/
Автор: Самсыгина Г.А.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов педиатрия медицина учебное пособие
ISBN: 978-5-9704-1090-5
Год: 2009
Текст
ПЕДИАТРИЯ
ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ
Под редакцией
проф. Г.А. Самсыгиной
Учебное пособие
Рекомендовано ГОУ ВПО
«Московская медицинская академия
имени И.М. Сеченова» в качестве учебного
пособия для студентов учреждений
высшего профессионального образования,
обучающихся по дисциплине
«Детские болезни» по специальности
«0601 03 - Педиатрия»
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2009
vk.com/ybody
НАШЕ ТЕЛО
МЕДИЦИНСКОЕ
СООБЩЕСТВО
УДК 616-053.2
ББК 57.3(08)
П26
Регистрационный № рецензии 049 от «30» марта 2009 г.
ФГУ «Федеральный институт развития образования».
Педиатрия. Избранные лекции : учебное пособие / под ред.
П26 Г.А. Самсыгиной. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.
ISBN 978-5-9704-1090-5
Избранные лекции по педиатрии посвящены наиболее распространён-
ным заболеваниям детского возраста, которые изучаются студентами меди-
цинских институтов. Особое внимание в книге уделяется вопросам диагно-
стики и лечения заболеваний новорождённых и детей раннего возраста, а
также патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной
и мочевой системы, аллергических и гематологических нарушений, заболе-
ваний соединительной ткани.
Книга предназначена для студентов, обучающихся на старших курсах
педиатрических факультетов медицинских вузов, для интернов-педиатров,
ординаторов, молодых практикующих врачей-педиатров и врачей смежных
специальностей.
УДК 616-053.2
ББК 57.3(08)
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской
группы.
© Коллектив авторов, 2008
© Общество с ограниченной ответственностью
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
© Общество с ограниченной ответственностью
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-1090-5 оформление, 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ...........................................5
Авторский коллектив ...................................7
Список сокращений .....................................8
Раздел I. Неонатология .................................13
Глава 1. Введение в неонатологию. Организация работы
родильного дома. А.М. Бекарова........................14
Глава 2. Синдром дыхательных расстройств и массивная
мекониальная аспирация у новорождённых. О.Б. Ламбург ...42
Глава 3. Гипоксия плода и новорождённого. Н.П. Брашнина ...58
Глава 4. Неинфекционные болезни кожи и подкожной
клетчатки у новорождённых. Г.А. Самсыгина ............84
Глава 5. Врождённые инфекции. Г.Н. Буслаева .......100
Глава 6. Врождённая пневмония. Г.А. Самсыгина ......127
Глава 7. Сепсис новорождённых. Г.А. Самсыгина ......139
Глава 8. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого.
Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева, Г.А. Бимбасова........171
Глава 9. Геморрагическая болезнь новорождённого.
Г.А. Самсыгина ......................................189
Глава 10. Заболевания новорождённых, сопровождаемые
нарушениями гемостаза. Г.А. Самсыгина ...............195
Коагулопатии .....................................196
Тромбоцитопении ..................................202
Тромбоцитопатии ..................................213
Тромбозы .........................................219
Раздел II. Патология детей раннего возраста ...........223
Глава И. Токсикоз с эксикозом у детей раннего возраста.
Г.А. Дудина .........................................224
Глава 12. Атопический дерматит. Т.В. Казюкова .......243
Глава 13. Рахит. Л.В. Царегородцева .................280
4 • ОГЛАВЛЕНИЕ
Раздел III. Пульмонология ..............................293
Глава 14. Пневмония у детей. Г.А.Самсыгина ..........294
Глава 15. Бронхиальная астма. О.В. Зайцева, М.Ю. Щербакова...317
Глава 16. Госпитальная пневмония у детей. Г.А. Самсыгина ...344
Раздел IV. Кардиология .................................363
Глава 17. Врождённые пороки сердца. Е.В. Мурашко......364
Глава 18. Острая ревматическая лихорадка. М.Ю. Щербакова ...389
Раздел V. Нефрология ...................................407
Глава 19. Пиелонефрит. О.И. Ярошевская ..............408
Глава 20. Острый и хронический гломерулонефриты.
О.Е. Гуревич.........................................434
Раздел VI. Гастроэнтерология ...........................463
Глава 21. Хронические воспалительные заболевания
желудочно-кишечного тракта. Е.Н. Долгина ..........464
Глава 22. Холепатии. Е.Н. Долгина ...................491
Раздел VII. Гематология ................................525
Глава 23. Железодефицитные анемии у детей и подростков.
Т.В. Казюкова........................................526
Глава 24. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Н.В. Непокулъчицкая .................................562
Глава 25. Наследственный сфероцитоз. Н.В. Непокулъчицкая ...581
Глава 26. Геморрагический васкулит. Г.А. Высоцкая.....588
Глава 27. Острый лейкоз. Г. О. Бронин ...............601
Глава 28. Хронический миелолейкоз. Г. О. Бронин .....619
Глава 29. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
крови. Г.А. Самсыгина ...............................630
Предметный указатель ...................................637
Нашим учителям посвящается
ПРЕДИСЛОВИЕ
«Педиатрия. Избранные лекции» представляют собой сборник
лекций для студентов педиатрических факультетов, подготовлен-
ный сотрудниками кафедры детских болезней № 1 педиатрическо-
го факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицин-
ский университет Росздрава». Это одна из старейших кафедр не
только Российского государственного медицинского университета,
ранее — 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, но и одна из старей-
ших педиатрических кафедр нашей страны. Её история начинается
одновременно с историей создания и открытия педиатрического
факультета в октябре 1930 г. и тесно связана с историей одной из
старейших детских больниц Москвы — Морозовской городской
детской клинической больницы.
Создателем кафедры, её основателем был профессор
А.А. Колтыпин — талантливый неординарный ученый, задолго
до Селье высказавший гипотезу о нейроэндокринных основах
реакции человеческого организма на стресс, создавший один из
первых учебников по педиатрии для студентов педиатрических
факультетов.
Его преемниками стали видные педиатры нашей страны: про-
фессор Д.Д. Лебедев, создавший в 1956 г. кафедру детских инфек-
ционных болезней, профессор П.А. Пономарёва, большое внима-
ние уделявшая развитию кардиологии и ревматологии детского
возраста. Каждый из них оставил свой след в истории отечествен-
ной педиатрии.
Одним из ярких руководителей кафедры детских болезней стала
член-корреспондент РАМН, профессор Н.С. Кисляк. Яркий, запо-
минающийся лектор, она собирала полные аудитории студентов,
которые слушали её затаив дыхание. Её умение читать лекции
было настолько велико, что слушатели порой забывали писать
лекции и просто слушали их, как моноспектакль. Н.С. Кисляк
создала совершенно новое направление в отечественной педиа-
трии и новую службу детского здравоохранения — детскую гемато-
логию. Её ученики практически все стали виднейшими детскими
гематологами и онкологами.
6 • ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящее время уже более десяти лет кафедру возглавляет
профессор Г.А. Самсыгина. Кафедра выросла, расширилась её
клиническая база, она стала признанным лидером среди педиа-
трических кафедральных коллективов. Но традиции её не только
сохранились, но и приумножились. И это прежде всего традиции
чтения лекций — наглядных, доступных и современных одновре-
менно, скорее нацеленных в будущее, чем описывающих вчераш-
ние достижения, интересных и по форме, и по изложению.
В создании этого сборника приняли участие все без исключе-
ния сотрудники кафедры. Это коллективный труд преподавателей
кафедры детских болезней, обращённый к их ученикам — студен-
там педиатрического факультета и практическим врачам, которые
окончили вуз давно или только что, и посвящённый нашим учи-
телям — преподавателям нашей кафедры.
Проф., заслуженный врач РФ,
зав. кафедрой детских болезней № 1
педиатрического факультета
ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Г.А. Самсыгина
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Бекарова Анжела Махарбековна — доц. кафедры детских болезней № 1
педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Бимбасова Тамара Ахсарбековна — доц. кафедры детских болезней № 1
педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Буслаева Галина Николаевна — проф. кафедры детских болезней № 1
педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Братнина Нина Петровна — доц. кафедры детских болезней № 1 педиа-
трического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Бронин Глеб Олегович — ассистент кафедры детских болезней № 1 педиа-
трического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Высоцкая Татьяна Александровна — доц. кафедры детских болезней № 1
педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Гуревич Ольга Евгеньевна — доц. кафедры детских болезней № 1 педиа-
трического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Долгина Елена Николаевна — доц. кафедры детских болезней № 1 педиа-
трического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Дудина Татьяна Анатольевна — доц. кафедры детских болезней № 1 педиа-
трического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Зайцева Ольга Витальевна — проф., зав. кафедрой педиатрии Московского
государственного медико-стоматологического университета
Казюкова Тамара Васильевна — доц. кафедры детских болезней № 1
педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Ламбург Ольга Борисовна — доц. кафедры детских болезней № 1 педиа-
трического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Мурашко Елена Владиславовна — проф. кафедры детских болезней № 1
педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Непокульчицкая Наталья Вадимовна — доц. кафедры детских болезней
№ 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Самсыгина Галина Андреевна — проф., заслуженный врач РФ, зав. кафе-
дрой детских болезней № 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО
«РГМУ Росздрава»
Царегородцева Лариса Владимировна — доц. кафедры детских болезней
№ 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Щербакова Марина Юрьевна — проф., зав. курсом кардиологии и кар-
диоревматологии детского возраста ФУВ на кафедре детских болезней
№ 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
Ярошевская Ольга Ильинична — доц. кафедры детских болезней № 1
педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
* — обозначение торговых наименований лекарственных средств
р — обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных
средств
® — обозначение аннулированных из Госреестра лекарственных
средств
АГ — артериальная гипертензия
АГП — антигистаминные препараты
АД — артериальное давление
АКА — Американская кардиологическая ассоциация
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АСГ — антистрептогиалуронидаза
АСД-3 — антисептик-стимулятор Дорогова, фракция 3
АСЛ-0 — антистрептолизин О
АТ — антитело
AT II — ангиотензин II
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БА — бронхиальная астма
БГМ — болезнь гиалиновых мембран
БМ — базальная мембрана
ВАП — вентиляторассоциированная пневмония
ВГИ — врождённая герпетическая инфекция
ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВПГ — вирус простого герпеса
ВПР — врождённый порок развития
ВПС — врождённый порок сердца
ГБН — гемолитическая болезнь новорождённого
ГБПиН — гемолитическая болезнь плода и новорождённого
ГВ — геморрагический васкулит
ГК — глюкокортикоиды
ГКГС II — главный комплекс гистосовместимости класса II
ГН — гломерулонефрит
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ • 9
ДЖ — дефицит железа
ДЖВП — дискинезии желчевыводящих путей
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЭГ — допплеровская энцефалография
ЖДА — железодефицитная анемия
ЖДС — железодефицитные состояния
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗВУР — задержка внутриутробного развития
ЗПК — заменное переливание крови
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
И ВЛ — искусственная вентиляция лёгких
ИК — иммунные комплексы
ИЛ — интерлейкины
ИМП — инфекции мочевых путей
ИН — интерстициальный нефрит
ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
ИФА — иммуноферментный анализ
ИФИ — иммунофлюоресцентное исследование
ИЭ — инфекционный эндокардит
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
ЛАП — лейцинаминопептидаза
Л ПС — липополисахарид
ЛФК — лечебная физкультура
ММА — массивная мекониальная аспирация
М(з)ПГН — мезангиокапиллярный, или мембранопролифератив-
ный, гломерулонефрит
МКСФ — макрофагальный колониестимулирующий фактор
МПО — миелопероксидаза
мппн — маточно-плодово-плацентарная недостаточность
МРБ — минимальная резидуальная болезнь
мРНК — матричная рибонуклеиновая кислота
МРТ — магнитно-резонансная томография
НИ — нейтрофильный индекс
НС — нефротический синдром
НСГ — нейросонография
10 • СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
НСМИ — нефротический синдром с минимальными изменениями
ОБ — общий билирубин
ОГН — острый гломерулонефрит
ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз
ОНЛЛ — острый нелимфомбластный лейкоз
ОНС — острый нефритический синдром
опв — околоплодные воды
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОРЛ — острая ревматическая лихорадка
ОЦК — объём циркулирующей крови
ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция
ПВС — противовоспалительные средства
ПДФ — продукты деградации фибрина
ПЛР — пузырно-лоханочный рефлюкс
ПН — пиелонефрит
ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
ПППФ — полипептидные предшественники плазменных факторов
ПЧ — почасовой прирост
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
РАСПМ — Российская ассоциация специалистов перинатальной
медицины
РАСТ — радиоаллергосорбентный тест
РДС — респираторный дистресс-синдром
РИСТ — радиоиммуносорбентный тест
РЛ — ревматоидная лихорадка
РНК — рибонуклеиновая кислота
РПС — ревматический порок сердца
РПГА — реакция пассивной гемагглютинации
РСК — реакция связывания комплемента
РФП — радиофармпрепарат
СВР — системная воспалительная реакция
СДР — синдром дыхательных расстройств
СКВ — системная красная волчанка
СМЖ — спинномозговая жидкость
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СДППД — спонтанное дыхание под повышенным положительным
давлением
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ • 11
СТГ — соматотропный гормон
ТВ — тромбиновое время
ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТТГ — тиреотропный гормон
ТЭ — токсикоз с эксикозом
УЗД Г — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФАК — фибринолитическая активность крови
ФВД — функции внешнего дыхания
ФИА — факторы, индуцирующие апоптоз
ФИО — фактор некроза опухоли
ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз
ФТ — фототерапия
ХГН — хронический гломерулонефрит
ХМЛ — хронический миелолейкоз
ХПН — хроническая почечная недостаточность
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция
ЦНС — центральная нервная система
ЦСГ — церебральная сцинтиграфия
ЧД — частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧТВ - см. АЧТВ
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография
AAAI — The American academy of allergy, asthma and immunology
ATRA — третионин
CD — кластер дифференцировки
CMV — цитомегаловирус
FAB — Франко-Американо-Британская классификация лейкозов
FISH — метод флюоресцентной гибридизации in situ
НЭ-NaF — неспецифическая эстераза (альфа-нафтилэстераза), ин-
гибируемая фторидом натрия
HP — Helicobacter pylori
Ig — иммуноглобулин
12 • СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ISAAC — International study of asthma and allergy in childhood (Меж-
дународное исследование астмы и аллергии в детском возрасте)
pH — водородный показатель
РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
РаО2/Р,О2 — респираторный индекс (индекс оксигенации)
PAS-реакция — окраска на гликоген
PCR — полимеразная цепная реакция
SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом
SCORAD — scoring of atopic dermatitis (шкала атопического дерма-
тита)
TGF — transformating growth factor (трансформирующий фактор
роста)
Thl,Th2 — Т-хелперы типа 1 и типа 2
ТОЛСЯ-инфекции — врождённые инфекции по первым буквам:
Toxoplasmosis — токсоплазмоз, Other — другие, Rubella — крас-
нуха, Cytomegalia — цитомегалия, Herpes — герпес
РАЗДЕЛ I
НЕОНАТОЛОГИЯ
Глава 1
Введение в неонатологию.
Организация работы
родильного дома
Неонатология — учение о физиологии и патологии
человека в первые 28 сут жизни.
Основные понятия,
используемые в неонатологии
Живорождение (ВОЗ, 1974; Россия, 1992) — полное
удаление или изъятие из матери продукта зачатия,
который после рождения имеет признаки жизни: само-
стоятельное дыхание, сердцебиение, спонтанное дви-
жение мускулатуры, пульсацию пуповины. Для опреде-
ления живорождённости достаточно хотя бы одного из
перечисленных признаков. Длительность первичной
реанимации новорождённого составляет не менее
20 мин, затем принимается коллегиальное решение
неонатологом, реаниматологом и акушером-гинеко-
логом. Дополнительными критериями могут быть
исчезновение потенциалов головного мозга на ЭЭГ,
плоская допплерограмма сосудов головного мозга.
Жизнеспособный ребёнок — ребёнок, родившийся
со сроком гестации 22 полных недель и более, с мас-
сой 500 г и более. По достижении срока гестации
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 15
22 нед и массы 500 г у плода сформированы органы и системы,
поддерживающие гомеостаз.
Рождению ребёнка предшествует долгий период его внутриутроб-
ного существования, в котором различают следующие периоды.
• Антенатальный период — период развития плода с момента
образования зиготы до начала родов.
• Бластогенез — период антенатального развития от момента
образования зиготы до имплантации зародыша в стенку матки
(14 дней). В этот период происходит интенсивное деление
оплодотворённой яйцеклетки.
• Эмбриогенез — период антенатального развития от момента
имплантации зародыша в стенку матки до формирования пла-
центы (15—75 дней гестации). В этот период происходит заклад-
ка и дифференцировка тканей и органов.
• Фетогенез — период антенатального развития от момента фор-
мирования плаценты (с 76-го дня гестации) до начала родовой
деятельности.
• Ранний фетогенез — период с 76-го по 180-й день гестации,
во время которого происходит интенсивная дифференцировка
тканей и органов.
• Поздний фетогенез — период со 181-го дня гестации до начала
родовой деятельности, в течение которого идёт интенсивное
нарастание массы и длины тела плода, дальнейшая дифферен-
цировка важнейших систем организма.
• Интранатальный период — период от начала родовой деятель-
ности до момента отделения плода от организма матери.
После рождения ребёнка выделяют следующие периоды.
• Неонатальный период — период развития ребёнка от момента
рождения до 28 полных дней жизни.
• Ранний неонатальный период — от момента рождения до 6 сут
23 ч 59 мин.
• Поздний неонатальный период — период жизни ребёнка с 7-го
по 28-й день.
• Перинатальный период — период с 22 нед гестации до окон-
чания раннего неонатального периода. В зависимости от срока
гестации на момент рождения новорождённый может быть:
доношенным — ребёнок, родившийся при сроке гестации
от полных 37 до 42 нед (260—294-й день гестации);
недоношенным — ребёнок, родившийся при сроке геста-
ции от 22 до 37 нед;
16 • ГЛАВА 1
переношенным — ребёнок, родившийся при сроке 42 нед
и более.
Гестационный возраст — количество полных недель от перво-
го дня последнего менструального цикла до родов. Гестационный
возраст — первый и основной критерий доношенности.
В зависимости от массы при рождении выделяют следующие
группы новорождённых.
• «Малый для гестационного возраста» — ребёнок, имеющий массу
тела при рождении ниже 10-го центиля для его срока гестации.
• «Большой для гестационного возраста» — ребёнок, имеющий
массу тела при рождении выше 90-го центиля для его срока
гестации.
• Низкая масса тела при рождении — ребёнок любого срока
гестации, имеющий массу тела 1500—2499 г.
• Очень низкая масса тела при рождении — ребёнок любого
срока гестации, имеющий массу тела 1000—1499 г.
• Экстремально низкая масса тела при рождении — ребёнок
любого срока гестации, имеющий массу тела 500—999 г.
В 1961 г. ВОЗ рекомендовала выделить группу детей с «низкой
массой при рождении».
В эту группу входят новорождённые:
недоношенные с массой, соответствующей гестационному
возрасту и менее 2500 г;
недоношенные с массой ниже соответствующей их геста-
ционному возрасту и менее 2500 г;
доношенные новорождённые с массой ниже соответствую-
щей их гестационному возрасту и менее 2500 г;
переношенные новорождённые с массой ниже соответству-
ющей их гестационному возрасту и менее 2500 г.
Основные статистические показатели, используемые в неона-
тологии:
• неонатальная смертность — число детей, умерших в течение пер-
вых полных 28 сут жизни из 1000 живорождённых;
• ранняя неонатальная смертность — число детей, умерших в
течение первых полных 7 сут жизни (168 ч) из 1000 живорож-
дённых;
• перинатальная смертность — число детей, родившихся мёртвыми
при сроке беременности более 22 нед (мертворождённые) плюс
число умерших в первую неделю жизни (6 сут 23 ч 59 мин) на
1000 родившихся живыми и мёртвыми;
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 17
• морфофункциональная зрелость — морфологическая сформи-
рованное™ и функциональная зрелость ведущих органов и
систем, необходимых для существования во внеутробной жизни
и поддержания гомеостаза, уровень развития которых определя-
ется гестационным возрастом.
Анатомо-физиологические
особенности новорождённого
У доношенного новорождённого голова составляет 1 /4 всей пло-
щади тела, у недоношенного — до 1/з- При этом мозговой отдел
черепа преобладает над лицевым. Плотность костей черепа зависит
от гестационного возраста. На голове определяются швы (стрело-
видный, венечные, лямбдовидные), большой и малый роднички.
Может присутствовать родовая опухоль — тестоватое образование
в теменно-затылочной области, которое исчезает самостоятельно
на вторые сутки жизни.
Кожа
Эпидермис новорождённого имеет тонкий роговой слой и с дер-
мой связан слабо, так как базальная мембрана рыхлая и содержит
мало соединительной ткани. Кожа богата кровеносными сосудами,
стенки которых имеют один ряд эндотелиальных клеток. У пото-
вых желёз недоразвиты выводящие протоки. Сальные железы рас-
положены поверхностно и активны с рождения. Волосы только
пушковые, брови и ресницы мало выражены и их рост замедлен.
Защитная функция кожи снижена. Она легко ранима, её местный
иммунитет незрелый. Эти особенности облегчают газообмен через
кожу и обеспечивают 1% потребляемого организмом кислорода.
Для новорождённых характерны следующие физиологические
изменения на коже:
• milia — желтоватые точки на крыльях носа, подбородке, пред-
ставляющие собой сальные железы с избыточным секретом и
закупоренными выводными протоками;
• физиологическая эритема — покраснение кожи, возникающее
как реакция на снятие первородной смазки и гигиенические
процедуры;
• физиологическое шелушение — крупнопластинчатое шелуше-
ние на 3—5-е сутки жизни;
18 • ГЛАВА 1
• токсическая эритема — серовато-жёлтые папулы на эритема-
тозном фоне, находящиеся на разгибательных поверхностях рук
и ног, груди, спине, ягодицах и возникающие на 2—3-и сутки
жизни;
• телеангиэктазии на веках, в области переносицы и задней
поверхности шеи.
Подкожная жировая клетчатка у новорождённых имеет склон-
ность к отёкам и формированию локальных уплотнений. Жировая
ткань составляет до 16% массы тела. Она представлена в основном
бурой жировой тканью, в которой содержится большое количество
твёрдых жирных кислот.
Дыхательная система
У новорождённого относительно маленькая носовая полость
и узкие носовые ходы. Голосовая щель узкая и располагается
выше — на уровне IV шейного позвонка. Там же находится верх-
ний край трахеи. Правый главный бронх короче и шире левого
и является как бы продолжением трахеи, что определяет более
частое поражение правого лёгкого при аспирации. У новорож-
дённых легко развивается эмфизема из-за недостаточно развитой
эластической ткани лёгкого. Более горизонтальное расположение
рёбер и недостаточное развитие межрёберных мышц — причина
низких компенсаторных возможностей новорождённого при раз-
витии дыхательной недостаточности. В дыхании участвуют и груд-
ная клетка и диафрагма. Частота дыхательных движений у доно-
шенных новорождённых до 30—40 в минуту. Дыхательный объём
20 мл. Минутный объём дыхания в среднем составляет 36 мл/мин,
функциональная остаточная ёмкость лёгких 100—150 мл. Для ново-
рождённых характерна нерегулярность дыхания, 10—15-секундные
циклы, которые перемежаются с паузами, длящимися в среднем
3 с. Апноэ — это признак патологии.
Апноэ — пауза между дыхательными циклами длительностью
15 с и более или задержка дыхания любой длительности, сопрово-
ждающаяся брадикардией и/или цианозом. Апноэ является при-
знаком патологии у новорождённого.
Сердечно-сосудистая система
У новорождённых диафрагма находится выше, чем у взрослых,
и сердце расположено более высоко, а продольная ось сердца
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 19
имеет почти горизонтальное направление. Объём сердца отно-
сительно объёма грудной клетки больше, чем у детей старшего
возраста. Проекция верхушки находится в четвёртом межреберье.
Систолический объём составляет 0,8 мл/кг, минутный объём —
120 мл/кг, объём циркулирующей крови — 80—100 мл/кг. Вязкость
крови у новорождённого в 10 раз выше, чем у взрослого, а ско-
рость кровотока выше в 2 раза. Частота сердечных сокращений
очень лабильна и составляет в среднем 130—150 в минуту, что
объясняется слабым парасимпатическим влиянием на иннерва-
цию сердца. Необходимо помнить, что в период новорождённое™
в зависимости от условий возможно функционирование феталь-
ных коммуникаций, так как анатомическое закрытие овального
окна и артериального протока происходит позже.
Нервная система
Спинной мозг новорождённого представляет собой наибо-
лее зрелую часть нервной системы. Он достигает нижнего края
III поясничного позвонка и относительно длиннее, чем у взрос-
лого, что важно для проведения спинномозговой пункции. Среди
долей головного мозга наиболее развита височная.
У новорождённых отмечают недостаточную миелинизацию
волокон вегетативной нервной системы и преобладание тону-
са симпатической нервной системы. Рефлексы новорождённого
представлены в табл. 1-1, 1-2.
Пищеварительная система
Желудок имеет относительно малый объём, его моторика
замедлена, кардиальный отдел развит слабее пилорического. Это
обусловливает склонность к срыгиваниям. Кислотность в желуд-
ке, активность панкреатической амилазы и липазы относительно
низкие. Основной орган, в котором происходит переваривание и
всасывание пищи — тонкая кишка, причём проксимальный отдел
более активен, чем дистальный. Для новорождённого характерен
пиноцитоз — внутриклеточное пищеварение и везикулярное вса-
сывание. Заселение кишечника микрофлорой происходит в пер-
вые дни жизни. Такие защитные факторы, как иммуноглобулины,
лизоцим и другие вещества, играющие важную роль в становлении
нормального биоценоза и барьерной функции, новорождённый
получает с молоком матери.
Таблица 1-1. Физиологические рефлексы новорождённых
Название Описание рефлекса Время появления Время угасания
Рефлексы орального автоматизма
Ладонно-ротовой (рефлекс Бабкина) Надавливание на ладонь вызывает открывание рта и сги- бание головы С рождения После 2—3 мес
Хоботковый рефлекс Быстрый лёгкий удар пальцем по губам вызывает сокра- щение т. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком» С рождения После 2—3 мес
Поисковый рефлекс Куссмауля Поглаживание пальцем области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы С рождения После 3—4 мес
Сосательный рефлекс Возникновение сосательных движений в ответ на раздра- жение полости рта С рождения 12 мес
Рефлексы спинального автоматизма
Защитный рефлекс новорождённого При укладывании новорождённого на живот происходит рефлекторный поворот головы в сторону С рождения 2 мес
Рефлекс опоры и автоматической походки Поставленный на опору ребёнок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. При наклоне новорождённого слегка вперёд он делает шаго- вые движения С рождения Угасает в норме к 2 мес
Рефлекс ползания (Бауэра) При укладывании новорождённого на живот (голова по средней линии) он совершает ползающие движения. Если к подошвам подставить ладонь, то ребёнок будет рефлек- торно отталкиваться от неё ногами С рождения После 4 мес
ГЛАВА 1
Окончание табл. 1-1
Хватательный реф- лекс и рефлекс Робинсона При надавливании на ладони новорождённый обхватыва- ет пальцы осматривающего (хватательный рефлекс) и его можно приподнять (рефлекс Робинсона) С рождения После 3—4 мес
Хватательный реф- лекс нижних конеч- ностей Надавливание большим пальцем на подушечки стопы вызывает подошвенное сгибание пальцев С рождения После 3—4 мес
Физиологический рефлекс Бабинского Штриховое раздражение подошвы вызывает тыльное сги- бание стопы и веерообразное расхождение пальцев С рождения После 3—4 мес
Рефлекс Галанта При раздражении кожи спины паравертебрально ново- рождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей сторо- не часто разгибается в тазобедренном и коленном суста- вах С рождения (хорошо вызывается с 5—6 сут жизни) После 3—4 мес
Рефлекс Переза При проведении пальцами, слегка надавливая по ости- стым отросткам позвоночника, от копчика к шее, ребё- нок начинает кричать, поднимает голову, разгибает туло- вище, сгибает верхние и нижние конечности (исследуется в последнюю очередь, так как сопровождается болевой реакцией) С рождения 3—4 мес
Рефлекс Моро Вызывается различными приёмами: ударом по поверх- ности, на которой лежит ребёнок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием ног и таза над посте- лью, внезапным пассивным разгибанием нижних конеч- ностей. Новорождённый отводит руки в стороны и открывает кулачки (фаза 1). Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (фаза 2) С рождения 4—5 мес
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА
Таблица 1-2. Надсегментарные позотонические автоматизмы
Название Описание рефлекса Время появления Время угасания
Миелоэнцефальные позотонические автоматизмы
Асимметричный шейный тониче- ский рефлекс При повороте головы лежащего на спине новорож- дённого (нижняя челюсть на уровне плеча) проис- ходит разгибание конечностей, к которым обраще- но лицо, и сгибание противоположных конечностей С рождения После 4 мес
Симметричный шейный тониче- ский рефлекс Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного в ногах С рождения После 2 мес
Тонический лаби- ринтный рефлекс В положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц; в положении на животе — в сгибательных С рождения После 2 мес
Мезэнцефальные установочные рефлексы
Шейная выпрям- ляющая реакция За поворотом головы в сторону, произведённым активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону С рождения После 5—6 мес
Туловищная выпрямляющая реакция При соприкосновении стоп ребёнка с опорой про- исходит выпрямление головы Отчётливо определяется с конца пер- вого месяца После 5—6 мес
Выпрямляющий рефлекс туловища К повороту головы присоединяется плечевой пояс и поворот таза вокруг оси тела Выражен к 6—8 мес Видоизменяется после 10—15 мес
Рефлекс Ландау Если ребёнка держать свободно в воздухе лицом вниз, то поднимается голова и наступает тониче- ское разгибание спины 4—5 мес —
ГЛАВА 1
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 23
Мочевыделительная система
Ёмкость мочевого пузыря новорождённого 30 мл, частота моче-
испусканий до 20—25 раз в сутки, суточный диурез 250 мл, отно-
сительная плотность мочи 1005—1010. У новорождённого отмечают
следующие особенности функционирования почек:
• низкая концентрационная функция высокая частота моче-
испусканий;
• низкая способность экскретировать избыток солей склон-
ность к отёкам;
• выведение мочевины снижено, а мочевой кислоты — увели-
чено;
• натрий почти полностью реабсорбируется;
• ограничена способность выведения ионов водорода;
• легко возникает глюкозурия.
Относительно больший диаметр мочеточников, слабо развитые
мышечные и эластические волокна обусловливают склонность к
пузырно-мочеточниковому рефлюксу.
Олигурия в первые-вторые сутки жизни и «инфарктная моча»
(жёлто-кирпичного цвета) на первой неделе жизни — физиологи-
ческие состояния. Тесная связь лимфатических сосудов почек и
кишечника предрасполагает к распространению инфекционного
процесса кишечника на почки.
Кровь
У новорождённого в первые дни жизни можно наблюдать
более высокое содержание гемоглобина (180—200 г/л), эритро-
цитов (5—6х1012/л), гематокрита (более 60%), ретикулоцитов (до
15—40%) и цветового показателя (до 1,0—1,1). Содержание HbF
достигает 60—85%. В лейкоцитарной формуле в первые дни жизни
преобладают нейтрофилы, сдвиг формулы влево. На 4—5-е сутки
жизни наблюдается первый «перекрёст», т.е. количество нейтро-
филов и лимфоцитов становится примерно одинаковым. В крови
отмечается относительно низкая активность тромбоцитов и вита-
мин К-зависимых факторов свёртывания крови, таких, как II, VII,
IX и X.
Переходные состояния
Рождение ребёнка сопровождается болью, влиянием сил земно-
го притяжения, резкими изменениями температуры и влажности
24 • ГЛАВА 1
окружающей среды, действием звуковых, зрительных и тактиль-
ных раздражителей. Новорождённый испытывает стресс, но сразу
после рождения и на протяжении раннего неонатального периода
в организме ребёнка происходят реакции, конечным результатом
которых является возможность жить в новых внеутробных усло-
виях. Эти реакции называются переходными, потому что они
отображают переход из внутриутробных к внеутробным условиям
жизни, транзиторными — потому, что все эти состояния проходят
самостоятельно, физиологическими — потому, что являются нор-
мальными и необходимыми в развитии новорождённого; погра-
ничными их называют потому, что при неблагоприятных условиях
эти состояния переходят в патологические.
Переходные состояния новорождённых (физиологические* транзи-
торные, пограничные) — состояния, отражающие процесс приспо-
собления (адаптации) новорождённого к внеутробным условиям
жизни.
Разделяют ранние и поздние реакции адаптации.
• Ранние реакции адаптации:
становление первого вдоха;
перестройка гемодинамики;
физиологическая гипотермия;
физиологическая гипогликемия;
эндокринные изменения.
• Поздние:
нерегулярность дыхания (тахипноэ);
первоначальная потеря массы тела;
изменения на коже;
повышение температуры;
< физиологическая олигурия;
физиологическая протеинурия;
мочекислая нефропатия и т.д.
Разделяют также периоды адаптации новорождённого к вне-
утробным условиям жизни:
• острая гемодинамическая адаптация, или кардиореспираторная
(первые 30 мин жизни);
• период синхронизации основных функциональных систем
в условиях внеутробной жизни (1—6-й часы жизни);
• метаболическая адаптация (3—4-е сутки жизни).
Основные переходные состояния (табл. 1-3)
Таблица 1-3. Переходные состояния
Переходные состояния Процессы, лежащие в основе переходного состояния Факторы, влияю- щие на выражен- ность переходного состояния Сроки появ- ления и исчезновения симптомов Неблаго- приятные исходы
Становление акта дыхания Тактильные, проприоцептивные стимулы, гиперкапния, гипоксе- мия активация ретикулярной формации —> активация дыха- тельного центра —> первый вдох заполнение лёгких воздухом, освобождение лёгких от феталь- ной жидкости и создание ФОБ лёгких -» расширение артери- альных лёгочных сосудов падение лёгочного сосудистого сопротивления увеличение лёгочного кровотока; синтез большого количества катехо- ламинов усиленное образо- вание сурфактанта, увеличение растяжимости лёгких, расшире- ние бронхиол Степень зрелости новорождённого, осложнения во время беременно- сти и родов Первые 30 мин жизни Респиратор- ные наруше- ния, лёгочная гипертензия
Транзиторное кровоо- бращение, кратков- ременное повышение АД, возможность лево-правого, право- Выравнивание давления в лёгочных сосудах и аорте и повышение напряжения кисло- рода в артериальной крови спазм гладких мышц артериаль- ного протока; функциональное Гестационный возраст ново- рождённого, состояние лёгких новорождённого, гипоксия в родах Первые 30 мин жизни ПФК, ОАП, сердечно- сосудистая недостаточ- ность
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА
Продолжение табл. 1-3
левого и бидиректо- рального шунта закрытие фетальных комму- никаций (две пупочные арте- рии, пупочная вена, венозный проток, овальное окно, арте- риальный проток); удаление плацентарного круга кровообра- щения уменьшение ёмкости сосудистого русла кратковре- менное повышение АД
Транзиторное тахип- ноэ, дыхание типа «гасп» Транзиторная гипервентиляция, увеличение минутной лёгочной вентиляции в 1,5—2 раза, тен- денция к гипокапнии Недоношенность, течение родового акта Первые минуты жизни — 2—3-и сут жизни Транзиторное тахипноэ и другие респи- раторные нарушения
Транзиторные нару- шения метаболизма миокарда, приглу- шение тонов серд- ца, транзиторное увеличение разме- ров сердца, ЭКГ- признаки перегрузки предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов Перестройка гемодинамики; ацидоз и гиперкапния в первые минуты жизни; сгущение крови; высокий уровень адреналина, НЭЖК в крови, активиро- ванное перекисное окисление липидов Недоношенность и степень зрело- сти новорождён- ного; осложнения во время бере- менности и родов Первые 30—60 мин жизни — несколько часов Сердечно- сосудистая недостаточ- ность
ГЛАВА 1
Продолжение табл. 1-3
Транзиторная гипер- функция желёз вну- тренней секреции — повышение в крови новорождённого уровня ПТ, Т3, Т4, соматотропного гор- мона, катехоламинов, ангиотензина, глюко- кортикоидов Стресс в родах -» повышение активности надпочечников -» выброс глюкокортикоидов; охлаждение в первые минуты жизни -» активация функции гипофиза и щитовидной желе- зы; транзиторная недостаточ- ность околощитовидных желёз Недоношенность; осложнения во время беременно- сти и родов Первые минуты жизни — 1-я неделя жизни Симпато- адреналовый криз, транзи- торный гипо- тиреоидизм, гипогликемия, недостаточ- ность надпо- чечников
Транзиторная поли- цетемия — венозное гематокритное число >0,7; гемоглобин >220 г/л Высокая активность эритроци- топоэза при рождении Объём плацен- тарной трансфу- зии, фето-феталь- ная трансфузия, недоношенность, ЗВУР, переко- шенность, ослож- нения родового акта Первые часы жизни Нарушения микроцирку- ляции, респи- раторные расстройства, неврологиче- ские наруше- ния
Транзиторная гиперволемия — увеличение ОЦК на 20—30 мл/кг Всасывание в кровь и лимфу лёгочной жидкости, активная секреция АДГ, объём плацен- тарной трансфузии Время пережа- тия пуповины, положение ново- рождённого после извлечения в течение первых минут жизни по отношению к плаценте Первые 30—60 мин — конец пер- вых суток жизни Нарушения микроцирку- ляции
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА
Продолжение табл. 1-3
Транзиторная гипо- термия Большие удельные величины поверхности тела и величи- на МОД на 1 кг массы тела более высокая теплоотдача по отношению к теплопродук- ции; резко сниженная способ- ность увеличивать теплопро- дукцию за счёт сократительного термогенеза Недоношенность, ЗВУР, МФН, гипоксия в родах и родовая травма Первые часы жизни Холодовой стресс
Транзиторная гипер- термия Катаболическая направленность обмена, ограниченная способ- ность увеличивать теплоотдачу при перегревании, нечувстви- тельность мозга новорождён- ного к лейкоцитарному пиро- гену и высокая концентрация аргинин-вазопрессина в крови -> отсутствие типичной лихора- дочной реакции Перегревание, обезвоживание и потеря первона- чальной массы тела >10% или >4% в сутки 3—5-е сут жизни
Половой криз — нагрубание молочных желёз, дескваматив- ный вульвовагинит, метроррагия, милиа, арборизация носовой слизи, гиперпигмен- тация кожи вокруг сосков, мошонки Реакция органов-мишеней на падение уровня материнских эстрогенов в крови новорождён- ного в первые дни жизни Менее выражен у недоношенных и детей с ЗВУР 3—4-е сут жизни — 1—2 нед Выраженное нагрубание молочных желёз с гипе- ремией, инфицирова- ние — мастит
ГЛАВА 1
Продолжение табл. 1-3
Физиологическая олигурия — диурез <15 мл/(кгхсут) Неощутимые потери жидкости с дыханием [около 1 мл/(кгхчас)], физиологическое голодание в первые дни жизни, высокий уровень АДГ в первые часы жизни Недоношенность, МФН, асфиксия в родах Первые 2—3-е сут жизни Отёчный син- дром
Транзиторная протеи- нурия Повышенная проницаемость эпителия клубочков, канальцев
Мочекислый инфаркт — отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных тру- бочек Катаболическая направлен- ность обмена, распад большого количества клеток, конечным продуктом метаболизма которых является мочевая кислота Реже у недоно- шенных 3—7-е сут жизни
Транзиторная поте- ря первоначальной массы тела — 3-10%. Три степени: • I степень <6%; • II степень — 6—10%; • III степень >10% Физиологическое голодание в первые дни жизни, неощути- мые потери жидкости с дыха- нием Недоношен- ность, большая масса тела, высо- кая температура и недостаточ- ная влажность в палате ново- рождённого, гипогалактия у матери 3—4-е сут жизни — 6-8-е сут жизни Эксикоз
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА
Продолжение табл. 1-3
Транзиторный катар кишечника — водя- нистый, негомоген- ный, частый стул; большое количество муцина, лейкоцитов, жирных кислот в кале в первые дни жизни Изменение гемо- и амниотроф- ного питания на лактотрофное Недоношенность, МФН, искус- ственное вскарм- ливание 1—5-е сут жизни Диспепти- ческие рас- стройства
Транзиторный дис- бактериоз — наличие в кишечнике в пер- вую неделю жизни нормальной, патоген- ной и условно пато- генной микрофлоры. Три фазы: • асептическая; • нарастающего инфицирования; • трансформации Сниженная барьерная функция кожи и слизистых оболочек, увеличение в течение первой недели жизни кислотности желудочного сока и синтеза факторов неспецифической защиты в стенке кишечника Недоношенность, МФН, ЗВУР, искусственное вскармлива- ние, нарушение санитарно- эпидемического режима, инфици- рованные родо- вые пути матери До 10 сут жизни Рост условно- патогенной и патогенной микрофлоры
Токсическая эрите- ма — эритематозные плотноватые пятна с серовато-жёлтыми папулами в центре на разгибательных поверхностях конечно- стей, ягодицах, груди Выделение медиаторов аллерги- ческих реакций немедленного типа без иммунологической стадии в ответ на охлаждение, эндотоксины первичной микро- флоры кишечника, нерасще- плённые протеины, всосавшие- ся из кишечника Перегревание 2—3-и сут — 5—6-е сут жизни Беспокойство новорож- дённого
ГЛАВА 1
Окончание табл. 1-3
Транзиторная гипер- билирубинемия — увеличение уровня билирубина в крови за счёт неконъюги- рованной фракции (<171 мкмоль/л) Укороченная жизнь эритроци- тов с фетальным гемоглобином, повышенное образование били- рубина из неэритроцитарных источников гемма -> повышен- ное образование билирубина, сниженная активность глюку- ронилтрансферазы, недостаточ- ный захват НБ гепатоцитами, повышенное поступление НБ из кишечника в кровь Полицитемия, недоношенность, МФН 2—3-и сут жизни — до 7 сут у доно- шенных и до 2 нед у недоно- шенных Патологи- ческая гипербили- рубинемия и выраженная длительная желтуха
Транзиторные осо- бенности обмена веществ Катаболическая направленность обмена веществ, транзиторная гипераммониемия, транзиторная гипертирозинемия, активиро- ванный гликолиз, активиро- ванный липолиз, транзиторный ацидоз, транзиторная активация перекисного окисления липи- дов, транзиторная гипокальцие- мия и гипомагниемия Степень зрелости новорождённого, осложнения во время беременно- сти и родов Первая неделя жизни Неврологи- ческие нару- шения
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОД
32 • ГЛАВА 1
Организация работы родильного дома
Уровень родовспомогательного учреждения зависит от осна-
щённости стационара оборудованием, наличием и возможностя-
ми лаборатории, укомплектованности и квалификации врачей и
среднего медицинского персонала, наличия врачей узких специ-
альностей.
Специальность «врач-неонатолог» введена в номенклатуру вра-
чебных специальностей в 1987 г.
Современные родильные дома ориентированы на совместное
пребывание матери и ребёнка. Количество коек для новорож-
дённых определяется из расчёта 110% количества послеродовых
акушерских коек. Отделение новорождённых обязательно долж-
но иметь несколько подразделений: физиологическое отделение
новорождённых, обсервационное отделение, палата интенсивной
терапии и — если есть необходимость и возможность — отделе-
ние реанимации новорождённых. В физиологическом отделении
оптимальным является нахождение ребёнка с матерью. Это благо-
творно влияет на психологическое состояние родильницы, спо-
собствует лактации женщины и рациональному вскармливанию
новорождённого — «по требованию».
20% коечного фонда стационара приходится на обсервацион-
ное отделение. В нём находятся новорождённые с инфекционны-
ми заболеваниями, от необследованных матерей или от матерей
с признаками генитальной или экстрагенитальной инфекции, дети
с тяжёлыми пороками развития, «отказные» дети. Желательно,
чтобы обсервационное отделение находилось изолированно.
На палату интенсивной терапии выделяется 15% от количе-
ства коек послеродового отделения. В этой палате находятся дети
в среднетяжёлом и тяжёлом состоянии, требующие динамического
наблюдения и/или лечения.
Обязательно выделение в родильном доме отдельных помеще-
ний для хранения вакцин, «молочной» комнаты, хранения чистого
белья, медикаментов и инвентаря.
В палатах, где находятся новорождённые, ежедневно производят
влажную уборку, проветривание, кварцевание (до 6 раз в сутки).
В родильных домах используют только стерильное бельё, предва-
рительно выстиранное и автоклавированное. В палате интенсив-
ной терапии, обсервационном отделении соблюдают цикличность
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 33
заполнения боксов, т.е. в одном боксе находятся дети с разницей
в возрасте до 3 сут. Все манипуляции с новорождённым проводят
в стерильных перчатках.
Помощь новорождённым в родильных домах регламентируется
следующими документами:
• приказ № 372 М3 РФ от 28.12.1995 «О совершенствовании пер-
вичной реанимационной помощи новорождённым в родильном
зале»;
• приказ № 229 от 27.06.2001 «О Национальном календаре про-
филактических прививок и календаре прививок по эпидемио-
логическим показаниям»;
• приложение № 5 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003
«Инструкция по вакцинации и ревакцинации БЦЖ и
БЦЖ-М».
В родильном зале сразу после рождения, если позволяет состоя-
ние новорождённого и матери, ребёнка выкладывают на живот
матери. Затем акушерка производит первичную обработку ново-
рождённого:
• обработка пуповины наложением зажима или скобы Роговина;
• обработка кожных покровов стерильным вазелиновым маслом;
• профилактика инфекционных заболеваний глаз закапыванием
2% раствора сульфацил натрия или закладыванием глазной
мази тетрациклина гидрохлорида* или эритромицина фосфат*
1000 ЕД.
После этого ребёнка взвешивают, измеряют его рост, окруж-
ность груди и головы. Акушерка сообщает эти данные о ребёнке
матери и записывает их на браслеты.
Неонатолог оценивает новорождённого по шкале Апгар в конце
1-й и на 5-й минутах жизни, затем проводит первичный осмотр.
Первичный осмотр новорождённого включает:
• оценку его физического состояния — сопоставление факти-
ческих антропометрических данных (масса, рост, окружности
головы и груди) и долженствующих по центильным таблицам;
• оценку морфофункциональной зрелости;
• выявление пороков развития и стигм дисэмбриогенеза;
• клинический осмотр по органам и системам.
В результате неонатолог должен определить:
• есть ли у данного новорождённого риск развития той или иной
патологии;
34 • ГЛАВА 1
• как и где будет наблюдаться новорождённый в ближайшие часы
и сутки;
• нуждается ли ребёнок в дополнительном обогреве;
• режим вскармливания новорождённого;
• нуждается ли ребёнок в проведении дополнительного обследо-
вания;
• необходимо ли введение с профилактической целью раствора
викасола* 1%;
• есть ли противопоказания к вакцинации против гепатита В и
обосновать их.
Также врач обязан взять информированное письменное согла-
сие матери на проведение необходимых манипуляций, провести
беседу с ней о состоянии ребёнка, заполнить историю развития
новорождённого.
Если имеются отклонения в состоянии здоровья новорождён-
ного, врач должен поставить предварительный диагноз и, если
необходимо, назначить лечение.
В родильном зале новорождённый находится ещё в течение 2 ч.
При отсутствии противопоказаний проводится первое приклады-
вание к груди. После этого он переводится в палату совместного
пребывания с матерью или в отделение новорождённых.
В течение последующих дней медицинской сестрой ежеднев-
но проводится взвешивание и туалет новорождённого: умывание
лица, обработка глаз, носа, ушей, складок и промежности. На
3—4-е сутки жизни или перед выпиской проводится контрольное
взвешивание. Обработка пуповинного остатка и пупочной ранки
проводится только врачом 3% раствором пероксида водорода,
затем 5% раствором калия перманганата или бриллиантового зелё-
ного.
Ежедневно, осматривая новорождённого, неонатолог должен:
• оценить состояние;
• произвести осмотр по органам и системам;
• определить наличие и выраженность переходных состояний;
• отметить наличие стула и его характер;
• оценить вскармливание новорождённого, наличие и объём сры-
гиваний;
• оценить лактацию у матери;
• в возрасте старше 3 сут жизни решить вопрос о вакцинации
против туберкулёза;
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 35
• указать наличие или отсутствие постпрививочных реакций;
• в возрасте старше 3 сут провести неонатальный скрининг
на пять наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врож-
дённый гипотиреоз, адреногенитальный синдром, галактозе-
мия, муковисцидоз;
• провести беседу о состоянии новорождённого с матерью.
Обязательным условием является временной промежуток в 24 ч
между вакцинацией и проведением скрининга.
Выписка новорождённого из родильного дома проводится
на 4—5-е сут жизни, при оперативных родах — на 6—7-е сутки
жизни.
Условиями выписки являются:
• удовлетворительное состояние новорождённого;
• сокращающаяся пупочная ранка;
• положительная динамика в массе тела.
При выписке из родильного дома на руки матери выдаётся
справка о рождении ребёнка и обменная карта. В обменную карту
вносят все манипуляции, проводимые новорождённому в родиль-
ном доме, обязательно указываются пол ребёнка, масса, рост,
окружность головы и груди при рождении, масса на момент выпи-
ски, даты вакцинации и скрининга, серии вакцин, группа здоровья
и риск развития той или иной патологии. Если вакцинация или
скрининг не производились, отмечается причина. Медицинская
сестра по телефону сообщает в детскую поликлинику по будущему
месту жительства новорождённого о его выписке.
Вакцинация
В рамках Национального календаря профилактических приви-
вок в родильном доме проводится вакцинация против гепатита В
и туберкулёза.
Вакцинация против гепатита В проводится в первые 12 ч жизни
новорождённого рекомбинантной суспензией для внутримышеч-
ного введения в дозе 10 мкг (0,5 мл) в переднебоковую область
бедра. Новорождённым от матерей — носительниц вируса гепати-
та В одновременно с вакцинацией рекомендуется ввести иммуно-
глобулин человека против гепатита В.
Вакцинация против туберкулёза проводится доношенным ново-
рождённым в возрасте старше 3-х сут жизни. Используются две
вакцины: БЦЖ и БЦЖ-М (для щадящей иммунизации). Вводится
36 • ГЛАВА 1
внутрикожно в левое плечо на границе верхней и средней трети
0,1 мл раствора, при этом доза БЦЖ в этом объёме будет 0,05 мг,
а БЦЖ-М - 0,025 мг.
Противопоказаниями к вакцинации являются тяжёлое состоя-
ние новорождённого, гнойно-воспалительные заболевания кожи и
другие острые инфекционные заболевания, тяжёлые неврологиче-
ские нарушения, ГБН, иммунодефицитное состояние, масса тела
менее 2000 г.
Неонатальный скрининг
С 2006 г. в рамках реализации национального проекта «Здоровье»
в России проводится неонатальный скрининг на пять наследствен-
ных заболеваний: фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, адре-
ногенитальный синдром, галактоземия, муковисцидоз.
Целью неонатального скрининга является раннее выявле-
ние наиболее распространённых врождённых и наследственных
заболеваний, своевременное начало лечения которых позволяет
предотвратить развитие тяжёлых проявлений. В соответствии
с рекомендациями ВОЗ, при выборе заболеваний для неонаталь-
ного скрининга учитывались распространённость заболеваний, их
тяжесть, достоверность методов диагностики, наличие эффектив-
ных средств лечения.
Неонатальный скрининг представляет собой массовое обсле-
дование новорождённых. У новорождённого в родильном доме
берётся капля капиллярной крови на специальный тест-бланк.
Исследование тест-бланка с образцами пятен высушенной крови
ребёнка проводят в медико-генетических лабораториях. Если
в крови новорождённого обнаружен маркёр заболевания, обяза-
тельно проводят повторное исследование крови для подтвержде-
ния диагноза.
Муковисцидоз — наследственное заболевание, в основе которо-
го лежит мутация гена, отвечающего за синтез белка — ионного
канала хлора. В основе проявлений заболевания лежит нарушение
секреции экзокринных желёз жизненно важных органов с пораже-
нием дыхательного и желудочно-кишечного трактов. Наследование
по аутосомно-рецессивному типу.
Частота: 1:2000—20 000 новорождённых.
Патогенез. Дефект синтеза белка -» белок не способен выпол-
нять работу хлоридного канала -» в клетке накапливаются ионы
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 37
хлора -> изменение электрического потенциала в просвете вывод-
ных протоков -> поступление ионов натрия внутрь клетки в боль-
шом количестве усиленное всасывание воды из околоклеточно-
го пространства -> сгущение секрета желёз внешней секреции ->
затруднение эвакуации секрета необратимые изменения в дыха-
тельных путях, желудочно-кишечном тракте, поджелудочной желе-
зе, печени, репродуктивной системе.
Клиническая картина муковисцидоза полиморфна. Изменения
в бронхолёгочной системе обусловлены развитием хронического
воспаления в стенках бронхиального дерева. В результате повреж-
дается соединительнотканный каркас, формируются бронхо-
и бронхиолоэктазы. В 8—20% случаев муковисцидоз манифестирует
с рождения мекониальным илеусом, который может осложниться
мекониальным перитонитом. Поражение поджелудочной желе-
зы проявляется в виде синдрома мальабсорбции с дистрофией,
обильным жирным стулом. Изменения печени обнаруживаются
у большинства больных, и у 5—10% выявляют биллиарный цирроз
печени с портальной гипертензией.
Диагностика
Первичный тест — исследование содержания иммунореактив-
ного трипсина в образцах пятен высушенной крови.
Потовый тест — ионофорез с пилокарпином. Определяются
концентрация хлора, разница концентрации хлора и натрия, осмо-
лярность пота.
Лечение муковисцидоза зависит от клинической формы. При
лёгочной форме заболевания обязательным является приём муко-
литиков. В остальном лечение симптоматическое — антибиотики,
бронхомиметики, глюкокортикоиды. При кишечной форме пока-
зан постоянный приём ферментов.
Галактоземия — наследственное заболевание, в основе которого
лежит метаболический блок на пути преобразования галактозы в
глюкозу. Наследование по аутосомно-рецессивному типу.
Частота: 1:40 000—100 000 новорождённых.
Патогенез. С пищей поступает молочный сахар лактоза, кото-
рый затем фосфорилируется, образуется галактозофосфат, но
дальнейшего превращения не происходит из-за недостаточности
фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы или недостаточ-
ности уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразы. Галактозофосфат
38 • ГЛАВА 1
и галактоза накапливаются в тканях и крови, повреждая печень,
хрусталик, ЦНС.
Клиническая картина. Острое начало в первые дни и недели
жизни в виде рвоты, диареи, желтухи, гепатомегалии, неврологи-
ческой симптоматики (мышечная гипотония, судороги). В даль-
нейшем у ребёнка наблюдается отставание в физическом и нервно-
психическом развитии, катаракта или нейросенсорная глухота.
Диагностика
Первичный тест — исследование галактозы или галактозо-1-
фосфата в образцах пятен высушенной крови.
Ориентировочный тест — количественное определение галакто-
зы в крови, позитивные пробы мочи на сахар.
Определяющий тест — определение активности галактозо-1-
фосфат-уридилтрансферазы.
Лечение основано на исключении из питания ребёнка продук-
тов, содержащих галактозу (женское молоко, молочные смеси) и
перевод его на безлактозные молочные смеси.
Фенилкетонурия — наследственное заболевание, в основе кото-
рого лежит мутация в гене, контролирующем активность фер-
мента фенилаланингидроксилазы. Наследование по аутосомно-
рецессивному типу.
Частота: 1:7000 новорождённых.
Патогенез. Фенилаланин — незаменимая аминокислота, необ-
ходимая для построения белковой молекулы. Мутация гена,
контролирующего синтез фермента печени фенилаланингидрок-
силазы -> нарушение превращения фенилаланина в тирозин ->
дезаминирование фенилаланина -> накопление токсичных произ-
водных фенилаланина — фенилпировиноградной и фенилмолоч-
ной кислот -> токсическое действие на головной мозг. Значение
играет и недостаточный синтез тирозина — предшественника
катехоламинов и меланина.
Клинические проявления обнаруживаются с первых недель и
месяцев жизни — отставание в физическом и нервно-психическом
развитии. При прогрессировании заболевания наблюдаются эпи-
лептиформные припадки, гипертония мышц, гиперкинезы, атак-
сия. Часто отмечается повышенная потливость со специфическим
мышиным запахом пота и мочи. В результате развивается тяжёлая
умственная отсталость.
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 39
Диагностика
Первичный тест — исследование концентрации фенилаланина
в образцах пятен высушенной крови новорождённого.
Ориентировочные тесты: флюорометрический метод определе-
ния фенилаланина в крови и определение фенилпировиноградной
кислоты в моче пробой Феллинга.
Окончательным является количественное определение содер-
жания фенилаланина в крови (хроматография аминокислот).
Лечение. Исключение из диеты продуктов, содержащих фенила-
ланин (мясные, рыбные, молочные продукты). В питании исполь-
зуют белковые гидролизаты.
Адреногенитальный синдром (врождённая гиперплазия коры над-
почечников) — врождённый генетический дефект ферментной
системы 21-гидроксилазы или 11-гидроксилазы. Наследование по
аутосомно-рецессивному типу.
Частота: 1:8000—20 000 новорождённых.
Патогенез. Дефицит 21-гидроксилазы -> нарушение синтеза
кортизола -> накопление прогестерона, 17-гидроксипрогестерона и
увеличение образования адренокортикотропного гормона (АКТГ),
гиперплазия сетчатой зоны коры надпочечников -> избыточное
образование андрогенов. Дефицит 21-гидроксилазы -> дефицит
альдостерона -> активация ренин-ангиотензиновой системы ->
электролитные нарушения.
При дефиците 11-гидроксилазы наряду с дефицитом корти-
зола, повышением АКТГ и андрогенов наблюдается повышение
11 -дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной
активностью, что в клинической картине даёт нарушение электро-
литного баланса в виде задержки натрия и гипертензию.
Клиническая картина. Различают несколько клинических форм
заболевания.
• Сольтеряющая форма встречается чаще. Уже при рождении
имеются признаки гиперандрогении: увеличение клитора, слия-
ние больших половых губ, урогенитальный синус у девочек и
макрогенитосомия у мальчиков. Затем присоединяются сим-
птомы острой надпочечниковой недостаточности. Клинические
симптомы: рвота, диарея, эксикоз, гипотензия, нарушения
микроциркуляции, адинамия. Лабораторные признаки: гипер-
калиемия, гипонатриемия, гипогликемия, метаболический аци-
доз.
40 • ГЛАВА 1
• Простая вирилизирующая форма. В клинической картине при-
знаки гиперандрогении, но нет электролитных нарушений и
метаболического ацидоза.
• При стёртой форме гиперандрогения проявляется в пубертат-
ном возрасте.
• При дефиците 11-гидроксилазы в клинической картине наря-
ду с признаками гиперандрогении наблюдаются гипертензия
и чаще хроническая надпочечниковая недостаточность. Эта
форма заболевания называется гипертензионной.
Диагностика
Первичный тест — исследование концентрации 17-ОНП в образ-
цах пятен высушенной крови; повышенное содержание 17-КС
в моче; повышенное содержание тестостерона, 11-дэзоксикортизола
в крови; УЗИ и КТ надпочечников.
Лечение. Зависит от формы и тяжести, но основу составляет
глюкокортикоидная терапия.
Врождённый гипотиреоз в 80% случаев спорадический и раз-
вивается в результате нарушения развития щитовидной железы
(гипоплазия, аплазия, эктопическое расположение). В 20% случаев
наследственный и обусловлен генетическими дефектами синтеза,
секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормо-
нов. Наследование по аутосомно-рецессивному типу.
Частота: 1:3000—4000 новорождённых.
Патогенез. Тиреоидные гормоны необходимы для развития
ЦНС как во внутриутробном периоде, так и в первые годы жизни.
Полное или частичное нарушение функции щитовидной железы ->
недостаток тиреоидных гормонов -> нарушение пролиферации и
миграции нейробластов, роста аксонов и дендритов, миелиниза-
ции нервных волокон, а также снижение синтеза белка, энергии,
глюкокортикоидов, ферментов печени, ЖКТ и почек.
Клиническая картина. Выраженность симптомов зависит от при-
чины (первичное нарушение функции щитовидной железы, дефи-
цит тиреотропного гормона (ТТГ) или тиролиберина, резистент-
ность к тиреоидным гормонам), тяжести и сроков возникновения
гипотиреоза. Клинические симптомы неспецифичны: сонливость,
угнетение функций ЦНС, запор, гипотермия, выраженная желту-
ха, отёчность лица, кистей и стоп. В дальнейшем задержка психи-
ческого развития, нарушение координации движений, мышечная
гипотония, нейросенсорная глухота, нарушение речи и зрения.
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА • 41
Диагностика
Первичный тест — исследование ТТГ в образцах пятен высу-
шенной крови, определение Т3, Т4 и ТТГ в крови, УЗИ щитовид-
ной железы.
Лечение заключается в заместительной терапии тиреоидными
гормонами.
На стадии внедрения находится аудиологический и офтальмо-
логический скрининг.
Список литературы
Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. — М.:
Медицина, 1986.
Справочник неонатолога / Под общ. ред. В.А. Таболина,
Н.П. Шабалова. — М.: Медицина, 1984.
Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред.
Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Берман Р.Е., Воган В.К. Руководство по педиатрии: Пер. с англ. — М.:
Медицина. — Т. 2. Болезни плода и новорождённого, врождённые нару-
шения обмена веществ. — 1987.
Глава 2
Синдром дыхательных
расстройств и массивная
мекониальная аспирация
у новорождённых
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
В зарубежной литературе термины «синдром дыха-
тельных расстройств» (СДР) и «болезнь гиалиновых
мембран» (БГМ) — синонимы. Это состояние также
называют респираторным дистресс-синдромом (РДС).
Синдром дыхательных расстройств (СДР) — дыха-
тельная недостаточность различной степени выра-
женности, преимущественно у недоношенных детей
в первые 2 сут жизни, обусловленная незрелостью
лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.
Эпидемиология
Эта патология встречается у 1% всех живорождён-
ных и у 14% новорождённых с массой тела при рож-
дении менее 2500 г. БГМ и её последствия — причина
30—50% неонатальных смертей в США.
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 43
Этиология
Этиологическими факторами развития СДР считают:
• дефицит образования и выброса сурфактанта;
• качественный дефект сурфактанта;
• ингибирование и разрушение сурфактанта;
• незрелость структуры лёгочной ткани.
Этим процессам способствуют:
• недоношенность;
• врождённые инфекции;
• хроническая внутриутробная и острая гипоксия плода и ново-
рождённого;
• сахарный диабет у матери;
• острая кровопотеря в родах;
• интра- и перивентрикулярные кровоизлияния;
• транзиторная гипофункция щитовидной железы и надпочечников;
• гиповолемия;
• гипероксия;
• охлаждение (общее или ингаляция неподогретой кислородно-
воздушной смеси);
• рождение вторым из двойни.
Острый перинатальный стресс, а именно увеличение про-
должительности родов может снижать частоту и тяжесть СДР.
Следовательно, к факторам риска можно отнести также плановое
кесарево сечение. Увеличение длительности безводного промежут-
ка уменьшает риск СДР.
Патогенез
В развитии СДР основную роль играют незрелая лёгочная ткань
и недостаточность сурфактанта. Сурфактант — поверхностно-
активное вещество, синтезируемое пневмоцитами II типа, состоя-
щий преимущественно из липидов (90%, из них 80% — фосфоли-
пиды) и белков (10%).
Сурфактант выполняет следующие функции:
• снижает поверхностное натяжение в альвеолах и позволяет им
расправиться;
• препятствует спадению альвеол на выдохе;
• обладает бактерицидной активностью в отношении грамполо-
жительных бактерий и стимулирует макрофагальную реакцию
в лёгких;
44 • ГЛАВА 2
• участвует в регуляции микроциркуляции в лёгких и проницае-
мости стенок альвеол;
• препятствует развитию отёка лёгких.
Синтез сурфактанта в альвеолах начинается с 20—24-й недели
гестации посредством реакций этанолхолинметилирования. В этот
период темпы синтеза низкие. С 34—36-й недели начинает функ-
ционировать холиновый путь и сурфактант накапливается в боль-
шом количестве. Продукцию сурфактанта стимулируют глюкокор-
тикоиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены, адреналин и
норадреналин.
При дефиците сурфактанта после первого вдоха повтор-
но спадается часть альвеол, возникают рассеянные ателекта-
зы. Вентиляционная способность лёгких снижается. Нарастают
гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз. С другой
стороны, отсутствие формирования остаточного воздуха вызы-
вает повышение внутрилёгочного давления. Высокая резистент-
ность лёгочных сосудов приводит к шунтированию крови справа
налево по коллатералям, минуя лёгочный кровоток. Снижение
внутрилёгочного давления после первого вдоха приводит к тому,
что кровь, уже попавшая в капиллярное русло, «отгораживается»
от активного кровотока малого круга рефлекторным спазмом
артерий и тенденцией к спазмированию венул. В условиях стаза
крови появляются «монетные столбики» (сладжирование). В ответ
на это возрастает коагуляционный потенциал крови, образуются
нити фибрина, в неповреждённых сосудах формируются микро-
тромбы, а вокруг них — зона гипокоагуляции. Развивается ДВС-
синдром. Микротромбы затрудняют капиллярный кровоток, и
кровь через неповреждённую сосудистую стенку выходит в ткани,
приводя к геморрагическому отёку лёгкого. Экссудат и транссудат
накапливаются в альвеолах (стадия отёчно-геморрагического син-
дрома). В плазме, поступающей в альвеолы, образуется гиалин.
Он выстилает поверхность альвеол и нарушает газообмен, так как
непроницаем для кислорода и углекислого газа. Перечисленные
изменения называют болезнью гиалиновых мембран. Лёгкие воз-
душны, ребёнок интенсивно дышит, а газообмена не происходит.
Протеолитические ферменты разрушают гиалин и фибрин в тече-
ние 5—7 дней. В условиях тяжёлой гипоксии и нарастания ацидоза
синтез сурфактанта практически прекращается.
Таким образом, все три формы СДР (рассеянные ателектазы,
отёчно-геморрагический синдром и болезнь гиалиновых мембран) —
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 45
это фазы одного патологического процесса, в результате которого
развиваются тяжёлые гипоксемия и гипоксия, гиперкапния, сме-
шанный (респираторно-метаболический) ацидоз и другие обмен-
ные нарушения (склонность к гипогликемии, гипокальциемии и
др.), лёгочная гипертензия и системная гипотензия, гиповолемия,
нарушения микроциркуляции, периферические отёки, мышечная
гипотония, расстройства функционального состояния головного
мозга, сердечная недостаточность (преимущественно по право-
желудочковому типу с праволевыми шунтами), нестабильность
температуры со склонностью к гипотермии, функциональная
кишечная непроходимость.
Клиническая картина
Симптомы СДР у недоношенных детей выявляют с первых
суток жизни, реже — со вторых. Оценка по шкале Апгар при
рождении может быть любой. Отмечают интенсивную одышку
(до 80—120 дыханий в минуту) с участием вспомогательной муску-
латуры, втяжением грудины, выбуханием живота на вдохе (сим-
птом «качелей»), а также шумный, стонущий, «хрюкающий» выдох
и общий цианоз. Для рассеянных ателектазов характерны поверх-
ностное ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. При
отёчно-геморрагическом синдроме отмечают пенистые выделения
изо рта, иногда розового цвета, над всей поверхностью лёгких
выслушивают множественные крепитирующие мелкопузырчатые
хрипы. При болезни гиалиновых мембран дыхание в лёгких жёст-
кое, хрипов, как правило, нет.
При СДР наблюдают также склонность к гипотермии и угне-
тение функций центральной нервной системы (ЦНС) за счёт
гипоксии. Быстро прогрессирует отёк мозга, развивается кома-
тозное состояние. Нередко выявляют внутрижелудочковые крово-
излияния (ВЖК), а в последующем — ультразвуковые признаки
перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Кроме того, у боль-
ных стремительно формируется острая сердечная недостаточность
по право- и левожелудочковому типу с увеличением печени, отёч-
ным синдромом. Сохранение фетальных шунтов и сброс крови
справа налево через артериальный проток и овальное окно обуслов-
лены лёгочной гипертензией. При прогрессировании СДР тяжесть
состояния определяется временем развития шока и ДВС-синдрома
(кровоточивость из мест инъекций, лёгочные кровотечения и т.д.).
46 • ГЛАВА 2
Для оценки степени тяжести дыхательных расстройств у ново-
рождённых используют шкалу Сильвермана (табл. 2-1). Каждый
симптом в графе «Стадия I» оценивают в 1 балл, в графе
«Стадия II» — в 2 балла. При суммарной оценке 10 баллов у ново-
рождённого — крайне тяжёлый СДР, 6—9 баллов — тяжёлый,
5 баллов — среднетяжёлый, ниже 5 — начинающийся СДР.
Таблица 2-1. Шкала Сильвермана
Стадия I Стадия II Стадия III
Верхняя часть груд- ной клетки (в поло- жении на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания. Отсутствие втяже- ния межреберий на вдохе. Отсутствие втяже- ния мечевидного отростка грудины на вдохе. Отсутствие движе- ния подбородка при дыхании. Отсутствие шумов на выдохе Отсутствие синхрон- ности или минималь- ное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней брюшной стенки на вдохе. Лёгкое втяжение меж- рёберных промежутков на вдохе. Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе. Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт. Экспираторные шумы («экспираторное хрю- канье») слышны при аускультации грудной клетки Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъ- ёма передней брюшной стенки на вдохе. Заметное втяжение межрёберных проме- жутков на вдохе. Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе. Опускание подбородка на вдохе, рот открыт. Экспираторные шумы («экспираторное хрюка- нье») слышны при под- несении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа
При неосложнённом течении среднетяжёлой формы СДР
клинические проявления максимально выражены на 1—3-й день
жизни, затем состояние постепенно улучшается. У детей с массой
тела при рождении менее 1500 г СДР, как правило, протекает
с осложнениями, в этих случаях И ВЛ продолжается несколько
недель.
Типичные осложнения СДР — синдромы «утечки воздуха»,
бронхолёгочная дисплазия, пневмония, кровоизлияния в лёгкие,
отёк лёгких, ретинопатия недоношенных, почечная недостаточ-
ность, ДВС-синдром, незаращение артериального протока и
овального окна, ВЖК.
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 47
Диагностика
Диагноз СДР считают подтверждённым при сочетании трёх
основных групп критериев.
• Клинические признаки дыхательных расстройств.
• Рентгенологические изменения. У детей с рассеянными ателек-
тазами выявляют мелкие участки затемнения в прикорневых
зонах. Для отёчно-геморрагического синдрома характерны
уменьшение размеров лёгочных полей, нечёткий, «размытый»
лёгочный рисунок вплоть до «белого» лёгкого. При БГМ
наблюдают «воздушную бронхограмму», ретикулярно-надозную
сетку.
• Тесты, выявляющие незрелость лёгочной ткани.
❖ Отсутствие сурфактанта в биологических жидкостях, полу-
ченных из лёгких: амниотической жидкости, аспирате
содержимого желудка при рождении, назофарингеальной
и трахеальной жидкостях. «Пенный тест» («тест встряхива-
ния») также применяется для оценки зрелости лёгких. При
добавлении спирта (этанола) к анализируемой жидкости и
последующем встряхивании на её поверхности в присут-
ствии сурфактанта образуются пузырьки или пена.
4- Показатели зрелости сурфактанта.
— Соотношение лецитин/сфингомиелин — наиболее инфор-
мативный показатель зрелости сурфактанта. СДР разви-
вается в 50% случаев при величине этого соотношения
менее 2, если менее 1 — в 75%.
— Уровень фосфатидилглицерола.
При СДР для выявления апноэ и брадикардии у новорождён-
ных обязательно непрерывно контролировать частоту сердечных
сокращений и дыхание. Необходимо определить газовый состав
крови из периферических артерий. Парциальное давление кисло-
рода в артериальной крови рекомендуют поддерживать в пределах
50—80 мм рт.ст., углекислого газа — 45—55 мм рт.ст., насыщение
артериальной крови кислородом — 88—95%, величина pH должна
быть не ниже 7,25. Применение транскутанных мониторов для
определения рО2 и рСО2 и пульсоксиметров позволяет непрерывно
отслеживать показатели оксигенации и вентиляции.
На высоте тяжести СДР в динамике назначают клинический
анализ крови (гемоглобин, гематокрит), посев крови и содержи-
мого из трахеи, коагулограмму (по показаниям), ЭКГ. Определяют
48 • ГЛАВА 2
уровни мочевины, калия, натрия, кальция, магния, общего белка,
альбуминов в сыворотке крови.
Дифференциальная диагностика
Для агенезии хоан типичны обильные слизистые выделения из носа,
при этом не удаётся провести катетер или зонд в носоглотку.
Трахеопищеводный свищ клинически проявляется попёрхива-
нием, цианозом, кашлем, хрипами в лёгких во время кормления.
Диагноз подтверждают при контрастном исследовании пищевода
и бронхоскопии.
Для диафрагмальной грыжи при рождении характерны малый
ладьевидный живот, втянутая передняя брюшная стенка. Выявляют
также асинхронные движения правой и левой половин грудной
клетки и смещение верхушечного толчка сердца (чаще вправо,
левосторонняя диафрагмальная грыжа встречается в 5—10 раз чаще,
чем правосторонняя), укорочение перкуторного звука и отсутствие
дыхательных шумов в нижнем отделе лёгкого. При рентгеногра-
фии в грудной клетке обнаруживают кишечник, печень и др.
У детей с родовой травмой головного и спинного мозга наряду
с расстройствами дыхания отмечают и признаки поражения ЦНС.
В диагностике помогают нейросонография, люмбальная пункция
и т.д.
При врождённых пороках сердца синего типа кожа новорож-
дённых сохраняет цианотичный оттенок даже при ингаляции
100% кислородом. Для уточнения диагноза используют данные
клинического осмотра, аускультации, рентгенографии грудной
клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.
Массивная аспирация характерна для переношенных и доно-
шенных детей. Новорождённый рождается с низкой оценкой
по шкале Апгар. Часто СДР выявляют с рождения. При интубации
трахеи можно получить околоплодные воды (ОПВ). При рентгено-
графии грудной клетки выявляют уплощение диафрагмы, смеще-
ние органов средостения в поражённую сторону, грубые, с неров-
ными контурами затемнения или полисегментарные ателектазы.
Для пневмонии, вызванной стрептококками группы В и други-
ми анаэробами, характерны симптомы инфекционного токсикоза.
Дифференцировать заболевания помогают клинический анализ
крови, рентгенография грудной клетки, результаты бактериологи-
ческих исследований.
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 49
Лечение
Лечение направлено в первую очередь на устранение гипоксии
и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердеч-
ной деятельности и гемодинамических показателей. Мероприятия
необходимо осуществлять под контролем частоты дыхания и его
проводимости в нижние отделы лёгких, а также частоты сердеч-
ных сокращений, артериального давления, газового состава крови,
гематокрита.
Температурный режим
Необходимо помнить, что охлаждение ребёнка приводит к зна-
чительному снижению синтеза сурфактанта, развитию геморра-
гического синдрома и лёгочных кровотечений. Именно поэтому
ребёнка помещают в кувез с температурой 34—35 °C для поддер-
жания температуры кожи на уровне 36,5 °C. Важно обеспечить
максимальный покой, так как любое прикосновение к ребёнку
в тяжёлом состоянии может спровоцировать апноэ, падение РаО2
или артериального давления. Необходимо следить за проходимо-
стью дыхательных путей, поэтому периодически проводят сана-
цию трахеобронхиального дерева.
Дыхательная терапия
Дыхательную терапию начинают с ингаляции подогретого
увлажнённого 40% кислорода через кислородную палатку, маску,
носовые катетеры. Если после этого не происходит нормализации
РаО2 (< 50 мм рт.ст. при оценке по шкале Сильвермана 5 баллов и
более), проводят спонтанное дыхание под повышенным положи-
тельным давлением (СДППД) с помощью назальных канюль или
интубационной трубки. Проведение манипуляции начинают с дав-
ления 4—6 см вод.ст. при концентрации О2 50—60%. Улучшение
оксигенации можно достигнуть, с одной стороны, повышением
давления до 8—10 см вод.ст., с другой — повышением концен-
трации вдыхаемого О2 до 70—80%. Для недоношенных детей
с массой тела менее 1500 г начальное положительное давление
в дыхательных путях составляет 2—3 см вод.ст. Повышение дав-
ления производят очень осторожно, так как при этом возрастает
сопротивление в дыхательных путях, что может вести к снижению
элиминации СО2 и нарастанию гиперкарбии.
50 • ГЛАВА 2
При благоприятном эффекте СДППД в первую очередь стре-
мятся снизить концентрацию О2 до нетоксичных цифр (40%).
Затем также медленно (по 1—2 см вод.ст.) под контролем газо-
вого состава крови снижают давление в дыхательных путях до
2—3 см вод.ст. с последующим переводом на оксигенацию через
носовой катетер или кислородную палатку.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) показана, если на
фоне СДППД в течение часа сохраняются:
• нарастание цианоза;
• одышка до 80 в минуту;
• брадипноэ менее 30 в минуту;
• оценка по шкале Сильвермана более 5 баллов;
• РаСО2 более 60 мм рт.ст.;
• РаО2 менее 50 мм рт.ст.;
• pH менее 7,2.
При переводе на ИВЛ рекомендуют следующие начальные
параметры:
• максимальное давление в конце вдоха 20—25 см вод.ст.;
• соотношение вдоха к выдоху 1:1;
• частота дыхания 30—50 в минуту;
• концентрация кислорода 50—60%;
• давление в конце выдоха 4 см вод.ст.;
• газовый поток 2 л/(минхкг).
Через 20—30 мин после перевода на ИВЛ оценивают состояние
ребёнка и показатели газового состава крови. Если РаО2 остаётся
низким (менее 60 мм рт.ст.), необходимо изменить параметры
вентиляции:
• соотношение вдоха к выдоху 1,5:1 или 2:1;
• давление в конце выдоха увеличить на 1—2 см вод.ст.;
• концентрацию кислорода повысить на 10%;
• поток газа в дыхательном контуре увеличить на 2 л/мин.
После нормализации состояния и показателей газового соста-
ва крови ребёнка готовят к экстубации и переводят на СДППД.
При этом ежечасно аспирируют мокроту изо рта и носовых ходов,
переворачивают ребёнка, используя дренажное положение, вибра-
ционный и перкуссионный массаж грудной клетки.
Инфузионная терапия и питание
У новорождённых с СДР в острый период заболевания энте-
ральное кормление невозможно, поэтому необходимо частичное
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 51
или полное парентеральное питание, особенно при экстремально
низкой массе тела. Уже через 40—60 мин после рождения начи-
нают инфузионную терапию 10% раствором глюкозы* из расчёта
60 мл/кг с последующим увеличением объёма до 150 мл/кг к
концу первой недели. Введение жидкости следует ограничивать
при олигурии, так как повышенная водная нагрузка затрудня-
ет заращение артериального протока. Баланса натрия и хлора
[2—3 ммоль/(кгхсут)], а также калия и кальция [2 ммоль/(кгхсут)]
обычно достигают их внутривенным введением с 10% раствором
глюкозы* со второго дня жизни.
Кормление грудным молоком или адаптированной смесью
начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до
60 в минуту, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после кон-
трольной дачи внутрь дистиллированной воды. Если к 3-му дню
начать энтеральное кормление невозможно, ребёнка переводят на
парентеральное питание с включением аминокислот и жиров.
Коррекция гиповолемии и гипотонии
В острую фазу болезни необходимо поддерживать гематокрит
на уровне 0,4—0,5. С этой целью используют 5 и 10% растворы аль-
бумина, реже — трансфузии свежезамороженной плазмы и эритро-
цитарной массы. В последние годы широкое применение получил
инфукол — 6% изотонический раствор, получаемый из картофель-
ного крахмала синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала.
Назначают 10—15 мл/кг для профилактики и лечения гиповоле-
мии, шока, нарушений микроциркуляции. Гипотензию купируют
введением допамина (вазопрессорное средство) 5—15 мкг/(кгхмин),
начиная с малых доз.
Антибактериальная терапия
Вопрос о назначении антибиотиков при СДР решают индивиду-
ально с учётом факторов риска развития пневмонии. Практически
их не назначают лишь при лёгких формах. В качестве стартовых
схем рекомендованы:
• цефалоспорины II поколения:
цефуроксим 30 мг/(кгхсут) в 2—3 введения 7—10 дней;
• цефалоспорины III поколения:
цефотаксим 50 мг/(кгхсут) до 7 дней жизни 2 раза в сутки,
с 1-й до 4-й нед — 3 раза;
52 • ГЛАВА 2
цефтазидим 30 мгДкгхсут) в 2 приёма;
цефтриаксон 20—50 мгДкгхсут) в 1—2 введения;
• аминогликозиды:
амикацин 15 мгДкгхсут) в 2 приёма;
нетилмицин 5 мгДкгхсут) в одно введение до 7 дней жизни
и в 2 введения — с 1-й до 4-й нед;
гентамицин 7 мгДкгхсут) однократно новорождённым
до 7 дней жизни и в 2 приёма с 1-й до 4-й нед;
• ампициллин можно назначать по 100—200 мгДкгхсут).
Все вышеперечисленные атибактериальные препараты вводятся
внутримышечно или внутривенно.
Витаминотерапия
Целесообразность использования витамина Е для профилактики
бронхолёгочной дисплазии не подтверждена, но его можно приме-
нять для предупреждения ретинопатии недоношенных по 10 мг/кг
в течение 7—10 дней. Витамин А*, вводимый парентерально по
2000 ЕД через день, показан всем детям до начала энтерального
питания для снижения частоты развития некротизирующего энте-
роколита и бронхолёгочной дисплазии.
Мочегонные
Со 2-го дня жизни используют фуросемид 2—4 мгДкгхсут).
Мочегонным действием за счёт улучшения почечного кровотока
также обладает допамин в дозе 1,5—7 мкгДкгхмин).
Глюкокортикоидная терапия
В настоящее время глюкокортикоидная терапия используется
в случае развития у ребёнка острой надпочечниковой недостаточ-
ности, шока.
Заместительная терапия сурфактантом
Заместительную терапию сурфактантом используют для про-
филактики и лечения СДР. Существуют биологические (Curosurf*,
HL*) и синтетические (Exosurf*) сурфактанты. С профилактиче-
ской целью препарат вводят в первые 15 мин после рождения,
с лечебной — в возрасте 24—48 ч при условии проведения ИВЛ.
Вводимую дозу — 100 мг/кг (около 4 мл/кг) — вливают эндотрахе-
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 53
ально через интубационную трубку в 4 приёма с интервалом около
1 мин и с изменением положения ребёнка при введении каждой
следующей дозы. При необходимости вливания повторяют через
6-12 ч. Всего проводят не более 4 вливаний за 48 ч.
Профилактика
Профилактика СДР — это прежде всего борьба с гипоксией
и невынашиванием. Кроме того, выше была описана методика
использования с профилактической целью сурфактанта. Также
содержание сурфактанта в лёгких плода повышается при введении
бетаметазона (женщинам с угрозой прерывания беременности
на сроке 28—34 нед) или дексаметазона (за 48—72 ч до родов).
Диспансерное наблюдение
Ребёнок, перенёсший СДР, должен, помимо участкового педиа-
тра, наблюдаться невропатологом, окулистом 1 раз в 3 мес.
МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ
Массивная мекониальная аспирация (ММА) — вид респиратор-
ного дистресс-синдрома, характеризующийся обструкцией дыха-
тельных путей вследствие попадания в трахеобронхиальное дерево
плода опв.
Эпидемиология
Частота ММА составляет 1—5%, хотя меконий в ОПВ, по дан-
ным разных авторов, обнаруживают у 5—15%. Меконий в ОПВ
у недоношенных детей обнаруживается реже — у 2—4%.
Этиология
ММА чаще наблюдают у переношенных и доношенных
детей с внутриутробной анте- или интранатальной гипоксией.
Внутриутробная гипоксия может вызывать отхождение мекония
в ОПВ. Впоследствии плод может аспирировать окрашенные
меконием ОПВ. В норме меконий состоит из эпителиальных кле-
ток, волос плода, слизи и жёлчи. Попадая в дыхательные пути, он
вызывает обструкцию и выраженную воспалительную реакцию,
54 • ГЛАВА 2
что приводит к развитию тяжёлой дыхательной недостаточности.
Меконий в амниотической жидкости — тревожный признак РДС
плода.
Предрасполагающие факторы:
• преэклампсия, эклампсия;
• артериальная гипертензия;
• перенашивание беременности;
• сахарный диабет у матери;
• снижение двигательной активности плода;
• задержка внутриутробного развития;
• курение матери;
• хронические заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы.
Патогенез
Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода
провоцируют усиление перистальтики кишечника, расслабление
наружного анального сфинктера и отхождение мекония. С увели-
чением гестационного возраста этот эффект усиливается. Именно
поэтому при окрашивании ОПВ меконием в случае рождения
недоношенного ребёнка следует считать, что он перенёс более
тяжёлую гипоксию, чем переношенный новорождённый.
Появление при гипоксии у плода судорожных вдохов в анте-
или интранатальном периодах может привести к аспирации меко-
ниальных вод. Проникновение мекония в дистальные отделы дыха-
тельных путей вызывает их полную или частичную обструкцию.
В участках лёгких с полной обструкцией образуются ателектазы,
при частичной обструкции происходит образование «воздушных
ловушек» и перерастяжение лёгких (клапанный механизм), что
увеличивает риск утечки воздуха до 10—20%.
В развитии аспирационной пневмонии играют роль два фак-
тора: бактериальный — за счет низкого бактерицидного эффекта
механических ОПВ — и химический — вследствие механиче-
ского воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева
(пневмонит). Возникает отёк бронхиол, сужается просвет мелких
бронхов. Неравномерная вентиляция лёгких вследствие образова-
ния участков с частичной обструкцией дыхательных путей и при-
соединившаяся пневмония вызывают выраженную гиперкапнию
и гипоксемию. Гипоксия, ацидоз и вздутие лёгких вызывают
увеличение сосудистого сопротивления в лёгких. Это приводит
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 55
к право-левому шунтированию крови на уровне предсердий и
артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения
крови кислородом.
Клиническая картина
Клиническая картина при ММА может быть различной, это
зависит от тяжести гипоксии, количества и вязкости аспирирован-
ных ОПВ. Как правило, дети рождаются с низкой оценкой по шкале
Апгар. В первые минуты и часы жизни отмечают угнетение функ-
ций ЦНС, связанное с перенесённой перинатальной гипоксией.
Аспирация большого количества ОПВ у новорождённого вызы-
вает острую обструкцию дыхательных путей, которая проявляется
глубокими судорожными вдохами, цианозом и нарушениями газо-
обмена.
При аспирации ОПВ в дистальные отделы дыхательных путей
без полной обструкции развивается СДР, что обусловлено увеличе-
нием сопротивления дыхательных путей и образованием в лёгких
«воздушных ловушек». Основные симптомы этого состояния —
тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и циа-
ноз. У некоторых детей без острой обструкции дыхательных путей
клинические проявления аспирации мекония могут появиться
позже. В таких случаях сразу после рождения отмечают лёгкий
СДР, проявления которого нарастают через несколько часов по
мере развития воспалительного процесса. При образовании в лёг-
ких «воздушных ловушек» заметно увеличивается переднезадний
размер грудной клетки. Аускультативно определяют разнокалибер-
ные влажные хрипы и стридорозное дыхание.
При благоприятном течении даже в случае массивной аспира-
ции рентгенограмма нормализуется ко 2-й нед, но повышенная
пневматизация лёгких, участки фиброза, пневматоцеле могут
сохраняться несколько месяцев. Летальность при ММА в случае
несвоевременной санации трахеобронхиального дерева достигает
10% за счёт осложнений (утечки воздуха, инфекции).
Диагностика
Важную роль в диагностике ММА играют анамнестические и
клинические данные. При определении газового состава крови
обычно выявляют гипоксемию. В лёгких случаях гипервентиля-
56 • ГЛАВА 2
ция может вызвать дыхательный алкалоз, но у новорождённых
с массивной аспирацией мекония, как правило, определяют
дыхательный ацидоз и гиперкапнию. После тяжёлой перинаталь-
ной гипоксии обнаруживают комбинированный респираторно-
метаболический ацидоз.
Типичные для ММА изменения на рентгенограмме грудной
клетки — чрезмерное растяжение лёгких, уплощение диафрагмы,
смещение органов средостения в поражённую сторону (чаще впра-
во), кардиомегалия. Обнаруживают грубые, с неровными контура-
ми инфильтраты с вкраплениями эмфизематозных областей или
полисегментарные ателектазы в виде треугольной тени, обращён-
ной верхушкой к корню лёгкого. В некоторых случаях выявляют
пневмоторакс и пневмомедиастинум.
Лечение
Лечение в родильном зале:
• отсасывание содержимого ротоглотки сразу после рождения
головы до первого вдоха ребёнка;
• дополнительный обогрев ребёнка;
• удаление мекония изо рта, глотки, носовых ходов и желудка
после рождения ребёнка;
• интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиаль-
ного дерева;
• ручная вентиляция мешком Амбу через маску или интубацион-
ную трубку.
Далее определяют способ кислородотерапии: через маску, кис-
лородную палатку при нетяжёлой аспирации; И ВЛ при массивной
аспирации после удаления мекония из трахеи с помощью влива-
ния в трахею 1—2 мл стерильного изотонического раствора натрия
хлорида. Санацию в первые 2 ч жизни повторяют каждые 30 мин,
используя постуральный дренаж, массаж спины. Тактика кислоро-
дотерапии изложена выше.
Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония,
так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспо-
ринов и аминогликозидов. Нередко у детей с ММА в первые сутки
жизни отмечают лёгочную гипертензию, гиповолемию, патологи-
ческий ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию и т.д. Необходим
контроль уровня гликемии, показателей кислотно-основного
состояния (КОС), ЭКГ, артериального давления, основных элек-
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ... • 57
тролитов с последующей их коррекцией. Как правило, в первые
сутки детей не кормят; со 2-го дня жизни желательно начать энте-
ральное питание с помощью соски или зонда в зависимости от
тяжести состояния. При невозможности энтерального кормления
проводят инфузионную терапию.
Профилактика
Профилактику начинают с выявления вышеизложенных пред-
располагающих факторов и их коррекции. Во время родов при
высоком риске гипоксии плода проводят мониторинг состояния
плода. Если результаты оценки свидетельствуют о критическом
состоянии плода, показано родоразрешение наиболее приемлемым
способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение детей, перенёсших ММА, осущест-
вляют участковый педиатр (1 раз в месяц), невролог и окулист
(1 раз в 3 мес).
Список литературы
Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред.
Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. — М.: МЕДпресс-информ. —
Т. 1. - 2006.
Неонатология / Под общ. ред. Н.Н. Володина, В.Н. Чернышова,
Д.Н. Дегтярёва. — М.: Академия, 2005.
Неонатология / Под общ. ред. Т.Д. Гомеллы, М.Д. Каннигам. — М.:
Медицина, 1995.
Гребенников В.А. и др. Респираторный дистресс-синдром у новорож-
дённых / В.А. Гребенников, О.Б. Миленин, И.И. Рюмина. — М.: Вестник
медицины, 1995.
Виктор В.Х. Респираторные расстройства у новорождённых: Пер.
с англ. — М.: Медицина, 1989.
Глава 3
Гипоксия плода
и новорождённого
Гипоксия (кислородное голодание) — состояние,
возникающее в организме плода и новорождённого
вследствие кислородной недостаточности.
Внутриутробная (антенатальная) гипоксия плода —
кислородная недостаточность, возникающая во время
беременности.
Интранатальная гипоксия — гипоксия, развиваю-
щаяся в родах.
Перинатальная гипоксия — недостаточность кис-
лорода, возникающая во время беременности и/или
родов и развивающаяся до окончания раннего неона-
тального периода.
Гипоксия новорождённого может иметь перина-
тальное (связанное с беременностью и родами) и
постнатальное (после рождения) происхождение.
В практике акушерства принято называть кисло-
родный дефицит, развившийся во время беременности
и/или родов, гипоксией, а кислородную недостаточ-
ность у родившегося ребёнка — асфиксией.
Асфиксия — патологическое состояние, обуслов-
ленное гипоксией и гиперкапнией, характеризую-
щееся наличием сердечной деятельности и отдельных
нерегулярных дыхательных движений или отсутствием
дыхания.
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 59
В зависимости от длительности течения гипоксия может быть
хронической — от нескольких суток до нескольких месяцев (харак-
терно для внутриутробной гипоксии) и острой — от нескольких
минут до нескольких часов, возникающей при быстрых нарушени-
ях поступления кислорода в организм (чаще при интранатальной
гипоксии).
Эпидемиология
Гипоксия и её последствия во время беременности и родов
занимают первое место среди причин перинатальной заболевае-
мости и смертности.
На фоне общего снижения показателей перинатальной смерт-
ности возросла частота церебральной патологии как следствия
гипоксии, нередко приводящей к тяжёлой детской неврологиче-
ской инвалидности.
У недоношенных и новорождённых детей с морфологической
и функциональной незрелостью гипоксия развивается в 10—15 раз
чаще и имеет менее благоприятные течение и исход.
Этиология
К кислородной недостаточности плода и новорождённого при-
водит чрезвычайно большое количество осложнений во время
беременности и родов, а также причин, не связанных с беремен-
ностью.
Все причины, вызывающие антенатальную, интранатальную
и перинатальную гипоксию, можно условно разделить на пять
групп.
• Первая группа причин связана с патологией плаценты: аномали-
ей развития и прикрепления, предлежанием и отслойкой пла-
центы, травмой, кровоизлиянием, опухолями, инфекционным
поражением плаценты.
• Вторая группа причин связана с патологией пуповины: анома-
лией развития, перекрутом пуповины, истинным узлом пупо-
вины.
• Третья группа причин обусловлена патологией плода: резус-
сенсибилизацией, задержкой внутриутробного развития, вну-
триутробными инфекциями, пороками развития, генетически-
ми заболеваниями.
60 • ГЛАВА 3
• Четвёртая группа причин связана с осложнённым течением бере-
менности и родов; наибольшую долю в этой группе составляют
гестозы и длительная угроза прерывания беременности. К дру-
гим, не менее важным причинам относят анемию беременных,
нефропатии, антифосфолипидный синдром, внутриутробное
инфицирование, перенашивание, многоводие и маловодие,
многоплодную беременность, преждевременные роды, слабость
родовой деятельности, дискоординацию родовой деятельности,
затяжные роды.
• Пятая группа причин обусловлена хронической патологией
у беременной: сердечно-сосудистыми (ревматизм, пороки серд-
ца, нейроциркуляторная дистония), эндокринными (сахарный
диабет, патология щитовидной железы, ожирение), хрониче-
скими заболеваниями почек, лёгких, печени, крови, онкологи-
ческими заболеваниями, наркоманией, алкоголизмом.
Все перечисленные причины приводят к маточно-плодово-
плацентарной недостаточности — основному фактору развития
хронической гипоксии.
Хроническая гипоксия в некоторых случаях может быть обуслов-
лена влиянием так называемых экзогенных факторов, возникающих
в условиях пониженного парциального давления кислорода во вды-
хаемом воздухе (районы высокогорья, Крайнего Севера и т.д.).
Причинами развития острой гипоксии служат ситуации, кото-
рые вызывают быстрое прекращение поступления кислорода
в организм: выпадение пуповины, тугое обвитие пуповины вокруг
шеи, тугой перекрут пуповины, острое маточное кровотечение,
предлежание и преждевременная отслойка плаценты в родах, ано-
мальное предлежание плода, преждевременные роды и т.д.
Патогенез хронической (внутриутробной) гипоксии
В ответ на воздействие определённых причин, вызываю-
щих дефицит кислорода, запускаются механизмы компенсации,
направленные на поддержание адекватной оксигенации. К таким
механизмам относят повышение скорости плацентарного кро-
вообращения, гиперплазию плодной части плаценты, увеличение
ёмкости капиллярного русла и усиление кровотока плода, что при-
водит к увеличению частоты сердечных сокращений. Учащение
сердцебиения плода — важнейший признак начинающейся гипок-
сии. Если причина гипоксии не ликвидирована, возникает фето-
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 61
плацентарная недостаточность — основа развития хронической
гипоксии плода. Далее в патогенезе хронической (внутриутроб-
ной) гипоксии можно выделить три звена.
1. Дефицит кислорода вызывает активацию коры надпочечни-
ков плода, сопровождающуюся повышенной выработкой катехола-
минов и поступлением их в кровеносное русло, что обусловливает
перераспределение крови, направленное на усиление кровообра-
щения в жизненно важных органах (сердце, мозг). Вследствие
этого повышается артериальное давление и появляется угроза раз-
вития кровоизлияний.
2. Дефицит кислорода стимулирует процесс гемопоэза как ком-
пенсаторной реакции организма плода. Это приводит к развитию
эритроцитоза, тромбоцитоза в сосудистом русле, увеличивается
вязкость крови, происходит внутрисосудистая агрегация клеток,
в том числе тромбоцитов в микроциркуляторном русле, что в свою
очередь приводит к образованию микротромбов. Возникает нару-
шение микроциркуляции, результатом которой может быть разви-
тие ишемии любого органа. Наряду с процессом микротромбоо-
бразования может произойти активация свёртывающей системы
крови, увеличение потребления факторов свёртывания и клеток
крови (эритроцитов, тромбоцитов) вокруг тромбов, где образуется
зона гипокоагуляции. Это может спровоцировать развитие ДВС-
синдрома (кровоизлияния и кровотечения).
3. В ответ на кислородное голодание происходят метаболиче-
ские изменения, к которым особенно чувствителен мозг плода.
Прежде всего усиливается тканевое дыхание, активируются про-
цессы гликогенолиза и анаэробного гликолиза, в результате
которого образуются кислые продукты метаболизма. В условиях
патологического ацидоза увеличивается проницаемость сосуди-
стой стенки и клеточных мембран. Через поры мембран клеток
центральной нервной системы происходит потеря «возбуждаю-
щих» аминокислот (глутаминовой, глициновой, янтарной и др.),
что может вызвать депрессию (угнетение) ЦНС.
В условиях анаэробного гликолиза происходит накопление
кальция в аксонах клеток ЦНС, что может привести к возникно-
вению судорог.
И, наконец, нарушается калий-натриевый обмен в клетках
головного мозга. Потеря калия клеткой обусловливает поступле-
ние натрия и воды в клетки, в результате чего развивается отёк
62 • ГЛАВА 3
(набухание) головного мозга. В крови повышается содержание
калия, а концентрация натрия снижается.
Таким образом, последствиями хронической (внутриутробной)
гипоксии могут быть:
• перинатальное поражение ЦНС;
• кровоизлияния, кровотечения, ишемия внутренних органов
(миокарда, лёгких, почек, надпочечников, кишечника);
• задержка внутриутробного развития плода;
• недоношенность;
• гибель плода.
Патогенез острой гипоксии
Патогенез острой гипоксии характеризуется быстрым включени-
ем рефлекторно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой
системы плода и новорождённого при минимальных изменениях
метаболизма.
Острый дефицит кислорода вызывает быстрое падение его пар-
циального давления в крови плода, в ответ происходит активация
адреналовой системы коры надпочечников, выброс катехоламинов
в сосудистое русло, увеличение сердечного выброса, появление
тахикардии, которая обеспечивает поступление крови и вместе
с ней кислорода в жизненно важные органы. В то же время раз-
вивается компенсаторный спазм периферических сосудов, где и
депонируются кислые продукты метаболизма, не проникая в цен-
тральный кровоток.
Если кислородный баланс не восстанавливается, происходит
срыв компенсаторных механизмов: истощается функция коры
надпочечников, развивается брадикардия, падает артериальное
давление в центральных сосудах. Из центрального кровотока кровь
поступает в периферическое русло, возникает резкое падение пер-
фузии кислорода в жизненно важных органах, что приводит к их
гипоксии, аноксии, ишемии. В этом случае ребёнок может родить-
ся в состоянии гипоксического шока или комы. Возможны случаи
гибели плода или новорождённого.
Классификация гипоксии
По тяжести течения гипоксия бывает:
• умеренной;
• тяжёлой.
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 63
Оценку степени тяжести гипоксии проводят по шкале
Вирджинии Апгар {Virginia Apgar). Шкала оценки состояния ново-
рождённого на первых минутах жизни была впервые представлена
на XXVII Конгрессе анестезиологов в 1952 году. Шкала представ-
ляет систему критериев (5 показателей) оценки состояния ново-
рождённого, включающих наблюдение:
1) за характером дыхания (нет дыхания; медленное или нерегу-
лярное; хорошее или крик);
2) за рефлексами — реакция на катетер в носу (нет реакции;
гримаса плача; кашель, чихание или плач);
3) за тонусом мышц (слабый; сгибание рук и ног; активные
движения);
4) за цветом кожи (синюшный, бледный; тело розовое, конеч-
ности синюшные; розовый);
5) за сердцебиением (отсутствует; ЧСС менее 100 в минуту;
более 100 в минуту).
Каждый показатель оценивают по трёхбалльной системе
(0—1—2 балла). Оценку по шкале Апгар выставляют дважды:
на первой минуте жизни и через пять минут после рождения.
Здоровый новорождённый имеет оценку 8—10 баллов.
Большинство новорождённых в первую минуту жизни получают
оценку 7—8 баллов из-за синюшности и пониженного мышечного
тонуса. Спустя пять минут оценка повышается до 8—10 баллов, что
свидетельствует о хорошей адаптации ребёнка.
Оценка по шкале Апгар 4—7 баллов свидетельствует об умерен-
ной гипоксии, оценка 0—3 балла характеризует тяжёлую гипоксию
(асфиксию).
Классификация гипоксии по степени тяжести имеет значение
для оценки состояния ребёнка в первые минуты после рождения и
решения вопроса о необходимости реанимационных мероприятий
и тактике интенсивной терапии.
Критерии диагноза гипоксии
К критериям диагноза гипоксии относят следующие.
• Маловодие.
• Меконий в околоплодных водах.
• Изменение показателей фето- и плацентометрии (маловодие,
структурные изменения плаценты, состояние плодных оболо-
чек и пуповины).
64 • ГЛАВА 3
• Изменение показателей допплерометрии (патологические зна-
чения показателей кровотока в маточной артерии, сосудах
пуповины, средней мозговой артерии плода, патологический
кровоток в венозном протоке плода во второй половине бере-
менности).
• Изменение показателей кардиомониторинга (брадикардия плода
менее 120 в минуту, монотонность ритма сердечной деятельности,
периодические децелерации, ареактивный нестрессовый тест).
• Изменение характеристики околоплодных вод (наличие меко-
ния) при проведении амниоскопии (если зрелость шейки матки
достигает 6—8 баллов по шкале Бишоп, когда цервикальный
канал проходим для одного пальца) или амниоцентеза (если
отсутствуют условия для проведения амниоскопии).
Классификация гипоксических поражений центральной
нервной системы у новорождённых
Успехи, достигнутые в перинатологии за последние десятиле-
тия, активное внедрение в клиническую практику акушерства и
перинатологии новых медицинских диагностических технологий
позволяют своевременно диагностировать гипоксию и её послед-
ствия, наиболее опасное из которых — поражение ЦНС. Долгое
время гипоксическое поражение ЦНС обозначали терминами
«перинатальная энцефалопатия», «нарушение мозгового кровоо-
бращения» и др. Отсутствие чёткой терминологии отрицательно
сказывалось на своевременной диагностике последствий перина-
тальных поражений нервной системы, в частности последствий
гипоксических поражений ЦНС, на проведении своевременной
и адекватной терапии, что приводило к увеличению запущенных
случаев и росту детской психоневрологической инвалидности.
Использование передовых технологий в перинатальной прак-
тике позволило уточнить этиологию, патогенетические механиз-
мы, клиническую и морфологическую структуры, типичную для
различного гестационного возраста локализацию церебральных
нарушений, выработать единые подходы к терминологии и разра-
ботать новую классификацию перинатальных поражений нервной
системы у новорождённых.
Классификация разработана Российской ассоциацией специ-
алистов перинатальной медицины и утверждена на VI Конгрессе
педиатров России в феврале 2000 г.
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 65
По данной классификации неврологические нарушения, в
зависимости от ведущего механизма повреждения, подразделяют
на четыре группы:
• I — гипоксические;
• II — травматические;
• III — токсико-метаболические;
• IV — инфекционные.
В каждой из этих групп выделяют нозологическую форму, сте-
пень тяжести и основные неврологические симптомы и синдромы.
Принципиально новое в классификации — разделение гипок-
сических повреждений мозга на церебральную ишемию и внутри-
черепные кровоизлияния.
Церебральная ишемия (гипоксически-ишемическая энцефалопатия,
перинатальное гипоксическое поражение мозга)
По степени тяжести различают три нозологические формы.
• Церебральная ишемия I степени (лёгкая) характеризуется воз-
буждением и/или угнетением ЦНС (не более 5—7 сут).
• Церебральная ишемия II степени (средней тяжести) характе-
ризуется угнетением и/или возбуждением ЦНС (более 7 сут),
развитием судорог, внутричерепной гипертензии, вегетативно-
висцеральными нарушениями.
• Церебральная ишемия III степени (тяжёлая) характеризуется
прогрессирующей потерей церебральной активности (свыше
10 сут), угнетением, переходящим в кому, либо угнетением,
переходящим в возбуждение и судороги, либо угнетением,
переходящим в судороги и кому. Характерно развитие судорог,
возможно возникновение эпилептического статуса. Возникают
дисфункция стволовых отделов мозга, декортикация, деце-
ребрация, вегетовисцеральные нарушения, прогрессирующая
внутричерепная гипертензия.
Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза
Различают пять нозологических форм.
• Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендималь-
ное) — характерно для недоношенных. Специфические невро-
логические симптомы отсутствуют.
• Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпенди-
мальное + интравентрикулярное) — характерно для недоно-
шенных. Клинические симптомы: шок, апноэ, угнетение, пере-
66 • ГЛАВА 3
ходящее в кому; судороги, внутричерепная гипертензия (быстро
или медленно прогрессирующая).
• Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (субэпенди-
мальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное) —
характерно для недоношенных. Клинические симптомы: шок,
апноэ, глубокое угнетение, переходящее в кому, судороги (чаще
тонические), внутричерепная гипертензия (быстро или мед-
ленно прогрессирующая с дисфункцией каудальных отделов
ствола).
• Первичное субарахноидальное кровоизлияние — чаще у недо-
ношенных. Характерные клинические синдромы: гипервоз-
будимость ЦНС, гиперестезия, парциальные (фокальные)
клонические судороги, внутричерепная гипертензия (острая
гидроцефалия).
• Кровоизлияние в вещество головного мозга (паренхиматоз-
ное) — чаще у недоношенных. Клиническая картина зависит
от локализации и объёма кровоизлияния: гипервозбудимость,
переходящая в судороги, глубокое угнетение, переходящее
в кому, парциальные (фокальные) судороги, внутричерепная
гипертензия. Возможно бессимптомное течение.
Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС
(нетравматические)
Клиническая картина и тяжесть состояния зависят от ведущего
типа поражения и локализации.
В первые дни жизни нозологическая диагностика поражений
ЦНС часто бывает затруднена, так как клинические неврологиче-
ские проявления при различных патологических состояниях сход-
ны, а дополнительная информация отсутствует. По этой причине
допустима постановка синдромологического диагноза (например,
синдром гипервозбудимости, синдром угнетения и т.д.), который
в дальнейшем следует уточнить при получении данных анамнести-
ческих, клинических и лабораторных исследований.
Критерии диагноза гипоксических поражений
центральной нервной системы
Принципы построения диагноза перинатальных поражений
ЦНС у новорождённых должны быть основаны на данных:
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 67
• анамнеза;
• клинических симптомов и синдромов;
• результатов дополнительных обследований.
Церебральная ишемия
Церебральная ишемия I степени (лёгкая), или гипоксически-
ишемическое поражение ЦНС I степени.
• В анамнезе: интранатальная гипоксия, лёгкая асфиксия при
рождении.
• Клинические синдромы: возбуждение ЦНС (чаще у доношен-
ных), угнетение ЦНС (у недоношенных) длительностью не
более 5—7 сут.
• Результаты обследований.
< Нарушения метаболизма (умеренные гипоксемия, гиперкап-
ния, ацидоз).
< НСГ, КТ, МРТ — без патологических отклонений.
< ДЭГ — компенсаторное повышение скорости кровотока
по магистральным артериям мозга.
Церебральная ишемия II степени (средней тяжести), или
гипоксически-ишемическое поражение ЦНС п степени.
• В анамнезе: внутриутробная гипоксия плода, асфиксия средней
тяжести при рождении.
• Клинические симптомы:
< угнетение ЦНС, возбуждение или смена фаз церебральной
активности (длительностью более 7 сут);
< судороги: у недоношенных — тонические, или атипичные
(апноэ, оральный автоматизм, трепетание век, миоклонии
глазных яблок, «гребущие» движения рук, «педалирование»
ног); у доношенных — клонические (кратковременные,
однократные, реже повторные);
< внутричерепная гипертензия (транзиторная, чаще у доно-
шенных);
О вегетативно-висцеральные нарушения.
• Результаты обследований.
< Нарушения метаболизма (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз)
более выраженные и стойкие.
< НСГ: локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани
(у недоношенных чаще в перивентрикулярной области;
у доношенных — субкортикально).
68 • ГЛАВА 3
MPT: очаговые повреждения в паренхиме мозга.
КТ головного мозга: локальные очаги пониженной плотно-
сти в мозговой ткани (у недоношенных чаще в перивентри-
кулярной области, у доношенных — субкортикально и/или
кортикально).
ДЭГ: признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии
у доношенных и передней мозговой артерии у недоношен-
ных. Увеличение диастолической составляющей скорости
кровотока, снижение индекса резистентности.
Церебральная ишемия III степени (тяжёлая), или гипоксически-
ишемическое поражение ЦНС III степени.
• В анамнезе: внутриутробная гипоксия плода и/или тяжёлая
перинатальная асфиксия, стойкая гипоксия мозга.
• Клинические симптомы:
прогрессирующая потеря церебральной активности (свыше
10 сут);
повторные судороги (возможен эпилептический статус);
дисфункция стволовых отделов мозга (нарушения ритма
дыхания, зрачковых реакций, глазодвигательные расстрой-
ства);
поза декортикации и децеребрации (зависит от обширности
поражения);
выраженные вегетативно-висцеральные нарушения;
прогрессирующая внутричерепная гипертензия.
• Результаты обследований.
Стойкие метаболические нарушения.
НСГ: диффузное повышение эхогенности мозговой паренхи-
мы (у доношенных), перивентрикулярных структур (у недо-
ношенных). Сужение боковых желудочков. Образование
кистозных перивентрикулярных полостей (у недоношен-
ных). Появление признаков атрофии больших полушарий
головного мозга с пассивным расширением пространств
циркуляции спинномозговой жидкости.
КТ: снижение плотности мозговой паренхимы, сужение про-
странств циркуляции спинномозговой жидкости, мультифо-
кальные кортикальные и субкортикальные очаги понижен-
ной плотности, изменение плотности базальных ганглиев и
таламуса (у доношенных), перивентрикулярные кистозные
полости у недоношенных (следует уточнить у рентгенолога).
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 69
< МРТ: поражение паренхимы мозга.
< ДЭГ: паралич магистральных артерий с переходом в стойкую
церебральную гипоперфузию. Снижение диастолической
скорости кровотока, изменение характера кривой. Увеличе-
ние индекса резистентности.
Внутричерепные кровоизлияния (гипоксические, нетравматические)
Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендималь-
ное).
• В анамнезе: анте- и интранатальная гипоксия, лёгкая асфиксия
при рождении, повторные приступы апноэ, струйное введение
гиперосмолярных растворов.
• Клинические симптомы: развивается преимущественно у недо-
ношенных или незрелых новорождённых. Течение бессимптом-
ное, отсутствуют специфические неврологические нарушения.
• Результаты обследований.
< Транзиторные метаболические нарушения.
< НСГ: гиперэхогенные участки одно- или двусторонней лока-
лизации в таламо-каудальной вырезке или в области головки
хвостатого ядра. Сроки трансформации субэпендимальной
гематомы в кисту — 10—14 сут и более.
< КТ, МРТ не имеют диагностических преимуществ перед
НСГ.
< ДЭГ — без патологии.
Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпендималь-
ное + интравентрикулярное) развивается преимущественно у недо-
ношенных.
• В анамнезе: внутриутробная гипоксия плода, асфиксия средней
тяжести при рождении, дефекты оказания первичной реанима-
ции, артериальная гипертензия или колебание системного АД
вследствие СДР, ятрогенных факторов (неадекватные режимы
И ВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмоляр-
ных растворов, функционирующие фетальные коммуникации,
пневмоторакс и др.), коагулопатии.
• Клинические симптомы: выделяют 2 основных варианта тече-
ния — постепенное (волнообразное) и катастрофическое.
< Катастрофическое течение: кратковременное двигательное
возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угне-
тением церебральной активности с переходом в кому, глу-
70 • ГЛАВА 3
бокое апноэ, нарастающие цианоз и «мраморность» кожи,
тонические судороги, глазодвигательные расстройства, бра-
диаритмия, нарушения терморегуляции, свидетельствующие
о нарастающей внутрижелудочковой гипертензии.
Постепенное течение: периодическая смена фаз церебраль-
ной активности, приступы повторных апноэ, мышечная
гипотония, атипичные судорожные приступы.
• Результаты обследований.
Снижение системного АД.
Падение гематокрита и концентрации гемоглобина.
Нарушения метаболизма: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз,
гипокальциемия, колебания содержания глюкозы в плазме
крови.
СМЖ с примесью крови, реактивный плеоцитоз, повышение
концентрации белка, снижение содержания глюкозы.
НСГ: на начальных стадиях — гиперэхогенные зоны,
затем — вентрикуломегалия, эхопозитивные образования
(тромбы) в просветах желудочков. Возможна блокада путей
оттока спинномозговой жидкости с развитием острой гидро-
цефалии.
КТ, МРТ, ПЭТ не имеют диагностических преимуществ
перед НСГ у новорождённых.
ДЭГ: колебание кровотока в главных артериях мозга вплоть
до развития интравентрикулярного кровотечения, стабилиза-
ция после кровоизлияния. При прогрессировании вентрику-
ломегалии (через 10—12 сут) — нарастающая гипоперфузия.
Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (субэпендималь-
ное + интравентрикулярное + перивентрикулярное).
• В анамнезе: то же, что при ВЖК Н степени.
• Клинические симптомы:
наиболее часто возникает у недоношенных с экстремально
низкой массой тела;
типично катастрофическое течение: стремительное угнетение
церебральной активности с развитием комы, прогрессирую-
щее расстройство жизненно важных функций (брадикардия,
аритмии, апноэ, патология ритма, дыхания), тонические
судороги, глазодвигательные расстройства, высокая частота
летальных исходов в первые дни жизни.
• Результаты обследований.
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 71
< Тяжёлые, трудно поддающиеся коррекции нарушения мета-
болизма (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, электролитные
нарушения), ДВС-синдром.
< Критическое падение гематокрита и концентрации гемогло-
бина.
< Прогрессирующее падение системного АД и нарушения сер-
дечного ритма.
< СМЖ: примесь крови значительна, реактивный плеоцитоз,
повышение концентрации белка, давление спинномозговой
жидкости повышено. Спинномозговую пункцию проводят
по строгим показаниям и крайне осторожно вследствие
высокого риска вклинивания ствола головного мозга в боль-
шое затылочное отверстие.
< НСГ: обширная гиперэхогенная область перивентрикуляр-
ной локализации (геморрагический инфаркт чаще в лобно-
теменной области). Позже — вентрикуломегалия и дефор-
мация бокового желудочка в результате формирования
кистозной полости. Часто в просвете желудочков — тромбы.
В большинстве случаев формируется окклюзионная гидро-
цефалия.
< КТ, МРТ, ПЭТ не имеют диагностических преимуществ
в периоде новорождённое™ перед НСГ.
< ДЭГ: на начальных стадиях — снижение систолодиастоличе-
ской скорости кровотока, увеличение индекса резистентно-
сти. Затем — снижение диастолической скорости кровотока,
снижение индекса резистентности.
Первичное субарахноидальное кровоизлияние (нетравматиче-
ское) — преимущественно у недоношенных и незрелых.
• В анамнезе: интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении,
малый срок гестации, незрелость, коагулопатии.
• Варианты клинического течения:
< бессимптомное;
< синдром возбуждения с гиперестезией и острой внутриче-
репной гипертензией (напряжение и выбухание большого
родничка, расхождение швов, обильные срыгивания, непо-
стоянный симптом Грефе);
< судороги, внезапно возникающие на 2—3-и сутки жизни
(клонические — у доношенных, атипичные — у недоношен-
ных).
72 • ГЛАВА 3
• Результаты обследований.
Ф Метаболические нарушения нетипичны.
Ф НСГ малоинформативна. Может быть расширение межполу-
шарной щели.
❖ КТ и МРТ: скопление крови в различных отделах субарах-
ноидального пространства, но чаще в височных областях.
О ДЭГ малоинформативна (первичный и вторичный вазоспазм).
Ф СМЖ: давление повышено, увеличено содержание эри-
троцитов, повышена концентрация белка, нейтрофильный
плеоцитоз.
Кровоизлияние в вещество мозга (нетравматическое) паренхима-
тозное (редко — кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную
ямку).
• В анамнезе: внутриутробная гипоксия плода, тяжёлая или
средней тяжести асфиксия при рождении, коагулопатии, недо-
ношенность, сосудистые мальформации.
• Клиническая картина зависит от локализации и объёма гемор-
рагического инфаркта:
❖ при рассеянных петехиальных кровоизлияниях субкорти-
кальной локализации возможно бессимптомное течение;
❖ кри обширных петехиальных гематомах полушарной лока-
лизации клиническое течение сходно с ВЖК III степени.
Прогрессирующая потеря церебральной активности с пере-
ходом в ступор или кому, очаговая неврологическая сим-
птоматика контрлатерально очагу поражения (асимметрия
мышечного тонуса, судороги, глазодвигательные нарушения
и др.), нарастающая внутричерепная гипертензия;
❖ кровоизлияния в заднюю черепную ямку и мозжечок
характеризуются нарастающими признаками внутричереп-
ной гипертензии и стволовыми нарушениями (дыхательные,
сердечно-сосудистые нарушения, глазодвигательные рас-
стройства, бульбарный синдром).
• Результаты обследований.
Ф Тяжёлые, труднокорригируемые метаболические нарушения,
ДВС-синдром (сопутствует массивным гематомам).
❖ Снижение гематокрита и концентрации гемоглобина.
❖ Прогрессирующее повышение системного АД сменяется
впоследствии его падением.
❖ Нарушение сердечного ритма.
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 73
СМЖ: давление повышено, увеличено содержание эритро-
цитов, повышение концентрации белка, нейтрофильный
плеоцитоз (за исключением случаев мелкоочаговых парен-
химатозных кровоизлияний).
О НСГ при мелкоточечных кровоизлияниях малоинформатив-
на. Массивные геморрагические инфаркты проецируются
в виде асимметричных гиперэхогенных очагов в мозговой
паренхиме. Через 2—3 нед на их месте формируются псевдо-
кисты, лейкомаляции.
О КТ: очаги повышенной плотности в паренхиме мозга, дефор-
мация пространств циркуляции спинномозговой жидкости.
О МРТ: изменение MP-сигнала от очагов кровоизлияния
в неострой стадии.
О ДЭГ: асимметричная гипоперфузия в церебральных артериях
на стороне поражения.
Сочетанные ишемические и геморрагические поражения
центральной нервной системы
Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС
(нетравматические) происходят значительно чаще, чем все изоли-
рованные формы повреждения ЦНС (возникают преимуществен-
но у недоношенных).
• В анамнезе: внутриутробная гипоксия и асфиксия при рожде-
нии, недоношенные с малой массой тела (1000—1500 г), дефек-
ты оказания первичной реанимационной помощи, артериаль-
ная гипотензия, гипертензия или колебание системного АД,
коагулопатии, ДВС-синдром.
• Клиническая картина зависит от ведущего типа поражения
ЦНС (ишемия или кровоизлияние), его тяжести и локализации.
Данные виды повреждений наиболее тяжёлые.
• Результаты обследований.
Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма.
О СМЖ: давление повышено, морфологическая характеристи-
ка зависит от степени кровоизлияния в пространства цирку-
ляции спинномозговой жидкости.
О НСГ, КТ, МРТ: различные варианты деформации системы
оттока спинномозговой жидкости, очаги изменённой плот-
ности различной интенсивности, преимущественно перивен-
трикулярной локализации.
74 • ГЛАВА 3
❖ ДЭГ: колебание церебрального кровотока, паралич маги-
стральных артерий мозга, снижение кровотока.
Диагноз формулируют так: сочетанное (нетравматическое)
ишемически-геморрагическое поражение ЦНС. В случаях диа-
гностики конкретных структурных изменений мозга это отражают
в диагнозе.
Дифференциальная диагностика гипоксических
поражений центральной нервной системы
Наиболее актуально проведение дифференциальной диагно-
стики между внутричерепными кровоизлияниями гипоксического
генеза и внутричерепной родовой травмой.
• Эпидуральные, субдуральные, супратенториальные, субтенто-
риальные кровоизлияния характерны исключительно для родо-
вой травмы и не возникают при гипоксии.
• Внутрижелудочковые, паренхиматозные и субарахноидальные
кровоизлияния развиваются как при гипоксии, так и при родо-
вой травме. Основными критериями дифференциального диа-
гноза служат:
Ф данные анамнеза;
❖ особенности клинической картины;
Ф результаты обследований.
При внутрижелудочковом травматическом кровоизлиянии
• В анамнезе: факт наличия родовой травмы (быстрая ротация
головки, форсированное извлечение плода).
• Клинически: часто, но не всегда — манифестация клинической
картины на 1—2-е сутки жизни или позже, а не при рождении.
• Результаты обследований.
❖ Отсутствуют специфические метаболические нарушения.
❖ НСГ: деформация контуров сосудистых сплетений.
❖ СМЖ: примесь крови обнаруживают только в случаях про-
никновения крови в субарахноидальное пространство.
При травматических паренхиматозных кровоизлияниях
(геморрагическом инфаркте)
• В анамнезе: осложнённые роды (несоответствие родовых путей
размерам головки плода, патологические варианты предлежа-
ния плода и т.д.).
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 75
• Чаще встречается у доношенных с крупной массой (более
4000 г) и переношенных.
• Результаты обследований.
О Метаболические изменения не характерны.
О КТ, МРТ, ДЭГ малоинформативны.
При субарахноидальном травматическом кровоизлиянии
• В анамнезе: аномалии родов (несоответствие родовых путей
размерам головки плода, патологические варианты предлежа-
ния, инструментальное родоразрешение). В 1 /4 случаев сочета-
ется с переломами черепа.
• Клинические симптомы:
< возникает редко, преимущественно у доношенных.
О угнетение ЦНС или гипервозбудимость и судороги развива-
ются в течение 12 ч, возможен сосудистый шок (в первые
часы), в последующем сменяющийся артериальной гипер-
тензией; развитие постгеморрагической анемии.
• Результаты обследований.
< Метаболические изменения не характерны.
О НСГ: повышение эхоплотности субкортикального белого
вещества на стороне кровоизлияния, прогрессирующее рас-
ширение субарахноидального пространства.
КТ: повышение плотности субарахноидального пространства
с последующим его расширением.
Для внутричерепной родовой травмы характерны разрыв внутри-
черепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы.
Гипоксические поражения ЦНС можно также в некоторых
случаях дифференцировать от нейроинфекций, опухолей мозга.
В этих случаях необходимо использовать информацию, получен-
ную при проведении КТ, МРТ и исследовании СМЖ.
Последствия гипоксических поражений центральной
нервной системы
Перинатальные поражения ЦНС, в частности гипоксического
генеза, не ограничиваются только периодом новорождённое™.
Их последствия имеют особое значение на первом году жизни.
Своевременная и адекватная терапия в этот период может при-
вести к более благоприятным исходам и сократить риск развития
стойких неврологических нарушений.
76 • ГЛАВА 3
В связи с этим Российской ассоциацией специалистов пери-
натальной медицины был предложен проект «Классификация
последствий перинатальных поражений нервной системы у детей
1-го года жизни».
В основу классификации положены следующие принципы.
• Этиология и патогенетическая основа поражений нервной
системы перинатального периода.
• Варианты клинического течения: преходящие (транзиторные) и
стойкие (органические) неврологические нарушения.
• Основные клинические синдромы.
• Исходы (полная компенсация, функциональные нарушения
или стойкий неврологический дефицит к 1-му году жизни).
Гипоксические поражения ЦНС имеют следующие послед-
ствия.
• Последствия церебральной ишемии-гипоксии I—II степени —
перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая
энцефалопатия.
• Последствия гипоксических внутричерепных кровоизлияний
I—II степени — перинатальная транзиторная постгеморрагиче-
ская энцефалопатия.
• Последствия церебральной ишемии-гипоксии и/или внутриче-
репного кровоизлияния II—III степени — перинатальное стой-
кое (органическое) постгипоксическое и постгеморрагическое
поражение ЦНС.
Клинические синдромы вышеуказанных первых двух вариантов
энцефалопатий:
• гидроцефалия (неуточнённая);
• расстройство вегетативной нервной системы (неуточнённое);
• гиперактивное поведение, гипервозбудимость;
• нарушение (задержка) моторного развития;
• сочетанные формы задержки развития;
• симптоматические судороги и ситуационно обусловленные
пароксизмальные расстройства (излечимые эпилептические
синдромы).
Исходы:
• полная компенсация неврологических отклонений на первом
году жизни;
• могут сохраняться негрубые функциональные нарушения.
Клинические синдромы третьего варианта энцефалопатий:
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 77
• различные формы гидроцефалии;
• тяжёлые органические формы нарушения психического раз-
вития;
• тяжёлые формы нарушения моторного развития (ДЦП);
• симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы ран-
него детского возраста;
• поражение черепных нервов.
Исходы:
• неврологические отклонения не компенсированы к концу
первого года жизни;
• сохраняется тотальный или парциальный неврологический
дефицит.
Лечение гипоксии и её последствий
Лечение в остром периоде зависит от тяжести гипоксии (асфик-
сии).
Тактика ведения новорождённых с гипоксией в родильном зале
следующая.
• Освобождение верхних дыхательных путей (отсасывание содер-
жимого из верхних дыхательных путей).
• Восстановление внешнего дыхания.
• Согревание.
• Мониторинг основных жизненных функций и проведение сим-
птоматической терапии по показаниям.
Если у новорождённого, которому по жизненным показаниям
осуществляли первичные реанимационные мероприятия в родиль-
ном зале, оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения не
достигла 7 баллов, его необходимо срочно перевести в отделение
(палату) интенсивной терапии.
После завершения реанимации в родильном зале новорождён-
ного с тяжёлой гипоксией переводят в отделение интенсивной
терапии.
Цель интенсивной терапии — предупреждение или миними-
зация функциональных и органических нарушений, вызванных
действием неблагоприятных перинатальных факторов.
Основная задача интенсивной терапии — быстрая первичная
(или ранняя) стабилизация состояния больных новорождённых.
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий по первичной
стабилизации состояния включает следующие мероприятия.
78 • ГЛАВА 3
• Мониторинг (динамическую оценку) жизненно важных функ-
ций.
• Поддержание адекватной оксигенации (кислородные маски,
кислородные палатки). При отсутствии самостоятельного
дыхания или его неэффективности осуществляют респира-
торную поддержку (принудительную или вспомогательно-
принудительную вентиляцию лёгких). Парциальное давление
кислорода во вдыхаемой смеси у доношенных детей должно
быть в пределах 60—80 мм рт.ст., у недоношенных — 50—60 мм
рт.ст. Гипероксигенация может привести к образованию сво-
бодных радикалов и развитию фиброзных изменений в лёгоч-
ной ткани.
• Поддержание адекватной температуры тела.
• Коррекция функции сердечно-сосудистой системы (табл. 3-1).
Таблица 3-1. Препараты, применяемые для коррекции функции
сердечно-сосудистой системы
Препарат Дозы Способ введения Действие
Альбумин 5% раствор 10—20 мл/(кгхсут) Внутривенно капельно Восполнение ОЦК
Глюкоза* 5—10% раствор, 10 мл/(кгхсут) Внутривенно капельно
Инфу кол* 6% раствор 10 мл/(кгхсут) Внутривенно капельно
Допамин 2—10 мкг/(кгхмин) Внутривенно капельно Вазопро- текторы
❖ Восполнение объёма циркулирующей крови (ОЦК):
5—10% раствор глюкозы* 10 мл/кг, 5% раствор альбумина
10—20 мл/кг, 6% раствор гидроксиэтил крахмала (инфукола
ГЭК*) 10 мл/кг внутривенно капельно. При проведении
инфузионной терапии необходимо строго следить за объё-
мом и скоростью введения жидкости. Повышение объёма
или скорости введения может привести к артериальной
гипертензии.
Ф Введение сосудистых препаратов: допамин 2— 10 мкг/(кгхмин)
внутривенно капельно.
• Посиндромное лечение (табл. 3-2).
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 79
Таблица 3-2. Препараты для проведения посиндромной терапии
Препарат Дозы Способ введения Показания
Фуросемид 1 мг/(кгхсут) Внутривенно Внутримышечно Отёк мозга
Допамин 2—10 мкг/(кгхмин) Внутривенно
Дексаметазон 0,5—1 мг/(кгхсут) Внутривенно Внутримышечно
Магния сульфат 25% раствор 0,1 — 0,2 мл/(кгхсут) Внутривенно Внутричереп- ная гипер- тензия
Фенобарбитал 10—20 мг/(кгхсут) Внутривенно Судороги
5 мг/(кгхсут) —под- держивающая доза Внутрь
Диазепам 0,1 мг/кг — разовая доза Внутривенно
Натрия оксибат 20% раствор 100— 150 мг/кг Внутривенно
О Противоотёчная терапия: диуретики (фуросемид
2—3 мг/(кгхсут) внутривенно или внутримышечно); глюкокор-
тикоидные препараты [дексаметазон 0,5—1,0 мг/(кгхсут)].
Дегидратационная терапия. При развитии внутричерепной
гипертензии рекомендуют назначение 25% раствора магния
сульфата 0,1—0,2 мл/(кгхсут) внутривенно.
Противосудорожную терапию назначают только при разви-
тии судорог: фенобарбитал 10—20 мг/кг внутривенно [под-
держивающая доза — 5 мг/(кгхсут)], 20% раствор натрия
оксибата 100—150 мг/кг внутривенно, диазепам (реланиум*)
0,1 мг/кг.
О Гемостатическая терапия (табл. 3-3): 1% раствор викасола*
1,0—1,5 мг/(кгхсут), 12,5% раствор этамзилата (дицинона*)
10—15 мг/(кгхсут) (на 2—3 введения).
Со 2-х суток жизни дополнительно учитывают динамику массы
тела, электролитный состав крови, концентрацию ионизирован-
ного кальция в плазме крови, концентрацию белка, билирубина,
мочевины, креатинина, глюкозы в крови.
80 • ГЛАВА 3
Таблица 3-3. Гемостатические препараты
Препарат Дозы Способ введения
В и касол 1% раствор 1,0—1,5 мг/(кгхсут) 2—3 раза в день Внутривенно, внутримышечно
Дицинон 12,5% раствор 10—15 мг/(кгхсут) Внутримышечно, внутривенно
Лечение в восстановительном периоде
• Курсовое лечение препаратами, улучшающими мозговое кро-
вообращение и метаболические процессы головного мозга:
❖ восстановление гемодинамики головного мозга (табл. 3-4):
0,5% раствор винпоцетина (кавинтона*) 1 мг/(кгхсут), вин-
ками н 1 мг/(кгхсут);
Таблица 3-4. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (изби-
рательное цереброваскулярное действие)
Препарат Дозы Способ введения
Винпоцетин 0,5% раствор 1 мг/(кгхсут) Внутривенно капельно
1 мг/кг 3 раза в день Внутрь
Винкамин 0,5% раствор 1 мг/(кгхсут) Внутримышечно
1 мг/кг 3 раза в день Внутрь
❖ коррекция метаболических нарушений головного мозга
(табл. 3-5): гопантеновая кислота (пантогам*) по 0,25—0,5 г/сут,
пирацетам (ноотропил*) 30—50 мг/(кгхсут) внутрь, церебро-
лизин* 1 мл на 10 кг/сут.
• В лечение включают терапию психотропными (нейротропны-
ми) препаратами: ацетиламиноянтарная кислота (когитум*)
0,5—1 мл внутрь, гамма-аминомасляная кислота (аминалон*) по
0,1—0,25 г 2—3 раза в день, пиригинол (энцефабол*) по 0,05 г
1—2 раза в день, глутаминовая кислота по 0,1 г 2—3 раза в день,
глицин по 0,3 г (% таблетки), 0,6 г (1 таблетка) 2 раза в день.
• По показаниям проводят антиагрегантную (антикоагулянтную)
терапию (табл. 3-6): пентоксифиллин (трентал*) 2—3 мг/(кгхсут),
пирацетам 20% раствор 30—50 мг/кг 1—2 раза в день.
• При необходимости проводят посиндромную терапию (седатив-
ную, противосудорожную, дегидратационную и др.).
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 81
Таблица 3-5. Препараты «метаболической» терапии (ноотропные препа-
раты)
Препарат Дозы Способ введения
Пантогам* 0,25—0,5 г/сут Внутрь
Пирацетам 30—50 мгДкгхсут) Внутривенно
50—150 мг/кг три раза в день Внутрь
Церебролизин* 1 мл/10 (кгхсут) один раз в день или через день Внутримышечно
Когитум* 0,5—1,0 мл Внутрь
Аминалон* 0,1—0,25 г 2—3 раза в день Внутрь
Пиритинол 0,05 г (’/2 чайной ложки) 1—3 раза в день Внутрь
Глутаминовая кислота 0,1 г 2—3 раза в день Внутрь
Глицин 0,3 г (7? таблетки) 2 раза в день Внутрь
Таблица 3-6. Антиагрегантные препараты
Препарат Дозы Способ введения
Пентоксифиллин 2—3 мгДкгхсут) Внутривенно капельно
Пирацетам 20% раствор 30—50 мг/кг 1-2 раза в день Внутривенно, внутримышечно
• Корректируют очаговые нарушения (массаж, гимнастику, спе-
циальные укладки).
• Проводят возможную коррекцию нарушенных функций (нару-
шения зрения, слуха), логопедических расстройств, ортопеди-
ческих нарушений, психологических проблем.
• Решают вопрос о возможности проведения хирургического
лечения при прогрессирующей гидроцефалии.
Диспансерное наблюдение в поликлинике
Ребёнка, перенёсшего гипоксию, должны наблюдать педиатр,
невролог, ортопед, окулист, оториноларинголог, логопед, психолог
и, в некоторых случаях, социолог.
82 • ГЛАВА 3
Профилактика гипоксии
• Пренатальная диагностика маточно-плодово-плацентарной
недостаточности (МППН) у беременных.
• Профилактика МППН у беременных, входящих в группу
риска.
• Своевременное и адекватное лечение МППН беременных.
• Лечение осложнений беременности, приводящих к развитию
гипоксии.
• Оптимизация методов родоразрешения при патологии, которая
служит основной причиной развития МППН.
Диагностику МППН во время беременности проводят с помо-
щью следующих методов:
• УЗ-фетометрии и плацентометрии;
• допплерометрии кровотока в сосудах маточно-плацентарного
комплекса;
• мониторинга сердечной деятельности плода;
• амниоскопии;
• амниоцентеза.
Профилактику МППН у беременных, составляющих группу
риска, проводят с помощью препаратов витамина Е, глутаминовой
кислоты и эссенциале*.
Терапия МППН включает:
• нормализацию маточно-плацентарного кровотока путём вос-
становления тонуса сосудов, реологических и коагуляционных
свойств крови;
• улучшение метаболизма плаценты;
• повышение иммунологической реактивности организма бере-
менной;
• нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных
мембран;
• оксигенотерапию.
Лечение осложнений беременности, приводящих к развитию
гипоксии: коррекция анемии, ОПГ-гестозов, угрозы прерывания
беременности, антифосфолипидного синдрома, сахарного диабета
и т.д.
Решение вопроса о своевременном родоразрешении и выборе
метода родоразрешения (оперативные роды или через естествен-
ные родовые пути).
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 83
• При нарастании признаков гипоксии во время беременности
рекомендуют досрочное оперативное родоразрешение (кесарево
сечение).
• При обнаружении признаков острой гипоксии в родах решают
вопрос об экстренном оперативном родоразрешении.
• При перенашивании (на сроках гестации в 41 неделю и более)
следует придерживаться активной тактики ведения беременной
(родовозбуждение, амниотомия).
Список литературы
Барашнев Ю.И. Поражение нервной системы при асфиксии //
Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2001. — С. 249—289.
Володин Н.Н., Рогаткин С.О. Современные подходы к комплекс-
ной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорождённых //
Фармотека. - 2004. - № 1 (80). - С. 72-82.
Левитина Е.В. Состояние мембраностабилизирующих процессов при
перинатальном поражении нервной системы у детей // Неврология и
психиатрия. — 2002. — № 5 (102). — С. 45—48.
Методические рекомендации, проекты протоколов: Материалы V съез-
да Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. —
М., 2005.
Неонатология: Учебник для медицинских вузов / Под ред.
Н.Н. Володина. — М.: Академия, 2005. — 448 с.
Самсыгина Г.А., Баранов А.А. Мать—плод—дитя: социальные пробле-
мы // Педиатрия. — 1996. — № 5. — С. 4—8.
Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Щимилина А.П. и др. Ноотропные и
нейропротекторные препараты в детской неврологической практике //
Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2001. — № 1. —
С. 24-29.
Глава 4
Неинфекционные болезни
кожи и подкожной клетчатки
у новорождённых
Кожа новорождённого заметно отличается не толь-
ко от кожи взрослого человека, но даже от кожи
ребёнка в возрасте 1 мес, с этим связана высокая
частота возникновения болезней кожи именно у ново-
ф рождённых.
Рассмотрим основные особенности кожи новорож-
дённого.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
КОЖИ НОВОРОЖДЁННОГО
К морфологическим особенностям кожи ново-
рождённого можно отнести тонкий и легко ранимый
эпидермис. Дерма у новорождённых богато васкуля-
ризирована и рыхлая, что повышает ранимость кожи
новорождённого.
Кожа покрыта лануго — пушковыми волосами. Чем
менее зрел новорождённый, тем распространённей ово-
лосение. Лануго не имеет волосяных фолликулов, поэто-
му фолликулит для новорождённых не характерен.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 85
Открытие протоков сальных желёз происходит на 2—3-ю неделю
жизни, поэтому кожа у новорождённых не жирная, в норме не бле-
стит. Открытие выводных протоков потовых желёз приходится на 3-ю
неделю жизни, поэтому новорождённые склонны к перегреву.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
НОВОРОЖДЁННОГО
Функционально кожные покровы новорождённого также отли-
чаются от кожи более старших детей. pH кожи новорождённого
близок к нейтральной реакции, и чем выраженнее незрелость
ребёнка, тем ближе к нейтральной реакция кожных покровов.
Значительна выделительная функция кожи, в связи с чем ново-
рождённый быстро замерзает, если его распеленать. Кроме того,
у новорождённых быстрее, чем у детей другого возраста, развива-
ется обезвоживание.
Внутриутробно кожные покровы стерильны и начинают интен-
сивно заселяться микробами сразу после рождения или интра-
натально. В течение 3—5 дней ребёнок переживает интенсивную
микробную контаминацию и последующую колонизацию кожи
и видимых слизистых оболочек. С 3—5-го дня жизни начинается
формирование биоценоза кожи и слизистых оболочек, заканчи-
вающееся к 2 нед, а у недоношенных и больных новорождённых
много позже, к 3—5 нед.
Сложившийся биоценоз кожи и слизистых оболочек здорового
новорождённого характеризуется наличием на коже S. epidermidis',
на коже и видимых слизистых оболочках в области половых орга-
нов — S. epidermidis и Candida albicans', на слизистой зева — стреп-
тококк группы А, а слизистой носа — S. aureus.
ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Пограничными состояниями новорождённых называют син-
дромы и симптомы, обусловленные неонатальной адаптацией и не
требующие специального лечения.
При рождении ребёнок покрыт так называемой первородной
смазкой; обычно её смывают или стирают.
86 • ГЛАВА 4
На 2—3-й день у 5% родившихся новорождённых возникает
токсическая эритема новорождённых, представляющая собой
папулёзные элементы 1—2 мм в диаметре на фоне гиперемии
кожи. Состояние проходит после купания ребёнка. Токсическую
эритему следует отличать от инфекционных заболеваний кожи
(пиодермии) — везикулопустулёза и абсцессов кожи (псевдофу-
рункулёз новорождённого).
У части новорождённых на 1—2-й неделе жизни отмечается
закупорка сальных желёз (милиа). Обычно состояние проходит
после умывания.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ВРОЖДЁННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
Телеангиэктазии
Различают поверхностные ограниченные телеангиэктазии,
поверхностные распространённые телеангиэктазии, «пламенную»
телеангиэктазию.
Поверхностные телеангиэктазии — пятна неправильной формы,
различной величины, розовато-синеватого оттенка, располагаю-
щиеся на затылке, в области бровей, переносицы и лба, встреча-
ются примерно у 70% здоровых новорождённых. Предполагают,
что ограниченные и распространённые поверхностные телеанги-
эктазии формируются под влиянием эстрогенов матери. При плаче
пятна становятся заметнее, при надавливании исчезают или блед-
неют, затем возникают вновь. Через 1 — 1,5 года пятна исчезают без
лечения. В некоторых случаях для избавления от телеангиэктазий
используют лазеротерапию. Исход благоприятный.
Гемангиомы
Гемангиомы — самые частые, преимущественно доброкаче-
ственные опухоли кожи и мягких тканей. Образования выгля-
дят как истинные сосудистые невусы, капиллярные (простые) и
туберозно-кавернозные.
Простые сосудистые гемангиомы — пятна, состоящие из сли-
вающихся телеангиэктазий. Они имеют лиловато-красный цвет,
неправильную форму, размеры от маленьких (с булавочную голов-
ку) до больших, иногда возвышаются над окружающей неизме-
нённой кожей. Туберозно-кавернозная гемангиома представляет
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 87
собой множественную гиперплазию сосудов, наполненных веноз-
ной кровью, синюшно-буроватого цвета. Возможно сочетание
гемангиомы кожи с гемангиомами слизистых оболочек полости
рта и носа, внутренних органов, сетчатки глаз и мозга. При нада-
вливании гемангиомы не изменяют цвета, а при плаче ребёнка
могут увеличиваться в размерах.
При первичной диагностике гемангиомы следует отметить раз-
меры образования для последующего динамического наблюдения;
иногда гемангиомы претерпевают обратное развитие. Если геман-
гиома интенсивно увеличивается, показана лазеротерапия или
хирургическое вмешательство.
Исход гемангиом благоприятный.
Врождённый дефект кожи
Врождённый дефект (врождённая аплазия) кожи и подкожной
клетчатки может находиться на ограниченных участках волоси-
стой части головы (дефект волосистой части) или на туловище
новорождённого (дефект гладкой кожи). Диагноз обычно ставят
уже при рождении ребёнка. Размеры дефекта колеблются от 0,2
до 3—4 см в диаметре. Возможен изолированный дефект кожи
(Х-сцепленный синдром Гольтца), наследующийся по доминант-
ному типу. Возможно сочетание дефекта с другими пороками раз-
вития.
Лечение сводится к профилактике проникновения вторичной
инфекции: тщательный уход (купание, обмывание), обработка
поражённого участка гелем, кремом, мазью (солкосерил*, актове-
гин*, ируксол*). В тяжёлых случаях показано внутривенное введе-
ние препаратов.
Исход заболевания (без вторичного инфицирования) благопри-
ятный.
Некролиз кожи новорождённых
Врождённое заболевание, причины возникновения неизвестны.
Ребёнок либо рождается с развёрнутой клинической картиной
некролиза, либо первые симптомы возникают сразу после рож-
дения. Характерна отслойка эпидермиса, положительный симп-
том Никольского, быстрое развитие обезвоживания и токсикоза.
Основные осложнения — кожный сепсис, гнойный менингит,
88 • ГЛАВА 4
пневмония. Летальность новорождённых при врождённом некро-
лизе кожи очень высока.
Дифференциальную диагностику проводят со стрептодермией
(не характерен симптом Никольского), синдромом «обожжённой
кожи», возникающим вследствие воздействия некролизина ста-
филококков (также положителен симптом Никольского, типична
лихорадочная реакция, лейкоцитоз и нейтрофилёз в перифериче-
ской крови).
Лечение некролиза кожи новорождённых включает помеще-
ние ребёнка в кувез (32—34 °C, влажность 80%), использование
стерильного или одноразового белья. Назначают обезболивающие
средства, глюкокортикоиды. Проводят инфузионную терапию
(внутривенно или внутрижелудочно).
