Текст
Қазақстан Республикасыныц денсаулық сақгау мнннстрлігі
ҚазММА жанындағы Қазақстан Республякасының меднцина жоғары оқу
орындарының оқу-әдістемелік секциясы
С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Қалыбай Дұрманұлы Дұрманов
ЖАЛПЫ
ХИРУРГИЯ
Алматы
2006
Қ.Д. Дұрманов
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Оқулық
Формат70хІ00 1/16.
Усл. печ. л. 43,2 .
Печать офсетная. Бумага офсетная.
Тираж 5000 экз.
Типография ТОО “РгіпІ-8”
Тел. 8 (327) 254-52-52.
504
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
ОМЫРТҚА МЕН ЖҮЛЫННЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Еріпа Ы/і(іа деп - омыртқа өзегінің толық жабылмай қалуын айтады. Жұлын
және оның қабықтары мен түбіршіктері кеміс жерден шығып, жұлындық жарық
пайда болады. Ақаудың айқындалу дәрежесіне байланысты мынадай анатомиялық
гүрлерін ажыратады:
• менингоцеле - омыртқа доғаларының бітіспеуі, кеміс жерден тек жұлын
қабықтары ғана шығады;
• миеломенингоцеле - жұлын қабықтары мен тіндердің бір бөлігі ғана
шығады;
• миелоцистоцеле ~ жұлын қабықтары мен жұлынныңөзі шығады;
• рахишизис — омыртқалардың, жұмсақ тіндердің, жұлын қабықтары мен
жұлынның толық айырылуы. Көбінесс, басқа да ақаулармен қабаттасып дамиды.
Балалардың өмір сүру қабілеті болмайды.
Клиникалық белгілері. Қарап тексергенде домалақ пішінді, эластикалық
консистенциялы ісікбайқалады. Әдетте, бел аймағындаорналасады. Оның устіндегі
тері жамылғысы жұқарған болады, флюктуация белгісі жиі анықталады. Егер
жарықтың ішінежұлын немесеоның нервтерініңтүбіршіктері шықса, кіші жамбас
астауының ағзалары мен аякдардың қызметі бұзылады. Омыртқаның бітіспеген
доғаларының аймағында әртүрлі патологиялық түзілістер дамуы мүмкін - қатты
фиброзды жіпшелер, липомалар, фибромалар, гипертрихоз, терінің гиперпигмен-
тациясы, ангиомалар, дермоидтар. Диагностикасында рентгенографиялық
зерттерулер жүргізіледі.
Емі. Диагноз қойылғаннан кейін, бірден хирургиялық операция орындала-
ды - жарық қапшығын кесіп алу, омыртқа доғасының ақауын шандыр-бұлшықет
қиындысымен пластика жасау.
МОЙЫННЬЩ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Қисық мойын - бастың қиғаш орналасуымен сипатталатын мойынның
деформациясы болып табылады: бас жарақаттанған жаққа иіледі, иегі сау жаққа
бұрылады. Оның себебіне төс-бұғана-емізік бұлшықетінің қысқаруы немесе мойын
омыртқаларының ауытқулары жатады.
Емі. Консервативті емі - нәрестені жөргекке ораған сайын денесін
шынықтыру, мойынға массаж жасау және ортопедиялық бандаж (жаға) кигізу керек,
физиоем тағайындалады.
Хиругиялық ем - бір жастан асқаннан кейін, консервативтІ ем нәтиже бермеген
жағдайда жүргізіледі. Төс-бұғана-емізік бұлшықетін кеседі немесе оның сіңірін
ұзартады және кеңірдектің алдында орналасқан шандырды тіледі. Операциядан
кейінгі кезеңде қатты бандажбен мойынды бекітіп, массаж бен емдік дене
шыныктыру тағайындалады.
Даму ақаулары
505
Сурет 19.4. Қисъщ мойын
Мойынның орталың кисталарымен жыланкездері калканша-тіл өзегінің
қалдығы болып табылады. Олар тіл асты сүйегі мен қалқанша шеміршегінің
жоғарғы қырының арасында дененің ортаңғы сызығының бойымен орналасады.
Клиникалыц белгілері. Киста домалақ пішінді, жұмсақ эластикалық
консистенциялы, терімен жабысқан және жұтынғанда тіл асты сүйегімен бірге
қозғалатын ісік ретінде байқалады. Киста қабынғанда шекарасы жоқ, ауырсынатын
инфильтрат пайда болады. Ол іріңдеп, жыланкөздің дамуының себепшісі болуы
мүмкін. Жыланкөздің жолын анықтау үшін, фистулография жүргізіледі.
Емі — хирургиялық операция: киста мен жыланкөзді кесіп алып тастайды.
Мойынның бүйірлі кисталары мен жыланкездері қалқанша-жұтқыншақ
өзегінің, желбезек доғалары мен саңылауының, жұтқыншақ қалтасының қалдыгы
болып табылады. Олар көмекей мен төс-бұғана-емізік бұлшықетінің арасында
мойынның жоғарғы бөлігінде орналасады. Клиникасы мен диагностикасы
мойынның орталық кисталары мен жыланкөздеріндегідей болады.
Емі- киста мен жыланкөзді кесіп алып тастау.
Мойының ңосымша қабыргалары. Мойын омыртқаларының даму ақауы
болып табылады. Клиникалық көрінісі мойынның қысқаруымен, оның
деформациясымен, тамырлар мен нервтердің қысылуымен сипатталады.
Диагностикасында рентгенологиялықзерттеу әдістері жүргізіледі.
Емі - хирургиялық: қосымша қабырғаларды кесіп алып тастайды.
КЕУДЕ ТОРЫНЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Шанақша (воронка) терізді кеуде торьи Бұл ақауда төс сүйегі қабырғаның
шеміршекті бөлігімен бірге ішке кіріп, кеуде торының алдыңғы бетінде шынақша
пайдаболады. Балаларда кеудеторыныңдеформациясы мен «парадоксальдітыныс
алу» белгілері байқалады -тынысалғандатөс пен қабырғалар ішке кіреді. Балалар
гыныс алу жолдарының қабыну ауруларымен жиі сырқаттанады.
506
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Шок,ы (қыр) тәрізді кеуде торы - төс сүйегі мен қабырғалар шоқы тәрізді
сыртқа шығып тұрады. Бұл ақауда косметикалық кемістіктермен қатар,
көкірекаралық ағзалардың орналасу өзгерістері және олардың қызметінің
бұзылыстары байқалады. Диагнозды нактылау үшін, рентгенологиялық зерттеу
әдістері жүргІзіледі.
Емі. КІшігірім өзгерістерде консервативті ем қолданылады: емдік дене
шынықтыру, массаж. Ауыр жағдайларда - хирургиялық жолмен түзетіледі. Төс
сүйегі мен қабырғалар кесіледі, содан кейін оларды қалыпты жағдайда
орналастырып, тігіс салады және корсет кигізіп бекітеді.
Бүкірлік (кифоз) - омыртқалардың деформациясы болып табылады.
Клиникалъщ белгілері, Косметикалық кемістіктен басқа, тыныс алу және
жүрек-қан тамыр жүйелерінің бұзылыстары дамиды.
Емі. Омыртқаның аздаған өзгерістерінде консервативті ем қолданылады:
массаж, емдік дене шынықтыру, физиотерапия. Қызметтік бұзылыстармен
сипатталатын айқын деформацияда, омыртқа бағанасына пластикалық түзету
операциясы жүргізіледІ.
ТЫНЫС АЛУ АҒЗАЛАРЫНЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Кеңірдектің атрезиясы - кеңірдектің толық немесе жартылай болмауымен
сипатталады. Нәресте туыла салысымен бірден қайтыс болады.
Кеңірдектің тарылуы. Біріншілік - кеңірдек қуысының тарылуы болып
табылады. Бұл кезде кеңірдектіңжарғақты бөлігі жартылай немесетолық дамымай
қалады. Екіниіілік тарылуы - кеңірдек ауытқыған тамырлармен, туа біткен
кисталармен, көкірекаралығының ісіктерімен және үлкейген айыршық безімен
сырттан қысылуының нәтижесінде пайда болады.
Клиникалъщ белгілері. Демалудың қиындауы (суықтағанда үдей түседі), жөтел,
дауыстың қырылдауы, цианоз байқалады.
Циагностикасы. Диагнозды нақтылау үшІн, екі бағытты томография,
трахеоскопия жүргізіледі.
Емі — этиологиясына байланысты болады. КеңірдектІң айналмалы
тарылуында, оның зақымдалған бөлігінің резекциясы жасалады, кейде кеңірдекті
арнайы әдістермен кеңейтеді (буждау). Екіншілік тарылғанда - қысып тұрған
кистаны немесе ісікті алып тастау операциясы орындалады.
Кеңірдек жыланкөздері. Жыланкөздердің толық және толық емес түрлерін
ажыратады. Толық жыланкөздердің кеңірдекке және теріге ашылатын екі тесігі
болады. Толық емес жыланкөздерде біртесік қана болады, соған байланысты олар
ішкі және сыртқы деп бөлінеді. Диагноз қою үшін, фистулография жасалады.
Емі. Хирургиялық операция - жыланкөзді кесіп алады. Толық емес ішкі
жыланкөздерде операция жүргізілмейді, олар өздігІнен жабылуы мүмкІн.
Кеңірдек-өңеш жыланкөздері - көбінесе, өңештІң атрезиясымен немесе
тарылуымен қабаттасып дамиды, олар кеңірдек айырығынан 1-2 см жоғары
орналасады. Өңештің атрезиясы болмайтын кеңірдек-өңеш жыланкөздері VII мойын
немесе I кеуде омыртқаларының деңгейінде пайда болады.
Даму ақаулары
507
Клиникалыкі белгілері тыныс жолдарына тамақ пен сұйықтықтың түсуімен
сипатталады. Баланы емізгенде жөтел. цианоз, асфиксия пайда болады, сонымен
қатар аспирациялық пневмония дамуы мүмкін.
Циагностикасы. Өңештің контрастты эзофагографиясы жасалады.
Емі. Реконструктивті операцияны ерте мерзімде орындау керек—жыланкөзді
кесіп, өңеш пен кеңірдектегі кемістікті тігу.
Өкпеніц агенезиясы - бұл ақау өкпе паренхимасының, бронхтар мен қан
тамырларыныңтолықжоқболуымен силатталады. Екі жақты агенезия дамығанда,
нәрестеөмір сүрмейді. Біржакты болғандаөмірсүредіжәне хирургиялықтүзетуді
қажет етпейді.
Өкпеніц аплазиясы - бұл ақауда өкпе болмайды, бітіп қалған рудиментарлы
бронх байқалады. Өкпеніңтіні мен тамырлары болмайды. Екі жақты ақауда нәресте
өмір сүре алмайды.
Өкпенің агенезиясы мен аплазиясын анықтау үшін бронхоскопия,
бронхография, ангиопневмография жүргізіледі.
Өкпеніңаплазиясы кезіндехирургиялықоперацияны рудиментарлы бронхтың
созылмалы іріңді аурулары дамығанда ғана жасайды.
Гипоплазия өкпснің толық немесе бІр бөлігінің жетілмей қалуы болып
табылады. Гипоплазияның түрлері: қарапайым- өкпенің немесе оның бөлігінің
кішіреюі, бронхтардың тарылуы; кистозды - көлемінің кішіреюімен қатар,
сегментарлы және субсегментарлы бронхтардың кеңеюі.
Клиникалыкі белгілері. Кеңейген бронхтарға инфекция түсіп, қабыну дамыса,
катаральді өзгерістер, қақырықты жөтел, ентігу, дененің қызуы байқалады.
Циагностикасы. Бронхография (бронхтардың кистозды өзгеруі анықталады)
және рентгенография жүргізіледі.
Емі. Созылмалы қабыну аурлары дамыса, өқпенің өзгерген бөлігінің
резекциясы орындалады.
Туа біткен (лобарлы) эмфиземаныц даму себептері:
• сегментарлы немесе бөлікті бронхтардың шеміршекті сақиналарыныңдаму
кемістігі;
• бронхтардың қайырылып орналасуы;
• бронхтардыңтамырлармен қысылуы;
• бронхтардың шырышты қабығының гипертрофиясы,
Жоғарыда айтылған себептердің нәтижесінде бронхтардың жартылай
обструкциясы дамиды, өкпенің демалу үрдісі бұзылады - тыныс шығарғанда ауа
бронхтар арқылы сыртқа шықпайды, сөйтіп өкпе паренхимасы керіліп ұлғаяды.
Клиникальщ белгілері. Баланы емізгенде асфиксия ұстамалары, ентігу, жөтел
пайда болады; инфекция қосылса, пневмония дамиды. Қарап тексергенде
зақымдалған өкпежағындағы кеудеторыныңтомпайыптұруы, қабырғааралығының
кеңеюі, перкуссия кезіндетимпаникалық дыбыс анықталады. Рентгендеөкпетінінің
мөлдірленуі, көкірекаралығының сау жаққа ығысуы байқалады.
Емі. Хирургиялық операция - өкпенің өзгерген бөлігін алып тастау керек.
Көкірекаралық ағзалардың қысылу белгілері пайда болса, шұғыл операция
жасалады. Үрдістің созылмалы ағымында дене бейімделіп, эмфизема белгілі бір
508
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
мөлшерге жеткенде, ары-қарай үдеуі шектеледі. Бүл кезде хирургиялықем тек тыныс
алу жетіспеушілігі дамығанда ғана жүргізіледі.
Өкпеніц кисталары. Олардың екі түрін ажыратады: бронхиалъді -
бронхиальді тармақтардан дамиды және ішінен цилиндр немесе куб тәріздІ
эпителиймен қаптапады; аіьвеолярлы -альвеолалардан түзіледі және альвеолярлы
эпителиймен тысталады.
Клиникалық белгілері. Асқынбаған кисталар сыр білдірмейді, тек көлемі
үлғайғанда ғана кеудеде ауыру сезімі, жөтел, ентігу, дисфагия байқалады.
Асқынған кисталардың белгілері:
• инфицирленген кисталар - гипертермия, қақырықты жөтел, қан қақыру,
кеуденің ауыруы байқалады;
• кистаның қуысына ашылатын бронхтардың өткізгіштігініц бүзылуы -
қақпақты механизм пайда болады, кистадан ауа шықпағандықтан, оның көлемі тез
ұлғаяды, өкпенің тіні қысылады, көкірекаралығы сау жаққа ығысып, тыныс алу
жетіспеушілігі мен жүрек қызметінің бүзылуы дамиды;
• кистаның жарылуы -спонтанды пневмоторакстыңбелгілері пайдаболады.
Циагностикасы. Рентгенография, бронхография, ангиография, КТ жүргізіледі.
Емі. Хирургиялық операция асқынулар пайда болғанда орындалады -
солитарлы кистаны алып тастайды, егер кисталар көп болса, өкпенің зақымдалған
бөлігінің резекциясы жасалады. Спонтанды пневмоторакс дамығанда, плевра
қуысынадренажды түтікорнатылып, вакуум-аспирация жүргізіледі, егер 7-10 күнде
нәтиже болмаса, онда торакатомия жасап, кемістікті тігеді.
ЖҮРЕКТЩ ТУА БІТКЕН АҚАУЛАРЫ
Артериялық және веналық қанның араласуына байланысты жүректің туа
біткен ақаулары 3 топқа бөлінеді:
1. Магистральді тамырлардың тарылуының нәтижесІнде қан айналым
бұзылыстары дамитын жүрек ақаулары - қолқаның коарктациясы; қолқа қуысының
тарылуы; өкпе артериясының шектелген тарылуы. Бұл ақауларда терінің түсі
өзгермейді.
2. Аңаудың ақ турі - артериялық қанның вена арнасына (солдан оңға қарай)
түсуімен сипатталады: қарыншааралық қалқаның кемістігі; жүрекшеаралық
қалқаның кемістігі; ашық артериялық өзек (Баталлов өзегі); қолқа-өкпелік
жыланкөз. Негізгі клиникалық көрінісі тері жамылғысы мен шырышты
қабықтардың бозаруы болып табылады.
3. Ақаудың көк турінде - веналык қан артериял ық арнага (оңнан солға қарай)
өтеді: магистральді тамырлардың транспозициясы; үш жармалы қақпақшаның
атрезиясы; Фалло триадасы, тетрадасы және пентадасы; жалпы артериялық сабау.
Бұл акауларда артериялық қанның оттегімен қанығуы төмендейді және диффузды
цианоз (көгеру), сонымен қатар демікпе және тұншығу ұстамалары байқалады.
Журек ақауларыныц диагностикасы. Диагноз клиникалық белгілерге,
объективті тексерудің (жүрек перкуссиясы мен аускультациясының) мәліметтеріне,
ЭКГ, фонокардиография, эхокардиография, допплерография, рентгенография және
ангиокардиографияның қорытындыларына сүйеніп қойылады.
Даму акаулары
509
Терінің қалыпты түсті жүрек ақаулары
Қолқаның коарктациясы - қолқа сабауының сегментарлы тарылуымен
сипатталады. бұл кезде үлкен қан айналым шеңберінде қан агысының бұзылыстары
байқалады.
Клиникалық белгілері. Негізгі белгілері - аяқ-қолдағы тамыр соғуының және
АҚ ассиметриясы (қолдардағы көрсеткіштер жоғары болады); және аяқ-қолдың
бұлшықеттерінің дамуының диспропорциясы (иық белдеуі бұлшықеттерінің
гипертрофиясы) байқалады. Аускультация кезінде мойын тамырларына берілетін,
жүректің бүкіл аймағында қатал систолалық шу естіледі.
Емі. Хирургиялық операция - қолқаның тарылған бөлігінің резекциясы
жасалады және анастомоз немесе жасанды протез салынады; кейінгі кездері
рентгено-эндоваскулярлы дистанционды ангиопластика орындалып жүр;
истмопластика - тарылған жерді бойлай тіліп, буйірлік жамау салу.
Жүрек ақауларыныц ақ түрі
Клиникалық белгілері. Тері жамылғысы мен шырышты қабықтары қатты
бозарады, кіші қан айналым шеңберінде қысым жоғарылайды (демікпе, ылғал
сырылдар байқалады), пневмонияға жиі шалдығады және дене бітІмінің дамуы
баяулайды.
Қарыншааралық қалқаның кемістігі. Аускультация кезінде төстің сол жақ
қырымен ІІІ-ІҮ -ші қабырғааралығында дөрекі систолалық шу естіледі,
қарыншалардағы қысым теңескенде (қалқаның үлкен кемістігінде) шу жоғалады,
өкпе артериясындағы II -ші үннің акценті пайда болады.
Жүрекшеаралық қалқаның кемістігі. Аускультация кезінде төстің сол жақ
қырымен ІІ-ПІ -ші қабырғааралығында систолалық шу естіледі (оң қарыншаның
жеткіліксіздігінде бұл шу бәсеңдейді немесе жоғалады). Өкпе аргериясындағы II -ші
уннің күшеюі және қосарлануы анықталады. Гемодинамиканың айқын
бұзылыстарында бауырдың үлкеюі байқалады.
Қарыншааралық және жүрекшеаралық қалқалардың кемістігінің емі. Жүрек
қызметінің айқын жетіспеушілігі дамыса, кемістіктің көлемі үлкен болса, өкпелік
қан айналымы жалпы қан ағымынан 1,5-2 есс жоғары болса және бала 2 жасқа
толғанға дейін кемістік өздігінен жабылмаса, хирургиялық ем жүргізіледі -
қалқадағы тесікті тігу немесе оны синтетикалық протездердің көмегімен жабу.
Операция жасанды қан айналым аспабын қолданып, «құрғақ» жүрекке жасалады,
Ашық артериялық озек. Бұл ақау өкпе аргериясының сабауы мен қолқаның
төмендеген бөлігініңарасындағы артериялықөзектің(Баталлов өзегінІң) бітІспеуі
кезінде байқалады. Қалыпты жағдайда артериялық өзек нәресте туылғаннан кейін,
бірнеше күннің ішіндежабылады. Аускультация кезінде төстіңсол жақ қырымен II
-ші қабырғааралығында дөрекі систоло-диастолалық шу естіледі. АҚжоғарылауы
мен шеткі тамыр соғуының күшеюі байқалады.
Емі. Хирургиялық операция орындалады - өзекті лигатурамен байлайды
немесе тігіп тастайды, сонымен қатар өзектің эмболизациясы жасалуы мумкін және
эндоскопиялық тәсілмен оны клипстеуге болады.
510
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Жүрек ақауларының көк түрі
Клиникалық белгілері. Тері мен шырышты қабықтар көгереді, демікпе,
тұншығу ұстамалары (әсіресе күш түсіргенде) байқалады және дене бітімінің дамуы
баяулайды.
Магистральді тамырлардыц транспозициясы - өкпе артериясының сол
қарыншадан, ал қолқаның - оң қарыншадан шығуымен сипатгалады.
Аускультация кезінде систолалық шу және өкпе артериясындағы II -ші үннің
акценті естіледі. «Жүрек бүкірі» ерте пайда болады және қан айналымының
геңгерілмеген жетіспеушілІгі дамиды.
Емі. Қан айналымын өзгертетін радикальді хирургиялық операция жүргізіледі:
қан ағымының бағытын ауыстырады - куыс веналардан митральді қақпақша арқылы
сол жақ қарыншага және өкпе артериясына; өкпе венасынан жүрекшеаралық
саңылау арқылы жүректің оң жақ бөлімдеріне және қолқаға қарай бағыттайды.
Паллиативті операциялар - жүрекшелердің деңгейінде артериялық және веналық
қанды араластыру үшін, шунт қойылады (атриосептостомия, атриосептэктомия).
Фалло триадасы - қарыншааралық қалқаның кемістігімен, оң жақ
қарыншаныңшығатын бөлімінің немесе өкпе сабауыныңтарылуымен және оң жақ
қарынша миокардының гипертрофиясымен сипатталады.
Фалло тетрадасы - жиі кездесетін жүрек ақауларының көк түрі. Оған
қарыншааралық қалқаның кемістігі, қолқаның оңға ығысуы (декстропозиция), оң
жақ қарыншаның шыгатын бөлімініңтарылуы және оң жақ қарынша миокардының
гипертрофиясы жатады.
Фалло пентадасы - қарыншааралық қалқаның кемістігі, қолқаның
декстропозициясы, оң жақ қарыншаның шығатын бөлімінің тарылуы, оң жақ
қарынша миокардының гипертрофиясы және жүрекшеаралық қалқаның кемістігі.
Аускультация кезінде төстің сол жақ қырымен 11-111 -ші қабырғааралығында
систолалық шу естіледі және өкпе артериясындағы II -ші үннің әлсіреуі байқалады.
Емі. Радикальді хирургиялық операция жасалады - қарыншааралық қалқаның
кемістігін жою, өкпе сабауының пластикасы және оң жақ қарыншаның шығатын
бөлімінің гипертрофияға үшыраған бұлшықеттерін кесіп алып тастау. Операция
жасанды қан айналым аспабының көмегімен және гипотермия жагдайында
жүргізіледі.
Қ¥РСАҚ ПЕН АСҚАЗАН - ІШЕК ЖОЛЫ АҒЗАЛАРЫНЫҢ
ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Кіндік жыланкоздері - сары уыз немесе қуық өзектерінің жабыламауының
нәтижесінде пайда болады. Қуық өзегі толық бітіспесе, қуық-кіндік жыланкөзі
(урахус), ал жартылай ғана жабылса - қуық дивертикулы дамиды. Сары уыз өзегі
толық бітіспесе, нәжістің бөлінуімен сипатталатын ішек жыланкөзі, ал жартылай
жабылса - меккель дивертикулы пайда болады, көбінесе ап илеоцекальді бұрыштан
30-80 см қашықтықта орналасады, ұзындығы 3-8 см дейін болады және асқынған
жағдайдадивертикулит немесе ішектіңтүйілуі дамуы мүмкін. Диагнозды нактылау
үшін, фистулография жүргізіледі.
Даму акаулары
511
Емі. Хирургиялық операция - жыланкөзді немесе дивертикулды кесіп алу
және ішектің немесе қуық қабырғасының кемістігін тІгу.
Кіндік жарыгы (эмбриональді жарык) деп - кіндік аймағында ішастарымен
қапталған ағзалардың кемістік арқылы сыртқа шығуын айтады. Ол домалақ пішінді
(5-10 см) болады және нәресте жылағанда көлемінің ұлғаюымен сипатталады.
Емі. Перитониттіңдаму каупі жоғары болғандықтан, балағатуыла салысымен
алғашқы сағаттарда хирургиялық операция жасау керек.
Өцештің атрезиясы. Бұл ақауда өңештің бір бөлігі толық бітелген болады.
Клиникалыц белгілері. Нәресте дүниеге келгеннен кейін, біраз уақыттан соң,
ауыздан немесе мұрынынан көпіршікті бөліністердіңшығуы байқалады. Бірте-бірте
тыныс алу бұзылыстарының белгілері дамиды - демікпе, цианоз, өкпеде әртүрлі
ылғал сырылдар естіледі. Олар аспирациялық пневмонияның дамуының белгісі
болып табылады, Нәресте қақалудың салдарынан тамақ қабылдай алмайды.
Диагнозды нактылау үшін, өңешке сүңгі енгізіледі және контрастты рентгенография
жүргізіледі,
Емі. Жедел түрде операция жасау керек - егер өңештің екі ұшының
арасындагы қашықтық 1,5 см -ден аспаса, онда оларды тікелей тІгіс салып
жалғастырады, ал 1,5 см -ден көп болса- өңештің проксимальді ұшын эзофагостома
ретінде сыртқа шығарады және тамақгандыру үшін, гастростома немесе өңештің
дистальді бөлімінен екінші эзофагостома құрастырылады.
Өңештің тарылуы - көбінесе, эмбриональді кезеңде реканализация
үрдістерінің тежелуінің нәтижесінде пайда болады. Өңештің тарылуының
себептеріне, оның қабырғасындафиброзды сақинаныңтүзілуі, гиалинді шеміршекті
қосылыстардың болуы және өңештің сырттан қысылуы жатады.
Клиникалыц белгілері. Өңештің тарылуында әрбір тағам қабылдаған сайын,
қорытылмаған тамақпен құсық пайда болады, ол қосымша тағамдарды қосқаннан
соң байқалады. Сұйықтықтар еркін өтеді, сондықтан бұл ақаудың белгілері
нәрестенің өмІрінің алғашқы айларында сирек анықталады.
Диагностикасы. Диагнозды нақтылау үшін, бариймен контрастты
рентгенография жүргізіледі, ал тарылудың дәрежесі мен шырышты қабықтың
жағдайын эзофагоскопия арқылы анықтайды.
Емі. Хирургиялық операция орындалады - егер тарылудың ұзындығы 1,5 см
-ден аспаса, онда өңештің қабырғасын бойлай тіліп, тігісті көлденең салады; егер
өңештің кардиальді бөлімі тарылса - гастроэзофагеальді рефлюкстің алдын-алу
үшін, фундопликацияны қосып жасайды.
Пилоростеноз - асқазан қақпасының бұлшықетгерінің гипертрофиясының
нәтижесінде дамитын тарылумен, оның иннервациясының бұзылуымен және
тамақтың дұрыс өтпеуімен сипатталады.
Клиникалыц белгілері 3-4 -ші аптада пайда болады - тұрып қалған тамақпен
құсу, сусыздану, олигурия, жүдеу, іштің жүрмей қалуы байқалады. Нәресте қатты
жүдегенде құрсактың алдыңғы қабырғасы арқылы «құмды сағат» тәрізді асқазанның
күшейген перистальтикасы көрінуі мүмкін.
Диагностикасы. Рентгенологиялық зерттеуде асқазанның кеңеюІ, оның
сұйықтыққажәнеауағатолуы, контрастты заттыңасқазандатұрып қалуы, сегментті
512
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
перистальтика және қақпаның тарылуы байқалады. Эндоскопиялық зерттеу әдісін
жүргізгенде асқазанның антральді бөлімінің кеңеюі және қақпа өзегінің қатты
гарылуы анықталады.
Емі. Хирургиялық операция - Фреде-Ромштет әдісімен пилоротомия
жасалады немесе пилоропластика орындалады. Рецидив беруі мүмкін.
Гиршпрунг ауруы (аганглиоз) - тоқ ішектің вегетативті нерв жүйесі
бұзылыстарының және ректосигмоидты болімдегі нерв өрімдерінің ганглионарлы
жасушаларының жетілмеуінің салдарынан дамиды. Бұл тоқ ішектің
перистальтикасының нашарлауына әкеліп соғады (өзгерген бөлімі тарылып
жиырылады, яғни перистальтикасы болмайды) және проксимальді бөлімдер
гипертрофияға ұшырап, кеңейедІ.
Клиникалыц белгілері. Үлкен дәреттің жүрмеуі, метеоризмнің салдарынан
құрсақгың көлемінІңұлғаюы және құрсақгыңауырсынуы байқалады. Ішек нәжістен
босағанда, ауыру сезімі жоғалады. Бірте-бірте аталып кеткен белгілерге лоқсу, құсу
және әлсіздік қосылады. Клизмадан соң, көп мөлшерде нәжіс пен газ шығады.
Асқынулары: қан кету, энтероколит, ішектің перфорациясы мен түйілуі.
Диагностикасы. Диагнозды дәлелдеу үшін, рентгенологиялық зертгеу әдістері
жүргізіледі - ирригография, асқазан-ішек жолдарының контрастты
ренгенографиясы (барийдің жылжуы). Сонымен қатар, ректороманоскопия, тік
ішектің трансанальді биопсиясы (ересек адамдарда) жасалады.
Емі. Алғашқы кезде консервативті ем жүргізіледі - ішектің перистальтикасын
ынталандыру, тазарту клизмалары, диета, симптоматикалық ем. Теңгерілмеген
сатысында хирургиялық операция орындалады - тоқ ішектің кеңейген және
аганглионарлы бөлімінің резекциясы жасалады, ішектің ұштары біріктіріледі
(анастомоз салынады) немесе колостома шығарылады.
Артқы отіс пен тік ішектің атрезиясы. Жаңа туған нәрестеде арткы өтіс
немесе тік ішек болмайды. Артқы өтістің атрезиясы кезінде, оның орнында жұқа
және ішке қарай еніп тұрған тері жамылғысы болады. Тік ішектің атрезиясында —
дәнекер тін қалыптасады. Бұл кезде артқы өтіс 1 -3 см -лік бітеу қалта ретінде болуы
мүмкін.
Клиникалық белгілері. Бала туыла салысымен апғашқы сағаттарда ішектің
түйілу белгілері дамиды - іштің кебуі, үлкен дәреттің жүрмеуі, ықылық, лоқсу, құсу
байқапады.
Атрезия тік ішек-қынапты, тік ішек-қуықты және тІк ішек-уретральді
жыланкөздермен қабаттасып дамуы мүмкін. Бұндай жағдайларда нәжіс
жыланкөздіңтесігі арқылы шығады.
Емі. Хирургиялық операция орындалады - артқы өтістің немесе тік ішектің
толықатрезиясында жедел операция жасалады. Артқы өтістіңатрезиясында-оның
орнында түзілген теріні тіледі, тік ішекгің шырышты қабығын сыртқа шығарып,
теріге тігеді.
Даму ақаулары
513
НЕСЕП - ЖЫНЫС ЖҮЙЕСІНІҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
*
Бүйректің агенезиясы - бүйрек паренхимасының дамымай қалуы. Несеп-
жыныс аппаратының жетілмеуімен сипатталады - несепағар болмайды немесе
фиброзды жіп тәрізді қапыптасады. Екі бүйректің агенезиясы бар балалар өмір сүре
алмайды. Бүйректің бір жақты агенезиясында екінші бүйрек функциональді
гипертрофияға ұшырайды.
Бүйректіц аплазиясы -бүйрек паренхимасының жетілмеуінің ауыр түрімен
сипатталады, түбек пен бүйрек аяқшалары болмайды. Несепағар жіңішкереді, тесігі
болады, бірақ көбінесе ол, тұйық бітеді немесе тіпті болмайды.
Қосымша бүйрек. Көлемі бойынша қосымша бүйрек қалыптыдан кішілеу
болады, бірақ қалыпты анаггомиялық құрылысы сақгалады. Қанмен камтамасыз
етілуі қолқадан шығатын бөлек артериямен жүзеге асады. Несепағар қуыққабөлек
тесік арқылы түседі немесе басқа несепағарға қосылады.
Бүйректің гипоплазиясы. Бүйректің көлемінің кішіреюімен және оның
қызметінің төмендеуімен сипатталады, бірақ құрылысы қалыпты болады.
Тага тэрізді бүйрек. Бұл ақауда бүйректің жоғарғы және төменгі полюстары
бір-бірімен жабысып өседі де, бүйрек таға тәрізді пішінге ие болады.
Бүйрек дистопиясы деп - бүйректің орналасуының өзгерістерін айтады:
жамбастық дистопия - бүйрек жамбас қуысында орналасады, көкіректік - кеуде
торына жылжуы, белдІк - бүйректің түбегі алдыға бұрылып, Ь|ү омыртқаның
деңгейінде және мықындық - бүйрек алдыға қатты бұралып, Ь1ү - деңгейде
орнығады.
Бүйректің солитарлы кистасы - бұл ағзаның паренхимасында түзілген,
сұйықтыққа толған қуысты құрылым болып табылады.
Бүйректердің поликистозы -екі бүйректің паренхимасындаәртүрлі көлемді
көптеген кисталардың пайда болуымен сипатталады. Үрдіс әрқашан екі жақты
болып келеді.
Бүйрек акруларының клиникалың белгілері. Ауыру сезімі, кезеңдІ гематурия,
уремия, артериялық гипертензия байқалады; көбінесе пиелонефритпен, бүйрек-тас
ауруымен асқынады, сонымен қатар бүйрек жетіспеушілігі дамуы мүмкін.
Бүйрек ақауларының диагностикасы. Диагнозды нақтылау үшін, экскреторлы
урография, хромоцистоскопия, бүйрек ангиографиясы, УДЗ, жалпы рентгенография,
КТ, ретроградты пиелография, ренавазография, сцинтиграфия және лабораторлы
зерттеу әдістері жүргізіледі.
Емі. Консервативті ем -симптоматикалық түзеуші ем тағайындалады, бүйрек
жетіспеушілігінде гемодиализ жасалады. Арнайы көрсеткіштермен хирургиялық
операция орындалады - уретронефрэктомия, нефрэктомия, энтероренопексия,
кистаны алу, бүйректің трансплантациясы және т.б.
Гипоспадия - уретраның дистальді бөлімінің төменгі қабырғасының
болмауымен сипатталады. Бұл кезде несеп шығаратын өзектіңтесігі еркек жыныс
мүшесі басының негізіне (басты түрі) немесе ұманың қасына ашылады (үмалыц
түрі). Гипоспадияның бүтаралық түрінде еркек жыныс мүшесі гипертрофияға
ұшыраған деліткіге ұқсайды, ал ұма екіге айырылып, жыныс ернеулері секілді
болады.
514
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Сурет 19.5. Гипоспадия
Емі. Гипоспадияның басты түрі арнайы емді
қажет етпейді. Басқа түрлерінде хирургиялық ем
несеп шығаратын өзектің жетіспейтін бөлімін
қалпына келтіруге бағытталады. Операцияны 1-2
жас аралығында жасайды - фиброзды тіндерді
кесіп алып, уретраның тесігін проксимальдІ
бағытта жылжытып бекітеді. 5-13 жаста бос терІ
қиығымен немесе жергілікті жұмсақ тіндермен
уретропластика орындалады.
Эписпадия - бұл несеп шығаратын өзектің
дорсальді қабырғасының өсіп бітІспеуі болып
табылады. Ол толық эписпадия (еркек жыныс
мүшесінің толық бітіспеуі) және толық емес
эписпадия (дистальді бөлімінің бітіспеуі) болып
бөлінеді. Толық эписпадияда зәрді ұстап тұру
қабілеті жоғалады.
Емі. Хирургиялық емнің мақсаты - несеп
шығаратын өзекті және зәрді ұстап тұруды
қалпына келтіру болып табылады. Уретропластика
жергілікті жұмсақтіндердің көмегімен жасалады.
Зәрді ұстай алмайтын жағдайда қуықтың мойнына пластикалық операция
жүргізіледі.
Крипторхизм. Бұл ақау баланың құрсақішілік дамуы кезінде бір немесе екі
аталық бездің ұмаға түспеуімен сипатталады. Ол ішастар артындағы кеңістікте
немесе шап өзегінде тұрып қалуы мүмкін.
Емі. 4-6 жасқа дейін аталық без орнына келмесе, оны хирургиялық жолмен
төмен түсіріп, орхидопексия жасайды. Гормональді емді айқын эндокринді
бұзылыстар дамығанда ғана тағайындайды.
Қуықтың экстрофиясы - қуықтың алдыңғы қабырғасының және құрсақ
қабырғасының бір бөлігінің болмауы.
Клиникалық белгілері. Құрсақтың алдыңғы қабырғасының кемістігі арқылы
қуықтың артқы қабырғасының шырышты қабығы томпайып шыгып тұрады,
ұстағанда ауырады және жанасқанда қанайды. Зәрдің үнемі ағып шьнуы терінің
жарылып-ойылуына алып келеді.
Емі. Хирургиялықем жүргізіледі -жергілікті тіндермен қуықтың пластикасы
жасалады, несепағарларды сигматәрізді немесетІк ішекке ауыстырып отырғызады,
не болмаса ішектің сегментІнен жеке-дара қуық қалыптастырылады.
АЯҚ - ҚОЛДЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Макромелия- аяқ-қолдың көлемініңұлғаюы.
Макродактилия - жеке саусақтардың ұлғаюы. Бұл ақаулар, әдетте
артериовенозды жыланкөздердІң дамуымен сипатталады.
Эктромелия — аяқ-қолдың толық болмауы.
Даму ақаулары
515
Гемимелия - аяқ-қолдың дистальді бөліктерінің (қол ұшының, білектің, аяқ
ұшының немесе сирақтың) болмауы.
Фокомелия -аяқ-қолдың проксимальді бөл іктерінің (иыкдың немесе санның)
болмауы, бірақ дистальдІ бөліктер қалыпты дамып жетіледі. Айтылып кеткен
ақаулардың емі - протез жасау.
Ортан жіліктің туа біткен шыгуы. Бұл ақау ортан жілік басының орналасу
бұзылыстарымен сипатталады - оп өзінің орнынан ауытқиды және ұршық ойығынан
тыс орналасады.
Клиникалыц белгілері. Ерекшеліктері жасына сай болады. Нәрестелерде
ұршық буынында енжар қозғалыстар бұзылады, екі санындағы тері қатпарлары
біртекті болмайды, зақымдалған аяғы аздап қысқарады. 1 жастан асқан балаларда
«үйрек» жүрісі (екі жағы шыққанда) пайда болады, ал бір жақты шығуда -
ақсаңдаушылық, аяктыңаздап қысқаруы, жамбастың деформациясы, зақымдалған
санды сыртқа әкетудің шектелуі және ұршық буынының қозғалғыш болуы
(салбырап қалуы) байқалады.
Циагностикасы. Диагноз клиникалық белгілерге және рентгенологиялық
зертеу әдістерінің қорытындысына сүйеніп қойылады.
Емі. Ортан жіліктің басын орнына салып, аякқа иммобилизация жасайды -
жасына және ақаудың айқындылық дәрежесіне байланысты жөргектеу, гипсті
лонгеталар немесе ортопедиялық құралдар пайдаланылады. Хирургиялық операция
2 жастан асқаннан кейін орындалады, орнына түспейтін шығуларда - 1 жасқа
толғанда жасау керек. Операцияның 3 түрі бар: буынішілік, буынсыртылық және
біріктірілген операциялар.
Туа біткен аяқушының маймаңтыгы - бұл ақау аяқ ұшының тұрақты әкелу-
бүгу контрактурасы болып табылады, ол аяқ ұшының жетілмеуінің салдарынан,
ішкі және артқы бұлшықет топтары мен байламдардың қысқарып дамуының
нәтижесінде пайда болады.
Клиникалыц белгілері. Аяқ ұшының мынадай деформациялары байқалады:
эквинус (аяқ ұшының табандық бүгілуі), супинация (аяқ ұшынын ішкі бөлігінің
көтеріңкі орналасуы,ал сыртқысының-төмен түсуі), аддукция (алдыңғы бөлігінің
әкеліп орналасуы), тегістелген аяқ ушы (табан күмбезінің тегістелуі), қуысты аяқ
ушы (табан күмбезінің ұлғайып, көтеріңкі тұруы). Бұл ақауда сирақтың
бұлшықеттерінің семуге ұшырауы және сирақ-асық буынындағы қозғалыс-
қимылдардың көлемінің шектелуі байқалады.
Емі. Аяқ ұшын қолмен түзетіп, дәке орағышымен немесе гипспен бекітіп
қояды, емдік дене шынықтыру, массаж тағайындалады. Егер осы шаралар тиімсІз
болса, онда хирургиялық операция орындалады - байламдарды тілу, сіңірлерді
ауыстырып орнықтыру немесе аяқ ұшы сүйектерінің сына тәрІзді резекциясын
жасау. Содан кейін, аяқұшын қалыпты жағдайдаорналастырып, гипс таңғышымен
бекітеді.
/Толидақтдлия-саусақтардыңсанының көбеюімен және аяқ-қол ұштарының
қызметінің бұзылуымен сипатталады.
Емі. Қосымша саусақтарды хирургиялық жолмен алып тастайды.
Эктродактилия - саусакдардың санының азаюымен сипатталады.
516
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Емі. Егер қолдың бас бармағы жетіспесе, аяктың бірінші саусағын кесіп алып,
микрохирургиялықтәсілмен ауыстырып отырғызады.
Синдактилия - бұл саусактардыңбір-бірімен (терісінің немесе сүйектерінің)
жабысып бітісуі болып табылады.
Емі. Бала 2-3 жасқа толғанда саусақтарды операция жасап ажыратады.
Сурет 19.6. Синдактилия: а) операцияга дейін; б) операциядан кейін
Артрогрипоз деп - аяқ-қолдың симметриялы бұлшықеттерінің дұрыс
жетілмеуінің нәтижесінде дамитын, көптеген буындардың контрактурасын айтады.
Клиникалық белгілері. Аяқ-қолдың қимыл мен қозғалыс көлемдерінің
шектелуі.
Емі. Консервативті ем жүргізіледІ - емдік дене шынықгыру, массаж, физиоем
тағайындалады.
Даму ақаулары
517
Бақылау тесттері
1. Даму ақауларының этиологиялық факторларына жатады:
А) интоксикация
В) радиация
С) тұқым қуалаушылық
В) созылмалы инфекция
Е)гиподинамия
2. Даму ақауларына жатады:
А) зріпае ЬіҒісІае оссиііае
В) дермоидты киста
С)аппендицит
О) рахишизис
Е) мегалия
3. Даму ақауына жатпайды:
А)атрезия
В) Ғаих Іиріпе
С)эктопия
О) дистопия
Е) атерома
4. Туа біткен ақаудың дамуында ең қауіпті қүрсақішілік кезеңді
көрсетіңіз:
А) 1-2, 4-6 -ші апталар
В) 3 -ші ай
С) 6 -шы ай
ГЗ) 8 -ші ай
Е) 9 -шы ай
5. Бас пен беттің туа біткен ақауларына жатады:
А) үстіңгі еріннің жырығы; макростомия
В) тіл мен үстіңгі еріннің жүгеншігі, колобома
С) бас-миының жарыгы, акрания
В) түйінді жемсау, паротит
Е) «қасқыр ауыз», макроглоссия
6. Анустың атрезиясын операциялық жолмен емдеуге қолайлы кезеңді
көрсетіңіз:
А) туыла салысымен
В) өмірінің бІрінші айында
С) балабақша жасында
О) мектеп жасында
Е) ішектіңтүйілу белгісі дамығанда
518
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
7. Нерв жүнесінің даму ақауларына жатады:
А) менингоцеле
В) макроцефалия
С)варикоцеле
0)гидроцефалия
Е) жұлын жарығы
8. Аяк-колдың даму ақауларына жатады:
А) ортан жіліктің туа біткен шығуы
В) ортан жіліктің туа біткен сынығы
С) полидактилия
□) синдактилия
Е) макромелия
9. Мн жарығына жатады:
А) варикоцеле
В) менингоэнцефалоцеле
С) энцефалоцеле
0) менингоцеле
Е) энцефалоцистоцеле
10. Омыртқалардың даму акауларына жатады:
А) рахишизис
В) гидроэнцефалоцеле
С) миелоцистоцеле
В) миеломенингоцеле
Е) менингоцеле
11. Бет пен ауыз қуысының даму ақауларына жатады:
А) «қоян ерін»
В) макростомия
С) «қасқыр ауыз»
О) мұрын қалқасының қисаюы
Е) беттің саңылауы
12. Таңдайдың бітіспеуінің («қасқыр ауыздың») түрлеріне жатады:
А) жұмсақ таңдайдың бітіспеуі
В) жұмсақ және қатты таңдайлардың бір-бірімен бірікпеуі
С) жұмсақ таңдай мен қатты тандайдың бір бөлігінің бірікпеуі
О) жұмсақ және қатгы таңдайлардың бІр жакты бітіспеуі
Е) жұмсақ және қатты таңдайлардың екі жақгы бітіспеуІ
13. Мойынның даму ақауларына жатады:
А) түйіндІ жемсау
В) туа біткен жыланкөздер
Даму ақаулары
519
С) туа біткен кисталар
I)) қисық мойын
Е) қосымша қабырғалар
14. Жүректің туа біткен ақауларына жатады:
А) Батталлов өзегінің бітіспеуі
В) жүрекшеаралық қалқаның бітіспеуі
С) жүректің декстрапозициясы
О) жүрекшелердің болмауы
Е) қарыншааралық қалқаның бітіспеуі
15. Магистральді тамырлардыц туа біткен ақауына жатады:
А) теріастылық веналардың варикозды кеңеюі
В) «медуза басы»
С) қолқаныңтарылуы, тамырлардың транспозициясы
О) эндартериит
Е) жалған аневризма
16. Урахустыц толық бітіспеуінде байқалады:
А) кіндік аймағындағы ішек жыланкөзі
В) кІндік аймағындағы несеп жыланкөзі
С) Меккел дивертикулы
О) қуық дивертикулы
Е) өт жыланкөзі
17. Арткы өтіс пен тік ішектің даму ақауларына жатады:
А) артқы өтістің атрезиясы
В) тік ішектің атрезиясы
С) тік ішек пен артқы өтістің атрезиясы
О) артқы өтіс сфинктерінің атониясы
Е) ректовагинальді жыланкөзі бар артқы өтІстің атрезиясы
18. Эписпадия мен гнпоспадня даму ақауының қансысына жатады?
А) несепағарлардың
В) бүйрек түбектерінің
С) қуықтың
0) несеп шығаратын өзектің
Е) бүйректердің
19. Саусақтардың бір-бірімен жабысып-бітісуін атаңыз:
А) макромелия
В) макродактилия
С) полидактилия
О) синдактилия
Е) фокомелия
XX тарау. ПЛАСТИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯ
ПЛАСТИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯНЫҢ НЕГІЗДЕРІ
Тіндер мен ағзалардың түрі мен қызметін қалпына келтірумен айналысатын
хирургияныңбөлімі пластикалық (қалпына келтіруші) хирургия деп аталады.
Пластикалық хирургияның міндеті - қызметтік және анатомиялық өзгерістерді
шақыратын туа біткен және жүре пайда болған кемістіктерді жою болып табылады.
Пластикалықхирургияныңдамуындағы негізгі биологиялық шартқатіндердің
жаңа орында бітіп-өсу қасиеті жатады. Оны жүзеге асыру үшін, асептика
заңдылықтарын толық сақтау, операцияны жарақатсыз орындау, гемостазды мұқият
жасау, операция жасалған аймақты толық тыныштықпен қамтамасыз ету және
ауыстырып отырғызылған тіндерге үқыпты күтім жасау керек.
Пластикалық хирургияның даму тарихы ғасырлардыңтереңінде жатыр. Оны
шартты түрде үш кезеңге бөлуге болады.
Эмпирикалық кезең (б.д. I г. - XIX г. ортасы). Санаулы хирургиялық
операциялармен сипатталады. Ең көп тараған операцияларға мұрын, қабақ және
құлақ қалканын мандай, бетжәне қолдыңтіндерімен пластика жасау операциялары
болып табылатын (бұл туралы мәліметтер ежелгі үнді энциклопедияларында, Рим
дәрігері - Цельстің еңбектерінде жазылған). XVI ғ. пластикалық операцияларды
итальян хирургы Ғіоуапіі Та£Ііасогхі жасаган (1597 жылы шыққан пластикалық
хирургия туралы трактатта баяндалған).
Пластикалың хирургияның негізінің ңалыптасу кезеңі (XIX г. ортасы - XX г.
50 -шіжылдары). И. Земмельвейстің, Л. Пастердің, Н.И. Пироговтың, Дж. Листердің
еңбектерІ асептика мен антисептика ілімінің негізін қалады. Анатомияны терең
меңгеру және микроскоптыңашылуынабайланысты гистологияны игерумен қатар,
жергілікті және жалпы жансыздандырудыңжаңатәсілдерініңашылуы, пластикалық
хирургия әдістерінің тәжірибеге кеңірек енуіне себепші болды. Оларға мыналар
жатады:
1. Тіндердің кемістІгін қоректендіруші аяқшасы бар (бос емес) тері-май
кесіндісімен жамау. Бұған үнді пластикасы, айқасқан пластика, т.б. жатады.
2. Дерматомды ойлап шығару (Раб§ей Е., 1930) - үлкен аумакты жаралық
кемістіктерді жабу және термиялықзақымдарды бос, ажыратылған тері кесіндісімен
жамау (дерматомды тері пластикасы пластикалық хирургияда жеке-дара бағытты
құрайды).
3. Кемістіктердіжергіліктітіндермен жабу үшін,жылжытылгантері кесіндісі
тәсілін қолдану (Лимберг, 1946, Дюфферментель, Золтан, т.б.).
4. Жабынды тіндердің пластикалық хирургиясының шыңы болып
«жылжымалы» кесіндіні немесе миграциялаушы сабақты кеңінен қолдану жатады.
Бізде ол «филатов» сабағы деген атпен танымал. Бұл әдісті бір-бірінен тәуелсіз
ағылшын Н. СгіІІіез және РесеЙ хирургы В.П. Филатов 1917 жылы ойлап тапқан.
5. Қол ұшының пластикалық хирургиясы дами бастады.
6. Пластикалық хирургияның жаңа бөлімдері пайда болды: эстетикалық
(косметикалық) хирургия және трансплантология. Соңғысының міндетіне тек
Пластикалық хирургия 521
Сурет 20./, Филатов сабагы
хирургиялық мәселелерден басқа, тіндер
мен ағзалардың консервациясы, тіндердің
сәйкестігі, трансплантацияға иммунды
жауап, аутоиммунды реакцияларға
байланысты асқынулар мен аурулардың
даму сұрақтарына жауап іздеу де жатады.
Қазіргі кезең (XX г. 60 ж. - қазіргі
уақытқа дейін) - микрохирургиялық
техниканың дамуымен тығыз байланыста,
оларды қолдану көп кезеңді пластикалық
операциялардан бас тартуға және кеміс-
тіктерді әртүрлі аутотрансплантатгармен
ауыстырып, ондағы қан айналымын
микротамырлық анастамоз салу арқылы
қалпына келтіруші бір кезеңді
операцияларды жасауға мүмкіндік берді.
Микрохирургиялық анатомия бос
емес пластиканың жаңа кезеңінің дамуын
ынталандырды - шеткі тамырлық аяқшада аралшық кесінділерді ауыстырып
отырғызу.
Трансплантология дамып келеді. Көптеген мемлекеттер эстетикалық
(косметикалық) хирургияның дамуына байланысты шуды басынан өткізді,
Полимерлер химиясының дамуы операция жасаудың эстетикасының жақсаруына
және әртүрлі тіндер мен ағзаларды эндопротездеу мүмкіндігін белсенді қолдануға
себепкер болды.
Пластикалық хирургия кемістіктерді жоюға және кез-келген ағзаларды
қалпына келтіруге бағытталған әртүрлі әдістерді қолданады, Егер ағзаларды немесе
тіндерді ауыстырып отырғызу кезінде отырғызылатын бөліктің аналық қоректенуі
сақталатын болса, онда пластиканың бүл әдісін крректендіруші аяқшасы бар
пластика немесе транспозиция (бос емес отыргызу) деп атайды. Егер ауыстырып
отырғызылатын ағза немесе тін операция барысында өзі орналасқан денедегі немесе
донор денесіндегі аналық коректенуін жоғалтса, онда бұндай әдіс трансплантация
немесе бос отыргызу деп аталады, Биологиялық емес заттарды қолдану
«эндопротездеу» деген терминмен белгіленеді. «Реплантация» деген термин де
кездеседі, ол зақымдалган ағзаны немесе тінді (аяқ-қолды немесе олардың
бөліктерін) бұрынғы орнына қайта отырғызу болып табылады. Тіндерді немесе
жасушаларды жақын орналасқан жерге әкеліп қоюды имплантация деп атайды.
Ауыстырып отырғызылған тіндерді белгілеуге арналған терминдерді де бІлу
керек. Пластикалықхирургияға арналған арнайы әдебиеттерде үш негізгі терминді
қолданады: «кесінді», «тіндердің кешені» және «трансплантат». Кесінді- денеден
операциялық жолмен немесе жарақат алудың салдарынан ажыраған тіндердің
белгілі көлемді жұқа бөлігі болып табылады. Кейінгі жылдары түріне және өлшеміне
тәуелсіз ауыстырып отырғызылатын «тіндердіц кешені» қолданылып жүр (тері-
бұлшықет-шандыр кешені, жүрек-өкпе кешені және т.б,). Трансплантат деп -
522
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
пластика жарау мақсатымен өзінің немесе донордың денесінентолықажыратылып
алынған тіндердің бөлігін айтады.
Трансплантациянъщ мынадай түрлерін ажыратады:
1. Аутогенді трансплантация •• донор мен реципиент бір адам болып
табылады.
2. Аллогенді трансплантация (гомопластика) - донор мен реципиент бір түрге
жатады (адамнан адамға, мәйітген адамға). Пластиканың бұл түрі изогенді (донор
мен реципиент - бір жұмыртқалы егіздер) және сингенді пластика (донор мен
реципиент-бірінші ұрпақтағы туыстар) болып бөлінеді.
3. Ксеногенді (гетерогенді) трансплантация - донор мен реципиент әр түрге
жатады (жануардан адамға жүрек қақпақшаларын отырғызу, тамырлардың
ксенотрансплантаттары, эмбриональді тіндер). Олар тіндердің сәйкессіздігіне
байланысты сирек қолданылады.
4. Агзалармен тіндерге протез салу- синтетикалықзаттарды, металлдарды
немесе басқа да бейорганикалық заттарды пайдаланады.
Ауыстырып отырғызылатын тінніңтүріне байланысты терілік, бұлшықеттік,
сіңірлік, нервтік, сүйектік, шеміршектік, тамырлық жәнет.б. болып ажыратылады.
Біріктірілген кесінділерді де (тері-бұлшықеттік, сүйек-сіңірлік, сіңір-бұлшықеттік
және т.б.) отырғызуға болады.
Тері пластикасы
Аутопластиканың көбінссе бос, кейде бос емес (қоректендіруші аяқшасы бар)
түрлері жасалады.
Бос терілік пластика
Толық қабатты (терінің барлық қабаттары бар) және ажыратылған (эпидермис
пен дерманыңбөлігі бар) бостері кесінділерін пайдаланады. Ұзақуақытжазылмай
жүрген жаралар мен трофикалық ойық-жараларды емдеу үшің, кішігірім бөліктерді
грануляциялық тінге отырғызуға болады.
Яценко-Реверден эдісі - жергілікті жансыздандыруды қолданып, сан мен
білектің сыртқы бетінен немесе құрсактың алдыңғы қабырғасынан скальпельмен
немесе ұстарамен эпидермистің жұқа, диаметрі 0,3-0,5 см қабатын кесіп алып,
жараға салады. Жараны 8-10 тәулікке индифферентті маймен таңып қояды.
Янович- Чаинский-Дейвис гдісі - скальпельмен немесе ұстарамен диаметрІ I -
2 см толық қабатты тері трансплантаттарын дайындайды, сөйтіп оларды бір-бірінен
2,5-5 мм кашықтықта шахматтәртібімен грануляциялық бетке орналастырады.
Тирша әдісі - санның алдыңғы бетінен ұстара немесе өткір пышақтың
көмегімен емізікті (мальпигий) қабатына дейінгі ені 2-3 см, ұзындығы 4-5 см
эпителий жолақтарын кесіп алады. Содан кейін, оларды кемістіктің бетіне жауып,
вазелин майы бар асептикалықтаңғышты 6-10тәулікке қояды.
Лоусон-Краузе эд/с/-толық қабатты және үлкен көлемді тері трансплантатын
грануляциялық бетке ауыстырып отырғызады да, бөлек тігістермен кемістіктің
шетіне бекітеді. Сонан соң, жараға қысып тұратын асептикалықтаңғыш салынады.
Пластикалық хирургия 523
Дерматомды пласгика - үлкен аумақты (ауданы 2000 см2 дейІнгі)
кемістіктерді ажыратылган кесінділермен (эпидермис пен дерманыңбір бөлігімен)
жабуға мүмкіндік береді. Көлемін ұлғайту және жаралық бөліністердің сыртқа ағып
шығуын жақсарту үшін, торлы кесіндіні дайындайды. Бүл кезде кесіндінің ауданы
алғашқы көлемінен 3-6 есе үлкен болып шығады.
Бос емес терілік пластика
Жергілікті - жылжыпіылган терілік кесінділерді крлдану:
1. Кец етіп ажырату жолымен мобилизациялау.
2. Босатуіиы тіліктер - жараның жиегінен алшақтау жерлерде тіліктер
жасалып, кемістіктің шеттерін жақындату (бүл әдіс пластика емес, жараны жабу
әдісіне жақынырақ болып келеді).
3. 7 - тәрізді пластика - дөрекі тыртықтарда және тыргықтың салдарынан
дене бөліктерінің қызметі бұзылғандажасалады. Тыртыкты кесіп алып, X -тәрізді
кесінділерді дайындап алады да, оларды жылжытып кемістіктің бетін жабады (сурет
20.2).
Сурет 20.2. Терінің кемістігін жабу әдістері
4. Ті.і тэрізді айналмалы тері кесіндісін - кемістіктің қасындағы сау терІ
бөлігінен кесіп дайындайды, сөйтіп оны айналдыра жылжытып кемістікті жабады
- «үнді әдісімен» мұрынның пластикасы жасалады. Донорлық аймақгы қарапайым
әдіспен тігеді немесе бос тері кесіндісімен жабады.
Дененіц алшақ орналасқан аймақтарынан кесіндіні жылжыту:
1. Тік ауыстырып отыргызу - донорлық аймақ пен кеміс жерді бір-біріне
қатар қою мүмкіндігі туғанда жасалады, яғни кемістікті бір мезгілде жабу болып
табылады. Мысалы: қол-бет, құрсақ-қол, бір аяқ-қолдан екіншісіне «италъяндыц
эдіспен» жылжыту. Бітіп-өсуі 10-15 тәулікте байқалады.
524
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
Сурет 20.3. Қоректендіруші аяқіиасы бар тері кесіндісімен пластика жасау әдістері:
а) «үнді әдісі»; б,в) «итальяндық әдіс»
2. Көпір тэрізді пластика (Н. В. Склифосовский ұсынған) - кол ұшы
саусактарыныңжәнебілектіңтеріліккемістігін жабу үшін қолданылады. Донорлық
аймақ кұрсақ пен білектіңтері кесінділері. Бір-біріне параллель екі тІлік жасалады,
олардың арасындагы терінің бөлігін мобилизациялап, «көпір» құрастырылады,
содан кейін аяқ-қолдың зақымдалған бөлігін ажыратылған кесіндінің астына
кемістікті жабатындай етіп орналастырады. Кесіндіні жараға тігіп қояды, 10-15
тәулікте бітіп-өскеннен кейін, қоректендіруші аяқшаны кесіп тастайды.
3. Жылжымалы кесіндімен пластика жасау - кесінді алшақ орналасқан дене
бөліктерінде дайындалып, біртіндеп кемістікке қарай тасымалданады.
4. Тері кесіндісінің шеттерін бір-біріне тігіп, сабац тәрізді кесіндіні
дайындайды, ол құрсақтың алдыңғы бетінде чемоданның тұтқасы тәрізді түтікті
сабақ - «филатов сабагы» түрінде қалыптастырылады.
Терілік сабақтың ұзындығы мен енінің ара-қатынасы 3:1 -ден аспау керек.
10-14 күннен кейін, кесіндіге қан тамырлары өсіп-бітеді, 4 аптадан соң сабақтың
ұшын қырқып алып, қолға тігеді, сөйтіп 2 апта өткеннен кейін, оны кемістіктің
орнына тігеді. Бұл әдіс үлкен аумақты тері кемістіктерін, трофикалық ойық-
жараларды, жазылмай жатқан ампутациялық тұқылды жабу үшін және беттің
пластикасында (жасанды мұрын мен ерінді қалыптастыру, «қасқыр ауызды» жабу
үшін) қолданылады, сонымен қатар өңеш, жұтқыншақ және кеңірдек
хирургиясында, қынаптыңатрезиясында пластикажасау кезінде, гермафродитизмді
емдеуде жүргізіледі.
Пластикалық хирургия 525
6
Сурет 20.4. Түтікті жылжымалы терілік кесіндімен («Филатов сабагымен»)
терілік пластика жасау
Аллотрансплантация деп - аутотрансплантация жасау мүмкіндігі болмаған
жағдайда және үлкен көлемді кемістіктерді жабу үшің, жаңа және консервіленген
трансплантаттарды қолдану әдісін айтады. Көбінесе, кемістікті аз уакытқа (2-3
аптаға) жабу үшін жасалады (күйік ауруының алғашқы сатыларында, өліеттенген
гіндерді кесіп алғанда).
Брефопластика - 6 айдан аспаған және өлі туылған ұрықтардың
(эмбрионның) терісін алып отырғызу болып табылады (донор мен реципиенттің
изосерологиялық сәйкестігі ескерілу қажет).
Қазіргі кезде микротамырлық әдістердің жетілуіне байланысты бос емес
пластиканың жаңа кезеңі дамып жетілуде, оған шеткі тамырлық аяқшасы бар
терінің, тері асты шелмайының және бұлшықеттердің аралшықты кесінділерін
ауыстырып отырғызу жатады. Отырғызғаннан кейін, микротамырлық әдіспен
тамырлық анастомоз қалыптастырылады.
Бұлшықеттердің пластикасы
Қанмен қамтамасыз етілуі және иннервациясы сақталған аяқшасы бар
бұлшықеттерді отырғызу - остеомиелит кезінде сүйек саңылауын тығындау үшін,
сонымен қатар бронхиальді жыланкөз және жетіспейтін аумақты толтыру
(маммопластика) үшін қолданылады. Аймақтық бұлшықеттік пластиканы
бұлшықеттІң кемістіктерін (құрсақ қабырғасының, шап және құрсақтың ақ
сызығының жарығын) жою үшін пайдаланады.
Бос бұлшықеттік пластика гемостатикалық мақсатпен бас-миының қатты
қабығының синустары зақымдалғанда тығындау үшін, сонымен қатар олардың
526
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
қызметін қалпына келтіру үшін жасалатын, прецизионды микрохирургиялықтәсілде
қолданылады.
Сіңір мен шандырлардың пластикасы
Сіңірлік пластика аяқ-қолдың жоғалған қызметін дұрыстау үшін және
салданған бүлшықеттоптарының қызметін корші сіңірлер мен сау бұлшықеттерді
тігу арқылы қалпына келтіру үшін қолданады.
Сіңірлерді тіккенде арнайы сіңірліктігістер салынады - Кипео, Кеззіег, ВиппеІ
және басқа да тігістер.
Диастаз болған жағдайда жергілікті пластиканың әртүрлі әдістерІ
қолданылады-сіңірлі «кертулер», кесіндіні ыдырату арқылы сіңірді ұзарту немесе
санның жалпақ шандырының бөлігін пайдалану.
Сан бұлшықетінің жалпақ шандырынан алынған бос кесіндіні буын
қапшығын нығайту, бас-миының қатты қабығының кемістігін жамау, тік ішектің
жасанды сфинктерін қалыптастыру, жұлынның және құрсақ қабырғасының
жарыктарын жабу үшін қолданады.
Сурет 20.5. СІцір пластикасы: а, б, в- жергілікті пластиканыц түрлері
Сүйектердің пластикасы
Оны ағзаның жоғалған қызметін және косметикалық пішінін (бас-сүйек
күмбезінің, жақтың кемістіктерін және т.б.) қаппына келтіру үшін қолданады.
Бос емес пластиканы алғаш рет Н.И. Пирогов (1852) аяқ ұшының
остеонеопластикалық ампутациясын жасағанда қолданды және тіреу мақсатымен
Пластикалык хирургия 527
өкше сүйегінің төмпешігін пайдаланды. Бұл әдіс сирақтың (Віег) және санның
(Сгійі) пластикалық ампутациясын жасауда көрінІс тапты.
Ауто- және аллотрансплантанция түріндегі сүйектІң бос пластикасы сүйектің
қуысын толтыру және сүйектің кесіліп алынған бөлігін алмастыру үшін
қолданылады - кесіліп алынған кәрі жіліктің орнына асықты жіліктің шыбығын
(кішІ жіліншікті) микрохирургиялық жолмен отырғызу әдісі.
Нервтердің пластикасы
Нерв талшықтарын қалпына келтіру үшін жасалатын операцияныңтүрлері:
• бІріншілік және екіншілік тІгіс салу;
• сыртқы және ішкі невролиз (нервтің және тыртықтанып өзгерген тіндердІң
декомпрессиясын) жасау, ол микротамырлық тәсілді қолданып орындалады;
• нервтің трансплантанциясы: қанмен қамтамасыз етілмейтін және қанмен
қамтамасыз етілетін невральді трансплантанттарды пайдалану; қоректендіруші
аяқшасы бар қанмен қамтамасыз етілетін нерв бөлігініңтранспозициясы.
Тамырлардыц пластикасы
XX ғ. басындаА. СаггеІ мен оның ізбасарлары тамырлықтігісті салу тәсілдерін
ойлап шыгарганнан кейін дами бастады. Ауыстырып отырғызу үшін, көбінесе
диаметрлері сәйкес аутовеналар (санның үлкен теріастылық венасы), сирекжағдайда
артериялар (донорлық алаңның қанмен қамтамасыз етілуі бұзылатындықтан)
қолданылады және гофрирленген жасанды тамырлық протездермен пластика
(шунттау, протездеу) жасалады - эксплантация.
Сурет 20.6. Артерияга протез салу: а-г) тамырлық протезді тігу кезецдері
Тамырлық тігістер «соңы соңына» немесе «соңы бүйіріне» түйістіріліп
салынады, Тәсілі: қолмен (сағаның тарылу қаупіне байланысты, көбінесе түйінді
тігіс), кейде механикалық жолмен тігіс салынады.
Сонымен қатар, тігіссіз әдістер де қолданылады:
• инвагинациялыц эдіс - сзкумгмы немесетүтіктІ пайдаланып, тамырдыңбір
ұшын екіншісіне енгізіп бекітеді;
• желімді әдіс - желімді пайдаланып біріктіру;
528
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
• біріктірілген әдіс-лаз&р мен желімді бІрге қолданып, тамырларды бІріктіру
(эксперимент сатысында).
Асқынулары: протездің ерте тромбозы; протездің екіншілік кешеуілдеген
тромбозы; эксплантаттың инфицирленуі және атеросклерозы дамуы мүмкін.
ТІНДЕР МЕН АҒЗАЛАРДЫҢ ТРАНСПЛАНТАЦИЯСЫ
Дүние жүзінде 2000 жылға дейін 130 мыңнан астам бүйрек трансплантациясы,
6000 -дай жүрек трансплантациясы, 4000 -нан астам бауыр және 1500 -дай үйқы
безінің трансплантациясы жасалды. Бүйрек трансплантациясы жасалған соң,
науқастың өмір сүруінің ұзақ байқалған кезеңі 25 жыл құрайды, жүрек
трансплантациясынан кейін -15 жыл, бауыр трансплантациясында - 12 жыл, ұйқы
безінің трансплантациясында - 6 жыл.
Ағзалардыңаллотрансплантациясы донордыңбас-миыныңөлу (клиникадық
өлім) кезеңінде жасалады, сирек жағдайда мәйіттің немесе жақын туыстарының
ағзаларын (қос ағзаларды) қолданады.
Бүгінгі күнде ағзалардың трансплантациясының әдістемелік сұрақтары
шешілген, бірақтолық жетістікке тіндердің сәйкестік мәселелерін шешкенде ғана
жетуге болады.
Тіндермен агзаларды сақтау. Ағзаларды алуға және сакдауға (консервілеуге)
к,арсы көрсеткіиітер\ уланудан, ЖИТС ауруынан, қатерлі ісіктерден, безгек
ауруынан, туберкулезден, мерезден және басқа да аурулардан өлу жағдайлары болып
табылады. Ағзаларды «бас-ми өлгеннен» кейін бірден, ал тіндерді (теріні, сіңірлерді,
қасаң қабықты) өлімнен кейІнгі адғашқы 6 сағаттың ішінде адады.
Агзаларды жуып, әртүрлі әдістермен консервілейді:
• антисептиктердің немесе антибиотиктердің ерІтінділеріне садып, содан
кейін мұздатылған ерітінділерде, реципиенттің плазмасында немесе қанында
сақтайды;
• -183°С - -273°С -қа дейін тез мұздатып, -25®С - -30°С сақтайды;
• лиофилизация жасайды (мұздатқаннан кейін, вакуумда кептіреді);
• балауызда, альдегид ерітінділерінде (формальдегид немесе
глутарадьдегидте) сақтайды.
Цонорды таңдау. Сәйкес донор мен реципиентті таңдағанда ұқсас генотипті
табу мүмкіншілігІ 1:640 000 -нан аспайды. Реципиентгің жасы 60 -қа дейІн, ад
донордың жасы - 2 -ден 55 -ке дейін болу керек. Донорды таңдау иммунологиялық
типтеуге негізделеді (АВ0, Яһ - эритроцитгердің антигендері және НЬА - лейкоцит-
тердІңантигендері). Мындаған реципиенттердің иммунологиялық, гематологиялық
жэне клиникалық жағдайы туралы тіркелғен ағзалар қорын құрастыру, жұмысты
әлдеқайда жеңілдетеді. Европада осындай қорлардың бірнешеуі жұмыс істеп келеді.
Тіндер мен ағзалардың толық бітіп-өсуІ аутотрансплантация және сингенді
трансплантация кезінде байқалады.
Асқынулар: трансплантаттыңбіріншілік жетіспеушілігі (1-2 тәулікте); оның
ажырауы (5-10 тәулікте); трансплантациялық иммунитет - «трансплантат-
қожайынға қарсы» реакциясы 7-10 тәулікте дамиды.
Абсцессті тіліп ашу
Карбункулдағы крест тәрізді тілік
Карбункулдағы крест тәрізді тілік
Абсцссспен асқынған карбункул
Тромбоздан кейінгі ауруда дамыған трофикалык ойык - жаралар
Сол аяқтың I, II. III саусактарынын кұрғақ гангренасы
Аяк ұшының IV дәрежелі үсігі
4
Сспсис кезіидегі гсморрагиялык бортпе
Білектің шірікті - өліеттенген флегмонасы
Ұманың шораяқтығы - вухерериоз ауруы
Пластикалық хирургия 529
Реакцияның дамуында жетекші орынды Т-лимфоциттердің субпо-
пуляциялары (хелпер, жендет және супрессор жасушалары) алады. Трансплан-
тациядан кейін, алғашқы 4-5 тәулікте отырғызылған тін бітіп-өсе бастайды, бірақ
реципиенттің иммунокомпетентті жасушалары бөтен антигендерді осы уақыттың
ішінде танып қояды. 4-5 тәуліктен кейін, ауыстырып отырғызылған тіндерде
микроциркуляция бұзылады, ісіну дамиды, отырғызылған ағзаға мононуклеарлы
жасушалар шабуыл жасап, ене бастайды, Т-лимфоциттер цитотоксикалық қасиетке
ие болады, В-лимфоциттер жүйесі антиденелерді өндіре бастайды. Нәтижесінде,
трансплантациялық иммунитет реакциясының дамуының салдарынан
аллотрансплантаттың немесе ксенотрансплантатгың ажырауы байқалады.
Күресу жолдары:
1. Бейспецификалыц иммунодепрессия - реципиенттің иммундық жауабын
антимитоздық агенттермен (азотиоприн), глюкокортикоидтармен (урбазон,
преднизолон) және лимфоциттерге қарсы сарысулармен тежеу. Иммунды талшылық
жағдайдың дамуының нәтижесінде инфекцияға қарсы төзімділік күрт төмендейді.
2. Реципиенттіц цан мен лимфа жүйесін алмастыру - аллотрансплантацияға
дейін лимфоидты тіндерді толық тежеу арқылы жүзеге асырылады. Содан кейін,
донордың сүйек кемігі ауыстырып отырғызылады.
3. Т-жендетті жасушалардың селективті элиминациясын жасау және бір
мезгілде Т-супрессорлық жасушаларды белсендіру — циклоспорин-А қолданылады.
4. Иммуносупрессияның салдарынан дамитын асцынулармен күресу-дәрілік
улану, ОНЖ токсикалық асқынулары (кортикостероидтар мен циклоспориннің
әсері), сүйектердің зақымдалуы, жұмсақ тіндердің эктопиялық әктенуі (кальци-
фИкациясы) және қатерлі ісіктер (6%)-3-14 тәуліктен басталады немесе одан кеш
кезеңде жүргізіледі.
5. Бактериялыц және вирустыц инфекциямен күресу — аденовирусты
инфекция, қарапайым герпес, саңырауқұлактар, пневмоцистті пневмония, т.б.
Жүрек трансплантациясы. Оның негізін қалаған А. Каррель (1905) және
В.П. Демиховтың (1946-1960) эксперименттік зерттеулері болып табылады.
А. Кантровиц осындай операцияны емізулі балаға жасады. Алғаш рет жүрек
трансплантациясын 1964 жылы Миссисипи штатында Дж. Харди жасады. Ол
шимпанзенің жүрегін ксенотрансплантация жолымен 68 жастағы науқасқа
ауыстырып отырғызды.
Жүректің имплантациясы, оның ортотопиялық қалпында (алынған ағзаның
орнында) жасанды қан айналым аспабының көмегімен жүргізіледі. Реципиенттің
жүрекшелерінің аргқы қабырғасын куыс веналарының тесігімен бірге сақтап қалады
және жүректің дербес иннервациясын бүзбайды. Донор болмаған жағдайда уақытша
жүректі ауыстыратын пневможүргізу мүмкіндігі бар механикалық жүректі
пайдаланады.
1967 жылы Оңтүстік Африка хирургы Кристиан Бернар (В.П. Демиховтың
шәкІрті) жүрек трансплантациясында бірінші болып жетістікке жетгі.
Бүйрек трансплантациясы - гетеротопиялық қалыпта мықын шұңқырында
ретроперитонеальді жасалады. Уремияны төмендету үшін, операцияға дейінгІ және
операциядан кейінгі алғашқы кезеңдерде гемодиализ жүргізіледі.
530
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
Ресейде бүйрек трансплантациясының дамуындағы жетістіктер академик
Б.В. Петровскийдің және оның шәкірттерінің еңбегі болып табылады. Ол 1964 жылы
алғашқы болып бүйректі отырғызуда жетістікке жетгі.
Бауыр трансплантациясы. 1955 жылы Велч бірінші рет иттерге бауыр
трансплантациясын жасады. 1963 жылы Старзл алғашқы болып адамда бауыр
грансплантациясын жүзеге асыруда жетістікке жетгі.
Трансплантация ортотопиялық және гетеротопиялық қалыпта (құрсақ
қуысының басқа аймағында) жүргізіле береді.
Эндокринді бездердіц трансилантациясы - қалқанша бездің, бүйрек үсті
бездерінің, гипофиздің, атабездің және ұйқы безінің трансплантациясы орыңдалады.
Бос ауыстырып отыргызу - имплантация жасалған тіндер сіңіп ыдырағанға дейін
қызметі сақгалады. Тамырпы аяқшасы бар трансплантация эксперимент сатысында
- бұл кезде бездің құрылысы мен қызметі сақталады.
Қазақстан Республикасындағы трансплантация
Қазақстан Республикасында «Трансплантация және жасанды ағзалар» бөлімі
1978 жылдан бастап қызмет етеді. Бірінші рет 1979 жылы мәйіттен донорлық
бүйректі ауыстырып отырғызу жетістікпен жасалды.
Қазіргі таңға дейін донорлық бүйректің 316 трансплантациясы, балаларға
донорлық бүйректің 20 трансплантациясы, 16 туыстық бүйректі ауыстырып
отырғызу операциялары жасалды.
1994 жылдан бері жаңа туылған көжектердің, торайлардың және қозылардың
бездерінен өсірілген ұйқы безінің аралшық жасушаларының ксенотрансп-
лантациясы орындалып келеді. Инсулинтәуелді қант диабетімен сырқаттанған 150
науқасқа осындай ксенотрансплантация операцияларының 158 -і жасалды және
84,4% жағдайда нәтиже оң болып шықгы.
2000 жылдан бері жаңа туылған жануарлардың (көжектер, торайлар және
қозылардың) бауырынан ксеногепатоцитгерді алу әдісі эксперименттен өтіп жатыр.
Сонымен қатар, қазіргі таңда фетальді гепатоциттердің трансплантациясы
эксперимент жүзінде орындалып жүр.
Пластикалықхирургия 531
Бақылау тесттері мен есептер
1. Сіз оқиға болған жерге келдіціз. Зардап шегушініц оц қолы станокқа
түсіп, білектіц ортацғы 1/3 бөлігінде жарақаттық ампутацня болғанын
банқадыцыз. Екінші қолмен науқас зақымдалған қолдыц тұқылын ұстап
түр. Жарадан қан ағып жатыр. Сіздің іс-әрекетіңіз?
2. Хирургнялық бөлімге жол апаты болған жерден науқас жеткізілді. Оң
жақ санныц жоғарғы 1/3 бөлігі мыжылған. Табаны мен сирағы бозғылт
түсті, ұстап көргенде суық. Тізе асты артернясында тамыр соғуы
анықталмайды. Науқас операцняға алынды. Сан артернясы 12 см
ұзындықта мыжылғандығы байқалды. Аяқтың қан айналымын
қалпына келтіру үшін, сіз не істейсіз?
3. Зардап шегушініц қолы ыстық пресстіц астында қысылып қалды,
нәтижесінде қол үшыныц сыртқы бетініц терец күйігі пайда болды, сүйегі
мен сіцірлері көрініп түр. Қол ұшыныц қызметін сақтап қалу үшін,
пластиканыц қандай түрін жасайсыз?
4. Науқаста сан артериясыныц ортацғы сегментініц атеросклерозды
окклюзиясы бар. Диагноз контрастты ангиография әдісімен дәлелденген.
Сіз науқасқа қандай хирургиялық емді үсынасыз?
5. Аутогенді трансплантацняға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
О) бір биологиялық түрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
6. Аллогенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бІр жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
О) бір биологиялық түрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
7. Изогенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
532
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
О) бір биологиялықтүрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
8. Ксеногенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақгы туыстар болса
О) бір биологиялық түрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
9. Сингенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен рецнпиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
О) бір биологиялықтүрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
10. В.П. Филатов бойынша алшақ, бос емес терілік пластнка тәсілін
атаңыз:
А) сабақты кесіндімен
В) көпір тәрізді кесіндімен
С) тамыр аяқшасы бар тері-май кесіндісімен
О) түтікті жылжымалы сабақты кесіндімен
Е) ажыратылған тері кесіндісімен
11. Трансплантацияға арналган, ажыратылған тері кесіндісіне жатады
(дерматомды әдіс):
А) эпидермис қабаты
В) эпидермис пен дерманың бір бөлігі
С) дерма қабаты
Э) тері мен тері асты шелмайының жұқа қабаты
Е) терінің жұқа жолакдары
12. Аутодермопластикаға арналған, Лоусон-Краузе әдісі бойынша
дайындалған трансплантат:
А) диаметрі 0,3- 0,5 см -лік тері кесінділері
В) өлшемі 3x5 см, ажыратылған тері жолақтары
С) бүтін «елгезер» кесіндісі
О) толық қабатты тері кесіндісі
Е) шахмат тәртібімен кертулері бар толық қабатты кесінді
Пластикалық хирургия 533
13. Брефопластнкада қолданылады:
А) аутотері
В) мәйіттіңтерісі
С) эмбрионның терісі
О) бір жұмыртқалы егіздің терісі
Е) бірінші ұрпақты туыстардың терісі
14. Трансплантацияга арналған тіндер мен ағзаларды консервілеу
әдістерін атаңыз:
А) криоконсервілеу
В) натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісінде сақгау
С) лиофилизация жасау
О) балауызда сақтау
Е) альдегид ерітінділерінде сақтау
15. Тамырлық протезді тіккенен кейін байқалатын асқынулар:
А) протездің ерте тромбозы
В) протездің екіншілік кешеуілдеген тромбозы
С) эксплантагтың инфицирленуі
□) анастомоздың аневризмасы
Е) эксплантагтың атеросклерозы
АДАМ ДЕНЕСІНДЕГІЛАБОРАТОРЛЫ МӘЛІМЕТТЕРДЩ ҚАЛЫПТЫ
КӨРСЕТКІШТЕРІ
ЖАЛПЫ КЛИНИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
Ересек адамның перифериялык, қаны
Эрнтроциттердің саны:
ерлерде................................................4,0x10’2/л - 5,1х10І2/л
әйелдерде..............................................3,7x10]2/л - 4,7x1012/л
Гемоглобин:
ерлерде..................
әйелдерде................
Түсті көрсеткіш............
Лейкоциттер саны.......
Лейкоцитарлы теңдеу:
миелоциттер..................
метамнелоциттер...........
нейтрофилдер:
таяқшаядролы..............
сегментоядролы...........
эозинофилдер.............
базофилдер...............
лимфоциттер.................
моноцнттер....................
........130-160г/л
........120-140г/л
......................0,86-1,05
........4,0х10’/л-8,8х10’/л
............................ болмайды
.......................болмайды
0,040 -0300х10’/л (1 - 6%)
.... 2,0 - 5,5х10’/л (45 - 70%)
..... 0,02 - 0Дх10$/л (0 - 5%)
...... 0-0,065х10’/л (0-1%)
... 1,2 -3,0х10’/л (18 - 40%)
..... 0,09 - 0,6х10’/л (2 - 9%)
плазматикалықжасушалар.............................болмайды
Эритроциттердің түну жылдамдығы:
ерлерде
1-10 мм/сағ
әйелдерде
2-15 мм/сағ
Прайс-Джонсонның эритроцитометриялың қисыгы бойынша
эритроциттердің диаметрі
нормоцнттер..............
микроциттер..............
макроциттер..............
Эритроциттердің көлемі........
Плазманыц көлемі.........
Гематокрнт:
ерлерде..................
әйелдерде................
Эритроциттердің индексі:
эритроциттегі гемоглобнннің
мөлшері (МСН)............
..68,0 ± 0,4 %
..153 ±0,42%
...... 16,9 ±0,47%
31,8 ± 3,50 мл/кг
433 ± 5,97 мл/кг
.....40 - 48%
.....36 - 42%
27,0 - 333 пг (0,42 - 0,52 фмоль/эр)
Адам денесіндегі лабораторлы мәліметтердің...
535
эритроциттегі гемоглобинніц
концентрациясы (МСНС)...............30-38 % (4,65 - 5,89 ммоль/эр)
эритроциттің көлемі (МСУ)......................75 - 96 мкм3 (фл)
эритроциттіц диаметрі......................... 7,55 ± 0,009 мкм
Эритроцнттердің осмостық түрақтылығы:
минимальді....................................0,48 - 0,46 % МаСІ
НЕСЕПТІЗЕРТТЕУ
Еір тәуліктік мвлшері:
нәрестелерде (1-2 күн).................................30 - 60 мл
бір жасқа дейінгі балаларда...........................400-500 мл
1-3 жаста...........................................500 - 600 мл
3-5 жаста........................................... 600 - 700 мл
5-8 жаста.........................................650 -1 000 мл
8-14 жаста........................................800 -1 400 мл
әйелдерде..........................................600 -1600 мл
ерлерде............................................800 -1800 мл
қарт адамдарда...................................250 - 2 400 мл
Таңертецгі несеп порциясының салыстырмалы тыгыздыгы:
нәрестелерде...........................................1012
бір жасқа дейінгі балаларда........................1002 -1006
ересек адамдарда..................................1008-1026
Максимальді салыстырмалы тығыздығы
Зимницкий сынамасымен............................1020жоғары
Концентрациялық индексі.................................3,0
Түсі................................................ақшыл сары
Мөлдірлігі..............................................мөлдір
Реакциясы (рН) бейтарап, әлсіз қышқылды,
әлсіз сілтілі.................................6,25 ± 036 (4,5 - 8,0)
Белок..........................жоқ немесе ізі гана (25 - 75 мг/тәулік)
БИОХИМИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
КӨМІРСУ АЛМАСУЫ
Глюкоза:
плазмада....................................
капиллярлы бүтін қанда......................
4,22-6,11 ммоль/л
3,88 - 5,55 ммоль/л
536
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Глюкозотолерантты тест (капиллярлы бүтін қанда):
аш қарынға.......................................... 5,55 ммоль/л -ден артық емес
120 минуттан кейін............................................. 7,8 ммоль/л -ден артықемес
Снал қышқылы.......................2,0-233 ммоль/л (135-200 шартты бірлік)
Белокпен байланысқан гексоза....._____________.............................. 5,8 - 6,6 ммоль/л
оныц ішінде серомукоидпен.........................................13 -1,6 ммоль/л
Гликоэтилді гемоглобин.........................................4,5 - 6,1 молярлы %
Сүт қышқылы.................................................... 0,99 -1,75 ммоль/л
ЛИПИДТІАЛМАСУ
Жалпы лнпидтер..........................................4-8 г/л
Жалпы холестерин..................................< 53 ммоль/л
Еленбейтін гнперхолестеринемия..................53 - 63 ммоль/л
Аздаған гиперхолестеринемия.....................6,7 - 7,8 ммоль/л
Ауыр гиперхолестерннемия......................... > 7,8 ммоль/л
а- липопротеиннің холестерині....................> 0,9 ммоль/л
Лнпопротеиннің холестерині.......................< 4,9 ммоль/л
Атерогенді коэффициент........................3,0 бірлікке дейін
а - липопротеин ........................35 * 55 оптнкалық бірлік
Триглицерндтер..............................0,50 - 2,10 ммоль/л
Этерифицирленбеген май қышқылдары...........400 - 800 мкмоль/л
БЕЛОКТЫ АЛМАСУ
Жалпы белок.......................... 70 - 90 г/л
Ацетат целлюлоза пленкасында электрофорез әдісімен алынған белок
фракцнялары:
альбуминдер...................... 56,5-663 %
глобулнндер........................................33,5 - 433 %
альфа 1 - глобулиндер................................2,5 ~~ 5,0 %
альфа 2 - глобулиндер................................5,1 - 93 %
бета - глобулнндер..................................8,1 -123 %
гамма - глобулнндер................................12,8 -19,0 %
Серомукоид......................................0,13 - 03 бірлік
Рутенберг бойынша фибриноген...........................2 - 4 г/л
Гаптоглобин.........................................0,9 -1,4 г/л
Креатннин:
қанда.........................................50-115 мкмоль/л
несепте.....................................4,42 -17,6 ммоль/тәу
Адам денесіндегі лабораторлы мәліметтердің...
537
Мочевнна:
қанда........................................ 4,2-83 ммоль/л
несепте..................................... 330 - 580 ммоль/л
Клубочкалық фнл ьтрацня...................................................... 80—120 мл/мнн
Түтікшелік реабсорбцня.................................... 97 - 99 %
Қандағы несеп қышқылы:
ерлерде...............................................214-458 мкмоль/л
әнелдерде..................................... 149 - 404 мкмоль/л
несепте ..............................................2,4 - 6,0 ммоль/тәу
Орташа молекулалардын децгені:
қанда........................................0,22 - 0,26 оптнкалык бірлік
несепте.......... 030 - 033 оптнкалық бірлік
Днспротеинемнялык тесттер:
Вельтман сынамасы..................................... 0,4 - 0,5 мл Са ерітіндісі (V-)
Сулемалык сынама................1,6 - 2,2 мл сынап днхлориді
Тнмолдык сынама ......................................... 0-5 бірлік 8Н
ФЕРМЕНТТЕР
Аспартат-амино-трансфераза (АСТ):
оптнкалық тест...... 40МЕ(37®) немесе 666 нмоль -ға денін (с • л)
Райтман-Френкель әдісі ......... 0,1 - 0,45 мкмолъ/(ч«мл) немесе
28 - 190 нмоль/ (Дс • л)
Аланин-амино-трансфераза (АЛТ):
оптнкалық тест 7 ................ 30 МЕ -ға денін (37°) немесе
666 нмоль -ға дейін/(Дс • л)
Райтман-Френкель әдісі......._........... 0,1 -0,68 мкмоль/(ч • мл) немесе
28 -190 нмоль/(Дс • л)
Диастаза:
Каравей тәсілі (қанда) ................ 33 -8,9мг/ < (с • л) (37®) немесе
12 - 32 мг/(Дч • мл)
хромогенді субстратпен................................ < 96 бірлік/л
несепте................................. 44 мг/(с • л) денін (37°) немесе
160 мг/(ч • мл) дейін
Вольгемут бойынша несептегі диастяза..................64 г/(ч • л) дейін
Дуодепальді құрамныц диастаэасы................. 1,7 - 4,4 г/(с • л) (37°) немесе
6-16 мг/(ч • мл)
а - гидроксибутират-дегидрогеназа...........180 МЕ дейін (37®) немесе
3 000 нмоль/(Дс • л) денін
538
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
8 - глутамилтранспептидаза:
әнелдерде............35 МЕ дейін (37°) немесе 580 нмоль/(Дс • л) дейін
ерлерде..............48 МЕ дейін (37°) немесе 800 нмоль/(Дс • л) дейін
Креатинкиназа:
креатнннн субстраты........................6 МЕ дейін (37°) немесе
1 000 нмоль/(Дс • л) дейін
креатннин - фосфат субстраты.............180 МЕ дейін (37°) немесе
3 000 нмоль/(Дс • л) дейін
КФК............................................ 24-170 бірлік/л
Липаза:
Оливка майының субстраты............0-28 МЕ/л немесе 0 -190 И/У
Қышқыл фосфатаза:
субстрат - и - нитрофенилфосфат...........10 МЕ дейін (37°) немесе
167 нмоль/(Дс • л) дейін
тартратлабильді фракция....................1МЕ дейін(37°) немесе
16,7 нмоль/(Дс • л) дейін
Лактатдегидрогеназа:
оптикалық тест...........................460 МЕ дейін (37°) немесе
7668 нмоль/(Дс • л) дейін
2,4 - диннтрофенилгндразнн
реакциясымен..........................220 -1100 нмоль/(Дс • л) (37°)
0,8 - 4,0 мкмоль/(Дч • мл)
Сілтілі фосфатаза - тұрақты уақыт әдісі:
ерлерде.........................................0,9 - 23 мккат/л
әйелдерде.......................................0,7 -2,1 мккат/л
14 жасқа дейінгі балаларда......................1,2 - 63 мккат/л
ЬАСНЕМА реактивімен кинетнкалық адіс:
ересек адамдарда...................................120 МЕ/л -ге дейін
балаларда..........................................250 МЕ/л -ге дейін
нәрестелерде.......................................150 МЕ/л -ге дейін
КО^Е реактивімен кннетикалық әдіс................80 - 90 бірлік/л
Холинэстераза:
бутнрилтиохолинйодид субстраты..........4600-14100 МЕ дейін (37°)
немесе 77 000 - 240 000 нмоль/(Дс • л)
ацетилхолинхлорид субстраты..............2700- 5700МЕ дейін (37°)
немесе 45 000 - 95 000 нмоль/(Дс • л)
Адам денесіндегі лаборагорлы мәліметтердің...
539
ПИГМЕНТТЕР
Иендрашек бойынша жалпы билирубнн..........8,5 - 20,5 мкмоль/л
Байланысқан билнрубнн............ 0 - 5,1 мкмоль/л
Байланыспаған билирубин ........... 16,5 мкмоль/л -ге дейін
ҚАННЬЩ ¥Ю ЖӘНЕ ФИБРИНОЛИЗ ЖҮЙЕСІ
Қанның ұю уақыты:
венозды......
капиллярлы.................
Қансырау уақыты............
Тромбоэластографн я:
реакцня уақыты (К).........
коагуляцня уақыты (К)......
максимальді амплнтудасы (МА)
........................... 5-10 мин
басталуы: 30сек-2мин
аяқталуы: 3-5 мин
........... 4 мни кеп емес
...........................5-7 мнн
.3—7 мин
..........25-55 мм
Плазманың рекальцйфнкацня уақыты 60 -120 сек
Цитратты плазманың гепарннге тұрактылығы 10-16мин
75% адамдарда.............................. 10-14 мин
90% адамдарда .....................................10-16 мин
Оксалатты плазманың гепарннге тұрақтылығы...........7 -15 мин
Плазманың протаминсульфатқа тұрақтылығы ..............7-9 сек
Плазманың протромбинді (тромбопластннді)
уақыты.............................индекс 90 -105 % немесе 12 - 20 сек
Капиллярлы қанның протромбинді
(тромбопластинді) уақыты.................индекс 93 -107 %
Антнтромбннді белсенділігі................................90-110 %
Протромбннді қабылдауы....................................80-100 %
Плазманың фибринолитикалық белсенділігі.....................3-4 сағ
Плазма фибриногені (салмақтық әдіс) ................. 200 - 400 мг%
немесе 2 - 4 г/л (СИ)
Плазма фнбриногені (коллориметриялық әдіс)..................... 250 - 300 мг%
немесе 2,5 - 3,0 г/л (СИ)
Плазма фибриногені (Руттенберг бойынша)............ 8-13 мг/мл
немесе 8-13 г/л (СИ)
Плазманың В - фнбриногені..................... аныкталмайды
Фибринолиздеуші фактор (ХПІ)......................40 - 50 бірлік
Тромбопластнн генерациясының тесті (плазманың,
тромбоцнттердіц, сарысудың) .........................7-12 сек
540
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
II фактордыц (протромбиннің) концентрациясы............85 -110 %
V фактордың (проакцелериннің) концентрациясы...........85-110 %
VIII фактордыц концентрациясы..........................80-100 %
X фактордыц концентрациясы.............................60 -130 %
VII фактордың концентрациясы...........................65-135 %
Фибрин деградациясының өнімдері теріс реакция
Жартылай белсендендірілген тромбопластннді уақыт.......35 - 50 сек
Плазмадағы фибрнн-мономердің еритін кешендері.....0Д5 - 0,47бірлік
Тромбоциттердің адгезивтігі.............................25 - 55 %
АФД ынталануы кезіндегі агрегация уақыты..............75 -195 сек
Дезагрегация уақыты »...»».....»......................45 -175 сек
Тромбоцнттердің агрегациясы.............................10-60 сек
Капиллярлардың резистенттілігі *••«•*•«*****•***•• 1 мм -ге дейінгі петехиялар,
саны 10 -нан көп емес
ДЕНЕ БЕТШІҢ АУДАНЫ
ерлерде.........................................».....». 18 000 см2
әйелдерде.........................16 000 см2
ДЕНЕ БӨЛІКТЕРІНІҢ АУДАНЫ («тоғыздық» ережесі)
Бас пен мойын 9 %
Қолдар (әрқайсысы 9% -дан)..................................18 %
оныц ішінде алақаны мен саусақтары..............................1 %
Аяқтар (әрқайсысы 18% -дан)............................... 36 %
Дененің алдыңғы жағы........................................18 %
Дененің артқы жағы.............................................18 %
Бұтаралық.......................................................1 %
/
НЕГІЗГІАЛМАСУ - тыныштық жағдайында дененіц энергетикалық
кажеттілігі. Дене бетінің ауданымен корреляцняланады.
Тәуліктік энергия шығынын есептеу (Гаррнс - Венедикт тецдеуі):
Әйелдерге - 65,5+ [9,6 • салмағы (кг)] + [1,8 • бойы (см)] - [4,7 • жасы].
Ерлерге - 65 + [13,7 • салмағы (кг)] + [5 • бойы (см)] - [6,8 • жасы (жылы)].
БАҚЫЛАУ ТЕСТТЕРІМЕН ЕСЕПТЕРДЩ ЖАУАБЫ
Ітарау. ХИРУРГИЯ ТАРИХЫ.
1 -В;2-О;3-С;4-А;5-С;6-А; 7-А;8-А;9-С; Ю-А,О.
ІП таряу. АСЕПТИКА ЖӘНЕ АНТИСЕПТИКА.
1 - А;2-А;3-А;4-В; 5-В;6-С;7-А, В, Е;8-В;9-А; 10-А, В, О, Е;
11 - Е; 12-В; 13-В; 14-В; 15-В, О, Е; 16-А,С; 17-А,В,С,Е; 18-А,В, О, Е;
19 - В, О; 20 - О, Е; 21 - А, В, С, Е; 22 - А, В, С, О; 23 - С; 24 - А, С, 0; 25 - А, С,
Ц Е; 26 - С, О, Е; 27 - С, А, В, 0, Е; 28 - В, С; 29 -А, В, С.
V тярау. ХИРУРГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫ ТЕКСЕРУ.
I - В; 2-В; 3-С; 4-0; 5-С;6-Е; 7-С; 8-С; 9-В; 10-С; 11 -С; 12-0,
Е; 13-А; 14-А; 15-С; 16-0; 17-0; 18-А; 19-С; 20-0; 21 - В; 22 - А, С, 0;
23 - В, Е; 24 - С, И, Е; 25 - В, С; 26 - А, В, С; 27 - А, В, С, О, Е; 28 - С; 29 - С;
30 - А, В, С; 31 - О, Е; 32 - В; 33 - А; 34 - А; 35 - В, О.
УІтарау. ДЕСМУРГИЯ.
1 -С; 2-0; 3-Е; 4-0; 5-0; 6-В, О, Е; 7-Е;8-Е;9-В; 10-В, Е;
11 - дәкелі орағышты салғанда қателік жіберілді, түйінді жараның үстінен
салуға болмайды; 12 - «қолғап» тәрізді таңғышты салу керек.
13 - алғашқы көмек: плевра қуысына ауаның енуін доғару үшін, қолда бар
кез-келген затпен кеуде торындағы тесікті жауып қою керек, содан кейін шокқа
қарсы шаралар жүргізілуі тиіс.
14 - «оң жақ бұғананың сыныгы», Дезо таңғышын салу керек.
15 — Дезо таңғышымен бекітіледі.
16-А,С, Е; 17-А,С,0,Е.
УІІтарау. ҚАНСЫРАУ.
1 - В, С, О, Е; 2 - А, В, Е; 3 - А, С, О; 4-А, С, Е; 5-В, С, 0;6-В, 0;7-А;
8-В;9-С; 10-В; 11 -С; 12-С; 13-А, О; 14-0; 15-А,С, Е; 16-В; 17-В, О;
18 - С; 19 - С, 0, Е; 20 - Е; 21 - С; 22 - С; 23 - Е; 24 - А; 25 - Е; 26 - О; 27 - С;
28 - С; 29 - В; 30 - О; 31 - В; 32 - В; 33 - В; 34 - В; 35 - О.
VIII, IX тарау. ҚАН Қ¥Ю ЖӘНЕ ПЛАЗМА АЛМАСТЫРУШЫ ЗАТТАР
1 -О; 2- А; 3 -С; 4-С; 5 -Е; 6-О; 7-В; 8-Е; 9-В; 10-А, В; 11 - А, В,
Е; 12-В, О, Е; 13-А, В, И; 14-С, О; 15-А; 16-А; 17-А, Е; 18-С; 19-А,В;
20-0; 21 -А, В,С;22-В; 23-А, О; 24-Е; 25-С; 26-В, Е; 27-С, И; 28-В,С,
0; 29-С;30-О.
Хтарау. ЖАНСЫЗДАНДЫРУ.
1 -В; 2-А; 3 -В; 4-А; 5-С; 6-О; 7-С; 8-С; 9-А, В, С; 10-В; 11 - А,
В,С, 0; 12-С; ІЗ-А, В, О; 14-В,С, О; 15-А, И; 16-А,С, О; 17-А, В; 18-0;
19 - науқаста жүректің қызметі тоқтады, реанимация шараларын жүргізу
керек: дефибрилляция, адреналинді венаға енгізу.
542
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
20 - жаңа мұздатылған плазманы, эритроцитгі массаны құю керек.
21 - А, В, О; 22 - А, В, С, О, Е; 23 - А, В, С, О, Е; 24 - С; 25 - О.
XI тарау. ЖЕДЕЛ ЖАҒДАЙЛАР. РЕАНИМАЦИЯ ЖӘНЕ ҚАРҚЫНДЫ
ЕМДЕУ ТУРАЛЫ ТҮСІНІК.
1 - 2- I); 3-С;4-С; 5- А, О, Е;6-А, В, С; 7-В, С, Э; 8- А, В, С, О;
9-А, С, О; 10-В,С, Е.
XII тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ОПЕРАЦИЯ. ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАҒЫ
ЖӘНЕ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІКЕЗЕНДЕР.
I - В, С; 2 - С; 3 - В, С; 4 - В; 5 - Е; 6 - А, В; 7 - О; 8 - А; 9 - В; 10 - В;
11 -А,С, Е; 12-А.
XIII тарау. ЖАРАҚАТТЫҚ ЗАҚЫМДАЛУЛАРДЫҢ ДИАГНОСТИКА-
СЫ МЕН ЕМІ.
1 - А, В, С; 2 - А, В, О, Е; 3 - С; 4 - А, С, Е; 5 - В, О, Е; 6 - А, Э, Е; 7 - А, В,
С, □; 8- А, В, Е; 9 - А, Э; 10 — □, Е; 11 — А, С, О; 12- В; 13 - Е ; 14- А; 15 - С;
16-Е; 17-А, В;
18 - Бас миының соғылуы. Бас миының шайқалуы. Бас миының мыжылуы.
19 - Бас сүйегінің негізінің сынығы.
20 - Төсүстілік медиастинотомия жасау.
БУЫННЫҢШЫҒУЫ МЕН СЫНЫҚТАР.
1 - С; 2 - О; 3 - С; 4 - С; 5 - В; 6 - А, С, О, Е; 7 - В , О; 8 - В, С, Э, Е; 9 - А,
В, С, Е; 10 - А, С, □, Е; 11 - А, С, О, Е; 12 - А, С, 0, Е; 13 - А, В, С, О; 14 - А, В, Э,
Е; 15-А,С, □, Е; 16-С; 17-А; 18-А; 19 - А; 20 - А; 21 - А; 22-А;23-А.
ЖАРАЛАР.
1 - Е; 2 - В; 3 - А, С, О; 4 - В; 5 - С; 6 - В; 7 - Е; 8 - А, С, П; 9 - С, Э, Е;
10-А, С, 0, Е; 11 - С, О; 12-А,С, О, Е; 13-А, В, О; 14-А, В, С, О; 15-В,С;
16 - С; 17 - А, В, Е; 18 - А, В; 19 - А, В; 20 - А, В, Е; 21 - Е; 22 - 23 - В, С;
24 - А, С, Е; 25 - В; 26 - В; 27 - В, С, П, Е; 28 - В; 29 - В; 30 - В; 31 - В; 32 - А.
КҮЙІКТЕР, ЭЛЕКТРОЖАРАҚАТ, ҮСІКТЕР
1 - О; 2 - С; 3 - А; 4 - С; 5 - А; 6-С; 7-С; 8-А;9-О,Е; 10-А, Е; 11 - В;
12-А, В,С, Е; 13-А, С, Е; 14-0, Е; 15-А, С, О.
XIV тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ИНФЕКЦИЯНЫҢ ЖАЛПЫ СҮРАҚТАРЫ
1 - науқасты ауруханаға жатқызу керек. Төсектік тәртіп, белсенді
антибиотикотерапия, антикоагулянттар, плазма, антистафилококкты гамма-глобулин
тағайындалады. Сыздауықтың айналасындағы теріні 70% этил спиртімен өңдеу
керек. Құрамында антибиотик бар майлы таңғыштар салу қажет. Сыздауық өздігінен
жарылса, орталық өліеттенген білікті пинцентпен ақырындап алып тастау керек.
Бақылау тесттері мен есептердің жауабы
543
2 - консервагивті емнің нәтиже бермеуі, оперативті емдеудің көрсеткіші болып
табылады. Карбункулды крест тәрізді тілікпен кесіп, өліеттенген тІндерді алып
тастайды, сөйтіп сутегінің асқын тотығымен, фурациллин ерітіндісімен шайып,
натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісіне малынған турундалармен таңады.
3 - науқаста асқынбаған гидраденит. Емдеуді терінің осы аймағының
тазалауынан бастау қажет: түктерді қыру, теріні спиртпен немесе йодонатпен өңдеу.
Сосын, синтомицинді эмульсиямен таңғыштар салынады. Бастапқы сатыда
антибиотиктермен новокаинді қоршау және УЖЖжақсы нәтиже береді. Гидраденит
абсцесстенсе, қабыну ошағын тіледі.
4 - науқаста оң қолының II саусақаралық аймақтың флегмонасы бар. Оған
оперативті ем қажет. Жергілікті немесе жалпы жасыздандырумен алақан бетімен
саусақаралық аймақты тілу және қол ұшының сыртында контрапертура жасау керек.
Ұқыпты тазалап, жараға дренаждар орнатылады, содан кейін, қол ұшының сыртына
гипсті лонгета салынады.
5 - науқаста сол жақ бөкседе инъекциядан кейінгі абцессті болжауға болады.
Диагнозды нақтылау үшін, жуан инемен пункция жасалады. ІріңдіктІ операциялық
жолмен тіліп, қуысты антисептиктермен жуады, сөйтіп жараға ИаСІ гипертониялық
ерітіндісіне малынған таңғыштар қойылады жәнежараға протеолиттік ферменттер
себіледі. Содан кейін, консервативті ем тағайындалады.
6 - науқаста операциядан кейін паротит дамыды. Емі: әсері кең спектрлі
антибиотикгерді қолдану; ауыз қуысын фурациллин ерітіндісімен жиі шаю; шықшыт
безінің өзегін ақырындап шаю (бұл процедураны тіс дәрігері жасау керек);
инфильтрат аймағына антибиотиктер мен протеолиттік ферменттердің
ионогальванизациясы; жартылай спиртті немесе 10-20% димексид ерітіндісімен
инфильтрат аймағына компресстер қою. Консервативті ем 3-4 күннің ішінде көмек
бермесе, онда оперативті ем жүргізу қажет.
7 - науқаста лимфаденитпен асқынған, іріңді ретромаммарлы мастит.
Диагнозды дәлелдеу үшін, жуан инемен пункция жасау керек. Алынған іріңді
микрофлорағажәне антибиотиктерге сезімталдыққа тексеру керек. Уақытөткізбей
тамырішілік наркозбен іріңді тіліп ашады, жараны шайып, дренаждарды орнатады.
Содан кейін, консервативті ем тағайындалады. Сүтті сауып тастау керек. Оны
нәрестеге пастеризациялап немесе қайнатып беру керек.
8 - науқаста оң балтырдың буллезді тілмесі. Әйелді инфекциялық аурухананың
боксталған палатасына жатқызу қажет. Емі: төсектік тәртіп, антибиотиктер
(пенициллин тобының), сульфаниламидтер тағайындалады, жергілікті - құрғақ
асептикалық таңғыш; ультракүлгін сәулелерімен субэритемді мөлшерде
сәулелендіру.
9 - алғашқы диагнозбен келісуге болмайды. Науқаста жедел оң жақты
ишиоректальді іріңді парапроктит. Диагнозды нақтылау үшін, жуан инемен пункция
жасалады. Операция орындалады - іріңдікті тіліп ашу. Жараны антисептикалық
ерітінділермен жуып, өліеттенген тіндерді кесіп алады, содан кейін дренаждар
орнатылады. Операциядан кейін, консервативті ем тағайындалады.
10 - науқаста құрсақ қуысындағы қуысты ағзаның жарылуынан дамыған
жедел перитонит. Бірақ операция туралы сұрақ шешілгенше, оған наркотиктер
544
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
енгізуге, ішіне суық немесе жылу қоюға болмайды. Себебі, аурудың клиникалық
көрінісін басып тастап, жедел операцияны жасауды кешіктіруі мүмкін. Науқасты
дереу емдеу мекемесіне тасымалдау керек.
11 - асқазанның ойық-жарасы тесіліп, жедел перитонитпен асқынған.
Госпитализацияға дейін, оған жалпы қан және зәр талдауын, іштің жалпы
рентгенографиясын (диафрагманыңастында бос газды анықтау үшін) жасау қажет,
керек болса ФЭГДС жүргізіледі.
12 - науқаста оң қолдың II саусағының теріастылық күбірткесі, іріңдеу
кезеңінде. Іріңді тіліп ашып, жараға резеңкелі жолақтар орнатылады,
антибиотикотерапия тағайындалады, жараны күнделіктІ таңу керек.
13 - науқаста сол қолдың I саусағының тырнақастылық күбірткесі. Операция
жасау керек - тырнақды зақымдалған аймақгың үстінен сына тәрізді кесіп, іріңді,
бөгде затты, өлІеттенген тіндерді алып тастайды.
14 - науқаста сол қолдың II саусағының проксимальді бунақаралық буынының
буындық күбірткесі. Рентгенологиялық зергтеу жүргізіледі. Операция орындала-
ды - буынды тіліп ашу, іріңді шығару, өліетгенген тіндерді кесу, антисептиктермен
жуу, резеңкелі жолақтарды орнату. Операциядан кейін, гипсті лонгета салынады.
Егер буынның деструкциясы анықталса, сүйектердің буындық беттерінің
резекциясы жасалады. Содан кейін, консервативті ем тағайындалады.
15 - В; 16 - А, В, С; 17 - В, С, Е; 18 - А, С; 19 - А, В, С, О; 20 - А, С, О;
21 - О; 22 - А, С, О, Е; 23 - О; 24 - А, С; 25 - А, В, С, О.
XV таряу. СҮЙЕКТЕР МЕН БУЫНДАРДЫҢ ТУБЕРКУЛЕЗІ.
1 - мұндай клиникалық көріністен науқаста оң жақ сандағы ақпалы
абсцесспен асқынған, бел-кеуде омыртқаларының туберкулезді спондилитін
болжауға болады. Диагнозды дәледеу үшін, ең бірінші омыртқаның бел-кеуде
бөлімінің рентгенографиясын жасау керек.
2 - аурудың анамнезін, жарақаттың сипатын ескере отырып, алдымен
туберкулезді спондилиттің нәтижесінде дамыған кеуде омыртқасының
патологиялық компрессионды сынығы туралы ойлау керек.
3 - хирург дәлелденбеген диагнозбен пункция жасады, бұл үрдісті тоқтатуға
көмекгеспейді. Ең алдымен, жамбас-сан буыны мен өкпені рентгенге түсіру керек
еді. Ал диагноз дәлелденгенде, науқасты «Тізе асты ойығына ақпалы абсцесспен
асқынған жамбас-сан буынының туберкулезі», - деген диагнозбен ауруханаға
емделуге жіберу керек.
4 - науқаста өкпе мен оң жақ ортан жіліктің патологиялық сынықпен асқынған
туберкулезі. Наукасқа анальгетиктерді енгізіп, иммобилизациялық таңғыш салып,
травматология бөліміне жатқызу керек.
5 - В; 6 - А; 7 - А, С, О, Е; 8 - А, В, О, Е; 9 - А, В, С, О; 10 - Е; 11 - А, В, С,
О; 12-С; 13-А; 14-С,В; 15-А,С,О, Е; 16-А,В,С, Е; 17-В; 18-А,В, С, Е;
19-0; 20-С.
Бақылау тесттері мен есептердің жауабы
545
XVI тарау. АЯҚ-ҚОЛДАРДЫҢ ЛИМФА ЖӘНЕ ҚАН АЙНАЛЫМ
ЖЕТІСПЕУШІЛІГЬ
1 - А, В, С, О; 2 - В, О, Е; 3 - О; 4 - А, С, Е; 5 - А, В, С, О; 6 - А, В, Е; 7 - А,
С, Е; 8-В, О, Е;9-С, Е; 10-А, В, Е; 11 - А, В, О, Е; 12-В, О; 13-В; 14-С;
15 - А, В, С, Е;
16 - науқаста облитерациялық эндартериит, операция жасау керек- екі жақтық
бел симпатэктомиясы және 1 саусактың некрэктомиясы.
17 - науқаста сан артериясының тромбоэмболиясы, қан тамыр бөліміне
жатқызып, шұғыл операция жасау керек - тромбэмболэктомия.
ӨЛІЕТТЕНУ, ОЙЫҚ - ЖАРАЛАР, ЖЫЛАНКӨЗДЕР, ОЙЫ ЛУЛАР.
1 - Е; 2-Е; 3 - Е; 4-С; 5-С; 6-О; 7-А, В, С, О;8-А, В,С, Е;9-А,С, О,
Е; 10 - А, С, О, Е; 11 - А, В, Ц Е; 12 - А, В, С, О; 13 - П, Е; 14 - А, С, О, Е;
15 - науқаста сол жақ аяқ ұшының ылғал гангренасы. Жалпы жағдайы
интоксикацияның салдарынан ауыр болғандықтан, қажетті мөлшерде
сұйықтықтарды парентеральді енғізу керек; жүрек гликозидтерІ, витаминдер,
диуретиктер, антибиотикгер тағайындалады. Сіреспеге қарсы шұғыл алдын-алу
шаралары жүргізіледі. Өмірлік көрсеткішпен аяқтың ампутациясы орындалады.
16 - науқаста қан айналымының бұзылыстарымен асқынган аяқтың
веналарының варикозды ауруы бар. Бұл сирақгың трофикалық ойық-жарасының
дамуына себепші болды. Науқас міндетті түрде төсектік тәртіп сақтауы тиіс,
зақымдалған аяққа эластикалық орағыш салынып, оиы көтеріңкі қалыпта
орналастырады. Протеолиттік ферменттермен, гипертониялық ерітінділермен,
антисептиктермен, майлармен жараны таңады, физиоем тагайындалады. Жара
толық тазарып, грануляциялық тін түзілгенде операция орындалады - егер терең
веналардың өткізгіштігі бұзылмаса, флебэктомия (варикозды кеңейген веналарды
кесіп алу) және ойық-жараға тері пластикасы орындалады.
17 - науқаста ойылу дамуы мүмкін. Оның алдын-алу үшін, төсектің
қатпарларын тегістеп отыру керек, науқасты белсенді жүргізу (тәулігіне 8-10 рет
орналасу қалпын өзгерту) қажет, сегізкөз аймағына үрленген резеңкелі шеңбер
қойылады, күнделікгі 2-3 рет зақымдалуы мүмкін аймақтарды сабынды сумен жуып,
құрғатып алады, содан кейін камфорлы спиртпен, арақпен немесе әтір сумен сүртеді.
Жергілікті УЖЖ-ем және ультракүлгін сәулелері (субэритемді мөлшерде)
тағайындалады.
XVII тарау. ІСПСТЕР.
1 -В, С;2-С, О, Е; 3-С; 4-В; 5-С; 6-А, В, О, Е;7-А, В;8-С,Е;9-О;
10-А, В, С; 11 -С; 12-А; 13-А,В, С, О, Е; 14-А, Е; 15-С; 16-В, С, О; 17-А;
18-А.
XVIII таряу. ХИРУРГИЯЛЫҚ ПАРАЗИТАРЛЫ АУРУЛАР.
1 - А; 2 - А; 3 - В; 4-Е; 5 - Е; 6-Е; 7-Е; 8 - А, С; 9 - Е; 10-А; 11 - О, Е;
12-А, Е; 13-А, В,С, О, Е;14-А, С, О; 15-В; 16-В; 17-С; 18-А, В, О.
546
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX гарау. ДАМУ АҚАУЛАРЫ.
1 -А, В, С, П; 2-А, В, О, Е; 3 - Е; 4-А; 5 - А, В, С, Е;6-А;7-А, В, О, Е;
8-А, С, П, Е;9-В, С, О, Е; 10-А,С, О, Е; 11 - А, В,С, Е; 12-А,С, О, Е; 13-В,
С, О, Е; 14-А, В,С,Е; 15-С; 16-В; 17-А, В, С, Е; 18-0; 19-0.
XX тарау. ПЛАСТИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯ.
1 - иығына қан тоқгатаггын бұрауды салып, қансырауды уақытша тоқтату;
тұқылга асептикалық таңғыш салу; анальгетиктерді енгізу керек. Қолдың кесілген
бөлігін залалсыз дәкемен орап, целлофан қапшыққасалады да, мұзбен басып қояды.
Науқасты қан тамырлар микрохирургиясы орталыгына жеткізу керек. Тасымалдау
кезінде жедел-жәрдем көлігінде шокқа қарсы ем жүргізілуі тиіс.
2 -сан артериясыныңосындай кемістігінде қан айналымын қалпына келтіру
үшін, үлкен теріастылық венаның сегментін кесіп алып, аударады да, аутовенозды
тамырлық пластиканы жасайды. Егер сіз бұндай операцияны істей алмайтын
болсаңыз, тамырды уақытша шунттап, ангиохирургты шақыруыңыз керек.
3 - бұл жагдайда ең тиімді әдіс итальяндық терілік пластика болып табылады
- «құрсақтан қол ұшына».
4-бұл жағдайдатефлонды гофрирленген тамырлық протезбен (эксплантация)
немесе үлкен теріастылық венаның аударылған сегментімен тамырды айналмалы
(қосымша) жолмен шунттауға болады.
5-А;6-В,С, О; 7-В; 8-Е; 9-С; 10-0; 11-В; 12-0; 13-С; 14-А,С,
О, Е; 15-А, В, С, О.
547
ӘДЕБИЕТТЕРДІҢ ТІЗІМІ
1. Алиев М.А., Ордабеков С.О. Осложненный эхинококкоз органов
брюшной полости - Алматы, 1996.
2. Гологорский В.А. Альтернативы переливания крови в хирургии - М.,
1999.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия - М., 1993,1997,2003.
4. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии - М., 1987.
5. Ерюхин И.А.. Хирургия в вопросах и ответах - Санкт-Петербург -
Москва - Харьков - Минск, 1999.
6. Заликина Л.С. Общий уход за больными - М., 1984.
7. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия - Петрозаводск, 1999.
8. Кузин М.И., Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция - М., 1981.
9. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии - Москва, 1985.
10. Куіушев Ф.Х., Либов А.С., Волков П.Т., Мичурин Н.В. Учение о
повязках - М., 1974.
11. Қасенов Т.С., Дурманов Қ.Д. Жалпы хирургия - Алматы, 1992.
12. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы
по общей хирургии - Минск, 1998.
13. Рычагов Г.П. Общая хирургия - Минск, 2002.
14. Петров С.В. Общая хирургия - Санкт-Петербург, 2002.
15. Стручков В.И. Хирургическая инфекция - М., 1991.
УДК 378(075.8):617
ББК 54.5 Я 7
Д 86
Дұрманов Қ.Д.
Д 86 Жалпы хирургия: Оқулық. - Алматы, 2006. - 548 бет, суреттер.
18ВМ 9965-779-15-5
Пікір жазғандар:
Р.Т. Тәжімұратов - Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік медицина академиясының жалпы
хирургия кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымының докторы, профессор.
С.И. Ботабаев - Семей Мемлекеттік медицина академиясының жалпы хирургия
кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымының докторы, профессор.
Құрастыруға қатысқаи:
Бақтияр Мырзашұлы Бекішев - С.Д. Асфендияров атындағы Қаз¥МУ жалпы
хирургия, анестезиология және реаниматология кафедрасының доценті, м.ғ.к.
Оқулық «Жалпы хирургия» пәні бойынша бекітілген бірыңғай бағдарламаға сәйкес және
соңғы ғылыми жетістіктерді есепке ала отырып жазылған. Онда асептика, антисептика,
жансыздандыру, қан құю, жалпы хирургиялық жәрдемді және алғашқы көрсетілетін көмекті
ұйымдастыру, сондай-ақ әртүрлі хирургиялық аурулар мен жарақаттарға диагноз қою және
емдеу мәселелері толық қамтылған.
Оқулық медицина институттарының2,3 курс студенттеріне, сонымен қатар ортабуынды
медицина қызметкерлерін даярлайтын мекемелерде хирургия пәнін оқыту үшін арналған.
ББК 54.5 Я 7
Окулық ҚэзММА жанындағы Қазақстан Республикасының медицинажоғары оқу
орындарының оқу-әдістемелік секциясының рұқсатымен баспадан шығаруға
ұсынылды (хаттама №16, «11» қыркүйек 2006 ж.).
Д 4108050000
00 (05) - 05
І8ВМ 9965-779-15-5
© Дұрманов Қ.Д., 2006
МАЗМҮНЫ
Алғысөз...........................................,..........11
Қысқартулардыңтізімі.................... ..................12
I тарау. ХИРУРГИЯ ТАРИХЫ.....................................13
Ерте және орта ғасыр хирургиясы..............................13
XIX және XX ғасыр хирургиясы.................................16
Кдзақстандағы хирургияның даму тарихы.......................22
Хирургиялық көмекті ұйымдастыру. Медициналық мекемелер және
олардың жұмысын ұйымдастыру. Емдеу-сауықгыру мекемелерінің
негізгі түрлері және олардың жұмыс істеу қағидалары.........28
Бақылау тесттері............................................32
Птарау. ДӘРІГЕРЛІК ДЕОНТОЛ ОГИЯ.............................34
Дәрігер және қоғам..........................................35
Дәрігер мен науқас..........................................36
Дәрігердің әріптестерімен, ортажәне кіші медицина
қызметкерлерімен өзара қарым-қатынасы.......................38
Штарау. АСЕПТИКА ЖӘНЕ АНТИСЕПТИКА...........................41
Асептика....................................................41
Операциялық жараның инфицирлену көздері мен жолдары.........41
Ауа-тамшылы инфекцияныңжұғуыныңалдын-алу....................42
Жанасу инфекциясыныңалдын-алу шаралары......................45
Залалсыздандырудыңжалпы қағидалары..........................45
Залалсыздандыру алдындағы дайындық..........................46
Залалсыздандыруға дайындап орналастыру.................... 47
Залалсыздандыру.............................................48
Залалсыздандырудың физикалық әдістері.......................48
Залалсыздандырудың химиялық әдістері...................... 50
Хирургиялық құрал-саймандарды залалсыздандыру................51
Таңғыш затгар мен операциялықжапқыштарды залалсыздандыру....52
Заттардың залалсыздығын тексеру әдістері....................53
Залалсызданған заттарды сақгау..............................53
Хирургтың қолын өңдеу................................... 54
Операциялық алаңды өңдеу....................................56
Имплантациялық инфекцияның алдын-алу........................57
Антисептика............................................... 58
Механикалық антисептика.....................................58
Физикалықантисептика........................................59
Химиялықантисептика.........................................59
4
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Мазмұны
Биологиялық антисептика..................................... 63
Бақылау тестгері мен есептер.......*.........................66
IV тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫҢ КҮТІМІ.
ХИРУРГИЯЛЫҚІС-ҚИМЫЛДАРДЫҢОРЫНДАЛУ ТӘСІЛІ.....................71
Науқастың күтімі және оның маңызы............................71
Науқастың күтімін ұйымдастыру................................72
Науқас күтімініңдеонтологиялықаспектілері....................73
Науқасты санитарлықөңдеуден өткізу...........................76
Науқастарды тасымалдау.......................................77
Хирургиялықбалімніңжұмысын ұйымдастыру.......................78
Аурухананыңтазалықтәртібі мен оның маңызы....................80
Науқастың орналасу қалпы мен функциональді төсектің құрылысы.82
Төсекті дайындау. Төсек орын мен іш киімді ауыстыру..........83
Науқастарды тамақтандыру.....................................84
Емдіктамақгандырудыңнегізгі қағидалары.......................84
Операция жасалған науқастарды тамақгандыру...................87
Науқастарды тамақгандыру және оны ұйымдастыру................91
Жасанды тамақгандыру.........................................92
Клизманы жасаутәсілі.........................................94
Қуыққа сүңгі түтікті енгізу тәсілі...........................97
V тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫ ТЕКСЕРУ.....................99
Сырқатнаманы жазу әдістемесі.................................99
Науқасты тексеру............................................102
Параклиникалықзергтеу әдістері..............................104
Академ иялық сырқатнаманың жобасы...........................106
Бақылау тесттері мен есептер................................107
VI тарау. ДЕСМУРГИЯ.........................................113
Таңутәртібі.................................................115
Таңғыштардың түрлері........................................115
Жарақаттың орналасуына байланысты таңғыштардыңтүрлері.......120
Түтікгі-эластикалық орағыштан жасалагын таңғыш..............123
Бақылау тестгері мен есептер................................125
VII тарау. ҚАНСЫРАУЛАР......................................128
Жіктелуі....................................................128
Жедел қан жоғалтудың патогенезі.............................131
Жоғалған қанның көлемін анықгау.............................132
Жедел қансыраудың клиникасы мен диагностикасы...............133
Қансырауды тоқгату әдістері.................................137
Қансырауды уақытша тоқтаіу әдістері.........................137
Мазмұны
5
Қансырауды біржалата тоқгату әдістері........................141
Механикалық әдістер........................................ 142
Физикал ық әдістер...........................................143
Химиялық әдістер.............................................144
Биологиялық әдістер..........................................145
Қосарланған әдістер..........................................146
Жедел қан жоғалтуды емдеу....................................147
Бақылау тестгері мен есептер....................... ........148
VIII тарау. ҚАНҚҮЮ......................................... 155
Қанның көздері...............................................157
Құиылған қанныңәсерету механизмі.............................158
Негізгі гемотрансфузиялық орталар............................159
Қан топтары мен резус-факторды анықгау.......................161
Кдн топтарын АВО жүйесімен анықтау...........................162
Резус-факторды анықтау әдістері..............................167
Қан құюәдістері..............................................168
Қан құюдың негізгі тәсілдері.................................171
Қан құю кезінде дәрігердің іс-әрекетгері мен олардың орындалу тәртібі ....173
Қан құю кезінде кездесетін реакциялар мен асқынулар..........178
ІХтарау. ПЛАЗМА АЛМАСТЫРУШЫ ЗАТТАР...........................184
Плазма алмастырушы загтардың жіктелуі........................184
Гемодинамикалық әсер көрсететін плазма алмастырушы ерітінділер.185
Дезинтоксикациялық әсер көрсететін плазма алмастырушы ерітінділер.... 187
Парентеральді қоректенуге арналған заттар....................187
Су-тұзды және қышқыл-сілтілі тепе-теңдікті ретгейтін затгар..190
Оттегіні тасымалдаушылар.....................................191
Кешенді әсер ететін плазма алмастырушы ерітінділер...........191
Оксиэтилкрахмал негізіндегі плазмаалмастырушы ерітінділер....192
Плазма алмастырушы ерітінділерді құю кезінде дәрігердің
іс-әрекеттері мен олардыңорындалутәртібі.....................192
Бақылау тесттері мен есептер.................................195
Хтарау. ЖАНСЫЗДАНДЫРУ....................................... 201
Наркоздыңтеориялары..........................................201
Наркоздыңтүрлері........................................... 202
Ингаляциялықнаркоздыңтүрлері.................................202
Ингаляциялық наркозды жүргізу әдістері.......................202
Премедикация.................................................204
Қдзіргі кездежүргізілетін наркоз.............................206
Наркоздыңсатылары............................................206
Кеңірдекке интубация жасау тәсілі............................207
Ояну сатысының асқынулары....................................208
6
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Мазмұны
Жергілікті анестезия.........................................209
Новокаиннің әсері............................................212
Новокаинді қорашу (бөгет)....................................213
Новокаинді қоршаудың негізгі түрлері.........................213
Қоршауды жасаудың қарсы көрсеткіштері.......................217
Бақылау тесттері мен есептер................................218
XI тарау. ЖЕДЕЛ ЖАҒДАЙЛАР. РЕАНИМАЦИЯ ЖӘНЕ
ҚАРҚЫНДЫ ЕМДЕУ ТУРАЛЫ ТҮСППК................................222
Есінен тану.................................................222
Жарақаттық шок..............................................222
Жарақатгық шоктың патогенезі................................224
Клиникалық көрінісі....................................... 226
Жарақатгықшокты емдеу.......................................227
Терминальді жағдайлар.......................................229
Реанимация..................................................229
Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру..............230
Жасанды тыныс алдыру........................................231
Жүректің массажы............................................233
Реанимациядан кейінгі ауру..................................237
Қарқынды емдеу..............................................238
Бақылау тесттері мен есептер................................240
ХП тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ОПЕРАЦИЯ. ОПЕРАЦИЯ
АЛДЫНДАҒЫ ЖӘНЕ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІКЕЗЕНДЕР..................242
Операциялардыңжіктелуі......................................242
Хирургиялықоперация.........................................244
Операция алдындағы кезең....................................245
Операция жасаудың көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштері.....245
Операция мен наркоздың қауіптілік дәрежесі..................247
Операциядан кейінгі кезең...................................248
Су тепе-теңдІгінің бүзылуының клиникалықбелгілері...........250
Дененің гидратациясы кезІндегі орталық венозды
қысымның көрсеткіші....................................... 252
Катаболикалық фаза..........................................254
Кері даму фазасы............................................255
Анаболикалық фаза....................................... 255
Ішектіңоперациядан кейінгі парезі...........................255
Жараныңасқынулары...........................................255
Бақылау тестгері мен есептер................................257
XIII тарау. ЖАРАҚАТТЫҚ ЗАҚЫМДАЛУЛАРДЫҢ
ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ЕМІ.......................................259
Жұмсақ тіндердің жарақаттық зақымдалуларының
диагностикасы мен емі.......................................259
Мазмұны
7
¥зақ қысылу синдромы.........................................262
Бастыңжарақагтары............................................264
Кеудеторы мен оныцағзаларыныңжарақагтары................... 267
Іштіңжабықжарақаты...........................................271
\шастары аргындағы кеңістхкағзаларыныңжабықжарақаггары.......212
Бақылау тесттері мен есептер.................................274
Буынның шығуы................................................278
Жіктелуі.....................................................278
Буынның шығуының клиникасы мен диагностикасы.................280
Буынның шыгуын емдеу.........................................281
Сынықгар.....................................................286
Сынықтардыңжікгелуі..........................................286
Сынықгыңтұгасып бітуі........................................289
Сынықгардың клиникасы мен диагностикасы......................290
Сыныктарды емдеу........................................... 291
Сүйек сынғанда кездесетін асқынулар..........................300
Бақылау тесттері мен есептер...........,.....................302
Жаралар.................................................... 307
Жаралардыңжіктелуі...........................................307
Жара үрдісіне дененің жалпы және жергілІкті әсері............307
Жара үрдісінің даму кезеңдері................................309
Клиникалық көрінісі..........................................311
Емі..........................................................313
Жараның іріңдеуі........................................................ 314
Бақылау тесттері мен есептер.............................................316
Күйіктер, электрожарақат, үсікгер........................................322
Күйік..........................................................322
Күйік жарасының морфологиялықжәне клиникалық көрінісі
..........325
Күйікауруы..................................................326
Күйікте көрсетілетін алғашқы көмек.............................327
Күйік жарасының емІ........................................ 328
Химиялық күйікгер...........................................329
Электрожарақат..............................................331
Үсік...................................................... 333
Клиникалық көрінісі мен диагностикасы...........................333
Траншеялықаяқ...................................................335
Үсіктіңемі......................................................336
Бақылау тестгері................................................338
XIV тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ИНФЕКЦИЯНЫҢ ЖАЛПЫ
СҮРАҚГАРЫ............................................. 341
Жұмсақтіндердіңжергілікгі ірІңді инфекциясы...............344
Сыздауық..................................................344
Карбункул (шиқан).........................................346
8
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Мазмұны
Флегмона.....................................................348
Абсцесс......................................................349
Гидраденит...................................................351
Мастиг.......................................................351
Парапроктит..................................................354
Жедел тромбофлебит....................................... 355
Паротит......................................................356
Тілме........................................................357
Эризипелоңд..................................................358
Лимфаденит...................................................359
Лимфангиит...................................................359
Сүйек пен буындардың іріңді инфекциясы.......................360
Остеомиелит..................................................360
Іріңці артрит................................................366
Қол ұшының күбірткесі мен флегмонасы.........................367
Күбіртке.................................................. 370
Қол ұшының флегмонасы............:...........................376
Серозды куыстардың іріңді аурулары...........................381
Іріңці плеврит............................................. 381
Іріңді перикардит............................................384
Перитонит....................................................385
Сепсис.......................................................394
Жіктелуі........................................................395
Сепсистің патогенезі............................................396
Сепсистің клиникалық көрінісі...................................399
Сепсистіңемі....................................................401
Жедел ерекше хирургиялық инфекция...............................403
Этиологиясы мен патогенезі...................................404
Жіктелуі.....................................................405
Клиникалық көрінісі..........................................405
Анаэробты инфекцияныңемі.....................................407
Шірікгі инфекция.............................................407
Сіреспе......................................................408
Бақылау тестгері мен есептер..................................410
XV тарау. СҮЙЕКТЕР МЕН БУЫНДАРДЫҢ ТУБЕРКУЛЕЗІ..................415
Туберкулезді коксит пен гонит..................................416
Туберкулезді спондилит.........................................419
Сүйектер мен буындардың туберкулезін емдеу.....................420
Бақылау тестгері мен есептер...................................422
Мазмұны
9
XVI тарау. АЯҚ-ҚОЛДАРДЫҢ ЛИМФА ЖӘНЕ ҚАН
АЙНАЛЫМ ЖЕТІСПЕУППЛІГІ........................................426
Артериялардың сырқаты бар науқастарды зерттеу.................427
Артериялардың бітелуі.........................................431
Жедел артериялық бітелу.......................................432
Рейно ауруы...................................................434
Артериялардың облитерациялық зақымдалулары....................436
Веналарды зерттеу әдістері....................................440
Веналардың хирургиялық аурулары...............................444
Тромбофлебит пен флеботромбоздар..............................444
Варикозды ауру................................................447
Тромбоздан кейінгі ауру.......................................449
Лимфа айналымының жетіспеушілігі..............................450
Бақылау тесттері мен есептер..................................453
Өліеттену.....................................................456
Ойық-жаралар..................................................459
Жыланкөздер...................................................461
Ойылулар.................................................... 465
Бақылау тесттері мен есептер..................................467
XVII тарау. ІСІКТЕР..........................................470
Сырқаттанушылықтың кұрылымы мен өлім деңгейі..................470
Ісіктердіңэтиологиясы мен патогенезі..........................470
Ісіктің жалпы қасиеттері......................................472
Жіктелуі......................................................472
ТЫМ жіктелуІ..................................................473
Ісіктердің клиникасы мен диагностикасы........................477
Емдеудіңжалпы қағидалары......................................479
Қатерсіз ісіктІңемі...........................................480
Қатерлі ісіктіңемі............................................480
Хирургиялық ем................................................480
Сәулелік ем...................................................481
Химиялықем................................................ 482
Біріктірілген және кешенді ем.................................483
Бақылау тестгері мен есептер..................................484
XVIII тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ПАРАЗИТАРЛЫ АУРУЛАР...............487
Эхинококкоз................................................487
Альвеококкоз...............................................490
Аскаридоз..................................................491
Описторхоз.................................................492
Амебиаз....................................................492
Филяриатоздар..............................................493
Бақылау тесттері мен есептер...............................496
10
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Мазмұны
XIX таряу. ДАМУАҚАУЛАРЫ.................................499
Бетгің даму ақаулары.....................................500
Бассүйегі мен бас-миыныңдаму ақаулары....................502
Омыртқамен жұлынныңдаму ақаулары.........................504
Мойынныңдамуақаулары................................... 504
Кеуде торының даму ақаулары..............................505
Тыныс алу ағзаларының даму ақаулары......................506
Жүректіңтуабіткен ақаулары...............................508
Құрсақ пен асқазан-ішек жолы ағзаларының даму ақаулары...510
Несеп-жыныс жүйесінің даму ақаулары......................513
Аяқ-қолдың даму ақаулары.................................514
Бақылау тесттері.........................................517
ХХтарау. ПЛАСТИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯ............................520
Пластикалықхирургияныңнегіздері..........................520
Тері пластикасы..........................................522
Бос терілік пластика.....................................522
Бос емес терілік пластика................................523
Бұлшықеттердің пластикасы................................525
Сіңір мен шандырлардың пластикасы...................... 526
Сүйектердіңпластикасы....................................526
Нервтердің пластикасы....................................527
Тамырлардың пластикасы...................................527
Тіндер мен ағзалардыңтрансплантациясы....................528
Бақылау тесттері мен есептер.............................531
АДАМ ДЕНЕСЩДЕГІЛАБОРАТОРЛЫ МӘЛІМЕТТЕРДЩ
ҚАЛЫПТЫ КӨРСЕТКІШТЕРІ....................................534
БАҚЫЛАУ ТЕСТТЕРІМЕН ЕСЕПТЕРДІҢ ЖАУАБЫ....................541
ӘДЕБИЕТТЕРДЩ ТІЗІМІ......................................547
11
Кезімде гылым куып, алга умтылган,
Қамқоршы әкемдей боп жол нұсцаган,
Үстазым аруагыца бас иемін,
Жадымда ошпейтұгын ізі цалган.
Үстазым - профессор Ідірісов Акрам
Сәлімулының рухына арнадым
Автор
АЛҒЫСӨЗ
Медициналық мамандарды дайындау - қоғамдағы ең бір маңызды мәселе. Осы
мәселені шешуде оқу құралдары мен окулықтардың сапасының жоғары болуының
маңызы зор.
Медициналық ЖОО студенттеріне ұсынылып отырған жалпы хирургия
окулығы, арналған пәнніңтиптік бағдарламасына және «емдеу ісі» мамандығының
сипатына сай жазылған.
Хирургия ғылымының тұрақты дамуына байланысты жаңа мағлұматтар
жиналуда, асептика, антисептика, қан құю, жараны емдеу, хирургиялық іріңді
инфекция сияқты өзекті сұрақтары бойыншаескірген деректер жоққа шығарылып
отыр.
Әсіресе, қан құю мәселесі көптеген өзгерістерге ұшыраған. Осыған байланысты
пайдаланылып жүрген оқу құралдары қайта қаралуы тиіс.
Жалпы хирургия - хирургиялық тәртіптердің пропедевтикасы. Бұл ілімді тек
хирургтар ғана емес, барлық мамандықты дәрігерлер білуі қажет. Мұнда жоғары
деңгейде асептика мен антисептикатүсініктері берілген, хирургиялықинфекциясы,
жарақаты, қан тамырлары және онкологиялық аурулары бар науқастарды зерттеу
мен емдеудің жалпы қағидалары айтылған.
Үсынылып отырған оқулықгы және өзіндік жұмысқа арналған әдістемелік
құралдарды қолдана отырып, студенттер білімді игеруге мүмкіндік алады және
болашақ дәрігерлік еңбегіне қажетті тәжІрибелік білікгІлігін меңгередІ.
Оқулықтың әрбіртарауы студентгердің сәйкес бөлімнен алған білімін бақылауы
үшін, І-ІІІ деңгейдегі тесттердің жинағымен аяқгалады.
Оқулықга сырқатнаманы жазудыңжобасы берілген, деонтология, науқастардың
күтімі тараулары қосылған, адам ағзасының қалыпты лабораториялық көрсеткіштері
белгіленген.
Біз осы оқулықты жазуға жауапкершілік пен еңбекті өз мойнымызға алдық,
өйткені жалпы хирургия пәнін оқьпуда тәжірибеміз және қазақ тілінде жалпы
хирургия оқулығын басып шығаруда қосқан үлкен үлесіміз бар.
Оқулықтың жетіле түсуіне көмектесетін оқытушылар мен студенттердің
ескертулері болса, алдын ала алғысымызды айтамыз.
Профессор Дұрманов Қ.Д.
12
ҚЫСҚАРТЫЛҒАН СӨЗДЕРДЩ ТІЗІМІ
АБ - антитоксикалық бІрлік
АҚ - артериялық қысым
АҚШ - Америка Құрама Штаты
АММИ - Алматы Мемлекеттік медицина институты
АТҚ - аэротерапевттік қондырғылар
ГБО - гипербариялық оксигенация
ҒХО - Ғылыми Хирургиялық Орталық
ЖБХӨ - жараны біріншілік хирургиялық өңдеу
ЖЕХӨ - жараны екіншілік хирургиялық өңдеу
ЖИТС - жүре пайда болған иммунды тапшылық синдромы
ЖОО - Жоғарғы оқу орны
КСРО - Кеңес Социалистгік Республикалар Одағы
КТ - компъютерлі томография
ҚШ¥ - қан тамырішілік шашыранды ұю
овқ - орталық венапық қысым
ОНЖ - орталық нерв жүйесі
ӨЖД - өкпені жасанды демалдыру
СБТ - сүйектер мен буындардың туберкулезі
УДЗ - ультрадыбыстық зерттеу
УЖЖ - ультражоғары жиілік
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХБ - халықаралық бірлІк
хшжк - халық шаруашылығының жетістіктерінің көрмесі
цқк - циркуляциялық қанның көлемі
ЭКГ - электрокардиография
ЭТЖ - эритроциттердің тұну жылдамдығы
ЭЭГ - электроэнцефалография
Ітарау. ХИРУРГИЯ ТАРИХЫ
ЕРТЕ ЖӘНЕ ОРТА ҒАСЫР ХИРУРГИЯСЫ
Адам дүниеде пайда болғаннан бастап, хирургияның алғашқы бастамасы
қалыптасты. Қазіргі мәліметтерге қарағанда, тас ғасырда өмір сүрген адам
аңшылықга немесе күрделі физикалық жұмыс атқарғанда, көптеген жарақаттар
алған. Оныңтайпаластары оған жабық жарақаттарда, сынықтарда және жараларды
таңуда алғашқы көмекгі көрсеткен. Мысыр және Европа елдерінде жүргізілген қазба
жұмыстары нәтижесінде тас гасырда өмІр сүрген дәрігерлер бас сүйегін
(трепанация) тесу әдісін жетік білгенін дәлелдеген. Осы күнге дейін сақталған тас
пышақ көмегімен ашылған бас сүйегіндегі іздер соның дәлелі десе де болады.
Ерте ғасыр хирургиясының дамуының негізі болып, сол кездегі соғыс
нәтижесінде жарақат алғандарға алғашқы көмек көрсету болған. Қазіргі күнге дейін
жеткен, ежелгі Мысыр елінде табылған папирус қагазында адам денесін
жарақаттаған заттарды (садақ, жебе) алып тастау, оларды құрамында май, бал және
өсімдік түрлері бар - маймен емдеу туралы жазылған.
ЕжелгІ мысырлықтар таза жараны таңуда өсімдіктер шырыны сІңірілген
матаны қолданған. Ал аяқ-қол сынғанда алғашқы бекіту үшін арнайы таңғыш
қолданған, оның құрамында арнайы май болған, қатқан кезде гипске ұқсап, ағзаны
бекітетін. Сол кездің өзінде қуықтан тасты алып тастау, жас адамдарды әтекке
айналдыру үшін, кастрация жасау және аяқ-қолдың ампутациясын оперативті
жолмен жасаған. Алғашқы жансыздандыру дәрілері мысырлықтарда пайда болған.
Олар жансыздандыру мақсатымен опийді, нашаны, мандрагораны қолданған.
Ежелгі Үнді елінде медицинада хирургия саласы жоғары дәрежеде
орналасқан. Оған дәрігерлерді сол кездегі дамыған арнайы медициналық мектептер
мен университеттерде оқыту себепші болған. Осындай мектептерде оқу беделді
болып есептелген және бұл мектептің түлектері халықтың сыйы мен құрметіне
бөленген. Қансырауды тоқтату мен улы жыландар шаққанда бума (жгут) салған.
Қан ағуды сонымен қатар ыстық май, темірмен күйдіру арқылы немесе қысып
тұратын таңғышты байлаумен тоқтатқан. Хирургия саласының дамуына, сонымен
қатар, шеберлермен жасалған хирургиялық аспаптардың, пинцет, қысқыш, ара, сына
және басқа да заттардың үлесі айтарлықтай жоғары. Медицинада тіндерді
жалғайтын инелерді қолдану елеулі төңкерістерге алып келді. Хирургиялық иненің
жасалуы мен қолданылуы тігіс әдісін дамытты. Ине мен лён жібін және
жануарлардың қылынан алынған жіптер кейбір пластикалық операцияларда
(мұрынның пластикасы, жараланғандарға жұмсақ тіндердің дефектісін жоюдағы
тері пластикасы) қолданылған. Үнді хирургтарыныңжетістіктерінің дәлелі ретінде,
табиғи жолмен туа алмаған жүкггі әйелден баланы операция арқылы алғанын
жатқызуға болады. Бұл мәліметтер ерте үнді манускриптарында жазылган. Келе-
келе бұл операцияны кесарев тілуі деп атаған.
Үнді дәрігері Сушрут (б.д.д. 600 жыл) өзінің қолжазба еңбегінде көптеген
хирургиялық әдістемелік нұсқауларды қалдырған. Ол қазіргі кездегі әйгілі мәтелдің
14
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
I тарау
негізін қалаған «Хирургия - медицина ғылымының алғашқы және негізгі саласы,
ол көктен түскен құдырет пен даңқ болып табылады».
Ежелгі Грецияда хирургия аса жоғары дәрежеге жеткен. Оның даму шыңы
б.д.д. V ғасырға келеді. Бұл кезде техниканың, ғылымның, мәдениеттің шарықтау
шегі және сауданыңалыс-жақын елдермен катынасыныңжақсаратүскен кезі. Грек
ғалымдары, философтары суретшілерімен бірге грек дәрігерлері де әйгілі болатын.
Әсіресе дәрігерлер ішіндегі ең әйгілі тұлға - Гиппократ (б.д.д. 460-370 жж..), оны
медицинаның әкесі мен ғылыми хирургияның негізінің қалаушысы деп айтуға
болады. Гиппократтың санқырлылығы түрлі қорытындаларда, нүскауларда орнын
тапқан, олар ондаған ғылыми жұмыстарда жазылған. Оның көбісі эмпирикалық
тұрғыда болған және олар бірнеше ғасырдан соң озінің ғылыми дәлелдігін тапқан.
Гиппократпен хирургия саласына асептика мен антисептика тұжырымдары
енгізілмеген, бірақ оның еңбектерінде осыған ұқсас ұғымдарды табуға болады. «Ол
барлық жараны таза жара және іріңді жара деп екіге бөліп, оның әрқайсысына өз
емін қолдануды ұсынған. Қансырауды токтату үшін, сол дене бөлігін жоғары ұстауды
ұсынған. Таңғыш загтар таза матадан жасалынуы қажет. Тазажараны қолмен немесе
аспаптармен ұстауға болмайды. Іріңді жараны жуу үшін жаңбыр суын қолданған,
ол су алдын-ала қайнатылып, сүзілген болу керек», - деп жазған.
Гиппократ абсцесс, флегмона, тілме, сіреспе сиякты ауруларды емдей алған.
Бауыр абсцессі кезінде, іріңді пышақпен ашып, қыздырылған темірмен өңдеген.
Іріңді плеврит кезінде, кеуде қуысын ашып, сыртқы дренаж түтігін салған.
Гиппократ бастың трепанациясын табыспен қолданған және ол сынған кезде
«басып» тұрған сүйекті алып тастауды ұсынған. Гиппократ сол кезге дейінгі белгілі
әдістерді, сүйек пен буын шығуын емдеу, өт-тас жолы ауруларын емдеуде жетілдіре
түскен. Ол сынықта байламды құрсаумен бірге бекіткен. Қазіргі күнге дейІн
буынның шығуын емдеуде Гиппократ әдісі қолданылады.
Гиппократ алгашқылырдыц бірі болып, дәрігер тазалыкрпы сақтау және
уқыпты болу керектігін айтқан.
Гипократ анты көптеген елдерде дәрігерлердің мамандықтаңдау жолындағы
идеалы ретінде, бірнеше өзгертулер енгізу арқылы қолданылады. Ежелгі Грецияның
құлауынан кейін және Рим империясын жаулап алғаннан бір шама жыл өткененнен
кейінгі ғылым мен медицина Римға көшіріледі. Дәрігер болмаса да, II ғасырдың
басында Римде К. Цельстің медициналық еңбектері үлкен мәртебеге ие болды. К.
Цельс талантты жазушы, әрі тарихшы ретінде өзінің білім қорын архитектура,
медицина, философия, заң және әскери жұмыстар жагынан толықтыруда болды.
Оның сегіз кітабі латын тілінен, сол кезде кең таралған, грек тіліне аударылды. Ол
кез соғыс кезеңі, алғашқы көмек көрсетуде хирургтың негізгі міндеті қанды тоқтату
болды. Гемостаз болмаған жағдайда К. Цельс қансырап тұрған тамырды жіппен
тартып байлау арқылы тоқтатуды ұсынды. Медицина және хирургия туралы
трактатында ол операция жасау әдістемелерін және асқынған аурулардың белгілерІ
туралы сипаттап өтті.
Хирургия тарихы
15
К. Гален атақты рим дәрігерІ (130 - 210). Ол гылымды жетілдіруде:
жарақаттарды емдеу, дренаж орнына қола түтікгерді қолдану, қанды токтагудың
өзіндік әдісін, байлап тоқтату ғана емес, сонымен қатар, бұрау арқылы қанды
токдатуды ұсынды. Гален көптеген техникалық оперативтік ғылыми деректерді
меңгере отырып, пластикалық операциялар, оның ішінде коян еріннің коррекциясын
жасаған.
Орта ғасырларда ғылым мен медицинаның дамуында тоқырау болды.
Басқыншы шіркеулік роль, қан төгісі мен өлген адамдардың мәйітін союға тыйым
салу сияқты ұғымдар, хирургиялық операцияларды жасауға мүмкіндік бермей және
медицинаның әрі қарай жетілуіне кедергі болды. Осылардың нәтижесінде хирургия
медицинадан бөлініп, шебердің қатарынатүсті және хирургияның басты міндеттері
шеберханалар мен шаштараздарда өтілді. Бұндай жағдайларда хирургияның
ешқандай да көмек көрсете алмайтыны және де ондай жағдайлар көптеген қатігез
өтірікші адамдарға әкеліп соқтыратыны бәріне де анық.
Хирургиялық қызметгі жүргізуге рұқсат бермесе де, орга ғасырда кейбір адам-
дар хирургияны дамытуды тоқтатпаған. Шығыс елдерінде хирургиялық көмек
жоғарғы дәрежеде деп Бухара және Арабия Эмиратында есептелген. Кейбір араб
хирургтары жарақаттардың іріңдеуі ауаның ластығынан деген, сондықтан сондай
жарақаттарға этил спиртін қолданған. Сондай-ақ, қансырау кезінде де диатермо-
коагуляция қолданылған. Араб халифатының хирургтарының арасында ең белгілісі
Антилус болды. Антилустамырлардыңаневризмасы кезіндегі операцияны ұсынды.
Шығыстың философ ғалымдарының арасында ең атақгы болып, Әбу Али
Ибн Сина немесе Авиценна (980 - 1037 ж. шамасында) саналады. Жүз шақты
ғылыми жұмыстардың ішінде ең маңыздысы «Канон врачебной науки» біздің
заманымызға дейін жеткен, көптеген тілдерге аударылған, сонымен қатар орыс
тілінде аударылымдары жарық көрген. Хирургия саласында Канонның маңызды-
лығы аса зор, онда әртүрл і хирургиялық аурулардың сипаты мен трахеостомия, тасты
алу, нервтерді тігу, ісіктерді алып тастау тәріздес операциялар жазылған. Ең алғаш
сүйек сынғанда гипсты орамдардармен тартудың техникасын сипаттаған. Ави-
ценнаның«Канон врачебной науки» кітабындагы көптеген нұсқаулары дәрігерлерді
дайындауда негізгі құрал болып, жүздеген жылдар бойы қолданылып келеді.
Швейцариялық Т. Парацельс (1493 -1541) және француз Амбруаз Паре (1519-
1590) сол кездегі Европаның атақгы хирургтары болды.
Парацельстің жарақаттанғандарды емдеуде үлкен тәжірибесі болды және
әскери хирургтардың арасында оған тең келері болған жоқ. Жараларды емдеуде ол
тұтқыр ерітінділер мен әртүрлі клиникалық дәрілерді қолданды. Парацельс барлық
ауруларды емдеуде ағзаның қорғаныс күштеріне үлкен маңыз берді, өйткені ол
«табиғат ауруды өзі емдейді, дәрігердің міндеті - табиғатқа көмек беру», - деп
есептеген.
А. Паре әскери хирургиямен шұғылданған. 1552 жылы ол жарада қансырап
тұрған тамырға аспапты салуды ұсынган. Ол аспап қазіргі кезде қанды тоқтатуға
қолданылып жүрген қысқыштардың барлықтүрлерінің бастапқысы болды. А. Паре
көптеген бақылаулардың нәтижесінде, сол кезде айтылып жүрген қандай да
болмасын оқ жарасы уланған болып табылады деген ұғымды жоққа шығарды және
16
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
1 тарау
осыған байланысты жараға қайнап тұрған майды құю қажетгілігінен бас тарту керек
екендігін ұсынды. 1575 жылы А. Паре ең алғаш протезді ойлап тапқан, ол әрі акушер
бола отырып, ұрықтың бір жағынан еікнші жағына айналдыру әдісін ұсынған, ол
әдіс қазіргі кезде де акушерлермен қолданылады.
XVI ғасырда Леонардо да Винчи және Анатолий Везалийге анагомия білімдері
арқаСында көптеген ауруларды емдеуде, ғылыми тұрғыдан негіздеуге мүмкіндік
берді, ал анатомияны білу хирургиялық операцияларды жасауда негіз болды.
Медицинаның, әсіресе хирургия ілімінің дамуына М. Серветтің - кішІ, ал У. Гар-
вейдің (1628) үлкен қан айналым шеңберлерінің ашуы және А. Левенгуктың
микроскопты ойлап табуы үлкен үлесін қосты.
1719 жылы Францияда хирургияны өзінше ілім ретінде Сорбонн универ-
ситетінің медицина факультетінде хирургиядан дәрістер оқылып, дипломдалған
дәрігер-хирургтар шыға басталғаннан бастап бөлді.
Көп ұзамай (1731) Парижде Франциялық хирургиял ық академиясы ашылды.
Бұл академияның көзге түсертүлектері: Ж. Пети, Ж. Дешан, П. Дезо сияқты атақты
хирургтармен байланысты болды.
Осындай өзгерістер Ресейде де болды. I Петрдің бұйрыгымен Петербургте
1716 - 1719 жылдары Әскери және Адмиралдық госпитальдар мен хирургиялық
мектептер ашылды. Олар 1733 жылға дейін медико-хирургиялық мектептерге
айналды. Хирургияның әрі қарай дамуы 1798 жылы Петербург пен Мәскеуде медико-
хирургиялық академиялардың ашылуына әкелді. Хирургияны академияларда шетел
профессорлары оқытгы. Ресейде алғашқы хирург профессор К.И. Щенин болды.
Сол кездегі хирургияның маңызды мәселесі анатомияны игеру болып табылған.
Операциялардың көбісі мәйіттерге жасалған.
XIX ЖӘНЕ XX ҒАСЫР ХИРУРГИЯСЫ
XIX ғ. басы - өндірістік капитализмнің өрлеген кезі. Феодалдық дәстүрдің
аяқталуымен ой-шығармашылық өмірдің барлық саласында, сонымен қатар,
медицина саласында да дамыды. Ғ ылыми жаңалықтар нақты ғылымдар саласында:
тәжІрибелі медицина, қалыпты және патологиялық физиология саласында ерекше
көрініс тапты (К. Бернард, Д. Мюллер, К. Вирхов, және т.б.)
Хирургияның қарқынды дамуында мынадай жетістіктер орын алады, ол
наркоздың ашылуы және оны хирургиялықтәжірибеде жергілікті анестезиямен бірге
қолдану, хирургтың күнделікгі жұмысына асептика және антисептиканы енгізу.
Қансырау және қан тоқтату әдістерін дамыту, науқастың әрбір мүшесіне жаңа
операциялық әдістер қолдану және хирургиялық тәсілді дамыту болып табылады.
Жансыздандыру тарихы 1844 жылдан басталады, оны ағылшын тісдәрігері
X. Уэллс азот тотығын, яғни жадыратқыш газды қысқа мерзімдегі наркоз ретінде
пайдаланды, бірақ ол сәтсіз шықты: себебі жансыздану тумады. 1846 жылы
Солтүстік Америкада атақты химик Ч. Джексон мен тіс дәрігері У.Т. Мортон
эфирдің жансыздандырғыш қасиетін тапты, ал Мортон дүние жүзінде алғаш рет
эфирлі наркоз арқылы тістіңэкстракциясын орындады. Сол жылы хирург Д.Уоррен
эфир наркозын қолданып, мойынға операция жасаған, наркоз берген Мортон. Бір
Хирургия тарихы
17
жыл өткен соң ағылшын акушері Дж. Симпсон жалпы жансыздандыру үшін
хлороформды пайдаланды. 1847 жылы Н.И. Пирогов тік ішекке наркоз ретінде
эфирдіңбуын пайдаланды. Пирогов Қырым соғысы кезінде, осы наркозды 10 000
рет колданды. Хирургияның болашағы жалпы жансыздандырудың дамуымең
байланысты болды. XIX ғ. жергілікті анестезия әлі де даму үстінде болды. Бүл
жергілікті күшті анестетиктің болмауына байланысты. Новокаин тек 1905 жылы
ойлап табылды.
Сол кездегі ең үлкен жетістіктің бірі, антисептиканы енгізу болып табылды.
Бактериология және химия саласындағы сәтгі жетістіктері ағылшын хирургі Дж.
Листерге хирургия тәжірибесінде антисептика әдістерін енгізуге мүмкіндік берді.
Осы еңбегі дүние жүзіне танымал болды. Бұл әдістің негізінде антисептика ретінде
карбол кышқылын пайдалану болып табылды. Карбол қышқылымен операциялық
және таңу бөлмелерін, хирургиялық құралдарды, операциялық алаңды және
хирургтың қолын өңдеді. Ауалы инфекциямен күресу үшін, 1-5% карбол
қышқылына малынған таңғыштарды пайдаланды. Болашақта басқа да жаңа
антисептикалық заттарды іздестіру жалғаса берді. Карбол қышқылының орнын
басқа да әсерлі антисептикалық заттар басты.
Келе-келе антисептикадан асептика ілімі дами бастады. Асептиканың негізін
Н.И. Пироговтың шәкірті Э. Бергман (1836 - 1907) қалаған. Ол жапқыштардағы,
таңғыш затгардағы, хирургиялық құралдардағы микробтарды жою әдістерін ойлап
тапты. Берлинде Э. Бергман клиникасында атақты хирург К. Шиммельбуш бірлесе
отырып, асептиканың физикалық әдістерін қолданды, мысалы: жоғары температура
арқылы залалсыздандыру (ыстық су, бу, қайнату). XIX ғ. екінші жартысында
асептика қарқынды даму үстінде болды. 1890 жылы Нью-Йоркте У.С. Холстед және
1897ж. Дерпте (қазіргі Тарту) В.Г. Цеге-фон-Мантейфель хирургтың қолын және
жараны одан сақтандыру үшін, тәжірибеге өрілген жіптен және резеңкеден
жасалынған қолғаптарды енгізді. Хирургияныңтағы біржетістігіне қансырау және
оның орнын толтырудың рациональді әдістерін қолдану болып табылды. 1873 жылы
Германияда В. Эсмарх қан тоқтату мақсатында жгутты пайдалануды ұсынды.
XIX ғ. 80 - 90 жылдарында атақты хирургтар Т. Кохер, И. Микулич, Ж. Пеан
тәжірибеге қанды тоқтатуға арналған қысқыштарды енгізді. Жоғалған қанныңорнын
толтыру мақсатында қан құю әдісі қолданылды, бірақ ол барлық кезде сәтті болған
жоқ. 1901 жылы изогемагглютинация заңының ашылуы және К. Ландштейнердің
үш қан тобын бөліп көрсетуі және 1907 жылы Я. Янскийдің төртінші топты ашуы
қанды құюға мүмкіндік берді. Алғашқы кезде тікелей қан құю әдісі қолданылды,
бірақ қанныңұйып қалуынабайланысты кеңінен қолданылмады. Орыс ғалымдары
Т. Розенгарт және В. Юревич қанның ұюын тоқтату үшін, натрий цитратын
қолдануды ұсынды, онымен консервілеу қанды дайындауға мүмкіндік берді.
Гемостаз және қан құюдағы тиімді әдістер анестезия, асептика және
антисептикамен қоса хирургияның дамуына өз үлесін қосты. Оперативті техника
дами бастады, ол адам денесінІң барлық аймактарына жасауға мүмкіндік берді.
XIX ғ. аяғында Германия, Франция, Австрия және басқа елдерде атақты хирургиялық
мектептер ашылды, олар хирургиялық тәжірибенің көптеген шешілмеген
сұракдарымен шұғылдануға айналысты.
18
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
I тарау
Неміс хирургиясының негізін қалаган - ұлы хирург Лангенбек (1810-1887)
болды. Оның шәкірті Ф. Тренделенбург хирургияныңдамуынаөзінің үлесін қосты.
Сонымен қатар, оның басқа шәкірті А. Бир жұлындық анестезияны және көптеген
сүйек пластикалық операциялардың әдістерін енгізді. Осы кезде Францияда
хирургтардың Лиондағы мектебі сәтті жұмыс істеді. Оның жарқын қызметкері
Р. Лериш хирургиялық аурулардың патофизиологиялық механизмдерін және құрсақ
қолқасы мен магистральді тамырлар хирургиясыныңдамуында үлкен үлесін қосты.
Францияда, сонымен қатар, АҚШ -та түрған А. Коррель қан тамырларын тігудің
бІрнеше тәсілдерін ұсынды, осы еңбегі үшін Нобель сыйлығының иегері болды.
1881 жылы австриялық хирург Т. Бильрот алғаш рет асқазан резекциясын
сәтті жасады және абдоминальді хирургияның дамуына үлкен үлесін қосты.
Швецарияда бір топ хирургтар жұмыс істеді. 1884 жылы Р. Кренлейн алғаш
рет аппендэктомияны жасады. Т. Кохер қалқанша безі хирургиясында әдістемелік
қағидаларды ойлап тапты. Ц. Ру - жіңІшке ішектен жасалған трансплантаттан
өңешке пластика жасау тәсілінің авторы ретінде танымал болды. Ол гастро-
энтеростомия әдісін және шап жарығында пластика жасау тәсілін ұсынды.
Хирургияның кең дамуы Ресейде өріс алды. XVIII ғ. соңында, XIX ғ. басында
алғашқы хирургиялық мектептер ашылды, ол медицинаның дамуына үлкен әсер
етті. Ресейдегі алгашқы хирургиялық мектептің негізІн қалаушы Петербургтың
медико-хирургиялық академиясының профессоры И.Ф. Буш (1771 - 1843) болып
табылады. Оның «Руководство к преподаванию хирургии», - атты кітабі үш бөлімнен
тұрады. Ол көптеген жылдар бойы студенттердің және дәрігерлердің негізгі
дайындық кітабы болды. И.Ф. Буш басқарған клиникада көптеген хирургтар өсіп,
үлкен дәрежелерге жеттІ. Оның ішінде ең дарындысы И.В. Буяльский болды.
И.В. Буяльский (1789 -1866) керемет анатом, тамаша хирург, атақты суретші
болған. Ресейде кейбір операциялар (жоғарғы жактың резекциясы, ірі аневризманы
алып тастау) алғаш рет соның қатысуымен жүргізілді. Ол ойлап тапқан «Анатомо-
хирургиялық кестелер» көптеген елдерде, Германияда және Америкада қолданыс
тапты. Буяльскийдің қол астындағы заводта хирургиялық аспаптар (мысалы:
Буяльский күрекшесі) шыға бастады. Сонымен қатар, Петербургтегі суретакадемия-
сының консультанты және өзі қалаған ірі анатомиялық мұражайдың басшысы болды.
Н.И. Пирогов(1810 - 1881)-тамашахирург,өзініңкөптеген атақты еңбектері
арқылы бүкіл әлемге орыс хирургия ғылымын қош етті. Пироговтың ғылыми
жетістіктері өте көп. Микроорганизмдер ашылмай тұрып, Пирогов жаралык
инфекцияның, яғни миазмалардың бар екенін болжады. 1848 жылы ол гипстік
таңгыштарды аяқ сынған кезде және әскери жағдайларда иммобилизациялау үшін
қолдануды ұсынды. Пирогов Ресейде алғашқы болып ингаляциялық наркозды
кеңінен қолданды, тік ішектік эфирлі наркозды бірінші рет хирургиялықтәжірибеде
қолданды. Ол сүйек пластикалық операцияларды жүргізді, табанның
остеопластикалық ампутациясын ұсынды, бұл әйгілі операция қазіргі кезде де
қолданылуда. Пирогов хирургиялық анатомияның бастаушысы болып табылады.
Жаңа тәсілмен мәйіттерді мұздатып қатыру әдісін қолдана отырып, ол мәйіттерді
әртүрлі жазықтықта тіліп, осы арқылы адам тәнінің топографиялық анатомиясын
зерттеді. «Мұзды» анатомия саласындағы ізденістерінің нәтижесі ретінде, оның
Хирургия тарихы
19
атақты еңбегі «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» болып
табылды.
Әскери хирург ретінде Н.И. Пироговтың алатын орны ерекше. Оның тезисі
бойынша, соғыс жарақаттық эпидемияның ошағы болып табылады, ондағы негізгі
роль жарақаттанғандарға көмек көрсетуді ұйымдастыру. Өзінің үлкен тәжірибесінің
негізінде жарақаттанғандарды эвакуациялау және іріктеу талаптарының
жолдамасын жасады. Медициналық көмектің ұрыс аймағына жақын орналасуы,
санитар-тасымалдау тобын және хирургиялық жылжымалы госпитальдарды құру
мыңдаған жарақаттанғандардың өмірін сақтап қалды. Пироговтың ұсынысы
бойынша Севастополь ұрысы кезінде, әсіресе жарақаттанғандарға алғашқы
мамандандырылған мейірімді медбикелердің тобы үлкен көмек көрсетті. Оның
қолжазбасында жарақаттық шоктың классикалық сипаттамасы тән. Әскери-
майдандық хирургияның негізін құрушы басты жағдайлар «Әскери-майдандық
хирургияның жалпы бастауы», - деген классикалық еңбегінде сипатталды. Бұл
еңбекті ¥лы Отан соғысында Кеңес армиясының хирургтары кең көлемде қолданды.
XIX ғ. Пироговтан кейінгі кезеңде ұлы орыс хирургы Н.В. Склифосовский
болды. Ол Мәскеуде, Киевте, Петербургта хирургиялық мектептер ашты, антисеп-
тикалық әдістің үгіт-насихатшысы және қорғаушысы болды. Тамаша хирург,
Склифософский құрсақ қуысындағы мүшелерге, сүйектерге, бас миына өз
уақытында керемет операцияларды жасады. Ол Петербургтағы дәрігерлердің білімін
жетілдіру институтының құрылуына септігін тигізгендердің бірі болды.
Склифософскийдің хирургия саласындағы үлкен еңбегін ескере отырып, Мәскеудегі
жедел жәрдем ғылыми-зерттеу институтына аты берілді.
Бұл кезеңдегі хирургияның даму ерекшеліктері - өзіндік тәртіптердіңбелгілі
бір қатары құрылды және бөлініп шықты.
Ең алғаш рет урология саласы құрылды. Урологияның дамуына үлкен үлесін
қосқан ғалымдарға О. Нематон (Франция), Томпсон (Англия), Л. Диттель (Австрия)
жатады.
Ресейде урологияның дамуы С.П. Федоровтың атымен байланысты.
Урологияның дамуындаБ.Н. Хольцовтың, А.Я. Пытеляның, Л.А. Лопаткинныңжәне
т.б. сіңірген еңбектері баға жетпес.
XX ғ. басында барлық елде өндірістің дамуы жалғасты, транспортгың саны
үдемелі түрде көбейді, бұрынғыдай әсксри қимылдар жүріп жатты (БіріншІ дүние
жүзілік соғыс). Мұның бәрІ өндірістік, тұрмыстық, әскери жарақаттардың өсуіне
өз үлесін қосты. Осымен байланысты травматология және ортопедия сияқты жеке
мамандықтар бөліне бастады.
Осы бағыттың негізін салушылар батыста Ж. Мальгень, Г. Дюпюитрен,
А. Коллис; Ресейде Р.Р. Вреден, Г.И. Турнер, Н.Н. Приоров болды. Бұлардан басқа
травматология мен ортопедия жетістіктері мына хирургтармен байланысты:
Г.И. Илизаров (Қорған), В.К. Калунберз (Рига), Корж (Харьков) және т.б. Орталық
және шеткі жүйке жүйесінің ауруларын (ісіктер, жарақаттар) емдеуде және
диагностикасында өзіндік ерекшелігі болды. Нейрохирургия саласының
бастаушылары шетелдік және ресейлік ғалымдар С. Венсан, Э. Бергман, С. Элсберг,
А.И. Артюнов, А.Н. Коновалов, А.Л. Поленов болып табылады. Әсіресе, атақты
20
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
1 тарау
жеке тұлға болған Н.Н. Бурденконың орны ерекше. Ол нейрохирургияның негізін
салушы ғана емес, сонымен қатар Ұлы Отан соғысы кезінде Кеңес Армиясының
бас хирургі және КСРО ғылыми медициналық Академиясының алғашқы президенті
болды.
Қатерлі ісіктермен науқастанушылардың өсуі, қосарланған емдеу әдістерінің
қолданылуы, онкологияның медицинаның жеке саласы ретінде қалыптастауына
үлесін қосты. Ісіктерді қосарланған әдістермен емдеуде үлкен үлесін қосқан
Ф. Райс, Р. Шоун, Дж. Биттнер, П. Зильбер, П.А. Герцен, Н.Н. Петров, Н.Н. Блохин
және басқа да онкологтар.
Балалық шақта көптеген хирургиялық аурулардың дамуында өзіндік
ерекшеліктері бар. Баларға жоғары дәрежедегі көмекті көрсету үшін, жоғары оқу
орындарындабалалар хирургиясы кафедралары құрылабастады, ал емдеу мекеме-
лерінде балалар хирургиясы бөлімшелері ашыла бастады. Балалар хирургиясының
негізін қалаушыларға Т.П. Краснобаев, С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баров
(Ресей) жатады.
Жүрек-қан тамырлар хирургиясының жеке мамандық ретінде бөлінуі,
жасанды қан айналым аспабының қүрастырылуы, анестезиология мен реанимация
және көптеген пластикалық заттардың жасалуымен (протездер, клапандар, қан
тамырлар) байланысты. Атақты жүрек-қантамыр хирургтары М. Де Беки, Д. Кули,
К. Лиллихей (АҚШ), А.И. Бакулев, Ф.Г. Углов, П.А. Куприянов, А.П. Колесов,
Н.М. Амосов, Е.Н. Мешалкин, В.М. Бураковский, А.В. Покровский (Ресей),
А.М. Марцикявичус, Ю.Н. Бредикис (Литва) болды.
Үлкен емдеу мекемелерінде және ғылыми орталыктарда өкпе хирургиясы
дами бастады. Оның тууы және дамуы Р. Ниссен, Э. Грэм, Л .К. Богуш, В.И. Стручков,
М.И. Перельман және Ф.Г. Угловтың аттарымен байланысты.
Тағы да хирургия тарихының үшінші кезеңінІң жетістігі, проктология
саласының құрылуы болып табылды. Жіңішке ішек пен тоқ ішек ауруларымен
науқастанган адамдардың санының өсуіне байланысты, проктологияның жеке
мамандықболып шығуына ықпал етгі. Проктологияның құрылуы мен дамуына үлес
қосқан, баға жетпес ғалымдар: В. Майлс, Дж. Метьюс, А. Гартман, А.Н. Рыжих,
А.М. Аминев, В.Д. Федоров.
Арнайы хирургиялық қызметгің дамуымен қатар абдоминальді, пластикалық,
іріңді және жедел хирургия дамыды. Осы хирургия бөлімдерінің дамуына үлкен
үлес қосқан бүкіл әлемге атағы шыққан, әскери-майдан хирургы - А.В. Вишневский,
нейрохирургия саласындағы білікті маман. Оның негІзгі еңбегі жергілікті инфильт-
ративті және өткізгіштік анестезияны ойлап табу және оларды ауылдық амбулато-
риялардан бастап арнайы клиникаларға дейінгі емдеу мекемелеріне енгізу болып
табылады. С.И. Спасокукоцкий ең алғашқы болып, Ресейде асқазан-ішек және
торакальді хирургияның негізін салды. Қазіргі уақыттың өзінде оның монографиясы
«Өкпе мен плевраның іріңді ауруларының хирургиясы» қолданылады.
И.И. Греков абдоминальді хирургия саласының білікті маманы болды. Ол
проктологияның дамуына, ішектің түйілуі кезінде жасалынатын операцияларды
жетілдіруге үлкен үлесін қосты. Көп жылдар бойы «Вестник хирургии», - атты
журналдың редакторы болды. Қазіргі таңда бұл журнал соның атында.
Хирургия тарихы
21
С.С. Юдин ас-қорыту жолының мүшелеріне жасалынатын операциялардың
білгірі және баға бермес орындаушысы ретінде танымйл болды. Оның «Этюды
желудочной хирургии», - деген кітабы көптеген хирургтардың қол астында
пайдаланатын оқулық монографиясы болып табылады.
В.Ф. Войно-Ясенецкий іріңді септикалық хирургияның негізін қалаушылар-
дың бірі. Оның үлкен тәжірибесі «Очерки гнойной хирургии», - атты кітабында
көрініс тапты.
Жалпы хирургия мен оның арнайы түрлерінде ажырамас байланыс бар, олар
бірін-бірі толықтырады, ал жаңа емдеу әдістерінің пайда болуы денсаулықты
сақтауда үлкен үлесін қосады.
Хирургия дамуы тарихта, даму мезгілдерінде тәжірибесі қазіргі таңда бастау
алуда. Ең бірінші реконструктивтІ және қалпыиа келтіруші бағыттыр дамиды.
Реконструктивті және қалпына келтіруші құрсақ қуысы операцияларында үлкен
үлес қосушыларға Ц. Ру, Финстерер, Б.В. Петровский, В.С. Маят, В.С. Савельев,
М.И. Кузин, В.Д. Федоров, П.Н. Напалков, А.А. Шалимов, А.А. Линберг жатады.
Ағзасақгаушы тенденциясы хирургиямен бірге дамуда. Қүрсақ қуысының
ағзаларын сақтаушы операциялар ойланыстырылуда. Оның негізін К.Латарже,
Н. Холле, М.И. Кузин, А.А. Шалимов салды. Осы қағидаға микрохирургия саласы
негізгі бағыт беруде.
Бұрынырақ көптеген хирургтардың қолы жетпеген арнайы құрал саймандар
жинағы, операциялық микроскоптар және прецизионды техника көмегімен
реконструктивті және қалпына келтіру операциялары жасалынды. Микрохирур-
гияның негізін қалаушы хирургтар Дж. Якобсон, Б.В. Петровский, В.С. Крылов
және т.б. болып табылады.
Тағы бір ерекшелік - хирургиядан трансплантология саласы өзінше бөлініп
шықты. Ағзалар мен тіндердің трансплантациясы және жекеленген операциялық
жетістіктер XX ғ. басында енгізіліп, жүз жылдықтың екінші жартысында
тәжірибелікжүзеге асырылды. Қазіргі уақытта Ресейде ағзалар трансплантациясы
В.И. Шумаков басқаруындағы орталықта жоғары деңгейде жетілген.
1967 жылы Оңтүстік Африкада К. Бернард ең бірінші болып, жүрек
трансплантациясын жасап, бүкіл әлемге танымал хирург болды. Соңғы он
жылдықтарда жүректің трансплантациясы мыңдаған сәтті операциялардың
жасалуына негізделген.
Көптеген апробациялықтәжірибелерден кейін, клиникағабауыр транспланта-
циясы кірді. Ресейде бауыр трансплантациясының негізін қалаушы В.К. Ерами-
шанцев болып табылады.
Тағы да бір хирургияның қарқынды дамығын саласының бірі - эндоскопиялық
хирургия. Қазіргі медициналық мүмкіншіліктерге байланысты талшықты оптикалық
бейнеаспаптар және мониторлармен сәйкестендірілген көптеген кіші жарақатгық
операциялар жасалуда. Лапаро- және торакоскопиялық әдістердІң көмегімен лапаро-
және торакотомияға бармай-ақ, көптеген құрсақ және кеуде қуысының ағзаларын
алып тастауға болады. Әрине, бұл эндоскопиялық операциялар келешектегі жүз
жылдықта хирургияда мәнді орын алары анық.
Сонымен, қазіргі хирургия қарқынды дамуда және ғылыми-техникалық
прогресстің дамуына байланысты одан әрі дами түспек.
22
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
I тарау
ҚАЗАҚСТАНДАҒЫ ХИРУРГШ
і:і
ЯҢДАМУ ТАРИХЫ
Мындаған жылдар және ғасырлар бойы Қасақстанның кең байтақ жерінде
халыққа медициналық көмекті негізінен бақсылар, тәуіптер, балгерлер көрсетіп
келген.
Қазактардыңденсаулық сақтау, өмірі, тіршілігі, мәдениеті туралы мағлұматты
XIX ғ. аяғы мен XX ғ. бас кезінде жазған орыс ғалымдары: Э. Эверсман;
С.А. Яроцкий, С. Чукчин, Войткевич, А.Я. Яглин, В. Богословский, А.Ф. Рейн-
польскийдің мақалалары мен енбектерінен табуға болады. Бұл жұмыстардан
байқалатыны, қазақтар көздің іріңдсп қабынуын, сүтке пияздың шырынын қосып
емдссс, уланып қалған кезде жануардың қанымен, окпенің туберкулезін жылқының
сүтімен (қымызбен) емдеген.
Өсімдіктерден даярлаған дәрілерді тіршілІк қабілетін және жалпы жағдайын
жақсарту үшін, сондай-ақ Ішектен ас өтпей қалған кезде пайдаланған. Күкірттің
препаратын сүйек аурулары мен буынның қабынуы кезінде қолданған. Тері аурула-
рын минералды сумен және батпақты жағумен емдеген. Сүйек сынығын сынық-
шылар сынған сүйектің ұштарын сипап отырып, бір-біріне келтіріп, одан кейін,
түйе жүнімен сынған мүшені қозғалыссыз жағдайға келтіріп емдеген. Кейбір
жағдайда ағаш таңғыштарды пайдаланып, ірі қараның терісінен кесілген белдік-
шелермен таңған. Гипертониялықауру кезінде қан ағызу әдісін кеңінен пайдаланған.
Үлдарды сүндетке отырғызу кезіндегі қансырауды киіздің күлімен күйдіріп тоқтатқан.
Босанатын әйел керілген арқанға етбетінен жатқан, ал толғақ келген кезде
екі әйел арқанды төмен қарай таріу арқылы, баланың шығуына көмектескен. Қазақ
әйелдерінің осындай әдіспен босануы туралы 1899 жылы Киевте өткен акушер-
гинекологтардың съезінде И.С. Колбасенко баяндады. Бұл әдіске жоғары бағаны
гөрағалық еткен профессор Г.Е. Рейн берді.
Қазақ жерінде алғаш рет маманданған медициналық кәмекті Россиялық
дәрігер Александр Андреевич Сергачев көрсеткен (1832). Бірнеше жыл өткен соң,
дәрігер Василий Евланов 15 төсектік аурухана ашқан.
1867 - 1868 жылдары Қазақстан жерінде аймақтық дәрігерлер, фельдшерлер,
акушерлер жұмыс істеді. Оларға жалақы төлеуді патша үкіметі қамтамасыз етгі.
1880 жылы Омскідегі фельдшерлік мектепті 5 қазақ бітірді. 1917 жылы жоғары
медициналық білімі бар 23 қазақ болды, олардың кейбіреулері: С.Д. Асфендияров,
Х.Х. Досмухамедов, А. Көтібаров, Д. Кусепкалиев, А.Ю. Ниязов, Т. Қасаболатов,
М.М. Шамбаловтар Қазақстандағы Кеңестік денсаулықсақгау құрылысынабелсенді
түрде қатысты.
1917 жылы Қазақстанда 5млн. бООмың адам тұратын. Оларға 244 дәрігер,
393 фельдшер және акушер қызмет көрсеткен. Бұл кезде 98 аурухана жұмыс Істеп
тұрған. Қазақ КСР -ң тұңғыш денсаулық сақтау министрі болып 1919 ж. дәрігер
Ольга Николаевна Шишкина тағайындалса, ал 1920 жылдан Михаил Сергеевич
Шамов болды.
Мемлекетгіңтынымсыз қамқоршылығыныңарқасындабалатууы артып, өлім
азайды. СоныңарқасындаҚазақстанныңтұрғындары 1938 жылы 16,5%, 1940жылы
19,5% артқан. Республика маман тапшылығын сезінді. Сондыктан да 1931 жылы
Алматыда медициналық институт ашылып, 1935-1940 жылдарда 10 медицина
Хирургия тарихы
23
гылымының докторы еңбек еткен және 19 адам медицина ғылымының кандидаты
атағын алу үшін, диссертациялық жұмыс даярлады.
Көптеген дәрігерлер, соның ішінде хирургтар Ұлы Отан соғысының дала-
сында белсенді еңбек етті. Соғыстан кейінгі жылдарда М.И. Брякин, Т.П. Денягина,
А.С. Идрисов, А.Б. Даиров, Г.Е. Вознесенскийлер белгілі ғалымдарға айналды және
медициналық оқу орындарында хирургиялық пәндерден дәріс берді.
Қазақстанның ірі қалаларында медициналық институттар ашылды: Қараған-
дыда (1950), Семейде (1953), Ақмолада (1967), Шымкентте (1980), ал 1986 жылы
Түркістан университетінде медицина факультеті құрылды.
Облыстық орталықтардағы хирургиялық бөлімдерде, аудандық және бөлімдік
ауруханаларда көптеген хирургтар еңбек етті. Олар әртүрлі көлемдегі және күрделі
түрдегі жедел де, жоспарлы операцияларды жасады. Маманданған хирургиялық
көмектер пайда болды.
Алматы Мемлекеттік медицина институтында 1934 жылы жалпы хирургия
кафедрасы ұйымдастырылды. Бұл кафедраның меңгерушісі болып профессор
А.Н. Сызғанов сайланған. Кафедра тез арада Қазақстандағы хирургиялық ойдың
орталығына айналды. А.Н. Сызғановтың басшылығымен ғылыми зерттеулер
жүргізіліп, облыстық орталықтармен байланыс жасалды, ғылыми хабарламалар
тыңдалып, жекелеген авторлардың жұмысына қорытындылар жасалды, аса
бағалылары республикалық және бүкілодақтық басылымдарда жарық көрді.
А.Н. Сызғанов кафедраны 1963 жылға дейін басқарды.
Қазақстан ғалымдарының жетістіктері бүкіл Ксңес Одағының хирургтарының
қажетіне жараса, Кеңес Одағының хирургтарыныңжетістіктері Қазақстанның емдеу
мекемелеріне тез арада енгізіліп отырды. КСРО -дағы хирургтардың өзара қарым-
қатынасы, гылыми ойлардың құндылығын арттыруға әкелді және хирургияның
тарихына көптеген жарқын беттер жазды.
Александр Николаевич Сызғанов (1896 -1980) -
құрсақ қу ысының жедел түрдегі ауруларын хирургиял ық
емдеу тәсілдерімен және гематологиялық мәселелермен
айналысты. Ол Республикадағы қан құю станциясын
ашудың белсендісі болды, эндемиялық жемсаумен
жаппай зақымданудың себебін түсіндіру үшІн көптеген
гылыми экспедициялар ұйымдастырған. Оның ұсынысы
бойынша мемлекет жоспарлы түрде йодталған тұзбен шИ^^^ЯБЯш
елді қамтамасыз етуді ұйымдастырды, ал мектептерде
«йодтық» алдын-алу шаралары жүргізіле басталды, бұл
эндемиялық жемсаумен ауруды тез арада төмендетті.
Кафедрадағы педагогикалық жұмысты жалғастырушы,
алғашқы аспиранттардың бірі, профессор, құрметті
академик Сулейменов Арғын Арғынұлы болды. Ол ЯМИВИВИ^Я^ВИІ
кафедрада кандидатгық диссертация қорғады және 1952 жылдан 1960 жылға дейін
кафедра доценті болып жұмыс істеді. Кейін медицина ғылымының докторы,
профессор бола тұрып, АММИ -ң оқу ісінің проректоры болып жұмыс атқарды.
Соңында онкология институтының директоры болды.
24
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
I тарау
1945 жылы ғылым Академиясының қарамағында клиникалық және
экспериментальді хирургия институты ашылып, оның директоры А.Н. Сызғанов
тағайындалды, ол институтты 1975 жылға дейін басқарды.
А.Н. Сызғановтың басшылығымен институт ұжымы ауылшаруашылық
жұмысшылары мен өндіріс орындарының жұмысшыларының алған
жарақатгарының асқынуының алдын алу мен емдеу мәселесімен айналысты.
Институттың қызметкерлері - жарақаттанудан іріңді асқынудың алдын алу
мақсатында іріңді қуысты 1-3% йодтың сулы ерітіндісімен және натрийдІң
тиосульфатымен өңдеудің ерекше әдісін жасады.
1956 жылы А.Н. Сызғановтың басшылығымен институтта, республикада
алғаш рет экспериментальді қатерлі ісікгің лабораториясы мен онкологиял ық сектор
ашылды, ал 1960 жылы сектордың негізінде онкология мен радиологияныңҒылыми
Зерттеу Институты ашылды. Институтта қатерлі ісікпен зақымданған өңештің
резекциясынан кейін, өңеш-асқазан анастомозын салудың ерекше гәсілі жасалды.
Экспериментте ұлпаішілік терапияда радиоактивті затты пайдаланудың ерекше
тәсілі де жасалды. Қатерлі ісіктердің жаппай алдын-алудың әдістемесін жасауға
мүмкіндік беретін канцерогенездің физиологиялық теориясы жасалды.
1949 жылы А.Н. Сызғанов алғаш рет Қазақстанда өкпеге операция жасап,
1956 жылы кеуде хирургиясы бөлімін ашты. Оның басшылығымен туберкулезге
қарсы диспансер ашылып, кейін туберкулездан Ғылыми Зерттеу Институты
құрылды. Алғаш рет биіктаулы жағдайда (Каменское плато санаторийінде) өкпе
туберкулезінде операция жасап емдеу, кеңінен пайдаланыла бастады. Институттың
ғылыми қызметкерлері сүйек-буын және шеткі лимфа түйіндерінің туберкулезін
емдеуде хирургиялық әдісті қолданды.
Қазақстанда 1958 жылы институттың құрамында, тұңғыш рет, жүрек
хирургиясы бөлімі ашылды. Жүрекке алғаш операция жасаған да А.Н. Сызганов
болды. Бөлімде митральді комиссуротомия, бітпей қалған артерияның ағыс жолын
жабу әдісі енгізілді. А.Н. Сызғановтың басшылығымен ультракүлгін сәуленің
эсеріне ұшыраған қанды, «тоқ қанды» құюды бастады.
А.Н. Сызғановтың тікелей қатысуымен институтта қан тамырларының,
қалқанша бездің ауруларын зерттейтін бөлімдер құрылды, анестезиология мен
реанимация және медициналық радиология лабораториялары ашылды.
А.Н. Сызғановтың редакциясымен институттың 16 томдық еңбегі, 10
монография, 900 -дей ғылыми мақалалар жарық көрді. Оның басшылығымен 17
цокторлық және 73 кандидаттық диссертация қорғалды.
А.Н. Сызғановтан кейін, клиникалық және экспериментальді хирургия
ғылыми-зертгеу институтының директоры болып, 1975 - 1980 жылдары Гавриил
Кирилович Ткаченко (1922 -1980) қызмет етті. Оның енгізгені: Филатов бойынша
өсіндіні пайдаланып, тері пластикасын жасау тәсілі; Тирше тәсілімен терінің
зақымдалған жерін пластикалық алмастырудың варианты; тромбоэмболиямен
аяқтың көк тамырының ауруын емдеу кезінде сүйек арқылы жансыздандыру
мүмкіндігін; бронхтың кесілген жерін тігу тәсілін; рентген сәулесінің бақылауымен
бөтен денені алып тастау үшін криптоскопты құрастырды; ашық сүйек сынуы
Хирургия тарихы
25
кезіндегі жараны біріншілікөңдеу тәсілін енгізді. Ол ұсынып қана қоймай, сондай-
ақ күйген өңешті емдеу кезінде, өңештің тарылган жерін кеңейту әдісін енгізді,
миастения және шашыранды склероз кезінде айыршық безін алып тастау
операциясының әдістемесін жасады. 1978 жылы институтта оның басшылық
етуімен гемодиализ және өлген адамның бүйрегін трансплантациялау бөлімі
ашылды. Г.К. Ткаченко - 100 -ден аса ғылыми-тәжірибелік жұмыстардың авторы.
