсер интенсивтілігі жөнінен үдемелі жылу процедуралар (қыздыратын компресстер, грелкілер, соллюкс, отырғызып түсіретін ванналар, парафин аппликациялар және т.б.) қол- данылады. Шүғыл тұрде операция жасап араласу кажет болатын жағдайлар: жүргізіліп жатқан консервативтік шараларға қарамастан гематоманың одан әрі тез ұлғаюы. Операция кұйылған канды алып тастау, гематома қуысын егжей-тегжейлІ қарау, қан ағып тұрған тамырларды байлау, кейін жараны тігу, біркатар жағдайларда қосымша тілік арқылы дре- наждау амалдарына саяды. Неғұрлым кешеуілдеген мерзімдерде операция жасауға себеп сіңіріп сору тералиясына бой бермеген гематомалар болып табылады. Қан ұйымалары мен сұйык каннан тазаргу емдеу мерзімін едәуір кыскарта- ды. Уақыты өтіп кеткен жағдайларда инкапсулаланған гематомалар мүмкіндігіне карай капсуласымен бірге кесіліп алынады. Инфекциялану белгілері (қатгы ауырту, ісіну, тіндердің кернеуі, жа- рақат орнындағы флюктуация, дене температурасының көтерілуі т.б.) білінген кезде гематомалар міндетті түрде ашылуы және дренаждалуы тиіс. Операцияның кешіктірілуінің салдары уманың флегмонасы және тіпті гангренасы болып шығуы мүмкін. Некроз немесе ұманың гангренасы жабық зақымданулардың өте сирек кездесетін асқынуы болып табылады. Олар тіндер езілген кезде немесе тамырлардың тромбозы тараған кезде байкалады. Гангренанын неғұрлым ауыр формалары жаракдт қауырт өршіген ұма флегмонасы- мен асқынған жағдайларда болады. Гангрена болған кезде Іипіса багіох-ты шекіп, көптеген кең тіліктерді мүмкіндігінш ертерек жасау қажет. Демаркациялық сызыктың анықталуына орай семген өлі тіндер кесіліп алынады, жараның шетгері бірден немесе тазартылғаннан кейін тігістермен жақындатылады. Ендерді терінің калдықтарымен жабуға келмейтіндей болып ұманың түгелдей жансыздануы пластикалық ал- 196
мастыруды не ендерді екі сан терісінің астына ауыстырып салуды талал етеді. Еннін жабық закымдануларын емдеу кезіндегі алғашқы квмек ша- ралары естен тану жағдайының алдын алу және оған қарсы күресу. Осы максатпен наркотиктер енгізіледі, ұрық бауына новокаин блокадасы жасалады, кажет болған жағдайда естен тануға қарсы комплексті тера- пия жүрпзіледі, Егер ұмаға қан көп кұйылып, тіндерді бағдарлауды қиындататын болса, ұрық бауын блокадалау щап каналы тёгінде орын- далуы мүмкін (іштіңсыртқы қиғаш бұлшыкетінің апоневрозын тесу). Бұдан әріде қан ағуын тоқтатуға, инфекцияның дамуының алдьп алуға, гематоманыи сіңіріліп-сорылуына бағытталған шаралар жә» ұманың жабық жарақаттануларын емдеуде қолданылатын шаралаг ұқсас басқа да шаралар іске асырылады. Ауырту тым қатты болғандһ. жағдайда наркотиктер немесе анальгетиктер қайталап тағайындалады. Инфильтраттардың сіңіп сорылуын жеделдету және тыртықтану процестерін азайту үшін колданылатын физиотерапевтикалық процеду- ралардың ішіңен өзін жақсы көрсеткені: йодты калий немесе медаза электрофорезімен ұштастырып парафин аппликацияларын қолдану болды, әдетте мұның өзі жарақатгануддн кейін 2—3 апта өткен соң та- ғайындалады. Екі лроцедураның екеуі де бір күнде бірінен соң бірі орындалады: парафин аппликациялардан соң ізінше электрофорез іске асырылады. Закымданулардың немен тынары жаракаттанудан кейінгі жақын уақытта әр кезде бірдей анықтала бермейді. Мұның өзі бірқатар фак- торларға: паренхиманын жаракаттанудан бұзылуы дәрежесіне, кан ай- налысы бұзылуларынын білІнуІне, инфекцияның келіп қосылуына т.б. төуелді болады. Ен тіндерінің езілуінің, кан кұйылуының, инфарктілердің, жарақатгық орхиттің салдары паренхиманын склеро- тикалық жоне атрофикалык өзгерістерінің әр түрлі дөрежеде бідінуі болады. Атрофия дамыған ауыр жағдайларда ен бірте-бірте болмашы мөлшерге дейін кішіреюі мүмкін. Атрофия функциялық кінераттарға апарып соғады, бұлар екі жақты процесс кезінде сперматогенездің ғай- ыл болуымен және гормоналдық бұзылулармен көрінеді. ЕннІң жыртылулары кезінде жиІ байкдлатын некроздык өңірлердің инфекциялануыныңсалдары органның іріндеп іруі болып табылады. Еннің тері астындағы жыртылулары кезінде операция жасалуы ке- рек. Ол неғұрлым ерте жасалса, ишемиялык некроз, абсцестену, атро- фия сияқты асқынулардың алдын алу мүмкіндігі соғұрлым көбірек бо- лады. Операция гематомаларды босатуға, жараға түскен еннің жансызда- нған тіндерін қиюға және белоктық кабықка жіңішке кетгут тігістер са- луға саяды. Белоктық кдбықтың акауларын пластикалау үшін еннің өз кабығының париеталдык жапырағы пайдаланылуы мүмкін. Орхэекто- мия ен толық езіліп ол ұрық бауынан үзіліп калған жағдайда ғана жүргізіледі. Ішінара езілген жағдайда көрінеу өмірге қабілетсіз өңірді резекциялау орындалады. Кешеуілдеген мерзімдерде атрофияланған енді алып тастауға айықпайтын тесталгия себеп болуы мүмкін. Ен шығыл кеткен кеаде жаракат енді ғана болған дейтіндей жағдай- ларда қан шығ..рмай орнына салуға өрекет жасалады. Алдын ала нарко- !97
тиктер енгізіледі, ал тым қатты ауыратын жағдайларда наркоз беріледі. Ісік пен гематома әлі улғая қоймаган кезде ол ойдағыдай орнына түседі деп сенуге болады. Егер орнына салудык орайы келмесе, бұл әрекетті бірнеше күннен кейін ісік кайткан бойда қайталау ұсынылады. Бүл жолғы әрекетген де ештене шыкпаса, операция жасап түзеу ен бітісіп бекіп қалмай тұрып жүзеге асырылуы тиіс. Қысылып жаншылуы мүмкін болуына және ауыр күш түскенде жиі ауыратынына байланысты еннін. шығып кеткеніне бірталай уакыт болған жағдайларда да операция жасап түсіру жүзеге асырылады. ТүсІрІлген ен ұмада фиксацияландды. ¥рык бауының жабық жаракаты кезінде кіші-гірім экстравағинал- дық гематомалар түзілуі кабаттасқан жағдайда консервативтік шара- лармен шектеледі. Операцияны ұлғая түскен немесе сорып-сіңіру тера- пиясынан нәтиже шыкпаған гематомалар болған кезде жасау қажет бо- лады. ¥ма мен онын органдарының ашық жаракаттанулары (жараланула- ры) соғыс уакытында көп болады. ¥лы Отан соғысы кезінде олар не~ сеп-жыныс органдары закымдалып жаралангандардын 20-25 процентінде байқалды. Үманың ашық закымданулары. Үманың жаралары шаншылған, кесіліп-тілініп кеткен, іліп жыртып кеткен, оқган, жарыкшактан болған және т.б. жаралар болуы мүмкін. Шаншып-тесіп кеткен жаралар ұма тіндерінің эластикалығы себепті, егер жара инфекцияланбаған болса, әдетте тез бітіп жабылады және олардан кейін Із қалмайды. Кесіп-тіліп кеткен жаралар кіші-гірім болғанның өзінде көп кан кетедІ. Етті кдбык- тын. бұлшық ет жөне эластикалық элементтерінің жиырылуына байла- нысты жараның шеттері (өсіресе жара көлденең бағытта болғанда) кең ажырап, бүктетіледі. Соғылған жаралар соккы тиген кезде немесе қатгы затқа қүлап түскен кезде пайда болады және әдетте мұндай жаралар ай- наласына кдн кұйылып, дұрыс емес формада болады. Ілініп-жыртылып кеткен жаралар ұманың машпнағд түсуі, қатты затка не өткір нәрсеге құлау т.б. салдарынан болады; мұндай жаралардың түрі **ен көлемі ба- рынша әралуан болып келеді. Бүлардың бәрінің кезінде қан көл ағады. Үманың ең ауыр жараланулары ок, жарықшак тигеннен болған жа- раланулар. ¥лы Отан соғысынын материалдары бойынша ұма мен оның органдарының қабаттаса жараланулары өз алдына окшау жарала- нулардан едәуір жиі кездесті және әр түрлі авторлардың келтірген деректері бойынша тиісінше 62,5% жане 37,5% (В.А.Семенов, 1955), 90,9% және 9,1% (И.Г.Вольпян, 1947), 87% және 13% (Л.И.Дунаевский, 1941) болды. Кебіне ұмамен бір мезгілде сан, үрпі, жыныс мүшесі жара- ланады, бұдан кейін жамбас сүйектерінің, куықтың, тік ішектін және басқа органдардың қабаттаса жараланулары болды. Үманын ок, жарықшактиген жаралары әркашан дерлік еннің неме- се ұрык бауының жаралануымен кабаттасады (Г.И.Барадулин, 1927; А.И.Васильев, 1941; Н.Ф.Горкун, 1955, т.б.). Мұндай жаралардың шеттері едәуір ажырайды, бүктетіледі және қан ағады. Терінің ақаула- ры олардын іс жүзіңдегі аумағынан үлкен болып көрінеді. Үма жараланған кезде кейде еннің түсіп қалатыны байқалады, мүның өзі бастапқыда немесе кейін келе болуы мүмкін. Бастапқыда 198
түсуі жараланудан кейін бірден байкалады, ал кейін келе түсуі өздігінен ажырау салдарынан немесе енді жауып тұрған, семіп жансызданған тіндердің қиылуынан болады. Егер қынаптық қабыктар жарақаттану салдарынан зақымдалмаған болса, түсіп қалған енді сол ұстап тұрады. Қабықгар жыртылған кезде орган ұрықбауыңда ілініп тұрады. Бастапқы мерзімде еннің өз бетімен түзелетіндей ынғайы болмайды. Бұл енді камтыған жара шетгерінің жиырылуына, органның түсіп қалғ- ан бөлігі көлемінің ұлғаюына байланысты. Кейін еннін айналасында тез түзілетін тыртықтанған тін кейде еннің қысылып қалуына апарып соғуы мүмкін. Үманың жараланулары кезінде пайда болатын гематомалардың ин- фекцияланып іріңдеуі жиі болады. Ендер мен олардың сағақтарының ашык зақымданулары. Ұманын жаралануымен бір мезгілде еннің зақымдануы болса, жараланудын ауырлығы күрт артады. Кейбір жараланғандар естерінен танып калады, ¥лы Отан соғысында мундай жағдай жараланғандардың 2,3 проиентінде болды. Кейде ұма жарақаттанған кезде естен танып қалу ен закымдалған деп күдіктендіретіндей негізгі нышан болып табылады. Еннің жаралары шаншылған, тіліп кеткен, оқтан, жарыкшакган бо- лған жаралар және т.б, болыл келеді. Бұлардың бұрын пункциялау һусігосеіе уақытында біршама жиі кездесетін алғашкылары (Г.И.Бара- дулин, 1927) казір өте сирек кездеседі, елеулі қауіп болып саналмайды, алайда интравагиналдық гематомалардың түзілуімен қабаттасуы мүмкін. Кесіп-тіліп кеткеннен болған жаралардың немен тынатыны негізінен жаранын көлемі мен оның инфекциялану дәрежесіне байла- нысты болады. Тілік ұзын және терең болса, еннің тіні белок қабығы- нан түсіп кдлады да, әсіресе кабыну келіп қосылған жағдайда некроти- зациялануы мүмкін. Соңғы жағдайда қабыкгың кіші-гірім жыртылуы- ның өзі еннің семіп бітуіне апарып соғады. Еннің оқган, жарықшақтан жараланулары ең ауыр жаралар болып табылады. Мұндай жараланулар көбінесе қабаттасқан жаралану бола- ды. Еннің оқтан, жарыкшақтан жаралануларының диагностикасы за- қымдалған ен ұманың жарасынан түсіп қалған жағдайда ғана оңай. Үмадд көлемді гематомалардың болуы енді пальпациялауды қиындата- ды немесе мүлдем мүмкіндік бермейді, сондықтан мұндай жағдайларда органның жаралануы ұманың жарасын хирургиялық өңдеу уақытында ғана аныкталады. ¥рық бауының жараларынан бөрінен гөрі кесіліп-тілінген және оқ пен жарықшактан болған жаралар жиі кездеседі. ¥рық бауы жаралану- ының ұрық капсуласы не нервтің закымдалуымен кабаттасуы (кдн кету, некроз, еннің атрофиясы) ең үлкен кдуіп болып табылады. Үманыңтүбірі өңіріндегі жарадан көп қан кеткен жағдайда әрқа- шан ұрық артериясы жараланған деп күдіктену керек. Егер терінің жа- расы үлкен болмаса, зор гематома түзіледі. Спазмның салдарынан және кан тамырлары сығылғандыктан қан ағу мен гематома болмайтын жағ- дайларда диагностика киындайды. Үрықбауының жараланғандығының бір нышаны ұма терісінің сезімталдығы сақталған жағдайда еннің кысқанда ауырмайтыны бола алады. Кейін келе еннін орын-жағдайы 199
өзгеруі мүмкін (тыртықтану оны жоғары тартады) немесе тамырлар за- кымданған жағдайда еннінатрофиясы басталуы мүмкін, Ұманын оқтан, жарыкшактан жараланулары кезінде жат текті денелердін калып коюы мүмкіндігіне байланысты рентгенологиялык зерттеу жүргізілуі қажет. Ұма мен окын мүшелерінін ашық закымдапуларын емлеу Жараның шетгері киылып, жат текті денелер алынып тасталғаннан кейін гемостаз жүргізіліп, жара антибиотнктер косылған новокаин ертіндісімен,жуы- лады; нақ сол ертіңдімен жұмсақ тіндер инфильтрацияланады да, бұдан соңдренаж калдырылып жара тігіледі. Мұкият гемостазға, гематома- ларды жарып ашып, оларды жаксылап дренаждауға барынша назар аударылуға тиіс, өйткені ұманың жараланулары кезінде гематомалар- дын, Іріндеуі неғұрлым жиі болатын аскыну болып табылады. Осының өзінде ірің ағыстарынын бұтаралығы мен ішлерденің алдыңғы кабырға- сына таралу ыңғайы болады. Тұсіп қалған ен оның өмірлік кабілетін аныкгаудан кейін ұмаға тузеліп салынады. Еннің закымдалғандығы оны тиісінше өңдегеннен кейін ұмаға түзеп салынуына қарсы көрсеткіш болмайды. Ен ұма ішінде бір кетгут тігіспен фиксацияланады, қажет болған жағдайда ұманың томенгі бөлігіңде контрапертура санынады да, ол арқылы дренаж енгізіледі. Тәжірибе кешеуілдеген мерзімде де жараны хирургиялык өңдеп, онын шеттерін антибиотиктер косылған новокаин ергіндісімен инфиль- траниялағаннан кейін енді ұмаға түзеп салуға болатынын куатгап берді. Операциядан кейін антибиотиктертағайындалады. Операцияны дер кезінде ұмаға түзеліп салынбағандыктан, ені жараоа тыртықтармен фиксацияланған наукастарға да жасауға болады. Ен бітісу өскіндерінен босатылады, грануляциялардан тазартылады, сөйтіп ұмадағы тұйық жолмен жанадан қалыптасқан орынға салынады. ТерІге сирек тігістер салынып, жара дренаждалады, Аумакты жыртылған жаралар мен терІ акаулары болған, ендер жа- ланаштанған ұрық бауларына ілініп тұрған жағдайда калған тері киыктарын іске жаратып ендерді жабатындай етіп тігістермен біріктіріп қою керек. Егер ендерді тұтас жабуға келмейтін болса, бірак ұма терісінің бір бөлігі сақталған болса, жараға таңғыш салынады. М. сгета$£ег-дің қыскаруы салдарынан жоғары көтерілген ендер тері қиықтарымен жапсарластырылады. Ұма терісі барынша созылмалы бо- лғандыктан 2-3 аптадан кейін олар ұмаға батырылған болып шығады, оныңтөменгі белігінде ғана ендермен жапсарлас кішір-гірім тыртық қалыптасады. Егер ұма түгел жұлынып кеткен болса (ұма ампутациясы) әрбір ен екі саннын жара жактағы алдыңғы Ішкі беттерінде жасалған тері астындағы қдлтаға батырылуы мүмкін. Қалтаның төменгі бөлігінде дренаждауға арналған контрапертура жасалады. КеЙін келе осы калта- лар үстіндегі сан терісінен ұма калыптастырылуы мүмкін. Ендердің жа- ракаттануы мүмкіндігіне жөне жүргенде ыңғайсыз болатындығына бзй- ланысты ендерді сандардың медиальдық бетінің терісі астына орналас- тырған дұрыс болмайды. Ендер мен олардың сағақтарының ашық закымдануларын емдеу ес- тен танып калуға қарсы шаралар мен қан ағуына карсы күрестен баста- лады. Еннің тінінің белоктық қабықтан түсіп кету жағдайы болмаса, 200
еннің кіші-гірім жаралары антибиотиктер ертіндісімен жуылғаннан кейін жінішке кетгут тігістермен жамалады. Өз кыняптық қабығын жа- мамаған жен, Бергманныңне Винкельманнын үлгісімен операпия жа- сап, дренаж калдыру крек. Еннін жаралары үлкен болып, оның тіні түсетін жағдайда жара антибиотиктер қосылған жылы новокаин ертіндісімен жуылады, еннің өмірге кабілетті тінін белоктық қабыкка түзеп салады да, оған бір-екі кетгут тігісін салады. Егер ен тінін түзеп салуға келмесе, тұс’П калған ұрык жіптерін байлап, киып тастайды. Па- ренхиманың өмірге көрінеуі қабілетсіз өңірлері қиылып тасталуы тиіс, Ен сағағының жаралары да осы үлгімен өңделеді. Енді ұмаға батырады, ал мүның өзі әр кезде бірдей мүмкін бола бермейді. Енді түзеп салу үшін жараның бұрыштарын кертпемен камтып жараны созады. ЕндІ күштеп түзеп салуға әсте болмайды. Егер оны бұрынғы тілік аркылы түэеп салуға болмайтын болса, тілік ұлғайтылады. Ендердің бүлініп-бұзылулары көлемді болған жағдайларда барынша аялап сақтағыш хирургиялық өңдеу ұсынылады. Ен бірнеше фрагмент- ке бөлшектеніп кеткен жағдайда оларды антибиотиктер қосылған жылы ноеокаин ертіндісімен мүкият жуып алып сирек кетгут тІгістермен жамайды (Г.С.Гребенщиков, И.П.Шевцов, 1970). Ен ұрык бауынан толық үзілген жағдайда ғана оны алып тастауға болады. Еннің жаралануларынан кейін антибиотиктер немес антисептиктер міндетті түрде тағайындалады. Ұрык бауынык жараланулары кезінде жараның шеттері киылады, тілік ұрық бауының бойымен жоғары қарай ұзартылады; ұрық бауын жалаңаштап алады, күйылған канды кетіреді, кан ағып тұрған тамыр- ларды тауып алып, жеке-жеке байлайды. Ұрық артериясы мен ұрық нервісін камту мүмкіндігіне байланысты ап та$$ таңғышы кауіпті. Соң- ғысы еннін атрофиясына, невралгиялык ауыруға әкеліп соғуы мүмкін. 0. ОеГегепх таңғышы да келуі мүмкін. Операция дренаж енгізумен жәке тігістер салумен тәмамдалады. Ұрықәкетуші өзектің зақымдануы кезінде оны біршама ұзындық бойында ажыратып алады да, қиылған ұштарын жамайды. Закымдалған тұстан орталыкка карайлау взек кабырғасын тесу ұсынылады. Пункция- лықтесік арқылы өзектін саңылауына диаметрі 0,5-1,0 мм капрон жіпті үзілген жерге дейін енгізеді, бұдан сон ол өзектің перифериялык бөлігіне 2—3 см-ге өткізіледі. Өзек каркастағы сияқты тігіледі де, одан соң жіпті алып тастайды. VIII Т А РА У НЕФРОПТОЗ Нефроптоз (бүйректің төмендеп түсуі) дегеніміз патологиялык жағ- дай, мұндайда бүйрек өз орнынан жылжып калыптағыдан гөрі төменірек орналасады, оның жылжымалылығы адам денесінің тыныш калпы мен жағдайы өзгерген, өсіресе түрегеп тұрған кезде физиология- лық нормадан артық болады. Бұл ауру атауынын бүйректің патология- лық жылжымалылығы деген синонимінін болуы осыдан. 201
Жнілігі. Нефроптоз урологиялық аурулардың арасында үшінші орын алады. Ол еркектерлен гөрі әйелдерде анағұрлым жиі байқалады (10 : 1'15 : 1) және көбіне оң жақта болады. Бірінші жағдайдың себебі әйел организмінің конституииялық ерекшеліктеріне байланысты, олар ілгеріде қарастырылады. Нефроптоздың оң жақтан жиі болатыны оң бүйректің біршама төмен орналасатынының нәтижесі, мұның үстіне оң жактағы байланыстырушы аппараттың дамуы сол жақтағЪідан гөрі кемірек. Казіргі уакытта нефроптоздың 25—40 жастардағы адамдар арасында әйелдердін 1,5 және еркектердіңО.Гпроцентінде болатыны анықталған. Балаларда бүйректердің темендеп кетуі елге-мөте сирек кездеседі. Этнология. БүйректІ қалыпты деңгейде үстап тұруда арнаулы фик- сациялаушы аппарат рөл атқарады. Бұл аппаратқа мынадай құрылым- дар кіреді: 1) бүйрек орны, паравертебралдык куыстар; 2) бүйректің шандыр-май аппараты; 3) бүйректіңтамырлы ашасы; 4) ішперде, оның қатпарлары және шажыркай; 5) Ішперденің алдыңғы қабырғасы. Бүйрек орны, паравертебралдык, қуыстар. Ішперденің артқы қабыр- ғасы кіші жамбас қуысынан басталып жоғары қарай күрт қиғашталып бағытталады. Осы ойыстың түбі көкеттің артқы бөлімдері мен күмбезі астында омыртка маңы ойпаттарын қүрайды. Жоғары карайғы бағытта омыртқа маңы ойпатгары кеңейіп, тереңдейді де, жамбасқа карайғы ба- ғытта тарылады және бұл орайда едәуір тайыздайды. Бүл ойпаттардың формасының бүйректердің орнықтырылуында және сонымен қатар олардың төмендеп кетуінің этйологиясында үлкен мәні бар. Біріншіден, бүйрек орындарының жоғарғы бөлімдері оң жөне сол жак- тарда бірдей емес. Оң жакта диафрагманың күмбезі неғұрлым жайпак және ең жоғары биігіне сол жақтағыдан неғұрлым баяу жетеді. Сол жақта ол неғұрлым күрт дөңгелектеніп, қиялай котеріледі. Екіншіден, еркектерде омыртқа маңы ойпатгары тереңірек және төмен қарай күрт тарылады да, алмүрт, (конус) тәрізді формада болады; әйелдерде ол әсіресе оң жақтағысы оңша терен емес, төменгі жағы неғұрлым ашық- тау және бұл жерде еркектердегіге карағанда неғұрлым кең. Сондай-ак омыртқа маңы ойпаттарының формасы ғана емес, тұтас алғанда ішперде куысының формасы да бірдей емес екекін атап айту керек. Мәселен, еркектерде ішперде қуысы негізі жоғары қарап тұрған алмұрт төрізді болса, әйелдерде негізі төмен қарап тұрған сол алмұрт тәрізді болады. Буйректіқ іиандыр-май қабаты. Бүйрек алдындағы және оның ар- тындағы шандырлар бүйректі барлық жағынан қымтап тұрады және қоспа байламдары болады, осылар арқылы бүйрек футлярдағы сияқты диафрагмаға, бел бұлшық еттері мен омыртқаға фиксацияланады. Бүйрек шандыр қабынан талшықтық капсулаға май қабығы аркылы көптеген шандыр бумалары етеді де, бүйректі қоршап тұрган үш кдбық- тың бәрін бірімен-бірін езара байланыстырады. Фиброздық капсула бүйректін шүмекшесімен тығыз жапсарласқан жөне бүйрек ашасына өткенде тамырлы қынапка қосылып кетеді. 202
Буйректің тамырлы ашасы. Бұл фактордың бүйректің фиксация- сындағы маңызы салыстырмалы; өйткені тамырлы аша үнемі керілу кезінде созылады. Бүйректің қосымша тамырлары да шешуші рөл атқармайды. Нефроптоз кезінде бүйрек тамырлары 1,5-2 есе ұзара алады, сондықтан бүйрек фиксациясының негізгі элементі бола ал- майды. Ішперде, оның қатпарлары мен шажырқай. Он бүйректің фиксациясы ішперденің қатпарлары есебінен жүзеге асырылады; бұл катпарлар бүйректі алдан жауып тұрады және байламалар — Іі(*. һераіогепаіе және 1І£. диодепогепаіе - түзеді. Бүйректің фиксациясында аталған байлама- лардың шағын ғана мәні бар және олардың бұйректен ажыратылуы бүйректердің жылжымалылығына онша әсер етпейді. Тоқ ІшектІң бау- ыр бұрышы шажырқайы түбірінің бүйрекпен және ішперденің артқы кабырғасымен байланысы жиек ішектің көкбауырлық бұрышы шажыр- кайы түбірінің сол бүйрекпен байламынан босаң. Ішперденің алдыңғы кабырғасы бүйректін фиксациясына ішперде ішіндегі қысымды қамтамасыз етуші негізгі буын ретінде қатысады. Бүйректің фиксациялаушы аплараты бүйректі оның орнында фик- сациялау функциясын атқарып кдна қоймайды, сонымен бірге ол тоста- ғаншалардың, шүмекшенің, несепағардын эвакуаторлық қалыпты фун- кциясы үшін қажет бүйректің физиологиялық жылжымалылығын да камтамасыз етеді. Бүйректің физиологиялық жылжымалылығы бүйрек айналасындағы фасция күрайтын өзІндік бір футлярдың шеңберінде жүзеге асады. Бүйрек үстіндегІ бездер дифрагма мен бауырға берік фиксациялануы және бүйрекпен босан байланысы нәтижесінде бүйректіңтөмен жылжуы кезіңде орындарында қалады. Кдлыпта бүйректе жылжымалылыктың респираторлық, статикалық және пальпаторлық деп аталатын үш түрі болады. Диафрагманың ты- ныс алу козғалыстары кезінде бүйрек алға және төмен карай жылжиды. Бүйректіңтөмен қарай козғалуларының амплитудасы әр түрлі адамдар- да әр алуан - 2 ден 5 см-ге дейінгі аралықта болады. Респираторлык жылжымалылықтың орташа амплитудасы 3,5 см деп қабылданады. Ентіге дем алған кезде бүйректің ауытқу амплитудасы 4—6 см-ге дейін ұлғаяды. Л.А.Гинзбургтің деректері бойынша қалыпты жағдайда шүмекше тереңтыныс алған кезде орта есеппен төмен қарай 1,6 омыр- тқаға, ал демді түгел шығарғанда жогары қарай 0,6 омыргкд бойы жыл- жиды. Ал статикалық жылжымалылыққа, адамның колбеу жағдайдан тік жағдайға, яғни жаткан қалпынан түрегелген кезіндегі бүйректің орын ауыстыруына келсек, бұл шама орта есеппен бір бел омыртқа бойына тең деп саналады. Бүйректің пальпациялық жылжымалылығы дегенде бүйректің паль- пациялау кезіндегі жылжымалылығы мен орын ауыстыруы айтылдды. Әлбетте, әрбір нақты жағдайда бүйректердің физиологиялык жыл- жымалылығы мен патологиялык жылжымалылығы арасындағы шекті анықтау қиынга соғатын кездер аз болмайды. Белгілі бір жағдайларда бүйректің фиксациялаушы аппаратының беріктігі жеткіліксіз болып шығып, физиологиялық жылжымалылық патологиялык жылжымалы- лыққа ауысуы мүмкін. Бұл орайда бүйрек бәрінен гөрі төмен қарай 203
жылжиды, алайла ол адам денесінін уш жазыктығының бәрінде жылжи алады. Бүйректің төмеи карай патологиялык жылжып ауысуы кезінде бәрінен гөрі бүйректің үзына бой білігі бағытында өзгеріс болады. Ол вертикалды жағдайда болуға жақындайлы, өйткені жоғарғы полюс омыртқадан латералды сыртка карай біршама алшақтайды, ал төменгі полюс омырткаға карай жэкындайды. Білінген жағдайларда фүйректің ұзына бой осі тіпті көлбеу дерлік орналасуы мүмкін, бұл орайда дөңес шеті төмен қарап тұратын болады. Патологиялық жылжымалылық кезінде бүйрек өзінің ұзына бой білігі айналасында дөңес шетімен алға және артка қарай және өзінін ұзына бой осі айналасында бүйректің жоғарғы полюсі нормадағыдан алға қарай едөуір көбірек ауытқып немесе керІсінше, жоғарғы полюс артқа кдрай (ретроверсия), ал төменгі полюс алға қарай ауытқып орын ауыстыруы мүмкін, Бүйректің әр түрлі бағытта жылжуынын дәрежесі анатомиялык-фи- зиологиялық жағдайларға байланысты әр түрлі болып білінуі мүмкін. Бәрінен гөрі бүйректің төмен қарай ауысуы жиі білінеді. Бүйректін төмен қарай ауысуы болмашы БІлініп, бірақ өзінІң тік немесе көлбеу остері төңірегінде айналуы білінетін біршама сирек болатын жағдай- ларды бүйректің ротациясы деп атайды. Сирек кездесетін бір жағдайларда бүйрек карама-қарсы жакка ауысуы, әртүрлі бағытта оиай ауыса беруі мүмкін. Мұндай жағдайда адаскдк бүйрек туралы айтады. Нефроптоз кезінде бүйрек көпшілік жағдайда жылжымалы күйінде калады және оны калыпты жағдайға оңай кайтаруға болады. Алайда. кәсібі ауыр күш түсуімен байланысты және күні бойы аяғынан тік түрып жұмыс істеуге саятын наукастарда фиксацияланған нефроптоз байкалады. БүйректІң анық білінген козғалыстары салдарынан бүйрек маньінлағы клетчаткада асептикалык кабыну пайда болады; капсула мен клетчатка арасында кабысу процесі байқалады, бұған уро — және іемодинамиканың жиі пайда болатын кінәраттары келіп косылатын пиелонефрит жағдай жасайды. Көлемді тұтасып бітулер бүйректін жаңа, неғұрлым тнмен деңгейде фиксациялануына және несепағар бұгілмелерінін фиксациялануына апарып соғады, Бүйректің төмендеп кетуінің пайда болуында көптеген анатомия- лык-физиодогиялык, механикадык факторлар, туа біткен және жүре біткен факторлар рөл аткарады. Туа бітксн бейімділік пен астениялык конституцияның үстіне же- дел, сондай-ак созылмалы жаракаттарға көп маныз беріледі. Шұғыл жа~ ракаттану кезінде (биіктен кұлап түсу, тым ауыр жүктерді көтеру, бүйрек тұсынан соккы тиюі және т.б.) бүйректің фиксациялаушы аппа- ратынын жекелеген элементтері жыртылып кетеді. Женіл болғанымен жиі қайталанатын жарақаттар (селкілдек көлікпен жүру, вибрания, зо- рыға жөтелу, іш каткан кездегі күшенулер және т.б.) кезінде бүйректің фиксациялаушы аппаратыныңбірте-бірте созылуы, босаңсуы орын ала- ды. Жаракаттанулар кездерінде бүйректін төмен түсіп кетуіне себепші болатын факторлар бүйректердің алып тұрған кеністігінін тарылуы бо- 204
лып табылады. Ішлерде бұлшық еттерінін жиырылуынын. ықпалымен төменгі қабырғалар омыртқаға жақындайды да, бүйректі темен қарай ығыстырады. Диафрагманың төмен салбырауы, белдік және шаршы бұлшык еттердің жиырылуы дәл осы тұрғыда әрекет етеді. Шиенің сүйегін саусақтарымызбен кысқан кезде ытқып кететіні сиякты әлгіндей жағдайлардың бәрінде бүйрек өзінің жатын орнынан ыткып шыққандай болады. Ішперде ішіндегі қысымды бәсеңсітетін барлық жағдайлар (бала туу, ішперде қуысы ағзаларына операциялар жасалуы, ішперденің ал- дыңғы қабырғасының өр алуан себептерден атониялары және т.б.) не- фроптоздың дамуына себепші болады. Әйелдерде қайталап екіқабат бо- лған жағдайдын нәтижесінде іштін аллыңғы кабырғасы серпімділігінен айрылып, ішперде ішіндегі қысымды бұрынғыдай жете сақтай алмайды. Ішперде қуысынан үлкен ісіктердін немесе сұйықтыктын алынуы да Ішперде ішіидегі қысымның кемуіне апарып соғады. Ішперде ішінің үлкен жарыктарын да осындай факторлар катарына жаткызуға болады. Мұндай жағдайларда созылып кеткен ішперде ішіндегі қысымды шал- шан регтеп отыра алмайды, байланыстырушы аппарат босаңсиды, ал бүйректің төмендеп кетуінің себептері де осыдан. Қатгы жүдеу, арып кету, ауыр науқастар кезінде бүйректің шандыр- май аппараты босаңсиды, бүйректің май капсуласындағы май тіндерінің саны азаяды, осынын бәрінің салдарынан да нефроптоз өрбіп, дамиды. Кейбір жағдайларда нефроптоз спланхноптоздың коріністерінің бірі болып табылады. Патогенез. Нефроптоздың дамуында үш стадияны саралайды: I ста- дия — демді ішке тартқанда бүйректіңтөменгі сегменті анық пальпация- ланады да, дем шығару кезінде ол қабырға астына кетіп калады; II ста- дия - адам тік турегеп тұрғанда бүкіл бүйрек қабырға астынан шығады, алайда горизонталь жағдайда кайтадан орнына оралады немесе ауырт- пай-ақ қолмен өзінің үйреншікті орнына салуға келедг; III стадия — бүйрек қабырға астынан толық шығып, үлкен не кіші жамбас қуысына онай ауысады. Бүйрек төмен карай ауыскан кезде несепағар бүктетіледі, бұралып кетеді, одан несептің өтуі қиындайды, уростаз пайда болады. Шүмекше ішіндегі көтерілген кысым бұдан арғы уақытга пиелоэктазиянын пайда болуына жағдай жасайды. Алайда нефроптоз кезінде бұл өзгерістер көбіне баяу өрбиді, өйткені бүйрек төмендеп кеткен орнында тәулік бойында онша ұзақ уақыт болмайды, демек уростаз да ұзақка созыл- майды, гидронефроздык өзгерістер баяу дамиды. Гидронефроздық трансформацияның жедел прогрессиялануы нефроптоз фиксацияла- нуға айналған кезде болады. Нефроптоз кезінде гемодинамика зардап шегеді. Бүйректің төмен карай ауысуы бүйрек артериясының созылуынан бастайды. Мұндайда оның санылауы 1,5-2 есе тарылады, бүйректің қанмен жабдықталуы нашарлайды. Бұйректің төмендеп кетуі онын өз осінін төнірегіндегі ро- тациясымен ұштасқанда бүйрек ашасының бұралып кетуі салдарынан бүйректің қанмен жабдықталуы одан да гөрі нашарлай түседі. Мұның үстіне бүйректіңтөмендеп түсуі кезінде бүйрек артериясының қабырға- сында фибромускулярлық гиперплазиянын дамуымен микрожаракатта- 205
нулар болуы мүмкін, мұнын өзі де бүйрек артериясына тарылтушылык әрекет жасайтын болады. Бүйрекке артериялық канның келуінің азаюы бүйрек паренхимасының гипоксиясы мен ишемиясының дамуына, рениннің көптеп түзілуіне, бүдан әріде нефрогендік гипертонияның да- муына жағдай жасайды. Бүйректің төмен түсіп кетуі мен оның ротациясы кезінде бүйрек ве- насы мен лимфалык тамырлардың созылуы және бұралып кетуі бола- ды. Тамырлы ашаның ұзақ уакыт бойы және үнемі жарақаүтануы бүйрек төңірегінде және тамырлардың адвентициялық қабығында яролиферативтік өзгерістердін дамуына өкеліп соғады, ал мұндай өзгерістер бүйрек венасының стенозы кұбылыстарын калыптастыруы мүмкін. Веналық жетімсіздік интерстициалдық Ісінуге ұрындырады. Бүйректен веналық кері ағыстың бұзылуы жағдайында лимфалык та- мырларға көп күш түсетін болады. Алайда лимфалық тамырлар бүкіл тіндік сұйықты тасымалдауға шамасы келмейді, осының салдарынан лимфостаз ербиді, ісіктің сұйықтығы айналадағы тіндерге жөне бүйрек синусының тіндеріне буланып барады. Бұдан арғы уақытта тіндерде склеротикалық озгерістер басталады. Гипоксия жағдайында бүйрек өзінде қабыну процесінің пайда болуы үшін бейімделген болып шыға- ды. Бүйректің тостағанша-шүмекше жүйесінің жөне несепағардың жо- ғары үштен бірінің коректендірілуі негізінен бүйрек тамырлары есебіиен жүзеге асырылады. Сондықтан бүйрек гипоксиясына жоғарғы несеп жолдарының гипоксиясы да қосыла кабаттасады. Мұның өзі уро- динамиканың бұзылуынан кәрінеді жоне бүрын пайда болған гипокси- яны ушықтыра түседі. Тіндердін қоректенуінің бұзылуы салдарынан жоғарғы несеп жолдарының үйлестірілген функциясында кінәраттар бастаяып, несептің пассажы бұзылады. Уростаз, гемодинамика мен лимфа ағысыныу бұзылуы жағдайында шүмекше ішіндегі қысым көтеріледі, бұйректің экскреторлық функция- сы зардап шегеді. Бүйрек функциясының төмендеуі бастапқыда кысқа мерзімді болады, бірак жиі кайталана келе, ол әдетте анык білінбегенімен тұрақты болып кетуі мүмкін. Симптоматика Бұйректің патологиялык жылжымалылығы бірсыпыра жағдайда ешкандай колайсыздык сезім туғызбай жүре береді жөне науқасты басқа қдйсы бір себеппен тексеріп кдраған кезде кездей- сок аңғарылады. Алайда оның көптеген кінәраттар мен симптомдары пайдаболатын жағдайларанағұрлым жиі кездеседі. Ен жиі кеадесетін симптом ауырғанын сезіну болып табылады. Сыр- қаттың басталған кезінде әдетте ауырғаны жанға бата коймайды, үнемі ауырып тұрмай, тез кетіп калады. Ауырғаны рефлекторлык сипатта бо- лады да, бүйрек кақпалары мен оның жатын орнындағы нерв тармакта- рының созылуы салдарынан пайда болады. Әдетте олар кайсыбір күш түскеннен кейін немесе жұмыс күнінің соңында пайда болады; науқас шалқасынан не ауырған жағына қырынан жата кдлса, ал кейбір наукас- тарда бүйрегін кабырға астына колмен “орнына салып жібергеннен” кейін ауырғаны азаяды не басылып кетеді. Ауысу дәрежесі ұлғая келе ауырғаны ұдеп, үнемі болып тұрады және осылай үнемі ауыра жүріп шаншып ауыртатынды шығарады. Алайда нефроптоздың өзіне тән 206
мундай клиникалық көрініс, өкінішке орай, барлык наукастарда бірдей байқалады деуге асте келмейді. Бірсыпыра жағдайларда наукастар ауырғанның пайда болғанын кайсыбір себеппен байланыстыра алмай- ды. Кейде ауыру ешқандай ауыр күш түспей-ақ пайда болады, және бүйректің өңірінде емес, іш, сегізкөз өңірінде, касаға үсті өнірінде, жа- уырын астында шоғырланғаны білінеді. Мұндай жағдайлар кезінде бас- тапкыда ішперде қуысы органдарының әр түрлі ауруларынан болар деп ұйғарылады, кейде ішперде куысының рргандарына бекерден-бекер операция жасап араласу жүргізіледі. Нефроптозбен ауырған адамдардың көбінде диспепсиялық құбылы- стар, жүрегі айну, тәбеті болмау, төстің төменгі түсындағы ауырлауды сезіну, іш қату, іштің жүруі байқалады. Бүл кінәраттар жылжымалы бүйректің аскдзан-ішек жолының органдарына қысым келтіруіне бай- ланысты. Бұл науқастар, әдетте бірден урологқа келіп қаралмайды, көбіне олар ұзақ уақыт терапеэтке көрініп жүре береді. Нефроптозбен ауырған науқастарда нерв жүйесінің тез козушылық, неврастения түріндегі функциялық кінәраттар байкалады. Науқастар- дың бұл тобы шамданғыш, дәрігерлердің қорытындысы мен акыл- кеңестеріне сенбей күмәнданғыш, кінәмшыл болады. Мұндай наукас- тар тез шаршайды, бастары айналуынан, журектің жиі соғуынан, ұйкы қашудан зардап шегеді. Нерв бұзылуларының себебі симпатико-пара- симпатикалык жүйенінтітіркенуі болып табылады. Алайда, наукастар- дың бірсыпырасында мұндай кінәраттар нефроптоздын ұзақ уақыт бойы танып-білінбей, нефроптозбен ауырған наукасты адекватты емес емдеуге байланысты болуы мүмкін. Белгілі бір себепке тән емес, алуан түрлі көптеген шағымдар айтылған кезде диагностикалык кателесуге ұрынбау үшін нефроптоздың мүмкін екенІн еске алып қою керек бола- ды. Асқынулары. Бүйректің төмендеп түсуінін біркатар асқынулармен кдбаттасуы мүмкін; бұл асқынулар осы аурудың клиникалык көрінісін едөуір дәрежеде өзгертеді. Пкелонефркт — нефроптоздың ең жиі болатын асқынуы. Оның да- муына гемодинамика мен уродинамиканын бұзылуы (артериялық кан ағысы келуінің азаюы, ғипоксия, веностаз, лимфостаз, уростаз) себепші болалы. БІрсыпыра жағдайда дәрігерге алғаш келіп көрінудің себебі созылмалы пиелонефриттің ұшығуы немесе жедел пиелонефриттің ұстамасы болып табылады. Нефроптоздың асқынуы ретіндегі гидронефроздың білінуі біршама сирек болады. Нефроптоз кезінде көбіне шүмекше мен неселағардың біртоға гипотониясы, пиелоэктазия, прегидронефроз байқалады. Гидро- нефроздық өзгерістердін өрбуі несепағардын фиксацияланған бүгілуі кезінде, оның бұратылып кетуі немесе қосымша тамырлармен қысылып калуы кезінде байкалуы мүмкін. Нефроптоз кезінде артериялық гипертензия ваэореналдық сипатта болады, Артериялык гипертензияның дамуына себепші болатын гемо- циркуляторлық кінәраттар генезінде магистралдық канағысының бұзы- луына шешуші маңыз беріледі. Патологиялық жылжымалы бүйректін ауысуы кезінде пайда болатын симпатикалық вазомоторлык нервілердің тітіркенуі интраоргандык артериялык желінін жиі болатын 207
жәнс ұзаққа созылатын артериолаларға дейінгі вазоконстрикииясына апарып соғуы мүмкін және осы аркылы тамырлык кедергіні артгырып канағысының интенсивтілігін өзгертуі мүмкін. Бастапқыда ортостати- калык гипертензия пайда болады. Нефроптоз үзақ уақыт болған кезде бүйрек артериясының созылуы мен буратылып кетуі кезінде оның қабырғасының микрожаракатына жауал болатын бүйрек аргериясынын фибромускулярлык стенозы пайда болуы мүмкін. МұндаЙ жағдайда ар- териялық гипергензия науқастың горизонталь жағдайындада орын ала- тын болады. Форникалдык канағысы қанның бүйректен ағып кетуі киындауы себепті веналық гипертензияның салдары болып табылады. Нефроптоз кезінде гематурия әдетте ауыр күш түскеннен кейін пайда болады. Мұның себебі веноздық стаз, форникалдык аймақтардың қабырғалары жұқа веналарының тым толып кетуі, веноздык-шүмекшелік рефлюкстердің және форникалдық аймақтағы веналардың жыртылула- ры болады. Науқас горизонталь жағдайда біраз болганнан кейін гемату- рия кетеді. Пиелонефритпен және пиелоэктазиямек асқынған нефроптозы бар науқастарда қайталама сипаттағы бүйрек тастары түзілуі мүмкін. Днагноз. Тексеріп-зерттеудін қазіргі заманғы әдістерін қолданған кезде нефроптоздың дмагностикасы онша қиындық келтірмейді; алайда ол нефроптоздың өзін танып-білумен ғана шектелмейді; патологиялык жылжымалылығы бар бүйрек калыпты жағдайдағы бүйрек пе немесе қайсыбір патологиялық процеспен зақымданған бұйрек пе және ол нақ кандай проиесс, міне осыны аныктаудың манызды мәні болады. Диагностика жақсылап жиналған анамнезден басталады. Шағым- дардын сипатын. олардын ауыр күш түсумен байланысын, аурудың ұзақтығын, өту барысын, бүйректің патологиялық жылжымалылығы пайда болуынын ыктимал себептерін (мұнын алдында инфекциялық аурулармен ауыру, жарақаггану, арып-жүдеу және т.б.), бұрын кандай емдеу қолданылғанын және оның нөтижесі кандай болғанын, енбек, тұрмыс жағдайларын анықтап білудің маңызы зор. Наукаспен әңгімелесіп отырған кезде оның нерв-психикалык жағдайына назар аудару керек болады. Наукасты қараған кезде қаңқа құрылысының типіне, конституция- сына, алдыңғы ішперде кабырғасының жағдайына, майлы клетчатка- ның қалай дамығанына назар аудару қажет. Нефропотозды аықтаудын бір әдісі бүйректі пальпациялық тексеру болып табылады, Наукас денесін әртүрлі үш жағдайға келтіріп бүйректі мұқият пальпациялау керек болады. Бастапқыда науқасты шалқасынан, аяқтарын тізесінен сөл бүккізіп жаткызады, бұлшықеттерін босаңсы- тып, бұйректің тыныс алу экскурсияларына ұйлестіре пальпациялайды. ОдаИ соң нефроптоз жағына қырынан аяқтарын жамбас-сан және тізе буындарында сөл бүгіп жатқызған жағдайда жалғастырады. Және түре- геп тұрған кдлпында кеудесін алға қарай сөл еңкейткен калпында паль- пациялайды. Пальпаиия кезінде бүйректің мөлшері мен формасын, оның ауысу дөрежесін, ауыратын-ауырмайтынын анықтау қажет. Бүйректің қармап сипағанда білінуі көптеген факторларға байланысты, олар: бүйректің ауысу дәрежесі, науқастың алдыңғы ішперде қабырға- 208
сын босаңсытып “ішімен демала білуі”, тері астындағы май клетчатка- ның калыңдығы, пальпациялаудың мұқият жүргізілуі. Нефроптозбен ауыратын наукастардын көпшілігінің бүйрегі сипалап-кармауға келеді. Бірак мына бір жайды есте ұстау керек: нефроптозбен ауыратын наука- стардың біразында пальпациялау аркылы бүйректі сан рет әректтенгеннің өзінде сипап-қармауға келмейді. Алайда бұған қарап нефроптоз жоқ деп пікір түюге болмайды. Артериялық қысымды науқастың түрегеп түрған және жатқан қал- пында өлшеу қажет болады. Вазореналдык гипертензия мен асқынған нефроптоз кезіңде науқастың түрегеп түрған кезде өлшенген артерия- лық қысымы жатқан калпындағы өлшенген артериялық қысымнан 15— 30 мм сын. бағ. артык болады. Несептің тексерілуі ашық немесе бүркемелі лейкоцитурияны, гема- турияны, бактериурия дәрежесін, микробтык флора сипатын анықтауға бағытталуға тиіс. Бұл тексеріп-зерттеулер асқыну ретіндегі пиелонефриттің болуын куаттауға не терісқе шығаруға квмектесуге тиіс. Бүйректердің жнынтык функциясын аныктаудың екі жакты не- фроптоз кезінде манызы бар. Бүл максат үшін Зимницкий сынамасы, Ребергсынамасы, қандағы қаддықазот деңгейін аныктау жөне т.б. қол- данылады. Нефроптоз кезінде хромоцистоскопия индигокарминнің бөлінуінің кешігуін біршама сирек аныктайды. Нефроптоз деп күдік туғызған наукастардың бәрі рентгенология- лық тексеруден еткізілуге тиіс. Шолу урографиясы кейде бүйректердің силуэтгерін, олардың орналасуын, конкрементгердің бар-жоғын керуге мүмкіндік береді. Негізгі диагностикалық әдіс қажст болған жағдайда вр түрлі модификацияларымен коса жүргізілетін (контраст заттың екі есрленген мөлшерімен жүргізу, инфузиялык, үстемелі урография) экс- креторлық урография болып табылады. Экскреторлық урография нау- кастың екі түрлі - вертикаль және горизонталь - жағдайында жүргізілуге тиіс. Наукас түрегеп түрған жағдайда рентген суреттері тек алдыңғы - аргкы бағытта ғана түсіріліп қоймай, қырынан да түсіріп алу ұсынылады; сонда бүйректің көлденең осі төңірегінде алға немесе артка ауытқу дәрежесін анықтауға мүмкіндік болады. Түрегеп тұрған жағдайда суретке түсірер алдында науқастың жай- күйіне байланысты күш түсетіндей жағдай туғызу (терең тыныстау, жетелу, күшену, шамалап отырып-тұру және т.б.) сөйтіп бүйректін өз жатын орнынан шығуына себептесу ұсынылады. Экскреторлық урографияны сараптау кезінде бүйректің функция- сы, формасы, мөлшері, оның наукас түрегеп тұрған кездегі төмен кдрай ауысу дөрежесі, бүйректің ұзына бой өсінің бағыты, бүйректің горизон- таль осі айналасындағы еңкіштігі дорежесі (қырынан түсірілуі бойын- ша); бүйрек шүмекшесі мен несепағар арасындағы өзара қатынас, олар түзетін бұрыш, несепағартонусынын жағдайы, бүйректердің бір немесе екі жакты ауысуы бағаланады. ҒіІзакоұа 1959 жылы науқасты рентегнологиялық зерттеп-тексеру деректерінің негізінде нефроптоздын үш д&режесін саралауды ұсынды: і. Жаткан қалыпта: бүйректің қалыпты биік жағдайы, несеп шығэ- 209
I ратын жолдарда өзгеріс болмағанымен, гипотониялық. Түрегел тұрған калыпта: көбіне екі бүйректің екеуінің де кейде едәуір ауысуы байкала- ды. 2, Енді жаткан калыптың өзінде бүйрек ауыскан, оның төменгі полюсі мықын асты сүйегінің кырына дейін жетеді; жоғарғы несеп жолдарының баяу гипотониясы. Несепағар бастапқы бөлімінде норма- дағыдай, төменгі бөлімінде біраз иілген. Түрегеп тұрған қалыпта: несе- пағар шүмекшеден сүйір бұрышпен қашыктайды. 3. Жатқан калыпта: бүйректіңтөменгІ полюсі мықын асты сүйегінің кырынан төмен. Түрегеп тұрғанда бұл одан да бетер білінеді. Тостаған- шалар мен шүмекшенің өзгерістері білініп тұрады. Нефроптозбен және артериялык гипергензиямен ауыратын науқас- тарда гипертензия патологиялық жылжымалылықтан бүйрек артерия- сының стеноздануынан болған ба немесе басқа, генезі вазореналдық емес гипертензия ма, осыны анықтау қажет. Вертикалды бүйрек ангио- графиясы бүйрек артериясының созылуы мен оның стеноздық өзгерістерінің бары-жоғын және болса қандай дәрежеде екендігін анықтауға мүмкіндік береді. Бүйрек венографиясы бүйректен веналық кері ағыстың жағдайын зерттеуге мүмкіндік береді. Радиоизотоптық сканирлеу немесе сцинтиграфия патологиялық жылжымалы бүйректің функциялық жай-күйін анықтауға мүмкіндік береді. Ретроградтық пиелографияны Ілуде бір болатын жағдайларда ғана колданып, өте-мөте абайлап жүргізу керек. Несепағардың фиксациялан- ған бүгілуі болғандай жағдайда катетер несепағардың бүгілген жерінде оны пе рациялап кетуі мүмкін; сондықтан уретеропиелографияны 3—5 мл рентгеноконтрасттық затгы затгы пайдаланып, катетерді несепа- ғарға сағасынан бастағанда 10 см-ден аспайтын биіктікке ғана енгізу ар- кылы жүргізеді. Емдеу әдісін таңдап алу үшін және операцияның қажеттігін белгілеу үшін мүмкін болатын спланхноптозды анықтап алу мақсаты- мен асқазан-ішек жолын рентгенологиялық зерттеу-тексеру жүргізу кажет болады. Нефроптозды диагностикалау процесінде оны бүйректің басқа әр түрлі ауруларынан болсын, сондай-ақ бұлардың кезінде де ұқсас симп- томдар байқалуы мүмкін бүйректен тысқарғы аурулардан болсын диф- ференциялау қажетгігі туындайды. Нефроптозды бүйректің Ісігі мен бүйрек аномалияларынан, ішперде куысының ішек жүйесінен, бауыр- дан, асқазаннан, шажыркайдан, шарбыдан шығатын ісіктерінен. ұйкы безінің, ендердің, фаллопий түтіктерінің, бауырдың буылтық үлесі мен орнынан ауысқан көкбауырдың ісіктерінен дифференциялау қажет бо- лады. Бұл қатарда сондай-ақ жедел жөне созылмалы аппендицит пен холестицитті, панкреатитті, гастритгі, бүйрек туберкулезін, ішперде арты ісіктерін, перитонитті, периметритті, ішектің өткізбей қалуын атауға болады. Бүйректің аномалиялары мен ісіктеріне келетін болсақ, онда бұл екеуінің де урограммалардағы өздеріне соншалықтән өзгерістері бола- тындықтан, олардыңдиагноздарын қою ерекше киындық келтірмейді. Фиксацияланған төмендеп кеткен бүйректі оның дистопиясынан 210
дифференциялау анағұрлым қиынға соғады. Бұл аномалияны танып- білуді ретроградтық уретеропиелографиямен тиянақтау біршама онай. Пиелограммада бүйректін, төмен орналасуы мен шүмекшенің атиптік формасы, сондай-ақ несепагардың қыскаруы анықталады, ал бұлар дис- топияны нефроптоздан саралау кезінде шешуші нышан болып табыла- ды. Алайда мықын астылык жөне жамбастық бүйрек дистопиялары бірқатар жағдайда пиелографиялық көрінісінің әр түрлі болуымен және атиптілігімен ерекшеленетіндіктен, оларды нефроптоздан дифференци- ялдық диагностикалауды қиындатады. Мұндай жағдайларда бүйрек ди- столиясының диагностикасында бүйрек ангиографиясы өдісі кеңінен пайдаланылады да, бұл өдіс бүйректің деңгейін, оны қанмен жабдық- тайтын тамырлардың орналасуын дәлме-дөл анықтауға мүмкіндік береді. Дистопияланган бүйректердің артериялары дұрыс орналасқан бүйректердің артерияларымён салыстырганда қолқадан біршама төмен деңгейде басталады. Төмендеп түскен бүйректе пиелонефритгің, туберкулездің болуын немесе несепағардың жогарғы бөлімінің деструкцияланган өзгерістері бар, инфекцияланган гидронефроздың болуын бүйректің өзалдына бір зақымдалуы деп қалып қабылдауга болады. Туберкулездің диагностика- сы несепте туберкулездің микробактерияларының болуымен, қуықтың кілегейіндегі тән сипатты өзгерістермен, сондай-ақ уретереропиелог- раммаларда шүмекшедегі, тостаганшалар мен несепагарлардағы төн си- патты өзгерістердің көрінуімен қуатталып расталугә тиіс. Нефроптозды ішперде арты кеністігінің ісіктерінен ажырату үшін ретропневмоперитонеумды қолданады. Бүйректің төмен түсуін ішперде қуысының Ішектерден, бауырдан, ұйкы безінен, асқазаи мен ендерден жайылып келетін ісіктерінен диф- ференциялык диагностикалау кезінде пальпациялық альбуминурияны қолдануға болады. Бұл орайда одан да гөрі бағалырақ диагностикалық әдіс урография болып табылады. Ілуде бір болатын жағдайларда пие- лоскопияны пайдалануга болады. Ретроградтық уретеропиелографияны қолданган кеЗде шүмекшеге контраст затты толтырар алдында ішке сипап білінетін ісік өңірінде сым құрсау салу керек болады. Осыдан кейін урограммада сыйпалаган- да білінген ісік бүйрек болды ма өлде ол басқа органга қатысты ма екенін оңай анықтауга болады. Пиелоскопия кезінде де сипаганда білінген ісіктің бүйрекке катыс- тылығын айрықша қиындыксыз анықтауга болады. Диагнозды тиянақ- тау үшін кейде пневмоперитониум салуды қолданады. Нефроптозды іштің бір өңірінде өзіне тән Ісігі болатын көптеген аурулардан ажырату үшін қолданылатын уретеропиелографиямен жәйе пиелоскопиямен қатар перитонеоскопия ерекше назар аударуға лайык; соңғы жылдары ол хирургиялық практикаға бірден-бірге кеңінен еніп келеді. Зерттеп-тексерудің мұндай өдісі дұрыс диагности- каға едәуір көмектеседі жөне көпшілік жағдайларда диагностикалық лапаротомияның орнына жүреді, ал кейде кджетсіз операциялық арала- суды қолданбауға мүмкіндік береді. Өту барысы. Нефроптоз кезінде аурудың өту барысы ұзақ болады. Көпшілік жағдайда ауру өмірге қауіпті емес. Алайда ол нерв жүйесінің, 211
асқазан-ішек жолының едәуір бұзылуына, жалпы жағдайдың төмендеуіне себепші болуы мүмкін. Емделмесе жағдайдың нашарлауы үдей береді. Ауру науқастың дене күші мен рухани жағдайын біртіндеп әлсіретеді, еңбекке кабілетін нашарлатады. Уакыт өте келе асқынулар- дың келіп косылуы бұл ауруды әжептәуір елеулі ауруға айналдырады. Көптеген науқастар (10—15%) еңбек кабілетінен айрылып, олардын бірсыпырасы мүгедектікке шығады. Емдеу Нефроптозбен ауыратын науқастарды емдеу бірсыпыра жағ- дайда қиын міндет болып табылады. Емдеу амал-әдісі науқасты стацио- нар жағдайында мұқият тексеруден кейін барып таңдалуға тиіс. Наукас- тың жеке басы, оның мамандық кәсібі, тұрмыс жағдайы, шағымдары, нефроптоздың мүмкін болған этиологиялық жағдайлары, қабаттаспа аурулар және рентгенологиялық тексеруден алынған деректер зертгеліп-білінуге тиіс. Емдеу консервативтік және операциялық болуы мүмкін. Консервативтік емдеудің негізгі мақсаты бүйректің өзінін қалып- ты жағдайына катысты ауысу дәрежесін азайту және бүйректі өз жа- тын орнында ұстаудың операциялық емес амалдарын қолдану болып табылады. Бұларға жататындар: еңбекке орналастыру, ауыр жүк көтермеуге және тік түрегеп жүріп ұзак жұмыс істеу мерзімін шектеу- ге кеңес беру, сондай-ак емдік гимнастиканың көмегімен іштің пресін нығайтуға әрекетгену, гидротерапия және бүйрек бандажын қолдану. Бүйрек бандажы арнаулы протез шеберханаларында әрбір науқасқа жскелей арналып жасалады. Науқас оны таңертең төсектен тұрғанға дейін горизонталь жағдайда ғана киюге тиіс. Жүдеп-арыған, нефроп- тоздың пайда болуын бүйректің шандыр-май аппаратының әлсіреуімен байланыстыруға болатындай науқастарға бүйрек маңын- дағы май клетчаткасын ұлғайту үшін тамақтануды жақсарту ұсыныла- ды. Бүйрек шаншуы пайда болған жағдайда ауруды басатын препарат- тарды, емдік ваннаны және спазмолиттік құралдарды қолданумен қатар науқасты жамбасын көтергізіп шалқасынан жатқызып бүйрегін “түзеп салу” ұсынылады. КонсервативтІк емдеу нерв жүйесінің, асқазан-ішек жолының кінәраттарын және нефроптоздың асқынуларын емдеуді камтиды. Нефроптозды операция жасап емдеу үшін нефропексияның 300 ден астам әдісі ұсынылған. Әдістердің мұншалық көп болуы сенімді әдістін жоқгығын айғақтайды. Нефроптозды операциялык емдеу кажеттігінің көрсеткіштері мына- лар: 1) еңбек қабілетін төмендететіндей болып үнемі ауыруы немесе бүйрек шаншуының жиі ұстауы; 2) клиникалық симптомдардың болуы жөне оларды консервативтік емдеудің оң нәтижесіздігі; 3) бүйректің фиксациясы немесе несепағардың бүгілуі себепті несептің ағып шығуының бұзылуы; 4) бүйректің өз осі айналасында бұрылулары жөне бұйрек тамырла- рының қысылып калуы; 5) төмендеп кеткен бүйректен несептің ағып шығуы үшін қолайсыз 212
жағдайлар қолдап тұрған созылмалы пиелонефрит, пиелоэктазия мен гидронефроз; 6) төмендеп кеткен бүйрек тамырларының артериялық гипертензия пайда болып өзгеруі; 7) форникалдық қан ағу; 8) нефроптоздың бүйрекке тас байланумен және оның төмен кетуімен байланысты баска да бүйрек ауруларымен ұштасуы; 9) төмендеп кеткен бүйректе басқа аурумен байланысты операция жасалатын кез. Нақты клиникалық жағдайға байланысты нефроптозды операция жасап емдеу қажеттілігінің бұл санамаланған көрсеткіштері относителді, абсолютті және өмірлік болуы мүмкін (веналық стаздан болған гематурия). Нефроптозды операцнялык емдеуге карсы көрсеткіштер: кандай да болсын жоспарлы операцияны жүргізуге қарсы көрсеткіш болып табы- латын жалпы аурулар және бұған қоса бүйректің төмендеп кетуінің еш- қандай симптомсыз өтетін, бүйректің өзінде болсын, сондай-ак басқа органда болсын қандай да бір анатомиялық және функциялық өзгерістер туғызбайтын спланхноптоз болып табылады. Операция алдындағы мұқият әзірліктің операциялық емдеудің нөтижесі үшін зор маңызы бар. Бұл әзірлік нефропексияның кажеттілігіне әкеліп соқкан асқынулардың ерекшеліктеріне байланыс- ты. Пиелонефрит кезінде бұл — антибактериялық, қабынуға карсы ем- деу: форникалдық қан ағу жағдайында гемостатикалық терапия және т.б. Операциядан 3 күн бұрын наукастың керуетінің аяқ шетін 20—25 см биіктетеді; бұл амал пациенттің операциядан кейін өзі болатын жағ- дайға адаптациясы үшін жасалады. Науқастың операциядан кейін біршама ұзак уақыт бойы төсек режимінде болатындығына байланысты коагулограмманы зерттеу ерекше маңыз алады. Бұған қоса дененің мұндай жағдайда болуы бүйректің жоғары қарай орын ауыстыруын қамтамасыз етеді және ауырғанды азайтады немесе басылуына жеткізеді. Осымен бір мезгілде наукастар тосекте жатып кіші дәрет сындыру актісін жүзеге асыруды үйренеді. Операция (нефропексия) бүйректі калыпты деңгейде фиксациялауға саяды. Фиксация берік те сенімді болуға тиіс, осының өзінде бүйрек өзіне төн физиологиялық жылжымалылықты толық көлемінде сақтауға тиіс. Бұған қоса нефропексия бүйректің ұзын осінің нормдағы сәл-пәл қиғаш бағытгалуын бұзбауға тиісті. Нефропексияның толып жатқан классикалық әдістері бар. Практи- калық тұрғыда Д.Д.Мурванидзе ұсынған классификация ыңғайлы. Онда нефропексиялардың әдістерінің бес тобы бар: 1) транспаренхималық - бүйректі бүйрек паренхимасы арқылы өткізілге тігістердің көмегімен фиксациялау (Виуоп, Китгпеі, Кеһп және т.б. әдісі). Жарақаттайтыны, физиологиялық еместігі және асқы- нулары жиі болатыны себепті бұл өдістер клиникалық практикада кеңінен қолданылмады. 2) капсулалық әдістер, бұлар бүйректің фиброздык капсуласынан әр түрлі формалы қиықтар қиып алуға негізделген; тікелей осы киықтар арқылы немесе кетгут жіптер байлау (не тігу) арқылы бүйрек 213
XI не XII омыртқаға фиксацияланады, бүйрек өзінше бір үлгіде ілінеді (С.П.Федоров, А.П.Крымов, Магіоп, Вазкіпі және баскалардың әдісі); 3) бүйректің фасциялық қынабын нығайту, фасциопликация әдістерін В.А.Гораш, КІарр және КІеіЬег ұсынды; 4) бүйректі бұлшық ет, фасциялық не тері қиығымен ұстату әдістері, 1945 жылы бұл әдісті 3. Кіұоіг сипатгап жазды; 5) нефропексияның аллопластикалықәдістері. Бұл әдістердің баста- луы 1922 жылға қатысты, сол кезде Л.С.Файн кетгутты бүйректі фйкса- циялау үшін тұзақтүрінде қолданды. Араласудың 4-тобының операциялары неғұрлым физиологиялық болып табылады. Олардың Ішінде КІуоіг әдісі неғұрлым сәтті шығады, алайда бұл жагдайда да бүйректің фиксациясы т. рзоак қиығымен XII кдбырғаға ілініп жасалады, ал мұның өз бүйректі физиологиялык жыл- жымалылығынан айырады. Осыған орай клиникалық практикада бұл әдістің А.Я.Пытель мен Н.А.Лопаткин ұсынған модификациясы кеңінен тарады. (8.1-сурет). Бұл операция бүйректі фиксациялап, оның физиологиялык жылжыма- лылығына мүмкіндік қалдырады. Ауыру сезімін тыю әдетте тыныс алу баскарылатын эндотрахеалдық наркоз. Операцияның ойдағыдай орындалуы наукастың операция столын- дағы орын жағдайының дұрыс таңдалуына көп байланысты. Науқасты дұрыс жайғастыру және операцияның аяғына дейін осы жағдайда ұстау — операцияның ұзақтығын қыскартуға жағдай жасайтын және кейбір асқынулардан (плевраның, ішперденің және т.б. жаралануы) сақтануға көмектесетін бірінші шарттардың бірі. Хирурггер мен урологтар неғұрлым жиі қолданатын, бүйректі ішпердеден тыс белдік жалаңаштап алу үшін ең жақсысы “бүйірлік бүйректік жағдай” деп аталатын жайғастыру болып табылады. Бұл 8.1-сурет. 214
орайда наукасты операция столына сау жағына жатқызып жайғастыра- ды, Сау бүйірі астына валик салынады. Сау жақ аяғы жамбас-сан және тізе буындарында бүгіліп Ішке тартылады. Ауру жақ аяқ созылады. Хирург науқастың арқа жағына келіп тұрады. Ассистенттердің бірі карама-қарсы жақтан, екіншісі хирургпен қатар столдың бас жақ шетінде тұрады. Операция өрісін жалпы хирургияның барлық ережелері бойынша өңдеп жаймамен жауып кояды. Бүйректе операция жасау үшін оны жалаңаштаудың екі жолы бар: а) ішпердеден тыс және ә) ішперде арқылы. Неғұрлым көп қолданыла- тыны ішпердеден тыс жолмен жету болып табылады. Бұл жету жолын анатомиялық тұрғыдан негіздеп, өліктерде алдын ала жүргізген бүйрек хирургиясының негізін салушы 5ітоп. Ол Лесгафт үшбұрышы аркылы соңғы қабырғадан бастап арқаның ұзын игішінің сыртқы қыры бойы- мен төмен қарай тік сызықпен мықын асты сүйегі қанатының шоқгы- ғына қарай тіліп бүйректі жалаңаштауды ұсынды. АлаЙда бұл жету жолы хирург үшін шектеулі және жеткіліксіз өрекет өрісін береді. Осыған байланысты кейінірек бүйрекке ішпердеден тыс жету үшін жаңа ұсыныстар шықты, бұл орайда бүйрекке неғүрлым кең жол қамта- масыз етіледі. Неғұрлым көп тарағаны С.П.Федоров бойынша қиғаш- көлденең бел-ішперде тілігі болып табылады; ол XII кабырға деңгейінде не одан жоғары басталып, қиғаш-көлденең бағытта Ішттң ортаңғы сы- зығына кіндікке бағытталады. Бұлай тілу кезінде арқаның жалпақ бұлшық етінің, іштің сырткы қиғаш, артқы-төменгі тісті жөне ішкі қиғаш бұлшық еттерінің терісі, тері астындағы май клетчаткасы, тал- шықтары тілінеді, сондай-ақ іштің көлденең бұлшық етінін талшықта- ры мен апоневрозы тілінеді. Ішперде қабын ішке қарай ысырып, бүйректің май клетчаткасын ашады да, бүйректі доғалдап ажыратады. Операцияның техникасы. БүЙректің негізгі қалыпты орналасуына және науқастың кеуде торының құрылымына байланысты люмботомия Федоров бойынша немесе XI және ХІІ қабырғалар арасында. Фасцияны тіліп ашады да, паранефралдық клетчатканы сактай отырып т. р$оа$-ты оның бекіген жерінен сіңірлі бөлегіне өтпесіне (бұл бөлік бар болса және жететіндей болса) дейін, перемизияларын жарақаттап алмай, бо- сатып алады. Бұл сәт әр кезде бірдей оңай орындала бермейді, бірак қажет. Бұл үшін асистент леваторлардың бірімен, көбіне бүйрек ілгегімен жараның төменгі шетін — ішперде қабырғасының алдыңғы бүйір бөлігін көтеріп тұрады, одан соң жоғарғы сегментінен баска бүкіл беті бойымен бүйрек ажыратылады. Асқынбаған жағдайларда операии- яның бұл кезеңі қиын емес жөне жедел жолмен ойдағыдай орындалады. Бүйректің ажыратылуы ыңғайлы болу үшін және бүйректің қалған бөліктерін аЖыратуға ыңғайлы болуы үшін оның төменгі полюсінде клетчатканың шағын учаскесін қалдыру ұсынылады, ол фиксациялауға арналған аспаппен қармап алынады. Кейде қайталама пиелонефрит және вазореналдық гипертензия болған кезде бүйректің бетінде жұлдызша тыртықтар — паренефралдық клетчаткамен бітісудің іздері (бірінші жағдайда) немесе мол коллатералдык кан айналысы — шүмек- ше маңындағы жөне несепағар маңындағы, ал ең бастысы - перикапсу- лярлық (екінші жағдайда) қан айналысы көрінеді. Мұның өзі бүйректің фиброздық капсуласын босату кезінде үлкен қиындыктарға ұрындыра- 215
ды; бұл одан әрі де операцияның классикалык орындалуын қиындатуы мүмкін. БүйректІ ажыратуда ерекше мұқияттылық гематоманы болғыз- бау ушін де қажет; гематома операциядан кейінгі кезеңнің өтуін киын- датады және түзілгендей болса түтасу процесіне апарып соғады. Педункулитке жол бермеу үшін бүйрек ашасының тамырларын, әсіресе вена тамырларын ажыратпауға, одан да бетер жалаңаштамауға тырысады. Нак осындай мұқияттылық шүмекше-несепағар сегменті мен несепағар жөнінде де сақталады, нефроптоз несепағардың бүгілулеріне өкеліп соккан болса, ол түзеліп қдна койылады. Бүйректі ажырату кезеңі фиброздык қапсуланы босатып алу үшін ғана маңызды емес, сонымен катар бүйректін басқа органдар мен жүйелердің клетчаткасымен мүмкін болатын, нефроптоз патогенезінің элементтері болып табылатын бітісулерін жою үшін де маңызды. Мүның үстіне бүйректің мұкняг ажыратылуы бұдан әріде оның норма- дағы жатын орнына оңай ауыстырылуына да жағдай жасайды. Бұдан соң бүйректі диафрагма жағына оның қаклалары I бел омыр- тқа денесінің деңгейінде болатындай етіп орнын ауыстырады. Бұл өдіс ауырғанға дейін нормадағы деңгейде болған бүйрек үшін ғана қажет. Егер патологиялык жылжымалы бүйрек нефропексияланатын болса, онда ол алдын ала аортографияның көмегімен анықталып алынатын деңгейде фиксацияланады. Келесі кезеңде т.р8оа5-тың латералдық бөлігінен калыңдығы шарт- ты түрде 1,5—2 см және ұзындығы әдетте 10—12 см қиық қиып алынады. Бұл үшін бұлшық ет бумасын байлайды да, аты жок сызық деңгейінде қияды, бұл жерде науқастардың 75 процентінде ол сіңірлі түзілімге втеді, Бұл жағдайда операцияның бұдан былайлығы кезені - қыйықты бүйректің фнброздык капсуласы астындағы тоннельге өткізу - едәуір жеңілдейді. Бұлшық ет қиығын киып ажыратуда мұқият гемостаз сақта- луға тиіс. Бұған қоса бұлшық ет қиығын ажырату кезінде бұл жерден өтетін п.допйоіетогаііз бұлшық ет тармағын кармауға болмайды. Опе- рациядан кейінгі, шалғай кезеңде мұның өзі басылмайтын ауыртудың шығу қаупін төндіреді. Әдетте бұл нерв жақсы көрінеді — ол т.рзоак перемизиясынын астынан етеді. Егер ол т. ркоак-тың латералдық өңірі аймағында орналасқан болса, онда бүйректі фиксациялау үшін бұлшық етгің медиалдық белігін пайдалануға болады М. ркоаз-тың ақауын N 4/0 үзіксіз кетгуттігісімен тігеді. Бүдан әрі бүйректің артқы бетінің қақпасының жоғарғы шеті деңгейінде оның фиброздық капсуласын ұзындығы 2-3 см етіп көлденеңінен қияды, доғал жолмен бүйректің төменгі полюсін айналып алдыңғы бетіне шығатын субкапсулярлық тоннель жасайды, осында бүйректің төменгі қақпасының деңгейінде бүйректін фиброздық капсу- ласына мұның алдындағыға ұқсас көлденең тілік жасалады. Бұл тілікке бұлшық ет киығының 1,5-2 см-ге жуык ұшын шығарады. Осы ұзын- дықка көлденең тілінген жоғары карай доғал жолмен субкапсулярлық тоннель жасап оган бұлшық ет қиығының калған бос бөлігін кіргізеді. Қиық бүйректің артқы және алдыңғы бетінің бүкіл бойында оның кап- суласына хромдалған N 4/0 кетгутпен, капронмен немесе жібекпен фиксацияланады. Бүйректің фиброздық капсуласын көз скальпелімен тіледі, тоннельді иілген науалау зондтың немесе Бильрот қыскашының 216
көмегімен жасайды, БірыңғаЙ тоннель жасауға келмеген кезде, фиброз- дық капсуланың жыртылуына жол бермеу үшін бүйректің төменгі полюсі аймағында тағы бір көлденең тілік жасап, бұлшық ет қиығын екі кезеңмен өткізуге болады. Нақ осы үшін бұлшық ет қиығын тоннельге тыкпаламай, оған бүйректі “кигізгендей” етіп енгізу керек. Операция- ның осы кезендерінің бәрін жургізу мына бір әдіспен жеңілдетіледі: бұлшық ет қиығының бос ұшы кетгут тігіспен тігіледі, қалған жіптері фиброздық капсуланың өрбір келесі көлденең тілігінен аспаппен қар- мап алынғанда өткізгіш қызметін атқарады. Бұл жіптерді қиықты қосымша фиксациялауға қолданған пайдалы. Бүйректі паранефралдық клетчаткамен қоршап, бүйрек арты фасциясын қалпына келтіреді. Жа- раны ішперде артынан силикон дренаж түтікшесін қалдырып қабат- қабатымен тігеді. > Операциядан кейінгі кезеңде наукас 21 күн бойында төсекте жата- ды. Алғашқы 7 күнде керуеттің аяқ ұшы 20—25 см көтерілген қдлпында болдды. Бұдан соң керует аяғынын ұшы еденге койылады да, наукаска активті болғанымен, төсек режиміне рұксат етіледі. Операцияға дейін болған пиелонефрит жағдайында қабынуға карсы терапия 10-14 күнге * жалғасады. Дефекация кезінде күшену болмас үшін науқастарға іш бо- сататындар мен микроклизмалар тағайындалады. Дренажды 3-ші күні алады да, оны жарадан шығатын бөлінділер жойылғанға дейін (әдетге 5-7 күн) резіңке жолакпен алмастырады. Нефропексияны орындау кезінде мынадай асқынулар болуы мүмкін: 1) фиброздық капсуланың жыртылуы, сөйтіп субкапсулярлық тоннель түзілуі мүмкін болмай қалуы; тоннельге бұлшык ет киығын кіргізген кезде капсуланың жыртылулары; 2) бүйректі, бұлшық ет қиығын ажырату жөне т. рзоаз-тың ақауын тігу кезінде гемостаздың жеткіліксіздігі салдарынан гематоманың түзілуі; 3) бұлшық ет киығына п. ёепі(оГетога1і8 тармағынын түсуі; 4) бүйректің патологиялық қал- пында, яғни қалыпты деңгейден тым жоғары немесе керісінше тым төмен фиксациялануы. Фиброздық капсуланың жыртылып кетулеріне жол бермеу үшін бүйректі оның маңындағы клетчаткадан өте-мөте ұқыптап ажыратып алу керек. Субкапсулярлық тоннелые бұлшық ет қиығын өткізген сәтте бүйректі қиыкка кіргізу кажет; киыктың бос ұшын фиксациялай- тын бағыттаушы ретінде кетгут жіпті пайдалану керек; бұлшық ет қиығын бүйректің артқы бетімен өткізгеннен кейін оны фиброздық капсулаға торапты тігістермен бірден фиксациялау керек. Егер фиброз- дық капсула қалай дегенмен жыртылып кетсе, онда бұлшық ет қиығын фиксациялау үшін ерекшелік ретінде қосымша циакрин СО-4 медици- налық желімін пайдалануға болады. Гематома көбіне бұлшық ет қиығын ажырату кезінде гемостаздың жеткіліксіздігі салдарынан түзіледі. Оның алдын алу үшін қиықты қиып алған жерде т. рзоаз-ты і міндетгі түрде тігу керек. Бұған қоса қиықты алғаннан кейін т.раоаз- тың ақауын перемизияны калпына келтіріп үздіксіз кетгут тігіспен тігу кажет. Қиыққа п. 8епНоҒетогаЙ8-тің тармағын қамтып кетуге болмайды. Киық үшін т. рхоах-тың медиалдық үлесін пайдалану қажет болған жағдайда фиксациядан кейін бүйректің ұзына бой осінің қалыпты орна- 217
ласуын сақтау үиіін бүйректің төменгі полюсінен сыртқа қарай субкап- сулярлық арнасының барысын пайдалану қажет, Бүйректі қалыптағыдай жағдайда фиксациялауға және оның физио- логиялық жылжымалылығын сақтауға мынадай әдістермен жетедІ. Егер операцияға дейін аортография орындалатын болса, бұл қиыншылықту- ғызбайды. Басқадай жағдайда бүйрек қақпалары I бел омыртқа денесінің ортасы денгейінде болатындай етіп орнықтырылады, ал оның қозғалыстары дем алу және дем шығару кездеріндегі ауысу дмплитуда- сымен тексеріледі. Нефропексияның Кіүоіг әдісі бойынша А.Я.Пытель мен Н.АЛопат- кин модификациясында қолданылуы әдетте сауығуға жеткізеді. Ауру- дың қайталаулары сирек және әдетте операциялық техниканың орын- далмауының салдары болып табылады. Болжам. Тиісінше емделмейтін болса, аурудың болжамы қолайлы емес. Науқдстардың 20 проценті дерлігі асқынулардың шығуы салдары- нан еңбекке қабілеттілігінен айрылады. Дер кезінде басталған консервативтік және операциялық емдеу науқастардың көпшілігі үшін болжамның әбден қолайлы болуына жағдай жасайды. IX ТА РАУ НЕСЕП-ЖЫНЫС МҮШЕЛЕРІНІҢ БЕЙАРНАМАЛЫ ҚАБЫНУ АУРУЛАРЫ Несеп-жыныс ағзаларының барлық урологиялык ауруларының үштен екісіне жуығын құрайтын бси.зрнамалы қабыну дуруларының арасында ең жиі кездесетіні жедел және созылмяпы пиелонефрит болып табыла- ды. Бейарнамалы қабыну ауруларына сондай-ақ, пионефроз, бүйрек айналасындағы майлы тіндердің кабынуы (паранефрит), Ішперде арты фиброзы (ормонд ауруы, қуық кабынуы, қуық айналасының қабынуы, үрпі қабынуы, куык асты безінің қабынуы (простатит), ұрық көпіршегінің қабынуы (везикулит), ен қосалқысының қабынуы, ен кабынуы, күпектің кабынуы, күпектің жөне үрпі басының қабынуы (баланопостит), кавернит жатады. Бүйректің қабынуы (пиелонефрит) Бүйректің қабынуы (пиелонефрит) дегенде бүйректің интерстициал- дыңтіні мен түтікшелерінде болатын бір мезгілде не бірінен соң бірі бүйректің паренхимасы мен тостағанша-астау бөлімдеріне жайылатын бейарнамалы инфекциялық қабыну процесі ұғынылады. Ақгық стадиясыНда ол бүйректің қан таситын тамырлары мен шумақ- шаларына жайылады. СөйтІп пиелонефрит интерстициалдық нефриттің бакіериялык фо рмас ы болып табылады. Бұрыныракта болып келген “гіиелит” деген термин таза түрінде қолдануға келмейді, өйткені бүйрек астауының қабынуына әр уақытта паренхимадағы осындай процесс қабаттасады және паренхималағы қабынуға астаудағы процесс ұштаса- 218
ды. Алайда пиелонефрит кезінде көбінесе бүйректің паренхимасы не- месе астауы бүлінуі мүмкін (соңғы жағдайда аурудын. өту барысы жеңілірек болады). Пиелонефрит бүйректің ең жиі кездесетін ауруы және адам аурула- рының арасында жиі болатыны жөнінен екінші (тыныс жүйесі ағзала- рының инфекциясынан кейінгі) ауру болып табылады, пиелонефрит әсіресе балаларда жиі кездеседі. Ол ауруханада емделген барлық бала- лардың 4—5 процентін қамтиды. ЕкІқабау кездерінде жедел пиелонеф- рит аяғы ауыр әйелдердің 3-5 процентінде байқалады. Шешелері екікабат кездерінде жедел пиелонефрит болып ауырған балаларда пие- лонефрит неғұрлым жиі пайда болады (мұндай жағдайлардың 10 проценті). Еркек адамдардың арасында ол әрбір 100 мың халыкқа шақ- қанда 100 адамда, ал балалардың 480—560-ында кездеседі. Патологиялық-анатомиялық статистиканың мәліметтері бойынша пиелонефрит өлгеннен кейін жарып ашу жағдайларының 8—20 процентінде шығады, алайда бұл диагноз тіршілік кезінде наукастардың тек 1/4 бөлігіне ғана қойылады. Ауырған жағдайлардың 60-75 процентінде бұл ауру 30—40 жастарда, әсіресе ойелдерде дедифлорация- дан кейін, екіқабат кезде, босанғаннан кейінгі кезендё дамиды. Бала- ларда пиелонефриттің болуының ең коп шамасы 2—3 жаска дейінгі ша- маға келеді. Есейе келгенде пиелонефриттің жиілігі негізінен қыз бала- ларда артады. Жас әйелдер мен қыздар пиелонефриттен еркектермен салыстырғанда 4—5 есе жиі зардап шегеді. Мұның өзі өйелдердің үрпісінің анатомиялық ерекшеліктерімен байланысты; әйелдердің үрпісі еркектерге карағанда едәуір қысқа болады және қынапқа жақын орналасқан, осы себептен инфекция өрлеме жолмен қуыққа неғұрлым оңай өтеді. Нақ сондықтан да қыз балаларда ассимптоматикалық бакте- риурия ер балаларға қарағанда 10 есе жиі байқалады. Вульвовагинит қыз балаларда несеп жолдарының инфекциялануының неғұрлым жиі кездесетін себептерінің бірі болып табылады. Асимптоматикалық бак- териурия бала организмінің қорғаныш күші төмендеуі, салқын тию не- месе инфекциялык ауруды бастан кешіру салдарынан жедел пиелонеф- ритке апарып соғуы мүмкін. ЕкІқабат кезінде жүкті өйелдердің 5—10 процентінде асимптоматикалық бактериурия гормоналдық өзгерістердің және несепағарларды жүкті жатырдың қысуының салда- рынан несеп жолдарының тонусының төмендеуімен косылып жедел пиелонефриттің пайда болуымен немесе созылмалы пиелонефриттің пайда болуымен немесе созылмалы пиелонефриттің кайталап қозуымен асқынады, Жас және орта жастағы еркектерде пиелонефрит көбінесе несеп жолдарына тас байланумен, созылмалы простатитпен, үрпінің стрикту- расымен, бүйрек пен несеп жолдарының дамуының әр түрлі аномалия- ларымен байланысты. Жастары ұлғайған еркектерде пиелонефриттің жиілігінің артуы куық асты безі аденомасының болуымен, оның Қуықтан, сондай-ақ бүйректерден несептің бөлінуін қиындатуымен байланысты. Бүйрек қабынуының пайда болуы себебі (этиологнясы). Пиелонефриттің инфексциялық ауру болуына қарамастан, оның арна- малы қоздырушысы жоқ. Себепші ретінде организмде тұрақты тіршілік 219
ететін микробтар да (эндогендік инфекция), сондай-ақ сыртқы ортадан келіп түсетін микробтар да (экзогендік инфекция) көрінуі мүмкін. Пие- лонефритпен ауырған науқастардың несебінде бәрінен гөрі ішектіқ және ішек маңының таяқшалары, протейтобының бактериялары, ста- фңлокоқкГкөк^іад^таяқша, клебсиеллалар жиі кездеседн Сондай-ақ микроплазмалардың, вирустар"мен грибтердің этиологиялық релі дәлелденген. Стафилококк таяуда өткен уақытта әртүрлі ІрІңдеу-қабы- * ну ауруларымен ауырған (күбіртке, мастит, шикан, баспа, пульпит, си- нусит, отит және т.б.) адамдардың несебінен жиі бөлінеді. Ішек таяқша- сы көбіне суык тигеннен немесе асқазан-ішек ауруынан кейін пайда болған пиелонефрит науқастардың несебінен табылады. Протей тобы- ның бактериялары, кек ірің таяқшасы бүдан бүрын куығын бірнеше рет катетерлеу жүргізілген, бүйректері мен несеп жолдарына операция жа- сап араласу болған немесе аспаптар қолданылып тексерілген пиелонеф- рит наукдстардың несебінде байқдлады (госпитальдық микрофлора). Пиелонефритпен ауыратын кейбір науқастарда микроорганизмдер қолайсыз факторлардың әрекетінен (антибактериялық терапия, анти- бактериялық антиденелердің көтеріңкі титрі, несептің рН-інің өзгерістері) өздерінің кабықтарынан айырылу есебінен Ь-формаларға және протопласттарға айналуы мүмкін. Мұндай микроорганизмдер әдеттегі қоректік орталарда өсіп-өнбейді, сыртқы осерлерге неғұрлым берік. Алайда өздеріне қолайлы жағдайлар пайда болған кезде қайтадан тиісті вегетациялық формаларға айналып, аурудың (пиелонефриттің) кайталауына себепші болады. Микроорганизмдердің протопласттық формаларынан болған пиелонефрит нашар емделеді, осының салдары- нан жедел пиелонефриттің созылмалы пиелонефритке ұласуы жиі кездеседі. Соңғы жылдары .пиелонефриттің қоздырушылары ретінде микроорганизмдердің госпитальдық штаммдарының рөлі айрықша күшейді. Мұның өзі зерттеп-тексерудің әр түрлі аспаптық өдістерін (цистоскопия, ретроградтық пиелография жөне т.б.) жүргізген кезде асептика мен антисептика ережелерін бұлжытпай орындау қажет екендігінің бір айғағы болып табылады. Дамуы (патогевез). Инфекция бүйрекке үш жолмен өтеді. 1) гематргендік^кол; 2) өрлеме немесе уриногендік жол; 3) несеп жолда- рьіьГьГң қабырғасымен өрлец өтеді. Гематогендік жолды негізгі жол деп санау керек. Бүйреккё инфекция лимфалық жолмен, мысалы ішек жүйесінен өтеді деп есептеу қабылданған еді. Қазіргі уакытга клиника- лық қадағалаулар мен эксперименттер бүйректің лимфалық тамырла- рымен микроорганизмдердің бүйрекке өтпей, қайта осы тамырлармен инфекциялардың бүйректен шығарылатынын көрсетіп отыр. Пиелонефриттің қоздырущылары бүйректен лимфалык тамырлар бой- ымен эвакуаиияланады, одан жалпы кан ағысына түсіп, бұдан соң кдйта айналып бүйрекке келеді (бүйректің инфекциялануынын лимфогематогендік жолы). Бүйректен лимфаның ағып кетуінде кінәрат болған кезде (мысалы, пединкулит болған жағдайда) бүйрек паренхима- сында лимфа тежеліп, микроорганизмдер өніп-өрбиді, яғни пиелонефриттің дамуына қолайлы жағдай калыптасады. Инфекцияның бүйрекке гематогендік жолмек өтуі мынадай жағдай- 220
ларда болады: бастапқы кабыну ошағы несеп жолдарынан тыс шоғыр- ланғанда (отит, ,тонзиллит, синусит, кариозды тістер, бронхит, пневмо- ния, (^урункул, остеомиелит, мастит, инфекцияланған жара және т.б.), сондай-ақ несеп жолдарында (цистит, уретрит) немесе жыныс органда- рында шоғырланғанда (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, ан- дексит, вульвовагинит) өтеді. Эксперимент жасалған жануардың (үй қоянының) қан ағысына ішек таяқшасын, протея мен көкірің таяқшасын енгізгеннен кейін ин- тактылық бүйректерде кабыну процесі пайда болмаиды. Бұл үшін бак- териемияға қоса күн ілгері бейімділік факторлары керек. Бүл фактор- лардың неғұрлым мәнділері бүйректен несептің ағып кетуінің бұзылуы жөне бүйректегі қан ағысы мен лимфа ағысының бұзылуы болып табы- лады. Бұрынырақта бактериемия болған жағдайда сау бүйректер бактери- яларды несеппен бөліп шығара алады (физиологиялық бактериурия) де- ген пікір бар болатын. Қазіргі заманғы зерттеулер бұл фактіні қуатта- майды: сау бүйректер несепке бактерияларды откізіп жібермейді. Бүйрек шумақшаларында тұнған микрорганизмдер оның эндотели- асының дегенеративтік өзгерістерін туғызады, өткізгіштікті түгел күйретіп бұзып, бүйрек түтікшілерінің саңылауына өтеді, ал одан сон несеппен бірге шығарылады. Нақосы себепті пиелонефритпен ауырған алғашқы екі тауліктегі едәуір мөлшердегі бактериурия оның бірден-бір симптомы болуы мүмкін. Бұдан әрі қарайғы күндерде бактериялық тромбтарцың айналасында қабыну процесі дамиды, келденең жіпшелі тінде лейкоцитарлық ин- фильтраттар түзіледі. Осы кезеңнен бастап несепте едәуір мөлшерде микроорганизмдер болуымен қатар, көп лейкоциттер де бар екендігі анықталады. Бұл лейкоцитурия қабынған лейкоциттік инфильтрация аймағыңан өтетін түтікшелер кдбырғаларындағы дегенеративтік және деструктивтік өзгерістерден туындаған; ал лейкоцитгер осы аймақтар арқылы түтікшелер саңылауларына (несепке) барып түседі. Жедел қабынудың нышандары жедел бүйрек қабынуының өту ба- рысы қолайлы болған жағдайда 7-10-шы күнге карай саябырлай бас- тайды. Шумақшаларда инфекция, едетте, болмайды. Бүйректің көлде- нең жіпшелі тінінің лейкоциттік инфильрациясының орнына біртіндеп клеткалық элементтердің пролиферациясы келедІ: лимфоциттер, плаз- малық клеткалар, макрофагтар, фибробластар пайда болады. ҮшіншІ аптаның соңына таман бүйректің қыртыс кабатында, сондай-ақ жұмсақ затында біріктірме тін элементтерінің жас формалары мен капиллярлар басым болып келетін грануляциялық үлгідегі біріктірме тіннің өсіп кеткені байкалады. Алтыншы аптаның аяғына қарай қабынған орында тыртық қалыптасады (грануляциялық тін клеткалық элементгерге, та- мырларға кедей болуға айналады, тығыздалып, қысқарады). Балаларда пиелонефриттің болуынын жвне шумақшалар мен өзекшелердің дамуындағы жетімсіздіктердің арасыңда тығыз байланыс болады. Нефрондардың туа біткен жетімсіздігі (энзимопатиялар, түқым қуалаған иммунодефициттік жағдайлар) инфекцияның өрбуіне қолай- лы жағдай жасайды. Балаларда пиелонефриттің дамуына күн ілгері, бейімділіктің не- 221
ғұрлым жиі болатын факторларына несеп шығаратын жолдардың уро- динамикасын жатқызады. Баларда обструкциялык пиелонефрит 92 процентінде байкалады. Ол шүмекше ішіндегі қысымның көтерілуімен кабаттасады, мұның салдарынан форникалдық аппаратгың инфекция- ланған несепті резорбциялауына жағдай жасалады, микроорганизмдер кдн ағысына немесе лимфа жүйесіне өтіп, оны блокадалап, акырында интерстиция зақымдалады. БүйректІң несепағардың саңылауымен қуыктан инфекциялануының өрлеме немесе уриногендік жолы қуық-несепағар рефлюксі болған жағдайда ғана мүмкін. Қуық-несепағар рефлюксі балаларда пиелонефриттің дамуының өрлеме жолының мүмкін болатын басқа себептерінің арасында (бүйректің қосарлануы, гидронефроз, нефроп- тоз, несептас және баскалары) 80 процентіне дейін алады. Бұл жол ин- фекцияның астаудан бүйрек паренхимасына етуі кезінде (пиелоинтер- стициалдық рефлюкс) жиі байкалады. Бүйрек астауында көтеріңкі кысым пайда болған кезенде аурудың қоздырғыштары пиеловеноздық және пиелолимфалық рефлюкс жолымен қан айналысының жалпы шеңберіне түседі де, қан ағысымен қайтадан бүйрекке оралады. Осы- лайша, бұл жағдайда да бүйректің зақымдалуы анығында гематогендік жолмен болады, сондықтан бүйректегі қабыну процесі дамуының бұдан арғы механизмі ілгеріде сипатталғандағыға ұксас. Бұған қоса инфекция астаудан зақымдалған форникалдық аймақ арқылы (форникалдық реф- люкс) немесе несеп шығарып өкететін өзекшелер арқылы (тубулярлық рефлюкс) тінге өтуі мүмкін. Инфекцияланудың уриногендік жолында бактериялық адгезия феноменінің — кейбір микроорганизмдердің не- сеп жолдарының эпителияларында берік орнығып ала алатынының шешуші мәні бар. Куық пен бүйрек паренхимасының арасында интимдік байланыс болады; субэпителиялык тіннің арқасында инфекция несеп жолда- рының қабырғалары бойымен ©рлеме жолмен несеп жолдарының төменгі бөлімдерінен бүйректің интерстициялык тіндеріне тарап жайыла алады. Мұнымен бірге несепағардың субэпителиялык тініне инфекцияның енуіне жауап ретінде несепағар кабырғасының қабы- ну инфильтрациясы пайда болады да, несепағардың жиырылу функ- циясын бұзады. Мұндай жағдайда да рефлюкс жолымен инфекция- ның несепағар саңылауы бойымен қуықтан бүйрекке өтуі мүмкін болып шығады. Сонымен, бактериялық флораның бүйрекке өтіп кетуінің негізгі жолдары гематогендік және уриногендік (өрлеме) жолдар болып табы- лады. Уриногендік жолмен өткенде микроорганизмдер жалпы қан ағысына түсіп, бүйрекке қайтып оралады. БүЙректің өзінің инфекция- лануының жолдары мынадай: I) қан келтіруші артериола — шумақша — шығарушы артериола - перитубулярлық капиллярлар - капиллярлық қабырғаның закымданып қоздырғыштардың интерстициалдық тінге өтуі — өзекше кдбырғасының зақымдануы, қоздырғыштардың оның са- нылауына өтуі (бактериурия, лейкоцитурия) жене астаудағы несептің инфекцияланып, астау-бүйрек рефлюксінін дамуы — интерстициалдық тіннің кайталап инфекциялануы; 2) қан келтіруші артериола — шумақ- ша — шумақшаның базальдық мембранасынын закымдануы — өзекше 222
саңлауының зақымдалуы (бактериурия ) - интерстициалдыктін; 3) шу- мақша - шумақшаның базальдық мембарансы — өзекше — жинақтау- шы түтікше — тостағанша — астау онда қабыну проиесінің дамуы, ас- тау-буйрек рефлюкстерінің дамуы - интерстициалдыктін. Сөйтіп, пиелонефриттің пайда болуы үшін микроорганизмдердің бүйрекке өтіп кіруінің бір езі ғана жеткіліксіз. Бүл үшін күн ілгері бейімдік факторлары қажет, ал бұл факторларды жалпы және жергілікті деп бөлуге болады. Организмнің жалпы жағдайы пиелонефриттің пайда болуы мен дамуында мәнді рөл атқарады. Жалпы факторлардың ішінде ең ма- ңыздысы иммунологиялық реакциялылық болып табылады. Мұның өзі қай мүше болсын созылмалы, баяу өтетін қабыну процесі бар науқастарда көбіне төмен болады. Иммунологиялық реакциялылықтың ақаулы болуы пиелонефрит қайталамаларының пайда болуына жағдай жасайды, организмнің тіпті вируленттілігі әлсіз инфекцияны қабылдағыштығын арттырады. Қант диабеті де пиелонефриттің пайда болуына күн ілгері бейімділік факторы бо- лып табылады; бұл аурумен ауыратын науқастарда пиелонефрит 4—5 есе жиі болатыны байқалады; соның өзінде пиелонефриттің өту барысы бірсыпыра жағдайларда несеп емізікшелерінің некро- зымен (некроздық папиллитпен) кабаттасып асқынады. Мұның өзі тіндердің инфекцияға қарсы тұруының босаңсуымен және қант диабетімен ауыратын науқастарда емізікшелердің қанмен жабдық- талуының нашарлауымен байланысты. Балаларда пиелонефриттің дамуына іште жүрген кездегі даму барысының кінәратты болған- дығы да себепші болады. Пиелонефриттің дамуына кұн ілгері бейімділіктің жергілікті факторларыың арасында ең жиІ кездесетіні урогемодинамика мен лимфа кері ағысының бұзылулары болып табылады. Несептің ағып кетуінің бұзылуында негізгі себептер бүйрек пен несеп жолдары- ның әр түрлі аномалнялары, олардың жарақаттары, бүйрек пен не- сепағарға тас байлануы, куық асты безінің аденомасы, үрпі (уретра) стриктурасы болады. БүЙрек поликистозы, таға тәрізді бүйрек, бүйректің қосарлануы жөне басқа да осындай аномалиялары бар адамдарда пиелонефрит шамамен 7—10 есе жиі пайда болады. Әйел- дерде несеп жолдарының жоғарғы бөлімдерінің босатылуындағы кінәраттар гинекологиялық аурулар кезінде, жыныс мүшелеріне жасалған операциялардан кейін байқалуы мүмкін. Бұлардан гөрі сирегірек жағдайларда несептің ағып шығуындағы кінәраттар ісік түзіліс, қабынба инфильтрат немесе дамыған ретроперитонеалдық фиброз (Ормонд ауруы) несепағарды сырттан қысып қалуы салда- рынан пайда болады. Несептің ағып шығуының қандай да болмасын кінөраты кезінде бүйректің тостағанша-астау жүйесі мен өзекше аппаратында гидроста- тикалық қысым көтеріліп, астау-бүйрек рефлюкстері дамиды. Бұған коса, астау несепке тым толған кезде ондағы қысым қабырғасы жұқа үлбіреген бүйрек веналарындағыдан гөрі жоғары болады да, веналар та- рылып қысылады. Веналық стаз бүйректегі қан және лимфа айналыста- рында кінәрат болуына әкеліп соғады. 223
Венаның канға толуы және строма Ісінуінің пайда болуы салдары- нан бүйрек ішіндегі кысым көтеріледі, тіндердің трофикасы бұзылады. Бұл бүйрек тінінің инфекцияға қарсыласуының бәсендеуіне, бактерия- лардың шапшаң кебеюіне жағдай жасайды. Жергілікті күн ілгері бейімділік факторларының арасында қуық-не- сепағар рефлюксі ерекше орын алады; ол созылмалы циститі, инфраве- зикалдык обструкциясы (қуық мойнының склерозы, стеноз немесе үрпі асты клапаны, ұрықтөмпешігінің гипертрофиясы, бүрік) бар балаларда, қуық безінің аденомасы, уретра стриктурасы бар немесе куығында ұзак уақытган келе жатқан кдбыну процесі бар науқастарда жиі байқалады. Пиелонефриттің дамуына бүйрек пен несеп жолдарын өр алуан ас- пдптық тексерулер: цистоскопия, уретрография, цистография жөне әсіресе ретроградтық пиелография себепші болады. Бұл тексерулердің қаупі көп болуы “госпитальдық” инфекцияның болуымен байланысты; бұл инфекция антибиотиктер мен химиялық актибактериялық препа- раттардың көпшілігіне барынша төзімді болып шығып отыр. Бұл орайда тіпті қуықты карапайым катетерлеудің өзі ізсіз кетпейді, оның инфек- циялануы уретриттің, простатитгің, ал одан пиелонефриттің де дамуы- мен асқынуы мүмкін. Катетердің қуықта тұракты тұруы 2-3 тәулікке не одан артық уақытка созылса мұның өзі әдетте бактериурияға апарып соғады. Бүйрек кдбынуының алуан түрлі көптеген жіктелулері бар. Бұрын- ғы КСРО (ТМД) елдерінде Ресейдің Н.И.Пирогов атындағы мемлекеттік медицина университетінің урология клиникасында талдап- белгіленген жіктелу қабылданған; ол бүйректегі инфекциялық-қабыну процесінің өр түрлі сурет-схема сатылары мен формаларын өжептөуір толық бейнелейді. ПИЁЛОНЕФРИТПҢ ЖІКТЕЛУІ Біржақты немесе екіжақгы пиелонефрит Екіншілік БірІншілік Жедел ~ Серозды Созылмалы Некрозды папидлит Іріңді Кдбынудын _ Кдбынудың _ Ремиссия активтік ' фазасы латентті фазасы бүйректің семуі немесе пионефроз фазасы апосте- матоэды бүйрек карбун- кулы бүйрек абсцезі 224
Жедел бүйрек қабынуы (жедел пиеловефрит) Жедел пиелонефрит бүйрек паренхимасы мен тостаганша-астау жүйесіндегі жедел қабыну процесі болып табылады. Көпшілік жағдайда ол анық білінетін интоксикациямен ұштасатын ауьцьинфекциялық ауру ретінде өтеді. Жедел пиелонефрит егер оның алдында бүйрек пен несеп жолдарының ауруы болмаған болса біріншілік пиелонефрит бо- лады. Егер ол несептің ағып шығуының бұзылуына немесе бүйректегі қан және лимфа айналысының кінәратына әкеліп соғатын басқа бір урологиялық аурудың негізінде пайда болса, екіншілік пиелонефрит болады. Ауру барлық жастағы адамдарда болады, алайда онымен көбіне балалар, сондай-ақ жас және орта жастағы әйелдер жиі ауырады. Же~ дел пиелонефрит бүйрек ауруларының барлығының 10—15 процентін құрайды. Жедел пиелонефриттің ртубарысында сероздық және іріңдеп қабы- ну дейтін екі стадия боладьі. Пиелонёфритгің іріндік формалары наука- стардың 25—30 процентінде дамиды. БүЙректің ауыр іріңдеп қабыну процестеріне апостематоздық (іріңдік) пиелонефрит, карбункул және бүйрек абцсесі жатады. Бірқатар жағдайларда ауру емізікшелік некрозбен (некроздық папил- лит) асқынуы мүмкін, Біріншілік жедел пиеловефрнт: бүйректердің, жоғарғы және төменгі несеп жолдарының уродинамиканы бұзатын бұрынырақтағы аурулары немесе патологиялық өзгерістері болмай пайда болған бүйрек кдбынуын біріншілік пиелонефрит деп атайды. БіріншілІк пиелонефрит кезінде микроорганизмдер бүйрекке шалғайдағы инфекция ошақтарынан гематргендік жолмен кіріп кетеді. Патологиялық анатомиясы. Жедел сероздық пиелонефрит кезінде бүйрек күрең-қызыл түсті, келемі үлкейген, кернеулі болады, бүйрек маңындағы май капсула ісінеді. Микроскопиялық көрініс бүйректің жұмсақ зат қабатының аралық тіндеріндегі көптеген қабынба инфиль- траттардан қалыптасады; бұлар негізінен қан таситын тамырлардың бойымен орналаскан лейкоциттерден, плазмоциттерден және көп ядро- лы клеткалардан тұрады. Инфильтраттар бүйрек өзекшелеріне жақын орналасады, осылардың зардабынан өзекшелер эпителийі жұқарған, ал саңылаулары лсйкоциттерге, эритроциттерге, клеткалардың үзіктеріне олардың фибрин ұйымаларына толы өзекшелерге жақын орналасады. Шумақшалардың зақымдануының белгілері кейінірек іріндеу процесі дамыған кезде келіп косылады. Сероздык жедел пиелонефриттің ірінді пиелонефрит стадиясына өтуі кезінде кабынба инфильтраттардан ірінді бөртпелер түзіледі, бүйректің милы қабатында ғана емес, қыртысында да көптеген ұсақ абсцестер құралады - апостомоздық пиелонефрит да- миды. Егер бүйректің сірнелі қабығын (капсуласын) сыпырып алса, қыртысты қабатта көптеген майда іріндердің нүктелерін кездестіруге болады. Бүйректің қыртысынан пирамидалардың емізікшелеріне дейін қабыну инфильтраттары сұрғылт-сары жолақшалар түрінде тарап жайылады, бұл орайда кейде некроз және бұйрек емізікшелерінің бөлініп қалуы байқалады. Бүйрек тіндерін микроскоппен зерттеген кезде лейкоцитті инфильтрацияны интерстициалдық тіннен де, бүйрек 8-2207 225
өзекшелерінің саңылауынан да, сондай-ақ шумақшалардан да табады; бұларға бактериялық флора мен ірің екіншілік ретпен — периваскуляр- лық ұсақ абсцестер жарылған кезде түседі. ¥сақ іріндік бөртпелер тұ- тасқан кезде бүйректің қыртысында немесе септикалық эмбол ірі та- мырды бітеп тастағанда бүйрек шиқаны (карбункулы) дамиды. Ол бүйректің үстінде бұлтиып тереңінде милы қабатына дейін тарап жетеді. Қабыну ошақтарынын жазылуы кезінде олардың орнына фиброздық, тін келеді, мұның нәтижесінде бүйректің бетінде тыртық тартпалар’ түзіледі де, ондай бүйректен капсуланы ажырату қиынға түседі. Бүйрек тіні жармада ала-құла түрде болады. Клиникалық агымы жәяе белгілері. Бастапқы жедел пиелонефрит- ке белгілері уш сала болып ұштасуы тән - дененің жоғары температу- расы, бел өңірінің ауыруы, несептегі қабыну процесіне тән өзгерістер (лейкоцитурия, бактериурия). Клиникалық көріністе жалпы жөне жергілікті симптомдарды саралайды. Біріншілік жедел пиелонефрит әуелде жалпы симптомдармен көрінеді, олар: қалтырату, дене темпе- ратурасының биік көтерілуі, ағыл-тегіл терлеу, бас (көбіне мандай бөлігі) ауыруы, бұлшық еттер мен буын-буынның ауруы, журегі айну, лоқсу, жалпы әлі құру. Тіл құрғақсып, кеберсиді. Тамыр жиі соғады. Мұндай нышандар әр түрлі инфекциялық аурулар кезінде байқалады, сондықтан диагностикалық қателер болуы мүмкін. ЖергілІкті белгілер қабыну процесі жайлаған бүйректің өңірінде ауырудың көрінуімен (яғни, бел өңірі, қабыр-ға асты) байланысты. Ауыруы күшті болуы мүмкін, бірақ ауыру ұстамалы сипатта емес, үнемі, сыр- кырап ауыртады. Дененің температурасы кешкілік 39—40*С болып таңертең 37,5- 38‘С-ға 37,5—38*С нормаға дейін түседі. Пастернацкий симптомы оң бо- лады. Ағыл-тегІл терлеу салдарынан несептің мөлшері көбіне азая- ды.Жедел пиелонефрит жедел қуық қабынуының асқынуынан болмаса, кіші дөрет сындыру, әдетге, бұзылмайды. Балаларда, әсіресе тым жас шақтарында кей жағдайларда жедел пи- елонефрит дененін жоғары температурасымен көрінеді, құстырады, бала есірік қозғыш болады, мененгиалдық белгілер, лейкоцитурия бай- қалады. МұндаЙ клиникалық көрініс балаларда басқа да бірқатар ин- фекциялық-қабыну аурулары кезінде көрінеді, сондыктан оларда ауру- дың бас кезінде жедел пиелонефритті танып-білу ерекше қиын. Бұл симптомдар жаңа туған және емшектегі балаларда неғұрлым айқын көрінеді. Ересек балалар бастарының ауырғанын, кіші дәреттің жиі келіп, ауыртатынын айтып шағынады. Днагностикасы. Жедел біріншілік пиелонефриттің диагностикасы- ның негізі клиникалық белгілері мен лабораториялық зерттеулердің нөтижелері болып табылады. Жедел біріншілік пиелонефриттің алғашқы сатысында, лейко- цитурия әлі жоқ кезде аурудың клиникалық көрінісін бірсыпыра жағдайларда холециститтің, аппендициттін, грипптің, іш сүзегінің және басқа да инфекциялық аурулардың көрінісі деп қалып қателесіп бағалау кездеседі. Осыған байланысты біріншілік жедел пиелонефритті танып-білу өте маңызды және жауапты міндет болып табылады. 226
I Анамнезде организмде іріңді ошактардың болуына (шиқан, гаймо- рит, мастит, остеомиелит және т.б.), сондай-ақ бұрынырақта болған инфекциялық ауруларға (грипп, баспа, пневмония, холецистит, энте- роколит және т.б.) назар аударылады. БіріншілІк жедел пиелонефриттің өзіне тән белгілері (дене температурасының көтерілуі, бел өңірінің ауыруы және қабынудың несептегі өзгерістері) болған жағдайларда ауруды танып-білу қиынға соқпайды. Жедел пиелонефриттің диагностикасында лабораториялық зерттеулердің, ең алдымен бактериурия мен лейкоцитурияны, олардың қай дәрежеде екенін анықтаудың бөрінен зор маңызы барП Несепті бактериологиялық тексеріп-зерттеудің мақс^ты микрофло- раның сипатын анықтау ғана емес, сонымен қатар оны мөлшерлік турғыда тексеріп, Імл несептегі микроорганизмдердің санын есептеп шығару. Қазіргі уақытта дені сау адамдардың несебінде бірсыпыра жағ- дайларда микроорганизмдерді, соның ішінде шартты-патогенді микроорганизмдерді (ішек таяқшасы мен протей) табуға болатыны анықталып отыр; өйткені несеп шығару өзегінің дистальдық бөлігінде әйелдерде де, еркектерде де үнемі микрофлора болады. Алайда егер дені сау адамдардың жана шығарылған несебінде өдетте 1 мл несепте 2 103-тен аспайтын микроорганизмдер бар екені байқалатын болса, бүйректе немесе несеп жолдарында инфекциялық процесс пайда болған кезде бактериурия дәрежесінің едөуір көбеюі орын алып, 1 мл. несепте 105 және одан да көп микроорганизмдер болатыны анықталады. Әйелдерде бактериологиялық тексеру үшін несепті қуықты кате- терлеу аркылы алу қажет деген орныққан пікір дұрыс емес, өйткені үрпі бойымен катетер еткізу кезінде қуыкдын инфекциялануы болады. Осыған байланысты алдын ала сырткы жыныс мүшелерін, үрпініңсырт- кы саңылауын антисептикалық ертіндіге (фурацилин ертіндісі 1 : 5000; бор кышқылының 2% ертіндісі, 0,01% мирамистин ертіндісі және т.б.) батырылған кішкене мақта шармен мұқият өңдегеннен кейін өз еркімен кіші дәрет сындырған кезде несептің орта мөлшерін бактерио- логиялық тексеруге алады. Несеп егісі тоңазытқышта (+4‘С) ұзақ де- генде 4 сағ. сактаған жағдайда жүргізілуге тиіс. Жедел біріншілік (гематогендік) пиелонефриттің диагностикасы кезінде бактериурияның дәрежесін аныктау ерекше маңызды роль ат- кдрады, өйткені бұл симптом аурудың алғашкы күндерінде, лейкоциту- риядан анағұрлым ерте пайда болады және біркатар жағдайларда оның бірден-бір тән нышаны бола алады. Бұл тексеру әр түрлі оңайлатылған әдістемеліктер пайдаланылып орындалуы мүмкін: несепті тығыз коректі ортаға (агар) егу арқылы; ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид) химиялық реакциясы әдісімен, мұнда боялудың интенсивтілігіне кдрап бактериурияның дорежесі туралы пікір түюге болады; дұрысырағы фа- залық-контрастық ФК және МФА-2 қондырғыларын қолданып, несептің тұнбасын микроскопиялаудың көмегімен орындалады. Соңғы жылдары бактериурияның дәрежесін несептің оптикалық тығыздығының өзгеруіне қарап немесе арнаулы пластиналардын көмегімен (урикульт) 2—6 сағат ішінде анықтайтын мүмкіндік пайда бодды. Осымен бір мезгілде өр түрлі әдістемелермен микрорганизмдердің 227
антибиотиктер мен химиялық лрепараттарға сезімталдығын анықтау да жүргізіледі. Бактериурияны анықтаудың бактериологиялық және бактериоско- пиялық әдістерін ұштастырған маңызды. Біріншілік жедел пиелонеф- ритпен ауыратын кейбір науқастарда антибактериялық препараттарды қолданғаннан кейінгі 12-24 сағаттан сонғы несеп егісі енді микроорганизмдердің өсімін көрсетпейді, ал несеп түнбасының микро- скопиясы 1 мл-де әлі де 105 және одан да көп бактериялар бар екенін анықтауға мүмкіндік береді. Жедел пиелонефриттің мәнді бір нышаны лейкоцитурия болып та- былады; ол елеулі (көз аумағында 30-40-тан астам лейкоцит) болады; актив лейкоцитгер наукастардың барлығында, Штернгеймер-Мальбин клеткалары олардың жартысынан астамында анықталады. Протеинурия науқастардың көпшілігінде байқалады, алайда несептегі белок мөлшері 1 г/л-ден аспайды. Бұдан гөрі сирегірек кіші-гірім мөлшерде цилиндру- рия байқалады, мұныңөзі қабыну процесіне шумақша аппаратынын қамтылғанын көрсетеді. Кан тарапынан өзгерістер ак кан формуласы- ның солға жылжуы және ЭТЖ артуы бар, лейкоцитоз тұрінде білінеді. Кабыну интоксикациясы дөрежесінің өсуі қанның токсинділігі ар- туымен қабатгасады: орта молекулалардың, 0 - 2 — микроглобулиннің деңгейінің үдемелІ ұлғаюы, қандағы ең қарапайым парамецийлер тіршілігі уақьггының азаюы — 20—24 минөттен кемірек. Біріншілік жөне екіншілік жедел пиелонефрит кезіндегі емдеу так- тикасындағы принципті айырмашылыкты ескергенде, олардың диффе- ренцияланған диагностикасы үшін ең алдымен бүйректерден несептің ағым сипатын аныктау қажет. Егер несеп ағымы ол бұзылмаған болса, онда біріншілік пиелонефрит болғаны, ал бұзылған болса, екіншілік пиеллонефрит болып шығады. Мұндай мақсаттар үшін бүйректердің ультрадыбыстык зертгедуін (инвазивтілігі кемірек және жарақаттауы аз эдіс ретінде), экскреторлық урографияны, радиоизотоптық ренография- ны және хромоцистоскопияны қолданады. Хромоцистоскопия кезінде индигокарминнің қалыпты бөлініп шығуы бүйректегі біріншілік қабыну процесі туралы айтуға мүмкіндік береді. Алаңда бұл диагнозды экскреторлық урографияның көмегімен неғұрлым сенімді түрде қоюға болады, бұл өдіс зақымдалған бүйректің нормадағы немесе болмашы төмендеген функциясын жөне несептің шығуына кедергілердің жоқ екенін анықтайды. Тексеріп-зерттеудІ не- сеп жолыиың шолыма рентгенографиясынан бастау керек болады. Дифференциалдық диагностикасы. Жедел пиелонефритті бәрінен гөрі жалпы инфекциялық аурулардан (сепсис, грилп т.б.), сондай-ақ жедел аппендицит пен жедел холециститтен дифференциялауға тура келеді. Дифференциялық диагностикадағы қиыншылықтар әдетте ауырудың алғашқы күндерінде, оның өзіне тән клиникалық белгілері жоқ кезде пайда болады. Жедел пиелонефритгің алғашқы күндеріндегі неғұрлым мәнді ны- шаны әлі лейкоцитуриямен қабаттаспаған бактериурия болып табыла- ды. Неғұрлым кейініректегі мерзімдерде жалпы инфекциялық аурулар- дан дифференциялап диагностикалаудағы қиындықтар бүйректегі қабыну процесінің шектеулі болуы кезінде туындайды; мүндайда тагәй- 228
ындалған антибактериялык емдеудің нәтижесінде процесс біртіндеп сая- бырлап, ауырудың клиникалык симптомдары бұрынғыдан да бұлыңғыр бола түседі. Мұндай жағдайларда біртоға лейкоцитурия мен несепте актив лейкоциттердің болуы пиелонефритгің бар екенін айғактайды, Жедел пиелонефрит пен жедел аппендицитті дифференциялаудың қажеттігі құрт тәрізді өскіннің жамбас қуысында орналасуы кезінде ту- ындайды, өйткені мұндай жағдайларда несеп шығарудың жиілеуі - пол- лакиурия байқалады. Алайда шап-мықын асты өңірі ауыруынын біртіндеп күшейе беруі мен Ішперденің тітіркенуінің симптомдары же- дел аппендициттің бар екендігін айғақтайды. Мұның үстіне тік ішек ағ қылы пальпациялаған кезде қатты ауыратындығы анықталады. Кл тәрізді өскіннің ретроцекалдық орналасуы кезінде ішперде тітіркенуінің симптомдары әдетте болмайды, бірақ бұл орайда ауы^. лардың сипаты мен олардың білінген тұстары аппендицит үшін төн си- патты болып шығады. Жедел аппендицит болғанда жедел пиелонефриттегіден басқаша әдетте эпигастралдық өңір ауыртады, жүрек айнып, кұстырады, одан соң оң жақ мықын асты ауыратын бола- ды. Дененің температурасы жедел аппендицит кезінде біртіндеп көтеріліп, жоғары цифрларға жеткеннен кейін төмендемей тұрып ала- ды, ал жедел пиелонефрит болғанда 38,5—39вС-ға дейін кенеттен көтеріледі, қалтыратып, ағыл-тегіл терлетеді, таңертеңгілік уакытгарда субнормалы цифрларға күрт төмендейді. Жедел пиелонефрит пен жедел холециститтің дифференциалдық диагностикасы кезінде мынаны ескеру керек: жедел холециститке тән сипат оң жақ қабырға астының ауырғаны жауырын мен иыкқд иррадиа- цияланып жайылады, ішперденің тітіркену симптомы білінеді, ауызда кермек тату байкалады. Жедел пиелонефриттің аталған аурулардан дифференциялық диаг- ностикасыңда несепті тексеру нәтижелерінің маңызды мәні болады. Лейкоцитурия, едәуір мелшердегі бактериуриря - жедел пиелонефриттің патогномондық нышандары. Еладелуі. Біріншілік жедел пиелонефрит кезінде көпшілік жағдайда консервативтік емдеу қолданылады, наукас ауруханаға жатуы тиіс. Науқастың режимі - төсек режимі. Сұйықты (шырындар, морстар) көп, тәулігіне 2—2,5 л Ішу, углеводы мол тамақ (ұннан пісірген жеңіл тағамдар, шикідей және пісірілген жеміс және т.с.) және ұйытқан сү тағамдары (ірімшік, айран және т.с.) ұсынылады. Жедел пиелонефри; кезінде белоктың ыдырауы артатындығына байланысты наукастарға бе- локтық препараттарды парентералдық енгізу тағайындалады. Науқастың жағдайы жақсарған кезде диетаны жеңіл сіңірілетін бе- локтар есебінен ұлғайтады. Егер науқаста артериялық қысым көтерінкі болып, бүйректің екі жақты ауыр зақымдалуы болмаса, ас тұзын шектемейді. Негізгі емдеу шарасы аңтибиограмманың деректеріне сәйкес ауру- дың коздырғышына антибиотиктермен және химиялык антибактерия- лық әрекет жасау, дезинтоксикациялық емдеу иммунодефицит болған жағдайда иммунитетті көтермелейтін терапия болып табылады. Жедел пиелонефрит кезінде емдеуді бүйректегі қабыну процесінің іріңдік-деструкциялық формаға айналуына жол бермеу үшін несеп 229