Прогноз заболевания очень серьёзный, летальность превышает
70%.
Неонатальная красная волчанка
Новорождённые от матерей с системной красной волчанкой
(СКВ) и другими системными коллагенозами могут иметь транзи-
торные кожные волчаночные поражения, нарушения сердечного
ритма в виде врождённого сердечного блока, гематологические
нарушения в виде тромбоцитопении, лейкопении или гемолити-
ческой анемии, а также иммунологические признаки СКВ, что и
называют неонатальной красной волчанкой. Развитие симптомов
связано с тем, что волчаночные аутоантитела SS-A и SS-B матери
проникают через плаценту к плоду.
Показано, что лечение матери глюкокортикоидами снижает
тяжесть миокардита и волчаночного поражения кожи плода, но не
уменьшает частоту и тяжесть нарушений сердечного ритма.
Кожные поражения при неонатальной красной волчанке могут
возникнуть при рождении или в течение первого месяца жизни,
значительно реже — в течение первых 3 мес жизни. На лице, пле-
чах, волосистой части головы возникает кольцевидная или поли-
циклическая эритема. Солнечное излучение, ультрафиолетовое
или фотолечение провоцируют и усиливают повреждение кожи.
В течение 4—6 мес эти симптомы бесследно исчезают.
Типичны различные нарушения сердечного ритма, развиваю-
щиеся у плода в III триместре беременности. В 10% случаев арит-
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 89
мии сочетаются с кожными изменениями. У 10% детей возникают
гематологические симптомы (лейкопения, анемия).
С лечебной целью исключают воздействие прямых солнечных
лучей, прекращают фототерапию. Можно смазывать кожные пора-
жения 1% мазью гидрокортизона. При нарушениях сердечного
ритма проводят симптоматическое лечение.
Обычно к 3—6 мес, когда из крови ребёнка элиминируются
материнские антитела, все симптомы неонатальной красной вол-
чанки исчезают.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
Врождённый ихтиоз
Термин «врождённый ихтиоз» объединяет несколько сходных
заболеваний: врождённый ихтиоз, врождённый ихтиоз типа кол-
лоидного ребёнка, небуллёзная ихтиозиформная эритродермия
Брока, буллёзная ихтиозиформная эритродермия. Характерный
признак врождённого ихтиоза — выраженный гиперкератоз. Все
заболевания данной группы похожи на перечисленные выше, тоже
довольно редкие.
Врождённый ихтиоз — редкая наследственная патология, насле-
дуемая по аутосомно-рецессивному типу. Патогенез врождённого
ихтиоза не изучен, но у больных отмечен дефицит витаминов А и
Е на фоне иммунологической недостаточности (снижение реакции
бласттрансформации на митогены, атипизм Т-лимфоцитов).
Врождённый ихтиоз (фетальный ихтиоз, «плод Арлекина») —
тяжёлое заболевание с врождённым генерализованным поражением
кожи: ребёнок как бы покрыт твёрдым панцирем бело-сероватого
цвета, впоследствии приобретающим желтовато-коричневый отте-
нок. На теле появляются глубокие трещины. Веки глаз вывернуты
(эктропион), уши, рот и нос заполнены массивными корками,
ушные раковины, кисти рук и стопы ног деформированы, рот
зияет («рыбий рот»). Нередко отмечают пороки развития внутрен-
них органов. Характерно развитие синдрома дыхательных рас-
стройств. Дети часто гибнут. Смерть наступает на 1—2-й неделе
жизни от вторичной инфекции, дыхательных расстройств.
Врождённый ихтиоз типа коллоидного ребёнка («коллоидный
плод») — при рождении ребёнок покрыт похожей на целлофан
90 • ГЛАВА 4
блестящей плёнкой. Кисти рук, ушные раковины деформированы.
Иногда встречаются свободные участки кожи. Через несколько
дней коллоидная плёнка начинает отшелушиваться, обнажая крас-
новатую кожу с трещинами. Течение более доброкачественное,
чем при фетальном ихтиозе.
Врождённая небуллёзная ихтиозиформная эритродермия Брока
также манифестирует с рождения, реже в первые сутки жизни.
Характерно генерализованное покраснение кожи, наиболее
выраженное в кожных складках, на ладонях, подошвах, лице.
Присоединяется пластинчатое шелушение, возникают трещины.
На ладонях, подошвах, сгибательных поверхностях конечностей
выражен гиперкератоз. Как правило, заболеванию сопутству-
ют эктропион, деформация ушных раковин. Движения ребёнка
затруднены. Нередко у детей диагностируют пороки развития
внутренних органов, глаз, головного мозга. Часто присоединяется
вторичная инфекция. Течение болезни варьирует от лёгкого (изле-
чиваемого) до тяжёлого (упорно рецидивирующего).
Врождённая буллёзная ихтиозиформная эритродермия наследуется
по аутосомно-доминантному типу. В первые дни жизни возникает
эритродермия, более выраженная в складках кожи, позже — пузы-
ри и пластинчатое шелушение. Образование пузырей происходит
вследствие минимальных механических или термических травм.
Характерен гиперкератоз ладоней и стоп. Кожа лица и волоси-
стой части головы инфильтрирована, гиперемирована, покрыта
мелкопластинчатым шелушением. Нередко присоединяется вто-
ричная инфекция, что может привести к смерти ребёнка. При
благоприятном течении заболевания поражение кожи проходит к
3—4-м годам, но у 20% больных поражение кожи сохраняется до
пубертатного периода.
Лечение включает тщательный уход за кожей ребёнка (купание,
обработка трещин и эрозивных поверхностей бактерицидными
мазями, маслами); антибактериальное лечение (профилактика
кожного сепсиса, пневмонии и других вторичных заболеваний).
С профилактической целью показано введение стандартного
иммуноглобулина по 400—500 мг на 1 кг массы тела ребёнка вну-
тривенно. Обязательно назначение преднизолона; стартовая доза
составляет 2 мг на 1 кг массы тела в течение 2 нед. Следующие
2 нед препарат вводят в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки.
В последующем в зависимости от тяжести заболевания и эффек-
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 91
тивности лечения преднизолон постепенно отменяют либо (при
тяжёлом заболевании) продолжают лечение до 2 мес в дозе 1 мг
на 1 кг массы тела в сутки. Также назначают ретинол, витамины Е
и Н. Кожу смазывают гормональными мазями и кремами с добав-
лением 1—2% салициловой кислоты, 2—3% висмута субгаллата,
0,1% ретинола, 1—2% витамина Е, масла облепихи.
Прогноз зависит от тяжести процесса: в тяжёлых случаях забо-
левание может привести к летальному исходу. Причиной смерти
могут быть пороки развития, несовместимые с жизнью, дыхатель-
ные расстройства, вторичная инфекция. В лёгких и среднетяжёлых
случаях рано начатое лечение эффективно.
Врождённый буллёзный эпидермолиз
Врождённый буллёзный эпидермолиз — группа наследственных
заболеваний с образованием пузырей на неизменённой коже и
слизистых оболочках в месте давления, минимальной травмы, при
нагревании или спонтанно вследствие непрочности связи эпидер-
миса с дермой.
Буллёзный эпидермолиз встречается редко, не чаще чем у 1
из 50 000 детей. Это заболевание наследуется как по аутосомно-
доминатному типу (простые и гиперпластичекие формы), так и по
аутосомно-рецессивному (дистрофическая, полидиспластичекая и
летальная форма).
Различные формы врождённого буллёзного эпидермолиза связа-
ны с различными нарушениями в синтезе белков соединительной
ткани кожи. При простой форме с аутосомно-доминантным типом
наследования нарушено образование кератина 5 и 14, при простой
форме с аутосомно-рецессивным наследованием неполноценен
плектин. При дистрофической форме буллёзного эпидермолиза
повреждён VII тип коллагена.
Хотя описано более 20 форм буллёзного эпидермолиза, у ново-
рождённых встречаются четыре основные формы: простой буллёз-
ный эпидермолиз, гиперпластический дистрофический буллёзный
эпидермолиз, рецессивная дистрофическая форма буллёзного эпи-
дермолиза и летальная форма.
Простой буллёзный эпидермолиз выглядит как пузыри на коже
с серозным, серозно-гнойным или серозно-геморрагическим
содержимым. Образование элементов происходит на видимо
92 • ГЛАВА 4
здоровой коже, преимущественно на разгибательной поверхно-
сти локтей, коленей, кистей, на стопах, пятках, ягодицах, коже
затылка после минимального трения кожи ребёнка. После вскры-
тия пузырей эрозии заживают без образования рубцов и атро-
фии. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки
поражаются редко. Общее состояние детей не изменено. Течение
простого буллёзного эпидермолиза нетяжёлое, с возрастом пузыри
появляются реже, меньше в размерах.
Гиперпластический дистрофический буллёзный эпидермолиз
сопровождается возникновением пузырей при рождении или
в первые дни жизни ребёнка. Локализация пузырей та же, что и
при простом буллёзном эпидермолизе, но эрозии после вскрытия
пузырей заживают с образованием рубцов и атрофией кожи. Могут
образовываться эпидермальные кисты. Часто у детей изменены
ногти (тонкие, дистрофичные). На стопах и ладонях выражен
гипергидроз. Общее состояние и физическое развитие ребёнка не
нарушено. Течение заболевания доброкачественное. Обострения
обычно происходят летом. В дальнейшем возможно возникнове-
ние ихтиоза или гипертрихоза на отдельных участках кожи, дис-
трофии зубов.
Рецессивная дистрофическая форма буллёзного эпидермолиза
заметна уже при рождении ребёнка — на всех участках кожи
имеются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым.
При вскрытии образуются эрозии, заживающие с образованием
келоидных рубцов; возможны контрактуры, депигментация или
пигментация. Симптом Никольского положительный. Типично
поражение слизистых оболочек полости рта, гортани, глотки, глаз,
дистрофия зубов. Часты пороки развития внутренних органов, в
дальнейшем возможна задержка физического развития ребёнка.
Летальная форма буллёзного эпидермолиза (полидиспласти-
ческая, дистрофическая форма, форма Герлитца) наследуется
по аутосомно-рецессивному типу. В первые дни жизни возника-
ют большие пузыри на волосистой части головы, лбу, туловище.
После вскрытия эрозии кровоточат, не эпителизируются. Симптом
Никольского положителен. Ладони и стопы не вовлечены, несмо-
тря на обширное поражение кожи. Характерны пороки развития,
отторжение ногтевых пластин и волос, вторичное инфицирование
повреждённой кожи, сепсис. Дети погибают в течение первых
3 мес жизни от кровоточащих эрозий и сепсиса.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 93
Дифференциальную диагностику буллёзного эпидермолиза
необходимо проводить с врождённым сифилисом, буллёзной ихти-
озиформной эритродермией, синдромом Лайелла, гнойным пем-
фигоидом, эксфолитивным дерматитом Риттера. В особо сложных
случаях поражённую кожу исследуют гистологически, с использо-
ванием иммунофлюоресцентных моноклональных антител.
Специфического лечения нет; практикуют выхаживание боль-
ного ребёнка в кувезе. Обязательно использование стерильного или
одноразового белья. При большой площади поражения показаны
анальгетики, антибиотики и инфузионная терапия. Назначают
внутримышечно витамин Е по 10 мг/кг массы тела ребёнка, всего
10 инъекций. Для уменьшения активности рубцового процесса
при заживлении эрозий назначают глюкокортикоиды. Эрозии
смазывают 1—2% растворами анилиновых красителей, после чего
покрывают мазью с витамином Е или висмута субгаллатом.
Типичное осложнение буллёзного эпидермолиза — присоеди-
нение тяжёлой гнойной инфекции, с целью профилактики кото-
рой показано переливание иммуноглобулина (пентаглобина* и др.)
внутривенно.
Исход заболевания, за исключением летальной формы буллёз-
ного эпидермолиза, в целом благоприятный, хотя полного выздо-
ровления не бывает, дети периодически переносят обострения.
Синдром Блоха-Сульцбергера
Синдром Блоха—Сульцбергера (недержания пигмента) — забо-
левание, наследуемое по сцепленному с Х-хромосомой доминант-
ному типу; у больных девочек происходит поражение эктодермаль-
ных и мезодермальных слоёв кожи.
Клиническая картина развивается при рождении или в течение
первых 2 нед жизни ребёнка.
• 1-я фаза — в течение 2—3 дней на коже туловища вдоль рёбер,
на конечностях возникают эритематозные папулы.
• 2-я фаза — с 3—4-х суток до 3 нед жизни ребёнка папулы
трансформируются в пузырьки с твёрдой, невскрывающейся
покрышкой. В периферической крови нарастает эозинофилия.
• 3-я фаза — с 3 нед до 2 мес везикулы подсыхают, частично вскры-
ваются. В периферической крови гиперэозинофилия до 20—65%.
• 4-я фаза — через 1,5—2 мес на месте пузырей образуются
гиперкератические и лихеноидные узелки, сменяющиеся пиг-
94 • ГЛАВА 4
ментацией в виде «брызг грязи». Пигментация сменяется едва
заметной атрофией кожи или исчезает полностью. Постепенно
снижается количество эозинофилов (к 6 мес).
У 80% больных можно установить сопутствующие пороки
развития мозга или внутренних органов, глаз, кожи, костной
системы.
Специфического лечения нет, возможна неспецифическая
местная терапия.
ПРИОБРЕТЁННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
Склередема и склерема
Склередема — своеобразная форма отёка в области бёдер,
лобка, гениталий и икроножных мышц, сопровождающаяся твер-
деющей в дальнейшем припухлостью кожи и подкожно-жирового
слоя. Склерема — отёчность мягких тканей новорождённого, осо-
бенно недоношенного.
Этиология и патогенез окончательно не ясны. Ведущее значе-
ние придают охлаждению ребёнка, страдающего гипоксическим
поражением ЦНС, на фоне низкой массы тела, септического
состояния или инфекционного заболевания.
Этиология и патогенез склеремы также не ясны. В подкожном
жировом слое повышено количество триглицеридов и изменено
соотношение насыщенных жирных кислот к ненасыщенным.
Определяются кристаллы жиров.
Склередема возникает на 2—4-й день жизни. Кожа над участ-
ками поражения напряжённая, бледная, иногда с цианотичным
оттенком, холодная на ощупь, не собирается в складку. При нада-
вливании образуется ямка. При тяжёлых формах отёк захватывает
почти всё тело ребёнка. Ребёнок вял, обездвижен, общее состоя-
ние тяжёлое. Выражена тенденция к гипотермии, брадикардии,
брадипноэ, аппетит отсутствует.
Склерема часто формируется у недоношенных новорождённых
или у новорождённых с тяжёлым поражением мозга на фоне гра-
мотрицательного сепсиса, внутриутробной инфекции. В области
икроножных мышц, на бёдрах, лице, туловище, верхних конеч-
ностях и ягодицах возникают диффузные каменистые уплотнения
подкожной жировой клетчатки. Кожную складку собрать не уда-
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 95
ётся, ямка при надавливании не образуется. Кожа бледная, с крас-
новатым или цианотичным оттенком, холодная на ощупь. Лицо
маскообразное, подвижность ребёнка резко снижена. Поражённые
участки тела выглядят атрофичными; выражена тенденция к гипо-
термии, гипотензии, апноэ и другим респираторным нарушениям,
аппетит снижен.
Лечение склередемы состоит в согревании ребёнка в кувезе,
терапии основного заболевания и назначении витамина Е по 15 мг
на 1 кг массы в сутки внутримышечно или внутрь.
Лечение склеремы направлено на ограничение и устранение
фонового инфекционного процесса, согревание ребёнка, обе-
спечение адекватного питания и коррекцию баланса жидкости и
электролитов. Назначают витамин Е внутримышечно из расчёта
20 мг на 1 кг массы тела в сутки.
Прогноз зависит от основного заболевания; при хорошем уходе
и рациональном вскармливании симптомы проходят бесследно
в течение нескольких недель.
Адипонекроз
Адипонекроз — очаговый некроз подкожно-жировой клетчатки.
В этиологии адипонекроза ведущее значение занимает охлаж-
дение и гипоксия. Сначала возникает некроз подкожной жировой
клетчатки, затем в инфильтрате обнаруживают гранулематозную
реакцию (фибробласты, гистиоциты, гигантские и эпителиоидные
клетки). В. дальнейшем в области некроза образуется фиброзная
ткань.
Адипонекроз выглядит как отграниченные плотные инфиль-
траты размером 1—5 см в диаметре, расположенные в подкожно-
жировом слое на плечах, ягодицах, спине, возникающие на 1—2-й
неделе жизни ребёнка. Кожа над инфильтратом не изменена либо
цианотична. В отдельных случаях в центре инфильтрата происхо-
дит размягчение, вскрывающееся с выделением белой крошковид-
ной массы. Общее состояние ребёнка не нарушено, температура
тела нормальная.
Инфильтраты исчезают самопроизвольно за несколько недель,
иногда через 2,5—3 мес.
Дифференциальную диагностику следует проводить со склере-
мой и склеродермией; для данных заболеваний характерно диф-
фузное уплотнение кожи и неподвижность суставов. При бактери-
96 • ГЛАВА 4
альных абсцессах нарушено общее состояние ребёнка, возникает
лихорадка, признаки интоксикации, кожа над очагом поражения
горячая на ощупь, гиперемированна; возможна флюктуация.
Лечения адипонекроз обычно не требует. Лишь в редких случа-
ях, когда заболевание носит распространённый характер, назнача-
ют тепловые процедуры, витамин Е. Исход благоприятный.
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит — поражение кожи в виде гиперемии
и отрубевидного шелушения, более выраженного в естественных
складках кожи.
У большинства детей себорейный дерматит не имеет атопи-
ческой природы. Отмечают дефекты питания матери (дефицит
витаминов, ненасыщенных жирных кислот), тяжёлую нефропатию
и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта во время
беременности.
Себорейный дерматит развивается на 1—2-й неделе жизни
ребёнка. При лёгком течении возникает гиперемия в естествен-
ных складках кожи, на фоне которой видны пятнисто-папулёзные
элементы с отрубевидным шелушением. Общее состояние не нару-
шено. При среднетяжёлом течении эритема и отрубевидное шелу-
шение распространено на туловище, конечности и голову. Ребёнок
беспокойный, срыгивает, стул учащён. При тяжёлом течении
поражение кожи в виде гиперемии, инфильтрации, отрубевидного
шелушения занимает не менее 2/з площади. На голове множество
чешуек формирует так называемый чепец младенца. В области
естественных складок кожи, помимо гиперемии и шелушения,
возможна мацерация, мокнутие, трещины. Ребёнок беспокоен,
реже вял. Прибавка массы тела недостаточная или совсем отсут-
ствует, аппетит снижен, стул диспепсический.
При себорейном дерматите у ребёнка, находящегося на грудном
вскармливании, из диеты матери следует исключить продукты,
содержащие аллергены. Детям, находящимся на искусственном
вскармливании, назначают гипоаллергенные смеси с низкой сте-
пенью гидролиза белков (Хумана 1 ГА, Хипп ГА и др.).
Для местного лечения используют кератопластические и дезин-
фицирующие средства (1—2% мазь с танином, 1% мазь с индоме-
тацином, 2% мазь с ихтамолом, 3% нафталанная мазь*). Участки
мокнутия смазывают 1% бриллиантового зелёного или метиле-
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 97
нового синего. Показано назначение пиридоксина внутрь или
парентерально.
Эритродермия Лейнера
Эритродермия Лейнера — генерализованный дерматоз, характе-
ризующийся триадой симптомов: поражением кожи, диспепсией и
анемией. Прогноз благоприятный (выздоровление к 6—12 мес).
Этиология и патогенез заболевания не ясны. Отмечается гипо-
витаминоз А и Е, дефицит фолиевой кислоты, биотина, возможно
нарушение фагоцитоза. Заболевание чаще встречается у детей на
грудном вскармливании.
Заболевание начинается с 3—4 нед жизни, редко позже.
Возникает покраснение и инфильтрация кожи в паховой и ягодич-
ной области, распространяющееся с захватом всё больших поверх-
ностей тела. Кожа больного ярко гиперемирована, инфильтриро-
вана и покрыта отрубевидным или пластинчатым шелушением,
в складках кожи — мокнутие, образуются единичные трещины.
На коже головы толстые жирные чешуйки скапливаются в виде
корки, образуя «чепец младенца», спускающийся на надбровные
дуги и лоб ребёнка. Возможно присоединение диспепсических
симптомов: снижается аппетит, возникают срыгивания и рвота,
стул частый и жидкий. Прибавка массы тела недостаточная или
отсутствует. Характерно развитие анемии. Высок риск присоеди-
нения вторичной инфекции (отит, пневмония, пиодермия, инфек-
ция мочевыводящих путей и др.).
При дифференциальной диагностике необходимо исключить
атопическую экзему. Для эритродермии Лейнера не характерен
зуд, не бывает микровезикул, «серозных колодцев», лихенизации
кожи. Также возможна дифференциальная диагностика с врож-
дённым ихтиозом.
С целью лечения назначают ретинол, витамин Е, пиридоксин,
биотин®, фолиевую кислоту. Необходима организация рациональ-
ного питания, в тяжёлых случаях — регидратационная терапия,
ферменты и энтеросорбенты. Для лечения вторичной инфекции
назначают антибиотики.
Исход, несмотря на тяжесть патологии, благоприятный: к концу
первого года жизни эритродермия Лейнера подвергается обратно-
му развитию (обычно с того места, где началась), рецидивов не
бывает.
98 • ГЛАВА 4
Опрелости
Опрелости — воспаление кожи в месте раздражения мочой,
калом, трением пелёнки. Появление опрелостей обусловлено
перегревом и неправильным уходом за кожей ребёнка. Опрелости
чаще развиваются в подмышечных впадинах, паховой области,
на ягодицах, нижней половине живота. Возможны опрелости
за ушами, в шейных складках кожи.
Опрелость начинается с усиливающегося покраснения кожи,
затем образуются отдельные эрозии. При слиянии эрозий форми-
руется мокнущая поверхность. Легко присоединяется вторичная
инфекция.
Для лечения используют ванны с 1% раствором танина, калия
перманганатом в разведении 1:10 000, отваром ромашки аптечной
цветков или дуба коры. После ванны кожу осторожно промокают
досуха, места опрелостей смазывают оливковым или подсолнеч-
ным маслом, детским кремом. При эрозиях применяют подсуши-
вающие болтушки с тальком и цинка оксидом. Можно использо-
вать открытое пеленание.
Потница
Потница — гиперфункция потовых желёз с расширением их
устья. Появление потницы обусловлено перегревом ребёнка и
неправильным уходом за кожей в условиях, когда потовые железы
ещё не начали функционировать. Клиническая картина: на коже
лица, шеи, живота, верхней части грудной клетки образуются
обильные мелкие (1—2 мм в диаметре) красные узелки. Общее
состояние ребёнка, сон, аппетит не нарушены. Лечение — устра-
нение дефектов ухода и ежедневные гигиенические ванны с добав-
лением калия перманганата 1:10 000. Основная профилактика
опрелостей — правильный уход за новорождённым, ежедневное
купание.
Список литературы
Большая медицинская энциклопедия. Некролиз эпидермальный ток-
сический. — М., 1981. — Т. 16.
Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста. — СПб.: Сотис,
1994.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ • 99
Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. — М.: Триада-фарм,
2005.
Неонатология / Под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. — М.:
Медицина, 1995.
Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
Болезни плода и новорождённого: Руководство по педиатрии / Под
ред. Р.Е. Бермана, В.К. Воана. — М.: Медицина, 1987.
Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред.
Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Глава 5
Врождённые инфекции
Врождённая инфекция (внутриутробная инфекция) —
заболевание плода и новорождённого, возникающее
в результате анте- и/или интранатального инфици-
рования, проявляющееся во внутриутробном периоде
или в первые дни (месяцы) после рождения.
Частота врождённой инфекции среди больных
новорождённых составляет 3—5%.
Этиология
Раньше врождённые инфекции обозначали терми-
ном «ТОЯСЯ-инфекции» по первым буквам названий
нозологий: toxoplasmosis — токсоплазмоз, other — дру-
гие, rubella — краснуха, cytomegalia — цитомегалия,
herpes — герпес.
В настоящее время врождённые инфекции — мно-
гочисленные заболевания различной этиологии.
Среди возбудителей этой группы заболеваний наи-
более значимы вирусы, способные, благодаря малым
размерам, беспрепятственно проходить через плаценту.
К ним относят представителей семейств Herpesviridae
[цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы простого герпеса
(ВПГ) типов 1 и 2], Retroviridae [вирус иммунодефи-
цита человека (ВИЧ)], Parvoviridae (вирусы группы В),
Togaviridae (вирус краснухи), Paramyxoviridae (вирус
кори), Hepadnoviridae (вирус гепатита В), Flaviviridae
(вирус гепатита С), Picornaviridae (энтеровирусы).
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ • 101
Возбудители острых респираторных вирусных заболеваний этио-
логически не столь важны, так как имеют довольно крупные раз-
меры, не позволяющие проникать через плаценту, а также благо-
даря наличию у матери специфических антител элиминируются из
организма.
На втором месте по значению в этиологической структуре дан-
ных болезней находятся простейшее, токсоплазма, и представи-
тель семейства Treponematoceae, бледная трепонема. Ещё меньшую
роль отводят листериям и патогенным грибам.
Итак, этиология врождённых инфекций выглядит следующим
образом.
• Вирусы:
❖ семейства Herpesviridae (ЦМВ, ВПГ типов 1 и 2);
❖ семейства Retroviridae (вирус иммунодефицита человека);
❖ семейства Parvoviridae (вирусы группы В);
❖ семейства Togaviridae (вирус краснухи);
❖ семейства Paramyxoviridae (вирус кори);
О семейства Hepadnoviridae (вирус гепатита В);
❖ семейства Flaviviridae (вирус гепатита С);
О семейства Picomaviridae (энтеровирусы).
• Простейшие (токсоплазма).
• Бактерии:
О стрептококки групп В и D;
❖ стафилококки;
О бледная трепонема;
О хламидии;
О микоплазмы (микоплазмы и уреаплазмы);
О листерии.
• Патогенные грибы (представители рода Candida).
Патогенез и пути инфицирования плода
и новорождённого
В зависимости от срока гестации, на котором происходит воз-
действие инфекционного фактора, возможны различные исходы.
В период эмбриогенеза в ответ на воздействие патологического
фактора происходит альтерация зачатков органов, обусловливаю-
щая нарушение морфогенеза. Инфекционный агент может оказы-
вать двоякое действие.
102 • ГЛАВА 5
• Эмбриотоксический механизм: повреждение эндотелия, заку-
порка просвета сосудов, приводящие к гипоксии эмбриона.
В результате наблюдают замедление развития эмбриона вплоть
до его гибели. Диагностируют замершую беременность или
выкидыши на ранних сроках.
• Тератогенный механизм: нарушение закладки органов и тканей,
приводящее к порокам развития (ВПР); возможны выкидыши
(как ранние, так и поздние).
Таким образом, воздействие инфекционного агента в эмбрио-
нальном периоде (16—75-е сутки) может завершиться формирова-
нием ВПР, замершей беременностью, выкидышами.
В период раннего фетогенеза (76—180-е сутки) у плода отмеча-
ют реакцию воспаления в ответ на действие повреждающих аген-
тов. Реакция несовершенна, так как неспецифична, и заключается
в альтерации и избыточном развитии мезенхимы, приводящем
к образованию фиброзных изменений в органах. В случае тяжёло-
го течения болезни плод гибнет (поздний выкидыш; мертворожде-
ние). При лёгком течении могут возникнуть изменения в органах
плода. В этом случае можно ожидать несколько исходов.
• Формирование врождённых пороков воспалительного генеза
вследствие разрастания соединительной ткани. Например, при
перенесённом гепатите, в результате сдавления жёлчных про-
токов, возникает атрезия желчевыводящих путей. При перене-
сённом энцефалите происходит недоразвитие серого вещества,
глиоз мозга и, как следствие, микроцефалия.
• При очень лёгком течении воспалительной реакции можно
наблюдать лишь замедление увеличения массы и длины тела
плода, в результате отмечают задержку внутриутробного раз-
вития (ЗВУР).
• При контакте инфекционного агента с тканями плода до 12-й
недели гестации, когда антиген не распознаётся иммунной
системой и не элиминируется (формирование иммунологиче-
ской толерантности); возникает медленная инфекция, которая
может проявиться в более позднем возрасте.
Таким образом, воздействие инфекционного агента в период
раннего фетогенеза может завершиться мертворождением, ЗВУР,
формированием ВПР, иммунологической толерантности.
При инфицировании в III триместре беременности у плода
происходит выработка антител (ГЛ-2-ответ). ГЛ-1-ответ иммунной
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «103
системы выражен слабо. Он лежит в основе элиминации любого
антигена, и, если бы не плацента, плод во время беременности
был бы отторгнут.
Именно поэтому иммунная реакция плода формируется в основ-
ном по TTz-2-типу, который больше связан с гуморальным иммуни-
тетом, лежащим также в основе атопического ответа. Происходит
скорее сенсибилизация, чем защита плода.
Последствия перенесённой внутриутробной инфекции будут
зависеть от тяжести инфекционного процесса.
• При тяжёлом инфекционном процессе возможна гибель плода
и мертворождение.
• При умеренной тяжести развивается болезнь плода, т.е. врож-
дённая инфекция.
• При лёгком течении возможна ЗВУР, причём преимущественно
по гипотрофическому (асимметричному) типу.
• Кроме того, возможны отторжение плода, невынашивание и
преждевременные роды. Это связано с тем, что в результате
инфекционного процесса происходит выброс интерферонов,
которые в свою очередь индуцируют иммунный ответ по
TTz-1-типу. У беременной также усиливается Th-\-иммунный
ответ, что увеличивает вероятность отторжения.
При попадании в организм плода инфекционного возбудителя
происходит внутриутробное инфицирование. Это ещё не болезнь,
и возможны различные исходы:
• отсутствие внутриутробного заболевания плода (при наличии
естественной резистентности к возбудителю, например сибир-
ской язвы);
• формирование иммунологической толерантности (зависит от
сроков инфицирования в периоде фетогенеза);
• инфекционный процесс, т.е. болезнь.
Инфицирование плода может произойти как в антенатальном,
так и в интранатальном периоде. В антенатальном периоде воз-
можны два пути заражения: трансплацентарный и восходящий.
Первый более характерен для вирусов, которые способны прони-
кать через неповреждённый плацентарный барьер. Однако при воз-
действии других микроорганизмов (листерии, хламидии, уреаплаз-
мы и др.) возможно развитие плацентита и инфицирование плода.
При восходящем заражении нарушена целостность околоплодных
оболочек и инфекционный агент поступает вследствие аспирации
104 • ГЛАВА 5
инфицированных околоплодных вод и/или секрета родовых путей
матери. Возможен контактный путь заражения через поражённую
кожу. Интранатальное инфицирование происходит во время родов
и может быть реализовано при всех видах возбудителей.
Источником инфекции для плода в большинстве случаев слу-
жит мать. Но широкое использование в последние годы инва-
зивных методов пренатальной диагностики и лечения, а также
пролонгирование беременности при преждевременном разрыве
околоплодных оболочек создаёт условия для ятрогенного внутри-
утробного инфицирования.
Клиническая картина
Почти для всех врождённых инфекций характерна похожая кли-
ническая картина, включающая следующие симптомокомплексы:
• ЗВУР;
• изменения на коже различного характера, желтуха;
• гепатоспленомегалию (возможно в сочетании с гепатитом);
• поражение ЦНС от минимальных проявлений до картины
менингита или менингоэнцефалита;
• поражение респираторного тракта;
• кардиоваскулярные расстройства;
• поражение почек;
• гематологические отклонения в виде анемии, тромбоцитопении
или гипертромбоцитоза, нейтропении, нарушений свёртывания
крови.
Диагностика
Диагностика основана на выделении самого возбудителя, опре-
делении его генома, антигенов или специфических антител.
• Культуральный метод (вирусологический, бактериологиче-
ский) — выделение возбудителя из исследуемого патологиче-
ского материала и его идентификация. Вирусологический метод
из-за трудоёмкости и длительности исследования в практиче-
ской деятельности почти не используют. Идентифицировать
бактериальный возбудитель удаётся далеко не во всех случаях.
• Иммунофлюоресцентный метод основан на использовании
люминесценции для выявления реакции «антиген-антитело»,
происходящей на поверхности клеток или срезах тканей.
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «105
Прямая иммунофлюоресценция служит для обнаруже-
ния антигенов возбудителя в исследуемом патологическом
материале.
Непрямую иммунофлюоресценцию применяют для обнару-
жения антител к возбудителю в исследуемом материале.
• Серологическая диагностика. Серологическое обследование
новорождённого необходимо проводить до введения препара-
тов крови с одновременным серологическим исследованием
матери методом парных сывороток с интервалом 14—21 день.
Сероконверсию наблюдают позже клинических проявлений
заболевания и появления в крови прямых маркёров возбудителя
(ДНК или антигенов). При формировании у плода иммуно-
логической толерантности к антигенам возбудителя возможен
неадекватный специфический иммунный ответ. К серологиче-
ским относят следующие методы.
Иммуноферментный анализ (ИФА) наиболее перспективен,
его используют для выявления специфических антител IgM
и IgG, выступающих в качестве маркёров иммунного отве-
та. Выявление антител IgM свидетельствует об активном
течении инфекционного процесса. Обнаружение только
IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания.
Антитела этого класса, появляясь вслед за IgM в острой
фазе инфекционного процесса, продолжают синтезировать-
ся и после выздоровления в течение длительного времени.
Кроме того, IgG способны проникать через плацентарный
барьер и появляться у новорождённого. Если титр IgG при
рождении соответствует материнскому или ниже его уровня,
а при повторном исследовании через 3—4 нед снижается в
1,5—2 раза, то определяемые у ребёнка IgG, скорее всего,
были материнскими. ИФА проводят с параллельным опреде-
лением авидности антител, поскольку по степени авидности
IgG можно косвенно охарактеризовать период и остроту
инфекционного процесса. Выявление низкоавидных IgG
свидетельствует о текущем или недавно перенесённом забо-
левании, а обнаружение высокоавидных антител позволяет
исключить активную фазу инфекционного процесса.
Реакция связывания комплемента (РСК) позволяет опреде-
лять антитело по известному антигену или антиген по
известному антителу на основании способности антител,
106 • ГЛАВА 5
входящих в состав иммунных комплексов, связывать ком-
племент.
❖ Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для её поста-
новки используют эритроциты или нейтральные синтети-
ческие материалы, на поверхности которых адсорбированы
антигены или антитела. Агглютинация происходит при
добавлении соответствующих сывороток или антигенов.
• Молекулярные методы. Выявление генома возбудителя при
помощи ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции
(ПЦР).
ВРОЖДЁННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Эпидемиология
Врождённая цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — одно
из наиболее частых инфекционных заболеваний новорождённых
(0,2—0,5%). Высокая частота внутриутробного инфицирования
ЦМВ обусловлена широким распространением его в человеческой
популяции, составляющим в зависимости от возраста, социаль-
ного статуса, уровня материального благополучия и сексуальной
активности 20—95%.
Источником инфекции служит больной человек или вирусоно-
ситель. Передача осуществляется преимущественно контактным
путём, реже — воздушно-капельным и алиментарным. Врождённая
ЦМВИ развивается в результате антенатального (трансплацентар-
но) или интранатального инфицирования. В большинстве случаев
внутриутробного заражения источником возбудителя выступает
мать, больная ЦМВИ. Возможна трансфузионная передача воз-
будителя при введении плоду препаратов крови, инфицирован-
ных ЦМВ. Наибольший риск внутриутробного заражения плода
ЦМВ и развития тяжёлых форм заболевания отмечают в случаях,
когда беременная больна первичной ЦМВИ. Частота первичных
заболеваний во время беременности составляет примерно 1%.
Внутриутробное инфицирование плода происходит в 30—50% слу-
чаев. При этом у 5—18% инфицированных детей отмечают мани-
фестную форму врождённой инфекции с тяжёлым течением и,
нередко, летальным исходом.
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «107
В случае развития вторичного инфекционного заболевания
(реактивации латентноперсистирующей ЦМВИ или заражения
новым штаммом вируса женщин, серопозитивных к ЦМВ) риск
инфицирования плода и развития тяжёлых форм врождённой
ЦМВИ существенно ниже (не превышает 2%), что обусловлено
формированием специфического иммунитета.
Этиология
Возбудитель инфекции — Cytomegalovirus hominis. Это ДНК-
содержащий вирус семейства Herpesviridae. относящийся к группе
«Human Herpesvirus-5».
Патогенез
В организме плода вирус беспрепятственно распространяется,
проникает внутрь клеток, где активно реплицируется и форми-
рует дочерние вирусные частицы. Дочерние вирионы, покинув
инфицированную клетку, поражают соседние неповреждённые
клетки. Поражённые ЦМВ клетки гипертрофируются, их ядра
увеличиваются в размерах. Такая клетка с большим ядром и узкой
полоской протоплазмы носит название «совиного глаза». Степень
поражения плода зависит от интенсивности размножения вируса.
При этом возможны как минимальные проявления заболевания
(бессимптомные, субклинические формы), так и тяжёлые пора-
жения: эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные
изменения.
Классификация
• Генерализованная форма.
• Локализованные формы:
церебральная;
печёночная;
лёгочная;
почечная;
смешанная.
• Бессимптомная форма.
108 • ГЛАВА 5
Клиническая картина
При антенатальном инфицировании клиническая картина забо-
левания может проявиться уже с рождения. Наблюдают симпто-
мокомплексы:
• тромбоцитопеническая пурпура (76%);
• желтуха (67%);
• гепатоспленомегалия (60%);
• микроцефалия (53%);
• гипотрофия (50%);
• недоношенность (34%);
• гепатит (20%);
• интерстициальная пневмония;
• энцефалит;
• хориоретинит.
В редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременной
сопровождается внутриутробным инфицированием плода, врож-
дённая ЦМВИ протекает бессимптомно. Однако в дальнейшем
у 5—17% детей могут появиться такие неврологические изменения,
как нейросенсорная глухота, задержка психомоторного развития,
малая мозговая дисфункция и др.
При интранатальном инфицировании течение заболевания
во многом определяется особенностями преморбидного состояния
новорождённого (зрелость, доношенность, перинатальные пораже-
ния, степень выраженности функциональных изменений в период
адаптации и т.д.). При этом у недоношенных ослабленных детей
с отягощённым перинатальным анамнезом клиническая манифе-
стация ЦМВИ возможна уже к 3—5-й неделе жизни. Наиболее
часто при этом отмечают интерстициальную пневмонию, возмож-
но развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и
других гематологических расстройств.
Диагностика
Вирусологические методы
Молекулярные — выявление генома ЦМВ при помощи ДНК-
гибридизации и ПЦР. Материалом для исследования может быть
любая биологическая среда организма (кровь, слюна, моча, смывы
трахеи, спинномозговая жидкость и т.п.).
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «109
Серологические (ИФА) используют для выявления анти-ЦМВ
антител IgM и IgG, определения авидности антител.
Абсолютными критериями верификации диагноза «врождён-
ная ЦМВИ» является обнаружение в крови самого возбудителя
(виремия), его генома (ДНК) или антигенов. Обнаружение генома
ЦМВ в крови и ликворе можно трактовать как признак активного
периода внутриутробной ЦМВИ. Если ДНК вируса обнаружива-
ют в клетках других биологических сред, то однозначно судить
о периоде заболевания нельзя.
Серологические маркёры инфекции менее надёжны. Но выяв-
ление антител класса IgM в пуповинной крови, а также в крови
новорождённого является одним из важных критериев диагности-
ки. Подтверждением активного периода врождённой ЦМВИ слу-
жит также выявление, наряду с анти-ЦМВ IgM, нарастания титра
низкоавидных анти-ЦМВ IgG.
Обнаружение специфических анти-ЦМВ IgM, а также выяв-
ление 4-кратного увеличения титра в парных сыворотках анти-
ЦМВ IgG, либо обнаружение низкоавидных IgG свидетельствует
об активном (остром) периоде инфекции.
Лечение
Показанием к проведению этиотропного лечения служит актив-
ный период манифестной формы заболевания.
Из-за высокой токсичности применение виростатических пре-
паратов (ганцикловир, валганцикловир) у новорождённых непри-
емлемо.
Препаратом выбора для этиотропного лечения врождённой
ЦМВИ выступает иммуноглобулин человека антицитомегалови-
русный (НеоЦитотект*). Форма выпуска: 10 мл во флаконе, рас-
твор, готовый к употреблению. НеоЦиотект* нельзя смешивать
с другими лекарственными средствами.
Способ применения: внутривенно при помощи перфузионного
насоса. Разовая доза составляет 1 мл/кг каждые 48 ч до исчезно-
вения клинических симптомов (обычно 3—5 инфузий). Начальная
скорость инфузии 0,08 млДкгхч), через 10 мин, при хорошей пере-
носимости препарата возможно постепенное увеличение скорости
максимально до 0,8 млДкгхч).
110 • ГЛАВА 5
Противопоказания к применению:
• непереносимость человеческого иммуноглобулина;
• наследственные иммунодефицитные состояния, сопровождаю-
щиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgA.
Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорождённых
с бессимптомным течением врождённой ЦМВИ окончательно не
решён.
Особенности ухода и вскармливания:
• к уходу за ребёнком с врождённой ЦМВИ не должны допу-
скаться серонегативные беременные;
• не допускается кормление серонегативного новорождённого
донорским молоком от серопозитивной женщины;
• в случае развития ЦМВИ серопозитивная женщина не должна
прекращать грудное кормление ребёнка.
Диспансерное наблюдение
Диспансерному наблюдению подлежат дети с врождённой
ЦМВИ, а также дети из группы риска. Группу риска составляют
новорождённые от инфицированных матерей и женщин с отяго-
щённым акушерским анамнезом. Диспансеризацию осуществляют
участковый педиатр и невропатолог, при необходимости и другие
специалисты.
Детей с врождённой ЦМВИ наблюдают в течение года, при
хронической форме — на протяжении 3 лет, при резидуальной
форме, когда выявляют пороки развития, — до перехода в под-
ростковый кабинет. Кратность осмотров: при рождении, в 1, 3,
6 мес, в дальнейшем — каждые 6 мес.
Для детей группы риска осуществляют диспансерное наблюде-
ние в течение года с осмотрами при рождении, в 1, 3, 6 и 12 мес
жизни.
Клинико-лабораторное наблюдение включает неврологическое
и аудиологическое исследование, УЗИ головного мозга и парен-
химатозных органов, оценку гематологических показателей, био-
химический анализ крови, определение специфических антител
к ЦМВ, исследование иммунограммы.
Профилактические прививки детям с ЦМВИ не рекомендуют
проводить в течение года.
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «111
ВРОЖДЁННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Эпидемиология
Частота неонатального герпеса составляет от 1/2500 до 1/60 000
новорождённых при распространении герпетической инфекции
среди взрослого населения 7—40%. Клинические проявления
генитального герпеса наблюдают только у 5% инфицированных.
У недоношенных врождённая герпетическая инфекция (ВГИ)
встречается в 4 раза чаще, чем у доношенных. Наиболее высокий
риск развития герпетической инфекции у новорождённого наблю-
дают в случаях проявления генитального герпеса у беременной
незадолго до родов (в пределах 1 мес).
Источником инфекции для беременной служит больной или
вирусоноситель. Пути передачи: контактный, половой и воздушно-
капельный. Возможно антенатальное (около 5% случаев), чаще —
интранатальное инфицирование при контакте с выделениями из
половых путей матери. Женщин с первичным клиническим эпи-
зодом герпеса менее чем за 6 нед до родов необходимо разрешать
путём кесарева сечения. Инкубационный период при интранаталь-
ном заражении составляет 3—14 дней.
Этиология
Заболевание вызвано ВПГ 1-го (лабиальный) или 2-го (гени-
тальный) типа, относящегося к семейству Herpesviridae, подсе-
мейству Alphaherpesviridae. Большое значение в этиологической
структуре имеет ВПГ 2-го типа, а на долю 1-го приходится около
10-20%.
Патогенез
ВПГ при попадании в организм, циркулируя в крови, прони-
кает в эритроциты и лейкоциты. Активно размножается в клетках
внутренних органов, минуя барьер капилляров путём диапедеза.
Вирус имеет свойство вызывать некроз тканей. Часто заболевание
приобретает рецидивирующий характер с длительной персистен-
цией возбудителя в организме. При отсутствии специфической
противовирусной терапии у новорождённых отмечают высокую
112 • ГЛАВА 5
летальность: при генерализованных формах она составляет 80—90%,
при поражении ЦНС 50%. Частота инвалидизации до 50%.
Классификация
• Локализованная форма с поражением кожи и слизистых обо-
лочек рта и глаз.
• Генерализованная форма.
• Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит).
Клиническая картина
Локализованная форма с поражением кожи и слизистых обо-
лочек рта и глаз встречается у 20—40% больных неонатальным гер-
песом и характеризуется наличием единичных или множественных
везикулярных элементов на различных участках тела при отсут-
ствии признаков системной воспалительной реакции. Чаще всего
они появляются на 5—14-й день жизни, но при антенатальном
инфицировании элементы выявляют с рождения. Обратное раз-
витие пузырьков и процесс их заживления длятся 10—14 дней.
При герпетическом поражении глаз наблюдают кератоконъ-
юнктивит, увеит, хориоретинит, дисплазию ретины. Осложнения
герпетической инфекции глаз: язва роговицы, атрофия зрительно-
го нерва, слепота.
При отсутствии специфического лечения у 50—70% новорож-
дённых локализованная кожная форма может привести к генера-
лизации процесса или к поражению ЦНС.
Генерализованная форма встречается в 20—50% случаев.
Клинические признаки появляются обычно на 5—10-й день жизни
и ранее.
Отмечают прогрессивное ухудшение состояния ребёнка, выра-
женные нарушения микроциркуляции. Характерно поражение
печени и надпочечников. Также отмечают увеличение селе-
зёнки, гипогликемию, гипербилирубинемию, Д ВС-синдром.
Герпетический менингоэнцефалит при этом встречается в
50—65% случаев. Специфические высыпания на коже и слизистых
оболочках появляются на 2—8-й день от начала заболевания, у 20%
больных высыпания отсутствуют.
Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефа-
лит) составляет около 30% случаев. Симптомы чаще появляются
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ • 113
на 2—3-й неделе жизни. Характерен подъём температуры, сниже-
ние аппетита, вялость, сменяющаяся эпизодами повышенной воз-
будимости и тремором. Быстро развиваются плохо купирующиеся
фокальные и генерализованные судороги. Показатели цереброспи-
нальной жидкости в начале могут быть в пределах нормы, затем
наблюдают увеличение белка и цитоза лимфоцитарного или сме-
шанного характера.
У 40—60% больных при этой форме отсутствуют специфические
герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках.
Диагностика
Культуральный метод — выделение вируса из крови, спинно-
мозговой жидкости, содержимого везикул. Чувствительность мето-
да составляет 80—100%, специфичность — 100%.
Обнаружение антигенов ВПГ прямым иммунофлюоресцентным
методом при исследовании содержимого везикул, соскобов с подо-
зрительных участков кожи.
ПЦР (с образцами крови и ликвора) для обнаружения генома ВПГ.
Чувствительность метода составляет 95%, специфичность — 100%.
ИФА для определения антигенов вируса в крови, цереброспи-
нальной жидкости, моче, содержимом носоглотки и др.
ИФА для определения специфических противогерпетических
антител в сыворотке крови.
Лечение
При всех формах неонатальной герпетической инфекции пока-
зана специфическая противовирусная терапия ацикловиром.
Препарат: ацикловир.
Метод введения: внутривенно капельно, медленная инфузия.
Кратность введения: 3 раза в день каждые 8 ч.
Дозы: при локализованной форме — 45 мгДкгхсут); при генера-
лизованной и менингоэнцефалите — 60 мгДкгхсут).
Длительность лечения при локализованной форме составляет
10—14 дней, при генерализованной и менингоэнцефалите — не
менее 21 дня.
Многоцентровые исследования, проводимые в последние годы,
показали целесообразность использования дозы 60 мгДкгхсут) и
для терапии локализованной формы.
114 • ГЛАВА 5
Особенности вскармливания
При развитии заболевания у женщины необходимо продол-
жать вскармливание грудным молоком, так как даже при пер-
вичной инфекции проникновение ВПГ в молоко маловероятно.
Исключение составляют случаи, когда герпетические высыпания
расположены на груди матери.
Исходы
В случае раннего назначения антивирусной терапии леталь-
ность при генерализованных формах составляет менее 50%, при
менингоэнцефалитах — 14%, частота неврологических осложне-
ний колеблется в пределах 10—43%, рецидивы кожных проявлений
в первые 6 мес наблюдают у 46% детей.
ВРОЖДЁННАЯ КРАСНУХА
Эпидемиология
Частота поражений плода зависит от срока гестации. В пери-
од до 8-й недели гестации инфекционный процесс развивается
у 50—80% плодов. Если инфицирование беременной произошло
во II триместре, то заражается не более 10—20%; в III триместре
поражение плода происходит редко.
Беременная может заболеть при контакте с больным челове-
ком. Путь передачи вируса воздушно-капельный. К эмбриону или
плоду вирус попадает трансплацентарно.
Этиология
Возбудителем заболевания является вирус краснухи, относя-
щийся к тогавирусам.
Патогенез
Цитодеструктивное действие вируса проявляется лишь в хру-
сталике глаза и улитке внутреннего уха. В большинстве органов и
тканей, поражённых вирусом краснухи, значительных морфологи-
ческих изменений не наблюдают. Данные патологические прояв-
ления связывают с подавлением митотической активности клеток
и замедлением роста клеточных популяций. Нарушение роста
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ • 115
клеток происходит либо при прямом действии размножающегося
вируса, либо при поражении генетического аппарата клетки.
Клиническая картина
Характерен классический синдром врождённой краснухи, триа-
да Грегга:
• глухота развивается у 50% новорождённых, если мать болела
на первом месяце беременности, у 14—25% — если на втором
или третьем месяце беременности и у 3—8% — если на более
позднем сроке;
• поражение глаз (катаракта, микрофтальмия);
• поражение сердца, врождённые пороки (открытый аортальный
проток, стеноз лёгочной артерии, стеноз аорты, дефекты пере-
городок).
Кроме классического, существует расширенный синдром крас-
нухи, который включает микроцефалию, поражение головно-
го мозга (менингоэнцефалит), глаукому, иридоциклит, наличие
участков депигментированной сетчатки, интерстициальную пнев-
монию, гепатоспленомегалию, гепатит и др. Типична петехиаль-
ная сыпь на коже (вследствие тромбоцитопении), анемия.
Диагностика
Вирусологический метод — выделение вируса из патологиче-
ского материала.
Проводят ИФА для выявления специфических антител.
Материалом для ПЦР служат околоплодные воды, ткань ворси-
нок хориона, кровь пуповинных сосудов, а также ткань плода.
Лечение
Специфического лечения не существует. Проводится симпто-
матическая терапия.
ВРОЖДЁННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Эпидемиология
Количество инфицированных в зависимости от места житель-
ства и возраста колеблется в пределах 10—90%. В возрасте от
116 • ГЛАВА 5
18 до 25 лет инфицированы, по данным разных авторов, 10—40%.
Во время беременности около \% женщин первично заражены
токсоплазмозом. В 30—40% случаев они передают возбудителя
плоду. Таким образом, инфицирован I из 1000 плодов.
Заражение человека чаще происходит алиментарным путём при
употреблении сырого или недостаточно термически обработанно-
го мяса домашних и диких животных. Реже — контактным путём
(например, от кошки). Также возможно заражение при гемотранс-
фузии или пересадке органа. Инфицирование плода происходит
через плаценту. Описаны случаи заражения через материнское
молоко.
Этиология
Возбудитель — внутриклеточный паразит из класса Sporozoa,
Toxoplazma gondii.
Патогенез
Заражение женщины токсоплазмозом в первые 2 мес беремен-
ности не приводит к заражению плода, тогда как заболевание на
3—6-м месяцах сопровождается инфицированием плода в 40% слу-
чаев, а на 6—8-м месяцах — в 60% случаев. При заражении плода на
3-м месяце гестации болезнь в 50% случаев протекает в клиниче-
ски выраженной форме, при инфицировании на 3—6-м месяцах —
у 25%, а на 6—9-м месяцах практически всегда протекает стёрто
или субклинически. При попадании в организм плода токсоплазма
поражает преимущественно ЦНС: недоразвитие полушарий голов-
ного мозга с явлениями микроцефалии, поражение эпендимы,
возникновение спаечного процесса с развитием гидроцефалии.
Отмечают развитие тромбоваскулитов с очагами асептического
некроза, на месте которых при рассасывании образуются множе-
ственные полости, кисты. Иногда наблюдают обызвествление оча-
гов воспаления с образованием рассеянных кальцинатов. В случае
поражения глаз отмечают очаговые некрозы, продуктивное вос-
паление сетчатки и сосудистой оболочки. Характерно поражение
печени в виде интерстициального гепатита. Патологический про-
цесс захватывает селезёнку, лёгкие, лимфатические узлы и другие
органы.
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «117
Классификация
• Острая генерализованная форма с гепатоспленомегалией и
желтухой.
• Подострая с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита.
• Хроническая форма, проявляющаяся постэнцефалическими
дефектами.
Клиническая картина
Для врождённого токсоплазмоза характерны:
• затянувшаяся желтуха;
• лихорадочные состояния;
• кожные высыпания различного характера;
• гепатоспленомегалия;
• картина менингита, менингоэнцефалита;
• судороги;
• гидроцефалия;
• микрофтальмия, хориоретинит, увеит;
• кальцификаты в веществе головного мозга (при дополнитель-
ном обследовании);
• лимфаденит;
• кардиомиопатия неясного генеза.
Диагностика
Прямое обнаружение токсоплазмы в окрашенных мазках крови,
центрифугате спинномозговой жидкости, в мазках пунктата или
биоптата лимфатических узлов.
Серологическое исследование (ИФА) — обнаружение специфи-
ческих антитоксоплазменных антител.
Лечение
Препараты: комбинация пириметамина и сульфаниламидов.
Дозы: пириметамин I мг/(кгхсут).
Сульфаниламиды короткого действия: сульфадиазин 0,1 г/(кгхсут);
сульфадиметоксин 25 мг/(кгхсут); сульфадимидин 0,1 г/(кгхсут).
Кратность: пириметамин — 2 раза в сутки; сульфадиазин —
2 раза в сутки; сульфадиметоксин — 1 раз в сутки; сульфадими-
дин — 4 раза в сутки.
118 • ГЛАВА 5
Схема применения: пириметамин 5 дней + сульфаниламид
7 дней, 3 цикла с перерывами по 7—14 дней. При обострении
хориоретинита, хронической форме при иммунодефицитном
состоянии курс повторяют через I—2 мес.
Альтернативная схема
Препараты: комбинированные (сульфадоксин + пиримета-
мин) — фансидар*.
Дозы: расчёт по пириметамину — I мгДкгхсут).
Альтернативная схема
Препараты: макролиды (спирамицин, рокситромицин, азитро-
мицин) — при отсутствии поражения ЦНС.
Дозы: спирамицин по 150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситро-
мицин по 5—8 мгДкгхсут); азитромицин по 5 мгДкгхсут).
Кратность: спирамицин — 2 раза в сутки; рокситромицин —
2 раза в сутки; азитромицин — I раз в сутки.
Схема применения: спирамицин — Ю дней; рокситромицин —
7—Ю дней; азитромицин в течение 7—Ю дней.
ВРОЖДЁННЫЙ ЛИСТЕРИОЗ
Эпидемиология
Частота врождённого листериоза составляет 0,1%. В челове-
ческой популяции носительство листерий составляет в среднем
2,1%. Перинатальная смертность от листериоза колеблется от 0,7
до 25%.
Возбудитель широко распространён в некоторых типах почв.
Особенно в зонах аграрных хозяйств. Почва является источником
возбудителя для животных, которые заражаются через загряз-
нённые воду и корма. В организм человека листерии попадают
преимущественно алиментарным путем через контаминированные
продукты (молоко и молочные продукты, мясо животных и птиц,
овощи, морские продукты и т.д.). Листерии могут размножаться
в продуктах, хранящихся в холодильнике.
Выделяют трансплацентарный и интранатальный пути инфици-
рования плода.
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «119
Этиология
Заболевание вызывает Listeria monocytogenes — грамположитель-
ная палочка, относящаяся к семейству коринебактерий.
Патогенез
В случае заражения беременной листерии инфицируют и плод,
наблюдают воспаление с развитием септико-гранулематозного
процесса. При трансплацентарном заражении у плода отмечают
поражение лёгких или генерализованную форму инфекции. При
интранатальном инфицировании чаще диагностируют поражение
ЦНС. Специфические гранулёмы обнаруживают практически
во всех органах.
Клиническая картина
Клинические симптомы проявляются на 2—4-й день жизни
(при трансплацентарном инфицировании) или после 7-го дня
(при интранатальном инфицировании). Общее состояние детей
тяжёлое. Характерны проявления пневмонии, тяжёлого респира-
торного дистресс-синдрома и менингита или менингоэнцефалита.
Типичны высыпания на коже различного характера: узелки, папу-
лы, розеолы, реже — геморрагии. Аналогичные элементы могут
быть в зеве; также определяют изъязвления на слизистой оболочке
полости рта. Возможны желтуха, гепатоспленомегалия, нарушения
сердечной деятельности.
Диагностика
Биологическая проба. Материалом от больных заражают живот-
ных (в настоящее время практически не используется).
Бактериологический метод — посев околоплодных вод, крови
пуповины, мекония, ликвора, крови новорождённого на питатель-
ные среды.
Серологические методы (РСК, РПГА) — определение титра
специфических антилистериозных антител, исследование титра
в динамике.
Выявление РНК Listeria monocytogenes в биологических жидко-
стях методом ПЦР является высокоспецифичным методом диаг-
ностики.
120 • ГЛАВА 5
Лечение
Препараты: ампициллин.
Дозы: 200—400 мгДкгхсут).
Кратность введения: 3 раза в день.
Длительность терапии: 2—3 нед.
В тяжёлых случаях применяют ампициллин + аминогликозиды
(гентамицин).
Дозы: ампициллин по 200—400 мгДкгхсут); гентамицин
по 5—8 мгДкгхсут).
Кратность введения: ампициллин — 3 раза в сутки; гентами-
цин — 2 раза в сутки.
Длительность терапии: ампициллин в течение 2—3 нед; гента-
мицин в течение 7—10 дней.
Альтернативная схема:
Бензилпенициллин по 100 000—200 000 ЕДДкгхсут) + гентами-
цин по 7,5 мгДкгхсут); азлоциллин по 50—100 мгДкгхсут); амок-
сициллин + клавулановая кислота по 25—35 мгДкгхсут).
Кратность введения: бензилпенициллин — 4—6 раз в сутки;
азлоциллин — 2—3 раза в сутки; амоксициллин + клавулановая
кислота — 2—3 раза в сутки.
Длительность терапии: 3—4 нед.
Или:
Препараты: макролиды (спирамицин, рокситромицин, азитро-
мицин) — при поражении ЦНС.
Дозы: спирамицин по 150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситро-
мицин по 5—8 мгДкгхсут); азитромицин по 5—10 мгДкгхсут).
Кратность: спирамицин и рокситромицин — 2 раза в сутки;
азитромицин — 1 раз в сутки.
Длительность лечения: 3—4 нед.
ВРОЖДЁННЫЙ ХЛАМИДИОЗ
Эпидемиология
Возбудитель широко распространён в природе. Хламидиями
инфицированы 6—7% детей. Внутриутробную гибель плода по
причине врождённого хламидиоза наблюдают в 5,5—14,4% случаев.
Частота инфицирования беременных составляет 10—40%.
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ *121
Заражение происходит преимущественно интранатально,
редко — антенатально в последние недели беременности. Вероятно,
инфицирование происходит при заглатывании околоплодных вод
или при их попадании в дыхательные пути плода.
Этиология
Заболевание вызывают микроорганизмы; выделенные в отдель-
ный порядок Chlamydiaceae, род Chlamydia. Последний включает
четыре вида.
Chlamydia psittaci обычно вызывает у человека пневмонию,
энцефалит, миокардит, артрит, пиелонефрит.
Chlamydia pneumonia вызывает у взрослых острые респираторные
заболевания и мягкую форму пневмонии.
Chlamydia trachomatis встречается только у человека, выявлено
18 антигенных вариантов (серотипов) микроба. Серотипы А, В, С
являются возбудителями трахомы.
Chlamydia ресогит — описана у овец, крупного рогатого скота.
Имеет сходство с Chlamydia psittaci. Роль в патогенезе заболеваний
человека неизвестна.
Основное эпидемиологическое значение имеет Chlamydia tra-
chomatis, реже — Chlamydia pneumonie. При микроскопии хламидии
имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Они не способны
расти на искусственных средах, поэтому невозможна бактерио-
логическая диагностика заболевания. Хламидии имеют сродство
к цилиндрическому эпителию (уретры, цервикального канала,
конъюнктивы, бронхов, лёгких), а также к клеткам плоского эпи-
телия, лимфоцитам, нейтрофильным лейкоцитам.
Патогенез
При попадании в организм плода хламидии усиленно размно-
жаются. Повышенное выделение фактора некроза опухоли (ФИО),
разрушение повреждённых эпителиальных клеток, усиление мета-
болизма арахидоновой кислоты, изменение синтеза простагланди-
нов способствуют нарушению микроциркуляции в мозге, лёгких
и других органах. В силу особенностей биологического цикла
хламидий (длительность полного цикла репродукции составляет
48-72 ч) и морфофункциональной зрелости новорождённого,
чаще развитие локальной воспалительной реакции происходит
медленно, лишь после 2—3 нед жизни.
122» ГЛАВА 5
Клиническая картина
Обычно симптомы заболевания появляются на 5—10-й день
жизни. При этом отмечают преимущественное поражение дыха-
тельных путей. Наблюдают заложенность носа, затруднение носо-
вого дыхания, необильные выделения из носа слизистого характера.
Респираторный хламидиоз может протекать чаще в виде пневмо-
нии, реже — ателектаза, бронхиолита и крупа. Характерным также
является лимфаденопатия и поражение слизистых оболочек.
Общие черты клинических проявлений врождённого хламидиоза:
• двусторонняя пневмония;
• плеврит;
• гнойный конъюнктивит;
• энцефалопатии сосудистого генеза;
• вульвовагинит, уретрит;
• миокардит;
• энтеропатия.
Клинические проявления длительно не исчезают при проведе-
нии обычных схем терапии и нарастают с увеличением возраста
ребёнка. В общем анализе крови характерны нормохромная ане-
мия, тенденция к тромбоцитопении, нейтрофильный лейкоцитоз,
моноцитоз, эозинофилия.
Хламидийный конъюнктивит новорождённых появляется
на первой, реже на второй неделе после рождения и проявляется
склеиванием век после сна, обильным гнойным отделяемым
из конъюнктивального мешка, покраснением и отёком
конъюнктивы. При отсутствии терапии заболевание приобретает
затяжное течение со сменой периодов затухания и обострения
воспалительного процесса.
Хламидийная пневмония у новорождённых развивается
на 1—4-м месяце жизни. Она протекает без повышения температуры
тела и характеризуется вялостью ребёнка, нарушением аппетита,
приступами коклюшеподобного (судорожного, спазматического)
кашля, одышкой, цианотичностью кожи, наличием влажных и
сухих хрипов в лёгких. Часто наряду с пневмонией развивается
плеврит. Заболевание имеет затяжное течение. В половине случаев
пневмония сочетается с конъюнктивитом.
Средний отит — воспаление среднего уха. У новорождённых
проявляется болями в ухе на фоне повышенной температуры
тела. Усиление боли возникает во время сосания, что проявляется
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ *123
внезапным плачем ребёнка во время кормления. Острые отиты
у новорождённых часто протекают незаметно для окружающих,
вплоть до появления гноетечения из наружного слухового прохода.
При выраженном отите ребёнок плохо спит, часто просыпается,
беспокоен, кричит, вертит головой, отказывается от груди.
Поражение желудочно-кишечного тракта хламидийной природы
у новорождённых обусловлено попаданием микроорганизмов
при заглатывании инфицированных околоплодных вод. После
рождения у детей отмечают усиленное срыгивание пищей, рвоту,
вздутие живота, появление опрелостей.
Диагностика
Проводят ИФА, ПЦР.
Лечение
Препараты: макролиды.
Дозы: спирамицин по 150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситро-
мицин по 5—8 мгДкгхсут); азитромицин по 5—10 мгДкгхсут); джо-
замицин по 30—50 мгДкгхсут); мидекамицин по 30—50 мгДкгхсут);
кларитромицин по 7,5—15 мгДкгхсут).
Кратность: спирамицин — 2 раза в сутки; рокситромицин —
2 раза в сутки; азитромицин — 1 раз в сутки; джозамицин — 3 раза
в сутки; мидекамицин — 2—3 раза в сутки; кларитромицин —
2 раза в сутки.
Схема применения: не менее 3 нед.
Сочетание с иммунокорригирующей терапией.
ВРОЖДЁННЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
Эпидемиология
В настоящее время известно 6 видов микоплазм, вызывающих
болезни человека: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium,
Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma incognitas (выделена у больных СПИДом). В настоящее
время количество заболеваний, вызванных микоплазмами,
существенно увеличилось. Mycoplasma genitalium обладает наиболее
выраженным патогенным потенциалом. С помощью специальной
124* ГЛАВА 5
структуры (органеллы) клетки микоплазмы прикрепляются к
эритроцитам и другим клеткам. У гомосексуалистов Mycoplasma
genitalium обнаруживают чаще (30%), чем у гетеросексуальных
мужчин (11%). Mycoplasma hominis является менее патогенной,
но встречается значительно чаще при инфекционных процессах
мочеполовой системы. Её значительно чаще обнаруживают при
воспалительных процессах у женщин, чем у мужчин. Mycoplasma
pneumoniae — возбудитель первичной пневмонии человека, служит
причиной внутриутробной инфекции. Инфицирование происходит
анте- и интранатально. Возбудителя выявляют у беременных
в 20—50% случаев.
Этиология
Заболевание вызывает микоплазма, относящаяся к классу
Mollicutes семейства Mycoplasmataceae. Данное семейство разделено
на 2 рода: род Mycoplasma, который включает около 100 видов,
и род Ureaplasma, включающий 2 вида (ureaplasma urealyticum,
ureaplasma parvum).
Патогенез
При попадании в организм плода микоплазма поражает прак-
тически все органы; специфические изменения обнаруживают
в ЦНС, лёгких, печени, почках. Нередко развивается генерализо-
ванный процесс.
Клиническая картина
Для заболевания характерны:
• интерстициальная двусторонняя пневмония (кашель, умерен-
ная одышка, мало физикальных данных);
• гепатоспленомегалия;
• менингит, менингоэнцефалит;
• лимфоаденопатия;
• лихорадка.
Клинические признаки проявляются по мере увеличения воз-
раста ребёнка. В общем анализе крови отмечают нормохромную
анемию, отсутствие лейкоцитоза и выраженный нейтрофилёз,
могут быть эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, сменяющийся
тромбоцитопенией.
ВРОЖДЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ «125
Диагностика
Выделение микоплазм в материале из патологических очагов
методом световой микроскопии, фазово-контрастной микро-
скопии или иммунофлюоресценции. Этот метод отличается
высокой точностью. Однако сложность состоит в том, что условия
культивирования микоплазм довольно сложны, требуется особая
питательная среда. Кроме того, необходимо не просто установить
наличие микоплазмы в организме пациента (в тех или иных
количествах они есть почти у всех), а определить тип и количество
возбудителя, а также особенности его влияния на организм
конкретного человека.
Серологические реакции (ИФА, РСК, РИГА). Диагностическим
считают 4-кратное увеличение титра.
Проводят ПЦР-диагностику.
Лечение
Mycoplasma hominis
Дозы: джозамицин и мидекамицин по 30—50 мгДкгхсут).
Кратность: джозамицин — 3 раза в день; мидекамицин —
2-3 раза в день.
Схема применения: не менее 3 нед.
Mycoplasma pneumoniae
Препараты: макролиды.
Дозы: эритромицин по 20—40 мгДкгхсут); спирамицин по
150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситромицин по 5—8 мгДкгхсут);
азитромицин по 5 мгДкгхсут); джозамицин по 30—50 мгДкгхсут);
мидекамицин по 30—50 мгДкгхсут); кларитромицин по
15 мгДкгхсут).
Кратность: эритромицин — 4 раза в сутки; спирамицин — 2 раза
в сутки; рокситромицин — 2 раза в сутки; азитромицин — 1 раз
в сутки; джозамицин — 3 раза в сутки; мидекамицин — 2—3 раза
в сутки; кларитромицин — 2 раза в сутки.
Схема применения: не менее 3 нед.
При поражении ЦНС применяют фторхинолоны по жизнен-
ным показаниям.
126 • ГЛАВА 5
Список литературы
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / Под общ. ред.
А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007.
Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред.
Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2002.
Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных
инфекций у новорождённых детей. М3 РФ, РАСПМ. — М.: ГОУ ВУНМЦ
М3 РФ, 2002.
Внутриутробные инфекции и патология новорождённых / Под общ.
ред. К.В. Орехова. — М.: Медпрактика-М, 2002.
Глава 6
Врождённая пневмония
Врождённая (внутриутробная) пневмония — острое
инфекционное заболевание плода и новорождённо-
го — возникает в результате внутриутробного инфи-
цирования, протекает с поражением респираторных
отделов лёгких, включая альвеолярные пространства
и интерстиций.
Заболевание может быть одним из проявлений
врождённого генерализованного инфекционного про-
цесса, протекающего с гепатоспленомегалией, высы-
паниями на коже и слизистых оболочках, поражением
ЦНС и другими симптомами врождённой инфек-
ции: хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе);
костные изменения (при сифилисе) и т.д. Возможно
течение врождённой пневмонии как самостоятельного
заболевания, вызванного внутриутробным инфициро-
ванием лёгких плода.
Эпидемиология
Заболеваемость врождённой пневмонией — 1,79
на 1000 живорождённых.
Факторы риска
• Инфекционные заболевания матери во время бере-
менности (поражение мочевой системы, кишечни-
ка, вагиниты, вульвовагиниты и т.д.).
• Лихорадка у роженицы.
128* ГЛАВА 6
• Хориоамнионит, цервицит, вагинит, эндометрит у роженицы.
• Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия в родах.
• Аспирационный синдром (особенно синдром мекониальной
аспирации новорождённого).
• Недоношенность, синдром дыхательных расстройств (СДР),
нарушение сердечно-лёгочной адаптации.
Этиология
Причина развития врождённой пневмонии зависит от путей
инфицирования.
При гематогенном трансплацентарном заражении плода пнев-
монию чаще всего вызывают возбудители ГОЯС//-инфекции:
Toxoplasma gondii. Polynosa rubeolae (вирус краснухи), Cytomegalovirus
hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого гер-
песа), а также Treponema pallidum и Listeria monocytogenes. Обычно
в подобных случаях пневмония является частью врождённого
генерализованного инфекционного процесса и развивается в пер-
вые 72 ч жизни.
Основными возбудителями врождённой пневмонии, развив-
шейся вследствие интранатального инфицирования, считают
микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стреп-
тококки группы В, С. trachomatis, грамотрицательные энтеробакте-
рии (£. coli. Klebsiella spp.). Реже встречают заболевания, вызван-
ные Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum.
• Стрептококки группы В — самая частая (около 50% случаев)
причина врождённого воспаления лёгких. По данным зару-
бежных исследователей, их обнаруживают у 15—25% беремен-
ных (причём колонизированы преимущественно органы ЖКТ
и мочеполовой системы), что приблизительно в 1% случаев
приводит к интранатальному инфицированию плода. Риск
заражения существенно возрастает при длительном безводном
периоде в родах, лихорадке у роженицы, развитии хориоамнио-
нита и недонашивании беременности. В основном врождённую
пневмонию вызывают серовары 1 и 11. Стрептококки группы В
серовара 111 играют роль возбудителей пневмонии значительно
реже, причём заболевание обычно развивается на 2-й неделе
жизни и носит приобретённый характер.
• Причиной врождённой пневмонии может стать Listeria
monocytogenes. Их довольно часто обнаруживают в непастери-
ВРОЖДЁННАЯ ПНЕВМОНИЯ *129
зованном молоке и молочных продуктах, особенно в сметане и
мягких сортах сыра. У практически здоровых людей они обыч-
но не вызывают заболеваний. Листериоз встречают в основном
у беременных с иммунодефицитом, их плодов и новорождён-
ных. Потомство заражается от матерей в результате вертикаль-
ной передачи инфекции при листериозном хориоамнионите,
респираторном (гриппоподобном) или кишечном листериозе
беременных.
• Грамотрицательные бактерии (Е coli, Klebsiella spp., стафило-
кокки) в роли возбудителей врождённой пневмонии выступают
редко.
• С. trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит, переда-
ющийся половым путём. По данным отечественных исследова-
телей, почти у 26% рожениц есть признаки активной инфекции,
что может стать причиной заражения ребёнка. После инфици-
рования хламидийная инфекция органов дыхательной системы
развивается в 13—33,3% случаев, а пневмония — в 10—20%.
• Роль U. urealyticum в этиологии врождённой пневмонии долгое
время была сомнительна. Однако накопленные за последние
годы данные свидетельствуют о том, что данный возбудитель
способен вызвать заболевания у новорождённых.
• Генитальные микоплазмы (Л/, hominis) служат причиной вос-
паления лёгких только у особой группы пациентов: глубоко-
недоношенных и новорождённых, получающих иммунодепрес-
сивное лечение.
Большинство врождённых пневмоний развиваются в течение
первых 3—6 сут жизни, исключение составляют микоплазменные
(7 сут) и хламидийные (3—6 нед) пневмонии.
У глубоконедоношенных новорождённых с массой тела менее
1500 г воспаление лёгких могут вызвать Cytomegalovirus hominis
(цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса),
Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы) и Enterovirus (энтерови-
русы).
Патогенез
Большую роль в развитии врождённой пневмонии играют:
• инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и
половой систем матери (эндометрит и т.д.);
130* ГЛАВА 6
• гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта
и бронхолёгочного аппарата, пороки развития бронхиально-
го дерева, перенесённая внутриутробная гипоксия, асфиксия
в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д.
Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса воз-
будителя в последние дни или недели беременности или в резуль-
тате инфицирования лёгких при поступлении в них околоплодных
вод (заражённых при эндометрите, хориамнионите и т.д.), или при
аспирации инфицированного содержимого родовых путей.
Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-лёгочной адап-
тации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного
процесса вследствие функциональной, морфологической и имму-
нологической незрелости ткани лёгких.
Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение лёгких
(как альвеол, так и интерстиция). Оно обусловливает возникно-
вение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного
ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает
появление ателектазов, паренхиматозного отёка лёгких, повы-
шение внутрилёгочного давления. В результате прогрессирующей
гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро
развивается полиорганная недостаточность (вначале — сердечно-
лёгочная, затем — других органов).
• Для врождённой пневмонии, вызванной стрептококками груп-
пы В, характерно сочетание дыхательных расстройств и болезни
гиалиновых мембран. В их формировании ведущее значение
придают двум механизмам:
О микроорганизмы, влияя на альвеолярные пневмоциты и
эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию
белков плазмы в альвеолы с последующим отложением
фибрина и формированием гиалиновых мембран;
О иммунные комплексы, состоящие из компонента компле-
мента СЗ, IgG и глыбок фибрина, повреждают лёгочную
ткань.
• Обычно в первые 24 ч жизни развивается воспалительная реак-
ция в интерстициальной ткани лёгких, образуются множествен-
ные мелкие диффузно расположенные ателектазы.
ВРОЖДЁННАЯ ПНЕВМОНИЯ «131
Клиническая картина
У новорождённого уже с первых часов жизни наблюдают
одышку, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры
грудной клетки, приступы апноэ и цианоза, пенистые выделения
изо рта. Оценка по Сильверману 4—6 баллов. Отмечают нарастаю-
щую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком),
тахикардию, увеличение размеров печени. Нередко развиваются
склерема, кровоточивость. Пневмония сопровождается выражен-
ным нарушением общего состояния: ребёнок становится вялым
или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания,
рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются симптомы
сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.
У недоношенных новорождённых характерно доминирование
в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей
дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный
цианоз, появление приступов апноэ); наблюдают падение массы
тела.
Пневмонии, вызванные стрептококками группы В, развиваются
в первую очередь у недоношенных новорождённых, чаще в первые
24—72 ч жизни. Наблюдают усиливающуюся одышку, нарушение
ритма дыхания (апноэ, гаспсы). Характерно появление хрипящего
шумного выдоха, вздутия и снижения эластичности грудной клет-
ки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. При рентге-
новском исследовании выявляют симптом воздушной бронхогра-
фии, ретикулярно-нодозную сетку (за счёт множественных мелких
ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.
Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями, про-
текают тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинами-
ки, респираторным дистресс-синдромом, лёгочной гипертензией,
инфекционно-токсическим шоком. При рентгеновском исследо-
вании обнаруживают признаки, подобные синдрому гиалиновых
мембран, — появление ретикулярно-нодозной сетки.
Листериозная пневмония не обладает какими-либо клинически-
ми и рентгенологическими особенностями.
Хламидийная пневмония обычно развивается на 3—6-й нед
жизни. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит (его
выявляют на 5—15-е сут). Для пневмонии характерны отсутствие
лихорадки, подострое малосимптомное начало и сухой непродук-
тивный кашель (кашель стакатто), бронхообструктивный синдром.
132» ГЛАВА 6
Токсикоза нет. При физикальном обследовании выявляют незна-
чительные изменения в лёгких. На рентгенограммах отмечают
двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию с пре-
обладанием интерстициального компонента. В общем анализе
периферической крови иногда обнаруживают умеренную эозино-
филию.
Уреаплазменная пневмония обычно возникает на второй неделе
жизни у детей, рождённых от матерей с указанной инфекцией.
Характерно медленное развёртывание клинической картины.
Пожалуй, единственный типичный симптом — упорный непро-
дуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсут-
ствуют, обнаруживают двустороннее поражение лёгких с инфиль-
тративными неравномерными очаговыми тенями. Изменения
в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.
Диагностика
Основанием для постановки диагноза является следующее:
выявление факторов риска развития врождённой пневмонии
в анамнезе матери, нарастающая одышка с первых часов жизни
(>50 в минуту), увеличение температуры тела >38,5 °C, типичные
рентгенологические находки.
Физикальное обследование. При перкуссии иногда выявляют
тимпанит в прикорневых зонах, укорочение перкуторного звука
в нижних, нижненаружных отделах лёгких; при аускультации —
крепитацию и мелкопузырчатые хрипы. Однако стоит отме-
тить, что указанные аускультативные феномены чаще возникают
на 4—7-е сут заболевания, а укорочение перкуторного звука у
маленьких детей иногда и вообще отсутствует.
Рентгенография органов грудной клетки. Диагноз подтверждают
обнаружением следующих изменений:
• рассеянной перибронхиальной очаговой инфильтрации;
• очаговых теней на фоне усиленного бронхососудистого рисунка
и эмфизематозно вздутых лёгочных полей.
Общий анализ периферической крови. При врождённой пневмо-
нии обычно выявляют увеличение (>Ю— 12х109/л) или снижение
(<Зх109/л) числа лейкоцитов; рост количества нейтрофилов, повы-
шение их индекса (отношение числа незрелых клеток к общему
количеству нейтрофилов, нормальное значение <0,2), сдвиг лей-
коцитарной формулы влево; тромбоцитопению.
ВРОЖДЁННАЯ ПНЕВМОНИЯ «133
Биохимический анализ и исследование кислотно-основного состо-
яния крови. Для заболевания характерны смешанный ацидоз,
снижение насыщения крови кислородом. В результатах биохи-
мических анализов крови обнаруживают умеренное повышение
активности печёночных ферментов, концентрации креатинина и
мочевины, изменение электролитного состава крови.
Бактериологические (посев бронхиального аспирата, ИФИ,
ПЦР), вирусологические (ИФИ, ПЦР) и серологические исследова-
ния (выявление антител к вирусам, бактериям, хламидиям, мико-
плазмам). Стрептококков группы В иногда выделяют из крови и
ликвора больного ребёнка (последнее возможно, если пневмония
сопровождается развитием стрептококкового менингита). Более
быстрый, информативный и чувствительный метод — обнару-
жение в крови и ликворе антигенов стрептококков. Выявление
бактерий или их антигенов в моче и фекалиях не имеет диагно-
стического значения.
Дифференциальная диагностика
После возникновения предположения о врождённой пневмонии
дифференциальную диагностику проводят немедленно, поскольку
её клиническая картина сходна с другими заболеваниями, отлич-
ными по тактике лечения:
• СДР, обусловленный сурфактантной недостаточностью;
• мекониальная аспирация;
• пневмоторакс;
• врождённые пороки развития лёгких и других органов грудной
клетки (долевая эмфизема, синдром Вильсона—Микити, коло-
бома лёгкого, диафрагмальная грыжа);
• тимома.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеют
данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение
родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале
Апгар, высокая — по шкале Сильвермана). Однако решающую
роль играют результаты рентгенографии органов грудной клет-
ки, позволяющие с высокой степенью достоверности различить
указанные состояния. При необходимости (например, в случае
мекониальной аспирации, осложнённой пневмонией) рентгено-
графическое исследование лёгких следует проводить в динамике
с интервалом в 1—3 сут. В тяжёлых случаях, у детей, находящихся
134» ГЛАВА 6
на И ВЛ, наряду с рентгенологическим исследованием целесоо-
бразно проводить цитологическое и микробиологическое исследо-
вание трахеобронхиального аспирата.
Результаты анализов периферической крови играют вспомо-
гательную роль, но увеличение или снижение числа лейкоцитов,
нейтрофильный индекс >0,3 свидетельствуют в пользу инфекци-
онного процесса.
Лечение
Общие принципы — создание охранительного режима: недо-
ношенных детей необходимо поместить в медицинский инкубатор
(кувез) и обеспечить дополнительную подачу кислородной смеси
(15—40%), температуру и влажность определяют в зависимости
от зрелости ребёнка.
Выбор способа кормления (объём, частота и метод) проводят
в соответствии с тяжестью состояния, сопутствующей патологи-
ей, зрелостью организма, принимают во внимание выраженность
сосательного и глотательного рефлексов. Абсолютное предпочте-
ние отдают материнскому молоку. При невозможности естествен-
ного назначают парентеральное питание. Объём смеси корректи-
руют с учётом потерь от лихорадки, одышки, рвоты и поноса.
Кислородотерапия — обязательный компонент лечения пнев-
монии, её проводят в соответствии с состоянием дыхательной
функции ребёнка (см. Синдром дыхательных расстройств).
Антибактериальная терапия
Максимально раннее (на этапе предположения диагноза) назна-
чение эмпирической антибактериальной терапии — основной вид
лечения врождённой пневмонии (табл. 6-1).
Своеобразие возбудителей заболевания, проявившегося в пер-
вые 6 сут жизни, делает препаратами выбора комбинацию ампи-
циллина с аминогликозидами (нетилмицином или амикацином).
Если через 48 ч от начала лечения эффект отсутствует, то исполь-
зуют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон),
можно в сочетании с аминогликозидами.
• Стрептококки группы В чувствительны к аминопенициллинам,
большинству цефалоспоринов (исключение составляет цефок-
ситин: к нему иногда обнаруживают устойчивость). Действие
р-лактамов потенцируют аминогликозиды. Учитывая выше-
ВРОЖДЁННАЯ ПНЕВМОНИЯ «135
Таблица 6-1. Основные препараты для лечения врождённой пневмонии,
определение их дозы и кратности введения в зависимости от возраста и
массы тела пациента
Антибиотики Пути введения 0—4 нед, масса тела <1200 г Первая неделя Дети 7 дней и старше
масса тела 1200— 2000 г масса тела >2000 г масса тела 1200- 2000 г масса тела >2000 г
Аминогликозиды
Амикацин Внутри- венно, внутри- мышечно 18 мг/кг на 1 нед каждые 48 ч далее 15 мг/кг каждые 36 ч 18 мг/кг каждые 36 ч 15 мг/кг каждые 24 ч 15 мг/кг каждые 24 ч 15 мг/кг каждые 24 ч
Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Внутри- венно, внутри- мышечно 5 мг на 1 нед каждые 48 ч далее 4 мг каждые 36 ч 4,5 мг каждые 36 ч 4 мг каждые 24 ч 4 мг каждые 24 ч 4 мг каждые 24 ч
Гликопептиды
Ванкомицин Внутри- венно 15 мг/кг каждые 24 ч ю- 15 мг/кг каждые 12-18 ч ю- 15 мг/кг каждые 8-12 ч ю- 15 мг/кг каждые 8-12 ч ю- 15 мг/кг каждые 6-8 ч
Макролиды
Эритро- мицин per os 10 мг/кг каждые 12 ч 10 мг/кг каждые 12 ч 10 мг/кг каждые 12 ч 10 мг/кг каждые 8 ч 10 мг/кг каждые 8 ч
Оксазолидиноны
Л и незол ид Внутри- венно 10 мг/кг каждые 8-12 ч 10 мг/кг каждые 8-12 ч 10 мг/кг каждые 8-12 ч 10 мг/кг каждые 8 ч 10 мг/кг каждые 8 ч
136 • ГЛАВА 6
Окончание табл. 6-1
Пенициллины
Ампициллин Внутри- венно, внутри- мышечно 25- 50 мг/кг каждые 12 ч 25- 50 мг/кг каждые 12 ч 25- 50 мг/кг каждые 8 ч 25- 50 мг/кг каждые 8 ч 25- 50 мг/кг каждые 6 ч
Оксациллин Внутри- венно, внутри- мышечно 25 мг/кг каждые 12 ч 25- 50 мг/кг каждые 12 ч 25- 50 мг/кг каждые 8 ч 25- 50 мг/кг каждые 8 ч 25- 50 мг/кг каждые 6 ч
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим Внутри- венно, внутри- мышечно 25- 50 мг/кг каждые 12 ч 25- 50 мг/кг каждые 12 ч 25- 50 мг/кг каждые 8 или 12 ч 25- 50 мг/кг каждые 8 ч 25- 50 мг/кг каждые 8 ч
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим Внутри- венно, внутри- мышечно 50 мг/кг каждые 12 ч 50 мг/кг каждые 12 ч 50 мг/кг каждые 8 или 12 ч 50 мг/кг каждые 8 ч 50 мг/кг каждые 6 или 8 ч
Цефтазидим Внутри- венно, внутри- мышечно 30- 50 мг/кг каждые 12 ч 30- 50 мг/кг каждые 12 ч 30- 50 мг/кг каждые 8 или 12 ч 50 мг/кг каждые 8 ч 50 мг/кг каждые 8 ч
Цефтриаксон Внутри- венно, внутри- мышечно 50 мг/кг каждые 24 ч 50 мг/кг каждые 24 ч 50 мг/кг каждые 24 ч 50 мг/кг каждые 24 ч 50- 75 мг/кг каждые 24 ч
изложенное, наиболее распространённая схема лечения при
подозрении на пневмонию, вызванную стрептококками груп-
пы В, — комбинация ампициллина с амикацином или нетил-
мицином (вместо р-лактамного препарата можно использовать
цефотаксим или цефуроксим).
• Лечение листериозной пневмонии — ампициллин в комбина-
ции с аминогликозидами (нетилмицином, амикацином).
ВРОЖДЁННАЯ ПНЕВМОНИЯ «137
• Если воспаление лёгких вызвано иными возбудителями (что
желательно доказать дополнительными методами исследова-
ния), то используют альтернативные группы антибактериаль-
ных препаратов:
О грамотринательные бактерии — цефалоспорины III поколе-
ния (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) отдельно или
в комбинации с аминогликозидами;
О стафилококки — оксациллин, ванкомицин или линезолид
отдельно или в комбинации с аминогликозидами (амикаци-
ном, нетилмицином).
• Микоплазмы, уреаплазмы, хламидии не чувствительны к ампи-
циллину и аминогликозидам, в подобных случаях показано
назначение макролидов внутрь (спирамицина, азитромицина)
или внутривенно (эритромицина).
К сожалению, определение возбудителя требует известного
времени, в связи с чем при лечении недоношенных с факторами
высокого риска развития в лёгких воспалительного процесса ати-
пичной природы (невынашивание; хронический сальпингоофорит,
диагностированная инфекция мочеполовой системы у матери)
наряду с р-лактамами и аминогликозидами целесообразно сразу
использовать макролидный антибиотик.
Иммунотерапия
Врождённая пневмония, особенно у недоношенных, всегда раз-
вивается на фоне транзиторного гуморального иммунодефицита,
поэтому в тяжёлых случаях обязательно (наряду с антибиотиками)
проводят иммунотерапию — как можно раньше (на 1—3-е сутки
лечения) начинают вводить иммуноглобулины человека (лучше
всего пентаглобин*).
Препараты назначают ежедневно или через день в обычных
дозах (500—800 мг/кг массы тела), обязательный минимальный
курс 2—3 введения, при необходимости его увеличивают до 5.
Цель лечения — повышение концентрации IgG в крови пациента
>800 мг%. При тяжёлой госпитальной пневмонии хороший эффект
оказывают интраглобин* и октагам*. Отечественный иммуноглобу-
лин для внутривенного введения по эффективности существенно
не отличается от зарубежных аналогов, но чаще вызывает побоч-
ные эффекты (аллергические высыпания, гипертермию).
Ряд исследователей рекомендуют в период стихания симптомов
острого токсикоза назначать ликопид*.
138 • ГЛАВА 6
Симптоматическая терапия
Выбор препаратов для симптоматической терапии зависит от
проявлений заболевания, однако практически всегда используют
муколитики, лучшим считают амброксол. Он разжижает брон-
хиальный секрет, а также повышает синтез сурфактанта альвео-
цитами второго порядка и замедляет его распад. В зависимости
от состояния ребёнка препарат вводят внутрь или ингаляционно
через небулайзер или спейсер.
Список литературы
Гребенников В.А., Ионов О.И., Мостовой А.В. и др. Дыхательные рас-
стройства // Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред.
Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Самсыгина Г.А. Врождённая пневмония // Рациональная фарма-
котерапия детских заболеваний: Руководство для врачей / Под ред.
А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра,
2007. - Кн. 1.
Шабалов Н.П. Неонатология. — Т. 1. — М.: МЕДпресс-информ,
2004.
Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. — Philadelfia,
2001.
Глава 7
Сепсис новорождённых
Сепсис — генерализованная форма гнойно-воспа-
лительной инфекции, вызванной условно-патогенной
бактериальной микрофлорой, патогенез которой свя-
зан с дисфункцией иммунной системы (преимуще-
ственно фагоцитарной) с развитием неадекватной
системной воспалительной реакции (СВР) в ответ
на первичный септический очаг.
Системная воспалительная реакция — общебио-
логическая неспецифическая иммуноцитологическая
реакция организма в ответ на действие повреждаю-
щего эндогенного или экзогенного фактора. В случае
развития сепсиса СВР возникает в ответ на первичный
гнойно-воспалительный очаг. Для СВР характер-
но бурное нарастание продукции провоспалитель-
ных (в большей степени) и противовоспалительных
(в меньшей степени) цитокинов, неадекватное дей-
ствию повреждающего фактора, что индуцирует апоп-
тоз и некроз, обусловливая повреждающее действие
СВР на организм.
Эпидемиология сепсиса
В отечественной литературе нет достоверных дан-
ных о частоте сепсиса среди новорождённых, что
в значительной степени связано с отсутствием обще-
принятых диагностических критериев диагноза. По
зарубежным данным, частота сепсиса среди новорож-
140» ГЛАВА 7
денных составляет 0,1—0,8%. Особый контингент больных — дети,
находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии
(ОРИТ), а также недоношенные новорождённые, среди них часто-
та развития сепсиса в среднем составляет 14%.
В структуре неонатальной смертности, по данным Российской
Федерации, сепсис составляет в среднем 4—5 на 1000 живорождён-
ных. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабиль-
ны и составляют 30—40%.
Классификация сепсиса
Общепринятой клинической классификации сепсиса (как
в России, так и за рубежом) в настоящее время нет. Последняя
принятая в России клиническая классификация сепсиса новорож-
дённых опубликована более 15 лет тому назад и не соответствует
современным требованиям. В Международной классификации
болезней X пересмотра (МКБ-10), определяющей код диагноза для
статистики, выделен «бактериальный сепсис новорождённого»,
код Р36.
В отличие от кодирующей классификации, при составлении
клинической классификации заболевания необходимо учитывать
время и условия возникновения сепсиса — развившийся до рожде-
ния ребёнка, после рождения; локализацию входных ворот и/или
первичного септического очага, клинические особенности забо-
левания. Эти параметры характеризуют этиологический спектр
заболевания, объём и характер лечебных, профилактических и
противоэпидемических мероприятий. Именно эти параметры
целесообразно использовать в классификации сепсиса новорож-
дённых.
• По времени развития:
ранний неонатальный сепсис;
поздний неонатальный сепсис.
• По локализации входных ворот (первичного септического
очага):
пупочный;
лёгочный;
О кожный;
❖ ринофарингеальный;
О риноконъюнктивальный;
О отогенный;
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ • 141
О урогенный;
О абдоминальный;
О катетеризационный;
О другой.
• По клинической форме:
О септицемия;
О септикопиемия.
• По наличию симптомов полиорганной недостаточности:
О септический шок;
О острая лёгочная недостаточность;
О острая сердечная недостаточность;
О острая почечная недостаточность;
О острая кишечная непроходимость;
О острая надпочечниковая недостаточность;
О отёк мозга;
О вторичная иммунная дисфункция;
О ДВС-синдром.
При антенатальном или интранатальном инфицировании плода
с клинической манифестацией заболевания в первые 6 сут жизни
ребёнка принято говорить о раннем сепсисе новорождённых. Его
особенности: внутриутробное инфицирование, отсутствие первич-
ного инфекционного очага и преобладание клинической формы
без метастатических пиемических очагов (септицемия).
При клинической манифестации сепсиса на 6—7-й день жизни
и позже принято говорить о позднем неонатальном сепсисе. Его
особенность — постнатальное инфицирование. При этом первич-
ный очаг инфекции обычно присутствует, а заболевание в 2/з слу-
чаев протекает в виде септикопиемии.
Вышеприведённая клиническая классификация неонатального
сепсиса тесно взаимосвязана со спектром наиболее вероятных
возбудителей, знание которого чрезвычайно важно для рацио-
нального выбора первичной антибактериальной терапии. Спектр
возможных возбудителей варьирует в зависимости от локализации
входных ворот инфекции, в связи с чем данный параметр целесоо-
бразно указывать в клиническом диагнозе сепсиса. Локализация
входных ворот имеет определённое эпидемиологическое значение
и важна для разработки противоэпидемических и профилакти-
ческих мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный,
ринофарингеальный, урогенный, катетерный, лёгочный, абдоми-
нальный и другие, реже встречающиеся виды сепсиса.
142* ГЛАВА 7
Септицемия — клиническая форма сепсиса, характеризующаяся
присутствием микробов и/или их токсинов в кровеносном русле
на фоне выраженных симптомов инфекционного токсикоза, но
без формирования пиемических очагов. Морфологически и гисто-
логически можно обнаружить признаки микробного поражения и
миелоза паренхиматозных органов.
Септикопиемия — клиническая форма сепсиса, характери-
зующаяся наличием одного или нескольких пиемических, мета-
статических, гнойно-воспалительных очагов. Критерий септи-
копиемии — однотипность возбудителя, выделяемого из очагов
воспаления и крови больного.
Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и
исход заболевания, требуя определённого лечения, в связи с чем
их также целесообразно выделить в клиническом диагнозе. Среди
них, в силу тяжести прогноза, особого внимания заслуживает сим-
птомокомплекс септического (инфекционно-токсического) шока.
Под септическим шоком понимают развитие прогрессирующей
артериальной гипотензии, не связанной с гиповолемией, в усло-
виях инфекционного заболевания. Несмотря на название, септи-
ческий шок не считают предиктором сепсиса — состояние может
встречаться при других тяжёлых инфекционных заболеваниях
(перитонит, менингит, пневмония, энтероколит).
Этиология сепсиса
Сепсис обусловлен исключительно условно-патогенной микро-
флорой. В ряде случаев, например при иммунодефиците новорож-
дённого, сепсис может быть составной частью генерализованной
смешанной инфекции — вирусно-бактериальной, бактериально-
грибковой и т.д.
Причиной сепсиса у детей могут стать свыше 40 условно-
патогенных микроорганизмов, но чаще всего сепсис обусловлен
стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, клебсиел-
лой и другими грамотрицательными бактериями и анаэробами.
Этиологическая структура сепсиса новорождённых зависит
от времени инфицирования плода и новорождённого (табл. 7-1).
Ранний (врождённый) неонатальный сепсис чаще всего обу-
словлен грамположительными кокками 5. agalacticae, относящи-
мися к стрептококкам группы В. Данный возбудитель может быть
причиной антенатального и интранального инфицирования плода;
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *143
Таблица 7-1. Наиболее вероятная этиология раннего сепсиса новорождён-
ных в зависимости от времени инфицирования плода и новорождённого
Время инфицирования Вероятный возбудитель
Антенатальный период S. agalacticae Е. coli (редко)
Интранатальный период 5. agalacticae Е. coli S. aureus
Постнатальный период S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. 5. pyogenes
Е. coli и другие представители семейства кишечных грамотри-
цательных бацилл вызывают инфицирование плода значительно
реже.
Поздний неонатальный сепсис обычно возникает вследствие
постнатального инфицирования. Основные возбудители — Е. coli,
S. aureus и Klebsiella pneumoniae', стрептококки группы В встреча-
ются редко. Возрастает значение стрептококков группы А, псевдо-
монад и энтерококков.
В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса, состав-
ляющих около 40%, в течение последних 10 лет произошли неко-
торые изменения. Возросла роль Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и
Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители вызывают сепсис
у пациентов ОРИТ, находящихся на искусственной вентиляции
лёгких (ИВЛ) и парентеральном питании, хирургических больных.
На этиологическую структуру постнатальной заболеваемости
существенное влияние оказывает локализация первичного септи-
ческого очага. Например, в этиологии пупочного сепсиса ведущую
роль играют стафилококки и Е. coli, а в этиологии кожного и рино-
конъюнктивального сепсиса — стафилококки и 0-гемолитические
стрептококки группы А. Также спектр возбудителей госпитального
сепсиса зависит от входных ворот инфекции. Например, при кате-
теризационном сепсисе преобладающую роль играют стафилокок-
ки или смешанная генерализованная инфекция, обусловленная
ассоциацией стафилококков с грибами рода Candida. При абдоми-
нальном госпитальном сепсисе часто выделяют энтеробактерии,
анаэробы (табл. 7-2).
144 • ГЛАВА 7
Таблица 7-2. Наиболее вероятные возбудители сепсиса у новорождённых
в зависимости от локализации первичного очага инфекции
Локализация первичного очага Наиболее вероятные возбудители
Пупочная рана 5. aureus et epidermidis Е. coll
Лёгкие К. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (при ИВЛ) Acinetobacter spp. (при ИВЛ)
Кишечник Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Брюшная полость (после хирургических вмешательств) Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Анаэробы
Кожа, риноконъюнктивальная область S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Ротоглотка и носоглотка, среднее ухо S. epidermidis et aureus 5. pyogenes et viridans E. coli
Мочевые пути E. coli и другие виды семейства Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Венозное русло (после приме- нения внутривенного катетера) S. aureus et epidermidis
Этиология генерализованных инфекций у иммунокопрометиро-
ванных пациентов (в том числе у глубоко незрелых новорождён-
ных) также имеет ряд особенностей и зависит от характера имму-
носупрессии (приобретённые дисфункции иммунной системы,
вторичная иммунная недостаточность, медикаментозная имму-
носупрессия, врождённая, наследственная или приобретённая
нейтропения, первичные иммунодефициты и ВИЧ-инфекция).
Далеко не всегда инфекцией, развивающейся на таком фоне,
бывает именно сепсис (табл. 7-3).
Патогенез сепсиса
Пусковой момент заболевания — наличие первичного гнойного
очага на фоне изначальной несостоятельности противоинфекци-
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *145
Таблица 7-3. Наиболее вероятные возбудители генерализованных инфек-
ций при иммунодефицитах у новорождённых
Характер иммунодефицита Наиболее вероятные возбудители
Вторичные иммунные дисфункции, включая дисфункции при гестаци- онной незрелости Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. 5. pyogenes Грибы рода Candida
Лекарственная иммуносупрессия Цитомегаловирус Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Грибы рода Aspergillus et Candida
Нейтропения S. aureus E. coli Грибы рода Candida
спид Оппортунистическая микрофлора (грибы, микобактерии, цитомега- ловирус и т.д.)
Первичные иммунодефициты Enterobacteriaceae spp. S. aureus et epidermidis Гемолитические стрептококки группы A
онной защиты. В этой ситуации массивное микробное обсеме-
нение, превосходящее возможности противомикробной защиты,
приводит к прорыву инфекционного начала в системный кровоток
больного (бактериемия).
Бактериемия, антигенемия и токсемия запускают каскад защит-
ных систем организма — СВР, задействующую иммунитет и меди-
аторы, белки острой фазы воспаления, свёртывающую и противо-
свёртывающую системы крови, кинин-каллекрииновую систему,
систему комплемента и т.д. В системной реакции организма
ребёнка на прорыв инфекции в кровоток важную роль играют ней-
трофильные гранулоциты, определяющие адекватность функцио-
нирования остальных клеток и систем организма. Нейтрофильные
гранулоциты обладают высоким эффекторным потенциалом и
практически моментально реагируют на изменения в тканях и
клетках организма, способны быстро менять метаболизм в ответ
на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития «респи-
раторного взрыва» и секреторной дегрануляции с высвобождением
146* ГЛАВА 7
бактерицидных ферментов, генерирующих токсические радикалы
кислорода. Эти клетки синтезируют не только медиаторы вос-
паления, компоненты систем свёртывания и фибринолиза, но и
биологически активные вещества, стимулирующие рост клеток.
Нейтрофильные гранулоциты способны взаимодействовать с
каскадными воспалительными гуморальными системами организ-
ма. Степень бактерицидности и цитотоксичность также во многом
зависят от активности нейтрофильных гранулоцитов. Катионные
пептиды этих клеток («пептидные антибиотики», дефенсины)
обладают бактерицидной, фунгицидной и антивирусной активно-
стью.
Помимо описанного выше, нейтрофилы играют роль фагоци-
тов. Значимость фагоцитоза, осуществляемого нейтрофилами и
макрофагами, существенно различается — истинный фагоцитоз
осуществляют именно макрофаги. Нейтрофильный фагоцитоз,
хотя и протекает более интенсивно, чем у мононуклеаров, обу-
словлен другими биохимическими процессами, потому что задача
у них иная. Основная функция нейтрофилов — инициация воспа-
лительной реакции. Биологически активные вещества, секретируе-
мые нейтрофильными гранулоцитами, имеют провоспалительную
направленность; среди них различают цитокины, работающие
в очагах острого воспаления (ИЛ-8, ИЛ-1, фактор некроза опу-
холи, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий
фактор и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)
и участвующие в регуляции хронического воспаления (ИЛ-6,
у-интерферон, трансформирующий фактор роста). Нейтрофилы
синтезируют широкий спектр поверхностных адгезивных молекул,
с помощью которых они взаимодействуют с клетками эндотелия
сосудов, иммунной системы, тканей и органов. В результате адге-
зии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам
и другим медиаторам, что позволяет им адекватно реагировать
на изменения в тканях и органах. Цитотоксичность нейтрофи-
лов значительно выше, чем у киллерных лимфоидных клеток
(Т-лимфоцитов) и натуральных киллеров (NK-клеток). Факторы
цитотоксичности нейтрофилов нацелены на ядерные структуры
клеток-мишеней, структурные элементы генетического аппарата
поглощённого объекта, разрушение генома с использованием фак-
торов, индуцирующих апоптоз (ФИА). Клетки, подвергающиеся
апоптозу, становятся объектами фагоцитоза и быстро разрушаются.
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ • 147
Нейтрофилы активно фагоцитируют микроорганизмы, не забо-
тясь об истинном их переваривании, выбрасывают в межклеточное
пространство значительные количества ФИА, чтобы как можно
быстрее вызвать повреждения генетического аппарата патогенных
микроорганизмов. Влияние высвобождения содержимого нейтро-
фильных гранул на процессы воспаления огромно. Содержимое
нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход
гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кис-
лоты, активаторов свёртывания крови, системы комплемента,
кинин-каллекреиновой системы и др. ФИА нейтрофилов губи-
тельны для любых клеток, так как вызывают разрушение нуклео-
протеиновых комплексов генома.
Таким образом, в условиях инфекционного процесса нейтрофи-
лы инициируют СВР, участвуют в презентации антигена возбуди-
теля для активации специфического иммунного ответа организма.
При чрезмерной активации нейтрофилов (сепсис) их цитотоксиче-
ское действие не ограничивается чужеродными клетками, реализу-
ясь в отношении собственных клеток и тканей организма.
Чрезмерная СВР лежит в основе гиперактивации гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы, в норме обеспечиваю-
щей адекватную реакцию организма на стресс. Активация этой
системы приводит к выбросу АКТГ и повышению содержа-
ния кортизола в крови. Чрезмерная активация гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке,
молниеносном течении сепсиса приводит к неадекватной реакции
на выброс АКТГ. Наряду с этим значительно снижается функцио-
нальная активность щитовидной железы, с чем связано замедле-
ние окислительного метаболизма, ограничивающее адаптивные
возможности организма новорождённого. При тяжёлом сепсисе
(молниеносное течение, септический шок) у ряда больных падает
содержание соматотропного гормона (СТГ). Низкое содержание
СТГ в условиях базальной гиперкортизолемии способствует бур-
ному развитию некротических процессов (СТГ тормозит воспали-
тельный процесс).
Другое проявление неадекватной СВР — неуправляемая акти-
вация свёртывающей системы крови, в условиях нарастающей
депрессии фибринолиза неизбежно приводящая к тромбоцитопа-
тии и коагулопатии потребления.
Таким образом, СВР, индуцированная чрезмерной активацией
нейтрофилов периферической крови, активацией гипоталамо-
148* ГЛАВА 7
гипофизарно-надпочечниковой системы и системы гемостаза,
лежит в основе формирования полиорганной недостаточности,
приводящей к глубоким расстройствам гомеостаза, иногда несо-
вместимым с жизнью.
Для мононуклеаров нейтрофилы — клетки-помощники.
Основная роль моноцитов и макрофагов — истинный фагоцитоз
с дальнейшим тщательным перевариванием полуразрушенных
нейтрофилами частиц клеток-мишеней, самих нейтрофилов и вос-
палительного клеточного дендрита. Фагоцитоз, осуществляемый
макрофагами, способствует стиханию процессов воспаления и
заживлению повреждённых тканей.
Формирование медиаторного ответа на бактериальную инфек-
цию, лежащего в основе синдрома СВР, — генетически контро-
лируемый процесс, в котором участвуют Toll-подобные рецепторы
клеток, распознающие различные структуры микробного проис-
хождения и индуцирующие экспрессию факторов неспецифиче-
ской резистентности.
Как было отмечено выше, синдром СВР лежит в основе про-
грессирующей органной дисфункции, в ряде случаев достигаю-
щей степени органной недостаточности. Для патогенеза сепсиса
характерно стремительное развитие полиорганной недостаточ-
ности и глубокие расстройства гомеостаза. Один из признаков
нарушения гомеостаза при сепсисе — выраженная пролиферация
условно-патогенной микрофлоры, создающая предпосылки для
возникновения новых инфекционных очагов и дополнительной
транслокации инфекционного начала в системный кровоток.
В настоящее время популярна концепция, согласно которой нару-
шения гомеостаза связаны с попаданием в кровь эндотоксина или
липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных
бактерий, бурно колонизирующих верхние отделы тонкого кишеч-
ника в условиях тканевой гипоксии. Эндотоксин значительно уси-
ливает СВР, провоцирует нарушения гомеостаза, рефрактерную
к лечению гипотензию. Поступление в кровоток антигенов при-
водит к дезорганизации СВР — медиаторному хаосу. Антигенная
перегрузка — причина выраженной иммуносупрессии в условиях
бактериемии и нарушения микроциркуляции, способствующая
формированию метастатических гнойных очагов, поддерживаю-
щих СВР, токсинемию и антигенемию. Дезорганизация СВР —
основа развития септического шока.
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *149
Клиническая картина сепсиса новорождённых
Для клинической картины сепсиса, независимо от формы (сеп-
тицемия или септикопиемия), характерна тяжесть общего состоя-
ния новорождённого. Выражены нарушения терморегуляции
(у доношенных морфофункционально зрелых новорождённых —
лихорадка, у недоношенных, маловесных детей, на отягощённом
преморбидном фоне — прогрессирующая гипотермия), нарушено
функциональное состояние ЦНС (прогрессирующее угнетение).
Характерен грязновато-бледный или сероватый оттенок кожных
покровов с желтушностью и геморрагиями, участками склеремы.
Выражена мраморность кожи, возможен акроцианоз. Рано воз-
никает и быстро нарастает желтуха. Нередко развивается общий
отёчный синдром. Характерна склонность к спонтанной кровото-
чивости. Черты лица нередко заострены.
Дыхательная недостаточность развивается без воспалительных
изменений на рентгенограмме, часто происходит повреждение
сердца по типу токсической кардиопатии, сопровождающееся раз-
витием острой сердечной недостаточности. Характерно увеличение
размеров селезёнки и печени, вздутие живота, выражена венозная
сеть на передней брюшной стенке, часто наблюдаются срыги-
вания, рвота и анорексия, дисфункция желудочно-кишечного
тракта вплоть до пареза кишечника. Типично отсутствие прибавки
массы тела, формирование гипотрофии.
Для недоношенных детей типично подострое течение сепсиса
в виде синдрома дыхательных расстройств (одышка с периодами
брадипноэ или апноэ), брадикардии, нарушения сосательного реф-
лекса, тенденции к гипотермии. Перечисленные симптомы отра-
жают различные степени развития полиорганной недостаточности.
Наиболее типичные синдромы полиорганной недостаточности при
сепсисе новорождённых, а также характерные для них изменения,
обнаруживаемые при лабораторных и инструментальных методах
обследования, отражены в табл. 7-4.
Первичный септический очаг
Как было отмечено выше, изучая клиническую картину заболе-
вания при позднем сепсисе новорождённых, в большинстве случа-
ев можно обнаружить первичный септический очаг.
После внедрения первичной хирургической обработки пупо-
винного остатка произошло снижение частоты возникновения
150* ГЛАВА 7
Таблица 7-4. Клинические и лабораторные критерии органной недоста-
точности при сепсисе (Балк Р. и др., 2001*, в модификации)
Локализация поражения Клинические критерии Лабораторные показатели
Дыхательная система Тахипноэ, ортопноэ, цианоз, ИВЛ с или без положительного давления в конце выдоха (PEEP) РаО2 <70 мм рт.ст. SaO2 <90%. Изменения кислотно-основного состояния
Почки Олигурия, анурия, отёчный синдром Повышение содержания креати- нина и мочевины
Печень Увеличение размеров печени, желтуха Гипербилирубинемия (у ново- рождённых за счёт увеличения непрямой фракции). Повышение ACT, АЛТ, ЛДГ. Г ипопротеинемия
Сердечно- сосудистая система Тахикардия, гипо- тензия, расширение границ сердца, тен- денция к брадикар- дии, необходимость гемодинамической поддержки Изменение центрального веноз- ного давления, давления закли- нивания лёгочной артерии. Снижение фракции выброса. Снижение сердечного выброса
Система гемостаза Кровотечения, некро- зы Тромбоцитопения. Удлинение протромбинового вре- мени или АЧТВ. Признаки ДВС-синдрома
Желудочно- кишечный тракт Парез кишечника, рвота, срыгивания, нарушение характера стула, невозможность энтерального питания Дисбиоз
Нервная система Угнетение или воз- буждение функций ЦНС, судороги Повышение уровня белка в лик- воре при нормальном цитозе. Повышение давления ликвора
* Цитата по статье В.А. Руднова «Рекомендации по классификации, диагностике, профи-
лактике и лечению сепсиса». Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т. 4. — № 1. —
С. 20—21, модификация автора.
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *151
Окончание табл. 7-4
Эндокринная система Надпочечниковая недостаточ ность, гипофункция щито- видной железы Снижение содержания кортизола. Снижение содержания три- йодтиронина и тироксина при нормальной концентрации тиреотропного гормона
Иммунная система Спленомегалия, акци- дентальная инволю- ция тимуса, нозоко- миальная инфекция Лейкоцитоз, лейкопения, лимфо- пения. Нейтрофильный индекс (НИ) >0,3. Повышение содержания С-реактивного белка. Нарушение соотношения субпо- пуляций лимфоцитов. Нарушение переваривающей функции фагоцитов. Дисиммуноглобулинемия
Примечание: РаО2 — парциальное давление кислорода, SaO2 — насыщение арте-
риальной крови кислородом, АЧТВ — активированное частичное тромбопластино-
вое время, ACT — аспартат аминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза,
ЛДГ — лактат дегидрогеназа.
омфалита и пупочного сепсиса; в настоящее время эти заболе-
вания встречаются не более чем в трети случаев. На этом фоне
значительно возросла частота развития лёгочного (до 20—25%) и
кишечного сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первич-
ного очага встречаются значительно реже и не превышают 2—6%.
В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не уда-
ётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным
возрастом, у которых слабо выражены процессы альтерации.
Септицемия
Септицемия клинически характеризуется развитием токсикоза
и полиорганной недостаточности на фоне первичного гнойно-
воспалительного очага. Для врождённой ранней септицемии
характерно наличие изолированных симптомов инфекционного
токсикоза и органной недостаточности при отсутствии первичного
гнойного очага.
152 • ГЛАВА 7
Септикопиемия
Септикопиемия характеризуется развитием одного или несколь-
ких очагов, определяющих особенности клинической картины и
течения болезни. Среди метастатических очагов сепсиса у ново-
рождённых первое место занимает менингит (более половины
случаев), второе и третье — остеомиелит и абсцедирующая пнев-
мония. Другие локализации пиемических очагов (абсцессы печени
и почек, септические артриты, медиастинит, панофтальмит, флег-
мона стенки желудка, кишечника и др.) встречаются значительно
реже, составляя вместе не более 10% всех случаев сепсиса ново-
рождённых.
Септический шок
Септический шок, по данным различных авторов, наблюдается
в 10—15% сепсиса новорождённых, с одинаковой частотой при
септицемии и септикопиемии. В 80—85% случаев септический шок
развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными бацил-
лами. Кокковая этиология заболевания реже приводит к развитию
шока. Исключение составляют стрептококки группы В и энтеро-
кокки (70—80%). Летальность при развитии септического шока
составляет более 40%.
Для клинической картины септического шока у новорождён-
ных характерно стремительное, порой катастрофическое, нараста-
ние тяжести состояния, прогрессирующая гипотермия, бледность
кожи, угнетение безусловных рефлексов, тахикардия и брадикар-
дия, усиливающаяся одышка при отсутствии инфильтративных
изменений на рентгенограммах лёгких, кровоточивость из мест
инъекций, петехиальная сыпь или кровотечение со слизистых обо-
лочек, пастозность или отёчность тканей. Возможен эксикоз на
фоне отёка тканей и органов, особенно паренхиматозных.
Самый характерный признак — нарастающая артериальная
гипотензия, рефрактерная к введению адреномиметиков. Для
шока также характерно развитие синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) с тромбоцитопенией
и коагулопатией потребления, депрессией фибринолиза. Наряду
с кровоточивостью стремительно формируются множественные
некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов
почек, миокарда, мозга и других органов, что и определяет тяжесть
состояния больного.
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ • 153
Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией
в виде гиперкортизолемии, падения концентрации тиреоидных
гормонов, тиреотропного и соматотропного гормонов гипофиза,
гиперинсулинизма. При шоке происходят выраженные нарушения
практически всех каскадных механизмов регуляции гомеостаза,
включая и системный медиаторный ответ организма, приобретаю-
щий характер «медиаторного хаоса».
Течение и исходы сепсиса
Сепсис относят к ацикличным инфекционным заболеваниям;
без лечения или при неадекватной терапии состояние практически
всегда приводит к летальному исходу.
Развитие септического шока в начале заболевания может при-
вести к молниеносному течению сепсиса с катастрофическим
ухудшением состояния, полиорганной недостаточностью и сим-
птомами ДВС-синдрома. Летальный исход наступает в течение
3—5 дней болезни. Сепсис новорождённых протекает молниенос-
но примерно в 15% случаев, среди хирургических больных и при
госпитальном сепсисе частота развития данной формы достигает
20-25%.
В формуле крови при молниеносном течении сепсиса выражена
тенденция к лейкопении, наблюдается сдвиг лейкоцитарной фор-
мулы влево, повышение нейтрофильного индекса (НИ)*, абсолют-
ная лимфопения, тромбоцитопения, анэозинофилия, моноцитоз.
Перечисленные изменения типичны для тяжёлой СВР.
Если в начале заболевания септического шока нет либо его
удалось купировать, имеет место острое течение заболевания,
длительность которого составляет до 8 нед. Такой вариант течения
сепсиса наблюдают в 80% случаев. Летальный исход может насту-
пить на 3—4-й неделе болезни от тяжёлой полиорганной недоста-
точности, несовместимой с жизнью.
Период острых проявлений инфекционного процесса состав-
ляет до 14 дней, затем наступает репарационный период, для
которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное
восстановление функциональной активности отдельных органов
и систем, санация метастатических очагов. Сохраняется сплено-
* Нейтрофильный индекс — отношение числа незрелых нейтрофилов ко всем нейтрофилам
в анализе периферической крови (Christensen R.D. et aL, 1980).
154» ГЛАВА 7
мегалия, бледность кожных покровов, лабильность функций цен-
тральной и вегетативной нервной системы, дисбактериоз кожи и
слизистых оболочек, дефицит массы тела вплоть до гипотрофии
I—III степени.
В этот период, характеризующийся снижением резистентности
организма, высок риск суперинфекции бактериальной, грибковой
или вирусной этиологии. Нередко источник суперинфекции —
бурная пролиферация микрофлоры кишечника ребёнка; возможно
и нозокомиальное инфицирование.
Гематологическая картина в острый период сепсиса: выражен-
ный лейкоцитоз (реже — нормальные показатели или лейкопения),
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение НИ. Возможна
тромбоцитопения, эозинопения, лимфопения, тенденция к моно-
цитозу.
В репарационный период развивается анемия перераспредели-
тельного характера, умеренный моноцитоз. Нейтрофилёз в трети
случаев сменяется нейтропенией. Характерна тенденция к эозино-
филии. В периферической крови можно обнаружить базофилы и
плазматические клетки.
Диагностика
Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.
Прежде всего необходимо установить или предположить диагноз
сепсиса. Второй этап — этиологический диагноз заболевания.
Третий этап — оценка нарушений функций органов и систем,
сдвигов в гомеостазе.
Первый уровень диагностики наиболее труден — несмотря на
многолетнее изучение сепсиса, в педиатрической практике до сих
пор нет общепринятых клинических и лабораторных критериев
диагноза, удовлетворяющих требованиям доказательной медици-
ны. Одна из причин этого — отсутствие у больного первичного
инфекционного очага; он локализован в организме матери или
в плаценте. Кроме того, выраженные признаки СВР у детей
возникают при многих тяжёлых заболеваниях неинфекционной
(респираторный дистресс-синдром, наследственные аминоациду-
рии и т.д.) и инфекционной (некротический энтероколит ново-
рождённого, флегмона, менингит и т.д.) природы.
На основании современных представлений о диагностике сеп-
сиса, заболевание необходимо предположить у новорождённого
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ • 155
первых 6 сут жизни при наличии у него тяжёлого инфекционного
токсикоза и признаков СВР:
• длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>37,5 °C) или прогресси-
рующая гипотермия (<36,2 °C);
• гиперлейкоцитоз в первые 1—2 дня жизни >30x109, на 3—6-е
сутки жизни — >20x109, у детей старше 7 сут жизни —
>15х109/л или лейкопения <4х109/л, НИ >0,2—0,3, тромбоци-
топения <100х109/л;
• повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке
крови более 6 мг/л;
• повышение содержания прокальцитонина в сыворотке крови
более 2 нг/мл;
• повышение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более
100 пг/мл.
Наличие хотя бы трёх из перечисленных выше признаков —
веское основание для предположения диагноза сепсиса и немед-
ленного назначения эмпирической антибактериальной терапии,
проведения необходимых лечебных мероприятий.
У новорождённых старше 6-дневного возраста диагноз сепсиса
следует предполагать при наличии первичного инфекционно-
воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя
бы трёх из перечисленных признаков СВР. Учитывая, что диагноз
сепсиса до настоящего времени имеет статус клинического, целе-
сообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его
или отвергнуть. Отсутствие связи клинических симптомов СВР
с инфекцией говорит против диагноза «сепсис» и требует дальней-
шего диагностического поиска.
Диагноз сепсиса с уверенностью устанавливают при наличии
первичного инфекционно-воспалительного очага или метастатиче-
ских гнойных очагов с возбудителем, выделенным также из крови
при условии наличия хотя бы трёх признаков СВР.
Бактериемию не считают диагностическим признаком сепсиса;
данное состояние можно наблюдать при любом инфекционном
заболевании бактериальной природы. Установление бактериемии
важно для определения этиологии и обоснования рационального
антибактериального лечения (второй этап диагностики). Наряду
с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сеп-
сиса включает микробиологическое исследование отделяемого из
первичного и метастатических очагов.
156 • ГЛАВА 7
Микробиологическое исследование локусов, соприкасающихся
с окружающей средой (конъюнктива, слизистая оболочка полости
носа и рта, кожные покровы, моча, фекалии) и не вовлечённых
в первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть исполь-
зовано для установления этиологического диагноза сепсиса. В то
же время микробиологическое исследование этих сред показано
для оценки степени и характера дисбактериоза — одного из посто-
янных спутников сепсиса вследствие снижения иммунологической
реактивности организма больного (третий этап диагностики).
Выше (см. табл. 7-4) приведены основные клинические, лабора-
торные и инструментальные характеристики полиорганной недо-
статочности, сопровождающей сепсис новорождённых и определя-
ющей его исход. Мониторирование этих показателей необходимо
для организации адекватного лечения больных.
Дифференциальная диагностика сепсиса
Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо про-
водить с тяжёлыми гнойно-воспалительными локализованны-
ми заболеваниями (гнойный перитонит, гнойный медиастинит,
гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный
гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит ново-
рождённых), также протекающими с признаками СВР. В отличие
от сепсиса, подобные заболевания характеризует тесная зависи-
мость между наличием гнойного очага и выраженными призна-
ками СВР, а также купированием этих признаков вскоре после
санации очага. Тем не менее основные направления лечения и
принципы антибактериальной терапии при сепсисе и тяжёлых
гнойно-воспалительных заболеваниях бактериальной природы
идентичны.
Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными
(септическими) формами бактериальных инфекций, вызванных
патогенными возбудителями (сальмонеллёзная септицемия и сеп-
тикопиемия, диссеминированный туберкулёз и т.д.). Правильный
диагноз этих заболеваний определяет характер и объём противоэ-
пидемических мероприятий, назначение специфической антибак-
териальной терапии. Основа дифференциальной диагностики —
эпидемиологический анамнез и данные бактериологического и
серологического исследования материалов, взятых у больного.
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *157
При проведении дифференциальной диагностики сепсиса и
врождённых генерализованных форм вирусных инфекций (цито-
мегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная и т.д.) подтверж-
дение последних обосновывает специфическое противовирусное
и иммунокорригирующее лечение, ограничивая использование
антибиотиков. С этой целью проводят иммуноцитологическое
исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
крови, ликвора и мочи, серологические пробы.
Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными
микозами, в первую очередь кандидозом, значительно реже —
с аспергиллёзом, чтобы обосновать назначение антимикоти-
ков, ограничение или отмену антибиотиков и уточнить тактику
иммунокорригирующего лечения. Дифференциальная диагностика
основана на результатах микроскопического и микологического
(посев на среду Сабуро) исследования крови, ликвора, отделяемо-
го пиемических очагов.
У новорождённых сепсис необходимо дифференцировать
с наследственной патологией обмена аминокислот, сопровождаю-
щейся всеми признаками СВР, но не требующей антибактериаль-
ной терапии. При наследственных дефектах обмена аминокислот
происходит быстрое ухудшение состояния новорождённого вскоре
после рождения, прогрессируют одышка, лёгочно-сердечная недо-
статочность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопе-
ния, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак дефекта
обмена аминокислот — стойкий интенсивный метаболический
ацидоз, возможно появление выраженного запаха от больного. Не
исключена бактериемия, демонстрирующая тяжёлый дисбактериоз
и снижение резистентности организма. Основной приём диффе-
ренциальной диагностики — биохимическое исследование крови
(обнаружение патологической ацидемии) в сочетании с некупи-
руемым метаболическим ацидозом.
Лечение сепсиса новорождённых
Общие принципы
Лечение сепсиса должно включать следующие одновременные
мероприятия:
• этиологическая терапия — влияние на возбудитель заболева-
ния, включающее местное лечение, направленное на санацию
158 • ГЛАВА 7
первичного и метастатических очагов, системное антибакте-
риальное лечение и коррекцию нарушений биоценоза кожи и
слизистых оболочек;
• патогенетическая терапия — воздействие на организм больного,
включающее лечение, направленное на коррекцию нарушений
гомеостаза, в том числе иммунных реакций.
Этиологическая терапия
Антибактериальное лечение — кардинальный метод этиологи-
ческого лечения сепсиса. При подозрении на сепсис в подавляю-
щем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически,
исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возмож-
ных возбудителей инфекции у данного больного.
Общие положения выбора антибактериальной терапии:
• Выбор препаратов в начале лечения (до уточнения этиологии
заболевания) осуществляют в зависимости от времени возник-
новения (врождённый, постнатальный), условий возникновения
(внебольничный, госпитальный — в условиях терапевтического
или хирургического отделения, ОРИТ), локализации первично-
го септического очага (табл. 7-5).
• Препаратами выбора при эмпирической терапии считают анти-
биотики в виде комбинации антибактериальных препаратов
с бактерицидным типом действия, активных в отношении
потенциально возможных возбудителей сепсиса (деэскалацион-
ный принцип). При уточнении ^характера микрофлоры, её чув-
ствительности антибактериальное лечение корректируют путём
смены препарата, перехода на монотерапию или препараты
узкого спектра действия.
• При выборе антибиотиков предпочтение следует отдать препа-
ратам системного действия, проникающим через биологические
барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую
концентрацию в ликворе, веществе мозга и других тканях
(костная, лёгочная и т.д.).
• Во всех случаях желательно назначать наименее токсичные
антибиотики, учитывая характер органных нарушений, избегая
резкого повышения концентрации эндотоксина в крови, что
снижает риск развития шока.
• Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного
введения.
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ • 159
Таблица 7-5. Программа эмпирического антибактериального лечения
сепсиса у новорождённых
Характеристика сепсиса Препараты выбора Альтернативные препараты
Ранний Ампициллин + аминогликозиды Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды
Пупочный Аминопенициллины или оксацил- лин + аминогликозиды. Цефалоспорины III поколения (цеф- триаксон, цефотаксим) + аминогли- козиды Карбапенемы. Гликопептиды. Линезол ид
Кожный, ринофарин- геальный Аминопенициллины + аминоглико- зиды. Цефалоспорины II поколения + ами- ногликозиды Гликопептиды. Л и незол ид
Гипофарин- геальный, ото- генный Цефалоспорины III поколения (цеф- триаксон, цефотаксим) + аминогли- козиды Гликопептиды. Линезол ид
Кишечный Цефалоспорины III и IV поколе- ния + аминогликозиды. Ингибиторзащищённые аминопени- циллины + аминогликозиды Карбапенемы. Аминоглико- зиды
Урогенный Цефалоспорины III и IV поколения. Аминогликозиды Карбапенемы
Ятрогенный абдоминаль- ный Цефалоспорины III поколения (цеф- тазидим, цефоперазон/сульбактам) + аминогликозиды. Ингибиторзащищённые карбоксо- циллины + аминогликозиды Карбапенемы. Метронидазол
Ятрогенный катетер изаци- онный, лёгоч- ный (ИВЛ- асоциирован- ный) Цефалоспорины III поколения с антисинегнойным эффектом + аминогликозиды. Ингибиторзащищённые карбоксо- циллины + аминогликозиды. Гликопептиды + аминогликозамиды. Цефалоспорины III поколения (цеф- тазидим, цефоперазон/сульбактам) + аминогликозиды. Ингибиторзащищённые карбоксо- циллины + аминогликозиды Карбапенемы. Л и незол ид. Гликопептиды. Метронидазол. Линкозамиды
160 • ГЛАВА 7
Окончание табл. 7-5
Сепсис на фоне нейтро- пении Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Гликопептиды Карбапенемы. Гликопептиды
Сепсис на фоне меди- каментозной иммуно- супрессии Цефалоспорины III или IV поколе- ния 4- аминогликозиды. Гликопептиды Карбапенемы. Линезол ид. Ингибитор- защищённые карбокса- пенициллины
До настоящего времени не существует универсального антими-
кробного препарата, комбинации препаратов или режима терапии,
с одинаковой эффективностью излечивающего любого новорож-
дённого, больного сепсисом. Существуют лишь рекомендуемые
схемы выбора антибактериальных препаратов (см. табл. 7-5, 7-6).
Рациональный выбор препаратов в каждом конкретном случае
зависит от индивидуальных особенностей пациента, региональных
данных о наиболее вероятных возбудителях, их чувствительности
к антибиотикам.
Наблюдение больного ребёнка в период антибактериального
лечения включает следующие параметры:
• оценка общей эффективности проводимой антибактериальной
терапии;
• оценка эффективности санации первичного и метастатических
очагов, поиск вновь возникших гнойных очагов;
• контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важней-
ших локусов тела и его коррекция;
• контроль возможных токсических и нежелательных эффектов,
их профилактика и лечение.
Эффективной считают антибактериальную терапию, на фоне
которой в течение 48 ч происходит стабилизация или улучшение
состояния больного.
Неэффективным считают лечение, на фоне которого в течение
48 ч происходит нарастание тяжести состояния и органной недо-
статочности; неэффективность терапии — основание для перехода
на альтернативную схему лечения.
При сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой,
эффективная антибиотикотерапия может быть причиной ухудше-
ния состояния больного вследствие высвобождения эндотоксина
Таблица 7-6. Антибактериальные препараты для лечения новорождённых, больных сепсисом
Антибиотик Путь введения Дети 0—4 нед с массой тела <1200 г Дети первой недели жизни Дети 7 дней и старше
масса тела 1200-2000 г масса тела более 2000 г масса тела 1200-2000 г масса тела более 2000 г
Аминогликозиды
Амикацин Внутривенно, внутримышеч- но 18 мг/кг на первой неделе каждые 48 ч и далее 15 мг/ кг каждые 36 ч 18 мг/кг каждые 36 ч 15 мг/кг каждые 24 ч 15 мг/кг каждые 24 ч 15 мг/кг каждые 24 ч
Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Внутривенно, внутримышеч- но 5 мг/кг на первой неделе каждые 48 ч и далее 4 мг/ кг каждые 36 ч 4,5 мг/кг каждые 36 ч 4 мг/кг каж- дые 24 ч 4 мг/кг каждые 24 ч 4 мг/кг каждые 24 ч
Гликопептиды
Ванкомицин Внутривенно 15 мг/кг каждые 24 ч ю- 15 мг/кг каждые 12-18 ч ю- 15 мг/кг каждые 8-12 ч 10- 15 мг/кг каждые 8-12 ч 10- 15 мг/кг каждые 6—8 ч
Карбапенемы
Имипенем Внутривенно 25 мг/кг каждые 12 ч 25 мг/кг каждые 12 ч 25 мг/кг каждые 12 ч 25 мг/кг каждые 8 ч 25 мг/кг каждые 8 ч
Линкозамины
Клиндамицин Внутривенно, внутримышеч- но, per os 5—7,5 мг/кг каж- дые 12 ч 5—7,5 мг/кг каждые 12 ч 5—7,5 мг/кг каждые 12 ч 5—7,5 мг/кг каждые 8 ч 5 мг/кг каждые 6 ч
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ «161
Продолжение табл. 7-6
Оксазолидинон
Л и незол ид Внутривенно 10 мг/кг каждые 8-12 ч 10 мг/кг каждые 8-12 ч 10 мг/кг каждые 8-12 ч 10 мг/кг каждые 8 ч 10 мг/кг каждые 8 ч
Пенициллины
Ампициллин Внутривенно, внутримышеч- но 25—50 мг/кг каж- дые 12 ч 25—50 мг/кг каждые 12 ч 25—50 мг/кг каждые 8 ч 25—50 мг/кг каждые 8 ч 25—50 мг/кг каждые 6 ч
Оксациллин Внутривенно, внутримышеч- но 25 мг/кг каждые 12 ч 25—50 мг/кг каждые 12 ч 25—50 мг/кг каждые 8 ч 25—50 мг/кг каждые 8 ч 25—50 мг/кг каждые 6 ч
Тикарциллин Внутривенно, внутримышеч- но 75 мг/кг каждые 12 ч 75 мг/кг каждые 12 ч 75 мг/кг каждые 8 ч 75 мг/кг каждые 8 ч 100 мг/кг каждые 8 ч
Цефалоспорины
I поколение (цефазолин) Внутривенно, внутримышеч- но 20—25 мг/кг каж- дые 12 ч 20—25 мг/кг каждые 12 ч 20—25 мг/кг каждые 12 ч 20—25 мг/ кг каждые 12 ч 20—25 мг/кг каждые 8 ч
II поколение (цефуроксим) Внутривенно, внутримышеч- но 25—50 мг/кг каж- дые 12 ч 25—50 мг/кг каждые 12 ч 25—50 мг/кг каждые 8 или 12 ч 25—50 мг/кг каждые 8 ч 25—50 мг/кг каждые 8 ч
III поколение (цефотаксим) Внутривенно, внутримышеч- но 50 мг/кг каждые 12 ч 50 мг/кг каждые 12 ч 50 мг/кг каждые 8 или 12 ч 50 мг/кг каждые 8 ч 50 мг/кг каждые 6 или 8 ч
162* ГЛАВА 7
Окончание табл. 7-6
Цефтазидим Внутривенно, внутримышеч- но 30—50 мг/кг каж- дые 12 ч 30—50 мг/кг каждые 12 ч 30—50 мг/кг каждые 8 или 12 ч 50 мг/кг каждые 8 ч 50 мг/кг каждые 8 ч
Цефтриаксон Внутривенно, внутримышеч- но 50 мг/кг каждые 24 ч 50 мг/кг каждые 24 ч 50 мг/кг каж- дые 24 ч 50 мг/кг каждые 24 ч 50- 75 мг/кг каждые 24 ч
Препараты разных групп
Метрони- дазол Внутривенно, per os 7,5 мг/кг каждые 24-48 ч 7,5 мг/кг каждые 24 ч 7,5 мг/кг каждые 12 ч 7,5 мг/кг каждые 12 ч 15 мг/кг каждые 12 ч
Хлорам- феникол Внутривенно, внутримышеч- но 20 мг/кг и далее 2,5 мг/кг каждые 6 ч 20 мг/кг и далее 2,5 мг/кг каждые 6 ч 20 мг/кг и далее 12 мг/кг каждые 12 ч 20 мг/кг и далее 12 мг/кг каждые 8 ч 20 мг/кг и далее 12 мг/кг каждые 8 ч
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ
164 • ГЛАВА 7
из гибнущих бактерий. В связи с этим при выборе антибиотиков
следует отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим значи-
тельного поступления эндотоксина в кровоток. Антибактериальное
лечение проводят на фоне адекватной детоксикации, включающей
инфузионную терапию и внутривенное введение иммуноглобули-
на, обогащённого JgM (пентаглобин*).
Длительность успешной антибактериальной терапии не менее
3—4 нед за исключением аминогликозидов, длительность лечения
которыми не должна превышать 10 дней. Курс лечения одним и
тем же препаратом при его достаточной эффективности может
достигать 3 нед.
Основанием для отмены антибактериальных препаратов следует
считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие
новых метастатических очагов, купирование признаков острой
СВР, стойкую прибавку массы тела, нормализацию лейкоцитар-
ной формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
Полное восстановление функций органов и систем, исчезнове-
ние бледности, спленомегалии и анемии происходит значительно
позже (не ранее 4—6 нед от начала лечения). Эти клинические
симптомы сами по себе не требуют назначения антибактериальных
препаратов, необходимо лишь восстановительное лечение.
Учитывая необходимость длительной интенсивной антибакте-
риальной терапии, значительную роль дисбактериоза в патоге-
незе сепсиса новорождённых, целесообразно антибактериальное
лечение сочетать с «терапией сопровождения». К ней относят
одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерин*, лак-
тобактерии*, линекс*) и антимикотика флуконазола (дифлюкан*,
форкан0) в дозе 5—7 мгДкгхсут) в 1 приём. Низкая терапевтиче-
ская и профилактическая эффективность нистатина, его крайне
низкая биодоступность не позволяет рекомендовать его для про-
филактики кандидоза у новорождённых. Кетоконазол (низорал*)
детям до 7 лет не рекомендован.
Наряду с пробиотиками и антимикотиками для профилактики
дисбактериоза важна организация гигиенических мероприятий
(гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых оболочек,
купание) и правильное вскармливание. Абсолютно показано
вскармливание нативным материнским молоком (кормление гру-
дью, нативным молоком из бутылочки или введение молока через
зонд в зависимости от состояния новорождённого). При отсут-
ствии материнского молока используют адаптированные смеси для
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *165
вскармливания новорождённых, обогащённые бифидобактериями
(кисломолочная смесь «Агуша», «НАН кисломолочный», ацидо-
фильная смесь «Малютка»). Следует помнить, что у детей с выра-
женным ацидозом кисломолочные смеси нередко провоцируют
срыгивания. В этом случае целесообразно использовать пресные
адаптированные смеси, обогащённые пребиотиками, с низким
содержанием лактозы, приготовленные на молочной сыворотке
(«Нутрилон комфорт», «Нутрилон низколактозный», «АЛ-НО»
и др.). У недоношенных новорождённых при агалактии у матери
используют специальные адаптированные смеси для недоношен-
ных («Алпрем», «Ненатал», «Фресопре» и др.).
Санация первичного септического и пиемических очагов даже
путём хирургического вмешательства — обязательный компонент
этиотропного лечения сепсиса новорождённых.
Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основ-
ные направления:
• иммунокоррекцию;
• детоксикацию;
• восстановление водного и электролитного баланса, кислотно-
основного состояния;
• противошоковую терапию;
• восстановление функций основных органов и систем организма.
Иммунокорригирующая терапия
Арсенал методов и средств иммунокоррекции, используемых
в настоящее время для лечения сепсиса у новорождённых, весьма
обширен. «Агрессивные» методы включают частичное обменное
переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез. Их используют
только в крайне тяжёлых случаях молниеносного сепсиса, при
развёрнутой клинической картине септического шока и непо-
средственной угрозе летального исхода. Перечисленные методы
позволяют снизить степень эндотоксинемии, уменьшить антиген-
ную нагрузку на иммунокомпетентные и фагоцитирующие клетки
крови, восполнить содержание опсонинов и иммуноглобулинов
в крови.
При сепсисе, сопровождающимся абсолютной нейтропени-
ей, а также при повышении нейтрофильного индекса свыше 0,5
166* ГЛАВА 7
с целью иммунокоррекции используют трансфузию взвеси лейко-
цитов или лейкоконцентрат из расчёта 20 мл/кг массы тела ребёнка
каждые 12 ч до достижения концентрации лейкоцитов 4—5х109/л
в периферической крови. Этот метод лечения обоснован ключе-
вым значением нейтрофилов в патогенезе СВР при сепсисе.
В настоящее время вместо трансфузий взвеси лейкоцитов
всё чаще назначают рекомбинантные гранулоцитарные или
гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факто-
ры. Препараты назначают из расчёта 5 мкг/кг массы тела боль-
ного в течение 5—7 дней. Следует помнить, что терапевтический
эффект, обусловленный увеличением количества лейкоцитов
в периферической крови, разворачивается к 3—4-му дню лечения,
в связи с чем при молниеносном течении септического процесса
трансфузия лейкоцитарной взвеси предпочтительней. Возможно
сочетанное использование этих методов. Применение рекомби-
нантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора
достоверно повышает выживаемость больных.
Большие надежды возлагают на использование препаратов
поликлональных антител. В этой области лидирующее место зани-
мают иммуноглобулины для внутривенного введения. Применение
иммуноглобулинов у новорождённых патогенетически обоснова-
но. Концентрация IgG, IgM и IgA в неонатальном периоде низкая
и возрастает лишь после 3 нед жизни. Данное состояние называ-
ют физиологической гипогаммаглобулинемией новорождённых;
у недоношенных детей гипогаммаглобулинемия выражена ещё
резче.
В условиях тяжёлого инфекционного процесса бактериальной
этиологии физиологическая гипогаммаглобулинемия новорож-
дённого резко усугубляется, что может привести к развёрты-
ванию тяжёлого генерализованного инфекционного процесса.
Одновременное воздействие бактериальной антигенемии и токсе-
мии усугубляет интоксикацию и приводит к нарушению нормаль-
ных межклеточных взаимодействий в иммунном ответе, усугу-
бляющемуся вследствие полиорганной недостаточности.
Для максимальной эффективности противоинфекционной
терапии при сепсисе наиболее целесообразно сочетание анти-
бактериальной терапии с внутривенным введением иммуноглобу-
лина. У новорождённых, особенно недоношенных, целесообразно
введение препарата до достижения уровня IgG в крови не менее
500—800 мг%. Рекомендуемая суточная доза при этом составля-
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *167
ет 500—800 мг/кг массы тела, а длительность курса введения —
3—6 сут. Вводить иммуноглобулин следует проводить как можно
раньше, сразу после установления инфекционного диагноза,
в достаточном объёме. Назначение внутривенного иммуноглобу-
лина на 3—5-й неделе болезни малоэффективно.
Для внутривенного введения используют стандартные иммуно-
глобулины (препараты нормального донорского IgG): сандогло-
бин*7, альфаглобин*7, эндобулин С/Д*, интраглобин*, октагам*,
отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения и др.
Механизм их действия и клинический эффект примерно одинаковы.
Особо эффективны препараты иммуноглобулинов, обогащён-
ные IgM. В России они представлены одним препаратом — пен-
таглобином* (Биотест Фарма, Германия). Он содержит 12% IgM
(6 мг). Наличие в пентаглобине* IgM (первый иммуноглобулин,
образующийся в ответ на антигенное раздражение и несущий
антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам грамотрица-
тельных бактерий) делает препарат чрезвычайно эффективным.
Кроме того, IgM лучше, чем другие классы 1g, фиксируют ком-
племент, улучшают опсонизацию (подготовку бактерий к фаго-
цитозу). Внутривенное введение пентаглобина* сопровождается
достоверным повышением содержания IgM на 3—5-й день после
введения.
Детоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений
и кислотно-основного состояния
Детоксикация — обязательный компонент патогенетического
лечения острого периода сепсиса новорождённых. Чаще всего
проводят внутривенную капельную инфузию свежезамороженной
плазмы и глюкозосолевых растворов. Свежезамороженная плазма
поставляет в организм ребёнка антитромбин III, концентрация
которого существенно падает при сепсисе, что лежит в основе
депрессии фибринолиза и развития ДВС-синдрома. При расчёте
объёма инфузата используют стандартные рекомендации, учитыва-
ющие гестационную зрелость новорождённого, его возраст, массу
тела, наличие обезвоживания или отёчного синдрома, лихорадки,
рвоты, диареи, объём энтерального питания.
Другие методы детоксикации (гемосорбция, частичное обмен-
ное переливание крови, плазмаферез) используют строго по осо-
бым показаниям (молниеносное течение) при соответствующем
техническом обеспечении.
168* ГЛАВА 7
Инфузионная терапия позволяет восполнить объём циркули-
рующей крови, провести коррекцию электролитных расстройств и
улучшить гемореологические характеристики крови. С этой целью
используют реополиглюкин*, допамин, компламин®, растворы
калия, кальция, магния.
Для коррекции кислотно-основного состояния показана адек-
ватная кислородотерапия, интенсивность и методика проведения
которой зависят от состояния пациента (от подачи увлажнённого и
согретого кислорода через маску или носовые катетеры до И ВЛ).
В ряде случаев (невозможность вскармливания) инфузионную
терапию объединяют с парентеральным питанием новорождённо-
го, включая в состав инфузата растворы аминокислот.
Для максимального энергосохранения в острый период кли-
нических проявлений токсикоза при сепсисе, септическом шоке
целесообразно пребывание ребёнка в кувезе при температуре не
ниже 30 °C и влажности не ниже 60%.
Коррекцию жизненно важных функций проводят под монитор-
ным контролем, включающим:
• оценку параметров кислотно-основного состояния, рО2;
• определение концентрации гемоглобина, гематокрита;
• оценку содержания глюкозы, креатинина (мочевины), калия,
натрия, кальция, магния, по показаниям — билирубина, актив-
ности трансаминаз и других показателей;
• оценку АД, снятие электрокардиограммы.