Оның басшылығымен 20 кандидаттық диссертация қорғалды.
А.Н. Сызғановтан кейін, 20 жыл бойы (1963 -1983)
емдеу факультетінің жалпы хирургия кафедрасын
Қожахмет Шуақұлы Шуақовбасқарды. Ол кафедраны
басқарар алдында, 1956 - 1963 жылдары Семейдің
мемлекеттік медицина институтының ректоры, әрі
госпитальдіқ хирургия кафедрасының негізін қалаушы
және меңгерушісі болған. Сол жылдары кафедра қызмет-
керлері өндірістік және ауылшаруашылық зақым-
дануының алдын-алу және емдеу мәселелерімен
айналысқан. Ол 13 ғылым кандидатын, 1 медицина
ғылымының докторын дайындаған, 4 монография, 97
ғылыми мақалалар жариялаған, оның бәрі хирургиялық
операциялар мен зақымдану мәселелеріне арналған.
Бала емдеу факультетінің жалпы хирургия кафедрасына Алмағамбет
Бекішұлы Даировбасшылық еткен (1971-1987). Ол және оның шәкірттері тірек-
қимыл аппаратының бруцеллезбен ауру проблемасын зерттеп қана қоймай, сондай-
ақ ішекке жасалған операцияның организмнің жалпы жағдайына әсері мен донор
қанының маңызы туралы зертгеу жүргізген. Кафедра меңгерушісі болғанға дейін
1957 жылдан 1963 жылдарғадейін А.Б. Даиров жаңа ашылған Ақгөбе медициналық
институтының бірінші ректоры бола жүріп, жалпы хирургия кафедрасын басқарған.
А.Б. Даировтың 3 монографиясы, 60 ғылыми жұмысы жарық көрген.
1983 жылдан 1988 жылға дейін кафедра меңгерушісі болып, Валентин Лукнч
Головачев істеді.
1988 жылдан бастап кафедра меңгерушісі болып, Қалыбай Дұрманұлы
Дұрманов қызметатқарып келеді. Кафедрада әртүрлі жылдарда қызмет істегендер:
Идрисов Акрам Сәлімүлы, Касенов Төлеутай Сармантайұлы сияқты профессорлар
болды. Кафедра қызметкерлері лазер сәулесін өт жолының хирургиясында, мастит
пен остеомиелитте пайдалану мәселесімен айналысуда. Сондай-ақ экологиялық
мәселелер де зерттелуде, соның ішінде хирургиялық патолоғияның туындауына
фосфордың әсері, Арал теңізінен қашықтаған сайын өт қапшығындағы
конкременттердің химиялық құрамының өзгерісі мен өңештің қатерлі ісік алды
аурулары зерттелуде. Қ.Д. Дұрмановтың 150 -ден астам ғылыми еңбектері басылып,
жарық көрген. Қазіргі таңда, оның басқаруымен кафедраның қызметкерлерімен 2
докторлықжәне 19 кандидаттық д^іссерзаш^^^^^дьі.
26
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
I тарау
1980 жылдан бастап клиникалық және экспе-
риментальді хирургия институтын белгілі ғалым,
дарынды хирург, профессор, ҚР ҒА академигі,
Қазақстан Республикасының Мемлекеттік сыйлы-
ғының лауреаты, Халықаралық хирургтар ассо-
циациясының мүшесі, Халық Қаһарманы Орденінің
иегері Мұхтар Алиұлы Алиев басқарады.
М.А. Алиев абдоминальді және торакальді хирургия
мәселесіне көп көңіл бөледі.
Ол өңештің, асқазанның, 12-елі ішектің, бауыр
мен өт шыгару жолдарының, ұйқы безі мен айыршық
безінің хирургиясымен байланысты. Бұл мәселеде
қазір белгілі профессорлар, М.А. Алиевтің шәкіртгері:
Ш.Ш. Жураев, М.А. Сейсембаев, Ж.А. Досқалиев, Б.Б. Баймаханов еңбек етуде.
Осылармен қатар, А.Н. Сызғанов атындағы Ғылыми Хирургиялық Орталықтың
басқа да ғалымдары біріге отырып, өңештің тесілген жараларының емдеу жолын
табумен қатар, ол әдістерді жетілдіре отырып, асқазан мен өңештің қосарланған
жарақаттарының емдеу әдісін, асқазанның резекциясының және ваготомияның
әртүрлі тәсілдерін, лазерлік скальпелді пайдалана отырып, асқазан мен өңешке қайта
және реконструктивті операцияларды, асқазан-ішек жолына эндоскопиялық
операцияларды жасауды енгізіп жетілдірген. А.Н. Сызғанов атындағы ҒХО -та
бауырдың ауруларында, сарғаюмен асқынған өт-тас ауруларында,
холецистэктомиядан кейінгі синдромдарда өт жолдары мен ұйқы безінің
реконструктивті операцияларында бұрынғы хирургиялық емдеу тәсілдері
жетілдірілуде. Лазердің көмегімен бауырдың эхинококкозы кезіндегі қалатын
қуысты жою әдісін жетілдіруде. Тұңғыш рет республикада плазмалық скальпель,
криогенді тәсіл мен лазерлік әдісті қосып пайдалану қолданылуда. Ультрадыбыстың
бақылауымен пункциялық дренирлеу әдісі, бауырдың құрт емес қапшықтарын
емдеуде қолданылып жүр, бауырдың атипиялық және секторальді резекциялары
жасалынады. Лапароскопиялық тәсілмен жарықты тілу, аппендэктомия, айыршық
безінің, аналық бездердің, бүйрек үстіндегі без бен өкпенің қапшықтарын алып
тастау қолданылады.
М.А. Алиевтің жеке басының қатысуымен лапароскопиялық тәсіл Астанада,
Шымкенте, Ақтауда, Ақтөбеде, Талдықорғанда, Жезқазғанда, Таразда, Өскемен мен
Семейде енгізілген. А.Н. Сызғанов атындағы ҒХО алғашқы рет созылмалы
панкреатитте ұйқы безінің аутотрансплантациясы тәсілі жасалып, клиникаға
ендірілген. Қазақстанда тұңғыш рет фетальді гепатоциттерді трансплантациялау
2000 жылы М.А. Алиев жасаған. Осы уақыттан бастап, созылмалы диффузды бауыр
ауруына шалдыққан 231 науқасқа жасушалар трансплантациясы жасалған.
М.А.Алиев және оның шәкірттері ғылыми зерттеулерін жалғастыруда. Ағзалар
трансплантациясы орталығы, қазіргі кездебауыр,ұйқыбезініңжасушаларын бездің
сегменттеріне трансплантациясын жетілдіруде.
Хирургия тарихы
27
А.Н. Сызғанов атындағы ҒХО -ңұжымының көпжылдықғылыми зертгеуінің
нәтижесі 57 еңбектер жинағында және 48 монографияда баяндалған. Қорғалған
диссертациялар: 49 - медицина гылымының докторы, 229 - медицина ғылымының
кандидаты атағына. Орталықжәне республикалық, сондай-ақ шетел баспаларынан
2000-нан астам мақалажарық көрген. 120 жаңалыққаавторлық куәлік пен патенттер
алынған. Орталықгың қызметкерлері ғылыми жаңалықгары үшін, КСЮ -ң ХШЖК -ң
(ВДНХ) 24 медалін, халықаралық және Қазақстанның ХШЖК -ң 48 дипломын алған.
М.А. Алиевтіңжетекшілікетуімен 70 докгорлық, 81 кандидаттық диссертация
қорғалған. 490 ғылыми жұмыс 35 монография баспадан шыққан, 74 жаңалыққа
авторлық куәлік пен патент алынған.
М.А. Алиев Халқаралық хирургтар ассоциациясының, медициналық
ғылымдардың Бвропалық Халықаралық Академиясының, Нью-Йорктың ғылым
Академиясының, информатика Академиясының мүшесі болып табылады. Ол
Солтүстік Каролина штатының хирургтар қоғамының құрметті мүшесі, Балтимор
(АҚШ) қаласының құрметті азаматы, Кентукки (АҚШ) штатының құрметті
полковнигі, Европалық гастро-гепатологтар қоғамының мүшесі, Қызыл Крест және
Қызыл Жарты ай қогамының атқару комитетінің мүшесі. Ол Қазақстанда ЖИТС -
пен күресу және алдын-алу қоғамдық комитетін құрды, Қазақстан Респубпикасының
Медициналық Ғылым Академиясының Президенті.
Қазақстан РеспубликасыныңҒылыми Академиясының Академигі, медицина
ғылымының докторы, профессор Мұхтар Алиұлы Алиевке 1998 жылы ең жоғарғы
«Халық қаһарманы» атагы беріліп, ерекше белгі - Алтын Жұлдыз тағылды.
Қазақстанда ересектер хирургиясымен қатар,
балалар хирургиясы да дамыды. Қазақстанның
балалар хирургтары бұрынғы Кеңес Одағының
хирургиялық мектептерінің дәстүрін жалғастырып
қана қоймай, оны дамытты да. Осы бағытта
балалар хирургиярының ғылыми негізін қалаушы
медицина ғылымдарының докторы, профессор,
академик Камал Саруарұлы Ормантаев болды.
1968 жылдан бастап Қаз¥МУ балалар хирургиясы
кафедрасының меңгерушісі болып келеді. Оның
басқаруымен 11 докторлық, 110 кандидаттық
диссертация қорғалды.
Ол ғылым мен техника саласы бойынша ҚР
мемлекеттік сыйлығының лауреаты, 2000 және
2003 жылдары «Жыл дәрігері» атағына ие болды.
Ғылымға қосқан үлесі үшІн 2004 жылы «Тарлан» сыйлығын иеленді.
28
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
[тарау
Қазақстан медицинасының дамуына және
біріншілік медико-санитарлық көмекту көрсетуде
Бүкілодақтық Денсаулықсақгау Ұйымының ¥лы
Алматылық декларациясының жүзеге асуына
үлкен үлесін қосқан - медицина ғылымдарының
докторы, профессор, академик Төрегелді
Шарманұлы Шарманов болып табылады. Ол
1971 - 1972 жылдары ҚР денсаулық сақтау
министрі қызметін атқарды. Т.Ш. Шарманов 1973
жылы КСРО Медицина Ғылым Академиясының
тағамтану институтының Қазақстандағы
филиалын ашып, кейіннен ол Қазақ тағамтану
институтына айналды, биохимия, иммунология,
физиологиялық тамақтану, сондай-ақ диетопрофилактика және диетотерапия
бойынша Орталық Азия республикалары мен Қазақстанда үлкен ауқымды
мәселелерді қамтып, хирургиялық ауруларды емдеуде үлесін қосты. Оның
басқаруымен 36 докторлық, 170 кандидаттықдиссертация қорғалды, 350-ден астам
жүмыстардың авторы болды. Ғ ылымға қосқан үлесі үшін «Тарлан» сыйлығынның
иегері, ғылым мен техника саласы бойынша ҚР Мемлекетгік сыйлығының лауреаты
атағына ие болды.
ХИРУРГИЯЛЫҚ КӨМЕКТІ ҰЙЫМДАСТЫРУ. МЕДИЦИНАЛЫҚ
МЕКЕМЕЛЕР ЖӘНЕ ОЛАРДЫҢ ЖҰМЫСЫН ҰЙЫМДАСТЫРУ.
ЕМДЕУ-САУЫҚТЫРУ МЕКЕМЕЛЕРІНЩ НЕГІЗГІТҮРЛЕРІ
ЖӘНЕ ОЛАРДЫҢ ЖҰМЫС ІСТЕУ ҚАҒИДАЛАРЫ
Біздің мемлекетімізде халыққа медициналық көмекті әртүрлі амбулатория-
лық - емханалар, ауруханалар, санаторлы-курорттық мекемелер, жедел жәрдем
мекемелері, аналарды және балаларды қорғау ұйымдары және т.б. орындары береді.
Медициналық көмекті науқас өзінің жергілікті түратын жерінде (шекаралық
ауруханалар мен емханалар) немесе жұмыс орнында (ұйым және кәсіпорындардың
емдеу мекемелерінде) алады, ол аймақтық принцип бойынша салынады.
Амбулаторлық (яғни ауруханалардан тыс) көмекті қала емханаларында,
диспансердің емхана бөлімдерінде (арнайы емдеу-сауықтыру мекемелерінде емдеу
шараларын ұйымдастырады және белгілі бір профильдегі науқастардың -
кардиоревматологиялық, онкологиялық, дерматовенерологиялық және т.б. белсенді
түрде диспансерлі бақылау жүргізеді)береді. Ауылдықжерлердекөмекті фельдшер-
акушерлік бөлімдер, аудан, облыс және республика ауруханаларының
амбулаториялық және емхана бәлімдері жүргізеді, ал өндірісте - медицико-
санитарлы бөлімдер және денсаулық пункттерінде жүзеге асырады.
Амбулаторлық-емханалық емдеу мекемелері науқастарға жоспарлы
немесе жедел түрде ауруханаға жатуды қажет етпейтін медициналық көмекті
(сонымен қатар, мамандандырылған - хирургиядан, неврологиядан,
офтальмологиядан және т.б.) көрсетеді. Науқасты тексеру және емдеу емханада
Хирургия тарихы
29
жүргІзіледі; қажет болған жағдайда науқасқа үй жағдайында да аймақгық дәрігер
жәрдем көрсетеді. Амбулаторлық-емхана мекемелері, сонымен қатар, диспансе-
ризация жүргізеді, яғни белгілі контингенттегі тұрғындарды белсенді түрде
бакылайды. Соңғы кезде медицина, ғылыми-зерттеу және дәрігерлердің білімін
жетілдіру институттарының қарамағында науқастарды зерттейтін және емдейтін
жоғары дәрежелі амбулаторияларда көп салалы ірі ауруханалар негізінде
клиникалар құрған кеңестік-диагностика орталықтары кеңінен дамып жатыр.
Стацнонарлық дәрігерлік көмекті жүйелі түрде бақылауды, өзінің жалпы
жағдайына байланысты, күрделі диагностикалық және емдік шараларды қажет
ететін науқастарға көмек көрсетеді. Аймақгық, аудандық, қалалық, облыстықжәне
республикалық ауруханаларда, медико-санитарлық бөлімдерде, диспансердің
стационар бөлімдерінде, әскери ауруханаларда (мысалы, ¥лы Отан Соғысы
ардагерлеріне арналған), медицина институтының оқу және ғылыми-зерттеу
клиникаларында стационарлы емдеу жүргізіледі. Науқасты ауруханаға жатқызуды
амбулаториялы-емханалық дәрігер шешеді, ал төтенше жағдайларда жедел көмек
көрсететін дәрігер немесе аурухананың қабылдау бөлімінің дәрігері шешеді.
Емдеу-сауықгыру мекемелерінің жеке тобын жедел және шұғыл көмек
көрсететін (станция, ауруханалар немесе жедел және шұғыл көмек көрсету
бөлімшелері) мекемелер, акушерлік-гинекологиялық (әйелдерге арналған кеңес
орындары, босануға арналған мекемелер, аурухананың босануға және гинекологияға
арналған бөлімшелері) көмек көрсететін мекемелер, педиатрия көмегін көрсететін
мекемелер (балаларға арналған емханалар мен ауруханалар), санаториялар және
санаторлы-сауықтыру мекемелері құрайды. Әртүрлі емдеу-сауықгыру мекемелерінің
құрылысы мен жұмыс істеуі туралы арнайы курстарда оқытылады (әлеуметтік
гигиена және денсаулық сақтауды ұйымдастыру, акушерлік және гинекология,
педиатрия және т.б.). Алуан-түрлі емдеу-сауықтыру мекемелерінің саны біздің
мемлекетімізде күннен күнге көбейіп жатыр.
Стационардың (аурухананың) жұмысын ұйымдастыру
Қабылдау бөлімінің жұмысын ұйымдастыру
р
Науқасты ауруханаға жатқызу кезінде, олар бірінші стационардың қабылдау
бөліміне түседі. Ол жерде науқас қабылданады және тіркеуден өтеді. Сонымен қатар,
арнайы медицина құжаттары толтырылады, аурудың сипатын және ауыртпалығын
анықтайтын дәрігерлік бақылау жүргізіледі. Науқасты қандай бөлімге жіберуді де
осында анықтайды және қажет болған жағдайда жедел жәрдем көрсетеді,
санитарлық тазарту жүргізіледі,
Ауруханаларда (әсіресе, үлкен емес) көбінесе бір қабылдау бөлімі
ұйымдастырылады; кейбір ауруханалардың корпустарында (жұқпалы аурулар,
босану және т.б.) жеке дара қабылдау бөлімдері ұйымдастырылады. Ірі көп салалы
ауруханаларда мамандандырылған блоктар мен корпустарда (терапиялық,
хирургиялық және т.б.) жабдықталған бірнеше қабылдау бөлімшелері болады.
Жоспарлы түрде жатқызу кезінде науқастар қабылдау бөлімшесіне түседі. Олардың
қолдарында емделуге жазуға арналған жолдамажәне амбулаторлық кітапшасының
30
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
I тарау
көшірмесі болуы керек. Сонымен қатар, кездейсоқ жағдайда науқастар жедел
жәрдем көлігімен де алып келінуі мүмкін. Кейбір жағдайларда, кенет нашар сезінген
науқастар, өздері келуі мүмкін.
Стационарға түскен әрбір науқасқа сырқатнама (стационарлық аурудың
кітапшасы) ашылады. Бұл сырқатнама ауруханада негізгі және алғашқы
медициналық құжат болып табылады. Қабылдау бөлімінде сырқатнаманың
бастапқы бетін толтырады, оған науқас туралы қажетгі мәліметтер жазылады: тегі,
аты-жөні, туған жылы, мекен жайы, төл қүжаттың нөмірі мен сериясы, жұмыс
істейтІн жері және қызметі, үй және жұмыс орнындағы байланыс нөмірлерін (кейбір
жағдайда туыстарының байланыс нөмірлері), түскен уақыты (науқас ауыр жағдайда
өте қажет болады), жіберген мекеменің диагнозы. Егер науқас ауыр халде болса,
онда оған алдымен бірінші медициналықжәрдем көрсетеді, содан соң оны тіркейді.
Егер науқас ес-түсін білмей жатса, онда ол туралы мәліметтерді жанында еріп
жүрген адамдар береді. Сырқатнамадан басқа, тіркеу журналына да мәліметтерді
жазады.
Қдбылдау бөлімінде науқастың дене қызуын өлшейді, тері жабындысын қарап
тексереді және педикулезге де (биттің бар жоғын) тексеру жүргізіледі. Алынған
мәліметтерді сырқатнамаға тіркейді.
Келесі кезеңде қабылдау бөлімінің дәрігері арнайы қабылдау бөлмесінде
науқасты тексереді. Үлкен емес ауруханаларда, сонымен қатар, науқасты жедел
жатқызу кезінде қабылдау бөлімінің дәрігері ғана емес, кезекші дәрігер де орындай
алады. Диагнозды анықтау барысында қабылдау бөлімінің дәрігері қажеттІ
мамандардан кеңес алуына болады. Керек болса, лабараториялық және инстру-
ментальді тексеру әдістерін (мысалы, қан, зәр талдауларын, электрокардиограмма,
рентгенологиялық зерттеу) жүргізуіне болады.
Ірі көп салалы ауруханаларда арнайы диагностикалық бөлмелер мен
изоляторлары бар. Мұнда науқастарды бірнеше күн бақылайды, аурудың
мінездемесін анықтау үшін, кішігірім операциялар жүргізу үшін және хирургиялық
араласу және оны қадағалауды қажет ететін жара таңу орындары, реанимациялық
бөлмелері бар. Тексеріп болған соң, дәрігер сырқатнаманы толтырып, науқастың
түскен кездегі диагнозын қояды, қажетті санитарлы өңдеуді белгілейді, науқасты
қандай бөлімге жатқызу керектігін анықтайды және ол жерге қалай жеткізуге
болатындығын көрсетеді. Егер тексеру барысында стационарлық емнің керек емес
екені аныкталса, онда қажетті медициналық көмекті көрсеткеннен соң, науқасты
үйІне жібереді. Оған қажетті анықтама мен амбулаторлы емнің нұсқауын береді.
Осындай науқастар туралы мәлімет арнайы кітапшаға жазылады (науқастарды
қабылдау және жатқызуға қарсылық кітапшасы).
Науқас стационарға түскен кезде антропометрия (грек. сөзінен апіһгороз -
адам, гпеіго- өлшеу) жүргізіледі - конституциональді сипаттамаларын өлшеу, яғни
науқастың дене бітІмінің ерекшеліктерін анықтау. Антропорметриялық зерттеуге,
мысалы, кеуде торын өлшеу, бөксе өлшемдерін де анықтау және т.б. жатады, бұл
акушерлерге керек мәліметгер.
Ауруханаға түскен бүкіл науқастардың бойын анықгау қажет. Оны науқастың
жагдайына сәйкес отырғызып немесе тұрғызып арнайы ағаш бой өлшегішпен
Хирургия тарихы
31
аныктайды, сонымен қатар дене салмағын да өлшейді. Науқастарды өлшеу арнайы
медициналық таразылармен, аш қарынға, ішектерді босатқаннан кейін жүргізіледі.
Түскен науқастардың барлығының, еңалдымен, бойы мен салмағын өлшейді.
Оған арнайы таразылар қолданылады. Антропометриялық зерттеудің нәтижелері,
бірінші кезекте бойы мен салмағы, клиникалық тәжірибеде үлкен маңызы бар.
Әсіресе, ол семіздікті, алиментарлы дистрофияны (жеткіліксіз тамақтанғаннан
болатын жүдеулік), гипофиздің қызметініңбұзылыстарын және басқа да ауруларды
анықтауда көмегі зор. Кеуде торын өлшеу (қалыпты демалу, тереңтыныс алу және
шығару кезінде) өкпе ауруларының диагностикасында қажет болады. Науқастың
салмағын уақытылы өлшеп отыру, ісінуді бақылаудыңсенімді әдісі болып табылады.
32
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
I тарау
Бақылау тесттері
1. АММИ -ң жалпы хирургня кафедрасының алғашқы меңгерушісі:
А) К.Ш. Шуақов
В) А.Н. Сызғанов
С) Ю. Баккал
О) С.Д. Асфендияров
Е) Г.К. Ткаченко
2. Ең алғашқы болып қансырауды тоқтатуға бүрауды қолданған:
А) Кохер
В) Микулич
С) Пеан
О) Эсмарх
Е) Бергман
3. АММИ -ң (қазіргі ҚазҮМУ) бірінші ректоры болды:
А) А.Н. Сызғанов
В) С.К. Қарынбаев
С) С.Д. Асфендияров
О) И.К. Қарақұлов
Е) Қ.Ш. Шуақов
4. «Канон врачебной науки» еңбегінің авторы:
А) Абу Али Ибн Сина
В) Цельс
С) Гиппократ
О) Гален
Е) Парацельс
5. Қазақстанда лапароскопиялық холицистэктомияны бірінші болып
жасаған дәрігер:
А) А.Н. Сызғанов
В) Г.К. Ткаченко
С) М.А. Алиев
В) Д.А. Даиров
Е) А.А. Сүлейменов
6. «...жарамен жанасатын заттардың барлығы залалсыз болу керек», -
деген ойды айтты:
А) Листер
В) Шиммельбуш
С) Гиппократ
В) Пирогов
Е) Бергман
Хирургия тарихы
ЭЗ
7. Жярақаттық пгоктыц клнннкалық керіігіеін алғашқьі болып жазған:
А) Гиппократ
В) Авиценна
С) Пирогов
Э) Земмельвейс
Е) Вишневский
8. «Дәрігердін антын» құрастырған:
А) Гиппократ
В) Авиценна
С) Гален
□) Парацельс
Е) Антиллус
9. Қан айналым жүйесін ашқан ғалым:
А) Амбруаз Паре
В) Гален
С) Гарвей
О) Пирогов
Е) Листер
10. Револшцияга дейінгі кеэецде Қазақстандағы меднциналық
қызметкерлердіц атаулары:
А) бақсылар
В) аймақтық емшілер
С)шамандар
О) тәуіптер
Е) ауылдың білгірлері
II тарау. ДӘРІГЕРЛІК ДЕОНТОЛОГИЯ
Әрбір тарихи кезеңде әділет, абырой мен парыз ұғымдарында өзінше түсінік
қалыптасқан.
Медицина - ең ежелгі мамандықтардың бірі. Ол ем қолданып, шипа
дарытудың бай тәжірибесін меңгеріп, адам іс әрекеттерінің өзге түрлерінен
ерекшеленетІн белгілі бір қасиеттер иеленеді. Медицинаға да әлеуметтік-саяси
құрылысқабайланысты қалыптасатын өзіндік ахлақи және адамгершілік жосындар
тән болмақ. Көне замандардан бері дәрігерлікпен шұғылданатын адамдарғаайрықша
адамгершілік талаптар қойылып келеді. Ежелгі дәуір медицинасында дәрігерлер
басшылыққа алуға тиісті адамгершілік талаптар мен ахлақи жосындардың тұтас
бір жиынтығы қалыптасқан.
Дәрігер беделіне жете мән берген ежелгі дәуір медицинасының негізін
қалаушы Гипократтың (б.д.д. 460-377 жж..) адамгершілікөсиеттері кең таралды.
Арада едәуір уақыт (2500 жылдан астам) өткеніне, әрі заманның ғылыми
жетІстіктеріне қарамастан, кейінгі деонтологиялық қағидалардың барлығы, тіпті
қазіргілері де «Гиппократ антының» мазмұнын бұлжытпай қайталайды.
ГИППОКРА ттың
АНТЫ
Апполон дәрігердщ, Асклепийдің, Гигия мен Панакеяньщ және
барша қүдайлар мен қүдай аналардыц атымен, оларды куәлікке ала
отырып, озімніц күш-жігеріме және озімнің ақыл - түйсігіме сәйкесті
түрде мына АНТ пен жазбаша міндеттемені адал атқаруга ант етемін.
Мені дәрігерлік ӨНЕРГЕ үйреткен адамды озімнің ата-анаммен тең
санауга, онымен оз жетістіктерімді болісуге жэне қажет болган кезде
оньщ мүқтаждыгын отеуге; оның үрпақтарын озіме туыс санауга, егер
осы ӨНЕРДі үйренуге тілек білдірсе, оз үлдарымды, оз үстазымньщ
үлдарын жлне шэкірттерді, бірақ БӨГДЕ ЕШКІМДІ емес, тегін оқытуга,
медицина зацы жөніндегі міндеттер мен антқа байланысты осиеттерді,
ауызша САБАҚТАР мен оқу-білімнің барлық қыр-сырын ешқандай
мэмілесіз үгындыруга серт беремін.
Мен өзімнің күш-жігеріме және өзімніц ақыл-түйсігіме сай
науқастардың тортібін, олардьщ найдасына қарай багыттап, ялдеқандай
зиян шектіруге жэне әділетсіздік корсетуге жол бермеймін. Мен
ЕШКІМГЕ озімнен С¥РАЛҒАН ажал қүштырар нәрсені бермеймін жяне
мүндай ПИҒЫЛҒА жету ЖОЛЫН корсетпеймін; нақ сол сияқты мен
ешбір әйелдің түсік тастау амалына комектеспеймін.
Өз омірімді, оз ОНЕРІМДІ таза да пок откізетін боламын. Мен тас
кеселімен сырқаттанган адамдарды, осы іспен айналысатындарга
жолыцтырмай, ешбір рет те кесіп тастамаймын. Қандай да бір үйге
Дәрігерлік деонтология
35
кірсем де, барлық қуйтырқы, жымысқы және кесапатты пигылдан,
эсіресе эйел және еркек, азат және қүл адамдармен ашыналық қүрудан
аулақ болып, науқастың пайдасы үшін гана КІРЕМІН.
Емдеу КЕЗІНДЕ, сондай-ақ емдемей-ақ - мен адам емірінің жария
етуге болмайтын жақтарына қатысты не естісем де, не корсем де,
мүндай нзрселерді құпия санап, мен ҮНСІЗ қаламын. Маган, АНТТЫ
булжытпай орындаушыга, омірде де, өнерде де бақыт берсін және мэңгі
бақи барша адам баласының марапат даңқына болесін; ЖАЛҒАН АНТ
беріп, серттен тайгандарга ОСЫНЫҢ барлыгы кері келсін (Гиппократ,
Избранные книги, т.1, М., «Биамедгиз», 1936, стр.87-88)
Орта ғасырлар кезінде медицина қызметкерлерінің мінез құлқына философ,
ғалым Әбу Әли ибн Сина (Авиценна) жеке көңіл бөлген. Авиценна медицина
ғылымында өшпес із қалдырған ғұлама емші болды. Оның «Канон врачебной
науки», - атты негізгі еңбегі бес ғасыр бойы (ХІІ-ХУП) шығыстың да, батыс европа
елдерінің де, медицина университеттерінде оқытылып келді және 35 рет қайта
басылып шықты. Авиценна, дәрігер айрықша тәндік және рухани қасиеттерге -
сұңқардың қырағылығына, қыздай жұмсақ қолына, жыланның даналығы мен
арыстанның жүрекгілігіне ие болуға тиіс, - деп есептеді.
Қоғамдағы адамдардың мінез-құлқы мене өзара қарым-қатынасы көптеген
нормалармен, ережелермен және салт-дәстүрлермен реттеледі.
Этика — адамгершілік туралы және оның әлеуметтік мәні туралы ілім.
Медициналық этика - медицина қызметкерлерінің адамгершілік қасиеттерінде
көрініс табуда. Ол медицина қызметкерлерінің ерекшеліктері мен қоғамда алатын
орнына байланысты мінез-құлық нормаларын реттейтін қағидалар жиынтығын
қамтып, дәрігердің науқастармен және олардың туыстарымен өзара қарым-
қатынасын, тән және жан тазалығын қарастырады.
Медициналық этиканың құрамдас бөлігі деонтология болып табылады. Бұл
жаңа ғылым саласы XIX ғасырдың басында пайда болды (грекше деоп - тиісті;
1о£оз - ғылым, ілім). Деонтология термині қолданысқа енгеніне аса көп болған
жоқ: өткен ғасырдың басында ағылшын философы И. Бентам оны адамның кәсіби
мінез-құлқы туралы ғылымның атауы ретінде ауызға алған.
ДӘРІГЕР ЖӘНЕ ҚОҒАМ
Медициналық деонтология медицина қызметкерлері қызметінің моральді-
этикалық негіздерін, олардың рухани және жеке қасиеттеріне қойылатын
талаптарын, қоғам мен халық алдындағы жауапкершіліктерін, науқастармен,
олардың туыстарымен, әріптестерімен өзара қарым-қатыстарын қамтиды. Бұған
дәрігердің кәсіби тұрғыдан өсу, науқастардың тілек талаптарын мейлінше
қанағаттандыру мақсатымен емдеу, аурудың алдын-алу мекемелерінің қызметін
ұйымдастыру мәселелері жатады. «Дәрігер шеберлігі»ұғымынтехникалықтәсІлдер
қауызына қамап қоюға болмайды. Бұл - дәрігердің бойына біткен «клиникалық
36
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
II тарау
ойлау жүйесі» деп аталатын, интеллектуальді жұмыс түрінде көрінетін творчество-
лық үрдіс. Яғни, дәрігердің мінез құлқына, алдына келген ауруды қабылдай біліп,
мұқият, әрі толықтай тексеруіне, лайықты қортынды жасауына тікелей қатысты
нәрсе. Дәрігер ауру адамға көмек көрсетіп, оны сырқатынан айыктыруға, еңбек ету
қабілетін қалпына келтіріп, ажалдан арашалап қалуға жаралған. Бұл үшін ол өз
мамандыгын сүйіп қана қоймай, кәсіби шеберлігін де ұдайы арттырып отыруы тиіс.
Тек жеткІлікті клиникалық тәжірибесі бар дәрігер ғана тиімді көмек бере алады.
Медициналық деонтология дәрігерлік қызметтің адамгершілік нормаларын
зерттеуші білім саласы ретінде қоғамдық мораль мен этиканың құрамдас бөлігі
болып саналады. Дәрігердің іс әрекетіндегі деонтологиялық қағидалардың
орындалуына бақылау жасау моральді-этикалық өлшемдер, қоғамдық пікір арқылы
жүзеге асырылады. Бұл қағидалар ресми нормативтік актілерден гөрі, әр дәрігердің
ар-ожданына, дүние танымына негізделеді. Деонтологиялық қағидалардың
өміршеңдігі, оған бақылау жасаудың тиімділ ігі нақ осыларға сүйенеді. Заң баптарын
кейде орағытып өтуге болатын шығар, ал өз ар-ожданыңды алдап-арбауға немесе
тайдырып кету әсте мүмкін емес.
Медициналық деонтология мораль мен этика туралы ғылымның бір бөлігі
ретінде қоғамдық-саяси және экономикалық жағдайлармен, үстемдік құрушы
идеологиямен, сондай-ақ медицинаның ғылыми және тәжірибелік даму деңгейімен
тығыз байланыста. Бұрынғы КСРО республикасында, соның ішінде біздіңелімізде
қоғамдық, құрылыстың өзгеріп, коммунистікидеологияныңжойылуы медициналық
деонтологияның апдына жаңа міндеттер мен мәселелерді қойып отыр.
ДӘРІГЕР МЕН НАУҚАС
Емдеу жұмыстары барысындағы дәрігер мен науқастың өзара қарым-
қатынасының моральді-этикалық мәселелері деонтологияның маңызды тармағы
болып табылады. Емдеу мекемесі туралы алғашқы әсердіңжағымды, нежағымсыз
болуы медицина қызметкеріне, осы жердегі жұмыс тәртібі мен жай-ахуалға
байланысты қалыптасады. Емдеу мекемесіндегі орта мен ахуал науқастардың көңіл-
күйіне, сайып келгенде, емдеу ісіне зор ықпалын тигізеді.
Бөлімшедегі жалпы жай ахуалдың да маңызы зор. Егер науқас ұқыпты да,
мұқият жұмыс істеп отырған медицина қызметкерін көрсе, көңілі орнығып,
табалдырыктан сеніммен аттайды. Егер де, науқас текжоғары білікті маманды ғана
емес, сонымен қатар жаны жайсаң, жүрегі ізгі жанды көрсе, қамқор пейілін сезінсе,
онымен бүкпесіз байланыс жасайды, ал мұның өзі емнің шипалы болуына септігін
тигізеді.
Аурухананың хирургиялық бөлімдері, өзге бөлімдерге қарағанда, өзінің
қаталдау сипатымен ерекшеленеді. Мұндай қаталдық, әдетте, тазалықты,
асептикалық және антисептикалық қағидаларды сақтау қамынан туындайды.
Әлбетте, тазалық барлық жерде, әсіресе, хирургияда керек. Алайда, нақ сол
тазалықты науқастар жүріп тұратын орындардың - бөлмелердің, холлдар мен
тынығу мүйістерінің интерьерлерін көңіл жұбанып, көз қуанарлықтай әсем де,
жылышырай безендіру арқылы да, сақтауға болады ғой. Операция жасайтын,
Дәрігерлік деонтология 37
жараны таңатын бөлмеде, ем кабылдау бөлмесінде, т.б. медициналық ем шаралары
қолданылатын орындарда асептикалык және антисептикалық шарт қатаң сақталуы
тиіс. Ал басқа орындарда, мейлінше оңтайлы ахуал орнатып, кәдуілгі үйшілік
жағдайға жақындатып қойған жөн. Мәселен, декоративті өсімдіктер, аквариумдар
науқастардың уайым-мұңын сейілтіп, сырқатын бір сәтке ұмытуына, көңілін
сергітуіне әсер етеді. Өздігінен жүріп тұратын науқастардыңтынығып, келушілер-
мен жолығуы үшін, әсем безендірілген холлға жұмсақ кілем төсеп, жайлы дивандар
мен креслолар, аласа үстелдер, гүлдер қойса артық болмайды.
Бөлмелер науқастардың жүріп-тұруына, мазасыз демалуына қолайлы,
үйреншікті тұрмысын еске саларлық әдеппен жасақталуы тиіс. Тұрмыстық жағдай
жасаумен қатар, науқастардың психикасына эстетикалық, сезімдіктұрғыдан да әсер
етіп, олардың көңіл-күйін көтеруді, сезімін сергітуді де ұмытпаған жөн.
Хирургияда микробқа қарсы асептикамен қатар, психологиялық асептиканы
да сақтау қажет; ол тікелей жараның асқынуына әсер етпегенімен, науқастың
психогенді жарақат алуына себепкер болуы мүмкін. Бұрынғы науқастардан қалған
қанның дақтары, іріңі батгасқан мақта, дәке кесінділері кейін келген ауру адамға
кері әсер етіп, қозу күйінеұшыратуы мүмкін. Сондықтан, келесі науқасты бөлменің
ішін жиыстырып, тиісті тәртіпке келтірген соң, шақырған жөн.
Науқас бөлімшеге түскен бойда оны емдеуші дәрігер қарсы алып, бүкіл
медициналық тексеруден өткізеді, ем қолданып, оның нәтижесіне жауап бередІ.
Сондықтан, емдеуші дәрігер науқас адам туралы, оның өмірі мен тұрмысы,
жүргізілген диагностикалықтексерулердің нәтижелері, өзінің сырқатын сезінуі мен
ой толғанысы туралы бәрін біледі. Осындай жағдайларға орай, емдеуші дәрігер
стационарға келген кезінде, ауру адам үшін ең жақын жанға айналады, оған әлгі
науқас жан тәнімен сеніп, өзінің уайымы мен ой күдігін жасырмай айтады.
Емдеуші дәрігер кез-келген мекеменің буыны, бетке ұстар беделі болып
табылады. Сондықтан, дәрігерге құрметпен қарап, жоғары беделге жетуіне қолдау
көрсету аурухана әкімшілігінің де, клиника басшылығының да, маңызды міндеті
саналмақ. Әрине, емдеуші дәрігерлер әрқилы болады, олар бір-бірінен жеке, кәсіби
қасиеттерімен ерекшеленеді. Олардың кейбіреулерінің қателІк жіберетін кездері
де кездесіп қалады, сонда олардың қызметін объективті түрде бағалау, тІпті әділ
жазасын беру қажеттігі туындауы мүмкін. Бірақ мұның бәрі науқастар назарына
жетуге, палата дәрігерлерінің беделіне нұқсан келтірілмеуІ тиіс. Осынау өзекті
деонтологиялық қағиданы барша жұрт барлық жер, әсіресе клиникалар мен
ауруханалардың басшылары қатаң сактауы тиіс.
Науқастармен жұмыс істеу мәдениеті емдеуші дәрІгерлерден байыпты
деонтологиялық даярлықты және сырқат адамды емдеудің стационарға түскеннен,
жазылып шыққанға дейінгі барлық кезеңдерін қатаң сақгауды талап етеді.
Науқас бөлмеге кірген сәтге, бүкіл зейін, назар соған аударылуы тиіс. Науқасты
қарау, анамнезді жинау кезінде бөлмеге бөгде адамды немесе басқа ауруды кіргізуге
мүлдем болмайды. Дәрігердің қабылдауына науқастартуралы қозғалған кез-келген
әңгіме немесе олардың құжаттарын толтыруды аяқтап тастаумен шұғылдану әрекеті
науқасқа қолайсыз көрініп, дәрігер өзіне мән бермей отырғандай күй кешеді. Сондай
болмас үшін, кезекті науқас бөлмеге дәрігердің әбден қолы босап, көңілі орныққан
соң, шақырылады.
38
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
II тарау
Өмірі мен сырқатына қатысты анамнез жинау барысында, науқас адамдарды
асықтырмауы жөн, олар маңызды деп санайтын нәрселердің бәрін айтып шығуына
мүмкіндік беру қажет. Егер науқас өзінің сырқатына қатысы жоқ нәрселерді айтып,
лағып кетсе, оны сыпайы түрде қосымша сұрақтармен жетелеп, қажетті әңгіме
жолына түсіріп отыру қажет.
Бұрын жүргізілген тексерулер мен емдеу тәсілдері туралы ақпарат жинау
барысында, дәрігер өзінің алдындағы әріптесінің іс-әрекетімен келіспейтіндігін
білдіруі тиіс емес. Науқастың көз алдында дәрігердің әрекетін теріске шығару,
дәрігерлік этиканы өрескел бұзу болып табылады, әрі моральді тұрғыдан
айыпталады. Хұқықтық мемлекетте мұндай оғаш қылық заңымен иеленіп,
дәрігердің абыройына, кәсіби беделіне нұқсан келтіру болып саналады.
Ежелгі дәрігерлердің ғасырлар сынағынан өткен даналық өсиетгерін естен
шығармау керек: «Өзге дәрігер жөнінде жаман пікір айтпа, өйткенІ әркімнің сәтті
де, сәтсіз де сағаттары бар. Сенің даңқыңды сөзің емес, ісің шығарсын», - дейді
Е.А. Вагнер.
Дәрігердің әдептілігі мен сыпайылығы, науқастың мінезіне, мәдени денгейіне,
сырқатыныңауыр-жеңілдігіне, психикасыныңерекшеліктерінеорай көрінуі керек.
Уайымшыл науқастарға тап болғанда, дәрігер шыдамдылық танытуы қажет;
науқастардың барлығы жұбатып, жақауратқанды тілейді, сонымен бірге дәрігердің
емдеп шығу мүмкіндігіне сенімділігін де сезіну маңызды. Науқастың сенІмІне ие
болу, абайсыз сөзбен, не іс-әрекетпен сол сенімді үзіп алмау, дәрігердің маңызды
міндеттері болып табылады.
ДӘРІГЕРДІҢ ӘРШТЕСТЕРІМЕН, ОРТА ЖӘНЕ КІІПІ МЕДИЦИНА
ҚЫЗМЕТКЕРЛЕРІМЕН ӨЗАРА ҚАРЫМ-ҚАТЫНАСЫ
Дәрігерлердің өзара қарым-қатынасының деонтологиясы ұжым өмірінде
маңызды мәнге ие болып, тұрғын халық арасындағы емдеу мекемесінің бет-бедері
мен беделін айқындайды. Сондықтан, деонтологиялық қағидаларды қатаң сақгап,
әріптестер арасындағы қарым-қатынасқа қаду түсірмеу бүкіл қызметкерлердің
қасиетті борышы болып табылады.
Дәрігерлердіңөзарадеонтологиялықүйлесімділігі ұжымтатулығыныңнегізін
құрап, оның кәсІби беделі мен берекесін арттырады.
Хирургия саласында екі бұлжымас заң бар, оларды ешкім және ешқандай
жағдайда аттап өтуге болмайды. Бұлар - асептиканың және кәсіби этиканың
қагидалары. Деонтологияның қағидалары рухани «асептика», мораль, дәрігердің
пейіл-ниеттері мен іс-әрекеттері болыптабылады. Үжымдағы салауатты моральді-
этикалық ахуал, ізгі дәстүрлерді қастерлеп, қадыр тұту әр дәрігердің жеке және
кәсіби қасиетгері, оргақ іске қосар және үлестері арқылы қалыптасады.
Әлдебір ұжым туралы айтылатын «таіу», «күшті», «қабілетті» деген мадақтау
сөздері, ең алдымен, онда жұмыс істейтін адамдардың өзара қарым-қатынасы мен
ішкі ахуал ауасына қатысты болмақ. Сондыктан, өзара қарым-қатынастағы
деонтологиялық қағидаларды қатаң сақтау әр дәрігердің формальді міндеті емес,
рухани қажеттілігіне айнапуғатиіс. Міне, сол айтылған қағидалардың кейбіреулері
мыналар:
Дәрігерлік деонтология 39
• Дәрігерлер арасындағы қарым-қатынас терең құрметке, жанашырлық пен
өзара түсіністікке негізделуі тиіс.
• Өзінің әріптестері туралы бөгде жұрттың арасында ғайбат сөйлеуге,
кемшіліктері мен қателіктерін теріп, талқыға салуға болмайды. Бұл үшін, арнайы
бөлінген уақыт пен ұға алатын аудитория (дәрігерлІк конференция) керек.
• Әріптесіңнің сәтсіздігін түсініп, көңілін жұбатуың керек, әсіресе ол кәсіби
сәтсіздікке ұшыраған немесе қарауындағы науқасқа араша түсе алмай күйзелген
кезінде қолдау көрсетуің-ұжымдағыұйымшылдық пен өзара көмекахуалына негіз
болады.
• Әр дәрігер өзінің әріптестерінен қамқор-пейілін аямай, олар үшін кез-келген
жұмыс түрін атқаруға даяр болуы, «біріміз бәрІміз үшін, бәріміз біріміз үшін», -
деген қағиданы ұстануы тиіс.
• Егер жұмыс барысында әріптестер арасында диагностика мәселелері
бойынша, тактиканы анықтауда, және т.б. алауыздық туындай қалса, онда
айтысушылардың ешқайсысы өз пікіріне ғана табан тіреп, қасарысып қалуы тиіс
емес. Мұндай жағдайда олар неғұрлым тәжірибелі, әрі ересек әріптестердің көмегіне
жүгініп, кез-келген ретте бір ғана сенімді үйғарымға келуі тиіс.
• Өзінен тәжірибелірекәріптестерінен, көбінесе клиникабасшыларынан гөрі,
қатардағы дәрігерлерден ақыл-кеңес сұрап келетін жас буын дәрігерлердің
ешқашанда бетін қайтаруға, көмектесуден бас тартуға болмайды.
• Емхана, жедел жәрдем немесе аймақгық дәрігерлердің кәсіби деңгейі мен
ой-пікіріне астамшылықпен қарауға болмайды. Стационарлық мекемедегі
әріптестер пікіріне құрметпен қараудың этика-деонтологиялық, сондай-ақ кәсіби
маңызы зор.
Сонымен дәрігерлердің өзара қарым-қатынасының деонтологиялық
қағидаларын қатаң сақтау ұжым өмірінде, оның күнделікті және келешектегі
табысқа жетуіне маңызды роль атқарады.
Дәрігер мен орта буынды медицина қызметкерлерінің өзара қарым-
қатынасының деонтологиялық аспектісі аса маңызды мәселелердің бірі болып
табылады.
Жақсы даярланған медбикелерсіз емдеу мекемелері мен емдеу жұмыстарының
мәні болмайды. Сондықтан, дәрігер мен медбикелер арасындағы деонтологиялық
қағидаларды бұрмалауға немесе оған ат үстІ қарауға жол берілмеу керек. Өзара
қарым-қатынас палатадағы ахуалға, дәрігердің де, медбикенің де көңіл-күйі мен
жұмысқа қабілетіне әсер етіп, бүкіл ем қолдану ісінің нәтижелеріне ықпалын
тигізедІ. Дәрігерлер мен медицина бикелерінің өзара қарым-қатынастарының реңі
мен райы әртекті қалыптасатыны сөзсіз. Емдеу жұмыстарын жүзеге асыруға
қолайлы жағдай жасау үшін мынадай өзара қарым-қатынас қағидалары белгіленген:
• Науқастардың алдында медбикенің жоғары адамгершілік және кәсіптік
беделін көтермелеу
• Науқастарды аралап көруге және ем шараларын белгілеуге медбикелерді
міндетті түрде қатыстыру.
40
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
II тарау
• Науқастардың көзІнше медбикелердің аты-женІн құрметпен атап,
кішіпейілділік таныту.
• Науқастардың көзінше, бөлменің ішінде медбикенің жұмысына мін тағып,
ұрсып сөгуге болмайды, ол үшін кабинет, ординатор бөлмесі бар. Осы принципті
бұзудың салдарынан медбикенің науқастар арасында беделін жоғалтуы, соның
кесірінен емдік шаралардың дұрыс орындалмай қалуы ықтимал.
• Баршаның - дәрігерлердің де, науқастардың да көңілінен шығатын мінсіз
медбике бірден жарала салмайды, оны дәрігердің өзі және бүкІл ұжым тәрбиелеп
шығады.
• Дәрігер науқастардың алдында, олардың жазылып шығуына медбикенің
маңызды роль атқаратынын әрдайым атап көрсетіп, жаксы жұмыстарын мақтап
отыруы тиіс.
Ауру адамды емдеуде сөздің ықпалы күшті екені белгілі. Кейде медицина
қызметкерлері науқастың көзінше ятрогения деп аталатын, дәрігердің аңғармай
айтқан пікірінен, ағат қылығынан туындайтын кеселге итермелейтін сөзді айтып
қалады. Ятрогенді кеселдердің себептеріне жалпы және медициналық мәдениетгің
жетіспеушілігі, асығыстық, науқасқа жағымсыз диагнозды, сырқат болжамын,
тексеру нәтижелерін айтып қою жатады, қандай сырқатқа ұшыраған болса да,
медицина қызметкері науқастың психикасына жанашырлықпен қарауы тиіс.
Медбике сөз атаулының емдеп қана қоймайтынын, сондай-ақ адам жанын
жаралайтынын да айқын ұгынуы тиІс, сондықтан науқастың көзінше түсініксІз
терминдерді қолдануға әуес болмаған жөн.
Емдеу шараларының нәтижелі болуына ауру адам ағзасына үш фактордың:
білікті емнің, науқас пен медицина қызметкері арасындағы мүлтіксіз қарым-қаты-
настың және эстетикалық, психикалық сезімдік тұрғыдан мейлінше жағымды әсер
ететін, оңтайлы ортаның кешенді түрде ықпал ету арқылы жетуге болады. Және де
бұл факторлар бір мезгілде, бір-бірінен ажырамас ыңғайда, әрі сабақгаса әрекст етеді.
Қазацстан Реснубликасы дәрігерінің анты
Дәрігердің мәртебелі атағын қабыл ала отырып, өз ұстаздарым мен
әріптестерім алдында АНТ ЕТЕМІН:
Азаматтардың денсаулығын сақтауға барша ғұмырымды арнап, ұлы
дәрігерлік іске адал да, беріле қызмет етуге салтанатты түрде ант етемін.
Өз қызметімде, денсаулықтары баға жетпес байлық болып саналатын,
науқастардың ғана мүдделерін басшылыққа алуға ант етемін.
Жасына, жынысына, ұлтына, діни нанымына, әлеуметтік жағдайы мен
азаматгығына қарамастан, медициналық жәрдемге мұқтаждардың әрқайсысына
бірдей құлшыныс пен шыдамдылық танытып, көмек беруге ант етемін.
Өз білімім мен дағдыларымды ұдайы жетілдіріп отыруға ант етемін.
Өзіме және өзімнің шәкірттеріме тахапшыл боламын, ешқашанда жолдастық
көмек беруден тартынбаймын, егер науқастың жай-күйі талап етсе, өзім де
әріптестерімнен ақыл-кеңес сұраймын.
Қазақстан медицинасының ізгілікті дәстүрлерін сақтап, байытуға, мені
дәрігерлік өнерге үйреткендерге алғыс және құрмет сезімді сақгауға АНТ ЕТЕМШ!
III тарау. АСЕПТИКА ЖӘНЕ АНТИСЕПТИКА
Таза емсс заттарды залалсыздандыру барысында қолданылатын, іріп-шіруге
қарсы қасиеті бар 6 минералды қышқылдардың әсерін бақылау негізінде, 1750 жылы
ағылшын әскери хирургы Ргіп§1 «асептика» ұғымын енгізді. Алайда жұғуға,
жараның іріңдеуі мен іріп-шіру үрдісіне қарсы багытталған шаралар осы үғымның
пайда болуына дейін де жүргізілетін.
Асептика («а» - жоқ, «зеріісиз» - іріп-шіру) - инфекцияның болмауы.
Асептика дегеніміз-жараға немесе науқасадамныңденесіне инфекцияныңтүсуінің
алдын-алуға бағытталған шаралар кешенін айтамыз, басқаша айтқанда микробсыз
жағдайда жұмыс істеу мүмкіндігін жасау.
Қазіргі таңда мынадай қағидалардың қатаң түрде сақталғанын талап етеді,
олар:
1. «Жараға жанасатын заттың барлығы таза және залалсыз болу керек».
2. Барлық хирургиялық науқастар екі топқа бөлінуі керек - таза және
инфекцияланган немесе іріңді.
Асептиканы механикалық, физикалық, химиялық әдістердің комегімен
іске асырады.
Антисептнка - («апіі» - қарсы, «зеріісиз» - іріп-шіру) - бар инфекциямен
қарсы күресу шараларының кешені. Хининнің антисептикалық әсерін тапқан Дж.
Прингл 1750 жылы «антисептика» терминін медициналық тәжірибеге енгізді.
Сонымен, антисептиканы механикалық, физикалық, химиялықжяне биологиялық
факторлардьщ көмегімен жараға, патологиялық ошаққа, ағзалар мен тіндерге,
науқас адамның бүтіндей денесіне түскен микробтарды жоюға бағытталған
шаралардың кешені деп айтуымызға болады.
Асептика және антисептика заңдылықтарын қатаң сақтамайтын бірде-бір
медициналық мекеме, науқастарға ем жүргізу қызметін атқаруына болмайды.
АСЕПТИКА
Операциялық жараның инфицирлену көздері мен жолдары
Инфекцияның жараға түсуінің алдын-алу үшін, оның денеге қандай
жолдармен және қалай түсетінін білу керек. Инфекция жараға экзогенді және
эндогенді жолдармен енеді.
Экзогенді ннфекцияның көздері:
• бациллотасымалдаушылар,
• іріңді хирургиялық науқастар.
Экзогенді инфекцияның ену жолдары:
• ауа-тамшылы жұғу жолы (ауа, шаң, тамшы арқылы),
42
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
• жанасу жолы (құрал-саймандар, таңғыштар, төсек жапқыштар, хирургтың
қолы және т.б.),
• имплантациялық жол (тігетін, пластикалық материалдар, протездер және
т.б.).
Эндогенді инфекцияның көздері:
• науқастың терісі мен ауыз қуысы (тіс жегісі),
• ішкі ағзалар (асқазан-ішек, жоғарғы тыныс, зәр шығару жолдарының жедел
және созылмалы аурулары),
• патологиялық ошакдар.
Эндогенді ннфекцияның жұғу жолдары:
• гематогенді (қан тамырлары арқылы),
• лимфогенді (лимфа жүйесі арқылы),
• жанасу (контакт) арқылы.
Асептика әдістерімен экзогенді инфекциямен, антисептика әдістерімен
эндогенді инфекциямен күрес жүргізіледі. Алдын-алу шараларының жетістікке
жетуі үшін, барлық кезеңде онымен күрес жүргізілуі қажет:
• инфекция козі;
• инфекцияның ену жолы;
• жалпы организм.
(асептика әдістерімен әсер ету)
Сурет 3.1. Экзогенді және эндогенді инфекцияның көздеріне әсер ету кестесі
Ауа-тамшылы инфекцняның жүғуының алдын-алу, операциялық
болімнің қүрылысы және оның санитарлы-гигиеналық тәртібі
Микроорганизмдер жараға немесе организмге ауадан жүғатындықтан,
операция жасаудың және операциядан кейін науқасты бақылаудың бір талабы -
ауаның тазалығын сақтау.
Жараның дүрыс (жақсы, жылдам) жазылуының шарты - ол операциялық
бөлімнің тазалығы. Операциялық бөлім стационар қүрылымының бірі болып
табылатыны белгілі. Одан басқа стационарға - қабылдау бөлімі, емдеу-
диагностикалық бөлімдер жатады.
Асептика және антисептика
43
Операциялық бөлімніц кұрылысы
Операциялық белім - асептика заңдылықтары қатаң сақталынатын
хирургиялық бөлімнІң «әулиесі». Басқа бөлімдерден операциялық болім бөлек
орналасуы керек, кейде ол жеке соғылады және негізгі ауруханамен арнайы дәліз
арқылы байланысады.
Жараға инфекцияның түсуінің алдын алу үшін операциялық бөлімде
аймақтық принцип қолданылады немесе залалсызданған аймақтарды арнайы
белгімен белгілейді.
]. Абсолютті залалсыз аймақ.
2. Салыстырмалы залалсыз аймақ.
3. Шектелген тәртіп аймағы.
4. Жалпы ауруханалық тәртіп аймағы.
Хирургия бөлімінің кубатурасы жалпы қабылданған стандарттар шамасында
болуы керек. Мысалы: операциялық бөлменің биіктігі Зм, ені 2,2м болып, 1
операциялық үстелге берілетін аумақ 7,5м2 кем болмауы керек. Палатаның және
емдік-диагностикалық бөлмелердіңаумағы қандай болса да, олардыңтерезесі мен
еденінің ара қатынасы 1:6,1:7 болуы қажет.
Барлық стационарда аурухана ішілік инфекцияның алдын-алу үшін
жоспарлық, жедел (шұғыл) және іріңді операциялық бөлмелер болады. Бұл қағида
қаггаң сақгалуы тиіс. Операциялардың кестесін құрастырғанда, бұл қағида сақталады
және жұқпалылығына байланысты операциялар кезекпен жасалуы қажет.
Операциялық бөлмеде артық мебель және техника болмауы керек. Ауаның
қозғалысын шақыратын қимылдар, жүрістер және әңгімелер азайтылуы қажет.
Сондай-ақ, операциялық бөлмеде артық адамдар болмауы керек. Операциядан кейін,
1м3көлемінде микроб саны 3-5 есе, ал студенттер қатысса - 20-30 есеге дейін
көбейеді. Осыған байланысты, көптеген операциялық бөлмелерде бейнетехникалық
жүйе орнатылады. Ол болмаса, залалсызданған таңғыш заттар мен құралдардың
маңайына қызыл түспен белгіленген, аттауға болмайтын шекараны көресіздер.
Операция жасап тұрған хирургқа, студенттер жанаспауы және кем дегенде 30 см -
дей қашықгықга тұруы қажет. Әңгімені азайту өте маңызды, тыныштық жағдайында
адам 10-100 мыңга дейін микроб денешіктерін, ал әңгімелескенде -1 млн. -ғадейін
бөледі.
Ауадағы бактериялардың таралмауын төмендегі шаралар іске асырады:
1. Ауруханаға түскен науқастар санитарлық өткелден өту керек.
2. Пациенттер жеке бас гигиенасын сақтау керек.
3. Медицина қызметкерлері жеке бас гигиенасын сақгауы (тұмаудың, іріңді
аурулардың болмауы) керек.
4. Медицина қызметкерлері 3 айда 1 рет мұрын-жұтқыншагын стафилококқа
(тасымалдаушылыққа) тексерту керек.
44
ЖАЛПЫХИРУРГИЯ
III тарау
Сурет 3.2. Операциялық бөлімнің құрылысының кестесі
Ауаның тазалығының бір шарты - жннастыру. Жинастырудың түрлері:
Жұмыс күнінің басында - алдын ала жннастыру - горизонтальді
жазықтықтағы заттардың шаңын сүрту, залалсыз үстел мен қажетті құрал-
саймандарды дайындау.
Ағымдық - операция кезінде пайдаланған заттар, таңғыштар және алып
тасталған ағзаларды қайта-қайта жинап отыру.
Әр операциядан кейін - өңделген заттарды операциялық бөлмеден шығару,
қажет болған жагдайда еденді жуу.
Жұмыс күнінің соңында - қорытынды жинастыру - бактерицидтік
заттармен еденді және горизонтальді жазықтықтарды жуу.
Генеральді - операция және жараны таңу бөлмелерінде аптасына 1 рет
қабырғаны, еденді, үстелді, шамдарды қимылдамайтын құрылымдарды
антисептиктерді пайдаланып, жуу керек.
Асептика және антисептика
45
Ауа-тамшылы инфекциямен күресу әдістері
I. Маска тағу (фильтрлейтін - А) - марліден жасалған маскалар 3 сағатқа
дейін залалсыздықты сақтайды; целлюлозадан жасалған маскалардыңтиімділігі 1
сағатқа ғана жетеді.
2. Бактерицидтік шамдарды қолдану (бактерицидтік қабілеті бар арнайы
ультракүлгін шамдар).
3. Вентиляция жасау (бактерицидтік фильтр арқылы бөлмелерді желдендіру).
Желдендіру және вентиляция бөлмедегі микроорганизмдерді 30%-ға дейін азайтады,
ал бактериальді фильтрі бар кондиционерлерді пайдаланса, оның тиімділігі
80%-ғадейін артады. «Ерекше» тазажерлерде вентиляция ағымды болу керек (ағып
ұшып келген ауаның көлемі, ағып кететін ауаның көлемінен көп болуы керек).
4. Медицина қызметкерлері мен науқастар жеке бас гигиенасын сақтауы керек.
5. Бахилді кию тәртібі сақталу керек - алдын ала бахилді жуып, қайнатып,
залалсыздандырады. Оларды операцияныңалдында киеді, операциядан соң шешіп,
пайдаланылған бахилдарды арнайы ыдысқа салады. 1 күнде операция бөлмесінде
бахилді 2 реттен артык киюге болмайды.
Операциялық бөлмеде бактерияның көбейетіндігін мына жолдармен
тексереді: ауаны қоректік ортаға егіп, кубатураға сәйкес етіп есептейді. Мысалы:
операция алдында 1 м3ауада микроб денешіктері 500-ден аспау керек, ал операция
кезінде - 1000 -нан, бірақ патогенді микроорганизмдер болмаған жағдайда ғана,
осы көрсеткіштер қолданылады.
Жанасу инфекциясының алдын-алу шаралары
Жанасу инфекциясының алдын-алу асептиканың негізгі қагидасының
орындалуымен жүзеге асады: «Жараға жанасатын заттың барлығы залалсыз болу
керек».
Жараға не жанасуы мүмкін? Ол:
• хирургиялық қүрал-саймандар;
• таңғыш заттар мен хирургиялық төсек жапкыштар;
• хирургтың қолы;
• операциялық алаң (науқастың өзінің терісі).
Залалсыздандырудың жалпы қағидалары
Залалсыздандыру (латынша «зіегіііз» - үрықсыз) қандай да бір заттың
физикалық, химиялык факторлардың әсерінен микроорганизмнен толық тазаруы.
Залалсыздандыру асептиканың негізі болып табылады. Әдістер барлық,
әсіресе, жоғары төзімді микроорганизмдердің өлімін қамтамасыз етуі керек.
Сондықтан, залалсыздандырғыш затгарды пайдалану үшін, олардың спороцидтік
белсенділігі қанша уақытқа созылатындығына байланысты бағалайды.
Тәжірибеде пайдаланылатын залалсыздандырғыштардың сапасы мынадай
болуы қажет:
46
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
• бактерицидтік және спороцидтік белсенділігі тиімді болу керек;
• медицина қызметкерлері мен науқастар үшін қауіпсіз болу керек;
• құрал-саймандардың жұмыс істеу қабілетін нашарлатпау керек.
Қазіргі таңдағы асептикада физикалық және химиялық залалсыздандыру
әдістері қолданылады.
Залалсыздандыру 4 кезеңнен тұрады:
1. Залалсыздандыру алдындағы дайындық.
2. Залалсыздандыруға дайындап орналастыру.
3. Залалсыздандыру.
4. Залалсыздандырылған заттарды сақтау.
Залалсыздандыру алдындағы дайындық
Залалсыздандьіру алдындағы дайындыққа-тазалау, жуу және кептіру жагады.
Оны барлық құрал-саймандарға жасау керек.
Құрал-саймандардың ластануына байланысты, залалсыздандыру алдындағы
өңцеудің әдісі мен көлемі әртүрлі болу керек. Осыған байланысты бұрынғы кезде
таза, іріңді, гепатитпен ауырған және ЖИТС қатерлі тобындағы науқастарға
жасалынған операциядан кейінгі құрал-саймандарды өңдеудің айырмашылығы
болған. Бірақ қазіргі кезде ЖИТС -ң таралу қаупіне байланысты залалсыздандыру
алдындағы өңдеуді күшейтіп, оны адам иммундытапшылық вирусының көзін жоюға
бағыттаған.
Залалсыздандыру алдындағы дайындықтың мақсаты - құрал-саймандарды,
инелерді пирогенді заттардан механикалық тазарту және гепатит вирусын жою.
Қан болған құрал-саймандарды арнайы ерітінділерде жібітеді. Айта кететін жағдай,
іріңді операциядан кейін, гепатитпен 5 жыл ішінде ауырған және ЖИТС қатерлі
тобындағы науқастарғажасалынған операциядан кейінгі құрал-саймандарды бөлек
өңдейді.
Залалсыздандыру алдындағы дайындықгың барлык шараларын міндетгі түрде
қолғап киіп жасау керек!
Құрал-саймандарды тазарту үшін, оларды дезинфекциялық ерітіндІлерге
(мысалы, 3% хлорамин, 0,1% диоцид, 5% лизол ерітінділеріне) салады. Содан кейін,
оларды ағын суда жуып болған соң, арнайы сілтілі ерітіндіге салып, щетканың
көмегімен жуады да, ағынды суда тағы бір рет шаяды. Болғаннан кейін, құрап-
саймандарды өздігінен немесе ыстық ауалы шкафқа салып кептіреді. Соңынан,
жасырын қан мен жуғыш ерітінділердің қалдығына сынақ жасайды, егер «оң»
нәтиже берсе, осы кезеңдерді қайтадан қайталайды.
Тазалау. Пайдаланылған құрал-саймандарды дезинфекциялық ерітіндісі бар
ыдысқа салады. Олар ерітіндіге толық батып жатуы керек. Дезинфекциялық
ерітінділерге 3% хлорамин (экспозициясы - 40-60 мин), 6% сутегінің асқын тотығы
(экспозициясы - 90 мин), 0,1 % диоцид, 5% лизол ерітінділері (экспозициясы - 30 мин)
жатады. Іріңмен ластанған құрал-саймандар мен шприцтарды 0,1% диоцид немесе
Асептика және антисептика
47
5% лизол ерітінділерінде 30 минутқа малып қояды. Содан кейін, осы ерітінділерде
щетканыңкөмегімен жуады. Анаэробты инфекциямен салданған науқасқаоперация
жасағаннан соң, кұрал-саймандар мен шприцтарды құрамында 6% сутегінің асқын
тотығы мен 0,5% жуғыш заты (жуғыш ұнтағы) бар арнай ерітіндіге 1 сағатқа
батырып қояды, содан кейін осы ерітіндіде щеткамен жуып 90 минут қайнагады.
Соңынан құрал-саймандарды ағынды суда 5 минут жуу керек. Осыдан кейін ғана,
залалсыздандыру алдындағы дайындықтың келесі кезеңін жүзеге асыруға көшуге
болады.
Жуу. Құрал-саймандарды арнайы (сілтілі) жуатын ерітіндіге салады, оның
құрамы мынадай: А -ерітіндісі: пергидроль-20 г, жуғыш ұнтағы - 5 г, су-975мл;
Б - ерітіндісі: 2,5% сутегінің асқын тотығы - 200мл, жуғыш ұнтағы - 5 г, су -
795мл 50-60°С температураға дейін жылытылған сілтілі ерітіндіде 15-20 минутқа
салып қояды. Содан кейін, құрал-саймандар мен шприцтарды осы ерітіндіде
шеткамен жуып, 5 минут жылы сумен, одан кейін 1 минут дистиллденген сумен
шаяды. Сөйтіп, залалсыздандыру алдындағы дайындықгың келесі - кептіру кезеңіне
көшеміз.
Кептіру. Құрал-саймандарды өздігімен (табиғи жолмен) кептіреді немесе
кептіруге арналған шкафта ыстық ауамен 85°С температурада 30 минутұстайды.
Кепкеннен соң, құрал-саймандарзалалсыздандыруғадайын деп есептелінеді.
Залалсыздандыруға дайындап орналастыру
Құрал-саймандарды, таңғыш заттар мен операциялық жапқыштарды жуғыш
ерітінділермен өңдеп және кептіргеннен кейін, оларды тікелей залалсыздандыруға
дайындайды.
Залалсыздандыру алдында заттарды Шиммельбуш бикстеріне орналасты-
рады. Ол үшін бикске 2 ақжайма төселеді. Біреуіне заттарды орап, екіншісімен
сенімді болу үшін үстін жабады. Залалсыздандыру алдында бикстіңтесіктерін ашып
қояды. Бикстерге зат-саймандарды орналастырудың негізгі 3 түрі бар: әмбебап,
бағытталған және түрлік орналастыру.
Әмбебап орналастыру. Бұл әдіс таңу бөлмелерінде жұмыс істеу және
кішігірім операцияларды жасау үшін пайдаланылады. Бикстің іші шартты түрде
бірнеше секторларға бөлінеді: бір бөлігіне - салфеткалар, екінші бөлігіне -
шариктер, үшінші бөлігіне - тампондар және т.б. салынады.
Бағытталған орналастыру. Кішігірім операцияларды, емдеу шаралары мен
іс-қимылдарды жасау үшін (мысалы, трахеостомия, бұғана асты венасының
катетеризациясы, перидуральді анестезия), бикстің ішіне қажет болатын таңғыш
затгар, құрал-саймандар, жапқыштар салынады.
Түрлік орналастыру. Әдетте, бұл әдіс көп мөлшерде залалсыз заттардың
болуын қажет ететін операция бөлмелерінде қолданылады. Сондыктан, бір бикске
тек салфеткалар, екіншіге - шариктер, үшіншіге - тампондар және сол сияқты т.б.
заттар салынады.
Сонымен қатар, сәулелік залалсыздандырудан өткен, танғыш заттар салынған
қалталар болады, сондай-ақ сәулелік залласыздандырудан өткен, синтетикалық
48
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
матадан жасалған, бір рет пайдалануға болатын арнайы операциялық жинақтар
(халаттар, жаймалар) болады.
Зал алсызданд ы ру
Қазіргі таңда медициналық құрал-саймандарды, таңғыш заттар мен
операциялық жапқыштарды залалсыздандыру үшін, оның физикалық және
химиялық әдістері қолданылады.
Залалсыздандырудың қайсыбір әдісін қолдану, пайдаланатын затгың қасиетіне
байланысты болады. Негізінде физикалық залалсыздандыру әдістері кеңінен
қолданылады.
Залалсыздандырудың әдістері
Залалсыздандырудың физикалық әдістері
Физикалық әдістерді термиялық жолмен іске асырады - күйдіру және қайнату,
бу қысымымен залалсыздандыру (автоклавта), ыстық ауамен (құрғақ ауамен), сәулелі
зал ал сызданды ру.
Күйдіру және қайнату
Хирургиялық клиникада құрал-саймандарды күйдіру әдісімен
залалсыздандыру қазіргі кезде қолданылмайды. Бұл әдісті тек қана тұрмыстық
жағдайда ғана, басқа әдістерді жүргізуге мүмкіндік жоқ кезде, пайдалануға болады.
Металлдан жасалған құралдарды оттың жалынында күйдіру арқылы
залалсыздандыруға болады. Әдетге, металлдан жасалған тостағанға құралды салып,
үстінен этил спиртін құяды да, оны өртеп жібереді. Құрал-саймандарды арнайы
электрозалалсыздандырғышта қайнатады. Оларды торға жайып салып (шприцті
инесінен бөліп), орналастырады да, дистиллденген суға (оның ішіне натрий-
гидрокарбонатын - 2% ерітінді болғанша қосуы да мүмкін) батырып қояды.
Қалыпты жағдайда, 100° С температурада 30 минут қайнатады.
Залалсыздандыру аяқталганнан кейін, құрал-саймандарды арнайы залалсыз
білтелермен ұстап алады.
Көп уақыттан бері залалсыздандыруды қайнату арқылы іске асырып жүрді,
бірақ бұл әдісте температура 100°С -қа дейін көтеріледі, ол спора түзуші
бактериялардың жойылуына мүмкіндік бермейді. Қазіргі уақытта клиникаларда
залалсыздандыру үшін, қайнату әдісі қолданылмайды.
Бу қысымымен залалсыздандыру (автоклавтау)
Бұл әдісте залалсыздандыруды ыстық бу арқылы іске асырады. Жәй бу арқылы
қазіргі кезде залалсыздандыруды пайдаланбайды, себебі қызуы жеткіліксіз
(100°С) болады және микробтардың барлығын жоймайды.
Автоклавта (бу қысымымен залалсыздандыратын аспап) қысымды
жоғарылатып, суды ысыту мүмкіндігі туады. Бұл қайнату нүктесін жоғарылатып,
оған сәйкес будың температурасын 132,9°С -қа дейін көтереді (2 атм. қысымда).
Қысымды 1,0; 1,5 немесе 2,0 атмосфераға дейін жеткізуге болады.
Асептика және антисептика
49
Хирургиялық құрал-саймандар, таңғыш заттар, жапқыштар және т.б.
материалдар металл қорап - Шиммельбуш бикстеріне салынады. Залалсыздандыру
алдында бикстердің бүйірлеріндегі тесіктерді ашады, ал бикстің қақпағын тығыз
етіп жабады. Бикстерді салып болғаннан кейін, автоклавтың есігін қысып жауып,
белгілі бір тәртіппен жұмыс істеуге керекті іс-әрекет жасайды. Автоклавтың
жұмысы манометр және термометр көрсеткіштері көмегімен бақыланады.
Залалсыздандырудың 3 негізгі тәртібі бар:
• 1,1 атмосферада (і - 119,6°С) - 1 сағат;
• 1,5атмосферада(і- 126,8°С)-45 минут;
• 2 атмосферада (і - 132,9°С) - 30 минут.
Сурет 3.3. Шиммелъбуш биксі
Залалсыздандыру аяқталғаннан кейін, автоклавтың есігін шамалы ашық
қалдырып, біраз уақытқа дейін бикстердің ішіндегі заттарды кептіреді. Бикстерді
автоклавтан алганнан кейін, бүйірлеріндегі тесігін жауып, заласыздандыру уақытын
белгілеп қояды. Жабық бикс 72 сағат ішінде залалсыздығын сақтайды.
А және Б - автоклавтың сыртқы және
ішкі қабырғалары;
1 - термометр;
2 - судың деңгейін өлшегіш;
3 - суды кіргізетін шүмек;
4 - суды шығаратын шүмек;
5 - манометр;
6 - сақтау жарғағы.
Сурет 3.4. Автоклавтың қурылысы
Құрғақ ыстық ауамен залалсыздандыру
Залалсыздандырудың бүл әдісі - ыстық ауа арқылы іске асырылады.
Залалсыздандыру арнайы құрғақ ауалы аспапта жасалады.
Құрал-саймандарды залалсыздандырғыш аспаптың сөрелеріне салып,
алғашында ЗОминут ішінде 85°С температурада есігін шамалы ашып кептіреді.
Залалсызданыру үшін есікті жауып, 1 сағат 180°Стемпературадаұстайды.Соңынан
50
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
аспаптың есігін шамалы ашып, 60-70°С -қа дейін төмендегенше күтеді, ал құрал-
саймандарды толық суығаннан соң, алуға болады.
Хирургиялық құрал-саймандарды автоклавта және құрғақ ыстық ауалы
аспапта залалсыздандыру, қазіргі кездегі еңтиімді әдістердіңбірі болыптабылады,
Үздік стационарларда арнайы орталық залалсыздандыру бөлімі болады,
жоғарыда аталған екі әдіс арқылы аурухананың барлық бөлімдерінде пайдапанған
құрал-саймандар (шприцтер, инелер, қарапайым хирургиялық саймандар, зондтар,
сүңгі түтіктер және т.б.) залалсыздандырылады.
1 - корпусы;
2 - термометрі мен термореттеушісі бар басқару пульті;
3 - астына қойғыш.
Сурет 3.5. Қ\р?ақ ауалы аспап - стерилизатор
Сәулелі залалсыздандыру
Антимикробтық өңдеуді иондаушы (§-сәулелер), ультракүлгін сәулелерімен
және ультрадыбыс арқылы жасауға болады. Қазіргі кезде §-сәулелерімен
залалсыздандыру кең тараған. Со65және С8,38изотоптарын қолданып, радиация
мөлшері 20-25 мкГр дейін жеткізу керек, бірақ қауіпсіздік шаралары қатал сақгалуы
тиіс. Осыған байланысты, бұл әдісті заводтардың арнайы бөлмелерінде жасайды
(стационарда жасауға болмайды).
Құрал-саймандар мен әртүрлі заттар герметикалық қалталарда залалсыз-
дандырылады және оларды 5 жылғадейін сақгауғаболады. Герметикалық қалталар
құрал-саймандардың сақталуына және пайдаланылуына ыңғайлы. Бұл әдіс бір рет
пайдалануға болатын заттар үшін (шприцтер, тігіс жіптері, сүңгі түтіктер, зондтар,
қан құятын жүйелер, қолғаптар және т.б.) ыңгайлы және соңғы кезде кең
қолданылады. Себебі, сәулелік залалсыздандырудан кейін, ол загтардың қасиеттері
өзгермейді.
Залалсыздандырудың химиялық әдістері
Химиялық залалсыздандыруға газбен және антисептикалық ерітінділермен
залалсыздандыру жатады.
Асептика және антисептика
51
Газбен залалсыздандыру.
Газбен залалсыздандыру арнайы герметикалық камераларда жасалады.
Залалсыздандыратын агентгер: формалин булары (камера түбіне формальдегид
таблеткасын қояды) немесе этилен тотығы. Құрал-саймандарды торға салып, 6-48
сағатқа дейін (ол камерадағы температура мен газдың компонеттеріне байланысты)
залалсыздандырады. Бұл әдістің ерекшелігі - залалсыздандырылған заттардың
сапасына кері әсері өте төмен, сондықтан бұл әдіспен оптикалық немесе қымбат
тұратын құрал-саймандарды залалсыздандырады.
Сәулелі залалсыздандырудан айырмашылығы, бұл әдісті стационарларда
пайдалануға болады.
Антисептнкалық ерітінділермен залалсыздандыру.
Газды және сәулелі залалсыздандыру сияқты, химиялық антисептитка
залалсыздандырудың суық әдістеріне жатады және құрал-саймандардың өткірлігіне
әсеретпейді, сондықган кесетін хирургиялық құрал-саймандарды залалсыздандыру
үшін қолданады.
Көбіне залалсыздандыру үшін, 3 ерітіндіні пайдаланады: үштік ерітінді
(Антисептика бөлімін қараңыз!), 96% этил спирті және 6% сутегінің асқын тотығы.
Соңғы кезде оптикалық құрал-саймандарды хлоргексидиннің спиртгік ерітіндісімен,
первомур және т.б. ерітінділермен залалсыздандырады.
Құрал-саймандарды бөлек-бөлек жайып салып, жоғарыда аталған
ерітіндІлердің біреуіне салады. Спирт немесе үштік ерітіндіде 2-3 сағат, сутегінің
асқын тотығында 6 сағат залалсыздандыру керек.
Хирургнялық құрал-санмандарды залалсыздандыру
Барлық құрал-саймандарды өңдеу 2 кезеңнен тұрады: залалсыдандыру
алдындагы өңдеу және залалсыздандырудыңөзі. Залалсыздандыру алдындағы өңдеу
құрал-саймандардың ластануына, ал залалсыздандыру құрал-саймандардыңтүріне
байланысты болады.
Бірінші кезекте хирургиялық құрал-саймандардың түріне қарап залалсыз-
дандыру әдісін таңдайды. Барлық хирургиялық құрал-саймандар сапасына және
құрамындагы заттарға байланысты 3 топқа бөлінеді:
• металлдан жасалған (кесетін, кеспейтін);
• резеңке және пластмасстан жасалған;
• оптикалық және шыныдан жасалған.
Кеспейтін металлдан жасалған құрал-саймандарды залалсыздандыру.
Негізгі әдістерге құрғақ ыстық ауамен немесе бу қысымды автоклавта
айтылып кеткен тәртіппен залалсыздандыру жатады. Анаэробты инфекция, гепатит
және ЖИТС қатерлі тобындағы науқастарға жасалған операциядан кейінгі құрал-
саймандарды қайнатуға болмайды. Бір рет пайдаланылатын құрал-саймандар
(пинцеттер, қысқыштар, зондгар және т.б.) сәулелік әдіспен залалсыздандырылады.
52
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
111 тарау
Кесетін металл құрал-саймандарды залалсыздандыру.
Кесетін хирургиялық құрал-саймандарды термиялық жолмен
залалсыздандыру, олардың өткірлігін төмендетеді. Бұл құрал-саймандардың негізгі
залалсыздандыру әдісі - ол антисептикалық ерітінділерді пайдаланатын суық
химиялық әдіс.
Соңғы кезде таңу бөлмелеріндегі құрал-саймандарды ыстық құрғақ ауалы
аспаптарда залалсыздандырып жүргендіктен, олардың өткірлігі біршама
төмендеген, бірақ өте тиімді залалсыздандырылады.
Ең жақсысы - газбен және заводтардағы сәулелі залалсыздандыру болып
табылады. Соңғы әдіс бір рет пайдаланылатын скальпел ь лезвиясына және инелерге
(атравматикалық тігіс жіптер) көп жасапады.
Резеңкеден және пластмасстан жасалған құрал-саймандарды
залалсыздандыру.
Негізгі әдіс - автоклавта залалсыздандыру. Бірнеше рет залалсыздандырылган
резеңке өзінің эластикалық қабілетін жоғалтады және жарылып кетуі мүмкін.
Сондай-ақ, резеңкеден жасалған затгарды 15 минут қайнатуға болады.
Бір рет пайдалануға болатын пластмасстан жасалған затгарды, сүңгі түтіктерді
(катетерлерді) және зондтарды заводта сәулелі залалсыздандырудан өткізеді.
Резеңке қолғаптар жөнінде ерекше айтып өтуге болады. Соңғы кезде бір рет
пайдаланылатын қолғаптарға сәулелік залалсыздандыру әдісі жүргізіледі. Көп рет
пайдаланылатын жағдайда, оларды автоклавта арнайы (аяйтын) режимде
залалсыздандырады: залапсыздандыру алдындағы өңдеуден кейін кептіреді, тальк
себеді (бір-біріне жабыспас үшін), дәкеге орап, бикстерге салады да, 1,1 атм. 30-40
минут немесе 1,5 атм. - 15-20 минут автоклавта запалсыздандырады.
Запалсыздандырылған қолғаптарды киген кезде, талькті кетіру үшін, спиртті
макта-шарикпен сүртеді.
Шұғыл жағдайда мынадай әдіспен залалсыздандыруға болады: хирург
қолғапты кигеннен кейін, 5 минутбойы 96% спиртке батырылған мақтамен сүртеді.
Оптикалық құрал-саймандарды залалсыздандыру.
Ақырын запалсыздандыруды талап ететін оптикапық құрал-саймандарды
газбен залалсыздандырады. Бұл әдіспен күрделі құрылысты, қымбат тұратын
лапароскопиялық және торакоскопиял ық кұрал-саймандарды залалсыздандырады.
Фиброгастроскоп, холедоскоп және колоноскоптарды запалсыздандыру үшін,
химиялық антисептиктерді пайдалануға болады (этил спирті, хлоргексидин,
сайдекс-глутарь альдегиді бар екі компонетті зат).
Жанасу инфекциясының алдын-алу үшін, заводта сәулелік
залалсыздандырудан өткен құрал-саймандарды пайдалану керек!
Таңгыш заттар мен операциялық жапқыштарды залалсыздандыру
Таңғыш заттар мен операциялық жапқыштардың түрлері:
• дәкеден жасалған шариктер;
Асептика және антисептика
53
• тампондар;
• салфеткалар;
• турундалар;
• бинттер;
• мақта-дәкелі тампондар.
Таңғыш заттарды, әдетте, залалсыздандыру алдында дайындайды. Таңғыш
заттар қайтадан пайдаланылмайды, қолданылғаннан кейін, олардың көзін жою
керек.
Таңғыш затгарды бикстерге салып, автоклавтазалалсыздандырады. Санауға
оңай болу үшін, шариктің 50-100 данасын бір дәкелік салфеткаға, ал салфеткалар
мен тампондарды 10 данадан орап салады.
Операциялық жапқыштарға - хирургиялық халаттар, ақжаймалар, сүлгілер
жатады. Олар мақга матасынан жасалынуы керек. Бүл заттар көп рет пайдаланы-
латындықтан, қолданылып болғаннан соң, басқа заттардан бөлек жуылады. Таңғыш
заттар мен операциялық жапқыштар автоклавта айтылып кеткен тәртіппен
зал ал с ызданд ырыл ады.
Заттардың залалсыздығын тексеру әдістері
Залалсыздандырылған заттың барлығы қатал тексеруден өтуі керек, себебі
микроорганизмдерден толық тазармаған құрал-саймандар мен тігіс жіптерінде
патологиялық сұйықгықгар немесе қан қалып қойған жағдайда, операциядан кейін
кездейсоқ асқынулар пайда болуы мүмкін.
Бақылау түрлері.
1. Тікелей әдістер (бактериологиялық әдіс, залалсыздандырылған заттардан
тікелей бактериологиялық егу алынады). Бұл әдістің нәтижесін 3-5 тәулік күту керек
болғандықган, ыңғайсыз және қазіргі кезде қолданылмайды. Бұл уақыт ішінде
заттың запалсыздығын сақтау қиын және экономикалық жағынан тиімсіз. Бірақ
аудандық және қалалық санитарлы-эпидемиологиялық бақылау мекемелері, бір
жылда 1-2 рет жоспарлы түрде айтылған әдіспен тексеру жүргізеді.
2. Тікелей емес әдістер (термиялық өңдеуден өткізу барысында жүргізіледі).
Бұл әдісте залалсыздандыру кезінде қандай темпераіураныңболғандығын көрсетеді,
бірақ микрофлораның бар-жоқгығына жауап бере алмайды.
110-120°С -та ғана еритін ұнтақ тәрізді затты ампулаға салып, оны бикске
орналастырады. Көбінесе қолданылатын заттар мынапар: бензой қышқылы - балқу
гемпературасы 120°С; резорцин - балқу I -сы 119°С, антипирин-балқу і-сы 110°С.
Құрғақ ыстық ауалы аспаптарда да осындай заттар қолданылады. Оған
аскорбин қышқылы - балқу I -сы 190°С, янтарь қышқылы - балқу і -сы 190°С,
тиомочевина- балқу і -сы 180°С және т.б. жатады.
Залалсызданған заттарды сактау
Биксте орналасқан заттарды залалсыздандырып болған соң және
залалсыздығын гексергеннен кейін, оларды арнайы бөлмелерде сақтайды.
54
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
Автоклавта залалсыздандырылған құрал-саймандар мен жапқыштар залалсыздығын
72 сағатқа дейін сақгайды. Осыдан кейін, олардың залалсызығы күмәнді болып,
іске аспай қалады. Ал мэтағаоралып, залалсыздандырылған затгар24 сағэтқа дейін
қолданылуы тиіс.
Құрал-саймандар мен операциялық жапқыштарды залалсыздандырғаннан
басқа жанасу инфекциясының алдын-алу үшін, хирургтың қолы мен операциялық
алаңның залалсыздық ережесі сақгалынуы керек. Алайда, хирургтың қолын және
операциялық алаңды қайнату немесе басқа да радикальді термиялық әдістермен
залалсыздандыру мүмкіндігі жоқ. Сондықтан да, антисептикалық ерітінділермен
өңдеу әдістері кеңінен қолданылып келеді.
Хирургтыц қолын өңдеу
Хирургтың қолын өңдеу (жуу) - өте маңызды іс-әрекет, белгілі
заңдылықгардың орындалуын талап етеді. Кезектесіп механикалық және химиялық
өңдеуді (залалсыздандыруды), антисептикал ық заттармен әсеретуді және құрғатып
бітеуді жүргізу керек.
Механикалық және химнялық өцдеу.
Механикалық және химиялық өңдеуді шүмектен аққан суда қолды сабындап,
щеткаменжуу арқылы жасайды. Саусақгыңұшынан бастап, білектің жоғарғы үштен
бір бөлігіне дейін жуу керек. Негізгі талап сақгалынуы керек: «өңделген қолмен
ластау терінің бөлігін немесе лас заттарды ұстауға болмайды». Қазіргі кезде қолды
сабынмен немесе сұйық қол жуғыш заттармен тазарту рұқсат етіледі (егер қолы
тұрмыстық жағдайда ластанған болмаса).
Антнсептикалық заттармен өңдеу.
Қолды өңдеу үшін қолданылатын химиялық антисептиктердің, төмендегідей
қасиеттері болуы керек:
* күшті антисептикалық әсер көрсету;
• хирургтың терісіне қауіпсіз болу;
• қымбат емес және оңай табылатын болуы керек (өйткені, өте көп мөлшерде
қолданылады).
Теріні құрғатып бітеу (дубление).
Теріні құрғатып бітеудің көмегімен, терідегі саңылауларды жауып, терінің
залалсыздыгын ұзартуға болады. Қазіргі таңда хирургтың қолын өңдеу әдістері,
оны істеуді талап етпейді, өйткені пленка түзуші және құрғатып бітеу қасиеті бар
антисептиктер қолданылады.
Қолды өңдеудің классикалық әдістері - Спасокукоцкий-Кочергин, Альфельд,
Фюрбрингер және т.б. тарихта қалды және қазіргі кезде қолданылмайды.
Асептика және антисептика
55
Спасокукоцкий-Кочергнн әдісімен қолды өңдеу.
Бұл әдіспен өңдегенде, алдын-ала қолды сабындап жумайды. Әдістің
кезеңдерІ мынадай:
1. 0,5% мүсәтір спиртінде тампонды пайдаланып, бірінші шылапшында
шынтаққа дейін қолды 3 минут жуу керек;
2. 0,5% мүсәтір спиртімен екінші шылапшында білектің жоғарғы және
ортаңғы 1/3 бөлігінің шекарасына дейін 3 минутжуу керек;
3. Залапсыз матамен қолды сүртіп кептіру керек;
4. 96% этил спиртімен қолды 2 рет 2,5 минуттан өңдеу керек;
5. 5% йодтыңспирт ерітіндісімен саусақгыңұштары мен тырнактарын өңдеу
керек.
Қазіргі кездегі хирурггың қолын өңдеу әдістері.
Қолды өңдейтін ерітінділер: первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид),
церигель, АХД-специаль (хлоргексидин және детергенттердің біреуі қосылған
антисептик), евросепт және т.б.
Қолды первомурмен (С-4) өңдеу. Первомур - (1967ж. Ф.Ю. Рачинский, В.Т.
Овсипян ұсынған) құмырсқа қышқылы, сутегінің асқын тотығы және судан тұратын
ерітінді. Бұл өте күшті антисептик - терідегі саңылауларды жабатын жұка пленка
түзеді. Ех іетроге дайындалатын 2,4% ерітіндіні пайдаланады. Басында жұмыс
ерітіндісін дайындайды, оның құрамына 81 мл 85% құмырсқа қышқылы мен 171
мл 33% сутегінің асқын тотығы кіреді. Оларды қақпағы тығыз жабылатын шыны
ыдысқа құйып, 1 сағатқатоңазытқышқасалып қояды да, анда-санда ыдысты шайқап
отырады. Осы уақытта бұлардың арасында химиялық реакция жүріп, первомур
ерітіндісі түзіледі, ал оның өте күшті бактерицидтік қасиеті бар. Осы шамадагы
ерІтіндіні 10 литрге дейін дистиллденген сумен сұйылтады және оны сол күні ғана
қолдануғаболады. Ерітіндіні дайындағанда міндеттітүрдеқолғап кию керек, өйткені
қолы күйіп қалуы мүмкін.
Әдісі: қолды бір минут ағынды жылы сумен жуады, содан кейін первомур
ерітіндісі құйылған шылапшында, білектің жоғарғы және ортаңғы 1/3 бөлігінің
шекарасына дейін шайып, өңдейді. Залалсыз матамен сүртіп, құрғатқаннан кейін,
қолғап киеді. Первомур ерітіндісі бар 1 шылапшында 5 хирург қолын өңдеуге
болады. Әдістің тиімділігі - жылдамдығында, кемістігі - хирург қолында дерматит
дамуы мүмкін.
Хлоргексидинмен қолды оңдеу. Хлоргексидиннің 0,5% спиртгік ерітіндісі
пайдаланылады.
Әдісі: 2-3 минут ішінде ерІтіндіге малынған тампонмен 2 рет қолды өңдейді.
Салыстырмалы кемістіғі - әдістің ұзақтығы.
Дегмин және дегмицидпен өцдеу. Беткей белсенді заттар (детергенттер)
тобына жататын антисептиктер.
56
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
Әдісі: 5-7 минут ішінде ерітіндІге қолды салып жуады, соңынан қолды
залалсыз матамен сүртеді. Кемістігі - әдістің ұзақтығы.
Цирегельмен өцдеу. Церигель-детергенпер тобынажататын пленкатүзетін,
бактерицидтік қасиеті өте күшті антисептик (құрамына поливинилбутирол мен 96%
спирт кіреді).
Әдісі: 3-4 мл церигельді 10 секунд ішінде қолға жағады да, 2-3 минут
саусақтарының арасы ашык, жартылай бүгілген күйде қолды ұстап тұрады, осы
кезде қолдың терісінде пленка түзіледі. Бұл әдісті бұрынғы кезде қолғапты киюді
қажет етпейтін, кішігірім хирургиялық іс-әрекеттерді орындау кезінде қолданған.
Бұл әдістің кемістігі - хирургтың қолында дерматит дамуы мүмкін.
АХД, АХД-специаль, евросептпен өцдеу.
Комбинирленген антисептиктің негізінде - этанол, полиольді май
қышқылының эфирі, хлоргексидин жатады.
Әдісі: Ерітінді арнайы флаконда шығарылады, қақпагын басқанда, хирургтың
қолына ерітіндінің бір мөлшері құйылады, сонан соң, оны 2-3 минут ішінде қолына
жағады, бұл процедураны 2 рет қайталау керек. Қосымша сүрту және кептіру керек
емес.
Бұл әдістің кемістігі жоқжәне қазіргі кезде кең пайдаланылады.
Қолды өңдеудің қаншама әдісі болса да, қазіргі кезде операцияның барлық
түрі залалсыз қолғапты киіп жасалуы тиіс!
Кішігірім іс-әрекеттерді жасаған кезде және кездейсоқ жағдайларда қолды
өңдеместен залалсыз қолғапты киюге болады. Ал басқа операциялар үшін мІндетті
түрде, қолды өңдеп болғаннан кейін, залалсыз қолғапты кигені дұрыс, себебі
қолғаптың тесілуі операциялық жараның ластануына (инфицирленуіне) әкеліп
соғады.
Операциялық алацды өцдеу
Науқасқа алдын-ала санитарлы-гигиеналық өңдеу жасалынуы қажет (ваннада,
душта жуыну, ішкі киім мен төсек жапқышты ауыстыру). Ал операциялық үстелде
операциялық алаң химиялық антисептиктермен (құрамында йоды бар органикалық
заттар, 70% спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, залалсыздандырылған жабысқақ
пленкалар) өңделеді. Міндеті түрде сақталатын заңдылықтар мынадай:
• кең көлемде өңдеу;
• кезектілік, «ортасынан - шетіне қарай өңдеу»;
• ластанған аймақтар соңында өңделеді (кіндік);
• операция барысында бірнеше рет (Филончиков - Гроссих ережесін сактап)
өңдеу керек: залалсыз жапқышпен шектеу алдында екі рет; тілік жасаудың алдында;
операция кезінде; жараға тігіс салар алдында және одан кейін бір-бір реттен 5%
йодтың спирт ерІтіндісімен сүртіледі.
ЖасөспІрімдер мен йодқа аллергиясы бар ересек науқастардың операциялық
алаңын 1 % бриллиант жасылының спирт ерітіндісімен өңдейді (Баккал әдісі).
Асептика және антисептика
57
Имплантациялык инфекцняның алдын-алу
Имплантация - емдеу (барысында) мақсатымен жасанды заттарды
(протездер, спицалар, пластиналар, клапандар, тігіс жіптер) науқастың денесіне
енгізу, сіңдіру болып табылады.
Имплантациялық ннфекцияның көздері:
1. Тігіс жіптер.
2. Дренажды түтіктер.
3. Стенттер.
4. Спиральдар.
Резеңкеден жасалган заттарды автоклавта немесе формалин буында
залалсыздандырады. Пластиктан жасалған затгарды газбен залалсыздандыру керек.
Соңғы кезде гамма-сәулелерін жиі қолданады.
Тігіс жіптерінің түрлері
Табиғатына байланысты:
1. Табиғи жіптер (кетгут, жібек, мақта-маталық жіптер).
2. Синтетикалық (лавсан, капрон, фторлон, дакрон, полиэстер, викрил,
окцилон).
Сіңуіне байланысты:
1. Сіңетін - табиғи - кетгут; синтетикалық - окцилон, викрил, дексон.
2. Сіңбейтін - қалғанының барлығы.
Жуандығына байланысты - әртүрлі қалыңдықга болады. Ыңғайлы болу
үшін нөмірленген, жіп жіңішке болған сайын реттік нөмірі төмен болады.
Жарақаттауына байланысты:
1. Жарақатгайтын жіптер (хирургиялық инеге өткізілетін, қалыпты жіптер).
2. Жарақаттамайтын (атравматикалық) жіптер - заводта жіп диаметріне сәйкес
келетін инемен жабдықгалған.
Тігіс жіптерін залалсыздандыру әдістері.
1. Кохер әдісі - жібек жіпті залалсыздандыру.
2. Ситковский әдісі - йод буында кетгутгы залалсыздандыру.
3. Губарев және Клаудиус әдісгері - люгольдің спирт және су ерітінділерінде
кетгутты залалсыздандыру.
Айтылып кеткен әдістер сирек қолданылады. Қазіргі кезде стационарларда
синтетикалық жІптерді залалсыздандыру үшін, қайнату және автоклавтау әдістерін
пайдаланады.
Протездер мен трансплантаттарды залалсыздандыру.
Оларды залалсыздандыру жасалған заттың түріне байланысты болады.
Металлдан жасалған заттарды автоклавта және құрғақ ыстық ауалы аспапта
залалсыздандырады.
58
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
Лавсаннан жасалған тамыр протездерін қайнатады. Имплантацияға
арналған мүшелерді залалсыздандыру мүмкін емес болғандықтан, оларды кесіп
алу барысында асептика заңдарын қэтал сақтап, арнайы контейнерлерге салу керек.
Ауруханалық инфекция
Стационарда жұқтыратын инфекцияны ауруханалык инфекция дейді. Қазіргі
кезде оларды нозокомиальді инфекция («позо» - ауру; «кото8»~жүре пайда болған)
деп атайды.
Негізгі алдын-алу жолдары:
• төсек-күнді қысқарту;
• науқасты ертерек шыгарып, үйде бақылау;
• антисептиктер мен антибиотиктерді алмастырып тағайындау;
• антибиотиктерді дүрыс қолдану.
АНТИСЕПТИКА
Антисептика деп - жараға түскен инфекцияға қарсы бағытталған шаралар
кешенін айтамыз.
Антисептика механикалық, физнкалық, хнмиялық және биологиялық
болып бөлІнеді.
Механикалық антисептика
Механикалық антисептикаға - жараны жуып тазалау, ЖБХӨ, ЖЕХӨ, басқа
да операциялар жатады.
Е Ө.гіеітогег
ііадерді кесу.
2,здттар мен
фйыыаларзы алыя
тястну.
3. Ірівді
калтжларжі тіліп
ашу.
4 Жарага дрсняж
Сурет 3.6. Механикалық антисептиканыц түрлері
Асептика және антисептика
59
Фнзикалық антисептика
Физикал ық антисептика деп - әртүрлі физикалық факторларды (ультрадыбыс,
сәулемен емдеу, лазерлі скальпель, дренаждар, тампондар қою және т.б.) қолдана
отырып, жараларды тазалауды айтамыз.
Физикалық антисептнканыц түрлері
1. Гигроскопиялық таңғыш заттарды (мақга, дәке, шариктер т.б.) қолдану.
1. Гипертониялық ерітінділерді (5-10% ИаСІ) пайдалану.
2. Дренаж жасау (белсенді жәңе белсенсіз, ағынды жуу).
3. Сорбенттерді қолдану.
4. Сыртқы орта факторлары (кептіру).
5. Техникалық құралдар (ультрадыбыс, лазер, ультракүлгін сәулелер,
рентгенотерапия және т.б.).
Химиялық антисептика
Химиялық антисептика деп - патологиялық ошақта немесе адам денесінде
және оны қоршаған ортадағы микробтарды жою мақсатымен химиялық затгарды
қолдануды айтамыз.
Антисептиктердің жіктелуі
1. Дезинфекциялық заттар - асептикада құрал-саймандарды өңдеу,
бөлмелердің қабырғаларын, еденді жуу, жалпы кутім заттарын өңдеу үшін
қолданылады.
2. Антисептикалық заттар - терінің сыртын, хирургтың қолын өңдеуде,
жараны және кілегей қабатгы жуып шаюда қолданылады.
3. Химиотерапевттік затгар - әртүрлі патологиялық ошактағы бактериялардың
өсіп-өнуін тежейтін, адам денесіне резорбтивті әсер ететін, ішке енгізілетін заттар.
Химиялық антисептиктердің негізгі топтары
Галлоидтар тобы
1- 5% йод - спирттік түндырма. Хирургтың қолын, операциялық алаңды
өңдеуде, таңу кезІнде қолданылады. Айқын құрғатып, бітеу әсерін көрсетеді.
1% йодинол ерітіндісі - «көк» йод. Сыртқы қолдануға арналған.
Йодонат пен йодопирин - йодтың органикалық қосылысының 1 % ерітіндісі.
Сырттай жағу, негізінен операциялық алаңды өңдеу үшін қолданылады.
0,1-1% йодонат-йодин - сыртқы қолдануға арналған, бос йодтың органика-
лық қосылыстары. Операциялық алаңды және жараларды өңдеу үшін пайдаланылады.
Люголь ерітіндісі - құрамында йод пен калий йодиді (сулы және спирттік
ерітінділерІ) бар. Препарат біріктірілген түрде әсер етеді. Кетгутты залалсыздандыру
60
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
үшін және химиотерапевттік зат ретінде, қалқанша безі ауруларын емдеуде
қолданылады.
Хлорамин Б - 1-3% ерітінділер. Түрмыстық заттарды, резеңке қүрал-
саймандарды, бөлмелерді өндеуде қолданылады.
Ауыр металл тұздары
Сулема -1:1000 ара-қатынасындай концентрацияда қолғаптарды, аспаптарды,
жібек жібін залалсыздандыру барысында кезеңдердің бірі ретінде қолданылады.
Қазіргі кезде өзінің улылығына байланысты пайдаланылмайды.
Сынап #дош4ианид£-дезинфекциялықзаг. 1:10000,1:5000 ара-қатынасындай
концентрацияда оптикалық құрал-саймандарды залалсыздандыру үшін
қолданылады.
Күміс нитраты - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. 0,1-2%
ерітіндісі көздің конъюктивасын, шырышты қабатгарды жуу үшін қолданылады.
5-20% ерітінділері күйдіргіш әсер көрсетеді.
Протаргол, колларгол -сыртқы қолдануға арналған, тұтқыр және қармаушы
әсері бар антисептикалықзат.
Мырыш оксиді - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. Көптеген
себу ұнтақтарының құрамына кіреді.
Спирттер
Этил спирті - дезинфекциялық (тігіс жіптерін залалсыздандыру, құрал-
саймандарды өңдеу үшін) және сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат
ретінде хирургтың қолын, операциялық алаңды, жараларды өңдеуде, компресс
салғанда қолданылады. 70°спирт - антисептикалық, ал 96°-антисептикалық және
геріні құрғатып бітеу әсерлерін көрсетеді.
Альдегидтер
Формалин - формальдегидтің 37% ерітіндісі. Күшті дезинфекциялық әсер
көрсетеді. 0,5-5% ерітінділері қолғаптарды, дренаждарды, құрал-саймандарды
залалсыздандыру үшін қолданылады. Антипаразитарлы зат ретінде эхинококкозды
емдеуде тиімді, сонымен бірге биопсиялық препараттарды тұрактандыру үшін
қолданылады. Құрғақ күйінде газды залалсыздырғыштарда оптикалық. құрал-
саймандарды (лапароскоптар, эндоскоптар жәнет.б.) өңдеу үшін қолданылады.
Лизол - күшті дезинфекциялық әсер көрсетеді. 2% ерітіндісі күтім заттарын,
бөлмелерді, ластанған құрал-саймандарды өндеу үшін пайдаланылады.
Фенолдар
Карбол қышқылы - күшті дезинфекциялық әсері бар. Қазіргі кезде тек басқа
заттардың құрамында ғана қолданылады. Мысал ретінде, үштік ерітінді - 20 г.
Асептика және антисептика
61
формалиннен, 1 Ог. карбол қышқылынан, ЗОг. сода мен дистиллденген судан тұрады.
Құрал-саймандарды, күтім загтарын өңдеуде пайдаланылады.
Боягыштар
Бриллиант жасылы - жараларды сырттай өңдеу үшін қолданылатын
антисептикалық зат. Бұрын Баккал әдісі бойынша операциялық алаңды өңдеуде
пайдаланылган.
Метилен көгі - сыртқа және ішке пайдаланылатын антисептикалық зат.
Жараларды жуып-шаю үшін, сонымен қатар урологиялық тәжірибеде қуыққа
шыгарылатын боялған зәр арқылы бүйректің қызметін анықтауда; хирургияда -
жыланкөздерді кесіп алып тастағанда, олардың өзегІн сырлау үшін қолданылады.
Қышқылдар
Бор қышқылы - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. 2-4%
ерітінділері жараларды жуып шаюда пайдаланылады. Көк-іріңдІ таяқшаны жоятын
өте күшті әсері бар.
Салицил қышқылы - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. Іріңді
жараларды емдеуде пайдаланылады.
Сілтілер
Мүсэтір спирті - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. Бұрын
Спасокуккоцкий-Кочергин әдісі бойынша хирургтың қолын өңдеуде пайдаланылған,
Тотықтырғыштар
Сутегінің асқын тотыгы - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат.
3% ерітіндісі іріңді жараларды жуып-шаюда, қансырауды тоқтатуда қолданылады;
оның жағымсыз иісті кетіретін (дезодорациялық) және көбік түзетін айқын әсері
бар. 6% ерітіндісі асептикада анаэробты микробтармен инфекциямен инфи-
цирленген құрал-саймандарды өңдеуде пайдаланылады.
Калий перманганаты - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. 2-
5% ерітінділері Іріңді жараларды, күйіктерді емдеуде пайдаланылады.
Дезодорациялық әсер көрсетеді, антианаэробты белсенділігі бар.
Детергенттер
Хлоргексидин биглюконаты - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық
зат. 0,5% спирттік ерітіндІсі хирургтың қолын, операциялық алаңды өңдеуде
қолданылады.
Церигель - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. Қаптаушы
(пленка түзуші) әсері бар.
62
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
Цегмин, дегмицид - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат.
Хирургтың қолын, операциялық алаңцы өңдеуде пайдаланылады.
Нитрофуран туындылары
Фурациллин - сыртқы қолдануға арналған антисептикалық зат. Іріңді
жараларды, шырышты қабатгардың инфекцияларын емдеуде пайдаланылады.
Лифузоль - құрамында фурациллин, линетол, қара май, ацетон бар. Сыртқы
қолдануға арналған антисептикалық зат. Пленка ретінде жағылады.
Фурадонин, фурагин, фуразолидон - химиотерапиялық дәрілер немесе
уросептиктер. Несеп шығару жолдарының инфекцияларын емдеуде қоланылады.
8-фторхинолон туындылары
Нитроксолин (5-НОК) - химиотерапиялық дәрі, уросептик.
Энтеросептол, интестопан - ішек инфекцияларында қолданылатын,
химиотерапевттік заттар.
Хиноксалин туындылары
Циоксидин - 0,1-1% сулы ерітінділері іріңді жараларды, сірлі (серозды)
қуыстарды, жыланкөздерді емдеуде қолданылады.
5-нитроимидазол тобының дәрілері
Метронидазол (трихопол, метрид, метрогил) - кең спектрлі
химиотерапиялық зат. Іріңді жараларды емдеуде қолданылады. Вишневский
майының құрамына кіреді.
Қара майлар
Хлорфиллипт, эктерицид, бализ, календула - антисептик ретінде сыртқы
қолдануға арналған.
Сул ьфан илам идтер
Бактериостатикалық әсері бар химиотерапевтгік заттар.
Оларға стрептоцид, этазол, сульфадимезин, сульфазин,
сулъфадиметоксин, сульфален, бактрим немесе бисептол жатады. Арнайы
жобамен (кестемен) энтеральді тағайындалады.
Хннолондар
Сифлокс, ципролет, цифран, уромакс - ДҢК-гидразаны тежейтін, кең
спектрлі әсер ететін жаңа топтың дәрілері.
Асептика және антисептика
63
Бнологнялык антисептнка
Биологиялық антисептика екі бағытта әсер етеді:
І.Тікелей әсер - микроорганизмдерге тікелей әсер ететін, табиғаты
биологиялық болып келетін фармакологиялық заттар.
І.Тікелей емес әсер - макроорганизмнің микроорганизмге қарсы тұру
қабілеттін ынталандыратын фармакологиялық заттар.
Микроорганизмдердің тіршілігін жоятын биологиялық заттарға жатады:
• антибиотиктер;
• ферменттер.
Антибактернальді заттар
Антибиотиктер - микроорганизмдерден бөлінетін, белгілі бір микро-
организмдердің топтарының өсіп-өнуін және дамуын тежейтін заттар.
Антибиотиктердің негізгі топтары
Пенициллиндер - пеницилиннің натрий және калий тұздары; жартылай
синтетикалық пенициллиндер- метициллин, ампициллин, амоксициллин; удемелі
(ұзақ) әсер ететін пенициллиндер- бициллин, бициллин-3, бициллин-5; біріктірілген
пенициллиндер - ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксицил-
лин + клавулон қышқылының калий тұзы), уназин (ампициллин + сульбактам).
Стрептомициндер - рибосомалардың қызметін, гемопоэзды тежейді, кең
спектрлі әсер етеді, ото-нефро-гепатотоксикалық әсері бар. Оған стрептомицин
жатады.
Тетрациклиндер - кең спектрлі дәрілер, кейде асқазан-ішек жолдары
қызметінің бұзылыстарына ұшыратады: жартылай синтетикалық тетрациклин-
дер - метациклин, доксициклин.
Макролидтер - микроорганизмдерде белок синтезін бұзады, гепатотокси-
калық әсер көрсетеді: эритромицин, олеандомицин, ристомицин, этоксид, этинамид,
кларитромицин.
Аминогликозидтер - канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин;
жартылай синтетикалық - амикацин, нетромицин.
Левомицетиндер - левомицетин.
Рифамиициндер -рифампицин, рифадин.
Сацырауцулацтарга царсы антибиотиктер - леворин, нистатин,
амфотерицин В, дифлюкан, микосист, низорал, флюконазол.
Цефалоспориндер -ципролет, уромакс, ципрокс, цифран.
Карбапенемдер - кең спектрлі әсер ететін, микроорганизмнің жасуша
қабырғасының синтезін бұзатын заттар. Біріктірілген дәрілер: тиенам (именем +
циластатин); циластатин — бүйректе антибиотиктің метаболизміне әсер ететін
ферменттің ингибиторы.
64
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
Гликопептидтер - микроорганизмнің өткізгіштігіне әсер ететін, жасуша
қабырғасының синтезін бұзатын, кең спектрлі затгар. Ото- және нефротоксикалық
әсер көрсетеді. Негізгі дәрілері: ванкомицин және эримомицин.
Сонымен бірге кең таралған антибиотиктердің бірі болып, бетга-лактамды
антибиотиктер саналады. Оларға пенициллиндер мен цефалоспориндер жатады.
Микроорганизмдер антибиотикгермен әсерлескенде арнайы ыдыратушы фермент
бөлінеді (пенициллиназа, цефалоспориназа немесе 1,3,5 бетга-лактамаза және т.б.).
Негізінен бұл ферменттер соңғы ұрпақгағы жаңа дәрілерге сирек синтезделеді,
бұл олардың өте жоғары белсенділік қасиетіне және кең спектрлі әсер етуіне
негізделген. Сонымен бірге, антибиотиктерге қосымша лактамаза ингибиторлары
енгізіледі (аугментиндегі калий клавулонаты, уназиндегі сульбактам).
Бірінші кезекте пайдаланылатын антибиотиктер (пенициллиндер,
макролидтер және т.б.) және резервтегі антибиотиктер (цефалоспориндер,
карбапенемдер) болып бөлінеді.
Сонымен қатар, антибиотиктер қысқа және үдемелі ұзақ уақыт әсер ететін
болып бөлінеді.
Антибиотиктермен емдегенде кездесетін негізгі асқынулар:
• аллергиялық реакциялар;
• ішкі ағзаларғатоксикалықәсер етуі;
• дисбактериоз;
• микроорганизмдердің тұрақты штаммдарының түзілуі.
Аллергиялық реакциялардың белгілері: аллергиялық бөртпе (есекжем),
Квинке ісінуі, тыныс алудың бұзылуы, бронхоспазм, тіпті анафилактикалық шок.
Көбінесеолартабиғаты биологиялықболып келетін дәрілерді қолданғандадамиды.
Улылыгы бойынша ото-, нефро-, гепато- және нейротоксикалық әсері бар
антибиотиктер деп бөлінеді.
Антибиотиктерді таңдаған кезде, міндетгі түрде микроорганизмдерге егу
жасау үшін, науқастан қан аламыз, антибиотиктерге деген сезімталдығын
анықгаймыз. Антибиотиктерге сезімталдығын анықтайтын талдау дайын болғанша,
емдеуді кең спектрлі антибиотиктерден бастаймыз. Жоғарыда айтылған
асқынуларды болдырмау үшін, антибиотиктердің енгізу реттілігін сақтау керек,
емдік курсы 5-7 күннен 14 күнге дейін. Сонымен қатар, тиімділігі аз болса
антибиотиктерді ауыстыру керек және оларды тағайындағанда синергизм мен
антагонизм қасиеттерін ескеру керек. Егер де емдеу курсын ұзартатын болсақ, онда
дисбактериоздың алдын-алу үшін, саңырауқұлақтарға қарсы антибиотиктерді
тағайындау керек.
Протеолиттік ферменттер
• жануар тектес (трипсин, химотрипсин, химопсин);
• өсімдік тектес (териллитин, ируксол);
Асептика және антисептика
65
• табиғаты бактериальді болып келетін (стрептокиназа, имозимаза).
Иммунды заттар
Ағзаның инфекцияға қарсы түру қабілетІн жоғарылататын иммунды заттар:
• белсенді иммунизация үшін - анатоксиндер;
• белсенсіз иммунизация үшін - гипериммунды антистафилококкты сарысу,
антистафилококкты гамма-глобулин, сіреспеге, ганренаға қарсы сарысулар;
• бейспецификалық иммуномодуляторлар: продигиозан, левамизол, лизоцим,
тималин, Т-активин, иммуномодулин, интерферон, циклоферон, ридостин және
ронколейкин.
Экстракорпоральді иммунотерапия: лейкоцитарлы түнбадан
мононуклеарлы жасушаларды бөліп алып, оларды 24-48 сағат ішінде
ронколейкинмен өсіп-өндіреді, содан кейін науқасқа белсендендІрілген
жасушаларды реинфузия жасайды.
66
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Асептика бұл:
А) жараға инфекцияның түсуінің алдын-алуға бағытталған шаралар
В) жарадағы микробтарды жоюға арналған шаралар
С) микроорганизмдер таралуын болдырмауға арналған шаралар
0) адам ағзасындағы пагогенді микрофлораны жоюға арналған шаралар
2. Баккал әдісімен операциялық алаңды өңдеу үшін, қолданады:
А) 1% бриллиант жасылын
В) 5% йодты
С) метилен көгін
О) С-4 (первомурды)
Е) мүсәтір спиртін
3. Биксті қүрастырып, клиникалық тәжірибеге алғаш рет енгізген:
А) Шиммельбуш
В)Бергман
С) Земмельвейс
О) Пастер
Е) Губарев
4. Көк-іріңді таяқшаны жояды:
А) салицил қышқылы
В) бор қышқылы
С) сутегінІң асқын тотығы
О) йод
Е)спирт
5. Операция бөлмесіндегі ауаны залалсыздандыру үшін, ағылшын
хирургы Листер қолданды:
А)сулеманы
В) карбол қышқылын
С)хлораминді
В) хлороформды
Е) спиртті
6. Хирургтың қолын Спасокукоцкий-Кочергин әдісімен өңдеу үшін,
қанша % мүсәтір спирті қолданылады?
А) 0,05%
В) 0,1%
С) 0,5%
О) 1%
Е) 2%
Асептика және антисептика
67
7. Оптикалық құралдарды төмендегі әдістермен залалсыздандырмайды:
А) автоклавта ағымды бумен
В) құрғақ кептіретін шкафта
С) формалин буларымен
О) антисептик ерітінділерімен
Е) қайнатумен
8. Операция кезінде операциялық бөлменің 1м3ауасында рұқсат етілетін
микроорганизмдердің саны:
А) 500
В)1000
С)3000
О)5000
Е) 5000 астам
9. Матаға оралып залалсыздандырылған құрал-саймандар мен
жапқыштарды сақтауға болады:
А) 24 сағат
В) 48 сағат
С) 72 сағат
О) 72 сағаттан астам
Е) I апта
10. Жанасу арқылы жұғудың алдын-алу үшін, мынадай шаралар
жүргізіледі:
А) жапқыштарды залалсыздандыру
В) құрал-саймандарды залалсыздандыру
С) тігіс жіптерді залалсыздандыру
В) хирургтың қолын өндеу
Е) операциялық аланды өңдеу
П.Залалсыздықты бақылаудыц ец сенімді әдісі болып табылады:
А) Микулич әдісі
В) күкірггің балқуы
С) антипириннің бапқуы
О) бензой қышқылының балкуы
Е) бактериологиялық
12. Оң аяғының газды гангренасы бар науқасқа шұғыл түрде аяғын кесу
қажет. Операция қандай ретпен жасалуы тиіс? Осындай операциядан
кейін, құрал-саймандарды қалай залалсыздандырады?
А) кез-келген бос операция бөлмесінде жедел жасау керек. Операциядан
кейін, құралдарды 96 % спиртке салу керек.
В) «іріңді» операциялық бөлмеде жасау керек. Операциядан кейін,
құралдарды лизол ерітіндісіне салу керек.
68
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
С) «таза» операциялық бөлмеде, барлық жоспарланған операциядан кейін
жасау және құралдарды фурацилин ерітіндісіне салу керек.
13.23 жасар науқасқа 3 күн бүрын аппендэктомия жасалды. Қызуы
көтерілді, жара төңірегінде қызару, ауру сезімі пайда болды. Жарадан
лигатураны алып тастады. Няуқаста жүқтырудың қандай жолы болды?
А) жанасу аркылы
В) имплантациялық
С) ауа арқылы
□) тамшылар арқылы
14. Сынап оксицианиді мынадай антисептикалық топқа жатады:
А) галлоидтар
В) ауыр металл тұздары
С) сульфаниламидтер
В) альдегидтер
Е) тотықгырғыштар
15. Шнммельбуш биксінде заттарды орналастыру түрлері:
А) еркін
В)әмбебап
С)арнайы
О) бағытталған
Е) түрлік
16. Анаэробты микробтарга қарсы неғүрлым тиімді антисептиктер
мыналар:
А) сутегінің асқын тотығы
В)риванол
С) калий перманганаты
В) этил спирті
Е) бор қышқылы
17. Альдегидтер тобына жатпайтын антисептиктер:
А) карбол қышқылы
В)сулема
С) калий перманганаты
Б) формалин
Е) күміс нитраты
18. Бнологиялық антисептика әдістеріне мынадай емдеу шаралары
жатпайды:
А) жараны біріншілік хирургиялық өңдеу
В) жараны сутегінің асқын тотығымен жуу
Асептика және антисептика
69
С) стрептомицинді бұлшықетке енгізу
Э) сульфадиметоксинді ішке тағайындау
Е) белокты диета
19. Операциялық алаңды өңдеуге арналған антнсептиктерді атаңыз:
А) күміс нитраты
В) йодонат
С) лизоформ
В) этил спирті
Е) калий перманганаты
20. Тотықтырғыштар тобына жататын антисептиктер:
А) бор қышқылы
В) карбол қышқылы
С)риванол
Б) сутегінің асқын тотығы
Е) калий перманганаты
21. Физикалық антисептика әдістері қандай физика заңдарына
негізделген?
А) гигроскопиялық
В) осмостық
С) диффузия
О)тіндерді инфильтрациялау
Е) капиллярлық
22. Антибактериальді заттарды қолдануға қарсы көрсеткіштер:
А) антибиотиктердің жақпауы
В) жүктілік
С) анамнезінде аллергиялық аурушаңдықтың болуы
О) сезімталдыққа сынақтың оң болуы
Е) іріңді қабыну ошағының болуы
23. Губарев әдісімен кетгутты залалсыздандырғаннан кейін, мына
ерітіндіде сақтайды:
А) 5% йод ерітіндісінде
В) эфирде
С) Люгольдің спирт ерітіндісінде
О) 96 % спиртте
Е) 70 % спиртте
24. Антнбнотиктерді ұзақ уақыт қабылдағанда, мынадай асқынулар
болуы мүмкін:
А) дисбактериоз
70
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
III тарау
В) АҚ жоғарылауы
С) естудің нашарлауы
О) аллергиялық реакциялар
Е)тахикардия
25. Іріңді жаралар кезінде протеолиттік ферменттерді мынадай
мақсаттармен қолданады:
А) өліеттенген тіндердің лизисін күшейту үшін
В) қанның үюын арттыру үшін
С) фибринолиз үшін
О) антибактериальді заттардың әсерін күшейту үшін
Е) ісінуге қарсы зат ретінде
26. Науқаста септнкалық жағдай. Иммунологиялық төтеп беру қасиеті
төмендеген. Қандай бейспецификалық заттармен иммунитетті көтеруге
болады?
А) гангренаға қарсы қан сарысумен
В) стафилококкты анатоксинмен
С) продигиозанмен
В) декариспен
Е) Т-активинмен
27. Операцня бөлмесін қандай тәртіппен жинастырады?
А) ағымды
В) операциядан кейінгі
С) алдын-ала
Э) қорытынды
Е)генеральді
28. Саңырауқүлақтарға қарсы қолданылатын антибиотиктер:
А)пенициллин
В) низорал
С) дифлюкан
О)биомицин
Е)цифран
29. Хирургтың қолын өңдеу әдістерін ұсынған авторларды атаңыз:
А) Альфельд
В) Фюрбрингер
С) Спасокуккоцкий
□) Кохер
Е) Баккал
IV тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫҢ КҮТІМІ.
ХИРУРГИЯЛЫҚІС-ҚИМЫЛДАРДЫҢ ОРЫНДАЛУ ТӘСІЛІ
НАУҚАС КҮТІМІНІҢ ЖАЛПЫ СҮРАҚТАРЫ
Науқастың күтімі және оның маңызы
Күнделікті өмірде науқастардың күтімі (күту, бағу) науқасқа көмек көрсету,
олардың түрлі қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін бақытталады. Оларға
тамақтану, сусын беру, жуыну, қозғалу, ішек пен несеп жолдарын тазалау жатады.
Науқасқа барынша жағдай жасалған күндізгі стационарда, үйде күтімде болуы, яғни
тыныштықта демалу, жайлы да таза төсек, таза үтіктелген іш киім қалпына келуге
көмектеседі. Мұндай колемдегі күтімге ереже бойынша кіші мсйірбике немесе
науқастың туыстары жәрдемдеседі.
Медицинада «науқас күтімі» деген ұғым өте кең көлемде талқылануда. Бұл
ұғым өзіндік ережесімен ерекшеленеді және өзінің барлық мерекелік жүйесін
көрсетіп, әртүрлі емдік тағайындауларды дұрыс және дер кезінде орындауды
(мысалы, инъекцияның көмегімен дәрі енгізу, банка, қыша қою және т.б), бірнеше
диагностикалық манипуляцияларды жүргізуді (зәржәне нәжіс, қақырықанализдері,
асқазанды және дуоденальді зондтау және т.б), анықталатын зерттеулерге
дайындауды (рентгенологиялық, эндоскопиялық және т.б), науқастың жагдайын
бақылауды (тыныс алу, қан айналу жүйесі), науқасқа алғашқы дәрігерге дейінгі
көмекті көрсету (асқазанды тазалау, есінен тану кезінде, құсқанда, жөтелгенде,
тұншыққанда, асқазан-ішектен қан кеткенде, жасанды демалдыру, жүрекке тікелей
емес массаж және т.б), қажетті медициналық құжатгарды толтыруға енгізген. Бұл
манипуляциялардың көпшілігін мейірбикелер, тек кейбірін ғана дәрігерлер
орындайды (мысалы, тамырішілік инъекциялар, қуыққа сүңгі түтікті салу).
Біздің еншімізге тек науғастыңжалпы күтіміне байланысты сұрақгарды қарау
тиеді, яғни аурудың ерекшелігіне назар аударылмайды. Арнайы күтімнің ерекшелігі
(мысалы, жаңа туылған нәрестелер, хирургиялық науқастар және т.б) сәйкес
курстарда оқытылады.
Науқас күтімінің мағынасын бағалау өте қиын. Емдеу жетістігі мен ауруды
болжау, бүтіндей нәтижелі күтім арқылы анықталуы сирек кездеседі, яғни күрделі
операция өте тыңғылықты орындалғанымен, науқастың ұзақ уақыт мәжбүрлік
жағдайда төсек тартып жатуынан, өкпеде іріңді қабыну үрдістерінің дамуының
әсерінен, науқастан айрылып қалуымыз мүмкін. Мидың қан айналымының
бұзылуынан кейінгі дамитын қозғалыс қызметінің зақымдануын, белгілі бір
дәрежеде қалпына келтіруге немесе ауыр жағдайдағы сынықтан кейінгі сүйекті
қалпына келтіргенімен, күтІмнің нашарболғандығынан дамитын жауырдан (ойық-
жарадан) науқас өліп кетуі мүмкін.
Осындай жағдайларда, науқастарды емдеу барысында, олардың күтімі ерекше
маңызды роль атқарады.
72
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
Науқастыц күтімін ұйымдастыру
Науқастардың күтімін ұйымдастыруда барлық медицина қызметкерлері
міндетті түрде белсене атсалысуы керек. Қажетті күтіммен қамтамасыз ету
сұрақгарын, науқасты бақылайтын дәрігерлер шешеді. Сонымен, науқас түскен кезде
әрдайым оны қандай бөлмеге орналастыруды (бір, екі немесе бірнеше орындық),
жағдайына байланысты ыңгайлы тәсілмен тасымалдауды және санитарлық
тазалауды, рациональді тәртіпті тагайындауды (төсектік, жартылай төсектік)
науқастың ыңгайлы жагдайда икемделіп тамақтануын, қажетті емдеу
гимнастикаларымен айналысуларын анықтайды. Содан кейін, дәрігерлер қажетті
емделу мен диагностикалықтағайындаулардың өз уақытында орындалуын бақылап
отырады.
Науқастарды дұрыс күтіммен қамтамасыз етуде орта және кіші мейірбикелер
шешуші рольатқарады. Емдеу-сауықтыру мекемелерініңтүріне (стационар, емхана,
диспансер), бөлім жұмысының саласына (терапевтік, хирургиялық,
офтальмологиялық), атқару қызметіне (бөлмелік, процедуралық мейірбике,
қабылдау бөлімінің мейірбикесі) байланысты мейірбикелердің қызметтері әртүрлі.
Осындай жағдайларда науқас күтімін іске асыруда мейірбикелердің жалпы міндетті
жұмыстары болады. Бұл міндеттер әртүрлілігімен жеткілікгі болып табылады.
Мейірбикелер кең көлемде дәрігерлік тағайындауларды (инъекция, банка,
қыша қою, клизма жасау, дәрі тарату және т.б), диагностикалық манипуляцияларды
(дене қызуын өлшеу, асқазанды және дуоденальді зондтау және т.б) орындайды.
Қажетті жағдайда мейірбикелер тыныс алу жиІлІгІ мен тамыр соғуын санауды, АҚ
мен тәуліктік диурезді өлшеуді, науқастың анализдерін дұрыс жинауды, оларды
зертханаға жіберуді білулері қажет. Қауіпті жағдайда мейірбикелер міндетті түрде
алғашқы дәрігерге дейінгі көмекті көрсете білуі керек (жасанды дем алдыру, жүрекке
тікелей емес массаж жасау, қан тоқгататын жгутты салу, сондай-ақ улану, соққы
алу, күю, үсу кезіндегі алғашқы көмек және т.б).
Мейірбикелер науқастардың уақытында дұрыс тамақтануына жауап беріп,
төсек тартып жатқан науқастардыңтамақгануын ұйымдастырады, тоңазытқыштағы
және төсек жанындагы тумбочкалардағы азық-түліктің сақталуын, келетін
тағамдардың сапасы мен құрамын тексереді.
Мейірбикелер науқастарды тасымалдауды, жаңадан түскендерін қабылдауды,
оларды бөлімше жұмысының ерекшел іктерімен таныстыруды, ауруханадан шығуын
қамтамасыз етеді.
Мсйірбикелер бөлімшенің санитарлықжағдайын бақылауды, науқастардың
ішкі тәртіп ережелерін сақтауын, ылғалды тазалықты» уақытымен дұрыс
орындалуын тексеруді, науқастардың жеке бас гигиенасын дұрыс орындауын
қадағалауды, санитарлық тазалаудың сапасын, яғни қажетті жағдайда тері
жабындыларының, көздің, құлақтың, ауыз қуысының күтімін, ішкі киімнің
уақытымен ауыстырылып тұруын іске асырады.
Мейірбикелер, сонымен қатар, қажетті медициналық құжаттарды толтырып,
дене қызуын тіркеу және тағайындау парақтарын, кезекшілікті қабылдау және өткізу
Хирургиялық науқастардың күтімі
73
журналдарын толтырып, медикаменттерге деген талапты жазып шығарып, өлшемді
арнайы тағамдарды құрастырады.
Кіші буынды медициналық қызметкерлерге (кІші мейірбикелер, санитарлар)
бөлмедегі, дәліздегі, жалпы көпшілік пайдаланатын орындардағы тазалықгы сақтау
және ылғалды тазалықтың уақытылы орындап тұру жауапкершіліктері
тапсырылады. Санитарлар ауыр науқастарды тамақтандыруда, киім ауыстыруда,
жуынғанда, зәр тапсыруда, тазалық жұмыстарын жүргізгенде, түрлі зерттеулерге
жеткізуге, тапсырылған анализдерді зертханаға апаруды қамтамасыз етуде көмек
көрсетеді. Жүре алмайтын науқастарды тасымалдауда ер - санитарлардың көмегін
мүмкін болса пайдаланған дұрыс. Емдеу орындарында, қиын жағдайда, кіші
мейірбикелердің саны жетіспеген сәтте, олардың қызметІн аға мейірбикелер де
атқарады.
Науқас күтімініц деонтологиялық аспектілері
Кез-келген мамандық әр уақытта өзіне тән этикалық өлшемімен, жүргізу
ережелерімен белгілі бір тұрғыдаерекшеленіп тұрады. Бұл жоспарда, медициналық
деонтология (грек тілінде «сіеоп, деопіоз» -міндет, парыз; «Іо§о$» - ілім, ғылым)
медицина қызметкерлерінің профессионалдық парызы туралы гылым екенін
білдіреді. Медициналық деонтологияға медициналық этика, медицинаның
моральдік аспектілерін оқыту да қосылады.
Медициналық деонтологияның айналысатын мәселелер тобы өте сан-салалы.
Оған әртүрлі сұрақтар, мәселен, дәрігер мен науқас, дәрігер мен науқастың
туыстары, медицина қызметкерлерінің өз-ара қарым-қатынасы сияқты сұрақгар
кіреді. Медицинаның көптеген саласының (хирургия, акушерлік, гинекология,
педиатрия, онкология, психиатрия және т.б) өзіне тән деонтологиялық аспектілері
болады. Белгілі бір деонтологиялық мәселелер медицинадағы ғылыми-техникалық
дамудың нәтижесінде пайда болады. Тіпті студенттерді медициналық институтта
оқытуда да деонтологиялық қағидалар жетерлік. Студенттер медициналық
деонтологияныңтүрлі аспектілерімен толығырақ жоғарғы курстарда клиникалық
кафедраларда, медициналық психология, соттық медицина пәндерін өткенде
танысады. Осы кезде науқастың дұрыс күтімін ұйымдастыруда, деонтологиямен
тығыз байланыстағы түрлі сұрақгар қозғалады.
Кейбір адамдық қасиеттер, қалжыңдасу, қайырымдылық, кеңпейілділік,
мейірімділік кез-келген медицина дәрігері, мейірбикесі, санитары, тәжірибеде
жүрген студент болсын, науқаспен қарым-қатынастаөздерінің адамдық қасиеттерін
жоғары қоюы керек. Медициналық қызметкерлер қозғалу қызметгері бұзылған ауыр
науқастармен жиі жұмыс істейді, кейде зәрі мен нәжісін токтата алмайтындардың
төсек-орнын күніне бірнеше рет ауыстыруға, санитарлы-гигиеналық тазалауға,
қасықпен тамақтандыруға төзімділік көрсетіп, жұмыс істеу керек. Мұндай
науқастар қоршаған ортасына қатты салмақ түсіреді, олардыңөзімен-өзі болулары
сирек кездеседі. Сондыктан, науқастарды күтуде төзімділік пен қайырымдылық
көп талап етіледі.
74
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
Еліміздің тарихында науқастар мен жаралыларды күтуде ерлікпен,
жанқиярлықпен еңбек еткен медицина қызметкерлері туралы көптеген мысалдар
келтіруге болады. Бұған Қырым соғысын (1853 - 1856) мысалға келтіруге болады.
Орыс хирургІ Н.И. Пироговтыңтікелейжетекшілігімен құрылган Крест қозғалысы
қоғамының мейірбикелері жаралылар мен ауруларды күтуде бар жауапкершілікпен
жұмыс атқарганын агап айтуға болады. Сондай-ақ, азамат соғысы кезінде науқастар
мен жаралыларға үлкен ерлікпен көмек көрсстіп қана қоймай, жаппай қайталанатын
бөртпе сүзегі эпидемиясы болғанда да, ерекше табандылық танытқан
мейірбикелерді ещ уақытта естен шығаруға болмайды. ¥лы Отан соғысы кезінде
де жанқиярлықпен еңбек еткен кеңес дәрігерлерінің батырлығын айтуға болады.
Медицина қызметкерлерінің арқасында (дәрігер, мейірбике, санитарлар) 72,3%
жаралылар және 90,6% науқастанған жауынгерлер мен офицерлер сапқа қосылған.
Мыңдаған медицина қызметкерлері ерекше ерлігі үшін ордендермен, медальдармен
марапатталған. Соның ішінде 17 мейірбике мен санинструкторлар Кеңес Одағының
Батыры атағын алған. Жаралылар мен науқастарға аса жылылықпен қарағандықган,
мейірбикелер мен санитарларды «қарындас, күтуші», - деп атап кеткен кездері де
болған.
Қазіргі кезде науқастарды күтуде деонтологиялық аспектілерді көрсетуге аса
үлкен мән берілуде. Өкінішке орай, медицина қызметкерлерінің арасында
науқастарға өрескел мінез көрсететіндер де кездесіп қалады. Мұндай оқиғалар
мейірбикелер мен санитарлардың жетіспеушілігінен, жұмысқа кездейсоқ
адамдардың қабылдану себебі болғандықтан, мекеменің беделіне нұқсан келтіреді.
Осыдан кейін ауруларды емдеу мен диагностика дәрежесі өскенімен, науқас
күтімінің сапасы төмендеген, - деген пікірлер пайда болған. Сондықтан да, қазір
елімізде қайырымдылық қорлары мен қартгарға, ауыр науқастарға, мүгедектерге
көмек ұйымдастырылып, олардың күтімдерін күшейту кең көлемде өріс алуда,
өйткені олардың барлығы мейірбикелер мен санитарлар беделін қайта көтеру
багытында жұмыс істейді.
Науқастар күтімін жақсартуда медицина қызметкерлері өзіндік қасиеттерІн
жоғарылатып қана қоймай, білімдерін жеткіліктІ дәрежеде тереңдетуі қажет. Бұл
белгілі мөлшерде студенттерге де қатысты. Оқуғатөменгі дайындықпен келу, жалпы
күтімнің түрлі аспектілері туралы төменгі білімнің болуы, дәрігерлік іскерліктің
дамымауына әкеліп соқтырады. Сонымен қатар, деонтологиялық тұрғыда іс-
әрекеттердің ретін үйренуде, науқасқа бірден жасауға мүлдем болмайтынын есте
сақтау қажет. Мұндай жұмыстарды тәжірибеде бірнеше рет сәйкес келетін
муляждарға істеп, дағдыланғаннан кейін ғана, клиникалық жагдайда жасауға
болады. Іс-қимылдарды дағдыланып үйренбей тұрып, науқасқажасау, оныңжалпы
жағдайын асқындырып жіберуі мүмкін.
Деонтологиялық принцип бойынша, медицина қызметкерлерінен науқасқа
күтім көрсетерде, сырт әлпеттерін белгілі бір дәрежеде ұстауды талап етеді.
Жұмыста міндетгі түрде ауыстырылатын аяқ киім кию қажет. Халат әрдайым таза,
үтіктелген болуы керек. Шашты үнемі қалпақ немесе байлауыш астында жинақтап
ұстауы керектігі айтылады. Тырнақты қашан да қысқаетіп қиып отырулары керек.
Хирургиялык науқастардың күтімі
75
Осы талаптарды орындамай науқас алдында көріну, тазалық пен гигиена
тұрғысынан өте жаман әсер қалдырады. Сондай-ақ, косметикалар мен иіс суларды
көп мөлшерде қолданғанда науқастардың аллергиялық ауруларын қоздыртуы
мүмкін.
Науқасты күту кезінде олармен белгілі бір ереже бойынша қатынаста болуы
керек. Науқастар арасында ашуланшақ, ызақор, сабырсыз немесе енжар адамдар
жиі кездеседі. Мұндай жағдайдағы науқастармен барынша көңіл бөліп сөйлесіп,
оларға дәріні уақытымен ішуді, күн тәртібін сақтау керектігін, сонда ғана, тез
сауығатындарын айтып түсіндірулері керек.
Онкологиялық аурулармен сырқаттанған науқастармен сөйлесу, аса үлкен
сақтықты қажет етеді, әсіресе жалпы жағдайлары нашарлап кеткенде, негізгі
диагнозды хабарлауға болмайды. Мұндай науқастар қатерлі ісіктердің неге
соқтыратынын білмей, өз жорамалдарын түсінуге тырысады. Сондықган да, анализ
қорытындыларының немесе сырқатнаманы науқас қолына түсіп қалмауын аса
сақтықпен қадагалау қажет. Зерггеу қорытындыларын телефонмен хабарлауға да
болмайды.
Деонтологиялық қағидаларды сақтамай, науқастармен қарым-қатынаста болу,
олардың бойындағы ятрогенді (грек тілінде - іаігоз - дәрігер, §епез ~ тудыратын)
аурулардың дамуына әкеліп соқтырады. Бұл ауру медицина қызметкерлерінің
байқаусызда науқас жағдайы туралы айтып қалуынан пайда болады және олардың
психикаларына әсер етеді. Мұндай ауру шыдамсыз науқастарда өте тез дамиды.
Олар әр медициналық терминдер мен белгілерден аса қауіпті ауру белгілерін көріп
тұрғандай болады. Медициналық инстиіуттың студенттері арасында да пайда болуы
ықтимал, өйткені олар медициналық әдебиеттерден оқыған ауру белгілерін өз
бойларынан табады. Ятрогенияны болдырмау үшін, психотерапевтің көмегі керек
немесе әңгіме барысында аса сақтық қажет.
Науқас күтімінің деонтологиялық аспектісіне дәрігердің құпиясын да
жатқызуға болады. Медицина қызметкерлеріне науқастың соңгы сағагында оның
жеке басының көп сырлары мәлім болсада, оны басқаларға айтуға еш қақысы жоқ.
Ал, науқас сыры басқаларға өте қауіпті болса (улану, инфекциялық және жыныс
жолдары арқылы жұғатын аурулар) тиісті органдарға ғана хабарлауы қажет.
Науқас күтІмі кезінде медицина қызметкерлерінің іскерліктерінде де түрлі
қателіктер кездесуі мүмкін, қателіктің шыгу себебі тәжірибенің аздығынан немесе
атипті аурулардың кездесуінен болады.
Медициналық тәжірибеде қателіктерді медициналық құқық бұзушылыктан
ажырата білу керек, яғни медицина қызметкерлерінің қателесуінен өз міндеттерін
салғырт, селқос орындауларынан ажырата білу керек. Науқас күтімі кезінде
білмегендікген дәрілерді ауыстырып берсе, ол қайғылы жағдайға әкеліп соқгыруы
мүмкін. Мұны құқық бұзушылыққа жатқызуға болады. Мұндай жағдайдың болуы
салғырттық, асығыстықгың, жұмыс барысында басқа әңгімелермен айналысуына
байланысты болады. Медицина қызметкерлері қатты әсер ететін, улы, есірткі
заттардың есепте тұруына, дұрыс сақгалуына жауап береді. Сонымен қатар, құқық
бұзушылыққа науқасқа белгісіз себеппен дәрілік көмектің көрсетілмеуін (пара алу
мақсатында) жатқызуға болады. Соңғы жылдары, медициналық құқық
76
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
бұзушылыққа, медициналық ортада қызмет көрсетіп алған заңсыз сыйақыны да
енгізді.
Медицина қызметкерлерінің кұқық бұзушылықтары әкімшілік алдында
талқыланады (сөгіс алу, қатаң сөгіс, ақысы төмен жұмысқа ауыстыру) немесе
жауапкершілігіне сәйкес құқық қорғаушылардың алдында жауап береді.
Қорыта айтқанда, науқасқа күтім көрсету кезінде медицина қызметкерлерінің
іскерліктерінің шыңдалғаны, өз міндеттерін толық білуі, белгілі бір этикалық
дәрежеде өлшем мен жүргізу ережелерін білулері өте қажет.
Науқасты санитарлық өцдеуден өткізу
Жоғарыда айтылып өткендей, науқас қабылдау бөлмесіне түскеннен бастап,
оны педикулезге қарсы тыңғылыкды тексереді. Бұл жағдайда адам паразиті - бас,
киім-кешек және қасаға биті болуы мүмкін.
Бас биті-өзінің жұмыртқаларын шаш талшыкдарына бөле отырып, бастың
шаш бөлігін бүлдіреді. Киім-кешек биті -көбінесе ішкі киімдердің тігістерінде
кездесіп, тері жабындыларының ауруларын тудырады. Қасага биті - қасаға
аймағының шашты бөлігінде, кейбір жағдайда қолтық астында, мұртта, сақалда,
қаста, кірпікте кездесуі мүмкін.
Бит, негізінен киім биті, бөртпе және қайталамалы бит сүзектерінің
қоздырғышы болып табылады. Биттердің ерекше көп таралуы соғыс кездерінде
байқалды, өйткені бұл кездерде санитарлық-гигиеналықтәртіп сақгалмады.
Науқастарды тексеру кезінде бит шықса, оны санитарлық тазалаудан өткізеді.
Ол толық немесе жекеленген болуы мүмкін. Науқасты ваннада немесе душ астында
сабынмен, жөкемен жуындырып, киімдерін, іш киімдерін, аяқ киімдерін, төсек-
орнын дезинсекциядан өткізеді.
Бас битін жою үшін, әртүрлі әдістер қолданылады (керосин, сабадильді сірке
суы, 50% сабынды-сальвентті паста), шашты қысқартып қиып тастайды, науқас
шашын қидыруға қарсы болса, өсімдік майына қосылған керосинді қолданады. Оны
бастың шаш бөлігіне жағып, сыртынан қатты қағазбен жауып, оның сыртынан бас
киім кигІзіп қояды. 8-10 сағат өткен соң, шашты ыстық сумен сабындап жуады.
Бит жұмыртқасын жою үшін, шашты қыздырылған 10% сірке суының
ерітіндісіне батырылған мақгамен күніне бірнеше рет сүртіп, тарайды.
Қасаға битін жою үшін, бүлінген шашты қырып тастайды, содан кейін
қайтадан ыстық сумен сабындап жуады. Науқастың киімдерін сәйкес
дезинсекциялық камераларда залалсыздандырады. Осы тазалық жұмысын
жүргізетін медициналық қызметкер үстіне арнайы резеңке тәрізді матадан тігІлген
киімді киюі қажет. Биттеп кетудің алдын-алу үшін, жиі жуынып тұру және іш
киімдер мен төсек қаптағыштарын уақытында ауыстырып отыру қажет.
Стационарға түсер алдында науқастар гигиеналық ванна немесе душ
қабылдайды, өздігінен жуына алмайтындарды мейірбикелер жуындырады. Іс
жүзінде, барлық науқастар қабылдау бөлімінде гигиеналық ванна немесе душ
қабылдап, емхана киімдерін киюлері қажет. Бірақ тәжірибе жүзінде, бірнеше
себептерге байланысты, олай емес. Бір жағынан, ауруханаға жоспарлы түрде келіп
Хирургиялық науқастардың күтімі
77
түскен науқастар үйлерінен ванна немесе душ қабылдап келеді. Екіншіден, қабылдау
бөлімінде әрбір наукастарды суға түсіріп отыратын бөлмелер және медициналық
қызметкерлер жетіспейді. Аурухана киімдеріне келсек, (пижама, халат) олардың
сапасы нашар, сондықтан науқастар үйінен әкелген киімдерін киюге мәжбүр болады.
Сондықтан, тек инфекциялык ауруханаларда ғана, қабылдау бөлімшесінде суға
түсіріліп, аурухана киімдері кигізіледі.
Сурет 4.1. Науқасты гигиеналық өңдеуден өткізу
Кейбір ауыр науқастарға (гипертониялық криз, жедел миокард инфаркті, жедел
ми қан айналымының бұзылысы, белсенді фазасындағы туберкулез т.б), тері
аурулары бар және тез арадахирургиялық операцияларды қажет ететін науқастарға
гигиеналық ванна қабылдауға болмайды. Осы жағдайларда науқастың тері
жабындыларын сабынды жылы суға батырылған мақтамен сүртеді, содан кейін
таза сумен сүртіп, құрғатады. Сүрту үшін, тағы да, жылы суға одеколон немесе
спиртті қосып қолдануға болады. Науқастардың тырнақтары алынуы қажет.
Науқастарды тасымалдау
Науқасты тасымалдау әдісі туралы сұраққа бөлімшеде сол науқасты қарайтын
дәрігер жауап береді. Тасымалдаудың дұрыс әдісін таңдау көп магына береді.
Мысалы іштен қан кету немесе миокард инфарктінің жедел сатысында белсенді
кішігірім қозғалыстан науқастың жағдайы нашарлауы мүмкін.
Науқастың жағдайы қанағаттанарлық болса, онда ол бөлімшеде мейірбикенің
бақылауымен жаяу жүреді. Жасы жеткен үлкен адамдарды, мүгедектерді, әлсіз
науқастарды арнайы кресло-сүйрегіштерде тасымалдайды. Ауыр науқастарды
сүйрегіш немесе зеңбілді пайдаланып тасымалдайды. Науқасы бар сүйрегішті екі
немесе төрт адам кетеруі мүмкін. Баспалдақ арқылы кетерілгенде науқастың басы
- алдына, ал түскенде аяғы - алдына қарайды.
Науқасты қолмен кетеріп тасымалдау жөне төсегінен ауыстыруды бір, екі
немесе үш адам істеуі мүмкін. Егер бір адам кетеретін болса, онда мейірбике бір
78
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
қолымен науқастың кеудесін, жауырын деңгейінде, екінші қолымен санының
астынан көтереді, ал науқас екі қолымен мейірбикенің мойнынан ұстап құшақтайды.
Науқасты зеңбілден төсекке ауыстырар кезде, зеңбілдің аяқ жағын төсектің
бас жағына тік бұрыш жасайтындай орналастырып, науқасты көтеріп, жартылай
бұрылыс жасай отырып, төсекке жатқызады. Техникалық себептерге байланысты
зеңбіл жоғарыдағыдай қойылмаса, онда оны төсекке жақындатып қояды, науқасты
төсекке ауыстырмас бұрын бәрін дайындап алады. Қазіргі кезде науқасты
тасымалдау және ауыстыру үшін арнайы құрылғылар бар.
Хирургиялық бөлімнің жұмысын ұйымдастыру
Стационарда хирургиялық науқастарды емдеу жалпыхирургиялық бөлімдерде
іске асырылады. Әр бөлімді тәжірибелі дәрігерлер қатарынан сайланған
меңгерушілер басқарып, науқастардың өз кезінде емделіп, тексерілуін, медицина
қызметкерлерінің жұмысын бақылап, бөлімшедегі төсектерді, медициналық
құралдар мен дәрілердің нақты дұрыс қолдануына жауап береді. Хирургиялық
бөлімнІң штатты қызметкерлерінің кестесінде бөлме дәрігерлерінің (науқастарды
емдеу мен тексеруді іске асырады); аға мейірбикенің (бөлме мейірбикелерінің,
санитарлардың жұмысын ұйымдастыру және бақылау іске асырады); шаруашылық-
мейірбикенің (бөлімшені уақытында жұмсақ және қатты мүліктермен уақытылы
қамтамасыз етуІн, төсек-орын мен іш-киімдердің уақытылы берілуін Іске асырады);
бөлме мейірбикелерінің (бекетте жұмыс істегенде дәрігерлердің науқастарға
тағайындаған емдерінің орындалуын іске асырады); процедура мейірбикелерінің
(белгілі бір манипуляцияны өз бөлмесінде орындайды); кіші медицина
қызметкерлері мен санитар-буфетшІ, еден жуушы санитарлардың (науқастардың
уақытылы тамақтануларын, дұрыс күтілуін, бөлімшедегі санитарлық жағдайдың
дұрыстығын қарап, тексереді) міндеттері жазылған.
Бөлімде 40,50,60 адамдық орын болуы мүмкін. Оған қоса бірнеше кабинетгер
бар. Атап айтқанда, бөлім меңгерушісінің, емдеу дәрігерлерінің, аға мейірбике,
шаруашылық мейірбике кабинеттері, егу, асхана, жуыну, клизма жасау, суднаны
жуу және қайнату, тазалық құралдарын сактау, қозғалмалы кресло мен сүйрегіштерді
сақтау бөлмелері және медицина қызметкерлері мен науқастарға арналған
әжетханалар бар. Әр бөлімде күндіз аурулар отыратын холлдар мен дәліздер
салынған.
Науқастар жататын бөлмені цұрыс живаздау, оның толық емделіп, күтілуі
үшін, бөлімге үлкен мағына береді. Денсаулық сақтау кестесі бойынша бөлімде
60%-4 кісілік орын, 20% - 2 кісілік орын, 20% -1 кісілік орын болуы шарт. Басқаша
айтқанда, ЗОтөсекті бөлімде~4 кісілікббөлме, 2-2 кісілік, 2 - 1 кісілікбөлмелерге
гөмендегі шарт бойынша, жаппы бөлмеде 1 науқасқа ауданы 7м2, ал, 1-кісілікте
9м2 орын болуы керек. Өкінішке орай, бұп шарттардың барлығы бірдей орындала
бермейді. Қазірге дейін 6,8,10 кісілік орынды бөлмелер ауданға шаққанда, тек бір
бөлменің көлемін көрсететінін кейбір ауруханаларда табылып қалатыны ғажап емес.
Бұның өзі емдеу мен күтімнің жақсы нәтижеге жетуіне кедергі болады.
Науқас бөлмесіне қажетті жиназдар мен құралдарға, медициналықтөсектер,
төсек жанындагы үстел немесе тумбочкалар, жалпыға ортақ үстел мен орындықтар
Хирургиялық наукастардың күтімі
79
жатады. Бұл палаталарда кейбір іс-қимылдарды орындағанда, қажет болатын,
өзгелерге бөгетболмайтын қозғалғыш, жиырмалы қабырғаларды қоюғадаболады.
Бұл мақсатта, қазіргі кезде стационарлық қабыргаларды, яғни арнайы ағаштарға
жабыстырылған перделерді көп қолданады. Бұл жиырмалар қажет кезде пайдалана
қоюға өте тиімді. Сонымен қатар, бөлмеде әр наукас жанында түнде жағатын шырақ
пен радио, науқас қиналғанда дәрігерді жылдам шақыратын сигналды белгісі
орнатылып қойылады.
Әр бөлімде дәлізде мейірбикелер отыратын арнайы бекет болады, яғни,
мейірбикелердің жұмыс орны. Бекетте науқас құжаттары салынатын жылжымалы,
кілттелмелі жәшіктер, телефон және шам-шырақболады. Науқастың сырқатнамасын
тез табуы үшін, бөлме нөмірі жазылған арнайы папкаларда жинақтайды.
Мейірбике бекетінде шкаф немесе кішкентай бірнеше шкафшалар дәрі сақтау
үшін қойылады. Бұл жерде (улы) А топты және Б топты (қатты әсер ететін) дәрілер
бөлек кілттеніп жабылады.
Арнайы сөрелерде ішке және сырттай қолданылатын дәрілер, егу дәрілері
бөлініп орналастырылады. Арнайы құралдар мен таңғыш заттар, спирт, эфир
сұйықтықтары бөлек сақталады. Тез бұзылатын дәрілерді (вакцина, сары су,
қайнатпа, тұндырма) тоңазытқышта сактайды. Ал науқас күтіміне керек заттарды
(термометрлерді, қыздырғыштарды, банкаларды және т.б), анализ алатын
банкаларды бөлек сақтайды. Бекет жанына науқас салмағын өлшейтін таразы
орнатылады.
Мейірбике бекеті жанында егу бөлмесі болады. Бұл бөлмеде тәжірибелі
мейірбике жұмыс істейді. Егу бөлмесінде әртүрлі диагностикалық және емдеу іс-
қимылдары: терІ астына, бұлшық ет және тамыр ішіне егу, клиникалық және
биохимиялық анализге қан алу, қан топтарын анықтау, плевра қуысындағы
сұйықтықгы апу үшін пункция жасау, асцит кезінде құрсақ қуысына пункция жасау
(парацентез), бауырдың диагностикалық пункциясы, веналық қысымды өлшеу,
асқазанды және дуоденальді зондтау жүргізіледі.
Егу бөлмесінде тамыр ішіне дәріні тамшылатып енгізу жүйесін жинау,
шприцтарды залалсыздандыру мен инелерді қайнату (ауруханада орталық
залалсыздандыру жоқ болса) жүргізіледі. Егу бөлмесінде көптеген іс-қимылдар
инвазивті болғандықтан аурухананың санитарлық жағдайына өте көп талап
қойылады. Осы мақсатта егу бөлмесінде тұрақты түрде бактерицидті шамның
көмегімен ауаны тазартып тұрады. Хирургиялық бөлімнің маңызды бір бөлігі байлап
- таңу болып табылады. Мұнда таңғыштарды ауыстыру, дренажды алу, операциялық
жараның жіптерін алу жараны зерттеп, тексеру жасалады. Осында өткізген іс-
қимылдардың сипаттамасы асептикалық шарттарды талап етеді. Байлап-таңу
бөлмесінің санитарлы-эпидемиологиялық тәртібі операциялық бөлмемен бірдей.
Байлап-таңу бөлмесінде аса тәжірибелі мейірбикелер жұмыс істейді.
Хирургиялық бөлімнің ұйымдастыру жұмыстарына қажетгі медициналық
құжаттарды қарап, жүргізу жатады. Оның көлемі өте кең және оған алуан түрлі
атаулар кіреді. Құжатгарды толтырумен дәрігер айналысады, яғни сырқатнаманы,
стационардан шығу картасын, жұмысқа жарамсыздық қағасын және т.б. толтырады.
80
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
Негізінде медициналық құжаттардың біршамасын толтырып, оларды әрі-
қарай жүргізетін мейірбикелер болып табылады. Оған дәрігер тағайындаулары
(сырқатнамадан алынады); бөлімше науқастарыныңесеп шоты, яғни науқастардың
күндік қозғалысы туралы (түскені, шыққаны);температурапарағын, науқассанына
байланысты өлшемдердің қандай үстелдерге орналастырғанын жазып отыру
кітапшалары жатады.
Бекет мейірбикесінің негізгі құжаттарының бірі - кезекшілікті өткізу
кітапшасы. Онда өткен кезекшіліктегі науқастардың қозғалысы, науқастарды
тексеруге, дайындауға байланысты тағайындаулар, ауыр сырқаттар туралы
мәліметтер жазылады. Кезекшілікті өткізу, қабылдау жауапты жұмыс болғандықтан,
мейІрбикелерден тиянақтылық көп талап етіледІ.
Науқастардың емінің жақсаруы стационардағы қажетті күн тәртібінің
ұйымдастырылуына байланысты. Мұндай ұйымдастыру науқастардың теріс
сезіміне кедергі болуға, дұрыстынығып ұйықтауынажағдай жасау, жылы күндерде
далаға шыгып қыдыруға, туысқандарымен кездесу, жаңа газет-журналдармен
қамтамасыз етілу, сан түрлі ауыз-түрлілігі бар буфет (диеталық тағамдар), ауруға
қажетті жағдайдың жасалуы әсер етеді.
Өкінішке орай, стационарларда емдеу-күзету тәртібі бұзылған жағдайлар да
кездесіп қалады. Оған өз уақытында қажетті тағайындаулардың дұрыс
орындалмаулары, медицина қызметкерлері тарапынан болатын тұрпайылық пен
ұқыпсыздық жатады. Науқастарға ылғалды тазалықтың уақытында орындалмауы,
төсек-орындардыңуақытымен ауыстырылмауы, санитарлы-техникалық жағдайдың
дұрыс болмауы, тіпті артық дыбыстар да жүйкелеріне кері әсер береді. Кейбір көңіл
аударылмайтын ұсақ-түйектердің дұрыс болмауы мекеменің беделіне нұқсан
келтіреді. Сондықтан күн тәртібінің дұрыс орындалуына барлық медицина
қызметкерлері аса үлкен жауапкершілікпен қарауы қажет.
Аурухананыц тазалық тәртібі мен оның маңызы
Стационар жұмысында, емдік үрдістерді ұйымдастыруда және науқастарды
күтуде, әртүрлі аурулардың алдын-алуда, ауруханалардағы тазалықтәртібін сактау
маңызды роль атқарады. Санитарлық талаптағы міндеттер мен ережелердің
сақталмауы мекемелерде патогендік микроорганизмдердің, түрлі жәндіктердің
таралуына әкеп соғады.
Палаталарды дұрыс желдетпеу себебінен, ауаның бактериальді ластану
мөлшерІ жоғарылайды; жұмсақ жиназдар, инвентарь, матрацтарды дұрыс күтпеу,
қабырға мен плинтустағы сызаттар зиянды жәндіктердің таралуына, ауруханадағы
қоқыстардың уақытында шығарылмауы шыбындардың көбеюіне, тамақ
қоймасындағы тамақты сақтау тәртібінің бұзылуы кеміргіштердің пайда болуына
әкеледі.
Санитарлықтәртіптіңсакдалмауы ауруханаішіндегі инфекциялықаурулардың
науқастар мен оларды емдеп күтетін медицина қызметкерлеріне жұғуы, түрлі
инфекциялық қоздырғыштармен күресу шараларының, асептика, антисептика
тәртібінің бұзылуына әкеп соғады.
Хирургиялык науқастардың күтімі
81
Аурухана ішінде таралатын жұқпалы аурулардың қатарына тұмау, шприцтер
мен инелердің талапқа сай залалсыздандырылмауы нәтижесінде болатын,
инфекциялық гепатит В, балалар бөлімінде - қызылша, скарлатина, жел-шешек
болып табылады.
Ауруханада санитарлық тәртіпті іске асыруда адам ағзасына қолайлы
микроклиматжелдеткіш пен жылу туғызу кіреді. Бөлмелерді жарықгандыруға үлкен
көңіл аударылады. Тікелей күн сәулесінің түсуі ауаның бактериологиялық
ластануының төмендеуіне әкеледі. Сонымен қатар, жарық өзінің спектріне
байланысты бірқалыпты түсуі керек. Осыган байланысты бөлме терезелерін
оңтүстік және оңтүстік-шығысқа қарату, ал операциялық терезелерді солтүстікке
қарату керек. Бөлмедегі төсектерді жарықтандыруды іске асыруда, оларды терезеге
жақын қою қарастырылады. Бөлмелерде көз қарықтырар күн сәулесінің немесе
оның шамадан тыс ысып кетуін туғызбау үшін, терезелерде перде немесе жалюз
болуы керек. Ал жасанды жарықтандыруда люминисценттік шамдар қарапайым
шамдарга қарағанда, науқасқа қолайлы жағдай туғызады. Ал кейбір бөлімдерде
(операциялық, перзентхана), авариялық жарыкдандыру қарастырылады.
СанитарлықтәртІптегі міндетті шараның бірІне, бөлмедегі ластанған ауаны
таза ауамен алмастыру кіреді, ал табиғи желдетуде терезелер мен фрамугалардың
уақытымен ашылуын қадағалап отырады. Бөлмелерді дұрыс желдетпеу, ондагы
ауаның бактериальді ластануына, аурухана ішіндегі инфекциялық аурулардың
таралуына жол береді. Операция бөлімдерінде тазалықты, ылғалдылықты, ауаның
таралу жылдамдығын, кондиционердің көмегімен іске асырады.
Аурухана бөлмелерінде адам ағзасына қолайлы температура - қыста +20°С,
ал жазда - +23 - +24°С болуы керек. Осы мақсаттарда стационарларды орталық
жылудың көптеген түрлері - сумен, бумен, ауамен жылыту қарастырылады.
Гигиеналық талапқа сәулемен жылыту сай келеді.
Аурухана территориясындағы, мекемелердегі санитарлық талаптың
сақгалуы,дер кезіндетазалықты іске асыру арқылы жасалады. Қоқыс қалдықгарын
арнайы қақпағы тығыз жабылатын жәшіктерге салып, өз уақытында шығарылуы
керек.
Аурухана мекемесіндегі тазалық ылғалды түрде іске асса, мекеменің
ішіндегі микробтардың азаюына әкеледі. Сонымен қэтар, дезинфекция басқа да
жолдармен іске асады. Науқастың ыдысын, киімдерін, пайдаланатын заттарын
залалсыздандыру кеңінен тараған. Ультракүлгін сәулемен бөлмедегі, егу
бөлмесіндегі, операция бөлмелеріндегі ауаны тазартады.
Дезинфекцияның ішінде кең тарағаны, құрамында хлоры бар (хлор әгі,
хлорамин, кальций, нэтрий және лйтий гипохлориті) заттар.
Хлор әгінің ерітіндісін белгілі бір ережемен дайындайды. 1 кг құрғақ хлор
әгін 10 литр суға араластырып, одан алынған хлор-әк ерітіндісін арнайы қараңғы
жерде 1 тәулікке қойып қояды. Осындай жол мен жасалған хлор ерІтіндісі жарықта
тез бұзылатындықган, оны ыдысқа құйып, қашан дайындалғаны туралы жазып,
оны қараңғы жерде сақтайды. Ары қарай тазалық жасауда, осы ерітіндінің 0,5%
алады. Мысалы 10 л сұйықтықты алу үшін, 9,5 л су және 0,5 л 10% хлор ертіндісі
керек. Хлораминнің көбінесе 0,2 - 3% ерітіндісін пайдаланады.
82
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
Аурухана мекемелерінде ыліалды тазалықты күнде жүргізеді. Таңертең
науқастарды тұрғызғаннан кейін бөлмелерді, дәліздерді және кабинеттерді міндетті
түрде жуу керек. Тазалық кезінде тумбочкалар мен үстелдердің санитарлық
жағдайына көңіл аудару керек және оларда тез бұзылатын тағамдардың сақтал мауын
қадағалау керек, өйткені тағамдық улануларға әкелуі мүмкін. Ылғалды тазалықты
бөлмедегі ауаның тазартылып, желдетуімен аяқтау керек. Тазалықты сақтау үшін
бөлмедегі дымқыл тазалықты күндіз және түнгі ұйқы алдында міндетті түрде
жүргізеді.
Асхана мен буфеттеіі ылғалды тазалық әр тамақты қабылдағаннан кейін
жүргізіледі. Тамақ қалдықтарын жабық шелекке жинап, уақытылы төгеді.
Ыдыстарды жуу ережесін сақтау керек, яғни 2 рет жуу керек: 1 -ші ыстық суда сода,
қыша, түрлі жуғыш сұйықгықтармен жуса, 2-ші 0,2% хлор ерітіндісімен шаю керек.
Асхана, буфет жұмысшыларына қатаң талап қойылады. Олар жеке бас гигиенасын
сактап, уақытында медициналықжәне бактериологиялық тексеруден өтулері керек.
Тазалық бөлмесіндегі дымқыл тазалау (ванна. раковина, унитаз)
ластануына байланысты күніге бірнеше рет жасапады. Унитазды тазалауда 0,5%
хлор еріті ндісі пайдаланылады. Ваннаны әр науқас түскеннен кейін жылы сабынды
сумен жуып, 0,5% хлор немесе 1-2% хлорамин ерітіндісімен шаяды.
Барлық бөлмелерді генеральді тазалау аптасына бір рет жасалады.
Аурухана ішінде қандала мен тарақан табылған жағдайда, оларды құрту үшін
дезинсекция жүргізу қажет. Зиянкестердің көзін құртуғаарнайы дератизация әдістері
жүргізіледі. Дезинсекция мен дератизация өзара тығыз байланыста болғандықтан,
бұл жұмысты СЭС қызметкерлері жасайды. Ауруханада шыбын, қандала, тарақан,
егеуқұйрықтардың пайда болмауы үшін, қоқыс пен тамақ қалдықтарын уақытылы
шығарып, қабырғалардағы тесіктерді бітеп, азық-түлікті ыңғайлы, таза жерде сақтау
керек.
Сонымен, мұндай зиянкестерді болдырмау үшін, аурухана ішіндегі санитар-
лық жағдайды дұрыс сақтап, ылғалды тазалауды уақытылы орындап тұру қажет.
Науқастың орналасу қалпы мен функциональді тосектің құрылысы
Көптеген сырқаттарда науқас қалпының түрлі ауытқулары белгіленеді.
Қанағаттанарлық жағдайда, көбінесе науқастың белсенді қалпы бақыланады, олар
жеңіл де, еркін, өздігінен қозғалатын жағдайда немесе белсенді қозғала алмауы
кезінде (есінен тану, әлсіздік басу) енжарлық қозғалыс туралы сөз болады. Кейбір
ауруларда науқастың ауру сезімін азайту мақсатында, мәжбүрлік қалыпта болуы
кездеседі. Мәжбүрлік қалыпта болғанда, ортопноэ классикалық үлгі болады, яғни
науқас аяғын төмен салбыратып, отырған қалпында, оның кіші қан айналымындағы
қан ұюы мен қан айналымның жетіспеушілігі бақыланады. Ортопноэ қалпында,
қан аяқтың тамырларына ығысып, өкпедегі қан тоқырауын төмендіп, ентігуді
азайтады.
Науқас қалпы дәрігердің тағайындауымен әркез сәйкес келе бермейді
(қозғалыс тәртібіне байланысты қатаң төсек жағдайы - мүлде қозғалуға болмайды;
Хирургиялық науқастардың күтімі
83
төсектік жағдай - әжетханағабаруынаболады; жалпы жағдай - белсенді қозғалысты
іске асырмау). Мысалы, инфаркт миокардымен түскен науқас бірінші күні белсенді
қозғалыста бола алса да, қатаң төсек жағдайын сақгау керек. Ал, есінен танып
қалғанда, қысқа мерзімді енжар қалыпқа келу, науқастың қозғалу тәртібіне шек
қойылмайды.
Ауыр науқастардың ыңғайлы қалыпта болуын қамтамасыз етуі үшін, арнайы
талапқа сай төсектер құрылады. Атап айтқанда, функциональді төсек қажетболады.
Бұл төсектің басы мен соңғы жағын жылдам көтеріп, түсіруге болады. Қазіргі кезде
қозғалысы жеңіл, кішкене үстел, тамшылату штативін бекітетін, дәрет алу үшін
ыдысты қоятын, ұяшықгары бар төсектер қолданылады. Науқас төсегінде жатып,
біреудің көмегін күтпей, арнайы ұстағышты басып, төсектің басын көтеріп, түсіре
алады.
Өкінішке орай, стационарда ескі үлгідегі төсектерді қолданады. Ондай кезде
науқасқажайлы жағдай жасау үшін қосымша жастықгар, түрлі сүйеніштер, тіреулер
қолданылады. Омыртқасына зақым келген науқастарға матрацтарының астына
қаттытақтай қояды. Балаларға арнап немесе шыдамсыз науқастарғатөсектіңторын
тіреу ретінде қояды. Бөлмедегі төсек-орынды, оған жан-жақган келе алатындай
етіп, орналастыру керек.
Төсекті дайындау. Төсек орын мен іш киімді ауыстыру
Дәрет қабылдау ыдысын беру
Төсекті дұрыс дайындау және оның жағдайына бақылау жасау, әсіресе ауыр
науқас сырқаттар үшін үлкен маңызы бар. Матрацтың ұзындығы мен кеңдігі
жеткілікті, беті тегіс болуы тиіс. Кіші дәреті мен үлкен дәреті тұрмайтын аурумен
ауыратын сырқаттар үшін көп секциялы матрац қолданған дұрыс, оның орта
бөлігінде ыдыс қоюға арналған ойық болады. Мұндай сырқаттар үшін матрацтар
клеенкамен қапталады.
Жастықтардың көлемі орташа болуы тиіс, кейбір жағдайларда (демалысы
ауыр) науқастарға неғұрлым биік жастықтарға жату ыңғайлы, басқа кездерде
(мысалы, операциядан кейін наркоздан шыққанша) төмен немесе тіпті жастықсыз
жатқан дұрыс. Ақжайманы мұқият жайып, шетгерін барлық жағынан матрацтың
астына салып қояды (кейде жайманың шеттерІн матрацқа түйреуіштер арқылы
бекіткен дұрыс).
Науқастың төсегі мен іш киімдері таза және лайықгы болуы керек. Төсеніштер
мен іш киімдерді он күн ішінде бір рет, ал кейде ластануына қарай тездетіп
ауыстырып отырады. Тесеніштер мен іш киімдерді науқасқа қолайсыздықжасамай
және ауыртып алмай, дұрыс алмастыру керек.
Ақжайманы ауыстыру кезінде науқасты төсектің шетіне абайлап жылжытады,
жайманың босаған жағын ұзына бойына орайды да (дәке тәрізді), сол жерге таза
жайма төсейді. Бұдан кейін, науқасты таза жаймаға жылжытып, лас жайманың
қалған бөлігін жинап алып, тазажайманы толықжаяды. Наукасқа қозғалуғатыйым
салынған жағдайда, жайманы жоғарыдан және төменнен денесінің жартысына дейін
орайды да, сонымен бір мезгілде жоғарыдан таза жайманы салып, оны төменге
84
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
қарай жаяды; осыдан кейін лас жайманы төменгі жағынан алып, ал таза жайманы
жоғарыдан жеткізіп толықтай жаяды.
Ауыр науқастың жейдесін ауыстырған кезде (оның үстінде распашонка-жиде
болғаны дұрыс), қолды оның арқасының астына салып, жейдені желкеге қарай
жинастырып, бастан шешіп алады да, жеңдерін босатады. Бір қол зақымдалған
жағдайда жейдені әуелі сау қолдан шешеді. Жейдені кигізуді керісінше ауру қолдан
бастайды да оны бас арқылы өткізіп, кигізеді.
Төсектік тәртіпте жатқан науқастар, өзінің физиологиялық қажеттіліктерін
жатқан күйде шығаруға мәжбүр болады. Мұндай жағдайларда науқастарға астынан
салынатын дәрет қабылдау ыдыстарын қояды (нәжістерді алуға және кіші дәретті
жинауға арналған арнайы қүралдар).
Егер ішегін тазалау қажетгілігі бар ауыр науқас жалпы палатада жатса, онда
оны басқа науқастардан перде арқылы бөліп қойған дұрыс. Әбден тазаланған және
дезинфицирленген иісі шықпас үшін, аздаған су құйылған ыдысты науқастың
бөксесінің астына әкелер алдында, одан аякдарын тізеден бүгуін сұрап, бос қолымен
жамбасын аздап көтеруіне көмек береді. Ыдысты ішіндегілерден босатқаннан кейін,
ыстық сумен әбден жуып 1 -2% хлорлы әк ерітіндісімен, 3 % хлорамин немесе лизол
ерітіндісімен тазалайды.
Дәрет қабылдау ыдысын берген кезде, науқастардың бәрі бірдей төсекте
жатып, дәрет сындыра алмайтынын ескеру керек. Сондықтан, дәрет қабылдау
ыдысы міндетті түрде жылы болуы тиіс. Қажетті жағдайларда (зияны болмаса)
кейде тіпті қуық үстіне жылытқыш қойған дүрыс. Дәрет сындырғаннан кейін,
ыдысты босатып, жақсылап жуады. Тәулігіне 1 рет ыдысты, оныңқабырғаларында
пайда болатын аммиак иісі бар тығыз қалдықтарды кетіру үшін, әлсіз калий
перманганаты ерітіндісі немесе хлорлы-сутекті қышқылмен шайқап алу керек.
Науқастарды тамақтандыру
Тамақтандыру туралы ғылым маңызды бірқатартеориялықжәнетәжірибелІк
дағдыларды қамтиды. Осы мәселелерді көптеген принципиальді жақтарын
медицинаның физиология және тамақтану гигиенасы, диетология және т.б. сияқты
пәндер зерттейді. Науқастарға жалпы күтім жасауда, емдік тамақтандыруды
ұйымдастырудың негізгі мәселелерін ашып көрсету, жасанды тамақтандыру
қағидаларын баяндау дүрыс болады.
Емдік тамақтандырудың негізгі қағидалары
Жалпы тамақгандыру сияқты, емдік тамақдандырудың негізгі қағидаларының
бірі тағам рационының тепе-теңдігі (адамның тағамдық затгар мен қуатқа тәуліктік
қажеттілігін қамтамасыз ететін, азық-түлік өнімдерінің мөлшері), яғни белоктардың,
майлардың, көміртегілердің, витаминдердің, минералды заттар мен судың адам
ағзасына қажетті мөлшерін қадағалау болып табылады. Дені сау адамның тағам
рационында 80-1 ООг белоктың (олардың ішінде 50г алмастырылмайтын
аминқышқылдарына, деген қажеттілікті қанагаттандыратын, мал тектес белоктар),
Хирургиялык науқастардың күтімі
85
80-ЮОг майлардың (олардың ішінде 20-25г өсімдік және 2-6г алмастырылмайтын
жартылай толыктырылмаған майлы қышқылдар), 400-500г көміртегілердің (оның
ішінде 350-400г крахмал мен глюкоза және сахароза түріндегі 50-1 ООг моно- және
дисахаридтер), 1700-2000г судың (оның ішінде 800-1 ОООг шәй, кофе мен басқа да
сусындарда болатын ауыз су түрінде), витаминдердің, микроэлементтердің белгілі
бір тепе-теңдікте болуын қажет етеді. Бұл арада, науқас адамның тамақ
рационындағы белоктардың, майлардың, көміртегілер мен басқа да
ингредиентгердің ара-қатынасы сырқаттыңтүріне қарай өзгеруі мүмкін. Мысалы,
қант диабетімен ауырған адамның рационында көміртегілерді азайтуды көздейді,
бүйрек жүмысының жетімсіздігі, тамақпен бірге белоктарды тұтынуды азайту
қажеттігін міндеттейді және т.с.с.
Сурет 4.2. Ауыр науқастың төсек жапқышын ауыстыру
Тағам рационының құрамын анықтауда, сонымен бірге, оның қуаттылық
құндылығын және оның ағзаның қуат шығындауына сәйкестігін — ағзаның негізгі
зат алмасуын ұстап тұруға (толық тынышгықтағы қуат шыгыны) және адамның
түрлі дене күшін жұмсауындағы қуат шығынын да ескеру қажет. Бұл арада
86
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
тағамдағы 1г белоктар, майлар мен көміртегілер олардың сіңімділігін ескере
отырып, ағзаға тиісінше 17,2x103, 38,9х103, 17,2x103 Дж (4,1, 9,3 және 4,1 ккал)
куат беретіні назарға алынады. Әрине, сырқаттың, сауығып келе жатқан адамның
тағам рационының қуаттылық құндылығы, мысалы, дене салмағын едәуір
жоғалтатын ауыр және аздыратын аурудан кейін, пациенттің қуат шығынынан
біршама жогары болуы тиІс. Керсінше, семіздІктен зардап шегуші сырқатгыңжүдеуі,
оның қуат шығынымен салыстырғанда тағам рационының қуаттық құндылығын
біраз азайтуды көздейді.
Кейінгі ғылыми зерттеулер көрсеткендей (ең алдымен Кеңес Одағының
физиологы А.М. Уголевтің еңбектері), тағам рационы құрамындағы белоктар,
майлар, көміртегілер, витаминдер мен минералды заттардың болуынажәне оның
қуаттық құндылығына қатысты тағамның тепе-теңдік қағидасын қадағалау ас-
қорыту мен сіңімділіктің қалыпты үрдістерін қамтамасыз етуге жеткіліксіз болып
табылады. Қазіргі түсініктер бойынша, жоғарыда көрсетілген тағам
компоненттерінен басқа, адам ағзасы үшін балластық заттар деп атапатындардың,
атап айтқанда, тағамды технологиялық өңдеу кезінде саналы түрде шығарылып
тасталуы жиі болатын, бірақ ас-қорыту мүшелерінің, ең алдымен өт қалтасы мен
ішек-қарнының қалыпты қызметін қамтамасыз етуде, ішек микрофлорасының
ұтымды құрамын ұстап тұруда, ағзаның жалпы аурушаңдығының алдын-алуда,
мысалы, атеросклерозда үлкен роль атқаратын, тағамдық талшықтардың маңызы
зор. Сондықтан, тағам рационының тепе-теңдігі туралы дәстүрлі ұғымға қатысты
мәселелер елеулі түрде қайта қаралуда.
Емдік тамактандыру, накты бір тамақтандыру режимін сақтауды көздейді.
Дені сау адам үшін ең ұтымдысы, баршаға белгілі, 4 рет тамақтану тәртібі деп
есептеледі, онда таңғы ас барлық тағам рационының 25% -ын, екінші таңғы ас -
15% -ын, түскі ас - 35% -ын, кешкі ас - 25% -ын құрайды. Кейбір ауруларда
тамақтану тәртібі түбірінен өзгертуді талап етеді. Мысалы, асқазан жарасы бар
науқастар үш рет тамақтанғаннан гөрі, алты рет аз-аздан тағам қабылдау ережесін
ұстаулары тиіс. Мұндай жағдайларда, түскі ас пен кешкі ас арасында қосымша ас
қабылдау енгізіледі және бұдан басқа сырқаттарға тікелей ұйыктар алдында аздап
тағам қабылдау ұсынылады (мысалы, ақ нан мен бір стакан сүт).
Емдік (диеталық) тамақтандыру барлық емдеу үрдісінің құрамдас бөлігі,
көбіне, ең маңыздысы болып табылады. Қазіргі уақытта 15 негізгі диеталар немесе
емдік тамактандыру столдары бар. Әрбір диетаның бірнеше нұсқаулары болады,
олар көбіне науқастың өту сатыларына қарай реттілікпен қабылданады.
Бұдан басқа, кейде арнайы диеталарды да қолданады, олар ұсынған
авторлардың атымен аталады (мысалы, қан айналымы жеткіліксіз сырқаттарға
арналған Каррел диетасы, асқазанның ойық-жарасы қанайтын сырқаттарға арналған
Мейленграхт диетасы, т.с.с.). Диета тағайындау кезінде қайсыбір мүшелердің
бұзылу деңгейі, сырқат сипаты ескеріледі, соған байланысты тағам рационының
кұрамынатиісті өзгерістер енгізіледі, кейбір азық-түліктер алынып тасталады, тағам
дайындаудың технологиялық тәртібін өзгертеді.
Көрсетілген мақсаттарда кейде (мысалы, асқазанның ойық-жарасы бар,
асқазанның секреторлы қызметі өскен гастродуодениті бар сырқатқа тағайын-
Хирургиялык науқастардың күтімі
87
далатын №1 диетада) механикалық жұмсартуларды қолданады, ол ірі түйіршікті,
қиын қорытылатын және нашар сіңетін өнімдерді (атап айтқанда, қатты шикі
көкөністер мен жеміс-жидектер, нанның қатты сорттары, т.с.с.) майдалап немесе
үгітілген күйде дайындау арқылы жүреді. Көбіне химиялық жұмсарту, яғни асқазан
сөлінің секрециясын күшейтетін өнімдерді - қатты еттер мен балық сорпалары,
дәмді қоспалар, приправаларды, т.с.с. алып тастау қолданылады. Химиялық
жұмсарту, тағамды пісіру немесе буға пісіру арқылы жүргізіледі. Терможұмсарту,
рационнан өте мұздай немесе салқын асты алып тастауды көздейді.
Бүйрегі ауыратын, гипертониялық ауруы бар сырқаттарға тағайындалатын
кейбір диеталар (№7, №10) ағзада натрийдің қалып қоюын, артериялық қысымның
артуы мен ісіктердің пайда болуын болдырмау мақсатында, тағам рационында ас
тұзын шектеуді көздейді. №8, №9 диеталар жануар майлары мен рафинадталған
көміртегілердің болуын азайту арқылы, тағам рационының каллориясын шектейді;
бұл емдеу столдары семіздік, қант диабеті бар науқастарға тағайындалады.
Науқастар, әсіресе жасы үлкеидер, түрлі сырқатгардың астасуынан зардап
шегуі мүмкін, мысалы, асқазан ойық-жарасы мен бауырдың циррозы, созылмалы
холециститі және қант диабеті. Мұндай жағдайларда сырқаттарға аурухананың
диеталық дәрігерімен келісе отырып, тағам блогындағы бар азық-түлікті
пайдаланып, оларға дербес диеталар таңдауы керек. Кейбір сырқаттарға зат
алмасуын ретгеу мақсатында (мысалы, май алмасу, зәр қышқылы алмасуы, т.б.),
тағам азайтылған күндер ұсынылады, әдетге ол аптасына 1-2 рет белгіленеді.
Мұндай тағам азайтылған күндері тағам рационы, әдетге, өнімнің бір түрін қамтиды
(көкөністер, ірімшік, сүт)және каллориясыныңтөмендігіменсипатгалады. Мысалы,
гипертониялық ауру, атреосклероз, семіздік кезінде ірімшік (күніне 400-600г ірімшік
және 2 стакан сүт немесе қатық) немесе алма (тәулігіне 1-1,5кг алма) қабылдау
арқылы жеңілдетілген күндер қолданылады, оның үстіне тағамиың барлық көлемін
біркелкі 5-6 ретке бөліп береді. Толық ашығу өте жауапты және қауіпсіздігі жоқ
емсс шара; оны тек арнайы бөлімшелерде және қатаң нұсқаулар бойынша қолдануға
болады. Әсіресе емдік ашығуды өз бетінше, дәрігердің үнемі бақылауынсыз
қолдануғажол берілмейді. Үй жағдайында, өз бетінше жүргізген ұзақ «емдік» ашығу
сапдарынан пайда болған асқазан мен он екі елі ішектің жараларыиан қатты қан
кетуі мүмкін.
Операция жасалған науқастарды тамақтандыру
Диета негізгІ нозологиялық формалар бойынша жүктелген. Әрбір диета нақгы
бір сырқат кезінде ас қабылдау ауруды күшейтпейтіндей, әлсіреген агәаға барынша
бейімделіп жасалған. Әрбір диета тамақгану тәртібімен, химиялық құрамымен,
каллориясымен сипатталады. Сонымен бірге, рұқсат етілген немесе тиым салынған
азық-түліктертізбесі болады. 15 медициналық диетабар. Олар№1-ден№15-ке дейін
стол ретінде белгіленеді. Ауруханадағы диеталардың саны, оның саласына қарай
белгіленеді.
88
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
Днеталардыц қыскаша сипаттамасы
№0 днета. Асқазан мен ішекке жасалған операциядан кейін, алғашқы күндері
тағайындалады. Ас сұйық және қоймалжың быламық тағамынан тұрады. Сүтті
еркіне қарай жәнетығыз азық-түлік өнімдері тіпті, езбе түрінде де рүқсат етілмейді.
Рұцсат етіледі: шәй, жеміс-жидек желелері, шиповник түнбасы және сумен
араластырылған жаңажеміс-жидектер шырыны, жеңіл сорпа, күріштұнбасы. Асты
күн-түні аздап, жиі қабылдайды. Диетаны әдетте 2-3 күннен аспайтын уақытқа
тағайындайды.
№1" днета. Тағайындау көрсеткіштері: асқазан ойық-жарасы ауруы
күшейгенде, емнің алғашқы 8-10 күнінде және құрсақ қуысының мүшелеріне
операция жасалғаннан кейін, өңештің күйігі, қан кету кезінде тағайындалады.
Тагайындау мақсаты: химиялық, механикалық және термиялық
тітіркендіргіштерді алып тастау арқылы, асқазанды барынша жеңілдету.
Жалпы сипаты: асқазан сөлінің секрециясын қозғайтын заттарды алып
тастайды. Асты көбіне сұйық және жартылай сұйық түрінде береді. Тамақтану
тәртібі: аздаған порциялармен асты жиі қабылдау (әрбір 2-3 сағат сайын), түнде -
қатық немесе қаймақ ішу.
№1® диета. Қабылдауға арналған нұсқаулар, тағайындау мақсаты мен жалпы
сипаттамасы № 1а диетасы сияқты. Бірақ №1а диетасы сипаттамасында көрсетілген
азық-түліктерге ақ кепкен нанды, кепкен бисквитті, үгітілген ірімшікті қосады, ет
және балықтан буға пісірілген тағамдар санын ұлғайтады. Тамақтану тәртібі: асты
жиі қабылдау (әрбір 2-3 сағат сайын), түнде - қатық немесе қаймақ ішу керек.
№1 диета (хирургиялық диета). Асқазан мен ішектерге жасалған
операциядан кейін 4-5 -ші күндері, апендэктомиядан кейін 2 -ші күні белгілейді.
Пісірілген ет немесе тауықетінен, пісірілген жұмыртқадан, үгітіліп буланған және
буға лісірілген омлет; майсыз жеңіл ет немесе тауық сорпасы; геркулестен жасалған
қоймалжың сорпа; манна немесе күріш пен қара күріш ұнынан жасалған 10% сұйық
ботқа тағамдары рұқсат етіледі, аздаған мөлшерде сүт немесе қатық, кисель, жеміс-
жидек желесін, тәтті сумен араластырылған жаңа жеміс-жидек шырынын, шиповник
тұнбасын, лимон салған шәйді, кептірілген ақ нанды, сары майды қосуға болады.
№2 диета - секреторлы жетіспеушІлігі бар созылмалы гастрит, күшеймеген
энетероколит науқастарына арналған. Асқазан-Ішек жолдарын барынша жеңілдету
мақсатымен ұсақталған түрде, жиі бөліп тамақтану.
№3 диета - қаталау кезінде - ішектің толқи жиырылуын күшейту үшІн,
клечаткаға бай тағам мен көп мөлшерде сусындарды пайдалану.
№4 диета - гастроэнтероколиттер, дизентерия және т.с.с. ауруларда
қолданылады. Минералды тұздарға бай, жиі бөліп тамақгану.
№5* диета - жедел холецистит, созылмалы холециститтің үдеуі, панкреатит
кезінде. Диета майларды шектеу, бауыр мен зәр шығару жолдары қызметін қалпына
келтірумен тұжырымдалады. Буға пісірілген, үгітілген азық-түліктер тағайындалады.
№5 диета - бауыр сырқаттары, созылмалы холецистит, панкреагит, сары ауру.
Әрбір 2-2,5 сағат сусындарды көп ішіп, ас қабылдайды. Майлы, қуырылған,
ысталған тағамдарға, томаттарға шектеу жасалады. Витаминдерге бай, буда
дайындалған үгІтілген ас қажет.
Хирургиялық наукастардың күтімі
89
№6 диета - подагра және сүт-қышқылды диатез кезінде қолданылады. Тұзы
аз және сілтілі радикалдарға бай тағамдар (жеміс-жидектер, сүт).
№7 диета - бүйрек және зәр шығару жолдары сырқаты кезінде
пайдаланылады - Р, С, В витаминдеріне бай тұзсыз ас.
№8 днета -семіздік кезінде. Тәбетті оятатын түрлі приправаларды, тұздарды
гағам рационанынан алып тастайды.
№9 диета - қант диабеті кезінде. Май алмасуын бұзбайтын, көмірсу тепе-
теңдігін ұстап тұратын тағам белгіленеді - көп мөлшерде көкөніс, экстрактивті
заттар мен дәмді қоспаларды алып тастайды. Тамақдану тәртІбі - күніне 6 рет.
№10 диета -жүрек-қан тамырларының сырқаты (ревмагизм, жүрек ақаулары,
гипертониялық аурулар) кезінде. Ішек қызметін реттейтін азық-түліктер
тағайындалады, жүйке жүйесін қоздыратын тағамдар алып тасталады.
№11 диета - өкпе туберкулезінде - белоктар мен витаминдерге бай тағамдар.
№13 днета - қызып қалтырау кезеңіндегі жұқпалы ауруларда - көп мөлшерде
сұйықтық ішу.
№14 диета - фосфатурия кезінде. Зәрдің қышқыл реакциясын қалпына
келтіруге ықпал ететін тағам белгіленеді -сүт, ірімшік, сүзбе.
№15 диета - арнайы диета белгілеуге нұсқауы жоқ барлық сырқаттарға. Дені
сау, дене еңбегімен айналыспайтын адамдарға белок, май, көмірсудың мөлшері
жеткілікті, бірақ көп көлемде витаминдері бар азық-түлік белгіленеді (ет, құс еті,
балық, сары май және өсімдік майы, пісірілмеген көкөністер мен жеміс-жидектер
болады, қой мен шошқаның еті, сало, құнарландырылған қамыр алып тасталынады,
дәмді қоспалар қалыпты көлемде). Тамақтану режимі - күніне 4-5 рет.
