Текст
                    Научное общество специалистов
лабораторной медициныКЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКАНАиИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВОUCMOKiАССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»

АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУКЛИНИЧЕСКАЯ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАНАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВОВ двух томах
Том Iглавные редакторы
д-р мед. наук В.В. Долгов,
чл.-корр. РАЕН, д-р мед. наук В.В. МеньшиковПодготовлено под эгидой Научно-практического
общества специалистов лабораторной медицины
и Ассоциации медицинских обществ по качеству•шМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2012
УДК 616-07(035)ББК 53.4Я81К49Национальное руководство рекомендовано
Наугно-практигеским обществом специалистое лабораторной медицины
и Российской медицинской академией последипломного образовать в кагестве
угебного пособия для последипломной подготовки врагейК49 Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. - Т. I. /
под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2032. — 928 с.ISBN 978-5-9704-2129-1 (т. Т)ISBN 978-5-9704-2127-7 (общ.)Национальное руководство по клинической лабораторной диагностике разработано и
рекомендовано Научно-практическим обществом специалистов клинической лаборатор¬
ной медицины. В издании отражены все разделы клинических лабораторных исследо¬
ваний, представленные ведущими специалистами научных, образовательных и лечебно-
профилактических учреждений, расположенных в Центральном, Северо-Западном,
Сибирском, Уральском, Северо-Кавказском федеральных административных округах.В том I включены материалы о научных основах и обшей организации лабораторного
обеспечения медицинской помощи в нашей стране, об аналитических технологиях и диа¬
гностическом применении наиболее часто используемых в клинической лабораторной
диагностике биохимических, гематологических, коагулологических, цитологических
исследований. Наряду с этим представлены современные данные о передовых высокотех¬
нологичных методах лабораторной диагностики и их применении при ряде состояний —
при беременности, онкологических заболеваниях, эндокринных нарушениях и наслед¬
ственных боле.чнях обмена веществ, отравлениях.Представленные сведения основаны на данных современной научной литературы,
рекомендациях профессиональных обществ специалистов, стандартах медицинской
помощи, многолетнем научно-практическом опыте авторов.Руководство предназначено для сотрудников клинико-диагностических лабораторий,
врачей различных клинических дисциплин, студентов медицинских образовательных
учреждений. Материалы руководства могут быть использованы как для базового меди¬
цинского образования, так и для последипломной подготовки.УДК 616-07(035)
ББК 53.4Я81Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы
обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарствен¬
ных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы
рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим ИНСТр\Т{ЦИЯМ.
Пациенты не моїуг использовать эту информацию для диагностики и самолечения.Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа <^ТЭОТАР-Медиа^,
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа ^ГЭОТАР-
Медиа».© Коллектив авторов, 2012® ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа?>^. 2012
ISBN 978-5-9704-2129-1 (т. I) © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,ISBN 978-5-9704-2127-7 (общ,) оформление, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие 6Участники издания 9Методология создания и программа обеспечения качества 13Список сокращений и условных обозначений 16Глава 1. Лабораторное обеспечение медицинской помощиВ,В. Меньшиков, С.В. Цвиренко 23Предмет клинической лабораторной медицины 23Объекты клинических лабораторных исследований 25Лабораторная аналитика 28Формы организации лабораторного обеспечения медицинской помощи 31Оперативность получения лабораторной информации 33Стандартизация организации лабораторного обеспечения 37Критерии эффективности работы лабораторий 40Глава 2. Обеспечение и контроль качества клинических лабораторных
исследований В,В. Меньшиков, Ю.В. Первушин 42Общие положения 42Оценка аналитической надежности методов исследования 47Основы внутрилабораторного контроля качества 51Аналитические характеристики методов 55Правила установления референтных интервалов и пределов 58Выбор отсечных точек и их влияние на характеристику информативностилабораторных исследований 66Внешняя оценка качества клинических лабораторных исследованийВ.Н. Малахов 68Обеспечение сопоставимости результатов лабораторных исследованийМ.И. Прищепа 81Глава 3. Высокотехнологичные лабораторные исследования 84Лабораторные информационные системы А.А. Кишкун 84Методы видеоцифровой регистрации Ю.Ю. Венгеров, ТА. Старовойтова,НЛг Стериополо, В.В. Зайко 89Проточная цитометрия СВ. Хайдуков, А.В. Зурогка,Арег А. Тотолян, ES. Наумова 103Иммунохимические методы анализа Н.Г. Ракова, КС. Рытикова 135Мультиплексный иммунный анализ А. С. Симбирцев, Арег А. Тотолян 143Молекулярная клиническая диагностика А.Б. Чухловин, Л.В. Тумбинская,В,Е. Колупаев, Я.Г. Ракова 147Глава 4. Биохимические исследования 175Ферменты С.А. Ельганинова, АЛ. Ройтман 177Субстраты и продукты биохимических реакций С.А. Ельганинова, А.Я. Ройтпман 192Индивидуальные белки О.П. Шевченко 215Минералы и электролиты С.А. Ельганинова 240Витамины, биоактивные медиаторы С.А. Ельганинова, А.П. Ройтман 253Маркеры обмена костной ткани В.В. Долгов 259
4 ОГЛАВЛЕНИЕГлава 5. Диагностика эндокринных нарушений А.В. Селиванова 268Шпоталамус-гипофиз 268Диагностика заболеваний щитовидной железы 269Гормональная регуляция репродуктивной функции мужчин 281Гормональная регуляция репродуктивной функции женщин 289Другие гормоны 299Глава 6. Химико-микроскопические исследования биологических
материалов 312Исследование мочи И.И. Миронова, ЛЛ. Романова 312Исследование кала И.И. Миронова 352Исследование спинномозговой жидкости В.В. Долгов, И.И. Миронова 372Исследование синовиальной жидкости ВЗ. Базарный 398Исследование выпотных жидкостей ИЛ. Шабалова, Т.В. Джангирова 403Исследование спермы И.И. Миронова, СЛ. Луговская, Н.Г. Ракова 432Исследование мокроты И.И. Миронова, Л.А. Романова 457Исследование желчи И.И. Миронова 467Глава 7. Лабораторная гематология 475Гемопоэз С.А. Луговская 475Основные исследования в лабораторной гематологии С.А. Луговская,М.Е. Погтаръ, В.М. Погорелое 492Реактивные изменения крови (лейкемоидные реакции) Т.Н. Соболева 519Анемии С.А. Луговская, М.Е. Погтарь, С.К Суплотов 530Миелодиспласгические синдромы Т.Н. Соболева, СЛ. Луговская 567Лейкозы С.А. Луговская, М.Е. Погтарь 570Глава 8. Цитологические исследования в лабораторной диагностикеИ.П. Шабалова, Т.В. Джангирова, К.Т, Касоян, В.И. Новик, Н.А. Шапиро 607Цитологическое исследование в клинической практике 607Особенности цитологического исследования заболеваний органов 623Глава 9. Биологические маркеры опухолей Н.Е. Кушлинский, Е.С. Герштейн,B.C. Сергеева, Н.В. Любимова 657Рецепторы стероидных гормонов — критерий чувствительности к эндокриннойтерапии 659Серологические опухольассоциированные маркеры 665Молекулярно-генетические онкомаркеры 684Использование молекулярно-генетических маркеров при некоторых солидныхопухолях 689Иммунохимические и биохимические онкомаркеры 693Маркеры костного ремоделирования при обследовании онкологических
больных с поражением скелета 701Глава 10. Лабораторная генетика 705Цитогенетическая диагностика хромосомных болезней М.А. Ермакова 705Наследственные болезни обмена веществ Е.Ю. Захарова, Е.Ю. Воскобоева,LB. Байдакова, О.В. Шехтер, Т.М. Букина, А.М. Букина 719Массовый скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена
веществ С.И. Козлова, Н.А. Кузьмигева, С.Г. Калиненкова, AM. Прыткое 736Глава 11. Коагулологические исследованияА.Ж. Гильманов, Т.В. Вавилова, А.Н. Мамаев 749Основы функционирования системы гемостаза 749Преаналитический этап исследований гемостаза 751Тромбоцитарный компонент гемостаза 756
ОГЛАВЛЕНИЕ $Плазменное звено гемостаза 772Методы исследования коагуляционного гемостаза 775Глава 12. Лабораторная диагностика неотложных состоянийИ.И. Дементьева 816Причины нарушения гомеостаза во время операции, диагностикаи методы их коррекции 817Причины нарушений гомеостаза у больных в отделении интенсивной терапии 819Влияние гипоксии на метаболические показатели и водно-электролипгныйбаланс 823Лабораторная диагностика нарушений гомеостаза при острых состояниях,
полиорганной недостаточности, шоке. ДВС 826Глава 13. Лабораторный мониторинг при беременности Н.Д. Фангенко,Т.Ю. Иванец, М.Л. Алексеева 839Механизм взаиморегуляции в системе «мать-плацента-плод» 839Мониторинг беременности 841Алгоритм пренатального мониторинга 844Регуляции метаболизма организмов матери и плода 849Глава 14. Химико-токсикологический анализ СЖ. Еремин, БЛ. Изотов 854Общие вопросы химико-токсикологического анализа 854Физико-химические методы исследования 858Химико-токсикологический анализ в клинической токсикологии 862Анализ наркотических средств 864Частные методики обнаружения токсичных веществ 870Глава 15. Терапевтический лекарственный мониторинг CJI. Арсенин 883Предметный указатель 918
ПРЕДИСЛОВИЕФормирование диагноза и определение лечебных мер для конкретного паци¬
ента в сознании врача происходит в результате анализа информации о пациенте и
его состоянии: сбора анамнеза заболевания, данных врачебного осмотра, включая
аускультацию, перкуссию и другие субъективные методы, динамическое наблюде¬
ние. Если заболевание имеет типичные проявления, совпадающие с классическими
описаниями соответствующей формы патологии, этой информации оказывается
достаточно для установления диагноза и назначения лечения. Однако в большин¬
стве случаев врач нуждается в более полных сведениях о состоянии функций и
структур организма пациента. Выдающийся канадский клиницист XIX в. Вильям
Ослер писал: «Медицина — это наука неопределенности и искусство вероятности.
Одной из главных причин этой неопределенности является возрастающая вариа¬
бельность проявлений любой болезни». Эту неопределенность призваны были
уменьшить объективные методы исследования организма пациента.Еще врачеватели древности обратили внимание на исследование таких био¬
материалов, как выделения больных. Органолептически — на цвет, прозрачность,
запах и даже на вкус — оценивали мочу пациентов (болезнь «сладкой мочи», впо¬
следствии названную сахарным диабетом, описал в VI веке до нашей эры индий¬
ский врач Сашрута). Широко применяли уроскопию: рассматривание лечащим
врачом сосуда с пробой мочи пациента одновременно с подсчетом пульса. Степень
прозрачности и цвет этого биоматериала сравнивали с так называемым колесом
уроскопий — эмпирической шкалой, на которой цвет и характер мочи сопостав¬
лялся с перечнем болезней.Предпосылки научного периода изучения жидкостей человеческого организма
химическими методами зародились в XV-XVI вв. в лабораториях алхимиков, а
затем в трудах Кузанциса и Парацельса, которые пытались использовать химиче¬
ские представления в медицинской практике.Середина XVII в. стала переломным периодом в отношении способов исследо¬
вания биологических жидкостей больных — временем перехода от органолепти¬
ческого их исследования врачом при осмотре больного к объективным методам.
Создание голландским естествоиспытателем Левенгуком первого оптического
прибора — микроскопа — позволило разглядеть клетки крови, корпускулярные
компоненты мочи, некоторые микроорганизмы и тем самым расширить способ¬
ность человека визуально изучать эти объекты, неразличимые простым глазом. В
конце XVII в. английский ученый Роберт Бойль опубликовал исследования крови
человека с помощью доступных в ту пору химических методов дистилляции,
став, тем самым, одним из основоположников клинической химии. Вслед за тем
Лангриш описал изменения крови больных с лихорадкой. Очевидно, подобные
работы дали М.В. Ломоносову основание заявить: «Врач без довольного знания
химии совершенен быть не может».Понадобился еще примерно двухвековой путь, чтобы на основе общего раз¬
вития естественных наук возникла система объективных методов исследования.
Знаковыми событиями на этом пути стали создание Ю. фон Либихом в 1840 г.
первой аналитической лаборатории, издание им фундаментального труда «Химия
животных», а в 1842 г. создание его учеником И. Шерером в больнице г. Вюрцбурга
(Германия) «клинической химической лаборатории». В 1838 г. были опубликова¬
ны таблицы по микроскопии осадка мочи, а в 1844 г. — курс микроскопии для
медицинских исследований (А. Донне). В 1843 г. вышла в свет основанная на кли¬
ническом материале монография И. Шерера «Химические и микроскопические
исследования при патологии», явившаяся практически первым р)ководством по
клинической лабораторной диагностике. С 1843 г. под редакцией И. Симона стал
издаваться один из первых журналов по лабораторной диагностике «Beitragenjur
ПРЕДИСЛОВИЕphysiologiscke undpathologische Ckemie undMikroscopie^, a с 1847 г. — «Archivjurphysi-
ologische und pathologische Chemie und Mikroscopie^, В 1848 г. Г, фон Фелинг разрабо¬
тал тест для определения глюкозы. В 1870 г. Ж. Дюбоск предложил колориметр,
ставший на долгие годы одним из основных инструментов клинической химии.
Эти события ознаменовали собой начало существования клинической лаборатор¬
ной диагностики как самостоятельной отрасли медицины.Лабораторные исследования стали первыми объективными диагностическими
технологиями в истории развития медицины, а лабораторная специальность —
первой по объему информации среди профессий специалистов по объективным
методам диагностики — рентгенологов, электрокардиографистов, эндоскопистов,
специалистов по ультразвуковой диагностике. Уже в первые годы существования
клинических лабораторий Вильям Ослер сравнил их роль со значением скальпеля
для врача. За полтора века клинико-лабораторная специальность постоянно нахо¬
дилась в процессе развития аналитических возможностей на основе восприятия
все новых и новых открытий и изобретений в области биологии, химии, физики, а
также их прикладных медико-биологических дисциплин — биохимии, цитологии,
микробиологии, иммунологии, молекулярной биологии и др. (табл. 1).Существенно расширился диапазон технологий, составляющих содержание прак¬
тической деятельности в лабораториях. Микроскопия биологических жидкостей и
простые химические методы, с которых начиналась лабораторная деятельность в
середине XIX в., составляют в настоящее время едва лишь десятую часть диапазона
аналитических приемов клинической лабораторной аналитики. Б распоряжение
специалиста современной лаборатории предоставлена широкая гамма разнообраз¬
ных фото-, флюоро-, люминометрических, электрохимических, лигандных, хро¬
матографических, масс-спектрометрических, молекулярно-биологических методов
исследования. К концу XX в. доступными для качественной и количественной
оценки стали практически все клеточные и химические компоненты биологических
материалов, которые позволяют с той или иной степенью точности характеризовать
состояние органов и физиологических систем организма человека и, следовательно,
представляют определенный клинический интерес.Таблица 1. Вехи развития лабораторной диагностики в ХІХ-ХХ вв. (по Дати, Метцманн, 2007)ГодыИмена исследователей: описание исследования1830-1840Юстус Либих; разработка методов количественного химического анализа1838Йёнс Берцелиус: применил термин «белок» (от греч. proteios — «из первого разряда»)1877-1908Пауль Эрлих: признание тучных клеток, основные принципы иммунитета, теории формиро¬
вания боковой цепи/антитела, специфичность антител1883-1908Илья Мечников; теория фагоцитоза, теория клеточного иммунитета1885Луи Пастер: микробиологическая теория инфекции1891-1905Роберт Кох: реакция на туберкулин, гиперчувствительность отсроченного типа1895-1919Жюль Бордет: комплемент и активность антител при бактериолизе1897Рудольф Крауз: токсин и реакция антитоксина, формирование преципитата1901-1930Карл Ландштейнер: открытие А, В и 0 групп крови, унитарная концепция антигена и анти¬
тела, клеточный иммунитет1907Сванте Аррениус: ввел термин «иммунохимия»1926Лойд Фельтон и Байли: химическая природа антитела как белка и его выделение1935Михаэль Гейдельберг и Форрест Кендалл: описание иммунопрецилитиновой реакции1948Астрид Фаграуз; демонстрация образования антитела в плазме В-клетки1950Альберт Кунс и Каплан; разработка техники иммунофлюоресценции1950Ричард Гершон и Кондо: открытие супрессорной Т-клетки1950-еБруце Глик; лимфоцит как тип клетки, ответственной за клеточный и гуморальный иммунитет1953Мортон Симонсен и Демпстер: отторжение почки у собак (реакция «имплантат против хозяина»)
ПРЕДИСЛОВИЕОкончание табл. 1Годы1953-19621958-19621959-19771960-19751961-19691961-1962196519711975-19841977-19801985-19932001НастоящеевремяИмена исследователей; описание исследованияДжеймс Уотсон и Фрэнсис Крик: описание двойной спиральной структуры ДНКЖан Доссе; идентификация антигенов лейкоцитов человекаРозалин Ялоу: разработка радиоиммунологического исследованияРенато Дульбекко: разработка современных методов культуры тканиРодни Портер и Джеральд Эдельман; описание структуры антитела (IgG)Ноел Вернер с соавторами; различие клеточных и гуморальных иммунных ответовДжулиана Манчини. Ангела Карбонара и Иозеф Гереманс: иммунохимическое количествен¬
ное определение антигенов однонаправленной радиальной иммунодиффузией Ева Ингволл и Пельман: разработка фермент-связанного иммуносорбентного исследования
(ELISA) Георг Кёлер и Сезар Мильштейн; разработка техники гибридомы для производства моно¬
клональных антител (Mabs) Фредерик Сенгер и Уолтер Гилберт: методы секвенирования нуклеиновых кислотКэри Маллис; разработка цепной полимеразной реакции (PCR) для массового копирования
ДНКПроект «Геном человека»: публикация последовательности человеческого геномаГенно-инженерные моноклональные антителаШироко распространены и быстро развиваются исследования гормонов, гемо¬
стаза, иммунной системы, молекулярной генетики. Полностью преобразился при¬
борный парк современной клинической лаборатории, как по видам инструментов,
так и по степени автоматизации. На службу лабораторной диагностике постоянно
поступают все более мощные технические средства, обладающие высокой чув¬
ствительностью, стабильностью, оснащенные роботизированными устройствами,
автоматикой, компьютерами. Расширение рамок лабораторно-аналитической
деятельности, благодаря разнообразию как самих технологий, так и применяемой
аппаратуры, привело к значительному увеличению объема специальных знаний и
умений, которыми должен в настоящее время обладать лабораторный специалист.
В свою очередь, существенно расширился объем и повысилась информативность
тех объективных сведений о состоянии организма обследуемого пациента, которые
лабораторная медицина готова предоставить лечащему врачу. В настоящее время
лабораторные исследования для удовлетворения клинических потребностей полу¬
чили прочный научный фундамент лабораторной медицины, а их практическое
выполнение приобрело характер системы лабораторного обеспечения медицин¬
ской помощи, осуществляемого в различных формах и объеме, соответствующих
нуждам и возможностям системы здравоохранения.Настоящее издание, направленное в первую очередь на клиническую аудито¬
рию, призвано дать представление о современном состоянии лабораторной меди¬
цины, помочь лечащим врачам в подборе наиболее информативных и клинически
значимых лабораторных анализов и обеспечить их диагностическую интерпрета¬
цию. В то же время в руководстве приводятся и методические материалы, которые
предназначены для специалистов практических клинико-диагностических лабора¬
торий. Такой комплексный подход позволяет рассмотреть представляемый мате¬
риал с разных сторон и представить материал как справочно-аналитический.Главные редакторыДокт. мед. наук В.В. Долгов
Ч л.-корр. РАЕН, докт. мед. наук В Л Меньшиков
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫДолгов Владимир Владимирович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой
клинической лабораторной диагаостики ГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования», МоскваМеньшиков Вадим Владимирович — д-р мед. наук, профессор, заслужен¬
ный деятель науки РФ, член-корреспондент РАЕН, зав. лабораторией проблем
клинико-лабораторной диагностики НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Московский госу¬
дарственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»АВТОРЫ И СОСТАВИТЕЛИАлексеева Марина Леонидовна — канд. биол, наук, ст. научн. сотр. научно¬
диагностической лаборатории ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России», МоскваАрсенин Сергей Леонидович — канд. мед. наук, руководитель лабораторного
направления ООО «МК», МоскваБазарный Владимир Викторович — д-р мед. наук, профессор кафедры клини¬
ческой лабораторной и микробиологической диагностики ГБОУ ВПО «Уральская
государственная медицинская академия», ЕкатеринбургБайдакова Галина Викторовна — ст. научн. сотр. лаборатории наследствен¬
ных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра РАМН,
МоскваБелохвостов Александр Сергеевич — д-р мед. наук, профессор, руководитель
генетической службы НПЦ медицинской помощи детям, заведующий лаборатори¬
ей молекулярной онкологии и генетики ФГУ «ФНКЦ ДГОИ» Минздравсоцразви¬
тия России, МоскваБукина Анна Михайловна — научн. сотр. лаборатории наследственных болез¬
ней обмена веществ Медико-генетического научного центра РАМН, Москва
Букина Татьяна Михайловна — канд. биол. наук, ст. научн. сотр. лаборатории
наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра
РАМН, МоскваВавилова Татьяна Владимировна — д-р мед. наук, профессор кафедры клини¬
ческой лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный
медицинский университет», Санкт-ПетербургВенгеров Юрий Юзефович — д-р биол. наук, профессор, вед. научн. сотр.
лаборатории иммунобиохимии Института биохимии им, А.Н. Баха РАН, Москва
Воскобоева Елена Юрьевна — канд. мед наук, вед. научн. сотр. лаборатории
наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра
РАМН, МоскваГерштейн Елена Сергеевна — д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник
лаборатории клинической биохимии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Гильманов Александр Жанович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой
лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицин¬
ский университет Минздравсоцразвития РФ», УфаДементьева Инна Иосифовна — д-р биол. наук, профессор, зав. лабораторией
экспресс-диагностики ГУ «Российский научный центр хирургии РАМН», Москва
Джангирова Татьяна Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры
клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования», МоскваЕльчанинова Светлана Александровна — д-р биол. наук, профессор, зав.
кафедрой биохимии и лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Алтайский государ¬
ственный медицинский университет», Барнаул
10УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯвЕремин Серафим Кузьмич — ст. научн. сотр., ст. преподаватель кафе¬
дры аналитической и судебно-медицинской токсикологии ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Ермакова Марина Александровна — канд. мед. наук, ассистент кафедры
медицинской генетики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последи¬
пломного образования», МоскваЗайко Виктория Витальевна — канд. биол. наук, мл. научн. сотр. лаборато¬
рии иммунобиохимии Института биохимии им. А.Н. Баха РАН, МоскваЗахарова Екатерина Юрьевна — канд. мед. наук, зав. лабораторией наслед¬
ственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра РАМН,
МоскваЗурочка Александр Владимирович — д-р мед. наук, профессор, зав. курсом
клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Челябинская государствен¬
ная медицинская академия»Иваиец Татьяна Юрьевна — канд. мед. наук, заведующая научно-диаг¬
ностической лабораторией ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и пери-
натологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России», МоскваИзотов Борис Николаевич -д-р хим. наук, профессор, зав. кафедрой анали¬
тической и судебно-медицинской токсикологии ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»ІСалиненкова Светлана Георгиевна — канд. биол. наук, зав. лабораторией
генетики МОНИКИ им. Владимирского, МоскваКасоян Карине Тимуровна — канд. мед. наук, ассистент кафедры клиниче¬
ской лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», МоскваКишкун Алексей Алексеевич — д-р мед. наук, профессор кафедры медицин¬
ской биохимии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования», МоскваКозлова Светлана Ивановна — д-р мед. наук, профессор кафедры медицин¬
ской генетики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования», МоскваКолупаев Всеволод Евгеньевич — канд. мед. наук, менеджер по продукции
ООО «БИО-РАД лаборатория», МоскваКузмичева Нелли Алексеевна — канд. биол. наук, доцент кафедры медицин¬
ской генетики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования», МоскваКушлинский Николай Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор, член-
корреспондент РАМН, зав. лабораторией клинической биохимии РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН; зав. кафедрой биохимии ГБОУ ВПО «Московский государ¬
ственный медико-стоматологический университет»Луговская Светлана Алексеевна — д-р мед. наук, профессор кафедры клини¬
ческой лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», МоскваЛюбимова Нина Васильевна — д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник
лаборатории клинической биохимии РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Малахов Владимир Николаевич — д-р биол. наук, профессор, руководитель
отдела стандартизации и контроля качества клинртческой лабораторной диа¬
гностики ФГУ ГНИЦ профилактической медицины, генеральный директор НО
«Центр внешнего контроля качества», МоскваМамаев Андрей Николаевич — д-р мед. наук, зав. лабораторией гемостаза
МУЗ «Городская больница № 11», г. Барнаул, ст. научн. сотр. Алтайского филиала
ГУ «Гематологический научный центр РАМН»
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Ц ІЙШІМиронова Ирина Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры клинической
лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия после¬
дипломного образования», МоскваНаумова Елена Владимировна — канд. мед. наук, ассистент кафедры клини¬
ческой лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», МоскваНовик Виктор Иванович — д-р мед. наук, профессор, руководитель группы Щ
онкоцитологии ФГУ НИИ онкологии, Санкт-Петербург |f||Первушин Юрий Владиславович — канд. мед. наук, профессор, зав. кафедрой ^
клинической лабораторной диагностики Института последипломного и дополни¬
тельного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская
академия»Погорелов Валерий Михайлович — д-р мед. наук, профессор, зав. лаборато¬
рией гемоцитологии Гематологического научного центра РАМН, МоскваПочтарь Маргарита Евгеньевна — канд. мед. наук, доцент кафедры клини¬
ческой лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», МоскваПрищена Михаил Иванович — канд. техн. наук, президент ЗАО «Аналитика»Ракова Наталья Геннадьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры клинической
лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия после¬
дипломного образования», МоскваРойтман Александр Польевич — канд, мед наук, доцент кафедры клиниче¬
ской лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», МоскваРоманова Людмила Андреевна — канд. мед. наук, доцент кафедры клиниче¬
ской лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», МоскваРытикова Наталья Станиславовна — канд. биол. наук, руководетель направ¬
ления иммуноферментного анализа ЗАО «БиоХимМак», МоскваСеливанова Анна Владимировна - канд. мед. наук, врач-эндокринолог ГКБ
им. С.П. Боткина, МоскваСергеева Наталья Сергеевна — д-р биол. наук, профессор, зав. лабораторией
прогноза эффективности консервативного лечения опухолей ФГУ «Московский
научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена»Симбирцев Андрей Семенович — д-р мед. наук, профессор, зав. лаборатори¬
ей фармиммунологии Государственного НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА
России, Санкт-ПетербургСкуинь Людмила Михайловна — канд. мед. наук, доцент кафедры иммуно¬
логии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образо¬
вания», МоскваСоболева Татьяна Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры клиниче¬
ской лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследо¬
вательский медицинский университет», МоскваСтаровойтова Татьяна Авенировна — д-р мед. наук, врач высшей категории,
зав. клинико-диагностической лабораторией НУЗ Центральная клиническая боль¬
ница № 1 ОАО «Российские железные дороги», МоскваСтериополо Ника Александровна — канд. биол. наук, врач высшей кате¬
гории, заведующая клинико-диагностической лабораторией ФГУ «Клиническая
больница» Управления делами Президента РФ, МоскваСуплотов Сергей Николаевич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой
клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия»Тарасенко Ольга Анатольевна — канд. мед. наук, зам. главного врача ФГУЗ
♦Головной центр гигиены и эпидемиологии» ФМБА России, Москва
12 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯТотолян Арег Артемович — д-р мед. наук, профессор, зам. директора ФБУН
«Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера?^
Тумбинская Лидия Викторовна — канд. биол. наук, зам. директора по раз¬
витию ЗАО НПФ «ДНК-технология», МоскваФанченко Николай Дмитриевич — д-р биол. наук, профессор, консультант
научно-диагностической лаборатории ФГУ «Научный центр акушерства, гине¬
кологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России»,
МоскваХайду ков Сергей Валерьевич — д-р биол. наук, зав. лаб. физиологии и пато¬
логии иммунной системы ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и имму¬
нологии Росздрава; специалист по проточной цитофлуорометрии ООО «Бекмен
Культер», МоскваЦвиренко Сергей Васильевич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой
лабораторной и микробиологической диагностики ГБОУ ВПО «Уральская госу¬
дарственная медицинская академия», ЕкатеринбургЧухловии Алексей Борисович - д-р мед. наук, профессор кафедры клини¬
ческой лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ГБОУ ВПО
«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика
И.П.Павлова Росздрава»Шабалова Ирина Петровна — д-р мед. наук, профессор кафедры клинической
лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия после¬
дипломного образования», МоскваШапиро Наум Абрамович — д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач
РФ, лаборатория цитологии Центральной клинической больницы №1 ОАО «Рос¬
сийские железные дороги», МоскваШевченко Ольга Павловна — д-р мед. наук, профессор, зам директора ФГУ
«Научный центр трансплантологии и искусственных органов», МоскваШехтер Ольга Владимировна — канд. хим. наук, ст. научн. сотр. лаборатории
наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра
РАМН, Москва
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА
ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВАНациональные руководства — первая в России серия практических руководств
по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию,
необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинско¬
го образования. В отличие от большинства других руководств в национальных
руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотера¬
пии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди¬
цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех¬
нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного
повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его про¬
фессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного обра¬
зования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро
возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые
требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно
с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины,
основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей
и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным
потребностям врачебной аудитории.Ниже приведено описание требований, которые были разработаны при подго¬
товке Национального руководства по клинической лабораторной диагностике, и
мероприятий по лабораторному обеспечению медицинской помощи,КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМДля работы над проектом была создана группа управления в составе руководи¬
теля и менеджеров проекта.Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители про¬
вели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами —
руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками аналити¬
ческих и диагностических методов, клинических рекомендаций, организаторами
здравоохранения, представителями компаний, производящих лабораторное меди¬
цинское оборудование и другие средства клинического лабораторного анализа.В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, опреде¬
лены их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к эта¬
пам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.ЦЕЛЬОбеспечить врача всей современной информацией в области клинической
лабораторной диагностики, необходимой для непрерывного медицинского обра¬
зования, что позволит значительно повысить качество специализированной меди¬
цинской помощи в Российской Федерации.ЗАДАЧИ• Проанализировать все современные источники достоверной высококаче¬
ственной информации.• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом
особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям:❖ аналитические лабораторные технологии;клинические рекомендации по применению лабораторных исследований;
алгоритмы лабораторной диагностики:
терапевтический мониторинг лекарственных средств.
шшШ14МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям
к национальному руководству по отдельной специальности.АУДИТОРИЯНациональное руководство по клинической лабораторной диагностике предна¬
значено врачам клинической лабораторной диагностики, врачам различных кли¬
нических специальностей, интернам, ординаторам, студентам медицинских образо¬
вательных учреждений. Составители и редакторы привели авторские материалы в
соответствие с условиями специализированной клинической практики в России.ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИСоздание команды управления и команды разработчиков, составление концеп¬
ции, выбор тем, поиск литературы, разработка авторских материалов, экспертиза,
редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от
рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения,
производители средств лабораторного анализа, медицинского оборудования и
др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.СОДЕРЖАНИЕКак и все книги серии. Национальное руководство по клинической лаборатор¬
ной диагностике включает в себя описание клинико-анатомических форм различ¬
ных заболеваний, методов их диагностики и лечения.РАЗРАБОТЧИКИ• Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-
исследовательских и образовательных учреждений России, руководители
кафедр;• главные редакторы — д-р мед. наук, проф. В.В, Долгов, зав. кафедрой кли¬
нической лабораторной диагностики Российской медицинской академии
последипломного образования: д-р мед. наук, проф., член-корреспондент
Российской академии естественных наук. В.В. Меньшиков, зав. лабораторией
проблем клинико-лабораторной диагностики Первого Московского меди¬
цинского университета им. И.М. Сеченова;• научные редакторы и рецензенты — ведущие специалисты различных раз¬
делов лабораторной медицины;• редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель¬
стве не менее 5 лет;• руководители проекта — с опытом руководства проектами с большим числом
участников при ограниченных сроках создания, владеющие методологией
создания специализированных медицинских руководств.Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи,
инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информа¬
ции и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания.