Противошоковая терапия
Септический шок — наиболее грозный симптом сепсиса ново-
рождённых, летальность при котором превышает 50%. Основные
патогенетические составляющие шока — интенсивная СВР
с провоспалительной направленностью, переходящая в поздней
фазе шока в стадию «медиаторного хаоса»; крайнее напряжение
адаптивной реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы с последующим срывом адаптивных механизмов, сим-
птомами скрытой или явной надпочечниковой недостаточности,
гипофункции щитовидной железы, гипофизарной дисрегуля-
ции и развитием ДВС-синдрома вплоть до несвёртываемости
крови вследствие тромбоцитопатии и коагулопатии потребления.
Тяжёлая полиорганная недостаточность всегда сопутствует сеп-
тическому шоку.
СЕПСИС НОВОРОЖДЁННЫХ *169
Лечение шока включает три основных направления:
• внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно
иммуноглобулина, обогащённого IgM), что позволяет снизить
концентрацию в крови и синтез клетками провоспалительных
цитокинов;
• введение низких доз глюкокортикоидов, позволяющее купи-
ровать скрытую надпочечниковую недостаточность и акти-
вировать резервные возможности гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы;
• коррекцию гемостаза, включающую ежедневные трансфу-
зии свежезамороженной плазмы, назначение гепарина натрия
в дозе 50—100 мг/кг массы тела.
В схему лечения септического шока, помимо вышеперечислен-
ных направлений, входит поддержка функций жизненно важных
органов и систем.
Восстановительное лечение сепсиса новорождённых
Восстановительную терапию начинают по мере исчезновения
симптомов инфекционного токсикоза. В этот период дети чрез-
вычайно уязвимы для суперинфекции, высок риск активации
микрофлоры кишечника и развития интенсивного дисбактериоза.
В связи с этим большое внимание уделяют правильности гигиени-
ческого режима и рациональности вскармливания ребёнка.
В восстановительный период целесообразно организовать
совместное пребывание ребёнка с матерью, изолировав его от дру-
гих пациентов отделения, обеспечив строгое соблюдение гигие-
нического режима, коррекцию биоценоза кишечника, назначив
антимикотические препараты (при необходимости) и разрешив
грудное вскармливание. Целесообразно проведение метаболиче-
ской терапии, направленной на восстановление окислительных
внутриклеточных процессов, поддержание анаболической направ-
ленности обмена веществ. С этой целью применяют витаминные
комплексы, незаменимые аминокислоты, ферменты.
При выраженных нарушениях иммунитета, подтверждённых
лабораторными исследованиями, показана иммунотерапия. В вос-
становительный период, в зависимости от характера иммунных
нарушений, могут быть назначены ликопид*, азоксимер, интерфе-
роны. Особое внимание уделяют восстановлению функциональ-
ной активности отдельных органов и систем.
170 • ГЛАВА 7
Список литературы
Коэн Д. Клиническая микробиология и антимикробная химиотера-
пия. - 2002. - Т. 4, № 4. - С. 300-313.
Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лече-
нию сепсиса. Декларация конференции «Сепсис в современной меди-
цине» Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. — М.,
2—3 октября 2001.
Самсыгина Г.А. Сепсис новорождённых: Руководство для вра-
чей «Рациональная фармакотерапия детских заболеваний» / Под ред.
А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — Кн. 1. — М.:
Литтерра, 2007. — С. 218-237.
Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Дегтярёва М.В. Сепсис // Неонатоло-
гия: Национальное руководство / Под общ. ред. Н.Н. Володина. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 673-687.
Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Талалаев А.Г. и др. Сепсис ново-
рождённых // Приложение к журналу «Архив патологии». — М., 2004. —
48 с.
Самсыгин С.А. Детская хирургия. — 2000. - № 6. - С. 45—49.
Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Неонатология. Т. 2. — М.: МЕДпресс-
информ, 2006. — С. 7—43.
Fakler C.R., Weisman L.E. Seminars in Pediatric Infectious Diseases.
Infectious diseases in the Newborn Infants, part 1. — 1999. — Vol. 10, N 2. —
P. 97-103.
Глава 8
Гемолитическая болезнь
плода и новорождённого
Гемолитическая болезнь плода и новорождённого
(ГБПиН) — изоиммунная гемолитическая анемия,
возникающая при несовместимости крови матери и
плода по эритроцитарным антигенам, при этом анти-
гены — это эритроциты плода, а антитела к ним выра-
батываются в организме матери. ГБПиН диагностиру-
ют примерно у 0,6% новорождённых. Перинатальная
смертность 2,5%.
Этиология
Возникновение иммунного конфликта, лежаще-
го в основе ГБПиН, возможно, если мать антиген-
отрицательная, а плод — антиген-положительный.
При развитии ГБПиН по резус-фактору эритроци-
ты матери резус-отрицательные, а плода — резус-
положительные, т.е. содержат D-фактор. Реализация
конфликта (развитие ГБПиН) осуществляется обычно
при повторных беременностях, так как необходима
предшествующая сенсибилизация.
ГБПиН по групповой несовместимости развивает-
ся при 0(1) группе крови у матери и А(П) или, реже,
В(П1) группе крови у плода. Реализация конфликта
возможна уже при первой беременности. ГБПиН
172 • ГЛАВА 8
может возникнуть и при несовместимости по другим редким анти-
генным системам: Келл, Лютеран и др.
Классификация
В зависимости от вида конфликта различают ГБПиН:
• при несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фак-
тору;
• при несовместимости по системе АВО (групповая несовмести-
мость);
• при несовместимости по редким факторам крови.
По клиническим проявлениям выделяют:
• отёчную форму (гемолитическая анемия с водянкой);
• желтушную форму (гемолитическая анемия с желтухой);
• анемическую форму (гемолитическая анемия без желтухи и
водянки).
По степени тяжести желтушную форму классифицируют как
лёгкую, средней тяжести и тяжёлую.
Кроме того, различают осложнённую (ядерная желтуха, син-
дром сгущения жёлчи, геморрагический синдром, поражение
почек, надпочечников и др.) и неосложнённую формы гемолити-
ческой болезни плода и новорождённого.
Патогенез
Для развития гемолитической болезни плода и новорождённо-
го необходимо попадание антиген-положительных эритроцитов
плода в кровоток антиген-отрицательной беременной. При этом
большое значение имеет не столько сам факт трансплацентарного
перехода эритроцитов плода, сколько количество плодовой крови,
попадающей в организм матери. К факторам, способствующим
изоиммунизации, особенно по резус-фактору, относят:
• предшествующие медицинские и немедицинские аборты;
• предшествующие самопроизвольные (один или несколько)
выкидыши;
• предшествующую внематочную беременность;
• предшествующие роды (преждевременные и срочные);
• инвазивные диагностические методы (амниоцентез, кордоцен-
тез, хорионбиопсия);
• угрозу прерывания беременности.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО *173
При попадании антиген-положительных эритроцитов плода
в кровоток антиген-отрицательной женщины в её организме выра-
батываются антирезусные или групповые антитела. В случае если
антитела относятся к классу IgG, то они трансплацентарно пере-
ходят в кровоток плода, связываются с антиген-положительными
эритроцитами плода, вызывая их гемолиз.
Резус-антигенная система состоит из шести основных антиге-
нов: С, с, D, d, Е и е. Резус-положительные эритроциты содержат
D-фактор, а резус-отрицательные эритроциты его не содержат,
хотя в них часто обнаруживают другие антигены системы резус.
Проникшие в кровоток Rh-отрицательной беременной эритро-
циты плода, имеющие D-антиген, приводят при первой беремен-
ности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуногло-
булинам класса М, которые не проникают через плаценту. Затем
вырабатываются иммуноглобулины класса G, способные преодо-
леть плацентарный барьер. Из-за малого количества эритроцитов
плода и иммуносупрессивных механизмов первичный иммунный
ответ у беременной снижен. Вот почему реализации конфлик-
та при резус-несовместимости во время первой беременности
практически не происходит, и ребёнок рождается здоровым. При
повторных беременностях развитие конфликта возможно, и ребё-
нок рождается с ГБПиН.
А- и В-антигены расположены на наружной поверхности плаз-
менной мембраны эритроцита. Изоиммунные анти-А и анти-В
групповые антитела относятся к классу IgG, в отличие от есте-
ственных групповых антител — аир, которые относятся к классу
IgM. Изоиммунные антитела могут соединяться с соответствую-
щими антигенами А и В и фиксироваться на других тканях, в том
числе и на тканях плаценты. Вот почему ГБПиН по системе АВО
может развиться уже при первой беременности, но лишь примерно
в 10% случаев.
При возможности реализации обоих вариантов конфликта чаще
возникает конфликт по системе АВ(0).
Особенности патогенеза при отёчной форме гемолитической болезни
Отёчная форма, или водянка плода, возникает, если гемолиз
начинается ещё внутриутробно, приблизительно с 18—22 недель
беременности, имеет интенсивный характер и приводит к раз-
витию выраженной анемии плода. В результате этого возникает
174 • ГЛАВА 8
тяжёлая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболиче-
ские нарушения и повреждения сосудистой стенки. Повышение
проницаемости сосудистой стенки приводит к тому, что альбу-
мин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей.
Одновременно снижается синтез альбумина в печени плода, что
усугубляет гипопротеинемию.
В результате ещё внутриутробно формируется общий отёчный
синдром, развивается асцит, накапливается жидкость в плев-
ральных полостях, в полости перикарда и т.д. Снижение дре-
нажной функции лимфатической системы усугубляет развитие
асцита и накопление жидкости в других полостях организма.
Гипопротеинемия, накопление жидкости в полостях в сочетании
с повреждением сосудистой стенки приводят к развитию сердеч-
ной недостаточности.
В результате эритроидной метаплазии в органах и выраженного
фиброза в печени формируется гепато- и спленомегалия. Асцит и
гепатоспленомегалия служат причиной высокого стояния диафраг-
мы, что приводит к гипоплазии лёгких. Образующееся при гемо-
лизе повышенное количество непрямого билирубина выводится из
крови и тканей плода через плаценту в организм матери, поэтому
при рождении желтуха отсутствует.
Особенности патогенеза при желтушной форме
гемолитической болезни
Желтушная форма болезни развивается, если гемолиз начи-
нается незадолго до родов. В результате разрушения эритроци-
тов быстро и значительно повышается концентрация непрямого
(неконъюгированного) билирубина, что приводит к следующим
изменениям:
• накоплению непрямого билирубина в липидных субстанциях
тканей, что обусловливает желтушное прокрашивание кожи и
склер — желтуху, а также в результате накопления непрямого
билирубина в ядрах основания мозга, что приводит к его пора-
жению с развитием некроза нейронов, глиоза и формированию
билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи);
• увеличению нагрузки на глюкуронилтрансферазу печени, что
приводит к истощению этого фермента, синтез которого начи-
нается в клетках печени только после рождения, и в результате
поддерживается и усиливается гипербилирубинемия;
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО *175
• повышению экскреции конъюгированного (прямого) билиру-
бина, что может привести к нарушению экскреции жёлчи и
развитию осложнения — холестаза.
Так же как и при отёчной форме, развивается гепатоспленоме-
галия.
Особенности патогенеза анемической формы
гемолитической болезни
Анемическая форма гемолитической болезни развивается при
поступлении в кровоток плода незадолго до родов небольших
количеств материнских антител. При этом гемолиз не носит
интенсивного характера, а печень новорождённого достаточно
активно выводит непрямой билирубин. Доминирует анемия,
а желтуха отсутствует или выражена минимально. Характерна
гепатоспленомегалия.
Клиническая картина
Общие клинические признаки всех форм гемолитической
болезни новорождённого: бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек в результате анемии, гепатоспленомегалия.
Наряду с этим отёчная, желтушная и анемическая формы гемоли-
тической болезни имеют свои особенности.
Отёчная форма — наиболее тяжёлая форма гемолитической
болезни новорождённого. Клиническая картина, помимо вышепе-
речисленных симптомов, характеризуется распространённым отёч-
ным синдромом: анасарка, асцит, гидроперикард и т.д. Возможно
появление геморрагий на коже, развитие ДВС-синдрома как
следствие гипоксии, гемодинамические нарушения с сердечно-
лёгочной недостаточностью. Отмечают расширение границ сердца,
приглушённость его тонов. Часто после рождения развиваются
дыхательные расстройства на фоне гипоплазии лёгких.
Желтушная форма гемолитической болезни — это наиболее
часто встречаемая форма гемолитической болезни новорождён-
ного. Кроме общих клинических проявлений, к которым относят
бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, как
правило, очень умеренное и умеренное увеличение селезёнки и
печени, отмечают также желтуху преимущественно тёплого жёл-
того оттенка. При рождении ребёнка могут быть прокрашены
околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.
176* ГЛАВА 8
Характерно раннее развитие желтухи: она возникает либо при
рождении, либо в первые 24—36 ч жизни новорождённого.
По степени выраженности желтухи различают три степени жел-
тушной формы гемолитической болезни новорождённого:
• лёгкую: желтуха появляется к концу первых или к началу
вторых суток жизни ребёнка, содержание билирубина в пупо-
винной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост
билирубина — до 4—5 мкмоль/л, увеличение печени и селезён-
ки умеренное — менее 2,5 и 1,0 см соответственно;
• среднетяжёлую: желтуха возникает сразу при рождении или
в первые часы после рождения, количество билирубина в
пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост
билирубина — до 6—10 мкмоль/л, увеличение печени — до 2,5—
3,0 см и селезёнки до 1,0—1,5 см;
• тяжёлую: диагностируют по данным УЗИ плода и плаценты,
показателям оптической плотности билирубина околоплодных
вод, полученных при амниоцентезе, количеству гемоглобина и
значению гематокрита крови, полученной при кордоцентезе.
При несвоевременно начатом или неадекватном лечении жел-
тушная форма гемолитической болезни может сопровождаться
развитием следующих осложнений.
• Ядерная желтуха. При этом отмечают симптомы, указывающие
на поражение нервной системы. Сначала в виде билирубино-
вой интоксикации (вялость, патологическое зевание, снижение
аппетита, срыгивания, мышечная гипотония, исчезновение
II фазы рефлекса Моро), а затем и билирубиновой энцефалопа-
тии (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой»
крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса
Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптома-
тика — симптом «заходящего солнца», нистагм и др.).
• Синдром сгущения жёлчи, когда желтуха приобретает зелено-
ватый оттенок, печень несколько увеличивается по сравнению
с предыдущими днями, появляется тенденция к ахолии, увели-
чивается насыщенность окраски мочи.
Анемическая форма гемолитической болезни новорождённых —
наименее распространённая и наиболее лёгкая форма заболевания.
На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое
сосание, тахикардию, гепатоспленомегалию, возможны приглу-
шённость тонов сердца и систолический шум.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО «177
Диагностика
Диагностика гемолитической болезни плода основана на имму-
нологическом обследовании беременной, УЗИ, допплерометрии
плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока,
электрофизиологических методах обследования, исследовании
околоплодных вод (при проведении амниоцентеза), кордоцентезе
и исследовании крови плода.
Иммунологическое исследование позволяет определить нали-
чие антител, а также изменение их количества (повышение или
снижение титра). УЗИ позволяет измерить объём плаценты,
определить увеличение её толщины, обнаружить многоводие, уве-
личение размеров печени и селезёнки плода, увеличение размеров
живота плода по сравнению с размерами головы и грудной клетки,
асцит у плода. Допплерометрия позволяет обнаружить повышение
систоло-диастолического отношения и индекса резистентности
в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней
мозговой артерии плода. Электрофизиологические методы (карди-
отокография с определением показателя состояния плода) позво-
ляют обнаружить монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой
формах гемолитической болезни и «синусоидальный» ритм при
отёчной форме ГБП. Исследование околоплодных вод (при про-
ведении амниоцентеза) позволяет определить повышение опти-
ческой плотности билирубина в околоплодных водах. Наконец,
кордоцентез и исследование крови плода позволяют обнаружить
уменьшение гематокрита, снижение гемоглобина, повышение
концентрации билирубина, провести непрямую пробу Кумбса и
определить группу крови плода, наличие резус-фактора.
Поскольку прогноз при гемолитической болезни новорождён-
ного зависит от содержания билирубина, то у родившегося ребён-
ка с подозрением на ГБН для выработки дальнейшей врачебной
тактики в первую очередь необходимо сделать биохимический
анализ крови с определением концентрации билирубина (общего,
непрямого, прямого), белка, альбумина, ACT, АЛТ, а затем прове-
сти обследование для выяснения этиологии гипербилирубинемии.
С этой целью новорождённому делают общий анализ крови, опре-
деляют резус-принадлежность при возможной Rh-сенсибилизации
и группу крови при возможной АВО-сенсибилизации, проводят
определение титра антител и прямую реакцию Кумбса.
178 • ГЛАВА 8
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику гемолитической болезни
новорождённых проводят с другими гемолитическими анемиями.
К ним относят наследственные гемолитические анемии, обуслов-
ленные следующими нарушениями:
• нарушение морфологии эритроцитов (микросфероцитоз, эллип-
тоцитоз, стоматоцитоз);
• дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидро-
геназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируват-
киназы);
• аномалией синтеза гемоглобина (а-талассемия).
Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать
анамнез о наличие в семье других носителей данной патологии и
провести следующие исследования:
• определение морфологии эритроцитов;
• определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов;
• определение активности ферментов эритроцитов;
• определение типа гемоглобина.
Лечение
Прежде всего, если речь идёт о резус-конфликте, необходи-
мо диагностировать заболевание ещё в период внутриутробного
развития плода, оценить его тяжесть и соответственно прогноз
заболевания и проводить лечение до срока достижения пло-
дом жизнеспособности. Все лечебно-профилактические методы,
используемые в этот период жизни плода, подразделяют на неин-
вазивные и инвазивные.
Неинвазивные методы
К неинвазивным методам относят плазмаферез и введение
беременной внутривенного иммуноглобулина.
Плазмаферез беременной проводят с целью детоксикации, рео-
коррекции и иммунокоррекции.
Противопоказания к проведению плазмафереза:
• тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы;
• анемия (НЬ менее 100 г/л);
• гипопротеинемия (менее 55 г/л);
• гипокоагуляция;
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО *179
• иммунодефицитное состояние;
• аллергические реакции в анамнезе на белковые и коллоидные
препараты, антикоагулянты.
Иммуноглобулин для внутривенного введения применяют
с целью ингибирования продукции собственных материнских
антител и блокады Fc-связанных антител при их плацентарном
транспорте. Используют иммуноглобулин для внутривенного вве-
дения в дозе 0,4 г на килограмм массы тела беременной. Эту дозу
распределяют на 4—5 дней. Повторять курсы введения необходимо
каждые 3 нед до родоразрешения. Данный метод лечения не счи-
тают общепризнанным, поскольку при тяжёлом течении заболева-
ния исход для плода улучшается незначительно.
Инвазивные методы
К инвазивным методам относят кордоцентез и внутриутробную
трансфузию эритроцитарной массы. Данные процедуры осущест-
вляют только при Rh-сенсибилизации, в настоящее время это
единственный патогенетический метод лечения гемолитической
болезни плода.
Показания для проведения кордоцентеза:
• отягощённый акушерский анамнез (гибель предыдущих детей
от тяжёлых форм ГБПиН);
• высокий титр антител (1:32 и выше);
• при УЗИ — признаки гемолитической болезни плода;
• высокие значения оптической плотности билирубина в около-
плодных водах, полученных при амниоцентезе (3-я зона шкалы
Лили).
Сроки, в течение которых проводят кордоцентез: с 24-й по 35-ю
неделю беременности.
Показанием к проведению внутриутробной трансфузии эритро-
цитарной массы при обнаружении у плода положительного резус-
фактора служит снижение показателей гемоглобина и гематокрита
более чем на 15% от нормы, определяемой при данном сроке бере-
менности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы
используют только «отмытые» эритроциты 0(1) группы крови
Rh-отрицательные. Внутриутробную трансфузию эритроцитарной
массы проводят по показаниям 1—3 раза.
Лечение гемолитической болезни новорождённого, в отличие
от терапии гемолитической болезни плода, включает, в первую
180 • ГЛАВА 8
очередь, лечение гипербилирубинемии, во вторую — коррекцию
анемии и, наконец, посиндромную терапию, направленную на
восстановление функций различных органов и систем. Всех ново-
рождённых с гемолитической болезнью не прикладывают к груди,
а кормят искусственно в первые 5—7 дней жизни, поскольку
антитела могут проникать с грудным молоком женщины и вса-
сываться в кишечнике новорождённых, что приводит к усилению
гемолиза.
Лечение гипербилирубинемии
Лечение гипербилирубинемии предполагает использование
консервативной и оперативной терапии. Начинают с консерватив-
ного лечения, а при критических значениях билирубина сочетают
с оперативным — заменным (обменным) переливанием крови
(ЗПК).
Консервативная терапия включает фототерапию (ФТ) и примене-
ние иммуноглобулина для внутривенного введения. Инфузионную
терапию, по рекомендации Российской ассоциации специали-
стов перинатальной медицины (РАСПМ), проводят в случаях
невозможности адекватного выпаивания ребёнка. Фенобарбитал
в настоящее время практически не используют в связи с тем, что
начало эффекта значительно отсрочено от момента начала его
применения и на фоне использования происходит усиление син-
дрома угнетенйя ЦНС.
Фототерапия
Механизм действия ФТ основан на том, что при её проведении
на облучаемых участках в коже и подкожном жировом слое на
глубине 2—3 мм в результате процессов фотоокисления и фото-
изомеризации образуется водорастворимый изомер непрямого
билирубина — люмирубин, который затем попадает в кровоток и
выводится с жёлчью и мочой.
Показания к ФТ:
• желтушность кожных покровов при рождении;
• высокая концентрация непрямого билирубина (табл. 8-1).
Принципы проведения ФТ:
• доза облучения — не менее 8 мкВт/(см2хнм);
• следует соблюдать расстояние от источника до пациента, ука-
занное в инструкции к аппарату;
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • 181
Таблица 8-1. Минимальные значения концентрации непрямого билиру-
бина (мкмоль/л), при которых показано проведение фототерапии
Масса тела, г Возраст
24 ч 48 ч 72 ч 4—7 сут
<1000 51 85 90 90-120
1000-1500 85 120 150 170
1500-2000 100 120 170 190
2000-2500 120 190 220 240
>2500 130 200 220 250
• следует поместить ребёнка в кувез;
• следует защитить глаза и половые органы ребёнка;
• следует изменять положение ребёнка под лампами ФТ каждые
6 ч.
ФТ проводят в постоянном режиме с перерывами на кормление
ребёнка в течение 3—5 дней. Отменять ФТ следует при снижении
содержания непрямого билирубина ниже 170 мкмоль/л.
При проведении ФТ могут возникнуть различные реакции и
побочные эффекты, которые отражены в табл. 8-2. В ней же пока-
заны и методы терапии, проводимой в таких случаях.
При появлении признаков холестаза, о чём свидетельствуют
увеличение фракции прямого билирубина на 20—30% и более,
повышение активности ACT и АЛТ, щелочной фосфатазы, кон-
центрации холестерина, время проведения ФТ следует ограничить
до 6—12 ч/сут или совсем отменить во избежание развития синдро-
ма «бронзового ребёнка».
Использование иммуноглобулина
Иммуноглобулин для внутривенного введения применяют
с целью блокады Fc-рецепторов, что предотвращает гемолиз.
Необходимо раннее начало введения иммуноглобулина (в первые
2 ч жизни), что возможно только при антенатальной диагностике
гемолитической болезни. Более позднее введение иммуноглобули-
на возможно, но менее эффективно.
Используют стандартные иммуноглобулины для внутривенно-
го введения: сандоглобинр, ISIVENP (Италия), полиглобин Np
(Германия) и др.
182 • ГЛАВА 8
Таблица 8-2. Осложнения и побочные эффекты фототерапии
Проявления Механизм развития Мероприятия
Синдром «загоре- лой кожи» Индукция синтеза меланина Наблюдение
Синдром «брон- зового ребёнка» Накопление продуктов фото- окисления прямого билиру- бина Отменить ФТ
Диарея Активация секреторной функ- ции кишечника Наблюдение
Лактазная недо- статочность Серозные повреждения вор- синчатого эпителия Наблюдение, при необходимости — отмена ФТ
Гемолиз Повреждение циркулирую- щих эритроцитов в результате фотосенсибилизации Отмена ФТ
Ожоги кожи Чрезмерное излучение лампы Отмена ФТ
Эксикоз Повышение потери жидкости Увеличить объём принимаемой ребёнком жидкости
Кожные сыпи Повышение образования и выброса гистамина при фото- сенсибилизации Наблюдение, при необходимости — отмена ФТ
Возможные схемы введения иммуноглобулинов:
• по 1 г/кг каждые 4 ч;
• по 500 мг/кг каждые 2 ч;
• по 800 мг/кг ежедневно в течение 3 дней.
Независимо от дозы и кратности получен доказанный (95%)
положительный эффект, который проявлялся в существенном
снижении частоты ЗПК и длительности фототерапии.
Инфузионная терапия
Инфузионную терапию проводят в тех случаях, когда нет воз-
можности адекватно выпаивать ребёнка на фоне проводимой
фототерапии. Суточный объём вводимой ребёнку жидкости необ-
ходимо увеличить на 10—20% (у детей с экстремально низкой
массой тела — на 40%) по сравнению с физиологической потреб-
ностью.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО *183
При проведении инфузионной терапии следует следить за мас-
сой тела ребёнка, оценивать диурез, содержание электролитов,
глюкозы крови, показатель гематокрита.
Инфузионная терапия включает преимущественно перели-
вание 10% раствора глюкозы*. Инфузионную терапию прово-
дят внутривенно или интрагастрально через желудочный зонд.
Интрагастральное введение жидкости можно начинать с 3—4-го дня
жизни, для профилактики развития холестаза в капельницу могут
быть добавлены 25% раствор магния сульфата из расчёта 5 мл/кг,
но-шпа* — 0,5 мл/кг, 4% раствор калия хлорида — 5 мл/кг. При
интрагастральном введении жидкости нет необходимости умень-
шать объём кормлений.
Оперативная терапия — заменное переливание крови
Различают раннее (в первые 2 сут жизни) и позднее (с 3 сут
жизни) ЗПК.
Рекомендованная РАСПМ тактика ведения новорождённых
с высоким риском развития ГБН в первые сутки жизни представ-
лена на рис. 8-1.
Показанием для позднего ЗПК служат значения концентрации
непрямого билирубина, равные 308—340 мкмоль/л (для доношен-
ного новорождённого). Для недоношенного новорождённого кри-
тические цифры билирубина представлены в табл. 8-3.
Таблица 8-3. Показания для проведения позднего заменного переливания
крови у новорождённых в зависимости от массы тела при рождении*
Масса тела, г Концентрация непрямого билирубина, мкмоль/л
<1500 220*—275
1500-1999 275*—300
2000-2499 300*—340
>2500 340*—375
* Минимальные значения билирубина — показание к началу соответствующего
лечения в случаях, когда на организм ребёнка действуют патологические факто-
ры, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии (гемолитическая анемия;
оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 4 баллов; РаО2 менее 40 мм рт.ст.
длительностью более 1 ч; pH артериальной крови менее 7,15 длительностью более
1 ч; ректальная температура менее 35 °C; концентрация альбумина менее 25 г/л;
ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии; генерализован-
ное инфекционное заболевание или менингит).
Рис. 8-1. Тактика ведения новорождённых с высоким риском развития гемолитической болезни в первые
сутки жизни.
* ОБ — общий билирубин, тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина. ** При появлении
желтухи в течение первых 24 ч жизни проводят неотложное исследование данных показателей. *** Заказать необходимые
препараты крови (эритроцитарная масса + плазма), стабилизировать жизненно важные функции организма.
184 • ГЛАВА 8
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО «185
При появлении первых симптомов билирубиновой интоксикации
показано немедленное ЗПК независимо от концентрации билирубина.
Выбор препаратов для проведения заменного переливания крови
• При изолированном Rh-конфликте используют резус-отри-
цательную одногруппную с кровью ребёнка эритроцитарную
массу и плазму, но возможно использование плазмы AB(IV)
группы крови. При изолированном групповом конфликте
используют эритроцитарную массу 0(1) группы, совпадающую
по резус-фактору с резус-фактором эритроцитов ребёнка, и
плазму AB(IV) или одной группы с группой крови ребёнка.
При возможности развития и Rh-несовместимости, и несо-
вместимости по системе АВО, а также после внутриутробных
гемотрансфузий для ЗПК используют резус-отрицательную
эритроцитарную массу 0(1) группы крови и плазму AB(IV) или
одной группы с группой крови ребёнка.
• При гемолитической болезни новорождённого с конфликтом
по редким факторам крови используют донорскую кровь, не
имеющую «конфликтного» фактора.
Расчет объёма препаратов для заменного переливания крови
• Общий объём составляет 1,5—2 ОЦК, т.е. для доношенного ребён-
ка около 150 мл/кг, а для недоношенного — около 180 мл/кг.
• Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исхо-
дной концентрации гемоглобина перед началом операции.
Общий объём состоит из объёма эритроцитарной массы, необ-
ходимой для коррекции анемии, и объёма эритроцитарной
массы и плазмы, необходимого для достижения объёма ЗПК.
Объём эритроцитарной массы, необходимой для коррекции
анемии, рассчитывают по формуле:
объём эритроцитарной массы (мл) =
= (160 — НЬ ребёнка в г/л) х 0,4 х массу ребёнка в кг.
• Из общего объёма следует вычесть объём эритроцитарной массы,
необходимой для коррекции анемии; оставшийся объём воспол-
няют эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 2:1.
Вышесказанному примерно соответствует следующее соот-
ношение эритроцитарной массы в зависимости от концентрации
гемоглобина у ребёнка.
186 • ГЛАВА 8
Эритроцитарная масса
120 г/л < НЬ <150 г/л = 2
100 г/л < НЬ <120 г/л = 3
80 г/л < НЬ <100 г/л = 4
Плазма
1
1
1
Техника заменного переливания крови
• ЗПК проводят через один из крупных сосудов (пупочную вену,
подключичную вену). Перед ЗПК осуществляют забор крови
для определения концентрации билирубина, совместимости
крови донора и реципиента. ЗПК проводят «маятниковым спо-
собом», т.е. выводя и вводя поочерёдно порцию крови из рас-
чёта до 5—7 мл на килограмм массы ребёнка. До начала ЗПК
возможно введение плазмы из расчёта 5 мл/кг. Начинают ЗПК
с выведения крови. До начала ЗПК и на его протяжении кате-
тер промывают раствором гепарина натрия.
• При исходной концентрации гемоглобина ниже 80 г/л ЗПК
начинают с коррекции анемии, т.е. с введения только эри-
троцитарной массы под контролем содержания гемоглобина.
После достижения концентрации гемоглобина 160 г/л вводят
эритроцитарную массу и плазму. Для этого можно развести
эритроцитарную массу плазмой, а можно поочерёдно вводить
два шприца эритроцитарной массы и один шприц плазмы.
• По окончанию ЗПК повторно проводят забор крови для опре-
деления концентрации билирубина. После ЗПК продолжают
консервативную терапию.
ЗПК может сопровождаться развитием немедленных и отсро-
ченных побочных эффектов (табл. 8-4).
Поздняя анемия развивается через 2—3 нед после ЗПК. Обычно
носит гипорегенераторный и гипоэритропоэтический характер. Для
её коррекции используют рекомбинантный эритропоэтин (эпоэтин
альфа подкожно 200 МЕ/кг один раз в три дня 4-6 нед).
При обнаружении дефицита железа на фоне лечения рекомби-
нантным эритропоэтином в терапию включают препараты железа
в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг внутрь.
Прогноз
При отёчной форме ГБПиН прогноз наименее благоприятный,
что обусловлено тяжестью состояния ребёнка при рождении. При
желтушной форме прогноз зависит от степени поражения ЦНС,
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО «187
Таблица 8-4. Осложнения заменного переливания крови
Проявления Мероприятия
Сердечные Аритмия Объёмная перегрузка Остановка сердца Контроль сердечной деятельности
Сосудистые Тромбоэмболия, воздушная эмболия Соблюдение техники переливания крови
Тромбоз Промывание катетера раствором гепарина натрия
Коагуляци- онные Передозировка гепа- рина натрия Контроль дозы гепарина натрия
Тромбоцитопения Контроль количества тромбоцитов
Электро- литные Гиперкалиемия Гипокальциемия Для профилактики на каждые пере- литые 100 мл (эритроцитарной массы и плазмы суммарно) ввести 1—2 мл 10% раствора кальция глю- коната
Гипернатриемия Контроль
Ацидоз Контроль КОС
Инфе к- ционные Вирусные Контроль доноров
Бактериальные Для предупреждения осложнений после ЗПК и на время нахождения катетера в крупном сосуде назнача- ют антибактериальную терапию
Другие Механическое раз- рушение донорских клеток Контроль
Некротический энтероколит Наблюдение, обнаружение клини- ческих симптомов, соответствую- щая терапия
Гипотермия Контроль температуры тела, согре- вание
Гипогликемия Для профилактики на каждые пере- литые 100 мл (эритроцитарной массы и плазмы суммарно) ввести 2 мл 10% раствора глюкозы*
Реакция «трансплантат против хозяина» Переливать препараты крови, под- вергшиеся облучению
Не использовать большие объёмы для ЗПК
188 • ГЛАВА 8
выраженности билирубиновой энцефалопатии. При анемической
форме прогноз наиболее благоприятный.
Перинатальная летальность при ГБПиН составляет 2,5%.
Психическое и психомоторное развитие детей, перенёсших
ГБПиН, у подавляющего большинства соответствует возрастным
нормам. У 4,9% детей отмечают отставание в физическом разви-
тии. Патологию ЦНС обнаруживают примерно у 8% детей.
Профилактика
Профилактика разработана для женщин, имеющих резус-
отрицательную кровь. Профилактики групповой несовместимости
не существует.
Для предупреждения развития резус-сенсибилизации всем жен-
щинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови,
в первые 72 ч (желательно в первые сутки) после родов при резус-
положительной крови у новорождённого или в случае аборта, как
самопроизвольного, так и несамопроизвольного, следует ввести
одну дозу анти-D-резусного иммуноглобулина.
Список литературы
Буслаева Г.Н., Казакова Л.Е., Конопляников А.Г. Гемолитическая
болезнь плода и новорождённого // Рациональная фармакотерапия
детских заболеваний / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина,
Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. — С. 129—141.
Гомелла Т.С. и др. Неонатология. — М., 1995. — С. 152—158.
Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н, Дегтярёв Д.Н. Гемолитическая болезнь
плода и новорождённого // Неонатология: Национальное руководство /
Под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 460—467.
Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и
новорождённого. — М.: Триада-Х, 2004.
Современные методы диагностики, лечения гемолитической болезни
плода и новорождённого при резус-сенсибилизации: Пособие для вра-
чей / Под ред. Г.М. Савельевой. — М., 2004.
Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. —
Т. П. - С. 126-138.
Daniel W. et al. Fetal transfusion therapy // Obstetrical and Gynecological. —
1996. - Vol. 51, N 3. - P. 181-189.
Gottstein R., Cooke R.W.I. Systematic review of intravenous immunoglobu-
lin in hemolytic disease of the newborn // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. —
2003. - Vol. 88. - P. 6-10.
Глава 9
Геморрагическая болезнь
новорождённого
Геморрагическая болезнь новорождённого — заболе-
вание детей в неонатальном периоде, проявляющееся
повышенной кровоточивостью вследствие недостаточ-
ности факторов свёртывания крови, активность кото-
рых зависит от содержания витамина К.
Эпидемиология
Частота выявления заболевания в нашей стране
составляет 0,25—1,5%. За рубежом, в странах, где в
клиническую практику введено парентеральное назна-
чение витамина К! сразу после рождения, частота
геморрагической болезни резко снизилась и составля-
ет 0,01% и менее.
Этиология
Биологическая роль витамина К — активирование
процесса гамма-карбоксилирования остатков глутами-
новой кислоты в факторах свёртывания крови: про-
тромбине (И фактор), проконвертине (VII фактор),
антигемофильном глобулине В (IX фактор) и факторе
Стюарта—Прауэра (X фактор); также в протеинах С
и S плазмы, участвующих в противосвёртывающих
механизмах; остеокальцине и некоторых других бел-
190* ГЛАВА 9
ках. При недостатке витамина К в печени образуются неактив-
ные акарбокси-факторы II, VII, IX и X (Protein induced by vitamin
К-absence — PIVKA), которые неспособны связывать кальций и
полноценно участвовать в свёртывании крови.
Витамин К очень слабо проникает через плаценту. Первичная
геморрагическая болезнь связана с тем, что содержание витами-
на К у плода невелико (не превышает 50% уровня взрослого чело-
века). После рождения витамина К с грудным молоком поступает
мало, а активная его выработка кишечной микрофлорой начина-
ется с 3—5-го дня жизни ребёнка.
Факторы, способствующие первичному К-гиповитаминозу
у новорождённого: недоношенность; назначение беременной
антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препа-
ратов, антибиотиков широкого спектра действия; гестозы; гепато-
и энтеропатии, дисбактериозы кишечника.
При недоношенности снижен синтез полипептидных пред-
шественников плазменных факторов (ПППФ) свёртывания крови
в печени ребёнка.
При вторичной геморрагической болезни нарушение синтеза
ПППФ свёртывания крови возникает при заболеваниях печени
(гепатит, атрезия жёлчных ходов и др.). Есть и второй вариант раз-
вития вторичной геморрагической болезни — нарушение синтеза
витамина К, обусловленное длительным парентеральным пита-
нием, синдромом мальабсорбции или назначением антагонистов
витамина К — кумаринами неодикумарина*.
При этом выявляют детей с очень низким уровнем витамина К
в крови и детей с повышенным содержанием PIVKA.
Патогенез
Нарушение синтеза ПППФ и/или нарушение карбоксилирова-
ния остатков глутаминовой кислоты ПППФ свёртывания приводит
к нарушению продукции факторов II, VII, IX и X. Это проявляет-
ся удлинением протромбиного времени (ПВ) и активированного
частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Классификация
Выделяют первичную и вторичную геморрагическую болезнь.
Первичная геморрагическая болезнь связана с тем, что содержание
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННОГО *191
витамина К у плода невелико и после рождения его поступление
с грудным молоком незначительно, а активная выработка кишеч-
ной микрофлорой начинается с 3—5-го дня жизни ребёнка. При
вторичной геморрагической болезни нарушение синтеза ПППФ
свёртывания крови возникает вследствие заболевания печени,
длительного парентерального питания или синдрома мальабсорб-
ции у новорождённого.
Кроме того, выделяют раннюю форму болезни, для которой
характерно появление кровоточивости на 1—2 сут жизни, класси-
ческую — кровоточивость на 3—5 сут жизни и позднюю, чаще вто-
ричную, форму, при которой кровоточивость может развиваться
в любой день периода новорождённое™.
Клиническая картина
Ранняя форма геморрагической болезни характеризуется появ-
лением в первые дни жизни кровавой рвоты (гематемезис), лёгоч-
ного кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости
и забрюшинного пространства, особенно часто в надпочечники,
печень, селезёнку. Геморрагическая болезнь новорождённого
может начаться ещё внутриутробно, и у ребёнка уже при рождении
обнаруживают внутричерепные кровоизлияния (при нейросоно-
графии), кожные геморрагии.
Классическая форма геморрагической болезни типична для
ребёнка на естественном вскармливании и проявляется на
3-5-й день жизни кровавой рвотой, меленой (кишечным крово-
течением), могут быть кожные геморрагии (экхимозы, петехии),
кровотечения при отпадении остатка пуповины, кефалогематомы.
У детей с тяжёлой гипоксией, родовыми травмами дефицит вита-
мина К может проявляться в виде внутричерепных кровоизлия-
ний, кровоизлияний под апоневроз, а также внутренних гематом
и кровотечений.
У детей с меленой может быть гипербилирубинемия из-за уси-
ленного распада эритроцитов в кишечнике. Причина мелены —
образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка
и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль
отводят избытку у новорождённого глюкокортикоидов (вследствие
родового стресса), ишемии желудка и кишки. Определённую роль
в происхождении мелены и кровавой рвоты играют гастроэзофа-
геальный рефлюкс и пептический эзофагит.
192 • ГЛАВА 9
Клиническими проявлениями поздней геморрагической болезни
новорождённого могут быть: внутричерепные кровоизлияния (более
чем у 50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематемезис,
кровотечение из пупочной раны, гематурия, кефалогематома.
К осложнениям геморрагической болезни новорождённых
относят гиповолемический шок, который проявляется слабостью,
бледностью, нередко снижением температуры тела до субнормаль-
ных цифр, падением артериального давления.
Диагностика
Для диагностики геморрагической болезни исследуют сначала
время свёртывания крови, время кровотечения, число тромбо-
цитов. Позднее или одновременно с этим определяют ПВ, АЧТВ,
тромбиновое время (ТВ) и число эритроцитов, гемоглобин и гема-
токрит (для выявления анемии).
Для геморрагической болезни характерно удлинение времени
свёртывания крови, при нормальном времени кровотечения и
числе тромбоцитов. Подтверждает диагноз удлинение ПВ и АЧТВ
при нормальном ТВ.
При значительной кровопотере отмечают анемию, которая, одна-
ко, в полной мере проявляется через 2—3 сут после кровотечения.
Дифференциальная диагностика
Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни необходи-
мо дифференцировать от «синдрома заглоченной материнской
крови», который бывает у одного из трёх детей, имеющих в пер-
вый день жизни кровь в рвотных массах или кале. Для этого
используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал раз-
водят водой и получают розовый раствор с гемоглобином. После
центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают
с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия. Изменение цвета жидкости
(оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии
в ней гемоглобина А (материнской крови), а сохранение розового
цвета — о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине F, т.е.
крови ребёнка.
Дифференциальную диагностику проводят также с другими
коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пур-
пурой новорождённых и синдромом диссеминированного внутри-
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННОГО *193
сосудистого свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью проводят
развёрнутую коагулограмму и при необходимости тромбоэласто-
грамму (табл. 9-1).
Таблица 9-1. Лабораторные данные при наиболее распространённых
геморрагических синдромах у новорождённых
Показатели Норма у доношен- ных детей Геморра- гическая болезнь Гемофилии Тромбо- цитопении ДВС- синдром
Время свёр- тывания (по Бюркеру) Начало — 2—4 мин Конец — 3—4 мин Удлинено Удлинено Норма Удлинено
Время кро- вотечения 2—4 мин Норма Норма Удлинено Удлинено
Количество тромбоцитов 150- 400x109/л Норма Норма Снижено Снижено
ПВ 13-16 с Удлинено Норма Норма Удлинено
ТВ 10-16 с Норма Норма Норма Удлинено
АЧТВ 45-60 с Удлинено Удлинено Норма Удлинено
Фибриноген 1,5—3,0 г/л Норма Норма Норма Снижен
Продукты деградации фибриноге- на/фибрина (ПДФ) 0—7 мг/мл Норма Норма Норма Повышен
Лечение
Для лечения геморрагической болезни новорождённых в России
используется витамин К3 (викасол*). Показано внутримышеч-
ное введение 1% раствора из расчёта 0,1—0,15 мл/кг однократно
в сутки в течение 2—3 дней.
При выраженной кровоточивости, жизнеугрожающих кро-
вотечениях одновременно вводят свежезамороженную плазму
10—15 мл/кг или концентрированный препарат протромбинового
комплекса (PPSB) 15—30 ЕД/кг внутривенно болюсно.
При развитии гиповолемического шока сначала проводят инфу-
зионную терапию (после переливания свежезамороженной плазмы
194 • ГЛАВА 9
в дозе 20 мл/кг) и при необходимости переливают эритроцитарную
массу из расчёта 5—10 мл/кг.
Профилактика
Профилактику проводят не всем новорождённым, а только из
группы высокого риска. К ним относятся недоношенные, осо-
бенно глубоко недоношенные; дети, лишённые грудного вскарм-
ливания, находящиеся на парентеральном питании, получающие
антибиотики. Кроме того, дети, перенёсшие тяжёлую перинаталь-
ную гипоксию и асфиксию, родовую травму, дети после кесарева
сечения, дети от беременности, протекавшей с гестозом на фоне
низкого синтеза эстрогенов, а также дети от беременности с явле-
ниями гепатопатии, энтеропатии, дисбиозом и дисбактериозом
кишечника у матери.
К факторам риска также относят приём на последних сроках
беременности матерью ряда лекарственных средств (противо-
судорожные препараты, антикоагулянты непрямого действия,
антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулёзные
средства).
С целью профилактики 1% раствор викасола* назначают из рас-
чета 0,1 мл/кг внутримышечно однократно в течение 1—3 дней.
В США, по рекомендации Американской академии педиатрии,
с 1960 года вводят витамин Kj (фитоменадион) (1 мг) внутримы-
шечно всем новорождённым детям.
Список литературы
Самсыгина Г.А. Геморрагический синдром новорождённых: Руководство
для врачей «Рациональная фармакотерапия детских заболеваний» / Под
ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра,
2007. - С 104-108.
Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П. Патология гемостаза // Неонатология:
Национальное руководство / Под общ. ред. Н.Н. Володина. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 421-426.
Современная терапия в неонатологии: Справочник: Пер. с англ. / Под
ред. Н.П. Шабалова. — М.: МЕДпресс-информ, 2000. — 261 с.
Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. — М.: МЕДпресс-информ. —
Т. 2. - 2006. - С. 208-232.
Глава 10
Заболевания новорождённых,
сопровождаемые
нарушениями гемостаза
Нарушения свёртывающей системы крови про-
являются в виде геморрагического синдрома либо
тромбозов.
Геморрагический синдром — состояние патологиче-
ской кровоточивости, сопровождающее ряд заболева-
ний (в том числе у детей раннего возраста).
Этиология и классификация
Этиология заболеваний, сопровождаемых гемор-
рагическим синдромом в периоде новорождённое™,
разнообразна и может быть связана с преимуще-
ственным нарушением либо коагуляционного, либо
тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, либо
нарушениями смешанного генеза. Соответственно
выделяют коагулопатии, тромбоцитопении и тромбо-
цитопатии, а также заболевание смешанного гене-
за — синдром диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания (ДВС).
Среди нарушений гемостаза различают первичные
(наследственные, врождённые и приобретённые) и
196 • ГЛАВА 10
вторичные, т.е. возникающие на фоне других заболеваний. ДВС
в большинстве случаев возникает как вторичное состояние, ослож-
няющее течение основного заболевания. Классификация заболе-
ваний с геморрагическим синдромом приведена в табл. 10-1.
Таблица 10-1. Классификация геморрагического синдрома у новорождённых
Нарушения гемостаза Характер нарушений Заболевания
Коагулопатии Первичные Геморрагическая болезнь новорождённых Дефицит фактора VII Дефицит фактора XIII Гемофилии Болезнь фон Виллебранда Г ипо(а)фибриногенемия
Вторичные Вторичная (витамин К-зависимая) коагу- лопатия при длительном парентеральном питании Коагулопатии при заболеваниях печени
Тромбоцито- пении Первичные Изоиммунная тромбоцитопения Трансиммунная тромбоцитопения Синдром Вискотта—Олдрича Гипо(а)мегакариоцитоз
Вторичные Тромбоцитопения при инфекциях Лекарственная тромбоцитопения
Тромбоцито- патии Первичные Наследственные
Вторичные Лекарственные
Сочетанная гипокоагуляция и тромбоцито- пения Вторичный Синдром ДВС при инфекции, гипоксии, ацидозе, остром гемолизе, остром лейко- лизе, травме, ожогах и т.п.
КОАГУЛОПАТИИ
К коагулопатиям периода новорождённое™ относят геморра-
гическую болезнь новорождённых, дефицит проконвертина, гемо-
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА *197
филии, гипо(а)фибриногенемию, дисфибриногенемии, дефицит
фактора XIII и болезнь Виллебранда.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННЫХ
См. главу 9 «Геморрагическая болезнь новорождённых».
ДЕФИЦИТ ПРОКОНВЕРТИНА
Дефицит плазменного фактора VII свёртывания крови —
аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с дефектом син-
теза проконвертина.
Для данной патологии характерен геморрагический синдром
смешанного типа — гематомно-микроциркуляторный. Ведущие
клинические признаки: мелена, экхимозы и петехии, кровоте-
чение из пупочной раны, кефалогематома. Эти типичные прояв-
ления возникают только при содержании проконвертина в крови
менее 5% нормы, что в клинической практике наблюдают крайне
редко.
При лабораторном исследовании находят увеличение времени
свёртывания крови (при нормальных времени кровотечения и
числе тромбоцитов), увеличение ПВ и АЧТВ. Для окончательного
подтверждения диагноза следует установить содержание прокон-
вертина в сыворотке крови (в норме 65—135%).
Лечение
Болюсное введение концентрированного препарата протром-
бинового комплекса*, куда входит и фактор VII, по 15—30 ЕД/кг
внутривенно.
Для новорождённых дозы введения фактора VII не отработаны,
но не должны превышать 70 ЕД. При необходимости внутривенное
введение можно повторить. Более эффективно при данной коагу-
лопатии внутривенное вливание антиингибиторного коагулянт-
ного комплекса (Фейба TIM 4 Иммуно*) в дозе от 50 до 100 ЕД
2 раза в сутки или препарата НовоСэвен* (МНН: Эптаког альфа
активированный) в дозе от 20 до 70 мкг/кг с интервалом 3 ч.
198 • ГЛАВА 10
ГЕМОФИЛИИ
Гемофилии — группа наследственных заболеваний, обуслов-
ленных генетически детерминированным дефектом синтеза анти-
гемофильных плазменных факторов.
Соответственно дефициту определённого фактора выделяют
гемофилию А (дефицит антигемофильного глобулина, фактора
VIII), гемофилию В (болезнь Кристмаса, дефицит антигемофиль-
ного глобулина В, фактора IX) и гемофилию С (дефицит фактора
Стюарта—П pay эр, фактора X).
• Гемофилия А — Х-сцепленное рецессивное заболевание,
болеют только мальчики (частота — 1 на 5000—10 000 детей).
Показателен семейный анамнез: в 75% случаев для родствен-
ников мужского пола по материнской линии характерна повы-
шенная кровоточивость.
• Гемофилия В — Х-сцепленное рецессивное заболевание. Его
частота примерно в 4 раза реже гемофилии А.
• Гемофилия С — заболевание с аутосомно-рецессивным типом
наследования, характерное как для мальчиков, так и для девочек.
В периоде новорождённое™ проявления кровоточивости при
гемофилиях наблюдают крайне редко, только при тяжёлом
дефиците (содержание антигемофильных факторов ниже 3—5%
от нормы). Для гемофилий А и В характерны отсроченное (через
2—4 ч после рождения) кровотечение из культи пуповины, гемато-
мы (в том числе кефалогематома), крайне редко — внутричереп-
ные кровоизлияния. В то же время для гемофилии С в периоде
новорождённое™ типично развитие массивных кефалогематом,
реже — кровотечений из культи пуповины.
Диагностика основана на данных семейного анамнеза и лабо-
раторных исследований (увеличение времени свёртывания крови
при нормальном времени кровотечения и числе тромбоцитов;
увеличение АЧТВ при нормальном ПВ. Диагноз подтверждают
определением дефицита факторов VIII, IX или X.
Лечение
В зависимости от формы гемофилии применяют заместитель-
ную терапию. У новорождённых дозы антигемофильных факторов
не отработаны.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА *199
• Гемофилия А. При введении I ЕД/кг антигемофильного гло-
булина происходит увеличение активности эндогенного анти-
гемофильного фактора на 2%. Обычно применяют фактор
свёртывания крови VIII (Криопреципитат*, Антигемофильная
плазма*). Вводят 0,3 дозы/кг внутривенно, при необходимости
введение повторяют.
• Гемофилия В. Применяют концентрат фактора свёртывания
крови IX (1 ЕД/кг массы тела повышает уровень фактора в крови
на 1%). Препарат вводят внутривенно, болюсно. Дозы препара-
та у взрослых составляют от 30 до 50 ЕД/кг массы тела и даже
до 100 ЕД/кг при массивных кровотечениях. Новорождённым
вводят не более 30 ЕД/кг массы тела. Лечение дополняют пере-
ливанием фактора свёртывания крови VIII (Криопреципитат*,
Антигемофильная плазма*), содержащего фактор свёртывания
IX, в дозе не менее 25 мл/кг массы внутривенно капельно.
• Гемофилия С. Применяют фактор свёртывания крови VIII
(Криопреципитат*, Антигемофильная плазма*) в дозе не менее
25 мл/кг массы внутривенно капельно или препарат протром-
бинового комплекса* (15—30 ЕД на 1 кг массы, внутривенно
болюсно).
• При наружных кровотечениях местно накладывают давящую
повязку, гемостатическую коллагеновую губку* (МНН: Борная
кислота + Нитрофурал + Коллаген), тромбин, лёд.
ГИПО(А)ФИБРИНОГЕНЕМИЯ
Редкая наследственная коагулопатия с аутосомно-рецессивным
типом наследования, характерно низкое содержание фибриногена
в крови.
В клинической картине гипо(а)фибриногенемии преобладают
тяжёлые кровотечения, связанные с травмами (перерезка пупови-
ны, кефалогематома и др.).
Диагностика гипо(а)фибриногенемии основана на значитель-
ном увеличении времени свёртывания крови при нормальном вре-
мени кровотечения. Число тромбоцитов и ПВ в пределах нормы,
но значения АЧТВ, ТВ и аутокоагуляционного теста увеличены.
Содержание фибриногена резко снижено (при афибриногене-
мии — полное его отсутствие).
200 • ГЛАВА 10
ДИСФИБРИНОГЕНЕМИИ
Наследственные дисфибриногенемии — редкая патология, её
чаще встречают при недоношенности новорождённых, нередко
глубокой. Уровень фибриногена в пределах нормы, но функцио-
нально фибриноген неполноценен. Наблюдают связанную с трав-
мами выраженную кровоточивость — кровотечения из культи
пуповины, кефалогематомы и т.п. Аномалию фибриногена обна-
руживают при электрофоретическом исследовании.
Лечение гипо(а)фибриногенемии
и дисфибриногенемий
Для лечения гипо(а)фибриногенемии и дисфибриногенемий
проводят заместительную терапию: антигемофильная плазма*
по 10—20 мл/кг массы внутривенно капельно или концентри-
рованный фибриноген* (100 мг/кг внутривенно капельно), или
препарат фактора свёртывания крови VIII (Криопреципитат*),
содержащий фибриноген (1 доза — 300 мг фибриногена; 100 мг/кг
внутривенно капельно).
ДЕФИЦИТ ФИБРИНСТАБИЛИЗИРУЮЩЕГО
ФАКТОРА
Наследственная коагулопатия с аутосомно-рецессивным типом
наследования. При этом заболевании свёртывание крови (по дан-
ным коагулограммы) протекает нормально, но фибринный сгусток
структурно не стабилен вследствие дефицита фактора XIII. В пер-
вую очередь обращает внимание кровотечение из пупочной раны
после отпадения или иссечения пуповинного остатка, причём
кровоточивость может быть умеренной, но обязательно длитель-
ной, в течение 2—5 нед, поэтому дефицит фактора XIII ещё назы-
вают «кровоточащий пупок». Кроме того, возможны длительные
желудочно-кишечные и внутричерепные кровотечения.
Диагноз подтверждают определением содержания фактора XIII
(значительное снижение). Другие показатели коагулограммы,
а также число тромбоцитов не изменены.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА • 201
Лечение
Лечение основано на проведении заместительной терапии пре-
паратами фактора свёртывания крови VIII: антигемофильная плаз-
ма* из расчёта 10—20 мл/кг внутривенно капельно или криопреци-
питат* (1 доза содержит 75 ЕД фактора ХШ) из расчёта 0,3 дозы/кг
массы тела ребёнка внутривенно.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА
Болезнь Виллебранда — заболевание с аутосомно-доминатным
типом наследования — возникает вследствие количественного
дефицита или качественного дефекта фактора Виллебранда.
Это наиболее частый наследственный дефект коагуляционного
звена гемостаза, распространённость заболевания в европейской
популяции составляет 1—2%, преимущественно за счёт лёгких
форм.
Фактор Виллебранда, синтезируемый в эндотелиальных клетках
и мегакариоцитах, служит переносчиком фактора VIH, необхо-
димого для адгезии тромбоцитов к повреждённому эндотелию.
Помимо нарушения адгезивной способности тромбоцитов, типи-
чен низкий уровень фактора VII1. Для заболевания характерна
кровоточивость двух типов: сосудисто-тромбоцитарная (типична
для тромбоцитопатий и тромбоцитопений) и гематомная (харак-
терна для дефектов коагуляционного звена гемостаза).
При тяжёлом течении заболевания (уровень фактора Виллебранда
в крови менее 5%) клиническая картина практически не отличима
от гемофилии: отсроченные кровотечения из культи пуповины,
мест венепункций, кефалогематомы, гематомы в месте травм, вну-
тричерепные кровоизлияния. При более высоком уровне фактора
Виллебранда на первый план выступает сосудисто-тромбоцитарный
тип повышенной кровоточивости: спонтанно возникающие экхи-
мозы, петехии.
При диагностике болезни Виллебранда необходимо тщательное
изучение анамнеза, в частности установление лиц с повышенной
кровоточивостью среди родителей. Также отмечают резкое уве-
личение длительности кровотечения по Дюке, низкую агрегацию
тромбоцитов больного с ристоцетином (при нормальной агрега-
ционной активности тромбоцитов с АДФ, адреналином и колла-
202 • ГЛАВА 10
геном), сниженный уровень фактора VIII и фактора Виллебранда
в плазме крови больного. Зачастую для установления диагноза
необходимы повторные исследования. Наиболее информативен
метод ДНК-диагностики с помощью полимеразной цепной реак-
ции (диагностическая ценность этого метода практически 100%).
Лечение
В большинстве случаев эффективно переливание антигемо-
фильной плазмы* в дозе 15 мл/кг или других препаратов фак-
тора свёртывания крови VIII в той же дозе, что и при гемофи-
лии А. При лёгких формах кровоточивости можно назначить
аминокапроновую кислоту, этамзилат (дозы указаны в разделе
«Тромбоцитопатии»), внутривенные или пероральные препараты
аргинин-вазопрессина.
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Тромбоцитопении новорождённых — группа заболеваний неона-
тального периода, осложнённых геморрагическим синдромом,
возникающим вследствие снижения числа тромбоцитов (менее
150х109/л) из-за их повышенного разрушения или недостаточной
продукции.
У 25% новорождённых из отделений реанимации и интенсив-
ной терапии возникает тромбоцитопения, причём у половины из
них содержание тромбоцитов ниже 100х109/л, а у 20% — ниже
50x109/л.
Этиология и патогенез
Тромбоцитопении могут быть вызваны повышенным разруше-
нием тромбоцитов; снижением их продукции или быть смешан-
ного генеза.
• Повышенное разрушение тромбоцитов может быть следствием:
О иммунопатологического процесса (трансиммунная, изоим-
мунная или гетероиммунная тромбоцитопения);
О вазопатий (синдром Казабаха—Мерритта, синдром системно-
го воспалительного ответа, синдром дыхательных расстройств
любого генеза, аспирационный синдром, пневмонии, лёгоч-
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА • 203
ная гипертензия, инфекции без синдрома системного вос-
палительного ответа);
синдрома ДВС;
тромбоцитопатий (первичные наследственные — Вискотта—
Олдрича, Мея—Хегглина, Швахмана—Дайемонда и др.; вто-
ричные — лекарственные, при гипербилирубинемиях, аци-
дозе, генерализованных вирусных инфекциях, длительном
парентеральном питании и др.);
изолированных и генерализованных тромбозов при трав-
мах, наследственных дефицитах антикоагулянтов (антитром-
бин III, протеин С и др.), антифосфолипидном синдроме
у матери;
заменных переливаний крови, плазмафереза, гемосорбций
и т.д.
• Нарушение продукции тромбоцитов возникает при мегакарио-
цитарной гипоплазии (TAR-синдром, апластическая анемия,
врождённый лейкоз, нейробластома, трисомии по 9, 13, 18, 21
парам хромосом) и снижении интенсивности тромбоцитопоэза
при медикаментозном лечении матери (толбутамид, тиазиды
и др.), преэклампсии и эклампсии у матери, экстремально
низкой массе тела при рождении, тяжёлой антенатальной гемо-
литической болезни новорождённых, дефиците синтеза тромбо-
цитопоэтина и др.
• Патология смешанного генеза: тромбоцитопении, возникающие
при полицитемии, тяжёлой асфиксии, тяжёлом течении инфек-
ций, сепсисе, тиреотоксикозе и т.д.
В подавляющем большинстве случаев тромбоцитопении у ново-
рождённых обусловлены повышенным разрушением тромбоцитов.
Лишь менее 5% всех тромбоцитопений вызваны сниженной их
продукцией.
Клиническая картина
Для тромбоцитопений новорождённых характерен микроцирку-
ляторно-сосудистый тип кровоточивости: петехиальные кровоиз-
лияния, единичные или сливающиеся в экстравазаты, кровотече-
ния из слизистых оболочек и из мест инъекций, кровоизлияния
в склеры, во внутренние органы, в том числе внутричерепные
кровоизлияния.
204 • ГЛАВА 10
Диагностика
При тромбоцитопениях новорождённых необходимо опреде-
лить содержание тромбоцитов в периферической крови, время
свёртывания, время кровотечения, ПВ, антитела к тромбоцитам
плода в крови и молоке матери или провести пробу Кумбса (тром-
боциты отца с плазмой крови матери). По показаниям проводят
исследование костного мозга (миелограмму) с забором материала
из трёх точек. Для оценки степени кровопотери определяют содер-
жание эритроцитов, гемоглобина и гематокрит.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика тромбоцитопений новорождён-
ных необходима для определения тактики лечения. Диагностику
проводят прежде всего с иммунными формами наследственных и
врождённых заболеваний, а также с тромбоцитопатиями (наслед-
ственными и вторичными) и вторичными тромбоцитопениями
при инфекциях без ДВС (табл. 10-2).
Таблица 10-2. Дифференциальная диагностика тромбоцитопенических
состояний у новорождённых
Заболевание Этиология и патогенез Лабораторные признаки
Изоиммунная тромбоцитопения Изоиммунный конфликт из-за несовместимости тромбоцитов матери и плода Тромбоцитопения, уве- личение времени кро- вотечения, наличие изоиммунных антител к тромбоцитам плода
Трансимунная тромбоцитопения Трансплацентарный переход материн- ских IgG при иммун- ной форме болезни Верльгофа и болезни Эванса у матери Соответствующий анам- нез, тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, антитела к тромбоцитам матери
Иммунная тром- боцитопения Образование антител к тромбоцитам, нагру- женным гаптенами вирусного или лекар- ственного происхожде- ния Связь с приёмом лекарств и/или ОРВИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ. СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА • 205
Окончание табл. 10-2
TAR-синдром Врождённый гипо- или амегакариоцитоз в соче- тании с атрезией луче- вых костей Тромбоцитопения, уве- личение времени кро- вотечения, отсутствие или низкое содержание мегакариоцитов в миело- грамме. Атрезия лучевых костей, другие пороки развития
Синдром Казабаха- Мерритта Врождённая массивная гемангиома, приводя- щая к тромбоцитопении вследствие секвестрации и лизиса тромбоцитов Тромбоцитопения, увели- чение времени кровоте- чения, гигантская геман- гиома
Синдром Вис котта— Олдрича Наследственная патоло- гия, включающая экзе- му, тромбоцитопению вследствие повышенного лизиса тромбоцитов и недостаточную выработ- ку антиэндотоксиновых антител Тромбоцитопения, уко- рочение продолжительно- сти жизни тромбоцитов, малые размеры тромбо- цитов
Аномалия Мая- Хегглина Наследственная тромбо- цитопения, вызванная повышенным лизисом аномально больших тромбоцитов Тромбоцитопения, уко- рочение продолжительно- сти жизни тромбоцитов. Тромбоциты больших размеров
Тромбоцитопения при инфекциях При тяжёлых вирусных и бактериальных инфек- циях на высоте токси- коза Тромбоцитопения, увели- чение времени кровоте- чения, другие симптомы инфекции
Тромбоцитопатии Наследственные; лекар- ственные (этил биску- мацетат, фенобарбитал, карбенициллин, цефало- спорины и др.) Нормальное или повы- шенное число тромбо- цитов, нарушение адгезии тромбоцитов, увеличение времени кровотечения
206 • ГЛАВА 10
ИЗОИММУННАЯ (АЛЛОИММУННАЯ) ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
Тромбоцитопения плода и новорождённого вследствие анти-
генной несовместимости тромбоцитов матери и плода (см.
табл. 10-2).
Заболевание диагностируют у одного новорождённого из каж-
дых 5000—10000. Данная патология может возникать как при
первой, так и при повторных беременностях. Антигенная несо-
вместимость возникает при отсутствии у матери тромбоцитарных
антигенов Р1а1 (в 50% случаев изоиммунной тромбоцитопении)
или PL2, PL3, Duzo, Ко и др., что приводит к изосенсибилизации
и выработке в организме матери антитромбоцитарных антител
к тромбоцитам плода.
Для клинической картины изоиммунной тромбоцитопении
характерны (сразу после рождения ребёнка) петехиальная сыпь
и мелкопятнистые геморрагии кожи и слизистых оболочек. При
тяжёлом течении (10—12% больных) в течение первых часов и
суток жизни геморрагический синдром усиливается, возникает
мелена, лёгочное, пупочное кровотечения, внутричерепные крово-
излияния. Типична умеренная спленомегалия. Характерны выра-
женная тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения. ПВ
и АЧТВ не изменены, ПДФ не обнаруживают. Тромбоцитопения
сохраняется на протяжении 4—12 нед, постепенно угасая.
Диагноз подтверждают постановкой реакции тромбоагглютина-
ции тромбоцитов ребёнка в сыворотке матери.
В 10—12% случаев возможен летальный исход вследствие кро-
воизлияния в жизненно важные органы, но в целом прогноз
благоприятный, заболевание продолжается 3—4 мес и постепенно
угасает вплоть до полного выздоровления.
Лечение
Терапию изоиммунной тромбоцитопении начинают с правиль-
ного кормления новорождённого. В течение 2—3 нед (в зависимо-
сти от тяжести заболевания) ребёнка следует кормить донорским
молоком или молочными смесями.
Поскольку заболевание заканчивается спонтанным выздоровле-
нием через 3—4 мес, медикаментозное лечение показано при числе
тромбоцитов менее 20x109/л и наличии кровотечения. Назначают
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА • 207
иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введе-
ния из расчёта 800 мг/кг (ежедневно капельно, медленно, в тече-
ние 5 суток) или из расчёта 1000—1500 мг/кг (1 раз в 2 сут, 2—3 раза
внутривенно капельно, медленно).
Применяют также глюкокортикоиды: преднизолон 1 —
2 мгДкгхсут) внутрь (2/з дозы — утром, 73 — в 16 ч) в течение
3-5 сут.
При тяжёлой тромбоцитопении эффективна трансфузия отмы-
тых материнских тромбоцитов в дозе 10—30 мл/кг или отмытых
тромбоцитов антиген-негативного донора (при индивидуальном
подборе по антигенной совместимости) также по 10—30 мл/кг вну-
тривенно капельно. Для предупреждения реакции «трансплантат
против хозяина» компоненты крови, полученные от родственни-
ков больного, должны быть подвергнуты облучению.
При отсутствии кровотечений и умеренной тромбоцитопении
(содержание тромбоцитов не ниже 20—30х109/л) назначают этам-
зилат натрия (Дицинон*) внутримышечно или внутривенно в дозе
0,5—1,0 мл 1 раз в сутки в течение 7—10 дней. Также назначают
кальция пантотенат по 0,01 г 3 раза в сутки внутрь в течение
7—10 дней.
ТРАНСИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
Трансиммунная тромбоцитопения — преходящая тромбоцитопе-
ния детей, рождённых от матерей, страдающих иммунными фор-
мами тромбоцитопении (болезнь Верльгофа и болезнь Фишера-
Эванса, см. табл. 10-2).
Трансиммунная тромбоцитопения встречается у 30—50% детей,
рождённых от матерей, страдающих данными заболеваниями
(независимо от того, перенесли ли они операцию спленэктомии
или нет). Заболевание развивается в результате трансплацен-
тарной передачи материнских антитромбоцитарных антител (в
основном IgG) или клона сенсибилизированных лимфоцитов,
вследствие чего возникают тромболизис и тромбоцитопения. Чаще
(в 50% случаев) при трансиммунной тромбоцитопении находят
изолированное снижение количества тромбоцитов, определяемое
лабораторно и не имеющее клинических проявлений. При уровне
тромбоцитов менее 50x109/л появляется геморрагический синдром
208 * ГЛАВА 10
микроциркуляторного типа: петехиальные высыпания, единичные
экстравазаты. Кровотечения из слизистых оболочек и кровоизлия-
ния во внутренние органы наблюдают редко. Типичная длитель-
ность геморрагического синдрома — 6—12 нед.
Диагностика основана на наличии семейного анамнеза (тромбо-
цитопения у матери). Содержание тромбоцитов в крови снижено,
время кровотечения увеличено, время свёртывания, ПВ, АЧТВ
в норме. В крови и грудном молоке матери определяют антитром-
боцитарные антитела (в том числе и в тех случаях, когда матери
ранее была произведена спленэктомия).
Лечение
Лечение трансиммунной тромбоцитопении начинают с пра-
вильного кормления ребёнка (донорское молоко или молочные
смеси).
Медикаментозная терапия показана только при выраженном
геморрагическом синдроме. Применяют иммуноглобулин челове-
ка нормальный для внутривенного введения (800 мг/кг 1—3 раза),
также назначают этамзилат натрия и преднизолон. В тяжёлых
случаях схема лечения полностью совпадает с таковой при изо-
иммунной тромбоцитопении новорождённого.
ГЕТЕРОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
Гетероиммунная тромбоцитопения — иммунная форма тромбо-
цитопении, обусловленная разрушением кровяных пластинок под
влиянием антител, вырабатываемых иммунной системой организ-
ма ребёнка к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарствен-
ного, микробного и вирусного происхождения (см. табл. 10-3).
Причины развития заболевания — респираторные и другие
вирусы, антибиотики (цефалотин, пенициллин, ампициллин,
рифампицин, левомицетин, эритромицин), тиазидные диуретики
(ацетазоламид, фуросемид), барбитураты. Адсорбируясь на поверх-
ности эритроцитов, эти вещества (гаптены) стимулируют выра-
ботку противоэритроцитарных антител, что приводит к лизису
клеток.
Обычно через 2—3 дня от начала вирусной инфекции или
приёма лекарственного препарата появляется скудный геморраги-
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА • 209
ческий синдром микроциркуляторногр типа (петехии, экхимозы).
Кровотечения из слизистых оболочек наблюдают редко, кровоиз-
лияний во внутренние органы нет. Длительность геморрагического
синдрома обычно не превышает 5—7 дней.
Диагностика гетероиммунной тромбоцитопении основана
на анамнестических данных: связь с инфекцией, назначение
медикаментов, развитие в позднем неонатальном периоде. Число
тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения нормальное
или несколько увеличено, время свёртывания, ПВ, ЧТВ в норме.
Лечение
Обычно лечения не требуется. Необходима отмена лекарствен-
ных препаратов, после чего геморрагический синдром исчезает
в течение 2—5 дней.
ВРОЖДЁННЫЙ
ГИП0(А)МЕГАКАРИ0ЦИТ03
TAR-синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) — эмбриопатия в
виде атрезии лучевых костей и тромбоцитопении вследствие гипо-
или амегакариоцитоза (см. табл. 10-2).
Этиология и патогенез заболевания точно не установлены, для
развития аутосомно-рецессивной формы TAR-синдрома необходи-
ма захватывающая 11 генов микроделеция хромосомы lq21.1, что
приводит к нарушениям эмбриогенеза на 7—9 нед гестации, вслед-
ствие чего возникают гипо- или амегакариоцитоз, атрезия лучевых
костей, пороки развития сердца, почек и мозга. Клинический
симптомокомплекс включает атрезию обеих лучевых костей, раз-
нообразные пороки развития и тяжёлый геморрагический синдром
микроциркуляторного типа: множественные петехии, экхимозы,
мелену, кровотечения из почек и лёгких, во внутренние органы.
Заболевание часто приводит к летальному исходу в неонаталь-
ном периоде (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или
на первом году жизни (от разных врождённых пороков развития).
Лабораторно характерны выраженная тромбоцитопения (вплоть
до единичных кровяных пластинок в препарате), увеличение
времени кровотечения при нормальном времени свёртывания,
210 • ГЛАВА 10
нормальном ПВ и слегка удлинённом ЧТВ, нормальном уровне
фибриногена, отсутствии ПДФ, что исключает ДВС. На миело-
грамме: гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоци-
тов в препаратах). При этом отсутствуют признаки лейкемической
инфильтрации и миелодиспластического синдрома.
Лечение
При гипо(а)фибриногенемии применяют тромбоконцентрат
одногруппной крови больного (20—30 мл/кг внутривенно, капель-
но). При необходимости трансфузию повторяют через 3—4 дня.
Если количество тромбоцитов в крови менее 20 000 в 1 мкл крови,
проводят трансплантацию стволовых клеток или костного мозга.
СИНДРОМ КАЗАБАХА-МЕРРИТТА
Врождённый порок развития — гигантская гемангиома в сочетании
с тромбоцитопенией и гемолитической анемией (см. табл. 10-2).
Причина образования гигантской гемангиомы не известна,
в ней происходят депонирование, секвестрация и лизис тромбо-
цитов и эритроцитов. При лабораторном исследовании находят
быстрое уменьшение содержания тромбоцитов, повышенный
лизис эритроцитов. Клинически наблюдают склонность к крово-
течениям, анемию и желтуху.
Диагноз устанавливают клинически. Для оценки тяжести забо-
левания определяют число тромбоцитов, уровень билирубина и
степень анемического синдрома.
Лечение
Лечение хирургическое. В ходе подготовки к операции необ-
ходима коррекция тромбоцитопении (трансфузия тромбоконцен-
трата, см. «Гипо(а)мегакариоцитоз») и анемии (трансфузия эри-
троцитной массы). Эффективна гормональная терапия, назначают
преднизолон в таблетках по 4—8 мгДкгхсут) в зависимости от
массы тела и возраста ребёнка. Чаще препарат принимают через
день без снижения дозировки. Продолжительность курса 28 дней.
При необходимости через 6—8 нед проводят повторный курс.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ. СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА «211
АНОМАЛИЯ МАЯ-ХЕГГЛИНА
Наследственное аутосомно-доминантное заболевание: умерен-
ная тромбоцитопения вследствие повышенного лизиса тромбо-
цитов и реже — геморрагический синдром микроциркуляторного
типа (см. табл. Ю-2).
Клинически наблюдают повышенную склонность к кровото-
чивости при проведении проб щипка и уколочной. При лабо-
раторном исследовании: большие размеры тромбоцитов — до
8—12 мкм (гигантские тромбоциты), умеренная тромбоцитопения,
изменения морфологии тромбоцитов и нейтрофилов. Аномальные
размеры кровяных пластинок — причина их повышенного лизиса.
Одновременно определяют базофильные включения в нейтрофи-
лах (тельца Дёле). Лечения не требуется.
СИНДРОМ ВИСКОПА-ОЛДРИЧА
Синдром Вискотта—Олдрича — сцепленный с хромосомой X
аутосомно-рецессивный первичный гуморальный иммунодефи-
цит, возникающий при мутациях гена
Частота заболевания — I случай на 200 000 детей. Клинически
характерна триада признаков: рецидивирующие инфекции, атопи-
ческий дерматит и геморрагический синдром вследствие тромбо-
цитопении. Тромбоциты имеют уменьшенные размеры и более
короткий срок жизни.
Для неонатального периода характерен умеренный геморраги-
ческий синдром (петехии, экхимозы), кровотечений из слизистых
оболочек не бывает. На втором и третьем месяцах жизни присоеди-
няется атопический дерматит, с повышением в крови уровня IgE.
С 3-го месяца жизни дети страдают бактериальными инфекциями
пищеварительного тракта и дыхательных путей, обусловленными
дефицитом синтеза IgM.
Для синдрома Вискотта—Олдрича характерна умеренная тром-
боцитопения, диаметр кровяных пластинок уменьшен. При лабо-
раторном исследовании определяют повышение уровня IgE и
низкий уровень IgM.
212 • ГЛАВА 10
Лечение
Единственный эффективный метод лечения болезни — пере-
садка костного мозга или стволовых кроветворных клеток.
Геморрагический синдром и тромбоцитопения обычно требуют
симптоматического лечения.
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ ПРИ ВРОЖДЁННЫХ
И ПРИОБРЕТЁННЫХ ИНФЕКЦИЯХ
НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
Тромбоцитопении при врождённых и приобретённых инфек-
циях неонатального периода проявляются не связанным с ДВС
геморрагическим синдромом, нередко возникающем при тяжёлых
инфекционных заболеваниях (как вирусной, так и бактериальной
природы) новорождённых (см. табл. 10-2).
Тромбоцитопении в неонатальном периоде встречают в
10—15% случаев тяжёлых инфекций. Наиболее частая их причи-
на — врождённая цитомегаловирусная инфекция. Реже тромбо-
цитопения возникает при врождённых токсоплазмозе, сифилисе,
а также при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. Из
приобретённых заболеваний причиной тромбоцитопении могут
стать сепсис, язвенно-некротический энтероколит, флегмона,
перитонит. Причины тромбоцитопении при тяжёлых инфекциях
без развития синдрома ДВС: гиперспленизм, приводящий к сек-
вестрации и лизису тромбоцитов, подавление отшнуровки тромбо-
цитов от мегакариоцитов, повышенная деструкция тромбоцитов
вследствие фиксации на них токсинов и повышенное потребление
тромбоцитов при повреждении эндотелия сосудов. Каждый из этих
факторов или их сочетания вызывают уменьшение числа кровяных
пластинок, что приводит к развитию геморрагического синдрома.
Клиническая картина заболевания зависит от основной патоло-
гии и осложнена геморрагическим синдромом микроциркуляторно-
сосудистого типа (петехии, гематомы в местах инъекций, крово-
течения из слизистых оболочек, чаще — желудочно-кишечного
тракта). Геморрагический синдром транзиторный, легко обратим.
При лабораторном исследовании находят снижение числа тром-
боцитов, увеличение времени кровотечения при нормальном вре-
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА • 213
мени свёртывания, ТВ и ЧТВ, содержание ПДФ в крови не повы-
шено, что отличает тромбоцитопении при инфекциях от ДВС.
Лечение
Специального лечения обычно не требуется. Необходима
адекватная терапия основного заболевания. При тяжёлых крово-
течениях и уровне тромбоцитов менее 20x109/л показана замести-
тельная трансфузия тромбоконцентрата группы крови пациента
(10—30 мл/кг, внутривенно капельно).
ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Группа наследственных и приобретённых заболеваний, характе-
ризуемых в основном нарушением агрегационной функции тром-
боцитов при нормальном или даже слегка повышенном содержа-
нии их в периферической крови.
Частота тромбоцитопатий в популяции составляет приблизи-
тельно 5%. Механизмы развития кровоточивости связаны с нару-
шением агрегации тромбоцитов, снижением их адгезивной актив-
ности, дефектами образования первичного тромба и снижением
резистентности кровеносных сосудов.
• Наследственные тромбоцитопатии. Выделяют первичные наслед-
ственные тромбоцитопатии (тромбоцитопатия с дефектом
реакции высвобождения, тромбастения Гланцманна и др.) и
вторичные, входящие в симптомокомплекс основного заболе-
вания (например, тромбоцитопатии при болезни Виллебранда,
альбинизме, синдроме Элерса—Данло и др.).
• Приобретённые тромбоцитопатии распространены широко,
поскольку функциональное состояние тромбоцитов страда-
ет при подавляющем большинстве тяжёлых патологических
состояний новорождённых (гипоксия, ацидоз, инфекции, шок
и т.д.).
• Лекарственные средства. Нарушать функцию тромбоцитов могут
лекарственные препараты, влияющие на каскад арахидоновой
кислоты, повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах, инги-
бирующие образование тромбина, а также гепарин натрия и
другие лекарственные препараты: карбенициллин, произвол-
214 • ГЛАВА 10
ные нитрофурана, антигистаминные препараты, фенобарбитал,
антиоксиданты, хлорпромазин, декстраны, повидон, бета-
адреноблокаторы, сульфаниламиды, цитостатики, витамины
группы В и другие препараты. У новорождённых причиной кро-
воточивости чаще становятся карбенициллин, аминофиллин,
большие дозы аскорбиновой кислоты, фуросемид.
В периоде новорождённое™ наследственные тромбоцитопатии
клинически манифестируют при дополнительных воздействиях
(гиповитаминозы и другие пищевые дефициты у матери, перина-
тальная патология, в частности ацидоз, гипоксия, сепсис). Тем не
менее преобладают лекарственные приобретённые тромбоцито-
патии. Клинические проявления кровоточивости могут быть как
общими (генерализованный кожный геморрагический синдром,
кровоточивость слизистых оболочек), так и местными (кровоиз-
лияния во внутренние органы, а также внутрижелудочковые и
другие внутричерепные геморрагии, гематурия).
В анамнезе повышенная кровоточивость у родственников
ребёнка. Для тромбоцитопатий характерны положительные эндо-
телиальные пробы (жгута, щипка и т.д.) при нормальном числе
тромбоцитов в крови и нормальных показателях свёртывающей
системы. Время кровотечения увеличено.
Диагноз устанавливают на основании изучения агрегационной
функции тромбоцитов с агрегантами (АДФ в разных дозах, колла-
ген, адреналин, ристоцетин).
Лечение
При тромбоцитопатиях назначают препараты, повышающие
функциональную активность тромбоцитов. Этамзилат натрия
в лёгких случаях назначают в дозе 0,05 г 3—4 раза в сутки в тече-
ние 7—10 дней; при более тяжёлом течении заболевания — вну-
тримышечно или внутривенно в дозе 0,5—1,0 мл 12,5% раствора
1 раз в сутки в течение 7—10 дней. Стимулирующим эффектом
на функцию тромбоцитов (помимо этамзилата натрия) обладают
кальция пантотенат, аминокапроновая кислота, карбазохром, три-
фосаденин.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА «215
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ
В основе развития ДВС-синдрома — массовая активация свёр-
тывающих механизмов, приводящая к вторичной коагулопатии
вследствие истощения запасов факторов свёртывания крови II, V,
VIII, I — коагулопатия потребления с образованием диффузных
фибриновых депозитов в микрососудах, внутрисосудистых микро-
сгустков с потреблением тромбоцитов (тромбоцитопения потре-
бления) и патологическим фибринолизом.
ДВС-синдром — одна из самых распространённых при-
чин геморрагического синдрома и кровотечений и наблюдается
у 8—15% больных новорождённых.
Этиология
Причины развития ДВС-синдрома:
• тяжёлые вирусные и бактериальные (особенно вызванные гра-
мотринательной и смешанной микрофлорой) инфекции;
• гипотермия;
• гипоксия/асфиксия;
• ацидоз;
• шок, острая гипотензия;
• травмы и деструктивные поражения органов (тяжёлый гемолиз,
лейколиз, массивная травма, ожоги, деструкция паренхиматоз-
ных органов, некроз).
В подавляющем большинстве случаев стартовый механизм
ДВС-синдрома у новорождённых — сердечно-сосудистый коллапс
или шок, с последующей активацией и повреждением сосудистого
эндотелия, что приводит к повышению сосудистой экспрессии,
выделению в кровь тканевого фактора, повышенных количеств
интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора активации тромбоцитов и факто-
ра некроза опухолей.
Патогенез
Вызванная этиологическими факторами избыточная активация
свёртывающей системы крови приводит к образованию распро-
216 • ГЛАВА 10
странённых тромбов мелких сосудов и, как следствие, к разви-
тию микроциркуляторной блокады паренхиматозных органов, их
ишемии, истощению запасов плазменных факторов свёртывания
и тромбоцитов. Чрезмерная активация свёртывания индуцирует
фибринолиз, усугубляя кровоточивость. При истощении факто-
ров свёртывания, дефиците тромбоцитов и развитии вторичной
депрессии фибринолиза могут возникнуть профузные кровоте-
чения и полная несвёртываемость крови. Таким образом, можно
выделить следующие звенья патогенеза ДВС-синдрома:
• «протеолитический взрыв» — чрезмерное образование тромби-
на и плазмина в крови, вазоактивный эффект кининов;
• системное поражение эндотелия (ацидоз, эндотоксикоз, экзо-
токсикоз и т.д.);
• гиперкоагуляцию, связанную с активацией как внутреннего, так
и внешнего путей коагуляции;
• блокаду микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счёт
образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и
развития фибриновых микротромбов и далее — реологической
окклюзии капилляров (повышение вязкости крови, сладж,
сгустки);
• гипоксию и деструкцию клеток с дисфункцией ЦНС, почек,
лёгких, печени, сердца — полиорганную недостаточность;
• коагулопатию и тромбоцитопению потребления с истощением
в крови уровней как прокоагулянтов (факторы I, II, V, VIII,
XIII, Виллебранда), так и естественных антикоагулянтов —
ингибиторов активных сериновых протеаз (антитромбин III,
протеины С, S и др.);
• патологический фибринолиз со значительным повышением
ПДФ, деградацией фибриногена, протеолизом факторов V,
VIII, XII, XI, XIII, Виллебранда, изменениями гликопротеинов
тромбоцитарной мембраны, что нарушает как первичный, так
и вторичный гемостаз, приводя к одновременному развитию
тромбозов и повышенной кровоточивости.
Предрасположенность новорождённых к развитию ДВС-
синдрома объясняют низкой способностью ретикулоэндотели-
альной системы удалять промежуточные продукты свёртывания
крови; неспособностью печени при необходимости адекватно
повышать синтез прокоагулянтов и антикоагулянтов; трудностью
поддержания адекватной перфузии в малых сосудах; уязвимостью
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА *217
и лёгкой повреждаемостью большинства пусковых механизмов,
приводящих к ДВС-синдрому.
Клиническая картина
Клинически выделяют три фазы развития ДВС.
• Первая — фаза гиперкоагуляции. В клинической картине доми-
нируют симптомы основного заболевания, с присоединением
признаков нарушения микроциркуляции: мраморность кожных
покровов, дистальный цианоз, пятна стаза, гипотермия, уме-
ренное увеличение размеров печени, селезёнки, тахикардия,
снижение АД, тахипноэ, уменьшение диуреза.
• Вторая — фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления.
Возникают петехии и кровотечения из мест инъекций, блед-
ность кожных покровов и слизистых оболочек, страдают
функции жизненно важных органов в виде острой лёгочно-
циркуляторной и острой почечной недостаточности, отёка
мозга, поражений миокарда. Одновременно возникают кро-
воизлияния, в том числе кровоизлияния в мозг; лёгочные и
желудочно-кишечные кровотечения.
• Фаза восстановления. Если вторая фаза не приводит к летально-
му исходу, ДВС-синдром переходит в третью фазу — восстанов-
ления. Данная фаза сопровождается прекращением кровоточи-
вости и постепенным восстановлением функций поражённых
органов.
ДВС-синдром — серьёзное осложнение тяжёлых заболеваний,
приводящее к летальному исходу в 30—50% случаев.
Диагностика
Для фазы гиперкоагуляции типичны следующие изменения
лабораторных показателей:
• время свёртывания крови и время кровотечения нормальны или
слегка укорочены;
• число тромбоцитов в пределах нормы;
• ПВ укорочено;
• ЧТВ укорочено;
• уровень фибриногена повышен;
• ПДФ повышено;
• положительный этаноловый тест.
218 • ГЛАВА 10
Для фазы потребления характерны следующие лабораторные
показатели:
• время свёртывания крови и время кровотечения увеличены;
• число тромбоцитов снижено;
• ПВ укорочено или нормальное;
• ЧТВ увеличено;
• уровень фибриногена снижен;
• ПДФ повышено;
• этаноловый тест резко положительный;
• анемия и появление фрагментированных эритроцитов в мазке
крови.
В третьей фазе лабораторные показатели приходят в норму.
Лечение
Характер и объём лечебных мероприятий зависят от фазы
две.
• Фаза гиперкоагуляции. Основное внимание следует уделять
адекватной терапии основного заболевания. Обязательно вос-
полнение ОЦК методом инфузионной терапии с включением
свежезамороженной плазмы (донатор плазменных факторов
свёртывания и антитромбина III) из расчёта 10—20 мл/кг вну-
тривенно капельно, 10% раствора глюкозы в объёме, опреде-
ляемом физиологическими потребностями новорождённого.
Также назначают антиагрегант пентоксифиллин (трентал*)
0,1—0,2 мл 2% раствора в 5% растворе глюкозы (медленно
капельно, 2—4 раза в сутки). По показаниям вводят ингибитор
протеаз апротинин по 25 000—50 000 ЕД внутривенно медлен-
но. При микроциркуляторной блокаде применяют ингибитор
моноаминооксидазы допамин [5—10 мкг/(кгхмин), внутривен-
но, капельно].
• Фаза потребления. Необходимы трансфузии фактора свёртыва-
ния крови VII1 каждые 12 ч, по показаниям — трансфузии эри-
троцитной массы и тромбоконцентрата. Необходимы оксигено-
терапия, коррекция ацидоза, согревание ребёнка, восполнение
ОЦК, гепаринотерапия. Гепарин натрия вводят (под контролем
времени свёртывания крови!) внутривенно каждые 4—6 ч или
подкожно каждые 8 ч в начальной дозе 10—25 ЕДДкгхсут),
при необходимости дозу увеличивают до 50—150 ЕД/(кгхсут).
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА «219
Гепарин натрия назначают лишь после переливания фактора
свёртывания крови VIII и восстановления уровня антитромбина
III (кофактора действия гепарина) внутривенно капельно или
микроструйно в дозах, указанных далее (раздел «Тромбозы»).
Отмена гепаринотерапии возможна только на фоне назначения
тромбоцитарных ингибиторов (пирацетам или никотиновая
кислота, дипиридамол и др.) и при постепенном снижении
дозы гепарина.
• Фаза восстановления. Необходима посиндромная терапия,
направленная на восстановление нарушенных функций орга-
нов и систем. Тромболитические препараты применяют крайне
редко, преимущественно при тромбозе крупных сосудов.
ТРОМБОЗЫ
Выделяют следующие состояния, способствующие развитию
тромбозов у новорождённых:
• аномалии сосудистой стенки (например, замедленное закрытие
артериального протока) и её повреждения (прежде всего сосу-
дистыми катетерами);
• расстройства (замедление) кровотока (например, при инфекци-
ях; тяжёлой гипоксии, ацидозе);
• изменения реологических свойств крови (например, при поли-
цитемии; тяжёлой дегидратации, гипоксии, врождённом дефи-
ците антикоагулянтов).
Наиболее частые причины, вызывающие тромбозы у новорож-
дённых:
• наличие сосудистых катетеров (особенно опасны артериальные
катетеры);
• полицитемия;
• гипертромбоцитозы (например, при неонатальных кандидо-
зах);
• шок и тяжёлое течение бактериальных и вирусных инфекций
с вторичными васкулитами;
• антифосфолипидный синдром у матери;
• гиперурикемия.
Формирование тромбозов происходит также при ряде наслед-
ственных тромбофилических состояний:
220 • ГЛАВА 10
• дефицит и/или дефекты физиологических антикоагулянтов
(антитромбина III, протеинов С и S, тромбомодулина, ингиби-
торов внешнего пути активации свёртывания, кофактора II гепа-
рина, активатора плазминогена), избыток ингибитора протеина
С и/или ингибитора комплекса «антитромбин Ш-гепарин»;
• дефицит и/или дефекты прокоагулянтов [фактора V (Лейден),
протромбина, плазминогена, фактора XII, прекалликреина,
высокомолекулярного кининогена], а также тромбогенные дис-
фибриногенемии;
• гиперагрегабельность тромбоцитов.
Клиническая картина
Клинические признаки тромбозов у новорождённых приведены
в табл. 10-3.
Диагностика
При подозрении на тромбоз привлекают все диагностические
средства для определения локализации тромба или исключения
этой патологии. Используют различные варианты ультразвукового
обследования, контрастной ангиографии.
Лечение
Лечение тромбозов у новорождённых, предлагаемое разными
авторами, достаточно противоречиво, поскольку в данном случае
практически невозможны рандомизированные исследования и
сделанные на их основе рекомендации с позиций доказательной
медицины. Прежде всего необходима коррекция факторов высоко-
го риска развития тромбозов. При полицитемии выполняют кро-
вопускание (10—15 мл/кг) с заменой выведенной крови фактором
свёртывания крови VIII или изотоническим раствором натрия
хлорида, назначают дезагреганты (никотиновую кислоту или пен-
токсифиллин, пирацетам, аминофиллин, дипиридамол и др.). По
возможности убирают сосудистые катетеры. При поверхностных
тромбах кожу над ними смазывают гепариновой мазью* (МНН:
Гепарин натрия + Бензокаин + Бензилникотинат). К специальной
антитромботической терапии прибегают редко. Для её выполнения
чаще применяют гепарин натрия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА • 221
Таблица 10-3. Клиника тромбоэмболической болезни у новорождённых
Локус обструкции Клиническая картина
Вены:
Нижняя полая Отёки и цианоз ног, часто ассоциирование с тром- бами вен почек
Верхняя полая Отёк мягких тканей головы, шеи, верхней части грудной клетки; может возникать хилоторакс
Почечные Одно- или двусторонняя реномегалия; гематурия
Надпочечниковые Часто возникает геморрагический некроз надпо- чечников с клиникой надпочечниковой недостаточ- ности
Портальные и печёночные Обычно в острой фазе клинической симптоматики нет
Артерии:
Аорта Застойная (перегрузочная) сердечная недостаточ- ность: разница в систолическом давлении между верхними и нижними конечностями; сниженный феморальный пульс
Периферические Отсутствие пальпируемого пульса; изменение цвета кожи; падение кожной температуры
Церебральные Апноэ, генерализованные или локальные судороги, изменения при нейросонографии
Лёгочные Лёгочная гипертензия
Коронарные Застойная сердечная недостаточность; кардиоген- ный шок; типичные изменения на ЭКГ
Почечные Гипертензия, анурия, острая почечная недостаточ- ность
Мезентериальные Клинические признаки некротизирующего энтеро- колита
Гепарин натрия — антикоагулянт, усиливающий эффект анти-
тромбина III на фактор Ха и тромбин, — препарат выбора при визу-
ализированных тромбах. Вводят нагрузочную дозу 75—100 ЕД/кг
массы тела внутривенно болюсно в течение 10 мин и далее под-
держивающие дозы — 28 ЕДДкгхч). На фоне гепаринотерапии
необходим мониторинг состояния гемостаза. АЧТВ (активирован-
ное частичное/парциальное тромбопластиновое время) должно
находиться на уровне верхней границы нормальных показателей.
222 • глава ю
В отдельных случаях выполняют хирургическое удаление тромба
или участка тела, органа, некротизированного из-за нарушенного
кровоснабжения.
Список литературы
Самсыгина Г.А. Геморрагический синдром новорождённых //
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для
врачей / Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. —
Кн. 1. - М.: Литтерра, 2007. - С. 104-108.
Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П. Патология гемостаза // Неонатология:
Национальное руководство / Под общ. ред. Н.Н. Володина. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 421-455.
Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. — М.: МЕДпресс-информ. —
Т. 2. - 2006. - С. 208-232.
РАЗДЕЛ II
ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА
Глава 11
Токсикоз с эксикозом
у детей раннего возраста
Токсикоз с эксикозом (кишечный токсикоз) — син-
дромокомплекс, характеризующийся обезвоживанием
(дегидратацией), поражением ЦНС и нарушением
гемодинамики. Токсикоз с эксикозом (ТЭ) — самый
частый вариант токсикоза.
ТЭ может развиться в любом возрасте и при раз-
личных заболеваниях, однако чаще возникает и тяже-
лее протекает у детей, особенно раннего возраста. По
некоторым данным, больше половины всех случаев
ТЭ приходится на детей первого года жизни. В первые
часы заболевания тяжесть состояния ребёнка зависит
от наличия токсикоза и его выраженности, а не от
нозологической формы болезни.
Этиология
Предрасполагающие факторы
Быстрому развитию дегидратации у детей «осо-
бенно раннего возраста» способствуют особенности
водно-солевого обмена растущего организма. У ребён-
ка по сравнению со взрослым более высокий процент
воды в организме, однако при этом объём воды зна-
чительно меньше, поэтому потери её более ощутимы.
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 225
Например, у взрослого для появления признаков обезвоживания
частота рвоты должна быть не меньше 10—20 раз, а у ребёнка —
всего 3—5 раз.
Запасы воды у ребёнка в основном представлены внеклеточной
жидкостью, к которой относятся внутрисосудистая жидкость —
наиболее постоянная величина, определяющая показатели объёма
циркулирующей крови (ОЦК), и интерстициальная жидкость —
более лабильный показатель. У ребёнка более высокий уровень
перспирации, который обусловлен высокой частотой дыхания и
большей площадью лёгочной поверхности на килограмм массы
тела (по сравнению со взрослым). Кроме того, у ребёнка больше
потери жидкости через ЖКТ, что связано с большей частотой
дефекации, и через почки (относительно низкая концентраци-
онная способность почек приводит к избыточной потере воды и
солей).
Дегидратация развивается при значительных потерях воды и
электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диа-
рее. Однако обезвоживание может наступить и при возрастании
«неощутимых» потерь (потеря жидкости через дыхательные пути
при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.).
Чаще всего ТЭ развивается на фоне инфекционных заболева-
ний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бакте-
риями, вирусами, простейшими. Дегидратация может развиться
у детей с пневмонией (вследствие дыхательной недостаточности) и
менингитом (из-за неукротимой рвоты). Для развития ТЭ этиоло-
гия основного заболевания не имеет решающего значения.
Причиной обезвоживания может быть также отравление, нару-
шение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия,
например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные наруше-
ния (адреногенитальный синдром, сахарный диабет).
Обезвоживание может иметь и ятрогенный характер: при избы-
точном назначении мочегонных препаратов, гипертонических
растворов и белковых препаратов (в виде инфузий), применении
концентрированных детских смесей.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что наиболее частая
причина развития синдрома дегидратации у детей — кишечная
инфекция.
226 • ГЛАВА 11
Патогенез
Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепто-
ров и мобилизации жидкости из интерстиция, а затем и из клеток.
Потеря жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость
кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением
тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов:
адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм
прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным
шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный
характер и приводит к централизации кровообращения.
Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена
на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных
органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают перифе-
рические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках,
мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно
ниже, чем необходимо для их нормального функционирования.
Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипок-
сия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость,
нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический
дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повы-
шается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму
прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а
в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артерио-
лы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров
при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децен-
трализация кровообращения и патологическое депонирование
(«секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется
от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кро-
воснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у ребён-
ка нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная
недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов
обмена (нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переами-
нирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём
лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода
и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти про-
цессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вслед-
ствие потери воды).
Для синдрома обезвоживания характерна дисгидрия — внеклеточ-
ное обезвоживание в сочетании с отёком клеток головного мозга.
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 227
Классификация
Общепринятой классификации ТЭ не существует. Тем не менее
различают 3 степени (по тяжести клинических проявлений) и
3 вида (по соотношению количества воды и солей в организме)
обезвоживания.
Степень тяжести дегидратации определяют по дефициту массы
тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся
вследствие потери жидкости.
• I степень дегидратации (лёгкая, компенсированная) развивается
при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвожива-
ния незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений
нет или они также незначительны.
• II степень дегидратации (средняя, субкомпенсированная) —
дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают уме-
ренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики ком-
пенсированы.
• III степень дегидратации (тяжёлая, декомпенсированная) —
дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей
потере жидкости и, как следствие, дефиците массы тела более
15% наступает летальный исход. При этой степени выражены
клинические признаки обезвоживания и декомпенсации гемо-
динамики. Больные нуждаются в экстренной медицинской
помощи в условиях отделений интенсивной терапии и реани-
мации.
Необходимо помнить, что приведённые выше проценты дефи-
цита массы тела (потери жидкости) при различных степенях обе-
звоживания используют только у детей раннего возраста (до 5 лет),
а для детей старше 5 лет эти показатели изменяются в сторону
уменьшения (табл. 11-1).
Таблица 11-1. Потери воды при различных степенях дегидратации у де-
тей, % от массы тела
Возраст Степени обезвоживания
I степень II степень III степень
До 5 лет 3-5 5-10 >10
Старше 5 лет <3 3-5 >6
228 • глава 11
Различают 3 вида обезвоживания: изотонический, гипотони-
ческий (соледефицитный) и гипертонический (вододефицитный).
Вид обезвоживания — качественная характеристика, указываю-
щая, в каком соотношении теряется вода и соли (прежде всего
соли Na+) (табл. 11-2).
Таблица 11-2. Виды дегидратации у детей
Вид дегидратации Концентрация Na+ в сыворотке
Изотонический (изоосмолярный, смешанный, вне- клеточный) В пределах нормы
Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицит- ный, внеклеточный) Ниже нормы
Гипертонический (гиперосмолярный, вододефицит- ный, внутриклеточный) Выше нормы
В табл. 11-3 представлены нормальные концентрации основных
электролитов в сыворотке крови.
Таблица 11-3. Концентрация электролитов в сыворотке крови в норме
Электролиты Концентрация, ммоль/л
Натрий 130-156
Калий 3,4-5,3
Кальций общий 2,3-2,75
Кальций ионизированный 1,05-1,3
Фосфор 1,0-2,0
Магний 0,7-1,2
Хлор 96-109
Изотоническая дегидратация развивается при относитель-
но равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия
в плазме крови при этом виде обезвоживания находится в преде-
лах нормы.
Гипотоническая дегидратация возникает при потерях преиму-
щественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается
осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемеще-
ние жидкости из сосудистого русла в клетки.
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 229
Гипертоническая дегидратация характеризуется относительно
большей потерей воды, превосходящей потерю электролитов.
Общие потери жидкости, как правило, не превышают 10%, однако
из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na+ выше
нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточное обе-
звоживание.
Следует отметить, что некоторые авторы выделяют 3 периода
ТЭ: продромальный, период разгара и период обратного развития.
Другие авторы, помимо степеней и видов дегидратации, предлага-
ют также выделять 2 варианта обезвоживания — с гиповолемиче-
ским шоком или без него.
Клиническая картина
Клиническая картина ТЭ развивается вследствие патологиче-
ских потерь жидкости (рвота, понос, длительная гипертермия,
полиурия, повышенная перспирация и т.д.) и характеризуется
нарушениями со стороны нервной системы и клиническими при-
знаками обезвоживания.
На первый план выступают изменения со стороны нервной
системы: ребёнок становится беспокойным, капризным, у него
наблюдают повышенную возбудимость (I степень обезвожива-
ния). Кроме того, отмечают жажду, иногда даже повышенный
аппетит (ребёнок пытается компенсировать потери жидкости).
Клинические признаки обезвоживания выражены умеренно: незна-
чительное снижение тургора тканей, небольшая сухость кожи и
слизистых оболочек, слегка запавший большой родничок. Может
быть небольшая тахикардия, артериальное давление, как правило,
в пределах возрастной нормы. Наблюдают умеренное сгущение
крови (гематокрит на верхней границе нормы или незначительно
её превышает). При исследовании кислотно-основного состоя-
ния крови (КОС) выявляют компенсированный метаболический
ацидоз (pH в физиологических пределах). Указанные изменения
характерны для начальной стадии дегидратации, соответствующей
I степени ТЭ.
Если продолжаются потери воды и электролитов с рвотой и/или
диареей, а дефицит массы тела превышает 5% (II степень обезво-
живания), то у ребёнка беспокойство сменяется вялостью и затор-
моженностью, а клинические проявления дегидратации становятся
более выраженными. Ребёнок отказывается от питья (так как это
230 • ГЛАВА 11
усиливает рвоту), возникает сухость кожи и слизистых оболочек,
резко снижается тургор тканей (если собрать кожу в складку, то
она расправляется медленно), заостряются черты лица (подбородок
чётко очерчен, глаза «ввалившиеся»), западает большой родничок.
Кроме того, учащается пульс и увеличивается частота дыхания,
артериальное давление в большинстве случаев снижено, сердечные
тоны приглушены, развивается олигурия. Показатели гематокрита
значительно превышают норму (на 10—20%), содержание эритро-
цитов и гемоглобина в периферической крови повышено не менее
чем на 10%, развивается субкомпенсированный метаболический
ацидоз (pH 7,34—7,25).
Наиболее тяжёлые клинические проявления дегидратации,
а также неблагоприятный исход ТЭ наблюдают при III степе-
ни обезвоживания, когда дефицит жидкости превышает 10%.
Продолжается угнетение центральной нервной системы в результа-
те отёка и набухания клеток головного мозга: ребёнок безразличен
к окружающему, адинамичен, возможно развитие судорог. Резко
выражены симптомы обезвоживания: кожа сухая, бледная с выра-
женным цианозом в результате венозного застоя; иногда выявляют
склерему (кожные покровы при склереме холодные, восковидного
цвета, пастозные), резко снижен тургор тканей, кожная складка
почти не расправляется; язык покрыт белым налётом и вязкой
тягучей слизью. Кроме того, характерна глухость сердечных тонов,
часто развивается брадикардия. В лёгких выслушивают влажные
(застойные) хрипы, ритм дыхания нарушен (от тахипноэ до ритма
Чейн—Стокса и Куссмауля). Перистальтика кишечника снижена,
вплоть до пареза в результате тяжёлых электролитных нарушений.
Развиваются атония и парез мочевого пузыря, анурия. Температура
тела, как правило, снижена, систолическое артериальное давление
значительно ниже возрастной нормы. Прогностически неблаго-
приятные признаки: сухая роговица (отсутствует слеза и веки не
смыкаются), мягкие глазные яблоки. Показатели гематокрита и
гемоглобина значительно отклонены от нормы. Наблюдают деком-
пенсированный метаболический ацидоз (pH <7,25).
Вид дегидратации в большинстве случаев можно определить
по клинической картине. При этом учитывают характер развития
заболевания (начинается остро или постепенно), преобладающий
механизм потери жидкости (рвота или диарея), частоту дыхания и
выраженность температурной реакции.
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 231
В табл. 11-4 указаны особенности клинических проявлений раз-
личных видов обезвоживания.
Таблица П-4. Особенности клинических проявлений различных видов
обезвоживания
Критерии Изотоническое Гипотоническое Г ипертоническое
Характер нача- ла заболевания Может быть острое Постепенное Острое
Преоблада- ющий меха- низм потери жидкости Умеренные рвота и диарея или массивная диа- рея и усиленная перспирация Упорная рвота, массивная диарея Диарея, усилен- ная перспирация, гипертермия, рвота
Потеря массы тела Умеренная (около 5%) Более 10% Менее 10%
Жажда Умеренная Не выражена Выражена
Температура Субфебрильная Нормальная или субнормальная Высокая
Кожа Сухая Относительно влажная и холод- ная с «мрамор- ным рисунком», акроцианоз Сухая и тёплая, гиперемирован- ная
Слизистые оболочки Сухие Могут быть покрыты вязкой слизью Очень сухие («язык прилипает к нёбу»)
Артериальное давление Нормальное или снижено Низкое Нормальное или повышено
Диурез Олигурия Олигурия, анурия Долго остаётся в норме, затем — олигурия
Пищевари- тельный тракт — Парез кишечника —
Глазная сим- птоматика Не выражена Глазные яблоки запавшие, мягкие Глазные ябло- ки уменьшены в размерах, мяг- кие, плач без слёз
Поведение ребёнка Вялость Вялость, затормо- женность, адина- мичность Значительное беспокойство
232 • ГЛАВА 11
Окончание табл. 11-4
Состояние большого род- ничка Умеренно запа- дает Западает Не западает
Судороги Не характерны Тонические (менингеальных симптомов нет) Клонико- тонические (есть ригидность заты- лочных мышц)
Концентрация общего белка Повышена Снижена Повышена
Гематокрит Повышен Значительно повышен Незначительно повышен
Концентрация натрия Норма Снижена Повышена
Концентрация калия Норма Снижена Повышена
Осмолярность Норма Снижена Повышена
Изотоническое обезвоживание наблюдают чаще и считают наи-
более лёгким видом эксикоза, при котором теряется эквивалентное
количество воды и солей, происходят умеренные метаболические
нарушения. Однако описаны случаи тяжёлого течения данного
вида обезвоживания с расстройствами сознания и другими тяжё-
лыми нарушениями.
Внешние признаки дегидратации резко выражены при гипер-
тоническом обезвоживании и умеренно — при гипотоническом,
несмотря на то, что потери массы тела при гипотоническом виде
ТЭ наибольшие (см. табл. 11-4). Следует также отметить несо-
ответствие выраженной сухости кожных покровов и слизистых
оболочек и состояния большого родничка у больных с гипертони-
ческой дегидратацией. В тяжёлых случаях увеличение осмотиче-
ской концентрации ликвора может привести к развитию судорог
и комы.
При острой дегидратации (при которой важен не только объём
теряемой жидкости, но и скорость обезвоживания) в условиях
быстро нарастающей недостаточности кровообращения развива-
ется гиповолемический шок. Данный вид шока чаще наблюдают
у больных при гипотоническом и изотоническом обезвоживании
и значительно реже — при гипертоническом. Основные симптомы
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 233
гипотонического шока: снижение артериального давления, гипо-
термия, тахикардия и цианоз. При неоказании своевременной
помощи больной погибает.
Кроме воды и ионов натрия, при рвоте и диарее у детей теря-
ются жизненно необходимые ионы калия и кальция.
Гипокалиемия может развиваться в результате недостаточного
поступления калия с пищей, из-за обезвоживания при неукроти-
мой рвоте, диарее, при применении диуретиков, а также вслед-
ствие других причин (длительного применения глюкокортикои-
дов, при передозировке сердечных гликозидов и т.д.). Симптомы
гипокалиемии:
• угнетение ЦНС;
• мышечная гипотония;
• гипорефлексия;
• парезы и параличи (могут развиваться в тяжёлых случаях);
• нарушение дыхания;
• тахикардия;
• парез кишечника;
• нарушение почечной концентрационной функции.
При критическом снижении концентрации калия может прои-
зойти остановка сердца (в фазу систолы).
Гиперкалиемию наблюдают при быстро развивающейся деги-
дратации гипертонического типа, олигурии и анурии, ацидозе,
передозировке препаратов калия и др. Признаки гиперкалиемии:
• повышенная возбудимость, возможно развитие судорог;
• брадикардия;
• усиление перистальтики кишечника.
При гиперкалиемии также может произойти остановка сердца
(в фазу диастолы).
Гипокальциемия развивается у детей при значительных потерях
жидкости, а также при рахите, гипофункции паращитовидных
желёз, почечной недостаточности и др. Проявления гипокальцие-
мии:
• судорожная готовность, судороги;
• брадикардия;
• парез кишечника;
• почечная недостаточность (нарушение азотовыделительной
функции почек).
Гиперкальциемия при обезвоживании встречается крайне
редко.
234 • ГЛАВА 11
Диагностика
Диагноз ТЭ ставят на основании клинических симптомов обе-
звоживания: жажды, сухости кожи и слизистых оболочек (слизи-
стой полости рта и конъюнктивы), западения большого родничка
и глазных яблок, уменьшения тургора и эластичности подкожной
клетчатки, снижения диуреза, изменения ЦНС (беспокойство
или вялость, сомнолентность, судороги), снижения артериального
давления, нарушения гемодинамики (бледность и цианоз кож-
ных покровов, холодные конечности), острой потери массы тела
в течение нескольких часов или суток.
Степень и вид обезвоживания, тяжесть электролитных наруше-
ний помогают уточнить лабораторные исследования (необходимо
отметить, что не всегда известно, на сколько уменьшилась масса
тела). Определяют следующие лабораторные показатели:
• гематокрит и концентрацию гемоглобина (общий анализ
крови);
• концентрацию общего белка и электролитов — натрия, калия,
кальция (биохимический анализ крови);
• КОС крови.
При I степени обезвоживания величина гематокрита, чаще
всего, находится на верхней границе нормы и составляет 0,35—0,42,
при II степени — 0,45—0,50, а при III степени может превышать
0,55 (однако если дегидратация развивается у ребёнка с анемией,
то величина гематокрита будет значительно ниже).
Кроме того, по мере нарастания обезвоживания увеличивается
концентрация гемоглобина и белка.
В большинстве случаев при ТЭ развивается метаболический
ацидоз, выраженность проявлений которого оценивают по пока-
зателям КОС крови: показатель pH, который в норме составляет
7,35—7,45 (у новорождённых сдвиг в кислую сторону до 7,25); избы-
ток/дефицит оснований BE ±3 ммоль/л (у новорождённых и детей
грудного возраста до +5 ммоль/л); НСО3- 20—25 ммоль/л; общая
концентрация буферных оснований 40—60 ммоль/л.
При невозможности взятия пробы крови (по техническим при-
чинам) для биохимического исследования электролитные наруше-
ния (и их тяжесть) можно оценить по изменениям ЭКГ (рис. 11-1,
см. цв. вклейку).
При гипокалиемии на ЭКГ появляются следующие признаки:
• снижение сегмента ST ниже изолинии;
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 235
• сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Г;
• увеличение амплитуды зубца [/;
• увеличение длительности интервала Q—T.
Гиперкалиемия сопровождается следующими изменениями:
• высоким заострённым зубцом Г;
• укорочением интервала Q—Г;
• удлинением интервала P—Q.
Для гипокальциемии характерно:
• удлинение интервала Q—Т;
• снижение амплитуды зубца Г;
• укорочение интервала P—Q.
Гиперкальциемия встречается редко. При избытке кальция
наблюдают:
• укорочение интервала Q—Т\
• изменение амплитуды зубца Т\
• увеличение интервала P—Q.
Лечение
Для успешного лечения ТЭ важно раннее начало этиотропной
терапии. Поскольку одна из главных причин обезвоживания —
кишечные инфекции, то при тяжёлых бактериальных формах
заболевания показаны антибиотики, обладающие активностью
в отношении грамотрицательной микрофлоры. В большинстве слу-
чаев используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защи-
щённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и
цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в воз-
растных дозах, путь введения — парентеральный. При среднетяжё-
лом и лёгком течении заболевания предпочтение следует отдавать
таким препаратам, как пробиотики (бифидобактерии бифидум),
препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), специфические
бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.).
Следующий важный компонент терапии ТЭ — устранение диа-
реи и рвоты. Детям проводят промывание желудка (используют
раствор Рингера* из расчёта 100 мл на 1 мес жизни до 1 года и
1,5—2 л от 1 года до 3 лет), назначают разгрузочную диету. Состав
и количество пищи, а также кратность её приёма зависят от воз-
раста ребёнка и тяжести его состояния. Общее правило для детей
раннего возраста — «омоложение» диеты, когда из рациона ребёнка
исключают прикорм, используют грудное молоко, жидкие кисло-
236 • ГЛАВА 11
молочные продукты («Агуша 1», «Агуша 2», детский кефир и т.д.)
и адаптированные кисломолочные смеси («НАН», «Нутрилон»
и др.). Увеличение объёма пищи и расширение диеты проводят
постепенно по мере улучшения состояния ребёнка и исчезновения
симптомов. Кроме того, для нормализации перистальтики исполь-
зуют метоклопрамид (церукал*) и др.
Основа лечения ТЭ — регидратация, основная цель которой —
восстановление нормального количества и состава жидкостей
организма. Для правильного проведения регидратации необходимо
определить объём жидкости, её состав и способ введения. В педиа-
трии используют в основном два способа введения жидкости —
внутрь и парентерально.
Метод регидратации, при котором препараты (растворы элек-
тролитов) вводят внутрь, применяют, как правило, у детей
с I степенью эксикоза и в некоторых случаях при II степени.
Предпочтение отдают именно введению жидкости внутрь, так
как этот способ практически безопасен для больного, его можно
проводить в амбулаторных условиях (эффективность во многом
будет зависеть от того, насколько рано начата регидратационная
терапия). Существуют специальные регидратационные растворы
для приёма внутрь (регидрон*, глюкосолан* и др.). Для лечения
острых диарей рекомендуют растворы (для приёма внутрь) со
сниженной осмолярностью, так как снижение осмолярности рас-
творов ведёт к уменьшению объёма стула и частоты рвоты; кроме
того, реже возникает необходимость перехода на инфузионную
терапию (ИТ). Состав стандартных растворов для приёма внутрь
с обычной и сниженной осмолярностью представлен в табл. 11-5.
В педиатрической практике для оральной регидратации исполь-
зуют также «Морковно-рисовый отвар ORS 200» производства
Таблица 11-5. Состав стандартных регидратационных растворов с обыч-
ной (регидрон*, глюкосолан*) и со сниженной осмолярностью (гастро-
лит®)
Компоненты растворов Регидрон* Глюкосолан* Гастролит
Натрий 3,5 (хлорид)+ 2,9 (цитрат) 3,5 (хлорид)+ 2,5 (бикарбонат) 1,75 (хлорид)+ 2,5 (гидрокарбонат)
Калия хлорид 2,5 1,5 1,5
Глюкоза 10 20 14,5
ТОКСИКОЗ С ЭКСИК030М У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 237
Hipp на основе улучшенного электролитного раствора с оптималь-
ной осмолярностью.
Ребёнка также можно выпаивать 5% раствором глюкозы, отва-
ром сухофруктов, чаем, минеральной и кипячёной водой (часто
ребёнок отдаёт предпочтение тому или иному напитку, что обу-
словлено видом дегидратации). Использование для регидратации
стандартного раствора (для приёма внутрь) необходимо сочетать
с введением бессолевых растворов, при использовании растворов
со сниженной осмолярностью такой необходимости нет. Жидкость
должна быть комнатной температуры (чтобы не провоцировать
рвоту), давать её следует дробно (из ложки или пипетки каждые
5~10 мин).
Показание к проведению инфузионной терапии — тяжёлая
степень обезвоживания с выраженными электролитными и мета-
болическими нарушениями. Для её проведения используют кол-
лоидные и кристаллоидные растворы. Действие коллоидных кро-
везаменителей основано на повышении коллоидно-осмотического
давления внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие
этого части воды в сосудистом русле. Чаще других используют
альбумин 5 и 10% концентрации и реополиглюкин*. Разовая доза
5% альбумина и реополиглюкина обычно не превышает 10 мг/кг
(максимальная суточная доза 20 мг/кг), для 10% раствора альбуми-
на — 5 мг/кг и 10 мг/кг. Однако в большинстве случаев этих объё-
мов недостаточно, поэтому остальной объём жидкости восполняют
5 или 10% глюкозы и солевыми растворами (раствор Рингера*,
трисоль* и др.). Таким образом, регидратационную терапию про-
водят с использованием нескольких растворов, причём в разном
количественном соотношении. Выбор стартового раствора и соот-
ношение количества растворов зависят от вида дегидратации и
тяжести состояния ребёнка (табл. 11-6).
При гипертоническом обезвоживании и удовлетворительном
состоянии гемодинамики терапию следует начинать с 5% раство-
ра глюкозы, который сразу, практически не задерживаясь в сосу-
дистом русле, поступает в интерстиций, а затем в клетки (что и
требуется при этом виде эксикоза). Использование коллоидов как
стартового раствора при этом виде обезвоживания противопоказа-
но в связи с опасностью усиления внутриклеточной дегидратации
на фоне повышения онкотического давления.
238 • ГЛАВА 11
Таблица 11-6. Выбор растворов для регидратационной терапии: соотно-
шение объёмов раствора глюкозы и натрийсодержащего раствора (колло-
идного или кристаллоидного) для детей разного возраста
Вид обезвоживания и старто- вый раствор Новорождённые 1—6 мес Старше 6 мес
Изотонический (10% раствор глюкозы) 3:1 2:1 1:1
Гипертонический (5% рас- твор глюкозы) 4:1 4:1 3:1
Гипотонический (5% раствор альбумина) 3:1 2:1 1:1
При изотонической дегидратации также в качестве старто-
вого раствора используют раствор глюкозы, однако в большей
концентрации (10%). В этом случае гиперосмолярность раствора
позволяет некоторое время поддерживать ОЦК, а также воспол-
нить внутриклеточный дефицит после того, как раствор покинет
сосудистое русло.
При гипотоническом виде дегидратации с гемодинамически-
ми нарушениями лечение следует начинать с коллоидного или
кристаллоидного раствора. В большинстве случаев используют
5% раствор альбумина, реже — другие плазмозаменители. Однако
применение реополиглюкина (гиперонкотического препарата)
может усилить дегидратацию вследствие перехода интерстициаль-
ной жидкости в сосудистое русло.
Соотношение количества растворов глюкозы и натрийсодер-
жащих растворов зависит как от вида обезвоживания, так и от
возраста ребёнка (табл. 11-6). У новорождённых (ввиду физио-
логической гипернатриемии) и у детей раннего возраста (из-за
склонности к гипернатриемии) вводят меньше натрийсодержащих
растворов. Чрезмерное введение солевых растворов опасно из-за
угрозы развития гиперосмолярных состояний.
Объём жидкости, необходимой для проведения регидратацион-
ной терапии, можно рассчитать несколькими способами. При рас-
чёте одним из способов учитывают: потребность в воде (соответ-
ственно возрасту) (табл. 11-7), объём дефицита жидкости (разница
массы тела ребёнка до заболевания и на момент осмотра) и объём
патологических потерь.
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 239
Таблица 11-7. Физиологическая потребность в воде у детей разного воз-
раста
Возраст Потребность в воде, мл/(кгхс)
2—4 нед 130-160
3 мес 140-160
6 мес 130-155
9 мес 125-145
12 мес 120-135
2 года 115-125
4 года 100-110
6 лет 90-100 *
Объём патологических потерь рассчитывают так: 10 мл/(кгхсут)
на каждый градус повышения температуры тела выше 37 °C,
10~20мл/(кгхсут) при продолжающейся рвоте и столько же при
диарее (в зависимости от выраженности симптомов). Другой спо-
соб, наиболее удобный для практического применения, — рас-
чёт суточного объёма жидкости по таблице Дениса (табл. 11-8),
в которой учтена степень обезвоживания ребёнка и его возраст.
Чем меньше возраст ребёнка, тем большее количество жидкости
на килограмм массы тела требуется при одной и той же степени
экс и коза.
Таблица 11-8. Суточный объём жидкости для регидратационной терапии
в зависимости от возраста и степени дегидратации (по Денису), мл/кг
Степень дегидратации До 1 года 1—5 лет 5—10 лет
I 130-170 100-125 75-100
II 175-200 130-170 ПО
III 220 175 130
Соотношение количества жидкости, вводимой внутрь, и коли-
чества жидкости, вводимой парентерально, может увеличиваться
или уменьшаться (при недостаточном получении жидкости путём
введения внутрь необходимо увеличить количество жидкости,
вводимой парентерально; при улучшении состояния ребёнка и
увеличении приёма жидкости внутрь объём жидкости, вводимой
парентерально, можно сократить).
240 • ГЛАВА 11
При регидратационной терапии, которую необходимо про-
водить с первых часов развития ТЭ, эффективность лечения во
многом зависит от скорости введения жидкости больному. Если
у пациента нет признаков гиповолемического шока, то в первые
6—8 ч проводят восполнение объёма жидкости для купирования
гиповолемии, а в последующие 16—18 ч — проводят окончательное
устранение обезвоживания. Со 2-х сут лечения объём жидкости
зависит в первую очередь от текущих потерь.
Если у больного диагностируют гиповолемический шок, то
лечение начинают с коллоидных растворов: 5% альбумин или рео-
полиглюкин*. В течение 1—2 ч коллоидные растворы вводят в дозе
15—20 мл/кг под контролем артериального давления. Затем после
его повышения проводят инфузионную терапию, руководствуясь
общими принципами.
Помимо восполнения потери воды, при ТЭ необходимо прово-
дить коррекцию электролитных нарушений.
Дефицит натрия (ммоль) определяют по формуле:
4(Na+) = (\а+норм. - Na+6.) х МТ х К,
где: Д(№+) — дефицит Na+ (ммоль); Na+HopM. — нормальная
концентрация натрия (обычно нормальной считают концентра-
цию 140 ммоль/л); Na+6. — содержание натрия в плазме больного
(ммоль/л); МТ — масса тела (кг); К — коэффициент внеклеточ-
ной жидкости (0,5 — для новорождённых, 0,3 — для детей, 0,2 —
для взрослых). (1 мл 10% раствора хлористого натрия содержит
1,7 ммоль натрия.)
Гипонатриемия часто не требует дополнительного введения
Na+ и её можно устранить при применении глюкозо-инсулино-
калиевой смеси, особенно у детей раннего возраста.
Суточная физиологическая потребность в калии составляет
1,5—2,0 ммоль/кг (при массе тела до 15 кг — 2,0 ммоль/кг, при
массе тела больше 15 кг — 1,5 ммоль/кг), при развитии гипокалие-
мии расчёт дефицита калия проводят по формуле:
ДК+= (К+норм. - К+б.) х МТ х К,
где ДК+ — дефицита калия, ммоль; К+норм. — обычно нормаль-
ным показателем принято считать уровень калия 5 ммоль/л;
К+б. — содержание калия в плазме больного, ммоль/л; МТ —
Рис. 11-1. Электрокардиографические изменения при различных электро-
литных нарушениях.
Рис. 12-1. Роль наследственной предрасположенности в формировании
атопических заболеваний (АЗ). ЗД — здоровые.
ГКГС
II типа
макрофаг
Цитокины:
IL-2, -3, -4, -5, TNF-a, TNF-v,
макрофагальный КСФ
Аллерген-сгфцифические
lgE-аф’итела
Лейкоциты,
эндотелиальные
клетки
Фиксация на тучных клетках и базофилах
Высвобождение медиаторов аллергии
Инфильтрация кожи тучными
клетками. Накопление в очаге
воспаления нейтрофилов?
Экспрессия молекул
клеточной адгезии г^куофагов и Т-ли^фоцитов
Рис. 12-2. Схема патогенеза атопического дерматита.
ТОКСИКОЗ С ЭКСИК030М У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • 241
масса тела, кг; К — коэффициент внеклеточной жидкости. (1 мл
7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль калия.)
Для устранения дефицита калия в организме используют рас-
творы хлорида калия (4, 7, 5 и 10%). Растворы хлорида калия раз-
водят в растворе глюкозы до концентрации 0,5% (максимально
допустимая концентрация хлорида калия в глюкозе — 1%). Вводят
растворы хлорида калия только капельно, со скоростью, не пре-
вышающей 0,4 мл/мин. При введении калия необходимо следить
за диурезом.
Коррекцию метаболического ацидоза обычно проводят в про-
цессе лечения основного заболевания (ИТ с восполнением
ОЦК, коррекции электролитных нарушений). Использование
гидрокарбоната натрия целесообразно только в том случае,
если выражен ацидоз (декомпенсированный), а показатели КОС
достигают критических значений (pH <7,25; BE <10 ммоль/л;
НСО3- <18 ммоль/л). При применении в других случаях есть риск
развития алкалоза.
Эффективность проводимой терапии оценивают по умень-
шению и ликвидации клинических проявлений дегидратации,
улучшению общего состояния ребёнка, прибавке массы тела не
менее 1—2% в сутки от исходных данных, положительной динами-
ке лабораторных показателей (гематокрита, уровня гемоглобина,
белка и электролитов, КОС крови).
Прогноз
Прогноз зависит от степени ТЭ, возраста ребёнка, времени
обращения к врачу, нозологической формы заболевания, на фоне
которого развилось обезвоживание.
Список литературы
Вельтищев Ю.Е. Водно-солевой обмен у ребёнка. — М., 1967.
Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Тактика комплексной
терапии острых кишечных инфекций у детей // Вопросы современной
педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 2. — С. 82—83.
Данилова Л.А. Анализ крови и мочи. — СПб., 2001.
Дощицин В.Л. Практическая электрокардиография. — М., 1987. —
334 с.
Линяева Е.А. Кишечные токсикозы с обезвоживанием у детей раннего
возраста. — М., 1973.
242 • ГЛАВА 11
Михельсон В.А., Попова Т.Г., Каажарская Е.Ю. Водно-электролитный
баланс и основные принципы инфузионной терапии у детей // Детская
больница. - 2003. - Т. 11, № 1. - С. 39-45.
Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском
возрасте. — Л., 1984. — 232 с.
Струтынский А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация:
Учеб, пособие. — М., 2006. — 222 с.
Студеникин В.М. Современные подходы к применению растворов
для оральной регидратации при лечении острых кишечных заболеваний
у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 3. —
С. 73-76.
Учайкин В.Ф, Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. —
М., 2002. - 241 с.
Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н, Соколова Н.В.
Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лече-
ние): Пособие для врачей. — М., 2005. — 36 с.
Глава 12
Атопический дерматит
Атопический дерматит — актуальная проблема
современной медицины, затрагивающая интересы раз-
личных медицинских специальностей: педиатрии, дер-
матологии, иммунологии, аллергологии, терапии и др.
Это обусловлено тем, что, начинаясь в раннем детском
возрасте, заболевание приобретает хроническое тече-
ние и сохраняет свои клинические признаки зачастую
на протяжении всей жизни, приводя к инвалидизации
и социальной дезадаптации больных. У 40—50% детей,
страдающих атопическим дерматитом, в последующем
развивается бронхиальная астма, поллиноз, аллерги-
ческий ринит («марш атопии»).
Атопический дерматит — хроническое аллергиче-
ское заболевание, развивающееся у лиц с генети-
ческой предрасположенностью к атопии, имеющее
рецидивирующее течение с возрастными особенно-
стями клинических проявлений и характеризующееся
экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями,
повышением уровня сывороточного IgE и гиперчув-
ствительностью к специфическим (аллергическим) и
неспецифическим раздражителям.
Термином «атопический дерматит», как прави-
ло, подчёркивают иммунологическую (аллергическую)
концепцию патогенеза болезни, основанную на поня-
тии атопии как генетически обусловленной способ-
ности организма к выработке высокой концентрации
общего IgE и специфических IgE в ответ на действие
244 • ГЛАВА 12
аллергенов окружающей среды. Однако, как известно, в развитии
заболевания участвуют не только специфические (иммунные), но
и неспецифические (неиммунные) механизмы.
В клинической практике термин «атопический дерматит» часто
подменяется другими, это создаёт определённую путаницу и при-
водит к тому, что пациентам не оказывается своевременная и
адекватная медицинская помощь. До настоящего времени суще-
ствовало большое число обозначений атопического дерматита:
«экссудативный диатез», «экссудативно-катаральный диатез»*,
«атопическая экзема», «эндогенная экзема», «детская экзема»,
«диффузный нейродермит» и др. Однако всё большее число
исследователей и врачей во всём мире придерживаются терми-
на «атопический дерматит», предложенного в 1935 г. Л. Хиллом
и М. Сульцбергером, поскольку он отвечает общим принципам
выделения атопического заболевания (описал заболевание как
самостоятельную нозологическую форму Е. Бенье в 1882 г.).
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра
(МКБ-10, 1992), в подрубрике 691, к атопическому дерматиту
относят следующие хронические формы аллергического пора-
жения кожи: атопическая экзема, атопический нейродермит и
диффузный нейродермит (почесуха Бенье). Следует подчеркнуть,
что атопическая экзема и атопический нейродермит представляют
собой формы и стадии развития единого патологического про-
цесса.
Эпидемиология
В связи с высокой распространённостью и неуклонным ростом
заболеваемости среди детей атопический дерматит занимает одно
из ведущих мест в общей структуре аллергических заболеваний.
По результатам исследований, проведённых в 155 клинических
центрах всего мира (программа ISAAC — International study of asth-
ma and allergy in childhood), частота атопического дерматита среди
* Диатез — повышенная готовность организма к своеобразным (атипичным)
реакциям на обычные раздражители, отражающая лишь предрасположенность
индивидуума к развитию совершенно определённых мультифакториальных забо-
леваний, в том числе аллергических (атопических). Диатез следует рассматривать
как аномалию конституции (конституция — телесное и психическое строение
индивидуума по отношению к унаследованным схемам и способам реакций на
воздействия окружающей среды).
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 245
детей составляет от ! до 46%. На возникновение заболевания
существенное влияние оказывают пол, климатогеографические
особенности, техногенный уровень, состояние экономики и каче-
ство жизни населения. Эпидемиологические исследования по про-
грамме ISAAC (1989—1995) показали, что в России и странах СНГ
распространённость атопического дерматита у детей колеблется
от 5,2 до 15,5%. В дальнейших исследованиях была обнаружена
прямая зависимость распространённости атопического дерматита
от степени и характера загрязнения окружающей среды.
Качество жизни
Атопический дерматит, сохраняя свои клинические проявления
на протяжении многих лет, оказывает неблагоприятное воздей-
ствие на физическое и психическое развитие детей, изменяет при-
вычный для них образ жизни, способствует формированию пси-
хосоматических нарушений, приводит к социальной дезадаптации,
трудностям в выборе профессии и создании семьи. При этом зача-
стую нарушаются взаимоотношения в семье больных детей: уве-
личиваются трудовые потери родителей, возникают проблемы по
формированию окружающей ребёнка среды, увеличиваются мате-
риальные затраты, связанные с обустройством быта, соблюдением
режима и пищевого рациона и др. Страдания и неудобства больным
доставляют не только патологические кожные процессы и зуд, но и
ограничения в повседневной активности (физической, социальной,
профессиональной), что резко снижает качество жизни*.
Факторы риска
Атопический дерматит развивается, как правило, у лиц с гене-
тической предрасположенностью к атопии под действием факто-
ров внешней и внутренней среды. Среди факторов риска развития
атопического дерматита у детей ведущую роль играют эндогенные
факторы (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи),
которые в сочетании с различными экзогенными факторами при-
водят к клинической манифестации заболевания (табл. 12-1).
* ВОЗ рекомендует определять качество жизни как «индивидуальное соот-
ношение положения конкретного индивидуума в жизни в контексте культуры и
систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и
степенью неустройства».
246 • ГЛАВА 12
Таблица 12-1. Факторы риска развития атопического дерматита у детей
(Казначеева Л.Ф., 2002)
Неуправляемые факторы У словноуправля- емые факторы Управляемые факторы (факторы, формирующиеся в условиях семьи)
Генетическая предрасположен- ность к атопии. Климато-гео- графические факторы Антенатальные. Перинатальные. Неблагоприятные экологические условия в районе проживания Диетические (особенности вскармливания, семейные пище- вые традиции и др.). Бытовые (условия проживания). Факторы, обусловленные: нарушением правил ухода за кожей; наличием очагов хронической инфекции; неблагоприятным психологи- ческим климатом; нарушением правил проведе- ния вакцинопрофилактики
Эндогенные факторы. У 80% детей, страдающих атопическим дер-
матитом, отмечается отягощённый по аллергии семейный анамнез
(нейродермит, пищевая аллергия, поллиноз, бронхиальная астма,
рецидивирующие аллергические реакции). Причём чаще связь с
атопическими заболеваниями прослеживается по линии матери
(60—70%), реже — по линии отца (18—22%). В настоящее время
установлен лишь полигенный характер наследования атопии. При
наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск разви-
тия атопического дерматита у ребёнка составляет 60—80%, у одно-
го из родителей — 45—56%. Риск развития атопического дерматита
у детей, чьи родители здоровы, достигает 10—20% (рис. 12-1, см.
цв. вклейку).
Помимо генетически детерминированного IgE-зависимого вос-
паления кожи, атопический генотип может быть обусловлен
неиммунными генетическими детерминантами, например повы-
шенным синтезом тучными клетками провоспалительных суб-
станций. Подобная селективная индукция (возбуждение) тучных
клеток сопровождается гиперреактивностью кожи, что в конечном
итоге может стать основным реализующим фактором болезни.
Существует также возможность приобретённой поломки иммун-
ного ответа (сходной с атопическим генотипом) или спонтанной
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 247
мутации в результате воздействия на организм различных стрессо-
вых ситуаций (болезни, химические и физические агенты, психо-
логические нагрузки и др.).
Среди экзогенных факторов риска выделяют триггеры (при-
чинные факторы) и факторы, усугубляющие действие триггеров.
В роли триггеров могут выступать как вещества аллергенной при-
роды (пищевые, бытовые, пыльцевые и др.), так и неаллергенные
факторы (психоэмоциональные нагрузки, изменения метеорологи-
ческой ситуации и т.д.).
В зависимости от возраста детей в роли триггеров или реле-
вантов («виновников») атопического воспаления кожи выступают
различные этиологические причины. Так, у детей раннего возрас-
та в 80—90% случаев заболевание возникает вследствие пищевой
аллергии. По данным литературы, степень сенсибилизирующего
потенциала различных продуктов может быть высокой, средней
или слабой, однако в большинстве случаев пищевую аллергию
в раннем возрасте провоцируют белки коровьего молока, злаков,
яйца, рыбы и сои.
Почему именно кожа становится органом-мишенью аллерги-
ческой реакции, а атопический дерматит — самым ранним кли-
ническим маркёром атопии у детей раннего возраста? Вероятно,
анатомо-физиологические особенности детей этого возраста могут
предрасполагать к развитию аллергических реакций, а именно:
• огромная резорбтивная поверхность кишечника;
• сниженная активность ряда пищеварительных ферментов (липа-
зы, дисахаридаз, амилазы, протеаз, трипсина и др.);
• своеобразное строение кожи, подкожно-жирового слоя и кро-
веносных сосудов (чрезвычайно тонкий слой эпидермиса, бога-
то васкуляризированная собственно дерма, большое количество
эластических волокон, рыхлый подкожно-жировой слой);
• низкая продукция диаминооксидазы (гистаминазы), арилсуль-
фатазы А и В, фосфолипазы D, которые содержатся в эозино-
филах и участвуют в инактивации медиаторов аллергии;
• вегетативный дисбаланс с недостаточной симпатикотонией
(доминирование холинэргических процессов);
• преобладание выработки минералокортикоидов над глюкокор-
тикоидами;
• сниженная продукция IgA и его секреторного компонента —
igAs;
248 • ГЛАВА 12
• возрастная дисфункция адренэргической циклической системы
нуклеотидов: сниженный синтез аденилатциклазы и цАМФ,
простагландинов;
• своеобразное структурное строение бислоя плазматических
мембран: повышенное содержание в нём арахидоновой кислоты
(предшественника простагландинов), лейкотриенов, тромбок-
сана и сопряжённое с этим повышение уровня фактора актива-
ции тромбоцитов.
Очевидно, что при неоправданно массированной антигенной
нагрузке и наследственной предрасположенности эти возрастные
особенности способны привести к реализации атопического забо-
левания.
По мере роста детей пищевая аллергия постепенно теряет своё
доминирующее значение, и в возрасте 3—7 лет триггерами аллер-
гического воспаления выступают бытовые (синтетические моющие
средства, библиотечная пыль), клещевые (Dermatophagoides Farinae
и D. Pteronissinus), пыльцевые (злаковые травы, деревья и сорные
травы) аллергены. У детей 5—7 лет формируется сенсибилизация
к эпидермальным аллергенам (шерсть собаки, кролика, кошки,
овцы и т.д.), причём их воздействие через повреждённую кожу
может быть весьма интенсивным.
Особую группу триггеров, провоцирующих развитие заболева-
ния, составляют бактериальные, грибковые, вакцинальные аллер-
гены, которые выступают обычно в ассоциации с другими аллерге-
нами, потенцируя отдельные звенья аллергического воспаления.
В последние годы многие авторы отмечают огромное значение
в развитии и течении атопического дерматита энтеротоксино-
вого суперантигена Staphylococcus aureus, колонизация которого
наблюдается почти у 90% больных. Секреция стафилококком
токсинов-суперантигенов стимулирует продукцию медиаторов
воспаления Т-клетками и макрофагами, что обостряет или под-
держивает кожное воспаление. Локальная продукция на поверх-
ности кожи стафилококкового энтеротоксина может вызывать
IgE-опосредованное высвобождение гистамина из мастоцитов,
запуская, таким образом, механизм атопического воспаления.
Примерно у 1/3 больных триггером выступают плесневые
и дрожжевые грибы — Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida,
Penicillium, Cladosporium, под воздействием которых обычно раз-
вивается поверхностная грибковая инфекция. Полагают, что,
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 249
помимо собственно инфекции, в поддержании атопического вос-
паления в данном случае может играть роль аллергическая реакция
немедленного или замедленного типа к компонентам гриба.
У детей раннего возраста триггером заболевания иногда высту-
пает вирусная инфекция, вызванная Herpes simplex.
Иногда пусковым фактором клинической манифестации забо-
левания может явиться вакцинация (особенно живыми вакцина-
ми), проведённая без учёта клинико-иммунологического статуса и
соответствующей профилактики.
В ряде случаев виновником развития атопического дерматита
могут служить лекарственные средства, чаще антибиотики (пени-
циллины, макролиды), сульфаниламиды, витамины, ацетилсали-
циловая кислота (аспирин*), метамизол натрия (анальгин*) и др.
К неаллергенным факторам, способствующим возникновению
воспалительной аллергической реакции, относят психоэмоцио-
нальные нагрузки, резкие изменения метеоусловий, табачный
дым, пищевые добавки и др. Однако механизмы их участия в раз-
витии атопического дерматита остаются до конца не расшифро-
ванными.
В группу экзогенных факторов, усугубляющих действие триггеров,
входят климато-географические зоны с экстремальными значе-
ниями температуры и повышенной инсоляцией, антропогенное
загрязнение окружающей среды, воздействие ксенобиотиков (про-
мышленные загрязнения, пестициды, препараты бытовой химии,
лекарственные средства и т.п.).
В поддержании аллергического воспаления, особенно у детей
грудного и раннего возраста, имеют значение такие факторы, как
нарушение рациона, диетического режима и правил ухода за кожей.
Среди бытовых факторов, усиливающих воздействие триггеров,
можно выделить следующие: плохая гигиена жилища (сухой воз-
дух, низкая влажность, «коллекторы» домашней пыли и клещей
и др.), синтетические моющие средства, содержание в квартире
домашних животных (собаки, кошки, кролики, птицы, рыбы),
пассивное курение*.
Всё это приводит к повышенной сухости кожи и слизистых
оболочек, снижению их бактерицидных свойств, угнетению фаго-
цитоза и повышенной проницаемости для аллергенов.
* Табачный дым, проникая через слизистую оболочку дыхательных путей, спо-
собен индуцировать повышенный синтез IgE.
250 • ГЛАВА 12
Устойчивое триггерное воздействие оказывают также хрони-
ческие инфекции в семье (микробные белки могут селективно
стимулировать продукцию Т-хелперов типа 2), психологические
конфликты (формируют астено-невротические реакции, синдром
гиперреактивности), нарушения центральной и вегетативной нерв-
ной системы, соматические заболевания (лёгких, ЖКТ, почек),
психосоматические и метаболические расстройства.
Таким образом, клиническая манифестация заболевания развива-
ется в результате сочетанного воздействия на организм генетических
факторов, триггеров и факторов, усиливающих их воздействие.
Патогенез
В многофакторном патогенезе атопического дерматита ведущую
роль играют иммунные нарушения. Общепризнанно, что в основе
развития заболевания лежит генетически детерминированная осо-
бенность иммунного ответа, характеризующаяся преобладанием
активности Т-хелперов типа 2, что приводит к гиперпродукции
общего IgE и специфических IgE в ответ на действие аллергенов
окружающей среды.
Различия иммунного ответа по атопическому и неатопическому
(нормальному) типу определяются функцией Т-клеточных субпо-
пуляций, которые сдерживают соответствующие пулы Т-клеток
памяти. Популяция Т-клеток памяти при постоянной стимуляции
антигеном может направить Т-клеточный (CD4+) ответ организ-
ма по пути выработки Т-хелперов типа 1 (ThJ или типа 2 (Th2).
Первый путь характерен для лиц без атопии, второй — при атопии.
У больных атопическим дерматитом преобладание активности Th2
сопровождается высоким уровнем интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-5),
которые индуцируют выработку общего IgE, на фоне сниженной
продукции у-интерферона.
В роли иммунного пускового механизма при атопическом дер-
матите выступает взаимодействие антигенов со специфическими
антителами на поверхности тучных клеток, которые у детей (осо-
бенно раннего возраста) в большом количестве сосредоточены
в дерме и подкожно-жировом слое. В свою очередь неиммунные
релеванты усиливают аллергическое воспаление через неспецифи-
ческое инициирование синтеза и высвобождения провоспалитель-
ных медиаторов аллергии, таких, как гистамин, нейропептиды,
цитокины (рис. 12-2, см. цв. вклейку).
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 251
В результате нарушения целостности биологических мембран
антигены проникают во внутреннюю среду организма -> пред-
ставление антигенов макрофагами на молекуле главного комплек-
са гистосовместимости класса II (ГКГСП) и следующая за этим
экспрессия антигенов клетками Лангерганса, кератиноцитами,
эндотелием и лейкоцитами местная активация Т-лимфоцитов с
усилением процесса дифференцировки Т-хелперов (CD4+) по Th2-
подобному пути активация синтеза и секреции провоспалитель-
ных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-а, ФНО-у, МКСФ)
увеличение продукции общего IgE и специфических IgE с даль-
нейшей фиксацией Fc-фрагментов последних к специфическим
рецепторам на тучных клетках и базофилах* повышение числа
дендритических и тучных клеток в дерме нарушение метабо-
лизма простагландинов —> колонизация S. aureus и продукция
ими суперантигенов реализация аллергического воспаления
с преимущественной локализацией в коже.