Жасанды тамақтандыру - адам ағзасына сүңгі түтіктер (зондтар),
фистулалар немесе клизма (соңғысы өте сирек қолданылады) арқылы, парентеральдІ
жолмен (венаға немесе тері астына) қоректік заттарды енгізу.
Жасанды тамақтандыруды қолдануға арналған көрсеткіштер: 1) жұтудың
қиындығы; 2) өңештің тарылуы немесе өтпейтіндігі; 3) асқазан қақпасының
стенозы; 4) асқазан немесе асқазан-ішек жолдарына операция жасалғаннан кейінгі
алғашқы кезең; 5) тоқтамайтын құсу; 6) сұйықгықты көп жоғалту; 7) ес-түссіз
жағдай; 8) тамақ жеуден бас тартатын психоздар.
Науқастардыц хирургиялық операциядан кейінгі диетасы
Нақты бір операция түрінен кейінгі науқастарға түрлІ диеталар
қарастырылған. Ең жиі кездесетіндері іш қуысның мүшелеріне жасалатын
операцияларға арналғандар болып табылады. Бұлардың ішінде біріншІ орында
жедел аппендицит, содан кейін өт қалтасының, асқазан мен ішектің аурулары тұр.
Аталып кеткен мүшелердің ауруы кезінде операциядан кейінгі диетаның
ерекшеліктері мынадай болады:
I. Науқасты аппендэктомиядан кейін тамақтандыру.
1.10 сағатқа дейін - ашығу.
2. 10-12 сағагган кейін - диета №1а.
90
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
3. 2 күннен кейін - диета №1.
4. Одан соң шыққанға дейін - диета №15.
Тәтті сүт өнімдерін қабылдауға болмайды.
II. Өт қалтасы мен өт шығару жолдарына жасалған операцнялардан
кенін науқастарды тамақтандыру (өт-тас сырқаты, механикалық сарғаю).
1. Бірінші күні - ашығу.
2. 2 -ші күннен бастап - стол № 1а.
3. 5-6 -шы күннен бастап - стол №5а.
III. Асқазан мен аш ішекке жасалган операцнядан кейін науқасты
тамақтандыру.
1. 2 күнге дейін су ішуге және тамақ жеуге рүқсат етілмейді. Ас қорыту
жолдарынан тыс қоректендіру немесе тік ішек арқылы қоректік клизма түрінде
белгіленеді.
2. 3-ші күні 2 стаканнан аспайтын суды 15-20 минут сайын, аздап жұтып,
ішуге рұқсат етіледі, диета №0.
3. 4-ші күні - диета №1а (тәтті-сүт өнімдерін рационнан алып тастайды),
соңынан №1б және 1 диетасына дәрігердің тағайындауы бойынша көшеді.
Қалыпты тамақгандыруды ретгеу үшін сырқаттың асқазаны кесілгеннен кейін,
кіші асқазан пайда болуын ескере отырып, әрбір 2 сағат сайын тағам қабылданатын
қоректендіру режимі жасалады.
IV. Тоқ ішегіне жасалған операциядан кенін науқасты тамақтандыру.
1. Бірінші күннен бастап, науқасқа аздап су ішуге рұқсат етіледі. Алғашқы 3
тәулікте ас қорыту жолдарынан тыс қоректендіру тағайындалады.
2. 4 -ші күннен бастап - №1а диетасы кейіннен №1б және №1 диетасына
көшіріледі. Дәрігердің тағайындауы бойынша№4-ке дейін кеңейтеді.
Асқазанды сүцгімен қоректендіру
Залалсызжіңішке сүңгіні науқастың асқазанына енгізеді. Сүңгінің бос тұрған
ұшына воронканы кигізіп, оған сұйық тағдмды, сүт, қаймақ, шикі жұмыртқа, майлы
сорпа, глюкоза ерітіндісі, қаймақ құйылған какао мен кофе жеміс шырындарын
құяды. Құю ақырындап, күніне бірнеше рет жүргізіледі. Кейбір жағдайларда сүңгі
түтікті 2-3 күнге қалдырады. Сүңгіні мұрын арқылы енгізу мүмкін болмаған
жағдайда, оны ауыздан енгізеді, сыртқы ұшын беттерісіне немесе құлақжарғағына
жабыстырып, қояды. Тынымсыз науқастарға немесе ес-түссіз жатқандарға, сүңгі
түтіктің бос ұшын ернІне немесе мойнына жІбек жіппен тігіп орналастырады.
Қоректік заттарды енгізгеннен кейін, сүңгіге таза су құйып ас қалдыкдарын жуады.
Науқасты операцнялық жыланкөз арқылы қоректендіру
Асқазан жыланкөзін салудың көрсеткішіне өңештің өтпеуі, асқазан
қақпагының тарылуы жатады, Мұндатамақты шағын порциялармен (150-200 мл)
күніне 5-6 рет жылы күйде енгізеді. Содан кейін, енгізілетін тамактың бір реттік
Хирургиялық науқастардың күтімі
91
көлемін 250-500 мл дейін біртіндеп көбейтеді. Бірақ енгізуді 3-4 ретке дейін
азайтады. Воронка арқылы ұсақталып, суда жібітілген тамақ өнімдерін жіберуге
болады: майда үгітілген ет, балық, кепкен нандар, нан. Воронкаға көп көлемде тамақ
салудан абай болу керек, өйткені асқазан еттерінің жиырылып, тарылуынан, тамақ
тесік арқылы сыртқа шыгып кетуі мүмкін.
Парентеральді қоректендіру
Асқазаннан тыс қоректендіру кезінде белок гидролизаттары, май
эмульсиялары, сондай-ақ, глюкоза ерітінділері, витаминдер мен минералды
тұздарды пайдаланады.
Науқастарды тамақтандыру және оны ұйымдастыру
Стационарда жатқан науқастарды тамақтандыруды ұйымдастыруға медицина
және тағам дайындайтын қызметкерлер қатысады. Науқаска зерттеу және емдеу
жүргізуші дәрігер, оған нақты диета тағайындап, сырқатнамаға тиісті белгілер
жазады, бөлмелік мейірбике порциондықтар жасап, онда қайсыбір емдік
тамақтандыру түрін алатын науқастардың жалпы санын көрсетеді. Барлық
мәліметтерді біріктіру негізінде, тағам блогында қажетгі тағамдардың керекті
мөлшерін дайындайды.
Аурулардың тамактануына күнделікті жалпы басшылықты (әдетте ірі
стационарларда) дәрігер-диетолог жүргізеді, ол емдік диеталардың дұрыс жасалуы
және қолданылуынажауап береді. Дәрігер-диетолог, бұдан басқа емдікқоректендіру
столын неғұрлым ұтымды таңдауға қатысты бөлім дәрігерлеріне кеңес береді. Тағам
блогының жұмысына тікелей басшылық жасау (азық-түлік сапасына, олардың
тамаққа салынуына, тағамның дайындалуына, бөлімшелерге жеткізілуіне, т.с.с.)
аурухананың диеталық мейірбикесіне жүктеледі. Дайын тамақты тарату,
стационардың кезекші дәрігері байқап көргеннен кейІн ғана жүргізіледі.
Цайындалган тамақты бөлімшеге жеткізу және науқастарға таратуды
тезірек жүргізу керек, өйткені тағамның салқындап қапуы және оны қайталап ысыту
тамақсапасын едәуір төмендетеді. Тамақты науқастарғатаратуды буфетші жүргізеді,
ауыр науқастарды тамақтандыру бөлмелік мейірбикелердің міндеті болып
табылады.
Тұра алмайтын ауруларды тамақтандыру кезінде, оларды
шаршамайтындай етіп жайғастыру керек. Егер қарсы әрекеттері жоқ болса,
науқастарға отыру немесе жартылай отыру жағдайына келуге жәрдем жасалады,
кеудесі мен мойнын салфеткамен жауып қояды.
Ауыр және әлсіз науқастарды көбіне аздаған порциялармен тамақгандырып,
сұйықтамақты (үгітілген сорпа, кисель, сүт, т.с.с.) қасықпен немесе арнайы ыдыспен
беруге тура келеді. Қалтырап жатқан науқастарды, әсіресе ұйқысыздық
жағдайларында, олардың күндізгі ұйқысын бөлмеуге тырысып, жагдайы жақсарып,
қызуы түскен кезде тамақтандырған дұрыс.
Тамаққа зауқы жоқ немесе тіпті қарағысы келмейтін науқастарды (қатерлі
ісігі бар) тамақгандыруда үлкен шыдам мен шеберлік ксрек. Мұндай жағдайларда
тағам дәмді, жаңа әзірленген болуына, науқастың ұнататын тамақтарын
92
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
қамтығанына назар аудару қажет. Тамақ қабылдау, тиісті жағдайлары бар жерде
жүруі қажет (тазалығы, әдемілігі, түрлі алаңдаушылық туғызбауы).
Кейбір жағдайларда науқастарды табиғи жолмен тамақтандыруды
толықтыруға немесе толығымен жасанды тамақтандыруға ауыстыруға тура келеді.
Жасанды тамактандыру
Жасанды тамақтандыру - науқас өз бетінше тамақтана алмайтын немесе
табиғи жолмен тамақтану әлдебір себептермен (ауыр аздыратын сырқаттар,
операция алдындағы және операциядан кейінгі кезең) жеткіліксіз болған жағдайда
қолданылады. Жасанды тамақтандырудыңбірнеше тәсілі бар: асқазанғаенгізілетін
сүңгі, гастростома немесе еюностома арқылы (асқазан мен аш ішекке хирургиялық
жолмен салынған жыланкөздер) және парентеральді жолмен (асқазан-ішек
жолдарынан тысқары түрлі препараттарды енгІзу). Жасанды тамақтандыру үшІн,
гастростома немесе еюностома салу кезінде, сүңгі түтікті де жиі қолданатын
болғандықтан, әлгі айтылған екі тәсілді, көбіне, сүңгілік немесе энтеральді
тамақтандыру ұғымына біріктіреді.
Сүңгіні жасанды тамактандыру үшін, асқазанға мұрын немесе ауыз арқылы
енгізеді, әдетте, ауыз қуысы жарақатын алғанда (мысалы, жақ сүйектері сынғанда),
ауыр бас сүйегі-ми жарақатын алғаннан кейін немесе мидың қан айналымы
бұзылғаннан жұтыну қиындағанда, коматозды жағдайларда (ұзақ уақыт ес-түссіз
жату), тамақ жеуден бас тартатын кейбІр жүйке аурулары кезінде қолданады.
Гастростоманың көмегімен жасанды тамактандыруды кеңірдек, жұтқыншақ
және өңеш жарақаттарынан соң немесе ауыр күйіктерде, асқазанга операция
жасалғанда, асқазан мен жұтқыншақгыңалынбайтын ісіктері кезінде қолдану қажет.
Жасанды тамақтандыруга арналган сүңгі ретінде диаметрі 3-5 мм
жүмсак, пластмасса, резеңке немесе силикон түтікшелердң сондай-ак, сүңгінің
орналасуын тексеріп түруды жеңілдететін үшында оливасы бар, арнайы
түтіктер крлданылады.
Сүңгілік қоректендіру үшін сорпа, сүт, май, шикі жұмыртқа, шырыны бар
тұрлі қоспаларды, гомогенизирленген ет және көкөніс диеталық консервілерін,
сонымен бірге балалардың тағамдық қоспаларын қолдануға болады, Оның үстіне
қазіргі кезде сүңгілік тамақтандыру үшін, арнайы заттар шығарылуда (белокты,
май, арпа, күріш, т.с.с.), оларда белоктардың, майлардың, сутегілердің, минералды
тұздар мен витаминдердің ара-қатынасы қатаң іріктелген. Сүңгі немесе гастростома
арқылы қоректік заттарды енгізуді жекелеген порциялармен жүргізуге болады,
мысалы, күніне 5-6 рет, тамшылату арқылы ұзақ уақыт бойына, сондай-ақ тағам
қоспаларының түсуін автоматты түрде реттеп, отыратын арнайы дозаторлар
көмегімен жүзеге асыруға болады.
Сүңгі түтік арқылы жасанды тамақтандыру тәсілдерінің бірі болып, бұрын
қоректендіру клизмасы саналатын. Олардың көмегімен, атап айтқанда, ет сорпалары,
қаймақтар, түрлі белоктар мен аминоқышқылдар енгізу ұсынылды. Қазіргі кезде
жасанды тамақтандырудың бұл тәсілі өзінің маңызын жойды, себебі, тоқ ішекте
майлар мен амин қышқылдарын қорытатын және сіңдіретін жағдайлар жоқ екені
белгілі болды. Су, физиологиялықерітіндіні және т.с.с. клизма арқылы енгізу тәсілін
Хирургиялық наукастардың күтімі
(мысалы, ңұеу тоқгамағанжәнеағзаныңтезсусыздаиу жағдайында болуы мүмктн)
-қорекггһсдемей', дорйгік клизма деп атаған дұрыс.
Сурет 43. Жасанды тамақтандыру
Энтеральді жолмен қоректендіргенде науқасты қажетгі қоректік заттармен
қаьстамасыз ету мүмкін болмаған жағдайда, парентеральді жолмен қоректендіру
КОЛданылады. Оны үлкен көлемді операциялар жасалған науқастарға, операция
алдынДағы дайындьгқ кезінде, операциядан кейінгі кезеңде, сепсис, үлкен көлемді
күйік, көп қанжоғалту жағдайларында жиі қолдаңады. Парентеральді жолмен
қоректендгру асқазан, ішек жоддарында ас-қорыту және сіңіру үрдістері айқын
бұзылған сырқаттарға (мысалы, тырысқақ, дизентерияның, энтерит пен
энтерколнттің®рыртүрлері, операция жасалған асқазан аурулары, т.с.с.), анорексия
(тәбетгіңтолықжоғалуы), тиылмайтын құсық, тамақ ішуден бас тартуда ұсынылады.
Парентеральді жолмен қоректендіру заттары ретінде донор қанын, сарысуды,
ок гидролмзагггарын (казеин гидролизаты, альбумин, аминокровин, аминопептид,
т.б.), глюкозжерітінділерін, май эмиульсияларын (интралипид ерітіндісі), құрамында
электролиттер мен минералды заттар, витаминдер бар түрлі тұзды ерітінділерді
қоддамады.
Парентеральді қоректенуге арналған заггарды венаға енгізеді. Оларды жиі
және ұзақ қолдану қажет болғанда, венаға катетер енгізеді. Тері асты, бұлшықет,
артерия ішідік және басқа енгізу тәсілдері сирек қолданылады.
Пареңтеральді қоректенуге арналған заттарды дұрыс қолдану, енгізу
көрсеткіштері мең қарсы көрсеткіштерін қатаң ескеру, қажетгі мөлшерді есептеу,
асептика және антисептика ережелерін қадағалау, науқаста түрлі зат алмасу
бұзылыстарын, оның ішінде өте ауыр жағдайларын да тиімді жоюға, ағзаның
дезинтоксикациясын жүргізуге, адамның түрл і мүшелері мен жүйелерінің қызметін
қалыптандыруға мүмкіндік береді.
94
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
Клизманы жасау тәсілі
Клизма - тоқ ішектің төменгі жағына емдеу және диагностикалық
мақсатгармен түрлі сұйықтықтар енгізу. Клизмалар тазарту, сифонды, қоректік,
дәрілік және тамшылы болады. Клизма қою үшін негізінен Эсмарх ыдысын
пайдаланады, оныңсыйымдылығы 1 -2 л (шыны, эмальді, резеңке) болады. Ыдыстың
түбіндеемізікбар, оғанүзындығы І,5мжәнедиаметрі 1 см резеңкетүтіккигізіледі.
Түтікшенің ұшындагы шүмектің көмегімен сұйықтықтың ішекке түсуі ретгеліп
отырады. Түтіктің бос ұшына ұзындығы 8-10 см шыны, эбонитті немесе пластмасс
оймак кигізІледі. Оймақ тұтас, шеттері тегіс болуы тиіс. Пайдаланып болғаннан
кейін, оймақгы жылы су ағыны астында сабынмен жақсылап жуады және қайнатады.
Оймақты дезинфициялық ерітіндісі бар банкіде сақтайды.
Тазалау клизмаларын -тоқ Ішектің төменгі бөлігін нәжістерден және дәретке
отыру тоқтап қалған жағдайда газдардан тазарту үшін, асқазанды, ішекті, бүйректі,
рентген зерттеуге дайындау үшін, операция, аборт жасау, босану, емдік клизманы
енгізу алдында қолданады.
Бұларды тік ішектің жедел қабыну сырқаттарында, қансырап тұрған
гемморойда, тік ішектің ісіктері кезінде, ішектен қан кетуде қолдануға болмайды.
Тазалау клизмасын қоюда Эсмарх ыдысынан басқа, оны іліп қоюға арналған
штатив, енгізілетін сұйықтың қызуын өлшейтін термометр (бөлме температу-
расындағы су, ромашка еріті ндісі, т.с.с.) клеенка, леген, астына қоятын ыдыс қажет.
Клизманы дәрігердің тағайындауы бойынша, мейірбике немесе жақсы
үйретілген кіші мейірбике қояды. Науқасты топшан немесе керуеттің шетіне
жақындатып, аяқгарын ішіне қарай бүккІзіп, оңбүйірімен жатқызады. Егер науқасқа
қозғалуға рұқсат етілмесе, оны арқасымен жатқызады, бөксесінің астына ыдыс
қойып, астына клеенка төсейді, оның бос шетін, егер науқас суды ұстап тұра
алмайтындай болған жағдайда, шелекке салып қояды. Эсмарх ыдысына бөлме
температурасындағы 1 -1,5 л су құйып, жоғарыға көтереді де, аздап суды және ауаны
шығару үшін, ұшын төмен түсІреді. Жүйені толтырады (тутікшеден аздап
сұйыктықты шығарады), содан кейін ыдысты түсірмей тұрып, резеңке түтіктегі
шүмекті жабады. Оймақгың сынбағандығын тексереді, оны вазелинмен майлайды
да, науқастың бөкселерін ашып, тік ішектің тесігіне жеңіл айналдырып кіргізеді.
Оймақтың алғашқы 3-4 см кіндікке қарай, содан кейін тағы 5-8 см құйымшаққа
парарелль енгізеді. Егер кедергілер кездессе және түтік ішек қабырғаларына немесе
қатты нәжістерге тірелсе, түтікті 1-2 см сыртқа шығарып, шүмекті ашады. Эсмарх
ыдысын 1-1,5 м биіктікке көтереді де, су қысым арқылы тоқ ішекке түседі.
Оймақ нәжістермен бітеліп қалған кезде, оны шығарып алып тазартып,
қайтадан енгізеді. Егер тік ішек нәжіске толы болса, оны су ағынымен тазалап
тастауға тырысады. Кейде нәжістер соншалықты қатты болғандықтан клизма қою
мүмкін болмайды. Мұндай жағдайларда вазелинмен майланғанрезеңке қолғап киіп,
нәжісті саусақпен тік Ішектен алып шығады.
Хирургиялық науқастардың күтімі
95
Сурет 4.4. Тазалау клизмасын жасау тәсілі
а) Эсмарх ыдысы; б) тік ішекке оймақты енгізу
Сифонды клизма. Егер әдеттегі тазалау клизмалары әсер бермесе, сифонды
клизманы қолданады. Қолдану көрсеткіштері: 1) ішектің түйілуі; 2) улану; 3) емдік
мақсатта тоқ ішектің төменгі жағын жуу және газды шығару.
Ішекті тезіректазалау үшін. сифонды әдіс қолданылады (ішекті бірнеше рет
жуу), оның негізінде байланысты сосудтар принципі жатыр. Олардың бірі ішек, ал
екіншісі - резеңке түтіктің сыртқы шетіндегі воронка болып табылады. Бұл үшін
0,5 л сұйық сиятын воронканың сыртқы ұшына кигізілген, ұзындыгы - 1,5 м,
диаметрі -1,5 см залалсыз резеңке түтік, 5-8 л арналған құмыра, дизенфекциялаушы
сұйыктық (калий перманганатының әлсіз ерітіндісі, натрий гидрокорбанатының 22%
ерітіндісі) немесе 38°С температураға дейін жылытылған қайнаған су және төгуге
арналган шелек қажет. Резеңке түтіктің ұшын вазелинмен әбден майлайды да, тік
ішекке 20-30 см -ге дейін енгізеді. Содан кейін, воронканы сұйықпен ақырындап
толтырып, дененің үстінен 0,5 м биіктікке көтереді. Ағып жатқан судың деңгейі
воронканың тар аузына жеткен кезде, жамбастың деңгейіне дейін түсіреді, су
воронкаға толғанға дейін оны аудармайды. Ішекке енгізілген сұйықтықгың мөлшері,
одан шығатын сұйықтықтан көп болуы тиіс. Воронканың көтерілуі мен түсіруін
кезектестіре отырып, ішектен газдың шығуы тоқгағанша және воронкага таза су
келгенше дейін жуады. Кейде сифонды клизманы жасау үшін, 10 л суға дейін
пайдаланылады.
96
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
Сурет 4.5. Сифонды клизма
а) қажетті жабдықтар; б) клизманы жасау кезецдері
Емдік клизма. Егер емдік заттарды ауыз арқылы енгізу мүмкін емес немесе
рұқсат етілмеген болса, онда оларды тік ішек арқылы енгізуге болады. Олар
жергілІкті және жалпы әрекет клизмалары болып бөлінеді. Жергіліктісі тоқ ішектегі
қабыну үрдісін азайту мақсатында қолданылады. Екіншісі - ағзаға емдік және
қоректік заттарды енгізу үшін, кейде үзақ уақыт бойына қолданылады. Емдік
клизмаларды негізінен микроклизмалар деп атайды, өйткені олардың ішіндегі заттар
50-100 мл аспауы керек. Дәрілікзаттардыңтемпературасы 40°С -тантөмен болмауы
тиіс.
Сурет 4.6. Емдік клизма
Кейде газ жақсы шығуы үшін, түтік қойылады. Үзындығы 10-15 см резеңке
түтікті вазелинмен майлап, тік ішекке қояды.
Хирургиялық наукастардың күтімі
97
Сурет 4.7. Тік ішекке газ шыгарушы түшікті қою
Қуыққа сүңгі түтікті енгізу тәсілі
Қуыққа сүңгі түтікгі енгізу,
одан зәрді шығару, қуықгы жуу,
дәрілік заттарды енгізу немесе
зерттеу үшін зәрді алу
мақсатында жүргізіледі. Сүңгі
түтікті енгізу, қуыққа микробтар
енбеуі үшін айрықша сақтану
шараларын талап етеді, өйткені
кілегейлі қабықтың инфекцияға
қарсы тұруы әлсіз. Сүңгі түтіктер
жұмсақ (резеңке) және қатты
(металл) болады. Жұмсақ сүңгі
гүтіктің ұшы дөңгеленген, бітеу,
бүйірінде сүйір тесігі бар резеңке
түтік түрінде болады. Ерлерге
арналған жұмсақ сүңгі түтіктер,
әйелдердікіне қарағанда ұзын,
қатты және жіңішке болады.
Әйел адамга сүңгі
тутікті енгізу. Сол қолмен
жыныс ернеулерін ашып, ал оң
қолымен төменнен жоғары қарай,
сыртқы жыныс мүшелерін
дезинфекциялық ерітіндімен
Сурет 4.8. Қуыққа сүңгі түтікті енгізу
а) әиелдерге; б) еркектерге
98
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IV тарау
өндейді. Содан кейін, қысқышпен залалсыз сүңгі түтікгі алып, вазелинмен майлап,
несеп шығару жолының сыртқы тесігіне енгізеді. Несептің шығуы сүңгі түтіктің
дұрыс салынғанын білдіреді.
Ер адамга сүңгі түтікті енгізу. Сол қолмен жыныс мүшесін алып, ұшын
фурациллин ерітіндісімен өңдейді. Ерлердің жұмсақ сүңгі түтігін алдын ала
вазелинмен майлап алып, қысқышпен несеп шығару жолына енгізеді. Несептің
шығуы, қуыққа түскенін білдіреді.
Металлдан жасалған сүңгі түтікгі тек дәрігер енгізеді.
V тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫ ТЕКСЕРУ
XX ғасырдың соңында медицинада, әсіресе хирургияда айтарл ықтай прогресс
болды. Хирургияның дамуының себебінің бірі техникаландыру еді. Оның кемістігі
дәрігердің наукастан алыстауына әкелді. Анамнез бен клиникалық тексеру күрделі
зерттеулермен алмасты.
Бірақ дәрігерлік өнер болған және қала бермек. Ешқандай да машина
аспаптары тірі адамның науқасқа деген аяушылығы мен көзқарасын алмастыра
алмайды. Сондай-ақ техникалық жабдықтау әлі көп жерде, алыс елді-мекендерде
жүргізілмеген. Қазіргі таңда, көп мамандандырылған кезде, көптеген дәрігерлер
науқастарды қарап тексеріп, өздерінің тыңғылықты шешімін шығарады.
Сырқатнаманы жазу әдістемесі
Науқасты тексеру белгілі тәртіппен жүргізіледі және алынған мәліметгер де
белгілі ретпен сырқатнамаға жазылады.
Сырқатнама - науқас жағдайына қатысты мәліметгердің жүйел ік мазмұны.
Оның бөлімдері мынадай:
I. Құжаттық болім - мұнда аты-жөні, тегі, жасы, мамандығы, мекен-жайы,
түскен күні мен уақыты және бағыттаған мекеменің диагнозы жазылады. Бұл
мәліметтердің бәрі сырқатнаманың бірінші бетіне жазылады. Сонымен қатар,
науқастың түскендегі диагнозын, негізгі және қосымша ауруларының клиникапық
тыңғылықты диагнозы, қан тобы мен резус-факторы жөнінде, дәрілерге
сезімталдығы жазылады.
II. Шағымдары - сырқатнама науқастың түскен кездегі шағымдарын
жинаудан басталады. Оны жинау барысында науқас адамдарды асықтырмау керек,
олар маңызды деп санайтын нәрселердің бәрін айтып шығуына мүмкіндік беру
қажет. Егер науқас өзінің сырқатына қатысы жоқ нәрселерді айтып, лағып кетсе,
оны сыпайы түрде қосымша сұрақтармен жетелеп, қажетгі әңгіме жолынатүсіріп
отыру қажет.
Хирургиялық науқастарда көбіне кездесетін шағым - ол ауыру сезімі. Ауыру
сезіміне мәлімет алып, мыналарды анықтау керек:
1. Ауыру сезімінің сипаты: тұрақты, шаншып, кенеттен немесе үнемі.
Тұракты ауыру сезімі көбіне қабыну үрдісінде, шаншып (бүріп) ауыру - ішектің
түйілуінде, ұстамалы - бүйректің ауруында білінеді. Кенеттен пайда болатын
«пышақ сұққан тәріздес» ауыру сезімі қуысты ағзалардың тесілуінде анықталады.
2. Ауырудың нак^пы орны мен таралуы. Жедел холециститте ауыру сезімі
оң жақ қабырға асты аймағында пайда болып, оң жауырын мен оң жақ иыққа
таралады. Ал панкреатитге ауыру сезімі іштің жоғарғы бөлігінде болып, арқаға
берілуімен сипагталады. Бүйректің шаншуында (колика) ауыру сезімі несепағардың
бойымен жыныс мүшелеріне беріледі.
5. Ауыру сезімінің пайда болу уақыты мен жиілігі. Тағам қабылдағаннан
кейін пайда болатын ауыру сезімі ойық-жараға тән. Мысалы, асқазан ойық-
100
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
V тарау
жарасындағы ауыру сезімі тағам қабылдағаннан кейін, 30 минуттан соң пайда
бопады. Ал он екі елі ішектің (ұлтабардың) ойық-жарасына түнгі және аштық ауыру
сезімдері тән.
Аурудың бас айналуы мен естен тануы, олардың физикалық жүктеме мен
жарақатпен байланыстылығының бар екендігін білу маңызды. Бұл ішкі ағзалардың
қансырауын анықтауға мүмкіндік береді (жатырдан тыс жүктілік, ішкі ағзалардың
зақымдалуы).
Ауыру сезімінен басқа, әлсіздік, тершеңдік, дененің қызуы, тәбетінің
төмендеуі, ұйқысының бұзылуы, жүдеу, басының ауыруы сияқты шағымдар да
болуы мүмкін. Сонымен, шағымдарды анықтау, ауруды біліп, оны бағалауға
мүмкіндік береді.
III. Аурудың даму тарихы (апатпеяія тогЬі). Оны анықгауда төмендегі
сұрақгарға нақтылы жауап алу керек:
• аурудың басталған уақыты;
• оныңалғашқы белгілері;
• ауруды тудырған себептер ;
• аурудың даму барысы;
• осы уақытқа дейін өткізілген зерттеу әдістері, ем шаралары, оның
қорытындысы мен емнің әсері.
IV. Өмірбаяны (өмірінің тарнхы) - апашпезія уііае.
Науқастан бұрын болған ауруларын, операция мен жарақаттарын, жағымсыз
әдеттері туралы сұраймыз. Мысалы, алкогольді ұзақ пайдалану жүрек, бауыр,
бүйректің өзгерісіне әкеліп, қызметтерін бұзады, тіпті жеткіліксіздігінің дамуы
мүмкін. Ал темекі тартатын науқастарда операциядан кейін бронхит, пневмониялар
пайда болады. Со ндықган, операция алдында асқыну болдырмау мақсатымен темекі
тартуға тиым салыну керек. Тыныстық гимнастика, қыша қағаз, кеуде торына
қойылатын компресстер тағайындалу керек. Улы заттармен жұмыс істейтін
науқастарға ерекше қарау қажет. Кейбір аурулар (мерез, туберкулез, безгек, диабет,
гепатит) науқастың жалпы жағдайына әсер етіп, операцияның қауіптілігін
жоғарылатады. Ондай науқастарға жоспарлы операцияларда қосымша зерттеулер
жүргізіледі. Ал кейде, операция алдындағы дайындықгы өзгерту керек.
V. Науқастың жағдайы (науқасты тексеру) - «Шиз ргаеяепя.
Науңастың төсектегі қалпы: белсенді, белсенсіз, мәжбүрлі болады.
Цене бітімі - мықты (атлетикалық), гиперстениялық, нормостениялық,
астениялық болып бөлінеді.
Тамащпану деңгейі - жақсы, қанағаттанарлық, төмен, өте төмен (кахексия).
Науқастың салмағы, әсіресе, оның динамикасына көп көңіл бөлу керек. Қатерлі
ісіктерге шалдыққан науқастар тез арада жүдеуі мүмкін.
Терісі және көрінетін шырышты ңабыңтары - жалпы қарағанда терінің
түсіне, эластикасына, тері асты май қабатына, тыртықгарға көңіл аударады. Бозарып
кету қан жоғалтуға тән, сұр-жер түстес науқастың нашар тамақтанғанында, әсіресе,
қатерлі ісікгерде болады.
Күлгін немесе қызыл-күлгін түстің таралуы қызарудың және оның
қарқындылығын көрсетеді. Инфекцияның вена немесе лимфа жолымен таралуы
қызыл жолақгардың пайда болуына әкеледі.
Хирургиялық науқастарды тексеру
101
Қыша қағазын ұзақ уақыт қойған жерде, қою қоңыр түсті терідегі пигмент-
тенуді көруге болады. Қаратүс тері некрозы жөнінде хабар береді. Терінің саргаюы
маңызды мәлімет береді. Сарғаю байқалғанда, оның түсіне мән береміз. Түсі ашық
сарыдан қоңыр сарыға дейін өзгереді. Терінің сарғаюы шырышты қабықтың, склера-
ның сарғыштануы тіндерде билирубин мөлшерінің шамадан тыс көбеюін көрсетеді.
Йендрашеку бойынша билирубиннің қалыпты мөлшері 8,5-20,5 мкмоль/л тең.
Сарғаю көптеген ішкі ағзалар ауруларының клиникалық көрінісі болып
табылады. Дәрігерге сарғаюдың негізгі пайда болу себептерін, клиникалық көрінісі
мен диагностикасын білу аса маңызды. Сарғаюдың негізгі үш түрін ажыратамыз.
Гемолитикалық - бауыр үстілік сарғаю, эритроциттердің ыдырауы мен
тікелей емес билирубиннің көп түзілуі және де жалпы билирубиннің шамадан тыс
артуында пайда болады. Бұл көріністер ретикуло-эндотелиальді жүйенің, әсіресе,
көкбауыр жасушаларының гиперфункциясында байқалады. Гемолитикалық
анемияда тікелей емес билирубин өте көп болғандықтан, бауыр оны тікелей
билирубинге айналдырып үлгірмейді.
Паренхиматозды - қандағы бос билирубинді байланыстырып, оны тікелей
билирубинге айналдыратын гепатоциттер зақымдалып, олардың қабілетінің
төмендеуінен дамиды. Түзілген тікелей билирубиннің аз мөлшері ғана, өт
капиллярларына түсіп, қалғаны қан арнасына қайта қосылады. Гепатит, бауыр
циррозы, лептоспироз, улану паренхиматозды сарғаюдың негізгі себептері болып
табылады.
Механикалык, - бауыр астылық, обтурациялық сарғаю. Өт жолдарының
жартылай немесе толық бітелуінің нәтижесінде пайда болады. Себептері:
холедохолитиаз, үлкен дуоденальді емізіктің стриқіурасы, ұйқы безі, өт жолдарының
ісіктері.
Сарғаю түрлерінің диагностикасында кейбір қиындықгар кездеседі, сарғаю
көбіне өт интоксикациясы мен нерв ұштарының тітіркенуінен болатын тері
қышуымен қатар жүреді.
Дене қызуын олшеу. Дене температурасының көтерілуі қабынумен
сырқаттанған науқастарға тән белгі. Температураны көбіне қолтық астында, тек
кейде (жас балаларда, ауыр күйікте) тік ішекте өлшейді. Ол 0,5 °С -қа жоғары
болады, ал перитонит кезінде бұл айырмашылық 1 °С -тан асады. Егер дене қызуын
негізгі ауру шақырмаса, ол жоспарлы хирургиялық операцияға қарсы көрсеткіш
болып табылады. Әр науқасқа қызуды күніне 2 рет өлшеуге арналған
гемпературалық қагаз жүргізіледі (таңертең және кешкісін).
Ағзадағы жылу белок, май, көмірсулардың ыдырауынан пайда болады. Бұл
үрдісті қалқанша без бен бүйрек үсті безі гормондары белсендіреді. Жылу жоғалту
2 негізгі механизм бойынша жүзеге асады: жылу және тер бөлу. Организм
тамырларды кеңейту, терлеу, жиі тыныс алу арқылы жылуды көбірек жоғалтады.
Ал тамырларды тарылту арқылы, жылу шығаруды төмендетеді. Жылуды реттеу
орталығы мидың III қарыншасыныңтүбіндеорналасқан. Тамырсоғуы 1 минутгағы
соққы санымен, ырғағымен, толуымен, кернеуімен сипатгалады. Перитонит, шок,
қансырау, бас сүйек жарақаты кезінде тамыр соғуы жиілейді. Тамыр соғуы мен
102
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
V тарау
дене қызуының арасында тәуелділік болады: егер тамыр соғуы минутына 8-10
соққыға жиілесе, дене қызуы 1 °С -қа жоғарылайды. Бұл ара-қатынастың өзгеруІ
перитонит, шок, анемия кезінде байқалады, яғни дене қызуы қалыпты немесе
субфебрильді болады, ал тамыр соғуы жиілейді (қайшы белгісі).
Тыныс алу тереңдігі, ырғақтығы, жиілігімен сипатталады. Тыныс алу
жиілейді, не сирейді. Сондай-ақ, тыныс беткейлік немесе терең болады, Агония
алды жағдайда тыныс ырғағы қаггты бұзылады (Чейн-Стокс, Биот, Кусмауль).
Лимфа жүйесі
Лимфа жүйесінің аурулары (лимфагранулематоз, туберкулезді лимфаденит
және т.б.), қабыну үрдісі мен қатерлі ісіктердегі жергілікті және регионарлы
реакциялар, лимфа түйіндерінің орналасуы мен оны зертгеу әдістерін білуді талап
етеді. Үстағанда лимфа түйінінің көлеміне, тығыздығына, ауыру сезіміне, теріге
қатынасын, бір-біріне жабысуына назар аудару керек.
Науқасты тексеру
Науқасты зерттеу қараудан басталады. Сондай-ақ, зақымданған және сау
бөліктерін салыстырып, өзгерістерін анықгап, көлемінің өзгерісіне мұқият назар
аудару керек. Науқасты тексеру жақсы жарықтанған бөлмеде отуі қажет. Дұрысы
күндізгі жарықта. Жасанды жарық тері түсін ажыратуда қиындық тудырады.
Науқасты қарағанда, денесінің барлықжерін біртіндеп шешіндіру керек, ал кейбір
жағдайдатолық шешіндіру қажет. Дене бөліктерініңжағдайы мен пішінінің өзгеруі
сүйектің өзгерісіне байланысты болады - туберкулез кезінде, омыртқаның
кифосколиозы; рахит кезінде “X” және “О” тәрізді аяқтың қисаюы.
Қарау арқылы тыныс алудың түріне (кеуделік, құрсактық), өзгерістеріне, кеуде
қуысының қозғалысының шектелуіне назар аударады. Кеуделік тыныс алу құрсақ
қуысындағы ағзалардың қабыну ауруларында байқалады, өйткені іш астарының
қозуы нәтижесінде құрсақ тыныс алу актісіне қэтыспайды. Ал кеуденің қозғалуының
шектелуі, ауырудың салдарынан дамитын қорғаныс рефлексімен түсіндіріледі.
Мұндай кезде тыныс беткей және үзілмелі болады. Кеуде қуысындағы ісіктер қолды
көтеріп тыныс алғанда байқалады.
Ішті қарағанда, ең бірінші, оның конфигурациясына, пішініне, біркелкілігіне
назар аударамыз. Егер құрсақ қабырғасы жұқа болса, ішек перистальтикасын, кейде
құрсақ қуысындағы ісіктердің орнын анықгауға болады. Іштің біркелкі үлкеюі ішек
парезінде, ал әркелкі үлкеюі ісіктерде, ішектің түйілуінде болуы мүмкін. Іштің
шыгыңқы болуы кахексия кезінде аңғарылады. Үлкейген асқазанның
перистальтикасы қақпаның тарылуында (стенозында), ал толқын тәрізді ішектің
жиырылуы ішектің түйілуінде байқалады. Егер сырқатта асцит болса, сұйықтық
іштің екі жағына кетеді де, «баканың іші» тәріздес болады.
Пальпация (сипап сезу). Пальпация науқасты қарап тексергеннен кейін
жүргізіледі, науқасты қолмен сипап көргенде реакция болады. Оның дәрежесі
Хирургиялық науқастарды тексеру
103
науқастың реактивтілігі мен зерттеушінің әдістеріне байланысты. Пальпация
жасағанда науқастың оң жағына отырып, сол жақтағы мықын аймағынан бастап,
жиек ішегі бойымен жүргізеді. Бұл қалып балаларды тексергенде аса маңызды
болады. Пальпация арқылы ауыру сезімін, оныңтаралуын, қарқыңдылығын анықтай
аламыз. Ауыру сезімі қабыну жайында мағлұмат білдірсе, ал бұлшықеттің
жиырылуы қабынудың іш астарына өтуін көрсетеді. Оған қоса, сипап тексеру
арқылы қандай да бір патологиялық жағдайдың, оның көлемін, пішінін, көршілес
жатқан ағзаларға қатысты өзгерісін, сонымен қатар, жергілікті қызуынның
жоғарылауы мен төмендеуін бІлуге болады. Кез-келген аймақтың температурасының
жоғарылауы қабынудың бар екенін көрсетеді, көбінесе температураның төмендеуі
тромбоз, эмболия, склероз нәтижесінде болады, ол қан тамырының артериялық
қанмен қамтамасыз етілуінің бұзылуына байланысты. Кейде патологиялық
өзгерістердің пайда болуы көзге анық көрініп тұрады.
Патологиялық өзгерісті тапқаннан кейін, пальпация арқылы орналасу
аймағын, тереңдігін және басқа ағзаларға қатынасын анықгау қажет. Көбінесе
бұлшықеттің жиырылуы кедергі жасайды. Сондықган, жақсылап қандай да бір
өзгерісті сипап анықтау үшін, сол аймаққа байланысты науқас белгілі бір қалыпты
жағдайда болуы керек, бұл бұлшықеттің босаңсуын қамтамасыз етеді, яғни ішті
тексергенде науқастың аяғын бүгуін сұрайды. Мойнын қарағанда, науқас басын
ауыратын жағына еңкейтеді, солай бұлшықеттің созылуын азайтады.
Зерттелетін ошақтағы сұйықтықтың бар-жоғын тексергенде (абсцесс,
флегмона, гематома, буын сұйықгығы) флюктуация белгісіне көңіл аударамыз. Ол
үшін екі қолдың саусақтарын ісінген жердің шетіне қояды. Бір қолдың саусақ
ұштарын жылжытпай, екінші қолмен жеңіл тербеліс жасағанда, толқын ісіктің
екінші бөлігіне өткенін сезуге болады.
Хирургиялық ауруы бар науқастарды зертгегенде, ең алдымен, крепитацияға
мән береді. Ол көбіне сүйек сынуында, тері асты эмфиземасында, кеуде
жарақатында: өкпе мен плевра қабының зақымдалуында, анаэробты инфекция
кезінде және т.б. ауруларда кездеседі. Сынған аймаққа апақанды қойып, зақымданған
қол-аяқгы қозғалтқанда сүйек жарылғаны сезіледі, сүйек сынықгары үйкелгенде
сүйек сықыры естіледі. Бірақ сол дыбысты есту үшін, науқастың сүйектерін әдейі
қозғауғаболмайды. Себебі, мұндай әрекеттінді қосымша жарақатгайды және майлы
эмболия жағдайына ұшыратады. Тері асты эмфиземасы нәзік қар сықыры сияқты
болады. Ол тері асты шел қабатындаауа көпіршіктерініңжиналуынан және газдың
тін арасында қозғалуының нәтижесінде дамиды.
Аускулътация (тыңдау). Дыбыстарды тыңдау қашықтықта және
инструменттер (стетоскоптар) арқылы жүргізіледі. Бұл әдіспен шудың сипатын
(систолалық, диастолалық, систоло-диастолалық), жүрек тондарын (күшеюі,
әлсіреуі), тынысты (везикулярлы, әлсіреген, қатты, бронхиальді) және сырылды
(құрғақ, крепитациялық, ылғал) анықтауға болады.
Перистальтикалық шудың болмауы, перитонит кезінде ішектің салдануын
көрсетеді. «Су шалпылы», «тамшы шалпылы» шулары ішектің түйілуі кезінде
анықгалады.
104
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
V тарау
Ашық пневмоторакста тыныс алып, шығарған кезде, шу қашықтықтан
естіледі, «шақпақ» тынысы өкпе сулы ісігі дамуында болады.
Қан тамырлар аускультациясында (артерияның тарылуы немесе кеңеюі)
систолалық шу естіледі, артериядан венаға қан айдалу кезінде (артерио-венозды
шунт) систола-диастолалық шу түрінде естиміз.
Дене бөліктерін немесе ағзаларды өлшеу, ісікгің көлемі мен ағзалардың
өлшемін аныктау үшін жүргізіледі. Бүл әдіс қаншалықгы зақымданғаны туралы
мәлімет береді, әрІ емдеу барысында оны қадағалауға мүмкіндік туады.
Түлғасы мен қол-аяқгарын өлшегенде, қатал түрде белгілі біртәртіпті сақтау
керек. Кеудені емізіктің деңгейінде, ішті кіндіктің деңгейінде, ал аяқ-қолдың
ұзындығын шодыр аралықтарында (аяқты алдыңғы жоғарғы мықын сүйек
қылқанынан ішкі тілерсекке дейін; сирақгы буын саңылауынан сыртқы тілерсекке
дейін) өлшеп тексереді. Қол-аяқгың қалыңдығын өлшегенде, алынған нәтижелерді
сау қол-аяқ нәтижесімен сол деңгейде салыстырады, әрі өлшеуді сау жағынан
бастайды.
Буынның бүгілу бұрышын, белсенді және белсенсіз қозғалыс амплитудасын
анықгау үшін, бұрыш өлшегішті (угломер) пайдаланады. Зерттеушіге ыңғайлы болу
үшін өзінің алақан өлшемін, сұқ саусағының ұзындығын, енін білу тиіс. Өйткені
сантиметрлік лента жоқ кезде, осы өлшемдер қажет болуы мүмкін.
Артериялық қысымды өлшеу
Әрбір науқас адамның артериялық қысымын міндетті түрде өлшеу керек.
Қалыпты жағдайда сау адамның систолалық қысымы 110-120 мм.с.б., ал
диастолалық қысымы 60-70 мм.с.б., максимальді және минимальді қысымның арасы
40-50 мм.с.б. болу керек.
Адам жасына байланысты артериялық қысым өзгереді, 40-50 жас аралығында,
көбіне 140-150 мм.с.б. дейін жетеді.
Параклиникалық зерттеу әдістері
Барлық науқастардан жалпы қан талдауын, зәрді алады, оларға биохимиялық,
цитологиялық, бактериологиялық және т.б. зерттеулер жүргізеді.
Әр науқасқа қандай жағдайда қосымша әдістерді жүргізу керектігін дәрігер
өз бетінше шешеді. Қосымша зертгеу әдістерін дәрігер тек кейбір жағдайларда ғана
тағайындайды: белгілі бір нәтижелерді алу мақсатында, яғни зерттеу барысында
арнайы әдістердің клиникалық диагнозды қою үшін, көлемі минимальді, жеткілікті
болу қажет және барлық пагологиялық үрдістердің ағу ерекшеліктерін аныктағанда,
өз алдына емдеу тактикасы қолданылады. Арнайы диагностикалық әдістерді
тағайындағанда, міндетті түрде мына ережелерді орындау керек: қарапайымнан
қиынға, инвазивті емес әдістен инвазивтіге өту.
Соңғыларды орындағандатінніңбүтіндігі бұзылып, асқынулар дамуы мүмкін.
Мысалы: қан кету, инфекция түсу, ішкі ағзалардың зақымдануы, аллергиялық
реакциялар тууы мүмкін.
Хирургиялық наукастарды тексеру
105
Зерттеудің рентгенологиялың адістері
Хирургиялық тәжірибеде оларды жүргізудің маңызы зор. Көбіне асқазан-
ішектердің, өкпе және басқа да ағзалардың ауруларында, сүйек-буын
жарақаттарында, бұл әдІсті кеңінен нақты диагноз қою кезінде қолданады.
Рентген сәулелерінің диагностикалық мүмкіншілігі контраст затын қуыс
ағзаларға енгізгенде, оның пішіні мен көлемін анықтауда маңызы зор.
Асқазан-ішек жолдарын барий сульфатын ауыз арқылы немесе тік ішекке
енгізу арқылы зерттейді (ирригоскопия).
Ангиокардиография кезінде, несеп шығару жүйесі мен өт жолдарын зерттеуде
суда еритін контрастты заттар (верографин, гиппак, кардиотраст, омнипак,
урографин, ультравист және т.б.) қолданылады.
Компютерлі томография рентгенографияның ерекше бір әдісі, яғни адам
денесінің қабатының көрінісін тексеруге немесе ішкі ағзалардың патологиялық
өзгерістерін өлшемі 5 см дейін анықтауға мүмкіндік береді.
ЯМР - зерттеу
Магнитті-ядерлі резонанстық зерттеу әдісі, жасуша ядросының
электромагнитті толқындарына негізделген. Оның көмегімен мидың сұр затын ақ
затынан, ісік жасушаларын қалыпты жасушалардан ажыратуға болады. Бүл әдісті
бас миының, бүйректің, бауырдың, сүйектің, қуық асты безінің ісіктерін және т.б.
анықтау үшін қолданады.
Ультрадыбыстың зерттеу
Ультрадыбыстық зерттеу кезінде, эхоскоппен жіберілген ультрадыбыстық
толқынның тығыздығы әртүрлі тіндер мен ағзалардан өткен толқын шағылысуына
негізделген әдіс. Датчик арқылы жіберілген ультрадыбыстық импульстер дененің
бетімен жылжып отырып, зерттелетін ағзаға бағытгалады, әрі ағзалардың көрінісін
береді. Бұл әдіс өт немесе несеп жолдарының тас ауруларында тастарды,
сұйықтықтар мен ісіктерді анықтауда тиімді. УДЗ қарапайымдылығына,
қолайлығына және зиянсыздығына байланысты, қазіргі кезде хирургияда кең
қолданады.
Эндоскопиялың зерттеу
Зерттеу қатты және жұмсақ эндоскоптар көмегімен жүргізіледі. Жұмсақ
эндоскоптарды фиброскоп деп те атайды. Эндоскоптар жарық беретін жүйе, түтікті
оптика және арнайы құралдармен жабдыкдалған. Олар куысты ағзалардың ішкі
қабатын қарауға, қуыстарда орналасқан ағзалар мен тіндерді қарауға, гистологиялық
зерттеу үшін биопсия алуға және бейнесуретке түсіруге мүмкіндік береді.
Радиоизотопты зерттеу
Бұл әдіс тіндердің радиоактивті заттарды сіңіру, жұту қабілетімен
сипатталады. Қазіргі кезде қалқанша бездің, бауырдың, бүйректің, лимфажүйесінің
радиоизотопты зерггеу әдістері кеңінен қолданылады. Сонымен қоса, ағзалардың
қызметі, құрылымдарының ерекшеліктерін бағалауға болады.
106
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
V тарау
Зерттеулерден алынган науқас туралы барлық мәліметтерді
сырқатнамага жазады. Оның екі түрі бар: академиялық жэне клиникалық
сырқатнама.
Академиялық сырқатнаманы студентгер жазады. Ол ұқыпты, түсінікті,
қысқартылмай жазылуы керек. Онда негізгі бөлімнен басқа студенттердің өз ойын
білдіретін, лабораториялық мәліметтерге сипаттама жасайтын және оларға
клиникалық баға беретін қосымша бөлімдер бар. Студенттер науқастың
шағымдарына, анамнезіне, қарап зерттегендегі мәліметтеріне сүйене отырып,
клиникалық диагнозды құрастырады.
Академиялық сырқатнаманың жобасы
Академиялық сырқэтнама жіңішке, он екі беттік дәптерге жазылады. Сыргқы
бетінің жоғарғы оңжағына оқу орны мен кафедраиыңтолықэты жазылады. Сыртқы
бетінің ортасына науқастың эты-жөні, кішкене төменірек, оң жақга студенттің аты-
жөні, оның тобы, курсы, факультеті жазылады. Дәптердің бірінші беті - науқастың
құжаттық бөлімі. Бкіиші беті науқастың шағымдарынан басталады. Содан кейін,
аурудың даму тарихы - апатпезіз тогЬі мен өмірбаяны - апатпезіз үііае жазылады.
Науқастың жағдайы - зіаіих ргаезепз. Басында науқастың жалпы жағдайын
бағалайды, сонымен қатар, дене қалпын, тамақтануын, сүйек пен буынын, лимфа
түйіндерін, терісін, бойы мен салмағын белгілейді. Ары қарай, жүрек-қан тамыр,
тыныс алу, ас-қорьпу, зәр шығару және жүйке жүйелері жазылады.
Жергілікті жағдайы (өзгерістері) - зіаіиз Іосаііз. Бұл жерге патологиялық ошақ
болған жердегі ағзалар мен дене бөлімдеріндегІ көріністерді жазады.
Осыдан соң, алғашқы диагноз құралады: негізгі және қосымша аурулары,
олардыңасқынулары. Қосымшазертгеулердің нәтижелері мен кеңесші дәрігерлердің
қорытындылары жазылады. Талдауға клиникалық баға беріледі. Содан кейін, негізгі
ауруына, қосымша ауруына, асқынуына сүйене отырып, клиникалық диагноз
қойылады. Емдік шаралары мен болжамы жазылады. Эпикриз - сырқэтнаманың
қысқаша түрі беріледі. Қолданылған әдебиеттер аталынады. Қуратордың қолы
қойылады.
Хирургиялық науқастарды тексеру
101
Бақылау тесттері мен есептер
1. Глобулярлық көлем нені анықтайды?
А) қан айналым көлемін
В) қан түйіршіктерінің көлемін
С) сарысудың айналым көлемін
О) гематокрит санын
Е) гемоглобин мөлшерін
2. Қандагы билирубиннің қалыпты мөлшерін атаңыз:
А) 8,5 мкмол/л дейін
В) 8,5-20,5 мкмоль/л
С) 20-30 мкмоль/л
О) 30-40 мкмоль/л
Е) 40 мкмоль/л жоғары
3. Иммунологиялық статусқа жатпайды:
А) лимфоциттер мөлшері
В) Т және В-лимфоциттер мөлшері
С) лейкоциттер мөлшері
О) иммуноглобулин деңгейі
Е) лизоцим деңгейі
4. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын мына әдіспен
анықтайды:
А) микробиограмма
В) цитологиялықзерттеу
С) гистологиялық зерттеу
□) антибиотикограмма
Е) иммунологиялық зерттеу
5. Онкологиялық аурулардың нақты диагнозын анықтау үшін, жиі
қолданатын зерттеу әдісі:
А) қанды зерттеу
В) иммундықзерттеу
С) цитологиялық зерттеу
О) микробиологиялық зерттеу
Е) зәрді зерттеу
6. Функцнональді зерттеуге жатпайды:
А) электрокардиография
В) реография
С) осциллография
0)спирометрия
Е) рентгенография
108
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
V тарау
7. Реографнялық зерттеу әдісін атацыз:
А) рентгенологиялық
В)эндоскопиялық
С) функциональді
0) ультрадыбыстық
Е) радиоизотопты
8. Рентгенологиялық зерттеу тәсіліне жатпайды:
А) рентгеноскопия
В) ангиография
С) электроэнцефалография
О) лимфография
Е) фистулография
9. Жыланкөздің рентгенологиялық зерттеу әдісі, бұл:
А) томография
В) фистулография
С) ангиография
О) холангиография
Е) осциллография
10. Жараның рентгенологиялық зерттеу әдісі, бұл:
А) фистулография
В) холецистография
С) вульнерография
В) ангиография
Е) томография
11. Құрсақ қуысының эндоскопиялық зерттеу әдісі, бұл:
А) гастроскопия
В)колоноскопия
С)лапароскопия
О) цистоскопия
Е)лапароцентез
12. Асқазан қатерлі ісігі диагнозын қоюдағы ең тиімді әдістер, бұл:
А) лапароскопия жасап, биопсия алу
В) колоноскопия жасап, биопсия алу
С) эзофагоскопия жасап, биопсия алу
О) гастроскопия жасап, биопсия алу
Е) лапаротомия жасап, биопсия алу
13. Асқазан-ішек қансырауында ең тиімді зерттеу ЭДІсі, бұл:
А) фиброгастроскопия
Хирургиялық наукастарды тексеру
109
В) КОЛОНОСКОПИЯ
С) рентгеноскопия
□) асқазанға сүңгі салу
Е)лапароскопия
14. Мына ауруды ультрадыбыстық зерттеу анықтамайды:
А) асқазанның ойық жарасын
В) өт-тас ауруын
С) калькулезді пиелонефритті
□) ішкі ағзалардың кистасын
Е) бауыр абсцессін
15. Пальпация кезінде тері асты эмфиземасына тән:
А) сырыл
В) тырсылдау
С) крепитация
О) шу
Е) ысқырық
16. Қалыпты жағдайдағы өкпенің перкуторлы дыбысы:
А) қораптық
В) тимпаникалық
С) дыбыстың қысқаруы
О) өкпелік ашық
Е) түйық
17. Аускультация кезіндегі қалыпты тыныс:
А) бронхиальді
В) амфорикалық
С) күшейген
О) везикулярлы
Е) бәсендеген
18. Жүрек түрткісі мына деңгейде анықталады:
А) сол жақ ортаңғы бүғана сызығымен V қабырға аралығында
В) сол жақ ортаңғы бұғана сызығымен VII қабырға аралығында
С) ортаңғы қолтық асты сызығымен IV қабырға аралығында
Э) ортаңғы бүғана сызығымен VI қабырға аралығында
Е) оң жақ ортаңғы бүғана сызығымен V қабырға аралығында
19. Қалыпты жүрек тондары:
А) ұяң
В) акценттелген
С) анық
110
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
V тарау
О) анық емес
Е) шапалактаушы
20. Жалпы қан талдауында анықгалмайды:
А) эритроцитгердің саны
В) гемоглобиннің саны
С) лейкоциттердің саны
О) белоктың мөлшері
Е) ЭТЖ
21. Гематокрнттік сан - бүл:
А) гемоглобиннің саны
В) қан түйіршіктерінің сарысуға қатынасы
С) сарысудың қан түйіршіктеріне қатынасы
О) қан ұю жүйесінің жағдайы
Е) эритроциттер мен лейкоциттердің ара қатынасы
22. Артерия тамырларыныц ауруларында мына зерттеу жүргізіледі:
А) допплерография
В) рентгеноскопия
С) артериография
В) осциллография
Е)лапароскопия
23. Іштің түйық жарақаты кезінде жүргізілетін зерттеу әдістері:
А) артериография
В)лапароскопия
С) осциллография
О)антропометрия
Е)лапароцентез
24. Вена тамырларының ауруларында мынадай зерттеулер жүргізіледі:
А) артериография
В) лапароскопия
С) флебография
О) Дельбе-Пертес сынамасы
Е) Троянов сынамасы
25. Адам денесін елшеу әдістеріне мыналар жатады:
А) флебография
В)антропометрия
С) салмағын өлшеу
О) осциллография
Е) артериография
Хирургиялық науқастарды тексеру
111
26. Рентгенологиялық зерттеу әдістеріне жатады:
А) рентгенография
В) рентгеноскопия
С) фистулография
О)лапароскопия
Е)спирометрия
27. Сәулелі днагностика әдістеріне жатады:
А) магнитті-ядерлі резонанстық зерттеу
В) рентгенография
С) фистулография
О)УДЗ
Е) компьютерлік томография
28. Науқас қүлағаннан кенін, тыныс алуы және қозғалуы кезінде кеуде
торындағы ауыру сезімінің күшейетініне шагымданады. Зерттеу нәти-
жесінде III және IV қабырға аймағында кенеттен ауыру сезімінің болаты-
ны және сықыр байқалды. Диагнозды анықтау үшін, не істеу керек?
А) торакоскопия
В) рентгенография
С) фистулография
О)УДЗ
Е)спирометрия
29. Қүрсақ қуысындағы агзаларға операция жасалған науқаста, алдыңғы
қүрсақ бөлігінде ішек боліністері шығатын жыланкөз ашылды.
Диагноэды дәлелдеу үшін, қандан зерттеу әдісін жүргізу керек?
А) магнитті-ядерлі резонанстық зерттеу
В) рентгенография
С) фистулография
О)УДЗ
Е) компьютерлік томография
30. Науқаста себепсіз аяғында ауыру сезімі пайда болды және «ауыспалы
ақсаңдаушылық» байқалды. Диагнозды анықтау үшін, қандай зерттеу
әдістерін жүргізу керек?
А) допплерография
В) ангиография
С) осциллография
П)УДЗ
Е) спирометрия
112
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
V тарау
31. Науқас мас кезінде соққыға жығылды. Түскен кеаде науқастың
жағдайы ауыр. Ішті сипап тексергенде, элсіз ауыру сезімі бар, Щеткин-
Блюмберг белгісі күдікті. АҚ100/60 мм. с.б. Қүрсак қуысы ағзаларының
жарақатын анықтау немесе дәлелдеу үшін, қандай әдістерді қолдануға
болады?
А) рентгенография
В) рентгеноскопия
С) фистулография
О) лапароскопия
Е)лапароцентез
32. Жол апатынан кейін, науқас ішініц астыцғы жағындағы ауыру
сезіміне шағымданды. Зәр талдауында эритроциттер табылды. Қуықдың
жарақаты днагнозын дәлелдеу үшін, не істеу керек?
А)лапароскопия
В) цистография
С) холецистография
О) пиелография
Е) фистулография
33. Флюктуацня белгісі мынаған тән емес:
А)липомаға
В) кистаға
С) абсцесске
В)асцитке
Е) гематомаға
34. Крепнтацияны анықтау әдісі,бүл:
А) пальпация
В) перкуссия
С) аускультация
О)эндоскопия
Е) рентгенография
35. Буында белсенді және енжар қозғалыстардың болмауы мынадай
ауруларға тән:
А) сынық
В) контрактура
С)салдану
Э)анкилоз
Е) соғып алу
УІтаряу. ДЕСМУРГИЯ
Десмургия (грек тілінде «дезтоз» - таңғыш, «ег£оп» - іс) - таңғыш салуға
нұсқау беретін, зақымдануды және адам ауруларын дұрыс емдеу үшін бағытталған,
жалпы хирургияның бір бөлімі. Таңғыш түсінігінде жараны қорғау және қоршаған
орта әсерінен терІ бетінде дамитын патологиялықөзгерістерден сақтау мақсатында
жүргізілетін әрекеттер жиынтығы жатады. Бірақ «таңғыш» түсінігінің мағынасы
кең. Осыған гемостазды қалыптастыру, беткей веналардағы қан айналуды тоқтату
мақсатында тамырларды басу әдісі, сонымен қатар, науқасты тасымалдау үшін
иммобилизацияны қамтамасыз ететін орау әдісі және дұрыс емес (бұрыс) қалыпты
аластатуға мүмкіндік беретін, ораудың ұзаққа созылатын емдеу әдістері жатады.
«Таңу» терминінің негізінде емдік таңғышты салу және алмастыру үрдісі
жатады. Осы термин хирургтар арасында кең тараған. Хирургиялық бөлімнің
машықтану жұмыстарында «таңғыш» және «таңу» терминдерін шатастырып
алмастырады, бұл дұрыс емес және де қазіргі медициналық терминологияға сай
келмейді.
Жұмсақ дәкелік орағыш (бинт) таңғыштарын сипаты мен тағайындалуына
қарай келесі түрлерге жіктеуге болады:
Олардың снпаты мен тағайындалуына қарай:
1) қарапайым жұмсақ таңғыш;
• қорғаушы,
• дәрілік.
2) қысатын (гемостатикалық) таңғыш;
3) қимылсыздандыратын (иммобилизациялайтын) таңғыш;
• тасымалдық (транспорттық),
• емдік.
4) түзейтін (коррекция жасайтын).
Таңғыштарды бекіту әдісіне және бекітуге арналған заттардың түріне
қарай:
1) ені әртүрлі қарапайым дәкелік орағыштар (бинттер),
2) тоқыма түтікті орағыштар,
3) көлемі мен диаметрі әртүрлі торлы дәкелік орағыштар,
4) эластикалық орағыш,
5) орамал тәрізді,
6) сақпанша (ыдыратылған мата жолақгары, сонымен қатар Т-тәрізді мақта-
дәкелік сақиналар және т.с.с).
Ең мықгы таңғыш аяқ, қолдың бір бөлігіне немесе бүкіл аяқ-қолға салынады.
Ал денеге, жамбасқа, бас пен мойынға таңғыш салу қиындық туғызады. Осы
аймақтарға қазіргі уақытта бекіту загтарының жаңа түрлері өндірІлуде, олар негізгі
талаптарды қанағатгандыра алады.
114
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VI тарау
Сурет 6.1. Таңгыш салуга арналган дәке орагыштары:
а) стандартты дәке орагышы,
б) екі басты дэке орагышы.
Науқас пен мейірбикеніц орналасу қалпы.
Науқас орағышты салғанда ыңғайлы қалыпта отырып, оны салатын дене бөлігі
кез-келген жақтан қол жетерліктей қалыпта болуы қажет. Аяқ басын сираққа тік
бұрышпен орналастырып, сирақтытізе буынында 160°-қажеткізіп бүгеді. ¥ршық
буынында санды сыртқа қарай ығыстырады; қолдың саусақтарын сәл бүгілген
күйінде қойып, бірінші және бесінші саусақгы бір-біріне қарама-қарсы қояды;
шынтақ буынын 90°бүрышпен бүгеді. Иықты денеден сәл әкетеді, сол үшін қолтық
асты шұңқырына жұдырық мөлшеріндей дәке салып, жұмсақ бинтпен орайды. Егер
дәке орағышын дене мен жамбасқа салса, арнайы жамбастық төсеніш және т.б.
қолданады.
Мейірбике немесе дәрігер науқастың сол жағына қарап тұрады. Дәке
орағышының бас жағы оң қолда, ал бос жағы сол қолда болады. Науқас жатқан
қалыпта бас пен денені ораған кезде, мейірбике оңжағынан, ал аяқ, қолын орағанда,
зақымданған жағынан тұрады.
Сурет 6.2. Тацгыш заттарды бекіту әдістері:
жәй түйін жасап астынан байлау немесе
айқасқан қабаттар арқылы қуралдың
көмегімен байлау.
Десмургия 115
ТАҢУ ТӘРТІБІ
1) «ашық» бинтпен солдан оңға қарай орау керек;
2) дәке орағышын жарақаттанбаған жерден бастап, жараға қарай салу керек;
3) таңу кезінде дәке орағышын бірқалыпты, қыртықсыз тарту керек және
таңғыштың келесі қатары алдыңғысының жартысын немесе 2/3 бөлігін жабу керек;
4) таңғыштың бірінші және соңғы қатары бекітуші болғандықтан, дененің
немесе аяқ-қолдың жіңішке жерінен оралуы керек;
5) аяқ, қолдың конус тәрізді бөліктеріне таңғышты салу барысында, дәке
орағышын бүгіп, салып отыру керек;
6) дәке орағышының үштарын жараның үстіне немесе дененің бүгілетін
бөліктеріне байлап салуға болмайды.
Таңғышты басқа байлағанда, оныңсоңғы қатарын маңдай мен шүйде тұсынан
өткізеді, қолды таңғанда білектің төменгі 1/3, иық буынын - иықтың жоғарғы 1/3,
табанды - балтырдың төменгі 1 /3 бөлігін айналдыра байлайды.
Дайын таңғыш өзіне тиісті міндетін атқару керек (бекіту, иммобилизация,
қансырауды тоқтату және т.б.).
ТАҢҒЫШТАРДЫҢ ТҮРЛЕРІ
1. Сыргымалы таңгыш (Ғаясіа аегрепіз). Ораудың басында мақта, шина,
салфетканы аяқ, қолда уақытша бекіту үшін жасалады. Аралары таңғыштың еніндей
етіп, спираль тәрізді орайды.
Сурет 6.3. Сыргымалы тацгыш
2. Циркулярлы жэне спиральді таңгыштар. Таңғыштың орамдары
әрқайсысы алдыңғысының 2/3 бөлігін жауып тұрып оралады. Аяқ-қолдың
жуандыгы бірдей жерде
таңғыштың орамдары,
аяқ, қолдың осіне
көлденең бағытта ора-
лады. Жуандығы бір-
келкі болмаса, бинт
орамдары қиғаш орала-
ды, ал дененің шығып
түратын жерінде сол
қолдың саусақтарымен
бүгіп, қайтарып орайды.
Сурет 6.4. Циркулярлы тацгыш:
а) цигаш салынатын орамнан
басталады, екінші орамныц үстінен
иіледі; б) аяцталган тацгыштыц түрі
116
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VI тарау
3. Крест немесе 8 тәріздес таңгыш (Ғаьсіа сгисіаіа). Тізе, шынтақ және
тілерсек буындарына, мойын мен кеудеге жасауға ыңғайлы. Таңғыштың бекітуші
қатары дененің ең жіңішке жерінен бастап оралады, содан соң дәке орағышын
буыннан жоғары және төмен айқастыра орайды.
Сурет 6.5. Крест тәрізді таңгыіи
4. Қайталамалы таңгыш (Ғахсіа гесиггепх). Қолдың басына немесе түқылға
(культяға)салады. Циркулярлы таңудан басталады, орам тұқылдыңұшынан жоғары
оралып, бүгіліп, оны айналып, қайта бүгіледі. Орамдар тұқыл жабылғанша
салынады. Соңында циркулярлы ораммен бекітіледі.
Сурет 6.6. Қайталамалы таңгыш: а) білектің төменгі 1/3 бөлігін циркулярлы ораммен
бекіту жэне саусақтардың ушы арқылы бақайшықтарды жабу;
б) екіниіі қайталамалы орам; в) қайталамалы орамдарды бойлай бекіту.
Десмургия 117
5. Сақпанша таңгыш. Мұрынға, иекке, бұтаралыққа салынады. Оны
дайындау қиын емес. Ол үшін үзындығы 50-60 см -дей дәке орағышын алып, екі
шетінен 10-15 см -ге дейін кесіп, ұштарын айқастыра байлайды.
Сурет 6.7. Сақпанша тацгышы: а) мүрынга; б) иекке; в) шүйдеге
6. Орамал тэрізді таңгыш. Бұл үшбұрышты матадан жасалатын таңғыш.
Орамалдыңұзын бөлігі таңғыштың негізі, ал оның қарама-қарсы жатқан бұрышы
мен қалған бұрыштары соңғы бөліктері болып табылады. Орамал тығыз жанасуды
қамтамасыз етпейді, дегенмен, алғашқы көмек көрсету кезінде, дене бөлігінің
бекітілуін қамтамасыз етеді.
в
Сурет 6.8. Орамал тәрізді тацгыш: а) басқа, б) қалга, в) бүтаралыққа
118
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIтарау
7. Дезо таңгышы. Бұл таңғышты қолды тұлғаға бекіту үшін қолданады.
Бірінші қатарды, әрқашан, денені айналдыра сау жағынан, зақымдалған жағына
қарай таңады (а, б).
Таңғышты салар алдында қолтық астына арнайы бума қояды. Бірінші орамды
емізіктердің астынан сау қол жақтан зақымдалған қолға қарай, оның үстін баса
отырып айналдырады. Екінші орам сау қолтық астынан кеуденің алдыңғы бетімен
қиғаш бағытга ауру иық үстіне, содан кейін төмен түсіп иықтың артқы бетімен
шынтаққа барады (в, г). Үшінші орам білек арқылы алдыңғы бетімен сау жағындағы
қолтық ойығына дейін жүреді. Төртінші орамды - кеуденің артқы жағын орап, ауру
иықтың үстінен өткізіп, иықтыңалдыңғы бетінен тіктөмен түсіреді және ары-қарай
арқадан шынтақастымен сау қолтықасты ойығына дейінбайлайды. Осы кезекпен
барлық орамдарды қайтадан қайталайды.
б
в г
Сурет 6.9. Цезо таңгышы
8. Вельпо таңгышы Дезоға қарағанда қарапайымдау болып келеді. Ауру
қолды шынтақ буынында бүгіп, қолдың басын сау иықтың үстіне қояды. Қолтық
Десмургия 119
асты ойыққа үлкен емес мақта-дәкелі орама салады. Дезо таңғышынан ерекшелігі,
бірінші орамды арқаның ортасымен жарақаттанған жағынан сау жаққа жүргізеді.
Содан кейін, арқасы жағында қиғаш етіп, ауру иыққа қарай орайды. Оны айналдыра
төмен қарай тік түсіп (үшінші орам), шынтақгың астынан қоса ала жүреді де, сау
жақгың қолтық астына дейін жеткізеді.
Сурет 6.10. Вельпо таңгышы
9. Желімді таңгыш. Бұл таңғыш кең таралған, ыңғайлы, экономикалық
тұрғыдан тиімді, берік болып келеді. Көптеген қабыну үрдістерІ кезінде
қолданылады. Таңғышты БФ-6, клеол желімдері көмегімен ұстап тұрғызады.
Желімді жұқа қабат етіп, дәкеге немесе теріге жағады. Клеол немесе БФ-6
асептикалық және операциядан кейінгі жараларды қорғауға қолданылады.
Пластырьлі таңғыш. Медицинада лейкопластырь үлкен емес, жаңадан пайда
болған, таза жараларды сыргқы орта әсерінен қорғау және таңғыштарды бекіту
үшін қолданылады. Сонымен қатар, лейкопластырь жара шеттерін жақындату
мақсатымен грануляцияланған жараларды емдеуде пайдаланады. Бұл олардың тез
жазылуына ықпал жасайды.
Балалар тәжірибесінде (оргопедия мен травматологияда) лейкопластырлық
созу аяқ, қолдың сынуы кезінде, қаңқалық созуларды алмастырады.
120
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VI тарау
Жарақаттың орналасуына байланысты таңғыштардың түрлері
1. Басңа салынатын таңгыштар. Кішігірім жарақат алғанда, сақпанша
таңғышын салады. Жарақаттың көлемі үлкен болғанда, науқастың ес-түссіз
жағдайда түсуі және тыным таппағанда, оған сенімдірек таңғыштарды салуды талап
етеді.
1) Гиппократ қалпағы (қайталамалы таңғыш).
2) Тақиялық таңғыш (чепец).
3) Бір көзге арналған таңғыш.
4) Екі көзге арналған таңғыш.
Сурет 6.11. Басқа салынатын таңяыштар:
а) таңиялы; б) Гиппократ таңгышы; в) бір көзге; г) екі көзге
2. Сүт безіне салынатын таңгыш. Таңғышты оң жақтағы сүт безіне салса,
солдан оңға қарай орайды, сол жаққа- оңнан солға қарай. Таңғыш дұрыс қойылса,
сүт безі сәл көтеріліп тұрады. Ең біріншіден сүт бездерінен төмен етіп, бір
айналдырып байлайды, сосын семсер тәрізді өсінді аймағы тұсынан бинтгі қарама-
қарсы иықтың үстіне өткізеді және қолтық астынан айналдыра жүргізе отырып,
қайтадан кеуденің алдыңғы бетіне шығады. Осыны бірнеше рет қайталау қажет.
Десмургия 121
Сурет 6.12. Сүт безіне салынатын тацгыш
122
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VI тарау
5. Іш пен жамбас аймақтарыиа салынатын таңгыш.
Іш аймағына таңғыш салғанда, көп дәке орағыштарын қажет етеді, оны істеу
қиынға соғады, оңай ластанады. Сондықтан желімді таңғыштар жиі қолданылады.
Алайда бөксе, шат аймағының жарақаттарында және кейбір таңғыш қатты
суланатын жағдайларда (нәжіс, несеп жыланкөздері іріңді жаралар және т.б.), жақсы
дәке орағышын қолданған жөн. Таңғыштың сырғып туспеуі үшін, санның үштен
бір бөлігінің жоғары жағынан қысып байлайды. Көбінесе көлемі 20 см дәке
орағышын пайдаланады.
Іш, жамбас аймағынасақинатәрізді таңғышты салудыңтәсілі мынадай: белді
айналдыра орап, шап арқылы санның артқы, содан кейін алдыңғы бетімен түйін
жасап орайды да,белін қайтадан айналдырады. Осы қимылдарды іштіңтөменгі 1/3
бөлігі жабылғанға дейін қайталап отырады.
4. Бутаралын^а салынатын таңгыш. Дәке орағышының бекітуші байламын
белді айналдыра салады. Келесі байламды бүтаралықтан өткізіп, 8-тәріздес етіп
орайды. Бұгаралыққа сақпанша таңғышын салуға болады. Оны белге салынған дәке
орағышына бекітеді.
Сурет 6.13. Бұтараяыцца салынатын тацгыш: а) ішіне және үршық буынына
салынатын тацгыш; б) шап аймагына салынатын тацгыш
5. Аяққа салынатын таңгыш. Тізе және тілерсек буынына 8-тәріздес немесе
тасбақалық таңғыштарды салады. Аяқ саусактарына таңғышты қол саусақтарына
үқсастырып салады. Сирақта спиральді таңғыш жақсы түрады. Санға дәке
орағышын салу, оныңтөменгі 1/3 бөлігіне спиральдІ таңғышты қоюдан басталады.
Ол жоғарғы 1/3 бөлігінде бидайдың басы тәріздес таңғышқа ауысады да, бел
аймағында бекіткіш орамдармен аяқталады.
6. Аяқ басына саусақтармен қоса таңгыш салу - қайталамалы таңғыш
әдісімен жасалады. Бірінші орамды тілерсек буынына салады, содан кейін өкшеден
үлкен саусаққа қарай бүкіл саусақтарды жауып, бірнеше рет қайталайды, одан соң
саусақтардан өкшеге қарай спираль тәрізді таңғыш салып, бүкІл аяқ басын жабады.
Таңғышты тілерсек буынының түсында циркулярлы орам салып бекітеді.
Десмургия 123
Сурет 6.14. Аяққа салынатын таңгыштар:
а) тасбақалық таңгыш; б) спиральді; в) аяқ басы мен сирақ-асық буынына
7. Аяқ басына таңгышты саусацсыз салу. Оң аяқ басын сырт жағынан, сол
аяқ басын - ішкі жағынан бастап орайды. Бірінші орамды өкшеден саусактарға
қарай аяқ басының сыртқы бетімен өткізеді, Екінші орам - аяқ басын айналдыра
көлденең бағытта салынады. Үшінш і ні - кайтадан аяқ басының сыртынан жүргІзеді.
Бекпуші орам - сирақ-асық буынынан өтеді.
8. Табанга салынатын таңгыш. Бірінші қатар өкше төмпегі арқылы өтеді.
Екінші және үшіншілерІ біріншіден жоғары және төмен, төртіншісі өкше арқылы
біріншісІне перпендикуляр етіп салынады. Бекітуші орам - сирақ-асық буыны
тұсынан өтеді.
Түтікті-эластикалық орағыштан жасалатын таңғыш
Түтікті-эластикалық орағыш (ретиласт) серпімділігі мен эластикалылығына
байланысты, дененің әртүрлі жеріндетаңғыш заттарды жақсы ұстап тұрады. Өлшемі
алуан түрлі орағыштар бар, оларды саусақтан бастап, көкірек пен ішке дейін салуға
болады. Сонымен қатар, оларды әртүрлі етіп құрастыруға болады: ойық жасауға,
сақпанша немесе Т-тәріздес таңғыштарды салғанда пайдалануға болады, тұқылға
таңғыш салғанда да қолдануға болады.
124
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIтарау
Сурет 6.15. Кеудемен тізеге салынатын түтікті-эластикалық орагыш
Сурет 6.16. Түтікті-эластикалық орагыштан жасалатын таңгыштардың үлгісі
Десмургия 125
Бақылау тесттері мен есептер
1. Циркулярлы таңғышта орамдар бір-бірін жабады:
А) алдыңғыларының 1/2 бөлігін
В) алдыңғыларының 2/3 бөлігін
С) толығымен жабады
Э) алдыңғыларынан бинт еніндей қалысып отырады
Е) бір-біріне тоғысып жатады
2. Сырғымалы таңғышта орамдар бір-бірін жабады:
А) алдыңғыларының 1/2 бөлігін
В) алдыңғыларының 2/3 бөлігін
С) толығымен жабады
О) алдыңғыларынан бинт еніндей қалысып отырады
Е) бір-бірінен таралып жатады
3. Дәке орағышын салатын адам сақтауы қажет ережені корсетіңіз:
А) наукастың бетіне дем алмауы үшін, оның артында тұруы керек
В) науқастың бетіне қарап, дәке орағышын салу керек
С) тек дененің оралып жатқан аймағына карауы керек
О) көмекшінің әрекеттерін бақылап тұрып, дәке орағышын салу керек
Е) науқастың бетіне және оралып жатқан аймаққа қарауы керек
4. Бұтаралықтағы таңу затын мына таңғышпен бекітуге болады:
А) сақпанша таңғышымен
В) тоғысатын тасбақалық таңғышпен
С) таралмалы тасбақалық таңғышпен
О) Т-тәріздес таңғышпен
Е) бидайдың басы тәріздес таңғышпен
5. Таңғыш заты мына талапқа сан келмейді:
А) гигроскопиялық болу керек
В) эластикалық болу керек
С) залалсыздандыруға болады
0) тіндерге тітіркендіргіш әсер көрсету керек
Е) капиллярлы болу керек
6. Сақнанша таңғышы мына жерлерге салынбайды:
А) мұрынға
В) қолтыққа
С) иекке
□) құлақ қалқанына
Е) шүйдеге
126
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VI тарау
7. Операциядан кейін енді ұстап тұруға қолданылады:
А) сақпанша таңғышы
В) тоғысатын тасбақалық таңғыш
С) таралмалы тасбақалық таңғыш
Э) бидайдың басы тәріздес танғыш
Е)суспензорий
8. Көкіректегі тацу заты мына таңгышпен бекітіледі:
А) бидайдың басы тәріздес таңғышпен
В) тасбақалық таңғышпен
С) қайталамалы таңғышпен
0) спиральді таңғышпен
Е) Вельпо таңғышымен
9. Қандай сынық қолды Дезо таңғышымен иммобнлнзациялауды қажет
етеді:
А) мойын омыртқаларының
В) бұғананың
С) төстің
[)) ІІ-ІП қабырғапарының
Е) білек сүйектерінің
10. Иыктың шығуын орнына салганнан кейін, мына таңгыштармен
бекітеді:
А) бидайдың басы тәріздес
В) Вельпо
С) сегіз тәріздес
О) тасбақалық
Е) Дезо
11. Қабылдау бөліміне оц білегінің іш жагының ортацғы 1/3 бөлігі
кесілген 34 жасар кісі әкелінді. Оның айтуынша, белгісіз адам кешеде
1,5 сағат бүрын жарақат салды. Жараға біріншілік хирургиялық өңдеу
операциясы жүргізілді. Мейірбике таңғышты дәке орағышыныц түйінін
жараның үстінен байлау арқылы бекітті. Таңгыш салу барысында
қандай қателік жіберілді?
12. Сіз - кездейсоқ куәгерсіз: кішкентай бала оң білегіне ыстық су қүйып
алды, ауыру сезімінен айқайлап жатыр. Саусақтардың және білектің
сыртқы жағында сулы көпіршіктер пайда болды. Дәрі қорапшасында
(аптечкада) фурациллин ерітіндісі (1:5000) және залалыз дәке орағышы
бар. Алғашқы меднцнналық көмекті көрсету мақсатында қандай
тацғышты салған жөн?
Десмургия 127
13. Сіз - жедел жәрдем дәрігерісіз. Сізді кеуденің сол жағынан қуысқа
енген жарақаты бар науқасқа шақырды. Няуқасгың жағданы ауыр. Ол
сол жағына еңкейіп, инстинктнвті түрде қолымен жараны жяуып жатыр.
Жараны қарағанда тыныс алу кезінде ауаның ішке сорылуы, ал тыныс
шығарғанда сыртқа шығуы байқалады. Сіздің әрекетіңіз? Қандай
гаңғыш салу керек?
14. 47 жасар кісі велосипедтен қүлап түсті. Оң
қ нығындағы ауыру
сезіміне шағымданады. Визуальді түрде ісіну, деформация, ауыру сезімі
және оң жақ бұғананың ортаңғы 1/3 бөлігінде сүйек сықыры
анықталады. Оң жақ шыбық артериядағы тамыр соғуы қанағат-
танарлық. Сіз қандай диагноз қоясыз және қандай иммобилнзациялаушы
таңғышты саласыз?
15. Оң иықтың жарақаттық шығуын орнына салғаннан кейін, науқасқа
оң қолын 1-1,5 аптаға бекіту керек. Сіз қандай дәке таңғышын саласыз?
16. Дәке орағыштары қолданылмайтын таңғыштарды атаңыз:
А) лейкопластырлық
В) сақпанша
С) орамал тәріздес
О) Дезо
Е) түтікті эластикалық орағыш (репласт)
17. Дәке орағыштары қолданылатын таңғыштарды атаңыз:
А) Дезо
В) Т-тәрізді
С) бидайдың басы тәріздес
В) тақиялық (чепец)
Е) Гиппократ қалпағы
УІІтарау. КДНСЫРАУЛАР
КДНСЫРАУ
Қансырау медицинанын ең өзекті мөселесі болып табылады. Онымен
дәрігерлер шұғыл жағдайларда зақымдану ошақтарында, кдбылдау бөлімінде,
операцияларда, интенсивті терапия бөлмелерінде кездеседі. Кдн кеткенде ағзалар
мен тіңдердің оттегімен арнайы камтамасыз етілуі бұзылады, тіндік перфузия
төмендейді жөне ағзалар мен жүйелердің функциональді бұзылыстары байкдлады.
Аз мөлшердегі кдн кетулер өмір үшін аса кдуіп туғызбайды. Ірі кдн кетулер өте
кауіпті, себебі дәрігердін шұғыл іс-әрекетгеріне наукдстың өмірі тәуелді болады.
Анықгамасы
Крнсырау (һаетоггһа^іа) деп - кдн тамыры кдбырғасының зақымдалуы
немесе өткізгіштігінің бұзылуы нәтижесінде, кдн тамырларынан кдн кетуді
айтады.
Жіктелуі
1. Этиологиялық белгісі бойынша:
• механикалық закымдалу;
• қдн тамыры қабырғасының аррозиясы;
• кдн тамыры кдбырғасының өткізгіштігінің бүзылуы.
2. Кдн кетіп жаткдн тамырдың түріне банланысты:
• артериялық;
• веналык;
♦ капиллярлық;
• паренхиматозды.
3. Сырткы ортамен байланысына кдрай:
• сыртқы;
• ішкі;
* жасырын.
4. Пайда болу уакдггына байланысты:
• біріншілік (алғашқы)
• рецидивті (кдйталап қансырау)
5. Ағымына байланысты:
• жедел
• созылмалы
б. Ауырлық дәрежесі бойынша:
• I дәрежелі (жеңіл қан жоғалту)
• II дөрежелі (орташа қдн жоғалту)
• III дәрежелі (ауыр кдн жоғалту)
• IV дөрежелі (массивті қдн жоғалту)
Қансыраулар
129
Кдн тамырларының механикалык; зақымдалуы кезінде болатын кднсыраулар
(һаетоггһа^іа рег гһехіп) ашық және жабық жаракдггар (жыртылу, оқ тию), күю
мен үсіп қалу өсерінен болуы мүмкін,
Аррозивті қансыраулар (һаетоггһа^іа рег йіаЬгозіп) қан тамыры
кдбырғасының кдндай да бір патологиялық үрдіс нәтижесінде бұзылған жерінен
пайда болады. Мысалы, ыдырау өнімі бар кдтерлі ісік өскенде, өлі-еттенуде,
цеструктивті кдбыну үрдістерінің нәтижесінде.
Диапедезді қансыраулар (һаетоггһа%іа рег діаредехіп) кезінде,
микроциркуляциядағы (артериолалар, капиллярлар, венулалар) қан тамыры
қабырғаларының өткізгіштігі жоғарылаған кезде байқалады. Кдн тамырларының
мұндай жағдайы бірқатар ауруларға төн: С авитаминозы, Шенлей-Генох ауруы
(геморрагиялық васкулит), сонымен қатар қан тамырларының токсикалық
өзгерістері (бензолмен, фосформен улану) кезінде де байкдлады. Кднсыраудың
дамуында кднның ұю жүйесінің жағдайы маңызды орын алады. Бұл жүйелердің
гепе-тендігі бұзылғанда массивті кдн кетулер дамуы мүмкін. Мұндай жағдай
гемофилия, Верльгоф ауруы және ҚДІҰ-синдромы кезінде жөне тікелей
(гепарин), тікелей емес (неодикумарин, синкумар, фенилин, т.б.) өсері бар
антикоагулянттар тағайындағанда, сонымен қатар ацетилсалицил қышқылы,
бутадион, реопирин сияқты дөрілерді тағайындағанда байқалуы мүмкін.
Кднсыраумен кдтар болатын қдн ұюының бұзылысы, холемия нәтижесінде
дамитын механикалық сарғаю кезінде көрінуі мүмкін. Мұндай патологияда К
витаминінің сіңірілуінің бұзылуы нөтижесінде, бауырда қан ұю факТіОрларының
синтезі төмендейді.
Барлық қансыраулар бір-бірінен зақымдалған қдн тамырының түріне
байланысты ажыратылады.
Артериялык крнсырау. Кдн қызғылт түсті, қысыммен шапшып ағады. Кдн
тамырының диаметрі неғұрлым үлкен болса, соғұрлым қан кдтты ағады жөне
бірнеше минутта өлімге алып келуі мүмкін. Маңызды рольді зақымдалған тамыр
кдбырғасының сипаты (бүйірлік, толық, т.б.) аткдрады. Тамыр кдбырғасының
бүйірлік жарақатында жиырылмайды, нөтижесінде қдн кету тоқтамайды. Толық
зақымдалу күйінде керісінше болады - саңылау жиырылып, интима ішке қдрай
табиғи жарғақ түзіп, қансырауды тоқгатады.
Веналыкконсырау - қошқыл қызыл түсті кдн шығады, кдн ағу жылдамдығы
артериялық қан кетуге қарағанда баяу. Ірі вена тамыры зақымдалғанда қдн
сарқырап ағады, жылдамдығы сәйкесінше жоғарылайды, аз уақыг ішінде өлімге
алып келуі мүмкін. Кднның ағуы венаның анатомиялық орналасуына байланысты
өзгеруі мүмкін. Егер тамыр ірі артерияның жанында орналасатын болса, онда
кднның ағуы тамыр соғысының өсерінен үздік-үздік болады. Кеуде аймағында
ірі вена тамырлары зақымдалғанда демалу фазасыңда кдн ағу баяулайды, ал дем
шығарғанда - күшейеді (көкірек куысының сору кызметі). Ауалы эмболия кдупін
естен шығармау керек. Веналық қысымның жоғары болуы да, кднның көп ағуына
алып келеді. Мысалы, өңештің варикозды кеңейген веналарынан кдн кету
массивті қан жоғалтуға алып келеді.
130
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Капиллярлык кансырау - аралас сипат алады. Себебі капиллярлар,
артериолалар, венулалар бірге зақымдалады. Бүл кезде жараның беті түгел
кднсырайды, тіпті оны кұрғатса да, беті кдйтадан қанданады.
Паренхиматозды кансырау капиллярлық қан кетудің бір түрі болып
табылады. Ол паренхималық ағзалар зақымдалғанда байқалады: бауыр, көкбауыр,
бүйрек, өкпе. Осы ағзалардың өзінің анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты
(тамырларының) қан кету әлдеқдйда массивті, қатерлі болады жөне тоқгату өте
қиынға түседі.
Сырткрі крнсырауда қан жара бетінен сыртқы ортаға ағады. Мүндай кдн
кету диагностикасы тез, әрі оңай болады.
Ішкі крнсырау. Кдн қуысты ағзаларға да, іш куысына да, сонымен кдтар,
тіндерге де ағады. Кднның белгілі бір қуыста жиналуы арнайы атпен белгілі:
қанның құрсақ куысына жиналуы Наешорегйопеит деп аталады; плевра куысына
— һаетоіһогах; перикард қуысына - һаеторегісагдіит; буын қуысына -
һаетаПго5І8. Аскдзан-ішек куысына кдн кеткенде ботқа тәрізді кдра түсті нәжіс
пайда болады - теіепа, өт шығару жолдарынан кдн кету - һаетоһіііа деп аталады;
бүйрек пен зәр шығару жолдарынан қан кетсе - һаетоШгіа. Кдн тіндерге сіңіп,
домбығу түзгенде кдн қүйылудеп аталады. Кдн тінаралықкеңістікке сіңіп, ұйып,
біртіндеп сорылады. Кдн күйылу мөлшері зақымдалған тамырдың диаметріне
немесе кдн ұю жүйесінің жағдайына байланысты. Кднсырау кезінде тіндердің
кдбаттанып, куыстың пайда болуы гематама деп аталады. Егер гематома үлкен
емес болса, ол өэдігінен сорылып кетеді. Ал ірі гематомалардың айналасында
сулы қдпшық түзетін дәнекер тінді қдбық түзіледі, микроорганизмдер түскен
жағдайда — іріңдейді. Сорылмаған гематома әктенген тас гематомаға айналып
кетуі мұмкін. Себебі дәнекерленіп кетеді.
Жасырын кансырау көзге көрінер клиникалық белгілерсіз өтеді. Мысалы,
клиникалық көріністері көрінбейтін асқазанның және 12 — елі ішектің ойық-
жарасы ауруы кезіндегі қансырауды келтіруге болады. Тек нөжісті жасырын кднға
зерттегенде ғана, жасырын қдн кету деп анықгауға болады.
Біріншілік крнсыраулар тамырдың жаракдты кезінде немесе патологиялық
үрдісте (аррозия болғанда) дамиды.
Рецидивті крнсырау біріншілік токтаткдннан кейін, қдйтадан кдн кетуді
айтады. Кднсырау рецидивті ерте (кднды тоқгатқаннан кейін, бірнеше сағатган
3 төулікке дейін) және кеш (4-5 жөне одан да көп төуліктен кейін) болуы мүмкін.
Кднсыраудың кдйталануының себептері мыналар: лигатураның тамырдан тайып
кетуі немесе біріншілік операциядан кейін кдн қысымының жоғарылап кетуі,
қдн ұюының төмендеуінен КЦІ¥-синдромының дамуы, тромбтың ыдырауы
немесе микроорганизмдердің протеолитикалық ферменттерінің өсерінен
тамырдың аррозияга ұшырауы. Сондықган, рецидивті қднсыраудың алдын-алу
үшін, мынадай шараларды жүргізу қажет:
• кднды біржолата тоқгату;
• асептика және антисептика ережелерін қдтаң сақтау;
• арнайы антибактериалді ем жүргізу;
Қансыраулар
131
• науқастың қан ұю және ұюға қарсы жүйелерінің жағдайын операцияға
дейін де, кейін де зерттеу;
• науқасты операциядан кейін динамикалық кддағалау, қан қысымын
бақылау.
Жедел қансырауда қдн қысқа уақыт ішінде ағып кетеді (25 мл/мин
жылдамдықпен). Созылмалы қансырауда қан ұзақ уақыт аралығында, аз
мөлшермен ағады. Соңғысы жасырын қансырауда — аскдзан мен 12-елі ішектің
ойық-жарасында, геморройда, жатырдың фибромиомасында, т.б. байқалады.
Қансыраудың жеңіл дәрежесінде циркуляциялық қан көлемінің (ЦҚҚ —
барлық формалық элементтер жөне плазма) 15% -на дейін, орташа дәрежелі
ауырлыкда 15-30% (750-1500 мл), ауыр дәрежесінде - 30-40% (1500-2000 мл), ал
40% -дан (2000 мл -ден) жоғары болған жағдайда (массивті қан кету) кдн жоғалту
байқалады. Қан жоғалту дөрежесінің ауырлығын бағалау инфузионды -
трансфузионды емнің көлемі мен құрамын және хирургиялық тәсілді анықгауда
ықпалы зор.
ЖЕДЕЛ ҚАН ЖОҒАЛТУДЫҢ ПАТОГЕНЕЗІ
Жедел қан жоғалту дамуының патогенезінде келесі негізгі факторларды
ажыратады:
• циркуляциялық кдн көлемінің азаюы;
• кдн тамыры тонусының өзгеруі;
• жүрек жұмысының төмендеуі.
Жедел қан жоғалтудың нәтижесінде наукдстың денесінде жауап ретінде
қорғаныс — компенсаторлық реакциялар дамиды. Бүйрек үсті бездері
катехоламиндерді бөледі, ал олар өз кезегінде шеткі кдн тамырларының тарылуын
шақырып, кдн айналым кемерінің көлемін азайтады. Бұл аз да болса, пайда
болған ЦКҚ -нің жетіспеушілігінің орнын толтырады. Кдн ағудың орталықгануы
белгілі бір уакыткд аса маңызды ағзалардағы қан айналымын сақгауға өсер етеді
(ми, жүрек, өкпе, бауыр, бүйрек) және кауіпті жағдайларда өмірді сақгап калуға
өз ықпалын тигізеді. Әйтсе де, осы компенсаторлық механизм аяқ шегінде ауыр
нөтижелердің дамуының ең басты себебі болып кдлуы мүмкін. Шеткі кдн
тамырларының ұзақ уақыт тарылуы микроциркуляциялық қан айналымының
ауыр бұзылыстарына алып келуі мүмкін. Нәтижесінде бүйрек, бауыр, бүлшықет
және тері асты шел қабатында кднайналуы тоқгап, қайтымсыз өзгерістер дамиды.
Осыдан барып отгегі тасымалдануына қажеттілік туып, ағзалар гипоксияға
ұшырайды. Ағзалардың жасушалары анаэробты глюкоза ыдырауына ауысады,
толық тотықпаған зат алмасу өнімдері жиналып, ацидоз дамиды. Нөтижесіңде,
геморрагиялық шокгың өте ауыр көріністері пайда болады.
Тіндердегі кдн айналымының төмендеуі аутоге модилюцияның дамуына
алып келеді. Кднға тамырдан жөне жасушадан тыс сұйықгық түсіп, төмендеген
кдн айналымды түзеуге жұмсалады. Ересек адамдағы жасушадан тыс сұйықтықты
мөлшері дене салмағының 20%-ын күрайды. Аутогемодилюция нәтижесінде қан
132
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
айналымына жасушааралық сұйыктықтан 4-7 л аралығында өтуі мүмкін.
Жасушадан тыс сұйықтық плазманың құрамынан тек белок мөлшерінің
төмендігімен ғана ерекшеленеді. Аутогемодилюция нәтижесінде ЦҚК бірден
көтеріледі (90-120 мл/сағ); қанның реологиялық қасиеттері жақсарады,
эритроцитгердің қордан шығуынан олардың саны артады; капилляраралық
алмасу, орталық және шеткі гемодинамика көрсеткіштері қалпына келеді.
Гемодилюция деңгейінің көрсеткіші гематокрит болып табылады.
Аутогемодилюция жағдайларының нашарлауы немесе оның жеткіліксіздігі кезіңде
және сәйкес инфузионды-траснфузионды көмекті көрсетпеген жағдайда,
компенсаторлық механизмдердің үзілуінің салдарынан науқас өліп кетуі мүмкін.
ЖОҒАЛҒАН КДННЫҢ КӨЛЕМІН АНЫҚТАУ
Казіргі уақыткд дейін белгілі болып келген, ағып шыққан қанның көлемін
(ауырлық дәрежесін) тікелей анықгау әдістері (аққан кдн мөлшерімен және
таңғыш заттың салмағымен) дәл емес және аз ақпарат береді.
Қансырау мөлшерін анықгауға бірнеше әдістер мен белгілер (шкалалар)
усынылған. Аса нақгы мәлімет беретін — ол ЦҚК -ң жеткіліксіздігі мен оның
компонентгерін (циркуляциялық плазманың көлемі, қан түйіршікгерінің көлемі,
глобулярлық көлем, т.б.) анықтау. Бұл зерттеу әдістері тамырға белгілі бір
индикаторларды (Эванс көгі бояуы, радиоизотоптар, т.б.) енгізуімен түсіндіріледі.
Индикатордың қанда сұйылтылған концентрациясы арқылы және кестелер
көмегімен ЦҚК есептейді. Оның нақты және төжірибелік көрсеткіштерін
салыстыра отырып, ЦҚК жеткіліксіздігін анықтайды.
ОВҚ көрсеткіштерінің өзгеруіне байланысты (кдлыпты жағцайда 5-10 см.
су бағ.) ЦҚК -ң жеткілісіздігін анықгауға болады. ОВҚ -ң төмендеуі ЦҚК -ң
15-20% -дан жоғары кдн жоғалткднда байкдлады. Сонымен қатар, полиглюкиндік
тест те қолданылады: көк тамырға 200 мл полиглюкинді сорғалатып құяды, егер
гөмендеген ОВҚ жоғарылайтын болса, өте көп емес қдн жоғалтты деген сөз; ал
егер жоғарыламаса — массивті кдн кетудің белгісі болып табылады.
1967 жылы Альговер-Бурри шокты анықгау үшін, “шокты индекс” (ШИ)
ұсынды. Ол өзіне 2 көрсеткішті қосады: жүрек-тамыр жүйесінің патологиялық
үрдіске реакциясын (қансырау) көрсететін, жүректің соғу жиілігінің систолалық
кысым деңгейіне ара-қатынасын айтады.
1970 жылы АИ. Горбашко асқазан-ішек жолдарының кднсырауымен келген
наукдстардың ауырлық дөрежесін бағалау үшін, кестелік өлшемдерді қолдануды
ұсынды. Ол өзіне мынадай көрсеткіштерді қосады: систолалық артериялық
қысым, жүрекгің жиырылу саны, эритроциттер мен гемоглобиннің мөлшері,
гематокритгік сан, орталық веноздық қысым, тыныс алу жиілігі.
А.А. Курыгин мен О.Н. Скрябиннің (1989) айтуынша, 12 сағатган аса уакыт
өткен қднсырауда Ғ. Мооге - нің санау өдісін қолдану керек.
Ғ. Мооге формуласы:
РдНі.-Ні
і л
у=-----------------
Қансыраулар
133
Бұл жерде, V - жоғалған кднның көлемі; Р - наукдс денесінің салмағы, кг;
9 - 1 кг салмақтағы қан мөлшерін көрсететін эмпирикалық сан (еркекгер үшін
70 мл, әйелдер үшін 65 мл); Ніг - қалыпты жағдайдағы гематокриттік сан (ерлер
үшін 40-50, әйелдер үшін 40-45); Нт3- кансырау басталғаннан 12-24 сағат өткеннен
кейінгі науқастың гематокриттік саны.
Шет елдерде Д¥. Кпаиз үсынған АРАСНЕ (Асиіе Рһузіоіову апб Сһгопіс
Неаііһ Еұаіиаііоп) бағалау жүйесін қолданады. Алғашқыда 3-4 физиологиялық
өлшемдер қолданылатын, кейін олардың мөлшерін 12 дейін жоқарылатты
(АРАСНЕ II). 1991 ж. толықгырылған, кеңейтілген АРАСНЕ III шкаласы пайда
болды. Барлық физиологиялық өлшемдер (жүректің жиырылужиілігі, артериялық
қысым, дене температурасы, 1 минутгағы тыныс алу жиілігі, қандағы отгегінің
парциальді қысымы, гематокрит, лейкоцитгер, креатинин, диурез, қалдықгы
азот, натрий, белок, билирубин, глюкоза, қышқылды-сілтілік жағдай,
неврологиялық статус, жасы, созылмалы патология, аурулар категориясы)
баллмен бағаланады және қансыраудың ауырлық дөрежесі анықгалады.
ЖЕДЕЛ ҚДНСЫРАУДЫҢ КЛИНИКАСЫ МЕН ДИАГНОСТИКАСЫ
Кднсырау өзі де анық көрінетіндіктен, диагноз қою қиынға соқпайды.
Кдн жарадан ағады, яғни қансырау бар деген сөз. Жедел кднсырау туралы сөз
еткенде, біз денедегі терең бұзылыстарға кезігеміз. Оның көріністері: жалпы
циркуляциядағы қан көлемінің азаюы, тұрақгы гипотонияның дамуына алып
келетіндей артериялық кысымның түсуі, отгегінің жетіспеушілік белгілерінің
пайда болуы, қан ұю жүйесіндегі бұзылыстар (ҚІП¥ - синдромының дамуы),
ағзалық жетіспеушілік пен метаболиттік ацидоздың дамуы.
Кднсыраудың белгілерін анықгау мен білімділік маңызды орын алады.
Объективті және субъективті белгілерді ажыратады.
Субъективті белгілер (наукрстың ишғымдары):
• әлсіздік;
• бас айналу;
• көздің кдрауытуы;
• құлақгағу шу;
• ауа жетіспейтіндей сезім;
• лоқсу;
• ауыздың құрғауы.
Объективті белгілер:
• терісінің бозаруы мен ылғандануы;
• тыныстың жиілеуі;
• мұрын кднатының үрленуі;
• тамыр соғуының жиілеуі мен әлсізденуі;
• артериялық қысымның төмендеуі;
134
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
• веналардың босауы - “бос тамырлар” белгісі (қолдың сырт жағында
жақсы көрінетін веноздық бағандардың орнына, күңгірт көк түсті жіпшелер ғана
көрінеді);
• диурездің төмендеуһ
Бұл белгілердің айқын болуы жедел қансыраудың көлеміне байланысты.
Әйтсе де, қан жай кететін болса, қансыраудың клиникалық көріністері кеткен
қанның көлеміне сай келмеуі мүмкін. Қансыраудың субъективті және объективті
белгілерін анықтау ішке қан кеткенде өте маңызды. Себебі, бұл кезде науқастың
жағдайы нашарлай береді, ал себебі түсініксіз. Осындай жағдайда клиникалық
көрініс жалпы және жергілікті белгілерден жинақталады.
Мысалы, ауыздан қан бөліну - өкпеден, кеңірдектен, жұтқыншақ, өңеш,
асқазан және 12-елі ішектен қан кеткендегі көрініс. Диагностика үшін қанныңтүсі
мен жағдайына зор мән беру керек. Мысалы, көпіршікті қан - өкпелік қансырау,
кұсықтың құрамында алқызыл қан болса - өңештік, «кофе түсі» тәрізді құсық болса,
асқазан немесе 12-елі ішектен қан кетті деген сөз. Егер науқас қап-қара нәжіс бөлсе,
асқазан ішек жолының жоғарғы боліктерінен қан кетті деген сөз. Тік ішіктен
алқызыл түсті қан бөлінсе, ол сигма тәрізді ішек пен тік ішектің қансырауын
көрсетеді. Бұл жагдайда қансырауды жорамалды түрде біле отырып, арнайы зерттеу
әдістерін қолдану керек: эндоскопиялық (бронхоскопия, эзафагогастродуоде-
носкопия, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия және т.б.),
ультрадыбыстық, рентгенологиялық (компьютерлік томография, ядерлі-магнитті
резонансты томография), радиологиялық.
Дене қуысындағы қансырауды анықтау қиынға түседі. Оның ерекшелігіне
қансыраудың жалпы белгілерімен бірге қуыстарда сұйықтық жиналуының
белгілерінің пайда болуы жатады.
Бас сүйек қуысында ңанның жиналуы (һаетосгапіоп). Жарақатган кейін
дамиды, оның эпидуральді, субдуральді, субарахноидапьді және қарыншаішілік
түрлері кездеседі. Бас миы гематомамен қысылғанда, жалпы милық және ошақты
неврологиялық белгілер дамиды. Көбінесе, эпилептикалық талма түріндегі бас
миыныңтітіркенуі, гематомажағындағы көз қарашығыныңтарылуы пайда болады
және қансыраудың одан әрі дамуы нәтижесінде мидың қызметі бұзылуы мүмкін.
Плевра куысында қанның жиналуы (һаетоіһогах). Кеуде жарақаты, өкпе
жарақаты, ісІктер, туберкулез және т.б. негізгі себептеріне жатады. Жарақат
операциялықтаболуы мүмкін. Көлемді қансырау қабырғааралықжәне ішкі кеуделік
артериялардың зақымдарында байқалады. Гемоторакстың кіші (қан тек плевра
куысының синустарында), орташа (қан жауырынның бұрышына жетеді) және үлкен
(тотальді, қан барлық плевра қуысын алып жатады) түрлерін ажыратады. Бұл жерде
қан (массивті қансыраудан басқа) плевраның дефибриндеуші қасиеті болғандықтан
ұйымайды.
Гемоторакстың клиникалық көрінісі қансырау интенсивтілігІне, өкпе мен
көкірек аралыгының ығысуы мен қысылуына байланысты болады. Перкуссияда
тұйықтық, ал аускультацияда тыныстың әлсіреуі аңықталады. Диагноз
рентгенологиялық зерттеу мен плевральді пункция нәтижесінде қойылады. Плевра
Қансыраулар
135
қуысындағы қан инфицирленгенде, іріцді плеврит дамиды. Кіші және орташа
гемоторакс плевральді пункцияның көрсеткіші болып табылады, ал үлкен гемоторакс
кезінде, жедел торакотомия жасап, тамырларды байлал, өкпе жарасын тігу керек.
Жүрек маңындагы ңапшыңңа ңанның жиналуы (һаеторегісанііит).
Жүрекгің немесе перикардтыңжаралануындажәнежабықжарақаттарындадамиды.
Сирек жагдайда, гемоперикардтың себебі, жүрек аневризмасының жыртылуы,
миокард абсцессі, сепсис және т.б. жагдайлар болуы мүмкін. Перикард қуысында
қанның аз мөлшерде жиналуы жүрек қызметіне айтарлықтай әсер етпейді, ал
200 мл -ге дейін қан жиналса, гемоперикардтың бастапқы белгілерінің дамуына
алып келеді. Перикард қуысында 400 - 500 мл қан жиналса, жүрек тоқгайды (жүрек
тампонадасы). Клиникада жүрек түргкісінің ығысуы немесе мүлдем жоғалуы, жүрек
тұйықтығы шекараларының кеңеюі және жүректондарыныңұяндыгы анықгалады.
Гемоперикардқа күдік туғанда, диагностикалық пукнция жасайды. Перикард
куысында аз мөлшерде қан жиналса консервативті жолмен емдейді (тыныштық,
суық басу, пункция), ал жүрек тампонадасының белгілері пайда болганда, шүғыл
операция жасап, қансырауды тоқгату керек.
Қүрсаң куысында ңанның жиналуы (һаеторегііопеит) іштің жаралануы
немесе жабық жарақатымен (бауыр мен қөкбауырдың, шажырқай қан
тамырларының зақымдалуы), жатырдан тыс жүктілікгің бұзылуымен, аналық бездің
жыртылуымен, операциядан кейін лигатураның босауымен немесе жылжып
кетуімен байланысты. Құрсақішілік қансыраудажергілікті белгілердің маңызы зор.
Іші жұмсақ, ауырады, аздап тыныс алуга қатысады, кейде әлсіз бұлшықеттік
қорғаныс анықталады, ішастарының тітіркенуі әлсіз көрінеді. 1000 мл -ға жуық
қан жиналганда, перкуторлы дыбыстың тұйықгалғаны, ал әйелдерде қынапты
зерттеу жүргізгенде, қынаптың артқы күмбезінің томпайып тұрғаны байқалады.
Диагнозды нақгылап қою үшін, әйелдерде қынаптыңартқы күмбезінің пункциясын,
лапараскопия, лапарацентез жасау керек.
Буын ңуысында ңанның жиналуының (һаетагіһгохія) негізгі себебіне
буынның ашық немесе жабық жарақагы (шығуы, сынуы, т.б.), гемофилия, цинга
және т.б. аурулар жатады. Гемартроз кезінде, буын қызметі шектелген, контурлары
тегістелген, былқылдауы пайда болады, тізе буыны зақымдалғанда - тобығының
орнынан таюы байқдлады. Диагноз қою үшІн, рентгенологиялықзерттеу жүргізіледі.
Буынға пункция жасау, әрі диагностикалық, әрі емдік шара болып табылады.
Қансыраудың көлемін клиникалық белгілер мен лабораториялық зерттеулердің
нәтижелеріне сүйене отырып аңықтайды. Лабораториялық анализде канның
эритроциттерін, гемоглобинін, гематокритті анықтаудың маңызы зор. Бұл
көрсеткіштер қансыраудың объективті деңгейін алғашгы сағаттарда емес,
аутогемодилюция басталғанда, яғни I -2 тәуліктен кейін көрсетеді. Тромбоциттердің
саны мен коагулограммадагы өзгерістерді анықгау да маңызды. Гемодинамиканың
функциональді жағдайын көрсететін артериялық және орталық веноздық қысым,
тамыр соғуын да анықтау керек. Орталық веноздық қысымды шынтақ, бұғана асты,
санныңтері асты үлкен венасына енгізіген катетер арқылы жоғаргы немесе төменгі
қуыс веналарында анықтайды. Гемодинамика бұзылыстарын бүйректің
функциональді жағдайына байланысты да анықтайды (сағаттық диурездің саны).
136
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Қансыраудағы ауыр клиникалық көріністердің дамуын
анықтайтын факторлар
Қан жогалтудың жылдамдыгы мен келемі Қан қаншалықты тез ақса,
соншалықты оның көлемі де көп болады. Осы кезде қорғаныс-компенсаторлық
механизмдер қосылып үлгірмейді. Жүрекке ағып келетін қан азаяды, қан айналысы
бұзылады. Көп қан кетпесе де, жүрек жұмысының тоқтауы мен өлім қаупі туады.
Ірі артерияның жарақаттануы ауыр шоктың дамуына, ал 1 литрге дейін қан
жоғалтқанда, тіпті өлімге алып келуі мүмкін. Басқа жағынан қарасақ, бірнеше
сағатқа созылатын операцияларда немесе операциядан кейінгі күндері дамитын,
көлемі 2-3 л веноздық қансыраулар қайтымсыз үрдістерді тудырмайды. Осындай
жағдайда дене өзінің резервтік мүмкіндіктерін пайдаланып үлгіреді.
Қансыраудың нәтижесінде адамның жасы мен жынысы да маңызды роль
атқарады. Әйелдер өзінің физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты еркектерге
қарағанда қансырауға әлдеқайда шыдамды болып келеді. Кішкене ғана қан жоғалтса
да, ауыр жағдай балалар мен қарт адамдарда байқалады. Бұл дененің анатомиялық
және физиологиялық ерекшеліктері мен компенсаторлық күштердің шектелуімен
байланысты,
Жүрек-қан тамыр жүйесінің жагдайы. Жас адамдардың қан тамыр
қабырғалары эластикалық болып келеді. Осыған орай, қан жоғалтқанда бүл
тамырлар тез жиырылып, қан ағудың тоқгауына ықпалын тигізеді. Қарт адамдарда
жүректің жасқа байланысты өзгерістеріне, атеросклорозға байланысты, олардың
жүрек-қан тамыр жүйесінІң қансырауға бейімделуі төмен болып келеді. Сондыктан,
қансырауды қарт адамдар көтере алмайды немесе нашар көтереді.
Денсаулықтың жалпы жагдайы. Сау адамдар ауру науқастарға қарағанда
қансырауды жеңіл көтереді. Психикалық және физикалық қалжырау, аштық, дененің
суықдануы немесе қызып кетуі қансыраудағы компенсаторлық реакцияларға теріс
әсер етеді.
Спонтанды гемостаз
Тамыр қабырғасының бүтіндігінің бұзылуы организмнің жергілікті және
жалпы реакцияларының дамуымен қатар жүреді. Бірінші кезекте, жарақатпен
немесе қандай да бір патологиялық үрдіспен зақымдалған қан тамырының ішінде,
қанның ағу жылдамдығы төмендейді. Қан тамыры қабырғасының зақымдалған
жерінде тромб түзетін қанның ұйыту жүйесінің белсенділігі рефлекторлы түрде
қосылады. Қан тамыры қабырғасының жарақаты нәтижесінде бөлінген
тромбопластин тромбокиназа мен тромбиннің түзілуіне алып келеді, ал олар
плазмалық факторлар мен тромбоциттердің белсенділігін күшейтеді. Эритроцитгер
мен лейкоцитгер зақымдалған қан тамыры қабырғасымен жанасқанда, плазмаға
тромбопластикалықбелсенді қосылыстар бөледі. Протромбокиназа санының көбеюі
протромбиннің тромбинге айналуына әсер етеді, нәтижесінде фибриннің тығыз
гұнбасы түзіледі. Қансырау өздігінен тоқтай бастайды. Ары қарай, бұл тұнба
жиырылу мен қатаюға (ретракция) душар болады, содан кейін толық немесе бірен-
Қансыраулар
137
саран ыдырауға (фибринолизге) ұшырайды. Осылай ұсақ тамырлар мен
капиллярлардан қан кету тез тоқтайды.
ҚАНСЫРАУДЫ ТОҚТАТУ ӘДІСТЕРІ
Егер қансырау өздігінен тоқтамайтын болса, онда жасанды қан тоқтату
әдістерін қолданады. Бұл әдістер уақытша және біржолата болуы мүмкін.
Қансырауды уақытша тоқтату әдістері
Бүл әдіс қансырауды тоқтатуда алғашқы көмек ретінде қаралып, қанды
біржолата тоқтатуға дейінгі мерзімде қолданылады.
Бурау салу. Бүл әдіс қарапайым және сенімді болып саналады, көбінесе аяқ-
қолдан артериальді және массивті қан кетулерінде колданылады.
Сурет 7.1. Мойынга бурау салу
Қан тоқтататын бұраудың ұзындығы 1,5 метр, екі ұшында ілмегі бар. Оны
зақымдалған жерден проксимальді орналастырады. Бұраудың астына міндетті түрде
мата (орамал, киім, дәке) қою керек. Таргып тұрып 2-3 рет орайды, бірақ байламдар
бірінің үстіне бірі жатпауы тиіс. Міндетгі түрде бұраудың салынған уақытын көрсету
керек, себебі оны 2 сағаттан, ал қолға 1,5 сағаттан артық байлауға болмайды.
Бұраудың дұрыс салынғандығының көрсеткіштері мыналар: жарадан қан ағудың
тоқгауы, шеткі тамыр соғуының жоғалуы, аяқ-қолдардың бозғылт, әрі суық болуы.
Егер науқасты 1,5-2 сағ. артық уақыт тасымалдайтын болса, белгілі бір уақыт сайын
бұрауды 10-15 минутқа шешіп отыру қажет. Осы кезде зақымдалған тамырды
саусақпен басып отыру керек. Ары қарай, қажет болса, бұрауды шешу рәсімін
қайталайды: қыста - 30 минуттан кейін, жазда — 50-60 минуттан кейін. Бұрауды
аяққа немесе қолға салғаннан кейін, тасымалдау құрсауларымен бекіту керек.
138
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Бұрауды шап, қолтық асты және мойын аймақтарына да салуға болады. Бұл
жағдайда Крамер құрсауын қаңқа тәрізді етіп, мойынның сау жағына орналастыру
керек. Оның үстіне қан тамырларын мойынның екінші жағынан басып, қысып
тұратындай етіп, бұрау салады. Құрсау болмаған жағдайда, қолды мойынның сау
жағына орналастырып, дәке орағышымен таңып тастайды.
Бұраумен механикалық қысу нервтер мен тіндердіңжарақаты мен ишемиясын
шақырады. Нәтижесінде, аяқ-қолдың парезі мен салдануы пайда болады, анаэробты
инфекция дамуы мүмкін (оттегісіз өмір сүретін бактериялар). Қансырауды уақытша
тоқтатқанда пневматикалық манжетканы қолданған жөн. Себебі, оның көмегімен
ауыр асқынулардан кұтылуға болады. Өйткені манжеткадағы қысымды бақылап
отыруға және артериялық қысымнан сәл ғана жоғары ұстауға болады.
Сурет 7.2. Аяқ-қолга қан тоқтататын бурауды салудыц ережесі
Артерияны саусақпен басу. Бұл әдіс әлдеқайда оңай, әрі тез орындалады.
Қансырауды қысқа мерзімге тоқтатуға қолданылады (тамырды 15-20 минутган артық
басу мүмкін емес). Содан кейін, басқа гемостаз әдісін қолдану керек (бұрауды салу
немесе айырбастау). Қансырауды саусақпен басып тоқтату әдісін артерия беткей
және сүйек қасында орналасқан кезде ғана қолданады. Басу нүктелері мен сүйек
құрылымдары мыналар: ұйқы артериясы - VI мойын омыртқасының бүйір өсіндісі;
бұгана асты артериясы -1 қабырға; иық артериясы - тоқпан жіліктің ішкі беті; сан
артериясы - қасаға сүйегі. Қан тамырын 2 қолдың бас бармақтарын бірінің үстіне
бірін қою арқылы немесе алақан және жұдырықпен қысуға болады. Бұғана асты
артериясын қысу қиынғатүсетіндіктен, қолды артқа қатты тарту арқылы тоқгатуға
Қансыраулар
139
болады. Осы кезде бұғана асты артериясы бұғана мен I қабырға аралығында
қырылады. Жарадағы тамырды саусақпен басуды хирургтар операция кезінде қанды
біржолата тоқтатар алдында, шұғыл жағдайларда қолданады.
Сурет 7.3. Артерияларды саусақпен басу нүктелері, сан артериясын басу
Сурет 7.4. Артерияларды саусақпен басу нүктелері - сыртқы үйқы артериясын,
самай артериясын, иық артериясын
140
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Аяқ-қолды буында бүгу. Өте қолайлы әдіс. Аяқ-қолдан қан кеткенде, буынды
қатгы бүгіп, осы қалыпта бекпу керек. Білек төңірегінде қан тамырлары жара-
қатганғанда, қолды шынтақ буынында, ал сирақ тамырларынан қан кеткенде - тізе
буынында қатгы бүгу керек.
Шынтақ немесе тізе асты шұңқырына алдын-ала бума орналастыру керек.
Сан артериясын қысу үшін, санды ішке қатты жақындату керек. Қолтық асты
артериясынан немесе бүғана асты артериясының шеткі бөлімдерінен қан кеткенде,
екі иықты артқа қатты тартып, бір-біріне шынтақ буындары деңгейінде бекітеді.
Сурет 7.5. Бүгілген аяқ-қолга бурау салу
Қысып туратын таңгыш ұсақ қан тамырлық, веналықжәне капиллярлық
қансырауда қолданылады. Жараның үстіне бірнеше залалсыз дәкелерді
орналастырып, тығыздап, қатты таңып тастайды. Таңуды орындамас бұрын, қолды
немесе аяқты жоғары көтеру керек. Таңуды шетінен ортаға қарай орындайды.
Сурет 7.6. Қысып туратын таңгышты қан агып турган жерден жогары салу
Көрсетілғен әдісті аяктын варикозды кеңейген веналарынан қан кеткенде
қолдаиады. Қысып таңу флебэктомия, сүт безінің секторальді резекциясы,
мастэктомия, т.б. операциядан кейінгі ерте кезеңде қансыраудың алдын алу үшін
қолданады.
Қансыраулар
141
Сурет 7.7. Қысып тұратын таңгышты қолтық асты аймагына салу
Жараны тыгындау. Жара түбінен аз мөлшерде қан кеткенде, қансырауды
уақытша тоқтату үшін, дәке тығынын қолданады. Жараның қуысы дәкемен
тығындалып, таңғышпен бекітіледі. Тізе асты аймағындағы жараныңтығындалуына
зор мән беру керек, себебі аяқтың ишемиясы мен өліеттенуі дамуы мүмкін.
Қансырап жатқан тамырга қысқыш кою операцияда жиі колданылады.
Хирург жараны қаннан тазартып, құрғатып, қансырап тұрған тамырды қысып,
көбінесе тамырды тігу арқылы біржолата тоқгатады. Бұны өте байқап жасау керек.
Себебі қысқышқа зақымдалған тамырмен бірге магистральді тамыр немесе нерв
кіріп кетіп, асқынулар тууы мүмкін.
Уақытша шунт салу. Ірі магистральді тамырлар зақымдалғанда, негізгі
артериядағы қан айналымын қалпына келтіру үшін қолданылады. Өйткені, олардың
ішіндегі қан ағысыныңтоқтауы ауыр нәтижелерге алып келіп, науқас өміріне қауіп
төндіруі мүмкін. Зақымдалған артерияныңекі ұшына датығызэластикалықтүтікше
енгізіп, тамыр ұштарын түтікшеге лигатуралармен байлайды. Бірнеше сағаттан,
бірнешетәулікке дейін қан ағуды біржолататоқгатуғажағдайтуғанша қызметатқара
алады.
Қансырауды біржолата тоқтату әдістері
Кднсырауды біржолата тоқтату емдеу мекемесінде дәрігермен іске асырылады.
Қансырауды тоқтатудың механикалық, физикалық, химиялық, биологиялық және
қосарланған әдістерін ажыратады.
142
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Механикалык әдістер
Тамырды жараның ішінде немесе тамырдың бойымен байлауга болады.
Қансырауды біржолата тоқтатудың ең бір қолайлы әдістерінің бірі, тамырды жара
ішінде байлау болып табылады. Бұл үшін, қансырап жатқан тамырдың орталық
және шеткі ұштарына қысқыш салып, лигатурамен байлайды. Тамырды байлау
көбінесе жараны біріншілік хирургиялық өңдеу кезінде немесе операция үстінде
орындалады. Тамырды қоршаған тіндерден ажыратып, қысқышпен қысуға
мүмкіндік болмағанда, оны 2-тәрізді етіп тігуге болады.
Тамырдыңбойымен байлау-амалсыздан орындалатын үрдіс. Оныжарадағы
тамыр ұштарын анықтай алмағанда және қабыну инфильтратында іріңді үрдіс
жерінен аррозияланған тамырдан қан кеткенде қолданады. Бұл үшін топографо-
анатомиялық мәліметтерге сүйене отырып, тамырды зақымдалған жердіңжоғарғы
жерінен кесіп, тауып, сәйкес артерияны байлайды. Осы кезде мынаны есте сакдау
керек: магистральді тамырға қан келу мүлдем тоқтайды, бірақ қансырау
коллатеральді тармақтар арқылы немесе керІ қан ағу нэтижесінде болуы мүмкін.
Бұл әдістің ең басты кемшілігі - көп тіндер қанмен қамтамасыз етілмей, некроз
даму каупі туады.
Тамырды айналдыру, бурау. Орташа калибрлі қан тамырлары зақымдалғанда
қолданылады. Тамырларды қысқышпен ұстап, оны айналдыру қимылдарымен ез-
өзіне бұрайды. Тамырды бұрағанда, интима бұзылады, нәтижесінде тамыр
қабырғасында тромб түзІліп, қансырау тоқтайды.
Жараны тыгындау қансырауды біржолата токдату үшін де қолданылады.
Мысалы, мұрыннан қан аққанда, мұрынды алдыңғы және артқы жағынан
тығындайды. Тығын ретінде биологиялық тіндерді қолдануға болады - бұлшықет,
үлкен шарбы майы және т.б.
Тамырларды жасанда эмболизациялау. Өкпелік, асқазан, асқазан-ішектік
және ми қан тамырлары қансырауында қолданылады. Рентгенологиялық бақылау
арқылы, тамырдың қансырап тұрған жеріне қарай сан артериясына катетер енгізіп,
сол катетермен эмбол (силикон, полистирол, желатин) жіберіп, қансырауды
тоқтатады.
Тамырды тігуді магистральді тамырлар зақымдалғанда, олардың
өткізгіштігін қалпына келтіру үшін қолданады. Бұл әдіс хирургтың арнайы
дайындығы мен аспаптарды қажет етеді. Тігіс саңылаусыз болып, келесі талаптарға
сай болуы керек: қан ағысын бұзбауы керек, тамыр саңылауында тігіс жібі барынша
аз болуы керек. Тамырдың ұшын ұшына біріктірген өте оңды. Тамыр қабырғасын
үздіксіз орама тІгіспен тігеді (қолмен тіккенде), атравматикалық инелер мен берік
жіппен тігеді. Механикалық тігісті тантал скрепкаларымен аспапты қолданып
салады. Ол әлдеқайда мүлтіксіз әдіс болып табылады және тамыр саңылауын
тарылтпайды.
Жанап өтетін жарақаттатамырдыңбүйірліктігісі қолданылады, оны шандыр
немесе бұлшықеттің көмегімен нығайтады. Тамырда ірі жарақаттық тесік пайда
болғанда, аутовенаны (санның ірі тері асты венасы, білектің беткей венасы) немесе
шандырдан, апоневроздан, вена қабырғасынан жасалған жамауды қолданады.
Қансыраулар
143
Осындай мақсатта аллотрансплантанттарды және синтетикалық заттан жасалған
тамырлық протездерді де (капрон, дакрон, перлон және т.б.) пайдаланады. Қажет
болған жағдайда (тамырдың аррозиясында) шунттау, яғни қан үшін айналма жол
құрастыру жасалады.
Сурет 7.8. Тамырга салынатын тігістіц түрлері
Тамыряарды бітеу (пламбылау). Сүйектің кемікті затының тамырларынан
қан кеткенде қолданылады. Залалсыз пастаны сүйектің қансырап тұрған бетіне
жағады. Пастаның құрамына 5:5:1 қатынасындай балауыз, парафин, вазелин кіреді.
Арнайы әдістер:
• металлдан жасалған скобкалармен тамырды қысу лапаро- және
торакоскопиялық операцияларда, нейрохирургияда, асқазанның және 12-елі ішектің
ойық-жарасының қансырауы бар науқастарғаэндоскопиялық гемостаз жүргізгенде
қолданылады;
• сүңгі-обтураторды (Блэкмор сүңгісі) өңештің варикозды кеңейген
тамырларынан қан кеткенде қолданылады. Сүңгінің 2 манжеткасы бар: төменгісін
үрлегенде кардияда тұрады, ал жоғарғысы оңештің қансырап тұрған веналарын
қысады;
• операцияның жеке түрлерінде: көк бауырдан қан кеткенде спленэктомия;
асқазаннан және 12-елі ішектен қан кеткенде, ойық-жараны кесіп алу немесе
резекция жасау; өкпелік қан кетуде лобэктомия, т.б. жасалады.
Фнзякалық әдістер
Физикал ық әдістер басқаша термиял ық деп аталады, себебі олар ыстық немесе
суық температураны қолдануға негізделген. Бұл әдістердің қолайлылығы ыстық
температураның белоктарды ұйыту және суық температураның тамырлардың
тарылуын шақыруы арқылы көрінеді.
144
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Ыстык, ерітінділерді операция кезінде қолдануға болады. Жарадан
диффузды, бауырдан паренхиматозды қан кеткенде және т.б. жағдайларда жараның
ішіне ыстықфизиологиялықерітіндіге малынған дәкені енгізеді, 5-7 минуттан кейін
қан тоқтайды.
Циатермокоагуляция - жоғары жиілікті ауыспалы тоқтарды қолдануға
негізделген, қан токтатудың негізгі, әрі көп пайдаланылатын әдісі. Оның тері асты
шел қабатының тамырларынан, бұлшықеттен қан кеткенде, холецистэктомиядан
кейінгі өт қапшығының орнынан қансырау кезінде және т.б. қолданады.
Диатермокоагуляция қансырауды тез тоқтатуға және құрғақ жарада операция
жасауға мүмкіңдікбереді. Оны жасағандатіндерді қагты күйдіруге болмайды, себебі
мұндай жағдайдажараныңжазылуы қиындайды. Электрокоагуляция электропышақ
ретінде қолданылуы мүмкін, ол операция жасауды жеңілдетеді.
Сурет 7.9. Қансырауды біржолата тоқтату әдістері (диатермоэлектрокоагуляция,
тамырды байлау, тамырды жараныц ішінде тігу)
Дақ ретінде фокусталған электронды сәуле - лазер - асқазан-ішск
жолдарының ауруы бар науқастарда, онкологиялық операцияларда, жогары
қансыраушылықтан зардап шегетін адамдарда (гемофилия) қолданылады.
Төменгі температураны қалдану (криохирургия), Өте төмен температура
пайдаланылады. Тінді локальді мұздату крионекроз аймагын қоршап тұрған сау
жасушалардың зақымдануынсыз жүргізілуі мүмкін. Бұл әдісті миға, бауырға,
бүйрекке операция жасағанда, тамырдың ісіктерін емдегенде қолданады. Тері асты
гематомаларында мұз салынған қапшық кеңінен қолданылады. Асқазан-ішек
жолдарынан қан кеткенде науқастарға мұз бөліктерін жұтқызады.
Химиялық әдістер
Қансырауды тоқтатудың химиялық әдістері жергілікті және жалпы
(резорбтивті) әсер көрсетеді. Жергілікті қолдануға арналған заттар қансырап тұрған
тінмен тікелей жанасқанда, ал жалпы әсер көрсететін заттар қанға түсу арқылы өз
әсерін көрсетеді.
Жергілікті эсер көрсететін қан токрпататын заттар:
Сутегінің асқын тотыгының ерітіндісі - қансырап тұрған жарада тромбтың
түзілуін үдетеді.
Қансыраулар
145
Балауыз - бас сүйегінің жалпақ сүйектері зақымдалғанда және бас сүйегінің
трепанациясы операциясында тығын ретінде қолданылады.
Аарбазохрам-тамыр өткізгіштігін төмендетеді, микроциркуляцияны қалпына
келтіреді. Капиллярлы қансырауда қолданылады.
Бірқатар дәрілер асқазан-ішек жолдарынан қан кеткенде гемостатикалықзат
ретінде жергілікті қолданылады.
Адреналин - эндоскопия кезінде Г. 10000 концентрациясында тамыр
тарылтқыш зат ретінде қолданылады. Асқазан мен 12-елі ішектің шырышты-ет асты
қабатына қансырап түрған ойық-жараның айналасына иньекция жасалады.
Эшоксисклерая-жергілікті жансыздандыратын қабілеті баржоғары дәрежелі
склерозант. Қансырап түрған тамырға эндоскопиялық инъекция жасау арқылы
енгізіледі.
Эпсилон-аминокапрон қышқылы - фибринолиздің ингибиторы. Асқазанның
қансырап түрған аймағынасебеді.
Жалпы (резорбтивті) эсер корсететін қан тоқтататын заттар:
ПАМБА (пара-аминометилбензой қышқылы) - фибринді ыдырататын
плазминнің белсенділігін тежеу арқылы, антифибринолитикалық әсер көрсетеді.
Цицинон, натрий этамзияаты ~ тромбопластин түзілуІн тездететін және
тамыр қабырғасының өткізгіштігін қалпына келтіретін затгар.
Викасол (К витамині) - протромбин синтезін үдетеді, бауыр қызметінің
бүзылуында (холемиялық қансырауларда) тағайындалады.
Питуитрин - арнайы әсері бар дәрі, жатыр бүлшықетінің жиырылуы мен
тамыр саңылауын кішірейту арқылы, жатырдан қан кетуді тоқтатады. Портальді
гипертензияны төмендетеді, өңештің варикозды кеңейген веналарынан қан кетуді
тоқтатады.
Сандостатин - вазоактивті интестинальді пептид пен глюкагон гормондарын
басу арқылы (әсерін тежеу), ағзалық қансырауды төмендетедІ, өңеш пен асқазанның
варикозды кеңейген веналарынан қан кетуді тоқгатуға әсерін тигізеді, ойық-жарал ық
қансырауларда қолданылады.
Аскорбин қышқылы (С витамині), рутин (Рвитамині)- тамыр қабырғасының
өткізгіштігін төмендету үшін қолданылады.
Биологиялық әдістер
2 түрге бөлінеді: жергілікті және жалпы әсер көрсететін затгар.
Жергілікті эсер корсететін әдістер:
Капиллярлық және паренхиматозды қансырауларда келесі гемостатикалық
заттар қолданылады:
Ггмостатикалық губка ~ адамның қан плазмасына эпсилон-аминокапрон
қышқылы мен кальций хлоридін қосу арқылы дайындайды. Қансырап түрған
беткейге жақсы жатады және гемостаз тудырады. Антибиотиктері бар гемоста-
тикалық губка (антисепикалық) іріңдеген жарадан қан кеткенде қолданылады.
146
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Фибринді губка- фибриноген мен тромбиннен дайындаған, қансырап тұрған
жерге жабады. Фибринді қабық эндоскопиялық гемостаз ретіңде асқазан-ішек
жолдарынан қан кеткенде қолданылады.
Тромбин - донор қаныннан алынады, фибириногеннің фибринге өтуін
тездетеді. Ерітінді ретінде қолдануға болады (жергілікті), онымен дәкелерді сулап,
қансырап тұрған жерге жабады немесе жараға себуге болады.
Геласпон - желатин дәрісі, тромб түзілуін тездету арқылы, гемостазды үдетеді.
Биологиялыц антисептикалық тыгын - қан плазмасына желатин,
гемостатикалық және антибактериальді дәрілер қосылған зат. Іріңдеген және
кірленген жаралардан қан кеткенде қолданылады.
Тахокомб - фибрин желІмі компоненттерімен жабылған (фибриноген,
тромбин, апротинин) коллагенді пластинка. Паренхиматозды қансырауда
қолданылады.
Операция жасағанда немесе жараны хирургиялық өңдегенде, ұнтақталған
құргақ плазманы және биологиялық тіндерді (булшықетті) қолдануға болады.
Жалпы эсер корсететін эдістер:
Жалпы әсер көрсететін заттар жедел қан жоғалтқанда қолданылады. Қан
компоненттерін кұю өте қолайлы: жаңа муздатылган плазма, эритроциттік
масса, криопреципитат, нативті плазма, фибриноген, тромбоциттік масса,
антигемофильді глобулин. Мұндай заттарды қолдануға қатаң себеп болу керек
(трансфузиология тарауын қараңыз).
Контрикал, трасилол, гордокс, апротинин - биологиялық
антифибринолитикалық заттар, қанның фибринопитикалық белсенділігін төмендету
үшін қолданылады.
Қосарланған әдістер
Жедел қан жоғалтқанда, қан тоқтатудың тек бір әдісін қолдану нәтижелі
болмауы мүмкін. Гемостаз толық болу үшін, қан токтатудың әртүрлі әдістерін
қолдану қажет. Механикалық әдістермен бірге физикалық, химиялық және
биологиялық әдістер қолданылады. Мысалы, асқазан-ішек жолдарының қансырауы
бар науқастарда қансырау көзін тауып, эндоскопиялық жергілікті гемостаз -
химиялық әдіс- жүргізу керек. Ішке суық қойылады - физикалықәдіс. Керек болған
жағдайда, көк тамырға жаңа мұздатылған плазманы және эритроциттік массаны
енгізеді ~ биологиялық әдіс. Операция жасалады (ойық-жараны кесіп апып тастау,
асқазан резекциясы) - механикапық әдіс. Сонымен бірге, паренхимадық ағзалардан
қан кеткенде, ағзаны тігумен қатар, әртүрлі биологиялық заттармен тығын жасайды,
т.б. Есте сақтайтын жағдай - қансыраудың себебі гемофилия болса, онда бұндай
науқастарға қан тоқгату үшін криопреципитат, антигемофильдІ плазма құю қажет.
Қансыраулар
147
ЖЕДЕЛ ҚАН ЖОҒАЛТУДЫ ЕМДЕУ
Жедел қан жоғалтқан науқастарды уақытында емдеген жағдайда,
геморрагиялық шок дамымай, емдеу нәтижесіне оң әсерін тигізеді. Сондықтан,
емдеу ерте жүргізілуі, жан-жақты болуы керек, патологиялық бұзылыстарды жоюға
бағытгалған және қансыраудың ауырлық дәрежесіне байланысты болуы қажет.
Жедел ңансырауды емдеудің негізгі қагидалары:
• сыртқы және ішкі қансырауды емдеудің ең нәтижелі шарты болып
табылатын, операциялық әдісті қолдану арқылы қан ағуцы тоқтату;
• қан жоғалзудың ауырлық дәрежесін бағалау және аққан қанның көлемін
аныктау;
• ЦҚК, қанның коагуляциялық қасиетін қалпына келтіруге және гипотонияны
жоюға бағытгалған, арнайы инфузионды-трансфузионды және гемостатикалық ем
жүргізу;
• қансыраудың I дәрежесінде тек кристаллоидтар енгізіледі (0,9%
физиологиялық ерітінді, Рингер ерітіндісі). Тұзды ерітінділердің тамыр ішіндегі
циркуляциялық уақыты өте қысқа екенін есте сақтау керек, олар тамыр ішіндегі
қан көлемін ұзақ уақытқа дейін толтырып тұра алмайды;
• қансыраудың II дәрежесінде кристаллоидтар мен коллоид ертінділерін
(рефортан, стабизол) енгізеді. Кристаллоидты және коллоидты ерітінділерді
енгізгенде ЦҚК жоғарылайды, қанның тұтқырлығы төмендейді, макро- және
микроциркуляцияның тұрақты қалпына келуін қамтамасыз етеді, тез арада
гемодинамиканы қалпына келтіреді, тамырда қалған эритроцитгер оттегінің өкпеден
гіндерге тасымалдауын керекті мөлшерде қамтамасыз етеді;
• III және IV дәрежелі қансырауда қанның оттегіні тасылмалдау қызметін
қалпына келтіру үшін, кристаллоидтар мен коллоидты ерітінділермен бірге, қанның
туйіршікгерін де құяды - жаңа мұздатылған плазма, эритроциттер (эритроциттік
масса, тазартылған эритроциттер). Жаңа мұздатылған плазманы құю эритроциттерді
енгізудің алдында жүру керек, өйткені тек осы жағдайда ғана плазманың ұю
факторлары тез, әрі сапалы әсер етіп толтырылады, микроциркуляциядағы қан
ағымы қалпына келеді және қан ұйыту жүйесіндегі бұзылыстардың алдын-алады
(ҚШ¥ - синдромы);
• тыныс алу бұзылыстарын түзету, оттегінің толық жеткізілуін қамтамасыз
ету;
• белок алмасуының, қышқыл-сілтілі және су-электролитті тепе-теңдіктің
бұзылыстарын қалпына келтіру;
• постгеморрагиялық кезеңде дененің энергетикалықтепе-теңдігін қалыпты
жағдайда ұстал отыру;
• қансыраудың рецидив беру қаупін анықтау.
148
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Ірі артериялар зақымдалганда қолданылатын, қансырауды
тоқтатудың уақытша әдістері:
А) аяқ пен қолды жоғары ұстау
В) бұрау салу
С) жараға қан тоқтататын қысқыш салу
О) артерияны саусақпен басу
Е) тамырға уақытша шунт салу
2. Қансырауды тоқтатудың бнологиялық әдістеріне жатады:
А) жараны шарбы майымен тығындау
В) жараны бұлшықетпен тығындау
С) аминокапрон қышқылын көк тамырға енгізу
0) викасолды бұлшықетке енгізу
Е) гемотрансфузия
3. Жалпы резорбтивті әсер көрсететін гемостатикалық заттарды атаңыз:
А) аминокапрон қышқылы
В)тромбин
С) фибриноген
Б) трасилол
Е) адреналин
4. Қансырауды уақытша тоқтату үшін қолданылатын, қысып тұратын
таңгышты пайдаланудың көрсеткіштерін атаңыз:
А) білек веналарынан қан кеткенде
В) ұйқы артериясы зақымдалғанда
С) бастың жұмсақ тіңдерінен қан кеткенде
Э) тізе асты шұңқыры аймағы жарақатганғанда
Е) қөкірек куысының жұмсақ тіндерінен қан кеткенде
5. Қансыраудан кейін жедел гиповолемияны жою үшін, жүргізілетін
трансфузионды емнің реттілігін атаңыз:
А) аминокровин
В) полиглюкин
С) қан құю
О) реополиглюкин
Е) гемодез
6. Қансырауды біржолата тоқтатуга қолданылатын әдістер:
А) саусақпен басу
В) элекгорокоагуляция
С) қан тоқтататын қысқыш салу
Қансыраулар
149
О) тамырды тігу
Е) бұрау салу
7. Екі аяғында варикозды кеңейген тері асты веналарынан зардап
шегетін 70 жастағы әнелдің, оң сирағындағы жыртылған түйінінен
кенеттен қан кетті. Жарадан әлсіз жылдамдықпен, ннтенсивті түрде
күңгірт түсті қан ағып жатыр. Науқасқа алғашқы көрсететін көмекті
атаңыз:
А) қысып тұратын таңгышты салып, аяғын жоғары көтеріп, хирургиялық
стационарға жеткізу
В) саусақпен басып тұрып, хирургиялық стационарға жеткізу
С) стандартты қан тоқтататын Эсмарх бұрауын салып, хирургиялық
стационарға жеткізу
О) жараны залалсыз таңғышпен жауып, аяғына иммобилизация жасап, ауыру
сезімін басатын дәрі енгізу
Е) қан тоқтататын қысқыш салу
8. Хнрургиялық бөлімге тізе асты шұңқыры тесіліп-кесілген жарақаттың
нәтижесінде, тізе асты артериясы зақымдалган науқас түсті. Бірақ, сіз
тамырды тіге алмайсыз. Қаңдай шараны қолданған жөн?
А) жараны біріншілік хирургиялық өңдеу, тізе асты артериясын байлап тастау
В) тамырға уақытша шунт қою, қалпына келтіру операциясын жасау үшін,
тамыр хирургін шақыру
С) тізе асты артериясын қалпына келтіруге тырысу, болмаған жағдайда,
байлап тастау
□) басып тұратын таңғыш салу
Е) қан тоқтататын бұрау салу
9. Таңертең шап жарығына операция жасалған науқаста, кешкісін
жарадан қан аға бастады. Жергілікті суық басса да, еш нәтиже болмады.
Сіз ары қарай не істейсіз?
А) парентеральді гемостатикалық терапия жүргізу керек
В) кең спектрлі антибиотиктерді тағайындау керек
С) жараны тексеріп, қансырап тұрған тамырды байлау немесе гемостаз
мақсатымен жараның үстіне қосымша 1-2 тігіс салу керек
0) жаңа мұздатылған плазма немесе эритроциттік массаны кұю керек
Е) адреналин ерітіндісіне малынған дәкені жараның бетіне салу керек
10. Жарақат алғаннан кейін, сол жақ тізе буынындағы ауыру сезіміне
шағымы бар науқас түсті. Буынның пішіні доп тәрізді, тізе тобығының
былқылдауы байқалады. Рентгенограммада сүйектің зақымдалуы
анықталмайды. Сіздін қоятын диагнозыцыз бен қолданатын емдеу
шараңыз қандай?
А) тізе буынының соғылуы; тыныштық пен анальгетиктерді қолдану керек
150
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
В) тізе буынының гемартрозы; буынға пункция жасау, қысып таңу, суық басу,
аякты иммобилизациялау керек
С) тізе буыны байламдарының созылуы; қысып таңу, буынға суық басу және
тыныштық жағдай жасау керек
О) препателлярлы флегмона; тілу және дренаж қою керек
Е) буын байламдарының жыртылуы; операция жасау керек
11. Асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің клнникасы бар, 45 жастағы
науқас келіп түсті. ЭФГДС -да асқазан бұрышында орналасқан ойық-
жарадан қатты қан кету анықталады. Сіз не істейсіз?
А) эритроциттік масса мен жаңа мұздатылған плазманы қолданып,
гемостатикалық ем жүргізу керек
В) Блэкмор сүңгісін енгізу және гемостатикалық ем жүргізу керек
С) жедел лапаротомия, асқазанның 2/3 бөлігін резекция жасау керек
0) жедел лапаротомия, сол жақ асқазан артериясын байлау керек
Е) жедел лапаротомия, ваготомия жасау керек
12. Өте жылдам қансыраудың алғашқы сағатарындағы өлімнің негізі
себебі:
А) гемоглобин дсңгейінің төмендеуі
В) бауыр ишемиясы
С) гемодинамиканың жедел бұзылуы
О) тыныс алудың бұзылуы
Е) бүйрек жетіспеушілігі
13. Қансырауды тоқтатудың фнзикалық әдістері:
А) суықты қолдану
В) жараны тығындау
С) гемостатикалық губканы қолдану
□) электрокоагуляция
Е) тамырды тігу
14. Қандай қансырауда тамырдың бойымен байлау көбірек
қол д аны лад ы ?
А) асқазандық
В) тік ішектік
С) екіншілік ерте
О) екіншілік кеш
Е) біріншілік
15. Ненің әсерінен жедел қан жоғалтқан кезде, ЦҚК-ң табиғи
компенсациясы және дененің өмір сүруі жалғасады?
А) вазоконстрикция
В) орталық венозды қысымның жоғарылауы
Қансыраулар
151
С) аутогемодилюция
□) вазодиллятацня
Е) қан ағудың орталыктануы
16. Керсетілген жағдайлардың кансысында ауалы эмболия дамуы
мүмкін?
А) аяқ веналарының жаракатында
В) бұғана асты венасының жарақатында
С) гемартроз бен тізе буынының терең пышақ жарақатында
й) бауыр жарақаттанғанда
Е) сандағы ірі артерия сағасының жарақаттануында
17. Екіншілік кеш кансыраудың себептері:
А) АҚ жоғарылауы
В) тромбтың іріңді ыдырауы
С) тамырдың тарылуы
ІЭ) тамыр қабырғасының аррозиясы
Е) тамырдағы лигатураның тайып кетуі
18. Жедел қансырауда аутогемодилюцияның шыңы:
А) 0,5 тәулікке дейін
В) 0,5 - 1 тәулік
С) 1,5-2 тәулік
О) 2,5 - 3 тәулік
Е) 3 тәуліктен жоғары
19. Екіншілік ерте кансыраудың себептері:
А) жараның іріңдеуі
В) тамырдың жарақатгануы
С) тромбтың тайып шығуы
0) лигатураның тайып шығуы
Е) АҚ жоғарылауы
20. Эритроциттерді жоғалту келемінің шегі:
А) 5% -ға дейін
В) 25% -ға дейін
С) 40% -ға дейін
О) 60% -ға дейін
Е) 60% -дан жоғары
21. Верльгоф ауруында төмендейді:
А) эритроцитгер саны
В) тромбоциттер саны
С)лейкоциттер саны
152
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
О) плазманың мөлшері
Е) гематокрит саны
22. Холемиялық қансыраудың себебі:
А) эритроциттер санының азаюы
В) лейкоциттер санының азаюы
С) қан ұюының бұзылуы
О) тромбоциттер санының азаюы
Е) гиперкалиемия
23. ЦҚК тез қалпына келтіру үшін қолданады:
А) натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін
В) натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісін
С) қан плазмасын
0) протеинді
Е) полиглюкинді
24. Әйелде босанғаннан кейін, профузды жатырлық қан кету анықталған.
Бірінші кезекте не істеу керек?
А) операция
В) қан құю
С) қан ұюын жоғарылататын дәрілерді енгізу
0) құрсақ қолқасын басу
Е) ішке суық қою
25. Реинфузняға қарсы көрсеткіш:
А) гемоторакс
В) көкбауырдың жыртылуы
С) бауырдың пышақпен зақымдалуы
О) шажырқай тамырларының жарақаты
Е) тоқ ішектің жарақаты
26. Асқазан-ішек жолынан қан кеткенде, көп мәлімет беретін
днагностикалық әдіс:
А) қанның анализі
В) ультрадыбыстық зерттеу
С) асқазан рентгенскопиясы
0) фиброгастроскопия
Е)лапароскопия
27. Үйыған гемоторакста жасалады:
А) плевра қуысының пункциясы
В) Бюлау бойынша дренаж қою
С) торакотомия
Қансыраулар 153
0) антикоагулянттар тағайындау
Е) плазма алмастырушы заттарды құю
28. Альговер индексі 13 ~ 1,4 -ке тец болғанда, жоғалған қанның көлемін
айтыңыз:
А) ЦҚК-ң10%
В) ЦҚК -ң 20%
С) ЦҚК -ң 30%
О) ЦҚК -ң 40%
Е) ЦҚК -ң 60%
29. Қанныц реологиялық қасиеттерін және микроциркуляцняны
қалпына келтіру үшін кұяды:
А) полиглюкин
В) реополиглюкин
С) гемодез
В) плазма
Е) интралипид
30. Науқаста ецештің варикозды кеңейген веналарынан қатты қан ағып
жатыр. Бірінші кезекте қандай көмек қолданасыз?
А) қан құю
В) ұюды жоғарылататын затгарды енгізу
С) науқасқа операция жасау
В) Блэкмор сүңгісін қою
Е) суық басу
31. Қан кеткенде байлауға болмайды:
А) сан артериясын
В) сыртқы мықын артериясын
С) ішкі мықын артериясын
О) тізе асты артериясын
Е) шыбық артериясын
32. Қан кеткенде байлауға болманды:
А) сыртқы ұйқы артериясын
В) ішкі ұйқы артериясын
С) иық артериясын
О) тізе асты артериясын
Е) сан артериясын
33. Қолқа жарақаттанғанда, қолдалынатын біржолата гемостаз әдісі:
А) қолқаны байлау
В) тамырды тігу
154
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VII тарау
С) кан тоқтататын қысқыш салу
□) жараны тығындау
Е) тамырдың бойымен байлау
34. Томенгі қуыс вена жарақаттанғанда, қолданылатын біржолата
гемостаз әдісі:
А) жарадағы тамырды байлау
В) тамырды тігу
С) қан токдататын қысқыш салу
□) жараны тығындау
Е) тамырдың бойымен байлау
35. Жүрек жарақаттанғанда, гемопернкардта қолданылатын
біржолата гемостаз әдісі:
А) перикард қуысына дренаж қою
В) жүрек тесігі мен қолқаның арасына анастомоз салу
С) тесікке диатермокоагуляция жасау
В) жараны тігу
Е) жараны тығындау
УІПтарау. ҚАНҚҰЮ
Қан құю (гемотрансфузия) - аурудың (реципиент) қан тамырына донордан,
реципиентгің өзінен (аутогемотрансфузия), не болмаса операцня мен жарақаттану
кезінде аққан қанның (реинфузия) компоненттерін құю арқылы жасалагын емдік
тәсіл.
Қанмен емдеу 1492 жылы Әулие Рим Папасын өлімнен құгқару үстінде болды.
Оған сусын ретінде денсаулығы мықгы үш баланың қанын берген. Бұл ең алгашқы
қанмен емдеуге жасалған әрекет еді. Үш донор да өледі. 1615 жылы кіЬаүиз әлсіз,
әрең дем алатын, өлім аузында жаггқандарға ғана қан беру керек деген ұсыныс
жасады. Бұл 1628 жылы Нагұеу -дің қанды сипатгап жазған еңбегінен бұрын болған
еді. Алғашқы рет қан құюды жануарға тажірибеде 1665 жылы Ьохмегжасады. 1667
жылы Деап-Варіізі Оепіз лақтың қанын адамға құюды алғаш рет жүргізді. Келесі
тәжірибеде науқасқа бұзаудың қанын құяды, кейінірек 2 -ші трансфузия сол
жануардың қанынан жасалады. Науқаста терлеу және бүйректің қатты ауыру сезімі
пайда болды. Бұл гемолитикалық пострансфузиялық реакцияның маңызды
сипатгамасы еді. Денистің науқастарының біреуінің өлімінен кейін, Францияда
трансфузия қолданылмады. В1ип4е11 алғашқы ретадамнан адамға қан құюдыңсэтті
тәжірибесін жасады. Осы процедураға еліктеу нэтижесі бірде сәтгі болса, бірде
сэтсіз болып отырды. СәтсіздіктердІң неліктен болатыны түсініксізеді. 1900 жылы
Ьапсізіеіпег АВО антигенді қан жүйесін ашты. Осының негізінде трансфузиядан
кейінгі гемолиз бен сәйкессіздіктер түсіндірілді.
Натрий цитрагының ашылуы, оның қауіпсіз, әрі тиімді консервант болуы,
қанды жинағаннан кейін сақтауға жол ашты, бұл алгаш 1917 жылы қолданылған
қан қорларының құрылуына алғашкы концепция еді. Бірінші ұйымдастырылған
қанқызметі 1921 жылыашылды. 1930 жыл ы «қан қорының» бірнешеу і пайдаболды.
Алайда, трансфузияның көбі донор науқастың қасында қэтар жэтатын «тура» болды.
Алғашқы трансфузияның белгілі қиындықгарының бірі - мерездің таралуы. Осы
фактор донорларды мерезге серологиялық скрининг жасауға мәжбүрледі.
Резус-фактордың табылуы (ЬапсЫеіпег 1940 жылы) кейбір реципиентгердің
гемолитикалық реакцияларына түсініктеме берді және жаңа гуылған балалардың
гемолитикалық ауруларын емдеу және оны болдырмау мүмкіндігін тудырды.
Эритроциттерге антиденені табу әдісі қанның көп жаңа антигендік жүйесін ашуға
әсер етіп, донор мен науқастың қанының үйлесуіне мүмкіндік берді.
Екінші Дүниежүзілік соғыс қанның трансфузиялык қызметінің (ВТ8 - ОГ Іһе
Ыоод Ігапзіозіііоп зегұісе) дамуына ықпал етті. Плазманы бөліп алу тәсілінің қэтар
дамуы, альбуминнің қауіпсіз ерітінділерін әскерлердің кең көлемде қолдануына
мүмкіндік берді. Соғыс алаңында хирургтардың өлімді жеңуі II Дүниежүзілік
соғыста медицинаның жетістігі болды. Бұның нәтижесінде әлемде ВТ8 -тар пайда
бола бастады, азамагтық мақсаттағы қан жинауды алғашқы ұйымдастыру шаралары
еді.
«Жаңа» қанның гемолитикалық ауруларды емдеуде пайдалы екендігі,
«алмастыру траснфузиясы» жаңа туған нәрестелерде сары ауруды болдырмауға
156
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
көмектесетіндігі, сонымен қатар жүздеген әртүрлі эритроцитгердің антигендері қан
құюда сәйкес келмеуі сияқты маңызды ашылымдар болды.
Сонымен қатар, жинау үшін қолданылатын пластик ыдыстары, бактерияның
жұғу қаупін төмендетіп, плазманың бөлінуі үшін, қанның центрифугалауын
жеңілдетіп, донор канынан плазманың бөлінуі мен эритроцитгердің құйылуы -
плазмаферез - көп мөлшерде плазманы жинау мүмкіндігін ашып берді. Осының
арқасында қанның негізгі құрамындағы 4 компонентті (эритроциттер, плазма,
тромбоциттер, криопреципитат) ажыратып алу мүмкін болып, бұл технологияның
жүйелі түрде қолданылуы қан қорын ұйымдастыруда орын алды және Кһ (О) -
теріс босанған әйелдерді емдеу, О-антигенінің сенсибилизациясы мен жаңа туылған
балалардың гемолитикалық ауруларының мөселесін шешеді.
Австралиялық антигеннің ашылуы, оның гепатит В -мен байланысты
екендігінің белгілі болуы, қан трансфузиясының жаңа кезеңінің бастамасы болды.
1970 жылдың басында гепатит В -мен ауыратын донорларды анықтау үшін, арнайы
тесттер пайдаланыла бастады (олар қанмен тасымалданатын инфекцияларды
анықгаушы тесттерден кейінгі екінші скриниг-тесттер еді). Гепатит В ғана қан
арқылы тасымалданбайтындығын түсінгеннен кейін, 1980 жылдардың соңында
донор қаны арқылы реципиентке (НІУ) адамның Т-лимфоцит вирусының түрі І/П
(НТЬУ І\П, гепатит С) жұғуы мүмкін инфекцияларды анықтау үшін, жаңа тесттер
пайда болды. Соңғы уақыттардатесттердің саны 2 -ден 7 -ге дейін көтерілді, жылдан-
жылға тесттердің саны көбеюде.
Қазір бірнеше ағымда технологиялық жетістіктер жүруде. Эритроциттерді
сақгау үшін қолданылатын, ерітіңділердің жетілуі нәтижесінде, олардың өмірі 21
күннен (АСД), 28 күнге (СДР), 35 күнге (СДР-АІ), 45 күнге (қоспалар - плазманы
алганнан кейін, эритроциттерді ерітіндімен араластырған) дейін ұзарды.
Эритроциттерді, лейкоциттерді, тромбоциттерді ажырату әдістері зертгелуде. НЬА-
типтеу донор тромбоцитгерін іріктеу үшін жиі қолданылады.
Дамушы елдерде қан құю 11 Дүниежүзілік соғыстан кейінгі кезеңде, тоқырау
деңгейінде болды. Дефицит, жеткіліксіз ем, көптеген қиындықтардың болуы осы
дәрежеде болуына себепкер. Көп жағдайда бұл мәселелер қаражаттың жетіспеу-
шілігінен, саяси жағдайдың тұрақсызыдығынан, эндемиялық инфекциялардан және
қан тапсыруға тыйым салынатын ұлттық қағндалардың әсерінен шешілмеді.
Осының нэтижесінде, қан құю қауіпті болған жағдайларда өмірді құтқару үшін
жасалып отырды. Жағдай ЖИТС -ң пайда болуы мен гепатит мәселесінің
қиындығының реципиент өміріне қауіп төндіретіндігімен киындай тусті.
Бұл мәселені шешудің нақты бірыңғай шешімі жоқ. Әрбір мемлекеттің даму
деңгейі әртүрлі, денсаулық сақтау жүйесінде де өзіндік ерекшеліктерге ие.
Сондықтан, әр мемлекет бұл мәселені шешуге әр тұрғыдан келеді. Қанның өмірді
құтқару үшін қажеттілігі, оны байқап қолдану керек екендігі дауыссыз. Қан қоры
медициналық қызмет бар жерде болуы тиіс.
Жаңа технологиялар қан дайындауды ұйымдастыру мен трансфузиялық
мсдицина салаларында пайда болуда. Бұл дегеніміз - компьютерлендіру,
рекомбинантты ДНК технологиясы, қан өнімдерінен лейкоцитгерді ажырату мен
жасушалардың бөлінуінің жетілуі, трансфузиялық медицинаға көңіл бөлу және
Қан құю
157
дәрігерлер мен траснфузиологтарды арнайы оқыту. Сөзсіз, бұл жедел өзгерістерге
ыңгайлану уақыты.
ВТ8 -пен байланысты сұрақтардың ішіндегі ең маңыздысы - қан
донациясыныңболашағы қандай болмақдеген сұрақ? Бұл «жасанды» қан идеясымен
де байланысты. Осы сұрақтың талқылануы трансфузиялық процедураларға
жауаптылар үшін қиындықтар туғызады. өйткені, донорлар егер «жасанды» қан
бар болса, неге қан өткізулері керекдеген сұрақ коюы мүмкін. Бұл реакция түсінікті
де, сол себепті жан-жақты жауап қажет.
«Жасанды қан» термині оттегіні тасымалдаушы қызметі бар эритроциттерді
алмастыру үшін қолданылатын субстанцияларға арналған. Бұның екі шешішІ бар:
гемоглобин және регПиогосаг-Ьопз. Олардың алғашқысының қауіпсіз екендігі
дәлелденбеген. Екіншісі тұрақсыз және токсикалық. Екеуі де клиникалык эффектке
алып келуі мүмкін, өйткені олардың қан айналымында тұрақтығы 24 сағаттан аз.
Қорыта келсек, әзірге эритроцитгерді алмастырушылар табылған жоқ. Сондай-ақ
тромбоциттерге де. Қан құрамындағы VII фактор ғана алмастыру мүмкіндігі бар
жалғыз құрам. 2 рекомбинантты ДНК-өнімі гемофиликтер үшін кұптарлық
нәтижемен қолданылады. Алайда, олардың кең ауқымда пайдалану мүмкіндігі
белгісіз.
Адам қанының болашақ үшін керектігі, ерікті донорлардың маңызды екендігі
дауыссыз. Бірақ науқасқа тромбоциттер, плазмалар, сүйек кемігінің құрамындағы
белгілі бір жасушалық және плазмалық заттары алынған өз қанының құйылуы,
маңыздылықтың алдыңғы қатарына шыгуы мүмкін. Ал қан донациясы эритроцит
қажеттілігін өтеу үшін керск болады.
Қазіргі кезде трансфузиология жеке ілім ретінде қалыптасып, жеке дәрігерлік
мамандыққа айналып отыр.
ҚАННЫҢ КӨЗДЕРІ
Қан мен оның құрамы клиникалықтәжірибеде кеңінен қолданылады. Кднды
дайындау, оларды консервілеу, бөлшектерге бөлу және препараттарды жасаумен
қан құю станциялары немесе ауруханалардағы арнайы бөлімдер айналысады. Қан
өнімдерін алу үшін арнайы сүгілік, мұздатқыш, лиофилиздеуші аспаптарды
пайдаланады. Қанның негізгі көзі - донорлар. Біздіңелімізде донорлық ерікті түрде.
Кез-келген денІ сау азамат донор бола алады. Донор денсаулығының деңгейін
дәрігерлік байқау кезінде анықтайды. Міндетті түрде мерез (Вассерман реакциясы),
гепатит пен ЖИТС вирустарына анализ алады.
Қан құю үшін, утилді қан қолданылуы мүмкін. Бұрын эклампсиямен,
гипертониялық кризбен ауырғандарды емдегенде ағызатын қанды, плацентарлық
қанды да пайдаланатын.
Плацентарлық қанды бала туылысымен-ақ жинап алады. Асептиканы сақгап,
кіндік тамырларынан аққан қанды арнайы консерванты бар ыдысқа жинайды. Бір
плацентадан алынатын қанның мөлшері - 200 мл. Әр босанушы әйелдің қанын
жеке ыдысқа жинайды.
В.Н. Шманов пен С.С. Юдин мәйіттің қанын пайдалануды ұсынды. Олар
дайындау, сақтау, мәйіт қанын құю әдістемесін сипаттайды. Кездейсоқ себептерден
158
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
(жабық жарақаттар, жүрек жетіспеушілігі, миокард инфаркті, миға қан құйылу, тоқ
соғу) өлген адамдардың қанын қолданады. Жұқпалы, онкологиялық, улану, қан
аурулары, туберкулез, мерез, ЖИТС салдарынан өлгендердің қанын пайдаланбайды.
Кездейсоқ өлгендердің қаны фибриннің түсуінен 1-4 сағатқа дейін ұйымайды
(дефибринденген қан). Өлген адамнан қан 6 сағаттың ішінде алынуы керек. Венадан
аққан қанды асептика ережелерін сақтап, арнайы сыйымдылыққажинайды да, қан
құюға, қанның компоненттерін дайындауға қолданады. Мәйіттен 1-4 литрге дейін
қан алынады. Әртүрлі жерлерден алынған қанды дайындау станцияларында
орналыстырып, қан топтарын, резус-факторын анықтап, қанның құрамындағы
гепатит пен ЖИТС вирустарының бар-жоғын анықтайды. Қаны бар қалталар мен
ампулаларға көлемін, дайындалған күнін, тобын, резус-факторын, жарамдылығын
жазып бекітеді.
Қанның маңызды көзіне операцияға дейін қаны алынған науқастың өз қанын
операция кезінде өзіне құю жатады (аутогемотрансфузия).
Сонымен қатар, серозды (плевральді, құрсақ) қуыстарға ауру немесе
жарақаттың себептерінен төгілген қанды (аутоқанды) қолдануға болады. Бұл қанға
сәйкестілік сынама жасау қажет емес, құю кезінде реакциялар аз болады.
ҚҰЙЫЛҒАН ҚАННЫҢ ӘСЕР ЕТУ МЕХАНИЗМІ
Қан құю - ол күрделі, алуан түрлі қызметі бар тірі тінді трансплантациялау
болып табылады. Гемотрансфузия айналымдағы қан көлемін толтырады, зат
алмасуын, қанның оттегіні, қоректік заттарды, метаболизм өнімдерін тасымалдауын
жақсартады. Құйылған қанмен бірге дененің көптеген қызметіне қатысатын
гормондар мен ферментгер енгізіледі. Құйылған қан ұзақ уақытқа дейін қан
түйіршіктері, ферменттер, гормондар және т.б. арқасында қызметін атқарады.
Құйылған эритроциттер 30 күн ішінде негізгі қызметін жасай алады - оттегіні
тасымалдау және байланыстыру. Лейкоциттердің фагоцитарлы белсенділІгі де ұзақ
уақыт сақталады.
Құйылған қан организмге гемостатикалық, детоксикациялық, иммуно-
коррекциялық, гемодинамикалық әсер көрсетеді.
Құйылған қанның маңызды қасиеті - қанның гемостатикалық (қан
тоқтатушы) қызметін жоғарылату болып табылады. Бұл қанның ұю жүйесінде
ауытқулар болған кезде, мысалы, гемофилия, холемия, геморрагиялық диатез,
қансырау кезінде өте маңызды. Құйылған қанның гемостатикалық әсері қанның
ұюшы факгорларыныңенуімен түсіндіріледі. Жаңаалынған немесе сақталу мерзімі
аз (бірнеше күнге дейін) қанның гемостатикалық әсері күшті болады.
Цезинтоксикациялыгқ әсері: құйылган қан реципиент қанында жүрген
токсиндерді абсорбция жасайды. Оттегі тасымалдау (бірқатар улы заттарды
тотықтырады) мен улы заттардың ағзаларға (бауырға, бүйрекке) тасымалдануының
ұлғаюы маңызды роль атқарады. Бұл ағзаларда улы заттар байланыстырылып,
шығарылып отырады.
Құйылған қанның иммунокоррекциялық эсері денеге фагоцитозды іске
асыратын нейтрофилдардың, жасушалық иммунитетке жауап беретін
Қан кұю
159
лимфоциттердің (Т-, В-жасушаларының) енгізілуімен түсіндіріледі. Гумморальді
иммунитет те иммуноглобулиндер, интерферон және т.б. арқасында удейді.
Қан құйылғаннан соң, организмде стресске ұқсас өзгерістер дамиды.
Реципиенттің негізгі зат алмасуы, газ алмасуы жақсарады. Қан құю табиғи
иммунитет факторларына белсендіруилі әсер көрсетеді. Гипоталамо-гипофизарлы-
адреналды жүйеніңбелсенділігі жоғарылайды.
Қан құю жүрек - қан тамыр жүйесіне микроциркуляцияны жақсаріу арқылы
әсер етеді (артериола мен венулалар кеңейеді, қан қозғалысы тездеп, капиллярлар
жүйесіне жайылады, артериовенозды шунттар жабылады). Осылайша, қанның
аретриялық жүйеден веналық жүйеге ағуы тоқтайды. 24-48 сағатган соң, тіндерден
лимфаның қан тамырларына тусуі көбейіп, ЦҚК ұлғаяды. Сонымен, құйылған
қанның әсер ету механизмі күрделі және сан қырлы. Гемотрансфузияның емдік
әсері мен клиникалық тәжірибеде әртүрлі ауруларды емдеудің дұрыстығы осыны
көрсетеді.
НЕГІЗГІГЕМОТРАНСФУЗИЯЛЫҚ ОРТАЛАР
Консервіленген қан - белоктар мен жасушалар, формалық элементтер
(эритроциттер, тромбоциттер, лейкоциттер), плазма, консервілеуші ерітінділер
қосылған күрделітрансфузиялықорта. Қанды консервілеу әдістері, оныңұзақуақыт
бойынасақгалуы ментрансфузиягажарамдылығын қамтамасызетеді. Қанды сақтау
мен консервілеудің екі әдісі бар:
• 0°С -тан жоғары температурада сұйық жағдайда;
• 0°С -тан төмен температурада мұздатылған қаггы жағдайда (эритроциттердің
ұзақ жыл сакталуын қамтамасыз ететін ультратөмен температурада).
Консервіленген қанныңтолыққандылығын екі маңызды критерий анықгайды:
эритроциттердің өмір сүруге қабілетті жағдайда ұзақ уақыт сақталуы және
эритроцитгердің оттегіні тасымалдау қызметінің сакталуы. Эритроциттердің өмір
сүруге қабілеттілігі мен гемоглобиннІң отгегіні тасымалдау қызметінің эритроцит
метаболизміне тікелей байланысы бар екендігі анықгалғаннан кейін, консервіленген
қанның одан да ұзақ сақталуы үшін, соңғы жылдарда жаңа тиімді ертінділерді
жасауға алып келді:
1. Глюгицир - глюкоза-цитратты қышқыл ертінді.
2. Цитроглюкофосфат-лимон қышқылды глюкоза-фосфат ерітіндісі.
3. Цитроглюфад - аденинді цитроглюкофосфат.
Емдік тәжірибеде гемоконсервант құрамына байланысты консервіленген
қанның құйылу мерзімдері: «глюгицир» және «цитроглюкофосфат» ерітінділерінде
консервіленген қан - 21 күн; «цитроглюфад» ерітіндісінде- 35 күн. Сонымен бірге,
кейбір жағдайларда (көп мөлшерде қан кету, жаңа туған нәрестелерде алмастыру
трансфузиясын, ашық жүрекке операция жасағанда, т.б.) сақгау мерзімі аз (1 -5 күн)
қан пайдаланылады.
Жацацитратты цан. Тұрақтандырушы ретінде натрий цитратының 6%
ерітіндісін қанмен 1:10 қатынасындай етіп, араластырып пайдаланады. Бұндай қан
жасалғаннан кейін бірден немесе аз уақыт аралығында қолданылады.
160
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
Гепариндалган қан. Оны жасанды қан айналым аспабын толтыру үшін
қолданады. Тұрақгандырғыш және консервант ретінде глюкоза, левомицетин мен
гепаринді пайдаланады. Гепариндалған қанды 4°С температурада сақгайды. Сақгау
мерзімі - 1 тәулік.
Қанның бөлшектері мен өнімдері
Эритроцитті масса - консервіленген қанның негізгі бөлшегі. Ол
эритроциттен (70-80%), плазмадан (20-30%) және тромбоцит пен лейкоцит
қоспаларынан тұрады.
Казіргі уақытта емдік тәжірибеде эритроцитті массаның мынадай түрлері
дайындалуы мүмкін:
1. Эритроцитті масса (гемотокрит 0,65 - 0,80).
2. Эритроцитті тұнба - қайсыбір ерітіндіде ресуспенделген эритроцитгі масса.
3. Эритроконцентрат - плазма мен лейкотромбоцитті қабаты толығымен
алынған эритроцитті масса (гемотокрит 0,90 - 0,95).
4. Лейкоциттер және тромбоциттермен біріктірілген эриттроцитті масса.
5. Ерітілген және жуылған эриттроцитті масса. Ерітілген эритроциттердің
жақсы жагы - сесибилизациялаушы (плазма белоктарының, лейкоциттердің,
тромбоциттердің) және ұйытушы факторлардың, бос гемоглобиннің, калийдің,
серотониннің аз болуы немесе мүлдем болмауы.
Эриттроцитті массаны 2 полимер контейнерді қолдану арқылы дайындайды.
Бір контейнерде 500 мл консервіленген қан болады. Екінші контейнер бос (300 мл)
болады. Ол біріншімен пластикалық түтІкшемен жалғасқан және плазмоэкстарктор
арқылы ішіне плазма жиналады.
Эриттроцитті масса қалыпты қан секілді 21 күн аралығында, трансфузияға
жарамды болып, 4-6°С мұздатқышта сақгалады.
Тромбоцитті масса - бір тәулік бойына сақталған, жеңіл айналдыру
жолымен консервіленген, донордың қан плазмасынан алады. Оны 4°С температурада
6-8 сағат, 22°С температурада - 72 сағат сақгайды. Жаңа дайындалған массаны
мақсатына сай қолданады. Құйылған тромбоциттің өмір сүру уақыты 7-9 күн.
Тромбоцитті массаның трансфузиялық көрсеткіші -тромбоцитопенияның әртүрлі
салдары (қан жүйесінің аурулары, сәулелік терапия, химиотерапия). Тромбоцитті
массанның трансфузиясында топтық үйлесімділік, биологиялық сынама өткізеді,
себебі донордың эритроциттерінің қоспасы болуы мүмкін.
Лейкоцитті масса - онда лейкоцитгердің мөлшерінің көп болуымен, ал
эритроциттер, тромбоциттер мен плазманың мөлшерінің аздығымен ерекшеленетін
орта болып табылады. Ол 24 сағатқа дейін 4 - 6°С температурада пластикалық
қапшықтарда немесе флакондарда сақталады. Қан құю барысында донор мен
реципиенттің тобы мен резус-факторын, ал қажет болған жағдайда НЬА антиген
сөйкестігін де анықгайды. Лейкоцитгі массаны құю лейкопенияда, агранулоцитозда,
қанның түзілуі төмендегенде, химиотерапиядан кейін, сепсисте ұсынылады. Реакция
мен асқынулар демікпе, тітіркену, дене қызуының жоғарылауы, тахикардия, АҚ
төмендеуі ретінде көрінеді.
Қан құю
161
Нативті плазманы донор қанынан залалсыз жағдайда центрифуганы
колданып, тұндыру немесе автоматты сепараторлар (плазмаферез) көмегімен алады.
Плазманың құрамында белоктар, көптеген биологиялық белсенді затар (ферменттер,
витаминдер, гормондар, антиденелер) болады. Дайындалғаннан кейін, тез арада
қолданылады, 2-3 сағаттан аспау керек.
Жаңа муздатылган плазма - алынғаннан кейін, 4-6 сағаттың ішінде - -30°С
- -40°С температурада мұздату арқылы дайындайды. 50-250 мл мөлшерде
пластикалық қапталарда немесе флакондарда шығарады. Қолданудың алдында 37-
38°С температурада ерітеді. Плазманың жарамсыздығының белгілері: қою
массалардың пайда болуы, күңгірт-сұр түске ауысуы, жағымсыз иістің пайда болуы.
Ерітілген плазманы сақтауға болмайды және ерігеннен кейін, 2-3 сағат ішінде
қолдану керек.
Қүргаң плазманы вакуум жағдайында мұздатылған плазмадан алады. 100,
250,500 мл флакондарда шығарылады, сақталу мерзімі - 5 жыл. Қолданар алдында,
дистиллденген су немесе натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісімен араластыру
керек. Нативті және мұздатылған плазма сияқгы қолданылады, бірақ гемостагикалық
мақсатта құрғақ плазма қолданылмайды.
Альбуминді плазманы бөлшектеу жолымен алады. 5, 10, 20 г белогы бар
(альбумин 97%) 100 мл ерітінділерді қолданады. 5%, 10%, 20% ерітінділер 100,
250,500 мл көлемді флакондарда шығарылады. Флаконга құйылғаннан кейін, 60°С
температурада 10 сағаг бойы пастеризациялайды. Бұл гепатиттің жұғуын болдырмау
шарасы. Препарат онкотикалық қысымды жоғарылатады, тамырдағы суды ұстап
тұруға көмектеседі, ЦҚК ұлғайтады, шокқа қарсы әсер көрсетеді.
Протеин адам плазмасының пастерленген тұрақты белоктарының 4,3-4,8%
изогониялық ерітіндісі. Оның құрамына альбумин (75-80%), тұрақгы альфа- және
бета-глобулиндер (20-25%) кіреді. Белоктың жалпы көлемі 40-50 г/л. 250-500 мл
флакондарда шығарылады. Қолдану шарты плазманы пайдаланғандай. Гипопро-
теинемиясы бар науқастарға күнделікті 250-500 мл ерітінді құю керек. Ауыр шок
кезінде, көп қан жоғалтқанда мөлшерін 1500-2000 мл -ге дейін көбейту қажет.
ҚАН ТОПТАРЫ МЕН РЕЗУС-ФАКТОРДЫ АНЫҚТАУ
Қан топтары
Қан топтары ұғымы адам қанындағы барлық генетикалық және тұғым
қуалаушы факторларды қамтиды.
1. Жасушалык факторлар:
• эритроцитарлы, тест-эритроциттердің агглютинациясымен ерекшеленетін
антиген-атидене реакциясымен анықталады;
• эритроциттердің ферментті топтары;
• тромбоциттер мен лейкоциттердің антигендері.
2. Қанның сары сулық топтары.
Тәжірибелік трансфузиологияда қан топтары деп - эритроциттердің
антигендерінің (агглютиногендерінің) әртүрлі үйлесуін айтады. Қан топтарының
162
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
антигендері ата-анадан берілетін, өмір сүру уақытында өзгермейтін генетикалық
белгі.
270 эритроцит антигендері генетикалық мінездемеге ие және 4 жіктеудің
біреуіне жатады:
1. Қан топтары жүйесі.
2. Қан топтары коллекциясы.
3. Сирек кездесетін антигендер (700 -ші сериялар).
4. Жиі кездесетін антигендер (901 -ші сериялар).
Тәжірибелік трансфузилогия үшін, иммуногенді антигендер, ең алдымен
АВО, Кһ (резус), Кеіі және т.б. маңызды орын алады. Коллекция антигендері жиі
және сирек кездесетіндері, иммунногендігі төмен болып келеді. Оларды арнайы
емдеу мекемелерінің күнделікті жұмысында идентификациялаудың қажеті жоқ.
Қан топтары
Тобы Эритроциггердегі агглютнногендер Сарысудағы аггл юти нн ндер Кездесу жиілігі
0ов(1) жоқ а және |3 33,5 %
А в(І1) А 0 37,8 %
Ва(Ш) В а 20,6 %
АВо(ІУ) АВ жок 8,1 %
Қан топтарын АВО жүйесімен анықтау
Қан топтарын аныктау негізінде изогемагглютинация реакциясы жатыр. Қан
топтарын стандартты сарысулардың (қарапайым реакция) және стандартты
эритроциттердің (екіленген немесе қиылысқан реакция) көмегімен анықтайды.
Қан тобын қарапайым реакциямен анықгауда, келесі затар керек: стандартты
гемагглютинациялық сарысулардың 1(0), ІІ(А), ПІ(В) топтарының 2 түрлі
серияларының жинағы, екі әртүрлі сериялы және бір ампула IV (АВ) топтың
сарысуы (ампуладағы сарысуларға таза құрғақ пипетка батырылады), натрий
хлоридінің изотониялық ерітіндісі, таза құрғақ табақша, әйнектер, саусақтан қан
алуға арналған залалсыздандырылған скарификаторлар, залалсыз мата, спирт.
Анықтауды жарықжерде 15-25°С температурада өткізеді.
Стандартты сарысулардың әрбір ампуласында қан тобы, сериясы, номері,
жарамдылық уақыты, жасалған жері жазылған паспорг-этикеткасы болуы керек.
Этикеткасызампуланы қолдануғатыйым салынады. Қантоптарын АВОжүйесімен
анықтау үшін қолданылатын сарысуларды, түрлі-түсті бояумен шығарады: 1(0) -
түссіз; П(А) - көгілдір; ПІ(В) - қызыл және IV (АВ) - сары түсті. Сәйкес келетін
түстер этиқеткада жолақпен беріледі: 1(0) сарысуда жолақ жоқ; П(А) сарысуда екі
көк жолақ; ПІ(В) сарысуда үш қызыл жолақ және IV (АВ) сарысуда төртсары жолақ
бар. Сарысуларды 4-10°С температурада сақтайды. Сарысу ашық түсті, мөлдір,
ампуласы бұзылмаған болуы керек. Тұнбаның түсуі, таза емес болуы сарысудың
жарамсыздығының белгісі. Сарысудың титрі 1:32 қатынасынан кем болмауы керек;
Қан құю
163
агглютинацияның алғашқы белгілері 30 секундтан кеш байқалмауы тиіс.
Жарамдылық мерзімі өткен сарысуларды қолдануға болмайды.
Табақшаны түрлі-түсті қаламмен 4 квадратқа бөледі де, сағат тілінің
бағытымен квадратгарды 1(0), П(А), Ш(В) деп белгілейді. Сәйкес квадратгарына
пипеткамен сарысудың 1(0), ІІ(А), ІІІ(В) сериялы топтарының үлкен тамшысын
тамызады. Саусақты спиртпен сүртіп, теріні скарификатормен теседі. Қанның
бірінші тамшысын дәкемен сүртіп алады, қалғандарын әйнектің әр қырымен сарысу
тамшысының жанына тамызып, содан кейін араластырады. Қанның тамшысы
сарысудын тамшысынан 8-10 есе аз болуы керек. Одан кейін, табақшаны қозғалту
арқылы қан мен сарысуды аралыстырады. Жуық нәтижені 3 минуттан соң
бағалайды, одан кейІн натрий хлоридінің изотониялықерітіндісініңбіртамшысын
барлық жерге тамызып, табақшаны шайқап араластырады да, 5 минуттан кейін
агглютинация реакциясының соңғы нәтижесін бақылайды.
Оң изогемагглютинация реакциясы болғанда, жабысқан эритроциттердің
түйіршіктері натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін қосып араластырғанда
ажырамайды. Тсріс реакция кезінде табақшадагы сарысу тамшылары мөлдір,
бірыңғай қызғылт түсті, ұсақ түйіршіктерсіз болады. 1(0), П(А), ІП(В) топтағы
стандартты сарысулардағы агглютинация реакциясының келесі комбинациясы
болуы мүмкін:
1. Екі сериядағы барлық үш сарысуда да агглютинация болмайды. Зерттеудегі
қан 1(0) топқа жатады.
2. Изогемагглютинация реакциясы П(А) сарысумен теріс, 1(0) және ПІ(В)
топтағы сарысумен оң. Зерттеудегі қан П(А) топқа жатады.
3. Изогемагглютинация реакциясы ПІ(В) сарысумен теріс, 1(0) және П(А)
топтағы сарысумен оң. Зертгеудегі қан ПІ(В) топқа жатады.
4.1(0), П(А), Ш(В) топтардың сарысуларымен оң реакция болғанда, қан IV
(АВ) топқа жатады. Бірақ мұндай қорытындыға келу үшін, изогемагглютинация
реакциясын IV (АВ) топтың стандартты сарысуымен жоғарыда айтылып кеткен
әдіспен жасау керек. Изогемагглютинация реакциясының теріс болуы, зерттеудегі
қанның IV (АВ) топқа жататындығының белгісі.
Басқа комбинацияның шығуы науқастың қан тобын анықтаудың дұрыс
болмағандығын көрсетеді.
Науқастың қан тобы жайлы мәліметті сырқатнамаға енгізеді, оның бірінші
бетіне зерттеу жүргізген дәрігердің қолы қойылады.
Қан тобын анықгауда мынадай қателіктер кездесуі мүмкін: агглютинация бола
тұрып, оның анықталмауы немесе агглютинация жоқжерде, оның аныкталуы.
Анықталмайтын агглютинацияның мынадай себептері болуы мүмкін:
1) стандартты сарысулардың белсенділігІнің төмендігі немесе эритроцит-
тердің агглютинабелділігінің әлсіздігі;
2) стандартгы сарысуға зерттелетін қанның шамадан тыс қосылуы;
3) қоршаған ортаныңтемпературасы жоғары болса, агглютинация реакциясы
баяулайды.
Қателіктерді болдырмас ұшін, сарысудыңтитрІ мен белсенділ ігі жоғары және
стандартты сарысу мен зерттеудегі қанның ара-қатынасы (1:5, 1:10) дұрыс болуы
керек. Зерттеуді 25°С температурадажүргізеді. Нәтижені 5 минут өткен соң бағалау
керек.
164
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
АВО жүйесімен қан тобын анықтау
Агглютинация жоқ жерде, оның аныкталуының себебіне сарысу тамшысының
кеуіп қалуы және эритроциттердің «тиын» бағанасы тәріздес жабысып қалуы немесе
суықтық агглютинацияның (температура 15°С -тан төмен болған жағдайда) пайда
болуы жатады. Анықтау барысында натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің
тамшысын тамызу және зертгеуді 15°С -тан жоғары температурада жүргізу, айтылып
кеткен қателіктердің алдын-алады. Қан тобын анықгаудағы кездесетін қателіктер,
зерттеу әдістемесін бұзғандығымен байланысты, сондықтан зерттеудің барлық
ережелерін қатаң сақтау қажет.
Бүкіл күмән туғызатын жағдайларда, қан тобын аныктау үшін, басқа сериялы
стандартты сары сулармен қайтадан немесе стандаргты эритроцитгердің көмегімен
өткізуді талап етеді.
Қан құю
165
АВО жүнесініц қан топтарын анти-А және анти-В целиклондарыныц
көмегімен анықтау. АВО жүйесімен қан тобын анықтауда, анти-А және анти-В
целиклондары стандартты изогемагглютинациялық сары сулардың орнына
қолданылады. Олардың көмегімен эритроциттерде А және В агглютиногендерін
анықтайды. Целиклондарда стандартты антиденелер (анти-А және анти-В) болады.
Анти-А және анти-В моноклональді антиденелер екі түрлі гибридомалармен
өндіріледі. Оларды тышқанның антидене түзуші В-лимфоциттері мен тышқан
миеломасының жасушаларымен біріктіру нәтижесінде алады. Бүл целиклондар А
және В антигендеріне қарсы М иммуноглобулині бар гибридома тасушы —
тышқандардан алынған сүйылтылған асциттік сүйықтық болып табылады.
Целиклондар стандарггы АВО - сарысуларына қарағанда, агглютинация реакциясын
тез және айқын көрсетеді. Целиклондарды қолдануда, гепатит пен ЖИТС
вирустарының жүғуының мүмкіндігі жоқ.
Қан тобын 15-20°С температурада анықтайды. Белгіленген табақшаға анти-
А және анти-В целиклондарының бір-бір үлкен тамшысын, содан кейін қасына
зерттелетін қанның 10 есе кіші көлемін тамызып, әйнектердің қырымен аралыс-
тырады. Табақшаны ақырын шайқап отырып, реакцияны 2,5 минут бақылайды.
Реакция алғашқы 3-5 секундта-ақ пайда болады (ұсақ қызыл түйіршіктердІң шығуы).
Агглютинация реакциясының мынадай варианттары болуы мүмкін:
1. Анти-А және анти-В целиклондарымен агглютинация анықталмайды -
қанның қүрамында А және В агглютиногендері жоқ - зерттелетін қан 1(0) топқа
жатады.
2. Агглютинация анти-А целиклонымен ғана аныкдалады, зерттелетін қанның
эритроциттерінде агглютиноген А бар - зерттелетін қан ІІ(А) топқа жатады.
3. Агглютинация анти-В целиклонымен ғана анықгалады, зертгелетін қанның
эритроциттерінде агглютиноген В бар - зерттелетін қан Ш(В) топқа жатады.
4. Агглютинация анти-А және анти-В целиклондарымен анықталады,
зерттелетін қанның эритроциттерінде А және В агглютиногендері бар -зерттелетін
қан IV (АВ) топқа жатады.
Анти-А және анти-В целиклондарымен агглютинация реакциясы болса,
бейспецификалық агглютинацияны жоққа шығару үшін, натрий хлоридінің
изотониялық ерітіндісімен бақылау зерттеуін жүргізеді. Изотониялық ерітіндінің
үлкен тамшысын (0,1 мл) зерттелетін қанның кішкентай тамшысымен (0,01 мл)
араластырады. Агллютинацияның жоқтығы, зерттелетін қанның IV (АВ) топқа
жататындығын нақтылайды. Агглютинация пайда болса, қан тобын жуылған
стандартты эритроциттердің көмегімен анықтайды.
Анти-А және анти-В целиклондары сүйықтық ретінде ампула немесе
флаконда шығарылады. Сүйықгық қызыл (анти-А) және көк (анти-В) түсті болады.