В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффек¬
тивность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации,
недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены
международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые
проверялись редакторами издательства по Государственном}'^ реестру лекарственных
средств (по состоянию на 1 июля 2010 г.). В требованиях к авторам-составителям
было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отве^шть на клини¬
ческие вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы
поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью
решения оперативных вопросов.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 15РЕЗУЛЬТАТНациональное руководство по клинической лабораторной диагностике в удоб-
ной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практиче¬
ской деятельности и непрерывного медицинского образования.РЕКЛАМАВ инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась
необходимость использовать при работе над национальным руководством только
достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей
средств лабораторного анализа и медицинской техники, что в конечном счете обе¬
спечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах
руководства.КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА»В рамках проекта «Клиническая лабораторная диагностика. Национальное
руководство» также подготовлена электронная информационно-образовательная
система «Консультант врача. Клиническая лабораторная диагностика» (на
компакт-диске). Система содержит текст национального руководства, стандарты,
утвержденные Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материа¬
лы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электрон¬
ной информационной системе «Консультант врача. Клиническая лабораторная
диагностика» можно получить по тел.; (495) 921-39-07; по электронной почте:
bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте: www.geotar.ru.ОБРАТНАЯ СВЯЗЬЗамечания и пожелания по подготовке книги «Клиническая лабораторная диа¬
гностика. Национальное руководство» можно направлять по адресу: г. Москва,
ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: info@asmok.ru. Таким образом.
Национальное руководство по клинической лабораторной диагностике в удобной
и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической
деятельности и непрерывного медицинского образования по клинической лабора¬
торной диагностике. Все приведенные материалы рекомендованы Научным обще¬
ством специалистов клинической лабораторной диагностики и ведущими научно-
исследовательскими институтами. Национальное руководство по клинической
лабораторной диагностике будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже
одного раза в 3-4 года. Дополнительную информацию о проекте «Национальные
руководства» можно получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ* — знак лекарственного средства, не имеющего международного непатентованно¬
го названия^ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
® — лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, т.е. исключе¬
но из Государственного реестра лекарственных средств
11-ДГТ — 11-дегидротромбоксанАСТ/ВСКа — activated clotting time, время свертывания цельной крови при актива¬
ции контактной фазыaPCR — activated protein С resistance, резистентность фактора V к активированному
протеину СаРТТ/АЧТВ — activated partial thromboplastin time, активированное частичное тром-
бопластиновое времяBNP — мозговой натрийуретический пептид
BE — bases excess, избыток буферных оснований
CD - кластер дифференцировкиCDKI — cyclin-dependent kinase inhibitor, ингибитор циклин-зависимых киназ
СІЄГ — внепочечный клиренс
СІГ — почечный клиренс
Clt— общий клиренсCssmax — максимальная равновесная концентрация
Cssmin — минимальная равновесная концентрация
С„ — кажущаяся начальная концентрация
CTAD — цитрат натрия, аденозин, теофилин и дипиридамол
СТАР-Ш — connective tissue-activating peptide III, пептид, активирующий соедини¬
тельную тканьDDU — D-dimers unit, единицы D-димераdRVVT - diluted Ru^el Viper Venom Test, тест с разведенным ядом гадюки Рассела
Е2 — эстрадиол
ЕЗ — эстриолF — биодоступная молярная доляFEU — fibrinogen equivalent units, фибриногеновые эквивалентные единицыGP — гликопротеинGRP — гастрин-рилизинг-пептидHbOj, НЬСО, МетНЬ — фракции гемоглобина: окси-, карбокси-, метгемоглобин
НЬА,^ — гликированный гемоглобинhs-CPB —уровень С-реактивного белка, определенный высокочувствительным
методомIg — иммуноглобулинISTH — Исследовательская группа по ВА и фосфолипидзависимым антителамКа — константа скорости абсорбцииКСТ — kaolin clotting time, каолиновое времяKel — константа скорости элиминацииМАРК — система митоген-активируемых протеинкиназРАІ-1/ИАП-1 — plasminogen activator inhibitor 1, ингибитор активатора плазмино-
гена 1РВ — белковосвязывающая молярная доляРВР — platelet basic protein, основной пептид тромбоцитовPC — protein С, протеин СРСТ ~ прокальцитонинРСТ —platelet erit, тромбокритPDGF — platelet-derived Growth Factor, фактор роста тромбоцитарный
список СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ПPDW -platelet distribution width, ширина гистограммы по объему тромбоцитов,степень тромбоцитарного анизоцитозаproBNP — прогормон мозгового натрийуретического пептидаРТ/ПВ — prothrombin time, протромбиновое времярОз рСО^ — напряжение кислорода, углекислого газаRIA — radioimmunoassay, радиоиммунный анализRVV — Russel Viper Venom, яд гадюки РасселаSCC — антиген плоскоклеточного ракаSHBG — секс-стероидсвязывающий глобулинSSCP — single strand conformation polymorphism, конформационный полиморфизм
одноцепочечных фрагментов ДНК
SB — стандартный избыток основанийSO2, sp2’ S3O2 — насыщение крови (венозной, артериальной) кислородом
TF — tissue factor, тканевой факторtPA — tissue plasminogen activator, тканевой активатор плазминогенаиве - Urinary Bladder Cancer, опухоль мочевого пузыряVd — объем распределенияа-ГБДГ — а-гидроксибутиратдегидрогеназаАпоА-1 — аполипротеин A-IАпоА-П — аполипротеин А-ПАА — апластическая анемияABC — активированное время свертыванияАДГ - антидиуретический гормонАДФ — аденозиндифосфатАИГА — аутоиммунная гемолитическая анемияАИТ — аутоиммунный тиреоидитАКТГ - адренокортикотропный гормонАЛТ — аланйнаминотрансферазаАнти-ред.ТТГ, a-KTSH — антитела к рецептору ТТГАПГ — анализатор показателей гемостазаАПТИ - аспирационная пункция тонкой иглойАПФ — ангиотензин-превращающий ферментАСА — аргинин-янтарная ацидурияАСК — анализатор свертывания кровиАСЛ-0 — антистрептолизин-ОACT — аспартатаминотрансферазаАТ — антитромбинАТФ — аденозинтрифосфатАТППК1 — аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа
АТ-ТГ — антитела к тиреоглобулинуАТТК 1 — аминотерминальные телопептиды коллагена I типаАФА — антифосфолипидные антителаАФП ~ а-фетопротеинАФС — антифосфолипидный синдромАХЗ — анемия хронических заболеванийАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое времяБАЛ — бронхоальвеолярный лаважБГЛ — большие гранулярные лимфоциты і ’ БОЕ-Э — бурстобразующие единицы эритропоэзаБТП - бедная тромбоцитами плазма — БТЦ - болезнь тяжелых цепей
ВА — волчаночный антикоагулянт
ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз
18 список СОКРАЩЕНИЙ и УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙВОК — внешняя оценка качестваВПР — врожденные пороки развитияВПЧ — вирус папилломы человекаВС — водные стандартывек — время свертывания цельной кровиВФ — внутренний фактор КаслаВЦР — видеоцифровая регистрацияВЭЖХ — высокоэффективная газовая хроматографияГ-6-ФД - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназаГАГ — гликозаминогликаныГАЛК — галактокиназаГАЛТ — галактозо-1-фосфатуридилтрансферазаГАЛЭ — уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразаГГА — гипоталамо-гипофизарно-адреналоваяГГТ — -^глутамилтранспептидазаГЖХ ~ газово-жидкостная хроматографияГ-КСФ — гранулоцитарный колониесгимулирующий факторГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий факторГнРГ — гонадолиберинГОЛ — галактозилоксилизинГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоныГТТ — глюкозотолерантный тестГФА — гиперфенилаланинемияГХ — газовая хроматографияГХ/МС — газовая хроматография/масс-спектрометрияГХ/ПИ — газовая хроматография/плазменная ионизацияГЦР — гепатоцеллюлярный ракГЭБ — гемато-энцефалический барьердве — диссеминированное внутрисосудистое свертываниеДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железыДГЭА-С — дегидроэпиандростерон-сульфатДО2 — доставка кислородаДПИД — дезоксипиридинолинДТ — детектор термоионныйДТЗ - диффузно-токсический зобДТП — детектор теплопроводностиДУ — дискриминационный уровеньДЭА — дегидроэпиандростеронДЭЗ — детектор по захвату электроновЖДА — железодефицитная анемияЖЖЭ — жидкость-жидкостная экстракцияЖКТ — желудочно-кишечный трактЖХ-МС — жидкостная хроматография-масс-спектрометрия
ЖХВР — жидкостная хроматография высокого разрешения
ИАП — ингибитор активности плазминогена
ИБС — ишемическая болезнь сердца.ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИГХ — иммуногистохимический
ИЛ — интерлейкинИМА — индекс множественных аномалий
ИМЛ — исследования по месту лечения
ИОХ — ионно-обменная хроматография
ИРТ — иммунореактивный трипсиноген
список СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 19иен — индекс созревания нейтрофиловИСЭ — индекс созревания эритрокариоцитовИТЗ — индекс тератозооспермииИФ — иммунофлюоресценцияИФА - иммуноферментный анализИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста 1ИХА — иммунохимический анализИХЛ - иммунохемилюминесцентный анализКДЛ — клинико-диагностическая лабораторияКК — креатинкиназаКЛ - кардиолипинКОД — коллоидно-осмотическое давление плазмыКОЕ — колониеобразующие единицыКОЕ-Г - колониеобразующая единица гранулоцитопоэзаКОЕ-ГМ - колониеобразующая единица грануломоноцитопоэзаКОЕ-ГЭММ — колониеобразующая единица гранулоцитарно-эритроцитарно-макрофагально-мегакариоцитарнаяКОЕ-Э - колониеобразующие единицы эритроидного рядаКОС — кислотно-основное состояниеКРР — колоректальный ракКСФ — колониестимулирующий факторКТ — компьютерная томографияКТА — клинико-токсикологический анализКТППК1 — карбокситерминальные пропептиды проколлагена I типа
КТР — копчико-теменной размерКТТК 1 — карбокситерминальные телопептиды коллагена I типа
КФ — кислая фосфатазаКЩФ - костный изофермент щелочной фосфатазыДА — латекс-агглютинацияЛБН — лизосомные болезни накопленияЛГ — лютеинизирующий гормонЛДГ - лактатдегидрогеназаЛИС — лабораторная информационная системаЛП - липопрогеинЛПВП - липопротеиды высокой плотностиЛПНП - липопротеиды низкой плотностиЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотностиЛУ — лимфатические узлыМА — моноклональные антителаМАО — моноаминооксидазаМДС - миелодиспластический синдромМИЧ — международный индекс чувствительностиМКРЛ — мелкоклеточный рак легкихММП — матриксные металлопротеиназыМНС - международное нормализованное соотношениеМОД - минутный объем дыханияМПО - миелопероксидазаМС — детектор масс-селективныйНАД - никотйнамидадениндинуклеотидНБО — наследственные болезни обмена веществНМРЛ — немелкоклеточный рак легкогоНО - нормализованное отношениеНСЕ — нейроспецифическая енолаза
20 список СОКРАЩЕНИЙ и УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙНТЖ — насыщение трансферрина железом
НФХ - нормально-фазовая хроматография
НХЛ - неходжкинская лимфома
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОЖСС — общая железосвязывающая способность
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ОК — остеокальцин
ОЛ — острый лейкозОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность
ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз
ОМ - опухолевые маркеры
ОМЛ — острый миелолейкозОНМК — острое нарушение мозгового кровообращенияОП - оптическая плотностьОПр — оксипролинОтП - отношение правдоподобияОПеН — острая печеночная недостаточностьОПЖН - острая правожелудочковая недостаточностьОПН — острая почечная недостаточностьОРВИ — острая респираторная вирусная инфекцияОСН — острая сердечная недостаточностьОФК - обращенно-фазовая хроматографияОЦК - объем циркулирующей кровиПАБК — парааминобензойная кислотаПАСК - парааминосалициловая кислотаПВ — протромбиновое времяГТДТ — первичный документ тестаПДФ — продукты деградации фибринаПДФ/ПДф - продукты деградации фибрина и фибриногенаПИД - пиридинолинПНГ — пароксизмальная ночная гемоглобинурияПО — протромбиновое отношениеnOj — потребление кислородаПОЛ — перекисное окисление липидовПОН - полиорганная недостаточностьnpS — протеин SПРЛ — пролактинПСА — простатоспецифический антигенПСМА - простатоспецифический мембранный антигенПТГ — паратиреоидный гормонПФИА — поляризационный флюороиммунологический анализПЦР — полимеразная цепная реакцияРА - рецептор андрогеновРА — рефрактерная анемияРАИБ — рефрактерная анемия с избытком бластовРАКС - рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластамиРГ ~ рецептор глюкокортикоидовРДС — респираторный дистресс синдромРИА — радиоизотопный анализРМЖ — рак молочной железыРМП — рак мочевого пузыряРИГА — реакция непрямой гемагглютинацииРНК — рибонуклеиновая кислота
список СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 21РНП-плазма — референтная нормальная пулированная плазмаРП — рецептор прогестеронаРПГА — реакция прямой гемагглютинацииРПЖ — рак предстательной железыРСК — реакция связывания комплементаРТК — рак толстой кишкиРФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексыРЦМД - рефрактерная цитопения с многоростковой дисплазиейРШМ — рак шейки маткиРЭ — рецептор эстрогеновРЭА — раково-эмбриональный антигенРЭС — ретикулоэндотелиальная системаРЭФР — рецептар эпидермального фактора ростаРЯ — рак яичниковСД — сахарный диабетСЖ — синовиальная жидкостьСЖК — свободные жирные кислотыСИ — сердечный индексСКВ — системная красная волчанкаСКК — стволовые кроветворные клеткиСКФ — скорость клубочковой фильтрацииСМФ — система мононуклеарных фагоцитовСОЭ — скорость оседания эритроцитовСПИД — синдром приобретенного иммунодефицитаСРБ — С'реактивный белокСТГ — соматотропный гормонСЦК — средний цитохимический коэффициентТЗ - трийодтиронинТ4 - тироксинТБГ — трофобластический глобулинТВ - тромбиновое времяТВП — толщина воротникового пространстваТГ — тиреоглобулинТГ — триглицеридыТКПБ — тонкоигольная капиллярная биопсия
ТЛМ — терапевтический лекарственный мониторинг
ТМБ — тетраметилбензидин
ТПО — тиреопероксидаза
Тр — тропонинТРГ — тиреотропин-рилизинг-гормонТС At — тиреоид-стимулирующие антителатег ~ тироксинсБязывающий глобулинТСИ — тиреоид-стимулирующий иммуноглобулинТСПА — тироксинсвязывающий преальбуминтех — тонкослойная хроматографияТТГ — тиреотропный гормонТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпураТФР — трансформирующий фактор ростаТЭСГ — тестостерон-эстрад иол связывающий белокУЗИ — ультразвуковое исследованиеyOj — утилизация кислородаФАБ-классификация — Франко-Американо-Британская классификация
ФВ — фактор фон Виллебранда
22 список СОКРАЩЕНИЙ и УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙФДК — фолликулярные дендритные клетки
ФИ — фосфатидилинозитол
■ фолиевая кислота
ФКУ — фенилкетонурия
ФМ — фибрин-мономеры
ФНО — фактор некроза опухолиФПИА — флюоресцентно-поляризационный иммуноанализ
ФС — фосфатидилсеринФСВОК — Федеральная система внешней оценки качества
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ФСК — фактор стволовых клеток
ФЭА — фосфатидилэтаноламин
ФЭУ — фотоэлектронные умножители
ХГАБ ~ холодовая гемагглютининовая болезнь
ХГЧ — хорионический гонадотропин человека
ХЛЛ ~ хронический лимфолейкоз
ХМ — хиломикроны
ХМЛ — хронический миелолейкоз
ХММЛ — хронический миеломоноцитарный лейкоз
ХМПЗ — хронические миелопролиферативные заболевания
ХМС — хроматомасс-спектрометрия
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХС-ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЭ — холинэстераза
ЦБ — центробласты
ЦВД — центральное венозное давление
ЦИМ — цитологическое исследование мокроты
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭДТА — этилендиаминтетраацетат
ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение
ЭПО — эритропоэтин
эЭПО — эндогенный эритропоэтин
р-ТГ — р-тромбоглобулин
Глава 1
Лабораторное обеспечение
медицинской помощиПРЕДМЕТ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ
МЕДИЦИНЫПрактическая деятельность врача любой специальности связана
с потребностью в сведениях о состоянии процессов жизнедеятель¬
ности отдельных органов и тканей, а также организма пациен¬
та в целом. Уменьшить имеющуюся неопределенность призваны
объективные методы исследования, которые активно внедряются
в клиническую практику. Выполнение таких исследований, как
правило, требует специального оборудования, профессиональной
подготовки персонала, особой организации работы в учрежде¬
нии здравоохранения. В настоящее время многочисленные виды
объективных исследований консолидированы в три направления:
лучевую (интраскопическую), функциональную и клиническую
лабораторную диагностику. Последнюю все чаще определяют как
лабораторную медицину, что, с одной стороны, подчеркивает мас¬
штаб и значимость этого направления в современной практике, с
другой — очерчивает область исследований in vitro, включая микро¬
биологические, токсикологические, генетические и другие виды
исследований, выполняемые вне человека с материалами от него.Предмет лабораторной медицины — получение и предоставление
для клинического использования информации о составе (химиче¬
ском и клеточном) биоматериалов и изменениях, доказательно свя¬
занных причинно-следственными взаимоотношениями с опреде¬
ленными патологическими процессами и состояниями в организме
человека. Эта информация необходима для решения важнейших
медицинских задач:• оценки состояния здоровья человека при профилактическом
обследовании:• обнаружения признаков болезней (диагностика и дифферен¬
циальная диагностика);• определения характера (активности) патологического процесса;• оценки функциональных систем и их компенсаторных воз¬
можностей;• определения эффективности проводимого лечения;• слежения за концентрацией лекарств (лекарственный монито¬
ринг);• определения прогноза заболевания;• определения достижения результата лечения.
ШШ24ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИЛабораторная медицина открывает широкие возможности для точного и ран¬
него обнаружения признаков патологических процессов и заболеваний, в ней
используются качественные и количественные показатели, поддающиеся кон¬
тролю. Ее методы доступны для большинства учреждений здравоохранения по
финансовым и иным критериям. Лабораторные данные приобретают все большую
значимость как доказательства при решении социальных и юридических вопро¬
сов. Общепризнан вклад лабораторной диагностики в развитие доказательности
в медицине. Неотъемлема роль современной лаборатории в обеспечении высо¬
ких медицинских технологий, внедрение которых принято как часть программы
модернизации здравоохранения России.В настоящее время лабораторная информация используется при принятии
до 70% медицинских решений практически во всех клинических дисциплинах.
Лабораторные исследования включены в программу диспансеризации, в стандар¬
ты медицинской помощи при большинстве форм патологии. Высокая востребо¬
ванность лабораторных исследований демонстрируется ежегодным приростом их
количества по стране. Согласно статистическим данным Минздравсоцразвития
Российской Федерации, только лаборатории учреждений здравоохранения мини¬
стерского подчинения (без ведомственных, частных) в течение года выполняют
свыше 3 млрд анализов. На одного больного в стационаре в 2008 г. приходи¬
лось в среднем 38,9 анализа, на 100 амбулаторных посещений - 122 анализа.
Лабораторные исследования составляют 89,3% общего количества объективных
диагностических исследований. Анализ отчетов по регионам однозначно свиде¬
тельствует о росте количества исследований и увеличении технологичных иссле¬
дований. В ведомственных учреждениях здравоохранения обеспечение анализами
пациентов заметно выше, чем в среднем по стране. Это, а также быстрый рост
объема исследований, выполняемых в коммерческих лабораториях, позволяет
говорить о неполном удовлетворении реальной потребности в данном виде меди¬
цинских услуг, причем как специализированных, так и массовых рутинных.Лабораторная информация основана на обнаружении и/или измерении в образ¬
цах биоматериалов определенных компонентов (аналитов), которые функцио¬
нально или структурно связаны с нарушенной функцией или с пораженным орга¬
ном, отражают наличие патологического процесса и характеризуют его причину,
механизмы развития, выраженность и индивидуальную картину заболевания. Для
обеспечения ценности получаемой информации лабораторная медицина решает
следующие задачи;• определение круга компонентов биологических материалов человека, изме¬
нения которых имеют доказанную причинно-следственную связь с возмож¬
ными патологическими состояниями;• разработку методов исследования биоматериалов, применение которых
позволяет обнаружить искомый компонент биоматериала и при необходи¬
мости измерить его содержание;• разработку условий для выполнения исследований биоматериалов и интер¬
претации их результатов, обеспечивающих получение достоверной лабора¬
торной информации.При решении этих задач лабораторная медицина:• опирается на фундаментальные медико-биологические науки — биологию,
физиологию, биохимию, цитологию, микробиологию, иммунологию, моле¬
кулярную биологию, общую патологию;• использует современные возможности химического анализа, биофизики,
электроники, приборостроения, метрологии;• применяет методы доказательной медицины, математической статистики,
информатики для установления связи между элементами лабораторной и
клинической информации.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 25Соответственно в рамках лабораторной медицины можно выделить патобиоло¬
гию как ее теоретическую основу, лабораторную (клиническую) аналитику — как
совокупность средств и способов выполнения исследований и собственно клинико¬
лабораторную диагностику — как совокупность доказательств информативности
лабораторных показателей для конкретных медицинских задач. Эти три раздела
гармонично связаны между собой, причем не только в масштабах отрасли знаний,
но и в рамках практической деятельности конкретных лабораторий и учреждений,
что реализуетсяся через соответствующую профессиональную подготовку кадров
(знания и компетенции), техническое и материальное оснащение, а также анализ
клинического материала.Лабораторная медицина — медицинская специальность, в которой как никакой
другой активно используют достижения фундаментальных наук для клинической
медицины, способствуя применению фундаментальных разработок в практиче¬
ском здравоохранении.ОБЪЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙБиоматериалы человека (биологические жидкости, ткани и экскреты) представ¬
ляют собой сложные системы — смеси различных веществ и клеток. Эндогенные
компоненты биоматериалов, ифая определенную функциональною роль, изменя¬
ются при нарушениях физиологических процессов под воздействием на организм
патогенных факторов, а также в ходе формирования защитных и компенсаторных
реакций. Именно поэтому исследование эндогенных компонентов может способ¬
ствовать выявлению или подтверждению наличия патологических процессов,
установлению их характера. Что касается экзогенных компонентов биоматериалов
(бактерий, вирусов, грибов, паразитарных организмов и продуктов их жизнедея¬
тельности), то они обычно играют причинную роль в развитии патологических
процессов.В аналитике компоненты системы подразделяют на аналиты, конкомитан-
ты и растворители; последние два вида компонентов обозначают как матрицу.
Аналит — компонент пробы, указанный в названии исследуемого свойства или
измеряемой величины.В клинической лабораторной диагностике аналитами могут быть (табл. 1-1):• физические свойства;• химические элементы, ионы, неорганические молекулы;• органические структуры с малой молекулярной массой;• макромолекулы с известной или приблизительно установленной структурой
и специфическими биологическими свойствами;• клетки, их структурные элементы или клеточные системы;• микроорганизмы, их структуры и свойства;• паразитарные организмы, их структуры и свойства.Соответственно характеру и свойствам исследуемых аналитов и особенностям
применяемых аналитических процедур клинические лабораторные исследования
подразделяются на химико-микроскопические, биохимические, гематологиче¬
ские, коагулологические, иммунологические, изосерологические, цитологические,
генетические, молекулярно-биологические, бактериологические, вирусологиче¬
ские, паразитологические, микологические, токсикологические, лекарственный
мониторинг. Номенклатура клинических лабораторных исследований постоянно
пополняется соответственно развитию медицинской науки.
Таблица 1-1. Виды аналитов — объектов клинических лабораторных исследованийIV»о>ВидыбноматериаяовВиды компонентов
биоматериалов
человекаВиды аналитовОтдельные аналитыприменяемые технологииВиды исследованийКровьЭндогенные химиче¬
ские компонентыХимические элементы, ионы,
неорганические молекулы.Электролиты, микроэлементы.
Ионы водородаЭлектрохимические методы.
Свето-эмиссиониые технологииКлинико-биохимическиеорганические соединения с
малой молекулярной массойСубстраты.МетаболитыХимические технологииКлинико-биохимическиеЭндогенные гумо¬
ральные факторы
распознавания и
защитыМакромолекулы с известной
или приблизительно установ¬
ленной структурой и специфи¬
ческими биологическими
свойствамиФерменты.Транспортные белки.Антигены гистосовместимости.
Факторы гемостаза.АнтителаАгглютинационные и преципита-
ционные технологии.Лигандные технологии.
Химические технологииКлинико-биохимические.ИммунологическиеСобственные кле¬
точные элементы
организмаКлетки крови, их структурные
элементы или клеточные
системыМембраны клеток, митохон¬
дрии. ядра; структурные белки,
рецепторы, ферментыСветовая микроскопия.
Цитохимические технологии.
Проточная цитометрия.
ИммуноцитофлюорометрияГематоцитологическиеСобственные кле¬
точные факторы
распознавания и
защитыМакрофаги.Т- и В-пимфоцитыМембраны клеток, митохон¬
дрии, ядра; структурные белки,
рецепторы, ферментыЛигандные технологии.
Световая микроскопия.
Цитохимические технологииИммунологическиеЭндогенные гумо¬
ральные и кле¬
точные факторы
гемостаза и фибри-
нолизаМакромолекулы с известной
или приблизительно установ¬
ленной структурой и специфи¬
ческими биологическими
свойствами.Клетки кровиКаскад ферментов и их инги¬
биторов.ТромбоцитыКлоттинговые, хромогенные,
иммунологические технологии.
Световая микроскопияКоагулологическиеБиологические
жидкости (помимо
крови) и экскретыСобственные
клеточные эле¬
менты организма.
Эндогенные химиче¬
ские компонентыКлеточные элементы.
Химические элементы, ионы,
неорганические молекулы.
Органические соединения с
малой молекулярной массойКлетки.Метаболиты.Корпускулярные образования
(остатки клеток, соли)Световая микроскопия.
Химические технологииХимико-микроскопическиеТканиСобственные кле¬
точные элементы
организмаКлетки, формирующие струк¬
туры тканей и органов; реали¬
зующие функции органовМембраны клеток, митохон¬
дрии, ядра: структурные белки,
рецепторы, ферментыСветовая микроскопия.
Цитохимические технологии.
Проточная цитометрияЦитологическиеізSSZ
Окончание табл. 1-1ВидыбиоматериаловВиды компонентов
биоматериалов
человекаВиды аналитовОтдельные аналитыПрименяемые технологииВиды исследованийТкани, кровьНосители генетиче¬
ской информацииМакромолекулы с известной
или приблизительно установ¬
ленной структурой и специфи¬
ческими биологическими
свойствамиНуклеиновые кислотыГибридизационные и амплифика-
ционные технологииМолекулярно-биологическиеБиологическив жид¬
кости, экскретыЭкзогенные патоген¬
ные организмыМикроорганизмы, их структура
и свойстваБактерии, вирусы, грибы.
Рост колоний.АнтигеныКультуральные технологии.
Световая микроскопия.
Лигандныв технологии.
Технологии гибридизации и
амплификации избранных после¬
довательностей нуклеотидовБактериологически.еВирусологические.МикологическиеПаразитарные организмы, их
структура и свойстваПростейшие, гельминтыСветовая микроскопия.
Лигандные технологииПаразитологическиеБиологические жид¬
костиЭкзогенные химиче¬
ские компонентыТоксины, металлы, спиртыНеорганические и органические
веществаХимические технологииТоксикологическиеНаркотические препаратыХимические соединения раз¬
личной степени сложностиХимические технологииНаркологическиеЛекарственные препаратыХимические соединения раз¬
личной степени сложностиХимические технологииТерапевтический лекар¬
ственный мониторингоВго
28 ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИЛАБОРАТОРНАЯ АНАЛИТИКАКлинические лабораторные исследования выполняются с применением анали¬
тических технологий (методов исследования), Клинико-лабораторная аналитиче¬
ская технология основана на взаимодействии используемых для анализа физиче¬
ских, химических или биологических факторов с искомым аналитом (табл. 1-2),
что приводит к генерации сигнала, который регистрируется измерительным
прибором. Методика лабораторного анализа проб биоматериалов включает сле¬
дующие процедуры:• сбор, обработку, хранение, транспортировку пробы биоматериала;• разделение компонентов биоматериалов перед их анализом;• специфическое взаимодействие химического, биологического или физиче¬
ского фактора с искомым аналитом, в результате чего происходят его моди¬
фикация, распознавание и генерация сигнала об этом;• детекцию и/или измерение сигнала, вызванного взаимодействием реагента
с аналитом, с помощью специального устройства или измерительного при¬
бора;• калибровку измерительного прибора для обеспечения правильности измере¬
ния сигнала в единицах измеряемой величины;• оценку рабочих характеристик методики исследования и ее выполнения
(контроль качества проведенного исследования);• обработку результатов анализов и их сообщение заказчику.Таблица 1-2. Основные принципы аналитических технологий, применяемых в клинической лабо¬
раторной аналитикеПринцип распознавания аналитаГенерация сигнала
0 характеристиках аналитаДетекция/измерение сигналаХимическое сродство молекул
реактива к аналиту, химическая
реакцияПреобразование структуры молекул
аналита.Изменение светолролускания раство¬
ра. содержащего аналитФотоколориметрия.
Абсорбционная фотометрия.
СпектрофотометрияСродство структуры аналита к
структуре фермента, расщелле-
ние соединенияТо жеАбсорбционная фотометрия.
СпектрофотометрияТо жеРасщелление хромогенного субстрата.
Изменение светолролускания раство¬
ра, содержащего аналитТо жеХимическое сродство молекул
реактива к аналиту, химическая
реакцияПереход молекул аналита в возбуж¬
денное состояние. Ислускание света.
ХемилюминесценмияХемилюминометрияСродство структуры фибриногена
к структуре ферментов — факто¬
ров свертывания крови, образо¬
вание фибринаОбразование сгустка крови, измене¬
ние вязкости пробыКлоттинговые методы коагуло-
метрии — оптическая, механи¬
ческая, оптико-механическая
регистрация времени образо¬
вания сгусткаВоздействие возбуждающего
света олределенной длины волны
на аналитПереход молекул аналита в возбуж¬
денное состояние.Испускание света большей длины
волныФлюорометрияВоздействие химической иони¬
зации, электронной лушки, тока
высокого напряжения, нагрева¬
ния на молекулы аналитаОбразование ионов с различными
молекулярной массой и зарядом,
разделение их с помощью электри¬
ческих и магнитных полей. Величина
сигнала зависит от количества ионов
в определенной зонеМасс-спектрометрия
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 29Продолжение табл. 1-2принцип распознавания аналитаГенерация сигнаяа
0 характеристиках аналитаДетекция/измерение сигналаВоздействие высокотемпера¬
турного пламени на молекулы
аналитаИонизация молекул. Испускание света
специфической длины волны, окра¬
шивание пламениПламенная фотометрияВоздействие высокой температу¬
ры на молекулы аналитаИонизация молекул. Поглощение
света специфической длины волны,
излучаемого лампой с полым като¬
дом, изготовленным из исследуемого
элементаАтомно-абсорбционная спек-
трофотометрияЭлектрохимический процесс на
границе раздела фаз на электро¬
де, погруженном в раствор,
содержащий аналитИзменение структуры или концентра¬
ции аналита.Изменение электрического потен¬
циалаПотенциометрияТожеИзменение силы проходящего токаПолярография, вольт-
амперометрияТожеИзменение количества вещества,
выделяющегося на электроде.
Изменение количества электричества,
проходящего между двумя электрода¬
ми в электрохимической ячейкеКулон ометрияТо жеИзменение электропроводности
между двумя электродамиКондуктометрияСпецифическое связывание
аналита лигандами, имеющи¬
ми к нему высокое сродство.
Иммунохимическая реакция свя¬
зывания белка (антигена) специ¬
фическим белком (антителом)Образование агглютината.