микрофлорасына әрекет ететіндей неғұрлым пәрменді антибиотиктер мен химиялық антибактериялық препараттардан бастау керек болады. Несеп флорасының антибактериялық препараттарға сезімталдығын стандартты дискілердің көмепмен анықтау үшін 2 тәулік қажет, ал ТТХ-тест негізіндегі жеделдетілген әдістемені пайдаланған кезде нәтижесін 6—9 сағатган кейін алуға болады. Бұл әдісті кез келген поли- клиникада қолдануға болады, өйткені оны колдану үшін бактериологи- ялықлабораторияның қажеті болмайды. Коздырғыштың қазіргі заманғы антибактериялық препараттарға сезімталдығын тез арада анықтауға болмайтындай жағдайларда сезімталдық туралы осы микроорганизм соған жатады деген түр бойын- ша бағдарлап пікір түюге тура келеді, өйткені пиелонефриттің негізгі- негізгі қоздырғыштарының осы заманғы антибактериялық препарат- тарға сезімталдығы туралы шамамен алынған деректер бар (2-кесте). Егер жедел пиелонефритпен ауырған наукаста несебінен аурудың қоз- дырғышын бөліп алуға келмейтін болса, онда ауруханаға түсер алдында жүргізілген антибактериялық емдеу пәрменді болып шыққан болуы мүмкін, сондықган оны жалғастыру керек болады. 2 кесте Пнелонефритгіц яегізгі коздмрғыіп мнкробтарының янгнбактериальды препараттарғ* сезімталдыгы (Н.А.Лопаткнн, 1995 ж). Микробтыцтүрі Антибактериялык препараттарға сезімталдык % пенициллин стрептомицин левомицетин тетрациклин эритроминин ампициллин карбенициллин неграм । — — герамицин фурагин 5-НОК цефазолин клефоран амикацин Ішек таяқшасы 5 12 52 23 8 61 72 52 74 46 70 81 82 83 Прстей таякшасы 0 II 37 14 5 63 13 41 59 30 41 69 68 64 Көкіріңтаяқшасы 0 2 13 2 1 7 58 21 30 21 37 34 35 Стафидококк 22 12 10 18 45 61 73 25 58 29 42 78 80 69 Пиелонефритпен ауырған науқастарды емдеуде сх^іьфаниламидтік препараттарлың маңызы комбинацияланғаң бисептрл және подериптол препараттары ашылып, клиникалық практикаға еңгізілгеннен кейін едәуір артгы; бұларды 7-10 күн бойында тәулігіне 2 реттен 1 г-нан та- ғайындайды. Олар бүйрек пен несеп жолдарының бейарнамалы аурула- рының көпшілігінің қоздырғыштары жөнінде (көкірің таяқшасынан баска) кең әрекет спектріне ие. ПәрменділігІ кемірек сульфаниламидтік препараттарды (сульфадиметоксин, этазол, уросульфан және басқала- ры) 0,5 г. тәулігіне 4—6 реттен тағайындайды. Сульфаниламидтік препа- раттарды сұйыкты көп ішумен (тәулігіне кемінде 2 л.) ұштастыру кажет. Нитг т уран кдтарының препараттары (фурагин, фуродинин, ува- лин) бұрын кеңінен қолданылып келген еді. Грамо теріс флораға ол 230
сульфаниламидтік препараттар сияқты әрекет етеді, энтерекокк пен стафилококка едәуір орекеті бодады. Нитрофурандық препараттардың оңды касиеті сол, оларға қатысты несеп инфекциясының резистенттілігі баяу дамиды. Нафтиридиннің туындылары кеңінен колданылады. Невиграмон (синонимдері: неграм, налидикс қышкылы) грамотеріс микроорганизмдердің көпшілігіне, солардың ІшІнде кұрысла протейге карсы әрекет етеді. Көкірің таякшасы препардтка қарсы төзімді. Нали- дикс қышкылы кышкыл ортада да, сондай-ақ сілтілі ортада да инфек- цияға бактерицидтік өрекет жасайды. Препарат біршама токсинді бол- ғандықган, оны 2 аптадан артық уакытка тағайындамаған жөн. Егер на- лидикс кышқылын 2 аптадан артық уақытқа қолдану қажеттілігі пайд< болса, онда препараттың мөлшерін екі есе азайту керек болады. Бастапқы жедел пиелонефрит кезіңде сондай-ақ оксихинолин туын- дыларын да пайдаланады. Грамуриі£(оксалин қышқылы) — қазіргі уақытта пәрменді химия- лық антибактериялық препараттардың бірі. Оны 12—15 күн бойына тәулігіне 4 мәрте 0,25 грамнан тағайындайды. Препараттың бір жетістік қасиеті сол, оған бірсыпыра жағдайда микроорганизмдердің госпиталь- дық штаммдары сезімтал болады. Нитроксолин (елде шығарылатын препарат) химиялық қүрылымы мен әрекеті жөнінен өзін жаксы көрсеткен югославиялық 5—НОК пре- паратына үқсас. Нитроксолиннің бүйректер мен несеп жолдарының тән емес қабынба ауруларының негізгі қоздырғыштарына кдтысты кең көлемді әрекет спектрі бар. Несепте көп мөлшерде бөлініп шығады және созылмалы бүйрек жетімсіздігі бар науқастарды емдеу үшін не- септе басқа препараттар (невиграмон, сульфаниламидтер) терапевтика- лық әрекет ету үшін кажетгі жеткілікті концентрацияда жинакталмай- тын кезде колданылады. Соңғы 5-10 жылда хинолондардың жаңа класы — фторхиноландар (флоксацин, арбактал, щипробай жөне т.б.) кеңінен қолданылады. Пиелонефриттің қоздырғыштарының пипимидий қышқылдарына ба- рынша сезімтал болуына байланысты пиелонефритті емдеу үшін соңғы жылдары палин антисегттигі ойдағыдай қолданылып келеді. Антибиотиктерден пиелонефриттің қоздырғыштарына қатысты не- ғұрлым пәрменділері мыналар: бұлшық ет Ішіне тәулігіне 4 мәрте 0,5 грамнан цефелексин, цефазолин (кефзол, цефамизин); тәулігіне 2 мәрте бұлшық ет ішіне 0,5 грамнан цефуроксим (кетоцеф), цефтриак- сон, цефотаксим (клофоран); карбеницилин тәулігіне 4 мәрте 1 грам- нан, ампициллин 0,5 грамнан тәулігіне 6 рет; гентамицин сульфаты бұлшық ет ішіне тәулігіне 4 мөрте 40 мг-нан немесе тәулігіне 3 мәрте 80 мг; бұлшық ет Ішіне тәулігіне 2 мәрте 0,5 грамнан канамицин дусуль- фаты; тәулігіне 4 мәрте, 0,5 грамнан бұлшық ет ішіне левомицитйн; тәулігіне Ішке 4 мәрте 0,5 грамнан канамицин дисульфаты. Пиелонефретгі емдеу кезінде қолданылатын антибактериялық препа- раттарга инфекцияның төзімділігінің дамып кетуіне жол бермеу үшін оларды әрбір 5-7 күн сайын алмастырып огыру керек. Пиелонефриттің қайталану және оның созылмалы формаға айна- лып кету ықтималдылығын азайту үшін антибактериялық тералия кем 231
дегенде 6 аптаға үзбей жалғастырылуға тиіс. Мұның өзі жедел пиелонефриттің өту барысы оңтайлы болған жағдайда инфекциянын бүйрекке кіріп кеткен сәтінен кабыну процесінің толық жойылуына дейін орта есеппен 5 апта өтетіндігімен байланысты. Соңғы жылдары антибактериялық препараттарды иммунитетті көтермелейтін пәрменділігі бар дәрілік құралдармен ойдағыдай ұштас- тырып қолданады. Олардың ішінде неғұрлым пөрменділері декарис (ле~ вамизол) — аптасына 1 рет 150 мг-нан ішке 6—8 апта бойына береДі және продигиозан - мұны да 6-8 апта бойына аптасына 1 мәрте 50 мг бұлшық ет ішіне береді. Сондай-ақ витаминдердің, алоэ экстрактының және басқа препараттардың иммунитетті көтермелейтін әрекеті бар. Т — лимфоциттердің абсолютгік саны кеміп кеткен жағдайда 5—10 күн бойына күн сайын 1,0 мл бұлшық ет ішіне — активин енгізеді. Жастары әр түрлі топтарға жататын балаларда антибиотиктер мөлшерінің есебі олардың денесінің массасы ескеріліп жасалады. Наукдстардың көпшілігінде емдеу ерте басталатын болса біріншілік жедел пиелонефриттің өту барысы қолайлы болады. 3—5 тәулік өткен- нен кейін дененің температурасы қалыпты цифрларға дейін төмендейді, жалпы жағдайы жақсарады, бел өңірінің ауыратыны бөсеңдеп, біраддан соң басылады, гемограмма қалыпқа түседі, орта молекулалар деңгейі бойынша, р - 2 — микроглобулин жөне парамециялық тест бойынша канның токсинділігі кемидІ. Бактерируия 7 күн Ішінде кетеді, лейкоци- турия бактериуриядан кейін 7-10 күн өткеннен соң кетеді. ЭТЖ калыпты цифларға дейін таяудағы 3—4 аптада азаяды. Жалпы өлсіздік неғұрлым ұзақ уақыт бойы сақталады, алайда ауру басталғаннан кейін шамамен 3—4 апта өткен соң наукастардың көпшілігінде клиникалық сауығу басталады. Кейбір наукастарда жағдай қолайсыз болып қалыптасқан реттерде (әсіресе вируленттік инфекция, организмнің иммунобиологиялық күштерінің едөуір әлсіреуі) біріншілік жедел пиелонефрит қауырт өтуі мүмкін; 2—3 тәуліктен кейін апостематоздык пиелонефрит дамиды не- месе бүйректің кептеген карбункулдары пайда болады, мұның салдары- нан олерация жасап араласуға — бүйректі декапсуляциялауға, іріндіктерді жаруға, ал тоталдық зақымдалу кезінде нефрэктомия жа- сауға бару қажет. Бастапқы жедел пиелонефритгің өту барысы қолайлы болған жағ- дайда наукастар стационарлық емдеуде орта есеппен 10-12 күн болады, одан соң алты аптаға дейін амбулаториялық жағдайда урологтың үнемі кддағалауымен несеп анализдеріне бақылау жасалып, антибактериялық препараттарды үздіксіз қабылдайды. Клиникалық саүғудан кейін антибактериялық емдеуде 2-3 ай үзіліс жасау қажет болады. Одан соң науқастың несебімен канын егжей- тегжейлі бақылаушылық зерттеуден өткізу кджет. Несепті зерттеп-тек- серуге жалпы анализ, өдістемелердің бірі бойынша лейқоциттердің, эритроциттер мен цилиндрлердің сан көрсеткішін есептеу, сондай-ақ бактериурияныңдәрежесін, несеп микрофлорасының антибактериялық құралдар мен химиялық препаратгарға сезімталдығын білу үшін микро- флораның сипатын анықтау қамтылады. Наукдста аурудың ремиссиясы болған жағдада 6 ай бойына ай сай- 232
ын ұзактығы 7—10 күннен рецидивтерге қарсы сипатгағы антибактерия- лық емдеу курсын өткізеді. Емдеу үшін мұның алдында пиелонефриттің қоздырғышы сезімтал екені анықталған препараттарды колданған дұрыс болады. Бұдан әрі карайғы уақытта аурудың асқыну белгілері болмағандай жағдайда науқасты бақылаушылық тексеріп зерт- теулер 2 жыл бойында 3 айда 1 мәрте өткізіліп тұрады. Біріншілік жедел пиелонефритпен сырқатганып тұрған науқастарды рецидивтерге қарсы емдеу және ұзак уақыт бойы бақылаушылық диспансерлік қадағалау кджет болатын себебі бұл науқастарды бірталай уақыт өткеннен кейін (пиелонефрит болып ауырғаннан кейін 2, —2,5 жыл өткен соң) тексергенде олардың 20—25 процентінде аурудың со- зылмалы формасының бар екендігі анықталады. Болжам. Бастапқы жедел пиелонефрит кезінде егер жүргізілген ан- тибактериялықемдеу аурудың орнықты ремиссиясына жеткізген болса, болжам жақсы болып шығады. Ал егер жедел пиелонефрит созылмалы формасына өтетін болса, асқынулардың өрбуі кезінде болжам қолайсыз болады (созылмалы бүйрек жетіспеушілігі, нефрогендік артериялық ги- пертензия, несептасы ауруы, пионефроз). ^/Д^іншілікжеде^ клиникалық керінісі бойын- ша*бі)іінШцшГж^^ айырмашылығы жергілікті сипат- тағы симптомдардың неғұрлым анық көрінуі болып табылады да, осы себепті ауруды тезірек жоне оңай танып-білуге мүмкіндік болады. Екіншілік жедел пиелонефриттің ең жиі кездесетін себебі (шама- мен, науқастардың 2/3 болігінде) бүйрек пен несепагарда тас байлануы/ болып табылады; одан арғы себептер қатарында несеп жолдарынын аномалиялары, екіқабат болу, несепағар мен үрпі стриктурасы, қуык асты безінің аденомасы келеді; балаларда ол уродинамиканың бұзылуы салдарынан болады (несептасы ауруы, қуық-несепағар рефлюксі). Клиникалық ағымы және белгілері. Тас байлану кезінде немесе ок- клюзиялаушы басқа фактор болғанда пиелонефритгің шабуылы алдын- да бірсыпыра жағдайда бүйрек шаншуының әдепкі ұстамасы болады. Несептің бөгелуі мен инфекция жедел пиелонефриттің бүйректегі біріншілік қабыну процесі кезіңдегіден неғұрлым анық білінген клини- калық көрінісіне апарып соғады. Аурудың өзін сезіну жағдайы тез на- шарлайды: дененіңтемпературасы көтеріледі де, 38-39’С цифрларынан төмендемей тұрады, жалпы өлсіздік күшейе түседі, адинамия болады, бас ауырады, шөл қысады, ауыз құрғақсиды, лоқсу, эйфория, такикар- дия пайда болады. Бел өңірінің ауырғаны үдеп, тұрақты сипат алады. Тіальпация кезінде бүйректің үлкейгені және ауыратыны байқалады. Пальпация кезінде қабырға астының ауырғаны күшейіп, “қол тигізбейтін”.болады. Пастерңадкийдіңсимптомы айкын білінеді7Бел бұлшық еттері мен алдыңғы ішперде қабырғасы бұлшыкГёттерінің ай- қын білінген қорғаныштық ширығуы байқалады. Қатты қалтырататын тоңазу пайда болып, ол тәулігіне бірнеше мәрте болады және бірсыпыра жағдайларда тәуліктің белгілі бір сағаттарында басталып отырады. Қалтыратудың соңыңан дененің температурасы 39—4ГС бо- лып котеріледі, бас қатгы ауырады, одан соң ағыл-тегіл терлетіп, темпе- ратура түседі. Диагностикасы Анамнезде бұрын болған бүйрек шаншуының ұста- 233
малары мен тас байлану жағдайларына, несеп шығарудың кінөраттарына, жарақаттануларға, простатит, уретрит аурулары болған жағдайларға назар аударылады. Объективтік деректерден екіншілік же- дел пиелонефриттің диагностикасы үшін неғұрлым бағалылары дененің жоғары, гектикалык сипаттағы температурасы, және әсіресе қалтыратпа тоңазу, сондай-ақ зақымдалған бүйрек өңіріндегі ілгеріде атап айтылған жергілікті белгілер болып табылады. Диагноздың қуатталуы үшін зерттеп-тексерудің лабораторңялық әдістерінің маңызды моні бар. Зақымдалған бүйрек несепағарының то- лық окклюзиясынан баска жағдайлардың бәрінде бактериурия мен лей- коцитурия әрқашан анык білінеді. Бактериурияға бастапқы жедел пие- лонефрит кезіндегіден гөрі көбіне протея тобының бактериялары мен көқірің таякшалары себепші болады.1 т/л шамасында белок: болатын протейнурия жиі байқалады. Несептің иммунохимиялық анализі уропротеиндерің арасында молекулалық массасы 200 нан аспайтын белоктардың бар екенін анықтап береді. Протеинурияның тубулярлық типі оның селекциялық сипатымен ұштасады. Несепті тексеруді тәулік бойына бірнеше мәрте жүргізу керек болады, өйткені бірсыпыра жағ- дайда пиурия несептің барлык үлестерінде бар екені аныкталады. Әдетте, қанның жоғары лейкоцитозы және канның лейкоциттік формуласының солға қарай жылжуы болады; таяқша-ядролык нейтрофилдердің үлғаюы (15—20 процентке дейін, кейде одан да көбірек) есебінен және неғұрлым жас формалардың пайда болуымен нейтрофилез шығады. ЭТЖ өр уакытта орта есеппен 40—45 мм/сағ ар- тады. Қанның токсиндігі айқын білінеді (орта молекулалар мен р - 2 — микроглобулиннің кұрамының 3—4 есе артуы, қандағы парамециялар- дың тіршілік уақыты 20 минөттен азырақ). Жедел ірінді пиелонефритке анемия тән болады Бұған инфекцияның қанға әсері жөне интоксика- цияға байланысты кан түзу жүйесі функциясының тежелуі себеп болады. Бір жақты пиелонефрит кезінде ауырған жақты анықгау үшін неме- се екі жақты процесс кезінде неғұрлым көп зақымдалған жақты білу үшін салыстырмалы лейкоцитозды аныктаудың диагностикалық баға- лылығы бар. Саусақтан және белдің екі жағынан алынған қандағы лейкоциттердің санын есептеп шығарады. Неғұрлым жоғары лейкоци- тоз қай жақта болса, ауру сол жақта болып шығады. Кан сарысуындағы мочевинаның құрамы ауыр екіншілік жедел пие- лонефритпен ауырған науқастардың шамамен 25—30 процентінде көтеріңкі мөлшерде болады, өйткенІ олардың көбінде бүйректерінде екі жақты қабыну процесі бар болып шығады. БІр жақгы ауру кезінде кдн- ның сарысуындағы мочевина кұрамының артуы астау-бүйрек рефлюкстерінің салдарынан зақымдалған бүйректен несептің резорб- циялануына және контрлатералдық бүйрекке токсиндік әрекет болуы- на тәуелді болуы мүмкің. Хромоцистоскопия екіншілік жедел пиелонефритпен ауырған нау- кастарда бірқатар жағдайларда несептің бүйректен пассажының кінәратын, дәрежесі мен себебін аныктауға мүмкіндік береді. Несепа- ғардың интрамуральдық бөлімінде тас болғаңца несепағар сағасында пайда болған буллездік ісіну немесе уретероцеле несеп пассажының бұзылуына себеп болғанын анықгауға болады. 234
Екіншілік жедел пиелонефриттің диагностикасында рентгенология- лық тексеріп-зерттеу әдістері неғұрлым маңызды орын алады. Несеп жүйесінің шолу рентгенографиясы бүйректегі немесе несепағардағы тас болуы мүмкін деп күдіктенерліктей косымша көлеңкелерді, сондай- ак зақымдалған бүйректің көлемінің үлкейгенін, бел бұлшық еті конту- рының бұлыңғырлығын және омыртқаның зақымдалған жаққа сәл-пәл кисаюын анықтауға мүмкіндік береді. Несеп жолдарында окклюзия бар науқастарда экскреторлық урограммалардарентгеноконтрасттық зат- тың зақымдалған бүйректегі және несепағар бойындағы көлеңкесі не мүлдем аңғарылмайды немесе (ішінара қажеттілік болғанда) жоғарыда кеңіген кедергілерді несепағарды, астау мен тостағаншаларды толты- рып барып кейінірек пайда болады. Бұл неғұрлым кейінгі урограмма- ларда (40-50 минөтген соң, 1,5 сағат кейінірек) жақсы анықталады. Ультрадыбыстық тексеру тостағанша-шүмекше жүйесінің ұлғайғаның, кейде онда конкременттің болатынын анықтайды. Ретроградтық уретреропиелографияны өте қажетті дегенде ғана орындау керек болады. Ол осы тексеру әдісін қолданбайынша нақты анықтауға келмейтін, ал соның өзінде операция жасап араласу туралы мәселені шұғыл шешу қажет болған жағдайларда, рентгенонегативтік тастар болғанда немесе несеп пассажы бұзылуының басқадай себептері кезінде қажет болып шығады. Бұл орайда несепағарды катетерлеудің осымен бір мезгілде емдік маңызы да болуы мүмкін. Днфференциялык диагностикясы. Жедел екіншілік пиелонефриттін дамуында несеп жолдарының обструкциясы негізгі фактор болатын- дықтан, ең бастапқы клиникалық симптомдар зақымдалған бүйрек өңіріндегі көп жағдайда бүйрек шаншуы сияқты ауырту болып шығады. Нақ осы жағдай жедел екіншілік пиелонефритті жалпы инфекциялық аурулардан, жедел аппендицит пен жедел холециститтен дифференция- •лық диагностикалауды жеңілдетеді. Бүйректің пальпациялауға келетіндігі, ПастернацкийдІң оң симптомы, дизурия, бактериурия, лей- коцитурия, несепте актив лейкоциттердің көп болуы, ауырған жақтағы бүйрек функциясының болуы немесе болмауы жедел екіншілік пиелонефриттің бар екендігін айғақтайды. Егер оның себебі несепағар- дың төменгі үштен біріндегі тас болса, онда бірқатар жағдайларда жа- тыр сағақтарының жедел кабынуынан дифференциялау қажет болады. Іштің төменгі тұсының ауырып, оның ішперденің жамбас бөлімінің тітіркенуі симптомдарымен қабаттассуы, қынаптық тексеру кезінде жа- тыр сағақтарының ұлғайғаны білініп, ауыратыны, лейкоцитурия мен бактериурияның болмауы, несеп пассажының бұзылмауы жедел андекситті диагноздауға мүмкіндік бередІ. Дифференциялык диагнос- тикада қосалқы жедел пиелонефрит кезінде несептің ағып кетуіндегі кінәраттарды анықтайтын экскреторлық урография мен хромоцистос- колия, бүйректерді ультрабыдыстық тексеру көп көмек көрсетеді. Емделуі ЕкІншілік жедел пиелонефрит кезінде емдеуді/несептің бүйректен пассажын қалпына келтіруден бастау керек, мұның өзі принципті мәселе болып табылады. Несепағарды көлемі шағын тастың окклюзиялауынаң болған жедел пиелонефрит кезінде, болашакда ол тас өздігінен кетеді деп үміттенуге келетіндей болса, бүйректегі жедел қабыну процесі басталғаннан бергі 235
ерте мерзімде (1 тәуліктен 3 тәулікке дейін) несептің ағып кетуін кал- пына келтіруге несепағарды катетерлеу арқылы жету өрекеті колданы- луы мүмкін. Егер катетерді таска сокпай астауға өткізу мүмкін болса, астау ішіндегінің эвакуациялануы пиелонефриттің шабуылын шапшаң тоқтатуға жеткізеді. Ал егер астауды катетерлеу кайсыбір себептерден (көбіне несепағардағы тас түрған жердегі кедергіден өте алмауға байла- нысты) мүмкін болмайтын болса, ал дәрілік терапия алғашқі^ тәуліктін. ішінде пиелонефриттің шабуылын тоқтата алмайтын брлса, онда жедел операция жасап араласу — уретеролитотомия — жүзеге асы- рылады, немесе ультрадыбыстық бақылау арқылы жаракаттауы аз, тері арқылы пункциялау әдісімен (тері арқылы пункциялық нефростомия) бүйректі дренаждау қолданылады. Астау-несепағар сегменті немесе несепағар тас тұрып окклюзиялан- ған кезде, тастың көлемі өз бетімен тез арада кетеді деп үміттенуге келмейтіндей болса, бірден операциялык емдеу колданылады. Науқасты операцияға әзірлеу процесінде іріндік интоксикация дәрежесін азайту үшін уақытша шара ретінде несепағарды немесе бүйрек астауын кате- терлеуге жол беріледі. Қажеттілік көрсеткіштері бойынша, науқастың жасы және жалпы жағдайы ескеріліп, әсіресе балаларда тостағанша-ас- тау жүйесінің едәуір кеңіп кетуі жағдайында несептің астаудан тендес ағып кетуіне жеткізетін тері арқылы нефростомиялауды қолданған жөн болады. Несепағарда ездігінен үсталып тұратын катетерді (стент) қолдану пиелонефриттің шабуылын тежеуге мүмкіндік береді. Несепағар катеттері немесе стент несептін бүйрек астауынан шығу- ын қамтамасыз етеді және осындай жағдайда ғана интенсивті антибак- териялық терапия науқастың жағдайының жақсаруына, дене темпера- турасының қалыпты цифрларға дейін төмендеуіне, тоңазытып қалтыра- тудың басылуына, бүйрек өңіріндегі ауырудың азаюына, қандағы лей- коцитоздың төмендеуіне жеткізеді. Жедел екіншілік пиелонефриттің шабуылы тежеледі. Алайда наукастардың несебінде әркезде кілегейлі- ірінді ұлпалар көп мөлшерде болады да, олар несепағар катетерінің са- ңылауын бітеп, несептің пассажын қайтадан бұзуы мүмкін. Мұның өзі, әдетте, бүйректегі кабыну процесінің қайтадан асқынуына апарып соға- ды да, операцияның кажет болуының көрсеткішіне айналады. Екіншілік жедел пиелонефрит кезінде аурудың бастапқы ерте саты- сында (2—3 тәулік) бүйректе сероздық немесе болмашы ірінді қабыну процесі бар деп болжанғанда бүйректің астауын дренаждамай, астаудан немесе несепағардан тасты алып тастаумен шектелуге болады. Аурудың неғұрлым кеш мерзімдерінде (4—6 тәулік), бүйректе іріндік-некроздық процесс пайда болған кезде, бүйректің немесе несепағардың тасын алу бүйректі бір мезгілде декапсуляциялай отырып пиело немесе нефросто- мия жолымен бүйрек астауын міндетті түрде дренаждаумен ұштасты- рылуы тиіс. Бүйректегі іріңдеу-қабыну процесінің бұдан да гөрі кеш мерзімдерінде организмнің интоксикациялану белгілері білінген кезде операция жасап араласудың негізгі мақсаты бүйректі дренаждау мен де- калсуляциялау болады, ал екіншілік жедел пиелонефриттің пайда болу себебін жою (мысалы, несепағардың тасын алып тастау) егер ол опера- 236
цияны киындатпайтын болса және наукастың жағдайын ауырлатпайтын болса, сонда ғана жасалады. Бүйректе көптеген карбункулдар болса, оның паренхимасы іріңдеп іріген және пионефроз болса, контрлате- ральдык бүйректің функциясы жаксы болған жағдайда бүйректі алып тастау (нефрэктомия) қолданылады. Несеп жолдарының окклюзиясы болғандай жағдайда ең қуатты антибиотиктер мен химиялық антибактериялық препараттардың қолда- нылғанына карамастан, жедел пиелонефритгі консервативтік емдеу ой- дағыдай болып шыкпайды. Және, керісінше, несептің ағуына кедергі бөгетті дер кезінде алып тастау немесе несепағардағы ұсак тастың өз бетімен шығып кетуі жедел пиелонефриттің шабуылын шапшаңтежеу- ге жеткізеді. Осыған байланысты екіншілік жедел пиелонефритпен ауырған наукдстарды емдеудің негізгі міндеті несепгің ағымын жылдам кдлпына келгіру болып табылады. Болжам ЕкІншілІк жедел пиелонефрит кезінде болжам бастапқы түріндегідей емес, қолайлылығы кемірек болады, өйткені бұл науқас- тарда бүйректегі қабыну процесінің созылмалы формаға айналуы ана- ғұрлым жиі болады, немесе ол бүйректегі іріңдік-деструкциялық өзгерістерге ұласып аскынып нефроэктомия талап етілуіне апарып со- ғады. Пиелонефриттің ойдағыдай емделуі, демек оның болжамы да негізінен бүйректен несептің ағып кетуінің дер кезінде қалпына келтірілуіне байланысты болады. |/Екіқабат әйелдердіц жедел пиелонефриті. Екіншілік жедел пиелонефриттің айқын мысалы екіқабат әйелдердің жедел пиелонефриті болып табылады. Ол өте жиі кездесетін болғандықтан, аурудың ерекше бір формасы болып сараланған. Жедел пиелонефрит әдетге жүкті кезеңнің екінші жартысында, орта есеппен 2,5-5% жағ- дайда байқалады да, мұндай жағдайда бүйректің астауының қысымын 2 асе көтереді. Екі кабат әйелдерде пиелонефриттің пайда бол.уына күн ілгері бейімдік факторлары мыналар: 1) көбіне гормональдык сипат- тағы (экстрогендік, прогестеронның және глюкокортикоидтердің ша- мадан көп болуы) нейрогуморальдық өзгерістердің салдарынан жоғарғы несеп жолдары тонусының төмендеуі. Жоғарғы несеп жолдары тонусы- ның төмендеуі жүктіліктің 8 апта мерзімі кезінде байқалады; 2) жүкті жатырдың несепағарларға әсіресе оң жақтағысына механикалық қысы- мы; 3) екіқабат айелдердің 5-10 процентінде асимптоматикалык бакте- риурияның болуы. Соңғы жағдайдың ерекше маңызды мәні бар, өйткені жедел пиелонефрит асимптоматикалық бактериуриясы бар екікабат әйелдердің орта есеппен 30 процентінде пайда болады. Асимп- томатикалык бактериуриясы бар екікабат вйелдерде, тіпгі антибактерия- лық емдеуге қарамастан, жедел пиелонефрит несебі стерильді жүкті әйелдерге карағанда жиі пайда болады. Жүкті әйелдерде жедел пиелонефриттің оң жактан байкалуы анағұрлым жиі кездеседі, мұны оң жақтағы несепағарды ұлғайған жатырдың көп қысатынымен байланыс- тыруға болады. Науқас әйел клиникаға келіп түскен кезде несептің бүйректен шы- ғуының силатын анықтау үшін шұғыл түрде не хромоцистокопия жүргізу қажет, не бүйректерді ультрадыбыстықтексеруден өткізу керек болады. Жедел пиелонефриті бар екіқабат өйелдерде несеп пассажы 237
бұзылмаған жағдайларда науқасты аяғынын ұшы көтерілген керуетке сау қырынан жатқызып жедел пиелонефриттің шабуылын тойтаратын- дай антибактериялық ем жасау жеткілікті болады. Ауырған жактағы не- сепағар сағасынан индигокарминнің бөлініп шығуы болмағандай жағ- дайда пиелонефриттің шабуылын тойтарғанға дейін бүйректің астауына несепағар катетерін орнату арқылы несеп пассажын қалпына келтіру қажет (әдегге 2-3 тәуліккё). Осындай дренаждаумен ұштастырылған антибактериялык терапия науқастардың көпшілігінде жағдайының едәуір жақсаруына және пиелонефриттің шабуылын тойтаруға мүмкіндік береді. Консервативтік емдеу мұндай мерзім ішінде жедел пиелонефритгің шабуылын тойтара алмай жөне оның іріңдік-деструк- циялық формасы сакталатын болса, осындай жағдайларда операция жасап — нефро не пиелостомия жолымен бүйректі дренаждауды қолдан- ған жөн. Дер кезінде жасалған операция бүйректегі ауыр іріңдеу процесінің дамуының алдын алуға мүмкіңдік береді, сөйтіп нефропие- лостома болғаннын. өзінде екікабат әйелдің мерзімінде дұрыс босануы- мен аяқталады. Нефропиелостомиялық дренажды босанғаннан кеЙІн несеп жолдарынын тонусы қалпына келгенге дейін (4-6 апта) сақтау керек болады. Соңғы жыддары пиелонефрит шабуылы тойтарылмайтын екікдбат әйелдерде бүйректі дренаждау үшін ультрадыбыстық бақылау арқылы орынддлатын, тері арқылы пункциялық нефростомия жасау ой- дағыдай қолданылып жүр. Пиелонефриттің шабуылдары жиілеген жағ- дайда оның іріңдік формаларының алдын алу үшін астауды өдеттегі ка- тетерлеу орнына бүйрекке ұзақ уақыткд орнатылатын (1-2 ай) өздігінен ұсталып тұратын катетер (стент) қолданылады. Егер несепағарды кате- терлеу кезінде өтуге болмайтындай кедергі тап болса, онда оның себебін анықтау қажет болады Тек осындай жағдаңда ғана шолу урог- рафиясы және қажеттілік көрсеткіші бойынша ретроградтык уретеро- пиелография жүргізіліп, олар әдетте несепағарда тастың бар екенін анықтап береді. Өз бетімен шығып кетеді деп үміттенерлік мөлшердегі тас бар болса, сондай-ақол тас несепагардың төменгі үштен бірінде шо- ғырланган болса, екіқабат жағдайдың мерзімі үлкен болғандай жағдай- да (III триместр) несептің бүйректен ағып шығуын тері арқылы пункция- лық нефростомамен қалпына келтірген дұрыс болады. Басқадай жағ- дайларда шұғыл операциялық емдеу - уретеролитотомия көрсетілген. Екіқабат әйелдерде жедел пиелонефриттің антибактериялық терапи- ясының өз ерекшеліктері бар. Екіқабат кездің бірінші триместрінде тетрациклиндердің тератогендік әрекетінің болуы мүмкін екендігімен байланысты тетрациклиндерді тағайындауға болмайды. Екікабат әйел- дерге ототоксинділігіне байланысты аминогликозидтер тағайындаған дүрыс болмайды. Үзақ уақыт емдеу үшін табиғи және жартылай синте- тикалық пеницилиндерден басқа нитрофурандық қатардың препарагга- рын (тәулігіне 50-100 мг), ал екіқабат кездің 18—20 аптасынан кейін на- лидикс қышқылын қолданады. Сульфаниламиндік препараттар жаңа туған нәрестелерді сары ауруға душар етуі мүмкін. Сондықтан босануға 10—14 тәулік калған кезде олардың берілуін тоқтату керек. Екікабат әйелдерде жедел пиелонефриттің профилактикасы мұның алдындағы созылмалы пиелонефритгі дер кезінде анықтап, дұрыс емдеу- ғе негізделеді. Асимптоматикалық бактериуриясы - пиелонефриттің 238
алғашкы субклиникалык нышаны — бар екікабат әйелдерді міндетті түрде емдеу жөн. Екіқабат өйелдерде несептің бактериологиялык тексеріп-зерттелуі сирек дегенде айына 1 мәрте жүргізіліп отыруы ке- рек. Бұл орайда жедел пиелонефритгің пайда болу қдтері бар топқа егіз туатын, көп сулы жағдайы барлар, іштегі нәресте ірі, жамбасы тар әйел- дер жатқызылады. Оларда пиелонефриттің профилактикасы екіқабат кездің II және ІП триместрлерінде бүйректерді ультрадыбыстық тексерудің көмегімен уродинамиканың бұзылуларын анықтауды, асим- лтоматикалық бактериурияны анықтап алып, емдеуді камтиды. Болжам. Екікабат әйелдердің жедел пиелонефриті кезінде болжам әдетте қолайлы деуге болады. Алайда, егер екікабат кездегі жедел пие- лонефрит бұрын ауырып жазылған пиелонефритгің нәтижесі болып та- былатын болса, босанғаннан кейін толық ремиссияға қол жетпейтін болса немесе қайталанған екіқабат кезде жедел пиелонефрит пайда бо- латын болса, созылмалы пиелонефрит пен оның зардаптарының дамуы салдарынан болжам қолайсыз болуға айналады. Апостематоздық пнелонефрит: бұл ауру көбіне бүйректің қырты- сында көптеген ұсақ іріңді бөртпелер (апастемалар) пайда болатын іріндеу-кабыну процесі болып табылады. Көпшілік жағдайларда апостематоздық пиелонефрит екіншілік же- дел пиелонефриттің асқынуы немесе сатысы ретінде пайда болады. Сирек жағдайда да несеп ағымы (уродинамика) бұзылмаған тұрғыда (біріншілік пиелонефрит) басқа мүшелердегі іріңді ошақтардан ірің тектес инфекцияның қан ағысымен келіп, бүйректің зақымдануына байланысты апастемотоздық пиелонефрит болуы мүмкін. Микроорга- низмдер кәбіне бүйректің шумақшаларының тамырлық түзактары мен шеткі тамырларнна барып тұнады. Осының салдарынан түзілетін бакте- риялық тромбтар милиарлық Ірінді бөртпелердің негізі болады. Олар бүйректің қыртысында және тікелей капсула астында беттей орналаса- ды да, жеке-жеке немесе шоғырлана топтасқан, өлшемі 1—3 мм сары түсті көптеген бөртпелер түрінде көрінеді (9.1-сурет). 9.1-сурет. Апостематоэлы пиелонефрит. а — бүйректің сырткы корінісі; б — бүйректін жарма көрінісі. 239
Клиннкалық кврінісі жоне белгілері. Өту барысы көбіне-квп несеп пассажынын бұзылу дәрежесіне байланысты болатын апостематоздык пиелонефрит үшін тән сипаттар: дененің жоғары гектикалық темпера- турасы (39 -40°С-ға дейін), кайталама калтырататын тоназу мен ағыл- тегіл терлеу, анық білінетін және шапшаң дамитын интоксикацня сим- птомдары (тез өршитін жалпы әлсіздік, бастың ауыруы, тахикардия, жүрек айну, локсу, склералардың иктериялылығы, тілдің құрғақсуы, адинамия). Қалтырап тоңазу әдетте 10—15 минөттен 1 сағаткадейін со- зыладьг; науқастардың көпшілігінде ол бүйрек шаншуының ұстамасы- нан кейін немесе бел өңіріндегі ауырудын күшеюінен кейін тоулігіне бірнеше рет пайда болады. Қалтырап тоңазудан кеЙІн біраз уакытөткен соң дененің температурасының нормалық және субнормалык цифрларға дейін төмендеуі байқалады, ағыл-тегіл тер шығады, бел өңірінің ауырға- ны саябырлайды, несегггің мөлшері азаяды. Апостематозлық пиелонефрит кезінде симптомдардың бұлайша кезектесіп келуі көл мөлшерде микрооорганизмдері бар ірінді несеггтің, олардың токсиндері мен кабыну процесі өнімдерінің астау-бүйрек рефлюсктері жолымен астаудан кан тасылатын арнаға мезгіл-мезгіл өтіп кететіндігімен байланысты. Мұның өзі организмнің айкын білінетін интоксикациясына және науқастардың жағдайының тез на- шарлауына апарып соғады. Апостематоздық пиелонефрит несептің ағып кетуі бұзылған жағдайда жедел пиелонефриттің дамыған сәтінен тіпті 2-3 тәуліктен сон-ак пайда болуы мүмкін. Зақымдалған бүйрек өңірін пальпациялаған кезде әркашан ауыру сезімі, арканын жөне алдыңғы ішперде кдбырғасы бұлшық еттерінің корғаныштық ширығуы аңғарылады, қабырға-омыртқа бұрышының “кол тигізбей” кдггы ауыратыны өте жиі байкалады. Бірсыпыра жағдай- да ұлғайған және қаггы ауырсынатын бүйрек пальпацияланады. Қан- дағы лейкоциттер саны күрт артады, кан формуласының солға қарай ауытқуы жөне лейкоциттердің токсиндік түйіртпектенуі байқалады. Аурудың бастапқы кезеңінде лейкоцитурия болмауы мүмкін. Жоғары дәрежедегі бактериурия неғұрлым ерте көрінетін, тән сипатты симптом болып табылады. Кейінірек актив лейкоциттері бар лейкоцитурия пайда болады, алайда ол көбіне болмашы болады (1 мл-де 25 мың лейкоцитке дейін немесе несептің жалпы анализі кезінде көз алдында 15—20-ға дейін лейкоцит болуы), ейткені апостематоздық пиелонефрит кезінде негізінен бүйректің қыртысы закымданады. Днагнозы. Диагноз негізінен ілгеріде санамалап айтылған клиника- лық және лабораториялық нышандарға негізделеді. Рентгенологиялық, радиологиялық және ультраоыбыстық тексеру әдістері біркдтар косым- ша деректер береді. Шолушы рентгенография ауырған жактағы бел булшык етінің кон- турының болмауын, бүйректің олшемдерінік ұлғайғанын, омыртқаның закымдалған бүйрек жақка карай сколиозын аныктап береді. Экскре- торлық урограммаларда тостағаншалар мен астау контурларының бұлыңғырлығы, бүйрек мөлшерінің үлғайғандығы, бүйректің тыныс алу кезіндегі қозғамалылығының шектеулілігі немесе бблмауы, зақымдал- ған бүйректіңфункциялық кабілетінің төмендетені көрінеді. ЕкІншілік апостематоздық пиелонефрит кезінде рентгенологиялық көрініс бұған 240
қоса бастапқы аурудың (мысалы, неселағарда тас болған кездегі урете- рогидронефроздын. және т.б.) ерекшеліктерін бейнелейді. Хромоцистоскопия біріншілік апостематоздық пиелонефритпен ауырған наукастардын жартысына жуығында зақымдалған бүйрек несе- пағарының сағасынан индигокарминнің бөлініп шығуының баяулаға- нын немесе бөлініп шыкпайтынын аныктауға мүмкіндік береді, мұнын өзі зақымдалған бүйрек функциясының төмендеуіне байланысты. Екіншілік апостематоздық пиелонефритпен ауырған наукастарда индигокарминнің бөлініп шығуы әр уакытта кінәратты болады. Стати- калык нефросцинтиграфияда зақымдалған бүйрек мөлшерінің ұлғай- ғаны, оның кыртысында изотоптың диффузиялық-ер келкі жинакта- луы байкалады. Ультрадыбыстыктексеру бүйрек мөлшерінін ұлғаюы- на коса апостематоздык пиелонефритгің екіншілік (обструкциялық) сипаты кезінде тостағанша-астау жүйесінің ұлғайғанын анықтап береді. Дифференциялық диягностикасы. Апостематоздық пиелонефрит кезіңдегі дифференциялық диагностика біріншілік жөне екіншілік же- дел пиелонефрит кезіндегіден принципті айырмашылығы болмайды және нак сол аурулардан сараланады. Тоңазытып қалтырататын және ағыл-тегіл терлететінімен коса дененін жоғары температурасы (39-40’С- ға дейін), анықбілінген интоксикация симптомдары, зақымдалған жақ- тағы қабырға-омыргқа бұрыштың “кол тигізбей” ауыртатыны, көптеген актив лейкоциттері бар едәуір мөлшердегі лейкоцитурия, массивті бак- териурия, протеинурия, зақымдалған бүйректің функциясының темендеуі мен оның тыныс алу кезіндегі экскурсиясынын шектелуі апостематоздық пиелонефритгі басқа жедел қабынбалы аурулардан ерекшелеп тұрады. Емдеу. Апостематоздык пиелонефрит бар екені аныкталған кезде шұғыл операция жасап араласу талап етіледі. Болжам, Апостематоздык пиелонефрит кезінде уросепсиспен бай- ланысты 5-10 проиентке жететін леталдыК жағдайлардың көптігі және кейін созылмалы пиелонефриттің даммтындығы салдарынан болжам кашан да болсын байыпты болады, ал созылмалы пиелонефрит бірсыпыра жағдайда бүйректің семуімен және нефрогендік артериялық гипертензияның пайда болуымен томамдалады. Бүйрек кярбунхулы. Бүйректің қыртысында шектеулі инфильтрат түзілетін іріңдік-некроздық зақымдалу болып табылатын ауру. Бүйрек карбункулы (шиканы) шалғайдағы іріңошағынан массивті бактерия- лық инвазия салдарынан бастапқы ауру ретінде лайда болуы мүмкін. МұндаЙ жағдайда бүйрек қыртысының кан таситын ірі тамырында не- месе бір-біріне жақын орналаскан бірнеше ұсак тамырларда бактерия- лық тромб түзіледі. БірІншІ жағдайда септикалық инфаркттін. үлкен ошағы түзіледі, ал екінші жағдайда бірнеше ұсак ошақтар түзіліп, олар жылдам тұтасып кетеді. Іріңдеп іріген кезде карбункул бүйректің жүмсак зат кабатына өтуі мүмкін немесе астауда не паранефральдык клетчаткала жарылуы мүмкін, мұның өзі іріндік паранефритгің дамуы- на апарып соғады. Егер бүйректің карбункулы жедел пиелонефриттің асқынуы болып табылатын болса, онда ол қан таситын ірі тамырдың гематогендік септикалық тромбозының салдарынан да, сондай-ак кан 241
тамырының саңылауын кабынба инфильтрат қысып қалуының салда- рынан да пайда болуы мүмкін. Бүйрек карбункулының неғурлым жиі болатын қоздырғыштары жылтыр сары және ақ стафилококктар, ішек таякшасы және протей бо- лып табылады. Бүйрек карбункулы мен апостематоздық пиелонефригтің ұштасуы наукастардың 40 проиентінде байкалады. Бүйрек карбункулы домаланған формалы ісіну болып көрінеді, кесу қимасында ол бүйрек паренхимасынын тереңіне сыналай сұғынатын, көптеген ұсақ тұтасқан іріңдіктер тесІп өткен некроздалған тіндерден тұрады. Карбункулдың негізі бүйректін фиброздык қабығында болады да, бұл қабық әрқашан кдбыну процесіне кдмтылады (перинефрит). Бас- тапкыда ол инфильтрацияланады, жуандайды, бүйрек бетіне бекіп тұра- ды, ал кейін келе оның іріңдеп Іруі басталуы мүмкін. Процеске көбіне- кеп паренефрзлдық клетчатка да камтылады. Бастапкыда оның реактивтік ісінуі мен инфильтрациясы пайда болады, ксйін келе іріңді па- ранефрит дамңды. Карбункул бүйректің жоғарғы сегментінде шоғырлан- ған жағдайда кабынба инфильтратит бүйрек безіне өтіп, оның гипофунк- циясы синдромын туғызуы және реактивтік плевритпен ұштасуы мүмкін. Клнннкалық агымы және белгілері. Егер бүйрек карбункулы екіншілік жедел пиелонефритгің асқынуы болып дамыса, онда оның клиникалық көрінісі бойынша несептің ағып кетуінін бұзылуы салда- рынан лайда болған апостематоздық лиелонефриттен айырмашылығы аз болады. Карбункул уродникамиканың бұзылуы жоқ кезде бүйректегі гематогендік шектеулі септикалық ошақ ретінде пайда болатын сирек кездесетін жағдайларда оның клиникалық көрінісі жаллы инфекция- лық аурудың көріністерімен барынша ұқсас болады: дене температура- сы көтеріледі (39-40°С), дүркін-дүркін қалтырап тоназу мен ағыл-тегіл терлеу, өне бойдан өл кету, тамыр соғуы мен дем алудың жиілеуі, жүрек айну, лоқсу, метеоризм, үлкен дәреттің тежелуі. Карбункул түзілген алғашқы күндері бүйрек тұсының шоғырланған ауыруынын. сезілмеуі, лейкоцитурия мен бактериурияның, несеп шығаруда кінараттардың болмауы оны дер кезінде танып-білуді қиындатады. Осының салдарынан бүйрек карбункулымен ауырған наукастарды ем- деу үшін грипп, пневмония, жедел холецистит, этнологиясы беймалім жедел аппендицит, іш сүзегі, инфекциялық гепатит және т.б. деген ди- агнозбен хирургиялық, терапевтикалық және инфекциялык бөлімдерге госпитализациялайтын біркдтар жағдайлар болып тұрады. Диагноэы. Бүйрек карбункулы диагностикасының апостематоздық пиелонефритті таныл-білуден лринципті айырмашылығы жоқ. Ол әжептәуір қиын, өйткені патогномдық клиникалық нышандары білінбейді Бүйректегі ауыр септикалық процестің ілгеріде аталған кли- никалык белгілерінің зор мәні бар. Карбункулдың тостағанша-астау жүйесімен кдтынасы бар екенін айғақтайтындай массивті лейкоцитурия- ның пайда болуы аурудың диагностикасын едәуір дәрежеде жеңілдетеді. Белдің ауырған жақтұсынан алынған кднда лейкоциттердің белдің кара- ма-қарсы жағынан немесе саусақтан алынған қандағыдан біршама кобірек болуы да бүйрек карбункулының диагностикасында комек бо- луы мүмкін. Канның токсинділігі күрт артады: орта молекулалар мен Р 242
- 2 - микрсглобулиннің денгейі 3-5 есе көтеріледі, кандағы парамеци- ядар тіршілігінін уақыты 10-15 минөттен кемірек болады. Неғүрлым тән сипатгы нышандар рентгенолопіялық және радиоизо- топтык зерттеп тексеру әдістерімен аныкталады. Карбункул бүйректін жоғарғы сегментінде орналасқан жағдайда кеуде қуысы органдарының рентгеноскопиясы диафрагманың демалу кезіндегі козғалмалыльнының шектелгенін және ауырған жақтағы плевралық синуста жалкаяктын бар екенін анықтауға көмектеседі. Шолу рентгенограммасында бүйрек кон- турының томпаюын, паранефралдық клетчаткада ісік болгандыкган, бел бұлшық еті контурларының бүлыңғырлығын көруге болады. Дем алган және дем шығарған кездерде жүргізілген экскреторлық урография бүйректің зақымдалгән жакта қозгалмалылығының күрт шектелгенін не- месе мүлдем жоктығын аныктауга мүмкіңдік береді. Бүйрек карбункулы- ның негізгі рентгенологиялық нышандары тостаганшалардың қысылуы, деформациясы, алшақтауы немесе ампутациясы болып табылады, бүл нышандар бүйрек паренхимасы ісіктерінің кезінде байкалатын нышан- дармен әжептәуір ұқсас болады. Закымдалған бүйректің функииясы күрт төмендеген кезде әлгі нышандар ретроградтық пиелограммаларда не- ғүрлым айқын көрінеді. Бүйрек карбункулының диагностикасында 197^ — неогидринмен жүргізілген бүйректердің сцинтиграфиясы елеулі көмек көрсетеді; ол бүйрек паренхимасының карбункул орналасқан өңірінде жинақ- талу ақауларын аныктауға мүмкіндік береді. Карбункул аймағында бүйрек паренхимасының ыдырауы ультрадыбыстық сканирлеу кезінде білінеді (бүйрек паренхимасы жаңғырығы құрылымының бір текті болмауының ірі ошақтык учаскелері, өзгермеген паренхи- мамен салыстырғанда жаңғырық дені кемірек, бүйректің сыртқы контурларының деформациясы бар өңірлер) (9.2-сурет). Днфференцнялық дяаіяостикасы. Бүйрек карбункулы кезінде диф ференциялық-диагностикалық тұрғыдағы неғұрлым көп киыншылық несеп пассажы бұзылған және ірің ошағы бүйректің қыртысында (не- сеп жолдарымен қатынасы жоқ) орна- ласкан науқастарды қарап тексерген кезде туындайды. Бүйрек карбункулы антибак- териялык емдеу жағ- дайында өту барысы баяу сепсиспен ортақ клиникалык симп- томдарымен көрінеді, ал мұның неғұрлым анык нышаны наукас- тың қанын егу кезінде микроорганизмдердің байқалуы болып табы- лады. Динамикалык сцинтиграфия бүйрек 9.2-сурет. Эхограммада он жак бүйректің томенгі бөлігінде карбункул (2,8 х 2,5 см) энықталган. 243
карбункулын изотоптың жинакталуының акауы бойынша аныктайды. Экскреторлык урография кезінде немесе ретроградтык пиелографияның көмегімен закымдалған буйректін демалу және дем шығару кезіндегі эк- скурсиясынын шектелуінің, карбункул аймағында рентгеноконтрастгык затгың жинакталу акауының бар екенінін аныкталуы, бүйректі ультрады- быстық тексеру кезінде анықталған жоғарыда айтылған өзгерістер бүйрек карбункулының диагнозы ұшін негізгі деректер болып табылады. Дифференциялық диагностикада компыотерлік томографияның (бүйрек паренхимасының және патологиялык түрғыда өзгерген тіндердің тығыз- дыктарындағы айырмашылық бойынша) Емделуі. Тіпті ен қуатты осы заманғы препараттармен жүргізілген массиеті антибақтериялықтерапия ірің-некроз ошағын ашпайынша және дренаждамайынша бүйрек карбункулы бар науқасгы сауыктыра алмайды. Бүйрек карбункулы диагнозының анықталуы шуғыл операция жа- сап араласуды көздейді, бұл операция люмботомияға, бүйректі декап- сюляциялауға, карбункулды крест тәрізді жаруға не тілуге жөне лара- нефрияны дренаждауға саяды. Бүйрекке бірнеше резіңке-дәке тампон келтіреді және жараның артқы бұрышын тікпейді. Бүйректен несептің ағып кетуі бұзылгандай жағдайда оны нефро ~ немесе пиелостомия жо- лымен дренаждау кажет болады. Операциядан кейінгі кезеңде 2-ші тәулікте тампондарды резіңке шығарғыштармен алмастырады, жараны некроздық тіндерден тазарып, шырынды грануляциялар пайда болғанға дейін ұзак уакыг бойында дре- ілорасының антибиограммасы- наждайды. Несеп пен бүйрек тіні микро^ ның деректерін есепке ала отырып антибактериялық терапия тагайын- дайды, дезинтоксикациялық терапия, емдеу гимнастикасын жүргізеді. Іріидік немесе септикалықинтоксикация білінген жағдайда операция- лан кейінгі кезенде емдеу шараларынын жиынтығына эксгракорпорал- дықдотоксикацияәдістерін (гемосорбция, плазмосорбция, плазмафе- рез) қосады. Операциядан кейін науқастар ұзак уакыт (кемінде I жыл бойы) диспансерлік қадағалауга мұқтаж болады. Бүйректе карбункулдар көп болатын болса, қарама-қарсы бүйректің интактылығы және оның функциясы жақсы болған жағдайда әсіресе жасы ұлғайған және қартайған науқастарга нефрэктомия жүргізген дұрыс болады. Болжям. Бүйрек карбункулы кезінде болжам барынша байыпты бо- луға мүмкін, өйткені ауыр Іріңдік интоксикация наукастың жағдайын септикалық жағдайға айналдырады, бұл орайда контралатералдық бүйректің зақымдалуы мүмкін. Болжам әсіресе карбункулдар көп бол- ған кезде қолайсыз болады, өйткені науқас сауығып кеткеннің өзінде одан кейінгі уақытта өту барысы баяу созылмалы пиелонефрит, бүйректің семуі және аргериялық гипертензияның дамуы болмайды деу- ге өсте келмейді. Бүйректе несеп пассажы бұзылмаған жағдайда бір гана карбункул пайда болган кезде жөне дер кезінде операция жасалған болса, болжам әдетте қолайлы болып қалыптасады. Бүйрек абсцессі. Бұл ауру ірінді жедел пиелонефриттің ете сирек кездесетін формасы болып табылалы. Ол кең жайылған кабынба инфиль- траттың орнында тіндердің ірІңдеп іруінің салдарынан жедел пиелонефритгің аскынуы ретінде пайда болуы мүмкін не апостематоздық 244
пиелонефрит кезІнде іріңдіктер тобының косылып кетуінің салдары ретіңде немесе бүйрек карбункулының абсцесстенуі жағдайында пайда болады. Сондай-ак бүйректің метастаздык абсцесстері де байкалалы, олар экстрарсалдык кабыну ошактарынан (деструкциялық пневмония, септикалык эндокардит) инфекция келіп кіруі кезінде пайда болады. Со- литарлык абсцестер әдетте бір жақта пайдд болады да, метастаздық абс- цесстер бірсыпыра жағдайда көпше турде және екі жакты болады. Бүйрек абсцесінің жалпы симптомдары қандай да болсын ауыр сеп- тикалык аурудың нышандарынан ерекше болмайды: дененің жоғары температурасының қалтырататын тоңазумен ұштасуы, тамырдың то- лығуы әлсіз жиі соғуы, ентігу, шөл қысу, жалпы әл кетуі, бас ауруы, склерлердің иктериялылығы, адинамич, эйфория. Дененің температу- расы жоғары цифрларда (39-4ГС) тұрақтап, тәуліктік ауытқуы шағын 1 “С шеңберінде болады. Аурудың диагностикасында жергілікті симп- томдардың арасында бүйрек өңіріндегі ингенсивті ауырудың мәні бар; ол бүйректегі қан-лимфа айналысының бузылуы және бүйректің іскен тінінің онша созылмайтын тығыз фиброздық қабықта қысылуының салдарынан болады. Бүйрек өңірін ақырын соққыласа ауырғаны тіпті күшейіп кетеді. Бел бұлшықеті мен алдыңғы ішперде қабырғасының бұлшык етінің корғаныштық ширығуы әр уакьггта анык білініп түрады. Абсцесс бүйректің алдыңғы бетінде орналасқан ретте және оның пари- еталдық ішпердеге жайылуы кезінде лааритонеалдық симптомдар бай- қалуы мүмкін. Бірсыпыра жағдайда бүйрек абсцесімен ауыратын наукас- тар лажсыздан аяктарын іштеріне алып бүгіп жатуға мәжбүр болады; аяқты жазған кезде бел өңІрІнде кінәратгы жақ қатты ауыратын болады (реактивтік псоиттің нышаны). Бактериурия меи лейконитурия әдетте аурудың кейініректегі мерзімдерінде, абцесс тостағанша-астау жүйесіне өтіп кетер кеаде пайда болады. Егер бүйректің фиброздық қабығы іріңнен балқитын болса, сөйтіп абсцестің ішіндегісі паранефралдык клетчаткаға төгілетін болса, онда іріңді паранефрит пайда болады. Кейбір жағдай- ларда абсцесс ішперде қуысында ашылып жарылады. Бүйректердін. екі жакты абцесстері кезінде ауыр селтикалық интоксикацияның, бүйрек- бауыр жетіспеушілігінің белгілері басым бояады (9.3-сурет). Абсцестіц буйрек сыртино жаршуы Бүйрек тмтагвншлсм 9.3-сурет. Б^йрек абсиесі 245
Шолу урограммасында омыртканың закымдалған жаққа қарай қисаюын, бел бүлшык, еті көлеңкесінің болмауын, бүйрек мөлшерінің үлғаюын аңғаруға болады. Экскреторлык урограммаларда бүйрек фун- кциясынын төмендеуі жөне болмауға дейін жетуі, бүйрек астауының не тостағаншаларының қысылуы, олардың ампутациясы, бүйректің демалу кезіндегі экскурсиясының шектелуі не ампутациясы, шектелуі не бол- мауы анықталады. Экскреторлык урография фонында жүргізілетін компькггерлік томография контрасттық заттың бүйрек паренқимасыңда жинақталуы аз аймақты анықтайды, айналадағы тіндерге іріңнің тарап жайылу жолдарын көрсетіп береді. Ультрадыбыстық тексеру жаңғыру геңділігі темен, ішіндегісі бір текті, домаланған бітімді түзілімнің бар екенін, бүйректің айналасына сүйықтың (ірің) жиналуын анықгайды. Емделуі Бүйрек абсцесі кезінде наукасты емдеу бүйректі декапсу- ляциялауға, абцесс пен паранефрияны ашып резіңке-дәке тампондар- мен дренаждауға саяды. Егер наукдстың жағдайы бір мезгілде орыңдауды көтеретІндей болса, окклюзиялаушы факторды (мысалы, несепағардағы тасты) алып тастаумен катар бүйректі дренаждау қажет. Егер жағдай кетермейтіндей болса, несепағар жолдың еткізгіштігін калпына келтіру наукастың жағдайы жаксарғаннан кейін (1,5-2 ай не одан да көбірек уақыттан кейін) екінші кезенде жүзеге асырылады. БүйректІң іріңдік- деструкциялық зақымдалуы көлемді болса жене қарама-карсы бүйректіңфункциясы қанағатганарлык болса, нефрэктомия жасалады. Бүмрек емізікшелеріяің яекрозы Бүйрек емізікшелері некрозының (некроздык папиллит) патогенезінде мальпигий пирамидаларының ишемиясы негізгі рөл атқарады; мұның өзі қан таситын тамырларды микроорганизмдердің эмболиялауы салдарынан немесе пиелонефрит кезінде бұл тамырларды кдбынба инфильтрат кысып тастауының салда- рынан пайда болады. Эксперименттік зертгеулер жоғары патогенді плазмокоагуляциялаушы стафилококк бүйректің милы қабатының қан таситын тамырларын жаппай эмболиялауға жеткізетінін, сөйтіп бүйрек емізікшелерінің некрозынтуғызатынын көрсетіп берді. Бүйрек емізікшелерінің некрозы әдетте созылмалы пиелонефриттін асқынуларының бірі кезінде пайда болады; оған несеп жолдарын түлеп түскен некроздық тіндер окклюзиялайтын жағдайда жаппай макроге- матурия мен бүйрек шаншулары қабаттасады. Ол пиелонефритпен ауырған науқастардың 3 процентінде кездеседі. Оның дамуына қант диабеті, тамырлардың ұзаққа созылған спазмы, атеросклероз, анальгетиктерді тым коп пайдалану қолайлы жагдай жасайды. Балалар- да бүйрек емзікшелерінің некрозы ересектерге қарағанда неғұрлым жеңіл формада етеді. Некроздык папиллит бүйрек емізікшесінің табан оңірінде лейкоциттік инфильтрациялануының, кейін ишемиясының салдары болып табылады. Диагноз несепте семіп түскен емізікшенің та- былуымен (бұл осындай жағдайлардың 10 процентінде байкалады), емізікшелер мен кіші тостағаншалардың, секвестрацияланған емізікше өңіріндегі сақина тәрізді тіндердін желінуі түріндегі тән сипатты рент- генологиялық нышандардың болуымен қуатгалады. Несеп емізікшелері некрозыныңтән нышаны айкын білінген гистурия - несепке бүйректін тіндік белоктарының бөлініп шығуы — болып табылады. Бүйрек емізікшелерінің некрозын несепті бактериологиялық тексе- 246
ру арқылы туберкулезден болатын некроздық папиллиттен дифферен- циялау қажет, Бүйрек емізікшелері некрозымен ауыратын наукастарды емдеу же- дел пиелонефритті емдеу кезіндегі принциптер бойынша жүргізіледі, БІр бүйректің бірнеше емізікшесінің некрозы мен кан ағуы болып, консервативтік шаралармен оны токтату әрекеті ұзак уақыт бойы нотижесіз болған және мұның өзі наукастың өміріне кдуіп болуға айнал- ған жағдайда нефрэктомия жасауға тура келеді, Мұндай жағдай, әдетге бүйрекгін жұмсақ зат қабатының жаппай некроз болуы кезінде пайда болады, Бактериемиялык (эндотоксиндік) шок, (талыксу) урологиялық нау- қастарда қабыну ауруларының неғұрлым ауыр асқынуларынын бірі болып табылады, мұндай жағдайда леталдылык жоғары болады (30- 70%). Ол грамы оң жөне грамы теріс микроорганизмдердің эндоксиндерінен пайда болады, алайда микробтық флораның грам теріс түрінде жиірек болады. Ол уросепсистің ушығуының көрінісі не салда- ры болып табылады. Бактериемиялық шок (талықсу) қабатгаспа аурулары (кан диабеті, созылмалы өкпе-жүрек жетіспеушілігі, созылмалы бүйрек жетімсіздігі, латенттік гепатопатия) бар, жасы ұлғайған (60 жастан асқан) науқастар- дадамиды. Урологиялық науқастарда бактериемиялық шоктың жиілігі артуына себепші болатын басқа факторлар: бүйрек пен несеп жолдарының бей- арнамалы кабыну аурулары қоздыргыштарының кеңінен қодданылатын антибиотиктер мен химиялық антибактериялык препараттарға барынша төзімділігі және микроорганизмдердің госпитальдық штамдарының, бөрінен гөрі протей және көкірің таяқшасы секілді микроорганизм- дердін барболуы, Бірсыпыра жағдайда наукдстарда бактериемиялык шок бүйрек пен несеп-жыныс органдарына операция жасап араласудан кейін несептін ағып кетуі жетімсіз болуының салдарынан микроорганизмдер мен олардың токсмндерінің кабыну ошағынан жалпы қан ағысына өтіп кетуі үшін қолайлы жағдай кдлыптасатын кезде болады. Несеп пассажы бұзылған кезде антибиотиктердін көп мелшерде енгізілуі шокка себепші болатын едәуір мөлшердегі эндотоксиннің босап шығуына өкеліп соғуы мүмкін. Сондыкган қабынуға карсы терапияны несептің жақсы ағып кетуін камтамасыз еткеннен кейін барып кдна тағайындай- ды. Кейбір науқастарда бактериемиялық шок аспаптык урологиялык тексерулер мен манипуляциялардан (цистоскопия, ретроградтық пие- лография, уретраны буждау) кейін дамиды; өйткені мұндай амалдардың нәтижесінде өлі иммуниттет дайын болмаған патогендік микроорганизм- дер несеп шығару өзегінен кдн ағысына өтеді. Бактериемиялық шоктың патогенезі әжептәуір күрделі. Бактерия- лар мен олардың токсиндерінің жалпы қан ағысына өтіп кеткен кезі қалшылдап тоңазып калтыраумен сипатталады. Бактериемиялык шок- тың патогенезінің ең мәнді кезеңі эндотоксиннің тамырдың кабырға- сына тікелей токсиндік ықпалының салдарынан перифериялык тамыр коллапсы болып табылады. Мұның өзі периферияда канның лепонирленуіне, айналыстағы кан келемінің азаюына апарыл соғады. 247
Жүректін он қарыншасына қайтып оралатын канның көлемі азаяды, артериялық кысым төмендеп, кан айналысының бузылуы келіп шыға- ды, Артериялык гипотензиянын тағы бір мәнді себебі эндотоксемия салдарынан жедел буйрекбезі жетіспеушілігі себепті бүйрек бездерінің катехоламиндерді түзуді күрт азайтуы болып табылады. Эн- дотоксемия нсрв жүйесінің закымдалуының себебі болып табылады; бүл да ауыр гемодинамикалық кінәраттармен кабаттасады. Тіндердің гипоксиясы, тамыр ішіндегі коагуляция қабаттасатын кдн микроцир- куляциясыың бұзылғандығының білінуі өте-мөте төн сипат болып та- былады. Алайда кан айналысынын бұзылуларынан басқа бактериемиялық шок кезінде демалу мен газ алмасудың, коагуляциялык механизм- дердің, бүйректердің, бауырдың, асказан-ішек жолының және баскд да органдар мен жүйелердің кінөраттары болады. Бактериемиялык шоктың клиникалык көрінісінде үш кезең: ерте немесе продромальдык, дамыған шок және қайта оралмас кезеңдер са- раланады. Бактериемиялық естен танудың өту барысының ауырлығы ірің оша- ғынан қанға келіп түсетін эндотоксиндердің мөлшеріне, токсинділігі мен биологиялық ерекшеліктеріне байланысты, сондай-ақ ретикулоэн- дотелиалдык жұйенің детоксикациялық функциясының төмендеу дөрежесіне байланысты болады. Шок ірінді пиелонефритпен ауыратын наукдстарда неғұрлым ауыр өтеді, өйткені ол бүйректер функциялары- ның төмендеуі жағдайында дамиды. Мұндай наукастарда анурия өте ерте басталады. Бактеремиялык шоктың ерте нышандарына калшылдатып тоңазыта- тын қалтырауды, терінің құрғап ысуын, қозуды, коронарлык жетімсіздіктің қабаттасуын, артериялык кысымнык баяу төмендеуін, асказан-ішек бұэылуларын жатқызады. Бактериемияның анықталуы бактериемиялық шокты дәлелдеу үшін мәнді фактор болып табылады. Калтыратпа тоңазудың ең биігінде алынған қандағы бактерияларды бактериологиялык тұрғыдан гөрі фазалык-контрасттық микроскопия- нын көмегімен кебіне неғұрлым жылдам табуға болады. Дамыған бак- териологиялык шоктың сатысы артериялық қысымнын темсн болуы- мен, ұйқы басумен, суық термен, ентікпемен, гмпововлемиямен, ани- дозбен сипатталады. Бактериялық шоктың үшінші, кайта оралмас кезеңінде ауырудың клиникалык керінісі бүйрек жетіспеушілігінің (олигуриянын) нышандарымен, артериялык қысым төмен болатын, дәрілік препараттармен коррекциялауға келмейтін айқын білінген жүрек-өкпе жетісіпеушілігімен, перифериялык тамырлардын деком- пенсациясымен ушығатүседі. Емделуі. Бактериемиялык шок кезінде емдеу мына принциптер бой- ынша жүргізіледі: 1) бүйректердің функциялық кдбілетін ескере оты- рып антибиотиктердің және өрекет спектрі кең химиялық антибактерия- лык препараттардың жоғары дозаларын қолданады - бұлшық ет ішіне ампиниллин (I г-нан төулігіне 6 рет), гентамицин сульфаты (40 мг-нан төулігіне 4 мәрте), канамицин (I г-нан төулігіне 2 мәрте), цефалоспо- риндер (1 г-нан төулігіне 4-6 мөрте); 2) тамырлык коллапспен күресу үшін вена Ішіне тамшымен гипертензиялық құралдар тағайындайды: 248
гидрокортизон (немесе преднизолон) тәулігіне 1000-2500 мг-нан; мұнын өзі вазопрессорлык құралдардың әрекетін күшейтеді, төмен мо- лекулалы декстран, гематокритгі ескере отырып кан плазмасын, аци- дозды және электролитгік кінәраттарды жоюға арналған құралдар; 3) антигистаминдік препараттар тағайындайды: дипразин (пипольфен) (0,025г-нан күніме 2—3 мәрте ішке, 1—2 мл 2,5% ертінді бұлшық ет ішіне, 5—10 мл 0,5% ертінді немесе 2 мл 2,5% ертінді вена ішіне), димед- рол (0,03—0,05 г-нан күніне I—3 мәрте ішке, 1—2 мл 1% ертінді бұлшық ет ішіне немесе вена ішіне), супрастин (0,025 г-нан күніне 2-3 мәрте ішке, 1-2 мл 2% ертінді бұлшык ет не вена Ішіне); гепарин (5000 ЕД тәулігіне 3-4 мәрте) және баска антикоагулянттар; 4) оксигенотерапия жүргізеді. Сөйтіп бакгериемиялық шокты емдеудің ең мәнді жағдайлары мы- налар: 1) циркуляцияланушы кднның көлемін толыктыру (инфузиялык терапия); 2) орнын басушы гормональдық терапия. Бактериемиялық шоктың баянды болып аякталуы үшін кажетті шарт бүйрек астауың ка- тетерлеу арқылы несептің ағып кетуін қалпына келтіру, осымен бір мезгілде дорілік терапияны бастау, ал катетер үшін өтіп болмас бегет болған жағдайда науқасты талықсудан есін жндырған бойда нефро- пиело немесе пиелостомия арқылы несептің ағып кетуін калпына келтіру. (Ультрадыбыстық бакылау жағдайында тері арқылы пункция- лык нефростомиялау дұрысырак). Гидродинамикалық көрсеткіштер тұрактанып, несептің ағып кетуі кдлпына келтірілгеннен кейін бактерия- лар мен олардын токсиндерін тез эллиминациялау үшін экстракорпо- ралдық детоксикация әдістерінің бірін (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция) колдануға болады. Созылмалы бүнрек кдбынуы (созылмалы іінелонефрит) Созылмалы пиелонефрмт әдетге жедел пиелонефриттің саддары болып табылады. Бүйректегі жедел инфекциялық-кабыну процесінің созылма- лы лроцесс болып ұласуының неғұрлым маңыэды себептері мыналар. І. Несептің ағып кетуінің бұзылуларының дер кезінде танылып- білінбеген және жойылмаған себептері (несеп жолдарына тас байла- нуы, несеп жолдарының стриктуралары, қуық асты безінің аденомасы, қуық-несепағар рефлюкстері, нефроптоз және т.б.) 2. Жедел пиелонефриттің дұрыс емделмеуі немесе емдеудің ұзақ- тығы жөнінен жеткіліксіз болуы, сондай-ак жедел пиелонефритпен ауырып сауықкан науқастарды жүйелі түрде диспансерлік кадағалау- дын болмауы. 3. Лиелонефрит кезінде Б - формалы бактериялар мен протопласт- тардың ушығуы; бұлар бүйректін көлденең тіндерінде ұзак уакыт актив емес жағдайда сақталып тұра алады, ал организмнің қорғаныштық им- мундық күштері төмендеген кеэде бастапқы кдлыптарына көшіп, ауру- ды күрт асқындырып жібереді. 4. Созылмалы кабатгаскан аурулар (кант диабеті, семіріп кету, асказан- ішек жолының аурулары, тонзилит және т.б.), бұлар организмді босаң- сытып, бүйректің инфекциялануынын тұракты негізі болып табылады. 5. Иммунитеттіңтэпшылықжағдайы. 249
Созылмалы пиелонефрит бірсыпыра жағдайда бала жастан, әсіресе қыз балаларда, жедел пиелонефритгің типтік шабуылынан кейін баста- лады. Жедел инфекциялык және вирустык аурулармен ауырған кезде және ауырып тұрғаннан кейін (грипп, баспа, пневмония, отит, энтеро- колит және т.б.) созылмалы пиелонефриттін жаңа асқынулары бастала- ды, муның өзі аталған аурулардың тасасында бүркемеленіп, біркатар жағдайларда елеусіз болып байқалмайды. Организмнің инфекциялық процестің өтуі салдарынан әлсіреуі және антибактериялық емдеудің жеткіліксіз болуы созылмалы пиелонефриттін өршуіне жағдай жасай- ды. Будан әріде балада оның өту барысы толқын тәрізді сипатта болады. Аурудың ремиссия фазасы қабыну процесінің латентті фазасымен, ал бұдан әрі актив фазасымен алмасэды. Балаларда соэылмалы пиелонефриттің клиникалық өту барысының екі түрі сараланады: латенттік және толкын тәрізді типтер. Латенттік тип симптоматикасы- ның жартымсыздығымен сипатталады. Балалардың көпшілігінде бұл ауру диспансерлік қарау кезінде немесе интеркурренттік аурулармен байланысты тексеру кезінде анықталады. Мезгіл-мезгід шаршап қажу, тэбеттің нашарлығы, анық емес субфебрилитет жөнінде шағым айтыл- ған жағдайларда созылмалы пиелонефритгің анықталуы едөуір сирек кездеседі, ал іш ауырғаны туралы шағым айтылған кезде бүл аурудың анықталуы ете-мете сирек болады. Толкын тәрізді тип ремиссия және асқыну кезендерімен сипатталады. Ол қуық-несепағар рефлюксі бар балаларда және бүйректер мен несеп жолдары дамуының әр түрлі кемістіктерінен туындайггын, анык білінген гидронефроздык трансформациясы бар балаларда жиі байкалады. Жіктелуі Созылмалы гіиелонефритті бүйректегі процестін активтілігіне карай жіктелейді. !. Активті кабыну процесі кезеңі: а) лейкоцитурия - 1 мл несепте 25000 және одан да көп; ә) бактериурия — 1 мл несепте 100000 жөне одан да кеп; б) пассив гемагглютинация реакцнясында (ПГА) антибак- териялык антиденелердің титрі науқастардын 60-70 процентінде көтеріңкі; в) ЭТЖ - науқастардың 50—70 процентінде 12 мм/сағаттан жоғары; г) қандағы орта молекулалар санынын 2—3 есе артуы. II. Латентті қабыну процесі кезеңі: а) лейкоцитурия — 1 мл несепте 2500 ге дейін; ә) бактериурия болмайды не і ил несепте 10000 нан артып түседі; б) ПГА реакциясындағы антибактериялық антиденелер титрі нормадағыдай (аурудын асқынуы кеміңде 1,5 ай бүрын болған науқас- тар бұл керсеткіштен ерекше болады); в) ЭТЖ - 12 мм/сағаттан артық емес; г) кандағы орта молекулалар саны 1,5-2 есе артық. III. Ремиссия немесе клиникалық сауығу кезеңі: а) лейкоцитурия болмайды; ә) бактериурия болмайды; б) ПГА реакииясындағы антибак- териялық антиденелер титрі нормадағыдай; в) ЭТЖ - 12 мм/сағаттан кемірек; г) орта молекулалар деңгейі корма шенберінде. Активті кезең емдеудің нетижесінде немесе емделмесе де созылма- лы пиелонефриттің латентті кезеңіне етеді, бұл кезең ремиссиямен не- месе активті кезеңмен алмаса отырып ұзақ уақытқа (кейде бірнеше айға) жалғасуы мүмкін. Ремиссия кезеңіне аурудың қандай да болсын клиникалық нышандардың және несептегі өзгерістердің болмауы тән сипат болады. 250
Жедел пиелонефриттін шабуылы жас әйелдерде көбіне екіқабат кезде немесе босанғаннан кейІн пайда болады. Екікабат кездеғі жағ- дайдан несеп жолдары тонусынын ұэак уакыт төмендеуі пиелонефриттің емделуін қиындатады, сондыктан да ол актив қабыну фазасында ұзақ уакыт кала беруі мүмкін. Қайталап екікабат болу және босану көпшілік жағдайда созылмалы пиелонефритгің асқынуы- на апарып соғады. Созылмалы пиелонефриттің әрбір кезекті асқынуы кабыну процесіне функциясын аткарып тұрған бүйрек паренхимасының бірден-бірге жаңа өңірлерінің қамтылуымен қабаттасады да, бұл өңірлер кейін тыртыктанған біріктіруші тінмен алмасады. Мұның өзі түптеп келгенде бүйректің семуіне апарып соғады, ал екі жакты про- цесс кезінде созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне, уремияға жане легал- дық жағдайға апарып соғады. Бірсыпыра жағдайда бүйректегі тыртық- тану-склероздык процесс консервативтік терапияның дөрмені жете бермейтін нефрогендік артериялык гипертензияның дамуына себеп бо- лып табылады. Созылмалы пиелонефрит ересектердегі сияқты балаларда да ұзак уақытқа жалғасады да, бүйректегі активті, латентті қабыну процесі кезендерінің және ремиссияның кезектесуімен сипатгалады. Егер пи£ лонефрит балада ремиссия немесе латентті кезенде болса, онда әдетге бұл баланың өзін-өзі сезінуіне зардап келтірмейді. Тек тері кабаттары- ның бозарып тұратыны, мезгіл-мезгіл көзінің алды “көгеретіні*’, тез шаршайтынынын болмашы бар екені ғана байқалады. Аурудың активті қабыну кезеңіне өтуі кезінде баланың өзін-өзі сезінуі едәуір нашарлайды, әлсіздік. босаңсу, тез шаршаушылық, тәбегпің азаюы байқалады, теріңің беткі қабатының қукылдануы және көздін алды көгеруі неғұрлым анық көрінеді. КейбІр балаларда іштің. бел өнірінің талып ауыруы, несеп шығарудың бұзылуы және тіпті эну- рез пайда болады. Антибактериялық терапия әдетте асқынуды тсз арада тойтарып, пиелонефриттік процесс латенттік өту барысына ұласады. Кейде интеркурренттік аурулар кезінде созылмалы пиелонефритгің ас- кынуы пайда болады. Асқынулар саны кебейгендей жағдайда жүргізілетін антибактериялық терапияның табысты болу мүмкіндігі азаады. Несеп бөліп шығару жүйесіндегі даму аномадияларына байла- нысты созылмалы пиелонефриті бар балаларда пиелонефритгік процесс әсіресе кіші жастардағы балаларда өте-мөте жылдам өршитіндігімен ерекшеленеді. Патологиялык анатомкясы. Пиелоне<|)рит кезінде бүйректегі ин- фекция әркелкі тарап жайылатын болғандықтан, аурудың морфология- лык көрінісі $р тұста шоғырлануымен ерекшеленеді. Бүйректің закым- далған ошақтарында лимфоидтік жөне плазматикалық клеткалардан түзілген интерстициалдық инфильтраттар мен тыртыктанған біріктіруші тіннің бар екендігі байкалады. Алайда пиелонефритгін мезгіл-мезгіл басталып тұратын аскынулары салдарынан бүйректін тінінде бұрын әр түрлі уақытта болған қабыну процесі байқалады: ескі процестерге тән өзгерістермён қатар полиморфтык-ядролық лейкоцит- терден түзілген инфильтраттар түрІндегі жаңа қабыну өзгерістерінін ошактары болады. 251
Морфологиоықтұрғыда созылмалы пиелонефрит кезінде қабыну процесініңдамуыныңүш кезеңін саралайды. 1 кезеңде бүйректің милы қабатының көлденең тіндерінде лейкоциггік шумақшалардың интактылык. күйінде инфильтраңия және шумак.шалардың күшінде интактылык. өзекшелердің атрофиясы анык- талады. Көбіне өзекшелердің зақымдалуы ~ созылмалы пиелонефриттін осы кезеңіне тән сипатты нышан. II кезенде интерстиция мен өзекшелердің өзгерулері кобіне тыртык- тану-склероздық сипатта болады. Мүның өзі нефрондардың дисталь- дық бөлімдерінің семіп құруына және жинақтағыш өзекшелердің қысылуына аппарып соғады. Осынын салдарынан нефрондардың бүйректің қыртысында орналаскдн бөлімдері функциясынын бұзылуы және осы бөлімдердің кеңеюі пайда болады. Кеңіген ирек өзекшелердің өңірлері белоктық массаларға толы, құрылысы жөнінен калкан тәрізді безге ұксайды. Осыған байланысты бүйректің “тиреои- дизациясы” созылмалы пиелонефритгің морфологиялық көрінісіне тән сипатты нышан деп саналады. Осымен бір мезгілде аурудың бұл кезеңінде тыртықтану-склеротикалық процесс шумакшалар мен та- мырлардың төңірегінде дамиды, осы себепті шумакшалардың гиалики- зациясы мен бос қалуы байқалады. Тамырлардағы жөне тамырды кор- шаған тіндегі кабыну процесі олардың біреулерінің облитерациялануы- на және екіншілерінің тарылуына апарып соғады. ІП ақтық кезеңде бүйрек тінінің тамырлар өте аз, тыртықтанған, біріктіруші тінмен толық алмасқаны байкалады (пиелонефриттік семіп бүріскен бүйрек). Клнникалық белгілері жане ету бярысы. Созылмалы пиелонефрит бүйректің көлденең тіндеріндегі баяу өтетін қабыну процесінің салда- рынан айқын көрінетін клиникалык симптомпярсыз-ак жыплар бойына жалғасуы мүмқін. Созылмалы пиелонефриггің көріністері көп жағдай- да бүйректегі кабыну процесінің активтілігіне, жайылып тарауы мен кезеңіне байланысты. Олардың білінуі мен ұштасуларының ңр түрлі дәрежесі созылмалы пиелонефриттің клиникалық нышандарының то- лып жаткан варианттарын қалыптастырады. Мәселен, аурудын бастапкы стадиясында бүйректегі шектеулі қабыну процесі кезінде (қабынудың латенттік фазасы) аурудың клиникалық симптомдары болмайды, сондыктан несептегі лейкоциттер санының аздаған артуының байқалуы ғана (1 мл несепте көбіне 6 х ]СР нан 15 х |(р ке дейін) пиелонефриттің бар екенін анғартады. Балаларында созылмалы пиелонефрит бар ата- аналардан қадағалап сұрастырғаннан кейін ғана кейде баланың кіші дәрет сындыруы кезінде азғана уақыт ауыртатынын, мұндай кездерде дене темпсратурасының көтерілетінін, тез шаршайтынын анықтауға бо- лады. Кездейсоқ аныкталған несеп синдромының мөлім болған мерзімі көпшілік жағдайда аурудыңбасталуы ретінде карастырылады. Бұл балаларды қарап тексерген кезде бірсыпыра жағдайларда уро- динамиканың едэуір кінәраты байқалады. Созылмалы пиелонефриттің мұндай жасырын ету барысы балаларға тән сипат, сондықтан несеп синдромы констатацияланған жағдайлардын бәрінде мұңдай баланы жан-жакты урологиялык тексеруден өткізу нұскалады. {Ссзылмалы пиелоиефриттің бастапқы стадиясы қабыиудың активті фазасында азда- 252
ған өлсізденуден, тәбеттін төмендеуінен, тез шаршап кажушылыктан, танертеңгілік бастың ауыратындығынан, селкостыктан (аденамиядан), бел өнірінің ептел талыл ауыратынынан, аздап тоңазитынынан, тері кабатының кукылдануынан/лейкоцитуриядан (1 мл несепте 25 х 1(р лейкоциттен астам), актив лейкоциттердің-болуынан және несепте Штернгеймер-Мальбин клеткаларының болу жағдайынан, бактериури- ядан (I мл несепте ІО5 және одан да көп микроорганизмдердің болуы), СОЭ-нін артуынан және антибактериялык антиденелер титрінің көтеріңкілігінен, субфебрилитеттен көрінеді. Пиелонефриттің неғұрлым кейінгі стадиясында активті жөне латентті фазалар ғана емес, сонымен бірге ремиссия фазасы да жалпы әлсізденуден, тез шаршап кажудан, енбек кабілетінін төмендеуінен, тәбеттің болмауынан көрінеді. Науқастар әсіресе тәңергеңгілік ауызда- рынан жағымсыз дәм білінетінгн, эпигастральдык өнірдің батып ауыра- тынын, үлкен дәретгің орнықсыздығын, метеоризм, бел тұсының сырқ- ырап талып ауыруы бар екенін баЙқайды және әдетте бел тұсының бұлай ауыратынына мән бермейді. Бүйректердің функцияларының төмендеуі, шөлдетеді, ауыз кұрғай береді, никтурия, полиурия байкалады. Терініңбеткі қабаты құрғақсып, қукылданады, сарғыш-сұрғылт реңк алады. Созылмалы пиелонефриттің біркатар жағдайлардағы симптомдары анемия жене ар- териялық гипертензия болып табылады. Денеге онша күш түспетеннін өзінде пайда болатын ентігу көбіне анемияға байланысты. Созылмалы пиелонефриттен болған артериялык гипертензия систологиялық қысым орта есеппен 170-180 мм. сын. бағ. болғанда диастолалык қысымның жоғары (110 мм. сын. бағ. жоғары) болуымен және іс жүзінде гипотен- зиялық терапиядан пәрмен болмауымен сипатталады. Егер пиелонефритгің бастапқы стадияларында артериялық гилертензия на- уқастардың 10-15 процентінде байқалса, кейінгі стадияларында 40-50 процентінде байқалады. Днагнозы Созылмалы пиелонефриттің диагностикасында дұрыс жиналған (анамнез) елеулі көмек болып табылады. Науқастардан бала кездерінде бүйрек пен несеп жолдарының қандай ауруларымен ауырғандарын тақақтап сұрап білу керек болады. Әйелдерде екіқабат кездерінде жөне босанғаннан кейінгі таяу уақытта жедел пиелонефритгің немесе жедел циститтің шабуылдары болған-болма- ғанына назар аудару қажет болады. Еркектерде бастан кешен омыргқа жарақаттарына, несеп шығару өзегінің, қуықтың жарақаттануларына жөне несеп-жыныс органдарының қабынба ауруларынын болған жағ- дайларына айрықша назар аудару керек. Сондай-ақ пиелонефриттің пайда болуына күн ілгері беймдік факторларының болуын да анықтау керек, олар: бұйректер мен несеп жолдарының даму аномалиялары, не- сеп жолдарына тас байлану, нефроптоз, кднт диабеті, куық асты безінің аденомасы жөне басқдяар. Созылмалы пиелонефриттің диагностикасында лабораториялық, рентгенологиялық және радиоизотоптық зерттеп-тексеру әдістерінің зор маңызы бар. Лейкоцитурия созылмалы пиелонефриттің неғұрлым маңызды және жиі кездесетін симптомдарының бірі болып табылады. Алайда пиело- 253
нефрит кезінде кабынудың латенттік фазасында несептің жалпы анализі лейкоцитурияны анықтауға жарай қоймайды Жалпы анализдІн дәлме-дәл болмайтыны сол, оның кезінде центрофугалағаннан кейін калған тұнба үстіндегі несептің мөлшері, зерттеуге алынған тамшының мөлшері, жаппа әйнектің өлшемі катаң есепке алынбайды, Созылмалы пиелонефритгің латенттік фазасындағы науқастардың жартысынан ас- тамында дерлік несептің жалпы анализі кезінде лейконитурия байқал- май қалады, Осы себепті созылмалы пиелонефрит бар деген күдік туған жағдайда лейкоиитурияны мына әдістердің көмегімен анықтАу нұсқа- лады: Каковский-Аддис өдісі (тәуліктік несептегі лейкоциттер кұра- мы), Амбюрже әдІсі (1 мин. ішінде бөлініп шығатын лейкоцитгер саны), де Альмейда-Нечипоренко әдісі (I мл несептегі лейкоциттер саны), Стенофидд —Вебб әдісі {центрофугаланбаған I мм3 несегггегі лейкоцит- тер саны), Жоғарыдз санамаланған әдістердің ішінде неғұрлым дәл әдіс Каковский-Аддис әдісі болып табылаоы, өйткені онда тексеруге арнал- ған несеп уақыттың ұзақаралығы ішінде жиналады, Алайда бұл орайда жалған жағымды нәтижелерге ұрынбау үшін несепті екі ыдыска жинау керек болады: біреуіне несептік алғашкы үлестерін (несеп шығарған әрбір кезде 30—40 мл-ден), ал екіншісіне қалған үлестерін жинайды. БірІнші үлесте несел шығару өзегінен шайылып лейкоциттердің көп мөлшері келетін болғандықтан, оны белініп шықкан несептің жалпы мөлшерін есепке алу үшін пайдаланады. Екінші ыдыстағы несепті тек- серу қуықтан немесе бүйректен шыккан лейкоцитурияны аныктауға мүмкіндік береді. Егер дәрігер наукаста ремиссия фазасындағы созылмалы пиелонеф- рит бар деп ұйғаратын болса, провокациялық тесттерді (преднизалон- дық немесе пирогеналдык) қолданылады. Преднизалонды немесе пиро- геналды енгізу созылмалы пиелонефритпен ауыратын науқаста лейкоциттерді кабыну ошағынан шығуға итермелейді. Преднизалонды немесе пирогеналды енгізгеннен кейін лейкоцитурия пайда болуы со- зылмалы пиелонефриггің бар екенін айғактайды. Егер несепте осымен бір мезгілде актив лейкоциттер мен Штернгеймер-Мальбиннің клетка- лары бар екені анықталса, аталмыш тест айрыкша көз жеткізерлік бо- лып шығады. Созылмалы пиелонефрит кеэінде сондай-ак несептің осмотикалық концентрациясының азаюының (400 мосм/л-ден кемірек) және эндогендік креатинин клиренсі көрсеткішінің төмендеуінің де (80 мл/ миннен төмен) диагностикалық маңызы бар. Бүйректің концентрация- лық қабілетінің азаюы бірсыпыра жағдайларда аурудың неғұрлым ерте стадияларында да байқалуы мүмкін, Мұның өзі езекшелердің дисталь- дық бөлімдерінің кан - өзекшелер бағытында осмотикалық градиентті ұстап сақтау қабілетінің бұзылғандығын айғактайды, Созылмалы пиелонефритгің неғұрлым ерте білінетін симптомы ретінде өзекшелік секрецияныңтөмендеуі де байкалады. Иммунологиялық реакциялылықты бағалау әдістерінін, протеину- рияның ерекшеліктерін зерттеп білудің және антибактериялық антиденелердің титрларын анықтаудың маңызды мәні бар. Иммуноло- гиялық реакциялылықты қазіргі уақытта иммунитетгің клеткалық және гуморалдық факторларын анықтауды көздейтін әдістер 254
комплексінің көмегімен бағалайды. Клеткалық әдістерден периферия- лык қандағы иммунокомпетентті клеткалардын санын және олардын функциялык толык қарымдылығын анықтау әдІстері неғұрлым кеңінен тараған. Иммунокомпетентті клеткалардың санын розетка түзілім реак- циясында аныктайды, осының өзінде әр түрлт модификациялар тимус тәуелді, тимус тәуелсіз және нөлдік деп аталатын иммунокомпетенттік клеткалардың санын аныктауға мүмкіндік береді. Перифериялык кан- дағы лимфоциттерлің бласттрансформациқсы реакциясын жүргізген кезде иммуноциттердің функциялық толық карымдылығы туралы акпа- раталады. Иммунологиялық реакциялылықтың гуморалдықфакторларын кан- дағы иммуноглобулиндердің әр түрлі кластарының - І&А, І§0, және - деңгейлері, изогемагглютининдердің, антибактериялық, бүйрекке карсы және цитотоксиндік анти денелердің титрлары бөрінен гөрі толық сипаттайды. Созылмалы пиелонефрит созылмалы гломерулонефриттен иммунокомпетентті В — клеткалардың, І^С және І&А неғұрлым жоғары деңгейімен және антибактериялык анти денелердің титрларымен ерекшеленеді. Протеинурия созылмалы пиелонефрит кезінде, өдетге, 1 процентген аспайды. Манчини бойынша радиалдык иммунодиффузия реакциясында жоғары молекулалы белоктар (І^А, ІдМ) аныкталатын протеинурияның неғұрлым жоғары деңгейі шумакшалардың зақымдал- ғанын (созылмалы гломерулонефрит) қөрсетеді. Цистоскопия куықтың кілегей кабығы жағынан болған өзгерістерді сирек аныктайды. Хромоцистоскопия индигокарминнін белініп шығу- ының баяулауынын және несептің онымен боялуының азаюының әр түрлі дәрежесін наукастардың шамамен 50 процентінде аныктауға мүмкіндік береді. Әбден дендеп кеткен пиелонефрит кезінде иесептін индигокарминмен боялуы әрен-әрең байқалалы және оны вена ішіне енгізгеннен кейін 12 -15-ші минөтте шығады. Созылмалы пиелонефриттін диагностикасында рентгенологиялык тексеру әдістері елеулі көмек болып табылады. Аурудын негізгі рентге- нологиялык симптомдары мыналар болып табылады: I) бүйректердің мөлшерлері мен контурларының өзгерулері; 2) бүйректің рентгенокон- трасттық заггы бөліп шығаруының бұзылулары; 3) реналдық-кортикал- дык индекстің (РК.И) патологиялық көрсеткіштері; 4) тостағанша- шүмекше жүйесінің деформациясы; 5) Ходсон симптомы; 6) бүйректің ангиархитектоникасының өзгерулері. Шолу рентгенограммасында созылмалы пиелонефрит кезінде бүйректердің бірінің молшерлерінің кішірейгенін, көлеңке тығыздығы- ның едәуір арткднын және зақымдалған бүйректіңосінің вертикаль ор- наласуын көріп анықтайды. Экскреторлық урография өзінің әр түрлі модификацияларында со- зылмалы пиелонефриттің рентгенодиагностикасының негізгі әдісі бо- лып табылады. Созылмалы пиелонефритгің рентгенологиялық көрінісі өзгерістердің полиморфизмімең жөне асимметриясымен ерекшеленеді, ал бұлар инфильтрациялык-кабыну және тыртыктану-склероздык процестердің ара катынасына тәуелді болады. Созылмалы пиелонефрит үшін бүйректердің закымдадуы мен олар- 255
дың функциясының төмендсуінің асимметриясы тән сипат; мүның «зі рентгено-контрастты зат енгізілгеннен кейін ерте мерзімдерде (1, 3, 5 мин.) түсірілген және мерзімдсрі кешсуіддетіліп (40 минетген кейін, 1 және 1,5 са+агтан кейін) түсірілген экскреторлық урограммаларда не- ғұрлым айқын анықталады. Кешеуілдеп түсірілген урограммаларда не- ғұрлым зақымданған бүйректің рентгеноконтрасттық затты өзінің кеңіген өзекшелерінде бөгеуі салдарынан бөліп шығаруының баяулаға- ны анықталады. Созылмалы пиелонефритгің I стадиясында, инфильтрациялық про- цестер басым болган кезде рентгенограммаларда тостағаншалардың ажырағанын, олардың мойыіщары мен шүмекшенің спазмын анықтай- ды. Спазмдар 20—ЗОс уақыт бойы жалғасатындықтан, оларды экскре- торлық урографиядағыдан гөрі көбіне урокинематографияның деректеріне карап аныктайды. Пиелонефриттің екінші стадиясында тыртықтану-склероздану өзгерістері дамыған кезде шүмекше тостағаншаларыныи және несепа- ғардың жоғарғы үштен бірінің тонустарының төмендегенінің симптом- дары олардың баяу кеңеюі түрінде көрінеді және бел бұлшық еті шетінің симптомасы байқалады (шүмекше мен несепағардың бел бұлшық етінің шетімен астасқан жерінде олардын контурларының біркелкі жалпаюы байкалады). Тостағаншалардың әр түрлі деформациялары көрінеді; олар саңы- рауқулак тәрізді, түйреуіш тәрізді форма алады, орындарынан жылжи- ды, олардың мойындары ұзарып, тарылады, емізікшелер тегістеліп кетеді. Созылмалы пиелонефритпен ауырған наукастардың шамамен 30 процентінде Ходсон симптомы анықталады. Бүл симптомның мөні мы- нада: экскреторлык немесе ретроградтық пиелограммаларда пиелонефриттік тұрғыда өзгерген бүйректің емізікшелерін қосатын сы- зық оте-мөте бұралаң болып шығады; өйткені ол паренхима тыртыкта- нып өзгерген тұстарда бүйректің бетіне жақындап келедІ де,.тін не- ғұрлым сакталған өңірлердс бүйрек бетінен алшақтайды. Сау бүйректе бұл сызық біркелкі дөңес болады, ойылып түскендей иілмейді, бүйректің сыртқы контурына параллель болып орналасқан түрде көрінеді. Ретроградтык пиелографияны созылмалы пиелонефрит кезінде бүйректің бактериялардың әсіресе госпитальдық штаммдарымен ин- фекциялану қаупіне байланысты өте-моте сирек қолданады. Созылмалы пиелонефрнтгіңтән сипатты рентгенологиялық нышан- дары суретте схема түрінде көрсетілген (9.4-сурет). Созылмалы пиелонефрит кезінде бүйрек паренхимасының бірте- бірте кішіреюі болады, оны реналдық-кортикалдық индекстің (РКИ) көмегімен неғұрлым дәлме-дәл аныктауға келедІ. Мұның өзі тостаған- ша-астау жүйёсі ауданының бүйректің ауданына қатынасының көрсеткіші болып табылады. РКИ-дің бағалылығы сонда, ол созылмалы лиелонефритпен ауырған наукастарда бүйрек паренхимасының кішірейгенін аурудың I жөне П стадияларында, мұны есептеп шығару өдісін қолданбайынша анықтауға келмейтін кезде көрсетіп береді. Бүйрек артериографиясы созылмалы пиелонефрит кезінде 256
бүйректің архитектоникасы туралы маңызды деректерді аныктауға мүмкіндік береді. Созылмалы пиелонефрнт кезінде бүйректегі тамыр- ларға катысты өзгерістердің үш стадиясын саралайды. I стадия үшін үсак сегменттік артериялар санының түгел жойылып кетуге дейін жетіп азаюы төн сипат. Ірі сегментгік бүйрек аргериялары кыска, псриферияға карай конус тәрізді тарылған және тармақтары жоқ дерлік, “күйген ағаш” симптомы. Аурудың II стадиясында, бүйрек паренхимасында неғүрлым анык білінетін өзгерістер басталған кезде, бүйректің бүкіл тамырлық артери- ялық ағашының тарылғаны анықталады. Нефрограммада бүйрек өлшемдерінің кішірейгені және контурларының деформациясы көрінеді. БуЙректін өжімденіп бүрісуімен сипатталатын III стадияда бүйректің күрт деформациялануы, бүйрек тамырларының тарылып, кішіреюі басталады. Радиоизотоптық зергтеп-тексеру өдістерінен созылмалы пиелонеф- рит кезінде ренографияны бүйректердін функцияларын бөлек-бөлек анықтайтын жөне кай жақтың неғұрлым көп зақымдалғанын білдіретін әдіс ретінде қолданады. Бұл әдіс сонымен катар емдеу процесінде бүйрек функциясының қалпына келтірілуін динамикалык тұрғыда ба- кылау міндетін орындауға да мүмкіндік береді. Өз функциясын аткаратын паренхиманың мөлшері мен сапасын аныктау үшін динамикалык сцинтиграфияны колданған тиімді. Бүйректің сегментггк закымдалуы кезінде динамикалық сцинтиграфия тыртықтану-склероздану өзгерістері аймағында гиппуран транспорты- ның бөгелуін аныктап береді. П иелонефритген бүйрек бүрісксн жағдайда статикалық және дина- микалык сцинтиграфия бүйректің мөлшерін, онда препараттын жинак- талуьгмен бөлінуін аныктауға мүмкіндік береді. Бұл реноангиография бүйректің канмен жабдықталуының жағдайын және емдеу процесінде оның калпына келтірілуін анықтауға жағдай жасайды. 9.4- сурет. Созылмалы (іиелонефритгіңрентғендік белгілері: 1 - тостағаншалар мойындарының арасынын алшактығы; 2 - астау тонусыныңтөмендеуі; 3 — бел булшык, етініц булыңғырлығы; 4 - емізікшелердіңтегістелуі; 5 — саңырауқұлак тәрізді тостағанша; 6 - түйреуіш тәрізді тостағанша; 7 - ходсон бслгісі; 8 - бөлінген емізікше; 9-10 - тостағаншалардың склероз бен закымданудди мойыңдарының тарылуы, жакындасуы; 11 - емізікше некрозы. 9—2207 257
Диффереяциялық диагностикасы. Созылмалы пиелонефритті көбіне бүйрек туберкулезінен және гломерулонефриттен дифференци- ялауға тура келеді. Баска органдардын болып өткен туберкулезі, дизу- рия, гематурия, жоғарғы несеп жолдарынын тыртыктанып тарылуы, протеинурия, эритроцитурияга караганда лейкоцитуриянын кемірек білінген басымдығы бүйрек туберкулезі пайдасына айғак болады. Нефротуберкулездің әбден анық нышандары мыналар: несепте тубер- кулез микробактерияларының болуы, несептің тұрақты қышкыл.реак- циясы, цистоскопия кезіндегі қуықтын туберкулездік зақымдануының типтік көрінісі және аурудын тән сипатты рентгенологиялық нышанда- ры. Созылмалы гломерулонефритгің пиелонефриттен ерекшелігі несеп- те эритроциттердің лейкоцигтерден басым болуы, протеинурияның гло- мерулярлык типі (несепке жоғары молекулалық массасы бар белоктар- дын өтуі), цилиндрурия және т.б. Бір жакты созылмалы пиелонефритті склероз фазасында бүйрек ги- поплазиясынан дифференциялауға тура келеді. Мұндай жағдайларда рентгенологиялық зерттеп-тексеру өдістері шешуші маңызға ие бола- ды. Бүйрек контурларының тегіс болмауы, көлеңкенің неғұрлым тығыз болуы, тостағаншалардың, емізікшелердің, шүмекшенің деформацияла- нуы, РКИ-дІң өзгеруі, бүйрек функниясының едәуір төмендеуі, “күйген ағаш” симптомының болуы бүйректің пиелонефриттік бүрісуінің пайдасына айғақ болады; ал бүйрек гипоплазиясынын ны- шандары миниатюралық астау мен тостағаншалар, олардын деформа- циялануының белгілері болмайды, органның біркелкі контуры және буйрек тінінің қалыпты тығыздығы, тостағанша-шүмекше жүйесі ала- ңының бүйрек алаңына өзгермеген аракатынасы, бүйректің біршама қанағаттанарлык функниясы және анамнезде пиелонефрит туралы деректердін болмауы. Емделуі. Созылмалы пиелонефрит кезінде емлеу мынадай негізгі шараларды көздеуге тиіс: 1) несеп пассажының немесе бүйректегі қан айналысының бұзылуларына түрткі болған себептерді жою; 2) антиби- ограмманың деректерін есепке ала отырып, антибактериялык құралдар- ды немесе химиялық препараттарды тағайындау; 3) организмнің иммунитеттік реактивтігін арттыру. Несептің ағып кетуін калпына келтіруге ең алдымен хирургиялык араласудың қайсыбір түрін қолдану арқылы жетеді (қуық асты безінің аденомасын, бүйрек пен несеп жолдарынан тастарды алып тастау, не- фроптоз кезінде нефропексия, үрпіні немесе астау-несепағар сегментін пластикалау және т.б.). Бірсыпыра жағдайларда осы операнил жасап араласулардан кейін аурудың тұрақты ремиссиясына ұзақ уақыт анти- бактериялық емдеусіз-ак біршама онай кол жеткізудің орайы келеді. НесептІң пассажын жеткІлІктІ дәрежеде қалпына келтіріп алмайынша, антибактериялық препараттардың қолданылуы, әдетте, аурудың ұзак ремиссиясына жеткізбейді. Антибиотиктер мен химиялық антибактериялық препараттарды на- укастың несеп микрофлорасының антибактериялык препараттарға сезімталдығын есепке ала отырып тағайындау керек болады. Антиог- рамманын деректері алынғанға дейін кең көлемді әрекет спектрі бар 258
антибактериялық препараттарды тағайындайды. Антибиотиктерден оларға ампиииллин. тетраолеан, канамицин, гентамииин, левомицетин, карбенициллин, цефамизин және баскалары жатады, ал химиялық антибактериялык препараттардан фурагин (тәулігіне 3 мәрте ішке 0,1 г-нан), невиграмон (I г-нан тәулігіне 4 рет ішке), 5-НОК немесе нитроксолин (0,1 г-нан ішке күніне 4 мәрте), грамурин (0,5 г-нан ішке тәулігіне 3 рет). Соңғы кезде хинолиндар тобының жаңа түрі фгорхинолондар — ан- тибактериялык химиялык препараттар кеңінен пайдаланылуда: пефлок- сацин, норфлоксацин 0,4 г-нан тәулігіне 2 рет ішке, ципрофлоксацин 0,25 г-нан тәулігіне 2 рет және т.б. Созылмалы пиелонефрит кезінде емдеу жүйелі түрде және ұзак уакыт (кемінде 1 жыл) жүргізіледі. Антибактериялық емдеудін әуел бастапкы үздіксіз курсы 6—8 апта болады, өйтксні осы уақыт ішінде бүйректегі инфекциялық агентті жеңуге жету қажет және тыртыктан- ған біріктіруші тіннің түзілуіне жол бермеу үшін бүйректегі іріңдік кабыну процесін аскындырмай токтату кажет. Созылмалы бүйрек жетімсіздігі болған жағдайда нефроздык антибактериялық препаратгар- ды тағайындау олардың фармакокинетикасын (кан мен несептегі кон- центрациясын) тұрақты бакылау жағдайында жүргізілуге тиіс. Иммуниттетің гуморальдық және клеткалық буындарының көрсеткіштері төмендеген жағдайда иммунитетгі модуляциялайтын әргүрлі препараттарды — декарио, тактивин — колданады. Науқаста аурудың ремиссия стадиясына жеткеннен кейін антибак- териялық емдеуді үзілістері бар курстармен жалғастыру керек болады. Антибактериялык емдеуде узілістердің мерзімдерін бүйректің закымда- ну дәрежесіне байланысты, аурудың ушығуының алғашқы нышаңдары- ның басталған уақытына, яғни қабыну процесінің латентті фазасының симптомдары білінуіне байланысты белгілейді. Балаларда медикаментоздық терапияның комплексті курсы (доза- лардың есебі бала денесінің массасы негізге алынып шығарылады) 1,5— 12 ай және одан да ұзак мерзім бойына үздіксіз жүргізіледі және қолда- нылатын антибактериялық препараттар әрбір 10—12 күн сайын (микро- флораның сезімталдығы есепке алынып) міндетгі түрле алмастырылып отырады. Микроорганизмнің өзіне тән иммунологиялық реакциялылы- ғының қорғаныштық сипатын арттыру максатында антибактериялык терапия аутовакцинамен, бактериофагпен және стафилококктық ана- токсинмен ұштастырылады. Емдеудін ұзактығы бүйрек паренхимасы- ның инфекциялануының мерзімдеріне, қабыну процесінің активтілігіне, операциялық коррекцияның пәрменділігі дәрежесіне және бүйрек функциясының бұзылу дәрежесіне тікелей тәуелді бола- ды. Созылмалы пиелонефритпен ауырған наукастарды антибактерия- лық емдеудің кайталама курстарын оларда аурудың асқынуы нышанда- ры көрінеді деп болжанған мерзімнен 3-5 күн бұрын тагайындау кажет, бұл ораңда ремиссия фазасын үнемі ұзак уақыт бойында сактау мақсаты кеаделеді. Мысалы, егер созылмалы пиелонефритпен ауырган науқаста аурудын. асқынуының алғашқы нышандары 30 күннен кейін білінетін болса, ондаантибактериялыкемдеудің кайталама курсын 25—27 күннен кейін тағайындау керек болады. 259
Антибактериялық емдеу курсының қайталама курстарын 8—10 күннен, бұрынырақта бұдарға аурудың коздырғышының сезімталдығы анықталған препараттармен жүргізеді, өйткені қабынудың латенттік фазасында және ремиссия кезінде бактериурия болмайды. Антибактериялық препараттарды қабылдаудың араларындағы үзілістерде күніне 2-4 стақаннан мүк жидегі морсын, диуретикалық және антисептикалық қасиеттері бар шөптердін тұндырмасын, натрий бензонатын (0,5 г-нан ішке тәулігіне 4 мәрте), метионин (I г-нан ішке тәулігіне 4 рет) тағайындайды. Натрий бензонаты мен мұк жидегі мор- сы метионинмен бірге бүйректе гиппур қышқылының синтезін артгы- рады, ал несеппен бөлінген бұл қышқыл пиелонефриттін коздырғышта- рына бактериостатикалык күшті әрекет жасайды. Егер инфекция анти- бактериялық препараттарға төзімді болса, онда емдеу үшін несептің ете-мөте қышқыл реакциясын жасау мақсатында метиониннің үлкен дозаларын (тәулігінеб г-нан) қолданады. Созылмалы пиелонефритпен ауырған наукаста тән сипатты емес иммунологиялык реакциялылықты күшейтуші ретінде әр айда 10—15 күн бойында метилурацил (1 г-нан ішке төулігіне 4 рет) немесе пенток- сил (0,3 г-нан ішке төулігіне 4 рет) колданады. Созылмалы пиелонефритпен ауырған науқастарды санаторийлік- курорттык емдеу орындары Трускавецте, Сарыағашта, Железно- водскіде, Джермуекте, Сайрмада және басқа жерлерде бар. Мине- ралдануы аз су ішу диурезді күшейтеді де, мұның өзі бүйректер мен несеп жолдарынан қабыну өнімдерінің бөлініп шығаруына жағдай жасайды. Науқастың жалпы жағдайы тынығуға, курорт факторлары- ның ықпалына, бальнеологиялық және балшықпен емдеуге, минерал су қабылдауға, сіңімді тамақтануға байланысты жаксарады. Мұндай жағдайда бүйректер мен несеп жолдарынын, бауырдың, асқазан- Ішек жолының және организмнің басқа да ағзалары мен жүйелерінің функциясы жақсарып, мұның езі созылмалы пиелонефриттін өту ба- рысына игілікті есер етедІ. Есте ұстайтын бір жағдай, созылмалы пи- елонефритпен ауырған науқастарды ауруханада, поликлиникада және курортта сабақтастыра, үйлестіре емдеу ғана жақсы натиже- лерге жеткізеді. Осыған байланысты созылмалы пиелонефриттің латентті қабыну фазасындағы наукастар курорт жағдайында науқас- ты ұзак уакыттан бері кадағалап емдеп келе жаткан емдеуші дарігердің ұсынған схемасы бойынша антибактериялык емдеуді жал- ғастыруға тиіс. Болжам. Созылмалы пиелонефрит кезікде болжам аурудың канша лыкты ұзактан бері келе жаткандығына, кабыну процесінің активтілігіне және пиелонефриттің қайталама шабуылдарының жиілігіне тікелей байланысты болады. Ауру бала жастан, әсіресе бүйректер мен несеп жолдарынын даму аномалиялары негізінде бастал- ған болса, болжам нашарлайды. Сондықтан операция жасап коррекци- ялау бұл аномалиялар анықталғаннан кейінгі ең ерте мерзімдерде жүргізілуге тиіс. Созылмалы пиелонефрит созылмалы бүйрек жетімсіздігі мен нефрогендік артериялық гипертензияның ен жиі кездесетін себебі болып табылады. Бұл аскынулар қабаттаскандай жағ- дайда болжам өте қолайсыз болып шығады. 260
Пиопефроз Бұл ауру арнамалы және бейарнамалы іріңді-деструкциялы пиелонефриггің терминалдык сатысы болып табылады. Пионефроздык бүйрек іріңдеп іруге үшыраған, іріңге, несепке жөне тіндік ыдырау өнімдеріне толы жекелеген қуыстардан тұратын органға айналады. Ас- таудың кабырғасы қалыңдаған, инфильтрацияланған. Пионефроз әр уакытта перинефритпен немесе паранефритпеу кабаттасады. Пионеф- роз көбіне-көп несеп жолдарына тас байлану, аномалиялар немесе не- сеп жолдарындағы ұзақ уакыт бойы кабынудың активті фазасында өтіп келе жатқдн, жиі-жиі аскынулармен кабатгасқан басқа да обструкция лык процестердің салдарынан болған екіншілік созылмалы пиелонес риттен болады. Ауру көбінесе 35-50 жастағыларда байкдлады. БалалЭі. да пионефроз біршама сирек кездеседі, негізінен несеп жүйесі органда- рының аномалиялары мен несеп жолдарына тас байлану кезінде, бүлар- дың емделуі кысқа мерзімді болған немесе жеткілікті дөрежеде пәрменді болмай шыққан ІрІндІ пиелонефритпен асқынған жағдайла- рында пайда болады. Клиникалық ағымы жане белгілері. Пионефроз кезінде бел өңірінін тиісті жағының әдетте талып, сырқырап ауыратыны байқалады жөне ол аурудың аскынған кезеңінде күшейе түседі. Пальпациялаған кезде бүйректің беті жылтырланып тығыздалған жөне үлкейіп, жылжымалы- лығынын шектелгені (паранефриттің өсері) аңғарылады. Пионефроздың клиникалык көрінісі көбіне несеп жолдарының өткізгіштігіне байланысты болады, бүл өткізгіштік бүзылған жағдайда іріңді интоксикациянын симптомдары шапшан артады. ЕкІ жақты пио- нефроз үшін созылмалы бүйрек жетіспеушілігі симптомдарының жедел артуы тән сипат. Пастернацкий еимптомы аурудың созылмалы өту ба- рысында босаң оң болады да, оның асқынған кезінде анық оң болып шығады. Пионефрозға интенсивті пиурия тән: несеп ылай түсті, үлпа- лар көп мөлшерде болады, тұндырған кезде ыдыстың түбінде несеп көлемінің төрттен біріне дейінгі шамада ІріңдІ тұнба тұнады. Интокси- кацияның анық білінетін клиникалық симптомдары: өңнің кукылда- нуы, әлсіздік, тершеңдік, тез кажығыштыкболады. Диагнозы. Хромоцистоскопия кезінде шайынды сұйықтың тез ылайлануы, несепағар сағасы өңірінде кілегей кабык тамырларының инъекцияланғандығы байкалады; несепағардан шиқанды сыкканда шы- ғатындай қою ірін шығады; закымдалған жакта индигокармин бөлініп шықпайды. Пионефроздың диагностикасы үшін рентгенологиялық зерг- теп-тексеру әдісінің шешуші манызы бар. Шолу рентгенограммасында үлғайған бүйректің тығыз көлеңкесІ байкдлады, бел бүлшык етінің кон- туры көрінбейді. Экскреторлык урограммаларда рентгеноконтрасттык зат зақымдалған бүйректе не мүлдем шықпайды, не кейінгі рентгено- граммаларда (1,5-3 сағаттан кейін) ғана көрінеді, оның босаң, форма- сыз көлеңкесі ғана болады. Ретроградтык пиелограммаларда контурла- ры тегіс емес, көлемдері өр түрлі үлғайған куыстар көрінеді, бұл ульт- радыбыстық сканирлеу кезінде куатгалады және бүған қоса паренхима кабатының жүкарғаны аныкталады. Дифференциялық диагностика. Пионефрозды бүйрек поликистозы 261
мен ісігінен дифференциялау кажет болады. Аталған аурулардың ортақ нышаны пальпацияланатын үлкейген бүйрек болуы мүмкін. Алайда по- ликистоз кезінде үлкейген екінші бүйрек те саусакка білінеді, өйткені ауру әр уакытта екі жакты болады. Пионефроз кезінде үлкейген бүйрек пальпациялаған уакытта біршама ауырады, ал ісік жайлаған бүйрек пальпациялағанда әдетте ауырмайды. Анамнезде кабынудың активті фазасындағы жедел пиелонефрит қайталама шабуылынын айтылуы да пионефроз пайдасына айғақ болады, ал тотальдык ауырмайтын, гемату- рия кобіне ісікке неғұрлым тән. Дифференциялык диагностикада ульт- радыбыстык сканирлеу мен компыотерлік томография едәуір маңызды мәнге ие болады. Емделуі. Пионефроз кезінде емдеу тек кана операциялык емдеу бо- лады. КөбІне-көп нефрэктомия немесе (несепағар өзгерістері болған жағдайда) нефроурегерэктомия қолданылады. Пионефрозбен ауырған наукдстарда карама-карсы бүйректе терең морфологиялык және функ- циялык өзгерістер болып, бүйрек жетіспеушілігімен кабаттасып келген жағдайларда кейде лаллиативтік операциямен — нефростомиямен шек- телуге тура келеді. [ріңді интоксикациядан күрт әлсіреген наукастарда бірсыпыра жағдайларда тері арқылы пункциялық нефростомия жасау- дан баскд лаж болмайды. Жағдайы жаксарғаннан кейін нефрэктомия жасалады. Болжам. Пионефрозға байланысты радикалдык емдеу (нефрэкто- мия) колданылғаннан кейін болжам біршама қолайлы болады, алайда калған екінші бүйректе созылмалы кабыну лроцесі мен несептас ауруы дамуы мүмкін. Осыған байланысты пионефроз болғандыктан бір бүйрегі алыныл тасталғаннан кейін мүндай науқастар жалғыз бүйрегімен жүрген басқа да науқастар сыякты урологтың түрақты диспансерлік бақылауында болуға тиіс. Операциялык емдеу колданыл- маған, пионефрозбен ауыратын наукастарға катысты болжам едәуір на- шар болып шығады, өйткені бүйректе ұзак уақыт жүретін созылмалы Іріңдеу нроцесі елеулі асқынуларға ұласады, олар: екінші бүйректің амилоидозы, гепатопатия, іріңнін бүйрек манындағы клетчаткаға өтуі (қосалкы паранефрит), уросепсис. Парапефрит Паранефрит - бүйректің айналасындағы майлы клетчатканың қабынуы. Егерде бүйректің фиброзды капсуласы кабынатын болса перинефрит деп аталады. Паранефрит стафилококтан, Ішек таяқшасы- нан және микроорганизмдердін баска да түрлерінен болады. БІріншілІк және екіншілік паранефрит деп сараланады. Біріншілік паранефрит бүйрек ауруы жок уақытта, ағзадағы шалғайдағы іріңдеп кабыну ошактарынан (панариций, фурункул, остеомиелит, лульпит және т.б.) гематогендік жолмен паранефралдық клетчатканын инфек- циялануы салдарынан пайда болады. Оның дамып өршуіне бел өнірінің жаракаттануы, суыктию жөне басқа да экзогендік факторлар себепші болады. Косалкы паранефрит бүйректегі іріңдеп-қабыну процесінің асқы- нуы ретінде пайда болады: бір жағдайда іріңнің бүйректегі кабыну оша- 262