Оларды 2-8°С температурада тоңазытқышта сақтайды. Сақталу мерзімі - 2 жыл.
166
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
Қан топтарын моноклональді антиденелермен (анти - А және Анти - В
целнклондарымен) анықтау нәтижесін бағалау кестесі
Целнклондармен агглютннацня реакциясының болуы Қан тобы
Анти — А Анти - В
— — 0 аВ (I)
АВ(П)
— Ва(ПІ)
АВ0(ІҮ)
АВО жүйесінің қан топтарын стандартты жуылған эритроциттердің
көмегімен анықтау. 1(0), П( А), 1П(В) топтардың стандартты эритроциттері 10-
20% жаңа алынған эритроциттер (тест-жасуша консервантарынан жуылған) мен
0,9% натрий хлориді немесе цитратты-тұзды ерігінділерінен тұрады. +4°С
температурада сақталған нативті стандартты эритроциттерді 2-3 күн ішінде
пайдалануға болады. Консервіленген стандартты эритроциттерді +4°С темпера-
турада 2 ай сақтайды, қолданар алдында консервілеуші ерітіндіден жуып шаяды.
Қан топтарын қиылыскан әдіспен анықтау нәтижесін бағалау кестесі
Стандартты нзогемагглютинациялық сарысулармен агглютинация реакциясының болуы Стандяртты эритроциттермен агглютинация реакцнясыныц болуы Қан тобы
°Ф(0 Р(И) а(III) АВ0 (IV) 0(1) А (II) В (III)
— Оар(І)
— ——. Ар(П)
-|— — ^— 4^" В «(III)
^— —— — АВо(ІУ)
Топты анықтау үшің, пробиркаға стабилизаторсыз 3-5 мл қанды алады, оны
1,5-2 сағат 15-20°С температурада жуу керек. Секторға бөлінген табақшаларға,
жазуына сәйкес, зергтелетін қанның сары суынның тамшысын және одан 5 есе кем
стандартгы эритроцитгердің тамшысын тамызып, әйнектің бұрышымен аралас-
тырамыз. Табақшаны 3 минутшайқап, натрий хлоридінің изотониялықерітіндісінің
бір-бір тамшысын қосып, араластырамыз да, 5 минут өткен соң нәтижені
бағалаймыз. Агглютинация реакциясының 4 варианты байқалуы мүмкін:
1. Агглютинация 1(0) топтың эритроциттерімен болмайды, ал П(А), ПІ(В)
топтардың эритроциттерімен анықталады - зерттелетін қан 1(0) топқа жатады.
2. Агглютинация 1(0) және ІІ(А) топтың эритроциттерімен болмайды, ал
ІП(В) топтың эритроциттерімен анықталады - зерттелетін қан П(А) топқа жатады.
3. Агглютинация 1(0) және ПІ(В) топтың эритроциттерімен болмайды, ал П
(А) топтың эритроциттерімен анықталады - зерттелетін қан ПІ(В) топқа жатады.
4. Агглютинация 1(0), П(А), ПІ(В) топтың эритроциттерімен болмайды -
зерттелетін қан IV (АВ) топқа жатады.
Қан кұю
167
Резус-факторды анықтау әдістері
Қан кұю кезінде, резус-факгордың алты негізгі антигені белгілі екендігін
ескеру керек. Антигендердің бұл жүйесін белгілеу үшін, Фишер-Рейс номенкла-
турасын пайдаланады (В,С,Е,д,с,е). Қан топтарының резус-жүйесінің ең
иммуногенді, негізгі антигеніне - О антигені жатады. Халықта В антигенінің
таралуы 85%. Қанның қай резусқажататындығын зергтеу, лабораториялықжағдайда
конглютинация әдісімен арнайы антирезус сарысуын пайдаланып жүргізеді. Тығыз
жағдайда, резус-факгорды экспресс-тәсілмен анықгауға болады. Алдымен, қай топқа
жататындығы анықталады (АВО жүйесімен).
Қазіргі кезде резус-факторды мынадай тәсілдермен анықтауға болады:
1. Экспресс-әдіс (жылытусыз).
2. Лабораториялық әдістер.
3. Агглютинация әдісі, тұзды ортада.
4. Агглютинация әдісі, желатинмен.
5. Анти-О реакциясы - моноклональді антиденелермен.
Керек загтар: анықталушы қанның тобына сәйкес келетін екі түрлі сериялы
антирезус сары сулары немесе топтық сәйкес келетін стандартты жуылған бір
топтағы резус-оң және резус-теріс эритроциттер, Петри табақшасы, су буы, пипетка,
әйнектер немесе әйнек таяқшалары.
Петри табақшасына бір сериялы антирезус сарысудың қатарынан 3 үлкен
тамшысын және басқа сериядан 3 тамшыны тамызып, сарысудың екі горизонтальді
қатарын алады. Одан кейін, бірінші қатардағы екі серияға да кіші көлемде
зерттелетін қанды тамызады (қан мен сары судың ара-қатынасы 1:10 немесе 1:5
болуы керек), ортадағы қатарға осындай тамшыдан стандартты резус-оң
эритроциттерді (белсенділігін байқау) және үшінші қатарға резус-теріс стандартты
эритроциттерді тамызады (спецификалық бақылау). Әр тамшыға жеке әйнек
таяқшасын пайдаланып, эритроциттер мен сарысуды жақсылап араластырады,
габақшаның қақпағын жауып, 10 минут су буына 46-48°С температурада ұстайды.
Кейін. табақшаны жарыққа ұстап, нэтижені бақылап көреді. Стандартты резус-оң
эритроцит тамшысында агглютинация болуы керек, резус-теріс эритроцит
тамсышында болмауы керек. Егер екі сериядағы зерттелетін эритроциттері бар сары
судың тамшысында агглютинация болса, қан резус-оң, ал жоқ болса - қан резус-
теріс деп есептеледі.
Натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін сарысудың тамшысына (қанның
тобын АВО жүйесі бойынша анықтаудағы сияқты) қосуға тыйым салынады. Ол
агглютинация реакциясын бұзуы мүмкІн.
Резус-факторды анықтауда кездесуі мүмкін қатерлікгердіңсебебі:
1) стандарггы антирезус сары суының белсенділігінің төмендеуі;
2) сары су мен қанның ара-қатынасының бұзылуы;
3) зерттеу барысында температуралық тәртіптің сақталмауы;
4) экспозиция уақытының кем болуы (10 минуттан аз);
5) нагрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін қосу;
168
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
6) сарысудың спецификалылығы мен белсенділігін анықтайтын бақылау
сынамаларын жүргізбеу;
7) стандартты сарысулардың, зерттелетін және стандарггы эритроциттердің
топтық сәйкессіздігі.
Резус-факторды экспресс әдіспен анықтау үшін, арнайы реагент - ІУ(АВ)
топтың антирезус сарысуын пайдаланады. Ол адам альбуминінің 20-30% немесе
полиглюкиннің 30-33% ерітіндісімен сұйылтылады.
IV (АВ)топтың антирезус стандартты сарысуыныңтамшысын әйнекке немесе
Петри табақшасына тамызып, онымен қатар антиденесі жоқ IV (АВ) топтың резус-
теріс сарысуын тамызады. Оған 2-3 есе аз болатын зерттелетін қанды қосады да,
әйнек таяқшасымен немесе шайқау арқылы 3-4 минут араластырады. Содан кейін,
натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің 1 тамшысын тамызып, 5 минуттан
кейін нәтижені бақылайды. Эритроциттер мен антирезус сарысуының арасында
агглютинация жүріп, бақылау сарысуымен болмаса-зертгелетін қан резус-оң болып
табылады, ал екі сарысумен де агглютинация болмаса - қан резус-теріс. Егер екі
сарысумен де агглютинация жүрсе, реакцияны күмәнді деп қараған жөн және жедел
жағдайда қан құю үшін, тек қана резус-теріс қанды пайдалану керек, ал егер ол
жоқ болса, резус-факгор сәйкестігін анықгағаннан кейін ғана, резус-оң қанды қүюға
болады.
ҚАН Қ¥Ю ӘДІСТЕРІ
Қазіргі уақытта қан құюдың мынадай әдістері қолданылады:
1. Стандартты трансфузия (жанама құю)—консервіленген қанды немесе оның
бөлшектерін контейнер немесе флаконнан құю.
2. Қанды тікелей құю - донордан реципиентке тікелей құю.
3. Қанды алмастырып құю - реципиенттің қанын эксфузия жасап,
консервіленген донор қанын қатар құю.
4. Аутогемотрансфузия - науқастың өз қанынан алдын-ала дайындап
консервіленген аутоқанды немесе аутоқан бөлшектерін құю.
5. Реинфузия - серозды қуыстарға (кеуде, құрсақ) аққан қанды операция
кезінде өзіне қайтадан құю.
Қанның құйылу жылдамдыгына байланысты трансфузияны тамшылы,
ағынды, ағынды-тамшылы деп, енгізу әдісіне баиланысты -тамырлық, артериялық,
аорталық, сүйектік деп бөледі. Қанның алыну жеріне, консервілеу әдісі мен
мерзіміне байланысты, трансфузия үшін донор қанын, аутоқанды (өзінен алынған),
жаңа алынған және консервіленген қанды, ерітілген және жуылған эритроциттерді,
эритроцитті массаны, тромбоциттер мен лейкоцитгер концентраттарын, мәйіттің
(фибринолизденген) қанын пайдалануға болады.
Қанды тікелей құю. Донордан реципиентке қанды тікелей құю өте сирек
қолданылады. Қанды тікелей құюдың көрсеткіштері мынадай:
1) гемофилиямен ауыратын науқастарда ұзақ уақыт қанының ағуы кезінде
гемостатикалық емнің қонбауы;
Қан құю
169
2) массивті гемотрансфузиядан кейін және қан ауруларында қанның ұю
жүйесінің бұзылуы (жедел фибринолиз, тромбоцитопения, афибриногенемия);
3) ЦҚК 25-50% қаны жоғалған ПІ дәрежелі жарақаттық шок және
консервіленген қанды құюдан эсер болмаса.
Тікелей қанды құюға арналған донорды, қанды құятын станцияларда зерттеп
тексереді. Қан құю алдында донор мен реципиентгің топтықжәне резус-факторлық
сәйкес келуін аныктайды. Қан құюды шприцпен немесе аппарат көмегімен іске
асырады. 20 мл көлемді 20 - 40 шприцті, венепункцияға арналған резеңке түтікшелі
инелерді, залалсыз дәкелік шариктер мен Бильрот қысқыштарын пайдаланады.
Операцияны дэрігер мен мейірбике жасайды. Мейірбике шприцпен донордың қан
тамырынан қанды алады, резеңке түтікшені қысқышпен қысады да, шприцті
дәрігерге береді. Ол науқастың қан тамырына қанды құяды. Осы уақытга мейірбике
жаңа шприцке қанды қайтадан алады. Жұмыс синхронды жасалады. Қан құюдың
алдында, қан ұйып қалмас үшін, алғашқы үш шприцке натрий цитратының 4%
ерітіндісін 2 мл -ден алып, бұл шприцтерден қанды ақырын енгізеді (бір шприц-2
минут). Осылайша биологиялық сынама іске асырылады.
Қан құю үшін, роликті үрлегіші бар ПКП-210 аспабын да қолдануға болады.
Ондағы трансфузияның жылдамдығы - 50-75 мл/мин.
Қанды алмастырып құю. Реципиенттің қан ағу жүйесінен қанды түгелдей
немесе жартылай мөлшерде алып тастап, орнына басқа қанды құйып толтырады.
Алмастыру трансфузиясын мынадай ауруларда қолданады: жаңа туған
нәрестелердегі гемолитикалық ауру, гемотрансфузиялық шок, бүйректің жедел
жетіспеушілігі. Алмастырып құйғанда, алынған қанмен бірге, бұзылған
эритроциттер де кетеді. Қанды құю алмастыру мақсатымен іске асырылады.
Алмастырып құю үшін, жаңа консервіленген немесе сақтау мерзімі аз
консервіленген қанды пайдаланады. Қанды жоғарыда айтылғандай кез-келген
тамырға құяды, эксфузия ұзақ жасалатын шара болғандықтан, қанныңұйып қалмауы
үшін, ірі тамырлардан немесе артериядан алады. Қанды алу мен донор қанын құюды
бір мезгілде жасайды, оның орташа жылдамдығы 15-20 минутта 1000 мл болады.
Қанды толық алмастыру үшін, 10-15 л донорлық қан қажет.
Аутогемотрансфузия деп - науқасқа операцияның алдында немесе операция
кезінде алынған өзінің қанын қайтадан кұюды айтады. Аутогемотрасфузияның
мақсаты - операция кезінде жоғалған қанды науқастың өзінің қанымен толтыру.
Аутогемотрансфузия донорлық қанды құйғанда мүмкін болатын асқынулардың
алдын алады: реципиенттің иммунизациясы, гомологиялық қан синдромының
дамуы.
Аутогемотрансфузияның көрсеткіштері: науқаста сирек кездесетін қан
тобының болуы, донорды табу қиындықтары, пострансфузиялык асқынулардың
даму қаупі, көп мөлшерде қан жоғалтатын операциялар. Аутогемотрансфузияға
қарсы көрсеткіштер: кахексия кезеңіндегі бауыр мен бүйректің өте ауыр сырқагтары,
қатерлі ісіктің соңғы сатылары.
Аутотрансфузияға пайдаланатын қанды операцияға дейін 4-6 күн бұрын алу
керек, себебі жоғалған қанның мөлшері осы уақытта қалпына келеді, ал алынған
қан өзінің қасиетін жақсы сақтайды. Жоғалған қан тек тінаралық сұйықгықтың
170
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
қан арнасына тусуімен ғана емес, сондай-ақ қан тузу қызметінің белсенділігінің
артуымен де толтырылады. Сондай тәсілмен дайындалған қанның мөлшері
500 мл -ден аспауы керек. Операцияға ұзақ уақыт дайындағанда қан үздік-үздік
алынады, 15 күнге дейін 1000 мл, тіпті 25 күнге дейін 1500 мл қан алуға болады.
Мұндай әдіспен ең алдымен науқастан 300-400 мл қан алып, оны 4-5 күннен кейін
қайтадан құяды да, одан тағы да алдыңғысынан 200-250 мл -ге көбірек қан алады,
осы тәсілді 2-3 рет қайталайды. Бұл әдіспен көп мөлшерде қан дайындауға болады,
ал аутоқан өз сапасын сақтайды, өйткені оны сақтау мерзімі 4-5 тәуліктен аспайды.
Қанды сактау үшін, «Глюгицир» және «Цитроглюкофосфат» консервілеуші
ерітінділерді қолданады. Қан консервантпен бірге флакондарға құйылып, +4°С
температурада сақталады. Өте төмен температурада (-196°С) аутоқанды мұздату
жолымен сақтауға болады.
Операция кезінде қан жоғалтуды азайту әдістерінің біріне гемодилюция
(қанды сұйылту) жатады, оны операция алдында жасайды. Науқас операция кезінде
сұйылтылған қанды жоғалтады, ал оның құрамында қан түйіршіктері мен плазмалық
факторлардың мөлшері төмен болады.
Аутотрансфузияға арналған қанды операцияның алдында, эксфузия өткізген
кезде дайындайды және сол мезгілде құрамында реополиглюкин, 20% альбумин
мен Рингер-Локк ерітінділері бар гемодилютантты енгізеді. Орташа гемодилюция
кезінде алынған қанның мөлшері 800 мл -ден аспауы керек, ал енгізілетін
сұйыктыктың көлемі 1100-1200 мл (реополиглюкин - 400 мл, Рингер-Локк ерітінідісі -
500-600 мл, 20% альбумин ерітіндісі - 100 мл) болуы тиіс. Үлкен гемодилюция
1200 мл қан мөлшерін алуды және 1600 мл (реополиглюкин - 700 мл, Рингер-Локк
ерітінідісі - 750 мл, 20% альбумин ерітіндісі - 150 мл) ертінділерді енгізуді талап
етеді. Операция аяқгалғаннан кейін, аутоқанды науқасқа қайтып құяды.
Операция кезінде қанды аз мөлшерде жоғалту үшін, гемодилюция әдісі
операция алдында да қолданылады, ол кезде эксфузия жасалмайды, қан тамырына
ЦҚК-інжоғарылататынколлоидтыинфузиялықорталарды (альбумин,полиглюкин,
желатинольді) және тұз-электролитті плазма алмастырушы ерітінділерді (Рингер-
Локк ерітіндісін) қосып енгІзеді.
Аутополазмотрансфузия. Гомологиялық қан синдромы болмау және
операция кезінде жоғалған қанның мөлшерін толтыру үшін, науқастың өзінің
плазмасын енгізуге болады. Аутоқанды дайындаған кезде жоғалған қанның орнын
толтыру үшін, аутоплазмотрансфузияны қолдануға болады. Аутоплазманы
плазмаферез әдісімен дайындап, оны консервілейді; бір сәтте плазманың 500 мл
мөлшерін алуга болады. Эксфузияны 5-7 тәуліктен кейін қайталауға болады.
Консервант ретінде глюкозо-цитратты ерітіндіні қолданады. Операциялық қан
кетудің мөлшерін толтыру үшін, аутоплазманы қан алмастырушы немесе қан
құрамының бөлігі сықылды құяды. Аутоплазма мен жуылып жібітілген
эритроциттерді қосып құю, гомологиялық қан синдромының дамуын болдыртпайды.
Реинфузня әдісі басқалардан ертерек белгілі болған, яғни жарақаттық
зақымдардан кейін, операция кезінде немесе ішкі ағзалардың ауруына байланысты
құрсақ немесе кеуде қуыстарына төгілген қанды қайталап құю әдісі.
Қан құю
171
Құрсақ куысына төгілген қанның реинфузиясының көрсеткіштері: жатырдан
тыс жүктілік бұзылған кезде, көкбауыр, бауыр, шажырқай тамырлары жыртылғанда;
кеуде ағзаларының жабық зақымдарында - көкіректің ішіндегі тамырлар мен
өкпеніңжыртылуы кезінде.
Реинфузияға қарсы көрсеткіштер: кеуде және құрсақ қуысының қуысты
ағзаларының зақымдалуы - ірі бронхтар, өңеш, асқазан, ішек, өт қабы, бауырдан
тыс өт жолдары, қуық және қагерлі ісіктер. Сонымен қатар, құрсақ қуысында 24
сағатган астам уақыт болған қанды құюға болмайды.
Реинфузия, яғни операция уақытында науқастың қанын жинап, өзіне қайталап
құю, қан жоғалту мөлшерін толтыру үшін, өте тиімді әдіс болып табылады. Қанды
вакуум аркылы стабилизаторы бар флакондарға жинайды да, 8 қабатгы дәкеден
сүзіп алады және стандартты микрофильтрі бар жүйе арқылы құяды.
Жарағатөгілген қанныңреинфузияғақарсы көрсеткіші: кднның іріңмен, ішек
және асқазан бөліністерімен ластануы; жатырдың жыргылуы мен қатерлі ісіктерден
қансырау.
Қанды консервілеу үшін, «Глюгицир» (қанмен 1:4 ара-қатынасындай) немесе
гепарин ерітіндісі (500 мл мөлшерлі флаконға50 мл изотониялық натрий хлоридінің
ертіндісіне ерітілген 10 мг гепарин) қолданылады. Қанды үлкен темір қасықпен
жинап, жедел 8 қабатты дәкеден сүзеді немесе 0,2 атм. сорғыш аспабын қолданады.
Қанды сорып жинау, болашағы бар әдіс деп саналады. Стабилизаторы бар флаконға
жиналған қанды 8 қабэтты дәкеден сүзеді және стандартгы микрофильтрі баржүйе
арқылы құяды.
ҚАН ҚҰЮДЬЩ НЕГІЗГІТӘСІЛДЕРІ
Қаиды венаға құю. Бұл қан құюдың негізгі жолы. Ол үшін шынтақ
венасының пукциясын немесе бұғана асты көк тамырының катетеризациясын
қолданады. Сирек жағдайда, венесекция жасалады. Шынтақ венасына пункция
жасау үшІн, иығының төменгі үштен біріне бұрау салады, операциялық алаңды
спиргпен немесе йодпен өңдейді. Бұраумен тек қана көк тамырларды қысады,
артериялар өтетін болу керек және жұдырықты жұмған кезде бұлшықеттер
жиырылып, веналар жақсы көріне бастайды.
Инемен терісін, тері асты шел қабатын теседі, венаның бойымен инені тері
асты шел қабатында жылжытып, көктамырдыңалдыңғы қабырғасын теседі. Инеден
қанның көрінуі венаға пункция жасаудың дұрыстығыныңбелгісі. Қан тобын анықтау
және сәйкестілік сынаманы жасау үшін, венадан 3-5 мл қан алады. Содан соң,
бұрауды шешеді де, инеге жүйені жалғайды. Инені теріге лейкопластырьмен
бекітеді.
АВО жүйесімен қан тобы мен резус-факторды анықтағаннан кейін және
сәйкестілік сынамаларды өткізгенен соң, жүйені жалғап, гемотрансфузияны
бастанды.
Беткей жатқан көк тамырларға пункция жасау мүмкіндігі болмаса (шокта,
семіру кезінде), қан құюды венесекция жолымен жүргізеді. Ол үшін, операциялық
алаңды спиртпен немесе йодпен өңдейді, залалсыз операциялық жапқышпен
172
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
жабады. Кесетін жерін 0,25% новокаин ерітіндісімен инфильтрациялайды.
Артерияларды қыспай, аяқ-қолға бұрау салынады. Теріні, тері асты шел қабатын
тіліп, пинцетпен венаны ажыратып алады. Астынан 2 лигатураны өткізеді, шеткі
жіпті ұстап тұрады. Көк тамырды ортаға қарай тартып, пункция жасайды немесе
қабырғасын қайшымен тіледі де, инені енгізеді. Инеге қан құюға арналған жүйені
жалғайды да, терісіне 2-3 тігіс салады.
Қан құю аяқталғанда, қан жүйесінде 20 мл қан қалады, жүйені қысып, оны
ажыратады да, инені шығарып алады. Пункция немесе венесекция орнын спиртпен
немесе йодпен өңдеп, қысып тұратын таңғыш салынады.
¥зақ уақыт (бірнеше күн) сұйықтықтарды, қанды және оның бөлшектерін
енгізу қажет болған жағдайларда, бұғана асты немесе сыртқы мойындырық
венасына пункция жасап, қуысына арнайы, ұзақ уақыт тұратын (бір айға дейін)
катетер енгізіп, қан немесе трансфузиялық орталарды құюға арналған жүйені
жалғайды.
Қанды артерняға құю. Көрсеткіштері: көп мөлшерде қан жоғалтудың
салдарынан болған клиникалық өлім жағдайы (тыныс алу мен жүректің тоқтауы),
ұзақ уақыт артериялық қысымның (60 мм. сын. бағ. дейін) төмендеуімен
сипатталатын ауыр жарақаттық шок, венаға кұйылған қанның нәтиже бермеуі.
Артерияға қанды енгізудің емдік әсері жүрек-тамыр қызметінің рефлекторлы
ынталануы мен тәждік тамырлардағы қан айналымының қалпына келуімен
сипатталады. Әсер ету үшін, қанды 200 мм. сын. бағ. қысыммен 1,5-2 минутта 200-
250 мл жылдамдықпен енгізеді. Жүрек қызметі қалпына келгенде, қысымды
120 мм. сын. бағ. дейін төмендетеді, ал тамыр соғуы айқын анықталғанда, қанды
венаға құюға көшеді; систолалық қан қысымы 90-110 мм. сын. бағ. тұрақтанғанда
инені көктамырдан шығарады.
Интраартериальді құятын жүйе венаға құятын жүйеге ұқсайды, бірақ
айырмашылығы - флаконға енгізілетін ұзын инеге ауаны сығып үрлеу үшін,
үштармақ арқылы манометрмен қосылған Ричардсон баллонын орналастырады.
Артерияны тері арқылы Дюфо инесімен теседі немесе артериосекция жасалады.
Пункцияға сан, иық артериясын пайдалануға болады. Артериосекцияны,
көбіне кәрі немесе артқы асықты жілік артерияларына жасайды. Операцияны
жергілікті инфильтрациялық анестезияны қолданып орындайды.
Қанды қысыммен айдағанда ауа эмболиясының даму қаупі бар. Сондықган,
жүйедегі қан бағанасын қадағалау және дер кезінде жүйені қысқышпен қысу керек.
Қанды қолқаның ішіне құю. Оны торакальді операция жасау барысында
массивті қан жоғалтудан дамыған клиникалық өлім жағдайында жасайды. Қанды
құю шеткі артериялар (жиірек сан, сирек иық артериядан) арқылы қолқаға өткізІлген
катетердің көмегімен іске асыруға да болады. Қан құю қысыммен артерияға
құйғандай жүйемен орындалады.
Қанды сүйектің ішіне құю. Бұл тәсіл өте сирек, басқа жолмен енгізу мүмкІн
болмаған жағдайда қолданылады. Мысалы, үлкен көлемді күйікгерде. Қанды кемікті
сүйектерге құяды -төске, мықын сүйегінің қырына, өкше сүйегіне.
Науқасты жатқызып қойып, төс сүйекқе пункция жасайды. Жергілікті
жансызданумен инені төстің тұтқасына немесе денесіне енгізеді. Ол үшін арнайы
Қан құю
173
Кассирский инесі қолданылады. Операциялық аланды Йодпенөңдейді. Тесікті орга
сызықпен өткізеді, теріні, тері асты шел қабэтын, төсті теседі. Төстің алдыңғы сүйек
жарғағы кедергі жасауы мүмкін. Мандренді алып, ине арқылы шприцпен сүйек
кемігін сорады. Содан соң, ине арқылы сүйек кемігіне 3-5 мл новокаиннің 1-2%
ерітіндІсін еигізіп, қан қүю жүйесін қосады.
Мықын сүйегінің қырын артқы үштен бір бөлігінің ортасында теседі, өйткені
сол жердегі кемікті сүйек борпылдақ болады және енгізу оңай жүргізіледі.
Өздігінен сүйекке 1 минугга 10-30тамшы қан ағады және 250 мл қанды құю
ушін, 2-3 сағат керек. Енгізу жылдамдығын арттыру үшін, флаконды жоғары
көтеруге немесе220 мм. сын. бағ. қысыммен флаконға ауа үрлеп, қанды қысыммен
жіберуге болады.
ҚАН ҚҰЮ КЕЗІНДЕ ДӘРІГЕРДЩ1С - ӘРЕКЕТТЕРІМЕН
ОЛАРДЫҢ ОРЫНДАЛУ ТӘРТІБІ
Қан қүю - бүл тірі тіндердің трансплантация операциясы. Бұл әдіс көп
клиникада кеңтаралған. Қан құю әдісін әртүрлі дәрігерлер қолданады: хирургтар,
акушер-гинекологтар, травматологтар, терапевттер, бала емдейтін дәрігерлер
және т.б.
Соңғы ғылыми жетістіктердіңарқасында, қан қүю кезінде кездесетін негізгі
асқынуларды ескертуге мүмкіндік берді, олар өкінішке орай кездеседі және кейде
тіпті елімге алып келуі мүмкін. Асқынулардың себептеріне қан құю кезіндегі
қатерліктер, трансфузиологияны дұрыс білмеу, қан құю тәсілін бұзу жатады. Яғни,
қан құюдың көрсеткІштері мен қарсы көрсеткіштерін дұрыс бағаламау, қан тобы
мен резус-факторды қэте анықтау, донор мен реципиент арасындағы қан сәйкестік
сынамасын дұрыс жүргізбеу және т.б. жағдайларда асқынулар байқалуы мүмкін.
Қан құю ережелері сауатты орындалса және дәрігерлік қан құю іс-эрікеттері дұрыс
өткізілсе, асқынулар болмауы тиіс.
Қан құюдың керсеткіштерін анықтау. Қан құюдың көрсеткіштері қэтал
негізделген болуы тиіс. Егер науқасқа емдеу кезінде қан құю керек болмаса немесе
оның пайдалылығына күмән туса, қан құюдан бас тарту керек. Қан құюдың мақсэты:
қан немесе оның бөліктерінің жеткіліксіз мөлшерін толтыру және қансырау кезінде
қан ұю жүйесІнің белсенділігін арттыру. Қан құюдың абсолклті көрсеткіштері:
жедел қан жоғалту, шок, ауыр анемия, ауыр жарақаттық операциялар және жасанды
қан айналымын талап ететін операциялар. Сонымен қатар, қан мен оның бөліктерін
құюдың көрсеткіштеріне әртүрлі себептерден пайда болған анемиялар, қан
аурулары, іріңді-қабыну аурулары, ауыр интоксикациялар жатады.
Қан кұнздың қарсы көрсеткіштерін анықтау. Оларға мыналар жатады:
• жүрек қызметінің декопменсациясы;
• мидың қан айналымының бұзылуы;
• тыныс жетіспеушілігі;
• тромбоэмболиялық ауру;
• жедел бүйрек жетіспеушілігі;
• ауыр бауыр жетіспеушілігі;
• аллергиялық жағдай.
174
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
Қан құюдың қарсы көрсеткіштерін бағалауда трансфузиологиялық және
аллергологиялық анамнездің маңызы зор. Реципиенттердің қауіпті топтарын
анықтайды. Оларға бұрын (3 апта бұрын) қан құю шарасы жүргізілген, әсіресе
әртүрлі реакция байқалған науқастар; анамнезінде қауіпті жүктілік, түсік немесе
гемолитикалық және сары аурумен дүниеге келген нәрестелері болған әйелдер;
ыдыраулы қатерлі ісіктері, қан аурулары, созылмалы іріңдІ сырқаты бар науқастар
жатады. Бұл кезде қанда резус-антиденені немесе басқа антиденелерді анықтау
қажет. Бұл науқастарға міндетті түрде лабораторияда жанама Кумбс реакциясын
қолданып, қан сәйкестік сынамасын анықгап тексереді.
Қан құюға абсолюгті, өмірлік көрсеткіштер болғанда (шок, жедел қан жоғалту,
ауыр анемия, тоқтамай жатқан қансырау, ауыр жарақаттық операция) қарсы
көрсеткіштерді ескермей қанды құя береді. Мұндай жағдайда қанның белгілі бір
бөлшектері мен өнімдерін пайдаланып, асқынулардың алдын-алу шараларын
жүргізеді. Аллергиялық ауруларда, бронхиальді астмада қан құю шұғыл көрсет-
кіштермен өткізілетін болса, асқынулардың алдын-алу үшін, десенсибилизиялық
дәрі-дәрмектерді енгізеді (кальций хлоридін, антигистаминді заттарды,
кортикостероидтарды), ал қан компоненттерінің ішінен ең аз антигенді әсері бар
затты, мысалы жібітілген жуылған эритроциттерді қолданады. Қанды плазма
алмастырушы сұйыктықтармен қосып енгізу керек, ал операция кезінде аутоқанды
қолданған жөн.
Науқасты қан кұюға дайындау жалпы танымал әдістермен өткізіледі.
Трансфузиялық ортаны және құю тәсілін таңдау. Қаз іргі уақытга денедегі
әртүрлі пэтологиялық жағдайларда қан бөлшекгерініңжоғалтқан мөлшерінің орнын
толтыру үшін, бірнеше қағидалар бекітілген. Жедел массивті қан жоғалту кезінде
және мұздатылған плазма, эритроцитгі масса жоқ болған жағдайларда, сонымен
қатар нәрестелердің гемолитикалық ауруын емдеуде қан алмастыру тәсілін
қолданғанда, тұтас қанды құюғаболады. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения,
қан ұюының бұзылыстарында, қаның кейбір бөліктерінің тапшылығында тұтас
қанды құюға болмайды. Мысалы, гемофилия ауруында науқасқа тек VIII факторды
енгізу керек. Организмге осы факторды толтыру үшін, бірнеше миллилитр
антигемофильді глобулин қажет, ал тұтас қанды енгізсек, оның бірнеше литрі керек.
Г ипо- және афибриногенемия кезінде фибриногеннің орнын толтыру үшін, 10 литр
тұтас қан керек. Ал фибриногенді қолданғанда, оныңтек қана 10 -12 г қажет. Тұтас
қанды құйғанда, науқастың сенсибилизациясына байланысты қан түйіршіктеріне
(лейкоциттерге, тромбоциттерге) немесе плазма белокгарына антиденелер түзілуі
мүмкін және екінші рет қан құйғанда немесе жүктілік кезінде, қауіпті асқынулар
байқалуы ыктимал. Тұтас қанды өте шектелген көрсеткіштермен құяды: жедел
қансыраудың салдарынан ЦҚК жылдам төмендеуі, қанды алмастырып құю, ашық
жүрекке операция жасау барысында жасанды қан айналымын жүргІзгенде ғана
қолдану керек.
Трансфузиялық ортаны таңдау кезінде, науқасқа қажет болатын қан
компонентін немесе өнімін ғана пайдалану керек.
Қан құюдың негізгІ тәсілі - тері асты көк тамырына тамшылатып құю.
Қан кұю
175
Ұзақ уақыт кешенді трансфузиялық ем жоспарланса, қан және оның
орталарын бұғана асты немесе сыргқы мойьіндырық веналарына енгізеді. Шұғыл
жағдайларда қанды интраартериальді енгізеді.
Консервіленген құюға арналған қаннын және оның бөлшектерінің
жарамдылығын бағаляу. Трансфузия алдында құюға арналған қанды тексередІ:
ыдыстың бүтіндігін, жарамдылық мерзімін анықтайды. Сақталу мерзімі 5-7
тәулікген аспаған қанды құю лайықгы деп есептеледі, себебі сақталу мерзімі ұзарған
сайын. қанда, онын сапасын төмендететін биохимиялық және морфологиялық
өзгерістер жүредһ Макроскопиялық бағалау кезінде, қан үш қабатқа бөлінуі тиіс:
лейкоциттердіңжұқа қабатымен жабылған эритроцитгердің қызыл қабаты төменде
орналасады, ал оның үстінде молдір, аздап сарғыш түсті плазма анықталады.
Қанның жарамсыздық белгілеріне плазманың қызаруы (гемолиз), тұнбаның,
қабыршақтардың, ұйымалардың түзілуі жатады. Шұғыл жағдайларда,
тұндырылмаған қанды құю кезінде, оның біраз мөлшерін пробиркаға құйып,
центрифугаға салады. Егер, плазманыңтүсі қызғылт болса, гемолиздіңбелгісі болып
табылады. Мұздатылған қан компоненттерін құюдың алдында, қаны бар қалтаны
38°С температураға дейін жылдам жылыту қажет, содан кейін эритроциттерді
қолданған криопротектордан (глицерин, диметилсульфоксидтан) шаю керек.
Реципиенттің және донордыц қан тобын анықтау. Енгізу алдында
науқастыңжәне донордың қан тобын анықтайды. Анықтау әдісін қан құятын дәрігер
жүргізу тиіс. Қан тобын анықтауды басқа дәрігерге тапсыруға болмайды. Шұғыл
қан құюды талап ететін жағдайларда, АВО жүйесімен қан тобын анықгап қана
қоймай, резус-факторды экспресс әдіспен де анықтау қажет.
Сәйкестілік сынамаларыв жүргізу. Индивидуальді (жеке-дара, топтык)
сэйкестікті анықтау үшін, тамырдан пробиркаға 3-5 мл қанды алады,
центрифугадан өткізеді, кейін сары судың үлкен тамшысын табақшаға немесе
пластинаға тамызады. Оның қасына ара-қатынасы 5:1 - 10:1 донор қанының
гамшысын құяды да, шыны шыбықпен немесе шынының бұрыштарымен
араластырады, 5 минут әткеннен кейін, изотониял ық натрий хлоридініңерітіндісінің
тамшысын тамызады да, агглютинация бар немесе жоқ болуына қарап қорытынды
жасайды. Агглютинацияның жоқ болуы донор мен реципиенттің арасындағы
қанның топтық сәйкес келуінің белгісІ, ал агглюгинация пайда болса, қан сәйкес
емес деген сөз. Топтық сәйкестілік сынамасын әрбір құйылатын қанның
ампуласымен жасау керек.
Резус-фактор бойынша сәйкестікті аныкрпау. Реципиенттің венасынан,
топтық сәйкестікті анықтаудағыдай қан алынады, центрифугадан өткізіп, сарысудың
бір тамшысын Петри табақшасына тамызады да, оған 3-5 есе кем донор қанын
қосып арапастырады. Бетін қақпақпен жауып, температурасы 42-45°С су моншасына
10 минутқа қояды. Содан соң, табақшаиы жарықта қарап, агглютинация бар немесе
жоқ екенін аныктайды. Нәтижені лупаның кемегімен қараған жен. Агглютинация
жоқ болса, донор қанын құюға болады. Агглютиция пайда болса, онда реципиенттІң
қаны резус-теріс және сары суында антирезус антиденелердің бар екендігінің белгісі.
Бұл науқасқа тек қана, резус-теріс қанды кұюға болады. Резус-фактор бойынша
сәйкестілік сынамасын әрбір құйылатын қанның ампуласымен жасау керек.
176
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
Сурет 8.2. Резус-фактор
бойынша сәйкестік сынамасы
а-қан сэйкес, б-қан сзйкес емес
Сурет 8.1. АВО жуйесі бойынша
сәйкестік сынамасы
а-қан сэйкес, б-қан сәйкес емес
АВО жүйесімен топтық немесе резус-фактор бойынша сәйкестік сынама-
ларын жүргізген кезде, шынайы агглютинация анықталса, онда донор қанын іріктеп,
сәйкес қанды табу керек. Қан тобы мен резус-факторы біртекті қанды іздейді. Әрбір
флакондагы қанмен және реципиентгің сарысуымен АВО жүйесімен топтық және
резус-фактор бойынша сәйкестік сынамаларын жасау керек. Егер агглютинация жоқ
болса, биологиялық сынаманы жүргізгеннен кейін, науқасқа осы қанды қүюга
болады.
Жүйені дайындау және трасфузияны бастау. Қан құю үшін, бір рет
қолдануга арналған капронды фильтрі бар, пластикалық жүйені пайдаланады. Бұл
Қан құю
177
жүйе һнесі бар қысқа түтікшеден, флаконға ауа кіретін фильтрден және екі жағында
инесі бар (флаконға және науқастың венасына енгізу үшін арналған) қан құюға
арналған ұзын түтікшеден тұрады. Жүйе пластинкалы капрон фильтрлі
тамызғышпен және құю жылдамдығын реттейтін қысқышпен жабдықталған.
Заводта залалсызданып, полиэтилен қапшықымен қапталып шығарылады, оны тек
қолданар алдында ашады.
Қан құю кезінде мына ережені сақтау қажет: қанды тек қана дайындалып,
сакталған ыдыстан құю керек.
Қапшықтағы қанды құюдың алдында, оны аралыстырады, шығатын түтікшеге
қысқыш салады, түтікшені спиртпен немесе 10% йод тұндырмасымен өндеп,
1-1,5 см қысқыштан төмен қашықгықга кеседі. Құюға арналған жүйеден қорғаушы
қалпақты шешеді де, қапшықтың түтікшесіне жүйені жалғайды. Штативке
қапшықгы аударып іліп қояды, жүйені тамызғышпен бірге жоғары көтеріп төңкереді,
сонда тамызғыштағы фильтр жоғары жақта орналасады. Қысқышты босатып,
жүйені жартылай қанмен толтырады да, қысқышты қайтадан жауып қояды. Жүйені
бастапқы қалпына қояды, сонда тамызғыштағы фильтр төмен орналасып, қанға
толады. Қысқышты шешіл, фильтрден төмен орналасқан жүйенің бөлімдерін қанға
толтырады да, инеден ауа шыққанша қанды тамызады. Ауаның бар-жоғын көзбен
анықтайды. Осыдан кейін, жүйе қан құюға дайын деп есептеледі. Инфузияның
жылдамдығын қысқышпен реттейді. Қапшықты алмастыру керек болса, қысқышгіен
жүйенің түтігін жауып, қапты ажыратады да, жаңа қапшықты қосады.
Стандартгы флаконнан қан құйғанда, алюминий қалпағын шешіп, резеңке
тығынын спиртпен немесе йодпен өңдеп, екі инемен теседі. Бір инені ауа кіретін
қысқа түтікке жалғап, флаконның түбінен жоғарырақ қондырады, ал екінші инені
жүйеге қосады. Флаконды төңкеріп, штативке жайғастырады. Жүйені қанға
айтылып кеткен тәсілмен толтырады.
Жүйені орнатып, АВО жүйесімен топтық және резус-фактор бойынша
сәйкестік сынамаларын жүргізгеннен кейін, қан құюға кіріседі.
Биологиялық сәйкестілік сынамасын жүргізу. Қан және оның бөлшектерін
(эритроцитті массаны, эритроцитті тұнбаны, плазманы) құю биологиялық
сәйкестілік сынамасын жүргізуден басталады. Ол үшін алғашқы 15-20 мл қанды
сарқыратып құйып, 3 минутқа енгізуді тоқгатады да, науқастың жалпы жағдайын
(халін, тері жабындыларының түсін, тамыр соғуы мен тыныс алуын) бақылап
отырады. Тамыр соғуының жиілеуі, ентігу, тынысының нашарлауы, бетінің қызаруы,
артериялық қысымның төмендеуі донор мен реципиенттің қанының сәйкес
болмауының белгісі. Мұндай белгілер анықталмаса, сынаманы осы тәртіппен тағы
да 2 рет қайталайды. Егер ешқандай реакция болмаса трансфузияны ары-қарай
жүргізуге болады.
Биологиялық сынама науқаска наркоз беру кезінде де өткізіледі.
Қан құіоды бақылау. Қан бөл шектерін енгізу жылдамдығы науқастың жалпы
жағдайына байланысты. Қанды ағызып құю үшін, қысқышты толық ашып немесе
Ричардсон баллонының көмегімен флаконға ауа үрлеп (200-250 мм. сын. бағ.
қысыммен), енгізуге болады.
178
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
Трасфузияны жүргізу барысында науқастың жағдайын бақылау керек, асқыну
белгілері байқалған кезде, енгізуді тоқтатып, емдеу шараларын жүргізу қажет.
Флаконда, ампулада немесе пластикалық қапшықга 20 мл -ға жуық қан қалғанда,
трансфузияны тоқгатады. Тамырдан инені шығарып, орнына асептикалық таңғыш
қойылады. Флакондағы қалған қанды асептикасын бұзбай, мүздатқышта +4°С
темперапурада 48 сағат сақгайды. Науқаста гемотрансфузиялық реакция белгілері
немесе асқынулар пайда болғанда, оның себептерін анықтау үшін, осы қанды
тексеруден өткізеді (қанды орталарға егу, қан тобы мен резус-факгорды аныктау,
құйылған қан мен науқастың қанының арасындағы сёйкестілік сынамаларды
тексеру).
Құжаттарды толтыру. Қан құю аяқталғаннан кейін, сырқатнамаға және қан
құюға арналған арнайы кітапшаға трансфузия көрсеткіштерін, құйылған қанның
мөлшерін, оның төлқұжатгық мәліметгерін, сәйкестілік сынамаларының нәтижесін,
реакция мен асқынулардың бар-жоғын тіркейді.
Гемотрансфузиядан кейін науқасты бақылау. Қан немесе оның
бөлшекгерін құйғаннан кейін, науқас 3-4 сағаттөсектәргібін сақтау керек. Бір тәулік
бойы науқастың жағдайын дәрігер немесе мейірбике бақылайды. Мейірбике
науқастың шағымдарына, жалпы жағдайына, терісініңтүсіне, мінез-құлқына көңіл
бөліп, қадағалап отырады. 4 сағат ішінде, әрбір сағатсайын, науқастың дене қызуын,
тамыр соғуын, зәрдің бөлінуІн тексеріп отырады, әсіресе трансфузиядан кейін,
несептің бірінші порциясының макроскопиялық өзгерісін байқайды. Ертеңіне қан
мен зәрдің жалпы анализін тағайындайды. Науқастың мінез-құлқы мен терісінің
түсі (бозару, цианоз) өзгерсе, төсі мен бел аймағында ауыру сезімі пайда болса,
дене қызуы жоғарылап, тамыр соғуы жиілеп, қан қысымы төмендесе, бұл
трансфузиядан кейінгі реакцияның немесе асқынулардың бірінші белгілері болып
есептеледі. Мұндай жағдайда науқасқа жедел емдеу шараларын жүргізу керек. Қан
құйғаннан кейін, мұндай белгілер байқалмаса, трансфузия асқынусыз өтіп, оған
реакция болған жоқ деген сөз.
ҚАН Қ¥Ю КЕЗІНДЕ КЕЗДЕСЕТІН РЕАКЦИЯЛАР МЕН АСҚЫНУЛАР
Қан немесе оның бөлшекгері, қанның өнімдері клиникада кең қолданылады
және салыстырмалы қауіпсіз, әрі нәтижелі емдеу әдісі болып табылады. Бірақ, қан
құю ережесі бұзылса, қарсы көрсеткіштері толық бағаланбай, қан құйғанда
қателіктер жіберілсе, трансфузиялық реакциялар мен асқынулар дамуы мүмкін.
Гемотрансфузиялық реакцнялар. Оларға пирогенді және аллергиялық
реакциялар жатады.
Ең жиі кездесетіні - пирогенді реакция болып саналады. Оның даму себебі,
консервіленғен қанмен бірге науқастың қан айналымына пирогенді заттар түседі.
Қайталап қан құю немесе жүктіліктің салдарынан науқастың аллоиммунизациясы
(изосенсибилизациясы) дамып, антилейкоцитарлы, антитромбоцитарлы және
плазманың белоктарына антиденелер түзіліп, пирогенді реакциялар байқалуы
мүмкін.
Қан құю
179
Пирогенді реакциялардың жеңіл, орташа және ауыр дәрежелерін ажыратады.
Жеңіл дәрежеде дене қызуы 1 °С -қа көтеріледі, бастың ауыруы және бұлшықеттерде
ауыру сезімі пайда болады. Орташа дәрежесінде науқас қалтырайды, дене қызуы
1,5-2°С -қа көтеріледі, тахикардия, тахипноэ байқалады. Ауыр жағдайда науқастың
дене қызуы 40°С дейін көтеріледі, өте қатты қалтырайды, басы ауырады, бұлшықет
пен сүйектері сырқырап ауырады, ентігу, цианоз, тахикардия анықгалады.
Пирогенді реакциялардың даму себебіне, реципиенттің қанына пирогенді
заттардың қан өнімдерімен бірге түсуі жатады. Пирогенді заттарды көптеген
бактериялар түзеді. Консервант ерітінділері де пирогенді қасиетке ие. Сонымен
қатар, пирогенді реакциялардың тағы бір себебі, қанды алу, оны дайындау және
сақгау кезінде, асептика ережелерін бұзудың нәтижесі болып табылады.
Пирогенді реакциялар пайда болғанда, науқасты жылыту керек, үстіне көрпе
жауып, аяғына жылытқыш басып, ыстық шай беру керек. Реакцияның жеңіл және
оргаша дәрежелерінде осы шаралар жеткілікті болады. Ауыр жағдайда, бұдан басқа,
науқасқа 5-10 мл кальций хлоридІнің 10% ерітіндісін, антигистаминді загтар мен
кортикостероидтарды көк тамырга енгізеді. Ауыр халдегі науқастарға пирогенді
реакциялар болмас үшін, жуылған және жібітілген эритроциттерді құю керек.
Трансфузия кезінде, 3% жағдайда аллергиялық реакциялар кездеседі. Олар
плазманың белоктарына, әртүрлі иммуноглобулиндерге, лейкоциттер мен
тромбоциттердің антигендеріне сенсибилизацияның нәтижесі болып табылады.
Аллергиялық реакциялар, әсіресе, екінші рет трансфузия жүргізгенде, құрғақжәне
нативті плазманы құйғандажиі кездеседі. Клиникалық көрінісі, бұл - дене қызуы,
қалтырау, жалпы әлсіздік, қышыма, ентігу, лоқсу, құсу. Емдеу үшін антигистаминді
және десенсибилизациялық (димедрол, супрастин, кальций хлоридінің ерітіндісі,
кортикостероидтар) затгарды, ал жүрек жетіспеушілігінде - тамырдың тонусын
жоғарылататын дәрілерді енгізеді.
Гемотрансфузиялық асқынулар. АВО жүйесі мен резус-фактор антигендері
бойынша сәйкес емес қанды құйганда, гемотрансфузиялық шок дамиды. Ол сәйкес
емес қанды құю барысында немесе алғашқы минугтар мен сағаттарда дамуы мүмкін.
Патогенезінде донор эритроциттеріне реципиент антиденелерінің әсер ету
салдарынан жылдам дамитын тамырлық гемолиз жатады. Бірақ құйылған плазмада
донордың антиденесінің титрі жоғары болса, реципиентгің эритроциттері гемолизге
ұшырауы мүмкін. Қанның сәйкес келмеуінің негізгі себептеріне, дәрігердің іс-
қимылдарының қателіктері мен қан құю ережелерін бұзуы жатады.
Шокгың 3 дәрежесін ажыратады: I дәрежеде - систолалық қан қысымы 81-
90 мм. сын. бағ. дейін төмендейді; II дәрежеде - 71-80 мм. сын. бағ., ал III дәреже-
де - 70 мм. сын. бағ. төмен болады.
Гемотрансфузионды шоктың кезеңдері: 1) гемотрансфузиялық шоктың өзі;
2) олигурия немесе анурия кезеңі; 3) диурездің қалпына келу кезеңі; 4) жазылу
кезеңі.
Олигоанурия кезеңінде диурез азаяды, тіпті анурия мен уремия дамуы мүмкін.
Бұл кезең 1,5-2 аптағадейін созылады.
180
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
Дирездің қалпына келу кезеңі полиурияның дамуы мен азотемияның
төмендеуімен сипатталады, ұзақтығы - 2-3 апта.
Жазылу кезеңі 1-3 айға дейін созылады, ол бүйрек жетІспеушілігіне
байланысты болады.
10-30 мл қан құйылғаннан кейін, трансфузияның алғашқы 30-60 секундында
немесе трансфузиядан соң және жақын арадағы уақытга шоктың клиникалық
белгілері көріне бастайды. Науқас мазасызданады, қалтырау, ентігу, көкіректің
қысылуы, бел аймағы мен бұлшық етінде ауыру сезімі байқалады, беті қызарады,
кейде бозару немесе цианоз анықталады. Лоқсу, қүсу, еріксіз несептің бөлінуі мен
дефекация болуы мұмкін. Қан қысымы төмендейді, тамыр соғуы жиі, әрі әлсіз
болады. Бүл белгілердің үдеуінің салдарынан, науқас өлімге ұшырауы мүмкін.
Операция кезінде наркозда жатқан науқасқа сәйкес емес қан құйылса, шок
көріністері байқалмайды немесе әлсіз болады. Бұл кезде қан қысымы төмендейді
немесе жоғарылайды, операциядағы жара тіндері қатты қансырайды. Наркоздан
оянғаннан кейін, науқаста тахикардия, қан қысымының төмендеуі, жедел тыныс
жеткіліксіздігі байқалады.
Резус-факгор бойынша сәйкес емес қанды құйғанда, гемотрансфузиялық шок
30-40 минуттан немесе бірнеше сағаттан кейін дамиды.
Сирек кездесетін, АВО жүйесі және резус-фактор бойынша сәйкес емес
эритроцитті массаны құюдан басқа жағдайларда, КҺ'(С), КҺН(Е), Нг°((і), Нг'(с), Нг”(е),
резус жүйесінің антигендеріне және Ье\и5, ОиіТі, Кеіі, Кіс!<і, т.б. жүйелердің
антигендеріне байланысты асқынулар болуы мүмкін, бірақ АВО және резус-фактор
(КҺ°О) антигендеріне қарағанда, олардың антигендік әсері төмен болады.
Науқасты шокган шығару кезінде, жедел бүйрекжетіспеушілігі дамуы мүмкін.
Алғашқы қүндерде диурездің төмендеуі (олигоурия), несептің салыстырмалы
тыгыздығының төмендеуі және уремия белгілерінің үдей түсуі байқалады. Жедел
бүйрек жетіспеушілігінен анурия дамиды. Қанда калдықты азотгың, мочевинаның,
билирубиннің мөлшері өсе бастайды. Бұл кезең ауыр жағдайда 8-15, тіпті 30
тәуілікке дейін созылады. Диурез қалпына келген кезде, жазылу кезеңі басталады.
Уремия дамыса, науқас 13-15 күнде оліп қалуы мүмкін.
Гемотрансфузиялық шокгы емдеу, қан құюды тоқтатудан басталады және
сәйкессіздіктің себебін анықтамас бұрын, бірден шокқа қарсы интенсивті ем
шараларын жүргізу керек.
1. Қан қысымы төмендегенде - тамыр қызметін ынталандыру және антиген-
антидене реакциясын баяулату мақсатында адреналинді, кортикостериодгард ы (50-
150 мг преднизолонды немесе 250 мг гидрокортизонды) және антигистаминді
ерітінділерді (димедролды, супрастинді немесе тавегилды) енгізеді.
2. Гемодинамика мен микроциркуляцияны қалпына келтіру үшін, плазма
алмастырушы сұйықтықтарды қолданады: полиглюкин, реополиглюкин, тұзды
ерітінділер.
3. Гемолиз өнімдерін шығару үшін, натрий гидрокарбонатын немесе натрий
лактатын енгізеді.
4. Диурезді күшейту үшін, лазикс, маннитол дәрілерін пайдаланады.
5. Бүйректің қан айналымын жақсарту үшін, Вишневский әдісімен екі жақты
паранефральді новокаин қоршауын жасайды.
Қан құю
181
6. Ылғалдатылған оттегіні береді, тыныс жетіспеушілігінде өкпеге жасанды
желдендіру жүргізіледІ.
7. Жедел бүйрек жетіспеушілігінде дәрілік емнің нәтижесіз болуы және
уремияның үдеуі кезінде гемодиализ, гемосорбция және плазмаферез жүргізілуі
тиіс.
Бактериальді шок өте сирек кездеседі. Оның себебі, қанның дайындалу және
сақтау кезінде инфекциялануы. Асқынулар трансфузия кезінде немесе одан кейін,
30-60 секундтан соң дамиды. Қалтырау, дененің қызуы, қозу, есінің бұлыңғырлануы,
тамыр соғуының жиілеуі, артериялық қысымның күрт төмендеуі, ішінің ауыруы,
диарея пайда болады.
Диагноз қою үшін, қалған қанды бактериологиялық зерттеу өте маңызды
болып табылады. Емдеуді реанимациялық бөлімде жүргізу керек, ол кезде кідірмей
шокқа, интоксикацияға қарсы және антибактериальді ем шараларын жасайды:
анальгетиктерді, қан тамырын тарылтатын дәрілерді (мезатон, норадреналин),
реологиялық және дезинтоксикациялық қасиеті бар плазма алмастырушы затгарды
(реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитті ерітінділерді,
антикоагулянтгарды, кең спектрлі антибиотиктарды, кортикостериодтарды енгізеді.
Үлкен көлемде плазмаферезді қолдану нэтижелі болып табылады.
Ауа эмболнясы енгізу тәсілінде қателіктер жібергенде дамуы мүмкін -
трансфузияға арналған жүйені толтырғанда, ауаның қалып қоюы кезінде кездеседі.
Венаға ауа кіріп, жүрекгің оң жартысына барады, содан кейін өкпе артериясының
бағанасын немесе бұтақгарын бітейді. Эмболияның дамуы үшін, венаға бірден 2-
3 см3 ауа кірсе жеткілікті. Өкпе артериясының ауа эмболиясының клиникалық
көріністері - көкіректегі қатты ауыру сезімі, ентігу, қатты жөтел, дененің жоғаргы
бөлігінің цианозы, жиі әлсізтамыр соғуы, қан қысымыныңтөмендеуі, үрей сезімі.
Көп жағдайда нэтижесі қолайсыз болады. Эмболия байқалған кезде, қан құюды
тоқтатып, жасанды тыныс алдыру және жүрек-тамыр қызметін жақсартатын
заттарды қолдану керек.
Тромбоэмболия қан құю кезінде, венадағы тромбтардың жұлынып,
тамырлардың эмболиясының нәтижесінде болады. Ол ауа эмболиясы секілді
асқынулар беруі мүмкін. Тромб өкпе артериясының ұсақ бұтактарын бітесе, өкпе
инфаркті (көкіректегі қатты ауыру сезімі, басында құрғақ жөтел, содан соң қан
аралас қақырықты жөтел, дене қызуыныңжоғарылауы) және инфарктті пневмония
дамиды. Рентгенологиялық зерттеуде ошакты пневмонияның бейнесі көрінеді.
Тромбоэмболияның алғашқы белгілері пайда болғанда, қан құюды дереу
тоқтатады, жүрек-тамыр қызметін жақсартатын дәрі-дәрмектерді қолданады,
оттегімен тыныс алдыртады, фибринолизин, стрептокиназа, гепарин ертінділерін
енгізеді.
Масснвті гемотрансфузня снндромы. Қысқа уақытга (24 сағатқа дейін) қан
тамырына 3 литрге дейін донорлық қан құйылса, оны массивті трансфузия деп
атайды. Әртүрлі донорлардан алынған, осындай мөлшерде қан құйылған кезде,
182
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
VIII тарау
масивті гемотрансфузия синдромы атты күрделі белгілер кешені дамуы мүмкін.
Оның пайда болуының негізгі факторларына салқындатылған қанның әсері, плазма-
ны сақтау кезінде жиналған қанның ыдырау өнімдері (калий, амиак, т.б.) мен натрий
цитратының үлкен мөлшерінің қанға түсуі, жүрек-тамыр жүйесінің жүктелуін
тудыратын қан айналымына көп мөлшерде сұйықтықтардың енгізілуі жатады.
Ағынды жолмен немесе қысым арқылы құйылған консервіленген қанның
үлкен мөлшері қан айналымына түскенде, науқаста жүректіц жедел кеңеюі дамиды.
Клиникалық көрінісі - ентігу, цианоз, оң жақ қабырға астының ауыру сезімі, жиі
әлсіз аритмиялық тамыр соғуы, артериялық қысымның төмендеуі, ал веноздық
қысымның жоғарылауы байқапады. Жүректің жүктелу белгілері жүктелу пайда
болғанда, енгізуді токтатады, 200-300 мл мөлшерде қан ағызады, жүректің қызметін
жақсартатын (строфантин, корглюкон) және тамырды тарылтатын заттарды, 10%
кальңий хлориді ерітіндісін (10 мл) енгізеді.
Цнтратты улану натрий цитратын қолданып дайындалған, көп мөлшерде
эритроцитгі массаны немесе плазманы құйғанда дамуы мүмкін. Натрий цитратының
0,3 г/кг мөлшері уландырғыш әсер көрсетеді. Натрий цитраты реципиентгің кальций
иондарын байланыстырып, гипокальциемияны тудырады. Осының салдарынан және
қанда цитраттың жиналуынан ауыр интоксикация дамиды. Белгілері: тремор,
тырысулар, тахикардия, аритмия, артериялыққысымныңтөмендеуі. Сонымен қатар,
ауыржағдайлардатоникалықтырысулар, қарашықгардың кеңеюі, брадикардия, өкпе
мен мидың сулы ісінуі анықталады. Цитратгы уланудың алдын-алу үшін, гемотранс-
фузия кезінде, әрбір 500 мл консервіленген қанға 10% кальций хлоридінің 5 мл ері-
тіндісін енгізу керек. Емдеу үшін, 10% кальций хлоридінің 20 мл ерітіндісін енгізеді.
¥зақ уақыт сақталған (10 тәуіліктен жоғары) консервіленген қанды көп
мөлшерде құйғанда, ауыр калий улануы дамуы мүмкін. Ол жүрек қарынша-
ларының дефибрилляциясына, тіпті жүректің тоқтатуына алып келеді. Калий
улануының алдын-алу үшін, аз уақыт (3-5 тәуілік) сақталған қанды құю керек,
жуылған және жібітілген эритроциттерді қолдану қажет. Емі-венағалазикс, инсу-
лин қосылған глюкозаныңжоғары концентрациялықерітінділерін, физиологиялық
антагонист ретінде кальций глюконатын, натрий хлоридінің ерітінділерін енгізеді.
Көптеген донорлардан алынған, топтықжәне резус-фактор бойынша сәйкес
қанды көп мөлшерде құйғанда, плазма белоктарына жеке-дара сәйкессіздіктің
болуының салдарынан, қанның гомологиялық синдромы дамиды, ол
реципиенттің қанындажүретін иммунологиялық реакцияларға байланысты болады.
Массивті гемотрансфузияларда плазмалы-белокты (антигенді) сәйкессіздік
реакциясы өте қауіпті сипат алады. Клиникалық белгілері - аздаған көгілдір реңді
терісінің бозаруы, жиі әлсіз тамыр соғуы байқалады. Артериялық қысымы
төмендеген, венозды қысымы жоғарылаған, өкпеде көптеген ылғал майда көпіршІкті
сырылдар анықталады, өкпенің сулы ісігі үдей түседі. Жоғалған қанның орнын
тол ық толтырса да, гематокрит пен ЦҚК төмендейді, қанның ұю уақыты баяулайды.
Қан кұю
183
Синдромның негізіне микроциркуляцияның бұзылыстары, эритроциттердің
тоқырауы, микротромбоздар және қанның қорға жинақталуы жагады.
Қанның гомологиялық синдромының алдын-алу: тұтас қанды құюдан сактану
болып табылады. Донорлык қан (жуылған эритроциттер) мен гемодинамикалық
(шокқа қарсы) әсері бар (полиглюкин, реополиглюкин) плазма алмастырушы
сұйықтықтарды қосып пайдаланудың маңызы зор. Олар қанның түйіршіктерін
сұйылтып, микроциркуляцияны дұрыстайды, тұтқырлықты азайтады, қанның
реологиялық қасиетін жақсартады.
Массивті трансфузия қажет болғанда, гемоглобиннің толық мөлшерін
толтыруға ұмтылмау қажет. Оттегіні тасымалдау қызметін ұстап тұру үшін, оның
75-80 г/л жеткілікті болады. ЦҚК -ің жеткіліксіздігін плазма алмастырушы
сұйықтыктармен толтыру керек. Қанның гомологиялық синдромын ескерту үшін,
қанның немесе плазманың аутотрансфузиясы өте маңызды.
Трансфузия аркылы инфекциялық аурулардың жұғуы. Диагностикалық
зерттеулердің жектіліксізідгінен, донорлардан трансфузиялық ортаға түсетін
инфекциялық аурулардың қоздырғыштарын анықтауға болмайды. Мұндай жолмен
науқасқа мерез ауруы жұғуы мүмкін. Бұл оқиғада қатты шанкр және регионарлы
лимфаденитдамымай, инкубациялық кезең(14-І5 тәулік) өткеннен кейін, екіншілік
мерездің клиникалық белгілері анықталады.
Безгек ауруы да жұғуы мүмкін. Аурудың клиникалық көрінісі әдеттегідей.
Гепатит вирусы жұғуы мүмкін. Сау деп есептелетін 5% донорлар, гепатит
вирусымен инфицирленген болып шығады. Қан бөліктерінің трансфузиясын
жүргізгенде, гепатит вирусыныңжұғуыныңалдын-алу мәселелері толық шешілген
жоқ. Австралиялық антигенді аныктау өте маңызды болып табылады, ол сарысулық
гепатиттің спецификалық маркері деп есептелінеді. Гепатит С мен қан сарысуын-
дағы АЛТ молшерінің көбеюінің арасындағы тығыз байланыс аныктапды. Казіргі
уақытга клиникалықтәжірибеге НСУ антиденелеріне арнайы тест-реагентенгізілді.
Адам қанында НСУ - антиденелерінің тіпті азғантай титрінің анықгалуы, гепатит
С вирусымен ауруы немесе оны тасымалдаушылықтың болуының белгісі.
Казіргі уақытга жүргізіліп жатқан барлық сактандыру шаралары қолданылса
да, қанның бөліктерін құйғанда, 1-2% жағдайда гепатит ауруы дамуы мүмкін.
Адамның иммундытапшылық вирусының (АИВ) жұғуы. Ауру РНК-
вирусымен шақырылады. 6 айдан 8 жылға дейін созылатын инкубациялық кезеңнен
кейін, әртүрлі клиникалық көріністер байқалады: лимфаденопатияның белгілері,
салмагын жоғалтуы, шаршағыштық, қызбаұстамалары, неврологиялықбұзылыстар.
Абсолютті науқастардың көпшілігі өледі.
Герпес-вирусты инфекциялардың жұғуы. Бұл инфекциялар кең таралған.
Қоздырғыштары: қарапайым герпес вирусы, цитомегаловирус пен Эпштейн-Барр
вирусы. Жұққаннан кейін, клиникалық көріністер байқалмауы мүмкін. Қанның
жасушалық бөліктерін құйғанда, инфицирлену қаупі өте жогары болады. Донор
қан сарысуындағы вирус немесе спецификалық антиденелерді анықтау және
жұғудың алдын-алу қиынға түседі. Ол үшін, иммуноферменті анализ керек.
IX тарау. ПЛАЗМА АЛМАСТЫРУШЫ ЗАТТАР
Бұл қанның жоғалған немесе қызметі бұзылған қанның құрамдас бөлігін
ауыстыратын трансфузионды орта. Оларды плазма алмастырушы заттар деп атайды.
Химия, энзимология жетістіктерінің арқасында гетеробелокты, полисаха-
ридты және синтетикалық препараттарды қол жеткізетін затгардан алуға мүмкіндік
берді. Плазма алмастырушы сұйықтықтар - біртекті физикалық трансфузионды
орта болып табылады, олар денеге бағытталған әсер көрсетіп, қанның белгілі бір
қызметін алмастырады.
Плазма алмастырушы сұйықтықтар мына талаптарға сай болуы керек:
1) физико-химиялық қасиеті бойынша, қан плазмасына ұқсас болуы керек;
2) науқас денесінен толық шығуы немесе ферментгік жүйесімен метаболизмге
ұшырауы керек;
3) қайта енгізгенде, дененің сенсибилизациясын шақырмауы керек;
4) ағзалар мен тіндерге улы әсер көрсетпеуі керек;
5) залалсыздандыруға шыдамды және ұзақ уақытқа дейін өзінің физико-
химиялық, биологиялық қасиетгерін сактауы керек.
Плазма алмастырушы сұйықтықтар былай бөлінеді:
• коллоидты ерітінділер - декстрандар (полиглюкин, реополиглюкин,
реоглюман, полифер), желатин заттары (желатиноль), поливинилпирролидон
ерітінділері (гемодез, полидез);
• тузды ерітінділер - натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісі, Рингер-
Локк ерітіндісі, лактосол;
• буферлі ерітінділер - натрий гидрокарбонатының ерітіндісі, трисамин
ерітіндісі;
• коп атомды спирттер мен қант ерітінділері - глюкоза, фруктоза,
сорбитол;
• белокты заттар - белок гидролизаттары, амин қышқылдарының
ерітІнділері;
• майлы заттар - майлы эмульсиялар (липофундин, интралипид),
перфторкөмірсулардың эмульсиялары.
ПЛАЗМА АЛМАСТЫРУШЫ ЗАТТАРДЫҢ ЖІКТЕЛУІ
Әсер ету бағытына қарай, плазма алмастырушы сұиықгықгар былай жікгеледі:
1. Гемодинамикалық (шокқа қарсы):
• төмен молекулярлы декстрандар - реополиглюкин;
• орта молекулярлы декстрандар - полиглюкин;
• желатин заттары - желатиноль.
2. Дезннтоксикациялық:
• төмен молекулярлы поливинилпирролидон - гемодез;
• төмен молекулярлы поливинилды спирт- полидез.
Плазма алмастырушы заттар
185
3. Парентеральді қоректенуге арналған заттар:
• белок гидролизаттары - казеин гидролизаты, аминопептид, аминокровин,
аминазол, гидролизин;
• амин қышқылдарының ерітінділері - полиамин, мариамин, фриамин,
левамин, вамин, аминофузин, альвезин;
• майлы эмульсиялар - интралипид, липофундин, липомайз, липовеноз,
липифизиан, инфузолипол, липозин;
• көп атомды спиртгер мен қант ерітінділері - глюкоза, фруктоза, сорбитол.
4. Су-тұзды және қышқыл-сілтілік тепе-теңдікті реттейтін затар:
• тұзды ерітінділер - натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісі, Рингер-Локк
ерітіндісі, лактосол; натрий гидрокарбонатының ерітіндісі, трисамин ерітіндісі;
• буферлі ерітінділер - натрий гидрокарбонатының ерітіндісі, трисамин
ерітіндісі.
5. Оттегіні тасымалдаушылар -перфторан, перфукал, реамберин.
6. Кешенді (комплексті) әсер ететін ерітінділер - реоглюман, полифер.
7. Оксиэтилкрахмал негізіндегі ерітінділер - рефортан, рефортан плюс,
стабизол, плазмостерил, плазмотонин.
ГЕМОДИНАМИКАЛЫҚ ӘСЕР КӨРСЕТЕТШ ПЛАЗМА
АЛМАСТЫРУШЫ ЕРІТІНДІЛЕР
Орта молекулярлы плазма алмастырушылар орталық гемодинамикаға әсер
етеді. Олар ұзақ уақыт қан айналымында сақталып, жасушааралық сұйықтықты
тамыр ішіне тартады. Мұндай қасиеттерді шок пен қансырауды емдеу кезінде
қолдануға болады. Төмен молекулярлы плазма алмастырушылар капиллярлық
перфузияны жақсартып, қан айналымында аз уақыт болып, бүйрекарқылы жылдам
шығарылады. Оларды капиллярлық перфузия бұзылыстарын емдеуде, дененің
дегидратациясы үшін, интоксикация кезінде, бүйрек арқылы токсиндерді шығару
үшін қолданады.
Полиглюкин - глюкоза полимерінің коллоидты ерітІндісі, шығу тегі -
бактериальді орташа молекулярлы декстран. Оның молекулярлы салмағы
(60000±10000), альбуминге жақын, сондықтан полиглюкин адам қанының
коллоидты-осмостық қысымын қалыптандырады. Натрий хлоридінің изотониялық
ерітіндісінде сұйылтылған декстранның 6% ерітіндісі болып табылады. Декстран
- глюкоза полимері. Оны декстран түзуші арнайы фермент бөлетін бактериялардан
алады. Сұйықтықтың РН - 4,5-6,5. Залалсыз түрінде, 400 мл -ік флакондарда
шығарылады. -10°С -тан +20°С -қа дейінгі температурада сақтайды.
Бұл сұйықтық мұздагылып, ерігеннен кейін де, өзінің емдік қасиетін сақтайды.
Сақгалу мерзімі - 5 жыл.
Полиглюкиннің емдік әсерінің механизмі ЦҚК жоғарылатып, ұстап тұруына
негізделген. Ол өзінің коллоидты касиетінің арқасында тінаралық сұйықтықты
тамыр ішіне тартып жинайды (гемодилюция). Кдн айналымында 3-4 күн жүріп, 1
тәулікте жартылай шығады.
186
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IX тарау
Гемодинамикалық әсері бойынша, полиглюкин барлық плазма алмастырушы
заттардан мына қасиетімен асыптүседі: коллоидты-осмостық касиетініңарқасында
артериялык және веноздық қысымды қалыптандырып, қан айналымын жақсартады.
Полиглюкиннің кұрамында 20% дейін төмен молекулярлы декстран фракциялары
бар. Олар диурезді жоғарылатып, токсиндердің шығуына үлесін қосады.
Полиглюкин тіннің токсиндерін қан тамырына тартып, олардың бүйрекпен сыртқа
шығуына ықпал етеді.
Оны қолданудың көрсеткіштері: 1) шок (жарақаттық, әртүрлі генезді);
2) жедел қансырау; 3) ауыр интоксикация кезіндегі жедел циркуляторлы
жетіспеушілік (неритонит, сепсис, ішектің түйілуі және т.б.); 4) гемодинамиканың
бұзылыстарында алмастырып қан құю.
Қарсы көсеткіші - ішке қан ағумен асқынған ми сауытының ішіндегі
қысымның жоғарылауы.
Бір рет қолданылатын мөлшері 400-1200 мл, бірақ керек кезде оны
2000 мл -ге дейін енгізуге болады. Полиглюкинді көктамырғатамшылатып немесе
ағызып (науқастың жағдайына байланысты) енгізеді. Шұғыл жағдайларда алдымен
ағызып жібереді, бірәздан соң науқастың халі жақсарғаннан кейін (артериялық
қысымы қалпына келген соң), тамшылатып (минутына 60-70 тамшы) енгізеді.
Реополиглюкин-натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінде сұйылтылған
төмен молекулярпы декстранның 10% ерітіндісі (молекулярлы салмағы 35000). Ол
эритроциттерге күшті дезагрегациялық әсер көрсетіп, қанның тоқырауын жояды,
тұтқырлығын төмендетіп, қанның ағуын, яғни реологиялық қасиетін жақсартып,
микроциркуляцияны қалпына келтіреді. Реополиглюкиннің диуретикалық әсері бар,
сондықтан оны интоксикация кезінде қолданған жөн. Реополиглюкин қан
айналымынан 2-3 тәулікте толық шығады, бірақ негізгі мөлшері алғашқы тәулікте-
ақ шығып кетеді.
Қолдану көрсеткіштері басқа гемодинамикалық плазма алмастырушы
заттардікіне ұқсас, сонымен қатар реополиглюкинді тромбоэмболиялық аурулардың
алдын-алу мен емдеу үшін, посттрансфузионды асқынуларда және бүйректің жедел
жетіспеушілігінің алдын-алу үшін пайдаланады. Құю мөлшері 500-700 мл.
Кдрсы көрсеткіші: бүйректің созылмалы аурулары.
Желатиноль - коллоидты ерітінді, құрамында натрий хлоридінің
изотониялық ерітіндісіне сұйылтылған 8% жартылай гидролизденген желатині бар.
Салыстырмалы молекулярлық салмагы 20000±5000. Коллоидты қасиетінің
арқасында ЦҚК -ін жоғарылатады. Негізінен желатинольдің реологиялық касиетін
пайдаланады, яғни қанды сұйылту (тұтқырлығын азайту) және микроциркуляцияны
жақсарту қасиеттерін. Тәупік ішінде зәр арқылы толық шығады, ал 2 сағаттан соң
қан айналымында тек 20% қалады. Вена мен артерияның ішіне тамшылатып және
ағызып енгізеді, сонымен қатар жасанды қан айналым аспабын толтыру үшін
қолданылады. Максимальді енгізу мөлшері — 2000 мл. Салыстырмалы қарсы
көрсеткіші: жедел және созылмалы нефрит.
Донордың қаны ЦҚК қалпына келтіру мүмкіндігі бойынша коллоидты плазма
алмастырушы сұйықтықтардан асып түспейді. Шок және ЦҚК -ің айтарлықтай
жетіспеушілІгінде микроциркуляция бұзылады - капиллярлы қан айналымы
Плазма алмастырушы заттар 187
нашарлайды, микротромбоздар дамиды, бұл донор қанының трасфузиясымен
асқынуы мүмкін. Сондықтан, шок және қансырау кезінде трансфузионды емді -
полиглюкин мен реополиглюкиннен бастаған жөн.
ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯЛЫҚ ӘСЕР КӨРСЕТЕТШ ПЛАЗМА
АЛМАСТЫРУШЫ ЕРГТІНДІЛЕР
Гемодез - электролиттердің ерітіндісінде сұйылтылған 6% поливинил-
пирролидонның төмен молекулярлы ерітіндісі. Бұл ерітіндіде Ма, К, Са, М& С1
иондары бар. Молекулярлық салмағы 10000-15000. Көлемі 100, 200, 400 мл
флакондарда шығарылады. 0°С -тан +20°С -қа дейінгі температурада сақгалады.
Сақталу мерзімі - 5 жыл. Гемодездің абсорбциялық қасиеті өте жақсы: қан
айналымындағы токсиндерді байланыстырып (соның ішінде бактериялық уларды
да), жартылай бейтараптандырып, несеппен шығуын қамтамасыз етеді. ЕрІтІнді
бүйрек арқылы тез шығарылады: 4-6 сағаттан кейін, гемодездің 80% бөлінеді.
Гемодез интоксикация кезіндегі капиллярлардағы эритроциттердің тоқырауын
жояды, тіндерден токсиндерді шығарып, капиллярлық перфузияны жақсартады.
Бір ретгік орташа енгізу мөлшері 200-400 мл. Балалардың салмағына шаққанда
15 мл/кг есеппен енгізіледі. Құю жылдамдығы минутына 40-50 тамшы.
Қолданудың көрсеткіштері: іріңді-резорбтивті қызбамен қабаттасқан ауыр
іріңді-қабыну дерттері, іріңді перитонит, ішектің түйілуі, сепсис, күйік ауруы,
операциядан және жарақаттардан кейінгі жағдайларда пайдаланылады.
Қарсы көрсеткіштері: бронхиальді ұстама, жедел нефрит, миға қанның
құйылуы.
Полидез - натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінде сұйылтылған
поливинил спиртінің 3% ерітіндісі. Әсер ету механизмі гемодезге ұқсас. Бір реттік
енгізу мөлшері 250 мл. Ерітіндіні екіге бөліп (енгізудің арасы бірнеше сағат),
минутына 20 - 40 тамшы жылдамдықпен құю керек. Бүйрек арқылы 24 сағатга
шығарылады.
Қолдану көрсеткіштері гемодездікі сияқты.
Қарсы көрсеткіштері: тромбофлебит және эмболияның даму қаупі
болғандықтан, тромбоэмболиялық жағдайларда қолдануға болмайды.
ПАРЕНТЕРАЛЬДІҚОРЕКТЕНУГЕ АРНАЛҒАН ЗАТТАР
Парентеральді қоректенуге арналған сұйЬіқтықтарды, негізінен, жарақаттан
немесе операциядан кейінгі науқастың табиғи қоректенуге мүмкіндігі болмаған
жағдайларда енгізеді.
Белокты заттар. Олар қанның қоректік қызметін толтыру үшін қолданылады.
Бұл сұйықтықтар белок гидролизаты өнімдерінің ерітіндісі болып табылады,
олардың құрамында алмастырылатын және алмастырылмайтын амин қышқылдары
мен төмен молекулярлы пептидтер болады. Соңғысы құйылған кезде, бауырда
ыдырап бөлінеді.
188
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IX тарау
Казеин гидролизаты - техникалық казеиннен алынады. Казеин
гидролизатының құрамында апирогенді суға ерітілген 43-59 г амин қышқылдары
мен қарапайым пептидтер, натрий, калий, кальций, магний хлоридтары бар. 200,
400 мл -лік флакондарда шыгарылады. +10*£ -тан +23 *С -қа дейінгі температурада
сакталады. Сақталу мерзімі - 7 жыл. Денеге жақсы сіңіп, анафилактикалық қасиет
көрсетпейді. Сақтағанда тұнба түсуі мүмкін, бірақ жақсылап шайған соң
мөлдірленеді.
Гидролизин - ірі қара малдың қанынан дайындалады. Құрамында апирогенді
суға ерітілген амин қышқылдары мен қарапайым пептидтер, глюкоза бар.
400 мл -лік флаконда шығарылады. +4°С -тан +20°С -қа дейінгі температурада
сақталады. Сақталу мерзімі - 5 жыл. ¥зақ уақыт қолданғанда, дененің
сенсибилизациясын шақырмайды.
Аминопептид - ірі қара малдың қанынан дайындалады. Құрамында амин
қышқылдары түрінде 5% белок және қарапайым пептидтер болады. 200-400 мл -лік
флакондарда шығарылады. Бөлме температурасында 3 жыл сақталады. ¥зақ
сақтағанда ұлпа тәрізді тұнба түседі, ол 85-100°С су моншасында қыздырғанда
жоғалады. Егер тұнба ерімесе немесе қайтадан түзілсе, бұл ерітіндіні пайдалануға
болмайды.
Аминокровин - құю үшін пайдаланылмаған донордың тұтас канынан,
плазманы дайындау барысында қалған эритроцитті масса мен қан ұйымаларынан
және плацентарлы қаннан жасалады. Аминокровиннің құрамынаалмастырылатын
және алмастырылмайтын амин қышқылдары және қарапайым пептидтер кіреді,
олардың мөлшері басқа гидролизаттардікіне ұқсас болады. Бұл ерітіндіге 5%
глюкоза қосылған. 400 мл -лік флаконда шығарылады. +4°С -тан +20°С -қа дейінгі
температурадасақгалады. Сақгалу мерзімІ-3 жыл. Сақгағанда тұнба түсуі мүмкін,
бірақ жақсылап шайқаған соң мөлдірленеді. Егер тұнба ерімесе бұл ерітіндіні
пайдалануға болмайды.
Аминқышқылды қоспалар - таза амин қышқылдарының қоспасы болып
табылады, сіңірілуге оптимальді ара-қатынастық мөлшерде дайындалады. Бұл
ерітінділердің құрамында алмастырылмайтын және алмастырылатын құнды амин
қышқылдары бар. Егер амин қышқылдарының қоспасында бір ғана
алмастырылмайтын амин қышқылы болмай қалса, онда белок синтезі жүрмейді.
Амин қышқылдарының қолданылатын ерітінділері мыналар: полиамин,
мариамин, фриамин, левамин, вамин, аминофузин, альвезин.
Полиамин - 8 алмастырылмайтын амин қышқылдары мен В-сорбиттен
тұратын ерітінді. 200-400 мл -лік флакондарда шығарылады. -10°С -тан +20°С -қа
дейінгі температурада сақталады. Сақталу мерзімі - 2 жыл.
Белокты плазма алмастырушы ерітінділердіңтолық парентеральді қорекгену
мөлшері дененің тәуліктік белоктық қажеттілігімен (1-1,5 г/кг) анықталады және
белок гидролизаттары үшін тәулігіне 1500-2000 мл -ді, ал амин қышқыл қоспалары
үшін 800-1200 мл -ді құрайды. Белокты плазма алмастырушы ерітінділердің, амин
қышқылдарының ергіндісі, қан өнімдерінің (плазма, альбумин) комбинациясын
дененіңтәуліктік белокты қажетгілігіне және трансфузиялық орталардағы белокгың
мөлшеріне сай құрастырады.
Плазма алмастырушы затгар 189
Белокты плазма алмастырушы ерітінділерді операциядан кейінгі кезеңде
қолдану, әсіресе өңешке, асказанға, ішекке операция жасағаннан кейін, дененің
азоттық тепе-теңдігін тұрақтандырып, операциядан кейінгі кезеңнің ағымының
жақсы өтуін қамтамасыз етеді.
Қолдану көрсеткіштері: іріңді-қабыну ауруларында (перитонит, плевра
эмпиемасы, өкпе абсцессі, үлкен флегмоналар, остеомиелит) және ішектің
түйілуінде пайдаланылады. Олар, әдетте, көп мөлшерде белоктардың ыдырауымен
және оның эксудатпен, іріңмен, ішек бөліністерімен жоғалуымен сипатталатын
аурулар болып есептеледі.
Күйік ауруында белокты плазма алмастырушы сұйықтықтарды енгізудің мәні
зор, өйткені бұл кезде көп мөлшерде белоктар жоғалады.
Қарсы көрсеткіштері: қан айналымыныңжедел бұзылыстары (шок, қансырау),
жедел бүйрек жетіспеушілігі, тромбоздар, тромбофлебиттер, тромбоэмболиялар.
Белок гидролизаттары мен аминқышқылдык қоспаларды көк тамырға енгізедІ,
өте сирек жағдайларда тері астына, сонымен бірге асқазан мен өңешке жасалған
операциядан кейін, жіңішке Ішекке енгізілген сүңгі арқылы жіберуге болады.
Майлы эмульсиялар. Интралипид - соя-бұршақ майының эмульсиясы,
бөлшекгік өлшемі 0,1-0,5 мкм. 10%, 20% ерітінді түрінде шығарылады. Оның
энергетикалық кұндылығы - 1000-2000 ккал/л -ға тең. Көк тамырга жылдамдығы
минутына 10-20 тамшыдан енгізеді.
Липофундин - соя-бұршақ майының 20% эмульсиясы, бөлшектік өлшемі
1 мкм, энергетикалық құндылығы -2100 ккал/л. Майлы эмульсияларды ұзақуақыт
(3-4 апта) парентеральді көріктендіруде қолдану өте тиімді. Денеге өте көп мөлшерде
каллориялық затенгізу керек болған жағдайларда, майлы эмульсияларды пайдалану
қажет.
Қарсы көрсеткіштері: шок, операциядан кейінгі ерте кезең, бауырдың ауыр
дерттері, майлы эмболиялар, тромбофлебитгер, тромбоэмболиялар, атеросклероз,
қалпына келмеген диабет, май алмасуының бұзылыстары кезінде енгізуге болмайды.
Аталып кеткен майлы эмульсиялардан басқа, клиникалық тәжірибеде липовеноз,
липифизиан, инфузолипол, липозин эмульсиялары қолданылады. Оларды, сонымен
қатар, сүңгі түтік арқылы жіңішке ішекке енгізуге болады. Пайдаланар алдында
биологиялық сынаманы жүргізу керек.
Көп атомды спирттер мен қант ерітінділері. Парентеральді қоректену
кезінде дененіңэнергетикалық қажетгілігін қамтамасыз ету үшін, глюкоза, фруктоза,
сорбитол қолданылады. Глюкозанъщ 5%, 10%, 20%, 40% -дық ерітінділері маңызды
роль атқарады: глюкозаның 5% изотониялык ерітіндісі дененің сүйықгығын толтыру
үшін қолданылады. Венаның ішіне гипертониялық ерітінділерді (10%, 20%, 40%)
енгізгенде қанның осмостык қысымы жоғарылап, тіңдерден қанға сұйықтыктың
сіңірілуі жаксарып, зат алмасу үрдістері күшейеді, бауырдың антитоксикалық
қасиеті жақсарады, жүректің жиырылу қабілеті жоғарылайды. Дененің глюкозаны
игеру қабілеті нашарлағанда (диабет, стресс, шок) фруктоза мен сорбитолды
пайдаланады.
Фруктоза толығымен бауырда ыдырайды және игерілуі инсулинға байла-
нысты болмайды. Оның 5%, 10%, немесе 20% левулеза ерітіндісі қолданылады.
190
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IX тарау
Сорбитол көп атомды спирт, ол бауырда ыдырау арқылы денеге сіңеді. Оның
игерілуі инсулинге тәуелді емес, сондықтан диабет ауруы кезінде парентеральді
қоректендіру үшін пайдалануға болады. 5% ерітінді түрінде қолданылады. Ол
энергетикалық қажеттілікті толтыру, белок гидролизаттарын ыдырату және амин
қышқылдарынан белоктардың түзілуі үшін керек.
СУ-ТҮЗДЫ ЖӘНЕ ҚЫШҚЫЛ-СІЛТІЛІ
ТЕПЕ-ТЕВДІКТІРЕТТЕЙТІН ЗАТТАР
Электролитті ерітінділер қанның реологиялық қасиетін жақсартып, микро-
циркуляцияны қалпына келтіреді. Шокта, қансырауда, ауыр интоксикация және
науқастың сусыздануы кезінде жасушааралық кеңістектегі су қан айналымына өтіп,
интерстициальді кеңістіктегі сүйықтықтың тапшылығына алып келеді. Түзды
ерітінділердің молекулярлы салмағы төмен болғандықтан, капиллярлардың
қабырғасынан интерстициальді кеңістікке оңай өтіп, сұйықтықгың көлемін қалпына
келтіреді. Барлық плазма алмастырушы тұзды ерітінділер қан айналымынан тез
шығарылып отырады. Сондықтан, оларды коллоидты ерітінділермен бірге қосып
тағайындайды, өйткені олар тұзды ерітінділердің қан айналымдағы уақытын
ұзартады.
Натрий хлоридінің изотониялың ерітіндісі натрий хлоридінің 0,9% сулы
ерітіндісі болып табылады. Олар герметикалық флакондарда шығарылады немесе
дәріханаларда дайындалады. Дене айтарлықтай су жоғалтып, жасушасыртылық
дегидратация байқалса, тәулігіне ерітіндінің 2 л мөлшерін енгізуге болады. Ерітінді
қан айналымынан тез шығатындықган, шок және қансырау кезінде көмегІ аз болады.
Оны қанмен және плазма алмастырушы коллоидты ерітінділермен бірге қосып
енгізеді.
Рингер-Локк ерітіндісі. Құрамында натрий гидрокарбонаты, натрий, калий,
кальций хлоридтары, глюкоза және бидистиллденген су бар. Ол изотониялық
ерітіндіге қарағанда, өзінің құрамы бойынша физиологиялық болып табылады. Оны
шокты және қансырауды емдеуде қанмен, плазмамен және гемодинамикалық әсері
бар плазма алмастырушы ерітінділермен бірге қосып қолданады.
Лактасол. Құрамында натрий, калий, кальций, магний хлоридтары, натрий
лактаты және дистиллденген су бар. Натрий лактаты денеде натрий гидрокарбо-
натына айналып, қышқыл-сілтілік тепе-теңдікті ретгеп, гемодинамиканы жақсартады.
Дисоль (натрий хлориді мен ацетаты) - регидратация және дезинтоксикация
үшін қолданылатын, қосарланған тұзды ерітінді.
Қышқыл-сілтілік тепе-теңдІкті реттеу және ацидозды түзеу үшін, 5-7%
натрий гидрокарбонаты мен 3,66% трисамин (прометамол) ерітінділері
тағайындалады. Бұл ерітінділерді метаболиттік және аралас ацидозбен асқынған
жедел және созылмалы ауруларда (шок кезінде, көп мөлшерде қан құйғанда,
экстракорпоральдіқан айналымында, күйіктерде, перитонитте, жедел панкреатитте,
реанимациялық және реанимациядан кейінгі кезеңде, диабеттік ацидозда)
пайдаланады.
Плазма алмастырушы затгар 191
ОТТЕГІНІТАСЫМАЛДАУШЫЛАР
Көпшілік плазма алмастырушы заттар қаның ең маңызды ролі - тіндерге
оттегіні тасымалдау қызметін атқара алмайды. Бұндай газ тасымалдаушы қасиеті
бар ерітінділерді іздеу мәселесі мынадай 2 бағытга жүреді: 1) газ тасымалдау қасиеті
бар модифицирленген гемоглобинді пайдалану; 2) газды тасымалдайтын субстрат
ретінде перфтор-көмірсулардың эмульсиясын пайдалану. Перфторкөмірсулардың
эмульсиясын тәжірибеде қолдану нәтижелерінің маңызы өте зор. Олар 60 айналым
% -ға дейін отгегі мен 90 айналым % -ға дейін көмірқышқыл газын ыдырататын,
химиялық және физикалық инертті қосылыстар болып табылады. Алғашқы болып,
клиникалық тәжірибеде перфторанды пайдалану рұқсат етілді.
Қолдану көрсеткіштері:
1. Жедел және созылмалы гиповолемия кезінде.
2. Іріңді-септикалық жағдайлар мен инфекциялық ауруларда микроциркуля-
цияның, тіндік газ алмасудың және әртүрлі этиологиялы метаболизмнің
бұзылыстары кезінде.
3. Донорлық ағзаларды қорғау кезінде.
4. Жасанды қан айналым аспабының ішінде қолдану.
5. Аяқ-қолдар мен миокардтың региональді перфузиясында.
6. Окпенің, жаралар мен ішкі қуыстардың лаважы кезінде.
Перфторанды биологиялықсынаманы жүргізгеннен кейін, дененіңсалмағына
шаққанда 5-30 мл/кг мөлшерде көк тамырға (тамшылагып немесе ағызып) енгізеді.
Максимальді пайдалану мөлшері - 100 мл/кг.
КЕШЕНДІ ӘСЕР ЕТЕТІН ПЛАЗМА АЛМАСТЫРУШЫ ЕРІТІНДІЛЕР
Бұл топқа гемодинамикалық, реологиялық және дезинтоксикациялық әсер
көрсететін көп функциональді ерітінділер жатады.
Реоглюман - декстранның 10% ерітіндісі. Қанның тұтқырлығын азайтып,
капиллярлардағы қан айналымын жақсартады және эритроциттердің агрегациясына
жол бермейді. Күйік, перитонит, панкреатит, шок, тромбоз бен тромбофлебит кезінде
қолданылады. Көк тамырға 400-800 мл мөлшерде енгізіледі. Биологиялық сынаманы
жасау қажет.
Полифер - полиглюкиннің бір түрі, декстран мен темір кешенінен тұрады.
Гемодинамиканы жақсарту және гемопоэзді ынталандыру қасиеттері бар. Бір реттік
максимальді енгізу мөлшері - 2000 мл. Көк тамырға енгізіледі. Плазманың
циркуляциялық көлемін ұлғайтады. Енгізер алдындабиологиялық сынаманы жасау
қажет.
192
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IX тарау
ОКСИЭТИЛКРАХМАЛ НЕГІЗШДЕГІ ПЛАЗМА
АЛМАСТЫРУ
II
Ы ЕРІТШДОІЕР
Оксиэтилкрахмал негізіндегі ерітінділерге рефортан, рефортан плюс,
стабизол, плазмостерил, плазмотонин жатады. Бұл ерітінділер құрылысына қарай
жануар тектес тіндердің гликогеніне ұқсас болып келеді және олар қан арнасында
амилолитикалық ферменттсрмен ыдыратылады.
Оксиэтилкрахмал негізіндегі ерітінділердің айқын гемодинамикалык әсері
бар, олар орталық гемодинамикаға әсер етеді. Бұл ерітінділерді гиповолемия мен
әртүрлі себептен болған шокты емдеуде және алдын-алу үшін қолданады. Орташа
тәуліктік енгізу мөлшері - дене салмағына шаққанда 20 мл/кг тең.
Ерітінділерді биологиялық сынаманы жүргізгеннен кейін құю керек.
ПЛАЗМА АЛМАСТЫРУШЫ ЕРІТІНДОІЕРДІ Қ¥Ю КЕЗШДЕ
ДӘРІГЕРДЩІС - ӘРЕКЕТТЕРІМЕН ОЛАРДЫҢ
ОРЫНДАЛУ ТӘРТІБІ
Плазма алмастырушы ерітінділерді кұюдың керсеткіштерін анықтау.
Плазма алмастырушы ерітінділерді әртүрлі патологиялық жағдайларда қолданады.
Гемодинамикалық ерітінділерді әртүрлі шоктарда, жедел қансырауда, ал
реополиглюкин, сонымен қоса, тромбофлебит, тромбоэмболия және тамыр
операциялары кезінде дамитын микроциркуляцияның бұзылыстарында енгізген
жөн. Іріңді интоксикация, жарақаттық токсикоз кезінде дезинтоксикациялық әсер
көрсететін плазма алмастырушы ерітінділер қолданылады. Гипротеинемия кезінде,
энтеральді қоректену мүмкіндігі болмаған жағдайда, толық немесе жартылай
парентеральді қоректену тағайындалады. Сонымен қатар, оларды белоктардың
ыдырауы жоғарылаған дерттерде (іріңді ауруларда, күйіктерде) енгізген жөн.
Сусызданғанда, электролитті және қышқыл-сілтілік тепе-теңдік бұзылған
жағдайларда, электролитті ерітінділерді, натрий гидрокарбонатын, трисаминді
енгізу керек.
Плазма алмастырушы ерітінділерді құюдың қарсы көрсеткіштерін
анықгау. Оларға мыналар жатады:
• жедел бауыр жетіспеушілігі;
• жүрек қызметінің декомпенсациясы;
• тромбоздар мен эмболиялар.
Трансфузиологиялық және аллергологиялық анамнез жиналады. Белокты
плазма алмастырушы заттарды декомпенсациялық бауыр жетіспеушілігінде, жедел
гломерулонефритге, аллергиялық ауруларда, белсенді өкпе туберкулезінде қолдануға
болмайды.
Плазма алмастырушы ерітінділердіц енгізілу тәсілін таңдау. Негізінен
бұл ерітінділерді венаға енгізеді, өте сирек жағдайлардатері астына жіберуі мүмкін.
Бұдан басқа, белок гидролизатгарын өңешке, асқазанға жасалған операциялардан
кейін, ішекке өткізілген трансназальді сүңгі арқылы жіберуге болады, Плазма
Плазма алмастырушы заттар 193
алмастырушы сұйықтықтардың трансфузиясы кезінде мынадай құралдар қажет:
1) венепункцияға арналған ине; 2) құюға арналған жүйе; 3) залалсыз тостақанша;
4) резеңкелі бұрау; 5) флаконның тығынын және иньекция жасалатын жерді өңдеу
үшін - спирт; 6) залалсыз мақта; 7) ампуланы орналастыратын бағана;
8) лейкопластырь.
Плазма алмастырушы ерітінділердің комбинациясын анықтау. Ол
трансфузионды емнің көрсеткіштеріне байланысты болады: жарақатгық шок, іріңді
интоксикация, күйік ауруы, жедел қансырау, операциядан кейінгі кезенде ұзақ уақыт
ашығу, белок жетіспеушілігі, су-тұзды тепе-теңдіктің бұзылуы, қанның РН өзгеруі
(ацидоз), ас-қорыту бұзылыстары бар жүдеген науқасты операцияға дайындау
барысында қолданылады.
Плазма алмастырушы ерітінділердің жарамдылығын бағалау.
Ерітінділердің сақталу мерзімі мен сақгалу тәртібі, флакондардың бүтіндігі ескері-
леді. Жарамсыздық белгілері: мөлдірлігінің өзгеруі, ерітіндінің бұлыңғырлануы,
ұлпалардың, бетінде қабықтың, тұнбалардыңпайдаболуы. Аминопептид пен казеин
гидролизатында аздаған тұнбаның түзілуі рұқсат етіледі, бірақ шайқаған кезде
жоғалуы қажет.
Құю тәсілі. Жүйені ауаның көпіршікгері қалмайтындай және тамшыны санау
мүмкіндігі болатындай етіп, ерітіндІмен толтырады. Операциялық алаңды
өңдегеннен кейін, венаны тесіп, инеге плазма алмастырушы ерітіндісі бар жүйені
жалғайды да, тамшылатып енгізеді.
Биологиялық сынаманы жүргізу. Оны белок гидролизаттарын, майлы
эмульсияларды, полиглюкинді, оксиэтилкрахмал негізіндегі ерітінділерді енгізгенде,
міндетті түрде жасау керек. Биологиялық сынама 5,10,15 мл 3 минут интервалмен
енгізуге негізделген. Егер науқастың тынысы, жүрек соғуы өзгермесе, терісі
қызармай, қышымай, қан қысымы төмендемесе, трансфузияны әрі қарай
жалгастыруға болады.
Полиглкжинді құю кезінде 10 және 30 тамшы енгізгеннен кейін, 3 минут
үзіліс жасайды. Егер науқастың жағдайы нашарламаса, құюды жалғастырады.
Майлы эмульсияларды құю кезінде созылған биологиялық сынама
жүргізіледі: алғашқы 10 минуттаенгізу жылдамдығы 10-20тамшы/мин болу керек.
Егер науқастың жағдайы өзгермесе, енгізуді 20-25 тамшы/мин жылдамдықпен
жалғастырады.
Ерітіндінің енгізілу жылдамдығын анықтау. Шок, массивті ған жоғалту
кезінде, гемодинамикалық плазма алмастырушы ерітіндерді басында агызып
енгізеді, содан соң тамшылы әдіске көшеді - жылдамдығы 60-70 тамшы/мин болу
керек. Дезинтоксикациялық плазма алмастырушы заттарды және электролитті
ерітінділерді 40-50 тамшы/мин жылдамдықпен тамшылатып енгізеді. Белок
гидролизаттары мен амин қышқылдарының ерітінділерін 20-40 тамшы/мин
жылдамдықпен тамшылатып құю керек.
Науқастың жалпы жағдайын бақылау. Науқастың мінез-құлқы, бет әлпеті,
терісінің түсі, тынысы мен тамыр соғуының жиілігі бағаланады. Трансфузионды
реакцияның алғашқы белгілері (мазасыздық, бастың ауыруы, бетінің қызаруы,
терісінің бөртіп кетуі, тахикардия, тынысының жиІлеуІ) пайда болғанда, ерітіндіні
194
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IX тарау
құюды азайту керек немесе доғару қажет. Егер реакция өздігінен басылмаса,
сәйкесінше дәрілік заттарды енгізу керек.
Құжаттарды толтыру. Трансфузия аяқталғаннан кейін, сырқатнаманы және
плазма алмастырушы ерітінділерді құюға арналған тіркеу кітапшасын толтыру
қажет. ОндаенгІзілген ерітіндініңтүрі, мөлшері және реакцияныңболу, не болмауы
тіркеледі.
Плазма алмастырушы заттарды енгізгенде, жанама реакциялар сирек
кездеседі. Мысалы, белок гидролизаттары мен майлы эмульсияларды құйғанда, олар
тек 1 -1,5%, ал полиглюкинді енгізгенде - 0,1 % жағдайларда ғана байқалады.
Реакциялардың аллергиялық, пирогенді, токсикалық түрлерін ажыратады.
Белок гидролизаттарын енгізгенде аллергиялық реакциялар ауыр іріңді үрдістері
және күйігі бар науқастарда аутосенсибилизацияның салдарынан болуы мүмкін.
Сонымен қатар, олар аллергиялык аурулары бар адамдарда да кездеседі. Клиникалық
көіністері: цианоз, тұншығу, тахикардия, Квинке сулы ісігі, тері бөртпесі мен
қышымасы ретінде байқалады. Пирогенді реакцияларда науқас қалтырап, дене
қызуы жоғарылайды. Олар плазма алмастырушы ерітінділерді енгізген кезде немесе
құйып болғанан кейін дамуы мүмкін. Бұның алдын-алу үшін, бір реттік жүйені
пайдалану, ұзақ уақыт (бір тәуліктен көп) құйғанда жүйені ауыстырып отыру және
ерітінділердің сақталу мерзімін ескеріп құю керек. Токсикалық реакциялардың
клиникалық көріністері: басының ауыруы, тахикардия, бауырының ұлғаюы, бел
аймағының ауыруы, зәрінің өзгеруі ретінде байқалады. Олардың себебіне
гидролизагтың құрамында белоктар мен оның ыдырау өнемдерінің көп мөлшерде
болуы жатады. Жарамсыз және сақталу мерзімі өткен плазма алмастырушы
ерітінділерді пайдалануға қатаң тыйым салынады.
Егер плазма алмастырушы ерітінділерді құйып жатқанда асқынулар пайда
болса, онда енгізіліп жатқан ерітіндіні тоқтатып, науқастың венасына 10 мл 10%
кальций хлоридінің ерітіндісін, антигистаминді заттарды (димедрол, супрастин),
20 мл 40% глюкозаерітіндісін, 1 мл 0,2% платифиллин ерітіндісін, 1 мл 1% промедол
ерітіндісін енгізу керек. Артериялық қысым төмендеп кетсе, тамырды тарылтатын
дәрілерді, кортикостероидтар мен кристаллоидты ерітінділерді енгізедІ.
Асқынулардың алдын-алу үшін, құю ережелерін қатаң сактап, науқастың
трансфузиологиялықжәне аллергологиялық анамнезін анықтап, белокты заттардың
тәуліктік мөлшерін және енгізу жылдамдығын (20-40 тамшы/мин) асырмай, міндетті
түрде белокты плазма алмастырушы ерітінділермен, полиглюкин және майлы
эмульсиялармен биологиялық сынаманы жүргізу қажет.
Плазма алмастырушы заттар 195
Бақылау тесттері мен есентер
1. Алғашқы болып, қан тобын ашты:
А) Цельс
В) Гарвей
С) Пирогов
О) Ландштейнер
Е) Виннер
2. Қанның қандан элементінде агглютннин бар?
А) қан сарысуында
В) лейкоциттерде
С) эритроциттерде
О) тромбоциттерде
Е) моноциттерде
3. IV топтың изогемагглютинацнялық сарысуының түсі:
А) көгілдір
В) қызғылт
С)сары
О) түссІз
Е) ақ
4. Қан тобын анықтағанда, сарысу мен қанның ара-қатынасы:
А) 1:1
В)2:1
С) 5:1
О) 15:1
Е) 20:1
5. Қан тобын анықтаған кезде, изогемагглютннацня реакциясы А (II)
және В (III) стандартты сарысуларында оң, ал 0 (I) және АВ (IV) - теріс
болып шықты. Мұндай нәтнже нені көрсетеді?
А) зертелген қан 0 (I) топқа жатады
В) зертелген қан А (II) топқа жатады
С) зертелген қан В (III) топқа жатады
0) зертелген қан АВ (IV) топқа жатады
Е) стандарты сарысулардың жарамсыз екендігін
6. Агглютинацня анти-А және анти-В целиклондарымен анықталады.
Зертелетін қан қандай топқа жатады?
А) 0 (1)
В) А (II)
С) В (III)
196
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ІХтарау
О) АВ (IV)
Е) нәтиже дұрыс емес
7. Гемодилюцня әдісі, бұл:
А) қанды тікілей құю
В) қанды сұйылту
С) аутоплазмотрансфузия
В) аутогемотрансфузия
Е) қанды алмастырып құю
8. Эритроцитті массаны сақтау мерзімі:
А) 1 тәулік
В) 2-3 тәулік
С) 5-10тәулік
В) 10-15 тәулік
Е) 21 тәулік
9. Наркозда жатқан науқасқа қан құйғанда, жні кездесетін
трансфузнялық реакцияны атаңыз:
А) гемотрансфузиялық шок
В) тіндердің қансырауының жоғарылауы
С) Квинке сулы ісігі
0) жедел бауыр жетіспеушілігі
Е) пирогенді реакция
10. Резус-фактор бойынша сәйкессіздік салдарынан, мына жағдайларда
асқынулар дамнды:
А) резус-теріс реципиентке қайтадан резус-оң қанды құйғанда
В) ананың қаны резус-теріс, ал ұрықтікі резус-оң болған жүктілікте
С) резус-оң реципиентке қайтадан резус-теріс қанды құйғанда
О) ананың қаны резус-оң, ал ұрықтікі резус-теріс болған жүктілекте
Е) резус-теріс реципиентке резус-оң донордың плазмасын құйғанда
11. Қан құюдыц көрсеткіштері:
А) жедел қан жоғалту
В) іріңді интоксикация
С) жедел тромбофлебит
О) жедел туберкулез
Е) шок
12. Қанды мынадай жағдайларда, көрсеткіші бола тұра, құюға
болмайды:
А) пневмонияда
В) жедел бауыр жетіспеушілігінде
Плазма алмастырушы заттар 197
С)гастритте
О) белсенді өкпе туберкулезінде
Е) қан айналымының жетіспеушілігінің 2Б кезеңінде
13. Реинфузияға қарсы көрсеткіштер:
А) ірі бронхтардың зақымдалуы кезіндегі гемоторакс
В) асқазан мен ішектің зақымдалуы кезіндегі гемоперитонеум
С) көк бауыр зақымдалуы кезіндегі гемоперитонеум
В) құрсақ қуысында 24 сағаттан артық тұрған қан
Е) жатырдан тыс жүктіліктің бұзылуы кезінде
14. Қан бөліктері мен өнімдерін атаңыз:
А) полиглюкин
В) глюцид
С) альбумин
О) лейкоцитті масса
Е) желатиноль
15. Науқасқа гемотрансфузия жасалды. 10 мннуттан кейін, науқас
денесінің қызуына, белінің, іші мен тостің артқы жағындағы ауыру
сезіміне шағымданып жатыр. Қандан асқыну жайлы ойлауға болады?
А) науқасқа сәйкес емес қан құйылды
В) өкпе артериясының тромбоэмболиясы
С) пирогенді реакция
□) цитратгы улану
Е) анафилактикалық шок
16. Іштің жабықжарақаты бар науқасқа лапаротомня жасалды. Құрсақ
қуысында 1 лнтр қанның бар екендігі, бауырдың оң жақ бөлігі мен
жіңішке ішектің шажырқайының жыртылуы анықталды. Реинфузияны
жүргізуге бола ма?
А) иә, болады
В) жоқ, болмайды
С) 500 мл -ге дейін болады
О) антибиотикті қосып енгізуге болады
Е) 2 кезеңге бөліп, 500 мл -ден құюға болады
17. Ауруханаға асқазан-ішек жолдарынан ауыр дәрежелі қансырауы бар
науқас түсті. ФЭГДС кезінде геморрагнялық гастрит анықталды.
Гемостатнкалық мақсатпен науқасқа қанның қандай өнімдерін
енгіземіз?
А) жаңа мұздатылған плазманы
В) тромбоцитгі массаны
С) жуылған, мұздатылған эритроцитгерді
198
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IX тарау
0) лейкоцитті массаны
Е) тұтас қанды құю
18. Онкопатологиясы бар науқаста химиотерапиядан кейін, лейкопення
дамыды. Қан құю орталығында 5 тәулік сақталған лейкоцнтті масса
бар. Науқасқа осы лейкомассаны құюға бола ма?
А) құюға болады
В) антибиотиктерді қосып, құюға болады
С) жоқ, болмайды, лейкоцитті массаны сақтау мерзімі 3 тәулік
О) макроскопиялық тексеруден кейін, құюға болады
Е) макроскопиялык тексеруден кейін, антибиотиктерді қосып, құяды
19. Гемодинамикалық әсер көрсететін плазма алмастырушы заттар:
А) желатиноль
В) полиглюкин
С) полидез
О)липомайз
Е) Рингер-Локк ерітіндісі
20. Дегидратацнялық әсер көрсететін плазма алмастырушы затгы
атацыз:
А)липофундин
В) натрий гидрокарбонатының 4% ерітіндісі
С)полидез
О) маннитол
Е) протеин ерітіндісі
21. Дезинтоксикацнялық плазма алмастырушы заттардыц негізгі
қаснеттерін атаңыз:
А) қанды сұйылту
В) қанның физико-химиялық қасиетін өзгерту
С) жоғары абсорбциялық қасиет көрсету
□) бүйректік фильтрацияны күшейту
Е) баурдың детоксикациялық қызметін күшейту
22. Белокты плазма алмастырушы заттарды құюдың оптимальді
жылдамдығы:
А) 20 тамшы/мин
В) 20 - 40 тамшы/мин
С) 50 - 60 тамшы/мин
О) 70 - 80 тамшы/мин
Е) 100 және одан да жоғары
Плазма алмастырушы заттар 199
23. Белокты плазма алмастырушы заттарды құищың қарсы
көрсеткіштері:
А) бронхиальді астма
В) жедел қан жоғалту
С) ірінді-қабыну үрдісі
О) бүйректің жетіспеушілігі
Е) онкологиялық ауру
24. Полнвинилпирролидонныц сулы-тұзды ерітіндісі:
А) реоглюман
В) инфезол
С) полиглюкин
О) желатиноль
Е) гемодез
25. Ауруханаға 3 дәрежелі жарақаттық шокпеи няуқас түсті. Ец алдымен,
науқасқа қандай плазма алмастырушы затты енгізу керек?
А) инфсзолды
В) гемодезді
С) полиглюкинді
В) аминопептидті
Е) белок гидролизатын
26. Науқаста тізенің флегмонасының салдарынан септнкалық жағдай
дамыды. Осы кезде қандай плазма алмастырушы заттарды енгізген жөн?
А) стабизолды
В) гемодезді
С) полиглюкинді
О) аминопептидті
Е) полидезді
27. Шокқа қарсы плазма алмастырушы заттарға қойылатын негізгі
талаптарды атаңыз:
А) қан айналымынан сұйықтықтарды жылдам шығару
В) метаболизмге жылдам ұшырау
С) қан айналымында сұйықтықтарды ұзақ уақыт ұстап тұру
В) ЦҚК жылдам жоғарылату
Е) қанның химиялық құрамын өзгерту
28. Реополиглюкиннің қасиеттері:
А) қан ұюын тездетеді
В) ЦҚК толтырады
С) қанның реологиялық қасиетін жақсартады
О) микроциркуляцияны жақсартады
Е) гемопоэзді ынталандырады
200
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
IX тарау
29. Плазма алмастырушы ерітінділерді енгізгенде дамыманды:
А) токсикалық реакция
В) аллергиялық реакция
С) гомологиялық қан синдромы
□) пирогенді реакция
Е) анафилактикалық шок
30. Оттегіні тасылмалдау қасиеті бар плаэма алмастырушы затты
атацыз:
А)полидез
В)полифер
С) полиглюкин
□)перфторан
Е)стабизол
Хтарау. ЖАНСЫЗДАНДЫРУ
Анестезияның 2 түрін ажырэтады: жалпы және жергілікті.
Жалпы жансыздандыру немесе наркоз - есінің, сезімталдықтың, бұлшықет
тонусының және кейбір рефлекс түрлерінің жоғалуымен қатар жүретін, жасанды
жүргізілген ОНЖ -ің қайтымды тежелуһ Наркоз ағзаға фармакологиялық дәрілерді
енгізгенде дамиды. Сонымен қатар, оны электр тоғымен де жүзеге асыруғаболады.
НАРКОЗДЫҢ ТЕОРИЯЛАРЫ
Наркоз жағдайында бас миының тежелуі байқалады. Ол төменгі бөлімдерге
және жұлынға тарайды (И.М. Сеченов).
Н.Е. Введенский (1903) өте күшті тітіркендіргіш ұзақ уақыт әсер ету
салдарынан, тежелу дамитындығын көрсеткен. Олар жасушаның функциональді
қозғалуын (лабильділігін) тежейді. Наркотикалық заттар нейрондардың
лабильділігін өте қатты төмендетіп, наркотикалықтежелуге алып келеді.
В.С. Галкин (1953) - наркотикалық заттардың ОНЖ -не әсер ету теориясын
ашқан. Ол алғашқы кезде ми қыртысының тежелуімен, содан кейін қыртыс асты
құрылымдарының тежелуімен сипатгалады.
П.К. Анохин наркоздың әсер ету механизмін бас ми бағанасының ретикулярлы
формациясымен байланыстырды. Оның ұсынған гипотезасы ми қыртысының
бөліктерінің наркотикалық затқа сезімталдығының әртүрлі екендігіне негізделген.
Ең сезімталы, ретикулярлы формация болып табылады, ал ол көптеген ми
қыртысының орталықтарымен және қыртыс асты құрылымдарымен байланысқан.
Наркотикалық заттың әсерінен, оның ми қыртысына және қыртыс асты
құрылымдарына беретін белсендіруші әсері төмендейді, сөйтіп наркотикалықұйқы
дамиды.
Науқасты наркозга дайындау дәрігер анестезиологтың науқаспен жеке
қарым-қатынасынан басталады. Операцияның қандай көрсеткіштермен
жасалатындығын, жансыздандырудың қандай түрін тағайындау керектігін анықтау
үшін, науқастыңсырқатнамасыментанысуы қажет. Анестезиолог науқастың жүрек
- қан тамыр жүйесінің, өкпесі мен бауыр қызметінің жағдайымен таныс болуы
керек. Жоспарлы операция болса, операция алдындағы кезеңде гомеостаз
бұзылыстарын қалыптандыру керек.
Жансыздандырудың түрін таңдап, операцияның қауіп дәрежесін анықтайды.
Бұлар наркоз ағымының және наркоздан кейінгі алғашқы кезеңнің болжамын
көрсетеді. Қауіп-қатер дәрежесі Н.Н. Малиновский әдісі бойынша, балдық қағиданы
пайдаланып бағаланады. Олар аз дәрежелі қауіп (I, П), орташа дәрежелі қауіп (ПІ)
және үлкен дәрежелі қауіп (IV, V) болып бөлінедІ.
202
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
НАРКОЗДЫҢ ТҮРЛЕРІ
Наркотикалык, заттарды енгізу жолына қарай, наркоздың мынадай
гүрлерін ажыратады:
• ингаляциялық наркоз - наркотикалық заггты тыныс жолдары арқылы енгізеді;
• ингаляциялық емес наркоз - наркотикалық затты басқа жолдармен
енгізеді: веналық, ректальді, бұлшықеттік және т.б.
Қолданылатын заттардың саны бойынша:
• мононаркоз - бір зат қолданылады;
• аралас наркоз - бір мезгілде екі немесе одан да көп зат қолданылады;
• қосарланған (комбинирленген) - операциялардың әр кезеңінде әртүрлі
наркотикалық заттарды қолдану немесе оларды басқа заттармен қосып енгізу
(миорелоксанттар, анальгетиктер, ганглиоблокаторлар).
Наркоздың мынадай түрлерін ажыратады:
• енгізу наркозы - аз уақыт әсер етеді, әсері тез басталады, қозу сатысы
болмайды;
• демеуші (негізгі) наркоз - операция жасау барысында қолданылады;
• базисті наркоз немесе базис-наркоз - беткейлі наркоз, негізгі наркозбен бірге
немесе оның алдында анестетикалық зат енгізіледі, ол негізгі наркотикалық заттың
мөлшерін төмендету үшін жасалады.
Ингаляциялық наркоздың түрлері
Наркотикалық қоспаларды енгізу тәсіліне қарай - маскалық, эндотрахеальді
жэне эндобронхиальді болып бөлінеді.
Ингаляциялық наркоздың негізгі түріне эндотрахеальді (интубациялық)
наркоз жатады. Бүл кезде наркотикалық қоспа тікелей кеңірдекке жіберіледі. Ол
үшін кеңірдектің интубациясы жасалады. Интубация дегеніміз - кеңірдекке ауа
өткізетінтүтікшені енгізу. Интубация жасалғаннан кейін, науқасты ӨЖД аспабына
қосу керек.
Ингаляциялық наркозды жүзеге асыру үшін, оңай буланатын (ұшқыш)
сұйықтықтарды - эфир, фторотан,метоксифлюран (пентран), ушхлорэтилен,
хлороформ немесе газ тәрізді наркотикалық заттарды - азот тотыгын,
циклопропанды қолданады.
ӨЖД (өкпені жасанды демалдыру) аспаптары - наркотикалық қоспаларды,
оттегіні немесе белгілі бір көлемде және жиілікпен ауаны үрлеп жіберу үшін
қолданылады.
Ингаляциялық наркозды жүргізу әдістері
1. Ашық эдіс. Науқас анестетикті атмосфералық ауамен қосып тыныс алады
және оны қоршаған ортаға тынысымен шығарады (маскалық наркоз). Бұл әдісте
наркотикалық зат көп мөлшерде жұмсалады және операция бөлмесінің ауасын
Жансыздандыру
203
ластайды. Ол операцияға қатысатын медицина қызметкерлеріне зиянды әсер
көрсетеді.
2. Жартылай ашық эдіс. Науқас оттегімен қосып, аспап арқылы
наркотикалық затты тыныс алады және оны қоршаған ортаға тынысымен шығарады.
Бұл әдіс науқасқа қолайлы болып табылады.
3. Жартылай жабық эдіс. Науқас аспап арқылы наркотикалық қоспаны
тыныс алады және оны жартылай аспапқа, жартылай қоршаған ортаға тынысымен
шығарады. Аспапқа қайтадан түскен қоспа адсорбер арқылы өтіп, ондағы
көмірқышқыл газынан босап, аспаптыңтыныс алу жүйесіне түседі де, наркотикалық
қоспамен араласып, қайтадан науқастың тыныс жолдарына енеді. Бүл әдісте
анестетиктің мөлшері едәуір аз жүмсалады.
4. Жабық әдіс. Тыныс алу және тыныс шығару аспапқа жүзеге асырылады.
Бүл әдісте наркотикалық қоспа толығымен қоршаған оргадан шектелген.
Сурет 10.1. Наркотикалық заттарды енгізу тәсілдері;
а) ашық; б) жартылай ашық; в) жартылай жабық; г) жабық
204
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
Маскалық наркоздыц жеткіліксіздігі:
• басқарып отыру қиын;
• дозасын анықтау қиын;
• наркотикалық зат көп мөлшерде жұмсалады;
• аспирациялық асқынулардың даму қаупі бар;
• операцияға қатысатын медицина қызметкерлеріне әсер етеді;
* наркоздың терендеуінің салдарынан науқасқа токсикалық әсер етеді.
Веналық анестезия - вена тамырына ауырсыздандыратын заттарды енгізу
арқылы жүргізілетін жансыздандырудың түрі болып табылады. Негізгі
артықшылығы ~ техникалық қарапайымдылық және сенімділік болып табылады.
Веналық наркозды жүргізу үшін, қолданылатын заттар: қысқа уақыт әсер ететін
барбитур қышқылының туындылары - гексенал және тиопентал натрий; өте
қысқа уақыт әсер ететін барбитур қышқылының туындыларына жатпайтын
анестетик - пропанидид (самбревин, эпонтол); гормональді белсенділігі жоқ
стероидты анестетик - виадрил; мидың метаболитінің аналогы - гамма-
аминомайқышқылы - натрий оксибутираты (ГОМК). Сонымен қатар, кетамин
(калипсол, кеталар) және диприван анестетиктерін де пайдаланады.
Нейролептанальгезия (НЛА) - веналық анестезия әдісі. Ол күшті
нейролептикті (дроперидолды) және наркотикалық аналъгетикті (фентанилды)
қосып қолдануға негізделген. Бұл кезде науқастың қозғалу тынымсыздығы
жоғалады, хирургиялық агрессияға реакциясы төмендейді және науқаста қоршаған
ортаға деген немқұрайлылық пайда болады.
Миорелоксанттар. Анестезиологияның негізгі жетістігі кураретәрізді
затгарды бұлшықеттердің босаңсуы үшін қолдану болып табылады (Грифиттс,
1942). Кураретәрізді заттар нерв-бұлшықеттік тонусты тежеп, бұлшықеттердің
босаңсуын шақырады. Бұл қуыстық жарақаттық операцияларды жасауда, негізгі
компонент болып табылады. Миорелаксанттарды енгізгеннен кейін, тыныс
бұлшықеттерінің тонусы төмендеп, спонтанды тыныс алудың тоқгауы байқалады.
Бұл кезде ӨЖД жүргізу қажет.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Операция алдында науқастың алаңдауы зат алмасудың күшеюімен,
бүйрек үсті безінің қыртыс қабатының адреналинді көп бөлуімен бірге
жүреді. Бұл үрдістер анестезияны жүргізуді қиындатып, операция кезінде
жүрек аритмиясын шақыруы мүмкін. Сондықтан, операция жасалмас бұрын
науқасқа премедикация орындалады. Ол бірнеше күн бұрын транквилизаторлар
мен барбитураттарды тағайындауды талап етеді.
Операция болатын күні науқасты тамақтандырмайды. Операцияға дейін
асқазанды, ішекті, қуықгы тазалап, босату керек. Шұғыл жағдайларда асқазанға
сүңгі енгізіледі.
Жансыздандыру
205
Нерв жүйесі тұрақсыз науқастарға күні бүрын седуксен немесе реланиум
тағайындалады. Түнде үйықтататын дәрі береді. Операциядан 40 мин бүрын тері
астынанемесебүлшықетке 1 мл 1-2%промедолерітіндісіннемесе 1 мл пентозицин
(лексир), 2 мл фентанил ерітінділерІн енгізеді. Кезбе нервінің қызметін тежеу және
саливацияны азайту үшін, 0,1 % атропин ерітіндісін салады. Аллергиялық анамнезі
бар науқастарға премедикацияға антигистаминді заттарды қосып жасайды.
Операция алдында ауыз қуысын тексеріп, шешілетін тістер мен протездерді алып
тастайды.
Шүғыл операция кезінде асқазанды жуып, премедикацияны операциялық
үстелде жасайды және дәрілік заттарды венаға енгІзеді.
Асқынулардың даму себептері: науқастың жағдайын дүрыс бағаламау;
қосымша аурулардың болуы; наркотикалық заттардың теріс әсері; наркоздың
тереңдеп кетуі; наркоздық аспаптардың дүрыс жүмыс істемеуі болып табылады.
Асқынулар көбінесе енгізу наркозында немесе ояну уақытында байқалады.
Тыныс алу жүйесі жағынан негізгі асқынулар тыныс жолдарының бітеліп
қалуынан (тілдің артқа ығысуы, ларингоспазм, бронхоспазм, тыныс алу жолдарының
құсық бөліністерімен бітелуі) және тыныс регуляциясының бүзылуынан болады.
Тілдің артқа ығысуының алдын-алу үшін, төменгі жақты дүрыс үстап түру
керек және ауа өткізетін түтікшені пайдалану қажет.
Қүсық бөліністерімен болатын аспирацияның алдын-алу үшін, науқас
операцияға «бос асказанмен» бару керек, ал шүғыл жағдайларда, асқазан
бөліністерін сүңгі арқылы шығарып, тазалау қажет.
Ларингоспазмды жою үшін, венаға промедол және атропин ерітінділерін
енгізеді, сонымен қатар тітіркендіруді шақырған ингаляциялық анестетикті жіберуді
доғарады. Егер бүл шаралар нәтиже бермесе, онда кеңірдектің интубациясы
жасалып, науқасты ӨЖД-ға көшіреді.
Бронхоспазмды қайтару үшін, бронхолитикалық заттарды (эуфиллин,
эфедрин) енгізеді немесе изодрин және фторотанмен ингаляция жасалады.
Бронхиальді демікпесі бар науқастарға, алдын-алу шарасы ретінде премедикацияға
антигистаминді заттарды қоса тағайындайды, ал енгізу наркозы кезінде тиопентал-
натрийді қоспайды.
Тыныстың тежелуі ӨЖД -ды талап етеді.
Жүрек - қан тамыр жүйесінің асқынуларына жүректің соғу ырғағының
бұзылуы, жедел жүрек жетіспеушілігі, тамырлардың серпімділігінің нашарлауы
жатады. Жүректің соғу ырғағының бұзылуы мен тахикардия гипоксия мен
гиперкапнияның салдарынан және тыныс алудың бүзылуының себебінен дамиды.
Брадикардия - өте қауіпті асқынуға жатады, ол жүректің тоқтауының
жаршысы болып табылады. Жедел көмек ретінде гипоксияны жою және қан
жоғалтуды тоқгату шарапарын жүргізу керек. Брадикардия кезінде атропинді енгізіп,
наркоздың тереңдігін бағалау қажет. Кардиоаритмия кезінде, антиаритмиялық
заттарды пайдаланады, ал жүрек қарыншаларының фибрилляциясы кезінде,
дефибрилляция жүргізіледі.
Артериялық қысым премедикацияны толық жүргізбегенде, қозу сатысында,
ауыру сезіміне реакция болғанда, гиперкапния кезінде көтеріледі.
206
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
Емі - патогенетикалық.
Артериялық қысымның төмендеуінің себептері: гиповолемия (шок, қан
жоғалту, науқасты операцияға дұрыс дайындамау), бүйрек үсті безінің
жетіспеушілігі, ганглионарлы бөгет, жүрек жетіспеушілігі, постуральді
рефлекстер (дененің орналасу қалпы өзгергенде болатын реакция).
Емі - жоғалған қанның орнын толтыру, плазма алмастырушы ерітінділерді
құю, кортикостероидтар мен кардиотониктерді енгізу.
Ең қауіптісі артериялық гипертензиясы бар науқастардың қан қысымының
төмендеуі болып табылады. Ол операциядан кейінгі кезеңде бас миының немесе
коронарлы қан айналымының жедел бұзылыстарына, жедел бүйрек немесе бауыр
жетіспеушілігІне әкеліп согады.
ҚАЗІРГІКЕЗДЕ ЖҮРГІЗІЛЕТІН НАРКОЗ
Қазіргі уақытта жалпы анестезияның ең сенімдісі қосарланған (комбинир-
ленген) интубациялық наркоз болып табылады. Бұл кезде жалпы анестетикгердің,
миорелаксантгардыңжәне нейролептанальгезия загтарыныңәртүрлі комбинациясы
қолданылады. Алдымен премедикация жасалады, содан кейін енгізу наркозы
беріледі, кеңірдектің интубациясы, сонан соң негізгі наркоз жүргізіледі.
Қосарланған эндотрахеальді наркоздын артықшылығы:
• тез ұйықтату, қозу сатысының болмауы;
• анальгезия немесе III, сатыларында операция жасау мүмкіндігі;
• наркотикалық заттардың шығын мөлшерінің азаюы;
• наркоздың токсикалық әсерінің төмендеуі;
• наркоздың оңай басқарылуы;
• аспирациялық асфиксияның алдын-алуы;
• кеңірдек пен бронхтардың санациясын жүргізу мүмкіндігі.
НАРКОЗДЫҢ САТЫЛАРЫ
Наркоздың клиникалық ағымы 4 сатыдан өтеді:
I сатысы - анальгезия. Наркоздың басталуынан 3-5 минут өткеннен кейін
басталады. Есі жоғалады, бірақ терісінің түсі өзгермеген, гемодинамика мен тыныс
алуы өзгеріссіз болады. Рефлекстері жоғарылаған. Ауыру сезімі үдемелі түрде
тежеліп, толық анальгезия дамиды. Бұл рауш-наркоз (есеңгіреу) деп аталады. Оны
қысқа уақыт жасалатын операция кезінде қолданады.
П сатысы - қозу. Есі толық жоғалғаннан кейін пайда болады. Бұл кезде науқас
қозушаң болады, тынысы жиілеген, тахикардия, АҚжоғарылауы, терісінің қызаруы
байқалады, көздің қарашықтары кеңейген, жарыққажауап бермейді. Науқас құсуы
мүмкін.
III сатысы - хирургнялық ұйқы - жансыздандырудың міндеті болып
табылады. Бұл сатыда хирургиял ық операция жасалады. Хирургиялықұйқы сатысы
Жансыздандыру
207
4 деңгейге бөлінеді. Олар бір-бірінен тыныс алу жағдайына, жүрек - қан тамыр
жүйесінің қызметіне, бұлшықеттердің босаңсуы мен рефлекстердің жойылуына
қарап ажыратылады.
Хирургиялықұйқы сатысының деңгейін көздің рефлекстері арқылы анықтау
ыңгайлы, өйткені олар сопақша мидың көзді қозғаушы орталығымен тығыз
байланыста болады және тыныс алу мен қан айналым орталықтарына жақын
орналасады. Сондықган, қарашыктардың реакциясына қарап, тыныс алу мен жүрек
қызметінің жағдайын анықтауга болады.
1 деңгей - көз алмаларының қозгалу деңгейі, Осы деңгейдің аяғында көз
алмаларының еріксіз қозғалысы тоқтап, олар орталық қалыпқа келеді.
2 деңгей - ңасаң қабық рефлексі. Бұл деңгейдің аяқталуы қасаң қабық
рефлексінің жоғалуымен сипатталады.
3 деңгей - қарашықтардың кеңею деңгейі.
4 деңгей - диафрагмалъді тыныс алу деңгейі. Көз рефлекстерінің салдануы,
диафрагмальді тыныстың қатты тежелуі байқалады. Наркозды ары-қарай
тереңдетсе, тыныс алу және тамыр қозғалтқыш орталықгардың салдануы дамып,
өлімге алып келуі мүмкін.
IV сатысы - ояну. Наркоздың сатылары осы тәртіппен кері қарай жүреді,
бірақ ояну уақыты ұзағырақ болады.
КЕҢІРДЕККЕ ИНТУБАЦИЯ ЖАСАУ ТӘСІЛІ
Кеңірдек интубациясын енгізу наркозы кезінде жүргізеді, тек сирек жағдайда
жергілікті анестезияны қолданып жасайды - ол үшін жұтқыншақты, көмекей
кақпашығын және дауыс байламдарын лидокаин немесе дикаин ерітінділерімен
шаяды.
Интубацияны жүргізу үшін қажетті заттар: тік және иілген басы бар
ларингоскоптар; әртүрлі диаметрлі интубациялық түтікшелер (үрленетін
манжетасымен бірге); түтікшені өткізуге арналған өткізгіш қатты сым;
анестезиологиялықиілген қысқыштар; ӨЖД аспабы; вакуум-аспирацияға арналған
сорғыш және кеңірдектен, ауыз қуысынан бөліністерді соруға арналған залалсыз
сүңгі түтіктердің жиынтығы (әрқайсысына бөлек); науқасқа наркоз беру және
кездесетін асқынуларды жою үшін арналған, дәрі-дәрмеқгердің жинағы.
Анестезиолог науқастың бас жағында тұрады, сол қолымен ларингоскопты
ұстап, науқастыңбасын артқа қарай шалқайтады. Одан кейін, ларингоскоптыңбасын
ауыз қуысына енгізіп, тілді солға ығыстырады. Ауыз куысын қарағанда, бірінші
тілшік көрінеді. Ларингоскоптың басын көмекей қақпашығы көрінгенге дейін
жылжытады. Оны жоғары қарай көтергенде, астында үшбұрыш тәрізді дауыс
байламдары көрінеді, ол кеңірдектің кіре берісі болыптабылады. Спонтанды демалу
кезінде интубация жасағанда, дауыс байламдары дем алу фазасынасай қозғалады:
тыныс алғанда- байламдар сыртқа қарай ығысады. Миорелаксанттарды енгізгеннен
кейін, дауыс байламдары толық босаңсиды. Интубациялық түтікшені оң қолда ұстап,
208
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
ларингоскоп басының жиегімен жылжытып, дауыс байламдары арқылы кеңірдекке
енгізеді. Интубациялық түтікшенің кеңірдекге дұрыс тұрғандығын, оң және сол
өкпенің аускультациясы арқылы тексеруге болады.
Сурет 10.2. Ларингоскоп: 1 - иілген басты; 2 - түзу басты; 3 - түтқасы; 4 -лампочка
Түтікшенің дистальді бөлігінде манжета болады. Ол дауыс байламдарынан
өтіп, орналасуы керек. Үрленген манжетаның қызметі, тыныс алу жолдары мен ас-
қорыту жолдарын бір-бірінен жекешелендіру болып табылады. Бұл наркоз кезінде
асқазан бөліністерінің кеңірдекке түсуін болдырмайды. Егер интубациялық
түтікшеде манжета болмаса, онда жұтқыншақты фурациллинге немесе агрессивті
емес антисептикке малынған дәке орағышымен тығындап тастау керек.
Сурет 10.3. Кеңірдектіц интубациясы
Ояну сатысының асқынулары
Созылып кеткен ояну - ол есінің ұзақ уақыт өз қалпына келмеуімен
ерекшеленеді. Бұл наркотикалық затты көп мөлшерде енгізудің немесе олардың
кумуляциясының салдарынан немесе гипоксиямен байланысты болады. Созылып
Жансыздандыру
209
кеткен ояну бүйрек ұсті безінің жедел жетіспеушілігінің хабаршысы болуы да
мүмкін. Сонымен қатар, ол гипогликемия, бас миының сулы ісінуі, эмболия және
бас миының қан айналымының жедел бүзылыстары кезінде де байқалады. Соңғысы
дамыған кезде, науқаста тырысулар, парез бен салдану белгІлері пайда болады.
Апноэ - миорелаксанттарды қолданудың нәтижесінде туатын, ауыр
асқынудың қатарына жатады. Оның себептері мынадай:
• дитилин типті күрделі эфирлерді ыдырататын псевдохолинэстеразаның
мөлшерінің төмен болуы, ол өте ауыр, жүдеген науқастарда кездеседі;
• миорелаксанттардың кумуляциясы - қанда кураретәрізді әсері бар
миорелаксанттардың гидролиз өнімдерінің жиналуы;
• екі жақтық бөгеттің дамуы, бұл - деполяризациялаушы дитилинді көп рет
енгізудің салдарынан бөгеттің сипаты өзгеріп, антидеполяризациялаушыға
ауысуымен ерекшеленеді;
• электролитті және қышқыл-сілтілі тепе-теңдіктің бұзылыстары.
Ұзаққа созылған апноэ кезінде, кұрамында псевдохолинэстеразасы бар жаңа
мұздатылған плазманы құю керек, сонымен қатар электролигті және қышқыл-сілтілі
гепе-теңціктің бұзылыстарын түзеу қажет.
Қүсу - алдын-алу үшін, операция кезінде асқазанға сүңгі енгізіледі. Орталық
генезді құсу болуы мүмкін. Ол бас миының гипоксиясының салдарынан немесе
наркотикалық заттың улы әсерінен дамиды. Құсу тоқгамаған жағдайда атропин,
цроперидол тағайындалады.
Ціріл (калтырау) - көбіне жалпы жансыздандыру кезінде терморегуляцияның
бұзылыстарымен және наркоздан кейінгі кезеңде, оның қалпына келуімен
байланысты болады. Қатты қалтырау тыныс жетіспеушілігіне әкелуі мүмкін. Ол
өкпені жасанды немесе қосымша демалдыруды талап етеді.
Емі: науқасты жылыту; АҚ қадағалап отырып, магний сульфатын және
ганглиоблокаторларды (пентамин, бензогексоний) венаға енгізу керек.
Кейде қалтыраудың себебі гипогликемиялық жағдай немесе жаңа цитратты
қанды көп мөлшерде құйғанда дамитын гипокальциемия болып табылады.
ЖЕРГІЛІКТІ АНЕСТЕЗИЯ
Жергілікті анестезия - науқастың операция кезінде есін толық сақтаған
жағдайында механикалық, физикалық немесе химиялық затгармен шақырылған
белгілі бір аймақгағы дене тінінің жансыэдануы.
Мацсаты - операцияны ауыру сезімін тудырмай жасау.
Жету жолдары:
1. Анестетиктерді тіндерге жағу (шырышты қабаттарды).
2. Операция жасалатын аймақгы салқындату.
3. Тіндерге анестетикалық ерітінділерді енгізу.
Тіндерге жағу үшін 1-3% кокаин, дикаин, новокаин ерітінділерін пайда-
ланады. Анестезияның бұл түрі эндоскопияда, ЛОР тәжірибесінде, урологияда,
офтальмологияда қолданылады.
210
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
Операциялық аймақты салқындату арқылы жүргізілетін жансыздандыру,
эфирді немесе хлорэтилді себу арқылы жүзеге асырылады. Хлорэтилдің қайнау
нүктесі +12°С. Хлорэтил тері бетіне себілгеннен кейін, тез буланып, оны едәуір
салқындатады да, сол аймақтың жансыздануы пайда болады.
Тіндерге анестетикалық ерітінділерді енгізу (новокаин текті) арқылы
жергілікті жансыздандыру жүзеге асырылады, оны басқаша инфильтрациялық
анестезия деп атайды.
Белгілі бір аймақты жансыздандыру үшін, анестетикалық ерітіндіні нерв
талшықтары орналасқан аймактың жанына (периневральді) немесе оның ішіне
(эндоневральді) енгізу керек. Жансыздандырудың бүндай түрін өткізгіштік
анестезия деп атайды.
Кең таралған жансыздандырудың түріне жергілікті инфильтрациялык,
анестезия жатады. Новокоинді қысыммен енгізгенде, ол футлярлардың бойымен
жылжи отырып, операциялық аймақтағы нерв талшықтарына тікелей әсер етеді
де, жансыздандыруды тудырады. Сонымен қатар, бүл әдістің көмегімен операцияны
жасауды жеңілдететін тіндердің гидравликалық ажырауы жүзеге асырылады (ісікті
бөліп ажырату және т.б.). Операцияны наркозбен жасау барысында көпшілік
хирургтар тіндердІ «гидравликалық жолмен ажыратуды» қолданады.
Вишневский әдісімен орындалатын жергілікті анестезияның жалпы
қагидалары: Өте жіңішке инесі бар 2 граммдық шприцпен тілік жасалатын
(кесілетін) аймаққа «лимон қабығы» пайда болғанша, новокаин енгізіледі. Одан
кейін, ұзын инемен 10 немесе 20 граммдық шприцтерді пайдаланып, тері асты
шелмайын жансыздандырады. Жансыздандырылған аудан кесілетін аймақтан үлкен
болуы керек.
Ары-қарай операцияның түріне және операция жасалатын аймаққа
байланысты жансыздандыру тәсілінің өзіндік ерекшеліктері болады.
Регионарлы анестезия -адам денесінің белгілі бір топографиялық аймағын
немесе бөлігін жансыздандыру үшін қолданады.
Оның өткізгіштік, тамырішІлік (веналық және артериялық), сүйекішілік,
жұлындық және эпидуральді түрлерін ажыратады.
Өткізгіштік анестезияны операция жасалатын аймақтан жоғары
орнапасқан нерв бағанасын немесе өрімін жергілікті жансыздандыру арқылы жүзеге
асырады. Алғашында проксимальді бөліктің, содан кейін дистальді бөліктің
жансыздануы байқалады. Ол нерв талшықтарының құрылысына байланысты
болады. Өткізгіштік анестезияны жүзеге асыру үшін, негізінен жоғары
концентрациялы новокаин, лидокаин, буливакаин ерітінділерін пайдаланады, бірақ
оларды аз мөлшерде енгізеді.
Күбірткені тіліп ашу кезінде Лукашевич - Оберст әдісі бойыншажүргізілетін
өткізгіштік анестезия кең қолданылады. Саусактыңтүбіріне бұрау салып, төменірек
орналасқан оң және сол жағындағы 2 нүктеден 1-2% новокаин (лидокаин)
ерітІндісінің 1-2 мл енгізеді. Содан кейін 5-7 минут өткен соң, тілік жасайды.
Жансыздандыру
211
Сурет 10.4. Пукашевич - Оберст әдісі бойынша жүргізілетін
өткізгіштік анестезия
Эпидуральді жэне жүлындық анестезия орындалу тәсілі мен қоршаудың
деңгейіне қарай (жұлын түбіршіктері) бір-біріне ұқсас болып келеді. Олар аяқ пен
іштің төменгі бөліктерінің ағзаларына операция жасау кезінде жүргізіледі.
Сурет 10.5. Науқас отырган қалыпта пункция жасау нүктесін анықтау
212
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
Эпидуралъді анестезия -орындалу тәсілі жұлындық анестезияға қарағанда
күрделі, бірақ асқынулары аз байқалады, өйткені бұл жерде ми қабықтары
болмайды. Анестетик ретінде лидокаин немесе буливакаин қолданылады. Науқас
бір жағына қарап жатады немесе отырады, максимальді иІледі. Бұл қылқан
өсінділердің арасының ашылуын қамтамасыз етеді. Теріні жансыздандырғаннан
кейін, арнайы инені алып, шприцке ауа көпіршігімен қоса анестетикті алады.
Операцияны орындау үшін керекгі деңгейде пункция жасайды. Инені сары байламға
дейін итеріп енгізеді. Осы кезде ерітіндіні енгізу мүмкІндігі болмайды, ал көпіршік
шприцтің ішінде қысылады. Сары байлам арқылы өткеннен соң, көпіршік кеңейіп,
ерітінді ішке қарай оңай ене бастайды. Қарсылықтың мұндай өзгеруі - перидуральді
кеңістікке түскендігімізді білдіреді. Анестетикті бір рет енгізуге болады (кішігірім
операцияларда) немесе иненің саңылауы арқылы өткізілген сүңгі түтіктің көмегімен,
операция кезінде де және операциядан кейін де, бөлшектеп енгізіп тұруға болады.
ПеридуральдІ кеңістікке дұрыс түскендігіміздің тағы бір белгісі, ол анестетиктің
алғашқы мөлшерін енгізгеннен кейін дамитын, салыстырмалы гипотония
(10-20 мм.сын.бағ. төмендеуі) болып табылады.
Жулъіндық анестезия. Бастапқы кезде, оның орындалу тәсілі эпидуральді
анестезияны жүргізгендей болады. Негізгі айырмашылығы - сары байламнан
өткеннен кейін, инеден мандренді алып тастап, жұлын сұйықтығының шығуын
тексереді. Егер жұлын сұйықтығы ақпаса, инені мандренімен қоса, ары-қарай
сұйықтық шыққанша дейін енгІзеді. Содан кейін, анестетиктің (лидокаин,
тримекаин, буливакаин) 2-3 мл жіберіледі. Жансызданудың ұзақтығы - 1,5-2 сағат.
Анестезияны орындау әдістемесін ұқыпты жүргізсе, асқынулар (эпидурит, менингит,
коллапс) өте сирек кездеседі.
Веналық регионарлы анестезия аяқ-қолға жасалатын операцияларда
(жараларды хирургиялық өңдеу, буынның шығуын орнына салу, сүйек
сынықгарының репозициясы және т.б.) қолданылады. Әдістің ерекшелігі венаға
енгізілген анестетикалық заттардың нерв ұштарына локальді және диффузды әсер
етуі болып табылады. Бұл кезде аяқ-қолдың бір сегменті жалпы қан айналымынан
бұрауды салу арқылы шектеледі.
Орындалу тәсілі: анестетик білектІң беткей орналасқан венасына (қолда), ал
аяқта үлкен немесе кіші тері асты венасына енгізіледі. Венозды қанның ағып кетуі
үшін, аяқ-қолды 1-2 минутқа көтеріп ұстайды, содан кейін операция жасалатын
аймақтан проксимальді жерге артериялық қан айналымы тоқгағанға дейін, бұрауды
қысып салады. Операция қолға жасалса, 150-200 мл, ал аяққа болса - 200-250 мл
0,25% новокаин еріті ндісі енгізіледі. Операция аяқгалған соң, новокаин ерітіндісінің
қан айналымына тез түспеуі үшін, бұрауды баяу шешеді.
НОВОКАИННЩ ӘСЕРІ
Новокаиннің жергілікті әсері
1. Новокаинді патологиялық ошаққа енгізгенде, интерорецепторлардың
анестезиясы болады, осының салдарынан шеттен келетін патологиялық
рефлекстердІң импульстері жоғалады және ОНЖ -нен патологиялық ошаққа
берілетін импульстер де тежеледі.
Жансыздандыру
213
2. Ауыру сезімінің жоғалуының салдарынан, тітіркену ошағы, ауыру сезімі,
тамырлардың қабынуы арасындағы рефлекторлы тізбекжойылады. Бұл новокаиннің
қабынуға қарсы және спазмолитикалық әсерін түсіндіреді.
3. Шеткі симпатикалық бұлшықеттік тонустың тежелуі, тіндердің қан
айналымы мен трофикасының жақсаруының себепшісі болады.
4. Новокаиннің антигистаминді және антиаллергиялық қасиеттері тіндік зат
алмасудың қалыптануына әкеледі.
Новокаинніц жалпы әсері
1. Новокаиннің шокқа қарсы әсері патологиялық висцеро-кортикальді
импульстердің тежелуімен, ауыру сезімінің жойылуымен, оның антигистаминді
және антиаллергиялық әсерлерімен тығыз байланыста болады.
2. ОНЖ -ің қозғыштығын тежейді.
3. Гистаминді эффекторлар мен ацетилхолин бөлінуініңбұзылыстарынтежеу
арқылы, вегетативті нерв жүйесінің жағдайын қалыптандырады.
4. Жүректің қозғыштығын төмендету және әртүрлі себепті аритмияларды жою
арқылы, жүрек қызметін реттейдІ.
5. Шеткі тамырларды кеңейтеді.
НОВОКАИҢДІҚОРШАУ (БӨГЕТ)
Новокаинді қоршау деп - жансыздандыру мақсатымен нерв бағаналарына
бөгет жасап, төменгі концентрациялы новокаин ерітіндісін әртүрлі жасушалық
кеңістіктерге жіберуді айтады. Көп тараған түрлеріне паранефральді қоршау,
бауырдың дөңгелек байламының, шажырқай түбірінің, қабырға аралығының,
жамбастың қоршаулары жатады.
Қоршауды жасау үшін, 0,25% новокаин ерітіндісін пайдаланады. Оның алдын-
дааллергиялық анамнезді анықтау қажет. Алдымен терішілік анестезия жүргізіледі.
Содан кейін, инені ары-қарай жылжыта отырып, новокаинді жіберіп отырады. Бұл
тамыр мен нервтердіңзақымдалуын болдыртпайды. Қоршауды орындау барысында,
оқтын-октын шприцтің поршенін өзіне қарап тартып отыру қажет (тамырлардың
зақымдалғандығын бақылау үшін). Жансыздандыруды орындап болғаннан кейін,
науқасты кресло немесе сүйрегішке жатқызып тасымалдайды.
Новокаинді қоршау әртүрлі ауруларды нақтылау және болжамын аныкдау үшін
немесе ем ретінде жүргізіледі. Ол тек қана нерв талшықтарын жансыздандырып
қана қоймай, афферентті және эфферентті импульстердің таралуын тежейді.
Новокаиннің әлсіз ерІтінділері зақымдалған ағзаның патологиялық ошақтарын
қадағалап отыратын, сезімтал нерв элементтерімен тез ұсталады.
Новокаинді қоршаудыц негізгі түрлері
Шажыркуш түбірінщ крршауы.
Көрсеткіиіі: Құрсақ куысы ағзаларына үлкен жарақаггық операцияны аяқтау
кезінде жүргізіледі, ол операциядан кейінгі ішектің парезінің алдын-алу шарасы
болып табылады.
214
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
Орындалу тәсілі: Шажырқай түбірінің висцеральді ішастарының астына,
тамырларды зақымдамай 0,25% новокаин ерітіндісінің 60-80 мл енгізіледі.
Бауырдың двңгелек байламының крршауы.
Көрсеткіші: Гепато-биллиарлы-дуоденальді аймақ ағзаларының жедел
аурулары (жедел холецистит, жедел панкреатит, бауыр ұстамасы).
Орындалу тәсілі: Кіндіктен 2 см жоғары, 1 см оңға қарай инені теріге
перпендикуляр бағытта, іштің ақ сызығының аппоневрозын тескенге дейін енгізеді.
Содан кейін, 0,25% новокаин ерітіндісінің 120 мл енгізіледі.
Паранефральді блокада.
Көрсеткіші: Ішектің түйілуі, ішектердің парезі, жедел панкреатит, холецистит,
бүйрек ұстамасы.
Орындалу тэсілі: Науқас бір бүйірімен жатады, белінің астына валик
қойылады, астындағы аяғы бүгілген, төменгі аяғы жазылған. Төменде жатқан қолы
басының астына, ал жоғарғы қолы басының үстіне созылып қойылады.
ХП қабырға мен ұзын жота бұлшықеттерінің қиылысқан жерінде, бұлшықет-
қабырғалык бұрышты табады. Одан 1-2 см төмен шегініп, инені теріге
перпендикуляр бағытта (кіндікке қарай) енгізеді. Иненің паранефральді
шелмайында дұрыс орналасуыныңбелгісіне-инеден шприцті алғанда, ерітіндінің
ақпауы және иненің тыныс алу актісімен сай қозғалуы жатады. Паранефральді
шелмайының әрбір жагына 0,25% новокаин ерітіндісінің 60-100 мл енгізіледІ.
Сурет 10.6. Паранефральді қоршау
Қабырга аралық қоршау.
Көрсеткіші: Қабырғалардың сынуы.
Орындалу тәсілі: Науқас жатқан немесе отырған қалыпта орналасады.
Новокаин ерітіндісін сыныққа сәйкес қабырға аралығына, омыртқаның қылқан
Жансыздандыру
215
өсіндісі мен жауырынның ортасында орналасқан нүктеден енгізеді. Инені қабырғаға
бағыттап, кейін тамыр-нерв өрімініңтұсынажеткізеді. 0,25% новокаин ерітіндісінің
ІОмл енгізіледі. Әсерінжоғарылату үшін, 10 мл новокаинге 1 мл96°спиртгі қосады
(спирт-новокаинді қоршау). 0,5% новокаин ерітіндісін де пайдалануға болады.
Паравертебралъді қоршау.
Көрсеткіші: Қабырғалардың сынуы, қатты ауыру сезімдік түбіршелік
синдром (омыртқалардың дегенеративті-дистрофиялық аурулары).
Орындалу тәсілі: Анықталған орынға инені енгізеді, ол қылқан өсінділердің
сызығынан 3 см алшақ жерде болуы керек. Инені теріге перпендикуляр бағытта
көлденең өсіндіге тірелгенге дейін итереді. Сонан соң, инені жоғары қозғалтып,
0,5 см -ге тереңдей түседі де, 0,5% новокаин ерітіндісінің 5-10 мл енгізеді.
Сурет10.7. Паравертебралъді қоршау
Мойынның ваго-симпатикалық крршауы.
Көрсеткіші: Кеуде торының енген жарақаттары, көп қабырғалардың сынуы.
Орындалу тәсілі: Науқас арқасымен жатады, мойнының астына валик
қойылады, басын қарама-қарсы жаққабұрады. Хирург сұқ саусағымен кеуде- бұғана-
емізік бұлшықетін тамыр-нервтік өрімімен қоса ығыстырады. Енгізу нүктесі:
айтылған бұлшықеттің артқы қырымен, мойындырық венасымен қиылысқан
жерінен аздап төмен немесе жоғары орналасқан нүктеде, 0,25% новокаин
ерітіндісінің 40-60 мл -ін омыртқаның алдыңғы бетіне бағыттап енгізеді.
216
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
Сурет 10.8. Вагосимпатикалыц қоршау
Жамбастык, крршау (Школьников-Селиванов бойынша).
Көрсеткіші: Жамбас сүйектерінің сынығы.
Орындалу тәсілі: Зақымдалған жағынан мықын сүйегінің алдыңғы жоғарғы
қылқанынан 1 см ішке қарай, терінІ перпендикулярбағыттатесіп, мықын сүйегінің
қанатының ішкі бетімен бойлай инені бағытайды да, 0,25% новокаин ерітіндісінің
200-250 мл енгізеді.
Қыскр пенициллин-новокаинді қоршау.
Көрсеткіші: Шектелген қабыну үрдістері (қабыну инфильтраты).
Орындалу тәсілі: Қабыну ошағының айналасына, пальпацияланатын
шекарасынан тысқары, әр нүктеден антибиотикпен бірге новокаинді тері асты
шелмайына жібереді. 0,25% новокаин ерітіндісінің 40-60 мл енгізіледі.
Ретромаммарлы крршау.
Көрсеткіші: Маститгің алғашқы кезеңдерін емдеу немесе сүт безіне операция
жасау үшін, жергілікті жансыздандыру ретінде қолданылады: секторальді резекция,
іріңдіктердІ тіліп ашу.
Орындалу тэсілі: Сүт безінің түбіріне (жоғарғы, төменгі полюстеріне және
сытрқы бетіне) 3-4 жерден тері ішіне 0,5% новокаин ерітіндісін енгізеді. Содан
кейін, шприцке жалғанған ұзын инені новокаин ерітіндісін жіберіп отырып,
редромамарлы кеңістікке жеткізеді. Әр жерге 0,25% новокаин ерітіндісінің 50 мл
енгізіледі. Осы кезде қарсыласу күші болмау керек және шприцті алғаннан кейін,
инеден сұйыктықақпауы қажет. Қоршау дұрыс жасалса, сүтбезі көтеріліп, жастықта
жатқан тәрізді болады.
Пресакральді крршау.
Көрсеткіші: Проктиттер, анальді қышыну, кокцигодиния, геморроидальді
түйіндердің тромбозы, гинекологиялық аурулар.
Жансыздандыру
217
Орындалу тәсілі: Науқас геморройға операция жасау кезіндегідей қалыпта
жатады. Анус пен құйымшақтың ортасында тері анестезиясы орындалады. Содан
кейін, 10-12 см инемен теріні құйымшаққа бағыттап теседі. Тығыз анальді-
құйымшақтық байламды тескеннен соң, инені сегізкөздің алдыңғы бетіне дейін
тереңдетіп енгізеді. Иненің қозғалысын тік ішекке енгізілген, сол қолдың сұқ
саусағымен қадағалап отырады, өйткені ине сегізкөз бен тік ішектің қабырғасының
арасында өтеді. 0,25% новокаин ерітіндісінің 100-120 мл енгізіледі.
Шэуіт шылбырыньщ қоршауы.
Көрсеткіші: Дифференциальді диогностика, бүйрек ұстамасы.
Орындалу тәсілі: 0,25% новокаин ерітіндісінің 50-70 мл шап байламының
аяқшаларының арасына, шәуіт шылбырының шыға беріс жеріне енгізеді.
Интравенозды тамшылы инфузия - 100 -ден 400 мл -ге дейін 0,25%
новокаинді 5% глюкоза ерітіндісімен қосып, баяу тамшылатып (минутына 45-48
тамшы), білек венасына енгізеді. Инфузия бірнеше сағатқа созылады. Егер көп
мөлшердегі ерітіндіні жылдам енгізсе, тырысулар, есінентану, тыныстыңсалдануы
дамиды, тіпті өлімге алып келуі мүмкін.
Көрсеткіші'. Қоршаудың бұндай түрі көптеген хирургиялық ауруларда
қолданылады: жедел панкреатит, жарақаттар, күйіктер, Рейно ауруы, тамырлардың
тромбоэмболиясы. Кейбір авторлар интравенозды тамшылы инфузияны асқазанға,
өт қапшығына операция жасалғаннан кейін және Ішек резекциясынан соң
тағайындауды ұсынады. Ішектің динамикалық түйілуінде венаға новокаин
ерітіндісін құю тиімді нәтиже береді. Тамырға енгізілген новокаин жергілікті және
жалпы әсер көрсетеді (Ф. Швец, 1963).
Қоршауды жасаудың қарсы корсеткіштері
Абсолютті: новокаинді көтере алмауы, белсенді туберкулез, эпилепсия,
декомпенсирленген жүрек ақауы, ем қонбайтын артериялық гипертония.
Салыстырмалы: гипотония (АҚ< 100 мм.сын.бағ.), жүктілік, тұмау, климакс,
гипертиреоздың ауыр түрлері.
218
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Науқасқа енгізу наркозын береді:
А) операция барысында
В) қозу сатысын болдырмай тез үйықтату ушін
С) беткейлі наркоз ретінде
О) демеуші наркоздың әсерін күшейту үшін, қосымша енгізеді
Е) операция жасау үшін
2. Демеуші наркоз, ол:
А) негізгі наркоз
В) тез ұйықтататын енгізу наркозы
С) беткейлі наркоз, базис-наркоз
й) қосымша наркоз
Е) операцияны аяқтау кезінде жүргізілетін наркоз
3. Базнс-наркоз, ол:
А) тез үйықтату наркозы
В) операция кезінде және одан кейін берілетін беткейлі наркоз
С) операция барысында жүргізілетін наркоз
В) қосымша наркоз
Е) операцияны аяқтау кезінде жүргізілетін наркоз
4. Сүнық үшқыш наркотикалық затқа жатпайды:
А) азот тотығы
В) эфир
С) фторотан
В) хлорэтил
Е)спирт
5. Газ тәрізді наркотикалық заттарға жатады:
А) хлорэтил
В) хлороформ
С) азот тотығы
О) фторотан
Е) калипсол
6. Ингаляциялық наркоздың түріне жатпанды:
А) маскалық
В) эндотрахеальді
С)эндобронхиальді
О) веналық
Жансыздандыру
219
7. Жалпы жансыздандыру кеэінде болмайды:
А) ОНЖ -ің тежелуі
В) есінің, сезімталдықтың жоғалуы
С) тынысы мен жүрек соғуының тоқтауы
О) шартты және кейбір шартсыз рефлекстердің жоғалуы
Е) қимылдың болмауы
8. Ингаляциялық наркоздың мынадай түрі болмайды:
А) маскалық
В) эндотрахеальді
С) энтеральді
О)эндобронхиальді
9. Ингаляциялық емес наркоздың түрлері:
А) веналық
В)энтеральді
С) бүлшықетгік
О)эндобронхиальді
Е) маскалық
10. Эфирлі наркоздың үшінші сатысын атаңыз:
А) анальгезия сатысы
В) хирургиялық ұйқы сатысы
С) қозу сатысы
В) ояну сатысы
11. Маскалық наркоздың жеткіліксіздігі, мыналар:
А) басқарып отыру қиын
В) дозасын анықтау қиын
С) наркотикалық зат көп мөлшерде жұмсалады
В) операцияға қаггысатын медицина қызметкерлеріне әсер етеді
Е) басқарып отыру қиын емес
12. Беткейлі анестезияға жатады:
А) инфильтрациялық анестезия
В) өткізгіштік анестезия
С) жағу анестезиясы
0) сүйекішілік анестезия
Е) салқындату анестезиясы
13. Жүлындық анестезияның кезеңдері:
А) қозғалу бұзылыстарының алғашқы кезеңі
В) толық жансыздану және бұлшықеттердің босаңсу кезеңі
С) дифрагмальді тыныс алу кезеңі
220
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
X тарау
□) қимылдың, сезімталдыктың, рефлекстердің қалпына келу кезеңі
Е) ояну кезеңі
14. Механикалык асфикцияға жатады:
А) тыныс алу орталығының салдануы
В) тілдің артқа ығысып, бітеуі
С) кеңірдекке тампон, сілекей, құсық бөліністерінің түсуі
О) ларингоспазм, бронхоспазм
Е) барлығы дұрыс
15. Жүрек тоқтағанда жүргізілетін шаралар:
А) жүректің тікелей емес массажы
В) венаға 10% натрий хлориді ерітіндісінің 10 мл енгізу
С) Сильвестр әдісімен жасанды демалдыру
В) жүректің ішіне 1% - 1,0 мл адреналинді енгізу
Е) гемотрансфузия
16. Бүлшықет релаксанттарының негізгі қаснеттері:
А) миопаралитикалык
В) ауыру сезімін басу
С) ганглиоблокаторлық
0) наркотикалық және шокқа қарсы әсерді күшейту
Е) үйықтату
17. Механикалық асфиксияда жүргізілетін шаралар:
А) тыныс жолдарының бітелуін жою (бөгде затты, қанды, сілекейді алу)
В) тілдІң артқа ығысуын болдыртпау үшІн, ауа өткізетін түтікті қою
С)0,1% - 0,5-1,0 мл атропин ерітіндісін тері астына енгізу
В) тазалау клизмасын жасау
Е) 1 % - 1,0 мл либексинді венаға енгІзу
18. Ингаляциялық наркоз кезінде, науқас наркотикалық затпен бірге
атмосфералық ауаны қосып тыныс алады және оны тынысымен сыртқа
шығарады. Ингаляциялық наркоздың әдісін атаңыз:
А) жартылай ашық
В) жартылай жабық
С) жабық
□) ашық
19. Оң өкпенің томенгі бөлігінің ісігіне шалдыққан няуқасқа,
бронхоскопия тағайындалды, одан кенін лобэктомия жасалады.
Наркозбен орындалған бронхоскопня асқынусыз өтті. Науқасты оң
жағына жатқызып, лобэктомия жасауга кірісті. Тері кесілгеннен 25 минут
өткен соң, артериялық қысым және үйқы артериясындағы тамыр соғуы
анықгалмайды. Не істеу керек?
Жансыздандыру
221
20. Науқасқа бауырдың қатерлі ісігіне наркозбен операцня жасау
барысында, қагты қансырау пайда болды. Мүндай қансырауда қандан
тиімді ем түрлерін жүргізу керек?
21. Қандай ауру кезінде науқас түрған қалпында мойын веналары кеңейіп
кетеді?
А) жүректің тығындалуында
В) керілген пневмоторакста
С) миокард инфарктында
О) өкпе артериясының эмболиясында
Е) бас ми инсультында
22. Өткізгіштік анестезияның түрлері:
А) нерв бағаналарының анестезиясы
В) нерв өрімдерінің анестезиясы
С) паравертебральді анестезия
Е>) жұлындық анестезия
Е) перидуральді анестезия
23. Жергілікті анестезияның қарсы корсеткіштері:
А) тіндердегі айқын қабынулық және тыртықтық өзгерістер
В) тоқтамаған ішкі қансырау
С) анестетикалық затқа аллергияның болуы
О) науқастың қозушаңдығы
Е) 10 жастан кіші балаларда
24. Мастнтке операция жасау үшін қолданылатын анестезняның тнімді
түрлерін атаңыз:
А) жергілікті инфильтрациялық анестезия
В) эндотрахельді наркоз
С) маскалық наркоз (фторотанмен)
О) ретромаммарлы қоршау
Е) жұлындық анестезия
25. Ингаляциялық наркоз кезінде наркотикалық қоспаны тыныс алу
және шығару қоршаған оргадан шектелген. Наркоздын әдісін атаңыз:
А) ашық
В) жартылай ашық
С) жартылай жабық
О) жабық
XI тарау. ЖЕДЕЛ ЖАҒДАЙЛАР. РЕАНИМАЦИЯ
ЖӘНЕ ҚАРҚЫНДЫ ЕМДЕУ ТУРАЛЫ ТҮСІНІК
ЕСІНЕН ТАНУ
Есінен тану - мидағы қысқа уақыттағы қан аздығы және бас айналу, әлсіздік,
көздің қарауытып, талып қалу жағдайы.
Есінен тану шаршаған уақытта, ұйқы қанбағанда және оттегінің
жетіспеушілігі кезінде пайда болады. Оған қоса, қатты қорыққанда, психикалық
уайымда, қан көргенде, диагностикалық манипуляцияда, ерекше иістен пайда
болады. Әсіресе оған жүкті әйелдер көп шалдығады.
Есінен танған адамның терісінің түсі бозарады, температурасы төмендейді,
тынысы жиілейді. Артериялық қысым қысқа мерзімге төмендейді, тамыр согуы
жиілейді, сирек жагдайда брадикардия анықталады.
Есінен тану қалыпты жағдайда, бірнеше минутқа созылып, өз бетімен
қайтады. Науқасты жатқызып, аяғын көтереді, жейденің түймесін ағытып,
шалбарының белін босэтады да, ауаның толық жетуін қамтамасыз етеді, бетіңе су
сеуіп, мүсәтір спиртін иіскету қажет.
Коллапс есінен тануға дәлме-дәл келмейді, коллапста барлық кезде есінен
тана бермейді. Бұл ЦҚК қан тамыр арнасының мөлшеріне сәйкес келмеуімен
сипатталады. Коллапс гиповолемиялық (ЦҚК жетіспеушілігінен) және тамырлық
(тамырлардың кеңеюінен) болуы мүмкін. Коллапс, көбінесе, мидың қан
айналымының азаюымен сипатталып, есінен тануға алып келеді. Коллапс, көп
жағдайда, созылмалы қан жоғалтумен, жарақатпен, ауыр интоксикациямен
қабаттасып жүреді және горизонтальді жағдайдан вертикальді жағдайға жылдам
ауысуы кезінде (ортостатикалық коллапс), тамырды кеңейтетін дәрілерді
колданғанда, аймақдық жансыздандыру жүргізгенде дамиды.
Гиповолемиялық коллапсты емдеу, инфузиялық терапияға негізделеді, ал
тамырлық түрінде - тамыр тарылтэтын дәрілерді қолдануға негізделеді (мысалы:
эфедрин, мезатон, адреналин, норадреналин).
ЖАРАҚАТТЫҚ ШОК
Жарақаттық шок деп - ауыр механикалық зақымдалуға жауап ретінде,
тамырлар жүйесінің микроциркуляциялық бөлімінің перфузиясының жедел
бұзылуын айтады. Капиллярлы қан тамырларының кенеттен тарылуынан, тіндерге
оттегінің, пластикалық заттар мен энергетикалық субстраттардың жетіспеуі,
алмасудың соңғы өнімдерінің кері қарай шығуының бұзылуы дамиды. Осының
салдарынан пайда болатын ағзалардың қызметінің бұзылуы, науқастың жедел
өліміне алып келеді.
Медицина саласына шокты термин және диагноз ретінде, француз хирургы
Ле Дран (Н.Ғ. Ье Огап, 1741) енгізді. Ле Дран өзінІңкітабындаауыржарақат алған
адамдардың жағдайын сипатгай отырып, «зесоиззе» (секусс) деген француз сөзін
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
223
қолданған, мағынасы - соққы, түрткі. Бұл еңбектің ағылшын тіліне аударылуы шок
(ағылшынша, зһоск) терминінің жан-жаққа таралуына себепші болды.
Ұзақ тарихи жолда, уақыт өте келе, шок жайында көптеген патогендік
теориялар туындады. Айта кетерлігі, осы теориялардың кейбіреулері қазіргі таңға
дейін қолданылуда.
Тамыріарды қозгалту теориясы (Крайль) -жарақатқа жауап ретінде, шеткі
тамырлардың рефлекторлы салдануының дамуымен түсіндіріледі. Сол себептен,
венозды арнада қанның жиналуына (қор ретінде) және артериялық қысымның
гөмендеуіне алып келеді.
Акапния теориясы (Гендерсон) - ауыру сезімі пайда болғанда, өкпенің
гипервентиляциясының салдарынан қанда көмірқылшқыл газының деңгейі
төмендейді. Ол метаболизм мен қышқыл-сілтілік жағдайдың бұзылыстарына,
жүрек-тамыр жетіспеушілігінің дамуына, қанныңтүрып қалуы мен метаболиттік
ацидоздың дамуымен қатар жүретін гемодинамиканың және микроциркуляцияның
бұзылыстарына алып келеді.
Нервті-рефлекторлы теория бойынша (И.П. Павлов; Н.Н. Бурденко)
жарақэт аймағынан келетін нерэтік импульстар нерв жүйесін аса қатты тітіркендіріп,
оның тозуына және ондағы қорғау үрдістерінің туындауына, содан кейін қатты
тежелуІне алып келеді.
Симпато-адреналды криз (Селье) теориясы бойынша жарақат ғипофиздің
алдыңғы бөлігі мен бүйрек үсті безінің функциональді күйзелісіне алып келеді.
Соның нәтижесінде, гормонды тапшылық жағдай және жарақаттық шоктың
негізінде жэтқан әртүрлі патологиялық реакциялар дамиды.
Токсикалық теория (Кеню) - шоктың пайда болуы зақымдалған аймақгағы
токсикалық ыдырау өнімдерінің және зат алмасу үрдістерінің бұзылыстарының
салдарынан пайда болған токсикалық метаболиттердің әсер етуімен түсіндіріледІ.
Интоксикация тамыр өткІзгіштігінің жоғарылауын тудырады, микроциркуляцияны
бұзады, қанның тіндерде жиналыуына (қор ретінде), ЦҚК төмендеуіне және
метаболиттік бұзылыстарға алып келеді.
Қан және плазма жогалту теориясы (Блелок). Жарақаттық шоктың пайда
болуының негізгі себебі - сыртқы немесе ішкі қансырау (зақымдалған тіндерде,
қуыстарда қанның жиналуы), сонымен бірге жарақатталған жұмсақ тіндерде (соғылу
мен мыжылудың нәтижесінде) сулы ісіктің пайда болуының (тамыр өткізгіштігінің
жоғарылауы) салдарынан плазма жоғалту болып табылады. Сүйектер сынса,
гематома дамиды: ортан жіліктің диафизі сынғанда 250-2500 мл, ал жамбас сүйегі
сынғанда 3000 мл немесе одан да көп мөлшерде қан жиналады.
224
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
Жарақаттық шоктыц патогенезі
Қазіргі уақытта, жарақаттық шоктың пайда болуындағы патогенетикалық
орынга қан мен плазманың жоғалуы жатады, сондықтан жарақаттық шок
гипоциркуляциялық синдром ретінде қарастырылады.
Шоктың патогенезінің кестесі төмендегідей көрініс табады. ЦҚК -ің азаюы
және зақымдалған ошақтан келетін ауыру сезімдік импульстар үлкен ми кыртысын,
гипоталамо-гипофизарлы және симпато-адреналды жүйелерді белсендіреді.
Катехоламиндер вена мен артерияның тарылуын шақырады. Вена тамырларының
тарылуы ЦҚК мен тамыр арнасының сыйымдылығын қалпына келтіріп, жүрекке
келетін венозды қанның мөлшерін көбейтеді. Артериялардың тарылуы - әсіресе,
құрсақ куысының, бүйректің және терінің (бұл аймақгар а - рецепторлармен жақсы
қамтамасыз етілген), осы ағзалардағы қан айналымының әжептеуір төмендеуіне
алып келеді. Керісінше, коронарлы және ми тамырларының вазоконстрикторлы
қасиеті жоқ, себебі оларда а - адренергиялық рецепторлар болмайды. Қан
айналымының осылай өзгеруі, өмірге маңызды ағзалардың (ми, жүрек, өкпе) қанмен
қамтамасыз етілуін уақытша сактайды. Бүйректегі қан айналымының төмендеуі,
рениннің шығуына және оның ангиотензин II айналауына алып келеді, бұл
артериолоспазмды одан әрі күшейтеді. Вазоконстрикцияның әрі қарай жалғасуы
микроциркуляциялық (капиллярлы) арнаның өшуіне және қанның артериоловену-
лярлы шунттар арқылы кетуіне ықпал етеді. Капиллярлардың жалпы қан
айналымынан шығарылуы, қан агысының баяулауына, тұтқырлығының
жоғарылауына, формалық элсменттердің агрегациясынасебепші болады. Оттегінің
жетіспсушілігінен, тіндік зат алмасу анаэробты жагдайга ауысады, осының
салдарынан метаболитгер (лактат, сутегінің иондары, кетоқышқылдар) жиналып,
ацидоз дамиды. Өте айқын тіндік гипоксия мен ацидоздың әсерінен, жасушалық
және тіндік құрылымдар бұзылады. Катехоламиндердің біртіндеп жұмсалуынан,
гипокатехоламинемия дамиды, нәтижесінде орталық және шеткі гемодинамика
бұзылыстары пайда болады. Артериолоспазм артериялардың кеңеюіне ауысады,
ол микроциркуляторлы арнада қанның секвестрленуіне (қор ретінде) алып келеді,
сөйтіп өмірге маңызды ағзалардың қоректенуі нашарлап, көпағзалық (полиорганды)
жетіспеушілік дамиды. Эндогенді интоксикацня синдромы зақымдалған аймақтагы
токсикалық ыдырау өнімдерінің, белоктың соңғы немесе аралық ыдырау өнімдерінің
(аммиак, мочевина, креатинин), биологиялық белсенді заттардың (гистамин,
серотонин, брадикинин, калликреин), липидтардың асқын тотыққан және
фибринолиз өнімдерінің қан айналымына түсуІнің салдарынан дамиды. Қазіргі
уақытта, орташа салмақты молеқулалардың мөлшерініңжоғарылауы маңызды орын
алады. Бұл белок қосылыстарының молекулярлы салмағы 500 - 5000 дальтонға
тең (пептидтер, аминосахаридтер, вазопрессин, окситоцин, көп атомды спирттер^
ангиотензин және т.б.). Айтылып кеткен қосылыстар, гемодинамика мен газ
алмасуының тікелей күйзелуін тудырады, антимикробты тосқауылды бұзады,
шоктың қайтымсыз болмыстарының гуындауына алып келеді.
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
225
Микроциркуляторлы, гипоксиялық, метаболитті және т.б. бұзылыстар шок
кезІнде ағзалардың жетіспеушілігінің дамуын сипаттайды, ол болжамның нашар
белгісі болып табылады. Жүрек-тамыр жетіспеушілІгі, әсіресе жүрек патологиясы
бар науқастарда, оңай және тез дамып, артериялық және венозды гипотониямен
байқалады және ағзалар мен тіндердегі микроцирокуляцияның бүзылыстарының
күшеюіне алып келеді. Бүйрек пен бауыр қызметтерінің жетіспеушілігі
(гепаторенальді синдром) детоксикациял ык және бауырдың басқа да қызметтерінің
бұзылыстарымен, жедел бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен сипатгалады. «ІПокгы
өкпе» жарақат алғаннан соң, 1-2 тәуліктен кейін дамиды, нәтижесінде өкпенің
тыныстық және тыныстық емес қызметтері бүзылады, олар:
• тазалау (фильтрациялық) және иммунды қызметтері - қанның бактериялық
және механикалық қоспалардан (жасуша агрегаттарынан, май тамшыларынан,
майда тромбтардан, бактериялардан) тазаруы, олар өкпеде үсталып, ыдыратылып
шығарылады;
• сүйыктықтың буланып шығуының есебінен су-электролитгі алмасудың
реттелуі (қалыпты жағдайда 500 мл/тәулік), көмір қышқыл газының шығарылуы
және қанның осмолярлық пен қышқыл-сілтілік құрамының қажет деңгейде
турақтану қызметі;
• протеолитикалық және липолитикалық ферменттердің әсерінен май мен
белоктардың деструкциясы мен синтезі қызметі;
• дененің жылуды өндіру және жылуды бөлу қызметіне қатысу;
• гемодинамикалық қызметтерді реттеуге көмектесу;
• биологиялық белсенді заттарды (серотонинді, гистаминді, ангиотензинді,
ацетилхолинді, кининдерді, простогландиндерді) сақтау мен ыдырату, қанның
фибронолитикалық және антикоагулянтты белсенділігін ұстап түру.
Өкпе жетіспеушілігінің дамуының патогенезі төмендегідей сипатталады.
Орталық гемодинамика мен микроциркуляция қалпына келе бастағаннан бері
микроциркуляторлы арнадан және зақымдалған тіндер аймағынан қанға көп
мөлшерде агрегаттар, микротромбтар мен детриттер, бактериялар мен басқа
механикалық қоспалар және биологиялық белсенді заттар түседі, бүлар өкпе
капиллярларында түнып, біріншіден, өкпенің тыныстық емес қызметін тежейді.
Нәтижесінде, қызмет атқаратын капиллярлардың саны азайгандықган қан мен ауа
арасындағы газ алмасу бүзылады, осыныңсалдарынан венозды қан артериовенозды
шунттар арқылы аргериялық арнағатүседі. Сонымен қатар, альвеолярлытіндердің
қоректенуі бүзылып, сурфактанттың бөлінуі төмендейді, өкпе тінінің сулы ісінуі
мен ателектазы дамып, өкпе қатаяды да, гиповентиляция мен өкпелік гемодина-
миканың бұзылыстары күшейеді, Бүл кіші қан айналымының гипертензиясынажәне
оң жақ қарыншалык жетіспеушілікке алып келеді. Жедел тыныс жетіспеушілігі
дамиды, ол ентігумен, жөтелмен, қан араласқан қақырықпен, тыныстың
қаттылығымен, ұсақ көпіршікті және крепитациялық сырылдың болуымен
ерекшеленеді. Рентгенологиялықзерттеуде өкпенің ісіну белгілері аныкталады; өлім
деңгейі 50-80%.
Өмірге маңызды ағзалардың дисфункциясын, жарақаттарда жиі кездесетін
гемостаз жүйесінің патологиясы, ҚШ¥ синдромы асқындыратүседі. Оның негізінде
226
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
тамырлардың ішінде қанның көп мөлшерде ұюы жатады. Соның салдарынан,
микроциркуляция фибриннің борпылдақ бөлшектерімен және жасуша
агрегаттарымен бітеледі.
Қан ұю белсенділігінің күшеюі (ҚШ¥ синдромының гиперкоагуляциялық
кезеңі) зақымдалған тіндерден қан айналымына көп мөлшерде тромбопластиннің,
тіндер мен жасушалардың ыдырау өнімдерінің түсуіне, артериялық қысымның
төмендеуіне, қанның жасушаларының агрегаттар түзуіне (сладж-синдром)
байланысты болады. Коагуляциялық факторлардың, тромбоциттердің және басқа
да жасушалардыңтромбтар тузу үшін жұмсалуы, фибринолиз белсенділігінің аріуы
және антикоагулянтты әсері бар протеолиз өнімдерінің жиналуы, қанның
ұйығыштық қасиетінің жартылай немесе толық жоғалуына (ҚШ¥ синдромының
гипокоагуляциялық кезеңі) алып келеді, ал ол тоқтамайтын қансыраумен
сипатталады.
Сүйектің сынуымен (сирақ, сан, жамбас сүйектері), семіз науқастардың тері
асты шел қабатының үлкен аумақты соғылуымен және көп мөлшерде қан
жогалтумен қосарланған жарақаттық зақымдарда, майлы эмболия секілді
патологиялық жағдай жиі кездеседі. Оның дамуын коллоидты-химиялық теория
түсіндіреді: жарақаттың және оның себебінен дамитын артериялық гипотензия,
гипоксия, гиперкатехолемия, тромбоциттер мен қан ұю факторларының
белсенділігінің артуының салдарынан, қан плазмасы майларының дисперстігі
бұзылады, нәтижесінде ұсақ дисперсті май эмульсиялары, ірі дисперсті түріне
айналады. Май тамшылары, көбіне, өкпе мен мидың капиллярларын бітейді (өкпелік
және церебральді синдром). Өкпелік синдром 60% жағдайда кездеседі және
ентігумен, айқын цианозбен, құрғақ жөтелмен, кейде қан араласқан көпірікті
қақырык бөлумен, өкпенің ісінуімен сипатталады. Көбіне жалғыз белгісіне,
артериялық гипоксемия жатады. Рентгенологиялық зерттеуде қарайған ошақтар,
тамырлық немесе бронхиальді суреттің күшеюі, жүректің оң жақ шекарасының
кеңеюі аныкталады. Церебральді синдром есІнің кездейсоқ бұлыңгырлануымен,
сандырақпен, дезориентациямен, қозумен, кейде гипертермиямен (39-40°С),
тырысудың дамуымен және науқастың комаға түсуімен сипатталады.
Ағзаның қызметінің бұзылуы, тІкелей жарақаттық агенттің әсерінен де
(жүректің соғылуы, бауыр мен бүйректердің жыртылуынан) болуы мүмкін.
Көптеген патологиялық жағдайлар дененің төтеп беру қабілетін төмендетіп,
шокгың дамуына ықпал етеді. Оған анемия, авитаминоз, ашығу, жүйкенің тозуы,
қосымша созылмалы аурулар, иммобилизацияның жасалмауы, жансыздандырудың
жетіспеушілігі жатады.
Клиникалық көрінісі
• есінің тежелуі (мидағы қан айналымы төмендегенде);
• жиі, жіп тәрізді тамыр соғуы (жүректен қанның шығарылуы азайғанда);
• артериялық қысымның төмендеуі;
• тері жамылғысының мұздай, ылғал, бозарған-цианозды немесе мраморлық
гүсті болуы (шеткі вазоспазм, микроциркуляцияның бұзылуы);
Жедел жағдайлар. Реанимация және... 227
• диурездің азаюы - шамамен бір минутта 0,5 мл -ден төмен (жүректен қанның
шығарылуы азайғанда, тамырлардыңтарылуынан, антидиуретикалық гормон мен
альдостеронның антидиуретикалық әсерінен);
• диспноэ (газ алмасуының бұзылуынан).
Шоктың 2 кезеңін ажыратады: эректильді және торпидті. Эректильді кезең
жарақаттан кейін бірден пайда болады және нерв жүйесінің айқын қозуымен
сипатгалады. Ал торпидті кезеңде ортапық нерв жүйесінің қызметінің тежелуі және
өмірге маңызды ағзалардың қызметінің жетіспеушілігі дамиды.
Шокты ауырлылығына қарай 4 деңгейге бөледі:
Шоктың бірінші деңгейінде - науқастың есі сақталады, әңгімелесуге бейім,
бірақ аздап тежелген болады. АҚ-90 мм. сын. бағ. дейін төмендеген, тамыр соғуы
жиілеген, терісі бозарған.
Шоктыңекінші деңгейінде- науқас тежелген. Терісі бозарған, суық, жабысқақ
термен қапталған, АҚ - 90-70 мм. сын. бағ. дейін төмендеген, тамыр соғуы -
минутына 110-120 рет, олигурия пайда болады.
Шокгың үшінші деңгейінде - науқастың жағдайы өте ауыр, қатты тежелген,
қозғалыссыз, сүрақгарға қиын жауап береді, ауыруды сезбейді. Терісі бозарған,
мұздай, тынысы жиі және беткей болады. АҚ- 70-50 мм. сын. бағ. дейін төмендеген,
тамыр соғуы - минутына 140-130 рет, орталық венозды қысым (ОВҚ - жоғарғы
қуыс венадан немесе оң жүрекшеден өлшейді, қалыпты жағдайда 60-120 мм. су
бағ.) - 0 немесе теріс, анурия пайда болады.
Шоктың төртінші деңгейінде - агония алдындағы жағдай дамиды: терісі және
шырышты қабықтары бозарған, цианоз байқалады, тынысы жиі және беткей, АҚ-
50 мм. сын. бағ. және одан да төмен, тамыр соғуы жиі және әлсіз болады.
Жарақаттың ауырлығын анықтау үшін, Альговер индексі колданылады -
тамыр соғу жиілігінің систолалық АҚ -ға қатынасы. Ол қалыпты жағдайда 0,5 тең
болады. Егер индекс 1 -ге дейін жоғарыласа (тамыр соғуы мен АҚ — 100 тең
болғанда), онда ЦҚК жетіспеушілігі 30% тең, ал 1,5 дейін жоғарыласа (тамыр соғуы
120, АҚ- 80 мм. сын. бағ. тең болғанда), ЦҚК жетіспеушілігі - 50%, егер 2 болса
(тамыр соғуы 140, АҚ - 70 мм. сын. бағ. тең болғанда), ЦҚК жетіспеушілігі - 70%
жетеді. Бірақ бұл көрсеткіш балалар мен қарт адамдардың ауырлық жағдайын
анықтауға жарамайды.
Жарақаттық шокты емдеу
Шок кезінде емдеудің басты ролі, ол міндетгі түрде, қысқа уақыт ішінде
қанның тіндерге перфузиясын қалпына келтіру және оттегінің, пластикалық зат
пен энергияның қалыпты мөлшерде келіп тұруын қамтамасыз ету болып табылады.
Жарақаттық шокты емдеу кезінде біріншілік медициналық көмектің маңызы
зор, егер көмскті уақытында көрсетпесе, яғни жарақат алғаннан 3 сағаттан кейін
ғана жүргізсе, өлімнің деңгейі күрт жоғарылайды. Шок кезінде белсеңді емдеуді,
ертерек, артериальді гипотензия дамымай тұрып бастау керск, себебІ тіннің
перфузиялықжетіспеушілігі артериялық қысым қалыпты жағдайға жақын болғанда
да дамиды. Барлық дәрілерді, міндетгі түрде венаға енгізу керек, өйткені шеткі қан
228
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
айналымының нашарлығынан тері астына және бұлшықетке енгізілген дәрілік
заттардың сіңуі баяулайды.
Емнің мынадай кестесі қолданылады:
• ауыру сезімін жою: наркотикалық анальгетиктер - промедол, омнопон,
морфин (бас-ми, кеуде және ішкі ағзалардың жарақатында қолдануға болмайды);
наркотикалық емес анальгетиктер (4-5 мл 50% анальгин), азоттың асқын тотығымен
ингаляционды анестезия; жергілікті анестетиктермен блокада жасау - олар ауыру
сезімін жоя отырып, жарақаттанған ішкі ағзалардың клиникалық көрінісін
өшірмейді (анестетиктердің токсикалық әсерін ескерту үшін, оның мөлшерін 1,5-2
есе азайтады);
• қансырауды токдату, иммобилизация, науқасты абайлап тасымалдау;
• науқасты жылыгу;
• ЦҚК тапшылығының орнын толтыру, микроциркуляцияны қалпына келтіру:
коллоидты (полиглюкин, реополиглюкин, рефортан, стабизол, альбумин,
желатиноль) және кристаллоидты (физиологиялық ерітінді, Рингер-Локк еріті ндісі,
лакгосол; 5% глюкоза ерітіндісін қолдануға болмайды, себебі жасушалардың ішіне
еніп, өкпе мен мидың ісінуін шақыруы мүмкін) ерітінділердің инфузиясы,
метаболикалық бүзылыстарды жою үшін - натрий гидрокарбонаты, трисамин;
қанның бөліктерін құюға көрсеткіш болғанда (жаңа мұздатылған плазма,
эритроцитгі масса, ЦҚК -ң 35-40% қанын жоғалтқанда - тұтас қан; тромбомасса)
қолданылады. Міндетті түрде, орталық веналарға (бұғана асты, мойындырық
веналарына) түтік қойылады, АҚ төмен болған сайын, ерітінділерді енгізудің
жылдамдығы жоғары болу керек. АҚанықталмайтындай болса, 2-3 венаға инфузия
жүргізіледі, оның жылдамдығы 200-250 мл/мин болу қажет;
• өкпедегі газ алмасуды демеп тұру (оксигенотерапия, ауа жүретін жолдардың
обструкциясын жою, жасанды тыныс алдыру);
• ЦҚК -ң тапшылығының орнын толтырғаннан кейін, кардиотоникалық
заттарды (дофамин - бүйректік қан айналымды жоғарылатады және АҚ
қалыптандырады; жүрек гликозидтері), вазодилятаторларды (дроперидол, алупент,
аминазин - шеткі тамырлардың тарылуын жойып, микроциркуляцияны
жақсартады); вазопрессорларды тағайындайды (норадреналин, адреналин - қан
тамырларының тарылуын шақыра отырып, микроциркуляцияны одан да қатты
бұзады, оларды тек АҚ күрттөмендегенде, 50 мм. сын. бағ. төмен болғанда немесе
жүрек тоқтағанда ғана пайдаланады).
• кортикостероидтарды тағайындау - жүректің қызметін жақсартады,
ишемияға тұрақтылықты жоғарылатады, эндотоксиндерге сенсибилизацияны
гөмендетеді, қан тамырларына жұмсақ кеңейткіш әсер көрсетеді;
• кең спектрлі антибиоктикгерді ертерек қолдану;
• энергиялық шығынды толтыру (20%, 40% глюкоза ерітінділері, майлы
эмульсиялар мен амин қышқылдарының ерітінділері);
• гемостаз бұзылыстарын қалпына келтіру (жаңа мұздатылған плазма,
криопреципитат, тромбоцитті масса, гепарин, протеолиздің ингибиторы -
аминокапрон қышқылы, контрикал, гордокс, трасилол, протинол);
• шұғыл хирургиялық көмек, өмірлік көрсеткішпен жалғасқан қансырауда
немесе өмірге маңызды ағзалардың қызметін қалпына келтіру үшін көрсетіледі
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
229
(баста орналасқан гематоманы алып тастау, жүрек тампонадасын және
пневмотораксты жою).
Емдеу шараларының дұрыс жүргізілуініңбелгісіне АҚ мен ОВҚжоғарылауы,
тамыр соғуының сиреуі, тыныстың қалпына келуі, терісінің жылынып қызғылтта-
нуы, диурездің минутына 0,5 мл -ден астам болуы (сағатына 30 мл) жатады.