Образование преципитатаРадиальная иммунодиффузия.
Иммуноэлектрофорез.
Электрофорез с иммунофик¬
сацией.Злектроиммунодиффузия.Иммунонефелометрия.Имму нотурбиди метр ИЯТожеЭффект связанной с лигандом
метки — фермента, флюорофора,
радиоактивного изотопаИммуноферментный анализ.Иммунофлюоресцентныйанализ.Радиоиммуноанализ.ИммуноблопингСпаривание комплементарных
последовательностей нуклеоти¬
дов зонда с однонитевой молеку¬
лой исследуемой ДНК или РНКЭффект связанной с зондом меткиГибридизация нуклеиновых
кислот.Выявление генетических
дефектовМногократная репликация фраг¬
мента исследуемой ДНК, ограни¬
ченного комплементарными оли-
гонуклеотидными праймерамиОбразование множества ампликонов
(амплификация).Эффект меткиЭлектрофорез в геле.
Регистрация флюоресценции.
Выявление генетических
дефектовИзбирательная реакция красителя
с отдельными химическими ком¬
понентами структур клеткиИзбирательная окраска компонентов
клетки (цитохимия)Визуальная детекция, световая
микроскопияИммунохимическая реакция
связывания белка (антигена)
структур клетки специфическим
белком (антителом), меченным
хромофором или флюорофоромИзбирательная окраска или свечение
компонентов клетки (иммуноцито¬
химия)Визуальная детекция, световая
микроскопия, флюоресцентная
микроскопияТожеТожеСветовая или флюоресцентная
микроскопия, цифровая реги¬
страция изображений клеток,
компьютерный анализ изо¬
бражений
MiІШІ!30ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПродолжение табл. 1-2Принцип распознавания аналитаПрохождение клеток нерез
апертуру капиллярной трубки,
заполненной электропроводящим
раствором, между электродами
сети постоянного токаПрохождение клеток через апер¬
туру капиллярной трубки, осве¬
щаемую поляризованным лучом
лазера, между электродами сети
постоянного токаПрохождение клеток, обработан¬
ных антителами, связанными с
флюоресцентными красителями,
через апертуру капиллярной
трубки, освещаемую поляризо¬
ванным лучом лазера, между
электродами сети постоянного
токаСпособность микроорганизмов
размножаться на питательной
среде определенного состава,
соответствующей особенностям
метаболизма данного вида
микроорганизмовСпособность микроорганизмов
с помощью присущих им фер¬
ментов вызывать расщепление
определенных субстратовСпособность микроорганизмов
вызывать образование в орга¬
низме пациента специфических
антителТо жеСпособность антител тест-
системы специфически связы¬
ваться с антигенами, свойствен¬
ными микроорганизму, в образце
культуры микроорганизмаСпаривание комплементарных
последовательностей нуклео¬
тидов зонда с однонитевой
молекулой исследуемой ДНК или
РНК образца культуры микро¬
организмаГенерация сигнала
о характеристиках аналитаИзменение электропроводностиИзменение электропроводности, рас¬
сеяние света лазераИзменение электропроводности, рас¬
сеяние света лазера.Специфическое свечение окрашенных
структур клетокОбразование растущими микроорга¬
низмами колоний определенного видаИзменение цвета набора субстратов-
хромогенов при контакте с образцом
из культуры микроорганизмаСпецифическое связывание антител,
образовавшихся в организме пациен¬
та под действием патогена, с антиге¬
ном или антителом тест-системы.
Образование агглюгината или пре¬
ципитатаСпецифическое связывание анти¬
тел, образовавшихся в организме
пациента под действием патогена, с
меченым антигеном или антителом
тест-системы.Эффект меткиТо жеЭффект связанной с зондом меткиДетекция/измерение сигналаКондуктометрия.
Проточная цитометрияРадиочастотный анализ.
Трехмерный анализ лейко¬
цитов.Многоугловая система лазер¬
ного светорассеянияПроточная иммуноцитофлюо-
рометрия.ИммунофенотипированиеклетокВизуальная оценка, световая
микроскопия, счетчики коло¬
ний.Культуральный методВизуальная оценка цветовой
реакции.ФотометрияИммуносерологические мето¬
ды.Радиальная иммунодиффузия.
Иммуноэлектрофорез.
Электрофорез с иммунофик¬
сацией.Электроиммунодиффузия.Иммунонефелометрия.Иммунот^бидиметрияИммуноферментный анализ.Иммунофлюоресцентныйанализ.Радиоиммуноанализ.ИммуноблоттингТо жеГибридизация нуклеиновых
кислот.Генотипирование микроорга¬
низма
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 31Окончание табл. 1-2Прннцип распознавания аналитаГенерация сигнала
о характеристиках аналитаДетекцмя/измерение сигналаМногократная репликация спе¬
цифического фрагмента иссле¬
дуемой ДНК, ограниченного оли-
гонуклеотидными праймерами,
комплементарными концевым
участкам фрагмента-мишени,
образца культуры микроорга¬
низмаОбразование множества ампликонов
(амплификация).Эффект меткиЭлектрофорез в геле.
Регистрация флюоресценции.
Идентификация микроорга¬
низмаВ процессе лабораторного исследования применяют изделия для диагностики in
vitro, предназначенные для выполнения определенных процедур:• препаративные устройства, используемые для сбора, транспортировки, хра¬
нения и подготовки проб биожидкостей человека и создания необходимых
условий для их анализа;• реагенты и аналитические тест-системы — химические или биологические
вещества и их функционально связанные комплексы, способные участво¬
вать в реакциях распознавания искомых аналитов и генерировать сигналы,
используемые для обнаружения или измерения содержания аналитов;• детекторы и измерительные приборы, предназначенные для измерения
сигналов, возникающих при исследовании аналитов, включая устройства,
совмещающие функции разделения компонентов с их измерением;• калибраторы и контрольные материалы — изделия, применяемые для кали¬
бровки средств измерения (калибраторы) и контроля рабочих характеристик
методик исследования (контрольные материалы);• средства информатики, программное обеспечение и федства коммуникации,
предназначенные для обработки и передачи лабораторной информации,
получаемой в результате исследования.В настоящее время разработаны и широко применяют полуавтоматические
и автоматические устройства, называемые автоанализаторами. Различные кон¬
структивные варианты этих устройств предусматривают выполнение в одном при¬
боре препаративных, дозировочных и измерительных процедур, сопоставления
результатов с референтными пределами, встроенного контроля качества, выдачи
результатов исследований в обработанном виде.Другое направление развития средств лабораторного анализа представляют
медицинские изделия для самотестирования и исследований in vitro вне лаборато¬
рии — портативные аналитические устройства, предназначенные для выполнения
определенных исследований образцов биологических материалов человека вне
лаборатории, в том числе самим пациентом,ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИЛабораторные исследования проводятся специально организованны¬
ми и оснащенными подразделениями медицинских организаций — клинико-
диагностическими лабораториями. Заказчиком исследований является лечащий
врач или врач, организующий диспансерное обследование. Именно врач определя¬
ет круг исследований и организует сбор и взятие биоматериала. Ответственность
за соблюдение правил подготовки больного к исследованию, правил взятия, хра¬
нения и доставки материала в лабораторию несет персонал клинических подраз¬
делений, за исключением случаев взятия крови из пальца. На основе применения
32ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИразнообразных средств лабораторного анализа сложились три формы организа¬
ции лабораторного обеспечения медицинской помощи.Традиционная форма, которую можно назвать локальной, возникла с
началом существования лабораторной медицины как самостоятельной сферы
медицинской деятельности. Многое из достигнутого лабораторной медициной
было получено в лабораториях больниц и поликлиник. Лаборатории изначально
создавались как одно из диагностических подразделений медицинского учрежде¬
ния, что дало право рассматривать лабораторную диагностику как клиническую
дисциплину. Такое положение лаборатории в составе учреждения позволяет ее
работникам не только выполнять лабораторные исследования, но и участвовать
во всем лечебно-диагностическом процессе, дает им возможность как реализо¬
вывать и совершенствовать свои медицинские знания, так и влиять на оказание
медицинской помощи пациентам. Такая связь способствует организации лабора¬
торного обследования в интересах решения клинических задач и более глубокой
интерпретации лабораторных результатов применительно к каждому случаю забо¬
левания. Лаборатории функционируют в составе примерно 80% государственных
и муниципальных учреждений здравоохранения страны (табл. 1-3) в соответствии
с положением, утвержденным Министерством здравоохранения и социального
развития РФ.Таблица 1-3. Количество лабораторий учреждений здравоохранения России в 2008 г.ЛабораторияКоличествоКлинико-диагностическая7942Радиоизотопной диагностики181Микробиологическая (бактериологическая),970в том числе централизованная272Иммунологическая (серологическая),541в том числе централизованная221Биохимическая,448в том числе централизованная87Цитологическая,279в том числе централизованная105Коагулологическая,66в том числе централизованная20В лабораториях трудятся специалисты с высшим и средним специальным обра¬
зованием (табл. 1-4), профессиональная подготовка которых осуществляется в
установленном порядке в соответствии с образовательными стандартами, а долж¬
ностные обязанности определены положениями, утвержденными Министерством
здравоохранения и социального развития РФ.Таблица 1-4. Персонал государственных клинико-диагностических лабораторий (по данным за
2002 г.)ПерсоналДолжностиКоличество
физических лиц
медицинских
работников на
занятых дояжностйхВсего физических
лиц мецицинских
работниковштатныезанятыеВрачи клинической лабора¬
торной диагностики39 9103711614 08016 531Специалисты со средним
медицинским образованием47 89444 86326 64339 454
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ33Клинико-диагностические лаборатории выполняют широкий круг лабора¬
торных тестов (табл. 1-5) в соответствии с номенклатурой, утвержденной феде¬
ральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Перечень
исследований, выполняемых в конкретной лаборатории, должен соответствовать
лицензионному уровню учреждения, утверждается главным врачом и обеспечива¬
ется материально-техническими ресзфсами.Таблица 1-5. Количество анализов, выполняемых в государственных клинико-диагностических
лабораториях (по данным за 2008 г.)АнализыВсегоВ том числе амбулаторным бальным
(включая бальных на дому)Всего, в том числе:3 260 965 4081 828 639 134гематологические1 009 780 847571 493 338цитологические45 811 07135 543 689биохимические594 365 031265 776 040коагулологические89 763 83932109 353иммунологические264 784 375166 576 549микробиологические140 202 ООО70 091 778Удаленная форма лабораторного обеспечения развивается на основе центра¬
лизованного выполнения наиболее сложных видов лабораторных исследований и
внедрения автоматизированных аналитических систем. Положительные стороны
работы крупных автоматизированных лабораторий: значительное повышение
производительности, повышение качества результатов, сокращение удельной
стоимости анализов за счет их выполнения в больших сериях. Однако при этом
нельзя не видеть ослабления связи лабораторного персонала с процессом оказания
медицинской помощи конкретному больному, тенденцию к превращению центра¬
лизованных лабораторий в «фабрики лабораторных анализов», к углублению раз¬
рыва между достижениями аналитики и их освоением в клинической практике.Мобильная форма лабораторного обеспечения медицинской помощи полу¬
чила распространение за счет разработки, производства и использования порта¬
тивных аналитических устройств, свойства которых позволяют их применение
по месту лечения пациента или оказания неотложной помощи нелабораторным
персоналом, а также самими пациентами на дому (табл. 1-6).Несомненный выигрыш при таком способе выполнения лабораторных иссле¬
дований — резкое сокращение сроков получения лабораторной информации
клиницистами. Лабораторное исследование становится частью непосредственного
оказания помощи пациенту. Однако при проведении таких исследований необ¬
ходимо сохранять контроль со стороны традиционных стационарных лабора¬
торий для обеспечения качества и надежности результатов (ГОСТ Р ИСО 22870
«Исследования по месту лечения. Требования к качеству и компетентности»).ОПЕРАТИВНОСТЬ ПОЛУЧЕНИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ИНФОРМАЦИИИнформация о состоянии внутренней среды пациента, получаемая в результате
клинических лабораторных исследований, имеет реальную клиническую ценность
только при условии ее предоставления в сроки, позволяющие принять необхо¬
димые лечебные меры. Б зависимости от характера и темпа патологического
процесса, от цели назначения лабораторного теста потребность в лабораторной
ішформации может быть:• неотложной, т.е. требоваться в течение нескольких минут для принятия сроч¬
ных клинических решений в критических ситуациях;
Таблица 1-6. Основные принципы аналитических технологий, используемые в средствах анализа вне лабораторииыСредства анализа внеДетекция сигналаЖидкостный методлабораториираспознаваниегенерация сигналаформатматрицадвижущая сила для
жидкостиДиагностическая тест-
полоскаИндикаторы (конъюгация, образование
ионов, гидрофобное связывание)Оптическая детекция (индикато¬
ры, катализ)АбсорбентБумагаАдсорбцияГлюкометрКаталитические реакции (субстрат фер¬
мента, продукт реакции катализа)Оптическая детекция.
Электрохимическая реакцияАбсорбент, капилляр¬
ный эффектБумага, пластик,
пленкиАдсорбция, капиллярный
эффектИммунохроматографияАссоциация совокупности (антитела,
селективные мембраны, макромолеку¬
лы)Оптическая детекция (катализ,
частицы)Латеральный поток,
кассетаБумага, мембраныХроматографияМикрокюветаИндикаторы (конъюгация).
Каталитические реакции (продукт реак¬
ции катализа)Оптическая детекция (прямая,
индикаторы, каталитическая
реакция)Капилляр, кассетаПластикКапиллярный эффектИммуножидкостнаякассетаАссоциация совокупности (антитела,
селективные мембраны, макромолеку¬
лы)Оптическая детекция (катализ,
частицы)КассетаПластикКапиллярный эффект, дей¬
ствие центрифуги, насоса,
вакуумаКассета для газов крови
и электролитовАссоциация совокупности (селективные
мембраны, макромолекулы)Электрохимическая (ампероме-
трия, потенциометрия)Кассета, капилляр,
трубкаПластик, мембра¬
ны, пленкиДействие насоса, вакуума,
нагревания, механикаКассета для коагуломе-
трииКаталитические реакции (субстрат
фермента, детекция фермента, продукт
реакции катализа)Смещение света (нано-, пара¬
магнитные частицы, интерфе¬
ренция света)Латеральный поток,
кассетаБумага, пластикХроматография.
Капиллярный эффектИммуноволновое измене¬
ние поверхностиАссоциация совокупности (антитела,
макромолекулы)Индукция поверхности (усиле¬
ние поверхности, распознавание
образов)Кассета, волокно,
поверхностьПластик, неорга¬
ническая основаНасос, пипетирование
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ35• систематической, т.е. требоваться периодически, через строго определенные
промежутки времени (при проведении функциональных тестов, лекарствен¬
ном мониторинге);• плановой, т.е. требоваться в соответствии с общим планом обследования
пациента для осуществления диагностического алгоритма и мониторинга
эффективности лечебных мер.требования к своевременности получения лабораторной информации должны
определяться протоколом диагностики и лечения соответствующей болезни с
учетом аналитических возможностей и организации лабораторного обеспечения в
данной медицинской организации. Форма обеспечения лабораторных исследова¬
ний (табл. 1-7) в медицинской организации (выполнение анализов в лаборатории
учреждения, централизованной лаборатории, экспресс-лаборатории, лаборатории
приемного отделения или «по месту лечения») должна удовлетворять клиниче¬
ским потребностям диагностики и лечения больных в данном учреждении в соот¬
ветствии с его медицинским профилем.Таблича 1-7. Формы лабораторного обеспечения в медицинских организациях различной мощ¬
ностиОрганизационно-кадроваяформаСпособы лабораторного обеспеченияПримерные сроки предоставления
лабораторной информацииОтсутствие лабораторииНаправление проб в централизован¬
ную лабораториюОбщий оборот теста от 1 до несколь¬
ких суток в зависимости от рас¬
стояния, способа доставки проб и
передачи результатовИспользование средств «исследова¬
ний по месту лечения» (ИМЛ) клини¬
ческим персоналом5-15 минЛаборатория, располагаю¬
щая лишь персоналом со
средним образованием, без
врача клинической лабора¬
торной диагностикиПредписанный для данного типа
учреждений набор лабораторных
тестов.В течение дня или на следующий
день. Возможно внеочередное
выполнение экстренных анализовТрадиционные ручные методыИспользование средств ИМЛ для
некоторых тестов клиническим пер¬
соналом5-15 минНаправление проб для анализов в
лабораторию, аккредитованную для
их выполненияОт одних до нескольких суток в
зависимости от расстояния, способа
транспортировки проб и передачи
результатовВрач + персонал со средним
образованиемПредписанный для данного типа
учреждений набор лабораторных
тестов.В течение рабочего дня. Возможно
внеочередное выполнение экстрен¬
ных анализовТрадиционные ручные методыМалая автоматизацияТожеИспользование средств ИМЛ для
некоторых тестов клиническим пер¬
соналом5-15 минНаправление проб для сложных ана¬
лизов в более крупную лабораториюОт 1 до нескольких суток в зави¬
симости от расстояния и способа
транспортировки проб и передачи
результатовНесколько врачей + био¬
логи + технологи и другой
персонал со средним обра-
зованиемВозможность выделения отдельных
рабочих мест или групп сотрудников
по видам исследований.
Автоматизация (зависит от общей
рабочей нагрузки)В течение рабочего дня. Возможно
внеочередное выполнение экстрен¬
ных анализов
36ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИОкончание табл. 1-7Организационно-кадроваяформаСпособы лабораторного обеспеченияПримерные сроки предоставления
лабораторной информацииСпециализированная центра¬
лизованная лабораторияАссортимент тестов близок к макси¬
мальному по данной специализации.
АвтоматизацияСобственное время анализа зависит
от типа автоанализзтора.Общий оборот теста зависит от рас¬
стояния, способа доставки проб и
передачи результатовЛаборатория клинического
диагностического центраНаиболее широкий ассортимент
тестов.Несколько специализированных
отделов.АвтоматизацияСобственное время анализа зависит
от типа автоанализатора.Общий оборот теста зависит от рас¬
стояния, способа транспортировки
проб и передачи результатовСроки получения результатов лабораторных анализов клиницистом, заказав¬
шим исследования, обозначаются периодом оборота лабораторного теста и зави¬
сят от следующих факторов:• времени анализа, необходимого для выполнения пробоподготовительных
и аналитических процедур в лаборатории; примерный расход времени на
выполнение основных лабораторных тестов в клинико-диагностических
лабораториях приведен в ГОСТ Р 53022.4-2008 «Технологии медицинские
лабораторные. Требования к качеству клинических лабораторных исследо¬
ваний. Правила разработки требований к своевременности предоставления
лабораторной информации»;• пре- и постаналитического времени, определяемых организацией лабора¬
торного обеспечения лечебно-диагностической деятельности в медицинской
организации, в том числе:❖ порядком и сроками выполнения процедур подготовки пациента;❖ длительностью взятия биоматериала и его первичной обработки;❖ порядком и способом доставки образца биоматериала в лабораторию;❖ порядком и способом доставки результата исследования из лаборатории
врачу, назначившему исследование.В зависимости от мощности учреждения здравоохранения предусмотрена
различная организация его лабораторного обеспечения: численность и уровень
подготовки лабораторного персонала, оснащение лабораторным оборудовани¬
ем, объем исследований, выполняемых непосредственно в учреждении, и т.д.
Поскольку аналитические возможности части учреждений не охватывают всего
спектра анализов, которые могут оказаться необходимыми пациенту, предусмо¬
трена возможность выполнения таких анализов в более крупных лабораториях.На основе учета факторов, влияющих на сроки получения результата лабора¬
торного исследования, в медицинском учреждении разрабатываются требования
к срокам выполнения лабораторных исследований, результаты которых имеют
жизненно важное значение для пациентов, находящихся в критических состояни¬
ях. Такие требования должны содержать:• перечень исследований, которые должны выполняться неотложно, с указа¬
нием предельного срока, отводимого на собственно аналитическую процеду¬
ру (табл. 1-8);• форму заявки на выполнение таких исследований;• форму учета соблюдения этих требований.Соблюдение сроков выполнения неотложных исследований подлежит строгому
контролю со стороны руководства медицинской организации. Порядок и сроки
выполнения исследований, потребность в результатах которых является система¬
тической и плановой, определяются руководством медицинской организации и
закрепляются соответствующим внутренним распорядительным документом.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ37Таблица 1-8. Перечень исследований, результаты которых имеют жизненно важное значение для
пациентов в критических ситуациях, с указанием срока выполнения тестаВиды исследованийРекомендуемые
сроки, МИНПоказатели газообмена и кислотно-основного ранновесия крови
{pH, рСО,, BE. SO,. рО,)5Показатели электролитного баланса {калий, натрий, кальций, хлор)5Гемоглобин,гематокрит5Основные метаболиты (лактат, глюкоза)5-10Показатели функционального состояния почек (креатинин, мочевина)10Основные ферменты (ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ)10Тропонин10-15Основные показатели гемостаза (время свертывания, протромбиновое и тромби-
новое время, АЧТВ, фибриноген, антитромбин, тромбоциты и их функции, ПДФ,
0-димеры)10-15Показатели гемореологии {вязкость крови и плазмы, функциональные свойства
эритроцитов)5-7Осмоляльность крови и мочи5СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРНОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯСодержание деятельности клинико-диагностических лабораторий определя¬
ется рядом распорядительных и нормативных документов. Общий перечень
лабораторных тестов содержится в периодически обновляемой «Номенклатуре
лабораторных исследований» (табл. 1-9).Таблица 1-9. Количество тестов в «Номенклатуре клинических лабораторных исследований»Виды исследованийКоличество тестов1970-е гг.2000-е гг.Химико-микроскопические5275Гематологические3235Биохимические81170кос, газы крови1811Коагулологические20130Гормоны и медиаторы25258Иммунологические57287Токсикология и лекарства6195Примечание. Не приведено количество микробиологических тестов, поскольку для идентифика¬
ции одного и того же микроорганизма необходимо выполнить несколько исследований (культу¬
ральных, биохимических, микроскопических).в 2004 г. Минздравсоцразвития РФ утвердил реестр медицинских услуг, в
котором приведено значительное количество лабораторных тестов. Этот реестр
использован при разработке в 2005-2007 гг. и в новой редакции 2010 г. стандартов
медицинской помощи при различных формах патологии.Стандарты медицинской помощи представляют собой перечни диагностиче¬
ских и лечебных услуг (включая лабораторные услуги), признанньгх ведущими
специалистами соответствующей отрасли медицины минимально необходимыми
и достаточными для оказания медицинской помощи пациенту при определенной
форме патологии в ее типичных вариантах. Стандартам медицинской помощи
38 ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПридано значение официальных документов. Каждый из них утверждается прика¬
зом Минздравсоцразвития Российской Федерации. Они имеют единую структуру,
включающую характеристику модели пациента, формы оказания медицинской
помощи и таблицы медицинских услуг в периоды диагностики и лечения болезни.
Стандарт медицинской помощи является государственным документом, в котором
федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения формулиру¬
ет перечень медицинских услуг, необходимых для оказания медицинской помощи
при определенной форме патологии. Другими словами, стандарт представляет
собой форму конкретизации прав гражданина на оказание помощи при опреде¬
ленном заболевании, что гарантировано Конституцией Российской Федерации и
Основами законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан.
Наряду с этим стандарты медицинской помощи являются для Фонда обязательно¬
го медицинского страхования обоснованием минимально необходимого объема
медицинских услуг, оплачиваемых из средств Фонда.Введение коэффициентов частоты предоставления отдельных услуг дает учреж¬
дениям здравоохранения свободу для маневра, необходимость которого может
быть продиктована медицинскими, организационными и экономическими услови¬
ями оказания медицинской помощи. Например, известно явление биологической
вариации: в зависимости от влияния многих факторов — генетических, экологиче¬
ских, образа жизни — разные люди по-разному реагируют на один и тот же болез¬
нетворный агент. Некоторые случаи заболевания моїут требовать более широкого,
чем указано в стандарте, перечня медицинских услуг как для точного установления
диагноза болезни и состояния пациента, так и для успешного лечения. Такие слу¬
чаи требуют согласованных мер со стороны лечебно-диагностических подразделе¬
ний и организационно-финансового руководства учреждения. С другой стороны,
не оправданные клиническими потребностями услуги не должны оказываться,
потому что они не могут принести ни необходимой информации, ни реальной
пользы больному.обеспечение медицинской помощи в полном объеме, предусмотренном феде¬
ральным стандартом, является целью, к которой обязаны стремиться служба здра¬
воохранения каждого региона и каждое медицинское учреждение. Существенным
шагом в этом направлении стало выполнение Национального проекта «Здоровье»,
в рамках которого учреждения здравоохранения были оснащены большим коли¬
чеством разнообразного медицинского оборудования.При всем разнообразии практических форм лабораторного обеспечения меди¬
цинской помощи, определяемых конкретными условиями в данном медицинском
учреждении, существуют общие принципы организации деятельности лабора¬
торных структур, поставляющих клинически важную информацию о состоянии
внутренней среды пациентов. Эти принципы сформулированы в международных и
национальных стандартах. Стандарт ГОСТ Р ИСО 15189 «Лаборатории медицин¬
ские. Частные требования к качеству и компетентности» устанавливает основные
требования к системе менеджмента качества и технические требования ко всем
сторонам деятельности клинико-диагностических лабораторий.Стандарт ГОСТ Р ИСО 15189 включает следующие разделы.• Требования к менеджменту.• Организация и менеджмент,• Система менеджмента качества.• Управление документацией.• Рассмотрение контрактов.• Исследование во вспомогательных лабораториях.• Приобретение услуг и запасов.• Консультативные услуги.• Претензии.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 39• Управление при несоответствии требованиям,• Корректирующие действия.• Предупреждающие действия.• Улучшение.• Управление записями.• Внутренние проверки.• Анализ со стороны руководства.• Технические требования:персонал:❖ помещения и условия окружающей среды;❖ лабораторное оборудование;
преаналитические процедуры.• Аналитические процедуры (методики).• Обеспечение качества аналитических процедур.• Постаналитические процедуры.• Отчетность о результатах,• Приложения:❖ сопоставление со стандартами ИСО 9001 и ИСО 17025;
рекомендации по защите лабораторных информационных систем;❖ этика в лабораторной медицине.Из приведенного перечня разделов стандарта следует, что он затрагивает все
ключевые стороны организации работы клинико-диагностических лабораторий
(КДЛ). Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития рассматривает положения ГОСТ Р ИСО 15189 как основу тех требова¬
ний, которые должны предъявляться при добровольной сертификации процессов
выполнения лабораторных исследований. Способствовать внедрению положений
этого основополагающего нормативного документа в отечественную лаборатор¬
ную практику призваны материалы стандарта ГОСТ Р ИСО 22869.Стандарт ГОСТ Р 52905-2007 (ИСО 15190-2003) «Лаборатории медицинские.
Требования безопасности» содержит комплекс требований к обеспечению в дея¬
тельности лабораторий мер безопасности по отношению ко всем видам опасности,
начиная с биологической.Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии
утверждены национальные стандарты РФ по медицинским лабораторным тех¬
нологиям. Положения этих стандартов коррелируют с основными положениями
ГОСТ Р ИСО 15189 и конкретизируют применение его требований к различным
сторонам процесса клинического лабораторного исследования.• ГОСТ Р 53022.1-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Требования
к качеству клинических лабораторных исследований». Часть 1. Правила
менеджмента качества клинических лабораторных исследований.• ГОСТ Р 53022.2-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Требования
к качеству клинических лабораторных исследований». Часть 2. Оценка ана¬
литической надежности методов исследования.• ГОСТ Р 53022.3-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Требования
к качеству клинических лабораторных исследований». Часть 3. Правила
оценки клинической информативности лабораторных тестов.• ГОСТ Р 53022.4-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Требования
к качеству клинических лабораторных исследований». Часть 4. Правила
разработки требований к своевременности предоставления лабораторной
информации.• ГОСТ Р 53079.1-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Обеспечение
качества клинических лабораторных исследований». Часть 1. Описание
методов исследования.
40ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ• ГОСТ Р 53079.2-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Обеспечение
качества клинических лабораторных исследований». Часть 2. Руководство по
качеству исследований в клинико-диагностической лаборатории. Типовая
модель.• гост Р 53079.3-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Обеспечение
качества клинических лабораторных исследований». Часть 3. Правила взаимо¬
действия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических
лабораторий медицинских организаций при выполнении клинических лабо¬
раторных исследований.• ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Обеспечение
качества клинических лабораторных исследований». Часть 4. Правила веде¬
ния преаналитического этапа.• ГОСТ Р 53133.1-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Контроль
качества клинических лабораторных исследований». Часть 1. Пределы
допускаемых погрешностей результатов измерения аналитов в клинико-
диагностических лабораториях.• ГОСТ Р 53133.2-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Контроль
качества клинических лабораторных исследований». Часть 2. Правила про¬
ведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов
клинических лабораторных исследований с использованием контрольных
материалов.• ГОСТ Р 53133.3-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Контроль
качества клинических лабораторных исследований». Часть 3. Описание
материалов для контроля качества клинических лабораторных исследова¬
ний.• ГОСТ Р 53133.4-2008 «Технологии лабораторные медицинские. Контроль
качества клинических лабораторных исследований». Часть 4. Правила про¬
ведения клинического аудита эффективности лабораторного обеспечения
деятельности медицинских организаций.Ряд положений этих стандартов рассмотрен в главе «Обеспечение и контроль
качества клинических лабораторных исследований».КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИЙДля управления лабораторным процессом и разработки мероприятий по разви¬
тию лабораторий могут быть применены критерии эффективности, основанные на
положениях вышеупомянутых стандартов. Несмотря на существенные различия в
масштабах, оснащенности, обеспеченности кадрами и в других параметрах отдель¬
ных лабораторий, критерии для них универсальны.1. Аналитическая надежность (качество) результатов исследований явля¬
ется результирующей влияния множества факторов, внешних и внутренних, дей¬
ствующих продолжительно и быстро меняющихся. Система обеспечения качества
исследований в лаборатории включает максимально возможные действия персо¬
нала, предотвращающие получение ошибочных результатов. Важное место при¬
надлежит ежедневному внутрилабораторному и регулярному внешнему контролю
качества исследований (ГОСТ Р 53022.2, ГОСТ Р 53133.1, ГОСТ Р 53133.2).2. Клиническая информативность выполняемых исследований зависит от
использования современных тестов с установленными клинико-диагностическими
чувствительностью и специфичностью, от применения диагностических алгорит¬
мов и исключения дублирующих по содержанию и малоинформативных тестов.
Перечень используемых в лаборатории тестов зависит не только от технического
оснащения и материального снабжения лаборатории, но и от профессионализма
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 41специалистов и степени их взаимодействия с клиницистами (ГОСТ Р 53022.3,ГОСТ Р 53079.3).3. Своевременность получения результатов врачами, заказавшими лабора¬
торные исследования, обеспечивается рациональной организацией работы лабо¬
ратории, рациональным распределением обязанностей персонала, определением
оптимального объема внеочередных (экспресс-) исследований (ГОСТ Р 53022.4).Ускорение получения результатов обеспечивается техническим оснащением л або- И
ратории, использованием автоматизированных систем анализа, а также средств
исследований по месту лечения.4. Экономическая эффективность — получение ценной клинической инфор¬
мации с наименьшими финансовыми и прочими затратами.Соответствие каждому из критериев зависит от успешности решения задач по
контролю влияющих факторов, главным образом от профессионального уровня
кадров, особенно специалистов клинической лабораторной диагностики,СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫМеньшиков В.В. Исследования вне лаборатории. Средства, технологии, условия приме¬
нения. — М.: Агат-Мед, 2008.Кишкун А.А., Гузовский А.Л. Лабораторные информационные системы и экономические
аспекты деятельности лаборатории. — М.; Лабора, 2007,
Глава 2
Обеспечение и контроль
качества клинических
лабораторных исследованийОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯСущность лабораторного исследования — анализ пробы био¬
материала, взятой у пациента, с целью обнаружить или измерить
содержание в ней компонентов, имеющих доказанную причинно-
следственную связь с предполагаемым патологическим процессом.