ғынан (бүйрек карбункулы, бүйрек абсцесі, пионефроз) паранефрал- дык, клетчаткаға тікелей тарап жайылуынан, енді бір жағдайларда (пие- лонефрит кезінде) лимфалық жолдармен және гематогенді түрде тарау- ынан болады. Паранефралдык клетчаткаға инфекция көрші органдар- дағы кабыну ошактарынан да келіп түсуі мүмкін (параколит, ретропе- ритонит, параметрит, парацистит, аппендицит, бүйрек абсцесі,өкпе плевриті кезінде жөне т.б.) Екіншілік паранефрит мұндай жағдайлар- дың 80 проиентінде кездеседі. Іріңдеу-қабыну ошағының паранефралдык клетчаткада шоғырла- нып орналасуына байланысты алдыңғы, артқы, жоғарғы, төменгі жоне тоталдык паранефрит деп саралайды. Майлы клетчатка көбіне бүйректің артқы беті бойында неғұрлым молынан дамитын болғандық- тан бәрінен гөрі арткы паранефрит жиі байқалады, Паранефрит көбіне сол жактан болады. Екі жақты паранефрит өте-мөте сирек кездеседі. Қабыну процесіне тән сипатка карай жедел және созылмалы пара- нефит деп саралайды. Жедел паранефрит бастапқыда экссудативті кабыну стадиясынан өтеді, мұның өзі кері дамуға ұшырауы немесе Іріңді стадияға ұласуы мүмкін. Егер паранефральдық клетчаткадағы ірінді процесс тарап жайылуға бет алса, оңда әдетте фасция аралық пер- делер іріп ыдырайды да, ірің бел өңірінің неғұрлым осал тұстарына - Пти және Лесгафт-Грюнфельд үшбұрыштарына карай ағылады. Про- цесс одан әрі дамыған жағдайда ірің паранефралдық клетчатка шегінен асып, ішперде арты клетчаткасының флегмонасын түзеді. Флегмона ішекке, ішперде қуысына немесе плевралдық қуысқа, қуыкка немесе шап өңірі терісінің астына, бел бұлшық етінің бойымен тарауы, ал жап- қыш саңылауы аркылы санның ішкі бетіне өтуі мүмкін. Алайда мұндай ақтық нәтиже танылып-білінбеген паранефрит кезінде ғана болуы мүмкін. Соңғы жылдары антибиотиктердің кеңінен қолданылуына бай- ланысты паранефрит неғүрлым сирегірек кездесетін болды. • Жедел паранефриттің аурудың бастапкы стадиясында тән сипатты симптомдары болмайды, дене температурасының 39—40’С ға дейін көтерілуінен, тоңазудан, әл құрудан басталады. Тек 3-4 тәулік және одан да көбірек уақыт өткеннен кейін ғана оның шоғырланған нышан- дары білінеді, олар: бел өңірінің интенсивтілігі әрқалай болып ауыруы, тиісті жақтың қабырға-омыртқа бұрышынын пальпация кезінде ауыра- тындығы, бел бұлшық еттерінің қорғаныштық жиырылуы, наукастын аяғын бауырына бұгіп тән сипатты жағдайда жатагыны, процеске бел бұлшық етінің қамтылуы есебінен аяқты жазған кезде қатты ауыраты- ны, терінің пастоздығы және бел өңірінде бұдырлануы, жерглікті гипе- ремия, ауырған жақтан бел тұсынан алынған қанда лейкоцитоздың не- ғұрлым жоғары болуы. Паранефралдық клетчатканы пункциялаған кез- де ірін алынуы іріңді паранефриттің бар екендігінің көз жеткізерлік дәлелдемесі болып шығады, алайдатексеру кезінде іріңнің болмауы бұл ауру жоқдегенді білдірмейді. Жедел паранефритгің клиникалық көрінісі көп жағдайда іріндіктің орналаскан тұсына, инфекциянын вируленттігіне және организмнің ре- акциялылығына байланысты. Жоғарғы паранефрит кезікде (диафрагма) асты абсцесінің, жедел холициститің, пневмонияның немесе плевриттің симптомдары дамуы мүмкін. Төменгі паранефрит жедел аппендицит 263
пен оның асқынуларының (аппендикулярлык инфильтрат, ретроцекал- дыкабсцесс) тән үлгісі бойынша өтуі мүмкін. Алдыңғы паранефрит кезінде аскорыту ағзаларының ауруларына тән сипатты симптомдар байкалуы ыктимал. Созылмалы паранефрит көбіне жиі-жиі асқынып өтетін созылмалы калькулездік пиелонсфритгің асқынуы ретінде пайда болады немесе жедел паранефриттің актык жағдайы болып табылады. Ол б)рсыпыра жағдайларда бүйрекке операция жасап араласудан кейін (паранефрал- дык клетчаткаға несептіңтарауы) немесе бүйректің жарақаттан закым- далуы кезіндегі урогематоманың салдары ретіңде пайда болады. Созыл- малы паренефрит өнімді қабыну типінде өтеді де, паранефралдык клет- чатка орнына біріктіруші тінмен (“сауьпты” паранефрит) немесе фиб- розды-липоматозды тінмен алмасу болады, Бүйрек әдетте едәуір калың жөне тығыздығы ағаштай инфильтратпен капталған болып шығады да, операция кезінде бүйректі тек “вткір “ амалмен ғана жалаңаштау кажет болады. Дкагвозы. Жедел паранефритті танып-білуде рентгенологиялык зерттеп-тексеру өдістері елеулі кемек болып табылады. Рентгеноскопия кезінде диафрагманың ауру жагындағы экскурсиялык козғалыстары- ның шектеулілігін көруге болады. Шолу рентгенографиясының көмегімен омыртканың бел бөлімінің сколиозын жөне бел бұлшық етгерінің контурларының жоқ екендігін анықтайды. Дем алу және дем шығару кезінде жүргізілген экскреторлык урогорафня сау бүйрекпен салыстырғанла закымдалған бүйректің жылжымалылығының жоқ екенін немесе күрт шектелгендігін анықтауға мүмкіндік жасайды. Уль- традыбыстык сканирлеу Іріңді жедел паранефрит болған жағдайда май- лы клетчатканың іріңдік іруінің ошағын накпа-нак аныктайды, ал со- зылмалы паранефрит кезінде оның жаңғыру құрылымының бір текті емес екенін көрсетеді. Созылмалы паранефриттің диагностикасы анағұ- рлым күрделі. Дифференцнялық днагностика. Созылмалы паранефрит кезінде бел өңірінде пальпациялянатын тығыз, бұдырлы ісік тәрізді түзілімді бүйректің ісігінен дифференциялау кажет. Бүйректегі созылмалы қабы- ну процесінің ұзаққа созылып өтуі, несепте пиурияның, бактериурия- ның, актив лсйкоцитердің болуы, тостағанша-астау жүйесінің пиело- нефритке тән сипатты деформациялануы, құрт тәрізді ұйымалар бола- тын, ауыртпайтын гематурияның жоқтығы паранефриттің пайдасына айғақ болады. Дифференциялық диагностикада рентегнорадиозотоптык зерттеп-тексерулердің, ультрадыбыстықсканирлеудің, компъютерлік томографияның деректерінік неғұрлым зор маңызы болады. Емделуі. Жедел паранефритгің ерте стадиясында антибактериялық терапиянын колданылуы наукастардың көпшілігінде хирургиялық арала- сусыз сауығып кетуіне мүмкіндік береді. Шығу тегі гематогендік пара- нефрит бәрінен гері көбіне-көп стафилококктан туыңдайтын болғандык- тан, ең жақсы деген нэтижелерге жету жолдары жартылай синтетикалық пенициллиндермен -ампициллинмен жөне карбенициллинмен емдеу, сондай-ак бензилпенициллиннің натрий тұзымен (500000 ЕД тәулігіне 4— 6 рет бұлшык ет ішіне) және эритромицинмен (0,25 г-нан күніне 4 рет ішке), цефалоспориндік қатардың антибиотиктерімен емдейді. 264
Антибиотиктерді сульфаниламидік препараттармен: бисептолмен, поте- сиптолмен, сульфадиметоксинмен уштастырып үйлестіріп отырған дұрыс. Егер паранефриттің коздырғышы грамотеріс бактериялар болса, ондаампициллин, кабенициллин, гентамииин, амикацин қолданылады. Антибактериялык емдеуге қоса организмнің иммунологиялық реак- циялылығын арттыратын терапия жүргізеді: пентоксил, кан және плазма ауыстырып қүю, глюкоза ертінділері, иммунитеттің Т — клеткалы буыны езілген жағдайда тактивин қолданылады. Ірінді паранефрит жағдайыңда операииялық емдеу нұсқалады, мұның өзі люмботомияға, паранефраль- дық абсцесті кең тіліп ашып, резеңке-дәке тампоңдармен жақсылап дре- наждауға саяды. Жараның арткы бұрышын тікпейді. Шектеулі Іріңді артқы және төменгі паранефрит кезінде ультрадыбыстық бақылаумен және дренаждау аркылы іріндікті пункциялау амалын жасауға болады. Созылмалы паранефрит кезінде емдеу сол жедел паранефрит кезінде қолданылған антибактериялык препараттармен жүргізіледі де, ол физиотерапевтикалық әдістермен (диатермия, балшық аппликаиия- лары, ыстық ванналар жоне т.б.), сондай-ак жалпы нығайтушы құрал- дармен сіңіру терапиясымен (лидаза, алоэ) ұштастырылады. Болжам. Жедел паранефрит кезінде болжам әдетте қолайлы болады. Созылмалы паранефрит көбіне-көл екіншілік ұзакқа созылып өтетін пиелонефритгің аскынуы болып табылатындықтан, оның болжа- мы негізгі аурудыңөту барысының сипатымен анықталады. Қуық асгы безінің қабынуы — простатит Простатит - қуык асты безінің қабынуы - еркектердің жыныс мүшелерінің ең жиі кездесетін ауруы. Үрпі, қуық қабынғанда, үрпіні құралдармен зерттегенде куықбезіне микробтар енуі мүмкін. Баска жағдайларда микробтар қуық асты безіне организмдегі іріндеу ошакда- рынан (сыздауық, баспа, гайморит, пневмония) гематогендік жолмен өтеді, Қуық асты безі секретінің бактерииидтік каеиеттері бар, сондық- тан бездің қабынуы үшін микробтар енумен қатар, вена стазы және секреттін ұюы секілді оған жол беретін факторлар болуы тиіс. Бұлар дене қатты суынғанда, іш бітелгенде, мастурбация салдарынан, ішімдікке салынғанда, ұзак уақыт отырып жұмыс істеуде (мысалы, ав- томашина жүргізушілерде) пайда болады. Простатитті көбіне стафило- кокктар, стрептококктар, ішек таяқшалары, трихомонадалар туғызады. Жедел және созылмалы простатитболып жіктеледі. Жедел простатнт. Жедел простатиттің мынадай түрлері бар: ката- ральды, фолликулалы, паренхималы, қуықасты безінің абсцесі. Катаральды простатит куық безінін шығару өзектеріндегі кілегейлі қабыктың қабынуына байланысты. Егер қабыну процесі өршіп бара жатса, шығару өзектерінің ісінуі оларды кысып, без фолликулаларында кілегей-ІріңнІң жиналуына, сөйтіп олардың іріңдеуіне (фолликулалы простатнт) себепші болады. Паренхималы простатитте куык безінің көптеген бөліктері іріңдеу-кабыну процесіне үшырайды. Простатадағы бірнеше ұсақ ірің бір ірі түйірге біріксе, простата абсцесі пайда болады. Абсцесс тік ішекке, қуыққа, шапқа, көбіне несел жолына ашылып, іріңді көбейтуі мүмкін. 265
Клиникалық барысы мен белгілері. Катаральды простатит кезінде куыкасты безі ұдайы біркелкі ауырады және түнде зәр шығару жиілейді. К,уык асты безін тік ішек аркылы саусақпен зерттеуде көбіне айтарлык- тай өзгеріс байкалмайды. Куык асты безінің секретінен көптеген лей- коциттер және кілегейлі ірін жіпшелері табылады. Фолликулалы про- статитте аурудың клиникалык көрінісі айкынырак байкалады. Науқастар шаптың арасы ауыратынын, ұйып, жыныс мүшесінің басы мен арткы тесікке карай таралатынын айталы. Зәр шығару жиілейді, ауырады, кейде қинайды. Дене қызуы 38—38,5’С-ге дейін көтеріледі. Қуык асты безінін көлемі үлғаяды, нығыздалады, кисаяды, кей жері басқанда кенет ауырады. Қуық асты безін басканнан кейін зәрде кептеген ірің жіпшелері пайда болып, құйылған ыдыстың түбіне тез шөгеді, ал микроскоппен қарағанда көптеген лейкоциттер табылады. Паренхималы простатитте ірінді қабыну процесінің клиникалык көрінісі байқалады. Дене қызуы жоғарылап (39-40X3), денесі қалтырай- ды, жалпы әлсіздік, шөліркеу байкалады, зәр шығаруды ауырсынады, кейбір наукдстарда зөр токтап калады. Қуық безінің секретінде лейко- цитгер көбейіп, леиитин дәндері азаяды. Тік ішек аркылы тексергенде без ұлғайған, ширыккан, жиектері білінбейді, басқанда ауырады. Егер куықасты безінің абсцесі пайда болса, онда флюктация учаскесі байқа- лады. Қуык асты безінің абсцесінде шапта, одан соң тік ішекте тамыр соккандай ауру сезіледі. Ал абсцесс жарылса — зәрдіңтүсі өзгереді, біракдене қызуы реттеледі. Қуык асты безінің абсцесі ауыр септикалык ауру ретінде өтеді, дер кезінде операция жасалмаса, бактериемиялык (эндотоксикалық) шок, уросепсис пайда болады. Днагноз қою. Әдетте жедел простатитке диагноз қою киындык ту- ғызбайды. Ол анамнездің мағлұматтарына және наукастың шағымдары- на сүйенеді (аралыкта, тік ішектін. ауруы, зәр шығарудың қиындауы, үрпіден ірің шығуы,*дене қызуынын 38-39°С-ге дейін көтерілуі, дененің қалтырауы). Қуык асты безін саусақпен басып көргенде оның ұлғайғаны, ісінгені, ауыратыны байкалады. Қуықасгы безінің секретінек коптеген лейкоциттер табылады, ал лецитин дәндері азайған. Жедел простатит кезіндегі қуык асты безін зертгеуді абайлап жүргізу керек, оны катты басуға және массаж жасауға болмайды. Ультрадыбыспен сканирлеу аркылы куықасты безінің абсиесін аныктауға болады. Днфференциалдық днагностикасы. Жедел простатитті жедел цистит пен уретриттен ажырата білу керек, өйткені бұл ауруларда зәр шығару жиі әрі ауырсыну болады. Алайда жедел простатит зәрдің шығуының киындауымен, іріңнін интоксиканиясымен белгіленсе және де пальпа- ция кезінде куыктүбі безінің ұлғайғаны, ісінуі, ауыратыны байқалса, ал жедел цистит пен уретритте ондай белгілер болмайды. Жедел цистигге лейкоцитурия зәрдің барлық үш бөлігінен байкал- са, жедел уретритте - негізінен бірінші бөліктен байкалады, ал жедел простатитте үшінші бөліктен табылады да, куық асты безін басканда күшейе түседі. Емдеу. Жедел простатиті бар наукаска төсекте жату режимі белгіленеді, ашы, тітіркендіретін тағам ішуге болмайды. Әсер ету спектрі кең антибиотиктерді (ампициллин, канамицин, гентамицин сульфаты, амикацин, цефалоспорин және т.б.) сульфаниламидтік пре- 266
параттармен бірге пайдаланады. Ауруды және зәр шығару кезіндегі киналуды басу үшін итжидек, анестезин, промедол немесе пантопон косылған свечаларды пайдалану усынылады. Осындай мақсатта шапты жылытатын компресс түрінде жылыту процедураларын, грелка, отыра- тын ыстык ванна (38—40°С), ыстық микроклизма (I г антипирин немесе пирамидон косылған, температурасы 39-40°С 50 мл су) колданылады. Ішекті ұдайы босатып отыру үшін іш жүргізетін дәрілерді белгілейді. Егер жедел простатит куык безінің абсцесіне ұласса, операиия қажет болады - абсцесті жару керек. Алдын ала жуан инемен пункция жасау аркылы қуык асты безінде ірін бар-жоктығына коз жеткізеді. Куық асты безінің абсцесіне пункцияны ультрадыбыспен бақылау арқылы жүргізген жен, Соңғы жылдары простата абсцесін электрорезектоскоп- тың жәрдемімен трансуретралық ашу әдісі кеңінен қолданылуда. Бо.іжам. Қажетті емдеу дер кезінде жүргізілген болса, жедел про- статитте болжам әдетге жақсы болып шығады. Алайда простатит өте ас- қынып кетсе, антибактериялық терапия кеш басталса, абсцеске опера- циядан кейін жедел қабыну процесі созылмалытүрге өтеді. Созылмалы простатит. Бүл ауру жедел простатитгі дер кезінде және жеткілікті емдемеудің салдары болып табылады. Алайда созылмалы простатит көбіне баяу дамиды. Созылмалы простатитте олардың өзектерінің окклюзиясы салдарынан және қуык асты безі секретінің ұюынан фолликула жүйесінде ұлғайған қуыстар пайда болады. Созыл- малы простатиттің ұзақ өтуі қуык безінің колемін кішірейтетін мүше склерозына әкеп соғуы мүмкін. Клииикалык ағымы жоне белгілері. Созылмалы простатитке тэн ша- ғымдар: аралықта, сегізкөзде, тік Ішекте тұрақты сырқырап ауырсыну, ол сыртқы жыныс мүшелеріне ирродиация береді жоне үрпіде ертеңгі зәрге шыкқан кезде ұнамсыз сезім, күйіп ауырғандай белгі болады. Кейбір наукастарда нәжіс шығарғаннан кейін немесе зәрге шығу соңында простата сөлінің бөлінетіні байқалады (простаторея). Ұзақ бір жерде қозғалмай отырған кезде жамбастағы венездың қан айналысы- ның іркілуіне байланысты ауырсыну күшейе түседі, ол жаяу жүретін болса ауырсыну азаяды, басылады. Біркатар созылмалы простатиті бар науқастар жыныс катынасының бұзылғанына шағым айтады (эрекция- ның жетіспеушілігі, эякуляцияның шалшаңдығы), осы белсіздік ша- ғымдарына байланысты емдеу әдістерін жетілдіру ғылыми проблема. Сонымен қатар, наукастарда неврастения, ұйқы кашу, жұмыс қабілетінің кемуі байқалады. Тік ішек арқылы зерттеуде куық безі бөліктерінің өркелкі жетілгенін, нығыздалған учаскелерді (инфильтра- ция), басканда ауыратынын байқауға болады. Диагноз қою. Созылмалы просгатитке диагноз коюда тік Ішек аркы- лы саусақпен зерттеудің және қуық асты безінің секретін тексерудің шешуші маңызы бар. Одан лейкоциттердің көп, лецитин дәндсрінің аз екені және бактериологиялық зерттеудің оң нәтижелері созылмалы простатиттің бар екенін дәлелдейді. Куықасты безінің секреті мен зәрді зерттеуді мынадай схемамен жүргізу керек. 10—12 мл зәрді стерильді үш пробиркаға алады: бірінші үлестен зәр шығару кезінде, екінші (яғни ортаңғы) жөне үшінші үлестен (қуық асты безіне массаж жасаудан кейін) зәрдің тұнбасына микроскопия, зәрді бактерия флора- 267
сына егу жүргізіп және үш пробиркадағы зәр флорасының антнбакте- риялык преларатгарға сезімталдығын зерттейді. Зәрді бұлайша зерттеу қабыну процесінің орнын (үрпі, куық, бүйрек, қуык асты безі) анықтауға мүмкіндік береді. Сонымен катар, куык асты безіне массаж жасаған соң заттық шыны бетіне оның секретінен бір тамшы тамызып, микроскоппен карайды. Қуык асты безіне ультрадыбыстық зерттеу жүргізу оның тканінін тығыздығы әртекті екенін, ал склероз кезінде — мүшенің кішірейғенін, ^іркатар жағдайларда куықта зәрдің қалатынын көрсетеді. Днффереминалдык днагностикасьі. Қуык асты безінің аденомасына үштасатын созылмалы простатитгі көбіне осы мүшенің туберкулезінен немесе рак ауруынан ажырату киын. Мұндай жағдайларда ультрадыбыстық сканирлеу, компьютерлік то- мография, қуық асты безінің биопсиясы айтарлықтай көмек көрсете алады. Емдеу. Созылмалы простатитке емдеу жан-жакды жүргізілуі тиіс, ол жалпы шынықтыратын және антибактериялық терапиядан, сондай-ак қуык асты безіне жергілікті әсер етуден тұрады. Инфекциямен күресу үшін әсер ету спектрі кен антибиотиктерді (ампициллин, карбеницил- лин, канамицин, гентамицин, амикацин, эритромицин, цефелоспорин және т.с.с.), химиялык антибактериялык препараттарды (фурагин, сульфадиметоксин, бисептол, 5-НОК немесе нитроксолин, невиграмон, грамурин, фторхинолондар, палин) колданады. Инфильтрация процестері тарауы үшін және тыртық-склероздық өзгерІстердің дамуын тежеу үшін лидаза (тері астына тәулігіне 0,1 грамнан), алоэ экстракті (тері астына тәулігіне 1 мл-ден), шыны тәрізді дене (тері астына тәулігіне 2 мл-ден) қолдану тиімді болып табылады. Бұл препараттар- дын терапия курсының ұзақтығы — 10—20 күн. Қуық асты безіндегі со- зылмалы кабыну процесін асқындыру үшін және одан кейін ойдағыдай антибактериялық емдеу үшін бұлшық ет ішіне пирогеналды 25 МПД- дан бастап бірте-бірте мөлшерін 100—150 МПД-ға дейін арттыра оты- рып колданады. Дәрімен емдеуді жергілікті физиотерапиялык емдеумен (қуык безіне массаж, отыратын ыстык ванна, түймедағы және антипирин қосылған ыстык микроклизма, ректальды диатермия, балшықты рек- тальды тампондар мен дамбалдар) ұштастыру керек. Балшыкпен емдеуді Атырау, Муялды, Жаңақорі ан, Железноводск, Саки және бас- қа санаторий-курорттарда емдеумен ұштастыру тиімді. Наукастарға қимылды режимді (қөп қимылдау), ішімдік пен ащы та- ғам қосылмаған диетаны үсынған ұсынған жөн. Созылмалы престатиттің емдеуі күрделі, жоғарыда аталған емдеу әдістерін кезектестіре отырып бірнеше курс өткізуден тұрады. Соңғы жылдары созылмалы простатиттің асқынған түрлеріне байланысты бо- латын белсіздікті емдеуге біздің Ғылыми урология орталығында ультра- дыбыспен ықпал етуді және рефлекс терапиясы (ине шаншу, лазер акупунктурі) ойдағыдай қолданылуда. Ультрадыбыстык терапия нерв орталықтары мен шеткі нерв- бұлшық ет түзінділерінің физиологиялык өзгергіштігін арттырады, па- рабиоз ошақтарын жояды, жоғары дәрежелІ вегетативті орталыктар 268
организмінің бейімделу-трофиктІк кызметін қалыпқа келтіреді, гипо- физ-бүйрек, симпато-адреналин жүйесіне, калқанша және жыныс бездерінің қызметіне қалыптастырушы әсер етеді, катехоламиндер ал- масуын реттейді. Ультрадыбыстын әсерімен нейроэндокринді реттелудін трансгипофизді ғана емес, парагипофизді жолы да белсенділігін арттырады. Бұл терапия кабынуға карсы әсер етеді, реге- нераторлық процестерге жәрдемдеседі. Ине шаншу - биологиялық белсенді нүктелерге (акупунктура нүктелері) ине шаншу аркылы өсер ету әдісі. Акупунктура нүктелеріне ине рефлекс терапиясынын немесе басқа тітіркендіргіштердің физиоло- гиялық әсер ету механизмі нерв жүйесінің әр түрлі деңгейінде өзара әрекет етумен байланысты, бұлар висцеральдык жүйелердің ретгелуін кдмтамасыз етеді. Емдеу екі кезеңнен тұрады. Әркайсысы 10-12 процедураны қамти- тын 1—3 курстан тұратын бірінші кезенде аурудың формасы мен саты- сына қарамастан, ұзақтығы 60 минугқа дейін жететін ине шаншу әдІсІн (тежеу әдісі) колданады. Бірінші кезеннің максаты — жалпы шыныкты- ру, невроздық қабаттарды ажырату, толық жыныстык тыныштыкты камтамасыз ету. 1-2 курстан тұратын екінші кезеңде эрекция кызметі тежелғен науқастарда ұзақтығы 5 минуттык ине шаншу терапиясын (қоздырушы өдіс), ал жалпы нүктелерде ұзақтығы 60 минуттық тежеу әдісін қолданады. Жыныс қызметі аса қозған тұста тежеу әдісімен ем- деу екінші кезенде де сакталады. Процедураңы күн сайын немесе күн аралатып жүргізеді, курстараралығының интервалы — 1—4 апта. Электроакупунктура — биологиялық белсенді нүктелерге электр то- гымен және ине шаншумен әсер ету, мұнда ине злектрод кызметін атқ- арады. “ЭЛАП-1”, “ЭЛАП-І-ВЭФ”, “Электроника ЭЛИТА-4” және “ПЭП” аппараттары қолданылады. Бұл аппараттардың көмегімен био- логиялык белсенді нүктелерді іздейді, бұл зоналарға дәрі-дөрмектік зат- тардың микроэлектрофорезін жүргізеді, тұрақты,.автоматты түрде ауыстырып коса отырып, импульсті және модульденген токпен бір мезгілде бірнеше нүктеге әсер етеді. БАТ-тың орналасуына қарай ток күші 25 мкА-дан (бас төңірегінде) 400—500 мкА-ға (дене мен қол-аяқта) дейін ауыткуы мүмкін. БАТ-қа бірізділікпен 1—3 минуттан әсер етеді. Электроакупунктура үшін арнайы электродтар колданылады. Электроакупунктура анальгезиялык, антиспастикалык, кан тамыр- ларын кеңейте әсер етеді, зат алмасуын күшейтеді. Әдетгегі ине шаншу әдісінен бірқатар артықшылықтары бар: жарақаттамайды, стерильді, ток күшін дәл мөлшерлеуге болады. Бұл әдістің дәстүрлі электротера- пия әдісінен артықшылығы мынада: биолоғиялық белсенді нүктелерге аздаған мөлшерде токпен әсер етуге болады. Терапиялык әсер етуді бағытгап жүргізуге болатынын ескере оты- рып, электроакупнктураны әсіресе нерв жүйесі, жыныс мүшелері ауру- ларына байланысты психикалық, эрекциялық, эякуляциялық ауытқу- шылык синдромында колдануға болады. Лаэермен емдеу. Кез келген басқа тұрден бұлайша емдеудің өзіне тән мынадай ерекшсліктері бар: 1) монохроматиялығы (бір түстілігі), яғни әрбір лазер үшін толкынның белгілі бір катаң ұзындығы; 2) 269
когеренттігі, яғни соуле берудің қатаң реттілІгі — жарык толкындары- ның барлық фазаларының уақыт пен кеңістікке сәйкес келуі; 3} полюстілігі - жарық толкындарының рөуле бағытына қатысты көлде- нең орналасуы. Лазердің мұндай қасиеттері кажет болган тұста қаркы- ны мен қуаты күшті сәуле, іс жүзінде параллель жарық шығарып алуға мүмкіндік береді, оны диаметрі шығатын сәуле толқынының ұзынды- ғына сай келетін нүктеге фокустауға болады. Қазіргі уақытта физиотерапияда қолданылатын гелий-неон лазерлері қарқыны төмен (куат ағынының тығыздығы бірліктен ондаған мВт () см2-ге дейін) энергия шығарады. Лазер сәулесінің әсерімен фагоцитоз, кан жасау, регенерация процестері жанданады, биоэлектрлік бслсенділік кемиді. Лазер сөулесінің емдік әсер ету механизмінде биогендік аминдер (гистамин, серотонин) айтарлықтай рөл атқарады, олар химиялық рет- теу фазаларына қатысады, мұнда шектелген қабыну процестерінде жақ- сы терапиялық нәтиже алынады. Лазер терапиясы жаракаттану ошағына тікелей сәуле түсіру аркылы немесе акупунктура кезінде пайідаланылатын БАТ-ты қоса алғанда реф- лекс зоналарына әсер етуаркылы жүргізілуі мүмкін. Болжам. Созылмалы простатит сауығудан кейін жиі қайталанумен ерекшеленеді. Аурулардын шамамен 1/3-де болжам байыпсыз болаты- нын атап еткен жөн. Қуык асты безіндегі тастар. Бүл простата тканьдерінде, шығару өзектерінде катты заттар түзілуінен болады. Олардың өзегі амилоид денешіктерінен және түлеген эпителийден тұрады, бұлардың үстіне фосфатгар мен ізбес тұздары конады. Көлемі әр түрлі сарғыш түсті тастар жеке де, топтанып та кездесуі мүмкін. Фолликулалар мен олардың өзектерін тас бітеп калуы без секретінің ұюына, перифо- кальды кабынуға әкеп соктырады. Қуық асты безінде тастардың пайда болу себептері әлі де түпкілікті анықталмаған, бірак ол .со- зылмалы қабыну процесімен, эордің үрпіден қуық асты безіне рефлюксімен байланысы бар деген пікір кең таралған. Қуык асты безінде тасы бар көптеген науқастардың анамнезінен созылмалы простатит байқалады. Сонымен, көптеген жағдайларда қуық асты безінің тастарын созылмалы простатиттің аскынуы деп қарастыруға болады. Клнникалык ағымы мен белгілері. Наукастар аралыктар, сегізкөзінін үзбей ауыратынына, зәр шығарудың жиілеуіне, киындауына, терми- нальды гематурияға, гемоспермияға шағым жасайды. Жыныстық каты- наска көңіл мен қуаты нашарлайды. Қуык асты безіңдегі тастарға каты- сты ұзак кабыну процесі абсиестер туғызуы, ал ұрык көпіршігінен үрык шығу қиындағанда везикулит пайда болады. Қуык асты безі біртіндеп семе бастайды. Диапшз қою. Қуық безінің тастарын анықтау тік Ішек аркылы сау- сакпен зерттеуге негізделеді, мұнда тығыз, аурушаң, кейде болбыр куык асты безінен сықырлағандай дыбыс — крепитация сезіледі. Жалпы шолу рентгенограммасында әдетте симфиз проекциясын- дағы, яғни қуық проекциясынан төмен үсак, көптеген тастардын көленкесі байқадады. Цистограммада тастардың көлеңкесі қуыктын 270
контурынан төмен орналасқан. К,уық асты безін ультрадыбыспен зерттеудік зор көмегі бар. Дифференциа.ідық днагностикасы. Куык асты безіндегі тастардан және саусакпен басудан туатын өзгерістер қуық асты безінін туберкулезі және рак ауруы кезіндегі осындай өзгерістерді еске салуы мүмкін. Алайда туберкулезге басқа несеп-жыныс мүшелерінде өзіндік қабыну процестерінің болуы, ал рак ауруы үшін — қатерлі ісіктің бірқатар белгілері тән болады. Дифференциалдык, диагностика сондай- ак куык асты безі тастарының патогномониялық белгілеріне де — оны сипап көрудегі крепитация мен рентгенограммадағы куық асты безі проекциясындағы көлеңкеге сүйенеді. Күмәнді жағдайларда диагноз қою мәселесін қуық асты безін ультрадыбыспен зерттеу, компьютерлі томография жөне пункциядықбиопсия арқылы шешеді. Евдеу. Қуықасты безініңтастары бар, ауруы аскынбаған науқастарар- найы емдеуді керек етпейді. Созылмады простатитке үласкан тастар консервативтік емдеуді кджет етеді. Созылмалы просгатитпен асқынған простата тастары операциясыз кабыну процесіне қарсы емді кажет етеді. Простата абсцесін тудыратын тастар аралық немесе куык аркьілы проста- тотомия жолымен алынады. Куыкасты безінің аденомасыңда тастар пайда болған жағдайда қуық арқылы аденомэктомия жасалынады, ал үрпі арқы- лы электрорезекциялағанда тастар бірге алынып, нәтижесі жақсы болады. Болжам. Қуық асты тастарының асқынбаған түрін операциясыз ем- деу, ал жоғарыда аталған кәрсеткіштер бойынша операциямен емдеу болжамы жағымды болады. Везикулит Везикулит (сперматоцистит) - бір немесе екі ұрык көпіршіктерінің қабынуы. Бүл ауруды гонококк немесе бейарнамалы микроорганизм- дер (стафилококк, ішек таякшасы, протей, энтерококк және т.с.с.) ту- ғызуы мүмкін. Везикулит кебіне простатиттің, уретриттің, эпидидимиттің асқынуынан пайда болады. Мұндай жағдайларда инфек- ция көбіне үрық кепіршіктеріне ұрық шығатын өзек арқылы өтеді. Бұған коса, инфекция кашыктағы қабыну ошактарынан үрык көпіршіктеріне гематогенді жолмен де өтеді. Везикулиттің жедел және созылмалы түрі болады. Жедел везикулит кезінде дене температурасы 38—39°С-ге дейін көтеріледі, делсалдық, бас ауырады, қалтырайды, жамбас, шап, тік ішек ауырып, ол үлкен дәретке отырғанда күшейеді. Эякуляция кезінде ауыру сезіледі жөне гемоспермия болады. Егер везикулит жедел простатитпен ұласса, простатит аурудың клиникалық көрінісін басыл кетеді. Жедел везикулит диагностикасында ұлғайған, шаншып ауыратын Ұрык көпіршіктерін саусаклен басудың маңызы бар. Ұрык көпіршіктері жоғары орналасса, оларды басып көре алмаймыз, сондык- тан басып көруде ұлғайған және ауыратын ұрык көпіршіктерінің бол- мауы жедел везикулит диагнозын жоқка шығармайды. Жедел везику- литте пиурия байкалуы мүмкін, ол зәрдің үш бөлігін зерттеуде негізінен үшінші бөліктен табылады. Ұлғайған ұрықкөпіршіктерін уль- традыбыспен сканирлеу арқылы оңай аныкгауға болады. 271
Жедел везикулитті жедел простатит секілді емдейді. Антибиотиктер белгілейді (тәулігіне булшық етке 1 г-нан 4-6 рет ампициллин, 40 мг- нан 4 рет гентамицин сульфатын, 500 000 ЕД-дан 4—6 рет пенициллин, цефалоспорин енгізеді). Сондай-ақ химиялық антибактериялық преларатгар, ең алдымен 5- НОК немес нитроксолин (тәулігіне 0,1 г-нан 4 рет), бисептол (тәулігіне 1 г-нан 2 рет), сульфадиметоксин (тәулігіне I г-нан 4 рет), фурагин (тәулігіне 0,1 г-нан 3 рет), грамурин (тәулігіне 0,5 г-нан 3 рет) белгіленеді. Іш бітелмеуі үшін іш жүргізетін препараттарды пайдалану қажет (күніне 0,1 г-нан 2 рет фенолфталеин, 0,2 г-нан 2 рет итжүзім қабығын ішу). Ауруды басатын препараттарды (анестезин, итжидек) көбіне свеча түрінде қолданады. Дене температурасы түскен соң ыстық ванна, грелка, ыстык микроклизма түрінде жылу процедураларын белгілейді. Егер асқынған везикулит үрық көпіршіктерінің эмпиемасы- мен күрделене түссе, онда шұғыл операция кажет болады - пункция және іріңдеген жерді ашады, бүларды ультрадыбыстын бақылауымен жүргізген жөн (пункциялыквезикулостомия). Созылмллы везккулнт көбіне урық көпіршіктеріндегі жедел кдбыну процестерін толык емдемеу салдарынан пайда болады. Наукастар ара- лықта, тік ішектің, бел-сегізкөз тұсының ауыратынына, несеп шығару- дын бүзылғанына (поллакиурия), зәрдің оқтын-октын лайлануына, ауырсынған эрекцияға, спермада қан қоспасының пайда болуына (ге- моспермия), түнгі поллюцияға шағым жасайды. Науқасты тік ішек аркылы зерттеуде қуық асты безінің үстіңгі жа- ғынан нығыздалған әрі сол ауыратын ұрық көпіршіктерін табады. ¥рық көпіршіктеріне массаж жасағаннан кейін одан алынған сүйыктықтан көптеген лейкоциттер мен эритроциттерді, сондай-ак қозғалмайтын сперматозоидтарды табу, ультрадыбыспен зерттеу мағлұматтары ауруға диагноз қоюда айтарлыктай манызды болады. Емдеу. Созылмалы простатиттегі секілді, созылмалы везикулитте де емдеу антибиотиктер мен химиялық антибактериялық препаратгарды колданудан, ұрык кәпіршіктеріне массаж жасаудан, диатермиядан, тік ішекке балшықтампон қоюдан, ішімдік пен ащы тағамы жоқ диетадан тұрады. Созылмалы везикулит ұзаққа созылатын жағдайда үрық көпіршіктерін антисептикалық ерітіндімен жуып, ультрадыбыспен ба- қылайтын пункциялық везикулостомияны қолданады. Эпңдидиммт Эпидидимит - ен қосалқысының кабынуы, көбіне жұкпалы ауру- лардың (тұмау, баспа, пневмония) асқынуы ретінде гематогенді жолмен ен қосалкысына инфекцияның өтуінен дамиды. Эпидидимитгі әр түрлі микроорганизмдер мен вирустар да туғызуы мүмкін. Оның жарақатга- нуы да кабынуына себепші болады (10% жағдайларда). Көбіне инфек- ция үрық шығатын өзектің антиперистальтикалык жиырылуы аркылы үрпі қабынуынан, сондай-ақ үрпіге катетер енгізу немесе үрпіні аспап- пен тексеру барысында жарақаттануынан ен косалқасынан енеді- Үрпіде ұзак уақыт катетерді ұстаудан да осындай жағдай калыптасады. 272
Бүл ауру әр түрлі жастағы балаларда, әсіресе мектеп жасындағы ер ба- лаларда жиі байкалады. Патологиялык анятомиясы. Ен қосалкысы тығыз, үлкейген, көлемі еннен де үлкен, кесіндісі кілегейлі немесе кілегейлі-іріңді сүйықтығы бар кошқыл-қызыл түсті. Ен қосалқысының өзекшелері ұлғайған, олар- дын іші кілегейлі ірінге толып тұрады. ¥рык шығаратын өзегі әдетте жуандаған, инфильтраты бар, қуысы тарылған, онда қосалқы езектеріндегі секілді қабынған сүйыктык болады. Кейде кабыну пронесіне ұрык жіпшесінін қабықшалары (фуникулит) да қатысады. Клиникалык барысы меп белғілері. Ауру ен қосалкысының тез үлкеюінен, онын шаншып ауруынан, дене температурасының 38—40аС- ге дейін көтерілуінен, қалтыраудан басталады, Қабыну мен ісіну ен кабыкшасы мен ұмаға таралып, осының нәтижесінде ұманың терісі со- зылып, қатпарлары жазылады, қан тамырларына кан толады, ен қабық- шасында шемен пайда болуы мүмкін. Ауру шапқа, кейде бел мен сегізкезге қарай таралады, қимылдағанда кенет күшейеді, сондықтан наукастар төсекте жатуға мәжбүр болады. Балаларда эпидидимит кейде баяу дамиды, клиникалық белгілері байкалмайды; ен қосалқысы болма- шы ісінеді жене ұрык жіпшесі мен ен косалкысын саусақпен басып көргенде ғана косалқының үлкейгенін байқауға болады; емдеу нәтижелі болғанда таяудағы екі-үш тәулік ішінде ауыру басылып, ткань ісіну қайтады, дене қызуы біртіндеп төмендейді. Екі-төрт аптадан соң жедел эпидидимит қайтып, оның орнында дәнекер ткань тыртығы қала- ды. Ен қосалқысының абсцесі түзілетін кейбір іріңді жаралардын бірігуі немесе созылмалы эпидидимиттің пайда болуы сирек кездеседі. Днагноз кою. Көп жағдайда жедел эпидидимитті анықтау қиындык туғызбайды. Мұнда саусақпен басып керу негізінде диагноз қояды: ен қосалкысының көлемі үлкейген, ауырады. Ауру басталған кезінде-ақ күрт үлкейген ен қосалқысы енді сакина терізді қоршап алған кезде, эпидидимит немесе орхит, әлде олардың ұштасуы (эпидидимоорхит) екендігін шешу қңындыкқа түседі. Ен қабықшасының екіншілік (симп- томдык) шемені лайда болғанда, бұл сұракқа жауап беру бұдан да күрделірек болады. Мұнда ультрадыбыспен сканирлеу айтарлықтай жәрдем көрсетеді. Асқыну құбылысы басылғанда қабынган ен қосалқ- ысы өзгермеген еннен барынша айқын білініп тұрады. Деферентит пен фуникулит пайда болғанда шаптың ауруы күшейе түседі. Дифференцнялдық диагностнкасы. Аурудын клиникалық көрінісінс қарай және объективтік зерттеу мағлұматтары бойынша бейарнамалы эпидидимитті ен қосалқысының туберкулезінен ажырату кейде қиын- дыққа түседі. Эпидидимиттің екі түрінде де мүшенің үлкейгені, ошақты нығызданғаны, төмпешіктенгені байкалуы мүмкін. Алайда ұрық шыға- тын өзектердің өзгеруі, ұмада іріңді жыланкөздің пайда болуы, зәрде туберкулез микобактериясының табылуы туберкулезді эпидидимитті дәлелдейді. Ен қосалқысының пунктатыңан туберкулез микобактерия- сын табу немесе биопсиянын мағлұматтары дифференциалды диагнос- тика үшін шешуші рөл атқарады. Емдеу. Жедел эпидидимитпен ауырған науқаска ең алдымен тәсекте жату режимі белгіленеді. Дистадан ащы, тітіркендіретін тағамды шыға- рып, сұйыктарды көбірек ІшудІ косады. Кабынған мүшені тыныштан- 273
дыру үцпн суспензорий қолданады; аурудын алғашкы екі-үш тәулігінде мұз салған қалта түріндегі суықты пайдаланады. Ауру коздырғыштары- ның түрін аныктау киын болатындыктан, әсер ету спектрі кең антибиотиктерді (ампициллин, оксациллин, метициллин, гентамицин сульфаты, клафоран, канамицин, левомицетин және т.с.с.) колданады немесе өсер ету спектрі шамалы екі антибиотикті (пенициллин мен стрелтомицин, карбенициллин мен гентамицин) бірге колданады, сөйтіп грамтеріс флораға әсер етуге тырысады. Қабыну процесі басыл- ған соң ұмаға кыздыратын компресс ретінде жылу кояды, диатермияны немесе қабыну инфильтраты таралуы үшін УВЧ белгілейді. Егер ен косалкысында абсиесс пайда болса, онда операция - абсцесті ашу ке- рек болады. Үзақөтетін созылмалы эпидидимитте кейде ен косалқысын сылып тасгауға - эпидидимэктомия жасауға тура келеді. Диагностика үшін қиын жағдайларда және балаларды емдеуде көбіне ен косалкысын (эпидидимитация) жаруға тура келеді. Болжам. БеЙарнамалы эпидидимитте болжам қолайлы болады. Алайда ауру қайталағанда ен қосалқысы мен ұрық шығаратын өзек бітеліп калуы, ал екі жакты зақымдануда - бедеулік болуы мүмкін. Орхнт Орхит — еннің қабынуы, әдетте жұқпалы аурулардың, ең алдымен, тұмау, эпидидимикалық паротит, бруцеллез, ревматикалык полиартрит, сүзек, пневмония секілді аурулардың асқынуынан болады. Ен зақым- данса да орхит пайда болуы мүмкін. Жаңа туған нәрестелерде орхит көбіне инфекциясы бар кіндік тамырларынан енге инфекцияның өтуінен пайда болады. Ересек балаларда ен тканінің қабынуы көбіне эпидидимикалық паротиттің аскынуы, кейде үрпіде катетердің ұзақ тұруы, еннің закымдануы, гематогенді жолмен инфекцияның таралуы салдарынан туады. Клиникалық барысы мен белгілері. Наукастар еннің кенеттен ауыра- тынына, қалтырайтынына, дене қызуының 38-39’С-ге дейін көтерілгеніне, еннің үлкейгеніне шағым жасайды. Әдетте 2-4 аптадан кейін орхит кұбылысы басылады, бірак бірқатар жағдайларда енде іріндеу процесі жүреді. Мұнда интоксикация салдарынан наукдстардың жағдайы нашарлайды, еннің ауруы күшейеді, дене температурасы үнемі жоғарылап, ұманыңтерісі ісініп, кан тамырлары қанға толады. Бұдан сон абсцесс немесе ен атрофиясы пайда болуы мүмкін. Эпидидимикалық паротитге орхит ауру басталудан 3-12 күн өткен- де немесе бала сауыға бастаған алғашкы аптада дамиды. Науқастардын 30 процентінде екі жақты процесс байқалады, Кейде паротит орхиті ен атрофиясымен аякталалы. Диагноз қою. Орхитгі анықтауда еннің жарақаты мен жоғарыда ата- лған жұкпалы аурулардың белгілерінен баска объективті зерттеулердін айтарлыктай маңызы бар. Орхит кезінде ұманын терісі кернеп тұрады, бірак жедел эпидидимиттегідей ісінбейді. Ен қосалкысы үлкеймеген. ¥рық өзекшесі ісінген, жуандаған, бірақ жедел эпидидимиттен өзгеше, ұрыкшығатын өзегі саусақпен басканда айқын анықталады, инфильт- ративты өзгерістер байқалмайды. Пайда болатын периорхит пен ен 274
шемені ауруға диагноз қоюды қиындатады. Ен абсцесіне диагноз коюға пункния мен алған ірің және ультрадыбыстық сканирлеу көмектеседі. Дифференциалдық днагностикасы. Бейарнамалы орхитті ен туберкулезі мен ісігінен айыра білу керек. Ен туберкулезі көбІне ен қосалкысының туберкулезінен басталып, сонымен ұштасады. Ен Ісігі орхиттан өзгеше, біртіндеп ауырмай үлкейеді, температура көтерілмейді, ен ісігін саусақпен басканда ауырмайды. Дифференци- алдық диагностика үшін ультрадыбыспен зерттеудің және ен биопсия- сының шешуші маңызы бар. Емдеу. Наукаска төсек режимі және қабынған мүшеге (суспензо- рий) толық тыныштық керек. Диётадан ащы тағамдарды шығарады. Жедел орхиттің негізгі процесіне антибактериялык емдеу жүргізеді. Әсер ету спектрі кең антибиотиктед>ді (ампициллин, оксациллин, мети- циллин, гентамицин сульфаты, левомицитин, цефалоспорин және т.с.с.) қолданған жөн. Ен абсцесінің пайда болуы іріңді жараны ашу керек деген белгі бо- лып табылады. Егде адамдарда іріңді орхит кезінде орхиэктомия жүргізген жөн. Балалардың паротит генезді орхитінде жалпы қабынуға қарсы терапияға глюкокортикоид терапиясын (5—7 күн бойы тәулігіне 2 рет 20 мг-нан преднизолон немесе 100 мг-нан гидрокортизон), тәулігіне 3 рет 0,5 г-нан ацетилсалицил қышқылын қосады. Болжям. Бейарнамалы орхитте болжам колайлы болады. Кейбір жағдайларда ен паренхимасына таралған септикалық тромбоз ин- фарктке немесе мүшенің гангренасына әкеп соктырады. Балалық, жас өспірімдік кезеңдегі екі жақты орхит бедеулікке ұласуы мүмкін. Баланит, баланопостит Бұл ауру күпектің тазаланбауынан оның үстін майлап тұратын май- дың және зәрдің ыдырауынан болады, ал олар күпектін бүрік болуына (фимоз) байланысты жиналады. Баланит қант диабетімен ауыратын адамдарда, қарт адамдарда, салттык піштіру жасалмаған адамдарда жиі кездеседі. ІріңдІ уретрит, жұмсақ және катты шанкр, жыныс мүшесінінтарап бара жатқан ісігі де баланопоститке ұштасуы мүмкін. Баланопоститге күпек ісініп, күпектің ішкі кабатында, үрпі басында ірің, жара көрінеді, Ауруда қышыну, жыныс қатынасы әрекетінде ауырсыну, сыздау бола- ды. Кұпектің ісінуіне байланысты үрпінің басы ашылмайды, қабыну бүріктігі болады. Ауру асқына берсе, шаптағы лимфотүйіндер (бездер) ісініп, кабына- ды. Кдбынған күпекті кейін тартып, жыныс басын ашу әрекеті бүріктің айналуына (парафимозға) соктырады. Аурудың бастапқы сатысында баланопостиггі емдеу оңай болады да, қабыну процесі тез басылады. Егер наукас дер кезінде қаралмаса, кабы- нуы күшейіп, жыныс мүшесінің басы мен күпегі ісінеді, кан тамырла- рына қан толады, ірің шығуы күшейеді, қабынған күпекті тартып со- зғанда парафимоз (қысылуы) болуы мүмкін. Аурудың этиологиясын 275
анықтзу үшін ірінді бактериологиялық зерттеу кажет. ЖиІ кайталайтын баланогюстит фимоз туғызуы мүмкін. Еңдеу. Жыныс мүшесінің басы мен күпекті сабынды жылы сумен немесе сутегінің аскын тотығымен абайлап, мұқият жуалы, калий пер- манганатынын і : 5000 немесе фурацилиннің 0,1 проценттік I : 5000 ерітіндісі, диоксидиннің 0,5-1 проненттік ерітіндісі бар ванна белгіленеді, синтомицин линименті танылады. Осымен бір мезгілде ан- тибактериялык препараттар, сүйыкты көп ішу ұсынылады. Шұғыл пай- да болатын кабыну парафимозында күпекті кысатын жерін түзейді, ал ол нәтижелі болмаса - жергілікті анестезия эрқылы онын үстіңгі бетін тіледі. Қабынуды емдеген соң фимозы бар науқаска операция (циркум- цизио) жасалады немесе операциясыз емдеу жүргізіледі. Кявернит Жыныс мушесінің қуысты кабынуын кавернит деп атайды. Ол тұмау, баспа, остеомиелит, карбункул аурулары кезінде бұл куысты де- нелерге инфекциянын енуінен, сондай-ак жедел уретриттің асқынуы- нан, қуысты денелердің жарақатғануынан пайда болады. Ауру дене температурасынын 38—39°С-ге дейін кенет көтерілуінен, қалтыраудан, дімкәстіктен, жыныс мүшесінің ауруынан басталады. Саусақпен басып көргенде жыныс мүшесінін қуысты денелерінен ауыртатын тығыз ин- фильтрат байқалады. Емдеу жүргізілмесе, әдетте кабыну инфильтраты орнында тез арада абсцесс пайда болып, одан әрі қуысты денелердің бо- сап кдлуына, эрекция кезінде жыныс мүшесінің пішіні өзгеріп, склероз тканінің жетілуіне әкеп соқтырады. Қуысты денелердің абсцесі үрпіге етіп кетуі мүмкін. Ірінмен бірге қуысты денелердін жансызданған дәне- кер перделері де ажырайды. Осы сәттен бастап болжам қолайсыз бола- ды, себебі белсіздік (импотенция) туындайды. Емдеу. Бұл ауруды көбіне ірің текті кокка флорасы туғызатындық- тан, жартылай синтетикалык пенициллиндерді (ампициллин, оксацил- лин, карбенициллин) қолдану тиімді, оларды сульфаниламидті препа- раттармен (төулігіне 1 г-нан 2 рет бисептол, 1 г-нан 2 рет потесептил, 0,5 г-нан 4 рет сульфадиметоксин, 0,5 г-нан 4 рет этазол ішу) ұштастыра отырып, көп мөлшерде (бұлшык етке тәулігіне 1 г-нан 6-8 рет) белгілейді. Сондай-ак эритромицинді (төулігіне 0,5 г-нан 4 рет ішу), линкомицин гидрохлоридін (бұлшык етке тәулігіне 0,5 г-нан 4 рет), гентамицин сульфатын (бұлшықетке 40 мг-нан 4 рет) қолданады. Науқ- ас міндетті түрде ауруханаға жаткызылуы тиіс, өйткені абсцеске айналу пайда болғанда қуысты дененің едәуір бұзылуына жол бермеу үшін ірінді ертерек ашу кажет болады. Несеп-жыныс мүшелерінің бнариамалы қабыну аурулары Құрсяқ фиброзы - Ормонд ауруы Алғаш рет 1948 жылы Ормонд сипаттаған фиброз ауруының езіне тән ерекшелігі - клетчаткада тығыз фиброз тканін түзе отырып, биар- намалы кабыну проаесінің өтуі. Клетчаткадағы склероз процесінің эти- 276
ологиясы мен патогенезі толык аныкталмағандықтан, бұл ауру түрліше аталуда: идиопатиялык ретроперитонеалдық фиброз, пластикалық пе- риуретерит, периренальдық фасциат, фиброздық стеноздаушы периуре- терит, фиброзды перитонит, Ормонд ауруы және т.с.с. (барлығы 15 атау). Олардың ішіндегі кең таралғаны ішпердеарты фиброзы немесе Ормонд ауруы. Бұл ауру бір жакты немесе екі жақты болуы мүмкін. Ауру кезінде несепағар кысыла береді, оныи көп закумданатын жері - ІУ-У бел омыртқасының тұсы. Фиброздану процесі омыртқа жотасыныңекі жа- ғына таралады. Оның жоғарғы шекарасы диафрагма, төменгі шекарасы - промонторий, бүйір шекарасы — несепағар болып саналады. Процестің таралуы кезінде оған көбіне томенгі куыс вена мен қолка да қосылады. Зерттеушілердің көлшілігі ішпердеарты фиброзын әртүрлі мүшелердің биарнамалары кдбыну ауруларының (холецистит, холангит, панареатит, илеиж, әйелдердің жыныс мүшелерінің қабынуы) салдары деп есептейді. Басқа мәліметтер бойынша, оның себебі лимфангит, гра- ңулематоздык васкулит, жарақат болуы мүмкін. Сонымен қоса, соңғы уақытта клетчатка тканьдерінде фиброздық өзгерістер пайда болуының иммуноаллергиялық гипотезасы үсынылуда. Клетчатканың өзгерісін гистологиялық зерттеу арқылы биарнамалы созылмалы қабыну процесін анықтайды, ол фазаларға бөлінеді. Ткань- дерде лимфоииттерден, гистиоциттерден, эозинофилдерден тұратын диффузиялы клетка инфильтрациясының кездесуі бірінші фазаның ерекшелігі болып табылады. Екінші фазаға коллаген талшықтарының біртіндеп дами беретін дәнекер тканьді фиброзды өзгерістері тән. ҮшіншІ фазада фиброз тканінін склерозы байқалады. Киникалык барысы меп белгілері. Ішпердеарты фиброзының клини- калык көрінісінде белгілер аз болады. Наукастар белдің түсы, іштің төменгі жағы, еннің ұйып, кейде түйіліп ауыратынына, жүректің айнып, кұскысы келетініне, шаршауға, тәбеттін кемуіне, артерия кысымының артатынына шағым айтады. Екі жақтан несеп пассажының бұзылуы және уретерогидронефроздың дамуы негізінде бүйрек кызметінің жетіспеушілігі белгілерІ қосылады. Диагноз қою. Жоғарғы несеп жолының шолу суреті мен экскретор- лық урография бел бұлшық еттері бейнесінің бұлыңғырлығымен және бүйрек сұлбасының көмескілігімен катар, басталып келе жаткан гидро- нефрозды, екі несепағардың орта бөліміндегі физиологиялық тарылу деңгейіне дейін кеңуін және иедиальды ығысуын көрсетеді. Бүйректердің қызметі өте тәмендегенде жоғарғы несеп жолдары- ның күйін ретроградты уретеропиелография аркылы анықтауға болады, ол несепағардың тарылуын, гидроуретеронефрозды, несепағардың ор таға қарай ығысатынын көрсетеді. Радиоизотоппен зерттеу әдістері бүйректің анатомиялық-функциялық күйін бағалауда үлкен рөл атқара- ды. Бүйректі ультрадыбыспен зертгеу, өдетте, гидронефроздык транс- формация көрінісін байқатады. Днфференииалдык диагностихасы. Ішпердеарты фиброзының кли- никалық көрінісі мен рентгенологиялық белгілері мынадай урология- лық аурулардың белгілеріне ұксас болады: екі жакты гидронефроз, 277
ту&еркулезді немесе баска этиологиялы екі несепағардың стриктурасы, несепағар ахалазиясы. Алайда аталған аурулардан өзгеше, ішпердеарты фиброзға несепағардың мықын тамырларымен түйісетін тұсында бітелуі тән, одан жоғарыда несепағарлар кеңісе, төменде - өзгермейді. Емдеу. Ішпердеарты фиброзды емдеу, оныңтаралуына, орналасуы- на, несеп пассажының бұзылу дәрежесіне және несепте инфекцияның бар-жоқтығына байланысты. Науқастардың көпшілігіне операция қажет болады - несепағарларды уретеролизбен босатып, құрсақ куысы- на орналастыру, несепағарларды кесу және ұшына ұшын жалғау, несе- пағарды ащы ішек сегментімен ауыстыру, несепағарды арнайы қорға- ныш протезге орналастыру. Егер ішпердеарты фиброзы гидронефрозды трансформация және созылмалы пиелонефриттің соңғы сатысымен ас- қынса, ол кезде жоғарыда аталған реконструктивті — пластикалык опе- рацияларды уакытша (кейде ұзақ уақытқа) бұйректерге нефро немесе пиелостомиямен, тері арқылы пункциялық нефростомиямен, несепті шығарумен ұштастырады. Операциядан кейінгі кезеңде фиброз тканінің дамуын тежеу үшін кортикостероидтарды (2-3 ай бойы тәулігіне күн сайын 25 мг кортизол) колдану, сондай-ак сіңіретін тера- пияның басқа да тұрлерін (лидаза, алоэ) белгілеу тиімді. Аурудың ерте сатысында емдеуді сіңіретін дәрілер мен кортикостероидтар пайдала- нылатын терапиядан бастайды. Созылмалы пиелонефрит анықталса, оны да емдейді. Болжам. Ішпердеарты фиброады емдемеғен жағдайда гидронефроз- дық трансформацияның ұдеуіне және созылмалы бұйрек қызметі жетіспеушілігініңартуынабайланыстыболжам қолайсызболады. Емде- уден кейін, әсіресе операция жолымен емдеуден кейін болжам едоуір қолайлы болады, алайда аурудың кайталануы мүмкін. Цисткт Цистит — қуықтың кабырғасында (көбіне кілегейлі қабықшасында) өтетін инфекциялық-қабыну процесі - жиі кездесетін урологиялык аурулардың бірі. Этиологиясы Цистит полиэтиологиялық ауруларға жатады, оған көптеген факторлар себепші болдды. Ішек таякшасы, стафилококк, протей, стрептококк әдетге циститті қоздырушылар болады. Әр түрлі операциялардан кейін немесе құрал-саймандармен әрекет етуден, қуыққа катетер енгізуден кейін пайда болатын циститгің козды- рушылары әдетге грамтеріс микроорганизмдер болады. Цистит этиоло- гиясында бактериялық қоадырушылардан басқа, микоплазмалар, вирус- тар, хламидиялар, трихомонадалар, Сапбіба туысына жататын микоздар маңызды рөл аткарады. Цистит әйелдерден жиі байкдлады, ол инфекция- ның өрлеме жолмен таралуына байланысты. Цистит ұлдарға карағанда қыадарда 3 есе жиі кездеседі, негізінен 4—12 жас аралығында, кейде 1-3 және 13-15 жас аралығыйда байкалады, жаңа туған сәби мен емізетін балаларда - өте сирек ұшырасады. Несеп-жыныс жолының мынадай анатомиялық-топографиялык ерекшеліктері кыадар мен әйелдерде циститгің дамуында маңызды рөл 278
атқарады: әйелдер үрпінің қыскалығы, кынап пен тік ішектің үрпінің сырткы тесігіне анатомиялык жакын орналасуы, Мұндай ерекшеліктер осы мүшелерде ұдайы тұрақтайтын микрофлораларды тежеу үшін және олардын бұл мүшелерден үрпінің іші мен қуыкка тарауы үшін колайлы жағдайлар туғызады. Еркектерде иистит өлдекайда сирек кездеседі, қуык асты безі, үрык көпіршіктері, ен косалкысы мен үрпі кабынғанда қуыкқа инфекция түсуі мүмкін. Зерттеу үшін зәр алу мақсатында кате- тер енгізгенде немесе құрал-саймандармен урологиялык зерттеулер жүргізуде кейде куыққа инфекция еніп кетеді. Екіқабат жөне таяуда босанған әйелдердің қуығына катетер енгізу өте қауіпті, ал еркектерде - қуық асты безінің аденомасы кезінде қауіпті, өйткені мұнда несептің созылмалы кідірісі болады, Патоғенезі. Қуыққа микроорганизмдер өр түрлі жолдармен өтуі мүмкін: өрлеме жолы - ұрпіден, төмен карай - бүйректен, лимфогенді — көршілес жамбас мүшелерінен, гематогенді - кашық ошақтардан. Үрпі арқылы қуыққа инфекция енуінің өрлеме жолы барынша жиі кездеседі. Қуыққа инфекция енуінің төменгі жолы әдетте бүйректі кабыну процестерінде байқалады (созылмалы пиелонефрит, пионефроз). Үзаққа созылатын созылмалы пиелонефритте цистит сирек, негізінен оның активті фазасында ғана байкалады. Қуыққа инфекция өтуінің гематогенді жолы сирек кездеседі. Әйелдерде қуық пен жыныс мүшелері арасында тікелей лимфатикалык байланыс бар, сондыктан жыныс мүшелері қабынғанда (сальпингоофорит, эндометрит, парамет- рит және т.б.) инфекция куыққа лимфогенді жолмен өтуі мүмкін. Қыз- дыктың бұзылуы кезінде де инфекция осы жолмен етуі мүмкін (дефло- рациялық цистит). Көршілес мүшелердегі ірің ошағы куыкка жарыл- ғанда (аппендикулярлы инфильтрат, параметрит, қуық асты безі абсцесі) микробтар тікелей қуыкқа енеді. 1,5-2 жасар кыз балаяардағы циститтің жиілігі бала сиген кезде зөрдің қынапқа тиюінен вульвагинит болады, осыдан өрлеме жолмен инфекция куыкка енеді. Қыздарда вульвит пен вульвовагинитғің кең таралуы эстроген гормоиының аз жасалуына байланысты, осының салдарынан қынапта кокк флорасы жетіледі. 11-13 жасқа карай (пубертат кезеңі) эстрогеннің мөлшері ар- тады, кокка флорасы таяқша (бацилла) флорасымен ауысады. Жыныс- тық жетілуге байланысты сүт қышқылы түзілетіндіктен, кынап секретінің кышқыл реакциясы қалыптасады. Эстрогеннің мөлшері үрпінің дистальды бөлімінің дамуына өсер етеді: жаңа туған қыздарда үрпінің дистальды бөлімінің диаметрі мектеп жасындағы кыздардың үрпісінің дистальды болімінің диаметрінен үлкен болады, бұл баланың жолдасы (плацента) арқылы берілетін ана гормондарынын (экстроген- дер) әсеріне байланысты. Қыздарда созылмалы циститтің жиі аскынуы кейде үрпі-қынап рефлюксінің пайда болуына әкеп соқтырады. Бұл жағдайда тұйық шең- бер түзіледі - қынапта, үрпіде, қуыкта созылмалы қабыну процесіне ҰшыраЙды, оларды жан-жакты емдеуге тура келеді. Дәрет сындыру кезіндегі несептің турбулентті ағыны есебінен Қуықка инфекция түсуі мүмкін. Емшектегі балаларда да цистит болуы мүмкін. Цистит алуан түрлі несеп жолдарындағы және жыныс 279
мүшелеріндегІ патологиялық өзгерістермен ұштасып жүреді, осыған байланысты ол пиелонефрит, несеп тасы ауруы және басқа урология- лық аурулардың алғашқы клиникалық белгісі болуы ыктимал. Созыл- малы цистит бүйректегі қабыну процесінің дамуына себепші болады. Несепағардың, олардың тесіктерінің түйықтаушы аппаратының жеткіліксіз қызмет аткаруы және осы кезде пайда болатын везико-уре- теральдық жөне уретераль-ренальдық рефлюкстер де осыған ссбепші болады, ойткені бұлар бүйрекке инфекция өтуіне жол ашады. Куықтан несепағар мен бүйрекке инфекциялы несептің втуі оларда ірінді қабыну процесін туғызады. Балаларда цистит пайда болуы үшін бактериялар- дың қуықка өтуінен басқа көптеген себептер болуы тиіс, олардың ішінде вирус аурулары көбіне жетекші рел атқарады, бұлар қуықтың кан тамырлары жүйесін, оның иннервациясын токсиндермен жаракат- тайды. Куықтын кілегейлі кабығы инфекцияларға айтарлыктай төзімді бо- латындығы дәлелденгендіктен, цистит пайда болуы үшін патогендік микрофлорамен қатар, оған жол ашатын өзге де факторлар болуы ке- рек. Олардың ішіндегі ең маңыздылары мыналар: қуықтың кабырғасы мен кіші жамбастағы кан айналымының бүзылуы, қуыктын толық боса- мауы, организмнің инфекцияға қарсылығының кемуі (гипоэитаминоз, тоңу, шаршау және т.с.с.), химиялык заттар мен зәрден бөлінетін улар- дың, сондай-ақ радиациялыктерапияның қуыктың қабырғасына қолай- сыз өсері. Микроорганизмдердің кейбір түрлерінін қуык эпителийіне жабысуы - адгезия секілді механизм де циститгің дамуында елеулі рөл атқарады. Циститтер даму сатыларына қарай (жедел,созылмалы), бары- сына қарай (біріншілік, екіншілік), этиологиясы мен патогенезіне қарай (инфекциялық, химиялық, сөулелік, аллергиялық және т.с.с.), кабыну ошағының шоғырлануы мен таралуына кдрай (ошакты, диффу- зиялы, мойын тригониті - куық үшбұрышы аймағынын кабынуы), мор- фологиялық өзгерістерінің сипатына клрай (катаральды, геморрагиялы, жаралы, гангренді, интерстицинальды жене т.с.с.) болып жіктеледі. Оларды емдеудің айтарлықтай айырмашылыктары болатындықтан, біріншілік және екіншілік циститгі айыра білудің маңызы зор. Кыз балалардың копшілігінде біріншілік цистит, ұлдарда - екіншілік цистит кездеседі. КеЙде қыз балалардан созылмалы циститгің алғашқы себептерін аныктау киынға түседі. Пагологиялық анатомиясы Кілегейлі қабықтың беткі ошақты өзгерісінен куық қабырғасының барлык қабаттарын жаракаттауға дейінгі кабыну процесінің ор түрлері байқалады. Жедел катаральды циститте куықтың кілегейлі қабықшасы ісініп, гиперемия болады, одан клеткалардың лейкоциттік инфильтраты байк- алады, бірақ эпителий жамылғысы әлі де өзгермеген. Егер кабыну ұзакка созылса, онда бұл процесс кілегей астындағы кдбыққа таралып, онда ісініп, іріңді инфильтрация туғызады. Циститтің ауыр түрінде іріңді қабыну процесі бұлшық ет қабатын камтиды, мұнда бетін некроз- ды фибрин қабаты жапкан қуықтын кілегейлі кабықшасының жара бөліктері пайда болады. Циститгің созылмалы ауыр түрлерінде кейбір жағдайларда некроз және куық қабырғасынын бір бөлігінің ажырауы байкдлады. Созылмалы циститте қуықтың кабырғасы терең жарақатта- 280
ныгц дәнекер ткані өседі. Кілегейлі кабықша болбырайды, тез канайтын грануляция, кейде киста түзінділері (сузііііз сузгіса) пайда болады. Біркатар жағдайларда полипозды өсінділері бар некроз учаскелері пай- да болады. Интерстициальды циститте барлық қабаттарынын фиброзға шалдығуынан куық қатпарланып жиырылады. Жедел цистит әдетге кенеттен, тоңудан бірнеше сағат еткенде неме- се баска ушыктырушы фактордан пайда болады. Жедел циститке тән белгілер — жиі дәрет сындыру және ондағы ауырсыну (дизурия), қуықтың ауыруы, пиурия, терминальды гематурия. К‘уык.тың қабыну процесі кдншама күштІ болса, дәрет сындыру соншама жиілеп, ауырта бастайды. Циститтің ауыр түрінде наукастар әрбірТТ-ЗО мйнет сайын дөрет сындыруға мәжбүр болады, ыұнда ашып ауру және несеп шыға- рудың соңында бірнеше кан тамшысы пайда боладьц Күндіз-түні ба- сылмайтындықтан, ауру науқастарды титыктатады. Жедел цистит кезінде касаға үстіндеп ауру несеп шығарудан баска уақытта да басыл- майды, ал куықты басқанда — катты ауырады. Куықтың кілегейлі қабықшасынан келетін тұрақты ауырту импульстері детрузорды жиы- рылтады, қуык ішіндегі кысымды артгырады, сондықтан куықта тіпті аз ғана неселтін. жиналуы дәретке бару сезімін туғызады. Ұл балаларда не- сеп қуықтың кабынған мойнынан еткенде қатты ауыртатындықтан, зәр шығару кейде токтап калады. Жедел циститте бул процеске қуықтың мойны да қатысатындықтан, ауру аралыкқа артқы тесікке және үрпінің басына таралады. Мезгілсіз дәрет сындыра беруден кейде 7-12 жастағы балаларда жалған зәр ұстамау байқалады. Қуык жиырылғанда оның болбыраған және кансырап, кабынған кілегейлі қабыкшасынан кан шығуы салдарынан шұғыл циститтегі гематурия өдетте терминальды ге- матурия болады. Куықтың мойны мен үшбұрышы басым закымданған- да терминальды гематурия ерекше жиі байкалады. Наукастарда несеп түсінін бозаруы онда лейкоциттердің, бактерия- лардын, куыктың түлеген эпителийінің және эритроциттердін көптігіке байланысты. Жедел циститте наукастың дене температурасынын кетерілуі сирек кездеседі, өйткені куыктан сіңірілу ете аз болады. Цис- тит кезінде дене температурасының көтерілуі, әсіресе дененің қалты- рауы қабыну процесі бүйректі де камтығанын көрсетеді (пиелонефрит). Цистит кезінде дене температурасының көтерілуі жас балалардан ғана байкалады, мұнда жедел пиелокефрит емес деп айту киын болады. Бала жас болған сайын жедел циститтің клиникалық көрінісінде жалпы белгілер басым болып, жергілікті белгілер аз болады. Жедел циститте әдетге болжам қолайлы. 7—10 күн ішінде аурудың белгілері басылады, аурудын күйі жақсарады. Алайда 2-3 апта ішінде цистит жазылмаса, опда ауруды коздыратын себептерді іздеу керек. Созылмалы цнстит дербес ауру ретінде сирек байкалады, көп жағдайда .екіншілік ауру ретінде өтеді, яғни қуықтын, несеп жолы- ның, бүйректің, жыныс мүшелерінің бар ауруларын (тас, диверти- кул, куык ісігі, қуық аденомасы, үрпінің тарылуы, фимоз, қуық мойнының склерозы, куыктын нейрогендік дисфункциясы, созыл- малы пиелонефрит) асқындырады. Осыған байланысты қуықтағы кабыну проиесі ұзақка созылғанда жоғарыда аталған себептердің бірін іздестіріп, сонымен қабыну процесінің (туберкулез, трихомо- 281
нада инвазиясы, шистосомоз және т.с.с.) табиғатын жою керек бо- лады. Созылмалы циститте аурудын барлык клиникалық белгілері жедел циститтегідей болады да, бірақондай айқын білінбейді. Балалардың куығындағы созылмалы, кайталай беретін кабыну процесінің нәтижесінде уретриттінде кайталауы осыдан байқалады, фиброз және ткань склерозы пайда болады, зақымданған учаскелердің икемді талшықтары өзгереді, бұлар үрпі қабырғасынын икемділігін бұзады. Аскынған жағдайларда үрпінің дистальды бөлімінің кабырғасы тарылып, қуықтағы инфекциялық кабыну процесінің ауырлығын арт- тыратүседі. Несептің турбулентті ағынының пайда болуы микроорганизмдердің үрпінің дистальды бөлімінен куыққа өтуіне жағдай жасайды, бұл он- дағы кдбыну процесінің жиі кайталануына өкеп соғады, Қыз балаларда үрпінің дистальды бөлімінің тарылуы іштен туған кемістік болуы да мүмкін. Қуыктың үшбұрышы мен мойны тұсындағы кілегейлі, кілегей асты және бұлшык ет қабықшаларының кабыну инфильтрациясы мен ісінуі, бұл патологиялық процеске несепағар мен оныңбөлімдерініңтартылуы куық ішіндегі қысымды арттыра отырып, қуық-несепағар сағасынын кысу аппаратының қызметі бұзылуына, оның салдары ретінде куық-не- сепағар рефлюксінін дамуына себепші болады. Клиникалық-лабораториялық, эндоскопиялык, рентгендік және ра- диоизотоптык зерттеу әдістеріне сүйене отырып, науқас балаларды мы- надай екі топқа бөлуге болады: 1) асқынбаған созылмалы циститі бар; 2) аскынған созылмалы циститі бар (куык-несепағар рефлюксі, пиелонеф- рит, үрпінің дистальды бөлімінің тарылуы және т.с.с.). Балалардың бірінші тобына анамнезінде баспа, шұғыл респираторлык ауру, пневмо- ния және т.с.с. ауруларынан кейін қысқа уақытқа пайда болатын ди- зурия мен пиурия тән болады. Антибактериялықемдеу жүргізіліп, лей- коцитурия жойылғаннан кейінгі айларда бұл балаларда (негізінен қыз балаларда) күндіз зәрдін тоқтамауы және шыжың тіркеледі. Кейде ба- лалар несеп шығаруда ішініңаурыратынын айтады. Екінші топтағы балаларға кенеттен зәрдің жиі ауырта шығуы, іштің, белдің ауруы, дене температурасының көтерілуі тән. Аурудың басталу- ының әртүрлі мерзімінде (1 жылдан 6 жылға дейін) клиникалык көріністің басты белгілері жиі қайталайтын іш пен белдің ауруы, ол дене қызуының көтерілуімен ұласады. Интеркуррентті аурулар қосыл- ған кеаде пиурия күшейеді. Днагноз қою. Жедел циститке диагноз кою аса қиыңдык туғызбайды жөне ол жоғарыда аталған мынадай белгілерге сүйенеді: ауыру, дизу- рия, пиурия, терминальды гематурия. Қуықты саусақпен басқанда қасаға үсті ауырады. .Бұл диагнозды лаборатория мағлұматтары (несептің орта үлгісінде лейкоциттер көп) растайды. Жедел цистит кезінде цистоскопия жүргізуге, қуыкка басқа да құралды енгізуге бол- майды, өйткені ол құралды тексерулер. Жанға бататын қимылдар жөне де қдбынуды асқындырады. Созылмалы циститгі аныктауда цистоскопия кажет болады. Ол куықтың кілегейлі қабыкшасындағы өзгерістерді, біркатар жағдайларда 282
инфекцияны коздыратын себептердІ анықтауға мүмкіндік береді. Со- зылмалы циститте бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарын рентгенология- лық зерттеу міндетті болып табылады. Балаларда жедел цистит диагно-, зы күмән туғызса, оны жедел аппендициттен дифференциалау кажет. Оның көп жағдайда жүрек лйнуға немесе құсуға ұштасатынын, дене температурасын көтеретінін, тахикардия туғызатынын, тік ішек арқылы тексеруде жанға бататынын, қанның анализінде лейкоциттердін көп бо- латынын есте сақтау керек. Жедел циститі бар үлдарда зөрдің жедел токтап калуын куық пен урпіде болатын тастармен жіктеген жөн. Сүрастыру, ультрадыбыстық және рентгенологиялык зерттеулер көп ретте дүрыс диапноз коюға мүмкіндік береді. Дифференциалдық днагностикэсы. Антибактериялық емдеудің әсерімен науқас күйінің тез жақсаруы және өдеттегі клиникалық көрініс жедел иистит диагнозын оңай қоюға мүмкіндік береді. Куықтағы қабыну процесі жазылмай, ауру созылмалы түрге көшкенде оның себебін аныктау кажет немесе созылмалы циститті туберкулез, жара, шистосомоз, қуық қатерлі ісігі, қуық асты безі рагы секілді ауру- лардан айыра білу керек. Қуық асты безінің аденомасы, қуык тасы, қуык дивертикулы, оның нейрогендік дисфункциясы, үрпінің тарылуы секілді аурулар куықтын созылмалы қабынуына себепші факторлар бо- лып табылады. Қуық туберкулезін анықтауда өзіне төн цистоскопиялық көрініс (туберкулез төмпешіктері, жаралары, тыртықтары), зәрдің тұрақты қышкылдығы, зөрден туберкулез микобактерияларын табуға және ту- беркулезге төн бүйрек пен несел жолдарыңда рентгенологиялық өзгерістер болады. Цистоскопия кезінде куыктың ісігін қабыну процесінен айыру үнемі ойдағыдай бола бермейді. Мұндай жағдайларда перифокальды кабынуды емдеу үшін куыкқа дибунол (10-12 күн бойы 10 проценттік эмульсиядан 10 мл-ден) тамызу курсын жүргізу кажет, одан соң цисто- копия арқылы куык ісігін анықтау жеңілдейді. Қуықтың созылмалы циститі мен ісігін жІктеуде эндовезикальды биопсия манызды рөл атка- рады. Қуық тасымен ұласкан кабынуда ауру қозғалганда ауыру мен ди- зурия күшейеді, ал тыныштық күйде - бәсендейді. Қуық безінің адено- масында түнге қарай зәр шығару біраз жақсарады. Қуықтың нейрогенді дисфункциясы кезіндегі немесе айқын байкалатын инфравезикальды бітелу кезіндегі созылмалы циститте кдлдық несеп сақталады, оны зөр шығаруға дейін және зәр шығарудан кейін қуыкты катетермен немесе ультрадыбыспен зертеу арқылы аныктауға болады. Емдеу. Жедел циститпен ауырған науқасқа төсекте жату режимі кажет. Тағамнан ащы, тітіркендіретін дөмдерді шығару керек. Сүт өнімдері, өсімдік текті азық, мүкжидек шырыны, кисель ішу ұсыныла- Ды. Қуықтан қабыну өнімдерін шығаруды тездету мақсатында диурезді арттыру үшін сұйыкты (тәулігіне 2 литрге дейін сілті сулары мен шы- рындарды) көп ішу кажет. Аюқұлак, кырыкбуын, бүйрекшай, қызыл- таспа, қызамық жапырағы секілді зәр жүргізетін шөлтер жақсы нәтиже береді. Қуықка грелка мен ыстық ванна коюдан науқастар жеңілденіп калады. Жедел циститті антибактериялык емдеу 3-4 тәулік ішінде на- 283
уқастың күйін едәуір жаксартады Әдетте нитрофуран препараттарын (күніне 0,1 г-нан 3 рет фурагин), сульфаниламидтер (күніне 0,5 г-нан 6 рет этазол), уросульфан (күніне 0,5 г-нан 4 рет), сульфадиметоксин (күніне 0,5 г-нан 2 рет), 5-НОК немесе нитроксолин (күніне 0,1 г-нан 4 рет), грамурин (күніне 0,5”г-нан 3 рет), антибиотиктер (күніне 0,5 ғ-нан 4 рет левоминетин, 0,25 г-нан 4 рет олететрин, 0,5 г-нан 4 рет ампицил- лин, ампиокс) белгіленеді. Дизурияны жою үшін капсула түрінде мети- лен көгін ішкізеді (күніне 0,1 г-нан 3-4 рет), оны спазмолитиктермен (но-шпа жөне папаверин) және ауруды басатын препараттармен (аналь- гин, баралгин) үштастыра пайдаланады. Алайда аурудың қайталауына жол бермеу үшін кабынуға карсы емдеуді кемінде 3 апта жүргізу кажет. Жедел циститге қуыкка емдік препараттарды енгізуге болмайды. Соэылмалы циститте куыктағы қабыну пронесін қоздыратын себептерді (қуықтағы тас, дивертикул, куық асты безінің аденомасы, үрпінің тарылуы және т.с.с.) жоюдын шешуші маңызы бар, Созылмалы циститі бар науқаскд антибактериялық препаратгармен қатар, қуыққа нитрат күмісі ерітіндісін (0,25-0,5%, 20-40 мл) немесе колларгол ерітіндісін (1-3%, 20-40 мл), диоксидиннің 0,5% ерітіндісінен 20-30 мл, итмұрын майын, шырғанак майын, 10% дибунол линиментін тамы- зады, диатермияны, антибактериялық препараттар электрофорезін қол- данады. Егер созылмалы циститті қуық-несепағар рефлюксі, қуық мой- нының склерозы, үрпінін дистальды белімінің тарылуы асқындыр- са, емдеу әдісін таңдауда операция жасау мәселесін шешуге тура келеді. Болжам. Жедел созылмалы циститте санаторий-курорта емделу үсынылады (Железноводск, Боржоми, Саирме және т.б.). Жедел цис- титте оның ауыр түрлері (гангренді жөне некрозды цистит) болмаса, болжам қолайлы болып келеді. Көптеген наукастардың бастан өткерген ауруы олардың еміріндегі бір кезең болып қалады. Несептің ағуында түрліше ауытқушылык (қынап қабырғасының төмен түсуі, қуык асты безінің аденомасы, куык дивертикулы, қуықтың нейрогендік дисфунк- циясы және т.с.с.) бар адамдарда жедел цистит пайда болса, онда ауру көбіне созылмалы турге көшіп, сауығу жөніндегі болжам колайсыз бо- лып шығады. Қуық жярасы Ауру созылмалы цистит секілді өтеді, қуық, шап ауырсынады, зәр шығару жиілеп, жанға батады, оқтын-оқтын зөрден кан коспасы көрінеді. Ауру әдетте оқтын-оқтын асқынып, үзаққа созылады, зәр шы- ғару жиілейді (тәулігіне бірнеше ондаған рет) және жанға батады. Әйелдерде етеккір келер алдында ауру асқынады. Диагноз қою. Қуық жарасына диагноз кою анамяезде зөр шығару- дың үзак бұзылуына (жиілеуі, ауыртуы), октын-октын терминальды ге- матурияның болатынына, бірақ негізінен объективті мағлұматтарға, яғни цистоскопия аркылы қуық жарасын табуға сүйенеді. Жара әдетте куықтың түбінде орналасады, көбіне жиегі анык байқалатын, жұмыр пішінді бірлі-жарым жара кездеседі. Жараныңтүрі ашық-қызыл түсті, 284
кейде оны фиброзды Ірің еңезі жауып тұрады, айналасы ісіңкі, кілегей кабыкшасы кабынады. Жараға курал тиіп кетсе, тез канайды. Ауру аск- ынғанда несепте лейкоциттер мен эритроциттер көбейеді. Диффереяциалдык днағносгикасы Қуықтың жай жарасын баска текті жара өзгерістерінен (туберкулездің, ісіктің, жаракаттанудың) жіктей білу кажет. Бұл жағдайда эндовезикальды биопсия дифференци- алдык диагностиканың жетекші одісі болады. Емдеу. Операциясыз емдеу әдістерінен антибактериялык препарат- тар, куықка нитрат күмісі ерітіндісін, синтомицин линиментін немесе дибунолды, шырғанақ майын және т с.с. тамызуды колданады. Опера- циясыз емдеу нәтижесіз болса, куыкка трансуретральды электрорезек- ция немесе ашық резекция, жара көлемді болса, ішек кесіндісінен косымша резервуар (ішек пластикасын) жасауға тура келеді. Болжам. Аурудың нәтижесі көбіне қолайсыз болады, Қажырлы операциясыз емдеу әрекетіне карамастан, интерстициальды цистит үдеп, қуыктың тырысуына өкеп соғады. Операциямен емдеуден (куықты кесуден) кейін болжам жақсарады, бірак ол да аурудың қайталауы мен одан әрі үдеуін толығымен тоқтата алмауы мүмкін. Куык лейкоплакиясы Қуық лейкоплакиясы дегеніміз — бұл қуықтағы қабыну процесінен туындайтын сирек кездесетін ауру. Белгілері циститтің белгілеріне үксас. Цистоскопия жасағанда жиектері айқын байқалатын бұрыс пішінді жалпак ак кабыршактабы- лады, олар қуыктың кілегейлі қабықшасынан сөл көтеріңкі тұрады, кей жерлері жырылған, гиперемия қоршап жатады. Емдеу әдістері созылмалы циститтегідей. Ауру екпінді отетін және аз ғана жерді зақымдаған кейбір жағдайларда қуықты кеседі (ашык не- месе трансуретральды). Пярацистит Қуық маңындағы май клетчаткаларының кабынуын парацистит деп атайды. Қуық алды және қуық арты парациститін ажыратады, Қабыну процесі - бүкіл паравезикальды клетчаткаға таралғанда жаппай (то- тальды) парацистит жөнінде сөз болады. Инфекция қуық маңындағы клетчаткаға әртүрлі жолдармен түсуі мүмкін: жамбас сүйектері жарақатының остеомиелитпен асқынуынан, Куықтағы ауыр іріңді қабынудан (оның ішінде қуык туберкулезі), жа- рықты кесу және гинекологиялық операцияларында кейде кездесетін куық жаракатынан зәрдің куық маңына тарауынан, көрші мүшелердегі кабынудың тарауы (іріңді простатит, аднексит, параметрит т.с.с.), қан аркылы организмдегі баскада ірің ошақтарынан. Соңғы жылдары циститті дер кезінде және тиімді емдеуге байланысты парацистит сирек кездесетін болды. Паравезикальды клетчаткадағы патологиялық өзгерістерге қарай парациститтің мынадай түрлерін ажыратады: жедел инфильтрациялык, 285
жедел ірінді, созылмалы-іріңді, созылмалы фиброзды — липоматозды парацистит. Жедел парацистит дене температурасын 38-40°С-ге дейін көтеріп, ірінді интоксикация белгілерімен өтеді. Наукастар қасаға үстінін ісіңкі екеніне, саусақпен басқанда катты ауыратынына шағым етеді. Егер қабыну инфильтраты іріндеп жайылатын болса және абсцесс түзілсе, онда флюктуация учаскесі аныкталады. Қуыктың арткы жағындағы клетчаткада түзілген абсцесті тік ішек немесе кынап арқылы тексеруде аныктауға болады, ол кезде һәжіс шығару актісі жанға бата бастайды. Несеп шығару жиілеп, ауыртады. Егер жедел паранистит бүған дейінгі циститтен дамыса немесе ірін куық маңындағы клетчаткадан куық куысына өтсе, неселке ірің араласады. Паравезикальды клетчатканың абсцесі кұрсақ қуысына өтсе, перитонит дамиды. Цистоскопия кезінде қабыну инфильтраты немесе паравезикальды клетчаткадағы абсцестің салдарынан қуық кдбырғасының оның қуысы- на қарай сығылуын анықтауға, кейде қуыққа ашылған паравезикальды абсцестің ішінен ірің бөлініп тұрған терен жара тесігін табуға мүмкІндік болады. Цистография арқылы қуық пішінінің озгеруін оның әдетте бүйірлерінен сығылатынынан анықтайды. Перицистография куықтын бір кабыргасының қозғалғыштығы күрт шектелгенін анықтай- ды. Куықты және оны қоршап жатқан паравезикальды клетчатканы ультрадыбыспен зерттеу парациститті анықтауға септігін тигізеді. Әйел- дерде инфильтративті парациститті жатыр ісігінен айыру киын болады. Ерте инфильтрация сатысындағы жедел парациститті әсер ету спектрі кең антибиотиктерді (ампициллин, канамицин, гентамицин, клафоран, цефамезин) химиялык антибактериялық препараттармен (күніне I г-нан 2 рет бисептол, 1 г-нан 4 рет невиграмон, 0,1 г-нан 4 рет 5-НОК немесе нитроксолин, 0,1 г-нан 3 рет фурагин және т.б.) ұштас- тыра емдейді. СдндаЙ-ақ индуктотермияны, УВЧ, СВЧ-терапияны, ли- даза, ФиБС алоэ, кортикостероидтар секілді сініретін терапияны колда- нады. Науқаска төсекте жату режимі, инфильтрат аймағына суық тарту, сұйыкты көп ішу ұсынылады. Кабынуға карсы қаркыңды ем жүргізу инфильтраттың азаюына, жазылуына себепші болуы мүмкін. Парациститтің іріңді түрлері лайда болғанда абсцесті жару және дре- наждау керек. Егер ірінді жара қуықтың алдыңғы жағына орналасса, онда касаганың устінен тіледі, егер арткы жағында болса — аралык тілік істейді. Бірқатар жағдайларда іріиді жараны жақсылап дренаждау Бу- яльск - Мак-Уортер әдісі (жабатын тесік арқылы) бойынша оган жету-/ ге мүмкіндік береді. Созылмалы парацнстит көбіне жедел парациститтен дамиды. Жедел парациститте антибиотиктердің әсерімен аурудың клиникалык көріністері әзер байқалатындыктан, бұл ауру аныкталмай калуы мүмкін,.ал паравезикальды клетчаткадағы қабынған инфильтрат ірінді кабынган “калтаға” немесе фиброзды-липоматоз процесіне айналады. Наукастардың жалпы күйі біршама канағатганар/һ»ік болады. Олар қасаға үстінің ұйып ауыратынына, октын-оқтын дене кызуының көтерілетініне шағым айтады. Саусакпен басканда қасаға үстінен пара- везикальды клетчатканың, куық босағанда да таркамайтын түйнегін байкауга болады. 286
Егер паранезикальды клетчаткада фиброзды-липоматозды процесс жетілетін болса, куык, сығылып, оның кабырғасында фиброзды озгерістер туады, бұл онын сыйымдылығын кішірейтеді. Мұны іштің төменгі тұсының ауыратынынан, жиі дәрет сындырудан байкауға бола- ды. Цистограммадан парацистит кезінде қуықтың сығылып, көлемі кішірейетінін көреміз. Қалта тәрізді ІріндІ жара шыкканда оған операция жасап, кұрғату керек, одан соң жүйелі антибактериядык терапия жүргізіледі. Парациститтің склерозды түрінде антибактериялык емдеу, физиотера- пия (жылу процедуралары, УВЧ, СВЧ-терапия, балшықпен емдеу, кор- тикостероидтар) колданылады. X ТАРАУ НЕСЕП-ЖЫНЫС МҮШЕЛЕРІНІҢ ҚАБЫНУ АУРУЛАРЫ Несеп-жыныс мүшелерінін туберкулезі Туберкулездің екпеден тыс формаларының ішінде несеп-жыныс мүшелерінің туберкулезі сүйек туберкулезінен кейін екінші орын ала- ды. Соңғы жылдары жалпы өкпе туберкулезі, сонымен катар туберкулездің өкпеден тыс түрлері көбеюде. Бүйректің, несеп жолдары мен еркектің жыныс мүшелерінің туберкулезі — аса ауыр урологиялык аурулардың бірі. Клиникалық практикада бүйрек, несепағар, қуык, үрпі, ен мен оның қосалқысы, қуык асты безі, ұрық көпіршігі, ұрық бауы секілді несеп-жыныс мүшелерінің бәрі дерлік туберкулезбен ауырады. Несеп жүйесі мүшелерінен туберкулез бүйректі, ал еркектің жыныс мүшелерінен - ен косалқысын көп зақымдайды. Несеп-жыныс мүшелері туберкулезінің өзара ұксамайтын екі түрін - жедел және созылмалы туберкулезді бөліп кәрсетуге болады. Оның жедел түрінін дербес клиникалык маңызы жоқ: ол процесс жайылғанда баска мүшелердің милиарлы туберкулезімен бір мезгілде пайда болды. Дәрігерлер практикалық жұмыста, әдетте, несеп-жыныс мүшелерінің созылмалы туберкулезімен кеэдеседі, бүл аурудың өзіндік клиникалык көрінісі бар және ол дербес нозологиялық форма болып саналады. Несеп-жыныс мүшелерінің туберкулезінің - басқа мүшелердің көпшілігінің туберкулезінен айырмашылығы - организмнің туберку- лезбен ауруы әлдеқайда кеш байқалады. Ауру басқа мүшелер туберку- лезбен закымданып болған соң белгілі бір уақыт аралығында дамиды, соңғы уақытта бұл аралық едәуір ұзарды. Осыған байланысты несеп- жыныс мүшелерінің туберкулезімен ауыратын науқастардың орташа жасы өсіп келеді. Ауруды баска мүшелерге таратпай, окшаулауға бола- ды немесе ауру өкпе туберкулезімен, сүйек-буын туберкулезімен ұшта- сқан құрама туберкулез болуы да мүмкін. Соңғы жылдары несеп-жы- ныс туберкулезінің кеш дамуына байланысты оның курама түрлері си- рек кездеседі. 287
Бүйрек пен несеи жолдарынын туберкулезі этиолоғиясы Өзге мушелердің туберкулезі секілді, зәр шығару мұшелері туберкулезінің этиологиясы да жаксы мәлім: бұл процесті арнайы коз- дырғыш - туберкулез микобактериясы (Кох бацилласы) туғызады. Патогенезі Соңғы уакытка дейін бүйрекке туберкулез коздырғыштарын жұқтырудың өзара тең үш жолы бар деп есептеліп келді. Олар: гематогенді, лимфоіенді және өрлемелі (уроногенді) жолдар. Қазіргі уақытта туберкулез инфекцнясын таратудың негізгі жолы гематогенді жол деп анык тұжырымдалған, мұнда зәр шығару мүшелерінің ішінен ең алдымен бүйрек зақымданады. Туберкулез процесінің алғашкы жай- ылу кезеңінде, яғни канға өкпедегі және бронхтардағы лимфа түйіндеріндегі туберкулезден қан ағысына түсетін тубсркулез микобак- териялары кептеген мүшелерге жұққанда бүйректі де закымдайды. Оның ақырғы таралуында да осылайша болады. Мұнда екі бүйректің де кыртыс кабатында ұсақ туберкулез ошақтары пайда болады. Көп жағ- дайда организмнің жаксы қарсы тұра алуы мен калыпты иммунитеті бар кезде мұндай ошақтар жазылып, бұдан былай олардың клиникалық көрінісі байкалмайды. Алайда кейде белгілі бір колайсыз жалпы немесе жергілікті факторларға байланысты бүйректің қыртысты қабатындағы туберкулез ошақтары толық жазылмайды: олар әлде тыныштық күйге өтеді, немесе үдей бастайды. Әдетте мұндай үдеу бір бүйректе өтсе, екіншісінде - тынышталады да, бастапкыда клиникалық көрінісі білінбейді. Алайда колайсыз және емдеу жүргізілмеген жағдайларда бір бүйрек туберкулезінің клиникалык белгілеріне екінші, бұған дейінгі сау бүйрек зақымдануының белгілері қосылады. Клиникалық практи- када екі бүйректің туберкулезі бүкіл бүйрек туберкулезінің шамамен !/ 3-ін құрайды. Соңғы жылдары биарнамалы пиелонефриттегідей, бүйректің қабы- ну процесінің дамуыңда бүйректен зәр шығуы бұзылуының зор маны- зы бар екені аныкталған. Бұл фактор бүйрек қыртысындағы ұсақ туберкулездің ак заттың құрылымын бұзуға, яғни “субклиникалық” нефротуберкулездің “клиникалық” нефротуберкулезге айналуына себепші болады. Бүйрек туберкулезінің зақымданған бүйректердің бірінде айтарлыктай кеш дамитынык несеп шығудың бұзылуымең түсіндіреді. Соңғы жылдары осындай аурумен ауыратын әйелдер санй- ның артып келе жатканы да осы факторға байланысты: жас және орта жастағы әйелдерде екіқабагтыққа, бала тууға, гинекологиялык аурула- рға және жыныс мүшелеріне операция жасауға байланысты бүйректен зәр шпғуының бұзылуы едәуір жиі кездеседі. Патологнялык анатомня Макроскопиялық зергтеулерге карағанда, бүйрек кыртысында шо- ғырланатын бастапкы туберкулез өзгерістері көбіне паренхиманың бетіне шығып тұратын ұсақ сарғылт-ақ түсті ошақтар болып табылады. Бүйректің “субклиникалык” езгерістерінің “клиникалык” туберкулезге 288
өтуі морфологиялык тұрғыдан осыған тән кзбыну инфильтратын тузіп, бүйректін кыртыс кабатынан милы қабатына өтеді. Пронестін бұдан әрі үдеуінде емізікше аймағы (арнамалы папиллит), одан соң тостағанша мен астаудын кілегейлі кабығы закымданады. Емізікше мен тостағанша күмбезі тұсындағы немесе бүйректің милы кабатынын түбінде етіп жат- кан деструктивті процесс бүйрек тканінін Ірімтіктеліп (казеозды) ыды- рауын күшейте береді, мұнын соңы патологиялық қуыс — каверна түзу- ге әкел соқтырады. Некроздалган емізікшенін орңындз пайда болған каверна әдетте тостағанша-астаумен жақсы байланысады, ал паренхи- маның түбінде пайда болатын куыс тостағаншамен немесе астаумен жіңішке ирек жол арқылы ғана жалғаса алады. Организмнің ауруға карсылық көрсету кабілеті жеткілікті болса жене емдеу нэтижелі болғанда казеозды ошақгарды ізбес басады неме- се каверна ірімтік массадан толығымен тазарады да, оның кабырғасын- дағы өзіне төн өзгерістер жойылып кетеді. Бүйрек туберкулезі ко.іай- сыз өткенде паренхима одан өрі бұзыла береді: каверна үлкейеді, өзара жақындайды, одан соң бір-бірімен қосылады (бүйректің поликаверна туберкулезі, туберкулез пионефрозы). Туберкулез процесі бүйрек паренхимасының шегінен шығып, астау- дың кдбырғасын закымдайды, одан соң несепағар (көбіне оның жамбас бөлімін) мен қуыққа таралады. Бұл процесс инфильтрациялық өзгерістерден (өзара қосылатын туберкулез төмпешіктері) басталып, деструктивті процеске (несепағар мен қуыктың кілегейлі кабығына жара шығуы) втеді. Арнайы емдеу астаудың, несепағардың немесе куыктың кабырғасындағы туберкулез процесін жояды, алайда бұл жағ- дайда туберкулез ошақтары тыртықгалып бітеді. Астаудың, несепағар мен куыктың тыртықтанып өзгеруі мен стенозы несеп жүйесінде тубер- кулезден кейін кездесетін өзгерістер туғызады (гидронефроздык транс- формация, қуыктыңтарылуы, үдемелі пнелонефрит). Аутонефрэктомия, яғни несепағар қуысының тыртықтанып бітуі салдарынан бүйректің басқа несеп жүйесінен толығымен ажырауы ете асқынған бүйрек туберкулезінің бір варианты болып табылады. Мұндай нәтиже, әрине, бүйрек туберкулезі өздігінен жазылады дегенді білдірмейді, бірак бұл нұсқада да жан қиналмауы, зәрде өзгеріс тумауы мүмкін. Қабыну ошақтарын ізбес жабуы бүйрек туберкулезінің патоморфо- логиялык көрінісіне тән элемент болып табылады. Казеозды ыдырау ошақтарын бор басады, бүйректе бірлІ-жарым немесе көптеген тастар пайда болады, бүкіл бүйректі ізбес басуы сирек кездеседі. Туберкулез ошағын ізбес басуы оның сауығуы емес, өйткені тастың ішінде тіршілік қабілеті бар туберкулез микобактериялары сақталуы мүмкін. Микроскопиялық зерттеулер аркылы бүйрек туберкулезінің бастапқы сатыларында оның қыртысынан, қан тамырлары түйіндерінің айнала- сынан әдетгегі туберкулезтөмпешіктерін табады, олар эпителийлі және алып лангханс клеткаларынан тұрады, Арнайы емдеуден өткен бүйрек туберкулезінің морфологиялык көрінісінде оның тканьдеріндегі биарнамалы лейкоцитті инфильтрация айтарлыктай орын алады. Несеп жолдарындағы туберкулез ауруы кезінде және бұл аурудан кейін болатын өзгерістер негізінде зор шығу- Ю—2207 289
дың бұзылуы тек бүйрек туберкулезін өршітіп қоймастан, сондай-ақ биарнамалы пиелонефритті, нефросклерозды дамытып, бүйрек қызметінің кенет бүзылуына өкеп соктырады. Аскынған туберкулездің келесі бір түрі бүйректің тас ауруы болуы мүмкін. Бүйректің едеттегі қабыну процесі және әдеттегі некроздық папиллит те әдетттен тыс этиология процесіндегідей тастың пайда болу- ына соқтырады. Сонымен, тастың табылуы осымен бір мезгілде бүйректің туберкулезге шалдығу мүмкіндігін жокка шығармайды. Осының нәтижесінде бірқатар жағдайларда, негізінен алғанда, бүйректен зәрдің шығуы бұзылғанда бүйрек туберкулезі мен несеп жолдарының морфологиялық зардаптары туберкулездің негізгі зақым- дауынан әлдекдйда ауыр болады. Туберкулезден айықкан бүйрек оның зардаптарынан тіршілігін тоқтатуы мүмкін. Мүндай нәтижеге жол бер- меу үшін бүйрек туберкулезін ерте анықтаудың, бүйрек паренхимасын- дағы деструктнвті өзі 'істер басталғанға дейін жоне несеп жолдарына туберкулез процестері злғанға дейін аныктауда негізгі маңызы бар. Кліссифккация Бүйрек пен несеп жолді ; ; беркулезінің ұсынылған классифика- циясының негізіне туберкулездін жоғарыда сипатталған патоморфоло- гиялық барысы; бүйрек паренхимасының түбіндегі бастапқы инфильт- рациялық дзгерістерден бастап бүйректің поликаверналы туберкулез пионефрозы дамығанға дейінгІ барысы жатады. Бүйрек туберкулезін төрт сатылы клиникалық-рентгенологиялық классификациялау ең 10.1-сурет. Бүйрек туберкулезінің жікттлуг. 290
карапайым әрі қолайлы әдіс болып табылады, оның негізіне бір ғана өлшем — бүйрек тканінің деструкция дәрежесі алынған. Практикалық жұмыстаосы классмфикацияны пайддлану колайлы болады (ІО.І-сурет). I саты — бүйректің инфильтративті (деструктивті емес) туберкулеэі; II саты - бастапкы деструкция: папиллит немесе шағын (диаметрі І см-ден аспайтын) бірлі-жарым каверналар; III саты — шектелген деструкция: үлкен каверналар немесе бүйрек сегменттерінін біріндегі поликаверналы туберкулез^ IV саты ~ тотальды немесе субтотальды деструкция (екі сегменттің поликаверналы туберкулезі, туберкулез пионефрозы, буйректі бор ба- суы). Белгілері мен клнникялық барысы. Бүйрек пен несеп жолдарының туберкулезінің патогномониялық клиникалық белгілері болмайды, мұның озі осы ауруды анықтауды қиындатады. Ол көбіне бастапқыда өзге урологиялық аурулар (созылмалы пиелонефрит, бүйрек тасы ауруы, бүйрек ісігі және т.с.с) түрінде өтеді, белгісіз өтуі сирек кездеседі. Бұл процестің қуыққа таралуынан зәр шығарудың бұзылуын әдетге арнамалы циститгің белгілері ретінде бағалайды. Соңғы кезде бүйрек туберкулезінің белгілерінде кейбір өзгерістер болды, бұл ауру қоздырғыштарының кдсиеттері өзгеруінің және арнайы жүргізілген химиотерапияның өсерімен қабыну барысы өзгеруінің салдары болар. Бүйрек туберкулезінің клиникалық көрінісіндегі мұндай өзгерістер оны айыра білуді одан әрі қиындатады. Бүйрек тұсының ауруы, көбіне ұйып, кейде бүйрек шаншығандай кенет ауруы қазіргі уакытта аурудың жиі кездесетін алғашқы субъективтік клиникалык белгілерінің бірі болып саналады, оларды өдетте бүйрек тасы ауруының белгілері деп қалады. Несепағардың кілегейлі кдбығынын қдбына ісінуі немесе оның саңылауын іріңді ты- ғын немесе ұйыған қдн бітеп қалуы салдарынан зәр шыгарудың кенет бұзылуына байланысты ауыру пайда болады. Жиі кездесуі жөнінен екінші орынды дизурия алады. Бүйрек туберкулезінің дизуриясы биар- нама қабынудың еміне басыла қоймай, терапияға аса берілмейді, тез арада қалпына келіп, үдей түседі. Бүйрек туберкулезінің алғашқы кли- никалык белгілерінін жиілігі жоній,ен гематурияны үшінші орынға қоюға болады. Мұндай гематурия ең алдымен бүйректің ісігі жөнінде ой туғызады. Жағдайлын 10 процентінде кыскд мерзімдік макрогемату- рия байкдлады. Бүйрек туберкулезінің басқа аурулар түрінде де өте алатындығымен катар, кейде ол бұлармен қосылып та кетеді. Жоғарыда атап еткеніміздей, бүйрек туберкулезі көп ретте биарнамалы созылмалы пи- елонефритке ұласады. Кейде бүйрек туберкулезінің бүйректің тас ауру- ына ұштасатыны байкдлады, сондықтан пиелонефрит және нефролити- аз белгілері көрінгенде осымен бірге туберкулеадің болуы мүмкіңдігін де есте сақтау керек. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің объективтік клиникалық белгілері аса көп емес. Әдетте наукастың жалпы күйі жаман емес, ол көбіне оқшау ауру ретінде өтеді. Бүйрек туберкулезі тіпті асқынған анатомиялык-функционалдық өзгерістер кезінде де, әдетге, туберкулез интоксикациясын туғызбайды. Көптеген наукдстардың дене температу- 291
расы калыпты деңгейде сакталады. Дене температурасының көтерілуі көбіне шекті цифрдан аспайды, бірак кейде гектикалык сипат алып, денені калтыратады, жедел пиелонефриттің шабуылын еске салады, Ар- териялык гипертензия сирек жағдайда ғана, әсіресе өте асқынғаи екі жакты процесте немесе бір бүйрек закымданганда нефротуберкулездің белгісі болады. Жергілікті объективтік белгілер (бүйрек тұсын саусақпен басқанда ауыратыны, Пастернацкий белгісі) неғұрлым жиі байкалады, бірак олар да бүйрек туберкулезі үшін патогномиялы емес. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің объективті белгілері Ішінде несептің өзгеруі осы ауруға барынша тән болып келеді. Ең жиі кездесетін белгі - пиурия (лейкоцитурия), Бүл белгі туберкулезі емдел- меген наукастардың бәрінде дерлік байқалады. Әдетгегідей антибакте- риялық тералияға көнбейтін тезімді лейкоцнтурия нефротуберкулезге айрықша тән болады. Бүйректің деструктивті туберкулезімен ауыратын наукастардың зәрі қышқыл реакциялы болады, одан аздаған протеинурия, пиурия, микрогематурия табылады. Бұл аурудағы протеинурияның ерекшелігі мынада: неселтегі белоктың мөлшері, әдетте, 1 г/л-ден асяайды және несеп тұнбасында клетка элементтері болмаса, белск үшыраспайды. Бүл нефротуберкулез кезіндегі протеинурияны “жалған”, яғни бүйрек- тен тыс протеинурия деп есептеуге мүмкіндік береді. Науқастардың көпшілігінде кездесетін эритроцитурия (микрогематурия) да бүйрек туберкулезінің негізгі объективтік белгілеріне жатады. Кейде эритро- цитурия лейкоцитурияға қарағанда бұл аурудың едәуір ерте көрінісі бо- лып шығады. Мұндай жағдайларда ауру созылмалы нефрит түрінде өтеді. Несептен аурудың коздырғышы — туберкулез микобактериясын табу бүйрек туберкулезін растайтын белгі болып есеггтеледі. Егер бұры- нғы жылдары көптеген зерттеушілер белгілі бір мүшенің бүйректі зақ- ымдамайтын туберкулезі тұсында “физиологиялык” туберкулез баци- луриясы болады деп есегттесе, қазіргі уақытта клиницистердің көпшілігі туберкулез микобактериялары зақымданбаған бүйрек аркылы несепке өте алмайтынымен, демек, олардың несепте пайда болуы бүйректе туберкулездің өте ұсақ “субклиникалык” ошақтарының бар екенін білдіреді. Тостағанша-астау жүйесінің, несепағар мен қуықтың рентгенограм- мадағы көрінісі бүйрек және несеп жолдары туберкулезінің маңызды объективтік белгілері болып табылады. Процестің бастапқы сатысында - бұл бүйрек паренхимасының түбінде инфильтратпен дамыған тоста- ғанша мен астаудың өзгеруі (деформациялануы). Тостағанша-астау жүйесімен жалғасатын, жиегі әркелкі тілімденген, бұрыс шеңберлі қосымша каверна бүйрек туберкулезінің патогномониялы рентгенологиялық белгісі болып табылады. Аурудың кейінгі сатыларынан үлкен каверналарды табады, олар жіңішке ирек жолдар арқылы тостағаншалармен жалғасқан немесе олармен мүлде жалғаспайды, бір немесе бірнеше тостағаншалардың жоқтығы (ампутация) байқалады; тотальды және субтотальды дест- рукциядан — бір-бірімен қосылатын көптеген үлкен қуыстар табыла- 292
ды, бұлар бүйректі бір калтага - туберкулез пионефрозына айналды- рады. Несепағар туберкулезінде несепағар тарылады. Олар кебіне астау- несепағар сегментіне, несепағардың жоғарғы үштен бір бөлігіне және әсіресе көп ретте оның жамбас бөліміне шоғырланады. Өте аскынған несепағар туберкулезінде оның көптеген тар бөлігі тәспі тәрізді несепа- ғарды еске түсіреді. Мұндай туберкулезге сондай-ак несепағардың түзуленуі, керілуі, оның кдлыпты жамбас қисығының жойылуы тән бо- лады. Қуық туберкулезіне оның көлемінін кішіреюі, өзгеруі, кисык- тығы тән болып келеді. Бүйректе бір немесе бірнеше кавернанын болуы оның туберк' лезге шалдыкканын айкын дәлелдейді. Цистоскопия арқылы аны талатын қуыктың туберкулезбен зақымдану коріністері жөнінде д, осыны айтуға болады. Олардың ішіндегі ең ертерек байқалатыны - туберкулез төбешіктері - гиперемия тәжімен қоршалған кілегей кабыктан шығып тұратын тары тәрізді акшыл түсті шағын өсінділер. Төбешіктер әдетге топтанып, қан тамырларының түйілісінде шоғыр- ланып, закымданған бүйректің несепағары сағасына жакын орнала- сады. Қуык жарасы куык туберкулезінің едөуір кеш байкалатын белгісі болып табылады. Қуық жарасы дегеніміз — бұл эпителий жамылғысы жок, беті түйіршікті, жиектері тілімденген учаскелер. Проиестің одан әрі даму барысында көлемді ісік тәрізді грануляциялар пайда болады, олар әдетте оның саңылауын жауып тұратын несепағар сағасы тұсында кездеседі. Жараның жазылуы бұрыс немесе жұлдызша тәрізді кілегей кабықтың катпарларымен аякталады. Несепағар сағасы төңірегіндегі жараның немесе грануляцияның тыртық болып бітуі сағаның үңірейіп көрінуіне немесе оның тартылуына әкеп соктырады. Сонымен, бүйрек туберкулезінің субъективтік белгілерінің ерекшелігі мен бұлыңғырлығына қарамастан, онын кейбір объективтік белгілері патогномониялы және несепте туберкулез микобактериясы- ның кездесуі бүйрек туберкулезінің ерте байқалатын белгісі болып та- былады. Днагностика. Бүйрек пен несеп жолдары диагностикасының әдістерін мынадай төрт топка бөлуге болады? клиникалық, лаборатори- ялық, рентгенологиялық-радиоизотоптық және құрал-эндоскопиялық зерттеулер. Науқасты клиникалық зерттеуді оның шағымдары мен анамнезін аныктаудан бастайды. Бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастың ша- ғымы қаншама патогномониялы болмаса, анамнезі оған соншама тән болады. Өкпенің, лимфа түйіндерінің, сүйек пен буынның туберкулезі, экссудативті плеврит және т.с.с. едәуір дәрежеде бүйрек туберкулезіне күдіктёнуді растайды. Бүйрек туберкулезі патогенезіндегі несеп ағуы бұзылуының рөлі женіңдегі мәліметтер бұл ауруды айыра білуде кейбір анамнеадік маңыз беруге септіғін тигізеді. Атап айтканда, екіқабаттық және бала туу кезеңінде, гинекологиялық аурулар мен операциядан кейін несеп жол- Дары тарапынан туатын асқыну сияқты жергілікті қолайсыз жағдайла- рға да анамнеадік маңыз беруге көмектеседі. Бүйрек туберкулезінің со- 293
зылмалы пиелонефритпен және нефролитиазбен байланысы жөніндегі мағлұматтар, анамнезде бұл аурулардың болуы бір мезгілде немесе кейінірек нефротуберкулездін пайда болу мүмкіндіпн жокка шығар- майды. Клиникалық зерттеудің физикалык өдістері бүйрек туберкулезін, әсіресе онын, ерте сатыларын аныктауға айтарлыктай көмек көрсетпейді. Белдін, түсы қимылдағанда және қабырға астын саусаклен басқанда өдетте ауру байқалмайды. Туберкулезбен ауырғанда сирек жағдайда ғана - пионефрозда, туберкулезден кейінгі гидронефрозда ғана бүйректі сипап сезуге болады. Еркектердің сыртқы жыныс мүшелерін, қуық асты безі мен ұрық көпіршіктерін сипап караудың бүйрек туберкулезінің диагностикасы үшін манызы зор. Олардан си- патты өзгерістерді табу бүйрек туберкулезіне күдіктенуді растайды, ойткені ол жыныс мүшелерінің туберкулезінен азап шегетін еркектердің жартысына жуығынан байқалады. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің диагнозын дәлелдеуде лабораториялық зерттеулер және ең алдымен несептің анализі негізгі рөл атқарады. Бүлардың барысында бүйрек туберкулезіне тән протеи- нурия, лейкоцитурия, эритроцитурия секілді белгілер аныкталады. Лейкоцитурия мен эритроиитурияны табуда несел тұнбасындағы формалық элементтерді есептеудің сандык әдісі, атап айтқанда, олар- дың I мл несептегі мөлшерін аныктаудың маңызы зор (Альмейд-Нечи- поренко әдісі). Бұл әдістің көмегімен несепке жалпы анализ жүргізгенде өзгерістер табылмайтын жағдайларда лейкоцитурия мен эритроцитурияны табуға мүмкіндік туады. Клиникалык- экспернменттік зерттеулер сондай-ак бейарнамалы пиелонефрит кезінде алғаш рет табылған несептегі лейкоциттердің ерекше формала- ры (Штернгеймер-Мальбин клеткалары, активті лейкоцитгер) әдетгегі қабыну процесінің көрінісі бола алатынын көрсетгі. Несеп тұнбасының клетка құрамын зерттеумен қдтар бір мезгілде оған бактериологиялық зерттеулер жүргізеді. ҚазІргі уакытта бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың жартысына дерлігінің несебіне бактериялық флора егеді. Бұл бүйрек туберкулезінің классикалық белгілерінің бірі ретінде бұрын қалыптаскан “асептикалық пиурия” жөніндегі пікірді жоққа шығаруға мүмкіндік береді. “Асептикалық пи- урияны” былайша түсіндіреді: туберкулез кодцырғышы несептегі басқа микроорганизмдердің тіршілік әрекетін тежейді. Соңғы жылдары, ар- найы химиотерапияның әсерімен немесе несепті бактериологиялык зертгеу әдістерін жетілдіру нетижесінде бүйрек туберкулезімен ауыра- тын науқастардың көпшілігінде “асептикалык пиурия” кездеспейтін болды. Әдеттен тыс бактериурия дәрежесін ескере отырып, бүйрек туберкулезімен ауыратын наукдстардын шамамен 40 процентінде ілеспе пиелонефрит кездеседі деп есептеуге болады. Осыған байланысты қазіргі уақытта егуді “асептикалық пиурияны” табу мақсатында емес, ілеспе бактериялық флораның сипатын анықтау үшін, сөйтіп, антибак- териялык аралас емдеу тактикасын таңдау үшін жасайды. Несептен туберкулез микобактериясын табу бүйрек туберкулезінің диагнозын растаудың ең сенімді әдіс болып саналады. Оларды анықтау одістері мынадай үш топқа бөлінеді: бактериоскопиялық, бактериоло- 294
гиялык және биологнялык вдістер. Бактериоскопия дегеніміз - бұл Циль-Нильсен әдісімен боялған несеп тұнбасын микроскоппен зерттеу. Несепті бактериологиялық зерттеу дегеніміз - бұл оның тұнбасын ар- наулы қоректік ортаға егу, мұндай ортаның туберкулез коздырғышына талғамалы сезІмталдығы болады. Қазіргі уақытта Левенштейн әдісімен картоп-жұмыртқа ортасына егуді және Прейс-Школьникова әдісімен канды ортаға жеделдетілген әдіспен терең егуді қолданады. БірІнші әдісті пайдаланғанда онын нәтижесі 2—2,5 айда, екінші әдісте — 2-4 ап- тада алынады, бірақбірінші әдіс едөуір сезімтал болады. Биологиялық өдісті туберкулез микобактериясына ең сезімтал эдіс деп есептейді, мұнда науқас несебінің тұнбасын туберкулез қоздырғы- шын аса сезімтал жануар — теңіз шошқасына теріге немесе кұрсак ішіне егеді. 2 ай ішінде тіршілігін жойған немесе аман калған және жансыздандырылған теңіз шошкдсын сойып, оның мүшелеріне гисто- логиялық жөне бактериологиялық зерттеулер жүргізеді. Олардан туберкулездің закымдаған белгілерін табу мұнда туберкулез микобакте- риясының бар екенін, демек, тексерілегін наукастың бүйрегі туберку- лезге шалдыкқанын білдіреді. ӨкІнішке қарай, несептегі туберкулез микобактериясын анықтау- дың барлық әдістері оны бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастар- дың бәрінен бірдей аныктай алмайды. Тіпті биологиялык әдістің өзімен туберкулез микобактериясын науқастардың 70—80 процентінен ғана табу мүмкін болды. Гэп мынада: анықталған бүйрек туберкулезі жағ- дайында да микобактерия алдамшы еліктеу сипатында болады, яғни зерттеуге алынған барлык несеп үлгісінде туберкулез коздырғышы кез- десе бермейді. Осыған байланысты бірнеше мәрте зерттеудің маңызы зор бактериоскопияны бүкіл зерттеу кезеңінде күн сайын, ал ертеңгі несеп үлгісін туберкулез микобактериясына егуді — кемінде 3 күн кдта- рынан жүргізген жөн. Бүйрек туберкулезінің диагнозын бактериологиялық дөлелдеудін киындығына байланысты лабораториялық диагностиканың қосымша әдістері белгілі рөл атқарады, олардың Ішінен соңғы жылдары өршітетін туберкулин егуі барынша кең таралуда. Олар Кохтың тері ас- тына жіберетін туберкулин үлгілерінің осы заманғы жетілдірілген түрлері болып табылады, бұл үлгі үш түрлі реакция береді: жергілікті, жалпы және ошақты реакция. Несеп тұнбасындағы клетка злементтерінің мөлшерін аныктаудың жаңа сандык әдісінің пайда бо- луының аркасында бүйрек туберкулезімен ауыратын наукастардын тері астына туберкулин енгізуге ошакты реакцияны объективті бағалау мүмкіндігі пайда болды. Бүйректе аз уақытка туберкулез процесін ершітетін бұл реакция лейкоцитурияны күшейтеді, несеп тұнбасындағы активті лейкоциттер мен эритроциттер санын арттырады. Сонымен қатар, туберкулезге шалдыққан бүйректің тері астына жіберілген ту- беркулинге ошакты реакциясын несеп белоктарына иммунохимиялык зерттеу (туберкулиноренографиялық үлгі) жөне изотоптық реногра- фия (туберкулиноренографиялық үлгі) жүргізу аркылы аныктауға бо- лады. Бүйрек туберкулезіне күдік туғанда наукасты зерттеудің келесі кезеңі - рентгенологиялық эертгеу, бұл әдістің көмегімен патология- 295