ТЕРМИНАЛЬДІЖАҒДАЙЛАР
Термннальді жағдайлар - артериялық қысымның кенеттен төмендеуімен,
газ алмасу мен метаболизмнің терең бұзылыстарымен сипаггталатын, өмір сүру
қабілетінің өзгерістерінің ең қатерлі деңгейі. Олардың мынадай түрлерін
ажыратады:
• агония алдындагы жагдай - АҚ біртіндеп төмендеуімен, тахикардиямен,
ауыспалы брадикардиямен, есінің және мидың электрлік белсенділігінің жоғала
бастауымен, бағаналық рефлекстердің бұзылыстарымен сипатталады;
• агония ~ мидың жоғарғы бөлімдері толық жұмыстан шығып, кенеттен
бульбарлық орталыкгардың белсендірілу імен сипатталатын, өлімнің соңғы сатысы
болып табылады. Ол уақытша болатын АҚ -ның көтерілуІмен, жүректің синустық
ырғағының қалпына келуімен және бұлшықеттердің тырысып жиырылуынан,
тыныс алу қозғалыстарының күшеюімен байқалады;
• клиникалық өлім - тынысы (апноэ) және жүрек қызметі тоқтайды
(асистолия), орталық нерв жүйесінің функциональді белсенділігі жоғалады,
қарашықтары кеңейіп, жарыққа жауап қайтармайды. Бұл емірден өлімге өту
жагдайы,ол 3-5 минутқасозылады. Негізгі алмасу үрдістері курттөмендейді, бірақ
анаэробы гликолиз механизмініңарқасындатслықжойылмайды. 5-6 минутган кейін
ОНЖ -де қайтымсыз бұзылыстар дамып, клиникалық әлім биологиялық өлімге
ауысады. Қайтымды жагдайдың уақыты мұздай суда батып (суыктың қорғау әсері),
жүрегі тоқтаған адамдарда және жас балаларда ұзарады (12-15 минутқа дейін).
Жүректің тоқгауының ерте кезеңінде үш клиникалық белгі байқалады: қан
айналымыныңтоқтауы (ірі қан тамырлардатамыр соғуының аныкталмауы -ұйқы,
сан артерияларында), есІнің жоғалуы және тырысулар( 10-20 секундтан кейін пайда
болады), апноэ - тыныстың тоқгауы (15-30 секундтан кейін). Кез қарашыгының
кеңеюі (60-90 секундтан кейін) асистолияның тұракты емес белгісі және дәрілік
заттардың (атропин, адреналин)әсерінен немесеауырсынулықтітіркенуден дамуы
мүмкін.
РЕАНИМАЦИЯ
Реанммацня ~ денені тірілтуге бағытталған үрдістердің кешені. Жоғарыда
айтылып кеткен асистолияның клиникалық белгілері байқалғанда, шұғыл түрде
жасалуы тиіс. Бұндай жағдайда жүрек аускультациясы мен АҚ -ды өлшеу босқа
230
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIтарау
уақыт өткізу болып табылады. Апноэ диагнозы визуальді қойылады - тыныс
экскурсиясының болмауы. Қымбат уақьгтты мұндай жағдайда жоғалтпау керек -
ауыз-мұрынға айна немесе жылтыр металл немесе жеңіл заттарды салу сиякды.
Егер биологиялық өлімнің сыртқы белгілері айқын болса (мәйіттік дақ,
оұлшықеттердің қатаюы), реанимациялық көмек жүргізілмейді.
Реанимация әдісі екі кезеңнен турады.
Бірінші (АВС ережесі) - ол ауруханалық жағдайдан тыс, медицина
қызметкерлері болып табылмайтын, бірақ реанимация әдістерін білетін адамдар
жүргізуіне болады.
Екінші - тек маманды дәрігер толықтырушы диагностикалық және терапевтгік
заттарды қолдану арқылы жүзеге асырады.
Бірінші кезең келесі іиараларды орындауды талап етеді:
• А (аіг \^ау ореп) - тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру;
• В (Ьгеаіһе Гог ұісіит) -жасанды тыныс алдыру;
• С (сігсиіабоп һіз ЫооО) - жүректің массажы.
А - Тыныс жолдарының еткізгіштігін қалпына келтіру
Тыныс жолдарының өткізгіштігінің бұзылуыныңсебебі шырыштың, қанның,
қақырықтың, құсықтың, бөгде денелердің бітеп қалуы және тілдің артқа қарай
ығысуы болып табылады. Өткізгіштігін қалпына келтіру үшін, басты бір жағына
бұрып, сол қолдың 1 және 2 -ші саусақгарымен ауызды ашып, оң қолдың 2 және
3 -ші саусақгарына оралған бет орамалмен немесе дәкелік таңғышпен ауыз қуысын
тазалаймыз. Содан кейін, «үштік тәсілді» жүргізу керек: басты аргқа қарай шалқайту,
астыңғы жақты алға қарай ығыстыру және ауызды ашу. Сонымен қатар, тыныс
жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру үшін, ауа өткізетін түтіктерді қолдануға
болады.
Сурет 11.1. Ауыз қуысын тазалау
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
231
Сурет 11.2. Тілдің артқа қарай ыгысуы (а) жэне басты артқа қарай
шалқайтып ыгыстыру арқылы оны жою (б) немесе
астыңгы жақты алдыга қарай ыгыстыру арқылы (в, г)
Сурет 11.3. Ауа өткізетін түтік қою арқылы, тілдің
артқа қарай ыгысуының алдын-алу
В - Жасанды тыныс алдыру
Өкпені жасанды демалдырудың(ӨЖД)тәсілдері: «ауыздан ауызға», «ауыздан
мұрынға», «ауыздан ауызға және мұрынға».
«Ауыздан ауызга»: комек беруші наукастың жанына тұрып, бір қолының 1
және 2 -ші саусақтарымен мұрнын жабады да, басты шалқайту үшін, осы қолыңың
алақанымен маңдайынан басып, қысым түсіреді. Екінші қолы науқастың мойнының
астына немесе иегіне орналастырылады. Реаниматолог аузын кең етіп ашады да,
ернімен науқастың ауызына тығыз жанасып, ауа жібереді. Тыныстың жиілігі
232
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
минутына 12-18 рет болуы керек. Алған тыныстың жеткІлікті болғанын кеуденің
көтерілуі мен төмен түсуінен, сонымен қатар науқастың шығарған тыныс
дыбысынан байқауға болады.
Астыңғы жақгың жарақатында немесе жақтарының сіресіп қалуы кезінде,
ӨЖД -ды «ауыздан мурынга» әдісімен жүргізу керек. Бір қолдың 4 саусағымен
науқастың астыңғы жағын үстай отырып, аузын жабады. Екінші қолды науқастың
маңдайына қойып, бастың бір қалыптаұстап тұруын қамтамасыз етеді. Еріндерімен
науқастың мұрнын қысып, ауа жібереді. Ауа жібергеннен кейін, науқастың аузын
ашады, өйткені, әдетте мұрын арқылы демнің шығарылуы қиындатылған болады.
Сурет 11.4. Өкпені жасанды дем алдыру: а) ауыздан ауызга; б) ауыздан
мұрынга; в) ауыздан ауызга және мүрынга; г) ауа өткізетін түтік арқылы
Жаңа туылған балаларда ӨЖД «ауыздан ауызга және мурынга» тәсілімен
жүргізіледі. Ол үшін нәрсетеніңбасын артқа қарай шалқайтып, реаниматорбаланың
мұрны мен аузына минутына 25-30 рет жиілікпен ауа жібередІ, тыныстың
сыйымдылығы 30 мл болу керек.
Реаниматор инфекция жұкгырмау үшін, ӨЖД дәке, беторамал немесе 8-тәрізді
түтік арқылы жасау керек. Түтіктің пішіні иілген болады, тілдің артқа қарай
ығысуына төтеп беріп, тыныс жолдарының бітелуінің алдын-алады. Түтікті ауыз
қуысына иілген ұшымен жоғары қарай, жоғарғы жактың төменгі бетімен сырғытып
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
233
енгізеді. Тілдің түбіріне жеткенде, оны 180° -қа бұрайды. Түтіктің манжеткасы
науқастың аузын тығыз жабады, ал мұрнын саусақпен қысу керек. Түтікгің бос
қуысы арқылы ауа жіберіледі. Сонымен қатар, «Амбу» қапшығы тәрізді кішігірім
аспаппен ӨЖД жүргізуге болады.
С -Жүректіц массажы
Жүректі басып қысқанда, жүрекген қанды жасанды айдау арқылы өмірге
маңызды ағзалардағы (ми, жүрек, өкпе, бауыр, бүйрек) қан айналымын қамтамасыз
етеді. Жүрек массажының тікелей емес (жабық) және тікелей (ашық) әдістерін
ажыратады.
Сурет 11.5. Журектің тікеяей емес массажын жасаганда,
реаниматордыц алацандарыныц орналасатын жері
Ауруханадан тыс жағдайларда жүректің тікелей емесмассажы жүргізіледі.
Бұл кезде жүрек төс пен омыртқа арасында қысылады. Науқас қатты жазықтықта
жатқызылуы керек. Реаниматор науқастың оң немесе сол жағынан тұрады да,
алақандарын бір-біріне тік бұрышпен орнапастырып, төстің төменгі 1 /3 бөлігіндегі
семсер тәрізді өсіндініңұшынан 3 саусақ жоғары қояды. Төстің 4-5 см -ге ауытқуына
(ересек науқастарда) дене салмағы көмектеседі, бірақ басқанда, қолдар шынтақ
буынындабүгілмеуі керек.«Диастола» және «систола» кезеңдерініңарасындабірдей
уақытты сактаған жөн (әрбір кезеңге 0,5 секундтан). Сонымен қатар, үзіліс кезінде
қолды кеудеден алмайды және саусактар көтеріңкі күйде қалады. Минутына 60-80
рет басу керек.
234
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
10 жасқа дейінгі балаларда жүрек массажын бір қолмен минутына 80 рет
жиілікпен жасайды. Жаңа туылған нәрестелерде жүректің тікелей емес массажы 2
саусақпен (2 және 3) жүргізіледі. Саусактарды төстің сагитальді жазықтығымен
қатар қойып, минутына 120 ретжиілікпен басады.
Дұрыс жасалған массаждың белгісі: ұйқы (сан) артериясындағы тамыр
соғуының жасанды толқынының айқын анықталуы.
Жүректің жабық массажының тиімділігі мынадай шараларды жүргізгенде
жоғарылайды:
• массажды тек қана қатты жазықгықга жүргізу;
• науқастың аяғын 35-40°-қажоғары көтеру (аяқгардың «қызмет атқарушы»
артериялық арнасының көлемінің азаюының салдарынан, ЦҚК 600-700 мл -ге
жоғарылайды), бас миының жарақатында және өкпенің ісінуі кезінде қолдануға
болмайды;
• плазма алмастырушы ерітінділерді венаның ішіне енгізу.
Сурет 11.6. Жүректің тікелей емесмассажы
Тікелей емес массажды дұрыс жүргізбегенде, төс пен қабырғаның сынуы,
бауыр мен жүрек еттерінің жыртылуы мүмкін. Кеуденің үлкен аумақты
зақымдарында, перикардит және жүрек жарақатында тікелей емес массажды
жасауға болмайды.
Тікелей жүрек массажын кеуде торына операция жасағанда, көптеген
қабырғалардың сынуында, кеуденің деформациясы мен қатаюында және жүректің
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
235
тікелей емес массажы тиімсіз болғанда жүргізеді. Ол үшін кеудені сол жағынан 4-
5 қабырға аралығында тіліп ашу керек. Қолды кеуде қуысына енгізіп, 4 саусақты
жүректің төменгі жағына салады да, бас бармақты оның алдыңғы бетіне
орналастырады. Массажды жүректі ырғақты сығу арқылы жасайды. Егер 2 қолмен
жүргізсе, оң қолды жүректің артқы бетіне, ал сол қолды алдыңғы бетіне
орналастырады. Жүректі оң қолды сол қолға жақындату арқылы қысады, бүл кезде
сол қол қозғалмауы керек. Массаждың осындай түрі тиімді және зақымы аз деп
есептеледі. Жүректің тығындалуы (тампонадасы) кезінде, перикардты тіліп, ашу
керек.
Реанимациялық шаралар бір немесе екІ адаммен жүргізіледі. Егер
реаниматор біреу ғана болса, онда әрбір 2 рет жасалған «тынысқа» кеудені 15 рет
басу керек. Егер реаниматорлар екеу болса, онда біреуі жасанды тыныс алдырады,
ал екіншісі жүрек массажын жүргізеді. ӨЖД мен жүрек массажының тиімді ара-
қатынасы 1:5, яғни кеудені 5 рет басқанда 1 рет ауа үрлеу керек.
Сурет 11.7. Жүрек-өкпе реанимациясын жүргізу:
а) бір адаммен; б) екі адаммен
Екінші кезең келесі күрделі шараларды орындауды талап етеді:
• электрокардиографиялық зерттеу;
• кеңірдектің интубациясы;
• венаға немесе жүректің ішіне дәрі-дәрмектерді енгізу (парастернальді
сызықтың сол жағынан, төртінші немесе бесінші қабырға арапығында, үзындығы
10 см жіңІшке инемен).
Жүректің ішіне дәрілік заттарды енгізу
Мынадай дәрі-дәрмекгер қолданылады:
• 0,1 % адреналин ерітіндісі -1 мл -і 0,9% натрий хлоридінің 10 мл ерітіндісіне
қосылған;
236
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
• 0,1% атропин ерітіндісі - 2-3 мл;
• 10% кальций хлоридінің ерітіндісі - 10 мл;
• 2% натрий гидрокарбонэтының ерітіндісі -20 мл;
• 25% магний сульфатының ерітіндісі - 5-8 мл;
• стероидты гормондар (преднизолон, гидрокортизон).
Сурет 11.8. Жүректіц ішіне дәрілік заттарды енгізу
Дәрілік заттарды эндотрахеальді жолмен де енгізуге болады
(интубациялык түтік немесе жүзік-қалқанша мембранасын тесу арқылы).
Кардиоскоп немесе электрокардиогрофпен тіркелген ірі толқынды
фибрилляция кезінде, дефибрилляция жүргізіледі. Электрлі дефибрилляция эдісі
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
237
жанында орналасқан адамдарды электр тоғымен жарақаттап алмау үшін,
ұқыптылықты қажет етеді. Бір электродты оң жауырынның астына, екіншісін
жүректің ұшының тұсына қатты қысып орналастырады. Электродтардың бетіңе
натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісіне малынған, дэке таңғышын қояды.
Электр тоғын жібергенде, науқасқа жанасуға болмайды.
СуретП.9. Цефибрилляция жасау үшін, электродтарды
орналастыру нүктелері
Реанимация жүргізудің жагымды белгілері:
• ұйқы артериясында пульстің пайда болуы;
• спонтанды тыныс алудың қалыптасуы;
• тері мен шырышты қабықтардыңтүсінің өзгеруі (қызғылттануы);
• қарашықтың тарылуы, корнеальді рефлекстердің пайда болуы;
• есін жинау.
Реанимациялық шараларды жүргізудің ұзақгығы, жүрек массажы мен ӨЖД
тиімділік белгілерінің сақталуымен сәйкес болуы қажет және әлдебір уақытқа
байланысты болмауы керек. Реанимациялық шаралардың тиімділігінің белгілері
10-15 минутың ішінде пайда болмаса, онда осы уақыт ішінде, наукас клиникалық
өлім сатысында емес, биологиялықөлім жағдайындажапты деп есептеугс болады.
Реанимациядан кейінгі ауру
Жүрек қызметін жэне тынысын қалпына келтіргеннен кейін, науқас күрделі
және ерекше жағдайды басынан өткізеді. Бұл - тірілтілген дененің ауруы немесе
реанимациядан кейінгі ауру деп аталады. Кейбір жағдайларда, науқастар
238
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
клиникалық өлімнен шығарылғаннан кейін алғашқы сағаггтарда, күндерде, тіпті
бірнеше аптадан соң өледі, ол реанимация жасалғаннан кейін дамитын бас миының,
бүйректің, бауырдың, өкпенің бұзылыстарының салдары болып табылады. Ауырлық
ағымы негізгі аурудың сипатына, өлу кезеңінің және клиникалық олімнІң
ұзақгығына, гипоксияның дәрежесіне байланысты болады.
Бұндай жағдайлармен күрес ОНЖ мен өмірге маңызды ағзаларды гипоксиядан
қорғайтын дәрілік заттарды (натрий оксибутиратын) енгізу арқылы жүргізіледі.
Сонымен қатар, ГБО, мидың Ісінуімен күрес және оның алдын-алу шаралары
жасалынуы тиІс (20% маннитол ерітіндісін, 40% сорбитол және фуросемид
ерітінділерін енгізу). Бір мезгілде ӨЖД жүргізіледі, миорелаксанттар, анти-
пиретиктер енгізіледі. ТІрілту кезінде және реанимациядан кейінгі алғашқы кезеңде,
ОНЖ қызметін тежейтін заттарды енгізуге болмайды.
ОНЖ қызметінің белсенділігін қалпына келтіру үшін, қан айналымы мен
тынысы дұрысталғаннан кейін, дереу бас миын және денені бүтіндей мұздату керек.
Арнайы құралдарды немесе мұзы бар қапшықтарды қолдануға және науқасты
дымқыл матамен орауға болады. Тік ішектегі температураны 30° С деңгейде, 3-5
сағаттан 2-3 тәулікке дейін ұстап, сақтап отырады. Салқындатуды есінің белгІлері
пайда бола бастағанда доғарады.
ҚАРҚЫНДЫ (ИНТЕНСИВТІ) ЕМДЕУ
Қарқынды емдеудің мақсаты - ауыр жағдайдағы, өмірге маңызды
қызметтерінің бұзылыстары бар науқастардың гомеостазын қалпына келтіру және
олардың даму қаупі пайда болғанда түзеу.
Қарқынды бақылау жүргізу, науқастарды қадағалау және емдеу тәулік бойы
жоғары дәрежелі мамандармен қарқынды емдеу бөлмелерінде немесе бөлімдерінде
жүзеге асырылады. Олар басқа белімдерден арнайы сипатымен ерекшеленеді.
Кейбір физиологиялық көрсеткІштерді (ЭКГ, тыныс жиілігі мен пульс) ұзақ
мониторлы бақылау барысында, жүрек қызметінің бұзылыстарын ерте анықтауға
мүмкіндік береді. Компьютерлі технологияларды қолдану арқасында, науқастарға
кеңірекбақылау жүргізу мүмкіндігі пайдаболды. Онда қан айналымыныңжағдайы,
тынысы, электролитгі тепе-теңдігі, газ алмасуы бауыр мен бүйректің қызметі
көрсетіледі.
Өте ауыр жағдайдағы науқастарға әртүрлі арнайы зерттеу әдістерін жүргізе-
ді - минуттық қан көлемі мен ЦҚК -ін индикаторларды сұйылту (түстік,
радиоизотопты) және термосұйылтудың көмегімен анықтайды. Жүрекке ауыр
реконструктивті операция жасалған науқасқа ұзақ уақыт, кейде 4 тәулікке дейін,
жүрек қуысындағы қысым мен миокардтың жиырылу қасиетін анықтау үшін,
жүректің ішіне түтік сүңгі қойылады. Шеткі және тіндік қан айналымының
жағдайын бағалау үшін, реография мен радиобелсенді индикаторларды
пайдаланады. ЭЭГ бас миының бұзылыстарын, әсіресе гипоксиялық жағдайын
аныктауға мүмкіндік береді. Өкпенің қызметін анықтау үшін, спирография мен
лневмотахография жүргізіледі. Радиобелсеңді индикаторларды қолдану арқылы,
өкпедегі перфузионды-желдендіру бұзылыстарын, бауыр мен бүйректің өзгерістерін
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
239
аныктауға болады. Биохимиялық көрсеткіштерді аныктаудың маңызы зор, олар сол
бөлімде орналасқан экспресс-лабораторияда жүргізіледі.
Қарқынды емдеу бөлімінде шұғыл көмекті ұйымдастыру үшін, қажет
жабдықтардың барлығы болады: оттегіні орталықтан жеткізу, дәрілік заттар мен
трансфузионды орталардың жиынтығы, ӨЖД аспаптары, кардиомониторлар,
дефибрилляторлар, аспираторлар, венесекция мен трахеостомия жасауға арналған
залалсыз қүралдар, залалсыз түтіктер мен сүңгі түтіктер, таңуға арналған үстел.
240
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XI тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Шок кезінде Альговер индексі, бұл:
А) Систолалық АҚ
ОВҚ
В) Тыныс жиілігі
ОВҚ
С) Журектін жиырылу жиілігі
ОВҚ
О) Журектің жиырылу жиілігі
Систолалық АҚ
Е) Систолалық АҚ
Жүректің жиырылу жиілігі
2. Жарақаттық шокты түсіндірудегі қан және плазма жоғалту
геориясының авторын атаңыз:
А) Крайль
В) Кохер
С) Павлов
В)Блелок
Е) Пирогов
3. Шок кезінде қан айналымының «орталықтануы», қандан ағзалардың
қан айналымын сақтау үшін бағытталған?
А) бауыр мен бүйректің
В) ұйқы безінің
С) ми, жүрек және өкпенің
0) өкпе, бүйрек үсті безі мен бүйректің
Е) үйқы безі, бауыр мен бүйректің
4. Жүрек қызметі тоқтағанда ОНЖ қайтымсыз бүзылыстары дамиды:
А) 1-2 минутган кейін
В) 15 минуттан кейін
С) 5-6 минуттан кейін
0) 10-12 минуттан кейін
Е) 30 минуттан кейін
5. Жүрек тоқтауының негізгі клиникалық белгілері:
А) есін жоғалту және тырысулар
В) дене температурасыньің төмендеуі
С) тері мен шырышты қабықтардың бозаруы
О) ірі тамырларда пульстің жоғалуы
Е) тынысының тоқтауы
Жедел жағдайлар. Реанимация және...
241
6. «Үштік тәсілді» орындау үшін қажет:
А) басын артқа қарай шалқайту
В) төменгі жақты алдыға қарай ығыстыру
С) ауызды ашу
Э) аяқтарды 23-40° жоғары көтеру
Е) «ауыздан ауызға» ӨЖД
7. Жүректің жабық массажын жасауда, тнімділігін мына тәсілдер
артырады:
А) науқасты жылыту
В) массажды тек кана қатты жазықтықта жүргізу
С) аяқтарды 23-40°жоғары көтеру
0) плазма алмастырушы заттарды венаға енгізу
Е) назогастральді сүңгіні қою
8. Реанимацияның тнімділігінің белгілеріне жатады:
А) ұйқы артериясында пульстің пайда болуы
В) спонтанды тыныстың пайда болуы
С) тері мен шырышты қабықтардың қызғылттануы
О) қарашықтардың тарылуы
Е) қарашыкдардың кеңеюі
9. Реанимациялық шараларды жүргізгенде, адреналин енгізіледі:
А) венаға
В) тері астына
С) эндотрахеальді
В) жүректің ішіне
Е) бүлшықетке
10. Жарақат алған науқаста (бас-ми жарақаты және ортан жіліктің
сынығы) III дәрежелі жарақаттық шок дамыды (АҚ - 70/40 мм. сын.
бағ., жүректің жиырылу жиілігі - минутына 120 рет). Ауруханадан тыс
қарқынды ем шараларын атаңыз:
А) гемотрансфузия
В) қол-аяқтардың иммобилизациясын жасау
С) гемодинамикалық плазма алмастырушы ерітінділерді енгізу
О) наркотикалык анальгетиктермен ауырсыздандыру
Е) наркотикалық емес анальгетиктермен ауырсыздандыру
XII тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ОПЕРАЦИЯ.
ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАҒЫ ЖӘНЕ ОПЕРАЦИЯДАН
КЕЙІНГІ КЕЗЕҢДЕР
Хирургиялық операция - ағзалар мен тіндерге механикалық әсер ете отырып,
емдеу немесе диагноз қою. Операция кейде тіндерді тілу арқылы жасалады.
ОПЕРАЦИЯЛАРДЫҢ ЖІКТЕЛУІ
Операцияларды жасау мақсатына, түбегейлілігіне (радикальділігіне) кезеңіне,
түріне, инфицирленуіне және эндобейне тәсілді қолдануына қарай ажыратады.
Жасалу мақсатына қарай операциялар диагностикалық және емдік болып
бөлінеді.
Диагностикаіық операциялардыц мақсаты - диагнозды қорытындылау,
патологиялық үрдістің сатысын аныктау. Олар барлық клиникалық тексеру әдістерін
қолданганда, нақгы диагноз қою мүмкін болмаған жағдайда жасалады,
Диагностикалық операцияларға биопсия алу, арнайы және әдепкі хирургиялық
әсер ету әдістері жатады.
Биопсия. Биопсия алу кезінде, морфологиялықзерттеу үшін, хирург өспенің,
не ағзаның бір бөлігін (іпсізіо), не ісікті түгел (ехсізо) кесіп алады немесе ағзаға, не
өспеге терінІ тесу арқылы пункция жасайды.
Арнайы диагностикалыц операциялар—лапароскопия (Іарогиз - тірі, зсоріоз -
қарау), торакоскопия (іһогах - кеуде торы, зсоріоз - қарау) - ішкі қансырауға күдік
туғанда, қабыну немесе ісік бар кезде жасалады.
Диагноз қою мақсатында ^еик/хмру/?гиялықодераг/иялдгр-диагностикалық
лапаротомия диагнозды аныктау үшін, басқа әдістердің жеткіліктілігіне байланысты,
қазіргі кезде сирек қолданылады.
Емдік операциялар. Емдік операциялар науқастың сырқатынан сауығуы
нсмесе жағдайыныңжақсаруы мақсагындажасалады. Олар радикальді, паллиативті
және симптоматикалық емдік шаралар болып бөлінеді.
Радикальді операциялар - науқастың аурудан түбегейлі жазылып кетуІ үшін
жасалады. Мысалы: науқаста асқазанның қатерлі ісігі бар, метастазы жоқ. Барлық
онколоіиялық қағидаларды сақгап, толық жазылып кету І үшін, науқасқа асқазанның
субтотальді резекциясы жасалады.
Паллиативті операциялар науқастың жағдайын жақсарту үшін жүргізіледі,
бірақ патологиялық үрдіске ұшыраған ағза алынбайды - ауру денеде қалады.
Мысалы: метастазы бар тоқ ішектің қатерлі ісігі - оны алып тастау мүмкіндігі жоқ,
бірақ науқастаобтурациялық ішектіңтүйілуі дамыды, үлкен дәретжүрмегендіктен,
ішектің сау жерін бір-бірімен жалғап, айналма анастомоз немесе жасанды артқы
гесік - колостома салынады.
Хирургиялық операция
243
Жасалу кезеңіне байланысты операциялар бір мезетті және көп мезетті
болып бөлінеді.
Бір мезетті операциялар - бір емдеу шарасын жүргізгенде, науқас түбегейл і
жазылып кетеді. Мысалы: асқынусыз аппендэктомия жасау.
Коп мезетті операциялар - науқастың хал-жағдайының ауырлылығына
байланысты, бірден радикальді операцияны жасау мүмкіндігі және операцияны
жасау үшін қажетті шарттар болмағанда немесе хирургтің тәжірібиесі жетпеген
жағдайларда жасалады. Мысалы: науқаста өңештің қатерлі ісігі бар, жүдеулікке
алып келді. Бір мезетте өңешті кесіп алып, жасанды өңеш жасау операциясының
күрделІлігІне байланысты науқас оны көтере алмайды. Сондықтан, бүл операцияны
үш кезеңге бөліп, жасау керек: 1) тамақгану үшін, науқасқа гастростома салынады;
2) 3-4 аптадан кейін, өңешті ісігімен қосып алып тастайды; 3) 4-6 айдан кейін,
өңештің пластикасын жасайды, яғни қуысты ағзадан жасанды өңеш салынады.
Қайталап жасалган операциялар - бір патологиялық үрдіске бірнеше рет
жасалатын операциялар. Операциядан кейінгі ерте кезеңде жасалатын
операцияларға, ре- тіркеуі қосылады: релапаротомия, реторакотомия. Қайталап
жасалған операциялар, алдын-ала жоспарланған болуы да мүмкін - жайылған
перитонит кезінде, қүрсақ қуысының жоспарлы санациясы (тазалау) жүргізіледі.
Қосарланган операциялар немесе симультантгы - екі немесе одан да көп
патологиялық үрдістерде орындалады. Мысалы: науқаста өт-тас ауруы және
асқазанның ойық-жарасы бар. Осындай жагдайда, холецистэктомия мен асқазанның
резекциясын қосып жасайды.
Инфицирленуіне қарай барлық операциялар шартгы түрде төрт дәрежеге
бөлінеді:
1. Таза - асептикалық операциялар - бүл қуысты ағзаларды тілмей, жоспарл ы
түрде жасалатын операциялар (жарықгы тілу, қалқанша бездің резекциясы).
2. Инфицирлену қаупі бар таза операциялар - шартгы түрде асептикалық
операциялар - бүл микробтар кездесуі мүмкін ағзалардың қуысын тілу опера-
циялары (жоспарлы холецистэктомия және т.б.), сонымен бірге жасырын
инфекциямен жанасатын операциялар.
г 3. Жоғары дәрежеде инфицирленетін операциялар - шартты инфицирлен-
ген - бұл микрофлорамен тІкелей жанасатын жағдайлар (гемиколэкгомия, шұғыл
холецистэктомия және т.б.).
4. Өте жоғары дәрежеде инфицирленетін операциялар - инфицирленген.
Оларга іріңді перитонит, плевраның эмпиемасы, абсцесстерді тілу операциялары
және т.б. жатады.
Түріне қарай гипті және атипті операциялар болып бөлінеді.
244
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХП тарау
Типті, ягни қалыпты операциялар - санның ортаңғы үштен бір бөлігінде
аяқгы келте кесу (ампутация), ойық-жара ауруында асқазанның 2/3 бөлігінің типті
резекциясы жасалады.
Алайда, операция жасау барысында, патологиялық үрдістің ерекшелігіне
байланысты, қалыпты тәсілдердің түрі өзгереді. Мысалы: ойық-жара өте төмен
орналасқан жағдайларда, 12-елі ішекгің тұқылын қалыпты емес тәсілмен тігеді.
Атипиялық (қалыпты емес) операциялар өте сирек жасалады және хирургтың
жогары тәжірибелік қабілетінің белгісі болып табылады.
Арнайы операциялар
Хирургияның дамуына байланысты аз инвазивті операциялар пайда болды.
Бүл операциялар тері жамылғысының бүтіндігінің бұзылмауымен, үлкен жара
бетінің болмауымен, жарақаттанған ағзаның ашылмауымен ерекшеленеді. Сонымен
қатар, операция жасаудың арнайы тәсілдік әдістері қолданылады. Оларға
микрохирургиялық, эндоскопиялық және эндоваскулярлы операциялар жатады.
Эндоскопиялыцоперациялар оптикалықаспаптардың көмегімен жүргізіледі.
Қазіргі кезде эндобейнетәсілді қолданып, көптеген операциялар жасалуда:
лапараскопиялық, торакоскопиялық және артроскопиялық операциялар. Бұл
операциялар науқас денесіне көп зақым келтірмейді, үлкен операциялық жаралар
болмайды, операциядан кейін науқастар тез жазылады, асқынулар да сирек
кездеседі. Бейнеаспаптар мен арнайы құрал-саймандарды қолдана отырып,
холеци^тэктомияны, ішектің резекциясын, жарықты тілу, гинекологиялық және т.б.
көптеген операцияларды лапароскопиялық жолмен жасауға болады.
Эндоваскулярлы операциялар рентген сәулесінің бақылауымен жүргізіледі.
Мысалы: сан артериясына пункция жасау арқылы қан тамырына сүңгі түтік пен
құрал-саймандарды енгізіп, аргерияны эмболдауға, қан тамыры өзегІнің тарылған
жерін кеңейтуге, жүрек қақпақшаларының пластикасын жасауға болады.
Микрохирургиялык, операциялар 3 -тен 40 есеге дейін үлкейту қабілеті бар
көзілдіріктерді немесе микроскоптарды қолдану арқылы жүзеге асырылады. Бұл
кезде ерекше микрохирургиялық құрал-саймандар және өте жіңішке тігіс жіптер
қолданылады. Микрохирургиялық әдіспен ұсақ тамырлардың өткізгіштігін қалпына
келтіруге, жұлынған саусақтарды реплантация жасауға болады.
ХИРУРГИЯЛЫҚ ОПЕРАЦИЯ
Хирургиялық операция үш кезеңнен тұрады:
1. Операциялыц тілік жасалатын жерді анықтау (коздеу) - зақымданған
агзаны ашып, керекті хирургиялық манипуляцияны жасауға арналған. Операция
алдында ішкі ағзаға жету жолын жақсарту үшін, науқасты операция үстелінде
Хирургиялық операция
245
арнайы ыңғаймен жатқызуға болады. Содан кейін, тілікке қойылатын талаптар: тілік
мүмкіндігінше кең, жарақаттану мүмкіндігі аз, анатомиялық, физиологиялық және
косметикалық қағидалары сақталған болуы керек;
2. Операциялық қимыл (іс-әрекет) - операцияның негізгі бөлігі, қажетті
емдік және диагностикалық шаралар орындалады;
5. Операцияны аяқтау - ағзаға жету кезінде, тілінген тіндерді бұрынғы
қалпына келтіру
Операцияны жасау барысындатіндерді барыншаұқыптылықпен сақтап отыру
және қансырауды біржолата тоқтату қажет. Осы талапгардың орындалуы екіншілік
қансыраудың және қабыну асқынуларының алдын-алуына ықпал етеді.
Операция кезінде жараға инфекцияны түсірмеу - операцияның бірден-бІр
шарты болып табылады.
ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАҒЫ КЕЗЕҢ
Бірнеше ғасырлар бойы хирургтар анатомияны оқып келді. ХХ-шы ғасырда
хирургиялық көмектің үлғаюына байланысты хирургтар операциядан кейінгі өлімді
және асқынуларды азайту үшін, физиологияны дүрыс түсіну керек екендігіне көзі
жетті. Сондықган, науқасты операция алдындағы және содан кейінгі кезеңдерде
дұрыс жүргізіп, оны физиологиялық қалыпты жағдайға келтіру ғылыми тұрғыдан
қаралды. Қазіргі кезде хирургтар тек операция жасау тәсілдеріне ғана емес, сонымен
қатар науқастааурудыңәсерінен болатын асқыну мәселелерінеде көп көңіл бөлуде.
Операция алдындагы кезеңнің мақсаты - операция кезінде жоне содан
кейін, мумкін болатын асқынулардың даму қаупін азайту болып табылады.
Операция алдындағы кезең диагноз қойылғаннан кейІн, операция жасау
керектігі анықгалғаннан соң және оны орындау қажеттігі туралы шешім қабыл-
данған кезде басталады. Ол диагностикалык және дайындық кезеңдеріне бөлінеді.
Нақты диагноздың қойылуы, хирургтың операция кезінде тап болуы мүмкін
қиындықтарды ажыратып білуіне септІгін тигізедІ. Диагнозды дұрыс қою,
операцияның қандай кезекпен жасалу керектігін анықтауға көмектеседі (шұғыл,
жылдам, кейін қалдырылган, жоспарлы).
Диагностикалық кезеңнің екінші міндеті - дененің негізгі ағзалары мен
жүйелерінің жалпы жағдайын анықтау болып табылады. Ол науқастан шағымын
анықтау, сұрап білу арқылы, оны физикалық тексеруден өткізу барысында
анықталады (қанның жалпы және биохимиялық талдауы; несептің жалпы талдауы;
кеуденің флюорографиясы; ЭКГ; терапевтгің және стоматологтың, ал әйелдерге,
сонымен қатар, гинекологтың кеңесі). Осылай қосымша аурулар немесе
лабароторлық зерттеу нәтижелерінің ауытқулары анықгалады.
Операция жасаудың көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштері
Абсолютті немесе өмірлік кврсеткіштер - бұл науқастың өміріне қауіп
төндіретін аурулар және олар тек хирургиялық жолмен жойылады. Оларға қансырау,
асфиксия, қүрсақ қуысы ағзаларының жедел аурулары, іріңді аурулар жатады.
246
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XII тарау
Жоспарлы операцияның абсолютті көрсеткішіне қатерлі ісіктер, механикалық
сарғаю және т.б. жатады.
Салыстырмалы көрсеткіштер - бұл науқастың өмірІне қауіп төндірмейтін
аурулар, бірақ олар тек хирургиялық жолмен жазылады.
Салыстырмалы көрсеткіші бар жоспарлы операцияларды оптимальді
жағдайларды сақтап жасайды.
Салыстырмалы кврсеткіші бойынша операциялар екі топқа болінеді:
1) операция жолымен ғана жазылатын аурулар, бірақ олар науқастың өміріне
қауіп төндірмейді (аяқтың көк тамырларының варикозды кеңеюі, қатерсіз ісіктер
және т.б.);
2) әрі хирургиялық, әрі консервативті жолмен емдеуге болатын аурулар
(асқынбаған он екі елі ішектің ойық-жарасы, жүректің ишемиялық ауруы). Бұндай
жагдайларда әрбір науқасты толық тексеруден өткізгеннен кейін, емнің қандай түрін
жүргізу қажеттігі туралы шешім қабылданады.
Науқасты операцияға дайындау
Ең алдымен, хирург науқасқа операция жасау керек екендігін, оның түрін
айтып түсіндіреді. Әңгімелесу барысында дәрігер науқасқа операцияның маңызын
сендіре білуі керек. Барлық операциялар науқастың келісімімен жасалады. Егер
науқас өзіне-өзі жауап бере алмайтын болса немесе ес-түссіз жағдайда жатса,
операцияны науқастың келісімінсіз жасауға болады.
Операцияға дайындау барысында науқастың қосымша ауруларын даемдейді.
Мысалы, гипертония кезінде гипотензиялық ем, қан аздықта (анемияда) -
гемотрансфузия, су-электрол итті алмасудың бұзылыстарында - гомеостазды реттеу
және т.б. емнің түрлері жүргізіледі.
Эндогенді инфекцияның алдын-алудың маңызы өте зор - ол үшін эндогенді
инфекцияның көзін анықтап, операция алдындағы кезеңде емдеп, тазарту керек.
Науқастың нерв жүйесі тұрақсыз болғанда, седативгі ем жүргізіледі.
Арнайы дайындық кейбір операцияларда жүргізіледі. Мысалы: тоқ ішекке
операция жасалатын болса, ішектің өзегіндегі бактериялық ластануды жою үшін,
арнайы дайындық жүргІзіледі, оған толық игерілетін диета тағайындау, операция
алдында тоқ ішекті таза су шыққанша жуу және антибактериальді алдын-алу
шаралары жатады.
Науқасты жоспарлы және шұғыл операцияларга тікелей дайындаудың
айырмашылықгары бар.
Жоспарлы операцияның алдында науқасты толық санитарлы тазаріудан өткізу
қажет. Ол үшін кешкісін операция алдында науқас душ қабылдауы немесе ваннаға
жуынуы керек, таза киім киіп, төсек-жапқаштарды ауыстыруы қажет. Операция
болатын күні таңергең, операция жасалатын аймақтағы түктер қырып алынады.
Шұғыл операцияға дайындағанда, тек операция жасалатын аймақтағы
түктерді қырып апумен шектелуге болады. Науқастың денесі қатты ластанғанда,
жартылай санитарлы тазарту шаралары жүргізіледі.
Хирургиялық операция
247
Жалпы жансыздандыру кезінде асқазан бөліністері тыныс алу жолдарына
түсіп, асфиксия тудыруы мүмкін, ол аспирациялық асфиксияға және тіпті науқастың
өліміне алып келеді. Сондықтан, операция алдында асқазан бос болуы қажет, ол
үшін науқасқа кешкісін сағат 17^-Ів00 жеңіл тамақ қабылдауы, ал операцияның
алдында таңертең тамақ пен су ішпеуі керектігін түсіндіру қажет.
Шұғыл операцияларда, егер науқас тамақты қабылдағаннан кейін, 6 және
одан да көп уақыт өтсе, онда асқазанында тамақ болмайды (егер ішектің түйілуі
болмаса және т.б.), сондыкдан арнайы шараларды жүргізбесе де болады. Егер де
науқас тамақгы көрсетілген уақыттан кешірек қабылдаған болса, онда операцияның
алдында асқазанға сүңгі салып, асқазанын жуып, тазалау керек.
Жоспарлы операцияның алдында тазарту клизмасын жасау қажет.
Әрбір операцияның алдында қуықты босатып алу керек. Ол үшін науқас кіші
дәретке шығады. Қуыққа сүңгі түтік салу сирек жағдайда қолданылады.
Операцня мен наркоздың кауіптілік дәрежесі
Науқасқа операция жасар алдында болжамды анықтау және қазіргі жағдайын
бағалау үшін, науқастың өміріне төнетін қауіптің дәрежесін білу қажет. Оған
науқастың жасы, жалпы жағдайы, негізгі аурудың сипаты, қосымша аурулары,
жансыздандырудың түрі және т.б. маңызды болады.
Операциялық-анестезиологиялық кауіпті багалау
Науқастың жалпы жағдайы Операцияның көлемі Анестезияның түрі
қанағаттарлық = 0,5 балл кішігірім қуысты емес = 0,5 балл жергілікті = 0,5 балл
орташа ауырлықта - 1,0 балл дене бетіне, омыртқаға, тамырларға, нервтерге күрделі = 1,0 балл регионарлы, жүлындық, эпи- дуральді, веналық, маскалық наркоз, науқас өзі демалады = 1,0 балл
науқастың жағдайы ауыр, хирургиялық немесе қосымша ау- руды ң салдары нан болған айқын жүйе- лі бүзылыстар = 2,0 балл травматология, нейро- хирургия және онколо- гияда ішкі ағзаларға үлкен көлемді операци- ялар = 1,5 балл қалыпты қосарланган эндо- трахеальді наркоз = 1,5 балл
жағдайы өте ауыр — науқастың өміріне қауіп төндіретін, өте ауыр жүйелі бұзылыстар = 4,0 балл жүрекке, ірі тамырларға күрделі, онкологияда кеңейтілген, қайта жа- салған және реконст- руктивті операциялар = 2,0 балл жасанды гипотермиямен, бас- қарылатын гипотензиямен, массивті инфузионды еммен, эл е ктрокардио ы нтал ан д ы ру- мен қосарланған эндотра- хеальді наркоз = 2,0 балл
248
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХП тарау
Қауіптілік дэрежесін сандарды қосу арқылы анықтайды.
1 дәреже - кішігірім кауіп = 1,5 балл;
2 дәреже - орташа қауіп = 2,0 - 3,0 балл;
3 дәреже - жоғары қауіп = 3,5 - 5,0 балл;
4 дәреже - өте жоғары қауіп = 6,0 - 8,0 балл.
Қауіптілік дәрежесін анықгау, операцияның көлемі мен сипатын төмендету
және қауІпсіз анестезияны таңдау арқылы, операцияның қаупін азайтуға мүмкіндік
береді,
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢ
Операциядан кейінгі кезең - операция аяқталғаннан бастап, науқастың
жазылып шығуына немесе мүгедектікке ауысуына дейінгі уақытты айтады.
Операциядан кейін, науқаска дүрыс ем жүргізілсе, дұрыс күтім жасалса, осы
атқарылган жұмыстардың маңызы жасалған операциядан кем болмайды.
Операцияныңауырлығы дұрыс бағаланбаса, операциядан кейінгі кезеңде ем жүргізу
мен күтім жасауда қателіктер жіберілсе, асқынулардың дамуына, тіпті науқастың
өліміне себепші болуы мүмкін.
Операциядан кейінгі кезеңде барлық емдеу және күтім жасау шарапары әрбір
науқастың жеке-дара жағдайына және аурудың түріне байланысты бағытталуы
керек.
Операциядан кейінгі кезеңнің мақсаты асқынулардың алдын-алу, оларды
уақытысында анықтау және оны емдеу, сонымен бірге науқастың денесінде
жүріп жатқан регенерациялық жэне бейімделу үрдістерін үдетіп, дамыту
болып табылады.
Ол екіге бөлінеді:
1) ерте - операция аяқталғаннан бастап, науқас ауруханадан шыққанға дейінгі
уақыт;
2) кеш - науқас ауруханадан шыққаннан бастап, жазылып кеткенге немесе
мүгедектікке ауысуына дейінгі уақыт.
Операциядан кейінгі ерте кезең асқынған немесе асқынбаған болуы мүмкін.
Психологиялықстресстің, наркоздың, операциялықжарадағы ауыру сезімінің
және басқа да факторлардың әсерінен негізгі ағзалар мен жүйелердің қызметінде
өзгерістер дамиды.
Науқасты операциялық үстелден тасымалдаушы көлікке жатқызу және одан
алып төсекке орналастыру, мейірбикенің немесе дәрігердің бақылауымен ұқыпты
орындапу қажет. Операциядан кейін, науқасты үстелден бірден алып кетеді, бірақ
кейбір жағдайларда (қан құю, жасанды тыныс алдыру және т.б.) кешеуілдеуі мүмкін.
Омыртқалар мен басына жасалған операциядан кейін, науқасты өте
ұқыптылықпен ауыстырып жатқызу керек. Аяқ-қол сүйектеріне жасалған
операциядан кейін, сынған сүйектердің ұштары жылжып кетпес үшін, науқасқа
гипс таңғышын операция бөлмесінде үстелде жатқанда салу керек. Науқасты
гасымалдау 2-3 санитармен жүзеге асырылады.
Операциядан кейін, науқас белсенді ем қабылдау бөліміне немесе
операциядан кейінгі болмеге жатқызылады. Науқасты тасымалдау кезінде
Хирургиялық операция
249
жылы орап қойган жон. Операциядан кейінгі болмеде 1-3 -тен артық науқас
жатпауы керек. Осы бөлмеде науқас 2-3 тәулік жатқаннан кейін, жалпы
болмеге кошіріледі. Науқас жататын тосектегі жаймалар таза болуы керек.
Оны тосекке жатқызганнан кейін, жылы орап қояды. Әсіресе, оте ауыр
операция кезінде көп қан жогалтқан немесе шокта жатқан науқастарга жылы
ораныш керек. Егер операция наркозбен жасалган болса, науқас үйықылы-ояу
күйінде бөлмеге жеткізіледі. Бүл жагдайда, оның басыныц астына жастық
қойылмайды жэне үйқысынан толық оянганша науқас үздіксіз мейірбике немесе
дэрігердіц қадагалауында болуы қажет. Себебі, осы мезгілде наркоздан кейінгі
асқынулар дамуы мүмкін: тілдіц тыныс жолдарын жауып қалуы, қүсу, тынысы
мен жүрек согуыныц тоқтап қалуы жоне т.б. Сондықтан, күрделі кеуде және
қүрсақ қуыстарына жасалган операциядан кейін, алгашқы 3-4 сагат ішіндезрбір
15-20 минут сайын, ал бірінші тзулікте әрбір 35-40 минут сайын, жүректіц
согуы мен тыныс алу қозгалысын, артериялық қан қысымын олшеп түру керек.
Көп жағдайда, наркозбен жасалған операциядан кейін, науқастың
ағзаларының жұмысын бақылау үшін, емдік құралдар мен аспаптары бар (тыныс
алу аспаптары, сорғыштар, ларингоскоптар, ауызды ашқыштар, тілді үстағыштар,
дефибриллятор, мониторлар, рентген аспаптары) белсенді ем жүргізу және
реанимация бөлімдеріне көшіріледі.
Егер науқасқа операция интубациялық наркозбен жасалса, интубациялық
гүтікті тек анестезиолог қана алуы тиіс.
Операциядан кейінгі жағдай, науқастың денесінің негізгі қызметі мен
жүйелерінде азды-көпті ауытқулардың болуымен ерекшеленеді және операциядан
кейінгі кезеңнің өтуіне әсер етеді. Операциялықжарақатқа науқастыңденесі онша
көп әсер бермесе, денеде терең өзгерістер болмаса, операциядан кейінгі кезең
қалыпты жағдайда деп есептеледІ. Операциядан кейінгі кезең бірқалыпты өтіп
жатса, науқастың дене қызуы бірнеше күн 37,5-38,0°С дейін көтеріліп, операциядан
кейін тәбеті біршама бүзылады, бірақ ол тез арада қалпына келеді де, жарадағы
ауыру сезімі жоғалып, науқас өзін бірте-бірте жақсы сезіне бастайды. Соған
қарамастан, науқастың операциядан кейінгІ жалпы жағдайына, операция
алдындағы дайындық, жансыздандыру, операцияның түрі мен көлеміне байланысты,
бірінші кезекте, денеде зат алмасу үрдісінде ауытқулар болады. Сондықтан,
операциядан кейінгІ кезеңде, науқастың денесінде зат алмасу үрдісін қалпына
келтіру қажет.
Су-түз алмасуының бұзылуы көп мағына бередІ. Күрделі операциядан кейін,
су алмасуының бұзылуына мүмкіндік туады. Сонымен бірге, науқасқа бірінші
күндері су ішуге рұқсат берілмейді. Қалыпты жағдайда 1 тәулікте дені сау адам
2200-2600 мл су қабылдауы керек. Судың 1,5 литрі - бүйрек, 400 мл - өкпе, 200 мл -
ішек және 500 мл - тері арқылы сыртқа шығады. Адам денесіндегі сұйықтықтың
сыртқа шығуы диурез арқылы анықталады. Оны анықтаудың 3 әдісі бар: тәуліктік
кіші дәретті жинау (асқынбаған ауру кезінде), әрбір 8 сағат сайын диурезді анықтау
(науқасқа инфузиялықтерапия жүргізілсе) және диурезді сағат сайын аныктау (су-
электролитті тепе-теңдігінің айқын бұзылыстарында, әсіресе шокта жатқан және
бүйрек жетіспеушілігінің дамуына күмәні бар науқастарда). Тәжірибеде
250
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XII тарау
байқалғандай, науқас күрделі операциядан кейін бірінші, екінші тәуліктерде
антидиурез факторларының белсенді қызметіне қарамастан, 2 литр несеп шығаруы
үшін, оған 4,5-5 литр ерітінді енгізу керек. Орта есеппен, ауыр наукастардың
қалыпты диурезі (улы заттарды толық шығару үшін) 60 мл/сағ (І500±500 мл/
тәулігіне) болу керек. Егер несеп 25-30 мл/сағ (600 мл/тәулігіне) мөлшерде болса,
онда ол олигурияның белгісі болып табылады.
Олигурияның 3 түрін ажыратады - преренальді, ренальді және постренальді.
Біріншісі - бүйрек қан тамырлары бітеліп қалған немесе қан айналымы жеткіліксіз
болған жағдайда, екіншісі - паренхиматозды бүйрек жетіспеушілігінің салдарынан,
ал үшіншісі - бүйректен несептің шығуына кедергі болған жағдайда дамиды.
Операциядан кейін, кейде несептің тоқырауы байқалады, ол қабыну мен
бірқатар аскынуларға соқтыруы мүмкін. Несептің жедел тоқырауы нерв-рефлек-
торлы механизмдерге байланысты және жарадағы ауыру сезіміне бағытталған
реакция мен іштің бұлшықеттерінің рефлекторлы жиырылуының салдарынан,
наркоздың және т.б. әсерінен дамиды.
Несептің шығуы тоқгап қалған жағдайда, қарапайым әдістер қолданылады:
науқасты түрғызып, дәретханаға алып баруға болады; шүмектен суды сарқыратып
ағызу - осы кезде несеп өздігінен рефлекторлы шығуы мүмкін. Егер осы шаралар
тиімсіз болса, онда анальгетиктер мен спазмолитиктерді бүлшықетке енгізу қажет
және шат (қасаға) аймағына жылытқышты (грелканы) қою керек. Осы жүргізілген
тәсілдер нәтижесіз болса, онда қуыққа сүңгі түтік қойылып несеп шығарылады.
Сүңгі түтікті енгізгенде, қатал түрде асептика заңдылықтарын сақтау керек.
Науқастың жағдайы ауыр болған жағдайда, қуыққа енгізілген сүңгі түтікті
операциядан кейінгі ерте кезеңге дейін үстайды.
Су тепе-тендігінің бүзылуының клиникалық белгілері
Хирургиялық тәжірибеде су және электрол итті тепе-теңдікгің бұзылуы құрсақ
қуысы ағзаларының жедел хирургиялық ауруларында, асқазан-ішек жолдарына
операция жасағанда, күйікте, жыланкөзі бар ауыр созылмалы ауруларда, көп
мөлшерде сұйықтық жоғалтқанда кездеседі.
Дисгидрияның қаншалықгы ауыр екендігін анамнезді жинап, білуге болады.
Дәрігерге қаралғанға дейінгі кезеңде тоқтаусыз құсық немесе диарея болса, алғашқы
белгілері байқалмаса да, су-электролипі тепе-теңдіктіңайқын бұзылыстарын күтуге
болады.
Көптеген науқастарда, әсіресе жедел дамыған перитониті немесе ішектің
түйілуі бар науқастарда, су-электролитті тепе-теңдіктің бұзылыстары аурудың
дамуының патогенезінде алғашқы өзгерістері болыптабылады. Мұндай науқастарда
судың жоғалуының көзге көрінетін белгілері болмағандығымен, оларды біршама
сау деп есептеу ге болмайды, өйткені дегидратация белгІлері кездейсоқ пайда болып,
жылдам дамиды. Жоғалған сұйықтықтың жиналатын жері - ішек қуысы және аз
мөлшерде құрсақ куысы болып табылады. Асқынған жедел ішектүйілуінде, әсіресе
ішектің шажырқайлық қан айналымының бұзылуы кезінде, ішек өзегінде 5-7 литрге
дейін электролитгік құрамы жоғары сұйықтық жиналады.
Хирургиялық операция
251
ІПөлдеу - су жетіспеушілігінің алғашқы және негізгі белгісі болып табылады.
Шөлдеуді ауыз қуысының шырышты қабатының құрғауынан ажырата білу керек.
Соңғысы ауыз бен жұтқыншакты сумен шайғаңда жоғалады, ал шөлдеу бұл әдіспен
жойылмайды. Шөлдеу кезінде жасуша сыртындағы кеңістікте судың көлемі азайып,
ондағы тұздардың мөлшері суға қарағанда салыстырмалы түрде жоғары болады.
Егер науқаста нағыз шөлдеу болып, суды көп мөлшерде қабылдау мүмкіндігі туса,
онда ол су тапшылығын тез арада жояды. Кейбір науқастарда таза судың
жеткіліксіздігі байқалады, мысалы, науқастың жағдайы ауыр болғанда, кома
жағдайында, өздігінен су іше алмайтындықтан, сонымен бірге су ішуін шектеп,
венаға сұйықгықты жеткіліксіз мөлшерде енгізгенде дамиды. Таза суды жоғалту
және соның салдарынан дамитын шөлдеу, қатты тершеңдікте (дененің қызуы жоғары
болғанда), диареяда және осмотикалық диурезде (диабеттік комада глюкоза
мөлшерінің жоғары болуы, маннитол немесе мочевинаны қолдағанда) кездеседі.
Қолтық асты жэне шап аймакріарындагы кургақтық суды жоғалгудың
негізгі белгісі болып табылады. Бұл кезде адам денесінде 1,5 л су жетіспейді.
Қалыпты жағдайда, осы аймақтардағы апокринді тер бездері үнемі қызмет атқарып,
ол жерді ылғалдандырып отырады. Суды көп мөлшерде жоғалтқанда, бездердің
қызметі тоқтайды.
Тіндермен терінің тургорының томендеуі инггерстициальді сұйыктықгың
азаюыныңбелгісі болып табылады. Бұл кезде денегетұзды ерітінділерді құю қажет.
Терінің қатпарлануы кейде кері мағлұматберуі мүмкін, себебі жасы үлкен адамдарда
дегидратация айқын болғандығымен, терінің эластикалылығы жоғалмайды.
Коз алмаларының серпімділігі тіндердің тургорының көрсеткіші болып
табылады. Көз алмасының серпімділігінің төмендеуі - дегидратация, ал жоғары-
лауы - дененің гипергидратациясының белгісі.
Сулы ісіктер (ісіну) интерстициальді сұйықгықтың көлемінің көбейіп, денеде
натрий мөлшерінің жоғарылағанын көрсетеді. Бірақ, сулы ісіктер натрий тепе-
теңдігініңбұзылуының көрсеткіші болып есептелмейді: денеде натрий алмасуының
жалпы көлемі 20-25% жоғарыласа да, ісіну белгілері байқалмауы мүмкін. Себебі,
қан тамырлары мен интерстициальді кеңістіктің арасындағы су алмасуы, осы екі
ортадагы белоктың мөлшеріне байланысты болады. Белокты тепе-теңдіктің қалыпты
жағдайында, балтыр терісін саусақпен басқанда, көзге ілінетіндей шұңқыр пайда
болса, онда денеде натрий мөлшерінің 400 ммоль -ге көбейгендігін көрсетеді, ол
2,5 л тұзды ерітіндіні құрайды.
Өкпеде ылгал сырылдардың пайда болуы альвеолалардасудың жиналуының
белгісі болып табылады және жүрек қызметінің жетіспеушілік белгІлері болмаса,
денеде артық судың бар екендігін көрсетеді.
Қан айналым көлемі тамырішілік кеңістіктегі гидратацияның дарежесі
туралы толық мәлімет береді.
Денедегі су жетіспеушілігінің негізгі белгілеріне шөлдеу, олигурия және
гипернатриемия жатады.
Өте ауыр жағдайда жатқан науқастың су-электролитті тепе-теңдігін анықгауда,
денеге енгізіліп және одан әртүрлі жолдармен шығып жатқан сұйықтықтың
мөлшерін есептеу маңызды роль атқарады. Науқас белсенді емдеу және реанимация
252
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XII тарау
бөліміне түсе салысымен, су тепе-теңдігін дереу анықтау қажет. Барлық
физиологиялықжәне патологиялықжолдармен шыгып жатқан сұйықтықты (несеп,
сұйық нәжіс, құсық, дренажды түтікген шыққан бөліністер) түгел есепке алып,
ондағы электролиттер мен басқа да компоненттерді анықтау үшін, лабораторияға
жіберу керек.
Клиникалық тәжірибеде жоғалып жатқан судың көлемін қаншалықты
тыңғылықты анықтағанымен, су тепе-теңдігін есептеуде қателіктер жіберІлуі
мүмкін. Бұл қателіктер, бірінші кезекте, тері және тыныс алу жолдары арқылы
жоғалып жатқан сұйықтықты есептеу мүмкіндігі жоқтығынан жіберіледі. Дене
қызуы жоғары науқастарда, осы қателіктер айқын болады. Сонымен қатар,
қателіктер дене қуыстарына(құрсақ, плевра, ішек қуысы, жарадағы және күйіктегі
сулы ісіктер) жиналып жатқан суды есептеу мүмкіндігі болмағандыкдан да дамиды.
Дененіц гидратациясы кезіндегі орталық венозды
қысымның көрсеткіші
Шеткі веналардағы қысымды өлшеу, венозды қысымның нақты өлшемін
корсетпейді. Ол үшін қысымды қуысты веналарда немесе оң жақ жүрекшеде
анықтау қажет. Осы жерлерде анықталған қысым орталық венозды қысым деп
аталады. Қазіргі кезде техникалық жетістіктерді пайданала отырып, белсенді
терапия жүргізудің нәтижесінде, мойындырық және бұғана асты венасына катетер
қою арқылы, ауыр науқастардың орталық венозды қысымын анықтауға болады.
Қалыпты жағдайда ОВҚ 60-120 мм. су бағ. тең. ОВҚ -ды анықтай білу жүрек немесе
бүйрек жетіспеушілігі бар науқасқа ерітінділер, плазма алмастырушыларды, қанды
құю үшін қажет. Қандай дәрежеде инфузиялықтерапия жүргізілсе де, ОВҚ140 мм.
сын. бағ. аспаса, өкпенің ісінуі дамымайды.
Ішкі қуыстарға сұйықтықтың секвестрациясы жүріп жатса, көп мөлшерде
белок жоғалады. Әрбір литр сұйықтықтың құрамында 20-30 граммға дейін белок
болуы мүмкін. Соның көпшілігін альбумин құрайды, себебі оның молекуласының
көлемі басқаларға қарағанда кіші болып келеді. Осы жағдайларда протеино-
грамманы аныкдайтын болсақ, белоктың глобулинді фракциясыныңсалыстырмалы
ұлғайғандығын байқап, плазмадағы белоктың жалпы санының төмендегендігін
анықтауға болады.
Үлкен операциядан кейін, ауыр жарақаттардан және күйіктерден соң
сұйықтықгың тапшылығының клиникалық белгілері тез дамиды. Ол сұйықтық-
тардың ішкі ығысуымен және уақытша болатын «үшінші кеңістік» тектес
секвестрациямен түсіндіріледі. Сұйықтық жиналатын науқас денесінің бөлігін
«үшінші кеңістік» деп атайды (алғашқы екі аймақты жасушалық және жасуша
сыртындағы су секторлары құрайды). Осы кезде диурез азаяды, ОВҚ төмендейді
және плазманың жоғалуына байланысты қанның қоюлануы байқалады. «Үшінші
кеңістіктің» сұйықтығы аралас болып келеді, оның құрамында жасуша ішілік және
интерстициальді сұйықдықпен қатар плазма даболады.
Перитонит кезінде денеде айтарлықтай және анық түрде сұйықтықтың
ығысуы мен секвестрациясы байқалады. Бұл гемоконцентрацияға, плазманың
Хирургиялық операция
253
тапшылығына, белоктың жоғалуына және жалпы дегидратацияға алып келеді.
Перитониттің түріне байланысты секвестрация әртүрлі жылдамдықпен дамиды,
бІрақөтеауыр жағдайлардакүртдамуы мүмкін. Табысты хирургиялық операциядан
кейін, дұрыс ем жүргізілген жағдайда үрдіс кері дамып, куыстарда жиналған
сұйыктықтар мен белоктар қайта сіңе бастайды. Осындай үрдіс Ішектің түйілуІн
жойып, ішектің қызметін қалпына келтіргенде де жүреді.
Секвестрацияны тудырған себепті жойғаннан кейін, оған ұшыраған
сұйыктықтар интерстициальді кеңістікке және плазмаға қайта оралады. Инфицир-
ленбеген таза хирургиялықжараларда операциядан кейін, бұл үрдіс 3-4 -ші тәулікте
басталып, аптаның соңында аяқталады. Гематокрит, қандағы белок, натрий және
хлордың мөлшері тез қалпына келеді. Осы кезеңде инфузиялық емді жүргізудің
қажеті болмайды.
Операция кезінде және содан кейінгі кезеңде, дене көп мөлшерде сұйыктық
жоғалтады. Себебі, бұл кезде жиі тыныс алудыңсалдарынан өкпеден көп сұйықтық
шығады, сонымен бірге дененің қызуынан, қан кетуден, дренаж және тампоннан
сұйыктыктардың шығуынан болады. Операциядан соң, науқас тәулігіне 1-2 литрге
дейін сұйықтык жоғалтады, әсіресе ол бүйректен тыс жолдармен шығуына
байланысты болады. Сондыктан, операциядан кейінгі кезеңде су тепе-теңдігін түзеу
үшін, мүмкіндік болса науқаска көп мөлшерде су ішкізу керек және инфузиялық
ем жүргізу қажет. Су алмасуы минералды (тұзды) алмасумен тығыз байланыста
болады. Соңғысы операциядан кейін, қатты өзгерістерге ұшырайды. Оның себебі
- злектролиттердің денеге жеткілІксіз түсіп, кәп мөлшерде бүйрекпен сыртқа
шығуы, қышқыл-сілтіліктепе-тендіктің бұзылуы, құсу, іштің өтуі, ашығу. Натрий,
калий, хлор және кальций молшерінің денеге жеткілікті түсуі өте маңызды болып
табылады, бұлардың мөлшері операциядан кейін, алғашқы аптада үнемі зерттеліп
отырылуы қажет.
Операциядан кейін, алғашқы күндері науқастасу-электролитті тепе-тендіктің
бұзылыстары байкалады, су және электролитгердіңжоғалу белгілері анықгалады,
мысалы, ішектің түйілуінде немесе қансырауда. Сондықтан, бІрден су және
злектролиттердің тапшылығымен күрес жүргізу керек, Ол үшін Рингер, Рингер-
Локк, калий хлориді, дисоль, хлосольерітінділерін құяды. Ерітінділерді енгізгенде
ОВҚ, бөлінген несептің көлемін және қандағы электролиттердің мөлшерін есептеу
қажет. Су-электролитті бұзылыстар операциядан кейінгі кеш кезенде де дамуы
мүмкін, әсіресе ішек жыланкөзі бар науқастарда осындай жағдай жиі кездеседі.
Бұл электролитті тепе-теңдікті үнемі түзеп отыруды және науқасты парентеральді
горектендіруге көшіруді талап етеді.
Көптеген науқастарда операциядан кейін, көмірсу алмасуы бұзылып,
ипергликеммя және глюкозурия дамиды. Операциядан кейінгі кезең қалыпты өтсе,
>ұл өзгерістер 3-4 күнге ғана созылады. Қан құрамыңда қантгың мөлшері төмендесе,
ипогликемиялыксиндром пайдаболады: әлсіздік, ұйқышылдық, тырысулар, ауыр
кағдайларда естен тану және коматоздық жағдай. Операциядан кейін ерте
амақтандыру және глюкозаны инсулинмен қосып енгізу, бұл асқынудың алдын-алады.
Операциядан кейін белоктың алмасуы да бұзылады. Қан плазмасындағы
елоктардың саны азаяды (гипопротеинемия), ол операциядан кейін, 5-6 күні
254
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XII тарау
байқалады. Белок алмасуы бұзылғанда, белоктарға бай диета тағайындап, белокгы
плазма алмастырушы заттар мен плазманы құю керек.
Көпшілік науқастарда витаминдер апмасуы да өзгерістерге ұшырайды. Денеде
витаминдер мөлшерінің жетіспеушілігі дененің әртүрлі инфекцияға қарсы тұру
қабілетінің төмендеуіне, зат алмасу үрдістерінің бұзылыстарына, тіндердің
регенерациясының баяулауына, қан ағудың дамуына, қан ұюының өзгерістеріне
алып келеді. Сондықтан, операциядан кейін, науқастың дұрыс тамақгануына және
уақытысында қажетті витаминдердіңтағайындалуына көңіл бөлу керек. Алдымен,
денеге «С» витаминін енгізген жөн, өйткені оның қоры жеткіліксіз болады. Науқас
«В» витаминдерінің кешенін күнделікті қабылдап отыруы керек. Қандағы
протромбиннің деңгейі төмен болса, «К» витамині тағайындалады, әсіресе оны
механикалық сарғаюда қолданған жөн.
Операциядан кейінгі ауыру сезімі тыныс алуды тежеп, жөтелу түрткісін
төмендетеді, қанға катехоламиндердіңбөлінуін ұлғайтып, тахикардияны тудырады.
Сондықтан, ауыру сезімін басатын дәрілерді тағайындау керек.
Операциядан кейінгі кезеңдегі жаралық инфекцияның алдын-алу шаралары,
операция жасау барысында басталады. Оған операциялық алаңды өңдеу, оны
залалсызданған жапқыштармен шектеу, уақытында қолғаптар мен тампондарды
ауыстыру жатады, яғни операция жасау кезінде асептика заңдылықгарын қатаң
сақтаудан басталады.
Операциядан кейін дренаждардың дұрыс қызмет етуін қадағалау керек,
өйтксні куыстарда жиналған сұыйқгық микробтардың өсіп-өнуіне мүмкіншілік
туғызып, іріңді үрдістің дамуына себепші болады. Содан кейін, екіншілік
инфекцияның алдын-алу қажет, ол үшін операциядан кейінгі күні жараны таңып,
оның шеттерін антисептикпен өңдеп, асептикалық таңғыш салу керек. Одан соң,
жараны 3-4 күнде бір рет, ал керек болса, жиірек таңады.
Операциядан кейінгі кезеңде наукцстың денесінде отіп жаткрн өзгерістер
үш фазага болінеді: катаболикалыко кері даму фазасы, анаболикалық.
Катаболикалық фаза
Катаболикалық фаза 5-7 күнге созылады, бұл кезде симпато-адреналды
жүйенің белсенділігі артады, қанға көп мөлшерде катехоламиндер,
глюкокортикоидтар, альдостерон түседі. Бұл үрдістердің белсенділігі науқастың
операция алдындағы жағдайына және орындалған операцияның күрделілігіне
байланысты болады. Осы үрдістердің мақсаты - денеге қажетгі энергетикалық және
пластикалық затгарды уақытында жеткізу болып табылады. Нейрогуморапьді
үрдістер тамырлардың серпімділігін өзгертіп, тіндердегі микроциркуляцияны және
тотығу-қалпына келтіру үрдістерінің бұзылыстарын тудырады, осының салдарынан
ацидоз бен гликолиз дамиды. Белоктардың ыдырауы жоғарылайды, бір тәулікте
олардың жоғалуы 30-40 граммға жетеді. Операциядан кейІн асқынулар пайда болса,
катаболикалық фазаның белсенділігі арта түседі.
Хирургиялык операция
255
Кері даму фазасы
Бұл катаболикалық фазадан анаболикалық фазаға ауысу кезеңі, ол 3-5 күнге
созылады. Осы фазада симпато-адреналды жүйенің белсенділігі төмендейді, белок
алмасуы қалпына келеді (белоктың ыдырауы жалғаса береді, бірақ оның түзілуі
күшейеді). Гликоген мен майлардың синтезі жоғарылайды, катаболикалық
үрдістерден анаболикалық үрдістер басым түседі - анаболикалық фаза басталады.
Анаболикалық фаза
Анаболикалық фазада репаративті үрдістер ұлғайып, дәнекер тін дамиды. Бұл
кезде парасимпатикалық нерв жүйесі белсендіріледі, соматотропты гормондар мен
андрогендердің белсенділігі артады, белок пен майлардың синтезі жогарылайды,
гликогеннің қоры үлғаяды. Операциядан кейін, 3-4 аптада дене бұрынғы қалпына
келеді, осылай анаболикалық фаза аяқталады.
Ішектің операциядан кейінгі парезі
Операциядан кейін, алғашқы күндерде ішектің қызметі уақытша токтайды.
Оның себептері: ішектерді нервтендіретін вегетативті нерв жүйесІ қызметінің
бұзылуы; холинергиялық жүйені тежейтін ацетилхолин алмасуының өзгерістері;
ішектің керілуінің салдарынан болатын, оның қабырғасындағы механо- және
хеморецепторлардың қозуы; бүйрек үсті безі гормондарының тапшылығы; су-
электролитті тепе-теңдіктің және белок алмасуының бұзылыстары және т.б. Ішек
перистальтикасын күшейту мақсатында жүргізілетін дәрілік ем (прозерин,
пиіуитрин, натрий хлориді, карбохолин, церукал, метоклопрамиджәнет.б.), ішекке
салынған анастомоздың түрі мен операциядан кейін өткен уақытына байланысты
жүргізіледі. Онымен қоса, асқазан-ішек жолдарының декомпрессиясын да жасау
керек (назогастральді сүңгі арқылы аспирация және т.б.). Асқазан-ішек жолдарының
парезі кезінде калий тұздарын даұмытпау керек, олардың ішек перистальтикасын
күшейту қабілеті бар. Калийді басқа электролиттердің ерітінділерімен қосып
енгізген жөн.
Жараның асқынулары
Операциядан кейінгі ерте кезеңде мынадай асқынулар тууы мүмкін:
• қансырау;
• жараның (тігістердің) ажырауы;
• инфекцияның дамуы.
Қансъірау - кез-келген жарада кездесетін негізгі белгі. Бұл өте қауіпті асқыну,
кейде науқас өміріне қауіп төндіріп, қайтадан операция жасауға тура келеді.
Сондықтан, мұндай асқынуды болдырмау үшін, операция кезінде мұқият түрде
гемостаз жасау керек. Қансыраудың алдын-алу үшін, операциядан кейінгі кезеңде
жараға мұз қапшығы немесе құм салынған жүк қойылады.
256
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХП тарау
Операциядан кейінгі қансырау үш түрге бөлінеді:
• сыртқы қансырау - қан операция жарасына ағады, таңгыш ылғалданады;
• дренаждан қан кету - қан ішкі қуыстардан немесе жарадан дренаж арқылы
сыртқа шыгады;
• ішкі қансырау - қан сыртқа шықпай, дененің ішкі қуыстарына жиналады.
Сондықган операциядан кейін, үнемі гемодинамиканы қадағалап тұру керек -
тахикардия, гипотония, қан көрсеткіштерінің төмендеуі қансырауға күдік туғызады.
Тігістердің ажырауы - лапаротомды жарадағы тігістердің ажырап, ішкі
ағзалардың сыртқа шығуын эвентрация деп атайды. Ол жараны тігіп жатқанда
жіберілген техникалық қателіктердің, құрсақ қуысындағы қысымның жоғары-
лауының (ішектің парезі, перитонит, қатты жөтел және басқа себептерден), жарада
инфекцияның дамуының салдарынан пайда болады.
Қайта жасалған операцияларда жара тігістерінің ажырау қаупі жоғары
болғандыктан, іштің алдыңғы қабатындағы жараны түймемен немесе түтікпен
бекітіп тігеді.
Операциядан кейін дамитын акпенің ңабынуының алдын-алу шараларына
үлкен мән беру керек, өйткені ол операциядан кейінгі өлімнің жиі кездесетін себебі
болып табылады. Сондықтан, науқасты ерте тұрғызып, емдік (тыныстық)
жаттығулар жүргізу қажет, арқасына қыша қағаздарын қойып, қақырықты сыртқа
шығаратын дәрілерді, массаж бен физиотерапияны тағайындау керек. Ауыр
жағдайларда трахеобронхиальді жолдарды протеолиттік ферменттермен шайып,
емдік бронхоскопия жүргізеді.
Хирургиялык операция
257
Бақылау тесттері мен есептер
1. Операцня алдындагы кезецге не жатады?
А) науқастың стационарға түскен уақыты
В) науқасты тексеру уақыты
С) операцияға дайындау уақыты
Э) мамандардың тексеру уақыты
Е) наркоз беру уақыты
2. Микроскоптың көмегімен жасалатын операцнялар:
А) қалыпты операциялар
В) атипиялық операциялар
С) микрохирургиялық операциялар
О) эндоскопиялык операциялар
Е) онкологиялық операциялар
3. Антибиотиктер операция алдында тагайындалады:
А) жүрек ауруын емдеу үшін
В) инфекциялық асқынулардың алдын-алу үшін
С) созылмалы инфекцияның өршуінің алдын-алу үшін
В) иммунитетті белсендіру үшін
Е) жабысқақ ауруының алдын-алу үшін
4. Күрделі операция алдында және коп қан жоғалту қаупі болса,
операцияга дейін, қанша күн бүрын науқастың өзініц қанын өзіне құю
үшін дайындайды?
А) 1-2 күн бұрын
В) 4-5 күн бұрын
С) 2 апта аралығында
О) 1 ай бұрын
Е) 2-3 апта кезінде аралығында
5. Операциядан кейінгі ерте кезецде, назогастральді сүцгінің түруы неге
әкеліп соқтыруы мүмкін?
А) жағымсыз сезімге
В) ауыру сезімінІң күшеюіне
С) науқастың тынымсыздығына
О) ұйқысының бұзылуына
Е) өкпе вентилляциясының бұзылуына
6. Операция аяқгалып жатқанда, теріні қандан жіптермен тігу керек?
А) жібек
В) капрон
С) кетгут
258
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХПтарау
О)лавсан
Е)викрил
7. Лапаротомиядан соң, канша күннен кейін, тігіс жіптер алынады?
А) 1 -2 күнде
В) 3-4 күнде
С) 5-6 күнде
В) 9-10 күнде
Е) 2 аптадан кейін
8. Науқаста жедел аппендицит. Операция қандай кезекпен жасалады?
А) шұғыл
В) жылдам
С) кейін қалдырылған
Э) жоспарлы
Е) жасалмайды
9. Іріңді-қабыну ауруларында операцияны кенінге қалдыру неге әкеліп
соғады?
А) жүрек жетіспеушілігіне
В)сепсиске
С) өкпе жетіспеушілігіне
О) тромбофлебитке
Е) бүйрек жетіспеушілігіне
10. Кеуде торына жасалған операцняның аты:
А) лапаротомия
В) торакотомия
С) люмботомия
В)гистероскопия
Е) краниотомия
11. Операция алдындағы кезеңде жасалатын шаралар:
А) премедикация
В) қанды ультракүлгін сәулемен сәулелендіру
С) анестетиктерге сезімталдықты анықтау
О) плевра қуысына пункция жасау
Е) тазалау клизмасын жасау
12. Операциядан кейінгі ерте кезецніц уақыты:
А) операциядан кейінгі 4-5 күн
В) операциядан кейінгі алғашқы 6 сағат
С) операциядан кейін, науқастың ауруханадан шығуына дейінгі уақыт
О) науқастың ауруханадан шыққаннан кейінгі уақыт
Е) операциядан кейінгі 7-12 тәулік
ХІП тарау. ЖАРАҚАТТЫҚ ЗАҚЫМДАЛУЛАРДЫҢ
ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ЕМІ
ЖҰМСАҚ ТШДЕРДЩ ЖАРАҚАТТЫҚ ЗАҚЫМДАЛУЛАРЫНЫҢ
ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ЕМІ
Жұмсақ тіндердің жабык зақымдары: согылу, шайқалу, қысылу, созылу,
жыртылу.
Жабык жарақат-тері меншырышты қабықтардың бүтіндігініңбұзылуынсыз
болатын, ағза мен тіндердің зақымдалуы. Оған соғылу, созылу, жыртылу, шайқапу
және қысылу жатады.
Соғылу (соп(имо)
Механикалық әсерден пайда болагын, анатомиясы өзгермеген, тіндер мен
ағзалардың жабық зақымын соғылу деп атайды. Ол соққының немесе құлаудың
әсерінсн болады. Соғылудың патоморфологиясы алуан түрлі: реактивті қабынуды,
экссудация мен лейкоциттердің шоғырлануын тудыратын қан құйылу байқалады.
Уақыт өткен сайын, қанның сұйық бөлімі, кейін фибрин ұйымалары сорылады.
Эритроциттердің жартысы лимфа түйінінде сіңірілсе, жартысы сол жерде
ыдырайды. Гемоглобин жұмсақ тіндерге еніп, оларды әртүрлі түске бояйды.
Гематома сіңірілгсннен кейін, дәнекер тін дамиды, сөйтіп тыртық пайда болады.
Гематома қуысына инфекция түсуі мүмкін. Бұлшықеттегі қан құйылудың орнында
пайда болған тыртық әктенсе, оссифицирленген миозит дамиды.
Соғылудың клиникалық белгілері: ауыру сезімі, домбығу, қан құйылу,
қызметінің бұзылуы. Қан құйылу жарақатган кейін, 2-3 күні күшейеді және орнынды
көк дақ (көгеру) пайда болады. Уақыт өте қан бөлшектеніп сорылады, гемоглобин
айналасындағы тіндермен әсерлесіп, қан құйылу орнының түсі өзгереді. Ол көкшіл-
қызғылт, жасыл, сары түсті болуы мүмкін. Көбінесе аяқ-қолдың қызметі бұзылады:
буын қозғалысы шекгеледі; контракіура мен анкилоз дамиды. Инфекция түскен
жағдайда немесе гематоманың сорылу кезеңінде дене қызуы 38°С дейін көтерілуі
мүмкін.
Шайқалу (сотшоііо)
Морфологиялық өзгерістері айқын емес, қызметінің бұзылуымен
сипатталатын тіндер мен ағзалардың жабық механикалық зақымын шайқалу деп
атайды. Ол жыртылу толқынының әсерінен, биіктіктен құлаганда пайда болуы
мүмкін. Патоморфологиясы: шайқалу кезінде ұсақ тамырлардың тарылуы, содан
кейін салдануы байқалады; тамырларда қанның тоқырауы, ұсақ ошақты қан
құйылулар және өліеттенген тіндердің ошақтары анықталады. Шайқалуда болатын
бұзылыстар ұзаққа созылмайды және өзінен кейін айқын, тұрақты өзгерістер
қалдырмайды.
260
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХПІ тарау
Шайқалудың жалпы клиникалық көрінісі шокқаұқсайды. Бұл кезде науқаста
АҚ төмендеуі, басының ауыруы, басының айналуы, жалпы әлсіздік, адинамия,
салдану, неврит белгілері, сүйек және буындардың ауыруы, көру мен есту сезімде-
рінің төмендеуі, ұйқысының бұзылуы, ас-қорыту жолдарының дисфункциясы, ЭКГ
өзгерістері байқалады. Егер тыныс алу мен тамыр орталықтарының рефлекторлы
салдануы болса, адам өлуі мүмкін.
Қысылу (сотргөздіо)
Егер зақымдаушы фактор ұзақ және баяу әсер етсе, қысылуға алып келеді.
Терініңсыртқы анатомиялықбүтіндігі көзге корінерліктей бұзылмағанымен, жұмсақ
тіндер, нервтер мен қан тамырлары қатты зақымдалады, әсіресе бұлшықеттер.
Қысылган бұлшықеттер әртүрлІ дистрофиялық үрдістерге, тіпті өліеттенуге
ұшырайды. Тамырлар қысылып, онда тромбтар түзілуі мүмкін. Қысылудың
салдарынан терең ишемия, үдемелі интоксикация, тіндердің Ісінуі дамиды.
Дененің үлкен аумақгы қысылулары спецификалық белгілердің кешенімен
ерекшеленеді - «ұзақ қысылу синдромы».
Согылу мен қысылудың емі: анальгетиктерді тағайындау; тіндерге қан
құйылуды шектеу; науқасты тыныштандыру; зақымдалған аяқ-қолдарды
иммобилизациялау; жергілікгі мұз қою немесе хлорэтилмен салқындаіу. Жарақатган
кейін 2-3 күннен соң, ауыру сезімі мен ісіну тоқтаса, сіңдіретін дәрілер
тағайындалады, жергілікті - ыстық басу, ультражоғары жиілік (УВЧ), массаж
қолданылады. Егер гематома үлкен болса, оған пункция жасалады немесе тіліп
ашып, дренаж қойылады.
Шайқалудың негізгі емі науқасқа тыныштық беру және функциональді
бұзылыстардың алдын-алу болып табылады. Жалпы шайқалуда шокқа қарсы ем
жүргізіледі.
Созылу ((ііаіогяіо)
Созылу - тарту күшінің әсерінен болатын, тіндердің анатомиялық бүтіндігінің
бұзылыстарын шақырмайтын механикалық зақымдалу. Созылулар сирақ-асық, тізе
және иық буын байламдарында жиі кездеседі. Ол буындарда тез және бірден
қозғалудың салдарынан дамиды. Буын байламдарының созылуында кездесетін
ауыру сезімі тез қайтады. Зақымдалған жерде домбығу, қан құйылу, ісіну, ауыру
сезімі пайда болады. Буынның қызметі онша бұзылмайды. Диагнозды клинико-
рентгенологиялық зерттеу кезінде буынның басқа патологиясы байқалмаған
жағдайда қояды.
Жыртылу (гиріііга)
Тері асты шелмайының жыртылуы қан құйылумен бірге жүреді. Шандырдың
жыртылуын пальпация арқылы бұлшықетгер босаңсығанда анықтауға болады. Ол
Жаракаттық зақымдалулар
261
қиғаш немесе көлденсң жарық болып білінеді. Бұл шықетгі тырыстырса, ол шандыр
жарығы арқылы домбығып шығып тұрады, жұмсақ және серпімді ісік ретінде
анықталады, басқаша оны «бұлшықет жарыгы» деп атайды. Бұлшықеттердің
жыртылуы толық және толық емес болуы мүмкін. Көбінесе қатаю және күшті
жиырылу жағдайындағы бұлшықеттержыртылады: санныңтөртбасты бұлшықеті,
іштің тік бұлшықеті (артқа қарай құлағанда), балтыр бұлшықеті (жүгіріп келіп
секіргенде), екібасты иық бұлшықетінің ұзын басы (ауыр затты көтергенде).
Бұлшықет жыртылганда қатты локальді ауыру сезімі пайда болады, пальпация
кезінде жарықты анықтауга болады, ол бұлшықет жиырылғанда үлкейеді.
Сіңірдің жыртылуы сіңірдің бұлшықетке ауысқан жерінде немесе оның
сүйекке жабысқан аймагында байқалады. Олар тырысқан бұлшықеттердің қатты
созылып кетуінің салдарынан болады. Көбінесе Ахилл сіңірінің өкшеден, санның
төрт басты бұлшықеті сіңірінің тізе тобығынан, тізе тобығы байламының асықты
жіліктің бұдырынан жұлынуы байқалады. Сіңірдің жыртылуы зақымдалған
аймақгағы бұлшықет қызметінің бірден бұзылуына әкеледі.
Менискілердіңжыртылуының ішіндетізе буынының ішкі менискісінің үзілуі
жиі кездеседі. Ол ішкі байламның жыртылуымен бірге жүреді. Мұндай жарақат
бірден аныкталмайды. Біраз уақыт өткеннен кейін, буын бөгетінің белгілері пайда
болады. Буын қуысында сұйықтық жиналады. Иілу контрактурасы байқалады.
Науқастар баспалдақган түскенде, қозғалудың қиындауына шағымданады. Буынды
ұстап көргенде, ауыру сезімі пайда болады. Балтырды бұрағанда ауыру сезімі
күшейеді. Сан бұлшықетгері семіп кетеді. Диагнозды нақгылау үшін артропневмо-
графия, контрастты рентгенография, артроскопия жасалады.
Тізе буынының сыртқы байламдарыныңжыртылуы буын кеңістігініңтұсында
болады. Оны анықгау үшін, тізені тік ұстап, сирақты сыртқа қарай ығыстырып,
қолмен басып көреді. Кейде крест тәрізді байламдардың жыртылуы кездеседі,
көбінесе алдыңғы кресттәрізді байлам жыртылады. Бұл кезде балтыр алға қарай
тайып кетеді. Артқы кресттәрізді байлам сирек жағдайда жыртылады, ондабалтыр
артқа қарай тайып шығады.
Созылуменжыртылудъщ емі: Ауыру сезімін басу, қысып тұратын таңғышты
салу, зақымдалған аяқ-қолды иммобилизациялау, жергілікті - суық басу. Буын
байламдары созылғанда 8-12 күнге дейін гипс таңғышы салынады. Ұзақ уақытқа
салынса, физиотерапия тағайындалады. Шандырдың жыртылуын тігу, тек
бұлшықеттің қызметі бұзылғанда ғана орындалады. Егер бұлшықеттің жыртылуы
толық емес болса, консервативті ем жүргізіледі: тыныштық жагдай жасау; қысып
тұратын таңғышты салу; кейінірек ~ компресстер, массаж, физиотерапия
тағайындалады. Бұлшықет толық жыртылса, оны хирургиялық жолмен тігіп, 3
аптага иммобилизация жасайды, кейін - массаж, емдік дене шынықтыру
тағайындалады. Үзілгенінен ұзақ уақыт өткен, бұлшықет ұштарының семуі
анықталатын жыртылуларды пластикалық загтарды (санның кең шандырын, лавсан
ленталарын) қолданып, жалғастыруға болады. Сіңірдің жыртылуында хирургиялық
ем қолданылады. Үзілген сіңірдіңұштарын бір-біріне жалғап тігеді де, 4-6 аптаға
гипс таңғышымен бекітеді. Тізе буынының жедел бөгетінде мениск үзілген
262
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХПІ тарау
жағдайда, оны жабықтүрде қолмен түзеп, буынды 5-10 күнге гипс лонгетасымен
таңып қояды. Тізе буыны қайтадан бөгеліп, ауыру сезімі мен қызметінің бүзылуы
байқалса, оперативті ем қолданылады: менискіні және оның бөлшектерін алып
тастайды. Тізе буынының сыртқы байламының толық емес жыртылуында,
консервативті ем тағайындалады: буын қуысына пункция жасап, сұйықтықты
шығару; иммобилизация. Толық жыртылған жағдайда, оперативті ем жүргізіледі.
Крест тәріздІ байламдардың жыртылуы, тек қана хирургиялық жолмен емделеді -
байламдардың пластикасы жасалады.
¥ЗАҚ ҚЫСЫЛУ СИНДРОМЫ
Ұзақ қысылу синдромы (синонимдері: жаракаттық токсикоз, «краш -
синдром») - жұмсақ тіндердің үзақ уақыт (4-8 сағаттан артық) кысылуымен
сипатгалатын ауыр жарақат болып табылады. Негізгі патогенетикалық факторы -
токсемия. Ол зақымдалған жасушалардың ыдырау өнімдерінің қан арнасына
түсуінің салдарынан пайда болады және олар ҚШҰ синдромының дамуының
себепшісі болады. Ұзақ қысылу синдромының патогенезінде плазманың
жоғалуының да маңызы өте зор. Ол зақымдалған аяқ-қолдың ісінуініңсалдарынан
болады. Сонымен қатар, ауыру сезімдік тітіркенулер ОНЖ -ң қозу және тежелу
үрдістерінің тепе-теңдігін бұзып, аурудың ағымын үдете түседі.
Ұзақ уақыт қысылудың нәтижесінде зақымдалған аяқ-қолда ишемия мен
венозды тоқырау пайда болады. Тіндердің механикалық зақымдалуының
салдарынан, жасушалардың метаболизімінің токсикалық өнімдері көп мөлшерде
жиналады, соның ішінде - миоглобиннің мөлшері. Метаболиттік ацидоз бен
миоглобин бүйрек өзекшелерін бІтеп, оның реабсорбциялық қызметІн бұзады.
Тамырішілікқанныңұюы фильтрацияны тежейді. Патогенезінде гиперкалиемияның
да маңызы зор, ол 7-12 ммоль/л дейін жоғарылайды. Сонымен қатар, токсемияны
зақымдалған бұлшықеттерден түсетін гистамин, аденил қышқылы, фосфор,
креатинин де күшейте түседІ.
Жараңаттың токсикоздың клиникалың агымында үш кезеңді
ажыратады:
1. Ісіну мен тамыр жетіспеушілігінің өршу кезеңі. Ол 1-3 күнге созылады.
2. Жедел бүйрекжетіспеушілігі кезеңі. 3 -ші күннен 9-12 күнге дейін созылады.
3. Жазылу кезеңі.
Бірінші кезеңде (қысылған аяқ-қолды босатқаннан соң, 72 сағатқа дейін
созылады) жергілікті өзгерістер және эндогенді интоксикация пайда болады.
Клиникалық тұрғыда, ол: шок, ауыру сезімі, психоэмоциональді стресс,
гемодинамиканың тұрақсыздығы, гемоконцентрация, креатинемия. Емдеу
нәтижесінде қысқа уақыттық сауығу болады, содан кейін науқастың жағдайы күрт
нашарлап, ұзақ қысылу синдромының екінші кезеңі басталады.
Бұл кезде көптеген ағзалардың, әсіресе бүйректіңжетіспеушілігі дамиды. Осы
кезеңде қысылған аяқ-қолдың ісінуі күшейеді, гемоконцентрация гемодилюцияға
Жаракаттық зақымдалулар
263
ауысады, анемия үдей түседі, диурезі төмендеп, тіпті анурия дамиды. Жүргізіліп
жатқан ем шараларына қарамастан, өлім деңгейі 35% жетеді.
Үшінші кезец - жазылу кезеңі 3 аптадан кейін басталады және бүйрек
қызметінің, қандағы белоктар мен электролиттердің мөлшерінің қалпына келуімен
ерекшеленеді. Бірінші кезекке инфекциялық асқынулар шығады. Сепсистің даму
қаупі өте жоғары болады.
¥зақ қысылу синдромында көрсетілетін алгашқы көмек. Қысылған аяқ-
қолды босатпас бұрын, улы заттардың қанға түсуінің алдын-алу үшін, бүрау
салынады, содан кейін дәке орағышымен тығыз етіп таңып қояды; иммобилизация
жүргізіледі; анальгетиктер мен седативті дәрілер тағайындалады; жараны
антисептикпен өндеп, асептикалық таңғыш салынады.
Алгашқы дгрігерліккөмек. Инфузиялықем жүргізіледі: реополиглюкин, 5%
глюкоза ерітіндісі, 4% гидрокарбонат ерітіндісі, жаңа мұздатылған плазма - 500-
700 мл, 5-10% альбумин ерітіндісі - 200 мл тағайындалады. Инфузияның көлемі
тәулігіне 2000 мл -ден кем болмауы керек. Интоксикация белгілері бар, аяқ-қолы 4
сағатан астам уақыт қысылған және айқын жарақатгық белгілері бар науқастарға
плазмаферез немесе гемосорбция жасау қажет. Тіндердің гипоксиясын азайту
мақсатымен тәулігіне 1 -2 рет ГБО жүргізіледі. Диурезді жақсарту үшін диуретикгер
(лазикс, фуросемид), микроциркуляцияны жақсаріу үшін - курантил, трентал, белок
алмасуын дұрыстау үшін - ретаболил тағайындалады.
Жергілікті гипотермия жүргізіледі - зақымдалған аяқ-қолға мұз қояды. Ісіну
мен микроциркуляторлы бұзылыстар үдей түссе, шандыр футлярларын кесіп, кең
лампасты тіліктер жасау керек. Бұл тіндердің қысылуын жойып, қан айналымының
қалыптануына әкследі, сонымен қатар детоксикация шарасы болып табылады.
Өліеттенген аймақтар айқын болса, некрэктомия жасалады. Ал егер зақымдалган
аяқ-қол толық өліеттенсе, ампутация орындалады.
Екінші кезеңде - жедел бүйрек жетіспеушілігінде - суды ішуді шектейді.
Диурез тәулІгіне 600 мл -ден аз болса, гемодиализ жүргізіледі. Анурия,
гиперкалиемия (6 ммоль/л жоғары болса), өкпе пен мидың ісінуінде гемодиализ
шұғыл көрсеткішпен жасалады. Инфузиялық терапия тәулігіне 1,2-1,5 литрден
асиауы қажет (альбумин, жаңа мұздатылған плазма, 4% гидрокарбонат ерітіндісі,
10% глюкоза ерітіндісі). Уремия мен ҚШҰ синдромының нәтижесінде болатын қан
кетуде, шұғыл түрде плазмаферез жасап, соңынан 1000 мл жаңа мұздатылған
плазманы тез тамшылатып немесе агызып енгізу керек (30-40 минут ішінде).
Сонымен қатар, протеаза ингибиторлары (трасилол, гордокс, контрикал, цалол,
протинол) тағайындалады.
Үшінші кезеңде инфекциялық асқынулармен күресу және алдын-алу
шараларын орындау керек. Әсіресе, сепсистің дамуына қарсы әрекет жасалады.
Қорыта келе, ұзақ қысылу синдромы көп компонентті емді, соның ішінде
қарқынды емді жүргізуді талап етеді.
264
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
БАСТЫҢ ЖАРАҚАТТАРЫ
Бастың жарақаттары ашық және жабық болуы мүмкін. Бас терісінің
бүтіндігінің бұзылуымен бірге жүретін жарақаттар, ашық болып есептеледі. Жабық
жарақаттар-тері бүтІндігі бүзылмаған бассүйек-ми жарақаттары. Ашық жарақатгар
енетін (мидың қатты қабығының зақымдалуы) және енбейтін (жұмсақ тіндер мен
бассүйегінің зақымдалуы) болып бөлІнеді.
Егер бассүйегінің сынығында ауа өткізуші мұрын, құлақ жолдарынан ликвор
ақса, онда жарақат ашық болып есептеледі.
Бассүйек-мидың жабың жэне ашық жараңаттары мидың механикалық
заңымдалуымен ерекшеленеді: шайқалу, согылу, қысылу.
Бассүйек-ми жарақатындағы ОНЖ нейродинамикалық үрдістерінің
бұзылыстары тамырлық ликвородинамикалық және эндокринді-гуморальді
өзгерістермен сипатталады. Ми тамырларының жарақатқа реакциясы - тамырлар
тарылып, мидың гиперемиясы мен венозды тоқырауы дамиды. Венозды қысымның
жоғарылауы, ми затының ісінуі мен керілуі бассүйегінің ішіндегі қысымның
жоғарылауына және ми қызметінің бұзылыстарына алып келеді.
Мидың шайқалуы
Мидың шайқалуы (соттпобо) - механикалық жарақатгың әсерінен болған,
ми кызметінің бұзылыстарының симптомокомплексІ. Клиникалық көрінісінің 3
дәрежесі болады: жеңіл, орташа, ауыр.
Жеңіл жараланған науқастар құлақ шуына, қысқа уақытқа көздің қарауытуына,
есінен танғандығына, басының ауырлылығына, әлсіздікке, лоқсуға шағымданады.
7-10 күн ем қабылдағаннан кейін, науқас ауруханадан жазылып шығады.
Шайқалудың орташа түрінде науқас есінен танып, жерге құлайды. Ол 5
минуттан екІ сағатқа дейін созылуы мүмкін. Есіне келген соң, науқас ешнәрсені
есіне түсіре алмайды (ретроградты амнезия), есеңгіреп тұрады, әңгімелесу қиын;
басының қатты ауыруына, құлақ шуына, лоқсуға шағымданады. Психомоторлы қозу
байқалуы мүмкін. 4-5 күннен кейін жағдайы жақсарады, бірақ орнынан тұрса,
шағымдары қайталанады. Сондықган, мұндай науқастардатөсектіктәртіп 2-3 аптаға
созылады.
Ми шайқалуының ауыр түрінде науқас бірден ес-түссіз жағдайға душар
болады. Есінің жоғалуы 4 сағатган 3 тәулікке дейін созылады. Беті бозарған, суық
термен қапталған, акроцианоз аныкдалады, ауыру сезіміне реакция болмайды, көздің
қарашықтары кеңейген, жарыққа әлсіз жауап береді, аяқ-қолдың бұлшықетгері мен
сфинктерлердіңтонусытөмендеген, кішІ және үлкен дәреті еріксіз бөлінуі мүмкін.
Тынысы жиілеген, тахикардия байқалады. Есіне келгенде, есеңгіреп тұрады. Науқас
тынымсыз, қай жерде жатқанын түсінбейді және уақытгы сезбейді. Психикалық
бұзылыстар болуы мүмкін. Науқасты көпке дейін басының ауыруы, басының
айналуы, нистагм, көздің көруінің төмендеуі, заттардың екіге бөлініп көрінуі
мазалайды. Ми шайқалуыныңауыр түрінің ағымы қолайсыз болады. Бассүйегінің
ішіндегі қысымның жоғарылауының, гипертермияның, жүрек немесе тыныс
Жарақаптық зақымдалулар
265
жетіспеушілігінің салдарынан науқас өлуі мүмкін. Қолайлы жағдайда еңбекке
жарамдылығы 2-4 аптадан кейін қалпына келеді. Науқастардың біразы мүгедек
болып қалады.
Алеашқы кемек: толықтыныштық; басына суық басу; ауыру сезімін жоятын
дәрілерді енгізу. Наркотикалық заттарды енгізуге болмайды, себебі олар тыныс алу
орталығын тежейді.
Стационарлык, ем: анальгетиктер, седативті заттар, транквилизаторлар,
антигистаминді заттар, витаминдер, диуретиктер тагайындалады. Керек жағдайда
спинальді пункция жасалады.
Мидың соғылуы
Мидың соғылуы (сопшзіо) - бүл ми затының бүтіндігінің бүзылуы мен ішкі
анатомиялық байланыстардың өзгерістерімен ерекшеленетін жарақат. Соғылу
кезІнде механикалық энергия мидың белгілі бір аймағына беріліп, оның
құрылысының бұзылыстарына әкеліп соғады. Көбінесе соққы тиген жердегі ми
тіні немесе физикалық күшке қарама-қарсы орналасқан жері көп зардап шегеді.
Мысалы, оң жақ самай бөлігіне соққы тисе, сол жағы зақымдалуы мүмкін, ол «қарсы
соққы соғылуы» деп аталады. Соғылу бір ошақты немесе көп ошақты болады.
Соғылған тінніңзақымдалу сипаты әртүрлі болуы мүмкін: жеңіл кішІгірім ошақты
деструкциядан үлкен көлемді мидың езілуіне дейін кездеседі. Мидың соғылуының
клиникалық көрінісі алуан түрлі болады, өйткені жалпы милық және локальді
неврологиялық белгілер бір-бірімен қиылысады. Жалпы милық белгілер мидың
шайқалуының белгілерімен ұқсас болады: есінен тану, құсу, АҚтөмендеуі. Осыған
қоса, ошақтық ми симптомдары пайда болады: анизокория, көз қарашықтарының
жарыққа екі түрлі жауап қайтаруы, бет нервінің парезі, сіңірлік анизорефлексия
және т.б. Ошақтық белгілерге қарап, топикалық диагнозы (зақымдалған аймағы)
анықталады. Қанның субарахноидальді кеңістікке құйылғандығын анықгау үшін,
жұлын пункциясын жасайды. Арнайы зерттеу әдістеріне бассүйек рентгено-
графиясы, КТ, УДЗ жатады.
Алгашқы медициналық кемек: тыныштық, басына суық басу, емдеу
мекемесіне жеткізу.
Емі: ми затының езілуімен қабаттасқан ашық жарақатта, бассүйегінің
батыңқы сынықтарында, гематомамен асқынган соғылуларда операция жасалады.
Оның мақсаты - ми детритін, гематоманы, батып тұрған сынган сүйектердің
бөлшектерін алып тастау болып табылады. Қан субарахноидальді кеңістікке
құйылғанда, қайта-қайта спинальді пункция жасалып, 10-20 мл ликвор алынып
отырады. Қалған жағдайларда консервативті ем қолданылады.
Мидың қысылуы
Мидың қысылуы (сгазһ - апат, авария) - ол бассүйегінің батыңқы
сынықтарында, бассүйекішілік гематома ұлғайғанда, мидың ісінуімен қабаттасқан
үлкен көлемді соғылуларда дамиды. Көбінесе бассүйекішілік гематомамен
266
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
қысылады. Орналасуына қарай гематомалардың мынадай түрлерін ажыратады:
эпидуральді, субдуральді, миішілік және қарыншаішілік гематомалар. Қан
субарахноидальді кеңістікке құйылса, мидың қысылу белгілері болмайды. Мидың
қысылу белгілері гематоманың белгілі бір көлемінде (50-80см3) ғана дамиды.
Ми қысылуының дамуында төрт кезеңді ажыратады:
1 кезең -компенсирленген қысылу кезеңі. Клиникасында - ол жарық кезең
болып табылады. Мидың қызметі өзгермеген. Наукастың жағдайы қанагаттанарлық,
басының ауыруына, ұйқышылдыкқа, апатияға шағымданады.
2 кезең - венозды тоқырау кезеңі. Гематоманың көлемінің ұлғаюының
нәтижесінде алғашқы клиникалық белгілер дамиды. Бассүйекішілік қысым
жоғарылайды, мидың ісінуІ үдей түседі. Науқас мазасызданады, есеңгірейді,
кеңістіктік дезориентация байқалады, ошақтық симптомдар пайда болады.
3 кезең - гематоманың ұлғаюы үдей түседі, мидың қысылуы күшейіп, ол
бассүйегінің негізіне ыгыстырылады да, үлкен шүйде тесігіне батыңқырайды.
Мидың анемиясы күшейеді. Науқастың жалпы жағдайы нашарлап, есі жоғалады,
сөйтіп кома дамиды. Болжамы ауыр болады.
4 кезең — терминальді кезең. Ми сына тәріздІ батады, тынысы мен жүрек
қызметі бұзылады. АҚ төмендейді, тамыр соғуы әлсіз, жиі және ырғақсыз болады.
Тынысы қалыпсыз, Чейн-Стокс тәріздес. Кома өзінің жоғарғы деңгейіне жетеді,
қуық пен тік ішек сфинктерлері босаңсиды. Қатты кеңейген көз қарашықтары
жарыққажауап бермейді. Болжамы сенімсіз.
Сурет 13.1. БассүйекіиіілІк гематомалар:
1 - эпидуральді; 2 - субдуральді; 3 - миішілік; 4 - қарыншаішілік
Диагнозды нақтылау үшін энцефалография, ангиография, КТ және
диагностикалықтесІкті (фрезді) трепанация жүргізіледі.
Алғашқы көрсетілетін көмек мидың шайқалуындағыдай. Батыңқы
сынықтарда және миішілік гематомаларда операция шұғыл көрсеткішпен
орындалады. Операцияның көлемі: батып тұрған сынған сүйектердің бөлшектерін
және гематоманы алып тастау, қанды тоқтату (гемостаз жасау). Жүргізілген
Жаракаттык закымдалулар
267
дегидратациялық ем тиімсіз және мидың ісінуі айқын болған жағдайларда
бассүйегінің трепанациясы жасадады.
КЕУДЕ ТОРЫ МЕН ОНЫҢ АҒЗАЛАРЫНЫҢ ЖАРАҚАТТАРЫ
Кеудс торының жарақаты ашық және жабық болады. Ашық жарақаттарда
терінің бүтіндігі бұзылады. Ашық жарақагггар қуысқа енген және енбеген болып та
бөлінеді. Кеуде торының жабық зақымдарына шайқалу, соғылу және қысылу
жатады. Кеуде торының жабық жарақаттарының ауырлылығы, ондағы ағзалардың,
әсіресе өкпе мен плевраның зақымдалуына байланысты болады. Өкпе мен
плевраның жарақатгарының белгілеріне тері астылық эмфизема, пневмоторакс,
парадоксальді тыныс гемоторакс, қан қақыру және өкпелік қансырау жатады.
Теріастылық эмфизема
Теріастылық эмфизема кеуде соғылып, екі тесік пайда болғанда дамиды:
біреу і - өкпеде, екіншісі - париетальді плеврада. Эмфизема өкпе тіні жарақагтанбай,
бірақ кеңірдек пен бронхтардың кеудеішілік бөлігі зақымдалғанда да дамиды. Өкпе
зақымдалып, медиастинальді плевра жыртылса және кеңірдек пен негізгі бронхтар
жарақаттанса, ауа көкірекаралығына жайылады да, онда орналасқан ағзаларды
қысады. Содан кейін, терең шандырдың астымен мойындырық тілігінен жоғары
көтеріліп, басты иетін бұлшықеттерімен шектелген мойын кеңістігіне жиналады.
Тұншығу үдей түседі. Теріастылық эмфизема көзбен көрінеді және пальпаторлы
аныкталады: крепитация белгісі байқалады.
Медиастинальді эмфизема өте ауыр болады: мойын аймағы тез ісінеді, мойын
веналары кеңейіп кетеді, цианоз бен ауыр ентігу байқалады. Рентгенограммада
көкірекаралыгының кеңейгендігі, онда ауаның жиналғандығы және зақымдалған
өкпенің ателектазы анықталады. Бұл кезде шұғыл операция орындалады: табылған
жарақатты жойып, қысылған өкпені босатып жазу керек.
Пневмоторокс
Пневмоторокс - плевра қуысына ауаның жиналуы. Оның ашық және жабық
түрлері болады. Плевра қуысына жиналған ауаныңкөлеміне қарай пневмоторакстың
кіші (өкпенің 1/3 бөлігі қысылады), орташа (өкпенің 1/2 бөлігі қысылады), үлкен
(өкпе түгел қысылады) түрлерін ажыратады. Плевра қуысына ауаның жиналуы
неғұрлым көп болса, соғұрлым клиникалық белгілер айқын болады. Науқастың
негізгі шағымдарына ентігу, кеуде торындағы ауыру сезімі жатады. Объективті
тексергенде ентігу, цианоз, зақымдалған кеуде торының бөлігі тыныс алу актісінен
қалып қоятындығы анықталады. Перкуссия жасағанда - тимпанит, аускультация
кезінде-зақымдалған өкпеніңтыныс шуларыныңтөмендегендігі аныкталады, тіпті
естілмеуі мүмкін. Рентгенологиялық зерттеу диагнозды нактылауға мүмкіндік
береді. Рентгенограммада өкпе мен кеуде қабырғасының арасында ауа қабатын
байқауга болады, сонымен қатар окпенің қысылғандығы анықгалады.
268
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Жабық пневмоторакс - өкпенің кішігірім зақымдалуынан пайда болады.
Мысалы: қабырға сынғанда кездеседі. Қарапайым жабық пневмотораксқа
спонтанды пневмоторакс жатады. Ол бронхішілік қысымның кенеттен жоғары-
лауынан дамиды, Көбінесеөкпеніңбуллезді эмфиземасымен ауыратын науқастарда
кездеседі.
Ашьіқпневмоторакс-къуж қабырғасы мен париетальді плеврадатесік пайда
болғандадамиды. Атмосфералықауа плевра қуысындағы қысым теріс болғандықтан
енеді, ауа жараның тесігі арқылы плевра қуысына тыныс алғанда кіреді және тыныс
шығарғанда сыртқа шығады. Плевра қуысындағы қысым өзгеріп тұрғандықтан,
көкІрекаралық сау жаққа қарай оқгын-оқтын ығысып отырады. Бұл жүрек пен
қолқаның ығысуына, ірі қан тамырларының қысылуы мен айқасуына әкелсді. Ауыр
шокты тудыратын кардио-пульмональді синдром дамиды. Клиникалық көрінісі:
науқастың терісі бозарған және цианозы бар, тынысы жиі және беткей, тамыр соғуы
жиі және әлсіз болады, АҚ төмендейді. Жараны қарағанда, ауаның сорылуы және
жарадан ауамен бірге көпіршікті қанның шығуы байқалады.
Қақпақты пневмоторакс өмірге қауіп төндіреді, ол сыртқы және ішкі болып
бөлінеді.
Сыртқы қақпақты пневмоторакс кеуде қабырғасындағы жараның өзегі
арқылы өтетін жұмсақ тіндер, қақпақ тәрізді әсер еткенде пайда болады: тыныс
алғанда олар ажырап ашылады, тыныс шығарғанда жабысып жабылады.
һикі қақпақты пневмоторакс өкпеде қиықты (кесінді, лоскутты) жарамен
қоса, ірі бронхтың зақымы болған жағдайда дамиды. Бұл жерде өкпе тінінің кесІндІсі
қақпақ қызметін атқарады. Әрбір тыныс алған сайын, ауа кіріп, зақымдалған
жақтағы плевра қуысында ауаның көлемі ұлғаяды. Бұл көкірекаралығының сау
жаққа қарай ығысуына және сау өкпенің қысылуына әкеледі.
Қақпақты пневмоторакстың белгілері: науқас ауаны ауызбен жұтады, ауыр
үдемелі ентігу, айқын цианоз, қорқу (үрейлену) сезімі, тахикардия, АҚ төмендеуі,
перкуссия кезінде қораптық дауыстың шығуы анықталады, аускультацияда
пневмоторакс жағында тынысы естілмейді. Кеуде торының рентгеноскопиясында
өкпенің сығылуы, көкірек аралығының сау жаққа қарай ығысуы байқалады.
Алгашқы керсетілетін көмек: жабық пневмотораксы бар науқасқа —
анальгетиктер, жүрек-қан тамыр дәрілері енгізіледі; науқасты ауруханаға жартылай
отырған күйіндежеткізу керек. Стационарда жедел плевральді пункция жасалады,
керек жағдайда операция орындалады.
Ашық пневмоторакста тез арада окклюзионды таңғыш салынады.
Ауруханада науқасты шок жағдайынан шығарғаннан кейін, ЖБХӨ жүргізіледі. Бұл
кезде кеуде қабырғасының жарасын қабатына сай етіп, толық тігу керек.
Қақпақты пневмоторакс кезінде плевра қуысындағы қысымды қалпына
келтірмей, науқасты тасымалдауға болмайды. Шұғыл түрде плевральді пункцияны
жасау керек. Егер бұл жеткіліксіз болса - плевра қуысында қалдырылған инеге
резеңке қолғаптың бір саусағын кесіп алып, кигізіп қояды да, науқасты осы күйде
Жарақаттық закымдалулар
269
ауруханаға тасымалдайды. Иненің орнына полиэтиленнен жасалған сүңгі түтікті
троакар арқылы енгізіп койса, тіпті жақсы болады. Ал стационарда плевра куысына
Бюлау бойынша түтік орнатылады немесе қақпақты механизмді жою үшін, операция
жүргізіледі.
Парадоксальді тыныс
Парадоксальді тыныс қабырғалардың бөлшектенген сынықтарымен, төстің
сынығымен және ашық пневмоторакспен қатар жүретін кеуде торының жабық
жарақаттарында дамуы мүмкін.
Тос пен қабыргалардың бөлшектенген сынықтарында дамитын
парадоксальді тыныстың магынасы, ол тыныс алганда қабыргалық қақпақ
зақымдалган жақтагы екпенің керілуіне кедергі жасап, сау өкпе сияқты ауаны
бронхтардан тартуды болдыртпайды және оган сау өкпемен сорылатын
ауаның жартысы гана түседі.
Тыныс шығарғанда қабырғалық қақпақ созылады да, зақымдалған жақтағы
өкпе керіледі (сау жақтағысы сығылады). Осының нәтижесінде көмірқышқыл
газымен қаныққан сау өкпеден сығылған ауа, тек кеңірдекке ғана емес, сонымен
қатар жартылай зақымдалған жақгағы өкпеге де түседі. Қайтадан тыныс алғанда,
зақымдалған окпе енжар (белсенсіз) жиырылып, оның ішіндегі ауатазаауамен бірге
сау өкпеге қайтадан түседі. Әрбір тыныс алғандажәне шығарғанда көмір қышқыл
газымен қаныққан ауаның жартысы, зақымдалған өкпеден сау өкпсге және кері
қарай ауысып отырады. Осының салдарынан сау өкпенің тыныстық көлемі
кІшірейеді. Ол тағы да көкірекаралығының ауытқып жылжып отыруымен үдей
түседі. Өкпедегі газ алмасуының бүзылуы жүрек-қан тамыр жүйесінің қызметіне
жағымсыз әсер етіп, жедел жүрек-тамыр жетіспеушілігін тудырады. Бронхтардың
дренажды қызметі бұзылып, гипоксия күшейе түседі. Әсіресе, парадоксальді
тынысты қарт адамдар ауыр көтереді.
Алгашқы көрсетілетін комек: кеуде торына окклюзионды немесе қысып
тұратын таңғышты қою керек, ол парадоксальді тынысты азайтады; ауыру сезімін
басатын дәрілер енгізіледі. Егер бұл шаралар нәтиже бермесе, дереу кеңірдектің
интубациясын жасап, ӨЖД -ды науқасты тасымалдау барысында жүргізу қажет.
Стационарда ашық пневмотораксты жою керек немесе кеуде торы қаңқасының
тұрақгылығын қамтамасыз ету керек. Ол үшін төмендегі әдістердің біреуін орындау
қажет: сынған қабырғаның бөліктері арқылы жібек жіптІ өткізеді, содан кейін сау
қабырғалардың шетіне тіреп, кеуде торына тығыз картонды қояды да, жіптерді осы
картон арқылы өткізіп бекітеді немесе сынған қабырғаларды оперативті жолмен
тігеді. Егер кеуде торы қаңқасын тұрақтандыру шаралары науқастың жағдайын
жақсартпаса, онда оны ӨЖД -ға көшіріп, қақырықты қайта-қайта сорып отырады.
ӨЖД ұзақ уақыт жүргізу керек болса, трахеостомия орындалады.
Гемоторакс
Плевра қуысында қанның жиналуын гемоторакс деп атайды. Ол өкпе
тамырларының, қабырғааралық тамырлардың және ішкі кеуде артериясының
270
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
зақымдалуының нәтижесінде болады. Плевра қуысына жиналған қанның көлеміне
байланысты кіші, орташа және үлкен гемоторакс болып бөлінеді.
Кіші гемоторакста құйылған қанның мөлшері 500 мл -ден аспайды; орташа
гемоторакста - 1000 мл; үлкен гемотораскта - 1000 мл -ден көп болады. Үлкен
гемоторакста, бірінші кезекте қансырау белгілері байқалады: тахикардия, ентігу,
бозару, АҚ төмендеуі болады. Жергілікті белгілері: зақымдалған аймақтың
қабырғааралық кеңІстігі шығыңқырайды; зақымдалған кеуде бөлігі тыныс алу
актісінен қалып отырады; перкуторлы ұяң дыбыс шығады; аускультативті тынысы
бәсендейді немесе анықгалмайды.
Клиникалық тәжірибеде плевра қуысына қанның ағып тұрғандығын немесе
тоқгағандығын білу өте маңызды. Бұл хирургтың қандай ем шарасын қолдану қажет
екендігін көрсетеді. Осы сұрақты шешу үшін, Рувилуа-Грегуар сынамасы
қолданылады: егер плевра қуысынан пункция кезінде алынған қан ұйымаса, онда
қансырау токтады деген сөз. Ал егер керісінше қан ұйыса. қансыраудың тоқгама-
ғанының белгісі болып табылады. Гемоторакс кезінде инфекция түсіп, плевра
эмпиемасы дамуы мүмкін. Гемоторакстың залалсыз немесе инфицирленгендігін
анықтау үшін, Петров сынамасықолданылады: алынған пунктатты дистиллденген
сумен 5 есе сұйылтады. Инфекция болмаса, эритроциттердің гемолизінен кейін,
сұйықтық қызыл түске боялып, мөлдірлігі сақталады. Ал инфекция болса, сұйықтық
бұлыңғырланып лайланады.
Плевра қуысында ауа да, қан да болса, соңғысы горизонтальді деңгейді
құрайды. Мұндай жағдай гемопневмоторакс деп аталады.
Гемоторакс кезінде хирургтың жүргізетін емдеу іиаралары: артқы қолтық
асты сызығы бойымен 7 -ші қабырға арасында плевральді пункция жасалып, қан
толық шығарылады. Содан кейін, кеуде торының бақылау рентгенографиясы
жүргізіледі.
Аспирациядан кейін, қан плевра қуысына қайтадан жиналса немесе 2-3
сағатгың ішінде дренажды түтіктен 500-600 мл қан шықса, дереу операция жасау
керек.
Қан қақыру, окпелік қансырау
Өкпенің зақымдалуы қан қақырумен және өкпелік қансыраумен сипатталады.
Кеуде торының жарақатында науқас аз мөлшерде қан қақырса да, оны ауруханаға
жатқызу керек, өйткені ол кез-келген уақытта өкпелік қансырауға ауысуы мүмкін.
Қан қақырған науқасты жаргылай отырғызып гасымалдау керек. Өкпелік қансырауда
науқас қан жоғалтудан емес, асфиксия немесе кешірек дамитын аспирациялық
пневмониядан өледІ. Стационарда мұндай науқастарға бірден гемостатикалық
терапия, кеуде торының рентгенографиясы және бронхоскопия жүргізіледі.
Бронхоскопияны диагностикалық және емдік мақсатпен жасайды. Тоқтамай
жалғасып жатқан қансырауда, науқасқа екі өзекті Карленс түтігімен интубация
жасалады. Содан кейін, зақымдалған өкпені өшіріп, сау өкпені тазалау (санация
жасау) керек. Егер қансырау тоқтамаса, хирургиялық ем қолданылады. Кеуде
торының жарақатында гемоперикард өте сирек кездеседі. Ол жүректің
Жарақаттык зақымдалулар
271
тығындалуына әкеліп соғады. Мұндай жағдайда шұғыл турде перикардтың
пункциясы жасалады.
Перикард пункциясының кец тараған әдістері:
1. Марфан 9дісі-\^¥^.сіът, басын артқа қарай шалқайтып, жартылай отырған
қалпында орналастырады. Жергілікті анестезияны (8о1. ІЧоуосаіпі 0,25%) қолданып,
дененің орта сызығымен төстің семсер тәрізді өсіндісінің астынан теріні теседі.
Инені жоғары және қиғаш етіп, 4 см тереңдікке кіргізеді, содан кейін аздап артқа
бұрап, перикард қуысына енгізеді.
2. Ларрей эдісі - науқасты жартылай отырғызып, семсер тәрізді өсінді мен
сол жақ 7 қабырғаның шеміршегі арасындағы түзілген бұрыштан инені енгізеді.
Инені 1,5-2 см кіргізіп, кеуде қабырғасымен бойлай жоғары бағыттайды. Инені
тағы 2-3 см -ге енгізгеннен кейін, оныңұшы перикард қуысына кіреді.
3. Куршманн эдісі - сол жақ 5 қабырғааралығында төстің қырынан 4-6 см
шегініп, теріні теседі. Инені Ішке қиғаштатып, кеуде торының алдыңғы
қабырғасының бойымен енгізеді.
ІШТІҢ ЖАБЫҚ ЖАРАҚАТЫ
Стационарда емделетін барлық жарақаттардың 0,3% құрайды. Іштің жабық
жарақатының 2 түрі бар: 1) ішкі ағзалардың закымдалуынсыз; 2) ішкі ағзалардың
зақымдалуымен.
Бірінші түрінде құрсақ қабырғасының жеке-дара зақымдалуы байқалады.
Олар теріастылық және бұлшықетаралық гематомалар. Жыртылған бұлшықеттер
мен ішастарынан ішкі ағзалар шығуы мұмкін-оларды жалған жарақаттық жарықгар
деп атайды. Егер жыртылған бұлшықет немесе апоневроз ақауынан ішастарымен
қапталған ішкі ағзалар шықса, олар шынайы жарақаттық жарықтар болып
есептеледі. Ондай патология оперативті жолмен емделеді. Тері астындабұлшықет-
тердің жыртылуымен қосарланған, құрсақ қабырғасының ауыр соғылулары қатты
ауыру сезімінің дамуымен, құрсақтың алдыңғы қабырғасының бұлшықетгерінің
қатаюымен, құсу және метиоризммен сипатталады. Бұп кезде ішкі ағзалардың
зақымдалуын анықтау қиынға түседі. Осындай жағдайда лапароцентез немесе
лапароскопияны қолданған жөн.
Ішкі ағзалардың зақымдалуымен сипатталатын, іштің жабық жарақаттары
өте қауіпті болады және науқастардың өліміне әкелуІ мүмкін. Себебі, бұндай
жарақаттар жарақаттық шокпен, ішкі кансыраумен және перитонитпен асқынуы
мүмкін. Осындай патологияда қандай симптомдарға көңіл аудару керек? 1) ішінің
үнемі қатты ауыруы, кейде зақымдалған ағзаның аймағында орналасуы мүмкін;
2) құрсақтың алдыңғы қабырғасының бұлшықеттерінің рефлекторлы қатаюы;
3) коллапс немесе шок.
Паренхиматозды ағзалардың зақымдалуында, ішкІ қансыраудың белгілері
байқалады: науқас бозарған, суық жабысқақ термен қапталған, аяқ-қолдары
мұздаған, лоқсу, құсу, басының айналуына шағымданады. Тамыр соғуы жиілеген,
әлсіз болады, АҚ төмендейді. Іштің қуысты аймақтарында перкуторлы дыбыстың
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
тұйықплуы анықгалады. Рег гесПіт: тік ішектің алдыңғы қабырғасының томпайып
түсуі анықталады. Диагнозды нақтылау үшін, әйелдерде қынаптың артқы күмбезінің
пункциясы жасалады. Көбіне мұндай жағдайларда лапароцентез немесе
лалароскопия жүргізіледі.
Құрсақ қуысында қанның анықталуы, лапаротомия жасаудың абсолютті
сөрсеткіші болып табылады. Қансырауды тоқтатып, құрсақ қуысына құйылған
қанды алыи тастау керек немесе реинфузия жасау қажет.
Есте саңтантын мғселе - ңурсаң ңуысынан алынган ңанды, тек екі
маидайда еана реннфузия жасауеа болады:
1) қуысты ағза зақымдалмаса, өйткені зақымдалған жағдайда қан
ннфицирленеді;
2) жарақат алғаннан 12 сағатқа дейінгі қанды реинфузия жасауға болады,
себебі осы уақыт өткеннен кейін, қан гемолизге ұшырайды.
Ішкі қуысты ағзалар зақымдалғанда, олардың ішіндегі сұйықтықтар құрсақ
ңуысына түсіп, оны инфицирлейді. Науқаста жедел перитонит дамиды. Оның
клиникалық белгілері: ішінің ауыруы; құрсақтың алдыңғы қабырғасының
бұлшықеттерінің қатаюы; тілінің құрғап, тұтықпен қапталуы; бет әлпетінің
сүйірленіп өзгеруі; бет терісінің қою-сұр түске боялуы. Іші тыныс алу актісіне
қатыспайды, ішектің перистальтикасы анықталмайды. Щеткин - Блюмберг
симптомы пайда болады. Құрсақ қуысының жалпы рентгенографиясындадиафрагма
күмбезінің астында бос газдың белгісі анықталады. Жалпы қан талдауында -
лейкоцитоз бен лейкоцитарлы тендеудің солға ығысуы байқалады. Қуысты агзаның
зақымдалуына күдік туғанда және клиникалық көрінісі түсініксіз болса,
диагностикалық лапароскопия немесе лапаротомия орындалады.
ППАСТАРЫ АРТЫНДАҒЫ КЕҢІСТІК АҒЗАЛАРЫНЫҢ
ЖАБЫҚ ЖАРАҚАТТАРЫ
Бұл жерде ұйқы безі, 12-елі ішек және тоқ ішектің ішастары артындағы
белімдерінің, бүйректердің, несепағарлардың және қуықтың жарақаттары туралы
әңгіме қозғалады. Бұл ағзалардың ішастарының жыртылуымен қабаттасқан
жарақаттары, перитониттің немесе құрсақішілік қансыраудың клиникалық
белгілерімен сипатталады. Егер осы агзалардың жарақаты кезінде ішастары
. зақымдалмаса, онда ішастары артындаеы кеңістіктің гематомасы немесе
фяеатніасы дамңды.
Бүйректер зақымдалуы мүмкін (соғылу, жыртылу, тамыр шоғырының үзілуі).
Бұл кезде зақымдалған бел аймағында ауыру сезімі және ісіну пайда болады,
гемаіурия анықгалады. Диагнозды нақтылау үшін, қанның және зәрдің жалпы
талдауы, несеп шығару жолдарының жалпы рентгенографиясы, экскреторлы
урография, УДЗ және КТ жүргізіледі.
Бүйректің соғылуы мен кішігірім жыртылуын ауруханада консервативті
емдеАді-
Гематоманың үдемелі ұлғаюы және қансыраудың тоқтамауы - шұғыл
операцняның көрсеткіші болып табылады.
Жаракаттык зақымдалулар
273
Қуықтың жабық жарақаттары, көбіне жамбас сүйектері сынғанда пайда
болады. Қуықгың жыртылуы құрсақішілік және құрсақсыртылық болуы мүмкін.
Құрсақішілік жыртылуда перитонит дамиды. Осы кезде құрсақтың төменгі
бөлімінде ауыру сезімі анықгалады, дизурия болады, куықгазәр болмаса да, жалған
шақырулар байқалады. Қуыққа резеңкелі сүңғі түтікті енгізгенде, одан қан шығады.
Қуықтың құрсақсыртылық жарақаттарында қан мен несеп қуықтың
айналасындағы шелмайына түсіп, флегмонаның дамуының себепшісі болады.
Қуықтың құрсақсыртылық жыртылуының клиникалық белгілері: құрсақгың төменгі
бөліміндегі ауыру сезімі; пальпация кезінде шат үсті аймағының ауыруы;
макрогематурия; жиі императивтІ, бірақ нәтижесіз зәр шығаруға шақыру сезімі.
Ретроградты рентгеноцистограммада контрасты заттың қуық айналасындағы
шелмайына шыққандығы анықталады. Қуықтың жыртылуында шұғыл түрде
операция жасау керек - қуық жарығын тІгу: (екі қатарлы түйінді тігіспен, сіңетін
тігіс жіптерді пайдаланып, шырышты қабыққа өтіп кетпей, тігу керек). Операция
эпицистостома немесе Фолея сүңгі түтігін 1,5-2 аптаға орнатумен аяқгалады.
274
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Қақпақты (керілген) пневмоторакстың клинико-рентгенологиялық
белгілері:
А) ентігу
В)акроцианоз
С) әлсіз жиі пульс
О) диафрагма күмбезінің астындағы бос газ
Б) құрсақ қабырғасының қатаюы
2. Жұмсақ тіндердің соғылуының клиннкалық белгілері:
А) ауыру сезімі
В) қан құйылу
С) терінің гиперемиясы
О) домбығу
Е) ағзаның қызметінің бұзылуы
3. Жарақаттық токснкоздың клиникалық көрінісі қаншалықты тез
дамяды?
А) аяқ-қол қысылғаннан кейін, бірден
В) қысылған аяқ-қолды босатқаннан кейін
С) аяқ-қолды босатқаннан соң, 4-8 сағаттан кейін
И) аяқ-қолды босатқаннан соң, 24-48 сағаттан кейін
Е) аяқ-қолды босатқаннан соң, 2-4 тәуліктен кейін
4. Жарақаттық токсикоздың дамуындағы негізгі патогенетнкалық
факторларды атаңыз:
А) ауыру сезімдік тітіркену
В) ішкі ағзалардың майлы эмболиясы
С) плазма мен қанды жоғалту
О) қан ұюының бұзылуы
Е) жарақаттық токсемия
5. Жарақаттық токсикоздың клиннкалық ағымының негізгі кезеңдерін
атаңыз:
А) реактивті кезең
В) ісіну мен тамырлық жетіспеушіліктіңөршу кезеңі
С) қан ұюының бұзылу кезеңі
В) токсикалық кезең
Е) асқыну кезеңі
6. Қандай бұлшықеттер жыртылуға бейім болып келеді?
А) иықтық екібасты бұлшықеті
В) арқаның кең бұлшықеті
Жарақаттык закымдалулар 275
С) іштің тік бұлшықеті
О) санның төртбасты бұлшықеті
Е) балтыр бұлшықеті
7. Бассүйекішілік гематомалардың негізгі орналасу орнын белгілеңіз:
А) эпидуральді
В) субдуральді
С) қарыншаішілік
0) миішілік
Е) апоневрозастылық
8. Мидың шайқалуының клиникалық көрінісі сипатталады:
А) жарақат алған сәтте есінен тануымен
В) ретроградты амнезиямен
С) ми құрылымдарының қызметтерінің жоғалуымен
О) сезімталдықтың бұзылуымен, гемипарезбен
Е) бастың айналуымен
9. Іштің жабық жарақатында болған қуысты ағзаның жыртылуы,
нелермен қоса жүреді?
А) перитониттің дамуымен
В)гематуриямен
С) кіші жамбас қуысында бос газдың болуымен
О) диафрагма кумбезінің астында бос газдың болуымен
Е) теріастылық эмфиземамен
10. Іштің жабық жарақатын анықтау үшін қолданылатын, ең тиімді
инструментальді әдістер:
А) сцинтиграфия
В) ФЭГДС
С) термография
Э) лапароскопия
Е) рентгенография
11. Өкпенің жабық жарақатында келесі асқынулар болуы мүмкін:
А) жабық пневмоторакс
В) ашық пневмоторакс
С) қақпакты пневмоторакс
0) жұмсақ тіндердің эмфиземасы
Е) медиастинит
12. Стационарға жол апатынан кейін 2 сағат өткен соң, зардап шеккен
адамды жеткізді. Науқаста оң көзінің қарашығының кеңейгендігі және
сол жағында қозғалыс рефлекстерінің жойылғандығы анықгалады.
Сіздің қоятын диагнозыңыз?
А) мидың шайқалуы
276
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХІП тарау
В) эпидуральді гематома
С) мидың жеңіл дәрежеде соғылуы
О) бастың жұмсақ тіндерінің зақымдалуы
Е) көз алмасының жарақаты
13. Бүйректіц құрсақсыртылық жыртылуы кезінде, қандай белгі тән:
А) құрсақ қабырғасының ауыруы
В) құрсақ қабырғасының бұлшықеттерінің қатаюы
С) іштің кебуі
О) несепте өт пигменттерінің болуы
Е) гематурия
14. Бауыр соғылуында болатын ауыру сезімнің орналасу орнын атацыз:
А) оң жақ қабырға астында
В) сол жақ қабырға астында
С) оң жақ мықын аймағында
О) сол жақ мықын аймағында
Е) шат үсті аймағында
15. Анемня дамиды:
А) ашық пневмоторакста
В) жабық пневмоторакста
С) гемоторакста
О) кеуде қабырғасының соғылуында
Е) қабырғалардың сынуында
16. Кіші гемоторакста қолданылады:
А)пункция
В) дренаж қою
С) торакотомия
О) кеуде торын уқалау (массаж)
Е) ешнәрсе қолданылмайды
17. Орташа іемоторакста (500 мл -ден жоғары) қолданылады:
А) пункция
В) дренаж қою
С) торакотомия
О)антибиотиктер
Е) кеуде қуысын уқалау
18. Жбл апатында жарақат алган 45 жастағы әнелде бас айналу, құсу,
салдану, афазня, сезімталдықтың бұзылуы байқалады. Мидың қандай
жарақаты туралы ойлауға болады?
Жарақаттық зақымдалулар
277
19. Науқас жоғары биіктіктен асфальтқа басымен қүлаған. Онда жүлын
сұйықтығы мүрын мен қүлақтан ағып жатыр. Қандай жарақат туралы
ойлауға болады?
20.14 жастағы бала, жол апаты орнынан жеткізілді. Шағымдары:
тынысыныц ауырлылығы, кеуденіц сол жағында ауыру сезімі. Тексеру
барысында анықталды: кеудеаралық оц жаққа ығысқан, сол жақта
қораптық перкуторлы дыбыс анықталады, аускультативті тынысы
естілмейді. Қандан жарақат туралы ойлауға болады?
21. Ер адамда жарақаттан кейін, кеудеаралығының эмфиземасы үлғайып
жатыр: ентігу мен цианоз үдеп келеді, рентгенологиялық зерттеуде
кеудеаралыгыныц колецкесі үлкейген, онда яуа бар. Хнрург-дәрігер не
істеу керек? Кеуде қуысына дренаж қою керек пе? Максимальді ауа
жиналған орынды тілу керек пе? Әлде тосүстілік медиастинотомня жасау
керек? Дүрыс жауапты атацыз.
278
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIП тарау
БУЫННЫҢ ШЫҒУЫ
Буынның шығуы (Іихаііо) - бұл буын ұштарының, онымен байланысқан
сүйектердің физиологиялық қозғалысынан тыс жылжуы және буын қызметінің
бұзылуы болып табылады.
Буынның шығуы шыққан шеткі сүйектің атымен аталады. Бұғана сүйегі
шыққанда, шыққан бөлігі көрсетіледі (төстік немесе акромиальді). Тек омыртқалар
шыққанда ғана, омыртқа бағанасында жоғары орналасқан омыртқа шықты деп
есептеледі.
Жіктелуі
Бір буын бетімен басқа буын бетінің жылжу дәрежесіне банланысты толық
және толық емес немесе жартылай шығу деп бөлІнеді.
Зақымдалу сипатына байланысты буынның шығуы жай және асқынған
болады. Асқынғантүрі деп, сүйектіңсынуымен және оныңбүтіндігініңбұзылуымен
қатар жүретін буынның шығуын айтады.
Жарақат уақытының өтуіне байланысты буынның шығуы жаңа (3 күнге
дейін), ескі (3-4 аптаға дейін), ескірген (1 айдан көп) болып бөлінеді.
Сүйектің басы жарақатгың сипатына байланысты әртүрлі бағытта жылжуы
(ығысуы) мүмкін. Ығысудыңтүрі буынныңанатомиялық ерекшеліктеріне, жарақаг
механизміне және жарақат кезіндегі аяқ-қолдың орналасу қалпына байланысты
болады. Шыққан сүйек басының жылжуына құлап келе жагқан дене салмағымен
бірге, бұлшықеттің жиырылуының салдарынан болатын екіншілік ығысу да
қосылады.
Этиологиясына қарай гуа біткен және жүре пайда болған (жарақаттық,
патологиялық, үйреншікті) деп ажыратылады.
Сурет 13.2. Буын уштарының ыгысуы: а) ішке қарай; б) сыртқа қарай
Жаракагтық зақымдалулар
279
Туа біткен буын шыгуы ұрықтың дамуында буын ұштарының және
байланысқан сүйектердің дұрыс емес дамуынан болады. Жиі кездесетіні сан
сүйегінің туа біткен шығуы (1000 нәрестеге 2-5 рет, қыздарда 5-7 рет жиі кездеседі).
Жиі-бір жакты, кейде-екі жақгы буынның шығуы болады. Көбінесе, бұл патология
бала жүре бастағанда ғана анықталады. Бұл жағдайда аяқтың аксауы, буынның
ойнақтауы, буындағы ауыру сезімі және аяқ-қолдың қысқаруы байқалады. Екі жақгы
буынның шығуына «үйрек жүрісі» тән.
Жаракрттық буын шыгуы зақымдалулардың 1,5-3% -ын құрайды және жиі
кездеседі. Негізгі мөлшері иық буынының үлесіне тиеді - 50-80%. Бұл иық сүйегі
басының көлемі мен пішінінің жауырынның буын бетіне сәйкес келмеуімен
түсіндіріледі.
Патологиялық буын шыгуы әдетте, буын қуысы мен сүйектің буындық
ұштарында дамитын, әртүрлі патологиялық (деструкциялық) үрдістердің
нәтижесінде пайда болады. Мұндай буын шығуы көбінесе сүйек-буын туберку-
лезінде, созылмалы остеомиелитте, моно- және полиартриттерде, артроздарда,
полимиелит кезіндегі аяқ-қолдың әлсіз салдануында, неврогенді артропатиялардың
кейбіртүрлерінде, ісіктерде, остеодистрофияларда, остеохондропатияларда болуы
мүмкін.
Үйрениіікті буын шыгуы әдетге, иық буынында дамиды және дұрыс емес
емдеу нәтижесінде, яғни буынды жарақатгап салу кезінде, дұрыс бекітпегенде және
бекіту уақыты аз болғанда пайда болады. Мұндай буын шығуы ешқандай күштің
әсерінсіз, қалыпты қозғалыстың өзінде-ақ пайда болуы мүмкін.
Буын шығуының үш механизмі бар:
• тікелей сыртқы күштің әсерінен;
• жанама сыртқы күштің әсерінен;
• бұлшықеттердің шектен тыс жиырылуының салдарынан.
Тікелей сыртқы күштің әсерінен сирек жағдайда пайда болады. Буынның
шығуы көбіне жанама сыргқы күштің әсерінен (әдетге, аяқ-қолдыңжазылып тұрған
қалпында құлауынан) дамиды.
Буынның шығуы шар тәрізді буындарда жиі кездеседі.
Буынның шығуының үшінші механизмі өте сирек кездеседі, ол бұлшықет-
тердің шектен тыс жиырылуынан болады. Бұл үшін қажет факторлар мынадай:
байламдардың бос және әлсіз болуы, буындағы патологиялық өзгерістер. Осындай
буын шығуының механизмі төменгі жақтың есінеу кезінде және иықгың - қолды
тез көтерудің нәтижесінде кездеседі.
Буынның шыгуында буын қапшығы, байламдар, айналасындажатқан жұмсақ
тіндер, шеміршектер зақымдалады. Буын қапшығының жыртылуының деңгейі
әртүрлі болуы мүмкін. Жыртылған буын қапшығының бөлігі буын беттерімен
қысылып, буынды орнына салғанда кедергі келтіреді. Буын айналасындағы
бұлшықеттер сүйек қабығы және сүйек төмпешІгімен бірге жұлынуы мүмкін.
Тамырлар сынықтардан гөрі, буын шыққандажиі зақымдалады. Ұсақтамырлардан
қан көп ақпайды. Буын шыққанда қан құйылу бірнеше күн өткеннен кейін
280
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XII1 тарау
анықталады. Нерв талшықтары да зақымдалуы мүмкін. Нервтердің жарақаты
сезімталдықтың және қимылдың бұзылыстарымен сипатталады.
Буынныц шығуының клиникасы мен диагностикасы
Негізгі шағымдарының бірі - зақымдалған буындағы ауыру сезімі. Дәрігер
науқасты шешіндіріп, симметриялы дене бөліктерін қарайды: сау және зақымдалған
аяқ-қолдарын салыстырады. Көзбен қарағанда буын аймағындағы деформация
анықталады. Көбінесеаяқ-қолдыңжатган, мәжбүрчік қалпы байқалады. Саужәне
зақымдалған аяқ-қолды өлшеу арқылы, олардың ұзындығының ара-қатынастық
айырмашылығы анықталады. Әдетте, зақымдалған шеткі мүше ұзарады. Буын
аймағының пальпациясы буынның деформациясы туралы визуальді мәліметтерді
дәлелдейді. Зақымдалған буындағы белсенді қимылдар мүлдем жоғалады. Енжар
қимылдар шекгелген және ауыру сезімін тудырады. Серіппелі қарсыласу байқалады:
аяқ-қолды тұрған қалпынан шығару кезінде, олар бастапқы қалпына қайта оралады.
Буынның шығуы рентгенологиялық зертгеу әдісімен дәлелденеді. Буынның шығуын
соғылудан, созылудан, буынішілік және жай сынықтардан ажырату керек.
Буын шыққанда керсетілетін алгашқы көмек: анальгетиктерді енгізу;
иммобилизация жасау; ашық буын шығуында асептикалық таңғыш салу.
Сурет 13,3. Қолдың мәжбүрлік қалпы мен деформациясы
Жаракаттық зақымдалулар
281
Буынныц шығуын емдеу
Стационарда шыққан буынды орнына салу жергілікті және жалпы
жансыздандырумен жүзеге асырылады. Буынның шығуы жаңа болса, жергілікті
жансыздандыруды қолданады: §о1. Ыоұосаіпі 2% - 40 мл -ін зақымдалған буынға
енгізеді. Сан сүйегі шыққанда, асқынған және ескірген буын шығуында жалпы
жансыздандыруды пайдаланады.
Емдеу кезінде үш міндет орындалады: шыққан буынды орнына салу,
салынған сүйекті қалыпты жагдайда ұстап бекіту, еңбекке жарамдылығын тездету.
Бірінші міндеті - шыққан буынды орнына салу барысында, сүйектің басы
буын сайына түскенде, «сырт» еткен дыбыс шығады, бұл сүйектің орнына
түскендігіне ешқандай күмән келтірмейді. Науқас осы кезде өзін жеңіл сезінеді,
деформация жоғалады, белсенді және енжар қимылдарды жасау мүмкіндігі туады.
Түзету жасалғаннан соң, рентгенологиялық бақылау міндетті түрде жүргізілуі тиіс.
Төменде жиі қолданылатын иық, жамбас-сан және төменгі жақтың шыққан
буындарын орнына салу әдістері көрсетілген.
Кохер әдісімен иық буынын орнына салу (түзету)
Науқасты орындыққа отырғызып, жансыздандырады. Дәрігер буын шыққан
жағында, науқасқа қарама-қарсы тұрып, буынды түзетудің төрт кезеңін жүзеге
асырады.
Бірінші кезең. Дәрігердің көмекшісі қолтық астынан өткізілген орамалмен
немесе ақ жаймамен науқастың иық белдеуін қозғалтпай ұстап тұрады. Хирург бір
қолымен иықты шынтақгың үстінен, ал екінші қолымен білезік буынынан ұстайды.
Науқастың қолын тік бұрышпен шынтақ иінінде бүгеді. Бұлшықеттің серіппелі
қарсыласуын жеңе отырып, иықгы төмен тартады да, науқастың шынтағын денесіне
жақындатып ұстайды. Бұл кезде иық сүйегінің басы сыртқа қарай бұрылады.
Екінші кезең. Науқастың денесіне қысылған иықгы, хирург білегінен тартып,
сыртқа қарай алақаны дененің фронтальді жазықтығына теңескенге дейін
айналдырады. Бұл кезде иық сүйегінің басы жауырынның буын бетіне қарама-қарсы
орналасады. Екінші кезеңді орындағанда, буын түзелуі мүмкін. Бұл кезде «сырт»
еткен дыбыс естіледі.
Үшінші кезең. Тарту күшін әлсіретпей, хирург ақырын ғана шынтақгы дсненің
ортаңғы сызығына дейін және аздап жоғары жылжытады. Мұндай қозғалыста иық
сүйегінің басы, әдетте буын қапшығының жыртылған орнына қарама-қарсы
орналасады.
Төртінші кезең. Жылдам қимылмен, хирург білекті ішке қарай қозғалтып,
науқастың кеудесіне зақымдалған қолдың алақаны сау иықтың үстінде
орналасатындай етіп, жатқызып қояды. Осы кезде иық сүйегініңбасы өзінің орнына
келеді. Егер сүйек орнына түспесе, барлық кезеңдерді осы тәртіппен қайталайды.
282
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Сурет 13.4. Кохер әдісімен иық буынын орнына салу:
а) бірінші кезең; б) екінші кезец; в) ушінші кезец; г) төртінші кезең
Жаракаттық закымдалулар
283
Цжанелидзе эдісімен иық буынын орнына салу
Жансыздандырғаннан соң, науқасты зақымдалған бүйіріне жатқызады. Бұл
кезде қолтық ойығы тану үстелінің бас жағына сай келіп, қол сол жерден салбырап
тұруы керек. Жауырын үстел шетіне ораналасуы тиіс. Науқастың басын дәрігердің
көмекшісі ұстап тұрады немесе қосымша үстелшеге қояды. Мұндай қалыпта науқас
20 минут жатады. Салмағының әсерінен иық белдеуінің бұлшықеттері босаңсиды
және тоқпан жіліктің басы жауырынның буын ойығына жақындайды. Хирург
науқастың алдына тұрып, оның салбырап тұрған қолын шынтақ буынында тік
бұрышпен бүгеді, осы кезде тартылып тұрған бұлшықетгер босаңсиды. Хирург бір
қолымен науқастың білегін білезік буынында ұстап тұрады да, екІнші қолын
науқастың шынтақ буыны аймағында білектің алақан бетіне қояды. Осындай
жағдайдағы науқастың қолын хирург бір қолымен білегінен төмен басып, екінші
қолымен білегін иық буынында сыртқа және ішке қарай айналдырады. Осы кезде
сүйек орнынатүседі. Шыққан буынның орнынатүскендігін «сырт» еткен дыбыстың
шыгуымен байқайды. Салғаннан соң, қолды 2-3 аптаға дейін иммобилизациялайды.
а б
Сурет 13.5. Цжанелидзе эдісімен иық буынын орнына сссіу:
а) науқастың орналасу қалпы; б) буынды түзету
284
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Цжанелидзе әдісімен жамбас-сан буынын орнына салу
Жансыздандыру-жергілікті. Науқас үстелде ішіменжатады, ал шыққан аяғы
үстелден салбырап тұрады. Науқас бүл қалыпта 20 минут жатады. Дәрігердің
көмекшісі сегізкөзге қысым түсіру арқылы, науқастың жамбасын бекітіп, ұстап
тұрады. Осыдан кейін, буынды түзетуге кіріседі. Ол үшін хирург үстел мен науқас
аягының арасына орналасады. Науқастың аяғын сыртқа аздап ығыстырып, тізе
буынында 90° -қа дейін бүгеді. Салбырап тұрған аяғының тізе асты шұңқырына
хирург өзінің тізесімен бірте-бірте төмен басып, аяғын сыртқа қарай бұрайды.
Нәтижесінде сан сүйегінің басы ұршық ойығына жақындап, «сырт» деген дыбыс
шығарып, оған кіріп кетеді. Жамбас-сан буынын салғаннан соң, иммобилизация
жүргізІледі. Жамбас-сан, тізе және сирақ-асықты буындарды артқы гипсті
лонгетамен бекітеді. Иммобилизацияның мерзімі - 3 апта.
Сурет 13.6. Цжанелидзе эдісімен жамбас-сан буынын орнына салу
Томенгі жащпыц екі жақтық шыгуын орнына салу
Буындарды жергілікгі жансыздандырғаннан кейін, науқасты стомаггологиялық
креслоға отырғызады да, басын бекітеді. Хирург өзінің үлкен саусақтарын дәкемен
орап, олармен азу тістерінен басып, қалған саусақтарымен төменгі жақты астынан
ұстайды. Төменгі жақты төмен және алдыға қарай ыгыстырып, буын бастарын,
олардың шұңқырына жылжытады. Түзету кезінде «сырт» еткен дыбыс естіледі.
Буынды орнынасалғаннан кейін, оны 1,5-2 аптағасақпаншатаңғышымен бекітеді.
Шыққан буынды орнына салудың қиындығы шығудың түріне ғана емес,
сонымен қатар түзетуге дейінгі өткен уақытқа да байланысты болады. Бұл уақыт
неғұрлым аз болса, соғұрлым буынды орнына салу жеңіл болады. Шығудыңалғашқы
уақыттарында бұлшықетгердің созылуы және босаңсуы оңай болғандықтан, буынды
түзету қиындыққа соқпайды. Ал ұзақ уақыт өткеннен кейін, буын ұштарының
екіншілік ығысуының салдарынан және бұлшықетгер тыртықтанып, дәнекер тініне
ауысқандықтан, шыққан буынды орнына салу өте қиын болады. Бұл кезде дәнекер
Жарақаттық зақымдалулар
285
тінді түзілістердің және тыртықгы жіпшелердің мәжбүрлі жыртылуы байқалады.
Ескірген буынның шығуын әдепкі әдістермен, тіпті терең наркозбен жасалса да,
қан шығармай түзету мүмкін емес.
Кейбір травматологтар ескірген буынның шығуын орнына салар алдында, 3-
4 апта бойы үлкен күшпен созып тартуды қолданады, мысалы - жамбас-сан буыны
шыққанда. Бұлшықеттерді осылай босаңсыту және созу буын түзетуді анағұрлым
жеңілдетеді. Буынның шығуын орнына салудың оперативті әдісінде буынның ойығы
босатылып ашылады, жабысқан жерлері ажыратылады, содан соң сүйектің басын
қысып тұрған бүріскен буын қапшықтары кесіліп алынады да, тыртықты жіпшелерді
қиып (тартылып, жаншылған бұлшықеттердің бөліктері) сүйектің басын орнына
салады. Егер буын қапшығы қатты өзгерістерге ұшыраса, бұлшықетгер тартылып
тырықганса, репозиция жасаудың қажеті жоқ. Мұндай жағдайларда сүйек басының
резекциясын жасаган дұрыс, өйткені ол келешекте буын қозғалысының
қалыптануына мүмкіндік береді. Ескірген буын шығуының қанды репозициясы
анкилозга және буын қозғалысының шектелуіне алып келеді. Әлсіз және кәрі (70
жастан асқан) адамдарда мұндай жағдайда экономды резекция жасап, буын
қапшығын тіккен жөн.
Буын шығуын емдеудің екішиі міндеті - буынды түзеткеннен кейін, буын
ұштарының дұрыс орналасуын қамтамасыз ету, бұл кезде иммобилизация
орындалуы тиіс және буынға күшті ақырын түсіру керек.
ҮшіншІ мІндеті—буын қызметін тез арада қалпына келтіру, ол үшін массаж,
ванналар, физиотерапия және арнайы жаттығулар тағайындалады. Буында үнемі
және жүйелі белсенді қозғалыстарды орындау, гематоманың тез сорылуына әсер
етеді, жарақаттанған буын аймағындағы бұлшықеттер мен байламдардағы лимфа
және қан айналымын жақсартады, ал ол өз кезегінде зақымдалған тіндердің
жазылуын тездетеді. Буын бұлшықеттеріне ерте күш түсіріп, көп қимылдау өте
қауіпті және зиян болып табылады. Зақымдалған бұлшықеттер түсірілген күшке
шыдай алмай, үйреншікті шығудың дамуының себепшісі болуы мүмкін.
Буынның шығуының кеш асқынулары: а) деформациялық артрит; б) буын
қапшығы мен айналасындағы жұмсақ тіндердің сүйектену үрдістері (оссификация);
в) сүйектің буындық ұштарының декальцинациясы; г) сүйектің буындық
ұштарының өліеттену үрдістері.
Буын қайта-қайта шыға берсе, үйреншікті шығуға ауысады. Олар иық пен
самай-төменгі жақ буындарында жиі кездеседі.
Буынның үйреншікті шығуының радикальді емі - хирургиялық операция
болып табылады. Оған буын қапшығын тігу және бұлшықет пен шандыр
пластикасын қолданып, босаған буынды бекіту операциялары жатады.
286
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
СЫНЫҚТАР
Сынық (Ггасіига) деп - механикалық әсердің немесе сүйектің патологиялық
үрдістерінің нәтижесінде пайда болатын сүйек бүтіндігінің бұзылуын айтады.
Сынықтардыц жіктелуі
І. Этиологиясынабайланыстысынықтар татықжәне толықемес немесе
жарык^ сызат (/іа^ига) болып бөлінеді.
2. Табнғатына байланысты - туа біткен және жүре пайда болған болып
бөлінеді.
Туа біткен сынықтар құрсақ (жатыр) ішінде дамиды. Көбінесе көп
шытынаған болады және анасының құрсағының жарақатануының әсерінен және
ұрықтың сүйек қаңқасының толық жетілмегендігінен дамиды. Босану кезіндегі
зақымдалулар туа біткен сынықтарға жатпайды.
Жүре найда болган сынықтар жарақаттық және патологиялық болып
бөлінеді. Жарацаттық сыныцтар механикалық факторлардың әсерінен, ал
патологиялық сынықтар сүйектің патологиялық үрдістерінің салдарынан болады:
остеомиелит, туберкулез, қатерлі ісік, сүйек эхинококкозы, мерез, миелома ауруы.
Патологиялыц сыныңтар сыргқы күштің әсерінсіз-ақ немесе кішігірім жарақатган
кейін пайда болады.
3. Жұмсақ тіндердіц зақымдалу снпатына байланысты сынықтар ашық
және жабық болып бөлінеді.
Жабык, сынықтарга терісінің бүтіндігі бұзылмаған сынықтар жатады.
Ашық сынықтарда- сынған жердің тері жамылғысының бүтіндігі бұзылады.
Сынықтардың көпшілігін жабық сынықтар құрайды. Олар барлық
сынықтардың 90-95% құрайды, тек 5-10% ғана ашық сынықтардың үлесіне тиеді.
4. Орналасу орнына байланысты сынықтар эпифизарлы, метафизарлы,
диафизарлы болып бөлінеді. Жиі жағдайда диафизарлы, сирек - эпифизарлы
(буынішілік) және метафизарлы (буыннан тыс) сынықтар кездеседі.
Эпифизарлы сынықтар ең ауыры болып табылады, сүйек сынықтарының
ұштары қатты ығысады, нашар түйіседі және өзінен кейін қозғалыстардыңтұрақгы
шектелуін тудырады.
Метафизарлы сыныкршрке&нъ бір-біріне енген (қағылған тәріздес) болады:
бір сүйек екінші сүйекке кіріп кетеді.
Балаларда сүйек қабығы астылық сыныкдардың дамуы тән - бұл сынықтар
«жасыл бұтақ» тәріздес болады, яғни сүйек қабығының эластикалық қабілеті жақсы
болғандыкдан, оның бүтіндігі бұзылмайды, бірақ сүйек затының сынуы байқалады.
Жаракаттың әсерінен сүйектің өскін шеміршеғінің сызығымен сынып
ажырауын жарақаттық эпифизеолиз деп атайды. Ол жас балаларда ғана
байқалады, өйткені оларда сүйектің'өсу аймағы толықсүйектеніп үлгермейді.
Жаракаттық зақымдалулар
287
5. Зақымдалу механнзміне банланысты қысылудан, бүгуден, бұраудан
болған сынықтар және жұлынған сынықтар болып бөлінеді.
а б в г д
Сурет 13.7. Жарақаттың механизміне байланысты сынықтың түрлері:
а) бүгуден; б) тікелей соққыдан; в) бүраудан; г) шытынаудан; д) қысылудан
Стрелка жарақаттаушы күштіц багытын көрсетеді.
Сынықтартікелей немесе тікелей емес сыртқы әсерден дамуы мүмкін. Тікелей
әсерден болған сынықтар жарақаттаушы күш түскен жерде, ал тікелей емес - одан
тысқары жерде пайда болады. Зақымдаушы фактор бірден немесе бірте-бірте әсер
етуі мүмкін. Сүйектің жарақаттану дәрежесі зақымдаушы фактордың әсер ету
жылдамдығымен, оның үзақтығымен және бағытымен сипатталады.
Қысылудан болган сынықтар (компрессионды) - жиі омыртқа жарақатта-
рында - омыртқа денелерінің компресссионды сынықтары түрінде кездеседі.
Егер түтікті сүйек биіктіктен құлағанда сынса, онда ол бір-біріне енген
(қагылган) сынық болуы мүмкін. Бұл кезде сүйекгің тығыз және жіңішке диафизарлы
бөлігі жұмсақ және кең метафизарлы немесе эпифизарлы бөлігіне енеді. Әдетте,
бұндай сынықтар жамбас сүйегі мойынында, иыктың жоғарғы 1/3 бөлігінде және
асықты жілікте кездеседі.
Бугуден болган сынықтар тікелей немесе жанама күштің әсерінен дамуы
мүмкін. Сүйек өзінің серпімділігІнің шегінен шығып бүгіледі, осы кезде сүйектің
иілген жағының бүтіндігі бұзылып, көптеген жарыктар пайда болады.
Коп жарқыншақты және унтақталган сынықтар дорекі күштің тікелей
әсерінен пайда болады. Көп жарқыншақты сынықтар, әдетте оқ жарақатының
салдарынан дамиды.
Бураудан болган диафизарлы сынықтар торсионды деп аталады және
бұралмалы (винт тәрізді) сынық сызығының пайда болуымен ерекшеленеді. Олар
ұзын түтікті сүйектерде жиі кездеседі. Сүйектің бір шеті бекітіліп тұрған жагдайда
айналудың салдарынан бұралмалы сынық пайда болады.
Жулынган сынықтар бұлшықеттердің шектен тыс, кездейсоқ және өте тез
жиырылуының нәтижесінде дамиды. Бұл кезде жиырылған бұлшықетке байла-
нысқан сүйек бөліктері, жұлынуы мүмкІн (өкше сүйегі, шынтақөсіндісі, толарсақ).
288
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
6. Сынық сызығының сүйек білігіне орналасуына байланысты сынықтар
бойлы, көлденең, қиғаш және бұралмалы болып бөлінеді.
Бойлы сынықтар - бұл сынық сызығының сүйектің ұзын білігімен сәйкес
келетін сынықтар. Олар сирек кездеседі.
Көбінесе көлденең сынықтар жиі кездеседі, онда сынық сызығы сүйек
білігіне перпендикуляр бағытта орналасады.
Сынық сызығы сүйек білігіне қиғаш бұрыш жасап орналасса, мұндай
сынықтарды қигаш сыныкрпар деп атайды.
Бүралмалы (винт тэрізді) сынықтар деп - сүйектің өзінің меншікті
білігінде бұралануынан болатын сынықгарды айтады, бұл кезде сынық сызығы
спираль тәрізді болады.
7. Сынған сүйек ұштарыныц орналасуына байланысты сынықтың
ығысқан және ығыспаған түрлерін ажыратады. Олардың ығысуы жарақатгаушы
фактордың әсерінен және бұлшықеттердің эластикалық ретракциясының
(рефлекторлы жиырылуының) салдарынан болады.
Сынған сүйектің проксимальді бөлігін -оргалық, ал дистальді бөлігін - шеткі
(перифериялық) деп атайды.
Ығысудың іргелес (бүйірлік), сүйектің бойымен, бұрыш жасап (бұрыштық)
және ротационды түрлерін ажыратады.
Егер сыныктыңұштары сүйектің көлденеңбілігініңбағыттымен ығысса, онда
сүиекгің іргелес (бүйірлік) ыгысуы байқалады.
Сүйектің бойымен ыгысуузъш түтікті сүйек сынғанда кездеседі. Сынықтың
бір ұшы екінші ұшымен сырғып, сүйектіңбойымен ығысады. Клиникалықтұрғыда
аяқ-қолдың қысқаруы байқалады.
Бүрыштық ыгысу- сынықтың ұштары бұрыш жасап орналасады.
Ротациялық ыгысу - сынықтың бір ұшының (әдетте, шеткі ұшының)
айналып ығысуын айтады.
Жүлынған сынықтар жоғарыды айтылғандай, бүлшықеттердің тез жиырылуы
нәтижесінде болады, сүйекгіңұштары буынның ішінде немесе айналасында ығысып
орналасады.
а б в г д
Сурет 13.8. Сүйек ұштарыныц ыгысу түрлері: а) бүрыштық; б) іргелес (бүйірлік);
в) ротациялық; г) сүйектіц бойымен үзарып ыгысу; д) сүйектіц бойымен
қысқарып ыгысу
Жаракаттық закымдалулар
289
8. Сынықгардың дара және көптеген гүрлерін ажыратады.
9. Сонымен бірге жай және асқынган сынықтар болып бөлінеді. Асқынған
сынықтарға жанында орналасқан ағзалардың зақымдалуымен қатар жүретін
сынықгарды жатқызады, мысалы бассүйегі сынғанда мидың жарақаттануы, жамбас
сүйектері сынғанда - қуық, аяқ-қол сүйектері сынғанда - тамырлар жыртылуы
мүмкін.
10. Біріктірілген сынық - бұл жағдайда сынық басқа зақымдармен бірге
қатар жүреді. Мысалы, бассүйегінің сыныгы + бауыр зақымдалуы.
11. Қабаттасқан (комбинирленген) сынық - бұл сынық + улы немесе
радиоактивті заттардың әсері.
Сынықтың тұтасып бітуі
Сынықтың түтасып бітуі - өте күрделі және ұзақ биологиялық үрдіс, ол
жарақаттан кейін бірден басталады.
Сынықтың айналасына аққан қан, сулы ісік сұйықтығы жиналады. Қан ұйып,
екінші күннен бастап экстравазатқа тамыр түзілістерімен бірге мезенхимальді
жасушалар еніп өседі. Сынықгың қасында пайдаболған тіндердің ыдырау өнімдері,
васкуляризация үрдістерін ынталандырады. Ары қарай экстравазат жартылай
сорылып, жартылай құрамдалады. Бұл үрдіс 5-7 күннен соң аяқгалады. Жарақат
алғаннан 30 -шы күнге дейін, оның орнында борпылдақ дәнекер тін түзіледі. Бұл
сүйектердіңбайланысуын қамтамасыз етеді, осылай біріншіліксүйек сүйелі пайда
болады. Осы сүйелден алғашқы кезде кемікгі зат, кейінірек жетілген сүйек тіні
дамиды. Сүйек сүйелінің бірінші бағанашықгары сынықган кейін, 4-5 күннен соң
пайда болады.
Біріншілік сүйек сүйелі 4 қабаттан түзіледі:
• ішкі (эндостальді);
• аралық (интермедиарлы);
• сыртқы (периостальді);
• параоссальді (сынықгың айналасы).
Эндосталъді қабат - эндост және сүйек кемігінің ретикулярлы
жасушаларынан дамиды. Осы жас жасушалар сынған сүйек ұштарының аралығын
толтырып, сүйек сүйелінің эндостты қабатын түзеді.
Интермедиальді қабат - сүйекгің остеон және Гаверсов өзекшелерінің
жасушалық элементтерінен дамиды.
Периостальді қабат - сүйек қабығының камбиальді жасушаларының
көбеюінен түзіледі. Бұл сүйелдің регенерацияны анықгаушы ең үлкен қабаты. Сүйек
қабығы сақгалғанда, сүйектің үлкен аумақгы жарақаттары да қалпына келеді. Ал
сүйек қабығымен қапталмаған ортан жіліктің мойны, білезіктің қайық тәрізді сүйегі
және басқа да сүйектер баяу тұтасып бітіседі.
Сынықтың айналасындағы жұмсақ тіндерден сүйек сүйелінің параоссальді
қабаты түзіледі.
290
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Сүйек сүйелінің дамуымен бірге жаңа эндостальді сүйек дамиды, ол сүйек
майының өзегін екі жағынан кемікті затпен толтырып бітейді.
Сынықтан кейінгі сүйектіц түтасып бітуінің 4 клнникалық сатысын
ажыратады:
Бірінші сатысы - біріншілік жабысу мерзімі алғашқы 3-10 күнге созылады.
Бүл кезде сүйектің ұштары қозғалмалы болады және оңай ығысады.
Екінші сатысы - біріншілік сүйек сүйел інің даму сатысы - сүйек ұштарының
жұмсақ сүйелмен бітісуі жарақаттан соң, 10-15 күннен кейін басталып, 4-5 аптаға
созылады.
Үшінші сатысы - екіншілік сүйек сүйелінің даму сатысы - 5-6 аптаға
созылады. Бұл сатының аяқталуының клиникалық көрінісі: серіппелі дсформация
белгісінің болмауы, яғни сүйелдің қатаюы және пальпагорлы - ауыру сезімінің
жоғалуы. Бұл сатының соңында сынық ұштарының тұтасып біткендігі
рентгенологиялықзертгеумен анықгалады. Ол иммобилизацияны доғару қажеттігін
білдіреді.
Тертінші сатысы - сүйектің функциональді немесе архитектуралық қайта
құрылу сатысы, ол бір жылға және одан да көп уақытқа созылуы мүмкін. Бұл сатыда
артық сүйек сүйелі сорылып, сүйек бағаналарының орналасу бағыты мен сүйек
майының өзегі қалпына келеді.
Сүйектің қалпына келу үрдісі жалпы және жергілікті факторларға байланысты
болады. Жалпы факторлар: науқастың жасы, физикалық және нерв-психикалық
жағдайы, дене бітімі, эндокринді жүйесінің қызметі, зат алмасуы, тамақтануы.
Жергілікті факторлар: сынықтың орналасу орны және түрі, жұмсақ тіндердің
интерпозициясының, үлкен гематоманың болуы, сүйек қабығының зақымдалу
деңгейі.
Репаративті регенерация үрдістері ашық сынықгарда, әсіресе инфицирленген
сынықгарда, айналасындағы жұмсақ тіндер мен сүйек кемігінің (сүйек майының)
үлкен зақымдалуларында бұзылады. Сүйектің тұгасып бітуінің баяулауының себебі
дұрыс емес, үзілмелі немесе аз уақыт иммобилизация жасау болып табылады.
Сынықтардың клиникасы мен диагностикасы
Клиникалық тұрғыда сынықтардың жалпы және жергілікті белгілерін
ажыратады.
Жалпы белгілер: шок; қан кету; майлы эмболия; ұзақ қысылу синдромы.
Жергілікті белгілер: ауыру сезімі; деформация; аяқ-қолдың қызметінің
бұзылуы және қысқаруы; патологиялық қозғалғыштық; сынған сүйек ұштарының
крепитациясы (сықырлауы).
Дуыру сезімі сүйек сынғанда дамиды, ол нерв талшықтарының сынған
сүйектің өткІр ұштарымен тітіркенуінен болады. Ауыру сезімі тыныштық
жағдайында бәсеңсіп, аяқ-қолды аздап қимылдатқанның өзінде күшейеді.
Пальпация жасағанда ауыру сезіміне сүйеніп, сынықтың орнын табуға болады.
Ауыру сезімі - кейде жетекші симптом болуы мүмкін, мысалы қабыргалар сынғанда,
Жарақаттық закымдалулар
291
бірақ ол нағыз белгісі болып табылмайды, өйткені соғылу, созылу, буынның шығуы
кезінде де анықталуы мүмкін.
Сынықтың тұсындағы деформация мен ңан ңуйылу жиі анықталатын
белгілерге жатады. Қан құйылу колемі бұлшықет тамырларының жыртылуына,
периост пен сүйек кемігінің зақымдалу дәрежесіне байланысты болады. Мысалы,
балтыр сүйектері сынғанда, зақымдалған аймақтағы аққан қанның мөлшері 500 мл
-ге дейін жетуі мүмкін. Ортан жіліктің диафизі сынғанда - 700-1000 мл, жамбас
сүйектері сынғанда-түзілген гематомадаЗ литрге дейінқан болуы мүмкін. Сынған
аяқ-қолдың деформациясы ісінумен, қанның құйылуымен және сынық ұштарынын
ығысып жылжуымен сипатталады.
Аяқ пен қолдың ңызметінің бүзылуы сүйек жарықтарында, бір-біріне енген
(қағылған) сыныктарда байқалмауы мүмкін. Ал егер болса, тек тіреп тұру қызметі
ғана бұзылады.
Аяң-қолдың ңысқаруы сынық бөліктерінің ұзына бойымен немесе бұрыш
жасап ығысуы кезінде анықгалады.
Зақымдалған жердегі сүйектің патологиялың ңозгалгыштыгы - сынықтың
абсолютгі белгісі болып табылады. Ол диафизарлы сынықтарда айқын көрінеді,
бірақ бір-біріне енген сынықтарда мүлдем байқалмауы мүмкін.
Сынган сүйек үштарының крепитациясы (сықырлауы) - сынықгың екінші
абсолютті белгісі болып табылады. Әдейі анықтап көруге болмайды, науқасты
орнынан ауыстырып, тасымалдағанда кездейсоқ пайда болады.
Сынықтың диагностикасы науқастың шағымдары мен анамнезінің
мәліметтеріне, клиникалықбелгілеріне, сонымен қатарарнайы зерттеуәдістерінің
(рентгенография, КТ) қорытындысына негізделген. Рентгенография міндетті түрде
екі проекцияда орындалады: тікелей және бүйірлІк бағытга.
Сынықтарды емдеу
Зардап шеккен науқасқа дұрыс және дер кезінде алғашқы көмек көрсетілсе,
жақсы емделіп шығуының себепшісі болады.
Сынықтарда керсетілетін алғашқы кемек:
• ашық сынықтарда қансырауды тоқгату;
• зақымдалған аяқ-қолды бекіту (иммобилизациялау);
• ауыру сезімін басатын дәрілерді енгізу;
• зардап шеккен адамды ауруханаға тасымалдау.
Науқасты жедел жәрдем көлігімен тасымалдаған дұрыс. Қолдары сынған
адамдарды отырған қалыпта, аяқтары сынғанда - жатқан қалпында, ал жамбас
сүйекгері сынғанда- «бақа»тәріздес қалпындатасымалдау керек. Омыртқалардың
компрессионды сынықгарында науқасты ішіне жатқызып, қолын иегінің астына
орналастырғызады да, жұмсақ зеңбілмен тасымалдайды. Егер зеңбіл қатты болса,
науқасты арқасына жатқызып, сынған омыртқалардың астына валик қояды.
Сынықгарды емдеу үшін, қазіргі таңда гипс таңғыштары, қаңқалық тарту,
ошақган тыс компрессионды-дистракционды остеосинтез, оперативті ем шаралары
қолданылады.
292
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Науқасты шоктан шығарғаннан кейін, қансырауды тоқтатып, аққан қанның
орнын толтырғаннан соң ғана, сыныкты белсенді емдеуге кірісуге болады.
Қазіргі кезде сынықгы емдеудің мақсаты - сүйекгің анатомиялық бүтіндігі
мен аяқ-қолдың қызметін қалпына келтіру болып табылады.
Сынықтарды емдеу үрдісі бірнеше қадамнан тұрады.
1. Дүрыс жансыздандыру.
2. Сүйек сынықтарын түзету - репозиция.
3. Тұгасып біткенге дейін, сүйектің сынған ұштарын дұрыс қалыпта ұстап
бекітіп тұру - фиксация (иммобилизация).
4. Сүйекгің тұтасып біту (консолидация) үрдісін жылдамдату, аяқ-қолдың
қызметін қалпына келтіру.
Жаңа сынықгарда жансыздандыру сынық аймағына 20-30 мл 1 -2% новокаин
ерітіндісін енгізу, Вишневский әдісімен футлярлы новокаинді қоршау жасау,
өткізгіштік, перидуральді, сүйекішілік анестезияны қолдану арқылы жүзеге
асырылады. Кейде, әсіресе ескірген сынықгардатүзету наркозбен жүргізіледі.
Репозиция - бұл сынған сүйектің ығысқан ұштарын сәйкестендіріп түзету
(түйістіру, қалпына келтіру) болып табылады. Репозиция ашық (канды)және жабық
болуы мүмкін. Ол бір мезетгі түзету және көп мезгілді (ұзаққа созылған, біртіндеп
түзету) болып бөлінеді. Аяқ-қолдың жаңадан пайда болған сынықтарын, ортан
жіліктіңсынығын есептемегенде, бір мезетге репозиция жасауғаболады. Біртіндеп
түзету ескірген сынықгарда және ортан жіліктің сынықтарында қолданылады.
Бір мезетгі түзетуці қолмен немесе әртүрлі аспаптарды пайдаланып орындауға
болады. Біртіндеп түзету қаңқалық тарту арқылы немесе компрессионды-
дистракционды аспаптардың көмегімен жүзеге асырылады. Бұл әдістердің негізгі
мақсаты -тарту арқылы проксимальді сынықгың білігінің бойымен бұлшықеттерді
созып босаңсыту және қарсы тарту болып табылады. Сынған сүйек ұштарының
арасы тартылып ашылады да, олардың ығысуы жойылып, сынықтың шеткі
(перифериялық) ұшы орталық ұшына сәйкестендіріліп орнықгырылады. Сынық
ұштарының дәлме-дәл (тура) орнығуы сынықгың тез бітісІп, қызметінің толық
қалпына келуіне ықпал етеді.
Фнксация -емдеудіңекінші қадамы. Оның міндеті -тұгасып біткенге дейін,
сүйектің сынған ұштарын дұрыс қалыпта ұстап бекітіп тұру болып табылады. Ол
негізгі үш әдіспен жүзеге асырылады: гипс таңғышын салу, қаңқалық таріу (созу)
және остеосинтез жасау.
Сынықтарды гипс таңгышымен емдеу жеке-дара тәсіл ретінде кең
қолданылады, сонымен қатар металлоостеосинтез және қаңқалық тарту кезінде
қосымша әдіс ретінде жүргізіледі.
Гипс — бұл кальций сульфаты - өте ұсақ ұнтақ, сумен араластырғанда ботқа
тәрізді масса пайдаболады және бірнеше минутта қатып қалады. Гипс таңғышын
салу үшін, алдымен гипсті дәке орағыштарын дайындап алады. Оны дәке
Жарақаттық закымдалулар
293
орағыштарына гипс ұнтағын сеуіп жағу арқылы жүзеге асырады. Гипсті қолданар
алдында, оның жарамдылығын тексеріп алады. Сақтау кезінде ол дымқылданып,
жарамсыз болып қалуы мүмкін, сондықтан оны алдын-ала қыздырып, електен
өткізіп алу керек.
Гипс тацгышын салганда мынадай ережелерді сақтау керек:
1. Аяқ-қолды функциональді қолайлы жағдайда бекіту керек, яғни
антагонистІк бұлшықеттердің топтары тұрақтанған жағдайда ғана салынуы тиіс.
2. Әрқашан, аз дегенде сынықтың айналасындағы екі буынды бекіту қажет.
3. Ая-қолдың саусақтарының ұштары ашық қалуы тиіс.
4. Сүйектің шығыңқы жерлеріне төсегіш (мақга) қою керек;
5. Таңғыш тіндерді қыспай салынуы тиіс.
6. Таңғышты салган уақытты және шешіп алынатын күнді белгілеп қою керек.
Гипс таңғыштарының түрлері: лонгетті, циркулярлы, лонгетгі-циркулярлы,
терезелік және көпір тәрізді. Санға, жамбас-сан буынына салынатын гипс
гаңғыштары арнайы ортопедиялық үстелде орындалады.
Гипстеу тәсілі: Гипсті дәке орағышын температурасы 20°С суы бар ыдыска
салып, 1,5-2 минут барлық ауа көпіршіктері шыққанша дейін батырып тұрады.
Сосын дәке орағышын судан алып, ақырын сығады. Дәкені ұзына бойы ашып,
жақсылап түзулейді. Қолға иммобилизация жасау үшін 3-4 қабатты лонгета, аяққа
- 6-8 қабатты лонгета қолданылады. Гипс қатқанша, оны мүшенің пішінІне сай
етіп орналастырады. Гипстелген аяқ-қолды клеенка жастығына қояды.
Науқасты таңғыш салынғаннан кейін, 25-30 минуттан соң, гипс қатқан кезде
тасымалдауга болады. Иммобилизацияланған науқасқа үнемі бақылау жүргізу қажет.
Ауыру сезімі, аяқ-қолдың керіліп қысылу сезімі, саусакдарының түсінің өзгеруі
және ісінуі, иммобилизацияланған аяқ-қолдың когеруі, сезімталдықтың бұзылуы
дәрігерге таңғыштың дұрыс емес салынғандығын білдіреді. Осындай жағдайда
таңғышты бөлшектеп немесе толық кесіп, шеттерін ашу керек. Ісіну жылдам дамыса,
таңғышты тез арада шешіп алу қажет. Таңғыштың астында жергілікті ауыру
сезімінің пайда болуы ойылудың (ойықгың) дамуының белгісі болып табылады.
Сынық тұтасып біткеннен кейін, гипс таңғышын алып тастайды. Ол үшін
арнайы қайшыларды қолданады.
Жарқыншақты, ұнтақталып бөлшектенген жабық және ашық сынықтарда,
сонымен қатар жұмсақ тіндердің аумақгы зақымдалуымен, күйікпен немесе ерте
іріңдеумен қабаттасқан және ескірген сынықтарда аспаптармен ошақган тыс бекіту
немесе қаңқалық тарту әдістері қолданылады. Әртүрлі металлды құрылымдарды
пайдаланып, хирургиялық әдіспен көлденең және оған жақын, қиғаш және
бұралмалы ортан жіліктің, асықты жіліктің және білек сүйектерінің ығысқан
сынықгарын бекітеді.
Тарту қаңқалық (сүйектік) және лейконластырлық болуы мүмкін.
Қаңқальщ тарту көбінесе жамбас сүйектері сынғанда, ортан жіліктің
ұршықгы немесе диафизарлы, сирақ және сан сүйектерінің бұралмалы және жар-
қыншақгы сынықгарында қолданылады. Оны операция алдындағы дайындық ретін-
де ортан жіліктің мойны сынғанда және сан сүйегінің ұршықгы сынығында ұштарын
294
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
репозиция жасау үшін пайдаланады, сонымен қатар науқастың жағдайының
ауырлылығына байланысты остеосинтез жасау мүмкіндігі болмаған кезде жүргізеді.
Ересек адамдарда жамбас және сан сүйектерінің күрделі сынықтарының
консолидациясы, әдетте 3-4 айдың ішінде басталады, ал сирақ сүйектерінің
сынығында - 2-4 айдан соң басталады. Қаңқалық гартудан кейін, аяқ-қолды көбінесе
гипс таңғышымен иммобилизациялайды.
Лейкопластырлық тарту сирек орындалады. Негізінен балалар
тәжірибесінде қолданылады, өйткені оларға қаңқалық созуды жүргізуге болмайды.
Аяқ сүйектері сынғанда, оны Беллер шинасының үстіне қойып, созуды жүзеге
асырады. Қаңқалықтартуды спицаларды, қапсырма шегелерді (скобаларды) және
жай шегелерді пайдаланып жүргізеді. Жиі спицаны қолданады, ол дрель арқылы
сүйектен өткізІліп, арнайы (жебе тәрізді) доғаға бекІтіледі (ЦИТО қапсырмасы).
ПШІ
Сурет 13,9. Беллер иіинасыныц үстіне аяқты қойып,
сирақтан лейкопластырлы және ортан жіліктен
қаңқалық тарту
СуретІЗЛО. ЦИТО қапсырмасы
және спицаны сүйектен
еткізуге арналган ЦИТО аспабы
Жарақаттык зақымдалулар
295
Осының барлығы операция бөлмесінде асептика шараларын катаң сақтап
орындалады. Спица кіргізетін жердегі теріні 1% йодонатерітіндісімен өңдейді, оның
кіретін және шығатын жерлерін 20-40 мл 0,25% новокаин ерітіндісімен
жансыздандырады. Спицаны енгізгеннен соң, оның кірген және шыққан тесіктерін
залалсыз таңғышпен жауып қояды.
Спицаларды аяқ сүйектері сынғанда ортан жіліктің бұдырмағынан, ортан
жіліктің айдаршықтары мен үлкен ұршығынан, толарсақ үсті аймағынан, өкшеден
өткізеді, тоқпан жілік сынғанда- айдаршықтарынан және шынтақ сүйегінің шынтақ
өсіндІсІнен жүргізеді.
Сурет 13.12, Қаңқалық тарту
кезінде спицаларды өткізудің
анатомиялық нүктелері:
а) ортан жіліктіц
айдаршықтары;
б) асықты жіліктіц будырмагы;
в) толарсақ үсті аймагы; г) өкше
сүйегі; д) үлкен үршық;
е) шынтақ өсіндісі
296
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Репозиция үшін қажет жүктің салмағы сынықтың түріне, орналасу орнына,
науқастың дене салмағына байланысты болады. Шамалап есептегенде, оның
салмағы ортан жіліктің сынықтарында дене салмағының 15% және сирақ
сүйектерінің сынықтарында 10% құрайды.
Қарсы тарту күші дене салмагымен жүзеге асырылады, ол үшін науқас жатқан
төсектіңаяқжағын көтеріп қояды. Оныңбиіктігі пайдаланылатынжүктіңсалмағына
байланысты болады. Сынық бөліктерінің репозициясы 2-3 күнге созылады, одан
кейін сүйек сүйелінің түзілуі - репарация кезеңі басталады, ол орташа есептегенде
4-5 аптаға созылады.
Репозиция мақсатымен жүкті біртіндеп, тэулік ішінде 4-5 кг -нан бастап,
әрбір 2-3 сагат сайын 1-2 кг -га арттырады.
Репозицияға жеткеннен кейін, жүкті 4-5 кг -ға дейін азайтады. Спицаның
көмегімен қаңқалық тартуды 80 немесе одан да көп күнге дейін жүргізуге болады.
Спицаларды көрсетілген мерзімнен бүрын алып тастаудың көрсеткіші, оның
айналасындағы қабыну үрдісі мен ауыру сезімінің дамуы болып табылады. Ол
спицалық остеомиелит ауруының белгісі болуы мүмкін. Мұндай жағдайда спицаны
қабыну белгілері жоқ жерден «тістеп» қиып, қабынған жағынан суырып алады.
Тұрақгы (үнемі) тартуды таспа(лямка), манжет және ілмектердің көмегімен
жүзеге асырады. Емдеу қағидасы қаңқалық тартуға ұқсас болып келеді. Мойын
және жоғарғы кеуде омыртқалары сынғанда репозицияны еңкейтілген жазыктықта
Глиссон ілмегінің көмегімен орындайды. Ілмекті төсектің бас жағына бекітіп,
төсектің басын 50-60 см -ге дейін көтереді. Сынған сүйектер орнына келгеннен
соң, төсектің басын 25-30 см -ге дейін түсіреді.
Сурет 13.13. Мойын омыртқалары сынганда Глиссон ілмегінің көмегімен тарту
Жарақатгық зақымдалулар
297
Сурет 13.14. Кеуде және бел омыртқалары сынганда таспалардың көмегімен тарту
Тері арқылы сыртқы компрессионды-дистракционды остеосинтез
Ошактан тыс компрессионды-дистракционды остеосинтезді орындау үшін
Илизаров, Гудушаури, Ткаченко, Волков, Оганесян аспаптары жиі қолданылады.
Сурет 13.15.
Сыртқы
компрессионды-
дистракционды
остеосинтезге
арналган аспаптар:
а) Илизаров;
б) Гудушаури;
в) Сиваш;
г) Демьянов;
д) Болков-Оганесян;
е) Калнберз;
ж) Ткаченко
ж
298
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Бұл әдіс сынық аймағын ашпай-ақ, сүйек сынықтарын түзеуге және оларды
бекітіп ұстап тұруға мүмкіндік береді. Гипсті иммобилизацияның қажеті болмайды,
салынған аспаптармен науқастар аяғына толық күш түсіріл жүре береді.
Сүйектерді сыртынан бекіту аспаптарын пайдалану, спицалар шыққан жердегі
жұмсақ тіндердің жағдайын үнемі бақылап отыруды қажет етеді. Себебі,
спицалардың айналасындағы тіндердің іріңдеуі мен инфекцияның тереңге
жайылуынан флегмона және остеомиелит дамуы мүмкін.
Батырылмалы остеосинтез
Бұл тікелей сынық аймағына сүйекті бекітуші заттарды хирургиялық әдіспен
енгізу болып табылады. Олардың орналасуына (сүйектің қатынасына) байланысты
остеосинтездің сүйекішілік (интрамедуллярлы), сүйекүстілік және сүйек арқылы
түрлерін ажыратады. Сүйекүстілік остеосинтезде бұралмалы шегелері (шуруптары)
бар әртүрлі пластиналар; сүйек арқылы остеосинтезде бұраулар (винттер) мен
спицалар қолданылады. Остеосинтездің осы түрлерІн біріктіріп жасауға да болады.
Сүйекішілік остеосинтез жабық және ашық болуы мүмкін. Жабыц
сүйекішілік остеосинтез - арнайы аспаптардың көмегімен сынықтың ұштарын
түйістіргеннен кейін, сынған сүйек майы өзегіне сынған жерден алысырақ
орналасқан теріде кішігірімтілікжасау арқылы, рентгенмен бақылап, өткізгішімен
бірге ұзын металл желі (стержень) енгізіледі. Содан кейін өткізгішті алып, тілінген
теріні тігеді.
Сурет 13.16. Бүралмалы шегемен жасалган сүйекішілік остеосинтез
Ашық интрамедуллярлы (сүйекішілік) остеосинтез жиірек қолданылады.
Сынықаймағын тіліп ашады, сынықтыңұштарын түйістіреді және сынған сүйектің
эпифизі арқылы сүйек майы өзегіне металл желіні енгізеді.
Жарақаттық зақымдалулар
299
Сурет 13.17. Ашық интрамедуллярлы остеосинтез: а) сынықты тіліп ашу; б) эпифиз
арқылы сүйек майы өзегіне металл желіні енгізу; в) сынықтыц үиіпіарын түйістіру
Сүйекүстілік остеосинтез. Сынық орналасқан жерге пластинаны тақап
койып, бұралмалы шегелермен бекітеді.
Сурет 13.18. Сүйекүстілік остеосинтез
300
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Сүйек арқылы остеосинтез - винт, болт және спицалардың көмегімен
орындалады. Сүйектің кІшігірім сынықтарын және сүйек трансплантаттарын
біріктіру үшін, ультрадыбыстық остеосинтез қолданылады. Бұл кезде бекітуші
заттарды (фиксаторларды) сынық аймағындағы түтікті сүйектердің қабырғасы
арқылы көлденең немесе қиғаш-көлденең бағытта өткізеді.
Сынықтарды операциялық жолмен емдеудіц көрсеткіштері
Операция жасаудың абсолютті және салыстырмалы көрсеткіштерін
ажыратады.
Абсолютті көрсеткіштері:
• ашық сынықтар;
• сүйек сынықгарымен өмірге маңызды агзалардың зақымдалуы;
• жұмсақ тіндердің интерпозициясы;
• жалған буын;
• сынықтың іріңді-қабыну асқынулары;
• сынықтың дұрыс бітіспей, ағзаның қызметін әжептеуір бұзуы.
Салыстырмалы корсеткіштері:
• сүйек сынықтарының бірнеше рет сәтсіз жасалған репозициясы;
• баяу консолидация;
• сынықгыңұштары түйістірілмейтін және ұсталып бекітілмейтін ұзын түтікті
сүйектердің көлденең сынықтары;
Сүнек сынғанда кездесетін аскынулар
Сынықтан пайда болған асқынулар жалпы және жергілікті болуы мүмкін.
Көптеген және біріктірілген сынықгары бар науқастарда шок, май эмболиясы, ұзақ
қысылу синдромы, анемия дамуы мүмкін. КәрІ адамдарда гипостатикалық
пневмония, ал маскүнемдерде - жедел психоз пайда болады.
Ашық және оқ жарақатынан болған сынықтар, жұмсақ тіндердің үлкен
аумақты зақымдалуымен жүретін сынықтар іріңдеумен, жарақаттан кейінгі
остеомиелитпен, сирек жағдайда анаэробты инфекциямен, сіреспемен, сепсиспен
асқынады.
Егер сынықтың ұштары дұрыс қалыпта бІтіспесе, сүйек сүйелі тым артық
дамиды және аяқ-қолдардың деформациясы мен қысқаруы сақталады. Артық
мөлшерде түзілген сүйек сүйелі тамырлар мен нервтерді қысып, кейін салдану мен
трофикалық бұзылыстардың себепшісі болуы мүмкін.
¥зақ иммобилизацияның салдарынан қан және лимфа айналымының
бұзылыстары, флеботромбоздар, бұлшықеттердің семуі (атрофиясы) байқалады.
Әлсіз және кәрі кісілерде гипостатикалық пневмония, ойылулар дамуы мүмкін.
Функциональді бұзылыстар да кездеседі - буын қозгалысының қиындауы,
контрактура, анкилоз.
Сынықтардың асқынуларына сүйек сүйелінің баяу түзілуін де жатқызады.
Ол сүйектің регенерациялық қабілетініңтөмендеуімен, тамырлардың склерозымен,
авитаминозбен, зат алмасуының бұзылуымен және эндокринді өзгерістермен
сипагталады.
Жаракаттық зақымдалулар
301
Кейбір жағдайларда сүйек бітіспей жалған буын - псевдоартроз - сүйектің
тұла бойымен тұракды қалыпсыз қозғалуы пайда болады. Жалған буын табиғи
буыннан тыс, сүйектің диафизінде дамиды, ол науқасқа функциональді қиындыктар
туғызады. Осымен ол «жаңа буыннан» ерекшеленеді - неоартроз табиғи буын
айналасында пайда болып, нәтижесінде шыққан, не сынған буын ұшының жаңа
анатомиялыққатынасқафункциональді икемделуі мен қызметінің науқасқа тиімді
болуымен сипатталады. Осынысымен ол жалған буын - псевдоартроздан
ерекшеленеді.