Хотя основное значение в патогенезе атопического дерматита
имеют иммунные нарушения, активацию иммунокомпетентных
клеток контролируют нейроиммунные взаимодействия, биохими-
ческим субстратом которых являются нейропептиды (субстанция
Р**, нейротензины, кальцитониноген-подобный пептид), продуци-
руемые окончаниями нервных волокон (С-волокна). В ответ на
различные стимулы (экстремальная температура, давление, страх,
перевозбуждение и др.) в С-волокнах выделяются нейропептиды,
в результате чего возникает вазодилатация, проявляющаяся эрите-
мой (аксон-рефлекс). Участие пептидергической нервной системы
в манифестации атопического дерматита обусловлено анатомиче-
ской связью между клетками Лангерганса, кровеносными сосуда-
ми и С-волокнами.
* При повторном поступлении антиген (аллерген) распознаётся антителами,
фиксированными на тучной клетке, происходит её активация с высвобождением
преформированных медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, кининов), обе-
спечивающих раннюю фазу иммунного ответа. Начинается процесс синтеза новых
биологически активных соединений арахидонового цикла (простаноидов, тром-
боксанов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов), принимающих участие
в формировании поздней фазы аллергической реакции.
** Среди нейропептидов наибольшее значение в развитии аллергических реак-
ций придаётся субстанции Р, которая способствует увеличению секреции, отёку,
сосудистому спазму, а также участвует в механизме высвобождения гистамина из
тучных клеток.
252 • ГЛАВА 12
Классификация
Классификация атопического дерматита разработана рабочей
группой специалистов-педиатров на основе диагностической
системы SCORAD (scoring of atopic dermatitis) в соответствии с
МКБ-10 и представлена в Национальной научно-практической
программе по атопическому дерматиту у детей (табл. 12-2).
Таблица 12-2. Рабочая классификация атопического дерматита у детей
Стадии раз- вития, периоды и фазы болезни Клинические формы в зави- симости от возраста Распростра- нённость Тяжесть течения Клинико- этиологические варианты
Начальная ста- дия. Стадия выра- женных изме- нений (период обострения): — острая фаза; — хроническая фаза. Стадия ремис- сии: — неполная (подострый период); — полная. Клиническое выздоровление Младенче- ская. Детская. Подростковая Ограничен- ный. Распростра- нённый. Диффузный Лёгкое. Средне- тяжёлое. Тяжёлое С преоблада- нием: пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой, аллергии и др.
Клиническая картина
Выделяют стадии развития, фазы и периоды заболевания,
клинические формы в зависимости от возраста, учитывают также
распространённость, тяжесть течения и клинико-этиологические
варианты атопического дерматита у детей.
Стадии развития атопического дерматита
Различают следующие стадии развития атопического дерматита:
• начальная;
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 253
• стадия выраженных изменений;
• стадия ремиссии;
• стадия клинического выздоровления.
Начальная стадия развивается, как правило, на первом году
жизни. Наиболее часто встречающиеся ранние симптомы пора-
жения кожи — гиперемия и отёчность кожи щёк с лёгким шелу-
шением. Одновременно с этим могут наблюдаться гнейс (себо-
рейные чешуйки вокруг большого родничка, бровей и за ушами),
«молочный струп» (crusta lacteal, ограниченная гиперемия щёк
с желтовато-коричневыми корочками наподобие топлёного моло-
ка), преходящая (транзиторная) эритема на щеках и ягодицах.
Стадия выраженных изменений, или период обострения. В этот
период клинические формы атопического дерматита зависят
в основном от возраста ребёнка. Практически всегда период
обострения проходит острую и хроническую фазы развития.
Основной симптом острой фазы заболевания — микровезикуляция
с последующим появлением корок и шелушения в определённой
последовательности: эритема -» папулы —> везикулы —> эрозии —>
корки -» шелушение. О хронической фазе атопического дерматита
свидетельствует появление лихенизации (сухость, утолщение и
усиление рисунка кожи), а последовательность кожных изменений
выглядит следующим образом: папулы -» шелушение -» экскориа-
ции -» лихенизация. Однако у части больных типичное чередова-
ние клинических симптомов может отсутствовать.
Период ремиссии, или подострая стадия, характеризуется исчез-
новением (полная ремиссия) или уменьшением (неполная ремис-
сия) клинических симптомов заболевания. Ремиссия может про-
должаться от нескольких недель и месяцев до 5—7 лет и более,
а в тяжёлых случаях заболевание может протекать без ремиссии и
рецидивировать всю жизнь.
Клиническое выздоровление — отсутствие клинических симпто-
мов атопического дерматита на протяжении 3—7 лет (на сегодня
нет единой точки зрения по данному вопросу).
Клинические формы в зависимости от возраста
Клинические проявления атопического дерматита в значитель-
ной степени зависят от возраста больных, в связи с чем выделяют
три формы заболевания:
• младенческую, характерную для детей до 3 лет;
254 • ГЛАВА 12
• детскую — для детей 3—12 лет;
• подростковую, наблюдаемую у подростков 12—18 лет.
Взрослую форму обычно отождествляют с диффузным нейро-
дермитом, хотя она может наблюдаться и у детей. Каждому воз-
растному периоду присущи свои клинико-морфологические осо-
бенности кожных изменений (табл. 12-3).
Таблица 12-3. Клинические проявления атопического дерматита в зави-
симости от возраста
Возраст Характерные элементы Характерная локализация
3—6 мес Эритематозные элементы на щеках в виде молочного струпа (crusta lacteal), серозные папулы и микровезикулы, эрозии в виде серозного «колодца» (спонгиоз). В дальнейшем — шелушение (паракератоз) Щёки, лоб, разгибатель- ные поверхности конеч- ностей, волосистая часть головы, ушные раковины
6—18 мес Отёк, гиперемия, экссудация Слизистые оболочки: носа, глаз, вульвы, край- ней плоти, пищеваритель- ного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей
1,5—3 лет Строфулюс (сливные папулы). Уплотнение кожи и её сухость, усиление нормального рисунка — лихенизация (лихенификация) Сгибательные поверх- ности конечностей (чаще локтевые сгибы и под- коленные ямки, реже — боковая поверхность шеи, стопы, запястья)
Старше 3—5 лет Формирование нейродермита, ихтиоза Сгибательные поверхно- сти конечностей
Младенческая форма. Характерными признаками этой формы
являются гиперемия и отёчность кожи, микровезикулы и микро-
папулы, резко выраженная экссудация. Динамика кожных изме-
нений следующая: экссудация -» серозные «колодца» -» корки ->
шелушение трещины. Чаще всего очаги локализуются в области
лица (кроме носогубного треугольника), разгибательной (наруж-
ной) поверхности верхних и нижних конечностей, реже — в
области локтевых сгибов, подколенных ямок, запястий, ягодиц,
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 255
туловища. Зуд кожи даже у грудных детей может быть очень
интенсивным. У большинства больных определяется красный или
смешанный дермографизм.
Детская форма характеризуется гиперемией/эритемой и отёком
кожи, появлением участков лихенификации*; могут наблюдаться
папулы, бляшки, эрозии, экскориации, корки, трещины (особенно
болезненны при расположении на ладонях, пальцах и подошвах).
Кожа сухая с большим количеством мелко- и крупнопластинча-
тых (отрубевидных) чешуек. Кожные изменения локализуются
преимущественно на сгибательных (внутренних) поверхностях рук
и ног, тыле кистей, переднебоковой поверхности шеи, в локтевых
сгибах и подколенных ямках. Часто наблюдаются гиперпигмента-
ция век (в результате расчёсывания) и характерная складка кожи
под нижним веком (линия Денье—Моргана). Детей беспокоит зуд
различной интенсивности, приводящий к порочному кругу: зуд
расчёсы -> сыпь -» зуд. У большинства детей определяется белый
или смешанный дермографизм.
Подростковая форма характеризуется наличием крупных слегка
блестящих лихеноидных папул, выраженной лихенификацией,
множеством экскориаций и геморрагических корочек в очагах
поражения, которые локализуются на лице (вокруг глаз и в области
рта), шее (в виде «декольте»), локтевых сгибах, вокруг запястий и
на тыльной поверхности кистей, под коленями. Отмечаются силь-
ный зуд, нарушение сна, невротические реакции. Как правило,
определяется стойкий белый дермографизм.
Следует отметить, что, несмотря на определённую воз-
растную последовательность (фазность) изменений клинико-
морфологической картины, у каждого конкретного больного
отдельные черты той или иной формы атопического дерматита
могут варьировать и наблюдаться в разных комбинациях. Это
зависит как от конституциональных особенностей индивидуума,
так и от характера воздействия триггерных факторов.
* Иногда лихенификация может наблюдаться в более раннем возрасте — у детей
первых лет жизни. Она локализуется в области локтевых сгибов, подколенных
ямок, тыла кисти, лучезапястных и голеностопных суставов на фоне гиперемии и
шелушения кожи. Вокруг очагов с лихеноидными элементами могут располагаться
папулы, после расчёсывания которых возникают участки мокнутия. При этом зуд
настолько сильный, что носит «скальпирующий» характер и возникает на любой
раздражитель, особенно после снятия одежды.
256 • ГЛАВА 12
Распространённость кожного процесса
Распространённость оценивают в процентах, по площади
поражённой поверхности (правило девяток). Процесс следует
считать ограниченным, если очаги не превышают 5% поверхности
и локализуются в одной из областей (тыл кистей, лучезапястные
суставы, локтевые сгибы или подколенные ямки и др.). Вне очагов
поражения кожа обычно не изменена. Зуд умеренный, редкими
приступами (рис. 12-3).
Распространённым считают процесс, когда поражённые участки
занимают более 5%, но менее 15% поверхности, а кожные высы-
пания локализуются в двух и более областях (область шеи с пере-
ходом на кожу предплечий, лучезапястные суставы и кисти и др.)
и распространяются на прилегающие участки конечностей, грудь
и спину. Вне очагов поражения кожа сухая, имеет землисто-серый
оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелу-
шением. Зуд интенсивный.
Рис. 12-3. Площадь поражённой поверхности (правило девяток). За еди-
ницу принята площадь ладонной поверхности, составляющая 1% от по-
верхности тела. Цифры на рисунке соответствуют той или иной площади
поверхности, выраженной в процентах (в скобках указана площадь по-
верхности для детей до 2-х лет).
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 257
Диффузный атопический дерматит — наиболее тяжёлая форма
заболевания, характеризующаяся поражением практически всей
поверхности кожи (за исключением ладоней и носогубного треу-
гольника). В патологический процесс вовлекаются кожа живота,
паховые и ягодичные складки. Зуд может быть выражен настолько
интенсивно, что приводит к скальпированию кожи самим боль-
ным.
Тяжесть течения заболевания
Выделяют три степени тяжести течения атопического дермати-
та: лёгкую, средней степени и тяжёлую.
Для лёгкой степени характерны незначительная гиперемия, экс-
судация и шелушение, единичные папуло-везикулёзные элементы,
слабый зуд кожных покровов, увеличение лимфатических узлов
до размеров горошины. Частота обострений — 1—2 раза в год.
Продолжительность ремиссий — 6—8 мес.
При атопическом дерматите средней степени тяжести на коже
наблюдаются множественные очаги поражения с выраженной
экссудацией, инфильтрацией или лихенификацией; экскориа-
ции, геморрагические корки. Зуд умеренный или сильный.
Лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха или
фасоли. Частота обострений — 3—4 раза в год. Длительность
ремиссий — 2—3 мес.
Тяжёлое течение сопровождается обширными очагами пора-
жения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией и
лихенификацией, глубокими линейными трещинами и эрозиями.
Зуд сильный, «пульсирующий» либо постоянный. Увеличены
практически все группы лимфатических узлов до размеров лесно-
го или грецкого ореха. Частота обострений — 5 и более раз в год.
Ремиссия непродолжительная — от 1 до 1,5 мес и, как правило,
неполная. В крайне тяжёлых случаях заболевание может протекать
без ремиссий, с частыми обострениями.
Степень тяжести течения атопического дерматита оценивают
по системе SCORAD, учитывающей распространённость кожного
процесса, интенсивность клинических проявлений и субъектив-
ные симптомы (рис. 12-4).
Субъективные симптомы достоверно могут быть оценены
у детей старше 7 лет и при условии понимания родителями и
самим пациентом принципа оценки (рис. 12-5).
258 • ГЛАВА 12
Asf >acf 1ростраиённость Укажитеплощадь поражения (%)
В: Интенсивность Общий балл
Критерий Выраженность, балл
0 1 2 3
Эритема
Отёк/папула
Корки/мокнутие
Экскориации
Лихенификация
Сухость кожи*
Визуальная аналоговая шкала (средний
показатель за последние 3 дня и/или ночи)
О - отсутствует
1 - слабо
2 - умеренно
3 - сильно
* Сухость кожи
оценивается вне очагов
островоспалительных
изменений и участков
лихенификаций
С: Субъективные
симптомы
зуд + нарушение сна
Зуд (от 0 до 10)
Нарушение сна
Рис. 12-4. Оценка степени тяжести атопического дерматита по системе
SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). A — распространённость кожного
процесса или площадь поражения кожи оценивается по правилу девяток;
В — интенсивность клинических проявлений заболевания может быть
оценена на основании следующих шести клинических признаков*: 1) эри-
тема/гиперемия; 2) отёк/папула; 3) экссудация/корки; 4) экскориации;
5) лихенификация; 6) сухость кожи; С — субъективные симптомы: зуд
кожных покровов и нарушение сна.
* Каждый клинический признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие,
1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко). Оценку симптома
проводят на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Полубалльные
(0,5) оценки не практикуются. Один и тот же участок кожи может быть использо-
ван для оценки интенсивности любого количества симптомов. В сумме интенсив-
ность может быть оценена от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 бал-
лов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам).
Величина индекса SCORAD рассчитывается до и после лечения
по следующей формуле:
индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С,
где А — сумма баллов, полученная при подсчёте площади пора-
жения кожи; В — сумма баллов, полученная при подсчёте интен-
сивности проявлений симптомов заболевания; С — сумма баллов,
полученная при подсчёте субъективных симптомов.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 259
Рис. 12-5. Визуальная аналоговая шкала для оценки субъективных симпто-
мов. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах
10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени вы-
раженности зуда и нарушению сна, усреднённую за последние трое суток.
Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.
Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0
(нет проявлений) до 103 баллов (максимально выраженные про-
явления).
Клинико-этиологические варианты атопического дерматита
Клинико-этиологические варианты атопического дерматита
выделяют на основании анамнеза, особенностей клинического
течения, результатов аллергологического обследования. Выявление
причинно-значимого аллергена даёт возможность понять законо-
мерности развития болезни у конкретного ребёнка и проводить
соответствующие элиминационные мероприятия.
Кожные высыпания при пищевой аллергии сопряжены с упо-
треблением продуктов, к которым у ребёнка имеется повышен-
ная чувствительность (коровье молоко, злаковые, яйца и др.).
Положительная клиническая динамика наступает обычно в первые
дни после назначения элиминационной диеты.
При клещевой сенсибилизации заболевание характеризуется
тяжёлым непрерывно рецидивирующим течением, круглогодич-
ными обострениями и усилением кожного зуда в ночное время.
Улучшение состояния наблюдается при прекращении контакта
с клещами домашней пыли: смене места жительства, госпита-
лизации. Элиминационная диета при этом не даёт выраженного
эффекта.
При грибковой сенсибилизации обострения атопического дер-
матита связаны с приёмом пищевых продуктов, обсеменённых
спорами грибов, или продуктов, в процессе изготовления которых
используются плесневые грибы. Обострению также способству-
ют сырость, наличие плесени в жилых помещениях, назначение
260 • ГЛАВА 12
антибиотиков. Для грибковой сенсибилизации характерно тяжёлое
течение с обострениями осенью и зимой.
Пыльцевая сенсибилизация вызывает обострения заболева-
ния в разгар цветения деревьев, злаковых или сорных трав; но
может наблюдаться также при употреблении пищевых аллергенов,
имеющих общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев
(т.н. перекрёстная аллергия). Сезонные обострения атопического
дерматита обычно сочетаются с классическими проявлениями
поллиноза (ларинготрахеит, риноконъюнктивальный синдром,
обострения бронхиальной астмы), однако могут протекать и изо-
лированно.
В ряде случаев развитие атопического дерматита обусловлено
эпидермальной сенсибилизацией. В подобных случаях заболевание
обостряется при контакте ребёнка с домашними животными или
изделиями из шерсти животных и нередко сочетается с аллерги-
ческим ринитом.
Следует учитывать, что «чистые» варианты грибковой, клеще-
вой и пыльцевой сенсибилизации встречаются редко. Обычно речь
идёт о преобладающей роли того или иного вида аллергена.
Диагностика
Диагностика атопического дерматита обычно не вызывает
затруднений и основана на клинической картине заболевания:
типичная локализация и морфология кожных высыпаний, зуд,
упорное рецидивирующее течение. Однако в настоящее время нет
единой и всеми признанной стандартизованной системы для диа-
гностики атопического дерматита.
Основываясь на критериях J.M. Hanifin и G. Rajka (1980),
Рабочая группа по атопическому дерматиту (AAAI) разработала
алгоритм диагностики атопического дерматита (США, 1989), где
выделяются обязательные и дополнительные критерии, в соот-
ветствии с чем для постановки диагноза необходимо наличие трёх
и более обязательных и трёх и более дополнительных признаков.
В нашей стране данный алгоритм (табл. 12-4) не нашёл широкого
применения.
В Российской национальной программе по атопическому дер-
матиту у детей для постановки диагноза в клинической практике
рекомендуется учитывать следующие признаки.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 261
Таблица 12-4. Алгоритм диагностики атопического дерматита [Рабочая
Группа по атопическому дерматиту (AAAI), США, 1989]
Обязательные критерии Дополнительные критерии
Зуд кожных покровов. Типичная морфология и локализация кожных высы- паний (у детей экзематозные кожные высыпания, лока- лизующиеся на лице и раз- гибательных поверхностях конечностей; у взрослых — лихенизация и экскориации на сгибательных поверхно- стях конечностей). Хроническое рецидивирую- щее течение. Атопия в анамнезе или наследственная предрасполо- женность к атопии Ксероз (сухость кожных покровов). Ладонный ихтиоз. Реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами. Локализация кожного процесса на ладо- нях и стопах. Хейл ит. Экзема сосков. Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с наруше- ниями клеточного иммунитета. Начало заболевания в раннем детстве. Эритродермия. Рецидивирующий конъюнктивит. Линия Денье—Моргана (дополнительная складка под нижним веком). Кератоконус (коническое выпячивание роговицы). Передние субкапсулярные катаракты. Трещины за ушами. Высокий уровень IgE в сыворотке крови
• Начало заболевания в раннем возрасте.
• Наличие аллергических заболеваний у родителей и/или род-
ственников пробанда.
• Зуд кожных покровов различной интенсивности.
• Типичная морфология кожных высыпаний:
< стойкая гиперемия или преходящая эритема;
< папулезно-везикулезные высыпания на эритематозном
фоне с экссудацией;
< инфильтрация или сухость кожи;
< шелушение;
< лихенификации.
• Типичная локализация кожных высыпаний.
• Хроническое рецидивирующее течение.
• Высокий уровень общего IgE и специфических IgE в сыворотке
крови.
262 • ГЛАВА 12
Методы исследования для постановки диагноза
• Сбор аллергологического анамнеза.
• Физикальное обследование.
• Специфическая аллергологическая диагностика.
• Общий анализ крови.
Сбор аллергологического анамнеза имеет свои особенности и
требует от врача навыка, терпения, тактичности. Особое внимание
следует обратить:
• на семейную предрасположенность к атопии, аллергическим
реакциям;
• на характер питания матери во время беременности и лактации,
употребление высокоаллергенных продуктов;
• на характер работы родителей (работа в пищевой, парфюмер-
ной промышленности, с химическими реактивами и др.);
• на сроки введения в рацион ребёнка новых видов пищи и их
связь с кожными высыпаниями;
• на характер кожных проявлений и их связь с приёмом меди-
каментов, цветением деревьев (трав), общением с животными,
нахождением в окружении книг и др.;
• на сезонность обострений;
• на наличие других аллергических симптомов (зуд век, чихание,
слёзотечение, кашель, приступы удушья и др.);
• на сопутствующие заболевания органов ЖКТ, почек, ЛОР-
органов, нервной системы;
• на реакции на профилактические прививки;
• на жилищно-бытовые условия (повышенная сухость или влаж-
ность помещения, загромождение мягкой мебелью, книгами,
наличие животных, птиц, рыб, цветов и др.);
• на эффективность проводимого лечения;
• на улучшение состояния ребёнка вне дома, при госпитализа-
ции, смене климата, перемене места жительства.
Скрупулёзно собранный анамнез помогает установить диагноз,
а также уточнить этиологию заболевания: наиболее вероятный
триггерный аллерген (аллергены), релевантные факторы.
Физикальное обследование. При осмотре оценивают внешний
вид, общее состояние и самочувствие ребёнка; определяют харак-
тер, морфологию и локализацию кожных высыпаний, площадь
поражения. Большое значение имеет окраска кожи и степень её
влажности/сухости на отдельных участках, дермографизм (крас-
ный, белый или смешанный), тургор тканей и т.д.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 263
Специфическая аллергологическая диагностика. Для оценки
аллергологического статуса и установления причинной роли того
или иного аллергена в развитии заболевания применяют:
• вне обострения — постановку кожных проб in vivo методами
скарификации или prick-теста (микроукол в пределах эпидер-
миса);
• при обострении (а также при тяжёлом или непрерывно реци-
дивирующем течении) — лабораторные методы диагностики
по определению содержания общего IgE и специфических IgE
в сыворотке крови (ИФА, РИСТ, РАСТ и др.).
Провокационные тесты с аллергенами у детей проводятся
только аллергологами по специальным показаниям из-за опас-
ности развития тяжёлых системных реакций. Элиминационно-
провокационная диета является повседневным методом диагно-
стики пищевой аллергии.
Для выявления сопутствующей патологии проводят комплекс
лабораторных, функциональных и инструментальных исследова-
ний, выбор которых для каждого больного определяется индиви-
дуально.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику атопического дерматита про-
водят с заболеваниями, при которых встречаются фенотипически
схожие изменения кожи:
• себорейный дерматит;
• контактный дерматит;
• чесотка;
• микробная экзема;
• розовый лишай;
• иммунодефицитные заболевания;
• наследственные нарушения метаболизма триптофана.
При себорейном дерматите отсутствует наследственная предрас-
положенность к атопии, не прослеживается и связь с действием
тех или иных аллергенов. Кожные изменения локализуются на
волосистой части головы, где на фоне гиперемии и инфильтрации
возникают скопления жирных, сальных чешуек, покрывающих
голову в виде корок; такие же элементы могут располагаться
на бровях, за ушами. В естественных складках кожи туловища
и конечностей наблюдается гиперемия с наличием пятнисто-
264 • ГЛАВА 12
папулезных элементов, покрытых чешуйками на периферии. Зуд
умеренный или отсутствует.
Контактный дерматит связан с местными реакциями кожи
на различные раздражители. В местах контакта с агентами-
релевантами возникают эритема, выраженный отёк соединитель-
ной ткани, уртикарные или везикулёзные (редко буллёзные) высы-
пания. Кожные изменения ограничены теми участками кожи, где
произошёл контакт (например, «пелёночный» дерматит).
Чесотка — контагиозное заболевание из группы дермато-
зоонозов (вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei), на
долю которого приходится наибольшее число диагностических
ошибок. При чесотке выявляют парные везикулёзные и папу-
лёзные элементы, чесоточные «ходы», экскориации, эрозии,
серозно-геморрагические корочки. Вследствие расчёсов возникают
линейно расположенные высыпания в виде удлинённых и слегка
выступающих беловато-розовых валиков с пузырьками или короч-
ками на одном конце. Высыпания локализуются обычно в меж-
пальцевых складках, на сгибательных поверхностях конечностей,
в паховой области и области живота, ладонях и подошвах. У детей
раннего возраста высыпания нередко располагаются на спине и в
подмышечных впадинах.
Микробная (нумулярная) экзема чаще наблюдается у детей
старшего возраста и обусловлена сенсибилизацией к микробным
антигенам (чаще стрептококковым или стафилококковым). На
коже образуются характерные очаги эритемы с чётко очерченными
границами с фестончатыми краями, насыщенно-красного цвета.
В последующем в очагах развивается обильное мокнутие с обра-
зованием корок на поверхности. Серозные «колодца» и эрозии
отсутствуют. Очаги поражения располагаются асимметрично на
передней поверхности голеней, тыльной стороне стоп, в области
пупка. Зуд умеренный, возможно ощущение жжения и боли в
местах высыпаний. Важно учитывать данные о наличии очагов
хронической инфекции.
Розовый лишай относится к группе инфекционных эритем и
возникает обычно на фоне ОРЗ, редко встречается у детей раннего
возраста. Кожные изменения характеризуются круглыми пятнами
розового цвета диаметром 0,5—2 см, расположенными по линиям
«натяжения» Лангера на туловище и конечностях. В центре пятен
определяются сухие складчатые чешуйки, обрамлённые красной
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 265
каймой по периферии. Зуд кожи выражен значительно. Розовый
лишай протекает циклично, с обострениями весной и осенью.
Синдром Вискотта—Олдрича встречается в раннем возрасте и
характеризуется триадой симптомов: тромбоцитопенией, ато-
пическим дерматитом, рецидивирующими инфекциями ЖКТ и
органов дыхания. В основе заболевания лежит первичная ком-
бинированная иммунная недостаточность с преимущественным
поражением гуморального звена иммунитета, уменьшением попу-
ляции В-лимфоцитов (CD19+).
Гипериммуноглобулинемия Е (синдром Джоба) — клинический
синдром, характеризующийся высоким уровнем общего IgE, ато-
пическим дерматитом, рецидивирующими инфекциями. Дебют
заболевания приходится на ранний возраст, когда появляются
высыпания, идентичные атопическому дерматиту по локализации
и морфологическим признакам. С возрастом эволюция кожных
изменений схожа с таковой при атопическом дерматите, за исклю-
чением поражений в области суставов. Часто развиваются под-
кожные абсцессы, гнойные отиты, пневмонии, кандидоз кожи и
слизистых оболочек. В крови отмечается высокий уровень общего
IgE. Характерны экспрессия Т-лимфоцитов (CD3+) и уменьше-
ние продукции В-лимфоцитов (CD19+), увеличение соотношения
CD3+/CD19+. В крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, снижение фагоцитарного индекса.
Наследственные нарушения обмена триптофана представлены
группой заболеваний, которые обусловлены генетическими дефек-
тами ферментов, участвующих в его метаболизме. Заболевания
дебютируют в раннем детстве и сопровождаются изменениями
кожи, сходными с атопическим дерматитом по морфологии и
локализации, иногда наблюдается себорея. Возрастная динамика
клинических проявлений также протекает аналогично атопиче-
скому дерматиту. Зуд разной степени выраженности. Кожные
высыпания обостряются на солнце (фотодерматоз). Часто раз-
виваются неврологические расстройства (мозжечковая атаксия,
снижение интеллекта и др.), реактивный панкреатит, синдром
нарушения кишечного всасывания. В крови отмечаются эозино-
филия, высокий уровень общего IgE, дисбаланс общей популяции
Т-лимфоцитов (CD3+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+),
уменьшение соотношения CD3+/CD8+. Для дифференциальной
диагностики проводят хроматографию аминокислот мочи и крови,
определение уровня кинуреновой и ксантуреновой кислот.
266 • ГЛАВА 12
Хотя диагностика и установление диагноза атопического дер-
матита не вызывает затруднений, примерно у 73 детей под маской
атопического дерматита протекают псевдоаллергические реакции.
В подобных случаях иногда лишь время может поставить оконча-
тельную точку в диагнозе.
Псевдоаллергическими называют реакции, в развитии которых
участвуют медиаторы истинных аллергических реакций (гиста-
мин, лейкотриены, продукты активации комплемента и др.), но
отсутствует иммунная фаза. Возникновение этих реакций может
быть обусловлено:
• массивным освобождением гистамина и других биологически
активных веществ, индуцирующих либерацию (высвобождение)
преформированных медиаторов из тучных клеток и базофилов,
к которым относятся лекарственные вещества (полиамины,
декстран, антибиотики, ферментные препараты и др.), продук-
ты с высоким сенсибилизирующим потенциалом и др.;
• дефицитом первого компонента комплемента и неиммунологи-
ческой активацией комплемента по альтернативному проперди-
новому пути (путь С), который активируется бактериальными
липо- и полисахаридами и является важнейшим механизмом
противоинфекционной защиты. Этот путь может «запускаться»
также лекарственными препаратами, некоторыми эндогенно
образующимися ферментами (трипсин, плазмин, калликреин);
• нарушением метаболизма полиненасыщенных жирных кислот
(ПНЖК), чаще — арахидоновой. Анальгетики (ацетилсалици-
ловая кислота и её производные) могут угнетать активность
циклооксигеназы и сдвигать баланс метаболизма ПНЖК в сто-
рону экспрессии лейкотриенов, что клинически проявляется
отёком, бронхоспазмом, кожными высыпаниями по типу кра-
пивницы и др.;
• нарушением процессов инактивации и элиминации медиаторов
из организма: при нарушении функции гепатобилиарной систе-
мы, ЖКТ, почек, нервной системы, при обменных заболевани-
ях (т.н. патология клеточных мембран).
Лечение
Комплексное лечение детей должно быть направлено на
подавление аллергического воспаления в коже, уменьшение воз-
действия триггеров и включать диетотерапию, мероприятия по
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 267
контролю окружающей среды, применение препаратов системного
и местного действия, реабилитацию, немедикаментозные методы,
психологической помощи. Успех лечения определяется также
устранением сопутствующих заболеваний.
Диетотерапия
Диетотерапия играет ключевую роль в лечении и первичной
профилактике атопического дерматита, особенно у детей грудного
и раннего возраста. Исключение из рациона причинно-значимых
пищевых аллергенов может существенно улучшить состояние и
качество жизни детей, прогноз и исход заболевания.
Наиболее частой причиной развития атопического дерматита
у детей первого года жизни является аллергия к белкам коровье-
го молока (79—89%). Естественное вскармливание обеспечивает
оптимальные условия для нормального роста и развития ребёнка,
но даже у 10—15% детей, находящихся на грудном вскармливании,
отмечается «молочная» аллергия. В подобных ситуациях исполь-
зуются соевые смеси: Алсой (Нестле, Швейцария), Нутрилак соя
(Нутритек, Россия), Фрисосой (Фризленд, Голландия), и др.
При развитии аллергии к белкам сои, а также при тяжё-
лых формах пищевой аллергии рекомендуются гипоаллергенные
смеси с высокой степенью гидролиза белков: Альфаре (Нестле),
Нутрамиген и Прегестимил (Мид Джонсон) и др.
При аллергии на глютен — белок злаковых продуктов (пше-
ница, рожь, овёс), встречающейся у 20—25% детей с атопиче-
ским дерматитом, рекомендуется использовать безглютеновые
гипоаллергенные каши промышленного производства на основе
гречи, риса, кукурузы (производители: Истра-Нутриция, Ремедиа,
Хайнц, Хумана и др.).
Не рекомендуется использовать в питании больных детей (осо-
бенно первых лет жизни) продукты с высокой аллергизирующей
активностью. Введение каждого нового продукта должно прово-
диться под строгим наблюдением педиатра.
Исключают из рациона больных детей продукты, содержащие
пищевые красители, консерванты, эмульгаторы; острые, солёные
и жареные блюда, бульоны, майонезы; ограничивают продукты
с высокой сенсибилизирующей активностью.
NB! Исключение какого-либо продукта из рациона детей следу-
ет проводить при его доказанной непереносимости. При определе-
268 • ГЛАВА 12
нии переносимости пищевых продуктов и лекарственных препара-
тов целесообразно учитывать вероятность перекрёстной аллергии.
Так, у детей с аллергией на белки коровьего молока может наблю-
даться аллергия на говядину и некоторые ферментные препараты,
приготовленные из слизистой оболочки желудка, поджелудочной
железы крупного рогатого скота; при аллергии к плесневым гри-
бам нередко отмечается гиперчувствительность к содержащим
дрожжи пищевым продуктам: кефиру, выпечке, квасу, плесневым
сортам сыра (Рокфор, Бри, Дор-блю и др.), антибиотикам пени-
циллинового ряда и т.д.
Контроль условий окружающей среды
Характер проводимых мероприятий в значительной степени
зависит от выявления гиперчувствительности к тем или иным
аэроаллергенам (домашняя пыль, эпидермальные аллергены,
плесневые грибы, пыльца растений и др.). Необходимо проводить
полную элиминацию или снижение контакта с перечисленными
агентами (влажная регулярная уборка помещений, минимальное
количество мягкой мебели и книг в окружении ребёнка, специ-
альное постельное бельё и его частая смена, отсутствие телевизора
и компьютера в комнате, где находится больной и др.).
Важно также предусмотреть элиминацию неспецифических
факторов, способных провоцировать обострение заболевания или
поддерживать его хроническое течение (стресс, интенсивная физи-
ческая нагрузка, инфекционные заболевания).
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение пациентов, страдающих атопиче-
ским дерматитом, зависит от этиологии, формы, стадии (периода)
заболевания, площади поражения кожи, возраста ребёнка, степени
вовлечения в патологический процесс других органов и систем
(сопутствующие заболевания). Лечение требует от врача высокой
профессиональной подготовки, тесного взаимопонимания с роди-
телями маленьких детей (а затем и с самими пациентами, по мере
их взросления), огромного терпения, умения идти на компромис-
сы и контакты с врачами других специальностей, быть в прямом
смысле «семейным врачом». Различают препараты системного
(общего) действия и средства для наружного лечения.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 269
Фармакологические средства системного действия используются
в комбинации или в виде монотерапии и включают следующие
группы препаратов:
• антигистаминные;
• мембраностабилизирующие;
• улучшающие или восстанавливающие функцию ЖКТ;
• витамины;
• регулирующие функции нервной системы;
• иммунотропные;
• антибиотики.
Применение антигистаминных препаратов (АГП) — одно из
эффективных и признанных направлений в лечении атопического
дерматита, что обусловлено важнейшей ролью гистамина в меха-
низмах развития болезни. АГП назначают при обострении заболе-
вания и выраженном зуде кожных покровов (табл. 12-5).
Отличительной особенностью АГП I поколения является их
лёгкое проникновение через гематоэнцефалический барьер и
выраженный седативный эффект, поэтому их применяют в острый
период, но нецелесообразно назначать их школьникам.
АГП II поколения не проникают через гематоэнцефалический
барьер и обладают слабым седативным действием. У них, по
сравнению с препаратами I поколения, более выражено сродство
к Н]-рецепторам, что обеспечивает быстрое начало действия и
продолжительный терапевтический эффект. Кроме того, они тор-
мозят раннюю и позднюю фазу аллергической реакции, умень-
шают агрегацию тромбоцитов и высвобождение лейкотриенов,
оказывая комбинированное противоаллергическое и противовос-
палительное действие.
К препаратам III поколения относят телфаст*, который разре-
шён к использованию только у детей старше 12 лет.
Мембраностабилизаторы — кетотифен, цетиризин, лоратадин,
кромоглициевая кислота (натрия кромогликат*) — представляют
группу препаратов, обладающих комплексным ингибирующим
воздействием на механизмы развития аллергического воспаления,
и назначаются в острый и подострый периоды болезни.
Кетотифен, цетиризин, лоратадин обладают антагонизмом
по отношению к Н|-гистаминовым рецепторам, подавляют акти-
вацию тучных клеток in vitro, ингибируют процесс выделения
медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов, тормозят
270 • ГЛАВА 12
Таблица 12-5. Антигистаминные препараты для приёма внутрь
Название препарата Форма выпуска Дозы и кратность назначения
МНН Торговое
Мебгидро- лин1 Диазолин* Таблетки 0,05 и 0,1 г До 2 лет: 50- 150 мг/сут; 2—5 лет: 50—100 мг/сут, 5—10 лет: 100—200 мг/сут
Ципрогеп- тадин1 Перитол* Таблетки 0,004 г Сироп (1 мл = = 0,4 мг) От 6 мес до 2 лет (по осо- бым показаниям!): 0,4 мг/ (кгхсут); от 2 до 6 лет: до 6 мг/сут; от 6 до 14 лет: до 12 мг/сут; 3 раза в сутки
Хлоропи- рам ин Супрастин* Таблетки 0,025 г До 1 года: 6,25 мг (’/4 таблетки), от 1 до 6 лет: 8,3 мг (’/3 таблет- ки), от 6 до 14 лет: 12,5 мг ('/2 таблетки); 2—3 раза в сутки
Клемастин1 Тавегил* Таблетки 0,001 г От 6 до 12 лет: по 0,5— 1,0 мг; детям >12 лет: по 1,0; 2 раза в сутки
Диметин- ден1 Фенистил* Капли (1 мл = 20 капель = = 1 мг) Капсулы 0,004 г С 1 мес до 1 года: по 3— 10 капель; 1—3 года: по 10—15 капель; 4—11 лет: по 15—20 капель; 3 раза в сутки. Детям >12 лет: 1 капсула в сутки
Хифена- дин1 Фенкарол* Таблетки 0,01 и 0,025 г До 3 лет: по 5 мг; 3—7 лет: по 10—15 мг; детям >7 лет: по 15—25 мг; 2—3 раза в сутки
Кетотифе н2 Задитен* Кетоф® Астафен® Таблетки 0,001 г Сироп (1 мл = = 0,2 мг) От 1 года до 3 лет: 0,0005 г, детям >3 лет: 0,001 г; 2 раза в сутки
Цетиризин2 Зиртек* Таблетки 0,01 г Капли (1 мл = = 20 капель = = 10 мг) Детям >2 лет: 0,25 мг/кг, 1—2 раза в сутки
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 271
Окончание табл. 12-5
Лоратадин2 Кларитин* Таблетки 0,01 г Сироп (5 мл = = 0,005 г) Старше 2 лет и массой тела менее 30 кг: 5 мг; детям массой тела свыше 30 кг: 10 мг 1 раз в сутки
Фексо- фенадин* Телфаст* Таблетки 0,120 и 0,180 г Детям старше 12 лет: 0,120—0,180 г 1 раз в сутки
Препараты I поколения.
2 Препараты II поколения.
* Телфаст относят к поколению III блокаторов Н]-рецепторов гистамина.
развитие аллергического воспаления и обладают др. эффектами,
подавляющими аллергические реакции. Клинический эффект
данных препаратов начинает развиваться через 2—4 нед, поэтому
минимальный курс лечения составляет 3—4 мес.
Кромоглициевая кислота (натрия кромогликат*, налкром®)
предупреждает развитие ранней фазы аллергического ответа, бло-
кируя высвобождение биологически активных веществ из тучных
клеток и базофилов. Налкром® непосредственно специфически
воздействует на лимфоциты, энтероциты и эозинофилы слизи-
стой оболочки ЖКТ, предупреждая развитие аллергических реак-
ций на этом уровне. Налкром® назначают в комбинации с АГП.
Продолжительность курса составляет обычно от 1,5 до 6 мес, что
обеспечивает достижение стойкой ремиссии и предупреждает раз-
витие рецидивов заболевания.
Препараты, улучшающие или восстанавливающие функции орга-
нов пищеварения, назначают в острый и подострый периоды ато-
пического дерматита, с учётом выявленных изменений со стороны
ЖКТ. Для улучшения процессов пищеварения и расщепления
субстанций пищи, коррекции функциональных нарушений ЖКТ
используют ферменты: фестал*, энзистал*, дигестал®, панкреатин
(мезим-форте*, панкреатин*, панцитрат*), панзинорм® и др, а
также желчегонные средства: кукурузных рылец экстракт, алло-
хол*, плодов шиповника экстракт (холосас*), гепабене* и др., курс
лечения 10—14 дней. При дисбактериозе назначают эу-, пре- или
пробиотики: бактисубтил®, биоспорин*, энтерол*, бифидобакте-
рии бифидум (бифидумбактерин*) и кишечные палочки (коли-
бактерин*), линекс*, бификол*, хилак-форте*, бифиформ* и др.,
обычно курс лечения этими препаратами составляет 2—3 нед.
272 • ГЛАВА 12
Витамины повышают эффективность лечения атопическо-
го дерматита. Кальция пантотенат (витамин В15) и пиридоксин
(витамин В6) ускоряют процессы репарации в коже, восстановле-
ние функционального состояния коры надпочечников и печени.
p-Каротин повышает устойчивость мембран к действию токсиче-
ских веществ и их метаболитов, стимулирует иммунную систему,
регулирует перекисное окисление липидов.
В препаратах, регулирующих функциональное состояние нерв-
ной системы, нуждаются до 80% больных, однако они должны
назначаться психоневрологом или психологом. Используются
седативные и снотворные средства, транквилизаторы, нейролеп-
тики, ноотропные средства, препараты, улучшающие ликворо- и
гемодинамику: винпоцетин (кавинтон*), актовегин*, пирацетам
(ноотропил*, пирацетам*), вазобрал*, церебролизин*, циннари-
зин, пиритинол (энцефабол*) и др.
Иммуномодулирующее лечение показано только в тех случаях,
когда атопический дерматит протекает в сочетании с клиниче-
скими признаками иммунной недостаточности. Неосложнённое
течение атопического дерматита не требует назначения иммуно-
модуляторов.
Системное антибактериальное лечение применяется при атопи-
ческом дерматите, осложнённом пиодермией. До назначения пре-
паратов целесообразно определить чувствительность микрофлоры
к антибиотикам. При эмпирическом лечении предпочтение отда-
ётся использованию макролидов, цефалоспоринов I и II поколе-
ния, линкомицина, аминогликозидов.
Системные глюкокортикоиды (ГК) используются крайне редко и
только при особо тяжёлом течении заболевания, в условиях ста-
ционара: коротким курсом (5—7 дней) в дозе 0,8—1,0 мгДкгхсут).
Не следует забывать о лечении сопутствующей патологии: сана-
ции очагов хронической инфекции (полость рта, ЛОР-органы,
кишечник, желчевыводящие пути, мочеполовая система), лечении
паразитарных инфекций (лямблиоз, геликобактериоз, токсокароз,
энтеробиоз) и др.
Средства для наружного применения. Ведущее место занимает
наружное лечение, целями которого являются:
• подавление признаков воспаления кожи и связанных с ним
основных симптомов атопического дерматита;
• устранение сухости кожи;
• профилактика и устранение инфицирования кожи;
• восстановление повреждённого эпителия;
• улучшение барьерных функций кожи.
В зависимости от фазы атопического дерматита используют-
ся противовоспалительные, кератолитические, кератопластиче-
ские, антибактериальные препараты, средства ухода за кожей
(рис. 12-6).
Противовоспалительные средства (ПВС) для наружного приме-
нения разделяют на 2 большие группы: негормональные и содер-
жащие глюкокортикоиды.
Негормональные ПВС издавна и широко используются в лече-
нии атопического дерматита: это препараты, содержащие дёгти,
нафталанскую нефть, оксид цинка, папаверин, ретинол, АСД
фракция 3* (антисептик-стимулятор Дорогова, фракция 3). Они
показаны при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания
Рис. 12-6. Алгоритм наружного лечения в зависимости от фазы атопиче-
ского дерматита.
274 • ГЛАВА 12
у детей, начиная с первых месяцев жизни; хорошо переносятся,
могут применяться в течение длительного времени, не вызывают
побочных эффектов. Используются также крем Витамин Ф 99* и
пимекролимус (элидел*). При минимальных клинических прояв-
лениях атопического дерматита назначают местные антигистамин-
ные средства [диметинден (фенистил*), гель 0,1 %].
Наружные глюкокортикоидные препараты эффективны при
лечении как острых, так и хронических проявлений атопического
дерматита, но никогда не назначаются для профилактики.
Противовоспалительный эффект ГК связывают с иммунорегу-
ляторным воздействием на клетки, отвечающие за развитие и под-
держание аллергического воспаления кожи (клетки Лангерганса,
лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, тучные клетки и др.), а
также с вазоконстрикторным эффектом на сосуды кожи, снижаю-
щим отёк.
Механизмы противовоспалительной активности наружных глю-
кокортикоидных препаратов:
• активизация гистаминазы и связанное с этим снижение уровня
гистамина в очаге воспаления;
• снижение чувствительности нервных окончаний к гистамину;
• усиление продукции белка липокортина, тормозящего актив-
ность фосфолипазы А, что уменьшает синтез медиаторов
аллергического воспаления (лейкотриены, простагландины) из
мембран клеток;
• снижение активности гиалуронидазы и лизосомальных фер-
ментов, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки и
выраженность отёка.
Потенциальная активность топических ГК зависит от структуры
их молекулы и прочности связывания с рецепторами глюкокорти-
коидов, транспортирующих его внутрь клетки. Это позволяет отне-
сти тот или иной местный ГК к классу слабых (гидрокортизон),
средних [бетаметазон (бетновейт*), висмута субгаллат (дерматол*)
и др.], сильных [метилпреднизолона ацепонат (адвантан*), бетаме-
тазон в виде дипропионата (белодерм*), локоид*, мометазон (эло-
ком*), триамцинолон (фторокорт*), бетаметазон (целестодерм*)
и др.], очень сильных [клобетазол (дермовейт*)] препаратов.
В педиатрической практике из наружных ГК используются
препараты последнего поколения: метилпреднизолона ацепонат
(адвантан*), мометазон (элоком*), гидрокортизон (локоид* —
гидрокортизона 17-бутират).
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 275
Эти топические ГК обладают высокой эффективностью и
безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью
применения 1 раз в сутки, в том числе у детей раннего возрас-
та. Курсовое лечение этими препаратами может длиться от 14 до
21 сут, хотя в большинстве случаев ограничивается 3—5 днями.
Для устранения сухости кожи — одного из наиболее частых
симптомов атопического дерматита — необходимо соблюдать ряд
простых правил: обеспечить достаточную влажность в помещении,
где находится ребёнок, соблюдать правила гигиены. К примеру, не
оправдан запрет купания детей, особенно при обострении заболе-
вания*.
При инфицировании кожи стафило- и стрептококками назнача-
ют наружные средства, содержащие антибиотики: эритромицин,
линкомицин (3—5% пасты), фукорцин*, бриллиантовый зелёный
(1—2% спиртовой раствор) и метилтиония хлорид (5% водный
раствор метиленового синего*), готовые формы наружных анти-
биотиков. Кратность их применения составляет обычно 1—2 раза
в день. При выраженной пиодермии дополнительно назначают
системные антибиотики.
При грибковой инфекции применяют наружные противогрибко-
вые препараты: кремы изоконазол (травоген*), кетоконазол (низо-
рал*), натамицин (пимафуцин*), клотримазол и др.
При сочетании бактериальной и грибковой инфекции используют
комбинированные препараты, содержащие антимикробные ком-
поненты и ГК: тридерм*, целестодерм-В с гарамицином* и др.
Для улучшения микроциркуляции и метаболизма в очагах пора-
жения используют мази, содержащие актовегин* или гепарин
натрия, а также аппликации озокирита, парафина жидкого, глины,
сапропели.
При глубоких трещинах и язвенных поражениях кожи назначают
средства, улучшающие регенерацию кожи и восстанавливающие
* Ежедневное купание очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение
в неё лечебных препаратов, создаёт ощущение комфорта, доставляет ребёнку удо-
вольствие. Оптимальным считается 20-минутное купание в ванне или под душем;
при этом нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу. Желательно применять
шампуни и моющие средства с нейтральным pH (серии Фридерм или «Ушастый
Нянь»). Воду для купания рекомендуется использовать прохладную и дехлориро-
ванную. Купание можно заменить влажным компрессом на области поражения.
После купания кожу необходимо слегка промокнуть полотенцем (не вытирать
насухо!) и нанести смягчающие и питательные средства [декспантенол (бепантен*),
Витамин Ф 99*, драполен*, кремы Детский, Роса и др.|.
276 • ГЛАВА 12
повреждённый эпителий: декспантенол (бепантен*), солкосерил*,
мази с витамином А.
Физиотерапия
Физиотерапия в острый период включает такие методы, как
электросон, сухие углеродные ванны, переменное магнитное поле,
а в период ремиссии — бальнеотерапию и грязелечение.
Реабилитация и психологическая помощь
Реабилитационные мероприятия значительно повышают
эффективность этапного лечения больных атопическим дермати-
том. Для санаторно-курортного лечения издавна использовались
целебные свойства радоновых, серовородных и сульфидных вод
(Белокуриха, Ейск, Мацеста, Пятигорск, Приэльбрусье, Горячий
Ключ и др.). Успешно функционируют специализированные
санатории для детей с атопическим дерматитом: «Озеро Шира»
(Красноярский край), «Красноусольский» (Башкортостан), «Озеро
Саватикова» (Республика Тува), «Усть-Качка» (Пермская обл.),
«Маян» (Свердловская обл.), «Тутальский» (Кемеровская обл.),
«Ленинские скалы» (Пятигорск) и др.
Окружению ребёнка принадлежит огромная роль в создании
правильного психологического климата, восстановлении эмоцио-
нального состояния, корковой нейродинамики, коррекции веге-
тативных нарушений, поэтому психологическая помощь должна
касаться как ребёнка, так и его родителей.
Профилактика атопического дерматита у детей
Первичная профилактика заключается в предупреждении сен-
сибилизации ребёнка, особенно в семьях с наследственной пред-
расположенностью к атопии. Она проводится до наступления и
во время беременности, при лактации и касается диетических
ограничений, осторожности в применении лекарственных средств,
уменьшении контактов с ингаляционными аллергенами и др.
Вторичная профилактика — предупреждение манифестации ато-
пического дерматита и его обострений у сенсибилизированного
ребёнка. Чем выше риск развития атопии у конкретного ребёнка,
тем категоричнее должны быть элиминационные мероприятия:
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 277
исключение продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциа-
лом, снижение уровня воздействия аэроаллергенов, исключение
контактов с домашними животными и др.
Следует подчеркнуть, что атопический дерматит не является
противопоказанием к вакцинопрофилактике. Отсрочка вакцина-
ции возможна на период острых проявлений и при пиогенных
осложнениях. В остальных случаях вакцинация проводится в пол-
ном объёме, обязательно на фоне сопроводительного лечения, зави-
сящего от формы, тяжести и клинической картины заболевания.
Залогом успеха в профилактике обострений заболевания и лече-
нии детей, страдающих атопическим дерматитом, является преем-
ственность в деятельности различных специалистов — педиатров,
аллергологов, дерматологов, иммунологов. Однако без помощи
родителей больных детей, их понимания проблемы невозможно
достичь хороших результатов в контроле над заболеванием. Для
обучения больных атопическим дерматитом и членов их семей
существуют специальные программы, реализуемые в отделениях
семейного консультирования.
Основные направления обучающей программы для больных атопи-
ческим дерматитом и членов их семей:
• информирование пациента и его родственников о заболевании
и возможных факторах, поддерживающих хроническое течение
атопического дерматита (проводится после обследования боль-
ного);
• коррекция питания: сбалансированное полноценное питание с
установленным и контролируемым режимом;
• рекомендации по детоксикации (энтеросорбенты, рисовая
сорбция, регуляция деятельности кишечника и др.);
• коррекция выявленных нейровертебральных дисфункций (мас-
саж, мануальная терапия, ЛФК и др.);
• советы по уходу за кожей с перечислением препаратов для
наружного применения и показаний к их использованию;
• дифференцированная психологическая помощь семье.
Комплексное использование профилактических, лечебных и
реабилитационных мероприятий позволяет снизить заболевае-
мость атопическим дерматитом и улучшить качество жизни боль-
ных детей.
278 • ГЛАВА 12
Прогноз
По различным данным, полное клиническое выздоровление
наступает у 17—30% больных. У большинства пациентов заболе-
вание продолжается всю жизнь. Неблагоприятные факторы про-
гноза: атопические заболевания (особенно бронхиальная астма)
у матери или обоих родителей, начало стойких кожных высыпаний
в возрасте до 3 мес, сочетание атопического дерматита с вульгар-
ным ихтиозом, сочетание атопического дерматита с персистирую-
щей инфекцией (паразитарная, вирусная, бактериальная и др.),
неблагоприятная психологическая обстановка в семье (детском
коллективе), отсутствие веры в выздоровление.
Список литературы
Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика:
Научно-практическая программа. — М.: Союз педиатров России, 2000.
Диагностика атопического дерматита у детей: Пособие для врачей /
А.А. Баранов и др. — М.: Союз педиатров России, 2002.
Профилактика и лечение атопического дерматита у детей: Пособие для
врачей / А.А. Баранов и др. — М.: Союз педиатров России, 2002.
Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.А. Современная наружная
терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). — Тверь: Губернская
медицина, 2001.
Торопова Н.П. Основные этапы терапии детей, страдающих атопи-
ческим дерматитом // Вопр. современной педиатрии. — 2004. —№ 3. —
С. 41-43.
Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., Капустина Е.Ю. Наружное лече-
ние детей с атопическим дерматитом // Педиатрия. — 2006. - № 2. -
С. 88-91.
Ревякина В.А. Атопическая болезнь: диагностика, терапия, профилак-
тика // Вопр. современной педиатрии. — 2005. - № 4. - С. 55—58.
Кунгуров Н.Н. Атопический дерматит. — Екатеринбург: Медицина, 2001.
Чебуркин А.В., Репина Е.А., Петрухина Е.Н. О патогенетическом поли-
морфизме атопических и псевдоатопических реакций // Педиатрия. —
2003. - № 3. - С. 76-79.
Фассахов Р.С., Пампура А.Н., Коростовцев Д.С. и др. Эффективность
и безопасность активированного цинк пиритиона в лечении атопического
дерматита у детей (результаты Российского многоцентрового исследо-
вания) // Вестник педиатр, фармакологии и нутрициологии. — 2006. —
№ 3(6). - С. 28-31.
Казначеев К.С., Казначеева Л.Ф., Молокова А.В. Апоптоз клеток
мигрантов кожи у детей с атопическим дерматитом // Аллергология. —
2006. - № 3. - С. 7-11.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ • 279
Позднякова О.Н. Местная терапия себореи и себорейного дерматита //
Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. - № 5. - С. 45—47.
Мокроносова М.А., Максимова А.Е., Батуро А.П. и др. Влияние раз-
личных методов наружной терапии на колонизацию кожи Staphylococcus
aureus и течение атопического дерматита // Рос. аллергол. журнал. —
2004. - № 1. - С. 58-61.
Rowlands C.G., Danby F.W. Histopathology of psoriasis treated with zinc
Pyrithione // Am. J. Dermatopathol. — 2000. — N 22(3). — P. 272—276.
Casagrande B.F., Fliickiger S., Linder M.T. et al. Sensitization to the yeast
Malassezia Sympodialis is specific for extrinsic and intrinsic atopic eczema //
J. Invest. Dermatol. - 2006. - N 126. - P. 2414-2421.
Bickers D.R., Athar M. Oxidative stress in the pathogenesis of skin disease //
J. Invest. Dermatol. — 2006. — N 126. — P. 2565—2575.
Глава 13
Рахит
Рахит — заболевание детей раннего возраста,
обусловленное недостаточным поступлением и/или
образованием в организме витамина D, характери-
зующееся нарушением костеобразования и функций
различных органов и систем вследствие изменений
фосфорно-кальциевого обмена.
Нарушение костеобразования локализуется главным
образом в области эпиметафизов костей (зоны роста).
Поскольку рост костей и скорость их перестройки
(ремоделирования) наиболее высоки в раннем дет-
ском возрасте, костные проявления рахита наиболее
выражены у детей первых 2—3 лет жизни. Для рахита
характерны также изменения других органов и систем,
снижение иммунной реактивности ребёнка.
Рахит (от греч. rhachis — «хребет», «позвоноч-
ник») был известен врачам ещё в глубокой древ-
ности. В 1650 году английский анатом и ортопед
Глиссон описал клиническую картину рахита, полу-
чившего название «английская болезнь», «болезнь
трущоб». Значительный вклад в изучение рахита внес-
ли отечественные учёные-педиатры: Н.Ф. Филатов,
А.А. Кисель, Г.Н. Сперанский, А.Ф. Тур, К.А. Святкина,
Е.М. Лукьянова.
Распространённость. Рахит встречается во всех госу-
дарствах мира, но особенно часто в странах с низ-
ким уровнем жизни. Заболеваемость рахитом растёт
рахит • 281
в США, Японии, странах Европы. По данным специальных иссле-
дований, в России рахитом лёгкой и средней степени тяжести
болеют 50—70% детей.
Этиология
Главный этиологический фактор рахита — дефицит витами-
на D. В то же время рахит рассматривают как многофакторное
заболевание, при котором возникает несоответствие между высо-
кой потребностью растущего ребёнка в фосфорно-кальциевых
солях и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспе-
чивающих поступление этих солей в ткани.
Существуют два пути обеспечения организма витамином D:
поступление с пищей и образование в коже под воздействием
ультрафиолетовых лучей. Первый путь связан с поступлением
холекальциферола (витамина D3) с продуктами животного проис-
хождения (печень трески, рыбная икра, яичный желток; в мень-
шей степени — женское и коровье молоко, сливочное масло).
В растительных маслах может встречаться эргокальциферол (вита-
мин D2). Второй путь связан с образованием витамина D в коже
из 7-дегидрохолестерина под воздействием ультрафиолетовых
лучей с длиной волны 280—310 мкм. Раньше считали, что эти два
пути обеспечения витамином D равноценны. Однако в последнее
время стало известно, что более 90% витамина D синтезируется
при ультрафиолетовом облучении, а 10% — поступает с пищей.
При благоприятных условиях в коже ребёнка образуется необхо-
димое количество витамина D. При недостаточной инсоляции,
обусловленной климатическими особенностями (задымлённость
атмосферного воздуха, облачность, туманы), интенсивность син-
теза витамина D снижается.
Образование активных метаболитов витамина D
Поступая в организм, витамин D преобразуется в более актив-
ные метаболиты путём сложных превращений в печени и почках.
Первый этап активации связан с тем, что поступающий в пище-
варительный тракт или образовавшийся в коже витамин D транс-
портируется в печень, где под влиянием фермента 25-гидроксилазы
превращается в 25-гидроксихолекальциферол, или кальцидиол, —
основную форму витамина D, циркулирующего в крови. У здоро-
282 • глава 13
вых детей содержание 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке
крови составляет около 20—40 нг/мл.
Второй этап метаболизма витамина D — повторное гидрокси-
лирование в почках, куда 25-гидроксихолекальциферол переносит-
ся с помощью витамин D-связывающего белка (транскальцифери-
на). На уровне митохондрий почек образуется наиболее активный
метаболит — 1,25-дигидроксихолекальциферол, или кальцитриол,
а также 24,25-дигидроксихолекальциферол. Образование главного
метаболита — кальцитриола — происходит при участии почечного
фермента 1-а-гидроксилазы. Концентрация кальцитриола в плаз-
ме крови составляет около 20—40 пг/мл.
Содержание метаболитов витамина D в крови служит объектив-
ным критерием обеспеченности ребёнка витамином D.
Основная физиологическая функция витамина D
Основная физиологическая функция витамина D — контроль
транспорта ионов кальция в организме (отсюда название «кальци-
ферол» — «несущий кальций») — осуществляется путём регуляции
всасывания ионов кальция в кишечнике и усиления реабсорбции в
почечных канальцах, а также стимуляции минерализации костной
ткани. При снижении уровня кальция и неорганических фосфатов
в крови или при усилении секреции паратиреоидного гормона
активность почечной 1-а-гидроксилазы и синтез 1,25-дигидрокси-
холекальциферол а резко повышаются.
При нормальных и повышенных уровнях кальция и фосфора
в плазме активируется другой фермент почек — 24-гидроксилаза, при
участии которого синтезируется 24,25-дигидроксихолекальцифе-
рол, способствующий отложению кальция и фосфатов в костной
ткани и подавляющий секрецию паратиреоидного гормона.
За последние годы представления о роли витамина D были
значительно дополнены данными о преобразовании этого вита-
мина в организме, что привело к изменению взглядов на вита-
мин D как на типичный витамин. Согласно современным пред-
ставлениям, витамин D следует считать мощным гормонально
активным соединением, так как, подобно гормонам, он влияет на
специфические рецепторы. Известно, что метаболит витамина D
(1,25-дигидроксихолекальциферол) передаёт сигнал на генный
аппарат (ДНК) клеток и активирует гены, контролирующие син-
рахит • 283
тез функциональных транспортных белков для ионов кальция.
Органы-мишени для этого метаболита — кишечник, почки, кости.
В кишечнике витамин D стимулирует всасывание кальция и экви-
валентных количеств неорганических фосфатов. В почках при его
участии происходит активная реабсорбция кальция и неорганиче-
ских фосфатов. Витамин D регулирует минерализацию хрящевой
ткани, костных апатитов. Полагают, что метаболит играет важную
роль в эмбриогенезе костной ткани.
Витамин D участвует в регуляции активности ферментов глав-
ного биоэнергетического цикла Кребса, усиливает синтез лимон-
ной кислоты. Известно, что цитраты входят в состав костной
ткани.
Витамин D и его активные метаболиты влияют на клетки
иммунной системы, поэтому при дефиците витамина D у грудных
детей возникает вторичная иммунная недостаточность (снижается
активность фагоцитоза, синтеза интерлейкинов 1 и 2, продукции
интерферона).
Нейроэндокринная регуляция фосфорно-кальциевого обме-
на осуществляется путём секреции паратиреоидного гормона.
Снижение уровня ионизированного кальция, связанное с дефи-
цитом витамина D, служит сигналом для повышения уровня
паратиреоидного гормона. Под влиянием паратиреоидного гор-
мона кальций костных апатитов переходит в растворимую форму,
благодаря чему уровень ионизированного кальция может быть
восстановлен. Антагонист паратиреоидного гормона — кальцито-
нин. Под его влиянием снижается содержание ионизированного
кальция в сыворотке крови, усиливаются процессы минерализа-
ции костной ткани.
Патогенез рахита
Процесс формирования рахита сложен и зависит от многих
факторов, но прежде всего от факторов, регулирующих фосфорно-
кальциевый баланс. В сложной картине патогенеза рахита причина
и следствие постоянно меняются местами, поэтому трудно опреде-
лить, что при рахите первично, а что вторично. Условно в разви-
тии заболевания можно выделить несколько этапов.
Первый этап. Вследствие дефицита витамина D изменяется про-
ницаемость клеточных мембран в кишечнике, что приводит к нару-
284 • глава 13
шению всасывания кальция. В ответ на гипокальциемию активи-
зируется деятельность паращитовидных желёз. Паратиреоидный
гормон замедляет реабсорбцию фосфатов в почках. Помимо этого,
при дефиците витамина D неорганический фосфор не отщепля-
ется от органических соединений, содержащихся в пище. Всё это
приводит к снижению уровня фосфора. Гипофосфатемия — одно
из первых биохимических проявлений рахита. Уровень кальция
в этот период нормальный, так как паратиреоидный гормон уси-
ливает образование 1, 25-дигидроксихолекальциферола и времен-
но увеличивает резорбцию костной ткани, а также одновременно
усиливает поступление кальция из кишечника.
Второй этап. По мере нарастания дефицита кальция в орга-
низме нарушается не только всасывание кальция в кишечнике,
но и мобилизация его из скелета становится явно недостаточной,
что приводит к снижению уровня кальция и фосфора в сыво-
ротке крови. Вследствие этого нарушаются синтез органического
матрикса костной ткани, рост костей, их минерализация, раз-
виваются явления остеопороза (равномерное уменьшение объёма
кости и другие признаки) и остеомаляции (кости размягчаются и
легко искривляются). Может происходить разрастание неполно-
ценной остеоидной ткани вследствие накопления в разных участ-
ках остеокластов, так как паратиреоидный гормон стимулирует их
образование. Повышается активность щелочной фосфатазы, про-
дуцируемой остеокластами.
При рахите нарушен тонус мышц, что способствует возникно-
вению диффузной рахитической мышечной гипотонии. Помимо
этого, электролитный дисбаланс приводит к нарушению взаимо-
отношений симпатического и парасимпатического отделов вегета-
тивной нервной системы и развитию вегетативной дисфункции.
Третий этап. Гипофосфатемия обусловливает снижение щелоч-
ного резерва крови и развитие ацидоза, что сопровождается нару-
шением обмена белков, жиров и углеводов. Происходит снижение
уровня цитратов в крови из-за недостаточного их образования из
пировиноградной кислоты в цикле трикарбоновых кислот. При
рахите нарушен обмен не только кальция и фосфора, но и других
микроэлементов (магния, калия, железа, цинка и др.), поэтому
рахит — заболевание, сопровождающееся нарушением не только
фосфорно-кальциевого, но и всех остальных видов обмена.
рахит • 285
Классификация
В России принято использовать классификацию рахита, пред-
ложенную С.О. Дулицким (1947). Согласно этой классификации,
различают степени тяжести рахита (лёгкая, средняя, тяжёлая),
периоды болезни (начальный, разгара, реконвалесценции, оста-
точных явлений), а также характер течения (острое, подострое,
рецидивирующее). В 1990 году Е.М. Лукьянова и соавт. предложи-
ли добавить в классификацию три клинических варианта течения
рахита с учётом ведущего минерального дефицита (кальципениче-
ский, фосфоропенический, без отклонений в содержании кальция
и неорганического фосфора в сыворотке крови).
Степень тяжести рахита оценивают с учётом выраженности
нарушений в костной системе, а также вегетативных изменений,
мышечной гипотонии, изменений в других органах. Для рахита
лёгкой степени характерны изменения в костной системе на фоне
патологических изменений функционального состояния вегета-
тивной нервной системы. При рахите средней степени измене-
ния в костной системе более выражены, развивается мышечная
гипотония. При тяжёлом течении рахита наряду с выраженными
костными изменениями и диффузной мышечной гипотонией
наблюдают задержку развития моторных, статических функций,
а также нарушение функций многих внутренних органов и систем
(поражение лёгких, сердечно-сосудистой системы и др.).
Острое течение рахита чаще всего отмечают у детей первого
полугодия жизни, родившихся с массой более 4 кг, или у детей
с большой месячной прибавкой. Подострое течение рахита харак-
терно для детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофи-
ей, а также для недоношенных. При подостром рахите признаки
остеоидной гиперплазии преобладают над признаками остеомаля-
ции, кроме того, все симптомы развиваются медленнее, чем при
остром рахите. Для рецидивирующего рахита характерны периоды
клинического улучшения и ухудшения.
При кальципеническом варианте рахита у детей снижен уро-
вень общего и ионизированного кальция в крови. При ведущей
роли кальциевой недостаточности выражены костные деформации
с преобладанием процессов остеомаляции, повышенная нервно-
мышечная возбудимость. При фосфоропеническом варианте рахи-
та наблюдают снижение уровня неорганического фосфора в сыво-
286 • ГЛАВА 13
ротке крови. Костные изменения более выражены вследствие
остеоидной гиперплазии, слабости связочного аппарата. Для
рахита с незначительными отклонениями в содержании кальция и
неорганического фосфора в крови характерны подострое течение,
умеренная гиперплазия остеоидной ткани, отсутствие отчётливых
изменений со стороны нервной и мышечной систем.
Клиническая картина
Первые симптомы рахита появляются уже в возрасте 1—2 мес,
а развёрнутую клиническую картину наблюдают обычно в возрасте
3—6 мес. Начальные клинические признаки заболевания (потли-
вость, снижение аппетита, стойкий красный дермографизм, повы-
шенная возбудимость) возникают вследствие нарушения функцио-
нального состояния вегетативной нервной системы. Вскоре может
ухудшиться сон, ребёнок начинает вертеть головой, появляется
«облысение» затылка. Важно подчеркнуть, что выявление только
симптомов нарушения вегетативной нервной системы не является
основанием для установления диагноза «рахит». Для постановки
диагноза обязательно наличие изменений в костной системе: раз-
мягчение по ходу черепных швов (краниотабес), болезненность
при надавливании на кости черепа, податливость краёв большого
родничка, уплощение затылка. Вследствие гиперплазии остеоид-
ной ткани при рахите могут сформироваться гипертрофированные
теменные и лобные бугры, «рахитические чётки», утолщения эпи-
физов костей предплечья («рахитические браслеты»). При тяжёлом
рахите можно наблюдать нависший «олимпийский лоб», запавшую
переносицу. Передняя часть грудной клетки вместе с грудиной
выступает вперёд, напоминая куриную грудь. Появляется дугоо-
бразное искривление поясничного отдела позвоночника — пато-
логический кифоз (рахитический горб). Рёбра становятся мяг-
кими, податливыми, грудная клетка деформируется, уплощается
с боков, расширяется её нижняя апертура. В месте прикрепления
диафрагмы появляется втяжение рёбер — так называемая борозда
Гаррисона. Гипотония мышц передней брюшной стенки приво-
дит к образованию характерного «лягушачьего живота». Кроме
мышечной гипотонии, наблюдают слабость связочного аппарата
(разболтанность суставов, феномен «гуттаперчевого мальчика»).
рахит • 287
Когда ребёнок начинает вставать, развивается О- или Х-образное
искривление ног (в зависимости от преобладания тонуса мышц
сгибателей или разгибателей).
У больных рахитом наблюдают позднее закрытие родничков и
швов, позднее прорезывание зубов, дефекты зубной эмали, харак-
терно развитие раннего кариеса.
Кроме костных и мышечных нарушений, при этом заболевании
могут быть функциональные изменения со стороны дыхательной
системы (вследствие слабости дыхательной мускулатуры и дефор-
мации грудной клетки). В ряде случаев, вследствие выраженной
мышечной гипотонии, возможно незначительное расширение гра-
ниц сердца. На ЭКГ отмечают удлинение интервалов Q~T, P—Q,
реже — нарушение реполяризации.
Лабораторные критерии активного рахита:
• снижение содержания неорганических фосфатов в сыворотке
крови до 0,6—0,8 ммоль/л;
• снижение концентрации общего кальция в крови до
2,0 ммоль/л;
• снижение содержания ионизированного кальция менее
1,0 ммоль/л;
• повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке
крови в 1,5—2,0 раза;
• снижение содержания 25-гидроксихолекальциферола в сыво-
ротке крови до 20 нг/мл и ниже;
• снижение уровня 1, 25-дигидроксихолекальциферола в сыво-
ротке крови до 10—15 пг/мл;
• компенсированный метаболический гиперхлоремический аци-
доз с дефицитом оснований до 5,0—10,0 ммоль/л.
Рентгенологические критерии
На рентгенограммах нарушение минерализации костной ткани
проявляется следующими признаками:
• изменением чёткости границ между эпифизом и метафизом
(т.е. в зонах предварительного обызвествления граница стано-
вится неровной, размытой, бахромчатой);
• прогрессирующим остеопорозом в местах максимального роста
костей, увеличением расстояния между эпифизом и диафизом
за счёт увеличивающихся метафизов;
• нарушением контуров и структуры эпифизов («блюдцеобразные
эпифизы»).
288 • глава 13
Рентгенологические признаки в процессе развития болезни
изменяются.
Дифференциальную диагностику рахита проводят с другими
заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы:
почечный канальцевый ацидоз, витамин D-зависимый рахит,
фосфат-диабет, болезнь Дебре—де Тони—Фанкони, гипофосфата-
зия, цистиноз.
Профилактика рахита
Различают антенатальную и постнатальную профилактику. Она
может быть неспецифической и специфической (с использовани-
ем витамина D).
Антенатальная профилактика рахита
Антенатальная профилактика рахита начинается ещё до рож-
дения ребёнка. При патронаже беременных обращают внима-
ние будущей матери на соблюдение распорядка дня, достаточ-
ное пребывание на свежем воздухе, на рациональное питание.
Беременные должны употреблять ежедневно не менее 200 г мяса,
100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кефира,
фрукты, овощи. В последние 2 мес беременности женщина долж-
на ежедневно получать витамин D по 500 ME, в осенне-зимний
период — по 1000 ME. Беременным из групп риска (нефропа-
тия, хроническая экстрагенитальная патология, сахарный диабет,
гипертоническая болезнь) необходимо с 28—32-й недели беремен-
ности назначить витамин D в дозе 1000—1500 ME.
Постиатальиая профилактика
Основные компоненты постнатальной профилактики рахита
у детей: прогулки на свежем воздухе, массаж, гимнастика, есте-
ственное вскармливание, своевременное введение желтка и других
видов прикорма. При отсутствии грудного молока рекомендуют
использовать современные адаптированные смеси.
Постнатальную специфическую профилактику рахита прово-
дят с помощью витамина D. Согласно данным экспертов ВОЗ,
для здоровых доношенных детей раннего возраста минимальная
доза составляет до 500 МЕ/сут. Эту дозу в условиях средней
полосы России назначают в весенний, осенний и зимний перио-
рахит • 289
ды начиная с 3- или 4-недельного возраста. При достаточной
инсоляции ребёнка с июня по сентябрь специфическую про-
филактику с использованием витамина D не проводят, однако
в случае пасмурного лета, особенно в северных регионах, специ-
фическую профилактику рахита осуществляют и в летние месяцы.
Профилактическое назначение витамина D проводят в течение
первого и второго года жизни.
Специфическая профилактика рахита у недоношенных имеет
свои особенности. Рахит недоношенных представляет собой
остеопению, связанную с дефицитом кальция и фосфора, незре-
лостью ребёнка, гипоплазией костной ткани, недостаточностью её
минерализации и быстрым темпом роста костей в постнатальном
периоде. Детям с недоношенностью 1 степени витамин D назнача-
ют с 10—14 сут жизни в дозе 400—1000 МЕ/сут ежедневно в тече-
ние первых 2 лет, исключая летние месяцы. При недоношенности
П-1П степени витамин D назначают в дозе 1000—2000 МЕ/сут
ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году —
в дозе 500—1000 МЕ/сут, исключая летние месяцы. Более высокие
дозы и раннее назначение витамина D, используемые у недоно-
шенных, можно объяснить тем, что грудное молоко не обеспечи-
вает потребности этих детей в кальции и фосфоре.
Противопоказания для профилактического назначения вита-
мина D: идиопатическая гиперкальциурия, органические пораже-
ния ЦНС с краниостенозом и микроцефалией, гипофосфатазия.
Относительные противопоказания: малые размеры родничка или
его раннее закрытие. Таким детям нужно проводить отсроченную
профилактику рахита с 3—4-месячного возраста. В подобных слу-
чаях альтернативой может также быть назначение субэритемных
доз УФО (78 биодозы) 15—20 процедур через день, не менее 2 кур-
сов в год в течение первых 2 лет жизни.
Лечение рахита
Лечение рахита должно быть комплексным, необходимо назна-
чение лечебных доз витамина D, а также использование лечебно-
оздоровительных мероприятий. В зависимости от степени тяжести
лечебные дозы витамина D составляют 2000—5000 МЕ/сут в тече-
ние 30—45 сут. В начале лечения витамин D назначают в мини-
мальной дозе — 2000 ME в течение 3—5 сут, при хорошей перено-
290 • ГЛАВА 13
симости дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы. После
достижения терапевтического эффекта лечебную дозу заменяют
профилактической (400—500 МЕ/сут), которую ребёнок получает
в течение первых 2 лет жизни и в зимний период на третьем году
жизни.
Для лечения и профилактики рахита в течение многих лет
используют препараты витамина D (растворы эргокальциферола
или холекальциферола). Формы выпуска многих лекарственных
препаратов вызывают определённые проблемы из-за сложности
дозирования. Так, в последние годы спиртовой раствор витами-
на D2 практически не выпускают из-за опасности его передози-
ровки. Для лечения и профилактики рахита можно использовать
вигантол — масляный раствор витамина D3 (в одной капле —
600 ME) и отечественные масляные растворы витамина D2
(в одной капле — 700 ME). Однако масляные формы витамина D
не всегда хорошо всасываются, поэтому при синдроме нарушенно-
го кишечного всасывания (целиакия, экссудативная энтеропатия
и др.) масляные растворы витамина D применяют ограниченно.
В последние годы для профилактики и лечения рахита широко
используют водную форму витамина D3 — аквадетрим*, имеющую
удобную для приёма и чёткой дозировки лекарственную форму.
Одна капля раствора холекальциферола (аквадетрим*) содержит
500 ME витамина D3. Преимущество водного раствора — быстрое
всасывание из пищеварительного тракта. Раствор хорошо усваива-
ется и не вызывает диспепсических расстройств.
При наличии у больных рахитом детей сопутствующих острых
заболеваний (ОРВИ, пневмония и др.) витамин D следует отме-
нить на период высокой температуры (2—3 сут), а затем вновь
назначить в лечебной дозе.
Помимо витамина D, при лечении рахита назначают препараты
кальция: кальция глицерофосфат (0,05—0,1 г/сут), кальция глю-
конат (0,25—0,75 г/сут) и др. Для повышения абсорбции кальция
в кишечнике назначают цитратную смесь, лимонный сок или сок
грейпфрута. Для нормализации функции центральной и вегета-
тивной нервной системы назначают магния и калия аспаргинат
(аспаркам*, панангин*), а также глицин*. Если рахит протека-
ет на фоне гипотрофии, можно назначить 20% водный раствор
карнитина (карнитина хлорид*) из расчёта 50 мгДкгхсут) в тече-
ние 20—30 сут. Карнитина хлорид* способствует нормализации
рахит • 291
обменных процессов, под его влиянием улучшаются показатели
физического развития. Кроме того, можно использовать оротовую
кислоту (оротат калия*) из расчёта 20 мгДкгхсут). Известно, что
оротовая кислота усиливает синтез кальцийсвязывающего белка
в энтероцитах кишечника. Особое значение имеет применение
антиоксидантов: токоферола ацетата (витамин Е*) в сочетании
с аскорбиновой кислотой (витамин С*), глутаминовой кислоты,
бета-каротина. Спустя 2 нед от начала медикаментозной терапии
к комплексу лечебных мероприятий всем детям обязательно добав-
ляют лечебную физкультуру и массаж. После окончания медика-
ментозного лечения детям старше полугода назначают лечебные
ванны (солевые, хвойные).
Прогноз
При ранней диагностике рахита и соответствующем лечении
заболевание протекает благоприятно и без последствий. Без лече-
ния рахит средней и тяжёлой степени может неблагоприятно
повлиять на последующее развитие детей. Возникают уплощение
и деформация таза, плоскостопие, близорукость, может появиться
множественное поражение зубов (кариес). Дети грудного возраста,
страдающие рахитом, подвержены частым острым респираторным
заболеваниям, пневмониям и др.
Под диспансерным наблюдением (ежеквартальный осмотр)
в течение 3 лет должны находиться дети, перенёсшие среднетяжё-
лый и тяжёлый рахит. Специфическую профилактику им прово-
дят в течение второго года жизни в осенний, зимний и весенний
периоды, а на третьем году жизни — только зимой.
При рахите проведение прививок не противопоказано.
Запланированная профилактическая прививка может быть сделана
через 2 нед после назначения витамина D.
Список литературы
Запруднов А.М., Григорьев К.И. Рахит у детей. — М., 1997. — 58 с.
Коровина Н.А. и др. Профилактика и лечение рахита у детей (лек-
ция для врачей) / Н.А. Коровина, А.В. Чебуркин, И.Н. Захарова. — М.,
1998. -28 с.
Новиков П.В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания
у детей. — М., 2006. — 336 с.
292 • глава 1 з
Новиков П.В., Кази-Ахметов Е.А., Сафонов А.В. Новая (водораство-
римая) форма витамина D для лечения детей с витамин D-дефицитным
и наследственным D-резистентным рахитом // Российский вестник пери-
натологии и педиатрии. — 1997. — № 6. — С. 56—59.
Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: Методические
рекомендации / Под ред. Е.М. Лукьяновой и др. — М.: М3 СССР, 1990. —
34 с.
Струков В.И. Рахит у недоношенных детей (лекция для врачей). —
Пенза, 1990. - С. 29.
Fox А.Т., Du Toit G., Lang A., Lack G. Food allergy as a risk factor for
nutritional rickets // Pediatr Allergy Immunol. — 2004. — Vol. 15 (6). —
P. 566-569.
Pettifor J.M. Nutritional Rickets: deficiency of vitamin D, calcium or both? //
Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - Vol. 80 (6 Suppl.). - P. 1725S-1729S.
Robinson P.D., Hogler W., Craig M.E. et al. The re-emerging burden of
rickets: A decade of experience from Sidney // Arch. Dis. Child. — 2005. —
Vol. 90 (6). - P. 1203-1204.
РАЗДЕЛ III
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Глава 14
Пневмония у детей
Пневмония — острое инфекционное заболевание
преимущественно бактериальной природы, характе-
ризующееся очаговым поражением респираторных
отделов лёгких, дыхательными расстройствами и вну-
триальвеолярной экссудацией, а также инфильтра-
тивными изменениями на рентгенограммах лёгких.
Наличие рентгенологических признаков инфиль-
трации лёгочной паренхимы — «золотой стандарт»
диагностики пневмонии, позволяющий отличать её
от бронхита и бронхиолита.
Эпидемиология
Пневмонию диагностируют приблизительно у 20 из
1000 детей первого года жизни, приблизительно у 40 из
1000 в раннем и дошкольном возрасте, а в школьном
и подростковом возрасте этот диагноз устанавливают
приблизительно у 10 из 1000 детей.
Госпитальные пневмонии составляют от 6 до 27%
всех случаев нозокомиальной инфекции, причём
частота вентилятор-ассоциированных пневмоний пре-
вышает частоту обычных в 5—15 раз.
Смертность от этого заболевания остаётся доволь-
но высокой даже в экономически развитых странах.
В России смертность от внебольничной пневмонии
достигает 13,1 на 100 000 населения. Чаще всего погибают
дети раннего возраста (11,3 на 100 000 живорождённых).
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 295
Классификация
Пневмонии принято делить в зависимости от условий их воз-
никновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпи-
тальные, нозокомиальные). Исключение составляют пневмонии
новорождённых, которые делят на врождённые и приобретённые
(постнатальные). Постнатальные пневмонии в свою очередь также
могут быть внебольничными и больничными.
Под внебольничной пневмонией (ВП) понимают заболевание,
развившееся в обычных условиях жизни ребёнка. Под госпиталь-
ной пневмонией (ГП) — заболевание, развившееся после трёх-
дневного пребывания ребёнка в стационаре или в течение первых
3 дней после его выписки.
Принято рассматривать вентилятор-ассоциированные госпи-
тальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные
госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние,
развивающиеся в первые 3 сут искусственной вентиляции лёгких
(И ВЛ), и поздние, развивающиеся начиная с 4-х сут И ВЛ.
Пневмония может поражать целую долю лёгкого (долевая пнев-
мония), один или несколько сегментов (сегментарная или поли-
сегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая
пневмония), прилежащие к бронхам (бронхопневмония), или
затрагивать интерстициальную ткань (интерстициальная пневмо-
ния). Эти различия выявляются главным образом при физикаль-
ном и рентгенологическом обследовании.
По тяжести течения, степени поражения лёгочной паренхимы,
наличию интоксикации и осложнений выделяют нетяжёлые и
тяжёлые, неосложнённые и осложнённые пневмонии.
К осложнениям пневмонии относят инфекционно-токсический
шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкцию
лёгочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры
в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы или
пневмоторакса, медиастинит и т.д.
Настоящая лекция посвящена внебольничной пневмонии
у детей и подростков.
Этиология
Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний —
Streptococcus pneumoniae (20—60%), Mycoplasma pneumoniae (5—50%),
Chlamydia pneumoniae (5—15%), Chlamydia trachomatis (3—10%),
296 • ГЛАВА 14
Haemophilus influenzae (3—10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumo-
niae, Escherichia coli и др. — 3—10%), Staphylococcus aureus (3—10%),
Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Однако
необходимо учитывать, что этиология пневмоний у детей и под-
ростков весьма тесно связана с возрастом.
В первые 6 мес жизни ребёнка этиологическая роль пнев-
мококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку от
матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям.
Ведущую роль в этом возрасте играют Е. coli, К. pneumoniae и
S. aureus. Этиологическая значимость каждого из них не превы-
шает 10—15%, но именно они обусловливают наиболее тяжёлые
формы заболевания, осложняющиеся развитием инфекционно-
токсического шока и деструкции лёгких. Другая группа пневмоний
этого возраста — пневмонии, вызванные атипичными возбуди-
телями, в основном С. trachomatis, которыми дети заражаются от
матери интранатально, редко — в первые дни жизни. Возможно
также заражение Р. carinii, что особенно значимо для недоношен-
ных детей.
Начиная с 6 мес и до 6—7 лет пневмонии в основном вызывает
S. pneumoniae (60%). Нередко высевают и бескапсульную гемо-
фильную палочку. Н. influenzae типа b выявляют реже (7—10%), она
обусловливает, как правило, тяжёлые пневмонии, осложнённые
деструкцией лёгких и плевритом.
Пневмонии, вызванные S. aureus и S. pyogenis, выявляют
в 2—3% случаев обычно в качестве осложнений тяжёлых вирус-
ных инфекций, таких, как грипп, ветряная оспа, корь и герпес.
Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями у детей этого
возраста, обусловлены в основном М. pneumoniae и С. pneumoniae.
Надо сказать, что роль М. pneumoniae в последние годы явно воз-
росла. Микоплазменную инфекцию в основном диагностируют
на втором или третьем году жизни, а инфицирование С. pneumo-
niae — у детей старше 5 лет.
Вирусы у детей этой возрастной группы могут быть как
самостоятельной причиной заболевания, так и участником
вирусно-бактериальных ассоциаций. Наибольшее значение имеет
респираторно-синтициальный (PC) вирус, который встречает-
ся приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и
вирусно-бактериальной природы. В четверти случаев этиологиче-
ским фактором становятся вирусы парагриппа типов 1 и 3. Вирусы
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 297
гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выяв-
ляют риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также
пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи и ветряной
оспы. Как уже говорилось, помимо самостоятельной этиологиче-
ской значимости, респираторно-вирусная инфекция у детей ран-
него и дошкольного возраста — практически обязательный фон
для развития бактериального воспаления.
Этиология пневмонии у детей старше 7 лет и подростков прак-
тически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто
пневмонии вызывают S. pneumoniae (35—40%) и М. pneumoniae
(23—44%), реже — С. pneumoniae (10—17%). Н. influenzae типа Ь,
а такие возбудители, как Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli
и др.) и 5. aureus, практически не встречаются.
Особо стоит упомянуть о пневмонии у пациентов с иммуноде-
фицитом. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами,
у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом пневмо-
нию чаще вызывают Pneumocysticus carinii и грибы рода Candida,
а также М. avium-intracellare и цитомегаловирус. При гуморальном
иммунодефиците чаще высевают S. pneumoniae, а также стафило-
кокки и энтеробактерии, при нейтропении — грамотрицательные
энтеробактерии и грибы (табл. 14-1).
Таблица 14-1. Этиология внебольничных пневмоний у больных с имму-
нодефицитом
Группы больных Патогены
Больные с первичным клеточным имму- нодефицитом Пневмоцисты Грибы рода Candida
Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом Пневмококки Стафилококки Энтеробактерии
Больные с приобретённым иммунодефи- цитом (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом) Пневмоцисты Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулёза Грибы рода Candida
Больные с нейтропенией Грамотрицательные энтеро- бактерии Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium
298 • ГЛАВА 14
Патогенез
Из особенностей патогенеза пневмонии у детей раннего возрас-
та наиболее важен низкий уровень противоинфекционной защи-
ты. Кроме того, можно отметить относительную недостаточность
мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторно-вирусной
инфекции, с которой, как правило, и начинается пневмония
у ребёнка. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных
путей и образованию вязкой мокроты также способствует наруше-
нию мукоцилиарного клиренса.
Известны четыре основные причины развития пневмонии:
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгоч-
ного очага инфекции;
• непосредственное распространение инфекции из соседних
поражённых органов.
У детей наибольшее значение имеет микроаспирация секрета
ротоглотки. Аспирация большого количества содержимого верхних
дыхательных путей и/или желудка характерна для новорождённых
и детей первых месяцев жизни. Реже происходит аспирация во
время кормления и/или при рвоте и срыгиваниях. У детей раннего
и дошкольного возраста наиболее значима обструкция дыхатель-
ных путей, особенно в случае развития бронхообструктивного
синдрома.
Факторы, предрасполагающие к аспирации/микроаспирации
• Энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при
пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судо-
рожном синдроме).
• Дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные
свищи, ахалазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс).
• Бронхообструктивный синдром при респираторной, в том числе
вирусной, инфекции.
• Механические нарушения защитных барьеров (назогастраль-
ный зонд, интубация трахеи, трахеостомия, эзофагогастродуо-
деноскопия).
• Повторная рвота при парезе кишечника, тяжёлых инфекцион-
ных и соматических заболеваниях.
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 299
Клиническая картина
Классические проявления пневмонии неспецифичны — это
одышка, кашель (с мокротой и без неё), повышение температуры
тела, слабость, симптомы интоксикации. Следует предполагать
развитие пневмонии, если у ребёнка появляются кашель и/или
одышка, особенно в сочетании с повышением температуры тела.
Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения
в лёгких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление
или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация
или мелкопузырчатые хрипы определяют лишь в 50—77% случа-
ев. Следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно
у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практи-
чески для любой острой респираторной инфекции, а физикальные
изменения в лёгких при пневмонии в большинстве случаев (за
исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от
изменений при бронхите.
По данным ВОЗ, для пневмонии наиболее характерны:
• лихорадочное состояние с температурой тела выше 38 °C в тече-
ние 3 сут и более;
• одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту
для детей до 3 мес, более 50 в минуту — до 1 года, более 40
в минуту — до 5 лет);
• втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Осложнения
Внутрилёгочные деструкции
Внутрилёгочные деструкции представляют собой нагноение
с образованием булл или абсцессов на месте клеточной инфиль-
трации в лёгких, вызываемых некоторыми серотипами пневмо-
кокка, стафилококками, Н. influenzae типа Ь, гемолитическим
стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Лёгочные
нагноения сопровождаются лихорадкой и нейтрофильным лей-
коцитозом до момента опорожнения, которое происходит либо в
бронх, сопровождаясь усилением кашля, либо в полость плевры,
вызывая пиопневмоторакс.
Синпневмонический плеврит
Синпневмонический плеврит могут вызывать любые бактерии и
вирусы, начиная с пневмококка и завершая микоплазмой и адено-
300 • ГЛАВА 14
вирусом. Для гнойного экссудата характерен низкий pH (7,0—7,3),
цитоз выше 5000 лейкоцитов в 1 мкл. Кроме того, экссудат может
быть фибринозно-гнойным или геморрагическим. При адекватной
антибактериальной терапии экссудат теряет гнойный характер и
плеврит постепенно разрешается. Однако полное выздоровление
происходит через 3—4 нед.
Метапневмонический плеврит
Метапневмонический плеврит обычно развивается в стадии
разрешения пневмококковой, реже — гемофильной пневмонии.
Основная роль в его развитии принадлежит иммунологическим
процессам, в частности образованию иммунных комплексов
в полости плевры на фоне распада микробных клеток.
Как уже говорилось, метапневмонический плеврит развивает-
ся в стадии разрешения пневмонии через 1—2 дня нормальной
или субнормальной температуры. Температура тела вновь повы-
шается до 39,5—40,0 °C, выражено нарушение общего состояния.
Лихорадочный период продолжается в среднем 7 дней, при-
чём антибактериальная терапия не оказывает на него влияния.
Рентгенологически обнаруживают плеврит с хлопьями фибрина, у
части детей при эхокардиографии выявляют перикадит. В анализе
периферической крови число лейкоцитов нормальное или сни-
женное, а СОЭ увеличена до 50—60 мм/ч. Рассасывание фибрина
происходит медленно, в течение 6—8 нед, из-за низкой фибрино-
литической активности крови.
Пиопневмоторакс
Пиопневмоторакс развивается в результате прорыва абсцесса
или буллы в полость плевры. Происходит увеличение количества
воздуха в плевральной полости и, как следствие, смещение средо-
стения.
Пиопневмоторакс обычно развивается неожиданно: остро воз-
никают болевой синдром, нарушения дыхания вплоть до дыха-
тельной недостаточности. При напряжённом клапанном пиопнев-
мотораксе показана срочная декомпрессия.
Диагностика
• При физикальном обследовании особое внимание обращают
на выявление следующих признаков:
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 301
О укорочение (притупление) перкуторного звука над поражён-
ным участком лёгкого;
О локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые
хрипы или инспираторную крепитацию при аускультации;
О усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей стар-
шего возраста.
В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит
от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распростра-
нённость процесса, возраст ребёнка, наличие сопутствующих
заболеваний. Необходимо помнить, что физикальные симптомы и
кашель могут отсутствовать примерно у 15—20% пациентов.
Анализ периферической крови необходимо проводить всем
пациентам с подозрением на пневмонию. Количество лейкоцитов
около 10— 12х109/л указывает на высокую вероятность бактериаль-
ной инфекции. Лейкопения менее Зх109/л или лейкоцитоз более
25x109/л — неблагоприятные прогностические признаки.
Рентгенография органов грудной клетки является основным
методом диагностики пневмонии. Главный диагностический при-
знак — воспалительный инфильтрат. Кроме того, оценивают сле-
дующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболева-
ния и помогают в выборе антибактериальной терапии:
• инфильтрацию лёгких и её распространённость;
• наличие или отсутствие плеврального выпота;
• наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.
Повторная рентгенография позволяет оценить динамику про-
цесса на фоне проводимого лечения и полноту выздоровления.
Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями
диагноза внебольничной пневмонии считают наличие изменений
в лёгких инфильтративного характера, выявленных при рентгено-
графии органов грудной клетки, в сочетании хотя бы с двумя из
перечисленных ниже клинических признаков:
• острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0 °C);
• кашель;
• аускультативные признаки пневмонии;
• лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.
Важно помнить, что клинико-рентгенологический диагноз не
может быть приравнен к этиологическому диагнозу!
Биохимический анализ крови — стандартный метод обследо-
вания детей с тяжёлыми пневмониями, нуждающихся в госпита-
302 • ГЛАВА 14
лизации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень
креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кроме того,
определяют кислотно-основное состояние крови. У детей раннего
возраста проводят пульсоксиметрию.
Посев крови выполняют только при тяжёлой пневмонии и, по
возможности, до применения антибиотиков с целью постановки
этиологического диагноза.
Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не
имеет широкого применения в связи с техническими трудностями
забора мокроты у детей младше 7—10 лет. Его проводят главным
образом при бронхоскопии. В качестве материала для исследо-
вания берут откашливаемую мокроту, аспираты из носоглотки,
трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плев-
рального содержимого.
Серологические методы исследования также используют с целью
выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфиче-
ских антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в
период выздоровления, может свидетельствовать о микоплазмен-
ной, хламидийной или легионеллёзной инфекции. Этот метод,
однако, не влияет на тактику лечения и имеет только эпидемио-
логическую значимость.
Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой
чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней
и верхней долях лёгких. Используют её при проведении диффе-
ренциальной диагностики.
Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют
с целью получения материала для микробиологического исследо-
вания у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при
проведении дифференциальной диагностики.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан
с возрастом ребёнка, так как определяется особенностями лёгоч-
ной патологии в различные возрастные периоды.
В грудном возрасте необходимость в проведении дифферен-
циальной диагностики возникает при заболеваниях, трудно под-
дающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить,
что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию,
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 303
во-вторых, клинические проявления дыхательной недостаточности
могут быть обусловлены другими состояниями:
• аспирацей;
• инородным телом в бронхах;
• не диагностированной ранее трахеоэзофагеальной фистулой,
гастроэзофагеальным рефлюксом;
• пороками развития лёгкого (долевая эмфизема, колобома),
сердца и крупных сосудов;
• муковисцидозом и дефицитом aj-антитрипсина.
У детей 2—3 лет жизни и в более старшем возрасте следует
исключить:
• синдром Картагенера;
• гемосидероз лёгких;
• неспецифический альвеолит;
• селективный иммунодефицит IgA.
Диагностический поиск у пациентов этого возраста основыва-
ется на эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов, прове-
дении сцинтиграфии и ангиографии лёгких, проб на муковисци-
доз, определении концентрации а|-антитрипсина и др. Наконец,
во всех возрастных группах необходимо исключить туберкулёз
лёгких.
У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении
одышки и очагово-инфильтративных изменений в лёгких необхо-
димо исключить:
• прогрессирование основного заболевания;
• вовлечение лёгких в основной патологический процесс (напри-
мер, при системных заболеваниях соединительной ткани);
• последствия проводимой терапии (лекарственное поражение
лёгких, лучевой пневмонит).
Лечение
Лечение начинают с определения места, где будут его прово-
дить (при внебольничной пневмонии) и немедленного назначе-
ния антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением
на пневмонию.
Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей явля-
ются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска небла-
гоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска).
К ним относятся:
304 • ГЛАВА 14
• возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распро-
странённости процесса;
• возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения
лёгких;
• поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);
• дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;
• дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;
• дети с гипотрофией II—III степени любого генеза;
• дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождён-
ными пороками сердца и крупных сосудов;
• дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том
числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой),
сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологи-
ческими заболеваниями;
• пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глю-
кокортикоиды, цитостатики);
• невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных
предписаний в домашних условиях (социально неблагополуч-
ные семьи, плохие социально-бытовые условия, религиозные
воззрения родителей и др.);
Показание для госпитализации в отделение реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ) или в отделение интенсивной тера-
пии (ОИТ), независимо от модифицирующих факторов риска, —
подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:
• частоты дыхательных движений более 80 в минуту для детей
первого года жизни и более 60 в минуту для детей старше одно-
го года;
• втяжения ярёмной ямки при дыхании;
• стонущего дыхания, нарушения ритма дыхания (апноэ, гаспсы);
• признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• некупируемой или прогрессирующей гипотермии;
• нарушения сознания, судорог.
Показание к госпитализации в хирургическое отделение или
в ОРИТ/ОИТ с возможностью оказания адекватной хирургиче-
ской помощи — развитие лёгочных осложнений (синпневмони-
ческий плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры,
деструкция лёгких и др.).
Основной метод лечения пневмонии — антибактериальная тера-
пия, которую назначают эмпирически до получения результатов
бактериологического исследования. Как известно, результаты
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 305
бактериологического исследования становятся известными спустя
2~3 сут и более после забора материала. Кроме того, в подавляю-
щем большинстве случаев нетяжёлого течения заболевания детей
не госпитализируют и не проводят бактериологическое исследо-
вание. Именно поэтому так важно знать о вероятной этиологии
пневмонии в различных возрастных группах.
Показания к замене антибиотика/антибиотиков — отсутствие
клинического эффекта в течение 36—72 ч, а также развитие побоч-
ных явлений.
Критерии отсутствия эффекта антибактериальной терапии:
• сохранение температуры тела более 38 °C;
• ухудшение общего состояния;
• нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости;
• нарастание одышки и гипоксемии.
При неблагоприятном прогнозе лечение проводят по деэскала-
ционному принципу, т.е. начинают с антибактериальных препара-
тов с максимально широким спектром действия с последующим
переходом на препараты более узкого спектра.
Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни
делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии
ингибитор-защищённый амоксициллин (амоксициллин + клаву-
лановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим
или цефазолин), при тяжёлой пневмонии — цефалоспорины
III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или
в комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амокси-
клав + клавулановая кислота с аминогликозидами.
У ребёнка до 6 мес с нормальной или субфебрильной темпера-
турой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний
на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии,
обусловленной С. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу
назначить макролидный антибиотик (азитромицин, рокситроми-
цин или спирамицин) внутрь.
У недоношенных детей следует помнить о возможности пнев-
монии, вызванной Р. carinii. В этом случае наряду с антибио-
тиками назначают ко-тримоксазол. При подтверждении пневмо-
цистной этиологии переходят на монотерпию ко-тримоксазолом
длительностью не менее 3 нед.
При пневмонии, отягощённой наличием модифицирующих
факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препа-
раты выбора — ингибитор-защищённый амоксициллин в комби-
306 • ГЛАВА 14
нации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поко-
ления (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или
в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести забо-
левания, карбапенемы (имипенем + циластатин с первого месяца
жизни, меропенем со второго месяца жизни). При стафилокок-
ковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно
или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести
заболевания.
Альтернативные препараты, особенно в случаях развития
деструктивных процессов в лёгких, — линезолид, ванкомицин,
карбапенемы (табл. 14-2).
Таблица 14-2. Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес
жизни при пневмонии
Форма пневмонии Препараты выбора Альтернативная терапия
Нетяжёлая типичная пневмония Амоксициллин + клавула- новая кислота или цефа- лоспорины 11 поколения Цефалоспорины 11 и 111 поколения в монотерапии
Тяжёлая типичная пневмония Амоксициллин + клавула- новая кислота + амино- гликозид или цефалоспорины 111 или IV поколения в моноте- рапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в моноте- рапии или в сочетании с аминогликозидами Карбапенемы
Атипичная пневмония Макролидный антибиотик —
Атипичная пневмо- ния у недоношенного ребёнка Ко-тримоксазол —
В возрасте от 6—7 мес до 6—7 лет при выборе стартовой анти-
бактериальной терапии выделяют три группы больных:
• больные с нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифици-
рующих факторов или имеющие модифицирующие факторы
социального плана;
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 307
• больные с тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифи-
цирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;
• больные с тяжёлой пневмонией и высоким риском неблагопри-
ятного исхода.
Пациентам первой группы наиболее целесообразно назначить
антибактериальные препараты внутрь (амоксициллин, амокси-
циллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения
цефуроксим). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности
в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка,
при отказе родителей от госпитализации и др.) оправдан ступен-
чатый метод проведения лечения: в первые 2—3 дня антибиотики
вводят парентерально, а затем, при улучшении или стабилизации
состояния, тот же препарат назначают внутрь. Для этого использу-
ют амоксициллин + клавулановую кислоту, но его нужно вводить
внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому
чаще назначают цефуроксим.
Помимо р-лактамов, лечение можно проводить макролидами.
Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки
(до 7—10%) у детей этой возрастной группы, препаратом выбора
для стартовой эмпирической терапии считается только азитроми-
цин, к которому чувствительна Н. influenzae. Другие макролиды —
альтернатива при непереносимости р-лактамных антибиотиков
или при их неэффективности, например, при пневмонии, вызван-
ной атипичными возбудителями М. pneumoniae и С. pneumoniae,
что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при
неэффективности препаратов выбора используют цефалоспорины
III поколения.
Пациентам второй группы показано парентеральное введение
антибиотиков или использование ступенчатого метода. Препараты
выбора, в зависимости от тяжести и распространённости про-
цесса, характера модифицирующего фактора, — амоксициллин +
клавулановая кислота, цефтреаксон, цефотаксим и цефурок-
сим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой
терапии — цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы.
Макролиды в этой группе используются редко, поскольку пода-
вляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителя-
ми, протекает нетяжело.
Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода или
с тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями назначают
антибактериальные препараты по деэскалационному принципу,
308 • ГЛАВА 14
предполагающему использование в начале лечения линезолид
отдельно или в комбинации с аминогликозидом, а также комбина-
цию гликопептида или цефалоспорина IV поколения с аминогли-
козидами. Альтернатива — назначение карбапенемов (табл. 14-3).
Таблица 14-3. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пнев-
монии у детей от 6—7 мес до 6—7 лет
Форма пневмонии Препарат выбора Альтернативная терапия
Нетяжёлая пневмония Амоксициллин. Амоксициллин + клаву- лановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин Цефалоспорины II поколения. Макролиды
Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих фак- торов Амоксициллин+ клавула- новая кислота. Цефуроксим или цеф- триаксон. Цефотаксим Цефалоспорины III или IV поколе- ния отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы
Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода Линезолид отдельно или в комбинации с амино- гликозидом. Ванкомицин отдель- но или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с амино- гликозидом Карбапенемы
При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии
у детей старше 6—7 лет и подростков выделяют две группы паци-
ентов:
• с нетяжёлой пневмонией;
• с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пнев-
монией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие
факторы.
Антибиотики выбора для первой группы — амоксицил-
лин и амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды.
Альтернативные препараты — цефуроксим или доксициклин,
а также макролиды, если до этого назначали амоксициллин или
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 309
амоксициллин + клавулановая кислота.
Антибиотики выбора для второй группы — амоксицил-
лин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения.
Альтернативные препараты — цефалоспорины III или IV поколе-
ния. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереноси-
мости р-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположи-
тельно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae (табл. 14-4).
Таблица 14-4. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пнев-
монии у детей и подростков (7—18 лет)
Форма пневмонии Препарат выбора Альтернативная терапия
Нетяжёлая пневмония Амоксициллин, амоксициллин + кла- вулановая кислота. Макролиды Макролиды. Цефуроксим. Доксациклин
Тяжёлая пневмония, пневмония у детей и под- ростков, имеющая моди- фицирующие факторы Амоксициллин + кла- вулановая кислота. Цефалоспорины II поколения Цефалоспорины III или IV поколе- ния
При пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета
эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или
IV поколения, ванкомицина или линезолида в сочетании с ами-
ногликозидами. Затем, по мере уточнения возбудителя, или про-
должают начатую терапию, например, если пневмония вызвана
Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli и др.), S. aureus или Strep-
tococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по
триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают
флуконазол при кандидозе и амфотерицин В при других мико-
зах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, то назначают
противовирусные препараты (табл. 14-5).
Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективно-
сти, тяжести процесса, осложнённости пневмонии и преморбид-
ного фона. Обычная длительность — 2—3 дня после получения
стойкого эффекта, т.е. около 6—10 дней. Осложнённая и тяжёлая
пневмония обычно требуют курса антибиотикотерапии не менее
2-3 нед. У пациентов с нарушениями иммунитета курс антибакте-
риальных препаратов составляет не менее 3 нед, но может быть и
более длительным (табл. 14-6).
310 • ГЛАВА 14
Таблица 14-5. Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии
у пациентов с нарушениями иммунитета
Характер иммунодефицита Этиология пневмонии Препараты для терапии
Первичный кле- точный иммуно- дефицит Pneumocysta carinii. Грибы рода Candida Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Флуконазол 10—12 мг/кг или амфотерицин В в возрас- тающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Первичный гумо- ральный иммуно- дефицит Энтеробактерии (К. pneumoniae, Е. coli и др.). Стафилококки (S. aureus, 5. epider- midis и др.). Пневмококки Цефалоспорины 111 или IV поколения в монотерапии или в комбинации с амино- гликозидами. Линезол ид или ванкомицин в монотерапии или в комби- нации с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулано- вая кислота в монотерапии или в комбинации с амино- гликозидами
Приобретённый иммунодефи- цит (ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом) Пневмоцисты. Цитомегаловирусы. Герпесвирусы. Грибы рода Candida Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Ганцикловир. Ацикловир. Флуконазол 10—12 мг/кг или амфотерицин В в возрас- тающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Нейтропения Грамнегативные энтеробактерии. Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с амино- гликозидами. Амфотерицин В в возрас- тающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 311
Таблица 14-6. Дозы, пути и кратность введения антибактериальных пре-
паратов при внебольничной пневмонии у детей и подростков
Препарат Дозы Путь введения Кратность введения
Пенициллин и его производные
[Амоксициллин 25—50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 8 ч Внутрь 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота 20—40 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч Внутрь 2—3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота 30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет по 1,2 г каждые 8 или 6 ч В/в 2—3 раза в сутки
Цефалоспорины I и II поколения
Цефазолин 60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1—2 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
Цефуроксим 50—100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,75—1,5 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
Цефуроксим 20—30 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим 50—100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
Цефтриаксон 50—75 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1—2 г 1 раз в сутки В/м, в/в 1 раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим 100—150 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1—2 г каждые 12 ч В/в 3 раза в сутки
312 • ГЛАВА 14
Продолжение табл. 14-6
Карбапенемы
Имипенем 30—60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч В/м, в/в 4 раза в сутки
Меропенем 30—60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
Гликопептиды
Ванкомицин 40 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч В/м, в/в 3—4 раза в сутки
Оксазолидиноны
Линезолид 10 мг/кг массы тела В/м, в/в 3 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин 5 мг/кг массы тела В/м, в/в 2 раза в сутки
Амикацин 15—30 мг/кг массы тела В/м, в/в 2 раза в сутки
Нетилмицин 5 мг/кг массы тела В/м, в/в 2 раза в сутки
Макролиды
Эритромицин 40—50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 6 ч Внутрь 4 раза в сутки
Спирамицин 15 000 МЕ/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 500 000 ME каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки
Рокситромицин 5—8 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки
Азитромицин 10 мг/кг массы тела в первые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 3—5 дней. Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каж- дый день Внутрь 1 раз в сутки
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 313
Окончание табл. 14-6
Тетрациклины
Доксициклин 5 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5—1 г каждые 8—12 ч Внутрь 2 раза в сутки
Доксициклин 2,5 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч В/в 2 раза в сутки
Антибактериальные препараты разных групп
Ко-тримоксазол 20 мг/кг массы тела (по триметоприму) Внутрь 4 раза в сутки
Амфотерицин В Начинают с 100 000— 150 000 ЕД, посте- пенно увеличивая на 50 000 ЕД на 1 введе- ние 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД В/в 1 раз в 3—4 дня
Флюконазол 6—12 мг/кг массы тела В/в, внутрь 1 раз в день
Противовирусная терапия
Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:
• убедительно обоснованная лабораторно или клинически вирус-
ная этиология пневмонии;
• тяжёлая вирусно-бактериальная пневмония.
При установленной или высоковероятной гриппозной этио-
логии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме
того, начиная с первых дней жизни можно использовать реком-
бинантный а-интерферон — виферон*. Показания к его приме-
нению — рино-, корона-, PC- и аденовирусные инфекции, грипп
и парагрипп. Виферон* назначают детям до 3 лет по 150 000 ME
2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по
500 000 ME 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов
должно быть 2—3 с интервалом в 5 дней.
Иммунокорригирующая терапия
Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препара-
тов при лечении пневмонии пока находятся в стадии изучения.
314 • ГЛАВА 14
• Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:
О возраст до двух месяцев;
О наличие модифицирующих факторов, за исключением соци-
альных и социально-бытовых;
О высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;
О осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.
В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно исполь-
зуют заместительную иммунотерапию свежезамороженной
плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения.
Иммуноглобулины назначают максимально рано — в 1—2-е сутки.
Их вводят в обычных терапевтических дозах (500—800 мг/кг),
минимум 2—3 введения на курс, ежедневно или через день. При
этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови паци-
ента более 800 мг/ДЛ.
При деструктивных пневмониях показано введение иммуногло-
булинов, содержащих IgG и IgM, т.е. пентаглобина*.
Симптоматическая терапия
Противокашлевая терапия — одно из основных направлений
симптоматической терапии. Препараты выбора — муколитики,
которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изме-
нения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин,
карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение
7—10 дней.
Жаропонижающая терапия. В настоящее время перечень жаро-
понижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен пара-
цетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению —
фебрильная лихорадка (свыше 38,5 °C). При температуре тела
свыше 40 °C используют литическую смесь (аминазин 0,5—1,0 мл
2,5% раствора + 0,5—1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно
или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на
10 кг 10% раствора анальгина.
Оценка эффективности лечения
О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятно-
го прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближай-
ших 24—48 ч отмечают:
• нарастание дыхательной недостаточности, снижение отноше-
ния PaO2/FiO2;
ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 315
• падение систолического давления, что свидетельствует о раз-
витии инфекционного шока;
• увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем
на 50% по сравнению с исходным;
• иные проявления полиорганной недостаточности.
В этих случаях через 24—48 ч показан переход на альтернатив-
ные препараты и усиление функциональной поддержки органов и
систем.
Стабилизация состояния в течение первых 24—48 ч от начала
лечения и некоторый регресс рентгенологических изменений и
гомеостатических нарушений на 3—5-е сут терапии свидетельству-
ют об успешности выбранной тактики.
Переход на приём антибактериальных препаратов внутрь показан:
• при стойкой нормализации температуры тела;
• при уменьшении одышки и кашля;
• при снижении лейкоцитоза и нейтрофилёза в крови.
Обычно он возможен при тяжёлой пневмонии на 5— 10-й дни
лечения.
Рентгенографическое исследование в динамике в острый пери-
од заболевания проводится только при наличии прогрессирова-
ния симптомов поражения лёгких или при появлении признаков
деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс.
При отчётливой положительной динамике клинических про-
явлений, подтверждённых динамическими рентгенограммами,
необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет.
Более целесообразно проводить её амбулаторно не ранее 4—5 нед
от начала заболевания. Обязательный рентгенологический кон-
троль перед выпиской больного из стационара оправдан только
в случаях осложнённого течения пневмонии.
При отсутствии положительной динамики процесса в течение
3—5 (максимально 7) дней терапии, затяжном течении, торпидно-
сти к проводимой терапии необходимо расширить круг обследо-
вания как в плане выявления необычных возбудителей (С. psittaci,
Р. aerugenoza, Leptospira, С. burneti), так и в плане выявления других
заболеваний лёгких.
Список литературы
Таточенко В.К., Середа Е.В., Фёдоров А.М. и др. Антибактериальная
терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей. — М., 2001.
316 • ГЛАВА 14
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство
для практикующих врачей: Кн. 1 / Под общ. ред. А.А. Баранова,
Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. — С. 451 — 168.
Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред.
Г.А. Самсыгиной. — М.: Миклош, 2006. — С. 187—250.
Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению больных пневмо-
нией детей: Документ WHO/ARI/91/20. — Geneva: WHO, 1991.
Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф.
Пневмония // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 3. —
С. 38-46.
Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effu-
sion in children 1996—2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. — Vol. 22,
N 6. - P. 499-504.
Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired
pneumonia in 254 hospitalized children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. —
Vol. 19. - P. 293-296.
Henrickson KJ. // Seminars in Pediatric Infection Diseases. — 1998. —
Vol. 9, N 3 (July) - P. 217-233.
Guidelines for manadegment of adult community — acquired lower respi-
ratory tract infections. European Study on Community—acquired Pneumonia
(ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.
Bush A., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung
in transition to adult life // ERSM. — 2002. — P. 189—213.
Глава 15
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма у детей принадлежит к числу
распространённых аллергических заболеваний.
В последние годы во всем мире, в том числе и в
России, наблюдают тенденцию к увеличению заболе-
ваемости бронхиальной астмой детей, а также к более
тяжёлому течению данного заболевания.
Российская национальная программа«Бронхиальная
астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»
создана с учётом и на основе официального докла-
да ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия»
(проект GINA).
Бронхиальная астма (БА) — заболевание, в основе
которого лежит хроническое аллергическое воспале-
ние бронхов, сопровождающееся их гиперреактивно-
стью и характеризующееся периодически возникаю-
щими приступами затруднённого дыхания или удушья
в результате распространённой бронхиальной обструк-
ции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсе-
крецией слизи, отёком стенки бронхов.
Бронхиальная обструкция при БА, как правило,
обратима. Однако при длительном течении заболе-
вания и/или при отсутствии адекватного лечения
бронхиальная обструкция может стать необратимой
вследствие развития склеротического процесса.
318 • ГЛАВА 15
Эпидемиология
Эпидемиологические исследования последних лет свидетель-
ствуют о том, что БА страдают от 4 до 8% населения. В детской
популяции 5—10%, во взрослой — до 5%. Распространённость БА
у детей варьируется в различных странах и популяциях, однако
среди хронической патологии данное заболевание, безусловно,
одно из самых частых.
Этиология
Ведущий фактор формирования БА — сенсибилизация орга-
низма. Различные аллергены сенсибилизируют дыхательные пути,
создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллер-
гического воспаления бронхов и клинической манифестации БА.
Начало развития астмы коррелируется с экспозицией, а улучшение
течения заболевания наступает после элиминации причинно-
значимого аллергена.
Развитие БА тесно связано с воздействием генетических факто-
ров и внешней среды. Среди многочисленных факторов, повыша-
ющих вероятность развития БА у детей, различают неуправляемые
(наследственные) и управляемые (поддающиеся коррекции).
Среди управляемых особое место занимают причинные (сенси-
билизирующие) факторы — аллергены, к которым относят:
• бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли);
• эпидермальные аллергены животных, птиц;
• пыльцевые аллергены (пыльца растений);
• аллергены тараканов и других насекомых;
• грибковые аллергены;
• пищевые аллергены;
• вирусы и вакцины;
• химические вещества;
• лекарственные средства и др.
Наиболее важные аллергены — ингаляционные (попадают в
организм при дыхании, например, пыльца, домашняя пыль). Роль
различных аллергенов в формировании БА у детей разного воз-
раста неодинакова. Наиболее частая причина возникновения БА
у детей до 1 года — пищевая и лекарственная аллергия. У детей
от 1 до 5 лет развитие БА чаще обусловлено бытовыми, эпидер-
мальными и грибковыми аллергенами. У детей старше 5 лет воз-
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 319
растает роль пыльцевой сенсибилизации. У детей, проживающих
в загрязнённых промышленных районах, наблюдают сенсибилиза-
цию к химическим веществам. В последнее время при БА у детей
возросла частота поливалентной сенсибилизации.
Ведущую роль в формировании бытовой аллергии играют
клещи домашней пыли, основные виды которых — клещи-
пироглифы Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae,
Dermatophagoides microceras, Euroglyphus mainei — составляют боль-
шую часть аллергенов домашней пыли. Аллергены клещей содер-
жатся в их теле, секретах и экскрементах.
Основными источниками эпидермальных аллергенов могут
быть шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообраз-
ных животных: кошек, собак, грызунов, птиц, кроликов, лошадей,
овец и других животных, а также насекомых (тараканы). Частый
этиологический фактор — сухой корм (дафнии) для аквариумных
рыбок.
Более чем у половины детей с БА есть сенсибилизация к плес-
невым и дрожжевым грибам (Altemaria, Aspergillus, Mucor, Candida,
Penicillium, Cladosporium). Обострение болезни у детей с грибковой
сенсибилизацией наблюдают в осенне-зимний период, а иногда
и круглогодично, если ребёнок проживает или бывает в сырых,
плохо проветриваемых помещениях. Причиной развития пыльце-
вой БА могут быть аллергены основных групп растений (деревьев,
кустарников, злаковых, сорных трав).
Пыльцевая БА у детей нередко сочетается с другими проявле-
ниями поллиноза (аллергическим конъюнктивитом и ринитом).
Действие причинных факторов усиливают:
• вирусные респираторные инфекции;
• патологическое течение беременности у матери;
• недоношенность;
• искусственное вскармливание;
• нерациональное питание;
• поллютанты, ксенобиотики;
• табачный дым.
Острые вирусные респираторные инфекции — один из важней-
ших факторов, усугубляющих течение БА. Респираторные вирусы
повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыха-
тельных путей, увеличивают её проницаемость для аллергенов,
токсических веществ и чувствительность ирритантных рецепторов
подслизистого слоя бронхов. Таким образом, вирусы повышают
320 • ГЛАВА 15
реактивность бронхов. Хорошо изучены и сенсибилизирующие
свойства вирусов. У детей с БА выявлена значительно более высо-
кая (по сравнению со здоровыми детьми) сенсибилизация к вирусам
гриппа, парагриппа, аденовирусу и респираторно-синцитиальному
вирусу. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно
в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с перси-
стенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани.
Существенную роль в усилении сенсибилизации играет повы-
шенное поступление аллергенов во внутреннюю среду организма
вследствие нарушения барьерных функций повреждённого при
вирусной инфекции эпителия дыхательных путей.
В тоже время так называемая гигиеническая теория предполага-
ет, что респираторные инфекции (вирусные и некоторые бактери-
альные, но не грибковые и паразитарные) у детей раннего возраста
могут предупреждать развитие в дальнейшем атопических реакций.
Почему? Нужно дать объяснение.
Среди управляемых факторов немаловажную роль в манифеста-
ции и обострении БА играют триггерные факторы:
• аллергены;
• вирусные респираторные инфекции;
• физическая и психоэмоциональная нагрузка;
• перемена погоды;
• экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, рез-
кие запахи).
Факторы, предрасполагающие к развитию БА: атопия, гипер-
реактивность бронхов наследственного характера (повышенная
способность к бронхоспазму под действием специфических и
неспецифических стимулов); указанные факторы относят к неу-
правляемым.
Единого мнения о характере наследования БА не существу-
ет. В настоящее время преимущественным считают полигенное
наследование. Риск возникновения БА у ребёнка от родителей,
имеющих признаки атопии, в 2—3 раза выше, чем у ребёнка от
родителей, её не имеющих. Последние данные свидетельствуют о
том, что как минимум три группы признаков (уровень специфи-
ческого IgE, уровень общего IgE и наличие бронхиальной гипер-
реактивности) при БА наследуются независимо друг от друга.
Выработка специфических IgE-антител не связана прямо с общим
уровнем IgE. Основные гены предрасположенности к БА располо-
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 321
жены в хромосомах 5 и 11, причём особую роль играет кластер
генов интерлейкина-4 (ИЛ-4). Каждый из генетических факторов
предрасположенности повышает вероятность заболевания БА, а их
комбинация приводит к высокому риску реализации заболевания
при минимальном участии факторов внешней среды.
В настоящее время установлено, что наиболее существенно
в развитии БА наличие наследственной предрасположенности к
атопии и гиперреактивность бронхов наследственного характера.
Однако БА — мультифакториальное заболевание, при котором
генетическая предрасположенность реализуется при воздействии
факторов внешней среды. К факторам внешней среды относят
любые воздействия, способные экспрессировать гены атопии,
например, влияние неблагоприятных экологических и профессио-
нальных факторов на организм матери и плод в антенатальном
периоде, нерациональное питание, высокий уровень аллергенной
нагрузки на организм ребёнка, респираторные инфекции. Таким
образом, фенотипические проявления заболевания, в том числе
характер его течения, зависят от суммарного воздействия генети-
ческих факторов и факторов внешней среды.
Патогенез
БА, вне зависимости от тяжести, — хроническое заболевание, в
основе которого лежит аллергическое воспаление. У детей с БА в
подавляющем большинстве случаев развитие аллергического вос-
паления обусловлено атопией (I тип аллергических реакций по
классификации Джелла и Кумбса).
Атопию определяют как способность организма к выработке
повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов и
выявляют у 80—90% больных детей с БА.
Ключевую роль в сенсибилизации организма, проявляющей-
ся гиперпродукцией общего и специфических IgE, играет Th2-
субпопуляция CD4+ Т-лимфоцитов. По сложившимся к настоя-
щему времени представлениям, хелперные Т-лимфоциты (Th, или
СО4+-лимфоциты) разделяют по этому признаку как минимум на
три класса: ThO, ТЫ, Th2. Т-хелперы до включения в специфи-
ческую иммунную реакцию определяют как ThO. Цитокины Thl-
клеток способствуют дифференцировке ThO и Thl и подавляют
развитие Th2. Цитокины Th2, напротив, способствуют дифферен-
цировке Th2 и подавляют Thl.
322 • ГЛАВА 15
В результате распознавания антигена Т-лимфоциты дифферен-
цируются в одном из двух направлений. Т-хелперы I типа (ТЫ) про-
дуцируют интерферон-у (ИФН-у) и ИЛ-2 и занимают центральное
место в клеточном иммунном ответе, так как ИФН-у — мощный
активатор фагоцитоза. Один из вариантов дифференцировки ThO
СО4+-лимфоцитов — превращение в так называемые Т-хелперы
второго типа — Th2, формирующие гуморальный иммунный ответ.
В отличие от ТЫ-клеток, ТИ2-лимфоциты продуцируют ИЛ-4,
ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13 и участвуют в формировании гуморально-
го иммунного ответа. Цитокины, продуцируемые ТИ2-клетками,
имеют прямое отношение к феноменам, наблюдаемым при аллер-
гии и астме. Например, ИЛ-4 и ИЛ-13 в процессе специфического
гуморального иммунного ответа переключают В-клетку на синтез
антител класса IgE, а ИЛ-5 — основной фактор, активирующий
эозинофилы.
Активация ТИ2-клеток под воздействием аллергенных стиму-
лов и секреция данными клетками интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-6,
ИЛ-10, ИЛ-13) ведут к повышенному образованию специфиче-
ских IgE-антител и последующей их фиксации на тучных клетках
и базофилах. Образуется комплекс антиген-антитело, который
приводит к деструкции мембран клеток и высвобождению депо-
нированных медиаторов (медиаторов первого типа: гистамина,
серотонина и др.). Эти медиаторы постоянно присутствуют в гра-
нулах тучных клеток и базофилах, что обеспечивает очень быстрое
развитие биологических эффектов указанных медиаторов. Помимо
гистамина, важную роль в патогенезе воспаления играют медиато-
ры второго типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней
воспалительной реакции. Источник эйкозаноидов — арахидоновая
кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточных мембран.
Под действием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты син-
тезируются простагландины, тромбоксан и простациклин, а под
действием липооксигеназы — лейкотриены. Развивается ранняя
фаза аллергического ответа, проявляющаяся у больных БА в виде
бронхоспазма, отёка слизистой оболочки бронхов, повышения
сосудистой проницаемости и гиперсекреции слизи.
Кроме того, данные процессы инициируют развитие поздней
реакции воспаления, способствующей развитию гиперреактив-
ности и альтерации (повреждению) эпителия слизистой оболочки
дыхательных путей. Развитие аллергического воспаления происхо-
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 323
дит при участии эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и других
клеток, мигрирующих в очаг воспаления. Однако основные клетки
аллергического воспаления — эозинофилы, инфильтрирующие
слизистую оболочку в участках воспаления; они имеют специфич-
ные морфометрические параметры, отличаются высокой степенью
дегрануляции и активным синтезом пептидов. Эозинофильная
инфильтрация вместе с повышением уровня эозинофильной
пероксидазы, катионного протеина, протеина гранул, высоким
уровнем IgE в сыворотке крови и повышением концентрации
оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе служат биомаркёрами
БА. Биологические маркёры — количественно определяемые
биологические параметры, которые как индикаторы определяют
здоровье, риск заболевания, эффекты окружающей среды, диагно-
стику заболевания, метаболические процессы, эпидемиологию и
т.д. По динамике этих параметров можно оценить эффективность
лечения.
Аллергическое воспаление в значительной мере обусловли-
вает возникновение рецидивирующего и хронического течения
БА. Воспалённые ткани имеют повышенную чувствительность
рецепторов бронхов к внешним воздействиям, в том числе к
вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает
вероятность развития бронхоспазма. Кроме того, в повреждённых
тканях синтезируются провоспалительные цитокины (ИЛ-8 и др.),
происходит дегрануляция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов,
в результате чего повышается концентрация таких биологически
активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные ради-
калы кислорода и оксида азота (NO), которые также участвуют
в развитии воспаления. Таким образом, патологический процесс
приобретает характер «замкнутого круга» и предрасполагает к про-
должительному течению бронхиальной обструкции и развитию
суперинфекции.
Воспаление при БА — основное патогенетическое звено в раз-
витии механизмов бронхиальной обструкции, таких как бронхо-
спазм, гиперсекреция вязкой слизи и отёк слизистой оболочки
бронхов. В то же время регуляция тонуса бронхов контролируется
несколькими физиологическими механизмами, состоящими из
сложных взаимодействий рецепторно-клеточного звена и системы
медиаторов. К ним относят холинергическую, адренергическую и
нейрогуморальную системы регуляции.
324 • ГЛАВА 15
Холинергическая регуляция просвета бронхов осуществляется
непосредственным воздействием на рецепторы гладких мышц
бронхов. Холинергические нервы заканчиваются на клетках глад-
ких мышц, которые имеют не только холинергические рецепторы,
но и Hj-рецепторы, р2-адренорецепторы и рецепторы нейропепти-
дов. Считается, что клетки гладких мышц респираторного тракта
имеют и рецепторы для простагландинов F2a.
Активация холинергических нервных волокон приводит к уве-
личению продукции ацетилхолина и повышению концентрации
гуанилатциклазы, которая, в свою очередь, способствует поступле-
нию ионов кальция внутрь гладкомышечной клетки, стимулируя
бронхоконстрикцию. Этот процесс может быть усилен влиянием
простагландинов F2a. М-холинорецепторы у младенцев развиты
достаточно хорошо, что определяет особенности течения бронхо-
обструктивных заболеваний у детей первых лет жизни (склонность
к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиально-
го секрета), а также объясняет выраженный бронхолитический
эффект М-холинолитиков у этой категории пациентов.
Стимуляция р2-адренорецепторов катехоламинами, так же как
повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшает
проявления бронхоспазма. Наследственно обусловленная блокада
аденилатциклазы снижает чувствительность р2-адренорецепторов
к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных
БА. У детей первых месяцев жизни отмечается функциональноя
незрелость р2-адренорецепторов.
В последние годы значительно возрос интерес к взаимосвязи
между воспалением и системой нейропептидов, осуществляющей
интеграцию нервной, эндокринной и иммунной систем. У детей
первых лет жизни эта взаимосвязь более выражена и определя-
ет предрасположенность к развитию бронхообструкции. Следует
отметить, что иннервация органов дыхания сложнее, чем это пред-
полагалось ранее. Кроме классической холинергической и адре-
нергической иннервации, существует неадренергическая нехоли-
нергическая иннервация (НАНХ). Основные нейротрансмиттеры,
или медиаторы, этой системы — нейропептиды. Нейросекреторные
клетки, в которых образуются нейропептиды, объединяют в APUD-
систему (amino precursor uptake decarboxylase). Нейросекреторные
клетки обладают свойствами экзокринной секреции, а также
могут обусловить дистантный гуморально-эндокринный эффект.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 325
Наиболее изученные нейропептиды: субстанция Р, нейроки-
ны А и В, пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный
интестинальный пептид (ВИП). Нейропептиды могут взаимодей-
ствовать с иммунокомпетентными клетками, активировать дегра-
нуляцию, увеличивать гиперреактивность бронхов, регулировать
NO-синтетазу, непосредственно влиять на гладкие мышцы и
кровеносные сосуды. Доказано, что система нейропептидов играет
важную роль в регуляции бронхиального тонуса.
Патоморфология
При БА у детей наблюдают: повреждение мерцательного эпите-
лия, увеличение количества эозинофилов, тучных и бокаловидных
клеток, пролиферацию миофибробластов, отложение коллагена в
базальной мембране и её утолщение, гипертрофию и гиперплазию
гладкой мускулатуры бронхов, отёк слизистой оболочки, склерози-
рование подслизистого слоя и перибронхиальной ткани.
Все эти изменения рассматривают как результат аллергического
воспаления. Морфологически при БА выявляют эозинофильный
бронхит.
Необходимо подчеркнуть, что воспалительный процесс затраги-
вает все структуры стенки бронха: эпителиальный покров, базаль-
ную мембрану, сосуды, лимфоидные узелки, гладкие мышцы.
Эпителиальные клетки повреждены, и происходит их массивная
десквамация, основное вещество базальной мембраны дезорга-
низуется, мембрана склерозируется в субэпителиальной части,
развивается гипертрофия гладких мышц, дилатация посткапил-
лярных венул. Все перечисленные процессы происходят на фоне
инфильтрации стенки бронха эозинофилами, тучными клетками
и Т-лимфоцитами. В последнее время доказано, что в результате
хронического аллергического воспаления у детей, больных БА,
могут формироваться необратимые пневмосклеротические изме-
нения.
Классификация
В современной классификации БА выделяют:
• форму заболевания (атопическая, неатопическая);
• тяжесть течения болезни (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая);
• период (обострение, ремиссия);
326 • ГЛАВА 15
• тяжесть приступа (лёгкий, средней тяжести, тяжёлый, астмати-
ческий статус);
• осложнения (эмфизема лёгких, пневмосклероз, ателектаз, спон-
танный пневмоторакс, лёгочное сердце, неврологические и
эндокринные расстройства).
В классификации 2006 года предложено оценивать степень
контроля БА: контролируемая БА, частично контролируемая и
неконтролируемая БА.
В настоящее время не выделяют инфекционно-аллергическую
БА, поскольку роль инфекции вторична по отношению к атопи-
ческой природе заболевания. Выделение астматического бронхита
признано нецелесообразным, так как он является клиническим
вариантом бронхиальной астмы лёгкого течения.
Большое значение имеет классификация БА по степени тяже-
сти, так как именно тяжесть течения определяет современную
стратегию терапии БА. Однако в некоторых случаях сделать
заключение о тяжести БА довольно сложно. При решении вопро-
са о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частота, тяжесть
и длительность приступов удушья и их эквивалентов; эффектив-
ность схем лечения), а также данные осмотра, инструментального
и лабораторного обследований (табл. 15-1).
Таблица 15-1. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей
Лёгкая Среднетяжёлая Тяжёлая
Частота при- ступов Не чаще 1 раза в месяц 3—4 раза в месяц Несколько раз в неделю или еже- дневно
Клиническая характеристика приступов Эпизодиче- ские, быстро исчезающие, лёгкие Приступы сред- ней тяжести протекают с отчётливыми нарушениями функции внеш- него дыхания Постоянное нали- чие симптомов: тяжёлые присту- пы, астматические состояния
Ночные при- ступы Отсутствуют или редки 2—3 раза в неде- лю Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки Не изменена Снижение пере- носимости физи- ческих нагрузок Значительно сни- жена переноси- мость физических нагрузок
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 327
Окончание табл. 15-1
Показатель ОФВ! и пев в период обо- стрения 80% должного значения и более 60—80% должного значения Менее 60%
Суточные коле- бания бронхи- альной прохо- димости Не более 20% 20-30% Более 30%
Характеристика периодов ремиссии Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания Неполная клинико- функциональная ремиссия Неполная клинико- функциональная ремиссия (дыха- тельная недоста- точность разной степени выражен- ности)
Длительность периодов ремиссии 3 мес и более Менее 3 мес 1—2 мес
Физическое развитие Не нарушено Не нарушено Возможно отста- вание и дисгармо- ничность физиче- ского развития
Способ купи- рования при- ступов Приступы проходят спонтанно или после однократно- го ингаля- ции приёма бронхоли- тиков) Приступы купи- руют бронхо- литиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают глю- кокортикоиды парентерально Приступы купи- руют введением парентерально бронхоспазмо- литиков в сочета- нии с глюкокорти- коидами в условиях стационара, неред- ко — в отделении интенсивной тера- пии
Базисная про- тивовоспали- тельная терапия Кромогли- циевая кисло- та, недокро- мил Кромоглициевая кислота, недо- кромил, у неко- торых больных — ингаляционные глюкокортикоиды Ингаляционные и системные глюко- кортикоиды
328 • ГЛАВА 15
Лёгкая БА характеризуется редкими приступами (реже 1 раза
в месяц), сравнительно быстро исчезающими спонтанно или в
результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не стра-
дает, показатели внешнего дыхания в пределах возрастной нормы.
В критериях лёгкой степени тяжести указано не только появление
приступов удушья, но и кратковременное возникновение некото-
рых симптомов болезни, в первую очередь — кашля. Необходимо
подчеркнуть, что с появлением развёрнутых приступов удушья БА
следует считать (как минимум) средней тяжести.
При среднетяжёлой БА приступы удушья повторяются 3—4 раза
в месяц и протекают с отчётливыми нарушениями дыхания и
кровообращения: тахипноэ, тахикардией, приглушением тонов
сердца; отчётливо регистрируют колебание максимального арте-
риального давления во время дыхательного цикла (повышение во
время выдоха и снижение при вдохе). ОФВ| при среднетяжёлой
БА составляет 60—80%.
Тяжёлая БА характеризуется частыми (несколько раз в неделю
или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фоне
выраженного вздутия лёгких, одышки и тахикардии. Больные при-
нимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого
цвета, наблюдают цианоз губ, области вокруг рта, ушных раковин,
кистей. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжитель-
ный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте
дыхания принимают участие дополнительные дыхательные мышцы
(грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.).
В клинической практике иногда целесообразно выделять край-
не тяжёлый вариант БА (brittley все критерии тяжести максималь-
но выражены, больные имеют низкую чувствительность к лечению
глюкокортикоидами.
Тяжесть течения БА не следует путать с тяжестью приступа
заболевания (табл. 15-2).
Тяжесть приступа характеризуют следующие клинические пара-
метры:
• частота дыхания;
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
• интенсивность свистящего дыхания;
• вздутие грудной клетки;
• характер и проведение дыхания в лёгких (при аускультации);
• частота сердечных сокращений;
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 329
Таблица 15-2. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у
детей
Признаки Лёгкий приступ Среднетяжё- лый приступ Тяжёлый приступ Угроза остановки дыхания (status asthmaticus)
Физическая активность Сохранена Ограничена Вынужден- ное поло- жение Отсутствует
Разговорная речь Сохранена Ограничена, произносят отдельные фразы Речь затруднена Отсутствует
Сфера сознания Иногда воз- буждение Возбужде- ние Возбужде- ние, испуг, «дыхатель- ная паника» Спутанность сознания, гипокси- ческая или гипероксически- гиперкапниче- ская кома
Частота дыхания1 Дыхание учащённое Выраженная экспиратор- ная отдыш- ка Резко выра- женная экс- пираторная отдышка Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомо- гательной мускулату- ры, втяже- ние ярёмной ямки Не резко выражено Выражено Резко выра- жено Парадоксальное торакоабдоми- нальное дыха- ние
Свистящее дыхание Отмечают обычное в конце выдоха Выражено Резко выра- жено «Немое лёг- кое», отсутствие дыхательных шумов
Частота пульса1 Увеличена Увеличена Резко уве- личена Брадикардия
ОФВ,, пев в % нормы или лучших значений больного Более 80% 60-80% Менее 60% нормы
330 • ГЛАВА 15
Окончание табл. 15-2
РаО2 Нормальные значения Более 60 мм рт.ст. Менее 60 мм рт.ст.
РаСО2 Менее 45 мм рт.ст. Менее 45 мм рт.ст. Более 45 мм рт.ст.
1 Частоту дыхания, пульса, ОФВЬ ПСВ необходимо определять повторно в про-
цессе терапии.
• вынужденное положение;
• изменение поведения;
• степень ограничения физической активности;
• объём терапии (препараты и способы их введения) для купиро-
вания приступа.
Обострение может протекать в виде острого приступа или
затяжного состояния бронхиальной обструкции.
Приступ бронхиальной астмы — острый эпизод экспираторного
удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического
кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха
(ПСВ), чётко отмечаемый пациентом и окружающими.
Затяжное течение приступного периода, характеризуемого дли-
тельным затруднением дыхания, длящегося от нескольких суток до
нескольких месяцев, в течение которых наблюдают синдром брон-
хиальной обструкции. В период такого астматического состояния
могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различ-
ной тяжести.
Астматический статус — некупируемый приступ БА длитель-
ностью от 6 ч и более с развитием резистентности к симпатоми-
метикам (блокада p-адренорецепторов), с нарушением дренажной
функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии.
Причины астматического статуса: длительное течение болезни с
неоправданно частым использованием симпатомиметиков, глюко-
кортикоидная недостаточность, поздно начатое лечение, контакт с
большим количеством антигенов.
В период ремиссии (межприступный период) клинические при-
знаки БА отсутствуют. Ремиссия может быть полной или непол-
ной, что зависит от клинико-функциональных показателей.
Аспириновая астма и бронхиальная астма физического напря-
жения как самостоятельные варианты БА у детей практически не
встречаются.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 331
Аспириновая астма — состояние, при котором возникают
приступы удушья при приёме аспирина и других нестероидных
противовоспалительных препаратов, угнетающих синтез проста-
гландинов и усиливающих липоксигеназный путь метаболизма
арахидоновой кислоты мембран клеток с избыточным образовани-
ем и высвобождением лейкотриенов. Для этого варианта заболева-
ния характерно сочетание клинических проявлений БА с полипо-
зом верхних дыхательных путей и рецидивирующими синуситами.
Однако непереносимость аспирина, как правило, наблюдают и у
детей с атопической астмой.
Для БА физического напряжения характерны неиммунные
механизмы развития бронхообструкции. В частности, у детей
наблюдают только постнагрузочный бронхоспазм.
Клиническая картина
Развитие приступа БА часто обусловлено контактом с аллерге-
ном. В тоже время у 60% детей приступы БА возникают на фоне
ОРВИ, причём инфекционный возбудитель выступает, как прави-
ло, в роли предрасполагающего фактора, так как инфекционное
воспаление увеличивает гиперреактивность бронхов. У 10% обо-
стрение БА может быть спровоцировано стрессом, физическими
нагрузками, изменением погоды, а также другими триггерами.
Предприступный период БА может длиться от нескольких
минут до 2 сут. Общее состояние обычно нарушено (появляется
утомляемость, беспокойство, снижается аппетит), при наличии
респираторного аллергена может появиться ринит, зуд в носу,
иногда сухой кашель. При контакте с пищевым аллергеном,
вызвавшим БА, могут возникнуть кожная сыпь, изменения со
стороны пищеварительного тракта.
Для подавляющего числа больных детей типичны приступы
астмы, протекающие в виде затруднения дыхания, пароксизмов
экспираторного удушья, приступов упорного спастического кашля.
Последний следует рассматривать как клинический вариант БА у
детей, особенно раннего возраста.
Приступ БА чаще развивается ночью или ранним утром и длит-
ся от нескольких минут до нескольких суток. Характерна одышка
(в большинстве случаев — экспираторная) с шумным, свистящим
дыханием, с участием вспомогательной мускулатуры. Больных бес-
покоит кашель с трудно отделяемой мокротой. Положение ребён-
332 • ГЛАВА 15
ка в момент астматического приступа вынужденное — ортопноэ
(ребёнку становится хуже в положении лёжа). При физикальном
обследовании в лёгких на фоне неравномерно проводимого дыха-
ния выслушивают диффузные сухие, свистящие хрипы, а также
разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характер-
ны для астматических приступов у детей раннего возраста (так
называемая влажная астма). Перкуторно определяют коробочный
звук, опущение границ лёгких, ограничение их подвижности.
Отличительный признак тяжёлого приступа — внешний вид
больного: положение ортопноэ, грудная клетка вздута, экскурсия
лёгких уменьшена. Кожные покровы бледные; выражен цианоз
носогубного треугольника, акроцианоз. Лёгкий приступ БА может
проявляться только слабо выраженными симптомами и нарушени-
ем функциональных показателей.
Для атопической БА, обусловленной сенсибилизацией к быто-
вым аллергенам, характерны более частые приступы затруднённо-
го дыхания в домашней обстановке, тогда как при выезде из дома
или смене места жительства приступы становятся реже. После
устранения старой мебели, ковров, при регулярной влажной убор-
ке, удалении домашней пыли частота приступов удушья у таких
больных уменьшается.
Пыльцевая БА обычно возникает в разгар цветения некото-
рых растений. Учащение приступов БА чаще наблюдают в сухие
ветреные дни (периоды максимальной концентрации пыльцы в
воздухе).
Для некоторых детей характерно сочетание БА и атопическо-
го дерматита. В случае дермореспираторного синдрома основу
заболевания составляет поливалентная сенсибилизация с гипер-
чувствительностью к аллергенам домашней пыли, клещам, гриб-
ковым, пыльцевым, пищевым, лекарственным аллергенам. У этих
больных нередко выявляют и гастроинтестинальную аллергию.
Вообще БА как проявление изолированной сенсибилизации к
одному определенному аллергену наблюдают редко, чаще выявля-
ют поливалентную сенсибилизацию.
Диагностика
Диагностика БА у детей основана:
• на данных анамнеза;
• на оценке клинических симптомов заболевания;
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 333
• на результатах аллергологического обследования;
• на исследовании функции внешнего дыхания у детей старше
5 лет;
• на оценке эффективности терапии.
Большое значение в диагностике БА имеют данные анамне-
за, в частности информация о наследственной отягощённости
по аллергическим заболеваниям, а также выявление у больного
ребёнка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (ато-
пический дерматит, крапивница, отёк Квинке и др.). Наличие отя-
гощённого преморбидного фона, неблагоприятная экологическая
обстановка увеличивают вероятность БА. Кроме того, необходимо
изучить зависимость возникновения симптомов заболевания от
воздействия тех или иных аллергенов и триггеров, а также уточ-
нить, бывает ли улучшение состояния после применения бронхо-
дилататоров.
Клиническая оценка БА у детей основана на выявлении таких
характерных симптомов, как эпизодическая экспираторная одыш-
ка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.
Для оценки аллергологического статуса используют кожные
скарификационные или уколочные (prik) тесты, определение
общего и специфических IgE; дополнительно проводят иммуноло-
гическое обследование.
Для идентификации аллергена или группы аллергенов при
БА наиболее широко используют кожные тесты. Они достаточно
специфичны и высокочувствительны. Проведение кожных тестов
обоснованно только в период клинической ремиссии БА. Не
показано выполнение кожных тестов в период обострения атопи-
ческого дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся
с БА, а также при лечении гормональными и антигистаминными
препаратами, заметно снижающими кожную восприимчивость к
аллергенам.