Информация о данных компонентах, представленная в описатель¬
ной или количественной форме, составляет результат проведенного
исследования. Потребителю (назначившему данное исследование
врачу или заказавшему анализ пациенту) важно, чтобы представ¬
ленная информация обладала следующими свойствами:• аналитической надежностью, т.е. точно отражала содержание
искомого компонента в пробе;• клинической информативностью, т.е. точно отражала процес¬
сы, происходящие в организме пациента, и отвечала на воп¬
росы о наличии и характере предполагаемой патологии;• оперативностью, т.е. была доступна в сроки, опережающие
темп развития патологического процесса и позволяющие свое¬
временно предпринять необходимые лечебные меры.Лабораторное исследование можно рассматривать как процесс,
имеющий вход и выход. Продукт на выходе данного процесса -
информация об исследованных аналитах. Характер входа зависит
от точки отсчета. Ранее за вход в процесс исследования принимали
поступление образца биоматериал в лабораторию и начало собствен¬
но аналитических процедур. Однако со временем стало ясно, что для
качества лабораторной информации крайне важны этапы, которые
предшествуют поступлению исследуемого образца в лабораторию,
начиная с момента назначения исследования врачом.Согласно современной концепции, в процессе клинического
лабораторного исследования выделяют три этапа:• преаналитический (доаналитический);• аналитический;• постаналитический (послеаналитический).Преаналитический этап включает:• внелабораторную фазу:❖ выбор и назначение исследования врачом;^ подготовку пациента к проведению анализа, взятие образца
биоматериала, чаще всего клиническим медперсоналом;
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 43❖ маркировку образца для идентификации его с пациентом;❖ необходимую в ряде случаев первичную обработку, краткосрочное хране¬
ние и транспортировку образца биоматериала в лабораторию;• внутрилабораторную фазу:❖ регистрацию образца биоматериала;❖ идентификацию образца с пациентом;❖ распределение биопроб или их порций по назначенным видам исследова¬
ний;❖ необходимую дальнейшую обработку проб для подготовки к анализу.На результаты лабораторных исследований могут влиять следующие факторы
преаналитического этапа:• ошибки идентификации пациента и образца биоматериала;• биологические факторы — пол, возраст, этнос, физиологическое состояние
(физическая тренированность, беременность), биологические ритмы, влия¬
ния среды обитания;• устранимые факторы — прием пищи, голодание, положение тела, физическая
активность, курение, употребление алкоголя;• ятрогенные факторы:❖ диагностические процедуры (пальпация, пункции, биопсии, функцио¬
нальные тесты, физический стресс при нагрузках, эндоскопия, введение
контрастных сред, иммуносцинтиграфия);❖ оперативные вмешательства;❖ лечебные процедуры (инъекции и трансфузии, диализ, лучевая терапия);
прием лекарственных препаратов (в том числе без назначения врача);• условия взятия, временного хранения и транспортировки биоматериала:<> время взятия, срок сбора;❖ подготовка участка тела для взятия материала;❖ процедуры взятия крови, мочи, других биоматериалов;<0^ посуда (чистота, материал);❖ воздействие факторов среды (температуры, состава атмосферы);❖ консерванты, антикоагулянты;❖ процедуры первичной обработки (смешивание, центрифугирование,
охлаждение, замораживание);• свойства аналита:❖ биологический полупериод жизни аналита;❖ стабильность в биологическом материале при различных температурах;❖ метаболизм in vitro, включая чувствительность к свету.Аналитический этап включает комплекс необходимых для выполнения иссле¬
дования аналитических процедур, объединяемых методикой исследования и
завершающихся получением результата в числовой или описательной форме в
зависимости от вида и метода исследования. Основные процедуры методик клини¬
ческих лабораторных исследований заключаются в создании условий для выделе¬
ния аналита из многообразия других компонентов биоматериала, идентификации
аналита на основе детекции его специфических свойств и (в некоторых случаях)
в количественной оценке его содержания. В процессе лабораторного исследова¬
ния используют химические или биологические реагенты, которые избирательно
взаимодействуют с аналитом, преобразуя его в ту форму, которая генерирует соот¬
ветствующий сигнал и позволяет осуществить его идентификацию, детекцию или
измерение. Принцип исследования и детали аналитических процедур зависят от
особенностей состава, структуры и свойств определяемого аналита. Регистрация
результата анализа осуществляется на основе субъективной (визуальной) или объ¬
ективной (приборной) оценки.
.^•A№44 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙВ рамках аналитического этапа клинического лабораторного исследования на
его результат оказывают влияние условия выполнения анализа и компоненты
аналитической системы:• состав и свойства исследуемого образца биоматериала;• точностные характеристики методик исследования;• свойства различных видов оборудования и расходных материалов, при¬
меняемых для взятия образца биоматериала и его первичной обработки и
оказывающих на него влияние;• метрологические характеристики средств измерения;• свойства добавок, обеспечивающих временную стабильность образца био¬
материала или исследуемого аналита;• состав и свойства реагентов (преобразователей аналита), специфически
реагирующих с аналитом благодаря своим химическим или биологическим
свойствам, генерирующих соответствующий сигнал и создающих возмож¬
ность его обнаружения или измерения;• состав и метрологические характеристики калибровочных материалов (рабо¬
чих стандартных образцов состава или свойств исследуемых аналитов),
используемых для количественной оценки содержания аналита в биопробе;• точность соблюдения послєдовзтєльности отдельных аналитических про¬
цедур, их длительности, температурного режима и других условий анализа,
предусмотренных установленной методикой;• состав и свойства контрольных материалов, представляющих собой раз¬
новидности рабочего стандартного образца аналита или образца сравнения,
предназначенных для проведения процедур внутрилабораторного контроля
или внешней оценки качества исследований;• образовательная подготовка, уровень профессиональной квалификации и
дисциплина выполнения методик лабораторными специалистами.Выполнение исследований клиническим персоналом вне лаборатории с приме¬
нением портативных аналитических устройств требует систематического контроля
со стороны компетентного лабораторного персонала за качеством выполнения
внелабораторных процедур с помощью обучения клинического персонала пра¬
вилам выполнения исследований средствами анализа по месту лечения, способам
контроля качества и сопоставления результатов исследований, выполненных вне
лаборатории, с лабораторными результатами.Постаналитический этап включает:• внутрилабораторную фазу, в рамках которой результат исследования оце¬
нивается лабораторным специалистом на предмет его аналитической досто¬
верности (по данным внутрилабораторного контроля качества), биологи¬
ческой вероятности (правдоподобия), а также путем сопоставления с ранее
проведенными аналогичными исследованиями или другими, параллельно
проведенными исследованиями у того же больного (при цитологических
исследованиях лабораторное заключение может содержать формулировку
вероятного диагноза);• внелабораторную фазу, в рамках которой врач оценивает клиническую зна¬
чимость информации о состоянии определенной сферы внутренней среды
организма пациента, полз^енной в результате лабораторного исследования,
и сопоставляет ее с данными собственного наблюдения за больным и резуль¬
татами других исследований.Обязательное условие правильного использования лабораторной информации
в клинической диагностике — обоснованная интерпретация результатов исследо¬
ваний с учетом влияния биохимических и физиологических механизмов.При интерпретации результатов лабораторного исследования должны быть
приняты во внимание следующие физиологические и метаболические аспекты:
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 45• дляаналита:<>■ структура или природа аналита;<>■ распределение в организме;❖ способ выведения или экскреции;
биологический полупериод жизни;❖ физиологическая вариация;• для лекарственных препаратов:❖ структура;❖ объем распределения и фармакокинетика;❖ связывание с белком;❖ активные метаболиты;•0^ клиренс;❖ взаимодействие с другими лекарственными средствами, которые могут
влиять на биодоступность.При оценке возможных механизмов отклонения результатов лабораторных
исследований от параметров, свойственных состоянию здоровья, следует учиты¬
вать влияние патологических факторов:• повышение или понижение поступления аналита в данную биологическую
жидкость, которые могут бьггь обусловлены:❖ количеством ткани, в которой синтезируется аналит, скоростью синтеза;❖ изменением доступности субстрата, нарушением пути метаболизма;❖ вторичностью изменений в зависимости от стимулирующих или тормозя¬
щих регуляторных механизмов;❖ проницаемостью капилляров или клеток (при повреждении мембран);❖ прямым вливанием (внутривенным введением):❖ абсорбцией из кишечника или места введения;❖ сосудистым или лимфатическим дренажем ткани;• повышение или понижение удаления аналита из биологической жидкости,
в которой проводится измерение, из-за изменений скорости катаболизма
и/или скорости экскреции;• изменение объема распределения аналита (изменение гидратации тканей);• изменение структуры или активности аналита, которое сказывается на детек¬
ции аналитической системой этого метаболита (например, изменение связы¬
вания с белком).На постаналитическом этапе отрицательное влияние на использование лабора¬
торных результатов в клинических целях могут оказать:• непринятие во внимание других исследований у одного и того же больного;• недоучет результатов внутрилабораторного контроля качества и вьздача
результатов с неприемлемыми погрешностями;• использование для оценки результатов общих популяционных референтных
интервалов без учета возраста или индивидуальных особенностей пациента;• неучтенные интерференции;• несвоевременная доставка результатов исследований лечащему врачу;• игнорирование лечащим врачом результатов лабораторных исследований.
Сравнительная частота ошибок, вызванных факторами различных этапов лабо¬
раторного исследования, приведена в табл. 2-1.При неточности лабораторных данных риск клинических затруднений достига¬
ет 26-30%, а риск неоправданных действий врача составляет 7-12%.Следовательно, важное условие обеспечения качества клинических лаборатор¬
ных исследований — учет всех факторов, способных оказать влияние на содер¬
жание изучаемых аналитов в организме пациента, содержание аналита в образце
биоматериала, организацию собственно аналитического процесса и на интерпре¬
тацию полз^ченного результата. С этой целью разработаны индикаторы качества
46ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙТаблица 2-1. Сравнительная частота лабораторных ошибок, вызванных факторами различных
этапов клинического лабораторного исследования (Р. Bonini et al.. 2002)Авторы наблюденийСрокнаблюдвиияПреаналитическийэтапАналитическийэтапПостаналитическийзтапчастота ошибок, %Goldschmidt, Lent6 лет532324Nutting etal.6 мес55,613,3Plebani, CarraroЗ мес68,213,318Stahl et al.3 года7516Hof partner, Tait1 год601915для всех этапов исследования, систематическое использование которых позволяет
отслеживать и предотвращать влияние факторов, способных извратить результа¬
ты и вызвать неправильные действия врача.Современные представления о способах обеспечения качества любого процесса
выражены в понятиях системы менеджмента качества.Менеджмент — скоординированная деятельность по руководству и управлению
процессом.Менеджмент качества - скоординированная деятельность по руководству и
управлению процессом применительно к качеству, которая обычно включает раз¬
работку политики в области качества, планирование качества, управление каче¬
ством, обеспечение качества и улучшение качества.Система менеджмента — система для разработки политики и целей и достиже¬
ния данных целей.Система менеджмента качества — система менеджмента для руководства и
управления организацией применительно к качеству.На рис. 2-1 представлена схема системы менеджмента качества.Потре¬
бители
(и другие
заинтере¬
сованные
стороны)Постоянное улучшение
системы менеджмента качестваВыход—[продукция] Потре¬
бители
(и другие
заинтере¬
сованные
стороны)Удов¬летво¬ренностьУсловные обозначения: )► Деятельность, добавляющая ценность ► Поток информацииРис. 2-1. Схема системы менеджмента качества.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 47Система менеджмента качества применительно к деятельности клинико-
диагностических лабораторий установлена в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189
«Лаборатории медицинсюїе. Требования к качеству и компетентности».ОЦЕНКА АНАЛИТИЧЕСКОЙ НАДЕЖНОСТИ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯАналитическая надежность клинических лабораторных исследований характе¬
ризуется свойствами методов, с помощью которых их выполняют:• для количественных методов;❖ точностью (правильностью и прецизионностью) измерений;❖ аналитической чувствительностью;❖ аналитической специфичностью;• для неколичественных (качественных) методов:частотой совпадения обнаружения патологических отклонений изучае¬
мого компонента биоматериала с объективно подтвержденным наличием
соответствующего заболевания.Целевой параметр аналитической надежности клинических лабораторных
исследований — их способность достоверно разграничивать свойственные состоя¬
ниям здоровья и патологии значения содержания определенных аналитов в соста¬
ве биоматериалов. При дифференциации результатов лабораторных исследований,
характерных для состояния здоровья или патологии, следует учитывать, что дан¬
ные исследований проб биоматериалов отражают содержание искомых веществ
или клеток в организме обследуемого с некоторой степенью неопределенности,
т.е, с дисперсией численных значений. Именно поэтому для выявления патологи¬
ческих отклонений (патологической вариации) они должны быть дифференциро¬
ваны от колебаний результатов, вызванных другими причинами (табл. 2-2).Таблица 2-2. Вариации лабораторных результатов, вызванные непатологическими факторамиВариацияПричины и механизм возникновения колебанийБиологическая внутриинди-
видуальная (персональная)Колебания проявлений физиологических функций вокруг гомеостатиче¬
ских точек V обследуемогоБиологическая межиндиви¬
дуальная (гоупповая)Интервалы колебаний гомеостатических точек у разных людей, состав¬
ляющих ПОПУЛЯЦИЮПреаналитическаяВлияние условий взятия, хранения и транспортировки в лабораторию
образцов биологических материалов, взятых у пациентовЯтрогеннаяВлияния диагностических и лечебных воздействий на пациента перед про¬
ведением лабораторного тестаАналитическаяКолебания результатов измерений содержания аналитов в пробах био¬
логических материалов, вызванные факторами случайных и систематиче¬
ских погрешностей аналитических процедурДля уверенного выявления отклонений, обусловленных патологией и называе¬
мых патологической вариацией, они должны быть дифференцированы от анали¬
тической вариации.Биологическая вариация — основной фактор неопределенности лаборатор¬
ных результатов, который по своему характеру принципиально отличается от
аналитической вариации. Другими словами, изменения состава биоматериалов
человека, отражающие протекание в организме процессов жизнедеятельности,
характеризуются сочетанием устойчивости в определенных рамках постоян¬
ства внутренней среды (гомеостаза) и динамических колебаний вокруг точки
гомеостаза. Персональная биологическая вариация отражает колебания прояв¬
лений физиологических функций вокруг гомеостатических точек у обследуемого.
Межиндивидуальная, или групповая, биологическая вариация, подчиняющаяся
статистическим закономерностям, представляет собой интервалы колебаний
48 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙгомеостатических точек групп людей, объединенных по определенному признаку
(полу, возрасту, этнической или профессиональной принадлежности).Преаналитическая вариация — проявления биологической вариации, отра¬
жающие реакцию организма на различные факторы внешней среды, условия под¬
готовки обследуемого к лабораторному тесту и на взятие образца биоматериала.
Ятрогенная вариация отражает различного рода диагностические и лечебные воз¬
действия на пациента перед проведением лабораторного теста.Влияние преаналитических и ятрогенных факторов вариации может быть
минимизировано или точно охарактеризовано с помощью стандартизованных
правил ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследо¬
ваний (ГОСТ Р 53079.4 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение
качества клинических лабораторных исследованийs>. Часть 4. Ведение преанали¬
тического этапа). Степень влияния аналитической вариации может быть охарак¬
теризована и сведена до допустимого уровня при выборе методов исследования
компонентов с проверенной аналитической надежностью (точностью, чувстви¬
тельностью, специфичностью) [ГОСТ Р 53022.2 «Технологии лабораторные
клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований».
Часть 2. Правила оценки аналитической надежности методов исследования (точ¬
ности, чувствительности, специфичности)], соблюдении правил внутрилаборатор-
ного контроля качества методов клинических лабораторных исследований (ГОСТ
Р 53133,2 «Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клиниче¬
ских лабораторных исследований». Часть 2. Правила проведения внутрилабора-
торного контроля качества количественных методов клинических лабораторных
исследований с использованием контрольных материалов) и применении преде¬
лов погрешностей измерений в клинико-диагностических лабораториях (ГОСТ
Р 53133.1 «Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клиниче¬
ских лабораторных исследований». Часть 1. Пределы допустимых погрешностей
результатов измерения аналитов в клинико-диагностических лабораториях),В качестве основы для оценки точности различения патологической и аналити¬
ческой вариаций и для установления единых требований применительно к каж¬
дому аналиту принято имеющее естественную фундаментальную основу свойство
состава биоматериалов человека — биологическая вариация в различных комби¬
нациях ее компонентов, внутрииндивидуальной и межиндивидуальной.Точность (правильность и прецизионность) количественных клинических лабо¬
раторных исследований (измерений), как и любых измерений, характеризуется
размерами случайной и систематической погрешности результатов. Разработка
объективно обоснованных требований к точности клинических лабораторных
исследований заключается в установлении предельно допустимых значений ана¬
литических погрешностей количественных методов исследований (измерений)
физических величин (состава и свойств компонентов биологических материалов)
в образцах биологических материалов, взятых у пациентов. В соответствии с ГОСТ
Р ИСО 5725-1 при оценке точности измерений каждый результат измерений рас¬
сматривают как сумму трех составляющих:у = m ± В ± е, (1)где у — результат измерения; ш — общее среднее значение (математическое ожида¬
ние); В — лабораторная составляющая систематической погрешности в условиях
повторяемости; е — случайная составляющая погрешности каждого результата
измерения в условиях повторяемости.Общее среднее значение совокупности результатов измерений или принятое
опорное значение используются в условиях, когда истинное значение измеряемой
физической величины (эталонное значение измеряемой величины в узаконенных
единицах) не может быть установлено из-за отсутствия необходимого эталона.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 49Оно может быть получено как теоретическое или установленное значение, осно¬
ванное на научных принципах, или как приписанное (согласованное) или атте¬
стованное значение, основанное на экспериментальных работах, согласно ГОСТ
8.315-91, а также как среднее значение заданной совокупности результатов изме¬
рений. Систематическая погрешность (разность между математическим ожидани¬
ем результатов измерений и истинным или принятым опорным значением) харак¬
теризует правильность измерений, т.е. степень близости результата к истинному
значению измеряемой величины, а на практике — к принятому опорному значе¬
нию. Лабораторная составляющая систематической погрешности (смещение) при
использовании конкретного метода измерений в реальных условиях измерений в
клинико-диагностической лаборатории относится к общему среднему результату
или к установленному, атгестованному значению.Случайная составляющая погрешности результата измерения характеризуется
прецизионностью — степенью близости друг к другу независимых результатов
измерений, полученных в конкретных регламентированных условиях. Она не
имеет отношения к истинному или установленному, аттестованному значению
измеряемой величины.Для количественных методов исследований разрабатываются требования к
характеристикам повторяемости и прецизионности, отражающим размер случай¬
ной погрешности, проявляющейся в дисперсии результатов однородных изме¬
рений и выражаемой среднеквадратичным отклонением, или коэффициентом,
вариации. ГОСТ Р ИСО 5725-1-2002 устанавливает значения неопределенностей
оценок стандартных отклонений прецизионности (сходимости и воспроизводимо¬
сти) и систематической погрешности метода измерений и его реализации в данной
лаборатории, которые приводятся в таблицах указанного стандарта.При расчете базового (желательного) уровня математически ожидаемого значе¬
ния случайной аналитической погрешности (при бесконечно большом количестве
измерений) исходят из того, что предельно допустимая аналитическая погреш¬
ность, характеризуемая коэффициентом вариации, должна составлять:CV^<0,5xCVj. (2)где СУд — коэффициент аналитической вариации; CVj — коэффициент биологиче¬
ской внутрииндивидуальной вариации.Коэффициент вариации результатов исследований не должен превышать 50%
показателя внутрииндивидуальной вариации.Требования к правильности, т.е. степени отклонения определяемого значения
величины от его истинного значения, основаны на расчете математически ожидае¬
мого (при бесконечно большом количестве исследований) значения систематиче¬
ской аналитической погрешности {Bias - В). При расчете базового (желательного)
уровня требований к правильности исследований исходят из того, что предельная
допустимая систематическая аналитическая погрешность, характеризуемая отно¬
сительным аналитическим смещением, должна составлять:В (%) <0,25 X [(CV,)^ + (CVq)2]V2, (3)где в (%) — относительное аналитическое смещение; CVj — коэффициент биоло¬
гической внутрииндивидуальной вариации; CV^^ — коэффициент биологической
межиндивидуальной (групповой) вариации.Рассчитанные на основании данных зависимостей значения предельных допу¬
стимых погрешностей представляют базовый (желательный) уровень требований
к точности лабораторных исследований. Реальные аналитические возможности
методов исследований ряда аналитов и характеристики точности доступных изме¬
рительных приборов в одних случаях не позволяют обеспечить базовый уровень
точности результатов клинических лабораторных исследований, В иных случаях в
50 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙотношении других аналитов базовый уровень точности легко превышается. Исходя
из этого во многих случаях в действующих нормативных документах допускается
использование дифференцированных, биологически обоснованных критериев
прецизионности и правильности исследований с применением коэффициентов,
повышающих или понижающих уровень требований аналитической точности.При повышенном (оптимальном) уровне точности применяют коэффициент
0,25 (вместо 0,5) для расчета общей аналитической вариации и коэффициент 0,125
(вместо 0,25) — для относительного аналитического смещения [см. уравнения (1)
и (2)J. При пониженном (минимальном) уровне точности используют коэффици¬
ент 0,75 (вместо 0,5) для расчета общей аналитической вариации и коэффициент
0,375 (вместо 0,25) — для относительного аналитического смещения.Требования к аналитической точности следует устанавливать с учетом клини¬
ческих потребностей. Принимая во внимание особенности требований к правиль¬
ности результатов исследований, предназначенных для целей диагностики, и их
прецизионности при мониторинге течения заболеваний, рекомендуют варианты
расчетов предельных допустимых значений погрешностей.Для диагностических целей предельные значения систематической погрешно¬
сти клинико-лабораторных измерений должны соответствовать неравенству:В <0,25 X [(CV,)2+ (4)а предельные значения случайной погрешности — неравенству:CV^<0,58x[(CV^)4(CV,)^]V^ (5)При исследованиях, предназначенных для целей мониторинга заболеваний,
предельное значение систематической погрешности (Д8Е) должно соответствовать
неравенству:ASE<0,33xCV,, (6)а предельное значение случайной погрешности (CV J — неравенству:CV^ <0,5 X CV,. (7)Допустимая разница результатов между двумя методами, используемыми для
исследования одной и той же величины в одной лаборатории (например, в отде¬
лении реанимации и интенсивной терапии и в центральной КДЛ), не должна пре¬
вышать 7з размера внутрииндивидуальной вариации для данного аналита (допу¬
скаемая разница <^/^ CV^).Требования по качеству при исследовании лекарственных препаратов в про¬
цессе лекарственного терапевтического мониторинга с использованием простой
теории фармакокинетики должны соответствовать неравенству:CV^ (%) <0,25 X [(2^/' - 1)/(2'г^' + 1)] X 100, (8)где Т — интервал между введением доз препарата; t — период полураспада пре¬
парата.Контроль качества аналитического этапа клинических лабораторных исследо¬
ваний осуществляется в двух взаимодополняющих формах — внутрилаборатор-
ном контроле и внешней оценке качества.Комплексная система контроля качества клинических лабораторных исследова¬
ний осуществляется с помощью:• установления единых требований к аналитическому качеству количествен¬
ных методов;• ежесерийного выполнения процедур внутрилабораторного контроля каче¬
ства с использованием контрольных материалов (оперативный контроль
качества);• регулярного участия в программах внешней оценки качества.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 51ОСНОВЫ ВНУТРИЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВАНаличие системы внутрилабораторного контроля качества — условие полу¬
чения достоверной аналитической информации. Организация и обеспечение
внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических
лабораторных исследований — обязанность заведующего лабораторией или
сотрудника, ответственного за обеспечение качества лабораторных исследова¬
ний, Внутрилабораторный контроль качества клинических лабораторных иссле¬
дований выполняют сотрудники каждой КДЛ в целях поддержания стабильности
аналитической системы. Внутрилабораторный контроль качества обязателен
в отношении всех видов количественных исследований, выполняемых в лабо¬
ратории, для которых разработаны контрольные материалы. Если для коли¬
чественного метода контрольные материалы недоступны, рекомендуют другие
способы контроля качества с использованием проб пациентов — метод оценки
воспроизводимости измерений аналита по дубликатам и ежедневным средним
значениям.Статистическая основа оценки погрешностей при внутрилабораторном контро¬
ле качества количественных методов лабораторных исследований — допущение,
что частотные распределения результатов многократного измерения одного и того
же контрольного материала одним и тем же аналитическим методом имеют вид
нормального распределения. Для оценки случайных и систематических погреш¬
ностей измерения используют статистические характеристики нормального рас¬
пределения.Среднеарифметическое значение (X):(9)пгде X. — результат і-го измерения из п выполненных; п — количество измерений;п— сумма результатов измерений х^, х^... х^.Среднеквадратичное отклонение (S):где X(xi-x)^ — сумма квадратов отклонений результатов измерений х^, х^...1=1х^ от X.Коэффициент вариации (CV):CV =Ах100%. (11)Среднеквадратичное отклонение (S) и коэффициент вариации (CV) характери¬
зуются случайными погрешностями и используются для оценки повторяемости и
прецизионности измерений.Среднеарифметическое значение (X) используется при расчете смещения (В)
в установочной серии измерений. Смещение (В) определяется близостью средне¬
арифметического значения результатов установочной серии измерений контроль-S =
52ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙНОГО материала (X) к аттестованному значению (АЗ) измеряемой величины и
может быть выражено в абсолютных или относительных величинах.Относительная систематическая погрешность или смещение (В) рассчитывается
по формуле:В=^ — х100%-
АЗ(12)В полученном результате обязательно указывается знак числа (+/")•Выявление недопустимых случайных погрешностей выполняют с помощью
оценки повторяемости и прецизионности результатов измерения аналитов в
контрольном материале (по результатам установочной серии измерений), а
систематических погрешностей — с помощью оценки относительного смеще¬
ния.Систематическое выполнение процедур оперативного контроля качества позво¬
ляет на основании контрольных правил и установленных контрольных пределов
для каждого аналита выявить недопустимые погрешности и провести работу по их
устранению.Порядок проведения внутрилабораторного контроля качества для каждой
выполняемой в лаборатории количественной методики исследования состоит из
трех последовательных стадий:• I — оценка повторяемости результатов измерения;• II ~ оценка прецизионности и относительного смещения по результатам
установочной серии измерений, построение контрольных карт;• III — ведение оперативного контроля качества.После выполнения 10 аналитических серий из 10 полученных результатов изме¬
рения для каждого контрольного материала следует рассчитать значения иВ,у и сравнить с предельно допустимыми пределами. Если полученные значения
и B^Q превышают допустимые, выявляют источники погрешностей и проводят
работу по их устранению, затем измерения повторяют. Если полученные значения
не превышают установленных норм, выполняют следующие 10 аналитических
серий.Указанный расчет по 10 измерениям аналита в контрольных материалах сле¬
дует проводить для предварительной оценки погрешностей в установочной серии
измерений (табл. 2-3).Таблица 2-3. Последовательность процедур при ведении внутрилабораторного контроля качества
{установочная серия измерений)ПроцедураИсследуемый материалКоличествосерийКоличество
измерений
в серииРассчиты¬ваемыепоказателиСтадия 1Оценка повторяемости изме¬
ренийКонтрольный материал или
проба пациента110CV.Стадия IIПредварительная оценка отно¬
сительного смещенияАпестованные контрольные
материалы101Предварительная оценка пре¬
цизионности измеренийКонтрольные материальг
для текущего ежесерийного
контроля101Построение контрольной картыКонтрольные материалы
для текущего ежесерийного
контроля201x,s
ишОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 53Окончание табл. 2-3ПроцедураОкончательная оценка относи¬
тельного смещенияОкончательная оценка преци*
зионности измеренийИсследуемый материалАттестованные контрольные
материалыКонтрольные материалы
для текущего ежесерийного
контроляКоличествосерий2020Количество
измерений
в серии1Рассчиты¬ваемыепоказателиВ.ПОСТРОЕНИЕ КОНТРОЛЬНЫХ КАРТ• Из полученных в установочной серии 20 результатов измерений опреде¬
ляемого показателя рассчитывают среднеарифметическое (X) (формула 9),
среднеквадратичное (S) отклонение (формула 10) и контрольные пределы
(X±1S, X±2S и X±3S).• Если в ряду результатов оказалось значение, выходящее за пределы X±3S, его
отбрасывают, выполняют еще одну аналитическую серию, после чего снова
подсчитывают значения X и S.• Контрольная карта, построенная по установочной серии измерений, пред¬
ставляет собой график, на оси абсцисс которого откладывается номер ана¬
литической серии (или дата ее выполнения), а на оси ординат — значения
определяемого показателя в контрольном материале (рис. 2-2),• Через середину оси ординат проводят линию, соответствующую среднеариф¬
метическому (X) значению, и параллельно ей отмечают линии, соответству¬
ющие контрольным пределам:❖ X±1S — контрольный предел «1 среднеквадратичное отклонение*^;❖ X±2S — контрольный предел «2 среднеквадратичных отклонения»;❖ X±3S — контрольный предел «3 среднеквадратичных отклонения».• Контрольные карты строят для каждого лабораторного показателя и для
каждого контрольного материала, предназначенного для оперативного кон¬
троля качества.Глюкоза,ммоль/лСреднее значение (Хф) = 6,5 ммоль/лВремя последовательных измерений
Рис. 2-2. Пример контрольной карты.
54ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ• В каждой аналитической серии проводят однократное (как минимум) изме¬
рение показателя в каждом контрольном материале. Количество образцов в
аналитической серии не ограничивается.• Образцы контрольных материалов равномерно распределяют среди анали¬
зируемых проб пациентов при отсутствии иных указаний производителей
приборов и реагентов.• Наносят точки, соответствующие результатам контрольных измерений, на
соответствующие контрольные карты.• При отклонении результатов контрольных измерений за контрольные преде¬
лы оценивают приемлемость результатов проб пациентов в данной аналити¬
ческой серии с помощью контрольных правил.КОНТРОЛЬНЫЕ ПРАВИЛАКонтрольное правило включает контрольный предел (X±1S, X±2S, X±3S) и
количество контрольных измерений в аналитической серии. Контрольные прави¬
ла обозначаются символами типа где А — количество контрольных результа¬
тов; L — контрольный предел.• — одно из контрольных измерений выходит за пределы X±3S;• 2^5 — два последних контрольных измерения превышают предел X+2S или
лежат ниже предела X-2S;• — два контрольных измерения в рассматриваемой аналитической серии
расположены по разные стороны от коридора X±2S;• 4jj. — четыре последних контрольных измерения превышают X+1S или лежат
ниже предела X-1S;• lOjj — десять последних контрольных измерений расположены по одну сто¬
рону от линии, соответствующей X.ПОРЯДОК ОЦЕНКИ КОНТРОЛЬНЫХ КАРТ• Проверяют присутствие на контрольных картах предупредительного кон¬
трольного правила 135.• Если один из результатов анализа контрольных материалов выходит за пре¬
делы X±2S, последовательно проверяют наличие контрольных правил I35,225,
R^, 4jg и 10^ — аналитическая серия признается неудовлетворительной при
наличии одного из них.• Если в дополнение к нарушению признака обнаруживается хотя бы один
из указанных признаков (l,^, 225, R^, 4^^ или lO^), все результаты, полученные
в данной аналитической серии, следует считать неприемлемыми (рис. 2-3).’3SD+3S+2SX-2s-3s' жИщите случайную или систематическую ошибкуРис. 2-3. Пример неудовлетворительного результата измерения. Одно значение находится вне
области доверительного интервала результата лаборатории.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 55• Контрольные признаки 2^^, 4^^, 10^ следует проверять на одной или обеих -а
контрольных картах. J• Проведение анализа приостанавливают, выявляют и устраняют причины «
возникновения погрешностей. Все пробы, проанализированные в данной
серии (и пациентов, и контрольные), исследуют повторно.• Результаты измерения контрольных материалов в серии, признанной непри¬
емлемой, не используют при оценке по контрольным правилам повторной и
последующих серий.• Если ни один из перечисленных выше признаков не обнаруживается ни на
одной контрольной карте, исследования продолжают.• Решение о приемлемости результатов измерения аналита в биологическом
материале пациентов принимает сотрудник, отвечающий за качество иссле¬
дований.• Если результаты аналитической серии признаются неприемлемыми, делают
соответствующую запись в журнале регистрации отбракованных результатов
внутрилабораторного контроля качества.АНАЛИТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТОДОВАналитическая чувствительность исследования — способность метода выяв¬
лять наименьшее различие между двумя концентрациями анализируемого ком¬
понента. Она характеризуется степенью зависимости изменения значения резуль¬
тата от сигнала, который должен быть измерен, и измеряется отношением
разницы измеренных значений к единице концентрации анализируемого ком¬
понента. Аналитическая чувствительность также может быть количественно
выражена наклоном точного калибровочного графика и отношением прироста
значений измерения на единицу анализируемого компонента в диапазоне линей¬
ности калибровочного графика. Линейность метода представлена интервалом зна¬
чений, в котором ожидаемое и действительное значение различаются случайным
образом.Нижний предел чувствительности метода характеризуется концентрацией веще¬
ства или активностью аналита в отдельной индивидуальной пробе, при которой
исследуемая проба может быть дифференцирована с высокой степенью вероят¬
ности от холостой пробы.Количественным выражением нижнего предела чувствительности может бьггь
значение измерения холостой пробы по формуле:X„p = X+3S, (13)где — предельная величина нижнего порога концентрации вещества или актив¬
ности аналита: X — значение измерения холостой пробы; S — среднеквадратичное
отклонение для серии из 20 измерений.Диапазон измерения метода — интервал значений измерений от нижнего преде¬
ла чувствительности на протяжении всего линейного участка калибровочного
графика.При клинических лабораторных исследованиях анализ исследуемого (искомо¬
го) компонента осуществляется в образце биологического материала, представ¬
ляющем собой сложную смесь веществ и клеток.Аналитигеская специфигность метода — способность метода обнаруживать
только искомый компонент. Аналитическая специфичность по отношению к
анализируемой величине (компоненту биоматериала) оценивается по степени
влияния различных примесей или матрицы биоматериала на результат анали¬
за. Для проверки специфичности метода используют примеси, которые моїут
служить источником аналитической погрешности. В области верхней и нижней
56ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙкалибровочных точек для исследуемого компонента проводят сравнение между
должным и действительным значением исследуемого компонента при различных
концентрациях примесей. В качестве сравнительного интервала в верхней и ниж¬
ней трети диапазона используют соответствующее значение среднеквадратичного
отклонения в серии, умноженное на коэффициент 2Д для 95% доверительного
интервала или 2,88 - для 99% доверительного интервала. Превышение абсолют¬
ного значения разницы между должным и действительным значением анализируе¬
мого компонента характеризуется воздействием данной концентрации примеси на
аналитическую специфичность метода исследования.Для полуколичественных методов оценка прецизионности может быть выраже¬
на как пропорция ожидаемых результатов по принятой их классификации — «отри¬
цательные», «1+», «2+», «3+». Данные пропорции имеют 95% доверительный
интервал, рассчитываемый на основе статистических таблиц. При сопоставлении
групп с низкой («1+») или среднеповышенной («2+«») концентрацией аналитов
могут быть получены более точные результаты, чем при сопоставлении с группой
с высокой концентрацией аналитов («3+»), которая не имеет четко ограниченного
верхнего предела.Правильность исследований оценивается на основе градации отрицательных и
положительных результатов с установлением порога обнаружения и порога под¬
тверждения (на основе сравнения с результатами, полученными при параллельных
исследованиях количественным методом). Приемлемая правильность определе¬
ний с помощью полуколичественных тест-полосок характеризуется долей лож¬
ноположительных результатов на уровне менее 10% при пороге обнаружения и
долей ложноотрицательных результатов также на уровне менее 10% при пороге
подтверждения, в серой зоне (между порогами обнаружения и подтверждения)
доля ложноотрицательных результатов должна сохраняться на уровне менее
30%.Требования к аналитической надежности неколичественных методов должны
разрабатываться с учетом специфики их аналитических принципов, биологиче¬
ских и морфологических характеристик (особенностей) изучаемых компонентов
биологических материалов. В отношении визуальных неколичественных методов
применяется оценка по частоте обнаружения с их помощью искомых компонен¬
тов биоматериалов, включая компоненты, характерные для специфических форм
патологии, для диагностики которых предназначен соответствующий вид иссле¬
дования.При разработке требований к аналитической надежности визуального метода
в качестве ориентира должны использоваться результаты исследования образцов
биоматериалов, проведенного исследователем, имеющим большой опыт визуаль¬
ного изучения изображений (не менее 5000 исследований), правильного обнару¬
жения и классификации исследуемых компонентов биоматериалов.Информативность клинигеских лабораторных тестов определяется степе¬
нью уменьш:ения неопределенности представления о физиологическом процессе,
состоянии органа или организма в целом на основе результатов данных тестов.
Для клинической диагностики лабораторная информация представляет ценность
в следующих отношениях:• как средство выявления патологии, т.е. отклонения от состояния здоровья;• как способ выявления отличий неодинаковых форм патологии, т.е. как сред¬
ство дифференциальной диагностики;• как средство наблюдения за изменением функций организма в ходе развития
патологического процесса и проведения лечебных мероприятий;• как средство определения целей лечения и оценки их достижения;• как средство определения показаний для профилактических мер и оценки их
эффективности.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ57Информационная ценность результатов лабораторных тестов определяется харак¬
тером исследуемых компонентов биоматериалов и возможным информационным
содержанием получаемых с их помощью результатов исследований {табл. 2-4).Клинигеская информативность — способность лабораторного теста на основе
информации, полученной в результате исследования определенного аналита в
биологическом материале, характеризовать состояние внутренней среды организ¬
ма у обследуемого пациента и выявлять патологические отклонения.Порог клинигеского решения — числовое значение определенного аналита, при¬
нятое на основании экспериментальных данных в качестве критерия наличия или
отсутствия существенных сдвигов в состоянии внутренней среды и соответствую¬
щих клинических проявлений у обследуемого человека, и объективного основания
для принятия решения об оценке состояния пациента и применении лечебных
мер. Для более точной диагностики клинических состояний могут быть выделены
несколько порогов решения.Основная задача при оценке клинической информативности клинических лабо¬
раторных исследований — установление достигаемой с их помощью степени точ¬
ности разграничения исследуемых и сопоставляемых состояний организма паци¬
ента или исследуемых групп пациентов (здоровье или болезнь, реакция на лечение
или отсутствие такой реакции, благоприятный или неблагоприятный прогноз).Таблица 2-4. Примеры информационного содержания результатов лабораторных тестовХарактеринформацииТестыХарактер изменений относительно
референтного интервалаКоличество эритроцитов
Количество лейкоцитовв кровиПовышение или снижениеОбщая ори¬
ентация вСОЭв кровиПовышениесостояниипациентаБелокГлюкозаЛейкоцитыБактериив мочеПовышениеОценка остро¬
ты состоянияБелки острой фазыПовышениеПоказатели кислотно-щелочного состоянияГлюкозаГемоглобинПовышение или снижениеСистемные маркеры (рилизинг-факторы гипо¬
таламуса, гормоны гипофиза и периферических
эндокринных желез)Повышение или снижениеОценка лока¬
лизации пора¬
женияорганные маркеры (сердечные маркеры, функ¬
циональные печеночные и почечные тесты,
панкреатические ферменты, простатический
специфический антиген)ПовышениеКлеточные маркеры (компоненты клеток,
специфически окрашиваемые красителями и
флюорохромами; антитела к кластерам диффе-
ренцировки — антигенам клеток)Выявление отклоненийОценка воз¬
можной этио¬
логииТесты на экзогенные патогенные организмы (бак¬
терии, вирусы, грибы, паразиты)Тесты на аутоантителаТесты на дефицит экзогенных и эндогенныхкомпонентовПоложительный результат —
выявление
58 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙОкончание табл. 2-4ХарактеринформацииТестыХарактер изменений относительно
референтного интервалаМолекулярно-биологические методы (ДНК- и
РНК-зондирование, ПЦР)Обнаружение характерных
генетических отклоненийОценкадиагнозаопределеннойболезниГликированный гемоглобинПоеышение — наличие и степень
тяжести сахарного диабетаГлюкокортикоиды и АКТГПовышение — наличие болезни или
синдрома КушингаКатехоламины и их метаболитыПовышение — наличие
феохромоцйтомыСоставляющими решения этой задачи являются:• вариация лабораторных результатов и ее виды:• референтные интервалы аналитов и правила их установления;• индексы индивидуальности аналитов и их влияние на характер применения
соответствующих тестов;• применение статистических и эпидемиологических методов в лабораторной
информатике;• отсечные точки и их влияние на характеристику информативности лабора¬
торных исследований.Значения, свойственные состоянию здоровья, могут быть охарактеризованы
референтными интервалами. Они определяются дисперсией значений аналитов,
определенных в группе здоровых референтных индивидуумов. Референтные интер¬
валы, установленные в здоровой популяции, отражают групповую биологическую
вариацию и обычно применяются для разграничения патологии от состояния здо¬
ровья.Референтные интервалы ограничены референтными пределами, за которые
при 96% вероятности обычно принимают 2.5 и 97,5 процентили. Возможно при¬
менение других процентилей в качестве референтных пределов, но это должно
быть оговорено в условиях определения соответствующего референтного интер¬
вала.Наряду с унивариантными и не зависящими от времени популяционными рефе¬
рентными интервалами предусмотрена возможность установления:• мультивариантных областей, получаемых комбинированной обработкой
нескольких лабораторных показателей в одной и той же группе референтных
индивидуумов;• референтных интервалов, зависящих от времени взятия материала для иссле¬
дования с учетом биоритмов (оценку ритмической вариабельности и расчет
узких повременных референтных интервалов следует проводить адекватны¬
ми математическими или статистическими методами);• индивидуальных референтных интервалов, присущих вариации аналитов у
данного индивидуума.Правила установления референтных интервалов и пределов• Референтный интервал — ограниченный референтными пределами и стати¬
стически охарактеризованный диапазон значений результатов лаборатор¬
ных исследований определенного аналита, полученных при обследовании
одного индивидуума или группы пациентов, отобранных по специальным
критериям.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 59Референтный предел — верхний или нижний предел референтного интервала
(не идентичный с порогом клинического решения). Референтные пределы
в здоровой популяции определяются факторами межиндивидуальной био¬
логической вариации при соотношении аналитической и биологической
вариации менее 0,4.Исходный пункт установления референтного интервала — решение о той
доле ряда референтных значений (действительных значений результатов
лабораторных исследований, полученных при обследовании референтных
индивидуумов), которая должна составить референтный интервал. Обычно
референтный интервал охватывает 95% референтных значений результатов,
полученных в референтной популяции, при этом он ограничивается двумя
значениями (референтными пределами), между которыми расположено 95%
всех референтных значений, а по 2,5% их с каждой стороны отбрасываются.
Следовательно, значения референтного интервала расположены между 2,5 и
97,5% уровнями (процентилями), или 0,025 и 0,975 фрактилями.
Референтные индивидуумы — пациенты, отобранные из здоровой популя¬
ции на основании критериев включения и исключения для формирования
референтной популяции. Референтные значения, полученные в данной попу¬
ляции, используют для сравнения с индивидуумом, страдающим специфиче¬
ским заболеванием,Референтная популяция — контингент референтных индивидуумов, значения
аналитов в котором используют для сравнения со значениями, получаемыми
у больного, страдающего определенным заболеванием. Референтная популя¬
ция должна быть подобна по этническим, возрастным, половым признакам,
насколько это возможно. Она должна включать всех возможных пациентов,
которые могут дать полный комплекс возможных референтных значений,
относящихся к соответствующему аналиту. Для получения референтного рас¬
пределения могут быть использованы следующие референтные группы:❖ сам испытуемый индивид (свойственная ему патология, несколько данных);
идентичные близнецы (свойственная им патология, несколько данных);
амбулаторно отобранные индивиды без признаков патологии (практиче¬
ски здоровые люди);❖ госпитализированные отобранные больные без определенных признаков
патологии;❖ отобранные больные с определенными признаками одной болезни;❖ отобранные индивиды из іруппьі лежачих больных без определенных
признаков патологии.Для наиболее эффективного клинического использования референтные
интервалы и референтные пределы должны быть отнесены к различным
субпопуляциям по этническим, возрастным (у пожилых пациентов многие
лабораторные показатели могут отражать процесс старения или наличие
хронического заболевания) или иным признакам. Референтные пределы для
беременных должны быть отнесены к различным триместрам беременности.
У пациентов, постоянно принимающих препараты, регулирующие нарушен¬
ные функции, должны быть специально установленные референтные преде¬
лы содержания соответствующих аналитов с учетом присутствия постоянно
принимаемых лекарственных препаратов.Популяционные референтные интервалы могут быть:^ унивариантными — относящимися к определению одного аналита и неза¬
висящими от времени;^ мультивариантными — получаемыми комбинированной обработкой
нескольких лабораторных показателей в одной и той же группе референт¬
ных индивидов;
ш60ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ❖ повременными — зависящими от времени взятия материала для исследо¬
вания с учетом биоритмов (оценка ритмической вариабельности и расчет
узких повременных референтных интервалов с использованием адекват¬
ных математических методов).• Всех входящих в референтную группу пациентов следует обследовать с приме¬
нением одного и того же аналитического метода, обладающего необходимыми
чувствительностью, специфичностью, стабильностью, хорошо откалиброван¬
ного и точно выполняемого лабораторным персоналом с соблюдением всех
методических требований, при условии применения сертифицированных
реагентов, с учетом критериев отбора референтных групп, стандартизованных
условий подготовки обследуемых пациентов к проведению лабораторных
тестов, с помощью единого надежного аналитического метода. Это обеспечи¬
вает получение однородного пула результатов — референтных значений, кото¬
рые могут служить надежной основой для расчета референтных интервалов.• Статистический метод расчета референтного интервала обусловлен харак¬
тером распределения в ряду референтных значений: при предварительном
предположении о характере распределения данных применяют параметри¬
ческие методы, при отсутствии предварительных допущений относительно
распределения данных используют и непараметрические методы.При нормальном распределении референтные значения характеризуются
среднеарифметическим значением (X) и среднеквадратичным отклонением (S);
последнее позволяет оценить разброс данных, т.е. дисперсию. При нормальном
распределении часть площади между -1S и +1S охватывает 683% всех вариантов,
от -2S до +2S — 95,5% всех вариантов, от -3S до +3S — 99,7% всех вариантов.
Центральные 95% находятся в пределах X±1,96S. Именно поэтому для получения
95% референтного интервала необходимо найти среднее значение и две точки,
соответствующие X-1,96S и X+1,96S. При этом одно значение из 20 будет выхо¬
дить за пределы референтного интервала.Для расчета точности определения границ референтного интервала могут быть
определены их доверительные интервалы — интервалы значений, в которых с
определенной вероятностью находится значение данного параметра. Так, при при¬
менении параметрического метода Гаусса доверительный интервал с 90% вероят¬
ностью рассчитывают по формуле:A±2,81S/Vn,(14)где А — значение границы референтного интервала (нижней или верхней).Проверка совпадения полученного распределения с нормальным может быть
проведена графически с помощью построения гистограммы. При этом оценивают
наличие асимметрии, т.е. увеличение частоты значений в левой (положительная
асимметрия) или правой (отрицательная асимметрия) половине ряда.Один из способов оценки распределения — выявление эксцессов по характеру
пиков. Слишком острый пик называют положительным эксцессом, слишком пло¬
ский — отрицательным. Наличие двух пиков свидетельствует о бимодальности
распределения, отражающей, скорее всего, недостаточно однородный состав рефе¬
рентной группы (по полу, возрасту, физиологическому состоянию).в качестве математических методов оценки характера распределения использу¬
ют статистический тест Lilliefors — адаптированный тест Колмогорова-Смирнова,
тест хи-квадрат. Возможно также математическое преобразование распределения
путем замены полученных значений их логарифмами.При расчете референтных интервалов для аналитов, которым свойственны рас¬
пределения значений в референтных группах здоровых людей, отличающиеся от
нормального распределения, применяют непараметрические методы, в частности
ранговый метод. При использовании рангового метода все результаты исследова¬
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 61ний располагают по порядку увеличения их численных значений, каждой величи¬
не присваивают номер от единицы до п, соответствующего числу вошедших в ряд
значений.Значение нижней границы 95% референтного интервала (2,5 процентиля, или
0,025 фрактиля) соответствует значению, порядковый номер которого определяют
по формуле:г = 0.025х(п+1), (15)где г — порядковое место (ранг) величины; п — численность группы.Соответственно значение верхней границы 95% референтного интервала (97,5
процентиля, или 0,975 фрактиля) равно значению, порядковый номер которого
0,975х(п+1). Доверительные интервалы для верхней и нижней границ референт¬
ного интервала определяют по специальным таблицам. Пользуясь такой таблицей,
можно определить минимальную численность обследуемой группы с 90% довери¬
тельным интервалом не менее 120 человек. Поскольку биологическая вариация
аналитов может быть довольно велика, численность референтных групп должна
быть большей.При обследовании референтной группы значения отдельных результатов могут
оказаться в стороне от основной массы численных значений. Такие результаты
называют выпадающими из ряда {outliers). Для проверки, действительно ли данное
значение выпадает из ряда, применяют следующий критерий: самое большое или
самое маленькое значение может бьггь отброшено, если расстояние между ним и
ближайшим в ряду значением превышает V3 всего ряда значений.• Значительная часть лабораторий не имеет возможности самостоятельно
установить референтные пределы для исследуемых в ней аналрггов и обра¬
щается к сведениям, публикуемым в рзтсоводствах и справочниках. При
использовании в исследованиях готовых наборов реагентов применяют
референтные пределы, установленные производителем данных наборов.
Однако, прежде чем ориентироваться на литературные или сообщаемые про¬
изводителем набора реагентов референтные пределы, необходимо провести
сравнительную оценку характеристик правильности и воспроизводимости
метода, использованного для установления референтных пределов, и метода,
используемого в лаборатории. На основе такого сравнения значения рефе¬
рентных пределов могут быть откорректированы,• Возможны следующие способы оценки референтных пределов перед их
использованием в лаборатории.-о Документированное сравнение всех факторов, которые могут оказывать
влияние на референтный интервал (эндогенных, экзогенных, этнических,
генетических, лабораторных, аналитических, статистических), между соб¬
ственной лабораторией и источником референтного интервала.❖ Тщательный отбор и обследование небольшой референтной группы
(порядка 20 человек), исключение выходящих из ряда значений на осно¬
ве критерия Reed's (Уз ряда) и пополнение группы вновь до 20 человек.
Если при этом не больше 2 значений окажется за пределами референтного
интервала, он может бьггь принят лабораторией. Если за пределами интер¬
вала окажется 3 и больше значений, процедура может быть повторно про¬
ведена с другой группой из 20 человек.❖ Обследование сокращенной референтной группы из 60 человек и сравне¬
ние среднеарифметических и среднеквадратичных отклонений опыгного
интервала и интервала, предлагаемого для использования.❖ При уверенности в высокой аналитической надежности используемого
метода, переходя к новой технологии или новому прибору, можно приме¬
нить уравнение линейной регрессии:
62 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
НОВЫЙ результат = старый результат х коэффициент + интерсепт.• Перенос референтных пределов в данную лабораторию из другой может быть
облегчен использованием идентичных калибраторов.• Референтные интервалы и их пределы, сочетающиеся с подтвержденным
нормальным состоянием здоровья данного индивидуума или группы заведо¬
мо здоровых людей одного пола и возрастной группы, используют для отне¬
сения определенного у данного больного результата лабораторного иссле¬
дования к нормальному или патологическому диапазону значений. Обычно
наблюдаемые значения сопоставляют с верхним или нижним референтным
пределом.При этом следует учитывать степень взаимного перекрывания распределе¬
ний значений данного аналита у здоровых людей и у страдающих определенной
болезнью, а также используемую в данном случае отсечную точку. Наблюдаемое
значение может характеризоваться низким, средним или высоким положением в
референтном распределении.Также возможен расчет наблюдаемой величины по отношению к среднеариф¬
метическому значению и среднеквадратичному отклонению по формуле:Z=(x.-X)/s, (16)где Z — положение наблюдаемой величины в распределении; X — среднеарифме¬
тическая величина; х^ — наблюдаемая величина, s — среднеквадратическое откло¬
нение.Для более точной характеристики определяемого значения можно использо¬
вать не только процентили 2,5 и 97,5, но и 5 и 95, 10 и 90, 15 и 85, 20 и 80, 25
и 75 и т.д. Расчет процентильной оценки определенного значения результата
исследования возможен с использованием уравнения регрессии, что может обе¬
спечить более стабильные результаты и возможность получения всех желаемых
процентилей.• Референтные пределы, установленные в группе пациентов, страдающих под¬
твержденным другими способами видом патологии, можно применять для
выявления соответствующей формы болезни.ИНДЕКСЫ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ АНАЛИТОВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ХАРАКТЕР
ПРИМЕНЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ТЕСТОВВыход значений содержания аналита у обследуемого пациента за референтные
пределы обычно принято считать признаком патологии. Универсальность такого
подхода может быть ограничена особенностями индивидуальных свойств ана-
литов — размахом вариации результатов их определений. Для аналитов с малым
размахом вариации в состоянии здоровья вероятность выхода патологической
вариации за популяционные референтные пределы меньше, чем для аналитов с
большим размахом вариации. Эти особенности аналитов можно охарактеризовать
количественно с помощью расчета их индекса индивидуальности, представляюще¬
го собой соотношение коэффициентов внутри- и межиндивидуальной вариации
аналитов;II = CVyCV„ (17)где II — индекс индивидуальности; CV — коэффициент внутрииндивидуальной
биологической вариации; CV^ — коэффициент межиндивидуальной биологиче¬
ской вариации.Диагностическая чувствительность теста тем выше, чем больше значение
индекса индивидуальности.В простейшем сл5^ае (использование одного лабораторного теста и возможное
наличие одной формы патологии) присущие группе здоровых и группе больных с
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ63Рис. 2-4. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных.определенной формой патологии результаты лабораторного теста формируют две
кривые, частично накладываемые друг на друга (рис. 2-4). Соотношение площади,
описанной каждой кривой, с их накладываемыми частями даст количественную
характеристику дискриминирующей (различающей) способности теста по отно¬
шению к изучаемой патологии.При интерпретации результатов лабораторных исследований полученные зна¬
чения классифицируют как положительные (подтверждающие патологию) и
отрицательные (не подтверждающие патологию). Под влиянием факторов био¬
логической и аналитической вариации может наблюдаться взаимное перекрытие
значений результатов исследований между интервалами, свойственными группам
больных и здоровых людей, что приводит к классификации части полученных
значений как ложноположительных или ложноотрицательных. Истинно положи¬
тельный результат подтверждает действительно имеющуюся патологию, истинно
отрицательный результат исключает патологию при действительном ее отсут¬
ствии.Ложноотрицательный результат исключает болезнь при ее действительном
присутствии. Ложноположительный результат подтверждает патологию, несмо¬
тря на ее отсутствие в действительности. Соотношения данных групп полученных
значений используют для количественной оценки клинической информативности
лабораторных тестов на основе расчетов вероятности определенной категории
значений при состоянии здоровья или болезни, а также при дифференциации
нескольких заболеваний.При дифференциации нескольких болезней сопоставляют кривые, образован¬
ные значениями лабораторных результатов, полученными соответственно при
обследовании пациентов, страдающих данными формами патологии. Сочетание
этих кривых образует многомерное пространство, в котором математически
могут быть определены области, соответствующие определенным видам пато¬
логии. Критерий дискриминирующей способности теста может быть определен
расстоянием координат наибольшей частоты показателей теста при данной пато¬
логии от центра области пространства, присущего другой патологии. Поскольку
в этой системе важную роль играет реальная вероятность патологии, для обосно¬
вания численных значений вероятности привлекают данные клинической эпи¬
демиологии, полученные с помощью принципов доказательной медицины. Они
64ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙДОЛЖНЫ быть основаны на результатах рандомизированных контролируемых
клинических исследований, проведенных на опытной и контрольной группах
обследуемых, отобранных случайным образом, но при строгом соблюдении кри¬
териев включения» исключения и равенства по факторам, влияющим на исход
заболевания.Практически данные характеристики лабораторных тестов определяются на
основании статистического анализа массивов результатов исследований и матема¬
тически характеризуются патогмоничностью лабораторного показателя для диа¬
гностики заболевания. В результате накопления данных о реальном применении
лабораторных тестов в группах здоровых людей и пациентов, заведомо страдаю¬
щих определенным видом патологии, формируются 4 класса значений результатов
исследований данного аналита:• истинно положительные;• истинно отрицательные;• ложноположительные;• ложноотрицательные.Математические соотнощения этих групп лабораторных результатов служат
основанием для характеристики параметров клинической информативности лабо¬
раторного теста:• клинической чувствительности;• клинической специфичности;• диагностической эффективности;• предсказательной ценности;• пре- и посттестовой вероятности;• отношения правдоподобия.Клиническая (диагностическая) специфичность лабораторного тестахарактеризуется количеством людей, правильно классифицированных по резуль¬
татам исследования, как не находящихся в определенном состоянии, деленное на
число всех людей, не находящихся в данном состоянии (табл. 2-5).Таблица 2-5. Критерии оценки диагностической ценности лабораторного тестаКритерииБолезнь присутствуетБолезнь отсутствуетРезультат положительныйа — истинно положительныйЬ — ложноположительныйРезультат отрицательныйс — ложноотрицательныйd — истинно отрицательныйАприорная вероятность болезни(a+c)/(a+b+c+d) = доля больных в обследуемой группеКлиническая чувствительностьа/(а+с) ^ доля истинно положительных результатов в группе больныхКлиническая специфичностьd/(b+d) = доля истинно отрицательньіх результатов в группе здоровыхПредсказательная ценность
положительного результатаа/(а+Ь) = доля истинно положительных результатов среди всех положи¬
тельных результатовПредсказательная ценность
отрицательного результатаd/(c+d) = доля истинно отрицательных результатов среди всех отрица¬
тельных результатовДиагностическая эффектив¬
ность теста(a+d)/(a+b+c+d) = доля истинных результатов среди всех результатов
тестаОтношение правдоподобия поло¬
жительного результата тестаа /(a+c)/b/(b+d)Отношение правдоподобия
отрицательного результата тестаc/(a+c)/d/{b+d}Оценка чувствительности и специфичности важна при выборе лабораторного
теста для его применения в определенных клинических целях. Чувствительность
теста отражает вероятность его положительного результата при наличии патоло¬
гии. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять с его помощью больных
в общей популяции. Специфичность теста отражает вероятность отрицательного
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ65результата при отсутствии патологии, что при высокой специфичности позволяет
отсеивать здоровых из популяции с предполагаемой патологией.Комбинация клинической чувствительности и клинической специфичности
теста характеризует диагностическую эффективность теста. При интерпретации
лабораторных тестов вероятность действительного наличия патологии при поло¬
жительном результате или надежность исключения патологии при отрицательном
результате оценивается на основе определения предсказательной ценности поло¬
жительных или отрицательных результатов.Предсказательная ценность (посттестовая вероятность болезни у пациента)
результата лабораторного теста зависит от распространенности болезни в популя¬
ции (табл. 2-6), которую иначе можно рассматривать как претестовую вероятность
наличия болезни у пациента.Таблица 2-6. Взаимосвязь распространенности болезни в популяции и предсказательной цен¬
ности положительного результата лабораторного тестаРаспространенность болезни в популяции. %Предсказательная ценность положительного
результата теста, %116,127,950,01067,92586,45095,0Взаимозависимость пре- и посттестовой вероятности болезни при определен¬
ной чувствительности и специфичности теста представлена в табл. 2-7.Таблица 2-7. Взаимозависимость пре- и посттестовой вероятности патологии у пациента при
использовании лабораторного теста с чувствительностью 90% и специфичностью 90%Претестовая вероятностьПосттестовая вероятность0,010,080,50,90,990,999Для вычисления вероятности болезни (посттестовой вероятности) на основа¬
нии положительного или отрицательного результата теста используют отношение
правдоподобия (ОтП), которое обобщает ту же информацию, что и показатели
чувствительности и специфичности. ОтП для конкретного результата диагностиче¬
ского теста — отношение вероятности получения данного результата у пациентов
с заболеванием к вероятности получения такого же результата у людей без забо¬
левания. ОтП показывает, во сколько раз выше или ниже вероятность получения
данного результата теста у больных по сравнению со здоровыми людьми.ОтП позволяет выйти за рамки грубой оценки результатов лабораторного теста
(норма или патология) в случае характеристики точности диагностического теста
на основе только понятий чз^вствительносги и специфичности при единственной
точке разделения. В подобных ситуациях положение точки разделения (cut-off) на
непрерывном переходе между нормой и патологией устанавливается произвольно.
ОтП можно определять для любого количества результатов теста по всему диа¬
пазону допустимых значений. Наличие заболевания более вероятно при крайнем
отклонении результата теста от нормы, чем в случае результата, близкого к грани¬
це нормы. При данном подходе формируется информация о степени отклонения от
нормы, а не только о факте наличия или отсутствия болезни.
68 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙПри вычислении ОтП внутри некоторого диапазона значений результатов теста
под чувствительностью понимают уверенность врача при использовании конкрет¬
ного результата теста для идентификации пациентов с заболеванием, а не с той
или иной степенью отклонения от нормы. Аналогичный подход применяют при
определении специфичности.^^111 Интерпретация результатов вычисления ОтП:* ОтП(+) более 10 или ОтП(-) менее ОД — основа для окончательного диагно-
^^1 стического решения;• ОтП(+) от 5 до 10 и ОтП(-) от ОД до 0,2 — умеренные основания для диа¬
гностического решения;* ОтП(+) от 2 до 5 и ОтП(-) от 0,5 до 0,2 — малые основания для изменения
оценки вероятности болезни;• ОтП(+) и ОтП(-) от 0,5 до 2 — почти не изменяет вероятность заболевания у
пациента.С использованием приведенных показателей может быть осуществлен количе¬
ственный расчет информативности лабораторного тесга (J):J ^ log^ (посттестовая вероятность/претестовая вероятность), (18)где претестовая вероятность — вероятность болезни в популяции; посттестовая
вероятность — предсказательная ценность результата лабораторного теста.J = log^ [R / (1 + р X (R - 1))] X бит информации, (19)где R — ОтП; р “ претестовая вероятность.Для точной оценки значимости различия между значениями двух последова¬
тельных измерений аналитов у одного и того же пациента применяют коэффици¬
ент критической разницы (референтное различие значений).Расчет данного критерия основан на зависимости:RCV = К X [(CV,)2+ (CVJ2)1V2, (20)где RCV — коэффициент критической разницы или референтное различие значе¬
ний; К — константа, зависящая от размера риска (при размере риска 0,5 константа
составляет 2,77); CV, - коэффициент внутрииндивидуальной биологической
вариации; CV^ — коэффициент аналитической межсерийной вариации.ВЫБОР ОТСЕЧНЫХ ТОЧЕК И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ХАРАКТЕРИСТИКУ
ИНФОРМАТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙКлассификация значений результатов как истинных или ложных зависит от
выбора отсечной точки — границы раздела между значениями, характерными для
здоровых и больных индивидуумов.Поскольку от количественных соотношений различных классов значений
результатов зависит оценка клинической чувствительности и специфичности,
выбор отсечной точки должен определяться характером патологического процесса
и вытекающими из установленного диагноза медицинскими последствиями.На примере рис. 2-4 при выборе в качестве отсечной точки А тест имеет 100%
чувствительность в отношении наличия патологии и низкую специфичность.
Наиболее информативны отрицательные результаты теста с такой чувствительно¬
стью, поскольку при этом исключаются здоровые индивидуумы из общей популя¬
ции. Рекомендуют на ранних стадиях диагностики для сужения рамок исследуемой
популяции.Выбор в качестве отсечной точки С придает тесту 100% специфичность и снижа¬
ет чувствительность. Наиболее информативны положительные результаты такого
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 07теста, поскольку они позволяют выявить в обследуемой популяции больных и
подтвердить предположительный диагноз. Свойства теста позволяют предотвра¬
тить вред ложноположительного результата.Для большинства клинических ситуаций в качестве отсечной выбирают точку
В как предел референтного интервала, т.е. диапазона значений результатов теста
у здоровых людей, характеризуемого среднеарифметическим значением и интер¬
валом, ограниченным среднеквадратичными отклонениями в каждую сторону.