Жарақаттан пайда болған жалған буын, әдетте сүйек сынғанда, ал неоартроз
- буын шыққанда және тек буын айналасындағы сынықтарда ғана түзіледі.
Псевдоартроз дамуының себебі сынықұштарының ақауы, сүйекгің регенерациялық
қабілетінің төмендеуі және емдеу әдістемесінің дұрыс жүргізілмеуі болып
табылады.
302
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Жарақаттық аурулардың ішінде сүйек сынығымен зардап
шегетіндердің үлесі:
А) 1%
В) 5%
С) 7%
О) 10%
Е) 15%
2. Сүйек сынғанда және бітіскенде болатын гистологиялық өзгерістерге
жатпайды:
А) асептикалық қабыну кезеңі
В) дәнекер тінінің қалыптасу кезеңі
С) сүйек сүйелінің архитектуралық қайта қүрылу кезеңі
□) эпителизация кезеңІ
Е) сүйектің түзілу кезеңі
3. Асептикалық қабыну кезеңінің үзақтығы:
А) 1-2 тәулік
В) 2-3 тәулІк
С) 7-10тәулік
О) 10-15 тәулік
Е) 15-21 тәулік
4. Біріншілік сүйек сүйелінің түзілу мерзімі:
А) 1 -2 апта
В) 3-4 апта
С) 4-5 апта
В) 5-6 апта
Е) 6-7 апта
5. Сүйек сүйелінің түзілу көзіне жатпайды:
А) эндост жасушалары
В) эпителиальді жасушалар
С) периост жасушалары
□) параоссальды тіндер
Е) Гаверсов өзекшелерінің жасушалары
6. Сүйек сынғанда мүмкін болатын клиникалық белгілер:
А) ауыру сезімі
В)гиперемия
С) деформация, ісіну
В) аяқ-қолдың қысқаруы
Е) қызметініңбүзылуы
Жарақаттық зақымдалулар
303
7. Сүнек сынғанда дамитын айқын клиникалық белгілер:
А) ауыру сезімі
В) патологиялық қозғалғыштық
С) деформация
0) сынық ұштарының крепитациясы
Е) қызметінің бұзылуы
8. Тасымалдау құралдарына жатады:
А) гипс таңғышы
В) Крамер құрсауы (шинасы)
С) Дитерихс құрсауы
О) құрастырылған құрсау
Е) пневматикалық құрсау
9. Сынықтарды емдеу әдістері:
А) репозиция, гипс таңғышымен бекіту
В) қаңқалық тарту
С) еңкейтілген жазықтықта тарту
О) түзёту (салу)
Е) компрессионды-дистракционды остесинтез
10. Сыныкгарды операциялық жолмен емдеудіц абсолютті
көрсеткіштері:
А) ашық сынықгар
В) баяу консолидация
С) жалған буын
О) жұмсақ тіндердің интерпозициясы
Е) ортан жіліктің көлденең диафизарлы сынығы
11. Балаларда сынықты емдеуде қолданылатын әдістер:
А) гипс таңғышын салу
В) қаңқалық тарту
С) лейкопластырлы тарту
Б) гипсті төсекке жатқызу
Е) аспапты тарту
12. Сынықтың оперативті емес емдеу әдістеріне жатады:
А) компрессиоиды-дистракционды остеосинтез
В) интрамедуллярлы остеосинтез
С) Кузьминский құрсауын салу
В) қаңқалық тарту
Е) еңкейтілген жазықтықта тарту
304
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
13. Сыныктың бітісуіне бөгет жасайды:
А) жұмсақ тіндердің интерпозициясы
В) сынық ұштарының түзетілмеген ығысуы
С) сүйек қабығының бұзылуы
□) нашар иммобилизация
Е) ұзақ иммобилизация
14. Сынық ұштарының ығысу түрлері:
А) ұзына бойы ығысу
В) көлденең ығысу
С) эпифизарлы
О) ротационды
Е) бұрыштық
15. Сүйек сүнелінің қабаттары:
А) параоссальді
В) фасциальді
С) периостальді
В) эндостальді
Е) интермедиальді
16. Тоқпан жілік сынғанда тасымалдау иммобилизациясының
шекарасы:
А) білек - зақымдалған жақтағы иық
В) білезік буыны - зақымдалған жақгағы жауырын
С) зақымдалған жақтың қол басы - сау жақтағы жауырын
Э) зақымдалған жақтың саусақтары - сау жақтағы жауырын
Е) зақымдалған иық- сау жақтағы жауырын
17. Әйел екінші қабаттың терезесінен құлап түскен. Ол отырғанда немесе
бұрылғанда күшенетін бел омыртқасының қатты ауыратынын антты.
Бірінші бел омыртқасының қылқан өсіндісінің пальпациясы ауыру
сезімін тудырады. Сіздің диагнозыңыз? Алғашқы көрсетілетін көмектің
көлемі.
А) Бірінші бел омыртқасының компрессионды сынығы. Анальгетикгер жасап,
науқасты етбетінен немесе шалқасынан жатқызып, емдеу мекемесіне жеткізу керек.
В) Омыртқаның соғылуы. Науқасты ауырсыздандырып, қатты тақтайға
жатқызу және бақылау
С) Жедел жарақаттық радикулит. Нейрожарақат бөліміне тасымалдау керек.
О) Бірінші бел омыртқасының көлденең өсіндісінің жұлынуы. Травматология
бөліміне тасымалдау керек.
18. Науқас оң жақ нығының қатты ауыратынына шағымданып келген.
Ауыру сезімі 3 сағат бұрын пальтосын шешіп, ілгішке іліп жатқан кезде
Жаракагтық зақымдалулар
305
басталған. Бір жыл бұрын оң жақ нық буынының жарқаттық шығуы
болған. Объективті тексергенде: қолдың мәжбүрлік қалпы, оң жақ иық
буынының аймағында сатылы деформация анықгалады. Буын
қозғалмайды. Сіздің днагнозыңыз және көрсететін көмегіңіз?
А) Оң иықтың үйреншікті шығуы. Шыққан буынды орнына салып, 3 аптаға
Дезо таңғышымен бекіту керек, физиоем тағайындалады.
В) Оң жақтағы плексит. Невропатологта емделу керек.
С) Оң иық буын қапшығының жыртылуы. Иықты иммобилизациялау.
19. Науқастың түскендегі диагнозы: Сол жақ сирақ сүйектерініц ортацғы
1/3 бөлігініц бүралмалы жабық сыныгы. Қандай ем жүргізіледі?
А) сынған жерді жансыздандыру, қаңқалық тарту
В) аяқтың ампутациясы
С) остеосинтез жасау
В) артқы гипсті лонгетаны салу
Е) операция жасау
20.50 жастағы науқас баспалдақтан жамбасымен қүлаған. Жедел жәрдем
шақырган. Санының ауыруына шағымданады, орнынан түра алмайды.
Оң аяғы сол аяғынан 5 см -ге қысқа, аяқтың үшы сыртқа қарай
айналған. Саны деформацияланған, көлемі үлғайған, пальпаторлы
ортаңғы 1/3 бөлігінде ауырады. Осы жерде натологиялық қозғалғыштық
анықталады. Сіздің диагнозыңыз? Дәрігердің іс-әрекеті?
А) Оң жақ ортан жіліктің ұзына бойы ығысқан жабық диафизарлы сыныгы.
Науқасты ауырсыздандырып, аяғын Крамер немесе Дитерихс құрсауымен
иммобилизациялап, ауруханаға жеткізу керек.
В) Оң жақ ортан жіліктің ығысқан сынығы. Репозиция жасап, аяғын бекітіп,
гравматология бөліміне тасымалдау керек.
С) Оң жақ ортан жіліктің шығуы. Шыққан буынды орнына салып, науқасты
гравматология бөліміне тасымалдау керек.
О) Оң жақ ортан жіліктің сынуы мен шығуы. Иммобилизация жасап,
гравматология бөліміне тасымалдау керек.
21.14 жастағы бала жазылып түрғав сол қолына қүлаган. Сол жақ бүгана
сүйегіндегі ауыру сезімі мазалайды, пальпаторлы ауырады,
айналасындағы тіндер ісінген. Сол қолының қозғалуы шектелген. Сіздің
диагнозыңыз және іс-әрекетіціз?
А) Сол жақ бұғананың жабық сыныгы. Науқасты ауырсыздандырып, Дезо
немесе Вельпо таңғышын салып бекіту. Бұғананы рентгенге түсіру. Диагноз
нақтыланса, Дельбе сақиналарының көмегімен 2-3 аптаға иммобилизация жасау.
В) Бұғананың сынуы. Операция - остеосинтез жасау керек.
С) Сол жақ бұғана аймағының тері асты гематомасы. Гематоманы кесіп тілу,
гемостаз жасау және дренажды түтік қою керек.
Э) Кеуде-бұғана қосылған жерінің жыртылуы. Иммобилизация жасау керек.
306
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
22. Ер кісі, жасы 67 -де, есінеу кезінде пайда болған екі жактағы самай-
теменгі жақ буындарындағы ауыру сезіміне шағымданады. Аузы ашық,
шайнау бұлшықеттері қатанған, ұргтары тегістелген, иегі алдыға қарай
ығысқан. Диагноз, алғашқы кемек?
А) Төменгі жақтың екі жақты шыгуы. Буындарды жансыздандырып, оны
орнына салганнан соң, сақпанша таңғышымен бекіту қажет.
В) Төменгі жактың екі жақты шығуы. Сақпанша таңғышымен бекіту қажет.
С) Төменгі жақгың екі жақты шығуы. Сымдық құрсаумен бекіту керек.
В) Төменгі жақтың үйреншікті шығуы. Операция жасау керек.
23. Оң жақ ортан жілігі шыққан науқасқа дәрігер жансыздандырғаннан
кейін, Джанелндзе әдісімен шыққан буынды түзеткен, сөйтіп артқы
гипсті лонгетаны салып, аяғын бекіткен. Дәрігердің істеген әрекеті
дұрыс па?
А) Дұрыс емес, ол науқасқа екі рет рентгенография жасауы тиіс еді: буынды
салғанға дейін және оны түзеткеннен кейін.
В) Дүрыс, ол барлығын дүрыс жасаған.
С) Дұрыс емес, ол алдымен рентгенге түсіріп, содан кейін буынды түзету
керек еді.
О) Дұрыс емес, ол шыққан буынды орнына салғаннан соң, бақылау
рентгенографиясын жүргізу керек еді.
Жарақаттық зақымдалулар
307
ЖАРАЛАР
Жара (үіііпііз) деп - терінің, шырышты қабықтардың немесе терең жатқан
тіндердің және ішкі ағзалардың сыртқы қабаттармен қоса механикалық
зақымдалуын айтады.
Жара - бұл ашық жарақат. Жараларды зерттейтін ғылымды вульнерология
деп атайды. Жаралар туралы ілім хирургияның теориялық негізін құрайды. Олар
жарақаттардың кең таралған түрі болып табылады.
Жаралардың жіктелуі
7. Жарақаткр байланысты - жаралар операциялық және кездейсоқ болып
жіктеледі. Арнайы себептерге шайқастан болған жараларды жатқызады.
2. Зақымдалу түріне байланысты - жаралар кесілген, тесілген, шабылған,
соғылған, жаншылған, жыртылған, тістелген, уланған, атылған (оқ тиген) және
аралас болып бөлінеді.
5. Инфицирлену дәрежесіне байланысты - олар асептикалық (тек қана
операциялық), инфицирленген (барлық кездейсоқ жаралар) және іріңді жаралар
(кабынған жаралар) болып жіктеледі.
4. Жанында орналасқан ішкі куыстарга қатысына байланысты - енетін
және енбейтін болып бөлінеді.
5. Әсер етуші факторларга байланысты - жаралардың асқынған және
асқынбаған түрлерін ажыратады. Асқынбаған жарадатек механикалықзақым ғана
болса, ал асқынған жараларда механикалық жарақатпен бірге, басқа да қосымша
факторлардың әсері қосылады: удың, улы және радиоактивті заттардың,
инфекцияның, күйік пен үсіктің әсері.
Жаралардың ерте және кеш асқынуларын ажыратады. Ерте дамитын
асқынулары: шок, қансырау, жедел қан жоғалту, анемия. Кеш пайда болатын
асқынулары: іріңдеу, екіншілік кеш қансырау, жалпы іріңді инфекция - сепсис,
анаэробты инфекция, сіреспе.
Жара үрдісіне дененің жалпы және жергілікті әсері
Жара үрдісіне дененің жалпы әсері екі кезеңнсн өтеді. Бірінші кезеңде
(жарақат нсмесе операциядан кейінгі 1-4 күндер) өмірлік үрдістер күшейеді. Дене
қызуы мен негізгі алмасу жогарылайды. Дененің салмағы азаяды. Белоктың, майдың
және гликогеннің ыдырауы жоғарылайды. Физиологиялық реакция тежеледі.
Басталу механизмі: симпатикалық нерв жүйесінің қозуы, бүйрек үсті безінің
қыртысты қабатының гормондарының қанға бөлінуі (кортикотропин мен
гл юкокорти коидтардың).
Екінші кезеңде (жарақаттан кейінгі 4-10 күндер) парасимпатикалық бөлімнің
әсері басым болады: кезбелік (вагусты) криздер болуы мүмкін, дененің салмағы
жоғарылайды, белок алмасуы қалпына келеді, регенерация үрдістері белсендіріледі.
Бұл кезеңде гормондар мен медиаторлардың маңызы жоғарылайды, олардың ішінде
минералокортикоидтар, альдостерон, ацетилхолиннің әсері.
308
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Жарадағы жергілікті өзгерістер күрделі және алуан түрлі болады. Олар:
жасушалардың өлімі; белокгардың ыдырауы; анаэробты гликолиздің аэробтыдан
басым түсуі; биологиялық белсендІ заттардың-гистамин, серотонин, кининдердің
жиналуы; микроциркуляцияның бұзылуы; гипоксия; заг алмасудың, жасушалар мен
тіндердің ыдырау өнімдерінің жиналуы.
Жарадағы рН ацидоз жаққа қарай өзгереді. Егер қалыпты жағдайда дәнекер
тінде рН мөлшері 7,2 -ге тең болса, онда іріңді жарада 6,0-6,5, тіпті 5,4 -ке дейін
жетеді.
Ацидоз жарада экссудативті өзгерістерді шақырады, капиллярлардың
өткізгіштігін жоғарылатады, электролиттердің құрамы өзгереді. Жасушалар
ыдырағанда калий босап шығады. ОртаныңрН -ңжәне электролиттердің құрамының
өзгеруі, жарада улы өнімдердің жиналуына және коллоидтардың құрамының
өзгеруіне, жасушааралық кеңістікте сұйықтықтардың жиналуына және
коллоидтардың ісінуіне алып келеді. Коллоидтардың гельден золь жағдайына
ауысуы жасуша мембранасының жыртылуын және жасушалардың бұзылып,
өліеттенудің дамуын шақырады. Жасушалардың ыдырауы бос иондардың
жиналуына, осмостық қысымның жоғарылауына, қан айналымының бұзылуына,
жасушалық инфильтрация мен экссудацияға әкеледі. Қабыну кезеңінде жарада белок
алмасуы өзгеріп, катаболикалық үрдістер басым болады, ал регенерация кезеңінде
- анаболикалық үрдістер күшейеді. Катаболикалық үрдіс өліеттенген тіндермен,
фагоцитозбен, белсенді протеолизбен ерекшеленеді және жарада белоктардың
ыдырау өнімдерінің (полипептидтер мен нуклеопротеидтердің) жиналуымен
сипатталады. Анаболикалық үрдістер белоктың ыдырауына қарағанда, оның
синтезінің жоғарылауымен ерекшеленеді. Жарада көптеген амин-қышқылдары
жиналады: лизин, тирозин, гистидин, пролин. Регенерацияда маңызды орынды
пролин алады, себебі ол коллаген белоктарының оксипролиніне айналады. Жарада
аденозин және аденил қышқылдары көбейеді. Бұл затгардың негізгі туындыларына
АДФ және АТФжатады. Олар бір-біріне оңай ауысып, көп мөлшерде энергия бөледі,
бұл энергия регенеративті үрдістерге жұмсалады. Қабыну үрдісінің ағымына
биологиялық белсенді заттар да өзінің әсерін тигізеді: гистамин, серотонин, гепарин,
калликреин, кининдер, простогландиндер.
Қабынуға ферментативті үрдістер де қатысады. Жарада экзогенді және
эндогенді ферменттер болады. Эндогенді ферменттер лейкоциттер мен басқа
жасушалардың ыдырауының салдарынан пайда болады. Оларға протеазалар,
лизоцим, липаза, оксидаза ферменттері жатады. Экзогенді ферменттерге табиғаты
бактериялықболып келетін ферментгержатады: дезоксирибонуклеаза, коллагеназа,
стрептокиназа, гиалуронидаза. Бұл ферменттер өліеттенген тіндерге әсер етІп,
белоктарды протеидтерден аминқышқылдарына дейін ыдыратады. Ферменттер
өліеттенген тіндерді ерітеді және жараның іріңнен тазаруын тездетеді.
Жаралардың регенерациясы
Репаративті регенерация - бұл сыртқы әсерден бұзылған тіндер мен
ағзалардың қалпына келуімен сипатталатын биологиялық құбылыс. Репаративті
регенерацияның негізін тіндердің қалпына келу қабілетін анықтайтын
физиологиялық үрдістер құрайды.
Жаракаттык зақымдалулар
309
Сонымен, жара үрдісі деп жарадағы тіндерде бірте-бірте дамитын
биологиялық құбылыстардың жинағын айтады. Оның дамуы тіндердің сипатына,
дененің жалпы жағдайына, микрофлораның және жүргізіліп жатқан емдеу
әдістерінің түріне байланысты болады.
Жара үрдісінің даму кезеңдері
Жара үрдісінің ағымында үш негізгі кезеңді ажыратады.
Бірінші кезец-цабыну немесе гидратация кезеці, Ол альтерация, экссудация
және некролиздің басым болуымен синатталады. Бүл кезең жарақаттан кейін бірден
басталып, өліетгенген тіндердің ыдырауымен және жараның тазаруымен аяқталады.
Жарақатган соң бірден тамырлардың тарылуы пайда болады. Ол бірнеше минуттан
кейін, тамырлардың паралитикалық кеңеюіне ауысады, соның нәтижесінде тамыр
қабырғасының өткізгіштігі бүзылады және тіндердің жарақаттық ісінуі дамиды.
Ацидоз жағдайында және биологиялық белсенді заттардың әсер етуінен, тіндердің
ісінуі тез арада үлғайып, тамырлардан айналасындағы тіндерге қанның сұйық бөлігі
мен қан түйіршіктері шығады. Қабынған аймаққа шоғырланған лейкоцитгер, бірінші
тәуліктің ішінде-ақ өліеттенген аймақтың айналасында лейкоцитарлы жиекті
қалыптастырып құрайды. Бұл шектеуші демаркационды аймақ болып табылады.
Шоғырланған нейтрофилдер жасушаішілік протеолиз есебінен фагоцитарлы қызмет
атқарады. Жасушасыртылық протеолиз лейкоциттердің протеолиттік фермент-
терімен жүзеге асырылады. Олар лейкоциттердің өлуі кезінде пайда болады және
қан мен айналасында орналасқан тіндерден келетін ферменттер болып табылады.
Фагоцитоз бен протеолизді атқарған лейкоциттер өледі. Пайда болған ірің өлген
лейкоциттер болып табылады. Лейкоциттердің бір бөлігі макрофагтармен
жұтылады. Макрофагтардың жараның тазаруында маңызы өте зор, ейткені оларда
күшті лизосомальді ферменттердің (протеазалардың) жинағы болады. Жараны
өмірге қабілетсіз тіндерден тазартуда микроорганизмдердің де қосатын үлесі
жоғары, турасын айтқанда олардың протеолиттік ферменттері үлкен қызмет
атқарады. Алайда, патогенді флорамен микробтық ластану өте айқын болса, онда
ол жара үрдісіне теріс әсерін тигізеді.
Жара үрдісінің екіншікезеці жарақаттан кейінгі 2-3 -ші күндері басталады.
Бірінші кезеңнің екінші кезеңге өтуініңқатаң шегі жоқ. Жара үрдісініңбұл кезеңін
праіиферация немесе дегидратация кезеці деп атайды. Басталған пролиферацияда
капиллярлардың эндотелийі мен фибробласттардың ерекше маңызы бар.
Грануляциялардың түзілуі жараның түбінен басталады. Ол негізінен ескі
тамырлардың бүршіктенуінен түзілетін жаңа тамырлар және ескі тамырлармен
байланыспаған, пролиферацияға ұшыраған эндотелий жасушаларының арасынан
жаңадан түзілген тамырлар болып табылады. Гранулалардың түзілуі жараның
түбінен басталады. Гемодинамикалық факторлар өсетін тамырлардың жалпы
бағытын реттеп отырады, капиллярлардың ұштары доғатүзіп, пролиферациялық
жасушаларға қайта енеді. Осылайша грануляциялықтін пайда болады. Ол «§гапиІа»
- «дән» деген сөзден шыққан. Грануляциялық тіннің беті дәнді болады.
Эндотелийден басқа, грануляциялық тін фибробласттардан тұрады. Олардың
310
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
коллаген талшықтарын түзуде және тыртықтың дамуында маңызы зор. Жарадағы
грануляциялық тіннің пайда болу кезеңІнде, алмасу үрдістеріне семіз және
плазмалықжасушаларбелсенді қатысады. Грануляциялықтінде коллаген синтезімен
бірге эластикалық талшықтардың түзілуі де жүріп жатады. Грануляциялық тін тек
репаративті ғана емес, сонымен қатар цорганыш қызметін де атқарады. Ол
токсиндердің сіңірілуін және микроорганизмдердің түсуін болдыртпайды.
Грануляциялық тіннің, тағы да бактерицидті қасиеті (ңызметі) бар. Ол лейкоциттер
мен макрофагтардың қызметінің және протеолиттік ферменттердің есебінен жүзеге
асады. Грануляцияның сипатына байланысты жара үрдісінің ағымын анықтауға
болады. Сау грануляциялар ашық-қызыл немесе алқызыл түсті, қаныққан шырынды
және тұрақгы болады, тиіскенде қанамайды. Патологиялық өзгерген грануляциялар
- сұр түсті, бозғылт, солған, борпылдақ болады, тиіскенде оңай қанайды.
Жара үрдісінің екінші кезеңі 12-30 күннен кейін, жара бетінің грануляциялық
тінмен толып, тығыз грануляциялық тін пайда болғаннан соң аяқгалады.
Үшінші кезец - жараның тыртықтану және эпителиймен қапталу
(эпителизация) кезеці. Ол 2-4 аптадан кейін басталады. Коллагенді және
эластикал ық талшықгардың белсенді қалыптасу үрдісі жүреді, яғни тыргықгы тіннің
талшықты негізі құрастырылады. Эластикалық талшықтар 4-6 аптадан кейін
қалыптаса бастайды, ал олардың түзілуі 6 айда аяқгалады. Осымен операциядан
кейінгі кезеңде науқастардың рациональді физикалық жүктемесІнің мерзімі
анықгалады. Грануляциялықтінніңжетілуі, жарабетініңэпителиймен қапталуымен
қабаттасып жүреді. Бұл үрдістердің біркелкі жүрмеуінің нәтижесінде келлоидты
тыртық түзіледі (тыртықты тіннің тым артық түзілуі). Жеделдетілген эпители-
зациянын салдарынан батыңқы (атрофиялық) тыртық пайда болады. Жаңадан
түзілген эпителий қабатында май мен тер бездері және түк қапшықтары болмайды.
Жараның орнында иннервацияның қалпына келуі баяу жүреді: 2-3 аптадан кейін
басталып, 6-7 айда аяқгалады. Жараның жазылу мерзімі, оның көлсміне, қоршаған
тіндердің зақымдалу дәрежесіне, өліеттенген тіндердің мөлшеріне, жараға түскен
микроорганизмдердің санына, түріне және вируленттілІгіне, науқастың жалпы
жағдайына, сонымен қатар жараның шеттері мен қабырғаларының орналасуына
(түйісуіне, жабысуына) байланысты болады.
Осы факгорларды ескере отырып, жараның жазылуы былай бөлінеді: жараның
біріншілік және екіншілік тартылуы, қабыршақтың (струптың) астында жазылуы.
Жараның біріншілік тартылып жазылуы сызықгы жараларда және жараның
шеттері мен қабырғалары тығыз түйіскенде байқалады (мысалы, ЖБХӨ -ден кейін).
Мұндай жағдайда репаративті регенерация жара үрдісінің даму кезеңдерінің
барлығынан (қабыну, пролиферация және тыртықтану мен эпителизация
кезеңдерінен) өтеді.
Жараның екіншілік тартылып жазылуы жараның шеттері мен қабырғалары
бір-бірінен алшақ тұрғанда (арасы 10 мм -ден көп болғанда) байқалады. Мұндай
жаралардың жазылуы іріңді қабыну арқылы барлық кезеңдерді өткізіп жүреді.
Өліеттенген тіндер некролизге ұшырап, жара тазарады, оның беті грануляцияға
толады.
Жаракаттык зақымдалулар
311
Жараның қабыршақтың астында жазылуы терінің кішігірім жараларында
(терісі сырылғанда, күйікте) болады. Бүл кезде жараның беті кепкен қан, лимфа
және өліеттенген тіндерден түзілген қабыршақпен жабылады. Ол қорғаныш
қызметін атқарады, қабыршақтың астында грануляция мен эпителизация жүреді.
Бүл үрдіс аяқталған сайын, қабыршақ жұлынып түсе береді.
Клиникалық көрінісі
Жараның жалпы және жергілікті белгілерін ажырата білу керек. Жергілікті
белгілер: ауыру сезімі және қансырау. Ауыру сезімі жараның орналасуына,
жарақаттаушы құралдың түріне, жаралану жылдамдығына және зардап шегушінің
нерв жүйесінің жағдайына байланысты қарқындылығы әртүрлі дәрежеде болады.
Қансырау жараланған тамырдың еніне және жараның түріне байланысты болады.
Кесілген жарадан өз еркімен ұсақ қан тамырларынан аққан қанның тоқтауы
жараланудан кейін, 7-15 минуттан соң байқалады, ал шаншылған және соғылған
жаралардан - жылдамырақ тоқтайды. Жараланғаннан кейін, қан 15-20 минуттан
артық уақыт ақса, онда ірі тамырдың зақымдалғанын немесе гемостаз жүйесінің
бұзылғанын білдіреді. Науқасты жан-жақты және ұқыпты тексеру қажет. Оның
жалпы жағдайын дұрыс бағалау керек: терісінің түсін, тамыр соғуының жиілігі
мен толуын, тынысының терендігі мен жиілігін бағалау қажет. Жараны қарағанда,
оның орналасқан жерін, көлемін, түрін, деформацияның бар-жоғын, жанында
орналасқан буындардың қозғалғыштығын, аяқ-қолда белсенді және енжар
қимылдардың болуын, терең және беткейлік сезімталдықтың жағдайын, шеткі
тамырлардағы тамыр соғуының сипатын анықтау керек. Кеуде аймағы жараланса,
өкпенің аускультациясы мен перкуссиясы, ал құрсақ аймағы жараланса - іштің
пальпациясы мен перкуссиясы және аускультациясы жүргізіледі.
Жараның сипатын зерттеп қарайды.
Кесілген жара-&гк\р құралдың (ұстараның, скальпельдің немесе пышакдың)
әсер етуінен пайда болады. Шеттері тсгіс, жылтыр болып келеді, бір-бірінен алшақ
тұрады және қатгы қансырайды. Тіліктің бағытына қарай олар қиғаш, көлденең,
ұзына бойы және қиықты (лоскутты) болуы мүмкін.
Шабылган жара-балта сияқты өткір және ауыр құралдардың соққысынан
пайда болады. Оның шеттері тегіс, жылтыр болады, қан көп молшерде ағады. Ол
тереңдігімен және төменде жатқан тіндер мен ағзалардың зақымдалуымен
сипатталады. Клиникалық ағымының ауыр отуімен ерекшеленеді.
Шаншылган (тесілген) жара - біз, қанжар, істік сиякты ұшы үшкір
құралдармен жарақаттағанда пайда болады. Шаншылған жаралар үңіреймейді, қан
аз ағады. Олардың көлемінің кішілігіне қарамастан, ірі тамырлар, нервтер мен ішкі
ағзалар зақымдалып, оның салдары оте ауыр болуы мүмкін. Жараның бұл түрінде
инфекцияның, әсіресе анаэробты инфекцияның даму қаупі өте жоғары болады.
Согылган жара - тіндердің доғал затпен жарақаттануы кезінде (құлағанда,
қысылғанда, соққы тигенде) пайда болады. Соғылған жараның шеттері тегіс емес,
кетіктелген, қанмен толған, әдетте өмірге қабілетсіз және цианозды бөліктері
болады, көп қансырамайды. Көбіне, тамырлары тромбталады, бұл тіндердің
312
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
коректенуін бұзып, олардың өліеттенуіне, қатты іріңдеуіне, екіншілік аррозивті
қансырауынаәкелуі мүмкін. Тіндердіңдөрекі механикалықзақымынан пайдаболған
жыртылган жаралар, соғылған жаралардың түріне жатады.
Жаншылган (мыжылган) жара - ауыр, доғал заттың әсерінен, яғни жұмсақ
тіндер қатты негізді бет пен жарақаттаушы құралдың арасында қысылып қалуының
(езілуінің) нәтижесінде пайда болады. Бұндай жаралар шеттерінің мыжылуымен,
қансыраудың аздығымен, қоректенудің үлкен аумақты бұзылыстарымен, жара
қуысының детрит пен жүлынған тіндермен толғандығымен сипатталады.
Тістелген жара - адамның немесе жануарлардың тістеуінің нәтижесінде
пайда болады. Бұл жаралар әрқашан полимикробты флорамен инфицирленеді,
олардың шеттері жыртылған және соғылған болады. Тістелген жаралар көбінесе
іріңді үрдіспен асқынады және нашар жазылады.
Уланган жара - қабаттасқан зақым болып табылады. Ол жылан, саршаян
шаққанда және олардың улары жараға түскенде пайда болады, сонымен қатар жараға
химиялық және уландырғыш заттар түскенде де дамиды.
Атылган (оқ тиген) жара - атқыш құралдардың әсерінен пайда болады.
Бұндай жаралар алуан түрлілігімен сипатталады және бір-бірінен ерекшеленеді.
Олар тесіп өткен (ызғырықты), соқыр және жанап өткен болуы мүмкін. Жараның
үиі зақымдалу аймагын ажыратады: жараның меншікті өзегі, біріншілік өліеттену
аймағы және молекулярлық шайқалу аймағы. Қазіргі уақыттағы жылдамдығы
жоғары және тұрақсыз бағытпен ұшатын оқтармен жаракаттанғанда, жараның өзегі
тік бағыттан ығысып, тіндердің үлкен аумақты зақымын шақырады. Осындай
оқгармен жараланғанда, оқгың шыққан тесігі кірген тесігінен әлдеқайда кең болады.
Атылған жара өлген тІндердің көлемінің көптігімен, айқын инфицирленуімен,
молекулярлық шайқалу аймағындагы тіндердің өліеттенуінің үдей түсуімен,
тамырлардың, нерв бағаналарының және сүйек пен буындардың зақымдалуымен,
көп мөлшерде қан жоғалтумен және шоктың дамуымен ерекшеленеді. Бұндай
жараларда инфекциялық асқынулардың даму қаупі өте жоғары болады.
Кеуде қабыргасының жаралары куысқа енген болуы мүмкін. Оған мынадай
белгілер тән: жарадан көпіршікті қанның шыгуы, плевра қуысына ысқырықпен
ауаның сорылуы, жарадан ауа көпіршіктерінің шығуы, тері асты эмфиземасының
пайда болуы. Өкпенің зақымдалуымен асқынған кеуде торының енген жарасында,
ашық пневмоторакс дамуы мүмкін. Бұл жағдай ауаның тыныс алғанда плевра
қуысына еніп, ал тыныс шығарғанда шумен сыртқа шығуымен сипатталады.
Пневмоторакстың басқа да түрі - керілген (қақпақгы) пневмоторакс кездесуі мүмкін.
Бұл кезде тыныс алғанда ауа плевра қуысына кіріп, ал тыныс шығарғанда кеуде
қабырғасының тіндерінен түзілген қақпақтың жабылуынан, сыртқа шықпайды.
Қақпакты пневмоторакстың клиникасы: науқастыңжағдайы өте ауыр болады, айқын
ентігу, акроцианоз, әлсіз жиі тамыр соғуы, пневмоторакс жағындағы қабырға-
аралықгарының кеңеюі, кеуде қуысыныңзақымдалған бөлігініңұлғаюы байқалады;
перкуторлы - қораптық дыбыс анықталады, аускультативті тыныс шулары
естілмейді. Көкірекаралық ағзалар жараланған жақган сау жаққа қарай ығысады.
Іштің енетін жараларында құрсақішілік қансырау мен перитониттің
белгілері пайда болады. Науқастың терісі бозғылт, тамыр соғуы жиі, іші ауырады,
Жарақаттык зақымдалулар
313
қатайған. Щеткин-Блюмберг белгісі оң, іштің жайпақ жерлерінде дыбыстың
ұяңдануы, бауыр тұйықтығының жоғалуы анықталады. Кейде ішкі ағзалар (шарбы
майы, ішектер) сыртқа шығуы мүмкін.
Алгашқы көмек: қансырауды тоқтату, асептикалық таңғыш салу, қажет болса
иммобилизация жасау керек. Ашық пневмоторакста науқастың кеудесіне
окклюзионды таңғыш салу керек, сонда ол жабық пневмотораксқа ауысады. Іштің
енген жарақатында - асептикалық таңғыш, сыртқы қансыраудың белгілері болса -
басып, қысып тұратын таңгыш салу керек. Жарадан ішкі ағзалар сыртқа шықса,
оларды құрсақ қуысына қайта кіргізбей, асептикалық таңғышпен жауып,
мүмкіндігінше дәкемен орап тастау қажет.
Емі
Жараларды хирургиялық емдеудің мақсаты - жаралық инфекцияның
дамуының алдын-алу және оны жедел іріндеуден сақтау; дамыған инфекциямен
және жараның іріңдеуімен күресу; жаралану кезінде бұзылған анатомиялық және
физиологиялық зақымдарды қалпына келтіру болып табылады. Осы мақсатпен
жараны хирургиялық өңдеуден өткізеді, әсіресе микроорганизмдерге бай кездейсоқ
жараларда, міндетті түрде жүргізілуі тиіс.
Тіпті, операциялық жараның өзі салыстырмалы залалсыз болып есептеледі,
өйткені оған қоршаған ауадан және науқастың өзінің терісінен микробтар түсуі
мүмкін. Сонымен, инфицирленген жараны емдеудегі негізгі кезеңге ЖБХӨ жатады.
Оны жасау барысында инфицирленген, өмірге қабілетсіз тіндер кесіліп алынады,
бұл жаралық инфекцияның дамуының алдын-алады.
Жараны біріншілікхирургиялық өңдеудің (ЖБХӨ) ерте, кейінге қалдырылған
және кеш түрлерін ажыратады. Ерте хирургиялық өңдеу жараланудан кейін, 24 сағат
ішінде орындалады, кейінге қалдырылған - екінші тәулікге, ал кеш өңдеуді - 48
сағаттан соң жасайды. ЖБХӨ неғұрлым ерте жасалса, соғұрлым оның болжамы да
жақсы болады.
Сурет 13.19. Жараны біріншілік хирургиялық өцдеу
(тазарту, шеттерін, цабыргаларын, түбін кесіп алып тастау, біріншілік тігіс салу)
314
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
ЖБХӨ-бұл жараның шеттерін, қабырғаларын және түбін инфицирленбеген
және өмірге қабілеті бар тіндердің шекарасымен кесіп алып, оның анатомиялық
бүтіндігін қалпына келтіру болып табылады. Егер жараның өзегі тар және терең
болса, онда жараны тіліп, кеңейтеді де, тіндердің 0,5-1,0 см -дей қабатын кесіп
алып тастайды. Барлық қалталарды ашып, теріні, тері асты шелмайын және өмірге
қабілетсіз барлық бұлшықеттерді кесіп алады. Тілінген терінің астындағы шандыр
мен апоневроз кесіледі, бұл жараны жақсылап қарауға м үмкіндік береді және ісінген
бұлшықеттердің қысылуын азайтады. Зақымдалмаған ірі қан тамырлары, нервтер,
сіңірлер ЖБХӨ кезінде сақгалуы тиіс, ал жараланған тамырлардың, нервтердің және
сіңірлердің тұтастығын қалпына келтіру керек. Жарадағы бөгде заттарды алып
тастау қажет. ЖБХӨ -і біріншілік тігіс салып аяқтайды. Екінші тәулікте жасалған
хирургиялық өңдеу кейінге қалдырылған деп аталады. Оның мақсаты мен
орындалуы ЖБХӨ -мен сәйкес болады.
Жараны кеш хирургиялық өңдеу жаралық инфекцияның алдын-алуға емес,
оны емдеуге бағытталған. Ол 2 тәуліктен кейін (48 сағатган соң) орындалады.
Жарадағы бөгде затгар алынады, жара жуып тазартылады, өліеттенген тіндер кесіліп
алынады, қалталар мен гематомалар тілініп ашылады. Инфекцияның таралып,
жайылып кетпеуі үшін, тіндердің қабырғасын кеспейді.
Біріншілік тігісті жараланудан кейінгі бірінші тәулікте салады.
Біріншілік кейінге к^алдырылган тігіс ЖБХӨ -ден соң, 5-7 күн ішінде жара
іріңдемей, грануляциялар пайда болғанда салынады. Бұл тігісті провизорлық тігіс
ретінде де салуға болады. Ол үшін тігісті салып, жіптердіңұшын байламайды. Егер
жара іріңдемесе, бірнеше күннен кейін, оларды байлап қоюға болады.
Екіншілік тігіс грануляциялық жарага, іріңнен тазарғаннан кейін, жараның
тез бітісіп жазылуы үшін салынады. Екіншіліктігістер ерте және кеш болуы мүмкін.
Екіншілік ерте тігіс 8-15 тәуліктің ішінде, грануляциялық жараға, оның
шеттерін кеспей салынады.
Екіншіліккеш тігіс 15 күннен кейін, тыртықты және грануляциялықтІндердІ
кесіп алып, жараның шеттерін жаңартып алғаннан соң салынады.
Екіншілік тігіспен, іріңдемей жазылған жаралардың тартылып бітісуін -
біріншілік типтес тартылып жазылу деп атайды.
Жараның іріңдеуі
Іріңдеудің клиникалық белгілері жараланғаннан кейін, 2-3 тәулікте пайда
болады. Оған зақымдалған тіндердің аумағының көп болуы, флораның вирулентілігі,
ЖБХӨ кезінде зақымдалған тіндерді толық алып тастамау себепші болады.
Іріңдеудің клиникасы оны қоздыратын микробтың түріне байланысты
дамиды. Мысалы, ол стафилококкты инфекцияда айқын байқалады: тігілген
жарадағы қатты ауыру сезімімен, дене қызуыныңжоғарылауымен, айқын интокси-
кациямен сипатталады. Стрептококкты инфекцияда - терідегі қабынулық
инфильтрациямен, қызарумен, жергілікті температураның жоғарылауымен
ерекшеленеді. Жара ішек таяқшасымен, протей және көк іріңді таяқшалармен
инфицирленсе, клиникалық ағымы баяу дамиды және айқын шекарасы жоқ
өліеттенген тіндердің үлкен ошақтарының түзілуімен сипатталады.
Жарақаттық зақымдалулар
315
Жара іріңцей бастағанда ауыру сезімі күшейеді, шеттері ісінеді, лас-сұр қабық
пайда болады, серозды-геморрагиялық сұйықтық серозды-іріңді экссудатқа
ауысады, ал содан кейін іріңді болады. Регионарлы лимфа түйіндері ұлғаяды,
пальпаторлы ауырады. Лимфангоит дамуы мүмкін. Егер үрдіс баяуласа, онда
қоршаған тіндердің ісінуі мен тері гиперемиясы азаяды, өліеттенген тіндер
ажырайды, жараның түбі мен қабырғалары грануляциямен қапталады, үрдіс
репаративті кезеңге, яғни жараның жазылу сатысына (дегидратация кезеңіне)
ауысады.
Қолайсыз жағдайда жалпы интоксикация белгілері үдей түседі: дене қызуы
қатгы жоғарылайды, тахикардия, қалтырау, қоршаған тіндердің ісінуі, гиперемия
күшейе түседі, тіндердің өліеттенуі үдейді, іріңнің мөлшері көбейеді, дене қызуы
39-40°С -қадейін көтеріледі, интоксикация өршитүседі. Қандалейкоциттердіңсаны
көбейеді, лейкоцитарлы теңдеу солға қарай ығысады, ЭТЖ жоғарылайды.
Экссудаттыңсипаты микрофлораның түрімен анықталады. Жағымсыз сасық
иісті, лас-сұр түсті ірің - шірікті флораға тән. Көкшіл-жасыл экссудат және оған
тән иіс жарада көк іріңді таяқшаның бар екендігін көрсетеді. Іріңді жарасы бар
науқастың ауыру сезімінсіз қайтадан қалтырауы - тіндердің шірікті ыдырауының
қосылу белгісі болып табылады. Шірікті инфекция дамығанда жара құрғап,
грануляциялар жоғалады, тіндердің өліеттенуі күшейеді, бұлшықеттер сұрланып,
бозғылттанады. Жарадан бөлінген сұйықтық - лас-сұр түсті, кейде жасыл немесе
қоңыр реңді болады, өзіне тән иіс шығарады. Жараны қоршаған тері жамылғысы
лас-жасыл түсті дақгармен қапталады.
Клостридиальді емес анаэробты инфекцияның клиникалық белгілері:
экссудаттың жагымсыз иісі, жарада өліеттенген тіндердің көбеюі, май
тамшыларымен араласқан лас-сұр түсті бөліністердің болуы, айқын интоксикация,
терінің және көздің ақ қабығының (склераның) саргыштануы, анемия, тахикардия.
Емі: Міндетті түрде антибактериальді, дезинтоксикациялық және қабынуға
қарсы ем жүргізу қажет. Жара үрдісінің бірінші кезеңінде өліеттенген тіндер мен
іріңді алып тастау керек. Ол үшін дренажды түтіктер мен гипертониялық
ерітінділерді пайдаланады. Некролиз мақсатымен салицил қышқылын, протеолитгік
ферменттерді, лазер сәулелерін, ультрадыбыстық кавитацияны қолданады.
Механикалық некрэктомия да орындалуы мүмкін. Жараны күніге 1-2 рет таңады.
Жара үрдісінің екінші кезеңінде - репарация (дегидратация) кезеңінде майлы
таңғыштар қолданылады; грануляцияның өсіп-жетілуін күшейтеді; жараның
шеттерін лейкопластырьмен тартып жақындатады. Қабыну құбылыстары толық
басылғанда, екіншілік ерте немесе кеш тігістер салынады, ал тіндердің көлемді
және беткей ақауларында аутодермопластика жүргізіледі.
316
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Іріцді жарадағы рН көрсеткіші:
А) 4,5-5,0
В) 7,0-8,5
С) 7,0-7,2
О) 7,5-8,0
Е) 5,5-6,0
2. Жарада жиналатын электролнттер:
А) натрий
В) калий
С)кальций
О) магний
Е)хлоридтер
3. Грануляцнялық тіннің атқаратын қызметтері:
А) қорғаныш
В) протеолиттік
С) репаративті
Б) бактерицидті
Е) липолиздік
4. Жара үрдісініц бірінші кезеңі аяқталады:
А) 1-2 күнде
В) 2-3 күнде
С) 3-4 күнде
О) 4-5 күнде
Е) 5-6 күнде
5. Жара үрдісінің екінші кезеці аяқталады:
А) 5-8 күннен кейін
В) 8-10 күннен кейін
С) 12-30 күннен кейін
О) 30-40 күннен кейін
Е) 40-50 күннен кейін
6. Үшінші кезец - жараның тыртыктануы мен эпнтелизацнялануы
басталады:
А) 1-2 аптадан кейін
В) 2-4 аптадан кейін
С) 4-5 аптадан кейін
й) 5-6 аптадан кейін
Е) 6-7 аптадан кейін
Жарақаттык зақымдалулар
317
7. Тыртықтың ішінде эластикалық талшықтардың қалыптасып біту
мерзімі:
А) 1 -2 айда
В) 2-3 айда
С) 4-5 айда
0) 5 айда
Е) 6 айда
8. Инфицирленуіне байланысты жараның түрлерін атаңыз:
А) асептикалық
В) шіріген
С) инфицирленген
0) іріңді
Е) гангренозды
9. Жараның біріншілік тартылып жазылуына қажетті жагдайлар:
А) айқын өліеттенген үрдістің болуы
В) жара шеттерінің алшақ тұруы
С) болар-болмас бактериальді жайылу
0) жараның шеттерінің тегіс болуы
Е) жараны толық біріншілік хирургиялық өңдеуден өткізу
10. Жараның екіншілік тартылып жазылуына қажетті жағдайлар:
А) жараның шеттерінің тегіс болмауы
В) жараның шеттерінің тығыз түйісіп орналасуы
С) қатгы бактериальді жайылу
В) жара шеттерінің алшақ түруы
Е) қосышма қант диабеті ауруының болуы
11. ЖБХӨ жүргізілмейді:
А) оқ тиген жарада
В) тістелген жарада
С) ірі қан тамырларының зақымы жоқ шаншылған жарада
О) тері астындағы шелмайынан терең кетпеген кесілген жарада
Е) соғылған жарада
12. Жараны анықтауда қолданылатын қосымша зерттеу әдістері:
А) цитологиялық
В) фиброгастроскопия
С) бактериологиялық
О) рентгенография
Е) термография
318
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
13. Атылған жарада ажыратылатын аймақтар:
А) жарақаттық өліеттену аймағы
В) жараның меншікті өзегі
С) қан құйылу аймагы
□) молекулярлық шайқалу аймағы
Е) ісіну аймағы
14. Кеуде торына енген жара сипатталады:
А) тері асты эмфиземасымен
В) жарадан көпіршіктенген қанның ағып шығуымен
С) гемоторакстың болуымен
О) пневмоторакстың болуымен
Е) жарадан өттің бөлінуімен
15. Қабыршақтың астында жазылу мынадай жараларға тән:
А) терең аумақты жараларға
В) терісі сырылған жараларға
С) беткей күйіктерге
В) оқ тиген жараларға
Е) тІстеліп уланған жараларға
16. Кеш ЖБХӨ жүргізіледі:
А) I тәулікте
В) 2 тәулікте
С) 48 сағаттан кейін
О) 5-7 тәулікте
Е) 8-ІОтәулікте
17. ЖБХӨ кезінде кесіліп алынады:
А) ластанған жаншылған тіндер
В) өмірге қабілетсіз бұлшықеттер
С) жыртылған сіңірлер
0) жыртылған нервтер
Е) инфицирленген тіндер
18. Алғашқы екі тәулікте ЖБХӨ аяқтал
А) біріншілік тігіспен
В) бірІншілік кейінге қалдырылған тігіспен
С) екіншілік ерте тігіспен
0) екіншілік кеш тігіспен
Е) жараны тікпейді
19. Жараға біріншілік тігісті салудың мерзімі:
А) алғашқы 6 сағатга
Жарақаттық зақымдалулар
319
В) алғашқы тәулікте
С) екінші тәулікте
О) үшінші тәулікте
Е) төртінші тәулікте
20. Кеш ЖБХӨ кезінде орындалады:
А) бөгде денелерді алып тастау
В) өліеттенген тіндерді кесіп алу
С) жараның шеттерін сылып алу
0) жараға тігіс салу
Е) іріңді қалталарды тіліп ашу
21. Жараланганнан кейін, екіншілік ерте тігісті салу мерзімі:
А) 4 тәулікте
В) 6 тәулікте
С) 7 тәулікте
О) 8 тәулікте
Е) 8-15 тәулікте
22. Жараланганнан кейін, екіншілік кеш тігісті салу мерзімі:
А) 8-15 тәулікте
В) 7-10тәулікте
С) 3-4 тәулікте
О) 15 тәуліктен кейін
Е) 20 тәуліктен кейін
23. Жара іріцдеуінің клиникалык белгілері пайда болады:
А) 1 тәуліктен кейІн
В) 2 тәуліктен кейін
С) 3 тәуліктен кейін
О) 1 аптадан кейін
Е) 2 аптадан кейін
24. Стафилококкты инфицирлену сипатталады:
А) басталуының айқын болуымен
В) баяу дамуымен
С) жоғары гипертермиямен
□) гипертермияның болмауымен
Е) тігілген жараның қатты ауыруымен
25. Жараның даму үрдісінің бірінші кезеңінде басым болады:
А) пролиферация
В) экссудация, альтерация
С) жасушалық инфильтрация
320
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
В) эпителизация
Е) тыртықгану
26. Жараның даму үрдісінің екінші кезеңінде басым болады:
А) альтерация
В) пролиферация
С) эпителизация
О) тыртықтану
Е) экссудация
27. Бірінші кезеңде жараны емдеу үшін қолданылады:
А) майлы таңғыш
В) ультрадыбыс
С) антисептиктер
О) протеолиттік ферменттер
Е) дренажды түтіктер
28. Сіз оқиға болган жерге келдіңіз: ер адам етбетінен жатыр, кеудесінде
сол жақ алдыцғы қолтық асты сызыгымен б қабырғааралыгында
пышақтыгылган. Тамыр соғуы минутына 120 рет. АҚ- 70/40 мм.сын.бағ.
Сол жақта тынысы әлсіреген. Пышақты не істеу керек? Жараланган
адамга қандай көмек корсетесіз?
А) Пышақты алып тастап, науқасты хирургиялық бөлімге жеткізу керек.
В) Пышаққа тиіспей, шокқа қарсы шараларды ұйымдастырып, тез-арада
жақын орналасқан ауруханаға жеткізу керек.
С) Оқиға болған жерде жараланған адамның гемодинамикасы қалпына
келгенше, шокқа қарсы шараларды жүргізу керек.
В) Жараланған адамның қан тобын анықтап, гемотрансфузия жүргізу керек.
29. Ауылдық ауруханаға 23 жасар ер адам келді, оның ішіне 1 сагат бұрын
пышақ салган. Тамыр согуы минутына 92 рет. АҚ -120/80 мм.сын.бағ.
Іштің алдыңғы қабыргасында кіндіктен аздап төмен және сол жағында
3,5 см -лік жара бар. Жарадан үлкен шарбы майы шығып түр. Үлкен
шарбы майымен не істейсіз? Қандай көмек көрсетесіз?
А) Шарбы майын ішіне тығып, асептикалық таңғыш салып, хирургиялық
бөлімге жеткізу керек.
В) Асептикалық таңғыш салу, шарбы майын қол тигізбей жабу, ауыру сезімін
басу және операция жасау үшін, тез-арада хирургиялық бөлімге жеткізу керек.
С) Шығып тұрған шарбы майын кесіп, таңғыш салып, ауруханаға жеткізу
керек.
О) Шығып түрған шарбы майын теріге тігіспен бекітіп, асептикалық таңғыш
салып, ауруханаға тасымалдау керек.
Жарақаттык зақымдалулар
321
30. Жараланған адам жеткізілді. Тамыр соғуы мннутына 110 рет. АҚ -
90/50 мм.сын.бағ. Тыныс алу жиілігі минутына 30 рет. Шоктың қандай
цәрежесін кояр едіңіз?
А) жеңіл
В) орташа
С) ауыр
О) өте ауыр
Е) шоктың белгісі жоқ
31. Аппендэкгомиядан 4 тәулік еткеннеп кейін, ауыру сезімі толық
тынышталғанда, науқастың операциядан кенінгі жарасында қайтадан
солкылдаған ауыру сезімі пайда болды, дене қызуы жоғарылады,
лейкоцитоз дамыды. Жараның қандай асқынуы туралы ойлауға болады?
Іс-әрекетіңіз?
А) Операциядан кейінгі жарада инфильтрат пайда болды, динамикасын
бақылау керек.
В) Жараның іріңдеуі, дереу жараны тексеру (ревизия жасау) керек.
С) Илеоцекальді аймақтың абсцессі, релапаротомия жасау керек.
О) Пилефлебит, антибиотикотерапияны күшейту керек.
32. Қабылдяу бөліміне көлемі 2,5 х 0,4 см кесілген жарасы бар науқас
жеткізілді. Пыніақ жарақатын белгісіз адам 2 сағат бүрын иықтың
жоғарғы 1/3 белігіне салды. Науқасқа қандай хирургнялық көмек
көрсетілуі тиіс?
А) ЖБХӨ жасау, біріншілік тігіс салу және сіреспеге қарсы иммунизация
жасау керек.
В) Жараны тігу, асептикалық таңғыш салу және сіреспеге қарсы сарысуды
енгізу керек.
С) ЖБХӨ жасау, бІрІншілік кейінге қалдырылған тігіс салу және сіреспеге
қарсы сарысуды енгізу керек.
О) Жараның бетін жуып тазалау, асептикалық таңгыш салу және сіреспеге
қарсы сарысуды енгізу керек.
322
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
КҮЙІКТЕР, ЭЛЕКТРОЖАРАҚАТ, ҮСІКТЕР
Күйік (сотЬияііо) деп термиялық, химиялық, электрлік, сәулелік энергияның
әсерінен туындайтын ағзалар мен тіндердің спецификалық зақымдарын айтады.
Зақымдаушы энергияның түріне байланысты оларды термиялық, химиялық,
электрлік және сәулелік күйіктер деп ажыратады. Жалпы хирургиялық аурулардың
2% -ын күйіктер құрайды және олардың ең жиі кездесетіні термиялық күйіктер
болып табылады.
Күйіктің дамуының себебіне жалынның, будың, қайнаған судың, балқыған
темірдің және т.б. әсерінен болатын тіндердің шамадан тыс қызып зақымдалуы
жатады. Термиялық әсердің белсенділігі зақымдаушы термиялық агенттің
табиғатына, оның температурасына, әсер ету уақыты мен дамыған тіндік
гипертермияның ұзақтығына байланысты болады. Мысалы, өте жоғары температура
қысқа уақыт әсер етсе, зақымдалутереңдігі кішігірім болуы мүмкін. Сонымен бірге,
температурасы онша жоғары емес (ыстық су, бу), бірақұзақуақыт денемен жанасқан
болса, онда тек тері ғана емес, сонымен қатар тереңде жатқан анатомиялық
құрылымдар да зақымдалуы мүмкін. Инфрақызыл сәулелердің 5 мм тереңдікке еніп,
тіндерді 50-60°С дейін қыздыру мүмкіндігі бар. Тіндердегі өзгерістер, олардың қызу
деңгейіне байланысты болады. Егер температура 60°С -тан аспайтын болса, онда
ылғал (колликвациялық) өліеттену дамиды, ал өте жоғары температуралық
агенттермен белсенді қыздырса, тіндер құрғайды және құрғақ (коагуляциялық)
өліеттену пайда болады.
Тіндердің химиялық белсенді заттармен зақымдалу механизмі толық
зерттелмеген және «химиялық күйік» деген түсінік нақты емес болып келеді. Нағыз
химиялық күйіктерге қысқауақыт ішінде тіндердің өліеттенуін тудыраггын заттармен
зақымдалуды жатқызады. Осындай қасиетгерге мықты бейорганикалық қышқылдар,
сілтілер және ауыр металлдардың тұздары ие болады. Химиялық күйіктерде
жарақатаушы заттың иондары мен жасушалардың құрамына кіретін заттардың
арасында жаңа байланыстар пайда болады.
Тіндер арқылы өткенде электр тоғының зақымдаушы күші жылу,
электрохимиялық және механикалық факторлардың әсерімен сипатталады.
Тіндердің қарсыласуының нәтижесінде электрлік энергия жылу энергиясына
ауысып, жасушалардың шамадан тыс қызуы мен олардың өлуіне әкеледі. Элекгрлік
күйіктерде, әдетте беткей орналасқан тіндердің өліеттенуі тереңде жатқан тіндерге
караганда аз болады. Электр жарақаты кезінде вольт шеңбері немесе темір
өткізгіштері қатты қызғандықтан, электрокүйІктер термиялық күйіктермен бірге
үйлеседі, ал соңғысының ағымы өте ауыр болады.
Жіктелуі
XXVII Бүкілодақтық хирургтар съезінде күйіктің 4 дәрежелік жіктелуі
қабылданды:
Iдәреже - беткей эпидермальді күйік (терінің қызаруы мен ісінуі, тұрақты
артериальді гиперемия).
/Удр/жнге-терініңжоғарғы қабатынын күйігі (мөлдір сары түсті сұйықтыққа
толған көпіршіктер пайда болады, эпидермис ажыраған).
Жарақаттық зақымдалулар
323
ИІА дэреже- дермальді күйік. Меншікті терінің зақымдалуы, бІрақ барлық
қабаттары өзгеріске ұшырамаған, өсу қабаты мен тері қосалқылары сау қалады.
ПІН дәреже - күйік терінің барлық қабаттарына тараған, өліеттенген
қабыршақтүзіледі. Кейбіржағдайлардатері асты шелмайы дазақымдалуы мүмкін.
IVдәреже - терімен қоса, меншікті шандырдан терең орналасқан тіндер де
өліеттенеді - бұлшықеттер, сүйектер, сіңірлер, буындар.
Күйікті емдеудің ерекшеліктеріне байланысты және болжамына қарай, оларды
екі топқа бөледі. Бірінші топқа беткей орналасқан (I, II, ІІІА дәрежелі) күйікгер
жатады. Екінші топты -терең (Шв және IV дәрежелері) күйіктер құрайды, бұл кезде
теріде өздігінен регенерация болмағандықган, операция жолымен ғана қалпына
келтіруге болады.
Сурет 13.20. Күйік кезінде тіндердіц зацымдалу терецдігін аныцтау
Тік багытта: 1) эпидермис; 2) дерма; 3) тері асты шелмайы; 4) бүлшықет; 5) сүйек.
Көлденец багытта рим сандарымен күйіктіц дэрежесі белгіленген
Күйіктің көлемін бағалау
Күйіктің көлемін анықтау үшін, әртүрлі әдістер қолданылады.
Ю.Ю.Джанелидзе, Г.Ю.Вилявин, Б.Н.Постников және т.б. ұсынған кестелер мәлім.
Күйік көлемін анықтаудың тиімді, әрі қарапайым тәсілдері: А.\УаІасе -тің
«тоғыздықережесі» және «алақан ережесі», бұл кезде апақанның көлемі дене бетінің
1% -ын құрайды.
324
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
«Тоғыздық ережесінде» әрбір анатомиялық аймақ 9% -ға тең: басы мен мойны -
9%; түлғасының алдыңғы және артқы беттері - әрқайсысы 18%; әрбір қолы - 9%;
әрбір аяғы - 18%; бұтаралығы мен сыртқы жыныс мүшелері - 1 %. Б.Н.Постников
әдісімен күйіктің көлемін дәл анықтауға болады. Күйіктің бетін, залалсыз
целлофанмен жауып, күйіктің шекарасын сызып белгілейді. Содан кейін,
целлофанды миллиметрлік қағазға қойып, күйіктің көлемін шаршы сантиметрмен
есептейді.
Арнайы кестемен күйіктің көлемі мен жалпы дене бетінің көлемінің пайыздық
ара-қатынасын есептеу жеңілірек болады.
Адам денесінің жалпы бетінің орташа көлемі -16 000 см2. Балаларда күйіктің
көлемін анықтау үшін, арнайы кесте ұсынылған, онда бала жасына байланысты
дене бөліктерінің ара-қатынасы есептеледі.
18%х2
9%х2
9%
1%
18%х2
Сурет 13.21. «Тогыздыц ережесімен» куйіктің көлемін анықтау
Сырқатнамаға диагнозды нақтылап жазғанда, жарақаттың сипатын ескерген
жөн: күйіктің түрін (термиялық, химиялык, электрлік, сәулелік), жарақаттаушы
агентгі (от жалыны, қайнаған су, бу, балқыған темір және т.с.с), дәрежесін (І-ІҮ),
жалпы көлемі мен терең күйіктің көлемін (ІІІЧҮ дәрежелі күйіктің).
Жарақаттық зақымдалулар
325
Күйік жарасының морфологиялық және клиникалық көрінісі
Күйік жарасының ағымы жарақаттың тереңдігіне байланысты болады. ЫІ
дәрежелі күйіктерде серозды-асептикалық қабыну, әдетте іріңдеумен асқынбайды
және жедел қабынуды жойғаннан кейін, міндетті түрде эпителиальді элементгердің
регенерациясы жүріп, жара жазылады. Күйіктің ША, ПІВ және IV дәрежелерінде
жараның жазылу үрдісі басқаша болады: күйік бопған мезетге тіндер өліетгенеді —>
реактивті жарақатгық ісіну дамиды -> іріңді демаркациялық қабыну пайда болады ->
регенерация кезеңі басталады. Іріңді-демаркациялық қабынудың нәтижесінде күйік
жарасы өлген тіндерден тазарады. Регенеративті кезеңде грануляция, эпителизация
және тыртықгану үрдістері дамиды.
ІПА дәрежелі күйікте эпителиальді жамылғының қалпына келуі, терініңтерең
қабатында сақталған қосалқылардың есебінен жүреді; ПІВ және IV дәрежелі
күйіктерде - регенерация аяқгалмаған қалпында қалады, өйткені бұндай күйіктерде
терінің қосалқылары зақымдалған болады. Осындай жаралар тыртықтану және
жиекті эпителизация арқылы жазылады. Ошақты жараның регенерациясының
тазару үрдістерінде жасушасыртылықжәнежасушаішілік протеолиттік ферменттер
мен микробтық протеазалардың маңызы өте зор. Жарада күрделі биохимиялық
өзгерістер сүт қышқылының жиналуымен, белокты емес азоттың концентра-
циясының жоғарылауымен, калий иондарының артуымен, кальцийдің мөлшерінің
азаюымен, биологиялық белсенді заттардың түзілуімен сипатталады, олар қабыну
мен регенерация үрдістерінің ағымына әсер етеді.
I дәрежелі күйіктерде терІнің асептикалық қабынуы дамиды: қызару, ісіну,
ауыру сезімі. 3-4 күннен кейін, эпидермистің жоғарғы қабаты кеуіп, қоюланып,
қатпарланады да, түсе бастайды.
II дәрежелі күйіктер айқын қабынулық көріністермен ерекшеленеді,
көпіршіктер пайда болады, ондағы сұйықтықтың құрамы қан сарысуына ұқсас
болады. II дәрежелі күйіктердің жазылуы 7-14 күнге созылады.
ПІА дәрежелі күйіктің бетінде құрғақ, ашық-қоңыр немесе ақшыл-сұр түсті
кабыршақ пайда болады, ол демаркациялықжолақ түзіп, сау тіндерден ажырайды.
Іріңді-демаркациялық қабыну тері негізінің дәнекер тінді деңгейінде өтеді.
Қабыршақтың ыдырауы 2-3 аптаға созылады. Әдетте, бірінші айдың соңы мен
екінші айдың ортасынатаман IIIА дәрежелі күйіктер эпителиймен толық қапталады.
ПІВ дәрежелі күйіктің негізгі үш клиникалық түрін ажыратады:
• коагуляциялық (құрғақ) өліеттену;
• жылудың әсерінен терінің жабысуы;
• ылғал өліеттену.
Құрғақ қабыршаққа қарағанда, жара ылғал өліеттенуден 10-12 күн бұрын
тазарады. Жазылу кезінде зақымдалған жерде дөрекі, ақ түсті келлоидты тыртық
пайда болады.
IV дәрежелі күйіктер тері асты шелмайы аз дамыған аймақтарда, ұзақ уақыт
ыстық заттың әсер етуінен дамиды. Көбінесе бұлшықеттер, сіңірлер және сүйектер
зардап шегеді. 13% жагдайда аяқ-қол бөлігінің елеттенуі байқалады. Клиникалық
ағымы 3 түрде өтеді: 1) қою-қоңыр немесе қара түсті қабыршақтың түзілуі;
326
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
2) көмірленіп күюі; 3) қамыр тәріздес ақшыл қабыршақтың пайда болуы. Бұндай
күйіктер өздігінен жазылмайды, сондықтан терендетілген некрэктомия және аяқ-
қолдың ампутациясы орындалады.
Күйік ауруы
Күйіктер кешенді патологиялық өзгерістерді шақырып, өмірге маңызы зор
жүйелердің барлығын қамтиды. Күйік ауруы - терінің және айналасындағы
тіндердіңтермиялықзақымдалуыныңсалдарынан дамитын клиникалықбелгілердің
кешеніболыптабылады. Күйікауруыныңауырлықдәрежесі, асқынулардың жиілігі
және нәтижесі, негізінен терең жарақаттың көлеміне байланысты болады. Беткей
күйікгердің көлемі дене бетінің 15% құраса немесе терең күйіктерде - бұл өлшем
10% болғанда, күйік ауруы дамиды.
Егер I дәрежелі күйіктің көлемі дене бетіне шаққанда 100% және П - ПІА
дәрежелі күйікте - 30% болса, онда науқастың жағдайы өте ауыр, өмірге қауіпті
болып есептеледі. Сонымен қатар, 10% -ға тең беттің, бұтаралықтың және сыртқы
жыныс мүшелерінің ІПвжәне IV дәрежелі күйікгері мен аяқ-қолдың 15% -дан асатын
күйіктері өмірге қауіп төндіреді.
Ересек адамдарда күйіктІң ауырлық дәрежссі мен оның болжамын аныкдау
үшІн, Н.Ғгапк болжамдық көрсеткішті ұсынды. Ол жарақаттың тереңдігі мен
аумағын бағалауға негізделіп, шартты бірлікпен белгіленеді.
Франк индексі мынадай теңдеумен есептеледі:
И = $п+3х8г
$п -1,11, ПІА дәрежелі күйіктердің көлемінің жалпы саны (% көрсеткіш);
8г - ПІВ, IV дәрежелі күйіктердің көлемінің жалпы саны (% көрсеткіш);
Егер <7 — 30 -дан төмен болса болжамы қолайлы, 30-60 болса - болжамы
салыстырмал ы түрде қолайлы, 61 -90 болса - болжамы күмәнді, 91 және одан жоғары
болса - болжамы қолайсыз болады.
Күйік ауруының ағымында 4 сатыны ажыратады: күйіктік шок, жедел
токсемия, септикотоксемия және реконвалесценция (жазылу сатысы).
Күиіктік шок күйген уақыттан бастап, 1-3 тәулікке дейін жалғасады. Оған
күйік жарасынан келетін ауыру сезімдік импульсацияның нәтижесінде дамитын,
эректильді кезеңнің айқын болуы тән. Шоктың даму барысында қан шалғай
аймақтарға ығысып, қорға жиналады. Бұл ЦҚК -ің азаюының себепшісі болады.
Күйіктік шоктың патогенезінде плазманың жоғалуының маңызы да өте зор, ол
күйіккеұшыраған тіндерге шығуымен сипатталады. Плазманыңжоғалуы күйіктен
кейін, 8 сағаттан соң өзінің шегіне жетеді. Оныңжоғалуы денедегі сүйықтықтардың
ығысып жылжуына, осмостық және электролиттіктепе-теңдіктің бұзылуына, содан
кейін зат алмасудың барлық түрлерінің өзгеруіне экеліп соғады. Шоктың жеңіл,
ауыр және өте ауыр дәрежелерін ажыратады.
Жарақаттық зақымдалулар
327
Күйіктік шоктың емі жарақаттық шоктың еміне ұқсас, бірақ кейбір
ерекшеліктері болады. Үлкен көлемді күйіктердің алғашқы сағаттарында-ақ
плазманың мөлшері 25-33% -ға азаяды, қан қоюланады. ЦҚК -ің азаюы мен қанның
гемолизінің салдарынан тіндердің гипоксиясы үдей түседі. Сондықтан,
оксигенотерапияны қарқынды жүргізу қажет, сұйықтыкдарды, қанның бөлшектерін
және плазма алмастырушы ерітінділерді көп мөлшерде құю керек. Шокқа қарсы
емнің тағы бір маңызды ерекшелігі - науқасты толық, жеткілікті етіп
жансыздандыру болып табылады.
Күйіктік шоктың ағымы қолайлы болса, күйік ауруы токсемия сатысына
ауысады. Ол күйіктен кейін, 2-3 -ші күндері дамиды да, 1-3 аптаға созылады. Бүл
кезде интоксикацияның белгілері байқалады: іріңді-резорбтивті қызба дамиды,
температуралық сызық ремитирленуші (қайталанбалы) болады, науқастың бет
әлпеті сүйірленеді, еріндері көгереді, терісі сұр түсті және құрғақ болады, басы
ауырады, лоқсиды, құсады, 3-5 күндері психоз дамуы мүмкін.
Септикотоксемия сатысы - күйік ауруының үшініші сатысы болып
табылады, ол екі кезеңге бөлінеді: біріншісі - қабыршақ түсе бастағаннан бастап
жара толық тазарғанға дейінгі кезең, 2-3 аптадан соң дамиды; екіншісі -
грануляциялар пайда болғаннан бастап жара толық тартылып, жазылғанға дейінгі
кезең. Септикотоксемия сатысының басталуы, өліеттенген тіндердің жарадан
ажырай бастау уақытымен сәйкес келеді. Клиникалық көрінісі жаралық үрдістің
сипатына байланысты дамиды. Науқастың жағдайы ауыр, дене қызуы өте жоғары
болады. Жиі жағдайда токсикалық гепатит пайда болады. 70% науқастарда
бактериемия байқалады. Бүйректердің қызметінің бұзылуы өрши түседі - зәрде
альбуминурия, сілтіленген эритроциттер, түйіршікті цилиндрлер пайда болады.
Қанның құрамында гемоглобиннің мөлшері төмендейді, лейкоцитоз бен
нейтрофилез өседі.
Реконвалесценция (жазылу) сатысы - бұзылған қызметтер бұрынғы
қалпына келеді, ол 2-4жылғасозылады. Бұл мерзім аяқгалсадажүректің, бауырдың,
әсіресе бүйректердің қызметінің өзгерістері сақталуы мүмкін. Күйік ауруынан
жазылып шыққан науқастар диспансерлік бакылауда болуы керек.
Күйікте көрсетілетін алғашқы көмек
Оттыңжалынын өшіріп, жарақаттанған адамды кауіпті аймақган шығарғаннан
кейін, алғашқы көмекті ұйымдастыру қажет. Тіндердің гипертермиялық мерзімін
қысқарту үшін және соған байланысты күйіктің тереңдігІн азайту үшін, күйген
аймақты суық сумен шайып немесе мұздатқыш заттарды қойып, салқындату керек.
Жалпы қызуды басу үшін, киімніңтүймелерін ағытып немесе оны шешіп, науқастың
басына мұз немесе суық компрессті қойған жөн. Күйік жарасына залалсыз құрғақ
таңғыш қойылады. Залалсыз таңғыш табылмаса, кез-келген таза матаны пайдалануға
болады. Күйік жарасына ешқандай шаралар жүргізілмеуі тиіс, себебі олар ауыру
сезімін күшейтіп, жарақаттанған адамның жалпы жағдайының нашарлауына әкеліп
соқтыруы мүмкін. Қолдары күйген жағдайдажүзікгерді шешіп тастаған жөн. Күйген
аймақтағы киімді шешуге болмайды, оны тігісінен ажыратып, абайлап алып
328
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIП тарау
тастайды. Ауыру сезімін басатын дәрілерді міндетгі түрде енгізу керек. Жанған
оттың улы өнімдерімен уланғанда және тыныс алу ағзапары зақымдалғанда,
біріншіден таза ауаныңтусуін қадағалау керек. Тыныс алу жолдарыныңөткізгіштігін
калпына келтіру қажет (тілдің артқа ығысуын жою, ауызды ашу және ауа өткізетін
түтікті салу керек).
Күйік жарасының емі
Күйік жарасының емі біріншілік хирургиялық өңдеуден басталады. Үлкен
көлемді күйіктерде, оны наркозбен орындайды.
I дәрежелі күйіктерде жараның өзін және оның шеттерін 70% этил спиртімен
өндейді, содан кейін балық майымен немесе 5% синтомицин эмульсиясымен таңып
қояды. Кейбір жағдайларда залалсыз құрғақтаңғыш салынады. Беті күйгенде ашық
әдіс қолданылады, жараны залалсыз маймен майлап қояды. I дәрежелі күйіктер
тыртық қалдырмай 1 аптаның ішінде жазылады.
II, ІІІА дәрежелі күйіктерде ЖБХӨ -дің алдында шеттерін спиртпен өңдеп
алады. Кейбір дәрігерлер жараның бетін фурацилин немесе басқа да
антисептиктермен жуып тазартуды ұсынады. Кішігірім және орташа көлемді
көпіршіктерді жармайды, үлкендерін түбінен тесіп, ішіндегі сұйыктықты сыртқа
шығарады немесе залалсыз құралмен кесіп алады. Содан кейін, күйген адамды
әлдебір әдіспен емдейді.
Жабықәдісті қолданғанда жараның бетін 5% синтомицин эмульсиясымен
немесе вазелин майымен таңып қояды да, таңғышты мүмкіншілік болса, 10-14 күн
ауыстырмай ұстайды. Жараға инфекция түспеген жағдайда II дәрежелі күйік 2
аптаның ішінде, ал III дәрежелі күйік - 3-4 аптада жазылады. Жабық әдісті аяқ-
қолдары күйгенде немесе тұлғаның кішігірім күйіктерінде қолданған ыңғайлы.
Жараның тазару кезеңінде (эпителизацияға дейін) полиэтиленгликоль негізінде
жасалған, суда еритін майларды пайдаланған жөн. Полиэтиленгликоль жарадағы
сұйықтықты өзІне сіңіріп, оның өліеттенген тІндерден тез тазаруына септігін
тигізеді. Оларға 5% диоксидин, 1% йодопирон, сульфомилон, левомеколь майлары
және т.б. жатады.
Ашык, әдіс беті күйгенде, үлкен көлемді күйІктерде және жаппай күйгенде
қолданылады. ЖБХӨбарысында көпіршікгерді кесіп алады. Танғыш салмай ашық
емдеу әдісі - ауада инфрақызыл сәулелері бар бөлмелерде, арнайы аэротерапевттік
қондырғыларда (АТҚ) немесе залалсыз жылы ауа ағыны бар изоляторларда
жүргізіледі. АТҚ -да 30-32°С -қа дейін жылытылған залалсыз тік (вертикальді)
ламинарлы ауаның ағыны жіберіледі. Осы әдістерді қолданғанда жараның бетінде
қабыршақ жылдам түзіліп, II және III дәрежелі күйік болса да, жара жазылғанға
дейін сақталады немесе одан да терең күйіктерде демаркациялық жолақ пайда
болғанда, хирургиялық жолмен кесіліп алынады.
Осы қондырғылардаорнатылған науқастыңтөсегі қоршаған ортадан мөлдір
пленкамен шектеледі, ауа ағыны науқастың үстіңгі жағында әдейі орнатылған
ұяшықтардан жіберіледі. Изоляторға залалсыз халат, маска және қолғап киген
медицина қызметкерлеріне кіруге рұқсат етіледі. Күйіктің беті антибактериальді
Жарақаттық зақымдалулар
329
заттармен өңделеді. Күйік жарасының бетін құрғатып кептіру, тез-арада терең
өліеттенген аймақтарды анықгап, некрэктомияы орындауға мүмкіндік береді. Ол
үшін 5-7 -ші күннен бастап құрғақ қабыршақтың үстіне (астында грануляциялық
тін пайда болғанғадейін) некролитгік қасиеті бартаңғыштар салынады. Содан кейін,
өліеттенген тіндерден тазарған жараның бетіне тесілген, торлы ксенотерінің
қиықгарын (кесінділерін) қояды немесе жұқа қабатты антибактериальді майды
жағады. Бірнеше күн өткеннен соң, аутодермопластика орындалады.
Қосарланган эд/с-жабықжәне ашық әдістерді бірінен кейін бірін жүргізеді.
Сонымен қатар, жартылай ашьщ эдісті қолдануға болады. Бұл әдісте дәріге
малынған дәкелік таңғыштарды жараның бетіне қойып, оны бекітпейді.
Терең күйіктерде терінің өліеттенген қабаттары алғашқы сағаттарда-ақ
зақымдалған бетті қаптайды. Ылғал қабыршақ түзілсе, ол кептеген микробтармен
инфицирленіп, сепсистің дамуына себепші болуы мүмкін. Күйік жаралары АТҚ -
да немесе ультракүлгін сәулелермен құрғатылады. Жергілікті ем жүргізу үшін,
антибиотиктер мен сульфаниламидтер қолданылады.
Терең күйіктік қабыршақ ыдыраған кезде аррозивті қансыраудың, буындар
мен қуыстардың ашылу қаупі тууы мүмкін. Сондықтан, некрэктомияны 4-7 -ші
күннен бастап, ерте орындайды. Некрэктомиядан соң пайда болған үлкен көлемді
ашық жараны тері трансплантатымен жабады. ІІІВ дәрежелі күйіктердің көлемі
100 см2аспаса ғана, өздігінен жазылуы мүмкін. Жақсы нәтижеге аутотрансплантация
жасағанда жетеді. Үлкен көлемді күйіктіктерде арнайы өңделген және
консервіленген мәйіттің терісін қолдануға болады (аллотранспалантация). Кейбір
жағдайларда жараның бетін ксенотерімен уақытша қаптайды немесе брефо-
пластиканы (эмбрионның терісін) пайдаланады. Бұл плазманың жоғалуының алдын-
алады. Осы мақсатпен жасанды терІнІ де қолдануғаболады.Ол коллаген қабатынан
және селиконды пленкадан тұрады және ауа өткізетін қасиеті бар, бірақ бұл қабагган
бактериялар өте алмайды. Сонымен қатар, науқастың терісінен жасанды өсіру
әдісімен алынған эпителий қабатын да жараның бетіне қондыруға болады.
Қазіргі кезде терең, бірақ шектелген күйіктерде жараны біріншілік эксцизия
жасап, теріні қондырады. Эксцизияны күйгеннен соң, 4-7 күндері орындайды, ал
теріні 2 аптаның ішінде қондырады. Бұдан басқа да операциялар жүргізіледі.
Мысалы, тыныс алу жолдары күйіп, көмекей ісінсе, трахеостомия жасалады; қол
басының терең күйіктерінде және оның қатты ісінуі кезінде - тіндердің үдемелі
өліеттенуінің алдын-алу үшін және контрактураға жол бермеу үшін, шандырмен
қосып тереңтілікгер орындалады. Аяқ-қолы көмІрленіп күйсе, ампутация жасалады.
Химиялық күніктер
Олар 4 дәрежеге бөлінеді. Химиялық күйіктер жаралық үрдістің торпидті
ағымымен ерекшеленеді және химиялық заттың әсерінен дамитын тіндердегі үлкен
зақымдардың салдарынан болады.
I дәрежелі химиялық күйіктердің ағымы қолайлы болады, іріңдеу мен
инфекциялықасқынулар дамымай жазылады. Ісіну 3-4 күннің ішінде қайтады.
330
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIП таряу
Қышқылдардың әсерінен болған П дәрежелі күйікте, жараның іріңдеуі
басталғанға дейін, өліеттенген эпидермистіңтүрі өзгермейді. 3-4 күндері эпидермис
ажырап, оның орнында пигментсіз қызғылт түсті аймақ пайда болады.
Сілтілермен күйгенде және іріңдеу үрдісі дамымаған жағдайда, жұмсақ
қабыршақ 2-3 күннен кейін қатаяды, қою-қоңыр немесе қара түсті болады. Көп
жағдайда қабыршақ іріңді ыдырауға ұшырайды және 3-4 күннен кейін, өліеттенген
тінмен жабылған іріңді жара пайда болады.
Қышқылдардың әсерінен болған III, IV дәрежелі күйіктерде, өліеттенген
қабыршакгың ажырауы 20-25 күндері басталып, 1 аптадан 4 аптаға дейін созылады.
Осындай тереңдіктегі сілтілік күйіктерде, жараөліеттенген тіндерден 3 -ші аптаның
аяғында 4 -ші аптаның басында тазарады. Бұндай күйіктер жазылғанда, оның
орнында гипертрофиялық және келлоидты тыртықтар қалады.
Үлкен көлемді жараларға консервативті ем қолданылған болса, онда олар
көп уақытқа дейін жазылмайтын жараға немесе трофикалық ойыққа ауысады.
Қышқылдар мен ауыр металлдардың тұздары тіндермен тез байланысады,
олардан суды өздеріне сіңіріп, белоктарды ұйытады. Бұл кезде коагуляциялыц
өліеттену пайда болады.
Сілтілер (каустикалық сода, калий гидроксиді және т.б.) тіндерден
сұйықтықты сіңіріп, белоктарды ыдыратады және майларды ерітеді. Сілтілер
белоктарды ұйытпайды. Қабыршақ қалың, бозғылт түсті, жұмсақ және борпылдақ
болады. Оны алып тастаған жағдайда жараның кансырауы байқалады. Сілтілер
колликвациялыц оліеттенуді шацырады. Белоктардың ыдырауының нәтижесінде
улы өнімдер пайда болады, олар жалпы интоксикацияны тудырады.
Құрамында фосфоры бар заттардан (фосфор, напалм, пирогель) пайда болған
күйіктер өте терең болады, себебі тінге түскеннен кейін де, олардың жануы жалғаса
береді. Бұндай күйіктердің өзіндік спецификалық иісі болады, кейде оны
сарымсақгың иісіне ұқсастырады. Жараның беті лас-сұр түсті қабықпен қапталған.
Жергілікті өзгерістерден басқа дененің жалпы улануын да шақырады. Сондықган,
2-3 тәуліктен кейін, науқастарда жедел бауыр-бүйрек қызметінің жетіспеушілігі
дамиды.
Иприт - терінің бетінде 2 минутқа дейін тұрады, содан кейін сіңіп, майда
ериді де, жасушаларға енеді. Иприт теріге түскеннен кейін, бірнеше сағаттан соң
терілік эритема пайда болады, ал 24-48 сағаттан кейін, серозды сұйықтығы бар
көпіршіктер түзіледі. Сонан соң, иприттің концентрациясына байланысты жара бір
аптаның ішінде жазылуы мүмкін, нетереңөліеттенуді тудыруы мүмкін, неболмаса
ойық-жара дамиды. Иприт жараға түсетін болса, оның бетінде дақ пайда болады
және қыша немесе күйген резеңке тәріздес иіс шығады. Жараның айналасы ісінеді,
көпіршіктертүзіледі, жара өліетгенген тіндермен қапталады. Бұл жалпы белгілердің
дамуымен қатар жүреді: әлсіздік, бастың ауыруы, бастың айналуы, құсу; кейбір
жағдайларда кома дамиды және өлімнің себебі болуы мүмкін.
Химиялық күйіктерде алғашқы көмек өте тез жүргізілуі қажет. Оның мақса-
ты - химиялық заттардың әсерін тоқтату болып табылады. Ол үшін жараның бетін
ағынды сумен 10-15-40 минут жуу керек. Содан кейін, бейтарапқыш ерітінділерді
пайдаланады:
Жарақаттык зақымдалулар
331
• қышқылдармен күйгенде - натрий гидрокарбонатының 2% ерітіндісімен
немесе натрий тиосульфатының 5% ерітіндісімен жуады;
• сілтілермен куйгенде - сірке, бор немесе лимон қышқылдарының 1-2%
ерітінділері қолданылады;
• фосформен күйгенде - мыс купоросының, калий перманганатының 5%
ерітінділерін, соданың 2% ерітіндісін пайдаланады;
• иприттің тамшыларын тері бетінен мақтамен сүртіп алады да, хлорамин
спиртімен (10% хлорамин ерітіндісі 70% этанол ерітіндісінде сүйылтылған) немесе
калий перманганатының 0,1-0,2% ерітіндісі мен күкіртсутекті спиртпен өңдейді.
Өңеш пен асқазанның шырышты қабықтарының күйіктері жоғары
концентрациялы химиялық ерітінділерді ішкенде дамиды. Мүндай күйіктердІң
нәтижесінде тыртықтар, стриктуралар пайда болады және оларды операциялық
жолмен ғана емдеуге болады.
ЭЛЕКТРОЖАРАҚАТ
Электрожарақат - электр тоғының әсерінен пайда болатын патологиялық
үрдіс. Бүкіл жарақаттардың 2,5% қүрайды. Өлімнің деңгейі - 20%.
Электрожарақаттың ерекше бір түрІ - атмосфералық тоқтан, яғни найзағайдан
болатын жарақат. Көбінесе, адамдар найзағай кезінде электрлі жабдықтардың,
жүмыс істеп түрғантелевизордың, радио қабылдағыштың қасындатұрғанда немесе
телефонмен сөйлескенде жарақат алады. Жарақатганғандардың терісінде найзағай
белгілері аныкталады, ол ағаштың бүтақгарындай жайылған, ашық-қызғылт және
қызыл түсті жолақтар болып табылады. Бүл белгілер дене бөлігіне найзағай әсер
еткен жердегі капиллярлардың кеңеюімен сипатгалады. Электр тоғы адам денесіне
кіріп, басқа аймақтан шығады, оны тоқ шеңбері деп атайды. Төменгі шеңбер - бір
аяқган екінші аяққа өтетін, онша қауіпті емес, ал жоғарғы шеңбер - бір қолдан
екінші қолға, оған қарағанда қауіптірек болады. Ең қауіптісі, ол толық шеңбер болып
габылады - екі аяқ пен екі қолды қамтиды.
Электрожарақаттың патогенезі:
1. Нерв жүйесі арқылы рефлекторлы әсер етуі, ол тыныс алу және қан айналым
бүзылыстарына әкелІп соғады.
2. Адам денесіне термиялық, электрохимиялық және электродинамикалық
факторлардың тікелей әсер етуі.
Жарақаттанған адам жүрек қарыншаларының фибрилляциясынан, тыныс алу
орталығының салдануынан, шоктан және дауыс байламдарының тарылуынан өліп
кетуІ мүмкін.
Электрожарақаттың ауырлыгының 4 дәрежесін ажыратады:
I дәрежеде - науқас есін жоғалтпайды, бүлшықеттері қүрысып жиырылады.
П дәрежеде - науқас есін жоғалтады, бүлшықеттері қүрысып жиырылады.
П1 дәрежеде - науқас есін жоғалтады, бүлшықеттері қүрысып жиырылады
және жүрек пен өкпенің қызметтері бүзылады.
IV дәрежеде - клиникалық өлімнің белгілері байқалады.
332
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Жеңіл дәрежесінде (І-ІІ) пайдаболған өзгерістер 1-2 аптадажойылады. Ауыр
дәрежесінде жүрек-қан тамыр жүйесінде тұрақты өзгерістер дамиды, кейде
миокардтың инфаркты болуы мүмкін.
Тідердегі жергілікті әзгерістер электрокүйік белгілерімен сипатталады. Олар
электр энергиясының жылу энергиясына ауысуының нәтижесінде болатын, ток
кірген және шыққан жерлерде байқалады.
Жарацаттың терецдігіне байланысты электрокүйіктіц 4 дәрежесін
ажыратады:
1. Эпидермистің зақымдалуы.
2. Эпидермис ажырап, көпіршіктердіңтүзілуі.
3. Терінің барлық қабаттарының коагуляциясы.
4. Тері мен терең орналасқан тіндердіңзақымдалуы.
Электрокүйікке қоршаған тіндердің ісінуІ мен гипэстезия тән. Сонымен қатар,
парез бен салдану дамуы мүмкін. Адам денесінен электр тоғы өтіп жатқанда
бұлшықеттер құрысып жиырылады, соның салдарынан компрессионды және
жұлынған сынықтар, сынық пен буынның шығуы және буынның шыгуы пайда
болады.
Алгашқы комек: науқасты дереу тоқган ажырату керек. Құтқарып жатқан
адам өзі тоққатүсіп қалмас үшін, тоқ өткізбейтін затгарды (құрғақтаяқ, арқан немесе
қатты қағазды) пайдаланып, гоқган ажырату қажет. Құтқарушыны жерден аластату
үшін, аяғының астына құргақ тақгай немесе резеңкеден жасалған зат қойылады. 2-
4 дәрежелі электрожарақатгарда тоқтан ажыратып алғаннан соң, науқасқа бірден
реанимациялық шаралар жүргізілуі тиіс: ӨЖД, жүректІң тікелей емес массажы;
егер 3-5 минуттың ішінде нәтиже болмаса, дефибрилляторды пайдаланады және
науқасқа интубация жасалады. Жүргізілетін шаралардың ұзақгығы бірнеше сағатқа
созылады. Тірілтуді, тек өлімнің биологиялық белгілері пайда болғанда ғана
гоқгатады (мәйіттік дақтар, дененің қатуы).
Жалпы емнің ерекшеліктері жоқ: шокқа қарсы шаралар жүргізіледі;
жарақаттанган адамда гипоксия дамитындықган, міндетті түрде оксигенотерапия
орындалуы тиіс.
Электрокүйіктік жараныц жергілікті емініц ерекшеліктері болады:
1. Жарақаттанған адамның ОНЖ -де тежелу үрдістері басым болғандықган,
жараның тазаруы мен регенерациясы баяулайды.
2. Аяқ-қолдың ауыр зақымдарында бұлшықеттердің және тамырлардың
спазмы болатындықтан, бірнеше рет футлярлы новокаинді қоршау жүргізіледі.
3. Жарақаттың тереңдігі белгісіз болғандықган, некрэктомияны ерте жасауға
шекгеу қойылады.
4. Электрокүйіктің ерекшелІгІ - беткей және терең орналасқан тіндердің
зақымдалу дәрежесі әртүрлі болады.
Біріншіден, тоққа қарсыласу күші жоғары тіндер (бұлшықеттер) өледі. Терінің
кішігірім жарақаттары болғанның өзінде, бұлшықеттерде көптеген патологиялық
өзгерістер дамиды, ол аяқ-қолдың ампутациясын жасауға себепші болуы мүмкін.
Жаракаттық зақымдалулар
333
Үдемелі ісіну магистральді тамырларды қысып, аяқ-қолдың өліетгенуін дамытуы
мүмкін, сондықтан кейбір электрокүйіктерде фасциотомия және некрэктомия
жасалады. Әдетте, некрэктомия өліеттенген тіндердің шекарасы анық болғанда, 2-
3 аптадан кейін кешіктіріп орындалады. Емдеу барысында кез-келген уақытта
дамитын аррозивті қансырау туралы ұмытпаған жөн. Терең электрокүйіктерде
операция (некрэктомия) жасалуы тиіс. Содан кейін, тері пластикасы және сіңірлерге,
нервтерге, буындарға реконструктивті операциялар жүргізіледі.
Электрожарақатгың әсері, оның дәрежесіне, ауырлығына қарамастан бірнеше
айдан немесе жылдардан соң байқалуы мүмкін: психиканың өзгеруі, невроздар,
эндокринді-вегетативті өзгерістер. Осыны есте сақтаған жөн.
ҮСІК
Үсік (соп^еіаііо) - қазіргі кездегі өзекті мәселенің бірі. Суыққа ұшыраған
адамдардың 38-60% мүгедек болып қапады. Қоңыржай климатгы аймақтарда үсіктік
жарақаттар 1% құрайды. Қиыр Солтүстікте және суық климатты аймақтарда бұл
көрсеткіш 6-10% жетеді. -30°С температурада үсіктің дамуының себебі мұздай
ауаныңәсері болса, ал одан жоғары температурадаауаның ылғалдылығы мен желдің
жылдамдығы үсіктің дамуында маңызды орын алады. Желдің жылдамдығы өскен
сайын, жылудың жоғалуы да арта түседі. Қоршаған ортаныңтемпературасы -20°С,
желдің жылдамдығы 20 м/сек болса, онда желсіз жағдайда -52°С -ғы температураға
теңеседі. Қоршаған ортаның суықтық әсері ауаның ылғалдылығына байланысты
болады. Қоршаған ауның температурасы 0°С, бірақ ылғалдылығы жоғары болғанда
аяқ-қолдың терең үсікке ұшыраған кездері байқалған. Көптеген авторлардың
деректерінде, бейбітшілік кезде үсікті жарақаттар адам мас болған жағдайда
дамитындығы көрсетілген. Алкоголь жылуды реттеуші орталыкгың қызметін тежеп,
жылудың қоршаған ортаға бөлінуін күшейтеді.
Суықтың әсеріне аяқ-қолдың тіндері қалай жауап береді? Төменгі
температураныңтіндерге тікелей әсер ететіні сөзсіз. Олардыңтез-арада өліеттенуі
-40°С дейін мұздағанда басталады. Күйіктің дамуында белгілі орынды тамырлық
фактор алады (тамырдың тарылуы, қан түйіршіктерінің агрегациясының және
қанның тұтқырлығының артуы, тромбоз).
Аяқ-қол үсігінің клиникалық көрінісі мен диагностикасы
Үсіктікжарақатганудыңағымында2 кезеңді ажыратады: реактивтігедейінгі
кезең (аяқ-қолды жылытқанға дейінгі) және реактивті кезең (жылытқанда). Әрбір
кезеңнің өзіне тиісті клиникалық белгілері болады.
Реактивтіге дейінгі кезең: зақымдалған аяқ-қолдың терісі бозғылт, ұстап
тексергенде суық болады. Сезімталдығы әлсіреген, кейде күйіп жатқандай сезім,
парестезия байқалады. Шеткі тамырлардағы пульсация әлсіреген, теріні инемен
шаншығанда қанның тамшысы шықпайды. Жарақаттың тереңдігіне байланысты
буындардағы белсенді қозғалыстар жоғалуы мүмкін. Осы кезеңде зақымдалу
дәрежесін (тереңдігін) болжау қиын.
334
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Реактивті кезең: Науқасты жылытқанда аяқ-қолдың жылынғаны және
гиперемия немесе аиқын цианоз байқалады, кейде терісі мрамор түстес болады.
Ауыру сезімі мен тіндердің ісінуі дамиды, янтарь түстес немесе геморрагиялық
сұйықгыққатолған көпіршіктер пайда болады. Осы кезеңде де, алғашқы сағаттарда
немесе тәуліктерде болжам жасау қиындыққа соғады.
Қазіргі кезде үсіктің 4 дәрежелі жіктелуі қабылданған (Т.Я. Арьев, 1940).
I дәрежелі үсікте - ауыру сезімі болады, қозғалғанда күшейеді; аздаған
гиперемия, ісіну байқалады; терісі ұстағанда жылы, ауыру және сипап-сезу
сезімталдықгары жылытқаннан соң қалпына келеді, буындағы қозғалыстар белсенді
болады. Ісіну мен гиперемия 1 -ші аптаның соңында жоғалады.
// дйрежелі үсікте - терінің жартылай өліеттенуі байқалады, өсу қабаты
зақымдалмаған, бұл жараның өздігінен эпителиймен қапталуын қамтамасыз етеді.
Көпіршіктердің пайда болуы II дәрежелі күйікке тән. Олар жарақаттан кейін 1-2
тәуліктен соң, кейде 3-5 -ші күндері пайдаболады. Тырнақтары түсуі мүмкін, бІрақ
оларды жұлғанда ауырады.
III дэрежелі үсікте - тері қабаты мен тері асты шелмайы өліеттенеді,
сондықтан өліеттенген тіндер ажырағаннан соң, грануляциялық тін дамиды.
Дерманың регенерациясы мүмкін емес. Ауыру сезімі айқын, көпіршіктер үлкен
болады, кейде олар зақымдалған сегментті айналдыра қаптайды. Цианозы айқын,
аяқ-қолдарын ұстап көргенде суық болады, шеткІ тамырлардың пульсациясы
әлсірегең, тырнактары ауырмай ажырайды, регенерация жүрмейді. Жарақаттан
кейінгі 1-2 аптада дененің температурасы жоғары болады. Өліеттенген тіндердің
ажырап түсуі 2-3 -ші аптада аяқталады, жарада грануляциялар түзіліп, 1-1,5 айда
тыртықганады.
IV дәрежелі үсікте - тіндердің зақымдалу шекарасы сүйек пен буынның
деңгейінде болады. Терінің температурасы төмендеген, аяқ-қолы мұздай, терісі
көгерген, мраморлы түстес аймақгар бар. Сезімталдықгыңбарлықтүрлері жоғалған.
Көпіршіктердегі сұйықгық - қою-қоңыр түсті (ихорозды). Шеткі тамырлардағы
пульсация әлсіреген, ауыру сезімі мен ісІну айқын болады. Жараның түбі қошқыл-
көктүсті, беті солған және құрғақ. Бірінші аптаныңсоңында демаркациялықжолақ
пайда болады, тіндердің өліеттенуі айқындалады, ол құрғақ немесе ылғал гангрена
түрінде дамиды. Некрэктомия орындалмаса, өліеттенген тіндер ажырап,
грануляциялар түзіліп, жара тыртықтанып жазылады. Консервативті жолмен жара
2 айда немесе одан да көп уақытта жазылады.
Қалтырап тоңу - бірінші дәрежелі созылмалы үсік болып табылады.
Қоршаған ортаның температурасы 0°С жоғары болса да, ол қайталанбалы суыктың
әсерінен дамиды. Оған әкеліп соқтыратын факторлар: ылғалдылық, жел, қан
айналымының бұзылыстары. Қалтырап тоңуға дененің ашық жерлері ұшырайды:
бет, қолдың ұшы. Зақымдалған аймақтың терісі көкшіл, кейде қызарған,
сезімталдығы төмендеген, ісінген, қатайған, ұстағанда мұздай, жылтырайды,
ауырады. Ауру дерматит, дерматоз, сырылу (жарылу), ойық түрінде дамуы мүмкін
және консервативті емге көнбейді. Қалтырап тоңу көктемде және күзде қайталанады,
әсірісе қыста жиілігі артады.
Жарақаттық зақымдалулар
335
Траншеялық аяқ
Траншеялық аяқ-жергілікті суықтықжарақаттыңтүрі. Бұл ауру хирурггармен
Бірінші дүниежүзілік соғыста алғашқы рет сипатгалған. Хирургтар суға, лайға
немесе ылғал қарға толған траншеяда ұзақ уақыт жатқан көптеген жауынгерлердің
аяғының ұшында дамитын жарақатты аңғарған. Бұл жарақат қыстың қақаған
суығында емес, керісінше көктем мен күзде, қоршаған ортаның температурасы
0°С - +10^ аралығында болғанда дамиды. Аяқгың веналарындағы қан ағысы
бұзылады, тамыр қабырғаларының өткізгіштігі жоғарылайды, тамырлардың
сыртына қанның сұйық бөлігі шығып, ісіну үдей түседі - бұның барлығы суықтың
әсерінен болған зақымды күшейте түседі.
Траншеялық аяқтың клиникалық көрінісі төменгі температура мен жоғары
ылғалдылық әсер еткеннен кейін, бірнеше күн өткен соң байқалады. Аяқ ұшының
«ағаштанған» сезімі, өкшесі мен саусақтарының ауыруы және күйіп қызуы сезіледі.
Аяқтың ұшы ісінген, терісі бозарған, мұздай болады, сезімталдық әлсіреген,
геморрагиялық сұйықтыққа толған көпіршіктер пайда болады. Кейіннен аяқ
ұшының өліеттенуі дамуы мүмкін, көбінесе ылғал гангрена түрінде өтеді. Аяқ
ұштарының екі жақтық зақымдарында гипертермия мен улану белгілері пайда
болады. Кейде инфекциялық асқынулар, тіпті сепсис дамуы мүмкін.
Реактивті кезеңге дейінгі алгашқы комек: мақта-дәкелік жылу өткізбейтін
таңғыштарды салу керек және шеткі қан айналамын ынталандыру қажет.
Реактивтіге дейінгі кезеңде аяқ-қолдың үсігінің тереңдігін болжау
Үсіктер
Белгісі Беткей усіктер (I - Н дэрежелі) Терең усіктер (111 -IV длрежелі)
1. Терісінің түсі Бозғылт, жеңІл цианоз. Боз, ақшыл, мрамор түстес, кейде тері асты веналары көрініп тұрады
2. Капиллярлық пульсі Әлсіреген Болмайды
3. Сезімталдыгы Қатты элсіреген Болмайды
4. Терінің температура- сы Төмендеген Өте қатты төмендеген. тіпті жара- қат алған кезіндеғі коршаған ауа- нык температурасына дейін төмен- деп кетеді
5. Ісінуі Болмайды Қатты ісінеді
6. Шеткі артериялар- дың пульсацнясы Анық емес Әлсіреген
7. Жарақаттың шекара- сы Сақталған Өте айкын болады
8. Буындардағы қозға- лысы Ауыру сезімін тудырады Белсенді козғалыстар болмайды
9. Инемен шаншу сы- намасы Ауырадьғ теріден тамшы қан шығады Ауырмайды, кан шықпайды
10. Никотин қышкы- лын артерияға жібер* гендегІ «қызу» сезімі Дененің барлық бөліктерін қамтиды Дененің барлық бөліктерін қамтымайды ..
ІБ Артерияға тамыр кеңейтетін дәрілерді енгІзгенде терінің тем- пературасы Температура жоға- рылай бастайды Өзгермейді
12. Термография Телевизор экранын- да нашар керінеді Телевизор экранында көрінбейді
336
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХІП тарау
Ерте реактивті кезецде аяқ-қолдың үсігінің тереңдігін болжау
Усіктер
Белгісі Беткей усіктер (1 - // дәрежелі) Терең усіктер (III - IV дәрежелі)
1. Терісініңтүсі Гиперемия, жеңіл цианоз Айқын цианоз ь
2. Капиллярлық пульсі Әлсіреген Болмайды
3. СезІмталдығы Қатты әлсіреген. гиперэстезия бар Болмайды
4, Терінің температура- сы Өзгермеген немесе аздап төмендеген Қатты төмендеген, жарақаттан- ған аяқ-қол бөліктері суық
5. Көпіршікгері КішігІрІм Үлкен, бір-бірімен қосылған, жарақаттанған сегменті айнал- дыра басады, IV дәрежеде көпір- шіктер болмауы мүмкін
6. КөпІршіктердің пайда болуы Бірден пайда болады Баяулаған
7. КепіршіктІң ішіндегі сұйыктығы Янтарь түстес, ашық Бұлыңғыр, геморрагиялык, кей- де қою-қоныр түсгі
8. Кепіршіктің айнала- сындағы терісі Қызарған Көкшіл
9. Жара түбінің түсі Қызғылт, қызыл Қою-көкшІл
10. Жараның беті Тегіс, жылтыр, ылғал Солған. кұрғак
11. Ісінуі Онша айқын емес Өте айқын, проксимальді багыт- та тарайды
12. Тромбталған веналардың суреті Болмайды Кейде болады
13. Тырнактың түсуі Кейде түседі Ауыру сезімінсіз түседі
14. Шеткі артериялар- дың пульсациясы Өзгермеген Әлсіреген
15. Никотин қышқылын аргерияға жібергендегі «қызу» сезімі Саусактың ұшына дейін Қан айналымы бұзылған деңгей- ге дейін, науқас орналасу жерін бірден көрсетеді
16. Артерияға тамыр кеңейтетін дәрілердІ ен- гізгенде терінің тем- пературасы Температура жоғарылай бастайды ӨзгермейдІ
17. Термография Телевизор экранында нашар көрінеді Телевизор экранында көрінбейдІ
Үсіктің емі
Реактивгіге дейінгі кезеңде көрсетілетін алгашқы көмек:
1. Термоизоляция - мақга-дәкелік таңғыштар.
2. Иммобилизация-лонгетті таңғыштар.
3. Аяк-колды жылыту (иық пен санды жылытқыштарды пайдаланып жылыту).
4. Шеткі қан айналымын ынталандыру (артерияға-эуфиллинді, папаверинді,
никотин қышқылын, новокаинді, гепаринді енгізу).
Ауруханада жедел кезеңде венаға және артерияға енгізіледі: реополигюкин
400-800 мл; фибринолизин 20000-40000 Бірлік; стрептодеказа, целиаза - 750000
ХБ.
Жарақаггтық зақымдалулар
337
Венаға дезинтоксикациялық плазма алмастырушы ерітінділерді, белокты
заттарды, қан мен плазманы енгізеді. Бұлшықетке бір тәулікте - гепарин 30000-
40000 Бірліксалынады. Ацетилсалицилл қышқылын 0,5-1,0 граммнан күніге4 рет
ішкізеді. Антибактериальді ем жүргізіледі.
Артерияға: никотин қышқылы 1% - 1-4 мл; эуфиллин 2,5% - 5-12 мл;
папаверин 2% - 2 мл; новокаинерітіндісі 0,25-0,5%-10-40 мл; гепарин 5000-10000
Бірлікенгізіледі.
Терең үсікті хирургиялық емдеудің екі жолы бар: 1) демаркациялық жолақтан
жоғары етіп, зақымдалған аймақтың ампутациясы ерте жүргізіледі; 2) демарка-
циялық жолақ анық пайда болғанша дейін күтіп, содан кейін ампутация жасалса,
ұзын тұқыл қалады. Екінші әдіс қолайлы, себебі ағза сақтаушы операцияның
қағидасына жауап береді.
Суықтан жарақат алған адамдар диспансерлік бақылауда ұзақ уақыт болуы
қажет. Себебі, суық әсер еткеннен кейін, бірнеше жыл бойы суыққа сезімталдық
жоғары болады, аяқ пен қолдың ұштарының буындары дұрыс қозғалмайды, ауыру
сезімі ұзақ уақыт сакталады.
338
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIII тарау
Бақылау тесттері
1. Дерма қабаты түгел күйгенде, күйіктің дәрежесін атаңыз:
А) I дәрежелі күйік
В) II дәрежелі күйік
С) ПІА дәрежелі күйік
О) III® дәрежелі күйік
Е) IV дәрежелі күйік
2. Беткей күйіктің қандай көлемінде күйік ауруы дамнды?
А) 1%
В) 10%
С) 15%
П) 20%
Е) 30%
3. Терең күйіктің қандай көлеміиде күйік ауруы дамнды?
А) 10%
В) 8%
С) 5%
О) 4%
Е) 3%
4. Септикотоксемня күйік ауруының қай кезеңіне жатады?
А) 1
В)2
С)3
0)4
Е) 5
5. Күйіктік шоктың созылу мерзімі:
А) 2-72 сағат
В) 3-82 сағат
С) 5-6 тәулік
О) 7-10 тәулік
Е) 10-12 тәулІк
6. Екінші дәрежелі күйік жазылады:
А) 2-5 тәулікте
В) 5-8 тәулікте
С) 7-14тәулікте
О) 12-15 тәулікте
Е) 1 айдан соң
Жаракаттық закымдалулар
339
7. Көлемі 10% ІІІА дәрежелі күйік бетініц эпителизацяясы жүреді:
А) жараның жиекті эпителизациясының арқасында
В) тыртықтанудың арқасында
С) терінің қосалқыларының арқасында
О) грануляцияның арқасында
Е) эпителиймен жабылмайды
8. Төмендегі қосылыстардың қайсысы терец күнікті шақырады?
А) сілтілер
В) қышқылдар
С) газдар
Э) ауыр металлдардың тұздары
Е)су
9. Хнмиялық күйік кезінде алғашқы минуттарда көрсетілетін көмек:
А) антибактериальді ем
В) вакцинация
С) детоксикациялық ем
В) химиялық заттарды теріден алып, ағынды сумен жуу
Е) ауыру сезімін басагын наркотикалық дәрілерді енгізу
10. Электрожарақаттан дамнтын өліеттенудіц түрін атацыз:
А) коагуляциялық
В) ишемиялық
С) колликвациялық
В) беткей
Е) терең
11. «Траншеялық аяқ» қандай температурада пайда болады?
А) -5°С - 0°С
В) 0°С- + 10°С
С)+15°С
О) +20°С
Е) +25°С
12. Электрожарақат кезінде жоғары вольтты тоқтың әсері:
А) есінен тандырады
В) әлсіздік пайда болады
С) тыныс алуды тоқтатады
О) қалтырау пайда болады
Е) жүрек қарыншаларының фибрилляциясын шақырады
13. Химиялық күйікте зақымдалу терецдігі неге байланысты болады?
А) химиялық затгың табиғатына
340
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
ХПІ тарау
В) қанның құрамына
С) химиялық заттың концентрациясына
О) қоршаған ортаныңтемпературасына
Е) тінге әсер ету уақытына
14. Коагуляцнялық оліеттену неден пайда болады?
А) улы газдан
В) қайнаған судан
С) будан
О) қышқылдардан
Б) ауыр металлдардың тұздарынан
15. Электрожарақаттан болятын жүнелердегі жалпы өзгерістер
қайсысында дамиды?
А) жүрек-қан тамыр жүйесінде
В) зәр шығару жүйесінде
С) орталық нерв жүйесінде
0) тыныс алу жүйесінде
Е) ас-қорыту жүйесінде
XIV тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ИНФЕКЦИЯНЫҢ
ЖАЛПЫ СҰРАҚТАРЫ
Медицина ғылымының улкен жетістікгергежетуіне қарамастан хирургиялық
инфекциялармен күрес өзекгі де, маңызды мәселенің бірі болып қала береді. ІріңдІ
аурулар мен іріңді асқынулар қазіргі таңда да, соңғы жылдарда да тәжірибе жүзінде
өзгерген жоқ.
Хирургиялық инфекция деп - микроорганизмдердің макроорганизмге еніп
және көбейіп, олардың ара-қатынасында белгілі бір заңдылыққа багына отырып,
қоздырғыштарды тасымалдаушылықган айқын аурудың қозуына дейінгі дамитын
күрделі кешенді өзгерістерді айтады.
Хирургиялық инфекциялардың қоздырғыштары, негізінен іріңді микро-
фпораларының өкілдерІ болып табылады.
Олардың жіктелуі:
• арнайы емес хирургиялық инфекция (жедел, созылмалы);
• арнайы хирургиялық инфекция (жедел, созылмалы).
Арнайы емес хирургиялық инфекция микроорганизмдердің түріне
байланысты аэробты және іріңді, таралуына қарай—жергІлІктІ және жалпы (сепсис)
болып ажыратылады.
Қазіргі таңда клостридиальді емес инфекцияның маңызы зор. Микробтардың
көпшілігі өзара қарым-қагынастаөмір сүреді (стафилококктар, стрептококктар, ішек
таяқшасы және т.б.). Анаэробтар мен аэробтардың ассоциясы да кездеседі, бірақ
кейбір микробтар (көк іріңді таяқша) басқа микроорганизмдердіңантагонисті бопып
табылады, олар сілтілі оргадатіршілік етеді. Әрбір микроорганизмнің өзінің тіршілік
ету ортасы болады. Мысалы, стафилококк тері асты шелмайын жиі зақымдайды,
стрептококк - шырышты және сірлі қабықтарды, анаэробтар - зақымдалған
бүлшықет тінін, қан айналымы нашар тіндерді, менингококк - ми қабықтарын,
гонококк - жыныс мүшелерін зақымдайды.
Денеге хирургиялық ннфекцняның ену жолдары
Көп жагдайда микробтар адам денесіне зақымдалган тері мен шырышты
қабықтар арқылы ауа-тамшылы, жанасу және имплантациялық жолмен енеді.
Денеде микробтар енген жерден гематогенді және лимфогенді жолмен, тамырлар
мен нерв баганаларының, шандыр футлярларының, сіңір қынаптарының, қалыпты
өзектердің (шап, сан өзектері және т.б.) бойымен, эпифасциальді және субфасциальді
тарайды. Инфекция бір ағзадан екінші ағзага жанасқанда көшуі мүмкін.
Ауруханалық хирургиялық инфекция - бүл хирургиялық стационарда ұзақ
уақыт жатқан науқастарға жұғатын хирургиялық инфекция.
Микробтың денеге енген жерінде жергілікті қабыну үрдісі дамиды.
342
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Тіндерде инфекцняныц даму шарттары
1. Тіннің 1 граммындағы микробтардыңсаны (1 гтІнге 105микроб).
2. Вируленттілігі (патогенді дәрежесі).
3. Микробтардың инвазиялық қасиеті (тіндік бөгетген өту қабілеті).
4. Микробтардың улылығы (экзо- және эндотоксиндерді бөлу қабілеті).
5. Наукастың иммундық жағдайы.
Қабынудың негізгі жергілікті белгілері - ісіну; гиперемия; ауырсыну;
жергілікті температураның жоғарылауы; қызметінің бұзылуы. Сонымен қатар,
микробтыңтүріне байланысты зақымдалған тіндегі жергілікті қабыну белгілері де
өзгеше болып, тіндегі іріңді аурулардың дамуымен айқындалады (сыздауық,
карбунқул, тілме, флегмона және т.б.).
Қабынулық экссудаттың сипаты микроорганизмнің түріне байланысты
болады. Көк іріңді инфекцияда ірің көк-жасыл түсті. Стафилококкты инфекцияда
- ірің сарғыш түсті, қою, фибрині болады. Стрептококкты инфекцияда - ірің ақ
немесе қызғылтым (гемолитикалық стрептококк), сұйық, фибринсіз.
Колибациллярлы инфекцияда - ірің жағымсыз иісті, қоңырланған және сұрланған
болып келеді. Анаэробты инфекцияда - экссудат сұйық, бұлыңғыр, аз мөлшерде
болады, құрамында газды көпіршіктер байқалуы мүмкін.
Іріңді хирургиялық инфекцияның жалпы белгілері - әртүрлі дәрежеде
байқалатын жалпы улану белгілері.
Іріцді интоксикацияныц негізгі белгілері - ол әлсіздік; шаршағыштық;
басының ауыруы; бастың айналуы; дене кызуының жоғарылауы; салбырағыштық;
адинамия; есінің бұзылуы, тіпті кома дамуы мүмкін; шырышты қабықтардың
құрғауы; лоқсу; құсу; ентігу; тахикардия; гипотонияның дамуы; терісінің бозаруы
(анемия); еріндері мен аяқ-қолдарының цианозы; ісіну; үлкен дәреттің тоқырауы;
диурездің төмендеуі; көкбауыр мен бауырдың ұлғаюы; тері мен склераның
сарғыштануы; бұлардың барлыгы қанның жалпы лабораториялық және
биохимиялық талдауымен дәлелденеді.
Іріңді хирургиялық инфекцияның диагностикасы
Диагнозды нақтылау үшін қолданылады:
1. Науқасты клиникалық тексеруден өткізу (шағымы, анамнез, ағзалар мен
жүйелердің жалпы жағдайы). Қабынудың жергілікті белгілеріне, экссудатгың
сипатына үлкен мән беріледі. Көбінесе, клиникалық зертгеулерге сүйене отырып,
аурудың диагнозын және қоздырған микробтың түрін аныкгауға болады.
2. Микробиологиялық зерттеу микроорганизмнің түрін және оның анти-
биотиктерге сезімталдығын дәл аныкдауға мүмкіндік береді. Кейде жағындыларды
шұғыл цитологиялық зергтеуге жІбереді, ол анаэробты микрофлораны анықтауға
бағытталып жүргізіледі. Тіндердегі қабыну үрдісінің дәрежесін гистологиялық
әдіспен анықтайды.
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 343
3. Жалпы лабораториялық, биохимиялықжәне арнайы зертгеу әдістері қабыну
реакциясының айқындылығын, іріңді интоксикацияның деңгейін, әртүрлі ағзалар
мен жүйелердің токсикалық закамдалу дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді.
Дененің қорғаныштық қасиетін бағалау үшін, науқастың иммундық жағдайын
зерттейді.
4. Аспаптық тексеру әдістері - рентгенологиялық, ультрадыбыстық,
эндоскопиялық, КТ және т.б. Олар тіндерде, куыстарда және ағзаларда дамыған
қабыну ошағының орналасу орнын анықтауға мүмкіндік береді.
Іріцді хирургиялық инфекцияны емдеудің жалпы қағидалары
Іріңді хирургиялық инфекцияны емдеу барысында жергілікті және жалпы
ем жүргізіледі.
Жергілікті емнің негізгі әдісіне хирургиялық операция жатады. Онда
өліеттенген тіндерді кесіп алады, іріңді ошақты толық тіліп ашып, тазартады да,
дренаждар қояды. Жергілікті консервативті емдеуде физикалық, химиялық және
биологиялық антисептиктер қолданылады.
Іріцді хирургиялық инфекцияның жалпы емі
1. Антибактериальді ем - антибиотиктер, сульфаниламидтер және басқа да
микробтарға қарсы дәрілер тағайындалады. Антибиотиктерді ішке, бүлшықетке,
венаға, артерияға, сүйектің ішіне, лимфа тамырына, эндолюмбальді және әртүрлі
қуыстарға (құрсақ, кеуде, буын қуыстарына) енгізеді. Бұл кезде
антибиотикотерапияның барлық қағидаларын сақдаған жөн (мөлшерін, енгізудің
арасындағы интервалды, емнің ұзақтығын, дамитын асқынуларды, дәрілердің
токсикалық әсерін және т.б.). Дисбактериоздың алдын-алу үшін, науқасқа
антибиотиктермен қосып саңырауқұлақтарға қарсы дәрілер тағайындалады.
Көбінесе, емдеу барысында, әртүрлі антибиотиктерді және басқа да микробтарға
қарсы заттарды бірге енгізеді. Антибиотиктерді тағайындағанда науқастан бөлініп
алынған микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын ескеру қажет. Жаңадан
шыққан кең спектрлі антибиотиктердің үлкен мөлшерін енгізгенде, науқастың
иммунитеті де төмендейді, сондыктан олармен бірге иммундық жүйені дұрыстайтын
дәрілерді де енгізу керек.
2. Дезинтоксикациялық ем. Интоксикацияның дәрежесіне байланысты
дененің детоксикациясының әртүрлі әдістері қолданылады - инфузионды
дезинтоксикациялық ем (гемодез, неокомпенсан, полидез, перистон-Н,
реополиглюкин, реомакродекс, плазма, глюкоза ерітінділерін құю, үдетілген диурез).
Ауыр жағдайларда экстракорпоральды детоксикация әдістері жүргізіледі:
плазмосорбция, плазмоферез, гемосорбция, гемодиафильтрация, ксеносорбция,
лимфосорбция, гемодиализ.
3. Иммунотерапия. Іріңді интоксикацияның салдарынан науқастың
иммундық жағдайы өзгерістерге ұшырайды. Иммунитетті қалпына келтіру үшін,
арнайы емес иммунотерапия (метилурацил, декарис, Т-активин, тималин, тимоген,
пентоглобин, лейкинферон, ликопид, донорлық плазма, т.б.), арнайы енжар
344
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
иммунотерапия (гипериммунды сарысу, иммуноглобулиндер, гипериммунды
плазма) және арнайы белсенді иммунотерапия (вакциналар, анатоксиндер)
жүргізіледі. Науқастың иммундық жагдайын лабораторлы зерттеу әдістерімен
бақылап, емніңтүрін тағайындау керек.
4. Гомеостазды реттеу. Дененің қызметі мен зат алмасуының әртүрлі
бұзылыстарын реттеуге бағытталған ем жүргізІледІ. Осы мақсатпен белокты плазма
алмастырушы заттар, су-түзды және қышқыл-сілтілік тепе-теңдікті реттейтін
сүйықтықтар, глюкоза ерітінділері, реологиялық заттар, дезагреганттар,
антикоагулянттар, парентеральді қоректендіруге арналған заттар, сондай-ақ май
эмульсиялары мен амин қышқылдарының ерітінділері қолданылады. Бүл өмірге
маңызды ағзалар мен жүйелердің қызметін қамтамасыз етуге бағытталған күрделі
ем болып табылады.
5. Симптоматикалық ем - дененің бүзылған қызметтерін түзеуге
бағытталған емнің шарасы (анальгетиктер, кардиотониктер, тыныс аналептиктері,
гепатопротекторлар және т.б. тағайындалады).
ЖҮМСАҚ ТІНДЕРДІҢ ЖЕРГІЛІКТІІРЩДІ ИНФЕКЦИЯСЫ
Медицина гылымыныңжетістіктеріне қарамастан хирургиялық инфекциямен
күрес жүргізу өзекті де, маңызды мәселенің бірі болып қала бермек, өйткені іріңді
аурулармен сырқаттанған науқастардың саны күннен-күнге өсіп барады. Жұмсақ
тіндердің іріңді ауруларын стафилококк, стрептококк, протей, ішектаяқшасы, көк-
іріңді таяқша, сонымен қатар анаэробты бактериялар да қоздырады.
Сыздауық
Сыздауық- бұл түк қапшығының (фолликулдың) және айналасындағы май
бездері мен тері асты шелмайының жедел іріңді-өліеттенген қабынуы. Аурудың
қоздырғышы - алтынды стафилококк. Оны ынталандыратын факторларға
иммунитеттіңтөмендеуі, авитаминоз, қантдиабеті жатады. Инфекция зақымдалған
тері (микрожарақат) арқылы түк қапшығына өтеді.
Сыздауықтың дамуы 2 кезеңнен өтеді:
1. Инфильтратты кезең, ол консервативті емді қажет етеді.
2. Абсцесстену кезеңі, онда іріңдікті тіліп, дренаждар қойылады.
Клиникасы: Терінің бетінде ауыратын тығыз инфильтрат пайдаболады. Содан
кейін, инфильтрат қызарып, ауыру сезімі күшейе түседі. Терең жатқан тіндердің
қабынуы мен ісінуінің салдарынан жергілікті қан айналымы бұзылады, түк
қапшығыныңайналасындағы тіндердіңөліеттенуі мен іріңдеуі дамиды. Іріңтерінің
бетіне өзек (стержень) ретінде шығады, оның ортасында өліеттенген түгі болады.
Жергілікті ол қызарған инфил ьтраттың ортасында кішігірім іріңдіктің (пустуланың)
пайда болуымен сипатталады. Содан кейін, іріңді өзегі ажырап, пустуланың аузы
ашылады да, іріңсыртқа шығабастайды. Қабыну мен өліеттену аймағындатерінің
капиллярлары мен ұсақ веналардыңтромбозы байқалады. Өзегі ажырағаннан соң,
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрақтары 345
кіші көлемді үңірейген жара пайда болады, қабыну үрдісі әлсірейді, инфильтрат
жоғалады, 5-6 күннен кейін, жара тыртыктанып жазылады.
Сурет 14.1. Тері мен қосалқыларының ңурылысы және оларда дамшпын қабыну:
1) карбункул; 2) гидраденит; 3) сыздауық; 4) тілме; 5) шелмайының флегмонасы
Сыздауық кезінде, көбінесе дене қызуы субфебрильді болады және жалпы
белгілері әлсіз байқалады. Қабыну үрдісі үдеген сайын сыздауыктың инфильтратты
тілі үлғаяды. Олардың ісінуі де жоғарылайды, ошақ ортасында өліеттену дами
бастайда, ол жалпы қабынуға және ағзаның улануына әкеледі (дене қызуы
көтеріледі, қалтырау пайда болады және т.б.). Әсіресе, сыздауық бетге орналаскднда,
жалпы интоксикацияның белгілері тез дамиды, өйткені ол жерде лимфа және қан
тамырларының тармақтары көп орналасқан. Алғашында, алдыңғы бет венасының
тармақтарында тромбоз пайда болды. Кейіннен, инфекция Ү.ап§иІагІ5 арқылы
Ү.орһіһаітіса -ға өтеді, ол қанды зіпиз саұегпозиз -ке апарады. Бүл синуста
септикалық тромбоз пайда болады және бүл үрдіс ми қабығына таралып
нәтижесІнде менингит дамуы мүмкін.
Сыздауықтың асқынулары:
• сепсис;
• сыздауықтың өзегі ашылмай, ірің жиналса, ол абсцесске айналады;
• іріңді үрдіс тері асты шелмайына таралғанда флегмона пайда болады;
• қабыну түк қапшығының жанында орналасқан венаға өтсе, тромбофлебит
пен флебит дамуы мүмкін;
346
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
• лимфа тамырлары мен лимфа бездеріне қабыну үрдісі тараса, лимфангиит
пен лимфаденит пайда болады;
• менингит-бетте орналасқан сыздауықтың асқынуы болуы мүмкін.
Емі: Қабыну үрдісінің даму кезендеріне байланысты болады. Инфильтрация
(серозды қабыну) кезеңінде консервативті ем қолданылады: жергілікті құрғақ ыстық,
УЖЖ-терапия жүргізіледі, сол аймақты антисептиктермен (спиртпен, бриллиант
көгімен және т.б.) өңдейді. Кейде инфильтраттың айналасына новокаин ерітіндісіне
сұйылтылған антибиотиктерді енгізеді (пенициллин-новокаинді қоршау). УЖЖ -
терапия қабыну аймағындағы қан айналымын жақсартады және инфекция
ошағының айналасына қорғаушы күшті толқынды береді. Аурудың ағымын
жеңілдетеді және антибиотиктерді қосып тагайындағанда асқынудың туу
мүмкіншілігін ескертеді. Пустула пайда болғанда, өзегінің тез шығуы үшін,
жергілікті салицил қышқылын, протеолиттікферменттерді пайдаланады. Сонымен
қатар, пустуланың үстіндегі эпидермистің беткей бөлігін хирургиялық пинцетпен
алып тастайды. Өзегі шыққаннан кейін, жараны жергілікті емдеуде әртүрлі
антисептиктер (фурациллин, бетадин, левомеколь, диоксиколь және т.б.)
қолданылады және физиотерапия тағайындалады. Сыздауықтың асқынуларында
оперативті ем жүргізіледі (лимфангиит, лимфаденит, абсцесс, флегмона кезінде).
Бетінің сыздауығы бар науқастар, міндетгі түрде ауруханаға жатқызылып
емделуі тиіс.
Фрункулез (сыздауықтар) деп - қайталанатын (рецидивті) ағымымен
сипатталатын, әртүрлі аймақтардатүзілетін, бірнеше сыздауықгардың жиынтығын
айтады. Фурункулезбен ауыратын науқастардың зат алмасуының бұзылыстарын
анықтау үшін, толық зерттеген жөн (қант диабеті, авитаминоз). Емдеу кешенді
жүргізіледі және иммунотерапияны да қосып тағайындау қажет.
Фурункулезді дененің қорғаушы күштерініңтөмендеуІніңбелгісі (жаршысы)
ретінде қарастырған жөн және ол көбінесе қант диабеті кезінде пайда болады.
Сондықган, сыздауықгары бар науқастардың міндетті түрде көмір-су алмасуын
тексеру қажет. Фурункулездің емінде ең бастысы науқастың жалпы жағдайының
жақсаруына көңіл бөлу керек: диурезді қалпына келтіру, каллориясы жоғары
тағамдар беру, витаминдерді енгізу. Науқасқа сыра ашытқысын беру керек (1 ас
қасықган 2 рет тамақпен бірге). Аутовакцинация, теріні ультракүлгін сәулелендіру
жақсы әсер көрсетеді. Міндетті түрде антибактериальді ем жүргізілу тиіс.
Егер фурункулез кезінде жеке сыздауықатардың көлемі үлкейіп, абсцесстену
белгілері пайда болса, тез-арада оперативті ем жүргізілуі қажет.
Карбункул (шиқан)
Карбункул - бұл бір-біріне жақын орналасқан бірнеше түк қапшықгарының
және май бездерінің іріңді-өліеттенген қабынуы, ол тері мен тері асты шелмайына
жайылып, іріңді интоксикацияныңдаму белгілерімен сипатталады. Қоздырғыштары
мен жұғу жолдары сыздауыққа ұқсас болады. Карбу нкул қант диабетімен ауыратын
Хирургиялык инфекцияның жалпы сұрактары 347
адамдарда жиі кездеседі, сонымен қатар сыздауықты дұрыс емдемегенде дамуы
мүмкін. Карбункул мойынның артқы бетінде, шүйде мен сегізкөз аймақтарында
және жауырын аралығында жиі орналасады. Ол лимфаденитпен және
лимфангиитпен қабаттасып дамиды. Карбункул кезінде айқын қабынулық
инфильтрат пайда болады, тері мен тері асты шелмайында тамырлардың көптеген
тромбоздары байқалады. Жергілікті қан айналымының бұзылуының салдарынан
тері мен тері асты шелмайының өліеттенуі мен үлкен көлемді іріңді қабынуы
дамиды. Карбункул кезінде интоксикацияның жалпы белгілері тез-арада пайда
болады, сондықтан мұндай науқастар тек ауруханада емделуі тиіс.
Клиникалық корінісі: жергілікті өте тығыз, ауыратын инфильтрат пайда
болады. Оның үстіндегі тері жамылғысы қатайған, сызаттанған, қою-көк түсті.
Инфильтраттың бетінде бірнеше іріңді-өліеттенген пустулалар дамиды, олар бір-
біріне жалғасып, терінің өліетгенуіне себепші болады. Содан кейін терісі жұқарып,
іріңді-өліеттенген өзектермен қапталады да, тесіктер пайда болады, олардан
қоймалжың ірің ағады. Бұны «елгезер» белгісі деп атайды.
Жалпы белгілер: қатты ауыру сезімі; дене қызуының жоғарылауы; қалтырау;
әлсіздік; шаршағыштық; бастың ауыруы; тәбетгің төмендеуі; ауыздың құрғауы;
тахикардия - бұлар іріңді интоксикацияның белгілері болып табылады.
Карбункулды сібір ойық-жаралы карбункулдан ажырата білу керек. Оған
геморрагиялық сұйықтыгы бар пустулалар және сұйықтықтың құрамында сібір
ойық-жаралы таяқшалардың болуы тән, инфильтрат ауырмайды және іріңді
бөліністер болмайды.
Карбункулдың асқынулары сыздауықтың асқынуларына ұқсас болады, бірақ
олар жиі кездеседі.
Сурет 14.2. Карбункулдыц оперативті емі
Емі: карбункулдың негізгі емі - хирургиялық әдіс болып табылады.
Консервативті емдеу әдісін тек серозды инфильтратты кезеңде және ағымы жеңіл
болғанда ғана жүргізеді. Антибиотиктерді парентеральді салу, инфильтраттың
айналасына новокаинге сұйылтылған антибиотиктерді енгізу, физиотерапия
тағайындалады. 2-3 күннің ішінде жүргізілген ем тиімсіз болса, операция
348
ЖЛЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
орындалады. Карбункулды наркозбен крест тәрізді тілік жасап, шандырға дейін
ашады да, өліетгенген тіндерді кесіп алады. Содан кейін, жергілікті протеолиттік
ферменттер, антисептиктер, физиотерапия тағайындалады. Сонымен қатар,
антибактериальді және дезинтоксикациялықем, иммунотерапия, витаминотерапия
жүргізіледі. Жара тазарып, грануляциялар пайда болғанда, жергілікті майлы
таңғыштар қолданылады. Егер жараның көлемі үлкен және терең болса, қалпына
келтіру операциялары орындалады.
Флегмона
Флегмона - бұл шелмайының және шелді кеңістіктердің шектелмейтін,
жайылған жедел іріңді қабынуы. Флегмонаны көбінесе стафилококк тудырады.
Сонымен қатар, ол басқа да іріңді микрофлораның әсерінен дамуы мүмкін.
Инфекция зақымдалған тері мен шырышты қабықтардан енеді, іріңді ошақтардан
лимфогенді және гематогенді жолдармен тарайды, сөйтіп тіндерде қабыну үрдісін
тудырады. Сонымен қатар, флегмонаның даму себептеріне әртүрлі инъекциялар
(постинъекционды флегмона), сыздауық, карбункул және басқа да іріңді аурулардың
асқынуы жатады. Флегмоналар шелмайы, қан тамырлары мен шандыр
футлярларының бойымен тарайды.
Флегмонаның кейбір түрлерінің өзінің арнайы аттары болады: парапроктит,
параколит, паранефрит, медиастинит, аденофлегмона, параартикулярлы флегмона.
Экссудаттың сипатына байланысты флегмонаның серозды, іріңді, іріңді-
геморрагиялық және шірікті түрлерін ажыратады.
Орналасуына байланысты - теріастылық, эпифасциальді, субфасциальді,
бұлшықетаралық, параоссальді және ішастары артындағы кеңістіктіктің
флегмоналары болып бөлінеді. Флегмонаның дамуы шелмайының серозды
инфильтрациясынан басталады, сонан соң серозды экссудат іріңдіге тез ауысады
және тіндердің өліетгенуі мен іріңді ыдырауы дамиды.
Клиникалык, керінісі: жалпы белгілері іріңді интоксикация белгілерімен
сипатталады, олардың дәрежесі флегмонаның орналасуына, таралу деңгейіне және
қоздырғыштыңтүріне байланысты болады. Дене қызуы 40°С дейін көтеріледі және
тұрақты болады.
Жергілікті белгілер: Ауыру сезімі; ісіну; жергілікті гипертермия;
зақымдалған дене бөлігінің қызметінің бұзылуы; егер флегмона беткей орналасса,
шекарасы жоқ гиперемия байқалады, ал егер терең орналасса, гиперемия
анықталмауы мүмкін. Флюктуация белгісі флегмонаға тән емес, ол тек флегмонаның
абсцесстенуі кезінде ғана анықталады.
Кл иникалық ағымына байланысты флегмонаны: шектелген және үдеуші деп
екіге бөледі. Біріншісі жайылмайды, көбінесе стафилококктармен шақырылады,
екіншісі жайылып орналасады. Ерекше тобына - шірікті флегмонаны жатқызуға
болады, ол кәдімгі аэробты және анаэробты флорамен шақырылады. Шірікті
инфекциялар патологиялық үрдіспен қоса өліеттену үрдісінің дамуымен
сипатталады. Көбінесе, шірІкті флегмона өлген тіндері көп, аса ластанған, терең
қалталы жараларда дамиды. Шірікті флегмонамен асқынған жараның тіні,
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрактары 349
өліетгенген аймақтарында сұр түстес болады. Жараның айналасындағы терісі
қызарады және ісінеді. Токсиндердің жиналуы дененің жалпы жағдайын
ауырлатады: айқын қалтырау байқалады, науқастың дене қызуы тез көтеріледі,
менингиальді белгілер дамиды, ОНЖ және ас-қорыту, зәр шығару жүйелері
бұзылады. Жұмсақ тіндердің аукымды іріңді қабынуы ағаш тәрізді флегмона (Реклю
ауруы) деп аталады, ол тармақталып, созылып жайылатын флегмонаның түріне
жатады.
а
б
Сурет 14.3. Мойын флегмонасы
а) флегмонаның орналасу аймаңтары; б) жасалатын тіліктер
Емі: Оперативтік жолмен жүзеге асырылады. Наркозбен флегмонаны тіліп,
іріңді шығарып, өл іеттенген тіндерді кесіп алады. Іріңді қалталарды қосымшатілік
жасап ашады. Жараны сутегінің асқын тотығының ерітіндісімен жақсылап жуып
тазартады да, гипертониялық ерітіндіге (КаСІ 10%) немесе левомеколь майына
малынған дәкелік таңғыштар мен дренажды түтІктерді жараның түбіне қойып
орналастырады. Жараны операциядан кейін, іріңді жараны емдегендей етіп
жүргізеді. Сонымен қатар, науқастарғаантибактериальді, дезинтоксикациялықжәне
симптоматикапық ем тағайындалады. Анаэробты микрофлораның нәтижесінде
дамыған флегмонаны емдеу қиындыққа соғады.
Абсцесс
Абсцесс - бұл пиогенді қапшықпен қапталған, әртүрлі тіндерде немесе
ағзаларда дамитын, шектелген іріңдік болып табылады. Қоздырғыштары мен
инфекцияныңену жолдары флегмонағаұқсасболады. Орналасуына қарай (ағзалар
мен тіндерде) терең және беткей абсцесстерді ажыратады. Сонымен қатар,
метастазды абсцесстер де кездеседі (сепсисте).
350
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Инфекция тіндергетүскенде, олардыңөліеттенуі мен іріңді ыдырауы дамиды.
Ірің мен өліеттенген тіндердің қалдықтары бар қуыс түзіледі. Іріңді қуыстың
айналасында айқын қабыну инфильтраты пайда болады, одан пиогенді қапшық
құрылады. Оның сыртқы қабаты дәнекер-тінді бөгет болса, ал ішкі қабаты фибринді
гұтықпен қапталған грануляциялар болып табылады. Абсцесстің мерзімі ұзақболған
сайын, пиогенді қапшықтың қалыңдығы жуандай береді. Пиогенді қапшық іріңнің
тіндерге таралуына мүмкіндік бермейді, бірақ ол кейбір жағдайларда жарылып,
іріңнің сыртқа шығуына немесе эртүрлі қуыстарға жайылуына себепші болады.
Клиникалык, көрнісі: Жалпы белгілер іріңді интоксикацияның белгілеріне
сэйкес болады, бірақ өзіне тән дененің қызуы байқалады. Температуралық сызық
тэулік бойына 2,5 немесе одан да көп градусқа ауытқып отырады. Созылмалы
абсцесстерде интоксикация айқын емес және температурасы субфебрильді болады.
Жергілікті белгілер: Беткей орналасқан абсцесстерде айқын ісіну,
флюктуация (өте маңызды белгі), ауыру сезімі, гипергермия байқалады, терінің
гиперемиясы болуы да, болмауы да мүмкін. Флюкіуация белгісі тіндерде шектелген
сұйықтықтың (қан, экссудат, ірің және т.б.) бар екендігін білдіреді. Диагнозды
нақтылау үшін, оған пункция жасау керек.
Терең абсцесстерде жергілікті белгілер байқалмауы мүмкін. Мұндай
абсцесстерді анықтау үшін, қазіргі кездегі зерттеу әдістерІніңбарлығын пайдалану
қажет-рентгенологиялық, УДЗ, КТ, радиоизотопты зертгеулер жэне т.б. жүргізіледі.
Белгілі бір ағзада абсцесс дамитын болса, сол ағзаның қызметінің бұзылу белгілері
анықгалады.
Терең абсцесстерді анықтау, кейде клиницисттерге қиындықтуғызады.
Жай абсцессті сүйек пен буынныңтуберкулезінде кездесетін суықабсцесстен
ажырата білу керек. Суық абсцесстердің даму ағымы ұзақ болады; іріңді
интоксикация белгілері байқалмайды; температурасы субфебрильді болады;
флюктуация белгісі болса да, жергілікті гиперемия мен гипертермия анықталмайды.
Диагностикалық пункцияны жасағанда, абсцесстің үстіндегІ теріні жылжытып,
иненІ енгізу керек. Пункция кезінде алынған іріңнің иісі болмайды, құрамында
ірімшіктэріздес массалар кездеседі.
Емі: абсцесстің негізгі емі - хирургиялық тәсіл болып табылады. Іріңдікті
тіліп, тазартады да, қуысына дренаждар орнатылады. Кейде іріңдікті жармай,
пиогенді қапшығымен біргесау тіндердің деңгейінде кесіп алады (эдетте кішігірім
беткей орналасқан абсцесстерде орындалады). Абсцесс орналасқан ағзаның
резекциясы да жасалады. Қазіргі кезде абсцесстерді пункционды әдіспен емдейді,
ол рентгенологиялық немесе ультрадыбыстық бақылаудың көмегімен жүзеге
асырылады.
Абсцесстерді тіліп ашып, өліеттенген тіндерді кесіп алғаннан кейін, іріңдікті
жабық тәсілмен емдейді. Ол үшін іріңдіктің қуысына дренажды түтІктер орнагылып,
белсенді аспирация жүргізіледі. Бұл әдіс жараның жазылу мерзімін 2-3 есе
қысқартады.
Сонымен қатар, операциядан кейін науқастарға кешенді консервативті ем
жүргізіледі. Міндетті түрде, антибиотиктер мен детоксикация тәсілдері
тағайындалады. Сепсис кезінде дамитын метастазды абсцесстерді консервативті
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрактары 351
әдістермен емдейді. Олардың көлемі кіші, пиогенді қапшығы жұқажәне олар әдетге
бірнешеу болады.
Гидраденит
Гидраденит деп - тер бездерінің жедел іріңді қабынуын айтады.
Тершеңдік кезінде және гигиена ережелерін сақтамағанда, инфекция
апокринді бездердің өзектері арқылы еніп немесе лимфа жолдары арқылы түсіп,
онда қабыну үрдісін дамытуы мүмкін. ГидрадениттІ көбінесе алтынды стафилококк
тудырады. Әдетте, бірнеше тер бездері зақымдалады. Алғашында қабыну
инфильтраты пайда болады, содан кейін инфильтрат іріңді ыдырауға ұшырап, тер
безі зақымдалады да, ірің сыртқа шығады. Ауру қайталануы мүмкін.
Гидраденит қолтық асты аймағында жиі кездеседі. Сирек жағдайда
перианальді және шап аймақтарында, ал әйелдерде емізіктің (ареоланың)
айналасында кездесуі мүмкін.
Клиникалық кернісі. Жергілікті белгілері: алғашқы кезде ауыратын тығыз
түйін пайда болады, ол 1-2 см -ге дейін үлкейеді. Көбінесе, бұндай түйіндер бірнешеу
болады және олар бір-бірімен жүзімнің шоғыры секілді жиналып, қатты ауыратын
үлкен инфильтрат түзеді. Бұл түйіндер терімен жабысып тұрады. Бастапқы кезде
гиперемия байқалмайды, содан кейін терісі қызарып, көкшіл түсті болады. 1-2
аптадан кейін, түйіннің ортасы босап, флюктуация анықгалады, сонан соң іріңдіктің
аузы өздігінен ашылып, одан қою қаймақ тәрізді ірің шығады. Іріңнен тазарғаннан
кейін, жара тыртықтанып жазылады.
Жалпы белгілері: ауыру сезімі, қызметІнің бұзылуы, дене қызуының
жоғарылауы, әлсіздік, тершеңдік.
Гидраденитті сыздауықтан, лимфадениттен, лимфа түйіндерінің қатерлі
Ісіктің метастазымен зақымдалуынан, актиномикоздан, туберкулезді лимфа-
денитген, лимфогранулематоздан, парапроктиттен, маститтен ажырата білу қажет.
Емі: серозды инфильтрат кезеңінде консервативті ем жүргізіледі.
Зақымдалған аймақтағы түктерді қырып тастау керек; терісін антисептиктермен
өңдейді; пенициллин-новокаинді қоршау жүргізіледі; құрғақ ыстық басу керек;
физиотерапия, рентгенотерапия тағайындалады; функциональді тыныштық сақгалу
керек; антибактериальді ем жүргізіледі. Гидраденитабсцесстенсе, яғни флюктуация
пайда болса, операция орындалады - іріңдікті тіліп, дренаж қою.
Мастит
Мастит - бұл сүт безінің жедел қабынуы болып табылады. Ол негізінен
босанғаннан кейін, лактация кезінде (лактациялық мастит) дамиды.
Инфекция (жиі стафилококк) сүт безіне емізіктің майда жарықгары, сонымен
қэтар лактостаз кезінде сүт өзектері арқылы да енеді. Көбінесе, бірінші рет босанған
әйелдер ауырады, өйткені олардың сүт өзектері тар, жетілмеген, емізіктері қозғал-
малы емес және оның терісі нәзік, микрожарақаттармен тез зақымдалғыш болады.
352
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Галактофорит деп-сүт өзектерінің қабынуын айтады. Ол сүтпен бірге іріңнің
шығуымен ерекшеленеді. Егер қабыну үрдісі сүт безіне ауысса, мастит дамиды.
Маститті лактостаздан ажырата білу керек. Лактостаз кезінде 2 сүт безі де
үлкейеді, дене қызуы көтерілмейді, ауыру сезімі болар-болмас. Сүтгі сауып тастаса,
әйел өзін жеңіл сезіне бастайды. Бірақ лактостаз жойылмаса және инфекция түссе,
онда 2-4 күннен кейін мастит дамуы мүмкін.
Қабынудыц ағымына байланысты жедел мастнттің түрлері:
1. Жедел серозды мастит.
2. Жедел инфильтративті мастит.
3. Флегмонозды мастит.
4. Абсцессті мастит.
5. Гангренозды мастит.
6. Панмастит.
7. Созылмалы инфильтративті мастит.
Жедел серозды мастит дене қызуының 38-3 9°С -қа дейін жоғарылауымен,
ауыру сезімінің күшеюімен, сүтбезініңұлғаюымен, гиперемия мен инфильтраттың
айқын болмауымен ерекшеленеді. Сүтті сауғанда ауыру сезімі күшейеді және
жеңілдік әкелмейді.
Жедел инфильтративті маститте катты ауыратын инфильтрат пайда
болады, шекарасы анық болмайды, гиперемия, әлсіздік, бастың ауыруы, дене
қызуының 40°С дейін жоғарылауы байқалады. Науқастың жағдайы ауыр деп
бағаланады. Бірақ дүрыс ем тағайындалса, онда аурудың беті қайтуы мүмкін.
Міндетті түрде сүтті сауып тастап отыру керек; сұйықтықты қабылдауды азайту
қажет; физиотерапия, антибиотиктермен новокаинді қоршаулар жүргізілуі тиіс;
антибактериальді, инфузионды және дезинтоксикациялық ем тағайындалуы қажет.
Кейбір жағдайларда гормондарды енгізіп, лактацияны (сүттіңтүзілуін) басу керек.
Флегмонозды маститте интоксикацияның әсерінен науқастың жағдайы
күрт нашарлайды, сүт безі үлкейіп қатаяды, ісінеді, ауырсынады, көкшіл түспен
араласқан айқын гиперемия байқалады, тері асты веналары кеңейеді, лимфангиит,
лимфаденит, анемия дамиды, жұмсарған бездің бөлікгері аныкталады. Хирургиялық
жолмен ғана емдеуге болады - іріңдікті тіліп, өліеттенген тіндерді кесіп алады.
Абсцесстімастит инфильтративті түрінің іріңді ыдырауы кезінде дамиды.
Клиникалық көрінісі абсцесстердің белгілеріне ұқсас болады, флюктуация анықта-
лады, таңертеңгі және кешкі температураның айырмашылығы үлкен болады. Емі -
тек хирургиялық әдіс. Кішігірім ошақгар болса, пункция жасап емдеуге болады.
Гангренозды мастит ең ауыр түрі болып табылады. Көбінесе, дәрігерге кеш
қаралғандықтан дамиды және қант диабеті бар науқастарда жиі кездеседі. Бұл
аурудың қоздырғыштары анаэробты және шірікті микрофлора болып табылады.
Маститтің бұл түрінде сепсис жиі дамиды және ол өлімге әкелуі мүмкін. Егер сүт
безі толық өліеттенсе, оны панмастит деп атайды. Гангренозды маститтің
хирургиялық емінде сүт безін толық алып тастайды және мұндай науқастарға
сепсистегідей кешенді ем шаралары жүргізіледі.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрактары 353
Созылмалы инфильтративті мастит жедел маститті дұрыс емдемеудің
нәтижесінде дамиды. Клиникалық көрінісі онша айқын болмайды. Пальпаторлы
ауырмайтын инфильтрат анықталады, интоксикация белгілері болмауы мүмкін,
температурасы қалыпты немесе субфебрильді болады, терінің гиперемиясы байқал-
майды. Маститтің бұндай түрі дамитын болса, белсенді консервативті ем жүргізіледі.
Егер 5-7 күннің ішінде нәтиже шықпаса (ем қонбаса), сонда ғана операция
орындалады (секторальді мастэктомия). Операцияны жасаудың мақсаты - емге
көнбейтін сүтбезіндегі созылмалы инфекция ошагын алып тастау болып табылады.
Іріңдіктің орналасуына байланысты маститтің түрлері: теріастылық,
субареолярлы, интрамаммарлы, ретромаммарлы және интраканаликулярлы мастит.
Ретромаммарлы маститті анықтау қиынға соғады, кейде ол субпекторальді
флегмонамен асқынуы мүмкін.
Іріңді ошақтың орналасуына байланысты әртүрлі тіліктер жасалады:
интрамаммарлы іріңдікті радиарлы тілікпен ашады; ретромаммарлы іріңдікті -
сүтбезінің астында жарты ай тәрізді тілікпен, бірақ сүт безінің паренхимасын
зақымдамай ашады; субареолярлы іріңдікті - ареоланың айналасынан дога тәрізді
тілік жасап ашады. Есте сақтайтын жағдай: қандай тілік орындалса да, емізікті
жарақаттамай (оған 1,5-2 см жеткізбей) кесу керек, өйткені операциядан кейінгі
кезеңде сүтті жыланкөз дамуы мүмкін.
Сурет 14.4. Мастит кезінде
іріңдіктердің орналасуы
1) субареолярлы; 2) интрамаммарлы;
3) ретромаммарлы; 4) интраканапикулярлы
Сурет14.5. Мастит кезінде
жасалатын тіліктер мен дренажды
түтіктерді орнату
354
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Парапроктит
Парапроктит деп - тік ішектің айналасындағы шелдің жедел қабынуын
айтады. Аралас микрофлорамен, әсіресе ішек таяқшасымен қоздырылады.
Инфекция анальді бездер арқылы шелге өтеді. Сонымен қатар, парапроктит тік
ішектің шырышты қабығының микрожарақаттарында, анальді өзектің
жарықгарында, геморройда дамиды және қабыну үрдісіне шалдықкан жанындағы
ағзалардан инфекция гематогенді және лимфогенді жолдармен таралуы мүмкін.
Орналасуына байланысты парапроктиттіц жіктелуі:
1. Теріастылық парапроктит.
2. Шырышастылық парапроктит.
3. Ишиоректальді парапроктит.
4. Пельвиоректальді парапроктит.
5. Ретрорекгальді парапроктит.
Сурет 14.6. Парапроктит кезінде іріңдіктердің орналасуы
1) теріастылың; 2) ишиоректальді: 3) пельвиоректалъді; 4) ретроректальді
Теріастылық және шырышастылық парапроктит аурудың жеңіл өтетін
түрлеріне жатады. Іріңді интоксикацияныңжалпы белгілері парапроктиттІңтүріне,
оның орналасуына және қоздыратын микробтың түріне байланысты болады.
Теріастылық парапроктитте артқы өтістің (тесіктің) аймағында ауыратын
инфильтрат (ісіну), гиперемия пайда болады.
Шырышастылық парапроктитте ауыру сезімі үлкен дәретке отырғанда
күшейеді. Ректальді зерттеу кезінде шырышты қабық жақтан ауыратын
инфильтратты анықтауға болады.
Ишиоректальді парапроктитке айқын интоксикация белгілері, жоғары
температура, бүтаралық аймагында ісіну мен гиперемияның болуы тән. Ректальді
тексергенде тІк ішектің бір бүйір қабырғасында ауыру сезімі байқалады.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрақтары 355
Пелъвиоректальді парапроктитті анықтау қиынға соғады. Бұл кезде
кабыну үрдісі жоғары, жамбас ішастарының жанында орналасады. Ауру
бұтаралықта қабыну үрдісі байқалмай дамиды. Өте сирек жағдайларда іріңжамбас
ішастарын тесіп құрсақ қуысына жайылуы мүмкін.
Ретроректальді парапроктит инфекцияның лимфа түйіндеріне өтуінің
нәтижесінде дамиды. Іріңдік алдымен тік ішектің артындағы шелде орналасады,
содан кейін ишиоректальді шелге өтіп, флегмонозды қабынуды тудыруы мүмкІн.
Сонымен қатар, парапрокгиттің жыланкөзді түрлері кеэдеседі. Олар сыртқы
толық емес және ішкі толық жыланкөз болып бөлінеді.
Емі: Алгашқы кезеңдерінде консервативті ем қолданылады (жылы ромашкалы
микроклизмалар, физиотерапия, антибиотиктер). Нәтиже болмаса, парапроктит
хирургиялық жолмен емделеді, ол жалпы жансыздандырумен немесе сакральді-
эпидуральді анестезияның көмегімен жүзеге асырылады. ІріңдІкті жай параанальді
тілікпен ашу аурудың қайталануына немесе параректальді жыланкөздің дамуына
себепші болады. Қазіргі кезде радикальді операциялар ұсынылған. Олардың
мақсаты - тек іріңдікті тіліп ашып қана қоймай, сонымен қатар зақымдалған
криптаны шырышты қабық жақтан кесіп алу және тік ішектің айналасындағы
тіндердегі іріңці-өліетгенгенөзекті жоюболыптабылады. Операциядан кейін, іріңді
жараға жергілікті ем жүргізіледі, антибактериальді және дезинтоксикациялық ем
тағайындалады.
Сурет 14.7. Парапроктит кезінде жасалатын тіліктер
Жедел тромбофлебит
Жедел тромбофлебит- вена қабырғасыныңжедел қабынуы (флебит) мен оның
саңылауыида тромбтың түзілуімен сипатталады. Флебиттің пайда болуының себебі -
вена қабыргасына микробтың енуі. Оның дамуында веналық қан айналымының
356
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
бұзылуы (веналық іркіліс), вена қабырғаларының зақымдалуы, қанның ұюының
өзгерістері, нерв-трофикалық бұзылыстар, аллергиялық реакциялар немесе жанында
орналасқан тіндерден инфекцияның таралуы себепші болады. Флебитті көбінесе
іріңтудырушы микробтар қоздырады. Инфекция венепункция жасағанда асептика
ережелері бұзылған жағдайда тікелей тұсуі мүмкін. Сирек жағдайда инфекция басқа
қабыну ошағынан гематоғенді жолмен таралып, венаның қабырғасын зақымдайды.
Дамыған қабыну үрдісінің нәтижесіндетрофикалықбұзылыстар пайдаболады. Осы
мезгілде қанның ағу жылдамдығы да баяулайды, ол тромбтардың түзілуінің
себепшісі болады.
Клиникальщ көрністері: Тромбофлебитте ісіну, қабынған венаның бойымен
ауыру сезімі пайда болады. Дене қызуы 38-40°С дейін жоғарылайды, қалтырау,
аякдағы қатты ауыру сезімі байқалады. Ісіну тез ұлғаяды.
Асқынулары: венаның бойымен тромбоз тез тарайды; тромбоэмболия дамиды
- өкпе артериясының эмболиясы; кішігірім тромбтар ұлғайып тамырды бітейді,
сепсис дамуы мүмкін.
Емі: спазмолитиктер, антикоагулянттар, антиагреганттар тағайындалады;
аяқты арнайы құрсауға (Беллер құрсауына) орналастырады; антибактериальді және
дезинтоксикациялық, қабынуға қарсы ем жүргізіледі, физиотерапия (УЖЖ)
тағайындалады. Іріңді тромбофлебит дамыса немесе сепсистің даму қаупі туса,
операция орындалады - венаны кесіп алу (флебэктомия).
Паротит
Паротит - бұл шықшыт (сілекей) безінің жедел іріңдІ қабынуы болып
табылады. Ол көбінесе ауыз қуысынан микробтардың шықшыт түтігі арқылы
енуінен және лимфогенді немесе гематогенді жолмен таралуынан дамиды.
Паротитгің дамуына себеп болатын факторлар - ауыр іріңді интоксикация,
науқастың қаггты сусыздануы және жүдеуі. Сонымен қатар, ол ас-қорыту ағзаларына
операция жасалған науқастарда, онкологиялық ауруларда дамуы мүмкін.
Қоздырғышы аралас іріңді микрофлора болып табылады. Қабынудың сипатына
қарай паротиттің серозды, абсцесстік, флегмонозды және гангренозды түрлерін
ажыратады.
Кіиникальщ көрінісі: жергілікгі белгілер - шықшыт безінің айналасында
ауыратын ісік пайда болады, ол уақыт өткен сайын үлкейе береді; ісіну, гиперемия
пайда болады; абсцессті түрінде флюктуация анықталады, науқас аузын аша
алмайды. Жалпы белгілер-бұл іріңді интоксикация белгілері, олар негізгі аурудың
ағымын қиындата түседі.
Без орналасқан аймақтағы ауыз қуысының шырышты қабығы ісініп,
сілекейдің шығатын тесігінің жан-жағы қызарады да, 3-4 күн ірің тесіктің арнасында
болып, сосын сыртқа шығады. Кейбір жағдайда тризм байқалуы мүмкін.
Іріңді паротит асқынған жағдайда қабыну үрдісі парафарингеальді кеңістікке
жайылады, содан кейін кеуде қуысына таралуы мүмкін. Сонымен қатар, мойын
веналарының және синусты кеңістіктің тромбозы пайда болады. Ол менингитке
ұласуы мүмкін.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрактары 357
Емі: бастапқы кезеңде (ірің болмағанда) консервативті ем қолданылады.
Жергілікті - құрғақ ыстық басады; жылытқыш компресстер қойылады;
антибактериальді; дезинтоксикациялық; инфузионды және симптоматикалық ем
жүргізіледі. Шықшыт безінің түтігін антисептикалық ерітінділермен және
протеолитгік ферменттермен жуып, тазалап отырады; ауыз куысына күтім жасалады.
Ірің пайда болған жағдайда оперативті ем қолданылады - іріңдікті тіліп ашу.
Операция кезінде бет нервінің негізгі тармақтарын зақымдап алмай, астыңғы жақгың
бұрышынан ұқыпты етіп кесу керек.
Паротиттің асңынулары: шықшыт безінің тамырларынан және ұйқы
артериясыныңтармақгарынан аррозивті қансырау; мойын флегмонасының дамуы;
жұтқыншақ айналасындағы кеңістіктің флегмонасы; іріңді медиастинит.
Паротиттің алдын-алу: интоксикациямен және сусызданумен күрес; ауыз
куысына күтім жасау; антибактериальді ем жүргізу; саливацияны ынталандыру
үшін, тітіркендіргіш қышқыл тағамдарды тағайындау (бал, лимон); шайнау
бұлшықеттерін шынықгыру үшін, сағыз немесе қатырма нанды шайнау.
Тілме
Тілме деп - терінің немесе шырышты қабықтардың жедел серозды-
экссудативті қабынуын айтады. Оның қоздырғышы патогенді стрептококк (р-
гемолитикалық стрептококк) болып табылады. Терінің жарылуы және жаралары
инфекцияның түсуіне жағдай жасап, олардың өсіп-өнуіне себепші болады. Бұл
патологиялық үрдІс бет пен бас терісінде жиі дамиды, ал аяқ-қолда сирек кездеседі.
Тілменің дамуындадененіңжалпы және жергіл ікті өзгерістері маңызды орын алады.
Инфекция патогенді стрептококкпен ластанған терінің микрожарақаттары
арқылы енеді, сирек жағдайда лимфогенді жолмен таралады.
Тілменің жіктелуі
Қабынудың түріне байланысты:
1. Эритематозды тілме - терінің тез, әрі айқын қызаруымен сипатталады.
2. Буллезді (көпіршіктІ) тілме-терінің қызарған аймағында серозды немесе
іріңці сұйықтыққа толы көпіршіктер пайда болады.
3. Флегмонозды тілме - іріңді қабыну үрдісінің дамуымен сипатталады.
4. Өліетгенген тілме - тіндердің өліеттенуімен ерекшеленеді.
Клиникалың ерекшеліктеріне байланысты:
1. Жедел.
2. Рецидивті (қайталанбалы).
3. Миграциялық (орнын алмастырушы) болып бөлінеді.
Клиникалық көрінісі мен емі
Эритематозды турі-аурудың алғашқы күндері жалпы белгілер жергілікті
белгілерге қарағанда басым болады. Дененің қызуы 40°С дейін көтеріледі, бастың
ауыруы, қалтырау, құсу, тахикардия, әлсіздік байқалады. Жергілікті белгілер - ашық-
358
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
қызыл түсті, шекарасы анық, тегіс емес гиперемия (географиялық карта тәрІздес);
қатты ауыру сезімі (күйген тәріздес); жергілікті гипертермия; лимфатамырларының
зақымдалуының салдарынан ісінудің дамуы. Тері асты шелмайы борпылдақ
жерлерде (ен, жыныс еріндері, көздің қабақтары) айқын ісіну байқалады.
Емі - консервативті. Пенициллин тобының антибиотиктері (жартылай
синтетикалық) және сульфаниламидтер (стрептоцид) тағайындалады. Жергілікті
емі - субэритемді мөлшердегі ультракүлгін сәулелер қолданылады.
£ц/деем)і/ядо-жалпы интоксикация белгілері эритематозды түріне қарағанда
айқын байқалады. Лоқсу, қүсу пайда болады, диурезі азаяды. Зәрде - белок,
эритроциттер, цилиндрлер кездеседі. Жергілікті - мальпигий қабатының жасуша-
лары ісініп, эпидермис ажырайды да, серозды немесе геморрагиялық (ауыр жағдай-
ларда) сұйықгыққа толған көпіршіктер пайда болады. Осының барлығы айқын
гиперемиямен және ісінумен қабаттасып жүреді. Көпіршіктерде көп мөлшерде
стрептококктар шоғырланады, бұл жанаспалы инфицирленудің қаупін туғызады.
Емі. Жалпы емі - жартылай синтетикалық пенициллиндерді парентеральді
жолмен енгізу керек. Кең спектрлі әсер ететін антибиотиктерді бұлшықетке де,
венағадатағайындайды.Сульфаниламидтердіңкөп мөлшерін ішкізеді. Инфузион-
ды, дезинтоксикациялық, түзеуші симптоматикалықжәне иммундық ем жүргізіледі.
Жергілікті емі - міндетті түрде көпіршіктерді ашып, ажыраған эпидер-мисті кесіп
алады, сөйтіп левосинмен, левомекольмен немесе диоксидинмен таңады. Ультра-
күлгін сәулелерді қолданады. Тілменіңбұл түрі флегмонамен асқынуы мүмкін.
Флегмонозды түрі-жалпы интоксикация белгілері тілменің басқатүрлеріне
қарағанда айқынырақ болады. Науқастың жагдайы ауыр. Жергілікті белгілері:
терінің бетіндегі өзгерістер және гиперемия әлсіз дамыған. Теріасты шелмайының
серозды-іріңді экссуцатпен зақымдалуы және онда іріңніңжиналуы байқалады. Ісіну
жайылады, кейде тіндер ыдырайды.
Емі: хирургиялық жолмен емделеді - флегмонаны тіледі, жараны
гипертониялық ерітіндіге немесе гидрофильді майларға малынған дәкелермен
күнделікті таңады. Жергілікті физиотерапия жүргізіледі. Операциядан кейінгі
кезенде антибактериальді, дезинтоксикациялық және симптоматикалық түзеушІ емді
тағайындайды. Әлсіреген және жүдеген науқастарда буплездІ және флегмонозды
тілме өліеттенген түріне ауысуы мүмкін.
Өліеттенген түрі. Жалпы белгілер - бұл іріңді интоксикацияның
белгілерінің өте айқын болуымен сипатталады, тіпті сепсис дамуы мүмкін.
Жергілікті - терінің және қоршаған тіндердің өліетгенуі байқалады, ол ары-қарай
тарапуына бейім болып келеді.
Емі: мұндай науқастарды емдеу қиынға соғады. Оларға наркозбен
некрэктомия жасайды. Консервативті емнің барлықтүрлерін тағайындайды. Кейбір
жагдайларда аутодермопластика орындалады.
Эрнзипелоид
Эризипелоид - бұл шошқа тілмесі таяқшасымен (В. Егузіреіоііз зиіз)
қоздырылатын терінің, сирек жағдайда аяқ-қолдың буындарының жұқпалы ауруы
болып табылады. Шикі балық пен етті өңдейтін шаруашылықпен айналысатын
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 359
адамдардың арасында жиі кездеседі. Инфекция сүйектің кесірінен болатын терінің
микрожарақаттары арқылы енеді.
Кчиникалықкөрінісі: әдетгежалпы белгілерболмайды. Дене қызуы қалыпты,
сирек жағдайда көпшілік буындары зақымдалғанда ғана, температурасы
субфебрильді болады. Зақымдалғаннан кейін бірнеше күн өткен соң, саусақтардың
сыртқы бетінде анық шекарасы бар гиперемия пайда болады, терісі қатты қышиды,
бірақ жергілІкті гипертермия мен ауыру сезімі болмайды. Біріншілік қабынулық
өзгерістер алақаны мен білектің терісінде де байқалуы мүмкін. Дененің басқа
бөліктерінің зақымдалуы өте сирек кездеседі. Аурудың ұзақтығы 10-20 күн
шамасындажәне қайталануы мүмкін. Эризипелоидты күбірткеден, лимфангииттен
және тілмеден ажырату қажет.
Емі: бұлшықетке пенициллин, арнайы сарысу енгізіледі. Жергілікті -
рентгенотерапия, майлы таңғыштар, футлярлы новокаинді қоршау жүргізіледі.
0,25% күмістің азотқышқылды ерітіндІсімен жараны таңу жақсы нэтиже береді.
Лимфаденит
Лимфаденит деп - лимфа түйіндерінің қабынуын айтады. Ол екіншілік ауру
болып табылады, инфекция қабыну ошағынан лимфа тамырларымен таралғанда
дамиды.
Клиникалық көрнісі: лимфа түйіндерІ ісінеді, ауыру сезімі пайда болады.
Іріңді лимфадениттің негізгі белгісіне айналасындағы терісінің қызаруы жатады.
Дене қызуы субфебрильді болады, содан кейін 39-40°С дейін көтеріледі.
Л имфадениттің асқынулары: аденофлегмона - инфекция лимфа түйінінен қоршаған
шелмайына таралғанда дамиды; абсцессті лимфаденит - лимфа түйіні іріңді
ыдырауғаұшырап, флюктуация белгісі пайдаболады. Лимфаденитті гидрадениттен,
сыздауықтан, лейкоздан, мононуклеоздан, актиномикоздан, қатерлі ісіктің
метастазынан, туберкулезді лимфадениттен, қысылған шап немесе сан
жарықтарынан, мерез ауруынан ажырату қажет.
Емі: 1) біріншілік ошақгы жою;
2) антибактериальді ем жүргізу;
3) жергілікті физиотерапия тағайындау.
Абсцессті лимфаденит пен аденофлегмона дамығанда хирургиялық ем
жүргізіледі - іріңді ошактарды тіліп, дренаждарды қою.
Лимфангнит
Лимфангиит-лимфатамырларыныңжедел іріңді қабынуы болыптабылады.
Инфекция мен оның улары біріншілік іріңді ошақтан таралып, лимфа
тамырларының қабынуын тудырады. Қабыну үрдісіне беткей және терең орналасқан
лимфатамырлары шалдығуы мүмкін. Бұл кезде лимфатамырыларыныңсаңылауы
тромбпен бітеледі.
Клиникалық корінісі: жалпы белгілер біріншілік ошақгағы қабыну үрдісінің
дәрежесіне байланысты болады. Дене қызуы көтеріледі. Қабынған лимфа
360
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
тамырларының аймағында ауыру сезімі пайда болады. Жергілікті белгілер - ұсақ
лимфа тамырларының қабынуында жайылған гиперемия, ретикулярлы немесе торлы
түрлері байқалады. Беткей орналасқан ірі лимфа тамырлары зақымдалғанда
(бағаналық немесе трункулярлы лимфангиит), біріншілік іріңді ошақтан регионарлы
лимфа бездеріне бағытталған қызыл түсті жолақгар пайда болады. Пальпаторлы
лимфа тамырлары ауырсынады және тығыз жІп болып сезіледі. Лимфангииттің
асқынулары: лимфаденит, флегмона, сепсис, пілаяқтық.
Емі: 1) аяк-қолды иммобилизациялау;
2) біріншілік ошақты жою;
3) антибактериальді ем;
4) жергілікті - антисептиктермен компресс, физиотерапия тағайындау.
СҮЙЕК ПЕН БУЫНДАРДЫҢІРЩДІИНФЕКЦИЯСЫ
Остеомнелит
Қазіргі кезде остеомиелит деп - сүйектің барлық тіндерінің (сүйек тінінің,
сүйек кемігінің және сүйек қабығының) қабынуын айтады.
Жіктелуі
I. Этиологиясына байланысты:
1. Арнайы (спецификалық) остемомиелит.
2. Арнайы емес (бейспецификалық) остеомиелит.
II. Инфекцияның жүғу жолдарына байланысты:
1. Гематогенді остеомиелит.
2. Гематогенді емес остеомиелит:
А) жарақаттық остемиелит;
В) оқ - жарақаттық остеомиелит;
С) жаралық (жанаспалы) остеомиелит;
Э) операциялық остеомиелит
III. Клиникалық ағымына байланысты:
1. Гематогенді остеомиелит:
А) жедел (жергілікті, жайылған, улы, септикопиемиялық түрлері);
В) біріншілік созылмалы:
• Броди абсцессі;
• Олье альбуминозды остеомиелиті;
• Гарре склерозды остеомиелиті;
• антибиотиктік остеомиелит.
С) екіншілік созылмалы.
2. Гематогенді емес остеомиелит:
А) жедел;
В) созылмалы.
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 361
Жедел гематогенді остеомиелит
Этиологиясы. Жедел гематогенді остеомиелиттің 80-90% жағдайда
қоздырғышы алтынды стафилококк болып табылады, бірақ басқа іріңді
микрофлоралар да тудыруы мүмкін (стректококк, ішек таяқшасы, протей немесе
аралас микрофлора). Көбінесе ұл балалар ауырады.
Патогенезі. Біріншілік ошақтан микробтар адам денесінде гематогенді
жолмен таралып, түтікті сүйектердің кемікті затының капиллярларына, көбінесе
эпифиздің немесе метафиздің тамыраларына түсіп, олардағы қан айналымын
баяулатады және қабырғаларының өткізгіштігін жоғарылатады. Ары-қарай ол
жылжып, сүйек бағаналарымен қоршалған паравазальді кеңістікке өтсді,
нәтижесінде қабыну үрдісІ дамиды, ісіну үдей түседі және бүл қан тамырларының
сырттан қысылуына себепші болады. Сүйек тінінің қан айналымы бұзылады,
өліетгену, кейде секвестр түзіледі, сонымен қатар сүйек тінінің іріңді ыдырауы
жүреді. Егер қабыну эпифиз аймағында болса, ол буын қуысынажайылып, артриттің
дамуына алып келеді. Ал егер қабыну ошағы метафизде орналасса, ол сүйек майы
өзегіне өтіп, сүйек кемігінің флегмонасын тудырады. Көп жағдайда іріңді экссудат
сүйектІң кемікті қабатынан сыртқа қарай тарайды да, сүйек қабығының астына
жиналады, сүйек қабыастылық абсцесс дамиды. Абсцесс жарылған жағдайда ірің
сүйек пен бұлшықет арасына таралып, параоссальді флегмонаныңтүзілуіне немесе
текбұлшықетаралық кеңістікке жиналып, бұлшықетаралық флегмонаның дамуына
себепші болады.
Сурет 14.8. Остеамиелиттіц дамуы а) инфекцияныц гематогенді жолмен енуі;
б) біріншілік ошацтыц түзілуі; в) сүйек қабыастылық абсцесс; г) булшықетаралық
флегмона; д) теріастылық абсцесс; е) остеомиелиттік хуыс пен жыланкөз;
ж) жарацаттыц остеамиелит
362
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Егер хирург сүйек майы өзегінен остеоперфорация жасау арқылы іріңді толық
алып щығара алса, аурудың болжамы жақсы болады. Осы тесіктер арқылы 3-4 мм -лік
дренажды түтікті өткізіп, сүйек майы өзегін антисептиктермен жуады және оларды
белсенді дренаж ретінде пайдаланады. Бұл емдеу шаралары орындалмаса, сүйекгің
өліеттенуі, іріңді ыдырауы және секвестрлердің түзілуі байқалады. Ірің сыртқа
шыққаннан кейін, қабыну белгілері бәсеңдейді, сөйтіп жедел остеомиелит
созылмалы остеомиелитке ауысады.
Жедел гематогенді остеомиелиттің дамуына ықпал ететін факторлар:
• жұмсақ тіндердің іріңді аурулары (сыздауық, карбункул және т.б.);
• созылмалы инфекция (созылмалы тонзиллит);
• жедел жұқпалы аурулар (тұмау, жедел респираторлы аурулар, ангина),
әтижесінде иммунды қарсылықтың төмендеуі;
• жарақаттар (соғылу);
• көктемдегі құбылмалы ауа райы (салқындау).
Жедел гематогенді остеомиелиттің клиникалың түрлерінің көрінісі:
• жергілікті түрі;
• жайылған (генерализацияланған) түрі;
• улы (токсикалық) түрі;
• септикопиемиялықтүрі.
Жедел гематогенді остеомиелиттіңбасталуы дене қызуыныңжоғарылауымен,
интоксикация белгілерінің пайда болуымен, аяқ-қолдағы ауыру сезімінің
түрақсыздығымен сипатталады. Бұл әсіресе көктем айларында байқалады, себебі
ол кезде аденовирусты инфекциялар кең таралған. Сондықтан, жедел гематогенді
остеомиелит анықталмай, диагноз уақытылы қойылмайды.
Жедел токсикалық түрінде температура бірден 39-40°С дейін көтеріледі,
жалпы интоксикация белгілері мен аяқ-қолда қатгы ауыру сезімі пайда болады.
Жергілікті белгілер дамып үлгермейді, шок жағдайы туындайды.
Септикопиемиялық түрінде жергіліктІ өзгерістер және әртүрлі ағзалар мен
тіндердегі іріңці ошақтардың түзілуі, науқастың жалпы жағдайының нашарлауымен
қатар жүреді. Науқастарға диагнозды кеш қоюдың нәтижесінде асқынулар дамуы
мүмкін - іріңді аргрит, сүйек кемігінің флегмонасы, сүйек қабыастылық абсцесс,
бұлшықетаралық немесе параоссальді флегмона.
Сондықтан, жедел гематогенді остеомиелитті ерте анықтаудың және оны
дұрыс емдеудің маңызы зор. Диагнозды нақтылау үшін, анамнезін (ықпал ететін
факторларды) анықтау және науқасты клиникалық зерттеуден өткізуден басқа,
көптеген қосымша тексеру әдістерін пайдалану қажет.
Қанның жалпы талдауында ірІңді қабыну үрдісіне сәйкес өзгерістер
(лейкоцитоз, лейкоцитарлы теңдеудіңсолға ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы) анықталады.
Қанның биохимиялық талдауында альбуминдердің азаюы мен а - және £ -
глобулиндердің жоғарылауы байқалады. Электролиттік алмасу бұзылады -
гипокал иемия, гипонатриемия дамиды, сүйектінінің деструкциясының салдарынан
Хирургиялык инфекцияньщ жалпы сұрақтары 363
қанда кальций мен фосфордың мөлшері көбейеді. Инвазивті емес зерттеу әдістерінің
ішінде терілік электротермометрия, жылуды көру және ультрасонография (ерте
кезеңде мағлұмат аз береді) қолданылады. Міндетті түрде аяқ-қолдың динамикалық
рентгенографиясы орындалады, бірақ сүйек тінінің зақымдалу белгілері ауру
басталғаннан кейін, 2-3 аптадан соң ғана анықталады, ал емшектегі балаларда -
бір аптадан соң байқалады. Алайда жанама белгілерін, әсіресе электро-
рентгенография арқылы ошақтың жанындағы жұмсақ тіндердің өзгерістерін ерте
анықтауға болады. Кейбір жағдайда гамма-сцинтиграфияны қолдану арқылы ауруды
ерте кезеңде аныктап, диагнозды қоюғаболады. Инвазивті әдістердің ішінде ауруды
ерте кезеңде анықтауға арнайы инемен сүйекке пункция жасау көмектеседі, осы
кезде ине арқылы сүйекішілік термометрия мен остеотонометрияны жүргізуге
болады. Сүйектің ішінде температураның және қысымның жогарылауы жедел
гематогенді остеомиелиттің ерте кезеңІнде байқалады. Сонымен қатар, иненің
көмегімен пунктантты алуға болады, оны цитологиялық және бактериологиялық
зерттеуден өткізеді, бұл қоздырғыштың түрін және оның антибиотиктерге
сезімталдығын анықтауга мүмкіндік береді. Емдік мақсатпен осы ине арқылы
сүйектің ішіне антибиотиктерді енгізуге болады. Жедел гематогенді остеомиелит
диагнозы дәлелденген соң, оны тез-арада емдеуге кіріскен жөн.
Емдеудің негізгі ңагидалары
1. Аяқ-қолды иммобилизациялау.
2. Антибактериальді ем - бұлшықетке, венаға, артерияға, сүйектің ішіне
антибиотиктерді енгізу. Остеомиелит ауруын алтынды стафилококк жиі
қоздыратындықтан, жартылай синтетикалық пенициллиндер немесе кең спектрлі
әсер ететін антибиотиктер (цефалоспориндер, аминогликозидтер, тетрациклиндер,
линкомицин және т.б.) тағайындалады, сонымен қатар бірнеше антибиотиктерді
қосып қолдануға болады. Міндетті түрде саңырауқұлақтарға қарсы заттарды
(дифлюкан, низорал) енгізу керек. Қоздырғышты және оның антибиотиктерге
сезімталдығын анықтағаннан соң, антибактериальді емге түзету жүргізіледі.
3. Дезинтоксикалық инфузиялық ем (гемодез, неокомпенсан, т.б.) және кейбір
жағдайларда - экстракорпоральдІ детоксикация (плазмосорбция, гемофильтрация
және т.б.) әдістері қолданылады.
4. Гомеостаз бұзылыстарын түзеу - су-электролитгі және белокты алмасуды;
қышқыл-сілтілік тепе-теңдікті; микроциркуляцияныңбұзылыстарын түзеу қажет;
гиповолемиямен күрес жүргізіледі; энергетикалық тепе-теңдікті ұстап тұру
шаралары жүзеге асырылады.
5. Дененің иммунорезистенттілігін жоғарылату (арнайы және арнайы емес
иммунотерапия).
6. Симптоматикалық ем - дененің өмірге қажетті қызметтерінің жедел
бұзылыстарын қалпына келтіру.
Антибиотиктердің ішіндегі ең тиімдісі - остеотропты антибиотиктер болып
табылады. Мысалы: линкомицин.
Жедел гематогенді остеомиелиттің хирургиялық емі аурудың асқынуларына
байланысты орындалады: сүйек кемігініңфлегмонасында-остеоперфорация және
364
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
сүйекішілік лаваж; Іріңді артритте-буынға пункция жасап, антибиотиктерді енгізу;
сүйек қабыастылық абсцессте - абсцесс жұмсақ тіндерге жарылмай тұрып, оны
тіліпашу; параоссальді жәнебүлшықетаралық флегмоналарда-флегмонаны тіліп
ашу және дренаждарды орнату.
Созылмалы гематогенді остеомиелит
Созылмалы гематогенді остеомиелит(біріншіліксозылмалы остеомиелиттен
басқасы) жедел түрінен кейін дамиды, сүйек тіндерінің іріңді-өліетгену үрдісімен
сипатталады.
Жедел остеомелитгің созылмалы түрІне өту себептері: сүйектің жедел қабыну
үрдісін кеш аныктау; хирургиялық емді кешіктіру; антибактериальді емді дұрыс
жүргізбеу.
Созылмалы остеомиелит үш негізгі белгімен - рецидивті (қайталанбалы)
ағымымен, секвестрдің немесе остеомиелиттік қуыстың түзілуімен және іріңді
жыланкөздің пайда болуымен сипатталады.
Жедел остеомиелит созылмалы остеомиелитке ауысқанда, науқастың жалпы
жағдайы біршама жақсарады, сүйектің керіп немесе сыздап ауыруы басылады,
жалпы интоксикация белгілері азаяды немесе жоғалады, өкпенің және жүректің
қызметі жақсарады, тәбеті мен ұйқысы қалпына келеді. Қанды зертгегенде - қанның
жалпы талдауының және биохимиялық көрсеткіштердің қалпына келе бастағаны
байқалады.
Созылмалы остеомиелиттің негізгі белгісіне өздігінен ашылган іріңді
жыланкөздердің пайда болуы жатады. Көпшілік жағдайда жыланкөздің арнасы
сүйектің деструктивті өзгерген орнына сәйкес келеді. Созылмалы остеомиелитте
түзілетін жыланкөздер түтікті пішінді болады, іші грануляцияға толады, бірақ
эпителиймен қапталмайды. Остеомиелитпен зақымдалған аймактағы жұмсақтіндер
ісінеді, бірақ ремиссия сатысында азаяды. Аяқ-қолдың остеомиелитінде, олардың
қызметі толық қалпына келмейді.
Сүйектің жедел қабыну үрдісі созылмалы түріне өткенде, секвестрлер түзіледі
(бірнеше ай немесе жылдар бойы), ол сүйек тінінің еліеттенген бөліктері болып
габылады. Сонымен қатар, секвестрлердің болуы міндетті емес.
Диагностикасы: созылмалы гематогенді остеомиелитті анықтау қиынға
түспейді, өйткені оның жергілікті клиникалық белгілері айқын болып келеді.
Диагнозды нақтылау үшін рентгенография, томография, КТ, жыланкез болса
фистулография жүргізіледі.
Емі. Созылмалы гематогенді остеомиелиттің негізгі емі - хирургиялық.
Науқасты жалпы тексеруден өткізген соң, жоспарлы операцияға дайындайды.
Операция кезінде жыланкөздерді бриллиантжасылы ерітіндісімен бояйды. Жұмсақ
тіндердегі жыланкөзді зақымдалған сүйекке дейін кесіп алып тастайды, сонан соң
остеотомия жүргізіледі, секвестральді қорапты ашып, ондағы секвестрлерді алады.
Фолькман қасығының көмегімен патологиялық өзгеріске үшыраған секвестральді
қораптың қабырғасын, өзгермеген сүйек қүрылымына дейін алып тасгайды да, пайда
болған қуысты антисептикалық ерітінділермен өңдейді, содан кейін қуысты әртүрлі
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрақтары 365
заттармен (синтетикалык, биологиялық және т.б.)тығындайды. Еңтиімдісі -тамыр
«аяқшасы» сақталған бүлшықетпен тығындау. Содан кейін жараны тігеді, ол мүмкін
болмаса жараға дренаждарды қойып, белсенді емдейді.
Сурет 14.9. Созылмалы
остеомиелитте сүйектің
қуысына дренаж орнату
а) агынды-жуылмалы;
б) вакуумды
Сурет 14.10. Созылмалы
остеамиелитте бүлшықет
пластикасын жасау кезеңдері
Жарақатгық остеомиелит көбінесе оқ-жарақаттықжәне ашықжарқыншақты
(инфицирленген) сынықтарда, сонымен қатар металлоостеосинтездің асқынуы
ретінде дамиды.
Жарақаттық остеомиелитгің ерекшелігі - онда екі үрдіс қаттар жүреді: сүйек
сүйелініңтүзілуі және оныңортасында сүйек тінінің деструкциясы. Сүйекгіңіріңді
қабынуы тездеп, патологиялықсыныққа әкелуі мүмкін. Жарақагтық остеомиелиттің
негізгі емі - хирургиялық тәсіл болып табылады.
366
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Біріншілік созылмалы остеомнелит
Бұл созылмалы остеомиелиттің ағымының атипті түрі болып табылады. Ол
микробтардың вируленттілігі төмен, ал дененің реактивтілігі жоғары болғанда
дамиды. Жедел қабыну болмай бірден созылмалы түріне ауысады.
Броди абсцессі-ауру ерге жаста басталып, бірнеше жылдан соң белгі береді.
Киникалық көрінісінде интоксикация белгілері болмайды, тек сүйекке перкуссия
жасағанда ғана, ауыру сезімі байқалады. Операция жасағанда абсцесстің қуысында
секвестрдің болмайтындығы аңғарылады. Рентгенологиялық зерттеуде шеттері
айқын склероздалған домалақ қуыс анықталады.
Олье альбуминозды остеомиелиті - әлсіреген микрофлора белокқа бай
экссудатты іріңге айналдыра алмайды. Көбінесе ортан жілік зақымдалады. Қабыну
ошағында ауыру сезімі, 1 -2 айдан кейін ісіну, сирек жағдайда гиперемия байқалады.
Емі — хирургиялық, ол созылмалы ошақты жоюға бағытгалады.
Гарре склерозды остеомиелиті - ауыру сезімі болар-болмас, бірақ түнге
қарай күшейеді, субфебрильді температура мен аяқ-қолдың қызметінің бұзылуы
байқалады. Рентгенологиялық зерттеуде склероздың салдарынан сүйектің
диафизінің ұршық тәрізді қалыңдағаны аныкдалады. Емі - консервативті.
Антибиотикалық остеомиелит - бұл терминді 1958 жылы С. Попкиров
енгізді. Оның пайда болу себебі - әртүрлі ауруларда антибиотиктерді кеңінен және
дұрыс емес (мысалы: аз мөлшерде) қабылдау. Ол төмен вирулентті антибиотико-
резистентті штаммдардың дамуына себепші болады. Ауруұзаққа созылады, бірақ
іріңді интоксикация белгілері болмайды. Операция кезінде секвестральді
қапшықтың айқын болмайтындығы және көп мөлшерде фибрині бар
грануляциялардың дамитындығы байқалады.
Іріңді артрит
Іріңді артрит деп — буын қуысының іріңді қабынуын айтады. Ол жарақаттың
нәтижесінде инфекцияның буын қуысына енуінен дамиды. Сонымен қатар,
инфекция лимфогенді немесе гематогенді жолмен түсуі мүмкін.
Іріцдіартриттіц түрлері: буынның синовиальді қабығы зақымдалса, іріңді
синовит дамып, буынныңэмпиемасына айналады; буын қапшығының флегмонасы
- іріңді үрдіс қапшықгыңбарлықжерін жәнебуынныңбайламдарын қамтиды; іріңді
остеоартрит - қабыну үрдісіне сүйектің буындық беттері де шалдығады, бұл
жағдайда іріңді остеомиелит дамиды. Ең ауыр түріне панартрит жатады, онда
қабыну үрдісіне тек буын элементтері ғана емес, сонымен қатар оны қоршап жатқан
жұмсақ тіндер де шалдығады.
Іріцді артриттіц клиникалык, белгілері - зақымдалған буында қатты ауыру
сезімІ, қызметінің бұзылуы, қалтырау, дене қызуының 38-40°С дейін жоғарылауы
байқалады және айқын интоксикация белгілері дамиды. Буын аймағында ісіну,
гиперемия пайда болады, ауыру сезіміне байланысты буындарда қимыл-
қозғалыстардың шектелуі немесе тіпті болмауы анықталады. Нәтижесінде, аяқ-
қолдары жартылай бүгілген күйде орнығады.
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрактары 367
Іріңді артриттің аскынуларына сепсис пен жайылған іріңді ошақтардың пайда
болуы жатады.
Диагнозды клиникалықжәне рентгенологиялық мәліметтерге, қандаболатын
өзгерістерге (лейкоцитоз, лейкоцитарлы теңдеудің солға ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы)
сүйеніп қояды. Буын қуысындағы экссудаттың сипаты туралы мәліметті
диагностикалық пункция береді.
Емі: аяқ-қолдың иммобилизациясы; антибактериальді, симптоматикалық
және дезинтоксикациялық ем жүргізіледі. Іріңді синовитге-буынға пункция жасап,
экссудатты шығарады да, антибиотиктердІ енгізеді. Қапшықты флегмонада -
артротомия орындалады және өліеттенген тіндерді кесіп алып, дренаждарды
орналастырады да, буын қуысын антисептикалықерітінділермен жуып тазартады.
Іріңді остеоартритге операция жасапады - сүйекгердің буындық бетгерін кесіп,
компрессионды-дистракционды аспаптармен артродез салынады, сирек жағдайда
ампутация орындалады. Панартритге-өмірлік көрсеткішпен ампутация жасалады.
Қабыну үрдісі бәсеңдеген соң - физиотерапия және емдік шынықтыру жаттығулары
жүргізіледі.
Қол үшының күбірткесі мен флегмонасы
Адам өмірі үшін саусақтардың маңызы зор, сондықтан олардың ауруларын
анықгау мен емдеу ерекше көңіл бөлуді қажететеді. Терінің зақымдалуымен жүретін
барлық жарақаттар микроорганизмдердің денеге түсуіне қауіп тудырады, олардың
ішінде жиі кездесетіні - күбіртке болып табылады.
Әрбір дәрігер саусақгың әртүрлі ауруларын емдеу үшін, ең алдымен саусақтың
анатомиясын білуі міндетті.
Қолды қарағанда алақанда, саусақтың ішкі беткейінде көптеген сызықгар
орналасқандығын байқауға болады. Алақанда көлденең өтетін терінің дистальді
және проксимальды қатпарпары болады. Дистальді қатпарлардың соңына II, III, IV -ші
саусақтардың сіңірлері бекиді. Алақанның және саусақтың сыртқы бетіндегі
бунақаралық қатпарлар буындардыңбетінде қатаңтүрде орналаспаған. Бұны әсіресе
саусақтың сыртқы бетіне операция жасағанда есте сақтаған жөн.
Саусақтың алақан беті сыртқы бетіне қарағанда ерекше, оның беті қалыңдау,
себебі терінің мүйізді қабаты өте күшті дамыған, әсіресе ауыр жұмыспен
айналысатын адамдарда айқын болады.
Бүл сүйелденуге әкеледі, ол алақанда, бунақаралық қатпарларда айқын
білінеді. Бір жағынан терінің қалыңдауы қолдың тереңгі қабатына микробтардың
енуінен қорғайды, ал екінші жағынан микроб тері асты қабатына енген болса және
іріңдесе, қалың тері іріңнің шығуын қиындатады. Қол ұшының ішкі бетіндегі
саусақтардың терісінде түктер мен бездер жоқ, яғни ол жерге сыздауық немесе
карбункул шығуы мүмкін емес. Сонымен қатар, саусақгың шеткі бунағында да,
жоғарыда айтылған себептерге байланысты бұл үрдістер дамымайды.
Саусақтар мен қолдың терісінде көптеген нерв ұштары орналаскан. Терінің
емізікті қабатындабүгетін Мсйснер денешігі бар, ол саусақтыңұшындаорналасқан,
оны хирург есте сақтауы қажет.