лық процестің сипаты және оның сатылары жөнінде маңызды мағлұ- маттар алуға болады. Ең алдымен көкірек клеткасы мүшелерің, сүйектерді, буындарды жөне т.с.с. мұкият рентгенолоғиялық тексеру- ден өткізу қажет. Бүл мүшелерден өрекетті немесе тынышталған туберкулездін белгілерін аныктау бүйрек туберкулезі бар деген пікірге келтіреді. Баскд аурулардағы секілді, бүйрек пен несеп жолдарын рентгеноло- гиялық зерттеуді шолу урограмма жасаудан бастайды. Бүйрек көлеңкесінің үлкеюі ондағы кешіккен өзгерістердің, несеп ағуының бұзылуынан болатын гидронефроздық трансформацияның салдары бо- луы мүмкін. Бүйрек көленкесінін кішіреюі нефросклероздың дамуын білдіруі мүмкін, яғни туберкулез ошақтарынын тыртық болып бітуі және әдетген тыс ілеспе пиелонефриттің нетижесінде бүйрек тырысып қалады. Шолу урография сондай-ақ наукастардын шамамен 5-10 процентінде кездесетін бүйрек паренхимасындағы туберкулезге тән ізбес басуын да анықтайды. Тастардың көлеңкесі бүйрек тастарының көлеңкесінен құрылымының гомогенді еместігі, бұрыс пішінді, жиектерініңтілімденуі, паренхима проекциясына шоғырлануы арқылы өзгеше болады. Несеп жүйесіне шолу урография жасаған соң экскреторлық урогра- фия жүргізеді. Қазіргі уакытта зерттеу техникасының айтарлыктай жетілуі, рентгенконтраст препараттар сапасының жақсаруы, жаңа мо- дификациялардың (урография, инфузиялык урография, нефротомогра- фия) енгізілуі арқасында бұл эдіс бүйрек паренхимасының, тостағанша- астау жүйенің, несепағар мен қуыктың айқын бейнесін береді. Бүйректің кызметі айтарлықгай нашарлағанда экскреторлық урография арқылы айтарлықтай айкын бейне алынбайтын жағдайларда ғана бүйрек туберкулезіне күдік туған наукасты зерттеуде кері (ретроград- ты) пиелографияны колдану керек. Толыкажыратылған немесе тостағаншамен өте жіңішке жол арқы- лы жалғасатын каверналар кері пнелограммада астауша жағынан рент- генконтраст затпен толмауы мүмкін. Тостағаншалардың “ ампутация” көрінісі ретіндегі мұндай каверна кері пиелограммада бүйрек ісігінің көрінісін білдіргеңдей болады. Экскреторлық урография “ампутацияла- нған” тостағаншаның орнынан рентгенконтраст зат толған кавернаны тауып, диагнозды айкындайды. Экскреторлық урографияның тағы бір артықшылығы мынада: ол осымен бірге томендейтін цистограмманы алып, куықтуберкулезіне төн өзгерістерді табады. Егер төмендейтін ци- стографияда куықтың айкын бейнесі алынбаса, кейде кері цистография жасау кажеттігі туады. Несепағар-қуық сегментінің тұйықтаушы аппа- раты зақымдангән жағдайда цистографияның көмегімен қуыктың жога- рыда сипатгалған туберкулезге тан өзгерістерінен басқа, “ закымданба- ған” жақта жиі кездесетін куық-несепағар рефлюксін табуға болады. Қуыққа рентгенконтраст заттың толуы буйрек туберкулезіне төн өзгерістерді аныктайтын айқын уретеропиелограмманы береді. Осыған байланысты бүйрек туберкулезіне күдік туғаңда кері цистограмманы бүкіл несеп жүйесін қамтитын, өлшемі 30 х 40 см пленкаға түсіру керек. Куык сыйымдылығының аздығынан немесе несепағар сағасынын білінбеуінен кері пиелограмма жасау, ал бүйректің кызметі кенет на- 296
шарлағанда — экскреторлык урография жасау мүмкін болмайтын жағ- дайларда иистография кезінде уретерограмма алудын құндылығы зор. Бүйрек туберкулезІнің диагностикасында бүйрек анғиографиясын (артериографияны да, венографияны да) өте сирек колданады. Бұл әдістер каверналар үлкен болғанда ғана бүйректегі туребкулезге тән өзгерістерді (кан тамырларының ығысуы, нефрографиялык фазадағы бейнелердің кемшіліктері) табады. Нефротуберкулездің ерте сатыла- рында ангиограммалардан алынатын көрініс ^ейарнамалы созылмалы пиелонефрит кезіндегі осындай көріністен айнымайды десе болады. Бүйректі кесу жоспарланатын жағдайларда туберкулезі бар бүйрек ан- гиографиясының негізгі манызы бар. Кейде экскреторлык урография жолымен де, кері пиелография жолымен де тостағанша-астау жүйесінін бейнесін алу мүмкін болмайтын түста диагнозды антеградты пиелогра- фия толықтырады. Сонымен, бұрынғы жылдары негізінен функционалдык зерттеу бо- лып есептелетін, ал қазір көп ретте бүйрек пен несеп жолдарындағы анатомиялыкезгерістерді кері пиелографиядан аргык аныкгайтын экс- креторлық урография қазіргі кезенде бүйрек туберкулезі рентгенодиаг- ностикасынын жетекші әдісі болып табылады. Алайда осымен бірге эк- скреторлық урографияның функционалдық үлгі ретіндегі кұндылығы біраз кеміді, өйткені жоғары контрастылы препараттар, олардың доза- ларының артуы немесе ифузиялы енгізу, несепағар компрессиясы бейненің констратылығын жасанлы түрде жаксартып, осы аркылы бүйрек қызметін бағалауды арттырады. Осы заманғы эксреторлық урог- рафияда бүйрек паренхимасының сакталған шағын учаскесі жоғары контрастылы препарат бөліп шығара отырып, тұтас алғанда паренхима- ның қанағаттанарлык кызметі женінде жалған әсер туғызуы мүмкін. Рялноизотопты зерттеу әлістері (изотопты ренография, бүйректі сканирлеу және сцинтиграфиялау) бүйрек туберкулезі жөнінде накты мәліметгер алуға септігін тигізеді. Изотопты ренография нефротубер- кулезге төн бүйректердің бірін аныктамайды, қарама-қарсы бүйрек қызметінің бұзылуын анықтайды, осыған қарап онда ен бастапкы “суб- клиникалық” фазадағы туберкулез бар деп жорамалдауға болады, оны рентгенологиялық жолмен таба алмаймыз. Бүйректі сканирлеу мен сцинтиграфиялау ондағы деструктивтік өзгерістердің таралуы, яғни аурудың сатылары жөнінде пікір айтуға мүмкіндік береді. Қуыктың кілегейлі қабығында өзіне тән туберкулез өзгерістері пай- да болғанда цистоскопия жургізудің диагностикалық маңызы зор. Куыктан туберкулез төмпешіктерін, жара, тыртық болып біту, несепа- ғар сағасының үңірейіп көрінуі мен өзгеріске ұшырауы бүйрек туберкулезінің диагнозын растап, ауырған жақты шамалап көрсетеді, ейткені бұл өзгерістер көбіне зақымданған бүйрек несепағарының саға- сы айналасына немесе қуыктыңтиісті жартысына шоғырланады. Қуыктағы кейбір патологиялык процестердің керінісі ете ұксас бо- латындыктан, цистоскопия арқылы табылған озгерістерді түсікдіру әрқашан оңай бола бермейдІ. Мөселен, қуыктын жай жарасын туберку- лез жарасынан, туберкулез грануляциясын ісік тәрізді өсіндіден айыру Киын болады. Мұндай жағдайларда эндовезикальды биопсия диффе- Ренциалды диагностикаға айтарлыкгай көмек көрсетеді. 297
Әдетте, бұйрек туберкулезі бар деп күдіктенген науқаскд цистоско- пияны хромоцистоскопия турінде жүргізеді. Венаға жіберідген индигокарминнік несепағардың сағасынан бөлініп шықпауы немесе кешігіп шығуы тиісті бүйректің туберкулезбен закымдзнғанын білдіреді. Алайда бүйрек туберкулезінІң бастапкы сатыларында индигокарминнің бөлінуі несеп жолының барысында өзгерістер болма- са, бұзылмауыда мүмкін. Сонымен, бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің диагностикасы үш негізгі кезеңнен тұрады: клиникалык зертгеу (бүйрек туберкулезі бар деп күдіктенуге мүмкіндік береді), лабораториялык зерттеу (нөтижесі осы диагноады растайды), рентгенорадиоизотопты және эн- доскопиялык зертгеу (бұлардың көмегімен бүйрек пен несеп жолдары- ның анатомиялык-функционалдык күйін, аурудың сатыларын, осы арк- ылы емдеу тактикасын анықгайды) әдістерін қолдану. Дмфферевпиалдық днагвостнка. Екі ауру өзара үксас болғандықтан, бүйрек туберкулезінің дифференциалдық диагностикасы ең алдымен созылмалы пиелонефритке кажет болады. Пиелонефритке қарағанда, нефротуберкулеэге неғұрлым тән белгілер мыналар: бүйрек шаншуы, дизурия, гематурия, эритроцитурия, протеинурия, цистоскопия кезінде анықталатын белгілер, рентгенограммадағы несеп жолдарының деструктивтік және стеноздык өзгерістері. Несепағары тарылған және тостағанша-астау жүйесі кеңейген бүйрек туберкулезі рентгенологиялық көрінісі бойынша гидронефрозға ұксас болуы мүмкін, бірак гидронефрозға олардың жиегі айқыи және тегіс болудан ғөрі кеңейген тостағаншаларының симметриялы болуы тән. Жаппай гематурия түрінде байқалатын нефротуберкулезде бүйрек ісігінен айыру талап етіледі, оның үстіне, кері пиелограммада паренхи- маның түбінё орналаскан туберкулез ошағы тостағанша-астауша жүйесінің ісік тәрізді өзгерісін туғызуы мүмкін. Экскреторлық урогра- фия болжамданатын ісіктің орнындағы кавернаны табуға, ал бүйрек ар- териографиясы — ісікке тән белгілерді жоққа шығаруға мүмкіндік береді. Бүйрек туберкулезінің дифференциалдық диагносгикасында бакте- риологиялык зерттеулер негізгі рөл аткарады, бұл зерттеулердің көмегімен несептегі туберкулез микобактерияларын анықтайды. Қуықтың экзофитгік емізікше грануляциялар түріндегі туберкулез- бен зақымдануы ІсІкке ұқсауы мүмкін, ал туберкулез жарасы - куыктың жай жарасына (интерстициалды цистит) уксайды. Мұндай ауруларды жіктеуде эндовезикальды биопсия мен бактериологиялық зертгеулер жетекші рөл аткарады. Емдеу. Клиникаға туберкулезге кдрсы қолданылатын препараттар- ды енгізу бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін емдеуде көптеген жылдар бойы колданылып келген емдеу тактикасын түбірімен өзгертгі. Операциямен емдеу көрсеткіштері күрт өзгерді, мүшелерді сактайтын тәжірибеге айналды. Туберкулез езгерістерінің сипаты бүйрек пен несеп жолдарын тек дәрі-дәрмекпен емдеумен шектелуге мүмкіндік беретін науқастар тобы пайда болды. Белгілі бір емдеу әдісін таңдау негізінен аурудың сатысына байла- 298
нысты: I және 2-сатыда операциясыз терапияны, 3-сатыда операциясыз терапияны немесе мүшені сақтайтын операцияны (бүйректі кесу, ка- вернэктомия, кавернотомия) операниясыз емдеумен үштастыра, 4-са- тыла нефрэктомияны жүргізеді. Опсрациясыз емдеу. БүЙрек пен несеп жолдары туберкулезін опера- циясыз емдеу ен алдымен арнайы химиотерапиядан тұрады. Туберку- лезге қарсы қолданылатын препараттарды мөлшерлеу, араластыру принциптері мен емдеу ұзақтыры туберкулездің баска да түрлеріндегідей. Емдеу ұзактығы туберкулез процесінін сатылары мен формаларына, наукастың бөліп шығаратын туберкулез микобактерия- ларының дәрі-дәрмекке төзімділігіне және наукастардың препараттар- ды жекелей қабылдауына байланысты. Бүйрек туберкулезінің барлык формаларын 3-6 ай бойы алдын ала антибактериялық емдеу қажет: ПАСК (параамин салицил кышкылы) араласкан стрептомииин, туба- зид, фтивазвд және т.с.с. Бүйректің қалыпты секреторлық эвакуаторлық кызметінде препа- раттардың мынадай тиімді тәуліктік мөлшерін белгілейді: дене масса- сының 1 кг-на 15 мгстрептомицин (1 г-ға дейін), ПАСК 0,2 г/кг (18 г-ға дейІн), изониазид 10 мг/кг (Іг-ға дейін), этионамид 15 мг/кг (1,5 г-ға дейін), рифадин І0мг/кг(1 г-ға дейін), этамбутол 25 мг/кг(1 г-ғадейін). Туберкулезге қарсы препаратгарды қолданудан жанама реакциялар- дың даму мүмкіндігін есте сақтау керек. Стрептомицин вестибуляр ап- параты жағынан ауытқушылык (журек айну, бас айналу) және есту қабілетін бұзуы мүмкін. Мұндай асқынудың алғашқы белгілері білінісімен-ак стреггтомицинді колдану тоқтатылуы тиіс. Мұндай жағ- дайларда стрептомициннің улылығы аздау түрі - дигидрострептомицинді сондай мөлшерде қолдануға болады. Жалпы жанама реакциялардың (организмнің нерв және басқа жүйелері тара- пынан) ғана емес, сондай-ақ қажетсіз жергілікті көріністердің (несеп жолдары тарапынан) даму мүмкіндігіне байланысты стрептомицин те- рапиясының ұзақ курсын белгілеу қауіпті болады. Стрептомициннің әсерімен тостағанша қабырғасындағы, астаудағы, несепағардағы, қуыктағы туберкулез ошақтары тыртық болып бітіп, олардың пішінін өзгертеді, бұл мүшелердің қызметін бұзады. Несепағардың гидронеф- роз трансформациясын туғызатын тыртық стенозы бүйрек пен несеп шығатын жолдардың кызметін барынша әзгертеді. Көрсетілген тірепаратгарды организм көтере алмаса немесе олардын тиімділігі жеткіліксіз болса, оларды екінші қатардағы препараттармен ауыстыруға болады. Антибиотиктерден оған стреггтомицинге қарағанда әсер ету күші аздау, бірак жанама реакциясы аз антибиотик-циклосе- рин (тоулігіне 0,25 г-нан 4 рет), гидрозид изоникотин қышқылынан (ГИНК) — салюзвд (тәулігіне 0,5 г-нан 2—3 рет ішу) кіреді. Бүйректің жиынтық қызметі төмендегенде немесе науқаста бір ғана бүйрек болғанда организмде препараттардың жиналу каупіне байланы- сты олардың тәуліктік мөлшерін жартысына дейін кемітеді. Мұндай на- уқастарда үзілісті антибактериялықтерапия жүргізген жөн. Туберкулезге қарсы препараттармен емдеуді, әдетте, құрама витаминді терапиямен, әсіресе пиридоксинді қолданумен ұштастыра жүргізеді, бұлар организмнің нерв және баска жүйелері жағынан туа- 299
тын жанама реакцияларды азайтады. Пиридоксинді 0,01 г-нан күніне 2-3 рет ішеді немесе I мг-нан күніне 2 рет бүлшык етке жібереді. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін дәрі-дәрмекпен емдеу кешеніне арнайы туберкулезге карсы колданылатын препараттар ғана емес, сондай-ақ басқа да кейбір дәрі-дөрмектер, атап айтқанда, корти- костероид препараттары (0,025 г-нан күніне 4 рет кортизон ішу немесе І—2 мг-нан 2,5 проценттік ерітіндісін бұлшықетке жіберу, 0,005 г-нан күніне 4 рет преднизолон ішу) немесе адренокортикотропты гормон (10—20 ЕД-дан күніне 3—4 рет бүлшық етке жіберу) кіреді. Сініретін терапия ретінде сондай-ақ тері астына жіберетін алоэ экстракті (күніне 1 мг-нан), шыны тәрізді дене (күніне 2 мғ-нан), гиа- луронидаза препараттарын (күніне 0,1 г-нан лңдаза) колданады. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін операциясыз емдеу кешеніне дорі-дармектермен қоса, режим, диета, санаторий-курорттык емдеу, климатотерапия секілді маңызды емдеу факторлары да кіреді. Туберкулезбен ауырған наукдстың режимі тиімді әрі организмді жалпы нығайтатын, ал тамактануы - толық құнды, апуан түрлі, ащы тағамсыз болуы тиіс. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін консервативті емдеу үзак- тығы аурудың сатысына байланысты. Бірақ, ол адетте, ұзақ (кемінде 2 жыл) және үзіліссіз болады. Науқастар түрғын орнындағы туберкулез диспансерінде есепте түрады, оларды фтизиоурологтын, тұрақты бақы- лауымен емдейді. Емдеудің тиімділігін бакылап отыру үшін несепке ұдайы жалпы анализ жасайды, оған бактериологиялық зерттеу жүргізіп, туберкулез микобактериясының дөрілік препараттарға сезімталдығын анықтайды және несеп жүйесіне рентгенологиялық зерттеу жүргізеді. Үш жыл бойында несепте өзгеріс болмаса және урограммада анықтала- тын үдемелі бұзылу құбылысы байкдлмаса, бүйрек пен несеп жолдары- ңың туберкулезі емделді деп есептейді. Алайда, мұндай науқастар да урологтың жүйелі бақылауы мен ұдайы тексерілуінде болуға тиіс, өйткені қолайсыз жағдайлар туғанда туберкулез процесі жанданып кетуі мүмкін. Операциямен емдеу. Туберкулездің арнайы химиотерапиясының өсіп келе жатқан мүмкіндіктеріне карай бүйрек пен несеп жоядары туберкулезін операциямен емдеу көрсеткіштері және бұлайша емдеу адістері айтарлықтай өзгерді. Стрептомицин мен баска да туберкулезге карсы қолданылатын препаратгың қорғауымен мүшені сақтайтын опе- рациялар жасау мүмкін болды, стрептомицин дәуірі басталғанға дейін туберкулез инфекциясының (ұсақ туберкулез, туберкулез менингиті) бүкіл организмге немесе бүкіл мүшеге таралу каупі бар еді. XX ғасыр- дың 50-жылдарында аздаған немесе шектелген деструкциялы бүйрек туберкулезінде нефрэктомиянын орнына бүйректі кесуді кенінен кол- дана бастады. Бұдан кейін одан да үнемді операциялар жасалчы (кавер- нэктомия және кавернотомия). Алайда қазіргі уақытта мұндай опера- цияларды да сирек жасайды, өйткені бастапқы деструкциясы бар бүйрек туберкулезі мен оның шектелген деструктивті формалары (2 және 3-сатылар) бүйрек несептің шығу процесі бұзылмаған жағдайда таза дәрілік емдеуден жаксы нәтиже береді. Соңғы фактордың маңыздылығына және несеп жолдары 300
туберкулезінін тыртық болып бітудегі қиындықтардың жиілігіне байла- нысты сонғы жылдары туберкулез кезіндегі және туберкулезден кейінгі өзгерістер жағдайында несеп мүшелеріне реконструкциялық- пластикалык операциялардың көптеген түрлерін жасау өріс ала баста- ды. Несппағардын бірлі-жарым тыртықты тарылуы жағдайында онын ушын-ұшына жалғау арқылы тарылған учаскені кеседі. Туберкулез процесі көбіне несепағардың төменгі, жамбас беліміне шоғырланатын- дықтан, көп жағдайда уретероцистоанастомодға (несепағарды стеноздан жоғары кесу және онын әзгермеген үшын қуық қабырғасының басқа учаскесіне қондыру) қажеттілік туады. Несепағардың тарылған тұсы- нан куыққа дейінгі кашықтык едәуір болғанда Боари операциясын жа- сайды. Несепағардың өр түрлі бөлімдерінде тарылу көбейгенде оны түтасымен немесе ішінара шажыркайдағы ашы ішек кесіндісімен ауыс- тыру операциясы колданылуы мүмкін (несепагардың ішек пластикасы). БІркатар жағдайларда несепағарға белгілі бір пластикалык операция жасау алдында несепті шығару үшін, бүйректің анатомиялық-функцио- налдық күйін және химиотерапиянын нәтижелерін жаксарту үшін бірінші кезең ретінде нефростомияны қолданады. Куыктың туберкулезден кейін тырысуы (микроцистит) жағдайында көбіне қуыкка ішек пластикасын колданады: ащы ішек, әдетте мықын (илеоцистопластика), және сигма тәрізді (сигмоцистопластика) ішек кесіндісінен косымша резервуар жасайды. Мұндай операциялар қуыктың сыйымдылығын арттырады, дизурияны кемітеді және бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарынан зәрдің шығуын жақсартады. Бүйрек туберкулезін айырудың қиындығына байланысты бүл ауру- ды көбіне (наукастардың 15—20 процентінде) ІҮ сатыда анықтайды (по- ликаверналы туберкулез, туберкулез пионефрозы), бұл кезде нефрэк- томия олар абсолютті жөне салыстырмалы нефрэктомияға бөлінеді. Абсолютті көрсеткіштерге туберкулез пионефрозы, поликаверналы бүйрек туберкулезі (көптеген несепағар тарылуы бар) жатады. Қалған жағдайларда бүйректің өте аскынған туберкулез процесі (поликаөерна- лы туберкулез, бүйректі жаппай ізбес басу туберкулезден кейінгі гидро- нефроз) өзінен озі, нефрогенді артериялық гипертензия, қуықтың үдемелі туберкулезі, туберкулез интоксикациясы секілдІ аскынбай-ак нефрэктомияның салыстырмалы көрсеткіші болып табылады. Бүйректі алып тастау мәселесін наукастын жасы мен күйіне, екінші бүйректің жағдайына, арнайы химиотерапияға төзімділігіне, әлеуметтік және ба- сқа факторларға байланысты жекелей шешеді. Тез арада операция жа- сауды (пионефроз, несепағардын арнайы тарылуы есебінен бүкіл бүйректін істен шығуы) қажет ететін наукастардан басқа адамдарға опе- рацияға дейін үзақ мерзім туберкулезге қарсы колданылатын препарат- тармен емдеу жүргізеді. Деструктиктік процесс кдншама аз болса, опе- рацияға дейін туберкулезге қарсы қолданылатын препараттармен емдеуді соншама ұзақ жүргізеді. Бірқатар наукастарда мұндай емдеу операцияға жатқызу жөніндегі бастапқы көрсеткіштерді қайта қдрауға немесе операциядан мүлде бас тартуға немесе көлемін шектеуге негіз болады. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезіне операция жасаткан наука- стар ұзақ уакыт туберкулез диспансерінде урологтың бақылауында бо- 301
луы, сондай-ақ санаторий-курортгарда емделуі тиіс. Олардың сауығуы- ның критерийі операциясыз емдеудегідей. Болжам. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезіне қойылатын бол- жам негізінен аурудың сатысына байланысты. Ерте сатыларда, бүйрек ларенхимзсында айтарлықтай деструктивтік өзгерістер басталғанға дейін және несеп жолдары зақымданбай тұрғанда жүргізілетін консервативтік терапия әлде бір жанама зардаптарсыз-ак толық айығуға себепші болады. Бүйректің бір жақты туберкулезі жөніндегі мүшені сақтайтын операциядан кейінгі болжам да қолайлы болады (бүйректі кесу, кавернотомия, кавернэктомия), Бүйрек туберкулезі жоніндегі нефрэктомиядан кейінгі болжам едәуір күмәнді болады, өйткені кдлған бүйректе, әдетте, кыртысты қабаттың үсак ошакты за- қымданған бөліктері - “субклиникалық” туберкулез кездеседі, ол белгілі бір жалпы немесе жергілікті қолайсыз жағдайларда одан өрі да- мып, жалғыз бүйректі де туберкулезге шалдықтыруы мүмкін. Соңғы жылдары мұндай бүйректе қаркынды арнайы химиотерапияның осерінен көбіне туберкулез емес, созылмалы пиелонефрит пен нефро- литиаз дамиды, осыған байланысты нефрэктомиядан кейін наукастарға туберкулез жөнінде мүқият бақылау жүргізу керек. Несеп жолдарының, ең алдымен несепағардың күйі болжам жасауда жетекші орын алады, өйткені несеп пассажы бұзылған жағдайда тубер- кулезге қарсы химиотерапия аса тиімді болмайды. Тіпті туберкулезге тән өзгерістер осындай емдеудін әсерімен жойылатын болса да, несепа- ғардың тыртық болып біткен тұстары гидронефрозды трансформация мен әдеттен тыс пиелонефриттің өршуіне өкеп соқтырады, бұл ең ақырында бүйректі Істен шығарады. Сонымен, бүйрек туберкулезінің сауығуы жөніндегі болжам бүйрек паренхимасында өте аскынған десгруктивті өзгерістер және несеп жол- дарының тыртык деформациясы болмайтын жағдайларда барынша қолайлы болады. Несеп пассажы бұзылмаған, деструкциясы айқын білінетін наукастардың болжамы едәуір қолайлы. ІҮ сатыдағы ауруы бар науқастардың және бүйректен несеп шығуын бұзатын несеп жолда- рындағы туберкулез өзгерістері немесе туберкулезден кейінгі озгерістері бар науқастардың сауығу жөніндегі болжамы өте нашар бо- лады. Бүйректің кез келген сатыдағы бір жакты туберкулезінде, оның Ішінде нефрэктомиядан кейін өмір жоніндегі болжам айтарлықтай колайлы, III сатыдағы бір жакты туберкулезде - күмәнды болады. Бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың еңбекке кабілеттілігі аурудын, сатысы мен зақымдану сипатына (бір жакты не- месе екі жақты) байланысты. Операциялық емдеуді талап етпейтін бір жакты бүйрек туберкулезінде наукас іс жүзінде енбекке жарамды бола- ды. Операциядан шыққан наукастардың еңбекке кабілеттілігі шектел- ген: мүшені сақтайтын операциядан кейін — аз уақыткд, ал нефрэкто- миядан кейін — едәуір ұзақ мерзімге сақталады. Бүйректің екі жақты туберкулезінде жөне жалғыз бүйректің кеш сатыдағы туберкулезінде еңбек қабілеттілігі барынша нашарлайды. Алайда еңбекке жарамды бо- лған жагдайда да бүйрек туберкулезімен ауыратын наукастың жұмысы ауыр дене еңбегімен, ақыл-ойына күш түсетін еңбекпен байланысты 302
болмауы тиіс. Туберкулезбен ауыратын науқастардың тұрғын үй жағ- дайлары қолайды болуы қажет. Бүйрек туберкулезінің активті форма- сымен ауыратын науқас бар отбасында белгілі бір сақтық шараларын орындау керек, өйткені туберкулез микобактриясы бар несеп өте сирек болса да аурудын жұғу көзіне айналуы мүмкін. Еркектің жыныс мүшелерінін туберкулезі Этнологнясы. Еркектің жыныс мүшелері туберііулезінің этиология- сы баскд мүшелердің осындай туберкулезіне үқсас болады. Патогенезі Еркектің жыныс белгілері туберкулезінің патогенезіне тән ерекшелік оның бүйрек пен несеп жолдары туберкулезімен байла- нысы болып табылады. Қуыкасты безінің, үрық көпіршіктерінің, ен мен ен қосалқысыныңтуберкулезімен ауыратын науқастардан олардың бүйрегі мен жоғарғы несеп жолдарын мұқият зерттегенде шамамен 50 процентінен туберкулез процесі табылған. Бүйрек туберкулезіндегідей, туберкулездің алғашқы немесе кейінгі таралу кезеңінде инфекция гематогенді жолмен жыныс мүшелеріне түседі. Алайда мүшеге туберкулез микобактерияларыныңтүсуі барлык жағдайларда бірдей аурудың клиникалық дамуын көрсетпейді, ол кейінірек әлде бір жана немесе жергілікті колайсыз факторлардың (тоңу, сыртқы жыныс мүшелерінің зақымдануы және т.с.с.) әсер етуі нәтижесінде пайда болады. Ен қосалқысының туберкулезі көбіне еркектІң жыныс мүшесі туберкулезінің алғашқы клиникалық көрінісі болып табылады. Сон- дықтан бұрын туберкулез алдымен ен қосалқысын зақымдайды, одан соңбаска жыныс мүшелеріне таралады деп есептейтІн, яғни туберкулез ең алдымен куык асты безінде пайда болып, кейін ұрык көпіршігі мен ен коеалқысына таралады деп қабылданды. Қуық асты безі мен ен қоса- лкысының бір мезгілде гематогенді зақымдануы да жоққа шығарылма- ған. Қалай болғанда да, еркектің жыныс мүшелері туберкулезінің патогенезі жөніндегі мағлұмаггардан мынадай практикалық корытынды шығады: ен қосалкысы туберкулезінің белгілері білінгенде-басқа жы- ныс мүшелері несеп жүйесінің мүшелерін тексеру кажет. Патологнялық янатомия. ЕркектІң жыныс мүшелері туберкулезінің макроскопиялық морфологиялық көрінісі өте ерекше болады. Баста- пқы сатыда, инфильтративтік процесте мүшенің ісігені, бөрткені, ны- ғыздалғаны байкалады, оның беті бедерленеді. Аурудың одан әрі даму- ында инфильтрация ошақтары іріндеп, ыдырай бастайды. Бірқатар жағ- дайларда бұл процесс көршілес тканьдерді (ен мен ен косалкысынын туберкулезінде ұманы, қуық безінің туберкулезінде — несеп шығару өзегін) де қамТиды. Туберкулез ошақтары некрозды және ірінді заттар- дан арылып, каверналартүзіледі. Ен косалкысының туберкулезі көбіне оның төменгі, “құйрык” бөлімінде бастадып, одан соң осы мүшенін калған бөлімдеріне, сондай- ақенніңоған жанасып жаткан бөлігіне де таралады. Процестіңбасында ен мен оның қосалқысының бетінеи жекелеген туберкулез темпешіктері көрінеді. Біртіндел ен косалқысы немесе еннің өзі косал- Кымен бірге ыдырау және іріндеу ошағына айналады. Көп жағдайларда 303
ен қосалқысының үлкейетіні соншама, ол енді барлық жағыиан дерлік қоршап алады, бірак еннің езі өзгеріссіз калады - ол ен қосалқысына карағанда әлдекайда сирек закымданады. Ен мен ен қосалқысының туберкулезі көбіне екі жақты болады, бірак әдетте алдымен бір жакта пайда болады. К.уык асты безі мен урык көпіршіктерінің туберкулезі де трмпешік түзуден басталады. Мүндай төмпешіктер кейін инфильтрация ошакта- рына косылып, казеозды некроз бен ірінді ыдырауға ұшырайды. Тубер- кулез абсцесі пайда болып, көршілес тканьдерге (барынша колайлы жағдайларда - несеп шығару өзегіне) ашылады да, олар босаған соң - каверна пайда болады. Қуық асты безі мен үрық көліршіктеріндегі өзгерістер әдетге сырткы жыныс мүшелерінің закымданған жағына сай келетін тұста жақсы байқалады. Ауру асқынған кезде бұл процеске ұрық шығаратын өзек те катысады, ондағы толып жатқан инфильтра- ция ошақгарында кезектесіп келіп отыратын қалыпты учаскелер бола- ды (тәспі тәрізді ұрық шығаратын озектің көрінісі). Еркектің жыныс мүшелері туберкулезінің микроскопиялық көрінісі баска мүшелер туберкулезінің осындай көрінісіне ұқсайды. Белгілері мен клнннкалық бярысы. Еркектің жыныс мүшелері туберкулезімен ауыратын наукастардың жалпы күйі көбіне қанағатта- нарлык болады. ІІІұғыл басталатын бастапкы сатыда дене температура- сы көтерілуі мүмкін, қанның анализі лейкоцитозды аныктайды, ЭТЖ артады. Еркектердің жыныс мүшелері туберкулеэінің жергілікті белгілері айтарлыктай патогномиялы. Процестін алғашкы клиникалық көрінісі, әдетте, ен қосалқысы жағындағы өзгерістер болып табылады. Ен қосал- кысының туберкулезі еркектердің жыныс мүшелеріндегі барлык ауру- лардың шамамен 20 процентін кұрайды. Әртүрлі статистикалык мағлү- маттарға карағанда, 7-50 лроцент жағдайларда ен қосалкысының екі жакты ауруы кездеседі. Бұрын туберкулез эпидидимитіне болбыр, со- зылмалы ауру тән деп есептейтін. Алайда жарақаттануға немесе суык тиюге байланысты ен қосалқысының туберкулезі науқастардың 1/3- інде жедел басталалы. Мұнда ұманың тиісті жартысы қатты ауырып, бірнеше сағаттың ішінде гиперемия мен оның ісінуі басталады. Ұма улкейеді, ен мен ен косалкысы нығыздалады. 3—5 күннен кейін жедел ауру басылады, бірақ улкеюі, әркелкі нығыздалуы және бедерлілігі сак- талады. Бұдан әрі закымданған ен қосалқысы ұманың терісімен бірігіп, одан сон бұл тұста іріңді жыланкөз пайда болады. Мұндай жыланкөз ен қосалкысы қабынуынын туберкулезді тегіне тән белгі болып табылады, бұл оның биарнамалы эпидидимитген айырмашылығы болып саналады. Іріннің жыланкөзбен шығуы наукаска біраз женілдік өкеледі, біракен косалкысындағы өзгерістер өрши береді, ен косалкысының орнында біртұтас төмпешікті тығыз конгломерат пайда болады. Қуык асты безі туберкулезінің белплері аса көп емес. Ауру басталғ- анда наукастар зәр шығарудың болмашы бұзылғанына, ептеген ауру түйсіктеріне шағым жасайды, көбіне шағымданбайды. Осы куыстар мен несеп шығару өзегі арасындағы үрпіден ірің шығуына ұштасатын терең жара мен безде туберкулез қуыстары пайда болғанда дизурия кұбылыс- тары кенет көбейеді. Әдетте мұндай науқастардың зәрінен туберкулез 304
микобактерияларын табады. Куык асты безі туберкулезініңобъективтік белгілері өзіне тән болады. Бастапкы сатыда оны тік ішек арқылы сау- сакпен зерттегенде без бетінің сәл төмпешікті екенін, оныңтерең каба- тында шағын түйіндердің болатынын аныктайды. Аурудын едәуір кейінгі сатыларына куыкбезінде комақты, қатты түйіндердің болуы тән. Үрык көпіршігінің туберкулезінде оны куык асты безі үстіндегі жұмыртүйінді сипау аркылы аныктайды. Кебіне ұрык көпіршіктерінің туберкулезі куыкбезінін туберкулезіне үласатындықтан, процесс аскы- нған жағдайда олар косылып кетеді. Үрык шығаратын өзек туберкулезін ондағы тәслі тәрізді түйіндерді сипау аркылы байқайды. Егер бүл процеске ұрык бауынын тканьдері катысатын болса, ол жуандап, нығыздалады (туберкулез фуникулиті). Жыныс мүшесініңтуберкулезі онын басындағы жара және каверна- лы дененің түйіндері түрінде ете сирек кеадеседі. Днагностика. Жыныс мүшелерінде көптеген төмпешіктер, ал ұмада ірінді жыланкөздер пайда болатын ете аскынған жағдайларда ғана ауру- ды аныктау киындык туғызбайды. Аурудың ерте сатыларындз диагноз кою көбіне киын болады. Ең алдымен анамнезге көңіл аудару қажет. Белгілі бір басқа мүшенін, әсіресе бүйрек пен несеп жолдарының туберкулезді бастан өткізуі зор диагностикалык маиызға ие болады. Туберкулезбен ауырып шыккан наукаста эпидидимит пайда болады, ен алдымен туберкулез этиологиясына күмән туғызу керек. Белгілі бір мүшенің туберкулезбен катар жаракаттануының бүдан да зор диагностикалык маңызы бар. Со- зылмалы эпидидимитте өклені, бүйрек лен баска да мүшелерді мұкият зерттеу кажет. Лабораториялык зерттеулер еркектің жыныс мушелерінің туберкулезін ерте аныктауда манызды рөл аткарады. Олар лейкоци- турияны аныктай алады, ал лейкоцитурия бүйрек пен жоғары несеп жолдары туберкулезінің немесе қуык безі туберкулезінің салдары болуы мүмкін. Несептің екі немесе үш үлгісін зерттеу арқылы лей- коцитурия көзін аныктайды. Туберкулез микобактериуриясын табу- дың маңызы зор, өйткені еркектерде оның квзі бүйрек пен несеп жолдары ғана емес, сондай-ак куық асты безі де болуы мүмкін. Со- зылмалы түрде өтетін эпидидимиггін әрбір жағдайында несеп пен куық асты безінің секретінен туберкулез микобактерияларын іздестіру қажет. Өкпені, буйрек пен несед жолдарын рентгенологиялык зерттеу ди- агностиканың келесі кезеңі болып табылады. Бүйректен немесе окпе- ден туберкулез өзгерістерін табу жыныс мүшелері зақымдануынын туберкулездік сипатына маңызды дәлел болады. Еркектердің жыныс мүшелерін рентгенологиялык зерттеу әдістері мынадай: вазовезикулог- рафия, эпидидимография (жалпы атауы “генитография”). Бұл әдістерді пайдалануда үрык шығаратын өзектің аз белігін операциялык жолмен ашЬш, онын қуысына рентгенконтраст зат (одетте Йодлипол) жібереді: везикулография үшін - ұрык көпіршігіне карай, эпидидимография үшін - ен косалкысына карай. Осы аркылы ұрык көпіршігінің, ұрык шығаратын өзек пен ен косалкысының рентгенограммасында бейне 305
алынады. Туберкулезбен закымдануға үрык шығаратын жолдардың белгілі бір бөліміндегі өзгерістер немесе еткізгіштіктің жойылуы тән. Еркектердің жыныс мүшелері туберкулезінің диагнозын далелдеудің ең сенімді өдісі - биопсия. Ен мен ен косалқысы тканінің біртілімін әдетте ашық (операциялық) жолмен, ал қуык асты безі мен ұрык көпіршігі тканінің біртілімІн - пункииялык биопсия жолымен алады. Днфферениналдық диагностика Клиникалық-лабораторйялық әдістер арқылы куық туберкулезін рактан, асқынған созылмалы про- статиттен, ал ен косалқысының туберкулезін — созылмалы эпидидимит пен қосалқы ісігінен, ен туберкулезін - ісіктен, жыныс мүшесінің туберкулезін — рактан айыру киын болады. Бұл аурулардың бәрінің клиникалық көрінісІ бірдей: мүше үлкейеді, ткань ошактанып, нығыз- далады, оның беті бедерленеді. Диффереңциалдық диагностика несеп- тен немесе күдікті мүшедегі пунктаттан туберкулез микобактериясын табуға және биопсия мағлұматтарына сүйенеді. Емдеу. Бүйрек туберкулезіне қарағанда еркектердің жыныс мүшесінің туберкулезі арнайы химиотерапияға әзер көндігеді, бұл олардың васкуляризациясының нашарлығына байланысты. Сонымен қатар, стрептомицин мен баска да препараттардың өсерімен ен мен ен косалкысы синусының тканіндегі туберкулез ошактарының орнында тыргыкты өзгерістер пайда болады, бұлар кобіне ұрык шығаратын жол- дардын өткізгіштігін бұзып, зақымданған ен қосалкысын сақтауды кджетсіз етеді. Анык айқындалған ен косалқысы туберкулезінде тубер- кулез ошағын дер кезінде жоюдың маңызы зор, өйткені ол басқа мүше- лер үшін, онын ішінде зақымдануы ұрыктану кабілетін толық жоюға әкеп соктыратын қарама-қарсы жактағы жыныс мүшелері үшін инфек- ция көзі болып табылады. Осыған байланысты еркектердің жыныс мүшелерініңтуберкулезін емдеу стрептомицин дәуірінде де негізінде операциялық жолмен шешілетін болып қалуда. Ен косалқысының туберкулезінде әдетте оның қосалқысын сылыл тастайды - эпңдидимэктомия жүргізеді, бірақ бұл мүше ішінара закым- данғанда оны кесуІ мүмкін Ен жаппай закымданғанда оны алып тастай- ды (орхиэктомия), ал ішінара зақымданғанла — енді кеседі Сонғы жыл- дары ен мен ен қосалқысы туберкулезінде бұдан да үнемді мүше сак- тайтын операцияларды - кавернотомия мен кавернэктомияны жүргізуде, яғни туберкулез ошағын кең ашып, құрғатады. Қуық асты безі мен ұрык көпіршіктерініңтуберкулезінде негізінен операциясыз емдейді. Бул мүшелердегі туберкулез абсцесі ғана бүл ере- жеге кәнбейді. Абсцесті ашуды тік ішектің алдынғы кабырғасы арқылы немесе тік ішекке енгізілген саусақпен бақылай отырып, аралық арқы- лы жүргізеді. Барынша жұмсарған учаскеге ине пункциясын жасау арқ- ылы алдын ала абсцестің бар екеніне көз жеткізеді. ¥рық көпіршігіне Ірің жиналса (эмпиемада) везикулэктомия жүргізеді. Еркектің жыныс мүшелерінің туберкулезімен ауыратын наукастар туберкулез диспансерінде ұзақ уакыт фтизоурологтың бақылауында бо- лып, толық айыққанға дейін жүйелі химиотерапия қабылдауы тиіс. Са- наторий-курортга емделудің, климатогерапияның, режим мен диетаның зор манызы бар. 306
Ьолжам ЕркектсрдІң жыныс мүшелері туберкулезінен толықайығу жөніндегі болжам көбіне қолайсыз болады, Ен қосалқысының туберкулезі, карқынды химиотерапияға қарамастан, аурулардың көпшілігінде оныңөткізгіштігініңбұзылуына әкеп соқтырады. Ен қоса- лкысының екі жақты туберкулезіндегі болжам ерекше қолайсыз, ол әдегте бедеулікке әкеп тірейді. Қуық безі мен ұрык көпіршіктерінің туберкулезі соняай-ак көп ретте осы мүшелер қызметінің қолайсыз бүзылуына әкеп соқтырады. Жыныс мүшелері туберкулезі жағдайындағы өмір жөніндегі бол- жамды толык колайлы деп есептеуге болады. Жыныс мушелерінің окшауланған туберкулезі наукастардың жалпы күйін қиындатпайды және трагедияға әкеп соқтырмайды. XI ТА ра У НЕСЕП-ЖЫНЫС МҮШЕЛЕРІНІҢ АКТИНОМИКОЗЫ Актиномикоз - адам мен жануар организміне сәулелі саңырауқұлак- тың енуінеи пайда болатын созылмалы жұқпалы ауру. СәулелІ саңы- раукұлақ - актиномицеттің денесі ұзындықтары мен жиілігі алуан түрлі, тармақталған, жіңішке жіпшелер (мицелла) торынан тұрады. Йн- фекцияны жеткізушілер - өсімдіктер. Бірқатар жағдайларда ауру орга- нимзге қоршаған ортада еркін өмір сүретін актиномицеттің енуінен, яғни экзогенді жолмен пайда болатындыктан, соыда да оның жұғатын басты жолы - эндогенді жол, мүнда ауруды адамнын аузы мен ішек- қарын жолында тіршілІк ететін паразит коздырғыш туғызады. Несеп-жыныс мүшелерінің актиномикозы сирек кездеседі және қүрсак инфекциясының салдары ретінде дамиды. Рероцекалды клетчат- када басталған бұл процесс контактілі жоне лимфогенді жолдармен жо- ғары қарай таралып, фасциалды кабаттарды бұзады да, бүйрек маңын- дағы клетчатканы қамтиды, ал бұл клетчатка мұндай жағдайларда ішін ірің ошақтары толтырған тастай қатты тыртык-склероз масса болып та- былады. Бұл масса бүйрек пен несепағарды тыс секіллі каптап жатады. Клетчаткадағы айтарлықтай өзгерістерге карамастан, бұл процесс бүйректің езіне сирек таралады. Бүйректің бастапқы актиномикозы сирек кездеседі және белгілі бір, әсіресе екпедегі жасырын ошактан гематогенді метастаздаудың нәтижесі болып табылады. Бүйрек тканінің зақымдану тереңдігі айтар- лықтай болуы мүмкін. Батыл операциялық емдеу (нефрэктомия) мен антибиотиктер тера- пиясы ррганизмді сауыктырады. Қуықтын бастапкы закымдануы бұдан да сирек байқалады және әдетте куыққа бөгде денелердің түсуіне байланысты. Көптеген жағдай- ларда бұл процесс қуыкка паравезикальды клетчаткадан өтеді. Цистосколия аркылы инфильтрат немесе Ірінді жара орнынан Ісіну күбылысын көруге боладьі. Ол жарылғанда несептен актиномицеттерді табады. 307
Еркектің жыныс мүшелерініңактиномикозы экзогенді жолмен пай да болады және сирек кездеседі. Онын диагнозын кою киын, оны әдет- те өте кешігіп кояды. Закымданған мүшеде көптеген терең жаралардың, нығыз, бедерлі инфильтраттардың болуы, егудің мәліметтері, сифилис пен туберкулезге зерттеулердін теріс нәтижелері, актиномицет антигені бартері ішіндегі реакциялардын және Борде-Жангу комплимейтін бай- ланыстыру реакцияларының дүрыс нәтижелері диагноз қоюға негіз бо- лады. Терең жарадан немесе неселтен сәулелі санырауқұлак торын табу сенімді диагностикалык белгі болып табылады. Бүйрек актиномикозы- ның пиелографиялык көрінісі туберкулезге өте ұксас, ал зақымдану ошактары паренхиманың түбіне орналасқанда - ісікке үқсайды. Жыныс мүшелерінің шығу тегі түсініксіз кабыну ауруларының бар- лық жағдайларында актиномикоз кездесу мүмкіндігін есте сактау ке- рек. Актиномикозды емдеуде антибиотиктер жетекші орым алады: пени- циллин, стрептомицин әдеттегі мөлшерде және хлортетрацелин гидрохлориді (ауреомицин) 0,1-0,2 г-нан тәулігіне 4-6 рет ішу. Акти- ноизат иммунотерапиясы арнайы иммунды денелердің жиналуына жәрдемдеседі және емдеу нәтижесін жақсартады. Актиномицеттің ту- беркулез микобактериясымен биологиялыктуыстығы актиңомикозды емдеу үшін фтивазидті ойдағыдай қолдануға жағдай туғызды (алғашын- да күніне I г-нан қолданыл, кейін біртіндеп мөлшерін арттыру). Опера- циясыз терапияға көнбейтін окшауланған бүйрек актиномикозында бүйрек кесілуі немесе нефрэктомия жүргізілуі мүмкін. Мұндай наукас- тарда операциядан кейін оның барысын операциялык жара актиноми- козы асқындырады. Жыныс мүшесі актиномикозында сәулелі терапия- ны қолданутиімді. Несеп-жыныс мүшелеріяің паразит аурулары Несеп-жыныс мүшелерінін паразит ауруларын гельминттердің кейбір түрлері туғызады. Бұл топтың негізгі аурулары эхинококкоз, шистозоматоз және филяриатоз болып табылады. Бүйрек эхннококкозы Этиологиясы. Қазіргі уакытта буйрек эхинококкозы айтарлыктай сирек, негізінен ауыл шаруашылықты аудандарда кездеседі. Әртүрлі мүшелердің эхинококкоз ауруларының барлық жағдайларынын Ішінде бүйректін закымдануы 1,5-5 процентгі қүрайды да, бауыр, өкпе, құрсак пен шажыркай, бұлшык ет пен көк еттен кейін жиілігі жөнінен 6-орын алады. Бұл, әдетте, бір жакты проиесс. Оң және сол жак бүйректің за- кымдану жиілігІндегі айырмашылық шамалы. Ауруды Таепіа Есһіпососси$ гельминті туғызалы. Аурудың қоздыр- ғыштарын ит, мысық секілді үй жануарлары тасымалдайды. Бүйрек эхинококкозымен негізінен 20-40 жастағы адамдар, көбіне әйелдер ауырады. Патогенезі Гельминт ұрығы бүйрекке гематогенді немесе лимфогенді жолмен этеді. Ол көбіне артерия қаны ағынымен бүйректің 308
кыртыс кабатына жетеді. Паранефральды клетчатка сирек закымдана- лы. Бүйрек эхинококкозының екі формасын ажыратады: гидитидозды бір камералы және альвеолярлы көп камералы эхинококкоз. Мүның екінші формасы өте сирек кездеседі. Гидатидозды кисга баяу өседі және езінін өсуіне карай бүйрек па- ренхимасын сығып, оның тіршілігін токтатады. Бүйректің сығылған па- ренхимасын тыртык ткань ауыстырады да, кистаның маңынан тығыз дәнекер кабыкша түзеді, бұл кабыкша фиброзды.капсулаға айналады. Бұл капсулаға кистанын хитинді қабыкшасы тығыз жанасып жатады. Хитинді кабықшаның ішкі қабатында сколекстері бар ұрық көпіршіктері жетіліп, паразит кистаның эндогенді өсуін камтамасыз етеді. Егер сколекстерден туынды көпіршіктер түзілмесе, онда жай кис- та (аиефалотикалык) болғаны. Алайда кистада көбінесе туынды көпіршіктер болады. Егер киста өте үлкейіп кетсе, ол бауыр, көк ет, ішек, диафрагма секілді көрші мүшелермен бірігіп кетуі мүмкін. Бүйрек астаушасымен немесе тостағаншасымен тығыз жанасканда ол бүларға ішіндегі заттарын толық босатуы мүмкін. Сонымен катар, пара- зит киста іріңдеп кетуі де мүмкін. ІрІң хитинді кабықшаны бұзып, бүйрек паренхимасына өтеді де, онда іріңді қабыну процесін туғызады. Киста ұзақ уакыт сакталса, онын фиброзды капсуласын, сондай-ақ хитинді қабыкшасы мен тіршілігін жойған туынды көпіршіктерін ізбес басуы мүмкін. Альвеолярлы эхинококкозда паразит киста бүршіктену жолымен экзофитті пролиферация есебінен өседі. Жатыр көпіршігі болмайды, бүйрек паренхимасын кептеген үсақ (үлкендігі бүршақтан шиеге дейін жететін) альвеолдар торлап жатады. Эхинококка массасының орталық бөлігінен көп ретте ыдырау куысын, ізбес баскан учаскелерді табады, бүкіл массаны тығыз фиброз созындылары торлап, сырткы түрі жөнінен ісікке ұқсайды. Бе.ігілері мен клиникалық барысы. ГельминттІң жұғу сәтінен клини- калык белгілері пайда болғанға дейін адетге бірнеше жыл етеді. Киста өте үлкейгенде немесе несеп жолдарына ашылғанда ғана аурудын белгілері пайда болады. Бел тұсының немесе кабырға астының үйып ауруы бұл аурудың негізгі субъективтік белгісі болып табылады. Үлкейген киста, әдетте, ауырмайтын және беті жылтыр, қозғалмалы, жұмыр, серпімді консис- тенция түрінде қолға сезіледі. Егер киста өзін коршаған мүшелермен бірігіп өссе, оның козғалғыштығы шектеулі болады. Киста бүйрек асгаушасының куысына өткенде (ашық гидатидозды киста) ауру бүйрек шанышқағы түрінде байқалуы мүмкін. Бүйрек ша- нышқағы ліан-жақка таралатын туынды копіршіктер мен олардың қабықшаларының несепағарды бітеп калуының нетижесінде пайда бо- лады. Бүл жағдайда несепте тұтас туынды көпіршіктер мен хитинді қабыкшаның үзінділері болады. Бұл элементтердің қуыққа түсуі дизу- рия туғызады. Ашық гидатидозды кистаның іріңдеуі пиурияға үласады. Эхинококкоз кезінде бүйректің кызмет істеу қабілеті кистанын шо- ғырлануы мен көлеміне, олардың өсу қарқынына қарай әр түрлі дәре- жеде зардзп шегеді. Бүйрек эхинококкозынын жабық түрінде несептің өзгерісі байкал- 309
майды, бұл диагностиканы киындатады. Кейде эхинококка кистасының кұрсак куысына, ішскке, плевра куысына және тіпті тері аркылы сыр- тка өтіп кететін жағдайлары байкалады. Кистаның кейінірек бор тузе отырып, аспетикалык жойылуы нәтижесінде өзін-әзі емдеуі өте сирек байқалады. Диагностнка. Туынды көпіршіктердің үйкелуі нәтижесінде түрткі тәрізді тыкылдатқанда кистада пайда болатын гидатидтердің дірілдеу белгісі эхинококкозға патогномониялы болады, біракол өте сирек бай- калады. Диагностика жасауда Касони реакциясы айтарлықтай жәрдем көрсетеді. Бүйрек эхинококкозында бұл реакция наукастардың 90 пронентінде оң болады. Тіршілігі жойылған немесе іріндеген кистада ғана Касони реакциясы теріс болады. Цистосколия аркылы кейде за- кымданған бүйрек несепағарының сағасынан тұтас немесе жарылған туынды көпіршіктердің бөлініп шығатынын көрсетуге болады. Рентге- нояогиялық зерттеу эхниококкоз диагностикасының негізгі әдісі бо- лып табылады. Жалпы рентгенография арқылы жай солитарлык киста- дағыдай өэгерістерді табады. Кистаны Ізбес басқанда сақина тәрізді көлеңкені анықтайды. Жабык эхинококкоздағы экскреторлық урограмма мен кері пиелог- раммада орақ тәрізді көлеңке көрінеді, ол негізінен бүйрек паренхима- сының бүйір шетіне орналасады. Киста бір немесе бірнеше тостағанша- ны сығып тұруы мүмкін, мұнда орақ тәрізді көлеңке бүйрек полюстерініи бірінің манына орналасады. Бүйректің ашык эхинококкозына жүзім шоғына ұксайтын жұмыр түзінділер тән, олар туынды көпіршіктердің айналасына рентгенконт- раст сүйықтықтың жиналуына байланысты; кистаның қуысыиан гори- зонталь деңгейлі рентгенконтраст сүйыктықтың көлеңкесі, ал оның үстінен - жиналған’газ көрінеді. Фиброз капсуйасы бұзылғанда рент- генконтраст зат капсула мен паразит кистаныңарасына өтеді. Ультрадыбыстык эхографияда эхинококка кистасы сопак пішінді сұйык түзінді түрінде бейнеленеді. Алайда оның негізгі айырым ерекшелігі - жуандаған кальцийленген капсуланыңболуы, оныңарткы жағында алыс контурды бәсеңдететін акустикалық эффект байқалды. Дифференциалдық диагностиканың күрделі жагдайларында компьютерлік томография пайдаланылады. Дифференциалдык диагностика. Бүйректің эхинококкозын айыру көбіне үлкен қиындыктар туғызады. Гидатидтерді, сколекстерді ашык гидатидозды кистадан ғана табады. Эозинофилия эхинококкозға тән белгі емес. Осының бәрі бүйрек эхинококкозын айыруды қиындатып, оның солитарлық кистадан, бүйрек ісігінен, кұрсақ ісігінен, гидронеф- роздан дифференциалдык диагностикасын талап етеді. Дифференциалдык диагностика негізінен эхинококкоздың жоғары- да көрсетілген патогномиялык рентгенологиялык белгілері мен Касони реакциясының нәтижелеріне сүйенеді. Емдеу. Бүйрек эхиноккоккозын емдеу, әдетте, операция арқылы және мүшені сактай отырыл жүргізіледі. Киста бүйрек сегменттерінің біріне орналасқанда мүшені ларазит кистамен коса кесуі мүмкін, алай- да киста үлкен болғаида капсуламен бірге (киста энуклеациясы) алып ЗЮ
тастау үнемі орындала бермейді, ол паренхимадан лрофузды қан кету қаупін туғызады. Бүйрек паренхимасы толығымен тіршілігін жойған кезде ғана не- фрэктомия қолданылады. Несепағарда туынды кэпіршіктер кдлдырмау үшін бұл жағдайда оны толығымен алып тастау керек. Кдрама-қарсы бүйректің қызметі айтарлықтай кеміген жағдайда бүйрек кистасы мен паренхимасында іріңдеу процесі таралғанда ғана марсупиалдандыру (кистаның шетгсрін жараға тігіп, оны сыртқа қарай айналдыру) істеледі. Альвеолярлы көп камералы эхинококкозда не- фрэктомия жүргізу кажет. Эхинококкоздың профилактикасы үшін халыкты үй жануарлары- нан аурудың жүғу қаупінен сақтандыру мақсатында санитарлық-ағарту шараларын жүргізу, мал соятын орындарға мұкият санитарлык- малдәрігерлік бақылау қою керек. Болжам. Операциялық емдеуден кейінгі болжам қолайлы. Несеп-жыныс мүшелерінін шистозоматоэы (бнльгарцноз) Шистозоматоз бірқатар ыстык елдердің халықтары арасында несеп- жыныс мүшелерінің барынша кең таралған паразиттік еуруы болып та- былады. Этнологиясы. Несеп-жыныс мүшелері шистозоматозының қоздырғ- ышы Зһізіізота НаетаіоЬіит болып табылады. Шистозоматоздың даму циклі иесінің ауысуына байланысты. Жыныстык жағынан жетілген формасы ақырғы иесі - адамның кішкене жамбасының вена шоғырла- рында тіршілік етеді. Гельминтоз Африкада кен таралып, онда халық- тың 25 процентін зақымдаған. Ауру суға шомылғанда немесе суда жұмыс істегенде жүғады. Төуелсіз Мемлекеттер Достастығы елдерінде ауру Африка елдерінен келген адамдарда кездеседі. Патогенезі. Шистозоматоздың жалпы көрінісінің негізінде токсика- лық-аллергиялық реакциялар жатады, мүндай реакциялар организмге алмасу өнімдерінін түсуі және көшіп жүретін личинка формалардын, жыныстық жетілген гельминттер мен олардың жұмыртқаларының ыды- рауы нәтижесінде пайда болады. Жиі және ең алдымен куықта шоғырланатын жергілікті өзгерістер аурудын патогенезіндегі басты құбылыстар болып табылады. Оларды ересек гельминттер мен гельминттердің жұмыртқалары туғызады. Үрға- шы гельминт жұмыртқасын кілегей астындағы кабатқа, кейде қуыктың кілегейлі қабыкшасы мен бұлшық ет қабатына салады. Жұмырткдлар айналасындағы тканьдерге механикалық әсерден басқа, химиялык әсер етеді. Бұдан соң шистозомоз инфильтраты — бильгарциома түзІледі. Кілсгей астындағы немесе бұлшық ет қабатының ішінде жатқан жұмыртқалартіршілігін жойып, кальцийленеді. Бұл процестің жалпай сипатгалуы қуық кабырғасының фиброзына және ондағы қан айналы- мының бұзылуына әкеп соқтырады. КілегеЙ асты және бұлшық ет қабаттарының көлемді закымдануы куыкты тырыстырады. Несепағар- дағы патологиялық өзгерістер оны тарылтады. Несепағарды бойлай бүйрек астаушасына жылжыған сайын зақымдану сирек байқалады, кейде инвазия көріністері тіпті бүйректен де табылуы мүмкін. Несепа- 311
ғардың екі жақты закымдануы барынша жиі кездеседі. Бұл жағдайда пиелонефрит жиі асқындырған гидронефроз трансформаниясы пайда болып, бүйрек қызметінің жеткіліксіздігін күшейтеді, Науқастардың жартысында осымен бір мезгілде өкпенің де зақымданатыны байқала- ды. Зәрдін тоқтап қалуы себепші болатын несеп-тас ауруы несеп-жы- ныс мүшелері шистозсматозынын жиі аскынуына себеп брлады, Қуықтың шистозоматоз процесімен зақымданған кілегейлі кабықшасы рактың дамуына колайлы деген пікір бар. Көшіп жүрген ларазиттер кесеп жүйесінен баскд, вена торларынын анастомозы бойымен сирек болса да, жыныс мүшелеріне (куык безі, ұрық көліршіг», ен қосалкысы, ұрык шығаратын өзек) өтіп, осы мушелерді шистозоматозбен зақымдайды. Белгілері меи клиникалық барысы. Бұл ауру балалык шақта жұқса да, ол өдетте 10 -20 жаста байқалады. Клиникалық барысына қарай шұғыл жөне созылмалы шистоэоматозды ажыратады, Шұғыл шистозо- матоз бірнеше сатыдан өтеді. 1 саты — инкубаииялық кезең, яғни ауру жұққаннан онын, алғашқы белгілері пайда болғанға дейінгі уакыт. 11 саты - терініңерте зақымдану кезеңі - церкарий енгізумен, олардың протеолиттік ферменттерінін әсерімен және шистозомулдардың одан әрі көшуімен байланысты, Алғашкы инвазияда кейде аса байкалмай өтетін қышу процесі калыптасады, Қайталап закымдануда терідегі көріністер жиі әрі айқын байқалады, бұл наукас организмінің сезімталдығының артуына байланысты, 111 саты - ақырғы инкубация- лык кезең — 3-12 аптаға созылатын тыныштық кезеңі. 1Ү саты - жалпы шұғыл шистозоматоз, Бұл саты шистозоматоздың порталдық және ме- зентралдык жүйелерде дамуына және олардын жамбастын вена тамыр- ларымен козғалуыңа байланысты. Ол аллергия белгілерінің біртіндеп өсуінен немесе кенеттен пайда болуынан жөне жалпы күйдің нашарла- уынан басталады. Жалпы дімкөстік, әлсіздік, бастың ауруы, тэбеттін болмауы жағдайында буындар мен жотадан өртүрлі ауру сезімі байқа- лады, аяқта кемесе бүкіл дененің терісінде уртмкарлы бөртпе, калтырау, терлеу сезіледі. Аурудың бұл кезеңдегі клиникалық көрінісі айкын емес, ол бруцеллез, безгек, сүзек секілді басқа инфекцияларды еске түсіреді, Созылмалы шистозоматоз да өзінің дамуында бірқатар сатыдан өтеді. Олардың біріншісі - ерте созылмалы шистозоматоз: инвазиядан 2-6 ай өткен соң қуык жағынан аурудың көріністері байқалады. Бұл саты жылдарға созылуы мүмкін жөне келесі сатыға — кейінгі созылма- лы шистозоматозға байкаусыз өтеді, Ол ауруды, ең алдымен жоғарғы несеп жолдары жағындағы ауруларды аскындыруға өкеп соктыратын тканьдердегі пролиферативті жэне калпына келтіретін процестермен сипатталады. КөшІп Жүретін паразиттер несеп жүйесінен басқа вена торларының анастомозы арқылы өтіп, жыныс мүшелерін де закымдай- ды, Гематурия, дизурия, Іштің ауруы, өлсіздік осы сатыдағы аурулар- дык ең жиі кездесетін белгіяері болып табылады. Гематурия көбіне ауыртпайды өрі терминалды болады. Патологиялык процестен өзгеріске ушыраған қуықтын кілегейлІ қабықшасы оның көзі болып са- налады. Оте сирек жағдайларда қан кету жоғарғы несеп жолдарынан басталуы мүмкін. 312
Диагиосгика Шистоматоздың диагностикасында анамнез мағлұмат- тары маңызды рөл аткарады. Көзбен және қолмен сипап көру көп мағ- лұмат бере алмайды. Несептің анализіне көп көңіл бөлінуі тиіс. Несеп овоскопиясының - одан паразиттің жұмырткасын іздеудің негізгі ма- ңызы бар. Оларды табу аурудың ең сенімді белгісі болып саналады. На- укастардын көпшілігінен байкалатын гематурия протеинурия да ауру- дың мүмкіндігін дәлелдейді. Аурудың диагностикасында цистоскопия- ның зор кұндылығы бар. Куыктын кілегейлі кабыкртасының ошақты гиперемиясы ең ерте белгі болып табылады, алайда бұл белгІ акырғы инфекциямен де байланысты болуы мүмкін. Шистозоматоз төмпешігі немесе бильгарциома — активті инвазияның ең тұракты белгісі. Төмпешіктер дегеніміз кілегейлі кабыкшадан сәл шығып тұратык, сары түсті, жартылай сфералы, мөлдіртүзінді. Шистозоматоздың цистоскопия кезінде аныкталатын келесі сипат- ты белгісі - полипоидты түзінділер, олар қуыктың кілегейлі қабықша- сын гельминттердің тіршілік әрекеті өнімдерінің тітіркендіру салдары болып табылады, Бүл түзінділер папилломаны еске түсіреді, бірак олар- дың барқытгай өсем қызыл беті аз козғалатын қыска тармактардан түзілген, олардың бластоматозды сипаттағы папилломадан айырмашы- лығы осында. Қуықтағы өте аскынған процеске шистозоматоз инфиль- траты мен жара тән болады. Шистозоматоз инфильтраты дегеніміз - бұл қуыктың кілегейлі кабыкшасындағы бұрыс пІшіндІ, қан тамырларына қан толған түзінді. Ол төмпешіктерден, грануляциялардан және кристалл тәрізді бөлшек- терден тұрады. Шистозоматоз жарасы бұрыс лішінді, жиектері кратерге ұқсайды. Жараның төкірегін ісік коршаған, кан тамырларына қан толған, түбін борпылдақ грануляция, фибрин немесе кан түйіртпегі басқан. Куык за- кымданғанда жене созылғанда жара канайтындыктан, цистоскопияны ол жартылай толып тұрғанда жүргізу ұсынылады. Гельминттер жұмырткаларының, сондай-ақ жетіліп келе жатқан тромбангинитгердің токсикалық-аллергиялық әсер етуінек қуык қабы- рғасынын васкуляризациясы бұзылады. Кілегейлі кабықшаның анеми- ясынан құнды таңбалар деп аталатын дақтар - жұқа кілегейлі кабықша аркылы байкалатын тіршілігі жойылған кальцийленген жұмыртқалар көрінеді. Олар куыктың созылмалы шистозоматозының тұрақты пато- гномониялык белгісі болып табылады. Цистоскопия аркылы несепағар сағаларының өзгеретінін де табуға болады, бұл белгілі дәрежеде жоға- рғы несеп жолдарынын күйін көрсетеді. Рентгенолоғиялык зерттеулер несеп жолдарының күйі жөнінде ма- нызды мағлұМатгар алуға мүмкіндік береді. Жалпы рентгенограммада көбіне Ізбес баскан учаскелердің сұлбасы аныкталады. Экскреторлық урограммдлар мен кері пиелограмма аркылы жоғарғы несеп жолдары мен бүйректің зақымдану белгілері, несепағар өткізгіштігінің, гидро- нефрозтрансформациясынынбұзылуы анықталады. Дифференпиялдық диагностиха Куықтың шистосомозы (әсіресе полипоидты түзінділері) цистоскопия кезінде осы мүшенің туберкулез- бен және ісікпен закымдануымен ұксастығын көрсете алады. Диффе- ренциалдық диагностикада анамнез (шистозоматоздын эндемикалык 313
ошағында болу), овоскопия және эндовезикальды биопсия жетекші рөл атқарады. Ёмдеу. Шистозоматозды негізінен үш валентті сылап пен тиоксант қосылыстарының препараттарымен емдейді. Классикалық емдеу курсы антимонил-натрий тартраттың 1 проценттік ерітіндісін 4 апта бойы күн аралатып венаға 12 рет жіберуден тұрады. Бұл препараттың синонимі: шарап-сурьма-калий тұзы, “құстыратын” тас. Бастапкы 3 мл мөлшерін (дозасын) біртіндеп 13 мл-ге дейін артгырады. Ересектер үшін бір кур- стың дозасы - 150 мл (1,5 г). Қаркынды терапияда емдеу курсы 2-3 күнге созылады да, тиісінше антимонил-натрий тартраттың 1 проценттік ерітіндісінен венаға тәулігіне аралығына 3 сағат салып, 2-3 рет кұяды. Бір курстың дозасын науқас денесінің I кг массасына 12 мг препарат есебінен анықтайды, бірак бұл шама 0,7 г абсолюттік дозадан жоғары болмауы тиіс. Амбильгарды (нитротиазолил-имидазолидинон) 25 мг/кг есебінен пероральді белгілейді. 5—7 кұн 24 сагат, этренолды - 1 рет 2 г. Негізгі ауру аскынғанда негізінен операциялык емдеу кажет, мұнда оған дейін дәрі-дәрмек терапиясы жүргізілуі тиіс. Аурудың профилактикасы паразиттін тіршілік циклін үзуге бағыт- талған. Ол мынадай шараларды қамтиды: ақырғы иесі - адам организміндегі ересек особьтарды жою, паразит жұмырткаларының су қоймаларына түсуін токтату, аралық иесі - моллюсканы жою, токтау су мен баяу ағатын судағы шистосомоз суын кайнатып, немесе сүзіп пайдалану. Болжам. Дер кезінде арнайы химиотерапия жүргізілетін жағдайлар- да және несеп жолдарында реконструкциялык-пластикалық операция- лар орындалғанда болжам негізінен қолайлы. Несеп-Жыныс мүшелерінің филяриатозы (кұрт аурулары) Этиологмясы. “ Филяриатоз” ұғымы Ғііагіаіа тармағына жататьін не- матодалар туғызатын паразиттік ауруларды біріктіреді. Бұл аурулар кейбір тропик елдерінде кең таралған. ТМД елдерінде олар өте сирек кездеседі, ол филяриатоз таралған елдерде тұратын адамдардан ғана та- былады. Адамның негізгі филяриатозы - вухерериоз (коздырғышы - \Уисһегегіа ВалегоГгі, 5. Ғііагіа хапеиіпіз һотіпіз), бругиоз (коздырғышы — Вги§іа таіауі). Пятогенез. Аурудың қоздырғышы Спіех, Апорһеіез туысына жата- тын және басқа кейбір қан сорғыш масалар арқылы беріледі, бұлар фи- лярияның аралық иелері болып табылады. Паразитгер үшін акырғы ие болып табылатын адам организмінде жыныстық жағынан жетілген фи- ляриялар негізінен лимфа түйіндері мен тамырларында паразиттік тіршілік етіп, олардың бітелуіне немесе склероздык өзгерістерге әкеп тірейтін кдбыну процесін туғызады. Аурудың белгілері лимфа тамырла- рының бітелу дәрежесіне байланысты. Көбіне құрсак кеңістігі мен жамбастың лимфа жолдары закымданып, сырткы жыныс мүшелері мен аяқтан шығатын лимфа ағынын бұзады да, ең соңында - эле- фантизмге — піл аяғындай жуандауға әкеп соктырады. Веналары үлғайған лимфа тамырларынан олар жарылған жағдайда түрлі куыс- 314
тар меи мүшелерге, оның ішінде қуық пен ен қабықшасына лимфа құйылуы мүмкін, Филяриатоздың жалпы белгілері әлсіздіктен, қажушыдықтан, ұйқы қашудан, лене температурасының кенет көтерілуінен түралы, бұлар безгек ауруын дамытуы мүмкін. Аурудыи жергілікті көріністері тері жамылғысының ісінуінен басталады, ол несеп жүйесінің мүшелері за- кымданғанда хилурия байқалады, яғни несепте лимфа кеадеседі, Кейде кан тамырлары бір мезгілде зақымданғанда хилурия гематурияға ұласа- ды (гематохилурия). Несеп ағынын бұзатын лимфа түйіртпектері пайда болғанда бүйрек шаншуы немесе зәр шығару кенет токтап калуы мүмкін. Филяриатоз кобіне еркектің жыныс мүшелерін зақымдайды (фуникулит, эпидидимит), Филяриатоз диагностикасы несептен, қаннан, лимфа түйіндерінің пунктатасынан және баска биологиялық сүйыктыктардан аурудың коз- дырғыштарын табуға сүйенеді, Зақымданған тканьнің биопсиясы түпкілікті диагноз қоюға көмектеседі. Лимфаденоангиографияның арқ- асында кейде лимфаның несеп жүйесіне өткен жерін анықтай алады, Филяриатоздың негізгі түрлерін (вухерериоз бен бургиозды) емдеуді аурудың коздырғыштарын жоятын диэтилкарбамазин препа- раттарымен жүргізеді, Лимфа қуықка еткенде лимфа ағатын жерге күміс нитратының 1 проценттік ерітіндісін тамызу немесе электрокоа- гуляция түрінде жергілікті емдеу жүргізеді. Операциясыз емдеуге көнбейтін, анық байқалатын хилурия кезінде қуықтың зақымданған учаскесін кеседі, ал бүйректен лимфа акканда - бүйрек тканін закым- данған лимфа тамырларынан операциялық жолмен бөледІ немесе тіпті нефрэктомия жүргізеді. Аурудың профилактикасы инназияны тасымалдайтын масалармен күрестеи тұрады. X 11 ТА РАУ НЕСЕП ТАСЫ АУРУЫ (ТЫНЖЫТАС) Несеп тасы ауруы немесе тынжытас (уролитиаз) — кеп тараған кеселдердін бірі, Бұл ауру ертеден белгілі ауру. Ертедегі Мысырда біздің эраға дейін 3,5-4 мың бұрын өмір сүрген адам мумиясынан бүйрек тасы табылған. Несеп тасы ауруы бүкіл дүние жүзіне кең тарал- ған, сонымен қатар ол өте жиі кеадесетін және эндемиялык сипаты бар аймақтар белгіді. Мәселен, несеп тасы ауруының эндемиялық ошақта- ры бұрынғы КСРО аймағында Орта Азия республикалары мен Казак- станда, Солтүстік Кавказда, Еділ бойында, Орал мен Қиыр Солтүстікте таралған. Көптеген ғалымдар қазіргі уақытта несеп тасы ауруының көбейгенін айтады, Экологиялық және әлеуметтік тұрмыстық өзгерістерге байланысты Қазақстанда несеп тасы ауруын зерттеу, көбею себебтерін анықтау, аныктау мен емдеу тәсілдерін жетілдіру, профилактика мәселелері актуальды проблема болып отыр. Бұл про- блеманын маңыадылығының бір дәлелі, аурудың балалар арасында та- 315
ралуы, көбеюі. Алматы каласында несеп тасы ауруынын көрсеткіші жоғары болуы, тек маманданған емдеу мекемелерінің, жоғары дәрежелі маман дәрігерлердің жұмыс нәтижесі деп қарауға болмайды. Алматы каласы биік таулы жерде несеп тасы ауруының табиғи эндемняауданы- на жатады, онымен қоса кала ластығы жөнінде республикадағы эколо- гиялық нашар ортадағы қалалардың бірі, демек жасанды техногенді эн- демия ортасында тұрған қала деуге болады. Шетелдердегі деректерді келтіретін болсақ, Финляндиядк соңғы 50 жылда несеп тасы ауруы 100 есе көбейген (АиОеғхаеп, 1979). Хһпеібег (1979) жариялаған деректерге карағанда, Еуропа халқыныи. 1-3 проценті, АҚШ халқының 12%-і несеп тасы ауруымен ауырады. В.С.Карпенко (1973) дерегі бойынша Украинада 19,2% қала халқы, 15,9% ауыл халқы несеп тасы ауруы және зәр диатездерімен ауырады. Несеп тасы барлық жаста да кездеседі. Ал қариялар мен балаларда бүйрек тасы сирек кездеседі де, куық тасы жиі кездеседі. Бүйрек тасы оң жақ бүйректе жиірек кездеседі, екі бүйректер тасы аурулардың 15- 20%-де кездеседі. Бүйрек пен несепағар гастары 20-50 жаста жиі кездеседі. Несеп тасы негізінен бүйректе пайда болады, сондықтан тас бүйрек- те орналасса буйрек тасы, ал несепағарда бүйректен түскен тас болады, сол себепті бүйрек, несепағар тастары, қуық тастары, үрпі тастары, қуықасты безі тастары деп атайды. Бүнрек жане несепагар тастары Этиопатогенез. Бүйрек тасы немесе нсфролитиазды туғызатын то- лып жатқдн себептерге байланысты бүйректіңтас ауруларының табиға- ты осы кунге дейіғ» толығымен аныкталмаған. Ол полиэтиологиялык ауру болып есептеледі. Бүйректе түзілуі формальды және себепті (кау- зальды) генезфакторлары туғызатын процестерге байланысты. Формальды генез деп тастың пайда болуына әкеп соктыратын тікелей физикалык-химиялық механизмді айтады. Оның неғізінде белгілі бір коллоидтык-химиялық және электрофизикалық процестер жатады. Себепті генез дегеніміз осы формальды-генетикалык механизмді әрекетке келтіретін факторлар болып табылады. Формальды генез факторлары Осы уакытка дейін тастың пайда болуының бірынғай теориясы жок. Коллоидтык-кристаллоидтыктеория мен матрица теориясы буйрек- те тас пайда болу патогенезінің барынша кең таралған теориялары бо- лыптабылады. Коллоадтық-кристаллоңдтық теория. Несеп дегеніміз аса қанықкан коллоидтық-кристаллоиодтык ерітінді, ондағы еритін кристаллоидтар- дың мөлшері су ерітіндісіндегі кристаллоидтар мөлшерінен 5-10 есе жоғары. Несептің жоғары ерітушілік касиеті онда гидрофильді “корға- ныш” коллоидтардың болуына байланысты. Мүндай коллоидтар несеп- ке кдннан өтеді және бүйрек өзектерінің клеткаларынан бөлініп шыға- 316
ды. Гидрофильді коллоидтарға (мукополисахаридтерге) хондроитинсер және гиалурон қышкылдары, альбуминдер, глобулиндер, муциндер, ге- парин тәрізді заттар жатады. Біртәулік ішінде сау адамнан шамамен 1 г корғаныш коллоидтар бөлінеді де, айналасындағы тұздарды сіңіріп, олардын жанасуына және түнбаға түсуІне мүмкіндік бермейді — колло- идтык кристаллоидтық тепе-тендік түзіледі. Алайда бірқатар жағдайларда несепте оған тән емес патологиялық гидрофобты коллоидтар (мукопротеиндер) пайда болады. Ол несеп ре- акциясы өзгергенде, уростазада, бүйректегі қабыну проиесінде пайда болады. Гидрофобты коллоидтардың пайда болуы коллонд молекулала- рынын топтасуына әкеп соктырады, олар түнбаға түсіп, карапайым “минелла” клеткасын түзеді, бұл клетка болашақ тастың ядросы (крис- таллизациялық орталык) болып табылады. Бұл “мицеллаға” тұздар (негізінен кальций тұздары) қонып, тастыңөсуі несептегі тұздардың концентрациясына, несептің рН-ына, несеп коллоидтарының сандык және сапалық құрамына байланысты болады. Гидрофильді корғаныш коллоидтар жеткілікті мөлшерде болғанда, тіпті ядро түзілген жағдайда да тас түзілмейді жөне өспейді, өйткені корғаныш коллоидтар молекулааралық қуаттарды нейтралдап, ядроның құралуына жол бермейді. Сондықтан біз науқастарда тұідардың (урат- тар, оксалагтар, фосфаттар - несеп диатездері) көп бөлінетініне қара- мастан, бұл жағдайда да организмде қорғаныш коллоидтар жеткілікті болғандықтан, тас түзілмейтінін жиі байкдймыз. Матрица теорнясы. 1936 жылы Рандалл бастапқы тастардың бүйрек емізікшелерінің ұштарында пайда болатынын дәлелдеді, мұнда жинайтын өзекшелердің қуысында немесе олардан тыс жерде ізбес шоғыры (каль- ций тұздары) жиналып, болашақтастың негізін (матрицасын) түзеді. Баска зерттеулер (Карр, 1954) дені сау адамдарда балалық шактан бастап емізікшелерге кальций тұздарының жиналатынын, бірақ осыған карамастан, оларда тас түзілмейтінін аныктады, өйткені лимфа жақсы ағатын болса, кальций тұздары бүйректен шығып кетеді. Лимфа тамыр- ларында кальций тұздары аса көбейіп кеткенде (гиперпаратиреозда) не- месе бүйректің лимфатикалық дренажы бұзылганда ғана бұрын болған кабыну процесінің нәтижесінде тұздар емізікшелерге жиналып, тастың түзілуіне әкеп соқтырады. Бұдан кейінгі зерттеулер тастын матринасы ізбес шоғыры емес, органикалык коллоидты зат екенін көрсетті. Мұндай зат иректелген бүйрек өзектерінде кристалдық компоненттермен қосылады да, одан соң емізікшелерге жиналады. Сонымен, коллоидтык зат иректелген бүйрек әзектерінде кристал- дык компонентпен қосылып, емізікшелердің ұштарындағы жинайтын өзекшелердін куысына жиналады да, лимфостазда тастын негізі мен матрицасын түзеді. Оның өсуіне қарай матрица үстіндегі эпителий жа- рақаттанып, түсіп қалады. Матрицаның беті несеппен жанасып, крис- таллоидтар мен несеп коллоидтары үшін сіңу орталығына айналады. Тұздардың шөгуі емізікшелерге жабыскан тастыңосуіне себепші бола- ды. Бұдан әрі, ауырлық күші мен перистальтиканың (толқынды жиы- Рылу) эсерімен тас емізікшеден бөлініп, тостағанша мен астауға түседі, олан қолайлы жағдайлар туғанда несеппен бірге ағады немесе бүйректің 317
тостағанша-астау жүйесінде үлкейе береді. Тас өзінің сыртына колло- идтар мен кристаллоидтарлын кезектесіп конатын кабатгары есебінен өседі, мүнда көлемі жағынан кристаллоидтар басым болатындықтан, органикалық субстанция шамамен 5% кұрайды, біракол тастың түзілуікде бірінші кезектегі компонентболады. Демек, матрица теориясы тастың пайда болуын, ал коллоидтык- кристаллоидтықтеория — өсуін түсіндіреді, Себепті (хаузяльды) генез факторлары Бүйрек тасының түзілуіне себепші болатын факторларды экзогенді және эндогенді факторларға бөледі, ал эндогенді факторларды - жалпы (бүкіл организмге тән) және жергілікті (тікелей бүйректегі өзгерістерге байланысты) факторларға бөледі. Нефролитиаздың эндемиктігін экзогенді этиологиялық факторлар- дың рөлімен түсіндіреді. Адамның тамак. және су Ішу режиміне әсер ететін климаттың, топырактың геологиялық кұрылымының және оны- мен байланысты су кұрамының, флора мен фаунаның маңызы зор. Нерфолитиаз ыстық және құргақ жерлерде жиі кездеседі, мұнда терлеу мен сұйықтықтың бөлінуіне байланысты несеп концентрациясы аргады. А және Вй гиповитаминозыңда (Қиыр Солтүстікте), біркелкі ет және балық өнімдерімен тамақтанғанда уротелий көп түлеп, несеп қышқылданады. Және керісінше, кермек ауыз су организмдегі кальций тұздарын аргтырып, несептің қышкылдығын кемітеді. Бүйрек тасының пайда болуындағы эндогендік факторлардың ішінде гиперпаратиреоидизм бірінші орын алады. Өздеріңізге белгілі фосфат экскрециясы қалқанша маңайындағы бездің бақылауымен бо- лады. Бұл бездің гормоны (паратгормон) кальций алмасуында екі жак- ты рөл атқарады. Бір жағынан ол фосфордың зәрмен шығуын үлғай- тып, кейін қанға сіңуін (реабсорбция) азайтады, екінші жағынан кальцийдің сүйектен шығуын күшейтеді. Фосфат экскрециясының ұлғаюы паратгормонның кандағы көлсміне байланысты. Фосфордың қандағы азаюы, оның сүйектерден бөлінуін күшейтеді. Ал, фосфат кальций тұздары болған себепті, кальций босанып, оның концетрация- сы қанда да, зәрде де үлкеюіне соқтырады, гиперкальциемия, гипофос- фомия мен гиперкальциурия дамиды. Гиперпаратиреоз біріншілікке және екіншілікке бөлінеді. БіріншілІк гиперпаратиреоз (қалкан маңын- дағы бездің аденомасы) кальцийдің қандағы және зәрдегі ұлғаюы (ги- перкальциемия, гиперкальциурия), фосфатурия, сілтілі фосфатазаның ұлғаюы, полиурия (зәрдің меншікті салмағының төмендеуімен) белгіленеді. Нефролтиаз ауруында біріншілік гиперпаратиреоз 1-2% кездеседі. Ал, екіншілік немесе компенсаторлы гиперпаратиреоз бүйректегі кабыиу құбылысына байланысгы туады. Бүйректің кабынуға байланысты закымдануы бұйрек өзекшелерінде кальцийдің, фосфатгың реабсорбциясын томендетеді, оның әсері қалканша маңындағы беэдің компенсаторлыктүрде кызметін ұлғайтады да, паратгормон сүйектен кальцийдің бөлінуін көбейтеді. ЕкіншІлік гиперпаратиреоздың біріншілік гиперпаратиреоздан айырмашылығы - мұнда кандағы каль- ций мөлшері төмен болады. Екіншілік гиперпаратиреоз бүйрек тасы 318
ауруларының 40%-Інде кездеседі, ал маржан тастарында 70% шамасын- да кездеседі. Нефролитиаздың дамуына себепкер эдогендік факторлардың бірі - қарын-Ішек аурулары. Оның себебі мынада: гипераиидті гастрит организмдегі кышқыл-сілтІ тепе-теңдігіне әсерін тигізеді және ащы ішектегі кальций байланысын және бөлінуін төмендетеді. Бүйректің тас ауруларының пайда болуында мынадай жергілікті эндогендік факторлар жетекші рол аткарады: несеп пассажының бұзылуы (бүйрек дистопиясы, таға тәрізді бүйрек, ғидронефроз, тоста- ғанша-астау сегментінің стенозы, несепағардын тарылуы) және пие- лонефрит. Созылмалы пиелонефрит 30-40 % жағлайларда зәр тасын түзе оты- рып асқынады. Бүйрек пен несеп жолдарының қабынуы салдарынан, кілегейлі қабықшаның күйі және кабықша мен несеп арасындағы беткі тартылу өзгеріп, адсорбция қүбылысы дамиды. Несеп инфекциясы (ста- филококк, протей, көк ірін таяқшасы) зәрдегі мочевинаны ыдырату касиеті бар, осыған байланысты зәр сілтіленіп, фосфат тұздары тұнба- ланады, кабынған орында кілегейлі қабыктың тұтастығы бұзылып, лей- коциттерден, эритроциттерден, эпителий мен бактерияларлан белокты шөгінді тұзіледі, ол фосфор түздары мен болашақ конкремент үшін ад- сорбциялықорталыктың релін аткарады. Бүйректің тас ауруларының дамуында зат алмасуының Іштен туа бұзылуы - энзимопатия (тубулопатия) - белгілі бір ферменттің жетіспеуі немесе болмауы салдарынан нефронның проксимальды және дистальды бөлімінің эақымдануы маңызды рөл аткарады. Жиі кездесетін тубулопатиялар оксалурия, цистинурия, аминоацидоурия, галактоземия, фруктоземия. Уратурия жиі кездеседі, бірақ оның пайдз болу механизмі әлі жеткілікті зертгелмеген. Уратурия бүйрек тасы ауруларының 1/4-інде кездеседі және кейде олардың туыстарында, негізінен ата жағындағы туыстарынан табылған. Бұл ауру пуриндік нуклеотидтердің синтезі бұзылғанда туады. Несеп қышкылы пуриндер алмасуынын соңғы заты. Уротурия екі жакта болады: бірінші пуриндер синтезі бұзылып несеп қышқылы көбейеді, екінші - несеп кышқылының бүйрек өзекшелерінде реабсорбциясы төмендейді. Цистинурия — іштен туа пайда болатын ауру, туыстық некелер жа- салатын халықтың арасында байкалады. Мұнда бүйрек өзекшелері ба- ска терт амин кышкылдарының ерекше көбейген мелшеріне косымша цистин амин қышкылдарының көп мөлшерін бөліп шығарады. Цистиннің артык мөлшері кристалдар түрінде шөгіп, цистиң тастарын түзуі мүмкін. Галактоза мен фруктозаны глюкозаға айналдыратын тиісті ферменттердің жетіспеушілігінен олар канда көбейеді, галактоземия, фруктоземия пайда болады, олар бауырға, бүйрекке және басқа мүше- лерге улы эсерін тигізеді. КальциЙ-фосфор алмасуы өзгерістерінің ішінде де Тони-Дебре- Фанкони синдромы негізгі өзгеріс болып табылады. Ол — амин қышк- ылдары, глюкоза мен фосфатгар реабсорбциясының үйлесе бүзылуы. Мұның клиникалык көрінісі - рахит немесе остеомаляция. 3!9
Несеп тасгарының түрлері Әр түрлі несеп тастарының химиялык қүрамы мен жиілігі әр түрлі географиялық аймакта түрліше болып, жеке де, бірігіп те кездесуі мүмкін. Оксалат уролитиазы барынша таралған, онын жиілігі өр түрлі аймақта 45-72 % қүрайды, кальций-фосфат уролитиазы - 14-39 %, не- сеп кышқыл уролитиазы - 11-20 % күрайды; 0,3-0,4 %-і - цистин тас- тарының үлесіне, 0—0,4 %-і — белокты тастардын үлесіне келеді. Ураттар - несептің кышкыл реакциясында пайда болады және не- сеп кышқылының, несеп кышқыл натрий мен аммоний кристалдары- нан тұрады. Олардың пішіні жұмыр, түсі сарғылт немесе кірпіштей сары, беті жылтыр немесе ұсақбедерлі, консистенциясы катгы. Рент- ген-теріс. Оксалаттар - несептің қышқыл немесе нейтрал реакциясы кезінде кымыздык кышқыл кальцийден немесе аммонийден түзіледі. Олардың беті бұдыр немесе тікен тәрізді, түсі күңгірт-қоңыр немесе қара. Бұлар өте катгы, киын уатылатын тастар. Рентген-оң. Фосфаттар — фосфор қышқыл кальцийден, фосфор кышқыл магне- зиядан, фосфор қышқыл аммиак-магнезиядан (трипальфосфаттар) тұрады. Пішіндері әртүрлі, беті тегіс немесс кедір-бұдыр, түсі ақ немс- се сұр, консистенциясы жұмсақ. Бұл тастар тез үлкейеді, оңай уатыла- ды, сілтілі ортада пайда болады. Рентген-оң. Карбонатгар — көміркышқыл кальцийден немесе көмірқышқыл магнезиядан тұрады. Түсі ак, жылтыр, жұмсақ, сырткы түрі борға ұксайды. Рентген-оң. Баска тастар - цистин, ксантин, белок, холестерин тастары сирек кездеседі. Цистин тастары - белок алмасуының бұзылуынан пайда болады. Цистин, лизин,-аргинин, орнитин секілді амин қышкылдарынан тұра- ды, Олар әдетте екі жакгы, жұмыр пішінді, сырты жылтыр, тегіс, ашық- сары түсті немесе түссіз дерлік, өте жұмсақ. Рентген-оң. Ксантин тастары - кышқыл ортада пайда болады, құрамында ксан- тиннен баска - несеп қышкылы болады. Сырты тегіс, түсі күңгірт-сары немесе жасыл-сұр, өте қатгы, кесіндісі жалтыр. Ректген-теріс. Белок тастары — әр түрлі белокты затгэр— фибриннен, бактериялар мен тұздардан тұрады. Түсі ак, катпарлы, жұмсақ, тығыз. Рентген-теріс. Холестерин тастары - холестериннен түрады, түсі кара, жұмсак, оңай үгітіледі. Рентген-теріс. Басталкы асептикалық, әр түрлі жалпы себептердің әсерінен пайда болатын (негізінен урат, оксалат, цистин, ксантин және холестерин) та- старға және негізінен несеп жолдарының жергілікті зақымдануы иәтижесінде түзілетін, екіншілік, инфекцияланған (фосфат, карбонат, белок тастары) тастарға бөлінеді. Бүйрек тастары жалғыз және көп болады. Көлемі алуан түрлі, 0,1 см-ден 10—15 см-ге, одан да үлкен, ал салмағы грамның бөлігінен 2,5 кг-ға дейін болуы мүмкін. Кейбір тастар бүкіл тостағаншалар-астау жүйесін жайлап өседі, оны таралуына, сырт пішініне байланысты мүйіз тәрізді немесе маржан тас деп атайды. Несепагар тастары. Олардың бәрі де бүйректен темен түскен тастар. 320
Сырт пішіні, көлемі өртүрлі, көбінесе біреу, ал 2-3 тас бір несепағарда болуы мүмкін, Тастар көбінесе несепағардың фиэиологиялык тар жерлерінде кідіредІ: астаудан шығар мықын тамырларымен несепағар қиылысқан, қуық манайында (юкстивезикале) жеие интрамурал бөлімдерінде. Нефролитиаэдын патологиялық анатомиясы. Бүйректе болатын па- тологиялық өзгерістер тастардың көлеміне, формасына, орналаскан жеріне, бүйректің анатомпялық ерекшеліктеріне байланысты болады. Көбінесе ол озгерістер бүйректегі қабыну құбылысына сәйкес болады. Дегенмен “асептикалык” тастардың өзі де бұйрек паренхимасына өзіне тән зақымын тигізедІ. Инфекция жоктығы бүйректе кабыну жоқ дегенді білдірмейді. Бұл кезде кабыну антерстициальдық нефрит жолымен жүреді. Бүйрек өзекшелері, шумактары кениді, аралык дәнекер тіндерде пролиферация ұлғаяды, ол әсіресе түтікшелердің айналасыңда болады, қабыну біртіндеп бүйрек паренхимасының семуіне өкеледі. Склероз, атрофия кұбылыста- ры бүйрек астау-тостағаншаларын қамтиды, бүйректің функциялық элементгері жойылып, майлы тіндерге айналады. Бүйрек тостағанша-ас- тауы кеңуі, паренхимасы азаюы гидронефроз деп аталады. Асептикалық несеп тасында негізінен үш қүбылыс болады: нефрит, бүйрек атрофиясы, гидронефроз. Инфекция косылғанда пиелонефрит пен оның апостема- тоз, карбункул жөне бүйрек абсцесі секілді Іріңді формалары, сондай-ак ішекті тесіп өтетін немесе несепағардың бағытымен төмен карай тара- лып, қуыкка, үрпіге енетін немесе беддіңтұсына ашылатын пионефроз бен іріңді паранефрит секілдІ іріңді формалары пайда болады. Клнникалық агымы жзяе белгілері. Бүйрек шаншуының қайталап ұстауы, одан кейін зәрде қаннын болуы, зормен бірге құмның, тастар- дың, кілегейдің шығуы, бұған дейін бүйрек пен несеп жолдарына опе- рация жасалғаны аныкталады. Белгілсрі Бүйректің шаншуы — жоғарғы несеп жолдарын тастын бітеп қалуынан зәрдің кенет тоқталуына байланысты (тостағанша-ас- тау, несепағар) астау-несепағар сегментінің бұлшық етінің түйілуіне байланысты белдің тұсынан ұстайтын кдтгы ауру бүйректін тас аурула- рының барынша айкын белгісі болып табылады. Астаудың кысымының ұлғаюы, бүйректІң ішіндегі кысымды көтеріп, бүйрек ісініп, калемі үлкейіп, бүйректен вена, лимфа тамырларының ағымын бұзады. Бүйректің ісінуі, оның фиброзды қабығының нерв ұштарын тітіркендіріп ауыру ұлғая түседі. Аурудың кенеттен басталатыны жоне күштілігі соншалықты, науқастар дене қалпын ұдайы өзгертіп отырады, тынышсызданады, ынырсиды, айкайлайды. Кейде бүйрек шаншуы кезінде құрсақ қуысы мүшелерінің рефлекторлық реакциялары (Ішек парезі, метеоризм, кұрсактың алдынғы қабырғасының ширығуы, кұсу, жүрек айну) айқын сезіледі. Бүйрек шаншу кезінде ауырудың таралуы (иррадиясы) тастын орна- ласуына байланысты. Егер тас бүйректен зәр шығуын бұзып, оның ригидті фиброздық капсуласын керу арқылы гидронефроз туғызатын болса, костовертебральды бұрышта ауру сезімі басым болады. Егер тас несепагарды бойлай төмен карай козғалатын болса, ауру көбіне несепа- ғардың тұсына, кіндікке, мыкын мен шапқа таралады, тастың қуықтын I 1-2207 321
кабырғасына түсіретін кысымы нәтижесінде ауру ете күшейеді. Егер тас несепағардыи төменгі бөлігіне түсетін бояса, ауру сезімі шапқа, санға, енге, үрпіге таралады. Бүйректің шаншуы кезінде дененің температурасы мен лейкоиитоз аргады, бұл астау-тостағанша рефлюкстеріне байланысты. БүйректІ саусакпен басып көру қашан да ауыртады, оның төменгі катты ауыратын полюсін сипап сезуге болады. Тенселу белгісі оң. На- уқастардын І/4-інде бүйректің шаншуы адетгегідей болмацды (атиптік ағым), оны жедел аппендициттен, холециститген, асқазан мен ұлтабар- дынтеспе жарасынан, Ішектің кенет бітеліп калуынан, жедел панкреа- титтен және жатырдантыс екікдбатгықтан айыруғатура келеді. Буйректе маржан тәрізді тас түзілгенде - ол ұдайы ұйып ауырады, қимылдағанда, ауыр дене еңбегімен айналысқанда, сондай-ақ калькулезді пиелонефрит асқынғанда ауру күшейеді. Гематурия - наукастардың 90 процентінен байқалады, ол кілегейлі кабықша жарақаттанганда микрогематурия, ал форникальды кан кетуде - жаппай макрогематурия болуы мүмкін. Пиурия - пиелонефритке байланысты наукастардың 60-70 процентінен байқалады. Нефролитиазбен ауыратын науқастарда, егер несеп пассажы дер кезінде қалпына келтірілмесе, жедел пиелонефрит серозды сатыдан көбіне ірінді пиелонефритке ауысады. Дизурия тастың орналасуына байланысты болады; несепағардағы тас неғұрлым төмен орналассэ, ол соғұрлым еткір сезіледі. Тастардың - бүйректің тас ауруларының патогномониялы белгілерінің бірі, ол үнемі дерлік бүйректің шаншуына ұласады. Тастын шығуы оның көлемі мен орнына, жоғарғы несеп жолының тонусы мен уродинамикасына байланысты. Бүйрек тасының ең айкын белгісі — бүйрек шаншуы кезінде зәрмен тас шығуы. Тастың шығуы оның көлемі мен орнына, жоғарғы несеп жолының тонусы мен уродинамикасына байланысты. Жаллы клиникалық тексеру. Пальпация кезінде бүйректің үлкейгендігі, ауыратыны, несепағардың бойындағы ауыру сезімі, оң Пастернацкий белгісі болады. Лабораторнялық диагностикя. БүЙрек шаншуы тұсындағы жалпы қан анализінде лейкоцитоз, лейкоциттер формуласы солға карай жыл- жуы, нейтрофильдердің улы түйіршіктігі, ЭТЖ-нің ұлғаюы мүмкін. Эндосколиялык одістер Несеп тасы ауруын анықтауда рентгендік жоне ультрадыбыстық әдістер негізгі рол атқарады. Егер тас несепағардың төменгі (юкстаее- зикальды, интрамуральды) бөлігінде орналасса, цистоскопия кезінде несепағар сағасынын ісінуі, гиперемиясы, одан қдн аралас, Ірін аралас зәр шыққанын көруге болады. Хромоцистоскопия - бүйректің тас аурулары диагностикасынын бағалы әдістерінің бірі — бүйректің қызметін бағалауға, несепағардың ішінара немесе толық окклюзиясын анықтауга мүмкіндік береді. Несе- пағардың толык окклюзиясында 10—12 минут бойы зақымданған бүйрек несепағарын бакылағанда сағасынан индигокарминмен боялған зәрдін бөлінуі байкалмайды. 322
Несепағарға катетер енгізу — бітелу деңгейін аныклау және зәрді шығару үшін емдеу-диагностика мақсатында жүргізіледі. Катетерді несепағарға конкременттің деңгейінен жоғарырак енгізгенде тоқтал қалған зәр жиі тамшылайтын болады. Бүйректі ультрадыбыспен тексеру (УЗИ). УЗИ-дің жақсы мағлұмат- тар беруі. кауіпсіздігі және колайлылығы оны диагностиканың бірінші кезеңі ретіңде колдануға мүмкіндік береді. ӨлшемІ 3 мм-ден ірі конкре- ментгер жақсы көрінеді. УЗИ кезінде несеп ағуынын бұзылу дәрежесін аныктауға болады — конкрементгі жұқа (1-2 мм) сұйықтық қабаты коршаған кезде — ең аз дәрежесі. Егер конкремент бүйрек тостағанша- сынан шығатын ағынды бөгесе, бұл тостағаншаның 10 мм-ден аса ұлғайғаны, бұл ондағы сұйыктыктың көлемі 0,6 мл-ге немесе одан да астам мөлшерге сай келетінін білдіреді. Астауда, астау-несепағар сегментінде немесе несепағарда орналасқан конкремент бүйректен шы- ғатын ағынды тұтас бегейтін болса, тостағанша-астаудың қабырғасы жаппай ұлғаяды, оны УЗИ-де оңай аныктайды. Ревтгенурологнялыж зерттеу әдістері Бұлар конкременттің химиялык құрамына қарай (рентген-оң және рентген-теріс) тастың 10 процентіне дейін рентген-теріс болады. Жалпы урография — нефрограмманы, бел бұдшық еттерінің көлеңкесін, сүйек жүйесінін күйін және несеп шығатын жолдар бойын- дағы таска күдіктенетін көлеңкелерді, оның орнын, өлшемі мен мөлшерін бағалауға мүмкіндік береді. Экскреторлык урография (контраст заттар - уротраст, урографин, верографин, триомбраст, омниопак, ультравист және т.б.) бүйректің секреторлык-эвакуаторлық (дер кезіндегі немесе баяулатылған) Кызметін бағалауға, бүйрек пен несеп жолының барлық бөлімдерінің анатомиялык-функционалдық күйін, конкременттің бар-жоғын жоне обструкциялық дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді (12.1., 12.2., 12.3- суреттер). Ретроградты уретеропиелография. Рентген-теріс тастарға диагности- ка жасау үшін төмен концентрациялы контраст затпен немесе газбен (оттегімен) ретроградты уретерепиелография жүргізеді. Газдың керінісінде рентген-теріс тас көлеңке түрінде, ал сүйык контраст зат- тың көрінісінде — толтыру дефекті түрінде анықталады. Компьютерлік томография - несеп тастарын бүйрек кальцификат- тарынан (туберкулезде, эхинококта, ісіктерде), кальцийленген лимфа түйіндерінен, өт тастарынан, ішектегі контраст заттың қалдықтарынан, флеболиттерден, жамбас веналарынан, ішектегі бөгде денелерден жіктеу кажетболатын біркатар жағдайларда қолданылады. Нефроуретеролитиазды емдеу Бүйректің тас ауруларын жан-жакты емдейді, ол мыналарды камтиды: 1. Диета сақтау. 2. Дәрі-дәрмекпен емдеу. 3. Физиотерапия. 4. Реитегнэндоурологиялық емдеу адістері. 5. Экстракорпоралңды сокпа толкынды литотрипсия (ЭУВЛ). 323
6. Перкутанды нефролитотрипсия (ПН). 7. Операциямен емдеу. 8. Санаторий-курорттыкеэдеу. 9. Профилактикалык және мегафилактикалык емдеу курстары. Этиопатогенездік емдеу. Несептің тұздары еріген күйде болатын ең қолайлы реакциясы рН 6,0-ге тең әлсіз кышқыл реакция болып табыла- ды, онык қышкыл немесе сілті жакка өзгеруі бейорганикалык тұздар- дын ерігіштігін нашарлатып, несеп диатезі мен нефролитиаздың дамуы- на алғышартгар туғызады. 12.1-сурет. Бүйректердің маржан тастзрьг 324
Уратгар (несеп кышқыл тастар, гиперурикемия, гиперурикурия) бе- лок алмасуы бұзылғанда және несеп пен қандағы несеп қышкылының конпентрациясы арткэңпа өте кышкыл ортада (несептін рН-ы 6,0 мине- ралдар - сусыз несеп қьшіқылы, уратаммония) пайда болады. Несеп кышкылы еруі үшін несептің рН-ы 5,8-6,5 шамасында болуы тиіс. Осы максатпен науқастың диетасы тамақтану рационынан қуырылған және бүктырылған етті, іркілдекті, ет және балық сорпасын, тұздылыктарды, консервіні, бауыр, бүйрек, ми, бүршақты шығарып тастауды талап етеді. Қымыздыкты, рауғашты, бұршақты,’ бұрышты, жанғакты. шоко- лад пен какаоны пайдалануды азайтцды. Сүт өнімдері мен өсімдік текг диета белгіленеді: көкөністерден - карбыз, кауын, жемістерден - алм 12 2-сурет. Несепағардың төменп үштен бір бөлігінің үлкен тасы. 325
жидектерден - қара өрік, курага, каракат, мүкжидек, сүт енімдері пай- далы. Осымен бір мезгілде зәрдегі несеп кышкылының кониентрация- сын кеміту үшін сұйықты көп ішу ұсынылады (Сарыағаш, ПІымкент, Ессентуки N4 жөне N7, Смирновская және Славянская, Боржоми сілтілі минералды сулары). Дөрі-дәрмек препараттарынан негізгі үш топ колданылалы: 1. Несеп қышкылынын. түзілуіне катысатын ферментгердің ингиби- торлары - алопуринол, милурит, анурин (тәулігіне 0,4 г - емдеу курсы 1,5 ай); 2. Несепті сілтілеңдіретін заттар — бензобромарон, нормурат, гипу- рик (төулігіне 100 мг, мсл ішу - тәулігіне 2,5 л); 123-сурет. Куықтың тастзры. 326
3. Несеп кышқылының шығуына түрткі болатын урикурегиктер — аспирин, пробенсид, колхицин, индометацин, сульфаниламидтер, анти- коагулянтгар, гипогликемикалық препаратгар. Цитратты қоспаларға жататын гтрепараттар мүлде өзгеше әсер етеді, олардын өсері несепті сілтісіздендіруге және цитраттардың антикрис- таллизациялык әсеріне сүйенеді. Цитратты қоспалар тобына мыналар жатады: уралит У(Германия), магурлит (Венгрия), блемарен (Германия), сояуран (Болгария), соли- мок (Ресей). Несеп қьішқылынын криста/щары мен кұмды бөліп шыға- руда несеп кышкыл тастарды еріту үшін, несеп кьплкыл диатездің про- филактикасы үшін цитратты коспаларды белгілейді Препарат жекелей 3 айдан 12 айға дейін белгіленеді. Кристаллурия мен несеп кышкыл ди- атезде - тиімділігі 100 %. Несеп қышқыл тасгардың еру тиімділігі - 45- 60%. Цитратты коспаяын панангинмен және бензобромаронмен ұшта- суы (конкременггің өсу жағдайларын токтатып, онын ерігіштігін азай- тады) 95 % жағдайларда рентген-теріс тастардын еруіне себепші бола- ды. Калыіий-фосфат кристаллуриясыңда (минералдар - карбонатапа- піт, струват) несептің рН-ы зор рөл аткарады. Кальций фосфатынын тастары рН шамамен 7,0 болғанда түзілетіндіктен, несеп қьгаіқылданды- ру, ол тастары ерітуге, профилактикасына себепші болуы мүмкін, Әдетте кальций-фосфат кристалдануында кальцийдің сіңірілуін күшейте отырып, карын сөлінің гиперсекрециясы байкалады Сондык- тан несептің рН-ын қышқыл жакқа қарай өзгерту үшін тамақпен бірге кальцийдін пайдалануын азайтып, қарын сөлінін бөлінуін күшейтетін азық-түлікті шектеу керек. Кальций-фосфат тастары түзілегін жағдай- ларда өсімдік текті мынадай диуретиктерді колдану тиімді: фитолизин, уролесан, ниерон-шай, урофлюкс, бүйрек шай және т.б. Рационнан сілтілі-минералды сулар, сүт, кілегсй, кефир, айран, сыр, жұмыртка шығарылады. Құрамында кальций кеп болатын картопты, бұршақты, к&көністер мен жемістерді пайдалану азаяды. НегізІнен ет тағамдары, оның ішінде қуырылған ет, ет сорпасы, жармалар, қант, жемістер (жүзім, алма, алмұрт), А витаминіне бай жөне кальцийі аз өнімдерді (бауыр, балык майы, сары май, с&біз, ашыткы, пияз, итмү- рын, уылдырық, бүршак, аскабақ, қызамык, қызыл қарақат, кышқыл алма) пайдалану ұсынылады. Минералды сулардан нарзан, Арзни, Же- лезноводск суы, Шалқар, Жосалы суын ішу ұсынылады. Дәрі-дәрмектік препаратгардан фосфат пен карбонат жағдайында бір негізді фосфор кышқыл натрийді пайдаланады, ол ішек жолындағы кальцийді байланыстыра отырып, онын тәуліктік болінуін 50 %-ке кемітедІ. Несегтгі қышқылқандыру үшін тұз, фосфор және бензой кьпп- кыдцарын, хлорлы аммонийді пайдаланады. Емдеу кешеніне метионин, метилен көгі қосылады Соңғы жылдары нефролигиазда (несеп кышқылының тасы, фосфат, оксалат, аралас тастар) үндінің өсімдік текті препараты - цистон кеңінен қолданылуда. Цистон несептің рН-ын өзгертіп, кристаллоид- тық-коллоидтық балансты түзетеді, несеп тастарын немесе құмды ерітетін қосымша қасиеттері бар. Ол тастар муциніне өсер етеді, ДИурезді ұлғайтады және ыдыраған құм, бөлшектерді несеп ағынынын 327
шайып әкетуіне себепші болады. Қуықтың сығылуына әлсірете әсер ететіндіктен, препарат куықтыңтітіркенуіне жол бермейді. Оксалурия (оксалат тастары, гиперкальциурия) — несепте метабол- дыкезгерістерге байланысты кальцийдің мелшері (минералдар - везел- лит, ведделлит) артық болады. Оның себептері — Д витаминінің инток- сикациясы, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз. Абсорбциялық гиперкальциурияны анықтау үшін кебекті дайдала- ну ұсынылады, бұл әдіс кебектің құрамындағы ірі талшыкты қосылыс- тардың кальцийді абсорбциялау қасиетіне негізделген. Наукастарға 2 апта бойы тәулігіне: әйелдерге — 25 г, еркектерге — 35 г кебек беріледі. Екі апта өткен соң кальций экскрециясының 40 процентке кемуі гипер- кальциурияның абсорбциялық типін көрсетеді. Мұнын емдеу ісінде принциптік маңызы бар. Абсорбциялық гиперкальциуриялы наукаста- рға кальцийдің негізгі кезі - сүт өнімдерін пайдалануды шектеп, кебек кабылдауды жалғастыра беру керек. Рационнан қымыздык, шпинат, қыэылша, бұрыш, бұршақ, жаңғақ, алхоры, тұшала, сүт, жұмыртқа, күрең шай шығарылады. Диетадан какао, шоколад, картоп, томат, ет өнімдері — ми, сорпалар шектеледі. Мынадай жемістер ұсынылады: алма, алмұрт, беке, шие, шабдалы, өрік, карбыз, жүзім, қара карақат, алмұрт жвне итмұрын жапырақтарының, жемістердің кабыктарының тұнбасы. А және С витаминдері, осы витаминдерге бай енімдер (итмұ- рын, сөбіз сөлі, капуста) қосымша белгіленеді. Абсорбцияланбаған гиперкальциурияны емдеуде антибактериялык емдеу әдісінің маңызы зор. Қабыну процесінің активтігі мен кальциу- рия деңгейі арасында тығыз байланыс орнаған. Антибиотиктермен қатар, тиазцдті диуретиктер, құрамында калийі көп диета қабылданады, натрий мен калыцийді тұтынуға шек қойылмайды. Минералды сулардан әлсіз минералды Манкент, Арыс, Ессентуки N20, Смирновская жөне Славянская, Нафтуся, Саирме сулары үсынылады. Цистинурия кезінде рационнан құрамында белоктары бар өнімдер шығарып тасталады. Балық, сыр, ет, жұмыртқаның ағы секілді белокты тағамдардын құрамында цистиндер болады. Негізінен өсімдік текті та- ғамдар ұсынылады. Несеп диатезінің барлык түрлерінде алкоголь ішімдіктерін ішуге, қыша, сірке су, бұрыш, ақжелкек, тұздалған балық секілді хош иісті та- ғамдарды пайдалануға болмайды. Дәрі-дәрмекпен емдеу Бүйректің шаншуын тоқтату үшін аналгетиктерді (баралгин 5%-5,0 в/м немесе в/в, анальгин - 50%-20 в/ м, спазган 5,0 в/м, триган - 5,0 в/м, есірткі емес анальгетик калорфин 2,0 в/м) есірткі аналгетиктерге дейін (морфин гидрохлориді 1%-1,0 п/к, омнопон - п/к, промедол - 1%-2%-1,0 п/к және т.с.с.) пайдаланады. Оларды спазмолитиктермен (папаверин гидрохлориді 2,0-2,0 в/м, но-шпа - 2%-2,0) және перифериялық холинергиялық процестерге әсер ететін дәрілермен бірге ұштастыра пайдалануға бола- ды. Бүйректің шаншуын токтату үшін сондай-ақ ұрық жіпшесіне неме- се жұмыр жатыр сіңіріне Лорин-Эпштейн әдісімен 0,5 проценттік ново- каин ерітіндісінен 40-60 мл блокада, жамбас ішіне Школьников әдісімен новокаин блокадасын жүргізеді. 328
Емдеу кешеніне буйректің бөліп шығару қызметін күшейтетін дәрілер косылуы тиіс. I. Диуретикалық дәрілер — қышқыл түзетін диуретиктер (аммоний хлориді - фосфатурия кезінде), несепті жүргізу үшін пайдаланылатын өсімдіктер экстракты мен түнбасы және антиазотемикалық құралдар (арша жемісі, аюқұлак жапырағы, қызамык жапырағы, кайынбүршігі); 2. Несеп қышқылы мен несеп конкременттерін шығаратын құрал- дар: несеп кышкыл диатезде - этамид, аллапуринол, уродан, магурлит, блемарен, солуран, бояйтын марена экстракті (кальций мен магний фосфатындағы конкременттерді еріту үшін); цистенал, олиметин, ави- сан, пинабин, уролесан, фитолизин - спазмолитикалық, несеп үлғайта- тын және литолиздыкәсеретеді). Несепке инфекция түсіп, пиелонефриттің шабуылы басталатын жағ- дайларда микрофлораның сезімталдығын ескере отырып, антибиотик- тер мен уроантисегттиктер (палин, пимидель, 5-НОК, фурагин, неграм, нолицин және т.б.) белгіленеді. БүЙректің шаншуы дәрі-дәрмектермен және жылу проиедуралары- мен (ванна, грелка) тоқтатылмағанда, несепағарға катетер енгізеді, мұнда катетерді зәрдін шығуын калпына келтіру ушін конкременттің денгейінен жоғары орнатады. Несепағардың катетерін 2-3 тәулікке шығарып алып, пиелоренальды рефлюкске жол бермеу үшін баяу әрі өте абайлап (1—2 мл) шаяды (пенициллин ерітіндісін I млн + 0,25% — 100 мл новокаин ерітіндісін пайдаланады). Несеп тасын емдеуде бүйрек шаншуын емдеу елеулі орын алады, өйткені ауруға жедел жәрдем корсету керек. Емді жылы процедура- лардан бастау қажет (грелка, ыссы ванна), онымен қоса ауыруды баса- тын, түйілуді шешетін дәрелер беріледі (баралгин 5 %—5,0 бұлшық етке немесе сенаға, атропин 0,1 %— 1,0 және 1 мл 1-2 % омнопон тері астыНа, папаверин гидрохлориді 2 %—20, но-шпа 2 %—20 тері астына Т.С.С.). Бүйрек пев несепағар тастзрын эадоскопиялық адіспен тері арқылы шыгару Бүйрек пен несепағар тастарын тері арқылы шығару тиімділігі жөнінен ашык операциялардан кем түспейді жене көптеген жағдайлар- да науқастар мен мүшеге аса қауіп төндірмей-ақ жақсы нәтижелерге жетуге мүмкіндік береді. ТБНТ эндоскопиялық едіспен шығару аса биік орналаспаған бұйректін астауы мен тостағаншасындағы бірлі-жарым және көптеген тастарды, соңцай-ак несепағардың жоғарғы бөлімінің козғалатын таста- рын шығаруда барынша колайлы. Бұл әдістің кемшІлІктері салыстыр- малы сипатта болады. Егер несеп тасы жедел пиелонефритпен, экскреторлы анурия- мен СБЖ-мен асқынса, ТБНТ эндоскопиялык операциясын кезең- Дерге бөлу дұрыс, ол кезде әуелі тері аркылы нефростомия қойып, басқа керекті антибактериальды, дезинтоксикациялық терапиясын «ткзіп, ТБНТ эндоскопиялык операциясын келесі кезенде жүргізу керек. 329
Терен жара өзегін дилятация жасай отырып, конкрементке антег- радты жету жолын жасау, нефроуретероскопия, конкременттерді де- зинтеграциялау жөне литоэкстракция ТБНТ-нің негізгі кезеңдері бо- лып табылады, бұл кезендердін өркайсысының ез ережелері мен ерекшеліктері бар, оларды білу және орыңдау операция жасаудың тиімцілігін арттыруға, аталған кезендердін кез келген сэтысыңца аскы- нуды болдырмауға мүмкіңцік береді. Уллрадыбысты лигодестру 1ІІІ Кейде тасты құралмен шығарьш алу және литоэкстракция жасау мүмкін емес немесе қауіпті болады. Мұндай жағдайларда, совдай-ақ конкременгтердің мөлшері 1,5 см шамасывда болса, ультрадыбысты литодеструкиия жүргізіледі - тасты уатады Жоғарғы несеп жолдярын операцкядан кейін дренажлау Конкременттерді фистула арқылы шығарудан кейін бүйректе 2-5 күнге нефростомия қалдыру қажет. Нефростомиялық түтікіпенің дистальды ұшының астауда орналасуы оның ортаңғы тостағанша аркылы бүйрекке енуі ең сенімді гюзиния бо- лады, ТАБ-нің мөлшері мен құрылысына қарай дренаждың дистальды ұшынан бірнеше бүйір тесіктерін жасайды, бүйрекке бұлайша орнала- суда тесіктер астаушаға ашылуы тиіс. Бұл жоғарғы несеп жолдарын жақсы құрғатады. Экстракорпоралды сокпя толқын лнтотрепснясы Қазіргі уақьпта нефроуретеролитиазды негізгі емдеу өдісі дистанци- ялық соқпа толқыңцы литотрепсия (ЭУВЛ) болып тзбылады Бұл әдіс литотриптердің түрі мен тегіне карай бүйректіңтас ауруымен ауыратын науқастардың 60-80 проиентін хирургиялык операциясыз-ақ сауыкты- руға мүмкіңцік береді. ЭУВЛ-дің жұмыс істеу принципі мынаған негізделген: соқпа толк- ын кысымиың қыска импульсі мен одан кейін келетін сирету импульсінен тұрады, биологиялық тканьдерге өте терең ене алады, акустиканын белгілі заңдарымен сипатгалады, бұл жағдайца шекарада толқынды қайтарудың орташа дәрежесі осы ортаның акустикалық им- педанстарының аракатынасына байланысты. Организмдегі су мен жұмсак тканьдердің акустикалық импеданстарының жақындығын ес- кергенде сокпа толқын энергиясының айтарлықтай кайтуы мен жұмсалуы байқалмайды. Несеп тастарының акустикалық импедансы ткань импедансынан айтарлыктай көп болады, осының салдарынан тастың алдыңғы бетіңце сокпа толқын энергиясы босап, сызатгар ту- ғызады дз, оның бөлініп қалуына дейін әкеп соғады. Тастын арткы бетінен соқпа толқын шыгатын жерде импеданстары әр түрлі орта ше- карасы болады, осыңда тастың шытынауына себепші болатын процес- тер өтеді. Казакстанда плента энергиясының электромагниттік көзінен сокпа 330