Выход результата за референтные пределы, свойственные здоровым людям, может
свидетельствовать о патологии.При оценке точности разграничения обследуемых групп по результатам лабо¬
раторного теста используют его диагностическую эффективность (дискримини¬
рующую способность), которая зависит от соотношения диагностической (кли¬
нической) чувствительности и специфичности. Лабораторный тест может иметь
множество пар чувствительности и специфичности и должен быть описан полным
спектром их соотношений для установления точек разделения (уровней решений,
диагностических порогов). Соотношение между чувствительностью и специфич¬
ностью теста, разбросы результатов которого в двух альтернативных группах
обследуемых (здоровые и больные) взаимно перекрываются, зависит от критерия
разделения этих групп. Смещение точки разделения в ту или иную сторону приво¬
дит к изменению соотношения чувствительности и специфичности в противопо¬
ложном направлении.Для установления точки разделения с учетом последствий ложных решений
используют характеристическую кривую (Receiver Operating Characteristic, Relative
Operating Characteristic — ROC-curve) — кривую взаимной зависимости вероятно¬
стей ложноположительных и истинно положительных результатов (чувствитель¬
ности и специфичности).ROC-кривая — графическое представление полного спектра чувствительно¬
сти и специфичности, поскольку на ней могут быть отображены все во.^можные
пары «чувствительность-специфичность» для конкретного лабораторного теста.
Поскольку частота истинно положительных и ложноположительных тестов может
быть вычислена исходя из результатов в двух группах (здоровые и больные)
отдельно, ROC-кривая не зависит от распространенности заболевания.В зависимости от точек разделения и степени их наложения ROC-кривая имеет
разные форму и положение. Желательное соотношение между чувствительностью
и специфичностью теста достигается выбором точки разделения. Наиболее четкое
разграничение между больными и здоровыми обследуемыми достигается при
использовании тестов, которые имеют характеристическую кривую результатов,
сдвинутую в сторону левого верхнего угла графика (рис. 2-5).Для идеального теста график проходит через верхний левый угол, где доля
истинно положительных тестов составляет 100%, или 1 (идеальная чувствитель¬
ность), а доля ложноположительных равна О (идеальная специфичность). Именно
поэтому чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем выше диагностическая
эффективность (точность) теста, и наоборот, чем меньше изгиб кривой и чем
ближе она расположена к прямой, проходящей под углом 45°, тем менее эффек¬
тивно диагностическое исследование. Точки на такой диагонали соответствуют
отсутствию диагностической эффективности.Метод оценки ROC-кривых — оценка площади под кривыми. Теоретически
площадь изменяется от О до 1, однако, поскольку диагностически полезные тесты
характеризуются кривой, расположенной выше положительной диагонали (на
рис. 2-5 она обозначена пунктирной линией), обычно говорят об изменениях от 0,5
(отсутствие диагностической эффективности теста) до 1 (максимальная эффектив¬
ность теста). Данная оценка может быть получена непосредственно вычислением
площади под многогранником, ограниченным справа и снизу осями координат иШШ
68 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРис. 2-5. ROC-кривая.слева вверху — экспериментально полученными точками. При визуальной оценке
ROC-кривых расположение относительно друг друга указывает на их сравнитель¬
ную эффективность. Кривая, расположенная выше и левее, свидетельствует о
большей диагностической эффективности лабораторного теста.ВНЕШНЯЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙВнешняя оценка качества (ВОК) исследований, выполняемых в КДЛ. — важ¬
нейший элемент системы обеспечения качества клинической лабораторной диа¬
гностики, ВОК направлена прежде всего на обеспечение правильности результатов
исследований биологических материалов в КДЛ и соответственно сопоставимости
результатов, получаемых в разных лабораториях. Кроме того, внешняя оценка
служит объективным инструментом оценки соответствия лабораторных результа¬
тов установленным нормативам качества.ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТЗарубежный опыт построения систем ВОК показал серьезные преимупдества
крупных общенациональных систем по сравнению с небольшими региональными
системами. Именно на общенациональном уровне организованы системы ВОК во
многих развитых странах (Австралии, Великобритании, США, Финляндии, ФРГ,
Франции). Некоторые из этих систем стали приобретать черты транснациональ¬
ных, привлекая к участию клинические лаборатории других стран.Основные преимущества общенациональных системСоздание крупной общенациональной системы ВОК позволяет привлечь к ее
осуществлению ведущих специалистов страны, что необходимо для достижения
высокого научного и методического уровня системы, соответствующего той ответ¬
ственной роли, которую вок играет в медицине. Контроль качества лабораторных
исследований составляет специальную область знаний, включающую, помимо
методических аспектов лабораторной медицины, современную методологию кон¬
троля качества аналитических систем, основы теории ошибок, метрологию и мате¬
матическую статистику. Ввиду специфики этой области количество работающих в
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ggней специалистов ограничено, что делает возможность объединения их усилий в
таких системах довольно уникальной, недостижимой в других условиях.Корректная аттестация контрольных образцов (основы любой системы ВОК),
прежде всего получение достоверных референтных значений, специфичных для
каждого отдельного метода лабораторного анализа и каждой отдельной серии
контрольного образца, возможна только при наличии в системе большого коли¬
чества клинических лабораторий. Для получения достоверных референтных
результатов необходимо минимум 30, желательно более 70 участников в метод-
специфичных группах. Реализация других подходов к аттестации контрольных
образцов в сети аккредитованных экспертных и/или референтных лабораторий,
созданной на базе лучших клинико-диагностических и аналитических лаборато¬
рий страны, также доступна только для общенациональных систем ВОК. Ввиду
возможности выделения больших по численности групп лабораторий, исполь¬
зующих идентичные средства лабораторной диагностики, крупные системы ВОК
позволяют получать статистически достоверные данные по сравнительной харак¬
теристике качества разных наборов реактивов, стандартных образцов, измери¬
тельных устройств и т.п.Привлекая к участию большое количество клинических лабораторий, такие
системы позволяют получать информацию, которая может бьггь эффективно
использована на разных уровнях принятия управленческих решений. Участвующие
в подобных системах клинические лаборатории получают объективные данные о
качестве выполняемых исследований, на основе которых они принимают реше¬
ния о необходимости пересмотра используемых методов, наборов реагентов и
средств измерения, внедрения внугрилабораторных систем обеспечения качества
и их совершенствования. Большой объем данных по используемым в лаборато¬
риях методам, наборам реагентов и средствам измерения позволяет оценивать
состояние материально-технической и методической базы лабораторной службы,
определять наиболее актуальные проблемы ее улучшения. Сравнение показате¬
лей качества исследований, выполняемых в группах лабораторий, использующих
одни и те же методы, наборы реагентов и средства измерения, позволяет выделять
методы, требующие целенаправленной проверки качества. Получаемые при этом
данные могут быть использованы соответствующими надзорными органами.Важное обстоятельство — возможность снижения себестоимости вок в рас¬
чете на одну участвующую лабораторию: при большом количестве участников
стоимость контрольных материалов существенно ниже при их изготовлении или
закупке большими партиями. Это же обстоятельство определяет наличие в круп¬
ной системе возможности закупать контрольные образцы, специально приготов¬
ленные для системы «на заказ» и отвечающие целям конкретного цикла ВОК.Серьезное преимущество общенациональных систем ВОК заключается в воз¬
можности организации регулярной проверки силами компетентных (экспертных)
лабораторий качества коммерческих контрольных материалов, предполагаемых
для использования в ВОК, без чего невозможно обеспечить правильность оценки
качества исследований в клинических лабораториях.ФЕДЕРАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВНЕШНЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙФедеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных
исследований (ФСВОК) была создана в нашей стране в 1994-1995 гг. Основные
цели ФСВОК:• помощь клиническим лабораториям в объективной оценке качества выпол¬
няемых исследований и выработке рекомендаций по его повышению;• информирование лабораторий, главных специалистов по клинической лабо¬
раторной диагностике и органов управления здравоохранения о сравни-
'ШШ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙтельном качестве наборов реактивов, калибраторов и оборудования, при-
меняемых в отечественной практике, а также о новых средствах и методах
исследования.fMJ- с самого начала своей деятельности ФСВОК работает не как административно-
разрешительная система, а как часть лабораторной службы страны, позволяющая
выявлять ошибки, возникающие в КДЛ, и оказывать помощь в устранении их
источников. Для обеспечения объективности получаемых из КДЛ результатов
анализа направляемых им контрольных образцов, имитирующих реальные кли¬
нические пробы, и в целях исключения подмены административными санкция¬
ми помощи, необходимой лабораториям в обеспечении качества выполняемых
исследований, в ФСВОК соблюдается конфиденциальность результатов оценки
качества исследований конкретной лаборатории. Результаты направляют только
ее заведующему под кодом данной лаборатории. Ответственность за использова¬
ние результатов внешней оценки качества и принятие по ним решения несет непо¬
средственно только заведующий КДЛ.Работа ФСВОК направлена на выявление реальных погрешностей, присут¬
ствующих в р>”гинной работе лабораторий при анализе реальных проб. С этой
целью в ФСВОК принимаются меры для обеспечения условий, в которых уча¬
ствующие лаборатории не видели бы необходимости в создании «особых условий»
при исследовании получаемых контрольных образцов, а также по недопущению
каких-либо прямых административных санкций по результатам оценки качества
анализов. Это обеспечивается, в частности, анонимностью конкретной лаборато¬
рии: все лаборатории кодируются, информация о качестве исследований в лабора¬
тории сообщается только ее заведующему. В тех случаях, когда такая информация
сообщается главному лаборанту региона или ведомства, строго выполняется тре¬
бование использовать указанную информацию только конфиденциально и только
для определения лабораторий, наиболее остро нуждающихся в оказании им мето¬
дической помощи. Такой подход стимулирует лаборатории представлять честные
результаты исследований контрольных образцов, выполненные в тех же условиях,
что и анализы проб пациентов, чтобы самим оценить реальную ценность выдавае¬
мой врачу диагностической информации.В то же время нормативные документы Минздравсоцразвития РФ обязывают
каждую клиническую лабораторию к ежегодному участию в ФСВОК. Предъяв¬
ление свидетельств об участии в ФСВОК в прошлые годы и письма, подтверждаю¬
щего участие в текущем году, необходимо при лицензировании и инспекционных
проверках лабораторий. Нормативные документы Минздравсоцразвития РФ
обязывают региональные и ведомственные органы управления здравоохранения
и главных врачей лечебных учреждений обеспечивать возможность ежегодного
участия подведомственных лабораторий в ФСВОК.Работу ФСВОК обеспечивает Центр внешнего контроля качества клинических
лабораторных исследований совместно с территориальными организационно-
методическими и контрольными центрами по клинической лабораторной диагно¬
стике, Научно-методическим центром по клинической лабораторной диагностике и
экспертными группами ФСВОК.За годы работы ФСВОК количество ее участников выросло более чем в 4 раза и
к 2010 г. превысило 7000 лабораторий, представляющих все субъекты РФ. ФСВОК
охватывает все виды рутинных клинико-лабораторных исследований и состоит из
более 77 разделов.Контрольные образцы ФСВОКСвойства контрольных образцов должны максимально соответствовать свой¬
ствам реальных проб, исследуемых в клинических лабораториях, и при этом оста¬
ваться однородными и стабильными в процессе транспортировки и хранения. В
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 71ряде случаев одновременное выполнение всех требований нереально, и это накла¬
дывает известные ограничения на методологию внешней оценки качества, делая
невозможным охват всех стадий подготовки пробы и аналитического процесса.
В ФСВОК применяют следующие виды контрольных образцов:• контрольные образцы биологических жидкостей человека (крови, сыворот¬
ки, плазмы, мочи) и контрольные штаммы микроорганизмов (в виде культур,
лиофилизированных культур и бактериальных суспензий) — внешней оцен¬
кой качества охвачены все стадии аналитического процесса, кроме процеду¬
ры взятия биологической жидкости у пациента;• искусственные образцы и смеси (контрольный водный раствор глюкозы,
искусственную мочу, суспензию эритроцитов, штаммы из государственной
коллекции микроорганизмов, образцы бактериальной ДНК) — образец
может не содержать посторонних компонентов, влияющих на результат
исследования реальной пробы;• окрашенные и неокрашенные микроскопические мазки (см. разделы
«Лейкоцитарная формула», «Микроскопическое выявление микобактерий
с окраской по Цилю-Нильсену»-, «Цитология») — контролируется только
стадия окраски препаратов и работы с микроскопом, ошибки на стадии при¬
готовления мазка не выявляются;• микрофотографии и видеоизображения — контролируется только оконча¬
тельный этап диагностического исследования (распознавание образов).■ Во многих разделах применяют контрольные образцы промышленного изго¬
товления. Б этих слз^чаях конкретный производитель (поставщик) контрольных
образцов определяется на конкурсной основе, к конкурсу приглашаются ведущие
отечественные и зарубежные производители. Один из критериев отбора — степень
соответствия свойств контрольного образца свойствам реальных проб, исследуе¬
мых в клинических лабораториях. В разных разделах ФСВОК в наборы входят от
1 до 20 контрольных образцов, отражающих разнообразие исследуемых в клини¬
ческих лабораториях реальных проб, в том числе нормальные и патологические
пробы.Алгоритмы работы ФСВОКНаборы закодированных контрольных образцов с сопроводительной докумен¬
тацией, в которой изложен порядок исследования образцов, бланками для записи
полученных результатов и другой необходимой для оценки качества информацией
доставляют из Центра внешнего контроля качества в лаборатории почтой или
курьерской службой. Исследования контрольных образцов должны быть выпол¬
нены в рутинной серии исследований обычных проб, пост>'пающих в лабораторию
на анализ, в тех же условиях, с теми же реагентами и на том же оборудовании.
Результаты выполненных по заданной схеме исследований контрольных образ¬
цов, внесенные в соответствующие бланки (формы), направляют в ФСВОК для
последующей оценки.Полученные из лабораторий данные изучают сотрудники Центра внешнего
контроля качества, при этом проверяют их соответствие установленной схеме
анализа контрольных проб, правильность использованных единиц измерения и
т.п., на основе чего делают заключение о возможности их ввода в компьютер и
последующей обработки.Схемы и алгоритмы внешней оценки качества зависят от формы представления
результата исследования. Результаты количественного анализа, выраженные в
виде числа из непрерывной шкалы измерений (в таких разделах, как «Биохимия
крови», «Віюкоза», «Гемоглобин», «Гемоцитометрия», «Анализ мочи», «Коагуло-
логия», «Гормоны и витамины», «Газы крови», «Липиды и аполипопротеины»
и др.), оценивают с использованием статистики, основанной на распределении
72 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙГаусса. Для каждого контрольного образца устанавливают целевые значения по
каждому из определяемых в нем показателей. В качестве целевого значения может
быть выбрано Среднее значение результатов участников, использующих один и
тот же аналитический метод, среднее значение всех участников, определяющих
один и тот же показатель любым методом, за вычетом 5% крайних результатов,
или же референтное значение, установленное методом высшего порядка точности
(например, в разделе «Глюкоза» — концентрация глюкозы, определенная в водном
стандартном растворе по навеске чистого вещества). Индивидуальные целевые
значения по каждому методу устанавливают только в тех случаях, когда имеются
достоверные различия между средними значениями, заложенные в природе самих
методов. При этом лаборатория, корректно использующая свой метод, не может
нести ответственность за его систематическую погрешность относительно других
методов.Для оценки приемлемости систематической погрешности результата измерения
вокруг целевого значения откладывают диапазон допустимых значений, который
в большинстве случаев составляет ±l,64s (s — мелелабораторное стандартное
отклонение), что соответствует 90% доверительному интервалу вокруг среднего
значения. В разделах «Биохимия крови» и «Глюкоза», «Электрофорез белков
сыворотки крови» и «Коагулология» эксперты ФСВОК установили фиксирован¬
ные нормы точности на основе достигнутых в лабораториях аналитических харак¬
теристик и с учетом требований, вытекающих из биологической вариации данных
показателей в популяции. Помимо систематической погрешности для результатов
количественного анализа, проводят оценку допустимости случайной погрешности
по величине относительного размаха между двумя параллельными измерениями
одного образца. В качестве нормы точности для воспроизводимости установлены
либо фиксированные критерии, либо величина 2,46R (R — средний относительный
размах в оцениваемой совокупности лабораторий), соответствующая верхней 95%
отрезной точке распределения размахов. Данная схема оценки имеет преимуще¬
ства перед рядом зарубежных схем внешней оценки качества, в которых оценку
проводят по единственному результату анализа контрольного образца, поскольку
позволяет выявить источник аналитической погрешности — слз^айной или систе¬
матической. По результатам одного измерения это сделать невозможно. Вместе с
тем эксперты ФСВОК в разделах «Биохимия крови» и «Глюкоза», «Электрофорез
белков сыворотки крови» и «Коагулология» установили нормы точности также и
для ошибки единичного измерения — для случаев, когда лаборатория представля¬
ет только один результат анализа.Помимо методов количественного анализа, для оценки которых применяют
известные статистические методы, в рамках ФСВОК разработаны оригинальные
схемы внешней оценки качества методов лабораторной диагностики, в которых
результат исследования не может считаться измерением. Для оценки результатов
полуколичественного анализа мочи с помощью диагностических полосок, у кото¬
рых каждое последующее деление шкалы в несколько раз превышает предыдущее,
используют критерии, основанные на степени точности применяемой дискретной
шкалы: медиана результатов участников, использующих один и тот же тип диа¬
гностических полосок, должна укладываться в пределах ±1 деление шкалы изме¬
рения.Подходы к оценке качества методов обнаружения веществ, антигенов, антител,
микроорганизмов и т.п. основаны чаще всего на заранее известных свойствах кон¬
трольного образца (дефинитивная оценка). В ряде случаев используют контроль¬
ные панели с контрольными образцами различной степени нагруженности (см.
разделы «ИФА-выявление HB^Ag», «Микроскопическое выявление микобактерий
с окраской по Цилю-Нильсену», «Культуральное выявление микобактерий тубер¬
кулеза», «ПЦР-выявление микобактерий туберкулеза»), что позволяет оценить
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 73диагностические чувствительность и специфичность методики, в тех слз^чаях,
когда используют контрольные образцы с заранее неизвестным содержанием
компонента, подлежащего обнаружению (качественный анализ мочи), для оценки
качества используют методы непараметрической статистики: не более 20% край¬
них результатов признают неудовлетворительными, остальные — правильными.В ряде разделов ФСВОК лаборатории заранее не сообщают, какое задание
ей предстоит выполнить. Например, в разделе «Микробиология» требуется
определить до рода и вида бактериальный штамм из государственной коллекции
микроорганизмов, а также его спектр лекарственной чувствительности, а в раз¬
деле «Цитология«> — дать диагностическое описание цитологического препарата.
Оценкой качества такого заключения служит сравнительное заключение комиссии
экспертов, изз^ивших данный препарат.РАЗДЕЛЫ ФСВОК
Биохимия кровиТри цикла оценки качества определения в сыворотке/плазме крови на двух
уровнях концентрации АЛТ, альбумина, а-амилазы общей, а-амилазы панкреа¬
тической, ACT, белка общего; билирубина, билирубина прямого, глюкозы, гамма-
ГТ, железа, ОЖСС, калия, кальция общего, кальция ионизированного, кислой
фосфатазы, креатинина, креатинкиназы, ЛДГ, липазы, магния, мочевой кислоты,
мочевины, натрия, триглицеридов, фосфора, хлоридов, холестерина, холинэстера-
зы, щелочной фосфатазы. (Цикл — рассылка контрольных образцов з^частвующим
лабораториям, сбор и обработка результатов их исследования, сообщение лабора¬
ториям заключений о качестве выполненных исследований. Указано количество
ежегодно выполняемых циклов активности и массы МВ-креатинюшазы, миогло-
бина, тропонинов I и Т.)Глюкозатри цикла оценки качества определения глюкозы в сыворотке/цельной крови
на двух )ровнях концентрации. Для лабораторий, определяющих только этот био¬
химический показатель крови.Анализ мочитри цикла оценки качества исследований в моче на двух уровнях концентраций.
Количественное определение а-амилазы, белка, глюкозы, креатинина, альбумина,
мочевой кислоты, мочевины, калия, кальция, натрия, pH, фосфора, хлоридов.Полуколичественное определение: диагностическими тест-полосками ~ белка,
билирубина, гемоглобина, глюкозы, pH; химическими методами — белка, глюко¬
зы, pH.Качественное определение белка, билирубина, гемоглобина, глюкозы, pH, нитри¬
тов.Анализ мочи «мини»Три цикла оценки качества исследований на двух уровнях концентраций: белка,
pH, глюкозы — любыми методами, кроме определения на приборе «Эксан»; нитри¬
тов, гемоглобина, удельного веса — диагностическими тест-полосками; кетоновых
тел — качественными и полуколичественными (например, тест-полосками) мето¬
дами.Гормоны и витаминыТри цикла оценки качества определения в сыворотке/плазме крови на двух уров¬
нях концентраций АКТГ, витамина ДГЭА-сульфата, инсулина, кальцитонина,
кортизола, лютеинизирующего гормона, паратиреоидного гормона, С-пептида,
74 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙПрогестерона, 17 а-ОН-прогестерона, пролактина, тестостерона, свободного тесто¬
стерона, тиреотропного гормона, Т.^, свободного Т3, свободного Т^, соматотропи-
на, а-фетопротеина, фолиевой кислоты, фоллитропина, общего [І-ХГЧ, эстрадиола,
свободного эстриола.Газы кровиТри цикла оценки качества определения РСО2, рО^ и pH крови на двух уровнях
концентраций.Гликозилированный гемоглобинДва цикла оценки качества определения концентрации гликозилированного
гемоглобина крови на двух уровнях концентраций.КардиомаркерыДва цикла оценки качества определения в сыворотке/плазме крови активности
креатинкиназы, активности и массы МВ-креатинкиназы, миоглобулина, тропонина
]иТ.ОнкомаркерыТри цикла оценки качества определения в сыворотке/плазме крови на двух уров¬
нях концентраций СА 15-3, СА 19-9, СА 125, пролактина, ПСА общего, ПСА свобод¬
ного, РЭА, тиреоглобулина, а-фетопротеина, ферритина, общего р-ХГЧ.Специфические белкиДва цикла оценки качества количественного иммунохимического опреде¬
ления в сыворотке/плазме крови концентраций а^-кислого гликопротеина,
«j-антитрипсина, аз-макроглобулина, антистрептолизина-0, (^2"^^икроглобулина.
С-реактивного белка, церулоплазмина, СЗ- и С4-компонентов комплемента, гап-
тоглобина, IgA, IgE, IgG, IgM, легких цепей каппа и лямбда, преальбумина, рети-
нолсвязывающего белка, ревматоидного фактора, трансферрина, ферритина.Электрофорез белков сыворотки кровиТри цикла оценки качества определения в сыворотке крови двух концентраций
альбумина, -глобулинов, аз-глобулинов, |3-глобулинов суммарных, -глобу¬
линов, [32-глобулииов, у-глобулинов.Липиды и аполипопротеиныДва цикла оценки качества определения аполипопротеинов A-I и В, ЛП(а), три¬
глицеридов, общего, ЛВП- и ЛНП-холестерина в сыворотке/плазме крови на двух
уровнях концентраций.Неонатальный скринингТри цикла оценки качества определения двух концентраций галактозы, имму-
нореактивного трипсина, 17-оксипрогестерона, тиреотропного гормона и фенила¬
ланина в крови новорожденных.Пренатальный скринингТри цикла оценки качества определения двух концентраций биохимических
маркеров наследственных заболеваний плода; а-фетопротеина, хорионического
гонадотропина и свободного эсградиола в крови беременных.Гемоцитометрия-8Два цикла оценки качества определения на гемоцитометрах гематокрита, гемо¬
глобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, среднего значения содержания
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 75гемоглобина в эритроците, концентрации гемоглобина в эритроците, среднего
объема эритроцита (8 показателей, два уровня).Гемоцитометрия-1бТо же, что в разделе «Гемоцитометрия-8», с добавлением среднего объема тром¬
боцита, показателя гетерогенности эритроцитов, абсолютного и относительного
количества лимфоцитов, средних клеток и гранулоцитов, определяемых на «3-diff»
гематологических анализаторах Abacus Junior, Aduia 60, Вс 3000-series, Coulter A с
Tdiff, Erma PCE-210, MEK 6400/6410, Medonic CA 620/530, Medonic M-series. Micros
60, Mythic 18, Swelab AC 920/970EO+, Sysmex KX-21 (16 показателей, 2 уровня).
Лейкоцитарная формулаДва цикла оценки качества подсчета лейкоцитарной формулы в препаратах
крови.ГемоглобинТри цикла оценки качества определения гемоглобина на двух уровнях концен¬
траций.КоагулологияТри цикла оценки качества определения протромбинового и тромбинового
времени, процента протромбина по Квику, МНО, АЧТВ и фибриногена на двух
уровнях концентраций.Коагулология-плюстри цикла оценки качества определения протромбинового и тромбинового
времени, процента протромбина по Квику, МНО, АЧТВ, фибриногена, активно¬
сти факторов VIII, IX, XIII, фактора фон Виллебранда (ристоцетин-кофакторной
активности), антитромбина III, протеина С, плазминогена, ингибитора плазмина
(а2-антиплазмина) и общей системы фибринолиза (ХІІа-зависимого фибриноли-
за) на двух уровнях.Волчаночный антикоагулянтДва цикла оценки качества выявления волчаночного антикоагулянта.Контроль гепаринотерапииДва цикла оценки качества определения АЧТВ и тромбинового времени в гепа-
ринизированной плазме.ИммуногематологияДва цикла оценки качества определения группы крови, резус-принадлежности,
выявления ауто- и аллосенсибилизации, основанных на типировании антигенов
эритроцитов и антиэритроцитарных антител.Иммуноглобулин еДва цикла оценки качества определения общего IgE крови.Ревматоидный факторДва цикла оценки качества определения ревматоидного фактора количествен¬
ными, полуколичественными (в том числе агглютинация частиц латекса) и каче¬
ственными методами.Антинуклеарные антителаДва цикла оценки качества определения антинуклеарного фактора методом
непрямой иммунофлюоресценции с определением титра и типа свечения ядра, а
также антител к экстрагируемому ядерному антигену методом ИФА.
76 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙАнтитела к двуспиральной ДНКДва цикла оценки качества определения антител к двуспиральной ДНК количе¬
ственными и качественными методами ИФА.Антитела к фосфолипидамДва цикла оценки качества определения антител к фосфолипидам, антител IgG
и IgM к кардолипину, антител IgG к Р^'гликопротеину методом ИФА.Антитела к тиреоидпероксидазе и тиреоглобулннуДва цикла оценки качества иммунохимических тестов определения антител к
тиреоидпероксидазе и тиреоглобулину.Антитела IgG к HeUcobacter pyloriДва цикла оценки качества иммуноферментных тестов определения антител IgG
к Helicobacter pylori в сыворотке крови.Клиническая микробиологияДва цикла оценки качества идентификации возбудителей гнойно-септических
заболеваний, внутри- и внебольничных инфекций и определения их чувствитель¬
ности к антибиотикам.Микроскопическое выявление микобактерий с окраской по Цилю-НильсенуДва цикла оценки качества микроскопического выявления кислотоустойчивых
микобактерий в препаратах мокроты.Выявление микобактерий методом люминесцентной микроскопииДва цикла оценки качества микроскопического выявления кислотоустойчивых
микобактерий в препаратах мокроты с окраской флюорохромами.Культуральное выявление микобактерий туберкулезаОдин цикл оценки качества выявления микобактерий культуральными метода¬
ми. Десять контрольных образцов. Доставка курьерской почтой.Определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к
препаратам первого рядаОдин цикл оценки качества определения лекарственной чувствительности мико¬
бактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.Выявление микобактерий туберкулеза и исследование их лекарственной
чувствительности на жидких средахОдин цикл оценки качества выявления микобактерий туберкулеза и определе¬
ние их лекарственной чувствительности к изониазиду, рифампицину, стрептоми¬
цину, этамбутолу и пиразинамиду на жидких средах.ПЦР-выявление микобактерий туберкулезаДва цикла оценки качества выявления ДНК микобактерий туберкулезного ком¬
плекса методом ПЦР.Молекулярно-генетическое выявление лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулезаОдин цикл оценки качества выявления мутационных изменений ДНК микобак¬
терий туберкулеза, приводящих к их устойчивости к изониазиду и рифампицину.Микроскопия осадка мочи (микрофотографии)три цикла оценки качества микроскопического исследования препаратов осад¬
ка мочи.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТіМикроскопия трихомонад (микрофотографии)Три цикла оценки качества микроскопического выявления возбудителей три-
хомониаза.Микроскопия гонококков (микрофотографии)Три цикла оценки качества микроскопического исследования возбудителей
гонореи.Микроскопия кала (микрофотографии)Три цикла оценки качества микроскопического исследования препаратов кала.
Микроскопия вагинальных препаратов (микрофотографии)Три цикла оценки качества микроскопического исследования микрофлоры ваги¬
ны при вагинозах и вагинитах.Микроскопия клеток периферической крови (микрофотографии)Т^и цикла оценки качества микроскопического исследования препаратов пери¬
ферической крови при анемиях, гемобластозах и реактивных состояниях.Микроскопия мокроты (микрофотографий)три цикла оценки качества микроскопического исследования препаратов
мокроты.Микроскопия спинномозговой жидкости (микрофотографии)три цикла оценки качества микроскопического исследования препаратов лик-
вора.Микроскопия эякулята (микрофотографии)Три цикла оценки качества микроскопического исследования препаратов эяку¬
лята.Люминесцентная микроскопия С. trachomatis (микрофотографии)три цикла оценки качества микроскопического выявления С, trachomatis в пре¬
паратах соскобов слизистой урогенитального тракта методом РИФ.Люминесцентная микроскопия С. trachomatis (препараты)Два цикла оценки качества микроскопического выявления С. trachomatis в
препаратах, имитирующих соскобы слизистой урогенитального тракта методом
РИФ,Серодиагностика сифилисаДва цикла оценки качества выявления специфических антител к Treponema
pallidum с использованием фазных серологических методов и тест-систем.ИФА-выявление KBsAgДва цикла оценки качества первичного и подтверждающего выявления HBsAg
методом ИФА.ИФА-выявление и определение концентрации анти-HBsДва цикла оценки качества выявления антител IgG к вирусу гепатита В и опреде¬
ление концентрации методом ИФА.ИФА-выявление анти-ВГСДва цикла оценки качества выявления антител IgG к вирусу гепатита С методом
ИФА в скрининговом исследовании и антител к структурным и неструктурным бел¬
кам вируса гепатита С методами ИФА или иммуноблота (подтверждающие тесты).