368
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Саусақтар мен қол ұшының іріңдеу үрдісінің патогенезінде тері асты
қабатының маңызы зор. Қол ұшының ішкі бетінде алақан мен саусақгың тері асты
шандыры жоқ. Осы жердетеріден ішке қарай байланыстырушы құрылымдар шеткі
бунақтың сүйек қабығына бекіген, проксимальді - сіңір қынабының қабырғасына,
ал алақанда - апоневрозға жалғасады. Сонымен қатар, теріге параллель бағытта
байланыстырушы талшықтар жүреді. Осылардың барлығы тері асты қабатында
көптеген ұяшықгарды түзеді, олардың құрамында май болады. Тері асты қабатының
осындай құрылысы іріңді үрдістіңтаралуына кедергі жасайды, қайтаоныңтереңге
сүйекке дейін таралуына себепші болады. Қол ұшының ішкі бетіндегі саусақтардың
бунақаралық қатпарларындағы тері асты қабаты ұяшықтарын жоғалтады және
байланыстырушы құрылымдар түзіп, ол терімен қосылып кетеді. Осы жагдай
қабыну үрдісінің бір бунақтан екіншісіне өтуіне кедергі болады, бірақ тінішілік
қысым жоғарылап, ірің тереңге еніп таралады.
Қол ұшының сыртқы бетінде байланыстырушы талшықгар теріге параллель
орналасқан, сондықтан проксимальді бағытга қабынулық үрдістің тез таралуына
әсер етеді.
Барлық саусақгардың алақандық және бүйір беткейлерінде лимфа тамырлары
орналасқан. Саусақтың барлық капиллярлары лимфаны 2-3 ұсақ бағаналарға
жинақтайды. Сосын, олар саусақаралық кеңістікке және қол ұшының сыртына
бағытталады. Саусақгың алақандық бетіндегі капиллярлықтор жеке бағаналармен
байланысып, саусақтың сыртқы бетіне ауысады. Сондықган, алақанда орналасқан
іріңді қабыну үрдісінің әсеріненсаусақгыңсыртқы бетінің ісінуі байқалады, осының
нәтижесінде тәжірибесі аз хирург негізгі қабыну ошагын ашудың орнына, қол
ұшының сыртқы бетін кеседі.
Қол ұшының лимфа өзегі терең шынтақ лимфа безіне қосылып, содан кейін
қолтық асты лимфатүйіндерІне және бұғана асты және бұғана үсті лимфа бездеріне
таралады.
Әсіресе, қол ұшының алақан бетінің құрылысы күрделі болады. Алақанның
ортасында өте мықты алақандық апоневроз орналасқан, оның үшбұрышты ұшы
алақанның негізінде орналасқан.
Осы жерде ол терімен байланысу нәтижесінде іріңдІ үрдістер тері асты қабығы
арқылы келе жатып, кедергіге ұшырайды. Апоневроз дистальді бөлігінде бірнеше
тармақтарға бөлІнеді, олар саусактардың негізіне бағытталады. Осы тармақгардың
арасында үш дефект түзіліп, олар май тінімен толтырылады, олар арқылы тереңде
орналасқан саусақтардың қан тамырлары мен нерв ұштары шығады. Саусақты жай
бүккенде, оның дистальді аймағында майлы жастықшалар жақсы көрінеді. Осы
май тіндерінде беткей іріңдер апоневроздың үстінде орналасқан, олар апоневроздың
астына жеңіл енеді және керісінше бағытталады. Осы майлы жастықшалардың
проекциясында анестезия жүргізуге болады: 1% новокаин ертіндісінің 5мл екі
жақган да саусақгың бунақгарының негізінде жасайды. Алақандық апоневроздан
шандыр шығады, ол үш бұлшықет-сіңірлік бөліктерден тұрады: тенар, гипотенар
және орталық кеңістігі.
Карпальді өзектің үлкен маңызы бар, ол арқылы қолға білезіктен саусақты
бүгетін ұзын сіңір өтеді, сонымен қатар орталық нерв өтеді. Ал саусақтан білезікке
синовиальді (кәрі жіліктік, шынтақгық) қаптар өтеді.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрақтары 369
Осы бір қаптың іріңдеуі немесе карпальді өзекте іріңнің еркін жүруі, оның
элементтерінің үлкен қысымына әкеледі, сондықтан ісіну, иннервациясының,
қоректену мен сіңірудің бүзылуына, өліеттенуіне себепші болады. Өзектің түбі мен
бүйір қабыргасын білезік сүйектері түзеді, өзектің алдын берік көлденең байламдар
жапқан. Карпальді өзекарқылы іріңніңтаралуы жүреді, яғни қол ұшынан шынтаққа
(Пирогов - Парон кеңістігі) ірің таралып, флегмонаны түзеді.
I және V саусақгардың сіңірлерінің қынабының құрылымы басқа саусақтарға
қарағандаөзгеше. П, III, IV саусақтардыңсіңірлерінің қынабы бунақтыңтырнақтық
негізінен басталып, саусақгың дистальді бөлігінде жабық қапшық тәрізді бітеді.
Алақанның бунақаралық қатпарларында сіңір қынабы тері астында жатады,
сондықтан кездейсоқ инъекциядан осы аймақта тендовагинит дамуы мүмкін.
Ортаңғы саусақтың сіңірінің қынабы жабық түтікшелі және іші синовиальді
сұйықтыққа толы болады. Әрбір ортаңғы саусақтың сіңірінің қынабы екі
сіңіршелерден тұрады: беткей және терең бүгетін сіңірлер, беткей бүккіш екі
аяқшасымен орталық бунақтың негізіне немесе ортасына бекиді, ал терең бүккіш
сіңір беткей аяқшалардың арасынан өтіп, соңғы бунақтың негізіне бекиді.
Сіңірлердің қынабының қабырғасынан сіңірге жіңішке тармақтар мен артерия
тармақтары кетеді. Онымен сіңірлердің қоректенуі жүзеге асырылады. Осы қан
айналым өзгешеліктерінің маңызы зор, қабыну үрдісінің дамуы нәтижесінде
сіңірлердің қынабында түзілген экссудат, осы жабық қуыста үлкен қысымда болады,
бұл сіңірлердің қоректенуінің тез бұзылуына және өліеттенуіне әкелуі мүмкін.
I және V саусақтардың сіңірлерінің қоректенуі жақсы, себебі олардың
сіңірлерінің қынабы алақанның синовиальді қабымен қосылған, яғни кәрі жіліктік
және шынтақтық синовиальді қаптармен. Олар карпальді өзектен өткенде бір-
бірімен тығыз жанасады, сондықган іріңді үрдіс бір қаптан екіншісіне өтуі мүмкін
және нәтижесінде қиылысқан немесе Іі-тәрізді флегмона түзіледі. Сонымен қатар,
10-15% адамдарда осы қаптарды бір-бірімен байланыстырэтын тесіктер бар (1 мм -ден
I см -ге дейін).
Қол ұшының қан айналымы беткей доға арқылы қамтамассыз етіледі, ол
шынтақ артериясының беткей күшті тармағы мен кәрІ жілік артериясының әлсіз
тармағымен байланысу нәтижесінде түзілген, осы доғадан саусақтарға артериялар
кетеді. Терең алақандық доға - кәрі жілік артериясының күшті терең алақандық
тармағы мен шынтақ артериясыныңтармағының қосылуынан түзілген. Осы доғадан
I, II саусақтарға тамырлар кетеді.
Қол ұшының иннервациясын алақанда - шынтақ нерві (I, V саусақтарды)
және ортаңғы нерв (III, V саусақгарды), ал қол ұшының сыртқы бетін - кәрі жілік
нерві (II, V саусақгарды) және шынтақ нерві (II, V саусақтарды) қамтамасыз етеді.
Қол мен саусақтағы өзгерістерді зерттегенде, мына ескі ережені есте сақгау
қажет: «Саусақты саусақпен пальпацияламайды», оны түймелі зондпен басып
тексеру қажет. Іріңдердің буындар мен сүйектерге тез таралуына байланысты,
науқастарға екі бағыттық (проекциялы) рентгенологиялық зерттеу жүргізІледі.
370
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Күбіртке
Күбіртке білінбейтін кішігірім жарақаттардың нәтижесінде инфекцияның
енуінен дамиды. Қабынудың себебі сүйел, тырнақастылық гематома және т.б. болуы
мүмкін. Күбірткенің негізгі қоздырғыштары стафилококк пен стрептококктар,
сонымен қатар анаэробтар да болуы мүмкін.
і
5
9
Сурет 14.11. Күбірткеніц түрлері: 1) тырнақастылық; 2) паронихия;
3,4) паронихияда іріцнің тырнақ астына таралуы; 5) терілік; 6,7) теріастылық;
8) сіңірлік; 9) буындық; 10) сүйектік; 11) шеткі бунақтың зақымдалуы;
12) пандактилит.
Күбірткеніц экіктелуі
1. Терілік күбіртке.
2. Тырнақтық күбіртке.
Хирургиялык инфекцияныңжалпы сұрақгары 371
А)ларонихия;
В) тырнақ айналасындағы күбіртке;
С) тырнақастылық күбіртке.
3. Теріастылық күбіртке.
4. Сіңірлік күбіртке.
А) П, III, IV саусақтардың іріңді тендовагиниті;
В) I және V саусақтардың іріңді тендовагиниті, кәрі жіліктік және
шынтақтық тендобурсит.
5. Сүйектік күбіртке.
6. Буындық күбіртке.
7. Пандактилит.
КүбІрткені емдеудіц негізгі кргидалары
Науқастар ауру сезімін әртүрлі сезінеді. Алғашқы сатыда қабынулық
инфильтрация кезеңінде, ірің болмай түрып, көбінесе ауру басталғаннан бері 12-14
сағат ішінде консервативті ем жүргізіледі:
Консервативті емніц тұрлері:
1. Саусаққа қимылдықтыныштықжағдай жасау үшін, оған гипсті лонгетамен
немесе шпательдің көмегімен иммобилизация орындалады.
2. Антибактериальді ем. Кең спектрлі әсер ететін антибиотиктер мен
сульфаниламидтер ішке тағайындалады немесе антибиотиктерді парентеральді
жолмен енгізеді.
3. Қыздырғыш спиртті компресстерді жергілікті пайдаланады.
4. Димексид пен фурациллинді жергілікгі (компресс ретінде) қолданады.
5. Физиотерапия тағайындалады: ионофорез, УЖЖ.
Кешенді консервативті емді сәйкес көрсеткіштермен қолдану, көпшілік
жағдайда 3 күннің ішінде қабынуды толыгымен басуға мүмкіндік береді.
Іріңді қабыну дамыған жағдайда хирургиялықем жүргізіледі. Операцияларды
негізінен жергілікті анестезияны қолданып жасайды. Саусақтың дистальдІ және
ортаңғы бунақтары зақымдалғанда, операция Оберст - Лукашевич бойынша
өткізгіштік анестезия әдісін қолдану арқылы орындалады. Ол үшін екі жақтан
саусақтың түбіне және оның сыртқы бетінің бүйір қабырғалары аймағына, жұқа
инені біртіндеп саусақтың алақандық бетіне жылжыта отырып, 1-2% новокаин
ерітіндісІн енгізеді. Әрбір жағына новокаиннің 2 мл -ін жІбереді. Новокаинді
енгізгеннен кейін, операция кезінде қансырау болмас үшін, саусақтың түбіне
резеңкелі бұрау салынады. Толық анестезия 4-6 минуттан соң байқалады.
Қол ұшына операция жасау барысында веналық анестезияны қолданады.
Иықтың ортасына шынтақ артериясының тамыр соғуы жойылғанша бұрау
салынады, сөйтіп шынтақ венасына дистальді бағытга 0,5-1% новокаин ерітіндісінің
40-60 мл енгізеді. Толықанестезия 10 минуттан кейін пайдаболады. Сонымен қэтар,
қол ұшы мен саусақтарға операция жасағанда жалпы жансыздандыруды да жүргізуге
болады.
372
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Күбірткенің клиннкасы мен емі
Терілік күбірткеде іріңді үрдістерінің ішінде, эпңдермис қабатыныңастында
орналасқан. Ол барлық түрлерінің ішіндегі ең жеңілі болып табылады. Әдетте,
науқастың жалпы жағдайы нашарламайды, бірақ лимфангиит дамыса, дене қызуы
38°С дейін көтерілуі мүмкін.
Терілік күбірткені тек хирургиялықжолмен емдейді - ажыраған эпидермисті
кесіп алады. Операция жансыздандыруды қажет етпейді. Кейде эпидермисті алып
тастаған соң, кішігірім тесікті көруге болады, ол тері асты қабагына дейін созылған
өзек болып табылады және ол тереңде жатқан негізгі қабыну ошағымен
байланысады. Бүл «түйме» тәрізді теріастылық күбіртке болып табылады.
Эпидермис алынған соң, жараны өте терең зақымдалудан қорғау үшін,
антисептикалық ерітіндімен немесе майлы таңғышпен таңады. Тек лимфангиит
дамыса ғана, антибактериальді ем жүргізіледі. «Түйме» тәрізді күбірткеде
эпидермисті алып тастаған соң, 10% натрий хлоридінің ерітіндісімен таңып
тастайды, егер екі күннен кейін жазылуы байқалмаса, міндетті түрдетеріастылық
күбірткені тіліп ашу керек.
Паронихия-бул тырнақ негізін қоршап жатқан буылтықгың қабынуы болып
табылады. Паронихия тырнақ жарылғанда пайда болады, сонымен қатар
маникюрден кейін де дамиды. Нәтижесінде тырнақ айналасындағы тері буылтығы
қызарады, ісінеді, оның астында ірің тузіледі. Осы аймақта ауыру сезімі мазалайды,
бірақ науқастыңжағдайы онша нашарламайды. Лимфангиит сирек кездеседі. Емдік
мақсатпен кішкентай қайшымен, түзілген қалтамен бірге тырнақ буылтығы кесіледі
де, антисептикалық ерітіндімен жуып тазартылады. Тырнақ буылтығының астына
резеңкелі қолғаптың кесіндісі (қиығы, жолағы) енгізіледі және оның үстіне натрий
хлоридінің гипертониялық ерітіндісімен таңғыш қойылады. Егер Іріңді үрдіс
тереңде жатқан тіндерге жайылып, тырнақ айналасындагы немесе
тырнақастылық күбіртке дамыса, онда хирургиялық жолмен тырнақтың
резекциясы немесе оны толық алып тастау операциялары орындалады, себебі
тырнақастылық күбіртке дистальді бунактың остеомиелитіне үласуы мүмкін.
Қол ұшы саусақтарының іріңді үрдістерінің негізгі даму түрлеріне
теріастылық күбіртке жагады. Тері асты қабатына түскен бактериялар қабынудың
дамуына әкеледі, нәтижесінде ісІну пайда болады. Көбінесе, тінішілік қысым
жоғарылайды да, тіндердің қанмен қамтамасыз етілуі бұзылады, нәтижесінде
тіндердің өл іеттенуі дамуы мүмкін. Осы аймақта өте қатты солқылдаған яуыру сезімі
пайда болып, науқас қатгы мазасызданады және үйқысы бұзылады, жалпы жағдайы
нашарлайды. Дене қызуы 37-38°С дейін көтеріледі, қалтырау пайда болады.
Саусақтың зақымдалған бунағы қатты ауырады, ісініп керІледі, терісі қызарады,
жеңіл цианоз байқылуы мүмкін.
Қабынудың алғашқы кезеңінде консервативті ем жүргізіледі, ол туралы
жоғарыда айтып кеткенбіз. Бірақ қабынудың іріңдеу кезеңі басталса, операцияны
тез-арада уақыт өткізбей жүргізу қажет. Егер дистальді бунақтың теріастылық
күбірткесі болса, теріні жарты ай тәрізді тілікпен әрбір зақымдалған жақган кеседі.
Осындай тілікте теріден сүйек кабығына кететін көлденең талшықтардың барлығы
Хирургиялык инфекцияныңжалпы сұрактары 373
кесіледі де, керілген ісіну бәсеңсиді және барлық зақымдалған ошақтар хирургтың
көз алдына көрінеді. Іріңдікті ашқаннан кейін немесе өліеттенген тіндерді кесіп
алған соң, жараны сутегінің асқын тотығымен тазартып, резеңкелі кесіндіні
орналастырады, ал үстінен гипертониялық ерітіндімен немесе гидрофильді
майлармен (левосин, левомеколь, диоксиколь) таңғыш қойылады. Жараны
күнделікті таңады, марганцовкалы бұлаулар (ванночкалар) жүргізіледі. Резеңкелі
қиықты жолақтарды 2-3 күннен кейін алып тастайды, содан кейін жара дренаждар
орнатылмай күнделікті таңылады. Сонымен қатар, науқасқа антибактериальдІ ем,
физиотерапия тағайындалады. Операциядан соң, міндетті түрде 3 күнге дейін
саусақтың иммобилизациясы жүргізіледі.
Ортаңғы және негізгі (проксимальді) бунақгардың теріастылық күбірткесін
ашу үшін, оларды екі бүйірінен тіледі де, кесілген екі жақтағы жараларды бір-
бірімен байланыстырып қояды. Олар арқылы резеңкелі қиықгы жолақтарды өткізеді,
ол жараның шеттерінің бір-біріне жабысып қалуынан сақтайды. Кейбір жағдай-
ларда, дистальді бунақгың теріастылық күбіргкесін де осылай етіп тіледі (мысалы:
музыканттарда, басатын машинкамен жұмыс істейтін адамдарда және т.б.).
Теріастылық күбіртке кезінде жасалатын тіліктер қабыну ошағының
орналасуына байланысты болады. Тері мен тері асты шелмайының жіңішке
кесіндісін жарты ай тәрізді етіп қиып, алып тастауға болады, ол жараның шеттерінің
ерте жабылып кетуінен сақгайды. Егер тері мен тері асты шелмайының өліеттенуі
айқын болса, онда крест тәрізді тілік жасауға рұқсат етіледі.
Аурудың ең ауыр түрлері - сіңірлік, сүйектік және буындық күбіртке болып
табылады. Көбінесе, олар теріастылық күбірткенің асқынуының салдарынан (ұзақ
уақыт емделмей жүре беруінің немесе дұрыс ем жүргізілмеуінің нәтижесінде)
дамиды. Кейбір жағдайларда, олар бірінішілік болып шығуы мүмкін, бірақ ол өте
сирек кездеседі.
Сіцірлік күбіртке (іріцді тендовагинит) емі өте ауыр болатын және қолдың
қызметІнің бұзылыстарына алып келетІн түрі болып табылады.
Іріңді тендовагиниттің пайда болу себебі - сіңір қынабына инфекцияның
тікелей түсуі немесе айналасындағы тіндерден қабыну үрдісінің сіңір қынабына
өтуі. Оның дамуында қауіпті болатыны алақандық бунақаралық қатпарлардың
кішігірім тесікті жарақаттары, өйткенІ бұл жерлерде сіңір қынаптары теріге жақын
орналасып жатады.
Іріңді тендовагинитте, ең алдымен қабыну үрдісі сіңірдің қынабында пайда
болып, оның қуысында экссудат (серозды, сосын ірінді) жиналады. Қынапттың
ішіндегі қысым бірден жоғарылайды. Сіңір кейін, қоректенуі бұзылғанда
зақымдалады. Ол алдымен өзіне тән жылтырлығын жоғалтып, түрін өзгертіп ісінеді,
содан кейін тармақталып, өліеттенуге ұшырайды.
Сіңірлік күбірткеде 4 клиникалық белгінің анықталуының маңызы зор:
1. Зақымдалған саусақтардың біркелкі, циркулярлы ісінуі.
2. Зондпен тексергенде, сіңір қынабының бойымен ауыру сезімінің дамуы.
3. Саусақтың бүгілу қалпында тұрақтануы.
4. Саусақгы енжар қимылдатқанда (әсіресе жазғанда) қатты ауыруы.
374
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Жеке-дарабұл белгілер күбірткеніңбасқа датүрперінде кездесуі мүмкін, бірақ
4 белгінің бірдей анықгалуы сіңірлік күбіргкеге ғана тән. Іріңді тендовагинитте
гиперемия байқалмауы мүмкін, керісінше саусақтың терісі бозғылт, кейде көкшіл
түсті болады. Іріңді интоксикацияның белгілері айқын дамиды. Дене қызуы 40°С
жетуі мүмкін.
1, II, III саусақтардың іріңді тендовагинитінің асқынуына қабыну үрдісінің
алақанның шандырлы-жасушалық кеңістігіне таралуы жатады, нәтижесінде қол
ұшыныңфлегмонасы дамиды. I және V саусақгардың іріңді тендовагинитінде іріңді
үрдіс алақанның кәрі жілік және шынтақ синовиальді қаптарына жайылады.
Ірің шынтақгың синовиальді қабынан кәрі жіліктің қабына ауысуы мүмкін
және керісінше таралады. Сонымен қатар, ірің білектіңтұсында жарылып шығып,
Пирогов кеңістігінде флегмонаның дамуына септігін тигізеді және қиылысқан
немесе Ы-тәрізді флегмона пайда болуы мүмкін.
Сіңірлік күбірткені емдеу өте қиын. Науқас хирургқа неғұрлым ертерек
көрінсе, соғұрлым консервативті емнің тиімділігі жоғары болады, бұл кезде венаға
антибиотиктерді кері (ретроградты) енгізеді және иммобилизация жасайды. Кейбір
ғалымдардың мәлІметтерінде, науқасқа ауру басталғаннан 30 сағат өткенге дейін
хирургиялық ем жүргізілсе, онда көпшілік жағдайда сіңірді сақтап қалуға болады
деп айтылған. Бірақ бұл әрбір науқаста әртүрлі дамуы мүмкін және микрофлораның
вируленттілігіне байланысты болады.
а б
Сурет 14.12. Күбіртке кезінде орындалатын тіліктердің кестесі:
а) теріастылық күбірткеде; б) сіңірлік күбірткеде
II, III, IV саусақгардың іріңді тендовагинитінің хирургиялық емінде ортаңғы
және проксимальді бунақгардың екі бүйірінен тілік жасалады, сонымен қатар сіңір
қынабының жабық қапшыгын ашу үшін, алақанның дистальді бөлігінде де тІлік
жүргізіледі. Сіңір қынабын босатыпалған соң, оныңбүйірінен скальпельмен кесіп
кіреді, сөйтіп экссудаттың сипатын анықтайды және сіңірлердің жарамдылығын
байқап көреді. Содан кейін, бүйірлік тіліктер арқылы, оған резеңкелі жолақгар
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 375
орнатылады да, фурациллинге малынған таңғыш қойылады және саусактар мен
қол ұшының иммобилизациясы жүргізіледі. Операциядан кейінгі кезенде жара
күнделікті таңылады және антибактериальді ем тағайындалады. Әдетге, 3 -ші күні
қабыну үрдісі бәсеңдегенде, саусақтардың қызметінің бұзылыстарының алдын-алу
үшін, оларды белсенді қозғалту қажет. Сіңір өліеттенген жағдайда, оны кесіп алып
тастайды.
Сурет 14.13. Терезелі түтік: а) жалпы көрінісі; б) түтікті жарага енгізу;
в) жараны түтік арқылы жуу; г) түтікті алу
1 және V саусақгардың іріңді тендовагинитінде хирургиялық тілІкгер қабыну
үрдісінің алақан мен білекке қаншалықты жайылғандығына байланысты болады.
Әсіресе, Пирогов кеңістігінің флегмонасы жайлы ұмытпаған жөн.
Сүйектік күбіртке - сүйек қабығының біріншілік тесілген зақымдалуынан
пайда болуы мүмкін, сонымен қатар екіншілік ауру ретінде жұмсақтіннен қабыну
үрдісініңтаралуынан да дамиды. Сүйектік күбіргке саусақтардын жұмсақтіндерінен
дистальді бунақгың диафизіне келетін артериялық тамырлардың тармақтарының
бітелуінен де туындауы мүмкін. Нәтижесінде, бунақтардың жиекті немесе толық
зақымдалуы байқалады. Осы кезде қабыну үрдісіне бунақаралық буындар да
шалдығуы мүмкін.
Сүйектік күбірткенің клиникалық көрінісі, алғашқы кезде теріастылық
күбірткеге ұқсайды, бірақ ауыру сезімі күштірек болады. Дене қызуы 39-4(УС жетеді.
Егер үрдіс соңғы (дистальді) бунақта орналасса, онда оның көлемі ұлғайып, колба
тәрізді болады. Зондпен басып тексергенде шектелген ауыру сезімі байқалмайды,
оның орнына бунақтың барлық жерінің ауырсынуы анықталады. Ортаңғы және
негізгі бунактардың сүйектік күбіргкесінде, олардың ісінуі, ауыруы, саусактың
376
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
сыртқы бетінің қызаруы байқалады. Кейбір жағдайларда іріңді жыланкөздер пайда
болады. Науқастың жалпы жағдайы қатты нашарлайды және интоксикация белгілері
дамиды. Сүйек тініндегі рентгенологиялық өзгерістерді ауру басталғаннан кейін
10-14 күннен соң, көруге болады.
Деструкция болған жағдайда сүйектік күбірткені хирургиялық жолмен
емдейді - сүйектің өліеттенген бөліктерін секвестрлерімен бірге алып тастау қажет.
Бунақ толық зақымдалса, саусакдың ампутациясы жасалады.
Буындық күбіртке - бүл бунақаралық және алақан сүйек-бунақ арасындағы
буындардың іріңді қабынуы болып табылады. Буынның тесілген жараларында
инфекция еніп, қабыну үрдісін шақырады. Сонымен қатар, буындық күбіртке басқа
гүрлерінің асқынуынан дамуы мүмкін.
Клиникапық көрінісі: ауыру сезімі - ол алғашқы кезде тек буындарда қозғалыс
болғанда ғана байқалады, кейін ауыру сезімі күшейіп, саусақтарды қозғалту
мүмкіндігі жойылады. Саусақ үршық тәрізді ісінеді, оның сыртқы бетінің буын
аймағы гиперемияға ұшырайды. Бірнеше күн өткен соң, буынның бүйірлік
байламдары бұзылады, осы кезде буында патологиялық бүйірлік қозғалғыштық
пайда болады. Іріңді остеоартритте сүйектің буындық беттерінің бүзылуынан жеңіл
крепитация анықталады.
Емі: қабынудың алғашқы кезеңінде, байланыстырушы құрылымдардың
қапшығы мен сүйектің буындық беттерінің зақымдалуы анықталмаганда,
консервативті ем жүргізіледі. Жоғарыда айтылған ем шараларымен бірге
зақымдалған буынға пункция жасайды. Бұл кезде экссудатты алып, буын қуысына
антибиотиктерді енгізеді. Міндетті түрде, зақымдалган саусақты гипсті лонгетамен
иммобилизациялау қажет. Егер пункция барысында ірІң шықса, буынды тілІп ашып,
антисептиктермен жуып тазартады да, жараға дренаждарды орнатады (егер буындық
беттер зақымдалмаса). Ал егер буындық беттердің деструкциясы аныкталса, онда
олардың резекциясы немесе саусақтың ампутациясы жасалады.
Пандактилит - бұл саусақтың барлық тіндерінің және сүйек пен буын
байламдарының іріңді зақымдалуы болып табылады. Пандактилит хирургиялық
жолмен ғана емделеді - алақан сүйек-бунақ буынында саусактың экзартикуляциясы
орындалады, сонымен қагар міндетті түрде алақан сүйегінің басын кесіп алу керек.
Пандактилит кезінде саусақтың экзартикуляциясын жасамай, операцияны
кешеу ілдету инфекцияның қол ұшына, білекке таралауына және сепсистің дамуына
себепші болады.
Қол ұшының флегмонасы
Қол ұшының флегмонасы әртүрлі кішігірім жарақаттық зақымдалулардың
нәтижесінде, сонымен қатар іріңді инфекцияның саусақтардан қол ұшына
гаралуынан дамиды.
Жіктелуі
1. Саусақаралық аймақтардың флегмонасы (коммисуральді флегмона).
2. Алақанның теріастылық (апоневрозүстілік) флегмонасы.
Хирургиялы қ инфекцияның жал пы сұрактары 377
3. Алақанның апоневрозастылық флегмонасы.
4. Алақанның орталық кеңістігінің флегмонасы.
5. I саусақтың бұлшықет дөңесі кеңістігінің (тенар) флегмонасы.
6. V саусақтың бұлшықет дөңесі кеңістігінің (гипотенар) флегмонасы.
7. 13 - тәрізді немесе қиылысқан флегмона.
8. Алақанның терілік абсцессі (сүйелдік абсцесс).
9. Қол ұшының сыртқы бетінің терІастылық флегмонасы.
10. Қол ұшыныңсыртқы бетінің агюневрозастылық флегмонасы.
6
Сурет 14.14. Қолушының флегмоналарының орналасу жерлері:
1) алақанның теріастылық; 2) алақанның сіңірүстілік; 3) алақанның сіңірастылық;
4) тенар флегмонасы; 5) гипотенар флегмонасы; 6) қол үшының сыртындагы
теріастылық флегмона; 7) қол үшының сыртындагы шандырастылық флегмона.
Саусақаралық (комиссуральді) флегмона - бұл көбінесе проксимальді
бунақтың теріастылық күбірткесінің, сонымен қатар сулы және кұрғақ сүйелдердің
асқынуының нәтижесінде дамитын, екіншілік ауру болып табылады.
К.іиникалық көрінісі; саусақаралық қатпарлар ісінеді. Осы аймақтың жұқа
тері жамылғысы тез қызарып, жарыла бастайды. Ауыру сезімІ күн өткен сайын
күшейе түседі, қол ұшының сыртқы беті қатты ісінеді, дене қызуы 39°С дейін
жоғарылайды. Қабыну үрдісі барлық саусақаралық кеңістіктерге (I саусақтан басқа)
жайылады.
Емі: операция кезінде саусақаралық аймақты барынша тіліп ашады, іріңді
қалталар болса, оларды қосымша кеседі. Жараға дәкелі турундалар мен резеңкелІ
жолақгарды орнатады да, үстінен натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісімен
таңғыштар қояды.
Алақанның апоневрозүстілік флегмонасы тері асты шелмайында
орналасады.
378
ЖЛЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Клиникалық көрінісі: ірің бар жерде ісіну, қызару, ауыру сезімі, саусақгардың
қозғалысының шектелуі, қол ұшының сыртқы бетінің аздаған ісінуі, дене қызуының
38°С дейін жоғарылауы анықгалады. Диагнозды қою қиындыққа соқпайды.
Емі: хирургиялық жол - іріңдікті тіліп, жараға дренаждарды орнату.
Алакрнның апоневрозастылық флегмонасытерең флегмонага жатады және
оған диагноз қою мен оны емдеу қиындау болады.
Флегмонаның бұл түрінде ірің алақандық апоневроздың астында және
саусақгарды бүгетін сіңірлердің, қол ұшыныңтамырлары мен нервтерінің үстінде
орналасады. Бұл флегмона, көбінесе алақанның тесілген жараларында, сонымен
қатар сіңірлік күбірткеде сіңірдің жабық қынабы жарылганда дамиды.
Клиникалық көрінісі: алақанның ойықты аймағы ісініп тегістеледі, ал қол
ұшының сыртқы беті аздап ісінеді. Қол ұшының сыртқы бетінің терісІнің түсі
өзгермеген, саусақгар аздап бүгілген қалыпта орнығады, айқын интоксикация белгі-
лері мен өте қатты ауыру сезімі байқалады. Терең флегмонаны анықгау қиындыққа
соғады, сондықган науқастар ауруханаға кеш, асқынулары басталғаңда жагқызылады.
Емі: операция ерте кезеңде орындалуы тиіс. Ш және IV алақан сүйектері
арқылы ұзын тілік жасалады, тері мен тері асты шелмайы кесілген соң, бүкіл
апоневроздың бойымен тілік орындалады, оның астындағы Іріңді шығарганнан
кейін, дренаждар орнатылады. Қол ұшын гипсті лонгетамен функциональді қалыпты
жағдайда бекітеді.
Алақанның орталық кеңістігініц флегмонасы өте сирек кездеседі. Ірің
алақанның ортасында ІІІ-У саусақтардың сіңірлерінің астында өте терең
орналасады. Көбінесе, алақанныңорталық кеңістігінің флегмонасы екіншілікауру
болып табылады, инфекция құрт тәрізді өзектер арқылы енуі мүмкін.
Клиникалық көрінісі: алақанның ойықгы аймағы толық тегістеліп, ісінеді, қол
ұшының көлемі қатты ұлғаяды. Басып тексергенде ауыру сезімі тек алақанның
ортасында ғана анықталады, ол жерде алақанның орталық кеңістігі орналасқан.
Қол ұшының сыртқы беті де қатты ісінеді, сондықтан тәжірибесі аз дәрігер осы
жерді кесу керек деп ойлайды. Саусақгар бүгіледі, олардың қозғалысы қатты ауыру
сезімін шақырады. Интоксикация белгілері өте айқын болады.
Сурет 14.15. Қол ушының флегмонасын
тілу сызықтары:
1,2) тенардың флегмонасын тілу;
3) алақанның терең кеңістігін тілу
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 379
Емі: операция кезінде ұзындыгы 5-6 см болатын тілікті алақанның ортасы
арқылы 111, IV немесе IV, V алақан сүйектерінің арасынан жүргізіп кеседі. Алақан
апоневрозын ашқан соң, саусақты бүккіш сіңірлердің, алақандық артериялық
доғаның және шынтақгық синовиальді қаптың зақымдалу қаупі өте жогары болады.
Операция жарага дренаждарды орнату және қол ұшының сыртқы бетіне гипсті
лонгетаны қоюмен аяқгалады.
Тенар флегмонасы - осы аймақтың тесілген жараларының нәтижесінде,
сонымен қатар I саусақтың күбірткесінің (теріастылық, сіңірлік) асқынуының
салдарынан дамиды.
Клиникалық көрінісі: тенар аймагы шар тәрізді үлкейеді, ауырады, ісінеді.
Дене қызуының жоғарылауы, қалтырау байқалады. Кәрі жіліктік тендо-бурситтен
ажырату қажет, бұл ауруда көбінесе I саусақтың іріңді тендовагиниті байқалады,
ол біркелкі циркулярлы қалыңдаған, аздап бүгілген күйде болады.
Емі: тенар флегмонасында I саусақтың бұлшықет томпағын қоршап тұрған
қатпардың бойымен тілік жүргізіледі. Қол ұшының сыртқы бетінде, міндетті түрде
қосымша тілік (контрапертура) жасау қажет, ол арқылы резеңкелі жолақ немесе
дәкелі турунда өткізіледі.
Гипотенар флегмонасы-осы аймақтың тесілген жараларының салдарынан
дамиды. Клиникалық көрінісі: гипотенар аймағында ісіну, қызару, қатты ауыру сезімі
байқалады. Емі: зақымдалган аймақгың үстінен сызықты тілікпен кесіп, жараға
дренаждар орнатылады.
Сурет 14.16. Тенармен гипотенарды (а) тілу және оган (б) дренаждарды орнату
V - торізді немесе қиылысцан флегмона - I мен V саусақтардың іріңді
тендовагиниттерінің және шынтақ пен кәрі жілікгік тендобурситтердің біріккен
ауруы болып табылады. Осы аталған аймактардыңбарлығын операция кезіндетіліп,
ашу керек: бұл кезде I және V саусақтардың сіңір қынаптарын ашу үшін, олардың
проксимальді бунақтарының бүйірінен тілік жасалады. Бір тілік шынтақтық
380
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
синовиальді қапты ашу үшін - алақанда гипотенардың сыртқы бетімен жүргізіледі,
сонымен қатар терең кеңістікті ашу үшін - білектің екі бүйірінен тіліктер
орындалады. Содан кейін, жараға дренаждар орнатылады және гипсті лонгета
салынады.
Сурет 14.17. Пирогов - Парон кеңістігіне жайылган V - тәрізді флегмонаны тілу:
а) тілік сызықтары; б) / және V саусақтардың синовиальді қынаптарына жэне
Пирогов - Парон кеңістігіне агынды-жуылмалы дренаждарды орнату
Операциядан кейін 2-3 күн өткен соң, жарадан резеңкелі жолақтарды және
дәкелі турундаларды алып тастайды. Қол ұшының қызметін қалпына келтіру үшін,
емдік дене шынықтыру тағайындалады.
Қол ушының сыртқы бетініц теріастылық флегмонасы - оның кішігірім
жарақаттарының нәтижесінде немесе алақаннан іріңді үрдістің сыртқа қарай
жайылуының салдарынан дамиды.
Қолұшыныңсыртқы бетІніңтеріастылықкеңістігіндегі ірің, оныңбүкіл бетіне
тез тарайды, бірақ алақанға өтуі ешқашан байқалмайды.
Емі - хирургиялықжол. Алақан сүйектерініңаралықтарында көптеген тіліктер
жасап, жараларға дренаждар орнатылады.
Қол ұшының сыртқы бетініц апоневрозастылық флегмонасы. Бұл кезде
ірің апоневроз астында және дорсальді сүйекаралық бұлшықеттердің үстінде
орналасады. Қол ұшының сыртқы бетінің апоневрозастылық флегмонасын анықтау
қиынға соғады, себебі қол ұшының сыртқы бетінің ісінуі алақан мен саусақтардың
барлық қабыну ауруларында кездеседі. Ісіну үлкен көлемді болуы мүмкін, бірақ
терісінің түсі өзгермейді. ІІ-Ү саусақтардың қозғалысы ауыру сезімін 'іудырады,
әсіресе оларды бүккенде қатты ауырады.
Қол ұшының сыртқы бетінің апоневрозастылық флегмонасы диагнозы,
кобінесе алақан мен саусақтардың басқа іріңді үрдістерін жоққа шығару арқылы
қойылады.
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрактары 381
Емі - хирургиялық жол. Тіліктерді II алақан сүйегінің сыртқы бетінің
латеральді қырының бойымен және V алақан сүйегінің сыртқы бетінің медиальді
қырының бойымен жасайды. Қол ұшының сыртқы бетінің шеттерінен
апоневрозастылық кеңістікке кіру және одан іріңді шығару оңайға түседі. Кейде
қосымша тіліктер орындалады. Жараларға дренаждар орнатылғаннан кейін, қол
ұшының және білектің алақандық беттеріне гипсті лонгета қойылады, бүл кезде
саусақтар жазылған күйде бекітілуІ тиіс.
СЕРОЗДЫ ҚУЫСТАРДЬЩІРЩДІАУРУЛАРЫ
Іріңді плеврит
Іріңді плеврит немесе плевраның іріңді қабынуы екіншілік ауру ретінде
әртүрлі агзалардың іріңді ауруларының асқынуы болып табылады. Біріншілік
плевритгер негізінен кеуде торына енген жарақаттарда дамиды. Көбінесе, іріңді
плеврит өкпе абсцессінің, пневмонияның, өкпе гангренасының және т.б. асқынуы
ретінде пайда болады және құрсақ қуысы мен ішастары артындағы кеңістіктің
(деструктивті панкреатит, диафрагмаастылық абсцесс, тб) іріңді үрдістерінің
лимфогенді және гематогенді жолмен таралуының нәтижесінде дамуы мүмкін.
Іріңді плевриттің этиологиясы мен патогенезі. Аурудың қоздыр-
ғыштарына әртүрлі іріңді микроорганизмдер жатады, сонымен қатар анаэробтар
да болуы мүмкІн. КөбІнесе, алтынды стафиллококк немесе аралас микрофлора
тудырады. Микроорганизмдер енген соң, плеврадағы қабыну үрдісінің көрінісі:
тамырлык реакцияның нәтижесінде терең қабаттардың гиперемиясы байқалады,
соның салдарынан сұйықгық тамырлардан тыс құрылымдарғаөте бастайды. Қабыну
ошағында веналық іркілудің нәтижесінде және тіндердің жергілікті ацидозының
дамуының салдарынан капиллярлардың қабырғаларының өткізгіштігі
жоғарылайды, әсіресе қан белоктарына. Одан басқа тіндерге лейкоциттер,
лимфоциттер және т.б өтеді. Қабынулық экссудат өз кезегінде теріс қысымның
дамуының әсерінен плеврааралық саңылауға түседі. Бұндай экссудация мезотелий
жасушаларының ісінуіне, олардың пролиферациясы мен дегенерациясына, содан
кейін солуына себепші болады. Мезотелий мембранасынан босағаннан кейін,
фибриногеннің фильтрациясы жоғарылай береді. Ол фибринді қабықтәрізді тұнбаға
түседі. Серозды-фибринозды экссудатқа көп мөлшерде лейкоцитгер жиналып,
уақыт өте ол бұлыңғырланады да, іріңге ауысады.
Жіктелуі
/. Коздыргышына байланысты - стафилококкты, стрептококкты,
пневмококкты, аралас және т.б. болып бөлінеді.
2. Экссудаттың сипатына кррай - серозды, серозды-фибринозды, іріңді,
шірікті деп ажыратылады.
5. Таралуына байланысты - тотальді (толық жайылған), базальді,
өкпеұшылық, қабырғалық, бөлікаралық, парамедиастинальді болып бөлінеді.
4. Клиникалың агымының ауырлыгына ңарай - жеңіл, орташа, ауыр және
септикалық болып болінеді.
382
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Сурет 14.18. іріңді плеврит (а,б); плевралъді пункция, кездесетін қателіктер
(в) 1 -3) өкпенің беткей абсңесстері; 4) қалталанган эмпиема; 5) бөлікаралық эмпиема;
6) диафрагмальді эмпиема; 7) пиопневмоторакс; 8) «мзжбүрлі» эмпиема
Іріңді плевриттің клнникасы мен днагностикасы
Іріңді плевриттің клиникалық ағымында қабынудың жедел және созылмалы
кезеңдерін ажыратады. Созылмалы түрі ауру басталғаннан 2-3 айдан кейін дамиды.
Іріңді плевриттің клиникалық корінісі біріншілік аурудың белгілеріне
қабаттасады (пневмония, өкпенің абсцессі және т.б). Ауру көбінесе кеудеторындағы
ауыру сезімінен басталады, ол жөтелғенде және тыныс алғанда күшейеді. Дене
қызуы 39-40°С дейін жоғарылайды, тынысы мен тамыр соғуы жиілейді, цианоз,
ентігу, іріңді интоксикацияның белгілері байқалады. Перкуссия кезінде экссудаттың
орналасқан жерлерінде перкуторлы дыбыстың түйықталуы анықталады.
Аускультативті осы аймақтарда тынысы әлсірейді немесе тіпті естілмейді, егер
анаэробты инфекция болса - крепитациялық дыбыс, ал фибринозды плевритте -
плевраның үйкелу шуылы аныкталады. Қосымша зерттеу әдістеріне - кеуде торының
рентгеноскопиясы мен рентгенографиясы жатады, олар қабыну үрдісінің қанша-
лыкты таралғандығын анықтауға мүмкіндік береді. Экссудаггтың сипагын білу үшін,
плевральді пункция орындалады, алынған пунктатты бактериологиялық зерттеуге
жібередІ.
Плевралъді пункция: науқастың отырған қалпында артқы-қолтықасты
сызығымен VII-VIII қабырғааралықган қабырғаныңжоғарғы қырымен инені енгізіп,
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 383
плевра қуысында еркін орналасқан сұйықтықты шығарып алады. Плевральді
пункция тек диагностикалық мақсатпен ғана емес, сонымен қатар емдік мақсатпен
де орындалады.
Плевраның эмпиемасын анықтау үшін, осы әдістерден басқа УДЗ, КТ,
эндоскопиялық әдістер және т.б. жүргізіледі.
Сурет 14.19. Троакардыц көмегімен плевра қуысына дренажды түтікті орнату:
а) плевра қуысыныц пункциясы; б) троакардыц өзегі арқылы түтікті енгізу;
в) троакардыц өзегін шыгарып алу; г) дренажды түтікті теріге бекіту
Емі Іріңді плеврит (плевраэмпиемасы) екіншілік ауру болғандықган, онымен
қоса біріншілік ауруды да емдеу керек, сонда ғана жүргізілетін емнің тиімділігі
артады. Плевра эмпиемасының емі ашық және жабық болып бөлінеді. Жабық
эдістер: 1) пункцияны қайта-қайта жасап, экссудатты шығарып, плевра қуысына
антибиотиктерді енгізіп отыру; 2) плевра қуысына дренажды түтікті орнатып,
белсендІ аспирация жүргізу. Бұл әдістерді көбінесе, жедел эмпиеманы емдеу үшін
қолданады.
Созылмалы эмпиеманы, әдетте ашық әдістерді пайдаланып емдейді. Бұл
кезде плевра қуысын тіліп ашып, плеврэктомия, торакопластика орындалады, егер
плевра толық зақымдалса - өкпенің декортикациясы жүргізіледі. Осы әдістерден
кейін, плевра қуысына міндетті түрде дренажды түтіктер қойылады; плевральді
лаважды да жүргізуге болады.
384
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Сурет 14.20. іріңді плеврит кезінде плевра қуысына вакуумды дренаж орнату
(агынды-жуылмалы тәсіл)
Жалпы емі: антибактериальді, дезинтоксикациялық, иммундық, инфузионды
түзеуші және симптоматикалық ем тағайындалады. Тиімді емдеу әдісі -
антисептиктерді селективті қолқаІшілІк енгізу болып табылады.
Іріцді перикардит
Перикардит - бұл жүрек қабының іріңді қабынуы болып табылады. Әдетге,
ол жүректің, жүрек қабының жарақатынан кейін пайда болады немесе көршілес
ағзалардың қабыну ауруларынан дамиды (көкірекаралық, өкпе, құрсақ қуысының
ағзаларының аурулары). Инфекция лимфогенді және гематогенді жолмен енуі
мүмкін.
Патогенезі. Инфекция енгеннен кейін (стафилококк, стрептококк және т.б),
алғашында жүрек қабының гиперемиясы пайда болады, сонан соң мөлдір серозды
сарысу түзіледі, ол серозды-фибриноздыға ауысады. Ары-қарай сарысу іріңге
айналуы мүмкін (іріңді плевриттегідей болады). Қабынған жүрек қабының үнемі
жарақаттануының әсерінен жүрек жиырылғанда геморрагиялық сарысу пайда бола-
ды. Қабыну үрдісіне эпикард пен миокард қатысуы мүмкін. Экссудат 10 мл -ден
350 мл -ге дейін жиналуы мүмкін.
Жіктелуі. Сарысудың сипатына қарай перикардиттің серозды, фибринозды,
іріңді, геморрагиялық және аралас түрлерін ажырагады.
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 385
Клиникалық корінісі Іріңді перекардиттІңбелгілері екі жағдайдан құралады:
жүректің жұмысының қиындауы және іріңді интоксикация. Науқастарда жүрек
аймағында ауырлық сезімі пайда болады, тахикардия, ентігу, жалпы әлсіздік, дене
қызуының жоғарылауы, сонымен қатар цианоз, мойын веналарында қанның
тоқырауы, кейде бауырдың үлкеюі байқалады.
Перкуторлы - жүректің тұйықтылық шекарасының үлкеюі, аускультативті -
жүрек үнінің барған сайын бәсеңдеуі, ал фибринозды түрінде - жүрек қабының
үйкелу шулары, ренгенологиялық зерттеуде - жүрек көлеңкесінің трапециялы
пішіндІ өзгеруі, жүрек соғуының күрт әлсіреуі анықгалады.
Циагңостикасы. Жүрек қабының диагностикалық пункциясы экссудаттың
сипатын анықтауға мүмкіндік береді. Диагностикалық мақсатта, сонымен қатар
УДЗ, ЭКГ, эхокардиография жүргізіледі.
Емі. Жүрек қабының пункциясы орындалады; антибактериальді,
дезинтоксикациялық және симптоматикалық ем жүргізіледі. Перикардтың
пункциясын жергілікті анестезиямен жасайды, төстің семсер тәрізді өсіндісІ мен
сол қабырға доғасының байланысқан жердегі нүктесінен инені төменнен жоғары
қарай бағыттап, төстің астына енгізеді.
Егер 3-4 рет антибиотиктерді енгізіп жасалган емдік пункция тиімсіз болса
немесе көп мөлшердегі фибрині бар экссудатты алуға мүмкіндік болмаса, онда
перикардиотомия орындалып, жүрек қабына дренаждар қойылады.
Перитонит
Перитонит деп - ішастарының жедел қабынуын айтады. Ол жергілікті және
жалпы белгілермен, дененің өмірге маңызды ағзалары мен жүйелерінің
қызметтерінің айқын бұзылыстарының дамуымен сипатталады,
Перитонит ешқашан өздігінше пайда болмайды, әдетте ол құрсақ қуысындағы
ағзалардың әртүрлі ауруларының асқынуынан және жарақаттануынан туады.
Перитониттің этиологиясы әрқилы, хирургиялық аурулардың ішінде
перитониттіңдамуынасебепші болатын аурулар: жедел аппендицит(55,4%), жедел
холецистит (8,9%), ішектіңтүйілуі (7,6%), қысылған жарықтар (6,8%), асқазан мен
12-елі Ішектің ойық жарасының тесілуі (6%), жедел панкреатит (4%), ішектің
жарақатық зақымдары (4%).
Перитониттің жіктелуі
Бүгінгі күнде перитониттіңтаралуынабайланысты көпшілікке мәлім жіктелу
жоқ. Ресейде П.Л. СельковскийдІң (1963), К.С. Симонянның (1971), В.Д. Федо-
ровтың(1974), Б.Д. Савчуктың(1979)жіктеулері қолданылады. Ең үлкен шиеленіс
перитониттің таралуын анықтауда туады. Авторлар «жергілікті», «диффузды»,
«жайылган» және «жалпы» деген ұғымдардың мағынасын түсіндіруде қайшы-
лықгарғатіреледі. «Жергілікті»ұғымыментүсіндірілетін зақымдалган анатомиялық
аймақтардың мөлшері бірден үшке дейін ауытқиды.
Біз Лубенскийдің (1984) жіктеуіне сүйенеміз.
1. Перитониттің таралуына байланысты: жергілікті, диффузды және
жайылған (жалпы) түрлерін ажыратамыз.
386
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Жергілікпй перитонит: шектелген (абсцесс) және шектелмеген болып
бөлінеді.
Жергілікті шектелген перитонит құрсақ қуысындағы басқа бөлімдерден
жабысқақпен, фибринді қабықтармен, үлкен шарбы майымен және қүрсақ
қуысының басқа ағзаларымен анық бөлініп шектелген. Көбінесе,
периаппендикулярлы, диафрагмаастылық, бауырастылық, жамбас астауының
ішекаралық абсцесстері кездеседі.
Жергілікті шектелмеген перитонит зақымдалған ағзаның аймағында
орналасады, тек бір анатомиялық аймақты ғана қамтиды және шексіз таралуы
мүмкін.
Циффузды перитонит құрсақ қуысының бірден артық анатомиялық аймағын
қамтиды және шексІз таралады.
Бүкіл ішастарының зақымдалуын жалпы немесе жайылган перипюнит деп
атайды.
2. Перитониттің ағымының кезеңдеріне байланысты: реактивті,
токсикалық және терминальді кезеңдер болып бөлінеді.
3. Клиникалық ағымының сипатына байланысты: жедел, жеделдеу және
созылмалы түрлерін ажыратады. Жиі кездесетіні -жедел перитонит.
4. Экссудатгың снпатына байланысты: серозды, фибринозды, фибринозды-
іріңді, іріңді, геморрагиялық, нәжісті және т.б. болып бөлінеді.
Кейінгі кезде перитониттің терминальді кезеңін абдоминальді сепсис деп
атайды.
5. Қоздырғышына байланысты: перитонит инфекциямен шақырылған және
абактериальді (асептикалық) болып бөлінеді.
Асептикалық перитонит ішке инфекциялы емес озбыр агенттердің түсуінен
пайда болады (өт, қан, несеп, панкреатитті сөл).
Соңғы 20-30 жылдары әртүрлі антибиотиктер мен антисептиктерді
қолданудың нәтижесінде микробтық ортаелеулі өзгерістерге ұшырады. Егер 1970-
1980 жылдары ең басты мәселе стафилококкпен күрес болса, қазіргі кезде
хирургиялық инфекцияның дамуында анаэробты микроорганизмдердің және
олардың ассоциациясының маңызы зор.
Хирургиялық инфекцияны зерттеудің қазіргі кезеңі, ол анаэробтар ілімінІң
жандануы. Мұндағы споратүзуші таяқшалардың мөлшері жалпы микроорга-
низмдердің спектрінде шамалы ғана орын алады. Анаэробтар ортасындағы үстем
орынды клостридиальді емесфлораалады: бактероидтар, пептококктар, пептостреп-
тококктар, фузобактериялар, эубактериялар және т.б. Бұл клостридиальді емес
инфекцияныңбайқалу ерекшеліктерін түсіндіреді. Сол ерекшеліктердіңбірі,оның
полимикробтылығы. Құрама инфекцияның жиілігі 66-100% дейін жетеді. Әртүрлі
құрамалардың арасында спора түзбейтін анаэробтар мен аэробтардың үйлесімі 95%
жетеді, ал аэробты полимикробты инфекциялардың мөлшері тек 5% болады.
Абдоминальді инфекцияның микробтық көрінісінде басты рөлді грам-теріс
флора алады - 66,7-80%. Көбінесе, анаэробтар арасында Васіегоібез Ғга^ііе,
пептококктардың, ал факультативтілерінің арасында - ішек таяқшасының, стафи-
лококктың, срептококктың өсуі байқалады.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрактары 387
Перитониттщ патогенезі. ПеритониттІң патогенезі өте күрделі және
әртүрлі факторларға байланысты болады. Ол инфекцияның көзіне, микрофлораның
сипаты мен вируленттілігіне, науқастың денесінің реактивтілігіне, құрсақ
қуысындағы үрдістің таралуына байланысты елеулі өзгеруі мүмкін.
I сатысы (реактивті) - бөгде агенттердің енуІне дененің жауап беретін
алғашқы реакциясы болып табылады. Патогенді микробтардың тіршілік әрекеті
перитониттің өзіне тән белгілерінің дамуына себепші болады.
Дененің жергілікті қорғаныштық қасиеті байқалады - ісіну және қүрсақ
қуысыныңқатарлас жатқан ағзаларының инфильтрациясы (үлкен шарбы майының,
ішектердІң, шажырқайдың). Фибриннің түзілуінің нәтижесінде инфекцияның
айналасындағы ағзалар жабысып, оны шектейді. Лейкоциттердің және нейтрофилды
макрофагтардыңфагоцитарлы белсенділігі артады, олар патогенді микрофлораның
орналасу ошағына қарай үмтылады. Ретикулоэндотелиальді жүйенің, ішектің
шырышты қабығының, ішастарының, бауырдыңжәне көкбауырдың тосқауылдық
қызметі күшейеді.
Псатысы (токсикадык) -бірінші орынғаэндогенді интоксикация мен ішектің
салданған түйілу синдромы шығады. Жедел іріңдІ перитониттің токсикалық
кезеңінің патогенезінде басты рөлге эндогендІ интоксикация үрдістері шығады.
Құрсақ қуысындағы үрдістің үдеуі перитонеальдІ эндотоксикозға әкеледі, ол
жасушалық метаболизмнің және алмасудың барлық түрлерінің айқын
бұзылыстарының дамуымен сипатталады және өмірге қажетті ағзалар мен
жүйелердің қызметінің жетіспеушілігін туындатады.
Эндотоксикозды бір үрдіс ретІнде қарай отырып, И.А. Ерюхин (1991) оның
келесІ факторларын бөледі:
• эндогенді интоксикацияның көзі;
• дененің ішкі ортасына токсиндердІң түсуін ұстап тұратын табиғи
биологиялық бөгеттердің әрекетсіздігі;
• токсикалық өнімдерді ағзалар мен «нысана»-жасушаларына тасмалдау
механизмі;
• гоксикалық өнімдерді тежеу және сыртқа шығару механизмдерінің
тиімсіздігі;
• эндогенді интоксикацияның эффекторлы механизмдері.
Эндотоксикоздың дәрежесі бактериальді эндотоксиндердің қан және лимфа
айналымына түсу қарқындылығына, орта молекулярлы токсиндердің түзілуіне,
белсенді заттардың бөлінуіне және энтеральді синдромның дамуына байланысты
болады.
Денеге экзо- және эндотоксиндер бірігіп әсер етеді, бірақ эндотоксиндерге
басты рөль беріледі. Эндотоксин барлық грам-теріс микробтардың сыртқы
қабығының құрылымдық бөлігі болып табылады. Үш құрамдық бөліктен тұратын
(О-антиген, ядро және А-липиді) биологиялық белсендІ эндотоксиннің тасымал-
даушысы А-липиді болып табылады. Қанғатүскен липополисахаридтертромбоцит-
тердің, полиморфты-ядролы лейкоциттердің сыртқы қабыгына шогырланып,
олардың жартысынан көбі бұзылады да, тамыр тарылтқыш тромбоксан А -ның
388
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
белсенділігі күшейеді. Шамасы,бүл ретгеушіагенттердіңбөлінуі эндотелийаралык
саңылаудың кеңеюінің және эндотелий тамырларының липополисахаридтермен
зақымдалуының нәтижесінде болады. ВазобелсендІ гормондармен (адреналин,
норадреналин, серотонин) бірІгіп әсер етуі газды, гидроионды және транска-
пиллярлы алмасудың басқа да түрлері өтетін микроциркуляторлы арнаның
бүзылыстарын тудырады. Бұл кезде қанның реологиялық қасиетінің бұзылыстары
дамиды. Эритроцитгердің адгезиясы мен аггрегациясының нәтижесінде денеде
микроциркуляторлы бөгетжәне тіндік гипоксия пайда болады, ол өз кезегінде қан
айналым жылдамдыгының баяулауының және тамыр қабырғаларының
өткізгіштігінің жоғарылауының салдарынан аскынатүседі. Шеткі қан айналымының
бұзылуы, алғашында ағзалардың қызметінің нашарлауына, одан кейін жасуша
кұрылымдары мен тіндердің қайтымсыз морфологиялық өзгерістеріне әкеледі.
Эндогенді интоксикация синдромының негізгі құрылымдық бөлігінің біріне
табиғаты белокты болып табылатын улы заттар жатады. Олардың орташа
молекулярлы салмағы 500-5000 дальтон болады.
Метаболизм бұзылыстарының өнімдері болып табылатын, айтылып кеткен
улы заттар денеге әртүрлі зақымдаушы әсер көрсетеді:
• капиллярлардың қабырғасының өткізгіштігін жоғарылатады және қан
айналым жылдамдығын баяулатады;
• екіншілік иммунды тапшылықтың дамуына ықпал етеді;
• лейкоциттердің фагоцитарлы белсенділІгін тежейді;
• тіндік тыныс алу үрдісін бұзады;
• нейротоксикалық әсер көрсетеді, белоктың синтезін бұзады және
эритроциттердің гемолизге ұшырауын белсендіреді;
• тотығу үрдістері мен АТФ синтезін тежейді.
Бұл көрсеткіш құрсақ қуысындағы үрдістің дамуынажәнеағымыныңкезеңІне
сай өседі, ол терминальді кезеңде елеулі жоғарылайды.
Перитонитте ферментгер мен калликреинніңжалпы протеолитгік белсенділігі
артады, ал олардың ингибиторларының белсенділігі төмендейді.
Аурудың ерте сатысында протеолиздің белсенденуі қорғаушы механизм болып
табылады, бірақасқынулар дамығандажәне құрсақ қуысындағы үрдіс үдей түскенде
эффекторлы компоненттердің тасқын тәрізді жиналуы байқалады, олар эндогенді
интоксикацияны күшейте түседі. Сонымен, қанның протеолиттік белсенділігінің
жоғарылауы патологиялық үрдістің ауырлығының деңгейін көрсетеді.
Перитонит кезінде дамитын циркуляторлы-метаболиттік гипоксия
липиттердің бос-радикалды асқын тотығуын белсендіредІ. Олар эритроциттердің
гемолизін шақырады.
III сатысы (терминалъді) - эндогенді токсемия синдромы жалгаса береді.
Көп мөлшерде токсиндердің, протеолиттік ферменттердің, орташа салмақты
молекулалардың және гормон тәрізді субстраттардың көп мөлшерде жиналуы
дененің әртүрлІ жүйелерінің ара-қатынастық байланыстарыныңбұзылуына әкеледі.
Перитонитге гомеостаз бұзылыстарының жетекші тізбегіне асқазан-ішек
жолдарының қызметінің бұзылуы жатады, бұл жіңішке ішектІң қорғаушы
механизмдерінің бұзылыстарына және эндогенді интоксикацияның дамуын ұстап
Хирургиялык инфекцияныңжаііпы сұрактары 389
тұрған биологиялық бөгеттің жойылуына себепші болады. Ішектің жетіспеушілік
синдромының дамуында негізгі рөлді мезентериальді ишемия және ұсақ
тамырлардың арнасының жойылуы атқарады, ол тұрақты парездің салдарынан
дамиды. Осы кезде тіндік гипоксия мен молекулярлы және жасушалық деңгейде
герең метаболитгік бұзылыстар байқалады.
ішектіңжетіспеушіліксиндромыныңдамуындатек қозғалыс белсенділігінің
тежелуі ғанаемес, сонымен қатарсекреторлы және сіңіру белсенділігініңтөмендеуі
де жатады, соның салдарынан аралық алмасу мен эндогенді қоректену үрдістерІ
бұзылады. Қорыту мен сіңіру үрдістерінІң бұзылуының нәтижесінде судың,
электролиттердіңжәне қоректікзатгардыңәжептеуірмөлшері энтеральді және ішкі
ортаныңаралығындағы алмасудан шетке ығыстырылады, Осыныңбарлығы белок
пен энергияның тапшылығына, дененің компенсаторлы мүмкіндіктерінің үзілуіне
және көпағзалық жетіспеушіліктің дамуына себепші болады.
Науқастың иммундық жүйесіндегі бұзылыстар перитониттің үдеуІнің және
іріңді-септикалық асқынулардың дамуының бірден-бір себебі болып табылады.
Перитонитте екіншілік иммунды тапшылықтың дамуы қазіргі кезде барлық
зерттеушілермен мойындалады. Оның тереңдігі мен сипаты перитониттің
ұзақтыгына, таралуына және деңгейіне байланысты болады.
Реакгивті кезеңде Т-лимфоциттердіңжалпы саныныңжәне олардың қызметгік
белсенділігінің 15-20% -ға төмендеуі байқалады. Перитониттің токсикалық
кезеңінде иммундық жағдайдың терең бұзылыстары анықгалады - Т-лимфоцит-
тердің мөлшері 30-45% төмендейді, соның ішінде хелперлік популяциясы 18%
азаяды, ал супрессорлардың саны терминальді кезеңде 25% жоғарылайды.
Болжамалық маңызы бар хелпер/супрессорлықара-қатынас төмендейді, ал В-лим-
фоциттердің мөлшері 2,5-4 есе жоғарылайды.
ПеритонеальдІ экссудаттың жасушалық құрамын зерттегенде, макрофагтар
санының42,25%-дан 51%-ғадейінөсуін,ал нейтрофильді гранулоциттердің50%
-дан 38,8% -ға дейін төмендеуін байқауға болады. Перитонеальді экссудаттың
құрамында макрофагтардың көбеюі «оң» болып есептеледі, өйткені ол бөгде
заттарды ұстап қорытудан басқа, Т- және В-лимфоциттердің иммундық жауабын
тежейтін антигенді заттардың артық мөлшерін жояды.
Сонымен қатар, нейтрофилдердіңфагоцитарлы белсенділігі төмендейді, оның
көрінісі фагоцитарлы санның және фагоцитарлы индекстің азаюы болып табылады.
Жедел іріңді перитонит жағдайында эндогенді интоксикацияның үдеуі бауырдың
қызметтІк жағдайымен анықталады. Бауыр жетіспеушілігІ қақпалы вена жүйесіне
сіңірілетін бактериялық токсиндердің және тіннің ыдырау өнімдерінің гепато-
циттерге кері әсер етуінен дамиды. Сонымен қатар, тіндік гипоксия мен ацидоз,
қанның реологиялық қасиетінің өзгеріске ұшырауы, зат алмасудың барлық түрле-
рініңбұзылуы да гепатоциттерге әсер етіп, онда қайтымсыз өзгерістерді тудырады.
БүйрекжетіспеушілігінІң дамуының негізгі механизмінесимпато-адреналды
жүйенің гиперреакциясы, бүйректердің қан айналымының бұзылуы, ишемия мен
гипоксия, вазобелсенді заттардың және токсиндердің бүйрек тамырлары мен
паренхимасына әсер етуі жатады.
390
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Сонымен, перитонит өршігенде гомеостазды қамтамасыз ететін дененің
негізгі жуйелеріндегі бұзылыстар, көпағзалық жетіспеушілік синдромының
дамуының негізін құрайды.
Перитониттщ клиникасымен диагностикасы. Анамнезді тиянакты жинау,
қарау, пальпация, перкуссия және аускультация науқастың жағдайын анықтап,
алғашқы диагнозды қоюға мүмкіндік береді. Бұл перитонитті анықтауда және дұрыс
ем тағайындауда аса маңызды мәліметтер болып табылады. Науқасты белсенді сұрау
арқылы ауруға тән шағымдарды және оның дамуының ерекшеліктерІн байқауға
болады.
Науқастардың көпшілігі (90%) аурудың реактивті кезеңінде түседі. Осы
кездегі көп кездесетін шағымдарға іштің әр жердегі орналасқан ауыру сезімі жатады.
Ауыру сезімініңсипаты, қарқындылығы және орналасқан жері алғашқы диагнозды
қоюға мүмкіндік береді. Мысалы, науқас өткір, кенеттен пайда болған, пышақ
сұққандай ауыру сезіміне шағымданса, онда қуысты ағзаның тесілуІн жобалауға
болады (асқазан немесе 12-елі ішек). Егер науқас беліне тараған айналмалы ауыру
сезіміне шағымданса, онда ол жедел панкреатитгің белгісі болып табылады.
Дене қалпының кез-келген өзгерістері ішастарының созылуынан жаңа
ұстамалардың дамуына әкеледі. Науқастар өзіне функциональді ыңғайлы қалыпта
орнығуға тырысады. Олар қозғалмай арқасына жатады немесе аяғын кеудесіне
жақындатып, сонымен керексіз қозғалыстарды болдырмауғатырысады.
Тахикардия (минутына 100-120 дейін), АҚ жоғарылауы анықталады. АҚ
төмендеуі ауыру сезімінің қарқындылығымен түсіндІріледі.
Ауыз қуысын қарағанда шырышты қабықтардың және тілдің құрғақтығына
назар аударылады, ішті қарағанда - тыныс алғанда іштің алдыңғы қабырғасының
қозғалғыштығының шектелуі байқалады.
Перкуторлы - қатты ауыру сезімінің орналасқан жерін анықтауға болады,
әдетге ол зақымдалған ағзаның орналасу аймағында байқалады. Мысалы, жедел
аппендицитте ең қарқынды ауыру сезімі оң жақ мықын аймағында анықталады, ал
жедел холициститте - оң жақ қабырға астында болады. Сонымен қатар, перкуссия
кезінде тимпаникалық дыбыстың шығуы ішектің парезінде кездеседі, ал оның
тұйықталуы - экссудаттың жиналған аймағын анықтауға мүмкіндік бередІ.
Құрсақ қабырғасының беткейлік пальпациясын жүргізгенде зақымдалған ағза
аймағында бұлшықеттердің қатаюы байқалады. Жайылған перитонитте
бұлшықеттердіңқатаюы бүкіл құрсақ қабырғасыныңбетіндеанықгалады. Әсіресе,
қуысты ағзаның тесІлуі кезінде бұлшықеттердің қатаюы өте айқын болады («тақтай»
тәрізді іш).
Іштің терең пальпациясында қабыну инфильтратын немесе шектелген
перитонитте болатын абсцессті және көлемі ұлғайған ағзаны сипап сезуге болады
(деструктивті холецистит).
Перитониттің негізгі белгісі Щеткин-Блюмберг симптомы болып табылады.
Ол көбіне зақымдалған ағзаның аймағында немесе жайылған перитонитге бүкіл
құрсақ қабырғасының бетінде анықталады.
Перитонит кіші жамбаста орналасса, ректальді және қынаптық зерттеулер
маңызды мағлұмат береді. Жамбас ішастарының ауырсынуын және экссудат
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрактары 391
жиналғанда қынаптың артқы күмбезінің немесе тік ішектің алдыңғы бетінің
салбырауын анықтауға болады.
Науқасты қарап тексергеннен кейін, лабораторлы зерттеу әдістерін жүргізу
қажет. Қанның жалпы талдауында лейкоцитоз - 9x109/л -ден жоғары, нейтрофилез,
лейкоцитарлы теңдеудің солға ығысуы (лейкоциттердің жас түрлерінің -
миелоциттер мен метамиелоциттердің пайда болуы, таяқшаядролы
нейтрофилдердің мөлшерінің көбеюі), ЭТЖ жоғарылауы анықталады.
Сонымен қатар, қанныңбиохимиялықталдауын, қанныңэлектролиттікжәне
қышқыл-сілтілік жағдайының талдауын жасауға болады, алынған мәліметтер
науқастың жағдайының ауырлығын сипаттауға мүмкіндік береді.
Клинико-лабораторлы зерттеуден кейін, екінші кезеңде аспаптық тексеру
әдістерін жүргізу керек. Оларға рентгенологиялықзерттеу, УДЗ, КТ, лапароскопия
жатады.
Барлық аталып кеткен диагностикалық зерттеу әдістері өзінің ақпаратына
байланысты бІрін-бірі толықтырады, сонымен қатар нақты клиникалық диагноз
қоюға көмектеседі. Бұл әдістердің диагностикалық нәтижесін бағалай отырып,
авторлар келесі мәліметтерді үсынды: лапароскопия - 98-100%; КТ - 96-100%;
УДЗ - 51% нақты мағлұмат береді. Бүл көрсеткіштер көбіне, зерттеу жүргізетін
маманның тәжірибесіне де байланысты болады,
Лапароскопия - зерттеу әдістерінің ең тиімдісі болғанымен, тексеруді
инвазивті емес әдістерден бастаған жөн. Рентгенография қазіргі кезде ең қарапайым
және қолайлы зерттеу әдісі болып табылады. Іштің жалпы рентгенографиясында
диафрагма астында бос газдың жиналуын анықтауға болады, ол қуысты ағзаның
тесілуінІң дәлелІ болып есептеледі. Диафрагманыңқозғалысыныңшектелуі құрсақ
куысының жоғарғы бөлімінде дерттің бар екендігін көрсетеді. Ішектің парезін де
анықтауға болады - газбен керілген ішектің қуысында сұйық көлденең деңгей
(«Клойбер» тостағаншасы) көрінеді.
Қойылған диагнозға күмән туса, лапароскопияны орындау қажет. Бұл зерттеу
әдісінде құрсақ қуысының ағзаларын толық қарап шығуға болады, сонымен қатар
париетальді және висцеральді Ішастарыныңжағдайынбағапауға, экссудаттыңбар-
жоғын анықтауға мүмкіндік туады.
Токсикалың кезеңде ауыру сезімінің қарқындылығы төмендейді, қүсу, нәжістің
кідіруі байқалады. Интоксикация белгілері айқындала түседі. Тамыр соғуы
(минутына 120 рет) жиілейді, гипотония дамиды. Гипертермия (38°С) байқалады,
тахипноэ үдей түседі. Бет әлпеті сүйірленеді (Гиппократтың беті). Ішек парезінің
салдарынан іші қатты кебеді. Щеткин-Блюмбергбелгісі реактивті кезеңге қарағанда
бәсеңдеу болады. Ішекгің шулары тежелген. Лабораторлы зерттеуде қан теңдеуінің
солға қарай қатты ығысуы, гемоглобин мөлшерінің төмендеуі, биохимиялық
талдауда - белок пен оның фракцияларының азаюы, билирубин мен
трансаминазалардың жоғарылауы, қанның қышқыл-сілтілік жағдайының
нашарлауы анықталады.
Терминальді кезеңде адинамия, есінің бұлыңғырлануы, сандырақ, терісінің
бозаруы мен акроцианоз байқалады. Қатты тахикардия, тахипноэ пайда болады.
Қанның жалпы талдауында лейкоциттердің мөлшерінің жоғарылауы немесе
392
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
төмендеуі анықталады, тіпті лейкопения дамуы мүмкін. Су-электролиттік және
қышқыл-сілтілік жағдай күрт нашарлайды. Коагулограмма мен гемограмманы
зерттеу арқылы ҚШ¥-синдромының дамығандығын анықтауға болады. Бүл
микроциркуляцияны нашарлатады. Кардиограммада миокардтың токсикалық
зақымдалу белгісі анықгалады. Осы қолайсыз факторлардың барлығы өмірге қажетгі
ағзалар мен жүйелерді қайтымсыз (декомпенсациялық) өзгерістерге ұшыратып,
көпағзалықжетіспеушіліктің(абдомианальді сепсистің) дамуына себепші болады.
Перитониттің емі. Реактивті кезеңде перитониттің даму ошағын
хирургиялық жолмен жою және антибактериальді емді қолдану арқылы жақсы
нәтижегежетугеболады. Перитониттіңтоксикалықжәнетерминальді кезеңдерінде
ем жүргізу басты мәселе болып қалады.
Перитонитті емдеуде бес мацызды шараларды жүзеге асыру қажет:
• патологиялық ошакты жою және құрсақ қуысын тазарту;
• асқазан мен ішектің декомпрессиясын орындау;
• детоксикация жүргізу;
• антибактериальді ем тағайындау;
• иммундық жағдайды түзеу.
Кдзірге дейін перитонитті емдеудің ең негізгі әдісі - ол операцияны ерте жасау
болып табылады. Операция кезінде патологиялықошақты радикальді алып тастауға
және құрсақ қуысын мұқияттазартуғатырысу керек. Мұнда неғұрлым аз мөлшерде
араласып, операцияныңдұрыс жүргізілуін қамтамасыз ету қажет. Бірақ, бұл әрқашан
жүзеге аса бермейді. Бұндай жағдайда құрсақ қуысындағы қабыну ошағын шектеу
мақсатымен дәкелі таңғыштармен тығындау жүргІзіледі.
Құрсақ қуысындағы инфекция көп уақытқа дейін микробтық токсиндердің,
белок ыдырауының аралық және соңғы өнімдерінің қанға және лимфаға түсуінің
көзі болып табылады. Перитонеальді эндотоксикоз кезінде құрсақ қуысын ұқыпты
тазарту интракорпоральді детоксикацияның негізгі әдісі болып табылады. Осы
мақсатпен хирургиялықтәжірибеде релапаротомия орындала бастады. Ол жайылған
перитонитте 50% науқастарда жасалады және өлімніңдеңгейі 25-80% дейін болады.
Сурет 14.21. Перитонеальді лаваж
Хирургиялықинфекцияныңжалпысұрақтары 393
Құрсақ қуысын тазарту әдістерін жетілдІру барысында перитонеальді лаваж
бен перитонеальді диализ ұсынылды. Көптеген хирургтардың жұмысы ағынды.
фракционды және ағынды-фракционды диализге арналған.
Құрсақ қуысын тазартудың ең тиімдісі ашық әдістер болып табылады. Осы
мақсатпен Микулич пен Ж.Л.Фораның«ашық іш»зуралы ойлары жетілдірілетүсті.
Бұл әдістің модификациясы - лапаростомия түрінде кең таралды және құрсақ
қуысын толықтазартуға мүмкіндік берді.
Бұл әдІстің жетіспеушіліктері де байқалды, олар: ішек жыланкөзінің пайда
болуы; үстеме инфекцияның даму қаупі; вентральді жарықтың түзілуі. Бұл
асқынулар салмақты болып табылады, сондықтан барлық авторлар
релапаротомияны жасауға қатал көрсеткіштер болуы қажет деп санайды.
Сурет 14.22. Лапаростамия
Жедел іріңді перитонит кезінде асқазан-ішектің декампресснясынжг.сауд.ъхп
маңызы өте зор. Ішектің улы бөліністерін шығарып алып тастау, құрсақішілік
қысымдытүсІру, ішек қабырғасының микроциркуляциясынжақсарту, ерте кезеңде
энтеральдІ тамақганудыңтуу мүмкіндігі -бұл әдісті ақдайтынтиімді жақгары болып
табылады, ол екі саңылаулы түтІктің көмегімен назоинтестинальді интубация жасау
арқылы жүзеге асырылады.
Ішектің перистальтикасын ынталандыратын медикаментозды ем: натрий
хлоридінің гипертониялық ерітіндісін, прозерин, питуитрин, серотонин-
адипинатын, умбретидті қолдану әртүрлі дәрежелі нәтиже береді. Сонымен қатар,
ішекті электрлік ынталандыру, ГБО, инелік рефлексотерапия, эпидуральдІ қоршау
Ішектің моторикалық қызметін күшейтеді деген мәліметтер бар. Кейінгі кезде
энтеросорбция қолданылып жүр.
394
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Перитонеальді эндотоксикоздың дамуы экстракорпоралъді детоксикация
әдістерін қолдануды қажет етеді: гемосорбция, лимфосорбция, ксеносорбция,
плазмосорбция, плазмоферез, гемодиализ, гемодиафильтрация.
Антибиотикотерапия микробтардың антибиотиктерге сезімталдығы мен
төзімділігін ескере отырып тағайындалуы қажет.
Бета-лактамды антибиотиктердің ішінде еңтиімдісі цефалоспориндер болып
табылады. Қабылдау уақытына және бактерияларға қарсы әсерінің ерекшелІктеріне
байланысты I, II, III, IV ұрпақты цефалоспориндер болып бөлінеді. I ұрпақты
цефалоспориндерді аммпициллин және ампиоксқа аллергия болған жағдайда
алмастырып тағайындайды. Олар стафилококкты бета-лактамазаға төзімді болады
және белсенді әсер көрсетеді. Эшерихия мен клебсиелаларға қарсы цефазолинді
қолданған жөн.
II ұрпақты цефалоспориндер (цефамандол, цефокситин және т.б.) грам-теріс
бактериялардың, энтеробактериялардың, протейдің және бактероидтардың бета-
лактамазасына өте төзімді болады.
III ұрпақты цефалоспориндер (цефтазидим және т.б.) грам-теріс бактерияларға
қатысты кең спектрлі әсер етеді. Олар резервті антибиотиктер болып есептеледі,
өте төзімді бактериялардың штаммдарымен қоздырылатын ауыр инфекцияны,
эндотоксикалық шокты емдеу үшін тағайындалады.
Клостиридиальді емес инфекцияны жоюға бағытталған антибактериальді
емніңқұрамынаантибиотиктермен қатар антисептиктер-диоксидин, декаметоксин
және имидазол туындылары - метронидазол, флагил, трихопол жатады. Осы дәрі-
дәрмектердің үйлесімді тағайындалуы жақсы нәтиже береді. Фторхинолондар
(ломофлаксоцин, ципрофлоксацин) белсенді пайдалану керектІгін ескерту қажет.
Резервті антибиотиктерге карбопенемдер - меронем, тиенам жатады, олар кең
спектрлі әсер ете отырып, жагымсыз жағдайларды аз тудырады.
Иммунотерапия: Клиникалық тәжірибеде пиримидин туындылары
(метилурацил, пентоксил), имидазол тобының дәрілері (левамизол, декарис),
тимусты дәрі-дәрмектер (тималин, Т-активин,тимизин), продигиозан, иммунофан,
лейкинферон, ликопид, пентаглобин, полиоксидоний, иммуноглобулин жиі
қолданылады.
Иммунитетті түзеушілердің қатарына аспаптық әдістер де жатады. Перитонит
кезінде осы мақсатпен қанды тамырішілік гелий-неонды лазермен және ультракүлгін
сәулесімен сәулелелендіру әдістерін пайдалануға болады.
СЕПСИС
Науқастардың санының жоғарылауына және өлім-жітімнің тұракты өсуіне
байланысты, көптеген жылдар бойы сепсис медицинаның өзекті мәселелерінің бірі
болып келеді.
Батыс Европа мен АҚШ елдерінде жыл сайын сепсиспен ауыратын науқаста-
рдың саны 500 мыңға жетеді. АҚШ -та соңғы 40 жылда сепсиспен байланысты
өлімнің саны 40 еседен аса өсті. Өлім-жітім 35-42% жетіп, бірнеше жылдар бойы
бұл көрсеткіш өзгермей келеді. Өлімніңсебептерінің арасындасепсис 13 -ші орынды
алады.
Хирургиялык инфекцияның жалпы сұрақтары 395
Қазіргі кезде сепсис жайылган инфекциялы-қабынулық урдіс ретінде
қарастырылады, оның себебі науқастың жеке-дара ерекшеліктерімен аныкталатын
микроорганизм мен макроорганизмнің интегральді ара-қатынастық байланысы
болып табылады.
И.Г. Руфановтың (1943) жалпы хирургия оқулығында сепсис жалпы іріңді
инфекция деп анықталады, ол әртүрлі қоздырғыштар мен олардыңтоксиндарының
әсер етуінен дамитын ауыр іріңді дерт болып есептеледі және ерекше анатомиялық
өзгерістер тудырмайтын дененің өзіндік реакциясы ретінде сипатгалады.
Қазіргі кездегі концепцияға сәйкес, сепсис - клиникалық турде дәлелденген
инфекцияға қарсы жауап ретінде жүйелі қабыну реакциясының дамуы болып
есептеледі.
Жүйелі қабыну реакциясының дәлеліне екі немесе одан да көп белгілердің
пайда болуы жатады:
• дене қызуы 38°С -тан жогары немесе 36°С төмен болуы;
• тахикардия 90 рет/мин көп болуы;
• тахипноэ 20 рет/мин көп болуы немесе артериялық қандағы СО,парциальді
қысымының 32 мм.сын.бағ. төмендеуі;
• шеткі қанның құрамындағы лейкоциттердің санының 12x109/л коп немесе
4х10ч/л -ден төмен болуы, не болмаса жетілмеген түрлерінің 10% -дан асып түсуі.
Сепсистің турлеріне ауыр сепсис және септикалық шок жатады. Ауыр сепсис -
ағзалардың қызметтерінің бұзылуымен, тіндік перфузияның төмендеуімен және
АҚтөмендеуімен сипатталады. Септикалықшок-инфузионды емтолықжүргізіліп
жатса да, гипотензиямен қатарласып дамитын сепсис болып табылады.
М.И. Кузиннің«Сепсис-жергілікті инфекциялықошақтыңнәтижесінде және
дененің қорғаныштық қабілетінің төмендеуінің салдарынан дамитын жайылған
инфекционды ауру»,-депбергенанықтамасы біздің көз-қарасымызша қарапайым,
әрі түсініктІ болып табылады.
Жіктелуі
I. Этиологиясына байланысты: грам-оң, грам-теріс, стафилококкты,
стрептококкты, пневмококкты, гонококкты, колибациллярлы, анаэробты, аралас,
саңырауқұлақты.
II. Инфекцияның козіне байланысты: жаралық, ішкі ауруларда (ангина,
пневмония жәнет.б.), операциядан кейінгі, сүңгі түтіктік, криптогенді, ангиогенді.
III. Біріншілік ошақтыц орналасуына байланысты: урологиялық, отогенді,
одонтогендІ, гинекологиялық, абдоминальді, кіндікті және т.б.
/ИКлиникалық корінісіне байланысты: кенеттен өршіген, жедел, жеделдеу,
созылмалы, қайталамалы (рецидивті).
V. Даму уақытына байланысты: ерте (10-14 күнге дейін), кеш (2 аптадан
соң дамитын).
VI. Дененің жауап беру реакциясының сипатына байланысты:
гиперергиялық, нормергиялық, гипергиялық түрлері.
396
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Сепсистің патогенезі. Инфекцияны үдемелі интоксикация ретінде
қарастырған жөн, Ол микробтардыңтіршілік өнімдерінің және белсенді эндогенді
заттардыңәсерінен туындайтын макроорганизмнің реацияларыныңжинағы болып
табылады. Белсенді эндогенді заттар микроб уларыныңәсерінен макроорганизмнің
жасушалары мен тіндерінен босап шығады.
Септикалық шок кезінде иммунологиялық механизмдердің қосылуы микроб
токсиндерінің ықпалының нәтижесінде іске асады. Грам-теріс микроорганизмдердің
эндотоксиндерінің адам денесіне биологиялық әсерінің белсенділігі жоғары
болғандықтан, біз оларға толығырақ тоқталып кетеміз. Микроорганизмдердің
эндотоксиндері өзінің химиялық табигатына қарай
фосфолипидополисахаридопептидті заттар болып табылады.
Адам денесінде эндотоксиндердің эсер ететін нысаналары мыналар:
• капиллярлардыңэндотелийі;
• иммундық жүйенің жасушалары.
Денеде жинақталған эндотоксиндер, олардың құрамына кіретін
липопротеиндік заттарға күшті антиденелік қарсылық көрсетуі мүмкін, екінші
жагынан сол антигендерге карсы антиденелердің лайда болуына ықпал етеді.
Сонымен, жергілікті инфекциялық ошақ жалпы иммуногенездің күшеюінің
бастаушы механизмі болып табылады. Ерекше емес антиген өзіне қарсы
антиденелермен байланысып, аллергиялық реакцияның, тіпті анафилактикалық-
септикалақ шоктың дамуының себепшісі болуы мүмкін.
Жасушалардың мембранасына әсер ететін әртүрлі механикалық және
иммунологиялықфакторлар, олардың ішінен простогландиндердің босап шығуына
мүмкіндіктуғызады. Простациклин 1976 жылы простагландиннің бір түрі ретінде
ашылған. Ол азотоксидініңтүзілуіне ықпал етіп, тамырлардың кеңеюін шақырады.
Тамырлардың ішінде простациклин тромбоциттердің агрегациясын және олардың
тамыр қабырғасына адгезиясын тежейді. Ол өзге де вазодилататорлардың қасиетіне
ие болады, тамырлардың қабырғасының өткізгіштігін жоғарылатады. Тромбок-
сан - простогландиннің басқа түрі, оның әсері простациклинге қарама-қайшы
болады. Тромбоксан өкпетамырларының қарсылығын күшейтеді, артериолалардың
тонусы мен серпімділігін жоғарылатады. Бұл сұйықтықтың тамырлардан тыс
шығуын ұлғайтады және интерстициальді ісінудің дамуына ықпал етеді.
Тромбоциттердің тіршілігінің нашарлауы (эндотелийдің зақымдалуы, қанның
тұтқырлығының жоғарылауы және реологиясының нашарлауы) тромбоцит
мембранасының фосфолипазасын белсендіреді, нәтижесінде арахидон қышқылы
бөлінеді. Оның ыдырау өніміне тромбоксан да жатады, ол тромбоциттердің
агрегациясына әсер етіп, озбыр шеңберді толықтырады. Сонымен, простациклин
мен тромбоксанның арасында микроциріфляция жүйесіне әсер етуші функциональді
антогонизм бар.
Құрсақ қуысының, асқазан-ішек жолдарының, тыныс алу жүйесінІң, қан
арнасының микробтық контаминациясының өзгеруі ішектің қызметінің жетіс-
пеушілігіне байланысты болады. Осы жагдайлардың бәрінде жүздеген бактерия-
лардан тұратын ішектің патогенді микрофлорасы себепші болады.
Хирургиялықинфекцияныңжалпы сұрактары 397
Гемодинамикасы тұрақсыз және мезентериальді қан айналымы өзгерген
науқастарда Ішек қабырғаларыныңтабиғи бөгетініңбұзылуының нәтижесінде, ішек
бактерияларыныңжәнеоныңтоксиндерініңтек құрсақ қуысына ғана емес, сонымен
қатар қан айналымынада өтетіндігі байқалған.
Көпағзалы жетіспеушіліктің патогенезінде портальдІ бактериотоксемия
синдромының дамуы ерекше көңіл аудартады. Эндотоксиндер ынталандыратын
портальді қан айналымыныңтөмендеуі бауыр қызметініңжетіспеушілігіне әкеледі.
Сепсиске шалдыққан науқастың қан айналым жүйесі
Патологиялық үрдістің гемодинамикалық әсері үш деңгеймен көрсетіледі:
• шеткі вазомоторлы тонусқа жүйелі әсер етеді және соның салдарынан
миокардқатүсетін күш өзгереді;
• септикалық шоктың нейрогуморальді факторлары миокардтың қызметін
өзгертеді;
• инфекция жүрекке жергілікті әсер етеді, сонымен қатар миокардты тікелей
зақымдайды және миокардиодистрофия дамиды.
Сепсис пен септикалық шокта жүрек қанның көп мөлшерін айдауына
қарамастан тотығу үрдістерінІң бұзылу белгілері байқалады: лактаттың мөлшерінің
жоғарылауы мен ацидоз. Миокардтың құрылымдық бұзылыстары, синусты
тахикардия, коронарлы қан айналымының төмендеуі, миокардтың дистрофиялық
өзгерістері де дамиды.
Сепсисте дамитын иммунологиялық озгерістер
I . Инфекциялық экзо- және эндотоксиндер дене тінінде күрделі иммунды-
қабынулық реакциялардың кешенін тудырады - «септикалық құрсау».
2 . Сепсис инфекцияға жүйелі жауап болып табылады, ол макрофагтардан,
лимфоциттерден және эндотелийден бүкіл медиаторлардыңжинагының бағынбай
босап шығуымен сипатталады. Олардың ішіндегі маңыздысы цитокиндер болып
табылады: ісіктің өліетгену факторы (ПЧҒ); интерлейкиндер (ІЬ-1, 2, 6); гамма-
интерферон (ІІЧҒ).
Эндотоксинмен қоздырылган септикалық жауаптың қүрылу механизмі 3
кезеңнен түрады:
I кезең — сепсисті ынталандыру. Бұл кезеңде мукополисахарид ЬР8-
байланыстырушы белоктармен байланысады. Түзілген комплекс эндотоксинге
қарағанда 1000 есе белсенді болады.
2 кезең - цитокиндердің синтезі мен секрециясы. ТЫҒ -тің биосинтезінде
маңызды ағзаларға бүйрек, бауыр, ұйқы безі, өкпе және жүрек жатады.
3 кезең - септикалық құрсау. Цитокиндер нысана-ағзаларға әсер етіп, осы
медиаторлардың қайтадан бөлініп шығуына себепші болады.
Аурудың ағымы мен болжамы тіндер мен қан айналымындағы эндотоксин
және цитокиндердің концентрациясына, бұлардың босауын қадағалайтын
механизмнің жағдайына, ағзалардың зақымдалу ауырлығына байланысты болады.
Септикалық қабыну жауабының медиаторларына цитокиндерден басқа
комплемент құрылымдары, арахидон қышқылының ыдырау өнімдері,
398
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
тромбоциттерді белсендіруші фактор, гистамин, жасушалық адгезиялық молеку-
лалар, оттегінің улы метаболиттері және кинин-калликреин жүйесі жатады.
Сепсистің негізгі медиаторы ТКҒ болып табылады. Оны экспериментальді
жануарларға енгізгенде, сепсиске ұқсас жағдай пайда болады.
Жедел қан тамыр жетіспеушілігінің дамуында азот тотығының (N0) маңызы
зор болып табылады. Оның концентрациясы макрофагтардың ТЫҒ; ІЬ-1, І^Ғ -тІ
ынталандыруының нәтижесінде ондаған есе жоғарылайды, ал содан кейІн оның
секрециясы тамырлардың ет қабатымен де жүзеге асырылады және моноциттердІң
өздері N0 әсерІнен белсендіріледІ. Қалыпты жағдайда N0 вазорегуляцияға және
фагоцитозға қатысады. Сепсисте микроциркуляцияның бұзылыстары біркелкі
дамымайды: дилатация аймақтары вазоконстрикция аймақтарымен үйлеседі.
Белгілі бір дәрежеде, бұл зақымдар эндотелий бетіне жабысатын және қабыну
медиаторларын босатып шығаратын нейтрофилдердің белсенділігінің күшеюінің
нәтижесі болып табылады. Осы жағдайда капиллярлардың микроэмболиясы оңай
пайдаболады, ал белсендірілген нейтрофилдердіңтамырэндотелийінен интерсти-
циальді кеңістікке ауысу қабілеті дамиды. Су, электролиттер және альбуминдер де
өкпенің газ алмасу қызметін бұза отырып, интерстициялық тІнге өтеді.
Нысана-ағзаларындағы эндотелийдің зақымдалуы, олардың қызметінің
бұзылуына және көпағзалықжетіспеушіліксиндромыныңдамуына септігінтигізеді.
Бауырдың, бүйректің және ішектің қызметінің бұзылуының нәтижесінде жаңа
зақымдаушы әсері бар факторлартүзіледі. Бұл рөлді қалыпты загалмасудыңжоғары
концентрациялы аралық және соңғы өнімдері (лактат, мочевина, креатинин,
билирубин); патологиялық концентрацияда жиналған реттеуші жүйелердің
бөлшектері мен эффекторлары (калликреин-кининді, қан ұютушы, фибриноли-
тикалық, липидтердің асқын тотығының, нейромедиаторлар); патологиялық
алмасудың өнімдері (альдегидтер, кетондар, жоғары спирттер); индол, скатол тектес
ішектік заттар атқарады.
Сепсисте дамитын метаболнтті өзгерістер
Бұл айтылған зат алмасудағы өзгерістердің жиынтығы ағзаның әртүрлі
субстраттарға аса жоғары қажеттілігІнен, яғни ағзаның жоғары энергияның
жұмсалуына бейімделуі, тіндердің шыдамдылығының субстрат арқылы өтелуіне
байланысты болады (дисметаболизм және катаболизм).
Көпшілікавторлар айтылған сипаттамаларды гиперметаболизм синдромына
біріктіреді (катаболизм, «аутоканнибализм»). Көпағзалық жетіспеушіліктің
патогенезінде негізгі рөлді гиперметаболизм синдромына береді.
Гиперметаболизм синдромы -бұл жайылған қабыну реакциясына дененің
қайтаратын матаболитті жауабы болып табылады. Гиперметаболитті көпағзалық
жетіспеушілік кез-келген себептен пайдаболуы мүмкІн-жедел қан жоғалту, сепсис,
көптеген жарақаттар, ишемия, ауыр қабыну үрдісІ. Айтылып кеткен үрдістер
абсолютті немесе салыстырмалы перфузиялық тапшылықтың дамуына әкеледі, ол
микроциркуляцияның бұзылыстарымен, гипотониямен және олигуриямен
сипатталады.
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрактары 399
Науқастыңсалыстырмалы гемодинамикалықтұрақтылық кезеңінен кейін 24-
74 сағаттан соң, тұрақты гиперметаболизм немесе катаболизм кезеңі басталады, ол
респираторлық жүйеде патологиялық үрдістің дамуымен және өкпенің жедел
зақымдалуымен сипатгалады (дистресс-синдромы).
Гиперметаболизм көрінісі туралы мәліметтерді клинико-лабораторлы
көрсеткіштер береді. Оларға қызба, лейкоцитоз, тахикардия және тахипноэ жатады.
Сонымен қатар, рентгенограммада диффузды өкпелік инфильтраттардың пайда
болуы, өкпелік комплайнстың төмендеуІ, үдемелі артериальді гипоксемия,
вентиляцияның минуттық көлемінің жоғарылауы байқалады. Гиперметаболизм
жүректің қанды айдау мөлшерінің жоғарылауымен және сәйкесінше жүрек
индексінің 4,5 л/мин -тан астам болуымен, жалпы тамырлық қарсылықтың
600 дин/с/см -ден төмен болуымен, гипергликемиямен, гиперлактатемиямен, оттегіні
жұмсаудың 180 мл/мин/м2-тан жоғары болуымен және несеппен азоттың
15 г/тәу -тен көп бөлінуімен бірге жүреді. Қан сарысуында креатинин мен
биллирубин деңгейінің жоғарылауы анықталады, олигуриялық емес жедел бүйрек
жетіспеушілігі дамиды.
Гиперметаболизм синдромындағы өлімнің көрсеткіші 25-40% болады.
Инфекцияның алғашқы ошағын дұрыс тазартпағандықтан немесе жаңа
септикопиемиялық ошақтың пайда болуының салдарынан гиперметаболизм ұзақ
уақытқа созылуы мүмкін.
Сепсистің клиникалық көрінісі
Сепсистіңклиникалықбелгілері көпшілікке мәлім, олардыңбір бөлігінжүйелі
қабынулық реакция синдромын анықтауда белгІлеп кеткенбіз. Сепсистің басты
диагностикалық белгісіне қызба жатады. Сепсиспен ауырған науқастарда жедел
кезеңінде анықталатын гипотермия жағымсыз белгі болып табылады. Ол дөрекі
микроциркуляторлы бұзылыстарды көрсетеді немесе жасы үлкен науқастардағы
терморегуляция бұзылыстарыныңбелгісіне жатады.
Сепсистің ең маңызды клиникалық белгілерІнің біріне көпағзалы жетіс-
пеушілік синдромының дамуын жатқызуға болады. Бұл синдромның ауырлығын
анықтау зақымдалған ағзалардың санын және олардың функциональді
бұзылыстарының деңгейін бағалауға негізделген. Әдетте жүрек-қан тамыр, тыныс,
бүйрек, бауыр, бүйрек үсті безініңжетіспеушілігін, ҚШ¥-синдромын ажыратамыз.
Ағзалық зақымдалудың басқа да түрлері көңіл аудартады: тері жамылғысының
зақымдалуы; иммундықжүйеніңзақымдалуы; мидыңзаталмасуыныңзақымдалуы.
Үш агзаның зақымдалуынан туындайтын жетіспеушілік өмірге қауіпті деп
есептеледі. Көпағзалық жетіспеушіліктің ауырлық деңгейін бағалайтын баллдық
жүйебар, бірақ ол қазіргі күнгедейінтек ғылыми зерттеулерде науқастартобының
салыстырмалы талдауы үшін ғана қолданылады.
Сепсиспен ауырған науқастардыңкөпшілігіндетыныс жүйесІнІңзақымдалуы
байқалады. Оның клиникалық көрінісі алуан түрлі болады: респираторлы алколоз
бен тыныс бұлшықеттерінің шаршауын шақыратын ентігуден бастап, респираторлы
дистресс-синдромы түрінде байқалатын өкпеніц газ алмасу мен басқа да
қызметтерінің ауыр бұзылыстарына дейін ауытқиды.
400
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Сепсиспен ауырған науқастардың қан айналым бұзылыстары да әрқилы
болады. Олар зақымдалғандажүрек-қантамырлықжүйені көлемді тексеруден өткізу,
бақылаудың жалғыз тиімді әдісі болып келеді. Тек үзіліссіз бақылаудың нәтижесінде
гемодинамикалық жағдайдың өзгерістерін анықтауға болады, ол қан айналым
бұзылыстарын уақытында дәрі-дәрмекпен түзеуге мүмкіндік береді.
Ауыр гемодинамикалық өзгерістер дамымай, бірақ диурездің төмендеуі
немесе азотемия байқалса, бүйрек жетіспеушілігінің, ал биллирубин мен
трансферазалардың мөлшері артса, бауыр жетіспеушілігінің дамығандығын
көрсетеді. Тромбоцитопения эндотелийдІң зақымдалуы мен ҚШ¥-синдромының
дамуының ерте және жағымсыз белгісІ болып табылады. ҚШ¥-синдромы сепсисті
сипаттаушы белгіге жатады және түзетуді қажет етеді. ОНЖ кызметінің
бұзылыстары науқастың есі мен сана сезімінің өзгерістерІмен сипатталады.
Сспсистің клиникалық көріністерінің әрқилылыгына байланысты жайылған
қабыну реакциясымен жүретін әріүрлі аурулардан ажырату қажет. Дифференциальді
диагностиканың мақсаты - клиникалық диагнозды анықтап, бағытталған
клиникалық бактериологиялық зерттеуді жүргізу. Сепсистің диагнозын
тұжырымдағанда клинико-лабораторлы мәліметгерге сүйену қажет. Сонымен қатар,
сепсистің тек клиникалық диагностикасы аурудың гипердиагностикасына,
статистикалық мәліметтердің дұрыс еместігіне, сепсистің этиологиялық
құрылымының анық көрінісінің болмауына және бөлінген штаммдардың
антибиотиктерге төзімділігіне, эмпирикалық антимикробты ем жүргізу үшін
мәліметтердіңжетіспеушілігіне, демеконыңтиімділігініңтөмендеуіне алып келеді.
Микробиологиялық мәліметтер болмағанда бағытталған этиотропты емді жүргізу
мүмкІн емес, оныңтиімділігі - күдікті, ал ұсыныстары -жалпылама болады.
Сепсисті басқа аурулардан ажырату қиынға түседІ. Клиникалық жағдайда,
әдетте жұмсақ тіндердің инфекциясынан ажырату қажет. Жалпы белгілер қатарына
жайылган қабыну реакциясының және кейде септикалық шоктың көріністерімен
байқалатын көпағзалық жетіспеушіліктің дамуы жатады. Клиникалық көріністерді
түсіндіру күрделі болғандықтан, қанның қайталама зерттеулерІ қазіргІ кездің
экспресс-микробиологиялық зерттеулерінің қатысымен орындалып, сепсис
диагнозын қоюда нақтылықты қамтамасыз етеді. Диагностикаға деген мұндай
көзқарас емді нәтижелі қолдануға көмектеседі, инфекция ошағын белсенді іздеуге
бағыттап, күдікті аймақтарды хирургиялық тексеруден (ревизиядан) өткізеді. Ал
этиотропты емніңжоспары -микробқа қарсы дәрі-дәрмектерді, оның мөлшері мен
енгізу жолын анықтау болып табылады. Олар инфекциялық ошақ аймагында
бактерицидті концетрацияда шоғырлануы үшін,жеткілікті мөлшерде енгізілуі тиіс.
Тері жамылеысы мен шырышты қабыцтарды зерттеу
Стафилококкты сепсиске саусақтардыц алақан бетінде геморрагиялық
бортпеніц шыгуы тэн. Пневмококкты сепсисте кеуде торының бетіне усақ
нүктелі бортпелер кайда болады. Менингококцемияда тулгада, бетте жяне
аяқ-крлдарда полиморфты геморрагиялық бөртпелер тузіледі.
Бөртпелерді зерттеудің арқасында сепсистің этиологиялық себебін анықтап,
эмпирикалық антибактериалді емді жүргізуге мүмкіндік аламыз.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрактары 401
Басқа диагностикалық қиындық - үлкен қызумен сипатталатын терапевттік
ауруларды ажырату болып табылады. Инфекциялық эндокардит белгілерінің
болмауы, қанның қайталамалы егу зерттеулерініңтеріс нәтижелері сепсис диагнозын
жоққа шығаруға мүмкіндік береді.
Сепсистің емі
Инфекциялықошакрпы экою. Абдоминальді сепсисті емдеудіңалгоритмінде
қабынуошақтарын жою және жайылғын инфекцияғабөгетжасау шаралары бірінші
орында тұр. Сепсистің негізгі емі бұрынғыдай іріңді ошақды дренаждау және өмірге
қабілетсіз тіндерді алып тастау (некрэктомия) болып қала береді. Осыны жүргізбей
антибиотиктермен емдеу немесе басқаем шараларын қолданутиімсізболады. Бірақ,
іріңдікті немесе ірінді жараны жай ғанатіліп ашу, әдетте инфекция ошағыныңтез
жойылуына әкелмейтінін атап кетуіміз керек. Алайда, хирургиялық сепсис кезінде
іріңді ошақтар, оның патогенезіндежетекші орынды алады және науқастыңжалпы
жагдайына қатгы әсер етеді.
Осы жағдайларға сүйене отырып, іріңді ошақтарды белсенді хирургиялық
емдеу қажет екендігі сөзсіз. Ол үшІн әмірге қабілетсіз тіндерді алып тастау, іріңді
ошақты тол ық дренаждау, жараны антисептикалық ерітінділермен жуу және ертерек
жараға тігІс салу немесе тері пластикасын орындау қажет. Осылай жүргізілген емнің
гиімді болатындығы тәжірибе жүзІнде дәлелденген,
Инфузионды ем. Инфузиоиды ем дененің волемиялық көрсеткіштерін
қалпына келтіруге бағытталады. Ағзаларға отгегінің жетуін қамтамасыз езу қажет,
ол үшін гемоглобиннің деңгейін қалпына келтіретін ем шаралары жүргізіледі
(гемотрансфузия). Гемодинамикалықбұзылыстар дамығанда, тиімді ем шараларын
дереу жасау керек. Волемиялық бұзылыстарды түзеу үшін, венаға көлемі мен сапасы
жоғары сұйықтықтар енгізіледі. ЦҚК жеткіліксіздігініңорнын толтырғаннан кейін
сақталатын гипотензия, тамырдың тонусын реттейтін үрдістердің бұзылыстарының
себебі болып табылады. Мұндай жағдайда допаминді тағайындау қажет. Ол енгізілу
мөлшеріне қарай а-адренергиялық, Р-адренергиялық және допамиергиялық әсер
көрсетеді. Клиникалықтұрғыда, оның әсері былай байқалады: жүрекгің қанды айдау
мөлшерінің жоғарылауы (р-адренергиялық әсер), шеткі тамырлардың тонусының
жоғарылауы (а-адренергиялықәсер), паренхималықағзалардың қан айналымының
жақсаруы, әсіресе бүйректердің (допаминергиялық әсер). а-адреномиметиктерді
(адреналинді)допаминніңжоғары мөлшері көмектеспегенде, тахикардия мен ауыр
метаболитті өзгерістер пайда болған жағдайда ғана енгізеді.
Антибактериальді ем. Сепсисте антибактериальді емді тағайындағанда
бірнеше маңызды сұрақтарды шешіп алу керек. Біріншіден, қандай дәрі-дәрмекті
қолдану керектігін, оны енгізу тәртібін, емнің ұзақтығын, енгізу тәртібІнің
әзгерістерін, дәрі-дәрмектерді ауыстыруды білуіміз қажет.
Абдоминальді инфекцияда жүргізілетін антибактериальді емніц негізгі
цагидалары (антимикробты заттарды таңдау иіарттары):
• аэробты және анаэробты микроорганизмдерге қарсы жоғары белсенділІгі;
402
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
• кең спектрлі әсер етуі;
• антибиотиктің фармакодинамикалық және фармакокинетикалық қасиеті;
• қоздырғыштардың құрылымы мен сезімталдығы туралы мәліметтерді
есепке алу;
• улы эсерінің төмен болуы;
• жүргізіліп кеткен антибактериальді ем туралы мәліметтер;
• операцияға дейінгі госпитализацияның ұзақтығы;
• тиімділігі мен шығынын бағалау (құны/тиімділігі);
• қоздырғыштың резистенттілігі.
Хирургиядагы абдоминальді сепсистің антибактериалъді еміиің қаеидалары:
• антимикробты заттардың фармакокинетикалық өлшемдерін ескере отырып,
барлық патогенді микробтарды «жабатындай» етіп ем тағайындалуы қажет;
• емніңұзактығы -жүйелі қабыну реакциясыныңбелгілерітолық қайтқанша
дейін (7-14 күн және одан да көп)тағайындалуы тиіс және әрбір 7-10 тәулік сайын
тағайындалу тәртібі ауыстырылуы қажет (басқа факторлар болмаған жағдайда);
• антибиотикотерапия толық жүргізіліп жатқанына қарамастан клиникалық
жақсару белгілері байқалмаса, оларды 4 тәуліктен кейін алмастыру қажет;
Антибактериальді заттарды енгізудіңарасындағыуақытты қатаңсақтау қажет,
оның қандағы концентрациясы 50% -дан төмендеп кетпеуі тиіс. Көп мөлшерде
тағайындалса да, бірақ енгізілу арасындағы уақыт ұзақ болса, жүргізіліп жатқан
ем ешқандай нәтиже бермейді.
Антибиотиктер грам-оң және грам-теріс бактериялардан экзо-жэне
эндотоксиндердіңқайташығуын шақыруы мүмкін. Яғни,баяу бактерицидті қасиеті
бар антибиотиктер түрі өзгерген (аберрантты) микроорганизмдердің түзілуіне
себепші болады. Микробтыңбұл түрлерініңжоғары патогендік қасиеті жоқ, бірақ
оларда токсиндер жиналады. Антибиотиктерді қайталап енгізгенде, бұл токсиндер
босап шығып, онсыз да күрделі жағдайды қиындатады. Соның нәтижесінде,
екіншілік септикалық шок немесе инфекционды-токсикалық шок дамуы мүмкІн.
Мұндай қосымша индукцияны болдыртпайтын дәрілердің алдыңғы қатарына
карбапенемдер (олардың ішінде меронем) жатады, сонымен қатар цефтриақсон,
амоксициллин-клавуланатжәне фторхинолондар осындай қасиетке ие. Бұл дәрілерді
енгізгенде екіншілік септикалық шоктың(екіншілік цитокиногенездің) даму қаупі
өте төмен болады.
Абдоминальді сепсис грам-теріс микробтармен шақырылады және міндетті
түрде оған грам-оң микробтар мен анаэробтар қатысады. Бұлардың барлығын
«жабу» (жою) үшін аминогликозидтерді, цефалоспориндерді және антианаэробты
заттарды қосып тағайындайды. Аминогликозидтердің нефротоксикалық,
метронидазолдың гепатотоксикалық қасиеті бар, ал клиндамицинге клостридиальді
емес анаэробтардың резистенттілігІ дамыған. Бірақ осы дэрілердің барлығын
меропенеммен ауыстыруға болады.
Иммундық ем. Сепсис кезінде иммундық ем зақымдалған иммунитеттің
тізбегін толтыруға немесе түзеуге бағытталады. Егер жасушалық факторлардың
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 403
(Т-жүйесінің)тапшылығы болса, онда лейкоцитарлы тұнбаны (300 мл -ден 3-4 рет),
адамныңлейкоцитарлы интерферонын (10 000-20 000 ХБ)енгізу керек; гуморальдІ
иммунитеттің факторларының (В-жүйесінің) жетіспеушілігінде - арнайы
гипериммунды сарысуды (5-7 мл/кг мөлшерде 10 рет) тағайындайды. Сепсиспен
ауырған науқастың қан плазмасында эндотоксиндердің мөлшері жогарылап кеткенде
поликлональді иммуноглобулиндерді (лентаглобин, интраглобин, сандоглобулин)
қолданудың тиімділігі туралы мәліметтер бар. Қазіргі кезде, эндотоксинге және
кейбір цитокиндерге қарсы моноклональді антиденелерді, сонымен қатар ІЬ-1
рецепторларының антагонисттерін және тромбоциттерді белсендіретін факторды,
ісіктің өліеттену факторын (ТМН) байланыстыратын белокты ем ретінде қолдану
тәсілдері зерттеліп жатыр.
Детоксикациялық ем. Көптеген басылымдарда сепсисті кешенді емдеуде
эндотоксикозды жою мақсатымен экстракорпоральді детоксикация әдістерін
(гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, плазмоферез, гемодиализ және
гемодиафильтрацияны) қолдану қажеттігі туралы баяндалған, сонымен қатар,
энтеросорбция, аппликационды сорбция, белсендІ (атомарлық) оттегінің шығуына
негізделген метаболиттердің жанама электрохимиялық тотығуы үшін, натрий
гипохлоритін қолдану, ксеносорбция және ГБО жүргізіледі. И.И. Шиманконың
(1990) көз-қарасы бойыншаэкстракорпоральді детоксикация әдістерін қолданудың
көрсеткіштері - консервативті емнің тиімсіздігі, жедел бүйрек-бауыр жетіспеу-
шілігінің үдеуі, ОНЖ -не улы әсер етуі (интоксикациялық делирий, коматозды
жағдай) болып табылады.
ЖЕДЕЛ ЕРЕКШЕ ХИРУРГИЯЛЫҚ ИНФЕКЦИЯ
АНАЭРОБТЫ ИНФЕКЦИЯ
Анаэробты инфекция көне заманнан бері білгілі болған. Гипокарттың
«Жамбастың ашық сынықгары» еңбегінде сарғыштану және қаггты ісінумен жүретін
және өлІмге апаратын асқыну көрінІсі сипатталған.
1562 ж. Амбруаз Паре алғаш рет анаэробты гангренаны сипаттап, оны
госпитальді гангрена деп атаған.
Анаэробты инфекцияның классикалық көрінісін Н.И.Пирогов Қырым соғысы
кезінде (1854-1855 жж.) сипаттап берген.
Д.А. Араповтың монографиясы газды гангренаға арналған.
Бұрын анаэробты инфекция соғыс кезіндегі жарақаттардың асқынуы ретінде
мәлім болған. Ал бейбітшілік заманда, ол жаралық инфекцияның бір түрі болып
табылады. Көбіне, ол көше жарақаттарынан және ауыл-шаруашылық құралдармен
жараланғанда, операция, босану және заңсыз аборт жасағанда дамиды.
Анаэробты инфекция әдебитетте әртүрлі атпен белгілі: газды гангрена, газды
флегмона, кенеттен өршіген гангрена, анаэробты газды гангрена, т.б.
Этиологиясы. Анаэробты инфекцияның дамуындағы маңызды рөлдІ
клостридиялардың 4 түрі алады: СІ. ретігіп§еп8, СІ. оебетаііепз, С1. зеріісит, СІ.
404
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
һузіоіігісит. Инфекцияныңалғашқы даму кезеңінде-ақшірікті инфекңия мен іріңді
үрдістерді шақыратын анаэробтардың аэробтармен ассоциациясы анықталуы
мүмкін.
Қоздырғыштардың табиғатта сақталатын жері топырақ болып табылады.
Клостридиялар топырақтан тағам өнімдеріне. өндіріс құралдарына, үй заттарына
және адам мен жануарлардың ішегіне түседі.
Қоздырғыштардың жараға түсіп, қосымша жағымсыз факторлардың болуы
газды инфекцияның дамуына әкеледі.
Патогенезі
Анаэробты инфекцияныц дамуы үшін 2 шарт қажет:
• микробтардың болуы;
• ауаның кіруі қиындаған, өліеттенген бөліктері мен қалталары бар тіндердің
үлкен аумақты зақымдалған ошақтарының болуы.
Анаэробты инфекцияныц дамуына себепші болатын факторлар:
/. Жергілікті факторлар: жүмсақ тіндердің үлкен аумақты зақымдалған
сынықтары, оқ жарақаттары, ірі қан тамырларының зақымдалуымен асқынған
жаралар, жұмсақ тіндердің топырақпен ластанған үлкен көлемді мыжылулары,
бұрау салу, жараны тығыз қысып таңғыш салу немесе тығындау.
2. Дененіц жагдайымен байланысты жалпы факторлар: жедел қан жоғалту,
шок, анемия, суықтау (мұздау).
3. Жараны хирургиялық өцдеудегі қателіктер.
Микробтар өліеттенген тіндерге түсіп, анаэробты (оттегісіз) жағдайда тез
көбейе бастайды. Олардың токсиндері өліеттену ошағын ұлғайтады және сол жерде
бактериялар тез өсіп-өнеді. Осылайша токсиндер микробтарға жол ашады.
Токсиндердің біріншілік әсері - ісіну болып табылады (әсіресе, СІ.
оесіетаііепз). Ол жасушалық элементтерді және жасушаның құрылымын бұзып,
бұлшықет талшықтары мен дәнекер тінді ыдыратады.
Микробтардың қанттарды ыдырату қызметі, біріншіден гликогеннің
бұзылуына, ал протеолитті қызметі - белоктардың бұзылуына және тіндердің
ыдырауына әкеледі.
Нерв талшықтары мен тамырлар да жоғарыда айтылған әсерге ұшырайды.
Нервталшығы аймағындағы ісіну,алғашындаауырусезімін шақырады, содан кейін
нерв жасушалары бұзылғанда ауыру сезімі жоғалады. Клиникалық тұрғыда - бұл
ауыру сезімінің «ауысып жылжу» белгісі болып табылады.
Газ түзіп, қанттарды ыдырату қасиеті барлық анаэробтарға тән. Әсіресе,
газдың түзілуі гликоген мен бұлшықет белоктары ыдырағанда айқын болады.
Микробтардыц әсер етуініц 3 кезецін ажыратады:
• ісіну;
• газ түзу;
• өліеттену.
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрактары 405
Ісінудің тамыр-нервтік шоғырлар арқылы таралуы, оның тері астында
таралуына қарағанда тым жоғары болады. Терінің бетінде геморрагиялық
сұйықтыққатолған көпіршІктертүзіледІ. Ісіну-тінніңтоксинге қарсы реакциясы
болып табылады. Токсиндердіңәсерінен ұсақтамырларда қанның іркілуі, олардың
салдануы, тамыр қабырғаларының өткізгіштігінің бұзылуы дамиды. Плазма мен
қан түйіршіктері өліеттену ошағына жиналады. Артериялар мен веналардың
тромбозы бір уақытта жүреді.
Токсиндер тамыр орталығына әсер етіп, АҚ төмендетеді. Қанда гемолиз
жүреді. Эритроциттердің ыдырауы гемоглобин мен қандағы эритроциттердің
азаюына әкеледі - анемия дамиды.
Газдың түзілуі ісінумен қатар жүреді.
Газдар тері асты шелмайымен және бұлшықетте шандыраралық жолдармен
таралып, қан айналымын одан әрі бұзып, өліеттенуді күшейтеді.
Өліеттенудің даму жылдамдығы және оның анатомиялық ұзындығы
анаэробты инфекцияның ағымы мен болжамын аныктайды.
Жіктелуі
I. Патологоанатомиялық жіктелуі:
1. Эмфизематозды түрі (көбінесе СІ. регГгіп§еп5 тудырады).
2. Сулы ісікті (токсикалық) түрі. Қоздырғышы СІ. оесіетаііепк.
3. Аралас түрі.
4. Өліеттенген түрі.
5. Флегмонозды түрі.
6. Тінді ыдыратушы түрі.
П. Клиникалык жіктелуі:
I. Жедел түрі
2. Кенеттен өршіген түрі.
III. Анатомиялық жіктелуі:
1. НегІзінен тері асты шелмайы мен дәнекер тІнінің зақымдалуы
(клостридиальді целлюлит немесе панникулит).
2. Негізінен бұлшықеттердіңзақымдалуы (клостридиальді миозит).
3. Аралас түрі.
Клиникалық көрінісі
Анаэробты инфекцияның инкубациялық кезеңі 1-7 күнге созылады. Кейде
кенеттен өршігентүрі кездеседі-ол жараланудан кейін, алғашқы сағаггтардадамиды.
Жергілікті клиникалық белгілер өліеттенумен, ісінумен, газдың түзілуімен
және тіндердің зақымдалу көлемімен сипатталады, деңгейімен және сұйық
бөліністердің көлемімен аныкталады. Жалпы белгілер интоксикацияныңдеңгейІне
байланысты болады.
Газды инфекңияның агымының 4 сатысын ажыратады (А.Н. Лъвов):
1. Ерте - шектелген газды флегмона сатысы.
406
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
2. Газды флегмонаның үдемелі таралу сатысы.
3. Газды гангрена сатысы.
4. Сепсистің даму сатысы.
Аурудың сатысына байланысты байқалатын жергілікті белгілер:
1 сатыда - ауыру сезімі тек жарада ғана болады. Жара құрғақ, лас-сұр
түтықпен қапталған (бөліністері аз немесе мүлдем болмайтын өліеттену). Терінің
ісінуі тек жараның шетінде ғана болады және ол аздап сарғыштанады.
2 сатыда - ауыру сезімінің «ауысып жылжу» белгісі байқалады, сонымен
бірге оның сипаты өзгереді. Аяқ-қолдың көлемініңүлғаюына байланысты керіліп
тұрғандай ауыру сезімі пайда болады. Ауыру сезІмінің орын ауыстырып жылжуы
газдың және ісІнудің аяқ-қолдың бойымен таралуымен түсІндіріледі. Ісіну мен
газдыңтүзілуініңжоғарылауы байқалады. Жара құрғақ, өліеттенген. Бұлшықеттер
ісінген және сыртқа аударылып шығады. Терісі бозғылт-сары түсті болады. Жараның
айналасында қола немесе мрамор түстес дақтар түзіледі.
3 сатыда - аяқ-қолдағы тамыр соғуының жоғалуы және оның мұздауы
анықталады. Ауыру сезімі мен сезімталдық жойылады. Ісіну мен газ түлғаға
жайылады. Зақымдалған аяқ-қолдың көлемі өте қатты үлғаяды, геморрагиялықжәне
қою-қоңырсұйыктыққатолған көпіршіктер пайдаболады. Жаратолықөліеттенген,
құрғақ, ісінген, шеттері сыртқа аударылған, қанды-ірІңді бөліністердің шығуы
байқалады.
4 сатыда - жарада ірің пайда болады, ал ыста орналасқан ағзалар мен тіндерде
іріңді метастаздар дамиды. Диагнозды бактериологиялық зерттеумен міндетті түрде
нақтылау қажет. Бактериоскопия (жарадан жағынды алу) жүргізіледі және арнайы
орталарға егіледі. Тіндерде газ болғанда рентгенологиялық зерттеу әдісі
қолданылады. Ісінудің ұлғаюы мен газдың түзілуінІң жоғарылауы «лигатура
белгісімен», «шампан тығыны белгісімен» дәлелденеді.
Газды гангренаның алдын-алу піаралары
Арнайы емес алдын-алу шаралары:
• ЖБХӨ ерте және толық орындау, оған дренаждарды орнату (кейде, жара
ластанған және қатты зақымдалған жағдайда тігіс салынбайды);
• шокпен және анемиямен күрес жүргізу;
• антибактериальді ем тағайындау.
Арнайы алдын-алу шаралары: кездейсоқ жараларда орындалады, әсіресе
тіндердің үлкен көлемді жарақаттарында, жараның топырақпен ластануында және
атылған (оқ тиген) жарақаттарда жүргізіледі. Осы мақсатпен бұлшықетке
поливалентті гангренаға қарсы сарысудың 30 000 АБ енгізіледі:
• Анти-С1. регітІп§еп8- 10 000 АБ;
• Анти- С1. зеріісшп - 10 000 АБ ;
• Анти- С1. осіетаііепз - 10 000 АБ.
СІ. һузіоіісит - сирек кездеседі. Жергілікті - анаэробты бактериофаг
қолданылады.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұрақтары 407
Анаэробты инфекцияның емі
1. Науқасты шектеп, бөлек палатаға жатқызу.
2. Арнайы ем: 400 мл жылы физиологиялық ерітіндіге сұйылтылған
поливалентті гангренаға қарсы сарысудың 150 000 АБ венаға енгізу. Ол анти- СІ.
регҒгіп&еп8 - 50 000 АБ; анти- СІ. зеріісит - 50 000 АБ және анти- СІ. одетаііепз -
50 000 АБ тұрады. Қоздырғышты анықтаганнан кейін, соған қарсы моновалентті
сарысудың 50 000 АБ енгізіледі.
3. Жедел хирургиялық ем:
• зақымдалған тіндерді аумақты етіп тіліп ашу - анаэробты флегмонада
«лампасты», бір-бірімен байланысатын тіліктер жасау. Жараны Н2О„ КМпО4
ерітінділерімен жуып шаю.
• зақымдалған тіндерді кесіп алып тастау, алдымен бұлшықеттерді;
• аяқ-қолдың ампутациясын (экзартикуляциясын) жасау, ол бұрау салынбай,
гильотинді тәсілмен және тұқылды тікпей орындалады.
4. Консервативті кешенді ем: антибактериальді; дезинтоксикациялық ем;
гомеостаз бен иммунитетті түзеу; симптоматикалық ем; ГБО; диоксидин мен
тотықтырғыштарды (Н;О,, КМпО4 ерітінділерін) пайдаланып жараны күнделікті
таңу; экстракорпоральді детоксикация әдістерін жүргізу; ҚШҰ-синдромын түзеу.
Бұл патологияда өлімнің деңгейі жоғары болады (70-80%).
ШІРІКТІИНФЕКЦИЯ
КөбІнесе, кішігірім мыжылған және өмірге қабілеті жойылған тіндері бар
жарақаттық жаралар, сонымен қатар жамбас сүйектері сынғанда дамитын несепті
флегмоналар, диабеттік гангреналар, кіндік флегмоналары, құрсақ қабыргасының
флегмонасы, тоқ ішектің жарақаттары, шірікті перитонит, тістелген жаралар, оқпен
атылған жаралар шірікті инфекциямен асқынады.
Жараның шірікті инфекциясы өзіндік асқыну ретінде сирек кездеседі және
ол әдетте клостридиальді анаэробты және аэробты инфекцияға қосылып дамиды.
Шірікті инфекцияның қоздырғыштарына В. риігіЛсит, В. зрого^епез және
В. соіі жатады.
Клиникасы. Шірікті инфекцияның клиникалық керінісі, көбінесе газды
гангренаны елестетеді, бірақ одан біршама белгілермен ажыратылады.
Шірікті инфекцияға сасыған, ихорозды, ештеңемен салыстырылмайтын
жағымсыз иіс, айқын интоксикация, өлген тіндердің барлық зақымдалу түрлері,
сонымен бірге сүйектердің де зақымдалуы тән. Ол тіндердің ыдырауымен және
сасық шірікті иістің пайда болуымен түсіндіріледі.
П.Н. Напалков (1951) атылған жаралардың шірікті ыдырауының клиникалық
ағымының 3 түрін ажыратады: 1) шок көріністерінің басымырақ болуы; 2) ағымы-
ның карқынды өтуі; 3) ағымының баяу дамуы.
Тіндердің ыдырау үрдістері көп мөлшерде геморрагиялық экссудаттың
бөлінуімен қатар жүреді; белоктардың ыдырауы мен ашу үрдістерінің күшеюі
байқалады. Токсиндердің бөлінуі нерв жүйесінің қызметінің бұзылуына әкеледі,
шеткі қанда салмақты өзгерістерді тудырады, гипопротеинемияны күшейтеді, су-
408
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
тұз алмасуын бузады, Қалтырау, гипертермия, менингиальдІ белгілер пайда болады.
Ас-қорыту және зәр шығару ағзаларының қызметі бұзылады. Осының барлығы
шірікті инфекциямен асқынған жара үрдісінің ауыр өтетіндігін сипаттайды.
Осы кезеңде жарадағы жергілікті өзгерістер бөліністердің азаюымен
ерекшеленеді; тіндер сұр түсті болады, өліеттенген аймақтар анықталады,
репаративті үрдістер тоқтайды, жара магистральді қан тамырларына жақын
орналасса, екіншілік қансыраудың даму қаупі туады.
Емі. Шірікті инфекцияда, анаэробты инфекциядағыдай емдеу шаралары
кешендІ болуы керекжәне кезек күттірмей жүргізілуітиіс. Еңбірінші өміргеқабілеті
жоқтіндерді радикальді кесіп алу және қалталарды жою керек, содан кейін жараға
дренаждарды орнатып, антисептиктермен ұзақ уақыт жуып отыру қажет. ШіріктІ
ыдырау үдемелі дамыса және үрдіс аяқ-қолдың бірІншілік жарасынан шығып
гаралса, ампутация орындалуы тиіс.
Антибактериальді және симптоматикалық емнің, метаболитті және
циркуляторлы бұзылыстарды түзеудің қағидалары газды анаэробты инфекцияда
жүргізілетін консервативті ем шараларынан ешқандай айырмашылығы жоқ.
Болжамы. Емдеу шаралары дер кезіндежүргізілсе, болжамы жақсы болады.
СІРЕСПЕ
Сіреспе (іеіапиз) - бұл жедел ерекше инфекциялық ауру. Ол күшті
экзотоксиндер: тетаноспазмин мен тетаногемолизинді бөлетін, анаэробты спора
түзуші - С1. Теіапі таяқшасымен қоздырылады.
Тетаноспазмин нерв жасушаларына әсер ете отырып, көлденең салалы
бұлшықеттердің тоникалық және клоникалық тырысуларын шақырады.
Тетаногемолизин эритроциттерді гемолизге ұшыратады. Сіреспе таяқшасы жерде,
әсіресе үй жануарларының нәжісімен (сиыр, жылқы) ластанған топырақта болады,
тыңайтқыш ретінде бақшада және егістікте қолданғанда таралады.
Микроб денеге зақымдалған тері және шырышты қабықгар арқылы ластанған
гопырақпен бірге түсіп, сіреспені шақырады.
Инкубациялық кезең көбінесе 4-14 күнге созылады. Ол аз болған сайын,
аурудың ағымы да ауырлана түседі. Сіреспеге қарсы табиғи иммунитет жоқ.
Сіреспенің пайда болуында науқастың иммунологиялық жағдайы,
микроорганизмнің вируленттігі, оның саны мен тіндердІң бұзылу деңгейІ үлкен
рөль атқарады.
Жалпы сіреспені - біріншілік-жалпы, жоғарылайтын, төмендейтін және
жергілікті (жараның айналасындағы) түрлерін ажыратады.
Клиникалық ағымына байланысты жедел және созылмалы болып бөлінеді.
Клиникалық көрінісі. Жергілікті сіреспе жараның айналасындағы
бұлшықеттердің зақымдалуымен және осы аймақтатырысулардың дамуымен, тері
жамылғысыныңбозғылттануымен, жараныңқабырғасыныңкүнгірттүсті болуымен
және аз мөлшерде бөліністердің шығуымен ерекшеленеді. Аурудың ағымы жеңілірек
болады. Жергілікті сіреспе жалпыға кез-келген уақытта ауысуы мүмкін екендігін
есте сақтау керек.
Хирургиялық инфекцияның жалпы сұракгары 409
Жалпы сіреспенің (жедел түрінің) клиникалың көрінісі: бастың ауыруы,
тері жамылғысының бозғылттануы, жоғары тершеңдік, әлсіздік, кейде дене
қызуының 40°С -тан жоғары болуы, тахикардия - 120 соққы/мин.
Сіреспенің негізгі белгісіне, тіпті аз қарқынды жарыққа, дыбысқа және
механикалық тітіркендіргіштерге жауап ретінде дамитын клоникалық және
тоникалық тырысулар болып табылады. Шайнау бұлшықеттерінің тырысуы
байқалады - тризм. Бұл кезде науқас тілін тістеп қалуы мүмкін.
Мимикалық бұлшықеттердің тырысуын «сардоникалық күлкі» деп атайды.
Үрдіске шүйде, мойын, арқаның ұзын, іштің бұлшықеттері қамтылып, тұлғаның
кенет жазылып иілуіне әкеледі де, оған белгілі бір қалып береді - опистотонус.
Бұлшықеттердің жиырылу күші соншалықты күшті болғандықтан, кейде
бұлшықеттер мен сіңірлер жыртылады және сүйектердің сынуы байқалады. Зәр
мен нәжістің бөлінуі тоқтап қалады. Тырысуға қабырғаралық бұлшықеттер мен
диафрагма қатысуы мүмкін. Осы кездетыныстыңбұзылыстары,тіпті оныңтоқгауы
және қабырғалардың сынуы байқалады, бұл науқастың өліміне себепші болуы
мүмкін.
Жоғарылайтын (өрлейтін) сіреспеде тырысулар жараның айналасынан
басталып, тұлғаның барлық жерлеріне тарайды.
Төмендейтін (түсетін) сіреспеде тырысулар бет бұлшықеттерінен басталады.
Сіреспенің алдын-алу шаралары жоспарлы және шұғыл болып бөлінеді.
Жоспарлы шараларза вакцинация жатады (АКДС, АДС).
Шүгыл іиаралар: жараны ерте хирургиялық өңдеуден өткізу; антибиотиктерді
тағайындау; кездейсоқ жараланған науқастардың барлығына сіреспеге қарсы
иммунизация жасау-егілген (вакцинация жасалған) науқастарға 0,5 мл сіреспелік
анатоксин салынады, егілмеген науқастарға 1 мл сіреспелік анатоксин және
сіреспеге қарсы сарысудың 3000 ХБ Безредко бойынша енгізіледі.
Сіреспенің емі. Науқасты реанимация бөлімініңбөлек палатасына көру, есту
және механикалық тітіркендіргіштерден шектеп (қараңгы бөлмеге) жатқызады.
Науқас дәрігердіңжәне мейірбикенің үнемібақылауындаболуытиіс. ПалатадаӨЖД
аспабы, интубация мен трахеотомияға арналған құралдардың жинағы, ауызды
ашқыш, керекті дәрілік заттар болуы қажет.
Науқасқа седативті затгар, барбитураттар, нейролептиктер, тіпті ӨЖД үшін
миорелаксантгар енгізіледі. Десенсибилизациялық дәрілер, жүрек гликозидтері,
тыныс аналептиктері, пневмонияның алдын-алу үшін антибиотикотерапия,
оксигенотерапия тағайындалады.
Энтеральді және парентеральді қоректендіру қолданылады, белокты және
су-электролитті алмасудың бұзылыстарын қалпына келтіруге бағытталған ем
жүргізіледі.
Сіреспеде өлімнің деңгейі 50% дейін жетеді.
Ерекше ем: сІреспеге қарсы сарысуды венаға енгізудің бір тәуліктік мөлшері
- 100 000 -150 000 ХБ; курстық мөлшері - 200 000 - 350 000 ХБ.
410
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Емханаға хирургтың қабылдауына үстіңгі еріннің сыздауығымен
бозбала келді. Дене қызуы - 39°С. Жоғарғы ерін мен қабақ қатты ісінген.
Хирург науқаспен не істеу керек? Қандай ем жүргізуі қажет?
2. Хирургиялық бөлімге ауру басталғаннан 2 күн откен соң,
жауырынаралық карбункулмен 50 жастағы әйел жатқызылды. Қанның
жалпы талдауында: лейкоцигіер - 11,5х109/л, таяқшаядролы - 6%, ЭТЖ
-17 мм/сағ, қанты - 4,6 ммоль/л. Жүргізіліп жатқан консервативті емге
қарамастан (антибиотиктер, сульфаниламидтер, витаминдер,
антнстафнлококкты гамма-глобулин, жергілікті - трипсин, УЖЖ),
қабынулық-оліеттенген үрдіс үдеп келеді, жалпы интоксикация күшейді.
Науқасты емдеудің келесі шаралары қандай болуы керек?
3. Хнрургтыц қабылдауына қозғалганда оң иыгындағы ауыру сезіміне
шағымданған науқас келді. Үш тәулік ауырады. Қарап тексергенде
қолтық асты аямағында 3 тығыз, шектелген, диаметрлері 0,8-1,2 см,
теріден шығыңқы инфильтраттар анықталады. Науқасқа не болған?
Емдеу шаралары қандай болуы керек?
4. Науқас К., 26 жаста, 4 күн бойы оң қолдың ауыру сезіміне
шағымданады. Ауыру сезімі алғашында алақандағы II және III
саусактардың негізінде сүйелдің орнында пайда болған. Ары-қарай ісіну
қол үшының сыртқы бетіне таралған, домбығу пайда болды. II және III
саусақтар бунақаралық буында жартылай бүгілген, қолдың үшы
«тырма» тәріздес пішінді. Сіздің қоятын диагнозыңыз және еміңіз қандай
болады?
5. Аурухананың қабылдау бөліміне сол жақ бөксесіндегі ауыру сезіміне,
қалтыруға шағымданган науқас жеткізілді. Дене қызуы - 38,9°С. Өзін 2
аптадан бері аурумын деп санайды. Оған АҚ жоғарылауына байланысты
«жедел жәрдем» фельшерімен сол жақ бөксесіне магннй сульфаты
ерітіндісінін иньекциясы 2 апта бүрын жасалған. Қарап тексергенде сол
жақ бөксенІң жоғарғы-сыртқы төртбүрышында тері гиперемиясы,
домбыгу, тығыз және ауыратын инфильтраттың ортасында жүмсару
анықталады. Қанның жалпы талдауы: лейкоциттер - 12,2х109/л, таяқша
ядролы - 7%, сегментоядролы - 74%, ЭТЖ - 26 мм/саг. Науқаста нені
болжаймыз? Диагноздың дүрыстығын қалай дәлелдеуге болады? Емдеу
шаралары қандай болуы қажет?
6. 70 жастағы ер адам операциядан соц, 3 -ші күні шықшыт безі
аймағындағы ауыру сезіміне, ауызды ашқанда және жүтынғанда
күшейетіндігіне шагымдана бастады. Дене қызуы - 38-39°С. Қүлақмаңы
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақтары 411
аймағында тығыз, ауыратын инфильтрат анықталады. Қан теңдеуі солға
ығысқан, лейкоцитоз бен ЭТЖ жоғарылаған. Науқаста қандай асқыну
пайда болды? Сіздің емдеу шараларыцыз?
7. Кешкісін хирургиялық ауруханаға босанғаннан соң 16 күннен кенін,
оң жақ сүт безіндегі ауыру сезіміне, қалтырауға шағымданып жас
келіншек түсті. Ауырғанына 1 аптадан асып кеткен. Өзі емделген, бірақ
ешқандай нәтиже болмаған. Дене қызуы - 39,9°С. Оң жақ сүт безі
үлкейген. Оныц төменгі төртбүрышында көлемді, тығыз, ауыратын
ннфильтрат тереңде анықталады. Оң жақ қолтықасты лимфа түйіндері
үлкейген және ауырады. Сіздің диагнозыңыз? Кезекші хирург не істеу
керек? Нәрестені тамақгандыруға бола ма?
8. Аурухананың қабылдау боліміне оң жақ балтырындағы ауыру сезіміне,
бастың ауыруына, әлсіздікке шагымданған 45 жастағы әйел түсті.
Ауырғанына 2 тәулік болған. Дене қызуы кешкісін 39°С -қа дейін
көтеріледі. Балтырдың алдыңғы-сыртқы бетінің төменгі және ортаңғы
1/3 бөлігінде көлемді, ашық-қызыл түсті, бірнешеу, үсақ серозды-
геморрагиялық экссудатқа толған көпіршіктер мен дақтар бар.
Гиперемияның шекаралары анық, тегіс емес («географнялық карта»
тәрізді). Қанның жалпы талдауы: лейкоциттер - 15,1х10’/л,
таяқшаядролы нейтрофилдер - 7%, ЭТЖ - 34 мм/сағ. Сіздің
диагнозыңыз? Науқасты шектеу керек пе? Науқасқа қандай ем
тағай ынд айсыз ?
9. Науқас Т., 28 жаста аурухананыц проктологиялық бөліміне
геморроидальді түйіндердің жедел тромбозы диагнозымен келіп түсті.
Артқы өтістегі ауыру сезіміне шағымданады, қозгалғанда күшейеді, дене
қызуы кешкісін 40°С -қа дейін жоғарылайды. Ауыру сезіміне байланысты
отыра алмайды. 4 тәулік бойы ауырады. Майлы компресстер мен
ректальді шырақтарды қою нәтиже бермейді. Анамнезінде - снрек
өршитін созылмалы геморрой бар. Анустың оң жағында терінің әлсіз
гиперемиясы, томпаюы, ауыру сезімі, тығыз инфильтрат анықталады,
флюктуация белгісі жоқ. Тік ішекті саусақпен тексергенде, оның оң жақ
бүйір қабырғасының ісінуі мен ауыру сезімі анықталады. Қанның жалпы
талдауы: лейкоциттер -16,3x107л, таяқшаядролы нейтрофилдер - 7%,
ЭТЖ - 28 мм/сағ. Алғашқы қойылған диагнозбен келісесіз бе? Егер жоқ
болса, сіздіц диагнозыңыз? Ауруханада науқасқа қандай көлемде көмек
көрсетілуі тиіс?
10. Науқас К., 47 жаста, ішінің ауыруына, лоқсуға шағымданады.
Анамнезінен мас кезінде, кешкісін ішімен қүлағандығы анықталды.
«Жедел жәрдемді» шақырудан бас тартып, тек 12 сағат өткен соң келісіп,
ауруханаға жеткізілді. Науқас оң бүйірінде, аяқтарын бауырына жинап
412
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
жатыр. Тамыр соғуы - минутына 100 рет. АҚ - 115/80 мм.сын.бағ. Тілі
қүрғақ, лас-сүр түсті өңезбен қапталған. Іші тыныс алуға катыспайды,
қүрсақтың алдыңғы қабырғасының бүлшықеттері «тақтай» тәрізді
жиырылған. Щеткин - Блюмберг белгісі оң. Ішектің перистальтикасы
жок> Сіз жедел жәрдем дәрігерісіз. Сіздіц болжам диагнозыңыз және не
істейсіз?
11. Қабылдау бөліміне 10 сағаттан кейін, «пышақ сұққандай» кенеттен
пайда болған іштіц ауыру сезіміне шағымданған 50 жастағы ер адам түсті.
18 жыл бойы асқазанның ойық-жарасымен ауырады. Тілі қүрғақ,
өңезделген. Тамыр соғуы - минутына 104 рет. АҚ -120/180 мм.сын.бағ.
Іші «тақтай» тәрізді, тыныс алуға қатыспайды, ауыру сезімі эпигастрий
аймағында және іштің оң жақ бүйірінде көбірек. Перкуторлы бауырдың
түйықтығы анықталмайды. Щеткин - Блюмберг белгісі оң. Ішектің
перистальтикасы естілмейді. Сіздің диагнозыңыз? Қабылдау бөлімінде
науқасты жатқызғанға дейін қандай диагностикалық зерттеулер жүргізу
керек?
12. Сізге оң қолының II саусағының солқылдаған ауыру сезіміне
шағымданған науқас келді. 4 күн бүрын балықты боршалау кезінде
саусағын кесіп алған. Ауыру сезіміне байланысты соңғы 2 түн
үйықтамағап. Саусақтын тырнақты бунағы ісінген, домбыққан және
оның алақан бетімен ауыру сезімі аныкгалады. Бунақаралық буындарда
қозғалыстар аздап шектелген. Қолтық асты лимфа түйіндері үлкеймеген.
Сіздің диагнозыңыз? Емхана жағдайында науқасқа қандай көмек
көрсетесіз?
13. Науқас О., 44 жаста, үй шаруасымен айналысады, сол қолының 1
саусағындағы ауыру сезіміне шағымданып келді. Тырнақ астынан балық
сүйегін алғаннан бастап, екі апта өтті. Алғашында ауыру сезімі әлсіз
болған. КМпО4және ИаСІ гипертониялық ерітіндісімен бүлаулар жасаған,
Вишневский майымен және пиязбен таңған. Нәтиже болмаған. ¥йқысыз
өткен түн дәрігерге көрінуге мәжбүр етті. Қарап тексергенде тырнақтың
астында сарғыш түсті, үшбүрыш тәрізді орналасқан аймақ байқалады.
Тырнақгы басқанда ауырады. Бунақаралық буында қозғалыс толық
сақталған. Сіздің диагнозыцыз бен емдеу шараңыз?
14. Науқас Р., 23 жаста, хирургиялық инфекция бөлімшесіне сол қолының
2 саусағындағы ауыру сезіміне шағымданып түсті. Екі апта бүрын
саусағын темір затпен тесіп алған. 1 апта бойы емханада емделген:
пункция, антибнотикотерапия, саусақ иммобнлизациясы жасалған.
Жақсару болмағандықтан стационарға жіберілген. Саусақ проксимальді
бунақаралық буында жартылай бүгілген, түгел ісінген, терісі қызарған,
буын аймағы ауырады, буында қозғалыс мүлдем анықталмайды. Сіздің
Хирургиялық инфекцияныңжалпы сұрақгары 413
диагнозыңыз? Қандай қосымша зерттеулер жүргізу қажет? Емдеу
шараларыңыз?
15. Сепсис кезінде қанды бактериологиялық зерттеуге қандай жағдайда
алу керек?
А) наукастың дене қызуы қалыпты болғанда
В) қалтырау кезінде дене қызуының жоғарғы шегінде
С) дене қызуы түскен уақытта бірден алынады
В) антибиотиктердІ енгізуді тоқтатқаннан кейін, 6-12 сағаттан соң
Е) антибиотиктерді тағайындаған соң, бірден алынады
16. Сепсисте әрданым кездесетін белгілерді атаңыз:
А) дене қызуының жоғарылауы
В) қалтырау
С) біріншілік іріңді ошақтың болуы
В) бактериемия
Е) сарғаю
17. Жедел остеомиелитте орындалатын операциялар:
А) тек қана флегмонаны тілу
В) флегмонаны кесіп, сүйек қабын тілу
С) зақымдалған сүйекті бойлай тесу
□) зақымдалған сүйектің резекциясын жасау
Е) сүйек майы өзегін декомпрессиял ық дренирл еу
18. Газды гангренада жарада болатын өзгерістер:
А) эмфизема
В) жарадан сасык иістің шыгуы
С) ісінудіңжайылуы
О) бүлшықеттің тырысуы
Е)гиперемия
19. Клостридиальді панникулиттің (целлюлиттің) белгілері:
А) инфекция баяу дамиды
В) ауыру сезімі әлсіз болады
С) интоксикация әлсіз байқалады
О) жараның жан-жағына газ жиналады
Е) ісіну тез жайылады
20. Сіреспенің белгілері:
А)тризм
В)диспепсия
С) сардоникалық күлкі
О) опистотонус
Е) гипотермия
414
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIV тарау
21. Тромбофлебнттің түріне қайсысы жатпайды?
А) эндофлебит
В) перифлебит
С) панфлебит
О) флеботромбоз
22. Операциядан кейінгі кезецде перитониттің емі:
А) антибиотикотерапия
В) новокаинді қоршау
С) дезинтоксикациялық ем
О) иммундық ем
Е) сілтілі-қышқылды тепе-теңдікті қалпына келтіру
23. Науқаста пневмониядан кейін, іріңді плеврит дамыды.
Ренгенограммада сұйықтықтың деңгейі 3 қабырғаға дейін анықталады.
Сіздің еміңіз?
А) плевра қуысына пункция жасап, антибиотиктерді енгізу
В) пункция жасап, антибиотиктер мен протеолиттік ферменттерді енгізу
С) бұғананың орта сызығымен 2 қабырға аралығында дренажды түтік
қойып, антибиотиктер мен протеолиттік ферменттерді енгізу
□) артқы қолтық асты сызығымен 7 қабырға аралығында дренажды түтік
қойып, антибиотиктер мен протеолиттік ферменттерді енгізу
24. Абсцессгің флегмонадан айырмашылығы:
А) экспансивті жайылады
В) экстенсивті жайылады
С) пиогенді капшығы болады
О) ірің көп мөлшерде болады
Е) интоксикация өте айқын болады
25. Серозды лимфадениттің жергілікті белгілері:
А) гиперемия
В) ауыру сезімі
С) лимфатүйіндерінің үлкеюі
В)жергілікті гипертермия
Е) флюктуация
XV тарау. СҮИЕКТЕР МЕН БУЫНДАРДЫҢ
ТУБЕРКУЛЕЗІ
Туберкулез орысшаға аударғанда «төмпешік» деген мағынаны білдіреді. Суйек
туберкулезі ежелден белгілі болған. Ол туралы мәліметтер Гипократтың,
Аристотельдің еңбектерінде кездеседі. Ал ең алғаш рет «туберкулез» терминін
Лаэннек енгізген. 1882 жылы Роберт Кох туберкулездің қоздырғышын ашты.
Микроб оның атымен аталды - Кох таяқшасы.
Туберкулез таяқшасының кең таралуына байланысты барлық адамдар онымен
байланысқа түседі, бірақ туберкулезбен тек кейбіреулері ғана ауырады.
Туберкулезбен ауырғандар және жұқтырғандар деп бөлінеді. Шамамен 80%
адамдар жұқтырғандар болып есептеледі, ал оның 1% ғана ауруға шалдығады.
Егер 100 мың халықтың 50 туберкулезбен ауырса, ол эпидемия болып
саналады. Қызылорда облысында 100 мың халыққа 303,3 жағдай анықталған.
Жалпы Республикамызда 100 мың тұрғынға 153,2 туберкулезбен сырқаттанған адам
кездеседі. Өлім көрсеткіші 1999-2000 жж. аралығында 2,2 есе өсті. Туберкулезбен
сырқаттанушылықтың өсуі әлеуметтік-экономикалық, миграциялық, экологиялық
себептерге байланысты болады. Дерт тыныс алу және асқазан-ішек жолдары,
зақымдапған тері, плацента арқылы жұғады.
Туберкулез таяқшасының енуіне жауап ретінде зақымдапған ағзаныңтінінде
ерекше (спецификалық) қабыну ошағы пайда болады. Ол туберкулезді төмпешік
ретінде байқалатын, біріншілік туберкулезді аффект болып табылады. Бірнеше
төмпешік бірігіп түйін құрайды, инфекция лимфа жолдары арқылы регионарлы
лимфа түйіндеріне тарайды. Біріншілік ошақ, лимфалық «жолақ» және регионарлы
лимфа түйіні біріншілік туберкулезді кешенді құрайды. Егер бұл үрдіс ары-қарай
дамыса, онда инфекция гематогенді жолмен сүйектерге, бүйрекке, бүйрек үсті безіне,
жыныс мүшелеріне жайылады. Осылай екіншілік ағзалық туберкулез және сүйек-
буын туберкулезі дамиды.
Сүйек-буын туберкулезі (СБТ) туберкулезбен сырқаттанғандардың жалпы
санының 10% құрайды. Көбінесе, балалық шақга жиі кездеседі. Ленинградтық
туберкулез хирургиясы институтының мәлеметтері бойыншаСБТ он жасқа дейінгі
балалар арасында 60% -ға жуық, 11 -20 жастағыларда - 30% және ересек адамдарда
10% жағдайда кездеседі.
Қазіргі көзқараспен СБТ туберкулезді инфекцияныңжергілікті көріністерінің
бірі болып табылады және ол сүйектер мен буындарда екіншілік ауру ретінде
метастазды ошақтың дамуымен сипатталады. Біріншік ошақ, көбінесе өкпеде
орналасады. Өкпе туберкулезіне қарағанда СБТ ағымның ұзақтығымен,
мүгедектікке әкелетін, тірек-қимыл аппаратының бұзылуымен ерекшеленедІ. СБТ
сырқатганған науқастар өте ерте және ұзақ уақыт бойы төсек тартып жатады, басқа
адамның күтім жасауына мұқгаж болады. СБТ үрдісіне, көбінесе жергілікті іріңдеу
өзгерістері мен жалпы туберқулезді интоксикация қосылады.
Туберкулезді зақымдалуға, көбінесе омыртқа мен үлкен буындар шалдығады.
Оның дамуына кез-келген жарақат ықпал етуі мүмкін. Туберкулезге бейім және
бейім емес тіндер болады. Туберкулез таяқшасы - облигатты аэроб, сондықтан ол
416
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XV тарау
қанмен жақсы қамтамасыз етілетін тіндерде дамиды. Ретикулоэндотелиальді
жасушаларға бай миелоидты қызыл сүйек кемігі бейім болып келеді. Осыған
байланысты туберкулезді үрдіс негізінен сүйектіңэпифизінде дамиды. Ондатубер-
кулез төмпешігімен сипатталатын, остеомиелиттің ерекше ошағы пайда болады.
Төмпешік ірі бір ядролы эпителиоидты жасушалардың тобынан құрылады,
олардың арасында жалғыз көп ядролы алып жасушалар болады. Осы тіндердің
барлығы лимфоциттердің жолағымен қоршалған. Туберкулезді төмпекшіктер бір-
бірімен қосылып, «бидай» дәнінің көлеміндей конгломерат түзеді. Өз кезегінде,
осы конгломераттар бір-бірімен жалғасып, солитарлы түйіндерді немесе
туберкулезді гранулемаларды құрайды.
Сүйек туберкулезі кезінде үрдіс туберкулезді остеомиелиттен басталады.
Сүйек тінінің «еріп жатқан қант түйіршігі» тәрізді ыдырауының нәтижесінде
қуыстар (каверналар) пайда болады. Оларда жұмсақ сүйектік секвестрлері бар
ыдыраған ірімшік тәрізді тіндер болады. Ары-қарай сүйек ошағында тыртықтану
үрдІсі жүреді, секвестрлер ериді немесе тыртықты тінмен қапшықтанып, өшкен
туберкулез ошағы болып қалады. Ол дененіңжергілікті немесе жалпы қорғаныштық
күштерінің әлсіреуі кезінде өршуі мүмкін.
Омыртқаның кемікті (ерінді) затында басталған үрдіс, дами келе сүйектінінің
үлкен бөліктерін қамтиды, сүйек қабы мен сүйектің кортикальді қабатына жетеді,
содан кейін жұмсақ тіндерге жайылады. Нәтижесінде, ақпалы абсцесс түзіледі.
Оның көлемі туберкулез үрдісінің қарқындылығына, ал пішіні - сүйек ошағының
жанындағы борпылдақ дәнекер тінді қабаттардың кездесуіне байланысты болады.
Егер ақпалы абсцесс тері жамылғысына жетсе, онда екіншІлік инфицирлену мен
жыланкөздердің дамуы байқалады.
Омыртқаның туберкулезді зақымдалуың спондилит деп атайды. Жамбас-
сан буынының зақымдалуы - коксит, тізе буынының зақымдалуы - гонит деп
аталады.
Туберкулезді коксит пен гонит
Буындағы біріншілік туберкулезді үрдіс сүйектің эпифизарлы және
мстафизарлы бөлімдерінде дамиды. Даму барысында үрдіс сүйекген буынның ішіне
немесе оның сыртына шығады.
Буынішілік жол үрдістің сүйек ошагынан синовиальді қабыққа таралуымен
және екіншілік артриттің дамуымен сипатталады. Синовиальді қабықтың біріншілік
зақымдалуы өте сирек кездеседі. Буынды түгел қамтитын екіншілік туберкулезді
артитгің 3 негізгі түрлерін ажыратады:
• синовиальді-экссудативті;
• фунгозды;
• сүйектік.
Синовиальді-экссудативті ту/н - туберкул ез үрдісіне синовиальді қабықтың
қатысуымен және экссудацияның көп болуымен сипатталады (сарысу белоққа бай
болады). Бұл кезде шеміршек бұлыңғырланады. Ары-қарай экссудат іріңдейді және
буын шеміршегі мен сүйектің бұзылуымен қатар жүретін буынның туберкулезді
эмпиемасы дамиды.
Сүйектер мен буы ндарды ң туберкулезі 417
Өнімді пролиферагивті үрдістер экссудацияға қарағанда басым болса, онда
туберкулезді артриттің фунгозды түрі дамиды. Бұл кезде буында көп мөлшерде
грануляциялық тін түзіліп, ол шеміршек пен сүйекті бұзады. Осы грануляциялар
буынның қапшығына және жанындағы жұмсақ тіндерге жайылып өссе, буынның
ісінуі байқалады. Буынның көлемі ұлғаяды, үстінде орналасқан тері жамылғысы
ісінеді, бозарады. Мұндай буынды бұрын «ақ өспе» деп атаған.
Буын туберкулезінің сүйектік түрі сүйек майы мен сүйектің кемікті затының
зақымдалуынан басталады. Сүйек майында, кейде сүйек қабығында пайда болған
туберкулезді үрдіс, сүйек майындатөмпешіктердіңтүзілуімен және грануляциялық
тіннің диффузды өсіп, үрдістің буын қуысына таралуымен сипатталады.
Бгер үрдіс буынның сыртында пайда болса, онда сүйектің кортикальді
қабатында туберкулезді грануляциялар түзіледі және олар периостқа тез ауысады.
Содан кейін, қоршаған жұмсақ тіндерге таралып, ақпалы абсцесс дамиды.
СБТ әртүрлі жіктеулері усынылган, 1945 жылы Бонне патолого-
анатомиялық жіктеуді усынды:
• сарысудың жиналуымен қатар жүретін буынның гранулезді ауруы;
• буынның фунгозды өспесі;
• буынның суық абсцесстері.
1845 жылы Н.И. Пироговтың жіктеуі:
• созылмалы шемен;
• ақ өспе;
• буынныңсозылмалы іріңдеуі.
Осы және басқа да жіктеулер үрдістің дамуын көрсетпейді. Осы талаптарға
П.Г. Корневтің жіктеуі жауап береді (оның кітабы 1964 жылы Мемлекетгік сыйлыққа
ие болған).
Ол бір-біріне ауысатын 3 кезеңді ажыратты:
1. Артрит алдындағы немесе біріншілік остит кезеңі.
2. Артриттік немесе екіншілік артрит кезеңі.
3. Артриттен кейінгі кезең.
Жылаңкөздің болу, не болмауы СБТ жабық және ашық түрлеріне бөлінуін
анықтайды. Жабықтүрі қолайлы өтеді, ал ашықтүрінде-ағымы ауыр болады және
екіншілік инфекцияның қабаттасуымен бірге жүреді. Клиникалық тұрғыдан -
артрит алдындагы кезең, әдетте ұзақ уақыт белгі бермейді. Тек, қабырғалық ошақ
пайда болғанда және ол синовиальді қабықтың байланысқан жеріне жақын
орналасқанда, пальпаторлы — осы аймақта ауырсынатын нүктелер анықталады.
Диагноз рентгенологиялық зерттеудің нәтижесіне негізделіп қойылады —
патологиялық ошақ өзгермеген сүйектің пішінінде суреттеліп көрінеді.
Артриттік кезең - алдымен, тұрақтылықпен және буынның қабыну
белгілерінің үдемелі дамуымен, сонымен қатар аурудың сатысына байланысты
белгілердің өзгеріп тұруымен сипатталады.
418
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XV тарау
Алгашқы сатысына 3 клиникалық белгі тән:
• ауыру сезімі;
• буын қызметінің бұзылуы;
• бұлшықеттің семуі (атрофиясы).
Аурудың өршу сатысында айтылып кеткен үш белгіге мыналар қосылады:
домбығу; буынның контрактурасы - ол суйектердің буындық ұштарының орнынан
ығысып, аяқ-қолдың қысқаруына әкеледі; осы уақытта буынның жанында ақпалы
абсцесстер мен жыланкөздер түзіледі. Тынышталу (бэсецсу) сатысы қабыну
үрдісінің әлсіреуімен, тіпті оның жойылуымен сипатталады. Осы кезде буын құрғақ
және суық болады, ауыру сезімі байқалмайды.
Артриттен кейінгі кезең - клиникалық тұрғыдан буында, байланыстыру
аппаратында және бұлшықеттегі қайтымсыз өзгерістердің нәтижесінде пайда
болатын, аяқ-қолдардың қызметінің бұзылу деңгейімен анықталады.
СБТ диагнозы клиникалык, рентгенологиялық және лабораторлы зерттеу-
лердің қорытындысына сүйеніп құрылуы тиіс. Қабынудың классикалық белгілері:
ауыру сезімі, домбығу, жергілікті гипертермия, қызметінің бұзылуы, буынның
деформациясы, аяқ-қолдың семуі, гиперемияның орнына тері жамылғысының
бозаруы байқалады, ол ескі «ақ өспе» атауын растайды.
Клиникалық белгілердің айқындылығы жергілікті тіндік реакцияның
сипатына, қабынулық өзгерістердің дәрежесіне, анатомиялық және қызметтік
бұзылыстардың ауырлығына байланысты болады.
Жергілікті тіндік реакция 3 түрге бвлінеді:
• пролиферация;
• экссудация;
• сему.
Пролиферация - дененің белсснді реакциясының көрінісі болып табылады.
0л тіндік элементтердің буын қапшығында өсіп кетуімен және оның ісінуімен
сипатталатын домбығу ретінде байқалады.
Экссудация - буын қуысында серозды немесе серозды-фибиринозды
сарысудың жиналуымен сипатталады.
Саиу-буынның жұмсақтіндерІнің«құрғауы» мен кішіреюі болыптабылады.
Қабынулық өзгерістер ауыру сезімімен, жергілікті қызумен және тері
жамылғысының балауызды бозғылттануы мен қатар жүреді.
Қызметтік бұзылыстардың ішінде бұлшықеттік контрактураны атап кету
керек, ол буынның қабынуына қорғаныштықжауап болып табылады. Бұлшықеттік
контрактураның салдарынан буын бүгілу мен жазылудың арасындағы орташа
қалыпта орналасады. Буындағы өзгерістер артрогенді контрактураға, буынның
жайсыз жағдайда орнығуына және қимыл-қозғалыстың әлсіреуіне, тіпті толық
жойылуына әкеледі.
Туберкулезді үрдіс сүйектің, шеміршектіңжәне байланыстырушы аппараттың
анатомиялық бұзылыстарымен сипатталып, аяқ-қолдың қысқаруымен, олардың
әртүрлі қисықтануымен және буын ұштарының ығысуымен ерекшеленеді. Сонымен
қатар, трофикалық жэне жұлындық бұзылыстар (спондилитте) кездеседі.
Сүйектер мен буындардыңтуберкулезі 419
Трофикалық бұзылыстардың нэтижесінде аяқ-қолдың жүдеуі, бұлшықеттің семуі,
сүйек тінінің сиреуі мен сүйектің жіңішкеруі және остепороз байқалады.
Спондилит кезінде жұлындық бұзылыстар түбіршікті ауыру сезімі түрінде
анықталады, рефлекстер жоғарылайды, тырысулар мен қозғалыстық салдану
дамиды.
Диагнозды қою үшін, жергілікті белгілерден басқа, дененіңжалпы жағдайы-
ныңда үлкен маңызы бар. Оның көрінісі дененіңтемпературасы мен салмағы болып
табылады. СБТ басталуы мен дамуы, көбінесе салмақтың төмендеуімен
сипатталады. Дерт дамыган сайын, дененің салмағы азая бередІ. Қызба, яғни дене
қызуының жоғарылауы, көбінесе ауру өршігенде, экссудативті үрдістердің үдеу
кезеңінде және ақпалы абсцесс түзілу барысында пайда болады. Бірак, туберкулезді
үрдіске негізінен аздап ауытқитын субфебрильді температуратән.
СБТ клиникалық көрінісі ауру өршігенде айқын байқалады. Бұл кезеңде ауыру
сезімі күшейеді, контрактура мен бұлшықеттердің семуі жоғарылайды, ісіну мен
буын қапшығының қалыңдауының салдарынан домбығу пайда болады. Буынның
көлемі ұлғаяды, пішіні тегістеледі, тіндер ісінеді. Анатомиялық бұзылыстардың
белгілері байқалады - ығысу, қысқару және тіндердің ыдырауы. Сүйек-буын
туберкулезІнде (коксит, гонит) Александров белгісі (зақымдалған жақтағы аяқ-
қолдың тері қатпарының қалыңдауы) пайда болады, ол тері асты шелмайының
склерозды қабынуының (дәнекерленуінің) нәтижесінде дамиды. Рентгенология-
лық ~ остеопороз, шеміршек пен сүйектің бұзылуы анықталады. Буын саңылауы
кішірейеді, сүйектің буындық беттері біртегіс болып кетеді. Қанда аздаған
леикоцитоз, неиті
илез, ЭТЖ жоғарылауы байқалады. Қан плазмасыныңбелоктық
құрамы бұзылады, глобулиндердің мөлшері жоғарылайды.
СБТ даму кестесі мынадай - жасырын «біріншілік» остит түрінде басталып
(артрит алдындағы кезең), айқын пагголого-анатомиялық буындық қабыну үрдісінен
өтіп (артриттік кезең), дене қорғаныштық бөгет түзудің арқасында туберкулез
қайтадан жасырын жағдайға ауысады. Келешекте, бұл тосқауыл қайтадан бұзылып,
үрдіс басқатүрінде қайталануы мүмкін.
Қорыта келе айтатынымыз, сүйек пен буындардағы туберкулезді үрдіс
әлдеқайда ертерек, клиникалық көріністер (кокситтің, гонитгің белгілері) дамымай
гұрып басталады. Тынышталу сатысының пайдаболуы үрдістіңжойылғандығының
белгісі емес.
Туберкулезді спондилит
Омыртқалардың туберкулезбен зақымдалуы мен дамуы коксит пен гонитке
үксас болып келеді. Омыртқаныңанатомо-физиологиялықерекшеліктері үлкен рөль
атқарады.
Алғашқы өзгерістер біріншілік оститтің - гематогенді сүйектік ошақтардың
цамуымен ерекшеленеді. Содан кейін, омыртқалардың денелерінің зақымдалып,
куыстардың (каверналардың) пайдаболуы, омыртқа денелерінің қысылып, омыртқа
эағанасының қисаюы мен гибустың (бүкірліктің) дамуына ықпал етеді.
420
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XV тарау
Омыртқадағы туберкулезді урдістің таралуының дискішілік және
дисксыртылық жолдарын ажыратады.
Цискіиіілік жолы - шеміршекті дискінің, шекаралық гиалинді қабықтың,
фиброзды сақинаның үрдіске қатысуымен және оның пульпалық ядро мен көрші
омыртқаға ауысуымен сипатталады.
Цисксыртылық жолы - бұл гранулеманың омыртқаның кортикальді қабығы
арқылы оның алдыңғы, бүйір және артқы бөлімдеріне өсуі болып табылады.
Спондилиттің жақсы аяқгалуына, буынның анкилозы түрінде омыртқалардың
«бөгет» түзіп, 2-3 омыртқа денелерінің бір-біріне толық жабысуы жатады.
Спондилиттің агымында 3 кезеңді ажыратады:
1 кезең - спондилит алдындағы кезең -омыртқа денесінде, оның шекарасынан
асып шықпайтын, метастазды сүйектік ошакдың «біріншілік оститтің» дамуы. Бұл
кезең «үнсіз» және рентгенологиялық сирек анықталатын кезеңге жатады.
2 кезең - спондилитгік кезең, бұл кезде омыртқалар бұзылады және үрдіс
шекарадан асып шығып, дискілерге, көрші омыртқаларға, жұмсақ тіндерге
таралады.
3 кезең - спондилитген кейінгі кезең - мұнда қабыну белгілері бәсеңсиді,
бірақ деформация мен жұлындық бұзылыстардың салдары қалып қояды.
Алғашқы кезеңде түсініксіз және омыртқа бағанасының белгілі бір жерінде
орналаспаған ауыру сезімі байқалады. Олар шеткі нерв талшықгарының бойымен
кеудеге, ішке, аяқ қолдарға беріледі. Арқасы түзуленіп жазылған «тәкаппар жүріс»
пайда болады. Бұлшықеттердің рефлекторлы контрактурасы иілуге де, еденнен зат
алуға да мүмкіндік бермейді - «тиын белгісі». Арқасымен көлденең қалыпта жатып,
қолдарын кеудесіне қойғанда, бала жатқан қалпынан біреудің көмегінсіз ауысып
отыра алмайды.
Аурудың өршу кезеңінде науқастың дене қызуы жоғарылайды, жалпы
жағдайы нашарлайды, ауыру сезімі күшейеді, бүкірлік ұлғаяды, жұлындық
бұзылыстар пайда болады. Бұл кезең 1-2 жылға созылады, содан кейін үрдістің
тынышталуы басталады. Корневтің «V» әріпіне ұқсас белгісі оң болады.
Сүйектер мен буындардың туберкулезін емдеу
СВТрациональді емі 3 қагидадан тұрады:
• жоспарлы емдеу;
• кешенді емдеу;
• белсенді емдеу.
Жоспарлы емдеу - СБТ бастапқы түрлерін аныктауға бағьпталған кең көлемді
ұйымдастыру шараларын жүзеге асыру болып табылады. Оларға флюрография,
сонымен қагар бакгериологиялық және серологиялық зертгеу әдістері жатады. 32-ші
Халықаралық фтизиаторлар конгресінде (Париж, қараша айы, 2001 жыл)
рентгенологиялық зерттеулердің көмегімен 55% жағдайда туберкулездің алғашқы
және жеңіл түрлерін анықтауға болады деп айтылған.
Сүйектер мен буындардыңтуберкулезі 421
Кешенді ем -жалпы және жергілікті емдеу тәсілдерін бір-бірімен үйлестіріп,
бір жалпы динамикалық жүйенің құрылуын қамтамасыз етеді.
Белсенді ем - консервативті емдеу әдістерінен оперативті тәсілдерге ауысу
болып табылады.
Жалпы ем - денедегі микробтарды жоюға және қарсы тұру қабілетін
арттыруға, яғни дененің микробқа төзімділігін және жалпы жагдайын нығайтуға
бағытталған шаралар жүргізіледі.
Жергілікті ем - бұл жүктемені азайту және иммобилизация көмегімен
зақымдалған ағзаларға ұзақ уақыт тыныштық жасау болып табылады.
Консервативті емдеу эдістері: санаторлық ем, ол үш фактордан құрала-
ды - тәртіп, тамақтану және табиғат құбылыстарын (ауа мен күнді) пайдалану.
Климаттық ем өзіне мынадай түсініктерді біріктіреді: аэротерапия (ауамен емдеу)
-ауалықтәртіптен және ауалы процедуралардан тұрады; гелиотерапия (жарықпен
емдеу) ~ ультракүлгІн радиация мен ұзынтолқынды жылулық радиацияға жауап
ретінде дененіңбеткей жәнетерең реакцияларыныңдамуын шақырады. Тыныштық
тәртіп, қаңқалық созу, қызметтік құрсаулар, гипсті таңғыштар, гипсті төсектер, емдік
дене шынықгыру, қан құю, антибиотикотерапия (пенициллин, стрептомицин, ПАСК,
фтивазид, тубазит, ристомицин, этинамид, этоксид, рифадин, бенемицин),
симптоматикалық түзеуші ем, иммундық, дезинтоксикациялық және инфузионды
ем қолданылады. Консервативті ем үрдістің шектелуіне әкеледі және хирургиялық
емге дайындық ретінде жүргізіледі.
Оперативті емнің мақсаты - сүйектің жазылуы мен регенерациясына
кедергі болатын, туберкулезбен зақымдалған және өліетгенген тіндердіңбарлығын
хирургиялық жолмен алып тастау.
Хирургиялық ем 3 тәсілден түрады:
• біріншілік сүйек ошағын түгел алып тастау;
• ерекше туберкулезді қабыну үрдісіне қатысқан тіндерді радикальді алып
тастау;
• жазылуга кедергі жасайтын ерекше емес перифокальді үрдіске шалдыққан
ті ндерд і шағы мдап кесі п алу.
Қосымша және қалпына келтіру операциялары қаңқаның зақымдалған
бөлігінің тірек-қимыл қозғалыстарының дұрысталуын қамтамасыз етеді.
Хирургиялық операциялар радикальді; емдік-қосымша және түзетуші
операциялар болып бөлінеді.
Радикалъді операциялардыц түрлері: некрэктомия; буынның резекциясы;
синовэктомия; артэктомия.
Емдік-қосымша операциялардыц түрлері: белсендіруші - жасанды
артролизация; иммобилизациялық - остеопластикалық бекітуші.
Түзетуші операциялардыц түрлері: буынсыртылық және буынішілік -
остеотомия, түтікті сүйектерді ұзарту, К.М. Сиваш бойынша артропластика жасау.
«Суық» абсцесстің емі - жуан инемен зигзаг тәрізді жолмен пункция жасау.
422
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XV тарау
Бақылау тесттері мен есептер
1. Хирургиялық бөлімге оң жақ қысылған сан жарығына күдікті 39
жастағы науқас түсті. Науқастың анамнезінде өкпе туберкулезі болған.
Қарау кезінде оң жақ шап қатпарының астында, санның алдыңғы ішкі
бетінде көлемі 3x6 см, тығыз-эластнкалық консистенциялы, ауырмайтын
және қозғалмайтын ісік анықталады. Терісі өзгермеген. Аурудың панда
болуына шамамен 4 тәулік болган. Сіздін алғашқы диагнозыңыз қандай?
Оны анықтау үшін, қандай зерттеулер жүргізесіз?
2. Аурухананың қабылдау беліміне кішігірім жарақаттан кейін (төсектен
қүлаған) 40 минуттан соң, кеуде омыртқаларының аймағындағы ауыру
сезіміне шағымданған науқас түсті. Науқастың анамнезінде өкпе
губеркулезі болған. Рентгенограммада VIII және IX кеуде
омыртқаларының компрессионды емес сынығына күдік бар. Науқаста
қандай патологнялық үрдіс болуы мүмкін?
3. Емханаға хирургтың қабылдауына оң жақ жамбас-сан буыны
аймағындағы ауыру сезіміне және оң тізе асты ойығындағы ісікке
шағымданған науқас келді. Қарап тексеру барысында оң жақ сан
бүлшықтеттерінің айқын семуі, Александров белгісінің оң болуы және
ісік аймағында флюктуация белгісі анықталды. Хирург ісікке пункция
жасап, ірің алды. Хирург қандай қателік жіберді? Қандай қосымша
зерттеу әдістерін жүргізу керек еді?
4. Аурухананың қабылдау боліміне болар-болмас жарақаттан кейін, оң
жақ сан аймағындағы ауыру сезіміне шағымданған науқас түсті.
Науқастың анамнезінде өкпе туберкулезі болған. Қарап тексеру кезінде
сан бүлшықеттерінің семуі, Александров белгісінің оц болуы және оң
жақ жамбас-сан буынындағы қозғалыстардың шектелуі анықталды.
Рентгенограммада остеопороз белгілері және санның жоғарғы 1/3
бөлігініц сынығы және сынық үштарының үзына бойы 3-4 см ішке
ығысқандығы байқалды. Сіздің диагнозыңыз? Науқасқа қандай комек
көрсетесіз?
5. Туберкулез кезінде қандай тін аз зақымдалады?
А) тері
В) нервтер
С) лимфа түйіндері
В)сүйектер
Е) сірлі кабыктар
6. Қай жаста сүйек-буын туберкулезі жиі кездеседі?
А) 15 жасқа дейін
Сүйектер мен буындардың туберкулезі 423
В) 16-30 жаста
С) 31 -45 жаста
О) 46-60 жаста
Е) 60 жастан жоғары
7. П.Г. Корнев бойынша туберкулездің дамуында қандай кезеңдер
болмайды?
А) периоститті, артриттік, артриттен кейінгі
В) артрит алдындағы, артриттік, артриттен кейінгІ
С) артрит алдындағы, бұлшықетаралық, артритген кейінгі
О) өкпелік, гемагогенді, артриттік
Е) остеомиелиттІк, абсцесстену, склероздық
8. Ақпалы абсцесске іріцнің жиналуы тән емес:
А) дене қуыстарында
В) біріншілік ошақтың аймағында
С) біріншілік ошақтан алшақ жатқан тіндерде
□) сүйек майы өзегінде
Е) сүйек қабығының астында
9. Буын туберкулезінің жергілікті белгілерін көрсетіңіз:
А) ауыру сезімІ, домбығу
В) қызметінің бұзылуы
С) буынның деформациясы
В) бұлшықеттердің семуі
Е) «суырмалы жәшік» белгІсІ
10. Сүйек туберкулезіне тән рентгенологиялык белгілерді атаңыз:
А) сүйек тінінің құрылысының бұзылуы және локальді остеопороз
В) сүйек қабығында реакцияның болмауы
С) «еріп жатқан қант түйіршігі» тәрізді секвестрдің болуы
Э) ошақтың айналасында склерозды аймақтың болмауы
Е) аталғандардың барлығы кездеседі
11. Буын туберкулезінің ағымының ұзаруы неге әкеледі?
А) аяқ-қолдың бұлшықетгерінің үдемелі семуіне
В) буын қызметін бұзатын тұрақты контракіураға
С) тері асты шелмайының склерозына
Э) абсцесс пен жыланкөздердің дамуына
Е) «жалған» буынының пайда болуына
12. ¥зын түтікті сүйектердің туберкулезінде ең көп зақымдалады:
А) сүйек кемігі
В) сүйек қабығы
424
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XV тарау
С) спонгиозды буын ұшы
Б) метафиз
Е) диафиз
13. Омыртқаныц туберкулезінде зақымдалатын жері:
А) денесі
В) доғалары
С) көлденең өсінділері
0) қылқан өсіндісі
Е) байланыстырушы аппарат
14. Сүйек туберкулезімен ауыратын науқасты тексергенде қандан зерттеу
әдістері қолданылады?
А)УДЗ
В) ангиография
С) КТ
Э) рентгенография
Е) реовазография
15. Төменде аталғандардың қайсылары созылмалы ерекше хирургиялық
инфекцияға жатады?
А) туберкулез
В) созылмалы гемаггогенді остеомиелит
С) мерез
О) актиномикоз
Е)лепра
16. Қандай микробтар туберкулезді абсцесстен алынған іріцді қарапайым
ортаға дақылдандырғанда өсіп шықпайды?
А)стафилококк
В) пневмококк
С) ішек таяқшасы
□) туберкулез таяқшасы
Е)стрептококк
17. Көпшілік жағдайда сүйектегі туберкулез үрдісі басталады:
А) апофизден
В) эпифизден
С) диафизден
О) метафизден
Е) сүйек қабығынан
18. Сүйек-буын туберкулезінде қандай оперативті емдеу тәсілдері
қолданылады?
А) пункция жасау және іріңдікті ашу
СүЙектер мен буындардыңтуберкулезі 425
В) сау тіндер аймағына дейін резекция жасау
С) буындардың шағын резекциясы
О) сүйекішілік «лаваж»
Е) ампутация
19. Сүйек туберкулезінің алғашқы кезеңіндегі диагностнкалық белгіні
атацыз:
А) интоксикация, қалтырау
В) айқын жергілікті қабынулық реакция
С) солқылдаған ауыру сезімі
О) буында сарысудың түсініксіз жиналуы
Е) дене қызуының жоғарылауы
20. Корневтің «V» белгісі анықталады:
А) омыргқаның остеомиелитінде
В) омыртқаның саркомасында
С) омыртқаның туберкулезінде
0) омыртқаның сынығында
Е) омыртқаның шығуында
XVI тарау. АЯҚ-ҚОЛДАРДЫҢ ЛИМФА ЖӘНЕ ҚАН
АЙНАЛЫМ ЖЕТІСПЕУШІЛІГІ
Аяқ-қолдардың қан айналым бұзылыстары артериялардың сырқатында, оның
өтімділігінің нашарлап, қанның жеткілікті ағып келмеуінен, не болмаса вена
тамырларының өтімділігінің бұзылуының салдарынан қанның ағып кетуінің
жеткіліксіздігі және оның іркілуінің себептерінен дамиды. Лимфа айналымының
бұзылыстары лимфа түйіндері мен лимфа тамырларының зақымдалуының
нәтижесінде болатын, лимфаның ағып кетуінің нашарлауымен және оның іркілуімен
сипатталады.
Қан мен лимфа айналымының бұзылуының себептері әртүрлі, бірақ
артериялық, веналық және лимфа айналымдарының бұзылыстары дамығанда өзіне
тән клиникалық көріністер пайда болады және олар артериялық, веналық
жетіспеушілік, лимфостаз синдромдарына біріктіріледі.
Төменде қан мен лимфа айналымының жетіспеушілігінің негізгі түрлері
берілген.
Артериялық жетіспеушііік:
• жедел ишемиялық синдром (жедел артериялықжетіспеушілІк);
• созылмалы ишемиялық синдром (созылмалы артериялық жетіспеушілік).
Веналық жетіспеушілік:
• жедел веналық жетіспеушілІк;
• созылмалы веналықжетіспеушілік.
Пимфа айналымының жетіспеушілігі:
• лимфостаз;
• шораяқтық (пілаяқтық).
Жедел артериялық жетіспеушілік - көбінесе артериялардың эмболмен
немесе тромбпен бітелуінен болады. Артериялық эмболияның көзіне миокардтың
инфаркты, қақпақтардыңақаулары, жүрекшелердіңжыпылыктауы кезіндеболатын
қабырғалық тромбтар жатады. Веналық эмболия кезінде, оның көзІ шеткі
веналардың тромбозы болып табылады. Жұлынған тромб қан ағымымен оң
жүрекшеге, оң қарыншаға, одан кейін өкпе артериясына түседі. Кейде қиылысқан
эмболия да кездесуі мүмкін, яғни эмбол веналық жүйеден өсіп-бітіспеген сопақша
терезе арқылы қан ағымымен бірге жүректің сол жақ бөлігіне түсіп, артериялық
жүйеге өтеді. Эмболдардың негізгі түрі - тромб болып саналады, ауалық эмболия
(мойыныңүлкен веналары зақымдалғанда, тамырішілік құютәсілін бұзғанда) және
майлы эмболия (сүйек сынғанда) сирек кездеседі.
Созылмалы артериялық жетіспеушілік - бұл артериялардың біртіндеп
үдейтін тарылуы мен окклюзиясы, олар көбінесе облитерациялық эндартериит,
облитерациялық атеросклероз, Рейно және Бюргер ауруларының нәтижесінде
дамиды. Осы ауруларда болатын тамыр қабырғасының дегенеративтІ немесе
атеросклерозды өзгерістерІ артериялардыңтарылуынаалып келеді. Артериялардың
тарылған жердегі тромбозы гангренаның дамуынасебепші болатын созылмалы және
жедел артериялық жетіспеушілІктің клиникалық көрІнІсін анықтайды.
Аяк-колдардың лимфа және қан...
427
Веналық қан айналымының жедел бұзылыстарыныц себебіне аяқ-қолдың
ірі (магистральді) веналарының тромбозы немесе тромбофлебиті жатады.
Созылмалы еенальщ жетіспеушілікке ерте кездегі варикозды ауру, терең
веналардың тромбофлебиті алып келеді.
Лимфа айналымының бузылыстарын әртүрлі аурулар тудырады:
лимфангиит, лимфаденит, лимфа тамырлары мен түйіндерінің жарақаттық
зақымдалуы, олардың гематомамен немесе тыргықпен қысылуы, лимфатүйіндерІнің
қатерлі ісіктің метастазымен бітелуі.
Артериялардың сырқаты бар науқастарды зерттеу
Қан тамыр ауруларын анықтаудың күрделілігіне қарамастан, көбінесе
науқасты клиникалық зерттеу барысында дұрыс диагноз қоюға болады. Зерттеу
жылы бөлмеде жүргізіледі, аяқ-қолдардың симметриялы бөліктерін, міндетгі түрде
салыстырып қарау керек.
Науқастар ауыру сезіміне, шаршағыштыққа, әлсіздікке, аяқтарының
ауырлауына, ісінуіне, сезімталдықтыңбүзылуына, ойық-жаралардың пайдаболуына
шагымданады.
Ауыру сезімінің жүргенде пайда болып, демалғанда жоғалуы артериялардың
тарылуының немесе бітелуінің(окклюзиясының) нәтижесінде болатын, артериялық
қан айналымының бұзылысының белгісі болып табылады және ауыспалы
ақсаңдаушылықдеп аталады. Осы белгініңайқындылығы қан айналымыныңбұзылу
дәрежесІне байланысты болады.
Фңзикалық жүктеме кезінде бұлшықеттің әлсіздігі артериялық қан
айналымыныңбұзылуыныңтагы бір белгісіне жатады.
Парестезия (құмырсқаның жыбырлауы тәрізді сезім) мен анестезия
(сезімталдықтың барлық түрлерінің жоғалуы) артериялық қан айналымының
бұзылуынатән белгілер болыптабылады, олар өзінің кезеңділігімен және қызметтік
белсенділік кезінде күшеюімен ерекшеленеді.
Ісіну тұракты болуы мүмкін немесе кешкісін пайдаболып, таңертең жойылу ы
мүмкін. Аяқ-қол түгелдей немесе оның бір бөлігі ғана ісінеді. Ісіну веналық қан
ағымының немесе лимфа айналымының бұзылғандығының белгісі болып табылады.
Кейде, наукасты қарағанда, мәселен веналардың варикозды кеңеюі кезінде,
ауруды бірден венаның кеңейген түйіндерін көргенде анықтауға болады, басқа
жағдайларда қарап тексеру тіндердің қоректенуінің бұзылуына әкелетін қан
тамырларының ауруын байқауға мүмкіндік береді.
Бұлшықеттің гипотрофиясы артериялардың ауруында кездеседі. Терінің
дистрофиялық өзгерістері (жұқаруы, шаштың түсуі, құрғақтануы, жарылуы,
гиперкератоз, ойық-жаралар), оның канмен қамтамасыз етілуінің бұзылыстарын
көрсетеді. Терінің түсінің өзгеруінің (бозару, цианоз, мрамор түсті болуының) үлкен
диагностикалық құндылығы бар. Аяқ-қолдың көлемінің үлкеюі вена немесе лимфа
айналымының жеткіліксіздігін дәлелдейді. Өзгерістердің айқындылығы мен
орналасуы дерттің таралуы мен ауырлығын көрсетеді. Пальпация кезінде бірнеше
белгілерді бірден анықтауға болады: а) терініңәртүрлі бөлігінің қызуын анықтау-
428
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
зерттеуші қол ұшының сырт жағын аяқ-қолдың симметриялы бөліктеріне жанастыру
арқылы температураны байқайды; б) артериовенозды жыланкөзде систоло-
диастолалық діріл байқалады; в) аяқ-қолдың симметриялы бөліктерінің тамыр
соғуын салыстыруғаболады.
Сурет 16.1. А.В. Покровский бойынша тамырларды тыцдау нүктелері:
I) үйқы артериясын; 2) амыртқа артериясын; 3) бүгана асты артериясы мен
брахиоцефальді сабау; 4) қолқаны; 5) қалқа қақпагын; 6) іш қолқасы мен қүрсақ сабауы;
7,8) бүйрек артериясын; 9) қүрсақ қалқасын; 10) мықын артериясын;
11) сан артериясын
Артерияның перкуссиясының маңызы төмен болады (гематома мен
аневризманың шекарасын анықтау).
Аускультацияны негізгі нүктелерде (бұғананың үстінде, мықын және шап
аймақтарында, кіндіктің төңірегінде, т.б.) жүргізеді. Артерияныңтарылуы кезінде
систолалық, ал артериовенозды жыланкөзде - систолодиастолалық шу естіледі.
Аяқ-қолдың бірдей бөліктерінің көлемін өлшеу, ісінудің айқындылығы мен
емдеу барысында оның өзгеруін анықтауға мүмкіндік береді.
Аяқ-қолдардың лимфа және кан...
429
Сурет 16.2. Артерияның согуын анықтау кезінде саусақтардың дурыс орналасу цалпы
Арнайы зерттеу әдістері
Осциллография-тамыр қабырғаларыныңсокқысыныңауытқуларын тіркейді
(осциллометриялық индекс). Осцилляцияның төмендеуі қан ағымының
жеткіліксіздігін көрсетеді.
Реовазография - зерттелу аймагындағы тіндердің қанға толуының кестелік
тіркелуі. Кдн тамырларыныңқызметгікжағдайынанықгау үшін, нитроглицеринмен
сынама жүргізіледі.
Ультрадыбысты допплерография - әдіс ультрадыбысты пайдалануға
негізделген. Қан ағымының кестелік тіркеуін алуғажәне регионарлы систолалық
қысымды өлшеуге мүмкіндік береді.
Радиоизотоптық диагностика - қысқа мерзімді өмір сүретін
радионуклеидтердің көмегімен зерттеу (сцинтиграфия).
Термаметрия - электротермометрдің көмегімен аяқ-қолдың симметриялы
бөліктерінің терісінің қызуын өлшеу. Инфрақызыл термографияны пайдаланады
(тепловизордың көмегімен). Терінің қызуының төмендеуі артериялық қанның
келуінІң азаю (обяитерациялық атеросклероз, эндартериит), артериялардың тарылуы
(флеботромбоз, тамыр жарақаттары), веналық қанның іркілуі (флеботромбоз,
веналардың декомпенсациялық варикозды кеңеюі) кезінде байқалады. Терінің
қызуының жоғарылауы венаның варикозды түйіндерінің, артериялардың,
тромбофлебиттік ошақтардың, туа біткен және жүре пайда болған артериовенозды
430
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
жыланкөздердің үстінде анықталады. Жатқанға қарағанда, аяқта ұзақжүріп-тұрған
уақыгга зақымдалған аяқ-қолдыңтерісініңтемпературасы 0,1-2,5°С төменболады.
Екі аяқ-қолдың симметриялы аймақтарының температурасын салыстыру керек.
Сурет 16.3. Аяқтың
термометриясы
Сурет 16.4. Тамырларды
рентген-контрастты
зерттеу әдісі
Аяқ-қолдардың лимфа және кан...
431
Рентгенконтрастты эдістер: артериография, флебография және
лимфография.
Капилляроскопия - тырнақ астындағы капиллярларды микроскопиялық
зерттеу.
АРТЕРИЯЛАРДЫҢ БІТЕ ЛУІ
(жедел және созылмалы артернялық жетіспеушілік)
Артерияның сырқаты бар науқастарды зерттеудің өзіндік ерекшелігі бар.
Тусінің бозаруы қан айналымының жеткіліксіздігін көрсетеді, аяқ-қол көлденең
қалыптан тік жагдайға ауысқанда, бозару көкшіл-қызыл түске өзгереді. Терісі
құрғақ, түлеген, тырнақтардың пішіні өзгерген, қалыңдаған, сынғыш, шашы түскіш,
бұлшықеттері семіген болады.
Тамырдың соғуын аныктау кезінде, оныңәлсіреуі немесе жоғалуы байқалады.
Артериялык, қан айналымының бүзылыстарын анықтау үшін, арнайы
сынамалар жүргізіледі.
Оппел сынамасы. Науқас шалқасынан жатып, аяғын 45° бұрыш жасап, бір
минут бойы көтеріп ұстайды. Осы уақыт ішіндегі табанның бозаруы артериялық
қан айналымының жеткіліксіздігін дәлелдейді (плантарлы ишемия белгісі).
Самюэлс сынамасы. Науқас аяғын көтерген күйінде сирақ-асық буынында
20-30 рет бүгеді. Табанының бозаруы артериялық жетіспеушілікті білдіреді.
Мошкович сынамасы. Науқасты шалқасынан жатқызып, аяғын көтерген
күйінде 5 минутбойы бұрау салады. Бұрауды шешкеннен кейін, терінің қызаруының
пайда болу уақытын аныктайды. Артерияның облитерациялық сырқаттарында, ол
3-5 минуттан кейін пайда болады, ал қалыпты жағдайда 5-30 секундтың ішінде
көрінеді.
Аурудың алғашқы кезіңінде аталған сынамалардың диагностикалық маңызы
бар (компенсация сатысында). Ауыспалы ақсаңдаушылық белгІсІ пайда болғанда
диагнозды қою қиындыққасоқпайды (қан айналымыныңсуб-және декомпенсация
сатылары).
Арнайы зерттеу әдістерін қан айналымының бұзылу деңгейін анықтау,
аурудың дамуын бақылау және емнің тиімділігін бағалау үшін пайдаланады.