толкын туғызу приннипімен жұмыс істейтін 8іетепз фирмасынын Ёііһозіаг ріиз және 8іогг фирмэсының МогіиШҺ 8Ь=20 литотриптерін саггып алудан сон УВЛ жүргізу мүмкін бола бастады. Дйстянцнялық сокпа толкынды литотрипсия корсеткіштері ДСТЛ ды қолдану негізіңце бүйректін, тас ауруымен ауыратын 450- ден астам наукастарды емдеу және матлұматгарды талдау үшін мыналай жағдай айқын: бұл әдіс қалыгггы дамып, қызмет ететін бүйрекгің тостағ- анша-астауша жүйесіңде бос орналасқан, өлшемі 1.5 см-ге дейінгі, ин фекния жұқпаған тастар үшін немесе шұғыл, болмаса созылмалы бітелетін уропатия кұбылысынсыз біраз уакыт (6 агггаға дейін) несепағ- арда жатқан 1 см-ге дейінгі тастар үшін барынша тиімлі. Тасшң көлемі менсанына бактериурия дәрежесінің(10 колонияға дейін, мл) аргуына жоне бүйрек кызметінің жеткіліксіздігіне карай, сондай-ақ бүйректің тас ауруы аскынған жағдайларда ЭУВЛ мен қоса жүргізілетін, оның аскынуын жоягын немесе емдеу міңдеттерін дербес шешетін рентген- эндоскопиялык операциялардың ролі артады. Конкременггер шамасы 6 мм-ден асатын тостағаншалардың төменгі тобында орналасканда фрагменттердің шөгуі нәтижесінде бұлардың шығуы өте киыңдайды Егер тас бүкіл астаушаны толтырып тұрса, онда мұндай тас пен көлемі 2 куб. см-ге дейін жететін көп тастарды литотрипсиялауды жоғарғы несеп жолдарын алдын ала катетермен құрғатудан кейін немесе алдын ала нефрофиксті орнатқаннан кейін жүргізу керек. Сокпа толқын лиготрипиясын жүргізуге болмайтын жағдайлар: 1. Жалпы соматикалық; 2.Урологиялык; З.Техникалық. Жалпы соматикалық жағдайлар мыналар: екіқабаттық, қанның ұю жүйесінің бұзылуы, жүрек кызметі режимінін өрескел бұзылуы, психи- каЛық ауьггқушылық, ауыр иигеркурентгі көрініс, әйел жынысындағы мензис уақыты, кұрсак куысының ісіктері, анестезияға қарсы көрсеткіштер, кез келген этиологияның макрогематуриясы. Урологиялық жағдайлар мыналар; несеп-жыныс жүйесіндсгі шұныл кабыну процесі, қызмет аткдрмайтын “мылқау” бүйрек, несеп шығара- тын жолдыи бітелуі, құм мен тас фрагменггерінің шығуына кедергі жа- сайтын тас (фроли белгісі П-ПІ дәрежелі гидронефроздык трансформа- ция, несепағардың тарылуы, ретроперитонеалды фиброз, несепағардын белгіленген иілімі, уретероцале, нейрогеңді куық, инфравезикальды бітелу), ПІ-ІҮ дәрежелі нефроптоз, мұнда литотрипсиядан басқа бас- тапқы хирургиялық түзету жүргізу қажет: соқпа толкын аймағында бүйрек поликистозы мен солиарлы кисталардың болуы, өйткені уату барысыңда кистаның капсуласы жырылып, оның ішіңдегі сұйықтық бүйрек манывдағы кеңістікке тогілуден ауру асқынуы мүмкін. Көлемі 3 куб. см-ден асатын, сондай-ак маржан тәрізді затгар дис- танциялық литотрипсия үшін тиімді бола алмайды және аралас емдеуді талап етеді, Бұл жағдайлар осындай тастарды дистанциялык литотрип- сия өдісімен бұзудың қиыңдықтарына байланысты емес, оның үстіне, генератордың куатын оңай арттыруға болады, бұл несеп жолдарын көптеген фрагментгер мен құмның тас жол жасап бітеп қалу каупімен байланысты. Литотрипсияның бірнеше сеансын жасау қажетгігі, сон- 331
дай-ақ тканьнің зақымдануының өсуі соқпа толқын күшінің өсуіне пропордионалды болады. Техникалык жағдайлары мыналар: май басу (масса 130 кг-нан ас- там) - бұл бүйректің тері бетінен ішке карай терен орналасуына әкеп соктырады, тірек-қимыл аппаратының, атап айтқанда, омыртқа жотасы- ның деформациялануы — бұл наукасты дұрыс жаткызуға және тасты ошаккз (фокусқа) шығаруға мүмкіндік бермейді. Литотрипсиядан жарты сағат бұрын премидикация (есірткі, наалге- тиктер, спазмолитиктер) белгіленеді. ДСТЛ кезіңде туатым асқынулар, олардың профилактикасы және емдеуі Біздің мағлұматтарға қарағанда, ДСТЛ кезінде наукастардың 90 лроцентінде қысқа мерзімдік гематурия, 25 процентінде — бүйрек шан- шуы, 10 процентінде қалтыратпайтын, бір реттік гипертермия, 2,0 лроцентінде — ДСТЛ жағындағы пиелонефриттің асқынуы, 0,6 процентінде — “тас жол” немесе несепағарда ірі фрагменттердің түйісуі байқалған (мұндай фрагменттер ДСТЛ-ды кайталау немесе литоэкст- ракциямен қоса, трансуретральды эндоскопиялықлитотрипсияны қол- дану аркылы жойылған), 0,2 процентінде - ДСТЛ-дан кейін көлемі шағын, субкапеулалы гематомалар (өздігінен жойылып кететін) табыл- ған, 0,1 процентіне - несепағардың түйісуі салдарынан болатын іріңді пиелонефритке операция жасалған. Сонымен, шұғыл шара колдануды талап ететін несепағардың түйісуі аса кауіпті аскынулардрң бірі болып табылады. ДСТЛ-дың бітеп қала- тын асқынуларын жою үшін көбінетері арқылы лункциялык нефросто- ния колданылады, мұнда “пункциялық дренаж” деп аталатын обструктивтік уропатияда кейін тамшылы персузия үшін несеп шыға- ратын жүйеге физиологиялық ерітіндіні қолдануға болады, бұл ДСТЛ кезінде тасты уату үшін ең жақсы физикалык жағдайларды қамтамасыз етеді. Осындай себептерге байланысты, сондай-ақ несепағардың тасы үзақ уақыт бір орнында тұрғанда немесе оны келесі ДСТЛ жасау үшін астаушаға карай қозғалтуда бүйрекке трансуретральды катетерлеу және стентирлеу қолданылады. Кдлыпты қызмет істеп тұрған бүйректің ДСТЛ жүргізуді кджет ететін маржан тәрізді шағын тастары ішкі стент орнату үшін жеке көрсеткіш болып табылады. Несепағардың түйісуін жою үшін ішкі стентгі пайдала- ну үнемі тиІмді бола бермейді. Несепағардың іші толык босамайынша, бүйректе калған тас фрагментін уатуды жалғастыра беруге болмайтыны түсінікті. Кейбір наукастарды амбулаториялык емдеу тіпті қауіпті болады. Сондыктан литолитикалык препараттар мен физиопроцедураларды не- сепағар аймағына жиі қолдану ДСТЛ еіадеуінің жалғасы болып табылады, өйткені бұлайша емдеу пиелонефрит пен бүйрек қызметінің жеткілік- сіздігіне профилактикалыксептігін тигізеді. Бітелу аймағында несепағар- дың дірілдеуіне ұштасатын операциясыз емдеу цаукастардың 81 про- пентінде 20 күн ішінде “тас жолдың" жойылуына септігін тигізеді. Әде- би деректерде капронат прогестероны мен оксирогестеронын тиімді пайдалану жөнінде хабарлануда, мұнда капронат оксирогестероны ба- 42
рынша тұракты және 7-14 күн бойы үзак әсер етеді. Бұл препараттардын әсері эксперимент арқылы және клиникада зертгелген. Прогестерон жо- гарғы несеп жолдарынын тонусына канға енгізілген күннін ертеңінде-ак тез әсер ететіні анықталды. Жатырдағы ұрықты жолдасынсыз алып таста - ғанда, сондай-ак контранептивті гормондык препаратгарды колданатын әйелдерде несепағар керілуінің осындай көріністері байқалады. Біз де “тас жолы” бар, ДСТЛ колданылған, нефролитиазбен ауырған наукас- тарға физиотерапия мен фитотерапия жағдайында прогестеронды белгілегеңде жаксы клиникалық нәтиже болатынын байкадык. Барлық жағдайларда да пиелонефриттің профилактикасы үшін мик- рофлораның антибиотиктерге сеэімталдығын ескере отырып, антибак- а) б) І2.4-сурет. Бүйректен тас алу. а) тасты аныктау; 6) тасты алу териялықтерапия қолданылды. Операпиялык еидеу. ДСТЛ енгізілгенге дейін операциялық емдеу несеп жолдарынынтастарын шығарудың жегекші өдісі болып келді. Нефроуретеролитиазды операциялық емдеуге қажетті белгілер мы- нандай: 1. Наукасты еңбекке жарамсыз ететін бүйрек шаншуы мен ауырсы- ну сезімдерінің жиі қайталап ұстауы. 2. ¥зак немесе профузды макрогематурия. 3. Пиелонефрит пен гидронефроздық трансформацияға өкеп сокты- ратын зәр шығуының бұзылуы (шұғыл іріңді пиелонефриттің дамуы, созымалы пиелонефриттің үдеуі). Бүйрекке жасалатын операциялар мұшені сақтайтын (пиелолитото- мия, каликолитотомия, нефролитотомия, бүйректі кесу) жоне мүшені алып тастайтын (нефрэктомия) операцияларға болінеді. Нефролитомия - маржан тәрізді үлкен таотарда немесе бүйрек тоста- ғаншаларына орналаскан тастарда бо- лады (12.4-сурет, а,б ). БүйректІ толы- ғымен жұмылдырып, мұкият гемостаз жүргізгеннен кейін бүйрек артерия- сын бөледі. Бүйрек артериясын интермиттеуші қысу аркылы конкрементті ең оңай шығаратын және ең аз васкуляризация жасайтын тұстағы бүйрек паренхимасына тік тілік жасайды. Тасты жеке бөліктерге бөліп шығарады, өйткені бүтін тасты шығару паренхима мен бүйректің кан тамырларын зақымдауы мүмкін. Оп- реацияны пиелофростомиямен аяк- тайды. Алдыңғы пиелолитотомияның көрсетулері аз болады. Х[ 1 қабырға- ның ұшынан төмен карай қиғаштай алға карай тіліп, кұрсак куысын аша- Дьі. Құрсақ пен май клетчатка ортаға карай жылжиды. Астаушаның ал- дыңғы бетіне орналаскан қан тамыр- 333
ларын абайлап ажыратып, жан-жакка ашады, бойлык тілік аркылы конкрементті астаушадан шығарады (12.4-сурет). Артқы пиелолитомияны барынша көп жүргізеді, өйткені астауша- ның алдынғы бетінен косымша бүйрек тамырлары өтеді. Федоров әдісі бойынша люмботомды тілік жүргізу арқылы күрсак пердесін ашалы, астаушанын. арткы бетін май клетчаткадан босатады, Бойлық және көлденең тілік арқылы астаушаның артқы бетін бойлай конкрементті шығаралы. Бүйрек ішіндегі астаушадан немесе тостағаншадан конкрементті шығару үшін коликотомия қолданылады. Бүйректі шығару да артқы пиелолитотомиядагыдай жүргізіледі, астаушаның бетін бүйрек паренхи- масынан тостағаншаның мойнына дейін бүйректің артқы жиегін жоға- ры қайырып, тостағанша ашылған соң конкрементті шығарады. Бүйректі кесу сирек, тостағаншаларда тастың бар екені анықталған- да (“тас ұя”) ғана жүргізіледі, көбіне төменгі сегментгі кеседі. Бүйрек пен бүйрек артезиясын бөледі. Бүйректін фиброздық капсуласын бүйрек полюсінің дөңес жиегі бойымен ашады, бүйрек артериясына қан тамырларынан кыскыш салады да, бүйрек перенхимасын жазык кнмаларымен сыналап бөледі. Кесілген кабырғаны фиброз капсуласына тарта отырып тігеді. Жа- раны құрғатады. Маржан тәрізді тастарды шығару жолы суретте көрсетілген. Нефрэктомня Бүйректің жұмысын жандандырады (бүйрекке бұрын жасалған операцияларда, склероздайтын паранефритте техннкалык киындыктар кездеседі). Бүйрек сиракшасын бөледі, құрсақ қуысында несепағарды жіппен байлап, бөледі де, иод ерітіндісімен өңдейді. Бүйрек сиракшасына Федоров қысқышын салып, бүйректі бөліп алады. Бүйрек сирақшасын кетгут жібімен тартып байлайды, екінші кетгут жібін тартканда қысқышты біртіндеп ашады, жіпті тартады, қысқышты жабады. Келесі жіпті тартқан соң қыскышты шығарып, жараны кұрға- тады. Несепагар тасы бар науқастарды емдеу Несепағар тасы бар наукастарды емдеу олерациясыз, эндоурология- лық және хирургиялық әдістерді көздейді. Операциясыз емдеу әдісіне су лроцедураларын колдануды, белсенді 12,4-сурет. Лстаудыңалаыиғы бегінен тасты алу режимді, аналгетиктерді, спазмолитиктер мен диуретиктерді жатқызады. Эндоурологиялық емдеу әдісіне несе- пағарға катетер енгізуді, уретеролитоэк- стракцияны, несепағар тзстарына ДСТЛ жүргізуді жаткызады. Несепағарға катетер енгізу емдеу - ди- агностикалық мақсатта жүргізіледі. ЕкІ несепағар да бітелетін ерекше жағдайлар- да емдік мақсатта бір мезгілде екі жакты' катетер енгізу әдісі қолданылуы мүмкін. Диагностикалык максатта бір сәтге екі 334
жакты катетер енгізу қате деп есептеледі. Несепағарға катетер енгізудің ерекшеліктері жоғарыда сипагталған. Уретеролитоэкстракция үшін экстракторлар - Цейс тұзағы Дормиа себетгері пайдаланылады. Жоғарғы және төменгІ несеп шығару жолда- рының кабыну белгілері жоқ, несепағарда жатканына 8 аптатолмаған шағын тастарды алып тастау керек. Тасты абайлап өрі баяу шығарады, өйтпейінше несепағардын кабырғасы жаракаттаһуы немесе жыртылуы мүмкін, экстракторлар үзіліп, несепағарда қалуы мүмкін. Егер тас несепағардың интрамуралды бөлімінде немесе уретероцел- де болса, онын сағасын қияды (электроинцизия), Николаев өдісі бой- ынша блокада істейді (несепағар катетерінін ішіне енгізілген ине арқы- лы сағаның маңына 0,5 проценттік 10,0 новокаин ерітіндісін жібередІ). Егер конкремент несепағардың сағасынан шығып тұратын болса, оны эндоскопиялық кышқыштармен шығарып алады. Уретеролитотомия - өздігінен ыдырап кету тенденциясы болмаған ретте несепағарда 8 аптадан астам жаткан “козғалмайтын тас” жағ- дайында жүргізіледі; гидроуретеронефроз дамыған бүйректің қызметі бүзылған жағдайда шұғыл кабыну процесі құбылыстарында жасалады (ауыр наукастарда операция 2 кезеңде жүргізіледі ~ несепті пиелонефростома аркылы ағызу, тіпті 1,5-2 айдан кейін - уретеролитотомия жүргізіледі). Уретеролитотомия алдында тастың орнын аныктау үшін бакылайтын жалпы керінісін алу керек. Тастың орналасу деңгейіне карай тіледі (Федоров әдісі бойынша — несеп- ағардың жоғарғы бөлімінен, ортаңғы белімінен — қиғаш және Пиро- гов әдісі бойынша — мықын аймағынан тіледі). Күрсақ қуысын аша- ды, несепағарды жаланаштайды, конкременттен жоғары және төмен резеңкемен кысып, олардың арасын бойлай несепағардың кабырға- сын ашып, тасты шығарады, бұдан соң жоғары-төмен өткізгіштігін несепағар катетерімен тексереді. Несепагардың тілігің тігеді, жараны кұрғатады. Саиаторийлік-курорттык емдеу. Курортық емдеу - минералдық су- лардың емдеу тиімділігі олардың зәр жүргізу қасиетіне, несептің рН-ы мен электролиттерінің езгеруіне, заттар көлемінің калылты түрге келуіне негізделген. Сэнаторийлік-курортык емдеудін абсолкптік корсетулері: 1. Бүйрек пен несепағардағы тастарды операциялық жолмен алған- нан кейінгі күйі - қайталау профилактикасы үшін, ремиссия фазасын- дағы пиелонефрит; 2. Жоғарғы несеп жолдарының сақталған уродинамикасы жағдай- ындағы бүйрек пен несепағардың шағын тастары — конкрементгерді шығару үшін; 3. Несеп диатездері: уратурия, оксалурия, фосфатурия — заттар ал~ масуының қалыпты түрге келуі үшін; 4. Жалғыз бүйрек - нефролктиаздың профилактикасы үшін. Кдрама-қарсы көрсетулері: 1. Бүзылған несеп пассажы кезіндегі бүйрек тастары - ЛМС-тің, не- сепағардын тарылуы, нефроптоз; 2. ХПН құбылыстары кезіндегі жоғаргы несеп жолдарының таста- ры; 335
3. Пиелонефрит аскынған кезеңдегі жоғарғы несеп жолдарының тастары. Салыстырмалы көрсетулері: I. Бүйректіи кызметі сақталган жағдайдағы маржан тәрізді екі жақ- ты тастар; 2. Несеп кышқыл диатез кезінде сілтілі минералды сулары бар мы- надай курорттар ұсынылады: Сарыағаш (Қазақстан), Ессентуки, Же- лезноводск (Ресей), Боржоми (Груэия). Оксалурия кезінде өлсіз минералды сулары бар Ессентуки (Россия), Трускавен (Украина), Саирме (Грузия) курорттары ұсынылады. Фосфатурия кезінде минералдық сулары несепті кышқылдандыра- тын Кисловодск (Ресей), Трускавец (Украина), Арзни (Армения) ку- рортгары ұсынылады. Бүйрек, несепягар тас ауруларының ясқынуы Шұғыл іріңді пиелонефрнт, созылмалы пиелонефриттін аскынуы, гидронефроздың дамуы, ЖБЖ, СБЖ, сондай-ак ортаңғы немесе төменгі белімдерінде қозғалмайтын тасы бар несепағардагы өзгерістер - периуретерит, некроз, несепағардың гарылуы - бүйректің тас аурула- рынын ең жиі асқынатын түрлері болып табылады. Шұғыл пиелонефрит бүйректін тас ауруымен ауыратын наукастар- дың шамамен жартысында кездеседі: егер жоғарғы несеп жолдарының тарылуы жойылмаса, серозды шұғыл пиелонефриг іріңді пиелонефрит- ке айналып, онда апостематозды пиелонефрит, бүйрек карбункулы мен абсцесі пайда болады. Апостематозды пиелонефритті операциялық жолмен емдейді — де- капсуляция жасайды (нефро- немесе пиелостомия кояды), карбункул кезінде - карбункулды крест төріаді кесу (пиело-немесе нефростомия), декапсуляция жасау, абснесті ашу және құрғату керек (нефро- немесе пиелостомия қояды). Егер науқастын күйі ауыр болса, онда бүйректің жағдайын байқап, оның жұмысын тексеру кджет. Соэылмалы (калькулезді) пиелонефрит. Егер зәрдін шығуы үнемі бұзыла берсе, кабыну процесі өршіп бара жатса, жүргізілетін антибак- тсриялық терапия тиімсіз болады, бүйрек тырысады (нефросклероз), оның қызметі төмендейді. Созылмалы калькулезді пиелонефриттін келесі көрінісі пионефроз - бүйрек паренхимасының іріңді босауы мүмкін, Пионефрозда бүйректің кызметі толығымен немесе кайтпастай болып жойылады, осыған байланысты колданылытын бірлен-бір емдеу әдісі - нейрэктомия, Гидронефроздың дамуы несепағардың окклюзиялық тастары жағ- дайында жні кездесетін асқыну болып табылады, Гидронефроздын көптеген себептсрін ескере отырып, оның нефрокалькулезбен ұштасуы 11,6 процентте анықталған, кдйталайтын гидронефрозда бүйректегі тас- тардын жиілігі 14,7 процентке жеткен, Гилронефрозды емдеу оның бастапкы себептерін (бұл жағдайда тас- ты шығаруды) жоюды кездейді. Гидронефроз кезіндегі бүйрек тастары- ның патогенезін ескерсек, астауша-несепағар сегменттеріне операция жасау тас пайда болудың этиологиялык себептерін жоймайды. 336
Бүйректін тас аурулары аскындырған гидронефрозды операциялык жолмен емдеуде мыналар ұсынылады. 1. Астаушаны несепағар сегментімен бірдей бөліп тастау; 2. Бүйректің қуысындағы барлыктастарды шығару ; 3. Кең пиелоуретралды анастомоз жасау; 4. Операцкяга дейін және операциядан кейін антибактериялык тера- пия белгілеу. Өз кезегінде, нефролитиаз негізіндегі созылмалы пиелонефрит те, гидронефроз да нефрогенді артериялық гипертензияны дамытуы мүмкін. Бүйректің тас ауруларының ең қауіпті аскынған түрі - ЖБЖ. Ол екі бүйректің немесе жалғыз бүйректің бітелуі кезінде дамиды. ЖБЖ кезінде, екі несепағардагы немесе жалғыз бүйректегІ тастардың кенет бітеуі салдарынан бүйректің тұсы қатгы ауырып, анык байқдлатын оли- гурия анурияға өтеді, ауыз кеберсиді, жүрек айнып, кұсқысы келеді және интоксикацияның баска да белгілері білінеді. Егер бүйректің тас ауруы тұсындағы ЖБЖ-ге дер кезінде диагностика жасалмаса жөне операция істелмесе (тастарды шығару, бүйректі кұрғату) немесе несепа- ғарға катетер енгізілмесе - науқастың күйі кенет нашарлап, ол қайтыс болады. Нейролитиаз негізіндегі СБЖ кезінде екі немесе жалғыз бүйректен зәр шығуы ішінара және біртіндеп күшейе отырып бұзылады, ол мар- жан төрізді тастар түзілгенде жиі байқалады. Жоғарғы несеп жолдары- ның уродинамикасы созылмалы пиелонефриттің үдеуіне, бүйрек парен- химасының тырысуына, оның қызметінің төмеңдеуіне өкеп соқтырады. Жүргізілген зерттеулерде екі немесе жалғыз бүйрегінде маржан тәрізді тастары бар наукастардың бәрінен де белгілі бір СБЖ табылған. Бүйрек қызметінің біртіндеп қиындауы кезінде ұзақ мерзімдік опе- рациясыз терапия қолдану тиімсіз, ейткені мұнда акырын күту тактика- сы уремияға және науқастың кайтыс болуына әкеп соқтырады. СБЖ-нін кеш сатыларында бүйректің тас ауруларын хирургиялық емдеу мынадай жағдайларға байланысты жүргізіледі: несеп пассажы- ның бұзылуы (100%), бүйректік кабынуы (100%), мұнда олардың 63,7 проценті бүйректің ірінді кабынуы түрінде жвне 25 проценті уросепсис түрінде. Негізгі және колайсыз жағдайларға мыналар жатады, нефроли- тиаздың маржан тәрізді және көптік сипаты (94,2%); көп жолақты, эк- стааданған бүйрек сегменті (93,2%); бүйректің Ірінді кабынуы (63,7%); операцияның қайталама сипаты (38,5%). Аталған себептер операциядан кейінгі кезеңде конкременттердің жалған кайталануын (40,6-70,0%), бүйрек қуыстарында канның ірі түйіртпектерін (45%), бүйрек цетритін (83,7%) туғызады, қайталанатын операцияға (20,8%) ұласатын септика- лық қан кетуге дейін себепші болады. Бұл факторлар несеп пассажы- ның бұзыдуына (63,5%), бүйрек қабынуының үдеуіне (85,5%), СБЖ-нің өсуіне (70,2%), уросепсистің дамуына (49%) өкеп соқтырады. ЕкІ жақты маржан торізді тастар кездесетін жагдайларда наукастарда бір сеттік операция жасалуы мүмкін әрі ол тиімді .болады. Мұндай операцияны едәуір сакталған бүйректен бастайды, егер астауша-несепағар сегментінің тұтастығына күмән туса, несепағарға түтік енгізу керек. СБЖ-нің терминалдык сатысында наукастар бірнеше мәрте гемодиа- 337
лиздермен операцияға дайындалған жағдайларда операциялық емдеу жүргізіледі. Гемодиализдік емдеу 50,7% жағдайларда клиникалык зар- дапсыз өтеді, 44,2% жағдайда кдлыпты және 5,1% жағдайда анық байқа- лып өтеді. Несепағардың ортанғы немесе тэменгі бөлімдеріндегі қысылған неме- се козғалмайтын тастар ұзақтұрған жағдайда периуретритке, қабырға некрозына ж&не тарылуға океп соктыруы мүмкін. Конкременттің ұзақ сакталуы кейде тыртықты езгерістерге, қабырғасының серпімділігі жойылуға жөне несепағардың жиырылу активтігінің бүзылуына өкеп соқтыратын переуретрит туғызады. Уретеролитоэкстракция секілді эндоурологиялық әдістерді жүргізудің периуретерат аймағында несепағардың қабырғасын тесу каупі бар. Несепағарында үзақ мерзім тас сакталған науқастарға ДСТЛ жүргізу тиімсіз, өйткені ДСТЛ-ге дейін де, ДСТЛ-ден кейін де қабыну процентІ өте жоғары болады. Маржан тәрізді яефролитиаз Этиопатогенез. Маржан тәрізді нефролитиаз (МН) барысының ерекшелігі оның полиэтиологиялылығы болып табылады. МН-ды түзетін факторлар іштен туа біткен, жүре пайда болған, тұрақгы немесе ауыспалы факторларға бөлінеді. .Соңғы жылдары генетикалық текті не- сеп-тас диатездеріне, әсіресе несеп кышқыл диатезге, гиперкальциурия мен бастапқы гиперпаратиереоидизмге көп көңіл бөлінуде. Аскдзан ауруларында бастапқы жөне ақырғы фосфотурия да іштен туа біткен фактор болуы мүмкін. Мұнда аурудың барысы протеин ин- фекциясы қосылуынан қиындап, мұндай ауруларды асқындырады жөне олардың жиі қайталануының себебі болады. Науқастын НА- жүйесіндегі А жөне В локустарының ерекшеліктеріне байланысты иммуногенетикалык факторларға зор маңыз беріледі: НА-жүйенің ге- нетикалық маркерлерін дер кезіне анықтау осыған пара-пар профи- лактикалык емдеуді болжауға жөне дер кезінде белгілеуге мүмкіндік береді. Қазіргі уақытта бүйректің маржан тәрізді тастарының пайда болу себептері бүйректің іштен туа біткен жөне жүре пайда болған аурула- рының (тубулопатия) белгілі бір заттар алмасуының бұзылуына ұшта- суы болып табылатынын дәлелденген факті деп есептеуге болады. Бүйректің тас аурулары кезіндегі толып жаткан метаболистік өзгерістердің ішінде тастың құрамына кіретін затгар алмасуы бұзылуы- ның ерекше маңызы бар. Мұндай заттар алмасуының бұзылуына мына- лар жатады; фосфаттардың, кальцийдің, несеп кышқылының, тотық- тардың кдндағы мелшерінің аргуы және зөрмен бірге шығарылуы. Тас- тың пайда болуында несеп рН-ының ығысуы үлқен рөл аткарады. Не- септе кристалдардың, несеп жолдарында инфекиияның болуы (протей, көк іріңді таяқша) активті тас түзілу процесінің манызды көрсеткіштері деп саналады. Белгілері. МН ұзак уакыт бойы жасырын отеді, айқын клиникалык белгісі байкалмайды, өйткені онын несеп жолын тарылтуы әзер байка- 338
лады. МН-нІң белгілерінде бел тұсының ұйып ауыратыны басым бола- ды. Маржан тәрізді тастардан баска, несепағарды бітеп калатын ұсак конкремент тұзілетін жағдайлардан баска ретте бүйректің шаншуы сн- рек сезіледі. Классификациясы. “Маржан тәрізді нефролитиаз” диагнозы үнемі бір мағынада болмайтындыктан, МН-ді классификациялауға бірыңғай талап жок. МН-мен ауыратын науқастарды емдеу үшін мынадай параметрлерді пайдалануға болады: А - бүйректің функционалдық қызметі (секреторлық қабілетінің тапшылығына карай); Б — тостағанша-астауша жүйе өзгерістерінің байқалу дәрежесі (эк- стазия); В — конкременттің көлемі мен пішіні. Созылмалы кабыну процесі ұдайы МН-ге ұласады жөне зәр шығуы- ның бұзылуы көрінісіңце бүйрек паренхимасының біртіндеп тіршілігін жоюына, гидронефроздық трансформацияның аскына дамуына және бүйрек қызметінің жеткіліксіздіпне әкеп соғады. Маржан төрізді нсфролнтиазды емдеу Маржан төрізді нефролитиазға операциясыз терапия жүргізудің негізгі принциптері мынадай: I. Жеткілікті су режимі - түйнекті фильтрация сакталғанда тәулігіне 1,5-2 литрсу ішу. 2. Диетотерапия ~ ішетін тағамды жалпы шектеу, калориялылығын төмендету, кейбір өнімдерді (шоколад, кофе, какао, ішек-қарын, сорпа, қуырылған жөне ащы тағамдар) рационнан шығарады, фосфотурия кезінде — сүт өнімдерін және сілтілендіретін қоспаларды пайдалануға болмайды. 3. Әсіресе қан мен несепте несеп қышқылынын мөлшері артқанда рационда ас тұзын шектеу, өйткені несептегі хлорлы натрийдің концен- трациясын анықтау несеп қышқылы тұздарының тұнбаға түсуіне себепші болады. 4. Қабынуға қарсы емдеу — несептің микрофлорасы мен оның анти- •32« биотиктерге сезімталдығына қарай. Бүйректегі микроциркуляцияны жаксартатын кан тамыр препараттарын (трентал, курантил, эскузан және т.б.) қолдану. 5. Несептің рН-ын реттеу — тиімді деңгейі 6,2.- 6,8 - кристалдар- дың шогуі мен тастың түзілуіне жол бермеу үшін. Несептін рН-ы кышкыл болғанда (рН-6) магурлит, блемарен, солуран пайдаланы- лады. МН-де жиі байқалатын несептің рН-ы сілтілі болғанда (рН-7) мүкжидек (клюква) морсын, кайың сөлін, бояйтын марена экстрактін, метионинді, хлорлы аммонийді және т.с.с. колдану ұсы- нылады. 6. Затгар алмасуына дәрі-дәрмектік өсер ету - гипотиазидтің мик- родозасын қолдану кристаллурияны жояды, гиперкальциурияда - тереокальцитонинді, магний тотығын, пиридонинді, несеп қышқылы түзілуін кеміту үшін - урикуретиктерді (бутадион, уридион, уриково- гин), цитратты коспаларды (маурий, блемарен, солуран және т.б.) кол- 339
данады. Фитопрепаратгар - уролесанды, фитолизинді, цистонды және т.с.с. қолдану несеп кышқылының экскрециясын, несептін ацидифика- ция дәрежесін артгырады. Осы заманғы урологиялық клиника (академик Б.О Жарбосынов атындағы Урология ғьглыми орталығы) маржан тәрізді тасты мынадай жолдармен шығара алады: - ашык операция арқылы (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, нефролитотомия, нефрэктомия); - экстракорпоралды соқла толқын литотрипсиясы (ДСТЛ); - сокпа нефролитолапаксия (ПНЛ). БүЙрек қызметінің үздіксіз нашарлауы маржан тәрізді тастарды шығару керектігінің негізгі көрсетуі болып табылады. Ол көбіне пиелонефриттің қарқындылығына және зөр шығуының бұзылуына, СБЖ сатыларына, конкременттердің көлемі мен орнына байланыс- ты. Маржан төрізді тасты операция аркылы шығарудың кашан да белгілі бір техникалық қиындықтары бар. Оны мынадай жағдайлар қиындатады: бүйрек артериясынан күшті кан кетуі, операция нефрэк- томиямен аяқталады; астаушадан тастың фрагментін шығаруда астау- ша-несепағар сегментінің жарақаттануы, ал астауша несепағардың, өткізгіштігін алдын ала тексеруден кейін әркашан кетгут жібімен тігілуі тиіс. ДСТЛ жоне ПНЛ әдістерін енгізу МН-мен ауыратын наукастарды емдеудегі тағы бір жана әдіс болды, бұл әдістср маржан тәрізді тастар- ды шығаруға кажетті көрсетулерді ұлғайтуға мүмкіндік берді. ДСТЛ-ді монотерапия ретінде пайдалану мүмкін емес, өйткені мұнда аскыну мүмкіндігі күрт артады. Бұл жағдайда ен алдымен тастар- дың ыңғайлы фрагменттерін операция аркылы алып тастау, фрагменттерйі шығару арқылы операцияны ауырлатпау ұсынылады, мұнда қан кету қаупі бар. Операциядан кейінгі кезенде оларды ЭУВЛ жолымен шығаруға болады. Сонымен қатар, пиелонефрит жасырын өтетін жағдайдағы тас өсінділерінің мөлшері шектеулі МН кезінде ДСТЛ бір сеанс түр’нДеі конкрементті шығаруды мақсат етпей-ақ, тұтастай қолданылады. МН- мен ауыратын науқастарда ПНЛ перспективалык әдіс болатындыктан, үнемі тастарды толығымен шығаруға мүмкіндік туғыза бермейді. Алайдатранспархематозды сипатына карамастан, ПНЛ пиелолитото- мияға қарағанда бүйректің қызметіне болмашы ғана теріс әсер етедІ, бұл жалпы операциялык жарақаттанудың аздығына және анестезия кезінде препараттардың жоқтығына (тұтас алганда бүкіл организмге және жеке алғанда бүйрекке ингаляциялык наркоздың әсері) байла- нысты. Операцияға дейінгі мұқият дайындык (антибиотиктер, антисептик- тер, диуретиктер, спазмолитиктер, бүйректегі микроциркуляцияны жақсартатын құралдар, тиімді емдеу өдістері — гемодиализ, гемо- және плазмосорбция, плазмофорез) нәтижелерді жақсаргуға және МН-мен ауыратын науқастарды түбегейлі емдеу көрсеткіштерін ұлғайтуға мүмкіндік береді. Сөйтіп, бүйрек кызметінің калпына келуіне септігін тигізеді. 340
Қуық тастары Этмопатогенез. Бұл еркек жынысты адамдардың балалық шағы мен егде жасында айтарлыктай жиі кезлесетін ауру. Қуық тастары бастапқы (қуықта түзіледі) немесе ақырғы (бүйректен түскен) тастарға бөлінеді, Мынадай жағдайлартастыңтузілуіне себепші болады: — әсіресе несептің рН-ы сілтілі болатын жағдайлар; - қуықтағы бөгде денелер; — қуықбезінің кауіпсіз гиперплазиясы; - қуықбезінің рагы; — қуықгың ісіктері; - куыктыңдизертикулдары; - қуықтың жарақатгануы және үрпінің жаракдттанудан кейін тары- луы; - несеп жүйесінің паразиттік аурулары; - қуықтың операциядан кейінгі жіптері; — қуық мойнының склерозы және т.с.с. Тастың пайда болу механизмі мен конкременттердін құрамы бүйректегіге ұқсас. Тастар бірлі-жарым және көп тастарға, қозғалмалы және козғал- майтыи тастарга бөлінеді. Фосфаттар, оксалаттар, ураттар және аралас тастар жиі кездеседі. Клиникалық белгілері куықтың ауруына, дизурияға, несептің үздік- создық ағуына, ғематурияға, пиурияға, несептің аз уақыт тоқтап қалуы- на байланысты. Қуықтың ауруы конкременттің механикалық тітіркендіруіне байла- нысты, ол кимылдағанда жоне дене еңбегін атқарғанда күшейе түседі. Зәр шығару дизурияға, ауырсыну сезімінің жыныс мүшесінің басы мен шапка карай таралуына үласады. Зәр шығару жиілейді, қуық мойнына сыналанып тас кіргенде зәр кенет тоқтап қалады, бұл терминалды гематурияға әкеп соқтырады. Па- рауретралды бездердің аденомасы кезінде қуық мойны тұсындағы ұлғайған вена тамырларын тастың закымдауы профузды гематурия ту- ғызады. Артқы үрпіге орналаскан тастың бір бөлігі сфинктердің толык кдбысуын қиындататындықтан, сондай-ақ циститтің салдарынан зәр тоқгамайтын болады. Куық-несепағар рефлюксі және қуыктың артқы кабырғасында терең несеп жарасы түзілуіне байланысты пиелонефрит қуықтың инфекция жұққан тасын қиындата түседі. Диагностика цистографияға (жоғары кететін, төмен түсетін), пнев- моцистографйяға, цистоскопияға, куыкка катетер енгізуге, урофлоу- метрияға негізделген. Емдеу тасты шығарудан және онын пайда болу себептерін жоюдан тұрады. Мыналарды қолданады: қуық ДСТЛ-ы, трансуретралды цисто- литотрипсия, эндовезикалды цистолитотрилсия, цистолитостомия. Сондай-ақ тастың пайда болу себептерін жою үшін мыналарды жүргізеді: — аденомэктомия; - дивертикулэктомия; 341
- қуык мойнының склерозын кесу; - қуық ісігін алып тастау; - қуықсаңылауындағы жіпті алу және басқа емдеу әдістері. Қуықта, қуық безінде, ұма мушелерінде, урпіде активті қабыну процесінің кездесуі цистолитотрипсия жүргізуге қарсы көрсетулер бо- лып табылады. Одар: — қуық ісігі; - қуық безінің рагы; — үрпінің зақымданудан кейінгі тарылуы; - қуық мойнының склерозы; — созылмалы буйрек қызметі жеткіліксіздігінің өсуі. Несеп шыгару өзегінің тастары Этяологиясы. Жарақаттанудан кейін үрпісі тарылған, үрпісінде те- рең жара мен дивертикулдар, эписпедиялар бар еркектерде пайда бола- ды. Ақырғы тастар жоғарғы несеп жолдарынан төмен түсіп, несеп шы- ғару озегіне кептеліп қалады. Үрпі тастары уретрорагияны, уретритті, простатитті, уреталды терең несеп жараларын туғызады. Клиннкасы тастың көлемі мен орнына байланысты. Артқы үрпідегі тас шапты ауыртады, ауру сезімі жыныс мүшесінің басына, ұмаға, санға таралады, зәр уздік-создык ағады немесе кенет токтап қалады, Сыртқы сфинктер аймағында үрпі тасы кездескенде несеп тамшылап шығады да, науқас зәр шығару актісін токтата алмайды. Алдыңғы үрпінің та- сында уретрит есебінен несептің үздік-создық жінішке ағыны ағуы мүмкін. Днагностикасы үрпіні саусақпен басудан, кеңейтуден, металл кате- тер енгізуден, кіші жамбастың рентгенографиясынан, уретерография- дан, урофлоуметриадан тұрады. Евдеу. Үрпінің алдыңғы бөлімінің тастарын уретралық қыскыштар- мен шығарады, ал ладья тәрізді ойыстан пинцетпен алады, несеп шыға- ру озегінің сыргқы кішкентай тесігінде болса, оны тіледі (меотомия). Егер үрлінің арткы бэліміндегі тасты алу қиын болса, онда тасты қуыққа түртіп түсіруге тырысып, соңынан цистолитотрипсия жүргізу керек. Үрпінің ірі тастарын операциялық жолмен шығарады - уретролито- томия. Қуық безінің тастары Бездің өзінің заттарында пайда болатын нағыз тастар мен үрпінің простатикалық бөлімінде, қуық безінің ацинустарында кептеліп қала- тын жалған тастар (петрификатгар, кальцинаттар)кездеседі. Бетіне фосфор кышқылының тұздары қабатталып шогетін амилоид денешіктері нағыз тастардың негізгі ядросы болып табылады. Простата- ның нағыз тастары бездің үлкен шығару өзектеріне жақын орналасып, жеке-жеке немесе шағын шоғыр түзіп жатады. Олардың көлемі 10-мм- ге дейінгі аралықта ауытқиды. Бездің паренхимасында жайыла өскен тастар оны атрофияға ұшыратуы немесе абсцестер қуысы (кисталар) 342
түзілуіне себепші болуы мүмкін. Ірі тастар қуықты тесуі мүмкін Простата абсцесі үрпіге, куыққа немесе тік ішекке өздігінен ашылғанла осы мүшелер арасындағы терең жаралар ұзақ сақталады. Қуык безінін жалған тастары (петрификаттар, кальциониттер) простатаның ацинустарындағы секретгерде жиналу нәтижесІнде пайда болады. Осының салдарынан интерстициалды тканьдерге өтетін қан тамырлары мен нервтер қысылады, Осындай жиналуымен қатар, несептің куык безіне рефлексі тастардың пдйда болуында патогенездік рөл атқарады. Клиянкасы. Бастапкыда ауру белгісіз әтеді, бірте-бірте простатиттің асқыну белгілері пайда болады; оған жиі-жиі ауырта зәр шығару, тер- миналды гематурия, зәрдің токтамауы немесе тоқтап қалуы қосылады. Абсцесс жасауда - ауру сезімі күшейеді, дене қдлтырайды, температура көтеріледі. Днягностнкасы: тығыз, ауыратын төмпешік бездер тік Ішек аркылы анықталады, тастың дыбысы сезіледі. Құралмен кеңейтіп көргенде ар» ткы үрпіден де дыбыс байқалады. Қуық беэіне қосымша УЗИ жүргізеді, кіші жамбасқа рентгенография, кіші жамбас мүшелеріне простатогра- фия, компьютерлік томография жасайды. Еңдеу. Клиникалық жолмен аныкталмаған тастарға емдеу жүргі- зілмейді. Абсцесс жасауда — ірінді жараны ашады. Простатаның ІрІ тастарын қуық арқылы немесе шап простатомиясы арқылы шығара- ды. Нефроуро.іитиаз жвве екікабаттык БүйректІңтас аурулары мен екіқабаттыкдың ұштасып келуінің зор ғылыми жене практикалык маңызы бар. Әдебиетгердегі мағлұматгарға қарағаңда, екіқабат әйелдердегі бүйректің тас ауруларының жиілігі 0,1- 0,12% болады. Кейбір авторлар бүйректің тас аурулары кезіндегі екіқабаггықты қостамайды, олар екіқабаттықпен қатар жүретін алмасу процестерінің бұзылуы, несеп жолдарының толуы жөне оларға инфекция енуі конкременттердің пайда болуына себепші болады, тастың өсуін тездетіп, оны маржан төрізді затқа айналдырады, ал инфекцияның қосылуы бүйрек паренхимасын бұзады, бүйрек ткані созылмалы кабы- ну процесіне және атрофияға ұшырайды деп есептейді. Жатырдың үлкеюі астауша мен несепағардың тонусын кемітіп, несептің жиналып қалуына жөне пиелонефриттің асқынуына себепші болатыны даусыз құбылыс. Баска зерттеушілер бүйректің тас аурулары кезіндегі екіқабаттықты мүмкін жағдай деп есептейді. Екіқабатгық кезінде несептің коллоидтық активтігі артады, бұл бүйректіи тас ауру- ларының дамуына жол бермейді. Екіқабаттық денеде бар тасты табуға жағдай жасайды. Екіқабат ейел организмі іштегі нәрестенің коятын жо- ғары талаптарына бейімделеді. Екіқабаттық кезіндегі бүйректің тас ауруларының клиникалық көрінісі алуан түрлі болуы мүмкін. ӘдеттегІ белгілермен (бүйрек шан- шуы, гематурия, конкременттің шығуы, дизурия) қатар, екіқабат өйелдердің 30%-інде бүйректің шаншуы әдетген тыс өтеді — іштің қат- 343
ты ауруы басым болады (дисперсия, Щеткин-Блюмберг белгісі, темпе- ратураның көтерілуі, формуласы солға қарай жылжыған лейкоиитоз, дизурияның жоқтығы, міндетті несеп анализі). Диагностика - буйректі басып көру, несеп-жыныс жүйесі мүшелеріне УЗИ жүргізу, кынапты тексеруде лабораториялық анализ жасаумен кдтар, несепағардың интрамуралды бөлімінде орналаскан та- старды сипап білу киын емес. Емдік-диағностикалық максатта иистоскопия, хромоцистоскопия жүргізу, несепағарға катетер енгізудің ерекше зор маңызы бар. Жеке көрсетулер бойынша ғана тексеру рентгенурологиялық зерт- теу әдісімен- жалпы, экскреторлық урографиямен аякталады. Емдеу. Бүйректің тас ауруымен ауыратын барлык екікабат ойелдер- ге кешенді емдеу жүргізеді, ол жалпы нығайтатын терапия мен дөрі- дәрмектік емдеуден тұрады. Тиімді терапия мен диета қалыпты зат ал- масуының қалпына келуіне жәрдемдеседі. Уратгы тастар болғанда не- сеп қышқылының түзілуіне себепші болатын өнімдерді (ми, бүйрек, ба- уыр, ет сорпасы) пайдалануды шектейді. Фосфатурия мен фосфат тас- тары жағдайында сүт, көкөніс, жемістерді шектейді. Оксалатты тастар- да- картопты, сәбізді, сүтті азайтады. Бірак бұл үрықтың құрсақ ішіндегі гипотрофиясына өкеп соқтыруы мүмкін, сондықтан осыған пара-пар терапияны қатар жүргізу қажет. Бүйрек шаншуы кезінде жылу процедураларын колдану тиімсіз, мұнда анальгетиктер мен спаз- молитиктер қолданылуы тиіс. Бүйректің тас аурулары корінісіндегі екікабаттык тұсында несеп-жыныс жүйесінің кдбыну ауруларын емдеу ерекше орын алады. Екіқабаттық кезінде нефролитоздың барысы пиелонефриттің шабуыл жасауымен күрделене түседі. Сондықтан бүйректегі қабыну процесін жою үшін барлық шаралар колданылуы тиіс, ал операциясыз терапияның нәтижесі болмаған жағдайда- опера- ция жасау керек, өйткені пиелонефриггі тез жою ғана екікабаттықты сақтауға мүмкіндік береді. Антибактериялық препаратгарды (стрепто- мицин, канамицин, тетрациклин, гентамициннен баскдсын), нитрофу- рандарды, нитроксалиндерді белгілеу несеп микрофлорасының антиби- отикограммасын ескере отырып жүргізіледі. Нефролитиаздан зардап шегетін ейелдердегі екікабаттықтын бары- сы екіқабаттыкты мерзімнен ерте тоқтатуға және мезгілінен ерте боса- нуға бейім болатынын атап көрсету керек. Мәселен, әдебиеттердегі мағлүматтарға қарағанда, екікабаттықтың бірінші жартысы гентозбен күрделенді- екікабаттардың 8,9 проценті, екіқабатгықты үзу каупІ— 7,9%, мұнда 26 әйелдің үшеуінде түсік тастау болған. Екікабаттықтың екінші жартысында— мезгілінен ерте босану қаупі 4,1 процентте байқалды, 31 әйелдің 19-ы ерте босанған. Жоғарғы несеп жолдарынын бітелуін жоюға бағытталған эндоскопиялық емдеу әдістері блокада жасалған бүйректен зәрдің толық шығуын қамтамасыз етеді, бірақ уретеролитоэкстракторларды колдану кауіпті, ол екікабат әйелдерге қолданылмайды деуге болады. Бүйректе ірінді қабыну процесінің дамуы екіқабат әйелдердегі не- фролитиаздың ауыр асқынуларынын бірі болуы мүмкін, ол екіқабаттықтың мерзіміне карамастан, операциялық емдеуді кешіктірмей жасау қажеттігін алға тартады. Жоғарғы несеп жолдары- 344
ның бітелуі салдарынан туатын бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі екікабаттык, кезендегі бүйректін тас ауруларының ең кауіпт» аскынуы болып саналады. Егер катетер енгізу тиімсіз болса, онда бүйрекке опе- раиия жасау аркылы бүйрек жұмысын жаксарту керек. Операциялық емдеу тиімді мерзім екіқабаттық кезеңнің 15— 18-апталары болып табы- лады. Бұл уакытта баланың жолдасы қалыптасып үлгіреді де, еріксіз түсік тастау каулі азаяды. Егер операцияны неғүрлым ертерек жасаса, жүктілікті сақтау мүмкіндігі арта түседі. Екіқабаттықтың сонғы апталарынла огіераииямен емдеуді наукас- тың өміріне кдуіп төнетін өте сирек жағдайларда ғана жүргізеді. Жалғыз бүйректің тасы екікабаттықты сақтауға айтарлыктай кедергі келтіреді. Клиникалық сау жалғыз бүйрегі бар өйелдерде екіқабаттық пен бала туудың толық мүмкіңдігі бар, жалғыз бүйректің урологиялық жеткіліксіздігі кезіндегі болжам күмән туғызады, мұндай әйелдер бүкіл екіқабаттық кезеңде мұқият бақылауда болып, бүйрек кызметінің жеткіліксіадігі белгілері арткднда оны дереу тоқтату керек. Жалғыз бүйректің нефролитиазы кезінде екіқабат болу ерекше кауіпті. Мұндағы асқынулар Ішінен шұғыл операция жасауды талап ететін экскреторлы анурия байкдлады. XIII ТАРАУ ГИДРОНЕФРОЗ Гидронефроз (гректің һігіог- су және перһго$ - бүйрек деген сөздерінен шыққан) дегеніміз- бұл тостағанша-астауша жүйесінің ұлғаюымен, бүйрек паренхимасының семуімен (атрофия) және бүйрек- тен зәр шығуының бұзылуы нәтижесінде бүйректің барлық негізгі қызметінің нашарлауымен және бүйрек паренхимасындағы кан цирку- ляцнясының бұзылуымен сипатталатын бүйрек ауруы. Этилогиясы. Гидронефроз өрқашан зәрдің агуына кедергі туған кез- де дамиды, мұндай кедергілер несеп жолының кез келген учаскесінде кездесуі мүмкін, бірак оларды көбіне астауша—несепағар сегментінен табады. МүндаЙ кедергілерді шартты түрде бес топқд бөлуге болады: не- сеп шығатын өзек пен қуықта орналаскан кедергілер (инфравезикалды бітелу, үрпінің тарылуы, қауіпсіз гиперплазия немесе куық безінің ісігі, қуық тасы жоне т.с.с); несепағар бойындағы, бірак оның қуысынан тыс ‘орналасқан кедергілер (бүйректіңтөменгі полюсінен шығатын ісік не- месе киста, құрсақ ісігі, жатырдың фибромиомасы, екіқабат жатыр жәңе т.с.); несепағар калпының ауытқуынан туған кедергілер (ретрока- валды несепағар жөне т.с.с); несепағардың өз қуысында және астауша- да кеадесетін кедергілер (конкремент, ісік); несепағардың немесе астау- шакың зәр шығуын қиындататын өзгерістері' Екіқабатгык- әйелдерде “физиологиялық гңдронефроэдың” дамуы- на себепші болатын факторлардың бірі, бұл жағдайда жоғарғы несеп жолдарынын уродинамикасы бұзылуы, гипотония және тостағанша-ас- тауша жүйе мен несепағардың ұлғаюы байқалады. Қалыпты екіқабаттық кезеңде мұндай өзгерістер 90% жағдайда екікабаттықтың 345
төртінші айында аныкталып, бала туғаннан кейін !2 апта бойы сақтала- ды. Патогенез. Эмбриогенездің бұзылуынан дамыған гидронефроз не- фрон элементтерін де, тостағанша-астауша жүйені де дисплазияға өкеп тірейді. Дисплазия дәрежесіне, құрылысының бұзылуына карай әртүрлі жаста аурудың түрлі сатылары пайда болады. ҚазІргі уақытта гидро- нефроздың барысынан үш сатыны ажыратады: 1-саты-'бүйректін кызметі шамалы бүзылған астаушаның кеңеюі (пиелоэктозия); 2-саты- бүйрек паренхимасы калындығының кемуіне және оның қызметінің айтарлықтай бұзылуына ұласатын астауша мен тостағаншаның кеңеюі (гидрокаликоз); 3-саты- бүйрек паренхимасының кенет семуі (атро- фия). Гидронефрозда несептің секреция және реабсорбция процестері сақталады, бірак реабсорбцияның секрециядан артта калатыны байка- лады, несептің бүйрек астаушасына жиналуы осыған байланысты. Бұл кез келген сатыдағы гидронефрозда бүйректі қызмет аткдратын мүше деп санауға негіз болады. Классификаоиясы. Қазіргі уакытта гидронефрозды екі түрге болу тиімді. I. Бастапқы немесе іштен туа болған гидронефроз, астауша-несепа- ғар сегмент тұсындағы іштен туа болған кедергілердің салдарынан да- мып, бүйректен зәр шығуын бұзады. 2. Ақырғы немесе жүре пайда болған гидронефроз, белгілі бір ауру- лардың (несеп-тас ауруы, буйрек, астауша, несепағар Ісігі, несеп жолда- рының закымдануы және т.с.с ) салдары болып табылады. 1969-1978 жылдары АЛопаткин ұсынған клиникалық классифика- ция ауруды 3 сатыға бөледі: 1. Бастапқы саты 2, Ерте саты 3. Терминалды саты (А және Б) Клиникалық практикада гидронефроз кезінде хирургиялык әрекеттің көлемі мен сипатына көрсеткіштерді жасау үшін бұл класси- фикацияның зор практикалық манызы бар. Пятологнялық аватомия. Гңдронефроздың патологиялық-анатомия- лық корінісі аурудың сатысына байланысты. Бастапқы сатыда бүйректің сау мүшеден айырмашылығы шамалы болады. Бұл сатыдағы негізгі өзгерістер астауша мен тостағаншада өтеді. Астауша ішіндегі қысымның артуы нөтижесінде тостағанша кеңейіп, оның пішіні озгереді (гңдрокаликоз). Алайда мұның алдында астаушаның квлемі артады (пиелоэктазия), бұл негізінен астаушаның бүйректен тыс орналасуынан байқалады. Бірыңғай бұлшық ет талшықтарыиың үдеген атрофиясы салдарынан ас- таушаның кабырғасы біртіндеп жұкарады жөне олар дәнекер тканімен алмасады — гидронефроздың 2-сатысы басталады. Гидронефроздың ақырғы сатысында астауша жұқа калта секідденіп көрінеді жөне барган сайын көтеріліп келе жатқан бүйрек ішіндегі қысымның салдарынан бүйрек паренхимасының сему процесі күшейеді, Бүйректің көлемі ке- нет артады, оның паренхимасы күрт жүкарып, мүше толығымен семеді. Белгілері және клиникалық барысы Гидронефроз кобіне белгілерсіз 346
өтеді және көбіне асқыну (инфекциялы) дамығанда немесе бүйрекке профилактикапық ультрадыбыстық зерттеу жүргізгенде анықталады. Гидронефрозға ғана тән клиникалык белгілер болмайды. Мұнда бел тұсынын ауруы секілді шағымдар жиі кездеседі, ол үнемі ұйып ауыра- ды. Ол кейде бүйректіи, шаншуына ұласады; әдетте, аурудың П және 111 сатысында кабырға астынан сипап сезуге болатын Ісік тәрізді түзіндінің байқалуы екінші белгіге жатады; кейде аурудың жалғыз белгісі гемату- рия болады, ол астаушддан зәрдін шығуы аз уакытка калпына келгенде астауша ішіндегі кысымның кенеттен және тез арада төмендеуі салда- рынан пайдаболады. Бір жакты гидронефроз жасырын өтуі мүмкін, бүйректегі патологи- ялық процестің үдеп бара жатканына карамастан, наукастар ұэак уакыт өздерін сау адамдар ретінде есептейді. Тіпті бір жақты гидронефроздың акырғы сатысында да, әдетте, бүйрек кызметінің жеткіліксіздігі байқал- майды, өйткені закымданған бүйректін. қызметін келесі бүйрек толық- тырып огырады. Екі жақты гидронефроз біртіндеп созылмалы бүйрек кызметінің жеткіліксіздігі мен уремияны күшейтеді. Диагностикасы. Гидронефроздың диагностикасында аурудың анамнезінің маңызы зор, ол белдің ұйып ауруын немесе бүйректің шан- шуын дәлелдейді. Саусақпен басып керудің нәтижелері гидроздык трансформацияланған бүйректің көлемі едәуір артатын аурудың кеш сатыларында ғана маңызға ие болады. Ю.А.Пытель (1998) анамнез жи- нау кезінде бір маңызды белгіге назар аударады - гидронефрозбен ауыратын наукастар кебіне етпетінен жатып ұйыктайды, ейткені бұл жағдайда құрсак ішіндегі кысым көтеріледі және осының есебінен аста- ушадан тарылған астауша-несепағар сегменті аркылы несеп пассажы күшейеді. Гидронефроздағы лабораториялық көріністер өте жұтаң, әдеттен тыс және пиелонефритке, гематурияға ұласқан қабыну белгілерімен көзге түседі. Гңдронефроздың диагностикасы кешенді болуы тиіс, өйткені оның әрбір белгілі әдісінің ауруды аныктауда өз орны бар және олардың ара- сында бәсеке тууы мүмкін емес. Бүгінде бір әдісті екіншісінен артык деп айтуға болмайды. Дәрігердің шеберлігі — диагностикалык зерттеулердің көлемі мен жүргізілу ретін аныктауда болып табылады. Гңдронефроздың диагностикасында бүйрек паренхимасының функ- ционалдық күйі женінде объективті мағлұмат алуға мүмкіндік беретін радиоизотопты ренография мен динамикалық нефросцинтиграфияның маңызы зор. Алынған мағлұматгар закымданған бүйректіңсекреторлык жэне эвакуаторлық кызметі, оның паренхимасьшың сакталу дәрежесі, канмен жабдыкталуы жөнінде пікірайтуға мүмкіндік береді. Диагностикада рентгенологиялык зерттеулер — жалпы және экск- реторлык урография негізгі рөл аткарады. Шолулык урография кейбір жағдайларда бүйрек контурының үлкейгенін, сондай-ақ онда конкременттердің бар екенін анықтауға жәрдемдеседі. Экскреторлық урография (13.1-сурет) паренхиманың. секреторлык кызметі, екі бүйректің астаушасы мен несепағарының эвакуаторлық кызметі жөнінде түсінік береді. Гидронефрозда үлкейген астауша мен тостаған- 347
шада сакталған қалдық несептен бөлінетін рентгенконтраст заттың едәуір ыдырауы саддарынан закымданған бүйректің тостағанша-астау- ша жүйесінің аздап конграст күйге өтетіні байқалады. Бұдан кейінгі су- реттерде контраст заттың жиналуы және астаупіадан зәрдің шығуы қиыңдауы салдарынан бүйректің тостағаншасы мен астаушасының үлкейгені байкалады. Алынған рентгенологиялык көрініс анатомиялык өзгерістер жөнінде, кейде гидронефроздың жоғарыда көрсетілген себептері жөнінде пікір айтуға мүмкіңцік береді. Гидронефроздьің кеш сатыларыңда, бүйрек паренхимасының айтарлықтай анатомиялык-фун- кционалдық өзгерістері кезінде бүйректің тостағанша-астауша жүйесінің контраст күйге енуі контраст затты венаға жіберуден 1-2 са- ғат өткенде ғана байқалуы мүмкін. Бүйрек семгеңде контраст загпың бөлінуі, тіпті мерзімі үзартылған экскреторлық урограммадан да байқ- алмайды. Рентгенконтраст зерттеу өдеттегі жлғдайда шалқадан, бүйіріне және етпетінен жатып жүргізілуі тиіс. Науқастың етпетінен жатуы несеп пас- сажының дәрежесі жөнінде пікір айтуға көмектеседі, бұл жағдайда оған құрсак ішіндегі қысымның артуы да жөрдемдеседі. Горизонталь деңгейдін белгілерін анықтау максатында зерттеу міңдетті түрде тік түрған калыггга жүргізілуі тиіс. Гидронефроздың экскреторлық урограммасыңда пиелэктазия мен гидрокаликоз түрліше дәрежеде болады. Барлық жағдайларда үлкейген тостағанша мен астаушаның жиектері айкын көрініп гұрады. Уретерог- раммада көбіне несепағардың тарылуының, иілуінің немесе атониясы- ның айкын бейнесі алынады. Несепағардың куысыңда кедергілер (кон- кремент, ісік) кездескенде рентгенконтраст заттың оларды айналып өткенін байкауға болады. Ретрогрддты уретеропиелография арқылы гидронефроздың бұдан да айқын көрсетілген рентгенологиялық белгілерін алуға болады. Алайда 13.1-сурет. Экскреторлык урография Гидронефроз сол жакта. 348
бұл зертгеудің өзіңдік қатан керсеткіштері бар, өйткені оның бүйректің қуыс жүйесіяе ретроградты жолмен инфекиия енгізу жөне іріңді қабы- ну процесін дамыгу қаупі бар. Қазіргі уакытта ги ігеа нефроздың диагностикасы үшін бүйрекке уль- традыбыстык сканирлеу жөне комльютерлік томография жүргізудің маңызы зор. Бүйрек ультрадыбыстық зерттеуі (13.2-сурет) біртекті сұйық ортасы бар үлкейген қуыс жүйенің бар екенін табуға, бүйрек ас- таушасы мен паренхимасынын көлемін,, калыкдығын анықтауға мүмкіңцік береді. Компьютерлік томография (13.3-сурет) алынған мағ- лұматтарды айтарлықтай толыктыра алацы, өйткені ол гидронефрозды бүйректің айналасындағы мүшелермен және тканьдермен анатомия- лық-топографиялық карым-катьшасы жөніңце пікір айтуға, сондай-ак контрлатеральды бүйректің күйін анықтауға мүмкіңцік береді. “Күшей- ту эффекті” деп аталатын зертгеулерді жүргізгенде, яғни рентгенконт- раст затты венаға енгізумен ұштасгырғанда компьютерлік томография- ның манызы айтарлықтай өседі. Фуросемидп пайдаланатын ультрады- быстық түрткі тестерге де көңіл аудару қажет. Мұнда препаратты па- рентералъды енгізуден 5 минут өткен соң астауша мен тостағаншаның кеңігенін байқауға болады. Бұл гидронефроз жағында айгарлықгай сақ- талған несеп жолдары мускулатурасының бар екенін көрсетеді және бүйректің резервтік мүмкіңдіктері жөнівде пікір айтуға негіз болады. Сонымен бірге, УЗИ жөне КТ аркылы жаксы зертгелген бүйрек ауруы диагностикасының гвдронефрозды аныктауда бірқатар киындықтары бар. Соңғы жыддары гидронефроздың диагностикасыңда ультрадыбыс- тык доплерография кеңінен колданылуда, ол аурудын дамуының себебі болып табылатын косымша кан тамырларынын бар екенін анықтауға мүмкіңцік береді. Полипозициялық зерггеулер арқылы қан тамырлары- 13.2-сурет. Эхограмма. Гидронефроз 349
ның диаметрі мен орналасуын анықтауға, демек, операциялык әрекетгін сипатын болжауға мүмкіндік туады, Гидронефроз кезіңде бүйрек ангиографиясы сирек жүргізіледі, ол негізінен аурудын сатысын нактылау және косымша кан тамырларын табу үшін, совдай-ақ бүйректің төменгі сегментіне операция жасау мүмкіндігін және оның көлемін аныктау, кейбір жағдайларда диффе- ренциалдық диагностика үшін жүргізіледі. Осы заманғы рентгеңдік электрондық-оптикалык күралдардың мүмкіңдіктері, саусақ әдістерін пайдалану урографиялық зерттеулерле айқын бейнелер алуға мүмкіңдік береді. Бүгінгі телевизиялық уроскопия бейне көріністерді бірнеше мөрте кдрағаңда алынған бейнелерді егжей- тегжейлі талдауға жәрдемдеседі. Жоғарыда аталған барлық өдістерді орындау мүмкін болмаса немесе олар диагнозды анық қоюга киындық туғызса, тері аркылы жасалатын пукциялық ангегрддтық пиелография пайдаланылуы мүмкін. Телевизиялық уроскопиямен салыстырғанда кымбаттығына, сәуленің күшті әсер ететініне және артықшылығының жоқтығына қарай бүгінде рентгенкинематографияның болашағы жок. Емдеу. Гидронефрозды емлеу патологиялық процестің дамуын ту- ғызған себептерді жоюға және иүмкіндігінше мүшені сақтауға бағытта- луытиіс, Бүйрек паренхимасынын қызметі айтарлыктай сақталған, ал гидро- здың себебі жойылмаған бір және екі жакты гидронефроздың 1 және 2- сатылары пластикалык операция жасауға негіз бола алады. Астауша- несепағар сағасы түсыңдағы өзгерістер негізінде пайда болған гидро- нефрозда әртүрлі пластикалық операциялар жасалады. Олардың негізгі ІЗЗ-сурет, БүЙректің компьютерлік томограммасы, Г идронефроз сол жақта, терминаллық стадиясы 350
мақсаты астауша-несепағар сегментінін тарылуын жою және функцио- налды кабілеті бар анастомозды калыптастыру, сәйтіп бүйректен зор шығуының бұзылуын қалпына келтіру болып табылады. Қазіргі уакьгт- та мынадай операциялық әрекетгер колданылзды. Фенгер операциясы несепағардың тарылған тұсын немесе астауша- несепағар сегментін бойлай кесуден жөне оларды көлденең бағытта тігуден тұрзды. Фоли операциясы несепағардың астауша маңындағы бөлімін кең воронка тәрізді етіп ұлғайтудан тұрады. Ңесепағардан аста- уша-несепағар сегменгінің тарылған тұсы аркылы астаушаның төменгі кабырғасына етегін V төрізді тілік ұшы несепағарға қараган үшбұрыш қиық түзеді. Астауша киығының бұрышын несепағар тілігінің томенгі бұрышына тігу арқылы астауша-несепағар сегментінің қуысын кеңейтеді. Калп де Вирда операциясы несепағардың үзын, тарылған тұсын анықтауда қолданылады - несепағардың стеноздалған бөлімі бүкіл ұзына бойында ашылып, оның алдышы қабырғасына астаушадан алдын ала бөліп алынған жамау тігіледі. Алайда аталған операциялар сегментгін куысын үлкейтіп кана қоймастан, бұл тұста айкын байқала- тыя өзгерістерді сактап, несеп жолдарының бұл белігін қалыпты қыз- мет етуден айырады. Бұл кұралдардың нетижелерінің ойдан шықпай- тын себебі, олар қазір кең қолданылмай отыр. Қазіргі уақыгта астауша-несепағар сегменті мен гидронефроз сте- нозы кезінде қолайлы нетижеге жету үіпін бұл аймакты кесіп, соңынан пиелоуретеростомия жүргізу қажет. Көптеген өдістердің ішіңде Хай- нес-Аңдерсен операциясы кең таралған, ол астауша мен несепағарды тарылған тұсында кесуден баска, астаушаның едәуір тұсын бойлай ке- суден, соңдай-ак астаушаны екі жағынан тілетіи, киьхты томен қарай түсіріп, астауша мен несепағар киыгы арасында анастомоз туғызалы. Бүйрекгің “акырғы” кан айналым жағдайлары гидронефроз кезінде қосымша қан тамырларын кесу керсеткіштерін шектейді. Төменгі полюстін косымша тамырлары болған кезде, әдетте, Хайнес-Аңдерсен операциясы жасалады, мұңца несепағар антевазальды орын ауыстыра- ды, бұл тамырлар мен астауша-несепагар сегменті арасындағы арақаты- насты өзгертеді, осының нетижесіңде тамырлар жанадан түзілген саға- ның артыңаа кдлып, оны кыспайды. Көптеген жағдайларда гидронефроздағы пластикалық операциялар- дан кейін астаушаны құрғатады (пиелонефростомия) және астауша-не- сепағар сегментіне таңғьпп (шина) салады. Шина болып табылатын түтікті өдетге операциядан кейін 2-3 аптадан соң алып тастайды Астаушадан зәрдің еркін шығуы қалпына келгенде ғана нефросто- маны тоқтатады. Бұл түтікті кысьш, антеградты пиелоуретерография жасау аркылы аныкталады. Дренажды тоқтаткан соң бұйректің терен жарасы өзі-ак жазылуы тиіс Екі жақты гидронефро.зда емлеу тактикасы жөніңде бірінші кезенде реконструкциялық-пластикалық операция морфофункционалдық тұрғыдан карағанда едәуір сакталған мүшеге жасалуы тиіс деп есептеу кабылданған. Мұндай мөліметтер ультрадыбыстық эхография.экскре- торлық уроғрафия мен радиоизотопты ренографияны қамтитын жан- жақты зертгеулер негізіңце алынуы мүмкін. Паренхиманын семуі (атрофия) айтарлықтай байқалып, бүйректін 351
қызметі едәуір төмеңдейтін кездегі бір жақты гидронефроз жағдайыңда нефрэкгомия жасауға тура келеді. Шүғыл пиелонефриг, нефрогенді ги- пертензия секілді ауруларға әкеп соқтыратындықтан, мұңдай бүйректі организмде каддыру кдуіпті болады. Екінші бүйрек те гидронефрозға немесе басқа патологиялық процеске (Ісік, бүйректің тас ауруы) шал- дыққанда нефрэктомия жүргізуге болмайды. Болжам. Гидронефроздан айығу жөніңдегі болжам үнемі қолайлы бола бермейдІ, өйгкені реконструкциялық-пластикалық операциялар наукастардың 50 процектіңде ғана жаксы анатомиялык-функционал- дық нэтижелер береді. Бір жакгы процестегі өмір туралы болжам айгар- лықтай колайлы, ал екі жақты процесте — созылмалы бүйрек кызметінін жеткіліксіздігіне байланысты ойланарлықтай болады. Пластикалық операңия қаншалықты ерте жасалса, аурудың болжамы соншалықты жаксы болады. XIV ТАРАУ НЕСЕПЖЫНЫС МҮШЕЛ ЕРІНТҢІСІКТЕРІ Бүйректің ісігі Ересек адамдардағы бүйректің ісігі барлық осындай түзінділердін 2-3 процентін құрайды. Әйелдермен салыстырғанда еркектер жиі (ша- мамеи 2 есе) ауырады. Науқастардын басым бөлігі 40-60 жаста. Бүйрек ісіктері арасындағы олардың зиянсыадары сирек кездеседі. Бүйрек па- ренхимасының ісіктері кауіпсіз (аденома, липома, фиброма, ангиома, гемангиома жөне т.б.) және кауігггі (аденокарцинома, саркома, аралас ісік) жөне ақырғы (метастазалық) ісіктерге бөлінеді. Этнологиясы Бүйрек ісіктерінің пайда болу себептері жеткілікті зертгелмеген. Гормондык байланыстардың бүзылуы адамның бүйрек ісіктерінің генезіңде белгілі бір рөл аткаруы мүмкін. Сонымен бірге, эксперименгте сеуле энергиясының өсерімен де бүйректің ісігі алын- ған. Бүйрек ісіктерінің пайда болуы мен дамуының вирус теориясы да бар. Әдебиетге кейбір химиялық заттардың бүйрек ісігінің генезінде белгілі рөл аткаратынын көрсететін деректер бар. Олар: антрохинолин және көмірсутектерге, нитрозиндерге, ароматгы амиңдерге жататын басқа да химиялық қосылыстар. Сонымен, түрлі сипаптағы гормоңцық, сөулелік, вирустық және хи- миялык факторлар бүйрек ісігінің генезіңде айтарлықтай рөл аткаруы мүмкін. Бүйрек ісігін, баска да мүшелердің ісігі секілді, полиэтиология- лық ауруға жаткызуға болады. Кляссмфикяциясы Қазіргі уакытга бүйрек ісігінің мынадай класси- фикациясы қабылданған. 1. Бүйрек паренхимасынын ісіктері. А. Қауіпсіз ісіктер: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома және гемангиома, лимфангиома, хоңдрома, остеома, миксома, дермоид. 352
Б. Қауптгі ісіктер: рак (аденокарцинома), фибро-, мио-, липо-, анги- осаркома, Вильямстің аралас ісігі. В. Бүйректін акырғы (метастазалык) кауіітгі ісігі. 2. Бүйрек астаупіасының ісіктері. А. Қауіпсіз ісіктер: папиллома, ангиома. Б. Қауіпті ісіктер: папилляр рагы, жалпақ клеткалы рак, кілегейлі- безді рак, саркома. Бүйректің кауіпті ісіктерін процесс сатылары бойынша классифика- циялаудың манызы бар. Ең көп таралғаны төрт сатылы классификация. 1. БүЙрек капсуласы шегіндегі ісік. 2, Қан тамырлы сиракшаны немесе бүйрек манындағы май клетчат- касынкамту. 3. Аймактық лимфа түйіңдерінің закымдануы 4. Қашық метастазанын болуы Ракты зертгейгін Халықаралык Агенттік ТЪІМ системасы бойынша бүйректің кауіпті ісіктерінің классификациясын ұсыңды, мундағы Т (ішпог) — бастапкы ісік сатысы, N (побиіі Ішпрагісі) - аймактық лимфа түйіндері, М (теіа^Шез) - кашык метастазалар. Бүл классификацияда мынацай белгілер қабыдцанган: ТІ - бүйректін контурын өзгертпейтін Шагын ісіктер; Т2 - бүйректің контурын езгерткенімен, бүйрек капсуласының түгастығын бүзбайтын үлкен ісіК; ТЗ - ісіктің бүйрек маңайыңцағы тканьдерге таралуы; Т4 - ісік кершілес мүшелерге немесе қүрсақ қуысына өтеді; О - аймактық яимфа түйіңдері зақымданбаған; N1 - аймақгық гомолатералдық бір лимфа түйінінін закымдануы; N2 - билатералдық немесе көптеген латералдық аймақтық лимфа түйіңдерінің закымдануы; N3 - ығыспайтын метастазалық аймактык лимфа түйіңдері; N4 — югстааймақтық лимфа түйіңлерінін закымдануы; ИХ - аймактық лимфа түйіндерінің күйін бағалауға кажетгі мини- мум талапгар орындалмаған; МО - қашық метастазалардың жоқтығы; М1 - қашық метастазалардың болуы; МХ - кашык метастазаларды айыруға қажетті минимум талаптар орыңцалмаған. Сонымен, бүйрек паренхимасының көлемі үлкен әрі бүйректің кон- турын өзгертетін ісігі (бүйрек капсуласының (Т2) тұтастығын бүзбай- тын) бар, аймактык лимфа түйіңдерінін закымдану белгілері жок (N0), қашық метастазасыэ (МО) жағдайда ауру сатысының қысқартылған формуласын - Т2МОМО колдану керек. Ісік процесінің таралуын сипаттау үшін ТММ белгісінен баска, бүйрек венасынын ісікпен закымаануын сипатгайтын V иңдексін қол- данады Венада ісік тромбысы болмаган жагдайда индексінін мәнін ҰО белгілейді, бүйрек венасының ісікпен зақымзануын VI деп, ісік тром- бысының төменгі қуыс венаға таралуын - V? деп белгілейді. Пггологнялық анатомня. Бүйректін кауіпті ісігі онын кез келген сегменттерін зақымдауы мүмкін. Бүйрек ісігінің шамасы жай көзге әзер көрінетін түйіндерден үлкен түзіңділерге дейін әр түрлі болуы 12-2207 353
мүмкін. Бүйректің макроскоптык рак ісігі бір немесе бірнеше жүмыр немесе сопақ түйіндерден тұрады. Бүйректің беті көбіне бұдырлы бо- лып келеді. Бүйрек кесіндісі ала түсті, онын тканьдерінде сарғьпп- қоңыр жөне кызыл түсті (қан кұйылудың саддарынан), қызғылт немесе сары түсті (липоидты заттардың болуынан), сүр түсті (мукоидтардың ыдырауынан) учаскелер кездеседі. Кейде паренхиманың петрификаии- ялануы байкдлады, бүкіл ісікті ізбес басуы сирек жағдайларда кездеседі. Ісіктен некроз ошақтары, ескі және жаңадан қян құйылу іздері көрінеді. Ыдырау ошактарында кейде үлкенді-кішілі киста қуыстары пайдаболады. Метастаздану. Бүйректің кауіпті ісіктері гематогенді жоне лимфогеңщ жолмен таралады. Метастаза орта есеппен наукастар. 150 процентіңде байқдлады. Бүйрек рагының таралу жиілігі жөнінен окпе, одан соң сүйек, бауыр, ми алғашкы орыңдарды алады. Бұл зандылық бүйректің вена жүйесі мен кеуде жөне құрсак қуыстарының магистрал- дық тамырлары, соңдай-ак каңканың вена торы арасыңда тығыз байла- ныстыңболагынына негізделген. Бүйрек рагының метастазы аурудың бастапқы ошағына қарағаңда клиникалық тұрғыдан көбіне ерте байқалдды. Метастазаның бірінші ісіктен көп (10—15 және тіпті 20) жыл өткен соң жиі пайда болуы бүйрек рагының ерекшелігі болып тәбылады. Сонымен қатар, рактың бұл түрінің тағы бір ерекшелігі - мүнда өкпе метастазасы кейбір жағ- дайларда бастапкьі ошакгы жойған соң регрессияға бейім келеді. Ісікті бүйректің қашық метастазалары арасында жиілігі жөніңде екінші орынды сүйек метастазы алады, ол кебіне жамбас сүйегіне, омыртка жотасыяа, қабырғаға, иык белдеуінін сүйектеріне, сан сүйектеріне, бассүйегінің күмбезіне шоғырланады. Бауырдың метаста- зы аурудың кеш сатыларында байкалады. Бүйрек рагынын аймактық метастазалары негізінен бүйрек синусына жакын орналасқан парака- валдык жөне парааоргалык лимфа түйіңдерін зақымдайды. Көкірек қуысының лимфа түйіндерінде, мойын, мыкын және шат түйшдерінде бүйрек ісігінің метастазалары сирек кездеседі. Бүйрек рагы қашық жөне аймактық лимфа мегастазаларынан баска бүйрек маныңдағы май клетчаткасына, кұрсақ қабырғасының бұлшық еттеріне, тері асты май клетчаткасына, операцивдан кейінгі тыртыкка лимфа түйіндерінен тыс метастаза береді. Мұнда ісікгің есуі емес, жеке, айқын шектелген метастаза ошактары байкалдды. Бүйрек рагынын ме- тастазасынан баска көбіне ісік тромбысының бүйрек венасы бойымен төменгі қуыс венаға таралатынын көреміз. Белгілері мев клиникілық бярысы. Бүйрек ісігінің жалпы белгілері ішінде организмнің ісік тканіндегі алмасу енімдерімен улануы нәтижесіңде жалпы күйдің нашарлауының манызы бар, мұңца жалпы өлсіздік, тәбетгін жоқтығы, жүдеу байкалады. Ісік процесінің бір көрінісі - жүдеу ісіктің ыдырау өнімдерінін организмге улы есерінін нөтижесі болып табылады. Жүдеу көбінесе ас- кынған бластоматоз процесінің белгісі больш табылады. Дене температурасының көтерілуі жалпы сипаттағы бүйрек ісігінін маңызды белгісі болып саналады. Бұл белгі бүйрек рагымен ауыратын науқастардың 20-30 %-іңце байкалады. 354
Бүйрек ісігінің жілік майына улы әсері онын кызмегін бөсеңцетеді де, анемияның пайда бслуына өкеп соктырады, бұл асқынған ісік пропесінің делелі болады. Полицитемия, немесе ақырғы эритрошғгоз бүйрек ісігінің көрінісі болуы мүмкін. Бұл процесті бүйрек ісігІ тканінің эритропоэтин өнімін көп бөліп шығаруымен түсінліреді. СОЭ- нің артуы бүйрек ісігінің жалпы белгілерінің барынша жиі байқалатын түрі болып саналады, ол аурудың бірінші және бірден-бір көрінісі бо- луымүмкін Бүйректің қауіпті жаңа түзінділерімен ауыратын наукастардың 10- 15 проценгіңде ауру артериялык гипертензия түріңце байқалады. Басқа да бүйрек ауруларыңдағывдй, бүйрек ісігінің артөриялық гипертензия- сының даму механизмі бүйрек паренхимасын ісік тканінің кысуы сал- дарынан осы паренхимада канның аздығын (ишемия) туғызуыңца болса керек. Бүйрек ісігінің жергілікті белгілеріне науқастардың 60-70 пропенгіңде байкалатын гематурия жатады. Баскд да көптеген бүйрек ауруларымен салыстырғаңда бүйрек рагы кезіңдегі гематурия кәбіне “ауыртпайтын” болады. Ол көп ретте аурудың жалпы күйінің қанагат- танарлықгай көрінісінде кенетген пайда болып, тез өтеді. Аурудың тез өтуі көбіне науқастардың дәрігерге кеш баруының себебі болады. Ісік тканіңлегі тамырлардың ыцырауы, тостаға» иі а, астауша қабырғ- асында ісіктің өсуі және бүйректегі гемодинамикалық бұзылулар бүйрек ІсігІ тематуриясының себепгері болып табылады. Бүйрек ісігінің гематуриясы оны тұтас қамгиды, біркатар жағдайларда кұрт төрізді қан түйіртпектері несепағар куысының пішінін қайталайды немесе олар куықта түзілсе, пішінсіз болып келеді. Қан түйіртпектері болмауы да мүмкін. Бүйрек тұсынын гематуриядан кейін кагты ауруы - ісікке тән белгі. Кейде қан кетуі басталған соң көдімгі бүйрек шаншуы байқала- ды. .Қарқыңды гематурия қуыктын кан түйіртпекті тэмпонадасын туғы- зып, зөр шығаруды шұғыл тежеуі мүмкін. Бүйрек ісігі гематуриясының қыска мерзімдігіне, оның белгісіэ мерзімде, кейде бірнеше жылдан кейін қайталайтынына байланысты қан кету кезіиде оның себебін анықтау үшін шұғыл цистоскопия жаса- удың эор маңызы бар. Бүйрек тұсының ауруы жиілігі женінен жергілікті белгілердің ішіңде екінші орын алады, ол көбіне үйып, кейде бүйрек шаншуына ұласады. Бұлайша ұйып ауру кейде шатқа, санға таралып, ісіктің бүйректегі фиброзды қабықшаны созуына, оның өсуіне, ісіктің пара- нефрия нерэ ұштары мен нерв тамыршаларына бірігіп өсуіне, бүйрекгің тамыр сирақшаларының керілуіие байланысты. Қатты ауру көбіне тұтас гематурия кезіндегі несепағардың қан түйіртпегімен бітелуінен пайда болацы. Қолга сезілетін ісік - бүйрек ісігінің жергілікті үш белгісін кұрай- тын осы ауруға барынша тән, ете сирек және ең кеш байқалатын белгілердіңбірі. Бүйректің төменгі сегментінен шығатын жана түзінділер саусақпен басқаңца жаксы сеэіледі. Мұнда қабырға астына қарай кететін тығыз, бұдырлы, қозғалмалы ісік тәрізді түэінді қолға байкалады. Ісік кезіңце бүйректі қолмен жақсы байқау үшін оны дененің 355
түрліше қалпывда (шалкадан жату, бүйірінен жату, түру) жүргізу ке- рек. Бүйрек ісігінің манызды жергілікті белгілерінің бірі - варикоиеле. Қауіпті ісікте оның мынадай себептері болуы мүмкін: I) сол жак бүйрек венасының қысылуы немесе оны ісік басуы; 2) бүйректін төмен қарай ығысуынан сол жақ бүйрек венасыиың иілуі; 3) төменгі қуыс ве- наны немесе тікелей ен веналарының бірін ісіктің немесе лимфа гүйівдерінің зақымданған метастазаларынын кысуы; 4) теменгі куыс венаньщ тромбозы. Осы жағдайлардың бәрівде де сол жақ бүйрек вена- сындағы немесе төменгі куыс венадағы кысым артады да, тиісгі жағын- дағы ен венасы бойымен кері вена ағыны пайда болады, сейтіп ұрық жіпшесін - варикозды кеңейтеді. Орга және егде жастағы адамдарда кенетген варикоцеленін пайда болуы дәрігерде бүйрек ісігінің болуына күмен туғызуы тиіс. “Идиопатиялық” варикоцеледен өзгеше, бүйрек ісігінен туған варикоцеле сол жақга да, оң жақга да пайда болып, наук- ас горизонгаль жатқавда да хойылмайды, Буйрек ісігі метастазаларының белгілері алуан түрлі. Бүйрек рагы- ның әкпеге таралуы рентгеңде кебіне жұмыр пішінді болады. Қан түкіру - бүйрек ісігінің өкпеге таралуының алғашкы клиникалық корінісі. Солитарлық ісіктің таралуы рентгеңце кебіне бронх рагы түрінде, ал көп таралуы пневмония немесе өкпе туберкулезі түріңде жа- сырынады. Бүйрек ісігінің сүйекке таралуы клиникалық тұрғыдан кебіне ауыр- тады, кейде жанға батады, тіпті есірткі затгарға да көнбейді. Мұңдай ауруларды кейде радикулитгің, кабырға арасындағы невралгияиың жоне т.б. бедгісі регіңде бағалайды. Ісік омыртқа жотасына жайылғавда төменгі параплегия дамуы, жамбас мүшелерінің қызмегі бұзылуы мүмкін Метастаза орнындағы патологиялық өзгеріс аурудың бірінші белгісі бола алады. Ренттенде бүйрек ісігінің сүйекке таралуы остеодес- трукция туғызады, олар көбіне бірлі-жарым, сопакша пішінді болады. Лимфа түйіндеріне таралатын аймақтық ісіктер едегғе клиникалық бай- кзлмайды. Днагностнка Көзбен жоне қолмен байкап көруде әдетте асқынған бүйрек ісігін ғана анықтайды. Іш пішінінін өзгеруі бүйрек ісігінің үлкейіп кеткенін дөлелдейді. Қарап кору аркылы варихоиелені, ал төменгі қуыс венаны қысу арқылы - құрсақшң алдыңғы қабырғасын- дағы веналардың кеңеюін, аяқтың ісігенін анықгауға болады. Ісігі бар бүйрскгі оның ісігін жаракатгап алмау үшін қолмен абай- лап сипау керек. Қолмен сипау кезіндегі бүйректің немесе ісіктің қоз- ғалу дережесі оның операцияға жарамдылығын байқатады. Кдн мен иесегпің жалпы анализі, биохимиялық жоне иммунология- лық зерттеулер лабораториялық диагностика өдістеріне жатады Қан- ның жалпы анализі бүйректің рагына төн езгерістерді ғана емес, сон- дай-ақ СОЭ-ның артуын, анемияны да анықгайды. Несеп анализі эрит- роцитурияны анықгайды. Әсіресе бүйрек ісігі пиелонефритке ұласкан- да протеинурия мен лейкоцигурия байқалуы мүмкін. Биохимиялық зерггеу өдістерінен ферменггерді, белоктар мен белок фракцияларын зертгеу, сарысудағы кальнийдін мелшерін анықтау, Да- ңшшн реакциясы барынша кен қодданылады. Сілгілі фосфатаза мен ба- 356
ска да біркатар ферменттердің кан сарысуындағы активтігінің артуы, альфа 2-глобулин деңгейінін артуы (Штауффер синдромы) бүйректің бастапкы рагына тән белгілер болады. Соңғы уақьпта бүйрек рагына диагностика жасау үшін иммуноло- гиялық әдістерді қолданады. Иммунодиффузиялық сараптаудын клас- сикалык өдістерін (радиальды иммунодиффузия реакциясы, иммуно- электрофорез, карсы иммунофорез, Оухтерлони бойынша қос иммуно- диффузия женет.с.с.) пайдаланып, сарысу белоктары - ферритин, трансферрин, альбумин жөне т.б. метаболизмінің терең бұзылуларын анықтауға болады. Бүйрекгің ісік тканінін, ферритинді талғамады жинайтыны аныктал- ған. Қалыгггы бүйрек пен басқа да мүшелерлін рак Ісіктеріңдегі шама- сымен салыстырғаңда бұл белок ісік тканьдерінде 10—220 есе жоғары концентрацияда болады. Құрамында те.мір кездесетін келесі белок - трансферриннің ісік тканіндегі деңгейі 3 есе артық. Ауруға тән көрсетілген өзгерістер науқастардың 80 процентінін каныңдағы белок спектрінде етеді. Алынған маглұматтарды ескере отырып, бүйрек ісігіне күдік туган- да жүргізілетін иммунологиялық зерттеулерді науқасты жан-жақты тексерудің мінцетгі кезеңі деп есепггеу керек. Соңғы кезде бүйректің Ісігіне радиоизотопты диагностика жасауға кеп көңіл бөлінуде. Осы мақсатта статикалық нефросиинтиграфияны (иемесе бүйректі сканирлеуді) қолданады. Бүйрек паренхимасынын бір бөлігінін (төменгі, жоғаргы немесе ортаңғы сегменттердегі) бейнесі және бүйрек бейнесінің мүлде жоктығы - бүйрек ісігінің барь шп а жиі кездесетін белгілері. Бұрыс радиоизопты реноангиографияда бүйректің жана түзіңділері таб>ілған жерден жоғары контрастылы ошақтар байкалады, бұл ісік тканінін гиперваскулярланған аймағына изотоптардың карқынды жи- налуына байланысты. Бұған керісінше, бүйрек кистасы кезіңде бұл учаскеге изотоптың тұракгауы күрт кемңді. Бүйректің ісігі мен кистасына диагностика жасау үшін ультрады- быспен сканирлеудін манызы зор. Бұл әдістің зияны, каупі жок, науқа- сты алдын ала даярлауды қажет етпейді, диагносшкалық мағлұматтары көп. Дыбыс ісіктін тығыз, гомогеңді емес тканьдеріне, кдн тамырларына, құйылған канға, некроздық тканьдерге (бұлардың бетінің акустикалык қасиеті бар) шағылысқаннан кейін алынатын көріністен ісіктің улыра- сонограммасы кальпггасады. Сонымен, ісік кезінде бүйректін пішіні әзгерелІ, ісіктің дыбысты оркелкІ сіңіруінен ісік ішінде көптеген эхо- сигналдар пяйда болады (14.1-сурет). Пионефрозы, гңдронефрозы, поликистозы, өсіресе солитарлық кис- тасы бар бүйрек ісігінің дифференциалдык диагностикасыңда ультра- дыбыспен сканирлеудің маңызы бар. Сгзнограммада киста контуры тегіс капсула болып шығады, онын ішінде эхосигналдардан бос зона бар. Рентгенологиялык зертгеу бүйрек ісігі диагностикасының сонғы кезені болып табылады. Бүйректін ісік процесін айыруда ор түрлі рент- генологиялық өдістердің мүмкіңдіктері түрліше болады. 357
Ерте диагностика жасауға қойылатын осы заманғы талаптар тұрғы - сынан қарасақ, жалпы (шолу) экскреторлык урографиянын беретін мағлуматтары өте шектеулі. Бул әдістер, әдетте, бүйректегі көлемді процеске күдік туғызуға гана мүмкіндік береді; олардың көмегімен дифференниалдық - диагностикалық міндетгерді (ісік немесе киста) шешу мүмкін болса да, ол әрқашая жүэеге аса бермейді. Наукасты реютенологиялық тексерудІ жалпы (шолу) урографиядан бастайды, ол бүйрек конфигурациясы мен онын калпынын әзгерістерін, ісік тканьдеріңдегі петрификаттарды анықтайды?Жалпы реғптенограмма арқылы бүйректін контуры жөніңде пікір айтуға бол- майтын біркатар жағдайларда томографияны немесе пневморетропери- тонеуманы пайдаланады, булардын жөрдемімен бүйрек көленкесінін едәуір рельефті бейнесі алынады. Экскреторлык урография ісік закымдаган бүйректің функционал- дық және морфологиялық ерекпіеліктерін, бүған қоса, келесі буйректің күйін анықтауға мүмкіңдік береді. Ісік зақымдаған бүйректің қызметі аурудың бастапкы сатысыңда то- лық канағаттанэрлык болады. Бүйректің өз кызметін аткара алмауы ас- кынған бластоматоз процесі, бүйрек паренхимасын ісік гканінің айтар- лыктай ауыстырғаны немесе бүйрек сиракшасының инфильтрациясы немесе оны метастаза закымдаған лимфа түйіңцерінің шоғыры кысканы жөніңде білдіреді. Ісік закымдаған бүйректің функционалдық қызметі сақталғанда эк- 14.1-сурет. Бүйректің эхогряммаеы Оң жақбүйреклің үстіңгі полюсінін ісігі. 358
скреторлық урограммадан астаушаның немесе тостағаншаның пішіні өзгеріп, сәл ыгысканын, тостағаншаның шетінен бүйректің сыртқы жиегіне дейінгі қашықтықтың артқанын; бір немесе бірнеше тостаған- шанын ампутацияланғанын, астаушаның толу кемшілігін; несепағар- дың жоғарғы бөлімінің ортаңғы сызыққа қарай ауытқығанын анықтай- ды (14.2-сурег). Экскреторлық урограмманың ай лңдығы жеткіліксіз болғанда не- сеп жолдары бейнесінің контрастылығын арттыру максатында инфузи- ялық урография пайдаланылуы мүмкін. ’ Бүйрек ісігінің диагностикасында нефротомография маңызды рөл аткарады. Нефротомограммада ісік жиегі айқын емес қалған бүйрек па- ренхимасына қарағанда аса контрастылы ткань ретінде танылады. Ісіктің ішінен рентгенконтраст заттың жеке “шалшықтары” көрінеді. Ісікке керісінше, бүйрек кистасы нефротомограммада контрастылығы төмен жұмыр зона түрінде көрінеді, сондыкт^н бұл әдіс бүйрек ісігі мен кистасының дифференциаддық диагностикасында ерекше құңдылыққа ие болады. Ісік элементгсрінің метастазалык таралу қаупіне байланысты сонғы жылдары бүйрек ісігінің болуына күдік туғанда кері (ретроградты) пие- лографияны өте сирек пайдаланады. Онын себебі: кері пиелография І4.2-сурст. Экскреторлық урография. Сол жақбүйректік Ісігі. 359
кезінде астауша ііпіндегі, осыған байланысты интраорганды тамыр ішіңдегі қысымының артуы болып табылады Соңдықтан кері пиелогра- фияны экскреторлық урография да, осы заманғы гиімсіз немесе диаг- нозға айқындық қоспайтын жағдайларда жургізу керек. Кері пиелог- раммядағы ісіктін белгілері де экскреторлык урограммадағы белгілерге ұксайды. Бүйрек ісігіне диагноз коюда және дифференпиалдык диагностика- да бүйректің компьютерлік томографиясы маңызды орын аладьі (14.3- сурет). Рентгенологиялык зертгеулердің тамыр әдістері бүйрек ісігіне рент- генодиагностака жасауда төтенше манызды. Сонғы жылдары транс- люмбалды аортография, талғамалы (селективті)бүйрек артериография- сы, венокавографиясы, бүйрек венографиясы секілді өдістер кеңінен қолданылуда. Бүйрек ангнографнясы - бүйрек ісігінің диагностикасында ерекше маңызы бар өдіс. Ол: 1) алдыңғы зерттеу кезендерінде табылған бүйректегі көлемді проиестің сипатын аныкгауға, яғни ісікті кистадан айыруға; 2) бүйрек қыртысыңда орналаскдн жөие тостағат III а - астауша жүйесін езгертпейтін шағын ісіктерді табуға; 3) бүйрек венасы мен тәменгі қуыс венаның күйін (вена қуысында Ісік тромбысының бар- жоқтыіын) анықтауға; 4) контралатеральды бүйрекке, бауырға метаста- заны, ісіктің кершілес мүшелерге өтуін анықтауға мүмкіңцік береді. Қурсяк жортографнясы бүйрек ангиографиясының бірінші кезеңі 143-сурет. БүЙректің компьютерлік томограммасы. Сол жакбүйректің астынғы гюлюсінің ісігі. 360
болуға тиіс, ол арқылы закымданган бүйректің васкуляризация түрін аныктайды, ісікті, оның өсу (мүшенін ішіне немесе сыртка карай) сипа- тын, оның айналасыңдагы мүшелермен қатынасын, екінші бүйректе, бауырда метастазанын болуын анықтайлы. Бұл тұрғыдан карағанда се- риялык аортографиядан мол мағлұмат алуға болады. Ісіктің белгілері мынадай: магистралды бүйрек артериясы қуысының кеңеюі, ісік масса- сындағы ретсіз патологиялық васкуляризация (ісік зонасындағы өрмекші тәрізці тор және ,1көл”, “шалшық” түріндегі рентгенконтраст затгың жиналуы, мезгілінен ерте сегментгік нефрограмма немесе ерте артериялық фазадағы бүйрек венасының бейнесі, ісік массасы көленқесінің күшеюі, көріяетін шұнкырлардың (лакуналардың) болуы және масса келенкесінің гомогенсіздігі (ісік некрозы) және т.с.с. Талгамалы (селективті) бүйрек артериографиясын аортография мағ- лұматгарын нактылау кажег болғанца жүргізу керек (14,4-сурег). Ангиография кезіңде алынатын мағлұматгар анық болмаған жағдай- ларда міңдетгі түрде фармакоаргериография жүргізу керек. Төменгі қуыс венаның күйін, оның ығысуын, комперссиясын, І4.4-сурет. Бүйрепің ангиографиясы. Сол жақ бүйреггің талғам&лы артериограммасы. Сол жяк бүйректін астыщы полюсінің ісігі. 361
тромбозын, өсуін анықтау үшін кан ағысын токтатпастан, төменгі вено- каваграфияны орындайды, Алынған мәліметгер операциянын кажеттігі, оның сипаты мен көлемі жоніндегі мәселені шешуге кемектеседі. Бүйрек венографиясы - бүйрек ісігі табылғавда жүргізілетін анги- ографиялық зертгеудің соңғы кезені. Емдеу әдісі мен операциянын, көлемін анықтау үшін бүйрек венасы- ның күйін анықтаудың төтенше манызы бар, Ісіктін бүйрек венасына шабуылын толу дефекті немесе венаның толық блокадасы түрівде ве- нограммадан табады. Бүйрек ісігінің мөлшері мен бүйрек венасындағы ісік тромбысының болуы, соңдай-ақ оның үзывдығы арасывда параллелизм болмайтынын атап көрсету керек, сондыктан бүйрек венографиясын мівдетгі түрде істеу қажет. Бұл ережені сақгамау кейбір жағдайларда операция бары- сыңца күтпеген жағдайларға (күтеген жерден ісік тромбысының табы- луы) өкеп соқгырады, бұл операцияның ретін, көпемі мек ұзақтығын өзгертуді талап етеді. Бүйректің қауіпті ісіктері көбіне екпе мен сүйектерге жайылатын- дықган, бүйрек ісігі бар деп күдіктенген барлық науқастарға мүмкін бо- латын метастазаларды анықтау үшін окпесіне, көкірек клеткасына, омыртқа жотасына, жамбасына, бас сүйегіне ректгенография жүргізу қажет. Дифферевдиалдыкдиапюсгакя. Кеп жағдайда ісікті бүйректің соли- тарлық кистасынан, гидронефрозы мен поликистозынан айыруға тура келеді, Дифференциалдык диагностикада ультрадыбысіық эхография мен КТ зертгеу әдістерін, совдай-ақ пункциялық кистографияны пай- даланудың маңызы бар. Бүйрек ісігі мен құрсақ Ісігіне дифференциалдық диагностика жа- сау өте қиын болацы. Бұл аурудағы қолмен сипап көру мағлұматгары бірдей Құрсақ ісігівде экскреторлық урография мен кері пиелография- ның (мүмкіңцігінше пневмореіроперигонеуммен жөне томоірафиямен коса) жәрдемімен бүйректің тостағанша - астауша жүйесін өзгертпес- тен, ығыскднын табады жоне жеке орналасқан ісіктін бсйнесін адады. Несепағардың ортаға қарай ауытқуы күрсак ісігіне тән кұбылыс. Мұндай жағдайларда эвдоскопиялык даагностика өдісі - тері арқылы жасалатын ретроперитонеоскопия көп мағлұмат береді. Емдеу. Операция жасау бүйректің қауіпті ісігін емдеудің бірден-бір түбегейлі әдісі болып саналада. Соңғы жылдары бүйрек ісігін операция арқылы емдеу көрсеткіштері айгарлықтай ұлғайда, ал қарсы керсеткіштер - азайды. Тіпгі метастаза бар болғанның езівде негізгі ісік ошағын алып тас- тау наукастың өмірін ұзарта алады Қазіргі жағдайларда екпеге, бауы- рға, аяқ сүйектеріне өткен бірлі-жарым метастазалар нөфрэктомияға карсы көрсеткіш ретінде бағалана алмайды, ейткені мұндай метастаза- лар жөнінде түбегейлі операциялық емдеуді ойдағыдай жүргізуге бола- ды (лобэктомия немесе пульмонэктомия, бауырды кесу, аякқа ампута- цня немесе экзартикуляция жасау). Нефрэктомиядан кейін кейбір жағ- дайларда метастазаның регрессиясы басталагыны атап көрсетілген, Ісік зақымдаган бүйрекке операциялық жолмен жету өдісін тавдау 362
негізінен ісіктің өлшемі мен орнына байланысты. Ісік жөніндегі не- фрэктомия кезіңде бүйрекке операциялық жолмен жетудің негізгі үш түрі бар: ретроперигонеалды, трансперитонеалцы және торакоабдоми- налды түрлері. ** Жалғыз бүйректің ісігі немесе бластоматоз процесінің бүйректі екі жакты зақымдауы рак кезінде бүйректі кесуге қажетгі белгі болады, мұндағы бластоматоз процесі бүйректін біріндегі метастазадан дамуы мүмкін. Бүйректі ракка байланысты кесудің айтарлыктай киыңцыкта- рына қарай (ісіктің бүйрек қақпасына, магистралдық бүйрек тамьгрла- рына жакын орналасуы), бұл операция экстракорпоралды жағдайларда жасалуы мүмкін. Бүйрек венасы мен төменгі куыс венадан ісік тромбыларын шығз- руды (олардың бар екеяін операцияға дейінгі венография кезіңде анық- тайды), үлкейген парааорталық және паракавалдық лимфа түйіндерін алып тастауға операция арқылы емдеудің радиалды өтуінің міңдетті шаріы деп есептеу керек. Сонғы жылдары кауіпті Ісік зақымдаған бүйрек артериясын опера- цияға дейін бітеу (эмболизациялау) немесе окклюзия жасау қолданыла бастады. Артерия қанының бүйрекке келуін токгату мүше мен ісіктің көлемін кішірейтеді, бұл операцияның техникалык орындалуын жеңілдетеді, қан кетуін азайтады. Нефрэктомияның ісік жөніндегі операциядан кейінгі асқынуын негізгі екі топқа бөлуге болады: ілеспе созылмалы аурулардың үдеуінен туган асқыну жоне тікелей операциялық жарақапың сипаты мен ауыр- лығынан туган асқыну. Бүйрек ісігі бар науқастардың операциядан кейін қайтыс болуы ұдайы азайып келеді жөне қазіргі уақытта 3-5 процентке дейін төмеңдеді. Жүрек-тамырдың тромбоэмболикалық аскынуы науқастар- дың операциядаи кейін қаза табуының негізгі себебі болып табылады. Қазірге дейім бүйрек ісігін сөулемен емдеудің тиімділігі жонівде түпкілікті пікір жоқ. Бүйрек рагын радиорезистентті деп есептейці, ал сәуле терапиясын иноперабелді ісікте немесе ауру сезімін жоюга арна- лған метастазада паллиативті шара ретіңце ғана көрсетілген деп санай- ды. Түбегейлі жасалмаған операциядан кейін (бүйрек венасы мен төменгі қуыс венада бүйрекгің инфильтрленген май капсуласының, ме- тастаза закымдаған лимфа түйіндерінін, ІсІк тромбысының калуы), опе- рацияға дейін ісік өте үлкен жөне қозғалмайтын кезде, анық иноперабельді ісік кезіңде немесе оның метастазасы кезінде (ауруды басу, гематурияны азайту үшін) сөулемен емлеуді ұсынуға болады. Дәрі-дәрмекпен емдеу химио- және гормонотерапияны қамтиды. Ісік пен оның метастазалары химиопрепараттарға сезімтал болмай- тыңцықган, рак кезінде ісікке карсы химиопрепаратгарды (химиотера- пия) колданудың пайдасы шамалы. Интерферон альфа мент гамма ба- рынша кең паДцаланылдцы. Соңғы жылдары бүйрек ісігі кезіңце гормондармен емиеу - гормо- нотерапиякеңтаралуда, ол мынаған негізделген: аламаңцардың (хомяк) аталығыңда эстрогендер арқылы туғызылған эксперименттік бүйрек ісігі (аденома мен аденокарцинома) карама-қарсы әсер ететін гормон- 363
дар - тестостеронның немесе прогестеронның тежеуші өсерін жақсы кабылдайды. Болжям. Бүйрек ісігі кезіңдегі болжам ең алдымен процестің саты- сына байланысты Әсіресе операция жасалмаған науқастарға болжам қолайсыз болады. Бастапқы ісігінің осуіне немесе метастазалардың та- ралуына қарай олардың күйі үнемі нашарлайды: жалпы өлсіздік, жүдеу артады, көп ретте калтырау, гематурия, күшті ауру байкдлады. Иаукас- тар интоксикацивдан, кахексиядан, анемиядан қайгыс болады. Болжам жасауда науқастардың жасы маңызды фактор болады, егде адамдарға карағанда 40 жаска дейінгі жастардың арасында өлім- жітімнің көбірек кеддесетіні байкалған Бүйрек безінШ ісіктері Бүйрек безінің ісіктері екі топқа бөлінеді, олар бір-бірінен морфо- логиялық және клиникалық белгілері бойынша ерекшеленіп түрады. Мұндай белгілер бүйрек безінің қыртыс кабатынан және ак затынан шығады. Кляссификяциясы. Бүйрек безі қыртысының ісіктеріне аденома, кортикостерома, андростерома, кортикоэстрома жөне олардын аралас формалары жатады. Бүйрек безінің ақ затының ісіктеріне ганглионев- рома мен феохромоцигома жатады. Бүнрек безі кыртысының ісіктері. Оның белгілері мен клиникалық барысын өр түрлі белгілер сипаттайды: - кортикостерома кезіңдегі бүйрек безі қыртысының синдромы (Иценко-Кушинг сиңдромы); - аңдростерома кезіндегі адреногенигалий сиңдромы; - эстрогенитадьды синдром, ол бүйрек безі қыртысынын (кортико- эстроманың) көптеген эСтроген бәліл шығаруына байланысты, - альдостерома кезіндегі бастапқы альдостеронизм; — гиперкортицизмнің аралас формалары, Бүйрек безінің ак затының ісіктері нерв жөне хромафинді тканъдер- ден жетіледі. Көбіне феохромоцитома жиі кездеседі. Феохромоцитоманың клиникалық көрінісі оның қан арнасына оқтын-октын катехоламиндерді (адреналин мен норадреналинді) бөліл шығаруына байланысты. Бұл затгар тахикардийлы пароксизмальды (приступ) артериялық гипертензия, бастың, жүректің қатты ауруын, ентікпе, терлегіштік гуғызады. Кейін ауру пароксизмальды емес, тұрақ- ты сипат алады. Днапюсгнкя. Диагностика анамездің мағлұматгарына жөне жоғары- да сипатгалған клиникалык белгілерге сүйенеді. Диагнозды лаборато- риялық және рентгеногиялық белгілердің мағлұматгары растайды. Науқастарда несеппен бірге бүйрек безі бөліп шығаратын гормон- дар мөлшерінің артатыны байқалады; кортикостеромдда -- 17-кетосте- роидтер мен 17-оксикетостероидтар, андростеромада - 17-кетостероид- тар, кортикоэстромада - эстрогеңдер. Феохромощпомада несегпегі катехоламиңдердің мөлшері артатыны анықталады. Диагностика үшін ультраоыбыспен сканирлеудің, бүйрек безінін іі 364
компыотерлік томографиясынын, сондай-ак бүйрек безі артериографи- ясының маңызы зор. Дифференииалдык диагностика ең алдымен эндокриндік аурулар- мен, соңдай-ақ бүйрек безінің кауіпсіз кисталарымен жүргізіледі (14.5- сурет). Емлеу Диагноз кою Нагаматн әдісі бойынша люмботомды жету ар- қылы ісікті түбірімен сылып тастаудан тұратын операцияға қажетті абсолютті көрсеткіш болыл табылады. Операция алдында арнайы даярлықтан еткізу және операциялан кейін кездесетін бүйрек безі кызметінің жеткіліксіадігіне илактика жасау қажетғігі осы категорияға жататын науқастарды емдеудің маңыз- ды ерекшеліп болып саналады. Операцияға дейін 4-5 күн бұрын барлық науқастарға қатан төсек режиміңде жалпы нығайтатын, тыныштанды- ратын және жүрек терапиясын белгілейді. Феохромоцитомамен ауыра- тын наукдстарға операциядан 3 күн бұрын адреналитиктер (реджитин, 14.5-сурет. Бүйректің ангиографиясы. Оң жяқ бүйрекпң талғамалы артеряограмма.сы, Оң жақ бүйрек безінін ісігі. 365
фентоламин) белгілейді. Кортикостеромамен ауыратын науқастарға тек операция қарсаңындағы кешке қарай және операция жасалардан 4 са- ғат бұрын бұлшық етке гидрокортизон (ересектерге 75 мг, балаларға - 25-50 мг) жібереді. Адростеромамен және альдостеромамен ауыратын науқастарға операцияға дейін гормоналдық терапия жүргізбейді. Кортикостероиды сылып тасталған наукастарда операциядан кейін кортикостероидты гормондармен терапия жүргізеді. Бір апта бойы бұлшык етке гидрокортизон жібереді, дозасын тәулігіне 6 рет 75 мг-нан тәулігіне 1-2 рет 50 мг-ге дейін кемітеді, ал операциядан кейінгі 8- күннен бастап операциядан кейінгі 14-күнге карай дозасын тәулігіне 15 мг-нан 5 мг-ға дейін кеміте отырып, преднизолон енгізіледі. Феохромоцитоманы алып тастағаннан кейін шұғыл коллапстың туу қаупі бар, оны болдырмау үшін гемотрансфузия және венаға тамшыла- тып енгізілетін ангиотензинамид (гипертензин) кажет болады. Минуты- на 3-10 мкг есебінен ангиотензинамид немесе гидроартраттың норадренамині (минутына 20-6 тамшы жылдамдыкпен глюкозаның 5 проценттік ертіндісінің 50 мл-іне 4-8 мг) енгізіледі. Бүйрек безі ісігінің болжамы оның қауіптілік дөрежесіне және опе- рацияныңдер кезінде жасалуына байланысты. Кұрсақ ісіктері Құрсақ қуысының ісіктері несеп-жыныс мүшелерімен шектесетін аймаққа жатады. Олардың бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарына анато- миялык тығыз жақындығына жоне бүйрек ісігінен айырудың қиынды- ғына байланысты урологиялық практикада мүндай аурулар айтарлық- тай жиі кездеседі. Құрсақ ісіктсрі. ІсіктердІ негізгі үш топка бөледі: 1) мезенхима текті ісіктер (липома, фиброма, липосаркома, фибросаркома және т.с.с.); 2) нерв тканінің ісіктері (нейро^ ибромалар, неврилеммомалар, параганг- лиомалар); 3) кисталар мен тератомалар. Белгілері мен клиникалық барысы. Хромаффин тканьдеріндегі пара- ганглиома ісіктерінің белгілері феохромоцитоманың белгілеріне үқсас. Баска құрсақ ісіктері өте үлкейгенге дейін ұзақ уақыт білінбейді. Үлкен құрсак ісігі көршілес мүшелерге кысым түсіре отырып, бел мен ішті ауыртады, онда жүрек айнып, кұсқысы келеді, іш бітеледі, іш кебеді. Кейде ісікті кездейсоқ, ішті дәрігер немесе науқастың озі қолмен басқ- аңда табады. Диагноз қою. Құрсақ қуысында ісіктің болатынын іштің бір жақ жартысынан жоғарғы ұшы қабырғаның астына карай кететін, ал төменгі ұшы кейде кіші жамбасқа дейін жететін жұмыр тығыз денені қолмен сипап сезеді. Жалпы рентгенограмма бойынша бүйректен төмен орналаскан үлкен түзіндінің контурын аныктайды: бел бұлшык етгерінің контуры көрінбейді. Экскреторлық урограмма мен кері уре- теропиелограммадан бүйректің жоғары карай ығыскднын, оның рота- циясын, несепағардың ортаға қарай едөуір ауытқығанын көреміз. Ра- диоизотопты сканирлеу немесе сцинтиграфия ультрадыбыспен сканир- леу арқылы да бүйректін осындай ығысуын аныктауға болады, сонымеН қатар, түзіндінің консистенциясы тығыз екені де анықталады. Егер ата- 366
лған ©дістер арқылы ісіктің келенкесін бүйректін, бейнесінен айыру киын болса, онда ісіктің бүйрекке катысы жөніндегі мәселені бүйрек артериографиясының көмегімен шешеді. Венокавография төменгі куыс венаның ығысуын, кысылуын немесе өсуін аныктауға мүмкіндік береді, оның диагнозды аныктау үшін ғана емес, сондай-ак ісікке операция жа- сау жөніндегі мәселені шешуде маңызы бар. Дифференциалдық диагностнка Құрсақ ісіктерін көбіне бүйрек ісігі мен кисталарынан, үйкы безінен, ток ішектен, еннен, колка аневризмінен, сондай-ақ құрсақ қуысындағы паразиттік кисталар мен инкапсулданған гематомалардан жіктеуге тура келеді. Бүл жағ- дайда дифференциалдық диагностика үшін хирургиялық лапарос- коптық, сондай-ак ангиографияның жәрдемімен жүзеге асырылатынтері ретроперитонеоскопиясы деп аталатын едісті жүргізу маңызды болады. Емдеу. Кдуіпті ІсІк секілді, қүрсактың қауіпсіз ісігі де операциямен емдеуге - ісікті сылып тастауға кажетті көрсеткіш болады. Қүрсак ісігінің үлкендігіне, олардың айналасындағы мүшелермен және ткань- дермен, оның ішінде төменгі қуыс венамен немесе колқамен бірігіп өсетініне байланысты операция жасау едөуір қиындық келтіреді, кейде осымен бір мезгілде нефрэктомия, спленэктомия, асқазанды, ішекті, ұйқы безін алу керек болады. Мұндай үлкен операцияны жасау үшін кең люмболапаротомиялык әдіс қажет болады. Болжям. Кауіпті құрсақ ісігінің болжамы аса қолайлы емес: наукас- тардың біразы ғана 5 жыл өмір сүре алады. Мұндай болжам көптеген диагностикалық әдістер үшін қиындыкка түсетін қүрсақ қуысының Ісігін кеш айыруға байланысгы. Күрсақ ісігін неғүрлым ерте аныктап, дер кезіңде тиімді емдеу жүргізу болжамды жақсартады. Қуық Ісіктері Қуықтын ісіктері барлық жаңа түзінділердің шамамен 4 процентін құрайды, урологиялық стационарлардағы наукастардың 5-8 проценті және несеп-жыныс мүшелерінің жана түзінділерімен ауыратын наукас- тардың 50 проценттейі жиілігі жөнінен асказан, оңеш, өкпе және көме- кей Ісіктерінен кейінгі орынды алады. Әйелдер куығының ісігіне карағанда еркектер куығының ісігі әлде- қайда жиі кездеседі (4:1). Еркектер қуығы ісігінің жиі болуын олардың канцерогенді заттармен едәуір жиі жанасатынымен және несептің қуықта едәуір ұзақ сақталатынымен түсіндіреді. Қуық ісігінің басым болігі (95%) эпителий текті болады, яғни қуыктың ішкі бетін астарлал жаткан ауыспалы эпитслийден пайда болады. Этиологиясы. Қазіргі уақьпта куык ісігі пайла болуының химиялық теориясы кең таралган. XIX ғасырдың екінші жартысында анилин боя- улары өндірісінле жұмыс істейтін жұмысшылардың куыктарында жаңа түзінділердін жиі пайда болатынына көңіл аударылды. Патогенезі. Астауша мен тостағаншаға карағанда куыкта ісіктің едәуір жиі байқалатыны кездейсок оқиға болмаса керек, өдетте ол куықтың үшбұрышы мен мойнында орналасалы, мүнда кілегей қабык- тың несеппен жанасуы барынша ұзақ болады. Егде жастағы 367
еркектердің қуығында ісіктің жиі пайда болуын зердің тұрып кдлуымен (стаз мочи) түсіндіруге болады. ҚазіргІ мағлүматтар бойынша, куык ісігінің генезінде адамды қор- шаған ортаның канцерогенді факторлары да, атап айтканда, түтін, автокөліктердің газдары маңызды орын алады. Қуық рагымвн ауыра- тын науқастардың ішінде шылым шегушілердің кеп кездесуі олардың арасында белгілі бір байланыс бар деп есептеуге мүмкіндік береді. Қуыкта зәрдің түрып қалуы экзопенді химиялық өсер тұсында макызды патогенездік рөл аткарады. Химиялық канцерогенді затгардың қуықкд түсіп, оның кілегей қабығына негізінен уриногенді жолмен әсер еггетіні аныкталған. Патологиялық янатомия. Қуық ісігі бастапқы және акырғы ісік бо- луы мүмкін. Акырғы ісік деп көршілес мүшелерден шығып, қуыққа өсетін ісіктерді айтады. Сонымен бірге, куықтың зпителий текті және эпителий текті емес ісігін де ажыратады. Клиникалық практикада қауіпсіз, элителий текті емес ісіктер - фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома ете сирек кездеседі. Қауіпті, эпителий текті емес ісік - саркома біршама жиі байкалады. Мүндай ісіктер кез келген жастағы адамдарда еседі, еркек- терде жиі кеэдеседі. Саркома өкпеге, плевраға, бауырға жене басқа мүшелерге, аймақтык лимфа түйіндеріне ерте және жайылған метас- таза береді, қуықтың қабырғасына сіңіп, одан жамбас мүшелеріне өтеді. Қуықтың эпителий ісігі - папиллома мен рак барынша жиь кездеседі. Қуық папилломасы дербес кдуіпсіз ісік каңа емес, ракқа апа- ратын бластоматоз процесінің бастапқы сатысы болып та табылады. Практикалық мақСаттар үшін куық ісігінің мынадай морфолоуиялық классификациясы барынша қолайлы болады: / 1) әдеттегі папиллярлық фиброэпителиома; 2) әдеттен тыс папиллярлық фиброэпителиома; 3) папиллярлық рак; 4) бастапкы инфильтрлеуші рак. Әдеттегі папиллярлық фмброэпителнома. Бұл топқа жататын ісіктердің ең манызды белгісі - эпителийінің жайылып есуін кілегей қабыкша қатаң шектеп тұрады, бұлайша өсу қуық қуысына карай ба- ғьпталған жонееркін қозгәлады. Әдеттея тыс папнлляр.іық фнброэпителмома. Бұл форманың әдеттегі фиброэпителиомадан айырмашылығы - эшасы едоуір кең және тығыз, өте қыска, жуандаған, бүрлері дөрекі. Бұл көп шығатын ісІк. Үлкендігі ^р түрлі, өсу сипаты едөуір тез. Паішллярлық рак. Бұл куық рагының барынша жиі кездесетін фор- масы. Сырттай ол өдеттен тыс папиллярлықфиброэпителиоманы еске түсіреді, бірақ үлкен болады, кең негізге орналасады. ІсІктің бүрлері кыскд әрі жуан, жараға айналуға жоне некрозға бейім. Бірлі-жарым не- месе көп шығатын ісік. Эпителийінің инфильтрлене өсуі осы топқа жа- татын ісіктердің маңызды айырым белгісі болады. Ісіктердің келтірілген үш түрі ракпен аяқгалатын, белгілі бір, заиды түрде үдеп бара жатқан пролиферативті процестің ер түрлі сатылары болып табылады. 368
Бастапкы инфнльтрлеуші рак. Бұл эндофиггі өседі, куық қуысында азтұрады, куық кабырғасының тереңіне тез таралуға және жараға айна- луға бейім, анық байқалатын кабыну жөне деструктивті кұбылыстарға (ісіктіи ірінді кабынуы, оның айналасындағы буллездік ісік) ұласады. Рак ісігінің өсуі куык қабырғасының біртіндеп өсуіне және оның қуысынын ісік массасына толуына әкеп сокгырады, Куықтың қабырға- сы кенет калыңдап, серпімділігінен айырылады, Несепағардың сағасын камтыған ісік, едетте, несептін куысына карай еспей, оны тек сырты- нан қысады. Бұл кезде бүйректен зәрдің шығуына тұракты кедергі туып, несепағар мен астауша кенет кенейеді, оған тез арада инфекция қосылады. Қуыктың шегінен шыққан рак кіші жамбастың клетчаткасы, ашы ішек, қуық безі, жатыр, кынап, іштің терісі секілді көршілес мүшелер мен тканьдерге өседі, Қуықтың ұш жағына орналаскан рак құрсақ куысына таралып, онда да ұрық шашуы мүмкін. Қуық рагы көбіне ай- мақтық лимфа түйіндеріне жайылады. Классификжцнясы. Ракты зерттеу женіндегі Халыкаралык Агенттік ұсынған қуық рагының классификациясы барынша жетілген классифи- кация болып табылады. Ол бір жүйеге келген белгілерді қамтиды, мұндай жүйе бластоматоз процесінің куыкка және одан Үыс бөліктерге таралу дврежесін көрсетедІ: бастапкы ісіктІңТ-сатысы, аймактыклим- фа түйімдері мен М-қашық метастазалардың болуы. Қуыктың бастапкы ісІгінің сатыларын классификациялауда мына- дай белгілеулер кабылданған: ТІЗ - преинвазивті карцинома (іп $іш рагы); Та — папиллярлық инвазивті емес ісік; Т1 - ісік іатіпа ргоргіе-ге таралмайды; Т2 - детрузор бұлшық еттері беткі қабатының инвазиялы ісігі (мус- кулатура кдбатының жартысына дейін қамтиды); ТЗа - детрузордыңтерең кабатгарының инвазиялы ісігі; ТЗЬ - перивезикалды тканьнін инвазиялы Ісігі; Т4а - көрші мүшелердің (мысалы, қуык безінің, жатырдың немесе кынаптың) инвазиялы ісігі; Т4Ь - құрсак кабырғасына немесе жамбас сүйектеріне бекінген ісіктер; ТХ - бастапқы ісіктің күйін бағалауға керекті минимум талаптар орындалмаған. Белгілері мен клнннкалық барысы. Қуык ісігінің белгілері негізінен гематурия мен дизуриядан кдлыптасады. Егер ісік үнемі қанайтын болса, қуык ісігінің гематуриясы жаппай гематурия, егер қуық жиырылғанда ғана қанайтын болса, гематурия терминальды гематурия деп аталады. Макрогематурияның қарқындылығы әртүрлі болады. Ол несептің әзер байқалатын кызғылт ренінен алқызыл түске дейін, ішінде түрліше қан түйіртпектері кездесетіндей түрде болады. КейбІр жағдайларда қуық ісігінен канның коп шығатыны соншама, оның көп түйіртпегі куықты толтырып, несепті тоқтатады (қан түйіртпектерінің қуық тампо- надасы). Қуык пен жоғарғы несеп жолдарынан зәр шығуының киын- дауы, ісіктің ыдырауы және куық қабырғасының жараға айналуы ин- 369