В случаях тяжёлого течения БА, постоянного рецидивиро-
вания или при необходимости выявления причинно-значимых
аллергенов для проведения соответствующих элиминационных
мероприятий показано применение современных лабораторных
методов диагностики. В частности, используют радиоиммунные,
иммуноферментные и хемилюминисцентные методы определе-
ния специфических IgE и IgG в крови, изучают иммунограммы,
интерфероновый и цитокиновый статус. Следует иметь в виду, что
334 • ГЛАВА 15
даже при положительных иммунологических тестах необходимо их
сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов
диагностики, так как положительные тесты могут отражать состоя-
ние латентной сенсибилизации или быть результатом перекрёст-
ной чувствительности. Ингаляционные провокационные тесты с
аллергенами трудоёмки и небезопасны, в связи с чем у детей их
не применяют.
Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) у больных зави-
сит в первую очередь от периода болезни. Ограничение воздушного
потока наиболее выражено при форсированном выдохе, во время
которого происходит компрессия воздухоносных путей вследствие
того, что повышается плевральное давление. Показатели функции
внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вен-
тиляционной способности лёгких, а также наличие обструкции
бронхов. Параметры ФВД исследуют при помощи спирометрии
или пневмотахиметрии. При бронхообструктивных заболеваниях
наибольший интерес представляет объём форсированного выдоха
за первую секунду (ОФЕЦ/РЕУ]), максимальная (пиковая) скорость
выдоха (ПСВ/PEF), форсированная жизненная ёмкость лёгких
(ФЖЁЛ/FVC), индекс Тиффно (соотношение ОФВ! и ФЖЁЛ в
%), скоростные показатели потока форсированного выдоха кривой
«поток-объем» (MEF25, MEF50, MEF75 или МОС 25—75).
Исследование функции внешнего дыхания при БА — важный
диагностический метод и необходимый компонент оценки состоя-
ния больного старше 5 лет при лечении в клинике и при поликли-
ническом наблюдении. Ежедневный мониторинг ПСВ в домашних
условиях проводят при помощи пикфлуометра. Недооценка функ-
ционального состояния лёгких и преждевременное прекращение
лечения может привести к приступу.
Для определения скрытого бронхоспазма и выбора бронхоли-
тического препарата для курсовой терапии используют пробы с
бронходилататорами. Улучшение функциональных показателей
дыхания (более чем на 15%) после ингаляции р2-аДРеномиметиков
свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не
проявляющегося клинически.
Для полного исследования функции лёгких в межприступном
периоде проводят пробы на выявление гиперреактивности/гипер-
чувствительности бронхов. Разработаны бронхоконстрикторные
тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагруз-
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 335
ки. Смысл бронхоконстрикторного теста (независимо от ингали-
руемого агента) состоит в том, что ОФВ! измеряют до первого вве-
дения вещества и после каждого из последующих введений (дозы
вводимого вещества возрастают с каждым следующим введением).
При таком измерении должно быть зарегистрировано снижение
CKDBj на 20%.
Оценка эффективности проводимой терапии крайне важна для
постановки диагноза и позволяет не только оценить тяжесть тече-
ния БА, но и провести дифференциальную диагностику с другими
заболеваниями.
Необходимо отметить, что результаты лабораторных и инстру-
ментальных методов обследования детей с БА, как правило,
неспецифичны. Могут быть обнаружены косвенные признаки
атопического заболевания (эозинофилия периферической крови)
и признаки бронхообструкции. При рентгенологическом иссле-
довании выявляют эмфизему лёгких, кроме того, могут быть
обнаружены признаки развития ателектазов. При подозрении на
персистирующий инфекционный процесс показано обследование
на хламидийную, микоплазменную, цитомегаловирусную, герпе-
тическую, грибковую инфекции. При проведении дифференци-
альной диагностики выполняют и другие исследования (например,
бронхоскопию).
Бронхиальная астма у детей раннего возраста имеет свои осо-
бенности патогенеза, клинического течения и представляет зна-
чительные трудности для диагностики. В клинической практике
диагноз БА в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно.
Начальные проявления БА у детей раннего возраста, как правило,
носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождаю-
щего респираторные вирусные инфекции. Поскольку БА часто
скрыта под маской острой респираторной вирусной инфекции с
обструктивным бронхитом, то БА иногда не распознают на протя-
жении длительного времени, и больные не получают адекватного
лечения. Сложность дифференциальной диагностики БА у детей
раннего возраста заключается в том, что, во-первых, приступный
период БА часто совпадает с развитием интеркуррентного респи-
раторного заболевания, во-вторых, у детей до 5 лет невозможно
проведение функциональных проб.
Таким образом, ОРВИ часто выступает в роли разрешающего
фактора при атопической БА у детей раннего возраста. При повто-
336 • ГЛАВА 15
рении более трёх эпизодов бронхообструкции в период ОРВИ у
ребёнка первых лет жизни, особенно при наличии аллергическо-
го заболевания (атопический дерматит и др.) и/или атопических
заболеваний в семье, следует думать о возможности постановки
диагноза БА. При этом необходимо наблюдать за этим ребёнком
как за больным БА, а также провести дополнительное аллерголо-
гическое обследование и решить вопрос о назначении базисной
терапии.
В комплексных программах терапии БА необходимо учитывать,
что в генезе бронхообструкции у детей первых лет жизни гиперсе-
креция вязкой слизи и отёк преобладают над бронхоспазмом, что
может уменьшить эффективность применяемых бронхолитиков.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику БА проводят с учётом диа-
гностических критериев заболевания. При наличии типичных при-
ступов бронхообструкции у детей с отягощённым анамнезом по
атопии диагноз БА сложности, как правило, не представляет.
Наиболее часто приходится дифференцировать БА лёгкого
течения, обострения которой возникают на фоне ОРВИ, от остро-
го обструктивного бронхита (ООБ). В отличие от ООБ, для детей
раннего возраста с БА характерны наследственная отягощённость
по аллергическим заболеваниям, наличие других аллергиче-
ских заболеваний (атопического дерматита, гастроинтестинальной
аллергии), высокая частота аллергических реакций на пищевые
продукты, лекарства, профилактические прививки.
Практически ни один из клинических признаков и лабора-
торных показателей в отдельности не может служить достаточно
достоверным дифференциально-диагностическим критерием ООБ
и БА в этом возрасте. Именно поэтому результаты исследований
оценивают в комплексе.
Бронхообструктивный синдром, характерный для БА, может
быть также проявлением ряда других заболеваний, а именно: аспи-
рации инородных тел, врождённых и наследственных заболеваний
органов дыхания, облитерирующего бронхиолита, муковисцидоза,
бронхолёгочной дисплазии, желудочно-пищеводного рефлюкса,
сдавления средостения увеличенным тимусом или опухолью, забо-
леваний сердечно-сосудистой и нервной систем и др. Так, напри-
мер, у детей раннего возраста иногда наблюдают обструктивные
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 337
нарушения дыхания, возникающие вследствие перинатального
повреждения центральной нервной системы. Обо всех этих состо-
яниях следует помнить при длительно сохраняющемся или упорно
повторяющемся и резистентном к лечению бронхообструктивном
синдроме.
Лечение
Основные направления лечения БА у детей:
• устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми
аллергенами;
• назначение адекватного лечения (противовоспалительные,
бронхолитические, муколитические препараты);
• аллерген-специфическая иммунотерапия;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• профилактика респираторных инфекций;
• немедикаментозные методы лечения;
• обучение пациентов в «астма-школе».
Наиболее эффективное лечение БА — элиминация причинно-
значимого аллергена. Однако на практике это возможно далеко
не всегда. Поэтому в настоящее время основное направление в
лечении БА — базисная противовоспалительная терапия, объём
которой зависит, в первую очередь, от степени тяжести болезни.
При назначении лекарственных препаратов базисной терапии
рекомендуют так называемый ступенчатый подход — назначение
более эффективного препарата и увеличение частоты приёма и
количества лекарств по мере возрастания тяжести течения БА
(табл. 15-3).
Детям с лёгкой БА противовоспалительную терапию проводят
с использованием таких нестероидных противовоспалительных
средств, как кромоглициевая кислота (натрия кромогликат*) и
недокромил, при среднетяжёлом и тяжёлом течении необходимо
использование ингаляционных глюкокортикоидов. При недо-
статочном эффекте базисной противовоспалительной терапии
добавляют бронхолитики длительного действия (теофиллины дли-
тельного действия или р2-адреномиметики длительного действия).
Базисную терапию проводят длительно, не менее 3 мес. В приступ-
ном периоде приём препаратов базисной терапии продолжают.
В случаях обострения БА добавляют бронхолитические сред-
ства. Для снятия у больных остро возникших нарушений бронхи-
338 • ГЛАВА 15
Таблица 15-3. Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной
астмы у детей
Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы у детей
Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3
Лёгкое течение Среднетяжёлое течение Тяжёлое течение
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)
Противовоспа- лительная терапия (патогенетическая терапия) Кромоглициевая кислота (натрия кромогликат*) 4 раза в сутки или недокромил 2 раза в сутки Кромоглициевая кислота (натрия кромогликат*) 4 раза в сутки или недокромил 2—4 раза в сутки. В случае недоста- точной эффектив- ности в течение 6—8 нед заменить на ингаляцион- ные глюкокорти- коиды в средних терапевтических дозах Ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах. В случае непол- ного контроля симптомов БА увеличить дозу ингаляционных глюкокортикои- дов или добавить глюкокортикоиды внутрь коротким курсом
Бронхорасши- ряющая терапия для длитель- ного примене- ния (назначают одновременно с противовоспа- лительной) Не показана Теофиллин дли- тельного действия или р2-адреноми- метики длитель- ного действия Теофиллин дли- тельного действия или р2-адреноми- метики длитель- ного действия
Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования симптомов)
Бронхорасши- ряющая терапия для быстрого купирования при- ступа Эпизодически: ингаляционные р2-адреномиме- тики короткого действия и/или ипратропия бро- мид или теофил- лин короткого действия в дозе 5 мг/кг Ингаляционные р2-адреноми- метики короткого действия не чаще 4 раз в сутки и/или ипратропия бромид или тео- филлин короткого действия в дозе 5 мг/кг Ингаляционные р2-адреноми- метики короткого действия не чаще 4 раз в сутки и/или ипратропия бромид или тео- филлин короткого действия в дозе 5 мг/кг
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 339
алычой проходимости используют р2‘адреиомиметики короткого
действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого
действия.
р2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, феноте-
рол) — препараты выбора для уменьшения острой бронхообструк-
ции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через
5—10 мин) эффект (расширение бронхов). Назначать их следует
3—4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны,
следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако
при длительном бесконтрольном применении р2-аДРеномиметиков
короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреак-
тивности и снижение чувствительности р2-аДРеноРеИептоР°в к пре-
парату. Разовая доза сальбутамола (вентолина*)* при использова-
нии спейсера или аэрочамбера составляет 100—200 мкг (1—2 дозы),
при использовании небулайзера разовая доза может быть значи-
тельно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора).
При тяжёлом течении устойчивого к лечению приступа в качестве
«терапии скорой помощи» допускают проведение трёх ингаляций
р2‘адреномиметика короткого действия в течение 1 ч с интервалом
20 мин.
Антихолинергические препараты блокируют М3-рецепторы аце-
тилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы
ипратропия бромида (атровент*) развивается через 15—20 мин
после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы
(40 мкг) препарата, через небулайзер — 8—20 капель (100—250 мкг)
3—4 раза в сут. Физиологическая особенность детей раннего воз-
раста — относительно небольшое количество р2-аДРеноРеиептоРов-
Однако с возрастом число рецепторов увеличивается и повышает-
ся их чувствительность к действию медиаторов. Восприимчивость
М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых
месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для
создания комбинированных препаратов.
Комбинированный препарат ипратропия бромид+фенотерол
(беродуал*) сочетает два основных механизма действия: сти-
муляцию р2‘алРенореиепторов и блокаду М-холинорецепторов.
Ипратропия бромид и фенотерол обладают синергизмом действия.
Наилучший способ доставки препарата — небулайзер, разовая доза
у детей до 5 лет в среднем составляет 1 каплю/кг 3—4 раза в сут.
* Зависит от типа ингалятора.
340 • ГЛАВА 15
В камере небулайзера препарат разбавляют 2—3 мл 0,9% раствора
натрия хлорида.
В нашей стране до настоящего времени теофиллины короткого
действия, например, аминофиллин (эуфиллин*), к сожалению, —
основные препараты для купирования бронхообструкции, в том
числе и у детей раннего возраста. Причины этого — низкая стои-
мость препарата, его довольно высокая эффективность, простота
использования и недостаточная информированность врачей.
Аминофиллин (эуфиллин*), обладая бронхолитической и,
в определённой степени, противовоспалительной активностью,
имеет большое количество побочных эффектов. Основное серьёз-
ное обстоятельство, ограничивающее использование аминофилли-
на (эуфиллина*), — его небольшая терапевтическая широта (бли-
зость терапевтической и токсической концентраций), что требует
обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что
оптимальная концентрация аминофиллина (эуфиллина*) в плазме
составляет 8—15 мг/л. Возрастание концентрации до 16—20 мг/л
вызывает более выраженный бронхолитический эффект, но опас-
но из-за большого количества нежелательных эффектов со сторо-
ны пищеварительной системы (основные симптомы — тошнота,
рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития
аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судоро-
ги). Кроме того, возможно развитие метаболических нарушений.
У больных, принимающих антибиотики (макролиды, фторхино-
лоны) или переносящих респираторную инфекцию, наблюдают
замедление клиренса аминофиллина (эуфиллина*), что может
вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании
препарата. Европейским респираторным обществом рекомендова-
но использование препаратов теофиллина только при монитори-
ровании сывороточной концентрации данных веществ, которая не
коррелируется с введённой дозой препарата.
В настоящее время аминофиллин (эуфиллин*) относят к препа-
ратам второго ряда и назначают при недостаточной эффективно-
сти р2_аДРеномиметиков короткого действия и М-холинолитиков.
Детям аминофиллин (эуфиллин*) назначают в микстуре из
расчёта 5—10 мг/кг в сутки (делят на 4 приёма). При тяжёлой
бронхообструкции аминофиллин (эуфиллин*) назначают внутри-
венно капельно (в 0,9% растворе натрия хлорида или в растворе
глюкозы) в суточной дозе до 16—18 мг/кг (делят на 4 введения).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 341
Внутримышечно аминофиллин (эуфиллин*) детям вводить не
рекомендуют, так как болезненные инъекции могут усилить брон-
хообструкцию.
При использовании бронхолитиков предпочтительно эпизо-
дическое назначение. При увеличении частоты использования
р2-адреномиметиков более 3—4 раз в сутки необходим пересмотр
и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном
применении р2-адреномиметиков возможно увеличение выражен-
ности признаков бронхиальной гиперреактивности, что сопрово-
ждается более тяжёлым течением заболевания.
Тяжёлый затянувшийся приступ БА лечат в условиях стациона-
ра. Проводят инфузионную терапию, внутривенно вводят симпа-
томиметики, глюкокортикоиды. Возможен приём глюкокортикои-
дов внутрь. При необходимости больного переводят на И ВЛ.
Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям
с БА необходимо строить строго индивидуально с учётом клини-
ческих особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом
конкретном случае, что должно способствовать восстановлению у
больного адекватного мукоцилиарного клиренса. Детям с навяз-
чивым малопродуктвным кашлем, отсутствием мокроты целесоо-
бразно назначение щелочного питья и муколитических препаратов
(бромгексин, амброксол). Целесообразно сочетать ингаляционный
путь введения и приём препаратов внутрь. Фитопрепараты детям с
аллергией надо назначать с осторожностью.
В детской аллергологической практике аллерген-специфическая
иммунотерапия — патогенетически обоснованный метод лечения
БА, поллиноза и других заболеваний. Метод основан на введении
в организм больного нарастающих доз одного или нескольких
причинно-значимых аллергенов. Эффективность этого метода при
БА обусловлена многими механизмами и, в частности, связана
со снижением активности и пролиферации Th2 и повышением
активности и пролиферации ТЫ СЭ4+-лимфоцитов и увеличени-
ем продукции блокирующих IgG-антител. При БА у детей специ-
фическую иммунотерапию проводят аллергенами домашней пыли,
Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльце-
выми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение
специфической иммунотерапии показано детям с атопической БА
лёгкого и среднетяжёлого течения в период ремиссии при чёткой
доказанности причинной значимости аллергенов, при отсутствии
342 • ГЛАВА 15
возможности элиминировать причинно-значимые аллергены из
окружающей среды.
Таким образом, выбор схемы лечения БА должен быть сделан
с учётом тяжести течения и периода БА. Предпочтение, по воз-
можности, следует отдать ингаляционным формам введения пре-
паратов, используя дозированные ингаляторы со спейсерами и
небулайзеры. Однако в любом случае необходим индивидуальный
подход в выборе средств и методов лечения. Большое значение
имеет обучение пациентов и их родителей в «астма-школе».
Основные показания для стационарного лечения при обостре-
нии БА у детей:
• неэффективность проведения лечения в домашних условиях в
течение 1—3 ч;
• выраженная тяжесть состояния больного;
• необходимость установления природы заболевания и подбора
средств лечения при впервые возникших приступах удушья.
Кроме того, госпитализации подлежат дети из группы высокого
риска осложнений и из семей с низким социально-экономическим
уровнем.
Большое значение для успешного контроля за течением любого
заболевания имеет профилактика. Под профилактикой БА пони-
мают:
• предупреждение возникновения заболевания (первичная про-
филактика) — формирование групп риска и разработка ком-
плекса мер для предотвращения возникновения астмы;
• предупреждение обострения БА (вторичная профилактика) —
комплексное лечение БА
• диспансерное наблюдение за течением БА у детей проводят
в амбулаторных условиях педиатры, пульмонологи и аллерго-
логи (регулярность наблюдения зависит от тяжести и периода
заболевания; в период ремиссии при лёгкой БА осмотр врача
необходим 1 раз в 6 мес, при среднетяжёлой — 1 раз в 3 мес;
частоту текущих консультаций при тяжёлом течении болезни
определяют индивидуально).
Обязанности лечащего врача:
• составление индивидуального терапевтического плана;
• регулярные текущие консультации;
• контроль состояния больного;
• обучение больного и членов его семьи навыку использования
необходимых лекарственных препаратов;
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • 343
• разработка совместно с семьёй мероприятий по сохранению
гипоаллергенной окружающей среды, контроль их выполне-
ния;
• выбор немедикаментозных методов лечения;
• обеспечение консультаций врачей смежных специальностей;
• мониторирование течения заболевания;
• обучение навыкам самоконтроля и ведения дневника самона-
блюдения.
Вакцинацию можно проводить детям с БА лёгкой и средней
степени тяжести во внеприступный период заболевания, а боль-
ным с тяжёлой БА — по строгим эпидемиологическим показаниям
и только в стационаре.
Прогноз БА у детей зависит от многих факторов, среди которых
главное значение придают тяжести течения заболевания и полно-
ценности терапии. Рецидивы приступов затруднённого дыхания
перестают возникать в основном у больных с лёгкой степенью БА.
Важно отметить, что к понятию «выздоровление» при БА следует
относиться с большой осторожностью, так как выздоровление при
БА — это лишь длительная клиническая ремиссия, которая может
закончиться под влиянием различных причин.
Глава 16
Госпитальная пневмония
у детей
Госпитальная пневмония — острое инфекционное
заболевание преимущественно бактериальной приро-
ды, с очаговым поражением респираторных отделов
лёгких, развитием внутриальвеолярной экссудации,
дыхательных расстройств, а также инфильтративными
изменениями на рентгенограммах легких, возникшее
через 3—4 сут после поступления ребёнка в стационар
или в течение 3—5 сут после выписки из него.
Классификация
• Вентилятор-неассоциированная, или просто госпи-
тальная пневмония.
• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАЛ) воз-
никает на фоне искусственной вентиляции лёгких
(ИВЛ):
О ранняя — развивается в первые 3 сут;
О поздняя — в более отдалённые сроки.
Эпидемиология
Случаи госпитальной пневмонии составляют
6—27% всех внутрибольничных инфекций (причём
ВАП встречают в 5—15 раз чаще, чем не связанную с
ИВЛ форму воспаления лёгких). Она наиболее рас-
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 345
пространена среди новорождённых и детей раннего возраста (чем
ребёнок более незрел при рождении, тем риск возникновения
ВАП выше), а также у пациентов с механическими травмами или
ожогами, перенёсших операцию, и т.д. Летальные исходы наблю-
дают в 33—37% случаев.
Этиология и патогенез
В отличие от внебольничной, для госпитальной пневмонии
характерен широкий круг возбудителей (причём часто устойчивых
к антибиотикам).
Этиология вентилятор-неассоциированной пневмонии. Существует
определённая зависимость между спектром возбудителей и про-
филем стационара (табл. 16-1). Например, в терапевтических
Таблица 16-1. Возбудители вентилятор-неассоциированной пневмонии в
отделениях различного профиля
Профиль отделения Возбудители
Реанимационное, интенсивной терапии Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Candida spp.
Хирургическое, ожо- говое Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, анаэробы
Онкогематологическое Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и другие энтеробактерии, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Aspergillus spp.
Терапевтическое Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae
Второго этапа выхажи- вания недоношенных Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pneumocystis carinii
346 • ГЛАВА 16
отделениях и в стационарах второго этапа выхаживания недоно-
шенных самая частая причина заболевания — Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae', реже обнаруживают
Streptococcus pneumoniae (в первом случае) и Pneumocystis carinii (во
втором).
Однако подавляющее большинство госпитальных пневмо-
ний вызывают Р. aeruginosa, S. epidermidis и S. aureus (причём
чаще метициллинустойчивые штаммы золотистого стафилокок-
ка), Е. coli, К pneumoniae и другие энтеробактерии (Enterobacter,
Citrobacter и т.д.), Acinetobacter spp.
В последние годы в качестве возбудителей всё чаще регистри-
руют грибы: Candida spp. (у недоношенных в реанимационных
отделениях), Aspergillus spp. (в онкогематологических отделениях),
Pneumocystis carinii.
У детей около 20% общего числа госпитальных пневмоний
вызывают вирусы: чаще всего — гриппа и PC-вирус; реже — пара-
гриппа и аденовирус. Стоит отметить, что при вирусных госпи-
тальных пневмониях летальность выше, чем при бактериальных.
Этиология вентилятор-ассоциированной пневмонии (табл. 16-2).
• Ранние пневмонии обычно вызывают те же возбудители, что и
внебольничные пневмонии. Указанная особенность обусловле-
на прежде всего тем, что в их патогенезе основную роль игра-
ет микроаспирация содержимого ротоглотки (соответственно
микрофлоры, колонизировавшей слизистую оболочку верхних
дыхательных путей). В разных возрастных группах спектр воз-
будителей отличается:
О новорождённые, в том числе недоношенные, — чаще всего
обнаруживают стрептококки группы В, реже — Е. coli,
К. pneumoniae, S. aureus и S. epidermidis',
О 2 нед — 6—7 мес — Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus и S. epider-
midis',
6—7 мес — 6—7 лет — S. pneumoniae, иногда встречают Haemo-
philus influenzae',
старше 7 лет — Mycoplasma pneumoniae и, несколько реже,
S. pneumoniae.
• Поздние пневмонии. Среди их возбудителей преобладают
Р. aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter spp., S. aureus,
K. pneumoniae, E. coli, Candida и др. Подобный спектр возбуди-
телей объясняют тем, что поздние ВАП обусловлены госпиталь-
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 347
Таблица 16-2. Возбудители вентилятор-ассоциированных пневмоний
Форма пневмонии Возбудители
Ранняя Перечень соответствует возрастной структуре возбу- дителей внебольничных пневмоний
Поздняя Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Candida spp.
ной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру,
и поэтому здесь преобладают неферментирующие грамотрица-
тельные бактерии и, прежде всего, Р. aeruginosa.
Стоит отметить, что чем тяжелее общее состояние больных, тем
больше список возбудителей, способных вызвать у них госпиталь-
ную пневмонию (данная особенность свидетельствует о том, что
заболевание развивается на фоне вторичного иммунодефицита).
Факторы риска развития госпитальной пневмонии у детей
• Возраст госпитализированных — младше 6 мес, особенно недо-
ношенные.
• Врождённые инфекции, особенно вирусные.
• Врождённые пороки развития, особенно сердца и лёгких.
• Длительная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды,
нестероидные противовоспалительные препараты и цитостати-
ки).
• Нервномышечная блокада.
• Онкогематологические заболевания.
• Первичный и вторичный иммунодефицит.
• Проведение ИВЛ.
• Развитие критического состояния на фоне основного заболе-
вания.
• Помимо вышеперечисленного, у новорождённых важное значе-
ние имеют также:
❖ недоношенность, особенно глубокая;
❖ нарушение сердечно-лёгочной адаптации;
< пневмопатии;
348 • ГЛАВА 16
О синдром дыхательных расстройств;
О тяжёлая гипоксия.
Клиническая картина
Клинические проявления госпитальной и внебольничной пнев-
монии одинаковые: одышка, кашель, повышение температуры
тела, нарушение общего состояния и симптомы интоксикации.
Таким образом, пневмонию предполагают, если у ребёнка, находя-
щегося в стационаре, появляются кашель и/или одышка, особенно
в сочетании с втяжением податливых мест грудной клетки (у детей
младше 3 мес частота дыхательных движений более 60 в минуту;
младше года — более 50; младше 5 лет — более 40 в минуту); тем-
пература тела выше 38 °C дольше 3 сут.
Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения
в лёгких определяют лишь в 50—70% случаев. Тем не менее при
физикальном обследовании особое внимание обращают на их
выявление:
• укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым
участком лёгкого;
• локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые
хрипы или крепитация на вдохе;
• усиление бронхофонии и голосового дрожания (у детей старше-
го возраста и подростков).
Надо помнить, что в большинстве случаев выраженность
клинических симптомов зависит от многих факторов (включая
тяжесть заболевания, распространённость процесса, возраст паци-
ента, основное заболевание, послужившее причиной госпитализа-
ции, и т.д.), а также о том, что физикальные изменения и кашель
отсутствуют примерно у 15—25% больных детей.
Ещё сложнее заподозрить ВАП. Здесь необходимо учитывать,
что ребенок находится на И ВЛ, поэтому ни одышка, ни кашель,
ни физикальные изменения не характерны. В подобных слу-
чаях предположить воспаление лёгких позволяют выраженные
нарушения общего состояния больного. Ребёнок становится бес-
покойным, капризным или, наоборот, вялым, снижается аппетит.
У детей первых месяцев жизни появляются срыгивания, иногда
рвота, метеоризм, расстройство стула; присоединяются и нарас-
тают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ «349
функции ЦНС и выделительной функции почек; иногда отмечают
не поддающуюся лечению гипертермию или, наоборот, прогресси-
рующее снижение температуры тела.
Иногда вследствие дыхательной, сердечно-сосудистой и поли-
органной недостаточности и развития инфекционно-токсического
шока госпитальная пневмония в течение 3—5 сут приводит к
летальному исходу (молниеносное течение). Нередко в таких слу-
чаях отмечают ДВС-синдром (в том числе с кровоточивостью из
лёгких).
Пневмонии, вызванные S. aureus, S. epidermidis
Подобные пневмонии протекают довольно тяжело, с выражен-
ным инфекционным токсикозом, а если причиной заболевания
является 5. aureus, то часто — с деструкцией лёгких (образованием
абсцессов) и развитием эмпиемы плевры.
Стафилококковые пневмонии, в основном, встречаются у детей
первых 24 мес жизни. Для них характерны острое, внезапное нача-
ло с быстрым прогрессированием процесса, гипертермия, выра-
женный токсикоз, развитие инфекционно-токсического шока.
Кашель отмечают редко (у грудных, тем более у новорождённых,
его часто нет вообще). Возможны проявления со стороны органов
ЖКТ: рвота, метеоризм, диарея. Если пневмония не вентилятор-
ассоциированная, то часто развивается выраженная одышка, а
иногда возможна остановка дыхания.
Пневмонии, вызванные Е. coli, К. pneumoniae и другими
грамотрицательными бактериями семейства кишечных
В роли возбудителей госпитальной пневмонии выступают
многие виды энтеробактерий, однако чаще всего обнаруживают
К. pneumoniae (палочку Фридлендера) и Е. coli. Например, по
данным отечественных исследователей, в качестве причины при-
ведшего к смерти заболевания К. pneumoniae выявлена в 22,5%
случаев, Е. coli — в 12,7%, a Enterobacter spp. — в 9,9%.
В развитии воспаления лёгких, вызванного К. pneumoniae или
Е. coli, важное значение придают микроаспирации инфицирован-
ной возбудителем слизи из верхних дыхательных путей. У ново-
рождённых и детей первых месяцев жизни колонизации слизи-
стой оболочки ротоглотки указанными бактериями способствуют
частые срыгивания.
350 • ГЛАВА 16
Для клебсиеллёзной пневмонии характерно тяжёлое течение
(сильный кашель, развитие инфекционно-токсического шока).
Обычно поражена доля лёгкого, типично образование множе-
ственных абсцессов. Сходную клиническую картину наблюдают
при заболеваниях, вызванных другими энтеробактериями.
Пневмонии, вызванные Р. aeruginosa, Acinetobacter spp.
Большинство госпитальных пневмоний вызывают Р. aeruginosa
(неблагоприятный прогноз, высокая летальность) и другие нефер-
ментирующие грамотрицательные бактерии. По данным отече-
ственных исследователей, синегнойную палочку идентифици-
ровали у детей, погибших от госпитальной пневмонии, в 30,1%
случаев; Acinetobacter spp. (в основном A. calcoaceticus) — менее чем
в 5%.
Подобные заболевания, как правило, протекают исключитель-
но тяжело. Воспаление лёгких чаще начинается остро, но иногда,
особенно у новорождённых и недоношенных, возможно подострое
течение. Более чем в 50% случаев развивается инфекционно-
токсический шок. Нередко поражена доля легкого, возможно
микроабсцедирование.
Пневмонии, вызванные грибами Candida spp., Aspergillus spp.
и Pneumocystis carinii
Грибы способны вызвать госпитальные пневмонии на фоне
вторичного иммунодефицита: Candida spp. и Aspergillus spp. —
у новорождённых, онкогематологических больных всех возрастов;
Pneumocystis carinii — обычно у недоношенных.
Факторы риска подобных пневмоний: длительная и массивная
антибактериальная терапия без профилактики грибковой инфек-
ции.
Часто заболевание начинается подостро, симптомы скудны.
Одышка — самый распространённый признак пневмонии, кашель
возникает редко. Обычно поражаются оба лёгких (в начале пнев-
моцистоза нередко нет изменений на рентгенограммах). Все гриб-
ковые пневмонии отличаются упорством течения, особенно если
специфическое лечение начато поздно.
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 351
Диагностика
Рентгенография органов грудной клетки — «золотой стандарт» диа-
гностики пневмонии (высокоинформативный метод, его специфич-
ность — 92%). Обращают внимание на следующие признаки:
• размеры инфильтратов в лёгких и их распространённость;
• плевральный выпот;
• деструкцию лёгочной паренхимы.
Указанные изменения позволяют не только обнаружить заболе-
вание, но и свидетельствуют о его тяжести и помогают подобрать
верные антибактериальные препараты.
Стоит отметить, что в 30% случаев пневмоний, развившихся
за 5—48 ч до наступления смерти, рентгенографическое исследо-
вание безрезультатно. В подобных случаях диагноз устанавливают
на основании клинических признаков: выраженной дыхательной
недостаточности; ослабленного дыхания, кратковременного подъ-
ёма температуры. При гистологическом исследовании фрагментов
лёгких обнаруживают слабую лейкоцитарную инфильтрацию (как
при пневмоцистной пневмонии).
Неоднократное рентгеновское обследование в острый период
заболевания проводят при усилении симптомов, появлении при-
знаков деструкции и/или вовлечения в воспалительный процесс
плевры. При отчётливой положительной динамике клинических
проявлений контрольное обследование проводят при выписке из
стационара.
Общий анализ периферической крови проводят всем больным
с подозрением на госпитальную пневмонию. С высокой веро-
ятностью о бактериальной природе воспаления свидетельствуют
лейкоцитоз (>10— 12х109/л) и увеличение количества палочкоя-
дерных клеток (>10%). Неблагоприятным прогностическим при-
знаком пневмонии считают снижение (<Зх109/л) или увеличение
(>25x109/л) числа лейкоцитов.
Таким образом, клинико-рентгенологические и лабораторные
критерии госпитальной пневмонии — изменения инфильтратив-
ного характера на рентгенограммах лёгких в сочетании минимум с
тремя указанными ниже признаками:
• температура тела >39,3 °C;
• РаО2 <70 мм рт.ст. (при дыхании атмосферным воздухом) или
PaO2/FjO2 <240 мм рт.ст. (при И ВЛ или ингаляции кислорода);
352 • ГЛАВА 16
• кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии;
• снижение (<4х109/л) или увеличение (> 12х 109/л) числа лейкоци-
тов в периферической крови, палочкоядерный сдвиг (>10%).
Биохимический анализ и исследование кислотно-основного состо-
яния крови — стандартные обследования детей с тяжёлой госпи-
тальной пневмонией. Определяют активность печёночных фер-
ментов, концентрацию креатинина и мочевины, электролитов.
У детей раннего возраста проводят пульсоксиметрию.
Бактериологические исследования. Обычно точное установление
возбудителя необходимо при тяжёлых госпитальных пневмониях.
Выполняют посев крови (хотя положительный результат получа-
ют только в 10—40% случаев). Микробиологическое исследование
мокроты в педиатрии широко не распространено, так как в первые
7—10 лет жизни её забор сопряжён с техническими трудностями.
Для указанной цели иногда используют аспираты из носоглотки
(полученные при бронхоскопии), трахеостомы и эндотрахеальной
трубки; пунктат плеврального содержимого и абсцессов.
Серологические исследования также используют для выяснения
природы заболевания. Рост титров специфических антител в пар-
ных сыворотках, взятых в острый период и во время выздоровле-
ния, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной
этиологии пневмонии. Иногда выявляют антигены возбудителей
(латекс-агглютинация, встречный иммуноэлектрофорез, ИФА,
ПЦР и др.). Однако все перечисленные способы диагностики не
влияют на выбор тактики лечения и важны только для эпидемио-
логического анализа.
Дифференциальная диагностика
Потребность в дифференциальной диагностике при госпиталь-
ной пневмонии возникает только в сложных случаях. Перечень
заболеваний для неё зависит от возраста пациента, поскольку свя-
зан с особенностями и характером лёгочной патологии в различ-
ные периоды жизни. Дифференциальная диагностика туберкулёза
лёгких — исключение, её проводят вне зависимости от возраста.
• Новорождённое™. После возникновения предположения о
госпитальной пневмонии дифференциальную диагностику про-
водят немедленно, поскольку её клиническая картина сходна
с другими болезненными состояниями, отличными по тактике
лечения:
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 353
О врождёнными пороками развития лёгких и других органов
грудной клетки (долевая эмфизема, синдром Вильсона—
Микити, колобома лёгкого, диафрагмальная грыжа);
О мекониальной аспирацией;
О пневмотораксом;
О синдромом дыхательных расстройств, обусловленным сур-
фактантной недостаточностью;
О тимомой.
• Грудной возраст. Необходимость в дифференциальной диа-
гностике возникает при трудно поддающихся стандартному
лечению заболеваниях. В подобных случаях следует помнить,
что развитие дыхательной недостаточности может быть обу-
словлено такими состояниями, как аспирация, инородное тело
в бронхах, не диагностированные ранее трахеопищеводный
свищ, желудочно-пищеводный рефлюкс, пороки развития лёг-
кого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов;
муковисцидоз и дефицит а-антитрипсина.
• Дети более старшего возраста. При трудно поддающейся лече-
нию пневмонии следует исключать синдром Картагенера,
гемосидероз лёгких, неспецифический альвеолит, селективный
иммунодефицит IgA. Для дифференциальной диагностики у
пациентов такого возраста используют эндоскопическое иссле-
дование трахеи и бронхов, сцинтиграфию лёгких, ангиографию,
проводят потовую и другие пробы на муковисцидоз, определя-
ют концентрацию (Х|-антитрипсина и др.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеют
данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение
родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале
Апгар, высокая — по шкале Сильвермана). Однако решающую
роль играют результаты рентгенографии органов грудной клет-
ки, позволяющие с высокой степенью достоверности различить
указанные состояния. При необходимости (например, в случае
мекониальной аспирации, осложнённой пневмонией) рентгено-
графическое исследование лёгких следует проводить в динамике
с интервалом в 1—3 сут. В тяжёлых случаях у детей, находящихся
на ИВЛ, наряду с рентгенологическим целесообразно проводить
цитологическое и микробиологическое исследование трахеоброн-
хиального аспирата.
354 • ГЛАВА 16
Лечение
В комплекс лечения госпитальной пневмонии включают анти-
биотикотерапию, кислородную поддержку, восполнение потерь
жидкости и электролитов, коррекцию нарушенного гомеостаза;
при необходимости — устранение органной недостаточности,
жаропонижающую и иммунотерапию; по индивидуальным пока-
заниям — хирургическое вмешательство.
Перевод в ОРИТ показан в случаях тяжёлой пневмонии с высо-
ким риском летального исхода, т.е. при развитии инфекционного
токсикоза (не поддающаяся лечению гипертермия или прогрес-
сирующее снижение температуры тела; нарастающая одышка и
дыхательная недостаточность; нарушение деятельности сердечно-
сосудистой, центральной нервной систем и выделительной функ-
ции почек). Таким образом, показанием для перевода в ОРИТ и
немедленного назначения антибиотиков считают подозрение на
пневмонию или установленный диагноз при наличии следующих
симптомов:
• одышки (частота дыхания более 60 в минуту для первого года
жизни и более 50 в минуту для детей старшего возраста);
• втяжения при дыхании межреберий и особенно ярёмной ямки;
• стонущего дыхания, нарушения его ритма, апноэ, гаспсы (глу-
бокий вдох и затруднённый выдох);
• острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• не поддающейся лечению гипертермии или прогрессирующего
снижения температуры тела;
• нарушения сознания, судорог.
Кислородная поддержка. При оценке состояния особое внима-
ние уделяют эффективности дыхания, в частности, показаниям
пульсоксиметрии. Установлено, что насыщение артериальной
крови кислородом (SaO2) <92 мм рт.ст. — признак неблагопри-
ятного развития болезни, который служит показанием для начала
оксигенотерапии любым методом (кислородная палатка, маска
или носовые катетеры, ИВЛ).
Восполнение потерь жидкости и электролитов при госпиталь-
ной пневмонии должно быть адекватным. Следует помнить, что
при пневмониях из-за повышенного выброса антидиуретического
гормона легко возникает гипергидратация (особенно при парен-
теральном введении жидкости). Учитывая вышеизложенное, при
нетяжёлых и неосложнённых госпитальных пневмониях пред-
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 355
почтительнее вводить жидкость per os (питьё, внутрижелудоч-
ная капельница). Основанием для проведения внутривенной
инфузионной терапии считают эксикоз, коллапс, микроцирку-
ляторные расстройства, ДВС-синдром. Показания к её началу
при тяжёлом воспалении лёгких (особенно ВАП) определяют
на основании изменений гематокрита, артериального давления,
кислотно-основного состояния, частоты пульса, диуреза и массы
тела (у маленьких детей). Вводят жидкость в объёме 30—100 мл/кг
массы тела, а при эксикозе — до 100—120 мл/кг.
Жаропонижающая терапия. Её проводят при фебрильных судо-
рогах. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов
для детей ограничен парацетамолом и ибупрофеном. При темпера-
туре >40 °C внутримышечно или внутривенно вводят литическую
смесь: 0,5—1,0 мл 2,5% раствора хлорпромазина (аминазина*),
0,5—1,0 мл 2,5% раствора прометазина (пипольфена*). В тяжёлых
случаях в смесь включают 10% раствор метамизола натрия (аналь-
гина*) из расчёта 0,2 мл на 10 кг массы тела.
Противокашлевая терапия занимает небольшое место в лечении
госпитальных пневмоний, так как кашель — редкий симптом, а
при ВАП он вообще отсутствует. Из противокашлевых лекарствен-
ных средств чаще всего используют муколитики, хорошо разжи-
жающие бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи,
например амброксол (амбросан*, амбробене*), ацетилцистеин
(АЦЦ*, Н-АЦ-ратиофарм*), бромгексин, карбоцистеин.
Антибактериальная терапия
При госпитальной пневмонии антибактериальная терапия
обязательна, её стоит начинать уже на этапе предположения диа-
гноза. Препараты всегда выбирают эмпирически, так как сведения
о возбудителе удаётся получить только через 1—5 сут. Подобный
подход оправдан тем, что заболевание часто протекает молниенос-
но с нередким развитием инфекционно-токсического шока, ДВС-
синдрома и летального исхода. Учитывая вышеизложенное, при
тяжёлой госпитальной пневмонии (особенно ВАП) лечение начи-
нают препаратами с максимально широким спектром действия
(деэскалационный принцип). Позже, после стабилизации состоя-
ния пациента и уточнения возбудителя, переходят на прицельно
воздействующие на микроорганизмы лекарства. При лёгкой и
356 • ГЛАВА 16
среднетяжёлой форме заболевания лечение начинают с препара-
тов, наиболее подходящих по спектру действия (см. табл. 16-3).
Лечение пневмонии, возникшей в терапевтическом отделении.
Если заболевание лёгкое или средней тяжести, то назначают амок-
сициллин + клавулановая кислота per os (если позволяет состояние
больного) или внутривенно. При тяжёлой пневмонии используют
цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или
защищённый карбоксипенициллин (тикарциллин + клавулановая
кислота — тиментин*), можно комбинировать указанные препара-
ты с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин, гентамицин). Все
указанные антибиотики хорошо действуют на наиболее частых воз-
будителей госпитальной пневмонии в терапевтическом отделении
(5. aureus, S. epidermidis, К. pneumoniae, S. pneumoniae). Если суще-
ствует подозрение на нетяжёлое воспаление лёгких стафилококко-
вой природы, то возможно использовать оксациллин в комбинации
с аминогликозидами, но если предполагают или установлен диагноз
тяжёлой формы заболевания (особенно деструктивной пневмонии),
то применяют линезолид или ванкомицин (иногда в сочетании с
аминогликозидами). В отличие от других препаратов, линезолид
эффективен против метициллинустойчивых штаммов S. aureus.
Лечение пневмонии, возникшей в отделении второго этапа выха-
живания недоношенных. В подобных случаях используют цефа-
лоспорины III или IV поколения, можно в сочетании с амино-
гликозидами. Если заподозрена стафилококковая госпитальная
пневмония, то для её лечения назначают линезолид или ванкоми-
цин (необходимость комбинировать их с аминогликозидами зави-
сит от тяжести процесса). В случае соответствия картины заболе-
вания пневмоцистной пневмонии параллельно с антибиотиками
используют ко-тримоксазол, когда диагноз установлен точно, его
применяют изолированно (минимальная продолжительность лече-
ния — 3 нед, однако обычно — дольше).
Лечение пневмонии, возникшей в отделении онкогематологии.
При остром начале заболевания (быстром подъёме температуры,
появлении одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины
III поколения с антисинегнойным действием. Лучшим препаратом
считают цефоперазон + сульбактам (хорошо известный препа-
рат цефтазидим значительно уступает ему по спектру действия).
Альтернативный способ лечения — использование карбапенемов
(имипенем + циластатин, меропенем). При подозрении на стафи-
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 357
лококковую природу воспаления, угрозе деструкции ткани лёгких
с образованием булл и/или эмпиемы плевры назначают линезолид
или ванкомицин (необходимость комбинировать их с аминоглико-
зидами зависит от тяжести процесса).
Грибковые госпитальные пневмонии в таких условиях обычно
вызывают Aspergillus spp., поэтому онкогематологическим боль-
ным с одышкой помимо рентгенографии показана компьютерная
томография лёгких (как более информативный способ диагности-
ки). При подтверждении аспергиллёзной природы заболевания
назначают амфотерицин В в возрастающих дозах (минимальная
продолжительность курса — 3 нед, но, как правило, лечение про-
должительнее).
Лечение пневмонии, возникшей в хирургическом, ожоговом отде-
лении и ОРИТ. Выбор антибиотиков такой же, как при лечении
онкогематологических больных. Если возбудителями заболевания
считают анаэробов, то используют метронидазол.
Лечение поздней ВАЛ. Поскольку спектр её возбудителей сходен
с перечнем микроорганизмов, вызывающих госпитальные пневмо-
нии в ОРИТ, то и список используемых для лечения препаратов
тот же.
Лечение ранней ВАЛ. Перечень эффективных препаратов зави-
сит от возраста ребёнка.
• Новорождённые (особенно первых двух недель жизни). Самая
частая причина воспаления лёгких — стрептококк группы В.
Реже обнаруживают К. pneumoniae и Е. coli и совсем редко —
5. aureus и S. epidermidis. Учитывая изложенное, препаратами
выбора считают ампициллин или цефалоспорины III поколе-
ния в комбинации с аминогликозидами (чаще всего с амика-
цином).
• 2—3 нед — 6—7 мес. В указанной возрастной группе основные
возбудители госпитальной пневмонии — энтеробактерии, на
втором месте по значимости стоят S. aureus и S. epidermidis.
Используют амоксициллин + клавулановая кислота или цефа-
лоспорины HI—IV поколения (показания к дополнительному
назначению аминогликозидов зависят от тяжести процесса).
• 6—7 мес — 6—7 лет. Основную роль в развитии воспаления
лёгких играет S. pneumoniae (65—85% всех случаев), менее важ-
ную — Н. influenzae, крайне редко встречают М. pneumoniae.
Учитывая спектр возбудителей, для лечения применяют амок-
358 • ГЛАВА 16
сициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поко-
ления, возможна комбинация с аминогликозидами. Если есть
данные о микоплазменном характере пневмонии, то к указан-
ным препаратам добавляют азитромицин.
• Старше 7—8 лет. Начиная с указанного возраста снижается число
случаев воспаления лёгких, вызванных 5. pneumoniae. Причиной
болезни у 50—55% пациентов становится М. pneumoniae, поэто-
му лечение начинают тетрациклинами (доксициклин).
Минимальная продолжительность лечения антибиотиками —
3 нед. Их отменяют после исчезновения клинических и рентгено-
логических проявлений болезни.
Противогрибковая терапия
Противогрибковые препараты используют только в случаях
доказанной грибковой или смешанной (с их участием) природы
заболевания (табл. 16-3). Выбор препаратов зависит от вида воз-
будителя:
• Candida spp. — флуконазол или амфотерицин В (очень токсич-
ный препарат);
• Aspergillus spp. — амфотерицин В;
• Pneumocystis carinii — ко-тримоксазол (суточную дозу рассчиты-
вают по триметоприму).
Наименьшая продолжительность лечения — 3 нед.
Таблица 16-3. Распространённые антибиотики и противогрибковые пре-
параты, их дозы, кратность и пути введения
Препарат Дозы Пути введения Крат- ность введения
Пенициллины
Ампициллин 50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 2—4 г каждые 6 ч Внутримышечно, внутривенно 3—4 раза в сутки
Амоксицил- лин + клавула- новая кислота 30 мг/кг массы тела (рас- чёт по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1,2 г каждые 8 или 6 ч Внутривенно 2—3 раза в сутки
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 359
Продолжение табл. 16-3
Оксациллин 40 мг/кг массы тела. Детям страше 12 лет 4—12 г в сутки Внутримышечно, внутривенно 4 раза в сутки
Тикарциллин+ клавулановая кислота 100 мг/кг массы тела Внутривенно 3 раза в сутки
Цефалоспорины I и II поколения
Цефазолин 60 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1—2 г каждые 8 ч Внутримышечно, внутривенно 3 раза в сутки
Цефуроксим 50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,75—1,5 г каждые 8 ч Внутримышечно, внутривенно 3 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим 50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч Внутримышечно, внутривенно 3 раза в сутки
Цефтриаксон 50—75 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет 1—2 г раз в сутки Внутримышечно, внутривенно 1 раз в сутки
Цефтазидим 50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч Внутримышечно, внутривенно 2—3 раза в сутки
Цефоперазон 75—100 мг/кг массы тела Внутримышечно, внутривенно 3 раза в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим 100—150 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1—2 г каждые 12 ч Внутривенно 3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем 30—60 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч Внутримышечно, внутривенно 4 раза в сутки
Меропенем 30—60 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч Внутримышечно, внутривенно 3 раза в сутки
360 • ГЛАВА 16
Окончание табл. 16-3
Гликопептиды
Ванкомицин 40 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч Внутримышечно, внутривенно 3-4 раза в сутки
Оксазолидиноны
Линезолид 10 мг/кг массы тела Внутримышечно, внутривенно 3 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин 5 мг/кг массы тела Внутримышечно, внутривенно 2 раза в сутки
Амикацин 15—30 мг/кг массы тела Внутримышечно, внутривенно 2 раза в сутки
Нетилмицин 5 мг/кг массы тела Внутримышечно, внутривенно 2 раза в сутки
Макролиды
Азитромицин 10 мг/кг массы тела в пер- вые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в тече- ние 3—5 дней. Детям старше 12 лет по 0,5 г раз в сутки per os 1 раз в сутки
Тетрациклины
Доксициклин 2,5 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч Внутривенно 2 раза в сутки
Препараты разных г] рупп
Ко-тримокса- зол [сульфа- метоксазол + триметоприм] 20 мг/кг массы тела (рас- чёт по триметоприму) per os 4 раза в сутки
Метронидазол 7,5 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,5 г каждые 8 ч Внутривенно, per os 3—4 раза в сутки
Амфотери- цин В Начинают с 100 000— 150 000 ЕД, постепенно увеличивая на 50 000 ЕД до 500 000-1 000 000 ЕД Внутривенно 1 раз в 3—4 дня
Флуконазол 6—12 мг/кг массы тела Внутривенно, per os 1 раз в сутки
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ • 361
Противовирусная терапия
Необходимость в проведении противовирусной терапии воз-
никает в случаях:
• подтверждённой лабораторно или убедительно обоснованной
клинически вирусной природы болезни;
• вирусно-бактериальной госпитальной пневмонии.
К сожалению, большинство препаратов для лечения респира-
торной вирусной инфекции не используют в лечении детей из-за
их высокой токсичности, исключение — римантадин, амантадин
и рибавирин.
• Римантадин, амантадин используют с годовалого возраста. Они
особенно эффективны при лечении гриппа А и В, при других
вирусных инфекциях их эффект менее выражен.
• Рибавирин — противовирусный препарат с довольно широким
спектром действия. Его использование оправданно в случаях
тяжёлой вирусной или вирусно-бактериальной госпитальной
пневмонии у детей с первых дней жизни. Препарат обладает
доказанным виростатическим эффектом при инфекции, вызван-
ной PC-вирусом, вирусом гриппа В, парагриппа. Опубликованы
результаты исследований, указывающие на подобный эффект
рибавирина при гриппе А и аденовирусной инфекции, однако
они ещё недостаточно обоснованы. Препарат назначают в инга-
ляционной форме (аэрозоль) в дозе 6 г/100 мл аэрозоля через
2 ч 3 раза в день. Продолжительность лечения — 5—7 дней.
Иммунокорригирующая терапия
Возникновение госпитальной пневмонии уже само по себе
служит признаком вторичного иммунодефицита, поэтому имму-
нокоррекция — обязательный компонент её лечения. С указанной
целью используют свежезамороженную плазму и иммуноглобули-
ны человека для внутривенного введения.
• Свежезамороженную плазму в зависимости от тяжести процес-
са вводят внутривенно ежедневно или раз в 2—3 дня, курс —
3~5 инфузий.
• Иммуноглобулины человека начинают использовать как можно
раньше (на 1—3-е сут лечения). Препараты назначают еже-
дневно или через день в обычных дозах (500—800 мг/кг массы
тела), обязательный минимальный курс — 2—3 введения, при
необходимости его увеличивают до 5. Цель лечения — повы-
362 • ГЛАВА 16
шение концентрации IgG в крови пациента >800 мг/дл. При
тяжёлой госпитальной пневмонии хороший эффект оказывают
интраглобин* и октагам*. Отечественный иммуноглобулин для
внутривенного введения по эффективности существенно не
отличается от зарубежных аналогов, но чаще вызывает побоч-
ные эффекты (аллергические высыпания, гипертермию).
При госпитальных пневмониях, особенно тяжёлых, показано
введение IgG и IgM, т.е. пентаглобина*. Использование препарата
с концентрацией IgM 6 г/л патогенетически обосновано, посколь-
ку обеспечивает поступление в кровь антител к эндотоксинам и
капсульным антигенам грамотрицательных бактерий, повышает
опсонизационную активность крови, особенно к Р. aeruginosa,
К. pneumoniae, Е. coli, Н. influenzae.
Список литературы
Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред.
Г.А. Самсыгиной. — М.: Миклош, 2006.
Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф.
Пневмония // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3. —
С. 8-46.
Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections // Philadelfia. —
2001. - P. 142-182.
Nosocomial pneumonia // New York—Basel. — 2002. — P. 1—51.
РАЗДЕЛ IV
КАРДИОЛОГИЯ
Глава 17
Врождённые пороки сердца
Проблемы диагностики и лечения врождённых
пороков сердца (ВПС) имеют большое значение в
детской кардиологии. Терапевты и кардиологи, как
правило, недостаточно знакомы с этой патологией,
так как обычно дети, достигшие возраста полового
созревания, либо получили оперативное лечение, либо
погибли без своевременной медицинской помощи.
Причины возникновения врождённых пороков сердца
не ясны. Наиболее уязвимый период — 3—7-я недели
гестации, когда происходит закладка и формирование
структур сердца. Большое значение имеют тератоген-
ные факторы внешней среды; заболевания матери и
отца, в том числе алкоголизм, наркомания, курение
матери; инфекционные заболевания, особенно вирус-
ной этиологии. ВПС могут ассоциироваться с наслед-
ственными заболеваниями.
Эпидемиология и естественное течение
врождённых пороков сердца
ВПС занимают по распространённости третье
место в перечне пороков развития — после ано-
малий центральной нервной системы и опорно-
двигательного аппарата. Во всех странах мира, вклю-
чая Россию, на 1000 детей от 2,4 до 14,2 рождаются
с ВПС. Частота пороков сердца у живорождённых
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 365
составляет от 0,7 до 1,2 на 1000 новорождённых. Нередко пороки
с одинаковой частотой встречаемости по-разному представлены в
структуре больных, поступающих в кардиологическое отделение.
Это связано с различной угрозой ВПС для жизни ребёнка; для
сравнения — небольшой дефект межпредсердной перегородки и
тетрада Фалло.
Без оперативного лечения ВПС протекают по-разному.
Например, у детей в возрасте 2—3 нед синдром гипоплазии левого
сердца или атрезию лёгочной артерии (с интактной межпредсерд-
ной перегородкой) отмечают редко, что связано с высокой ранней
смертностью при таких пороках. Суммарная летальность при ВПС
высока. К концу первой недели умирают 29% новорождённых, к
первому месяцу — 42%, к первому году — 87% детей. С учётом
современных возможностей кардиохирургической помощи прак-
тически при всех ВПС возможно проведение операции новорож-
дённому. Однако не все дети с ВПС нуждаются в оперативном
лечении сразу после выявления патологии. Операция не показана
при незначительных анатомических нарушениях (у 23% детей с
подозрением на ВПС изменения в сердце имеют транзиторный
характер) или при тяжёлой внесердечной патологии.
С учётом тактики лечения пациенты с ВПС разделены на три
группы:
• пациенты, для которых операция по поводу ВПС необходима и
возможна (около 52%);
• пациенты, которым операция не показана из-за незначитель-
ности нарушений гемодинамики (около 31%);
• пациенты, для которых невозможна коррекция ВПС, а также
неоперабельные по соматическому состоянию (около 17%).
Перед врачом, заподозрившим ВПС, стоят следующие задачи:
• выявление симптомов, свидетельствующих о наличии ВПС;
• проведение дифференциальной диагностики с другими заболе-
ваниями, имеющими сходные клинические проявления;
• решение вопроса о необходимости срочной консультации спе-
циалиста (кардиолога, кардиохирурга);
• проведение патогенетической терапии
Существует более 90 вариантов ВПС и множество их сочета-
ний.
366 • ГЛАВА 17
Факторы выживаемости при врождённых пороках
сердца
• Анатомо-морфологическая тяжесть, т.е. вид патологии.
Выделяют следующие прогностические группы:
О врождённые пороки сердца с относительно благоприятным
исходом: открытый артериальный проток, дефект межже-
лудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной
перегородки (ДМПП), стеноз лёгочной артерии; при этих
пороках естественная смертность на первом году жизни
составляет 8—11%;
О тетрада Фалло, естественная смертность на первом году
жизни — 24—36%;
О сложные врождённые пороки сердца: гипоплазия левого
желудочка, атрезия лёгочной артерии, общий артериальный
ствол; естественная смертность на первом году жизни — от
36-52% до 73-97% .
• Возраст больного на момент манифестации порока (появления
клинических признаков гемодинамических нарушений).
• Наличие других (экстракардиальных) пороков развития, увели-
чивающих смертность у трети детей с ВПС до 90%.
• Масса тела при рождении и недоношенность.
• Возраст ребёнка к моменту коррекции порока.
• Тяжесть и степень гемодинамических изменений, в частно-
сти — степень лёгочной гипертензии.
• Вид и вариант кардиохирургического вмешательства.
Классификация
Существует несколько классификаций врождённых пороков
сердца.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
ВПС относятся к разделу Q20—Q28. Классификация болезней
сердца у детей (ВОЗ, 1970) с кодами «SNOP» (систематическая
номенклатура патологии), используемая в США, и с кодами
«1SC» Международного общества кардиологов.
• Классификация врождённых пороков сердца и сосудов (ВОЗ,
1976), содержащая раздел «Врождённые аномалии (пороки раз-
вития)» с рубриками «Аномалии луковицы сердца и аномалии
закрытия сердечной перегородки», «Другие врождённые анома-
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 367
лии сердца», «Другие врождённые аномалии системы кровоо-
бращения».
Создание единой классификации представляет определённые
трудности в связи с большим количеством видов ВПС, а также
с различием принципов, которые могут быть положены в основу
классификации. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева была разработана классификация, в которой
ВПС разделены по группам с учётом анатомических особенностей
и гемодинамических нарушений. Предложенная классификация
удобна для использования в практической деятельности. В данной
классификации все ВПС разделены на три группы:
• ВПС бледного типа с артериовенозным шунтом, т.е. со сбросом
крови слева направо (ДМЖП, ДМПП, открытый артериальный
проток);
• ВПС синего типа с веноартериальным сбросом, т.е. со сбро-
сом крови справа налево (полная транспозиция магистральных
сосудов, тетрада Фалло);
• ВПС без сброса, но с препятствием к выбросу из желудочков
(стеноз лёгочной артерии, коарктация аорты).
Существуют ещё ВПС, которые не входят по своим гемоди-
намическим характеристикам ни в одну из трёх перечисленных
групп. Это пороки сердца без сброса крови и без стеноза. К ним,
в частности, относятся: врождённая недостаточность митрального
и трёхстворчатого клапанов, аномалия развития трёхстворчатого
клапана Эбштейна, корригированная транспозиция магистраль-
ных сосудов. К распространённым порокам развития коронарных
сосудов относится также аномальное отхождение левой коронар-
ной артерии от лёгочной артерии.
Клинические симптомы и диагностика врождённых
пороков сердца
В диагностике ВПС имеют значение все методы обследования:
сбор анамнеза, объективные данные, функциональные и рентге-
нологические методы.
Анамнез
При опросе родителей следует уточнить сроки становления ста-
тических функций ребёнка: когда начал самостоятельно сидеть в
368 • ГЛАВА 17
кроватке, ходить. Необходимо выяснить, как ребёнок прибавлял в
весе на первом году жизни, поскольку сердечная недостаточность и
гипоксия, сопутствующие порокам сердца, сопровождаются повы-
шенной утомляемостью, «ленивым» сосанием и плохой прибавкой
массы. Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения
могут сопровождаться частыми пневмониями и бронхитами. При
подозрении на порок с цианозом следует уточнить сроки появле-
ния цианоза (с рождения или в течение первого полугодия жизни),
при каких обстоятельствах появляется цианоз, его локализацию.
Кроме того, при пороках с цианозом всегда бывает полицитемия,
что может сопровождаться расстройствами со стороны централь-
ной нервной системы, такими, как гипертермия, гемипарезы,
параличи.
Физикальное обследование
Телосложение
Изменение телосложения бывает при немногих пороках. Так,
коарктация аорты сопровождается формированием «атлетическо-
го» телосложения, с преобладанием развития плечевого пояса.
В большинстве же случаев для ВПС характерно пониженное пита-
ние, часто до I—II степени гипотрофии, и/или гипостатура.
Возможно формирование таких симптомов, как «барабанные
палочки» и «часовые стёкла», что характерно для ВПС синего
типа.
Кожные покровы
При пороках бледного типа — бледность кожных покровов,
при пороках с цианозом — диффузный цианоз кожи и видимых
слизистых, с преобладанием акроцианоза. Однако насыщенная
«малиновая» окраска концевых фаланг характерна и для высокой
лёгочной гипертензии, сопровождающей пороки с лево-правым
сбросом крови.
Дыхательная система
Изменения со стороны дыхательной системы часто отражают
состояние усиленного лёгочного кровотока и проявляются на ран-
них этапах одышкой, признаками диспноэ.
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 369
Сердечно-сосудистая система
При осмотре определяется «сердечный горб», расположенный
бистернально или слева. При пальпации — наличие систоличе-
ского или диастолического дрожания, патологического сердеч-
ного толчка. Перкуторно — изменение границ относительной
тупости сердца. При аускультации — в какую фазу сердечного
цикла выслушивается шум, его продолжительность (какую часть
систолы, диастолы занимает), изменяемость шума при перемене
положения тела, проводимость шума.
Изменения артериального давления (АД) при ВПС бывают
нечасто. Так, для коарктации аорты характерно повышение АД
на руках и значительное понижение на ногах. Однако подобные
изменения АД могут быть и при сосудистой патологии, в част-
ности, при неспецифическом аортоартериите. В последнем случае
возможна значительная асимметрия АД на правой и левой руке,
на правой и левой ноге. Понижение АД может быть при пороках с
выраженной гиповолемией, например, при аортальном стенозе.
Пищеварительная система
При ВПС возможно увеличение печени, селезёнки вследствие
венозного застоя при сердечной недостаточности (обычно не
более чем на 1,5—2 см). Венозное полнокровие сосудов брыжейки,
пищевода может сопровождаться рвотой, чаще при физической
нагрузке, и болями в животе (из-за растяжения печёночной кап-
сулы).
Электрокардиография
ЭКГ имеет значение уже на начальных этапах диагностики
ВПС. Важна оценка всех параметров стандартной электрокардио-
граммы.
Изменение характеристики водителя ритма нетипично для
ВПС. Частота сердечного ритма практически всегда увеличивается
при ВПС из-за гипоксии и гипоксемии. Регулярность сердечного
ритма меняется редко. В частности, нарушения сердечного ритма
возможны при ДМПП (характерна экстрасистолия), при аномалии
развития трёхстворчатого клапана Эбштейна (приступы пароксиз-
мальной тахикардии).
370 • ГЛАВА 17
Отклонение электрической оси сердца имеет определённое
диагностическое значение. Для перегрузки правого желудочка
характерно патологическое отклонение электрической оси сердца
вправо (ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло и др.). Патологическое
отклонение электрической оси сердца влево типично для открыто-
го артериального потока, неполной формы атриовентрикулярной
коммуникации. Такие изменения на ЭКГ могут быть первыми
признаками, вызывающими подозрение на ВПС.
Возможно изменение внутрижелудочковой проводимости.
Некоторые варианты внутрижелудочковых блокад бывают при
определённых пороках сердца. Так, для ДМПП достаточно типич-
но наличие неполной блокады правой ножки пучка Гиса по типу
rSR, а для аномалии трёхстворчатого клапана Эбштейна — полная
блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование необходимо провести в трёх
проекциях: прямой и двух косых. Оценивают лёгочный кровоток,
состояние камер сердца. Данный метод в топической диагностике
ВПС имеет значение в совокупности с другими методами обсле-
дования.
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) в большинстве случаев выступает
решающим методом в топической диагностике ВПС. Однако сле-
дует по возможности исключить элемент субъективности.
Фонокардиография
Фонокардиография в настоящее время утратила свою диагно-
стическую значимость и может внести лишь некоторые уточнения
в данные аускультации.
Ангиография
Ангиографию и катетеризацию полостей сердца проводят для
определения давления, насыщения крови кислородом, направле-
ния внутрисердечных сбросов, вида анатомических и функцио-
нальных нарушений.
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 371
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Врождённые пороки сердца бледного типа
К ВПС бледного типа относят пороки, при которых происходит
сброс крови слева направо: ДМЖП, ДМПП, открытый артериальный
проток, сложные пороки (атриовентрикулярная коммуникация).
Величина сброса крови зависит от разницы давления между
правыми и левыми отделами сердца. У здоровых детей давление
в левом желудочке составляет 90—120 мм рт.ст., в правом —
30 мм рт.ст. Давление в левом предсердии — 8— Ю мм рт.ст, в
правом — 0—2 мм рт.ст., в аорте — 90—120 мм рт.ст., в лёгочной
артерии — 30 мм рт.ст.
Дефект межжелудочковой перегородки
Частота ДМЖП среди ВПС составляет 15—20%. В зависимости
от локализации дефекта выделяют перемембранозные (в мембра-
нозной части перегородки) и мышечные дефекты, в зависимости
от величины — большие и малые.
При больших дефектах (размерами более 1 см или более
1 /2 диаметра устья аорты), расположенных всегда в мембранозной
части перегородки, гемодинамические изменения определяются
степенью лево-правого сброса крови. Тяжесть состояния, как при
всех пороках со сбросом крови слева направо, напрямую зависит
от выраженности лёгочной гипертензии. В свою очередь, выра-
женность лёгочной гипертензии определяется двумя факторами —
гиперволемией малого круга кровообращения и передаточным дав-
лением с аорты на лёгочную артерию (по закону сообщающихся
сосудов, так как большие дефекты чаще расположены подаорталь-
но). Сброс крови в правый желудочек, а затем в систему лёгочной
артерии происходит под высоким давлением (до 100 мм рт.ст.).
Быстрое развитие лёгочной гипертензии впоследствии может при-
вести к перекрёстному, а затем обратному сбросу через дефект.
Порок выявляется в первые недели и месяцы жизни. В */3 слу-
чаев данный порок приводит к развитию тяжёлой сердечной недо-
статочности у новорождённых.
372 • ГЛАВА 17
Физикальное обследование
Дети с ДМЖП рождаются обычно с нормальной массой
тела, а затем плохо прибавляют в массе. Причиной гипотрофии
I—II степени служит постоянное недоедание (алиментарный фак-
тор) и нарушение гемодинамики (из-за лево-правого сброса раз-
вивается гиповолемия малого круга кровообращения). Характерна
потливость за счёт выделения кожей задержанной жидкости и
за счет гиперсимпатикотонии (в ответ на сердечную недостаточ-
ность). Кожные покровы бледные с небольшим периферическим
цианозом. Одышка по типу тахипноэ с участием вспомогатель-
ной мускулатуры — ранний симптом сердечной недостаточности.
Нередко возникает навязчивый кашель, усиливающийся при
перемене положения тела. ДМЖП с большим артериовенозным
сбросом сопровождается застойными хрипами, часто — повтор-
ными пневмониями. При физикальном обследовании сердечно-
сосудистой системы определяется бистернальный килевидный
«сердечный горб» за счёт увеличения правого желудочка («грудь
Дэвиса»). Верхушечный толчок разлитой усиленный, определяется
патологический сердечный толчок. Улавливается систолическое
дрожание в третьем, четвертом межреберьях слева, свидетель-
ствующее о сбросе крови в правый желудочек. Отсутствие дро-
жания — признак исходно малого сброса или его уменьшения в
связи с высокой лёгочной гипертензией. Границы относительной
сердечной тупости расширены в обе стороны, особенно влево.
Выслушивается грубый систолический шум скребущего тембра
(максимальная точка выслушивания — в третьем, четвертом меж-
реберьях слева от грудины), второй тон над лёгочной артерией
акцентирован, часто расщеплён.
В большинстве случаев с первых дней или месяцев жизни выра-
жены признаки сердечной недостаточности — увеличение печени
и селезёнки. (У детей в первые годы жизни при сердечной недо-
статочности увеличивается и печень, и селезёнка.)
При естественном течении порока состояние и самочувствие
детей с возрастом улучшается, что связано с уменьшением разме-
ров дефекта по отношению к возросшему общему объему сердца
и с прикрытием дефекта аортальной створкой.
При ДМЖП в мышечной части (болезнь Толочинова—Роже)
жалоб нет, клинические проявления порока отсутствуют, за
исключением скребущего систолического шума средней интенсив-
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 373
ности в четвертом, пятом межреберьях; шум не проводится, его
интенсивность может уменьшаться в положении стоя. Лёгочная
гипертензия не развивается, есть склонность к спонтанному
закрытию дефекта.
Электрокардиография
Определяют отклонение электрической оси сердца вправо,
признаки комбинированной перегрузки желудочков. Появление
признаков гипертрофии правого желудочка в левых грудных отве-
дениях часто сопровождается высокой лёгочной гипертензией,
превышающей 50 мм рт.ст.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование позволяет выявить гиперво-
лемию по малому кругу кровообращения, увеличение размеров
сердца за счет обоих желудочков и предсердий. Отмечают выбуха-
ние дуги лёгочной артерии по левому контуру сердца.
Эхокардиография
Сканирование сердца в нескольких сечениях позволяет опреде-
лить размер, локализацию и количество дефектов. С помощью
допплеровского картирования устанавливается величина сброса.
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциальный диагноз со всеми
пороками, которые могут осложняться высокой лёгочной гипер-
тензией и имеют сходную аускультативную симптоматику.
Лечение
При больших дефектах необходимо проведение операции на
открытом сердце в условиях искусственного кровообращения в
наиболее ранние сроки (в период младенчества или в раннем дет-
стве). Проводят пластику заплатой из ксеноперикарда, используя
транспредсердный доступ (без вентрикулотомии, т.е. с минималь-
ной травмой миокарда).
Дефект межпредсердной перегородки
Частота ДМПП — 10—12%. При ДМПП существует сообще-
ние между предсердиями, через которое происходит сброс крови
из левого предсердия в правое. В отличие от межжелудочково-
го дефекта градиент давления значительно меньше. Давление в
374 • ГЛАВА 17
левом предсердии больше давления в правом на 8—10 мм рт.ст.
Встречаемость ДМПП в 2—3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
В зависимости от анатомической локализации ДМПП разделяют
на первичные (в нижнем отделе МПП над атриовентрикулярными
отверстиями) и вторичные (чаще — центральные, так называемые
дефекты овальной ямки), которые составляют до 66% всех ДМПП.
В результате сброса возрастает перегрузка правых отделов, посте-
пенно прогрессирует сердечная недостаточность (медленнее, чем
при ДМЖП). Лёгочная гипертензия при ДМПП не развивается в
течение длительного времени. Данный факт обусловлен несколь-
кими причинами. Во-первых, отсутствует непосредственное влия-
ние высокого давления левого желудочка на сосуды лёгких (при
ДМЖП и открытом артериальном протоке давление непосред-
ственно передаётся на сосуды малого круга кровообращения);
во-вторых, влияет значительная растяжимость правых отделов
сердца; в-третьих, проявляется резервная ёмкость сосудов малого
круга кровообращения и их низкое сопротивление.
Большинство детей с ДМПП ведут нормальный образ жизни,
некоторые даже занимаются спортом. Постепенно с возрастом
появляется повышенная утомляемость по сравнению со здоро-
выми сверстниками, одышка при физической нагрузке. Цианоза
не бывает. При его наличии следует предполагать, что ДМПП
составляет часть сочетанного сложного порока — тотального ано-
мального дренажа лёгочных вен, гипоплазии правого желудочка,
болезни Эбштейна. Для больных с ДМПП характерны повторные
бронхиты, пневмонии развиваются редко. У детей первых лет
жизни часто отмечают тяжёлое течение порока с одышкой, тахи-
кардией, отставанием в физическом развитии, гепатомегалией.
Иногда после 2—3 лет самочувствие улучшается, признаки сердеч-
ной недостаточности исчезают.
Физикальное обследование
При осмотре сердечный горб выявляют у детей с кардиомегали-
ей в более старшем возрасте Систолическое дрожание определяют
редко, его наличие свидетельствует о возможном сопутствующем
пороке (стеноз лёгочной артерии, ДМЖП). Верхушечный толчок
ослаблен, неразлитой. Границы относительной сердечной тупости
могут быть расширены в обе стороны, но за счёт правых отделов
(влево — из-за смещения увеличенным правым желудочком левого
желудочка, вправо — за счет правого предсердия).
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 375
При аускультации определяют систолический шум средней
интенсивности, негрубый, без выраженной проводимости, с лока-
лизацией во втором, третьем межреберьях слева от грудины, лучше
выслушиваемый в ортостазе. Систолический шум — основной
признак, позволяющий заподозрить ДМПП. Существует единое
мнение, что он связан с функциональным стенозом лёгочной
артерии, возникающим из-за увеличенного кровотока при неиз-
мененном фиброзном кольце лёгочного клапана.
Электрокардиография
С развитием относительной недостаточности трикуспидаль-
ного клапана нарастает перегрузка предсердий, возникают нару-
шения сердечного ритма. Характерно отклонение электрической
оси сердца вправо до +90 ...+120°. Признаки перегрузки правого
желудочка имеют неспецифический характер — неполная блока-
да правой ножки пучка Гиса в виде rSR в отведении Vb По мере
увеличения давления в лёгочной артерии и перегрузки правого
желудочка амплитуда зубца R нарастает, появляются признаки и
перегрузки правого предсердия.
Рентгенологическое исследование
Специфические признаки порока отсутствуют. Характерно
усиление лёгочного рисунка. Изменение размеров сердца на рент-
генограмме определяется величиной сброса. В косых проекциях
видно, что сердце увеличено за счёт правых камер.
Эхокардиография
Трансторакальная двумерная ЭхоКГ позволяет непосредствен-
но обнаружить перерыв эхосигнала в зоне межпредсердной пере-
городки.
Дифференциальный диагноз
Вторичный ДМПП прежде всего необходимо дифференциро-
вать с функциональным систолическим шумом, выслушиваемым
на основании сердца. В отличие от ДМПП функциональный
систолический шум ослабевает в положении стоя, для него неха-
рактерно увеличения правых отделов, нет неполной блокады
правой ножки пучка Гиса. Достаточно часто ДМПП приходится
дифференцировать с изолированным стенозом лёгочной артерии,
тетрадой Фалло, аномальным дренажом лёгочных вен, ДМЖП,
аномалией развития трёхстворчатого клапана Эбштейна.
376 • ГЛАВА 17
Открытый артериальный проток
Частота открытого артериального протока составляет 6—7%,
в 2—3 раза чаще встречается у девочек. Артериальный проток
(боталлов) — необходимая анатомическая структура, обеспе-
чивающая вместе с овальным окном и аранциевым протоком
эмбриональный тип кровообращения плода. В норме откры-
тый артериальный проток прекращает функционировать через
несколько часов после рождения (не более 15—20 ч), а процесс
анатомического закрытия продолжается не более 2—8 нед. Если
это не происходит, то кровь из аорты «сбрасывается» в лёгочную
артерию и лёгкие. Сброс крови происходит в течение обеих фаз
сердечного цикла, так как во время систолы и диастолы давление
в аорте существенно выше, чем в лёгочной артерии (градиент не
менее 80 мм рт.ст.).
Физикальное обследование
При пальпации определяют систолическое дрожание на основа-
нии сердца. Перкуторно — расширение границ относительной сер-
дечной тупости влево. Особенности гемодинамики лежат в основе
главного клинического симптома порока — звучного непрерывного
систоло-диастолического шума во втором межреберье слева («шум
мельничного колеса», «машинный шум»). Однако при патологи-
ческом незакрытии протока на первой неделе появляется только
систолический шум, так как разница давления между малым и
большим кругом в этот период небольшая, и перекрёстный сброс
происходит только в период систолы. По мере развития лёгочной
гипертензии шум становится прерывистым (систолическим и диа-
столическим), затем исчезает диастолический компонент. По мере
увеличения давления в малом круге кровообращения нарастает
акцент второго тона над лёгочной артерией. При неоказании сво-
евременной оперативной помощи может появиться систолический
шум на верхушке, свидетельствующий о «митрализации» порока,
т.е. о формировании относительной недостаточности митрального
клапана. При большом лево-правом сбросе появляются признаки
сердечной недостаточности: тахипноэ, застойные хрипы в лёгких,
увеличение печени, селезёнки.
Электрокардиография
Определяют отклонение электрической оси сердца влево, при-
знаки перегрузки левого желудочка. Возможны изменения, харак-
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 377
теризующие нарушение обменных процессов в миокарде увели-
ченного левого желудочка, в виде отрицательного зубца Т в левых
грудных отведениях.
Рентгенологическое исследование
Отмечают усиление лёгочного рисунка, соответствующее вели-
чине артериовенозного сброса, расширение или выбухание ствола
лёгочной артерии. Талия сердца сглажена, увеличены левые отде-
лы и правый желудочек.
Эхокардиография
Диагностика порока проводится по косвенным и абсолютным
эхо-признакам. Однако при сканировании из высокого парастер-
нального или супрастернального доступа можно получить прямую
визуализацию протока или установить сброс в лёгочную артерию.
Дифференциальный диагноз
При открытом артериальном протоке дифференциальный диа-
гноз следует проводить с функциональным шумом «волчка» на
сосудах шеи. Интенсивность шума «волчка» меняется при пере-
мене положения тела, кроме того, функциональный шум может
выслушиваться с обеих сторон. Диастолический компонент шума
при открытом артериальном протоке нередко требует исключения
аортальной недостаточности.
Лечение
Независимо от диаметра открытый артериальный проток тре-
бует максимально быстрого хирургического лечения путём его
перевязки или эндоваскулярной окклюзии (при диаметре 5—7 мм).
У новорождённых возможно закрытие протока с помощью индо-
метацина, который является ингибитором простагландина Е и
способствует спазму протока с последующей его облитераци-
ей. Доза индометацина для внутривенного введения составляет
0,1 мг/кг 3—4 раза в день. Эффект тем лучше, чем младше ребёнок
(желательно применять в первые 14 дней жизни).
Возможным осложнением пороков бледного типа, т.е. пороков
со сбросом крови слева направо (чаще всего ДМЖП), является
синдром Эйзенменгера. Данный синдром характеризуется значи-
тельным повышением давления в лёгочной артерии (давление в
лёгочной артерии становится равным или превышает давление в
аорте). В данном случае шум основного порока (шум сброса) может
378 • ГЛАВА 17
ослабевать или полностью исчезать, нарастает акцент второго тона
на лёгочной артерии, который часто приобретает «металлический
оттенок» звучания. Направление сброса крови может измениться
на право-левый сброс, и порок бледного типа может трансфор-
мироваться в порок синего типа. Чаще всего подобная ситуация
возникает при позднем выявлении порока, при его естественном
течении, т.е. при отсутствии своевременной кардиохирургической
помощи. При развитии синдрома Эйзенменгера больной с врож-
дённым пороком становится неоперабельным.
Врождённые пороки сердца синего типа
Тетрада Фалло
Частота тетрады Фалло составляет 12—14% среди всех ВПС
и 50—75% среди пороков синего типа. Тетрада Фалло включает
четыре компонента: подаортальный (высокий мембранозный)
ДМЖП; стеноз выходного отдела правого желудочка на различных
уровнях; гипертрофию миокарда правого желудочка; декстрапо-
зицию аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом
межжелудочковой перегородки). Два последних компонента прак-
тически не влияют на гемодинамику. Стеноз лёгочной артерии
при тетраде Фалло только инфундибулярный (низкий, высокий и
в виде диффузной гипоплазии); нередко сочетается с клапанным
(из-за двухстворчатого строения клапана). У детей первых месяцев
жизни открытый артериальный проток функционирует часто, и
почти всегда — при атрезии клапанов лёгочной артерии (так назы-
ваемая крайняя форма тетрады Фалло).
Ведущими в клинической картине при тетраде Фалло являются
одышечно-цианотические приступы (вплоть до потери сознания),
которые развиваются в результате спазма инфундибулярного сте-
ноза лёгочной артерии. Гемодинамические изменения при тетраде
Фалло связаны с тем, что во время систолы кровь поступает из
обоих желудочков в аорту и в меньшем количестве в лёгочную
артерию (в зависимости от степени стеноза). Расположение аорты
над дефектом межжелудочковой перегородки приводит к беспре-
пятственному выбросу в неё крови из правого желудочка, из-за
чего при тетраде Фалло отсутствуют признаки правожелудочковой
недостаточности. Степень гипоксии и тяжесть состояния больных
зависят от величины стеноза лёгочной артерии.
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 379
Физикальное обследование
При осмотре визуально область сердца не изменена, систоличе-
ское дрожание определяют парастернально, границы относитель-
ной сердечной тупости не расширены. Тоны удовлетворительной
громкости, выслушивают грубый систолический шум вдоль левого
края грудины за счет стеноза лёгочной артерии и сброса через
дефект. Второй тон над лёгочной артерией ослаблен. Печень и
селезёнка не увеличены, отёков нет.
В клинической картине при тетраде Фалло выделяют несколь-
ко этапов: относительного благополучия — с рождения до 6 мес,
когда двигательная активность ребёнка невелика, в этот период
цианоз выражен слабо или умеренно; этап синих приступов —- от
6 до 24 мес — наиболее тяжёлый клинически, протекает на фоне
относительной анемии без высокого уровня гематокрита. Приступ
начинается внезапно: ребёнок становится беспокойным, усили-
вается одышка, цианоз, уменьшается интенсивность шума, затем
возможны апноэ, потеря сознания (гипоксическая кома), судоро-
ги с последующим появлением гемипареза. Возникновение при-
ступов связано со спазмом выводного отдела правого желудочка, в
результате чего вся венозная кровь сбрасывается в аорту, усиливая
гипоксию центральной нервной системы. Приступ провоцируется
физическим или эмоциональным напряжением. При ухудшении
самочувствия и нарастании гипоксии дети принимают вынужден-
ное положение на корточках. В последующем развивается пере-
ходный этап порока, когда появляются клинические признаки,
характерные для детей старшего возраста. В это время, несмотря
на нарастание цианоза, приступы исчезают или предотвращаются
положением на корточках, уменьшаются тахикардия и одышка,
нарастает полицитемия, полиглобулия, в лёгких развивается кол-
латеральное кровообращение.
Электрокардиография
Определяют отклонение электрической оси сердца вправо от
+ 100° до +180°, признаки гипертрофии миокарда правого желу-
дочка, часто — полная или неполная блокада правой ножки пучка
Гиса.
Рентгенологическое исследование
Лёгочный рисунок обеднён. Форма сердца обычно типичная —
в виде «деревянного башмачка» (за счёт закруглённой и припод-
380 • ГЛАВА 17
нятой над диафрагмой верхушки и западения дуги лёгочной арте-
рии). Тень сердца небольшая, увеличение может быть при атрезии
лёгочной артерии.
Эхокардиография
Определяется стеноз лёгочной артерии, большой ДМЖП,
митрально-аортальное продолжение и смещение аорты вправо.
Дифференциальный диагноз
При тетраде Фалло прежде всего требуется проведение диффе-
ренциальной диагностики с полной транспозицией магистральных
сосудов.
Дифференциально-диагностические признаки приведены в
табл. 17-1.
Таблица 17-1. Дифференциальная диагностика тетрады Фалло и транспо-
зиции магистральных артерий
Клинические признаки Тетрада Фалло Транспозиция маги- стральных артерий
Сроки появления диф- фузного цианоза Конец первого, нача- ло второго полугодия жизни, максимально до двух лет С рождения
Застойные пневмонии в анамнезе Нет Частые
Наличие сердечного горба Нет Есть
Расширение границ серд- ца Нехарактерно Есть
Звучность II тона во вто- ром межреберье слева Ослаблена Усилена
Наличие шума Систолический вдоль левого края грудины Соответствует топике сопутствую- щей коммуникации
Признаки правожелудоч- ковой недостаточности Отсутствуют Присутствуют
Лечение
При тетраде Фалло купируют одышечно-цианотический при-
ступ (что является ургентной ситуацией), проводят оперативное
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 381
лечение. В зависимости от анатомической структуры порока
операция может быть паллиативной (наложение аортолёгочного
анастомоза) или радикальной (устранение стеноза и пластика меж-
желудочковой перегородки).
Купирование одышечно-цианотического приступа проводят с
помощью оксигенотерапии, парентерального введения тримепе-
ридина и никетамида, коррекции ацидоза и улучшения состояния
микроциркуляторного русла путём введения внутривенно капель-
но соответствующих растворов (в том числе поляризующей смеси).
Паллиативная операция (наложение аорто-лёгочного анастомоза)
необходима только тогда, когда одышечно-цианотические приступы
не купируются консервативной терапией. Предпочтительно прово-
дить сразу радикальную операцию. Избежать проведения паллиа-
тивной операции иногда позволяет назначение Р-адреноблокаторов,
в частности пропранолола из расчёта I мгДкгхсут). Назначение
сердечных гликозидов при тетраде Фалло противопоказано, так
как инотропное действие сердечных гликозидов провоцирует
спазм выводного тракта правого желудочка, способствуя развитию
одышечно-цианотического приступа.
Полная транспозиция магистральных артерий
Полная транспозиция магистральных артерий — наиболее
распространённый ВПС синего типа у детей первых месяцев
жизни — составляет 12—20% всех ВПС. У детей старшего возрас-
та из-за высокой летальности его частота значительно меньше.
Транспозиция магистральных артерий в 2—3 раза чаще встречается
у мальчиков.
При транспозиции магистральных артерий аорта отходит от
правого желудочка, а лёгочная артерия — от левого, в результате
чего венозная кровь разносится аортой по большому кругу кровоо-
бращения, а оксигенированная артериальная — по малому кругу.
Формируются два разобщённых круга кровообращения. Ребёнок
жизнеспособен, если есть сообщение между кругами кровообра-
щения: ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток, откры-
тое овальное окно. От размеров коммуникаций зависят степень
гипоксемии и величина перекрёстного сброса. Возможно сочета-
ние данного порока со стенозом лёгочной артерии, в таком случае
нет гиперволемии по малому кругу кровообращения, присутству-
ют приступы одышки, аналогичные таковым при тетраде Фалло.
382 • ГЛАВА 17
Для гиперволемии по малому кругу кровообращения характерны
повторные пневмонии застойного характера.
Физикальное обследование
В большинстве случаев порок диагностируют при рождении
по диффузному («чугунному») цианозу и наличию выраженной
одышки. Шум не всегда проявляется в первые дни, и его располо-
жение соответствует сопутствующей коммуникации.
При осмотре практически с первых дней жизни определяют
систолическое дрожание, кардиомегалию и формирование «сер-
дечного горба».
Электрокардиография
Характерны отклонение электрической оси сердца вправо, при-
знаки перегрузки правого желудочка и гипертрофии его миокарда
в виде положительного зубца Т в правых грудных отведениях. При
больших дефектах межжелудочковой перегородки имеются при-
знаки перегрузки левого желудочка.
Рентгенологическое исследование
Лёгочный рисунок бывает нормальным при небольших комму-
никациях, усиленным при больших коммуникациях, обеднённым
при сочетании со стенозом лёгочной артерии. Тень сердца имеет
овоидную форму («яйцо, лежащее на боку»).
Эхокардиография
Диагностика основана на идентификации строения желудочков
и отходящих от них магистральных сосудов. Характерен парал-
лельный ход выводных отделов желудочков и обоих сосудов в про-
екции длинной оси левого желудочка.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с пороками синего
типа, прежде всего с тетрадой Фалло (см. табл. 17-1).
Лечение
В предоперационном периоде проводят консервативное лече-
ние сердечной недостаточности.
Оперативное лечение проводят, как правило, рано — на первом
месяце жизни. Существует два основных варианта хирургиче-
ского лечения: переключение кровотока на уровне предсердий
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 383
и переключение кровотока на уровне магистральных артерий.
Переключение кровотока на уровне предсердий проводят путём
выкраивания из ксеноперикарда Y-образной заплаты, один конец
которой подшивают так, чтобы венозная кровь из полых вен
направлялась через предсердно-желудочковое сообщение в левый
желудочек. При этом через оставшуюся часть предсердия арте-
риальная кровь поступает из лёгочных вен через трёхстворчатый
клапан в правый желудочек и в аорту.
Переключение кровотока на уровне магистральных артерий —
радикальная операция; аорту и лёгочную артерию подшивают к
соответствующим желудочкам (аорту к левому, лёгочную артерию
к правому). Сложность операции заключается в необходимости
проведения коронаропластики. Операция проводится в условиях
искусственного кровообращения и глубокой гипотермии (до 18 °C
ректальной температуры).
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ПРЕПЯТСТВИЕМ
К ВЫБРОСУ ИЗ ЖЕЛУДОЧКОВ
Коарктация аорты
Коарктация аорты — сужение или полный перерыв аорты в
области перешейка её дуги. Частота порока — 6,3—15%, в 3—5 раз
чаще встречается у мальчиков.
Возможны следующие варианты коарктации аорты: изолиро-
ванная коарктация аорты (взрослый тип) и коарктация аорты в
сочетании с открытым артериальным протоком, с расположением
коарктации аорты пре- или постдуктально (детский тип). Детский
тип наиболее неблагоприятен, так как очень рано формируется
высокая лёгочная гипертензия. Сужение аорты преграждает кро-
воток из сердца к органам нижней половины тела, вследствие чего
возрастает давление крови выше места сужения. Это приводит к
хорошему развитию плечевого пояса (формируется «атлетическое»
телосложение) и к появлению головных болей, носовых кровоте-
чений, характерных для артериальной гипертензии.
Физикальное обследование
Диагностика коарктации аорты не представляет большой слож-
ности уже при первом осмотре. Область сердца визуально не изме-
384 • ГЛАВА 17
нена. Границы относительной сердечной тупости не расширены.
Выслушивается интенсивный систолический шум на основании
сердца с точкой максимального выслушивания — между лопат-
ками на уровне второго грудного позвонка. Пульс на бедренной
артерии ослаблен или не пальпируется. Артериальное давление на
ногах снижено значительно или не определяется.
Электрокардиография
Характерны признаки перегрузки левого желудочка с явления-
ми его субэндокардиальной ишемии в виде смещения конечной
части желудочкового комплекса вниз. Возможно отклонение элек-
трической оси сердца влево.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическим признаком является узурация нижних
краёв рёбер из-за давления резко расширенных и извитых межрё-
берных артерий. Сердце может иметь шаровидную конфигурацию
с приподнятой верхушкой.
Эхокардиография
Возможно выявление косвенных признаков, подтверждающих
коарктацию аорты, — постстенотического расширения аорты,
гипертрофии и дилатации желудочков.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят со всеми состояния-
ми, сопровождающимися повышением артериального давления.
В пользу коарктации аорты свидетельствует значительное осла-
бление или отсутствие пульса на бедренных артериях. Сходные
клинические признаки могут быть при неспецифическом аорто-
артериите. Неспецифический аортоартериит — заболевание ауто-
иммунной природы, при котором развивается пролиферативный
процесс во внутренней оболочке крупных сосудов, в результате
чего происходит уменьшение просвета сосудов и повышение арте-
риального давления. Из-за асимметричного поражения сосудов
заболевание носит название «болезнь отсуствия пульса».
Лечение
Лечение оперативное. У детей первых месяцев и лет жизни
порок бывает тяжёлым из-за малого количества коллатералей, в
связи с чем необходимо хирургическое вмешательство в ранние
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 385
сроки. Если течение порока нетяжёлое, то во избежание рекоар-
ктации в месте коррекции операцию лучше отложить до 6—14 лет.
Хирургическое лечение заключается в резекции суженного участка
аорты и наложении синтетической заплаты на этот участок.
Стеноз аорты
Стеноз аорты — порок, при котором имеется сужение клапан-
ного, подклапанного или надклапанного отверстия. При стенозе
аорты происходит гипертрофия миокарда левого желудочка с
уменьшением его полости, поскольку миокард левого желудочка
работает с повышенной нагрузкой из-за препятствия выбросу
крови в аорту.
В раннем возрасте большинство детей не предъявляют жалоб,
хорошо развиваются. После периода относительного благополучия
развиваются ангинозные боли в сердце, периодически — одыш-
ка, обморочные состояния. Синкопальные состояния — признак
тяжёлого стеноза с градиентом давления между аортой и левым
желудочком более 50 мм рт.ст. Снижение сердечного выброса при-
водит к кратковременной потере сознания. Данный порок может
приводить к внезапной сердечной смерти, поскольку гипертрофия
служит фоном для острой коронарной недостаточности (особенно
при физических нагрузках), сопровождается развитием жизнеугро-
жающих аритмий.
Физикальное обследование
При клиническом осмотре сердечный горб отсутствует, перку-
торно границы относительной сердечной тупости не расширены,
так как сердце не увеличивается, (развивающаяся гипертрофия
миокарда левого желудочка уменьшает объём камеры долгое время
без её дилатации). При пальпации систолическое дрожание опре-
деляют во втором межреберье справа при клапанном и надкла-
панном стенозе и в третьем, четвертом межреберьях слева — при
подклапанном стенозе. При аускультации выслушивают грубый
систолический шум во втором межреберье справа при клапанном
и надклапанном стенозе и — во втором, третьем межреберьях
слева — при подклапанном стенозе.
Электрокардиография
Определяют признаки перегрузки левого желудочка и субэн-
докардиальную ишемию миокарда левого желудочка, смещение
386 • ГЛАВА 17
конечной части желудочкового комплекса вниз в левых грудных
отведениях.
Рентгенологическое исследование
Верхушка сердца закруглена, приподнята над диафрагмой,
образуя острый угол с диафрагмой.
Эхокардиография
При сканировании сердца обращают внимание на диаметр кла-
панного кольца аорты, количество створок клапана, их раскрытие,
диаметр эффективного отверстия. Характерный симптом — дугоо-
бразное выбухание створок в просвет аорты с турбулентным пото-
ком крови через клапан. Допплерэхокардиография даёт представ-
ление об уровне максимальной обструкции и приблизительную
оценку тяжести стеноза. Дополнительно проводят оценку гипер-
трофии левого желудочка, его систолических и диастолических
параметров.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с ДМЖП, ДМПП из-за
сходной локализации систолического шума, с гипертрофической
кардиомиопатией (идиопатическим гипертрофическим субаор-
тальным стенозом).
Лечение
Лечение оперативное, заключается в вальвулотомии через транс-
аортальный доступ, носит паллиативный характер. Показаниями к
операции являются синкопальные состояния, градиент давления
между аортой и левым желудочком более 50 мм рт.ст.
Изолированный стеноз легочной артерии
Частота изолированного стеноза лёгочной артерии составляет
от 6 до 8% всех ВПС. Сужение расположено в области клапанов
лёгочной артерии, представлено диафрагмой с центральным или
эксцентричным отверстием диаметром от 1 до 10 мм.
Из-за сужения образуется градиент между правым желудочком
и лёгочной артерией. Давление в правом желудочке повышается,
возникает недостаточность трёхстворчатого клапана, появляется
правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, нарас-
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • 387
танием отеков. Если открыто овальное окно, то возможен сброс
через него под высоким давлением, в таком случае отмечают диф-
фузный цианоз.
Физикальное обследование
При осмотре область сердца визуально не изменена, границы
относительной сердечной тупости могут быть расширены несуще-
ственно. Выслушивается систолический шум во втором и третьем
межреберьях слева.
Электрокардиография
Отмечают отклонение электрической оси сердца вправо, при-
знаки перегрузки правого желудочка, часто — неполную блокаду
правой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки правого предсер-
дия.
Рентгенологическое исследование
Отмечают обеднение лёгочного рисунка, размеры сердца зави-
сят от величины право-левого сброса (при его наличии) и от пере-
грузки полостей сердца.
Эхокардиография
Наиболее заметный признак порока — увеличение правого
желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки. Выявляют
также нарушение открытия лёгочного клапана — его утолщенные
створки во время систолы дугообразно выбухают в расширенный
лёгочный ствол. Допплерэхокардиография показывает турбулент-
ный кровоток на клапане, наличие градиента давления.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику прежде всего следует прово-
дить с ДМПП, поскольку систолический шум во втором межребе-
рье слева в обоих случаях обусловлен сужением выводного тракта
правого желудочка.
Лечение
Проводят вальвулотомию с использованием чрезжелудочкового
доступа. Оперативное лечение показано при кардиомегалии и сер-
дечной недостаточности.
388 • ГЛАВА 17
Список литературы
Бураковский В.И., Константинов Б.А. Болезни сердца у детей раннего
возраста. — М.: Медицина, 1970.
Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М.:
Медицина. — Т. 1. — 1987.
Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под обш. ред.
В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1979.
Шарыкин С.А. Врождённые пороки сердца: Руководство для педиат-
ров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005.
Глава 18
Острая ревматическая
лихорадка
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), или рев-
матизм, согласно международной классификации
болезней, — системное заболевание соединительной
ткани с преимущественной локализацией процес-
са в сердечно-сосудистой системе, развивающееся
при острой А-стрептококковой инфекции у предрас-
положенных к нему лиц, главным образом в возрасте
7—15 лет.
Ревматизм известен давно. Ещё в V веке до нашей
эры Гиппократ в труде «Четыре книги болезней»
писал: «При артрите появляется лихорадка, острая
боль захватывает все суставы тела, и эти боли, то
более резкие, то более слабые, поражают то один, то
другой сустав». В основе заболеваний суставов древ-
ние врачи видели растекание ядовитой жидкости по
организму, что и дало название болезни — «ревма-
тизм» (от греч. rheuma — «текучесть»). Действительно,
ревматизм демонстрирует свою текучесть, то давая
тяжёлое течение с быстрым поражением сердца, то
как будто исчезая.
Эпидемиология
ОРЛ встречается во всех климато-географических
зонах. В исследованиях второй половины XX века
390 • ГЛАВА 18
доказана связь между уровнем первичной заболеваемости ОРЛ и
социально-экономическим развитием страны. По данным ВОЗ
(1989), распространённость ОРЛ среди детей в различных стра-
нах мира составила 0,3—18,6 на 1000 детей школьного возрас-
та. В последние годы отмечают снижение частоты ОРЛ в мире.
Однако, несмотря на существенные успехи в лечении и профи-
лактике ОРЛ, эта проблема актуальна и окончательно не решена.
В развивающихся странах ревматические пороки сердца — частая
причина летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний
в возрастной группе до 35 лет, превышающая показатели смертно-
сти от артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Последние 25 лет в нашей стране наблюдают отчётливую тенден-
цию к уменьшению распространённости ОРЛ. В настоящее время
этот показатель сохраняется в пределах 0,2—0,8 на 1000 детского
населения.
Этиология и патогенез
Развитию ОРЛ предшествует перенесённая носоглоточная
инфекция, вызванная р-гемолитическим стрептококком груп-
пы А. Эти микроорганизмы заселяют слизистую оболочку верхних
дыхательных путей и вырабатывают огромное количество фермен-
тов, повреждающих ткани. Продолжительность инкубационного
периода — 2—4 дня, затем возникает генерализованный ответ:
лихорадка, ухудшение самочувствия, головная боль, ангина. После
купирования признаков воспаления верхних дыхательных путей
у части пациентов развивается ОРЛ. Установлено, что развитие
ОРЛ после инфекции верхних дыхательных путей связано только
с вирулентными штаммами, относящимися к нескольким сероти-
пам р-гемолитического стрептококка группы А. Они содержат так
называемый М-протеин — специфический белок, содержащийся в
клеточной стенке стрептококка и препятствующий его фагоцитозу.
В настоящее время идентифицировано более 90 разновидностей
М-протеи.на. Выделены так называемые ревматогенные штаммы
(М-5, М-6, М-18 и М-24), обладающие следующими свойствами:
• тропностью к носоглотке;
• большой гиалуроновой капсулой;
• мукоидными колониями на кровяном агаре;
• короткими цепями в бульонных культурах;
• индукцией типоспецифических антител;
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 391
• высокой контагиозностью;
• крупными молекулами М-протеина на поверхности штаммов;
• характерной генетической структурой М-протеина;
• наличием эпитопов, перекрёстно реагирующих с различными
тканями макроорганизма (миозином, синовией, мозгом, сарко-
леммальной мембраной).
Учитывая, что после острой А-стрептококковой носоглоточной
инфекции заболевает ОРЛ не более 0,3% лиц в популяции и до
3% — в закрытых коллективах, важную роль в патогенезе этого
заболевания играет генетическая предрасположенность. Наличие
генетических особенностей ОРЛ клинически подтверждено высо-
кой семейной агрегацией, а также выявлением генетических
маркёров — ассоциации ОРЛ с определёнными группами крови
(А и В), фенотипами кислой эритроцитарной фосфатазы (СС) и
локусами системы HLA (DR 5—DR 7, Cw 2—Cw 3). В последнее
время большое внимание уделяют В-лимфоцитарному аллоантиге-
ну, определяемому с помощью моноклональных антител D 8/17.
Этот показатель часто выявляют у больных ОРЛ и ревматическими
пороками сердца (РПС) — 92—100% по сравнению с 10—15% в
контрольных группах, поэтому ряд авторов предлагают считать его
диагностическим критерием ОРЛ.
В ответ на стрептококковую инфекцию в организме развивается
устойчивая гипериммунная реакция с продукцией антистрептокок-
ковых антител — антистрептолизин-0 (АСЛ-О), антистрептогиалу-
ронидаза (АСГ) и других, принимающих участие в формировании
циркулирующих иммунных комплексов. При этом патологическое
воздействие стрептококка может проявляться как прямым повреж-
дающим эффектом самого микроорганизма, так и токсическим
влиянием продуцируемых макроорганизмом антител, перекрёстно
реагирующих с собственными тканями (молекулярная мимикрия).
В развитии основных клинических проявлений ОРЛ важную роль
играют не только иммунопатологические механизмы, но и воспа-
ление, развитие которого опосредовано такими медиаторами, как
лимфомонокины, кинины, факторы хемотаксиса. Они участвуют в
формировании сосудисто-экссудативной фазы острого воспаления,
приводящей к системной дезорганизации соединительной ткани и
васкулитам с исходом в умеренный фиброз. Основной патоморфо-
логический диагностический признак ревмокардита — формирова-
ние ревматической гранулёмы (Ашофф—Талалаевская гранулёма),
состоящей из крупных, неправильной формы базофильных клеток
392 • ГЛАВА 18
гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных кле-
ток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой,
кардиогистиоцитов с характерным расположением хроматина в
виде гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток.
Классификация
До 2003 года в клинической практике использовалась рабочая
классификация ревматизма, предложенная А.И. Нестеровым в
1964 году (табл. 18-1). В классификации выделялись: фазы болезни
(активная и неактивная) с определением степени активности пато-
логического процесса (I, II, III); клинико-анатомическая харак-
теристика поражения сердца и других органов; характер течения
болезни; состояние органов кровообращения.
Таблица 18-1. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма
Фаза и степень активно- сти Клинико-анатомическая характери- стика поражения Характер течения Недоста- точность крово- обраще- ния
сердца других органов и систем
Активная (степень актив- ности I, П, 1П) Ревмокардит первичный без порока клапана. Ревмокардит возвратный с пороком кла- пана (указать каким). Ревмокардит без явных изменений со стороны сердца Полиартрит. Серозиты (плеврит, перитонит, абдоми- нальный синдром). Хорея, энцефалит, менингоэнцефа- лит, церебральный васкулит, нервно- психические рас- стройства. Васкулиты, нефри- ты, гепатит, пора- жения кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Острое. Подострое. Затяжное. Непрерывно- рецидиви- рующее. Латентное Н 0 Н I Н ПА Н ПБ Н III
Неактив- ная Миокардио- склероз рев- матический. Порок сердца (какой) Последствия и остаточные явле- ния перенесенных внесердечных пора- жений
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 393
Активность патологического процесса определяли по степени
изменения клинических, функциональных и лабораторных пока-
зателей. При максимальной (III) степени выявляли яркие клини-
ческие проявления — мигрирующий артрит, выраженный кардит,
серозит и прочие в сочетании со значительными лабораторными
изменениями; при минимальной (I) — слабовыраженная клиниче-
ская симптоматика на фоне нормальных или слегка изменённых
лабораторных показателей. Неактивная фаза ревматизма — состоя-
ние, при котором у лиц, перенесших ревматизм, при объективном
обследовании не находят признаков текущего воспалительного
процесса, выявляли лишь последствия перенесенной атаки — мио-
кардиосклероз, порок сердца.
Клинико-анатомическая характеристика поражения сердца в
активную фазу подразумевала наличие первичного ревмокардита
с поражением сердца, возвратного ревмокардита на фоне порока
сердца и ревматизма без явных сердечных изменений (в основном,
в детском возрасте, так как хорея или полиартрит могут протекать
у детей изолированно, без вовлечения в патологический процесс
сердца). В неактивную фазу изменения в сердце классифици-
ровали как ревматический миокардиосклероз и/или ревматиче-
ский порок сердца. Среди поражений других органов и систем в
активную фазу выделяли полиартрит, серозиты, васкулиты, хорею,
поражения кожи и др.
Определение характера течения заболевания основано на сопо-
ставлении остроты начала и длительности первичного ревмати-
ческого процесса или его обострения. При остром течении ОРЛ
начало заболевания обычно острое: с лихорадкой, полиартритом,
кардитом, выраженными изменениями лабораторных показате-
лей и быстрым эффектом противовоспалительной терапии. При
подостром течении ОРЛ начало заболевания может быть внезап-
ным, но клиническая симптоматика менее яркая, чем при остром
варианте. Чаще отмечали постепенное начало болезни — субфе-
брильную температуру, моноолигоартрит, миокардит и эндокар-
дит, склонность к длительному течению (до 6 мес) с периодами
обострения. Затяжное течение характерно для возвратного рев-
мокардита с уже сформированным пороком сердца. При этом в
клинической картине преобладали признаки неярко выраженного
кардита, протекающего на фоне субфебрилитета и умеренных
лабораторных изменений, длительность болезни часто превы-
394 • ГЛАВА 18
шала 6 мес. Непрерывно-рецидивирующий вариант ОРЛ харак-
теризовался волнообразным течением: каждое обострение могло
начинаться остро, с развитием яркой клинической симптоматики,
и противовоспалительная терапия не приводит к достижению
терапевтического эффекта. При ОРЛ возможно первичное и вто-
ричное латентное течение, при котором нет признаков клинико-
лабораторной активности.
При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой
системы выделяли 5 стадий недостаточности кровообращения (по
Стражеско—Василенко).
В последние 25—30 лет клиническая картина ОРЛ претерпела
значительные изменения: тяжёлое течение ревмокардита встре-
чается редко, отмечают тенденцию к моносиндромной форме
болезни, уменьшение частоты и кратности повторных атак заболе-
вания. В связи с этим в 2003 году принята новая классификация,
в основу которой положены клинические синдромы, характери-
зующие основные и дополнительные критерии ОРЛ, характер
клинического течения, исход болезни и степень недостаточности
кровообращения (табл. 18-2).
Клиническая картина
Для ОРЛ у детей характерно многообразие клинической сим-
птоматики и вариабельность течения. Отмечена возрастная зако-
номерность заболеваемости: как правило, ОРЛ встречается у детей
школьного возраста, до трёх лет дети практически не болеют
ревматизмом. В типичном случае клинические проявления ОРЛ
возникают через 2—3 нед после перенесённой А-стрептококковой
инфекции с появления лихорадки, выраженных симптомов инток-
сикации, суставного синдрома, кардита и/или хореи.
Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из
ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота
его — 60—100%. Для этого артрита характерны:
• летучесть поражения;
• преимущественное вовлечение крупных и средних суставов
(коленных, голеностопных, локтевых);
• кратковременность (быстрое обратное развитие воспалитель-
ных изменений в течение 2—3 нед, а под влиянием современ-
ной противовоспалительной терапии — нескольких часов или
дней);
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 395
Таблица 18-2. Классификация ревматической лихорадки (ревматизма)
(Ассоциация ревматологов России, 2003 г.)
Клиниче- ские варианты Клинические проявления Исход Стадия недоста- точности кро- вообращения
основные дополни- тельные КСВ* NYHA**
Острая ревматиче- ская лихо- радка. Повторная ревматиче- ская лихо- радка Кардит. Артрит. Хорея. Кольцевид- ная эритема. Ревматиче- ские узелки Лихорадка. Артралгии. Абдоминаль- ный синдром. Серозиты Выздоровление. Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца***; порок серд- ца**** 0 1 Па Пб III 0 I II III IV
* По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.
** Функциональный класс по NYHA.
*** Возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных ство-
рок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ.
**** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возмож-
ности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит,
первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного
генеза и др.).
• доброкачественность (после регрессии суставных изменений не
остается костных деформаций).
Атипичными проявлениями суставного синдрома считают
моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптом-
ные сакроилеиты. В настоящее время у 10—15% больных развива-
ются полиартралгии. Суставной синдром редко развивается изо-
лированно, чаще он сочетается с поражением сердца или хореей.
Ревмокардит — «большой» диагностический критерий и веду-
щий синдром ОРЛ, определяющий тяжесть течения и исход
заболевания. Признаки поражения сердца при первой атаке
выявляют у 70—85% больных, при повторных атаках частота кар-
дита возрастает, при этом у 20% он протекает изолированно, а у
остальных сочетается с полиартритом и/или хореей. Диагностика
ревмокардита в детском возрасте основана преимущественно на
данных объективного обследования, поскольку лишь 4—6% детей
в дебюте предъявляют жалобы на боли в области сердца, сердце-
биения на фоне проявлений астенического синдрома (вялость,
396 • ГЛАВА 18
недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность, эмо-
циональная лабильность и др.). Ранние объективные признаки
ревмокардита — различные нарушения ритма сердца (тахикардия,
реже — брадикардия), расширение границ сердца (преимуще-
ственно влево), приглушенность тонов и появление шумов. По
рекомендации АКА, основным критерием ревмокардита счита-
ют вальвулит в сочетании с миокардитом и/или перикардитом.
Качественная характеристика вновь появившегося сердечного
шума и его локализация позволяют определить топику поражения.
При эндомиокардите с поражением митрального клапана ведущий
симптом ревматического вальвулита — длительный дующий, свя-
занный с I тоном систолический шум, который занимает большую
часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки
сердца и обычно проводится в левую подмышечную область.
Одним из симптомов острого ревмокардита с вальвулитом
аортального клапана может быть базальный протодиастолический
шум, высокочастотный дующий убывающего характера, который
начинается сразу после II тона и лучше всего слышен вдоль лево-
го края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного
вперед.
Развитие недостаточности кровообращения (I, реже — II ста-
дии) при первичном ревмокардите у детей встречается редко.
При ревмокардите у детей на ЭКГ нередко регистрируют
нарушения сердечного ритма в виде тахи- и брадикардии, реже —
миграции водителя ритма и экстрасистолии, замедления атриовен-
трикулярной проводимости I—II степени, нарушения реполяри-
зации желудочков. При вальвулите митрального клапана нередко
на ЭКГ регистрируют признаки острой перегрузки левого пред-
сердия, а при вальвулите аортального клапана — диастолической
перегрузки левого желудочка.
Один из основных инструментальных методов диагностики
острого ревмокардита — двухмерная эхокардиография с исполь-
зованием допплеровской техники, которая позволяет оценить
анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного
кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота.
При эхокардиографическом исследовании определяют «рыхлость»
и «утолщение» эхосигнала от створок пораженного клапана, огра-
ничение их подвижности, нередко — признаки нарушения сокра-
тительной функции миокарда.
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 397
При рентгенологическом исследовании у детей с вальвулитом
митрального клапана можно выявить «митральную» конфигура-
цию сердца (за счёт выполнения «талии» сердца ушком левого
предсердия), а также увеличение левых отделов сердца. При валь-
вулите аортального клапана часто находят «аортальную» конфигу-
рацию сердца.
Основную роль в формировании пороков сердца у детей игра-
ют клапанные поражения, в частности, митральный вальвулит.
Обнаружена чёткая взаимосвязь между тяжестью течения ревмо-
кардита и частотой формирования порока. Так, при слабовыра-
женном кардите частота выявления пороков сердца не превышает
5—7%, при умеренно выраженном кардите —25—30%, а при ярко
выраженном ревмокардите достигает 55—60%.
Ревматическое поражение нервной системы — малая хорея —
встречается у 12—17% детей, в основном у девочек 6—15 лет.
Заболевание обычно начинается постепенно, с появления и про-
грессирования признаков астено-вегетативного синдрома — неу-
стойчивого настроения, плаксивости, повышенной утомляемости.
В дальнейшем возникают гиперкинезы, нарушения координации
движения, выраженная мышечная гипотония, различные психо-
патологические явления. При объективном обследовании опреде-
ляют непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей,
гримасничанье, усиливающиеся при волнении, нечёткое выполне-
ние координационных проб, невнятную речь, нарушение почерка,
походки. При первичной атаке ревматизма хорея нередко проте-
кает изолированно, не сопровождается изменением лабораторных
показателей и повышением титров антистрептококковых антител,
но иногда может сочетаться с ревмокардитом.
Кольцевидная (аннулярная) эритема — бледно-розовые коль-
цевидные высыпания разных размеров, локализующиеся главным
образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (но
не на лице!), не сопровождается зудом и бледнеет при надавлива-
нии. Встречается у 5—13% детей, носит транзиторный мигрирую-
щий характер.
Ревматические узелки в последние годы встречают редко
(у 1—3% детей), преимущественно при повторной ревматической
лихорадке (РЛ). Они представляют собой округлые, малоподвиж-
ные, безболезненные, быстро возникающие и исчезающие образо-
вания различных размеров на разгибательной поверхности суета-
398 • ГЛАВА 18
bob, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков
позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica.
Поражение серозных оболочек и внутренних органов (лёгких,
почек, печени и др.) в настоящее время возникает редко, только
при тяжёлом течении первой атаки и/или повторной РЛ, и про-
является в дебюте преимущественно абдоминальным синдромом
разной интенсивности с быстрым обратным развитием на фоне
противовоспалительной терапии.
Лабораторные изменения при ОРЛ отражают степень выражен-
ности воспалительной и иммунопатологической реакций орга-
низма в ответ на стрептококковую инфекцию. В активную фазу
заболевания определяют лейкоцитоз в периферической крови,
нередко — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ,
С-реактивного белка, выраженную диспротеинемию с уменьшени-
ем количества альбуминов и увеличением гаммаглобулинов.
Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплён лабо-
раторными исследованиями, подтверждающими активную
А-стрептококковую носоглоточную инфекцию, предшествующую
развитию заболевания (положительные результаты микробио-
логических исследований, определение антигена стрептокок-
ка). Важную роль играют серологические исследования, выяв-
ляющие повышенные или повышающиеся в динамике титры
противострептококковых антител. При этом повышение титров
только антистрептолизина-0 наблюдается у 80% больных
ОРЛ, а при использовании трёх типов (антистрептолизин-О,
антидезоксирибонуклеаза-В, антистрептогиалуронидаза) диагно-
стическая ценность этого метода повышается до 95—97%. При
отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в
сочетании с отрицательными результатами микробиологического
исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным.
Диагностика
Разнообразие форм и вариантов течения (клинический поли-
морфизм), часто стёртость клинической и лабораторной симпто-
матики (особенно у взрослых пациентов) служат причиной как
гипо-, так и гипердиагностики заболевания в педиатрической и
терапевтической практике. До настоящего времени не разработано
специфических для ОРЛ тестов, поэтому для постановки диагноза
используют синдромный принцип, разработанный ещё в 1940 году
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 399
отечественным педиатром А.А. Киселем, выделившим пять основ-
ных синдромов:
• мигрирующий полиартрит;
• кардит;
• хорею;
• кольцевидную эритему;
• ревматические узелки.
В 1944 году американский кардиолог Т. Джонс назвал указан-
ную пентаду «большими диагностическими критериями», доба-
вив малые клинические и лабораторные критерии. В соответ-
ствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики ОРЛ в качестве
международных применяются критерии Джонса, пересмотрен-
ные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году
(табл. 18-3). Наличие двух больших критериев или одного большого
и двух малых в сочетании с документальными данными, подтверж-
дающими предшествующую инфекцию р-гемолитическими стреп-
тококками группы А, указывают на высокую вероятность ОРЛ.
Однако, так как строго специфичные для ОРЛ диагностические
критерии отсутствуют, раннее распознавание заболевания и диффе-
ренциальная диагностика с другими нозологиями затруднены.
Таблица 18-3. Критерии Джонса для диагностики первой атаки ревмати-
ческой лихорадки (1992 г.)
Большой критерий Малый критерий Данные, подтверждающие пред- шествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит. Полиартрит. Хорея. Кольцевидная эритема. Подкожные ревматические узелки Клинические: артралгия; лихорадка; Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты (СОЭ, С-реактивный белок); удлинение интерва- ла PR на ЭКГ Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающие- ся титры противострептококко- вых антител
В соответствии с рекомендациями АКА, повторную атаку у
больных с ревматическим анамнезом рассматривают как новый
эпизод ОРЛ, а не как рецидив первого. В этих условиях (особенно
400 • ГЛАВА 18
на фоне сформированного РПС) диагноз повторной атаки ОРЛ
ставят на основании одного «большого» или только «малых» кри-
териев в сочетании с повышенными или повышающимися титра-
ми противострептококковых антител после исключения интеркур-
рентного заболевания и осложнений, связанных с РПС (в первую
очередь, инфекционного эндокардита).
Дифференциальная диагностика
Многообразие клинической симптоматики при ОРЛ нередко
приводит к неправильной трактовке отдельных симптомов и диа-
гностическим ошибкам. Как ревмокардит наиболее часто оши-
бочно трактуют такие состояния, как функциональные кардиопа-
тии, неревматические кардиты, некоторые врождённые пороки
сердца, синдром пролапса митрального клапана, инфекционный
эндокардит.
В отличие от ревмокардита при функциональной кардиопатии
не выявляют признаков лабораторной активности, а клинические
проявления развиваются зачастую на фоне вегетативных кризов у
детей с очагами хронической инфекции при отсутствии объектив-
ных признаков кардиальной патологии.
Для неревматических кардитов характерны тесная связь с
вирусной инфекцией носоглотки, наличие жалоб кардиального
характера, преимущественное поражение миокарда, появление
нарушений ритма (главным образом экстрасистолии), минималь-
ные признаки лабораторной активности, медленная обратная
динамика клинических и электрокардиографических изменений.
Ревмокардит следует дифференцировать с инфекционным
эндокардитом (ИЭ). Выделяют первичную форму ИЭ, при кото-
рой поражаются неизменённые сердечные клапаны, и вторичную,
развивающуюся как осложнение ревматических пороков сердца.
При первичной форме ИЭ значительно чаще наблюдают изоли-
рованное поражение аортального клапана с быстрым развитием
клапанной регургитации. При развитии ИЭ на митральном кла-
пане рано возникают симптомы застойной недостаточности по
малому кругу кровообращения, что обусловлено грубым разру-
шением клапанных структур и перегрузкой левых отделов сердца.
Как правило, ИЭ развивается на фоне гнойных инфекций или
инфицированных травм, а также при проведении различных меди-
цинских манипуляций (преимущественно стоматологических),
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 401
сопровождающихся бактериемией. Клинически ИЭ проявляется
лихорадкой неправильного типа, часто сопровождаемой ознобом
с последующим профузным потоотделением, тромбоэмболиями
различной локализации (почки, селезёнка, головной мозг и т.д.).
Отличительная особенность ИЭ по сравнению с ОРЛ — отсутствие
реакции на монотерапию противовоспалительными препаратами.
Значительную помощь в уточнении диагноза оказывает проведение
эхокардиограммы, особенно чреспищеводной, при которой выяв-
ляются вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы
створок клапанов, разрывы хорд и миокардиальные абсцессы.
Дифференциальную диагностику ревматического полиартрита
проводят также с большой группой заболеваний, протекающих с
суставным синдромом, — реактивные артриты, ювенильный рев-
матоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани,
болезнь Лайма и др. Определённую сложность представляет интер-
претация суставных изменений после стрептококковой инфек-
ции. Постстрептококковый реактивный артрит развивается после
относительно короткого латентного периода, персистирует более
длительно, чем артрит при типичной ОРЛ, и недостаточно реаги-
рует на противовоспалительную терапию. Согласно рекомендаци-
ям АКА, больных с постстрептококковым реактивным артритом,
формально удовлетворяющих критериям Джонса, при условии
исключения артритов другого генеза следует рассматривать как
пациентов с ОРЛ. Правильно поставить диагноз при динамиче-
ском наблюдении больных позволяет оценка характера суставного
синдрома в сочетании с другой клинической симптоматикой.
Дифференциальную диагностику малой хореи проводят в пер-
вую очередь с функциональными тиками, для которых характерна
стереотипность движений, а также с гиперкинезами, возникаю-
щими при антифосфолипидном синдроме, системной красной
волчанке, опухолях мозга и др.
Лечение
Комплексное лечение ОРЛ включает этиотропную, противовос-
палительную и симптоматическую терапию (см. табл. 18-4). Этапы
лечения:
• I этап — лечение острого периода в стационаре;
• II этап — долечивание и реабилитация в местном ревматологи-
ческом санатории;
402 • ГЛАВА 18
• III этап — катамнестическое наблюдение в кардиоревматологи-
ческом диспансере.
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия направлена на эрадикацию р-гемолитиче-
ского стрептококка группы А. Основным препаратом для этого счи-
тают бензилпенициллин в суточной дозе 1 500 000—4 000 000 ЕД у
подростков и взрослых, у детей — 400 000—600 000 ЕД в течение
10—14 дней с последующим переходом на дюрантные формы
препарата (бензатин бензилпенициллин). При непереносимости
препаратов пенициллина показано назначение одного из антибио-
тиков, используемых в терапии хронического рецидивирующего
тонзиллофарингита. Представитель оральных цефалоспоринов
I поколения — цефадроксил — хорошо переносится и высокоэф-
фективен в терапии А-стрептококковых тонзиллитов. При непере-
носимости р-лактамных антибиотиков целесообразно назначение
макролидов (спирамицина, азитромицина, рокситромицина, кла-
ритромицина), которые обладают не только высокой противо-
стрептококковой активностью и хорошей переносимостью, но и
создают высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, в
связи с чем курс лечения (в частности, азитромицином) укорачи-
вается. Однако использование этой группы препаратов в последнее
время ограничено из-за возросшей резистентности стрептококка к
макролидам. Кроме того, применение эритромицина — первого
представителя антибиотиков данного класса — вызывает неже-
лательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта,
обусловленные стимулирующим действием на моторику желудка
и кишечника. Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назна-
чают при А-стрептококковых тонзиллитах и фарингитах только
при непереносимости и р-лактамов, и макролидов. Указанные
антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда
при безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых
тониллитов/фарингитов (часто при использовании феноксиметил-
пенициллина).
Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола
и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в
настоящее время неоправданно в связи с высокой частотой рези-
стентности и, следовательно, низкими показателями эффектив-
ности терапии.
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 403
Патогенетическая терапия
Патогенетическое лечение ОРЛ состоит из применения глюко-
кортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Преднизолон в настоящее время используют преимущественно
в детской кардиоревматологии, при ярко и умеренно выражен-
ном ревмокардите, хорее и полисерозитах. Препарат назначают
в суточной дозе 0,7—0,8 мг/кг массы тела (не более 1 мг/кг) до
наступления терапевтического эффекта с последующим сниже-
нием дозы (по 2,5 мг каждые 5—7 дней) под контролем клинико-
лабораторных показателей, вплоть до полной отмены. При лече-
нии ОРЛ у взрослых препаратом выбора считают диклофенак
(150 мг/сут в течение 2 мес), обладающий высокой противовос-
палительной эффективностью. При первичном ревмокардите,
протекающем с поражением клапанов сердца, затяжном характере
течения атаки целесообразно назначение хинолиновых препартов
(плаквенил, делагил).
Симптоматическая терапия
При наличии симптомов недостаточности кровообращения
назначение сердечных гликозидов и диуретиков показано лишь
при активном течении ревматического процесса на фоне РПС.
Второй этап лечения больных ОРЛ осуществляют в спе-
циализированном ревматологическом санатории, где с помощью
лечебно-оздоровительного режима и дозированной двигатель-
ной нагрузки восстанавливают функциональные способности
сердечно-сосудистой системы.
На третьем этапе осуществляют диспансерное наблюдение
больных и проводят вторичную профилактику РЛ.
Профилактика
Выделяют первичную и вторичную профилактику ОРЛ.
Своевременная диагностика и адекватная терапия активной
А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарин-
гит, тонзиллит) — основа первичной профилактики ОРЛ. При
возникновении острого А-стрептококкового тонзиллофарингита
у лиц молодого возраста с факторами риска ОРЛ (отягощенная
наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и
др.) показано 5-дневное парентеральное лечение бензилпеницил-
лином с последующей однократной инъекцией бензатин бензил-
404 • ГЛАВА 18
Таблица 18-4. Медикаментозная терапия острой ревматической лихорадки
Действие терапии Показания к приме- нению Наименование и доза пре- парата
Антибактериальное. Этиотропное Лечение А-стрептококкового фарингита/тонзил- лита. Первая атака ОРЛ и её рецидивы. Профилактика бак- териальных ослож- нений Бензилпенициллин — 750 000-1 000 000 ЕД/сут. Бициллин-5* — 750 000-1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед. Амоксициллин — 25 мгДкгхсут). Цефадроксил — 1 г/сут. Спирамицин — 6 000 000 ЕД/сут. Кларитромицин — 7,5 мгДкгхсут) (до 500 мг/сут). Азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем — 0,25 г/сут [10 мгДкгхсут)]. Линкомицин 1,5 г/сут
Антиревматическое. Противовоспа- лительное (патоге- нетическое) Низкая степень активности. Изолированный суставной синдром. Затяжное, латентное течение Нестероидные противовоспа- лительные препараты: диклофенак — 2—3 мгДкгхсут); индометацин — 2—3 мгДкгхсут); ацетилсалициловая кисло- та — 0,2 г на год жизни в сутки, не более 2,0 г/сут
Высокая или уме- ренная степень рев- мокардита. Малая хорея. Острое, подострое или рецидивирую- щее течение Корти костероид ы: преднизолон — 0,7- 0,8 мгДкгхсут) [не более I мгДкгхсут)]
Ревматический вальвулит. Затяжное или реци- дивирующее тече- ние Хинолиновые производные (делагил, плаквенил — 0,06- 0,25 г/сут)
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • 405
Окончание табл. 18-4
Симптоматическое Острая или хрони- ческая сердечная недостаточ ность при сформирован- ном РПС Сердечные гликозиды (дигоксин и др.). Диуретики (фуросемид, спи- ронолактон). Периферические вазодилята- торы (нитроглицерин)
В зависимости от фазы заболевания и особенностей кли- нической симпто- матики Витамин С. Витамины группы В. Седативные. Антигистаминные. Антиаритмические. Антидистрофические
пенициллина. В иных ситуациях в течение 10 дней возможно при-
менение оральных пенициллинов, среди которых предпочительно
использование амоксициллина по 1 — 1,5 г (для взрослых и детей
старше 12 лет) и 500—750 мг/сут (для детей от 5 до 12 лет). При
непереносимости р-лактамных антибиотиков возможно использо-
вание макролидов, цефалоспоринов (см. табл. 18-4).
Вторичная профилактика направлена на предупреждение
повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенес-
ших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина
пролонгированного действия (бензилпенициллина, бензатин бен-
зилпенициллина). Оптимальным режимом бицилинопрофилакти-
ки считают круглогодичную профилактику с ежемесячным введе-
нием препарата. Её проводят в течение 5 лет после перенесённой
ОРЛ. Применение пролонгированных пенициллинов, особенно
бициллина-5*, сыграло огромную роль в профилактике повтор-
ных атак ОРЛ, снизив их число в 4—17 раз. Однако в последнее
время введение бициллинов теряет свою актуальность вследствие
низкой концентрация пенициллина в сыворотке крови пациентов
в отдаленные сроки после внутримышечного введения обще-
принятых профилактических доз бициллина-5* (1 500 000 ЕД).
На сегодняшний день перспективным методом вторичной про-
филактики ОРЛ считают использование нового бензатин бензил-
пенициллина (ретарпена* и экстенциллина*), назначаемого по
2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели для профилактики
А-стрептококковых тонзиллофарингитов и последующего возник-
406 * ГЛАВА 18
новения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным ревмати-
ческим анамнезом.
Разработка и внедрение комплексной программы первичной и
вторичной профилактики ОРЛ способствовали снижению заболе-
ваемости этим грозным недугом, однако до окончательной победы
над этим заболеванием ещё далеко. На современном этапе раз-
вития науки большие надежды возлагают на создание вакцины,
содержащей эпитопы М-протеинов «ревматогенных» стрептокок-
ковых штаммов, не вступающих в перекрёстную реакцию с ткане-
выми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в
рамках первичной профилактики ОРЛ улиц с генетическими мар-
кёрами, указывающими на предрасположенность к заболеванию,
способствовало бы значительному снижению частоты ОРЛ.
Список литературы
Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. — М.:
Медицина, 1989. — 591 с.
Детская ревматология: Руководство для врачей / Под общ. ред.
А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 335 с.
Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руко-
водство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой,
Е.Л. Насонова. — М.: Литтерра, 2003. — 507 с.
Кардиология и ревматология детского возраста / Под общ. ред.
Г.А. Самсыгиной, М.Ю. Щербаковой. — М.: Медпрактика-М, 2004. —
735 с.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство
для практикующих врачей: В 2 т. / Под общ. ред. А.А. Баранова,
Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — Т. 2. — М.: Литтерра, 2005.
РАЗДЕЛ V
НЕФРОЛОГИЯ
Глава 19
Пиелонефрит
Пиелонефрит — частный случай инфекции моче-
вых путей (ИМП). Общая черта всех ИМП — рост и
размножение бактерий в мочевых путях.
ИМП по распространённости занимают второе
место после инфекционной патологии дыхательных
путей. Около 20% женщин переносят их в своей
жизни хотя бы 1 раз. Заболевание довольно часто
рецидивирует (более чем в 50% случаев у девочек и
приблизительно в 30% у мальчиков). Различают ИМП
с поражением:
• нижних мочевых путей — цистит, уретрит;
• верхних — пиелонефрит.
Пиелонефрит (ПН) — неспецифическое острое
или хроническое микробное воспаление эпителия
чашечно-лоханочной системы и интерстиция почек с
вторичным вовлечением в процесс канальцев, крове-
носных и лимфатических сосудов.
ПН — самая серьёзная по прогнозу разновид-
ность ИМП, она требует своевременной диагностики
и адекватного лечения, поскольку при вовлечении в
воспалительный процесс интерстиция почек суще-
ствует риск их склероза и развития грозных осложне-
ний (почечная недостаточность, артериальная гипер-
тензия).
Истинную долю ПН в структуре всех ИМП опреде-
лить трудно, так как почти у четверти больных не
удаётся точно определить локализацию воспалитель-
ПИЕЛОНЕФРИТ • 409
ного процесса. Пиелонефрит, как и И МП в целом, встречается в
любых возрастных группах: в первые 3 мес жизни им чаще болеют
мальчики, а в более старшем возрасте примерно в 6 раз чаще его
встречают у лиц женского пола. Это связано с особенностями
строения женской мочеполовой системы, допускающими лёгкую
колонизацию мочеиспускательного канала микроорганизмами и
восходящее распространение инфекции: близостью наружного
отверстия уретры к заднему проходу и влагалищу, её малой длиной
и относительно большим диаметром, своеобразным вращательным
движением мочи в ней.
Для заболеваемости пиелонефритом характерны три возрастных
пика:
• раннее детство (примерно до 3 лет) — распространённость
И МП достигает 12%;
• молодой возраст (18—30 лет) — большей частью страдают жен-
щины, часто заболевание возникает во время беременности;
• пожилой и старческий возраст (старше 70 лет) — растёт забо-
леваемость у мужчин, что связано с большей распространённо-
стью патологии предстательной железы, а также с повышением
частоты хронических заболеваний — факторов риска (сахарный
диабет, подагра).
Пиелонефрит, возникший в раннем детстве, нередко переходит
в хроническую форму, обостряясь в период полового созревания, в
начале половой жизни, во время беременности или после родов.
Этиология
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание,
т.е. для него не характерен какой-то определённый возбудитель. В
большинстве случаев его вызывают грамотрицательные бактерии;
обычно в моче обнаруживают какой-либо один вид (присутствие
нескольких чаще всего свидетельствует о нарушении техники
забора мочи).
• Escherichia coli (так называемые уропатогенные штаммы — О1,
02, 04, Об, 075) - в 50-90% случаев.
• Другая кишечная микрофлора (Proteus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Acinetobacter) — реже. Среди
штаммов протея наиболее болезнетворны Р. mirabilis, Р. vulgaris,
Р. rettegri, Р. morganii (их выявляют примерно у 8% детей, больных
ПН). Примерно с той же частотой обнаруживают Enterococcus
410 • ГЛАВА 19
и К. pneumoniae, a Enterobacter и Р. aeruginosa — в 5—6% случа-
ев (причём этот возбудитель вызывает упорно текущие формы
пиелонефрита, он часто выявляется в моче у лиц, перенёсших
оперативные вмешательства на органах мочевой системы).
Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens — типичные
возбудители внутрибольничных форм заболевания.
Грамположительные бактерии — Staphylococcus epidermidis и
aureus, Enterococcus — обнаруживаются только у 3—4% больных
ПН. Учитывая вышеизложенное, при эмпирическом назначении
лечения исходят из предположения, что пиелонефрит вызван гра-
мотрицательными бактериями.
Пиелонефрит грибковой этиологии (например, вызванный
Candida albicans) встречается очень редко и в основном у лиц с
иммунодефицитными состояниями. Неколибациллярный пие-
лонефрит преимущественно возникает у детей с грубыми ана-
томическими аномалиями органов мочевой системы или после
урологических операций, катетеризации мочевого пузыря или
мочеточников. Для подобных случаев существует термин «ослож-
нённая», или «проблемная» И МП. Таким образом, ведущая роль
в развитии заболевания принадлежит аутоинфекции с преоблада-
нием кишечной микрофлоры, реже — гноеродной кокковой из
близлежащих или отдалённых воспалительных очагов.
Несмотря на широкий спектр микроорганизмов, способных
принимать участие в развитии воспалительного процесса в поч-
ках, механизм воздействия бактерий на органы мочевой системы
наиболее изучен применительно к Е. coli. Её болезнетворность в
основном связана с К- и О-антигенами, а также с Р-фимбриями.
• К-антиген (капсульный) благодаря присутствию анионной
группы препятствует эффективному фагоцитозу, обладает низ-
кой иммуногенностью и поэтому плохо распознаётся защитной
системой (указанные факторы способствуют длительному суще-
ствованию бактерий в организме).
• О-антиген входит в состав клеточной стенки, обладает свой-
ствами эндотоксина и способствует адгезии микроорганизма.
• Р-фимбрии — тончайшие подвижные нити со специальны-
ми молекулами-адгезинами. С их помощью бактерии свя-
зываются с гликолипидными рецепторами эпителиальных
клеток, что позволяет им проникать в верхние мочевые пути
даже без пузырно-лоханочного рефлюкса (например, Е. coli с
ПИЕЛОНЕФРИТ *411
Р-фимбриями обнаруживают у 94% больных с доказанным пие-
лонефритом и только у 19% — с циститом).
Кроме того, вирулентность микроорганизма определяют нефим-
бриальные факторы адгезии (облегчают восходящий путь проник-
новения бактерий), гемолизин (вызывает гемолиз эритроцитов,
способствует росту бактериальной колонии), флагеллы (обеспе-
чивают подвижность бактерий, играют большую роль в развитии
госпитальной мочевой инфекции, в частности, связанной с катете-
ризацией мочевого пузыря) и бактериальный гликокаликс.
Изучение соотношения между факторами патогенности Е. coli
и течением ИМП у детей показало, что бактерии с несколькими
факторами патогенности обнаруживаются при ПН значительно
чаще (в 88% случаев), чем при цистите и бессимптомной бактериу-
рии (в 60 и 55% соответственно). Острый пиелонефрит вызывают
различные штаммы кишечной палочки, а хронический рецидиви-
рующий — в основном серогруппы Об и 02.
Для бактерий, способных долгое время выживать в организме
человека, характерны следующие свойства:
• антилизоцимная активность — способность инактивировать
лизоцим (обнаружена у всех видов энтеробактерий и кишечной
палочки, а также у 78,5% штаммов протея);
• антиинтерфероновая активность — способность инактивиро-
вать бактерицидные лейкоцитарные интерфероны;
• антикомплементарная активность — способность инактивиро-
вать комплемент.
Кроме того, ряд микроорганизмов вырабатывает р-лактамазы,
разрушающие многие антибиотики (особенно пенициллины,
цефалоспорины I и II поколения).
При исследовании болезнетворности микроорганизмов, выде-
ленных при различных формах ИМП, выяснили, что у детей с
транзиторной бактериурией в моче находятся бактерии низко-, а с
ПН — высоковирулентные.
Патогенез
Преимущественные пути проникновения инфекции в почку:
• гематогенный — наблюдают в редких случаях (чаще — у ново-
рождённых с сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus.
реже — в старшем возрасте на фоне системных инфекций с
бактериемией), возможно развитие эмболического нефрита
412 • ГЛАВА 19
(апостематозного или карбункула почки), когда циркулирую-
щие микроорганизмы задерживаются в клубочках и приводят к
возникновению гнойников в корковом веществе;
• восходящий — основной.
В норме мочевые пути стерильны, за исключением дистального
отдела уретры. Колонизации слизистой оболочки нижних мочевых
путей препятствует ряд факторов:
• гидродинамическая защита (регулярное и полное опорожнение
мочевого пузыря) — механическое удаление бактерий;
• гликопротеиды, препятствующие прикреплению бактерий к
слизистой оболочке (уромукоид, реагирующий с фимбриями
Е. coli);
• гуморальный и клеточный иммунитет (IgA, IgG, нейтрофилы и
макрофаги);
• низкий pH мочи и колебания её осмолярности.
У мальчиков в период полового созревания защитную роль
играет также секрет предстательной железы, обладающий бакте-
риостатическими свойствами.
Транзиторное нарушение местных факторов защиты может
быть следствием дефектов микроциркуляции в стенке мочевого
пузыря при переохлаждении или после перенесённой ОРВИ. При
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря скопление остаточной
мочи нарушает гидродинамическую защиту и способствует при-
креплению бактерий к слизистой оболочке его и мочеточников.
Источниками бактерий, попадающих в мочевые пути, служат
толстая кишка, влагалище или полость крайней плоти, поэтому
риск развития ПН возрастает при дисбактериозе кишечника и вос-
палительных заболеваниях наружных половых органов. Лечение
антибиотиками (например, при инфекции дыхательных путей)
может привести не только к дисбактериозу кишечника, но и к
изменению состава микрофлоры влагалища или полости крайней
плоти: к подавлению сапрофитных штаммов и появлению уропа-
тогенных бактерий. К нарушению биоценоза кишечника у ребёнка
предрасполагают также запоры.
Важную роль в развитии ПН играют:
• исходно существующее препятствие оттоку мочи — механи-
ческое (врождённое — гидронефроз, клапан уретры; приоб-
ретённое — мочекаменная болезнь или дизметаболическая
нефропатия с кристаллурией, приводящая к микрообструкции
ПИЕЛОНЕФРИТ *413
на уровне канальцев даже без камнеобразования) или функцио-
нальное (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
• пузырно-лоханочный рефлюкс (ПЛР) — ретроградный заброс
мочи в верхние мочевые пути вследствие несостоятельности
пузырно-мочеточникового соустья.
Таким образом, к факторам риска развития ПН у детей относят
анатомические аномалии органов мочевой системы, ПЛР, метабо-
лические нарушения (главным образом, упорная оксалатная или
уратная кристаллурия), мочекаменную болезнь, а также дисфунк-
цию мочевого пузыря.
Однако для развития микробного воспалительного процесса в
почках, кроме перечисленных факторов, важно состояние иммун-
ной системы организма. Установлено, что возникновению инфек-
ций органов мочевой системы способствует дефицит секреторного
IgA, а также изменение pH влагалища, нарушенный гормональный
профиль, недавно перенесённые инфекции и интоксикации. У
детей, перенёсших И МП в период новорождённое™, часто выяв-
ляют сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания, дис-
бактериоз кишечника, гипоксическую энцефалопатию, признаки
морфофункциональной незрелости. Для детей, заболевших ПН в
возрасте от I мес до 3 лет, типичны частые ОРВИ, рахит, атопи-
ческий дерматит, ЖДА, дисбактериоз кишечника.
В развитии пиелонефрита при восходящем пути проникнове-
ния возбудителя выделяют несколько этапов. Вначале происходит
инфицирование дистальных отделов уретры. Позже инфекция
распространяется в мочевой пузырь, оттуда бактерии проникают
в лоханки и ткань почек (во многом благодаря ПЛР) и колони-
зируют их. Проникшие в почечную паренхиму микроорганизмы
вызывают воспалительный процесс (он во многом зависит от осо-
бенностей иммунной системы организма). В этом процессе можно
выделить следующие моменты:
• выработку макрофагами и моноцитами интерлейкина-1, фор-
мирующего острофазовый ответ;
• освобождение фагоцитами лизосомальных ферментов и супе-
роксида, повреждающих ткань почек (прежде всего, наиболее
структурно и функционально сложные клетки эпителия каналь-
цев);
• синтез специфических антител в лимфоцитарных инфильтра-
тах;
414 • ГЛАВА 19
• выработку сывороточных иммуноглобулинов против О- и
К-антигенов бактерий;
• сенсибилизацию лимфоцитов к бактериальным антигенам с
усилением пролиферативного ответа на них.
Следствие указанных выше процессов — воспалительная реак-
ция (для начальных этапов характерна нейтрофильная инфиль-
трация с различной степенью экссудативного компонента, а для
последующих — преобладание лимфогистиоцитов). В эксперимен-
те показано, что в первые часы после попадания бактерий в почку
в ней происходят процессы, аналогичные таковым в шоковом лёг-
ком: активация компонентов комплемента, что ведёт к агрегации
тромбоцитов и гранулоцитов; цитолитическое повреждение тканей
(прямое и опосредованное медиаторами воспаления). Описанные
процессы приводят к ишемическому некрозу ткани почек в первые
48 ч заболевания. Повреждённая таким образом ткань легко инфи-
цируется бактериями, и, в конечном итоге, возникают микроаб-
сцессы. Без адекватного лечения снижается почечный кровоток и
уменьшается объём функционирующей паренхимы. При хрониче-
ском течении процесса по мере его прогрессирования отмечают
синтез «противопочечных» антител и образование специфических
Т-киллеров, сенсибилизированных к почечной ткани. В конеч-
ном счёте, прогрессирующая гибель нефронов может привести к
интерстициальному склерозу и развитию хронической почечной
недостаточности (ХПН).
Патологическая анатомия
Острый пиелонефрит может протекать в виде гнойного или
серозного воспаления.
• Гнойное воспаление. Бактерии (чаще всего стафилококки),
проникнув в почку, находят благоприятные условия для раз-
множения в зонах гипоксии. Продукты их жизнедеятельности
повреждают эндотелий сосудов, происходит тромбообразова-
ние, а инфицированные тромбы в сосудах коркового вещества
вызывают инфаркты с последующим нагноением. Возможно
образование:
О множественных мелких очагов — апостематозный (гнойнич-
ковый) нефрит;
Ф крупных абсцессов в каком-либо участке коры — карбункул
почки;
ПИЕЛОНЕФРИТ • 415
О околопочечного абсцесса — паранефрит.
• Серозное воспаление (большинство случаев ПН) — отёк и лей-
коцитарная инфильтрация интерстиция. В отёчных участках
и в просвете канальцев обнаруживают многоядерные клетки.
Клубочки обычно не изменены. Воспаление захватывает почку
неравномерно, и поражённые участки могут соседствовать
с нормальной тканью. Зоны инфильтрации располагаются
преимущественно вокруг собирательных трубочек, хотя иногда
их обнаруживают и в корковом слое. Процесс заканчивается
рубцеванием, что даёт возможность говорить о необратимости
изменений даже при остром ПН.
Хронический пиелонефрит. Изменения представлены главным
образом неравномерно выраженной мононуклеарной клеточной
инфильтрацией и очаговым склерозом паренхимы. В период обо-
стрения в интерстиции обнаруживают экссудат, содержащий мно-
гоядерные клетки. Завершает процесс атрофия канальцев и заме-
щение их соединительной тканью. При хроническом ПН страдают
и клубочки (главная причина их ишемии и гибели — поражение
сосудов при воспалении в интерстиции).
При прогрессировании пиелонефрита формируется интер-
стициальный склероз, т.е. разрастание соединительной ткани в
интерстиции, что также приводит к рубцеванию клубочков и про-
грессирующему снижению функции почек. Один из главных при-
знаков ПН, отличающий его от других тубулоинтерстициальных
поражений, — изменения в эпителии чашечек и лоханок: при-
знаки острого (отёк, нарушение микроциркуляции, инфильтрация
нейтрофилами) или хронического воспаления (лимфогистиоци-
тарная инфильтрация, склероз).