Термометрия кезінде тері температурасының 0,5-0,7°С азаюы қан ағымының
бұзылғандығын көрсетеді. Осциллография жүргізгенде осцилляцияныңтөмендеуі
қан ағымының жеткіліксіздігін білдіреді. Реографиялық индекстің азаюы
артериялық қан ағымының жеткіліксіздігін байқатады.
Облитерациялық ауруларда орындалатын капилляроскопия - иректелген,
ілмектенген және тарылған капиллярларды анықтауға мүмкіндік береді. Ал
432
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
артериография (артерияны рентгеноконтрастты зерттеу әдісі) ішкі пішіні «желінген»
тамырларды табуға, тамыр саңылауының тарылған және бітелген бөлімдерін
байқауға көмеқгеседі. Эндартериит кезінде артерияныңсаңылауы біртегіс тарылады,
кәбінесе ол үлкен ара-қашықтыққа созылады.
Жедел артериялық бітелу
Жедел артериялық бітелу деп - магистральді артерияда кенеттен қан ағысы
тоқтап,жедел артериялықишемия синдромының дамуын айтады. Бүл синдромның
дамуының себебі артерияның жедел тромбозы, эмболиясы, тарылуы, қысылуы,
жарақаты және артериялықаневризманыңтромбозы мен жарылуы болып табылады.
Артерияның жедел тромбозы коагуляцияның бұзылуының нәтижесінде
(гилеркоагуляция) және тромбогенді фактордың немесе гемодинамикалық
бүзылыстардың әсерінен, артериялық қан айналымының баяулауының салдарынан
(шок, коллапс, жедел және созылмалы жарақаттан, артерияның қысылуынан)
дамиды.
Артериялың эмболияны - көбінесе жүректің қуысынан және қолқаның
саңылауынан үзілген тромбтың бөлшектері тудырады (митральді ақаулар, жүректің
сол жақ қарыншасының аневризмасы, жедел миокард инфаркты, инфаркттан кейінгі
кардиосклероз). Жалғыз және көптеген эмболияларды ажыратады. Артерия
жүйесінің әртүрлі бөліктеріндегі эмболияның жиілігі былай орналасады
(төмендеуші эмболия): сан артериялары, мықын артериялары, қолқаның
бифуркациясы, тақым, бұғана асты, иық және сирақ артериялары.
Қан ағымының кенеттен тоқтауының нәтижесінде болған жедел артериялық
бітелу, көбінесе гангренаның дамуына әкелІп соқтырады. Артерияның
эмболиясының салдарынан аяқ-қолдың ишемиясы туындайды, ол тамырдың
көлеміне, бітелу деңгейіне, жанама қан айналымының жағдайына және бітелу
мерзіміне байланысты болады.
Ірі артериялардың эмболиясы кезінде аяқ-қолдың жедел ишемия синдромы
дамиды. Диагнозды нақтылау және эмболияның деңгейін анықтау үшін, арнайы
зерттеу әдістерін қолданады: терілік термометрия, осциллография, реография,
ангиография.
Магистралъді тамырлардың тромбоэмболиясының клиникалың
агымының үш сатысын ажыратады (В.С. Саеельев бойынша).
1 сатысы - қызметтік бұзылыстардың сатысы. Ол аурудың алғашқы
сағаттарында байқалады. Клиникалық көрінісі: аяқ-қолдың қатты ауыруы, тері
жамылғысының бозаруы мен мұздауы. Шеткі артерияларда тамыр соғуы
анықталмайды. Ауыру және сипап-сезу сезімталдығы сақталады, буындарда
белсенді қозғалыстар мүмкін, бірақ шектелген болады. Бұл сагыдааяқ-қолдың қан
айналымын қалпына келтірсе, оның қызметі толық сақгалады.
2 сатысы - органикалық езгерістер сатысы. Ауыру және сипап-сезу сезім-
талдығы жоғалады, буындағы белсенді және енжар қозғалыстар қатаң шектеледі,
терісі көгереді, бұлшықеттік контрактура дамиды. Бұл сатының ұзақтығы - 12-24
сағат. Осы сатыда тамырдың өткІзгіштІгі қалпына келтірілсе, аяқ-қолды сақтап
қалуға болады, бірақ оның қызметі шектеледі немесе толық жойылады.
Аяқ-қолдардың лимфа және қан...
433
3 сатысы - өліеттену сатысы - гангренаның дамуымен сипатталады.
Эмболиядан кейін, 24-48 сағат өткен соң дамиды. Бұл сатыда аяқ-қол өзінің барлық
сезімталдығы мен қозғалғыштығын жоғалтады. Магистральді тамырлардың
өткізгіштігін қалпына келтіргенімен, аяқ-қолда гангренаның дамуын тоқтата
алмайды, бірақ демаркациялық шекараның және осыған байланысты аяқ-қолдың
ампутациясының деңгейін томендетеді.
Аяқ-қолдың ишемиясының даму сатысын анықтау, емдеу әдісін таңдауға
мүмкіндік бередІ: алғашқы екІ сатыда артерияныңөткізгіштІгІн қалпына келтіруге
әрекеттенуге болады, ал үшінші сатыда оның пайдасы болмайды. Бұл кезде
науқастың өмірін сақтап қалу үшін, аяқ-қолдың ампутациясы орындалады.
Клнникалық көрінісі: эмболияның басталуымен сәйкес келеді және
ауырсыну синдромы түрінде байқалады. Бірден пайда болған ауыру сезімі айқын
сипат алады, оның себебі артерияның бітеліп қалуының нәтижесінде жедел
ишемиямен қатар дамитын, жанама тамырлардың рефлекторлы тарылуы болып
табылады. Ауыру сезімі эмболияныңалғашқы, әрі тұрақты белгісінежатады; оның
қарқындылығының нәтижесінде шок дамуы мүмкін. Көбінесе, ауыру сезімі аяқ-
қолдың шеткі бөлімдерінде пайда болады, кейде эмболияның орналасқан жерінде
байқалып, содан кейін шет жаққа таралады.
Аяқ-қолдың жансыздануы, бозаруы мен мұздауы біршама кейінірек пайда
болады, содан кейін бұлшықеттің күші азаяды және аяқ-қолдың белсенді
қозғалыстары жойылады. Кейбір жағдайларда ауыру сезімІ, алғашында аяқ-қолдың
дистальді бөлімдерінде пайда болады да, кейін проксимальді бағытта таралады.
Тері жамылғысының бозаруы да осылай дамиды. Қозғалыс бұзылыстарына
қарағанда сипап-сезу, ауыру және температуралық сезімталдық ерте пайда болады.
Бұл бұзылыстарды нақты анықтаудың тәжірибелік мәні өте зор, себебі ауыру мен
сипап-сезу сезімталдыктары сақталса, онда ишемиялық өзгеріс қайтымды болғаны.
Бұлшықетгік контрактураның пайда болуы мен терең сезімталдықтың жойылуы
ауыр, қайтымсыз ишемиялықөзгерістердің дамуының дәлелі болып табылады. Аяқ-
қолдағы қан айналымының бұзылуының ауырлығы эмболдың орналасуына,
тромбоздың ары-қарай жайылып таралуына, артериялардыңтарылуына, қосымша
қан айналымының жағдайына және жалпы гемодинамикага байланысты болады.
Қосымша қан айналымының жеткіліксіздігінде жедел артериялық ишемияның
айқын көріністері 8-12 сағаттан кейін дамиды. Егер дерт аяқ-қолдың
жансыздануынан, шымырлай ұюынан, парестезиядан, салқындаудан басталып,
ауыру сезімі кейін пайда болса, онда ол артерияның эмболмен толық
бітелмегендігінің белгІсІ болып табылады. Артерияның толық бІтелуін екіншілік
қосылған тромбоз шақырады, ол аяқ-қолдың ишемиясының белгілерінің дамуына
алып келеді. Аурудың мұндай жеделдеу ағымы ірі артерияныңтромбоэмболиясымен
сырқаттанған 10 науқастың біреуінде ғана кездеседі.
Неврологиялық белгілер өте тез дамиды; ауыру сезімінен кейін, бірден аяқ-
қолдың жансыздануы, шымырлап ұю сезімі пайда болады, содан кейін
сезімталдықтың барлық түрлері жойылады. Ауыру сезімі дамығанда немесе аз
уақыттан соң, науқас аяқ-қолдағы қозғалыстардың жойылғандығын немесе
бұлшықет күшінің төмендегенін сезінеді.
434
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
Рейно ауруы
Ауруды алғаш рет 1862 жылы Рейно жергілікті асфиксия және саусақгардың
симметриялы гангренасы деп сипаттаған. Қазіргі кезде, бұл ауруды ұсақ артериялар
мен капиллярлардың спастико-атониялық зақымдалуына және вегетативті
иннервацияның бұзылыстары мен айналмалы ағымымен сипатталатын аурулардың
тобына жатқызады. Кейінірек, осыған ұқсас клиникалық белгілері бар аурулар
туралы баяндаулар жарық көрді. Оларға склеродермия, сколиоз, мойын-кеуде
радикулиті, дерматомиозиттер және басқа да аурулар жатады. Осының нәтижесінде,
Рейно ауруын жеке нозологиялық сырқат ретінде жатқызу дұрыс емес деп шешілді.
Алайда, кейінгі зерттеулер бұл көзқарастың қате екенін көрсетіп, қазір оны
біріншілік дерт және Рейно синдромы деп атайды.
Этиологиясы мен патогенезі. Көптеген зерттеушілер аурудың дамуының
себебі аяқ-қолдың жиі мұздауы, әсіресе ылғал ортада, саусақгардың созылмалы
микрожарақаттары, интоксикациялар, күйзелістің әсері және ОНЖ жарақаттары
деп есептейді. Байқалғаны, Рейно ауруы суық жарақат кезінде тек белгілі бір, әлі
толық зерттелмеген жағдайларда ғана пайда болады. Мәселен, Қиыр Солтүстік
жағдайында бұл ауру жергілікті тұрғындар (эвенкілер, якуттар, эскимостар)
арасында сирек кездеседі және сырқат Ресейден келген адамдарда ғана байқалады.
Рейно ауруы туа біткен дерт болуы да мүмкін деген болжам бар, себебі бұл аурумен
ерте жастағы балалардың ауырғаны туралы мәліметтер баяндалған. Аурудың даму
механизмінде вегетативті иннервацияның бұзылуынан ұсақ тамырлардың
(прекапиллярлар мен капиллярлардың) тарылуы және олардың атониясы негізгі
орынды алады - капиллярлардың дискинезиясы бар трофоангионевроздар. Бұл
өзгерістер кез-келген ағзада дамуы мүмкін, бірақ Рейно ауруы кезінде олар, тек
аяқ-қол ұшы саусақтарының прекапиллярлар мен капиллярларында ғана
орналасады. Осы аймақтағы ұсақ тамырлардың морфологиялық зерттеуі, олардың
қабырғаларының гипертрофиясы мен саңылауының тарылуын анықтатады, бірақ
бұл өзгерістер саусақ артерияларына жайылмайды.
Рейно ауруы кезінде ми бағанасындағы ретикулярлы формацияның
адренергиялық субстанциясының қызметі бұзылады деген болжам бар.
В.А. Оппельдің жобалауынша, Рейно ауруының дамуына эндокринді
бұзылыстар да қатысады, әсіресе бүйрек үсті безінің қызметінің бұзылуы, кейіннен
бұл болжамның дұрыстығын басқа да зерттеушілер дәлелдеді.
Микроциркуляцияның бұзылу механизмінде серотонинніңде қатысуы барсияқгы,
ол әртүрлі нейро-гуморальді бұзылыстардың әсерінен артық мөлшерде түзіледі,
дәлелі ретінде серотонинді тері астына енгізгенде, оиың реакциясы Рейно ауруы
кезіндегідей жергілікті асфиксия ұстамасын береді. Сонымен, Рейно ауруының
патогенезі барынша күрделі және толық анықгалмаған болып табылады. Бұл мәселе
толығымен Рейно синдромына да тиісті болады.
Клиникалық көрінісі. Рейно ауруымен жас әйелдер жиі ауырады. Көбінесе,
қол ұшының П-У саусақгары зақымдалады, көңІл аударарлығы ол симметриялы
сипатқа ие болады. Жергілікті асфиксия ұстамасы кезінде саусақтар қатты бозарады,
мұздайды және сезбейтін болады. Мұндай өзгерістер тырнақтық және ортаңғы
Аяқ-қолдардың лимфа және қан...
435
бунақтарды қамтиды. Тамырлардың тарылуы 15 минуттан бір сағатқа дейін
созылады да, содан кейін жойылады. Саусақтың терісі мрамор түстес бозарады,
содан кейін көгеріп кетеді. Бүл кезеңде терінің сезімталдығы қалпына келеді.
Бозарудың пайда болуы капиллярлардыңбос қалуынан, ал цианоз- капиллярлардың
веналық бөлімінде салдану мен қанның іркілуінің нәтижесінде дамиды деп
есептелінеді.
Ауру өршігенде мұндай ұстамалар күніге қайталанады және жылдың суық
мезгілінде ауыр сипаталады. Саусақдардың тері жамылгысының когеруі бірнеше
апта және айлар бойы сақталады, ол ауа-райының суық кезінде күшейіп, ал жаз
айында азаяды. Зақымдалған саусақтардағы ісіну қол ұшына датаралады, қол ұшы
мұздайды, склерозды өзгерістердіңсалдарынантерісі тырысып қалыңдайды. Сипап-
сезу сезімталдығы төмендейді және саусақ буындарының қозғалыстары қиындайды,
Аурудың өршу кезеңінде саусақтардың ұштарында серозды-геморрагиялық
сұйыктыққа толы көпіршіктер түзіледі, содан кейін қатты ауырсынатын және ұзақ
уақыт жазылмайтын ойық-жаралар дамиды. Рентгенограммада зақымдалған
бунақтардың қыртысты қабатының семуі мен жұқаруы байқалады, ал кейінірек
олардың гангренасы дамуы мүмкін.
Әдетте, ауру баяу дамиды, вазомоторлы ұстамалар ұзақ болмайды және олар
суық әсер еткенде ғана туындайды, кейін жиілей түседі де, трофикалық бұзылыстар
пайда болады. Бұл өзгерістер тек зақымдалған саусақтың тІндерінде дамып қана
коймай, аяқ-қолдың бұлшықеттерінде, миокардта, жұлын мен бас миында да пайда
болады, Кіші қан айналым шеңберінің тамырлары да зақымдалып, өкпелердің
гипертензиясы дамиды. Бастың үнемі ауыруы байқалады, көздері қарауытады.
Асқазан-Ішек жолдары да зақымдалады (ойық-жаралар, дискинезия және т.б,).
Жалпы әлсіздІк, апатия, шаршағыштық пайда болады, жұмыс істеу қабілеті
төмендейді. Аурудың клиникалық ағымына байланысты, кейбіреулер нейрогенді-
эндокриндіктүрін бөліп қарастырады, ол тырысып қалатын ұстамамен сипатталады
және аяқтың да, қолдың да саусақтарының гангренасының дамуына әкеледі, бірақ
склеродермияның айқын белгілері байқалмайды. Сонымен қатар, жайылған түрі
кездеседі - аяқ-қолдың тамырлары зақымдалып, склеродермия тез дамиды.
Емі. Рейно ауруымен сырқаттанған науқастарды емдеу консервативті
әдістерді қолданудан басталады: дәрілік ем (спазмолитиктер, ганглиоблокаторлар,
С, В, Е витаминдері, кортикостероидты гормондар және т.б.), ГБО, физиотерапия
(мойын омыртқасының аймағына УЖЖ) тағайындалады, бІрақ емнің негізгі
қағидасы төменгі температураны шектеу, әсіресе ылғал ортада, вибрациялық
аспаптармен жұмыс істеуден босату болып табылады.
Консервативті ем сәтсіз болған жағдайда, кейбіреулер оперативті емді
ұсынады — аяқтың саусақгары зақымдалғанда екі жакты бел немесе жоғарғы кеудел ік
ганглионарлы симпатэктомия. Рейно синдромына қарағанда, Рейно ауруында
операцияның нәтижесІ жақсырақ болып шығады.
436
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
Артериялардыц обл итерациял ық зақымдалулары
Облитерациялық атеросклероз. Қолқа мен шеткі артериялардың
облитерациялық зақымдалуының негізгі себебіне атеросклероз бен облитерациялық
эндартериит жатады. Көбінесе, аяктардың қан тамырлары зақымдалады.
Атеросклероз құрсақ қолқасының ауруларының ішінде бірінші орында тұр.
Ол бүйрек артерияларынан төмен бөлімдердің облитерациялық зақымдалуымен
сипатталады. Облитерациялық эндартериит шеткі артериялардың зақымдарының
ішінде екінші орынды алады және онымен қолқа сирек зақымдалады.
Артериялық қан ағымыныңбұзылу себептерінің ішінде 1% -ды эмболиялық
окклюзиялар құрайды, олар жүректің инфаркттан кейінгі аневризмасында,
митральді қақпақгың тарылуында және оның протезінде дамиды.
Атеросклероз ірі және орта көлемді артериялардыңсозылмалы зақымы болып
табылады, ол тамырдың ішкі қабатында(интимада) плазмалық липопротеидтер мен
олардың құрамына кіретін липидтердің шөгуінің салдарынан, интимада күрделі
жасуша-құрылымдық өзгерістердің нәтижесінде дәнекер тін өсіп, фиброзды
табақшалардың түзілуімен сипатталады (А.Н. Климов, 1981).
Атеросклероздың этиологиясы әлі толық ашылған жоқ, бірақ оның дамуына
әкелетін бірқатар факторлар табылған (қауіп-қатер факторлары). Әсер ету
дәрежесіне қарай бұл факторларды 3 топқа бөлуге болады.
/. Анықталган щіуіп-қатер факторлары.
1. Атерогенді дислипопротеинемиялар:
• қан плазмасында холестерин мөлшерінің жоғары болуы;
• қан плазмасындатриглицеридтердің мөлшерінің жоғары болуы;
• қан плазмасында аралық тығыздықты липопротеидтердің мөлшерінің
жоғары болуы;
• қан плазмасында 0-липопротеидті холестерин мөлшерініңтөмен болуы;
2. Артериялық гипертензия (гипертония).
3. Шылым шегу.
II. Мүмкін болатын қауіп-қатер факторлары:
1. Қант диабетІ немесе глюкозаға төзімділіктің төмендеуІ.
2. Эмоциональді күйзелу.
3. Тұқым қуалаушы факторлар(липопротеидтердіңалмасуыныңбұзылуының
нәтижесінде, қанда липопротеидтердің деңгейінің жоғарылауы).
III. Болжамды к^іуіп-куітер факторлары:
1. Семіздік.
2. Физикалық белсенділіктің жеткіліксіз болуы.
Патогенезі. Тамырлардың атеросклерозды зақымдалуы мынадай сатылардан
өтеді: 1) липидтік дақ сатысы; 2) атеросклерозды табақшалардың түзілу сатысы;
3) асқыну сатысы. Соңғы кезде липидтікке дейінгі сатыны бөледі.
Аяк-қолдардың лимфа және қан...
437
Атеросклероздың липидтікке дейінгі сатысыныңөзінде-ақ интиманың ісінуІ
байқалады. Оның айқындылығы субэндотелиальді кеңістікке плазмалық
липопротеидтердің көп мөлшерде өтуіне байланысты болады.
Содан кейін, атеросклерозды табақшалар қалыптасып, олардың ойылуы
байқалады. Ойылған табақшалар атеромалық детриттің қан арнасына түсуінің және
мидың артериялары мен басқа ағзалардың эмболиясының дамуыиың себепшісі
болады. Фиброзды табақшаның басқа да асқынуына, оның әктенуі (кальцинозы)
жатады.
Атеросклерозды өзгерістерге, көбінесе эластикалық типті орта және ірі
атериялар шалдығады: қолқа, коронарлы, церебральді, бүйрекжәне аяқ-қолдың ірі
артериялары.
Жіктелуі. Ишемияның белгілеріне қарап, артериялық қан айналымының
жетіспеушілігінің 4 дәрежесін ажыратады.
Ишемияның бірінші дәрежесі дәлелдемеліге қарағанда болжамалы болып
табылады. Аз қозғалатын және қосымша қан айналымы жақсы дамыған науқастар
шағымданбауы мүмкін. Тек, ауыр физикалық күш түсіргенде (1 км жуықжаяу жүру)
ғана шаршағыштық, кейде аяқгарының ауыруы байқалады.
Ишемияның екінші дәрежесінде «ауыспалы ақсаңдаушылық» белгісі пайда
болады, жүргенде балтыр бұлшықетгері, сирек жағдайда сан бұлшықетгері ауырады
және тоқтап демалғанда, олар жойылады. Бұл аяққа физикалық күш түскенде
артериялық қан айналымының жетіспеушілігін көрсетеді.
Ишемияның үшінші дәрежесінде тыныштық жағдайда ишемиялық ауыру
сезімі байқалады, кейде жұмсақ тіндердің қоздырылған өліеттенуі дамиды.
Ишемияның төртінші дәрежесінде жоғарыда айтылған белгІлерге өте
айқын ауыру сезімімен сипатталатын және құрғақ гангрена түрінде байқалатын
деструктивті өзгерістер пайда болады.
Клиникалық көрінісі. Аурудың ерте кезеңінде парестезия мен
бұлшықеттердің қатты шарашағыштығы байқалады. Шамамен науқастардың
жартысында сырқат «ауыспалы ақсаңдаушылықтан» басталады. «Ауыспалы
ақсаңдаушылық» аурудың дамуындағы, дертке тән және жиі кездесетІн синдромы
болып табылады. 80-90% науқастарда бұл синдром артериялардың облитерациялық
зақымдалуын білдІреді. «Ауыспалы ақсаңдаушылық» кезінде ауыру сезІмінің сипаты
мен орналасуы әртүрлі болады. Табан мен тізе артериялары зақымдалғанда, ауыру
сезімі табанның өкшелік бетінде немесе саусақтарда пайда болады. Балтыр
бұлшықеттерінің аймағындағы ауыру сезімі қысатын және тартылып қалғандай
сипат алады.
«Ауыспалы ақсаңдаушылықтың» қарқындылығының тез жоғарылауы,
тыныштықтағы ишемиялық ауыру сезімі мен аяқтың дистальді бөлігінің
деструктивті өзгерістерінің хабаршысы болып табылады.
Жүргенде және физикалық күш түскенде бұлшықеттердің шаршауының
жоғарылауы аурудың барлық сатыларына тән. Артериялық жүйенің зақымдалу
деңгейіне байланысты балтыр, сан және бөксе бұлшықеттерінде шаршағыштық
438
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
байқалады. Аурудыңбасындатабан артериясының тамыр соғуы сақгалуы немесе
әлсіз болуы мүмкін. Кейінірек ол жоғалып кетеді.
Аяктың жаурағыштығы жылы бөлмеде, жылы жыл мезгілінде пайда болса
және екі аяқта сезімталдыктың ассиметриясы байқалса, оны патологиялық жағдай
деуге болады. Жаурағыштық сезімі терінің температурасының төмендеуімен,
сезімталдыктың бүзылуымен, ауыру сезімімен бірге пайда болады. Артериялық
қан айналымыныңжетіспеушілігі текбұлшықеттердің қызметініңбұзылуынағана
емес, сонымен қатар ишемиялық невриттің дамуына да алып келеді. Нервтердің
ишемиясы парестезияның дамуының себебі болуы мүмкін, ол 25% науқастарда
кездеседІ. Аяқтардағы үнемі ауыру сезімі аяқтың дистальді аймақтарының
деструктивті өзгерістерінің дамуының алдында пайда болады. Ауыру сезімінің
белгілері әртүрлІ. Кейдеол кенеттен, саусақтар ментабанда мазасыз суықсезімінен
басталып, күндіз басылмай, түнде күшейіп, науқасты шаршатып, ұйқысын бұзады.
Әрдайым ауыру сезімінің салдарынан науқастың психикасы айтарлықтай
өзгереді: есте сақтау қабілеті төмендейді, зейіні мен есте сақгау қабілеті әлсірейді,
қатты ауыру сезімінен және өліеттенген аймақтардан улы өнімдердің қанға
сіңірілуінен жедел психоз дамуы мүмкін. Өз уайымдарына батқан науқастар
сұрақтарға аса жауап бергілері келмей, жігері әлсіреп, нашақорлық дамиды.
Үйқысыздық пен тәбеттің жоғалуынан науқас арықтайды, кейде жүдеп кетеді.
Жоғарыда айтылған субъективті белгілерден басқа көптеген объективті
белгілер байқалады: әртүрлі дәрежелі трофикалық бұзылыстар, артериялардың
соғуының өзгеруі. Табан мен балтырдың терісі бозарады, қалыпты эластикалық
қасиеттерін жоғалтады, құрғақ, қатпарлы, пергаменткеұқсасболып келеді. Бұндай
науқастардыңтерісі саусақ бақайшықтарына қатгы тартып кигізіп қойғандай болады
және тері асты шелмайы жоқ болып көрінеді. Тырнақтардың трофикалық өзгерістері
(бұлыңғырлану, деформация, көлденең және бойлы сызаттардың болуы) жиі
байқалады, бірақ тұрақты емес. Өте сирек жағдайларда тырнақ жұқарып кетеді,
бірақ олардың қалыңдауы жиі байқалады. Бұндай тырнақтар майысып, пішіні
ұсқынсыз болып өзгереді -саңырауқұлақтәрізді немесетөмен қарап иіліп, қисайып
өседі. Қан айналымының үлкенбұзылыстарындазақымдалған аяктыңбұлшықеттері
семіп кетеді, шаштары түсіп, өспей қалады.
20% науқастарда ишемияның 3-4 дәрежелерінде аяқтың дистальді
бөліктерінің ісінуі байқалады.
Трофикалық бұзылыстар сатысында аяқтың жаралануы жоғарылайды.
КішігірІм жарақаттан немесе сырып алғаннан кейін және тырнаққа күтім жасаған
кезде жарықтар мен ойық-жаралар пайда болады. Олар аяқтың дистальді
бөліктерінде орналасып, ауыру сезімімен бірге жүреді. Атеросклерозды облите-
рациядағы ойық-жаралардың көрінісі өзіне тән сипат алады: шеттері мен түбі сұр-
бозғылт түсті тұтықпен капталады, грануляция мен регенерация белгілері
байқалмайды. Мұндай ойық-жаралар жазылғаннан кейін, жиі қайталана береді.
Ақырында аяқтың саусақтары мен аяқтың ұшы гангренаға ұшырайды,
Облитерациялық атеросклерозда, ол құрғақ гангрена түрінде дамып, қатты ауыру
сезімін тудырады.
Аяқ-қолдардың лимфа және қан„.
439
Диагностикасы. Жалпы клиникалық мәліметтерге, науқастарды қызметгік
және арнайы зертгеу әдістерінен өткізуге негізделген.
Жалпы клиникалық зерттеулер: науқастың өмірі мен ауруы жайлы анамнез
жинау, шағымдарын сұрап білу, магистральді артериялардың аймағын жалпы қарау,
пальпация мен аускультация жүргізу.
Науқас дәрігерге, көбінесе «ауыспалы ақсаңдаушылыққа» шағымданып
келеді. Екінші шағымданатын белгілері табан мен балтырдың жаурағыштығы,
парестезия, аяқтың дистальді бөлімдерініңұйыл жансыздануы болып табылады.
Аяқгардың қан айналымының бұзылу дәрежесін анықгау үшін, қадамдық
сынаманы, Д.М. Панченко, В.М. Ситенко және Г.В. Шамованың сынамаларын
жүргізеді, қан ағымының жылдамдығын анықтайды, осциллография,
электротермометрия, капилляроскопия, рентгеноконтрастты артериография,
ультрадыбысты допплерография, түрлі-түстІ дуплексті сонография орындалады.
Дифференциальді диагностиканыоблитерациялықэндартериитпен жүргізу
керек.
Облитерациялық эндартериитте (жас адамдардың ауруы) көбінесе шеткі
артериялар зақымдалады. Аортография жүргізгенде эндартериитпен ауыратын
науқастардың қолқасының, мықын және сан артерияларының өткізгіштігінің
қалыпты екенін байқаймыз. Олардың пішіні түзу, тегіс болады. Тізе асты және сирақ
артериялары бітеліп тұрады, рентген суретте зақымдалған тамырлар тышқан
құйрығы тәрізді көрінеді, ал сирақта тек ұсақ штопор тәрізді иІлген қосымша
тамырлар көрінеді.
Қолқаның окклюзиясы кезінде бөкседе және санның артқы бетінде пайда
болатын ауыру сезімін, кейде шонданай нервінің қабынуы деп қателесуге болады.
Бірақ ишиас кезінде болатын ауыру сезімі физикалық күшке тәуелсіз болады,
тыныштық жағдайда басылмайды және түнде күшейедІ, ал артерияларда тамыр
шулары байқалмайды.
Емі. Артериялардыңатеросклерозды зақымдалуы бар науқасты хирургиялық
стационарға жатқызу керек. Зерттеу барысында консервативті ем жүргізіледі:
тамыр кеңейткіш заттар тағайындалады (комламин, но-шпа, галидор, падутин және
т.б.). Қанның реологиялық қасиетін және липидтік алмасуды жақсарту үшін
реополиглюкин, төмен молекулярлы декстрандар, ангинин, продектин, трентал және
т.б. қолданылады. Аяқтың аздаған ишемиясында күкіртсутекті бұлаулар,
физиотерапия (Бернар тоқтары), ГБО жүргізіледі.
Қолқа мен мықын артерияларының зақымдалуында аяқтардың II, III, IV
дәрежелі ишемиясы бар науқастарға хирургиялық операция жасалады.
Қолқа мен мықын артерияларының өткізгіштігін қалпына келтіру үшІн, 3 түрлі
реконструктивті операция орындалады: шунттау, зақымдалған артерияның
сегментіне резекция жасап, протез салу және эндартерэктомия.
Магистральді артериядағы тромбты алып тастау және оның өткізгіштігін
қалпына келтіру мақсатымен артерияныңтромбталған бөлігін кеңІнен жалаңаштап,
оны тіліп, обтурациялықтромбты тамырдың ішкі қабатымен бірге кесіп алады да,
соңынан тігіс салады.
440
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
Сурет 16.5. Баллонды сүңгі түтіктің көмегімен тромбты алу
Кейде артерияның тромб орналасқан бөлігінІң резекциясы жасалады. Қан
ағымын қалпына келтіру үшін, аутовенаны немесе басқа трансплантантты протез
ретінде пайдаланады. Айналмалы шунтты қосымша қан айналымын жасау үшін
қолданады.
Веналарды зерттеу әдістері
Аяқтың веналарының патологиясы бар науқастарды зерттеу анамнез
жинаудан, қарап тексеруден, пальпациядан, бұрау салып, сынамалар жүргізуден
және аяқтың көлемін өлшеуден басталады. КейІн, қажеттілігіне қарай аспапты және
лабораторлы зерттеу әдістерін жүргізеді. Флебография, артериография,
лимфангиография және флебоманометрия сияқты күрделі әдістер тек диагнозды
нақтылау үшін және хирургиялық ем жасау көзделген кезде гана жүргізіледі.
Анамнезді сұрағанда диагнозды нақты қоюға мүмкіндік беретін көптеген
мәліметтер белгілі болады: вена қабырғаларыныңтұқым қуалайтын әлсіздігі, бастан
өткен флеботромбоздар, аяқгың тілме ауруы және әртүрлі инфекциялық аурулар,
жарақаттар және бұрын болған операциялар сұрау барысында анықталады.
Анамнездің негізінде аурудың даму ағымын (теріастылық тромбофлебиттер,
целлюлиттер, экзема, индурация, гиперпигментация, ойылу, қан ағу және т.б.),
қолданған емді және оның нәтижесІн бағалауға болады. Науқаста өткен және қазіргі
кездегі ауыру сезімі, ісіну, тырысулар, қышыну, күйген тәрІзді сезім, тез
шарашағыштық және т.б. шағымдар болуы мүмкін.
Аяқ-қолдардың лимфа және қан...
441
Қарап тексеру және палъпация. Науқасты аяғынан бастап, беліне дейін
жарыкта тік және көлденең қалыпта қарап шығу керек. Терінің түсіне, дене қызуына,
пигментацияның өзгерістеріне, терінің трофикасына, аяқтардың көлеміне,
веналардың кеңеюіне, капиллярларға, пульсация беретін тамырларға, ангиомаларға,
аневризмаларға және т.б. көңіл аудару керек. Міндетті түрде, аяқтардың
симметриялықаймақтарын салыстырып қарау керек. Пальпация кезінде веналардың
серпімділігі мен қанға толуын, айналасындағы тіндермен байланысын, тері мен
тері асты шелмайында ауырсынатын домбығуларды, ісінуді, сирақтың
апоневрозындағы кеңейген перфорантты веналардың тесіктерін, тері қызуының
жоғарылауы мен оның ассиметриясын анықтауға болады.
Аяқтардың көлемін сантиметрлі таспаның көмегімен сирақ пен санның
жоғарғы, ортаңғы және төменгі бөліктерінде жатқан қалпында өлшейді және 10-15
минут тік тұрғаннан кейін, тағы да тексереді (веналық жетіспеушілікте аяқтың
зақымдалған бөлігінің көлемі 2-3 сантиметрге
үлкейеді).
Тері асты шелмайында білінбейтін
веналык сабаулардың жеткіліксіздігін анықтау
үшін, Шварц және Гакенбрух пальпаторлы
сынамалары жүргізіледі.
Шварц сынамасы, Науқас орындықтың
немесе кушетканың үстінде тұрады. Зерттеуші
бір қолдың саусақгарын шап аймағында сан
артериясының соққысы анықталатын жерден
ішкерірек қояды, ол жерде үлкен теріастылық
венаның кеңейген сабауы көрініп тұрады, ал
екінші қолдың саусактарымен кеңейген сирақ
веналарынан ұрғылап тұрады. Сонда соққы
толқыны жоғары көтеріліп, шапта орналасқан
саусактармен сезіледі. Қолдың орнын ауыстыра
отырып, үлкен теріастылық венаның жолын
анықтауға болады. Қақпақтардың
жеткіліксіздігі кезінде сан венасының үстінен
ұрғылағанда, веналық магистральдіңбойымен
кері бағытталған толқын байқалады.
Гакенбрух сынамасы, Кушеткада
түрегеліптұрған науқасты веналықсабауларды
пальпация жасау барысындажөтелдіртеді. Сол
сәтте веналық бағаналардың жұмсақ
пальпациясын жасаймыз. Қақпақтардың
жеткіліксіздігі кезінде канның кері толқыны
жөтел түрткісімен бірдей тері арқылы
саусақтармен сезіледі.
Бураулық сынамалар венаның және
оның қақпақтарының қызметтік жағдайын
Сурет 16.6. Аяқ веналары
қақпақтарының орналасу жерлері
442
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
анықтауға мүмкіндік береді. Бүл сынамаларды орындау қиын емес, кез-келген
амбулаторияда жүргізуге болады. Тері асты веналарын жұмсақ бұраумен тартып,
Пеан қысқышымен бекітеді. Осылай салынған бүраулар босаңсымайды және оларды
тез шешіп алуға болады.
Троянов-Тренделенбургсынамасы. Тік тұрған жағдайда веналарды қарайды.
Сосын, науқасты кушеткаға жатқызып, зерттелетін аякты жоғары көтеріп, ондағы
қанды уқалап айдап шығады да, шап аймағына бүрау салып, теріастылық веналарды
бұраумен қысады. Осыдан кейін, науқас орнынан тұрады. Егер 30 секунд ішінде
бұраудан төмен орналасқан веналар қанға толмаса, ондасынақоңболып есептеледі.
Венаның қанмен тез толуы (бұрауды алмай тұрып) перфорантты веналардың
жеткіліксіздігінің белгісі болып табылады. Егер бұрауды алып тастағаннан кейін,
онсыз да толып тұрған веналар одан сайын кеңейсе, бұл теріастылық және
перфорантты веналардың жеткіліксіздігін көрсетеді. Егер бұрау алынбай тұрып,
тік тұрған қалыпта және оны шешкеннен кейін, веналар төменнен жоғары қарай
баяу толса, онда Троянов-Тренделенбург сынамасы теріс болып есептеледі.
Пратт сынамасы перфорантты веналардың жеткіліксіздігін анықтауға
бағытталған. Науқастың көлденең орналасқан қалпындауқалау арқылы теріастылық
веналардан қанды жоғары айдап жібереді де, аяқтың саусақтарнан бастап, шапқа
дейін жіңішке эластикалық орағыш салынады. Шап аймағында теріастылық
веналарды резеңкелі бұраумен қысып қояды. Содан кейін, науқасты орнынан
тұрғызады. Орағышты жоғарыдан бастап біртіндеп шеше бастайды, ал шап
аймағынан бастап екінші орағышпен тығыз тартып байлай бастайды, екі орағыштың
арасындағы кашықтык 5-6 см болуы керек. Төменгі орағышты босатып жатқанда,
перфорантты веналардың жеткіліксіздігі бар жерлерде веналық түйіндер мен
сабаулар ісініп үлкейеді, оларды 2% бриллиантжасылы ерітіндісІмен белгілеп қою
керек. Осылай бүкіл аяқты зерттеп, жарамсыз перфорантты веналарды анықтап
табады.
Пертестіц қадамдық (мариітык) сынамасы сирақтың терең және
перфорантты веналарының қызметтік жағдайын анықтауға мүмкіндік береді. Көп
ақпарат алу мақсатымен сынаманың орындалуы және нәтижесін бағалау
әдістемелері өзгертілген.
Тік тұрған және веналар қанмен жақсы толган қалпында науқасқатеріастылық
веналарды қысып тұратындай етіп бұрау салынады. Ол кіші теріастылық венаны
қысу үшін, тізе буынынан төмен байланады. Содан кейін, науқас 5-10 минут бойы
аяғын қатты көтеріп, белсенді жүреді. Балтыр бұлшықеттері қарқынды жұмыс істеуі
қажет. Егер теріастылық веналар босап немесе айтарлықгай кішІрейсе, онда сынама
оң деп есептеледі, ал терең және перфорантты веналардың жағдайы жақсы болып
саналады. Егер жүргенде толған веналар азғантай ғана кішірейсе, онда сынаманың
нәтижесі күмәнді, ал тереңжәне перфорантты веналардыңжағдайы салыстырмалы
түрде жеткілІксіз болғаны. Теріастылық веналар мүлдем кішіреймесе, онда
сынаманың нәтижесі теріс болып табылады. Ол терең және перфорантты
веналардың қақпақтарыныңтолықжеткіліксіздігін көрсетеді.
Аяқ-қолдардыңлимфажәне қан...
443
Мейо-Претг сынамасы терең веналардың қызметтІк жагдайын анықтауға
бағытталған. Теріастылық веналарды уқалап, ішіндегі қаннан босатқаннан кейін,
шап аймағына бұрау салынады, ал аяқ ұшынан бастап, шапқа дейін эластикалық
орағыш байланады. Сонан соң, науқас 10-30 минут қимылдап жүреді. Терең
веналардың өткІзгіштігІ бұзылғанда, науқас жағымсыз ауыру сезімінің пайда
болғандығын айтады.
Қызметтік реовазография веналардың біріншілік кеңеюін екіншіліктен
ажыратуға және перфорантты веналардың жағдайын бағалауға мүмкіндік береді.
Флебоманометрия - веналық қысымды зерттеу әдісі болып табылады. Ол
теріастылық, перфорантты, терең веналардың және олардың қақпақтарының
қызметгік жағдайын, патологиялық үрдістің сипаты мен дәрежесін накты анықтауға
мүмкіндік береді. Флебоманометрия электроманометрдің көмегімен жүзеге
асырылады. Ол веналық қысымның өзгерістерін қағазға тіркейді.
Веналық қан ағымының жылдамдығын радиоциркулография,
плетизмография әдістерімен және электромагнитті флоуметрдің көмегімен
(қанды әдіс) анықтайды.
Клиренс индексін горизонтальді және вертикальді жағдайларда анықтайды.
Аяқ ұшы сыртының терісіне натрий хлоридінің изтониялық ерітіндісімен бірге
радиоактивті йодты (І,л) енгізеді. Белгілі бір уақыт аралығында сол жерде
радиоактивті заттың қалдығын счетчикпен өлшейді. Бұл әдіс қан айналым,
микроциркуляция және аяктыңтіндерініңөткізгіштік жағдайын бағалауға мүмкіндік
береді. Клиренс индексі теңгерілмеген варикоз кезінде және тромбоздан кейінгі
ауруда жоғарылайды.
Флебография. Бұл әдіс басқа зерттеу әдістермен анықталмаған терең және
перфорантты веналардың патологиясын анықтауда бағалы болып есептеледі.
Флебографияны жасау үшІн, 35-60% верографин, урографин, уротраст ерітінділерін
және құрамында йоды бар басқа да заттарды қолданады. Кең таралған әдістерге
веналық және сүйекішілік флебография жатады.
Егер флебограммада веналардың пішіні анық, біртегіс және қақпақтардың
көлеңкесі көрінетін болса, онда мұндай веналар өзгермеген, қалыпты болып
саналады. Терең веналар тромбоздан кейін қайтадан өзектелсе (реканализация),
олардың пішіні тегіс емес, түсініксіз болады, қақпақтардың көлеңкесі көрінбсйді
және қабырғалық толу кемістіктері байқалады. Кері бағытта тек, жарамсыз
перфорантты веналар ғана, тіпті теріастылық веналардың сегменттері де толады.
Терең веналар бітелгенде, терең сабаулар көрІнбей, көптеген қосымша
(коллатеральді) тамырлар байқалады.
444
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
ВЕНАЛАРДЫҢ ХИРУРГИЯЛЫҚ АУРУЛАРЫ
Тромбофлебнт пен флеботромбоздар
«Тромбофлебит» терминін 1939 жылы А. Осһег мен Ое Вакеу теріастылық
веналардағы тромбоздық үрдісті көрсету үшін енгізген. Бұл үрдістің негізінде вена
қабырғасының қабынуы мен оның саңылауындатромбтыңтүзілуі жатыр, сол себепті
жедел тромбофлебитте түзілген тромб қабынған вена қабырғасына тығыз жанасады,
ал қабыну үрдісі, көбінесе пери- және паравазальді шелге таралады. Терең
веналардағы тромбофлебиттік үрдіске «тромбоз» термині өте сәйкес болады.
Флеботромбоз қан ағымының баяулауының немесе қан ұю жүйесінің
өзгерістерінің, не болмаса осы екІ фактордың қосылуының салдарынан дамиды,
бірақ бұл кезде вена қабырғасының қабынуы байқалмайды. Түзілген тромб вена
қабырғасына бекімейді және қан ағымымен жылжып отырып, көбінесе
тромбоэмболияның себепшісі болуы мүмкін.
а
б
Сурет 16.7. Артериялық (а) және венапық (б) тромбоэмболиялар
Уақыт өткен сайын флеботромбоз аймағындағы вена қабырғасы қабыну
үрдісіне шалдығып, тромб қабырғаға бекітіледі. Вена тромбозының осы түрлерін
клиникалық тәжірибеде ажырату қиындыққа соғады, сондықтан оларға
«тромбофлебит» терминІ қолданылады.
Адам денесінде венал ық тромбоз 90% жағдайда аяқгың веналарында дамиды
және екі аяқта да бірдей жиілікпен кездеседі.
Этиологиясы. Аяқтың веналық тромбозының себептері, көп жағдайда
хирургиялық және гинекологиялық операциялар, жарақаттар, босанулар болып
Аяқ-қолдардың лимфа және қан...
445
табылады. Екінші орында магистральдІ вена саңылауындағы туа біткен және жүре
пайдаболған кемістіктер тұрады. Жедел тромбоздыңдамуына әргүрлі инфекциялық
аурулар, әсіресе баспа ауруы мен тіс жегісіндегі инфекциялық ошақтар себепші
болуы мүмкін. Тромбофлебиттің дамуында негізгі орынды қанның физико-
химиялық құрамының өзгерістері (гиперкоагуляция) алады.
Жедел веналық тромбоздар қатерлі ісігі бар науқастарда жиі пайда болады,
ол қанның коагуляциялық және агрегациялық қасиеттерінің жоғарылауының
нәтижесінде дамиды. Олар веналардың сыртынан ісікпен, қабыну инфильтратымен,
жүкті жатырмен қысылғанда датуындауы мүмкін.
Патогенезі. Вирхов триадасы — қан ағымының баяулауы, қанның химиялық
құрамының өзгеруі және венаның эндотелий қабатының зақымдалуы тромбтың
түзілуІне себепші болатын шарттар, олар қазірге дейін тромбтың түзілу
патогенезінің негізі болып табылады.
Жіктелуі. Клиникалық агымына байланысты жедел және қайталамалы
(рецидивті) тромбофлебитгер; орналасуына қарай-беткей және терең веналардың
тромбозы; таралуы бойынша-ъ\па.куы, сегментарлы, жайылған және кең аумақты
болып бөлінеді. Сонымен қатар, асептикалық және инфицирленген
тромбофл еб итте рді ажы ратады.
Клиникалық көрінісі. Дерт ауыспалы болады және мынадай негізгі
патологиялық факторлармен анықталады -зақымдалған шеткі мүшедегі веналық
қанның ағып кетуінің бұзылу дәрежесімен, вена қабырғасындағы қабынулық
өзгерістердің деңгейімен және перифлебиттің айқындылыгымен сипатталады.
Гемодинамикалық бұзылыстар тромбоздың орналасу жерімен және оның
ұзындығымен, қосымша қан айналымының дамуымен және екіншілік артериялық
тарылудың айқындылығымен анықталады. Осы себептерге байланысты терең
веналардың ошақты тромбофлебиті көбінесе белгі бермей дамиды.
Аяқтың терең және жамбас веналарының жедел тромбозының клиникалық
белгісіне кенеттен пайда болатын ауыру сезІмі жатады. Содан кейін, тіндер ісінеді,
аяқтың керілуі мен ауырлауы сезімдері пайда болады, дене қызуы жоғарылайды.
Тромбоздан дистальді орналасқан тері жамылғысы көгерген және жылтыраған
болып көрінеді. Зақымдалған аяқ-қолдыңтемпературасы сау жағына қарағанда 1,5-
2°С жоғары болады. Шеткі артериялардатамыр соғуы бұзылмайды, кейде әлсірейді
немесе жоғалады. Тромбоздың орналасу жерІне қарай аурудың мынадай клиникалық
түрлерін ажыратады:
Аяқтъщ беткей ееналарының жедел тромбофлебиті көбінссе үлкен
теріастылық венада және оның тармақтарында дамиды, ол веналардың варикозды
кеңеюінің асқынуы болып табылады. Оған зақымдапған теріастылық веналардың
аймағында айқын жергілікті қабынулық өзгерістер тән, сондықтан оның
диагностикасы қарапайым және қолайлы болып табылады. Веналардың кеңеюінсіз
дамитын спонтанды тромбофлебит, көбінесе асқазан-ішек жолдарының, қуық асты
безінің, бүйректердің және өкпелердің қатерлі ісіктерінің алғашқы белгісі болып
табылады,
Әдетте, ауру біртіндеп дамиды. Бірінші белгісі болып тромбталған вена
аймағындағы ауыру сезімі анықталады. Тығыздалған венаның бойымен қызару
446
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
пайда болады, ол көрші тіндерге де жайылады. Тромбталған вена аймағының
пальпациясы ауыру сезімін шақырады. Біртендеп қабыну үрдісіне венаның
айналасындагы тіндер де қатысады, сөйтіп перифлебит және парафлебиттің
көріністері дамиды. Тіндердің ісінуі тек зақымдалған аймақпен ғана шектеледі.
Қабыну үрдісі жайылғанда дене қызуы жоғарылайды және науқастың жалпы
жағдайы нашарлайды. Регионарлы лимфа түйіндері үлкеймеген. Тері қабатының
патологиялық өзгерістерінде (дерматит, трофикалық жара) лимфангиит және
лимфаденит дамуы мүмкін. Қанныңжалпы талдауында лейкоцитоз, лейкоцитарлы
теңдеудің аздап солға ығысуы және ЭТЖ жоғарылауы анықталады.
Сираңтың терең веналарының жедел тромбозында балтыр
бүлшықеттерінде ауырлық және ауыру сезімі пайда болады, олар физикалық
жүктеметүсіргенде күшейеді, аяқтыңұшы жәнесирақтыңтөменгі 1/3 бөлігі ісінеді.
Жалпы белгілер: әлсіздік, шаршағыштық, дене қызуының жоғарылауы, тәбеттің
жоғалуы және т.б. Анық және накты жергілікті белгІсіне балтыр бұлшықеттерін
саусақпен қысқанда (Мозез белгісі) немесе сфигмоманометрдің манжетасымен 40-
50 мм.сын.бағ. қысым түсіргенде (ЬочуепЬег^ белгісі), сонымен қатар аяктың ұшын
жылдам енжар бүккенде (Нотапз белгісі) балтыр бүлшықетгерінде ауыру сезімінің
пайда болуы жатады. Шеткі артериялардың тамыр соғуы бұзылмайды.
Сан-тізе асты сегментінің терең веналарының жедел тромбозы аяқұшы
мен сирактың терең веналарының жоғары өрмелеуші тромбозының нәтижесінде
пайда болады. Балтыр бұлшықеттерінде, тізе асты аймағында, гунтер өзегінің
проекциясында қатты ауыру сезімі, табанның, сирақтың және санныңортаңғы 1/3
бөлігіне дейін ісінуі байқалады.
Диагностикасы. Веналардың зақымдалу деңгейі мен ұзақтығын анықтау
үшін, рентгенконтрастты флебография, ультрадыбысты допплерография, түрлі-түсті
дуплексті сонография, термография жүргізіледі.
Дифференциальді диагностика - тілме ауруымен, целлюлитпен,
теріастылық флегмонамен, лимфангиитпен, лимфаденитпен, артериялық
тромбозбен, артериялық эмболиямен, шонданай және сан нервтерінІң қабынуымен,
лимфостазбен жүргізіледі.
Емі. Жедел тромбофлебиттің консервативті емі: зақымдалған шеткі мүшені
көтереңкі қалпында орныктырып, қатаң төсектік тәртіп тағайындалады; майлы-
бальзамды, гепариндІ немесе бутадионды таңғыштар 7-10 күнге салынады; ішке
дезагреганттар және қабынуға қарсы дәрілер (бутадион, реопирин, аспирин және
т.б.) беріледі; спазмолитиктер (папаверин, но-шпа) бұлшықетке енгізіледі;
фибринолитикалық және антикоагулянтты (гепарин, фраксипарин, клексан,
флегмин) ем жүргізіледі; микроциркуляцияны және қанның реологиялық қызметін
жақсартатын плазма алмастырушы ерітінділер (реополиглюкин, реоглюман,
реомакродекс, трентал және т.б.) венаға құйылады; антибактериальді,
дезинтоксикациялық және симптоматикалық ем тағайындалады.
Хирургиялың емнің көрсеткіштері:
• варикозды ауру кезінде дамыған жедел тромбофлебит, бұл кезде тромбоздың
орналасу жері мен жайылуына қарамастан операция орындалады;
Аяқ-колдардың лимфа және кан...
447
• жедел іріңді тромбофлебит;
• теріастылық веналардың үдемелі тромбофлебиті.
Сирақтың жоғарғы 1/3 деңгейіндегі және тізе буынынан жоғарырақ
орналасқан жедел тромбофлебитге операция шұғыл түрде жасалады. Осындай
жағдайдағы операциялық көмек сан венасына түйісетін жерде үлкен терІастылық
венаны байлаумен шектеледі. Мықын-сан және илео-кавальді веналардың
сегменттерінің тромбозында жүргізілетін тромбэктомияның әртүрлі варианттары,
мамандандырылған қан тамыр бөлімдерінде жүзеге асырылады.
Патологиялық өзгерген беткей веналарды кесіп алу (флебэктомия жасау) терең
веналарда қанның жылдам ағып кетуіне ықпал етеді және олардың тромбозының
дамуын төмендетеді.
Варикозды ауру
Кейінгі мәлеметтерге қарағанда варикозды ауру генетикалықтұқым қуалайтын
дерт болып есптеледі. Ол 3 веналық коллектордың (беткей, коммуникантты және
терең веналардың) біреуінің вена қабырғасының дөрекі патологиялықөзгерістерінің
салдарынан дамитын, веналардың тұрақгы қайтымсыз кеңеюі мен қақпақтардың
қызметінің бұзылуы болып табылады.
Этиологиясы мен патогенезі. Варикозды аурудың көптеген этиологиялық
факторларының ішінде негізгі рольді аурудың генетикалықтұқым қуалаушылығы
алады. Үрпақган-ұрпаққаберілетін екі фактор анықталған: венаның қабырғасының
морфологиялық құрылымында коллаген мен эластиннің ара-қатынасының бұзылуы
және веналардың қақпақтармен жеткіліксіз жабдықталуы, олардың туа біткен
анатомиялық кемістігі болыптабылады. Осы өзгерістердің нәтижесіндетамырішілік
қысым жоғарылап, венаның қабыргасы керіледі. Бұл қақпақтардыңсалыстырмалы
жеткіліксіздігініңдамуыныңжәне веналық қанның кері бағытталуыныңсебепшісі
болады. Осы кезде теріастылық веналарда кеңейген түйіндер пайда болады.
Варикозды аурудың төмен және жоғары өрлейтін түрлерін ажыратады
(В.С. Савельев, 1972).
Клиникалық көрінісі. Ауру ұзаққа дейін сыр бермеуі мүмкін, сондықтан
көпшілік науқастар оның басталуын байқамайды. Кейінірек, сирақтың артқы-ішкі
бетінде немесе санның ішкі бетінде кеңейген теріастылық веналар пайда болады.
Веналар жұмсақ, басқанда ауырмайтын болады және терісінің түсі өзгермейді.
Декомпенсация сатысында науқастар аяғының керіліп ауыруына, тез
шаршағыштыққа шағымданады. Бұл шағымдар науқас көлденең қалыпта
орналасқанда жойылады. Кейде балтыр бұлшықеттерінің тырысуы байқалуы
мүмкін. Веналық қан айналымының бұзылыстары біртіндел тіндердің
трофикасыныңөзгерістеріне алып келеді, оныңдамуыныңалдында науқасты қатты
қышу сезімі мазалайды.
Объекгивті тексеру барысында веналардың кеңеюі анықталады, олар қэтайған,
тығыз-эластикалық консистенциялы, терімен жабысқан болады. Веналардың
бойымен гиперпигментация байқалады. Сирактың шеткі бөлімдері мен аяқгыңұшы
448
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
ісінеді. Үдемелі созылмалы веналық жетіспеушілік өліеттенудің дамуының
себепшісі болады, олар ажырағанда трофикалықойық-жаралар түзіледі.
Сурет 16.8. Аяқтыц варикозды кецейген веналары
Диагностикасы. Қақпақтардың қызметтік жағдайын бағалау үшін, саусақгық
және бұраулықсынамалар, реография, ультрадыбысты допплерография, контрастты
флебография, флебоманометрия, капилляроскопия, плетизмография, радиоизотопты
флебография және инфрақызыл термография жүргізіледі.
Дифференцнальді диагностикасы. Варикозды ауруды туа біткен артерио-
венозды жыланкөздерден, тромбофлебиттен, лимфадениттен, лимфедемадан,
артериялардың облитерациялық ауруларынан, сан жарығынан, диабетгі және
гипертензионды ойық-жаралардан, тірек-кимыл аппаратының ауруларынан ажырату
керек.
Емі. Аурудыңалғашқы кезеңдерінде консервативті ем жүргізіледі: эскузан,
массаж, бүлаулар, аяқты эластикалық орағышпен байлау, склеротерапия жүргізіледі.
Аурудың өршу кезеңінде хирургиялыц ем қолданылады: теріастылық веналарды
кесіл алу (флебэктомия), оларды байлау, сирақтың коммуникантты веналарын
байлау.
Аяқ-қолдардың лимфа және қан...
449
Тромбоздан кейінгі ауру
Тромбоздан кейінгі ауру (немесе тромбоздан кейінгі синдром) - гемодинамика
шарттарыныңтұрақты түрде өзгеруімен сипатталатын, аяқтың веналық жүйесінің
күрделі және үдемелі дамитын үрдісі болып табылады. Оныңклиникалықбелгілері,
алуан түрлі болады және толқын тәрізіді дамуымен ерекшеленеді.
Клиникалық көрінісі. Аяқтың тромбоздан кейінгі ауруы бар науқастың
негізгі шағымдары - аяқтың ісініп ұлғаюы, керіліп ауыру сезімі, қатты
шаршағыштық, терінің түсінің өзгеруі және оның тығыздалуы, теріастылық
веналардың кеңеюІ.
Көбінесе ісіну түнде демалған соң, қайтады немесе азаяды. Бірақ, кейбір
науқастарда ісіну тұрақты түрде болады, нәтижесінде шораяқтық (пілаяқтық)
дамиды. Терінің түсі өзгереді, тығызданады және ұзақ жазылмайтын трофикалық
ойық-жаралар түзіледі. Олар терең веналардың жедел тромбозынан кейін 3-5
жылдан соң, тромбоздан кейінгі аурумен сырқаттанған науқастардыңжартысынан
көбінде пайда болады. Алғашында, терінің гиперпигментациясы, сосын қызарумен,
ауыру сезімімен және жергіліктІ қызудың жоғарылауымен қатар жүретін терінің
индурациясы дамиды. Кішігірім жарақаттардан, соғылудан, тырнаудан және себепсіз
жагдайлардан соң, индурация аймағындаұзақжазылмайтын және біртіндеп көлемі
ұлғая беретін, терең, түбі өліеттенген тіндермен жабылған, шеттері қазылған жара
пайда болады. Мұндай тері ақауын трофикалық ойық-жара деп атайды. Оның
айналасындағы тері жамылғысы экзематозды өзгерген.
Тромбоздан кейінгі ауруда дамитын кез-келген өзгерістер сирақтың төменгі
1/3 бөлігінің ішкі бетінде ғана байқалады,
өйткені ол жерде әдетте веналық гипер-
тензияның ошағы орналасады. Бірақ
сирақтың сыртқы беті де зақымдалуы
мүмкін. Сирақты айналдыра орналасқан
трофикалық өзгерістер, тек тромбоздан
кейінгі ауруға ғана тән белгі болып
табылады.
Беткей веналардың варикозды
кеңеюі тромбоздан кейінгі аурумен
сырқаттанған науқастардың жартысынан
азында ғана кездеседі.
Диагностнкасы. Егер науқас
бұрын терең веналардың жедел тромбо-
зымен сырқаттанған болса, онда тром-
боздан кейінгі ауру диагнозы ешқандай
күмән туғызбайды. Диагнозды қоярда
Мейо-Претг және Дельбе-Пертес қызмет-
тік сынамалары көмекбереді. Тромбоздан
кейінгі аурудың негізгі диагностикалык
тәсілі - флебография болып табылады.
Сурет 16.9. Тромбоздан кейінгі ауруда
дамитын трофикалық ойық-жаралар
450
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XVI тарау
Емі. Консервативті ем - антикоагулянттар, дезагреганттар, микро-
циркуляцияны жақсартатын дәрілер, спазмолитиктер қабынуға қарсы заттар
енгізіледі, антибактериальді, дезинтоксикациялык, симптоматикалық түзеуші ем,
тағайындалады. Жергілікті ем - ойық-жараға протеолиттік ферменттермен,
гипертониялық ерітіндімен, майлармен таңғыштар қойылады, физиоем (лазер
сәулелері, УЖЖ) жүргізіледі. Жаратолық тазарып, грануляциялар пайда болғанда
жылжытылған тері қиығымен пластика жасауға болады.
ЛИМФА АЙНАЛЫМЫНЫҢ ЖЕТІСПЕУШІЛІГІ
Лимфа айналымының жетіспеушілігі лимфа тамырлары мен лимфа
түйіндерінің өткізгіштігі бұзылғанда дамиды. Оның біріншілік және екіншілік
түрлерін ажыратады.
БІріншілік немесе екіншілік себептерге байланысты бүл дерттің полиэтио-
логиялық ауру екендігін көрсетеді, бірақ негізгі тізбегі лимфа жүйесі қызметінің
жеткіліксіздігі болып табылады.
Пілаяқтық. Аурудың атауы зақымдалған аяқтың пішіні мен көлемі пілдің
аяғына ұқсас болғандықтан берілген (пілаяқтық- еіерһапбазік, еіерһапі- піл). Бұл
ауруды б.д.д. 2500 жыл бұрын үндіс Огап К^ұапіег жазып қалдырған. Қазіргі кезде
пілаяқтық деп - теріде, тері асты шелмайында және шандырдағы лимфа
айналымының бұзылуының салдарынан дамитын, зақымдалған дене бөліктерінің
көлемінің тұрақты және үдемелі диффузды ұлғаюымен сипатталатын созылмалы
ауруды айтамыз.
Сурет 16.10. Бірініиілік лимфедема
Туа бІткен пілаяқтық салыстырмалы түрде сирек кездеседі және 10% ғана
құрайды (С.З. Горшков, ГГ. Караванов, 1972). Туа біткен пілаяқтықтың пайда
болуының негізгі себебі ұрықтың құрсақішілік дамуы кезінде амнионды жіпше-
лердің түзілуі болып табылады.
Аяқ-қолдардың лимфа және қан...
451
Идиопатиялық пілаяқтыкжас адамдардажиі кездеседі, ол бүйрек үсті безінің
қыртысты қабатының қызметінің бұзылуының салдарынан дамиды. Пілаяқтықтың
тағы бір себебі қақпактардың қызметінің бұзылуы, лимфаның регургитациясы және
соның нәтижесінде дамитын лимфа тамырларының кеңеюі болып табылады
(В.А. Оппель, Н.В. Розанов, С.И. Спасокукоцкий).
Екіншілік пілаяқтық қабынулық (тілме ауруы, фурункулез, пиодермия,
лимфангиит, лимфаденит, тері туберкулезі) және қабынулық емес (жарақаттар,
бластоматозды үрдістер, күйік, үсік) болып бөлІнеді.
Жіктелуі. Жалпы жіктеу жоқ. Тәжірибелік көзқараспен пілаяқтықтың
мынадай түрлерін ажыратады (К. Бенда, А.Ф. Цыб және т.б., 1987).
7. Біріншілік лимфедема.
1. Гипоплазиядан болған (гипопластикалық лимфедема):
• «проксимальді түрІ» (көбінесе, лимфатүйінінде лимфаағымыныңбұзылуы);
• «дистальді түрі» (көбінесе, лимфа тамырларында лимфа ағымының
бұзылуы);
• тұқым қуалайтын лимфедема(Мейге, Милрой синдромдары);
• идиопатиялық лимфедема.
2. Біріншілік лимфангиоэкгазиядан болатын (гиперпластикалықлимфедема).
II. Екіншілік лимфедема.
1. Қабынулық ауруларда пайда болатын:
• созылмалы екіншілік лимфангиит;
• тромбофлебиттен кейінгі синдром;
• жұқпалы аурулардағы лимфангиит;
• филяриоз;
• трихофитоз.
2. Қабынулық емес ауруларда пайда болатын:
• лимфа жүйесіне метастаздық шабуыл;
• хиругиялық агрессия;
• сәулелі ем;
• жарақаттар;
• лимфангионевроздар.
Клиникалық көрінісі. Әйелдердің арасында пілаяқтықтың жиі кездесуі
мынадай факторлардың әсерінен болады: жүктілік, эндокринді өзгерістер, аяқ-
қолдың ашық дистальді бөлімдерінің инсолациясы.
Туабіткен пілаяқтықтың клиникалық көрінісі ісінудіңерекше шағымдарсыз
баяудамуымен сипатталады. Кейбіржағдайлардатуабіткен пілаяқтықтыңбелгілері
нәресте дүниеге келе салысымен байқалады. Қабыну үрдістері (тілме, лимфаденит
және т.б.) және жарақаттар зақымдалған мүшенің жағдайын қиындатып жібереді.
Идиопатиялық түрі алғашында білінбей басталады, ісіну тек табанда ғана
болады. Ісіну ауыспалы сипат алады: ол жылдың ыстық мезгілінде ұлғайып, ал
суық кезінде кішірейеді. Идеопатиялық пІлаяқтық көбінесе жас әйелдерде кездеседІ.
Тілме ауруы қосылса, лимфа айналымының жағдайын ауырлатып жібереді.
Бірнеше жылдан кейІн, ісінутұрақгы болып, аяқгыңбасқа дабөлімдерінежайылады.
502
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
БАС СҮЙЕГІ МЕН БАС-МИЫНЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Гидроцефалия (бас-миының шемені), Цереброспинальді сұйықтықтың
шектен тыс түзілуінің салдарынан дамиды, ол ми қабықтарының арасына (сыртқы
түрінде) немесе ми қарыншаларында (ішкі түрінде) жиналады. Нәтижесінде ми
қысылып, семуге ұшырайды.
Клиникалыц бехгілері. Бастың көлемі үлғаяды. Психикалық ауытқулар мен
дененің зат алмасу қызметІнің бұзылыстары байқалады.
Циагностикасы. Гидроцефалия диагнозы клиникалық белгілеріне,
краниография мен вентрикулографияның қорытындысына сүйеніп қойылады.
Емі. Үдемелі гидроцефалияда шұғыл шаралар жүргізіледі - қарыншаның
пункциясын жасап, сұйыктықты шығару. Жоспарлы хирургиялықем —сұйыктыктың
шығуына қосымша жол салу (мысалы, қарыншадан мойындырық венаға).
Бас-миының жарыгы, Ми қабығы немесе ми заты бас сүйегінің кеміс жерІнен
шығып тұрады. Анатомиялық құрылымына қарай бірнеше түрін ажыратады:
• менингоцеле - жарық қапшығының ішінде мидың жұмсақ және өрмекші
тәріздес қабығы мен ми сұйықтығы болады;
• энцефалоцеле - нағыз бас сүйек-ми жарығы, жарық қапшығының ішінде
ми қабықтары мен ми тіні болады;
• энцефалоцистоцеле - жарық қапшығының ішінде ми заты мен кеңейген
қарыншаның бөлігі болады.
Клиникалыц белгілері. Қарағанда жұмсақ-серпімді ісік тәріздес домбығу
байқалады, басқанда ауырмайды, терісі өзгермеген. Флюктуацияның анықталуы
бас сүйегінің қуысымен байланысқанын көрсетеді.
Емі. Жарықты затымен қосып (цереброспинальдІ сұйықтық, ми тіні) алып
тастайды да, пластика жасайды.
а б
Сурет 19.3. Бас-миының жарыгы: а) операциядан кейін; б) операцияга дейін
Даму ақаулары
503
Краниостеноз. Бас сүйек жіктерінінің уақытынан бұрын жабылуы, ол бас
сүйегінің колемінің кішіреюіне, оның деформациясына және ішіндегі қысымның
жоғарылауына әкеледі.
Клиникалық белгілері. Клиникалық көрінісіне байланысты краниостеноздың
теңгерілген және теңгерілмеген түрлерін ажыратады. Теңгерілген түрінде бас
сүйегінің пішіні өзгереді және сауытішілік қысым жоғарылайды, басы ауырады,
бірақ жергілікті неврологиялық белгілер байқалмайды. Теңгерілмеген сатысында
ми сауытішілік қысым қатты жоғарылайды. Екі жақты экзофтальм байқалады, көзді
қозғалтқыш нервтердІңзақымдалу белгілері пайдаболады, жайылған «қояншықты»
ұстамалар дамуы мүмкін. Көздің түбінде көз нервтерінің екіншілік семуі
анықталады. Цереброспинальді қысым 500 мм су бағ. жоғары болады.
Рентгенограммада бас сүйегінің тігістері білінбейді, негіз сүйектерінің жұқаруы,
саусақты іздердің айқындалуы, бастың алдыңғы және ортаңғы ойықтарының
деформацияға үшырауы және кішіреюі анықталады,
Емі - хирургиялық. Бас сүйегінің көлемін ұлғайтатын операциялар
(краниотомия, резекция, бас сүйегінің негізін бөлшектеу) орындалады.
Микроцефалия - бас-миының жетілмеуінің нәтижесінде дамитын бас
сүйегінің көлемінің кішіреюі болып табылады. Ол ақыл-ойының артта қалуымен
(идиотия, дебилизм) және неврологиялықбұзылыстардың(көзді қозғалтқыш нервтің
қызметініңөзгерістерінің, бұлшықеттонусыныңәлсіреуі мен тырысулардың) пайда
болуымен сипатталады. Микроцефалия хромосомдықаберрацияның белгісі болуы
мүмкін - Эдвардс (трисомия Е), Патау (трисомия О) синдромдары, Дауна ауруы,
«мысық айқайы» синдромы.
Емі, Микроцефалия кезінде дәрілік ем тағайындалады - ынталандырғыш,
седативті, тырысуға қарсы, дегидратациялық дәрілер, глутамин қышқылы,
церебролизин, аминалон ұзақ уақыт қолданылады. Сонымен қатар, массаж, емдік
дене шынықтыру, тәрбиелік және еңбекке баулау шаралары жүргізіледі. Бұндай
балалар диспансерлік бакылауға алынады.
Анэнцефалия-ми гемисфераларыныңболмауы. Бас сүйегі мүлдем болмайды
немесе оның орнында рудиментті шеміршекті бөліктер дамиды. Тірі туылған
балалардың өмір сүру ұзақтығы 10 күннен аспайды.
Гидроэнцефалия. Үлкен ми сыңарларының орнында сұйықтығы бар қуыс
пайда болады. Осылай туылған нәрестенің бас сүйегі болмайды. Үлкен мидың
орнында пайда болған сұйықтыққа толы қапшықтың сырты, тек жұмсақ тіндермен
қапталады. Туа біткен рефлекторлы реакциялары азды-көпті сақгалады, тырысулар
жиі кездеседі. Көбінесе, нәрестелер 3-4 айдың ішінде қайтыс болады.
Голопрозэнцефалия - ми сыңарлары екіге бөлінбеген, ал қарыншалар бір
қуысты болып кұралған. Бұл ақау ми сыңарларының бөліну сатысында дамиды.
Ол иіссезутүйіндерініңболмауымен,ерінніңжырығымен, кәздерініңжетілмеуімен,
циклопиямен сипатталады.
Лизэнцефалия-мн қатпарларыныңжетілмеуі, бұл кезде мидыңбеті жылтыр
болады.
Лизэнцефалияда полиморфты тырысулар, дөрекі психомоторлы бұзылыстар,
паралич пен салдану байқалады.
504
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
ОМЫРТҚА МЕН ЖҮЛЫННЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Еріпа Ы/і(іа деп - омыртқа өзегінің толық жабылмай қалуын айтады. Жұлын
және оның қабықтары мен түбіршіктері кеміс жерден шығып, жұлындық жарық
пайда болады. Ақаудың айқындалу дәрежесіне байланысты мынадай анатомиялық
гүрлерін ажыратады:
• менингоцеле - омыртқа доғаларының бітіспеуі, кеміс жерден тек жұлын
қабықтары ғана шығады;
• миеломенингоцеле - жұлын қабықтары мен тіндердің бір бөлігі ғана
шығады;
• миелоцистоцеле ~ жұлын қабықтары мен жұлынныңөзі шығады;
• рахишизис — омыртқалардың, жұмсақ тіндердің, жұлын қабықтары мен
жұлынның толық айырылуы. Көбінесс, басқа да ақаулармен қабаттасып дамиды.
Балалардың өмір сүру қабілеті болмайды.
Клиникалық белгілері. Қарап тексергенде домалақ пішінді, эластикалық
консистенциялы ісікбайқалады. Әдетте, бел аймағындаорналасады. Оның устіндегі
тері жамылғысы жұқарған болады, флюктуация белгісі жиі анықталады. Егер
жарықтың ішінежұлын немесеоның нервтерініңтүбіршіктері шықса, кіші жамбас
астауының ағзалары мен аякдардың қызметі бұзылады. Омыртқаның бітіспеген
доғаларының аймағында әртүрлі патологиялық түзілістер дамуы мүмкін - қатты
фиброзды жіпшелер, липомалар, фибромалар, гипертрихоз, терінің гиперпигмен-
тациясы, ангиомалар, дермоидтар. Диагностикасында рентгенографиялық
зерттерулер жүргізіледі.
Емі. Диагноз қойылғаннан кейін, бірден хирургиялық операция орындала-
ды - жарық қапшығын кесіп алу, омыртқа доғасының ақауын шандыр-бұлшықет
қиындысымен пластика жасау.
МОЙЫННЬЩ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Қисық мойын - бастың қиғаш орналасуымен сипатталатын мойынның
деформациясы болып табылады: бас жарақаттанған жаққа иіледі, иегі сау жаққа
бұрылады. Оның себебіне төс-бұғана-емізік бұлшықетінің қысқаруы немесе мойын
омыртқаларының ауытқулары жатады.
Емі. Консервативті емі - нәрестені жөргекке ораған сайын денесін
шынықтыру, мойынға массаж жасау және ортопедиялық бандаж (жаға) кигізу керек,
физиоем тағайындалады.
Хиругиялық ем - бір жастан асқаннан кейін, консервативтІ ем нәтиже бермеген
жағдайда жүргізіледі. Төс-бұғана-емізік бұлшықетін кеседі немесе оның сіңірін
ұзартады және кеңірдектің алдында орналасқан шандырды тіледі. Операциядан
кейінгі кезеңде қатты бандажбен мойынды бекітіп, массаж бен емдік дене
шыныктыру тағайындалады.
Даму ақаулары
505
Сурет 19.4. Қисъщ мойын
Мойынның орталың кисталарымен жыланкездері калканша-тіл өзегінің
қалдығы болып табылады. Олар тіл асты сүйегі мен қалқанша шеміршегінің
жоғарғы қырының арасында дененің ортаңғы сызығының бойымен орналасады.
Клиникалыц белгілері. Киста домалақ пішінді, жұмсақ эластикалық
консистенциялы, терімен жабысқан және жұтынғанда тіл асты сүйегімен бірге
қозғалатын ісік ретінде байқалады. Киста қабынғанда шекарасы жоқ, ауырсынатын
инфильтрат пайда болады. Ол іріңдеп, жыланкөздің дамуының себепшісі болуы
мүмкін. Жыланкөздің жолын анықтау үшін, фистулография жүргізіледі.
Емі — хирургиялық операция: киста мен жыланкөзді кесіп алып тастайды.
Мойынның бүйірлі кисталары мен жыланкездері қалқанша-жұтқыншақ
өзегінің, желбезек доғалары мен саңылауының, жұтқыншақ қалтасының қалдыгы
болып табылады. Олар көмекей мен төс-бұғана-емізік бұлшықетінің арасында
мойынның жоғарғы бөлігінде орналасады. Клиникасы мен диагностикасы
мойынның орталық кисталары мен жыланкөздеріндегідей болады.
Емі- киста мен жыланкөзді кесіп алып тастау.
Мойының ңосымша қабыргалары. Мойын омыртқаларының даму ақауы
болып табылады. Клиникалық көрінісі мойынның қысқаруымен, оның
деформациясымен, тамырлар мен нервтердің қысылуымен сипатталады.
Диагностикасында рентгенологиялықзерттеу әдістері жүргізіледі.
Емі - хирургиялық: қосымша қабырғаларды кесіп алып тастайды.
КЕУДЕ ТОРЫНЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Шанақша (воронка) терізді кеуде торьи Бұл ақауда төс сүйегі қабырғаның
шеміршекті бөлігімен бірге ішке кіріп, кеуде торының алдыңғы бетінде шынақша
пайдаболады. Балаларда кеудеторыныңдеформациясы мен «парадоксальдітыныс
алу» белгілері байқалады -тынысалғандатөс пен қабырғалар ішке кіреді. Балалар
гыныс алу жолдарының қабыну ауруларымен жиі сырқаттанады.
506
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Шок,ы (қыр) тәрізді кеуде торы - төс сүйегі мен қабырғалар шоқы тәрізді
сыртқа шығып тұрады. Бұл ақауда косметикалық кемістіктермен қатар,
көкірекаралық ағзалардың орналасу өзгерістері және олардың қызметінің
бұзылыстары байқалады. Диагнозды нактылау үшін, рентгенологиялық зерттеу
әдістері жүргІзіледі.
Емі. КІшігірім өзгерістерде консервативті ем қолданылады: емдік дене
шынықтыру, массаж. Ауыр жағдайларда - хирургиялық жолмен түзетіледі. Төс
сүйегі мен қабырғалар кесіледі, содан кейін оларды қалыпты жағдайда
орналастырып, тігіс салады және корсет кигізіп бекітеді.
Бүкірлік (кифоз) - омыртқалардың деформациясы болып табылады.
Клиникалъщ белгілері, Косметикалық кемістіктен басқа, тыныс алу және
жүрек-қан тамыр жүйелерінің бұзылыстары дамиды.
Емі. Омыртқаның аздаған өзгерістерінде консервативті ем қолданылады:
массаж, емдік дене шынықтыру, физиотерапия. Қызметтік бұзылыстармен
сипатталатын айқын деформацияда, омыртқа бағанасына пластикалық түзету
операциясы жүргізіледІ.
ТЫНЫС АЛУ АҒЗАЛАРЫНЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Кеңірдектің атрезиясы - кеңірдектің толық немесе жартылай болмауымен
сипатталады. Нәресте туыла салысымен бірден қайтыс болады.
Кеңірдектің тарылуы. Біріншілік - кеңірдек қуысының тарылуы болып
табылады. Бұл кезде кеңірдектіңжарғақты бөлігі жартылай немесетолық дамымай
қалады. Екіниіілік тарылуы - кеңірдек ауытқыған тамырлармен, туа біткен
кисталармен, көкірекаралығының ісіктерімен және үлкейген айыршық безімен
сырттан қысылуының нәтижесінде пайда болады.
Клиникалъщ белгілері. Демалудың қиындауы (суықтағанда үдей түседі), жөтел,
дауыстың қырылдауы, цианоз байқалады.
Циагностикасы. Диагнозды нақтылау үшІн, екі бағытты томография,
трахеоскопия жүргізіледі.
Емі — этиологиясына байланысты болады. КеңірдектІң айналмалы
тарылуында, оның зақымдалған бөлігінің резекциясы жасалады, кейде кеңірдекті
арнайы әдістермен кеңейтеді (буждау). Екіншілік тарылғанда - қысып тұрған
кистаны немесе ісікті алып тастау операциясы орындалады.
Кеңірдек жыланкөздері. Жыланкөздердің толық және толық емес түрлерін
ажыратады. Толық жыланкөздердің кеңірдекке және теріге ашылатын екі тесігі
болады. Толық емес жыланкөздерде біртесік қана болады, соған байланысты олар
ішкі және сыртқы деп бөлінеді. Диагноз қою үшін, фистулография жасалады.
Емі. Хирургиялық операция - жыланкөзді кесіп алады. Толық емес ішкі
жыланкөздерде операция жүргізілмейді, олар өздігІнен жабылуы мүмкІн.
Кеңірдек-өңеш жыланкөздері - көбінесе, өңештІң атрезиясымен немесе
тарылуымен қабаттасып дамиды, олар кеңірдек айырығынан 1-2 см жоғары
орналасады. Өңештің атрезиясы болмайтын кеңірдек-өңеш жыланкөздері VII мойын
немесе I кеуде омыртқаларының деңгейінде пайда болады.
Даму ақаулары
507
Клиникалыкі белгілері тыныс жолдарына тамақ пен сұйықтықтың түсуімен
сипатталады. Баланы емізгенде жөтел. цианоз, асфиксия пайда болады, сонымен
қатар аспирациялық пневмония дамуы мүмкін.
Циагностикасы. Өңештің контрастты эзофагографиясы жасалады.
Емі. Реконструктивті операцияны ерте мерзімде орындау керек—жыланкөзді
кесіп, өңеш пен кеңірдектегі кемістікті тігу.
Өкпеніц агенезиясы - бұл ақау өкпе паренхимасының, бронхтар мен қан
тамырларыныңтолықжоқболуымен силатталады. Екі жақты агенезия дамығанда,
нәрестеөмір сүрмейді. Біржакты болғандаөмірсүредіжәне хирургиялықтүзетуді
қажет етпейді.
Өкпеніц аплазиясы - бұл ақауда өкпе болмайды, бітіп қалған рудиментарлы
бронх байқалады. Өкпеніңтіні мен тамырлары болмайды. Екі жақты ақауда нәресте
өмір сүре алмайды.
Өкпенің агенезиясы мен аплазиясын анықтау үшін бронхоскопия,
бронхография, ангиопневмография жүргізіледі.
Өкпеніңаплазиясы кезіндехирургиялықоперацияны рудиментарлы бронхтың
созылмалы іріңді аурулары дамығанда ғана жасайды.
Гипоплазия өкпснің толық немесе бІр бөлігінің жетілмей қалуы болып
табылады. Гипоплазияның түрлері: қарапайым- өкпенің немесе оның бөлігінің
кішіреюі, бронхтардың тарылуы; кистозды - көлемінің кішіреюімен қатар,
сегментарлы және субсегментарлы бронхтардың кеңеюі.
Клиникалыкі белгілері. Кеңейген бронхтарға инфекция түсіп, қабыну дамыса,
катаральді өзгерістер, қақырықты жөтел, ентігу, дененің қызуы байқалады.
Циагностикасы. Бронхография (бронхтардың кистозды өзгеруі анықталады)
және рентгенография жүргізіледі.
Емі. Созылмалы қабыну аурлары дамыса, өқпенің өзгерген бөлігінің
резекциясы орындалады.
Туа біткен (лобарлы) эмфиземаныц даму себептері:
• сегментарлы немесе бөлікті бронхтардың шеміршекті сақиналарыныңдаму
кемістігі;
• бронхтардың қайырылып орналасуы;
• бронхтардыңтамырлармен қысылуы;
• бронхтардың шырышты қабығының гипертрофиясы,
Жоғарыда айтылған себептердің нәтижесінде бронхтардың жартылай
обструкциясы дамиды, өкпенің демалу үрдісі бұзылады - тыныс шығарғанда ауа
бронхтар арқылы сыртқа шықпайды, сөйтіп өкпе паренхимасы керіліп ұлғаяды.
Клиникальщ белгілері. Баланы емізгенде асфиксия ұстамалары, ентігу, жөтел
пайда болады; инфекция қосылса, пневмония дамиды. Қарап тексергенде
зақымдалған өкпежағындағы кеудеторыныңтомпайыптұруы, қабырғааралығының
кеңеюі, перкуссия кезіндетимпаникалық дыбыс анықталады. Рентгендеөкпетінінің
мөлдірленуі, көкірекаралығының сау жаққа ығысуы байқалады.
Емі. Хирургиялық операция - өкпенің өзгерген бөлігін алып тастау керек.
Көкірекаралық ағзалардың қысылу белгілері пайда болса, шұғыл операция
жасалады. Үрдістің созылмалы ағымында дене бейімделіп, эмфизема белгілі бір
508
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
мөлшерге жеткенде, ары-қарай үдеуі шектеледі. Бүл кезде хирургиялықем тек тыныс
алу жетіспеушілігі дамығанда ғана жүргізіледі.
Өкпеніц кисталары. Олардың екі түрін ажыратады: бронхиалъді -
бронхиальді тармақтардан дамиды және ішінен цилиндр немесе куб тәріздІ
эпителиймен қаптапады; аіьвеолярлы -альвеолалардан түзіледі және альвеолярлы
эпителиймен тысталады.
Клиникалық белгілері. Асқынбаған кисталар сыр білдірмейді, тек көлемі
үлғайғанда ғана кеудеде ауыру сезімі, жөтел, ентігу, дисфагия байқалады.
Асқынған кисталардың белгілері:
• инфицирленген кисталар - гипертермия, қақырықты жөтел, қан қақыру,
кеуденің ауыруы байқалады;
• кистаның қуысына ашылатын бронхтардың өткізгіштігініц бүзылуы -
қақпақты механизм пайда болады, кистадан ауа шықпағандықтан, оның көлемі тез
ұлғаяды, өкпенің тіні қысылады, көкірекаралығы сау жаққа ығысып, тыныс алу
жетіспеушілігі мен жүрек қызметінің бүзылуы дамиды;
• кистаның жарылуы -спонтанды пневмоторакстыңбелгілері пайдаболады.
Циагностикасы. Рентгенография, бронхография, ангиография, КТ жүргізіледі.
Емі. Хирургиялық операция асқынулар пайда болғанда орындалады -
солитарлы кистаны алып тастайды, егер кисталар көп болса, өкпенің зақымдалған
бөлігінің резекциясы жасалады. Спонтанды пневмоторакс дамығанда, плевра
қуысынадренажды түтікорнатылып, вакуум-аспирация жүргізіледі, егер 7-10 күнде
нәтиже болмаса, онда торакатомия жасап, кемістікті тігеді.
ЖҮРЕКТЩ ТУА БІТКЕН АҚАУЛАРЫ
Артериялық және веналық қанның араласуына байланысты жүректің туа
біткен ақаулары 3 топқа бөлінеді:
1. Магистральді тамырлардың тарылуының нәтижесІнде қан айналым
бұзылыстары дамитын жүрек ақаулары - қолқаның коарктациясы; қолқа қуысының
тарылуы; өкпе артериясының шектелген тарылуы. Бұл ақауларда терінің түсі
өзгермейді.
2. Аңаудың ақ турі - артериялық қанның вена арнасына (солдан оңға қарай)
түсуімен сипатталады: қарыншааралық қалқаның кемістігі; жүрекшеаралық
қалқаның кемістігі; ашық артериялық өзек (Баталлов өзегі); қолқа-өкпелік
жыланкөз. Негізгі клиникалық көрінісі тері жамылғысы мен шырышты
қабықтардың бозаруы болып табылады.
3. Ақаудың көк турінде - веналык қан артериял ық арнага (оңнан солға қарай)
өтеді: магистральді тамырлардың транспозициясы; үш жармалы қақпақшаның
атрезиясы; Фалло триадасы, тетрадасы және пентадасы; жалпы артериялық сабау.
Бұл акауларда артериялық қанның оттегімен қанығуы төмендейді және диффузды
цианоз (көгеру), сонымен қатар демікпе және тұншығу ұстамалары байқалады.
Журек ақауларыныц диагностикасы. Диагноз клиникалық белгілерге,
объективті тексерудің (жүрек перкуссиясы мен аускультациясының) мәліметтеріне,
ЭКГ, фонокардиография, эхокардиография, допплерография, рентгенография және
ангиокардиографияның қорытындыларына сүйеніп қойылады.
Даму акаулары
509
Терінің қалыпты түсті жүрек ақаулары
Қолқаның коарктациясы - қолқа сабауының сегментарлы тарылуымен
сипатталады. бұл кезде үлкен қан айналым шеңберінде қан агысының бұзылыстары
байқалады.
Клиникалық белгілері. Негізгі белгілері - аяқ-қолдағы тамыр соғуының және
АҚ ассиметриясы (қолдардағы көрсеткіштер жоғары болады); және аяқ-қолдың
бұлшықеттерінің дамуының диспропорциясы (иық белдеуі бұлшықеттерінің
гипертрофиясы) байқалады. Аускультация кезінде мойын тамырларына берілетін,
жүректің бүкіл аймағында қатал систолалық шу естіледі.
Емі. Хирургиялық операция - қолқаның тарылған бөлігінің резекциясы
жасалады және анастомоз немесе жасанды протез салынады; кейінгі кездері
рентгено-эндоваскулярлы дистанционды ангиопластика орындалып жүр;
истмопластика - тарылған жерді бойлай тіліп, буйірлік жамау салу.
Жүрек ақауларыныц ақ түрі
Клиникалық белгілері. Тері жамылғысы мен шырышты қабықтары қатты
бозарады, кіші қан айналым шеңберінде қысым жоғарылайды (демікпе, ылғал
сырылдар байқалады), пневмонияға жиі шалдығады және дене бітІмінің дамуы
баяулайды.
Қарыншааралық қалқаның кемістігі. Аускультация кезінде төстің сол жақ
қырымен ІІІ-ІҮ -ші қабырғааралығында дөрекі систолалық шу естіледі,
қарыншалардағы қысым теңескенде (қалқаның үлкен кемістігінде) шу жоғалады,
өкпе артериясындағы II -ші үннің акценті пайда болады.
Жүрекшеаралық қалқаның кемістігі. Аускультация кезінде төстің сол жақ
қырымен ІІ-ПІ -ші қабырғааралығында систолалық шу естіледі (оң қарыншаның
жеткіліксіздігінде бұл шу бәсеңдейді немесе жоғалады). Өкпе аргериясындағы II -ші
уннің күшеюі және қосарлануы анықталады. Гемодинамиканың айқын
бұзылыстарында бауырдың үлкеюі байқалады.
Қарыншааралық және жүрекшеаралық қалқалардың кемістігінің емі. Жүрек
қызметінің айқын жетіспеушілігі дамыса, кемістіктің көлемі үлкен болса, өкпелік
қан айналымы жалпы қан ағымынан 1,5-2 есс жоғары болса және бала 2 жасқа
толғанға дейін кемістік өздігінен жабылмаса, хирургиялық ем жүргізіледі -
қалқадағы тесікті тігу немесе оны синтетикалық протездердің көмегімен жабу.
Операция жасанды қан айналым аспабын қолданып, «құрғақ» жүрекке жасалады,
Ашық артериялық озек. Бұл ақау өкпе аргериясының сабауы мен қолқаның
төмендеген бөлігініңарасындағы артериялықөзектің(Баталлов өзегінІң) бітІспеуі
кезінде байқалады. Қалыпты жағдайда артериялық өзек нәресте туылғаннан кейін,
бірнеше күннің ішіндежабылады. Аускультация кезінде төстіңсол жақ қырымен II
-ші қабырғааралығында дөрекі систоло-диастолалық шу естіледі. АҚжоғарылауы
мен шеткі тамыр соғуының күшеюі байқалады.
Емі. Хирургиялық операция орындалады - өзекті лигатурамен байлайды
немесе тігіп тастайды, сонымен қатар өзектің эмболизациясы жасалуы мумкін және
эндоскопиялық тәсілмен оны клипстеуге болады.
510
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Жүрек ақауларының көк түрі
Клиникалық белгілері. Тері мен шырышты қабықтар көгереді, демікпе,
тұншығу ұстамалары (әсіресе күш түсіргенде) байқалады және дене бітімінің дамуы
баяулайды.
Магистральді тамырлардыц транспозициясы - өкпе артериясының сол
қарыншадан, ал қолқаның - оң қарыншадан шығуымен сипатгалады.
Аускультация кезінде систолалық шу және өкпе артериясындағы II -ші үннің
акценті естіледі. «Жүрек бүкірі» ерте пайда болады және қан айналымының
геңгерілмеген жетіспеушілІгі дамиды.
Емі. Қан айналымын өзгертетін радикальді хирургиялық операция жүргізіледі:
қан ағымының бағытын ауыстырады - куыс веналардан митральді қақпақша арқылы
сол жақ қарыншага және өкпе артериясына; өкпе венасынан жүрекшеаралық
саңылау арқылы жүректің оң жақ бөлімдеріне және қолқаға қарай бағыттайды.
Паллиативті операциялар - жүрекшелердің деңгейінде артериялық және веналық
қанды араластыру үшін, шунт қойылады (атриосептостомия, атриосептэктомия).
Фалло триадасы - қарыншааралық қалқаның кемістігімен, оң жақ
қарыншаныңшығатын бөлімінің немесе өкпе сабауыныңтарылуымен және оң жақ
қарынша миокардының гипертрофиясымен сипатталады.
Фалло тетрадасы - жиі кездесетін жүрек ақауларының көк түрі. Оған
қарыншааралық қалқаның кемістігі, қолқаның оңға ығысуы (декстропозиция), оң
жақ қарыншаның шыгатын бөлімініңтарылуы және оң жақ қарынша миокардының
гипертрофиясы жатады.
Фалло пентадасы - қарыншааралық қалқаның кемістігі, қолқаның
декстропозициясы, оң жақ қарыншаның шығатын бөлімінің тарылуы, оң жақ
қарынша миокардының гипертрофиясы және жүрекшеаралық қалқаның кемістігі.
Аускультация кезінде төстің сол жақ қырымен 11-111 -ші қабырғааралығында
систолалық шу естіледі және өкпе артериясындағы II -ші үннің әлсіреуі байқалады.
Емі. Радикальді хирургиялық операция жасалады - қарыншааралық қалқаның
кемістігін жою, өкпе сабауының пластикасы және оң жақ қарыншаның шығатын
бөлімінің гипертрофияға үшыраған бұлшықеттерін кесіп алып тастау. Операция
жасанды қан айналым аспабының көмегімен және гипотермия жагдайында
жүргізіледі.
Қ¥РСАҚ ПЕН АСҚАЗАН - ІШЕК ЖОЛЫ АҒЗАЛАРЫНЫҢ
ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Кіндік жыланкоздері - сары уыз немесе қуық өзектерінің жабыламауының
нәтижесінде пайда болады. Қуық өзегі толық бітіспесе, қуық-кіндік жыланкөзі
(урахус), ал жартылай ғана жабылса - қуық дивертикулы дамиды. Сары уыз өзегі
толық бітіспесе, нәжістің бөлінуімен сипатталатын ішек жыланкөзі, ал жартылай
жабылса - меккель дивертикулы пайда болады, көбінесе ап илеоцекальді бұрыштан
30-80 см қашықтықта орналасады, ұзындығы 3-8 см дейін болады және асқынған
жағдайдадивертикулит немесе ішектіңтүйілуі дамуы мүмкін. Диагнозды нактылау
үшін, фистулография жүргізіледі.
Даму акаулары
511
Емі. Хирургиялық операция - жыланкөзді немесе дивертикулды кесіп алу
және ішектің немесе қуық қабырғасының кемістігін тІгу.
Кіндік жарыгы (эмбриональді жарык) деп - кіндік аймағында ішастарымен
қапталған ағзалардың кемістік арқылы сыртқа шығуын айтады. Ол домалақ пішінді
(5-10 см) болады және нәресте жылағанда көлемінің ұлғаюымен сипатталады.
Емі. Перитониттіңдаму каупі жоғары болғандықтан, балағатуыла салысымен
алғашқы сағаттарда хирургиялық операция жасау керек.
Өцештің атрезиясы. Бұл ақауда өңештің бір бөлігі толық бітелген болады.
Клиникалыц белгілері. Нәресте дүниеге келгеннен кейін, біраз уақыттан соң,
ауыздан немесе мұрынынан көпіршікті бөліністердіңшығуы байқалады. Бірте-бірте
тыныс алу бұзылыстарының белгілері дамиды - демікпе, цианоз, өкпеде әртүрлі
ылғал сырылдар естіледі. Олар аспирациялық пневмонияның дамуының белгісі
болып табылады, Нәресте қақалудың салдарынан тамақ қабылдай алмайды.
Диагнозды нактылау үшін, өңешке сүңгі енгізіледі және контрастты рентгенография
жүргізіледі,
Емі. Жедел түрде операция жасау керек - егер өңештің екі ұшының
арасындагы қашықтық 1,5 см -ден аспаса, онда оларды тікелей тІгіс салып
жалғастырады, ал 1,5 см -ден көп болса- өңештің проксимальді ұшын эзофагостома
ретінде сыртқа шығарады және тамақгандыру үшін, гастростома немесе өңештің
дистальді бөлімінен екінші эзофагостома құрастырылады.
Өңештің тарылуы - көбінесе, эмбриональді кезеңде реканализация
үрдістерінің тежелуінің нәтижесінде пайда болады. Өңештің тарылуының
себептеріне, оның қабырғасындафиброзды сақинаныңтүзілуі, гиалинді шеміршекті
қосылыстардың болуы және өңештің сырттан қысылуы жатады.
Клиникалыц белгілері. Өңештің тарылуында әрбір тағам қабылдаған сайын,
қорытылмаған тамақпен құсық пайда болады, ол қосымша тағамдарды қосқаннан
соң байқалады. Сұйықтықтар еркін өтеді, сондықтан бұл ақаудың белгілері
нәрестенің өмІрінің алғашқы айларында сирек анықталады.
Диагностикасы. Диагнозды нақтылау үшін, бариймен контрастты
рентгенография жүргізіледі, ал тарылудың дәрежесі мен шырышты қабықтың
жағдайын эзофагоскопия арқылы анықтайды.
Емі. Хирургиялық операция орындалады - егер тарылудың ұзындығы 1,5 см
-ден аспаса, онда өңештің қабырғасын бойлай тіліп, тігісті көлденең салады; егер
өңештің кардиальді бөлімі тарылса - гастроэзофагеальді рефлюкстің алдын-алу
үшін, фундопликацияны қосып жасайды.
Пилоростеноз - асқазан қақпасының бұлшықетгерінің гипертрофиясының
нәтижесінде дамитын тарылумен, оның иннервациясының бұзылуымен және
тамақтың дұрыс өтпеуімен сипатталады.
Клиникалыц белгілері 3-4 -ші аптада пайда болады - тұрып қалған тамақпен
құсу, сусыздану, олигурия, жүдеу, іштің жүрмей қалуы байқалады. Нәресте қатты
жүдегенде құрсактың алдыңғы қабырғасы арқылы «құмды сағат» тәрізді асқазанның
күшейген перистальтикасы көрінуі мүмкін.
Диагностикасы. Рентгенологиялық зерттеуде асқазанның кеңеюІ, оның
сұйықтыққажәнеауағатолуы, контрастты заттыңасқазандатұрып қалуы, сегментті
512
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
перистальтика және қақпаның тарылуы байқалады. Эндоскопиялық зерттеу әдісін
жүргізгенде асқазанның антральді бөлімінің кеңеюі және қақпа өзегінің қатты
гарылуы анықталады.
Емі. Хирургиялық операция - Фреде-Ромштет әдісімен пилоротомия
жасалады немесе пилоропластика орындалады. Рецидив беруі мүмкін.
Гиршпрунг ауруы (аганглиоз) - тоқ ішектің вегетативті нерв жүйесі
бұзылыстарының және ректосигмоидты болімдегі нерв өрімдерінің ганглионарлы
жасушаларының жетілмеуінің салдарынан дамиды. Бұл тоқ ішектің
перистальтикасының нашарлауына әкеліп соғады (өзгерген бөлімі тарылып
жиырылады, яғни перистальтикасы болмайды) және проксимальді бөлімдер
гипертрофияға ұшырап, кеңейедІ.
Клиникалыц белгілері. Үлкен дәреттің жүрмеуі, метеоризмнің салдарынан
құрсақгың көлемінІңұлғаюы және құрсақгыңауырсынуы байқалады. Ішек нәжістен
босағанда, ауыру сезімі жоғалады. Бірте-бірте аталып кеткен белгілерге лоқсу, құсу
және әлсіздік қосылады. Клизмадан соң, көп мөлшерде нәжіс пен газ шығады.
Асқынулары: қан кету, энтероколит, ішектің перфорациясы мен түйілуі.
Диагностикасы. Диагнозды дәлелдеу үшін, рентгенологиялық зертгеу әдістері
жүргізіледі - ирригография, асқазан-ішек жолдарының контрастты
ренгенографиясы (барийдің жылжуы). Сонымен қатар, ректороманоскопия, тік
ішектің трансанальді биопсиясы (ересек адамдарда) жасалады.
Емі. Алғашқы кезде консервативті ем жүргізіледі - ішектің перистальтикасын
ынталандыру, тазарту клизмалары, диета, симптоматикалық ем. Теңгерілмеген
сатысында хирургиялық операция орындалады - тоқ ішектің кеңейген және
аганглионарлы бөлімінің резекциясы жасалады, ішектің ұштары біріктіріледі
(анастомоз салынады) немесе колостома шығарылады.
Артқы отіс пен тік ішектің атрезиясы. Жаңа туған нәрестеде арткы өтіс
немесе тік ішек болмайды. Артқы өтістің атрезиясы кезінде, оның орнында жұқа
және ішке қарай еніп тұрған тері жамылғысы болады. Тік ішектің атрезиясында —
дәнекер тін қалыптасады. Бұл кезде артқы өтіс 1 -3 см -лік бітеу қалта ретінде болуы
мүмкін.
Клиникалық белгілері. Бала туыла салысымен апғашқы сағаттарда ішектің
түйілу белгілері дамиды - іштің кебуі, үлкен дәреттің жүрмеуі, ықылық, лоқсу, құсу
байқапады.
Атрезия тік ішек-қынапты, тік ішек-қуықты және тІк ішек-уретральді
жыланкөздермен қабаттасып дамуы мүмкін. Бұндай жағдайларда нәжіс
жыланкөздіңтесігі арқылы шығады.
Емі. Хирургиялық операция орындалады - артқы өтістің немесе тік ішектің
толықатрезиясында жедел операция жасалады. Артқы өтістіңатрезиясында-оның
орнында түзілген теріні тіледі, тік ішекгің шырышты қабығын сыртқа шығарып,
теріге тігеді.
Даму ақаулары
513
НЕСЕП - ЖЫНЫС ЖҮЙЕСІНІҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
*
Бүйректің агенезиясы - бүйрек паренхимасының дамымай қалуы. Несеп-
жыныс аппаратының жетілмеуімен сипатталады - несепағар болмайды немесе
фиброзды жіп тәрізді қапыптасады. Екі бүйректің агенезиясы бар балалар өмір сүре
алмайды. Бүйректің бір жақты агенезиясында екінші бүйрек функциональді
гипертрофияға ұшырайды.
Бүйректіц аплазиясы -бүйрек паренхимасының жетілмеуінің ауыр түрімен
сипатталады, түбек пен бүйрек аяқшалары болмайды. Несепағар жіңішкереді, тесігі
болады, бірақ көбінесе ол, тұйық бітеді немесе тіпті болмайды.
Қосымша бүйрек. Көлемі бойынша қосымша бүйрек қалыптыдан кішілеу
болады, бірақ қалыпты анаггомиялық құрылысы сақгалады. Қанмен камтамасыз
етілуі қолқадан шығатын бөлек артериямен жүзеге асады. Несепағар қуыққабөлек
тесік арқылы түседі немесе басқа несепағарға қосылады.
Бүйректің гипоплазиясы. Бүйректің көлемінің кішіреюімен және оның
қызметінің төмендеуімен сипатталады, бірақ құрылысы қалыпты болады.
Тага тэрізді бүйрек. Бұл ақауда бүйректің жоғарғы және төменгі полюстары
бір-бірімен жабысып өседі де, бүйрек таға тәрізді пішінге ие болады.
Бүйрек дистопиясы деп - бүйректің орналасуының өзгерістерін айтады:
жамбастық дистопия - бүйрек жамбас қуысында орналасады, көкіректік - кеуде
торына жылжуы, белдІк - бүйректің түбегі алдыға бұрылып, Ь|ү омыртқаның
деңгейінде және мықындық - бүйрек алдыға қатты бұралып, Ь1ү - деңгейде
орнығады.
Бүйректің солитарлы кистасы - бұл ағзаның паренхимасында түзілген,
сұйықтыққа толған қуысты құрылым болып табылады.
Бүйректердің поликистозы -екі бүйректің паренхимасындаәртүрлі көлемді
көптеген кисталардың пайда болуымен сипатталады. Үрдіс әрқашан екі жақты
болып келеді.
Бүйрек акруларының клиникалың белгілері. Ауыру сезімі, кезеңдІ гематурия,
уремия, артериялық гипертензия байқалады; көбінесе пиелонефритпен, бүйрек-тас
ауруымен асқынады, сонымен қатар бүйрек жетіспеушілігі дамуы мүмкін.
Бүйрек ақауларының диагностикасы. Диагнозды нақтылау үшін, экскреторлы
урография, хромоцистоскопия, бүйрек ангиографиясы, УДЗ, жалпы рентгенография,
КТ, ретроградты пиелография, ренавазография, сцинтиграфия және лабораторлы
зерттеу әдістері жүргізіледі.
Емі. Консервативті ем -симптоматикалық түзеуші ем тағайындалады, бүйрек
жетіспеушілігінде гемодиализ жасалады. Арнайы көрсеткіштермен хирургиялық
операция орындалады - уретронефрэктомия, нефрэктомия, энтероренопексия,
кистаны алу, бүйректің трансплантациясы және т.б.
Гипоспадия - уретраның дистальді бөлімінің төменгі қабырғасының
болмауымен сипатталады. Бұл кезде несеп шығаратын өзектіңтесігі еркек жыныс
мүшесі басының негізіне (басты түрі) немесе ұманың қасына ашылады (үмалыц
түрі). Гипоспадияның бүтаралық түрінде еркек жыныс мүшесі гипертрофияға
ұшыраған деліткіге ұқсайды, ал ұма екіге айырылып, жыныс ернеулері секілді
болады.
514
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Сурет 19.5. Гипоспадия
Емі. Гипоспадияның басты түрі арнайы емді
қажет етпейді. Басқа түрлерінде хирургиялық ем
несеп шығаратын өзектің жетіспейтін бөлімін
қалпына келтіруге бағытталады. Операцияны 1-2
жас аралығында жасайды - фиброзды тіндерді
кесіп алып, уретраның тесігін проксимальдІ
бағытта жылжытып бекітеді. 5-13 жаста бос терІ
қиығымен немесе жергілікті жұмсақ тіндермен
уретропластика орындалады.
Эписпадия - бұл несеп шығаратын өзектің
дорсальді қабырғасының өсіп бітІспеуі болып
табылады. Ол толық эписпадия (еркек жыныс
мүшесінің толық бітіспеуі) және толық емес
эписпадия (дистальді бөлімінің бітіспеуі) болып
бөлінеді. Толық эписпадияда зәрді ұстап тұру
қабілеті жоғалады.
Емі. Хирургиялық емнің мақсаты - несеп
шығаратын өзекті және зәрді ұстап тұруды
қалпына келтіру болып табылады. Уретропластика
жергілікті жұмсақтіндердің көмегімен жасалады.
Зәрді ұстай алмайтын жағдайда қуықтың мойнына пластикалық операция
жүргізіледі.
Крипторхизм. Бұл ақау баланың құрсақішілік дамуы кезінде бір немесе екі
аталық бездің ұмаға түспеуімен сипатталады. Ол ішастар артындағы кеңістікте
немесе шап өзегінде тұрып қалуы мүмкін.
Емі. 4-6 жасқа дейін аталық без орнына келмесе, оны хирургиялық жолмен
төмен түсіріп, орхидопексия жасайды. Гормональді емді айқын эндокринді
бұзылыстар дамығанда ғана тағайындайды.
Қуықтың экстрофиясы - қуықтың алдыңғы қабырғасының және құрсақ
қабырғасының бір бөлігінің болмауы.
Клиникалық белгілері. Құрсақтың алдыңғы қабырғасының кемістігі арқылы
қуықтың артқы қабырғасының шырышты қабығы томпайып шыгып тұрады,
ұстағанда ауырады және жанасқанда қанайды. Зәрдің үнемі ағып шьнуы терінің
жарылып-ойылуына алып келеді.
Емі. Хирургиялықем жүргізіледі -жергілікті тіндермен қуықтың пластикасы
жасалады, несепағарларды сигматәрізді немесетІк ішекке ауыстырып отырғызады,
не болмаса ішектің сегментІнен жеке-дара қуық қалыптастырылады.
АЯҚ - ҚОЛДЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ
Макромелия- аяқ-қолдың көлемініңұлғаюы.
Макродактилия - жеке саусақтардың ұлғаюы. Бұл ақаулар, әдетте
артериовенозды жыланкөздердІң дамуымен сипатталады.
Эктромелия — аяқ-қолдың толық болмауы.
Даму ақаулары
515
Гемимелия - аяқ-қолдың дистальді бөліктерінің (қол ұшының, білектің, аяқ
ұшының немесе сирақтың) болмауы.
Фокомелия -аяқ-қолдың проксимальді бөл іктерінің (иыкдың немесе санның)
болмауы, бірақ дистальдІ бөліктер қалыпты дамып жетіледі. Айтылып кеткен
ақаулардың емі - протез жасау.
Ортан жіліктің туа біткен шыгуы. Бұл ақау ортан жілік басының орналасу
бұзылыстарымен сипатталады - оп өзінің орнынан ауытқиды және ұршық ойығынан
тыс орналасады.
Клиникалыц белгілері. Ерекшеліктері жасына сай болады. Нәрестелерде
ұршық буынында енжар қозғалыстар бұзылады, екі санындағы тері қатпарлары
біртекті болмайды, зақымдалған аяғы аздап қысқарады. 1 жастан асқан балаларда
«үйрек» жүрісі (екі жағы шыққанда) пайда болады, ал бір жақты шығуда -
ақсаңдаушылық, аяктыңаздап қысқаруы, жамбастың деформациясы, зақымдалған
санды сыртқа әкетудің шектелуі және ұршық буынының қозғалғыш болуы
(салбырап қалуы) байқалады.
Циагностикасы. Диагноз клиникалық белгілерге және рентгенологиялық
зертеу әдістерінің қорытындысына сүйеніп қойылады.
Емі. Ортан жіліктің басын орнына салып, аякқа иммобилизация жасайды -
жасына және ақаудың айқындылық дәрежесіне байланысты жөргектеу, гипсті
лонгеталар немесе ортопедиялық құралдар пайдаланылады. Хирургиялық операция
2 жастан асқаннан кейін орындалады, орнына түспейтін шығуларда - 1 жасқа
толғанда жасау керек. Операцияның 3 түрі бар: буынішілік, буынсыртылық және
біріктірілген операциялар.
Туа біткен аяқушының маймаңтыгы - бұл ақау аяқ ұшының тұрақты әкелу-
бүгу контрактурасы болып табылады, ол аяқ ұшының жетілмеуінің салдарынан,
ішкі және артқы бұлшықет топтары мен байламдардың қысқарып дамуының
нәтижесінде пайда болады.
Клиникалыц белгілері. Аяқ ұшының мынадай деформациялары байқалады:
эквинус (аяқ ұшының табандық бүгілуі), супинация (аяқ ұшынын ішкі бөлігінің
көтеріңкі орналасуы,ал сыртқысының-төмен түсуі), аддукция (алдыңғы бөлігінің
әкеліп орналасуы), тегістелген аяқ ушы (табан күмбезінің тегістелуі), қуысты аяқ
ушы (табан күмбезінің ұлғайып, көтеріңкі тұруы). Бұл ақауда сирақтың
бұлшықеттерінің семуге ұшырауы және сирақ-асық буынындағы қозғалыс-
қимылдардың көлемінің шектелуі байқалады.
Емі. Аяқ ұшын қолмен түзетіп, дәке орағышымен немесе гипспен бекітіп
қояды, емдік дене шынықтыру, массаж тағайындалады. Егер осы шаралар тиімсІз
болса, онда хирургиялық операция орындалады - байламдарды тілу, сіңірлерді
ауыстырып орнықтыру немесе аяқ ұшы сүйектерінің сына тәрІзді резекциясын
жасау. Содан кейін, аяқұшын қалыпты жағдайдаорналастырып, гипс таңғышымен
бекітеді.
/Толидақтдлия-саусақтардыңсанының көбеюімен және аяқ-қол ұштарының
қызметінің бұзылуымен сипатталады.
Емі. Қосымша саусақтарды хирургиялық жолмен алып тастайды.
Эктродактилия - саусакдардың санының азаюымен сипатталады.
516
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
Емі. Егер қолдың бас бармағы жетіспесе, аяктың бірінші саусағын кесіп алып,
микрохирургиялықтәсілмен ауыстырып отырғызады.
Синдактилия - бұл саусактардыңбір-бірімен (терісінің немесе сүйектерінің)
жабысып бітісуі болып табылады.
Емі. Бала 2-3 жасқа толғанда саусақтарды операция жасап ажыратады.
Сурет 19.6. Синдактилия: а) операцияга дейін; б) операциядан кейін
Артрогрипоз деп - аяқ-қолдың симметриялы бұлшықеттерінің дұрыс
жетілмеуінің нәтижесінде дамитын, көптеген буындардың контрактурасын айтады.
Клиникалық белгілері. Аяқ-қолдың қимыл мен қозғалыс көлемдерінің
шектелуі.
Емі. Консервативті ем жүргізіледІ - емдік дене шынықгыру, массаж, физиоем
тағайындалады.
Даму ақаулары
517
Бақылау тесттері
1. Даму ақауларының этиологиялық факторларына жатады:
А) интоксикация
В) радиация
С) тұқым қуалаушылық
В) созылмалы инфекция
Е)гиподинамия
2. Даму ақауларына жатады:
А) зріпае ЬіҒісІае оссиііае
В) дермоидты киста
С)аппендицит
О) рахишизис
Е) мегалия
3. Даму ақауына жатпайды:
А)атрезия
В) Ғаих Іиріпе
С)эктопия
О) дистопия
Е) атерома
4. Туа біткен ақаудың дамуында ең қауіпті қүрсақішілік кезеңді
көрсетіңіз:
А) 1-2, 4-6 -ші апталар
В) 3 -ші ай
С) 6 -шы ай
ГЗ) 8 -ші ай
Е) 9 -шы ай
5. Бас пен беттің туа біткен ақауларына жатады:
А) үстіңгі еріннің жырығы; макростомия
В) тіл мен үстіңгі еріннің жүгеншігі, колобома
С) бас-миының жарыгы, акрания
В) түйінді жемсау, паротит
Е) «қасқыр ауыз», макроглоссия
6. Анустың атрезиясын операциялық жолмен емдеуге қолайлы кезеңді
көрсетіңіз:
А) туыла салысымен
В) өмірінің бІрінші айында
С) балабақша жасында
О) мектеп жасында
Е) ішектіңтүйілу белгісі дамығанда
518
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX тарау
7. Нерв жүнесінің даму ақауларына жатады:
А) менингоцеле
В) макроцефалия
С)варикоцеле
0)гидроцефалия
Е) жұлын жарығы
8. Аяк-колдың даму ақауларына жатады:
А) ортан жіліктің туа біткен шығуы
В) ортан жіліктің туа біткен сынығы
С) полидактилия
□) синдактилия
Е) макромелия
9. Мн жарығына жатады:
А) варикоцеле
В) менингоэнцефалоцеле
С) энцефалоцеле
0) менингоцеле
Е) энцефалоцистоцеле
10. Омыртқалардың даму акауларына жатады:
А) рахишизис
В) гидроэнцефалоцеле
С) миелоцистоцеле
В) миеломенингоцеле
Е) менингоцеле
11. Бет пен ауыз қуысының даму ақауларына жатады:
А) «қоян ерін»
В) макростомия
С) «қасқыр ауыз»
О) мұрын қалқасының қисаюы
Е) беттің саңылауы
12. Таңдайдың бітіспеуінің («қасқыр ауыздың») түрлеріне жатады:
А) жұмсақ таңдайдың бітіспеуі
В) жұмсақ және қатты таңдайлардың бір-бірімен бірікпеуі
С) жұмсақ таңдай мен қатты тандайдың бір бөлігінің бірікпеуі
О) жұмсақ және қатгы таңдайлардың бІр жакты бітіспеуі
Е) жұмсақ және қатты таңдайлардың екі жақгы бітіспеуІ
13. Мойынның даму ақауларына жатады:
А) түйіндІ жемсау
В) туа біткен жыланкөздер
Даму ақаулары
519
С) туа біткен кисталар
I)) қисық мойын
Е) қосымша қабырғалар
14. Жүректің туа біткен ақауларына жатады:
А) Батталлов өзегінің бітіспеуі
В) жүрекшеаралық қалқаның бітіспеуі
С) жүректің декстрапозициясы
О) жүрекшелердің болмауы
Е) қарыншааралық қалқаның бітіспеуі
15. Магистральді тамырлардыц туа біткен ақауына жатады:
А) теріастылық веналардың варикозды кеңеюі
В) «медуза басы»
С) қолқаныңтарылуы, тамырлардың транспозициясы
О) эндартериит
Е) жалған аневризма
16. Урахустыц толық бітіспеуінде байқалады:
А) кіндік аймағындағы ішек жыланкөзі
В) кІндік аймағындағы несеп жыланкөзі
С) Меккел дивертикулы
О) қуық дивертикулы
Е) өт жыланкөзі
17. Арткы өтіс пен тік ішектің даму ақауларына жатады:
А) артқы өтістің атрезиясы
В) тік ішектің атрезиясы
С) тік ішек пен артқы өтістің атрезиясы
О) артқы өтіс сфинктерінің атониясы
Е) ректовагинальді жыланкөзі бар артқы өтІстің атрезиясы
18. Эписпадия мен гнпоспадня даму ақауының қансысына жатады?
А) несепағарлардың
В) бүйрек түбектерінің
С) қуықтың
0) несеп шығаратын өзектің
Е) бүйректердің
19. Саусақтардың бір-бірімен жабысып-бітісуін атаңыз:
А) макромелия
В) макродактилия
С) полидактилия
О) синдактилия
Е) фокомелия
XX тарау. ПЛАСТИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯ
ПЛАСТИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯНЫҢ НЕГІЗДЕРІ
Тіндер мен ағзалардың түрі мен қызметін қалпына келтірумен айналысатын
хирургияныңбөлімі пластикалық (қалпына келтіруші) хирургия деп аталады.
Пластикалық хирургияның міндеті - қызметтік және анатомиялық өзгерістерді
шақыратын туа біткен және жүре пайда болған кемістіктерді жою болып табылады.
Пластикалықхирургияныңдамуындағы негізгі биологиялық шартқатіндердің
жаңа орында бітіп-өсу қасиеті жатады. Оны жүзеге асыру үшін, асептика
заңдылықтарын толық сақтау, операцияны жарақатсыз орындау, гемостазды мұқият
жасау, операция жасалған аймақты толық тыныштықпен қамтамасыз ету және
ауыстырып отырғызылған тіндерге үқыпты күтім жасау керек.
Пластикалық хирургияның даму тарихы ғасырлардыңтереңінде жатыр. Оны
шартты түрде үш кезеңге бөлуге болады.
Эмпирикалық кезең (б.д. I г. - XIX г. ортасы). Санаулы хирургиялық
операциялармен сипатталады. Ең көп тараған операцияларға мұрын, қабақ және
құлақ қалканын мандай, бетжәне қолдыңтіндерімен пластика жасау операциялары
болып табылатын (бұл туралы мәліметтер ежелгі үнді энциклопедияларында, Рим
дәрігері - Цельстің еңбектерінде жазылған). XVI ғ. пластикалық операцияларды
итальян хирургы Ғіоуапіі Та£Ііасогхі жасаган (1597 жылы шыққан пластикалық
хирургия туралы трактатта баяндалған).
Пластикалың хирургияның негізінің ңалыптасу кезеңі (XIX г. ортасы - XX г.
50 -шіжылдары). И. Земмельвейстің, Л. Пастердің, Н.И. Пироговтың, Дж. Листердің
еңбектерІ асептика мен антисептика ілімінің негізін қалады. Анатомияны терең
меңгеру және микроскоптыңашылуынабайланысты гистологияны игерумен қатар,
жергілікті және жалпы жансыздандырудыңжаңатәсілдерініңашылуы, пластикалық
хирургия әдістерінің тәжірибеге кеңірек енуіне себепші болды. Оларға мыналар
жатады:
1. Тіндердің кемістІгін қоректендіруші аяқшасы бар (бос емес) тері-май
кесіндісімен жамау. Бұған үнді пластикасы, айқасқан пластика, т.б. жатады.
2. Дерматомды ойлап шығару (Раб§ей Е., 1930) - үлкен аумакты жаралық
кемістіктерді жабу және термиялықзақымдарды бос, ажыратылған тері кесіндісімен
жамау (дерматомды тері пластикасы пластикалық хирургияда жеке-дара бағытты
құрайды).
3. Кемістіктердіжергіліктітіндермен жабу үшін,жылжытылгантері кесіндісі
тәсілін қолдану (Лимберг, 1946, Дюфферментель, Золтан, т.б.).
4. Жабынды тіндердің пластикалық хирургиясының шыңы болып
«жылжымалы» кесіндіні немесе миграциялаушы сабақты кеңінен қолдану жатады.
Бізде ол «филатов» сабағы деген атпен танымал. Бұл әдісті бір-бірінен тәуелсіз
ағылшын Н. СгіІІіез және РесеЙ хирургы В.П. Филатов 1917 жылы ойлап тапқан.
5. Қол ұшының пластикалық хирургиясы дами бастады.
6. Пластикалық хирургияның жаңа бөлімдері пайда болды: эстетикалық
(косметикалық) хирургия және трансплантология. Соңғысының міндетіне тек
Пластикалық хирургия 521
Сурет 20./, Филатов сабагы
хирургиялық мәселелерден басқа, тіндер
мен ағзалардың консервациясы, тіндердің
сәйкестігі, трансплантацияға иммунды
жауап, аутоиммунды реакцияларға
байланысты асқынулар мен аурулардың
даму сұрақтарына жауап іздеу де жатады.
Қазіргі кезең (XX г. 60 ж. - қазіргі
уақытқа дейін) - микрохирургиялық
техниканың дамуымен тығыз байланыста,
оларды қолдану көп кезеңді пластикалық
операциялардан бас тартуға және кеміс-
тіктерді әртүрлі аутотрансплантатгармен
ауыстырып, ондағы қан айналымын
микротамырлық анастамоз салу арқылы
қалпына келтіруші бір кезеңді
операцияларды жасауға мүмкіндік берді.
Микрохирургиялық анатомия бос
емес пластиканың жаңа кезеңінің дамуын
ынталандырды - шеткі тамырлық аяқшада аралшық кесінділерді ауыстырып
отырғызу.
Трансплантология дамып келеді. Көптеген мемлекеттер эстетикалық
(косметикалық) хирургияның дамуына байланысты шуды басынан өткізді,
Полимерлер химиясының дамуы операция жасаудың эстетикасының жақсаруына
және әртүрлі тіндер мен ағзаларды эндопротездеу мүмкіндігін белсенді қолдануға
себепкер болды.
Пластикалық хирургия кемістіктерді жоюға және кез-келген ағзаларды
қалпына келтіруге бағытталған әртүрлі әдістерді қолданады, Егер ағзаларды немесе
тіндерді ауыстырып отырғызу кезінде отырғызылатын бөліктің аналық қоректенуі
сақталатын болса, онда пластиканың бүл әдісін крректендіруші аяқшасы бар
пластика немесе транспозиция (бос емес отыргызу) деп атайды. Егер ауыстырып
отырғызылатын ағза немесе тін операция барысында өзі орналасқан денедегі немесе
донор денесіндегі аналық коректенуін жоғалтса, онда бұндай әдіс трансплантация
немесе бос отыргызу деп аталады, Биологиялық емес заттарды қолдану
«эндопротездеу» деген терминмен белгіленеді. «Реплантация» деген термин де
кездеседі, ол зақымдалган ағзаны немесе тінді (аяқ-қолды немесе олардың
бөліктерін) бұрынғы орнына қайта отырғызу болып табылады. Тіндерді немесе
жасушаларды жақын орналасқан жерге әкеліп қоюды имплантация деп атайды.
Ауыстырып отырғызылған тіндерді белгілеуге арналған терминдерді де бІлу
керек. Пластикалықхирургияға арналған арнайы әдебиеттерде үш негізгі терминді
қолданады: «кесінді», «тіндердің кешені» және «трансплантат». Кесінді- денеден
операциялық жолмен немесе жарақат алудың салдарынан ажыраған тіндердің
белгілі көлемді жұқа бөлігі болып табылады. Кейінгі жылдары түріне және өлшеміне
тәуелсіз ауыстырып отырғызылатын «тіндердіц кешені» қолданылып жүр (тері-
бұлшықет-шандыр кешені, жүрек-өкпе кешені және т.б,). Трансплантат деп -
522
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
пластика жарау мақсатымен өзінің немесе донордың денесінентолықажыратылып
алынған тіндердің бөлігін айтады.
Трансплантациянъщ мынадай түрлерін ажыратады:
1. Аутогенді трансплантация •• донор мен реципиент бір адам болып
табылады.
2. Аллогенді трансплантация (гомопластика) - донор мен реципиент бір түрге
жатады (адамнан адамға, мәйітген адамға). Пластиканың бұл түрі изогенді (донор
мен реципиент - бір жұмыртқалы егіздер) және сингенді пластика (донор мен
реципиент-бірінші ұрпақтағы туыстар) болып бөлінеді.
3. Ксеногенді (гетерогенді) трансплантация - донор мен реципиент әр түрге
жатады (жануардан адамға жүрек қақпақшаларын отырғызу, тамырлардың
ксенотрансплантаттары, эмбриональді тіндер). Олар тіндердің сәйкессіздігіне
байланысты сирек қолданылады.
4. Агзалармен тіндерге протез салу- синтетикалықзаттарды, металлдарды
немесе басқа да бейорганикалық заттарды пайдаланады.
Ауыстырып отырғызылатын тінніңтүріне байланысты терілік, бұлшықеттік,
сіңірлік, нервтік, сүйектік, шеміршектік, тамырлық жәнет.б. болып ажыратылады.
Біріктірілген кесінділерді де (тері-бұлшықеттік, сүйек-сіңірлік, сіңір-бұлшықеттік
және т.б.) отырғызуға болады.
Тері пластикасы
Аутопластиканың көбінссе бос, кейде бос емес (қоректендіруші аяқшасы бар)
түрлері жасалады.
Бос терілік пластика
Толық қабатты (терінің барлық қабаттары бар) және ажыратылған (эпидермис
пен дерманыңбөлігі бар) бостері кесінділерін пайдаланады. Ұзақуақытжазылмай
жүрген жаралар мен трофикалық ойық-жараларды емдеу үшің, кішігірім бөліктерді
грануляциялық тінге отырғызуға болады.
Яценко-Реверден эдісі - жергілікті жансыздандыруды қолданып, сан мен
білектің сыртқы бетінен немесе құрсактың алдыңғы қабырғасынан скальпельмен
немесе ұстарамен эпидермистің жұқа, диаметрі 0,3-0,5 см қабатын кесіп алып,
жараға салады. Жараны 8-10 тәулікке индифферентті маймен таңып қояды.
Янович- Чаинский-Дейвис гдісі - скальпельмен немесе ұстарамен диаметрІ I -
2 см толық қабатты тері трансплантаттарын дайындайды, сөйтіп оларды бір-бірінен
2,5-5 мм кашықтықта шахматтәртібімен грануляциялық бетке орналастырады.
Тирша әдісі - санның алдыңғы бетінен ұстара немесе өткір пышақтың
көмегімен емізікті (мальпигий) қабатына дейінгі ені 2-3 см, ұзындығы 4-5 см
эпителий жолақтарын кесіп алады. Содан кейін, оларды кемістіктің бетіне жауып,
вазелин майы бар асептикалықтаңғышты 6-10тәулікке қояды.
Лоусон-Краузе эд/с/-толық қабатты және үлкен көлемді тері трансплантатын
грануляциялық бетке ауыстырып отырғызады да, бөлек тігістермен кемістіктің
шетіне бекітеді. Сонан соң, жараға қысып тұратын асептикалықтаңғыш салынады.
Пластикалық хирургия 523
Дерматомды пласгика - үлкен аумақты (ауданы 2000 см2 дейІнгі)
кемістіктерді ажыратылган кесінділермен (эпидермис пен дерманыңбір бөлігімен)
жабуға мүмкіндік береді. Көлемін ұлғайту және жаралық бөліністердің сыртқа ағып
шығуын жақсарту үшін, торлы кесіндіні дайындайды. Бүл кезде кесіндінің ауданы
алғашқы көлемінен 3-6 есе үлкен болып шығады.
Бос емес терілік пластика
Жергілікті - жылжыпіылган терілік кесінділерді крлдану:
1. Кец етіп ажырату жолымен мобилизациялау.
2. Босатуіиы тіліктер - жараның жиегінен алшақтау жерлерде тіліктер
жасалып, кемістіктің шеттерін жақындату (бүл әдіс пластика емес, жараны жабу
әдісіне жақынырақ болып келеді).
3. 7 - тәрізді пластика - дөрекі тыртықтарда және тыргықтың салдарынан
дене бөліктерінің қызметі бұзылғандажасалады. Тыртыкты кесіп алып, X -тәрізді
кесінділерді дайындап алады да, оларды жылжытып кемістіктің бетін жабады (сурет
20.2).
Сурет 20.2. Терінің кемістігін жабу әдістері
4. Ті.і тэрізді айналмалы тері кесіндісін - кемістіктің қасындағы сау терІ
бөлігінен кесіп дайындайды, сөйтіп оны айналдыра жылжытып кемістікті жабады
- «үнді әдісімен» мұрынның пластикасы жасалады. Донорлық аймақгы қарапайым
әдіспен тігеді немесе бос тері кесіндісімен жабады.
Дененіц алшақ орналасқан аймақтарынан кесіндіні жылжыту:
1. Тік ауыстырып отыргызу - донорлық аймақ пен кеміс жерді бір-біріне
қатар қою мүмкіндігі туғанда жасалады, яғни кемістікті бір мезгілде жабу болып
табылады. Мысалы: қол-бет, құрсақ-қол, бір аяқ-қолдан екіншісіне «италъяндыц
эдіспен» жылжыту. Бітіп-өсуі 10-15 тәулікте байқалады.
524
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
Сурет 20.3. Қоректендіруші аяқіиасы бар тері кесіндісімен пластика жасау әдістері:
а) «үнді әдісі»; б,в) «итальяндық әдіс»
2. Көпір тэрізді пластика (Н. В. Склифосовский ұсынған) - кол ұшы
саусактарыныңжәнебілектіңтеріліккемістігін жабу үшін қолданылады. Донорлық
аймақ кұрсақ пен білектіңтері кесінділері. Бір-біріне параллель екі тІлік жасалады,
олардың арасындагы терінің бөлігін мобилизациялап, «көпір» құрастырылады,
содан кейін аяқ-қолдың зақымдалған бөлігін ажыратылған кесіндінің астына
кемістікті жабатындай етіп орналастырады. Кесіндіні жараға тігіп қояды, 10-15
тәулікте бітіп-өскеннен кейін, қоректендіруші аяқшаны кесіп тастайды.
3. Жылжымалы кесіндімен пластика жасау - кесінді алшақ орналасқан дене
бөліктерінде дайындалып, біртіндеп кемістікке қарай тасымалданады.
4. Тері кесіндісінің шеттерін бір-біріне тігіп, сабац тәрізді кесіндіні
дайындайды, ол құрсақтың алдыңғы бетінде чемоданның тұтқасы тәрізді түтікті
сабақ - «филатов сабагы» түрінде қалыптастырылады.
Терілік сабақтың ұзындығы мен енінің ара-қатынасы 3:1 -ден аспау керек.
10-14 күннен кейін, кесіндіге қан тамырлары өсіп-бітеді, 4 аптадан соң сабақтың
ұшын қырқып алып, қолға тігеді, сөйтіп 2 апта өткеннен кейін, оны кемістіктің
орнына тігеді. Бұл әдіс үлкен аумақты тері кемістіктерін, трофикалық ойық-
жараларды, жазылмай жатқан ампутациялық тұқылды жабу үшін және беттің
пластикасында (жасанды мұрын мен ерінді қалыптастыру, «қасқыр ауызды» жабу
үшін) қолданылады, сонымен қатар өңеш, жұтқыншақ және кеңірдек
хирургиясында, қынаптыңатрезиясында пластикажасау кезінде, гермафродитизмді
емдеуде жүргізіледі.
Пластикалық хирургия 525
6
Сурет 20.4. Түтікті жылжымалы терілік кесіндімен («Филатов сабагымен»)
терілік пластика жасау
Аллотрансплантация деп - аутотрансплантация жасау мүмкіндігі болмаған
жағдайда және үлкен көлемді кемістіктерді жабу үшің, жаңа және консервіленген
трансплантаттарды қолдану әдісін айтады. Көбінесе, кемістікті аз уакытқа (2-3
аптаға) жабу үшін жасалады (күйік ауруының алғашқы сатыларында, өліеттенген
гіндерді кесіп алғанда).
Брефопластика - 6 айдан аспаған және өлі туылған ұрықтардың
(эмбрионның) терісін алып отырғызу болып табылады (донор мен реципиенттің
изосерологиялық сәйкестігі ескерілу қажет).
Қазіргі кезде микротамырлық әдістердің жетілуіне байланысты бос емес
пластиканың жаңа кезеңі дамып жетілуде, оған шеткі тамырлық аяқшасы бар
терінің, тері асты шелмайының және бұлшықеттердің аралшықты кесінділерін
ауыстырып отырғызу жатады. Отырғызғаннан кейін, микротамырлық әдіспен
тамырлық анастомоз қалыптастырылады.
Бұлшықеттердің пластикасы
Қанмен қамтамасыз етілуі және иннервациясы сақталған аяқшасы бар
бұлшықеттерді отырғызу - остеомиелит кезінде сүйек саңылауын тығындау үшін,
сонымен қатар бронхиальді жыланкөз және жетіспейтін аумақты толтыру
(маммопластика) үшін қолданылады. Аймақтық бұлшықеттік пластиканы
бұлшықеттІң кемістіктерін (құрсақ қабырғасының, шап және құрсақтың ақ
сызығының жарығын) жою үшін пайдаланады.
Бос бұлшықеттік пластика гемостатикалық мақсатпен бас-миының қатты
қабығының синустары зақымдалғанда тығындау үшін, сонымен қатар олардың
526
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
қызметін қалпына келтіру үшін жасалатын, прецизионды микрохирургиялықтәсілде
қолданылады.
Сіңір мен шандырлардың пластикасы
Сіңірлік пластика аяқ-қолдың жоғалған қызметін дұрыстау үшін және
салданған бүлшықеттоптарының қызметін корші сіңірлер мен сау бұлшықеттерді
тігу арқылы қалпына келтіру үшін қолданады.
Сіңірлерді тіккенде арнайы сіңірліктігістер салынады - Кипео, Кеззіег, ВиппеІ
және басқа да тігістер.
Диастаз болған жағдайда жергілікті пластиканың әртүрлі әдістерІ
қолданылады-сіңірлі «кертулер», кесіндіні ыдырату арқылы сіңірді ұзарту немесе
санның жалпақ шандырының бөлігін пайдалану.
Сан бұлшықетінің жалпақ шандырынан алынған бос кесіндіні буын
қапшығын нығайту, бас-миының қатты қабығының кемістігін жамау, тік ішектің
жасанды сфинктерін қалыптастыру, жұлынның және құрсақ қабырғасының
жарыктарын жабу үшін қолданады.
Сурет 20.5. СІцір пластикасы: а, б, в- жергілікті пластиканыц түрлері
Сүйектердің пластикасы
Оны ағзаның жоғалған қызметін және косметикалық пішінін (бас-сүйек
күмбезінің, жақтың кемістіктерін және т.б.) қаппына келтіру үшін қолданады.
Бос емес пластиканы алғаш рет Н.И. Пирогов (1852) аяқ ұшының
остеонеопластикалық ампутациясын жасағанда қолданды және тіреу мақсатымен
Пластикалык хирургия 527
өкше сүйегінің төмпешігін пайдаланды. Бұл әдіс сирақтың (Віег) және санның
(Сгійі) пластикалық ампутациясын жасауда көрінІс тапты.
Ауто- және аллотрансплантанция түріндегі сүйектІң бос пластикасы сүйектің
қуысын толтыру және сүйектің кесіліп алынған бөлігін алмастыру үшін
қолданылады - кесіліп алынған кәрі жіліктің орнына асықты жіліктің шыбығын
(кішІ жіліншікті) микрохирургиялық жолмен отырғызу әдісі.
Нервтердің пластикасы
Нерв талшықтарын қалпына келтіру үшін жасалатын операцияныңтүрлері:
• бІріншілік және екіншілік тІгіс салу;
• сыртқы және ішкі невролиз (нервтің және тыртықтанып өзгерген тіндердІң
декомпрессиясын) жасау, ол микротамырлық тәсілді қолданып орындалады;
• нервтің трансплантанциясы: қанмен қамтамасыз етілмейтін және қанмен
қамтамасыз етілетін невральді трансплантанттарды пайдалану; қоректендіруші
аяқшасы бар қанмен қамтамасыз етілетін нерв бөлігініңтранспозициясы.
Тамырлардыц пластикасы
XX ғ. басындаА. СаггеІ мен оның ізбасарлары тамырлықтігісті салу тәсілдерін
ойлап шыгарганнан кейін дами бастады. Ауыстырып отырғызу үшін, көбінесе
диаметрлері сәйкес аутовеналар (санның үлкен теріастылық венасы), сирекжағдайда
артериялар (донорлық алаңның қанмен қамтамасыз етілуі бұзылатындықтан)
қолданылады және гофрирленген жасанды тамырлық протездермен пластика
(шунттау, протездеу) жасалады - эксплантация.
Сурет 20.6. Артерияга протез салу: а-г) тамырлық протезді тігу кезецдері
Тамырлық тігістер «соңы соңына» немесе «соңы бүйіріне» түйістіріліп
салынады, Тәсілі: қолмен (сағаның тарылу қаупіне байланысты, көбінесе түйінді
тігіс), кейде механикалық жолмен тігіс салынады.
Сонымен қатар, тігіссіз әдістер де қолданылады:
• инвагинациялыц эдіс - сзкумгмы немесетүтіктІ пайдаланып, тамырдыңбір
ұшын екіншісіне енгізіп бекітеді;
• желімді әдіс - желімді пайдаланып біріктіру;
528
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
• біріктірілген әдіс-лаз&р мен желімді бІрге қолданып, тамырларды бІріктіру
(эксперимент сатысында).
Асқынулары: протездің ерте тромбозы; протездің екіншілік кешеуілдеген
тромбозы; эксплантаттың инфицирленуі және атеросклерозы дамуы мүмкін.
ТІНДЕР МЕН АҒЗАЛАРДЫҢ ТРАНСПЛАНТАЦИЯСЫ
Дүние жүзінде 2000 жылға дейін 130 мыңнан астам бүйрек трансплантациясы,
6000 -дай жүрек трансплантациясы, 4000 -нан астам бауыр және 1500 -дай үйқы
безінің трансплантациясы жасалды. Бүйрек трансплантациясы жасалған соң,
науқастың өмір сүруінің ұзақ байқалған кезеңі 25 жыл құрайды, жүрек
трансплантациясынан кейін -15 жыл, бауыр трансплантациясында - 12 жыл, ұйқы
безінің трансплантациясында - 6 жыл.
Ағзалардыңаллотрансплантациясы донордыңбас-миыныңөлу (клиникадық
өлім) кезеңінде жасалады, сирек жағдайда мәйіттің немесе жақын туыстарының
ағзаларын (қос ағзаларды) қолданады.
Бүгінгі күнде ағзалардың трансплантациясының әдістемелік сұрақтары
шешілген, бірақтолық жетістікке тіндердің сәйкестік мәселелерін шешкенде ғана
жетуге болады.
Тіндермен агзаларды сақтау. Ағзаларды алуға және сакдауға (консервілеуге)
к,арсы көрсеткіиітер\ уланудан, ЖИТС ауруынан, қатерлі ісіктерден, безгек
ауруынан, туберкулезден, мерезден және басқа да аурулардан өлу жағдайлары болып
табылады. Ағзаларды «бас-ми өлгеннен» кейін бірден, ал тіндерді (теріні, сіңірлерді,
қасаң қабықты) өлімнен кейІнгі адғашқы 6 сағаттың ішінде адады.
Агзаларды жуып, әртүрлі әдістермен консервілейді:
• антисептиктердің немесе антибиотиктердің ерІтінділеріне садып, содан
кейін мұздатылған ерітінділерде, реципиенттің плазмасында немесе қанында
сақтайды;
• -183°С - -273°С -қа дейін тез мұздатып, -25®С - -30°С сақтайды;
• лиофилизация жасайды (мұздатқаннан кейін, вакуумда кептіреді);
• балауызда, альдегид ерітінділерінде (формальдегид немесе
глутарадьдегидте) сақтайды.
Цонорды таңдау. Сәйкес донор мен реципиентті таңдағанда ұқсас генотипті
табу мүмкіншілігІ 1:640 000 -нан аспайды. Реципиентгің жасы 60 -қа дейІн, ад
донордың жасы - 2 -ден 55 -ке дейін болу керек. Донорды таңдау иммунологиялық
типтеуге негізделеді (АВ0, Яһ - эритроцитгердің антигендері және НЬА - лейкоцит-
тердІңантигендері). Мындаған реципиенттердің иммунологиялық, гематологиялық
жэне клиникалық жағдайы туралы тіркелғен ағзалар қорын құрастыру, жұмысты
әлдеқайда жеңілдетеді. Европада осындай қорлардың бірнешеуі жұмыс істеп келеді.
Тіндер мен ағзалардың толық бітіп-өсуІ аутотрансплантация және сингенді
трансплантация кезінде байқалады.
Асқынулар: трансплантаттыңбіріншілік жетіспеушілігі (1-2 тәулікте); оның
ажырауы (5-10 тәулікте); трансплантациялық иммунитет - «трансплантат-
қожайынға қарсы» реакциясы 7-10 тәулікте дамиды.
Абсцессті тіліп ашу
Карбункулдағы крест тәрізді тілік
Карбункулдағы крест тәрізді тілік
Абсцссспен асқынған карбункул
Тромбоздан кейінгі ауруда дамыған трофикалык ойык - жаралар
Сол аяқтың I, II. III саусактарынын кұрғақ гангренасы
Аяк ұшының IV дәрежелі үсігі
4
Сспсис кезіидегі гсморрагиялык бортпе
Білектің шірікті - өліеттенген флегмонасы
Ұманың шораяқтығы - вухерериоз ауруы
Пластикалық хирургия 529
Реакцияның дамуында жетекші орынды Т-лимфоциттердің субпо-
пуляциялары (хелпер, жендет және супрессор жасушалары) алады. Трансплан-
тациядан кейін, алғашқы 4-5 тәулікте отырғызылған тін бітіп-өсе бастайды, бірақ
реципиенттің иммунокомпетентті жасушалары бөтен антигендерді осы уақыттың
ішінде танып қояды. 4-5 тәуліктен кейін, ауыстырып отырғызылған тіндерде
микроциркуляция бұзылады, ісіну дамиды, отырғызылған ағзаға мононуклеарлы
жасушалар шабуыл жасап, ене бастайды, Т-лимфоциттер цитотоксикалық қасиетке
ие болады, В-лимфоциттер жүйесі антиденелерді өндіре бастайды. Нәтижесінде,
трансплантациялық иммунитет реакциясының дамуының салдарынан
аллотрансплантаттың немесе ксенотрансплантатгың ажырауы байқалады.
Күресу жолдары:
1. Бейспецификалыц иммунодепрессия - реципиенттің иммундық жауабын
антимитоздық агенттермен (азотиоприн), глюкокортикоидтармен (урбазон,
преднизолон) және лимфоциттерге қарсы сарысулармен тежеу. Иммунды талшылық
жағдайдың дамуының нәтижесінде инфекцияға қарсы төзімділік күрт төмендейді.
2. Реципиенттіц цан мен лимфа жүйесін алмастыру - аллотрансплантацияға
дейін лимфоидты тіндерді толық тежеу арқылы жүзеге асырылады. Содан кейін,
донордың сүйек кемігі ауыстырып отырғызылады.
3. Т-жендетті жасушалардың селективті элиминациясын жасау және бір
мезгілде Т-супрессорлық жасушаларды белсендіру — циклоспорин-А қолданылады.
4. Иммуносупрессияның салдарынан дамитын асцынулармен күресу-дәрілік
улану, ОНЖ токсикалық асқынулары (кортикостероидтар мен циклоспориннің
әсері), сүйектердің зақымдалуы, жұмсақ тіндердің эктопиялық әктенуі (кальци-
фИкациясы) және қатерлі ісіктер (6%)-3-14 тәуліктен басталады немесе одан кеш
кезеңде жүргізіледі.
5. Бактериялыц және вирустыц инфекциямен күресу — аденовирусты
инфекция, қарапайым герпес, саңырауқұлактар, пневмоцистті пневмония, т.б.
Жүрек трансплантациясы. Оның негізін қалаған А. Каррель (1905) және
В.П. Демиховтың (1946-1960) эксперименттік зерттеулері болып табылады.
А. Кантровиц осындай операцияны емізулі балаға жасады. Алғаш рет жүрек
трансплантациясын 1964 жылы Миссисипи штатында Дж. Харди жасады. Ол
шимпанзенің жүрегін ксенотрансплантация жолымен 68 жастағы науқасқа
ауыстырып отырғызды.
Жүректің имплантациясы, оның ортотопиялық қалпында (алынған ағзаның
орнында) жасанды қан айналым аспабының көмегімен жүргізіледі. Реципиенттің
жүрекшелерінің аргқы қабырғасын куыс веналарының тесігімен бірге сақтап қалады
және жүректің дербес иннервациясын бүзбайды. Донор болмаған жағдайда уақытша
жүректі ауыстыратын пневможүргізу мүмкіндігі бар механикалық жүректі
пайдаланады.
1967 жылы Оңтүстік Африка хирургы Кристиан Бернар (В.П. Демиховтың
шәкІрті) жүрек трансплантациясында бірінші болып жетістікке жетгі.
Бүйрек трансплантациясы - гетеротопиялық қалыпта мықын шұңқырында
ретроперитонеальді жасалады. Уремияны төмендету үшін, операцияға дейінгІ және
операциядан кейінгі алғашқы кезеңдерде гемодиализ жүргізіледі.
530
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
Ресейде бүйрек трансплантациясының дамуындағы жетістіктер академик
Б.В. Петровскийдің және оның шәкірттерінің еңбегі болып табылады. Ол 1964 жылы
алғашқы болып бүйректі отырғызуда жетістікке жетгі.
Бауыр трансплантациясы. 1955 жылы Велч бірінші рет иттерге бауыр
трансплантациясын жасады. 1963 жылы Старзл алғашқы болып адамда бауыр
грансплантациясын жүзеге асыруда жетістікке жетгі.
Трансплантация ортотопиялық және гетеротопиялық қалыпта (құрсақ
қуысының басқа аймағында) жүргізіле береді.
Эндокринді бездердіц трансилантациясы - қалқанша бездің, бүйрек үсті
бездерінің, гипофиздің, атабездің және ұйқы безінің трансплантациясы орыңдалады.
Бос ауыстырып отыргызу - имплантация жасалған тіндер сіңіп ыдырағанға дейін
қызметі сақгалады. Тамырпы аяқшасы бар трансплантация эксперимент сатысында
- бұл кезде бездің құрылысы мен қызметі сақталады.
Қазақстан Республикасындағы трансплантация
Қазақстан Республикасында «Трансплантация және жасанды ағзалар» бөлімі
1978 жылдан бастап қызмет етеді. Бірінші рет 1979 жылы мәйіттен донорлық
бүйректі ауыстырып отырғызу жетістікпен жасалды.
Қазіргі таңға дейін донорлық бүйректің 316 трансплантациясы, балаларға
донорлық бүйректің 20 трансплантациясы, 16 туыстық бүйректі ауыстырып
отырғызу операциялары жасалды.
1994 жылдан бері жаңа туылған көжектердің, торайлардың және қозылардың
бездерінен өсірілген ұйқы безінің аралшық жасушаларының ксенотрансп-
лантациясы орындалып келеді. Инсулинтәуелді қант диабетімен сырқаттанған 150
науқасқа осындай ксенотрансплантация операцияларының 158 -і жасалды және
84,4% жағдайда нәтиже оң болып шықгы.
2000 жылдан бері жаңа туылған жануарлардың (көжектер, торайлар және
қозылардың) бауырынан ксеногепатоцитгерді алу әдісі эксперименттен өтіп жатыр.
Сонымен қатар, қазіргі таңда фетальді гепатоциттердің трансплантациясы
эксперимент жүзінде орындалып жүр.
Пластикалықхирургия 531
Бақылау тесттері мен есептер
1. Сіз оқиға болған жерге келдіціз. Зардап шегушініц оц қолы станокқа
түсіп, білектіц ортацғы 1/3 бөлігінде жарақаттық ампутацня болғанын
банқадыцыз. Екінші қолмен науқас зақымдалған қолдыц тұқылын ұстап
түр. Жарадан қан ағып жатыр. Сіздің іс-әрекетіңіз?
2. Хирургнялық бөлімге жол апаты болған жерден науқас жеткізілді. Оң
жақ санныц жоғарғы 1/3 бөлігі мыжылған. Табаны мен сирағы бозғылт
түсті, ұстап көргенде суық. Тізе асты артернясында тамыр соғуы
анықталмайды. Науқас операцняға алынды. Сан артернясы 12 см
ұзындықта мыжылғандығы байқалды. Аяқтың қан айналымын
қалпына келтіру үшін, сіз не істейсіз?
3. Зардап шегушініц қолы ыстық пресстіц астында қысылып қалды,
нәтижесінде қол үшыныц сыртқы бетініц терец күйігі пайда болды, сүйегі
мен сіцірлері көрініп түр. Қол ұшыныц қызметін сақтап қалу үшін,
пластиканыц қандай түрін жасайсыз?
4. Науқаста сан артериясыныц ортацғы сегментініц атеросклерозды
окклюзиясы бар. Диагноз контрастты ангиография әдісімен дәлелденген.
Сіз науқасқа қандай хирургиялық емді үсынасыз?
5. Аутогенді трансплантацняға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
О) бір биологиялық түрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
6. Аллогенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бІр жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
О) бір биологиялық түрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
7. Изогенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
532
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XX тарау
О) бір биологиялықтүрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
8. Ксеногенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен реципиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақгы туыстар болса
О) бір биологиялық түрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
9. Сингенді трансплантацияға жатады, егер тіндерді алу және отырғызу
кезінде донор мен рецнпиент:
А) бір адам болса
В) бір жұмыртқалы егіздер болса
С) бірінші ұрпақты туыстар болса
О) бір биологиялықтүрге жататын болса
Е) әртүрлі биологиялық түрге жататын болса
10. В.П. Филатов бойынша алшақ, бос емес терілік пластнка тәсілін
атаңыз:
А) сабақты кесіндімен
В) көпір тәрізді кесіндімен
С) тамыр аяқшасы бар тері-май кесіндісімен
О) түтікті жылжымалы сабақты кесіндімен
Е) ажыратылған тері кесіндісімен
11. Трансплантацияға арналган, ажыратылған тері кесіндісіне жатады
(дерматомды әдіс):
А) эпидермис қабаты
В) эпидермис пен дерманың бір бөлігі
С) дерма қабаты
Э) тері мен тері асты шелмайының жұқа қабаты
Е) терінің жұқа жолакдары
12. Аутодермопластикаға арналған, Лоусон-Краузе әдісі бойынша
дайындалған трансплантат:
А) диаметрі 0,3- 0,5 см -лік тері кесінділері
В) өлшемі 3x5 см, ажыратылған тері жолақтары
С) бүтін «елгезер» кесіндісі
О) толық қабатты тері кесіндісі
Е) шахмат тәртібімен кертулері бар толық қабатты кесінді
Пластикалық хирургия 533
13. Брефопластнкада қолданылады:
А) аутотері
В) мәйіттіңтерісі
С) эмбрионның терісі
О) бір жұмыртқалы егіздің терісі
Е) бірінші ұрпақты туыстардың терісі
14. Трансплантацияга арналған тіндер мен ағзаларды консервілеу
әдістерін атаңыз:
А) криоконсервілеу
В) натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісінде сақгау
С) лиофилизация жасау
О) балауызда сақтау
Е) альдегид ерітінділерінде сақтау
15. Тамырлық протезді тіккенен кейін байқалатын асқынулар:
А) протездің ерте тромбозы
В) протездің екіншілік кешеуілдеген тромбозы
С) эксплантагтың инфицирленуі
□) анастомоздың аневризмасы
Е) эксплантагтың атеросклерозы
АДАМ ДЕНЕСІНДЕГІЛАБОРАТОРЛЫ МӘЛІМЕТТЕРДЩ ҚАЛЫПТЫ
КӨРСЕТКІШТЕРІ
ЖАЛПЫ КЛИНИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
Ересек адамның перифериялык, қаны
Эрнтроциттердің саны:
ерлерде................................................4,0x10’2/л - 5,1х10І2/л
әйелдерде..............................................3,7x10]2/л - 4,7x1012/л
Гемоглобин:
ерлерде..................
әйелдерде................
Түсті көрсеткіш............
Лейкоциттер саны.......
Лейкоцитарлы теңдеу:
миелоциттер..................
метамнелоциттер...........
нейтрофилдер:
таяқшаядролы..............
сегментоядролы...........
эозинофилдер.............
базофилдер...............
лимфоциттер.................
моноцнттер....................
........130-160г/л
........120-140г/л
......................0,86-1,05
........4,0х10’/л-8,8х10’/л
............................ болмайды
.......................болмайды
0,040 -0300х10’/л (1 - 6%)
.... 2,0 - 5,5х10’/л (45 - 70%)
..... 0,02 - 0Дх10$/л (0 - 5%)
...... 0-0,065х10’/л (0-1%)
... 1,2 -3,0х10’/л (18 - 40%)
..... 0,09 - 0,6х10’/л (2 - 9%)
плазматикалықжасушалар.............................болмайды
Эритроциттердің түну жылдамдығы:
ерлерде
1-10 мм/сағ
әйелдерде
2-15 мм/сағ
Прайс-Джонсонның эритроцитометриялың қисыгы бойынша
эритроциттердің диаметрі
нормоцнттер..............
микроциттер..............
макроциттер..............
Эритроциттердің көлемі........
Плазманыц көлемі.........
Гематокрнт:
ерлерде..................
әйелдерде................
Эритроциттердің индексі:
эритроциттегі гемоглобнннің
мөлшері (МСН)............
..68,0 ± 0,4 %
..153 ±0,42%
...... 16,9 ±0,47%
31,8 ± 3,50 мл/кг
433 ± 5,97 мл/кг
.....40 - 48%
.....36 - 42%
27,0 - 333 пг (0,42 - 0,52 фмоль/эр)
Адам денесіндегі лабораторлы мәліметтердің...
535
эритроциттегі гемоглобинніц
концентрациясы (МСНС)...............30-38 % (4,65 - 5,89 ммоль/эр)
эритроциттің көлемі (МСУ)......................75 - 96 мкм3 (фл)
эритроциттіц диаметрі......................... 7,55 ± 0,009 мкм
Эритроцнттердің осмостық түрақтылығы:
минимальді....................................0,48 - 0,46 % МаСІ
НЕСЕПТІЗЕРТТЕУ
Еір тәуліктік мвлшері:
нәрестелерде (1-2 күн).................................30 - 60 мл
бір жасқа дейінгі балаларда...........................400-500 мл
1-3 жаста...........................................500 - 600 мл
3-5 жаста........................................... 600 - 700 мл
5-8 жаста.........................................650 -1 000 мл
8-14 жаста........................................800 -1 400 мл
әйелдерде..........................................600 -1600 мл
ерлерде............................................800 -1800 мл
қарт адамдарда...................................250 - 2 400 мл
Таңертецгі несеп порциясының салыстырмалы тыгыздыгы:
нәрестелерде...........................................1012
бір жасқа дейінгі балаларда........................1002 -1006
ересек адамдарда..................................1008-1026
Максимальді салыстырмалы тығыздығы
Зимницкий сынамасымен............................1020жоғары
Концентрациялық индексі.................................3,0
Түсі................................................ақшыл сары
Мөлдірлігі..............................................мөлдір
Реакциясы (рН) бейтарап, әлсіз қышқылды,
әлсіз сілтілі.................................6,25 ± 036 (4,5 - 8,0)
Белок..........................жоқ немесе ізі гана (25 - 75 мг/тәулік)
БИОХИМИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ
КӨМІРСУ АЛМАСУЫ
Глюкоза:
плазмада....................................
капиллярлы бүтін қанда......................
4,22-6,11 ммоль/л
3,88 - 5,55 ммоль/л
536
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Глюкозотолерантты тест (капиллярлы бүтін қанда):
аш қарынға.......................................... 5,55 ммоль/л -ден артық емес
120 минуттан кейін............................................. 7,8 ммоль/л -ден артықемес
Снал қышқылы.......................2,0-233 ммоль/л (135-200 шартты бірлік)
Белокпен байланысқан гексоза....._____________.............................. 5,8 - 6,6 ммоль/л
оныц ішінде серомукоидпен.........................................13 -1,6 ммоль/л
Гликоэтилді гемоглобин.........................................4,5 - 6,1 молярлы %
Сүт қышқылы.................................................... 0,99 -1,75 ммоль/л
ЛИПИДТІАЛМАСУ
Жалпы лнпидтер..........................................4-8 г/л
Жалпы холестерин..................................< 53 ммоль/л
Еленбейтін гнперхолестеринемия..................53 - 63 ммоль/л
Аздаған гиперхолестеринемия.....................6,7 - 7,8 ммоль/л
Ауыр гиперхолестерннемия......................... > 7,8 ммоль/л
а- липопротеиннің холестерині....................> 0,9 ммоль/л
Лнпопротеиннің холестерині.......................< 4,9 ммоль/л
Атерогенді коэффициент........................3,0 бірлікке дейін
а - липопротеин ........................35 * 55 оптнкалық бірлік
Триглицерндтер..............................0,50 - 2,10 ммоль/л
Этерифицирленбеген май қышқылдары...........400 - 800 мкмоль/л
БЕЛОКТЫ АЛМАСУ
Жалпы белок.......................... 70 - 90 г/л
Ацетат целлюлоза пленкасында электрофорез әдісімен алынған белок
фракцнялары:
альбуминдер...................... 56,5-663 %
глобулнндер........................................33,5 - 433 %
альфа 1 - глобулиндер................................2,5 ~~ 5,0 %
альфа 2 - глобулиндер................................5,1 - 93 %
бета - глобулнндер..................................8,1 -123 %
гамма - глобулнндер................................12,8 -19,0 %
Серомукоид......................................0,13 - 03 бірлік
Рутенберг бойынша фибриноген...........................2 - 4 г/л
Гаптоглобин.........................................0,9 -1,4 г/л
Креатннин:
қанда.........................................50-115 мкмоль/л
несепте.....................................4,42 -17,6 ммоль/тәу
Адам денесіндегі лабораторлы мәліметтердің...
537
Мочевнна:
қанда........................................ 4,2-83 ммоль/л
несепте..................................... 330 - 580 ммоль/л
Клубочкалық фнл ьтрацня...................................................... 80—120 мл/мнн
Түтікшелік реабсорбцня.................................... 97 - 99 %
Қандағы несеп қышқылы:
ерлерде...............................................214-458 мкмоль/л
әнелдерде..................................... 149 - 404 мкмоль/л
несепте ..............................................2,4 - 6,0 ммоль/тәу
Орташа молекулалардын децгені:
қанда........................................0,22 - 0,26 оптнкалык бірлік
несепте.......... 030 - 033 оптнкалық бірлік
Днспротеинемнялык тесттер:
Вельтман сынамасы..................................... 0,4 - 0,5 мл Са ерітіндісі (V-)
Сулемалык сынама................1,6 - 2,2 мл сынап днхлориді
Тнмолдык сынама ......................................... 0-5 бірлік 8Н
ФЕРМЕНТТЕР
Аспартат-амино-трансфераза (АСТ):
оптнкалық тест...... 40МЕ(37®) немесе 666 нмоль -ға денін (с • л)
Райтман-Френкель әдісі ......... 0,1 - 0,45 мкмолъ/(ч«мл) немесе
28 - 190 нмоль/ (Дс • л)
Аланин-амино-трансфераза (АЛТ):
оптнкалық тест 7 ................ 30 МЕ -ға денін (37°) немесе
666 нмоль -ға дейін/(Дс • л)
Райтман-Френкель әдісі......._........... 0,1 -0,68 мкмоль/(ч • мл) немесе
28 -190 нмоль/(Дс • л)
Диастаза:
Каравей тәсілі (қанда) ................ 33 -8,9мг/ < (с • л) (37®) немесе
12 - 32 мг/(Дч • мл)
хромогенді субстратпен................................ < 96 бірлік/л
несепте................................. 44 мг/(с • л) денін (37°) немесе
160 мг/(ч • мл) дейін
Вольгемут бойынша несептегі диастяза..................64 г/(ч • л) дейін
Дуодепальді құрамныц диастаэасы................. 1,7 - 4,4 г/(с • л) (37°) немесе
6-16 мг/(ч • мл)
а - гидроксибутират-дегидрогеназа...........180 МЕ дейін (37®) немесе
3 000 нмоль/(Дс • л) денін
538
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
8 - глутамилтранспептидаза:
әнелдерде............35 МЕ дейін (37°) немесе 580 нмоль/(Дс • л) дейін
ерлерде..............48 МЕ дейін (37°) немесе 800 нмоль/(Дс • л) дейін
Креатинкиназа:
креатнннн субстраты........................6 МЕ дейін (37°) немесе
1 000 нмоль/(Дс • л) дейін
креатннин - фосфат субстраты.............180 МЕ дейін (37°) немесе
3 000 нмоль/(Дс • л) дейін
КФК............................................ 24-170 бірлік/л
Липаза:
Оливка майының субстраты............0-28 МЕ/л немесе 0 -190 И/У
Қышқыл фосфатаза:
субстрат - и - нитрофенилфосфат...........10 МЕ дейін (37°) немесе
167 нмоль/(Дс • л) дейін
тартратлабильді фракция....................1МЕ дейін(37°) немесе
16,7 нмоль/(Дс • л) дейін
Лактатдегидрогеназа:
оптикалық тест...........................460 МЕ дейін (37°) немесе
7668 нмоль/(Дс • л) дейін
2,4 - диннтрофенилгндразнн
реакциясымен..........................220 -1100 нмоль/(Дс • л) (37°)
0,8 - 4,0 мкмоль/(Дч • мл)
Сілтілі фосфатаза - тұрақты уақыт әдісі:
ерлерде.........................................0,9 - 23 мккат/л
әйелдерде.......................................0,7 -2,1 мккат/л
14 жасқа дейінгі балаларда......................1,2 - 63 мккат/л
ЬАСНЕМА реактивімен кинетнкалық адіс:
ересек адамдарда...................................120 МЕ/л -ге дейін
балаларда..........................................250 МЕ/л -ге дейін
нәрестелерде.......................................150 МЕ/л -ге дейін
КО^Е реактивімен кннетикалық әдіс................80 - 90 бірлік/л
Холинэстераза:
бутнрилтиохолинйодид субстраты..........4600-14100 МЕ дейін (37°)
немесе 77 000 - 240 000 нмоль/(Дс • л)
ацетилхолинхлорид субстраты..............2700- 5700МЕ дейін (37°)
немесе 45 000 - 95 000 нмоль/(Дс • л)
Адам денесіндегі лаборагорлы мәліметтердің...
539
ПИГМЕНТТЕР
Иендрашек бойынша жалпы билирубнн..........8,5 - 20,5 мкмоль/л
Байланысқан билнрубнн............ 0 - 5,1 мкмоль/л
Байланыспаған билирубин ........... 16,5 мкмоль/л -ге дейін
ҚАННЬЩ ¥Ю ЖӘНЕ ФИБРИНОЛИЗ ЖҮЙЕСІ
Қанның ұю уақыты:
венозды......
капиллярлы.................
Қансырау уақыты............
Тромбоэластографн я:
реакцня уақыты (К).........
коагуляцня уақыты (К)......
максимальді амплнтудасы (МА)
........................... 5-10 мин
басталуы: 30сек-2мин
аяқталуы: 3-5 мин
........... 4 мни кеп емес
...........................5-7 мнн
.3—7 мин
..........25-55 мм
Плазманың рекальцйфнкацня уақыты 60 -120 сек
Цитратты плазманың гепарннге тұрактылығы 10-16мин
75% адамдарда.............................. 10-14 мин
90% адамдарда .....................................10-16 мин
Оксалатты плазманың гепарннге тұрақтылығы...........7 -15 мин
Плазманың протаминсульфатқа тұрақтылығы ..............7-9 сек
Плазманың протромбинді (тромбопластннді)
уақыты.............................индекс 90 -105 % немесе 12 - 20 сек
Капиллярлы қанның протромбинді
(тромбопластинді) уақыты.................индекс 93 -107 %
Антнтромбннді белсенділігі................................90-110 %
Протромбннді қабылдауы....................................80-100 %
Плазманың фибринолитикалық белсенділігі.....................3-4 сағ
Плазма фибриногені (салмақтық әдіс) ................. 200 - 400 мг%
немесе 2 - 4 г/л (СИ)
Плазма фнбриногені (коллориметриялық әдіс)..................... 250 - 300 мг%
немесе 2,5 - 3,0 г/л (СИ)
Плазма фибриногені (Руттенберг бойынша)............ 8-13 мг/мл
немесе 8-13 г/л (СИ)
Плазманың В - фнбриногені..................... аныкталмайды
Фибринолиздеуші фактор (ХПІ)......................40 - 50 бірлік
Тромбопластнн генерациясының тесті (плазманың,
тромбоцнттердіц, сарысудың) .........................7-12 сек
540
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
II фактордыц (протромбиннің) концентрациясы............85 -110 %
V фактордың (проакцелериннің) концентрациясы...........85-110 %
VIII фактордыц концентрациясы..........................80-100 %
X фактордыц концентрациясы.............................60 -130 %
VII фактордың концентрациясы...........................65-135 %
Фибрин деградациясының өнімдері теріс реакция
Жартылай белсендендірілген тромбопластннді уақыт.......35 - 50 сек
Плазмадағы фибрнн-мономердің еритін кешендері.....0Д5 - 0,47бірлік
Тромбоциттердің адгезивтігі.............................25 - 55 %
АФД ынталануы кезіндегі агрегация уақыты..............75 -195 сек
Дезагрегация уақыты »...»».....»......................45 -175 сек
Тромбоцнттердің агрегациясы.............................10-60 сек
Капиллярлардың резистенттілігі *••«•*•«*****•***•• 1 мм -ге дейінгі петехиялар,
саны 10 -нан көп емес
ДЕНЕ БЕТШІҢ АУДАНЫ
ерлерде.........................................».....». 18 000 см2
әйелдерде.........................16 000 см2
ДЕНЕ БӨЛІКТЕРІНІҢ АУДАНЫ («тоғыздық» ережесі)
Бас пен мойын 9 %
Қолдар (әрқайсысы 9% -дан)..................................18 %
оныц ішінде алақаны мен саусақтары..............................1 %
Аяқтар (әрқайсысы 18% -дан)............................... 36 %
Дененің алдыңғы жағы........................................18 %
Дененің артқы жағы.............................................18 %
Бұтаралық.......................................................1 %
/
НЕГІЗГІАЛМАСУ - тыныштық жағдайында дененіц энергетикалық
кажеттілігі. Дене бетінің ауданымен корреляцняланады.
Тәуліктік энергия шығынын есептеу (Гаррнс - Венедикт тецдеуі):
Әйелдерге - 65,5+ [9,6 • салмағы (кг)] + [1,8 • бойы (см)] - [4,7 • жасы].
Ерлерге - 65 + [13,7 • салмағы (кг)] + [5 • бойы (см)] - [6,8 • жасы (жылы)].
БАҚЫЛАУ ТЕСТТЕРІМЕН ЕСЕПТЕРДЩ ЖАУАБЫ
Ітарау. ХИРУРГИЯ ТАРИХЫ.
1 -В;2-О;3-С;4-А;5-С;6-А; 7-А;8-А;9-С; Ю-А,О.
ІП таряу. АСЕПТИКА ЖӘНЕ АНТИСЕПТИКА.
1 - А;2-А;3-А;4-В; 5-В;6-С;7-А, В, Е;8-В;9-А; 10-А, В, О, Е;
11 - Е; 12-В; 13-В; 14-В; 15-В, О, Е; 16-А,С; 17-А,В,С,Е; 18-А,В, О, Е;
19 - В, О; 20 - О, Е; 21 - А, В, С, Е; 22 - А, В, С, О; 23 - С; 24 - А, С, 0; 25 - А, С,
Ц Е; 26 - С, О, Е; 27 - С, А, В, 0, Е; 28 - В, С; 29 -А, В, С.
V тярау. ХИРУРГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫ ТЕКСЕРУ.
I - В; 2-В; 3-С; 4-0; 5-С;6-Е; 7-С; 8-С; 9-В; 10-С; 11 -С; 12-0,
Е; 13-А; 14-А; 15-С; 16-0; 17-0; 18-А; 19-С; 20-0; 21 - В; 22 - А, С, 0;
23 - В, Е; 24 - С, И, Е; 25 - В, С; 26 - А, В, С; 27 - А, В, С, О, Е; 28 - С; 29 - С;
30 - А, В, С; 31 - О, Е; 32 - В; 33 - А; 34 - А; 35 - В, О.
УІтарау. ДЕСМУРГИЯ.
1 -С; 2-0; 3-Е; 4-0; 5-0; 6-В, О, Е; 7-Е;8-Е;9-В; 10-В, Е;
11 - дәкелі орағышты салғанда қателік жіберілді, түйінді жараның үстінен
салуға болмайды; 12 - «қолғап» тәрізді таңғышты салу керек.
13 - алғашқы көмек: плевра қуысына ауаның енуін доғару үшін, қолда бар
кез-келген затпен кеуде торындағы тесікті жауып қою керек, содан кейін шокқа
қарсы шаралар жүргізілуі тиіс.
14 - «оң жақ бұғананың сыныгы», Дезо таңғышын салу керек.
15 — Дезо таңғышымен бекітіледі.
16-А,С, Е; 17-А,С,0,Е.
УІІтарау. ҚАНСЫРАУ.
1 - В, С, О, Е; 2 - А, В, Е; 3 - А, С, О; 4-А, С, Е; 5-В, С, 0;6-В, 0;7-А;
8-В;9-С; 10-В; 11 -С; 12-С; 13-А, О; 14-0; 15-А,С, Е; 16-В; 17-В, О;
18 - С; 19 - С, 0, Е; 20 - Е; 21 - С; 22 - С; 23 - Е; 24 - А; 25 - Е; 26 - О; 27 - С;
28 - С; 29 - В; 30 - О; 31 - В; 32 - В; 33 - В; 34 - В; 35 - О.
VIII, IX тарау. ҚАН Қ¥Ю ЖӘНЕ ПЛАЗМА АЛМАСТЫРУШЫ ЗАТТАР
1 -О; 2- А; 3 -С; 4-С; 5 -Е; 6-О; 7-В; 8-Е; 9-В; 10-А, В; 11 - А, В,
Е; 12-В, О, Е; 13-А, В, И; 14-С, О; 15-А; 16-А; 17-А, Е; 18-С; 19-А,В;
20-0; 21 -А, В,С;22-В; 23-А, О; 24-Е; 25-С; 26-В, Е; 27-С, И; 28-В,С,
0; 29-С;30-О.
Хтарау. ЖАНСЫЗДАНДЫРУ.
1 -В; 2-А; 3 -В; 4-А; 5-С; 6-О; 7-С; 8-С; 9-А, В, С; 10-В; 11 - А,
В,С, 0; 12-С; ІЗ-А, В, О; 14-В,С, О; 15-А, И; 16-А,С, О; 17-А, В; 18-0;
19 - науқаста жүректің қызметі тоқтады, реанимация шараларын жүргізу
керек: дефибрилляция, адреналинді венаға енгізу.
542
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
20 - жаңа мұздатылған плазманы, эритроцитгі массаны құю керек.
21 - А, В, О; 22 - А, В, С, О, Е; 23 - А, В, С, О, Е; 24 - С; 25 - О.
XI тарау. ЖЕДЕЛ ЖАҒДАЙЛАР. РЕАНИМАЦИЯ ЖӘНЕ ҚАРҚЫНДЫ
ЕМДЕУ ТУРАЛЫ ТҮСІНІК.
1 - 2- I); 3-С;4-С; 5- А, О, Е;6-А, В, С; 7-В, С, Э; 8- А, В, С, О;
9-А, С, О; 10-В,С, Е.
XII тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ОПЕРАЦИЯ. ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАҒЫ
ЖӘНЕ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІКЕЗЕНДЕР.
I - В, С; 2 - С; 3 - В, С; 4 - В; 5 - Е; 6 - А, В; 7 - О; 8 - А; 9 - В; 10 - В;
11 -А,С, Е; 12-А.
XIII тарау. ЖАРАҚАТТЫҚ ЗАҚЫМДАЛУЛАРДЫҢ ДИАГНОСТИКА-
СЫ МЕН ЕМІ.
1 - А, В, С; 2 - А, В, О, Е; 3 - С; 4 - А, С, Е; 5 - В, О, Е; 6 - А, Э, Е; 7 - А, В,
С, □; 8- А, В, Е; 9 - А, Э; 10 — □, Е; 11 — А, С, О; 12- В; 13 - Е ; 14- А; 15 - С;
16-Е; 17-А, В;
18 - Бас миының соғылуы. Бас миының шайқалуы. Бас миының мыжылуы.
19 - Бас сүйегінің негізінің сынығы.
20 - Төсүстілік медиастинотомия жасау.
БУЫННЫҢШЫҒУЫ МЕН СЫНЫҚТАР.
1 - С; 2 - О; 3 - С; 4 - С; 5 - В; 6 - А, С, О, Е; 7 - В , О; 8 - В, С, Э, Е; 9 - А,
В, С, Е; 10 - А, С, □, Е; 11 - А, С, О, Е; 12 - А, С, 0, Е; 13 - А, В, С, О; 14 - А, В, Э,
Е; 15-А,С, □, Е; 16-С; 17-А; 18-А; 19 - А; 20 - А; 21 - А; 22-А;23-А.
ЖАРАЛАР.
1 - Е; 2 - В; 3 - А, С, О; 4 - В; 5 - С; 6 - В; 7 - Е; 8 - А, С, П; 9 - С, Э, Е;
10-А, С, 0, Е; 11 - С, О; 12-А,С, О, Е; 13-А, В, О; 14-А, В, С, О; 15-В,С;
16 - С; 17 - А, В, Е; 18 - А, В; 19 - А, В; 20 - А, В, Е; 21 - Е; 22 - 23 - В, С;
24 - А, С, Е; 25 - В; 26 - В; 27 - В, С, П, Е; 28 - В; 29 - В; 30 - В; 31 - В; 32 - А.
КҮЙІКТЕР, ЭЛЕКТРОЖАРАҚАТ, ҮСІКТЕР
1 - О; 2 - С; 3 - А; 4 - С; 5 - А; 6-С; 7-С; 8-А;9-О,Е; 10-А, Е; 11 - В;
12-А, В,С, Е; 13-А, С, Е; 14-0, Е; 15-А, С, О.
XIV тарау. ХИРУРГИЯЛЫҚ ИНФЕКЦИЯНЫҢ ЖАЛПЫ СҮРАҚТАРЫ
1 - науқасты ауруханаға жатқызу керек. Төсектік тәртіп, белсенді
антибиотикотерапия, антикоагулянттар, плазма, антистафилококкты гамма-глобулин
тағайындалады. Сыздауықтың айналасындағы теріні 70% этил спиртімен өңдеу
керек. Құрамында антибиотик бар майлы таңғыштар салу қажет. Сыздауық өздігінен
жарылса, орталық өліеттенген білікті пинцентпен ақырындап алып тастау керек.
Бақылау тесттері мен есептердің жауабы
543
2 - консервагивті емнің нәтиже бермеуі, оперативті емдеудің көрсеткіші болып
табылады. Карбункулды крест тәрізді тілікпен кесіп, өліеттенген тІндерді алып
тастайды, сөйтіп сутегінің асқын тотығымен, фурациллин ерітіндісімен шайып,
натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісіне малынған турундалармен таңады.
3 - науқаста асқынбаған гидраденит. Емдеуді терінің осы аймағының
тазалауынан бастау қажет: түктерді қыру, теріні спиртпен немесе йодонатпен өңдеу.
Сосын, синтомицинді эмульсиямен таңғыштар салынады. Бастапқы сатыда
антибиотиктермен новокаинді қоршау және УЖЖжақсы нәтиже береді. Гидраденит
абсцесстенсе, қабыну ошағын тіледі.
4 - науқаста оң қолының II саусақаралық аймақтың флегмонасы бар. Оған
оперативті ем қажет. Жергілікті немесе жалпы жасыздандырумен алақан бетімен
саусақаралық аймақты тілу және қол ұшының сыртында контрапертура жасау керек.
Ұқыпты тазалап, жараға дренаждар орнатылады, содан кейін, қол ұшының сыртына
гипсті лонгета салынады.
5 - науқаста сол жақ бөкседе инъекциядан кейінгі абцессті болжауға болады.
Диагнозды нақтылау үшін, жуан инемен пункция жасалады. ІріңдіктІ операциялық
жолмен тіліп, қуысты антисептиктермен жуады, сөйтіп жараға ИаСІ гипертониялық
ерітіндісіне малынған таңғыштар қойылады жәнежараға протеолиттік ферменттер
себіледі. Содан кейін, консервативті ем тағайындалады.
6 - науқаста операциядан кейін паротит дамыды. Емі: әсері кең спектрлі
антибиотикгерді қолдану; ауыз қуысын фурациллин ерітіндісімен жиі шаю; шықшыт
безінің өзегін ақырындап шаю (бұл процедураны тіс дәрігері жасау керек);
инфильтрат аймағына антибиотиктер мен протеолиттік ферменттердің
ионогальванизациясы; жартылай спиртті немесе 10-20% димексид ерітіндісімен
инфильтрат аймағына компресстер қою. Консервативті ем 3-4 күннің ішінде көмек
бермесе, онда оперативті ем жүргізу қажет.
7 - науқаста лимфаденитпен асқынған, іріңді ретромаммарлы мастит.
Диагнозды дәлелдеу үшін, жуан инемен пункция жасау керек. Алынған іріңді
микрофлорағажәне антибиотиктерге сезімталдыққа тексеру керек. Уақытөткізбей
тамырішілік наркозбен іріңді тіліп ашады, жараны шайып, дренаждарды орнатады.
Содан кейін, консервативті ем тағайындалады. Сүтті сауып тастау керек. Оны
нәрестеге пастеризациялап немесе қайнатып беру керек.
8 - науқаста оң балтырдың буллезді тілмесі. Әйелді инфекциялық аурухананың
боксталған палатасына жатқызу қажет. Емі: төсектік тәртіп, антибиотиктер
(пенициллин тобының), сульфаниламидтер тағайындалады, жергілікті - құрғақ
асептикалық таңғыш; ультракүлгін сәулелерімен субэритемді мөлшерде
сәулелендіру.
9 - алғашқы диагнозбен келісуге болмайды. Науқаста жедел оң жақты
ишиоректальді іріңді парапроктит. Диагнозды нақтылау үшін, жуан инемен пункция
жасалады. Операция орындалады - іріңдікті тіліп ашу. Жараны антисептикалық
ерітінділермен жуып, өліеттенген тіндерді кесіп алады, содан кейін дренаждар
орнатылады. Операциядан кейін, консервативті ем тағайындалады.
10 - науқаста құрсақ қуысындағы қуысты ағзаның жарылуынан дамыған
жедел перитонит. Бірақ операция туралы сұрақ шешілгенше, оған наркотиктер
544
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
енгізуге, ішіне суық немесе жылу қоюға болмайды. Себебі, аурудың клиникалық
көрінісін басып тастап, жедел операцияны жасауды кешіктіруі мүмкін. Науқасты
дереу емдеу мекемесіне тасымалдау керек.
11 - асқазанның ойық-жарасы тесіліп, жедел перитонитпен асқынған.
Госпитализацияға дейін, оған жалпы қан және зәр талдауын, іштің жалпы
рентгенографиясын (диафрагманыңастында бос газды анықтау үшін) жасау қажет,
керек болса ФЭГДС жүргізіледі.
12 - науқаста оң қолдың II саусағының теріастылық күбірткесі, іріңдеу
кезеңінде. Іріңді тіліп ашып, жараға резеңкелі жолақтар орнатылады,
антибиотикотерапия тағайындалады, жараны күнделіктІ таңу керек.
13 - науқаста сол қолдың I саусағының тырнақастылық күбірткесі. Операция
жасау керек - тырнақды зақымдалған аймақгың үстінен сына тәрізді кесіп, іріңді,
бөгде затты, өлІеттенген тіндерді алып тастайды.
14 - науқаста сол қолдың II саусағының проксимальді бунақаралық буынының
буындық күбірткесі. Рентгенологиялық зергтеу жүргізіледі. Операция орындала-
ды - буынды тіліп ашу, іріңді шығару, өліетгенген тіндерді кесу, антисептиктермен
жуу, резеңкелі жолақтарды орнату. Операциядан кейін, гипсті лонгета салынады.
Егер буынның деструкциясы анықталса, сүйектердің буындық беттерінің
резекциясы жасалады. Содан кейін, консервативті ем тағайындалады.
15 - В; 16 - А, В, С; 17 - В, С, Е; 18 - А, С; 19 - А, В, С, О; 20 - А, С, О;
21 - О; 22 - А, С, О, Е; 23 - О; 24 - А, С; 25 - А, В, С, О.
XV таряу. СҮЙЕКТЕР МЕН БУЫНДАРДЫҢ ТУБЕРКУЛЕЗІ.
1 - мұндай клиникалық көріністен науқаста оң жақ сандағы ақпалы
абсцесспен асқынған, бел-кеуде омыртқаларының туберкулезді спондилитін
болжауға болады. Диагнозды дәледеу үшін, ең бірінші омыртқаның бел-кеуде
бөлімінің рентгенографиясын жасау керек.
2 - аурудың анамнезін, жарақаттың сипатын ескере отырып, алдымен
туберкулезді спондилиттің нәтижесінде дамыған кеуде омыртқасының
патологиялық компрессионды сынығы туралы ойлау керек.
3 - хирург дәлелденбеген диагнозбен пункция жасады, бұл үрдісті тоқтатуға
көмекгеспейді. Ең алдымен, жамбас-сан буыны мен өкпені рентгенге түсіру керек
еді. Ал диагноз дәлелденгенде, науқасты «Тізе асты ойығына ақпалы абсцесспен
асқынған жамбас-сан буынының туберкулезі», - деген диагнозбен ауруханаға
емделуге жіберу керек.
4 - науқаста өкпе мен оң жақ ортан жіліктің патологиялық сынықпен асқынған
туберкулезі. Наукасқа анальгетиктерді енгізіп, иммобилизациялық таңғыш салып,
травматология бөліміне жатқызу керек.
5 - В; 6 - А; 7 - А, С, О, Е; 8 - А, В, О, Е; 9 - А, В, С, О; 10 - Е; 11 - А, В, С,
О; 12-С; 13-А; 14-С,В; 15-А,С,О, Е; 16-А,В,С, Е; 17-В; 18-А,В, С, Е;
19-0; 20-С.
Бақылау тесттері мен есептердің жауабы
545
XVI тарау. АЯҚ-ҚОЛДАРДЫҢ ЛИМФА ЖӘНЕ ҚАН АЙНАЛЫМ
ЖЕТІСПЕУШІЛІГЬ
1 - А, В, С, О; 2 - В, О, Е; 3 - О; 4 - А, С, Е; 5 - А, В, С, О; 6 - А, В, Е; 7 - А,
С, Е; 8-В, О, Е;9-С, Е; 10-А, В, Е; 11 - А, В, О, Е; 12-В, О; 13-В; 14-С;
15 - А, В, С, Е;
16 - науқаста облитерациялық эндартериит, операция жасау керек- екі жақтық
бел симпатэктомиясы және 1 саусактың некрэктомиясы.
17 - науқаста сан артериясының тромбоэмболиясы, қан тамыр бөліміне
жатқызып, шұғыл операция жасау керек - тромбэмболэктомия.
ӨЛІЕТТЕНУ, ОЙЫҚ - ЖАРАЛАР, ЖЫЛАНКӨЗДЕР, ОЙЫ ЛУЛАР.
1 - Е; 2-Е; 3 - Е; 4-С; 5-С; 6-О; 7-А, В, С, О;8-А, В,С, Е;9-А,С, О,
Е; 10 - А, С, О, Е; 11 - А, В, Ц Е; 12 - А, В, С, О; 13 - П, Е; 14 - А, С, О, Е;
15 - науқаста сол жақ аяқ ұшының ылғал гангренасы. Жалпы жағдайы
интоксикацияның салдарынан ауыр болғандықтан, қажетті мөлшерде
сұйықтықтарды парентеральді енғізу керек; жүрек гликозидтерІ, витаминдер,
диуретиктер, антибиотикгер тағайындалады. Сіреспеге қарсы шұғыл алдын-алу
шаралары жүргізіледі. Өмірлік көрсеткішпен аяқтың ампутациясы орындалады.
16 - науқаста қан айналымының бұзылыстарымен асқынган аяқтың
веналарының варикозды ауруы бар. Бұл сирақгың трофикалық ойық-жарасының
дамуына себепші болды. Науқас міндетті түрде төсектік тәртіп сақтауы тиіс,
зақымдалған аяққа эластикалық орағыш салынып, оиы көтеріңкі қалыпта
орналастырады. Протеолиттік ферменттермен, гипертониялық ерітінділермен,
антисептиктермен, майлармен жараны таңады, физиоем тагайындалады. Жара
толық тазарып, грануляциялық тін түзілгенде операция орындалады - егер терең
веналардың өткізгіштігі бұзылмаса, флебэктомия (варикозды кеңейген веналарды
кесіп алу) және ойық-жараға тері пластикасы орындалады.
17 - науқаста ойылу дамуы мүмкін. Оның алдын-алу үшін, төсектің
қатпарларын тегістеп отыру керек, науқасты белсенді жүргізу (тәулігіне 8-10 рет
орналасу қалпын өзгерту) қажет, сегізкөз аймағына үрленген резеңкелі шеңбер
қойылады, күнделікгі 2-3 рет зақымдалуы мүмкін аймақтарды сабынды сумен жуып,
құрғатып алады, содан кейін камфорлы спиртпен, арақпен немесе әтір сумен сүртеді.
Жергілікті УЖЖ-ем және ультракүлгін сәулелері (субэритемді мөлшерде)
тағайындалады.
XVII тарау. ІСПСТЕР.
1 -В, С;2-С, О, Е; 3-С; 4-В; 5-С; 6-А, В, О, Е;7-А, В;8-С,Е;9-О;
10-А, В, С; 11 -С; 12-А; 13-А,В, С, О, Е; 14-А, Е; 15-С; 16-В, С, О; 17-А;
18-А.
XVIII таряу. ХИРУРГИЯЛЫҚ ПАРАЗИТАРЛЫ АУРУЛАР.
1 - А; 2 - А; 3 - В; 4-Е; 5 - Е; 6-Е; 7-Е; 8 - А, С; 9 - Е; 10-А; 11 - О, Е;
12-А, Е; 13-А, В,С, О, Е;14-А, С, О; 15-В; 16-В; 17-С; 18-А, В, О.
546
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
XIX гарау. ДАМУ АҚАУЛАРЫ.
1 -А, В, С, П; 2-А, В, О, Е; 3 - Е; 4-А; 5 - А, В, С, Е;6-А;7-А, В, О, Е;
8-А, С, П, Е;9-В, С, О, Е; 10-А,С, О, Е; 11 - А, В,С, Е; 12-А,С, О, Е; 13-В,
С, О, Е; 14-А, В,С,Е; 15-С; 16-В; 17-А, В, С, Е; 18-0; 19-0.
XX тарау. ПЛАСТИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯ.
1 - иығына қан тоқгатаггын бұрауды салып, қансырауды уақытша тоқтату;
тұқылга асептикалық таңғыш салу; анальгетиктерді енгізу керек. Қолдың кесілген
бөлігін залалсыз дәкемен орап, целлофан қапшыққасалады да, мұзбен басып қояды.
Науқасты қан тамырлар микрохирургиясы орталыгына жеткізу керек. Тасымалдау
кезінде жедел-жәрдем көлігінде шокқа қарсы ем жүргізілуі тиіс.
2 -сан артериясыныңосындай кемістігінде қан айналымын қалпына келтіру
үшін, үлкен теріастылық венаның сегментін кесіп алып, аударады да, аутовенозды
тамырлық пластиканы жасайды. Егер сіз бұндай операцияны істей алмайтын
болсаңыз, тамырды уақытша шунттап, ангиохирургты шақыруыңыз керек.
3 - бұл жагдайда ең тиімді әдіс итальяндық терілік пластика болып табылады
- «құрсақтан қол ұшына».
4-бұл жағдайдатефлонды гофрирленген тамырлық протезбен (эксплантация)
немесе үлкен теріастылық венаның аударылған сегментімен тамырды айналмалы
(қосымша) жолмен шунттауға болады.
5-А;6-В,С, О; 7-В; 8-Е; 9-С; 10-0; 11-В; 12-0; 13-С; 14-А,С,
О, Е; 15-А, В, С, О.
547
ӘДЕБИЕТТЕРДІҢ ТІЗІМІ
1. Алиев М.А., Ордабеков С.О. Осложненный эхинококкоз органов
брюшной полости - Алматы, 1996.
2. Гологорский В.А. Альтернативы переливания крови в хирургии - М.,
1999.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия - М., 1993,1997,2003.
4. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей
хирургии - М., 1987.
5. Ерюхин И.А.. Хирургия в вопросах и ответах - Санкт-Петербург -
Москва - Харьков - Минск, 1999.
6. Заликина Л.С. Общий уход за больными - М., 1984.
7. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия - Петрозаводск, 1999.
8. Кузин М.И., Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция - М., 1981.
9. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии - Москва, 1985.
10. Куіушев Ф.Х., Либов А.С., Волков П.Т., Мичурин Н.В. Учение о
повязках - М., 1974.
11. Қасенов Т.С., Дурманов Қ.Д. Жалпы хирургия - Алматы, 1992.
12. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы
по общей хирургии - Минск, 1998.
13. Рычагов Г.П. Общая хирургия - Минск, 2002.
14. Петров С.В. Общая хирургия - Санкт-Петербург, 2002.
15. Стручков В.И. Хирургическая инфекция - М., 1991.
Қ.Д. Дұрманов
ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯ
Оқулық
Формат70хІ00 1/16.
Усл. печ. л. 43,2 .
Печать офсетная. Бумага офсетная.
Тираж 5000 экз.
Типография ТОО “РгіпІ-8”
Тел. 8 (327) 254-52-52.