фекциянын косылуына жөне цистит пен пиелонефриттін тууына іепелнп һолады. Куық ісігініи жакын жаткан тканьдерге жұғуы жөне оаарабіи бұдан кейін жансыздануы тиісті клиникалық белгілері бар сүык-кынап немесе куык-ащы ішек терең жараларынын пайда болуына сЖСП соктыруы мүмкін. Инфильтрлеуші ісіктін өсуі несепағардың сағасын қысып, бүйрек гұсын ауыртады, гидроуретеронефроз бен пиелонефритті дамытады. Несепағардың екі сағасы да кысылғанда бұл қүбылыстарға бүйрек ьызметі жеткіліксіддігінің белгілері қосылып, уремия пайда болады. Днаіноз қою. Қуыктағы жаңа түзінділерге диагностика қою мшдсперіне ісіктің болуын анықтау ғана емес, сондай-аконын сатыла- рын, ісік пен жоғарғы несеп жолының айналасындағы кілегей кабық- іпаның күйін, метастазаның бар-жоктығыи да аныктау кіреді, кіктің шамасын жөне оның айналасындағы тканьдермен өзара кагынасын анықтауда қуықтұсына бимануалды пальпация жасаудың маііызы бар. Оны іштің алдыңғы қабырғасы арқылы қасағаның үстінен бір колмен, еркектерде көтен ішек арқылы немесе әйелдерде кынап ар- кылы, наукастардың қуығы босаған кезде горизонталь күйінде және наркоз арқылы бүлшык етті толык босаңсытып, екінші қолмен жүргізеді. Мұндай пальпация аркылы қуықтұсынан тығыз инфильтрат- ты, онын кіші жамбас тканьдеріне, кетен ішекке, қуыкбезіне, қынапқа, жагырға, жамбас сүйекке таралуын аныктауғаболады. Қуық ісігінің диагностикасында несеп тұнбасын цитологиялык зер- ггеу маңызды рөл аткарады. Несеп тұнбасында бірлі-жарым ісік клетка- тарынын немесе олардын жиынтықтарының кездесуі куык ісігінің па- шгномониялы белгісі болып саналады. Іерттеулерден теріс нәтижелер алынуы ісіктің жоктығын оі ндірмейлі. Куық ісігіне күдік туғанда цистоскопия жасау — маңызды зерттеу о.псі Ол ісікті табуға, ісіктін орны, көлемі, мөлшері мен сыртқы түрІ туралы, ісік пен несепағар сағасының айналасындағы кілегей кабыктың ң үйі гуралы түсінік алуға мүмкіндік береді. Куыктын инфилътрлемейтін папиллярлык ісіктері цистоскопия гс ініде жіңішке ашалы бүрлер түріндс көрінеді. Куыктын бастапкы инфильтрлеуші рагы онын қалың кабырғасына тарапады Мұндай ісіктер ошакты немесе жаралы цистит туғызады, шіарды айыру киын. Қуыктағы патологиялық процестің түрін анықтауда эндовезикалды бнопсия кажет болады. Алайла ісіктің қауіптілігін немесе қауіпсіздігін аныктау үшін бұл өфс айгарлыктзй нақгы болмайды, өйткені ол зергтеу үшін ісіктін беткі бөліктерін ғана, оның бүрлерін ғана алады, ал малиғ- низация кашан да ісіктін ішінен, түбінен басталады. Қуық ісігін, оның сатылары мен жоғарғы несеп жолдарынын күйін аныктауда рентгено- логияяык зерттеулер кунды мәліметтер береді. Писгография кезінде қуыктын инфильтрлемейтін ісігі толу әсерін огрсді, бірак қуыктың контуры бұл кезде озгерместен, симметриялы күйішіе калады. Қуык контурының бүзылуы ісіктің инфильтрлі өсіп ксле жатканын көрсетеді. Паравезикальды клетчатканы ісік басканда і7о
куық жамбас сүйектеріне асимметриялы орналасуы мүмкін, өйткені оны ісік инфильтраты бір жағына карай ығыстырады. Рентгенконтраст затпен түрліше мөлшерде толтырылған куыкты бір пленкаға цистограмма серняларын жасаудан тұратын полииистография әдісі қуық қабырғасының серпімділігі мен қозғалмалылығы жөнінде пікір айтуға мүмкіндік береді. Қуықтың қабырғасына ісік өскенде за- кымданған учаске қатайып, икемсіз болады. Қуык ісігінін пішіні, көлемі, мөлшері, орналасуы экөнінде тұнба ци- стография (барийдің сульфатпен және отгегімен) құнды мағлұматтар береді. Барий жүзгіні (взвесь) толып жаткан үзын бүрлерге көп мөлшерде шөгетін папиллярлық ісіктен барынша жақсы көрінетін бей- неалынады. Экскреторлық урография бүйректің фукнциональдық қызметі тура- лы, бүйрек астаушасының, несепағар мен қуықтың босау динамикасы мен анатомиялық өзгерістері жөнінде түсінік береді. Кейінгі темен қарай бағытталған цистограммадан қуык ісігіне байланысты толу дефектін көруге болады. Несепағардың интрамуралды бөлімін ісік инфильтраты қыскан кез- де экскреторлық урографияның көмегімен бүйрек қызметінің кемігенін және тостағанша-астауша жүйе мен несепағардан зәр шығу- ыныңтежелгенін анықтайды. Жямбас венографкясы қуық ісігінін қуық маңындағы клетчаткаға жұғу белгілерін табады. Олар: жамбас веналарының бір жақты толуы, ұсақ вена торының аса дамуы, кан тамырлы коллекторлардың латераль- ды жаққа ығысуы, жамбастың париентальды веналарынын деформаци- ясы.олардыңтолуыныңжарты айтәрізді кемшіліктері. Лимфангиоаденография шап, мыкын, парааорталык және парака- валдық лимфа түйіндерінен мұндай түйіндердің үлкеюі, толу дефекті немесе оларда рентгенконтраст заттардың әркелкі жиналуы түріндегі метастазаларды табуға мүмкіндік береді. Қазіргі уақытта қуықтын қабырғасын ісіктің инфильтрлеу дөрежесін аныктау үшін куықка трансабдоминалдық және эндовези- калдық эхография (ультрадыбыспен сканирлеу) кеңінен қолданыла ба- стады. Қуықты ультрадыбыспен сканирлеуді куық толып түрғанда ғана жүргізуге болады. Екі өлшемді эхограммада қуыктың сагиттальды және горизонталды кесінділерін алады. Ультрадыбыстық көріністер бойын- ша қуық ІсігінІн үш вариантын ажыратуға болады: 1) кілегей қабықты алып жатқан ісік; куык кабырғасының ультрадыбыстық көрінісі тегіс, жуандамаған; 2) куық қабырғасының бұлшық етті қабатын инфильтрлейтін ісік; 3) қуық кабырғасынан сыртқа таралатын ісік. Диффереяциалдық диагностика Бірқатар жағдайларда патология- лық процестері бар қуық ісігіне диагностика жасау қажет болады, өйткені олар цистокопия кезінде ісікке ете ұқсас болса, кейде тіпті одан айыру қиынға түседі. Қуыктағы туберкулездің немесе сифилистің ісік терізді грануляцияларын, куыктың туберкулез және жай жараларын, эндометриозын, созылмалы геморрагиялық циститті, гранулематозды циститті, қуыктың түйінді периартериитін осындаЙ процестерге жаткы- зады. 371
Емдеу. Қуық ісігін емдеу әдістерін операциялық және операциясыз емдеу әдістеріне бөледі. Эндовезикалды, инструменттік және трансве- зикалды хирургиялық өдістерді операциялыкемдеу әдістеріне жатқыза- ды. Операциясыз емдеу сөуле және дөрі-дөрмек терапиясынан тұрады. Операииямен емдеудің бірнеше вариантгары бар. Эндовезикалды электрокоагуляция - қуыктың инфкльтрленбейтін ісіктерін (әдеттегі папиллома) емдеу әдісі. Ол қуықты ашуды талап етпейді, наукастар оны жақсы көтереді, шағын лапилломаларды оңай әрі тез бұзады. Алайда электрокоагуляциядан кейін қуық ісігінің қайта- лауы мен кілегей қабыкка ұрық шашуы жиі байкалады, сондықтан бұл емдеу әдісін егде немесе әлсіз науқастарға колдану ұсынылады. Қуықтың эндовезикалды лазерлік коагуляциясы ең жақсы нәтижелер береді. Кдлған жағдайларда тіпті өдеттегі папилломада да қазіргі уақыт- та электрокоагуляцияның орнына куықты трансуретралды электрмен кесуді пайдаланады, Трансуретралды электрмен кесу жұмысын арнайы эндоскопиялық аспап — резоскоп арқылы жүргізеді, оның тұзақ тәрізді қозғалмалы электродына жоғарғы жиілікті ауыспалы ток беріледі. Трансуретралды электрмен кесуді негізінен куықтың үшбұрышы, мойны немесе куық мойны маңындағы бұйір қабырғаға орналасқан шағын ісіктерге қолда- нады. Трансвезикальды электрмен кесу дегеніміз қуықты биік кесуден және ісікті жоғары жиілікті токпен электрорезекция жасаудан тұрады. Бұл әдісті трансуретралды электрорезекция көрсеткіштеріне жасаған- дай етіп қолдаңады, біракол цистоскопияны жасау мүмкін болмайтын жағдайларда (зәр шығару өзегінің тарылуы, куық сыйымдылығының кішіреюі, гематурия және т.с.с.) колданады. Қуықты (мүшенің бір бөлігін) кесу урологиялық практикада кең қолдау тапкан. Трансвезикалды кесу әдісін ісіктің қанауына, оның үлкендігі мен орнына байланысты трансуретралды электрорезекция жүргізу киында- ған жағдайлардағы инфильтрленбейтін беткі ісіктерде қолданады. Ісік қуыктың қабырғасына жұқканда оның барлық қабаттарын ісікпен коса кеседі. Алдыңғы немесе алдыңғы бүйір кдбырғаға орналас- қан, несепағардың сағасын да, қуықтын мойнын да қамтымайтын және инфильтрлемейтін Ісіктер кесуге өте қолайлы келеді. Егер ісіктің үлкендігінен, қуықтың және оның мойнының жаппай зақымдануынан қуықты кесу мүмкін болмаса, цистэктомия жүргізеді. Бұл операцияның өзі де жаракаттайды, оның үстіне, бұл операцияны белгілі дәрежеде жамбастың клетчаткасы инфильтрленген тұстағы қуықтың аскынған рагына жүргізеді. Бүйректегі несепті ағызатын жағ- дайда ғана (несепағарды ішекке, теріге қондыру жолымен) цистэктомия жүргізуге болады. Цистэктомияны әдетте уретероснгмоанастомозбен немесе уретеро- кутанеостомиямен ұштастырады. Операцияны бір немесе екі сәтте жа- сайды. Алғашында несепағарды кебіне Ішекке, теріге немесе бір ұшы теріге қондырылған (Бриккер операциясы) мықын ішектің оқшауланғ- ан сегментіне жалғайды да, одан соң цнстэктомия жүргізеді. Операция- дан кейінгі өлім-жетім 5-15% аралығында ауытқңды. 372
Наукастың өздігінен зәр шығаруына мүмкіндік беретін несепағарды ішекке көшіріп қондыру зәрді ағызудың едәуір жақсы әдісі болып та- былады. Оны аурудың күйі айтарлықтай жаксы жөне жоғарғы несеп жолдарының тонусы сакталғак жағдайда жасайды. Уретеросигмоанастомозды (несепағарды сигма тәрізді ішекке кешіріп қондыру) куықты экстирпациялаудың бірінші кезеңі ретінде немесе онымен бір мезгілде жасайды. Несепағарды ішекке көшіріп қондырудың толып жаткан түрлерінің ішінен орындалуы өте оңай өрі аз жарақатгайтын, несепағардын ішек Ішінде жақсы орнығуын қамтамасыз ететін, несепағардың керілуіне жол бермейтін түрлерін қолдану керек. Бүл тұрғыдан алғанда, уролог- тар мен хирургтардың көпшілігі Тихов пен Миротворцевтің әдістерін қолданады. Уретеросигмоанастомохты жүргізу мүмкін болмайтын жағдайларда, атап айтқанда, кесепағардың тонусы бүзылғанда несепағарды теріге көшіріп қопдырады. Бірқатар жағдайларда паллиативті операциялар жасалады. Қуық мойнының ракты инфильтрациясы негізінде зөр шығару толық токталғ- анда немесе қан түйіртпектерінің қуықтағы тампонадасы салдарынан шұғыл эпицистомия кажет болады. ІсІктІң несепағарды қысуы салдары- нан ж^не Ірінді пиелонефриттің, уросепсистің қосылуынан, азототеми- яның жоғары болуынан жоғарғы несеп жолдарынан зөр шығуы үдайы бұзылғанда пиело- немесе нефростомия немесе уретерокутанеостомия жасалуы керек. Операциясыз емдеу шараларына көнбейтін қуықтың ыдырап бара жатқан ісігінен кан кетуін тоқтату үшін бір немесе екі артерияны таңа- ды. Операциясыз емдеу сөуле жөне дөрі-дөрмектік терапиядан тұрады. Қуыктың ісігі кезінде дербес емдеу өдісі ретінде сөуле терапиясын сирек қолданады, оны негізінен паллиативті максатта операцияға кірмейтін ісіктерге колданады. Оны кебіне операциямен ұштастыра жүргізеді. Операция алдында сәулемен емдеу перифокальды қабыну өзгерістерін жөне ісіктің өзін азайтып, осы арқылы операцияны жеңілдетеді, біркатар жағдайларда операцияға келмейтін ісікті опера- ция жасалатын ісікке айналдырады. Операциядан кейін жүргізілетін сәуле терапиясы операция ойдағыдай жасалмаған жағдайларда жөне ісіктің қайталауына жол бермеу үшін белгіленеді. Сөулемен емдеу әдістерінің ішінде куық ісігі үшін телегамматерапия өте тиімді. Соңғы жылдары клиникалық практикада жоғары энергия көздерін (бетатрон, сызықтық тездегкіштер) пайдалану қуықтың рак ауруы бар науқастар- ды сөулемен емдеуде жаңа мүмкіндіктер ашады. Қуық ісігін дөрі-дөрмекпен емдеу (химиотерапия) дербес емдеу өдісі ретіңде аса пайдалы емес, алайдд операциялық және сәулемен ем- деу әдісімен ұштасқанда аурудың барысын жақсарта алады. Ісікке кар- сы пайдаланатын химиопрепараттарды (метотрексат, вин-бластин, ад- риабластин, цисплатина), сондай-ак триофосфамид (ТиоТЭФ) пен ди- бунолдың (ионолдың) қуық ішіндегі тамшыларымен, БЦЖ суспензия- сымен ұштастыра емдеуден ең қолайлы нәтиже алынған. Болжам. Дер кезінде қолданылған жан-жақты емдеуден кейінгі бол- 373
жам аса колайлы. Қуықтын ісігі жөнінен емделген науқастарлы жүйелІ диспансерлІк бакылауға алу мүшені сақтайтын операциядан кейінгі колайлы нәтиженін манызды шарты болып табылады. Мұнлай ісіктер қайтуға бейім болып тұратындықтан, қуықтың қайталайтын ісігін тауып, оны дер кезінде жою максатында науқастарға бүкіл өмірі бойында жүйелі цистоскопиялық бакылау жасау қажет болады. Опе- раииядан кейінгі бірінші жылы бақылау иистоскопиясын әрбір үш ай сайын, келесі жыл ішінде жылына екі рет, одан соң т жыл сайын жүргізеді. Несеп шыгару өзегінін ісіктері Несеп шығару өзегінің жаңа түзінділері қауіпсіз және қауіпті түзінділер болуы мүмкін. Оларды шығу тегі бойынша эпителийлі және эпителийсізтүзіңділерге бөледі. Этиологиясы. Несеп шығару өзегінің жаңа түзінділерінің пайда болу себептері аяғына дейін зерттелмеген. Куықтын ісігі кезіндегі канцерогенездің экзогендік және эндогендік себептері үрпінің ісіктеріне де таралады. Әйелдер өмірінің екінші жартысында басталатын дисгормондык өзгерістер, әдетте 40 жастан кейін несеп шығару өзегінің кілегей қабы- ғында полиптертүзілуіне ұласады. Еркектерге карағанда, әйелдерде не- сеп шығару өзегінің рагы жиі пайда болады. ІІатогепез Кілегейлі үрпі мен сыртқы жыныс мүшелерінің ұшы сүйір кондиломаларының жыныстық қатынас кезіндегі вирустан пайда болатыны анықгалған. Әйелдерде үрпінің артқы қабырғасының полиптері көбіне безді бо- лып келеді, олар үрпі қуысына карай өседі де, зәр шығару актісін бұза- ды. Үдайы жарақатганудан полип малигнизациясы тууы мүмкін. Үрпінің қауіпті ісіктерінің метастазасы гематогенді немесе лимфа- тикалық жолмен шаптағы терең, сыртқы және ішкі мықын лимфа түйіндеріне жайылады. Несеп шығару өэегіндегі рактың сатыларын клиникалық классифи- кациялау Т^М жүйесі бойынша жүргізіледі. Белгілері мея клиннкялық барысы. ҮрпінІң жаңа түзінділері ерте са- тыларында клиникалық көрініс бермейді. Зәр шығару кезінде қолайсыз түйсік пен ауру туғызатын зәр шығару жиілеп, қиындайтын дизурия- лық кұбылыстар байқалуы мүмкін. Иниииальды гематурия, яғни несептің алғашқы үлгісіңде қанның пайда болуы — аурудың ең маңыз- ды белгісІ. Кейбір жағдайларда әйелдер де үрпінің сыртқы тесігінің ісіктері айтарлықтай күшті кан кетудің көзі болуы мүмкін. Кауіпті процестің едөуір кеш сатылары айқын дизуриямен және зәр шығару актісінің бұзылуымен козге түседі. Диагностика. Әйелдерде үрпінің жаңа түзінділеріне диагносгика жа- сау қиындық туғызбайды және гинекологиялықтексеру кезінде жүзеге асырылады. Кейбір жағдайларда мимануалдық тексеру арқылы мағлұ- мат алуға болады. Еркектерде үрпінің жаңа түзінділеріне диагностика жасау үрпінің сыртқы тесігін карау, үрпіні саусақпен басып кдрау кезінде жүргізіледі, 374
бірак мұнда биопсия мен жоғары өрлейтін уретроцистографияға үяясғ- ан кері уретроиистоскопияға шешуші рөл беріледі. Емдеу. Несеп шығару өзегінің ісіктерін емдеу бұл проііестін сипэты- на, Т^М категориясы бойынша орналасуы мен таралуына байлйныечы Әйелдерде полип несеп шыгару озегінің арткы кабырғасына орнала- скаңда операциямен емлейді, ол үрпінің артқы кабьгріасын сыналап кр- суден және кілегей қабыктын дефектін тігуден тұрады. ¥шы сүйір кондиломаны, папилломаны трансуретралды электрмен кесу немесе лазермен бұзу арқылы хирургиялык жолмен сылыл тастяй- ды. СондаЙ-ак ол жерге химиотерапиялык препараттарлы - 5%-ті 5- фторурацилді тамызу, ТиоТЭФ пайдаланылады, Несеп шығару өзегінің рагы аралас емдеуді (операция, соуле теря пиясы, по.тихимиотерапия) қажет етеді. Лимфа жүйесін зертгеу.чін нәтижелері шат-сан жоне мыкын лимфа түйіндерін алып тастаулын кажеттігін анықтайды, Еркектерде сондай-ақ үрпіні сау тканьлер түсында кесу, ал аскынған жағдайда — жыныс мүшесіне ампутания жэ- салуы мүмкін. Болжам Несеп шығару өзегінің кауіпсіз ісіктеріне болжам колайлы Алайда қауіпті ісіктер көбіне метастаза береді, бүл аурулын болжа»*’-»* айтарлықтай нашарлатады. Қуык алды безіпің ісіктері Простатяяың қатерсіз гнперплязиясы Бұл ауру үрпінің простата бөліміндегі несеп шығару өзегін коршан- жатқан кілегейлі парауретральды бездердің кдтерсіз іспінін ясуі сг.тг рынан дамиды. 50 жастан кейін еркектердің 50 пропентінле осы аүп'. кездеседі және куык кызметі бұзылуының басты себеб’ бояьш пібы ды. 70 жастан аскан еркектердің 75 проценті түрлііпе дярежеле алды безінің гиперплазиясынан зардап шегеді. Бұл аурудын тарат,•*-• медициналық жәрдем сүрау көрсеткіштерімен бейнеленб&гешн аға" көрсету керек, өйткені мұндай жәрдемді айкын клиникалық бе ч іл&і-і бар наукастар ғана кажет етелі. Этиологиясы. Қуык алды безі қатерсіз гиперплазиясынып пайд'» болу себептері белгісіз. Эндокриндік жүйедегі жаска байлянысп-’ өзгерістерлің парауретралды бездердін гиперплазиясымен ПяіИанчсн жөнінде сенімді ләлелдер бар. Әтектерде (евнухи) бүл азрупын кездеспейтіні белгілі. Қуық алды қатерсіз безі гиперплязиясынын жы ныстық белсенділікпен байланысы аныкталмаган. Бұл ауру еексуаллык белсенділігі жоғарьқтөмен адамдарда да, сондай-ак некееіз оту жяціп^р ант берген дін адамдарында ла кезлеседі. Аурудын несеп-жычыс жүйе-" мүшелерінің венералық жзне созылмалы инфекцияларымен бчіЫныг.м жоқ. Жас еркектерде қуык безі гиперплазиясынын пайдэ болуы «ге -’« рек ұшырасады. Парауретралды бездердін гиперллазиясын “еркек климаксм»*ь«я көрінісі ретінде қарастыруға болады. Патогеяеэ. Жана туған нәрестенің куық безінің массасы біриеш грамм болады. Жыныстық жетілу барысында оның массасы аргып, жаста 20 грамға жетеді. Қалыпты жағдайда мүшенің массасы мен куры- 375
лысы бұдан кейінгі 25 жыл бойында езгермейді, егде және кәрі еркектердің 25 процентінде оның семуі (атрофия) байқалады, ал қалған көп бөлігінде - парауретральды бездер түрліше дәрежеде үлкейеді. Патологиялык анатомия Куыкаллы безінің рагы кезіндегідей, аль- веолярлык — түтікше бездер емес, кілегейлі парауретральды бездер аде- номатозды түйіндердің өсу көзі болатыны морфологиялык зертгеулер аркылы дәлслденген. Аурудың басында проиесс несеп шығару өзегінің простате бөлімінің кілегей қабығы астында диффузиялы дамиды, одан кейін про- лиферация үрпінің простата бөлімінің түбінен ісіктің ортаңғы бөлігін түзе отырып, әркелкі өтеді, бүдан соң жаңа түзІндінің бүйір беліктерін түзе отырып, куык безінін латералдык бөлігінен экзофитгі етеді. Аурудың барысында аденоматозды ткань сыртка қарай, қуық алды безінің анатомиялық капсуласына қарай өседі де, оны кысып, бүкіл мүшені үлкейтеді. Өсудің несеп шығару өзегі мен қуықтың ішіне тара- луы оның қуысын тарылтады, зөрдің жүруін бұзады. Бұл жағдайда тік Ішек пальпациясы қуықбезі көлемінің үлкеймегенін көрсетеді. Қуық алды безі аденомасының массасы бірнеше грамнан 400 грамға дейін ауытқиды. Аденоматозды тканьнің өсуі барысында қуық алды безінің ткані мүшенің анатомиялык капсуласы мен өсуші түйіндері арасында кысылады. Ісіктің түйіндері мен куық безінің тканін бөліп тұратын ткань қдбатын хирургиялық капсула деп атайды. Парауретралды беадердің гиперплазиясын гистологиялык зерттеуде безді донекер жөне бұлшық ет тканінің арақатынасына қарай аурудың безді, фиброзды, миомалы және аралас формаларын ажыратады. Парауретралды бездер аденомасының дамуы үрпінін простата бөлімі қуысының кисыктығын, ұзындығы мен тарлығын өзгергеді. Не- сеп шығару өзегінін қуысы күрделі саңылау түрінде болып, іс жүзінде тұйыкталап тұрады: бұл зонада инфравезикалды бітелудің себебі орна- ласады. Инфравезикалды бітелу зонасындағы кедергіні жеңу үшін куық ішіндегі қысым едәуір жоғары болып, қуық қабырғасының бұлшық еттері үлкен күшпен жиырылуы тиіс. Кез келген бұлшық ет секілді, детрузордың бұлшық еті де көп күш түскенде гипертрофияланады. Ұдайы өсіп отыратын күш түскенде компенсация процестері гиперт- рофия жолымен уакыт оте келе бұзылады да, компенсация жойыла- ды, қуық қабырғасындағы бұлшық еттердін жиырылу қабілеті кемиді, оның мынадай патологиялық-анатомиялык көріністері бар: гипертрофия, бірыңғай салалы бұлшык ет клеткаларының ұзаруы, олардын вакуолизациясы, дәнекер тканьмен алмасу. Қуықтың қабы- рғасы жуандайды, оның үстіне, жекелеген гипертрофияланған шоқ- тар арасында кілегей қабықтың ойыстары түзіледі — кіяегей қабык- тын трабекулярлығы калыптасады. Кейінгі сатыларда мүше кабырға- сының декомпенсациясы азаяды. Кілегей қабык бұлшық ет талшық- тары арасында бірлі-жарым немесе көптеген жалған дивертикулдар түзеді, оларда нағыз дивертикулдарға қарағанда бұлшық ет қабаты болмайды. Қуық алды безінің қатерсіз гиперплазиясының дамуы барысында қуыктыи босауы, зәрдің несепағар бойымен жүруі киындайды. Обструктивті уропатияның дамуы, уретерогидронефроздың үдеуі бары- 376
сында бүйректің функционалдык күйі кеміп„ оның кызметінін жеткізліксіздіпнің клиникалык және лабораториялық белгілері өседі. Аденоматозды түйіндердің дамуы жөне олардың куық ұшбұрышына карай есуі несепағар сағасының интрамуралды бөлімін қысады (ретрот ригоналды форма). Кдлдык несептің көрінісінде қуыкта ұнемі жоғары кысым болатынын есте сактау керек, бұл кысымды бүйректен зәрдің кезекті мөлшерін сығып шығаруда несепагардың терминалды бөлімдері женуі тиіс. Таяуда жүргізілген зерттеулер куык алды безінің катерсіз гиперплазиясы кезінде бүйректен зөр шығуы бүзылуының қосымша механизмі болатынын дәлелдейді, осу барысында қуык мойнының са- кина тәрізді бұлшық еттерін аденоматозды түйіндердің керуінен несе- пағардың сағасы кысылады Бұл аденоманың ретротригоналды өсуін бұрынғыға қарағанда өте сирек кездесетін құбылыс ретінде қарасты- руға жене ерекше клиникалық жағддйларда суправезнкалды обструк- цияны бұзудың операциялық құралы ретінде детрузордың косымша бойлық миотомиясын ұсынуға мүмкіндік береді. Аурудың кеш сатыларында куыктың керілуі өте айқын білінеді, мұнда несепагар сағасының антирефлюкс механизмі нашарлауы және қуык-несепағар-астауша рефлюксі (зөрдің куықтан жоғарғы несеп жолдарына ретроградты өтуі) дамуы мұмкін. Кляссификацня. Куыкалды безі катерсіз гиперплазиясының сатыла- рын клиникалық классфик7циялау қуыктын, жоғарғы несеп жолдары мен бүйректің функционалдык күйіне сипаттама беруге негізделген. Дизурияны және басқа аскынуларды т>ғызатын инфравезикальды бітелу салдарынан компенсаторлық процестердің динамикасына қарай үш сатыны бөліп көрсетуге болады. 1-саты — компенсациялар: калдык несеп түзілмейді және жоғарғы жолдар мен бүйректе айтарлыкдай өзгерІстер болмайды. 2-саты - субкомпенсациялар: қуықта қалдык несеп болады, ал бүйрек пен жоғаргы несеп жолдары функционалдық күйінің кемуі кезеңдерінен өтеді (компенсация сатысы немесе бүйрек қызметінің үдайы жеткіліксіздігінің латентті сатысы). 3-саты — декомпенсациялар: зәр шығуының толык токтауы және бүйрек кызметі жеткіліксіздігінің кеш (интермиттирлеуші және терми- налды) сатысы. Белгілері мен клнннкалық барысы. Зәр шығуының киынлауы мен жиілеуі, оның баскадай да бұзылуы аурудың жан-жақты клиникалык көрінісін құрайды, Олар сатыга байланысты өзгеріп отырады. Ісіктің көлемі зәр шығару актісінің бұзылуы мен клиникалык белгілерінің білінуіне сай келмеуі мүмкін. Ісіктің ортаңғы бөлігі куықка карай өскенде ол кішкентай болғандыктан, әрі тік ішектен сау- сакпен білінбейтіндіктен, үрпінін ішкі тесігі үстінде шар клапан тәрізді ілініп тұрады да, зәрдің куыктан шықпай, тоқтап қалуына дейін себепші болады, осыган сәйкес клиникалык белгілері туады. Қуық алды безінің негізінен тік ішекке карай өсетін гиперплазиясы ұзақ уакыт бойы айк- ын клиникалықбелгілерсіз-ақ өтуі мүмкін. 1-сатыда детрузордың ком- пенсаторлык өзгерісі, оның гипертрофиясы нәтижесінде және жоғарғы несеп жолдары мен бүйректің фунционалдық күйінде айтарлыктай өзгеріс болмайтындықтан, қуық толығымен босайды. 377
Науқастар бұл сатыда зәр шыгару динамикасының өзгеретінін айта- ды. Зәр шығару еркін емес, әлсіз және едөуір жиі болады. Бүрынғы уздіксіз тунгі ұйкы екі реттен артық бұзылады. Бүл науқасты аса алаң- датпайды және оны жасқа немесе баска себептерге байланысты ұйқы- ның қашуы деп қате тусінеді, Бастапқы кезеңінде күндіз зәрдін, шығу жиілігі дүрыс болуы мүмкін, алайда науқастар зәрдің бірден емес, біраздан кейін, әсіресе түнгі үйқыдан оянған соң біраз куттіріп келетінін айтады. Одан әрі күндізғі зәр шығару жнілейді, науқастынбір жолғы шыгаратын зәрінің мөлшері азаяды. Зәр шығармауга болмайтын жағдай қалыптасады. Зөр өзер шығады, бүрынғыдай параболалык қисықтүзбестен, тік төмен ағады. Қуыктың босауын онайлату үшін науқастар оқтын-оқтын ішті күшпен керіп, зәр шығарудьщ басы мен аяғында бұлшық ет пен диаг- рафманы жиырылтады. Қуық бұлшык еттерінің компенсаторлық ги- пертрофиясы нәтижесінде куықты босату аурудың бірінші сатысының басты белгісі болып табылады. Жоғарғы несеп жолдары мен бүйректің функционалдық күйі айтар- лықтай зардап шекпейді, ол компенсацияланған күйде калады (бүйрек қызметі жеткіліксіздігінің латентті немесе компенсацияланған сатысы). Аурудың бірінші сатысында науқастың күйі қуыктың, жоғарғы не- сеп жолдары мен бүйректіи резервтік мүмкіндіктерінің есебінен ұзақ жылдар бойы үдеместен, тұрақты күйде кала алады. Коменсация резервтерінің таусылуы аурудың келесі, екінші саты- сына өтуді білдіреді. 2-сатыда қуықтын, жоғарғы несеп жолдары мен бүйректің қызметі бүзылуының аралық кезеңдері байқалады. Зәр шыгарганда қуықтолы- ғымен босамайды, 100-200 мл шамасында қалдык несеп пайда болады. Детрузорда дистрофиялық өзгерістер дамиды, ол жиырылу бары- сында енді зәрді көбірек айдап шығара алмай, куық кеңейеді. Науқас- тар қуықты босату үшін кушенуге, іштІң және диафрагманың бұлшық етгерін жиырылтуға мәжбүр болады. Зәр шығару бірнеше минутка со- зылып, үздік-создық, толқын тәрізді өтеді. Қуық кысымының артуынан, өсіп келе жаткан аденоматозлы түйіндер мен керілген бұлшык етгердің гүзақ тәрізді шокдарының несе- пағардын сағасын кысуынан, бүлшык етгердің серпімділігі жойылуы- нан зәрдін жоғарғы несеп жолдарымен жүруі, олардың кеңеюі бұзыла- ды, бүйректің қызметі төмендейді. Бүйрек қызметінің төмендей беруінен наукас шөліркейді, аузы қүрғайды, полиурия және басқа көріністер байқалады. Компенсаңиялау механизмінің бұзылуы аурудың үшінші, соңғы са- тысына өткенін білдіреді. 3-сатыда куыктың, жоғарғы несеп жолдары мен буйректің қызметі толық декомпенсацияланады. Бүл сатыда куық жиырылу кабілетінен айырылады, оның іші тіпті экставезикалды күштер қосылғанда да босамайды. Қуықтын кабырғасы керілтен, Ішіне зәр толған, оны көз мөлшермен де, Іштің төменгі жағын сипап та білуге болады. Онын жоғарғы шар тәрізді жиегі кіндікке дейін жететін ісік секілденіп байқалады. Науқастың үнемі дәрет сындырғысы келіп тұрады, бұл сезім басылмай, іштің төменгі жағын үдайы сыздатып 378
түрады. Несеп ағын түрінде емес, аз-аздап сыздыкгап, тамшылап шыға- ды. Зәрдің көп мөлшерінің ұзак уақыттежелуі тиісті дәрет сындыру сезімін де әлсіретедІ. Наукастар түнде, одан соң күндіз өздерінің еркінсіз-актамшылатып дәрет сындыра беретінін, “несеп токтамайты- нын” айтады. Осы уақытта куык бұрынғысынша, зәрге толып тұрады, ол еріксіз сыртка тамшылап шыға береді. Сонымен, несептің тежелуі мен оның токтамауының парадокс күбылысы байкалады, оны несептің парадокс тежел у І де п ата йды. 3-сатыда жоғарғы несеп жолдары кенейеді, тостағанша-астауша жүйедегі кысымның көтерілуінен болатын обструктивті уропатия сал- дарынан бүйрек паренхимасының парииалдык қызметі бұзылалы. На- уқастар тәбетінің жоқтығына, әлсіздік, шөліркеу, ауыздың құрғау, жүрек айну, іштің бітелуі секілді күбылыстарға шағым айтады. Адам- нын еңсесінің түсуі, секемшілдік, енжарлық секілді психикалык өзгерістер де аурулы тереңдетеді, дауыс қарлығады, кілегей қабық құрғай бастайды, ауыздан несепке тән иіс пайда болады. Емдік жәрдем көрсетілмейінше, бүйрек қызметі жеткіліксіздігінің созылмалы интермиттеуші сатысы терминалды сатыға өтіп, азотомия қалыптасады, су-электролит балансы бұзылады да, науқастар уремия- ның клиникалық құбылыстарынан қаза табады. Асқынуы Аурудың 1 және 2-сатысының клиникалык барысында, тіпті дизурия айкын байқалмағанның өзінде де зәр шығуы кенет токтап қалуы мүмкін. Оның себебі диетаның бұзылуы, мысалы ішімдікті, ашы- тұщы дәмді кеп пайдалану, тоңу, қуыкты дер кезінде босатпау болуы ыктимал. Булайша аскынудың патогенезіне кіші жамбас мүшелері мик- роциркуляциясының бүзылуы, аденоматоз ткані ісінуінің күшеюі, детру- зордын мионейрогеңдік өзара катынасынын шұғыл өзгерістері кіреді. Зәр шығуының шұғыл тежелуі сирек жағдайда ғана қалпына келеді. К-Өпшілік жағдайда қуыққа катетер енгізу наукасқа жәрдем көрсетудің мәжбүрлік шарасы болады. Қуықка катетер енгізгеннен кейін зәр шығуы қалпына келеді. Бірак кейде операциясыз емдеуден нәтиже шықпайды. Мұндай наукастар кезек күтгірмейтін хирургиялық жәрдемді клжет етеді. Қуықалды безі қатерсіз гиперплазиясыныңтағы бір асқынуы — гема- турия. Ол әзер байкалуы жңне несеп тұнбасын микроскоппен зерттеген- де ғана байқалуы мумкін. Бірқатар жағдайларда қан кетуінің қаркыны мен кан түйіртпектерінің пайда болуы куыкта түйіртпек тампонаданың түзілуіне байланысты щұғыл операция жасауды талап етеді. Емдік немесе диагностикалык катетерлеуден кейін кәбіне кан кетуі байкалады. Мұнда қуық мойны тұсында венаның варикозды кеңеюі немесе жаракаттайтын әрекетгерден кёйінгі аденома ткані кан кетуге себепші болуы мүмкін. Қуықтыңтасы куық алды безі катерсіз гиперплазиясының кеңтара- лган аскынуына жатады. Мұндай тас қуыкта уродинамиканың бұзылуы себёпті зәрдің тұрып қалуынан қалыптасады немесе жоғарғы несеп жолдары мен бүйректен келеді және инфравезикальды обструкцияға байланысты үрпі бойымен шыға алмайды. Қуық тасының клиникалык көрінісіне куық алды безі қатерсіз аденомасының клиникалык көрінісі Қосылады, мұнда зәр шығару жиілейді, тік кдлыптағы жыныс мүшесінің басы ауырады. Жатканда шағым азаяды, ауру жойылғандай болады. 379
Гиперплазияның аса күрделі асқынған инфекциялары мынадай. пи~ елонефрит(созылмалы және шұғыл), уретрит, простатит, аденомит, ве- зикулит, эпидидимит жане эпидидимоорхит. Диагноз қою. Парауретральды бездердің гиперплазиясын айыру киын емес. Ол инфравезикалды обструкцияны туғызатын ауруларга дифференциалдық диагностика жасауға бағытталған. Қосымша тәсілдер куыктың, бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарының кызметін бағалау кегізінде аурудын сатысын аныктауға мүмкіндік береді. Науқастың жағдайларын білудің, емір тарихын зерттеудің, көніл- күйін және зәр шығаруға катысты шағымдарын аныктаудың айтарлық- тай маңызы бар. Кез келген еркекті физикалды тексеруде қасаға үстін мұқият сипап, тықылдатып көру керек. Мұндай тәсілдер калдык несептің жиналуына байланысты куыктың үлкейетінін аныктауға жөрдемдеседі. Шар тәрізденіп керілген куықты көзбен де аныктауға болады. Дәрігер қуық алды безін тік ішек аркылы саусакпен сипап көруге тиіс. Ол үшін оң қоддың хирургиялық қолғап кигізіліп, сыргына вазелин жазылған сұксаусақпен тік ішіктің ампуласына кіргізіп, парауретралды бездің гиперплазиясын куық алды безінің 1,5-3 еседей ұлғаюы ретінде аныктайды. Тік ішектің қуык алды безі үстіндегі кабырғасы қозғалмалы болады, Тексеру іс жүзіңде ешқандай ауру сезімгн туғызбайды. Бұдан сон қуыққа, куық алды безіне, бүйрекке трансабдоминалды жөне трансректалды ультрадыбыспен тексеру жүргізеді. Инфравезикальды обструкциясы бардеп күдік туған науқастардың бәріне урофлоуметрия (арнайы аспап - урофлоуметр арқылы несеп ағынынын көлемдік жылдамдығын тексеру) жүргізу қажет. Дені сау адамда несеп ағынының өзгерту қисығы төбе пішінді болса, зәр шыға- рудың көлемдік жылдамдығынын максимум мәні 20-30 мл/с немесе шығатын зәрдің көлеміне байланысты одан да көп болады. Қуық алды безінің катерсіз гиперплазиясы туғызатын инфравезикалды обструкци- яда несептің максимум (20-18 мл/с-тан кем) жане орташа көлемдік жылдамдығы кемиді, зәр шығару ұзақтығы артады. Урофлоуметрия нәтижелері кисык сызығының сипаты да өзгереді. Ол үстірт пішінді келеді, науқас күшенгенде құрсак ішіндегі қысымның кетерілуін қайта- лайтын кисық сызыктың соныңдағы толқын түріндегі өзгерістер пайда болады. Зәр шығару актісі айтарлыктай бұзылғанда несеп ағынының кисық сызығы нольдік, базалдык деңгейдеи сэл ғаңа көтеріліп, зәрдің аздап, тамшылап шығуын бейнелейді. Ультрадыбыспен зерттеуге ұласқ- ан урофлоуметрия поликлиникалық практикада қуық алды безінің кдтерсіз гиперплазиясы бар наукдстарға объективті диспансерлІк бакы- лау жасаудың басты төсілдері болып табылады. Рентгенологиялык және радиоизотоптық диагностика едістері бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарының функционалдык және анато- миялық күйін бзғалауда маңызды орын алады. Динамикалык радиоизотоптык әдістер (бүйректің динамикалық сцинтиграфиясы жане радиоизотопты ренография) бүйректің сүзуші, секреторлык қызметін, зәрдің жоғарғы иесеп жолдарымен жүруін баға- лауға, радиоизотопты урофлоуметрияны жасауға жөне калдық несептің мөлшерін аныктауға жәрдемдеседі. 380
Экскреторлық урографияны жүргізуде аурудын 1-сатысында калыпты урографиялык көрініс байкалады. Аурудын 2-сатысында бүйректің кызметі кемиді, рентгенконтраст заттың бөліну қарқыны аза- яды, несепағар мен бүйректің тостағанша-астауша жүйесі кенейеді, кейде несепағардың терминальды бөлімдері ғана кеңейеді. Аурудың 3-сатысына бүйректің рентгенконтраст заты бөлінуінің күрг кемуі, уретерогидронефроз құбылысы тән болады. Секреция және азотомия процестерінің тежелуіңен кейде экскреторлык урография мен радиофункционалдық зергтеулерді жүргізу мүмкін емес. Қуықтың босауы мен бүйректен зөр шығуының бұзылу дәрежесі арасындағы байланыс әркелкі болады. Қуық алды безінің қатерсіз ги- перплазиясы кезіндегі жоғарғы несеп жолдары уродинамикасының бұзылуы патогенезінің ерекшеліктері оның түйіндерінің басым таралу- ына байланысты. Несепағардың сағасы қысылғанда конфигурация осы- ған тән өзгереді. Экскреторлык урографияның соңында контраст зат қуыққа жина- лып, оның рентгенологиялык бейнесін (төмен қарай кететін цистограм- ма) алуға мүмкіндік берсді. Қуықтың контурын зерттеу оңың кабырға- сының трабекулярлығын (тісті контур) жөне қуық мойны тұсында, қасаға үстінде гиперплазияға тән төбешік торізді толтыру дефектінің болатынын аныктауға жәрдемдеседі. Қуық босаған соң іле-шала жасал- ған кіші жамбастың рентгенсуреті қалдық несепті табуға және баға- лауға жағдай туғызады. Инструментальдық зерттеу өдістері дәрігердің әрекет ету алгоритміндегі соңғы және инфекциялык немесе жарақаттану сипатын- дағы асқынудың даму мүмкіндіктері жөнінен ең кауіпті әдістер болып табылады. Қуыққа катетер енгізу ең карапайым өдіс болып саналады, ол зәр шығарудан кейінгі қалдық несептің мөлшерін анықтауға және қасаға үстіндегі қолға сезілетін түзінді іші толы қуық емес пе деген мөселені шешуге мүмкіндік береді. Қуыққа катетер енгізу кезінде ондз бакгериялық инфекциялық асқ- ынудың пайда болу мүмкіндігіне байланысты оны орындайтын дәрігер науқастарға антибактериялық фармакопрепараттармен емдеуді белгілеп, катетер енгізуден кейін тиістг емдеу ұсынады. Қуыққа катетер енгізу үшін аспап таидауда Шарьер шкаласы бой- ынша N 12-18 олшемді Тиман катетеріне немесе Нелатон катетеріне жол беру керек. Қатты(металл) катетерді пайдалану тәжірибесі жоқ дәрігердің өзінен гөрі төжірибелі әріптесінін катысуынсыз оны пайда- ланбағаны жөн. Қуыққа катетер арқылы рентгенконтраст затғар жіберу кері цистог- рамма адуға мүмкіндік береді, онда қуық ішіндегі гиперплазияның, тас- тың, ісіктің, қуық дивертикулдарының айқын бейнесі алынады. Бұл мақсатта кобіне КнаЙзе-Шобер әдісін пайдаланады: мұнда куыққа ка- тетер аркылы құрамынды йоды бар рентгенконтраст зат ерітіндісінің аздаған мөлшерін (10-15 мл) жіберіп, оған кейін 150-200 мл оттегін косады. Мұндай ңдіс “лакунарлық” цистограмма алуға жәрдемдеседі, онда рентген-позитивті зат толтыру дефектін айналып өтіп, қуыққа еніп жатқан аденома түйіндерін және тастарды анык көрсетеді. Бұл зерттеу- 381
ден мол мағлұмаг алынатынына кзрамастан, куыкка инфекция ену каупіне байланысты мұндай зерттеу абсолютті көрсетулерде ғана, өдет- те операция карсаңында қоланылады. Уретероцистоскопия дербес әдіс ретінде сонғы кезектегі косымша диагностикалық тәсіл болып табылады. Ол диагноз айқын болмайтын және қуықтын ісігіне күдік туатын жағдайларда қажетболады, Урете- роскопия эндоскопиялық операция барысында немесе тікелей опера- ция алдында жасалуы мүмкін. Лабораториялык зерттеулерде қуық алды безінің катерсіз гиперпла- зиясы бар науқастарда электролиттердің, мочевина мен қан сарысуы креатинінін мөлшерін және бауырдың функционалдық күйінің көрсеткіштерін аныктау қажет, Бүйректің азот бөлетін жиынтық қызметі клиренс-тестердің (мысалы, эндогендік креатин бойынша) нәтижесі негізінде сипатгалуы мүмкін, Кднныңұйитын және ұйымай- тын жүйесінің күйі, несеп флорасына бактериологиялық сипаттама, жүрек-тамыр жүйесі мен көкірек клеткасы мүшелеріне функционал- дык зерттеу жүргізу операиия аддындағы даярлықты мақсатты түрде жүргізіп, асқынудың алдын алуға мүмкіндік береді, Дифференциялдык диагностикя. Парауретральды бездердің аденома- сы туғызған инфравезикальды обструкция салдарынан зәр шығуының бұзылуы куык-үрпі сегментінің ауруларына дифференииалдық диагноз жүрғізуді талап етеді, Олардың катарына ракты, куык алды безінің склерозын, куык мойнынын склерозын, зәр шығару өзегінің тарылуын, созылмалы простатитті, үрпінің ісікпен закымдануын жене тіпті фи- мозды жатқызу керек. Аталған ауруларды объективтік зерттеулер негізінде ажыратады. Мәселен, куык алды безінің рагы осы безді тік ішек аркылы саусакпен тексергенде беті бұдыр, сіңір тәрізді болып сезіледі, ал куық безінің қабыну өзгерістері саусақпен тексергенде ауырады, Куык алды безін ультрадыбыспен абдоминалды және транс- ректальды зертгеу арқылы гомогенді эхокұрылымның гиперплазиясын- дағы үлкейген түйіндердін акустикалык керінісін және сәл ығысқан куық безінін өзін, сондай-ақ аденоманың бүйірлік және ортаңғы бөліктерін аныктауға болады; куык алды безінің рагы кезінде осы без тканінін акустикалық тығыздығының ірі ошақты өзгерістері байқалады, ал созылмалы простатитке мүше тығыздығының диффузиялык өзгерістері тән болады, Уретрография аркылы зәр шығару әзегінін та- рылғаны анықталады, Қуык мойнындағы тыртықты өзгерістер және “фонтанчик” белгісі уретрография кезінде куық мойнында склероздык бар екенін көрсетеді, Уретроцистоскопия обструкциянын тегін сырттай аныктайды және дифференпиалдық диагностиканын акырғы тәсілі бо- лып табылады. “Мұнаралы” қуыктың рентгенологиялык белгілері, төменгі несеп жолдарының уродинамикасын зерттеу әдістері қуықдис- функциясының нейрогендік табиғатын инфравезикалды обструкциядан туған артүрлі этиологиядан айыруға мүмкіндік береді. Емдеу. Ауруды операииясыз емдеуде дәрі-дәрмектік заттарды, әсіресе гормондарды колданудын көп жылдык тәжірибесі аденоматоз- ды тканьнің шамасын кішірейтуге және оны толықтежеуге мүмкіндік бермеді. Эстрогендерді колдану айтарлыктай және тұракты дұрыс нәти- же бере алмады, эстрогендермен гормондық емдеу науқастардың ауру* і82
ын кейде өте аск,ындырыл жібереді. Прогестаген-оксипрогестерон кап- ронатын (25 процент ерітіндісінен аптасына I рет 2 мл бұлшык етке жіберу) немесе депостатгы (10 процент ерітіндісінен алтасына I рет бұлшык етке 2,00 мл жіберу) белгілеу аурудын белгілерін жеңілдеткенімен, одан құтқармайды. Тәулігіне 3-4 рет 0,25-тен леворин таблеткаларын 3 ай бойы колдану да тұракты нәтиже бермейді. Соңғы уақытта 2 ай бойы төулігіне 2 рет 2 капсуладан таденан (Франция) не- месе трианол (Югославия) секілді өсімдік текті препараттарды колдану төжірибесі барынша тиімді болып отыр. Кейде парауретральдық бездердің гиперплазиясына ұласатын үрык көпіршіктеріндегі (везикулит), куык безіндегі (простатит) конгестивті және кдбыну процестерін емдеу кджет болады. Бұлайша емдеу дизурия- ны кемітіп, науқастардың жан азабын бәсендетеді. Антибактериялық емдеу, физиотерапия және биологиялық дәрі-дәрмектерді қолдану (4 апта бойы күн аралатып бұлшық етке 2,0 мл роверон (Швейцария, Юго- славия) енгізу) ауруды ұзақ уақыт басуға мүмкіндік береді және наукд- старды хирургиялықоперацияға даярлау кезеңі бола алады. Практикалық урологияда операциялык емдеуде куык алды безінің қатерсіз гиперплазиясын сылып тастау ұшін төрт негізгі әдіс кеңінен колданылады: трансуретральды, Фрейер бойынша қуык арқылы, Мил- лин бойынша касаға артынан, Янг бойынша шат аркылы (14.6-сурет). 14.6-сурет. Куыкалаы бсзіне операция жасау: 1 - қуыкаллы безіне жету; 2 - қуык аркылы ааеномэктомия жасау; 3 — кясаға артынан аденомэктомия жасау; 4 - трансуретральды элсктрорезекция. 383
Аталған әдістер гиперплазияның тканьдерін сылып тастау мүмкіндіктерін карастырады. Трансуретралды электрорезекция (ТУР) несеп шығару өзегінің куысы аркылы енгізілетін арнайы эндоскопиялық құрал - резектоскоп аркылы жасалады. Несеп шығару өзегі мен куықгы эңдоскопиялық зертгеу (кері урег- роцистоскопия) трансуретралды операцияның бірінші кезеңі болып та- былады. Мұнда тексеруді шаяггын сұйықтықты үадіксіз құя отырып, не- сеп шьгару өзегінен бастайды, құралды қозғалткаңда сұйықтықтың ал- дында үзілетін концентрлі түйық түзіңді болып табылатын сырткы сфинктердің функционадцық күйін бағалайды. Сырткы сфинктердің сыртында циферблат бойынша 6 сағатқа ұрық төбешів - несеп шығару өзегі диаметрінің 1/3-іне дейін төбе тәрізді түзіңді орналасқан. ҮрпІнің бұл белімі простата бөлімі деп аталады, оның ұзыңдығы деы сау еркек- терде ұрық төбешігінен несеп шығару өзегі арткы бөлімі панорамасы- ның перспеқтивасын жане куық мойкын көруге мүмкіңдік береді. Ша- ятын сұйыктықты енгізгеңде әдетге түйык болатын мойны еркін ашы- льш, кұраллы қуықка карай өткізеді. Қуық алды безі кдтерсіз гиперплэ- зиясының түйіндері несеп шығару өзегінің қуысын қысады, ал бүйір бөліктері оны жауып қалады Эңдоскопиялық көрінісі пішіні жөнінен терезенін. пердесін еске түсереді. Құралды аздап күш жұмсай отырып, ілгері карай жылжытады да, аденоманың ортанғы бөлігі үлкейген жағ- дайда көріністін озгергенін көруге болады. Онын пішіні шарға үксайды, циферблат бойынша 6 сағатка орналасқан, үлкен тебешік секілді, оң және сол жағынан бүйір бэліктермен шектелген. Несеп шығару өзегінің қуық мойньша дейінгі қуысы үшбұрыш пішіңді. Несеп шығару өзегі ұзарған. пішіні кисык, күрделі. Үшбұрыштың зонасы деформаци- яланған, сағалары бүйіріне қарай ығыскан, катетер енгізуде жету киын. Кілегей қабыктын трабекулярлығы - детрузор гипертрофиясынын сал- дары инфравезикальды обструкцияның болатынын дәлелдейді. Жаңа түзінділердің, тастардың, дивертикулдердің пайда (хлуына жол бермеу үшін куықты мұқият тексеру қажет. Хирург үрпі мен куыкты тексергеннен кейін электрорезекцияга кіріседі. Құралдың куық ііпіңдегі ұшына орналасқан қозғалмалы ме- талл тұзақ жоғары жиілікті айнымалы токтың электр доғасы пайда бо- луы есебінен тканьді кесіп түседі. Гиперплазияның тканьдері ұсақ ке- секшелерге туралып, сұйықтың кері ағысымен жойылып шығады. Ісік хирургиялық капсуланың шекарасынэ дейін кесіледі. Диатермокоагу- ляиия арқылы қан кетуін токтатады. Уретралды катетермен куықты құрғатады. Трансуретралды жету жолы ен жаксы жол болып табылады. Ол на- уқастың ауруханада жату уакыгын екі есе қысқартады, мұңда өлім- жітім де айтарлыктай аз Алайда аденомаға трансуретралды электроре- зекция жасаудың, көгтгеген дерігерлер есептейгіндей, “онай” немесе “кішкентай” операция еместігін атап көрсету керек, Бұл операиия кан кету, ТУР-сиңдром секілді асқыну түрлері арқылы қиын әрі кауіпті бо- лады. Операция жасау үшін күрделі, арнайы жабдыктар, хирургтің ұзак әрі мұқият даярлығы, жалпы жансыздандыру немесе перидуралдал анес- тезия қажет. 384
Трансуретральды электрорезекция аркылы бірінші жөне екінші са- тыдағы өрі ете кішкентай (50 грамиан кем) ісіктерді сылып тастау керек деген пікір таралған. Үлкен аденомаға электрорезекция жасау мүмкіңдігі ең алды.мен хирургтің шеберлігіне және операцияның техни- калық орыңдалуына байланысты. Жамбас-сан буынының анкилозы, үлкен аденомалар және түйінцердің ретротригоналды өсуі, аурудың үшінші сатысы трансурет- ральды электрорезекция жасауға қарсы көрсетулер болып табылады. Қуық безі гиперплазиясының түйіндеріне қуық аркылы энуклеация жасау куықтың қуысының құрсақ сыртына қарай қасаға үсті арқылы жүргізіледі (14,7-сурег). 14.7~сурет. Қуык ярқьілы аденомэктомия жасау. 13-2207 385
Қуықты тексергеннен кейін аденоманың алдынғы комиссура тұсындағы түйіндерді жауып жатқан кілегей кабықты ашады немесе оны он колдың сұк саусығымен жыртады, түйіндерді хирургиялық кап- суладан - қуық алды безінің өзінен бөледі және ақырында апикальды зоналағы несеп шығару өзегінен ажыратады. Қуык безін жоғары карай, қзсаға симфизіне жөне қуыққа қарай тік ішекке сұғылған сол қЬлдың екі саусағы арқылы итеретін тәсіл түйіндерді болуде айтарлыктай жәрдем көрсетеді, бұл түйіндерді белудің дұрыс барысын бакылауға жөне энуклеаиия аяқталған соң қолды пальпаиия жасауға мүмкіндік береді. Қуық мойны тұсындағы алынған түйіндердің орнында, урет- ральдық катетердің алдыңғы жағына V тәрізді екі немесе үііі келденең кетгут тігісін салады, несепағар сағасының орнын бақылайды, қуықты екі кдбат етіп тігумен операция жасауды аяқтайды. Қуыққа 3-4 сағатқа енгізілген уретралды баллонды катетерді аздап керу арқылы қосымша гемостаз жасалады. Түсі жөнінен еттің жуындысына ұқсайтын орташа қан қоспасы операциядан кейінгі алғашқы тәуліктерде медицина қызметкерлерінде күдік туғызбауы тиіс. Операциядан кейінгі алғашқы тәуліктерде қуыкты фурацилин ерітіндісімен немесе 0,9 проценттік на- трий хлорид ерітіндісімен үздіксіз тамшылатып шаю қан түйіртпектерінің түзілуіне және құрғату түтікшелерінің қабысуына жол бермсйді. Кджет болған жағдайда уретралды катетерді үрпінің простата бөлімі калыптасудан 3-4 күн өткен сон алып тастауға болады. Бұдан кейін қуықгы уретралдық катетермен құрғатып, қуықтың терең жара- сын жазады жөне зэрдің шығуын қалпына келтіреді. Несеп жолдары мен қосалкы жыныс бездеріне инфекция өткенде екі жақты вазорезек- ция операциясын (үрық шығаратын өзектерді кесу жөне таңу) жасау ұсынылады, ол операциядан кейінгі эпидиднмоорхіптің профилактика- сы үшін істеледі. Бұл операцияның кемшілігіне қан кетуін толық сыртгаЙ тоқтатуға болмайтынын жене созылмалы қабыну процесі өзгерткен кішкентай ісіктерді ауыртпай алудың қиындығын жатқызуға болады. Түйіндерінін үлкендігі, олардың қуық ішіне және ретротригоналды таралуы куық алды безіне қуық арқылы аденомэктомия жасауға қажетті жні көрсеткіш болып табылады. Қасаға аргынан аденомэктомия жасау арқ- ылы құрсақ сыртынан қасаға симфизіне жетуде (14.7,в-сурет) көпіршік алды кеңістігі ашылады, қуықты ашпай, бас жағына қарай итереді. Аде- номатозды түйіндерге капсуланың алдыңғы қабырғасындағы жырық арқылы жетеді. Гемостазаны сырттай жүзеге асырады. Қуықка урет- ральды катетер енгізіп, капсулаларды түйінді тігістермен тігеді. Үлкен аденомаларды мұндай тәсілмен алып тастау киын. Бұған қоса, қуык алды безінің кішкентай гиперплазиясы, әсіресе созылмалы простатит туғызған склероздық өзгерістерге ұштаскдн гиперплазиясы бұл опера- ция үшін жақсы көрсеткіш болады. Парауретралды бездердің гиперплазиясымен ауырған наукастардың негізінен егде адамдар болуы, айтарлықтай жүрек, қан тамырлары, өкпе, бауыр ауруының жиілігі, бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі несеп- жыныс жүйесі мүшелерінің созылмалы қабыну аурулары барлык жағ- дайда, бірден толык көлемде операция жасауға мүмкіндік бермейді. Мұндайда емдеуді екі кезеңге бөлуге тура келеді. Қуық алды безінін 386
бүйрек қызметі жеткіліксіздігінен аскынған гиперплазиясында емдеу әдістерінің біріне касаға үстінде куыктың терең жарасын жасау жата- ды. Қуыкка тері аркылы пункция жасау әдісі оған кейін күрғататын түтікше орнату немесе касаға үсті арқылы операция жасау арқылы цис- тостомия жүргізілуі мумкін, Мүндай операцияны эпицистостомия (14.8-сурет) деп атайды. Қуықты күрғату науқасты келесі кезеңге не- ғұрлым колайлы жағдайлардағы аденомэктомияға даярлауға мүмкіндік береді. Қазіргі уакытга екі кезенді аденомэктомияны сирек колданады. Жалпы көңіл-күйі ауыр кейбір науқастар үшін эпицистостомия паллиативті емдеудің бірден-бір өмірлік шарасы болып табылады. Мүндай жағдайда аздаған көлемде қуық алды безі кдтерсіз гиперплази- ясының тканін паллиативті трансуретралды электрорезекция жасауға болады. Осындай операцияның барысыңда жасалатын несепке арналған өзек науқастың куықты өздігінен босатуына жөрдемдеседі, ол куык дренажы мен зөрқабылдағышты көтеріп жүруге байланысты ауыр мүгедектіктен құткдрады. Қуык алды безінің қатерсіз гиперплазиясымен ауыратын наукастар- ды емдеудің жиынтык концепциясы мынадай болуы мүмкін. Аурудың бірінші сатысында, әдетте, операциясыз емдеу ұсыныла- ды. Ол дәрі-дәрмектік препараттарды, режим ерекшелігін - белсенді өмір салтын қамтиды, тітіркендіретін азық-түліктерді, тұздалған жане ащы-түщы дәмдерді, кез келген ішімдікті пайдалануға карсы болады. Іштін бітелуіне жол бермеу керек, жылы киінген жен. Осындай даяр- лықка қарамастан, зөр шығару қиындап, жиілейтін болса, онда калдық несеп болмаса да, операция - аденомаға трансуретралды электрорезек- ция жасалуы мүмкін. Екінші сатыда зәр шығарудың бұзылу белгілері байкалмаса да науқ- аскд операциялық емдеу үсынылуы мүмкін. Қалдық несептің пайда бо- 14.8-сурет. Эпицистостаммя жасау реті. 387
луы және бүйрек қызметінің кемуі - аурудың асқынуының басты критерийі. ҮшІнші сатыда, бүйрек пен несеп жолдарынын кызметі толық де- компенсацияланғанда ең алдымен несеп жолдарын құрғату, бауырдын, жүрек-тамыр жүйелері мүшелерінің функционалдык күйін жақсарту арқылы науқасты азотемиялық интоксикациядан шығару кажет. Оны терең жара арқылы қуықты құрғату жолымен істеуге болады, кейбір жағдайларда - тері арқылы пункциялық нефростомия жасау кажет. Егер қуыкка ұзак мерзімдік катетер орнату кажет болса, онда екі жакты вазорезекция (ұаз гіеГГегепз-ті кесу және таңу) жасау эпидидимо- орхитке жол бермеудің сенімді өдісі болмак. Болжам. Парауретралды бездердің қатерсіз гиперплазиясымен ауыратын наукдстардын өмірі үшін болжам толық қолайлы. Аурудың I және II сатыларын дер кезінде анықтап, хирургиялык емдеу жақсы нәтиже береді, операцияның барлык түрінде өлім-жітім 2 процентген аспайды. Қуық алды безіиің саркомасы Қуық алды безінің катерлі ІсІгі — саркома сирек байқдлады. Ол осы мүшенің қатерлі Ісігінің 0,1 - 0,3 процентін құрайды. Саркома кез кел- ген жаста кездеседі, бірақонымен балалар мен жастар көбірек ауырады (ісіктің 50 проценттен астамы 10 жаскд дейінгі балалардан, 75 проценті 30 жаска дейінгі жастардан байкдлған). Куык алды безінің саркомасы тез еседі. Бұл оның алғашқы орнын анықтауды киындатып, үлкейіп өсуіне себепші болады. Салмағы 2 кг тартатын, үлкендігі жаңа туған нәрестенің басындай қуық безінің сар- комасы кездескен. Саркома дәнекер тқаньді жөне бұлшық ет элементтерінен,-сондай-ақ қуық безінің тамырларынан дамуы мүмкін. Пайда болу көздеріне карай ісікгің макроскопиялықтүрі мен консис- тенциясы түрліше болып келеді. Мәселен, бұлшық ет тканінің саркома- сы жүмсақ консистенциялы жоне ақ-кызыл немесе коңыр-қызылт түсті келеді, фибросаркома, керісінше, ете тығыз, кесіндісі сарғыш-ақ түсті, куықалды безінін катерсіз гиперплазиясына ұксайды. Гистологиялық қүрылысына кдрай жұмыр клеткалы, ұршық клетка- лы, алып клеткалы саркомалар, фибросаркомалар, хондросаркомалар, ангиосаркомалар, лейомиосаркомалар, рабдомиосаркомалар, аденосар- комалар, лимфосаркомалар болады. Қуыкалды безі саркомасының барлық жағдайларының 35 процентінен байқалатын жұмыр клеткалы саркома жиі кездеседі. Ісік жаксы васкулярланған, кеуекті, тез өседі. Жалпы жағдайдың 20 процентінде ұршық клеткалы саркома табылады, калған түрлері сирек кездеседі; лимфосаркома мен аденосаркома өте сирек байқалады. Бездің кейбір рабдомносаркомалары шындығында да куык мойнындағы бұлшық ет клеткаларынан шығатын болар. Саркомаларда кейде некробиоз бен некрозға дейін жететін дистро- фиялык процестер дамиды. Некроздың нәтижесінде ісіктерде киста төрізді қуыстар түзілуі мүмкін, олар кднды сұйықтыққа немесе сарко- маның бекпен (каша) торізді некроздалған тканіне толы болады. Мұндай кисталар жұмыр клеткалы саркомаларда жиі түзіледі. 388
Қуық яллы безіяіц рагы Қуық алды безінің рагы еркектерде кездесетін барлық қауіпті ісіктердің 5 процентін құрайды, Онымен 55-65 жастағы адамдар көп ауырады, Этиологиясы. Организмдегі гормондар балансының бұзылуы жөне бауырдың қызметі бұзылғанда ең алдымен жыныстық гормондар (эст- рогендер мен аңдрогендер) арақатынасының өзгеруі қуық алды безі ра- гының пайда болуында мәнді рөл атқарады, Простата рагынын еннің андрогендік қызметіне төуелділігі, сондай-ақ піштіру жэне эстроген- дермен емдеу нэтижесінде адамда қуық алды безі рагының кері дамиты- ны байқалған. Патологнялық жватомия. Аденомамен салыстырғанда қуық безінің рагы простатаның безді эпителийінен шығады. Гистологиялыққұрылы- сына карай нағыз ракты, аденокарцнноманы жөне аралас ракты ажыра- тады. Пайда болған рак түйіні уақыт өтв келе, одан шығып, лимфа жол- дарына да, қан тамырларына да жайылады. ІсІктің есу дөрежесіне қарай аурудың төрт сатысын ажыратады. Бірінші сатысы — метастаза жоқ кезде рак ісігі капсуладан сыртқа оспейді. ЕкіншІ сатысы - ісік бездің капсуласына өседі, бірақ метастаза өлі жок. Үшінші сатысы — ісік айналасындағы тканьдер мен мүшелерге өседі немесе аймақгықлимфа түйіңдеріне метастаза жайылады. Төртінші сатысы — ісік айналасындағы тканьдерге өседі, көптеген метастаза байқалады. Ісік бездің капсуласынан тысқары өскенде тез арада метастаза пайда болады, омыртқа жотасының бел-құймышак бөлімінде туатын ауру осының салдары. Простата рагы көбіне сұйек қаңқасына жайылады, мұнда бір жағдайда сүйек метастазасында күшті ізбестену жүрсе (ос- теобластық метастаза), келесі жағдайда - сүйек ткані мүжіледі (остео- кластикалык метастаза). Белгілері мен клиникалық барысы. Қуық безіндегі рак ісігі өтуінің өзіндіқ ерекшелігі — ол белгісіз басталады. Простата рагымен ауыратын науқастар кобіне ұзақ уақыт ешқандай шағым айтпайды. ОГм илакти- калық байкау, тік ішек арқылы өлде бір ауруды саусакпен тексеруде бұл ауру кездейсоқ анықгалуы мүмкін. Уақыт өте келе, зөр шығару киындайды, оның простата гиперплазиясы кезіңдегі зөр шығарудан ай- ырмашылығы шамалы болады. Одан соң күндізгіге карағанда түнде зөр шығару жиілейді. Простатаның гиперплазиясынан өзгеше, рак кезінде несептің тежелуі ете сирек жағдайда ғана аурудың бірінші белгісі бола- Ды. Ісік капсуладаи сыртка өскенде бел-құймышақ бөлімі, шат пен аяқ ауырады. Кейде простатаның рагымен ауыратын науқастар белі мен кұймышақ бөлімі ауыратындықтан, “құяң” ауруынан өуре боп емделеді. Сөйтіп, оларда дизурия күшейеді, ал ісік куыққа карай ескен- де макрогематурия пайда болады. Метастазаның сүйек жүйесіне жайы- ЛУЫ қуық безіне төн ерекшелік болады. Метастаза өсіресе жамбас сүйегінде, құймышақта, бел омыртқада, санның мойнында жиі ұшыра- 389
сады. Ісік омыртка жотасына таралып, жұлынды қысканда парез немесе жамбас мүшелерінің параличі басталады. Класснфикациясы, Практикада ТУМ жүйесі бойынша ракты зерттейтін Халықаралық Агенттік классификациясын пайдаланады. Классификацияда бастапқы ісіктің мынадай белгілеулерін пайдалана- ды: ТО — ісіктің клиникалық белгілері жоқ немесе рак операция бары- сында алып тасталған материалды гистологиялық зерттеу немесе қарау арқылы кездейсоқанықталады; Т1 - куық безінің қалыпты тканьдері қоршаған, саусақпен сипаған- да байқалатын капсула Ішіндегі (бірлі-жарым немесе көптеген) ісіктер; Т2 - ісік безбен шектелген; ТЗ - ісік капсуладан тыс таралады; Т4 — айналасындағы стриктураларға таралатын Ісік. Сүйек метастазалары қуық алды безі рагының М категориясын аныктайтын гематогенді таралуының әдеттегі көрінісі болып табылады. Көбіне жамбастың, омырткд жотасының, санның сүйектері зақымдана- ды. Висцеральды метастазада өкпе, бауыр, бүйрек бездері жиі зақымда- нады. Диагносткка. Куық алды безі рагының диагнозы анамнездің, про- статаны тік ішек арқылы саусақпен тексеру, рентгенологиялық жөне лабораториялық зерттеулердің мағлұматтарына сүйенеді. Науқастар зәр шығарудың бұзылғанына жөне бел-құймышақ бөлімінің ауыратынына жиі шағым айтады. Простатаны саусақлен тек- сергенде бездің өзінен, сондай-ақ одан тыс парапростата клетчаткасы- нан “өгіз мүйіз” секілді бүйіріне және жоғары карай оскен қатты сіңір секілді түйіндер аныкталады. Мұнда бездер қозғалмастай қатты және ауырмайтын болады. Простата ұзақ уақыг бойы үлкеймейді немесе бол- машы үлкейеді, Простатанын рак ісігінің қуыққа өсуін цистоскопия кезінде табуға болады, Сүйек метастазасының рентгенограммасынан оған тән өзгерістер табылады: сүйек тканінің нығыздалған учаскелері сиреген учаскелер- мен (остеокласгық және остеобластық метастазалар) кезектесіп отыра- ды. Алайда простата рагы кезінде сүйекті рентгенологиялык зерттеуде сүйек метастазасы науқастардың 30 процентінен ғана табылады, Экскреторлык урография аурудың өте асқынған сатыларынан жоға- рғы несеп жолдарының босау динамикасының бүзылуын, кейде пиелонефритті аныкгайды. Қуык алды безінің секретін цитологиялық зерттеудің оның рагын айыруда зор маңызы бар. Простатаныңсекретін үрпіден тамшы түрінде алу мүмкін болмаған жағдайда науқастан безге массаж жасалысымен шыккан несеп тұнбасына цитологиялықзерттеу жүргізу керек. Қандағы кышқыл фосфатаза мөлшерінің деңгейін (простата рагын- да оның деңгейі жоғары болады) аныктаудың кейбір диагностикалык маңызы бар. Простата рагының метастазасы жағдайында қандағы фос- фатазаның мөлшері ерекше артады. Биопсия - диагностиканың барынша сенімді өдісі; простатаның шат арқылы немесе көтен ішек арқылы пункциялык биопсиясы немесе 390
шатты тілу арқылы безлі операциямен табу жолымен жүргізілетін ашық биопсия. Диагнозга сенімділік болмаса, эстрогендермен байқау емдеуін қолданады. Егер осындай емдеу нәтижесінде ісік айтарлықтай кішірейсе, онда простата рагы туралы ойлану керек. Осыған тән сүйек метастазасы кезінде жоне бездін түйірін гистоло- гиялык зерттеуден оң нәтиже алынған жағдайда простатаның рагына сөзсіз диагноз жасау кджет. Днфферегшияддық диагностика. Қуық алды безінің рагына диффе- ренциалдық диагностика простатаның гиперплазиясг на, созылмалы простатитке, простатаның туберкулезіне және куық алды безінін таста- рына жүргізіледі. Аденоманың қуық безі рагынан айырмашылығы - беті тегіс, жиектері айкын, конснстенциясы біркелкі, бездің айналасында ин- фильтрация жоқ. Қуық алды безінің тасы кезіңде жамбас тұсының жал- пы суреті дұрыс диагноз кокзға кемектеседі, Простатаның туберкулезі кезіңде инфильтраттардың үлкен болуы сирек кездеседі; безден нығыз- далған учаскелермен қатар, жұмсарған учаскелердІ де байкауға болады; ұма мүшелерін туберкулездін закымдауы жиі кеадеседі. Дифференци- алдык диагностиканың негізгі әдісі - биопсия. Емдеу. Қуык адды безінің рагын гормондармен және операция арк- ылы емдейді. Капсуладан сыртка шыклайтын ісіктерге операция жасау көзделеді, бұл операция парапростата клетчаткасымен, ұрық көпіршіктерімен, сондай-ақ куық мойнымен коса, бүкіл куык алды безін сылып тастау- дан тұрады. Мұндай простатэктомияны трансвезикалды немесе шат ар- кылы жүргізеді. Аурудың бірінші сатысында ғана айығуға болады, ал бұл ете кеш анықталатыңдықтан, простатаның рагымен ауыратын наук- астардың 5 процентінен ғана байкалады. Алайда ісігімен коса бүкіл безді алып тастағанда да мІндеттІ түрде эстрогенотерапияны белгілеп. піштіреді. Қуык алды безінің ісігі - операциясыз жолмен де ойдағыдай емделетін аздаған кауіпті ісіктердің бірі. Әйелдердің жыныс гормонда- рының (эстрогендерінің) өсерімен простатаның рак клеткалары ыды- рап, бұзылады. Ісік тез арада кішірейеді де, уакыт ете келе көптеген на- укастарда ол қолга сезілмейтін болады. Эстрогендермен емдегенде ме- тастазаның өсуі тоқгалады, кейде ол жойылып кетеді. Алайда гормоно- терапия простата рагынан толығымен айыктыра алмайды. Уакыт ете келе, мұндай наукастың организмінде эстрогендерге қарсылық пайда болып, ауру тез өрши бастайды. Қуық алды безінің рагынан азап шегетін наукастарға гормонотерапия диагноз койылған сәттен адам омірінің соңына дейін үздіксіз немесе арасына үзіліс жасап жүргізіледі. 2 проценттік синэстролдан, диэтилстильбэстролдан бастап, цитонал, хлортрианизен, хонван, эстрадурин секілді препараттарға дейін әр түрлі гормондық препараггарды бұлшық етке, вена Ішіне және пероралды енгізеді. Эстрогендермен емдеу курсы урологтың бақылауымен жүргізіледі; оның ұзақтығы аурудың барысы мен емдеудің тиімділігіне байланысты. Алғашында бұлшық етке күн сайын синэстролдың 2 проценттік май ерітіндісінен 3-4 мл (60-80 мг), бір курсқа (интенсивті терапия) 50-80 инъекция енгізеді. Препараттын жағымдылығына, жана- 391
ма құбылыстарға, қуық алды безіңдегі өзгерістерге және метастазаларға байланысты гормондармен емдеу сондай дозамен немесе күніне 20- 40 мг синэстролдан жұмсап (қолдайтын терапия), жалғастырылуы мүмкін. Организмде андрогендердің жасалуын кеміту максатында жыныс бездерін алып тастау (піштіру немесе энуклеация) простата рагымен ауыратын науқасты емдеудін қажетгі шарты болады, Қуық алды безінің рагынан азап шегетін науқастарды жүйелі емдеу олардың өмірі мен еңбек қабілетін сақтайды. Гормоидармен емделген наукастардың 60 проценті 3 жылдан астам өмір сүреді, Болжам, Қуық алды безі рагынын өту барысы оның жіктелу дережесіне жөне аурудың сатыларына байланысты, Т1-Т2 ИОМО сатыларындағы простатэктомия наукастардың 74-84 процентінің 5 жыл және 55-56 процентінің — 10 жыл өмір сүруін қамта- масыз етеді. Сәуле терапиясы наукастардын 72-80 процентінің 5 жыл, 48 процентінің - 10 жыл өмір сүруіне мүмкіндік береді. Сөулемен жөне хирургиялық емдеудің салыстыратын нәтижелері кейбір жағдайларда жыныс куатын аса жоймайтындықтан, свулемен емдеуге аргықшылық береді. Гормондармен емделген және орхиэктомия жүргізілген науқастар- дың 5 жыл өмір сүруі 55 процентке жетпейді. Ісік жіктелуінің кемуі аурудың болжамы мен өмір сүру көрсеткішін нашарлатады. Ен Ісігі Еннің барлық ісіктері дерлік кауіпті ісіктерге жатады. Олар еркектердегі барлық қауіптІ жаңа түзінділердің 2 процентін жөне не- сеп-жыныс жүйесіндегі барлык жаңа түзінділердін 9 процентін, ал ба- лаларда - барлық ісіктердің 30 процентін құрайды. Еннің қауіпсіз ісіктері өте сирек кездеседІ. Ересек еркектерде еннің қауіпті Ісігі көбіне 20-40 жаста, ал балалар- да - өмірінін алғашқы 3 жылында жиі ұшырасады. Екі еннің де қауіпті ісікпен закымдануы - өте сирек құбылыс. Патологнялық анатомия. Қауіпсіз Ісікке тератоманы жатқызады; ол бір, екі немесе үш ұрық жапырақшасынан шығады жвне әр түрлі ткань- дерден тұрады. Бұл ісіктің қауіпті ісікке айналуы сирек байқалады. Еннің кауіпті Ісіктерінен саркоманы, тератобластоманы, кауіпті те- ратоманы ажыратады. Тератобластома мынадай түрде кездеседі: а) се- минома; ә)хорионэпителиома; б)эмбрионалды рак. Гормондары гине- комастия мен импотенция (белсіадік) туғызатын еннің адренобластома- сы ерекше түр құрайды. Семинома - еннің барынша жиі кездесетін ісігі (еннің барлық ісігінің 70 проценттейі), ақшыл-қоңыр түсті, ирек өзекшелердің ұрык эпителийінен шығады. Әдеттегі семинома - ауру айтарлықтай кдуіпсіз өтеді және адеттен тыс семинома — ауру кауіпті втеді. Хорионэпителиоманың кесіндісі ала түсті, қан құйылу зонасы мен некроз ошақтары кеп. Ісіктің Лангганс клеткаларынан тұратын бүрлері бар жвне синнитий жапкдн. Тератобластомада квбіне бір мезгілде семи- 392
нома мен хорионэпителиома ошақтары кездеседі. Ісіктің бұл түрі ерек- ше кауіпті болады. Эмбрионалды рак — жұмсақ консистенциялы ісік, кесіндісі некроз учаскелері барақшыл-сұртүсті. (сіктіңбұл түрі ете сирек кездеседі. Этиологнясы мен патогенезі ЕннІн қауіпті ісіктерінін пайда болу және даму себептері анықталмаған күйде қалуда. Жарақаттану ен ісігінін пайда болуы мен дамуына апаратын факторлардың бірі екені белгілі. Құрсақ қуысында немесе шат өзегінде тежеліп қалған ен қауіпті ісікке бейім келеді. Класснфикяциясы. Іс жүзінде қолдану үшін ракты зерттеу жөніндегІ Халыкаралық Агенттік жасаған ен ісігі сатыларының классификация- сын пайдаланады. Класснфикацияның мыналай белгілеулері бар: Т1 - ісік еннің белокты қабығынан сыртқа шықпайды, оны езгертпейді жөне үлкейтпейді; Т2 — ісік белокты кдбықтан сырткд шықлайды, енді үлкейтеді және өзгертеді; ТЗ — Ісік белокты қабык пен ен косалқысына өседі; Т4 - ісік ен мен ен қосалқысынан сыртқа, ұмаға жөне ұрық жіпшесіне таралады. N жөне М индекстері басқа да қауіпті аурулардағыдай анықтала- ды. БелгілерІ. Ен ісігі ерте сатыларында айқын белгілерсіз өтеді. Ен алғ- ашында үлкеймеуі мүмкін, бірақ одан түйінді бүртік білінеді, ауырлай- ды, уақыт өте келе үлкейіп, өзінің пішінінен айрылады, шар тәрізді бүртіктенеді. Осы кезде үйып ауырады. БіртІндеп бұл процеске ен қоса- лқысы қосылады, кейде ақырғы, симптоматикалык гидроцеле пайда бо- лады. Егер кдуіпті ісік жамбаста немесе кұрсак қуысында тежелген енді зақымдаса, онда кейінгі сатылардағы жаңа түзінділер жамбасты немесе құрсақ қуысынцің көп болігін алып жатқан тығыз үлкен конгломерат түрінде сезіледі. Еннің қдуіпті ісігінің метастазасы ерте басталып, лимфа жолымен етеді. Ең алдымен ұрык тамырлары, төменгі куыс вена және кұрсак қолқасы бағьггындағы аймақтық лимфа түйіндері закымданады. Бұдан орі ісік окпеге, миға, сүйекке, бауырға және басқа мүшелерге жайыла- ды. Оң жак еннің ісігі негізінен мыкыи веналары мен төменгі куыс вена тұсына орналасқан лимфа түйіндеріне таралады. Сол жақ еннің ісігі негізінен бүйрек қақпасына дейін парааорталык лимфа түйіндеріне жайылады. Мұндай жағдайларда наукастарды кабырға астының, кіндік тұсының ұйып ауруы мазалайды, мұнда зақымданған лимфа түйіндерінің пакеті болып табылатын ісік массаларын сипап сезуге бо- лады. Днагяостикя. Тиісті анамнез, науқдсты қарау, енді сипап көру әдет- 16 ауруды айыруға мүмкіндік береді. Ендегі ісік түйіні саусакпен анық- талады; кейде бүкіл енді тұтасымен жаңа түзінді закымдайды. Әдетте «згермеген ен қосалқысы онымен жақсы бәсеке түзеді. Үрықжіпшесі жуандайды, ісінеді және веналары үлкейеді. Гидроце- бар кезде енді саусақпен сипал көру ете қиын немесе мүмкін емес. 393
Диафаноскопия да белгілі дәрежеде диагностикаға көмектесе алады: өткен жарықтан көрінуі әдеттегі шемен (суенек) болар деген корытын- дыға келтіреді. Несептен пролан-гонадотропты гсрмонның бар екенін аныктайтын Ашгейм-Цендек реакциясы диагноз қоюда біраз көмек корсете алады. Өкінішке қарай, ол ен ісігімен ауыратын науқастардың 30 процентінде ғана он болады. Сонымен, Ашгейм-Цендектің теріс реакциясы еннің жаңа түзіндісін жоққа шығармайды. Несепағардың омыртқа жотасынан латералды жакка карай ауытқу- ының ерекшелігіне негізделген экскреторлық урография немесе кері пиелография ен ісігі кезінде құрсак метастазасын айыруға жердемдесе алады. Метастазаның бастапқы сатыларын лимфаденография немесе венокавография (оң жақтағы ен жаракатганғанда) аркылы ғана айыруға болады. Әдеттен тыс эпидидимоорхитке, туберкулезге, ен сифилисіне диф- ференциалдык диагноз жургізеді. Диагнозға күдік туғанда және қауіпті жаңа тузіндіні жою мүмкін болмағанда, біркатар жағдайларда еннің шұғыл биопсиясына операция жасау үсынылады. Емдеу. Ен ісіғі кезінде сәуле және химиотерапиямен ұштастыра отырып операция жасайды. Оны арасына бір апта үзіліс жасап, сарколизинді 40—50 мг-нан 2 рет белгілеуден бастау керек. Егер ісік ай- тарлықтай кішірейсе, оны семинома деп ойлауға болады. Операция алдында сәуле терапиясы мен химиотерапияны жүргізу емдеуден жақсы нәтижелерге жетуге алғы шарт болады, осыған байла- нысты еннін ісігі үлкен болғанда емдеуді операиияға дейін сәуле колда- нудан бастау керек. Наукаска сарколизиннің екінші дозасын енгізуден апта өткен соң немесе операцияға дейін сөуле қолданудан екі апта эткеи соң тікелей операция - орхэктомия жасап, еннің барлық кабық- тарын, оның тамырларын, косалкысын, ұрық шығаратын өзегін алып тастайды және зақымданған жақтағы лимфа түйіндерімен қоса, бүкіл кұрсак клетчаткасын қияды (Шевассю операциясы). Алайда, мұндай операцияны барлық урологгар мен хирургтар колдана бермейді. Олар- дың көпшілігі жоғары гемикастрациямен ғана шектелуді ұсынады, со- нынан сәуле терапиясы мен химиотерапияны қолдану керек (апггасына 1 рет 40-50 мг-нан сарколизин, жалпы дозасы 200-250 мг, рентгенотера- пия), Егер сәуле қолдану нәтижесінде метастазйлык ісік жойылмаса, бірақ козғалмалы түрге этсе, оны сылып тастау керек те, одан соң сар- колизинмен емдеп, рентгенотерапия жүргізген жөн. Науқаста ен ісігінің көптеген метастазасы кездесетін жағдайларда сәуле колданумен және химиотерапиямен ғана шектелген дұрыс. Құрсақ қуысында тежелген енінің үлкен ісігі бар наукастарға ең ал- дымен сәуле терапиясын қолданып, соңынан жаңа түзіндіні операция аркылы сылып тастау керек. Сәуленің өсерінен ісік едәуір кішірейіп, оны сылып тастауға мүмкіндік туады. Өте кауіпті отетін хориоэпителиомада метастазаны операция арқы- лы жою тиімсіз. Мүнда химиотерапия жақсы нәтижелер береді. Ен ісігі бар наукастардың барлығы урологтың немесе онкологтын динамика- лық бақылауында болуға тиіс. Ауру қайталайтын жағдайда химиотера- 394
пия мен сәуле колдануды кайталап жүргізеді, ТІпті Ісік кайталанбайтын болса да, наукасқа негізгі емдеу курсынан 3 ай еткен сон сарколизин- мен бірнеше мәрте про4 илактикалык емдеу жүргізу керек. Болжа.м енде метастаза пайда болғанға дейін бастапқы ісік ошағын сылып тастау мүмкін болатын жағдайларда ғана колайлы болады. Хи- миотерапия (сарколизин) мен сәуле терапиясы енгізілгеннен кейін ен семиномасымен ауыратын наукастарға болжам өлдекайда жаксарды. Метастазасы жоқ ен семиномасымен ауырған науқастарды аралас емдеу нөтижесінде 5 жыл ішінде аман калу 75 процентте, ал метастаза- мен ауырғандар арасында — 40 процентте байкалған. Шевассю операци- ясын рентгенотерапиямен ұштастырғанда жаксы нәтижелер алынған. Темен түспеген еннің кауіпті ісігі кезіндегі жорамал нашар болады, өйткені олар кешірек анықгалады. Емделмеген науқастар аурудың алғашқы белгілері білінген сөттен кейін 2 жылдай өмір сүреді. Профилактнкасы Крипторхизммен ауыратын балаларға диспансерлік бақылау жүргізу, гормондык терапия, дер кезінде опера- ция жасау — енді үмаға түсіру профилактикалык шаралар ретіңде кажет болады. Крипторхизмнен зардап шегетін ересектерге де динамикалық дөрігерлік бақылау кажет болады. Жыныс мүіпссінің ісіктері Патологиялық анатомия, патогенез. Жыныс мүшесінің қауіпсіз ісіктері арасында сүйір кондилома деп аталатын вирус папилломалары барынша жиі кеадеседі. Бұлар жыныс мүшесінің жиегінің Ішкі бетінде, кейде - жыныс мүшесінің басында кездесетін сүйел тәрізді, бүрлі өсінділер. Кейде вирус папилломалары ракқа айналады. Емдеу шарасы папилломаны злектр пышакпен кесуден тұрады; жайылған папиллома- тозда оны айналдыра кеседі. Жыныс мүшесінің қауігтті ісіктері арасында рак барынша жиі байкд- лады. Ол Еуропа мен Солтүстік Америкада сирек кездеседі (еркектерде рак ауруының 1 проценттейі), бірак жиілігі жөнінен бірінші немесе алғ- ашкы орындардың бірін алатын Азия, Африка, Латын Америкасы елдеріңде ерекше таралған. Гистологиялык тұрғыдан алғанда жыныс мүшесінің рагы белгілі дәрежеде мүйізденген жалпак клеткалы рак болып табылады. Тек пре- пуциалды калта ішінде рак ісігінің пайда болуы, онын туа біткен фи- мозбен (60-80%) жиі үштасуы бұл қуыстың, яғни смегманың ішіндегі тұрып қалған Іаттын этиологиялык жөне патогенездік маңызы туралы мағлүмат береді. Смегманың канцерогендік касиеттері жануарларға жа- салған эксперименттер аркылы дәлелденген. Кляссификяциясы. Ауру сатыларының клиникалық классификация- сын ракты зерттеу жөніндегі Халыкаралық Агенттік жасаған (Т^М жүйесі). Классификацияның мынадай белгілеулері бар: ТІЗ - инвазиялык емес рак; Т0 — бастапқы ісіктің белгілері жоқ; ТІ - ісіктіңдиаметрі 2 см-ден кем, беткі немесе экзофитті; 395
Т2 — ісіктің өлшемі 2-5 см, инфилэтрациясы өте аз; ТЗ — ісігінің диаметрі 5 см-ден астам немесе үрпіні қоса алғанда, ин- фильтрациясы терен кіиікентай ісік; Т4 — көршілес құрылымдарға өсетін ісік. N мен М индекстері рактың баска да орналасуындағыдай сипатгала- ды. Белгілері. Жыныс мүшесінің рагы айтарлықтай жас шакта кездеседі: наукастардың шамамен 1/4 бөлігі 40 жасқа дейін ауырады. Жыныс мүшесі рагының екІ — экзофитті және эндофитгІ түрін ажыратады. Экзофитті рак саныраукұлак немесе емізікше түріндегі Ісік, эндофитті рак - терең түйін немесе жара түрінде болады. Ісік кобіне жыныс мүшесінің вена сызығында, одан соң басында, кейде жиегінің ішкі бегінде пайдаболады. Метастаза ең алдымен аймақтық (шат-сан жөне мыкын) лимфа түйіңдерінде өсіп шығады. Жыныс мүшесі рагының төрт сатысын ажыратады: бірінші саты - лимфа түйіндері үлкеймеген, препуциалдық калта ішіндегі шектелген ісік; екінші саты — рак жыныс мүшесі жиегінің сырткы бетіне немесе мүшенің терісіне таралған, шатта — серпінді, қозғалмалы шагын түйіндер; үшінші саты - каверна денелердін закымдануы немесе аз коз- галатын тығыз лимфа түйіндері; төртінші саты — бүкіл мүшенің бұзы- луы, қоршаған тканьдерге өсуі, шат пен мыкындағы үлкен рак инфиль- траттары, кашық метастазалар. Диагностика. Жыныс мүшесініи рагын айыруда биопсия негізгі рөл атқарады. Биопсия аркылы ғана ракты жыныс мүшесінің басқа ауру- ларынан (папиллома, туберкулез және т.б.) нақты ажыратуға болады. Жобаланған рак диагнозы бойынша жыныс мүшесін ампутация жа- сауға болмайды, ампутация жасау үшін диагноз операция столындағы шұғыл биопсиямен дөлелденуі тиіс. Жыныс мүшесінің рагын папил- ломатоздан (кондиломатоздан), эритроплазиядан, мүшенің фибропла- стикалық индурациясынан, оның сифилиспен зақымдануынан жіктей білу керек. Емдеу. Жыныс мүшесі рагының бірінші сатысында сөуле терапи- ясы немесе мүшені сақтайтын операциялар, екінші сатысында — сау тканьдер шегінде жыныс мүшесін ампутациялау және лимфа түйіндері бар шат-сан май клетчаткаларын сылып тастау ұсынылады, үшінші сатысында - шат-сан клетчаткасы мен лимфа түйіндерін алып тастауға қоса, мүшені ампутациялау көзделеді. Төртінші саты- сында — паллиативтік сәулемен емдеу немесе химиотерапия колда- нылады. Екінші және үшінші сатылардағы операциялыкемдеуді опе- рацияға дейінгі жөне операциядан кейінгі сәуле терапиямен ұштас- тырады. Жыныс мүшесінің рагын емдеу нәтижелерін канағаттанарлық деп есепгеуге болмайды. Орта есеппен алғанда науқастардың жартысы ғана 5 жыл өмір сүреді. Оның үстіне, бұл аурудың профилактикасы да ма- ңызды рөл атқарады. Тұрып қалған смега канцерогенді осер ететіндіктен, профилактика шаралары жыныс мүшесінің гигиенасын ұдайы сактаудан, препуциалды калтаның ішін жуудан тұруға тиіс. Фи- моз кезінде оны кесу көзделеді. 396
XV ТА РАУ НЕФРОГЕНДІК АРТЕРИЯЛЫҚ ГИПЕРТОНИЯ Артериялық гипертензиядан азап шегетін көптеген науқастардың 30-35 лроцентінде гипертензия бүйрек пен оның тамырларының ауруы- на байланысты болады (нефрогендік гипвртензия). Нефрогендік гипертензияның екі формасы бар; вазоренальды және паренхиматозды (15,1-кесте). Вазоренальды гипертензияның даму негізінде бүйрек артериясы мен оның негізгі тармақтарынын туа біткен немесе жүре пайда болған бір немесе екі жакты зақымдануы жатады. Паренхиматозды гипертензня көбіке бүйректің бір немесе екі жақты пиелонефрит, гломерулонефрит және басқа ауруларының (нефролити- аз, туберкулез, ісік, бүйрек кистасы, гидронефроз, бүйрек поликистозы және т.с.с.) негізінде пайда болады. 15.1-кесте Нефрогевдік артермлық гипертепзияның ияссяфнюцнясы | Вазоренальды форма Паренхиматозды форма Туа бггкен іакымдану Жүре біткен зақымдаиу I, Бүйрек артерия- сынын фибромус- кулдык дисплаэия- сы 2. Бүйрек артерия- сының аневрнзма- сы 3» Бүйрек артерия- сының гипоплази* ясы 4, Қолка дамуы- ның аномалиясы І.БүЙрек артериясының атероскле- роздык стенозы 2. Нефроптоз кеэіндегі бүйрек ар- териясының стенозы: а)фукциональдық; ә) органикалық З. Бүйрек артернясының тромбозы немесе эмболиясы (бүйрек инфаркті) 4. Панартериит 5Бүйрек жаракаты: а) бүйрек артериясының тромбозы; ә) бүйрек артериясының аневриз- масы 6. Бүйрек артериясының сыртган сығылуы 1. Пиелонефрит 2. Гломерулонефрит З.Нефролитиаз 4. Бүйрск туберкулезі Б.Гидронефроз б.Екі қабат әйелдердегі нефропатия 7. Коллагеноздар 8. Бүйректін жарақтта- нудаң кейінгі семуі 9. Кеуек бүйрек 10. Бүйрек поликистозы 11. Бүйрек паренхима- сының ісігі немесе кис- тасы 1 Нефрогсндік артернялык гнпертензиянын вязореналъдық формаеы Вазоренальды артериялық гипертензия орта есеппен алғанда арте- риялық гипертензиясы бар наукастардың 7 процентінде байкдлады. Этмологиясы. 1934 жылы Гольдблатт бір бүйректің бүйрек артерия- сын тарылту арқылы итгерде туракты аргериялық гипертензия туғыады. Әр түрлі себептерге байланысты бүйрек артериясының стенозы немесе бітелуі (окклюзия) кезінде адамдарда да аргериялық қысым кетеріледі екен. Стеноздық себептері ішінде ең коп ұшырасатыны (науқастардың 397
65—70 процентінде) - атеросклероз, мұнда тамырлардың қуысы тары- лады. Онын қабырғасының фибромускуддықдисплазиясы ңегізінде да- митын бүйрек артериясының стенозы екінші орын алады (25-30%). Серпімді тканьнің тапшылығына орай кан тамырлы қабырғаның “әлсіздігінен* болатын туа біткен өзгерістер дисплазиянын негізін құрайды. Бүдан кейін бұлшық ет тканінде компенсаторлық гйпертро- фия, фиброз тканінде пролиферация құбылысы басталады, бұлар негізінен артерия қабырғасындағы қабаттардыңбірін, көбіне медия мен интимді зақымдайтын дисплазиялық процестерге жалғасады. Патологи- ялық процесс эдетте циркуляторлы көптік стенозға өкеп тірейді, ол пішіні жонінен тәспіні еске тұсіреді. Соңғы уакытқа дейін артериялық гипертензияның себебі рстінде не- фроптозға көп көніл бөлінбеді. Нефроптоз кезіндегі бүйрек артериясы- нын шамадан тыс керілуі мен бұралуын оның стеноздық зақымдануы деп қарастыру керектігін зертгеулер көрсетгі. Бүйрек артериясы зақым- дануының мұндай түрі нефроптозбен ауыратындардың 6-8 процентінен байқалады. Мұндай стеноз функционалдык стеноз, ал нефроптозбен ауру бір шама уақытқа созылғанда пайда болатын бүйрек артериясы- ның фибромускулдык стенозы — органикалық стеноз болып табылады. Науқас горизонталь жатқанда жойылып кететін ортостатикалық арте- риялық гипертензия функционалдық стеноздың жетекші белгісі болып саналады. Науқас горизонталь жатқанда сақталатын гипертензия бүйрек артериясының органикалық стенозының пайда болғанын білдіреді. Бүйрек артериясы зақымдануының қабысқан түрлері тромбоз бен эмболия кейде артериялық гипертензияға екеп соқтырады. Оларға көбіне жүрек лен қан тамырларының аурулары, жарақат және т.б. жағ- дайлар себеп болады. Вазоренальды гипертензиянын сирек кездесетін себептеріне мыналар жатады: бүйрек артериясының аневризмі жөне туа біткен стеноз, колқа мен оның тармақтарының панартерииті, бүйрек артериясының сырттан диафрагма ашасымен, ғематомамен, лимфа түйінімен сығылуы және т.с.с, Клиникалық барысы мен белгілері Патогенезі. 1898 жылы Тигерштедг жөне Бергман оз төжірибелеріне сүйеніп, ишемиялы бүйрек тінінде артериалды гипертензия туғызатын зат бар екенін болжамдады. Ол затты ишемияланған бүйрек тінінен тұзды экстракт күйінде алып, жануар қанына енгізгекде, оның қан қысымы дереу кетерілді. Осыған байланысты авторлар, бүйрек тінінде ишемия жағдайында прессорлық зат пайда болады деп, оның атын ре- нин қойды (латынша КЕМ - бүйрек). Казіргі уақытга бүйрек ишемия кезінде протеолитгік фермент — ре- нин шығаратыны аныкталған. Ренин бүйректің юкстагломерулярлы кешенінің (ЮГК) клеткаларында пайда болады. Вазоренальды гипер- тензиялы аурулардың стенозы бор жоқ бүйрегінде, кжстагломерулярлы кешеннің клеткаларында гипертрофия жене секрет бөлетін гранулдар- дың көбеюі, сонымен катар ренин активтіғіиің жоғарылығы табылады. Көптеген мамандарында айтуынша, рениннің көбеюі, ишемияның ғана нетижесі емес, ол бүйрек танырындағы пульстік қысымның озгерісінің нтижесі. БүЙрек артериясының стенозына байланысты, тамырдың та- 398
рылған жерінен дистальды бөлігінде қан қысымы төмен болады. Осы- ған байланысты өкелуші артерияның қабырға кернеуі төмендейді де, оныңөзі тасиіа беп$а (ЮГК-мен байланысты өзекшелердің бөліктері) геморецепторларын коздырып, оның әсерінен ренин секрециясы ұлғая- ды. Ренин кдндағы бауырдан бөлінегін а - глобулинмен (гипертензино- генмен) косылады. Осы 2 - заттың қосылу нөтижесінен прессорлы по- липептид, ангиотензин туады. Ангиотензиннің 2 түрі бар; ангиотензин I жөне ангиотензин II, ал ангиотензин II ангиотензин 1 ~ екі аминқыш- қылының бөлінуінен пайда болады. Казіргі уақытта ренин мен ангиотензин І-дің артериалдық кысымды кетермейтіндігі белгілі. Тек ангиотензин ІІ-нің прессорлы қасиеті бар, ол қан айналымында жүріл, артериалдық гипертензия туғызады. Ангиотензиннің ыдырауы арнаулы фермент — ангиотензиазаның қаты- насымен болады. Ангиотензин вазоренальды гипертензия кезінде альдостеронның секрециясын жандандырады, ал ол болса, организмде натрийдың кідіруіне жағдай жасайды. Натрий бүйрек артериясының жене артери- олдарының қабырғасында жиналып, ол жерде сұйыкты кідіргеді, оның салдарынан кан тамырлары ісініп, қуысы тарылып, қан ағымына кедергілік туындайды. Бұл жағдайларда кдн тамыр қабырғасының кате- холаминдерге сезімталдығы ұлғайып, шеткі кан тамырларының тарылу- ына (вазоконстрикция) океліп соқтырады. Натрий балансының бұзы- луы, оның организмде тежелуі клетка сыртындағы сұйықтың, плазма- ның көлемінің ұлғаюына, жүрек қуыстары қысымының ұлғаюына жеткізеді. Ренин мен ангиотензин рөлінің анықталуымен қатар, вазореналь- дық артериалдық гипертензияның патогенезінде биолргиялық әсерлі полипептидтер — кининдердің (бррдикинин, калликреин т.с.с.) рөлі де бар, олар ұсақ жөне орта артериолдардың қуысын кеиітіп, соған байла- нысты перифериялық кедергіні төмендетеді. Рениннің көбеюімен қатар, бүйректің милы қабатында простоглонуиндердің онуі ұлғайып, ал олар ангиотензин ІІ-нің вазоконстриктілігін әлсіретеді. Вазоренальдық гипертензияның патогенезінде бір ескеретін жағдай, ол бір жақты бүйрек ауруында, ол бүйректің қызметі біршама сақталып тұрған кезінде, екінші сау деген бүйрек тамырларының артериоскле- розбен терең закымдану мүмкіндігі. Вазоренальды артериялық гипертензия кез келген жаста байқалуы мүмкін, алайда ол (науқастардың 93 процентінде) 50 жасқа дейін жиі кеадеседІ. Гипертензияға ұласатын бұйрек артериясының атеросклероз- дық стенозын көбіне 40 жастан асқан еркектерден, фибромускулдық стенозды - кебіне жас және орта жастағы өйелдерден табады. Әдетте тек вазоренальды артериялық гипертензияға төн шағымдар болмайды. Оған тон белгі - гипсртензия анықталатын сәтте шағымның болмауы, яғни аурудың өртүрлІ профилактикалықтексеру үстінде “кез- дейсоқ” анықталуы. Айтарлықтай жиі кездесетін белгісі — белдің ауруы, ол нефроптоз кезінде, әсіресе науқас тік тұрғанда бастың ауруы- на жалғасады. Вазоренальды артериялық гипертензия кенеттен, тез пайда болады, науқастардың 18-30 процентінде кауіпті, үнемі дерлік 399
жоғары диастолалык қысыммен (110-120 мм сын.бағ. және одан да көп) өтеді, кеЯде кризге әкеп соқтырады. Диагпоз қою. Вазоренальды артериялык гипертензияны айыру үш кезеңнен түрады. Бірінші кезең — аортография үшін наукастарды іріктеу: анамнезді аныктау, жалпы клиникалық зерттеу әдістерін, изотопты ренография- ны сканирлеуді және экскреторлық урографияны, ультрадыбысты қолдану. Диагностиканыи бұл кезенін поликлийика жағдайында неме- се маманданбаған стационарда интернист дәрігер , ра- тальмологпен диологпен және рентгенологпен бірге жүргізе алады. Вазоренальды гипертензиямен ауыратындардың анамнезінен мына- лар табылалы: 1) аурудың отбасылык (тұқым қуалайтын) сипатынын жоқтығы; 2) гипотензивті терапияның өсерінін болмауы немесе әсерінің қыска мерзімділігі; 3) белдіи катгы ауыруынан, бүйректің жа- ракаттануынан немесе оған операция жасаудан кейін гипертензияның пайда болуы; 4) транзиторлық кдуіпсіз артериялық гнпертензияның ке- нет асқынуы. Гипертензиясы емдеуге келмейтін және аурудың аталған белгілері бар наукастарды арнайы тексеруден өткізу қажет. Жалпы клиникалық тексеру кезінде артериялық қысымды өлшеу диастолаяық корсеткіштің едәуір өскенін анықтауға мүмкіндік береді. Науқастың артериялық қысымын ор түрлі жағдайда - жатканда, тұрғанда, дене еңбегінен кейін қол-аяқтан анықтаудың манызы бар, Ортостатикалық гнпертензия нефроптозбен ауыратындардың 85 процентіиен байқдлады. Дене еңбегі (30 минуттык серуен немесе 15-20 рет отырып-тұру) аркылы күш түсіре отырып, наукастардын осындай тобынан артериялық гипертензияны анықтайды. Ортостатикалық ги- пертензия, әдетте, гипертониямен ауыратын наукастардан байқалмай- ды. Вазоренальды гипертензияның келесі маңыэды белгісі - қол мен аяқтағы артериялық кысым мен тамыр соғуының асңмметриялылығы, бұл жағдай панартериитте байқалады. Вазоренальды артериялық гипер- тензиясы бар науқастардын жартысынан эпигастральды аймаққд аус- культация жасау кезінде систолалык (аневризмде) және диастолалық шу янықталады, ол бүйрек артериясының фибромускулдық стенозында жиі байкалады. Вазоренальды гипертензиясы бар науқастардың көз түбін тексер- генде аңщ^іңкгт^ эссенциальдық артериялық гипер- тензияға қарағанда айтарлықтай жиі байқдлады. Артериялық гипертензиясы бар кейбір науқдстарда бүйрек артерия- сының стенозы негізінде қандағы эритроциттер мен гемоглобин деңгейінің жоғары болатыны анықталады. Бүйректің қанағаттанарлық жиынтық қызметі едәуір үзақ сақтала- ды, мұнда осмостык концентрлеу деңгейінің жоғары болатыны байка- лады. Ол бүйректегі шумақтық фильтрация мен қан ағысы көлемінің кемуіне байланысты, мұның өзі озекшелердегі реабсорбцияны күшейтеді. Изотопты ренография бүйректің стеноз жағындағы функии- оналдық қүйін зертгеудің құнды әдісі болып табылады. Экскреторлық урография вазоренальды гипертензиямен ауыратын науқастарды тексергенде бүйректін көлеміндегі айырмашылықтарды 400
тауып, олардың әркайсысынын кызметіне сипаттама береді. Рентген- контраст затты енгізгеннен кейінгі алғашқы минугтарда бүйректін сте~ ноз жағындағы кызметінін бұзылуын сезуге мүмкіндік беретін сериялы урография методикасы колданылады. Венаға 20-30 с ішінде рентген- контраст затгың (уротраст, урографин, верографин және т.с.с.) 60—80 процентік ерітіндісінен 40 мл енгізіп, I, 3, 5, 10 және 20-минуттарда нау-кдсты тік тұрғызып, суретке түсіреді. Бір суретті (10 минутта) ауру- ды тұрғызып тусіреді. Экскреторлық урография бүйрек артериясының стенозына тон бірқатар белгілерді анықгауға мүмкіндік береді: 1) тоста- ғанша-астау жүйесінде рентгенконтраст заттың баяу пайда болуы; 2) бүйрек үзындығының 1 см-ден астам кемуі, бұл бүйректің семе бастаға- нын керсетеді; 3) ерте жене түрақты нефрограмма; 4) кейінгі суреттердегі рентгенконтрастың гиперконцеитрациясьі; 5) бүйрек қызметінің болмауы. Тексерудің екінші кезеңі бүйрек ангиографиясын (аортография) жүргізуден тұрады. Егер алдын ала экскреторлық урография жүргізілмесе, оны аортографияның бір фазасы ретінде атқарады. Бүйрек безінде ісіктің болатынына күдік туғанда аортографияны пнев- моретроперңтонеуммен және томографиямен бір күнде жүргізеді, БүЙрек ангиографиясы - вазореналцды гипертензия кезінле бүйрек артериясы закымдануының түрін анықтайтын әдіс. Ол стеноздың сипа- тын, оның орны мен дврежесін, бір немссе екі жақты зақымдануын анықтауға мүмкіндік береді. Бүйрек артериясы стенозының функцио- налдық маңызды белгілерінің бірі — оның стеноздан кейінгі кеңуі. Бүйрек ангиографиясына кажетгі көрсеткіштер мынадай: 1) тиісті анамнез, жалпы клиникалық зерттеу өдістері, изотопты ренография не- месе сцинтиграфия, экскреторлык урография арқылы табылған өзгерісгер; 2) гипотензивті терапия нетижесіз, қауіпті түрақты артерия- лшқ гипертензияның болуы, өсіресе 50 жаска дейінгі адамдарда болуы; 3) ортостатикалық артериялық гипертензия, өсіресе нефроптоз кезіндегі; 4) гипертензиямен ауыратындардын эритремиясы. Бүйрек артериографиясы арқылы мынадай өзгерістерді анықтайды. Кебіне бір жакты болатын атеросклероздык стеноз. Ол өдетте колқаға өте жакын орналасады. Науқастардың 20 процентінде дерлік қолқа мен бүйрек артериясының атероматозы ұштасып келеді, Фибромускулдық стеноз көбіне екі жакты болады, көп ретте оң жақ бүйрек артернясын зақымдап, оның тармақтарына, кейде бүйрек ІшІндегі тамырларға таралады. Стеноз магистральдык артерияның ор- таңғы және дистальдық үштен біріне орналасады, ангиографияда теспі тәрідденіп корінеді. Стеноздың ерекшеліктерін анықтау қажет болғанда бүйректіңталғамалы (селективті) артериографиясын қолданады. Артериограммада бүйрек артериясы мен оның тармақтарының тромбозы немесе эмболиясы тамыр діңінің кесілген ұшы тәрізденіп корінеді. Бүйрек артериясының аневризмасы дегеніміз бүйректін Ішінде де, ішкі де, сыртқы да бөлігінде тамырдың қалта төріздІ немесе ұршық тәрізді ұлғаюы (15.1-сурет). Нефроптоз кезіндегі артериялық гипертензияның себебін анықтауда бүйрек ангиографиясыныңерекше маңызы бар. Бұл жағдайда науқасты 401
тік тұрғызып және жаткызып тексереді. Вертикаль аортограммадағы бұйрек артериясы күрт созылған, диаметрі кішірейген. Гемодинамика- лык өзгерістердің сипатын анықтау үшін осымен бір мезгілде талғама- ды венография мен флеботонометрия жүргізеді. Вертикаль аортогра- фия нефроптозбен ауыратын наукастардан бүйрек артериясының фиб- ромускулдык стенозын табуға мүмкіндік береді, ал оны горизонталь жаткан наукастан ангиограммадатабаалмаймыз. Вазоренальды артериялык гипертензиямен ауыратын наукасты тексерудің үшінші кезеңі - артериялық қысым көтерілуінің бүйрек ар- териясынан табылған езгерістерге тәуелділігін анықтау. Ол үшін бүйректердің веналарын катетерлеп алған каннан рениннің плазмадағы активтігін аныктайды, егер рениннің активтігі стеноз жағынан 1,5 есе карсы жағынан артық болса, оңца рениннің артериалдық гипертензия- дағы рөлін дәлелдейді. Тексерудің соңғы буыны - екінші бүйрекке пункциялық биопсия жасау — сирек қолданылады. Каптоприл үлгісі ренин-тәуелді артериялық гипертензияны айыруда мәнді рөл атқарады, бұл үлгі оның бір жолғы дозасының (25 мг) гипотензивті әсеріне негізделген. Каптоприл (капотен, тензиомин) вазоактивті ангиотензин П-нің ингибиторы. Каптоприлдің әсері бүйрек венасындағы, сондай-ақ шеткі веналардағы кан плазмасы ренинінің активтігін артгыруға үласады. Ангиотензивті тест мынаған негізделген: эндогендік ангиотензинінің деңгейі жоғары (яғни вазоренальды гипертензиямен ауыратын) адамдар экзогенді ангиотензйнді енгізуге сезімтал емес не- месе мүлде енжар болады. Эндогенді ангиотензиннің деңгейі рениннің активтігіне тура пропорционал болғандықтан, ангиотензивті тесті сте- І5.1-сурет. Аортограмма, БүйрскартЕриясыныңоңжаканевризмасы. 402
ноз бен артериялық гипертензиянын байланысын растау үшін пайдала- нуға болады. Дифференциалдық диагностика. Вазоренальды артериялық гипер-. тензияны көбіне гипертония ауруынан, сондай-ак симптоматиялық ги- пертензияның өзге де түрлерінен (бүйрек безі аурулары, нефрогендік артериялық гипертензияның паренхиматозды формалары) жіктейді. Ва- зоренальды артериялық гипертензияның айырым белгілері жоғарыда карастырылған. Анамнезде бүйрек паренхимасының қабыну және ба- сқа патологиялық процестерінің байкалуы нефрогендік гипертензия- ның паренхиматозды формасы жөнінде білдіреді. Артериялық гипер- тензияның криз түрінде өтіп, гипергликемияға, глюкозурияға, қан мен несептегі катехоламиндердін жоғары деңгейіне, сондай-ақ пиперкалие- мияға, қан мен несептегі изостенурияға, тәуліктік несептегі альдосте- ронның жоғары концентрациясына үласуы гипертензия бүйрек бездерінің ауруы (феохромоцитома, альдостерома жоне т.с.с) негізінде. пайда болған деген күдік айтуға мүмкіндік береді. Диагноздьт компьютерлік томография мен ангиография арқылы нақгылай түседі. Емдеу. Операциясыз терапия нәтижесіз болғандыктан, операция жа- сау бүйрек артериясының зақымдану сипатына карамастан, вазореналь- ды артериялық гипертензияны емдеудің ең тиімді әдісі болып табыла- ды. Операцияның мақсаты - бүйректегі қалыпты магистральдық қан айналуын калпына келтіру. Операцияның сипаты стеноздың түріне, орны мен дәрежесіне, бір немесе екі жақты закымдануына, зақымданг- ан және карама-кдрсы бүйректің сақталған паренхимасының мөлшері мен сапасына байланысты. Ваэоренальды гипертензияны операиия арқылы емдеу әдістеріне мыналар жатады: 1) Нефроптоздың функциональды стенозында — нефропексия, органикалық стенозында - нефропексиямен коса, бүйрек артериясына пластика жасалады. 2) Фибромускулярлы стеноз немесе аневризма кезінде артерияның зақымданған жерін кесіп алып, ұшына ұшын жалғастыру, кескен ор- нын терең сан артериясынан аутотрансплан алып жалғастыру, жасанды тамырды пайдалану (15.2-сурет). 3) Нефрэктомия: егер бүйрек кызметі тоқтаған немесе бүйрек ин- фаркты, егер бүйрек артериясының негізгі тармақтарының стеноздық көп зақымдануы, бүйрек артериясы стенозының пиелонефритке немесе бүйрек атрофиясына ұласуы, қайталама пластиканың нәтижесіздігі. Соңғы жылдары операцияны экстракорпоральды жағдайда жасау бар: бүйректі қан тамырларымен кесіп алып, арнаулы операциялық столға қойып, артерия мен вена тамырларына салқындаған арнайы кұрамдағы сұйыктықты перфузиялай отырып, бүйрек тамырларына керекті хирур- гиялық коррекция жасап, бүйрек мыкын қуысына орналастырып, қан тамырларын анастомоз жасайды (аутотрансплантация). Соңғы уақытга бүйрек артериясының стенозын арнаулы баллон-катетерді енгізіп кеңіту емдеу әдісі кең орын алып келеді. Егер баллондық дилатация жәрдем бермесе, реконструктивтік операциялар жасалуы тиіс. Болжам: Операциясыз емдейтін вазоренальды артериялық гипер- тензияда болжам қолайсыз. Аз уақытқа ғана гипотензивті әсер 403
ететіндіктен, науқастардын, көпшіяігінде консервативтік емдеу нетиже бермейді. Оларда гипертензия үдеп, кейде кауіпті түрге етеді. Гипертен- зияның асқынуынан (жүрек-тамыр кызметінің жеткіліксіздігі, миға кдн күйылу, миокард инфаркті және т.с.с.) немесе созылмалы бүйректер жеткіліксіздігінен наукастар қаза табуы мүмкін. Бүйрек артериясының стенозы жағындагы бүйректің семуінен және қарама-карсы бұйректегі артериолосклероздан бүйректержеткіліксіадігі қалыптасады. Нефрогевдік артериялық гипертензиянын пяренхнмалық формасы Біз бұл бөлімде гломерулонефрит кезіндегі артернялық гипертен- зияға тоқгалмаймыз, өйткені ол терапевтік ауруларға жатады, оның ор- нына, созылмалы пиелонефрит барынша жиі кеадесетін бүйрек парен- химасының урологиялық аурулары тұсында артериялық қысымның ар- татынына токталмақпыз. Созылмалы пиелонефрит кезівдегі артериялық гипертензия Этнологиясы. Аргериялық гипертензиянын паренхималық формасы көбіне созылмалы пиелонефриттін. салдары болып табылады. Ол бір 15.2-сурет. Бүйрск тамырларына ооерация: а) бүйрек артериясынын стеноздалған бөлігін кесу; ә) буйрек артериясынын аневризмалы бвлігін кесу және үшына ұшын анастомоз жасау; б) бүйрек артериясынын сггеноздалгая белігін тамырлы эутотрансплантатпен ауыстыра кесу; в) қолка мен бүйре* артериясын жасанды протезбен анастомозжасау; г) колқа аркылы жасалатын экдартерэктомия. 404
жакты созылмалы пиелонефритте 35-37% жағдайларда,екі жақты пие- лонефритге - 43% жағдайларда байкалады. Пиелонефрит — несеп-тас аурулары, бүйректің поликистозы және баска кейбір аурулар кезіндегі артериялық гипертензия шығуы себептерінің бірі. Патогенезі Созылмалы пиелонефрит кезіндегі артериялық гипер- тензияны бүйрек ишемиясы туғызады деп есептейді. Ал бүйрек ишеми- ясы қан тамырларының склерозына, осының салдарынан бүйрек ішіндегі гемодинамиканың бұзылуына ұласады. Артериялык гипертен- зияның паренхималық формасынын патогенезінде вазоренальды гипер- тензияның даму механизмінің кейбір буындары болады. Атап айтқанда, пиелонефрит закымлаған жөне нефрогендік гипертензияға байланысты алып тастаған бүйректен юкстагломерулалық кешен клеткаларынын иясын және ренин активтігінің жоғары болатынын тапкан. Осы уақытқа дейін бүйрек ишемиясының жөне оның саддары ретінде гнпертензияның пайда болуы гемодинамикалық тепе-тендіктің бұзылу- ына байланысты деген пікір бар. Ал гемодинамикалық тепе-теңдіктің бұзылуы кызмет істеп тұрған паренхиманың азаймаған мелшеріне қан- ның жеткіліксіз келуіне байланысты. Аурудың өте асқынған сатылары- ның, кейде тіпті гипертензиясыз-ақ бүйрек семуінің байқалатыны міне, осыған байланысты, өйткені мұндай аурулар қан кемуінің тиісінше кемуімен катар өтуі мүмкін Пиелонефриттің дамуына карай артериялық гипертензияның патогенезіне басқа да факторлар, атап айтқанда, натрий балансының бүзылуы да косылады. Организмде натрий айтарлыктай тежелгенде ар- териялық қысымның түрақты көтерілгені аныкталған. Осыған байланы- сты организмде натрий тежелмеген жағдайда пиелонефритте гипертен- зия байқалмауы мүмкін. Белгілері мея клнникалық барысы. Созылмалы пиелонефрит негізінде дамнтын артериялық гипертензияның белгілері пиелонефрит пен жоғары артериялық қысымның белгілерінен қалыптасады. Бүған қоса, науқастардың 30 процентінде дерлік созылмалы пиелонефрит тек гипертензия түріңде көрінеді, кейде ол кездейсоқ анықталады. Бұл ауру әсіресе жас әйелдер арасында жиі кездеседі. АнамнездІң мағлұматтары гипертензия бүйректің қабынып ауруынан кейін іле шала пайда болады деп түжырымдауға мүмкіндік береді. Гипертензия алғашында интер- миттей өтіп, жүйелі гипотензивті терапиядан жақсы нәтиже береді. Аурудың дамуына карай гипертензия түракгы түрге өтеді, диастолалык қысымы кетеріледі және гипотензивтік, нссеп бөлінуін кебейтетін те- рапиядан пайда болмайды. Кейбір наукастар шөліркейтініне, бастың маңдай түсының ауыратынына шағым айтады, дененің субфебрильді температурасы, полиурия байкалады. Диагвоз қою. Диагностика артериялык гипертензияны анықтаудан, пиелонефритті (кейде жасырын өтетін) табудан жөне олардың арасын- дағы этиологиялық байланыстарды анықтаудан тұрады. Осы уақытка дейін созылмалы пиелонефрит кезіндегі артериялық гипертензияның бүйрек генезін мүлтіксіз дәлелдейтін тест болмағандықтан, бүл өте киын міндет болып саналады. Осыған қарамастан, пиелонефрит Қезіндегі артериялық гипертензияның нефрогендік табиғатының мына- дай белгілері бар. Науқастардың көпшілігінен отбасылық гипертония- 405