78 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИИФА-выявление и определение концентрации анти-ВГАДва цикла оценки качества выявления антител IgG к вирусу гепатита А.ИФА-выявление ВИЧДва цикла оценки качества серологической диагностики ВИЧ методом ИФА при
скрининговом исследовании.Серологическая диагностика ВИЧ-инфекцииДва цикла оценки качества выявления серологических маркеров ВИЧ методами
ИФА в скрининговом и подтверждающем исследованиях с постановкой иммуно-
блота.ИФА-выявление IgG к С. trachomatisДва цикла оценки качества выявления антител IgG к С. trachomatis методом
ИФА.ИФА-выявление IgA к С. trachomatisДва цикла оценки качества выявления антител IgA к С. trachomatis методом
ИФА.ИФА-выявление антител к роду ChlamydiaДва цикла оценки качества выявления антител IgG к роду Chlamydia методом
ИФА.ИФА-выявление вируса герпесаДва цикла оценки качества выявления антител IgG к вирусу простого герпеса I
типа методом ИФА.ИФА-выявление цитомегаловирусаДва цикла оценки качества выявления антител IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ)
методом ИФА.ИФА-выявление Candida albicansДва цикла оценки качества выявления антител IgG к Candida albicans методом
ИФА.ИФА-выявление Mycoplasma hominisДва цикла оценки качества выявления IgG к Mycoplasma hominis методом ИФА.ИФА-выявление И определение концентрации zm\k-Toxop\asma gondiiДва цикла оценки качества выявления антител IgG к Toxoplasma gondii и опреде¬
ление их концентрации методом ИФА.ИФА-выявление Ureaplasma urealyticumДва цикла оценки качества выявления антител IgG к Ureaplasma urealyticum
методом ИФА.Проточная цитофлюориметрияДва цикла оценки качества определения субпопуляционного состава лимфоцитов
периферической крови методом проточной цитофлюориметрии с использованием
моноклональных антител, меченных флюорохромами.ПЦР-выявление ВГВДва цикла оценки качества выявления ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 79Количественное определение ДНК ВГВ методом ПЦРДва цикла оценки качества количественного определения концентрации ДНК
вируса гепатита В методом ПЦР,ПЦР-выявление ВГСДва цикла оценки качества выявления РНК вируса гепатита С методом ПЦР.Количественное определение РНК ВГС методом ПЦРДва цикла оценки качества количественного определения концентрации РНК
вируса гепатита С методом ПЦР.ПЦР-выявление ВИЧДва цикла оценки качества выявления РНК вируса иммунодефицита человека
методом ПЦР,ПЦР-выявление С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticumДва цикла оценки качества выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum методом ПЦР.ПЦР-выявление Neisseria gonorrhoeaeДва цикла оценки качества выявления ДНК Neisseria gonorrhoeae методом ПЦР.ПЦР’Выявление ВПЧДва цикла оценки качества выявления ДНК вируса папилломы человека высо¬
кого канцерогенного риска методом ПЦР.Оценка качества микроскопических исследований с использованием виртуальных
препаратовДва цикла оценки качества микроскопических исследований, имитируемых на
экране компьютера:- осадка мочи,- кала,- возбудителей паразитарных заболеваний в кале,- трихомонад,- гонококков,- эякулята,- лейкоцитарной формулы,- мазков шейки матки,- выпотных жидкостей,- материалов из молочной железы.Обеспечивается возможность просмотра множественных полей зрения препара¬
та, а для препаратов мочи и кала, помимо этого, изменение фокусировки, а также
просмотр виртуальных препаратов с увеличением 100, 200,400,1000, управление
«виртуальным» препаратово дител ем, что позволяет выбирать зону для детального
исследования и переключать на большие увеличения.Исследование подвижности сперматозоидов (виртуальная кинезиограмма)Два цикла оценки качества определения сперматозоидов разных категорий под¬
вижности. Лаборатория получает компакт-диск с четырьмя видеофрагментами
нативных препаратов спермы.Клиническая цитологияОдин цикл оценки качества цитологической диагностики доброкачественных
и злокачественных патологических процессов. Используются окрашенные препа¬
раты, подобранные в соответствии с характером цитологических исследований и
80ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙметодами окрашивания препаратов в лаборатории, а также цифровые микрофото¬
графии с окрашенных препаратов, приготовленных из биоматериала определен¬
ной локализации.Клиническая цитология (цифровые микрофотографии)Один цикл оценки качества цитологической диагностики с использованием
цифровых фотографий пяти микроскопических полей зрения каждого из двух пре¬
паратов, приготовленных из следующего биоматериала:- шейка матки,- выпотные жидкости,- мокрота или биоптат, взятый при бронхоскопии,- молочная железа,- желудок,- щитовидная железа.Клиническая цитогенетика-1Один цикл оценки качества идентификации хромосом человека в целях опре¬
деления кариотипа. Три контрольных препарата лимфоцитов периферической
крови.Клиническая цитогенетика-2Один цикл оценки качества идентификации хромосом человека в целях опреде¬
ления кариотипа. Три контрольных препарата костного мозга.ГистологияОдин цикл оценки качества патогистологических исследований. Используются
контрольные окрашенные препараты срезов тканей биопсийного и операционного
материала.Экспертная оценка качества приготовления и микроскопического исследования
препаратовЛаборатория пересылает в ФСВОК определенные количества приготовленных и
исследованных ею рутинных препаратов, где их исследуют эксперты. Результаты,
полученные экспертами, заключение о качестве препаратов и рекомендации по
повышению качества исследований направляют в лабораторию (по указанию лабо¬
ратории препараты ей возвращают).Выявление трихомонад в отделяемом слизистой урогенитального тракта с окра¬
ской метиленовым синим или по Романовскому-Гимзе.Выявление гонококков в отделяемом слизистой урогенитального тракта с окра¬
ской по Граму.Выявление кислотоустойчивых микобактерий с окраской по Цилю-Нильсену,
Цитогенетическое исследование лимфоцитов периферической крови и костного
мозга, G-окрашивание.Особенности обработки результатов лабораторий для оценки их качества при¬
ведены в табл. 2.8.Таблица 2-8. Особенности обработки результатов количественных исследований в разных раз¬
делах ФСВОК (ЦЗ — целевое значение, s — стандартное отклонение)Раздел ФСВОКВид распределения
результатовСпособ установления
целевого значения (ЦЗ)Способ расчета диапазона
допустимых значенийБиохимия кровиНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковПо установленным груллой экс¬
пертов фиксированным значениямЭлектрофорез белков
сыворотки кровиНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковПо установленным груллой экс¬
пертов фиксированным значениям
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ $1Окончание табл. 2-8Раздел ФСВОКВид распределения
результатовСпособ установления
целевого значения (ЦЗ)Способ расчета диапазона
допустимых значенийЛипиды и аполипо-
протеиныНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковI43±1,64sАнализ мочиНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковЦЗ±1.648ГемоглобинНормальноеМетод-зависимое
среднее участниковЦЗ±1,648ГликолизированньїйгемоглобинЛогнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковЦ3±1,64зГазы кровиНормальноеМетод-зааисимое
среднее участниковЦЗ±1,648ГемоцитометрияНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковЦЗ±1,648ГлюкозаНормальноеЗначение, рассчитанное
по навеске чистого
веществаПо установленным группой экс¬
пертов фиксированным значе¬
ниямКоагулологияЛогнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковПо установленным группой экс¬
пертов фиксированным значе¬
ниямГормоны и витаминыНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковЦ3±1,64sОнкомаркерыНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковЦЗ±1,Є4зНеонатальный скри¬
нингНормальное или
логнормальноеСреднее всех участ¬
никовU3±1.64sПренатальныйНормальное или
логнормальноеМетод-зависимое
среднее участниковЦ3±1,64зКардиомаркерыНормальноеПаспортное значение
или среднее участниковПаспортный диапазон или
ЦЗ±1,648Специфические белкиНормальноеПаспортное значение
или среднее участниковПаспортный диапазон или
ЦЗ±1,648Лейкоцитарная фор¬
мулаПолинормальноеЗначения, полученные
экспертамиЦЗ±1,Э6Экспертная оценка качества определения лекарственной чувствительности
микобактерий туберкулеза методом абсолютных концентрацийЛаборатория представляет 20 выделенных ею культур микобактерий туберку¬
леза на среде Левенштейна-Иенсена и результаты определения их чувствитель¬
ности к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу методом абсо¬
лютных концентраций. Культуры повторно исследуют в экспертных лабораториях
ФСВОК, на основании полученных результатов делают заключение о качестве
исследования лекарственной чувствительности в испытуемой лаборатории.ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОПОСТАВИМОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙНепременным условием обеспечения единства результатов измерений в кли¬
нической диагностике является доступность полноценной эталонной базы для
всех клинико-диагностических лабораторий страны. В России, как и в других
странах, для лабораторных исследований такой базы пока не создано, поэтому
обеспечить единство измерений для всех лабораторных показателей на практике
82 ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙне представляется возможным. Тем не менее, даже в отсутствие необходимого
метрологического обеспечения лабораторных измерений, в КДЛ имеется возмож¬
ность получения объективных и сопоставимых результатов за счет внедрения в
практику стандартизованных методик, а также внутрилабораторного контроля
качества (БКК) и внешней оценки качества (ВОК) клинических лабораторных
исследований.Программы ВКК и ВОК имеют существенные различия в методологии и целях.
При оценке и контроле аналитического качества они друг дрз^а не заменяют, а
дополняют.В методологии любой программы ВКК предполагается, что лабораторная мето-
дика изначально имеет коэффициент вариации CV и смещение В в пределах допу¬
ска, что, таким образом, является гарантией получения правильных результатов.
Пределы допустимых значений CV и В декларируются на основе опыта исследова¬
ний биологических вариаций лабораторных показателей, вариаций аналитическо¬
го процесса лабораторных исследований и характеристик изделий медицинского
назначения (включая приборы, реактивы, вспомогательные технологии и др.).
Пока CV и смещение В сохраняют свои изначальные значения в течение контроли¬
руемого периода, нет оснований считать получаемые результаты неправильными.
Поэтому основной целью любого ВКК является именно контроль во времени над
стабильностью этих двух аналитических характеристик для каждого количествен¬
ного лабораторного теста.Целью любой программы БОК является предоставление возможности КДЛ
проверить то, что лабораторная методика действительно имеет значение смеще¬
ния Б в пределах допуска. Именно поэтому необходимо регулярное участие КДЛ
в программах ВОК, Если результаты исследования лабораторией образцов кон¬
трольного материала находятся в пределах контрольных границ, установленных в
данной программе ВОК на базе среднегруппового значения аналогичных результа¬
тов всех лабораторий-участников, то считается, что смещение В данной методики
находится в пределах допуска. Чем стабильней будут располагаться результаты
исследований лабораторией контрольных материалов относительно среднего
показателя группы участников, тем более сопоставимыми будут результаты иссле¬
дований этой же КДЛ проб пациентов в динамике. Чем уже будет распределение
контрольных результатов в группе лабораторий — участников данной программы
ВОК, тем выше будет степень сопоставимости результатов исследования проб
пациентов между лабораториями.Методология контроля аналитического качества в КДЛ России регламенти¬
руется ГОСТ Р 53133.2-2008. ГОСТ разработан для нормативного обеспечения
повседневных процедур ВКК, направленных на выявление недопустимых случай¬
ных и систематических погрешностей на аналитическом этапе клинических лабо¬
раторных исследований, выполняемых количественными методами с помощью
контрольных материалов. Стандарт исходит из того, что КДЛ без использования
контрольных материалов не может обеспечить аналитическое качество результа¬
тов и, соответственно, их достоверность.Из гост следует, что ВКК обязателен в отношении всех видов количественных
исследований, для которых доступны контрольные материалы с аттестованными
значениями. Положения стандарта требуют, чтобы уровни исследуемых компо¬
нентов в контрольном материале соответствовали значениям показателей в нор¬
мальном и патологическом диапазонах и для повышенных, и для пониженных
значений. Следовательно, при ведении ВКК для количественного лабораторного
показателя должны обязательно использоваться контрольные материалы и с
нормальными, и с патологическими значениями. Для каждого такого контроль¬
ного материала лаборатория должна проводить установочную серию измерений с
целью определения собственных среднеарифметических значений и значений CV.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 83В соответствии с общемировой практикой, ВКК должен обеспечивать контроль
аналитического качества результатов лабораторных исследований и в нормаль¬
ном, и в патологическом диапазонах. Кроме того, стандарт устанавливает, что
контрольные материалы с нормальными и патологическими значениями должны
исследоваться так же, как и пробы пациентов, в одних и тех же аналитических
сериях.Особо следует отметить, что гост запрещает использовать контрольный
материал одновременно и в качестве калибровочного, и в качестве контроль¬
ного для одной и той же методики. Стандарт допускает, что для одного и того
же лабораторного показателя в паспорте на контрольный материал может быть
указано несколько значений, соответствующих разным методам измерения или
разным аналитическим системам. ГОСТ также устанавливает, что аттестован¬
ное значение контрольного материала не предназначено для использования в
качестве среднеарифметического значения при построении контрольной карты.
Среднеарифметическое значение и CV для построения контрольных карт измери¬
тельной методики получают в результате проведения установочной серии измере¬
ний контрольного материала.Оперативный контроль качества с использованием контрольного материала
должен выполняться в течение достаточно длительного времени с использова¬
нием одного и того же контрольного материала, т.е. с использованием образцов
из одного и того же лота. Для биохимических исследований ГОСТ рекомендует
использовать один тот же контрольный материал на протяжении не менее 200
серий, а для гематологических исследований ~ на протяжении не менее 40 серий.
В таких условиях существенно возрастает актуальность внедрения в КДЛ средств
автоматизации ведения ВКК - компьютерных программ.€3ііе в 199Х тщ іазрабо-шш йервыЙ б Росси»^ KOl)|j€biOTepHbit йролукт для ВКК ~ Ш нію^'шении 20 летдрограммй мойфвизїфсфзлась в cecmtrtfsm с зременй (нор-«атйййш Сег&днй поавояй^^ проводить автощшчшсіїйаяалйїйчейсого качества лабї^торшйх ишгедований в^ ёоотвектвии е требетвайшшй ГОСТ Р 5320 лет «Лнаштїка»
ярсУйвіЧйком внсококачешешшх коїггрольаьїх м^герйвяов ддй ВКК
коагулол^гйя и й дредетавляе'Г в Росшй такие
да^стые кйк Ншааа, JXBakei:. Ti^oag ш щ. Сотрудааки колша-нш готовы OK86atb безв'озмезді^'ш пошщь специалистам КДЛ е ааяажішшй
аі^одессов ВКК в соответетвїш ? дейс-тушщими сгандарташї/^ Для іернтаїт>»:ЗАр 12934Э, Москва, пр, д. 2» к, і, а/й ^5' І4Щ П7 ЬШ. фак£ 737 ЬШ е-таЙ: ^^ОШтная телефбйная линая для конс5ШШДий ~ (#00) 200
Глава З
Высокотехнологичные
лабораторные исследованияЛАБОРАТОРНЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫСовременная клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) —
сложная производственная система, в которой реализуются
сотни технологических процессов. Использование лабораторных
информационных систем (ЛИС) в целях создания современной
технологии управления КДЛ, гарантирующей высокое качество
результатов лабораторных исследований при минимальных затра¬
тах, — единственный конструктивный путь и один из ключевых
инструментов, позволяющих достичь поставленной цели, лис
предназначены для комплексной автоматизации деятельности
КДЛ, поэтому их называют системами управления лабораторной
информацией. Управление современной КДЛ предусматривает
деятельность по организации непосредственно технологического
процесса производства лабораторных анализов и целого ком¬
плекса других процессов, таких как материальное обеспечение,
экономическая и клиническая эффективность. ЛИС позволяют
не только решать многочисленные задачи ввода и хранения
лабораторных данных, но и на базе новейших информационных
технологий интегрироваться с другими системами автоматизации
для участия в решении задач всего лечебно-профилактического
учреждения.лис состоит из технических средств (центрального процессора,
устройств ввода-вывода, запоминающих устройств, интерфейсов,
автоанализаторов) и программного обеспечения (компьютерных
программных средств, обеспечивающих работу технических средств
и обработку информации).В функции ЛИС входят;• регистрация доставленного в лабораторию биоматериала и
заявок на его исследования, их распределение по частным тех¬
нологическим процессам выполнения анализов, регистрация и
оформление результатов исследований, оперативный и ретро¬
спективный анализ деятельности лаборатории;• автоматизация выполнения исследований, включая ввод и
обработку данных с автоанализаторов, составление отчетов о
загрузке оборудования;• контроль качества лабораторных исследований, оперативное
выявление и исправление ошибок, оценка точности и вослро-
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 85изводимости аналитических результатов, их статистическая обработка и при¬
нятие решения по этим данным;• анализ и выдача результатов исследований;• составление различных статистических отчетов;• предоставление информации для принятия управленческих решений по
повышению качества результатов анализов;• учет поступления и использования реактивов, расходного имущества.Одной из основных функций лис является обеспечение специалистов лабо¬
ратории информацией об исследуемой пробе (данные о пациенте, время взятия
материала, перечень исследований, которые нужно выполнить, диагноз, лечащий
врач, специалист, проводивший взятие биоматериала) на всех этапах единого
технологического процесса производства анализов. Потоки лабораторной инфор¬
мации при традиционном лабораторном исследовании должны идти практически
параллельно с движением пробы по различным технологическим процессам и
операциям производства анализов.Второе направление информатизации деятельности лаборатории — решение
проблемы взаимодействия лабораторий с клиническими отделениями стационара
(поликлиники) на базе единой компьютерной информационной системы учрежде¬
ния — включает автоматизацию процессов оформления заявок на лабораторные
исследования, составления списков пациентов для взятия биоматериала, а также
передачу результатов анализов в отделения. Кроме того, единая информационная
система учреждения должна иметь не только базу справочных данных (инструк¬
ции для взятия биоматериала, информацию по оценке результатов анализов,
перечень исследований, выполняемых лабораторией, и т.д.), но и доступ к другим
информационным системам справочного или обучающего характера (например,
Интернет), В рамках этого направления решаются следующие задачи;• составление заявок на лабораторные исследования с терминалов в клини¬
ческих отделениях (рабочее место врача-клинициста) и выдача результатов
анализов из ЛИС на эти терминалы;• составление списка пациентов, заявок на анализы и их распечатка на терми¬
налах рабочих станций процедурной медицинской сестры или лаборанта;• маркировка взятого биоматериала;• предоставление информации о пациенте, заявке на анализы, о способе мар¬
кировки биоматериала в ЛИС;• создание банка данных с результатами лабораторных исследований, доступ¬
ного лечащим врачам для оперативного пользования;• автоматизированная поддержка врачебных решений: предоставление диа¬
гностических карт обследования пациентов, схем назначений анализов,
данных о диагностической чувствительности и специфичности тестов, алго¬
ритмов оценки результатов и т.д.Главной целью информатизации этого направления является уменьшение коли¬
чества необоснованных назначений исследований, сокращение времени получе¬
ния результатов анализов, более аргументированная интерпретация результатов
и контроль их использования для оказания качественной медицинской помощи
пациенту. В целом лабораторные информационные системы, которые предна¬
значены для комплексной автоматизации деятельности КДЛ, позволяют достичь
следующих преимуществ:• оптимизации и упрощения рабочих процессов лаборатории;• оптимизации документооборота лаборатории;• максимально эффективного использования рабочего времени сотрудников
лаборатории;• максимально эффективного использования технической базы лаборатории
(анализаторов);
86 ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ• гарантирования конфиденциальности информации о результатах анализов
пациентов;• возможности эффективного и легкого масштабирования лаборатории как по
спектру выполняемых исследований, так и по потоку проб без потери каче¬
ства;• улучшения и постоянного контроля качества выполняемых исследований:• упрощения ведения коммерческой деятельности лаборатории (приема и
учета частных пациентов, введения индивидуальных скидок пациентам,
работы с корпоративными заказчиками);• простоты интеграции удаленных процедурных кабинетов в единую информа¬
ционную систему;• возможности удаленного доступа лечащих врачей к информации о лабора¬
торных анализах пациентов;• возможности интеграции с внешними системами для получения заявок
(электронной историей болезни, общебольничной системой):• возможности интеграции с внешними системами для автоматической выгруз¬
ки отчетности (системами ОМС, ДМС);• получения оперативной и ретроспективной информации о деятельности
лаборатории (большом количестве аналитических отчетов и федств для их
визуального представления);• ведения и контроля использования ресурсов (расходных материалов, реакти¬
вов и т.п.), потребляемых лабораторией;• подсчета себестоимости услуг, выполняемых лабораторией;• предоставления данных для анализа экономической эффективности деятель¬
ности лаборатории.Ориентированная на технологию ЛИС оказывает благоприятное воздействие
практически на все аспекты технологического процесса производства лаборатор¬
ных анализов: устраняется множество рутинных операций, возрастает эффектив¬
ность использования современных лабораторных анализаторов, упрощается доку¬
ментооборот, обеспечивается принципиально новый уровень информационного
взаимодействия с заказчиками лабораторных исследований, позволяет управлять
качеством результатов лабораторных анализов. Потоки информации на раз¬
личных этапах технологического процесса производства лабораторных анализов
представлены на рис. 3-1.В настоящее время КДЛ (особенно централизованные) все больше превра¬
щаются в самостоятельные предприятия. Соответственно КДЛ должны демон¬
стрировать свою экономическую эффективность. В связи с этим ЛИС становятся
мощным инструментом КДЛ, обеспечивая конкурентоспособное преимущество
перед другими лабораториями, экономя время и деньги. ЛИС коренным образом
улучшают взаимодействие КДЛ и клиентов, как физических, так и юридических
лиц. В отношении физических лиц первая и главная задача КДЛ — качественное
обслуживание пациентов. Пациентами процесс обслуживания оценивается по
наличию очереди в процедурный кабинет, качеству взятия проб крови, по тому,
насколько быстро и четко организован прием и насколько удобно для него полу¬
чение результата. Эти запросы пациентов должна помочь решить современная
ЛИС. Главной целью информационной поддержки взаимодействия с медицин¬
скими учреждениями является обеспечение максимально быстрого и комфорт¬
ного для клиента процесса приема заявок на исследования и выдачи результатов.
Ускорение приема заявок достигается за счет тесной интеграции составляющих
процесса приема заказа: регистрации заявок на исследования, забора проб био¬
материала.Изменения условий деятельности КДЛ требуют создания четко отлаженной
системы учета оказанных лабораторией медицинских услуг с выдачей результатов
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯЛИС87ТехнологическаяоперацияподготовкипациентаПациент~ГТехнологическая
операция взятия
и сбора биоматериалаТехнологическая
операция доставки
биоматериалаПроцедурная
медицинская сестра
или лаборантМеханизм получения
заявки на исследованиеЇКлиницист(составление заявки)РезультатыисследованийКомпьютерная историяболезниЕдиная
компьютерная
система ЛПУ,обеспечи¬
вающая
связь между
отделениямии лис,где заявки,
взятые пробы
и результаты
собирают,
регистрируют,
сортируют,
разделяют,
проверяют,
группируют,
приводят
в порядок,
доставляют,
сортируют
вновь,
комбинируют,
сообщают
и т.д.<->Технологический процесс
приема и подготовки
материала к исследованиямТТехнологические операции
подготовки анализаторов,
реактивов к проведению
исследований, калибровка,
внутрилабораторный
контроль качестваЇЧастные
технологические
процессы проведения
исследованийЇТехнологическая
операция обработки
результатов
и написание заключенийЇТехнологическая операция
передачи результатовtТехнологическая
операция составления
статистических отчетов
о проведенных
исследоваваниях,
расходе реактивов,
хранение информации и тд.Технологическая
операция обслуживания
анализаторовРис. 3-1. Потоки информации на различных этапах технологического процесса производства
лабораторных анализов (схема).в виде журналов или с периодической передачей сведений в страховую систему
медучреждения либо непосредственно в страховую компанию в электронном виде.
Внутри самой лаборатории возникла необходимость учитывать услуги в денеж¬
ном выражении с периодическим выставлением счетов страховым компаниям и
корпоративным клиентам. Медицинские учреждения (особенно коммерческие)
предъявляют достаточно жесткие требования к исполнителю лабораторных иссле¬
дований. Наиболее важные из них следующие.
88ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ• Гибкость механизма ценообразования и условий оплаты услуг. Вследствие
большого разнообразия организационных форм заказчиков лабораторных
исследований возникает соответствующее разнообразие вариантов цено¬
образования и условий платежа. Ведение счетов корпоративных клиентов с
учетом индивидуальных вариантов взаимодействия по мере роста количе¬
ства клиентов оборачивается серьезной задачей финансового учета.• Четкое регламентирование обслуживания: соблюдение сроков выполнения
исследований, эффективность технологии приема заказов и передачи резуль¬
татов. Пиковые нагрузки при обработке заказов могут в десятки раз превы¬
шать среднестатистические. Во избежание нарушений регламента и решения
спорных вопросов необходимо обеспечить учет и контроль длительности
каждого этапа прохождения заказа от забора материала и транспортировки
пробы до получения результата заказчиком.• «Прозрачность» деятельности лаборатории для корпоративного клиента
(медицинских учреждений). Клиент должен иметь возможность оперативно
получить сведения по широкому кругу вопросов: текущим ценам, детализа¬
ции счетов, стадии прохождения конкретного заказа и т.д. В информацион¬
ном взаимодействии с медицинскими учреждениями намечается переход от
реагирования на запросы клиентов по телефону к предоставлению им досту¬
па непосредственно к информационным ресурсам лаборатории.С учетом различного уровня информационного обеспечения медицинских
учреждений современная ЛИС должна поддерживать два способа взаимодействия
с ними: традиционный прием пакета заказов и выдачу результатов в бумажном
виде, обмен информацией в электронном виде.Для регистрации заказов, поступающих в виде бланков-заявок, ЛИС должна
иметь механизмы пакетной и многостадийной регистрации, которые позволяют
очень быстро провести первичную регистрацию заказов, достаточную для переда¬
чи большого количества проб на исследования. Дальнейшую регистрацию заказов
можно выполнять параллельно с исследованиями. Данный механизм позволяет
одному регистратору передавать на исследования несколько тысяч проб в час.Обмен данными с медицинскими учреждениями в электронном виде может
осуществляться способом, наиболее подходящим конкретному клиенту: на маг¬
нитных носителях, по электронной почте и через Интернет. Для первых двух
случаев клиенту необходимо установить специальное программное обеспечение,
позволяющее самостоятельно регистрировать заказы и передавать их в виде фай¬
лов вместе с пробами на магнитных носителях или по электронной почте, затем
таким же образом получать файлы с результатами и выводить их на печать. При
взаимодействии через Интернет клиент регистрирует заказы и просматривает
результаты непосредственно на сайте лаборатории с помощью веб-интерфейса.
ЛИС должна обеспечивать учет оказанных лабораторией медицинских услуг с
выдачей результатов в виде журналов или с периодической передачей сведений в
страховую систему медучреждения либо непосредственно в страховую компанию
в электронном виде. По результатам работы с медицинскими учреждениями за
отчетный период лис должна выдавать полный комплект документов, необходи¬
мых для расчета по договорам.На современном этапе КДЛ из технологического подразделения в составе пред¬
приятия становится самостоятельной структурой или отдельным предприятием в
составе ЛПУ. В связи с этим экономическая эффективность становится важнейшей
составляющей функционирования лаборатории. Сам факт существования КДЛ
определяется экономическим расчетом. Новая функция КДЛ — экономически
целесообразное существование на рынке лабораторных услуг. С этой точки зрения
ЛИС обеспечивает получение всех необходимых данных для эффективного управ¬
ления деятельностью адл, включая:
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ $9• определение норм расходования реактивов, калибраторов, контрольных
материалов и другого расходного материала для каждого вида анализов, а
также себестоимость анализов;• ежедневный з^чет количества выполненных исследований по тестам;• формирование помесячных заявок на реактивы и расходные материалы;• получение, учет и контроль расходования реактивов и расходных материа¬
лов;• планирование и контроль бюджетов;• оптимизацию расходов в целях повышения рентабельности деятельности
лаборатории;• формирование данных для принятия управленческих решений.Реальное решение перечисленных задач возможно только при использованииЛИС. По своей экономической сущности лис обеспечивает создание прозрачной
модели производства лабораторных исследований в КДЛ для осуществления опе¬
ративного контроля над формированием переменных затрат, к которым в лабо¬
ратории относятся наборы реактивов, калибраторы, контрольные и расходные
материалы (кюветы, моющий раствор, чистящий раствор, разводящий раствор
и т.д.). Именно уровнем развития информационных технологий в КДЛ опреде¬
ляются в настоящее время эффективность обеспечения реактивами, расходными
материалами, бесперебойность снабжения, учета расходования материалов, необ¬
ходимых для производства анализов, и соответственно себестоимость анализов и
экономический успех лаборатории.Современная ЛИС в состоянии обеспечить как безопасность баз данных и поль¬
зовательских функций, так и конфиденциальность данных клиента и результатов
исследований. Каждый пользователь ЛИС должен иметь строго определенные
полномочия по работе только с определенными группами данных в ЛИС — это
важнейшее требования по безопасности. В итоге пользователь имеет возможность
выполнять разрешенные ему функции только с теми данными, к которым он допу¬
щен.Информационные компьютерные технологии находят наибольшее примене¬
ние в первую очередь там, где имеется большой объем выполняемой рутинной
работы. КДЛ ежедневно выполняют огромное количество различных видов
исследований. Объем обрабатываемой при этом информации достаточно велик.
Типичная средняя КДЛ насчитывает 15 пользователей (специалистов лаборато¬
рии), исследующих примерно 10 ООО проб в год и выполняющих по каждой пробе в
среднем 5 тестов с определением 4 параметров в каждом. В крупных лабораториях
одновременно может быть задействовано до 100 пользователей и более, поэтому
информатизация деятельности КДЛ приносит более ощутимую практическую
выгоду. Для КДЛ современная ЛИС является таким же незаменимым производ¬
ственным инструментом для выполнения лабораторных анализов, как и автома¬
тические анализаторы,МЕТОДЫ ВИДЕОЦИФРОВОЙ РЕГИСТРАЦИИв регистрации результатов биохимических, иммунохимических и других лабо¬
раторных исследований доминируют фото- и рефлектометрические системы, что
обусловлено значительным парком фотометрических приборов, отработанными
методическими схемами их применения и производственными мощностями для
производства этого оборудования.Однако одной из очевидных тенденций модернизации лабораторной диагно¬
стики является все более широкое внедрение компьютерных и информационных
технологий, в частности замена традиционных систем регистрации на комплексы,
базирующиеся на подходах видеоцифровой регистрации (ВЦР). Масштабному
90ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯвнедрению видеоцифровых систем способствуют многие факторы, среди которых
постоянно улучшающиеся технические характеристики приборов получения изо¬
бражений — видеокамер и сканеров, их экономическая доступность, развитие и
массовое использование информационных и коммуникационных технологий.Помимо факторов, связанных с общими достижениями научно-технического
прогресса, с)'^ществуют и конкретные аналитические преимущества ВЦР перед тра¬
диционной фотометрией, которые позволяют получать дополнительн)то инфор¬
мацию об изучаемых объектах, совершенствовать имеющиеся и создавать новые
лабораторные методики.Эти преимущества в общем виде проиллюстрированы на рис. 3-2, где представ¬
лена схема, сопоставляющая в общем виде возможности технологии видеоцифро-
вой регистрации и обычных фотометрических методов.Системы ВЦР дают возможность получать изображение образца, представляю¬
щее собой совокупность количественно измеряемых сигналов, отвечающих боль¬
шому количеству точек — пикселей аналитического объекта (например, лунки
микропланшета или иммунохроматографической тест-полоски). При ВЦР на один
объект приходится большое количество (от сотен до нескольких тысяч) регистри¬
руемых цифровых характеристик, которое определяется пространственным раз¬
решением соответствующего устройства, в случае однородных объектов при ВЦР
эти характеристики усредняются (обычно берется не менее тысячи значений) и
вычисляется оптическая плотность или коэффициент светоотражения, как и при
обычной фотометрии.Однородный объектНеоднородный объектФотометрияВЦРИсточниксветаДетекторОдно
числовое
значение
на объект0D1ПЗС-линейка,ПЗС-матрицаКоличество
численных значений
на объект равно
количеству пикселей
(-22000/лунка)ИзображениеФотометрияВЦРИсточниксветаДетектор???ПЗС-линейка,ПЗС-матрицаКоличество
численных значений
на объект равно
количеству пикселей
(-22 ООО/лунка)ИзображениеРис. 3-2. Видеоцифровая регистрация и фотометрия применительно к однородным и неодно¬
родным объектам.
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 9tДля неоднородных объектов ВЦР позволяет численно охарактеризовать полу¬
чаемую картину по степени дисперсии (неоднородности) или другим параметрам,
отражающим интенсивность прохождения аналитической реакции с последующим
представлением результатов в зависимости от поставленных задач. Таким образом,
возможность анализа изображения объекта позволяет либо установить наличие и
исключить влияние артефактов — неоднородностей в однородном образце, либо,
если неоднородность несет диагностически значимую информацию, получить ее
аналитические характеристики, выраженные в численном виде.Помимо этого, ВЦР обеспечивает сохранение первичного изображения, фик¬
сирующего полную информацию об объекте в конкретный, определяемый лабо¬
раторной методикой момент времени, которое может быть названо первичным
документом теста (ПДТ), что имеет самостоятельную ценность. Такое докумен¬
тирование и архивирование результатов обеспечивают возможность ретроспек¬
тивного контроля выполненного исследования, что повышает ответственность
персонала, может придать юридический статус исследованию и ставит барьер на
пути ошибок и фальсификаций. Возможность возвращаться к ПДТ через некото¬
рое время позволяет отслеживать динамику изменения лабораторных параметров,
консультироваться при неоднозначных результатах, оценивать эффективность
лечения, сравнивая непосредственно результаты. Немаловажное значение имеет
и возможность передачи первичной информации (ПДТ) через Интернет, в том
числе и при проведении анализов у постели больного и в полевых условиях, когда
в неясных случаях соответствующими специалистами выносится компетентное
заключение.Системы получения изображений аналитических объектовВ качестве аппаратной части систем ВЦР могут использоваться два типа
устройств — цифровые видеокамеры и сканеры. Каждое из этих устройств имеет
свои достоинства и недостатки.Видеоцифровые камеры компактны, позволяют получать качественные изобра¬
жения, обеспечивают высокою скорость съемки, дают возможность конструировать
малогабаритные мобильные с автономным питанием и более универсальные, чем
сканеры, приборы. К недостаткам систем с видеокамерами относятся небольшое
поле зрения и сложность создания равномерного освещения исследуемого объекта.Сканеры являются готовым промышленным изделием, AOCT)TIHbI по ценам,
дают изображения высокого разрешения, обладают хорошей цветопередачей.