Классификация
Единой, используемой во всём мире классификации ПН не
существует. Согласно принятой в отечественной педиатрии клас-
сификации 1980 года выделяют следующие формы пиелонефрита:
• первичный;
• вторичный — развивается на фоне существующей патологии
органов мочевой системы (врождённые аномалии, нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря, ПЛР), при нарушениях обмена
веществ с образованием кристаллов или конкрементов в моче
416 • ГЛАВА 19
(оксалурия, уратурия и др.), а также при врождённых иммуно-
дефицитных состояниях, заболеваниях эндокринной системы.
Иностранные исследователи выделяют обструктивный и необ-
структивный ПН.
По течению процесса различают:
• острый;
• хронический — затяжное (дольше 6 мес) или рецидивирующее
заболевание.
Причём при хроническом ПН обострения вызывает один и тот
же штамм бактерий, а если обнаруживают другой, то заболевание
расценивают как повторный эпизод острого ПН.
Фазы пиелонефрита:
• при остром ПН — разгар, стихание и ремиссия;
• при хроническом ПН — обострение, неполная (клиническая)
ремиссия (отсутствуют клинические и лабораторные признаки
активности воспаления, но есть изменения в анализах мочи)
и полная (клинико-лабораторная) ремиссия (нет изменений в
анализах мочи).
Классификация любого заболевания почек содержит характе-
ристику их функционального состояния. При остром ПН или при
обострении хронического функция почек может быть сохранна,
иногда отмечают её парциальные нарушения (в первую очередь
изменение концентрационной способности), также возможно
развитие острой или хронической почечной недостаточности
(табл. 19-1).
Таблица 19-1. Классификация пиелонефритов (Студеникин М.Я., 1980,
дополненная Майданник В.Г., 2002)
Форма пиелонефрита Течение Активность Функция почек
Первичный. Вторичный Обструктивный. Дизметаболический. Обструктивно- метаболический Острое. Хроническое Разгар. Стихание. Ремиссия неполная. Ремиссия полная Сохранная. Парциальные нарушения, опн. хпн
ПИЕЛОНЕФРИТ «417
Клинические и лабораторные проявления
Поскольку ПН — инфекционное заболевание, то для него
свойственны следующие симптомы:
• общеинфекционные — повышение температуры тела до 38 °C,
озноб, интоксикация (головная боль, рвота, отсутствие аппети-
та), возможны боли в мышцах и суставах;
• местные — учащённое болезненное мочеиспускание при рас-
пространении инфекции восходящим путём (когда в воспа-
лительный процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого
пузыря), боли в животе, в боку и в пояснице (они обусловлены
растяжением капсулы почки при отёке паренхимы).
На первом году жизни в клинической картине преобладают
общеинфекционные симптомы. У грудных детей, больных ПН,
часто отмечают срыгивание и рвоту, потерю аппетита, расстрой-
ство стула, бледно-серый цвет кожи; при выской лихорадке воз-
можно появление признаков нейротоксикоза и менингеальных
симптомов. Дети старшего возраста в 2/з случаев жалуются на
боли в животе, обычно в околопупочной области (иррадиация
от больного органа в область солнечного сплетения). Боль может
отдавать по ходу мочеточника в бедро и пах. Болевой синдром
обычно выражен слабо или умеренно, его усиление отмечают при
вовлечении в воспалительный процесс околопочечной клетчатки
(при относительно редком стафилококковом ПН) либо при нару-
шении оттока мочи.
Обострение хронического ПН иногда протекает со скудной
симптоматикой. В последнем случае лишь целенаправленный сбор
анамнеза позволяет выявить жалобы на нерезкие боли в пояс-
ничной области, эпизоды «немотивированного» субфебрилитета,
неявные расстройства мочеиспускания (императивные позывы,
изредка энурез). Часто единственными жалобами бывают про-
явления инфекционной астении — бледность кожных покровов,
повышенная утомляемость, снижение аппетита, у детей раннего
возраста — снижение массы тела и задержка роста.
Для пиелонефрита отёчный синдром не характерен. Напротив,
в моменты обострения иногда отмечают признаки эксикоза как
вследствие потери жидкости из-за лихорадки и рвоты, так и за
счёт снижения концентрационной функции почек и полиурии.
Тем не менее иногда заметна лёгкая пастозность век по утрам
418 • ГЛАВА 19
(она возникает из-за нарушений регуляции водно-электролитного
баланса).
Артериальное давление при остром пиелонефрите не меняется (в
отличие от дебюта острого гломерулонефрита, часто протекающего
с его повышением). Артериальная гипертензия (АГ) — спутник и
осложнение в первую очередь хронического ПН в случаях раз-
вития нефросклероза и прогрессирующего снижения функции
органа (в таких случаях АГ часто стойкая и может приобретать
злокачественный характер).
В целом клиническая картина ПН малоспецифична, и решаю-
щую роль в его диагностике играют лабораторные симптомы,
особенно изменения общего анализа мочи и результаты бактериоло-
гического исследования.
• Бактериальная лейкоцитурия — главный лабораторный симптом
ИМП (обнаружение в моче преимущественно нейтрофильных
лейкоцитов и бактерий). У большинства больных в период раз-
гара или обострения ПН при микроскопии осадка обнаружива-
ют >20 лейкоцитов в поле зрения, однако прямой связи между
их числом и тяжестью заболевания не существует.
• Протеинурия либо отсутствует, либо незначительна (<0,5—1 г/л).
При ПН она не связана с нарушением проницаемости гломеру-
лярного барьера, а вызвана растройством обратного всасывания
белка в проксимальных канальцах.
• Эритроцитурия различной выраженности может возникнуть у
ряда больных, её причины разнообразны:
О вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки
мочевого пузыря;
О мочекаменная болезнь;
О нарушение оттока крови из венозных сплетений и их разрыв,
происходящий вследствие сдавления сосудов почки на высо-
те активности воспаления;
О нарушенное строение почек (поликистоз, аномалии сосу-
дов);
О некроз сосочка почки.
Гематурия не служит аргументом для постановки диагноза ПН,
но и не позволяет его отвергнуть (в подобных случаях необходимо
дополнительное обследование для выяснения её причин).
• Цилиндрурия — непостоянный симптом: обнаруживают неболь-
шое число гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров.
ПИЕЛОНЕФРИТ • 419
• Изменение pH мочи. В норме кислая реакция мочи при И МП
может меняться на резко щелочную. Однако подобный сдвиг
наблюдают и при других состояниях: употреблении в пищу
большого количества молочных и растительных продуктов,
почечной недостаточности, поражении канальцев почек.
• Снижение удельного веса мочи — типичное для ПН проявление
нарушений канальцевых функций (снижение способности к
осмотическому концентрированию). При остром ПН подоб-
ные нарушения обратимые, при хроническом — носят стойкий
характер и могут сочетаться с другими признаками канальцевых
нарушений (глюкозурией на фоне нормальной концентрации
глюкозы в плазме крови, электролитными нарушениями, мета-
болическим ацидозом).
Общий анализ крови. Для ПН типичны изменения воспалитель-
ного характера — нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ,
возможна анемия. Выраженность указанных нарушений соответ-
ствует тяжести общеинфекционных симптомов.
Биохимический анализ крови. Его изменения (повышение кон-
центрации С-реактивного белка, серомукоида) также отражают
выраженность воспалительной реакции. Признаки нарушения
азотовыделительной функции почек при остром ПН обнаружи-
вают редко, а при хроническом они зависят от выраженности
нефросклероза.
Исследование кислотно-основного состояния крови. Иногда отме-
чают склонность к метаболическому ацидозу — проявление
инфекционного токсикоза и признак нарушения канальцевых
функций почек.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). При его проведении у
больных ПН иногда наблюдают расширение лоханки, огрубление
контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками руб-
цевания (при хронической форме заболевания). К отсроченным
симптомам ПН относят деформацию контура почки и уменьшение
её размеров. В отличие от гломерулонефрита, при ПН указанные
процессы асимметричны.
При экскреторной урографии — иногда отмечают снижение
тонуса верхних мочевых путей, уплощённость и закруглённость
углов сводов, сужение и вытянутость чашечек. При сморщивании
почки выявляют неровность её контуров, уменьшение размеров,
истончение паренхимы. Следует отметить, что данные измене-
420 • ГЛАВА 19
ния неспецифичны: их наблюдают и при других нефропатиях.
Основная задача визуализирующих методов при обследовании
больного ПН — выявление возможных врождённых аномалий
органов мочевой системы как почвы для развития заболевания.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Исследование позволя-
ет выявить несимметричные нарушения почечного кровотока при
развитии рубцовых изменений в органах.
Статическая нефросцинтиграфия при пиелонефрите позволяет
выявить участки нефункционирующей ткани (при остром забо-
левании указанные изменения обратимые, а при хроническом —
стабильные). Обнаружение неравномерных асимметричных изме-
нений в паренхиме почек с помощью УЗДГ, нефросцинтиграфии
или ренографии при ПН важно для дифференциальной диагно-
стики и прогноза.
Диагностика
«Пиелонефрит» — преимущественно лабораторный диагноз.
Как жалобы больного, так и данные объективного исследования
при ПН неспецифичны и могут быть очень скудными. При сборе
анамнеза направленными вопросами уточняют присутствие таких
симптомов, как подъёмы температуры без катаральных явлений,
эпизоды нарушенного мочеиспускания и боли в животе и в боку.
Проводя осмотр, необходимо обращать внимание:
• на признаки интоксикации;
• на стигмы дизэмбриогенеза (их большое число, а также види-
мые аномалии наружных половых органов свидетельствуют о
высокой вероятности врождённых аномалий, в том числе моче-
вой системы);
• на воспалительные изменения наружных половых органов (воз-
можность восходящей инфекции).
При ПН возможно обнаружение болезненности при паль-
пации живота по ходу мочеточников или при поколачивании в
рёберно-позвоночном углу. Однако указанные выше симптомы
неспецифичны, и даже полное отсутствие находок при физикаль-
ном исследовании не позволяет отвергнуть диагноз до проведения
лабораторного исследования.
Цель обследования больного с подозрением на пиелонефрит:
• подтвердить инфекцию органов мочевой системы с помощью
общего анализа и бактериологического исследования мочи (т.е.
ПИЕЛОНЕФРИТ • 421
выявить лейкоцитурию и бактериурию, уточнить их выражен-
ность и изменение со временем);
• оценить активность воспалительного процесса — общий и био-
химический анализ крови, определение белков острой фазы
воспаления;
• оценить функцию почек — определение концентрации моче-
вины и креатинина в сыворотке крови, проведение пробы
Зимницкого и т.д.;
• выявить предрасполагающие к заболеванию факторы — прове-
дение визуализирующих обследований органов мочевой систе-
мы, определение экскреции солей с мочой, функциональные
исследования нижних мочевых путей и т.д.
Обязательный перечень обследований для лиц с подозрением на
ПН:
• анализы мочи общие и количественные (по Каковскому—
Аддису и/или по Нечипоренко), также желательно проведение
исследования морфологии осадка мочи (уролейкоцитограммы)
для выявления преобладающего типа лейкоцитов;
• определение бактериурии. Представление о ее наличии могут
дать колориметрические тесты (с трифенилтетразолием хло-
ристым, нитритный), основанные на выявлении продуктов
обмена веществ размножающихся бактерий; однако важнейшее
значение имеет бактериологическое исследование, желательно
троекратное. Если проба получена при естественном мочеи-
спускании, то диагностически значимым считают обнаружение
>100 000 микробных тел в 1 мл мочи, а если при катетериза-
ции или надлобковой пункции мочевого пузыря — любое их
число;
• биохимический анализ крови, определение клиренса креати-
нина;
• проба Зимницкого;
• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной
мочи.
Дополнительные методы обследования (по индивидуальным
показаниям):
• экскреторная урография — при подозрении на аномалию почек
по данным УЗИ;
• цистография — в ситуациях с высокой вероятностью обнаруже-
ния ПЛР (острый пиелонефрит у детей младше 3 лет; расши-
422 • ГЛАВА 19
рение лоханок по данным УЗИ; рецидивирующее течение ПН;
жалобы на стойкую дизурию);
• цистоскопия — проводят только после цистографии при стой-
ких жалобах на дизурию, при ПЛР;
• дополнительное исследование функции канальцев почек (экс-
креция с мочой аммиака и тируемых кислот, электролитов,
пробы с сухоядением и с водной нагрузкой, определение осмо-
лярности мочи);
• функциональные методы исследования нижних мочевых путей
(определение ритма мочеиспусканий, урофлуометрия, цистома-
нометрия и др.) проводят при стойкой дизурии;
• определение экскреции солей с мочой (оксалатов, уратов, фосфа-
тов, кальция) проводят при обнаружении в ней крупных и агреги-
рованных кристаллов или при выявлении камней в почках;
• радионуклидные исследования (уточнение степени поражения
паренхимы: сканирование с |231 — натрия йодогиппуратом; ста-
тическая нефросцинтиграфия с 99тТс);
• определение экскреции с мочой р2"микРогл°булина — маркёра
повреждения канальцев.
Дифференциальная диагностика
Из-за неспецифичности клинической картины ПН дифферен-
циальная диагностика на начальном этапе (до получения резуль-
татов лабораторных исследований) очень сложна. Боли в животе
в сочетании с лихорадкой часто требуют исключения острой
хирургической патологии (чаще всего — острого аппендицита). По
сути, при любой лихорадке без признаков поражения дыхательных
путей и при отсутствии других явных местных симптомов необхо-
димо исключать ПН.
При обнаружении изменений в анализах мочи дифференциаль-
ную диагностику проводят с перечисленными ниже заболеваниями.
• Острый гломерулонефрит (ОГН) с нефритическим синдромом.
Лейкоцитурия — частый симптом этого заболевания, но
в типичных случаях она незначительна и кратковременна.
Иногда, особенно в дебюте ОГН, число нейтрофилов в моче
превышает количество эритроцитов (более 20 клеток в поле
зрения). Бактерии в моче не определяются (абактериальная
лейкоцитурия). Характерно более скорое исчезновение из мочи
лейкоцитов, чем нормализация концентрации белка и прекра-
ПИЕЛОНЕФРИТ • 423
щение гематурии. Лихорадка и дизурия при ОГН встречается
реже, чем при ПН. Для обоих заболеваний типичны жалобы на
боли в животе и пояснице, однако, в отличие от пиелонефрита,
для ОГН характерны отёки и АГ.
• Абактериальный интерстициальный нефрит (ИН). Определяющим
в его развитии считают иммунное повреждение базальной мем-
браны канальцев. Происходит оно по разнообразным причи-
нам — токсические воздействия (лекарства, тяжёлые металлы,
радиационное поражение), метаболические сдвиги (нарушение
обмена мочевой или щавелевой кислоты) и др. Поражение
интерстиция почек развивается как при инфекционных заболе-
ваниях (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, диф-
терия, геморрагическая лихорадка), так и при ревматоидном
артрите и подагре, АГ, после пересадки почки. При ИН кли-
ническая картина также скудна и неспецифична, характерны
изменения лабораторных анализов: лейкоцитурия и признаки
нарушения канальцевых функций. Однако в отличие от ПН
в осадке мочи нет бактерий и преобладают лимфоциты и/или
эозинофилы.
• Туберкулёз почек. При небольшой, но упорной лейкоциту-
рии, не уменьшающейся при использовании стандартных
антибактериальных препаратов (особенно при неоднократном
отрицательном результате бактериологического исследования
мочи), следует исключить указанное заболевание. Поражение
почек — самая распространённая внелёгочная форма тубер-
кулёза. Для него, как и для ПН, характерны жалобы на боли
в пояснице и дизурию, признаки интоксикации, небольшая
протеинурия, изменения в осадке мочи (появление лейкоцитов
и незначительного числа эритроцитов). Дифференциальная
диагностика затруднена тем, что в ранней (паренхиматозной)
фазе заболевания ещё нет специфических рентгенологических
изменений. Для постановки диагноза необходимо специальное
исследование мочи для определения микобактерий туберкулёза
(стандартными методами их не обнаруживают).
• Инфекция нижних мочевых путей (цистит). По картине анализа
мочи и по данным бактериологического исследования забо-
левания практически идентичны. Хотя подходы к их лечению
во многом схожи, но дифференциальная диагностика необхо-
дима, во-первых, для определения длительности и интенсив-
424 • ГЛАВА 19
ности антибактериальной терапии и, во-вторых, для уточнения
прогноза (при цистите нет опасности повреждения почечной
ткани). Острые заболевания можно различить по клинической
картине: при цистите ведущая жалоба — дизурия при отсутствии
или малой выраженности общеинфекционных симптомов (эпи-
телий мочевого пузыря практически не обладает резорбтивной
способностью), поэтому лихорадка выше 38 °C и увеличение
СОЭ более 20 мм/ч заставляют думать скорее о пиелонефрите,
чем о цистите (табл. 19-2). Дополнительные аргументы в пользу
острого ПН — жалобы на боли в животе и в пояснице, преходя-
щие нарушения концентрационной способности почек.
При хроническом течении ИМП клиническая картина обоих
заболеваний малосимптомная, что затрудняет их распознавание и
порождает проблему гипердиагностики (любая рецидивирующая
инфекция однозначно расценивается как хронический пиело-
нефрит). Большую роль в определении уровня поражения играют
признаки нарушения функции канальцев почек. Для их выявле-
Таблица 19-2. Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита
Симптом Пиелонефрит Цистит
Температура тела >38 °C <38 °C
Боли в животе и пояснице Характерны Не характерны
Дизурия Может не быть Выражена
СОЭ >20 мм/ч <20 мм/ч
Лейкоцитурия “Ы“ “Ь 4“ 4“ 4“
Бактериурия “Ы“ “Ь 4“ 4“ 4“
Гематурия 4“ / - 4“ 4“
Протеинурия 4“ / - -
Концентрационная способность почек Может быть снижена Всегда в норме
Экскреция р2-микР0ГЛ°булина и микроальбумина Повышена В норме
Очаговые изменения на нефросцин- тиграммах Могут быть Нет
Изменения при УЗДГ Могут быть Нет
Примечание'. +++ — резко выражено; ++ — умеренно выражено; +/- — воз-
можно; -----нет.
ПИЕЛОНЕФРИТ • 425
ния помимо стандартной пробы Зимницкого показано проведение
нагрузочных проб на концентрирование и разведение, определе-
ние осмолярности мочи, экскреции аммиака, титруемых кислот и
электролитов с мочой. Высокоинформативный, но дорогостоящий
метод — определение в моче содержания р2"микРогл°булина (ука-
занный белок в норме на 99% реабсорбируется проксимальными
канальцами, а его повышенное выделение говорит об их пораже-
нии). Показано также проведение радионуклидных исследований
для выявления очаговых изменений в паренхиме почек. Следует
оговориться, что даже при достаточно полном обследовании почти
в 25% случаев точно определить уровень поражения трудно.
• Воспалительные заболевания наружных половых органов. У дево-
чек даже значительная лейкоцитурия (более 20 клеток в поле
зрения), но без лихорадки, дизурии, болей в животе и без лабо-
раторных признаков воспаления всегда заставляет подумать о
том, что причина изменений осадка мочи — воспаление наруж-
ных половых органов. При подтверждении диагноза вульвита в
подобных случаях целесообразно назначить местное лечение и
повторить анализ мочи после исчезновения симптомов заболе-
вания, а не торопиться с использованием антибактериальных
препаратов. Однако при вышеперечисленных жалобах даже в
случаях явного вульвита не стоит отбрасывать возможность раз-
вития восходящей инфекции. Аналогичная тактика оправдана
при воспалительных процессах гениталий у мальчиков.
Отдалённые последствия
Частота рецидивирования ПН у девочек в ближайший год после
возникновения заболевания — 30%, а в 5 лет — до 50%. У маль-
чиков такая вероятность ниже — около 15%. Угроза повторного
возникновения заболевания значительно возрастает при сужении
мочевых путей или при нарушениях уродинамики. Нефросклероз
возникает у 10—20% больных ПН (риск его развития напрямую
зависит от частоты рецидивирования). Обструктивная уропатия
или рефлюкс сами по себе способны привести к гибели паренхимы
поражённой почки, а при присоединении пиелонефрита риск воз-
растает. По данным многочисленных исследований, именно ПН
на фоне грубых врождённых аномалий мочевых путей — основная
причина развития терминальной ХПН. В случаях одностороннего
поражения сморщивание почки может привести к развитию АГ,
426 • ГЛАВА 19
но общий уровень клубочковой фильтрации не страдает, так как
развивается компенсаторная гипертрофия неповреждённого орга-
на (при двустороннем поражении риск развития ХПН выше).
Педиатру следует помнить, что отдалённые последствия пиело-
нефрита — АГ и ХПН — необязательно возникают в детстве, но
могут развиться во взрослом возрасте (причём в молодом и тру-
доспособном). Женщины с пиелонефритическим нефросклерозом
подвержены большему риску возникновения таких осложнений
беременности, как гипертензия и нефропатия. По данным ряда
исследований, риск нефросклероза возрастает при:
• обструкции мочевых путей;
• пузырно-лоханочном рефлюксе;
• частом рецидивировании пиелонефрита;
• неадекватном лечении обострений.
Лечение
Цели лечения
• Удаление бактерий из мочевых путей.
• Купирование клинических симптомов (лихорадки, интоксика-
ции, дизурии).
• Коррекция нарушений уродинамики.
• Профилактика осложнений (нефросклероза, АГ, ХПН).
Лечение ПН можно проводить как в условиях стационара, так
и амбулаторно. Абсолютные показания к госпитализации — ран-
ний возраст больного (моложе 2 лет), выраженная интоксикация,
рвота, симптомы обезвоживания, бактериемия и сепсис, выра-
женный болевой синдром. Однако в большинстве случаев главная
причина помещения больного ПН в стационар — невозможность
достаточно быстро провести должное обследование в амбулатор-
ных условиях. Если подобная возможность есть, то детей старшего
возраста со среднетяжёлым течением заболевания можно лечить
на дому.
В период активности ПН назначают постельный или щадя-
щий режим (в зависимости от нарушения общего состояния).
Диетотерапия направлена на щажение канальцевого аппарата
почек — ограничивают продукты, содержащие избыток белка и
экстрактивных веществ, исключают соления, пряности и уксус,
соль не более 2—3 г/сут (в стационаре — стол № 5 по Певзнеру).
При ПН (за исключением отдельных случаев) нет необходимо-
ПИЕЛОНЕФРИТ • 427
сти исключать из рациона больного соль или животный белок.
Рекомендовано обильное питьё (на 50% больше возрастной
нормы).
Основной метод лечения пиелонефрита — антибактериальная
терапия. Выбор препарата зависит как от выделенного возбудителя,
так и от тяжести состояния больного, его возраста, функции почек
и печени, от предшествующего лечения и т.д. Идеальным считают
определение в каждом конкретном случае чувствительности бак-
терий к антибиотикам, однако на практике при клинически выра-
женной ИМП лечение в большинстве случаев назначают эмпири-
чески (по крайней мере, на начальном этапе). Исходят из того, что
при остром, возникшем вне стационара, ПН наиболее вероятный
возбудитель — Е. coli. Если заболевание развилось после опера-
тивных вмешательств или других манипуляций на мочевых путях,
возрастает вероятность выделения «проблемных» возбудителей
(например, синегнойной палочки). При выборе препаратов пред-
почтение отдают антибиотикам бактерицидного, а не статического
действия. Следует проводить забор мочи для бактериологического
исследования как можно раньше, так как при правильном выборе
лекарства бактериурия исчезает уже на 2—3-е сут лечения.
Помимо общих требований к антибиотику (его эффектив-
ность в отношении предполагаемого возбудителя и безопасность
применения), при лечении ПН от препарата требуется способ-
ность накапливаться в паренхиме почек в высоких концентра-
циях. Указанному требованию удовлетворяют цефалоспорины
II—IV поколений, амоксициллин + клавулановая кислота, ами-
ногликозиды, фторхинолоны. Другие антибактериальные средства
(нитрофурантоин; нефторированные хинолоны: налидиксовая
кислота, нитроксолин — 5-НОК*; пипемидовая кислота — палин*;
фосфомицин) выводятся из организма с мочой в достаточно
высоких концентрациях, поэтому они эффективны при цистите,
но их не используют в качестве средств стартовой терапии ПН.
Кишечная палочка устойчива к аминопенициллинам (ампицил-
лину и амоксициллину), поэтому они нежелательны в качестве
препаратов стартовой терапии.
Таким образом, для лечения внебольничного пиелонефрита
препаратами первого выбора считают «защищённые» пеницил-
лины (амоксициллин + клавулановая кислота — аугментин*,
амоксиклав*), цефалоспорины II—IV поколения (цефуроксим —
зинацеф*, цефоперазон — цефобид*, цефтазидим — фортум*
428 • ГЛАВА 19
и др.). Несмотря на свою потенциальную нефро- и ототоксич-
ность, сохраняют свои позиции аминогликозиды (гентамицин,
тобрамицин), однако применение указанных препаратов требует
контроля функции почек, что возможно только в стационаре.
Аминогликозид нового поколения — нетилмицин обладает низкой
токсичностью, но из-за высокой стоимости его применяют редко.
При тяжёлом течении ПН (температура тела 39—40 °C, выражен-
ная интоксикация) антибиотики сначала вводят парентерально,
а при улучшении состояния переходят к приёму препарата той
же группы per os («ступенчатая» терапия). В нетяжёлых случаях,
особенно у детей старшего возраста, возможно сразу же назна-
чать антибиотик орально. Если в течение 3—4 дней клинического
и лабораторного эффекта от лечения нет, то препарат меняют
(табл. 19-3, 19-4).
Таблица 19-3. Антибактериальные препараты первого выбора для введе-
ния per os в амбулаторных условиях
Препарат Суточная доза, мг/кг Кратность примене- ния, раз в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота 20-30 3
Цефиксим 8 2
Цефтибутен40 9 2
Цефаклор 25 3
Цефуроксим 250-500 2
Цефалексин 25 4
Таблица 19-4. Антибактериальные препараты первого выбора для парен-
терального применения
Препарат Суточная доза, мг/кг Кратность примене- ния, раз в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота 2-5 2
Цефтриаксон 50-80 1
Цефотаксим 150 4
Цефазолин 50 3
Гентамицин 2-5 2
ПИЕЛОНЕФРИТ • 429
Лечение острого внебольничного ПН
• Дети младше 3 лет. Назначают амоксициллин 4- клавулановая
кислота, цефалоспорин II—III поколения или аминогликозид.
Антибиотик вводят парентерально до исчезновения лихорадки,
затем переходят на приём лекарства per os. Общая продолжи-
тельность терапии — до 14 дней. По завершении основного
курса и до проведения цистографии назначают поддерживаю-
щее лечение уросептиками (см. ниже). Цистографию выпол-
няют всем пациентам независимо от данных УЗИ через 2 мес
после достижения ремиссии, так как вероятность ПЛР в раннем
возрасте очень велика. Урографию проводят по индивидуаль-
ным показаниям (подозрение на обструкцию мочевых путей по
данным УЗИ).
• Дети старше 3 лет. Назначают амоксициллин + клавулановая
кислота, цефалоспорин II—III поколения или аминогликозид.
При тяжёлом общем состоянии антибиотик вводят паренте-
рально с последующим переходом на приём per os, при нетяжё-
лом состоянии допустимо сразу принимать препарат орально.
При отсутствии изменений на сонограммах лечение заканчи-
вают через 14 дней. Если при УЗИ обнаруживают расширение
лоханок, то по завершении основного курса назначают под-
держивающее лечение уросептиками до проведения цистогра-
фии (её выполняют через 2 мес после достижения ремиссии).
Урография показана при подозрении на аномалию почек по
данным УЗИ.
Препараты для поддерживающей терапии (принимают одно-
кратно на ночь):
— амоксициллин + клавулановая кислота — 10 мг/кг;
— ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] —
2 мг/кг;
- фуразидин (фурагин*) — 1 мг/кг.
Лечение острого госпитального (внутрибольничного) ПН (чаще
неколибациллярной природы, возникает после оперативных вме-
шательств или эндоскопических процедур). Применяют эффектив-
ные против синегнойной палочки, протея, энтеробактера, клеб-
сиеллы препараты (аминогликозиды, в частности нетилмицин;
цефалоспорины III —IV поколения). Фторхинолоны (ципрофлокса-
цин, офлоксацин, норфлоксацин), широко используемые в лече-
нии взрослых, обладают многочисленными побочными эффектами
430 • ГЛАВА 19
(в том числе неблагоприятно воздействуют на зоны роста хрящей),
поэтому у детей младше 14 лет их назначают в исключительных
случаях. Также по особым показаниям в тяжёлых случаях исполь-
зуют карбапенемы (меропенем, имипенем), пиперациллин + тазо-
бактам, тикарциллин + клавулановая кислота.
Лечение несколькими антибиотиками показано в случаях:
• тяжёлого септического течения микробного воспаления (апо-
стематозный нефрит, карбункул почки);
• тяжёлого течения пиелонефрита, вызванного микробными
ассоциациями;
• преодоления множественной устойчивости микроорганизмов
к антибиотикам, особенно при «проблемных» инфекциях,
вызванных синегнойной палочкой, протеем, клебсиеллой,
цитробактером.
< Используют следующие комбинации препаратов:
— «защищённые» пенициллины + аминогликозиды;
— цефалоспорины III—IV поколения + аминогликозиды;
— ванкомицин + цефалоспорины III—IV поколения;
— ванкомицин + амикацин.
Ванкомицин назначают в основном при подтверждённой
стафилококковой или энтерококковой природе заболева-
ния.
Лечение обострения хронического ПН проводят по тем же прин-
ципам, что и острого. При нетяжёлом обострении его можно
проводить амбулаторно с назначением защищённых пеницил-
линов, цефалоспоринов III поколения per os. После ликвидации
симптомов обострения хронического, а также после острого ПН,
если была диагностирована обструкция мочевых путей, показано
назначение противорецидивного лечения в течение 4—6 нед и
более (вплоть до нескольких лет), его продолжительность опреде-
ляют индивидуально.
Нормализация уродинамики — второй важнейший момент лече-
ния ПН. Детям старше 3 лет рекомендуют режим принудительных
мочеиспусканий с опорожнением мочевого пузыря каждые 2—3 ч
(независимо от позывов). При обструктивном пиелонефрите или
ПЛР лечение проводят совместно с хирургом-урологом (решают
вопрос о катетеризации мочевого пузыря, оперативном лечении).
При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (после уточнения
её типа) проводят соответствующее медикаментозное и физио-
терапевтическое лечение. Если обнаруживают конкременты, то
ПИЕЛОНЕФРИТ • 431
совместно с хирургом определяют показания к их оперативному
удалению и проводят коррекцию метаболических нарушений с
помощью диеты, питьевого режима, лекарственных препаратов
(пиридоксин, аллопуринол, препараты магния и цитрата и др.).
Антиоксидантная терапия в остром периоде противопоказана, её
назначают после стихания активности процесса (через 5—7 дней
после начала лечения антибиотиками). Применяют витамин Е в
дозе 1—2 мг/(кгсут) или бетакаротен по 1 капле на год жизни в
течение 4 нед.
При ПН возникает вторичная митохондриальная дисфункция
клеток эпителия канальцев, поэтому показано назначение лево-
карнитина, рибофлавина, липоевой кислоты.
Иммунокорригирующую терапию назначают по строгим пока-
заниям: тяжёлый ПН у детей раннего возраста; гнойные пораже-
ния с синдромом полиорганной недостаточности; упорно реци-
дивирующий обструктивный ПН; устойчивость к проводимой
антибиотикотерапии; необычный состав возбудителей. Лечение
проводят после стихания активности процесса. Применяют уро-
ваксом, препараты интерферона альфа-2 (виферон*, реаферон*),
бифидобактерии бифидум + лизоцим, эхинацеи пурпурной траву
(иммунал*), ликопид*.
Фитотерапию проводят в периоды ремиссии. Назначают травы,
обладающие противовоспалительным, антисептическим, регене-
рирующим действием: листья петрушки*, почечный чай*, горца
птичьего траву (спорыш*), брусники листья и др.; а также готовые
препараты на основе растительного сырья (фитолизин*, канеф-
рон Н*). Однако следует учесть, что эффективность фитотерапии
при ПН не подтверждена.
Санаторно-курортное лечение возможно только при сохранной
функции почек и не ранее чем через 3 мес после ликвидации
симптомов обострения. Его проводят в местных санаториях или
на курортах с минеральными водами (Железноводск, Ессентуки,
Трускавец).
Диспансерное наблюдение и профилактика
Меры первичной профилактики ПН:
• регулярное опорожнение мочевого пузыря;
• регулярное опорожнение кишечника;
• достаточное потребление жидкости;
432 • ГЛАВА 19
• гигиена наружных половых органов, своевременное лечение их
воспалительных заболеваний;
• проведение УЗИ органов мочевой системы всем детям младше
года для своевременного выявления и коррекции аномалий.
Аналогичные мероприятия оправданы в качестве профилактики
обострений пиелонефрита.
Все дети, перенёсшие хотя бы одну атаку ПН, подлежат дис-
пансерному наблюдению нефролога в течение 3 лет, а если обна-
ружена обструкция мочевых путей или заболевание рецидивирует,
то постоянно.
После перенесённого острого необструктивного ПН в тече-
ние первых 3 мес проводят контрольные анализы мочи каждые
10—14 дней, до года — ежемесячно, а далее — ежеквартально
и после интеркуррентных заболеваний. Артериальное давление
контролируют при каждом визите к врачу. Раз в год проводят
исследование функции почек (проба Зимницкого и определение
концентрации креатинина в сыворотке крови) и УЗИ органов
мочевой системы. Через 6 мес после заболевания целесообразно
провести статическую нефросцинтриграфию для выявления воз-
можных рубцовых изменений в паренхиме почки.
Если пиелонефрит развился на фоне ПЛР, обструкции моче-
вых путей, то больного наблюдают нефролог и уролог совместно.
В таких случаях, помимо упомянутых выше исследований, повтор-
но проводят урографию и/или цистографию, нефросцинтиграфию,
цистоскопию и др. (их частоту определяют индивидуально, но в
среднем — раз в 1—2 года). Подобные больные и лица с пиелонеф-
ритом единственной почки — группа риска по развитию ХПН, им
необходим особо тщательный и регулярный контроль за функцией
органа. Если зафиксировано её прогрессирующее снижение, то
больных далее наблюдают совместно со специалистами по гемо-
диализу и трансплантации.
Важная задача педиатра — обучение пациента и его родителей.
Следует обращать их внимание на важность контроля за регу-
лярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, на необ-
ходимость длительного профилактического лечения (даже при
нормальных результатах анализов мочи), на возможность неблаго-
приятного прогноза при ПН. Помимо вышеуказанного, необходи-
мо разъяснить важность регулярного проведения анализов мочи и
фиксации их результатов, а также своевременного распознавания
симптомов обострения и/или прогрессирования болезни.
ПИЕЛОНЕФРИТ • 433
Список литературы
Детская нефрология. Под ред. Н. Сигел. — М.: Практика, 2006.
Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П.
Диагностика и лечение пиелонефрита у детей. — М., 2003.
Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих путей у
детей // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1. — № 4. —
С. 49-54.
Таболин В.А., Бельмер С.В. Османов М.И. Нефрология детского воз-
раста. — М., 2005.
Шевелев А.Н., Страчунский Л.С. Современные принципы ведения
пациентов с неосложнёнными инфекциями мочевых путей // Качество
жизни. - 2005. - № 2. - С. 11-17.
Глава 20
Острый и хронический
гломерулонефриты
Гломерулонефриты (ГН) — гетерогенная группа
приобретённых иммуновоспалительных заболеваний
почек с преимущественным поражением клубочков
и возможным вовлечением в патологический про-
цесс интерстициальной ткани и канальцев, с различ-
ной клинико-морфологической картиной, течением и
исходом.
Первичный ГН — заболевание, при котором иммун-
ное воспаление локализуется только в почечной
ткани.
Вторичный ГН — один из симптомов системного
иммуновоспалительного заболевания (системная крас-
ная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый
полиартериит и др.).
Классификация первичного
гломерулонефрита
В России используют классификацию первичного
гломерулонефрита, принятую в 1976 году в г. Виннице.
В последние годы в связи с использованием биопсии
картину хронического гломерулонефрита рассматри-
вают с позиций морфологической характеристики.
Однако в педиатрической практике не так часто при-
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ! • 435
Таблица 20-1. Классификация первичного гломерулонефрита
Форма гломерулонефрита Активность почечного процесса Состояние функции почек
Острый гломерулонефрит
С нефритическим син- дромом Период начальных проявлений Без нарушения функ- ции почек
С нефротическим син- дромом Период обратного развития С нарушением функ- ции почек
С изолированным мочевым синдромом Переход в хрониче- ский гломерулонеф- рит опн
С нефротическим син- дромом, артериальной гипертензией и гемату- рией
Хронический гломерулонефрит
Нефротическая форма Период обострения Без нарушения функ- ции почек
Смешанная форма Период частичной ремиссии С нарушением функ- ции почек
Гематурическая форма Период пол- ной клинико- лаборйторной ремис- сии ХПН
бегают к биопсии, поэтому в основном пользуются классификаци-
ей 1976 года (табл. 20-1).
Классификация синдромов и форм ГН основана на клиниче-
ских и лабораторных симптомах поражения почек: отёки, артери-
альная гипертензия, мочевой синдром (гематурия, протеинурия),
почечная недостаточность.
На основании сочетания этих симптомов выделены синдромы
острого гломерулонефрита (ОГН) и формы хронического гломеру-
лонефрита (ХГН).
• Острый нефритический синдром (ОНС): умеренные отёки,
артериальная гипертензия, макро- или микрогематурия, про-
теинурия менее 2,5 г/сут.
• Нефротический синдром (НС): выраженные отёки, протеину-
рия более 2,5 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия.
436 • ГЛАВА 20
• Изолированный мочевой синдром: только изменения в моче
в виде макро- или микрогематурии, протеинурия менее
2,5 г/сут.
• Нефротический синдром 4- артериальная гипертензия + гема-
турия.
Активность процесса определяют по выраженности ренальных
и экстраренальных симптомов.
• Период начальных проявлений — это нарастание основных
симптомов: отёков, артериальной гипертензии, изменений в
моче. Продолжительность — 1—4 нед.
• Период обратного развития может колебаться от 6—8 нед до
6—12 мес.
• Переход в хронический ГН — через 6-12 мес.
Оценку функции почек проводят по концентрации мочевины,
креатинина в сыворотке крови, по клубочковой фильтрации и
концентрационной способности почек.
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит — острое диффузное двустороннее
иммуновоспалительное заболевание почек, которое развивается
через 1—6 нед после перенесённого острого инфекционного, чаще
стрептококкового заболевания. Острый гломерулонефрит вклю-
чает клиническое и морфологическое понятия. Для клинициста
«острый» означает временное понятие, т.е. впервые остро воз-
никшее заболевание. Для морфолога — обнаружение на террито-
рии клубочка клеток острого воспаления — полиморфноядерных
лейкоцитов.
ОГН чаще возникает в возрасте между 2 и 12 годами жизни, а
также у подростков.
Этиологический фактор удаётся установить в 80—90% случаев
ОГН и лишь в 5—10% — ХГН.
Основные этиологические факторы острого гломерулонефрита
• Инфекционные.
< Бактерии: р-гемолитический стрептококк группы А, энте-
рококки, пневмококки, стафилококки, коринебактерии,
клебсиеллы, сальмонеллы, микоплазмы, иерсении, менин-
гококки.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 437
О Вирусы: гепатита В, кори, Эпштейна—Барр, Коксаки, крас-
нухи, ветряной оспы, цитомегаловирус, реже — вирус про-
стого герпеса.
О Паразиты: плазмодии малярии, токсоплазмы, шистосомы.
О Грибы: кандида.
• Неинфекционные.
О Чужеродные белки.
О Сыворотки.
Наиболее частая причина развития ОГН — перенесённая стреп-
тококковая инфекция, поэтому во всех руководствах выделяют
острый постстрептококковый ГН. Чаще всего за 1—3 нед до ОГН
дети переносят ангину, фарингит, кожные инфекции, реже — скар-
латину. Эти заболевания вызывает р-гемолитический стрептококк
группы А, чаще всего М-типа штаммов 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 после
инфекций верхних дыхательных путей, а также М-типа штаммов 2,
49, 55 после кожных инфекций. Эти типы называют нефритогенны-
ми, из них наиболее часто встречаются штаммы 12 и 49.
Другие бактериальные антигены вызывают заболевание реже.
Вирусные антигены становятся причиной развития ОГН в
небольшом проценте случаев. При пункционной биопсии находят
антигены вирусов в депозитах при иммунофлуоресценции. Ещё
меньшую роль в этиологии ОГН играют заболевания, вызванные
простейшими и грибами.
Разрешающими факторами могут быть: охлаждение, чрезмерная
инсоляция, физическая травма.
Пик заболевания ОГН приходится на осенне-зимний период,
при низких температурах и повышенной влажности.
Патогенез острого гломерулонефрита
В патогенезе острого ГН могут быть выделены два механизма:
иммунокомплексный и неиммунокомплексный.
Большинство истинных гломерулонефритов иммунокомплекс-
ные, при этом растворимые иммунные комплексы «антиген-
антитело» откладываются в клубочках. Иммунные комплексы
могут образовываться в циркуляции крови — циркулирующие
иммунные комплексы (ЦИК) — или на месте в почечной ткани.
В основе образования ЦИК лежит защитный механизм, направ-
ленный на удаление антигена. В условиях избытка антигена воз-
растает продукция антител, размер комплексов увеличивается,
438 • ГЛАВА 20
они активируют комплемент и удаляются из циркуляции моно-
нуклеарной фагоцитирующей системой. Часть иммунных ком-
плексов, которые не подверглись фагоцитозу, заносится током
крови в почки и откладывается в капиллярах клубочка, вызывая
гломерулонефрит. Существуют и другие факторы, приводящие к
отложению ЦИК:
• большая эндотелиальная поверхность капилляров клубочка;
• большой объём крови, проходящий через клубочки;
• положительный электрический заряд антигена, так как на отри-
цательно заряженную стенку клубочковых капилляров отклады-
ваются комплексы с положительно заряженным антигеном.
Иммунокомплексные гломерулонефриты различаются в зави-
симости от локализации иммунных комплексов (ИК), класса
иммуноглобулинов и наличия в почечной ткани компонентов
комплемента.
Иммунные комплексы могут образовываться и откладываться в
почке разными путями и в разных структурах клубочков:
• из циркуляции (ЦИК), при этом они располагаются субэндоте-
лиально и/или в мезангии;
• И К могут быть сформированы «in situ» антителами к антигенам
клубочка или к антигенам, не относящимся к клубочковой
базальной мембране. При этом И К располагаются субэпители-
ально;
• это могут быть изменённые иммуноглобулины, а не иммунные
комплексы. Например, отложение полимерных форм иммуно-
глобулина А в мезангии.
Иммунные комплексы привлекают в очаг их отложения клетки
воспаления (нейтрофилы, моноциты, тромбоциты), которые выра-
батывают провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО, ТФР-а).
Цитокины активируют накопление вазоактивных субстанций, что
приводит к повреждению, возникновению трещин и повышению
проницаемости базальных мембран. Почка отвечает на повреж-
дение пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток.
Развивается воспалительный инфильтрат. Повреждение эндотелия
капилляров приводит к локальной активации системы коагуляции
и пристеночному тромбообразованию, сужению просвета сосудов.
В результате воспаления возникают гематурия, протеинурия и
нарушение функции почек. Развивается картина острого пролифе-
ративного ГН, чаще с клинической картиной ОНС.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 439
При неиммунокомплексных гломерулонефритах развивают-
ся клеточно-опосредованные иммунные реакции. В этом случае
ведущую роль отводят возникновению патологического клона
Т-лимфоцитов, который стимулирует гиперпродукцию лимфоки-
нов, повреждающих клубочек.
Патологический клон Т-лимфоцитов может существовать как
первичный дефект или возникать под влиянием таких иммунных
комплексов, которые не локализуются в клубочке, но обладают
способностью активировать патологический клон Т-лимфоцитов.
Дисфункция Т-клеток способствует гиперпродукции вазоактив-
ного интерлейкина. Объектом воздействия цитокинов служат
эпителиальные клетки клубочка, ответственные за синтез отрица-
тельно заряженных протеогликанов и сиалопротеинов, входящих
в состав клубочковых базальных мембран. Это приводит к потере
отрицательного заряда на базальной мембране (БМ) и подоцитах.
Возможно также непосредственное воздействие на БМ нейра-
минидазы, виротоксина. Утрата отрицательного заряда на БМ
и подоцитах приводит к селективной потере больших объёмов
мелкодисперсных белков (в основном альбуминов). Выраженная
протеинурия служит причиной развития клинико-лабораторного
синдрома, называемого нефротическим (НС).
Патоморфология острого гломерулонефрита
Острый постстрептококковый ГН характеризуется диффуз-
ным эндокапиллярным пролиферативным процессом. В клубоч-
ке выражена пролиферация мезангиальных и эндотелиальных
клеток. Петли капилляров в клубочках выглядят набухшими, с
утолщёнными стенками. Просвет капилляров сужен. В первые
4 нед заболевания на территории клубочка присутствуют клетки
воспаления: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, макрофаги.
Пролиферация эпителиальных клеток минимальная. Сужается и
подкапсульное пространство. БМ утолщены или истончены, в них
обнаруживают разрывы.
При электронной микроскопии видны большие депозиты в форме
горбиков (ИК+C+Ig), расположенные на внутренней или внешней
стороне БМ и, реже, внутри её в виде глыбчатых отложений.
При иммуногистологическом исследовании в депозитах опреде-
ляют компоненты комплемента, различные иммуноглобулины (G,
М, А, Е), антигены стрептококков или другие антигены.
440 • ГЛАВА 20
Морфологический вариант острого гломерулонефрита с нефро-
тическим синдромом чаще всего у детей проявляется мини-
мальными изменениями. Их называют болезнью «малых ножек
подоцитов». Световая микроскопия не даёт возможности обна-
ружить патологию. Только внедрение электронной микроскопии
позволило изучить изменения в подоцитах. При электронной
микроскопии определяют тяжёлые изменения подоцитов в виде
деформации, слияния и утраты малых ножек на всём протяжении
стенки капилляров. Сливаясь друг с другом, малые ножки образу-
ют неравномерной толщины слой, который покрывает БМ.
БМ остаётся неизменённой, сохраняет свою структуру и толщи-
ну. В клетках канальцевого эпителия выражена белковая и жиро-
вая дистрофия. Это связано с перегрузкой канальцевого эпителия
массивной протеинурией и липидурией. Глюкокортикоидная тера-
пия приводит к нормализации структуры подоцитов.
Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом
Острый нефритический синдром (ОНС) — классическое про-
явление острого гломерулонефрита. Чаще заболевают дети школь-
ного возраста от 7 до 14 лет. ОНС развивается через 1—6 нед после
перенесённой инфекции (чаще стрептококковой). В латентном
периоде состояние детей остаётся удовлетворительным. Нередко
они начинают посещать школу, но затем вновь наступает ухудше-
ние: вялость, недомогание, снижение аппетита.
Основные критерии диагноза острого гломерулонефрита с
нефротическим синдромом:
• умеренные отёки при нормальном уровне белка и альбумина на
фоне повышенного ОЦК;
• артериальная гипертензия;
• мочевой синдром в виде макро- или микрогематурии, протеи-
нурия менее 2 г/сут, неселективного характера.
Начало заболевания может быть бурным, острым, с класси-
ческой триадой симптомов: отёки, артериальная гипертензия,
макрогематурия. Дети жалуются на недомогание, головную боль,
тошноту, рвоту, изменение цвета мочи, уменьшение её количества.
Степень выраженности этих симптомов бывает разная.
Реже происходит постепенное развитие заболевания со скудны-
ми клиническими и лабораторными изменениями.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 441
При осмотре всегда обнаруживают отёки век, голени, бледность
кожных покровов в результате спазма сосудов. Спазм сосудов
выражен и на сетчатке глазного дна. Больные могут жаловаться на
головную боль и боль в пояснице, что объясняется растяжением
капсулы почек в связи с их отёком.
Патогенез основных симптомов
при остром нефритическом синдроме
Отёки
Отёки — одно из основных проявлений ОНС — возникают
у 60—80% больных. Степень выраженности может варьироваться
в широких пределах: от отёков век по утрам до выраженной отёч-
ности лица, голеней, передней брюшной стенки. Очень редко, но
могут развиваться полостные отёки: гидроторакс, гидроперикард,
асцит. За период нарастания отёков больные могут прибавить в
весе 2—5 кг. Появление отёков происходит постепенно. Они плот-
ные, малоподвижные.
Механизм формирования отёков:
• увеличение объёма циркулирующей крови в результате сниже-
ния клубочковой фильтрации — гиперволемия;
• задержка натрия и воды (гиперальдостеронизм, повышение
секреции АДГ);
• повышенная сосудистая проницаемость в результате гиалурони-
дазной активности стрептококка, выброса гистамина и актива-
ции калликреин-кининовой системы.
Образование периферических отёков можно рассматривать как
компенсаторный механизм, так как часть жидкости из сосудисто-
го русла перемещается в ткани, уменьшая гиперволемию, и это
препятствует развитию осложнений. С депонированием жидкости
может быть также связано увеличение печени и селезёнки. Отёки
обычно легко купировать назначением бессолевой диеты и диуре-
тических препаратов. Длительность отёков составляет 5—14 дней.
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия — один из грозных симптомов
острого гломерулонефрита (ОГН) — возникает у 60—70% больных.
Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. Развитие
артериальной гипертензии происходит быстро. С ней чаще всего
связаны осложнения: эклампсия и острая сердечная недостаточ-
442 • ГЛАВА 20
ность. Артериальная гипертензия носит систоло-диастолический
характер, но с большим подъёмом систолического давления.
Механизм артериальной гипертензии при ОНС:
• гиперволемия, т.е. увеличение объёма циркулирующей крови
(ОЦК), происходит в связи с падением клубочковой фильтра-
ции, задержкой воды и натрия;
• гораздо меньшую роль играет активация ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы.
В силу того, что основным механизмом развития артериальной
гипертензии служит гиперволемия, она легко поддаётся лечению
(бессолевая диета, диуретики), реже возникает необходимость в
назначении антигипертензивных препаратов. Нельзя вводить пре-
параты, увеличивающие ОЦК. Длительность гипертензионного
синдрома — 7—14 дней.
Мочевой синдром
Олигурия — уменьшение нормального диуреза на 20—50%
нормы. Возникает олигурия в связи с падением клубочковой
фильтрации и повышенной реабсорбцией воды и натрия, разви-
тием «антидиуреза» и повышением секреции АДГ. Относительная
плотность мочи высокая. Олигурия возникает в первые дни забо-
левания и длится 3—7 дней.
Гематурия — одно из главных проявлений мочевого синдро-
ма — возникает у 100% больных. Макрогематурию обнаруживают
в начале заболевания у 60—80% больных, её выраженность посте-
пенно уменьшается к 3—4-й неделе. У основной массы больных
гематурия полностью прекращается к 8—10-й неделе, однако у
некоторых микрогематурия остаётся в течение 6—12 мес.
Гематурия связана с повышенной проницаемостью БМ, её
разрывами. В моче появляются дисморфичные эритроциты (изме-
нённые, неправильной формы), что обусловлено их гломеруляр-
ным происхождением. Могут встречаться также эритроцитарные
цилиндры.
Протеинурия — один из ведущих признаков поражения почек,
во всех случаях необходимо установить суточную потерю белка.
В норме она составляет 100—200 мг/сут. При ОНС суточная про-
теинурия колеблется в пределах от 1 до 2,5 г/сут. Белок, теряемый
с мочой, плазменного происхождения и содержит мелкие и круп-
ные белки, т.е. протеинурия неселективная. Ведущим механизмом
протеинурии служат структурные изменения базальной мембраны
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 443
(увеличение размеров пор, трещины) и функциональные изме-
нения (потеря отрицательного заряда). Протеинурия постепенно
уменьшается к 2—3-й неделе заболевания. Длительная протеину-
рия до 1,5—2 г/сут — плохой прогностический признак.
Лейкоцитурия при ОНС может возникать в первую неделю
заболевания и имеет абактериальную природу. Она объясняется
активным иммунным воспалением с привлечением на 1—2-й неде-
ле в очаг воспаления нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов.
Цилиндрурия может присутствовать (30—60%) в начальном
периоде. По своей структуре цилиндры — это тубулярный белок
(уропротеин Тамма—Хорсфалла) с включением форменных эле-
ментов, эпителиальных клеток, детрита. При ОГН могут появлять-
ся эритроцитарные, зернистые цилиндры.
Диагностика
Для постановки диагноза, кроме клинической картины, боль-
шое значение имеет лабораторная диагностика.
В общем анализе крови в первые дни заболевания может быть
диагностирована анемия, связанная с гиперволемией, т.е. анемия
относительная. Могут быть обнаружены небольшой лейкоцитоз и
увеличение СОЭ.
Этиологическую роль стрептококка подтверждает повышение
концентрации АСЛ-О, а также высев из зева и носа гемолитиче-
ского стрептококка.
Повышение содержания ЦРБ и серомукоида свидетельствует
о воспалении, а увеличение количества ЦИК, иммуноглобулинов
(G, М), снижение концентрации СЗ-компонента комплемента
свидетельствуют об иммунном его характере. Содержание общего
белка и альбуминов может быть несколько снижено, а холестери-
на — повышено.
В начальный период при олигурии возможно повышение концен-
трации мочевины и креатинина при высоком удельном весе мочи,
что расценивают как почечную недостаточность острого периода.
При ультразвуковой диагностике отмечают увеличение разме-
ров почек и нарушение дифференцировки структур.
Клиническая картина
Течение ОНС, как правило, циклическое, с постепенным
уменьшением клинических и лабораторных показателей.
444 • ГЛАВА 20
Прежде всего, происходит исчезновение клинических симпто-
мов, в первую неделю заболевания нормализуются диурез, АД,
исчезают отёки, снижается концентрация мочевины и креатинина.
Нормализация количества комплемента происходит к 6—8-й неде-
ле, исчезновение изменений осадка мочи происходит медленнее.
Макрогематурия проходит через 2—3 нед, протеинурия — в тече-
ние 3—6 мес, исчезновение микрогематурии происходит в течение
года.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Выздоровление наблюдают в 85—90%
случаев. Летальный исход бывает редко (менее 1%).
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение обязательно в течение 5 лет.
Осложнения при остром нефритическом синдроме
Осложнения при ОНС диагностируют у детей нечасто. В пато-
генезе всех осложнений ОНС лежат гиперволемия и электролит-
ные нарушения.
Почечная эклампсия (5%), или ангиоспастическая энцефалопа-
тия, может развиваться в первые дни ОНС. В клинической кар-
тине доминирует быстро нарастающая артериальная гипертензия
при отсутствии или незначительных отёках и азотемии. Состояние
больного быстро ухудшается, появляются сильная головная боль,
тошнота, рвота, нарушение зрения, мелькание «мушек» перед гла-
зами, в тяжёлых случаях — обратимая потеря зрения, судороги.
Возникает тахикардия, превалирует повышение систолического
давления. При спинномозговой пункции жидкость вытекает под
давлением. Состояние, как правило, обратимое, но необходимо
проведение немедленных лечебных мероприятий.
Отёк лёгкого развивается при бурном нарастании отёчного син-
дрома. Повышенная транссудация жидкости и отёк интерстиция
лёгочной ткани происходят вследствие повышенной сосудистой
проницаемости на фоне увеличения ОЦК и электролитных нару-
шений.
Клиническая картина: одышка, вынужденное сидячее положе-
ние, кашель, цианоз носогубного треугольника. В тяжёлом случае
появляется розовая пенистая мокрота. В лёгких — жесткое дыха-
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 445
ние и влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах.
Тоны сердца приглушены, тахикардия. При рентгенологическом
исследовании грудной клетки: симметричные облаковидные тени,
сливающиеся с корнем лёгкого. Нередко такие больные поступают
с подозрением на пневмонию, однако обнаружение отёков и изме-
нений в моче помогает правильно поставить диагноз.
Острая почечная недостаточность (ОПН) возникает в 2% случаев.
Она характеризуется острым нарушением функции почек. В осно-
ве ОПН лежит внутрисосудистая блокада почечного кровотока
в результате локального внутрисосудистого тромбоза. Нарастают
олигурия при низком удельном весе мочи, азотемическая интокси-
кация, гиперкалиемия, ацидоз. Появляются выраженная головная
боль, сонливость, тошнота, рвота, неврологические расстройства,
парестезии. При высокой гиперкалиемии могул наступать тяжёлые
нарушения сердечной деятельности.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение
3—5 дней или анурия 24 ч, повышение концентрации мочевины
более 20—24 ммоль/л, гиперкалиемия более 7,5 ммоль/л, прибавка
в весе более 5—7% в сутки служат показанием к гемодиализу.
Дифференциальная диагностика острого нефритического синдрома
Дифференциальную диагностику ОНС проводят с вторичными
гломерулонефритами (системной красной волчанкой, узелковым
полиартериитом) при которых, помимо поражения почек, суще-
ствуют и другие симптомы: сыпи, артрит, лихорадка, нарастающая
почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипер-
тензия. При выраженном отёчном синдроме проводят дифферен-
циальную диагностику с отёками другого происхождения (сердеч-
ная недостаточность, аллергические отёки).
Если заболевание начинается с макрогематурии, то следует
исключать опухоль почки, мочекаменную болезнь, геморрагиче-
ский цистит, травму почки. Присутствие отёков и гипертензион-
ного синдрома даёт основание исключить данные заболевания.
В редких случаях артериальная гипертензия выступает на пер-
вый план. Тогда следует исключать заболевания, характеризующи-
еся артериальной гипертензией (врождённые почечные аномалии,
узелковый полиартериит, опухоль почки).
Иногда больные поступают уже с осложнениями ОНС в виде
отёка лёгкого; нередко одышка и изменения в лёгких позволяют
446 • ГЛАВА 20
заподозрить пневмонию. Однако при отёке лёгких нет лихорадки,
инфекционного токсикоза, процесс носит двусторонний характер.
Анализ мочи, как правило, даёт основание поставить правиль-
ный диагноз.
Острый гломерулонефрит с изолированным
мочевым синдромом
ОГН с изолированным мочевым синдромом начинается посте-
пенно, с симптомов интоксикации через 1—3 нед после перене-
сённой инфекции. Характеризуется только изменениями в моче
в виде микро- или макрогематурии и протеинурии менее 2 г/сут.
Отёки и артериальная гипертензия отсутствуют.
Лабораторная активность не выражена, функции почек не нару-
шены. В постановке диагноза может помочь снижение количества
СЗ-компонента комплемента и небольшое повышение концентра-
ции у-глобулина, повышение титра АСЛ-О, серомукоида.
Этот вариант ОГН очень труден для диагностики, достовер-
но подтвердить диагноз может только биопсия почек, однако её
практически никогда не проводят. При морфологическом иссле-
довании обнаруживают небольшую пролиферацию мезангиальных
клеток и отложения И К, СЗ-компонента комплемента в мезангии.
При наиболее распространённой форме (болезни Берже) находят
отложение IgA и IgG.
Дифференциальную диагностику проводят:
• с наследственным нефритом (семейный анамнез, тугоухость);
• мочекаменной болезнью (почечная колика, транзиторная гема-
турия, камень на УЗИ или обзорном снимке брюшной поло-
сти);
• циститом (дизурические явления, выраженная бактериальная
лейкоцитурия и транзиторная гематурия);
• опухолью почки (гематурия и пальпируемое образование в
брюшной полости).
Течение заболевания ациклическое, нередко происходит переход
в хронический процесс. Гематурия длится долго — до 6—12 мес.
Нефротический синдром при остром гломерулонефрите
Нефротический синдром — клинико-лабораторный симпто-
мокомплекс, характеризующийся протеинурией [более 3 г/сут
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 447
или 50 мгДкгхсут)], гипоальбуминемией (менее 30 г/л), гиперли-
пидемией и отёками, вплоть до анасарки. Данный вариант ОГН
возникает с наибольшей частотой у детей раннего и дошкольного
возраста (с 1 года до 7 лет). На этот возрастной период приходится
93% больных с НС, пик заболеваемости — на третьем году жизни.
Чаще болеют мальчики.
Факторы, предшествующие заболеванию, в 30—40% случаев
определить не удаётся; в 60—70% отмечают ОРВИ, детские инфек-
ции, атопию. У детей с наибольшей частотой обнаруживают харак-
терные морфологические изменения, называемые минимальными,
или болезнью «малых ножек подоцитов». В литературе такая
форма нефротического синдрома именуется НС с минимальными
изменениями (НСМИ).
Клиническая картина НСМИ характеризуется быстрым появле-
нием отёков, реже отёки развиваются постепенно. При этом общее
состояние остаётся относительно удовлетворительным. Появление
отёков нередко расценивают как прибавку веса. При небольших
отёках видны следы от перетягивающей одежды, трусов, носков,
обуви. В тяжёлых случаях появляется отёк лица, голеней, перед-
ней брюшной стенки, мошонки, полостные отёки (гидроторакс,
гидроперикард, асцит), вплоть до развития анасарки.
В формировании отёков первостепенную роль играет выра-
женная протеинурия, приводящая к гипопротеинемии, гипо-
альбуминемии. Поскольку альбумин служит основным белком,
удерживающим воду в сосудистом русле (одна молекула альбумина
удерживает 7 молекул воды), то его снижение способствует умень-
шению онкотического давления и перемещению жидкости в ткани
и развитию гиповолемии.
Низкий ОЦК, возбуждая рецепторы сосудистой стенки, вклю-
чает компенсаторные механизмы поддержания внутрисосудистого
объёма — гормональную регуляцию. Происходит повышенное
выделение натрийзадерживающего гормона — альдостерона и
АДГ. Однако задержанная жидкость вновь поступает в ткани.
Нефротические отёки — мягкие, легко смещаемые, подвижные,
так как они безбелковые.
Артериальная гипертопия для НСМИ не характерна, хотя в
4—10% возможно кратковременное повышение АД, что объясняют
централизацией кровообращения. Возможно появление жидкого
стула как результат отёка слизистой оболочки кишечника.
448 • ГЛАВА 20
Подтверждением нефротического синдрома служит протеину-
рия более 3 г/сут или 50 мгДкгхсут). Протеинурия селективная,
так как через потерявшие отрицательный заряд БМ проходят
белки низкомолекулярных фракций (в основном альбумины).
Гематурия и лейкоцитурия не характерны. Относительная плот-
ность мочи высокая (1026—1030).
В анализе крови возможно повышение количества эритроцитов
(гиповолемия) и увеличение СОЭ до 50—70 мм/ч. Концентрация
сывороточного белка снижена в результате уменьшения содержа-
ния альбуминов. По степени снижения концентрации альбуминов
определяют тяжесть течения НС:
• средняя тяжесть — гипоальбуминемия от 30 до 20 г/л;
• тяжёлое течение — гипоальбуминемия менее 20 г/л;
• крайне тяжёлое — гипоальбуминемия менее 10 г/л.
Диспротеинемия характеризуется относительным повышением
концентрации а2- и р-глобулинов, так как они относятся к круп-
нодисперсным фракциям и не проходят через БМ.
Высокая гиперлипидемия обусловлена нарушением образова-
ния, транспорта и расщепления липидов. В крови повышена кон-
центрация холестерина, триглицеридов и липопротеинов высокой
плотности. Повышение содержания липидов коррелируется со
снижением концентрации альбуминов.
Часто отмечают гиперфибриногенемию, снижение AT III и
фибринолитической активности, что может быть причиной тром-
бозов.
Функция почек даже в острый период нарушается крайне
редко.
Осложнения нефротического синдрома
Осложнения нефротического синдрома связаны в основном с
гиповолемией.
Нефротический криз — это внезапно возникшее ухудшение
состояния у больных с тяжёлым НС. Патофизиологические меха-
низмы нефротического криза: гипоальбуминемия -> гипоонкия -»
перераспределение жидкости в интерстициальное пространство -»
централизация кровообращения -> расстройство микроциркуля-
ции -» клеточная гипоксия, ацидоз.
Нефротический криз проявляется:
• абдоминальным кризом (болевым синдромом);
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 449
• гиповолемическим состоянием, или шоком;
• рожеподобными мигрирующими эритемами.
Абдоминальный нефротический криз проявляется болями в живо-
те, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой на фоне
выраженных отёков. Боли различны по характеру: чаще интенсив-
ные, схваткообразные, реже постоянные. Болевой синдром связы-
вают с активацией кининовой системы, в частности брадикинина,
и спазмом сосудов кишечника. На фоне терапии состояние боль-
ного улучшается через 1—2 ч. Иногда, если это осложнение воз-
никает в начале заболевания, детей направляют с подозрением на
аппендицит и нередко ошибочно оперируют.
Гиповолемический шок развивается при снижении концентра-
ции альбуминов ниже 10 г/л с дефицитом ОЦК 20—30%. Основные
проявления у детей: бледность, «мраморные» цианотичные, холод-
ные конечности, акроцианоз, малый частый пульс, снижение
систолического АД. Страдают функции почек, ЦНС, желудочно-
кишечного тракта.
Рожеподобные мигрирующие эритемы связаны с накоплением
кининов (брадикинина) в коже. Эритемы появляются на коже
бёдер, голеней, живота, поясничной области, не имеют чёткой
границы с нормальной кожей, горячие и болезненные при паль-
пации. Размер эритем — 5—10 см в диаметре. Их появление сопро-
вождается повышением температуры тела. Эритема исчезает через
1—3 сут, не оставляя пигментации и шелушения.
Тромботические осложнения
Возможны венозные и артериальные тромбозы, тромбоз почеч-
ных вен, лёгочной артерии. Наряду с повышением количества
факторов свёртывания (фибриногена) и уменьшением содержания
антикоагулянтных факторов (снижение концентрации гепарина,
фибринолитической активности), гиповолемия, диуретики и глю-
кокортикоиды также повышают тромботическую активность.
Дифференциальная диагностика нефротического синдрома
Так как основным проявлением НС служат отёки, необходимо
проводить дифференциальную диагностику с отёками другого про-
исхождения.
У маленьких детей безбелковые отёки могут быть проявлени-
ем синдрома нарушенного всасывания (целиакия, экссудативная
энтеропатия). У этих больных в анализе мочи нет протеинурии, но
450 • ГЛАВА 20
есть указание на обильный частый стул и значительное отставание
в весе. При аллергических отёках также нет изменений в моче.
Если заболевание начинается с абдоминального криза, то нали-
чие отёков и протеинурия помогут провести дифференциальную
диагностику с аппендицитом и перитонитом.
Исходы нефротического синдрома с минимальными изменениями
Острое течение с исходом в стойкую клинико-лабораторную
ремиссию отмечают в 20—30% случаев. Хроническое редко или
часто рецидивирующее течение характерно для 70—80% больных.
Нефротический синдром с артериальной гипертензией
и гематурией
Данный вариант у детей возникает редко. Возраст заболева-
ния — 10—15 лет. Чаще заболеванию предшествует вирусная или
нестрептококковая инфекция.
Заболевание может начинаться остро, нередко сразу с ослож-
нений. В клинической картине выражены отёки, высокая артери-
альная гипертензия, олигурия. В остром периоде всегда наруша-
ется функция почек. Отёки упорные, плохо купируются, так как
они носят смешанный характер — нефротически-нефритические.
Развивается не только гипоальбуминемия, но также увеличивается
ОЦК и повышается сосудистая проницаемость.
В развитии гипертензионного синдрома ведущее значение
имеет увеличение ОЦК, но существенный вклад вносит активация
системы «ренин—ангиотензин—альдостерон».
При анализе мочи отмечают неселективную протеинурию, пре-
вышающую 3 г/сут, гематурию разной степени выраженности,
абактериальную лейкоцитурию.
Рано нарушается азотовыделительная функция почек, снижа-
ются клубочковая фильтрация и функция концентрирования, что
свидетельствует о вовлечении в процесс не только клубочков, но
и интерстициальной ткани.
В биохимическом анализе крови обнаруживают характерные
признаки НС, отмечают выраженную активность процесса (повы-
шение количества серомукоида, ЦРБ, снижение концентрации
СЗ-компонента комплемента). Рано развивается стойкая анемия и
увеличение СОЭ.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 451
При этом варианте очень часто в остром периоде возникают
осложнения: острая левожелудочковая недостаточность, отёк лёг-
кого, гипертоническая энцефалопатия, острая почечная недоста-
точность.
Этот вариант ОГН имеет затяжное течение, чаще всего пере-
ходит в хронический гломерулонефрит. При современных методах
лечения у небольшого числа больных можно достичь полной, но,
как правило, кратковременной ремиссии. Чаще удаётся вывести
больного в частичную ремиссию. В дальнейшем задача врача
состоит в том, чтобы терапевтическими методами замедлить темпы
прогрессирования и гибель нефронов, т.е. переход в хроническую
почечную недостаточность.
Дифференциальную диагностику следует проводить с вторич-
ными ГН (СКВ, УП и др.). При них, кроме поражения почек,
обнаруживают симптомы поражения других органов (сыпи, артри-
ты и др.).
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит (ХГН) — большая группа пер-
вичных заболеваний почек с разнообразной клинической и мор-
фологической картиной, течением и исходом. В России выделяют
нефротическую, гематурическую и смешанную формы заболева-
ния. Международные классификации основаны на морфологи-
ческих вариантах или на световой, электронной микроскопии,
иммунофлюоресцентном анализе.
Этиология
Причины ХГН в основном остаются невыясненными, этиоло-
гический фактор удаётся установить только в 5—10% случаев.
Иногда находят персистирование вирусов (гепатита В, С, гер-
песа, вируса Эпштейна—Барр). Обострение процесса может быть
обусловлено перенесёнными интеркуррентными заболеваниями
(ОРВИ, обострением тонзиллита, детскими инфекциями). Однако
существенную роль в становлении хронического процесса играет
генетически обусловленный иммунный ответ данного индивидуу-
ма на антигенное воздействие.
Прогрессирование гломерулонефрита характеризуется клеточ-
ной пролиферацией, накоплением внеклеточного матрикса с
452 • ГЛАВА 20
последующим склерозом и сморщиванием почек. Ведущую роль
играют при этом неиммунные механизмы, такие как системная
и внутриклубочковая артериальная гипертензия, длительная про-
теинурия, гиперлипидемия. Эти факторы приводят к стимуляции
системного и местного повышения количества ангиотензина II
(AT II), который служит мощным стимулом к пролиферации
мезангиальных клеток с последующим развитием фиброза и скле-
роза.
По морфологии выделяют:
• пролиферативные ГН: мезангиопролиферативный ГН (МзПГН),
мезангиокапиллярный, или мембранопролиферативный ГН
(МПГН), экстракапиллярный с полулуниями (БПГН);
• непролиферативные ГН: минимальные изменения (НСМИ),
мембранозный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз
(ФСГС).
Течение ХГН может быть рецидивирующим, персистирующим
и прогрессирующим. Рецидивирующее течение характеризуется
лекарственными или спонтанными ремиссиями различной продол-
жительности. Для персистирующего варианта характерна непре-
рывная активность процесса с сохранной функцией почек на ран-
них стадиях. Однако через несколько лет наступает исход в ХПН.
При прогрессирующем течении отмечают более быстрое развитие
ХПН — через 2—5 лет от начала заболевания. Прогноз хрониче-
ского гломерулонефрита зависит от клинико-морфологического
варианта и своевременной адекватной терапии.
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита
или идиопатический нефротический синдром
Заболевают дети в возрасте от 3 до 7 лет, в анамнезе — пере-
несённый ранее острый первый эпизод. Последующие обострения
при правильном наблюдении за больными редко сопровождаются
значительными отёками. Обострение процесса обычно (60—70%)
развивается после интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, детские
инфекции) или на фоне полного здоровья (30—40%). Родители
отмечают небольшую пастозность век. В анализе мочи определя-
ют повышение содержания белка. В редких случаях при плохом
наблюдении формируются выраженные отёки. При лабораторных
исследованиях находят все отклонения, типичные для НС.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 453
Наиболее частый (85—90%) морфологический вариант — болезнь
минимальных изменений (НСМИ). Этот термин связан с тем, что
при световой микроскопии клубочки не изменены. При электрон-
ной микроскопии видно «расплавление» малых ножек подоцитов.
У большинства больных этой группы отмечают высокую чувстви-
тельность к терапии глюкокортикоидами. Фокально-сегментарный
гломерулосклероз (ФСГС) возникает реже (10—15%). При свето-
вой микроскопии клубочки выглядят неизменёнными или видна
небольшая пролиферация мезангиальных клеток. При электрон-
ной микроскопии находят утолщение подоцитов, но характерным
признаком служит наличие в части клубочков сегментарного
мезангиального склероза. Также отмечается атрофия канальцевого
эпителия, инфильтрация и фиброз интерстиция.
Для клинической картины заболевания при ФСГС характерно
присоединение к нефротическому синдрому гипертензии и гема-
турии, а также развитие гормонорезистентности. В этом случае
необходимо проводить биопсию почек для уточнения морфоло-
гической картины заболевания для решения вопроса о тактике
дальнейшего лечения.
Различают несколько вариантов течения хронического гломеру-
лонефрита с нефритическим синдромом:
• часто рецидивирующее течение (не менее 4 рецидивов в год или
двух рецидивов за 6 мес);
• редко рецидивирующее течение (менее двух рецидивов за 6 мес).
Прогноз у большинства больных с НСМИ благоприятный.
Рецидивы НС урежаются после 5 лет от начала заболевания.
Прогрессирования заболевания у основной группы с НСМИ не
происходит, функция почек не нарушается. У небольшой группы
может продолжаться рецидивирование обострений, как правило,
проявляющееся только протеинурией. Если НС представлен мор-
фологическим вариантом — ФСГС, прогноз неблагоприятный.
Большинство больных резистентны к терапии, у них происходит
постепенное снижение функций почек, прогрессирование АГ и
развитие ХПН в течение от 1—20 лет.
Гематурическая форма хронического гломерулонефрита
Гематурическая форма ХГН характеризуется рецидивирующей
изолированной (без отёков и АГ) макро- или микрогематурией в
сочетании с протеинурией менее 1 г/сут или без неё, возникающей
454 • ГЛАВА 20
спустя 2—5 дней после острого заболевания дыхательных путей.
Чаще всего в основе заболевания лежит своеобразная форма ГН,
которая получила название болезнь Берже, или IgA-нефропатия.
В настоящее время болезнь Берже считают одной из наиболее рас-
пространённых гематурических гломерулопатий во многих странах
мира. Почти у половины детей с гематурической формой гломе-
рулонефрита обнаруживают болезнь Берже. Заболевание чаще
встречается у мальчиков и детей старше 10 лет.
Этиологию связывают с вирусной или бактериальной инфек-
цией верхних дыхательных путей, а также с носительством HBs-
антигена. Однако чаще причина остаётся неустановленной.
В патогенезе гематурической формы основную роль играют
иммунокомплексные механизмы. Если в состав И К входит IgA,
то такой вариант носит название IgA-нефропатия, или болезнь
Берже.
Морфологически это мезангиопролиферативный гломеруло-
нефрит, который характеризуется пролиферацией мезангиальных
клеток, расширением мезангиального матрикса, отложением И К в
мезангии и субэндотелии.
Клинически выделяют следующие варианты течения:
• рецидивирующая макрогематурия, которую провоцирует ОРВИ.
Длительность эпизодов макрогематурии может варьироваться
от нескольких недель до нескольких лет. Между эпизодами
анализы мочи могут оставаться нормальными;
• единственный эпизод макрогематурии с последующей перси-
стенцией микрогематурии.
Течение заболевания — рецидивирующее или персистирующее
с медленным прогрессированием. Прогноз ухудшается при присо-
единении артериальной гипертензии и нефротического синдрома.
Смешанная форма хронического гломерулонефрита
Сравнительно редкое заболевание у детей, чаще встречается у
подростков. Начало заболевания связывают с предшествующей
вирусной инфекцией, персистенцией вируса гепатита В. Однако в
большинстве случаев причина возникновения и обострений оста-
ётся неизвестной.
Наиболее частый морфологический вариант — мембрано-
пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит.
Морфологическая картина характеризуется диффузной мезанги-
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 455
альной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса
с его интерпозицией между базальной мембраной клубочков и
эндотелиальными клетками, что приводит к утолщению и двух-
контурности базальных мембран.
Клиническая картина проявляется сочетанием нефротического
синдрома с гематурией и/или артериальной гипертензией. Диагноз
подтверждают биопсией почек.
Течение заболевания — прогрессирующее с упорной АГ, выра-
женной упорной протеинурией и ранним нарушением функции
почек с развитием ХПН в течение 10 лет от начала заболевания.
В некоторых случаях удаётся достичь клинической ремиссии.
Рецидив заболевания может развиваться даже в пересаженной
почке.
Лечение
Основные направления в лечении
• Режим физической нагрузки.
• Диетотерапия.
• Симптоматическая терапия:
О антибактериальная терапия;
О диуретические препараты;
О антигипертензивные средства.
• Патогенетическая терапия.
О Воздействие на процессы микротромбообразования:
— антикоагулянтные препараты;
— антиагрегантные препараты.
О Воздействие на иммунное воспаление:
— глюкокортикоидные препараты;
— цитостатические препараты.
Режим физической нагрузки
Постельный режим назначают на 7—10 дней только при состоя-
ниях, связанных с риском развития осложнений: сердечной недо-
статочности, ангиоспастической энцефалопатии, острой почечной
недостаточности. Длительный строгий постельный режим не
показан, особенно при нефротическом синдроме, так как усилива-
ется угроза тромбоэмболии. Расширение режима разрешают после
нормализации АД, уменьшения отёчного синдрома и снижения
макрогематурии.
456 • ГЛАВА 20
Диетотерапия
Назначаемый стол — почечный № 7: малобелковый, низкона-
триевый, нормокалорийный.
Белок ограничивают (до 1 —1,2 г/кг за счёт ограничения белков
животного происхождения) больным с нарушением функции почек
при повышении концентрации мочевины и креатинина. У боль-
ных с НС белок назначают по возрастной норме. Ограничение
белка проводят в течение 2—4 нед до нормализации показателей
мочевины и креатинина. При бессолевой диете № 7 пищу готовят
без соли. В продуктах, входящих в диету, больной получает около
400 мг хлорида натрия. При нормализации АГ и исчезновении
отёков количество хлорида натрия увеличивают по 1 г в неделю,
постепенно доводя до нормы.
Диета № 7 имеет большую энергетическую ценность — не
менее 2800 ккал/сут.
Количество вводимой жидкости регулируют, ориентируясь на
диурез предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (рвота,
жидкий стул) и перспирацию (500 мл для детей школьного возрас-
та). В специальном ограничении жидкости нет необходимости, так
как на фоне бессолевой диеты жажды не бывает.
Для коррекции гипокалиемии назначают продукты, содержа-
щие калий: изюм, курагу, чернослив, печёный картофель.
Стол № 7 назначают длительно при ОГН — на весь период
активных проявлений с постепенным и медленным расширением
диеты.
При ОГН с изолированной гематурией и сохранением функции
почек диетические ограничения не применяют. Назначают стол
№ 5.
Симптоматическая терапия
Антибактериальная терапия
Антибактериальную терапию проводят больным с первых дней
заболевания при указании на предшествующую стрептококковую
инфекцию. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллиново-
го ряда (бензилпенициллину, аугментину*, амоксиклаву*), реже
назначают макролиды или цефалоспорины. Длительность лече-
ния — 2—4 нед (амоксициллин внутрь 30 мгДкгхсут) в 2—3 приё-
ма, амоксиклав* внутрь 20—40 мгДкгхсут) в три приёма).
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 457
Противовирусная терапия показана, если доказана её этиологи-
ческая роль. Так, при ассоциации с вирусом гепатита В показано
назначение ацикловира или валацикловира (валтрекс*).
Лечение отёчного синдрома
Фуросемид (лазикс*) относят к петлевым диуретикам, бло-
кирующим калий-натриевый транспорт на уровне дистального
канальца. Назначают внутрь или парентерально от 1—2 мг/кг до
3—5 мгДкгхсут). При парентеральном введении эффект насту-
пает через 3—5 мин, при приёме внутрь — через 30—60 мин.
Длительность действия при внутримышечном и внутривенном
введениях — 5—6 ч, при приёме внутрь — до 8 ч. Курс от 1—2 до
10—14 дней.
Гидрохлоротиазид — 1 мгДкгхсут) (обычно 25—50 мг/сут, начи-
ная с минимальных доз). Перерывы между приёмами — 3—4 дня.
Спиронолактон (верошпирон*) — натрийсберегающий диуре-
тик, антагонист альдостерона. Назначают в дозе 1—3 мг/кг в сутки
в 2—3 приёма. Диуретический эффект — через 2—3 дня.
Осмотические диуретики (полиглюкин*, реополиглюкин*, аль-
бумин) назначают больным при рефрактерных отёках с нефро-
тическим синдромом, при выраженной гипоальбуминемии. Как
правило, применяют комбинированную терапию: 10—20% раствор
альбумина в дозе 0,5—1 г/кг на приём, который вводят в тече-
ние 30—60 мин с последующим назначением фуросемида в дозе
1—2 мг/кг и выше в течение 60 мин в 10% растворе глюкозы*.
Вместо альбумина может быть введён раствор полиглюкина или
реополиглюкина из расчёта 5—10 мл/кг.
Осмотические диуретики противопоказаны больным ОГН с
нефритическим синдромом, так как у них выражена гиперволемия
и возможны осложнения в виде острой левожелудочковой недо-
статочности и эклампсии.
Лечение артериальной гипертензии
АГ при ОНС связана с задержкой натрия и воды, с гиперво-
лемией, поэтому во многих случаях снижение АД достигают бес-
солевой диетой, постельным режимом и назначением фуросемида.
Доза фуросемида может достигать 10 мг/кг в сутки при гиперто-
нической энцефалопатии.
При ХГН и, реже, при ОГН используют гипотензивные пре-
параты.
458 • ГЛАВА 20
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин под
язык 0,25—0,5 мгДкгхсут) в 2—3 приёма до нормализации АД,
амлодипин внутрь 2,5—5 мг 1 раз в сутки до нормализации
АД).
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ):
эналаприл внутрь 5—10 мг/сут в 2 приёма, до нормализации АД,
каптоприл внутрь 0,5—1 мгДкгхсут) в 3 приёма, до нормализа-
ции АД. Курс — 7—10 дней и более.
Одновременное использование этих препаратов нежелательно,
так как может снижаться сократительная способность миокарда.
Патогенетическая терапия
Воздействие на процессы микротромбообразования
• Гепарин натрия обладает многофакторным действием:
О подавляет процессы внутрисосудистой, в том числе внутри-
клубочковой коагуляции;
О оказывает диуретическое и натрийуретическое действие
(подавляет продукцию альдостерона);
обладает гипотензивным действием (снижает продукцию
вазоконстриктора эндотелина мезангиальными клетками);
О оказывает антипротеинурическое действие (восстанавливает
отрицательный заряд на БМ).
Гепарин натрия назначают подкожно в дозе 150—250 МЕДкгхсут)
в 3—4 приёма. Курс — 6—8 нед. Отмену гепарина натрия проводят
постепенно путём уменьшения дозы на 500—1000 ME в сутки.
• Дипиридамол (курантил*):
О обладает антиагрегантным и антитромботическим действи-
ем. Механизм действия курантила* связан с повышением
содержания цАМФ в тромбоцитах, что препятствует их адге-
зии и агрегации;
О стимулирует выработку простациклина (мощного антиагре-
ганта и вазодилататора);
О снижает протеинурию и гематурию, обладает антиоксидант-
ным действием.
Курантил* назначают в дозе 3—5 мгДкгхсут) длительно — в
течение 4—8 нед. Назначают в виде монотерапии и в комбинации
с гепарином натрия, глюкокортикоидами.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 459
Воздействие на процессы иммунного воспаления — иммуносупрессив-
ная терапия
• Глюкокортикоиды (ГК) — неселективные иммуносупрессанты
(преднизолон, метилпреднизолон):
оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное
действие, уменьшая поступление воспалительных (нейтро-
филов) и иммунных (макрофагов) клеток в клубочки, и тем
самым тормозят развитие воспаления;
подавляют активацию Т-лимфоцитов (в результате снижения
продукции ИЛ-2);
уменьшают образование, пролиферацию и функциональную
активность различных субпопуляций Т-лимфоцитов.
В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют
гормоночувствительный, гормонорезистентный и гормонозависи-
мый варианты гломерулонефрита.
Преднизолон назначают по схемам в зависимости от клини-
ческого и морфологического варианта гломерулонефрита. При
ОГН с НС преднизолон назначают внутрь из расчёта 2 мгДкгхсут)
(не более 60 мг) непрерывно в течение 4—6 нед, при отсутствии
ремиссии — до 6—8 нед. Затем переходят на альтернирующий курс
(через день) в дозе 1,5 мгДкгхсут) или 2/3 лечебной дозы в один
приём утром в течение 6—8 нед с последующим медленным сни-
жением по 5 мг в неделю.
При стероидчувствительном НС последующий рецидив купи-
руют преднизолоном в дозе 2 мгДкгхсут) до получения трёх
нормальных результатов анализа суточной мочи, с последующим
альтернирующим курсом в течение 6—8 нед.
При часто рецидивирующем и гормонозависимом НС начина-
ют терапию преднизолоном в стандартной дозе или пульс-терапию
метилпреднизолоном в дозе 30 мгДкгхсут) внутривенно троекрат-
но с интервалом один день в течение 1—2 нед с последующим
переходом на преднизолон ежедневно, а затем на альтернирующий
курс. При часто рецидивирующем НС после 3—4-го рецидива воз-
можно назначение цитостатической терапии.
• Цитостатические препараты применяют при хроническом гло-
мерулонефрите: смешанной форме и нефротической форме с
частыми рецидивами или при гормонозависимом варианте.
460 • ГЛАВА 20
О Хлорамбуцил (лейкеран*) назначают в дозе 0,2 мгДкгхсут) в
течение двух месяцев.
Циклофосфамид: 10—20 мг/кг на введение в виде пульс-
терапии 1 раз в три месяца или по 2 мгДкгхсут) в течение
8—12 нед.
Циклоспорин: 5—6 мгДкгхсут) в течение 12 мес.
О Микофенолата мофетил: по 800 мг/м2 6—12 мес.
Цитостатические препараты назначают в сочетании с преднизо-
лоном. Выбор терапии, комбинация препаратов и её длительность
зависят от клинического, морфологического варианта и особен-
ностей течения.
В зависимости от клинического варианта и острого и морфо-
логического варианта хронического гломерулонефрита выбирают
соответствующие схемы лечения.
Приводим возможные схемы лечения. При остром гломеру-
лонефрите с нефритическим синдромом показано назначение
антибактериальной терапии в течение 14 дней, диуретических пре-
паратов, гипотензивных средств, а также курантила* и гепарина
натрия.
При ОГН с нефротическим синдромом показано назначение
диуретических препаратов (фуросемид в сочетании с осмотически-
ми диуретиками) и преднизолона по стандартной схеме.
При ОГН с изолированным мочевым синдромом: антибиотики
по показаниям, курантил* и в некоторых случаях гепарин натрия.
При ОГН с АГ и гематурией: диуретические, гипотензивные
препараты, преднизолон по стандартной схеме и при отсутствии
эффекта — подключение цитостатиков после проведения биопсии
почек.
При ХГН (нефротической форме) патогенетическая терапия
включает назначение преднизолона, диуретических пепаратов,
курантила*, гепарина натрия. Однако при часто рецидивирующем
течении или гормонорезистентности следует подключать цитоста-
тические препараты. Схема и длительность их применения зависит
от морфологического варианта гломерулонефрита.
При ХГН (смешанной форме) при обострении и наличии
отёков назначают диуретики и гипотензивные препараты, в каче-
стве иммуносупрессивной терапии назначают преднизолон в виде
пульс-терапии с подключением циклоспорина.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ • 461
Лечение осложнений
Гипертоническая энцефалопатия:
• внутривенное введение фуросемида в больших дозах — до
Ю мгДкгхсут);
• внутривенное введение нитропруссида натрия 0,5—10 мкг/
(кгхмин) или нифедипин под язык 0,25—0,5 мг/кг каждые
4—6 ч;
• при судорожном синдроме: 1% раствор диазепама (седуксена*)
внутривенно или внутримышечно.
Острая почечная недостаточность:
• фуросемид до 10 мгДкгхсут);
• инфузионная терапия 20—30% раствором глюкозы* в неболь-
ших объёмах 300—400 мл/сут;
• при гиперкалиемии — внутривенное введение кальция глюко-
ната в дозе 10—30 мл/сутки;
• введение натрия гидрокарбоната в дозе 0,12—0,15 г сухого веще-
ства внутрь или в клизмах.
При нарастании азотемии выше 20—24 ммоль/л, калия выше
7 ммоль/л, снижении pH ниже 7,25 и анурии 24 ч показано про-
ведение гемодиализа.
Отёк лёгкого:
• фуросемид внутривенно до 5—10 мг/кг;
• 2,4% раствор эуфиллина* внутривенно 5—10 мл;
• коргликон внутривенно 0,1 мл на год жизни.
Список литературы
Вознесенская Т.В., Тимофеева А.Г., Цыгин А.Н. и др. Нефротический
синдром // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. — М.,
2007. - С. 1024-1049.
Длин В.В., Приходина Л.С. Острый постстрептококковый гломеру-
лонефрит // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. — М.,
2007. - С. 992-1000.
Игнатова М.С., Коровина Н.А. Гломерулонефрит. Нефротический
синдром // Диагностика и лечение нефропатий у детей. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007. - С. 91-120.
Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского воз-
раста. - СПб., 1997. - С. 292-425.
Приходина Л.С. Хронический гломерулонефрит // Рациональная фар-
макотерапия детских заболеваний. — М., 2007. — С. 1001 — 1015.
462 • ГЛАВА 20
Русняк Ф.И., Тренев В.Н. Гломерулонефриты у детей // Лекции по
педиатрии. — Т. 6. — С. 141 — 153.
Сергеева Т.В., Батурина Т.В., Комарова О.В. IgA-нефропатия //
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. — М., 2007. —
С. 1001-1015.
Цыгин А.Н., Комарова О.В., Сергеева Т.В. и др. Нефротический
синдром // Педиатрическая фармакология. — М., 2006. — Т. 3 — № 5. —
С. 44-47.
Цыгин А.Н., Мальков А.В. Гломерулонефрит // Избранные лекции по
педиатрии. — М., 2005. — С. 413—430.
РАЗДЕЛ VI
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Глава 21
Хронические
воспалительные заболевания
желудочно-кишечного
тракта
Хронические воспалительные заболевания желудоч-
но-кишечного тракта — одна из наиболее частых форм
патологии у детей. Большая часть из них приходится
на заболевания верхних отделов пищеварительного
тракта: гастриты, дуодениты, язвенная болезнь.
Хронический гастрит — хроническое рецидивирую-
щее воспаление слизистой (подслизистой) оболочки
желудка (очаговое, диффузное), проявляющееся нару-
шением физиологической регенерации и, как след-
ствие, атрофией железистого эпителия, расстройством
секреторной, моторной и нередко инкреторной функ-
ции желудка.
Дуоденит — воспаление слизистой оболочки две-
надцатиперстной кишки с инфильтрацией собствен-
ной пластинки полиморфноядерными нейтрофилами,
метаплазией эпителия в желудочный, что приводит к
нарушению регулирующего влияния на обеспечение
гомеостаза.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 465
Хронический гастродуоденит — хроническое воспаление со
структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенад-
цатиперстной кишки (очаговой или диффузной) с формированием
секреторной, моторной и эвакуаторной недостаточности, лежащих
в основе нарушения пищеварения и обмена веществ.
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание,
характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке
и двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равно-
весия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной
системы.
Эпидемиология
В последние годы гастроэнтерологические заболевания, в том
числе хроническое поражение верхних отделов пищеварительного
тракта, представляют серьёзную медико-социальную проблему
ввиду их высокой распространённости, особенностей течения и
высокого риска ранней инвалидизации. Ухудшение социального и
экономического статуса большинства населения, неблагоприятная
экологическая обстановка, нерациональное питание — всё это
способствует росту частоты и раннему началу заболеваний органов
пищеварения. Частота заболеваний возросла за последние 3 года
с 8 до 12 тыс. на 100 тыс. детей. Уровень гастроэнтерологической
патологии у детей в районах России достигает 300—500% с пре-
обладанием в структуре болезней желудка и двенадцатиперстной
кишки (58—65%). Хроническими заболеваниями гастродуоденаль-
ной области страдают 300—400 человек на 1 тыс. детского насе-
ления. Изолированные поражения желудка или двенадцатиперст-
ной кишки встречаются в 10—15% случаев. Распространённость
гастродуоденальной патологии увеличивается с возрастом (чаще
школьный возраст). В структуре патологии органов пищеварения
удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболе-
ваний желудка и двенадцатиперстной кишки — 2,7%. Язвенную
болезнь в детском возрасте перестали считать редким заболевани-
ем; заболеваемость составляет 1 на 600 детей. Наиболее часто её
диагностируют у детей пубертатного возраста (55%), реже в млад-
шем школьном возрасте (37%), а также у 8% дошкольников. Чаще
эта патология встречается у мальчиков (58%).
466 • ГЛАВА 21
Этиология
Хронический гастродуоденит и язвенную болезнь относят к
полиэтиологическим (мультифакторным) заболеваниям. Однако
в последние годы существенно изменились традиционные пред-
ставления о механизмах формирования хронического гастрита и
язвенной болезни. Открытие в 1983 г. В. Marshall Helicobacter pylori
(HP) стало основанием для пересмотра прежних представлений об
этиологии и патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперст-
ной кишки у детей. Проведённые в нашей стране исследования
установили факт инвазии HP более чем у 80% детей с хрониче-
скими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
Частота встречаемости ЯР увеличивается с возрастом: в 5—6 лет она
составляет 45%, к 12—14 годам — 60—70%. Хронические гастриты,
гастродуодениты, язвенная болезнь патогенетически связаны с
этой инфекцией. В структуре хронических гастритов 70% при-
ходится на гастрит, ассоциированный с HP. У больных язвенной
болезнью HP обнаруживают в слизистой оболочке антрально-
го отдела желудка у 90—100% обследуемых, при поверхностных
поражениях гастродуоденальной слизистой оболочки — у 36—81%
детей. Дуоденит развивается чаще на фоне хеликобактерного
гастрита и метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки в
желудочный (60—86%). Инфекция может распространяться через
источники водоснабжения; микроорганизм сохраняет жизнедея-
тельность в воде в течение нескольких дней, и культивировать его
можно из кала, слюны, налёта на зубах инфицированных лиц.
Трансмиссия инфекции от индивидуума к индивидууму проис-
ходит либо фекально-оральным, либо орально-оральным путём.
Бактериальная колонизация слизистой оболочки желудка осу-
ществляется адгезией микроорганизмов к эпителиальным клеткам
посредством рецепторного взаимодействия. Заражение HP приво-
дит к возникновению воспалительного инфильтрата в слизистой
оболочке, включая собственную пластинку желудка, и метапла-
зированных участков слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки вследствие разрушения её защитного слоя продуцируемыми
микроорганизмом ферментами. В современной литературе описа-
ны многочисленные случаи носительства HP. Однако проспектив-
ные эпидемиологические исследования, проводимые в различных
странах, показали, что заселение HP и длительное персистирова-
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 467
ние инфекции на слизистой оболочке желудка всегда вызывает
качественные изменения с её стороны, приводящие к развитию
атрофии, кишечной метаплазии и, как следствие, к канцерогенезу.
Так, эндоскопические признаки нодулярного гастрита, косвенно
указывающие на степень воспалительных изменений, наблюдали
у 11% детей в начале наблюдения; они нарастали до 64% к концу
первого года и 80% к концу второго года (преимущественно у
мальчиков) при постоянной плотности колонизации тела желудка
и антрум. Кроме того, отмечено бессимптомное течение язвенной
болезни у 38% родителей детей, страдающих воспалительными
заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Установлено, что бактерия
может персистировать в организме человека до тех пор, пока не
будет проведена эрадикационная терапия.
Помимо инфекционной теории патогенеза гастродуоденитов,
существует ряд эндогенных этиологических факторов, влияющих
на слизистую оболочку через нервно-рефлекторные и эндокринно-
гуморальные воздействия при нарушении работы ЦНС, эндокрин-
ной системы, дисбалансе между факторами агрессии и защиты
органов гастродуоденальной системы.
Эндогенные факторы
• Регуляторные нарушения ЦНС и её вегетативных отделов
(посттравматическая энцефалопатия, гипоталамический син-
дром, невроз, невротические состояния) приводят к нарушению
моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального отдела
ЖКТ.
• Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, энде-
мический зоб, синдром Иценко—Кушинга, ожирение, пато-
логия надпочечников и половых желёз) повышают значение
кислотно-пептического фактора: происходит повышение кис-
лотной продукции в желудке и возрастает уровень гормонов,
регулирующих моторную функцию (секретин, холецистокинин,
мотилин).
• Наличие дуоденогастрального рефлюкса, в результате чего
повреждающее действие на слизистую оболочку оказывают
ферменты поджелудочной железы, желчные кислоты, лизоли-
цетин. Это способствует повышению уровня гистамина и тром-
боксана, а они в свою очередь усиливают гиперемию и отёк
слизистой оболочки.
468 • ГЛАВА 21
• Хронические заболевания, сопровождающиеся развитием недо-
статочности кровообращения (сердечная и дыхательная недо-
статочность с тканевой гипоксией), — возникновение микро-
циркуляторных расстройств (участки гиперемии, венозного
застоя, периваскулярный отёк).
• Аллергические и аутоиммунные заболевания — васкулиты,
локализующиеся в сосудах желудка и двенадцатиперстной
кишки.
• Изменения в фагоцитарном звене иммунитета, нарушения в
соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов клеточного имму-
нитета.
• Операции на органах брюшной полости.
Экзогенные факторы
• Нарушение режима питания: нерегулярность приёма пищи,
значительные интервалы между едой, сухоедение, перееда-
ние, большое количество пищи, обладающей сокогонным
действием.
• Длительный приём лекарственных препаратов (салицилаты,
глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные сред-
ства, цитостатики, препараты пиримидинового ряда).
• Стрессовые ситуации — значительные школьные и внешколь-
ные нагрузки, неблагоприятная семейная обстановка, конфлик-
ты со сверстниками.
• Гипокинезия.
• Пищевая аллергия — усиление воздействия гистамина, увеличе-
ние активности калликреин-кининовой системы.
• Различные интоксикации — наличие очагов хронических
инфекций.
Придают значение также наследственным факторам — полиген-
ный тип наследования с большой ролью экзогенных факторов.
Агрессивные факторы
К агрессивным факторам желудочно-дуоденального содержи-
мого относят соляную кислоту, пепсин, панкреатические фермен-
ты, желчные кислоты, изолецитины, //Р-инфекцию, длительный
пептический протеолиз, гипергастринемию.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 469
Факторы защиты
Слизеобразование, щелочная секреция, регенерация покров-
ного эпителия, свойства слюны, процессы биотрансформации
(замедление метаболизма ксенобиотиков и эндогенных соедине-
ний в результате снижения активности монооксигеназной системы
печени), антиоксидантный и иммунный гомеостаз организма.
Патогенез
В механизме развития морфологической перестройки гастро-
дуоденальной слизистой оболочки имеют значение 2 фактора.
Это воздействие на слизистую оболочку инфекционного агента
HP (80%) и токсико-аллергическое воздействие (эндогенные и
экзогенные причины), приводящее к изменениям лимфоэпители-
ального барьера гастродуоденальной слизистой оболочки и стойко
высокому уровню кислотно-пептической продукции в желудке.
HP индуцирует воспалительный процесс в желудке и повыша-
ет чувствительность гастродуоденальной оболочки к воздействию
соляной кислоты. Желудочная метаплазия эпителия слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки — следствие инфициро-
вания HP, она увеличивает риск возникновения дуоденальной
язвы. Разрушение защитного слоя гастродуоденальной слизистой
оболочки — результат воздействия бактериальных ферментов. Все
штаммы HP продуцируют большое количество фермента уреазы,
который гидролизует мочевину до углекислого газа и аммиака,
и полученной концентрации достаточно, чтобы вызвать прямое
повреждение эпителиальных клеток вплоть до деструкции их
мембран. Другие ферменты, выделяемые HP, — оксидаза, ката-
лаза, супероксиддисмутаза — приводят к разрушению нейтрофи-
лов, тем самым препятствуя адекватному процессу фагоцитоза.
Более вирулентные штаммы HP продуцируют цитотоксический
белок CagA, обусловливающий инфильтрацию слизистой обо-
лочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами. В результате
поступления антигена HP под эпителий происходит стимуляция
местного и системного иммунного ответа: продукция цитокинов
(ФНО, ИЛ-8, хемоаттрактантов) способствует миграции нейтро-
филов в зону воспаления; увеличивается количество плазмати-
ческих клеток, продуцирующих секреторный IgA, а также преоб-
ладает продукция IgG, который способствует развитию эрозивных
470 • ГЛАВА 21
процессов; происходит синтез антител и продукция токсических
радикалов кислорода — всё это приводит к постоянному местному
повреждению слизистой оболочки. Сложная система специфиче-
ских и неспецифических факторов иммунной защиты формирует
состояние органной толерантности (ареактивность на поступление
антигена), что может реализовать аутоиммунный механизм воспа-
лительного процесса. Участие иммунной системы в развитии вос-
паления составляет морфологическую основу гастродуоденитов:
инфильтрация слизистой оболочки плазматическими клетками,
лимфоцитами, гистиоцитами с увеличением количества макро-
фагов, фибробластов, эозинофилов, лимфоцитов (МЭЛ), местное
нарушение сосудисто-тканевой проницаемости. Клеточной иммун-
ной регуляции способствуют дистрофические и субатрофические
изменения эпителия. При хеликобактерном хроническом гастрите
более выражена инфильтрация слизистой оболочки гранулоцитами
и возникают дистрофические и некротические изменения эпите-
лиоцитов. У детей атрофические изменения в слизистой оболочке
развиваются крайне редко и только в подростковом возрасте. При
хроническом антральном гастрите эрозивные изменения отмечают
в 27—30% случаев. В краях эрозий и язв возникает фовеолярная
гиперплазия, которую относят к полипам желудка. Она характе-
ризуется удлинением ямок, наличием высоких ветвистых валиков.
В настоящее время её считают нарушением регенерации. При
хеликобактерном гастрите встречается кишечная метаплазия,
когда среди эпителиоцитов желудочного типа определяют участки
кишечного эпителия, содержащие каёмчатые энтероциты и бока-
ловидные клетки. В участках кишечной метаплазии не возникает
адгезии HP. При хроническом дуодените воспалительные изме-
нения чаще локализуются в проксимальном отделе двенадцати-
перстной кишки, в области луковицы (бульбит): происходит сни-
жение высоты эпителиоцитов ворсинок, уменьшается количество
бокаловидных клеток; в собственной пластинке — инфильтрация
полиморфноядерными нейтрофилами, плазмоцитами, макрофага-
ми. Снижается количество клеток Панета (на дне крипт), которые
обладают трофической функцией, направленной на пролифери-
рующий эпителий. При заживлении поверхностных эрозий в ходе
репаративной регенерации в результате нарушения дифференциа-
ции возникает желудочная метаплазия эпителия, которую можно
рассматривать как проявление адаптации к кислому желудочно-
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 471
му содержимому, так как эпителиоциты желудка противостоят
повреждающему действию соляной кислоты. В участках желудоч-
ной метаплазии возможна адгезия и колонизация HP, что счита-
ют предъязвенным состоянием в слизистой двенадцатиперстной
кишки. Таким образом, HP приводит к повреждению слизистой
оболочки путём непосредственного взаимодействия с ламинином
базальной мембраны эпителия, воздействием своих ферментов,
активацией цитотоксических Т-лимфоцитов антигеном HP (липо-
полисахаридом), усилением продукции гастрина, соляной кисло-
ты, гистамина в результате уменьшения числа D-клеток, содержа-
щих мРНК соматостатина, и гиперплазии G-клеток, с изменением
концентрации EGF и TGF. В I фазе HP устраняет ингибирующий
эффект соматостатина и холецистокинина — детерминирует уве-
личение концентрации гастрина. Во 2 фазе длительная гиперга-
стринемия ведёт к гиперплазии ECL клеток (тканевые базофилы)
с увеличением выработки гистамина и последующей стойкой
гиперхлоргидрией — непосредственной причиной образования
язвы. Аммиак — продукт жизнедеятельности HP — инициирует
процессы апоптоза. В стимуляции апоптоза принимает участие и
липополисахарид (ЛПС) HP. Последний повышает инфильтрацию
собственной пластинки лимфоцитами, снабжёнными рецептора-
ми для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию
желудка. Это ведёт к выбросу кислого желудочного содержимого
в двенадцатипёрстную кишку и к развитию желудочной метапла-
зии. Причина гиперсекреции соляной кислоты — гиперплазия
париетальных клеток, массы D- и G-клеток, которая обусловле-
на генетически. Но для развития язвенной болезни необходимо
инфицирование HP. Ремиссия у больных длится до тех пор, пока
не произойдёт реинфекции HP.
При нехеликобактерном гастродуодените более выражена
инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, увеличе-
ние количества межэпителиальных лимфоцитов — Т-лимфоцитов
(ТЬЗ-типа), у детей дошкольного возраста появляются эозино-
фильные гранулоциты (40%), клетки, продуцирующие иммуногло-
булины классов А, М, G и Е (особенно при пищевой аллергии),
реже выявляют эрозии. Воспалительные изменения гастродуоде-
нальной слизистой оболочки в этих случаях возникают при воз-
действии экзогенных, эндогенных факторов и дисбалансе факто-
ров агрессии и защиты при нервно-рефлекторных, гуморальных
472 • ГЛАВА 21
и эндокринных нарушениях. Вероятность снижения функции
защитного барьера гастродуоденальной слизистой оболочки уси-
ливается с увеличением количества факторов риска, длительности
и интенсивности их действия, особенно на фоне наследственной
предрасположенности. Возникает воспаление: тормозится раз-
множение ростковых элементов и созревание клеток слизистой
оболочки. Вышеперечисленное прежде всего касается дифферен-
цировки главных и париетальных клеток, которые быстрее гибнут
и утрачивают свои специфические признаки: способность выраба-
тывать пепсин, соляную кислоту, гастроинтестинальные гормоны;
появляются участки (эндоскопическая картина), лишённые слизи-
стого покрытия, — геморрагические, неполные плоские и полные
тканевые эрозии, язвы. Воспалительный процесс прогрессирует
при наличии дуоденогастрального рефлюкса: под действием
дуоденального содержимого (желчные кислоты, их соли, лизо-
лицетины, панкреатические ферменты) происходит повреждение
защитного барьера желудочной слизи (обратная диффузия ионов
водорода, нарастание трансмембранного потока натрия) путём
разрушения биологических мембран, выделения лизосомальных
ферментов. Это приводит к цитолизу поверхностного эпителия
и поддерживает воспалительную реакцию. В условиях низкой
желудочной секреции панкреатические ферменты вызывают повы-
шение уровня гистамина, тромбоксана, которые, воздействуя на
Нь Н2-рецепторы кровеносных сосудов, вызывают отёк слизистой
оболочки, нарушение микроциркуляторных процессов с потерей
протеинов плазмы, повышение уровня простагландинов, что ведёт
к развитию геморрагий и эрозий слизистой оболочки. Повышение
сосудистой проницаемости, изменение реологических свойств
крови, увеличение активности калликреин-кининовой системы
крови усиливает эти процессы. Таким образом, эпителий теря-
ет характерные для него морфометрические и функциональные
признаки за счёт вытеснения дифференцированных клеток более
молодыми и незрелыми формами. Прогрессирование процесса
может приводить к преобладанию гибели железистых элементов
над их новообразованием, развитию субатрофии и атрофии и
перестройке железистого аппарата с последующей секреторной
недостаточ ностью.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 473
Патогенез гастродуоденита
Генетические факторы: гиперплазия G- и дефицит D-клеток
обусловливают гипергастринемию, гиперсекрецию НС1.
• Влияние HP.
❖ Адгезия — микродефекты слизистой оболочки, лимфоидный
инфильтрат.
❖ Инфильтрация лимфоцитами с рецепторами для нейротранс-
миттеров — усиление моторной функции, развитие желудоч-
ной метаплазии — дуоденит, изъязвление, регенерация.
❖ Под действием Л ПС — ЯР-активация клеточных иммунных
реакций, где задействованы преимущественно Т-лимфоциты
(ИЛ-2, -4, -5, ФИО).
❖ ЯР-фенотип с CagA+ и VacA+ — цитолитическая актив-
ность — язвенный дефект.
❖ ЯР-уреаза — фактор хемотаксиса (моноциты, лейкоциты) —
повреждение эпителия.
❖ Уреаза — гидролиз мочевины желудочного сока на ионы
аммония, разрушение эпителия.
О ЯР-каталаза и супероксиддисмутаза — угнетение фагоцито-
за, стимуляция апоптоза, активация метаболитов лейкоци-
тов. В результате — повреждение мелких сосудов, наруше-
ние микроциркуляции и трофики, СО-тромбы — очаговые
инфаркты СО желудка — язвы.
❖ HP уменьшает количество D-клеток, усиливает работу
G-клеток, в результате — устранение ингибирующего эффек-
та соматостатина, увеличение концентрации гастрина и
гистамина, гипергастринемия. Нарушение клеточной диф-
ференцировки, перестройка железистого аппарата, мотор-
ная, эвакуаторная, секреторная недостаточность — наруше-
ние процессов пищеварения.
Классификация
В 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов
в Австралии была предложена классификация, основанная на
систематизации морфологических характеристик и этиологии.
Это так называемая Сиднейская классификация, или «Сиднейская
система», которая была модифицирована в 1994 г. (Хьюстон)
(табл. 21-1).
Таблица 21-1. Сиднейская классификация
По происхож- дению Этиоло- гические факторы Топография Формы поражения желудка и 12-перстной кишки Периоды заболевания Характер кис- лотной продук- ции желудка
А. Первич- ный Б. Вторич- ный Инфекционный 1. Helicobacter pylori 2. Другие бактерии, вирусы, грибы Токсический (реактивный) 1. Экологические факторы 2. Химический 3. Радиационный 4. Лекарственный 5. Алкогольный 6. Никотиновый 7. Стрессовые состояния Алиментарный Аллергия Болезнь Крона Г ранулематоз Целиакия При системных заболеваниях Саркоидоз 1. Гастрит: - антральный; - фундальный; - пангастрит. 2. Дуоденит: - бульбит; - постбульбар- ный; - пандуоденит. 3. Гастродуо- денит 1. Эритематоз- ный/экссуда- тивный. 2. Нодулярный. 3. С эрозиями (плоские или приподнятые). 4. Геморраги- ческий. 5. С атрофией. 6. Смешанный А. По глубине поражения; - поверхност- ный; - диффузный. Б. По характеру поражения. 1.С оценкой степени: - воспаления; - активности; - атрофии; - кишечной метаплазии; - Н. pylori 2. Без оценки степени: - субатрофия; - специфические; - неспецифи- ческие. В. Степени тяжести: - норма (0); - слабая (1 +); - средняя (2+); - сильная (3+) 1. Обострение. 2. Неполная клиническая ремиссия. 3. Полная клиническая ремиссия. 4. Клинико- эндоскопичес- ки-морфоло- гическая ремиссия 1. Повышенная. 2. Неизменная. 3. Пониженная
474 • ГЛАВА 21
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 475
В практической гастроэнтерологии используют материалы, раз-
работанные ведущими педиатрическими клиниками (А.В. Мазурин,
А.И. Волков 1984 г.). Прежде всего, гастродуодениты распределя-
ют на первичный — самостоятельное заболевание, обусловленное
многими этиопатогенетическими факторами, и вторичный —
встречается на фоне других заболеваний органов пищеварения,
обусловлен тесной анатомической и физиологической взаимосвя-
зью между ними (болезнь Крона, системные заболевания, грануле-
матоз, целиакия, аллергические заболевания, саркоидоз).
Этиологические признаки
Хронический гастрит по этиологическим факторам классифи-
цируют на:
• аутоиммунный — тип А — воспаление связано с наличием АТ к
париетальным клеткам слизистой оболочки тела и дна желудка
(ахлоргидрия, гипергастринемия);
• хеликобактерный (пилорический хеликобактериоз — тип В);
• химический — тип С — рефлюкс-гастрит, когда патологический
процесс связан с длительным воздействием веществ (желчные
кислоты и др.), обладающих раздражающим действием на сли-
зистую оболочку;
• радиационный (с учётом наличия экологических факторов);
• лекарственный;
• стрессовые состояния;
• специфический гастрит: лимфоцитарный, эозинофильный, гра-
нулёматозный (туберкулёз, сифилис, болезнь Крона);
• гипертрофические гастропатии (гигантский гастрит Менетрие).
Топографические признаки
• Гастрит: антральный, фундальный, пангастрит.
• Дуоденит: бульбит, постбульбарный, пандуоденит.
• Гастродуоденит.
Эндоскопические признаки указывают на стадию патологического
процесса: эритематозный, экссудативный, эрозивный, геморраги-
ческий, атрофический, гиперпластический, нодулярный.
Морфологические признаки отражают степень и глубину воспа-
ления, процессы атрофии, метаплазии, обсеменённость бактерия-
ми, а также степень инфильтрации, дистрофические изменения
в энтероцитах ворсинок, крипт, очаги разрастания соединитель-
ной ткани, наличие эрозий (полные, неполные, промежуточные,
геморрагические).
476 • ГЛАВА 21
Согласно этим признакам выделяют:
• поверхностный гастрит — начальные проявления;
• диффузный — значительно выраженные проявления;
• атрофический — с парциальной атрофией ворсинок и крипт;
• зернистый;
• полипозный (участки выступающих над поверхностью образо-
ваний типа «манной крупы» диаметром до 1 мм, лимфоцитарно-
гистиоцитарной инфильтрации);
• эрозивный — наличие эрозий разного типа.
Гистологические признаки отражают активность гастрита.
• 1 степень — умеренная лейкоцитарная инфильтрация собствен-
ной пластинки слизистой оболочки.
• 2 степень — выражена лейкоцитарная инфильтрация в поверх-
ностном и ямочном эпителии слизистой оболочки.
• 3 степень — развитие внутриямочных абсцессов, эрозивные и
язвенные дефекты слизистой (чаще при колонизации HP).
Степень гистологических изменений соответствует тяжести вос-
паления: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая степень. Кроме того,
степень тяжести по наличию морфологических признаков и сте-
пени лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации оценивают
символами: норма — 0, слабая — 1+, средняя — 2+, сильная — 3+.
Морфологические изменения приводят к функциональной пере-
стройке слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
к нарушению секреторных процессов (кишечные гидролазы, пеп-
син, соляная кислота). Известно, что уровень свободной соляной
кислоты и общей кислотности увеличивается к 8—10 годам как у
мальчиков, так и у девочек и резко возрастает в подростковом воз-
расте (связано с процессами полового созревания). Из них 40,4%
имеют повышенную кислотность, 23,3% — сниженную и 36,3% —
нормальную. Поэтому необходимо отражать характер кислотной
продукции желудка: повышенная, неизменённая, пониженная.
Периоды заболевания: обострение, неполная клиническая ремис-
сия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндоскопическая
ремиссия, клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия
(см. табл. 21-1).
Клиническая картина
Хронический гастродуоденит у детей характеризуется рецидиви-
рующим течением: обострения обычно провоцируются нарушени-
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 477
ями в питании, стрессовыми нагрузками, частыми респираторно-
вирусными заболеваниями, приёмом лекарственных препаратов.
С возрастом больного, особенно в подростковый период, гастро-
дуоденит приобретает прогрессирующее течение. Клиническая
симптоматика хронического гастрита или дуоденита у детей не
имеет характерных специфических проявлений. Изолированные
дуодениты — редкая патология в детском возрасте. Точную лока-
лизацию воспалительного процесса устанавливают эндоскопиче-
ски. Клиническая картина гастродуоденита зависит от фазы тече-
ния. Клиническим диагностическим маркёром считают болевой
синдром: характер болей (приступообразные — жгучие, режущие,
колющие, тупые — ноющие, давящие, распирающие, неопреде-
лённые); время появления болей и связь с приёмом пищи (ран-
ние — через 1,5 ч после приёма пищи; поздние — через 2 ч после
приёма пищи); боль усиливается, облегчается или проходит после
еды либо не связана с её приёмом. Учитывают локализацию болей
(жалобы больного и пальпаторное исследование): в эпигастраль-
ной области — 98%, в правом подреберье — 60%, в пилородуоде-
нальной зоне — 45%, в углу Трейца (слева, выше пупка) — 38%.
Боли чаще иррадиируют в спину, в поясницу, в левую половину
живота и реже — в правую лопатку и низ живота. У 36% больных
боли усиливаются после еды и физической нагрузки; у 50—70%
больных отмечено временное стихание болей после приёма пищи.
Локализация болей в правом подреберье и пилородуоденальной
зоне с чувством ощущения тяжести и распирания в верхней поло-
вине живота, возникающих в ночное время, натощак (ранние)
и через 2 ч после приёма пищи (поздние), чаще характерна для
дуоденита.
С учётом особенностей функционально-морфологических изме-
нений двенадцатиперстной кишки, связанных с расстройством дея-
тельности кишечной гормональной системы, выделяют следующие
клинические варианты: гастритоподобный, холецистоподобный,
панкреатоподобный, язвенноподобный и смешанный. Самый рас-
пространённый вариант — язвенноподобный. При хроническом
гастрите боли ноющего характера чаще локализуются в эпига-
стральной области, возникают после еды, продолжаются в течение
1 — 1,5 ч и имеют зависимость от качества и объёма принятой пищи
(жареная, жирная, грубая, газированные напитки). Характер,
интенсивность, длительность болей косвенно отражают эндо-
478 • ГЛАВА 21
скопическую картину. Эрозии на гастродуоденальной слизистой
оболочке клинически проявляются язвенноподобным вариантом:
периодически возникающие острые болевые кризы (ранние, ноч-
ные) приступообразного (режущие, колющие) и ноющего характе-
ра на фоне ощущения тяжести и распирания в верхней половине
живота; возможна рвота с примесью крови, тёмная окраска кала,
что подтверждает возможность развития скрытых желудочных
кровотечений. При поверхностном и диффузном гастро дуодените
клиническая картина может быть стёртой, без чёткой локализации
болей, с большими спокойными интервалами между возникнове-
нием болей; боли — чаще средней интенсивности. В этом случае
течение заболевания и суммация клинической симптоматики
более выражены у больных, инфицированных HP. Это связано
с повышением кислотообразования, преимущественно в межпи-
щеварительную фазу секреции, увеличением протеолитической
активности, что обусловлено влиянием HP на секрецию гастрина
опосредованно, путём воздействия на D-клетки (вырабатывающие
соматостатин) и через различные медиаторы воспаления. Болевой
синдром сопровождается наличием диспепсических расстройств,
которые часто бывают следствием нарушения моторики двенадца-
типерстной кишки (дуоденостаз, рефлюксы). Наиболее характер-
ны тошнота (64%), снижение аппетита, реже рвота (24%), изжога
(32%), чувство кислоты и горечи во рту. У ряда больных выраже-
на гиперсаливация, метеоризм, запоры. Постоянные симптомы
гастродуоденита — вегетативные расстройства: частые головные
боли, быстрая утомляемость, раздражительность. Клиническая
картина хронического гастродуоденита с течением по язвеннопо-
добному варианту отличается от проявлений язвенной болезни.
У большинства детей утрачена строгая периодичность болевого
синдрома, реже становятся ночные боли. Острый, приступообраз-
ный характер болей встречается в 2 раза реже, чем при язвенной
болезни. Острые боли бывают непродолжительными и сочетаются
с ноющими. Мойнигамовский ритм болей (голод — боль — приём
пищи — облегчение) встречается у ’/3 детей (чаще с язвенной
болезнью). У большинства детей (67%) среди сопутствующих забо-
леваний органов пищеварения с наибольшей частотой отмечают
патологию желчевыводящей системы (дискинезии, холецистит,
аномалии желчного пузыря).
Основные черты хронического гастродуоденита — высокая
распространённость, зависимость от пола и возраста, нали-
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 479
чие неспецифического симптомокомплекса, обусловленного дли-
тельной ксеногенной сенсибилизацией, преобладание тяжёлых
вариантов болезни с частыми, затяжными обострениями и их
сезонной зависимостью, распространённый характер и глубина
морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие нейровегетативные,
эндокринные, иммунологические, дисбиотические нарушения.
У детей исход хронического гастродуоденита благоприятный:
морфологические изменения на фоне комплексного лечения и
систематически проводимых реабилитационных мероприятий под-
вергаются обратному развитию. В структуре осложнений доми-
нируют кровотечения, наблюдаемые чаще у больных с язвенной
болезнью (8,5%) и реже у больных с геморрагическим гастритом.
У последних кровотечение носит характер диапедезного. С разви-
тием эндоскопических методов появилась возможность для прове-
дения лечебных манипуляций по остановке желудочно-кишечных
кровотечений. Основные клинические проявления кровотече-
ний — рвота «кофейной гущей», мелена, нарастающая анемия,
сосудистый коллапс. В процессе заживления язвы может развиться
стеноз пилоробульбарной зоны (11%). Клинически это выражено
рвотой пищей, съеденной накануне; усилением перистальтики
желудка (шум плеска, определяемого при толчкообразной паль-
пации брюшной стенки). Рубцовую деформацию луковицы две-
надцатиперстной кишки отмечают у 34% больных, на слизистой
желудка — у 12% больных. Перфорация язвы в 2 раза чаще встре-
чается при желудочной её локализации. Основной клинический
признак у таких больных — резкая, внезапная («кинжальная»)
боль в эпигастральной области и в правом подреберье. Пенетрация
(проникновение язвы в соседние органы) возможна только в слу-
чае длительного тяжёлого течения заболевания и неадекватной
терапии. При этом характерна резкая боль с иррадиацией в спину;
рвота, не приносящая облегчения.
Диагностика
Верификацию диагноза хронического гастродуоденита осущест-
вляют на основании определённого диагностического алгоритма,
включающего гастродуоденоскопию с прицельной биопсией сли-
зистой оболочки, определение HP, уровня кислотной продукции,
моторных нарушений двенадцатиперстной кишки. Диагноз дол-
480 • ГЛАВА 21
жен включать тип гастрита, дуоденита, локализацию и активность
воспалительного процесса, характер кислотообразующей функции
и фазу болезни.
Прогресс в гастроэнтерологии связан с внедрением (1973 г.)
в практику нового метода диагностики — эндоскопии, который
позволил пересмотреть многие аспекты гастродуоденальных забо-
леваний у детей. Далеко вперёд шагнуло развитие эндоскопиче-
ской техники. Использование аппаратов с двумя плоскостями
свободы (вместо первых японских эндоскопов типа Р «Olympus»),
имеющими различные диаметры рабочей части (5—13 мм), позво-
ляет осуществлять исследования у детей различного возраста,
начиная с рождения. На смену осмотру слизистых оболочек через
окуляр эндоскопа в условиях монокулярного интенсивно освещён-
ного поля зрения пришла видеоэндоскопия. Видеокамеры пере-
дают изображение слизистой оболочки на телеэкран, повышая
тем самым качество изображения (стало возможным фиксировать
изменения различных отделов органов пищеварения не только
статическими фотографиями или слайдами, но и в виде динами-
ческих видеофильмов). В последнее время появились системы,
позволяющие получать и хранить высококачественное цифровое
изображение с помощью компьютера.
Эзофагогастродуоденоскопия — критерий диагностики гастро-
дуоденитов и язвенной болезни у детей.
С 1980 г. расширены показания для внебольничного прове-
дения эндоскопических исследований. В настоящее время амбу-
латорно выполняют более 70% всех эндоскопических процедур.
Гастродуоденофиброскопия позволяет определить локализацию
воспалительного процесса, провести прицельную аспирационную
биопсию гастродуоденальной слизистой оболочки для уточнения
характера и выраженности патоморфологических изменений.
Эндоскопическая картина помогает установить степень активно-
сти гастрита и дуоденита по наличию очагового или диффузного
характера гиперемии, отёка, площади сосудистых разветвлений,
уровню толщины слизистой оболочки, изменению структуры вор-
синок и крипт (ширина, вытянутость, складчатость, дистрофия),
а также по плотности клеточной инфильтрации (нейтрофилами,
лимфоцитами, гистиоцитами, МЭЛ, плазматическими клетками)
и количеству участков склероза — атрофии, эрозий (полные,
неполные, промежуточные, геморрагические). Определение эро-
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 481
зий от выступающих над поверхностью отёчной и гиперемирован-
ной слизистой оболочки до петехиальных (от точечных форм до
0,5 см) соответствует 3—4 степени активности и тяжести воспали-
тельного процесса. При язвенной болезни диагностируют язвен-
ные дефекты овальной формы на фоне воспалительных изменений
слизистой оболочки в пилороантральном отделе желудка (78%) и
в луковице двенадцатиперстной кишки по передней стенке у 35%
больных, на задней стенке — у 22%, в зоне бульбодуоденального
перехода — у 32%, в основании луковицы — у 7%, в области её
верхушки — 5% (размер от 0,4 до 1,8 см). Множественную лока-
лизацию язв определяют у 36% больных. Из них поверхностные
язвы (59%) наблюдают в 1,5 раза чаще, чем глубокие (41%).
Заживление дефектов с формированием рубцовой деформации
луковицы двенадцатиперстной кишки отмечают у 34% больных,
в желудке — у 12%.
Разработаны эндоскопические признаки пилорического хели-
кобактериоза. К ним относят эрозии и язвы, множественные
разнокалиберные «выбухания» на стенках слизистой оболочки
антрального отдела желудка (картина «булыжной мостовой» —
нодулярный гастрит), отёк и утолщение складок антрального отде-
ла и тела желудка. Диагностика хеликобактериоза включает в себя
как инвазивные, так и неинвазивные методы. Она основывается
на комплексном клинико-иммунологическом, гистоморфологи-
ческом исследовании слизистой оболочки органов пищеварения,
проведении экспресс-уреазного теста, определении специфических
антихеликобактериальных антител классов М, A, G, Ей постанов-
ки полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале. Существенное
достоинство ПЦР состоит в том, что она позволяет не только диа-
гностировать инфекцию, но и в более ранние сроки эффективно
оценить эрадикацию — уже через 2 нед после лечения. Разработан
иммуноферментный метод определения концентрации антигена
HP в кале. «Золотым стандартом» диагностики HP считают мор-
фоцитологическое исследование мазков-отпечатков с биоптата
слизистой оболочки желудка, полученного при эндоскопии, с
оценкой степени обсеменённости: слабая (+) — 20 микробных тел
в поле зрения, умеренная (++) — 20—40 микробных тел в поле
зрения и, при большем количестве, — высокая (4-4-4-). В высу-
шенных и окрашенных по Паненгейму мазках HP определяют в
слизи; бактерии имеют изогнутую, спиралевидную форму, могут
482 • ГЛАВА 21
быть S-образными или в виде «крыльев летящей чайки». Однако
цитологический метод не даёт информации о структуре слизистой
оболочки. По скорости выявления персистирующей HP цитологи-
ческому исследованию не уступает экспресс-метод, основанный на
уреазной активности HP, получивший название кампи-тест (кло-
тест, де-нол-тест). Метод основан на способности живого микро-
организма осуществлять биохимические реакции: наработанная HP
уреаза метаболизирует мочевину (гель—носитель) с образованием
аммиака, сдвигающего pH среды в щелочную сторону (фенол-рот
в качестве индикатора pH), что фиксируется изменением окраски
среды. Малиновое окрашивание теста свидетельствует о наличии
в биоптате HP. Время окрашивания позволяет косвенно судить о
количестве жизнеспособных бактерий: значительное инфициро-
вание — появление малинового окрашивания в течение перво-
го часа (+++), в течение последующих двух часов — умеренное
инфицирование (++), к концу суток — незначительное (+);
при наступлении окрашивания в более поздние сроки результат
считают отрицательным. Неинвазивный уреазный дыхательный
тест основан на воздействии уреазы HP на меченую мочевину, в
результате чего освобождается углекислый газ, регистрируемый в
выдыхаемом воздухе. Исследование проводят натощак — в пла-
стиковые пакеты забирают две фоновые пробы выдыхаемого воз-
духа, затем обследуемый принимает пробный завтрак (молоко или
сок) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченой С).
В течение часа каждые 15 мин отбирают четыре пробы выдыхаемо-
го воздуха и определяют содержание стабилизированного изотопа.
Цитологический метод помимо уровня плотности колонизации
HP позволяет определить наличие и степень выраженности про-
лиферативных процессов и тем самым диагностировать форму и
активность течения гастродуоденита. Характерная особенность
таких тестов — высокая точность результатов и возможность сво-
евременно корректировать терапию для предупреждения рециди-
вов болезни. Рентгенологическое исследование у больных с хрони-
ческим гастродуоденитом проводят при осложнённых состояниях
(пенетрация, перфорация язвенных дефектов) и при постоянных
болях в животе, несмотря на адекватную терапию, а также у боль-
ных с частыми рецидивами заболевания.
Для изучения моторной функции желудка используют наружную
электрогастрографию, позволяющую записывать биотоки желудка с
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 483
поверхности тела: у 70% больных детей школьного возраста отме-
чен гипокинетический тип моторики.
Показатели крови, мочи и другие инструментальные методы
обследования не содержат специфических диагностических при-
знаков гастродуоденита, их проводят для диагностики сопутствую-
щих заболеваний и при развитии осложнений.
Хронический гастродуоденит следует дифференцировать с
язвенной болезнью, панкреатитом, холепатиями, острым аппен-
дицитом, колитами.
Абдоминальный синдром также возможен при геморрагическом
васкулите, узелковом полиартериите, ревматизме, сахарном диабе-
те, пиелонефрите. Основные дифференциально-диагностические
критерии — эндоскопические и морфоцитологические признаки
гастродуоденита, а также отсутствие специфических симптомов,
характеризующих заболевания, с которыми проводят дифферен-
циальную диагностику.
Лечение
Лечение больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной
болезнью сводят к воздействию на организм ряда лечебных фак-
торов: режима, лечебного питания, медикаментозной и немедика-
ментозной терапии.
Диетотерапия построена на принципах антацидных свойств
пищи; механического, химического, термического щажения
гастродуоденальной слизистой оболочки. Питание должно осу-
ществляться 4—5 раз в день. Используют лечебные диеты 1а, 16,
1: пища, приготовленная на пару, отварная (мясо, рыба, яйца
всмятку, овощи), протёртая (в виде пюре), кисели, слизистые
каши, чёрствый хлеб, щелочная минеральная вода («Ессентуки»
№ 4, 17), компоты из сладких сортов ягод и фруктов, печёные
яблоки; исключают наваристые мясные, рыбные, грибные супы,
ши, свежий и ржаной хлеб, свежую выпечку, блины, кофе, газиро-
ванные напитки, соки, сырые овощи, чеснок, бобовые, жареные и
копчёные продукты, маринады, острые приправы, майонез, кетчуп;
ограничение употребления поваренной соли и продуктов, богатых
холестерином. Длительность каждой лечебной диеты (стола) — от
7 до 15 дней, поддерживается в течение 6—12 мес. К продук-
там, обладающим высоким антисекреторным действием, относят
сливки, мясо, творог. Можно использовать продукты лечебного
484 • ГЛАВА 21
питания: антацидный бифилакт, обогащённый витаминами С и Е;
молочнокислый лактобактерии, обогащённый физиологическими
дозами сульфата цинка.
Фитотерапия — лечебное действие настоев и отваров из рас-
тений основано на их противовоспалительном, седативном, бак-
терицидном, спазмолитическом действии на гастродуоденальную
слизистую оболочку. В зависимости от фазы заболевания назнача-
ют: при обострении — настои и отвары ромашки, валерианы, мяты
перечной, кровохлёбки, тысячелистника, шиповника; в ремис-
сию — аир болотный, алтей лекарственный, зверобой, сушеницу
топяную, подорожник большой, крапиву двудомную.
Физиотерапию в виде щадящих процедур небольшими дозами
применяют со 2 и 3 нед (тепловые процедуры) базисной терапии:
парафин, озокерит; электросон (больным с повышенной возбуди-
мостью); бромэлектрофорез на воротниковую область и хвойные
ванны (детям с выраженной вегетативной дисфункцией); ультра-
звук и магнитотерапия (усиление обменных процессов и зажив-
ления эрозивно-язвенных дефектов слизистой); электрофорез
лекарственных веществ (новокаин, папаверин, платифилин, суль-
фат цинка, лидаза*, террилитин), обладающих аналгезирующим,
репаративным и рассасывающим эффектами; синусоидально-
модулированные токи воздействуют на моторную функцию и
обладают хорошим болеутоляющим эффектом, улучшают трофику
тканей. При низкой эффективности консервативной терапии
больным с частыми рецидивами проводят лазеро- и иглорефлексо-
терапию, а также сеансы (8—10) гипербарической оксигенации.
Медикаментозная терапия построена по патогенетическому
принципу: одновременное или последовательное воздействие на
основные патогенетические механизмы:
• эрадикационная терапия инфекции HP;
• подавление желудочной кислотной продукции.
Лечение гастродуоденитов, ассоциированных с Н. pylori
Цель лечения:
• устранить хеликобактерную инфекцию;
• купировать (подавить) активное воспаление в слизистой обо-
лочке;
• обеспечить заживление эрозий и язв;
• снизить риск развития рецидива.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 485
Алгоритм эрадикационной терапии утверждён Европейским
консенсусом (2000 г., г. Маастрихт), а также российской группой
по изучению HP (проф. Морозов И.А., проф. Щербаков П.Л.,
проф. Иваников И.О., проф. Корсунский А.А.) и экспертами ВОЗ
разработаны схемы лечения детей.
В перечень препаратов с антихеликобактериальной активностью
включены: метронидазол (трихопол*, клион*, тиберал*), тини-
дазол, кларитромицин (клацид*, клабакс*, фромелидр), амокси-
циллин, тетрациклин, коллоидный субцитрат висмута^. Учитывая
снижение чувствительности штаммов HP к метронидазолу, его
заменяют фуразолидоном. Лечение основано на применении
высокоэффективных антибактериальных препаратов в сочетании
со средствами, подавляющими продукцию кислоты, — тройная
терапия и квадротерапия: использование кислотоустойчивых групп
антибиотиков, всасывание которых в присутствии субцитрата
висмута и антисекреторных препаратов замедляется, что обеспе-
чивает их депонирование в желудке. Назначение схем лечения с
минимальной кратностью в течение дня (2 раза) и продолжитель-
ностью не более 7—10 дней при учёте семейного характера хели-
кобактерной инфекции (соблюдение санитарно-гигиенических
норм и проведение антихеликобактерной терапии всем совместно
проживающим родственникам) считают наиболее радикальным и
рациональным высокоэффективным методом терапии.
Схемы, обеспечивающие эрадикацию HP более чем 80% слу-
чаев.
• Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута.
О Висмута трикалия дицитрат^— де-нол* — 4 мг/кг.
О Амоксициллин — 25—50 мг/кг или кларитромицин —
7,5 мг/кг.
О Фуразолидон — 20 мг/кг.
• Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+,
К+-АТФазы.
О Омепразол (лосек*, омез*, гастрозол*) — 0,5 мг/кг.
О Амоксициллин или кларитромицин или рокситромицин
(рулид*) — 5—8 мг/кг и фуразолидон.
• Однонедельная квадротерапия.
О Висмута трикалия дицитрат висмута+амоксициллин/клари-
тромицин/рокситромицин.
О Фуразолидон+омепразол.
486 • ГЛАВА 21
Результаты курсового лечения хронических гастродуоденальных
заболеваний, ассоциированных с HP, показали полную (100%)
клиническую динамику и эрадикацию бактерий до 94,6% при при-
менении следующей комбинации препаратов:
• де - нол *+метро н идазол+фу разол идо н;
• пилорид* (ранитидин+висмут-цитрат)+ровамицин* — 1,5 млн
ЕД/10 кг массы тела;
• пилорид* — 400 мг 2 раза в день+кларитромицин или тетраци-
клин или амоксициллин;
• десятидневные схемы включают ранитидин (зантак*, фамо-
тидин) — 300 мг 2 раза в день, или гастросидин* (квама-
тел*) — 40 мг 2 раза в день, или ингибитор протоновой
помпы (лосек*, омез*, париет*, ромесек*)+калиевая соль
двузамещённого цитрата висмута (108 мг 5 раз в день), или
де-нол* — 120 мг 4 раза в день+метронидазол — 250 мг 4 раза
в день+тетрациклин гидрохлорид^ 500 мг 4 раза в день, или
клацид* — 2 раза в день.
Для эрадикации HP можно использовать зарегистрированные
комплексные наборы лекарственных средств — пилобакт* (роме-
сек*, тинидазол, кларитромицин) и гастростат* (тетрациклин,
метронидазол, коллоидный висмут) у детей старшего школьного
возраста.
Значительно повышает эффект эрадикационной терапии вклю-
чение в неё иммуномодуляторов (деринат*, виферон*), энтеросор-
бентов (СУМС*, альгисорб*), приём комплексных пробиотиков,
содержащих бифидо- и лактобактерии. После успешной эрадикаци-
онной терапии купируются признаки специфического воспаления
слизистой оболочки (клеточная инфильтрация межэпителиального
пространства и собственной пластинки), восстанавливается баланс
между защитными и агрессивными факторами, устраняется перси-
стенция HP.
Лечение гастродуоденитов, не ассоциированных с Н. pylori
Цель лечения — купировать симптомы болезни и обеспечить
эпителизацию эрозий, рубцевание язв, возникновение которых
обусловлено тем, что пептическая и кислотная активность —
причина пептических изъязвлений, увеличивающая вероятность
язвенной болезни. Устранению эрозивно-язвенных дефектов сли-
зистой оболочки способствует назначение антисекреторных пре-
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 487
паратов, способных «удерживать» интрагастральный pH выше 3 в
течение суток (условие для рубцевания язвы двенадцатиперстной
кишки за 4 нед).
К препаратам с антисекреторным действием относят: блокато-
ры Н2-рецепторов — ранитидин, зантак*, квамател*, фамотидин,
фа-мосан^, ульфамид*, гастросидин*; ингибиторы протоновой
помпы (насоса Н К-АТФазы) — рабепразол (париет*), омепразол*
(лосек*, омез*, гастрозол*, ромесек*), лансопразол (лаксофед^,
ланзап*); антацидные препараты — альмагель Ар, гелусил*, таль-
цид*, тисацид*, фосфалюгель*, ремагель*, топалкан*, гастал*,
маалокс*, мегалак*, гастерин*, гелосил^. Самым эффективным
блокатором Н2-рецепторов признан ранитидин — его антисекре-
торное действие связано с подавлением базальной и стимулиро-
ванной выработки пепсина, увеличением продукции желудочной
слизи и секреции бикарбонатов, улучшением микроциркуляции в
гастродуоденальной слизистой оболочке и нормализацией гастро-
дуоденальной моторики. Ингибиторы протоновой помпы — инги-
биторы Н+, К+-АТФазы париетальной клетки, их антисекреторная
активность выше, чем у других средств с таким же действием;
накопление происходит в секреторных канальцах париетальной
клетки, где они превращаются в сульфенамидные производные,
которые образуют ковалентные связи с молекулами цистеина Н+,
К+-АТФазы и благодаря этому тормозят активность данного фер-
мента. При приёме 1 раз в день желудочное кислотовыделение в
течение суток подавляется на 80—90% и поддерживается показа-
тель pH выше 3,0 более 18 ч в сутки. Самым эффективным пре-
паратом из этой группы считают париет* (рабепразол), механизм
его действия связан с блокированием активности фермента Н+,
К+-АТФазы (обеспечивает синтез соляной кислоты) — протоно-
вого насоса мембраны париетальной клетки желудка. Высокий
уровень селективности препарата обеспечивается накоплением
его активной сульфаниламидной формы у апикальной части
париетальной клетки. Связываясь с сульфгидрильными группами
фермента и ингибируя К+-зависимое фосфорилирование, он пода-
вляет активность фермента и, как результат этого, препятствует
выходу свободных ионов водорода в просвет желудка уже в первый
день лечения. Антацидные препараты содержат в своём составе
соединения алюминия и магния, что и определяет их антацидное
и обволакивающее действие; они снижают повышенную кислот-
488 • ГЛАВА 21
ность желудочного сока, устраняют боль в эпигастрии и изжогу.
Формы выпуска — таблетированные, суспензии, гели. Наибольшее
применение в практике нашёл маалокс*. Антациды не назначают
одновременно с тетрациклином и Н2-гистаминоблокаторами, так
как они уменьшают всасывание последних.
Схемы медикаментозной терапии включают антисекреторный
препарат в сочетании с цитопротектором — сукральфатом (вен-
тер*) — 4 г в сут и сукрат гельр — 2 г в сут в течение 4 недель;
далее — в половинной дозе в течение месяца.
Ранитидин — 300 мг в сут однократно — в 19—20 часов+антацидный
препарат маалокс* по 1 таблетке или 1 ст.л или 1 пакетику на
приём 3 раза в день за 40 мин до приёма пищи и на ночь.
• Фамотидин — 40 мг всутоднократно вечером (в 20 часов)+антацид
гастал* — по 1/2 таблетки (рассасывать) через 1 ч после приёма
пищи 4—6 раз в день.
• Омепразол* или париет* (по 20 мг в сут), или лансопразол —
30 мг в сут в 14—15 часов.
При гастродуодените с синдромом диспепсии дискинетическо-
го типа симптоматическое лечение включает: домперидон (моти-
лиум*) внутрь или метоклопрамид по 10 мг за 15—ЗОмин до еды
3—4 раза в день+антацид в течение 2 недель и далее — приём по
«требованию».
При рефлюкс-гастрите препаратом выбора считают мегалфил-
800^ и антацид, которые адсорбируют желчные кислоты и другие
повреждающие слизистую оболочку компоненты дуоденального
рефлюксата. Препараты назначают на 2—3 нед.
Требования к результатам лечения: купирование клинических
и эндоскопических проявлений болезни с двумя отрицательными
тестами на HP (полная ремиссия). Эндоскопический контроль —
через 4 нед, при язвенной болезни — через 8 нед. Неполная
ремиссия — прекращение боли и диспепсических расстройств,
уменьшение гистологических признаков активности процесса без
эрадикации HP.
Профилактика
Длительность стационарного лечения в зависимости от этио-
логии и клинико-морфологических проявлений болезни может
варьироваться от 10 дней и более с возможной терапией в
амбулаторно-поликлинических условиях. Диспансерное наблю-
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 489
дение необходимо проводить в течение всей жизни, а лечение и
обследование производят «по требованию» при появлении неку-
пируемых симптомов.
Профилактическому лечению подлежат больные с язвенной
болезнью с отсутствием полной ремиссии:
• непрерывная терапия в течение месяцев антисекреторными
препаратами в половинной дозе ежедневно вечером;
• терапия «по требованию» — при появлении характерных сим-
птомов приём одного из антисекреторных препаратов в течение
3 дней в полной суточной дозе, а затем в половинной на про-
тяжении 3 нед.
В случае рецидивирования симптомов необходимо провести
ЭГДС. Прогрессирующее течение эрозивного гастродуоденита и
язвенной болезни чаще связано с неэффективностью эрадика-
ционной терапии и реже — с реинфекцией. Разработана система
медико-экологической реабилитации для детей с хроническим
гастродуоденитом. Санаторно-курортное лечение (36—45 дней)
проводят в местных учреждениях, расположенных на курортах, в
оздоровительных лагерях санаторного типа, в санаторном отде-
лении стационара с целью предотвращения обострений и про-
лонгирования ремиссий. Санаторное отделение стационара пред-
назначено для лечения наиболее тяжёлого контингента больных
пубертатного возраста с язвенной болезнью, а также больных с
наследственной отягощённостью, с частыми рецидивами и ослож-
нениями заболевания. Санаторно-курортное лечение (направление
в первые 3 мес после обострения) включает следующие факторы:
лечебный режим двигательной активности, диетическое питание,
внутреннее и наружное применение минеральных вод, грязевые
аппликации, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, психо- и
иглорефлексотерапия, по показаниям — медикаментозные сред-
ства. Лечение проводят ежегодно в течение 3 лет.
Первичная профилактика: определение факторов риска, способ-
ствующих формированию заболевания, устранение которых сни-
жает вероятность развития неблагоприятного его течения.
Вторичная профилактика: комплекс реабилитационных меропри-
ятий групповой системы диспансеризации. В качестве основного
критерия, определяющего их объём, берут стадию заболевания, в
зависимости от которой и выделены группы учёта: стадия стойкой
ремиссии, ремиссия, реконвалесценция, обострение заболевания.
490 • ГЛАВА 21
Диспансерное наблюдение может быть осуществлено в усло-
виях поликлиники, реабилитационного центра, школы-интерната
гастроэнтерологического профиля. Использование системы дис-
пансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе
в современных экономических условиях позволило улучшить
качество специализированной медицинской помощи, снизить в
1,5—3,6 раза число рецидивов заболевания и облегчить тяжесть
течения патологического процесса.