лық анамнез байкалмайды, консервативтік емдеудің нәтижесі жоқ немесе шамалы, наукастардың 30 процентінде гипертензия кенет бас- талып, тез үдейді, 20 проиентінде - кездің түбін закымдап, қауіпті өтеді. Пиелонефритті ойдағыдай емдегенде артериялық қысымның кемуі пиелонефрит пен гипертензияның байланысы бар екенін көрсетеді. Артериялык гипертензияны туғызған созылмалы пиелойефригге несептегі натрий мен креатининнің концентрациясы ауру бүйрек жа- ғында кеміген. Мұнлай артериялык гипертензияның ренинге тәуелділігін каптоприл үлпсімен дәлелдеуге болады, Диффренциалдык диағностика Нефрогенді артериялык гипертензи- яның паренхималық формасын гипертониялық аурулардан, симптома- тикалық артериялық гипертензияның баска түрлерінен, оның ішінде ваэоренальды гипертензиядан ажыратады. Диагностика вазореналъды гипертензия үшін колданылатын өдістерге сүйенеді. Емдеу Егер артериялық гипертензия бір жақты созылмалы пиело- нефриттен туса, онда қарама-карсы бүйректің кызметі бұзылмаган жағ- дайда нефрэктомия бірден-бір емлеу әдісі болады. Пиелонефрит пен гипертензияның арасындағы этиологиялық байланыстылығын айқын аныктау мүмкін болмаса, онда пиелонефритгің бастапкы сатысында не- фрэктомияға тәуекел ету оңай емес, Алайда пиелонефриттің салдары- нан бір жакты бүйрек семуіне байланысты артериялык гипертензияның емі — тек кана нефрэктомия. Операциядан кейін наукастардың 60-65 процентінде артериялық кысым тұракты калыпка түседі, оның айтарлы- ктай кемуі, сондай-ак гипотензивті препараггардың әсері операция жа- салгандардың 20 процентінен байкалады. Екі жақты созылмалы пиелонефритген пайда болган артериялық ги- пергензияны емдеу - осы уақытка дейін шешілмеген міндет. Ащы ішектің шарбысы, сегменті және т.с.с. есебінен (энтероваску- ляризация) оған перифериялық реваскуляризация жасау жолымен пиелонефриті бар бүйректің жақсартылган қан айналымын түзу айтар- лықтай нәтиже бермейді. Ауруы өте аскынған мұндай науқастарга екі жақты нефрэктомия жасау, соңынан бүйректі көшіріп қоңдыру ұсыны- лады. Барлық жағдайларда гипотензивті терапияны пиелонефритгі ем- деумен ұштастыру қажет, Соңғы жылдары нефрогенді гипертонияны емдеу үшін осы заманғы гипотензивті препараттар — ингибиторлар ангиотензин-өзгертетін фер- менттер (АПФ) - энам, каптоприл, инхибейс және т.с.с. кеңінен пайда- ланылуда. Бүйректің басқа ауруларынлағы яртериялық гипертензия Несеп-тас аурулары кезіндегі артериялык гипертензияның мынадай себептері болуы мүмкін: 1) пиелонефрит; 2) рефлекторлық механизм- дер; 3) несеп пассажының бұзылуы. Несеп пассажын калыпқа келтіру және пиелонефритті емдеу — гипертензияны жоюда табысқа жетудің кепілдігі. БүЙректІң поликистозы науқастардың 80-90 процентінде артерия- лық гипертензияга ұласады. Оның себебі - бір немесе екі жақты лиело- 406
иефрит, сондай-ак кистаның бүйрек ішіндегі жөне бүйрек сыртындағы артерия тамырларын сығып, гемодинамиканы бұзуы. Бұл жағдайда опе- рация — бүйрек қакпасындағы ірі кисталарды кесетін игнипунктура ги- пертензияның патогенездік терапиясы болып саналады. Гидронефрозда артериялық гипертензия наукастардың 20 процентінен байкалады. Онын дамуывда мыналар манызды рел аткара- ды: 1) бүйрек тканінің ишемиясы; 2) несеп жолдарының тарылуы (об- струкция). Несептін пассажын қалыпка келтіретін пластикалық опера- ция көбіне артериялык гипертензияны жояды. Бір жақгы гидронефроз- дың өте аскынған сатыларында гипертензия нефрэктомияға көрсеткіш болады. Болжам. Вазоренальды артериялык гипертензиядағыдай, нефрогенді артериялық гипертензияның паренхималык формасында да болжам негізінен дер кезінде кабылданған этиотролты жөне патогенездік дөлелденген емдеуге байланысты. Егер артериялық гипертензияны ту- ғызған бір жакты бүйрек ауруында операциялықәрекет қарама-карсы бүйректің қан тамырларында өзгерістер дамығанға дейін жүргізілсе, онда болжам айтарлыктай колайлы болады. Олай болмағанда, артерия- лық гипертензияның өршуінен және бүйрек қызметінің жеткіліксіздігінен болжам нашар болады. Бүйрек екі жакты закымданғ- анда болжам қашан да колайсыз болады. XVI т а Р а У БҮЙРЕКТЕП ВЕНАЛЫҚ ГИПЕРТЕНЗИЯ Бүйректін веналық гемодинамикасын аныктайтын факторлардың арасында бүйрекке келетін ағыс, сондай-ақ бүйректен жүрекке баратын веналық кері ағыстың жағдайы маңызды рөл аткарады. Магистральдық веналық бағанның саңылауы кішірейген кезде бүйрек венасы бойымен кері ағыстың бұзылуы токыраулы бүйректік веналық гипертензияға апарып соғады. Бүйректегі нефроптоз, бүйрек венасыныңтромбозы, оныңтыртықтанып стеноздануы, бүйрек венасы- ның ретроколқалық орналасуы және т.б. кезіндегі веналық кысымнын көтерілуінің механизмі осындай. Артериялык-веналық фистулалар (туа біткен және жүре біткен) типіндегі бүйректің тамырлық зақымданулары кезінде бүйректің вена- лық арнасындағы қысым қан ағысының патологиялық артерия-веналык қатынасулар бойымен жалғасуы салдарынан көтеріледі. Мұның озі фи- стулалық бүйректік веналық гипертензия деп аталатын немесе жергілікті генезді косалқы “артериялык” бүйректің веналық гипертен- зиясы. Аргериялык гипертензиямен ауыратын наукастарда бүйректегі ве- налық қысымның көтерілуінде рөл аткаратын механизмдер мүлдем бас- қаша. Бүйрек артериясындағы қанның жоғары тасқыны, қыртыстық кабатта вазоконстрикция туғызатын медуллярлык бүйректік қан ағысын арттыратын симпатико-адреналдық жүйенің кетеріңкі тонусы, қанның артериялық үдете жеткізілуі жағдайында веналық желінің көп 407
мөлшердеп кабылдап алуын камтамасыз ететін артерия-веналық жалғасу- дын сан кырлылығы - бүйректік емес артериялык гипертензиямен ауыра- тын наукастардың екі бүйрегіндегі, соңдай-ақ нефрогендік гипертензия- мен ауыратын наукастарда закымдалған бүйрекке катысты контралате- ральды бүйректегі веналык гипертензияның патогенезі осындай. Бүйрек кднының бір белігінің қыска түйыкталып доғалық веналаізға құйылуы- ның немесе оның кдн ағысына гломерулярлық тамырлар желісіне қара- ғанда анағұрлым кем кедергі жасайтын шумактык емес циркуляция жо- лына ауысуының бүйрек үшін компенсаторлық-бейімделгіштік мэні бар, өйткені осы арқылы шумақшалар қираткыш артериялық таскын- нан қорғалады. Гипертензияның бұл түрін жүйелік генезді қосалқы “артериялық” бүйректік веналық гипертензия деп белгілейді. КөбІне-коп бүйректегі патологиялық прсцесс ішкі органдық гемо- динамиканың күрделі өзгерістеріне әкеліп соғады; бұлар өз кезегінде веналық циркуляцияның ұштасқан кінараттарын туғызады. Бұл орайдд ауруға дейін болған немесе ауруға байланысты пайда болған жергілікті, сондай-ақ жалпы факторлардан туындаған бүйректің веналық гипер- тензиясының аралас формалары пайда болуы мүмкін. Бүйректегі веналық гнпертензияның неғұрлым жиі кездесетін себебі бүйрек венасының стенозы болып табылады; мұнын өзі бұрынырақта өз алдына бөлек патологиялық жағдайлар деп есептеліп келген біркдтар симптомдармен білінеді. Бүнрек вевасынып стенозы ¥рық бауы вен&мрыныя варккоздық кецеюлері (мрякоцеле) Бүйректегі веналық гипертензияның клиникалық көріністерінің бірі бүйрек венасы стенозының салдарынан ұрык бауы веналарының вари- коздық кеңеюі, немесе варикоцеле болуы мүмкін. Ауру ұманың тиісті жартысының үлкеюінен, ондағы жағымсыз түйсінулермен, ен мен шап өңірініңтартып ауыруымен, денеге күш түскен- де, жыныстық қозу кезінде бұл ауырудың күшеюімен білінеді. Ұманың закымдалған жагыңда силалағандд ұрық веналарының туйінді кеңеюі бай- қалады. Уақдіт өте келе еннің консистенциясы мен көлемдері өзгеріп, мүның өзі оның атро^ иялануына дейін жетеді. Біркдтар жағдайларда на- укдстар бедеулікген зардап шегеді, осының езінде шеуетгің ұрыктаңдыру кдбілетінің төмендеуі ұрық бауы веналары варикозының дережесімен кдндай да болмасын сәйкестілік болмай-ақ басталуы мүмкін. Әдетте варикоцеле сол жақтан өрбіп дамиды. Мұның езі сол жактағы еннің венасы оң жақтағысынан өзгеше сол бүйректің венасына құятын- дығымен байланысты. Сол буйректегі гемодинамиканың бұзылуы сол жақ еннен шығатын 'веналык ағыска әсер етуі мүмкін. Оң жақ ен венасы- нын аномалиялық ауьггқу кезінде он бүйректің венасына құйылуы (бар- лық жағддйлардың 10 процентінде) оң жақ бүйректегі веноздық циркуля- цияның бұзылуы оң жақтағы варикоцелені туғызуы мүмкін. Оң жақ ен венасының өте сирек кездесетін аномалия кезінде сол жақбүйрек вена- сына құюы жағдайында сол жақбүйрек жүйесіндегі гипертензия екі жақты варикоцеленің пайда болуына апарып соғады. 408
Бүйрек венасындағы жоғары кысым ен венасы клапандарының тұраксыздығы пайда болуына және орағытпа жолдың дамуына әкеліп соктырады; веналык қан бүйрек венасынан ен венасымен бума төрізді өрімге және одан әрі сырткы ұрық венасымен жалпы мыкынасты вена- сына кері ағыспен ағады (компенсаторлыкренокавальдыканастомоз). Варикоцелемен ауыратын науқастарда сол жақбүйрек венасынын тарылуының неғұрлым жиі кеадесетін себебі оның жоғарғы шажыркай артериясы (оның колқадан тым сүйір бұрышпен тарауы кезінде) мен колка бағанының арасында, артериялықаортомезентериалдық “пин- цет” деп аталатында қысылып қалуы болып табылалы. Бұрыштың ша- масы наукастың денесінің кдндай жағддйда болуына байланысты: жатқан жағдайда (клиностаз) ол үлкенірек, сондыктан бүйрек венасы бойымен керІ ағыс бұзылмаған, тік түрегелген жағдайда (ортостаз) бұрыш кішірейеді, осыдан барып бүйрек венасы кысылады. Ортостаз кезінде веналық ағыс бұрмаланған жөне бүйрек венасынан төмен қарай ен венасымен бума тәрізді ерімге бағытталған; клиностазда ол әдеттегі бағытта — ен венасынан бүйрек венасына қарай болады. Түрегеп тұрған жағдайдағы бума төрізді өрімдегі шамадан тыс күрт толу науқас жатқан жағдайда ғайып болады (ортостатикалықварикоцеле). Бүйрек өенасын қоршаған клетчаткадағы тыртықтану процесі (жа- рақатгану салдарынан) пайда болатын бүйрек венасының органикалық стенозы кезінде, нефроптоз кезінде, сакина тәріэді бүйрек венасы жағ- дайында тұрақты веналық гипертензия дамиды. Веналық бүйрек-ен рефлюксі дененің жатқан, тұрған калпына онша байланысты болмайды, ұрық бауының варикоздық-кеңейген веналарының толуы науқастың түрегеп тұрған қалпынан жатқан қалыпқа көшуі кезінде сақталады. Стеноздың мұндай түрі кезінде варикоцелеге бірсыпыра жағдайда проте- инурия, гематурия кабатгасады; мұның себебі бүйректің веналык арна- сындағы циркуляциялық кінәраттардын барынша ауырлығынан болады. Бүйрек венасының стенозы кезінде бума тәріэді өрімнің варикоэы әдетте ерте жастан дамиды немесе қалай болғанда да наукас оның бар екенін көптеген жылдар бойында білетін болып шығады. ¥рық бауы ве- наларының кеңеюінің үздіксіз ұлғаю беталысы болады. Бүйректің тамырлы арнасында гртерия-веналықфистула пайда бол- ған кезде (бүйректегі Ісік кезінде, жаракаттан кейінгі артерия-веналык жыланкөз жағдайында) варикоцеле кысқа ғана уақытаралығында неме- се жедел түрде әрбіп-дамуы мүмкін, Ұрык бауы венасының кенеюі мұндай кезде бірсыпыра жағдайда протеинуриямен, гематуриямен, ар- териялық гипертензиямен, кейде дамыған варикоцеле жағында бел өңірінің ауыруымен ұштасады. Варикоздық-кеңейген бума тәрізді өрімнің толуы клиностаз кезінде де сакталады. Әйелдерде варикоцелемен ұқсастық бойынша оварико-варикоцеле деп аталатын дамуы мүмкін (аналық без ерімі веналарының варикозы); клиникалықтұрғыда ол етеккір циклінің бұзылуы түрінде көрінеді. Варикоцеленің классификациясы бума тәрізді өрім дилатациясы- ның және ен трофигі өзгерістерінің білінуіне негізделген. I стадия - веналардың варикозы дененің вертикаль жағдайында на- уқастың күшенуі кезінде пальпациялағанда ғана білінеді; II стадия - көзбен карағанда веналардың кеңейгені анык білінеді, 409
алайда енніи көлемі мен консистенциясы өзгермеген калпында бола- ды; 111 стадия — бума тәрізді өрім веналарының дилатациясынын білінуі жағдайында еннің көрінеу кішірейгені және болбырлығы байқалады. Дкагвостнка Варикоцеле жөнінде науқастарды зерттеп-текСерген кезде мынадай міндеттер шешілуге тиіс: I) бүйрек венасы бойымен ағыстың жағдайын бағалау, бүйректеп веналық гипертензияның механизмін анықтау; 2) бүйрек венасының стеноздық закымдаңуын та- нып-білу және оның этиологиясын анықгау (бүйрек венасының немесе артериялык бағандардың бүйрек венасын қысатын аномалиясы жөне т.б.); 3) бүйрек-генадтық веналық гемодинамиканың бүзылу ерекшеліктерін аныктау (бүйрек венасынан ен венасына веналық ағыс- тың тұрақты не ортостатикалық екенін анықтау); 4) ен венасының бүкіл он бойының бейнесін алу (бір не бірнеше веналық бағандар, вена- лардың қосылу деңгейі); 5) сол жақтағы бүйрек және сол жақ сан вена- ларындағы веналық қысымды ортостазда және клиностазда салғастыру. Зертеп-тексеруді қараудан бастайды. Үрықбауы веналарының вари- коздық кеңеюі бар екенін, закымдалған жакты, варикоцеленің сипатын - наукастын горизонталь жағдайындағы бума тәрізді өрімнің венала- рының толығуының вертикаль жағдайдағымен салыстырғандағы өзгерісін анықтайды. “Иваниссевичтің өдісі” үлгі көрсету болып табы- лады: жатқан жағдайдағы науқаста ұрықбауын шап каналының сыртқы сақинасы деңгейінде касаға сүйегіне жабыстырып ұстайды. Бұл орайда үрық бауының ұмадағы веналары толмаған болады да, науқасты верти- каль жағдайға келтіргенде, егер ұрық бауын жабыстырған қалыпта ұстап тұрса, веналардың толуы болмайды. Ал егер ұрық бауын қысуды токтатса, буматәрізді өрім бірден-ақтолады, “ауырлайды”. Науқасты караған кезде-ақ бүйрек венасындағы гипертензияның сипатын - тұракты немесе өткінші екенін болжап білуге, зақымдалған жақтағы ен атрофиясының бар екендігі мен дәрежесін анықтауға бола- ды. Варикоцеленің дененің жаткан-тұрған жағдайына тәуелді болмагй- тын түракты варикоцелеге трансформациялануы белгісінің эволюция- сын анықтаудың диагностикалық маңызы бар. Варикоцеле гематуриямен қдбатгасқан жағдайларда бүйректе не па- тологиялық артерия - веналық фистулалар бар деп немесе ен венасы бойымен болатын қосымша кері ағыспен есесі толмайтын бүйрек вена- сыныңтұрақты және білінген стеноздық закымдалуы бардеп ұйғаруға болады. Бүйректегі көтеріңкі веналык қысымның “алынып тасталуы” форникстердегі қан ағулармен жүзеге асады. Кейде симптомдардың мұндай ұштасуы кезінде варикоиеленің пайда болып, дамуына орай ге- матурияның токтағанын анықтайды. Диагнозы. Лабораториялықтексеруге мыналаркамтылады: Нечипо- ренко-де Альмейда бойынша несеп анализі, белоктыңтәуліктік экскре- циясын анықтау, несеп пен қанды иммунохимиялық тексеру. Бұл көрсеткіштер диагноз қою ушін ғана емес (протеинурияның дәрежесі мен сипаты бүйректің веналық гемадинамикасы бұзылуының ауырлы- ғын керсететін болса да), сонымен қатар белок экскрециясының дина- микасы мен уропротеинограмманы өзгерту женінде колданылған емнің нэтижелерін бағалау үшін маңызды. 410
Варикоцелемен ауырған наукастарда бүйректің артериялык арна- сын тексеру біршама сирек жүргізіледі. Бүйрек артеографиясы кажеттілігінің көрсеткіштері мыналар; I) жүребіткен деп аталатын ва рикоцеле; 2) 30 жастан зсқан наукастың жасы; 3) бір мезгілде екі симп- томның - варикоцеле мен гематурия симптомдарының болуы. Осыған ұксас жағдайлардың бәрінде яртёриографиялык зерттеу бүйрек ісігін, сондай-ақ бүйректегі патологиялык артерия-веналык фистуланын жок екенін білуге мүмкіндік бередІ, Венографиялық тексерудін негізгі диагностикалық мәні бар. Селек- циялык бүйрек венографиясының көмегімен бүйрек венасы бойымен ағыстын жағдайын бағалайды, вена стенозын, оның этиологиясын та- нып-біледі, бүйректің-ен веналық гемодинамикасының бұзылуы сипа- тын анықтайды, ен венасының анатомиялық ерекшеліктерін тиянактай- ды (16.1-сурет). Бірінші суретті түрегеп тұрғанда, екіншісін жаткан калпында түсіреді. Бүйрек венасының органикалык стеноздық закымдалуында (сакина тәрізді, ретроаорталық бүйрек венасы, венаның тыртыктану стенозы жане т.б.) орто және клиностаз кезінде түсірілген суреттерде бүйрек веналары мен олардың коллатералдарының бейнелері бірдей; бүйрек венасы бойымен ағысты киындататын кедергі дененін қалпы өзгерген кезде ғайып болмайды. Бүйрек венасының ортостатикалық стенозы кезінде (артериялық аортомезентериалдык “пинцет”) түрегеп тұрған жағдайдағы суретте бүйрек венасының кавалдык бөлімінде бейнелену акдуы байкалады, ен венасы рентгеноконтрасттық затқа бүкіл бойында толады (төмен реф- люкс), жаткан жағдайда венанын кавалдықбөлімі жаксы контрасттана- ды, ен венасы не көрінбейді, немесе жоғарғы үштен бірінің бойында ғанатолады (кыска рефлкжс, 16.2-сурет). Ен венасын бүкіл ұзына бойында тексеріп, суретті ортостазда түсіреді. Ен венасының анатомиялық типін, веналык бағандардың са- нын (жеке, қосарланған немесе тіпті үшеуі кабаттаскан баған), баған- 16.1-сурег. Бүйрек венограммасы. 411
16.2‘Сурет. Бүйрек венограммасьг Ортостатикалык стенот дардың қосылу типін (өзара төмен не жоғары косылуы, әрЬір оағаннын бүйрек венасына барып күйғанға дейін окшауланған барысы), көрші ве- налармен (несепағардың, ішперде клетчаткасынын., бүйрек капсуласы- нын веналары, төменгі куысты вена және т.б.) байланыстарынын сипа- тын анықтайды. Алынған деректер хирургтін операциялық араласу кезіңдегі іс-әрекетін белгілейді, міндетті түрде байлануға тиісті косым- ша веналық бағандарды іздеп-табуды онайляталы. Веналык қысымды орто- және клиностазда бүйрек, төменгі куысты және сан веналарында өлшейді. Қысымдардың алынған шамаларын салғасткру негізгі өлшемдердің бірі болады; варикоиеле кезінде опера- циялық араласу түрін тандаған кезде дифференцияланған тұрғыдан келу мәселелерін сол өлпіемдерге карап шешеді. Емделуі Қан ағысының артериялық-веналық пятологиялық жалғасу- ларының салдарынан пайда болатын варикоцеле бүйректің елеулі закым- далуының (ісікпен немесе артериялык-веналық фистуламен) нышаны бо- лып табылады. Әлбетте, мұндай жагдайларда науқасты варикоцеледен кұткару туралы емес, неһзге ауруды емдеу туралы мөселе койылады. Бүйрек венасының стенозынан болған варикоцеле жағдайыңда опе- рациялық емдеу иұскалады. Ол неғұрлым ерте жасалса, зақымдалған еннің функциялық тұрғыдан сақталуына не болмаса функциялык тұрғыдан калпына келтірілуіне деген сенім соғұрлым көбірек болады. Сол жақ ен венасын байлау немесе қию - Иваниссевич операшясы - канның бүйрек венасынан бума тәрізді өрімге кері ағысын токтатады, ва- рикоцеле ғайып болады. Алайда нәтижесінде варикоцеле жойы- латын Иваниссевич операциясы кезінде бүйректен веналық ағыстың қиындауына байланы- сты компенсаторлык тұрғыда дамыған орағьггпа веналық ре- нокавалдык анастомоз бұзыла- ды. Оны сақтап қалу үшін киылған ен венасынын прокси- малдық ұшын жалпы мыкын асты венасынын бүйіріне имп- лангаииялау (проксималдық те- стикулоиликалдык веналык анастомоз) не болмаса оны ор- танғы үіптен бірінде киылғэн санның тері астындағы үлкен венасының проксималдык ұшымен қосу (проксималдык тестикулосафендік веналык анастомоз) ұсынылған болатын (16.3-сурет). Бүйрек венасының стено- зынан болған варикоцеле кезінде араласудын түрін таң- дау дифференциялы түрғыда 412
рентгеновенотонометриялык критерийлер негізінде жасалуы керек. Егер ен венасы екі немеее одан көп жұқа бағандар түріңде болса, Ива- ниссевйч операциясын жасайды; ен венасы кен болғанда және ортос- тазда веналык бүйрек-сан градиенті он болғанда, яғни түрегеп тұрған кезде бүйрек венасыңдағы кысым сан вёнасындағы кысымнан жоғары болғанда веналык аностомоз жасайды. Балялардягы вярнкоиеле Ен бауы веналарынын варикоздык кенеюі әдетте 10 жастан аскан балаларда пайда болады және 17 жасқа дейінгі жеткінпіектердін 12,4 пропентінде байқалады. Балаларда вариконеленің ен жиі кездесетін уакыгы 14-15 жасар кез. Бойы тез өсіп, жыныстык дамуы жедел болған жеткіншектерде жы- ныс органдарына ортостатикалық қан ағысының көп болуы есебінен бума тәрізді өрімде гидростатикалык кысымның артуы тән сипат, осы- ған орай варикоцеле пайда болдиы. Варикоцеленін диагностикасьіңаа жыныс оргаңяарын мұкият тексеріп илактикалық байкаулар өткізіп тұрудың негізгі маңызы бар. жүйелі про4 I стадиядағы варикоцелемен ауыратын наукастардын шамамен 10 процентіңде өсу тоқтаған не баяулаған жағдайда және вена кабырғасы- нын тонусы ішінара сақталған жағдайда аурудың симптомдары уакьгт ете келе ғайып болады. Веналық ағыстың қиындауы ен дамуының бұзылуына әкеліп соға- ды. Уакьгг ете келе морфологиялық өзгерістер жұп органда да пайда болуы мүмкін. Ендегі веналык іркілудін салдары ұзақ уакыт бойғы ар- териоспазм болып табылады, одан сон ұсақ интраооргандық артериялар мен артериолалардың облитераниясы болады, мұның озі органнын ишемиясына және оның қанмен редуцияланған жабдықталуына апарып соғады. Артериялардың спазмы мен веналардын қанға толуы контрала- тералдық енде де байқалады. Бұл тамырлык өзгерістер жалпы сперматогенездің бұзылуына, сперматозоидтердің патологиялық және коз- ғалмайтын формалары санының көбеюіне әкеліп соғады. Варикоцеле кезінде емдеуді пу- бертаттык кезең тәмамдалғанға дейін жүргізген жөн болады. Балаларда операция варико- целенің II стадиясында ен икасы білінетін кінәраттары әлі жоқ кезде ұсынылады. Сонғы жылдары варикоцелені емдеу үшін ен венасына транфеморальды облитерания жа- сау әдісі пайдаланылады. Ол үшін ен венасына енгізілетін тромбылауашы және склерездеуші препараттардьі қолданады. Ен венасына ренгггенэндовасулерлык окклю- зия (РЭО) жасау әдісінің техникасы: шапка жергілікті анестезия жасап, сан венасына катетер енгізіп, оны рентгеноптикалык бакылаумен бүйрек венасынан сол жақ ен венасына 3 проценгпк тромбовар ергіңцісін 2-6 мл енгізеді. Склерозды препаратгар енгізуден 30 мин өткен соң ен венасының мыкын тамырлары 163-сурет. Ивансеевтщ оперяциясы. 413
деңгейінде контрастауынын болмауы ен венасының тромбыланған ын керсетеді. РЭО-дан кейін аурудың қайтаяауы 3% шегінде болады. Қазіргі уакьпта Б.О.Жарбосынов атындағы Урология ғылыми орталы- ғыңда варикоцелені емдейтін жана ұтымды әдіс енгізілген. Бұл әдіс ііпкуысы аркылы операция жасайтын лапороскопты пайдаланъш, тері аркылы ішкуыска еніп кеңіген ен венасын шап каналынакірер жеріңде металл клипсамен байлайды. Бүйректен кан ағулары Бүйректегі веналык гипертензиянын еңді бір көрінісі бұйректен қан ағулары болуы мүмкін. Бүйректен кан ағуларынын, көпшілігі веналар мен тостағанша ара- сыңцағы қабырғасы жұка перденің форникс өңіріңде тесілуінін салда- рынан пайда болады (форникстік қан ағысы). Бұл жағдай не шүмекше ішіңдегі қысы.м көтерілген кезде (тас, гидронефроз және т.б.), немесе бүйректе веналык қысым жоғары болған кезде, яғни форникстің екі жағындагы кысымда айырмашылық пайда болған кезде орын алады. Ангиографиялык әдіске дейінгі кезеңде тостағаншаның күмбезі тек астау саңылауы жағынан ғана рентгенологиялық тексеруге келетін (урография, пиелография), сондыктан клиницистке форникстің тесілген нуктелерін - форникстік өзектерді іздеумен шектелуге тура келетін. Алайда олардың түзілуінің себебі (егер мұнын өзі астау ішіңдегі қысымның көтерілуімен, папиллитпен немесе ісікпен байланы- сты болмаса) ұғыныксыз қалпында калатын. Ангиография тостағанпіа күмбезіне қарама-қарсы жақтан - вена- лық тамырлар жақтан өтуге, веналық кысымның көтерілуіне - бүйректің веналык гипертензиясына - әкеліп соқтыратын механизмдерді зерттеп-тексеруге мүмкіндік берді. Бұл тексерулердін корсеткеніңдей, бүйректегі веналык гипертензия “өзгермейтш” бүйрек- тен кан ағуының неғұрлым реалды себебі болып табылады. Қазіргі уақьпта “зссенциалдық” бүйрек гематуриялары, яғни генездері танып- білінбеген күйі калып келген гематуриялар тобынан бүйректердін та- мырлық ауруларының веналык гипертензиядан болған немесе онымен ұштасатын мыналай формалары, сондай-ак көтеріңкі жүйелік артерия- лык қысым кезінде байқалуы мүмкін бүйрек гемодинамикасы кінәратгарының типтері саралаңды: 1, Бүйрек венасының стенозы: жүре біткен стеноз - бүйрекгің пато- логиялық жылжымалылығы, жаракаттың салдарынан, пиелонефрит кезінде, ретроперитонеалдық фиброз және т.б. кезінде бүйректін та- мырлы ашасынын клетчаткасында болған тыртыктану-склероздану өзгерістері салдарынан болатын стеноз; туа біткен стеноз - бүйрек ве- насы бойымен каннын агысына кінәрат келетін тамырлык (веналық не- месе артериялык) аномалиялар кезіңде болатын стеноз (ретроаорталык немесе сакина тәрізді бүйрек венасы, бұйрек венасынын артериофиб- роздық сақинада колка, жоғарғы шажырқай артериясы және фиброз- дық бітпелер арасыңда кысылып калуы, венаны аномалиялык түрде келетін артериятык тамырдын, артериялық аневризманың қысуы). 2. Бүйректегі артериялық-веналык туа біткен немесе жүре біткен жыланкөздер. 4М
3. Артериялык гипертензия; мұнын тұсында екі бүйректін екеуіңде де (бүйректік емес генез кезінде) немесе контралатеральдык бүйректе (бір жакты закымданудан болған нефрогендік гипертензия кезінде) ве- налық гипертензия дамуы мүмкін (ол гематуриямен білінеді) Симпгоматнкясы және клиникалык вту барыеы Несептегі кан арала- суынын. интенсивтілігі көзге әрең шалынатыннан бастап мол болуға дейінгі аралыкта әр түрлі. Гематурияның ұзактығы да бірнеше сагаттан бірнеше айға дейінгі аралыкта ауыткиды. Бірсыпыра жағдайларда гема- турияға дизурия да, ауырғанының байкалуы да кабатгаспайды, соңдық- тан оның қыска мерзімділігімен байланысты кейде бүйректен қан ағуы кай жактан болғанын аныктауға келмейді. Кейбір жағдайларда еркектерде варикоцеле түзіледі, ал әйелдерде етеккір циклінінбүзылуы байкалады, Бүйректегі артерия-веналық фистуладан болған гематуриямен ауыратын наукастарда фистулалар болуы мүмкін немесе кейін келе да- муы мүмкін; мұндайда бүйрек паренхимасының артериялық канмен жабдықталуы бұзылады. Артериялық гипертензиямен ауыратын наука- старда гематурия эпизодтарының алдында артериялық кысымның көтерілу жағдайлары болуы мүмкін. Гематурияның тиылуы артериялык кысымның қалыпка түсуімен не төмеңдеуімен түспа-тұс келеді. Көптеген ғалымдардың бақылаулары мұңдай жағдайлардың жаргы- сыңда уакыт өте келе “зссснциаллык.” гематурия өздігінен тиылатынын көрсетеді, Тегінде, бүйректегі веналық Іркілумен байланысты гемату- рия кезівде коллатералдардын дамуы веналық гипертензияны азайтаты- ны соншалык, гематурия ғайып болатын болуы керек. Артериялық гипертензия кезінде гематуриялардын оздігінен тоқтау механизмІ басқаша. Бұл науқастарда бүйректе басталатын артериоскле- роздық өзгерістер бүйректердін артериялық перфузиясынын төмеңдеуіне әкеліп согады, осыған байлаиысты бүйректің веналык ги- пертензиясының пайда болу шарттары ғайып болады, демек оның көріністері — гематурия эпизодтары да ездігінен токталады. Бүйректегі фистулалык қан ағуы кезінде гематурия тоқталмайды. Днягностика. Наукастан мән-жайды сұрастырған кезде анамнезде туберкулез наукаспен карым-катынастың болуын, тонзиллиттердін жиілігін, беттің ісінулері пайдэ болуын (гломерулонефрит), наукастын өзіңде және туысқандарында көтеріңкі қан кетушілік (кан аурулары- ның) нышандарының болуы, бауырдың закымдалуы, бүйректен қан ағуы мен денеге күш түсуі арасындағы өзара байланыс (жылжымалы бүйрек), белдің, іштің жаракаттану фактісі (бүйрек венасының жара- қаттанудан кейінгі деформациясы немесе артериялық-веналық жы- ланкөз), артериялык гипертензиянын болуы, артериялық кысымның кетерілулері мен бүйрек гематуриясы пайда болуының арасыңдағы бай- ланыс, сондай-ақ бүйрек гематуриясынын тоқтауы мен артериялық қысымның қалыпқа түсуі арасындағы байланыс (артериялық гипертен- зия кезіңдегі бүйрек гематуриясы), кан ағулары кезінде белдің ауыра- тынының болу-болмауы, олардын өзара қарым-катынасы (бүйрек Ісігі, астаудағы тас, гңдронефроз, бүйректен кан ағуы кай жактан болатынын анықтау, етеккір циклі бұзылуларынын болуы, екі бүйректен де вена- лық кері ағыстың бұзылуы) сүрастырылып аныкталады. 415
Наукасты караған кезде онын конституциясына назар аударады, терінің беті, бадамшалар, Іштегі, аяқтардағы веналар қаралады, ісіктердін. бар-жоғы тексеріледі. Қан ағатын жақтың (әлбетте, егер ол клиникалык немесе цистоскопиялык әдіспен анықталған болса) сила- тынын (тұракты ма, немесе денеге күш түсумен не артериялык кысым- нын, көтерілуімен байланысты ма) мәні бар. Сол және оң жақтағы бума тәрізді өрім веналарының орто- және клиностаздағы жағдайы анықта- лады. Варикоцеле байкалған жағдайда бүйрек венасыңдағы гипертен- зия, онымен гематурия арасындағы уакытша карым-катынасты анык- тайды. Жаткан және түрегеп тұрған қалпында бүйрек тұсын пальпация- лайды,бұл нефроптозды, бүйректің үлкеюін (ісік, поликистоз, гиндро- нефроз) анықтауға мүмкіңдік береді. Клино- және ортостазда артерия- лык кысымды өлшейді Тамыр шуларын (стеноз, артериялық-веналык фистула) анықтау үшін бел өңірін жоне іш өңірін аускультацнялайды, Лабораториялық тексеруді наукасты тексеріп-қарау барысында алынған деректерге байланысты бірнеше кезенде жүргізеді. Әуел баста несеп пен канның жалпы анализін жасайды. Гематуриядан тыскары тексерілетін несепте белоктың көтеріңкі деңгейі, цилиңдрлер, лейко- циттер болуы мүмкін (туберкулез, пиелонефрит, гломерулонефрит, бүйректен веналық ағыстың бұзылуы). Кан анализдері кезінде эригроциттердің, тромбоцитгердің санына, каннын ұю уакытына, про- тромбин индексіне, ЭТЖ шамасына назар аудардды (эритремия, тром- бонигопения, бластоматоздық процесс). Белоктың тәулікгік экскреция- сын анықтайды, несеп пен каннын иммунохимиялық тексерілуін жүргізеді (селекшіялык емес протеинурия - гломерулонефрит кезіңце шумакіпалык кұрылымдардың закымдалуына тән сипат). Бұдан арғы уақытта басқа лабораториялық әдістерді қолдану кажетгігі пайда болуы мүмкін (несепті туберкулез микробактериялары- на қатысты бактериоскопиялық және бактериологиялык тексеру, қан- нын коагулограммасын бағалау, тромбоэластография және т.б.) Шолу және экскреторлық (инфузиялық) урография бүйректердің мөлиіерлеріндегі асимметрияны (көлемдік процесс, бүріскен бүйрек), бүйректегі конкременттер болуын, пвтрификсация учаскелерін, тос- тағанша-емізікше аймактарының жағдайын (арнамалы папиллит), тос- тағанша-астау жүйесінін жағдайын (дилатация, деформация), несеп- ағарлардың жағдайын (несепағар веналарынын варикозы кезінде І‘тісті” немесе “фестонды” несепағар), бүйректердің төмен түсуін не- месе олардың түрегеп тұрған кездегі ротаниясын аныктауға мүмкіңдік береді. Цистоскопия Егер тексеру гематурия кезінде жүргізілмеген болса, оңда оны экскреторлык урографиядан кейін жасаған жөн. Бұл уакытга дәрігерде жеткілікті мөлшерде деректер болады; оларды куыкты кара- ған кезде аныкталған өзгерістер туралы маліметтермен едөуір толыкты- руға болады (жоғарғы несеп жолдарынан ажыраған конкремент, куықтағы папиллярлық ісік, оның кілегей қабығындағы тән сипатты өзгерістер және т.б.) Бүйректердін статикалық сцинтиграфиясы - бүйректе көлемдік пронесс бар деп күдіктенген кезде және ол күдікті жокка шығару үшін жүргізілетін зерттеу. 416
БүйректердІ ультрадыбыстық сканирлеу - бүйректегі көлемдік проиестін, бүйректердің поликистозынын диагностикасьіның кезекті кезені. Сөйтіп. ангиографияға дейіннің өзіңде біркатар дифференниялык- диагностикалық міңдетгерді орындаудын орайы жиі келеді: уролитиаз, астаудың папиллярлык ісігі, гидронефроз, бүйректердің поликистозы аныкталады, шумакшалардын закымдалуы (гломерулонефрит) танып- білінеді, бүйрек туберкулезі, ісігі не кистасы бар деген күдік туады Ангиографиялық тексеру кезінде мынадай міндеттерді орындау қажет: ісікті, артериялык-веналык жыланкөзді (сериялық аорто- және артериография), бүйрек веналарының стеноздық закымдануларын (бүйрек венографиясы) аныктау. Аортография немесе селекіщялық бүйрек артериографиясы бүйрек венасы соларда қысылып қалуы мүмкін бүйрек артерияларынын коптігін, кейде дистопиясын - вена стенозы, бүйрек артериясының аневризмасын (венаны кысатын - вена стенозы), бүйрек ісігіне тән па- тологиялық васкуляцияны, нефрограмманың не венограмманын мерзімінен бұрын пайда болуын (қан агысының патолопіялык жалғасу- ының нышаны, ол фистулалық вена гипертензиясына апарып соғады - гематурияның себебі) анықтайды. Наукастың денесі вертикаль және го- ризонталь жағдайда болған кезде түсірілген суреттер бойынша бүйректің патологиялық жылжымалылығын (бүйрек ротациясы, арте- риялық бағанның созылуы мен бүратылып кетуі), веналык іркілу ны- шандарын (ұзакқа созылатын веналык фаза, коллатеральдар бойынша ағып кету) диагностикалайды. Селекциялық бүйрек артериографиясы кезіңде ішперде аортографиясының деректерін нақтылайды. Селекциялық бүйрек венографяясы Егер бүйрек веналарын тексер- генге дейін бүйрек гематуриясының неғұрлым ықтимал себептері анық- талмаса (уролитиаз, поликистоз, гломерулонефрит, артериялык-вена- лық жыланкөз, бұйрек туберкулезі, Ісігі, бүйрек кистасы), бүйрек вена- ларынын стеноздык закымдалуы бар деп болжауға болады. Бұл орайда анамнез бен клиникалык көріністерді қарауға қайта оралады, бұлардың негізіңде стеноздың бар екенін ғана емес, сонымен бірге оның этиоло- гиясын да болжауға болады. Он жактағы симптоматика кезінде бүйректің патологиялық қозғалмалылығынан болған вена стенозын (ортостатикалык стеноз) не тұракты нефроптоздан болған вена стено- зын (тұракты стеноз) немесе көптеген бүйрек артерияларының венаны қысуынан болған стеноз бар деп ұйғарады. Сол жактағы симпгоматика кезіңде гематурияның себептері жасы жас науқаста ретроаорталык иемесе сакина тәрізді бүйрек венасы, жасы ұлғайған науқаста венаның органикалық стснозы болуы мүмкін. Гемату- рия мен варикоцеле ұштасқан жағдайда аномалиялық сакина тәрізді бүйрек венэсын (жасы жас наукаста), анамнезде жарақат болған жағдайда стеноздын себебі ретіңде жаракаттанудан кейінгі веналык педункулит бар деп ұйғаруға болдцы. Аяк жөне дененің баска да өңірлерІ веналарының туа біткен өзгерістері бар наукастарда сол жакбүйректен кан ағуы кезінде бүйрек венасының сирек кездесепн аномалиялары бар деп, мысалы, бұл венаның экстракавалдық кұйылысы бар деп күдіктенуге болады. Суретгерді наукас түрегеп тұрған және жаткан жағдайда түсіреді. Сол жак бүйрек венасының төменгі қуысты венаға әдеттегі және не- 14-2207 417
ғұрлым төмен деңгейде кұяр тұсы болмаған кезде (ретроаорталық вена) венаның экстракавалдык құйылысы бар деп ұйғарып, оны жалпы мы- кын асты веналарының қосылатын тұсынан немесе сол жактағы жалпы мықын асты венасының бүкіл ене бойынан іздеу керек болады. Іздеуден нәтиже шыкпаған жағдайда сериялык селекциялык бүйрек ар- териографиясын жасап шығу жөн, мұның өзі әдеттегіден ерекше орна- ласкан бүйрек венасының топографиясын анықтауға мүмкіңдік береді. Бүйрек веналарының тарап алшактау деңгейін, олардьщ санын, ба- ғытын, веналык бағандардың формасын, рентгеноконтрастты затпен толуының бірдейлігін, бүл заттың негізгі баған мен оның салалары бой- ымен (немесе кері ағыс коллатералдарымен) дененің горизонталь және вертикаль жағдайы кезінде козғалу бағытын аныктайлы; бұйрек ішіңдегі веналардын жағдайын (варикоз) бағалайды. Егер артериялық- веналык “конфликт” бар деп ұйғарса, артериографиясы мен венограм- маны суретгерді біріне-бірін беттерестіріп салғастырдцы. Бүйрек венасынын ортостаздық стенозы кезінде (нефроптоз) бүйрек венасының деформаииясы клиностаздағы суретте ғайып бола- ды. Тұрақты стеноз кезіңде (нефроптоз, артериофиброздык “сакина”, веналардың аномалиясы, бүйрек венасы көптеген артериялардың ара- сыңда кысылып калған кездегі немесе онык экстракаваддык кұйылысы кезіндегі артериялык-веналық “конфликт” және т.б.) бүйрек венасы- ның деформашясы ортостазда да, клиностазда да өзгермейді. Бүйрек веналары мен төменгі қуысты венадағы веналық қысымды өлшеумен бүйректерді тамырлык тексеруді тәмамдайды. Венотономет- рия кезіңде жүйелік аргсриялық қысымды міңдетті түрде бақылайды. Бүйрек гемагтуриясына катысты науқастарды тексеру кезіндегі диаг- ностика кезендерінін ілгеріде келтірілген дәйектілігін сактау көпшілік жағдайда оның себебін таиып-білуге мүмкіңдік береді. Ғмтелуі Бүйректегі веналык гипертензиямен байланысты бүйректен қан ағу жағдайларын емдеуде акылга сыйымды консерватизм тактикасын ұстанған жөн. Ілгеріде атап көрсетілгеніндей, бүйректегі веналық ги- пертензияның кейбір формаларының (токыраулы форма, артериялык гипертензия кезіндегі бүйректегі веналык гипертензия) одан әрі дамуы кайсыбір жағдайларда көтерінкі веналық қысымныңтөмендеуіне және форникстік кан ағыстарының өздігінен токтауына жеткізеді. Консервативтік емдеу мыналарды қамтңды; төсек режимі, гемостаз- дык дәрмектер тағайындау (100-200 мл Е - аминокапрон қышкылы- ның 5% ертіңдісін, ертіңдідегі 3-4 г фибриногенді вена ішіне енгізу, 5% викасол ертіңлісін 5 мл-ден тәулігін 3 рет бұлшық ет ішіне және т.б ), қан құю; артериялык гипертензия кезінде гипотензиялық препараттар енгізу. Кейде күміс нитратынын 0,5-2% ертіндісін, эфедринді (I мл 5% ертінді), адреналиңді (1—2 мл 1 : 1000 ертіңді) астау ішіне енгізу шипя бола бастайды. Егер консервативтік шаралар шипа болмаса немесе уақытша ғана ем болса, яғни кан ағу таылмаса немесе жиі кайталанатын болса, операпи- ялық емдеу қолдану керек болады. Нефроптоз кезінде нефропексия жүргізеді; ал егер вена кабырғасынын түзелмес деформациясы бастал- са, бірінш кезекте тамырлық өзгерістерді коррекциялауға кірісу керек, нефропексия араласудың тәмамдаушы кезені болады. Какпалар 418
өнірінде бүйрек венасын деформаниялайтын тыртықтану өзгерістері болған жағдайда венаны бітпелерден босатып мобилизациялауды колда- нуға болады (венолиз). Кейбір жағдайларда веналық іркілісі бар бүйректі декомпрессиялау- дың бір әдісі проксималдық веналық тестикулосафендік анастомоз опе- рапиясы бола алады. Қан ағуын токтатуға бүйрек декапсуляциясы жеткізуі мүмкін, мұнын өзі бүйрек ішіндеп жоғары қысымдытөмеңдетеді. Веналық гипертензиямен байланысты бүйректегі артериялык-вена- лық жыланкөздерден болған қан ағулары кезінде бүйрек резекциясы нұскалады. Алайда бұл операния әркашан табысты бола бермейді. Бұл аурудың туа біткен формаларыңда (зерттеп-тексеру кезінде біркатар жағдайларда артериялық-веналық жалғасу бүйректің қайсыбір нақты өңірінде ғана бар деп диагностикаланған болса да) артериялық-веналык фистулалар көп және бүкіл паренхимаға тарап кеткен болып шығады. Мұндай жағдайларда қан кету резекциядан кейін қайталана береді де,. осынын салдарынан нефрэктомия колданылады. Бүйректегі веналық гипертензияға байланысты қан кету кезіңдегі нефроэктомия - лажсыздыктан жасалған операция. Оны оте-мөте си- рек кездесетін ілуде бір жағдайда, нұсқауды катаң ұстанып, емдеудің басқа түрлеріне карамастан бүйректен кан кетуі наукастың шапшан кансыздану қаупін тоңдірген жағдайда жасайды. Алайда осындай жағ- дайдын озіңпе де бүйректі алу табылған тамырлык закымдалуды экстра- корпоральдық коррекциялауды орыңдау және кейінгі бүйрек аутотрас- плантациясы мүмкіңдігі ескеріліп жүргізілугетиіс. Протеинурия Бүйректегі веналык қысым көтерілген кезде несепте белок пайда болады. Веналык ғипертензия кезіндегі протеинурия механизмі жеткілікті зерттелмеген. Бүйректердегі жоғары веналық қысым не- фронның проксималдық сегментіндегі реабсорбциялық механизмді за- қымдаушы фактор болып табылады деп есептеледі; веналық гипертен- зиянын анык білінген дәрежелері кезінде гломерулярлык базальды мембраналардың құрылымдық тұтастығы бұзылатыңцай жағдай пайда болады. Протеинурия дәрежесі бүйректегі веналык циркуляцияның бұзылу дәрежесін бейнелейді. ТәулІктік несептегі белоктың мөлшері физиологиялык протеинуриядан (100 мг/тәулік) асып түсетін болса, әлбетте бүйрек туберкулезі, гломерулонефрит, тубулопатия және т.б. болмаған жағдайда, бүйректің веналык гемодинамикасыңда кінарат бар екенін көрсетеді және бүйрек тамырларын тексеруді талап етеді * * * Сонымен, бүйрекгегі вена гипертензиясы вариконеле, гематурия, про- теинурия, дисменорея және баскалар сияқты клиникалық көріністердің негізі болатын жағдайлар біршама жиі кездеседі. Зақымдалған немесе контралатеральдық бүйректе вена гипертензиясынын бар не жоқ екендігінің көрсетілуі диагноздың ажырағысыз бір бөлігі болып, аурудың патогенезін нақгылауға және емдеу әдісін таңдауға себептеседі. 419
ХУПТАРАУ ЗӘР ШЫҒАРУДЫҢ НЕЙРОГЕҢДІК БҰЗЫЛУЫ Нейрогендік қуық. “Зәр шығарудың нейрогендік бұзылуы” ұғымына ми мен жұлынның, сондай-ак перифериялық нератер мен периферия- лық нерв өрімдерінін. ауруынан пайда болатын қуық қызметінің бұзы- луы жатады. Аурудың клиникалық көрінісі патологиялық проиестің орнына, куықтың иннервациясына қатысатын, құрылымдык түзілімдердің деңгейі мен дәрежесІне байланысты. Әр түрлі нейрогендік закымданудан, ең алдымен жұлынның үзілісінен немесе афферентті спинальды иннервацияның негізгі көздері мен жолдарының істен шығуынан мидың импульстері куыққа дейін жетпейді, өйткені қуықтың тітіркендіруі ми қыртысына өтпейді де, несептің тежелуіне немесе дұрыс шықпауына өкеп тірейді. Нейрогенді қуықтың барлық формаларына перифериялық мүшелердің қыртыс орталықтарынан бөлек тұруы тән. Детрузордың кимыл және сезімтал талшықгары зақымдануы мүмкін. Мұндай зақым- данудың оқшауланган немесе құрама сипаты бар. Жұлын орталықтарының немесе оның нерв байланыстарының туа біткен және жүре пайда болған зақымдануында қуықтың нейрогендік дисфункциясьг пайда болады. Омырткд доғалары бітлегенде (миелодис- плазия), агнезияда немесе кұймышақ пен сегізкөз жетілмей қалған ба- лаларда зәр шығарудың туа біткен бұзылу актісі байкалады. Сегізкөздің жетілмей қдлуы — үнемі дерлік несеп жүйесі мүшелерінің дисфункция- сына ұласатын туа біткен аномалия. Оны алғаш .І.НоһІ (1852) синатта- ған. Әдебиеттен алынған мағлұматгар сегізкез агнезиясының басқа да ортопедиялық, неврологиялық, несеп-жыныс және ішек-карын анома- лияларымен байланысы бар екенін білдіреді (КоГГ 1, Вегідсіёг Р.) Бел дистрофиясы бар құрама ақау кезінде жоғарғы және төменгі нейрондардың аралас зақымданатыны байқалады (^ҮеіззтиІІег еі аі., 1982 және баскалар). Зәр шығарудың туа біткен бұзылуының келесі тобы тікелей зәр шы- гарудың жұлын орталықтарының закымдануына байланысты (менинго- целе). Омыртка жотасы мен жұлынның закымдануынан пайда болатын зәр шығару актісінің бұзылуы, сондай-ақоперациядан кейін пайда болатын қуыктың дисфункциясы зәр шығару актісінің туа біткен бұзылуына жатады (Пугачев А.Г., Ахундова М.А., 1981). Мидың кейін зақымдану- ынан нейрогенді қуықбайқаладьғ Қуықтың дисфункциясы әдетте автоматты куык үлгісімен өтеді. Жүлынның бел-сегізкөл бөлімі тұсындағы қабыну - дегенеративті бұзылудан пайда болатын және атониялық қуык формасында ететін зәр шығарудың бұзылуы балаларда куыктың зІлді ауруына жатады. БелгілІ бір кезеңде “спиналды” нейрогендік қуықка жіті көңіл бөлінеді. Осы жұмыс арналған функционалдык формаға келетін бол- 420
сак, онда одарды зерттеудегі прогресс уродинамикалык зерттеу әдістерін жасауға, арнайы аппаратуралар шыгаруға байланысты. Бұған дейін тежелмеген куыкты функционалдық генезді куықтын бірден-бір ауруы деп есептеп келді. Тәжірибе жинақталған сайын басқа да дис- функииялар — гиперрефлекторлық қуык, куыктын постуральды гипер- рефлексиясы, тежелмеген қуық және т.с.с. анықтала бастады. Мұнда олардың әрқайсысының көптеген синонимдері бар және проблеманы түсіну өте киын болды. Куықтың дисфункциональдық ауруын жинақ- тау қажеттігі туды. Куыктың нейрогендік дисфункциясының бірыңғай классификациясы жоқ. Міндет ете күрделі болғандықтан, белгілі клас сификациянын бірде-біреуі шындықты толық көрсете алмайды. Клас- сификацияны құрудың қиындықтары проблеманын өзінде жатыр. Біріншіден, нейрогендік қуық нерв жүйесінің көптеген ауруларының шұғыл асқынуына немесе еткен кезеңнің қалдық қүбылыстарына жата- ды. Екіншіден, қуық қызметінің бұзылуы мүше ішіндел (гемодинами- каның, детрузор биоэнергетикасының бұзылуы, рецептерлердің гиперсезімталдығы жөне т.с.с.) және урологиялық (цистит, уретрит, қуықтасы, пиелонефрит, қуық-несепағар рефлюксі, мегауретер және т.с.с.) аскынулардың көптеген факторларының ыкпаяымен қалыптаса- ды. Олардың біреуінің негізін жұлынның зақымдану деңгейі және зәр шығарудың сипаты - несептің тежелуі немесе токтамауы қүрайды. Н.Е.Савченко, В.А.Мохорт ұсынған классификация урологтардың Бүкілодақтык III съезінің шешімінде (Минск, 1984) мақұлданған, мұнда спинальды формалармен катар, тежелмеген қуықты бөліп алу принципі сақталған. Қуықтын нейрогендік днсфуикииясының кліссифнкашисы (Н.Е.Савченко, В.А.Мохорт бойынша, (1984). Зәр шығарудың нефрогендік бұзылуының кыртыстык формалары Қыртыстықтежелмеген қуык Туа біткен дисгенетикалык формалар Жаракаттанатын формалар Рефлекторлық (автономды, те- желмеген) спинальды Функциональдык формалар Зәр шығарудың неврогендік бузылуының спкнальды (медуллярлық) формалары Арефлекторлық(атониялы) спи- нальды нейрогендік қуық Бейімлелмеген спинальды Туа біткен дисгенетикалық формалар Аралас спинальды нейрогендік куық Қабыну-дегенеративті формалар Бейімделмеген нейрогендік қуық Жаракаттанатын формалар Аралас нейрогендік қуық (ареф- лекторлық-бейімделмеген) Зәр шығарудың неврогеңдік бұзылуының эк- страмедуллярлык өткізгіш-ганглионарлы формалары Арефлекторлык-атониялык бІрінші нейрогендік қуық (Ме£аІосі5(І!0 421
Туа бІткен дисгенетикалыкформалар Жаракатгаранатын формалар Екінші аралас спастикалык фор- малар Зәр шығарудың неврогендік бүзылуының мүшелік-ганглнонарлық формалары Туа біткен дисгенетикалык формалар Қабынатын дегенеративті формалар Жаракатганатын формалар ЕЛ.Вишневский (1978) балалардағы қуық рефлексі патологиясының сипатына қарай дисфункциянын гипоррефлексі және гиперрефлексі түрлерін тагтгы. Гипорефлексті форма жұлынның сегізкөз бөлімінің артқы түбірлері, жамбас нерві зақымданғанда байкалады. Гипер- рефлексті форма жұлынның өкелетін нерв жолдары IX кеуде омыртқа- сының деңгейіндегі сегізкөз сегменттерінен жоғары зақымданғанда пайда болады. Детрузордың ұзақ уакыт әрекетсіз калуы салдарынан бұл форма көбіне спастикалық куык куйіне өтеді, бұл тырыскан кішкентай куықтың дамуына себепші болады. Сонымен, дененің рефлекторлық активтілігін, күйін, бейімделуі мен қалпын ескере отырып қүрылған қуық дисфункциясының жұмыс классификациясы ұсынылған және дисфункциясының екі — гиперрефлекторлык жөне гипорефлекторлық формасы бөліп көрсетілген, Қуықтық нейрогендік дисфушшиясының классификациясы (В.М.Державин, Е.Л.Вишневский бойынша. Бұл классификация да урологтардың Бүкілодақтык ПІ съезінде (Минск, 1984 жыл) кдбылдан- ған. 1. Гиперрефлекторлық қуық: а) бейімделмеген (тежелмеген); ә) бейім- делген. 2. Нормарефлекторлық қуық: а)бейімделмеген (тежелмеген). 3. Простуральды гиперрефлекторлық қуық (қуықтың постуралды гиперрефлексиясы): а) бейімделмеген (тежелмеген); ә) бейімделген, 4. Постуральды нормарефлекторлық куык: а) бейімделмеген (те- желмеген) қуық. 5. Гипорефлекторлық куык: а) бейімделмеген (тежелмеген); ә) бейім- делген куық. Посіуралды пшорефлекторлык қуық: а) бейімделмеген (тежелмеген) Клиникасы. Зәр шығару актісінің бұзылуы нейрогендік қуықтың жетекші белгісі болып табылады, ол түрліше көріністе байқалады. Н.Е.Савченко, В.А.Мохорт (1970) аурудың клиникалық көрінісі пато- логиялык процестің орнына, қуықтың иннервациясына қатысатын құрылымдыктүзілімдердің деңгейі мен зақымдану дәрежесіне, ал ауру- 422
дын дамуы детрузор мен сфинктердің арасындағы өзара әрекеттін бұзылуына байланысты деп көрсетеді. АлаЙда қуық қызметінің бұзылуы аурудың патогенезіндегі бір буын ғана болып табылады. Несепағар мен бүйректегі акырғы әзгерістердің едәуір маңызы бар, олар аурудың кли- никалық керінісін, әсіресе аурудың барысын анықтайды. Миеломенин- гоцеле ауруы бар нәрестелерден жоғарғы және төменгі несеп жолдары- ның патологиясы табылады (Саит Ь., 1982). Қуыктын нейрогендік дисфункциясының қлиникалық көрінісі алу- ан түрлІ, Ол науқастардың көпшілігінде (90,8%) несеп шығару актісінің бұзылуымен сипатталады, калғандарында (9,2%) — дисфункция субкли- никалық сипатта болады және несеп жолдарының инфекциясына уро- логиялык тексеру жүргізгенде функционалдық (уродинамиктлык) ди- агносгика әдісімен ғана анықталады. Несеп шығарудың бұзылу белгілеріне мыналар жатады: поллакиу- рия, еріксіз дәрет сындыру, еріксіз несеп шығуы, сондай-ақ энурез (ұйқы кезінде еріксіз несеп шығуы), мол етіп сирек несеп шығару (күшеніп немесе күшенбей). Куықтың нейрогендік дисфункциясының гипорефлекторлық формасына несептің тежелуі тән. Мұнда дәрет сын- дыру қажетгігі жоқ немесе ол әзер байқалады. Балалар ата-аналарының еске салуынан кейін ғана дөрет сындырады. Несеп шығару ұзақка со- зылады және ол бірнеше мәрте үзіліспен өтеді. Кейде ата-аналар неме- се балалар бұл кезенде құрсақтың алдыңғы кабырғасын қолмен басады. Куықтың физиологиялық сиымдылығы артады, қалдық несептің мөлшері көбейеді (200—300 мл) және несеп токтамайтын болады. Ин- нервацияның бұзылуы және несептің тоқтауы қуық қабырғасында кабыну-тро4 икалык озгерістердің дамуына себепші болады, кейде олар •эзс белсенді сауықтыру терапиясына да көнбейді. Несепағар сағасы тұсын- дағы иннервацияның бұзылуы және қалдық несептін көп болуы вези- кореналды рефлюкстің пайда болуына жағдай жасап, соңынай мегауре- тер мен гидронефроздык трансформацияға жол ашады. Несеп жүйесінің айқын байқалатын анатомиялық өзгерістері бар аурудың өте аскынған формаларында бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі пайда бола- ды. Несептіңтежелуі көбіне копростазға ұласады. Гипорефлекторлық куық көбіне “спиналдьГ болып келеді, мысалы, аріпа ЬіГісІа. Нерв жүйесі зақымдануының айқын белгілері жоқ кезде бұл дисфункция сирек кезлеседі және онын мұндай жағдайдағы шығу тегі толық анықталмаған. Әдетте гипорефлекторлық қуык кезінде мүшенің жасырын парасимпатикалық денервациясына дәлел Іздейді, оны клиникалық жағдайда табу өте қиын міндет. Гипорефлекторлық қуык ауруы бар науқастар әдетте мол етіп, си- рек дөрет сындыратындарына (теулігіне 2-4 рет) шағым айтады. Тәулік ішіндегі несеп шығарудың орташа мөлшері 38 мл - 4, орташа тиімді көлемі — 300+4 мл. максимум көлемі — 506 мл. Кейбір жағдайларда не- сеп шығарудың бұзылу түрлері спонтанды несеп шығару ритмін тіркеуде алғаш рет табылады. Куық қызметінің бұзылуы мүнда да нерв-рефлекторлық доғаның қозғыштығына байланысты және негізінен жинақталу фазасына кдтыс- ты. КерІ цистометрияны жүргізуде сезімталдық табалдырығы (оңға 423
қарай жылжу) мен рефлекторлық қозғыштык табалдырыгының кемитіні байкалады. Куық орта есеппен алғанда 173,4 мл-ге дейін тол- ғанда балаларда алғашқы дәрет сындыру әрекеті пайда болады, макси- мум көлемі - 380 мл, қуык ішіндегі кедергі - 1,7 см су бағ/50 мл. Сфинктер аггпаратының тұйыктаушы қызметі зардал шекпейді. Үрпі ішіндегі максимум кысым 89,6± 11,0 см су бағ., кысымның қуык-үрпі градиенті - 62,9±! 1,0 см су бағ. Қуыктағы несептің физиологиялық шекте жиңалып, сакталуы сфинктер аппаратының тұйықтаушы активтігі мен нерв-рефлекторлык доғаның козғыштығына байланысты. Егер сфинктер аппараты несеп шығару өзегінің несептің пассив ағып шығуын тоқтататындай окклюзи- яны қамтамасыз ететін болса (ол жөнінде үрпі ішіндегі кысымнын көрсеткіші, актив учаскенің ұзындығына қарай пікір айтуға болады), мұндай жағдайларда несептің ең көп жиналуы тек қуық рефлексінің күйімен анықталады. Бұл қдғида гиперрефлекторлық немесе гипореф- лекторлық куық ауруы бар науқастарды функционалдық зерттеу нзтижелерін салыстырғанда практикалық маңызға ие болзды. Екі жағ- дайда да сфинктер аппараты айтарлыктай дербес болады, ал табалдырық көлемдерінің шамалары арасында айқын айырмашылықтар болады. Ги- перрефлекторлық куыктың табалдырык көлемі 80-140 мл, гипорефлек- торлық қуықга — 300 -450 мл. Демек, куық қызметінің бұзылу силаты кашан да нерв-рефлекторлық доғаның козғыштык күйіне байланысты — гипорефлекторлық дисфункциада ол күрт кемиді, осының салдары- нан детрузор айтарлықтай керілгенде оны босату сезімі пайда болады. Қуық ішіндегі кысым төмен болғанда несептің аса көп жиналуы нағыз дисфункцияның белгісі болып табылады. Ағын жылдамдығының біртІндеп кемуІ мен қалдық несеп оқтым-октын кездеседІ, сондыктан оларды факультативтік белгілер деп есептеуге болады. Гипорефлексияға байланысты куықтың ұдайы керілуі микробтық кабыну процестері тұрғысынан алғанда аса колайсыз құбылыс болып табылады. Қуықтың нейрогендік дисфункциясының гиперрефлекторлық фор- масында несеп шығару өрекеті болмайды немесе төмендейді. Несеп белгілі бір уакыт аралығында куықтан еріксіз шығады. Спинальды реф- лекторлық доғаның аса қозғыштығы гиперрефлекторлық форманың барлық дисфункцияларын біріктіретін ортақ белгі болып саналады. Рефлекторлық козғыштық табалдырығы, демек, қуықтың табалдырық көлемі мен детрузордың ацетилхолинге сезімталдығы арасында кері пропорционалды төуелдік байқалады. Аталған медиаторға сезімталдық каншама жоғары болса, гиперрефлексия соншама айқын байқалады жөне қуықтың несепті жинап, сақтау қдбілеті соншама аз болады. Таяу уаКытқа дейін бейімделген жөне бейімделмеген гиперрефлек- торлық куык онын дисфункционалдық күйінің бірден-бір клиникалык варианты деп есептелді. Қалай болғанда да, олардың айқын уродинами- калық белгілері болды. Алайда наукастарды клиникалык және уроди- намикалық тексерудің сай келмеуі қолданылған өдістердің дұрыстығы- на күмән туғызды. Бірқатар науқастарда қуықтың дисфункциясы 424
дененің қалпы өзгергенде ғана (горизонталь калыптан вертикаль калыпқа өту) қуыктың дисфункциясы пайда болатыны анықталған соң барлық күдік сейілді, олар осы үшін постуралдық вдістер деп аталды. Гиперрефлекторлык үлгідегі қуык дисфункциясының клиникалық белгілерінің диапазоны өте ауқымды: несеп шығару актісінің мүлде жоктығынан оның анық көрінетін бұзылуына дейін, Несеп шығару актісінің бұзылуы күндіз және түнде і^оллақиурия, еріксіз дәрет сын- дыру, несептіңтоқтамауы, энурез секілді байқалатыи балалар ерекше көп топты құрайды, Несеп шығарудың бұзылуы күндіз ғана байқалатын балалар екінші топты, түнде ғана байкалатын (энурез) балалар — үшінші топты құрайды. Энурезі бар балалар 80,5% жағдайларда несеп шығарудың күні бойы бұзылатын клиникалық керіністеріне шағым ай- тады; оларда несеп шығарудың күндізгі бұзылуы жеңіл поллакиурия түрінде снрек байкалады және спонтанды несеп шығару ритмін тіркеу кезінде ғана анықталады. Несеп шығару актісінің бұзылуын бағалауда анамнездің маңызды рөл атқаратынын атап көрсету керек. Алайда ата- аналар өз балаларының несеп шығаруы жөнінен бейхабар болады. Оларт көбіне дәрігердің зейінін өздерінін ойынша барынша айкын, ма- ңызды бір белгіге, мысалы, энурезге аударады. Бірақ тексеру барысын- да баланың күндізгі дәрет сындыруының да айтарлыктай бұзылғаны, оны ата-аналарының білмейтіні немесе оған мән бермейтіні, несептің еріксіз шығуын жасқа байланысты кұбылыс болар деп санайтыны анықгалады. Сондықтан анамнездің мағлұматтарын спонтанды несеп шығару ритмін тіркеу нәтижелерімен ұдайы салыстырып отыру қажет. Бұлайша салыстыруды талдау мынаны көрсетеді: несеп шыға- рудың бұлайша бұзылуы қуықтың гиперрефлексия есебінен несепті жинап, сақтау қабілетінің кемігенін дәлелдейді және ол дисфункци- яның барлық варианттарынан байкалады. Үйкыдан тұрғаннан кейінгі алғашқы несеп шығаруда қуықтың тиімді көлемінің артуы постуралдык варианттардың аса маңызды айырым белгісі болады, өйткені бұған дейінгі несеп горизонталь калыпта, яғни түнде жинал- ған болатын. Анамнез де, спонтанды несеп шығару ритмін тіркеу нәтижелері де көбіне резервуарлык фунциянын күйін көрсете отырып, куықтың фун- кционалдық күйі жөнінде тек жуықтатылған түсінік беретінін есте сақ- тау керек. Уродинамиканың күйін дәл аныктау үшін барлық жағдай- ларда да, науқастың горизонталь күйінде де, сондай-ақ вертикаль күйіндеде арнайы зертгеулер жүргізу кажет. Днагностнка. Қазіргі уақытта төменгі несеп жолдарының уродина- микасын клиникалық зерттеу үшін көпте-ін әдістер ұсынылған, ар- найы аппаратуралар жасалған.Уродинамиканы белгілі бір әдістер жи- ынтығымен жүргізу кажет, олар эвакуаторлык циклдің екі фазасында Да - жинау және босату фазасындағы куықтың қызметі жөнінде айтар- лықтай толык мағл үмат алуға мүмкіндік береді. Бұл комплекс мыналарды камтиды: I) эвакуаторлык циклдін екі Функционалдык фазасын бастапкы бағалаудың барыншз физиология- лық әдістерін колдану - спонтанды несеп шығару ритмін тіркеу, уроф- 425
лоуметрия; 2) спонтанды несеп шығару ритмін тіркеу - күні бойғы не- сеп шығару сайын қуыктын тиімді көлемін өліпеуге негізделген онай әрі қарапайым әдіс. Бала үпіін әдеттегі жағдайларда, айтарлыктай тұракты тамактану режиміңде алынған нәтижелер неғүрлым дүрыс деп есептеледі. Урофлоуметрия - несеп шығару актісі кезіндегі несеп ағынынын көлемдік жылдамдығынын динамикасын тікелей графиктік тіркеу, то- нусты жиынтық аныктау, детрузордың жиырылу активтігі мен несеп шығару өзегінің өткізгііптігін аныктау едісі. Ең акырында, дені сау балалардың несеп іпығару актісі кезіңдегі не- сеп ағынының жылдамдығын анықтайтын факторлардың тәуелділігін былайша көрсетуге болады: куыктын көлемі - детрузор, 11*1 т бұлшык ет күші -- үрпінің функционалдық қимасы ~ ағынның көлемдік жьшдам- дығы. Бұл схема бойынша, қуықтың көлемі қаншама үлкен болса, детру- зордың бұлшық ет күші, үрпінің функционалдық кимасы мен ағынның кәлемдік жылдамдығы тиісінше соншама көп болады. “Көлем” — ‘жыл- дамдық” көрсеткіштерінін негізінде детрузордын тонусы мен несеп шығару өзегінің өткізгіштіп жөнінде айтарлықтай дәлдікпен пікір ай- туға болады; 2) кері цистометрия әдісімен несептің жиналу фазасыңда детрузор мен сфинктердің қызметін кезекті анықтау - сезімтаддық та- балдырығын, детрузордың тонусын, үрпі катетері аркылы қуыкка сұйықтыкты немесе газды (СО2) баяу толтыру кезінде қуық ішіңцегі қьісымды тіркеу аркылы куык рефлексін аныктау әдісі. Кері цистомет- рияға үш сегмент төн: бастапқы, негізгі жөне несеп шығару сегменті (17.1,17.2-суреттер). Бастапқы сегмент босаған куықтың күйін сипаттайды. Жатқан кездегі тыныштык қысымы 3-9 см су бағ. арасынаа ауьпқңды, Дененін қалпы вертикаль күйге өзгергенде кұрсак қуысы мүшелерінің куыкқа өсері артуына сәйкес кысым да артады. НегізгІ сегмент қуыққа біртіңдеп антисептикалык ерітінді толтыруға жауап ретінде куық ішіндегі қысымның озгеруін көрсетеді. Ерітіңді толтыра бастаған кезде кысым тұрақты деңгейде болады. Диафрагма- М Н20 СҮ5ЖТКҮ 91.10.23 11:36 Ю: " . РОЗТ-РЖЕЭЖ 2_ҒРМ <• • ....Гі ..... ц ~Зйсвнго .. РаМ __......2: .' А ' зесжнго 17Л-сурст. Гипорефлектлрлықкуық. Цистометрия- 426
нын экскурсиясына, жөтелуге, күрсактың алдынғы қабырғасындағы бұлшық еттердің жиырылуына байланысты қысым біраз ауыткиды Эк- стравезикалды факторлар тоқтаған соң қуық ішіндегі кысым бастапкы калпына келеді. Қуықты одан әрі толтыру баяулап қысымды көтереді, сөйтіпдәрет сындыру әрекетін бірте-бірте күіпейтеді. Физиологиялык сыйымдылыкка жеткенде детрузордың бейівделушілік касиетгері азая- ды. Бұл кезде қуык ішіңдегі қысым 12-25 см су бағ. арасында ауытки- ды. Несеп шығару сегменті несеп шығару актісі кеэіндегі кысымның ди- намикасын көрсетеді; 3) аналды сфинктерге электромиография жасау жолымен несеп жинау фазасындагы детрузорлык-сфинктерлік катына- старды бағалау. Электромиография дегеніміз — бұл бұлшық еттердің биоэлектрлік активтігін ғрафикгік тіркеу әдісі, ол балалар урология- сывда көбіне анальды сфинктердің күйін зерттеу үшін қолданылады, осыған карап сырткы үрпі сфинктері мен жамбас түбі бұлшық етгерінін кызметі жөнівде пікір айтуга болады. Несеп жүйесі ауруларынык диагностикалык әдістері комплексівде рентгенологиялық зерттеулер жетекші орын алады. Жалпы рентгено- графияда миелодисплазияны, сегізкөз бен құймышактың агнезиясын анықтайды. Рентгенологиялық өдістердің ішівде экскреторлык урогра- фия, оның ішівде инфузиялык урография айрыкша орын алады, бұлар қуықтың нейрогевдік дисфункциясы бар балалардың көпшілігінде, онын формасына карамастан, деструктивті өзгерісі түрліше дәрежедегі созылмалы пиелонефритгі аныктауға мүмківдік береді. Бірқатар бақы- лауларда гвдронефроздык трансформация байкалады, ол кәбінс вези- кореиалды рефлюкспен және мегауретермен ұштаса жүреді. Микция- лык цистография ерекше орын алады. Гипорефлекторлык формада қуықтың көлемі едәуір үлкейген, “мұнара” пішінді, бұл оның биік тұруынан байқалады. Гиперрефлекторлы формада қуықтын көлемі кіші, пішіні көбіне жұмыр, қуык мойны үлкейген. Цистоскопия кезінде кептеген жалған жөне нағыз дивертикулдары бар қуық қабырғасының айқын білінетін трабекулярлыгы, несепағар арасындағы гипертрофияланған сінір, қабыну өзгерістері анықталады. Қуыктың гиперрефлекторлы формасынын көлемі шағын, арткы үрпі үнірейіп керінеді, үлпарда Алексеев-Шрамм оң белгісі кездеседі. Н Н20 СтЪТОМНКҮ РОВІ.РРОСЕЗВІНь г_грм 14:20 Ці: 17.2-сурет, Гиперрефлекторлык бейімделмеген қуык. Цистометрия. 427
Қуықтың дисфункциясын емдеуге көптеген эксперименттік және клиникалык зерттеулер арналған, оны емдеу күрделі мәселе болып табылады. Казіргі уакытта куыктың дисфункциясын емдеу үшін фармакологиялык препараттарды, рефлексогенді зоналарды элект- ростимуляциялауды, нерв жүйесіне блокада жасауды немесе сакрал- ды түбіртіктерді кесулі, наркоз аркылы қуыкты гидравликалыксозу-' ды, детрузордың миотомиясын, аутоцистодубликатураны.және т.с.с. колданады. Нақты әдістердің айырмашылыктарына карамастан, оларды белгілі бір принциптерге жауап беретін топтарға біріктіруге болады. 1. Сегмент деңгейінде вегетативтік нерв жүйесінің эфференттік (ат- карушы) буындарына немесе тікелей бүлшык етке (бұл жағдайда детру- зорға немесе сфинктерге) есер егу. Бүған М-холинолитиктер (атропин, итжидек және т.с.с.), М-холиномиметиктер (бетанехол хлорид, карбо- холин, ацеклидин және т.с.с.), антихолоинергиялык препараттар (про- зерин, эмепрониум бромид және т.с.с.), -адрнолитиктер (феноксибен- замин), а-адреномиметиктер (тербуталин және т.с.с,), спазмолитиктер (папаверин, оксибутин хлорид, дицикламид гидрохлорид жөяе т.с.с.), Е және Ф топтарының простагландиндері және т.с.с., антипростагландин препараттары (Д-антисеротонин активтіг.імен) және калыдий антагонистері, сондай-ак сокралды түбіртектерге блокада жасау немесе кесу, қуықты гидравликалык созу,детрузордың көптік миотомиясы, аутоцистодубликатура кіреді. Емдеудің мөні — калыпты детрузор- сфинктер катынастарын, куыктын резервуарлык қызметін және тону- сты кеміту немесе арттыру есебінен басқарылатын несеп шығаруды, детрузордың жиырылу активтігі мен рефлекторлық қозғыштығын калпына келтіру, сфинктердің түйықтау қызметін кеміту немесе арт- тыру. I. Гиперрефлекторлық және гипорефлекторлык дисфункцияны емдеу үшгн көбіне тиісінше М-холинолитиктерді (атропин, итжидек) және М-холиномиметиктерді (карбохолин және аиеклидин) колдана- ды. 2, Алмасу пронестерін алдым ала активтендіре отырып, вегетативтік нерв жүйесінің эфференттік (атқарушы) буындарына фармакология- лық прелараттармен әсер ету. 3. Қалыпты детрузор-сфинктер катынасын қалпына келтіре оты- рып, детрузор-тұрақтандырушы рефлекстерді олардың афференттік буынында активтендіру. Анальды сфинктерді, үрпіні, жыныс мүшесінің басын, уретероөезикальды сағаны, куыкты электростиму- ляциялаудың әртүрлі әдістері осы принципке жауап береді, Аталған әдістер дисфункциянын барлык түрлерінде өте жаксы нәтиже көрсетеді. 4. Нейротропты кұрамдар — антилепрессанттар (мелипрамин, амт- риптйлин), транквилизаторлар (элениум, седуксен, тазепам), психости- муляторлар (сиднокарб), метаболистік терапия қүралдары (пантогам) аркылы вегетативтік реттеудің жоғары орталыктарына әсер ету. Қуыктьін нейроғендік дисфункциясын емдеу күралдары ме.н әдістерінің көп түрлілігіне карамастан, көптеген жағдайларда емдеудін 42Я
тиімділггІ 30-80 % аралығында ауытқиды. Белгілі бір емдеу әдісін кол- данудың объективті критерийі жок. Емдеу негізінен симптоматикалық сипатта болады. Клиникалық нәтижеге жетуді детрузор-сфинктер катынастарын калпына келтіру, уродинамиканы калыпқа түсіру, мик- робтық қабыну процестерін жою дәрежесімен өзара байланыста карас- тыру қажет. Нейрогенді қуыктың әсіресе миелодисплазия негізіндегі денерваци- ялык формаларын емдеу үшін қуық^ы реиннервациялау және реваску- ляризациялау (Іштіңтүзу бұлшық еттері есебінен қуықтың мойнына операиия жасайтын немесе жасамайтын илеовезикопексия, ректовези- копексия, аутоцистодубликатура және т.с.с.) принциптеріне негіэделген көптеген хирургиялық емдеу әдістері үсынылған. Керісінше, денервациялық емес дисфункциялар операциямен емдеу эдісіне өзер кендігеді. Терапевтік әдістердің бәрі қолданылып, детру- зорлық-сфинктерлік диссинергия, уродинамика мен несеп шыгарудың бұзылуы сақталатын жағдайларда хирургиялық емдеу ұсынылады. Мұндай қажеттілік көбіне дисфункцияның бейімделмеген гиперреф- лекторлық формаларымен ауыратын наукастарда пайда болады. Опе- рация Маһопу-ІаГепе бойынша қуықтың көптік миотомиясынан түра- ды. Қуықтың нейрогендік дисфункциясын емдеу үшін мынадай шара- ларды жүргізу тиімді: I. М-холининолитиктер және қуыктың гипертензиясын тіркеу; 2. Бірынгай салалы бұлшык еттердің биоэнергетикасына әсер ететін препаратгармен бірге М-холиномиметиктер; 3. Пантогам; 4. Күшейген диурез; 5. Аналдык сфинктерді электростимуляциялау; 6. Қуыкқа ультрадыбыспен әсер ету; 7. Кері биобайланыс әдісімен гиперрефлекторлык қуыктың дисфун- кциясын емдеу; 8. Сакральды түбіртектерге талғамалы блокада; 9. Маһопу-ІаГегіе бойынша қуықтың көптік миотомиясы. XVIII ТАРАУ ЕРКЕКТІҢ БЕДЕУЛІП (Б.О.Жарбосыновтың "Еркектің бедеулігі” монографиясы бойынша) Еркектің бедеулігі проблемасы аса күрделі мәселе, оның зор әлеуметгік маңызы бар. Қазіргі уақытта еркектін көбею жүйесін гормондык бақылаудын 5 негізгі компонентін ажыратады; орталық нерв жүйесі, гипоталамус, ги- пофиз, аталыкбез, андрогендерге сезімтал ақырғы мүшелер - нысана- лар. Жүйенің барлык осы компоненттері өнімді ретгеуге жөне аталык бездерде жасалатын андрогендердің концентрациясын сактауға қатыса- ды. Андрогендер организмнің калыпты дамуына, ақырғы жыныс 429
белгілерінің көрінуіне жауап береді және еркектердің сексуалдык мінез-құлқын айкындайды. Еркектер бедеулігінің этиологиялық факторларының екі үлкен то- бын ажыратады: сперматозоидтардың пісіп-жетілуі мен секрециясын бүзатын факторлар және олардың экскреииясына кедергі келтіретін факторлар. Осыған сәйкес секреторлық және экскреторлык бедеулікті ажыратады. Секреторлык бедеулік те, экскреторлык бедеулік те іштен туа біткен немесе жүре пайда болған бедеулік болуы мүмкін. Секреторлық бедеу.гік Секреторлық бедеуліктің туа біткен формалары Ен қызметінің бүзылуыя гипогонадизм деп атайды, ол бастапқы және ақырғы гипогонадизмге бөлінеді. Бастапқы гипогонадизм зиянды бастаманың тікелей енге әсер етуінен дамиды. Енмен тығыз байланыста болатын кейбір эндокриндік бездердің бастапқы закымдануы нәтижесінде еннің қызметі зардап шегеді. Несепте болініп шығатын гонадотропинніи мелшері артады, ол гипофиздің гипофункциясымен байланысты, осының нәтижесінде ен жағынан болатын тежеуші әрекет бұзылады. Акырғы гипогонадизмде несептегі гонадотропиндер азаяды. Гипогонадизм сперматогенездің бұзылуына және тестостеронның жеткіліксіз жасалуына себеп болады, осының нэтижесінде еннің экскреторлық және инкреторлық қызметі бұзылады. Еннің басталкы жеткіліксіздігі - гипогонадизм мынадай форма- ларға белінеді: туа біткен, жүре пайда болған, зақымданған форма- лар. Бастапқы гипогонадизмніңтуа біткен формасына еннің аплазиясы мен гипоплазиясын, анорхияны жатқызады. Еннің аплазиясы мен гипоплаэиясы әтектіктің дамуына әкеп соқты- рады. Ұмадан кішкентай тығыз түзінділерді сипап сезуге болады, олар биопсия жасағанда дәнекер тканьді түзінділер болып шығады. Жыныс мүшесі өте кішкентай болады. Қуықбезі дамымай қалады. Жыныстық елігу мен эрекция болмайды немесе өте төмен болады. Гипогонадизмнің келесі формасы — Клейнфельтер белгісі үш негізгі белгіден тұрады: кішкентай қатты ен, гинекомастия және несептегі гонадотропиннің жоғары деңгейІ. Ен биопсиясында - ұрық өзекшелерінің склерозы, Х-хромосомаларды үлкейткенде клиникалық белгілері жақсы байқалады. Піштіруден кейінгі белгі (жарақаттанған, хирургиялық піштіру) бастапқы гипогонадизмге шартты түрде жатқызылатын белгі болып табылады. Жарақаттанудан кейінгі піштірудің клиникалық керінісі науқастың жасына байланысты. Кеш піштіру организмнің жалпы күйіне ауырәсер етпейдІ. Жыныстық жағынан жетілмеген кезеңде жарақаттай піштірілген наукдстардд өзғеше клиникалық көрініс байқалады, мұның нетижесінде мынадай белгілері бар ерте әтектік көрінісі қалыптасады: сексуалдык 430
инфантилизм, косалкы жыныс бездері кызметінің болмауы, сүйектін. баяу жетілуі, эпифизде суйектенудіңболмауы. ¥рык элителийінің гипоплазиясына байланысты бедеулік формала- рының бірі крипторхизм болып табылады. Бұл патологияда сперматогенездіи ен езекшелерін астарлап жатқан клеткалары белгілі бір дөрежеге дейін ғана дамиды, олардың саны өте аз болады. Сперма- тозоидтардың козғалғыштығы кеміген. Ен қаншама жоғары орнаяасса, ұрық эпителийінің піпоплазиясы соншама ауыр болады. Температураның көтерілуі салдарынан ұрык езекшелерінің дегенератиаті езгерістері мен атрофиясы пайда болады, өйткені ұмаға қарағанда қурсақ қуысындағы температура шамамен 2°С жоғары бола- ды, бұл сперматозоидтардың жетілуіне кері өсер етеді. Еннің бір жақты немесе екі жакты агенезиясы оның сирек кездесетін аномалиясына жатады. Бір енсіз туған адамда сперматогенез күрт бұзылған. Секреторлық бедеуліктін жүре пайда болған формалары Еннің кабынуы (орхит) - оның бір бөлігіне немесе бүкіл паренхи- масы мен кабыкшасына таралатын диффузиялык кабыну. Орхит тұмаудың, пневмонияның, сұзектің, эпидемиялық паротиттің, туберкулездің және т.с.с. асқынуы ретінде дамиды. ЕннІң жаракдттана зақымдануы қалыпты сперматогенезді бұза оты- рыл, белеулікке әкеп соктырады. Үма мұшелерінің жарақатгануы қан кұйылуы мен гематоманы ту- ғыза отырып, көп ретте орхитгің себебі болады. Сперматоцеле бедеуліктің себебі болып табылады. Бул кисталык ұлкейген сЮеГегепз-тен пайда болатын кисталыктүзінді. Ол әлде геіе іе$СІ8~тен, әлде ен қосалқысының басынан шығады. Сарғыш түсті қою сұйықтыкта көбіне қозғалмайтын көптеген сперматозоидболады. ¥рық жіпшесі веналарының варикоздық ұлғаюы (варикоцеле) спер- матогенезге күшті әсер ететін ауруларға жатады, Варикоцеле жас еркектердің 8—20 процентінде кездеседі. Варикоце- ле тұсында сперматогенездің бұзылуы 20-90% жағдайда кездеседі. Ва- рикоцеле көбінесе 17-30 жаста, нағыз жыныстык белсенді кезенде бай- калады. Зияиды факторлардыҢ (қорғасын, сынап, аммиак буы, көміртегі то- тығы, фосфор және т.с.с.) әсері сперматогенді тканьде дегенеративтік Кайтымсыз өзгерістер туғызады. Бедеулік денесіне дірілдейтін көп күш түсетін адамдарда (трактор, комбайн және жүк авггомашиналарының жүргізушілері) памда болады. Шылым шегу мен алкоголь ішімдіктеріне өуестік адамның ұрық- тандырушы қабілетіне көпе-көрінеу зиянды әсер етеді. Кантдиабегі тұсындасперматогенез жиі бұзылады. 431
Экскреторлық бедеулік Экскреторлық бедеуліктің туа біткен формалары Несеп шығару жолынык әртүрлі бөлімдерінің болмауы, жетілмеуі және өзара байланыспауы аспермияның себебі болуы мумкін. Органогенездің қурсак Ішіндегі бузылуы шығу тегі жонінен инфекциялык (краснуха) немесе генетикалык (кистофиброз) болуы мүмкін. 6іЬЬоп8 бойынша вольфов әзегінін күйрық бөлігінің бұрыс дамуы несепагардың немесе ұрык шығаратын өзектің әдеттен тыс орын ауыс- тыруына әкеп соқтырады. Ұрык шығаратын өзектің іштен туа болмауы (толықнемесе ішінара) - агенезия немесе аплазия сирек кездесетін кемістікке жатады. Экскреторлық бедеуліктін жүре пайда болган формалары Эпидидимит пен деферентит ұрык шығаратын жолдардың кабыну ауруларына жатады, бұлар кейін қуыстың склероздық деформацияла- нуы мен обтурациясына ұласады. Ұрық шығаратын жолдардың туберкулезінде айтарлықтай ауытқу- шылықболады. Туберкулез эпидидимитін аныктаудан 2 ай өткен сон ен 18% жағдайда зақымданған, 3 ай өткен соң - 24, жарты жыл еткен соң - 38, жарты жылдан асқанда - 60% жағдайда зақымданған болып шықты. Простатавезикулит бедеуліктің экскреторлық формалары дамуы- ның бір себебі болып табылады. Үрық шыгаратын жолдардың жарақаттануы Сыртқы жыныс мүшелерінің— гениталийдің жарақаттануы көбіне эпидидимитпен асқынады. Еннің езіне карағанда, оның косалкысы жиі зақымданады. Сперматозоидтардың тканьдерге өтуіне — экстравазацияға жауап ретіндегі қабыну реакпиясының нәтижесінде сперматогенді гранулема түзіледі. Спермогранулема 20—40 жастағы еркектерде жиі кездеседі. Клини- калық көрінісі - ұманын тартып, үйып ауруы, тығыздығы түрліше және көлемі 4—7 см инфильтратгы сипап сезуге болады. Ятрогенді обтурациялык атооспермия Ол кездейсоқ (шат-ұма айма- ғына операция жасаудан), емдік (туберкулез кезіндегі эпидидимэкто- мия, қуық безінің аденомасындағы вазорезекция), сондай-ак максатты (жыныстықстерилизация) болуы мүмкін. Обтурациялык азооспермиянын сперматогенезге иммуиологиялык әсері. Антигендер. Адамның сперматозоидында, ұрық сұйықтығында (спермоплазмада), сондай-ақ енінде күшті антигендер болады. Сперматозоидтардың беткі (мембраналық) аутоантигендері спер- магглютинацияға, спермиммобилизацияға (кұйрығы кұйрығына, басы басына және т.с.с.) қатысады. 432
Үрық плазмасында елі де толық зерттелмеген бірнеше антигендік факторлар болады. ГематогениталийлІк кедергілер. Көбею жолының әр түрлі деңгейінің өзіндік гистологиялық ерекщеліктері бар, олар түрліше ата- лады (гематоорхиялық немесе гематотестикулярлық). Кедергілер спер- матозоидтар гематогенезі мен миграциясының қалыпты жүзеге асуына мүмкіндік береді. Гематоорхиялық кедергінің келесі Морфологиялық компоненті Сер- толи клеткалары деп есептеледі. Спермалық яутоиммуннтет. Спермалық антигендердің гематогениталийлік кедергі мен контакт арқылы организмнің иммун- дық жүйесінен өтіп кетуі гуморальдық және клетка компоненттерін камтитын аутоиммунизацияға өкеп соктырады. Еркек бедеулігінін диагностикасы Еркек бедеулігінің диагностикасы анамнеэдің, науқастарды клини- када тексерудің және арнайы лабораториялық зерттеулердің мағлұмат- тарына сүйенеді. Ең алдымен науқастың мамандығының сипаты, жұмыс жағдайлары анықталады. Адамның ұрпак беру кабілетіне зиянды әсер ететін маман- дыққа катысты факторлардан жылудың, сәулелендірудің және кейбір химиялық затгар мен өнеркәсіптік улардың (қорғасын, сынап, фосфор, мышьяк, этиленамин, көмірсутегі және т.с.с.) теріс өсер ететінін атап көрсету қажет, ТөмендегІдей сексуалдық анамнезге де көңіл бөлу керек: жыныс- тық емірдің басталуы, поллюцияның жиілігі, онаиизмге, бұзылушы- лыққа бейімділік. Балалық шақта бастан өткен инфекииялық аурулар- ға (бруцеллез, эпидемиялык паротит, токсоплазмоз) назар аударған жөн. Жыныс мүшелерінің дамуында туа біткен кемістіктердің (гипоспа- дия, фимоз, ен шеменІ — водянка, варикоцеле) бар-жоқтығын анықтау да маңызды. Жялпы клиннкялық мағлүматтар. Үманың мүшелерін тексерудс олардың көлемі мен дамуындағы ауытқушылықтарды бағалаудын ма- ңызы бар. Ең мен оның қосалқысын сипап байқау да маңызды мағлұматтар береді. ЕннІң ұмада орналасуын, оның шамасын, қозғалғыштығын, консистенциясын, еннің бар-жоқтығын, ұманын төмен түсуін анық- тайды. Әрбір еннің өлшемі аныкталады (қалыпты кезде орташа шама- сы4 х 3 х 2 см), Ен қосалқыларын қолмен сипау арқылы олардың шамасын, консис- тенциясы мен түйіндердің бар-жоқтығын анықтайды. Ұрык шығаратын езектің жуандығы мен бетініңтегістігін, оның жене варикоцеленің бар- жоқтығын (агенезия) анықтау керек. Қуык безіи колмен сипау арқылы оның шамасын, консистенция- сын, бетін, шекарасын, сезімталдығын аныктайды. Лабораториялық днагностика әдістері эякулятты, куық безінін 433
секретін зертгеуді, кристаддандыру феноменін, “актиаті лейкоциттер” тестін жүргізуді, простата секретін бактериологиялық зертгеуді, спер- мадағы фруктоза мен лимон кышкылын, бос амин қышкылдарын анык- тауды және иммунологиялық зерттеулерді қамтиды. Эякулятгы соңғы жыныстық қатынас жасаудан 3 күн откен сон тек- серу керек. Оны 1 сағат ішінде тексеру қажет. Сперманын калыпты көрсеткіштері мынадай болады: көлемі -> 2—5 мл; рН=ы - 7,2-7,7; 1 мл-дегі сперматозоидтардың мөлшері - 60 х 10- нан астам; козғалғыштығы — активті, қарқыны 50%-тен астам, морфо- логиялық калыпты формалары 60%-тен астам. Эякулятты макроскопиялык зертгеу оның колемін, түсін, иісін, ре- акииясын, сұйылу уакыты мен тұтқырлығын анықтаудан тұрады. Эякулятты микроскопиялық зертгеуде оны толық сұйылтқан соң, әдетте 20-30 минуттан кейін карап көреді. Құрғақ ейнектін бетіне эякулятты тамызып, таза әйнекпен жабады. Микроскопиялық зерттсу үршін жұмыстыкүлкейтуі 20 х ІОболатын МБИ-3 микроскобын пайда- ланады. Есептеуіш камераны пайдаланып, препаратгы жалпы микроскопия- лық караудан кейін қозғалғыш сперматозоидтардың проценті есептеледі. Алдымен көзге көрінетін шаршыдағы козғалғыш, одан соң қозғалмайтын сперматозоидтар есептеледі. 1 мл-дегі сперматозоидтар есептеледі. Эякулятгы лейкоцитгерге ар- налған араластырғышта сұйылтады. I деген белгіге дейін ұрық алынады да, одан соң II деген белгіге жеткенше формалиннің 1 %-тік ерітіндісінен алады. Сперматозоидтар өте баяу қозғалады. Бес үлкен шаршыдағы сперматозоидтар есептеледі. Есептелген сперматозоидтар саны 1 мл эякуляттағы сперматозоидтардың санын көрсетеді. Алынган санлы эякулятгың колеміне көбейту аркылы бүкіл эякулятгағы сперматозоидтардынжалпы санын анықтайды. Эякулятты лейкоциттік араластырғышта сұйылткан соң козғалғыш формалардың процентін аныктайды. Араластырғыштың 1 деген белгісіне дейін ұрык, одан соң II деген белгіге жеткенше жылы (37°С- ден аспайтын) физиологиялык ерітінді алынады. Эякулятгы мұкият араластырған соң есептеуіш камераны толтыра- ды да, қозғалмайтын формаларды санайды. Қозғалмайтын формалар- дың санынан 1 мл-дегі сперматозоидтардың санын шығарып тастап, козғалғыш сперматозоидтардын санын анықтайды, оны процентпен көрсетеді. Қалыпты жағдайдағы қозғалғыш формалардың проценті 70- 80% болады. Сперматозоидтардың тірі жоне өлі формаларын санау үшін препа- ратты бояйды. Заттық шынының бетіне эякулятты жағып, құрғатады да, 3-5 минут ішінде метил спиртімен бекітеді. 1,5 минутка 1%-тік метил- фиолет ерітіндісін косады. Одан соң оны дистильденген сумен жуып, кұрғатады да, препаратты объектив астында қарайды. Қалыпты сперматозоидтар дұрыс арі лропорционалды болады, мұның есіресе басындағы хроматиннің формасы мен орналасуына катысы бар. Патологиялык формалар былайша жіктеледі: сперматозидтар басы- 434
нын патологиясы (басынын, мойны мен кұйрығынык деформаниясы, косарлануы, ісінуі, тырысуы), аралас патология және сперматозоидтар- дың “жас”, “картайған” формаларынын. болуы, Қалыпты эякулятта 20-25%-тен аспайтын патологиялық формалар болуы тиіс. Сперматогониялар, сперматоцитгер жөне сперматидтер спермато- генездің жетілмеген кяеткаларына жатады, Олар 2-4% аралығында кездеседі. Басқа клеткалардан ірің клеткалары, кейде эритроциттер, эпителий клеткалары кездеседі, ал сперматофагтар немесе Сертоли клеткалары — өте сирек кездеседі, Б , 0 . Жа рбос ы но в өдісі бойынша спермограмма жасау көрсеткіштері: сперматозоидтардың саны 60 млн жөне олардың активті қозғалғыштығы кемінде 70% болғанда бұдан да көп. Олигозооспермия кезінде сперматозоидтардын саны I мл-де 60 млн-нан кем; I дәрежедегі олигозооспермияда активті қозғалғыш- тық 50% болғанда 59-40 млн; П дәрежеде - 39-20 млн, активті қоз- ғалғыштығы 30%; III дөрежеде — 20 млн-нан кем, қозғалғыштығы 10-20%, Эякуляттағы фруктозаның мөлшерін анықтаудың зор практикалық маңызы бар. Ол урык көпіршіктері мен Лейдиг клеткаларының кызметі жөнінде пікір айтуға мүмкіндік береді. Фруктоза ұрық көпіршіктерінде түзіледі және ол Лейдиг клеткала- рында калыптасатын тестостеронға байланысты болады, Қалыпты ұрық копіршіктерінде фруктозанын жетіспеуі Лейдиг клеткалары қызметінің бұзылғанын көрсетеді. Фруктоза андрогендік клеткалар болып табыла- ды. Фруктоза мөлшерінің орташа шамасы: қалыпты спермада — 301,9 мг %, олигозооспермия кезінде — 318 мг%,азооспермия кезінде - 220 мг%. Эякуляттағы лимон қышқылының сандық мөлшері қуык безінің функционалдық күйінің, Лейдиг клеткалары қызметінің көрсеткіші болып табылады, яғни тестостеронның түзілетінін көрсетеді. Қалыпты жағдайдағы лимон кышкылының мөлшері 22,8±0,72 ммол/л. Спермадағы амин кышкылдарын аныктау. Бүл заттар сперматозоид- тардың клеткалық алмасуына қатысады, қосымша қозғалыс көздері бо- лады, олардың активтігін арттырады, токсиндердің зиянды әсерін кемітеді. Сперманын химиялық құрамын анықтайтын инфрақызыл спектроско- пия. Инфрақызыл спектроскопия әдісімен дені сау адамдардың жзне инфертильді еркектер эякулятының органикалық және бейорганика- Лық бөлігі аныкталған. Дені сау еркектер эякулятының күлге айналды- рылған үлгісінің инфрақызыл-спектрінде карбоноттарға қарағанда фос- фатгарды сіңіру жолақтары басым болады. Созылмалы қабыну аурула- ры бар инфертильді еркектерден фосфаттардың карбонаттарға аракаты- насының карбонаттардың мөлшерін 40 %-ке дейін арттыру жағына карай өзгеретіні анықталған. 435
Иммунологнялық зерттеу одістері. Еркектін клеткаларында әйел организмінде болмайтын антигендер бар, атап айтканда, НА жүйесінін беткі антигендері кездеседі. Спермаға бедеуліктін себебі ретінде сезімталдықпен қарау мумкіндігі кентаралған. Еннің кабыну аурула- рының нәтижесінде немесе ^ах гіеГСегепз немес эпидидимис окклюзи- ясы басталатын аурудың нәтижесінде слермаға қарсы ауто- антиденелердің тузілуі бедеуліктің келесі кең таралған себебі болып табылады. Кынап пен мойыи шырышының (слизь) тыныштандырушы кабілетін аныктау реакциясын антисарысудың сперматозоидтарды ты- ныштандырушы қабілетімен салыстыра отырып жүргізеді. Калыпты эякуляттан басына басы үлгісімен сперматозоидтардың бірін-бірі жабыстыру тенденциясы байқалады. Бұған қоса, эякулятта агглютинацияны “спермоагглютининмен” тежейтін қосымша фактор әрекет етуі мүмкін. Үрык көпіршіктерінің секреті басына басы үлгісімен сперматозоидтарды жабыстырады, ал куықбезі мен ен қосал- кысы секретінің мұндай қасиеті жоқ. Сперматозоидтардың күрделі антигендік қүрамы болады. Олардың басы мен қүйрығына тән температурасы өзгергіш — термолабилді анти- гендер бар; басына да, құйрығына да ортақ болатын үшінші және төртінші термолабилді антиген бар. ¥рык плазмасында 9-дан 23-ке дейін әр түрлі антигендер болады. Қан тобының антигендері, трансплантациялык антигендер және спер- матозоидтарды жабатын антигендер бедеуліктің себебінде белгілі рол атқарады. Жүбайлардын изоантигендік сойкессіздігі, мысалы, қан топ- тарының генетикалық жүйелерінің антигендері (АВО, Яһ=, Нг, Рр және баскалары) бойынша және НА жүйесінің ткань сәйкестігінін аллоантигендері бойынша айырмашылықтары, сірә, факторлардың әйелдің жыныс жолындағы сперматозоидтарға эсер ету жолымен бедеулікке өкеп соқтыратын болса керек. Радиоизотоптык зерттеу әдістері. Сперматогенді эпителийдің за- кымдануына диагностика жасауда тестикул-сканирлеу ен ткаиінін пре- паратгы жинау сипаты мен дәрежесіне сандық жэне сапалық аныктама береді, бұл оны диагностиканың басқа әдістерімен салыстыруға мүмкіндік жасайды. Аспаппен зерттеу әдістері. Артқы уретриті, везикулиті және простатиті бар науқастарға уретроскопия колдану ұсынылады. Куык безінің ауруына, оның шығару озектерінің қуыс болып көрінуіне (жалған абсцесс), үрык көпіршіктері мен ұрық шығаратын өзектердің зақымдануына байланысты өрлемелі уретроцистография үрпінің девитациясы мен қуыктүбінің деформаииясын табады. Везикулнт пен азоспермня кезінлегі генятография немесе дефереято- везикулография. Ұрық шығаратын жолдар стенозының орны анықтала- ды, бұл олардын өткізгіштігін калпына келтіру жөніндегі операцияның сипатын аныктайды. Бастапкы және ақырғы гипогонадизмді аныктау үшін ұрық шыға- ратын жолдарға микрохирургиялык операция жасау алдында Лейдиг клеткалары мен сперматогенді эпителийдің күйін анықтау макса- 436
тында аспермиянын обтураииялык және обтурациялық емес форма- ларын жіктеу қажет болғанда енге операциялық биопсия жасау ұсы- нылады. Еркектің бедеулігін емдеу Еркектің бедеулігін емдеу ушін операциясыэ және операциямен ем- деу әдістері қолданылады. Бұл бағыттағы жалпы әсер ретінде салауатты өмір салтын, жаксы ұйықтауды, белоктар мен витаминдерге бай дұрыс тамақтануды, сон- дай-ак ауруды ершітетін зиянды факторларды (шылым шегу, алкоголь) жоюды ұсыну қажет. Операпиясыз емдеу. Әдетген тыс созылмалы простатиті бар наукас- тарды операциясыз емдеу ұсынылады. Әдеттен тыс созылмалы эпидидимитті емдеу. Операциямея емдеу. Микрохирургиялық техниканы қолдана оты- рып, ұрық шығаратын жолдарға реконструкциялык-пластикалық опе- рация жасау. Вазоеазоанастомоз хирургиялық жолмен белгеннен кейін ұрык шы- ғаратын өзекті стерильдеу мақсатында қалпына келтіру үшін қолданы- латын ең кдрапайым олерация. Бұл операция сондай-ақ өзекке облите- рация жасаумен аякталатын, этиологиясы түрліше деферентивтен кейін немесе жарақдтганудан кейін де колданылады. Сперматозоидтардың еннен косалқының басына бөлінуіндегі және' озектің куысы сакталғандағы вазоэпидидимоанастомоз. Анестезия жасау аркылы эпидидимодеференциалды тұзақты бөліп алады. Ұрық шығаратын өзекті куысы жоқ тұстан, дисталды кеседі. Өзекті қуыс көрінгенге дейін біртіндеп өткір ұстарамен көлденеңінен кесіп, оған ұрык тебешігіне жеткенге дейін нейлон жіпті 15-20 см өткізеді. Кесілген қосалкыдан бөлінетін сұйықтық- ты микроскоппен тексереді. Жарақаттан сперматозоид табылатын жағдайда қосалқыны алдын ала ұзындығын бойлай кесілген ұрық шығаратын өзектің 5 см ұшына бейімдейді. Нейлон протезді қосал- кының күйрык бөлігі арқылы сыртқа шығарады. Жарақатты қабат- тап тігеді. Үрык шығаратын өзектің учаскесін немесе ен қосалқысын кес- кеннен кейін анастомоздын жиегін дәл салыстыру, ен қосалқысын кабаттап тігу, ұсак тамырларды, нервтерді сақтау экскреторлық бедеулік кезіндегі микрохирургиялык техниканын жетістіктеріне жатады. Қабыну облитерацияларына операциясыз терапия жасау ұрық шы- ғаратын жолдардың тыртығының үнемі бітіп кетуіне себепші бола бермейді. Емдеу жан-жақты жөне патогенеаді болуы тиіс. 437
ХІХТАРАУ ЖЕДЕЛ БҮЙРЕКТЕРЖЕТІСПЕУШІЛІП Жедел бүйректер жетіспеушілігі (ЖБЖ) дегеніміз - бұл әр түрлі экзогендік және эндогендік факторлардың бүйрек паренхимасына патологиялык, әсер етуі салдарынан екі бүйректің немесе жалғыз бүйректің фильтрациялық, экскреторлық және секреторлық қызметінің кенеттен бұзылуы (мүнда барлық нефрондар, немесе шу- мақты аппарат, немесе өзекшелердің барлық бөлімдері зақымдана- ды), Бұл аурудың клиникалық көріністері оны тудыратын себептерге байланысты және қанда азотты ыдырау өнімдеріиің тежелуінен, су- электролит балансының, қан осмолярлығының күрт өзгеруінен, қышқылдық-негіздік күйдін айтарлықтай өзгеруінен байқалады, Ауруға олигоанурия барынша тән, бірақ міндетті емес белгғ Бүйрек кызметінің кенет әлсіреуінен наукастардың каза табуы соңғы жылдары 50 проценттен 15 процентке дейін кеміді, Жыл сайын I миллион адамның ішінен 30—60 пациент гемодиализбен емдеуді ("жа- санды бүйрек”) қажет етеді. Бұл науқастардың 5-6 процентінде тубу- лярлық некроз салдарынан созылмалы бүйректер жеткіліксіздігі пайда болады, ол созылмалы гемодиализден емдеуді (“жасанды бүйрек” аппа- ратын октын-оқтын қосу) кджет етеді. Этмологмясы. Жедел бүйректер жетіспеушілігі себептері оны негізгі төрттүрге бөледі: преренальды, ренальды, постренальды, аренальды факторлар. Артериялык қысымды ұзақ уакыт (кан кету, жарақаттануға хирур- гиялық операция жасау, сепсис, шок), кейде аз уақыт 80 мм сын. бағ. дейін және одан да төмендететін факторларды преренальды факторларға жаткызу керек. Бұлар бүйрек қыртысыңдағы қан ағысын, шумақты фильтрация деңгейін күрт кемітеді. Іс жүзінде барлық нефрондардың істен шығуынан олигоанурия дамиды. Сәйкес келмейтін қанды құюдан, миолиз синдромынан, кең та- ралған күйіктен, электрдің көп жарақаттауынан, бактериемиялык және аллергиялық шоктан бүйректердің жетіспеушілігі мүмкін. Мұндай жағдайларда артериялық қысымның төмендеуімен қатар, бүйрекке ткань ыдырауының улы енімдері әсер етіп, тубулярлык эпителийдің некрозына әкеп соқтырады. Тубулярлық некроз бол- ғанда оның клеткалары — уротелий базалық мембранадан ажырап, көптеген нефронда обструкция туғызуы, сөйтіп, өзекшелердің қуысындағы қысымды арттыруы мүмкін. Қысымның артуы бул аурудағы патологиялық процестің барысын ерекше тереңдетеді. Сәбилерде ЖБЖ резус-фактордың үйлеспеу реакциясы негізінде дамуы мүмкін. Тоқтамйтын құсу, илеус, перитонит, екіқабат ейелдердің токсикозы, этиологиясы, түрліше диарея кезінде су мен электролиггің едәуір мөлшерінен айрылу, диуретиктерді ұзак уақыт бакылаусыз колдану циркуляция жасайтын плазма келемінің азаюы салдарынан циркуляция 438
жасайтын канның көлемінің азаюына себепші болады. Ал бұл екеуінің көлемінің азаюы бүйректің медуллярлык және емізікше кабатындағы осмостык градиенттің кемуі салларынан шумакты фильтрация кемиді. Шумақты фильтрацияның кемуі циркуляии' жасайтын кан көлемінің өзгеруіне ғана емес, сондай-ақ плазманың онкотикалық қысымының артуына да байланысты. Юкстагломеруллярлық комплекстің қызметіне белсене қатысу аркылы қан тамырлы қабырғалардың тонусын ретгеуге катысатын калий мен әсіресе натрийдін жүмсалуы компенсаторлық факторды, атап айтқанда, тамырлардың тонусын кемітеді. Преренальды жеткіліксіздік кезінде антидиуретикалық гормонның жандануы және альдостеронның стимуляциясы есебінен интактілі нефрондағы гломе- рулярлық фильтрат едәуір кемиді. Егер су мен электролиттің тапшы- лығы, гиповолемия жойылмаса, онкотикалық қысым қалыпты күйге келмесе, бүйректің медуллярлық қабатында морфологиялық озгерістер туып, негізінен дистальды өзекшелердің эпителийін не- кроздык закымдануға үшыратады. Жоғарыда көрсетілген себептердің ЖБЖ-ге ұшыратуы үзақ полиоргандық функционалдык өлсіреу бүйректегі зілді морфологиялық өзгерістерге өкеп соқтыратынына мысал бола алады. Бүйректін иммуноаллергиялық зақымдануын жвне нефротокси- калык заттардың улы әсер етуін бүйрек қызметін әлсірететін реналь- ды факторларға жаткызуға болады. Жедел гломерулонефритгі, вол- чанканы, Гудпасчер синдромын, Вегенер гранулематозын, жүйе васкулитін, жедел интерстициальды нефритті, катерлі артериялык гипертензияны, гемолн^ико-уремиялық синдромды, тромбоцитопе- никалық пурпурды бірінші факторларға жаткызу керек. Жоғарыда аталған себептердің бөрі ең алдымен шумакты аппаратты немесе мембрананы, немесе мезангиумды немесе олардың бәрін бірге за- қымдауы мүмкін. Бүл зақымдаулардың бәрі иммундық комплекс- тердін шумақка қонуына байланысты, Жедел гломерулонефритпен ауыратын науқастардың ІО проценті (коллагендік ауруларды, гемо- литикалық уремиялық синдромды қоса алғанда) ЖБЖ-ге байланыс- ты диализге зәру болады. Сынаптың, уранның, кадмийдің, хромның, мыстың, төрт хлорлы көміртеғінің, сірке кышқылынын түздары, улы санырауқұлактар, дәрі- дәрмектік препараттар (сульфаниламидтер, аминогликозидтер, циклос- порин) жэне несеп қышқылы, кальций, миоглобин секілді эндогенді жасалатын заттар нефротоксикалық факторларға жатады. Жоғарыда аталған заттар тікелей оларды экскреттейтін бүйрек өзекшелерінің клеткаларына өсер етіп, өзекшелердің эпителий клеткаларында некро- биоздық өзгерістер туғызады. Улы саңыраукұлақтардан уланғанда көбіне өзекшелердің проксимальлды бөлімдері зақымданады. Ауыр металдар, онын ішінде хром қосындылары да негізінен проксимальды өзекшелерді зақымдайды. Екі бүйректің немесе жалғыз бүйректің жоғарғы несеп жолдарын конкременттердің немесе кан түйіртпектерінің бітеуін, немесе весеп- ағарларды ісік процесінің сығуын постренальды факторларға жаткызу керек. Обструкция кезінде гломерулярлық фильтрация болмашы ғана 439
кемиді, Обструкцияны кетіргенде бүйректер жетіспеушілігі диализді қолданбастан, керісінше дамуы мүмкін. Осыған карамастан, обструк- цияға байланысты ЖБЖ-мен ауыратындардың 5 проценті диализге зәруболады. Патогенезі. ЖБЖ-нің полиэтиологиялылығы әр түрлі патогенез- дік механизмдердің көзі болады ЖБЖ-нің аренальдық формасы бүйректерді немесе жалғыз бүйректі арнайы немесе байкаусызда алып тастағанда болады. Преренальды факторлардан туаҮын бүйрек кызметінің әлсіреуінде бүйректің ишемиясы патологиялық өзгерістер дамуының негізгі механизмі болып табылады. Бүйректегі қан ағыны- ның кемуі жедел тубулярлық өзгерістерге апаратын ишемияның түзілуінің негізгі себебі болады, ал тікелей бүйректер қызметінің әлсіреуіне әкеп соктыратын сүйықтықтың тубулярлык ағынының кемуі - оның финалы болыл табылады. МасиІа сіепка-.мен байланыста болатын дистальды өзекшелерге натрий мен суды жеткізу деңгейінің өзгеруі рениннің секрециясын күшейтіл, бүйрек ишемиясын тугыза- ды немесе оны терендетеді. Бүйректің милы кабатында простагландин вазодилатардың аз бөлінуі бүйректегі қан ағымын бүрынғыдан да азайтуы мүмкін. Бүл фактор сондай-ак бүйрек ишемиясын күшейту арқылы тубулярлық патологиялық өзгерістерді күшейте түседі. Бүйрек кыртысындағы кан тамырларының кенет тарылуынан кан оларға жете алмай, қыртыс пен милы қабаттын (юкстамедуллярлық қабат)’ арасындағы шекаралық кабатка өтеді. Кан тамырлары жүйесінде стаз пайда болып, өзекшелердегі қысым артады, шумақты фильтрация кемиді. Гипоксияға барынша сезімтал дистальды өзекшелердің ауыр ишемиясы пайда болып, өзекше эпителийі мен базальды мембрананың тубулярлы некрозын туғызады. Бул жағдайдағы анурия эпителий кабаты қызметінің бұзылуына ғана емес, сондай-ақ эпителий клетка- лары бөліктерінің, цилиндрлердің езекшелердің куысын тарылтуына да байланысты. Ишемия мен нефротоксикалыктың клиникалык көріністері арала- сып кетеді, Мөселен, миоглобин мен гемоглобин секілді нефротоксика- лық протеиндер езекшелерді тікелей зақымдап кана коймастан, сондай- ак ишемия мен обструкция туғызуы да мүмкін. Және, керісінше жалпы ишемияға апаратын факторлар миоглобин секілді нефротоксикалык субстанцияларды босатуға әкеп соктыруы да мүмкін. Несеп жолдарының обструкциясындағы ЖБЖ-нің механизмі өзгеше. Несеп ағуының бүзылуы несепағардың, тостағаншаның, ас- таудың, жинау езекшелерінің, нефронның дистальды және прокси- мальды бөлімдерінің аса созылуына, кеңуіне әкеп соғады. Бірак фильтрацня шамалы ғана кемиді. Бұл жағдай мынаған байланысты: несеп пиелоренальды және пиеловеналы рефлюкстер жүйесі бойын- ша кері ағады, Бұл жүйе белгілі дәрежеде гидростатикалык қысым- ның өзекшелер мен шумактарға әсерін азайтып, өзекше маңындағм кан ағысын айтарлықтай бұзбайды. Егер гидростатикалық қысым- ның дәрежесі жоғары болмаса жөне өзекшелер мен шумактарға күшті қысым түспесе, онда несеп пассажы қалпына келген сон гемодиализді колданбай-ақ бүйректің функционалдық қызметі тез 440
арада қалпына келуі мүмкін. Алайда 3 күннен асатын үзакқа созыла- тын окклюзияда, жоғары гидростатикалык кысым мен тұракты реф- люксте шумактар мен өзекшелердегі кан ағысы бүзылып кана коймас- тан, сондай-ақ зІлді интерстициалды ісіну басталады. Мүндай жағдай- ларда тубулярлық некроз пайда болады. ЖБЖ-де бүйректер организмнің клеткадан тыс секторында баланс сактау кабілетінен айрылады. Электролиттердің тежелуі және катаболизімдік судың көп түзілуі алдымен клеткадан тыс секторда ги- пергидратацияның пайда болып, калий, натрий жөне хлор иондарының аргуына өкеп тірейді. Қан сарысуында мочевина мен креатинин өте тез жиналады. Мочевинанын косымша өсу жылдамдығы тәулігіне 25 ммоль/л-ге жетеді. Бикарбонатгар мөлшерінің кемуі метаболдық аци- дозды дамытады. Каггаболдық проиестердің салдарынан клеткада ткань белоктары, майлар мен көмірсулар ыдырайды. Қандағы аммиактың мөлшері артады, орташа молекулалар мөлшерінің денгейі көтеріледі. Клеткадан көп мөлшерде калий босап шығады, ол ацидоз жағдайында жүректің ырғағын бүзып, кенеттен оның кызметін токтатуы мүмкін. Алғашқы күндері гипергмдратациямен байланысты болатын анемия гемолиздің эритропоэтин, өнімінің кемуі, эритоииттердің жетілуінің тежелуі салдарынан тромбоцитопения дамиды. Қанның ұю жүйесінің бұзылуы салдарынан геморрагиялыкасқыну пайдаболады. Гиперазоте- мия, гиперкреатинемия, дисэлектролитемия, жаппай гипергидратация емделмеген немесе аскынған бүйрек кызметі әлсіреуінің шыңы бола- ды. Патологнялық анатомия. Бүйректің массасы артады. Бүйректің қыр- тысы бозғылт-сары реңці. Пирамидалары толыкканды, қызғылттүсті. Гистологиялықтексеруде проксимальды өзекшелері үлкейген, қуыста- рын бөлінген эпителий толтырған, түйіршікті және гиалинді цилиндрлі; интерстиииальды тканьнен ісіну жөне қабыну инфильтрат- тары табылады. Проксимальды өзекшелердің дистальды бөлімдері көп зардап шегеді, ал шумакты аппарат біршама сау күйінде калады. Ауыр жағдайларда өзекше мембраналарының жыртылатыны (тубулорексис) байкалады. ЖБЖ-де окклюзия салдарынан астау үлкейген,тостағаншалардың келемі артқан, кілегей қабыкшадан кан кұйылуы байқалады. Гистоло- гиялық көрінісі едоуір кедей: өзекшелер эпителийі бөрткен, интерсти- циальдык тканьдер ісінген. Клнннкалық барысы мен белгілері. Олигоанурия немесе анурия бүйрек кызметі әлсіреуінің барынша айқын белгісі болып табылады. Мұндай белтілерде науқастың күйі күрт бұзылады, тері тургоры томендейді, көзі шүңірейеді, мазасыаданады. ЖБЖ-нің айкын белгілері аз. Мұндай науқастарда сай келмейтін сұйықтыкты енгізудің салдары- нан көбіне гипергидратация белгілері байкалады. Биохимиялық озгерістер өскен сайын ауруға тән белгілер пайда болады. Клиникасы- нан аурудың 4 сатысын бөледі: бастапкы, олигоануриялық, диуретика- лық жөне сауығу фазасы. Наукастың күйі және бастапқы сатының ұзақтығы интоксиқацияға ғана емес, сондай-ақ шок, селсис, улану секілді ауруларды тудырған се- 441