Вследствие больших размеров и требований к электропитанию их используют в
основном только как стационарное оборудование. Существенным достоинством
сканерных систем является возможность работы с широко распространенными
лабораторными тестами, проводимыми в 96-луночных планшетах.На рис. 3-3 показаны варианты адаптированных к различным аналитическим
объектам видеоцифровых систем получения изображения. Система на основе
видеоцифровых камер «Рефлеком» (а) позволяет регистрировать результаты
иммунохроматографических тестов (ИХ-тестов) в режиме отражения. Система
«Рефлеком-Микро» (в) предназначена для работы с ИХ-тестами в полевых усло¬
виях. Система «Эксперт-Лаб» (б) создана на основе промышленного сканера.ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ
СИСТЕМ ВЦРПрограммное обеспечение (ПрО) для систем ВЦР разрабатывается на основе
универсальной схемы построения интерфейсов вне зависимости от типа устрой¬
ства получения изображения. Алгоритмы обработки информации создаются в
соответствии с характеристиками конечных результатов (изображений аналити-
92ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯРис. 3-3. Модификации регистрирующих видеоцифровых устройств на основе видеоцифровой
камеры: а — «Рефлеком»; б — многофункциональная лабораторная система «Эксперт-Лаб»;
в — анализатор «Рефлеком-Микро».ческих объектов) для конкретных типов реакций с вьщачей результатов с уче¬
том специфических требований практических лабораторий. На основе единых
принципов построения про удается создать многофункциональные устройства —
программно-аппаратные комплексы, способные обеспечивать достоверную и объ¬
ективную регистрацию результатов различных лабораторных исследований.В практике лабораторной диагностики можно выделить два типа аналитических
объектов и исследований, требующих различных подходов при регистрации про¬
хождения реакции. Это исследования, проводимые на тест-полосках (ИХ-тесты,
тесты «сухой химии»), и исследования, проводимые Б матричном формате (имму-
нохимические тесты в 96“Луночных микропланшетах и планшетах других форма¬
тов, исследования на основе микроматриц — микрочипов).При использовании ИХ-тест-полосок результатом исследования является появ¬
ление нескольких линий: контрольной, обозначающей пригодность теста, и тесто¬
вых, обозначающих наличие или отсутствие определяемого аналита. При при¬
менении полосок «сухой химии» в ходе исследования регистрируется изменение
цвета расположенных на тест-полоске реагентных зон.Для ИХ-тестов и полосок «сухой химии» аналитическими зонами (зонами
интереса), в которых необходима оценка интенсивности реакций с помощью ПрО,
являются линии и окрашенные зоны, которые несут значимую информацию.На рис. З-За показано выделение аналитически значимой зоны ИХ-полоски и
представление в рабочем окне этой программы гистограмм интенсивности линий
на полоске после проведения теста. Интегральная интенсивность линий исполь¬
зуется для автоматического определения положительных или отрицательных
результатов теста. Про для ИХ-тестов предусматривает сохранение всей анали¬
тической информации в цифровом виде в памяти компьютера, включая исходное
изображение аналитической зоны тест-полосок, которое в данном случае является
ПДТ. ПрО является универсальным и может быть адаптировано к любым иммуно-
хроматографическим полоскам.Тесты «сухой химии»^ для биохимического анализа крови и мочи широко
используются в клинической лабораторной диагностике и являются традицион¬
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 93ным объектом регистрирующих приборов на основе обычной рефлектометрии.
Для этих объектов ВЦР обладает рядом преимуществ. Каждая зона интереса и
изображение каждой полоски могут обрабатываться одновременно. Это дает систе¬
мам ВЦР преимущества перед традиционными рефлектометрическими методами,
такие как сохранение первичного изображения тест-полоски (ПДТ); возможность
работать с произвольным количеством независимых каналов регистрации, т.е.
анализировать несколько полосок одновременно; применимость этого подхода к
различным типам тестов в режиме конечной точки и кинетическом режиме. Таким
образом, гибкое ПрО для полосок «сухой химии» обеспечивает объективную
интерпретацию результатов и получение информации в виде концентраций соот¬
ветствующих аналитов.Для исследований в матричном формате (аналитические объекты — микро-
планщеты или матрицы точек на мембране, стекле и других планарных носителях)
зонами интереса являются отдельные лунки, или элементы, матрицы. Получение
изображений 96-луночных планщетов из-за их значительных размеров и трех¬
мерной (неплоскостной) геометрии возможно с помощью сканерной системы
«Эксперт-лаб». После получения изображения для каждой из лунок микро¬
планшета или точек матрицы с помощью разработанных алгоритмов можно в
численной форме определить или оптическую плотность содержимого лунки, или
интенсивность окрашивания индивидуального пятна. По этим численным значе¬
ниям можно определить концентрации соответствующих аналитов и представить
их в любом необходимом виде.Более сложные математические процедуры необходимы в тех слздіаях, когда в
результате иммунологических реакций возникают неоднородные объекты. Такие
реакции, как пассивная гемагглютинация, латекс-агглютинация, агглютинация
эритроцитов, приводят к формированию в лунках осадков, характерных для
каждого типа исследования, по наличию или отсутствию которых и определяется
положительный или отрицательный результат реакции. Для каждого варианта
таких исследований используется свой алгоритм обработки изображения.СКАНЕРНАЯ ВИДЕОЦИФРОВАЯ СИСТЕМА ДЛЯ 96-ЛУНОЧНОГО ПЛАНШЕТАДля оценки иммунохимических реакций (реакции «антиген-антитело» или
более широко “ реакции специфического связывания) разработаны и использу¬
ются специализированные аналитические технологии, которые условно можно
разделить на три группы.1. Прямые (непосредственные) методы определения реакции «антиген-
антрггело». Образующийся при этом комплекс «антиген-антитело» иден¬
тифицируется визуально либо с помощью простых оптических устройств,
к таким методам относятся преципитация в растворе (в том числе реакции
турбидиметрии и нефелометрии), в геле, на полимерной пленке, агглюти¬
нация бактериальных клеток, простейших, прямая реакция агглютинации
эритроцитов антителами, вирусами.2. Реакции агглютинации частиц, с поверхностью которых связаны антигены
или антитела. К этим методам относятся реакции прямой гемагглютинации
(РИГА) и непрямой гемагглютинации (РИГА), латекс-агглютинации (ЛА),
коагглютинации, агглютинации частиц бентонита, желатиновых капсул,
частиц сефарозы и др. Метод регистрации чаще всего визуальный.3. Индикаторные методы, основанные на использовании различного рода меток
для выявления реакции «антиген-антитело». Наиболее распространены имму-
ноферментный, иммунофлюоресцентный, радиоиммунологический анализы.
TYin регистрирующего устройства определяется используемой меткой.Из этих методов наиболее востребованы в медицинской лабораторной практике
иммуноферментный анализ, латекс- и гемагглютинация, турбидиметрия и нефело-
94 ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯметрия. Во всех этих технологиях используются планшеты для микротитрования.
ВЦР позволяет регистрировать результаты этих исследований с использованием
одной многофункциональной лабораторной сканерной системы. Система пози¬
ционирования обеспечивает строгое пространственное расположение планшета и
жестко фиксирует положение зон интереса после настройки. Все настройки скане¬
ра, соответствующие геометрическим характеристикам объекта и другим параме¬
трам анализа, устанавливаются однократно и сохраняются в памяти компьютера
для данного вида анализа.Сканерная система «Эксперт-Лаб» является универсальным устройством
и может обеспечивать документирование, объективизацию и интерпретацию
результатов латекс-агглютинационных, гемагглютинационных, изосерологиче-
ских исследований, а также применяться в качестве иммуноферментного ридера.
ПО для всех этих методов построено по единому принципу и обеспечивает:• получение и архивирование первичного изображения (ПДТ);• различные алгоритмы визуализации полученных данных программными
методами — увеличение исследуемого изображения (инструмент «лупа«>),
контрастирование, инвертирование (обращение цветов для лучшей иденти¬
фикации агглютинации), сопоставление увеличенных изображений положи¬
тельных и отрицательных образцов;• объективизацию результатов за счет использования программных методов
математической обработки изображения и возможность автоматической
интерпретации результатов;• унифицированный интерфейс модульных программ, что облегчает освоение
и рутинное использование всех разнообразных возможностей системы;• возможность подключения комплекса к ЛИС с автоматической передачей
данных согласно коду пробы пациента, что значительно снижает количество
ошибок, связанных с неправильной идентификацией образца при выдаче
результата.Единый принцип построения рабочего интерфейса программных модулей про¬
иллюстрирован на рис. 3-4 (см. цв, вклейку). Показаны варианты сохраняемых
изображений всего планшета после проведения различных типов реакций.ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ ВЦР ДЛЯ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАТЕКС-
АГГЛЮТИНАЦИОННЫХ ТЕСТОВДиагностические системы на основе латекс-агглютинации широко распростра¬
нены в лабораторной диагностике благодаря простоте и быстроте проведения ана¬
лиза. Разработаны методы получения латексных частиц различного состава, раз¬
меров, цвета и свойств, а также способы сенсибилизации латексов разнообразными
антигенами и антителами, что позволяет сконструировать практически любой
диагностикум. Биологическая инертность латекса позволяет снизить возмож¬
ность перекрестных неспецифических реакций, а также обеспечивает длительную
сохранность готовых реагентов. Однако латексные тесты имеют ряд существенных
недостатков, обусловленных быстрым протеканием и нестабильностью резуль¬
татов реакции во времени. Необходимость визуальной регистрации результатов
через строго определенное время, часто составляющее не более 2-3 мин, приво¬
дит к субъективности оценки результатов. Эти факторы ограничивают ценность и
сужают область применения латексных тестов.Задачи документирования результатов тестов ЛА через определенное время и
объективизации интерпретации результатов могут бьггь решены с привлечением
методов ВЦР. Удобным объектом постановки реакции с применением сканерной
регистрации являются крышки планшетов для титрования с нанесенными на
них конденсационными кольцами, которые представляют собой упорядоченную
матрицу из 96 микролунок. Максимальный объем такой лунки составляет 30 мкл.
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ95Соотношение реагент/образец определяется производителем и соответствует мак¬
симальной линейности системы. Именно поэтому необходимо подобрать объем
реагента, не меняя данное соотношение. Оптимальным является общий объем
20 мкл (при эквивалентном соотношении 10 мкл образца/10 мкл реагента), так как
при меньших объемах возникают трудности при пипетировании, а при больших
объемах возможна кросс-контаминация соседних лунок.Реакцию ЛА в крышках проводят следующим образом. В лунки помещают по
10 мкл латексного реагента и образца (контрольных сывороток, цельных и раз¬
веденных сывороток пациентов). Для полуколичественного определения концен¬
трации аналита готовят серию двукратных разведений тестируемой сыворотки
физиологическим раствором. Концентрация определяется как самое большое
разведение тестируемой сыворотки с положительной реакцией (титр сыворотки),
умноженное на чувствительность реагента (например, 6 мг/л — для СРБ).Тщательно перемешивают и наблюдают отсутствие или наличие агглютинации
при круговом покачивании крышки. Через заданный промежуток времени крышку
помещают в позиционер сканирующего устройства. Полученное первичное изо¬
бражение всей крышки сохраняется в памяти компьютера и слз^жит основой для
последующих цифровых операций с конкретными зонами интереса (контрастиро¬
вания, з^величения, математической обработки).Результаты расчета количества агглютинатов в образцах могут быть выражены
с помощью числа, которое тем выше, чем больше обнаруженное количество кон¬
гломератов. Математический расчет и численное представление интенсивности
агглютинации дают возможность количественной оценки результата реакции
агглютинации и определения порогового значения для автоматической дискрими¬
нации положительных и отрицательных образцов.Компьютерная программа позволяет также ввести и сохранить протокол анали¬
за (расположение контрольных, тестируемых образцов, их разведения и дублиро¬
вания). На рис. 3-5 показан вариант заполнения протокола анализа.At: м' М«Aiіod :т1.f ы.‘Г ж" А9' ^ АрМІМІ|: Ш:- --1 - щ■ щИзмерениеКонтроль отрицательныйКонтроль положительныйКалибровкаДубльРазведениеПусто[ Jі Ш\ :ш: Hid 'Viгшт<St2lгтРис. 3-5. Заполнение протокола анализа контрольных и калибровочных образцов, цельных проб,
дублбй, разведений исследуемых сывороток пациентов.
96ВЫСОКОТЕХНОЛОГИ4НЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯНа рис. 3-6 (см. цв. вклейку) представлены результаты цифровой обработки
изображения нескольких лунок с положительными и отрицательными образцами
сывороток при определении СРВ: контрастирование и последующее визуальное
отображение количества конгломератов (агглютинатов) в тестируемых образцах,
рассчитанное с помощью математических методов.Информация о наличии или отсутствии агглютинации для конкретного образца
с помощью системы ВЦР фиксируется в строго определенное, соответствующее
инструкции время и представляется и сопоставляется многократно в различных
видах:• сопоставление контрастированных и увеличенных изображений образцов и
контролен;• оценка визуального представления расчетного количества конгломератов;• численные расчетные значения интенсивности агглютинации;• дискриминация положительных и отрицательных образцов на основе рас¬
чета порогового значения.Получение объективных цифровых характеристик интенсивности реакции
латексной агглютинации позволяет вести внутрилабораторный контроль этого
типа исследований, что принципиально невозможно при традиционной визуаль¬
ной регистрации. Применяются рассчитанное целевое значение интенсивностей
в контрольных материалах и стандартный набор контрольных правил; предупре¬
дительный критерий — далее - 2^^, R^, 4^^, 10^. Пример контрольной карты
для СРБ показан на рис. 3-7.Контрольная карта для определения СРБ методом ЛА с ВЦРИнтенсивность агглютинации
Целевое значениеXCP+2SD —— Xcp+SD
XCP-2SD —— Xcp-SDРис. 3-7. Контрольная карта определения СРБ методом латекс-агглютинации с ВЦР.
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ97РЕАКЦИЯ ПАССИВНОЙ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ С ВИДЕОЦИФРОВОЙ РЕГИСТРАЦИЕЙ
РЕЗУЛЬТАТОВРеакция пассивной гемагглютинации широко используется в серодиагностике,
по чувствительности этот метод сопоставим с иммуноферментным анализом. Хотя
существуют наборы РПГА различной специфичности (для определения антител к
возбудителю кори, иерсиниоза, бруцеллеза и некоторых других инфекций), одна¬
ко наибольшее распространение имеют системы определения антител к Treponema
pallidum для серодиагностики сифилиса, используемые многими лабораториями
как основной тест. Эти системы, как и другие наборы РПГА, предполагают визу¬
альный учет результатов, что является их существенным недостатком.Автоматизированный учет результатов диагностики сифилитической инфек¬
ции методом РПГА обеспечивает повышение диагностической специфичности и
чувствительности, позволяет исключить субъективный подход к интерпретации
результатов.Реакция РПГА основана на регистрации формирования агрегатов сенсибилизи¬
рованных эритроцитов («зонтика») в лунках круглодонного планшета при нали¬
чии в сыворотке пациента специфических антител.Программа «Эксперт-Лаб-РПГА» лабораторного комплекса позволяет осу¬
ществить дискриминацию результатов по стандартной 4-крестовой шкале. На
рис. 3-8 показано соответствие внешнего вида агглютинации образца и заданного
значения шкалы (составленные по данным экспертной оценки врачей КДЛ, дан¬
ным литературы и инструкции производителя тест-систем).Исследование проводят согласно инструкции производителя эритроцитарного
диагностикума. Для получения воспроизводимых результатов необходимо учиты¬
вать результаты реакции через строго заданное время инкубации (для РПГА при
определении антител к Гг. pallidum оптимально -1ч).Так же как и для латексных тестов, наличие численной характеристики выра¬
женности агглютинации позволяет определить воспроизводимость тестирования
и на основании рассчитанных целевых значений проводить внутрилабораторный
контроль качества.Существуют разновидности реакции пассивной агглютинации, где вместо эри¬
троцитов используются искусственно созданные желатиновые частицы с сорбиро¬
ванным на них соответствующим антигеном/антителом.ПО «Эксперт-Лаб-РПГА» адаптировано к серии тест-систем на основе этого
принципа с разработкой варианта программного обеспечения «Эксперт-Лаб
Serodia». На рис. 3-9 (см, цв. вклейку) представлены положрггельные, сомнитель¬
ные и отрицательные результаты реакции агглютинации желатиновых частиц.47-СОМНИТЕЛЬНАЯ РСАІСМИЯ’.~гЗ)рмірв«ига ойршлит.'..',
' V:'; к«0«париоа миько
; с твмыммлмсмпм.:• ЦВНІ)».«рмірпмпм|iqroBKa)*M*npeРис. 3-8. Окно соответствия вариантов исходов реакции РПГА 4-крестовой шкале (по экспертной
оценке врачей КДЛ).
98 ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯПредложенный алгоритм оценки интенсивности гемагглютйнации (образова¬
ние «зонтика») может быть использован и для регистрации результатов других
лабораторных методов, где в качестве индикаторных частиц используют эритро¬
циты, например реакции торможения агглютинации (иначе — реакции нейтрали¬
зации вирусов).МЕТОДИКИ ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ФОРМАТЕ 96-ЛУНОЧНОГО
ПЛАНШЕТАВ случае изосерологических анализов (определения группы крови) регистри¬
руется агглютинация эритроцитов крови пациента в присутствии специфических
антител, причем для каждого образца ставится несколько реакций с антителами к
групповым антигенам А и В, резус-фактору.Изосерологические исследования остаются одной из самых консервативных
технологий в клинической лабораторной аналитике, что обусловлено их высокой
значимостью. До сих пор нет однозначного решения вопросов визуализации и
документирования этих тестов. По-прежнему самыми распространенными спо¬
собами проведения этих исследований в нашей стране остаются ручные методы.
Их известно три: 1 — на плоскости, 2 — в пробирках, 3 — в планшетах для микро¬
титрования.К недостаткам агглютинации на плоскости следует отнести невозможность
определения слабых антигенов эритроцитов и низких титров гемагглютининов
в сыворотке пациента; для некоторых исследований используют пробирочный
метод и практически никогда — микропланшетную технологию. Во многом это
связано со сложностью визуальной интерпретации агглютинации в этом формате,
отсутствием специальных сканируюш;их устройств, более длительным временем
проведения исследования, необходимостью предварительной обработки эритро¬
цитов для приготовления суспензии.в то же время микропланшетная технология имеет следующие преимущества:• использование малых количеств антисывороток и эритроцитов;• проведение серийных исследований;• сокращение времени проведения исследования за счет предварительного
внесения реагентов в плашку;• уменьшение ошибок благодаря внедрению регистрирующих устройств.Для регистрации результатов изосерологических исследований в круглодонныхпланшетах разработана программа «Эксперт-Лаб-Изосерология». Программа
позволяет автоматически фиксировать наличие/отсутствие агглютинации при
взаимодействии тестируемых эритроцитов с цоликлонами в каждой лунке и соот¬
ветственно определять группу крови для каждого пациента. Видеоцифровая реги¬
страция позволяет избежать стадии центрифугирования.По результатам исследований оптимальным следует признать алгоритм про¬
ведения изосерологических исследований по системе АВО и Rh в микропланшете с
видеоцифровой регистрацией. Описан вариант постановки, включающий типиро-
вание перекрестным методом (со стандартными эритроцитами).• Вносят в соответствующие лунки стандартные эритроциты О, А1 и В при¬
близительно по 5-10 мкл и цоликлоны анти-А, анти-В, анти-D-cynep, физ¬
раствор по 150 мкл.• Вносят соответственно по 150 мкл исследуемой сыворотки и по 5-10 мкл
исследуемой цельной крови.• Инкубируют при комнатной температуре на шейкере в течение 5-10 мин.
Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые
несколько минут. Но считывание следует повторить через 15-20 мин ввиду
более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими
слабые разновидности антигенов А или Б. Агглютинация сыворотки со стан¬
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 99дартными эритроцитами может наступить поздно в связи с возможностью
низкого титра содержащихся в исследуемой сыворотке агглютининов.• Сканируют планшет.• В случае несовпадения определения групп крови с помощью цоликлонов и
стандартных эритроцитов повторяют процедуру сканирования через 20 мин
для выявления слабых антител и антигенов.В случае унифицированного расположения цоликлонов в планшете возмож¬
на автоматическая интерпретация группы крови для конкретной пробы крови.
Используют алгоритм, приведенный на рис. 3-10 (см. цв. вклейку). Показаны
увеличенные изображения с выбором зоны интереса в лунках при определении
различных групп крови с использованием цоликлонов в круглодонном планшете.ПРИМЕНЕНИЕ СКАНЕРНОЙ СИСТЕМЫ ВЦР ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗАКоммерчески доступный сканер может быть использован в качестве вертикаль¬
ного фотометра 96-луночных микропланшетов для ИФА. Большинство используе¬
мых в настоящее время тест-систем в качестве ферментной метки имеют перок-
сидазу хрена, субстрат — раствор 3,3’, 5,5'-тетраметилбензидина гидрохлорида
(ТМБ), содержащий перекись водорода. Образующиеся окрашенные продукты в
кислой среде имеют максимальное поглощение при 450 нм,Иммуноферментные исследования проводят согласно инструкциям произ¬
водителя. ПО универсально и позволяет настраивать систему регистрации и
дискриминации результатов в соответствии с любыми требованиями методик.
Обеспечиваются варианты в режимах измерений оптической плотности, дискри¬
минации по уровню «cut-qff», рассчитываемому по различным формулам, количе¬
ственных измерений по калибровочной кривой.На рис. 3-11 (см. цв. вклейку) показано окно регистрации результатов в режиме
измерений по калибровочной кривой. Программа «Эксперт-Лаб-ИФА» позво¬
ляет вводить значения калибраторов, строить калибровочную кривую (могут
быть использованы различные алгоритмы: линейно-кусочный, сплайн, линей¬
ная регрессия и др.) и выводить на экран значения концентраций исследуемых
веществ.Помимо оптической плотности, сканерное изображение несет значительное
количество дополнительной информации, недоступной при фотометрировании.
При постановке ИФА возможны ошибки, связанные с неправильным заполне¬
нием лунок, наличием пузырьков, случайных загрязнений, выпадением в осадок
субстрата в отдельных лунках. Для их исключения рекомендуют перед измере¬
нием просмотреть ИФА-планшет. Анализ сканерного изображения позволяет по
наличию негомогенности окрашивания автоматически выявлять и маркировать
такие лунки, что дает возможность идентифицировать образцы, требующие
повторной постановки. Эта опция принципиально нереализуема для обычных
анализаторов.Сохранение и возможность повторного анализа изображения планшета дают
возможность ретроспективного анализа неясных случаев и исправления ошибок
интерпретации результатов, что выгодно отличает систему ВЦР от традиционных
ридеров, которые после измерений сохраняют только по одной цифре — значению
оптической плотности для каждого образца.ВЦР И МИНИАТЮРИЗАЦИЯ ДЛЯ СЕРИЙНЫХ И МУЛЬТИПЛЕКСНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В МАТРИЧНОМ ФОРМАТЕПрименение ВЦР открывает возможности миниатюризации тест-систем и
проведения мультианалитических исследований. Достаточно большое разре¬
шение сканерной системы позволяет без труда зафиксировать наличие и оце-
100 ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЬІЕ ИССЛЕДОВАНИЯЙЛіі-Та’/О'Ь-ЇА*нить интенсивность агглютинации или прохождения других реакций в малых
объемах. Разработаны специальные 12-луночные носители с объемом лунки не
более 15 мкл, форматом матрицы аналитических зон 3x4, шагом, совпадающим с
таковым стандартных микропланшетов. Для реакции Л А в этих микропланшетах
используется всего по 3 мкл образца и реактива. Исследования, проводимые в
микропланшетах такого формата, с одной стороны, не требуют дополнительных
приспособлений, с другой — значительно экономят дорогостоящие реактивы.На рис. 3-12 показан такой 12-луночный микропланшет после проведения реак¬
ций ЛА. Программную обработку результатов проводят по тем же принципам, что
и для 96-луночного микропланшета. При сохранении всех преимуш;еств и анали¬
тических характеристик тестов удается снизить потребление реагентов более чем
на порядок.Дальнейшие перспективы миниатюризации тест-систем предполагают умень¬
шение количества реагентов и образцов до десятых долей микролитров. С умень¬
шением объема образцов и реагентов встает проблема нанесения микроколичеств
вещества, тем более что с переходом к количественным тестам требуется более
высокая степень точности дозировки жидких объектов и позиционирования
нанесенных линий или точек на носителе, а также высокая воспроизводимость
этих параметров. Для таких целей обычные пипетки неприменимы, требуются
специальные приспособления. В этом плане перспективной является технология
пинового нанесения, т.е. перенос микрокапли, сформировавшейся на пине (микро¬
стержне) после погружения в образец, на носитель, где и протекает реакция.
Подбором пинов удается добиться малого разброса объема микрокапель (CV —
0,8-7,8% для различных пинов). Рационально объединять одиночные пины в
многопиновые системы — мультиаппликаторы.Для различных лабораторных исследований в объемах реакционной смеси
менее 1 мкл разработан полный аналитический комплекс, включающий систему
позиционирования-смешивания и видеоцифровые регистрирующие устройства
с программным обеспечением (сЭксперт-Лаб» или «Рефлеком»), так как учет
результатов реакции может бьггь выполнен только с помощью ВЦР. В данном слу¬
чае визуальная регистрация неприменима.Рис. 3-12. Внешний вид 12-луночного микропланшета формата 3x4 с проведенной реакцией
латексной агглютинации.
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1Q1Система позиционирования-смешивания состоит из аппликаторов для реаген¬
тов и образцов, соответствующих им микропланшетов и позиционера, обеспе¬
чивающего фиксированное положение микропланшетов, и носителя, на котором
проводится реакция. При использовании системы после соответствующих анали¬
тических реакций на носителе формируются матрицы точек формата 5x6, каждая
из которых соответствует отдельной пробе. Далее проводят компьютерную обра¬
ботку результатов по заданным алгоритмам. В подобном миниатюризированном
формате могут быть проведены различные биохимические и иммунохимические
тесты.Возможны два варианта использования системы позиционирования-смешива¬
ния для различных лабораторных исследований.Первый вариант — предполагается только нанесение образца на носитель.
Носитель может содержать реагенты, которые вступают в реакцию с исследуемым
веществом («сухая химия»), либо происходит иммобилизация образца на мем¬
брану для дальнейших, например иммунохимических, исследований (иммунодот-
анализ). В этом варианте 30 капель одного объема (менее 0,5 мкл) одномоментно
наносят на мембрану, формируя матрицу аналитических точек образца, имеющих
фиксированное геометрическое положение на носителе.Например, серийное измерение глюкозы в сыворотке крови с матричным
дот-нанесением образцов проводят следующим образом. В микропланшет вно¬
сят образцы сывороток и калибраторы по 10 мкл в каждую лунку. Планшет и
носитель с мембраной помещают в соответствующие отделения системы пози¬
ционирования. С помощью аппликатора капли образца переносят на мембрану,
содержащую иммобилизованные реагенты для проведения глюкозооксидазной
ферментативной реакции с формированием цветного пятна, время проявления
которого составляет около 60 с. После этого носитель сразу же помещают в сканер
для регистрации результатов. Вся процедура (после заполнения планшета) зани¬
мает не более 3 мин, причем результаты, представленные в электронной форме,
сохраняются в базе данных или их можно распечатать.Для регистрации результатов дот-анализа в микроматричном формате исполь¬
зуют пакет ПО «Эксперт-Лаб-Видеодот» с автоматической геометрической фик¬
сацией зон интереса, соответствующих матрице точек, формируемой с помо¬
щью системы позиционирования. Применяется система расчета интенсивности
отраженного света от точек объекта для каждой зоны. Принцип «многозонного
анализа» позволяет одновременно регистрировать результаты определений в
каждой отдельной зоне независимо. Принцип организации основного окна ПО
«Эксперт-Лаб-Видеодот» показан на рис. 3-13 (см. цв. вклейку) на примере опре¬
деления глюкозы. Калибровочная кривая отражает обратно пропорциональную
зависимость средней интенсивности отраженного света для анализируемой зоны
интереса и концентрации аналита. Концентрации глюкозы, рассчитанные по
калибровочной кривой, представлены в таблице результатов.Интерфейс предполагает заполнение протокола для каждой серии исследова¬
ний и каждого отдельного теста: задается расположение исследуемых образцов,
контролей и калибраторов. На экране отображаются данные автоматической
интерпретации результатов по заданному референсному интервалу.Другой вариант применения системы позиционирования-смешивания — про¬
ведение реакций со смешиванием нескольких реагентов в геометрически фикси¬
рованных точках на поверхности носителя. Этот вариант позволяет разработать
новые модификации методов для обнаружения аналитов с помощью реакции
латексной агглютинации или для изосерологических исследований.В ходе реакции из микропланшета аппликатором переносят капли реагента на
носитель, с помощью позиционера фиксируя их положение. Такую же операцию
проводят и с каплями образца. В результате каждая капля образца смешивается
102 ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯС каплей реагента, уже находящейся на носителе. Реакция проводится во всех 30
аналитических зонах одновременно, причем объем реакционной смеси не превы¬
шает 1 мкл.Система позиционирования-смешивания позволяет варьировать объемы нано¬
симых капель за счет использования аппликаторов с разными размерами пинов и
изменять соотношения и количество реагентов, что открывает новые перспективы
применения этого варианта микроматричного анализа в мультиплексном режиме
для различных методов биохимии и иммунологии.Примером варианта применения системы позиционирования-смешивания со
смешиванием реагентов является проведение реакции латексной агглютинации
для серийного определения С-реактивного белка в сыворотке крови. В соответ¬
ствующие микропланшеты вносят по 10 мкл сыворотки и латексной суспензии.
Затем аппликаторами последовательно переносят капли образцов и реагента на
носитель, перемешивают и фиксируют результаты реакции с помощью анализато¬
ра. Результаты реакции учитывают с помощью ПО «Эксперт-Лаб-Агглютинация-
Микро». Принципы построения пользовательского интерфейса и основного окна
аналогичны описанным выше для программы «Эксперт-Лаб-Агглютинация».Изучение аналитических характеристик миниатюризированных систем, осно¬
ванных на применении мультиаппликаторов в различных исследованиях методом
ЛА, показало, что они полностью соответствуют параметрам макрометодов, сохра¬
няя все преимущества, которые дает ВЦР.ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМ ВЦР ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙВидеоцифровая регистрация благодаря гибкости подходов при разработке
регистрирующих систем, единым принципам построения программного обеспе¬
чения для объектов различных форматов позволяет решать практически любые
задачи лабораторной диагностики. Для сканерных систем дальнейшее развитие
состоит в увеличении разнообразия проводимых исследований в 96-луночных
планшетах. Это иммунотурбидиметрические и биохимические исследования с
вертикальной фотометрией, микробиологические тесты. Также будут развиваться
уже используемые варианты цифровой регистрации разнообразных исследований
на тест-полосках в формате иммуноблота: например, Вестерн-блот или Лайн-блот
(с нанесением реагентов в виде полос).Системы с видеокамерами развиваются в направлении миниатюризации реги¬
стрирующих устройств с разработкой мобильных и даже так называемых карман¬
ных форматов с использованием иммунохроматографических тестов для прове¬
дения анализов «в месте оказания врачебной помощи» или домашних условиях.
В этой сфере развивается тенденция к использованию встроенных в мобильные
телефоны видеокамер. Для таких внелабораторных систем особую важность при¬
обретают сохранение первичной информации (ПДТ) — изображения аналитиче¬
ского объекта и возможность дистанционного консультирования, так как иссле¬
дования будут проводить люди, не обладающие профессиональными навыками
лабораторных работников.Развитие подходов ВЦР гармонично вписывается в концепцию бурно разви¬
вающейся телемедицины. Это связано с тем, что аналитическая информация при
использовании ВЦР уже имеется в компьютерном виде и легко может перед