Глава 22
Холепатии
Среди заболеваний органов пищеварения в послед-
нее десятилетие отмечают рост удельного веса болезней
печени и желчевыводящих путей. Распространённость
холепатий у детей 1 — 14 лет составляет 53,1%.
Холепатии — группа болезней желчевыводящей
системы, объединяющая различной природы заболе-
вания жёлчного пузыря, внепечёночных и внутрипе-
чёночных жёлчных протоков.
Среди заболеваний желчевыводящей системы выде-
ляют:
• функциональные (дискинезии);
• воспалительные (холецистит, холангит);
• обменные (желчнокаменная болезнь);
• паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз);
• опухолевые.
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) — нару-
шения моторики жёлчного пузыря и сфинктерного
аппарата билиарной системы, клинически прояв-
ляющиеся болевым синдромом. Это наиболее распро-
странённая и ранняя патология билиарной системы у
детей.
Сфинктерный аппарат жёлчных путей включает:
• сфинктер Люткенса, расположенный в месте впаде-
ния пузырного протока в шейку жёлчного пузыря;
492 • ГЛАВА 22
• сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырно-
го и общего жёлчного протоков;
• сфинктер Одди, расположенный на конце общего жёлчного
протока в месте его впадения в двенадцатиперстную кишку.
Этиология и патогенез
Основа формирования ДЖВП — нарушение взаимодействия
нервной и паракринной систем, обеспечивающих последователь-
ность сокращений и расслаблений жёлчного пузыря и системы
сфинктеров, приводящее к дискоординации их деятельности и
нарушению пассажа жёлчи в кишечник. ДЖВП — функциональ-
ные заболевания, так как в желчевыводящей системе отсутствуют
органические изменения и признаки воспалительного процесса.
Основные причины дискинезии желчевыводящих путей:
• анатомические особенности, нарушающие опорожнение (пере-
гибы и деформации жёлчного пузыря, аномалии строения
жёлчных путей);
• функциональные нарушения мышечного аппарата, особенно
сфинктерного;
• дисхолия (цитогенная, гепатогенная) — изменение состава
жёлчи.
Жёлчь — сложная коллоидная система. Основные её компо-
ненты (60% органического вещества) — жёлчные кислоты: 35%
составляет хенодезоксихолевая кислота, 35% — холевая, 25% —
дезоксихолевая. В состав жёлчи входят также фосфолипиды (25%
органических веществ жёлчи), белки (5%), билирубин (5%) и
холестерин. Поступая в желудочно-кишечный тракт, жёлчь выпол-
няет многочисленные пищеварительные функции: эмульгирова-
ние жиров, активация панкреатических ферментов, обеспечение
оптимального pH в двенадцатиперстной кишке, обеспечение
всасывания липидов в тонкой кишке, стимуляция кишечной
моторики, усиление всасывания жирорастворимых витаминов,
подавление активности гнилостной микрофлоры в толстой кишке.
Желчевыделение — важное звено в элиминации многих ксенобио-
тиков, в регуляции обмена холестерина и других метаболических
процессов в организме человека. Желчевыделение происходит
как под влиянием пищи, так и в межпищеварительный период.
В процессе пищеварения усиливаются секреция жёлчи и моторика
желчевыводящих путей, происходит сокращение жёлчного пузыря
ХОЛЕПАТИИ • 493
и координированное расслабление и сокращение сфинктеров.
Некоторые экзогенные и эндогенные факторы вызывают
нарушение моторики желчевыводящих путей. Возникновение
дискинезий ассоциировано с перенесёнными инфекционными
заболеваниями — эпидемическим гепатитом, дизентерией, саль-
монеллёзом. Особое значение уделяют лямблиозу кишечника, раз-
личным нарушениям в диете. Определённая роль в возникновении
и развитии ДЖВП принадлежит очагам хронической инфекции
(хронический тонзиллит, гайморит и др.). Прослеживается зависи-
мость патологии желчевыводящих путей от различных невротиче-
ских состояний. Причинами дискинезии могут быть аллергические
реакции, нарушения биоценоза кишечника, недостаточная физи-
ческая активность.
Тесную взаимосвязь между билиарной системой, желудком, две-
надцатиперстной кишкой и поджелудочной железой осуществляют
нейрогуморальные факторы — прежде всего, кишечные пептидные
гормоны. Холецистокинин-панкреозимин сокращает жёлчный
пузырь, способствуя поступлению жёлчи в двенадцатиперстную
кишку. Гастрин, секретин, глюкагон обладают несколько мень-
шим стимулирующим эффектом. Энкефалины, ангиотензины,
нейротензин, вазоактивный нейрогуморальный пептид тормозят
моторику жёлчного пузыря. Нарушение выработки пептидных
гормонов и расстройства их взаимосвязи приводят к изменениям
сократительной функции как жёлчного пузыря, так и остальных
отделов желчевыводящей системы и панкреатических протоков.
Это вызывает повышение давления в жёлчном пузыре и гипер-
тонус сфинктерного аппарата, способствуя появлению болевого
синдрома различного характера.
На выделение жёлчи из жёлчного пузыря влияют следующие
факторы:
• градиент давления в двенадцатиперстной кишке;
• нейрогуморальные факторы (холецистокинин, гастрин, секре-
тин);
• центральная нервная система (условные рефлексы на вид
пищи);
• вегетативная нервная система (симпатическая, парасимпатиче-
ская);
• эндокринные железы (поджелудочная железа, щитовидная
железа, гипофиз).
494 • ГЛАВА 22
Классификация
ДЖВП подразделяют на первичные и вторичные.
• К первичным относят заболевания, в основе которых лежат
нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов.
• Вторичные дискинезии обусловлены органическими поражени-
ями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, возникаю-
щими по типу висцеро-висцеральных рефлексов. Кроме того,
моторика желчевыводящих путей зависит и от функционально-
го состояния двенадцатиперстной кишки.
В практической деятельности педиатра наиболее часто встре-
чаются сочетанные патологические состояния, характеризуе-
мые ДЖВП и изменениями в смежных органах пищеварения.
Необходимо учитывать, что ДЖВП могут быть только одним из
частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного
тракта.
Основные причины дискинезий желчевыводящих путей:
• вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функцио-
нальных холепатий);
• патология жёлчного пузыря, дискинезия на фоне органических
нарушений;
• патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями
нервной и/или гуморальной регуляции).
Нарушения моторики билиарного тракта подразделяют следую-
щим образом:
• дисфункция (дискинезия) жёлчного пузыря — гипо- и гиперки-
нетическая (гипо- и гипермоторная);
• дисфункция (дистония) сфинктера Одди (гипо- и гипертони-
ческая).
Оценка моторики основана на измерении поперечника (в норме
сокращается на %) и объёма (уменьшается на 33—66%) органа.
Клиническая картина
Симптомы дискинезии желчевыводящих путей в значительной
степени определяют клинические проявления многих патологиче-
ских процессов, в том числе аномалий и воспалительных холепа-
тий. Диапазон выраженности симптомов варьируется от полного
их отсутствия до яркой клинической картины, доставляющей бес-
покойство больному.
ХОЛЕПАТИИ • 495
Основные симптомы:
• боли в животе (тупые или острые) в области правого подребе-
рья, в эпигастральной области;
• боли после еды и после нагрузки, характерна иррадиация вверх,
в правое плечо;
• горечь во рту, тошнота, рвота;
• признаки холестаза;
• увеличение печени;
• болезненность при пальпации;
• пузырные симптомы — симптом Ортнера, симптом Мерфи,
симптом Боаса.
Характер симптомов зависит от формы дискинезии
(табл. 22-1).
Таблица 22-1. Зависимость симптомов от формы дискинезии желчевыво-
дящих путей
Характеристика клинических симптомов Гипертоническая форма ДЖВП* Гипотоническая форма ДЖВП
Характер болей Приступообразные (схватко- образные, колющие, режущие) Ноющие
Продолжитель- ность болей Кратковременные (5—15 мин) Длительные
Провоциру- ющие факторы Отрицательные эмоции, физи- ческие нагрузки Нарушения возрастной диеты, режима питания
Другие симптомы Болезненность при пальпации в правом подреберье Болезненность и чув- ство тяжести в правом подреберье
Пузырные симптомы Положительные Положительные
* ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей.
Тупые боли после еды более характерны для гипокинетиче-
ских и гипотонических нарушений, сильные боли после нагрузки
(физической или эмоциональной) указывают на гиперкинетиче-
ские нарушения. Тошноту наблюдают относительно часто, но раз-
витие рвоты указывает на тяжесть процесса. Горечь во рту — отра-
жение нарушения моторики верхних отделов пищеварительного
тракта в целом. Признаки холестаза, в зависимости от характера
496 • ГЛАВА 22
основного патологического процесса, могут отсутствовать или
быть выражены в различной степени.
Течение ДЖВП у детей отличается определённым полимор-
физмом, особенно при сочетании изменений жёлчных протоков
и дистонии сфинктера Одди. При осмотре больного выявляют
болезненность в точке проекции жёлчного пузыря — точка пере-
сечения наружного края прямой мышцы живота справа с рёберной
дугой (при увеличении печени — с краем печени).
• Симптом Керра — болезненность при пальпации на вдохе в
точке проекции жёлчного пузыря.
• Симптом Мерфи — усиление болей в области правого подребе-
рья при надавливании на переднюю брюшную стенку в про-
екции жёлчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом
животе (больной прерывает вдох из-за усиления болей).
• Симптом Ортнера—Грекова — болезненность при поколачива-
нии по краю правой рёберной дуги (для сравнения производят
поколачивание по обеим рёберным дугам).
• Симптом Георгиевского—Мюсси (френикус-симптом) — болез-
ненность при пальпации между ножками грудинно-ключично-
сосцевидной мышцы справа; боль иррадиирует вниз.
• Симптом Рисмана — поколачивание краем ладони по краю
рёберной дуги при задержке вдоха.
• Симптом Боаса — болезненность при надавливании пальцем
справа от VIII—X грудных позвонков и гиперестезия в пояснич-
ной области справа.
• Симптом Лепене — болезненность при поколачивании согнутым
указательным пальцем в точке проекции жёлчного пузыря.
• Симптом Захарьина — болезненность в точке пересечения пра-
вой прямой мышцы живота с рёберной дугой.
Кроме того, наблюдают болезненность при пальпации в эпи-
гастральной области и в зоне Шоффара—Риве (холедохопанкреа-
тический треугольник, холедохопанкреатическая зона, пилоро-
дуоденальная область) — зона между срединной линией и правой
верхней биссектрисой несколько выше пупка.
Диспепсические явления связаны с несколькими факторами:
• нарушение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку;
• нарушение переваривания жиров (при этом возникают поносы,
запоры, метеоризм, урчание в животе);
• дуоде но гастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс (чувство
горечи во рту, изжога, рвота жёлчью, отрыжка горьким);
ХОЛЕПАТИИ • 497
• патологические висцеро-висцеральные рефлексы с жёлчного
пузыря на желудок и кишечник, вызывающие атонию желудка
и кишечника (отрыжка пищей, запоры, метеоризм).
Диарейный синдром наблюдают чаще при гипокинетической
дискинезии желчевыводящих путей, при дисфункции сфинкте-
ра Одди. Он обусловлен несвоевременным выделением жёлчи в
межпищеварительный период. Обстипационный синдром (запор)
чаще возникает при холестатических процессах, в результате
висцеро-висцеральных рефлексов, вызывающих атонию кишечни-
ка при выраженном болевом синдроме спастического характера и
гипермоторных ДЖВП. Метеоризм часто сопровождает наруше-
ния моторно-эвакуаторной функции тонкой и толстой кишки при
дискинезиях желчевыводящих путей органического и функцио-
нального характера. Он возникает в результате ферментативного
расщепления химуса с образованием газа при заселении тонкой
кишки бактериями вследствие утраты бактерицидных свойств
жёлчи при гипокинетической ДЖВП.
Диагностика
Распознавание ДЖВП затруднено, необходимо комплексное
обследование.
Для диагностики дискинезии желчевыводящих путей использу-
ют следующие методы.
• Клинические.
• Лабораторные.
• Инструментальные:
< ультразвуковая холеграфия;
< рентгеноконтрастная холеграфия;
< дуоденальное зондирование;
< радиоизотопные, в том числе гепатобилиарная сцинтигра-
фия.
Наиболее значимы в диагностике ДЖВП ультразвуковые мето-
ды. Они позволяют оценить форму, размеры жёлчного пузыря,
продолжительность его сокращения, эффективность желчеотде-
ления и состояние сфинктера Одди при введении стимуляторов
жёлчной секреции. При холецистографии (как ультразвуковой, так
и рентгеноконтрастной) форма, положение и опорожнение жёлч-
ного пузыря меняются в зависимости от типа дискинезии.
498 • ГЛАВА 22
При гипертонической форме обнаруживают хорошо контра-
стированный уменьшенный пузырь, опорожнение его ускорено.
При гипотонической форме жёлчный пузырь увеличен, опорож-
нение замедлено даже после повторных введений стимуляторов.
Результаты ультразвукового и рентгенологического исследований
подтверждают наличие функциональных изменений в желче-
выводящей системе, позволяют исключить аномалии развития,
желчнокаменную болезнь и воспалительный процесс. Для оценки
тонуса и моторной функции билиарной системы дуоденальное
зондирование менее информативно, так как введение металличе-
ской оливы в двенадцатиперстную кишку само по себе является
мощным раздражителем и не может отражать истинное функцио-
нальное состояние желчевыводящих путей. Однако лабораторное
исследование порций полученного содержимого полезно, особен-
но при подозрении на воспалительный процесс.
Ультразвуковое исследование
Преимущества:
• неинвазивность;
• безопасность;
• высокая специфичность (99%);
• отсутствие необходимости особой подготовки обследуемого;
• быстрое получение результатов.
Показания к исследованию:
• абдоминальный синдром;
• желтуха;
• пальпируемое образование в верхних отделах живота;
• гепатоспленомегалия.
Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы
представлены в табл. 22-2.
Рентгенологические исследования
Это ведущие исследования в диагностике заболеваний жёлчно-
го пузыря и жёлчных протоков.
В педиатрической практике широкое распространение получи-
ли два метода:
• выделительная внутривенная холецисто- и холецистохолангио-
графия;
ХОЛЕПАТИИ • 499
Таблица 22-2. Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы
Эхографический признак Трактование
Увеличение жёлчного пузыря Гипомоторная дискинезия, «застой- ный» жёлчный пузырь
Уменьшение жёлчного пузыря Сократившийся жёлчный пузырь, гипоплазия
Утолщение стенок жёлчного пузыря (слоистость, уплотнение) Острый холецистит, активный хро- нический холецистит
Деформация стенок жёлчного пузыря Врождённая аномалия, перихолеци- стит
Фокальные образования жёлчно- го пузыря, связанные со стенкой Опухоль, холестаз
Подвижные фокальные образо- вания жёлчного пузыря Камни жёлчного пузыря
Фокальные неподвижные обра- зования жёлчного пузыря с уль- тразвуковой дорожкой «Вколоченный» конкремент
Расширение общего жёлчного протока Дискинезия жёлчных протоков, дру- гие заболевания
Билиарный осадок в полости жёлчного пузыря «Застойный» жёлчной пузырь, гипо- моторная дискинезия, эмпиема жёлчного пузыря
Диагностические пробы с сор- битолом, магния сульфатом, ксилитом, яичными желтками для оценки моторики жёлчного пузыря Более интенсивное сокращение сви- детельствует о гипермоторике, слабое сокращение — о гипомоторике (в норме объём жёлчного пузыря через 45 мин должен уменьшиться на 50%)
• выделительная пероральная холецисто- и холецистохолангио-
графия.
Методы основаны на способности печени выделять некоторые
введённые в организм рентгеноконтрастные вещества и концен-
трировать их в жёлчном пузыре. Рентгеноконтрастные вещества
можно вводить в вену или применять внутрь. В случае приёма
внутрь контраст всасывается в кишечнике, далее по системе
воротной вены проникает в печень, выделяется гепатоцитами в
жёлчь и попадает в жёлчный пузырь. При внутривенной холегра-
фии контраст непосредственно попадает в кровяное русло, дости-
гает клеток печени и выделяется с жёлчью.
500 • ГЛАВА 22
Преимущества рентгенологических методов
• Пероральная холеграфия:
Ф метод физиологичен;
Ф позволяет изучить морфологию и функции желчевыводящей
системы (двигательную и концентрационную функции, рас-
тяжимость жёлчного пузыря).
• Внутривенная холеграфия:
< проста в выполнении и не требует специальной подготовки;
< сокращает сроки диагностики;
< даёт более контрастное изображение желчевыводящей системы.
Противопоказания к холеграфии:
< паренхиматозные заболевания печени;
< гипертиреоз;
Ф пороки сердца в фазе декомпенсации;
Ф нефрит;
< повышенная чувствительность к йоду;
< острые холангиты;
< желтуха.
Транспечёночная холангиография применяется при механических
желтухах. Проводят чрезбрюшную пункцию расширенного вну-
трипечёночного протока, под контролем УЗИ или рентгеноскопии
вводят водорастворимую контрастную взвесь, серийно выполняют
рентгенографию. Метод можно использовать в лечебных целях для
разгрузки желчевыводящей системы.
Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография — наи-
более достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатиче-
ские и жёлчные протоки путём сочетания дуоденоскопии и рент-
геноконтрастного исследования. Метод можно использовать и с
лечебной целью для проведения сфинктеротомии с экстракцией и
самопроизвольным пассажем камней (у детей применяют редко).
Компьютерная томография — высокоинформативный усовер-
шенствованный рентгенологический метод, позволяющий полу-
чить большое число поперечных срезов исследуемого органа и
оценить его размеры, форму и структуру.
Радионуклидная холесцинтиграфия — диагностический метод,
основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения
жёлчного пузыря в результате поглощения клетками печени радио-
активного вещества. Особенности кинетики радиофармпрепарата
(РФП) позволяют решить следующие диагностические задачи:
ХОЛЕПАТИИ • 501
• оценка анатомо-функционального состояния печени и порталь-
ного кровотока;
• оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей
системы;
• оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.
У детей данный метод используют при абдоминальном боле-
вом синдроме и гепатомегалии, при невозможности проведения
внутривенной холеграфии из-за непереносимости йодсодержащих
препаратов.
Тепловизионное исследование основано на регистрации инфра-
красного излучения с поверхности тела пациента в чёрно-белом
или цветном изображении при электронно-оптическом сканиро-
вании. Метод безвреден, неинвазивен, не имеет противопоказа-
ний, прост в применении.
Лапароскопическая диагностика используется в тех случаях,
когда необходимо получить информацию о состоянии жёлчного
пузыря и его васкуляризации, выявить выпот в брюшной полости,
признаки перихолецистита и поражения паренхимы печени.
Магнитно-резонансная томографическая холангиография (МРТ-
холангиография) позволяет оценить состояние жёлчного пузыря и
жёлчных протоков.
Дуоденальное зондирование
Дуоденальное зондирование в последние годы подвергается
критике в связи с его влиянием на эмоциональную сферу ребёнка.
Тем не менее, микроскопическое, бактериологическое и биохими-
ческое исследование жёлчи позволяет точнее определить характер
изменений в билиарной системе, оценить предрасположенность к
желчнокаменной болезни. При дуоденальном зондировании воз-
можно оценить и моторику желчевыводящих путей. Исследование
проводят утром натощак. После введения зонда обследуемый
ложится на левый бок, проводят отсасывание желудочного содер-
жимого. Затем пациента при продвижении зонда укладывают на
правый бок. Зондирование производят фракционно.
• Первая фаза — фаза общего жёлчного протока. Получают пор-
цию жёлчи от момента введения зонда до введения стимулятора
(порция А). За Ю—20 мин выделяется 15—20 мл жёлчи жёлтого
цвета. Это смесь дуоденального содержимого и панкреатиче-
ского секрета.
502 • ГЛАВА 22
• Вторая фаза — фаза закрытого сфинктера Одди. Это период
времени от момента введения желчегонного стимулятора до
появления следующей порции жёлчи. В качестве стимулятора
используют 25—30 мл 33% раствора магния сульфата (0,5-
1,0 мл/кг). Длительность фазы составляет 3—6 мин.
• Третья фаза — фаза пузырного протока. За 3—5 мин получают
3—5 мл отделяемого.
• Четвёртая фаза — пузырная. В течение 15—25 мин выделяется
жёлчь из жёлчного пузыря (порция В) в количестве 30—50 мл.
• Пятая фаза — печёночная. Выделяется жёлчь из печёночных
ходов (порция С) светло-жёлтого цвета.
Далее результаты сбора жёлчи анализируют: определяют дина-
мику желчевыделения, скорость поступления жёлчи в каждую
фазу зондирования. Определение количества кристаллов холе-
стерина, билирубината кальция, наличие лейкоцитов, эпителия,
паразитов проводят с помощью микроскопического исследования.
Производят посев порций жёлчи на специальные среды. В случае
роста микробной флоры определяют её чувствительность к анти-
микробным препаратам. В порциях жёлчи В и С при биохимиче-
ском исследовании определяют концентрацию общего холесте-
рина, свободных жёлчных кислот и их конъюгатов, билирубина,
сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка, лизоцима,
липидов, активность ферментов (лактатдегидрогеназа, щелочная
фосфатаза, креатинкиназа и др.). Изменения данных показателей
имеют важное диагностическое значение. Повышение концен-
трации общего билирубина и холестерина указывает на явления
холестаза; повышение холестерина при одновременном снижении
жёлчных кислот — на нарушение коллоидной устойчивости жёлчи.
При нарушении концентрационной способности жёлчного пузыря
снижается липопротеидный комплекс жёлчи. На воспалитель-
ный процесс в билиарной системе указывает повышение в жёлчи
концентрации общего белка. Метод кристаллографии основан
на способности ряда веществ нарушать центры кристаллизации
в условиях воспаления с появлением разветвленных кристаллов
(оценку проводят в порциях жёлчи В и С).
Алгоритм определения характера нарушений моторики
желчевыводящих путей
• Вариант 1.
< При дуоденальном зондировании оценивают:
ХОЛЕПАТИИ • 503
— характер моторики;
— тонус сфинктеров.
< Если результаты дуоденального зондирования не дают одно-
значного ответа о характере моторики, проводят УЗИ жёлч-
ного пузыря с функциональным тестом.
• Вариант 2.
< УЗИ, пероральная холецистография:
— оценивают моторику жёлчного пузыря;
— состояние тонуса сфинктеров остаётся неизвестным.
< Если стимуляция жёлчного пузыря и его гипермоторика
сопровождаются появлением боли, купируемой спазмолити-
ками, можно предположить гипертонию сфинктеров.
Замедление опорожнения жёлчного пузыря возможно:
• при его гипокинезии в сочетании с нормальным или снижен-
ным тонусом сфинктеров;
• при нормальной моторике или гиперкинезии в сочетании с
повышенным тонусом сфинктеров (проявляется болью, купи-
руемой спазмолитиком).
Ускоренное опорожнение жёлчного пузыря возможно:
• при гиперкинезии в сочетании с нормальным или сниженным
тонусом сфинктеров;
• при гиперкинезии в сочетании с повышенным тонусом сфинк-
теров (проявляется болью, купируемой спазмолитиком).
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта
изменения в общем и биохимическом анализе крови отсутствуют.
Дисфункции жёлчного пузыря вторичного характера наблюда-
ют при следующих состояниях:
• соматостатинома и терапия соматостатином;
• строгая длительная диета при заболеваниях желудка и двенад-
цатиперстной кишки (гастрит, язвенная болезнь), приводящая
к развитию «ленивого» жёлчного пузыря;
• дистрофия или атрофия слизистой оболочки двенадцатиперст-
ной кишки (атрофический дуоденит), приводящая к снижению
синтеза холецистокинина;
• малоподвижный образ жизни, ожирение, нерегулярное пита-
ние, большие интервалы между приёмами пищи;
• системные заболевания — диабет, цирроз печени, целиакия,
миотония, дистрофия;
• воспалительные заболевания жёлчного пузыря и конкременты
в его полости;
504 • ГЛАВА 22
• высокая концентрация эстрогенов в сыворотке крови (во вто-
рую фазу менструального цикла);
• послеоперационные состояния.
Лечение
Лечение больных с заболеваниями желчевыделительной систе-
мы должно быть комплексным, поэтапным и максимально инди-
видуальным.
Лечебную тактику определяют:
• характер дискинетических расстройств;
• состояние холедохопанкреатодуоденальной зоны;
• выраженность вегетативных реакций.
Методы лечения ДЖВП
• Режим.
• Диетотерапия (стол № 5).
• Медикаментозная терапия:
Ф холеретики;
Ф холекинетики;
Ф холеспазмолитики;
< фитотерапия;
< лечение минеральными водами;
< физиотерапия;
< санаторно-курортное лечение.
Диетотерапия
Показано многократное питание в течение дня (5—6 раз),
исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульо-
нов, копчёностей, газированных напитков. При гипертонической
форме дискинезии рекомендовано дробное питание с ограниче-
нием продуктов, вызывающих сокращение пузыря, — жирного
мяса, рыбы, птицы, изделий из жирного теста, бульонов, чеснока,
лука, маринадов, копчёностей, гороха, бобов. При гипотонической
форме дискинезии в диету необходимо включать фрукты, овощи,
растительное и сливочное масло, сметану, сливки, яйца.
Медикаментозная терапия
Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных ДЖВП
уделяют назначению желчегонных средств. Все желчегонные пре-
параты классифицируют следующим образом.
ХОЛЕПАТИИ • 505
• Лекарственные средства, стимулирующие жёлчеобразователь-
ную функцию печени (холеретики).
< Препараты, увеличивающие образование жёлчи и стимули-
рующие образование жёлчных кислот, — истинные холере-
тики:
— препараты, содержащие жёлчные кислоты (дехолин, холо-
гон, аллохол* и др.);
— синтетические препараты (никодин*, осалмид, цикловалон);
— препараты растительного происхождения, содержащие
бессмертник песчаный, мяту, зверобой, куркуму и др.
(фламин*, холагол*, холафлукс, холагогум).
< Препараты, увеличивающие секрецию жёлчи преимуще-
ственно за счёт водного компонента (гидрохолеретики), —
минеральные воды, кукурузные рыльца, препараты валериа-
ны и др.
• Лекарственные препараты, влияющие на желчевыделительную
функцию печени.
< Препараты, вызывающие повышение тонуса жёлчного пузы-
ря и снижение тонуса жёлчных путей (холекинетики), —
холецистокинин, сульфат магния, ксилит, растительные пре-
параты из барбариса, куркумы (в том числе холагогум).
< Препараты, вызывающие расслабление жёлчных путей (холет
спазмолитики), — папаверин, атропин, экстракт белладонны
и мяты.
Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, пре-
рывистыми курсами, систематически чередуя желчегонные сред-
ства, что предотвращает дистрофию гепатоцитов и привыкание
организма к лекарственным препаратам.
При выборе препарата необходимо учитывать:
• тип дискинезии;
• исходный тонус жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата.
Коррекцию моторики желчевыводящих путей начинают с поис-
ка причины и её устранения, проводят лечение основного заболе-
вания и нормализацию вегетативного статуса.
При повышенной моторике используют спазмолитики, седа-
тивные препараты, фитотерапию, физиотерапию.
При пониженной моторике проводят тюбажи, применяют
тонизирующие средства, используют холекинетики.
Тюбажи с различными стимуляторами — высокоэффективное
холекинетическое средство. Часто применяют тюбаж с минераль-
506 • ГЛАВА 22
ной водой: 100—150 мл тёплой минеральной воды без газов боль-
ной выпивает натощак, после чего ложится на правый бок, под
который подкладывают тёплую грелку, на 45 мин. В минеральную
воду можно добавлять дополнительные компоненты (сорбитол,
сульфат магния, соль Барбара). Курс состоит из 10 процедур (1 раз
в 3 дня).
Многие растения обладают холеретическим и холекинетиче-
ским эффектом: аир болотный, артишок, барбарис, бессмертник
песчаный, листья и почки берёзы бородавчатой, рыльца куку-
рузы, корень лопуха, полынь горькая, редька посевная, рябина
обыкновенная, хмель, брусника, душица обыкновенная, кален-
дула лекарственная, одуванчик лекарственный, корень ревеня.
Лекарственное начало артишока включено в препарат хофитол*,
выпускаемый в форме таблеток и раствора, применяемый 3 раза
в день перед едой. Незаменим в лечении заболеваний жёлчного
пузыря и желчевыводящих путей гимекромон. Препарат оказывает
спазмолитическое, желчегонное действие, предотвращает развитие
желчнокаменной болезни путём влияния на циркуляцию жёлчи.
Используют 3 раза в день за 30 мин до приёма пищи в дозе 100 мг
для детей до 10 лет и 200 мг 3 раза в день после 10 лет.
Холеспазмолитики — важный компонент лечения. Особое место
занимает мебеверин (дюспаталин*). Препарат обладает двойным
механизмом действия, что препятствует развитию гипотонии —
побочного эффекта спазмолитической терапии. Мебеверин блоки-
рует №+-каналы, препятствуя деполяризации мышечной клетки и
развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холи-
нергических рецепторов. С другой стороны, он блокирует напол-
нение Са2+-депо, истощая их и ограничивая выход ионов калия из
клетки, что препятствует развитию гипотонии. Препарат обладает
модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения.
Холеспазмолитическим эффектом обладают и некоторые лекар-
ственные растения: арника горная, валериана лекарственная, девя-
сил высокий, зверобой, мята перечная, сушеница, шалфей лекар-
ственный. К препаратам растительного происхождения относят:
фламин* (применяют, в зависимости от возраста, ’/4—1 таблетку
3 раза в день), холагогум (1 капсула 2 раза в сутки), холагол*
(1—5 капель, в зависимости от возраста, на сахаре 3 раза в день
перед едой), холосас* (1 чайная ложка 2—3 раза в день, запивая
горячей водой).
ХОЛЕПАТИИ • 507
К комбинированным холеретикам относят: аллохол* (1 —2 таблет-
ки 3 раза в день; препарат содержит сухую жёлчь животных, сухой
экстракт чеснока, активированный уголь), дигестал (1— 2 драже
3 раза в день во время еды; содержит панкреатин, экстракт жёлчи,
гемицеллюлазу), фестал* (l/2~ 1— 2 таблетки, в зависимости от воз-
раста, после еды 3 раза в день; содержит ферменты поджелудочной
железы, компоненты жёлчи), холензим* (1 таблетка 3 раза в день;
содержит жёлчь, высушенную поджелудочную железу, высушен-
ную слизистую оболочку тонких кишок убойного скота).
Чай Холафлукс способствует образованию и оттоку жёлчи,
оказывает спазмолитическое действие. Состав чая: листья шпи-
ната, плоды чертополоха, трава чистотела, трава тысячелистника,
корень солодки, корневище ревеня, корень одуванчика, масло и
корневище куркумы, вытяжка алоэ.
Нейротропные средства назначают с учётом характера дис-
кинезии и вегетативной дисфункции. Тонизирующие средства —
кофеин, женьшень; седативные — бромиды, настойка валерианы,
настойка пустырника. Выбор препарата необходимо обсудить с
неврологом.
При гипертензии желчевыводящих путей применяют гепато-
протекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков
от повреждающего действия жёлчи. Используют препараты хими-
ческого происхождения (урсодезоксихолевая кислота, метионин,
эссенциальные фосфолипиды), растительного происхождения
(расторопша, куркума, артишок, семена тыквы), а также гепабене*
и тыквеол* (по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до еды).
Физиотерапия
При гиперкинетической форме дискинезий жёлчного пузыря
назначают электрофорез с прокаином, парафиновые аппликации,
радоновые и хвойные ванны. При гипокинетических наруше-
ниях показан электрофорез с сульфатом магния, фарадизация,
гальванизация, диадинамические токи Бернара, массаж шейно-
воротниковой области, грязевые аппликации на область правого
подреберья.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение широко используют при холе-
патиях у детей. Применяют лечение минеральными водами
508 • ГЛАВА 22
(бальнеотерапия-кренотерапия, гидротерапия, водолечение в виде
душей, ванн и др.).
Показания: холангит, холецистит вне обострения; дискинезии
желчевыводящих путей.
Противопоказания:
• желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных
тяжёлых приступов с нарушением оттока жёлчи и признаками
активной инфекции;
• печёночная недостаточность;
• лихорадка;
• обострение воспалительного процесса в желудке или кишечни-
ке;
• хроническая почечная недостаточность;
• тяжёлое состояние ребёнка.
Назначая минеральную воду, необходимо обращать внимание
на следующие факторы: общая минерализация воды (сумма всех
растворённых в воде веществ должна быть не менее 2 г/л), ионный
состав воды (гидрокарбонатные, хлоридные, сульфатные, натрие-
вые, кальциевые, магниевые, комбинированные воды), содер-
жание биологически активных компонентов (железо, кобальт,
медь, марганец, йод, бром, фтор, кремний). Чаще всего в лечеб-
ных целях применяют для приёма внутрь гидрокарбонатные,
гидрокарбонатно-хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатные воды
малой (2—5 г/л) или средней (5—15 г/л) минерализации (Боржоми,
Ессентуки 4 и 17, Арзни, Джермук, Славяновская, Смирновская
и др.). В зависимости от степени минерализации воды могут быть
гипо-, изо- и гипертоническими. Гипо- и изотонические воды
оказывают мочегонное действие; гипертонические плохо всасыва-
ются и оказывают слабительный эффект. Характер минеральной
воды зависит от pH (pH щелочных вод выше 8,5; кислых — 5,5;
нейтральных — 6,8—7,2). Минеральная вода, принятая в тёплом
виде, оказывает стимулирующее секрецию действие. Холодные
воды стимулируют моторную функцию желудка, быстро эва-
куируются, плохо всасываются, оказывая слабительный эффект.
Желчесекреторное действие оказывает вода малой минерализации,
желчегонное — вода высокой минерализации. Сочетание в воде
сульфата с магнием усиливает выброс жёлчи из пузыря, одновре-
менно расслабляя сфинктер Одди. При приёме минеральной воды
внутрь жёлчный пузырь сокращается, усиливается перистальтика
ХОЛЕПАТИИ • 509
желчевыводящих путей, что способствует опорожнению жёлчного
пузыря, уменьшая застой жёлчи и наклонность к образованию
камней. Гидрокарбонат воды уменьшает вязкость жёлчи и воспа-
ление в жёлчном пузыре. Минеральную воду дозируют из расчёта
3—5 мл/кг на приём или следующим образом:
• детям в возрасте 6—8 лет — 50—100 мл;
• в возрасте 9—14 лет — 120—150 мл;
• старше 12 лет — по 150—200 мл на приём.
Обычно приём воды назначают 3 раза в день. В первые 5—6 дней
во избежание резкого желчегонного эффекта воду применяют в
половинной дозе. Её принимают в подогретом до 36—42 °C виде за
1 ч до еды в течение 4—6 мес. Минеральную воду можно исполь-
зовать для тюбажа с целью улучшения оттока жёлчи.
Радоновые ванны у детей не используют.
Диспансерное наблюдение
Длительность диспансерного наблюдения не менее 2 лет.
Показаны курсы желчегонной терапии 2 раза в год, проведение
бальнеотерапии, оздоровление в специализированных санаториях,
контрольное УЗИ желчевыводящих путей 1 раз в год.
Холепатии тесно связаны между собой (рис. 22-1).
Рис. 22-1. Взаимосвязь холепатий.
510 * ГЛАВА 22
АНОМАЛИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Аномалии желчевыводящей системы многообразны.
Аномалии жёлчного пузыря
• Агенезия — отсутствие жёлчного пузыря (отсутствие эмбрио-
нальной закладки).
• Аплазия, гипоплазия — недоразвитие жёлчного пузыря при его
правильном положении.
• Аномалии формы:
удвоение (полное удвоение с одним общим или двумя само-
стоятельными пузырными протоками);
двудольный жёлчный пузырь;
многокамерный жёлчный пузырь;
О жёлчный пузырь с перетяжками и перегибами.
• Аномалии положения:
левостороннее расположение;
внутрипечёночное расположение;
ретроперитонеальное расположение;
расположение в серповидной связке.
• Аномалии фиксации — подвижный жёлчный пузырь.
• Гетеротопии:
слизистой оболочки желудка;
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;
ткани поджелудочной железы.
Среди аномалий жёлчных протоков встречаются:
• атрезия;
• стенозы;
• добавочные протоки — истинные (дренирующиеся) и ложные
(недренирующиеся);
• кисты протоков.
Кисты протоков бывают нескольких типов.
• Тип 1 — кистозное сегментарное цилиндрическое расширение
общего жёлчного протока.
• Тип 2 — дивертикулы внепечёночных жёлчных протоков.
• Тип 3 — холедохоцеле.
• Тип 4 — множественные кисты внутри- и внепечёночных жёлч-
ных протоков.
ХОЛЕПАТИИ • 511
• Тип 5 — кисты внепечёночных жёлчных протоков (синдром
Кароли).
Осложнения кист жёлчных протоков:
• холангит;
• панкреатит;
• сдавление двенадцатиперстной кишки с развитием хронической
дуоденальной непроходимости;
• сдавление воротной вены с развитием портальной гипертензии;
• разрыв кисты;
• холангиокарцинома.
Кисты жёлчных протоков могут не проявлять себя (примерно
у 20% детей) или проявляться незначительными клиническими
симптомами. Типичны боли в животе, желтуха и пальпируемые
образования в области правого подреберья.
Атрезии жёлчных протоков классифицируют по состоянию
общего жёлчного протока (может быть в виде фиброзного тяжа, не
изменён или аплазирован) и расположению обструкции:
• тип 1 — общий жёлчный проток;
• тип 2 — печёночный проток;
• тип 3 — внутрипечёночные протоки.
Атрезия внепечёночных протоков проявляется сразу после
рождения (заболеваемость составляет 1:10 000) прогрессирующей
желтухой, сопровождаемой повреждением гепатоцитов и разви-
тием печёночной недостаточности. При отсутствии лечения про-
должительность жизни составляет 11 — 16 мес. Широко используют
реконструктивные операции, при своевременном выполнении
прогноз благоприятен для 30—40% детей. При отсутствии эффекта
или невозможности операции показана трансплантация печени.
Клинические проявления аномалий связаны с нарушением
пассажа жёлчи.
Холестатический синдром
Холестатический синдром подразделяют на внутрипечёночный
(связан с нарушением синтеза компонентов жёлчи и их поступле-
ния в жёлчные капилляры) и внепечёночный (связан с нарушени-
ем пассажа по желчевыводящим путям).
Основные причины внутрипечёночного холестаза:
• внутриутробная инфекция, сепсис;
• эндокринные расстройства (гипотиреоз);
512 • ГЛАВА 22
• хромосомные аномалии (трисомия по 13, 17, 18 паре хромо-
сом);
• лекарственная терапия;
• врождённые нарушения метаболизма (галактоземия, муковис-
цидоз, недостаточность а!-антитрипсина);
• семейные синдромы (синдром Алажиля и др.).
Внепечёночный холестаз связан с нарушением структуры и
функции желчевыводящей системы:
• атрезия желчевыводящих путей, киста холедоха и другие ано-
малии;
• холедохолитиаз;
• сдавление протоков;
• синдром сгущения жёлчи;
• дискинезии желчевыводящих путей.
Холестатический синдром, связанный с нарушением образова-
ния и оттока жёлчи в кишечник, сопровождается развитием жел-
тухи, появлением кожного зуда, повышением содержания в крови
холестерина, жёлчных кислот, активности щелочной фосфатазы.
Новорождённые дети предрасположены к холестазу вследствие
незрелости ферментативных систем печени, пониженного транс-
порта жёлчных кислот и недостаточности их синтеза, доминиро-
вания холестатических фракций жёлчных кислот (таурохолевой
кислоты).
Патогенетические последствия холестаза представлены на
рис. 22-2.
Рис. 22-2. Последствия холестаза.
Клинические признаки холестаза:
• желтуха;
• светлый кал;
• тёмная моча;
• увеличение печени;
• кожный зуд.
Лабораторные признаки холестаза:
• повышение концентрации конъюгированного билирубина в
сыворотке крови;
• повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке
крови (особенно печёночного изофермента);
• повышение активности у-глутамилтранспептидазы (у-ГТП) в
сыворотке крови;
• повышение активности лейцинаминопептидазы (ЛАП) в сыво-
ротке крови;
• повышение активности 5’-нуклеозидазы в сыворотке крови;
• повышение концентрации холестерина в сыворотке крови;
• повышение концентрации жёлчных кислот в сыворотке крови;
• повышение концентрации меди в сыворотке крови;
• повышение концентрации уробилиногена в моче.
Выраженность симптомов может значительно варьироваться
при различных заболеваниях от минимальной до крайне высо-
кой. Дополнительный признак холестаза — наличие густой жёлчи
(билиарного сладжа) в просвете жёлчного пузыря. Достоверно
подтвердить наличие холестаза можно с помощью гепатобилиар-
ной сцинтиграфии: регистрируют замедление поступления радио-
фармпрепарата в двенадцатиперстную кишку.
В повседневной практике педиатр чаще всего встречается с
перегибами и перетяжками жёлчного пузыря, которые могут не
иметь какого-либо клинического значения или быть причиной
нарушений пассажа жёлчи. Особое значение имеют комбинации
перегибов, формирующие так называемый S-образный жёлчный
пузырь и приводящие к его дисфункции.
Функции жёлчного пузыря:
• накопительная — накопление жёлчи в межпищеварительный
период;
• концентрационная — всасывание воды;
• реабсорбционная — реабсорбция аминокислот, альбумина,
неорганических веществ;
514 • ГЛАВА 22
• сократительная — продвижение жёлчи по желчевыводящим
путям;
• секреторная — выделение слизи, ферментов, электролитов и
др.;
• ферментативная — ускорение действия панкреатической липазы;
• гормональная — выделение антихолецистокинина;
• регуляторная — поддержание достаточного уровня компонентов
жёлчи в период пищеварения.
Дисфункциональные расстройства жёлчного пузыря и билиар-
ного тракта у детей — частая причина развития воспалительных
заболеваний желчевыводящей системы.
ХОЛЕЦИСТИТ
Воспаление жёлчного пузыря чаще имеет бактериальное про-
исхождение, иногда возникает вторично при дискинезии желче-
выводящих путей, наличии жёлчных камней, при паразитарных
инвазиях.
Этиология и патогенез
Основные причины воспалительных холепатий (холецистита,
холангита):
• неиммунные причины — изменение состава жёлчи, инфекция,
паразиты;
• аутоиммунные процессы (первичный склерозирующий холан-
гит, билиарный цирроз).
Неиммунные холециститы и холангиты по течению подразде-
ляют на острые и хронические, по этиологии — на калькулёзные
(связанные с желчнокаменной болезнью) и бескаменные. По
характеру патологического процесса острый холецистит подразде-
ляют на катаральный, флегмонозный и гангренозный. Эти формы
у части больных можно рассматривать и как стадии развития
заболевания. Ведущая роль в развитии острого холецистита при-
надлежит инфекции. Наиболее частый возбудитель — кишечная
палочка; реже заболевание вызывают стафилококки, стрептококки
и энтерококки. Холецистит возникает и при аутолитическом пора-
жении слизистой оболочки жёлчного пузыря в результате заброса
в его полость сока поджелудочной железы. Воспаление возможно
ХОЛЕПАТИИ «515
при глистных инвазиях (аскаридоз). Необходимо помнить, что
инфицированная жёлчь не вызывает воспаления жёлчного пузыря
без предрасполагающих факторов — застоя и повреждения стенок
органа. Застою способствуют органические нарушения путей отто-
ка жёлчи (сдавление или перегиб шейки жёлчного пузыря и про-
токов, закупорка протоков камнем, слизью или гельминтами), а
также дискинезии жёлчного пузыря и желчевыводящих путей под
влиянием нарушения режима питания (ритм, количество, качество
пищи, переедание, употребление жирной пищи). Велика роль пси-
хоэмоциональных нагрузок, стрессов, гиподинамии, нарушений
обмена веществ, приводящих к изменению химического состава
жёлчи. Воспаление жёлчного пузыря может возникать рефлектор-
но при заболевании других органов желудочно-кишечного тракта
в результате висцеро-висцеральных взаимодействий. Повреждение
стенки жёлчного пузыря возможно при раздражении его слизистой
оболочки жёлчью с изменёнными физико-химическими качества-
ми (литогенная жёлчь), при травматизации конкрементами, гель-
минтами, панкреатическими ферментами, затекающими в общий
жёлчный проток (при спазме сфинктера Одди).
Инфекционный агент в жёлчный пузырь попадает тремя путями:
• восходящий путь из кишечника — энтерогенный путь при
гипотонии сфинктера Одди;
• гематогенный путь (по печёночной артерии при поражениях
ротоглотки и носоглотки или из кишечника по воротной вене
при нарушении барьерной функции тонкокишечного эпите-
лия);
• лимфогенный путь (при аппендиците, пневмонии).
Клиническая картина
Основные симптомы холецистита неспецифичны:
• боли в животе, локализованные в правом подреберье, иррадии-
рующие в правое плечо;
• тошнота, рвота;
• признаки холестаза;
• признаки интоксикации.
Болевой синдром возникает внезапно, часто ночью после при-
ёма жирной пищи. Длительность болевого синдрома от несколь-
ких минут (жёлчная колика) до многих часов и дней. Особенно
упорные боли вызывают бескаменные холециститы. Боли сопро-
516 • ГЛАВА 22
вождаются рефлекторной рвотой с примесью жёлчи, ознобом,
фебрильной лихорадкой, тахикардией. Пальпаторно выявляют
положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Кера. Печень
увеличена, край ровный, болезненный.
Диагностика
В анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилёз, токси-
ческую зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, увеличение
концентрации билирубина (связанной фракции) и активности
аминотрансфераз, появление С-реактивного белка.
Пероральную холецистографию не применяют, так как кон-
центрационная функция жёлчного пузыря снижена и накопления
контраста не происходит. Возможно использование внутривенной
холангиографии, УЗИ. При УЗИ стенка жёлчного пузыря неплот-
ная, утолщена более 3 мм за счёт воспалительного отёка, контур
удвоен; определяют дополнительные эхосигналы в паренхиме
печени вокруг жёлчного пузыря (перифокальное воспаление), сгу-
щение жёлчи в пузыре (признак холестаза).
В ходе дуоденального зондирования в порциях жёлчи определя-
ют увеличение концентрации белка, появление лейкоцитов и кле-
ток эпителия, снижение концентрации жёлчных кислот и билиру-
бина. Посев жёлчи выявляет кокковые возбудители и кишечную
палочку.
Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного
пузыря. Это исход перенесённого острого холецистита. В повсед-
невной педиатрической практике диагноз «хронический холеци-
стит» ставят относительно редко (10—12%) в связи с отсутствием
чётких и доступных критериев диагностики. В патогенезе хрони-
ческого холецистита большую роль играют следующие факторы:
дисфункция билиарного тракта, сопутствующая патология органов
пищеварения, частые вирусные инфекции, пищевая аллергия и
пищевая непереносимость, наличие очагов хронической инфек-
ции, нарушение режима питания, обменные нарушения.
Классификация
• Степень тяжести: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая форма.
• Стадия заболевания: обострение, стихающего обострения, стой-
кая и нестойкая ремиссия.
ХОЛЕПАТИИ • 517
• Осложнения: осложнённый и неосложнённый хронический
холецистит.
• Характер течения: рецидивирующий, монотонный, перемежаю-
щийся.
Лечение
Лечение холециститов и холангитов зависит от этиологии.
Назначают антибактериальную или противопаразитарную терапию,
при аутоиммунных процессах — глюкокортикоиды. Этиотропную
терапиюдополняютдетоксикация, коррекция водно-электролитных
и метаболических расстройств, десенсибилизация, коррекция
нарушений моторики желчевыводящих путей (в том числе спазмо-
литиками), антихолестатическая терапия и гепатопротекторы.
Для купирование болевого синдрома применяют
М-ходиноблокаторы (платифиллин, метоциния йодид, трамадол,
препараты красавки), миотропные спазмолитики (мебеверин).
При рвоте назначают метоклопрамид (внутримышечно по 2 мл)
или домперидон (20 мг внутрь). В фазе ремиссии показаны холе-
кинетики — хофитол* и гимекромон (одестон*). Из антибакте-
риальных препаратов, учитывая чувствительность выделенного
микроорганизма, предпочтение отдают выделяющимся с жёлчью
цефалоспоринам, макролидам.
ПАРАЗИТАРНЫЕ ХОЛЕПАТИИ
Паразитарные холепатии наблюдают при лямблиозе и заболе-
ваниях, вызванных плоскими гельминтами: описторхоз (кошачья
двуустка — Opistorchis felineus), фасциолёз (печёночный сосаль-
щик — Fasciola hepatica), клонорхоз (китайский сосальщик —
Clonorchis sinensis).
Описторхоз
Описторхоз — гельминтоз с преимущественным поражением
печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы. Человек зара-
жается при употреблении пресноводной рыбы. Кошачьи двууст-
ки паразитируют в жёлчных ходах, в жёлчном пузыре, протоках
поджелудочной железы. Выделяемые паразитом при миграции
518 • ГЛАВА 22
метаболиты оказывают прямое токсическое и сенсибилизирующее
действие. Микрососудистые нарушения вызывают дистрофические
изменения в поражённых органах. Клиническая картина в острую
фазу характеризуется субфебрилитетом, болями в правом подре-
берье и эпигастрии, высыпаниями на коже с зудом, поражением
дыхательных путей, расстройством сна. Отмечено увеличение
лимфатических узлов и печени, эозинофилия до 12—15%, повыше-
ние СОЭ, анемия, лейкоцитоз. Хроническая стадия описторхоза
преимущественно проявляется поражением печени, у детей замед-
ляется физическое развитие, понижается аппетит. Наблюдают
похудание, неустойчивый стул. Серологические реакции (РИГА,
РИФ, ИФА) с описторхозным диагностикумом положительны.
Через 1,5 мес после заражения в фекалиях и в жёлчи можно обна-
ружить яйца гельминтов.
Лечение в острой фазе включает детоксикационную терапию,
назначение антигистаминных средств и препаратов кальция. При
тяжёлом течении показаны глюкокортикоиды. После исчезнове-
ния очаговых изменений в лёгких назначают празиквантел в дозе
60—75 мг/кг в три приёма с промежутками в 4 ч. При дискинети-
ческих нарушениях жёлчных путей показаны спазмолитики, жел-
чегонные препараты, гепатопротекторы.
Фасциолёз
Основной источник инвазии — овцы. Кроме того, заражение
возможно при употреблении сырой воды, немытых овощей и
зелени. Гематогенно паразит достигает печени, в желчевыводящих
путях развивается воспалительный процесс — холецистит и холан-
гит с выраженным холестатическим синдромом.
Основные клинические проявления связаны с механическим,
токсическим и аллергическим влиянием паразита. Токсическое
действие проявляется недомоганием, головной болью, снижением
аппетита, лихорадкой, приступообразными болями в животе, тош-
нотой, рвотой, субиктеричностью склер, желтухой, гепатомегали-
ей, крапивницей. В крови наблюдают эозинофилию, лейкоцитоз.
Серологическая диагностика возможна только через 3—4 мес после
заражения.
Лечение проводят празиквантелом, желчегонными и антигиста-
минными средствами.
ХОЛЕПАТИИ • 519
Клонорхоз
Заражение происходит при употреблении речной рыбы.
Поражаются жёлчные пути. Проявления заболевания схожи с дру-
гими паразитозами (абдоминальный болевой и кожный синдром,
желтуха). В лечении используют мебендазол (вермокс*), хлорксил,
желчегонные средства и спазмолитики.
Лямблиоз
В настоящее время исследователи пришли к выводу, что лям-
блии в неповреждённом жёлчном пузыре не живут. Однако при
потере жёлчью бактерицидных свойств лямблии могут поселиться
в патологически изменённом жёлчном пузыре. Клинические сим-
птомы аналогичны другим паразитозам. Лечение этиотропное —
нифурател (макмирор*), метронидазол (трихопол*).
ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ХОЛЕПАТИИ
Дисхолия — нарушение состава жёлчи, обусловленное общими
обменными нарушениями, поражением печени или локальными
процессами в желчевыводящих путях. На фоне дисхолии возмож-
но повреждение эпителия желчевыводящих путей с развитием вос-
палительного процесса и вторичных нарушений моторики. Термин
«билиарный сладж» подразумевает сгущение жёлчи, визуально
выявляемое при УЗИ. Это результат выраженного нарушения кол-
лоидных свойств жёлчи. В норме жёлчь представлена мицеллами,
при увеличении концентрации холестерина в жёлчи образуются
крупные везикулы, из которых в дальнейшем могут формировать-
ся жидкие кристаллы — субстрат билиарного сладжа. Билиарный
сладж может персистировать на протяжении длительного време-
ни и подвергаться регрессии с нормализацией состава жёлчи, но
может и эволюционировать с формированием истинных кристал-
лов и образованием камней. Причина образования билиарного
сладжа — обменные нарушения, приводящие к изменению состава
жёлчи, в сочетании с замедлением моторики желчевыводящих
путей. Билиарный сладж регистрируют при многих состояниях.
У пациентов, находящихся на парентеральном питании в течение
3 нед, он встречается в 5% случаев. Формированию билиарного
520 • ГЛАВА 22
сладжа способствуют низкокалорийные диеты (25—58%), гемо-
литическая анемия, длительный приём некоторых лекарственных
препаратов — цефтриаксона (46%), октреотида (53%), препаратов
кальция, гиполипидемических средств. Билиарный сладж у плода
физиологичен, он исчезает в течение первой недели постнатально-
го развития. В других случаях билиарный сладж можно рассматри-
вать как стадию формирования желчнокаменной болезни.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Холелитиаз — серьёзная медицинская проблема во всех эконо-
мически развитых странах. Холелитиаз поражает 10-20% взросло-
го населения. Жёлчные камни могут образовываться в любом воз-
расте, однако у детей до 10 лет холелитиаз наблюдают реже, чем
у взрослых. За последние 10 лет распространённость холелитиаза
среди детей выросла с 0,1 до 1,0%. Желчнокаменная болезнь чаще
встречается у детей школьного возраста, среди детей до 7 лет маль-
чики болеют в 2 раза чаще девочек, в возрасте 7—9 лет половых
различий в частоте заболевания нет, в 10—12 лет девочки болеют
в 2 раза чаще мальчиков. У большинства детей до пубертатного
возраста выявляют билирубиновые конкременты, а в пубертатном
и подростковом возрасте — холестериновые. Камни чаще обнару-
живают в жёлчном пузыре, но они могут формироваться и в про-
токах. В процессе камнеобразования у детей ведущую роль играют
три фактора:
• наследственная предрасположенность;
• общие обменные нарушения;
• аномалии развития жёлчных путей.
На фоне камнеобразования в жёлчном пузыре у детей развива-
ются воспалительные изменения — калькулёзный холецистит.
Воспалительные изменения в жёлчном пузыре развиваются в
несколько стадий.
• Начальная стадия (I) — рабочая гипертрофия органа с умерен-
но выраженной активностью воспаления и усилением реакции
микроциркуляторного русла.
• Переходная стадия (II) — начальные признаки декомпенсации,
усиление дистрофических, деструктивных процессов во всех
слоях стенки жёлчного пузыря.
ХОЛЕПАТИИ • 521
• Стадия декомпенсации патологического процесса (III) — раз-
витие деструктивных изменений и склерозирование мышечного
и подслизистого слоя жёлчного пузыря, нарушение кровообра-
щения.
Клиническая картина
Клинические проявления желчнокаменной болезни в детском
возрасте разнообразны и часто неспецифичны, у половины боль-
ных наблюдают малосимптомное камненосительство. На характер
клинических проявлений влияет вегетативная нервная система.
Для гиперсимпатикотонии характерна типичная болевая форма,
при асимпатикотонии чаще наблюдают малосимптомное течение,
при ваготонии болезнь протекает под маской других заболева-
ний ЖКТ. Характер болевого синдрома зависит от локализации
камня, приступ острых болей в животе возникает при попадании
конкремента в зону шейки жёлчного пузыря. Печёночная колика
встречается редко и характеризуется острыми болями в животе,
рвотой, желтухой.
Течение заболевания:
• I год — воспаление стадии I, нарушение мицеллообразования,
выпадение камней;
• 2 год — усугубление метаболических процессов в печени, вос-
паление стадии II, процесс перекристаллизации в камнях;
• 3 год — воспаление стадии III, нарушение белоксинтезирующей
функции печени, снижение синтеза альбуминов, иммуноглобу-
линов, угнетение фагоцитарной активности;
• более 3 лет заболевания — проникновение пигмента внутрь
камня, повышенная вероятность инфицирования жёлчного
пузыря, острый и хронический бактериальный холангит.
Метаболические нарушения и камнеобразование связаны с
патологическим HLA-фенотипом — CW3—4; АН, А2, А6, А9, В12,
В18.
Диагностика
Диагностика холелитиаза основана на УЗИ, которое позволяет
выявить камни, и рентгенологическом исследовании, позволяю-
щем определить степень кальцификации камня.
522 • ГЛАВА 22
Лечение
Лечение желчнокаменной болезни включает следующие меро-
приятия:
• диетотерапия — механически и химически щадящее питание
(исключить яичные желтки, жареную и жирную пищу, свежую
сдобу, шоколад, сливки, сметану, солёные и острые блюда);
• предотвращение холекинетического действия;
• хирургическое лечение;
• препараты урсодезоксихолевой кислоты;
• комбинированное лечение.
Урсодезоксихолевая кислота
Урсодезоксихолевая кислота обладает несколькими эффектами:
антихолестатический, литолитический, гипохолестеринемический
(препарат назначают только при холестериновых камнях менее
1,5 см в диаметре, при мелких взвешенных камнях в количестве
более 10), антифибролитический, иммуномодулирующий (регуля-
ция апоптоза), антиоксидантный.
Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты:
• замещение дефицита солей жёлчных кислот;
• угнетение синтеза и всасывания холестерина (уменьшение его
концентрации в жёлчи);
• предупреждение повторного образования кристаллов холесте-
рина;
• растворение холестерино-жёлчных камней;
• образование жидких кристаллов.
Лечение проводят в течение 24 мес, необходим непрерывный
приём препарата в возрастной дозе с интервалом не более 7 дней.
Каждые 3 мес проводят УЗИ.
Оптимальный режим дозирования урсодезоксихолевой кислоты
у детей:
• холестаз новорождённых, связанный с полным парентеральном
питанием, — до 45 мгДкгхсут) однократно на ночь;
• неонатальный холестаз — 30—40 мгДкгхсут);
• желчнокаменная болезнь — 10—15 мгДкгхсут);
• первичный склерозирующий холангит — 12—15 мгДкгхсут).
Препараты урсодезоксихолевой кислоты: урсофальк*, урсосан*,
хенофальк (капсулы по 250 мг).
ХОЛЕПАТИИ • 523
Побочные эффекты: диарея, кожный зуд, повышение активно-
сти трансаминаз, кальцификация жёлчных камней.
При приёме урсодезоксихолевой кислоты мелкие конкременты
(диаметром до 0,5 см) растворяются в 100% случаев; единичные
камни диаметром до 1 см растворяются в 70% случаев; множе-
ственные камни диаметром до 1,5 см, занимающие до !/з объёма
пузыря, растворяются в 60% случаев. У детей рекомендовано начи-
нать лечение желчнокаменной болезни с дозы урсодезоксихолевой
кислоты из расчёта 10 мгДкгхсут) в 2 приёма — 2/з суточной дозы
принимают вечером с учётом повышения синтеза холестерина в
ночное время. Терапия длительная — от 6 мес до 2 лет. После
растворения камня необходимо ещё в течение 3 мес принимать
литолитический препарат. Литолитическую терапию сочетают с
гепатопротекторами — эссенциале-Н*, гепатофальк и др.
ОПУХОЛИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Частота опухолей жёлчных протоков варьируется от 1 до 3%.
Доброкачественные опухоли:
• эпителиальные — аденома, билиарная цистаденома, карциноид;
• мезенхимальные — фиброма, липома, лейомиома;
• смешанные опухоли — тератома.
Злокачественные опухоли желчевыводящих путей:
• эпителиальные — холангиокарцинома, цистаденокарцинома;
• мезенхимальные — фибросаркома, лейомиосаркома;
• смешанные — карциносаркома.
К псевдоопухолевым заболеваниям относят склерозирующий
холангит, паразитарные инвазии.
Клинические проявления определяет вызываемое опухолью
нарушение оттока жёлчи. Лечение опухолей хирургическое.
Список литературы
Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Лёвина Е.Е. Болезни желчевыводящей
системы у детей: Учебное пособие. — М.: РГМУ, 2006. — 57 с.
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Руководство по гастроэнтерологии. —
М.: МИА, 1997. - 480 с.
Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное
пособие / Под общ. ред. И.В. Маева. — М.: РГМУ, 2003. — С. 260—285.
524 • ГЛАВА 22
Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков:
Руководство для врачей. — М., 2003.
Маев И.В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит: Учебное посо-
бие. - М.: РГМУ, 2005. - С. 118-126
Минушкин О.Н. и др. Лечение функциональных расстройств кишеч-
ника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными боля-
ми и метеоризмом // Клин, фармакология и терапия. — 2002. — № 1. —
С. 1-3.
Пайков В.Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. — СПб.,
1998. - 192 с.
Салмова В.С. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
(дискинезия желчевыводящих путей: Лекции по педиатрии. — Т. 3. — М.,
2003. - С. 192-215.
Харитонова Л.А. Желчнокаменная болезнь у детей: Лекции по педиа-
трии. - Т. 3. - М., 2003. - С. 216-226.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 1999. - 864 с.
Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания желчевыво-
дящих путей. Диагностика и лечение: Метод, пособие для врачей. — М.:
Медпрактика, 2000.
Gilbjdy J. et. al. Comparison jf two different formulations of mebeverine
hydrochloride in irritable bowel syndrome // Int. J. Clin. Pract. — 2000. —
Vol. 54. - N. 7. - P. 461-464.
РАЗДЕЛ VII
ГЕМАТОЛОГИЯ
Глава 23
Железодефицитные анемии
у детей и подростков
Введение
Железодефицитные состояния (ЖДС) остаются
актуальной проблемой здравоохранения во всём мире
в связи с их высокой распространённостью, особенно
среди детей раннего возраста, подростков, менструи-
рующих женщин, вегетарианцев, пожилых людей. Все
они составляют группы высокого риска по развитию
дефицита железа (ДЖ). В России распространённость
ЖДС среди детей и подростков в течение последнего
времени не снижается. Это обусловлено объективны-
ми социально-экономическими причинами, приводя-
щими к ухудшению количественного и качественного
(что более важно) состава пищевого рациона многих
семей. В основном именно с алиментарным фактором
связывают развитие ЖДС у грудных детей, а у под-
ростков — с пубертатным периодом, на фоне которого
у девочек наступают менархе. Нехватка железа нано-
сит зачастую непоправимый вред здоровью детей и
подростков, снижает качество жизни.
Железо — незаменимый микроэлемент, имеющий
огромное значение для всех живых организмов, кото-
рый участвует в основных функциях жизнеобеспече-
ния. К ним относят: продукцию железосодержащих
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 527
молекул (гемоглобин, миоглобин) и нормальное функционирова-
ние железозависимых реакций (синтез интерлейкинов, Т-киллеров,
Т-супрессоров, металлоферментов, поддержание прооксидантно-
антиоксидантного баланса). Запасы железа служат буфером, пре-
дохраняющим организм от развития ДЖ при различных неблаго-
приятных ситуациях.
ДЖ оказывает системное влияние на жизненно важные функции
организма, особенно в критические периоды роста и умственного
развития. У детей раннего возраста длительный ДЖ проявляется
задержкой психомоторного развития, речевых навыков, у подрост-
ков — снижением когнитивных функций, низкой самооценкой,
эмоциональной лабильностью. В большинстве случаев после лече-
ния препаратами железа нарушенные функции быстро восстанавли-
ваются, но в ряде случаев последствия ДЖ могут сохраняться в тече-
ние всей жизни. Поэтому не случайно ВОЗ придаёт этой проблеме
глобальное значение и требует всеобщего внимания и действий,
направленных на борьбу с ДЖ и обусловленной им анемией.
Определение
Анемия — гематологический синдром, проявляющийся снижени-
ем концентрации гемоглобина (НЬ) в единице объёма крови, неред-
ко сопровождающийся также снижением числа эритроцитов, что
приводит к нарушению снабжения тканей кислородом (гипоксии).
Железодефицитные анемии (ЖДА) возникают из-за нехватки
железа в организме вследствие нарушения его поступления, ути-
лизации и/или повышенных потерь. Сопровождаются железоде-
фицитным эритропоэзом, снижением наполнения НЬ железом,
уменьшением содержания НЬ в эритроците.
Диагноз анемии устанавливают на основании снижения содержа-
ния НЬ, нижний порог которого зависит от возраста (табл. 23-1).
В различные периоды жизни показатели содержания НЬ сильно
разнятся. Так, у новорождённых очень высокое содержание эри-
троцитов и НЬ, которое постепенно снижается и к 12 мес нахо-
дится в пределах 110—130 г/л. Содержание НЬ мало изменяется
в возрасте от 2 до 5—6 лет, когда устанавливается оптимальный
баланс суточной продукции и гемолиза эритроцитов. А в возрасте
11 —14 лет появляются первые половые различия в концентрации
НЬ: у девушек он составляет 125—135 г/л, у юношей — 138—148 г/л,
что почти не отличается от показателей взрослых (см. табл. 23-2).
528 • ГЛАВА 23
Таблица 23-1. Нормальные значения и нижняя граница содержания ге-
моглобина в зависимости от возраста и пола
Возраст Нормальные значения содержания НЬ, г/л Нижняя граница нормальных значений НЬ, г/л
От 3 мес до 5—6 лет 111-133 Менее НО*
Дети 5—12 лет, девочки—подростки, взрослые женщины 115-142 Менее 120
Мальчики-подростки и взрослые муж- чины 133-148 Менее 130
* В соответствии с рекомендациями ВОЗ содержание НЬ ниже 110 г/л расце-
нивается как анемия.
Эпидемиология
По данным ВОЗ, ЖДА занимают первое место среди 38 наи-
более распространённых заболеваний человека, что связывают в
основном с фактором питания. Около 1,5 млрд человек на планете
имеют ДЖ, половина из них — в форме ЖДА, при этом выра-
женность ДЖ зависит от возраста, географических и социально-
экономических факторов. Однако во всех странах ДЖ значительно
чаще встречается у детей: среди всей популяции детей от 0 до
5 лет его частота составляет 12% в развитых странах и 51% — в
развивающихся. В нашей стране ЖДА регистрируется у 6—30%
населения, при этом за последние 10 лет отмечается неуклонный
рост числа детей и подростков, страдающих ЖДА, достигая в
некоторых регионах 82%. Так, в возрасте до 1 года заболеваемость
ЖДА составляет 112,6 на 1000 детей; в возрасте 13—15 лет — 60,9
на 1000 детей. Значительно чаще ЖДА выявляют среди детей и
подростков из семей с низким материальным достатком, находя-
щихся в неблагополучном социальном окружении.
Физиологическая роль железа в организме
Железо — незаменимый элемент жизнедеятельности орга-
низма. Железо участвует в синтезе и функционировании НЬ и
миоглобина, катализирует процессы транспорта электронов и
окисление-восстановление органических субстратов; ферропро-
теины необходимы для цитогенеза, синтеза органических кис-
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 529
Таблица 23-2. Концентрация гемоглобина и эритроцитов у здоровых
детей различного возраста (Тур А.Ф., Шабалов Н.П., 1970)
Возраст Эритроциты, х10,2/л Гемоглобин, г/л
Новорождённые 1 час 5,23-6,65 185-231
1 день 6,41-6,77 192-232
2 дня 5,39-6,71 185-223
3 дня 5,24-6,60 186-230
4 дня 5,12-6,48 184-224
5 дней 5,11-6,37 175-213
6 дней 5,03-6,27 178-212
7 дней 5,06-6,22 175-219
8 дней 4,99-6,19 174-216
9—15 дней 4,81-6,01 168-208
Дети первого года жизни 1 мес 4,1-5,3 124-166
2 мес 3,6-4,8 110-148
3 мес 3,8-4,6 111-135
4 мес 4,0—4,8 112-132
5 мес 3,7-4,5 112-132
6 мес 3,8-4,6 115-135
7 мес 3,8-4,6 111-129
8 мес 3,8-4,6 110-130
9 мес 3,8-4,6 110-130
10 мес 3,8-4,6 110-130
11 мес 3,9-4,7 110-130
12 мес 3,9-4,7 109-131
Дети в возрасте 2—15 лет 2 года 4,0—4,4 110-132
3 года 4,0-4,4 111-133
4 года 4,0-4,4 112-134
5 лет 4,0-4,4 114-134
6 лет 4,1-4,5 113-135
7 лет 4,0—4,4 115-135
8 лет 4,2-4,6 116-138
9 лет 4,1-4,5 115-137
10 лет 4,2—4,6 118-138
11 лет 4,2-4,6 114-140
12 лет 4,2-4,6 118-142
13 лет 4,2-4,6 117-143
14 лет 4,2-4,6 121-145
15 лет 4,4-4,8 120-144
530 • ГЛАВА 23
лот, энергообеспечения, функционирования иммунной системы.
Железо, содержащееся в головном мозге, участвует в работе
оксидаз и играет важную роль в работе дофамин-, серотонин- и
ГАМК-эргической систем. Они осуществляют нейротрансмит-
терные функции, регулируя тем самым когнитивные функции и
аффективные реакции, поведение, сон, эмоциональный тонус,
циркадные ритмы, двигательную активность.
Метаболизм железа
Общее количество железа в организме взрослого человека
составляет примерно 0,0065% массы тела, то есть от 3000 до
5000 мг, а его основное количество находится в НЬ и миоглобине.
Дневная потребность в железе для эритропоэза и биосинтети-
ческих функций — 20—22 мг/сут, а его физиологические потери
составляют не более 2 мг/сут. Основную часть необходимого
железа организм получает за счёт рециркуляции железа из ста-
реющих эритроцитов. Поскольку в организме млекопитающих нет
механизма удаления железа и даже, наоборот, существует высоко-
организованная и отлаженная система его сохранения, с пищей
человек должен получать железа около 1,5—2 мг/сут.
Метаболизм железа сходен у всех млекопитающих, и большин-
ство «участников» этого процесса хорошо изучены, хотя некото-
рые механизмы до конца не исследованы.
Биологическая роль железа связана с высокой реактивностью,
обусловленной его способностью легко окисляться и восстанав-
ливаться. Однако такая высокая реактивность железа может быть
причиной токсичности, поэтому почти всё железо в организме
изолируют белки: в плазме железо тесно связано с трансфер-
рином (Тф), а внутри клетки обратимо связано с ферритином.
Значительная часть железа находится в составе ферропротеинов,
гема и железосульфатных комплексов. Примерно 70% всего желе-
за входит в состав гемопротеинов (НЬ, миоглобин, цитохромы),
около 30% железа депонируется в виде ферритина и гемосидери-
на, ещё 0,2% — в виде Тф. Вне этих физиологических «ловушек»
свободного железа в организме почти нет, но связанное с белком
железо может быть мобилизовано для однократного или повтор-
ного использования.
Трансферрин — основной транспортный белок Р-глобулиновой
фракции. Осуществляет перенос железа к местам, где в нём
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 531
существует метаболическая потребность, и обладает высокой
способностью к хелатированию железа. Это предохраняет клетки
от токсического действия активных форм кислорода (перекисей,
супероксидных и гидроксильных радикалов), а при инфекции
лишает микроорганизмы возможности использовать железо.
Трансферриновый рецептор (ТфР) — интегральный мембран-
ный белок, осуществляет передачу железа от Тф внутрь клетки.
Процесс происходит посредством связывания Тф и ТфР с после-
дующим включением комплекса Тф—ТфР в эндоплазматиче-
скую везикулу. После экспонирования в кислой среде эндосом
(pH <6,0) железо освобождается из Тф и проникает в способный к
хелации внутриклеточный пул, где оно либо встраивается в белки,
хранящие железо, либо используется для дальнейшего клеточного
метаболизма. Скорость экспрессии ТфР регулируется путём взаи-
модействия железорегулирующего протеина (IRP) и железоответ-
ственных элементов (IRE’s). Содержание ТфР также зависит и от
интенсивности клеточной пролиферации: чем выше потребность
клетки в железе (активно растущие и делящиеся клетки), тем
выше в ней содержание ТфР.
Ферритин — водорастворимый белок, служит основным резер-
вуаром железа. Любое количество железа, не подлежащее немед-
ленной утилизации, депонируется в молекулах ферритина или его
агрегированной форме — гемосидерине. Большая часть резервного
пула железа локализуется в клетках СМФ: в печени, селезёнке,
костном мозге, скелетных мышцах, откуда железо может быть
мобилизовано через Тф плазмы в любое место, где возникает в нём
необходимость. Ферритин имеет огромное значение для поддержа-
ния железа в растворимой нетоксичной и биологически полез-
ной форме, выполняя роль буфера по отношению к изменениям
потребностей тканей в железе. Единственная обычная причина
низких концентраций ферритина сыворотки (ФС) — уменьшение
запасов железа в клетках СМФ. Это позволяет использовать низ-
кие значения ФС в качестве ключевого критерия для диагностики
ДЖ в клинической практике.
Основные железосвязывающие белки — ферритин, гемосидерин,
трансферрин и лактоферрин. Депонированное железо хранится в
двух формах: ферритина и гемосидерина. Скорость использования
ферритина значительно выше, чем гемосидерина, в связи с чем
ферритин образует так называемый «лабильный (транзитный) пул»,
а гемосидерин составляет «медленно реализуемый пул» железа.
532 • ГЛАВА 23
Регуляция всасывания
Железо, поступающее с пищей, всасывается в тонком кишеч-
нике. К белкам, участвующим в абсорбции и регуляции гомеостаза
железа в энтероцитах, относят ферропортин, дуоденальный метал-
лотранспортёр (ДМТ-1), дуоденальный цитохром В (DcytB), гефе-
стин, IRE’s, IRP, регуляторный пептид — гепсидин. Энтероциты
экспрессируют эти белки в соответствии с потребностями орга-
низма в железе.
Главную роль в поддержании гомеостаза железа играют энте-
роциты, координирующие абсорбцию и транспорт железа вор-
синками, расположенными на апикальной и базолатеральной
мембранах внутреннего эпителия. При этом апикальная мембрана
специализирована для транспорта гема и Fe2+, а базолатеральная
мембрана способствует переходу железа во внутренние эпители-
альные клетки.
Поступающее с пищей железо находится в окисленной форме
(Fe3+): энтероцит «захватывает» его своей апикальной поверх-
ностью, при этом происходит восстановление железа до двухва-
лентного при участии DcytB (обладает феррооксидазной активно-
стью). После этого Fe2+ движется к базолатеральной поверхности
с помощью ДМТ-1 (осуществляет захват железа в соответствии с
лабильным пулом). Транспорт железа в энтероцит — временной
и pH-зависимый процесс. По мере созревания и дифференциа-
ции энтероцита от крипты к ворсинке, экспрессируются внача-
ле криптаспецифичные, а затем энтероцитспецифичные белки,
ответственные за захват железа и его транспорт из энтероцита в
кровоток. Синтез этих белков зависит от величины запасов железа
и содержания железа в лабильном пуле. IRP и IRE — «механиз-
мы», тонко улавливающие это состояние. При снижении запасов
железа происходит взаимодействие IRP с IRE и увеличение экс-
прессии ТфР в дуоденальной крипте, что ведёт к увеличению
абсорбции железа. Напротив, при повышении запасов железа не
происходит связывания IRP с IRE, синтез ТфР уменьшается и,
соответственно, железо не всасывается. Из-за повышенного содер-
жания железа лабильного пула увеличивается экспрессия гена геп-
сидина в печени, это приводит к повышению его концентрации в
плазме, а это, в свою очередь, подавляет синтез ДМТ-1, уменьшая
степень абсорбции железа клетками крипты. Описанный про-
цесс захвата железа остаётся одинаковым в течение всей жизни
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 533
эпителиальных клеток (2—3 дня). По мере созревания энтероцита
железо перемещается к базолатеральной поверхности, к ворсинке,
где оно транспортируется ферропортином через мембрану в плаз-
му. В транспорте железа через мембрану принимает также участие
и гефестин (окисляет Fe2+ в Fe3+), поскольку ферропортин может
взаимодействовать лишь с Fe2+, а Тф способно соединяться лишь
с Fe3+.
Ещё один белок, ограничивающий абсорбцию железа в кишеч-
нике, — HFE (трансмембранный, из семейства белков ГКГС-1,
локализованный в клетках крипты). Он активно связывает ТфР,
блокируя тем самым возможность его соединения с Тф, что пре-
пятствует доставке железа тканям. Хотя до сих пор нет ясности,
какие функции осуществляет HFE на уровне клетки, но его значе-
ние для поддержания гомеостаза железа неоспоримо. Так, напри-
мер, мутации этого белка (Cys 282 —> Туг и His 63 —> Asp) приводят
к тяжёлой перегрузке железом и гемохроматозу вследствие неогра-
ниченного взаимодействия Тф с ТфР и постоянного накопления
железа в тканях.
Кроме описанного пути регуляции поступления железа из
кишечника, существует также альтернативный железотранспорт-
ный путь, характерный для захвата только трёхвалентного желе-
за. В нём принимают участие муцин, интегрин и мобилферрин
(детально пока до конца не изучен).
Основные регуляторы активности белков, участвующие в
абсорбции железа, — пищевой, эритропоэтический и регулятор
накопления. Пищевой регулятор влияет на экспрессию ДМТ-1,
регулятор накопления чувствителен к запасам железа в организме,
а эритропоэтический воздействует на абсорбцию железа в ответ
на потребности в эритропоэзе. Все три регулятора чрезвычайно
зависимы от гепсидина.
Гепсидин — 25-аминокислотный пептид, продуцируемый гепа-
тоцитами, универсальный отрицательный регулятор метаболизма
железа. Он влияет и на абсорбцию диетарного (содержащегося в
пище) железа, и на высвобождение железа из макрофагов для его
рециркуляции. Обладает блокирующим эффектом на транспорт
железа в самых различных зонах, включая плаценту, эпителий
внутренних органов, макрофаги и другие.
Внутри клетки также существуют механизмы регуляции, под-
держивающие необходимую концентрацию железа. Железо внутри
эндосом после освобождения от Тф включается в лабильный пул,
534 • ГЛАВА 23
увеличение которого сопровождается усилением внутриклеточного
синтеза ферритина и уменьшением экспрессии ТфР. При истоще-
нии лабильного пула процесс идёт в противоположном направ-
лении. Таким образом, координированная регуляция экспрессии
ТфР и ферритина обеспечивает гомеостаз железа внутри клетки.
Рециркуляция железа
Большая часть железа в организме находится в эритроцитах,
поэтому необходим механизм его реутилизации из стареющих эри-
троцитов. В норме ежедневно в организм через кишечник посту-
пает только 1—2 мг железа, что уравновешивает потерю железа со
слущенными клетками кишечного эпителия и физиологической
кровопотерей. Даже в экстремальных условиях абсорбция желе-
за не превышает 6 мг/сут. В среднем эритрону требуется 20 мг
железа в день, поэтому практически всё железо для эритропоэза
обеспечивается поглощением макрофагами старых эритроцитов,
катаболизма НЬ и реутилизацией железа.
После фагоцитоза макрофагами железо из стареющих эри-
троцитов попадает в фагосомы, откуда рециркулируется обратно
в кровяное русло. Макрофаги имеют в распоряжении белки-
транспортёры — ДМТ-1, интегрин-мобилферриновый протеин
(IMP) и белки-регуляторы — HFE, IRP и IRE. Схематически это
можно представить следующим образом:
• железо в макрофагах освобождается из порфиринового кольца
с помощью гемоксигеназы;
• затем оно входит в фагосомы макрофагов с помощью ферро-
портина и церулоплазмина, обладающих восстановительной
способностью;
• в эндосомах железо связывается с белками-транспортёрами —
ДМТ-1 и IMP;
• железо передаётся на апотрансферрин.
Таким образом, железо из старых эритроцитов через ряд после-
довательных соединений с соответствующими белками почти
полностью возвращается в кровоток, соединяясь с Тф.
У больных с анемией на фоне хронических воспалительных
заболеваний (ХВЗ) присутствует дефект реутилизации железа в
макрофагах РЭС. При этом оно становится менее доступным для
клеток-предшественников и для патогенных микроорганизмов.
Возможно, это возникает в результате изменений в регуляции
обмена железа в СМФ в ответ на сигналы цитокинов.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 535
Классификация
Общепринятой классификации ЖДА не существует, однако в
педиатрической практике принято выделять стадии (фазы) ЖДС:
• прелатентный ДЖ;
• латентный ДЖ;
• ЖДА (лёгкой, средней, тяжёлой степени).
Прелатентный и латентный ДЖ (ЛДЖ) не имеют чётких кли-
нических проявлений, и обычно это случайная находка при скри-
нинге или обследовании детей по другому поводу.
Выделяют следующие степени тяжести анемии (на основании
снижения содержания НЬ):
• I — лёгкая степень: 90 < НЬ <110 г/л (у детей до 5—6 лет)*;
• II — средняя степень: 70 < НЬ <90 г/л;
• III — тяжёлая степень: НЬ <70 г/л.
Одна из важнейших характеристик анемии — индекс содержа-
ния НЬ в одном эритроците (ЦП** или МСН). В зависимости от
его содержания различают анемии:
• нормохромные: ЦП=0,85—1,0 (МСН=32—36 пг);
• гипохромные: ЦП <0,85 (МСН <31 пг);
• гиперхромные: ЦП >1,0 (МСН >37 пг).
Анемии различают также по степени регенерации, что даёт важ-
ную информацию о функциональном состоянии костного мозга:
• регенераторные: число ретикулоцитов от 15 до 50%о (1,5—5,0%);
• гиперрегенераторные: число ретикулоцитов >50%о (>5%);
• гипо- или арегенераторные: количество ретикулоцитов <5%о
(0,5%) или их полное отсутствие в периферической крови.
В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие формы анемий,
связанных с ДЖ:
• D50 — железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропе-
ническая, гипохромная):
О D50.0 — железодефицитная анемия, связанная с хронической
кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия);
❖ D50.1 — сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли-
Паттерсона и Пламмера—Винсона);
❖ D50.8 — другие железодефицитные анемии;
❖ D50.9 — железодефицитная анемия неуточнённая.
* Для детей других возрастов см. нижние границы содержания НЬ в
табл. 23-1.
** Величину 33 пг, составляющую норму содержания НЬ в одном эритроците,
условно принимают за единицу (1,0) и обозначают как цветовой показатель (ЦП).
536 • ГЛАВА 23
Этиология и патогенез железодефицитной анемии
Единственной причиной ЖДА служит дефицит железа, разви-
вающийся из-за длительно существующего отрицательного баланса
этого микроэлемента. ДЖ приводит к снижению эффективности
эритропоэза, нарушению дифференцировки эритроидных клеток,
снижению гемоглобинообразования. В результате этого развива-
ется тканевая гипоксия, изменяется функция органов и систем,
наиболее чувствительных к гипоксии: ЦНС, сердечно-сосудистая
система, ткани и клетки с высокой степенью регенерации.
Причины развития дефицита железа
У плода содержание железа увеличивается постепенно, при-
чём пик его накопления приходится на 35—40 недели гестации.
Если у матери была гестационная анемия или ребёнок родился
недоношенным, то у него возможен гипосидероз и может быстро
развиться ЖДА.
В организме доношенного новорождённого содержится 250-
300 мг железа, а в организме взрослого — 3000—5000 мг (в пересчё-
те на единицу массы у новорождённого содержание железа на 20%
больше). Относительно высокое содержание железа в организме
новорождённого — это результат высокой концентрации феталь-
ного НЬ. Железо, присутствующее при рождении у каждого ребён-
ка, довольно постоянная величина — 70—75 мг/кг, и оно израс-
ходуется к тому моменту, когда масса тела младенца удвоится.
У детей в возрасте от 4 до 12 мес такая же потребность в желе-
зе, как у взрослого мужчины (~ 1,0 мг/сут), но возрастная диета не
позволяет полностью компенсировать физиологические потери и
восполнять запасы железа.
Наиболее частой причиной патологической потери крови
(и железа) в этом возрасте считается повышенная чувствитель-
ность к белкам коровьего молока, что приводит к диапедез-
ным кровотечениям из кишечника. Могут также способствовать
нехватке железа наследственные ферментопатии (например, лак-
тазная недостаточность, целиакия). Редкие причины кровопотерь
через кишечник — анатомические врождённые пороки (Меккелев
дивертикул, полипоз, гемангиомы, лимфангиэктазия).
Дети старше 3 лет и школьники не входят в группу риска по
развитию ДЖ, поскольку интенсивность роста у них снижается.
Однако алиментарная нехватка железа, воспалительные и аллер-
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 537
гические заболевания ЖКТ, частые инфекционные заболевания,
глистные инвазии могут способствовать его возникновению.
У подростков вновь увеличивается риск развития ДЖ, что
связано с повышенной потребностью в железе из-за роста ске-
лета, увеличения мышечной массы и объёма циркулирующей
крови, а у девочек присоединяется ещё и наступление менархе.
Занятия спортом, аэробикой, бодибилдингом, фитнесом также
требуют большого количества железа, необходимого для под-
держания высоких концентраций миоглобина и НЬ. К тому же
интенсивные физические упражнения снижают абсорбцию железа
в кишечнике и увеличивают его потери из-за гемолиза эритроци-
тов. Способствуют развитию ДЖ у подростков и редуцированные
диеты (отказ от мяса, вегетарианство). Известно, что наибольшей
биодоступностью обладает гемовое железо, содержащееся в мясе и
рыбе, при этом усваивается до 25% железа, в то время как из рас-
тительной пищи, содержащей негемовое железо, — не более 10%.
Абсорбцию железа значительно тормозят входящие в вегетариан-
скую диету злаковые, соя, овощи, фрукты, чай, кофе. У девушек-
подростков ещё одна причина возникновения ДЖ — маточные
кровотечения, возникающие из-за несовершенства рецепторного
аппарата яичников и гормонального дисбаланса. Рецидивирующие
длительные ФКПП приводят к постгеморрагической анемии,
заметному снижению запасов железа и развитию ЖДА. Частота
ДЖ у девочек-подростков оценивают в 9—40%. Основные жалобы:
раздражительность, частые головные боли, снижение памяти и
концентрации внимания.
Таким образом, к основным причинам возникновения ДЖ у
детей и подростков следует отнести:
• недоношенность, многоплодную беременность;
• недостаточность поступления железа с пищей, особенно в
периоды быстрого роста и развития (дети раннего возраста и
подростки), при интенсивных занятиях спортом, беременности,
лактации;
• нарушение абсорбции и утилизации железа в ЖКТ (наслед-
ственные и врождённые ферментопатии, воспалительные и
аллергические заболевания ЖКТ, дисбактериоз, пороки раз-
вития кишечника);
• алиментарный недостаток железа из-за неадекватного или
несбалансированного питания (вегетарианцы, дети из семей с
538 • ГЛАВА 23
низким материальным достатком, из неблагополучного социу-
ма, беспризорные);
• кровопотери различного происхождения, в том числе диапедез-
ные кровотечения из кишечника (при вскармливании детей на
первом году жизни цельным коровьим молоком), менструаль-
ные кровопотери (особенно в первые 2—3 года после менархе),
носовые, почечные кровотечения, маточные кровотечения
пубертатного периода
• глистные инвазии, идиопатический гемосидероз лёгких и др.
Клинические симптомы дефицита железа
В клинической картине ЖДА принято выделять два основных
синдрома: анемический и сидеропенический (табл. 23-3).
Таблица 23-3. Основные клинические проявления при анемическом и
сидеропеническом синдромах у детей
Синдромы ЖДА Жалобы и основные клинические проявления
Анемический синдром Бледность кожи и слизистых оболочек; слабость, снижение аппетита, сонливость, быстрая утомляемость, головокружения, головные боли; голубой оттенок склер; анорексия; обморочные состояния; артериальная гипотензия; одышка; тахикардия, расширение границ сердца, систолический сердечный шум; анемическая кома
Сидеропени- ческий син- дром дистрофические изменения кожи, волос, ногтей, слизи- стых оболочек; извращения вкуса и/или обоняния; мышечная гипотония; миалгии; изменения со стороны ЦНС (задержка психомоторного и речевого развития, раздражительность, нарушения в поведении, снижение когнитивных функций); повышенная восприимчивость к инфекциям
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 539
Основной клинический признак анемического синдрома —
бледность кожи и слизистых оболочек, вне зависимости от
этиологии анемии. Степень анемизации тканей легко оценить на
внутренней поверхности оттянутого нижнего века. Проявления
анемического синдрома при ЖДА нарастают постепенно и сопря-
жены со степенью тяжести анемии. Так, изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы появляются при НЬ 70—80 г/л, а при
снижении содержания НЬ менее 40 г/л высока вероятность раз-
вития анемической комы.
Клинические проявления сидеропении, как и анемического
синдрома, зависят от длительности ДЖ и степени его выражен-
ности. Вначале развиваются прелатентный и ЛДЖ, не имеющие
клинической симптоматики, а только функциональное расстрой-
ство кроветворения, при котором уменьшены тканевые запасы
железа. Обычно ЛДЖ — случайная биохимическая находка при
обследовании детей по другому поводу. Но при отсутствии лече-
ния наступает клинически выраженный дефицит железа — ЖДА.
Клинические симптомы сидеропении определяют при осмотре
ребёнка, хотя большая часть признаков неспецифична.
Диагностика железодефицитной анемии
и рекомендуемые клинико-лабораторные исследования
Дефицит железа всегда вторичен, поэтому для уточнения при-
чин его развития используется весь пропедевтический арсенал.
Необходим подробный анамнез: течение беременности (ЖДА у
матери во время беременности, частые повторные беременности
и роды, многоплодная беременность, фетоплацентарное кровоте-
чение, недоношенность), особенности вскармливания (например,
ранний перевод на искусственное вскармливание, использование
неадаптированных молочных смесей, потребление цельного моло-
ка на первом году жизни), у детей старшего возраста и подрост-
ков — особенности их питания и социума (например, несбаланси-
рованное питание, вегетарианство, бродяжничество). Также важны
семейный анамнез, национальность и происхождение предков
(так, талассемия встречается среди выходцев из Средиземноморья;
гемоглобинопатии чаще наблюдаются у детей от кровных браков).
Имеет значение давность появления симптомов анемии, наличие/
отсутствие кровопотерь, геморрагического синдрома. Обязателен
540 • ГЛАВА 23
анализ проводимой ранее терапии (виды ЛС, дозы, длитель-
ность лечения, результаты). Следует выяснить, нет ли у ребёнка
сопутствующей патологии (синдром мальабсорбции, болезни
ЖКТ, острые интеркуррентные заболевания); не появились ли в
последнее время вкусовые «странности»: ест землю, лёд, штука-
турку (важный симптом сидеропении!), нарушения в поведении,
мышечные боли. Однако следует подчеркнуть, что специфичность
жалоб, данных анамнеза и клинического осмотра невысока.
Согласно Протоколу ведения больных «Железодефицитная
анемия» (2005), в процессе диагностического обследования можно
условно выделить несколько последовательных этапов:
• выявление собственно анемического синдрома;
• подтверждение железодефицитного характера анемии;
• поиск причины, вызвавшей ДЖ у конкретного ребёнка.
С целью выявления анемии достаточно исследования гемо-
граммы (снижение концентрации НЬ), для верификации железо-
дефицитного характера анемии необходимо определение запасов
железа в организме, а вот поиск причины ЖДС обычно требу-
ет проведения большого числа лабораторно-инструментальных
исследований.
Таким образом, минимальный объём исследований, требуемый
для подтверждения диагноза ЖДА, включает общий анализ крови
и биохимические тесты, оценивающие запасы железа в организме:
ферритин сыворотки (ФС), железо сыворотки (ЖС), общая желе-
зосвязывающая способность (ОЖСС).
Для оценки эритроцитарных параметров используют содер-
жание Hb, Ht, число эритроцитов (RBC)* и эритроцитарные
индексы: средний объём эритроцита (MCV), среднее содержание
НЬ в эритроците (МСН), средняя концентрация НЬ в эритроците
(МСНС), распределение эритроцитов по объёму (RDW). Важно
определить количество ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов,
формулу крови.
Изменения в гемограмме при ДЖ носят гипохромно-
микроцитарный характер и имеют определённую последователь-
ность в зависимости от стадии сидеропении. Наиболее ранним
маркёром ДЖ служит анизоцитоз, затем развивается гипохромия,
* Общее количество эритроцитов не всегда соответствует степени тяжести
анемии, например, при малых формах талассемии, напротив, выявляется эритро-
цитоз.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 541
Таблица 23-4. Последовательность изменений гематологических показа-
телей в зависимости от стадии сидеропении (по Дж.А. Стокмену, 1994)
Показатели (автоматиче- ский анализа- тор) Стадии сидеропении
Латентный ДЖ ЖДА
Гипоферремии Гетерогенная Микроцитарная
RDW, % (14=13,0—14,5) Увеличен Увеличен Увеличен Увеличен
*МСН, пг (N=27—32) N Снижен Снижен Снижен
МСНС, г/л (№30-36) N Снижен <30 Снижен <28 Снижен <25
MCV, фл (N=75—100) N N Снижен <75 Снижен <70
НЬ, г/л (N>110-130) N N N <110
* При «ручном» методе подсчёта коррелирует со значениями ЦП.
падает средняя концентрация НЬ в эритроците, снижается их сред-
ний объём (табл. 23-4).
Очевидно, что гипохромно-микроцитарный характер анемии
не является синонимом ЖДА: сходные изменения в гемограмме
можно обнаружить и при ЖДА, и при малых формах талассе-
мии, и при АХВЗ. При этом известно, что в группе гипохромно-
микроцитарных анемий подавляющее большинство больных
имеют анемию лёгкой степени. Так, среди пациентов с ЖДА у
70,4% отмечена анемия I степени (Финогенова Н.А. и др., 2004);
среди больных талассемией наиболее распространена малая форма
р-талассемии, протекающая, как правило, также с лёгкой анемией;
и при АХВЗ также редко встречается снижение НЬ ниже 90 г/л.
Однако анализ гемограмм позволяет уже на этом этапе различать
данные состояния, основываясь только на эритроцитарных пара-
метрах (табл. 23-5).
Изредка у больных ЖДА отмечаются тромбоцитопения или
гипертромбоцитоз, возможной причиной которых может быть сам
ДЖ, но могут играть роль и кровотечения, и дефицит фолатов.
В большинстве случаев для уточнения патогенеза и подтвержде-
ния диагноза ЖДА следует исследовать показатели обмена железа
542 • ГЛАВА 23
Таблица 23-5. Лабораторный скрининг в диагностике микроцитарных
анемий лёгкой степени (Финогенова Н.А. и др., 2004)
Вид анемии RBC MCV MCH MCHC RDW
ЖДА I степени N 1 N 1 N N T
Малая форма р-талассемии т u w N N ?
Малая форма р-талассемии в сочетании с ЖДА N w w TT
АХЗ J** N N N N
в сыворотке крови. Группа по борьбе с анемией ЮНИСЕФ/ВОЗ
(2004) в качестве верификационных критериев ЖДА рекомендует
использовать три показателя:
• падение НЬ ниже возрастной нормы;
• снижение содержания ФС менее 12 мкг/л;
• повышение рТфР свыше 7 мг/л.
Снижение содержания ФС имеет 100% специфичность для
ЖДС, однако чувствительность метода резко снижается при зна-
чениях ФС свыше 300 мкг/л, поскольку концентрация ФС служит
ещё и показателем активности системы мононуклеарных фагоци-
тов (СМФ). При воспалении (цитолизе клеток печени), неопла-
зиях, почечной недостаточности и других) высокие значения ФС
могут маскировать истинный ДЖ. В связи с этим при подозрении
на сопутствующий ДЖ следует повторить определение ФС после
стихания воспалительного процесса.
Содержание рТфР (N=2,4±0,67 мг/л) является индикатором
железодефицитного эритропоэза, особенно на ранних стадиях ДЖ.
Метод используют для дифференциальной диагностики истинного
ДЖ (содержание рТфР в 5—8 раз выше нормы) от АХВЗ (значения
рТфР в норме или повышены в 2—3 раза). Однако в последнее
время отношение к этому протеину и его роли в процессах мета-
болизма железа пересматриваются.
В банальных клинических ситуациях (а также с учётом осна-
щённости наших лабораторий) для постановки диагноза ДЖ
достаточно обнаружить:
• типичные изменения в гемограмме: снижение содержания НЬ
(или без него — при ЛДЖ), снижение ЦП <0,85 или увеличение
RDW >15% (показатели степени анизоцитоза), снижение содер-
жания НЬ в эритроците и уменьшение их объёма (снижение
показателей МСН <25 пг, МСНС <30 г/л, MCV <75 фл);
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 543
• низкая концентрация ФС (<12 мкг/л);
• сниженное содержание ЖС (<10,0 ммоль/л);
• повышение ОЖСС (>70 ммоль/л).
Дифференциальная диагностика
Основные трудности возникают при поиске причин ДЖ, в
связи с чем проводят комплекс лабораторно-инструментальных
исследований, позволяющих исключить скрытые кровопотери:
• анализ кала на скрытую кровь (бензидиновый тест, троекратно);
• радиоизотопное исследование ЖКТ (Меккелев дивертикул,
полипы);
• ФЭГДС (эрозивные, язвенные поражения желудка и кишеч-
ника);
• исследование кала на яйца гельминтов;
• ректороманоскопия, колоноскопия;
• специальное обследование девочек-подростков, включающее
УЗИ яичников, матки, гормональный профиль и другие иссле-
дования, — для исключения дисфункции яичников, ФКПП,
заболеваний эндометрия.
При дифференциальной диагностике анемий часто возникает
необходимость определения других параметров феррокинетики и
эритропоэза (Тф, ФЭ, ЭПО, В12, ФК, СППЭ). Иногда необходимо
также исследование костного мозга с подсчётом числа сидеро-
бластов, определение типов гемоглобина, активности ферментов
эритроцитов. Каждый из указанных показателей отражает опреде-
лённые стороны метаболизма железа, а все вместе они создают
почти полную картину состояния эритропоэза и гемоглобинообра-
зования в организме.
Концентрация Тф зависит от потребности организма в желе-
зе: при ДЖ он повышен, но значительно снижен при нару-
шениях синтетической функции печени различной этиологии.
Концентрация ФЭ — индикатор эффективности эритропоэза:
даже его незначительное увеличение указывает на неэффективный
эритропоэз. Содержание ЭПО отражает активность эритропоэза и
находится в прямой зависимости от степени оксигенации тканей:
он повышается во всех случаях, когда организм нуждается в уси-
ленном синтезе НЬ. Содержание В12 и ФК также тесно связано с
активностью эритропоэза, так как они необходимы для синтеза
эритробластов. В ряде случаев определяют СППЭ: его содержание
544 • ГЛАВА 23
повышается, когда эритроидные клетки перегружены свинцом и
эритробластам не хватает железа для синтеза гема.
Более полную картину о состоянии эритропоэза получают при
исследовании миелограммы (из-за высокой инвазивности метод
не используют для выявления ДЖ, но при проведении дифферен-
циальной диагностики он незаменим). При ДЖ в костном мозге
выявляется нормобластная гиперплазия эритроидного ростка,
повышено число полихроматофильных нормобластов. Процент
сидеробластов в костном мозге низок (0—5%), гемосидерин в них
определяется с трудом или не определяется совсем.
Важно провести дифференциальную диагностику до начала
лечения во избежание ошибочных заключений, принимая во вни-
мание нижеперечисленные заболевания.
• Инфекции и злокачественные новообразования. Часто протекают
с гипохромно-микроцитарной анемией, обычно лёгкой степени.
И при АХВЗ, и при ЖДА «традиционные» лабораторные тесты
могут быть абсолютно идентичными: значения ЖС и НТЖ
снижены, а ОЖСС — повышены. Однако при АХВЗ, в отличие
от ДЖ, — очень высокое содержание ФС (1000—2000 мкг/л и
более) и сниженные значения ЭПО. Провести дифференциаль-
ную диагностику помогает также исследование костного мозга:
в отличие от ДЖГ, в случае инфекций или неоплазий содержа-
ние гемосидерина в костном мозге в норме или повышено.
• Врождённые гемолитические анемии. При них нарушен син-
тез НЬ (например, малая форма талассемии, наследственный
сфероцитоз); часто вызывают затруднения при дифференци-
альной диагностике, так как протекают в форме гипохромно-
микроцитарной анемии, как и ЖДА. При малой форме талассе-
мии, в отличие от ЖДА, обнаруживают высокие значения СЖ
и НТЖ и сниженные — ОЖСС; содержание ФС в норме или
повышено. RDW обычно в норме, но может быть увеличена,
как и при ЖДА. Могут отмечаться небольшая желтуха, повы-
шенное содержание билирубина, другие признаки гемолиза.
Решающими для диагностики являются анамнез и генеалоги-
ческие данные, изменение содержания типов НЬ у ребёнка и
его родителей, генетическое типирование, наличие скелетных
аномалий. Иногда, особенно в дебюте болезни, возникает необ-
ходимость дифференцировать ЖДА от наследственного сферо-
цитоза. Для него характерны семейная отягощённость и спле-
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 545
номегалия. При этом в мазках крови обнаруживается большое
количество сфероцитов и ретикулоцитов. При наследственном
сфероцитозе определяется повышение показателей МСН и
МСНС и нормальные значения MCV, что также отличает его
от ЖДА.
• Апластические анемии. Их относительно легко отличить от
ЖДА, поскольку показатели СЖ, ОЖСС, НТЖ, ФС и рТфР не
отклоняются от нормы. В костном мозге наблюдается обрат-
ная ЖДА картина: цитопения и обогащённость костного мозга
гемосидерином.
• Витамин—В12- и фолиеводефицитные анемии. В развёрнутой
стадии являются макро- или мегалоцитарными. Однако в
своём дебюте они могут скрываться под маской ЖДА: низкое
содержание ФС, ЖС и НТЖ, а ОЖСС — повышен. На этой
стадии в гемограмме достаточно часто обнаруживают гипох-
ромию и микроцитоз. Решающими моментами диагностики
являются сниженные значения Bj2 и ФК в сыворотке крови и
эритроцитах; в костном мозге — признаки мегалобластическо-
го кроветворения. На фоне лечения ЖДА препаратами железа
содержание Bj2 и ФК часто снижается вследствие повышенного
их потребления эритробластами в период усиленного гемогло-
бинообразования.
• Сидеробластные (сидероахрестические) анемии (СБА). Это гете-
рогенная группа наследственных и приобретённых заболеваний.
При них имеется дефект ферментов, участвующих в синтезе пор-
фиринов и гема, вследствие чего нарушается утилизация желе-
за. Для всех форм СБА характерны: высокие значения ЖС (в
2—4 раза выше нормы), НТЖ (до 100%) и ФС (более 200 мкг/л);
снижение числа ретикулоцитов, выраженный тканевой гемоси-
дероз, гипохромия эритроцитов (ЦП снижен до 0,4—0,6); RDW
значительно увеличена до 35—40% и имеет гетерогенный вид. В
костном мозге обнаруживают «кольцевидные» сидеробласты —
клетки с расположенными вокруг ядра гранулами гемосидерина
(переполненные железом митохондрии). Наследственные СБА
передаются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу
или по аутосомно-доминантному. Метаболический блок чаще
расположен на уровне образования дельта-аминолевулиновой
кислоты из глицина и сукцинил—КоА. При этих формах СБА
бывает снижен СП ПЭ. Приобретённые формы СБА обычно
546 • ГЛАВА 23
обусловлены отравлением свинцом или (реже) воздействием
лекарственных средств. В педиатрической практике нередко
встречаются бытовые свинцовые интоксикации, которые воз-
никают при употреблении в пищу продуктов, хранившихся в
лужёной или глиняной посуде с глазурью, или при поступлении
внутрь содержащих свинец красок, белил, штукатурки, гипса,
домашней пыли и частиц почвы. При этих формах СБА свинец
блокирует сульфгидрильные группы ферментов, участвующих
в метаболизме 8-аминолевулиновой кислоты, что приводит к
её накоплению в эритроидных клетках. Анемия при свинцо-
вой интоксикации (сатурнизме) сопровождается повышенным
гемолизом эритроцитов. В крови повышено содержание свин-
ца, железа и свободного протопорфирина (СППЭ>35 мкг/л),
а в моче — копропорфирина. Основным диагностическим
признаком служит обнаружение в моче 8-аминолевулиновой
кислоты (N=3 мг/сут).
• Анемия у больных ХПН. Данный вид анемии имеет сложный
патогенез, обусловленный повторными кровопотерями, гемо-
лизом, нарушением эритропоэза в костном мозге вследствие
дефицита ЭПО и дефицита железа, неадекватным ответом кост-
ного мозга на анемию под влиянием ингибиторов эритропоэза
и др. От ЖДА её отличают нормальная RDW, повышенное
содержание ФС, повышение рТфР и низкие значения ЭПО,
как при АХВЗ.
• Гипо-, атрансферринемия. Это редкое врождённое заболевание,
сопровождается тяжёлой гипохромной анемией, напоминаю-
щей ЖДА. Отличительным параметром служит низкое содер-
жание или полное отсутствие Тф, в отличие от ЖДА, когда его
значения выше нормы.
Лечение
Общие принципы лечения железодефицитных состояний
При ДЖ эффективны только препараты железа! Диетой выле-
чить ЖДА нельзя! При других анемиях, не связанных с ДЖ, назна-
чать ферропрепараты излишне, а при длительном применении они
могут приводить к патологической кумуляции железа. Поскольку
ДЖ всегда вторичен, необходимо найти и по возможности устра-
нить причину, лежащую в основе ДЖ. Но даже если установить
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 547
причину ДЖ не удаётся, следует восстановить запасы железа с
помощью препаратов железа. Ферропрепараты (ФП) различаются
по химической структуре, способу введения, присутствию в их
составе других компонентов (табл. 23-6).
Таблица 23-6. Препараты железа, используемые для лечения и профилак-
тики дефицита железа
Для приёма внутрь (пероральные) Парентеральные
Монокомпонентные Сложные по составу
Солевые (ионные) ферропрепараты
Железа (II)-глюконат (Ферронал®, Ферронал 35®) Глюконат железа, мар- ганца, меди (Тотема*) Железа (III)- гидроксид саха- розный комплекс для внутривен- ного введения (Венофер*)
Железа (П)-сульфат (Гемофер пролонгатум®) Железа сульфат и аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес*, Ферроплекс*) Железа (III)— гидроксид поли- мальтозат (дек- стрин железа) для внутримышеч- ного введения (Мальтофер* для внутримышечных инъекций)
Железа (II)—фумарат (Хеферол®) Поливитамин, минераль- ные соли (Фенюльс*)
Железа сульфат (Актиферрин*) Железа (III)— гидроксид полии- зомальтозат (дек- стран железа) для внутримышечного введения (Феррум Лек* для внутримышечных инъекций)
Железа сульфат (Актиферрин компози- тум*)
Железа сульфат, фолие- вая кислота (Гино- Тардиферон*)
Железа сульфат (Тардиферон*)
Железа сульфат, фолие- вая кислота, циано- кобаламин (Ферро— Фольгамма*)
548 • ГЛАВА 23
Окончание табл. 23-6
Железа фумарат и фоли- евая кислота (Ферретаб композитум*)
Несолевые (неионные) ферропрепараты
Железа (III)—гидроксид полимальтозат (Мальтофер*, Феррум Лек*) Железа (III)—гидроксид полимальтозат, фолие- вая кислота (Мальтофер Фол*)
Несолевые (ионные) ферропрепараты
Железа протеин сукци- нилат (Ферлатум*)
Железа (III)—гидроксид сахарозный комплекс и желе-
за (III)—гидроксид полимальтозат производит компания Вифор
(Интернэшнл) Инк., Швейцария.
Доза железа рассчитывается по элементарному железу, содер-
жащемуся в конкретном ЛС. При этом для детей раннего возраста
(до 15 кг) расчёт дозы железа производят в мг/кг в сутки, а для
старших детей и подростков — в мг/сут. Применение меньших
доз ФП не даёт адекватного клинического эффекта. Поступившее
железо используется вначале для построения НЬ, а затем уже
откладывается в депо, поэтому следует провести полный курс
лечения для восполнения запасов железа в организме. Общая дли-
тельность ФТ зависит от степени выраженности ДЖ (табл. 23-7).
Выбор конкретного ФП зависит от его лекарственной формы
(раствор для приёма внутрь, сироп, таблетки, парентеральные
формы), химической структуры ЛС, степени абсорбции железа
из ФП. Имеют также значение возраст ребёнка, степень тяжести
ДЖ, сопутствующая патология, социальный статус. В большинстве
случаев для лечения ДЖ используют ФП для приёма внутрь, так
как энтеральный путь является физиологически более целесоо-
бразным.
У детей до 5 лет используют ФП в виде растворов для приёма
внутрь или сиропа, старше 5 лет — в виде таблеток или драже,
после 10—12 лет — в виде таблеток или капсул.
При назначении оральных ФП следует иметь в виду, что абсор-
бируется 5—30% назначенного внутрь железа, и ФП отличаются
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 549
Таблица 23-7. Продолжительность ферротерапии и расчёт дозы алимен-
тарного железа для приёма внутрь
Степень ДЖ Возраст Базисная ФТ
Доза ФП Длительность, нед
ЛДЖ до 3—5 лет 3 мгДкгхсут) 4-6
>5 лет 40—60 мг/сут
ЖДА I степени до 3—5 лет 5—8 мгДкгхсут) 6-8 (max 10—12)
>5 лет 50—150 мг/сут
11 степени до 3—5 лет 5—8 мгДкгхсут) 8-10 (max 12—14)
>5 лет 50—200 мгДкгхсут)
III степени до 3—5 лет 5—8 мгДкгхсут) 10-12 (max 14—18)
>5 лет 50—200 мг/сут
друг от друга по степени абсорбции. Он наиболее высок (15—30%)
у сульфатных солей железа и железа (III)—гидроксид полимальто-
зата. Степень абсорбции железа из других солевых ФП (глюконат,
хлорид, фумарат, сукцинилат) не превышает 5—10%. Помимо
этого, необходимо учитывать взаимодействие солевых ФП с дру-
гими ЛС и пищевыми продуктами (см. табл. 23-8).
Лечение детей с ЛДЖ и ЖДА 1—II степени проводится амбула-
торно с помощью оральных ФП, за исключением случаев, когда в
семье не могут обеспечить предписанный приём ЛС или имеются
показания к назначению парентеральных ФП (см. ниже). Лечение
детей с тяжёлой ЖДА, особенно раннего возраста, обычно прово-
дят в стационаре, при этом начать терапию можно с парентераль-
ных, а затем перейти на оральные ФП, но можно проводить и весь
курс ФТ с помощью ЛС для приёма внутрь.
Показания для назначения парентеральных ФП:
• случаи неблагоприятных последствий от оральных ФП (напри-
мер, металлический вкус, потемнение зубов и дёсен, аллерги-
ческие реакции, диспепсические явления: эпигастрит, тошнота,
запор, диарея);
• неэффективность перорального приёма из-за нарушенного
кишечного всасывания (лактазная недостаточность, целиакия,
пищевая аллергия и др.);
550 • ГЛАВА 23
• воспалительные или язвенные заболевания ЖКТ;
• необходимость быстрого восполнения запасов железа (хирурги-
ческое вмешательство, диагностические/лечебные инвазивные
манипуляции);
• социальные причины (например, невозможность осуществле-
ния контроля за приёмом оральных ФП).
Расчёт дозы железа для парентерального введения:
элементарное Fe++ (мг) = 2,5 мг х масса (кг) х дефицит НЬ*.
При назначении парентеральных ФП следует учитывать, что
для восполнения депо железа в тканях требуется на 20—30%
больше железа, чем полученная расчётная величина (именно
такое количество от вводимого парентерально железа в течение
суток экскретируется с мочой). Однако первоначальная доза
парентеральных ФП не должна превышать 5 мг/кг в сутки. Из
парентеральных ФП используют ЛС для внутримышечного вве-
дения — железа (III)—гидроксид полимальтозат (Мальтофер*,
Феррум Лек*). Существует также препарат для внутривенного вве-
дения — железа (III)—гидроксид сахарозный комплекс (Венофер*),
но в настоящее время нет достаточного опыта его применения у
детей при ЖДА. Хотя в период новорождённое™ крайне редко
может встречаться истинная нехватка железа, но при доказанном
ДЖ препаратами выбора для этих детей являются ЛС, содержащие
железа (III)—гидроксид полимальтозный комплекс, разрешённые к
использованию у недоношенных и новорождённых детей.
У 20—40% больных ЖДА II—III степени выявляется сопут-
ствующий дефицит В12 и/или ФК, а на фоне приёма ФП их число
достигает 70—85%, что требует назначения соответствующих ЛС.
При ДЖ показана диета с включением продуктов, богатых
железом и витаминами В12 и ФК: мясо зрелых животных (мясо
молодых животных содержит меньше железа), рыба, морепро-
дукты, греча, бобовые, яблоки, шпинат, печёночные паштеты
(табл. 23-12). Рекомендуется раздельный приём крупяных и мясо-
овощных блюд, временно ограничиваются богатые кальцием про-
дукты; девушкам следует воздержаться от приёма оральных кон-
трацептивов. Полезно длительное пребывание на свежем воздухе.
* Дефицит НЬ — это разница между оптимальным для данного возраста содер-
жанием НЬ и реальным содержанием НЬ конкретного пациента.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 551
Лечение железодефицитной анемии трансфузиями
эритроцитарной массы
Не рекомендуется применять трансфузии эритроцитарной
массы даже в случаях тяжёлой ЖДА, поскольку она развивается
постепенно, и ребёнок адаптируется к анемизации.
Трансфузии оправданы, если только:
• это необходимо по витальным показаниям; при выраженном
анемическом синдроме (НЬ ниже 50 г/л);
• больной нуждается в срочном хирургическом вмешательстве
или безотлагательном проведении поднаркозного обследова-
ния.
При необходимости эритроцитарную массу вводят из расчёта
3—5 мг/кг в сутки (максимально 10 мг/кг в сутки) — внутривенно
медленно, через день, вплоть до достижения такой концентрации
НЬ, какой позволит уменьшить риск оперативного вмешательства.
Не следует стремиться быстро скорригировать тяжёлую анемию,
так как при этом существует риск развития гиперволемии и сер-
дечной недостаточности.
Противопоказания к назначению препаратов железа
Абсолютными противопоказаниями к назначению ФП являются:
• острые вирусные и бактериальные инфекционные заболева-
ния;
• заболевания, сопровождающиеся кумуляцией железа (гемохро-
матоз, наследственные и аутоиммунные гемолитические ане-
мии);
• заболевания, сопровождающиеся нарушением утилизации
железа (сидеробластные анемии, а- и р-талассемия, анемия
при отравлении свинцом);
• заболевания, сопровождающиеся костномозговой недостаточ-
ностью (апластическая анемия, анемия Фанкони, Блекфана-
Даймонда и др.).
Нежелательные эффекты и осложнения при использовании
препаратов железа
При использовании оральных ФП редко встречаются побочные
эффекты, связанные как с химическими свойствами солей железа,
так и с повышенной чувствительностью к отдельным компонентам
препаратов.
552 • ГЛАВА 23
Проявлениями побочных эффектов являются:
• металлический привкус во рту;
• потемнение зубов и дёсен;
• боли в эпигастрии;
• диспепсические расстройства из-за раздражения слизистой обо-
лочки ЖКТ (тошнота, отрыжка, рвота, понос, запор);
• тёмное окрашивание стула;
• аллергические реакции (чаще по типу крапивницы);
• некроз слизистой оболочки кишечника (при передозировке или
отравлении солевыми ФП).
Эти эффекты можно легко предупредить, если строго соблю-
дать правильный режим дозирования и приём ЛС. Прежде всего,
это относится к группе солевых ФП. Целесообразно начинать
лечение с дозы, равной 1 /2 — 73 терапевтической с последующим
постепенным достижением полной дозы в течение 3—7 дней. Темп
«наращивания» дозы до терапевтической зависит как от степени
ДЖ, так и от индивидуальной переносимости ребёнком опреде-
лённого ЛС. Принимать солевые ФП следует между приёмами
пищи (примерно через 1—2 часа после, но не позже чем за 1 час
до еды), запивая небольшим количеством фруктового сока с мяко-
тью. Не следует запивать солевые ФП чаем или молоком, так как
они содержат компоненты, ингибирующие абсорбцию железа.
Потемнения зубов и дёсен также можно избежать, если давать ЛС
в разведённом виде (например, фруктовым соком) или на кусочке
сахара. Аллергические реакции обычно связаны с другими компо-
нентами, входящими в состав сложных ЛС, в таком случае надо
сменить ФП. Некроз слизистой оболочки кишечника развивается
в крайне редких случаях передозировки или отравления солевыми
ФП. Тёмное окрашивание стула не имеет клинического значения,
но об этом следует обязательно предупредить родителей ребёнка
или его самого, если он уже самостоятельно выполняет гигиени-
ческие процедуры. Кстати, это очень хороший и эффективный
способ проверить, принимает ли ваш пациент ФП.
Препараты железа (III)—гидроксид полимальтозата практически
лишены побочных эффектов. К тому же из-за отсутствия у данной
группы ФП взаимодействия с пищевыми компонентами детям не
нужно придерживаться каких-либо диетических ограничений, а
лечение начинают сразу с рассчитанной терапевтической дозы.
В случае появления побочных эффектов следует либо снизить
дозу ФП, либо заменить его другим.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 553
При введении парентеральных ФП редко, но могут возникать
побочные эффекты: потливость, привкус железа во рту, тошнота,
приступы удушья, тахикардия, фибрилляция, что требует отмены
ФП. Крайне редко могут наблюдаться местные реакции (гипере-
мия, болезненность, венозный спазм, флебиты, потемнение кожи
и абсцессы в месте инъекции), аллергические реакции (крапивни-
ца, отёк Квинке).
Самым тяжёлым угрожающим жизни осложнением является
отравление солями железа (60 мг/кг и более по элементарно-
му железу). Тяжесть состояния и прогноз зависят от количества
абсорбированного железа. Клиническими проявлениями острой
передозировки солями железа являются потливость, тахикардия,
угнетение ЦНС, коллапс, шок. Выделяют 5 фаз отравления солями
железа (табл. 23-8).
Таблица 23-8. Фазы отравления солями железа
Фаза Длительность Симптомы
1. Местного раз- дражения От 0,5—2 ч до 6-12 ч Острые желудочно-кишечные сим- птомы: тошнота, рвота и понос с примесью крови, падение АД, некроз слизистой кишечника
2. Мнимого «выздоровления» (бессимптомный период) 2—6 ч Относительное улучшение состояния. В течение этого времени железо накапливается в митохондриях кле- ток
3. Грубых мета- болических поло- мок Через 12 ч после отрав- ления Ацидоз, гипогликемия, нарушения со стороны ЦНС вследствие тяжёлого повреждения клеток головного мозга, печени и других органов — прямой цитотоксический эффект воздействия ионов железа, сопровождающийся цитолизом клеток
4. Некроза пече- ни Через 2—4 дня (иногда раньше) Клинико-лабораторные признаки некроза печени. Гепатоцеребральные нарушения
5. Формирования рубцов на месте некроза слизи- стых оболочках кишечника Через 2—4 нед после отрав- ления Соответствующие клинические сим- птомы, зависящие от локализации и площади поражения слизистой обо- лочки кишечника
554 • ГЛАВА 23
Если имеется всего лишь подозрение на отравление ФП, то паци-
ента надо, по крайней мере, в течение 24 часов наблюдать в стацио-
наре, даже если никакие симптомы в дальнейшем не развиваются.
Диагностика отравления ФП:
• тошнота, рвота с кровью (очень важные симптомы!);
• участки некроза кишечника и/или уровни жидкости в брюшной
полости при УЗИ или рентгенологическом исследовании;
• ЖС — выше 30 мкмоль/л, ОЖСС — менее 40 мкмоль/л.
Лечение отравления железом:
• в качестве первой помощи назначают молоко и сырые яйца.
• в стационаре назначают:
О промывание желудка и кишечника;
О слабительные (активированный уголь не применяется!);
О хелатные комплексы железа (при содержании ЖС более
40—50 мкмоль/л): дефероксамин внутривенно капельно
10—15 мг/кг в сутки в течение 1 часа, а внутримышечно в
начальной дозе 0,5—1,0 г, затем по 250—500 мг каждые 4 часа,
постепенно увеличивая интервалы между введениями.
Оценка эффективности лечения
В первые дни после назначения ФП следует оценить субъек-
тивные ощущения ребёнка, особое внимание следует обратить на
такие жалобы, как металлический вкус, диспепсические расстрой-
ства, неприятные ощущения в эпигастральной области и др. На
5—8-й дни лечения обязательно проводят подсчёт числа ретикуло-
цитов. Для ЖДС характерно повышение их количества в 2—10 раз
по сравнению с исходным, а отсутствие ретикулоцитарного криза,
напротив, указывает на ошибочность диагноза ЖДС.
Через 3—4 нед от начала лечения необходимо определить кон-
центрацию НЬ: увеличение содержания НЬ на 10 г/л и более по
сравнению с исходным считают положительным эффектом ФТ;
в противном случае следует провести дополнительное обследо-
вание. Через 6—10 нед ФТ следует оценить запасы железа (ФП
надо отменить за 2—3 дня до забора крови): предпочтительнее
по содержанию ФС, но возможно также по содержанию ЖС
(табл. 23-9). Критерием излечения ЖДА служит нормализация ФС
(N=80—200 мкг/л).
Наблюдение на участке за детьми, перенесшими ЖДА I—II сте-
пени, осуществляется не менее 6 мес, перенесшими ЖДА III сте-
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 555
Таблица 23-9. Сроки контроля гематологических параметров
при проведении ферротерапии
Сроки от начала ФТ Степень сидеропении
ЛДЖ ЖДА I степени ЖДА II степени ЖДА III степени
5—8 дней Ретикулоциты
3-4 нед НЬ
8—12 нед — НЬ и ФС
14—16 нед — НЬ
6 мес НЬ и ФС
1 год — НЬ и ФС
пени — не менее 1 года. Контролировать концентрацию НЬ сле-
дует не реже 1 раза в месяц, содержание ФС (ЖС, ОЖСС) — по
окончании курса ФТ и при снятии с диспансерного учёта.
Взаимодействие препаратов железа с другими лекарственными
средствами и компонентами пищи
При проведении ФТ, особенно солевыми ФП, следует учиты-
вать взаимодействие солей железа с другими ЛС и рядом пищевых
компонентов, что может снизить эффект от лечения и/или спо-
собствовать возникновению нежелательных побочных проявлений
(табл. 23-10).
Препараты на основе железа (III)—гидроксид полимальтозного
комплекса лишены подобных взаимодействий, поэтому их приём
не лимитируется какими-либо диетическими или режимными
ограничениями. Это делает их более привлекательными с точки
зрения удобства приёма и поэтому повышает комплаентность
(приверженность) к проводимой терапии и самих детей и под-
ростков, и их родителей.
Ошибки и необоснованные назначения
Грубейшей ошибкой является назначение «антианемической»
терапии (ФП, В12, ФК, гемотрансфузии, а нередко — все вместе)
до «расшифровки» механизма и причин анемии. Это может ради-
кально изменить картину крови, костного мозга, биохимических
показателей. Не следует назначать ФП до определения концентра-
ции ФС, поскольку он становится нормальным уже через несколь-
556 • ГЛАВА 23
Таблица 23-10. Эффекты взаимодействия препаратов железа с другими
лекарственными средствами и пищевыми продуктами
Название веществ Взаимодействия
Хл орамфе н и кол Замедляет ответную реакцию костно- го мозга на ФП
Тетрациклины, пеницилламин, соединения золота, ионы фос- фатов Снижают абсорбцию железа
Салицилаты, фенилбутазон, оксифенилбутазонр ЖС Приём вместе с ФП вызывает раз- дражение слизистой ЖКТ, что может служить причиной развития (усиле- ния) побочных эффектов от ФТ
Холестирамин®, сульфат маг- ния, витамин Е, антациды (содержат Са и А1), панкреати- ческие экстракты Ингибируют абсорбцию железа, что снижает противоанемический эффект ФП
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов Ингибируют абсорбцию железа, что снижает противоанемический эффект ФП
Вещества, вызывающие повы- шение перекисного окисления (например, аскорбиновая кис- лота) Способствуют повышенной кровото- чивости из слизистых оболочек ЖКТ (бензидиновый тест будет всегда положительным)
Фитаты (злаковые, некоторые фрукты и овощи), фосфа- ты (яйца, творог), таниновая кислота (чай, кофе), кальций (сыр, творог, молоко), оксалаты (листовая зелень) Замедляют абсорбцию железа, поэто- му при назначении солевых ФП реко- мендуется их приём через 1,5—2 часа после еды
Гормональные контрацептивы для приёма внутрь Замедляют абсорбцию железа, снижая тем самым лечебный эффект ФП
ко часов после приёма ЛС. После введения витамина В12 уже через
3—5 дней резко повышается ретикулоцитоз, приводя к гипердиаг-
ностике гемолитических состояний. Назначение витамина В12 и
ФК могут нормализовать характерную морфологическую картину
костного мозга, приводя к исчезновению мегалобластического
кроветворения (иногда через несколько часов после инъекции).
Не следует проводить трансфузии эритроцитарной массы при
отсутствии жизненных показаний.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 557
Парентеральные ФП следует назначать только по особым пока-
заниям, в стационаре, под врачебным контролем.
Не пытаться лечить ЖДА диетой или биологически активными
добавками.
Профилактика
Должна проводиться в группах высокого риска (недоношенные,
дети от многоплодной беременности, девушки в первые 2—3 года
после менархе), важная роль при этом принадлежит полноценному
питанию, режимным мероприятиям, достаточному пребыванию на
свежем воздухе.
У новорождённых решающую роль в профилактике ЖДС
играет лечение анемии у матерей во время беременности.
Профилактическое назначение ФП беременным требует особого
внимания. Так, при концентрации НЬ выше 132 г/л возрастает
частота преждевременных родов и рождения маловесных детей, но
при НЬ ниже 104 г/л возникает аналогичный риск. Реальная про-
филактика ДЖ — это правильное питание беременных, кормящих
матерей и детей. Подтверждённый ДЖ у беременных и кормящих
женщин должен обязательно корригироваться назначением ФП.
У грудных детей ДЖ в 95% случаев связан с неправильным
вскармливанием, следовательно, решить эту проблему легко.
Также надо принимать во внимание данные анамнеза, поскольку
пери- или постнатальное кровотечение, острое или скрытое крово-
течение из ЖКТ, геморрагические заболевания, ранняя перевязка
пуповины (когда она ещё пульсирует) повышают риск развития
ЖДС у грудных детей. Потенциальными ингибиторами абсорбции
железа являются белки коровьего молока и кальций, поэтому у
младенцев, получающих цельное коровье молоко (при отсутствии в
питании других источников железа), существует высокий риск раз-
вития ЖДА. В связи с этим детям первого года жизни не рекомен-
дуется потребление цельного коровьего молока, неадаптированных
кисломолочных смесей, продуктов, не обогащённых железом (соки,
фруктовые и овощные пюре, мясорастительные пюре).
Современные адаптированные смеси («последующие форму-
лы») обогащены железом и полностью обеспечивают потребности
детей грудного возраста в железе, не снижают аппетит, не вызы-
вают нарушений со стороны ЖКТ и не повышают заболеваемость
детей респираторными и кишечными инфекциями (табл. 23-11).
558 • ГЛАВА 23
Таблица 23-П. Содержание железа в некоторых молочных смесях для ис-
кусственного вскармливания детей
Молочные смеси Содержание железа в гото- вом продукте, мг/л
Галлия-2 (Данон, Франция) 16,0
Фрисолак (Фризланд Ньютришн, Голландия) 14,0
Нутрилон 2 (Нутриция, Голландия) 13,0
Бона 2Р (Нестле, Финляндия) 13,0
Симилак с железом (Абботт Лабораториз, Дания/ США) 12,0
Энфамил 2 (Мид Джонсон, США) 12,0
Семпер Беби-2 (Семпер, Швеция) 11,0
Мамекс 2 (Интернэшнл Нутришн, Дания) 10,8
НАН 2 (Нестле, Швейцария) 10,5
Агуша-2 (Россия) 10,0
Нутрилак-2 (Нутриция/Истра, Голландия/Россия) 9,0
Лактофидус (Данон, Франция) 8,0
Нестожен (Нестле, Швейцария) 8,0
После 4—6 мес обязательно вводят продукты прикорма, обо-
гащённые железом, промышленного производства (инстантные
каши, фруктовые и овощные соки и пюре), а во втором полуго-
дии — мясорастительные и рыборастительные пюре. После 6—8 мес
можно ввести специальную детскую колбаску (сосиски, ветчину),
сделанную с добавлением картофельного крахмала*, который не
снижает абсорбцию железа. Чай грудному ребёнку лучше не давать
(содержит танины, тормозящие всасывание железа), а для питья
использовать специальную детскую воду, соки.
Если питание детей идеально сбалансировано, им не нужно
назначать ФП, за исключением недоношенных, маловесных и
детей, родившихся от многоплодной беременности. Кормящим
матерям рекомендуется включать в рацион мясо, печень, рыбу,
свежеприготовленные соки из цитрусовых и овощей, обогащённые
железом злаки (крупы), бобовые, желток.
* Продукты производят по специальной рецептуре на Воскресенском заводе
детского питания (Россия).
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 559
Для покрытия физиологических потребностей дети должны
получать с пищей следующее количество железа:
• в возрасте 1—3 лет — 1 мг/кг в сутки;
• в возрасте 4—10 лет — 10 мг/сут;
• в возрасте старше 11 лет — 18 мг/сут.
В период пубертатного развития особого внимания требуют
девочки в первые 2—3 года после менархе, когда следует прово-
дить профилактику ДЖ с помощью ФП из расчёта 50—60 мг/сут в
течение 3—4 недель (не менее 1 курса в год).
Рацион детей и подростков должен быть разнообразным, полез-
ным и вкусным; необходимо следить, чтобы в нём всегда при-
сутствовали продукты животного и растительного происхождения,
содержащие достаточное количество железа (табл. 23-12).
Таблица 23-12. Продукты с высоким содержанием железа*
Продукты, содержащие гемовое железо Железо (мг/100 г продукта) Продукты, содержащие негемовое железо Железо (мг/100 г продукта)
Баранина 10,5 Соя 19,0
Субпродукты (печень, Мак 15,0
почки) 4,0-16,0 Пшеничные отруби 12,0
Печёночный паштет 5,6 Джем ассорти 10,0
Мясо кролика 4,0 Свежий шиповник 10,0
Мясо индейки 4,0 Грибы (сушёные) 10,0
Мясо утки или гуся 4,0 Сухие бобы 4,0-7,0
Ветчина 3,7 Сыр 6,0
Говядина 1,6 Щавель 4,6
Рыба (форель, сёмга, кета) 1,2 Смородина 4,5
Свинина 1,0 Овсяные хлопья 4,5
Шоколад 3,2
Шпинат** 3,0
Вишня 2,9
«Серый» хлеб 2,5
Яйца (желток) 1,8
* Биодоступность железа (абсорбция) из животных продуктов достигает
15-22%, из растительных продуктов железо всасывается хуже (2—8%). Мясо живот-
ных (птицы) и рыба улучшают всасывание железа из других продуктов.
** В шпинате самое высокое из всех продуктов содержание фолиевой кислоты,
это улучшает не столько абсорбцию железа, сколько процесс гемоглобинообразо-
вания.
560 • ГЛАВА 23
Медикаментозная профилактика
Для профилактики ДЖ у грудных детей используют жидкие
лекарственные формы: это могут быть растворы или капли для
приёма внутрь, содержащие железа сульфат (Актиферрин*), железа
(III)-гидроксид полимальтозат (Мальтофер*, Феррум Лек*), глю-
конат железа, марганца, меди (Тотема*), (Ферлатум*); эти же пре-
параты выпускаются в форме сиропов (Актиферрин*, Мальтофер*,
Феррум Лек*). Парентеральные ФП не используют в целях про-
филактики ДЖ.
Профилактическая доза ФП зависит от массы тела ребёнка при
рождении:
• при массе <1000 г — 4 мг/кг в сутки;
• при массе 1000—1500 г — 3 мг/кг в сутки;
• при массе 1500—3000 г — 2 мг/кг в сутки.
В остальных случаях профилактическая доза ФП составляет
1 мг/кг в сутки. Доношенным детям, находящимся исключительно
на грудном вскармливании, в возрасте от 6 мес до 1 года, также
рекомендуется назначение ФП из расчёта 1 мг/кг в сутки.
Прогноз
После лечения ЖДА прогноз, как правило, благоприятный,
особенно в тех случаях, когда удаётся быстро установить и устра-
нить причину ДЖ. Если лечение предпринято позже 3 месяцев от
клинической манифестации ЖДА, последствия могут сохраняться
в течение многих месяцев, лет и даже пожизненно.
Список литературы
Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика и лече-
ние / Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. — 2-е изд., перераб. и
дополн. — М.: МАКС Пресс, 2004. — 216 с.
Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемии. — Воронеж: Изд.
им. Е.А. Болховитинова, 2003. — 346 с.
Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. — М.:
Ньюдиамед, 2001. — 168 с.
Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред.
Н.А. Алексеева. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 544 с.
Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Кисляк Н.С. и др. Перспективы
использования парентеральных препаратов железа в практике детских
стационаров // Педиатрия. — 2005. - № 2. - С. 78—80.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • 561
Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: Руководство для врачей
(Серия «Современная медицина»). — СПб.: Питер, 2001. — 384 с.
Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия». М.: Нью-
диамед, 2005. — 76 с.
Руководство по гематологии: В 3 т. / Под ред. А.И. Воробьева. —
3-е изд., перераб. и дополн. — М.: Ньюдиамед, 2002—2004. — Т. 3.
Lozoff В., Jimenez Е., Hagen J. et al. Poorer behavioral and developmen-
tal outcome more 10 years after treatment for iron deficiency in infancy //
Pediatrics. - 2000. - Vol. 105. - P. 1-11.
Nemeth E., Preza GC., Chun-Ling Jung et al. The N-terminus of hepci-
din is essential for its interaction with ferroportin: structure-function study //
Blood. - 2006. - Vol. 107. - N 1. - P. 328-333.
Recommendations to prevent and control iron deficiency with of the
International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG), WHO and
UNICEF. - Geneve, 2004. - 88 p.
Глава 24
Идиопатическая
тромбоцитопеническая
пурпура
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
(ИТП) — иммунное геморрагическое заболевание,
обусловленное количественной неполноценностью
тромбоцитарного звена гемостаза и характеризую-
щееся снижением числа тромбоцитов периферической
крови при повышенном или нормальном количестве
мегакариоцитов костного мозга.
Симптомы идиопатической тромбоцитопениче-
ской пурпуры описал ещё Гиппократ, а в 1735 году
Верльгоф выделил ИТП как самостоятельную нозо-
логическую единицу и описал её как «болезнь пятни-
стых геморрагий» у молодых женщин. Верльгоф также
описал случаи спонтанного полного выздоровления.
Гораздо позднее доказали, что причина геморрагиче-
ского синдрома при этом заболевании — уменьшение
количества тромбоцитов в циркулирующей крови.
Под тромбоцитопениями понимают состояния, при
которых количество тромбоцитов периферической
крови ниже 150x109/л. Тромбоцитопения может быть
обусловлена недостаточным образованием тромбоцитов
в костном мозге, повышенным потреблением или их
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 563
разрушением. Последнее — наиболее частая причина в патогенезе
тромбоцитопений. В подавляющем большинстве случаев тромбо-
цитопения приобретённая. Однако существует небольшая группа
наследственных тромбоцитопений, связанных с функциональной
неполноценностью тромбоцитов (тромбоцитопатии), приводящей
к укорочению их жизни. Среди приобретенных тромбоцитопений
выделяют иммунные и неиммунные формы, например, механи-
ческую травматизацию тромбоцитов при гемангиомах, угнетение
миелопоэза при апластической анемии, замещение костного мозга
опухолевой массой при гемобластозах, повышенное потребление
тромбоцитов при ДВС-синдроме, дефицит витамина В12 и фолие-
вой кислоты, воздействие лекарственных препаратов и вирусов.
Большинство приобретённых тромбоцитопений — иммунные, они
могут быть симптоматическими или первичными, т.е. представлять
собой самостоятельное заболевание. В последней международной
классификации болезней утверждено название «идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура», которое заменяет ряд широко
известных терминов: «болезнь Верльгофа», «эссенциальная тром-
боцитопения» и др.
В зависимости от механизма выработки антитромбоцитарных
антител у детей различают следующие формы иммунной тромбо-
цитопении.
• Изоиммунная/аллоиммунная форма. Этиопатогенез этой формы
во многом идентичен этиопатогенезу гемолитической болезни
новорождённых, но несовместимость и иммунологический
конфликт касаются тромбоцитарных антигенов, полученных
ребёнком от отца и отсутствующих у матери. Аллоантитела
вызывают тромбоцитопению у плода, которая сохраняется и у
новорождённого в течение 2—3 нед. В более старшем возрасте
такой тип иммунного конфликта может быть при гемотранс-
фузиях. Разновидность изоиммунного конфликта — выработка
изоантител к тромбоцитам плода или донора у больных с тром-
бастенией Гланцманна, болезнью Бернара-Сулье.
• Трансиммунная форма. Передача через плаценту антитромбо-
цитарных антител от матери с аутоиммунной тромбоцитопе-
нией.
• Гетероиммунная форма связана с образованием антител в ответ
на изменение антигенной структуры тромбоцитов. Гаптеновый
тип.
564 • ГЛАВА 24
• Аутоиммунная форма. Образование антител к собственным
неизмененным тромбоцитам.
Тромбоциты — безъядерные клетки, которые образуются
путём отделения фрагментов цитоплазмы от мегакариоцитов
в костном мозге. Количество тромбоцитов в периферической
крови здорового человека варьируется в пределах 150—400x109/л.
Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7—10 дней.
Тромбоциты играют огромную роль в гемостазе благодаря выпол-
нению следующих функций:
• Ангиотрофической. Тромбоциты поддерживают трофику и
функционирование эндотелиальных клеток путём «передачи»
своей цитоплазмы, укрепляют сосудистую стенку, препятствуют
выходу эритроцитов через неповреждённую сосудистую стенку,
повышают резистентность стенок микрососудов к травматиза-
ции извне и повышенному внутрисосудистому давлению. На
эту функцию ежедневно расходуется около 15% циркулирую-
щих тромбоцитов.
• Адгезивной. Тромбоциты прилипают к месту повреждения
сосудистой стенки.
• Агрегационной. Тромбоциты склеиваются, и образуется пер-
вичный тромб.
• Участие в коагуляционном гемостазе (выделяют пластиночный
фактор).
• Спазм сосудов путём выделения вазоактивных веществ.
• Участие в ретракции кровяного сгустка и др. Именно поэтому
снижение числа тромбоцитов и, соответственно, невыполнение
ими своих функций приводит прежде всего к развитию гемор-
рагического синдрома.
ИТП — заболевание, которое наиболее часто (в 40% случаев)
приводит к развитию геморрагического синдрома.
Эпидемиология
Частота заболеваемости составляет приблизительно 4,5 случая
на 100 000 детского населения. В раннем возрасте девочки и маль-
чики болеют с одинаковой частотой, в то время как в возрасте
старше 10 лет девочки заболевают в 2—3 раза чаще. Пик заболевае-
мости приходится на возраст 2—6 лет. Также отмечены и сезонные
вспышки заболевания в осенне-зимний период.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 565
Этиология
Конкретный этиологический фактор, как следует из названия,
неизвестен. Аутоиммунизация по отношению к собственным тром-
боцитам может возникнуть под действием многих причин: перене-
сённых инфекций (чаще вирусных), профилактических прививок,
психических и физических травм, переохлаждения, интоксикации,
аллергических и шоковых состояний, радиации, приёма лекар-
ственных препаратов — т.е. всех причин, которые могут вызвать
изменения в иммунной системе. Особую роль в возникновении
аутоиммунного процесса отводят вирусам, инфицирование кото-
рыми чаще всего предшествует развитию острой ИТП у детей.
Как правило, 80% острой ИТП связано с вирусной инфекцией,
перенесённой за 1—3 нед до манифестации заболевания. Наиболее
часто встречаются респираторные инфекции, а также заболевания,
вызванные специфическими возбудителями, — корь, краснуха,
ветряная оспа, герпес, инфекционный мононуклеоз. Известно, что
некоторые вирусы способны инфицировать непосредственно клет-
ки костного мозга, приводя к их уничтожению. Кроме того, вирусы
могут быть причиной индукции аутоиммунного ответа вследствие
сходства вирусов и тромбоцитов (молекулярная мимикрия), нару-
шения иммунного ответа макроорганизма, изменения эндогенных
антигенов. Антитела, образующиеся в ответ на вирусную инфек-
цию, могут перекрёстно реагировать с антигенными участками, в
норме присутствующими на тромбоцитах. Тем не менее под дей-
ствием вируса, лекарственного препарата или вакцины может про-
исходить изменение антигенной структуры тромбоцита, в резуль-
тате чего он разрушается в клетках моноцитарно-макрофагальной
системы. В литературе эту форму тромбоцитопении нередко опи-
сывают как гетероиммунную. Определенную роль в развитии ИТП
также отводят наследственной предрасположенности, а именно
качественной неполноценности тромбоцитов.
Патогенез
Основное звено патогенеза — повышенная деструкция
нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретикуло-
эндотелиальной системы. При этом продолжительность жизни
тромбоцитов укорачивается до нескольких часов вместо 7—10 дней.
В большинстве случаев число тромбоцитов, образующихся в еди-
566 • ГЛАВА 24
ницу времени, значительно возрастает (в 2—6 раз по сравнению с
нормой). Это сопровождается увеличением числа мегакариоцитов
в костном мозге, что связано с увеличением количества тром-
бопоэтина в ответ на тромбоцитопению. В основе ИТП лежит
срыв иммунологической толерантности к собственному тромбо-
цитарному антигену и, соответственно, к выработке аутоантител
к собственным неизменённым тромбоцитам. Основная роль в
патогенезе ИТП принадлежит антителам, относящимся к классу
IgG. В случае аутоиммунного конфликта количество IgG на один
тромбоцит приблизительно в 200 раз превышает число молекул
IgG на поверхности тромбоцита здорового ребёнка. В период обо-
стрения растёт количество IgG, ассоциированного с поверхностью
тромбоцита. Помимо этого, свойствами антитромбоцитарных
антител могут обладать и иммуноглобулины других классов — IgM
и IgA. У детей с острой ИТП тромбоцитассоциированные IgM-
аутоантитела обнаруживают в 62% случаев, что обычно связано с
предшествующей вирусной инфекцией. Установлено, что наибо-
лее часто антитела направлены против двух антигенов мембраны
тромбоцитов — комплексов гликопротеинов ПЬ/Ша и Ib/IX/V,
что неблагоприятно сказывается на функциональной активно-
сти тромбоцитов, в частности на процессе адгезии и агрегации.
Нередко у пациентов с высоким содержанием антитромбоцитар-
ных антител определяют высокий титр циркулирующих иммун-
ных комплексов, которые способствуют утилизации тромбоцитов
системой фагоцитирующих мононуклеаров селезёнки, печени и
костного мозга. Компоненты системы комплемента также могут
принимать участие в патогенезе ИТП (непосредственное взаимо-
действие СЗ-компонента комплемента с мембраной тромбоцита
или же путём активации макрофагов). У больных ИТП в костном
мозге наблюдают гиперплазию мегакариоцитарного ростка. Однако
в некоторых особенно тяжёлых случаях отмечают нарушение нор-
мального созревания и высвобождение тромбоцитов в костном
мозге, что объясняется антимегакариоцитарной направленностью
антитромбоцитарных антител ввиду наличия общих антигенных
детерминант. Патогенез геморрагического синдрома у больных
ИТП обусловлен количественной и качественной неполноценно-
стью тромбоцитарного звена гемостаза. Значительные изменения
происходят в сосудистой стенке. Во-первых, при ИТП снижается
содержание тромбоцитарного фактора роста, который стимулирует
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 567
пролиферацию эндотелиальных клеток. Во-вторых, из-за общно-
сти антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток
происходит разрушение эндотелиоцитов под действием анти-
тромбоцитарных антител, что усиливает клинические проявления
геморрагического синдрома.
Классификация
По течению выделяют две формы ИТП — острую (80—90%
случаев, длительность заболевания до 6 мес) и хроническую
(10—20% случаев, продолжительность заболевания — более 6 мес).
Хроническую форму, в свою очередь, подразделяют на следующие
варианты: с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, непре-
рывно рецидивирующее течение. Различают следующие перио-
ды болезни: обострение (геморрагический криз), клиническую
ремиссию (отсутствие клинических проявлений геморрагическо-
го синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении), клинико-
гематологическую ремиссию (нормализация числа тромбоцитов).