бептерге байланысты. Бұл кезеңнің байқалатың клиникалык белгісі - циркуляторлык. коллапс. Онын кейбір жағдайларда ұзақка бармайтыны сондай, науқасты караған сәтге байкалмай қалады, ал келесі жағдайлар- да - тәуліктен артыкка созылады. Бул куйдің алғашқы сағатгарында мұқият бақылағанда гипергидратацияны да, гилеразотемияны да байқауға болады. Олигоануриялық сатының ұзақтығы орта есеппен алғанда 2—11 күнге жетеді. Бұл ЖБЖ-нің негізгі және ең қауіпті кезеңі. Бұл кезең көбіне қайғылы аяқталады. Егер олигоанурия 4 аптадан ұзаққа созылса, онда екі жақты кортикальдык некроздың бар екенін едәуір сеніммен айтуға болады. Несеп қуыққа мүлде бармайды немесе онын мөлшері тәулігіне 500 мл-ден аспайды. Несеп әдетте кұңгірт түсті, құрамында белок пен цилиндрлер көп болады. Оның осмолярлығы плазманың ос- молярлығынан аспайды (350—360 мосмоль/л). Несептің тығыздығы — 1003-1010. Натрийдің мөлшері 50 ммоль/л-ден аспайды. Анорексия, құсу, жүрек айну, ішектің кебуі, диарея пайда болады. Іштің өтуі іштің бітелуіне ұласады. Ұйқы басады, реакция баяулайды, кома, кал- шылдау - сепсиспен ауыратындарға жоне басқа асқынуларға тән. Тез арада гиперазотемия басталып, аурудың 3—6-күндеріне карай қан са- рысуындағы мочевинаның мөлшері 32—50 ммоль/л-ге дейін, ал креатининнің мәлшері — 0,5-0,9 ммоль/л-ге дейін көтеріледі. Дисэ- лектролитемия гипернатриемия, гиперкалиемия, фосфатемия түрінде 4-5 ммоль/л-ге дейін және магниемия түрінде 2-3 ммоль/л-ге дейін байқалады. Қышкылдык-негіздік тепе-тендік метаболдық ацидоз жа- ғына қарай бұзылады. Организмде фосфаттардың, сульфаттар мен органикалык кышқылдардың тежелуі қанның рН-ын едөуір төмендетуі мүмкін. Тыныс алу мүшелері жағынан өкпенің орталық ісінуінен туатын ентікпені (Пиіб 1ип§ — су өкпе) атап көрсетеді. Ол орталык бройхы- лардың интерстицияларына жиналған сұйықтықтың әсері болып сана- лады. Өкпе гипергидратациясының мұндай көріністері екпенің рент- ген суретінде көбелекке ұқсаған орталық көлеңке түрінде анықтала- ды. Жүрек-тамыр қызметінің жеткілгксіздігі жүректі ауыртады. Элект- рокардиографиядан биік Т тісшелері, рК8 комплексінің улғаюы, 8-Т интервалының изоэлектр сызығынан темен ығысатыны, Р тісшесінік жалпаятыны немесе толық жойылатыны анықталады. Орталық вена қысымының, артериялық қысымның едәуір артатыны байкалады. Бұл белгілер калиймен уланудың немесе перикардиттің дамуын көрсетеді, бұлар ЖБЖ науқастардың 18 процентінде кездеседі. Науқастардың 10 процентінен байқалатын ішек-қарыннан қан кету уремиялық гастроэнтероколиттің айтарлықтай белгісі бо- лып табылады. Қан кетудің себебі - коагуляцияның бұзылуы, асқа- зан мен ішектің эрозиясы жөне жарасы, бұндай уремиялык инток- сикацияның паротитте болуы мүмкін. ЖБЖ-де ұдайы анемия кездеседі. Олигурия мен олигоануриянын басталуы көбіне белдің ауруымен қатар өтеді, ал белдің ауруы алдымен бүйрек тамырының спазмасына, 442
одан сон капсуланын созылуына байланысты, Бүйректерді жалпы су- ретке түсіру оның көлемінің ұлғайғанын аныктауға мүмкіндік береді. Бұдан әрі капсуланын созылуына және ретроперитонеальды ісінудің пайда болуына карай ауыру сезімі жойылады. Қазіргі уакытта диагностнканың жаксаруына және дер кезіндс жүргізілетін емдеу шараларының аркасында аурудың барлык аталған клиникалык белгілері толығымен дамымайды. Бірак олар өзара ұштаса өтуі мүмкін. Диуретикалык саты 9-11 күнге созылып, екі кезеңде өтеді: бірінші — ерте диуретикалық фаза; екінші - полиурия фазасы. Ауру- дың ІО-И-күндері бөлінетін несептің мөлшері біртіндеп артыл, 4—5 күи ішінде мөлшері 2—4 литрге дейін жетеді. НесептІң тығыздығы төмен, күрамында мочевина мен креатинин мөлшері аз болады. Натрийдің, калийдің және баска электролиттердің концентрациясы нормаға жетеді. Полиуриялык сатының бірінші аятасының соңына карай гиперазотемия жойылып, су-электролиттік тепе-теңдік калпы- на келеді. Сауығу сатысында бүйректің қызметі толығымен қалпына келеді — бұл 6—12 айға созылады. Бұл кезеңнің ұзактығы аурудың клиникалык барысының ауырлығы мен оның асқыну түрлеріне тура пропорционал- ды. Көптеген науқастарда бүйректердің концентрациялықфункциясы (сауығу критерийі) 6 айдан кейіи қалпына келеді. Диягеоэ қою. ЖБЖ-нің диагностикасында анамнез жетекші орың- дардың бірін алады. Улы өнімдердің, дәрілік препараттардың қолда- нылғанын немесе қолданылмағанын, екіқабаттықты токтату әрекетінің болғанын анықтау максатында сұрау әдісі жүргізілёді. Ауыр олерациядан, қан кетуден, кан кұюдан кейінгі клинмкалык жағдайларда бүйректер жетіспеушілігі байқалса, анамнез қарапай- ым болады. Диагностикалык шаралардын бұдан былайғы максаты несеп жолдарының обструкциясының бар-жоқтығын анықтауға ба- ғытталған. Ол үшін куыкка катетер ёнгізу арқылы науқастын несебі кенет тоқтап қалмағанына көз жеткізу керек. Радиоизотоптық ре- нография бүйрек қызметінің дәрежесін дәл анықтауға көмектеседі. Ультрадыбыспен зерттеу және компьютерлік томография бүйректің орнын, колемін, гидронефроздық трансорфмацияның немесе несеп жолдарын қысатын ісіктің бар-жоктығын аныктауға мүмкіндік береді. Алайда кейде несепағарға катетеризация жасайтын цистос- копия жөне кері пиелография кажет болады. Динамикада түсірілген екпенің суреттері окпе гипергидратациясының белгілерін анықтауға жордемдеседі. Мочевинаның, креатининнің, калдык азоттың, орташа молекула- ның, электролитгердің мөлшерін, қышқыл-негіздік күйді анықтау мақ- сатында жүргізілетін биохимиялық зерттеулер бүйрек қызметінің әлсіреуі диагностикаиың сенімді әдістері болып табылады және науқас- ты емдеудің әдістерін тандауға көмектеседі. Емдеу. ЖБЖ-нің бастапқы сатысындағы емдеу шаралары этиоло- гиялык негіэгі ауруды жоюға бағытталуы тиіс. 90% жағдайларда тубу- лярлық некроздың себебі болатын шокта артериялык кысымды •я,- 443
мүмкіндігінше тезірек калпына келтіру кажет. Қан көп кеткенде оны дереу белокты ерітінділер және кан тамырларының тонусын түрактан- дыратын препараттарды (допамин, реополиглюкин, полиглюкин ерітінділері) құю арқылы дереу калпына келтіру ұсынылады. Нефротоксикалык улар асқазан мен ішек жолын шаю, антидоттар колдану арқылы организмнен мүмкіндігінше тезірек шығарылуы тиіс. Ауыр металдардың тұзымен уланғанда колданылатын әмбебап антидот - унитол. Соңғы жылдары сыртында арнайы кабығы бар ак- тивтелген көмірді пайдаланатын гемосорбция әдісГойдағыдай қолда- нылуда. Науқастың қанын активтелген көмір (сорбент) арқылы өткізеді, ол организмде жүрген уды сіңіріп алады. Гемосорбция не- фротоксикалық құралдардың әсерінен болған бүйрек кызметінің әлсіреуін емдеу үшін ғана емес, егер дер кезінде жүргізілсе, бұл аурудың дамуына жол бермеу үшін де колданылады. Этилен- гликольді немесе төрт хлорлы көміртегін пайдаланудан туған бүйрек қыэметінің әлсіреуін емдеу үшін гемосорбция мен гемодиализді кол- дану қажет. Несеп жолдарының окклюзиясыкан болған ЖБЖ-де дереу нефрос- томия жүргізу кажет. Қандай этиологиялы болмасын, ЖБЖ-нің алғашқы сағаттарында осмостык диуректиктерді енгізу ұсынылады (20 %-тік маннитолдан 300 мл, инсулині бар глюкозаның 20 %-тік ерітІндісІнен 500 мл). Венаға маннитолмен бірге фуросемид (200 мг) енгізу ұсынылады. Фуросемидтің (1 сағатқа 30-50 мг/кг) допаминмен (1 минутқа 3 мкг/ кг) комбинациясы 6-24 сағат ішінде ерекше тиімді, ол бүйректің вазо- констрикциясын кемітеді. Қаркынды диурезді қалыпты артериялық кысым жағдайында 1000 мг-ға дейін лазикс енгізу арқылы жанданды- руға болады. Олигоануриялық сатыны емдеу жұмсалған сұйыктықтың шамасы- мен катаң баланста болуы тиіс. Тәулігіне енгізілетін сұйықтық оның несепке, құсуға, диареяға жұмсалатын шамасынын орнын толтыруы тиіс. Сонымен қатар, тағы да 400 мл сұйыктық енгізу қажет, бұл тыныс алу және терлеу аркылы шығарылатын сұйыктық мелшері, Сұйықтық- ты венаға жіберген жөн. Науқастың дене массасын анықтау арқылы күн сайын су балансын кадағалайды. МұндаЙ шараларды сақтағанда наукастар кұн сайын 0,25—0,5 салмағынан айрылады. Мұнымен бір мезгілде күн сайын кандағы натрий мөлшерінің деңгейін анықтап отыру қажет. Оның деңгейі төмендёсе, гипергидратация дамиды деп жорамалдау керек. Алғашқы күндерден-ак асқазан мен ішек жолда- рын асказан зонды аркылы шаю ұсынылады. Тестостерон-пропионат секілді анаболиялық гормондардан тәулігіне 100 мг енгізу белок катаболизмінің дөрежесін төмендетіп, эпителийдің регенерациясына септігін тигізеді. Е витаминінен 300 мг енгізу де осыған себепші болады. Диета белоксыз болуы тиіс, бірактәулігіне кемінде 1500-2' Ш кило калорияны камтамасыз етуІ қажет. Тағамды вена арқылы жіберу мүмкін болмаса, глюкозанын амин қышкылдарынын, интралипид қос- , асы бар 5%-тік ерітіндісін венаға жібереді (10%-тік ерітіндіден 250 мл). Интоксикацияны калиймен азайту үшін және организмнің энерге- 444
тикалык шығындарының орнын толтыру үшін күн сайын глюкозанын 20%-тік ерітіндісін (500 мл-ге дейін) инсулинмен (4 г күрғак глюкозаға 1 ЕД инсулин) және глюконат кальцийімен (10%-тік ертіндіден күніне 30—50 мл) коса енгізу кажет. Егер операциясыз емдеу нәтижесіз болып, анурия жалғаса берсе, онда гемодиализді қолдану керек. Оған қажетті көрсеткіш ануриямен коса, науқастың күйінің барған сайын нашарлай беруі, гиперазотемиянын (мочевина 24 чійоль/л-ге дейін), гиперкалие- мияның (6-7 ммоль/л), ацидоз бен гипергидратацияның өсуі. “Жасан- ды бүйрек” капиллярлықаппаратын колдану аркылы жүзеге асатын ге- модиализ науқастың қаны мен арнайы диализдейтін сұйықтык арасын- дағы шала өткізетін мембрана аркылы электролиттер мен метаболизм онімдерінің алмасуына негізделгең, Диализдеуші сұйықтықта электролитгердіңтеңестіруге қажетті концентрациядағы электролиттер болады. Осмостық диффузия есебінен азотгы метаболизм өнімдері — мочевина, креатинин, несеп кышқылы және баска да орташа молекула- лық массасы (5000) бар заттар қаннан диализдеуші ерітіңціге өтеді. Уль- трафильтрация әдісімен 1 сағат гемодиализ ішінде артык сұйыктыктың 2—4 литрін шығаруға болады. Септикалык жағдайларда гемодиализді гемосорбциямен немесе плазмаферезбен ұштастыру ұсынылады. Жара- каттанған жөне операциядан шыққан науқастарға қолдану қауіпті бола- тын гепаринді енгізуді кажет етпейтін перитонеальды диализ гемодиа- лизге балама (альтернатива) болады. Анемияны емдеу үшін темірдің препараттарын, эритроцит массасын құюды, эритропоэтин енгізуді қолданады. Диуретикалык сатыда сұйықтықтың, электролиттің жұмсалуын мұкият бақылап, оларды биохимиялық зерттеулердің бақылауымен толықтырып отыру қажет. Ацидоз жағдайында калийдің орнын тол- тыру үшін күніне 2—5 грамға дейін таза калий цитратын венаға жіберген жөн. Алкалоз кезінде калий хлоридін енгізу керек, ол күніне 2-5 гтаза калий түрінде енгізілгенде қышқылдандырушы қасиетке не болады. Айтарлыктай диурез жағдайында белокты шек- теуге болмайды. ЖБЖ кейде түрліше орналасатын қабыну ауруларымен (пневмо- ния, пиелонефрит жөне т.с.с.) қатар жүретіндіктен, наукастың ауруха- ндда болатын бүкіл мерзімінде каркынды антибактериялықтерапияны қолдану қажет. Анурия кезінде антибиотиктердің дозасы, олардың организмнен шығарылуы кенет кемитіндіктен, қалыпты шаманың 20 процентін құрайды. Болжам. ЖБЖ-де болжам аурудын ауырлығына, басқа ішкі мүше- лердің зақымдану дәрежесіне байланысты. ЖБЖ-нің себебі болған негізгі аурудың болжамы да маңызды орын алады. ЖБЖ-нің ауыр фор- маларында бүйректің қызметін толығымен қалпына келтіру 6 айдан 2 жылға дейін созылады. Диурез қалпына келген соң (ал наукастардың толық сауығу мүмкіндігі мен мерзімі олардың жеке ерекшеліктері мен бүйректің өзекше аппаратының зақымдануының ауырлығына байлан- сты ЖБЖ-мен ауырған науқастардың 70 процентінің еңбек кабілеті КДлпына келеді. Қалған науқастар жеңіл жұмыска ауысуы тиіс немесе тұрақты еңбекке жарамсыз болып калады. 445
XX ТАРАУ БҮЙРЕКТЕР ҚЫЗМЕПНІҢ ЖЕГКІЛІКСІЗДІП Созылмалы бүйректер жеткіліксіздігі (СБЖ) дегеиіміз көптеген не- фрондардың тіршілігі жойылуы салдарынан екі немесе бір бүйректің үдеп бара жатқан созылмалы ауруының асқынуы болып табылады. Бұл бүйректің гомеостазды колдайтын қызметі төмендейтін немесе бұэыла- тын зілді патологиялық күйі. Этиологиясы. БүЙрек пен несеп жолдарының нефронның түрлі бөліктерін зақымдайтын әртүрлі, көбіне жазылмайтын, созылмалы аурулары созылмалы бүйректер жеткіліксіздігінің барлык сатыларына әкеп соқтыруы мүмкін. 1. Бүйректердің шумақ аппаратының біріншілік закымдануы (со- зылмалы гломерулонефрит, гломерулосклероз). 2. ӨзекшелердІң біріншілік зақымдануы (созылмалы гиперкальцие- мия, туа біткен оксалатурия, кадмий, қорғасын, сынап секілді ауыр ме- талдармен созылмалы улану). 3. Өзекшелердің екіншілік зақымдануы - созылмалы пиелонеф- рит. 4. Бүйректер мен несепағарлардың екі жакты аномалиясы (бүйрек- тер гипоплазиясы, кеуекті бүйрек, бүйрек поликистозы, несепағардың нейробұлшық етті дисплазиясы, бұл әсіресе балалық шаққа төн бола- ды). 5. Фенацетиннің дозасы артып кеткендегі созылмалы интерстициал- ды нефрит. 6. Созылмалы пиелонефрит косылған жоғарғы несеп жолдарының (тас, ісік, кұрсақ сыртындағы фиброз) ж&не тәменгі несеп жолдарының (қуық мойны Мен үрпінің аномалиясы, үрпінің тарылуы, куықасты безінің аденомасы мен рагы, куык рагы) обсгруктивтік аурулары. 7. Жүйелік коллагендік аурулар (склеродермия, диссеминделген жегі (волчанка), түйінді периартериит, ревматоидты артрит). 8. Алмасу генезінің бүйрек аурулары (қант диабеті, несеп кышкыл- ды нефропатиялы подагра, біріншілік гиперпаратиреоидизм). ГІатогенезі. Созылмалы бүйректер жеткіліксіздігінің механизмі кеп жакты өрі науқастыңәртүрлі жүйелері мен ішкі мүшелерінін закымда- нуын камтиды. Ол терминальды сатыға дейін біртіндеп дамып, бүйректің функционалдық мүмкіндіктерінің декомпенсациялануына әкеп тірейді. Қанда азотты шлактар, пигменттер, бірқатар жағдай- ларда электролиттер (калий) жиналады, мүшенің эндокриндік қызметі бұзылады. Бүйректің су бөліп шығаруына немесе тіпті оның қүшеюіне қарамастан, қанда белокты шлактар, қышқыл радикалда- ры (мочеаина, несеп кышқылы, амин қышкылдары, креатинин, гуа- нидин, фосфаттар, сульфаттар) жиналады; әдетте артериялық гипер- тензия пайда болып, күшейеді, бұл ақырында созылмалы уремияға әкеп соктырады. Нефрондардың 75 проценті тіршілігін жойған соң да бүйректер қызметінің жеткіліксіздігінің айқын көрінісі байкала- ды. 446
Шумақты фильтрация қалыпты нефрондар санының негізгі көрсеткіші болып табылады. Проксимальды өзекшелерде өтетін процестердің өзгеруі (белоктың, қанттың, амин қышқылдарының, электролиттердің) және осыған байланысты зат алмасуының (белок- ты жөне су-тұзды) бұзылуы нефрондар қызметінің бастапкы бұзыл- уының қатарына жатады, Осының нәтижесінде бүйректің амин қыш- кылдарынан айрылуы салдарынан белок синтезі бұзылады, глюкоз- урия, аиидоз лайда болады. Қанда фосфаттардың тежелуі сүйек тканіндегі ауыр өзгерістерге, ақырғы гиперпаратиреоидизмге және қалқанша маңы бездерінің гиперплазиясына әкеп соқтырады. Пато- логиялық процестгң кейінгі сатыларында жұмсақ тканьдерде, қан та- мырларының қабырғасында, конъюнктивте, шел клетчаткасында кальцификаттар түзілуі мүмкін. Қанда кейбір пигменттердің, мыса- лы, урохромның тежелуі терінің өзіне тән қоңыр-сарғыш реңінің себебі болады. Сутегі иондары мен органикалық қышқылдардың секрециясы бүзылады, ейткені мұнда осмостық диурезде бикарбо- наттар кәп жұмсалып, тұрақты метаболдық ацидозға әкеп соқтыра- ды. Бүйректің зақымдануы жөне нефрондардың көпшілігінің фиброз- дықөзгеріске ұшырауы қалыпты плазманың қатысуымен эритопоэ- тин жасап шығарагын митохондриялық ферменттердің секрециясын бұзады. Патологнялық анатомиясы. Этиологиялық факторлардың көп түрлілігіне кдрамастан, бүйректегі морфологиялық өзгерістер бір үлгіде болады. Мұнда фибропластикалық процестер басым қызмет ететін не- фрондарды данекер ткані алмастырады, қалған нефрондар гипертро- фияға ұшырайды. Классифнкациясы. Бұл классификация бойынша жасырын созылма- лы бүйректер жеткіліксіздігі төрт сатыға бөлінеді: - 1. СБЖ-нің латенттік сатысы; — II. СБЖ-нің компенсаторлы сатысы; - III. СБЖ-нІң интермиттеуші сатысы; - IV. СБЖ-ніңтерминалды сатысы. I. Бүйрек қызметінің жасырын (латентті) жеткіліксіздігі. Мұнда объективтік жөне субъективтік белгілер тапшы болады, оны жан- жақты және терең клиникалық тексеру барысында ғана анықтайды. Шумакты фильтрация әдетте 50-60 мл/мин-қа дейін кеміген, несептің осмолярлығы 400-500 мосм/л шегінде болады. Қант экск- рецияларының артатыны, дизаминоацидурия, тұрақсыз протеинурия бгійқалады. II. СБЖ-нің компенсаторлы сатысында бүйректердің қызметі ай- тарлықтай кеміген кезде басталады. Алайда қандағы мочевина мен креатинин мөлшерінің артқаны байқалмайды. Тоуліктік диурез, одет- те, өзекше реабсорбциясының кемуі есебінен 2—2,5 л-ге дейін артқан. Полиурия шумакты фильтрация 30 мл/мин-қа дейін кеміген. Несептін осмолярлығы 350 мосм/л-ге дейін төмендеген. Натрийурездің мерзімдік артуы есебінен электролиттік ауытқу пайда болуы мүмкін. Аздаған диспепсия, ауыздың құргауы, қажушылық, полидипсия, изос- 447
тенурия байқалады. бұл өзгерістер Зимницкий сымамасында анықта- лады. Ш. СБЖ нің интермиттеуші сатысында шумақты.фильтрация мен езекшенің реабсорбциясы одан әрі төмендейді. Оқтын-оқтын гиперазо- темия пайда болып, мочевинада 13-16 ммоль/л шегінде және креати- нинде 0.2-0,35 ммоль/л шегінде сақталады. Шумақты фильтрация 25 мл/мин-қа дейін және одан да өрі төмендеген. АциДоз дамиды. СБЖ- нің бұл сатысында науқастың күйі бірде жақсарып, бірде нашарлайды. Оның нашарлауы пиелонефритгің, гломерулонефриттің, интеркур- рентті аурулардың өршуіне, поликистоз кезінде кисталардың іріндеуіне, жедел банальды респираторлық ауруларға, операция жаса- луына және т.с.с. байланысты. Су-электролит балансы мен кышқыл- негіздік күйдің бұзылатыны байқалуы мүмкін. Тиісті емдеу қолданыл- маса, ауру келесі сатысына өтеді. IV. СБЖ-нің терминальды сатысында уремия өршиді. Шумақты фильтрация 15 мл/мин-ка дейін кемиді, қан плазмасындағы мочевина- ның концентрациясы 25 ммоль/л-ге дейін көбейеді, ацидоз артады, ди- сэлектролитемия оседі жөне алмасудын барлык турлері бұзылады; диализсіз жақсару болмайды. Бұл саты үш клиникалық кезеңге бөлінеді (4-кесте). 4-кесте СБЖ-нін термнняльдық слтысымын клиникялык кеэеңдерІ Клиникалык кезеңдері Клиникалык сипаттамасы Емдеу I Су бөліп шығару қызметі аякталған (диурез - 1 л жәке сдан да көп). Клиренс -15-10 мл/мин- қа дейін. Гиперазотемия - мочевинада 16-30 ммоль/л, өсу бағытында. Компенсацияланған ацидоз, су-электрролит бұзылуы жоқ. Г е модиал из, б ү Й р е к т і көшіріп конды- РУ Па. Олигоанурия (несептін осмолярлығы - 300—400 мосм/л кезінде диурез 300 мл-ден кем), сұйық- тыктың тежелуі, дисэлектролитемия, гиперазо- темия 33 ммоль/л-ден жоғары, аиидоз. Жүрек- тамыр жүйесі және басқа ішкі мүшелер жағын- да кайтымды езгерістер бар. Артериялық гипер- тензия. Қан айналымының Н сатыдағы жеткіліксіздігі. Гемод иал и з, бүйректі көші- ріп кондыру, жылу ишемиясы 15 минутқа дейін 116. Белгілері 11 а кеэеңдегідей, бірақ үлкен және кіші қан айналымы бұзылған жүрек қызметі едәуір ауыр. Артериялық гилертензия. Гемодиализ не- месе перитоне- альды диализ III. Ауыр уремия, гиперазотемня (креатинмн - 1,1 ммоль/л, мочевина - 66 ммоль/л), декомпенса- цияланған ацидоз жвне дисэлектролитемия. Де- компенсаиияланған жүрек кызметінің жеткіліксіздігі, жүрек демікпесі, бауыр мен баска да мүшелердіңдистофиясы Пернтонеальды диализ, гемо- сорбния 448
Клнникалық бярысы және белгілері. Артериялық гипертензия жок кезде СБЖ-нің бастапқы кезенінің айкын клиникалық белгілері бол- майды. Егер СБЖ-нің жасырын сатысында аурудың клиникалык керініс- тері бұлыңғыр немесе мүлде болмаса, бүйрек кызметінің компенсация- ланған жеткіліксіздігі кезінде наукастар тез шаршайтынына, тәбетінін кемитініне, диспепсияға, бас ауруына, арқ-қол мен бетгің іситініне ша- ғым айтады. Жалпы әлсіэдік, кимылдын шектеулілігі, сезім реакиияла- рының баяулайтыны байқалады. Интермиттеуші сатыда жоғарыда атал- ған белгілердін бөрі өте айкын көрінеді. Терминальды сатыда ауру күшейіп, жүрек-тамыр қызметінің жеткіліксіздігі мен уремия пайда бо- лады. СБЖ-нІң белгілері негізгі ауруға байланысты анықталады. Алайда оныңтүріне қарамастан, мұндай жеткіліксіздікке жеке мүшелер мен жүйелерде әдеттегі өзгерістердін болуы төң. Тері жамылгысы урохромнын тежелуіне байланысты ақшыл-сары түсті, құргақ жөне серпімділігі аз болады. Тер бездеріңің май дегенера- циясы мен семуі (атрофия) салдарынан тер бөлінуі азаяды. Созылмалы уремиясы бар науқастарда түнде күшті қышу пайда болады. ІсІну бол- маса, шел мен бүлшық ет семеді. Ауру оте асқынғанда геморрагиялык диатез қүбылысы пайда болып, өр жерден, мүрыннан, ішек-қарыннан кан кетеді. СБЖ кезіңде тыныс алу мүшелері сұйықтықтын организмде тежелу дәрежесіие және сол жақ қарынша кызметінің жеткіліксіздігіне қарай зақымданады. Рентгенограммада Ғіиіб Іипв (“су өкпе”) типтес өзгерістер байкдлуы мүмкін. Аурудың оте аскынған сатыларында плев- ра қуысына сұйықтық жиналады, оны перкуссия және аускультация едістерімен онай анықтауға болады. СБЖ кезінде жүрек-тамыр жүйесі артериялық гипертензиянын жене ғипергидратацияның ауырлык дәрежесіне карай зақымданады. Үзакка созылған ауыр артериялық гипертензияда жүрек бұлшық етінін гипертрофиясы мен дистрофиясы дамиды. Жүрек қызметі жеткіліксіздігінің арта түсуі кіші кан айналымында қанның тұрып қдлу- ына, ентіклеге, тахикардияға, галоп ритміне, жүрек демікпесіне байла- нысты. Бұдан әрі оған үлкен шеңбердегі қан айналымының жеткіліксіздік белгілері косылады. Гиперазотемия, жалпы гипергидратаиия, құрғак перикардит салда- рынан су жиналған перикардитке ұласса, онда аурудың болжамы ерек- ше қолайсыэ болады. СБЖ кезіндегі компенсаторлық механизм ретіңде ішек-қарын жолы ерте қосылады. Азотты метаболизм өнімдері ішек-қарын қуысына бвлінеді, Мочевинаның, аммиактың, креатининнің және т.с.с. ұдайы белінуі жүректі айнытып, құстырады, тәбетті жояды. Науқастардын аузынан ұнамсыз иіс шығады. Жара стоматит созылмалы уремияның жиі кездесетін аскынуы бо- лып саналады. Тілдің емізікшелері гипертрофияланған, сарғыш- қоңыр түсті болады. Ауыздың кеберсуі паротитке әкеп соқтыруы мүмкін. 15-2207 449
Уремиялык гастроэнтероколит дискомфорт түрінде, тәбеттін кемуі ретінде байкалады, одан соң ішек жолы кеуіп, ауырады. Қарында, ұлтабарда, тоқ ішектің терминальды бөлігі мен сокыр ішекте жаралы өзгерістер туса, зілді ішек-қарын қан кетуі пайда бо- луы мүмкін. СБЖ кезінде сүйек-буын аппаратында өзгерістердің болуы кальций, фосфор, несеп қышкылы алмасуының бұзылуына байланысты. Буында несеп қышылының жиналуынан (акырғы подагра) буын синдромы жане пирофосфатгың жиналуынан жалған подагра дамиды. Қаңқд фиб- ринозды остеит түрінде зақымданады, мұнда сүйектің ауруы бірден-бір белгі болады. Рентгенологиялык зертгеу остеопороз бен остеофиброз- ды аныктайды. Балалардың осуі тежеледі, кейде психикалық статусы бұзылады. Созылмалы уремияда нервтік-психикалық сала және оның көптеген клиникалық көріністері күрт өзгереді. Ыкылык ату, гипотермия, бұлшық еттің тартылуы, сіңірдің тартылуы, жалған тетания, психика- лық ауытқулар кдн плазмасында токсикалык субстанцияның (мысалы, алифатиялық аминдердің, паратгормонның) жиналуының салдары бо- лып табылады. Психикалық ауытқушылықтар СБЖ-нің кеш сатыла- рында байқалады. СБЖ-нің несеп жүйесі жағындағы клиникалық көрінісі алуан түрлі. Кан жасау жүйесінде озгерістер болатыны байқалады. СБЖ-мен ауыратын науқастар, әдетте, эритропоэтиннің кемуі салдарынан анемиядан азап шегеді (гемоглобин 4-6 г/л, эритроциттер - 1 мкл-де 1,8 х Ю — 2,5 х 10). Бүйректе түзілетін ерекше глюкопротеин - эритропоэтиннің рөлі оның деңгеЙІ бүйрек қызметінің кемдігімен және анемиямен ауыратын наукдстардың сарысуыңда төмен болатыны, ал баскдша текті анемияда жоғары деңгейде қалатыны анықталған соң белгілі болды. Анемиясы бар науқастардың жілік майын тексергенде онда эритропоэтинді тканьдердің гиперплазиясы болмайтыны анық- талды. Қан сарысуындағы мочевинаның деңгейі артқанда анемия бұрынғыдан да айқындалып, терапиядан нәтиже шықпайды, ал қан құю аз уақыткд ғана гемоглобин мен эритроциттің мөлшерін арттыра- ды. Қанның коагулограммасы гипокоагуляция жағына карай өзгерген. Қанды ұйытпайтын жүйенің күшеюін мочевина мен өзге де азотты шлактардың гепаринді дезактивациялау процестеріне ингибирлеуші әсерімен жэне қанда фибринолиз активаторларының жиналуымен түсіндіруге болады. Қышқыл метаболиттерді сіңіру, натрий бикарбонатынан айрылу және сутегі иондарын тежеу есебінен сілті резервінің деңгейі төмендейді. Науқастардың 85 процентінен метаболдық ацидоз байкала- ды, оның кеш сатыларының клиникалық көрінісінде — Куссмауль ты- ныс алуы бақалады. Шумақты фильтрация 20 л/мин-тан төмендегенде метаболистік ацидоз калыптасацы. СБЖ-нің диагнозын лабораториялык, аспаптык және рентген-ра- диоизотоптық зертгеулердің нәтижелерІ растайды. Қанды биохимия- 450
лық зерттеу бүйректің азот бөліп шығаратын қызметінің бұзылу дәрежесін» электролиттік бұзылуды, қышқылдық-негізді күйді аныктауға мүмкіндік береді, Несеп жолдарына жалпы рентгеногра- фия жасау бүйрек көлемінің кішірейгекін, ретроперитонеальды Ісінуді анықтаса, томография бүйректің контурын көрсетеді. КомпьютерлІк томография және ультрадыбыспен сканирлеу арқы- лы бүйректің келемі мен орны анықталады. ГенезІ түсініксіз СБЖ бар науқастарда мұндай зерттеулер құнды мағлұматтар бере алады, өйткені олар бүйректегі ошақты патологиялық процесті (ісік, кис- та, абсцесс, туберкулез кавернасы, нефролитиаз) анықтауға мүмкіндік береді. Экскреторлық урографияны бүйрек қызметі жеткіліксіздігінің алғашқы үш сатысында ғана қолдану ұсынылады; зақымданған бүйректің рентгенконтраст зат бөліп шығаруы кенет бұзылуынан терминальды сатыда экскреторлық урография жүргізу тиімсіз болады. СБЖ-ні ерте анықтауда радиоизотоптық зерттеу өдістері маңызды орын алады. Бұл аурудың қңсық сызығы жалпақ және созылыңқы бо- лдцы. Бір жақгы бүйрек ауруында ол мүшенің функционалдық күйіне баға беруге ғана емес, сондай-ақ контрлатеральды, клиникалық сау бүйрек қызметінің бастапқы бұзылуын аныктауға да мүмкіндік береді, мүның СБЖ-ні ерте анықтауда төтенше маңызы бар. Жоғарыда сипатталған тексеру жоспары бойынша аурудың диагно- зын қоюға, сатысы мен клиникалык барысын, асқынуын, емдеу шара- ларының түрін анықтауға болады. Евдеу. Мұнда наукастарды емдеу негізінен әрі патогенездік, өрі симптоматикалық сипатта болады да, артериялық қысымды қалпына келтіруге, анемияны, су-электролитгің бұзылуын түзетуге, улы алмасу өнімдерінің жикалуына жол бермеуге бағытталған шараларды қамтңды. Диета сақтау, дезинтоксикациялық терапия, диализ, трансплантация наукастарды жан-жақты емдеудің аса маңызды компоненттері болып табылады. Диета мекьдезинтоксикациялык терапияны консервативті емдеуге жатқызу керек. СБЖ-ні евдеудің базистік өдісі және жеткіліксіздіктің терминальды сатысының профилактикасы. Түсетін ауыртпалықты шектейтін қорғау режимі емдеу нәтижелеріне қолайлы әсер етеді. Бірқалыпты гиперазотемияда дие- талық шаралардан мыналар ұсынылады: I) белогы аз тағамдар (тәулігіне 60-40-20 г белок); 2) май (тәулігіне 100 г-ға дейін сары май, шошқа майы) және көмірсулар (пюре түріндегі картоп) арқылы энергетикалық сыйымдылықпен, сондай-ақ витаминдермен, микро- элементтермен қамтамасыз ету; 3) натрийдің тең түсуін кадағалау: гипернатрийемияда айтарлықтай шектеу және гипертония жок кезде фильтрацияға жақсы жағдай түзу үшін қалыпты тұтыну; 4) тәуліктік диурезді бақылауда жеткілікті мөлшерде (1500-2000 л) сұйықтық пайдалану. Бүйректің су бөліп шығару қызметі сақталғанда сұйықтыкты көп енгізген жөн, ал плазманы алкализаииялау және натрий шығынын ор- нына келтіру үшін натрий бикарбонатының 5 проценттік ерітіндісін 451
(500 мл-ге дейін), глюкозаның 5—20 проценттік ерітінлісін (300-500 мл), жиі құсуда — натрий ?слоридінің 3 процентгік ерітіндісін (200—300 мл-ге дейін) енгізу керек. Плазманыи онкотикалык кысымының кемуінен бо- латын ісінуге глюкозаның 20 проценттік ерітіндісін -декстринді инсу- линмен коса (құрғак глюкозаның әрбір 4 грамына 1 ЕД инсулин) кол- данады. Гипокальциемияда кальций глюконатын қолданады (бұлшық етке тәулігіне 50 мл-ге дейін 10 проценттік ерітінді). СБЖ-ге тән катаболистік процестерді кеміту мақсатында төулігіне 100 мг есебінен анаболистік гормондар белгілейді: күніне үш рет 0,005 г-нан метандростенелон (неробол), пропионат тестостеронының 5 процентгік ерітіндісі, күніне терт рет 0,025 г-нан метиландростендиол таблеткалары қолданылады. Емдеуді 20 күн жүргізеді де, 10 күндік үзілістен кейін кайтадан 20 күндік курс белгіленеді. Соңғы жылдары гиперазотемиямен күресетін жаңа дәрілердің іщінде леспенефрил Ьезрегіела сарііаіа деп аталатын бұршақ тұқымдас өсімдіктің сабағы мен жапырағынан жасалған препарат (Франция) кеңінен қолданылуда, ол күніне екі рет 10 мл-ден венаға жіберіледі немесе күніне үш рет I ас қасыктан колданылады. Бүйрек микроциркуляциясын жаксарту үшін ұзақ уақыгт тренталды, троксавазинді, компламинді, курантилді қолдану қажет. Диуреаді жандаңдыру үшін гдюкозаның инсулин мен маннит қосылган 10—20 проценггік ерггіңдісін 500 мл-ден вена Ішіне тамшылатады. Соңдай-ақ фуросемид тобындағы диуретиктерді де колдануға болады. Фуросемидгің дозасы жеке сезімталдыкка кдрай 100-200 мг аралығында ауыткиды. Жоғары гиперазотемия кезінде ішек-карынды натрий гидрокарбо- натының 2 проценттік ерітіндісімен шаяды, ол азотгы шлактардың шы- ғуына, гастрит кұбылысының бәсендеуіне, жүрек айну мен құсудың тоқталуына себепші болады. Бұл процедураны аш кдрынға, күніне 1 рет тамақ ішер алдында жүргізеді. СБЖ-нің кеш сатыларында консервативтік терапия, әдетте, көп нәтиже бермейді, сондықтан диализ өдісімен қанды тазаргу кажет бола- ды. Қазіргі уакытга СБЖ-нің терминальды сатысымен ауыратын иаука- старды емдеу үшін тұрақты перитонеальды диализді пайдаланады. Оның әсер ету механизмі құрсактың диализ мембранасы кызметін аткд- ратынына негізделген. Перитонеальды диализдіңтиімділігі гемодиализ- ден кем түспейді, ол кейбір параметрлер бойынша тіпті одан жоғары болады. Тұрақты перитонеальды диализді жүргізу методикасы мынадай. Төменгі лапаротомияны жүргізіп, Тенкхофф катетерін орнатады. Бұл катетер бір-бірінен 5 - 7 см кашықтыкта орналасқан екі дакрон ман- жеткалы силастик түтікше болып табылады, оның 7 см ұзындықта тесілген ұшы кіші жамбас куысына кіріп тұруы тиіс. ЕкіншІ ұшын контрапертура арқылы алдыңғы құрсак қабырғасынан шығарады, катетерді тері астындағы өзекке жаткызады. Тұракты перитонеальды диализді жүргізу үшін екі литрлік полизтилен қапшықтарға салынған диализдеуші ерітіндіні пайдаланады. Ерітіндінің құрамында натрийдің, кальцийдің, магнийдін катиондары және лактат бар. Әдет- 452
те ерітіндіні тәулігіне 4 рет - 7, 13, 18 және 24 сағатта ауыстырады. ДиализдеушІ ерітіндінің қарапайымдығы науқастарға оны 10-15 күн үйретуден кейін өздігінен ауыстыруға мүмкіндік береді. Наукастар бүл процедураға аса қиналмайды, көңіл-күйі тез жаксарады, бас ауруы мен дискомфорт жойылады, Емдеуді толығымен үйде жүргізуге болады. Бүйрек кызметінің жеткіліксіздігі бар науқастарды емдеу үшін казір “жасанды бүйрек” аппаратымен гемодиализ жасау ойдағыдай қолданы- лып келеді, оны науқасқа окдын-оқгын косады. Аппараттың жұмыс істеу принципі кристаллоидтардың кейбір жартылай өткізетін пленкалар арқылы өту (диализ) қасиетіне негізделген. Колф 1943 жылы тұңғыш рет целлофан түтікшеден аппа- рат (диализатор) құрастырып, бірнеше науқасқа гемодиализ жүргізді. Мұнда қан целлофан түтікшенің ішкі қуысымен өтеді, оның сыртын сұйықтық шайып тұрады, бұл сұйықтық өзінің электролиттік құрамы жөнінен қалыпты қанның қүрамына сай келеді. Уремиямен ауыратын науқастардан жақсы нәтиже алынған. Осы заманғы диализаторларда целлюзадан немесе сол секілді заттардан алынған мембрана қолданы- лады. Бұл мембраналарда гемодиализге (қан тазартуға) қажетті бірқатар қасиеттер бар: молекулаларды өткізіп, қанның белоктары мен формалық элементтерінін енуіне тосқауыл болатын “електік” қасиеті, диффузиялық жвне конвекциялық өткізгіштігінің жақсы теңестірілуі, айтарлықтай беріктігі және жоғары тромборезистенттігі (20.1-сурет). Барлық диализаторлардың принциптік конструкциясы бірдей және олар Киил (1960) жасаған диализатордың құрылысында барынша қара- пайым көрсетілген. Киил диализаторы (I) үш пластинадан тұрады, олардың арасына шала еткізетін 2 мембрана табақ салынады. Табақтардың арасынан тем- пературасы 38°С-ге дейін кыздырылған қдн ағып өтеді. Мембрананың сыртын диалиадеуші сұйықтық (2) шаяды, оны дилизаторға насос (3) айдап отырады. Диализдеуші сұйықгыктың температурасы 20°С. Плас- жартшаи епікһгіш мембраңа диализ днализдік суйықтық қам 20.1-сурет. Қвнтазарту жүмысынын негізі. 453
тиналар демеуші қаңқанын, рөлін атқарады, қаңқалар мембрананы жыр- тылудан сақтап, айтарлыктай жоғары мембрана аралык қьгсым (300-400 мм. сын. бағ. дейін) түзеді. Қан ағып өтетін кеңістік стерильді; диализдеуші сүйыктыкка арналған кеңістік стерильді емес. Диализдеуші сұйыктықтың иондық құрамы негізгі параметрлері жөнінен калыпты канның қүрамына сай келеді. Кан мен диализдеуші сұйықтык диализаторға келеді жәнеодан қарсы ағын принципімеи ағып шығады. Қан диализаторға артерия арнасынан келіп, наукастың вена арнасына оралады. Кдзіргі капиллярлықдиализаторлар осындай принциппен қүрылган. Гемодиализді айтарлыктай ұзақ уақыт жүргізу үшін артерия және вена тамырларына ұдайы жете алатын мүмкіндік болуы кажет, Наукас- тың артериялары мен веналарын тұрақты жалғастыру идеясын 1960 жылы Скрибнер ойдағыдай жүзеге асырды. Ол сәуле артериясы мен білектегі веналардың бірін артериовеналық шунт - тефлоносиластик арқылы жалғастыру әдісін ұсынды. Гемодиализ алдында шунттың сыртқы ұштарын гемодиализатормен қосады (20.2-сурет). Білекте кан циркуляция жасайтын түтікшенің болуы аяк-колдың қозғалғыштығын шектейді. Шунт кездейсоқ ажырап кетсе, наукастың' өміріне кауіп төнетіндей кан кетуі мүмкін. Шунттың тромбылануы жөне оның айналасындағы тканьдердің іріңдеуі айтарлықтай асқыну болып табылады. Врешиа (1966) ұсынған тері асты артериовеналық фистуласын жасау әдісінде мұндай кемшіліктер болмайды (20.3- сурет). Фистула үшін білектің біріндегі ү.серһаііса тармағы жиі пайдаланы- лады, вена және а гадіаііз 4-5 см бойы босатылады. Тамыр кыскыштар арқылы оларды кысып, жакындатады да, анастомоз жасау үшін тұрақ- тандырады. Артерия мен вена қуысын I см ашып, бүйіріне бүйірі принципімен анастомоз жасайды. Тамырдың тігісін алдымен анасто- моздың арткы, одан сон алдыңғы қабырғасына салады. Тамырдың тігісі дұрыс салынса, вена кернеп, тамыр соғады. Операция жасалған қолды қозғалтлай қояды. 20.2-сурет. Артериовенозды шунт. 20.3-сурет. Артериовеноады фистула. 454
Гемодиализ сеансы әдетте 5—6 сағатқа созылады, оны аптасына 2-3 рет қайталайды. Уремиялык интоксикация тез арада күшейген- де диализді жиі жүргізу ұсынылады. Гемодиализді колдану арқылы СБЖ-мен ауыратын науқастардың өмірін 15 жылдай ұзартуға бола- ды. Гемодиализдің асқынуы бүйректер жеткіліксіздіпне, сондай-ақ диализді көп қолдануға да байланысты. Үдей беретін анемия осыған жатады. Жоғары аргериялық қысымның нәтижесінде мидағы қан айна- луы бұзылып, жұрек-тамыр кызметі нашарлауы мүмкін. Құрғак және сулы перикардит ерекше кауіпті. Үдемелі сулы перикардиттін салдары- нан жүрек маңы калтасының тампонадасы жүректің тоқтап қалуына әкеп соктыруы мүмкін. Сепсис, пневмония шунт аймағының іріңдеуі, некроздық стоматит, паротит инфекциялық асқынуларға жатады, олар- ды аздаған мөлшерде колданылатын, өсер ету слектрі кең антибакте- риялық препаратгармен емдейді. СБЖ-ге перифериялық нейропатия тон және ол гемодиализдің әлденеше рет кайталауынан үдей түсуі мүмкін. Оның белгілері: аяктын парезі, бұлшык еттердің семуі жәнет.с.с. Мұндай науқастарға бүйректі көшіріп кондьіру ғана көмектесе алады. Гемодиализді емдеу кезінде науқастарда пайда болатын остеодист- рофия мен фиброздық остеит екіншілік гиперпаратиреоңдизмнің даму- ына байланысты және оларды емдеу қиын. БүйректІ көшіріп қондыр- ғанда ғана мұндай көріністердің азаятынына, немесе жойылатынына үміт артуға болады. • Операциямен емдеу бүйректі көшіріп қондырудан тұрады. Дүние жүзіңде бүйректі көшіріп қондыру операциясын КСРО-да Ю.Ю.Воро- ной 1933 жылы сынап дихлоридімен (сулема) уланған, бүйректері жеткіліксіз 26 жастағы өйелге жасаған. Алайда кортикостероидтардың тірі организмдегі иммунологиялык реакцияны баса алатын қабілеті аныкгалған кезден бастап кдна бүйректі көшіріп қондыру операциясы клиникалык практикада қолданыла бастады. Бүйректі көшіріп кондыру операциясының нәтижелерін жаксарту- дың келесі жолы — донор мен реципиентті тандау. Тандалатын жұптың ткань сэйкестігі кдншама жоғары болса, бүйректі көшіріп кондырудың нәтижелері соншама жақсы болады. Бір жұмыртқалы егіздердің бүйрегін көшіріп кондыру ең жаксы нәтиже берген, өйткені олардың генетикалық коды біреу. Реципиент — донор жұбын таңдау үшін эритроциттік және лейкоциттік антигендер жүйесін пайдаланады. ЛеЙкоциттік антигендер жүйесінен 40 шақты күшті және әлсіз антиген- дертабылған. БүйректІ сақтау әдісі оны көшіріп қондырудың нөтижесінде, атап айткднда, трансплантатгың қызметін кадпына келтіруде маңызды орын алады. Бірінші кезеңде алғашқы жылу ишемиясының уақытын барын- ша азайту үшін донордан бүйректі тез алуды камтамасыз сту кажет. Бұдан соң әр түрлі ерітінділермен бүйректі перфузиялауға бірден кірісу керек. СБЖ-нің терминальды сатысы (клиникалық ағымының I және II а кезендері) гемодиализдегідей, бүйректі көшіріп қондыруға да негіз бо- 455
лады, ал СБЖ-нІң себептері жоғарыда айтылған созылмалы пиелонеф- рит, созыдмалы гломерулонефрит, бүйректердің маржан тәрізді таста- ры, бүйректер поликистозы, гидронефрозы, бүйректін жоктығы, сис- темды аурулар. Наукастың өте ауыр күйін, асқазанның жара ауруын, психикалықауруын, эндокриндік ауыткуларды қарсы корсеткіштер деп есептеу керек. Наукастан активті инфекцияныңбайкдлуы операция жа- сауға тікелей карсы көрсеткіш болыл табылааы. Сондықтан терминаль- ды сатының I клиникалык кезеңінде бүйректі көшіріп қондыру барын- ша тиімді деп есептеледі. Наукастың жакын туыстары (аға, іні, апа, сіклі, қарындас, ата- анасы) бүйректің доноры бола алады. Алайда қазіргі уакытта бүйректі көшіріп кондырудың көпшілігі өліктің бүйрегінен жасала- ды, өйткені қазіргі донор таңдау жүйесінде бүйректі өліктен және тірі донордан алудың нетижелері шамамен бірдей. Көбіне басы, миы ауыр жарақаттанған әрі, қарай өмір сүре алмайтын наукастар донор болады. Операцияға дайындық: жалпы даярлыққа қоса, созылмалы гемо- диализ жүргізеді, организмдегі бүкіл инфекция ошақтарын сауық- тырады, операция алдында 30 мг преднизолон және 200 мг имуран енгізеді. Операцияның техникасы мынадай. Көшірілген бүйректі мықын шұңқырына, мыкын тамырларына орналастырады. Көшірілген бүйректің артериясы мен реципиенттің Ішкі мықын артериясының ара- сында ұшына ұшы үлгісімен анастомоз жүргізеді, ал көшірілетін вена мен реципиенггің сыртқы мықын венасы арасында - бүйіріне бүйірі үлгісімен анастомоз жүргізеді. Донорда бүйрек артериясы кеп болса, оның қолка учаскесінен бүйрек артерияларын қосатілік тіліп алады, одан түтікше жасайды. Артериялары көп бұл түтікшені ішкІ мықын ар- териясымен анастомоз жасайды. Кысқа бүйрек венасы да осылайша төменгі куыс венаның есебінен үзаруы мүмкін (20.4-сурет). теменгі қуыс веиа колка артериальды анастомоз 20.4-сурет. Буйректі кондыру. 456
Несепағарды күыктын жоғарғы бүйір кабыргасына көшіріп конды- рады. Мұнда несепағар астаушадан 12-15 см соғары кесілуі тиіс, өйткені онынастауша артериясы арқылы қанмен жабдықталуы дәл осы деңгейде аяқталады. Бүйрек қондырылған науқастардың операциялан кейінгі кезені ауыр болады, оған мұқият бақылау зқәне карқынды (антибактсриялык, жүрек-тамыр, дезинтоксиканиялык, симптоматикалык) терапия кажет болады. Науқастарға денесінің 1 кг массасына 2 мг есебінен имуран және 1 мг/кг преднизолон, ииклоспорин белгіленеді. Операциядан кейінгі кезендегі ең қиын сәт бүйректі қондырудан 3 күн өткен соң басталатын бүйректі кабылдамау реакциясы болып табылады. Оны тем- пературасының көтерілуінен, қалшылдаудан, бүйректін несепті аз бөлуінен, қан сарысуыңдағы креатинин мен мочевина деңғейінің арту- ынан біледі. Мұндай реакция байқалысымен, метилпреднизолон (тәулігіне I мг-ға дейін) мен имуранның мөлшері (4 мг/кг-ға дейін) ш уакытша артгырылуы тиіс. Инфекцияның алдын алу үшін операция кезінде қойылған барлық дренаждау түтікшелері 24 сағат ішінде алынуы тиіс. Науқастарға осер ету спектрі кең антибиотиктер белгіленеді. Қондырылған бүйректің функционалдық күйін ұдайы бақылап оты- ру үшін бөлініп шығатын несептің тәуліктік мөлшерін, кан мен несептегі мочевина мен креатинин мөлшерінің деңгейін, креатинин клиренсін аныктайлы, радиоизотоптық зертгеу өдістерін (изотоптық ре- нография, динамикалык сцинтиграфия) қолданады. Өліктін Сұйрегі ойдағыдай қондырылған сон трансплантаттың фун- кционалдық күйі 20-40-күнге қарай толығымен калпына келеді. Бұдан соң науқастар жеңіл дене еңбегі мен кез келген ақыл-ой жүмыстарын атқара береді. Операциядан кейінгі ұзақ уақытта қондырылған бүйректе ауру пайда болуы мүмкім: созылмалы пиелонефрит, несеп- тас аурулары, “қайтымды” гломерулонефрит, созылмалы қабылдамау реакциясы. Болжям Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі болжамы негізінен оның сатыларына байланысты. Жасырын және компенсацияланған са- тыларда қажетті емдеу жүргізетін жағдайларда болжам толық қолайлы. СБЖ-нІң интермиттеуші сатысында сауығу жөніндеғі болжам күмәңді, бірактиісті емдеу жүргізілсе, науқастың өмірі жөнінде айтарлықтай колайлы. Мүндай науқастар мүқият диспансерлік бақылауды қажет етеді, бірақ мүнда жұмыс қабілеті шектеулі болады. Бүйрек қызметі жеткіліксіздігінің терминальды сатысының болжа- мы таяу уякытқа дейін сенімсіз деп есептелді. Алайда “жасанды бүйрек” аппаратын жетілдіру және созылмалы гемодиализді енгізу, науқастарды аурудын ерте кезендерінде емдей бастау олардың өмірін 10-12 және тіпті 20 жыл ұзартуға мүмкіндік береді. 457
XXIТА РА У БЛСКА ДА УРОЛОГИЯЛЫҚ АУРУЛАР Ен кабыгыпын ніемені (водянка яичка) Ен кабығының шемені - гидроцеле дегеніміз — бұл енде сероз сұйықтыгының жиналуы салдарынан еннің ішкі кабыгының висцераль- ды жөне париетальды ждпырақшалары арасындағы кеңістіктің ұлғаюы- мен көзге түсетін ауру. Бұл ауру көбіне балалық шақта кездеседі, балалардың несеп-жыныс жүйслері мұшелерінің аурулары ішінде ол 32% құрайды. Бұл шаманын 50%-і өмірдің алғашқы 5 жылына, 30%-і — 1 жасқа дейінгі кезеңге келеді. Ересектерде гидроцеле көбіне жас шағында кездеседі: барлық наукастардың 70 %-і 20-30 жаска келеді. Өзінің түріне қарай гидроцеле құрсақ қуысымен жалғаспайтын және жалғасатын, екі камералы жоне екі камералы абдоминальды гйд- роцеле болып бөлінеді, Екі камералы абдоминальды гидроцеледе шемен куысы ұмада орналасады, ал келесі, біріншімен жалғасатыны шат өзегінен тыс — кұрсақ қуысында орналасады. Жалғасатын шеменде оның пішіні мен шамасы күні бойы өзгереді. Этиологиясы мен патогенезі. Ен шеменінің пайда болуы мен дамуы жөнінде көптеген жорамалдар бар, бірақ олардың бірде-біреуі экспери- мент арқылы дәлелденбеген. Емшектегі және жаңа туған балаларда ше- мен ішперденІң қынап өсіндісінің жетілмей қалуының салдары болып табылады. Осығаң қарамастан, туа біткен жарақат гидроцеленің себебі болуы мүмкін деген тұжырым негізсіз, өйткені шаттың төңірегі бала туу кезінде сирек жарақаттанады. Кейбір дәрігерлердің пікіріне қараған- да, кұрсақтың қынап осіндісінің проксимальды бөлігінің мерзімінен ерте облитерация жасауы гидроцеленің себебі болуы мүмкін және енде толык дәрежеде лимфа жүйесінің абсорбциялық қызметі жанда- нады. Туа біткен шеменнің этиологиясында кабыну процестері, ісік, декомпенсация сатысындағы жүрек кызметінің жеткіліксіздігі және баска аурулар белгілі рөл атқарады. Бірақ бірінші орынды (40%-ке дейін) гидроцеленің пайда болу себептерінің бірі ұма мен ұрык жіпшесінің тұрмыста немесе операция барысында жарақаттануы алады. Екіншілік (симптоматикалық) шеменнің себептері едәуіртүсінікті: ол орхит немесе эпидидимит кезінде ен қабығының қабынуы. Сылып алынған қабыкшаларды гистологиялық зерттегенде көбіне созылмалы қабыну процестерінің көрінісі анықгалады. Классификациясы. Ен шеменінің мынадай түрлерін ажыратады. 1. Туа біткен ен шемені: а) жалғасатын; ә) жалғаспайтын. 2. Жүре пайда болған ен шеменІ: 458
а) біріншілік (идиопатиялык); ә) екіншілік (симптоматикалык) (ен косалқысының қабыну аурула- рында, полисерозиттерде). Ен шемені ету барысына қарай' жедел (симптоматикалык, реактивтік гидроцеле) жөне созылмалы (идиопатиялык гидроцеле) ше- мен болуы мүмкін. Клииикялық барысы мен белгілері. Жедел гидроцеле, өдетте, бір жақты болады. Ол ересектерде жиі кездеседі. Аурудың клиникалық көрінісі айқын, ұманың бір жартысы қатты ауырады, температура көтеріледі, ұманың қатты ауруынан наукдстың жүруі қиындайды. Бұл кезеңде, әдетге, жедел орхиттің немесе жедел эпидидимитгің диагно- зы қойылады. БІраз уақыттан кейін ғана ен қабығында ісік тәрізді серпімді тұзінді пайда болады, саусақпен басқанда ол флюктуация белгілерінсіз ауырады. Негізгі ауруды емдеу нәтижесінде гидроцеле ен мен оның қосалқысындағы қабыну процесінің кемуіне жалғас жойылады. Осыған кдрамастан, кейбір жағдайларда және көрсетілген мүшелер жағындағы қабыну өзгерістерінің басылуына қарай бұл серпімді түзінді бастапқы немесе біраз кішірейген түрінде қалады, Кейде жойылған симптоматикалық гидроцеле біраз уақытган кейін жедел қабыну белгілерінсіз кайтадан пайда болады да, біртіндеп үлкейіп, созылмалы түрге көшеді. Жедел гидроцеле секілді, созылмалы гидроцеле де кобіне бір жақ- тан кездеседі, бірақ екі жақты түрі де болады. Кейде сыйымдылығы көптеген литр болатын алып гидроцеле де кездеседі.. Алайда әдетте сұйықтықтың мөлшері 50—300 мл аралығында ауытқиды. Созылмалы шемендегі сұйықтыктың түсі мөлдір, янтарьдай сары. Онда да плазма- дағыдай химиялық элементтер бар, бірақ коцентрациясы аз. Сонымен қатар, экссудатында эндотелий, лейкошптер, эритроциттер, холестерин кристалдары кездеседі. Шемен сұйықтығының меншікті салмағы 1020— 1025 аралығында, белоктың мөлшері - 2-9%. Наукастар созылмалы гидроцеледе ұманың әдетте бір жағынан үлкейіп кететініне, оның ауырлайтынына, кейде жүргенде ептеп ауыра- тынына шағым айтады. Егер гидроцеле үлкейіп кетсе, жүру жөне жы- ныстық қатынас кезінде қиындық туады. Диягностикасы. Сыртынан қараганда ұманың түсі өзгермеген. Гид- роцеле үлкен болса, ұманың тері қатпарлары жойылып кетеді. ¥ма терісінің температурасы қолмен сипап байқағаңда көтерілмеген. Қол- мен сипап карағанда алмұрт тәрізді өсінді байкалады, оның консистен- циясы жұмсақ, серпімді. Сипағанда ауырмайды, Ен мен оның қосалқы- сы анықталмайды. Перкуссияда - перкуторлық дыбыс сезіледі. Түзіндіні өтпе жарықпен қарағанда (диафаноскопия) бүкіл ісіктің біркелкі нәзік қызғылттүсі байқалады. Гидроцелені шаптың немесе шап-ұманың жарығынан, варикоцеле- Ден, ен ісігінен айыра білу қажет. Пиоцеле - ен шеменінің іріндеуі — әдетте, абсцесті орхит пен эпидидимитгің, жарақат некроздың немесе ен инфарктінің асқынуы. Егер гидроцеле жалгасатын гидроцеле болса, оған перитонит бар кезде кұрсақ куысынан ірің етуі мүмкін. 459
I ематоцеле - шгмен қуысына қан күйылуы - жарақаттанудың, оның ішінде туа жарақаттанудың салдары болып табылады. ¥ма мен ен гематомасынан өзгеше, гематоцеле кезінде қан қынап қабығынын. қуысына құйылады. Гидроцеледе қан көзге көрінетін себепсіз-ақ, немесе геморрагиялық диатезде, қан ауруларында, оған сәтсіз пункция жасағанда құйылуы мүмкін. Симптоматикалық гематоцеле ен мен оның косалқысынын ісігінде жиі кездеседі. Жаңа пайда болған гематоцеле қызыл түсті; бұдан арі ол сарғыш реңге өтеді. Емдеу. Ен қабығының созылмалы шеменін операция арқылы емдейді. Жаңа туған балаларда үлкен гидроцеле байкалса, аспираиия арқылы қайталама пункция жасауға болады. Мүндай кезде осындай пункция жасаудың мынадай дәлелі бар: кынап өсіндісі жазылып кетуі мүмкін немесе лимфа жүйесінің абсорбциялык қызметі дамуы мүмкін. 2І.!-сурет. Винкельман операциясы; а-кесу сызыгы; б — кынап кабыкшасын кесу; в, г - ен кабықшасын гігу; д — жеке гілік аркылы үманы гігу. Қазіргі уақытта экссу- датқа аспирация, кейін скле- роздаушы заттар (Йод тұнба- сы, спирт, формалин) енгізу арқылы гидроцелеге пунк- ция жасауга негізлелген инъ- екциялықәдісті тиімсіз және тіпті қауіпті өдіс деп қарас- тыру керек. Гидроцелені операция аркылы емдеудің толып жат- қан әдістерінің ішінде Берг- ман мен Винкельманның әдістері барынша кең тарал- ған. БіріншІ өдіс шеменнің ішін босатудан кейін оның қабығының париетальды жа- пырақшасын бойлай кесуден тұрады. Бұдан соң оны со- зып, еннен 0,5-0,8 см қалды- рып, толығымен кеседі. Вин- кельман операциясында (2І.І-сурет) екі бөлікке болінген париетальды жапы- рақшаны сыртқа айналды- рып, оның жиектерін еннін артқы жағына тұтас кетгут жібімен тігеді. Едәуір жиі қолданылатын Винкельман операциясынан кейін гематома мен ІрІндеу түріндегі аскыну 10% жағлай- да кездеседі. Аурудың қайта- 460
лау көріністері 3-10%. Бергман операциясында аурудың қайталау көріністері сирек байкалады (2-3% жағлайла), ал гематомалар жиі пайда болады. Үрык жіпшесі қабьпъіның шемені (водянка семенного канатнка) ¥рык жіпшесі кабығының шемені — фуникулоцеле дегеніміз — бул оның қабығында сероз сұйықтығының жиналуы. Ен шеменіндегі секілді, фуникулоцеле де жалғасатын немесе жалғас- пайтын, екі камералы болуы мүмкін. Фуникулоцеле ен қабығының шеменіне де ұштасуы мүмкін. Негізінен 20 жаска дейінгі жастарды зақымдайды. Этиологиялық факторлары да, ен шеменіндегідей, аса мәлім емес. Сүйықтық, әдетте, экссудат түрінде болады да, кейде көп мөлшерде жиналады. Идиопатиялық жоне симптоматикалық гидроцелені ажыратады, ал өту сипатына карай - жедел және со- зылмалы түрлерін айырады. Үрық жіпшесінің жедел шемені, әдетте, симптоматикалы және осы тұстағы немесе ен косалкысындағы қабыну процестерімен байланысты болады. Сонымен қатар, ұрық жіпшесінің жедел шемені құрсақтың бұлшық еті кенет жиырылған- да пайда болуы мүмкін: ұманың жоғарғы бөлігінде кейде түзетуге келмейтін, ауыратын, серпімді, ұзарған түзінді пайда болады. Қүсу, жүрек айну, лоқсу кезінде шап жарығының қысылып қалуына күмәндануға болады. Алайда оны түзету кезінде жарық ішіндегі нәрсеге тән шұрқырау байқалмайды. Бұған қоса, фуникулоцеледе ішектің бітеліп қалу белгісі болмайды. Бұл ұрық жіпшесі қабығы- ның жедел шеменін жарықтан (грыжа) ажыратуға мүмкіндік береді. Жедел түрлерінде тынығу мен суық көмектеседі. Шұғыл құбылыс- тар басылған соң киста тәрізді бұл тұзіндіні кесіп тастауға болады. Созылмалы фуникулоцеледе ұманың жоғарғы бөлігінде шағын ісік төрізді түзінді болады, ол көбіне ауыртпайды. Егер фуникуло- целе жалғасатын болса, күні бойы оның пішіні мен көлемі өзгеруі мүмкін. Қолмен сипап қарағанда ұманың жоғарғы бөлігінен жұмыр немесе ұзарған жұмсақ, серпімді, ауырмайтын түзінді байқалады. Перкуссия дыбысты басады. Түзіндіні өтпе жарықта қарағанда (диа- фоноскопия) нөзік қызғылттүсті болып көрінеді. Варикоцеле, шап- ұма жарығына ұрық жіпшесінің жаңа түзінділеріне дифференциал- дык диагностика жүргізу қажет. Тек операциялық емдеу керек. Экссудаты бар қабықты кисталарды кесудегідей жалпы принциппен кеседі. Спермятоцеле Сперматоцеле, немесе ұрық кистасы үнемі науқастың дәрігерге баруына себеп бола бермейді. Эмбрионалдық дамудың бұзылуы ұрық кистасының түзілуіне алғы шарт болуы мүмкін. Кебіне Мюллер өзегінің немесе Вольф денесінің қалдыктары оның анатомиялық негізі болады; олардың бір ұшы ұрык өзекшелерімен жалғасқан, келесі ұшы 461
— тұйык болып аякгалады. Бұл секреттің тұрып калуына және кистаның түзІлуІне жағдай жасайлы. БІрқатар жағдайларда сперматоцеле жүре пайда болады және еннің кабынып ауруынан немесе жаракаттануынан кейін ұрык өзекшелерініи тарылуы немесе облитерациясы нәтижесінде пайда болады. Дәнекер тканінен тұратын кистаның қабырғасын микроскоппен зерттегенде, әдетте, созылмалы қабыну құбылыстарын табады. Кис- та қуысын цилиндр эпителий астарлап жатады. Кистаның ішіндегі зарттартүсі, мөлдірлігі мен күрамы жөнінен өр түрлі болады. Ол көбіне мөлдір, сарғыш-жасыл түсті, кейде қою, сүттей ақ та болады. ¥рық кистасына онын Ішінде сперматоциттер мен сперматозоидтар- дың болуы тон, бұлар көбіне белсенді, шапшаң, қалыпты тіршілік етеді, сондай-ак лейкоциттер, эпителий клеткалары, май тамшыла- ры болады. Үрык кистасы баяу дамиды, алайда кездейсок жаракаттану көп ретте оның өсуінің айтарлықтай тездеуіне себеп болады. Сперматоцеленің үлкендігі баланың басындай шамаға жеткен жағ- дайлар сипатталған. Наукастар үманың үлкеюінен еннің кысатынына, шаптың ауыр тар- татынына, жүрудің ыңғайсыздығына шағым айтады. Қолмен сипап көргенде сперматоцеле шар немесе сопақша пішінді, сырты жылтыр, ісік түзінді болып байқалады, ауыртпайды, консистенииясы жұмсак, серпімді. Көп камералы кистаның беті бұдыр болып келуі де мүмкін. Біркатар жағдайларда флюктуацияны анықтауға болады. Гидроцеледен езгеше, ұрык кистасында ен мен оның қосалқысы жіктеледі, оларды тек өсіп келе жатқан киста ығыстырады. Диафаноскопия ұрық кистасын Ісіктен ажыратуға мүмкіндік береді. Сперматоцеледе көбіне жарық откізу белгісі білінеді. Алайда ұзакка со- зылатын созылмалы кабыну процесІнің нәтижесінде кистаның қабыр- ғасы жуандап, кальций тұздарын сіңірген соң, диафаноскопия теріс бо- лады. Мұндай жағдайларда УЗИ-дің және қиста затына анализ жасау негізінде диагноз койылады. Анализді диагностикалык пункция аркы- лы алады. Одан сперматозоидтардың табылуы сперматоцеле бар деп сеніммен диагноз коюға негіз болады. Кистасы өте үлкейіп кеткен жене ауыртатын, жүруге қиындык келтіретін науқастар ғана емдеуге мұктаж болады. Сперматоцеле опера- ция аркылы ғана емделеді. Операция жасау техникасы күрделі емес, әдетте ол асқынусыз өтеді. ¥рық кистасы түзілуінің профилактикасы ұманың мүшелерін жара- қатгану мен кабыну ауруларынан сактандырудан тұрады. Сперматоцеле кезіндегі болжам колайлы. ІІриапизм Приапизм дегеніміз - бұл жыныстық катынаска ұштаспайтын, қалыптан гыс эрекция. Оны бірінші рет Реігаепз 1616 жылы сипат- таған. Ауру өзінің атауын гректің әйелжандылық пен сезім рақаты 462
қүдайы — Приаптың есімінен алған. Соііих кезінде шәует шықпайды жөне жыныс мүшесінің каверна денесі солмайды. Приапизм дербес (идиопатиялык.) ауру болуы немесе кейбір аурулардың белгісі бо луы мүмкін. Приапизмнің себептерін түсіндіру үшін бірнеше теория бар. Нейрогендік теория бойынша ол эрекция орталығын түракты тітіркендіретін мидың немесе жұлынңың ауруы салдарынзн пайда болады. ГематогендІк теория бойынша, кандағы, әсіресе лейкоз кезіндегі өзгерістер жамбастың түбінде спонтанды гематоманың түзілуіне себепші болады, ол V. сіогзаііа репіз-ті кысыл, каөерна денелерінде канның түрып қалуына мәжбүр етеді. Алайда приапизмнің этиологиясын бірде бір теория толығымен түсіндіре алмайды. Приапизмді туғызатын жергілікті белплерге шүғыл ғонореялық уретритті, қуықтың кабынуын, қуык асты безінің ауруларын, ұма- ның меланосаркомасын, жыныс мүшесінің гангренасын, кавернитті, шап пен несеп-жыныс мүшелерінің жарақаттануын жат- қызады. Нерв жүйесінің органикалық және функционалдық аурула- ры (сифилис, миелит, неврастения, қояншық, талма), жұлынның за- қымдануы, подагра, лейкоз, сүзек, қантдиабеті жалпы себептерге жатады. Приапизмнің клиникалық көрінісінің екі формасын ажыратады. Жедел формасында эрекция несеп шығып болысымен, дефекациядан немесе соііиз-тан кейін басталады. Патологиялық эрекция лайда бол- ғаннан кейін көп кешікпей жыныс мүшесі тынымсыз ауыра бастайды. Несеп шығару калыпты болғанымен, кейде ауыратынына байланысты киындайды. Кейде несептің шығуы токтап қалуы мүмкін. Негізгі кавер- наденелеріне қан толып кететіндіктен, жыныс мүшесі кенет көтеріледі. Бүкіл жыныс мүшесінің терісі сәл көкшіл-қызыл реңге өтеді. Мүшенің басы мен үрпінің каверна денесі жүмсақ. Жедел приапизм 15—25 күнге дейін созылады. Приапизмді емдеу үшін үлкен дозада бром, морфин, пантопон, хло- ралгидрат, люминал немесе эпидуральды-сакральды жұлын анестезия- сы, суык және жылы ванна, компресс, куық асты безінің диатермиясы, жыныс мүшесінің түбіне сүлік салу, ұрык бауына блокада, антикоагу- лянттар, каверна денелерді қанды шығару арқылы тесу, артерия ішіне новокаин енгізу қолданылады. Операция жасау каверна денелерді кесіп, қанды шығарудан тұрады. Жара тампон койылған күйі ашық қалады немесе дренаждалады. Операциямен емдеуден кейін адамның қуаты (потенциясы) кебінетөмендейді. Приапизмнің созылмалы формасында эрекция аз уақытка жиілейді, себепсіз әрі көбіне түнде байкдлады. Бір түнде ол 2—3 рет кайталауы мүмкін. Алғашында ол сирек өрі олсіз болса, кейін жиілеп, күшейе түседі. Созылмалы приапизм жыддарға созылуы мүмкін, кейін эрекция бөсеңдеп, толық белсіздікке дейін жетуі мүмкін. 463
Жыныс мушесіпін пластикалық индурациясы Жыныс мүшесінің пластикалык индурациясы ЖМПИ — Пейрони ауруы — негізінен орта және еғде жаста байкалады. Оны тұнғыш рет француз дәрігері Франко де ла Пейрони 1743 жылы сипатгаған. Қазіргі уакытга оның клиникалық көрінісі мен диагностикасы жаксы зерттел- ген. Бұл аурудың этиологиясына, патогенезі мен емдеуіне келетін бол- сак, мұнда көп нәрсе түсініксіз күйде калуда. Бұл аурудың біркатар урологиялық және соз ауруларымен байланысы болатыны аныкталған. Фиброзға бейімделудің жергілікті көріністері байқалады, жыныс мүшесінің каверна денелерінде фибропластык түймелер пайда болады (21.2-сурет). Пейрони ауруы кейде шығу тегі коллагенді аурулармен (келондоз, склеродермия, Дюйпетрен контрактурасы, құлак қалканының түйінді склерозы) ұштаса өтеді. Осыған байланысты ЖМПИ — жүйелі коллаге- нопатияның корінісі деуге негіз бар. Бірқатар зерттеулер дөлелдеп отырған иммунды генез теориясы ұсынылған. Бұл ауруда фибриногеннің концентраииясы едәуір ар- тады және паракоагуляция өнімдері пайда болады. Қанның тамыр ішінде жасырын ұю процесіне тән тромбоциттердін гиперагрегация- сы, қан ұюының бастапқы және акырғы фазаларының жанданатыны байқалған. Аурудың клиникалық барысының бірнеше сатысы бар. ТМД елдеріңде В.Е.Мазоның (1985) классификациясы қабылданған. I — жасырын саты. Аурудың продромальдық кезеңінде тек жыныс мүшесінің, негізінен эрекция кезінде ауыратыны, тыныштық күйде -. сирек ауыратыны атап көрсетіледі. II — манифестация немесе белгілерді анықтау сатысы. Каверна дене- де жұмсак консистенцияның пішінсіз инфильтрагы түріндегі фиброз- дык бслгі саусакпен аныкталады. Эрекция кезінде жыныс мүшесі қисаяды. Белгілері УЗИ кезінде көзге көрінеді. 111 - тұрактану сатысы. Каверна денеде жиектері айкын көрінетін шеміршек консистекциялы белгілердің қалыпгасканы байқалады. Эрекция кезінде жыныс мүшесінің қисаюы артады, ол максимум ша- маға жетеді. Белгілерге УЗИ жене жұмсақ К-сөулелер арқылы диагноз койылады. 21,2-сурет. Пейрони ауруы. Фиброиластыктүймелердің жыныс мушесіяін каверна денелерінде орналасу турлерһ 464
IV - терминальды саты. Фибропластық түймелер кальцийленеді, барлықбелгілі зерттеу одістері арқылы диагноз қойылады. Ауру бұл са- тыда үдеуін тоқтатады. Фурнье ауруы » Бұл сирек кездескенімен, едөуір зілді ауру. Анаэробты инфекция - Фуриье гангренасы пайда болуының негізгі себебі. Көбіне ұманың ган- гренасында СІ. регігіпвепз табылады. Ұма жарақаттанса, дымқыл экзе- мада, кан тромбозында, терінің тілме қабынуында жене т.с.с. гангрена дамуы мүмкін. Оны 1883 жылы Фурнье тұңғыш сипаттап, “спонтанды жай оғындай гангрена” деп атады. Белгілері. Ауру өдетте жайылып, тез есетін ұманың ісінуінен бас- талады, ол бірте-бірте ұлғая берсді. Терісі қызарып, дымқыл жане сипағанда ауыратын болады. Аурудың алғашқы күнінде-ақ теріде се- розды-геморрагиялық көпіршіктер пайда болады. БұЛ кезде науқас- тың күйі күрт нашарлап, сепсистің белгілері көрінеді. Наукастар ба- сынын ауыратынына, дене температурасының көтерілетініне, дененің жиі калтырайтынына, ентігуге жэне жүректің соғатынына шағым айтады. Аурудың 2-3-күні ұма оте үлкейеді. Бұл уақытта қабыну процесі шатқа, саннык ортанғы бетіне және кіші жамбас мүшелеріне таралады. Алайда ен мен ұрык бауы көбіне қабынуға ұшырамайды. Бүдан соң көпіршіктер жарылып, терінің эрозияға ұшыраған учаскелері ашылады. Күигірт-сұр таңбалардың болуы ұманың некрозын керсетеді, Бірінші аптаның соңына қарай демар- каииялық сызық түзіліп, ұманык тіршілігін жойған учаскелері ажы- рай бастайды, мұнда іріңді газ копіршіктері шығады. Ірің қоңыр-сұр түсті, үнамсыз иісті болады. Толық ажырау процесі көбіне 10-12- күнге қарай аяқталады. Еннің терісі мүлде жоқ болады, ашық-кызыл түсті және ұрық бауына ілініп тұрғандай керінеді. Бұл уақытқа қарай науқастың кеңіл күйі едеуір жақсарады. Ауру мен қалтырау жойылады, дене температурасы мен қанның құрамы қалыпты күйге түседі. Жалпы қанағагганарлык күйде грануляцмялык тканьнің реге- нерациясы мен дамуы басталады. ШектеулІ гангренада ұманың терісі қалпына келіп, калыпты түрге ие болады. Жаппай гангренада плас- тикалык операция жасау ұсынылады. Емдеу. Фурнье ауруына күдік туғанда комплексті терапия жүргізеді. Ол ең алдымен теріні тіліп, жараны резеңке дренаждармен кұрғатудан тұрады. Жараны натрий хлоридінің 10-20 процентгік ерітіндісімен, оттегін бөліп шығаратын ерігінділермен (сутегінің аскын тотығы, калнй перманганатының 0,5 проценттік ерітіндісі) таңады; май- лы-балъзам таңгыштарын салады жене т.с.с. Осымен бір мезгілде науқ- астардың венасына поливалентті гангренаға карсы сарысу енгізеді - МЕ (антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс сарысуы- МЕ-ден). Бактериологиялық диагнозды қойғаннан кейін тиісті сарысуды жібереді. Сарысуды алдын ала натрий хлоридінің изотония- лык ерітіндісімен 3—5 есе, бірнеше сағат бойы тамшылатып енгізеді. Са- рысуды бұлшық етке енгізгенде жаксы депо түзіледі. Қоздырғышты чтг 465
анықтауда қатан талғамалы қабілеті бар бактериофагты белгілеу де гиімді. Науқастар осымен бір мезгілде әсер ету спектрі кең антибиотиктерді (амииогликозидтер, макролидтер және жартылай син- тетикалық пениииллиндер), ыстықты түсіретін препаратгарды қабыл- дауы тиіс, венаға глюкозаның 5 проценттік ерітіндісін, натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін, аз молекулалы декстрандарды (ге- модез, реополиглюкин) тамызады; протеолитгік ферментгерді (трип- син, террилитин, коллализин) және организмнің иммундық корғайтын күштерін арттыратын препраттарды (стафилококкалы у-глобулин, ана- токсин) белгілейді; бір топқа жататын қан құяды, аутогемотерапия жүргізеді және т.с.с. Егер гангренаға жаракаттану себепші болса, жараны хирургиялық әдіспен өңдейді жөне некроздық тканьдерді канап тұрган учаскеге дейін кеседі. Үманың жаракаттан зардап шекпесе де, кабыну процесіне ұшыраған бөліғін кесу керек. Жараны некроздық учаскелерден тазар- тып, беті тазарған соң оларды жақындататын тігіс салуға болады. ¥ма- ның жаппай некрозында енді сан терісінің астына батыруға болады. Алайда Фурнье ауруын емдеудегі біздің клиникалық тәжірибеміз тіпті бұл жағдайда да пластикалық операция жасауға асықпау керектігін көрсетгі. Үманың ерекше регенераторлык қабілеті бар және ол тез ара- да өзінің бастапқы түріне ие болады. Емдеуді дер кезінде бастау, әдетте, қанағаттанарлық нәтиже береді. Еннің ширатылуы (перекрут яичка) Клиника дәрігерлерінің көпшілігі бұл ауру ересектер арасында си- рек кездеседі, әдетте, ол көбіне 10—15 жастағы балаларда жиі байқалады деп есептейді. Кейбір урологтар 3 жасқа дейінгі балаларда ен шираты- луының жиі, ал жаңа туған нәрестелер мен құрсақ ішіндегі ұрыкта - өте сирек кездесетінін көрсетеді. Еннің ширатылуында крипторхизм, еннің қынап осіндісінің қуысында интраперитонеальды орналасуы, шаптың жаракаттануы және еннін дамуындағы кейбір ауытқушылык- тар жетекші орын алады. Кремастер бұлшық етінің кенет жиырылуынан гонада ширатылуы пайда болады. ЕркектІң жыныс безінің айналу механизмі әр түрлі жас- та түрліше болады. Жаңа туған нәрестелер мен 3 жаска дейінгі бала- лардаол қабыкпен бірге, 3 жастан асқандарда (әсіресе 10-16 жаста) - кынап кесіндісі куысының ішінде өтеді. Ширатылудың айтарлыктай сирек кездесетін басқа да формаларын ажыратады. КейбІр урологтар еннің “әдеттегі” айналуын аурудың дербес формасы ретінде бөліп көрсетеді: тұрактандыратын аппараттың жетілмеуі және ұрық бауы- ның толық дамымауы салдарынан ен өз осінде ширатылып, таркаты- лады. Гонада торсиясы кезінде пайда болатын кан және лимфа айналымы- ның жедел бұзылуы жаппай геморрагиялық инфаркт туғызады. Көпте- ген клиницистер балалар еніндегі некроз аурудың басталуынан 6—12 466
сағат өткен соң басталады деп көрсетеді (ХҮеПегхуаІсІ, 1973; 8сои ,і. еі аһ, 1983). Еннің ширатылуының клиникалық көрінісі айқын белгІлермен өтеді. Оның байкалу дәрежесі баланың жасына және аурудың өту мерзіміне байланысты. Мәселен, аурудың алғашкы 6 сағатында жаңа туған нәрестелер мен емшектегі балалар әдеттен тыс мазасызданып, ем- бей қояды. Бұдан ересектер бүл кезенде енніңтұсының катты ауыраты- нына, оның шапка, белге, Іштің төменгі ж&ғына таралып бара жатканы- на шағым айтады. Аурудың осы кезеңінде енді ұстап кергенде оның ауыратыны және жоғары қарай көтеріңкі орналасқаны байкалады. Ұманың ісінуі мен гиперемиясы, сондай-ақ ұрық жілшесінің жуандаға- ны білінбейді. 6 сағат өткен сон жоғарыда көрсетілген белгілерге организмнің жалпы реакциясының белгілері қосылады: болбырлық, дене температурасының көтерілуі, калтырау, тахикардия, кейде (әсіресе жаңа туған нәрестелер мен емшектегі балаларда) құсу және т.с.с. Сырт- тай карағанда ұманың ісінуі мен гиперемиясы байкалады. Кейде ол “шыны тәрізді шар” болып байқалады, яғни ісіну мен гиперемия ұма- ның екі жартысына бірдей таралып, патологиялық процестін топогра- фиясын анықтауды қиындатады. Колмен ұстап көргенде ен катты ауырады, консистенциясы тығыз, көлемі біркелкі үлкейген, ұманың түбіне кдрай тартылып, вертикаль емес, горизонталь орналасқан. Ісінудің айкын көрінуінен ен қосалқы- сын айыру қиын болады. Үрық бауы ауырады, тығыз әрі жуандаған. Соңғы жылдары дифференциалдык диагностикада радиоизотоптык өдістерді, эхография мен термографияны кеңінен қолдану үсынылуда. Крипторхизм, эктопия немесе ұрық бездерінің шап ретенииясы кезіндегі еннің ширатылуы жоғарыда көрсетілген жалпы белгілермен қатар, шаптың домбығуы, ісінуі және гиперемиясы, ен мен ұрык жіпшесінің қатты ауруы, ұма патологиясының жоктығы арқылы өтеді. Ен дамуының осындай аномалияларындағы ширатылуы бала өмірінің 1-жылында жиі байқдлады. Кез келген балалық шақта ен ширатылуы болуы мүмкін. Кұрсақ ішіне орналасқан ен ширатылғанда іштің катты ауруының белгілері байқалады. Шап-ұма тұсында еннің болмауы осы патологияны аныктауға көмектеседі. Емцеу. Ширатылудың түрі мен баланың жасына (ен ұмада жатқан- да) карай операциямен емдеу де түрліше болады. 3 жасқа дейінгі бала- ларға экстравагинальды ширатылу диагнозы қойылғанда оған шап арк- ылы жету ұсынылады. Ересек топтағы наукастарда интравагинальды форма басым болады, сондыктан оған ұма арқылы жетуге мәжбүр бола- ды. Барлық жағдайда да енді ақ қабығына дейін жалаңаштау кажет, бұл ұрық безіндегі қан айналымының бұзылу дәрежесін сырттай анықтауға ғана емес, сондай-ақ вагинальдыкесінді қуысының ішіндегі ширатылу- ДЫ да анықтауға мүмкіңдік береді, ал мұндаЙ патология болмаса, оның патологиясына жол бермеу үшін шап арқылы ұрык бауының күйін тек- серу қажет. Енге деторсия, қыздыру жүргізеді, ұрық бауына гепарин косылған новокаиннің 5 проценттік ерітіндісімен блокада жасайды. Ен тіршілігін жойғанда және странгуляциялық сайдан төмен түста тамыр- лардың соғуы жақсы байқалғанда оны алып тастайды. Енді орныктыру 467
үшін қан айналымын қалпына келтіруде жасанды ііе. виЬегпасиІит іезНз жасалады: ұрык бауының элементтерін керместен, ұманың пердесіне Н&. ерідідупж іпГегіог арқылы жіппен ілінеді. Операниядан кейінгі кезенде физиотерапия, ұрық бауына новокаин блокадасы, бұлшықетке гепарин енгізу жөне т.с.с. белгіленеді. Гематотестикуляр- лык кедергінің откізгіштігін азайту үшін ацетилсалицил қышқылын қолданады. Баланың канынан тестикулярлык антигенге сезімталдықтың артатын белгілері табылғанда кортикостероидгық тера- пия жасау ұсынылады. Консервативтік терапия - ен кабынуымен аскынбаған наукастар- ды емдеудің негізгі түрі. Алғашқы 3—4 күнде емдеуден тиісті ілгерілеушілік болмағанда ғана ен мен оның қосалкысына операция- лық тексеру жүргізіледі. Крипторхизмде еннін, ширатылатын жағдай- ында шап арқылы ұрық бауының элементтері мен енге тексеру жүргізіледі. Ұрықбезіне деторсия жасаудан кейін жоғарыда сипатгал- ған шараларды жүргізеді. Қан айналымы қалпына келтірілмесе, не- кроздалған енді алып тастайды; қан айналымы сақталса - некроз- далған енді төмен, ұмаға түсіріп, оны тұрактандыру түрлерінің бірін жасайды, Ен ғидатидаларының ширатылуы Ашалардың ширатылуы салдарынан бауларда жедел циркуляторлык бұзылулар басталады. Гидатидалардың закымдануы кейде баулардағы қан айналымының созылмалы бұзылуына немесе ұманың жаракдттану- ына байлаңысты болады. Ауру басталғанда ен мен шап, кейде іш ауырады, ауру кейде белге таралады. Аурудыи алғашқы тәулігінде еннің жоғарғы полюсі тұсынан немесе ен косалқысының басынан тығыз, диаметрі I см-ге дейін жететін шағын, қолмен ұстағанда ауыратын түзінді байқалады. Ен ұлкеймеген. Тығыз әрі көлемі үлкейген ен табылатын аурудың 2-3- төулігінің соңында ғана ұманың асимметриялы ісінгені және гипере- миясы пайда болады. Бұлайша үлкею оған жауап ретінде сұйықтық- тың жиналуына байланысты. Олар көп жиналғанда ен бауындағы өзгерістерді анықтау өте киындайды. Мұндай жағдайларда еннің қабығына пункция жасау және енді қайтадан қолмен тексеріп көру қажет. Емдеу үшін операция қажет. Ең дұрысы ұма арқылы жету деп есептеледі. Еннің бүкіл қабығын ашады. Ен коп жағдайда өзгеріссіз калады. Кобіне еннің жоғарғы полюсі түсынан немесе ең қосалқы- сының басыная кұңгірт-қызғылт немесе кара түсті бау көрінеді; оның ашасы ширатылған. Кейде оның жергілікті қабыну процесі ғана анықталады. Ширатылудың қайталамауы және вагиналиттің өршімеуі үшін бауды өзгермеген бөлігімен қоса кесіп алу қажет. Үрык бауына новокаин блокадасын жасап, барлық қабығын тігу ке- рек. 468
Импотенция жөяе оны емдеудің хирургиялық адістері Импотениия - белсіздік немесе жыныстық дәрменсіздік, ер адам- ның жыныс қатынасына қабілетсіздігі. Импотенция қазіргі заманғы медицинаның ең маңызды пробле- маларының бірі болып табылады. Соңғы жылдары сексология мен сексопатологияның өз алдына дербес пән болып қалыптасуы оның зерттелуін едәуір ілгері бастырды. Осыдан біршама бұрынғы таяу уақытта жыныс функциясында кінөраты бар еркектер алуан түрлі мамандарға жүгінетін, бірақ көпшілігі психиатр-сексопатологтарға барып көрінетін. Сондықтан жыныс кінөраттарыньж 70-90 процентінің шығу тегі психоневрогендік, функциялық негізде деп есептелетін. Соңғы жылдары импотенцияның этиологиясы мен патогенезі жөніндегі көзқарастар өзгерді. Бақылаулар импотенция кезінде психогендік фактор бірсыпыра жағдайда аурудың урогени- тальдық, тамырлық немесе эндокриндік генезін бүркемелеп, шығу тегі қосалқы сипатта болатынын көрсетті. Сондықтан импотенцияны емдеумен психиатрлар ғана емес, сонымен қатар урологгар, андро- логтар, тамыр хирургтері және тіпті трансплантологтар шұғылдана- тын болды. Импотенцияны тар мағынада және кең мағынада карастыруға бола- ды. Кең тұрғыда импотенция дегенде еркектердің либңдоның бүзылуы- нан бастал аноргазмиямен тәмамдалатын барлық сексуалдық кінәратгары ұғынылады және бұл термин тіпті өйелдерге қдтысты қол- данылатын болды. Соңғы жылдары осы тұрғыдан алғанда “импотен- ция” терминін “сексуалдықдисфункция" ұғымымен алмастыру бірден- бірге жиі кездесуге айналады. Тар мағынада қарапайым ұғынылуында импотенция дегенде эрекцияның бұзылуы .деп түсініледі, ал оның кінәраттылығы импотенциямен ауыратын науқастардын 80—85 процентінде байқдлады. Еркектерде эрекцияның болмауынан немесе күрт босаңсуынан бо- латын жыныстық кінәраттар олеумеггік мәнге ие болып, жанұялардың ажырасуына, психологиялық ұстамсыздықтарға, науқастардың еңбек кдбілетгерінің бұзылуына апарып соғады. Сексуальдық кінәраттардын тарауы потентті жастағы еркектердің арасында 20—25% болып, көрсеткіштің ұлғаю беталысы көрініп отыр. Эрекциялык дисфункция еркектердің 40 жасқа дейінгілерінің 5 процентінде және 60 тан асқандарының 20 процентінде байкалады. Бастапқы себеп деген көзқарас тұрғысынан импотенцияны функ- .циялық (психогендік) және органикалық формаларға беледі. Органи- калық формалардың арасында нейрогендік, васкулярлық, эндокриндік, генитальдық, сондай-ақ фармакологиялық формалар са- раланады. Соңғысы либидоға, эрекция мен эякуляцияға кейбір меди- каментоздык препараттардың және өсімдіктерді қорғау үшін колда- нылатын улы химикатгардың қолайсыз әсер-әрекетімен байланысты болады. Г.С.Васильченко жыныстық кінәраттарды классификациялауға бас- •'в> 469
қаша тұрғыдан қарауды ұсынады. Бұл классификацияда копуляииялық циклдің құрамдастары және жыныстық кінәраттардың құрылымдық анализІ туралы концепция негізге алынған. Мольнардын пікірі бойынша еркектің қалыпты потенциясы мен толык импотенциясы арасында кінөраттардың толып жатқан форма- лары болады; олардың арасында өйелдердің фригидтігі салдарынан болатын жалған импотенция, басқа әйелдерге қатысты жыныстық функция кінәрәтсыз болып, нақты бір өйелге ғана қатысты болатын салыстырмалы импотенция, мерзімінен бұрын болатын эякуляция, жыныс мүшесін кіргізу үшін жеткіліксіз босаң зррекция, эякуляция- ның болмауы, ретроградтық эякуляция және ақыр соңында аноргаз- мия сараланады. Эрекцияның бұзылуының симптомдары мынадай негізгі вариант- тарда байқалуы мүмкін-ер жыныс мүшесінің кернеуінің өзгеруі, де- формациялануы және қасағалықбұрыштың өзгеруі. Кернеудің өзгеруі жыныс мүшесі түзу түрған кезде де сақталуы мүмкін, мұндайда ол бұрынғысынан неғұрлым жұмсайды да, осының салдарынан клитор мен қынап кіре берісінің эрогенді аймақтарын қоз- дыру интенсивтіліғі кемиді. Деформацияның білінуі жыныс мүшесінің қынапқа кіруіне мүмкіндік бермейді. Бұл процесті біршама киындата- тын эрекцияның салыстырмалы жетімсіздігі деп Пейрони ауруын есеп- теуге болады; мұндайда каверноздықденелерде кальцийлік конкремент- тер пайда болады да, каверноздық денелердің тығыздығы сакталғанның өзінде жыныс мүшесін қисайтып жібереді. Жыныстық кінәраттардың инволюциялық формалары кезінде өуелі алдыңғы жағдаЯға кернеудің өзгеруі, одан соң деформацияланғыштық шығады, ал дебютанттык формаларда деформацияланғыштық әуел бас- тан-ақ білінеді. Эрекцияның бұзылу симптомдарын туғызатын ен көп тараған себептердің бірі кіші жамбас қуысының тамырлы арнасының қанмен толуындагы өзгерістер болуы мүмкін, ондайда бұл арна эрек- цияға арналған қанды депонирлейді. Эякуляцияның бұзылуы оның дамуының екі фазалылығына байла- нысты. Тегінде, бірінші фаза (шығару) эрогендік тітіркендіргіштердің жетімсіздігі кезінде редуцияланған болуы мүмкін. Екінші фазаның (лақтыру) бұзылуы көлденең-жолақ бұлшык еттердің активтілігімен байланысты, демек олардың тонусының және жиырылу интенсивтілігінің бұзылуы сексуалдылықтың енді бір көрінісі - оргаз- мның әлсіреуінің ішінара себебі болып шығуы ыктимал. Эякуляцияның бұзылуының варианттарының бірі жыныстық каты- настың кезінде және одан кейін пайда болатын ауырсыну болуы мүмкін. Мұныңөзі созылмалы простатитпен, қуықасты безінің атония- сымен, ұрықты әкететін жолдың қабынуымен, эпидидимитпен байла- нысты болуы ықтимал. Өте сирек кездесетін жағдайларда ауырсыну сезімдерінің пайда болуының себебі бульбоуретралық бездердің кабы- нуы, бульбокаверноздық және ишиокаверноздық бұлшық еттердің миозиті болуы ықтимал. Оргазмның бұзылулары көбіне оның бәсеңсуі түрінде байкалады, мұның өзі жас ұлғайғандағы өзгерістермен байланысты болуы ықтимал; 470
бұл өзгерістерде копуляциялық циклдің психикалык құрамдасы елеулі рөл атқарады. Оргазмның күшеюі ұзақ уақыт қатынаспау кезінде бола- ды, бұл нормадағы құбылыс; алайда ол ұрық төмпешігінің қабынуы, со ның ішінде оны күміс нитратының 20% ертіндісімен майлаған кезде, жалпы инфекциялық аурулар, мысалы, грипп кезінде, сондай-ак кейбір диэнцефальдықсиндромдар кезінде болуы мүмкін. Эрекциялық импотенцияның диагностикасы киыншылық келтірмейді, өйткені науқастың өзі эрекцияның болмауын немесе жыныс мүшесінің кернеуі жетіспеушілігін өзі байқайды. Алайда жы- ныс қатынасынын бұзылуына себепші болған жағдайды аныктау үшін жыныс функцияларының жүзеге асуын қамтамасыз ететін органдар мен жүйелерді жан-жакты зерттеп-тексеру жүргізу қажет болады. Наукасты қарап-тексеру белгілі бір жоспар бойынша жүзеге асыры- лады; бұл жоспарға мұқият жиналған анамнез, толық клиникалық және лабораториялық тексеру, жыныс мүшесінің тамыр жүйесін арнайы зерт- теу, жыныс мүшесінің нерворефлекторлық аппаратын тексеру, науқас- тың психикалық статусын бағалау қамтылады. Анамнезге ерекше назар аударылуға тиіс, өйткені жыныстық кінәраттың мәнін анықтау, эрекциялық импотенцияның болуын қуат- тау не теріске шығару мүқият сұрастырғанда ғана мүмкін болады. Ал- дын ала, дәрігермен әңгімелеспес бұрын науқасқа арнаулы сұрақтар тізбесі беріледі; ол мұнымен танысып, оны байыпты жағдайда жазып толтырады. Наукаспен әңгіме кезінде дөрігер анамнездің егжей- тегжейін анықтай түседі жөне сексологиялық зерггеп-тексерудің арнау- лы каргасын толтырады. Дұрыстап жиналған анамнез дәрігердің науқасты одан әрі тексеруін нақгы тиянақтауына мүмкіндік береді. Егер эндокринологтың консуль- тациясы андрогендік жетімсіздігі айқын анықталатын науқаспен ғана қажет*болатын болса, терапевтің консультациясы наркоз бен операция- лық араласуға қарсы көрсеткіштердің болмауын, жүрек-тамыр жүйесін бағалау тұрғысында әрбір наукаспен міндетті түрде жүргізілуі қажет. ӘрбІр наукасты психиатр тексеріп карауы керек. Жыныс функциясын тексерудің тән сипатты әдістерін инвазивті және инвазивті емес деп бөлу қабылданған. Инвазивті емес өдістерге мыналар қамтылады: 1. Гениталдық рефлекстер - кремастерлік, ұмалық, бульбокавер- ноздық, үстіртанальдық, ішкі анальдық; 2. Көру және вибрациялық сексуалдық стимулдау кезіндегі плетиз- мография; 3. Жыныс мүшесі артерияларын ультрадыбыстық допплер-индика- ииялау; 4. Жыныс мүшесінің реографиясы; 5. Түнгі плетизомография. Тексерудің инвазивтік, төн сипатты өдістері: 1. Жыныс мүшесінің кеуекті денелерінде тыныштық кезінде және стимулдаудан кейін қан ағысының радиактивті ксеонды шығару жөніндегі интенсивтілігін олшеу; 471
2. Динамикалық кавернозография; 3. Артериография. Генитальдык. рефлекстер наукасты жалпы неврологиялык тексеру- ге қосымша бағаланады. Эрекцияның бұзылуларынын. клиникалық бағалануындағы олардын рөлі накты анықталмаған, ^лайда бұл өңірдің қалыпты неврологиялық статусында квз жеткізуге мүмкіндік береді. Көру және вибрациялық сексуалдық стимулдау кезінде плетизмог- рафияны пайдалану кейбір жагдайларда жыныс функциясының бұзылу себептерін анықгауға және наукасты одан өрі зерттеп-тексеру жолда- рын белгілеуге мүмкіндікбереді. Жыныс мүшесі артерияларының ультрадыбыстық Доплер-индика- циясы жыныс мүшесіндегі кдн қысымын өлшеудіңтехникалықтүрғы- дан карапайым жөне шапшаң орындалатын эдісі болып табылады. Жы- ныс мүшесінің екі дорсальдық жөне екі терең артерияларын селекция- лық тексеру нормадағы және аномалдық өлшемдерін анықтауға мүмкіндік береді. Дені сау еркектерде жыныс мүшесіндегі систолалық қысымның мәні қар артериясындағы систолалық қысымның мәніне шамамен тендес болатыны аныкталған, ал жыныс мүшесіндегі систола- лық қысымның шамасы қар артериясындағы систолалық қысымнан 20 мм. сын. бағ, мелшерінде және одан да көбірек төмен болатын жағдай- лар нормадан ауытқу деп саналады. Қар артеиясы мен жыныс мүшесіндегі артериялык қысымды салы- стыру мүмкіндігі пениалдық-брахиалдық индексті (ПБИ) есептеп шы- ғаруға жағдай жасайды, дені сау еркектерде ол шамамен 0.80-0.95 бо- лады. 0,80-нен'төмен ПБИ көрсеткіштері патологиялык болып табы- лады. Жыныс мүшесі артерияларының УЗИ-і ондағы қан ағынын анықта- майды, алайда нэуқастарды инвазивтік тексерулерге іріктеп алу үшін скрининг-тестбола алады. Эрекциялық импотенииямен ауыратын науқастарда жыныс мүшесінін реографнясы каверноздық денелердегі гемодинамиканын бұзылуын, артериялык ағып келудің білінген бұзылулары мен веналык кері ағыстың бүзылуларын анықгауға мүмкіндік береді. Әдістеменің инвазиті еместігі, шапшаң орындалатын, нзтижелерді қайта шыгаруға болатындығы себепті жыныс мүшесінін реографиясы науқастарды инвазивтік тексеруге іріктеп алу үшін таптырмайтын скри- нинг-тест болып табылады. Түнгі плетизмография жыныс мүшесінің ұйқтаған кездегі мезгіл- мезгіл толысуын, эрекцияның күші мен ұзақтығын анықтауға мүмкіндік береді, және бұл әдістеме эрекнияның психогендік және органикалык бұзылулары арасындағы дифференциялық тест бола ала- ды. Радиоактивтік ксенонның шығарылуы пайдаланылатын әдістеме ба- ғалы диагностикалық тест болып табылады, өйткені оның көмегімен сексуалдық стимулдау уакытындағы қанның кеуекті денелерден пато- логиялық кері ағуын байқауға болады. Динамикалык кавернозография каверноздық денелердің қалыпты 472
веналық дренаждалуын анықтауға, сондай-ак эрекциялық импотен- ция кезінде жыныс мүшесінен қанның жедел веналық кері ағысын білуге мүмкіндік береді, Каверноздық денелердің калыпты ееналық дренаждалуының нышаны оныншы минөтте контрасттанудың бол- машы босаңсуының көрінуі деп саналады, мұнын өзі симметриялы болып өтеді және 60-90 минөтке дейін біркелкі болады. Веналык дренаждын тексерудің 1-3-ші минөтінде ерте басталуы жыныс мүшесінен веналық кері ағыстың жеделділігін нақты анықтауға мүмкіндік береді. Ішкі мықынасты артерияларының селекциялық артериографиясы толыктырушы, импотенцияныңтабиғатын нактылаушы әдіс болып та- былады. Көп жағдайда ол эрекциялық бүзылулардың этиологиялық ди- агностикасының бірден-бір әдісі болып табылады. Тексерулердің жоғарыда санамаланған бүкіл комплексін пайда- лана отырып, импотенцияның диагнозын қуаттап қдна қоймай, соны- мен бірге бұл кінәраттар үшін жауапты себептерді анықтауға да бо- лады. Еркектердің потенциясының бұзылу кінәраттарын емдеудің қазіргі заманғы принциптері психотерапевтикалық, физиотерапевтикалык, ме- дикаментоздық және хирургиялық өдістерді қдмтиды, ал бұл әдістердің пайдаланылуы импотенцияның әр түрлі формаларын ескере отырып, бұлжымас даралық сипатта болады. Емдеудін толып жатқан консервативтік өдістері науқастардың 40-50 проценті үшін пәрменділігі аз не мүлдем жоқ болып шығады. КонсервативтІк терапия- ның нәтижелілігінің төмен болуы импотенцияның психогендік форма- ларын да, сондай-ақ кейбір органикалық формаларын, атап айтқанда тамырлық жөне эндокриндік формаларын емдеудің пәрменді хирургия- лық әдістерін талддп-белгілеуді талап етгі. Соңғы жылдары импотенцияны операциялық емдеуде 3 бағыт байқалып отыр: 1) жыныстык катынасты жүзеге асыру ұшін жеткілікті болатын жасанды тығыздық жасау үшін жыныс мүшесіне протездер имплантациялау; 2) жыныс мүшесіне қанның келуін күшейтуге немесе қанның кері ағысының кінәраттарын жоюға бағытталып, тамырларға коррекциялаушы операциялар жасау; 3) андрогендердің тапшылығы- ның есесін толтыру мақсатымен импотенцияның эндокриндік формасы кезіңде енді трансплантациялау. Эрекциялық импотенцияның ішкі каверноздық медикаментоздык терапиясы. Тамырлық импотенцияның диагностикасы мен оны ем- деу ұшін соңғы жылдары вазоактивті препараттарды ішкі каверноз- дықенгізу кеңінен колданылатын болды; бұл препараттар артерия- лық қанның ағып келуін күшейтіп, веналық қанның кері ағысын азайуға қабілетті. Бұлардың арасында папаверин мен фентоламин жаксы саналады, соңғы кезде каверджект (простогландин Е) қолда- нылады. Каверноздықденелерге препараттаренгізілгеннен кейін 10-15 мин. ішінде эрекция басталып, оның ұзақтығы 15 минөттен 4 сағатқа дейін сакталады, осының арқасында наукастардың көпшілігі жыныстық қатынас жасауға қабілетті болып шығады. 473
Препаратгардың енгізілуіне орай жылдам өтіп кететін тахикардия, артериялык кысымнын аздап көтерілуі, жыныс мүшесі басының уақыт- ша парестезиясы, канталаудың көріңуі, терісінің ісуі, эякуляциянын баяулауы болуы мүмкін. Сондай-ақ приапизмнің пайда болу қаупі де бар. Егер эрекция 6 сағаттан артык тура беретін болса, ішкі каверноз- дык а — адренергиялык ярепараттар енгізу нұскдлған. /шкі каверноздык инъекцияларды узақ уақыт колданған жағдайда жыныс мүшесінің фиброзы мен девиациясы пайда болуы, ёауыр функ- циясының бұзылуы мүмкін. Тамырлар мен кеуекті денелерге жасалатын операцнялар. Жыныс мүшесіне қан ағып келуі бұзылған жағдайда емдеудің патогенетика- лық тұрғыдан ақталатын әдісі реваскуляризациялаушылық сипаттағы хирургиялық араласу болып табылады. Араласудыи бұл түрі ангиохи- рургияда орындалады, мұның мәнісі колқаның ішперделік бөлімінің зақымдалған учаскесін не оның бифуркациясын аллопластикалық та- мырлық трансплантатпен алмастыру немесе эндартерэктомия, арте- росклеротикалық закымдалу салдарынан ішкі кұрсақ артериясының өткізгіштігі бұзылған жағдайда бұл артерияға дезоблитерация жүргізуге саяды. Бірсыпыра жағдайларда операциялык араласудың бұл түрлері Лериш синдромы жөнінде, мықык асты артерияларының тромбозы мен аневризма жвнінде жасалатын операциялар кезінде та- мырларды реконструкциялаудың компоненттерінің бірі болып табы- лады. Бұл операциялар артериялык канның жыныс мүшесінің тамыр- ларына тіке ағып келуін калпына келтіріп, эрекцияның дұрысталуына жеткізеді. Жыныс артериясы мен жыныс мүшесі артерияларынын ок- клюзиялары болған жағдайда опрерацияның екі түрі: жыныс артерия- лары мен жыныс мүшесі артерияларын артериокаверноздык жалғама- лау және реваскуляризациялау неғүрлым кеңінен танымал болып отыр. Жыныс мүшесінің каверноздық денелерін артериализацйялау дефициті кезінде ішкі кұрсак артериясын пайдаланып артериокавер- ноздық жалғамалау операциясы неғұрлым кеңінен тараған. Алғаш рет V. Місһа мен серіктес автор Ф.В.Баллюзек сипаттап жазған эпи- гастрикокаверноздық анастомоз реваскуляризацияның басқа бір типін — сырткы мықын асты артериясы мен каверноздык денелер арасында аутовенаның ‘<өмегімен шунт жасау типін колдануды ұсы- нады. Реваскуляризациялайтын араласулардың негізгі асқынулары при- апизм, анастомоздардыңтромбтануы, каверноздык тінніңфиброзы бо- лып табылады, мұның өзі олардың пәрменділігін төмендетеді және одан әрі жетілдірілуін талап етеді. Техникалық тұрғыдан микрохирургия әдістемесін пайдаланып жы- ныс мүшесінің тамырларымен тіке анастомоздар салу операциясы не- ғұрлым күрделі операция болып табылады. Бұл орайда жыныс мүшесінің тылдық және кеуектік артерияларын реваскуляризациялау веналык аутологиялык немесе гомологиялық трансплатанттың көмегімен жүргізіліл, ол сыртқы мықын асты немесе сан артериясымен косылады. 474
Канның кету ағысының кінәраттарын жою. Кеуекті денелерден канның патологиялык ағып кетуі еркектерде эрекциялык функциянын бұзылуының себебі болуы мүмкін. Мұндай патологиялык жағдай туа біткен немесе жүре біткен болуы мүмкін. Ол баяу артериялык жетімсіздіктің пайда болуымен бірге ғанй эрекцияның бұзылуы болып көрінуі ыктимал. Инфузиялык кавернозографияның жүргізілуі қанның кеуекті денелерден ағып кететін тұсын анықтауға көмектеседі (дорсаль- дық вена жүйесінің тамырларымен, жыныс мүшесі басының спонгиоз- дык денесіне және т.б.). Жеделдеген веналық дренаждалу байқалған жағдайларда операциялык араласулардың ор алуан түрлері жүргізіледі (жыныс мүшесінің тереңдегі тылдық венасын байлау; жыныс мүшесінің терең тылдық венасы мен төменгі құрсақүсті артериясы не- месе жыныс мүшесі артерияларының бірі арасына артериовеноздык шунттар орнату және т.б.). Жыныс мүшесі протездерін нмплантанттяу. Жыныс органдарында қан ағысын күшейту және енді ауыстырып салу жөніндегі операция- лардың техникалык тұрғыдан барынша күрделілігі және пәрменділігінің жеткіліксіздігі бүл операциялардың кеңінен қолданы- луына бөгет болып табылады. Тұрақты жасанды эрекцияға жету үшін протеадер имплантациялауға бағытталған операциялық емдеу эрекция импотенциясы бар науқастарға нақты көмек көрсетудің біршама қара- пайым, қолжетерлік әдісі болып шығып отыр. Фаллопластика кезінде жыныс мүшесін аутосүйекпен шиндеуді тұңғыш рет Н.А.Богораз 1936 жылы қолданып, бұл үшін X қабырғаның аутошеміршегін лайдаланды. Фаллопластика үшін пайдалануға не- ғұрлым жарамды және перспективалы материалдар медициналық поли- этилен, тефлон, силикондық резіңке, кейбір металдар (күміс, тантал және т.б.) болып табылады. Неғұрлым кеңінен тарағандары полиэтилен мен силикон резенкеден жасалған протездер. Полиэтиленнің механикалық беріктігі жеткілІкті, тіндерде биологи- ялық реакния туғызбайды. Силикон резеңке химиялық және биология- лық инерттілігі үстіне эластиктілігімен және серпімділігімен ерекшеленеді. Бұл материалдар механикалық өңдеуге келеді және оңай стерил и заци яланады. Жыныс мүшесіне протездер имплантациялау қажетгігінің негізгі көрсеткіштері эрекциялық импотенцияның эрекцияның бұзылу себептерін жою мүмкін емес нетиімді болмайтын жағдайлар кезіндегі “органикалық” формалары болып табылады. Эрекциялық импотенци- яның “функциялык” психогендік формалары тұсында фаллоэндопро- тездеу мамандандырылған консервативтік емдеу бірнеше жылдар бойы нәтижесіз болып шыққан жағдайларда колданылады. Бұл орайда нақты бір науқастың ауратын негізгі ауруы, уәждеудің сипаты мен дәрежесі, психологиялық жағдайы, жасы айрықша назарда болуға тиіс. Операциялык емдеуге мүлдем қарама-қарсы келетін көрсеткіштер психопатологиялық симптоматиканың көрінуі, науқастың акыл-ой қабілетінің төмендігі болып табылады. Жыныс мүшесін протездеудің каверноздан тысқары (тері астына, 475
кавернозаралық және фасция астына), каверноз ішіне (толық және ішінара) ұштастыра протездеу өдістері бар. Каверноздан тыскары протездеудін алуан түрлі әдістерінін квптеген асқынулары (протездердің ығыстырылып шығарылуы), косметикалық және функциялық нәтижелердің қанағаттанғысыз жағдайларынын көп болуы салдарынан олар клиникалық практикада кеңінен колданылмай- ды. Сонғы жылдары каверноз ішіне эндопротездеу неғұрлым танымал болып отыр; бүл орайда эрекния имитациясына неғұрлым физиология- лық тұрғыда жетеді, ағзаның анатомиялық өлшемдері қамтамасыз етіледі, жыныстық акт өткізу үшін тұрақгы мүмкіндік жасалады, терең тіндерге орналастырылған имплантатгардың ығыстырылып шығу қаупі азаяды. Жыныс мүшесін эндопротездеудің ауыр асқынуы кавернит бо- лып табылады; ондай жағдайда протезді алып тастау кажет болып шығады. Эндокриидік нмпотенцияның хнрургиялык коррекциясы. Андро- гендік дефициттін есесін толтырудың ең қажетті, перспективалы және патогенетикалық тұрғыдан ақтауға келетін одісі еркектің жыныс безін ауыстырып салу болып табылады. Еннің ауыстырып салынуын қажет ететін көрсеткіштер мыналар: I) екі еннен де айрылу; 2) жыныс бездерінің жүре біткен гипофункциясы; 3) эндокриндік импотеннияның болуы, Еркін ауыстырып салу жөне тамырлық байланыстарда ауыстырып салу сараланады, Еркін ауыстырып салу кезінде ен тінінің қоймалжы- ңын тері астына инъекциялау, енді әр түрлі шамадағы кесектерімен ауыстырып салу, тұтас енді ауыстырып салу жүргізіледі. ЕндІ тамырлы байланыстарында ауыстырып салу мына варианттарда атқарылады: 1) артериялық ашада ауыстырып салу; 2) артериялық-вена- лық ашада ауыстырып салу; 3) енді артериялык-веналык ашада ұрықты әкететін жолды тігумен қоса ауыстырыя салу. Бұл орайда аллотрансп- лантация (гомотрансплантация) және аутотрансплантация қолданылуы мүмкін. Сонғысы жаракаттану кезінде енді жұлып әкеткен жағдайда, крипторхизм қезінде қолданылады. Енді тамырлы ашасында ауыстырып салуды тұңғыш рет 1947 жылы А.П.Фрумкин жүзеге асырды. ҚазІргі уақытга трансплантаттың тамыр- ларын реципиенттің төменгі кұрсақүсті тамырларына қосу арқылы енді Д.И.Кирпатовский (1968 ж.) бойынша ауыстырып салу неғұрлым игерілген және кеңінен колданыпатын әдіс болып отыр. Ол 3 кезеңнен тұрады: 1) ен трайсплантатын донордан алу; 2) реципиенттің кдн таси- тын тамырларын дайындау; 3) ен ауыстырып салудың өзі. Асқынулардан трансплантаттың ығыстырылып шығарылуы, жара- ның Іріндеуі, тромбоз, секвестрация байқалады; осыған байланысты до- норлар мен реципиенттерді иммунологиялық көрсеткіштер бойынша іріктеп алуға, иммунодеярессиялык терапияға, операциялык араласу- дын техникасы мен тамырлар тромбоздарының профилактикасына ай- рықша мән берілуге тиіс. 476
МАЗМУНЫ Алғысез..................................................................3 Ітарау Қазаксган урологнялықкызмегінің-гарихы...................................5 ІІтарау Бүйрсктердің, жогарғы нессп жолдарыныңжәне қуыктың топографкялық анатомиясы............................................... 11 Үма жөне оның іші......... ............................................17 Ш тарау Бүйректердің, жогарғы несеп жолдары мсн куыктың клииикалык физиологиясы.20 Жогарғы несеп жолдарының физиологнясы....................................27 Куықгың физиологиясы....................................................28 IV тарзу Урвдогнялыкаурулардыңсемнстикасы мен симптоматологнясы..................30 Үтарау ''^Урвдогиялык науқастарды эерггептексерудІңвдісТері......................36 Тсксерудің уродинамикалык адістері......................................41 БүЙректер мен несеп жолдарының реитгеноанатомиясы.......................42 VI тарау Несеп-жынысжүйесініканомалиялары........................................89 Еңдердің аномалнялары..................................................121 VII тарау Несеп-жыныс жүйесі органдарының жаракатгары............................125 Неселағарлардың закымдануы.............................................148 ҮШтарау 4 Нсфрогттоз.............................................................201 ІХтарау Несеп-жыныс ағзаларының бейарнамалы қабыну аурулары....................218 Бүйректің кябынуы (пиелонефрнт)........................................218 477
X таряу Несел-жыныс мушелерініц кабыну аурулары...............................287 XI тарау ^/Несеп-жыныс мүшелерініңактнномнкозы.................................. 307 ХП таржу Несеп тасы ауруы (тынжьггас).............................?>.............. 315 Қуыктастары...............................................................341 XIII таржу Гидронефроз............................................................. 345 ХІҮтжржу __/Несеп-жыныс мүшелерініңісіктері........................................... 352 XV тарау / Нефрогеңдік артериялық гипертония............................................. 397 XVI тарау Бүйректегі аеналык гипертензия.................................................407 XVII тжржу Зәр иіығарулың нейрогендік бұзылуы..............................................420 XVIII тяржу / ЕркекгіңбедеулІгі................................................................429 XIX тжрау / Жедел бүйректер жетіслеушілігі...................,............................ 438 XX тірау '/Бүйректер кызметінің жеткіліксіздігі..........................................446 XXI таржу Л Басқа да урологнялық аурулар ................................................ 458
Учебпое издапме УРОЛОГИЯ (на казахском языке) ИБ N 14 Басуға 20. 07. 99 кол койылды. Пішімі 60 х 90 1/16. Офсеттік кагаз. Әріп түрі "Таймс". Шартты баспа табағы 30,0 б. т. Есептік баспа табағы 38,41. Іара- лымы 500. Тапсырыс N 2919. Багасы келісім бойынша. Кдзақстан Республикасы Мәдениет, акпарат жәнс коғамяык ке.тісім ммнистрлігінін "Елорда" баспасы. 473000, Астана қаласы, Бейбітшілік көшссі, 25. Кдзакстан Республикасы Мәдениет, акпарат жане когамдык келісім минпстрлігішп Республикалык Акмола "Полигрпфия” өндірістІк бірлестігі, 1999 ж., 473000, Астана қадасы, Беіібітшілік көшесі. 25.