Выделение иммунных и неиммунных форм нецелесообразно, так
как доказано, что во всех случаях ИТП в основе лежит иммунный
процесс, и это заболевание всегда приобретённое. По особен-
ностям клинической картины выделяют «сухую» (только кожный
геморрагический синдром) и «влажную» (кожный геморрагиче-
ский синдром и кровоточивость слизистых оболочек) пурпуры.
Клиническая картина
В большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезап-
ного появления геморрагического синдрома через 2—3 нед после
перенесённой вирусной инфекции или вакцинации. Хроническая
пурпура, как правило, начинается постепенно, не имеет чёткой
связи с вирусной инфекцией или другим провоцирующим факто-
ром. Повышенная кровоточивость у этих детей отмечается задолго
до госпитализации. Клинические проявления заболевания весьма
разнообразны и зависят от числа тромбоцитов в перифериче-
ской крови. Практически значимо снижение тромбоцитов менее
100х109/л, хотя кровоточивость появляется при их снижении
менее 50x109/л, а угроза особенно серьёзных геморрагий возникает
при числе тромбоцитов ниже 30х109/л.
Геморрагический синдром протекает по петехиально-
пятнистому, или микроциркуляторному, типу кровоточивости.
568 • ГЛАВА 24
Кожные проявления геморрагического синдрома имеют ряд осо-
бенностей.
• Сыпь имеет полиморфный характер. Одновременно могут быть
разные морфологические элементы: петехии (диапедезные кро-
воизлияния вследствие повышенной проницаемости сосудистой
стенки; возникают, как правило, спонтанно, разной величины
и формы) экхимозы 0,5—10 см в диаметре, возникающие из-за
повышенной ломкости сосудов.
• Полихромность — разная окраска элементов от ярко-красных
до жёлто-зелёных — зависит от времени появления.
• Несимметричность высыпаний.
• Отсутствие «излюбленной локализации».
• Отсутствие зуда.
• Нет склонности элементов к слиянию.
Геморрагическая сыпь чаще расположена на конечностях и
туловище, особенно на передней поверхности, т.е. на тех местах,
которые больше подвержены травматизации. При этом отмечают
несоответствие силы травмирующего воздействия и выраженности
геморрагического синдрома. Физические нагрузки и медицинские
манипуляции приводят к усилению геморрагического синдрома.
У некоторых больных количество высыпаний настолько велико,
что кожа приобретает сходство со шкурой леопарда. Выявляют
положительные сосудистые пробы. Высыпания также могут рас-
полагаться на лице, на слизистых оболочках полости рта, глаз.
Появление кровоизлияний в области головы — серьёзный сим-
птом, который косвенно указывает на возможность кровоизлия-
ния в головной мозг.
Одним из важных симптомов, характерных для «влажной»
формы пурпуры, яляются кровотечения из слизистых оболочек
и внутренних органов. Наиболее часто встречаются профузные
носовые кровотечения, нередко приводящие к развитию анемии
у пациентов. Особенно обильные носовые кровотечения быва-
ют у детей с расширенными сосудами Киссельбахова сплетения.
Кровавая рвота бывает вторичной вследствие заглатывания крови
при носовом кровотечении, однако у некоторых детей могут
быть кровотечения из пищеварительного тракта. При желудочно-
кишечных и носовых кровотечениях отмечают чёрное окрашива-
ние стула, при кишечном кровотечении он может быть с примесью
алой крови. Достаточно часто у детей при механической чистке
зубов развиваются кровотечения из дёсен, а после вмешательства
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 569
кровотечение из лунки удалённого зуба может продолжаться от
нескольких часов до нескольких дней, однако после остановки,
как правило, не возобновляется. Могут быть кровоизлияния в
сетчатку, что в тяжёлых случаях приводит к потере зрения. Реже
у детей встречается гематурия как следствие почечного кровотече-
ния. Наиболее тяжёлые и длительные кровотечения у девочек —
мено- и метроррагии. Метроррагии продолжаются, как правило,
длительно (2—4 нед) и с трудом купируются. Описаны случаи
кровавых слёз, кровавого пота, кровотечения из ушей у больных
с ИТП. Наиболее тяжёлое осложнение ИТП — кровоизлияние в
головной мозг (у 1—2% больных), что является основной причиной
смерти больных с ИТП. Клиническая картина кровоизлияния в
мозг зависит от локализации процесса, но есть несколько общих
симптомов: головная боль, головокружение, судороги, коматозное
состояние или сопор, рвота, менингеальные симптомы, очаговая
неврологическая симптоматика.
Увеличение размеров печени, селезёнки и лимфатических узлов
нехарактерно для ИТП. Температура тела у детей с ИТП нормаль-
ная, симптомы интоксикации отсутствуют.
Прогноз
В 75% случаев число тромбоцитов нормализуется в тече-
ние 2—8 нед от начала заболевания без специфической терапии
(у 50—65% больных через 4 нед). У 15—20% детей выздоровление
наступает в течение 6 мес в результате проведённого лечения.
Вероятность, что заболевание примет хроническое течение, уве-
личивается в следующих случаях: при отсутствии связи с перене-
сённой вирусной инфекцией или вакцинацией, при длительности
заболевания более 2—4 нед до момента постановки диагноза, при
количестве тромбоцитов менее 50x109/л, если ребёнок женского
пола, если возраст старше 10 лет, при наличии хронических оча-
гов инфекции. Частота развития серьёзных осложнений, таких как
внутричерепное кровоизлияние, возрастает до 3,3—5%. У 10—30%
детей с хронической ИТП может наступить спонтанная ремиссия
спустя несколько месяцев или лет после постановки диагноза.
Диагностика
В настоящее время невозможно диагностировать ИТП только
по наличию тромбоцитопении без определения вызывающих её
570 • ГЛАВА 24
причин. У 4% детей аутоиммунная тромбоцитопения оказывается
атипичным проявлением другого заболевания (СКВ, миелоди-
спластического синдрома и др.). Диагноз ставят на основании
характерной клинической картины, анамнестических данных и
результатов лабораторных исследований.
Проводят следующие лабораторные исследования.
• Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов.
В большинстве случаев выявляют изолированную тромбоцитопе-
нию вплоть до полного исчезновения тромбоцитов без измене-
ния числа и морфологии эритроцитов и лейкоцитов. Возможно
снижение количества гемоглобина и эритроцитов, что объясняют
постгеморрагическим характером анемии. Как следствие перене-
сённой вирусной инфекции и иммунного конфликта могут быть
выявлены плазматические клетки и эозинофилы.
• Пункцию костного мозга. Характерно увеличенное или (реже)
нормальное число мегакариоцитов (в норме 1 мегакариоцит
на 500 миелокариоцитов), много молодых форм. Часто вокруг
таких мегакариоцитов отсутствуют тромбоциты. Это связано
не с нарушением образования тромбоцитов, а с тем, что они
быстро поступают в кровь или быстро разрушаются в костном
мозге. Иногда в костном мозге обнаруживают раздражение эри-
троидного ростка, связанное с кровотечением.
• Общий анализ мочи (изменения выявляют только в случае
гематурии).
• Определение тромбоцитассоциированных антител (их выявля-
ют в 50—80% случаев).
• Тест на определение уровня гликокалицина в плазме; гликока-
лицин — продукт протеолиза гликопротеинов мембраны тром-
боцита, повышенный уровень гликокалицина свидетельствует о
повышенном разрушении тромбоцитов; низкий уровень — при-
знак плохой продукции тромбоцитов в костном мозге.
Дополнительные лабораторные исследования:
• биохимический анализ крови;
• определение антинуклеарного фактора;
• определение сывороточных иммуноглобулинов;
• исследование гормонов щитовидной железы;
• исследование на ВИЧ и другие вирусные инфекции;
• рентгенография грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости;
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 571
• коагулограмма (чаще нормальная);
• изучение функциональной активности тромбоцитов;
• определение времени кровотечения (удлинено);
• ретракция кровяного сгустка (снижена).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ИТП проводят, прежде всего,
с теми заболеваниями, для которых характерен тот же тип крово-
точивости, что и при ИТП, т.е. петехиально-пятнистый. К этой
группе заболеваний относят тромбоцитопатии и все тромбоцито-
пенические состояния:
• наследственные формы тромбоцитопении;
• вторичные аутоиммунные тромбоцитопении (при солидных
опухолях, разнообразных лимфопролиферативных, иммунных
и инфекционных заболеваниях);
• лекарственные тромбоцитопении;
• коагулопатии потребления (ДВС-синдром, гемолитико-
уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая
пурпура);
• болезни системы крови (апластическая анемия, гемобластозы,
В12-дефицитная анемия);
• перераспределительные тромбоцитопении при портальной
гипертензии и других заболеваниях, сопровождающихся гипер-
спленизмом;
• тромбоцитопении при врождённых аномалиях сосудов;
• токсические и токсико-аллергические тромбоцитопении (глист-
ная инвазия, отравления, обменные расстройства при уремии,
печёночной коме);
• циклическую тромбоцитопению;
• неонатальную тромбоцитопению (алло-, изо- и трансиммун-
ные формы);
• посттрансфузионную пурпуру.
На последнем месте в дифференциальной диагностике должны
стоять заболевания, сопровождающиеся геморрагическим син-
дромом, но имеющие другой тип кровоточивости (гемофилия,
геморрагический васкулит). Как правило, проведение диффе-
ренциальной диагностики с этими заболеваниями происходит на
уровне клинического осмотра больного и при получении данных
лабораторного обследования уже не имеет решающего значения.
572 • ГЛАВА 24
Лечение
Выбор тактики лечения зависит от выраженности проявлений
геморрагического синдрома.
Госпитализируют детей с тяжёлыми, угрожающими жизни
кровотечениями вне зависимости от числа тромбоцитов, а также
детей с тромбоцитопенией менее 20x109/л и кровотечениями из
слизистых оболочек.
Комплексное лечение больных с ИТП предусматривает купи-
рование геморрагического синдрома, выявление и лечение сопут-
ствующих заболеваний, влияние на иммунопатологический про-
цесс. Поскольку основа патогенеза — разрушение нагруженных
аутоантителами тромбоцитов клетками ретикуло-гистиоцитарной
системы, то основными задачами лечения должны быть:
• уменьшение продукции аутоантител;
• нарушение связывания аутоантител с тромбоцитами;
• устранение деструкции сенсибилизированных антителами тром-
боцитов клетками ретикуло-гистиоцитарной системы.
Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,
«сухая форма»
Как правило, специфическое лечение у данной группы пациен-
тов не проводят, так как часто встречается спонтанное выздоров-
ление; осуществляют только динамическое наблюдение. Больным
назначают полноценное, соответствующее возрасту питание с
исключением облигатных аллергенов. Режим предусматривает
ограничение травмирующих игр и занятий. Постельный режим
необходим лишь при выраженной кровоточивости. Применение
препаратов, укрепляющих сосудистую стенку, витаминов не имеет
принципиального значения. Возможно проведение неспецифи-
ческой симптоматической терапии. Назначают ангиопротекторы
[этамзилат (дицинон*) 5 мгДкгхсут)], ингибиторы фибринолиза
(аминокапроновая кислота внутрь 50—100 мг/кг или 5% раствор
внутривенно капельно, 10—15 мл/кг). Следует помнить, что при
почечном кровотечении назначение ингибиторов фибринолиза
противопоказано! В тех случаях, когда высок риск развития кро-
вотечения (геморрагические высыпания на слизистой оболочке
полости рта, кровоизлияние в конъюнктиву, обильные высыпа-
ния на лице, риск внутричерепного кровоизлияния, нарастание
количества кожных высыпаний в процессе наблюдения), реко-
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 573
мендуют назначение преднизолона в суточной дозе 2 мг/кг в тече-
ние 2—3 нед. При сохранении геморрагического синдрома схему
специфической терапии подбирают индивидуально в каждом кон-
кретном случае.
Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,
«влажная форма»
Наиболее часто в этой группе больных назначают преднизо-
лон в суточной дозе 2 мг/кг (не более 100 мг) в течение 21 сут
с последующей постепенной отменой (5—10 мг в течение 3 сут).
Целесообразно назначение преднизолона с учётом суточного
ритма секреции АКТГ гипофизом и глюкокортикоидов надпочеч-
никами (2/з дозы дают в утренние часы). При резко выраженном
геморрагическом синдроме в период криза доза преднизолона
может быть увеличена до 3—8 мгДкгхсут) на несколько суток с
последующим переводом на стандартную дозу 2 мг/кг. Иногда в
этих случаях назначают высокие дозы глюкокортикоидов парен-
терально: метилпреднизолон 10—30 мгДкгхсут) в течение 3—7 сут
с последующей быстрой отменой. При отсутствии полного гема-
тологического ответа во время стандартного курса глюкокор-
тикоидов отмену преднизолона проводят прерывистым курсом
через день по 5 мг после перерыва. Глюкокортикоиды подавляют
фагоцитоз, нарушают выработку антител, тормозят связывание
антител с антигеном. Именно поэтому применение глюкокорти-
коидов (особенно в высоких дозах) позволяет достаточно быстро
купировать геморрагический синдром, и у подавляющего числа
больных к концу первой недели отмечают увеличение количества
тромбоцитов.
Альтернатива гормональной терапии во всех случаях острой
ИТП — иммуноглобулин нормальный человека для внутривенно-
го введения (далее — иммуноглобулин) — препарат нормального
специфического IgG. Этот препарат в последнее время (благо-
даря современной оснащенности гематологических отделений)
занимает ведущее место в лечении ИТП, даже «сухих» форм, что
позволяет свести пребывание пациента в клинике до минимума.
Основной механизм действия иммуноглобулина — обратимая
блокада Fc-рецепторов клеток макрофагальной системы, что пре-
пятствует дальнейшей фиксации аутоантител на тромбоцитах и
предотвращает их гибель. Иммуноглобулин назначают в курсовой
574 • ГЛАВА 24
дозе 1 г/кг. Обычно эффект на введение отмечается в течение
первых 36 ч, что особенно важно при развитии угрожающих
жизни состояний. Хороший эффект получен при комбинирован-
ном использовании преднизолона и иммуноглобулина. Главный
недостаток этого метода лечения — его высокая себестоимость и
транзиторный эффект при лечении хронических форм ИТП. Как
правило, при отсутствии эффекта в течение 48 ч после введения
иммуноглобулина назначают гормональную терапию. Полная
гематологическая ремиссия отмечена у 60—65% пациентов. Для
лечения детей рекомендуют использовать препараты с преимуще-
ственным содержанием антител класса IgG (интраглобин*, окта-
гам*), не рекомендуют использовать пентаглобин*, так как он обо-
гащен антителами класса IgM, индуцирующими иммунный ответ.
Спленэктомию при острой ИТП проводят крайне редко, лишь
в случаях угрожающих жизни ребёнка кровоизлияний и кровоте-
чений при неэффективности консервативной терапии.
В качестве неотложной терапии при тяжёлых, опасных для
жизни кровотечениях возможно использование высоких доз глю-
кокортикоидов парентерально [метилпреднизолон 30 мгДкгхсут) в
течение 3 сут], иммуноглобулина внутривенно (в качестве моно-
терапии или в комбинации с глюкокортикоидами), а также прове-
дение заместительной терапии тромбоцитарной массой. В других
случаях применение тромбоцитарной массы при ИТП противопо-
казано, так как это приводит к резкому повышению образования
антитромбоцитарных антител.
Активно используют местные средства для остановки кровоте-
чений — гемостатическую губку, тампоны, смоченные сосудосу-
живающими каплями или дициноном* (при носовых кровотечени-
ях), полоскание полости рта раствором аминокапроновой кислоты
и др.
Хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
При кровотечениях или массивных кровоизлияниях тактика
ведения больных такая же, как при «влажной» форме острой ИТП:
введение глюкокортикоидов или иммуноглобулина для остановки
кровотечения. Глюкокортикоиды только в 30% случаев приводят
к полному гематологическому ответу. Многие больные длительное
время находятся на постоянной поддерживающей гормональной
терапии, что приводит к развитию различных побочных эффектов.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 575
Терапия иммуноглобулином при хронической ИТП малоэффек-
тивна.
Выбор терапии у резистентных к гормональной терапии боль-
ных зависит от возможностей клиники.
В последние годы в нашей стране наиболее распространённый
метод лечения — применение препаратов интерферона альфа-2
(реаферон*, интрон А*, роферон-А*), являющегося активным
физиологическим регулятором. Основа механизма действия пре-
парата — подавление продукции аутоантител за счёт ингиби-
рующего эффекта интерферона на выработку иммуноглобулинов
В-лимфоцитами. Препараты интерферона вводят подкожно или
внутримышечно по 1—3 млн ME 3 раза в неделю. Минимальная
длительность курса составляет 1,5 мес. При отсутствии ответа
через 1,5 мес терапию отменяют, а при наличии эффекта лечение
продолжают до 3 мес, а затем либо прекращают, либо продол-
жают в поддерживающей дозе 1—2 раза в неделю. Длительность
поддерживающей терапии не ограничена. Возможно проведение
повторных курсов при рецидиве заболевания. Повышение числа
тромбоцитов происходит чаще на 7—9-е сут от начала лечения.
Клинико-гематологической ремиссии достигают у 50—60% детей.
На фоне лечения отмечают снижение уровня тромбоцитассо-
циированных антител. К сожалению, достаточно часто наблюдают
развитие побочных эффектов в виде лихорадки, озноба, болей в
мышцах и суставах. Описаны случаи выработки антител к интер-
ферону, приводящие к отсутствию терапевтического эффекта.
В лечении как острой, так и хронической ИТП
(у Rh-положительных пациентов) в последние годы успеш-
но используют анти-О-иммуноглобулин. Механизм действия
препарата сходен с иммуноглобулином. Происходит блокада
Fc-рецепторов макрофагов эритроцитами, нагруженными антите-
лами. Оптимальной признана курсовая доза 50 мкг/кг. Возможно
однократное введение всей дозы внутривенно или дробное вве-
дение (внутривенно или внутримышечно) в течение 2—5 дней.
Увеличения числа тромбоцитов достигают к 2—8-му дню лечения.
Продолжительность ответа после введения препарата составля-
ет в среднем 5 нед. Увеличение числа тромбоцитов у больных,
получивших анти-О-иммуноглобулин, происходит медленнее, чем
после инфузии иммуноглобулина, поэтому использовать его при
угрожающих жизни кровотечениях не рекомендуют. Хороший
576 • ГЛАВА 24
ответ отмечен у детей с хронической ИТП (70%). По сравнению
с иммуноглобулином стоимость данного препарата невысокая.
Основное побочное действие — транзиторная гемолитическая
анемия.
Для лечения гормонрезистентных форм ИТП применяют дана-
зол (данол*), являющийся синтетическим андрогеном. Известно,
что мужские половые гормоны ингибируют аутоиммунный про-
цесс, но в связи с выраженным вирилизирующим действием
применение этих препаратов было ограничено. Даназол обладает
минимальным вирилизирующим эффектом. Механизм действия
данного препарата связан с модуляцией экспрессии Fc-рецепторов
на мононуклеарных фагоцитах, что препятствует деструкции
нагруженных антителами тромбоцитов клетками макрофагальной
системы. Даназол обладает синергизмом по отношению к глю-
кокортикоидам, увеличивает их доступ к тканям, что позволило
применять даназол и глюкокортикоиды совместно и даже умень-
шить дозу глюкокортикоидов. Уровень антител не изменяется во
время приема даназола; это свидетельствует о том, что увеличение
числа тромбоцитов связано с уменьшением интенсивности их раз-
рушения. Эффективность данного препарата составляет 30—80%.
Увеличение числа тромбоцитов наблюдают на 2—4-й нед от нача-
ла терапии. Повторные курсы также показали свою эффектив-
ность. Препарат назначают в капсулах в дозе 10—20 мгДкгхсут) в
течение 3 и более месяцев с последующей постепенной отменой.
Даназол — препарат выбора у девочек с хронической формой
ИТП, страдающих тяжёлыми рецидивирующими маточными кро-
вотечениями. Препарат хорошо переносится пациентами, и его
можно применять длительное время. Побочные эффекты обычно
связаны с неправильным подбором дозы, чаще возникают сим-
птомы вирилизации (повышенная сальность кожи, гирсутизм,
огрубление тембра голоса, обильное потоотделение). Побочные
эффекты исчезают после отмены препарата.
Возможные методы лечения детей с хронической формой
идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Плазмаферез может быть эффективен у некоторых детей, име-
ющих высокий титр ЦИК. Однако в целом эффективность этого
метода недостаточно высока. Технические сложности проведения
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 577
этой процедуры при тромбоцитопении, а также высокая стоимость
не позволили ей найти широкого применения для лечения ИТП.
Циклоспорин — иммуносупрессивный препарат — вызывает
селективную супрессию клеточно-опосредованного ответа путём
ингибирования Т-клеточной активности, подавляет продукцию
цитокинов. Попытки лечения циклоспорином рефрактерных к
лечению больных ИТП приводили к стабилизации показателей
через 1—3 нед от начала лечения, однако сразу же после его отме-
ны возникал рецидив заболевания.
В последнее время появились новые направления в лечении
резистентных форм ИТП — использование тромбопоэтина, анти-
СО40-антител.
Проведение спленэктомии показано: при отсутствии эффекта от
проводимого консервативного лечения, при глубокой тромбоцито-
пении (менее 10—30x109/л), при геморрагическом синдроме, угро-
зе развития опасных для жизни кровотечений. Терапевтический
эффект спленэктомии заключается в следующем: во-первых, в
селезёнке происходит разрушение тромбоцитов, во-вторых, селе-
зёнка является основным местом продукции антител к тромбо-
цитам, в-третьих, спленин, вырабатываемый селезёнкой, тормозит
отделение тромбоцитов от мегакариоцитов. Тем не менее существу-
ют и отрицательные стороны спленэктомии. Удаление селезёнки
отрицательно влияет на иммунологическую реактивность организ-
ма ребёнка, происходит снижение фагоцитарной активности лей-
коцитов, повышается восприимчивость к паразитарным, грибко-
вым и вирусным инфекциям. Есть мнение, что удаление селезёнки
приводит к развитию синдрома гипоспленизма, проявляющегося в
снижении жизненного тонуса, явлениях психической лабильности
и снижении трудоспособности. Потенциальными факторами риска
при спленэктомии являются технические сложности во время
операции у больных, длительно получающих гормональную тера-
пию, развитие кровотечений во время и после операции, а также
инфекционно-септические осложнения. Описаны случаи смер-
тельного исхода от бактериальных инфекций в позднем послеопе-
рационном периоде у детей, перенесших спленэктомию в возрасте
до 5 лет. Поэтому проведение спленэктомии в возрасте до 5 лет
не рекомендуют. Подготовка к спленэктомии должна состоять из:
введения за 2 нед до операции пневмококковой, менингококковой
вакцин, а также вакцины против гемофильной палочки, назначе-
578 • ГЛАВА 24
ния глюкокортикоидов, иммуноглобулина, иногда переливания
тромбоцитарной масссы. В течение последующих 2 лет — еже-
месячное введение бициллина-5. Используют лапароскопическую
спленэктомию, которая имеет значительно меньше операционных
и послеоперационных осложнений, оставляет минимальный кос-
метический дефект, позволяет сократить время пребывания паци-
ента в стационаре. После проведённой спленэктомии у 70—80%
детей отмечают полную клинико-гематологическую ремиссию.
Даже при неэффективной спленэктомии более чем у половины
больных кровоточивость уменьшается, хотя уровень тромбоцитов
остается низким, у некоторых пациентов наблюдается отсрочен-
ный эффект операции. У части больных возможен рецидив заболе-
вания, одна из причин развития которого — наличие добавочных
селезёнок, не удаленных во время операции, что встречается в 15%
случаев (поэтому перед операцией обязательно проведение УЗИ
брюшной полости). Альтернатива спленэктомии — эндоваску-
лярная окклюзия селезёнки — введение в селезёночную артерию
веществ, вызывающих её спазм, и в последующем приводящих
к развитию инфаркта селезёнки; 2—5% ткани после окклюзии
органа сохраняют кровоснабжение за счет коллатералей, это под-
держивает иммунологическую реактивность организма, что важно
для педиатрической практики. Эта операция имеет минимальное
число осложнений. За рубежом чаще всего используют прокси-
мальную эмболизацию селезёнки за несколько дней до спленэк-
томии для уменьшения риска операции. Считается, что отсутствие
гематологического эффекта после проведения окклюзии селезёнки
у больных с хронической ИТП предполагает и плохой результат
спленэктомии.
При неэффективности всех вышеперечисленных методов лече-
ния в качестве третьей линии терапии больных с хронической
формой ИТП могут быть использованы цитостатические пре-
параты. В педиатрической практике их применяют достаточно
редко, учитывая достаточно широкий спектр побочных эффек-
тов. Их назначение представляет собой «терапию отчаяния». Из
цитостатиков наиболее часто применяют циклофосфамид (цикло-
фосфан*), азатиоприн, колхицин, винкристин, винбластин и раз-
личные их комбинации. Лучшие результаты получены при при-
менении циклофосфана. Этот препарат подавляет пролиферацию
участвующих в иммунном ответе лимфоцитарных клонов, действуя
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА • 579
преимущественно на В-лимфоциты, и даёт более длительный
эффект по сравнению с другими химиопрепаратами. Параллельно
с увеличением числа тромбоцитов наблюдают снижение уров-
ня антитромбоцитарных антител. Единой схемы для назначения
циклофосфана* при ИТП нет.
Таким образом, терапия хронических форм ИТП у детей —
важная проблема детской гематологии. Случаи самопроизвольного
выздоровления не превышают 10—30%. При необходимости дли-
тельной поддерживающей терапии в качестве возможных препа-
ратов можно использовать кортикостероиды, иммунодепрессанты,
блокаторы клеток ретикуло-эндотелиальной системы. Некоторые
из указанных препаратов обладают выраженной токсичностью,
другие имеют высокую стоимость. Наиболее доступные по цене и
наименее токсичные препараты для детей с хронической ИТП —
анти-Э-иммуноглобулин, препараты интерферона и даназол.
Серьёзной проблемой остаётся отсутствие единых отработанных
схем терапии.
Диспансерное наблюдение и рекомендации. После выписки из
стационара пациент находится на диспансерном наблюдении в
консультативной поликлинике у гематолога. Проводят санацию
очагов хронической инфекции, при высокой активности забо-
левания — только консервативным путём, а при нормализации
уровня тромбоцитов возможно применение оперативного вида
лечения (аденоид- и/или тонзиллоэктомия). Рекомендуют ограни-
чение физической нагрузки (при повышении числа тромбоцитов
эти ограничения уменьшают). Противопоказан приём аспирина*
и всех препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, а
также других антиагрегантов и антикоагулянтов. Не рекомендуют
использование физиотерапевтических методов лечения. На 1 год
дают отвод от проведения профилактических прививок, особенно
живыми вакцинами, в дальнейшем этот вопрос решают индиви-
дуально. Не рекомендуют пребывание под прямыми солнечными
лучами, смену климата в течение первых 3 лет. Общая продолжи-
тельность диспансерного наблюдения при отсутствии рецидива
заболевания должна быть не менее 5 лет. В первый год после
выписки ребёнка осматривают 1 раз в 1—2 мес, во второй год —
1 раз в 3 мес, затем 1 раз в полугодие. После каждого перенесён-
ного инфекционного заболевания обязателен контроль уровня
тромбоцитов.
580 • ГЛАВА 24
Список литературы
Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.:
Медицина, 1988. — 528 с.
Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред.
Н.А. Алексеева. — СПб., 1998 — 544 с.
Донюш Е.К., Быкова Л.П., Хаспекова С.Г. и др. Использование дана-
зола в лечении детей с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической
пурпурой, резистентных к кортикостероидной терапии // Гематология и
трансфузиология. — 2001. — № 1. — С. 24—27.
Донюш Е.К. Современное состояние вопроса об ИТП у детей //
Педиатрия. — 1999. — № 2. — С. 56—77.
Цымбал И.Н. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у
детей // Лечащий врач. — 2000. — № 2.
Глава 25
Наследственный сфероцитоз
Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—
Шоффара) — наиболее часто встречаемая наслед-
ственная гемолитическая анемия из разряда мембра-
нопатий.
Немецкий терапевт О. Минковский (1900) пер-
вым дал описание семейной гемолитической анемии;
М.А. Шоффар (1907), французский терапевт, обнару-
жил у больных снижение резистентности эритроцитов
и связанное с этим усиление гемолиза.
Тип наследования: примерно в 70% случаев заболе-
вание наследуется по аутосомно-доминантному типу,
остальные 30% — результат аутосомно-рецессивного
наследования или спонтанных мутаций.
Точных данных по распространению наследствен-
ного сфероцитоза нет, так как у многих пациентов
заболевание может протекать бессимптомно или в лёг-
кой форме. Тем не менее заболеваемость в Северной
Европе составляет 1 на 5000 населения. Частота забо-
левания у мужчин и женщин одинаковая.
Патогенез
Связан с наследственным дефектом мембраны
эритроцитов в виде дефицита определённых струк-
турных белков (спектрины, анкирины, актины). Эти
белки служат для поддержания двояковогнутой формы
эритроцитов и в то же время позволяют им дефор-
582 • ГЛАВА 25
мироваться при прохождении через узкие капилляры. Выделяют
изолированный парциальный дефицит спектрина, комбиниро-
ванный дефицит спектрина и анкирина (30—60% случаев), пар-
циальный дефицит белка полосы 3 (15—40% случаев), дефицит
белка 4,2 и других, менее значимых белков. Дефицит этих белков
приводит к дестабилизации липидной структуры мембраны эри-
троцитов, нарушается работа натрий-калиевого насоса мембра-
ны. Повышается проницаемость эритроцита для ионов натрия.
Поступая в клетку, натрий тянет за собой воду. Набухая, эритро-
цит приобретает сферическую форму — наиболее энергетически
выгодную. При этом он уменьшается в диаметре, но увеличивается
его толщина. Такой эритроцит вследствие изменённой структуры
мембраны не способен к трансформации при прохождении мелких
межсинусоидальных пространств селезёнки, где снижена концен-
трация глюкозы и холестерина, что способствует ещё большему
набуханию эритроцита. Это прохождение сопровождается отрывом
липидных структур. Эритроцит становится всё более дефектным и
маленьким. Такой эритроцит воспринимается макрофагами селе-
зёнки как чужеродный, захватывается и разрушается. Таким обра-
зом, происходит внутриклеточный гемолиз. Продолжительность
жизни эритроцитов резко сокращается (до 12—14 дней) вследствие
их сильного изнашивания, так как требуется больше энергии для
удаления из клетки ионов натрия, в избытке поступающих внутрь
клетки. Компенсаторно в костном мозге усиливается эритропоэз.
Вследствие гемолиза в крови увеличивается количество непрямого
билирубина, но резкого его нарастания не происходит, так как
печень значительно увеличивает свою функциональную актив-
ность: усиливает образование прямого билирубина, вследствие
чего нарастает его концентрация в жёлчи и содержание в жёлчных
ходах. При этом часто образуются билирубиновые камни в жёлч-
ном пузыре и протоках — развивается желчнокаменная болезнь.
Как следствие может появиться механическая желтуха: увеличива-
ется количество стеркобилиногена и содержание уробилина. После
возраста 10 лет камни жёлчного пузыря встречаются у половины
больных, не подвергнутых спленэктомии.
Клиническая картина
Тяжесть и разнообразие клинической картины обусловлены
видом структурного белка, отсутствующего на мембране эритро-
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ • 583
цита (недостаточность a-цепи спектрина наследуется аутосомно-
доминантно и протекает легко, а недостаточность 0-цепи вызы-
вает тяжёлое заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно).
В половине случаев наследственный сфероцитоз проявляется уже
в периоде новорождённое™, имитируя картину гемолитической
болезни новорождённых или затяжной конъюгационной гипер-
билирубинемии. Клиническая картина гемолитического криза
складывается из триады симптомов: бледности, желтухи, спле-
номегалии. Кризы могут быть спровоцированы инфекционными
заболеваниями, приёмом ряда лекарственных препаратов, но могут
быть спонтанными. В межкризовый период больные не жалуются,
но увеличенная селезёнка у них пальпируется всегда. Чем тяжелее
протекает заболевание, тем отчётливее выражены определённые
фенотипические особенности, а именно: башенный череп, готи-
ческое нёбо, широкая переносица, большие расстояния между
зубами. Эти изменения костной ткани связаны с компенсаторной
гиперплазией костного мозга (эритроидного ростка), и, как след-
ствие, остеопорозом плоских костей. В зависимости от тяжести
наследственного сфероцитоза степень выраженности клинических
симптомов может быть различной. Иногда желтуха может быть
единственным симптомом, по поводу которого больной обращает-
ся к врачу. Именно к этим лицам относится известное выражение
М.А. Шоффара: «Они более желтушны, чем больны». Наряду с
типичными классическими признаками заболевания встречаются
формы наследственного сфероцитоза, когда гемолитическая ане-
мия может быть настолько хорошо компенсирована, что пациент
узнает о заболевании лишь при проведении соответствующего
обследования.
Осложнения
Наиболее частое осложнение при наследственном сфероцито-
зе — развитие желчнокаменной болезни вследствие нарушения
билирубинового обмена. Часто за гемолитический криз принима-
ют развитие механической желтухи при желчнокаменной болезни.
При наличии камней в жёлчном пузыре показана холецистэкто-
мия вместе со спленэктомией. Выполнение только холецистэкто-
мии нецелесообразно, так как продолжающийся гемолиз рано или
поздно приведёт к образованию камней в жёлчных протоках.
Образование трофических язв — достаточно редкое осложне-
ние, встречающееся у детей. Язвы возникают из-за разрушения
584 • ГЛАВА 25
эритроцитов, вследствие чего происходит тромбирование сосудов,
развивается ишемия.
Очень редко возникают так называемые арегенераторные, или
апластические, кризы, когда повышенный гемолиз в течение
нескольких дней не сопровождается усиленным эритропоэзом.
В результате этого ретикулоциты исчезают из крови, быстро
нарастает анемия, уровень непрямого билирубина падает. Сейчас
ведущая этиологическая роль при данном осложнении отводится
парвовирусу (В 19).
Диагностика
Диагностика этого заболевания достаточно проста. Диагноз
наследственного сфероцитоза делают несомненным следующие
признаки: желтуха, деформация лицевого черепа, увеличенная
селезёнка, сфероцитоз эритроцитов, их пониженная осмотическая
стойкость, высокий ретикулоцитоз. Большую помощь в постанов-
ке правильного диагноза играет тщательный сбор анамнеза. Как
правило, аналогичные симптомы удаётся обнаружить у одного
из родителей больного, хотя их выраженность может быть иной
(например, периодическая иктеричность склер). В редких случаях
родители совершенно здоровы. Трудности диагностики часто обу-
словлены желчнокаменной болезнью, обычно сопровождающей
наследственный микросфероцитоз (из-за образования в протоках
и жёлчном пузыре билирубиновых камней). Свойственная гемоли-
зу непрямая билирубинемия при холелитиазе сменяется прямой —
возникает механическая желтуха. Болезненность в области жёлч-
ного пузыря, некоторое увеличение печени — обычные признаки
при наследственном микросфероцитозе. Нередко в течение мно-
гих лет больных ошибочно рассматривают как лиц, страдающих
заболеванием желчевыводящих путей или печени. Одна из причин
ошибочного диагноза в данном случае — отсутствие сведений о
ретикулоцитах.
Лабораторная диагностика включает ряд исследований.
• Клинический анализ крови — определяется нормохромная
гиперрегенераторная анемия, микросфероцитоз эритроцитов.
В период криза может быть нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом влево. Характерно увеличение СОЭ.
• Биохимический анализ — крови отмечают повышение непря-
мого билирубина, сывороточного железа, ЛДГ.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ • 585
• Обязательно исследование осмотической резистентности эри-
троцитов в растворах натрия хлорида различной концентрации.
При наследственном сфероцитозе отмечают снижение мини-
мальной осмотической резистентности, когда гемолиз наиме-
нее стойких эритроцитов начинается уже при концентрации
натрия хлорида 0,6—0,7% (норма 0,44—0,48%). Максимальная
стойкость может быть повышена (норма 0,28—0,3%). Среди
больных наследственным сфероцитозом встречаются лица, у
которых, несмотря на явные изменения морфологии эритроци-
тов, в обычных условиях осмотическая стойкость эритроцитов
нормальная. В этих случаях необходимо её исследовать после
предварительной суточной инкубации эритроцитов.
К морфологическим особенностям эритроцитов при наслед-
ственном сфероцитозе относятся шарообразная форма (сфероци-
ты), уменьшение диаметра (средний диаметр эритроцита <6,4 мкм),
увеличение толщины (2,5—3 мкм при норме 1,9—2,1 мкм) при
обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим
в большинстве клеток не видно центрального просветления, так
как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.
Содержание гемоглобина в эритроцитах остается в пределах
физиологической нормы или несколько выше. Цветовой показа-
тель близок к 1,0. Эритроцитометрическая кривая Прайс-Джонса
растянута, сдвинута влево.
Костно-мозговая пункция не обязательна. Она проводится
только в неясных случаях. В миелограмме должно быть компенса-
торное раздражение эритроидного ростка кроветворения.
Для проведения дифференциальной диагностики с иммунными
гемолитическими анемиями необходимо ставить пробу Кумбса.
При наследственном сфероцитозе она отрицательная.
Окончательно и достоверно подтвердить диагноз наследствен-
ного сфероцитоза позволяет проведение электрофореза белков
мембраны эритроцита в сочетании с количественным определе-
нием белков.
Дифференциальный диагноз
Сфероцитоз эритроцитов и другие признаки гемолиза (желтуха,
увеличение селезёнки, ретикулоцитоз) встречаются и при аутоим-
мунных гемолитических анемиях. Однако в отличие от наслед-
ственного микросфероцитоза при последних не бывает изменений
586 • ГЛАВА 25
костей черепа, признаков наследственного микросфероцитоза у
кого-либо из родителей; при первых клинических проявлениях
аутоиммунного гемолиза ещё не отмечается существенного уве-
личения селезёнки, болезненности в области жёлчного пузыря,
но анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов выражены больше,
чем при микросфероцитозе. В сомнительных случаях необходимо
проводить пробу Кумбса, которая бывает положительной (прямая
проба) в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической ане-
мии и отрицательной при наследственном микросфероцитозе.
Лечение
Лечение в период гемолитического криза заключается в прове-
дении заместительной терапии эритроцитарной массой при сни-
жении гемоглобина ниже 70 г/л. В ряде случаев требуется прове-
дение инфузионной терапии с дезинтоксикационной целью. При
высоких показателях билирубина показано лечение альбумином.
Во внекризовый период следует проводить лечение желчегонными
препаратами. В случае тяжёлого течения заболевания в сочетании
с задержкой физического развития, сопровождающегося частыми
кризами, требующими постоянного проведения заместительной
терапии, показано проведение спленэктомии. Помимо этого
показанием к спленэктомии служит развитие гиперспленизма.
Спленэктомия не приводит к излечению от данной патологии, но
после удаления селезёнки исчезает основной плацдарм для раз-
рушения эритроцитов и продолжительность их жизни удлиняется.
Как правило, у детей с удалённой селезёнкой гемолитические
кризы не повторяются. Существуют и отрицательные сторо-
ны спленэктомии. Удаление селезёнки отрицательно влияет на
иммунологическую реактивность организма ребёнка, происходит
снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, повышается
восприимчивость к паразитарным, грибковым и вирусным инфек-
циям. Есть мнение, что удаление селезёнки приводит к развитию
синдрома гипоспленизма, проявляющегося в снижении жизнен-
ного тонуса, явлениях психической лабильности и снижении тру-
доспособности. Потенциальными факторами риска спленэктомии
являются технические сложности во время операции у больных,
имеющих большие размеры органа, развитие кровотечений во
время и после операции, а также инфекционно-септические
осложнения. Описаны случаи смертельного исхода от бактериаль-
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ • 587
ных инфекций в позднем послеоперационном периоде у детей,
перенёсших спленэктомию в возрасте до 5 лет. Именно поэтому
проведение спленэктомии в возрасте до 5 лет не рекомендуется.
Подготовка к спленэктомии включает введение за 2 нед до опе-
рации пневмококковой, менингококковой и Н. influenzae вакцин,
назначение глюкокортикоидов, ВВИГ. В течение последующих
2 лет показано ежемесячное введение бициллина-5. В последние
годы широко проводят лапароскопическую спленэктомию, кото-
рая имеет значительно меньше операционных и послеоперацион-
ных осложнений, оставляет минимальный косметический дефект,
позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре.
Альтернативой спленэктомии может считаться эндоваскулярная
окклюзия селезёнки — введение в селезёночную артерию веществ,
вызывающих её спазм и в последующем приводящих к развитию
инфаркта селезёнки. 2—5% ткани после окклюзии органа сохра-
няют кровоснабжение благодаря коллатералям. Это поддерживает
иммунологическую реактивность организма, что важно для педиа-
трической практики. Данная операция имеет минимальное число
осложнений. За рубежом для уменьшения риска развития ослож-
нений после операции чаще всего используют проксимальную
эмболизацию селезёнки за несколько дней до спленэктомии.
Исход
При лёгком течении заболевания, а также при своевремен-
но проведённой спленэктомии исход благоприятный. Течение
наследственного сфероцитоза волнообразное. Вслед за развитием
криза улучшаются клинико-лабораторные показатели и насту-
пает ремиссия, которая может длиться от нескольких недель до
нескольких лет.
Список литературы
Анемии (от А до Я): Руководство для врачей / Под ред. Ю.Л. Шевченко. —
СПб., 2004. - 315 с.
Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред.
Н.А. Алексеева. — СПб., 1998. — 544 с.
Глава 26
Геморрагический васкулит
Геморрагический васкулит (ГВ, геморрагический
иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шёнлейна—
Геноха) — одно из самых распространённых гемор-
рагических заболеваний из системных васкулитов
группы. В его основе лежит асептическое воспаление
и дезорганизация стенок мелких сосудов, приводящее
к множественному микротромбообразованию и пора-
жающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних
органов.
По мере описания клинической картины, изучения
патогенеза и патоморфологии название заболевания
неоднократно меняли: болезнь Шёнлейна—Геноха,
капилляротоксикоз, геморрагический иммунный
микротромбоваскулит. Современные представления
о патогенезе болезни дают основание называть её
васкулитом с IgA-иммунными депозитами, поражаю-
щим мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы).
Типичны изменения со стороны кожи, кишечни-
ка, почек в сочетании с артралгиями и артритом
(Jennette J.С. et al., 1994).
Геморрагический васкулит одинаково распростра-
нён среди лиц обоего пола. Чаще болеют дети в воз-
расте от 5 до 14 лет с частотой 23—25 на 10 000 детско-
го населения (Папаян А.В., 1982).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ • 589
Этиология
Этиология недостаточно изучена. Заболевание связывают с
аллергической наследственностью. Наличие у ребёнка очагов
хронической инфекции — частый предрасполагающий фактор.
Обсуждают роль в этиологии ГВ различных микроорганизмов,
включая стрептококки, микоплазму, иерсинии, легионеллу, виру-
сы Эпштейна—Барр и гепатита В. Возникновению ГВ предшеству-
ют разрешающие факторы — респираторные вирусные инфекции,
прививки, введение гамма-глобулина, приём некоторых лекарств,
пищевых продуктов, повышенная инсоляция или переохлаждение.
Нередко ГВ относят к инфекционно-аллергическим заболева-
ниям. Однако к нему нельзя применять широкую трактовку поня-
тия аллергии.
Геморрагический микротромбоваскулит по классификации
Джелла и Кумбса относят к III типу иммунопатологических реак-
ций, которые развиваются и при таких заболеваниях, как систем-
ная красная волчанка, узелковый периартериит, другие системные
васкулиты. Термин «аллергия» или «атопия» правильнее употре-
блять по отношению к реакциям I типа, которые наблюдают при
бронхиальной астме, поллинозе и других атопических заболева-
ниях.
Патогенез
Современные представления о патогенезе ГВ позволяют отне-
сти его к иммунокомплексным заболеваниям.
Ответственность за повреждение сосудистой стенки, которое
приводит к кровоточивости, возлагают на иммунные комплексы
(ИК) с высоким уровнем IgA и тот клеточный субстрат, который
формируется вокруг них (Кисляк Н.С. и др., 1981). Высокий уро-
вень IgA в сыворотке крови отражает гиперчувствительность.
Циркуляция в кровотоке И К при иммунокомплексной пато-
логии свидетельствует о ненормальном течении в организме ряда
процессов.
И К образуются в организме постоянно и представляют собой
комплекс, состоящий из антигена и антитела. В нормальных усло-
виях, при эквимолярном их соотношении в плазме, И К быстро
преципитируют, и клетки-макрофаги элиминируют их из крово-
тока с помощью системы комплемента.
590 • ГЛАВА 26
Если И К продолжают циркулировать в крови, не будучи захва-
ченными макрофагами, они могут превращаться в циркулирующие
иммунные комплексы (ЦИК) в двух случаях.
• Преобладание антигенов над антителами в плазме.
• Эта не эквивалентная в количественном отношении конструк-
ция антигенов и антител влияет на свойства И К. На смену
высокомолекулярным И К приходят низкомолекулярные, кото-
рые плохо фагоцитируются макрофагами и становятся ЦИК.
• Наличие генетически детерминированных дефектов системы
комплемента, с помощью которого макрофаги захватывают
ИК.
• Макрофаги имеют рецепторы к некоторым локусам компле-
мента (например, СЗб), и только в их присутствии макрофаг
фагоцитирует И К.
Циркулирующие иммунные комплексы оседают, прежде всего,
на внутренних стенках сосуда. Своё повреждающее действие ЦИК
осуществляют вместе с продуктами активации системы компле-
мента.
Многие из этих продуктов, например СЗа и С5а, обладают
свойствами:
• становиться мощными хемотаксическими факторами для ней-
трофилов;
• активировать высвобождение моноцитами и лимфоцитами,
которые тоже появляются на местах оседания ЦИК , монокинов
и лимфокинов;
• вызывать дегрануляцию тучных клеток.
Развивается асептическое воспаление стенок капилляра, а вну-
три сосуда «зреет» микротромбоз.
При оголении базальной мембраны обнажается коллаген, кон-
тактируя с которым тромбоциты высвобождают прокоагуляцион-
ные факторы. Здесь коллаген выступает в роли экзогенного, по
отношению к тромбоциту, индуктора аггрегации.
Тромбоциты, частично разрушаясь, высвобождают в окружаю-
щую их среду собственные, эндогенные по отношению к тромбо-
циту, индукторы аггрегации (например, тромбоксан).
В эндотелии капилляров синтезируется фактор Виллебранда,
который запускает адгезию тромбоцитов. Повышение адгезивно-
аггрегационнных свойств тромбоцитов способствует возникнове-
нию гиперкоагуляции.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ • 591
Вместе с тем оголение базальной мембраны и обнажение кол-
лагена приводят к запуску прокоагуляционных факторов и меха-
низмов «внешнего» и «внутреннего» путей свертывания с образо-
ванием фибриновых сгустков. Все это ведет к микротромбозу и
блокаде микроциркуляции.
В результате действия хемотаксических факторов в зону
повреждения базальной мембраны привлекаются нейтрофилы и
клетки, выделяющие вазоактивные амины, которые приводят к
повреждению межэндотелиальных пространств. Возникает пороз-
ность сосуда, пропотевание через стенку плазмы и вслед за ней
эритроцитов. Таким образом, микротромбоз капилляра приводит
к экстравазальной экссудации и геморрагии.
Развивается васкулит с фибриноидным некрозом, периваску-
лярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной
инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями
вплоть до некрозов в очагах поражения. Процесс близок к ДВС-
синдрому (и иногда может им осложняться), однако отличается
мелкоочаговостью и пристеночностью, нормальным или повы-
шенным содержанием фибриногена в плазме, отсутствием тром-
боцитопении потребления, а иногда даже может сопровождаться
тромбоцитозом.
Таким образом, современные взгляды на патогенез болезни
дают основание называть геморрагический васкулит микротром-
боваскулитом.
В основе поражения почек лежит поражение различных струк-
тур почечного клубочка ЦИК и компонентами системы компле-
мента. Локализация поражения зависит от размеров ЦИК, кото-
рые бывают мелкими, средними и крупными.
Крупные ЦИК чаще всего располагаются внутри сосуда (интра-
капиллярно или субэндотелиально) или возле него. Средние и
особенно мелкие ЦИК углубляются в ткань почки, проходя в
базальную мембрану и оседая в ней или сквозь неё, субэпители-
ально. На выраженность поражения влияет степень нарушения
микроциркуляции, вплоть до образования некрозов. Продукты
деградации фибрина и его мономеров, возникающих вследствие
гиперкоагуляции, усугубляют процесс в клубочке и создают усло-
вия для его сморщивания при хронизации болезни.
Эти продукты вначале захватываются клетками мезангиума,
но потом при их избытке могут располагаться и в интерстиции,
592 • ГЛАВА 26
становясь ядром фибропластических превращений и склерозиро-
вания тканей.
Наряду с основным патогенетическим механизмом суще-
ствуют варианты болезни, при которых участвуют клеточно-
опосредованные иммунные механизмы. Особо тяжёлым течением
отличаются так называемые молниеносные формы со смешанной
криоглобулинемией типов 2 и 3, в том числе с ревматоидным
фактором, холодовой крапивницей, отёком Квинке и синдромом
Рейно.
Классификация
Клинические формы (синдромы)
• Кожная и кожно-суставная:
простая;
некротическая.
• Абдоминальная и абдоминально-кожная.
• Суставная
• Почечная.
• Смешанные формы (кожно-абдоминальная, кожно-суставная).
• Поражение других органов (лёгких, ЦНС, сердца).
Варианты течения
• Молниеносное, острое, затяжное, рецидивирующее, хрониче-
ское (с частыми или редкими обострениями).
Степени активности
• Малая, умеренная, высокая, очень высокая.
Осложнения
• Кишечная непроходимость, перфорация, перитонит, панкреа-
тит.
• ДВС-синдром.
• Постгеморрагическая анемия.
• Тромбозы и инфаркты в органах, в том числе церебральные
расстройства, невриты.
В последние годы предложены критерии диагностики ГВ.
Диагноз ставится при наличии двух и более критериев с чувстви-
тельностью 87%, специфичностью 88% (табл. 26-1).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ • 593
Таблица 26-1. Диагностические критерии геморрагического васкулита
(Mills J. et al., 1990)
Критерий Определение
Кожные проявления Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией
Возраст пациента Младше 20 лет
Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи; могут быть ишемия кишечника и кишечное кровотечение
Результаты биопсии Выявление гранулоцитов в стенках артериол и венул
Клиническая картина
Лихорадка, чаще субфебрильная, характерна для первых дней болез-
ни и отражает наличие асептического воспаления стенок сосудов.
Как правило, есть симптомы общей интоксикации, обусловлен-
ные выделением вазоактивных аминов.
Диагноз ГВ ставят на основании ряда клинических синдромов:
кожного, абдоминального, суставного, почечного, которые с раз-
личной степенью выраженности могут сочетаться друг с другом.
При рецидивирующем течении заболевание начинается с проявле-
ния одного и того же синдрома или разных синдромов.
Кожный синдром присутствует всегда, и без него диагноз ГВ
невозможен. Кожную пурпуру часто называют простой. Высыпания
на коже имеют характерные особенности. Они множественные,
симметричные, имеют излюбленную локализацию — дорзальные
поверхности верхних и нижних конечностей, ягодицы, мошонка
и крайняя плоть полового члена, мочки ушей. Свободными оста-
ются туловище и лицо. Нередко высыпания группируются вокруг
крупных суставов. Они мелкие, папулёзно-геморрагические, ино-
гда уртикарные, нередко сливаются между собой. При тяжёлых
формах сливная сыпь может носить характер обширных некрозов,
даже с элементами отслаивания и кровоточивости. В этих случа-
ях сыпь может локализоваться и на лице. Встречаются тяжёлые
некрозы мошонки, полового члена. После исчезновения высыпа-
ний длительно сохраняется пигментация кожи (отложение гемоси-
дерина), что связано с разрушением эритроцитов и поглощением
их фиксированными макрофагами.
594 • ГЛАВА 26
Суставной синдром возникает вместе с кожным или спустя
некоторое время после его начала. Суставы поражаются у 2/з боль-
ных. В основе лежит процесс в синовиальных оболочках, которые
хорошо васкуляризированы.
Страдают крупные суставы с одной или двух сторон: голено-
стопные, коленные, лучезапястные. Появляется боль, ограничение
движений, ангионевротический отёк. Через несколько дней боль,
для которой характерна летучесть, исчезает, но при новой волне
высыпаний может появиться вновь. Иногда боль длительна и
упорна, но никогда не оставляет каких-либо ограничений подвиж-
ности или контрактур.
Абдоминальный синдром встречается у 2/3 больных и обуслов-
лен высыпаниями на слизистой кишечника, ангионевротическим
отёком и спазмами мышц кишки в результате действия гистами-
на, выделяемого тучными клетками. Сильные схваткообразные
боли в животе нередко сопровождаются рвотой и стулом с при-
месью крови. Ребенок принимает характерную позу с прижатыми
к животу коленями. Выражение лица страдальческое. Пальпация
живота болезненная, без четкой локализации боли и мышечной
защиты. Схваткообразная боль может быть настолько интенсив-
ной, что больные кричат.
Выраженный микротромбоз в сосудах кишечника может сопро-
вождаться некрозами кишки и возникновением осложнений с раз-
витием инвагинации, перитонита, кишечной непроходимости.
Кровоизлияния в стенке кишки могут сопровождаться появле-
нием мелены, алой крови в стуле и кровавой рвоты. При обильном
кровотечении развивается постгеморрагическая анемия.
Иногда абдоминальный синдром может предшествовать кож-
ным проявлениям, и тогда диагностика наиболее трудна.
Боли в животе могут быть связаны с поражением поджелудоч-
ной железы. Тогда они имеют опоясывающий характер и сопрово-
ждаются стеатореей.
Поражение почек наблюдают у ‘А-7з больных. Оно может
появиться в первые дни болезни, но чаще на 2—3-й неделе после
первых высыпаний на коже.
Процесс в почках можно трактовать как вторичный гломе-
рулонефрит при геморрагическом васкулите. Применяют ту же
классификацию, что и для первичного постстрептококкового гло-
мерулонефрита.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ • 595
• Изолированный мочевой синдром, протекающий с гематурией.
Самый частый вариант.
• Нефритический (артериальная гипертензия, гематурия, про-
теинурия).
• Нефротический (преимущественно выраженная протеинурия).
• Быстро прогрессирующий, злокачественный с нарушением
функции почек.
Для ГВ характерен полиморфизм клинических проявлений,
обусловленный тем, что поражаются сосуды любых органов, в
том числе менингеальных оболочек, лёгочной ткани, миокарда,
печени.
Диагностика
Диагноз ГВ формируют на основании клинической картины
болезни.
Лабораторные тесты показывают степень гиперкоагуляции и
асептического воспаления эндотелия сосудов.
• Анализ крови:
О Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, иногда эози-
нофилия — отражает наличие асептического воспаления в
микроциркуляторном русле.
О Нередко возникающий тромбоцитоз обусловлен тем, что
число циркулирующих тромбоцитов и синтез тромбопоэти-
нов взаимосвязаны. Как только тромбоциты начинают уси-
ленно расходоваться на образование пристеночных тромбов,
усиливающийся синтез тромбопоэтина ведёт к существенно-
му их увеличению в сосудистом русле.
• Биохимический анализ крови:
О При ГВ важны исследования, оценивающие активность вос-
палительного процесса, — определение белков острой фазы
воспаления:
— уровень С-реактивного белка повышен (в норме отсут-
ствует);
— уровень фибриногена повышен (в норме 2—4 г/л);
— уровни альфа-2- и гамма-глобулинов повышены (в норме
альфа-2-глобулин — 5,1—9,2%, гамма-глобулин — 12,8—
19,0%).
Особенно важно определение уровня альфа-1-кислого глико-
протеина (в норме отсутствует). Его появление и повышение уров-
596 • ГЛАВА 26
ня приводит к связыванию гепарина в кровотоке, что ослабляет
антикоагулянтное действие последнего.
В коагулограмме центральное место занимают показатели, сви-
детельствующие о гиперкоагуляции:
• увеличение содержания фибриногена (норма — 2—4 г/л):
• увеличение содержания растворимых комплексов фибрин-
мономера (РКФМ) (норма — 0,320—0,470 ед.);
• этаноловый тест становится положительным только при раз-
витии ДВС-синдрома;
• концентрация фактора Виллебранда увеличивается (норма —
70—100%), так как разрушаются эндотелиальные клетки, в кото-
рых он находится, причем степень увеличения соответствует
тяжести поражения сосудов микроциркуляторного русла;
• повышение толерантности (устойчивости) плазмы к гепарину
(6—9—13 мин) косвенно подтверждает тенденцию к гиперкоа-
гуляции.
• снижение уровня антитромбина III (AT Ill) (норма 70—100%).
Фибринолитическая активность (норма 3—4 ч):
• вначале она активируется, о чём свидетельствует уменьшение её
показателя, то есть фибринолиз течёт быстрее;
• но потом истощается и фибринолиз тормозится, то есть течёт
дольше.
• Анализ мочи:
О При поражении почек первым симптомом выступает гема-
турия.
О При лейкоцитурии выявляют мононуклеары — атрибуты
асептического воспаления.
Степень протеинурии зависит от характера поражения клу-
бочка и может колебаться от минимальной до значительной.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего ГВ дифференцируют с заболеваниями, при которых
имеются высыпания на коже:
• тромбоцитопенические состояния;
• инфекционные заболевания (менингококцемия, иерсиниоз,
скарлатина, корь, краснуха);
Дифференциальный диагноз затруднителен в тех случаях, когда
абдоминальный синдром (реже суставной) опережают высыпания
на коже.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ • 597
Лечение
Пациентов с ГВ всегда лечат в стационаре, так как развитие
симптомов болезни от простой кожной пурпуры до абдоминаль-
ных проявлений может быть очень быстрым.
В течение активности процесса пациенты сохраняют постельный
режим. Расширение его возможно после ортостатической пробы.
После её проведения на коже нижних конечностей появляются
новые элементы геморрагической сыпи.
Диета имеет некоторые особенности. В пище ограничивают или
исключают продукты с выраженной антигенной активностью —
животные белки, экстрактивные вещества, консервированные
продукты. При абдоминальном синдроме пища должна быть про-
тёртой, лёгко усвояемой и не горячей. При поражении почек диету
устанавливают в зависимости от варианта гломерулонефрита.
Медикаментозная терапия
Вопрос об антибиотиках решают в зависимости от этиологи-
ческого фактора ГВ или наличия у ребёнка очагов хронической
инфекции.
Блокаторы Hj-рецепторов — хлоропирамин (супрастин*), кле-
мастин (тавегил*), хифенадин (фенкарол*), лоратадин (кларитин*)
назначают с целью блокады гистамина и других вазоактивных
аминов, медиаторов воспаления.
Показаны ангиопротекторы — рутозид (рутин*), аскорбиновая
кислота (витамин С*), кальция пантотенат, так как они улучшают
окислительно-восстановительные процессы в сосудистой стенке,
способствуя восстановлению тканевых структур поврежденного
капилляра.
Основной метод лечения — антикоагулянты прямого действия,
гепарин натрия (гепарин*). Лечебная суточная доза — 150—300 ЕД
на 1 кг массы тела больного, 4—6 раз. При внутривенном введении
он быстро (за 3—4 ч) выводится с мочой. Лучший способ введе-
ния — подкожный, где он депонирует и медленно всасывается в
кровоток. Длительность лечения — 4—6 нед.
Адекватность подобранной дозы гепарина натрия (гепарин*)
контролируют определением времени свёртываемости крови.
Допустимо удлинение его относительно нормы в 2,5—3 раза
(норма по Ли-Уайту 8—9 мин). При передозировке — время свёр-
тываемости крови удлиняется в 4 раза и более.
598 • ГЛАВА 26
О надвигающейся гиперкоагуляции свидетельствует снижение
уровня AT III. Он является мощным и универсальным ингиби-
тором всех ферментативных факторов свёртывания. В связи с
тенденцией к гиперкоагуляции он вначале усиленно расходуется,
«эксплуатируется». Это приводит к его истощению, снижению его
уровня. Как только он снижается ниже 70%, начинается процесс
микротромбообразования, опасный развитием некрозов в стенке
сосудов. Снижение уровня AT III предрасполагает к гепариноре-
зистентности, то есть не «обработанный» им тромб не подготовлен
к действию гепарина.
Поскольку AT III содержится в плазме, при снижении его уров-
ня переливают свежезамороженную плазму — 15—25 мл на 1 кг
массы тела.
При тяжёлом течении заболевания (абдоминальный синдром,
поражение почек) применяют методы экстракорпорального очи-
щения крови — лечебный плазмаферез. Его целью является не
только введение AT III, но и выведение из организма ЦИК и
белков острой фазы воспаления, улучшение микроциркуляции в
сосудистом русле.
При процедуре удаляют 1500—2000 мл плазмы больного (в зави-
симости от возраста). Для её восполнения используют донорскую
плазму, собственные и донорские эритроциты, солевые растворы,
декстран (реополиглюкин*), 10% раствор альбумина*, кальция
глюконат.
Антиагреганты используют для уменьшения адгезии и агрега-
ции тромбоцитов: дипиридамол (курантил*) 2—5 мг на 1 кг массы
тела больного в сутки, пентоксифиллин (трентал*), папаверин.
Учитывая то, что ГВ является иммунопатологическим процес-
сом, показаны средства с глюкокортикоидной активностью. Они
оказывают мощные противовоспалительное и противоотёчное
действие. Особенно важна их способность уменьшать синтез бел-
ков острой фазы воспаления и связывать их в крови. Это очень
значимо по отношению к альфа-1-кислому гликопротеину, кото-
рый приводит к гепаринорезистентности.
Другое очень важное свойство, определяющее показания к
средствам с глюкокортикостероидной активностью, — их способ-
ность уменьшать дегрануляцию тучных клеток и, следовательно,
тормозить высвобождение из них медиаторов воспаления.
Таким образом, применение средств с глюкокортикостероид-
ной активностью при ГВ обосновано. Однако их способность уве-
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ • 599
личивать адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, то есть
увеличивать микротромбоз, ограничивает их широкое применение
при ГВ.
Поэтому средства с глюкокортикостероидной активностью при
ГВ показаны при тяжёлом абдоминальном синдроме, ангионев-
ротических отёках, тенденциях к образованию некрозов, грубых
поражениях почек.
При этом необходимо соблюдать два условия:
• использовать средние дозы, не более 2 мг на 1 кг массы тела в
сутки, коротким курсом 5—7 сут;
• применять только под прикрытием адекватной дозы гепарина
натрия (гепарин*), которая позволяет сохранять время cBcpiы-
вания крови увеличенным в 2,5—3 раза относительно нормы.
При тяжёлом абдоминальном синдроме внутривенно вводят
10% раствор декстрозы (10% раствор глюкозы* ) с 0,25% раство-
ром прокаина (новокаин*), декстран (реополиглюкин*) 10 мл на
1 кг массы тела, тиамин (витамин В/), пиридоксин (витамин В6*),
аскорбиновую кислоту (витамин С*) при ацидозе.
При поражении поджелудочной железы вводят ингибиторы
протеаз — апротинин (контрикал*, гордокс*) 10 000—20 000 ЕД
внутривенно; дротаверин (Но-шпа*) 1—2 мл.
С осторожностью необходимо использовать препараты с обе-
зболивающим действием — метамизол натрия (баралгин М*,
анальгин*). Их можно применять только после осмотра хирурга,
который исключит хирургическую патологию.
При суставном синдроме показаны нестероидные противовос-
палительные препараты — мелоксикам (мовалис*), нимесулид
(найз*) 100—200 мг.
Противопоказаны все препараты, которые могут усилить гемо-
стаз.
Переливание отмытых эритроцитов используют только при
желудочно-кишечном кровотечении, которое привело к тяжёлой
постгеморрагической анемии.
При поражении почек назначают такое же лечение, как при пер-
вичном гломерулонефрите. У больных, перенесших в острой фазе
поражение почек, может сформироваться хронический капилляро-
токсический нефрит. Помимо процессов, происходящих в клубоч-
ках, для него характерно поражение интерстициальных сосудов и
иногда в большей степени. Это впоследствии приводит к сморщи-
ванию почки и хронической почечной недостаточности (ХПН).
600 • ГЛАВА 26
Диспансерное наблюдение и прогноз
Прогноз у большинства больных благоприятный.
В острый период болезни неблагоприятные исходы могут быть
связаны с осложнениями абдоминального синдрома, такими, как
инвагинация, перфорация кишечника и перитонит.
Прогноз становится серьёзным при рецидивировании болезни
и формировании хронического капилляротоксического нефрита и
хпн.
При нефритическом и изолированном мочевом синдроме про-
гноз более благоприятен, чем при нефротическом и смешанном,
которые чаще склонны к хронизации и развитию ХПН.
Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 2 лет после
последнего рецидива.
Школьников освобождают от занятий физкультурой на 1 год, а
затем они еще 1 год занимаются по облегчённой программе.
Профилактические прививки не проводят в течение 2 лет, а
затем — только необходимые по схеме вакцинации. Не вводят
гамма-глобулин и сыворотки.
Анализы мочи контролируют 1-й год ежемесячно, на 2-м году —
ежеквартально. Анализы выполняют после каждого заболевания.
Регулярные осмотры отоларинголога и стоматолога необходимы
для своевременного лечения очагов инфекции.
Список литературы
Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.:
Медицина, 1988. — 528 с.
Гематология детского возраста / Под ред. Н.А. Алексеева. — СПб.:
Гиппократ, 1998. — 544 с.
Кисляк Н.С., Титов В.Н. и др. Циркулирующие иммунные комплек-
сы при геморрагическом васкулите и некоторых заболеваниях крови у
детей // Ж. Педиатрия. — 1981. — № 8. — С. 6—10.
Папаян А.В., Шабалов Н.П. Геморрагические диатезы у детей. — Л.:
Медицина, 1988. — 288 с.
Руководство по гематологии: В 2 т. / Под ред. А.И. Воробьева. — М.:
Медицина, 1985. — 816 с.
Глава 27
Острый лейкоз
Острый лейкоз — гетерогенная группа опухолевых
заболеваний системы крови (гемобластозов), при
которых происходит первичное поражение костного
мозга опухолевыми клетками, имеющими гемопоэти-
ческое происхождение, с подавлением нормального
кроветворения и инфильтрацией различных тканей и
органов, опухолевыми клетками.
Первое описание больного лейкозом сделал фран-
цузский врач Альфред Вельпо, который в 1827 году
лечил 63-летнего флориста с выраженной слабостью,
лихорадкой, гепатоспленомегалией и камнями в моче-
выводящих путях. Вельпо отметил сходство крови
этого больного с жидкой овсянкой и высказал пред-
положение, что болезнь связана с некими «белыми
кровяными корпускулами». Сам термин «лейкемия»
(в переводе с греческого — «белокровие») в научный
обиход ввёл в 1856 году немецкий патолог Рудольф
Вирхов. Поскольку Вирхову не удалось объяснить
причину резкого увеличения числа белых кровяных
клеток (лейкоцитов), он просто констатировал уви-
денную картину в периферической крови. После того
как в 1920-х годах были получены некоторые данные о
патогенезе заболевания, советские учёные (Эллерман,
Кассирский) для описания заболевания предложили
новые термины — «лейкоз» и «гемобластоз», которые,
по их мнению, больше соответствовали сути заболе-
вания, ведь белокровие встречается далеко не у всех
602 • ГЛАВА 27
больных, а само заболевание связано не с кровью, а с костным
мозгом. В других европейских языках до настоящего времени
сохраняется традиционный, вирховский термин — «leukaemia».
Эпидемиология
Частота встречаемости острого лейкоза в детском возрасте
составляет 2—5 случаев на 100 000 детского населения в год. При
этом острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) встречается в 75—85%
случаев лейкоза у детей, что делает его самым распространённым
онкологическим заболеванием в детском возрасте. С наибольшей
частотой ОЛЛ встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Несколько
чаще болеют мальчики по сравнению с девочками (1,3:1).
Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ) встречается с часто-
той 0,6—0,8 случаев на 100 000 детского населения и составляет
18—20% от всех лейкозов у детей. У взрослых ОНЛЛ является
самой распространенной формой лейкоза, составляя 70% случаев.
Средний возраст заболевших — 60 лет. У детей ОНЛЛ чаще встре-
чается в первые годы жизни, чаще у мальчиков.
Этиология и патогенез
Известно, что острый лейкоз является «клональным» заболева-
нием. Мутация, происходящая в кроветворной клетке, приводит
к сбою её дифференцировки на стадии наиболее незрелых форм
(т.н. бластов) с дальнейшей их пролиферацией. При этом образу-
ется злокачественная опухоль, которая замещает собой костный
мозг и препятствует нормальному кроветворению. Опухолевые
клетки (бласты) выходят из костного мозга в кровь и с её током
распространяются по организму, вызывая лейкемическую инфиль-
трацию различных тканей и органов. Проникновение бластов
через гематоэнцефалический барьер с последующей инфильтра-
цией бластными клетками оболочек и вещества головного мозга
называют нейролейкозом.
Все клетки опухоли имеют единые биохимические, морфо-
логические, иммунологические признаки, что доказывает их
единое происхождение от одной мутировавшей клетки. Главный
вопрос — каковы причины этой соматической мутации, а также
неспособности защитных систем организма противостоять опухо-
левому процессу.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ • 603
В подавляющем большинстве случаев невозможно найти какой-
либо этиологический фактор в заболевании у конкретного боль-
ного. Достоверно можно говорить лишь о нескольких факторах
риска. Известно, что частота встречаемости ОЛЛ у детей резко
возросла в Японии после бомбардировок Хиросимы и Нагасаки.
Однако в настоящее время отсутствуют доказательства влияния
малых доз радиации (например, рентгеновского излучения) на раз-
витие острого лейкоза. Использование лучевой терапии, химио-
терапии, в частности таких препаратов, как этопозид, тенипозид,
циклофосфамид (циклофосфан*), прокарбазина гидрохлорид (про-
карбазин*), для лечения какого-либо онкологического заболевания
приводит у некоторых больных через 2—9 лет к развитию острого
лейкоза (чаще ОНЛЛ), который имеет особые свойства. Этот факт
позволил выделить вторичный ОНЛЛ в отдельный вариант острого
лейкоза по современной классификации.
В-клеточный ОЛЛ ассоциируется с инфекцией, вызванной
вирусом Эпштейна—Барр. Роль других вирусов, в частности ретро-
вирусов, которые вызывают лейкоз у лабораторных животных,
а также ответственны за развитие Т-лейкоза взрослых, в генезе
острого лейкоза у детей не доказана.
Достоверно чаще острый лейкоз возникает у людей, стра-
дающих некоторыми генетическими заболеваниями. Это, прежде
всего, болезни репарации ДНК, такие как анемия Фанкони, син-
дром Блума, синдром Ниймеген и другие. При первичных имму-
нодефицитах (атаксии-телеангиэктазии Луи—Барр, Х-сцепленной
агаммаглобулинемии, тяжёлой комбинированной иммунной недо-
статочности и др.) страдает прежде всего противоопухолевый
иммунитет, что приводит к развитию злокачественных новообра-
зований. Чаще, чем в среднем в популяции, острый лейкоз встре-
чается и у детей с другими генетическими заболеваниями, такими
как болезнь Дауна.
Классификация
Еще в 1889 году Эбштейн высказал предположение о поли-
морфизме лейкозов и предложил делить их на острые и хрони-
ческие, а Нэгели в 1900 году — на лимфоидные и миелоидные.
С углублением знаний о природе заболевания, появлением новых
методов обследования больных, сравнением результатов лечения,
казавшихся прежде схожими разновидностями одной и той же
604 • ГЛАВА 27
формы лейкоза, становится всё более понятным, насколько боль-
шая и разнородная группа заболеваний скрывается под названием
«лейкоз».
До сих пор в мире общепринята предложенная ещё в 1976 году
Франко-Американо-Британская классификация (FAB). Она пред-
усматривает деление острых лейкозов по морфологическим харак-
теристикам опухолевых клеток. Выделяют острый лимфобластный
лейкоз и острый нелимфобластный лейкоз.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).
• L1 — ОЛЛ с морфологией малых лимфобластов.
• L2 — ОЛЛ с морфологией больших полиморфных лимфобла-
стов.
• L3 — ОЛЛ с морфологией больших полиморфных лимфобла-
стов с вакуолями.
Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ).
• МО — недифференцированный лейкоз.
• Ml — миелобластный лейкоз без созревания.
• М2 — миелобластный лейкоз с созреванием.
• М3 — промиелоцитарный лейкоз.
• М4 — миеломоноцитарный лейкоз и миеломоноцитарный лей-
коз с эозинофилией (М4ео).
• М5 — монобластный лейкоз (М5а) и моноцитарный лейкоз
(М5Ь).
• Мб — эритромиелоз.
• М7 — мегакариобластный лейкоз.
К сожалению, оказалось, что морфологические признаки
опухолевых клеток дают нам далеко не полную информацию о
разновидностях, ожидаемом прогнозе, не всегда позволяют сори-
ентироваться в выборе лечебной тактики для конкретного паци-
ента. Поэтому Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в
2001 году была предложена новая классификация острых лейкозов,
которая должна была примирить клиницистов и морфологов.
Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ).
• ОНЛЛ с характерными генетическими аномалиями:
❖ ОНЛЛ с транслокацией хромосомы 8 на хромосому 21,
в результате которой образуется ген AML1/ETO (t(8;21)
(q22;22) AML1/ETO);
ОНЛЛ с инверсией или транслокацией хромосомы 16
(inv 16(р 13q22) или t( 16; 16)(р 13;q22) CBFp/MYHll);
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ • 605
О ОНЛЛ с транслокацией хромосомы 15 на хромосому 17
(t( 15; 17)(q22;q 12) PML/RARa);
О ОНЛЛ с различными аномалиями хромосомы 11 (llq23
MLL).
• ОНЛЛ с мультилинейной дисплазией:
О ОНЛЛ на фоне течения прелейкемического заболевания
(миелодиспластического синдрома или миелопролифератив-
ного заболевания);
О ОНЛЛ без доказанного прелейкемического заболевания,
но с дисплазией минимум 50% клеток, имеющий признаки
сразу нескольких линий миелоидной дифференцировки.
• ОНЛЛ, ассоциированный с терапией, — вторичный ОНЛЛ. Этот
тип развивается у больных, получавших до этого химиотерапию
по поводу какого-либо другого онкологического заболевания.
• ОНЛЛ, не вошедший в предыдущие три группы, классифи-
цируют по морфологическим критериям FAB-классификации,
где выделяется 8 субтипов (см. выше). В этой группе выделяют
отдельно встречающиеся (крайне редко) в детском возрасте
варианты:
О острый базофильный лейкоз;
О острый панмиелоз с миелофиброзом;
О миелоидную саркому.
Отдельно выделяют острый бифенотипический лейкоз, при
котором опухолевые клетки несут на себе морфологические,
цитохимические, иммунологические признаки миелоидной и
лимфоидной линий дифференцировки или одновременно В- и
Т-линейные признаки. К этой же группе острого лейкоза относят
и так называемые билинейные варианты, когда опухоль состоит из
нескольких самостоятельных клонов бластных клеток.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) разделяется на варианты
в соответствии с иммунологическими характеристиками лимфо-
бластов, отвечающих сбоем на различных стадиях дифференци-
ровки в Т- или В-лимфоциты.
• Т-линейные варианты:
< про-Т;
О пре-Т;
О зрелый Т.
• В-линейные варианты:
О про-В;
О пре-пре-В (или общий);
606 • ГЛАВА 27
пре-В;
зрелый В-клеточный вариант, который имеет морфологию
ЬЗ-клеток по FAB.
Кроме того, выделяют ОЛЛ с характерными генетическими
аномалиями.
• ОЛЛ с Филадельфийской хромосомой t(9;22)(q34;q 11) BCR/
ABL.
• ОЛЛ с транслокацией t(4; 11)(q21;q23) MLL/AF4.
• ОЛЛ с транслокацией t( 12;21) TEL/AML.
Классификация ВОЗ позволяет более точно выделять различ-
ные терапевтические группы, определять прогноз заболевания.
Варианты ОНЛЛ с t(8;21), t(15;17), inv!6 и примерно соответ-
ствующие им морфологические варианты по FAB (М2, М3, М4ео)
характеризуются относительно благоприятным прогнозом при
проведении полихимиотерапии. В то же время варианты ОНЛЛ
с Hq23 MLL, вторичного ОНЛЛ, ОНЛЛ с мультилинейной дис-
плазией характеризуются крайне плохим прогнозом, несмотря на
проводимую химиотерапию по современным протоколам.
При ОЛЛ наименее благоприятный прогноз отмечают в слу-
чаях ОЛЛ с Филадельфийской хромосомой и младенческого ОЛЛ
t(4; 11), возникающего на первом году жизни. При этом ОЛЛ
t( 12;21) и гипердиплоидные варианты, при которых в опухолевых
клетках увеличено количество хромосом, относительно неплохо
поддаются лечению.
Клиническая картина
Клинические проявления острого лейкоза обладают высокой
вариабельностью и складываются из симптомов, возникающих в
результате опухолевого замещения костного мозга (и прекраще-
ния из-за этого нормального кроветворения), а также симптомов
инфильтрации бластами (опухолевыми клетками) органов и тка-
ней. При оценке клинического статуса больного выделяют сле-
дующие синдромы.
• Анемический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость,
бледность кожных покровов, систолический шум в области вер-
хушки сердца, как следствие анемии, связанной с недостаточ-
ным образованием в костном мозге эритроцитов. Это приводит
к развитию гемической гипоксии.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ • 607
• Геморрагический синдром, который протекает по микроцир-
куляторному (петехиально-пятнистому) типу кровоточивости.
Его проявления различны по тяжести: от мелких петехий и
экхимозов на коже и слизистых оболочках до крупных подкож-
ных кровоизлияний, тяжёлых кровотечений со слизистых обо-
лочек (носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные).
Главные характеристики кровоизлияний — асимметричность
поражения, связь с повреждающим агентом по месту и време-
ни возникновения. Причина кровоточивости при лейкозах —
тромбоцитопения, связанная с исчезновением или угнетением
мегакариоцитов и недостаточной продукцией тромбоцитов
в костном мозге, который полностью замещён опухолевыми
клетками.
• Гиперпластический синдром: увеличение печени и селезён-
ки (гепатоспленомегалия), лимфатических узлов (лимфаде-
нопатия), появление лейкемических инфильтратов на коже
(лейкемиды), в различных тканях и органах (хлоромы или —
более современный термин — миелоидные саркомы). Боли в
костях — частый симптом, связанный с инфильтрацией бласта-
ми костного мозга, остеопорозом и растяжением надкостницы.
Увеличенные лимфатические узлы, как правило, безболезнен-
ны, плотные, «холодные», не спаянные с окружающими тканя-
ми. При пальпации печени и селезёнки определяют каменистой
плотности край, может быть болезненность за счёт растяжения
капсулы органа.
• Частые инфекционные заболевания возникают вследствие
нарушения продукции костным мозгом лейкоцитов. При этом
ребенок заболевает без видимых для его близких причин тяжё-
лыми бактериальными, грибковыми, вирусными инфекциями.
Характерно наличие нескольких инфекционных очагов в не
связанных между собой областях (например, пневмония и
панариций, отит и фурункулёз).
• Опухолевая интоксикация: немотивированные подъёмы тем-
пературы тела без видимых очагов инфекции, потеря аппе-
тита, уменьшение массы тела, астения центральной нервной
системы.
• Неврологическая симптоматика может свидетельствовать о рас-
пространении лейкемического процесса в центральную нервную
систему (нейролейкоз). Клиническая картина при этом зависит
608 • ГЛАВА 27
от локализации процесса, часто поражение может быть вообще
бессимптомным. Наиболее характерные клинические признаки:
головная боль, головокружение, повышение аппетита с при-
бавкой массы тела. Могут быть боли в мышцах конечностей,
судороги, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернинга и Брудзинского, очаговая симптоматика.
Наряду с описанными признаками, характерными для всех
типов острого лейкоза вообще, его различные варианты имеют и
свои клинические особенности, которые, впрочем, не противоре-
чат общим признакам заболевания.
Для различных вариантов ОЛЛ, а также для М4 и М5 вариан-
тов ОНЛЛ более характерна генерализованная лимфаденопатия.
При Т-линейном ОЛЛ чаще возникает поражение лимфоидных
органов средостения (тимуса и лимфатических узлов), осложнение
которого — обструкция дыхательных путей, синдром сдавления
верхней полой вены (отек верхней половины туловища). Для зре-
лого В-линейного ОЛЛ характерно быстрое нарастание опухоле-
вой массы, причём гиперпластический синдром чаще проявляется
увеличением лимфоидной ткани в области головы и шеи.
При М2 варианте ОНЛЛ чаще остальных видов лейкозов воз-
никают хлоромы. При М4 и М5 вариантах ОНЛЛ чаще отмеча-
ют гиперплазию дёсен. При остром промиелоцитарном лейкозе
(лейкоз t(15;17) или М3 по FAB) возникает тяжёлый геморра-
гический синдром, связанный прежде всего с коагулопатией и
потому сопровождаемый гематомным типом кровоточивости. С
проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания может начаться манифестация заболевания также и
при М4 варианте ОНЛЛ. Для М4 варианта характерно более частое
наличие инициального поражения центральной нервной систе-
мы — нейролейкоза. Для эритробластного лейкоза в клинической
картине характерны артралгии, серозиты, гемолитическая анемия.
Для мегакариобластного варианта ОНЛЛ характерны миелофиброз
и остеосклероз, что сильно осложняет пункционную биопсию
костного мозга, делает проблематичным интерпретацию морфоло-
гического исследования пунктата.
Диагностика
Диагноз ставится на основании характерной клинической
картины, анамнестических данных и лабораторных исследо-
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ • 609
ваний. При подозрении на острый лейкоз необходимо сделать
общий анализ крови с обязательным подсчётом лейкоцитарной
формулы. Основными характеристиками общего анализа крови
при остром лейкозе будут также признаки, свидетельствующие о
депрессии нормального кроветворения, — анемия, тромбоцитопе-
ния, агранулоцитоз (снижение уровней гемоглобина, эритроци-
тов, тромбоцитов и нейтрофилов). При подсчёте лейкоцитарной
формулы характерно лейкемическое зияние — появление ранних
предшественников гранулоцитов (бластов, миелобластов, про-
миелоцитов), отсутствующих в норме в периферической крови,
и зрелых сегментоядерных нейтрофилов при отсутствии поздних
предшественников, которые могут быть при лейкемоидной реак-
ции (палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов). Появление
бластных клеток в лейкоцитарной формуле при наличии анемии,
тромбоцитопении, агранулоцитоза делает диагноз острого лейкоза
очевидным уже при проведении общего анализа крови, однако для
подтверждения диагноза и определения варианта острого лейкоза
необходимо проведение пункционной биопсии костного мозга.
Исследование костного мозга обычно проводят путём пункцион-
ной биопсии передней или задней верхней ости подвздошной кости.
Иногда выполняют пункцию верхней трети грудины (стернальная
пункция), а у детей первых недель жизни — пункцию пяточной
или бугристости большеберцовой кости. При этом получают
жидкий красный костный мозг, который подвергают морфологи-
ческому, цитохимическому, иммунологическому и генетическому
исследованию для установления варианта острого лейкоза. При
проведении биопсии всегда должен быть использован принцип
референтного исследования (проведение аналогичных анализов в
различных, независимых друг от друга лабораториях).
Морфологическое (цитологическое) исследование костного мозга
представляет собой подсчёт количества гемопоэтических клеток
(миелокариоцитов) при стандартной окраске. Миелограмма —
результат этого подсчёта, в нём представлено процентное содер-
жание клеточных популяций костного мозга. Критерий диагноза
острого лейкоза — более 30% лейкемических (бластных) клеток
(критерий ВОЗ — более 20%). При морфологическом исследова-
нии определяют также особенности строения бластных клеток, что
вместе с их цитохимическими признаками лежит в основе FAB-
классификации лейкозов.
610 • ГЛАВА 27
Цитохимическое исследование основано на выявлении различ-
ных линий дифференцировки бластных клеток с помощью оценки
наличия в них различных биохимических маркёров (в основном
ферментов). Высокая активность миелопероксидазы (МПО) спец-
ифична для миелоидной, гранулоцитарной линии дифференци-
ровки. Лимфобласты и мегакариобласты всегда МПО-негативны.
Монобласты могут быть как МПО-позитивные, так и негативные.
Реакция на липиды с Суданом чёрным менее специфична, она
обычно позитивна в тех же клетках, что и МПО. В редких случа-
ях отмечают судан-позитивные лимфобласты. Таким образом, к
МПО- и судан-позитивным вариантам лейкоза относятся Ml, М2,
М3 и М4 варианты по FAB. Маркёр моноцитарного и мегакарио-
цитарного ряда дифференцировки — неспецифическая эстераза
(альфа-нафтилэстераза), ингибируемая фторидом натрия, то есть
НЭ-№Р-позитивными можно считать М4, М5 и М7 варианты по
FAB. Для дифференциальной диагностики между ОЛЛ и ОНЛЛ
применяют окраску на гликоген (PAS-реакция). В лимфобластах
PAS-реакция выглядит в виде гранул, в то время как в клетках
миелоидного происхождения отмечают диффузное окрашивание
цитоплазмы. Существуют и другие цитохимические тесты, одна-
ко данный метод позволяет определить далеко не все разновид-
ности острого лейкоза, выделяемые классификацией ВОЗ. Его
основная область применения — миелоидные лейкозы. В каждом
конкретном случае диагноз различных вариантов острого лейкоза
можно поставить лишь на основании всех методов исследования
(морфологического, цитохимического, иммунологического, гене-
тического).
Иммунологическое исследование имеет огромное значение, пре-
жде всего, для определения вариантов ОЛЛ, а также для прове-
дения дифференциального диагноза с вариантами ОНЛЛ. Метод
основан на определении мембранных и цитоплазматических мар-
кёров лейкемических клеток различных линий дифференцировки
и стадий зрелости с помощью меченых моноклональных антител.
Совокупность маркёров опухолевой клетки, определённых с помо-
щью этого метода, называют иммунофенотипом. В последние годы
наибольшее распространение для оценки результатов иммунофе-
нотипирования получил метод проточной цитометрии, позволяю-
щий автоматически подсчитывать количество меченых клеточных
элементов и, таким образом, иметь окончательное заключение уже
в день костномозговой пункции.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ *611
Для оценки иммунофенотипа бластных клеток используют
международную систему кластеров дифференцировки (CD) лейко-
цитарных антигенов. Для диагностики ОЛЛ важно определение так
называемых ранних маркёров, присутствующих на недифференци-
рованных лимфобластах (CD34, CD10), и антигенов В-клеточной
(CD19, CD20, CD22) и Т-клеточной (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8)
линий дифференцировки. На основании иммунофенотипа можно
поставить окончательный диагноз варианта ОЛЛ в соответствии с
современной классификацией. При ОНЛЛ необходимо определять
антигены стволовых клеток крови (CD34), миелобластов и моно-
бластов (CD13, CD33), мегакариобластов (CD61), эритробластов
(гликофорин А) и другие маркёры, имеющиеся на клетках разных
линий дифференцировки в различные стадии зрелости.
При генетическом исследовании обычно проводят поиск наибо-
лее характерных и часто встречающихся генетических аномалий,
необходимых для постановки точного диагноза по классификации
ВОЗ. Для этого используют молекулярно-генетическое исследо-
вание, в основе которого лежит принцип полимеразной цепной
реакции (PCR). Проводят поиск конкретных мутаций (химерных
генов). PCR позволяет не только поставить диагноз различных
вариантов лейкоза, но и оценить результаты лечения, так назы-
ваемую минимальную резидуальную болезнь (МРБ), в ситуации,
когда в костном мозге сохраняется популяция бластных клеток,
не различимых при морфологическом исследовании. В отдельных
случаях используют стандартное цитогенетическое исследование
(кариотипирование), которое позволяет оценить весь набор хро-
мосом. Оно незаменимо для диагностики изменения количества
хромосом, а также для поиска редких аберраций. Кроме того,
используют метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH),
который позволяет с высокой точностью обнаруживать химерные
гены с помощью ДНК-зондов, используя, например, готовые
цитологические препараты костного мозга.
Для выявления поражения центральной нервной системы
(нейролейкоза) необходимо также исследование спинномозговой
жидкости; для этого делают люмбальную пункцию. Определяют
уровень белка, глюкозы, проводят цитологическое исследование
осадка (цитоза). Диагностическим является обнаружение 5 бласт-
ных клеток и более в микролитре. При наличии характерной
неврологической симптоматики и отсутствии диагностического
количества опухолевых клеток в спинномозговой жидкости для
612» ГЛАВА 27
диагностики нейролейкоза проводят компьютерную или магнитно-
резонансную томографию головы.
Для постановки диагноза нейролейкоза необходимо прибегнуть
к помощи специалистов-консультантов (невропатолога и офталь-
молога). Принципиально важен в этой связи осмотр глазного дна.
Характерно исчезновение различий в окраске артерий и вен. Вены
расширены, извиты, полнокровны, замедленный ток крови в них
напоминает пересыпание песка в песочных часах. Стенки вен в
периферических отрезках покрыты беловатой «гильзой», представ-
ляющей паравазальные скопления бластов. Иногда находят беле-
соватые узелки, окружённые красноватой каёмкой. Часто отмеча-
ют помутнение сетчатки, расширение границ диска зрительного
нерва. Иногда можно увидеть кровоизлияния и обусловленную
ими отслойку сетчатки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной поло-
сти, забрюшинного пространства проводят всем больным с подо-
зрением на острый лейкоз. Оно позволяет выявить очаговые
лейкемические поражения паренхиматозных органов, увеличение
лимфатических узлов и образование хлором в висцеральной клет-
чатке. Большую важность имеет УЗИ семенников у мальчиков для
диагностики их поражения, поскольку нередко в дальнейшем они
могут стать источником рецидива.
Для диагностики поражения легких и лимфоидных органов сре-
достения используют рентгенографию грудной клетки.
Острый лейкоз — тяжёлое системное заболевание, при котором
так или иначе происходит поражение всех органов и систем орга-
низма. Поэтому для диагностики этих поражений всем больным
проводят биохимический анализ крови с обязательным определе-
нием показателей остаточного азота (мочевой кислоты, мочевины,
креатинина), активности печёночных и панкреатических фермен-
тов (АлАТ, АсАТ, г-ГТП, ЩФ, ЛДГ, амилазы), концентрации
общего белка, прямого и непрямого билирубина, электролитов,
показателей ответа острой фазы (С-реактивного белка, серому-
коида). При этом первостепенное значение имеет определение
показателей распада клеток (концентрации калия, мочевой кисло-
ты, активности ЛДГ), которые могут свидетельствовать о наличии
такого грозного осложнения, как синдром острого лизиса опухоли,
требующего немедленного лечения.
Для определения тяжёлых системных нарушений также прово-
дят оценку состояния сердечной мышцы (электрокардиография,
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ • 613
ЭхоКГ), системы гемостаза (коагулограмма), мочевыделительной
системы (общий анализ мочи). Проводят исследования уровней
сывороточных иммуноглобулинов, серологические тесты на спектр
инфекций, ассоциированных с трансфузиями (ВИЧ, сифилис,
гепатиты, CMV), а также оппортунистических инфекций (мико-
плазмы, хламидии, вирусы герпеса, ветряной оспы, Эпштейна-
Барр).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с
так называемыми лейкемоидными реакциями, при которых воз-
никают изменения в общем анализе крови (выявляют клетки-
предшественники, атипичные лейкоциты, анемию), а также могут
быть гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. Эти изменения —
реактивные проявления заболевания (чаще всего инфекционного
процесса).
• Инфекционный мононуклеоз — заболевание, вызванное виру-
сом Эпштейна—Барр. Для него характерны лихорадка, гепато-
спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, в общем
анализе крови — атипичные мононуклеары, характерна анемия,
тромбоцитопения.
• Генерализованная цитомегаловирусная и другие инфекции,
вызванные оппортунистическими возбудителями, могут проте-
кать с аналогичными симптомами, что особенно характерно для
детей раннего возраста. В старшем возрасте часто приходится
проводить дифференциальный диагноз с туберкулёзом.
• При тяжёлом септическом процессе могут иметь место ане-
мия, тромбоцитопения, лейкоцитоз с появлением клеток-
предшественников, вплоть до бластов в общем анализе крови.
• При целом ряде системных заболеваний соединительной ткани,
прежде всего системной красной волчанке, панникулите, могут
возникать панцитопения в сочетании с лихорадкой, гепатоспле-
номегалией, геморрагической сыпью.
• Другие системные заболевания крови — апластическая ане-
мия, хронический миелолейкоз в стадии бластного криза и др.
Панцитопенией может сопровождаться тяжёлое течение Bj2 и
фолиево-дефицитной мегалобластной анемии. Аналогичные
проявления геморрагического синдрома и тромбоцитопении
возникают также при идиопатической тромбоцитопенической
614 • ГЛАВА 27
пурпуре, иногда вместе с постгеморрагической анемией и лим-
фаденопатией (реактивного инфекционного происхождения).
Панцитопения может сопровождать течение апластического
криза, а анемия и лейкоцитоз с появлением ранних предше-
ственников — течение гемолитического криза при различных
гемолитических анемиях.
• Панцитопения с обнаружением в костном мозге бластных
клеток может возникать при метастазировании солидных опу-
холей.
Особенность реактивных изменений в общем анализе крови —
отсутствие характерного для острого лейкоза лейкемического про-
вала, клетки-предшественники имеют морфологию, отличную от
опухолевой. Хорошим подспорьем в проведении дифференциаль-
ного диагноза могут быть подробный сбор анамнеза, назначение
дополнительных, прежде всего, серологических исследований. Во
всех сомнительных случаях рекомендуют проводить пункционную
биопсию костного мозга. Следует помнить, что выявление инфек-
ционного заболевания не исключает диагноз острого лейкоза, а
наоборот, может являться одним из симптомов, позволяющих его
заподозрить.
Лечение
Лечение острого лейкоза следует проводить только в специали-
зированном стационаре, где для этого есть необходимые техни-
ческие возможности: лабораторная база, отделение или палата
интенсивной терапии, оборудование для гемотрансфузий, обучен-
ный и квалифицированный персонал.
Основа лечения острого лейкоза — полихимиотерапия, кото-
рая, как и в случаях лечения других онкологических заболеваний,
предписана лечебным протоколом. Протокол представляет собой
свод правил, в котором отражены сроки, дозы, способ и условия
введения конкретного химиопрепарата, определен перечень обяза-
тельных исследований как для первичной диагностики, так и для
оценки эффективности терапии, отслеживания так называемой
минимальной остаточной болезни. Протокол также определяет
сроки и условия диспансерного наблюдения. В зависимости от
частоты встречаемости в популяции той или иной формы онколо-
гического заболевания существуют международные и националь-
ные протоколы, которые объединяют целые сети гематологиче-
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ • 615
ских клиник. Одна из этих клиник берет на себя ответственность
исследовательского центра по какой-либо определённой нозологи-
ческой форме онкологического заболевания и занимается сбором,
научно-статистической обработкой информации о лечении каждо-
го конкретного больного, осуществляет консультативную помощь,
референтный пересмотр диагностических тестов, разрабатывает
обновление протокола на основании полученного эмпирического
опыта и современных фундаментальных разработок. Ещё одна
важная функция исследовательского центра — рандомизация
больных. Пациенты с аналогичным диагнозом и клиническим
статусом получают различное лечение на разных этапах терапии.
Результаты лечения полученных групп сравнивают и используют
полученные данные для совершенствования протокола.
Современный подход включает специфическое лечение различ-
ных вариантов острого лейкоза, разделение их по целому ряду при-
знаков на разные терапевтические группы в соответствии с факто-
рами риска. В различных клиниках применяют разные протоколы
для лечения тех или иных форм острого лейкоза. Отличаются
комбинации химиопрепаратов, дозы и способы их введения. На
различных этапах терапии ОЛЛ, как правило, используют глю-
кокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон),
алкалоиды (винкристин), антрациклины (даунорубицин), фермен-
ты (L-аспарагиназа), антиметаболиты (метотрексат, меркаптопу-
рин, тиогуанин, цитарабин), алкилирующие агенты (циклофосфа-
мид, ифосфамид) и др. Для лечения ОНЛЛ применяют в основном
антрациклины (даунорубицин, идарубицин, митоксантрон), анти-
метаболиты (цитарабин, пуринетол*), алкалоиды (этопозид) и др.
Классические принципы полихимиотерапии острого лейко-
за — проведение поэтапной терапии: индукции ремиссии, консо-
лидации, поддерживающей терапии, профилактики или лечения
осложнений (например, нейролейкоза).
Основная цель индукции — достижение клинико-
гематологической ремиссии — исчезновения клинических сим-
птомов заболевания и бластных клеток из костного мозга (менее
5% в миелограмме).
Следующий этап — консолидация, во время которой обычно
используют другие комбинации химиопрепаратов, направленная
на борьбу с минимальными проявлениями болезни (остаточной
опухолевой массой в костном мозге, которую невозможно выявить
616 • ГЛАВА 27
с помощью рутинного цитологического исследования и необходи-
мо использовать методы молекулярной генетики). Исчезновение
минимальной остаточной болезни характеризует молекулярную
ремиссию.
Поддерживающая терапия подразумевает длительное приме-
нение химиопрепаратов в низких дозах, которые используют для
профилактики ранних рецидивов заболевания. В настоящее время
поддерживающую терапию используют далеко не при всех вари-
антах острого лейкоза.
Лечение нейролейкоза — непростая задача, поскольку химио-
препараты при их пероральном или парентеральном назначении
плохо проникают через гемато-энцефалический барьер. У больных
без поражения центральной нервной системы обязательно прово-
дить профилактику нейролейкоза, которая состоит из регулярных
интратекальных введений химиопрепаратов во время люмбаль-
ных пункций и профилактического краниального облучения. Для
лечения нейролейкоза используют также интратекальные введения
химиопрепаратов с последующим облучением. Однако при этом
устанавливают специальный резервуар Оммайя, который позволяет
вводить химиопрепараты в центральную нервную систему (непо-
средственно в желудочки головного мозга) с большей частотой.
В последние годы особое внимание уделяют включению в
лечебные протоколы вместе с химиопрепаратами альтернативных
лекарств, таких как дифференцирующие агенты и моноклональ-
ные антитела. Для лечения острого промиелоцитарного лейкоза
[ОНЛЛ t(15;17)] наряду с химиопрепаратами используется дери-
ват витамина А — третионин* (ATRA*), который не обладает
цитостатическим эффектом, т.е. не убивает опухолевые клетки,
а позволяет им дозревать, дифференцироваться и впоследствии
подвергаться апоптозу, как и все неопухолевые клетки в организ-
ме. Применение третионина в лечении ОНЛЛ t(15; 17) позволило
достичь небывало высокой выживаемости для миелоидных лейко-
зов — 85% в этой группе больных.
Кроме того, в настоящее время для лечения зрелоклеточного
В-ОЛЛ применяют моноклональные анти-СЭ20 антитела (ритук-
симаб), позволяющие фиксировать опухолевые клетки для потен-
цирования действия на них химиопрепаратов. В разработке на
стадии клинических испытаний находятся другие дифференциру-
ющие агенты — ингибиторы тирозинкиназы (иматиниба мезилат),
ингибиторы ацетилазы гистонов (депакин*), моноклональные
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ *617
антитела — анти-СЭЗЗ (гемтузумаб) анти-СЭ52 (алемтузумаб),
интерлейкины и многие другие.
Одно из основных направлений развития терапевтических
протоколов — разработка методов оценки так называемой мини-
мальной резидуальной болезни (МРБ) — состояния, при котором
сохраняется небольшая популяция опухолевых клеток, не раз-
личимая для световой микроскопии. В этой ситуации определить
наличие бластов можно лишь с помощью молекулярных методов.
Именно на борьбу с МРБ нацелена вся терапия после завершения
первого этапа — индукции ремиссии. Стандартизация методов
оценки МРБ позволяет по-новому выделять группы риска боль-
ных уже на последующих этапах полихимиотерапии, более эффек-
тивно проводить профилактику рецидива заболевания.
Для лечения целого ряда вариантов острого лейкоза, в основ-
ном рецидивов и первичных больных из групп высокого риска,
применяют аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволо-
вых клеток — ТГСК (костного мозга, стволовых клеток перифе-
рической крови, пуповинной крови). Показания и особенности
проведения метода ТГСК также определены в каждом конкретном
случае лечебным протоколом и зависят от варианта острого лей-
коза, группы риска, наличия родственного донора, степени гисто-
совместимости трансплантата. Основной принцип действия —
миелоабляция (радикальное удаление костного мозга реципиента,
содержащего опухолевые клетки), а также активация противоопу-
холевого иммунитета, основанная на феномене «трансплантат-
против-лейкоза».
Прогноз
Острый лейкоз, как и другие онкологические заболевания, без
специфического лечения приводит в 100% случаев к летальному
исходу. Оценивая результаты современной терапии, говорят о
пятилетней выживаемости, которая может быть общей (без учета
возникновения рецидива) и бессобытийной (учитывая случаи раз-
вития рецидивов). Основной фактор, определяющий эти показа-
тели, — биология опухоли, прежде всего её генетический вариант,
а также морфологические, иммунологические варианты, как уже
упоминалось выше. Определенную роль играет также клинический
статус больного на момент диагноза. При этом важны величина
лейкоцитоза в периферической крови, наличие или отсутствие
618 • ГЛАВА 27
нейролейкоза, а также возраст больного. Для общей группы паци-
ентов с ОЛЛ бессобытийная выживаемость равна 70%, для боль-
ных с ОНЛЛ — 50%.
Диспансерное наблюдение и рекомендации обусловлены в каж-
дом конкретном случае лечебным протоколом и зависят от вари-
анта острого лейкоза и группы риска. Диспансерное наблюдение
необходимо проводить в специализированном гематологическом
центре. Основные его принципы: подтверждение ремиссии заболе-
вания, регулярные осмотры, сдача общего анализа крови, по пока-
заниям — контроль минимальной остаточной болезни, функций
внутренних органов, состояния центральной нервной системы.
Особым образом проводят диспансерное наблюдение у боль-
ных, которым была проведена ТГСК. У этих больных необходимы
контроль состояния трансплантата (проведение анализов на химе-
ризм — присутствие молекулярных маркёров гемопоэтической
системы донора), наблюдение за так называемой болезнью «транс-
плантат против хозяина», оценка инфекционного статуса (прежде
всего, регулярный скрининг на спектр вирусных инфекций).
Список литературы
Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. — М., 1962.
Клиническая онкогематология / Под ред. М.А. Волковой. — М., 2007.
Практическое руководство по детским болезням: Т. IV / Под ред.
А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. — М., 2004. — 791 с.
Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. — М., 2007.
Хоффбранд В., Петит Дж. Атлас-справочник «Гематология». — М., 2007.
Gadner Н., Gaedicke G., Niemeyer С., Ritter J. Padiatrische Hamatologie
und Onkologie. — Berlin, 2006.
Hoffman R. et al. Hematology: Basic Principles and Practice. — St. Louis,
Mo., 2005.
Imbach P., Kiihne T., Arceci R. Pediatric Oncology: A Comprehensive
Guide. — Heidelberg, 2006.
Wah Chan Ka., Beverly Raney R., Pediatric Oncology (M.D. Anderson
Cancer Care Series). — N.Y., 2005.
Pathology and Genetics of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues /
Ed. by E.S. Jaffe, N.L. Harris, H. Stein, J.W. Vardiman. — Lyon, 2001.
Глава 28
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — форма хрони-
ческого лейкоза, для которой характерна повышенная
и нерегулируемая клональная пролиферация миелоид-
ных клеток в костном мозге, что проявляется форми-
рованием опухоли, состоящей в хронической фазе из
зрелых гранулоцитов и их предшественников.
Заболевание связано с формированием так назы-
ваемой Филадельфийской хромосомы — транслока-
ции t(9;22), с образованием химерного гена BCR/
ABL.
ХМЛ был описан в начале XIX в. первым среди
других онкогематологическах заболеваний. В середине
XX в. ХМЛ стал первым онкологическим заболевани-
ем, у которого расшифровали молекулярные основы
патогенеза, а в конце XX в. — одним из первых, для
которого разработана так называемая точечная (таргет-
ная) терапия, когда лекарство действует избирательно
на молекулярную мишень в опухолевой клетке, запу-
скающую процессы неконтролируемого размножения.
Эпидемиология
ХМЛ распространён во всех возрастных группах,
однако с наибольшей частотой встречается у детей
старшего возраста и у взрослых. Наиболее часто
встречается в возрасте 50—60 лет. Заболеваемость 1—2
на 100 000 населения в год, чаще болеют мужчины,
620 • ГЛАВА 28
чем женщины. У детей частота заболеваемости ХМЛ составляет
0,1—0,5 на 100 000 детского населения, 3—5% всех форм лейкоза.
Чаще встречается у детей старше 10 лет.
Этиология
Этиология заболевания неизвестна. Единственный описанный
фактор риска ХМЛ — ионизирующее излучение. Например, уве-
личение встречаемости ХМЛ отмечают у людей, выживших после
атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки в 1945 году, а также
у больных спондилоартритом, получавших рентгенотерапию.
Патогенез
ХМЛ — первое онкологическое заболевание, при котором
была доказана генетическая поломка, известная под названием
Филадельфийской хромосомы. Свое название эта аберрация полу-
чила по месту открытия — город Филадельфия, США, где в 1960 году
её впервые увидели и описали Peter Nowell (Пенсильванский
Университет) и David Hungerford (Онкологический центр Фокс
Чейз).
В результате этой транслокации соединяются части хромосом 9
и 22. При этом часть гена BCR с хромосомы 22 соединяется с
геном тирозинкиназы (ABL) 9-й хромосомы. Образуется ано-
мальный ген BCR/ABL, продуктом деятельности которого явля-
ется аномальная тирозинкиназа — белок с молекулярным весом
210 кДа (обозначают как р210). Этот белок активирует сложный
каскад ферментов, контролирующих клеточный цикл, тем самым
ускоряя деление клетки, ингибирует процессы восстановления
(репарации) ДНК. Это приводит к нестабильности генома клетки,
делая её восприимчивой к дальнейшим мутациям.
Классификация
По современной классификации, принятой Всемирной
Организацией Здравоохранения в 2001 году, ХМЛ входит в группу
хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ), куда
включены также крайне редко встречающиеся в детском возрасте
хронический нейтрофильный лейкоз, гиперэозинофильный син-
дром (хронический эозинофильный лейкоз), истинная полиците-
мия, эссенциальная тромбоцитемия, хронический идиопатический
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ • 621
миелофиброз и неклассифицируемое ХМПЗ. Это клональные
(опухолевые) заболевания, при которых субстрат опухоли состоит
из зрелых, дифференцированных, функционально активных кле-
ток миелоидного происхождения. При этом отсутствуют признаки
дисплазии, недостаточности кроветворения (анемии, тромбоцито-
пении, лейкопении). Основные проявления заболеваний связаны
в основном с гиперпластическим синдромом (гепатоспленомега-
лией, опухолевой инфильтрацией органов), увеличением количе-
ства тех или иных (в зависимости от варианта ХМПЗ) клеток в
общем анализе крови (эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов,
эозинофилов).
Основная характеристика всех ХМПЗ — хроническое течение,
продолжительность которого в каждом конкретном случае опреде-
лить невозможно. В дальнейшем заболевание может прогрессиро-
вать, появляются симптомы дисплазии кроветворения по одному
или нескольким росткам. Нарушается созревание клеток крови,
появляются новые мутации, новые незрелые опухолевые клоны,
что приводит к постепенной трансформации ХМПЗ в миелоди-
спластический синдром, а затем — в острый лейкоз. Возможно и
более «доброкачественное» течение с замещением костного мозга
соединительной тканью (миелофиброзом) и миелоидной метапла-
зией селезёнки.
Механизмы развития ХМЛ достаточно хорошо изучены. В тече-
нии ХМЛ выделяют три фазы:
• хроническая фаза;
• фаза акселерации;
• бластный криз.
Хроническая фаза обладает всеми признаками ХМПЗ.
Гиперплазия гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза в костном
мозге проявляется изменениями в общем анализе крови в виде
лейкоцитоза со сдвигом влево, сопровождаемого тромбоцитозом.
В клинической картине в этот период наиболее характерно увели-
чение селезёнки.
Критериями перехода в фазу акселерации являются:
• появление в общем анализе крови бластных клеток >10%, но
<30%;
• сумма бластов и промиелоцитов в общем анализе крови >20%;
• число базофилов в общем анализе крови >20%;
• снижение числа тромбоцитов менее 100 000/мкл, не связанное
с терапией;
622 • ГЛАВА 28
• увеличение размеров селезёнки на 50% в течение 4 нед;
• дополнительные хромосомные аберрации (такие, как 2-я
Филадельфийская хромосома, исчезновение Y-хромосомы, три-
сомия 8, изохромосома 17 и др.).
Критериями перехода в фазу бластного криза являются:
• число бластных клеток в общем анализе крови и/или в костном
мозге превышает 30%;
• бластная инфильтрация органов и тканей за пределами костно-
го мозга, печени, селезёнки или лимфатических узлов.
Клиническая картина
•
Клиническая картина ХМЛ различна в зависимости от фазы
заболевания, в которой находится больной. Хроническая фаза
долгое время протекает бессимптомно. Единственным её прояв-
лением может быть увеличение селезёнки. Диагноз в этот период
можно поставить с помощью общего анализа крови. У больных
отмечается слабость, повышенная утомляемость, боли и чувство
тяжести в левом подреберье, особенно усиливающиеся после еды.
Иногда наблюдается одышка, связанная с уменьшением экскур-
сии лёгких, которая ограничена большой селезёнкой. Увеличение
печени в хроническую фазу ХМЛ вторично по отношению к уве-
личению селезёнки и отмечается далеко не у всех больных.
Фаза акселерации (ускорения, прогрессии заболевания) кли-
нически мало отличается от хронической фазы. Быстро нарастает
объём селезёнки. Базофилия в крови клинически может прояв-
ляться реакциями, связанными с высвобождением гистамина
(кожный зуд, чувство жара, жидкий стул). Для этой фазы харак-
терны периодические подъёмы температуры тела, склонность к
инфекционным заболеваниям. В конце фазы могут возникать боли
в костях и суставах.
Фаза бластного криза (терминальная, бластная фаза) по кли-
ническим проявлениям схожа с острым лейкозом. Развивается
выраженный интоксикационный синдром. Анемический синдром
связан с недостаточным эритропоэзом. Геморрагический синдром,
обусловленный тромбоцитопенией, проявляется кровоточивостью
по микроциркуляторному (петехиально-пятнистому) типу — мно-
жественные петехии, экхимозы, кровотечения из слизистых обо-
лочек. Гиперпластический синдром проявляется в виде нарастания
массы печени и селезёнки, бластной инфильтрации в различных
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ • 623
органах и тканях, лимфоаденопатии, болей в костях. Сравнимое с
увеличенной селезёнкой увеличение печени отмечается при ХМЛ
лишь в фазу бластного криза, в предшествующие периоды селезён-
ка по объёму всегда превосходит печень. Именно поэтому увели-
чение печени может быть одним из неблагоприятных симптомов
заболевания.
Диагностика
В большинстве случаев ХМЛ у детей можно заподозрить на
основании общего анализа крови. Анамнез и клинические про-
явления, как правило, малоспецифичны. Наибольшее внимание
при осмотре следует уделить оценке размеров селезёнки и печени.
Изменения в общем анализе крови при ХМЛ отличаются в разные
периоды течения заболевания (см. выше).
В биохимическом анализе крови определяют активность лак-
татдегидрогеназы, уровни мочевой кислоты, электролитов. Эти
показатели необходимы для оценки интенсивности процессов
распада клеток — неотъемлемой составляющей любого опухоле-
вого процесса. Проводят оценку показателей остаточного азота —
уровней мочевины и креатинина, а также активности печёночных
ферментов (АлАТ, АсАТ, гамма-ГТФ, ЩФ), содержания прямого
и непрямого билирубина.
Для постановки окончательного диагноза ХМЛ необходимо
проведение исследований костного мозга — пункционной биоп-
сии и трепанобиопсии. Материал, забранный при пункции, под-
вергают цитологическому и генетическим исследованиям.
В миелограмме (цитологическом анализе костного мозга) в
хроническую фазу выявляют гиперплазию гранулоцитарного и
мегакариоцитарного ростков кроветворения. В фазу акселерации
отмечают увеличение содержания незрелых форм, появление бла-
стов, число которых не превышает 30%. Картина костного мозга в
фазу бластного криза напоминает картину при остром лейкозе.
Генетическое исследование костного мозга должно включать
кариотипирование (стандартное цитогенетическое исследование),
при котором производят морфологическую оценку хромосом
в метафазных ядрах. При этом можно не только подтвердить
диагноз, обнаружив Филадельфийскую хромосому t(9;22), но и
дополнительные аберрации, которые считают критерием перехода
заболевания из хронической фазы в фазу акселерации.
624 • ГЛАВА 28
Кроме того, проводят молекулярно-генетическое исследование:
с помощью гибридизации in situ (FISH) и мультиплексной поли-
меразной цепной реакции можно обнаружить не только химерный
ген BCR/ABL, что подтверждает диагноз ХМЛ, но и определить
различные варианты сплайсинга (молекулярные особенности гена
BCR/ABL — конкретные точки, где произошло слияние хромо-
сом 9 и 22).
Наряду с пункционной биопсией для диагностики ХМЛ необ-
ходимо проводение трепанобиопсии костного мозга с последующим
гистологическим исследованием биоптата. Это позволяет оценить
клеточность костного мозга и степень фиброза, выявить возмож-
ные признаки дисплазии, которые могут быть ранними признака-
ми трансформации.
Определение антигенов главного комплекса гистосовместимо-
сти (HLA-типирование) у больного и членов его семьи (сибсов и
родителей) проводят в числе мероприятий первичной диагностики
для определения потенциального донора гемопоэтических стволо-
вых клеток.
К числу необходимых исследований при ХМЛ относят также
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрю-
шинного пространства, электрокардиографию, рентгенографию
грудной клетки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ХМЛ проводят с нейтрофиль-
ными лейкемоидными реакциями, которые часто встречаются у
больных с тяжёлыми бактериальными инфекциями. В отличие от
ХМЛ, в острую фазу воспаления никогда не повышается уровень
базофилов, меньше выражен лейкоцитоз. Кроме того, для больных
с лейкемоидными реакциями нехарактерно увеличение селезёнки.
Для проведения дифференциальной диагностики миелопролифе-
ративного заболевания и нейтрофильной лейкемоидной реакции
в наиболее сложных спорных случаях рекомендуется определение
щелочной фосфотазы в нейтрофилах (выявляется при лейкемоид-
ной реакции).
Сделать окончательный вывод о наличии или отсутствии у
больного ХМЛ можно на основании генетического исследова-
ния, определения наличия Филадельфийской хромосомы и гена
BCR/ABL.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ • 625
Дифференциальная диагностика ХМЛ с другими ХМПЗ про-
водится у взрослых. В связи с казуистической редкостью других
ХМПЗ в детской популяции ХМЛ дифференцируют только с
ювенильным миеломоноцитарным лейкозом (ЮММЛ). Это —
довольно редкое заболевание (частота 1,3 на 1 000 000 детского
населения в год, или 2—3% детских лейкозов). Встречается у детей
от 0 до 14 лет (в 75% случаев — до 3 лет). Как и при ХМЛ, про-
исходит бесконтрольная пролиферация гранулоцитарного ростка,
развивается гепатоспленомегалия.
В отечественной литературе вплоть до последнего времени
ЮММЛ рассматривался как вариант ХМЛ. Однако ЮММЛ
отличает принципиально иное, злокачественное течение, неустой-
чивость к терапии ХМЛ и крайне неблагоприятный прогноз.
Классификация ВОЗ в 2001 году выделила ЮММЛ в особую группу
миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваний, для
которых наряду с бесконтрольной пролиферацией клеток миелоид-
ного происхождения характерно наличие признаков дисплазии —
дефектов дифференцировки клеток костного мозга. В отличие от
ХМЛ при ЮММЛ отсутствует Филадельфийская хромосома (или
ген BCR/ABL). Для ЮММЛ характерен моноцитоз в перифериче-
ской крови (более 1х109/л). Количество бластов в костном мозге
при ЮММЛ менее 20%. Для подтверждения диагноза ЮММЛ
необходимы также 2 или более следующих критериев: повышение
уровня фетального гемоглобина, наличие незрелых гранулоцитов
в периферической крови, лейкоцитоз больше 10х109/л, выявление
хромосомных аберраций (чаще других — моносомия 7), гиперчув-
ствительность миелоидных предшественников к действию коло-
ниестимулирующих факторов (GM-CSF) in vitro.
Лечение
Первые попытки лечения ХМЛ предпринимали ещё в XIX в.
Единственным лекарством тогда был мышьяк, с помощью кото-
рого ненадолго удавалось уменьшить опухоль, сократить размеры
селезёнки и снизить лейкоцитоз. В XX в. основными препаратами
для лечения ХМЛ стали гидроксимочевина, цитарабин, миелосан,
интерферон. С их помощью удавалось получить не только гема-
тологические (отсутствие клинических симптомов и признаков
заболевания в общем анализе крови и костном мозге), но и цито-
генетические (отсутствие мутации BCR/ABL) ремиссии. Однако
626 • ГЛАВА 28
ремиссии были кратковременными, а исчезновение мутантного
гена отмечали в небольшом проценте случаев. Основной целью
такой терапии были перевод из фазы акселерации в хроническую
фазу, увеличение продолжительности хронической фазы, недопу-
щение прогрессирования заболевания.
Внедрение в практику метода аллогенной трансплантации гемо-
поэтических стволовых клеток (ТГСК) позволило добиться значи-
тельных успехов в лечении ХМЛ. Показано, что проведение ТГСК
от HLA-совместимого родственного донора (брата или сестры) в
начале хронической фазы заболевания позволяет достичь излече-
ния у 87% детей. Результаты несколько хуже при ТГСК от нерод-
ственного и (или) НLA-несовместимого донора, при проведении
лечения в фазы акселерации или бластного криза, а также в позд-
ние сроки от момента постановки диагноза и на фоне консерва-
тивного лечения.
Метод ТГСК позволяет не только заменить пораженную опу-
холью кроветворную систему больного здоровой, но и прово-
дить профилактику рецидива заболевания, используя активацию
противоопухолевого иммунитета, основанную на иммунологиче-
ском феномене «трансплантат-против-лейкоза». Следует, однако,
отметить, что пользу при использовании данного метода стоит
соизмерять с риском осложнений самой процедуры ТГСК, часто
ведущих к летальному исходу.
Новые возможности в лечении ХМЛ появились после внедре-
ния в начале XXI в. в клиническую практику ингибиторов BCR/
ABL-тирозинкиназы, первый из которых (и пока единственный в
России) — препарат иматиниб (гливек*). В отличие от препара-
тов для консервативного лечения, подбиравшихся эмпирически,
в данном случае используют молекулярный механизм действия,
направленный на ключевое звено в патогенезе заболевания, —
патологическую BCR/ABL-тирозинкиназу. Именно этот фермент
признан субстратом химерного гена BCR/ABL, он запускает про-
цессы бесконтрольного деления клеток и сбой в системе репара-
ции ДНК. Такой подход в лечении онкологического заболевания
называется точечной (таргетной) терапией.
Лечение иматинибом позволяет у большинства больных достичь
стойкого полного гематологического и цитогенетического ответа.
Однако с течением времени у части больных развивается рези-
стентность к препарату, что ведёт к быстрому прогрессированию
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ • 627
болезни. Для преодоления устойчивости к иматинибу в ближайшее
время возможно будет использовать другие ингибиторы тирозин-
киназы (дасатиниб^, нилотинибр и др.), находящиеся в настоящее
время на стадии клинических испытаний. Разрабатывают также
препараты с другими молекулярными мишенями в патогенезе
ХМЛ, которые позволят в будущем сделать терапию ХМЛ разно-
направленной. В 2005 году опубликованы первые обнадеживаю-
щие данные о проведении вакцинации специальной вакциной,
действующей на BCR/ABL.
В то время как для некоторых взрослых больных принято реше-
ние об отказе от ТГСК в пользу лечения ингибиторами тирозин-
киназы, то для детей этот вопрос окончательно не решён в связи
с ограниченным по времени действием иматиниба. Уточнить роль
ТГСК и ингибиторов тирозинкиназы, а также других традицион-
ных препаратов для лечения ХМЛ (интерферона, гидроксимочеви-
ны и др.) у детей позволят проводимые в настоящее время много-
центровые исследования.
Лечение больных в хроническую фазу и фазу акселерации
отличается в основном дозами используемых препаратов. В фазу
бластного криза, когда заболевание напоминает картину острого
лейкоза, проводят высокодозную полихимиотерапию с исполь-
зованием схемы лечения острого лимфобластного лейкоза или
острого нелимфобластного лейкоза (в зависимости от преобла-
дающего клона бластных клеток). Мировой опыт показывает, что
в фазу акселерации или бластного криза после предварительного
консервативного лечения альтернативы ТГСК не существует.
Несмотря на то, что в эти периоды течения заболевания ТГСК
даёт значительно меньший эффект по сравнению с результатами
её применения в хроническую фазу ХМЛ.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от многих факторов, включая
возраст манифестации, размер селезёнки, число бластов, тромбо-
цитов, эозинофилов и базофилов в периферической крови. Кроме
того, в настоящее время важным фактором прогноза считают
проводимую терапию. В опубликованных исследованиях средняя
продолжительность жизни после подтверждения диагноза ХМЛ
варьируется от 42 до 117 мес. Следует отметить, что в этих работах
не учитывали применения для лечения ХМЛ внедренных в клини-
628 • ГЛАВА 28
ческую практику лишь в последние годы ингибиторов тирозинки-
назы, что, как ожидается, должно резко увеличить продолжитель-
ность жизни больных ХМЛ.
Диспансерное наблюдение и рекомендации
ХМЛ — хроническое заболевание, поэтому все больные должны
пожизненно наблюдаться гематологом. Осмотры больных, полу-
чающих терапию иматинибом, проводят 1 раз в неделю в течение
первых 3 мес лечения, в последующий период —1 раз в 2 нед. При
клиническом осмотре обязательно оценивают размеры селезён-
ки, выявляют симптомы ХМЛ и побочные эффекты иматиниба.
Назначают общий анализ крови, с определением уровня ретикуло-
цитов и лейкоцитарной формулы, и биохимический анализ крови
с оценкой активности лактатдегидрогеназы.
Молекулярно-генетическое исследование лейкоцитов перифе-
рической крови с определением количества химерного гена BCR/
ABL проводят ежемесячно. Пункцию костного мозга с морфоло-
гическим и цитогенетическим исследованиями для ранней диагно-
стики перехода хронической фазы в фазу акселерации назначают
1 раз в 3 мес. Каждые полгода необходимо проведение трепано-
биопсии костного мозга для определения степени миелофиброза.
Наблюдение на третьем году терапии и в дальнейшем проводят
в зависимости от полученного клинико-гематологического и
молекулярно-генетического эффекта проводимого лечения.
После ТГСК больных, как правило, наблюдают в специали-
зированном трансплантационном центре по специально разрабо-
танным схемам в зависимости от использованного метода ТГСК.
Кроме диагностических и лечебных процедур, необходимых
для контроля состояния ремиссии по основному заболеванию,
оценивают состоятельность трансплантата, инфекционный ста-
тус, активности иммунологической реакции «трансплантат про-
тив хозяина».
Список литературы
Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология — М.,
1962. - С. 330-463.
Клиническая онкогематология / Под ред. М.А. Волковой — М.,
2007. - 1112 с.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ • 629
Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. — М., 2007. —
1275 с.
Хоффбранд В., Петит Дж. Атлас-справочник «Гематология». — М.,
2007. - С. 199-211.
Gadner Н., Gaedicke G., Niemeyer С., Ritter J. Padiatrische Hamatologie
und Onkologie. — Berlin, 2006. P. 715—732.
Hoffman R., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. — St. Louis,
Mo., 2005. - 2812 p.
Imbach P., Kuhne T., Arceci R. Pediatric Oncology: A Comprehensive
Guide. — Heidelberg, 2006. — 215 p.
Imbach P., Kuhne T., Arceci R. Pediatric Oncology: A Comprehensive
Guide. — Heidelberg, Springer, 2006. — 251 p.
Pathology and Genetics of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid
Tissues / Ed. by E.S. Jaffe, N.L. Harris, H. Stein, J.W. Vardiman. — Lyon,
I ARC Press, 2001. - P. 15-75.
Глава 29
Диссеминированное
внутрисосудистое
свёртывание крови
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
(ДВС) крови — синдром гемостаза, при котором про-
исходит образование фибриновых депозитов в микро-
сосудах, а также выражены коагулопатия и тромбо-
цитопения потребления вплоть до полного нарушения
свёртываемости крови.
ДВС-синдром — одна из самых распространённых
причин геморрагического синдрома. Он обусловлен
широкой активацией свёртывающих механизмов орга-
низма ребёнка, приводящей к вторичной коагулопатии
вследствие истощения запасов факторов свёртывания
крови II, V, VIII, I — коагулопатии потребления, и
вторичному уменьшению количества тромбоцитов —
тромбоцитопении потребления.
Система гемостаза — одна из многих систем
организма, обеспечивающих его нормальную жиз-
недеятельность. Она находится в тесном взаимо-
действии с фибринолитической, антикоагулянтной,
кинин-калликреиновой системами, системой компле-
мента. Все они, в том числе и сама система гемостаза,
активируются под влиянием фактора XII — фактора
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ • 631
Хагемана. Его активация обусловливает образование микротром-
бов в сосудистом русле крови при включении системы гемостаза.
Однако одновременная активация фактора XII приводит к началу
тромболизиса под влиянием активируемой системы фибринолиза.
В результате происходит рассасывание образующихся микро-
тромбов. В крови накапливаются продукты деградации фибрина
(ПДФ) — фибринмономеры, которые удаляются активизируемой
фактором XII системой комплемента. Под влиянием активируе-
мой фактором XII кинин-калликреиновой системы увеличивается
кровообращение в местах поражения микрососудистого русла.
Таким образом, свёртывание крови — универсальная реакция
организма на действие различных повреждающих факторов (внеш-
них и внутренних). Её смысл заключается в том, что образование
фибрина отграничивает патологический очаг в организме и ста-
новится основой (матрицей) для развития соединительной ткани
на месте поражения. В случаях лёгкого повреждения тканей одно-
временная активация фибринолиза и антикоагулянтной системы
останавливает свёртывание и разрушает образовавшиеся тромбы.
Так осуществляется защита организма от кровопотери, ограни-
чивается распространение тромба по сосуду, сохраняется жидкое
состояние крови и резистентность сосудов.
Этиология
ДВС-синдром всегда вторичен. Он развивается при тяжёлом
течении ряда патологических состояний у детей и характеризуется
быстрыми темпами активации гемостаза. Таким образом, этиоло-
гией ДВС-синдрома, или основными причинами активации фак-
тора ХП, служат следующие патологические состояния у детей:
• тяжёлые вирусные и бактериальные инфекции, протекающие с
поражением эндотелия сосудов;
• все виды шока и стресса, при которых происходит выброс адре-
налина и норадреналина (сюда входят гипотермия, гипоксия и
асфиксия, ацидоз, острая гипотензия);
• все виды травматизации и деструкции тканей (оперативные
вмешательства, острый гемолиз, лейколиз, ожоги, острая
деструкция паренхиматозных органов, опухоли, иммунные кон-
фликты, некроз тканей);
• акушерско-гинекологическая патология (преждевременная
отслойка плаценты, предлежание и отслойка плаценты, эмбо-
632 • ГЛАВА 29
лия околоплодными водами, атонические маточные кровотече-
ния, антенатальная гибель плода).
Все эти состояния вызывают ДВС-синдром острый или хрони-
ческий.
Патогенез
Ведущие звенья патогенеза ДВС-синдрома при инфекции —
вызываемый бактериальными эндо- и экзотоксинами, вирусами
ацидоз, приводящий к системному поражению эндотелия, что
обусловливает агрегацию тромбоцитов и активацию фактора ХП,
который через фактор Фицджеральда приводит к началу свёртыва-
ния крови. В результате развивается «протеолитический взрыв» —
чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови.
Ведущее звено патогенеза ДВС-синдрома при деструкции
тканей — некроз клеток организма с освобождением тканевого
тромбопластина и протеаз. Одновременно происходит активация
фактора ХП. В результате запускаются первая и вторая фазы
свёртывания крови, что приводит к образованию тромбина и
фибрина.
Ведущие звенья патогенеза ДВС-синдрома при шоке — выброс
адреналина и норадреналина, активация фактора XII, одновремен-
ное повышение агрегации тромбоцитов. В результате происходит
быстрое образование активированного протромбина, тромбина и в
конечном итоге — фибрина.
Таким образом, гиперкоагуляция, связанная с активацией как
внутреннего, так и внешнего путей коагуляции (при ведущей роли
внешнего), приводит на ранних стадиях ДВС к блокаде микро-
циркуляции растворимыми комплексами «фибрин—фибриноген»
и развитием фибриновых микротромбов с последующей реологи-
ческой окклюзией капилляров. Происходит повышение вязкости
крови — сладж с образованием сгустков.
Одновременно развивается патологический фибринолиз со
значительным повышением ПДФ, деградацией фибриногена,
протеолизом факторов V, VIII (фактора Виллебранда), XII, XI,
XIII, изменениями гликопротеинов мембраны тромбоцитов, что
нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к
одновременному развитию как тромбозов, так и повышенной кро-
воточивости. Её возникновению также способствуют коагулопатия
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ • 633
и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней
как прокоагулянтов (I, II, V, VIII, XIII, VIII), так и естественных
антикоагулянтов — ингибиторов активных сериновых протеаз
(антитромбин III, протеины С, S и др.).
Клиническая картина
I этап диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (фаза
гиперкоагуляции)
Фаза гиперкоагуляции ДВС-синдрома, или компенсированная
фаза, возникает при интенсивной и длительной стимуляции про-
цессов свёртывания, но сдерживаемой активированным фибри-
нолизом. Тромбы или не образуются, или легко растворяются, а
кровообращение в малых сосудах нарушено. Отмечается микро-
циркуляторная блокада органов, их ишемия, в последующем —
дистрофия.
Клинически выявляются симптомы основного заболевания в
сочетании с обязательным присутствием таких симптомов нару-
шения микроциркуляции, как:
• мраморность;
• дистальный цианоз;
• пятна стаза;
• увеличение размеров паренхиматозных органов;
• незначительное увеличение пульса, частоты дыхания (ЧД);
• снижение диуреза;
• гипотермия;
• снижение артериального давлении (АД).
Лабораторные признаки:
• число тромбоцитов в периферической крови в норме или слегка
уменьшено;
• протромбиновый индекс увеличен;
• время рекальцификации плазмы уменьшено;
• уменьшено время свёртывания крови;
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
уменьшено;
• уровень фибриногена повышен;
• время фибринолитической активности крови (ФАК) увеличено;
• этаноловый тест положителен.
634 • ГЛАВА 29
II этап диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (фаза
потребления)
Характеризуется быстрым диссеминированным образованием
внутрисосудистых микротромбов с потреблением тромбоцитов
(тромбоцитопения истощения) и факторов свёртывания (коагуло-
патия потребления). Появляются кровотечения из мест инъекций
и петехии, бледность кожи. Происходит нарушение функций
органов в виде острой лёгочно-циркуляторной недостаточности
(одышка, цианоз, крепитация) в результате отёка или инфаркта
лёгких, острой почечной недостаточности (олигурия или анурия,
отёки, азотемия), отёка мозга, кровоизлияния в мозг, отёка мио-
карда, сердечно-сосудистой недостаточности. Возможны лёгочные
и желудочно-кишечные кровотечения.
Лабораторные признаки:
• время свёртывания крови увеличено;
• время кровотечения увеличено;
• число тромбоцитов в периферической крови уменьшено;
• протромбиновый индекс уменьшен;
• время рекальцификации плазмы увеличено;
• АЧТВ увеличено;
• уровень фибриногена уменьшен;
• фибриноген В увеличен;
• этаноловый тест резко положителен;
• ФАК снижена, т.е. время ФАК увеличено;
• гемолитическая анемия (в периферической крови обнаружива-
ются фрагментированные эритроциты);
• метаболический ацидоз.
III фаза диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (фаза
восстановления функций поражённых органов)
Если вторая фаза не приводит к летальному исходу, развивается
третья — фаза восстановления. Она характеризуется прекраще-
нием кровоточивости и постепенным восстановлением функций
поражённых органов. Клинически это проявляется симптомами
нарушения их деятельности. Кровоточивости нет. Могут быть
отдельные тромбозы крупных сосудов.
Лабораторные признаки:
• показатели коагулограммы в норме;
• другие отклонения в лабораторных показателях, обусловленные
нарушением функции органов.
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ • 635
Лечение
Характер и объём лечебных мероприятий зависят от фазы ДВС-
синдрома.
В фазе гиперкоагуляции основное внимание уделяют адекват-
ной терапии основного заболевания, вызвавшего активацию свёр-
тывания. В большинстве случаев проводят активное лечение:
• при гипоксемии проводят вспомогательную или искусственную
вентиляцию с контролируемой кислородотерапией;
• при гиповолемии и анемии используют «расширители объё-
ма» — переливание свежезамороженной плазмы или альбумина
и изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера*,
а при тяжёлой анемии — отмытой эритроцитарной массы;
• при артериальной гипотензии, свидетельствующей о шоке, вну-
тримышечно или внутривенно вводят допамин без или в соче-
тании с добутамином, адреналином* или при надпочечниковой
недостаточности — глюкокортикоидами;
• при ацидозе проводят вентиляцию, а при необходимости вводят
натрия гидрокарбонат;
• при инфекции вводят антибиотики, пентаглобин* и дру-
гие иммуноглобулины для внутривенного введения, проводят
специфическую иммунотерапию.
Обязательно восполнение объёма циркулирующей крови (ОЦК)
методом инфузионной терапии с включением свежезамороженной
плазмы (донатор плазменных факторов свёртывания и антитром-
бина III) из расчёта 10—20 мл/кг внутривенно капельно, 10%
раствора глюкозы*, объём которого определяют в зависимости
от физиологических потребностей ребёнка, реополиглюкина* по
10—15 мл/кг внутривенно капельно. Назначают также антиагре-
гант пентоксифиллин (трентал*) по 0,1—0,2 мл 2% раствора в 5%
растворе глюкозы* медленно капельно 2—4 раза в сутки.
По показаниям назначают ингибитор протеаз апротинин
25 000—50 000 ЕД внутривенно медленно. При микроциркулятор-
ной блокаде назначают допамина гидрохлорид* 5—7 мкг/(кгхмин)
внутривенно капельно.
В фазе потребления показаны трансфузии свежезамороженной
плазмы каждые 12 ч, по показаниям — трансфузии эритроцитар-
ной массы и тромбоконцентрата.
Большое внимание уделяют оксигенотерапии, коррекции аци-
доза, восполнению ОЦК, согреванию ребёнка.
636 • ГЛАВА 29
Полезность гепаринотерапии у большинства детей с ДВС-
синдромом спорна. Гепарин* показан детям с клиническими
признаками развития тромбозов — гангренозно-некротическими
изменениями кожи, острой почечной недостаточностью, синдро-
мами тромбозов крупных сосудов и др. Гепарин* назначают лишь
после переливания свежезамороженной плазмы и восстановления
уровня антитромбина III (кофактора действия гепарина) внутри-
венно капельно или микроструйно в дозе 50—150 Ед/кг в сутки.
Отмена гепаринотерапии может проходить только на фоне назна-
чения тромбоцитарных ингибиторов (дипиридамол и др.) и при
постепенном снижении дозы.
В фазе восстановления показано лечение нарушенных функций
органов и систем. При тромбозах осуществляют введение фибри-
нолитических средств.
Список рекомендуемой литературы
Бар каган З.С. Гемостаз // Руководство по гематологии. Т. 3 / Под ред.
А.И Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2005. — С. 9—147.
Румянцев А.Г. Физиология и патология гемостаза в периоде новорож-
дённое™ // Практическое руководство по детским болезням / Под ред.
В.Ф Коколиной и А.Г Румянцева. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. —
Т. 4. - С. 304-340.
Чупрова А.В., Белоусова Т.В. Диссеминированное внутрисосудистое
свёртывание крови у детей — М.: Медицинская книга, 2004. — 158 с.
Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб.: Питер. — Т. 2. —2007. —
С. 388-448.
предметный указатель
А
Автоматизм оральный 67
Агенезия
жёлчного пузыря 510
хоан 48
Агранулоцитоз 609
Агрегация клеток внутрисосуди-
стая 61
Адгезия 473
Аденовирус 346
Аденома 523
Адипонекроз 95
Адреномиметики короткого дей-
ствия 339
Азотемия 444, 461
Акроцианоз 149, 332, 368
Алкалоз дыхательный 56
Аллергия
гастроинтестинальная 332
пищевая 246, 259, 267, 318, 468,
549
Альбинизм 213
Альвеолит неспецифический 303,
353
Амантадин 361
Аминоацидурия 154
Аминогликозиды 52, 159, 305
Ампициллин 52, 357
Анасарка 175, 447
Ангина 390, 437
Анемия 82, 97, 104, 192, 379
апластическая 545, 563, 571, 613
беременных 60
гемолитическая 88, 210
железодефицитная 526
изоиммунная гемолитическая 171
нормохромная 122
поздняя 186
постгеморрагическая 75, 592
сидеробластная 545
Фанкони 603
Аноксия 62
Аномалии
жёлчевыводящей системы 510
сосудистой стенки 219
Аномалия
Мая—Хегглина 211
развития трёхстворчатого клапа-
на Эбштейна 367
Анорексия 149
Антигенемия 145
Антигенная перегрузка 148
Антигистаминные препараты 269
Анурия 230
Анэозинофилия 153
Аортоартериит неспецифический 384
Аплазия
жёлчного пузыря 510
кожи 87
Апноэ 18, 49, 65, 95, 304, 379
Апоптоз 139
Аппендицит 422, 515
Аритмия 88
Артрит 389
мигрирующий 393
септический 152
Аспергиллёз 157
Аспирация 48, 303
массивная мекониальная 58
мекониальная 130, 353
Аспириновая астма 331
Астения инфекционная 417
Астма бронхиальная 243, 317, 335,
589
приступ 330
Астматический статус 330
Асфиксия 58, 71, 128, 194, 631
Асцит 174, 441
Ателектазы 44, 54, 122, 130
Атопия 245, 321, 447, 589
Атрезия
жёлчных протоков 510
638 • ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
жёлчных ходов 190
лёгочной артерии 365
лучевых костей 209
Атриовентрикулярная коммуника-
ция 371
Атрофия
зрительного нерва 112
канальцевого эпителия 453
Ахалазия кардии 298
Ацидоз 54, 130, 157, 165, 213, 215,
631
метаболический 241
почечный канальцевый 287
респираторный 44
Ацикловир ИЗ
Б
Бабкина рефлекс 20
Бактериемия 145, 155, 401
Бактериурия 411
Бласто генез 15
Бледная трепонема 101
Блокада ножек пучка Гиса 370,
379
Болезнь
Берже 454
Бернара—Сулье 563
Верльгофа 207, 563
Виллебранда 201
гемолитическая 171
геморрагическая 189
гиалиновых мембран 42, 130
Дауна 603
Дебре—де Тони—Фанкони 287
Кристмаса 198
Крона 475
Лайма 401
малых ножек подоцитов 440
Минковского—Шоффара 581
мочекаменная 412, 445
отсутствия пульса 384
Толочинова—Роже 372
Фишера—Эванса 207
Шёнлейна—Геноха 588
Эбштейна 374
язвенная 465
Борозда Гаррисона 286
Боталлов 376
Брадикардия 47, 94, 230
Брадипноэ 94, 149
Бронхиальная обструкция 317
Бронхиолит 122, 294
Бронхит 294, 335, 368, 374
Бронхоконстрикция 317
Бронхоспазм 331
Бульбит 475
В
Вагинит 127
Вакцинация 35
Вальвулит 396
Васкулит
геморрагический 434, 571, 588
Васкулиты 391, 468
Везикулопустулёз 86
Вентрикуломегалия 70
Ветряная оспа 296, 565
Виллебранда болезнь 201
Вирус
краснухи 100, 128
простого герпеса 100, 128
Эпштейна—Барр 451, 589, 613
Внутрилёгочные деструкции 299
Водянка 172
Воздушные ловушки 55
Волчанка системная красная 88,
434, 589, 613
Врождённые инфекции 100
Вульвит 425
Вульвовагинит 122, 127
Г
Галактоземия 37, 512
Гаптены 208
Гаспе 131, 304, 354
Гастрит 464
Менетрие 475
Гастродуоденит 465
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 639
Гемангиома 86, 210, 536, 563
Гематемезис 191
Гематокрит 229, 355, 379
Гематома 72
Гематурия 192, 436, 442, 569
Гемипарез 368, 379
Гемобластоз 563, 571, 601
Гемоглобинопатия 539
Гемолиз 215, 631
Гемолитическая болезнь плода и
новорождённого 171
Гемопоэз 61
Геморрагическая болезнь новорож-
дённого 189
Геморрагический синдром 195
Геморрагия 191
Гемосидероз 353
лёгких 303
Гемофилия 198, 201, 571
Гепатит 108, 190
Гепатомегалия 174, 374
Гепатопатия 194
Гепатоспленомегалия 104, 119, 174,
601, 607, 613
Герпес 296, 565
генитальный 111
неонатальный 111
Гестационный возраст 16
Гестоз 60, 82, 190, 194
Гидронефроз 412
Гидроперикард 441
Гидроторакс 441
Гидроцефалия 66, 76
окклюзионная 71
Гиперальдостеронизм 441
Гипербилирубинемия 112, 180
Гиперволемия 368, 441
Гипергидроз 92
Гиперемия 96, 253, 261, 468, 553
Гиперестезия 66, 71
Гипериммуноглобулинемия Е 265
Гиперинсулинизм 153
Гиперкалиемия 233
Гиперкапния 44, 58, 130
Гиперкератоз 89
Гиперкинез 397
Гиперкинезия 503
Гиперкоагуляция 217
Гиперкортизолемия 153
Гиперлейкоцитоз 155
Гиперлипидемия 435, 448
Гипернатриемия 238
Гипероксия 43
Гиперпигментация век 255
Гиперплазия
коры надпочечников 39
остеоидная 285
Гиперсимпатикотония 372
Гиперспленизм 212
Гипертензия
артериальная 54, 418, 441
внутричерепная 65
лёгочная 45, 368, 374, 383
портальная 511, 571
Гипертермия 225, 349, 368
Гипертиреоз 500
Гипертрихоз 92
Гипертромбоцитоз 104, 219, 541
Гиперурикемия 219
Гиперфибриногенемия 448
Гипоальбуминемия 447
Гипо(а)мегакариоцитоз 209
Гипо(а)фибриногенемия 199
Гиповолемический шок 192, 226,
240, 449
Гиповолемия 43, 142
Гипогликемия 24, 112
Гипокалиемия 233
Гипокальциемия 233, 283
Гипокинезия 468
Гипоксемия 55, 130, 381
Гипоксическая кома 379
Гипоксия 43, 58, 71, 128, 130, 194,
215, 226, 348, 468, 606, 631
внутриутробная 53
Гипоонкия 448
Гипоплазия
левого желудочка 366
640 • ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
лёгких 174
правого желудочка 374
щитовидной железы 40
Гипопротеинемия 174
Гипостатур 368
Гипотензия
артериальная 142
Гипотермия 24, 94, 149, 215, 304,
631
Гипотиреоз 467, 511
врождённый 40
Гипотония мышечная 45, 285
Гипотрофия 108
Гипофосфатазия 287
Гипофосфатемия 284
Гистамин 266
Глаукома 115
Глобулин антигемофильный 189
Гломерулонефрит 418, 422, 434,
436, 599
Гломерулосклероз
фокально-сегментарный 453
Глухота 115
нейросенсорная 108
Глюкозурия 23
Гнейс 253
Гранулёма
Ашофф—Талалаевская 391
ревматическая 391
Гранулоциты нейтрофильные 145
Грипп 296
Грудь Дэвиса 372
Грыжа
диафрагмальная 48, 133, 353
д
Дегидратация 224, 231
Декортикация 65
Дерматит
атопический 211, 243, 332, 413
атопический диффузный 257
контактный 264
проявления 254
себорейный 96, 263
Дерматит Риттера 93
Дермографизм 255
Деструкция паренхиматозных орга-
нов 215
Детоксикация 167
Дефект
межжелудочковой перегородки 371
межпредсердной перегородки 373
Дефицит проконвертина 197
Децеребрация 65
Диабет сахарный 43, 54, 60, 225,
409, 467
Диатез экссудативный 244
Диетотерапия 267, 483, 504
Дисбактериоз 154, 169, 194, 412
Дисбиоз 194
Дискинезии
желчевыводящих путей 491
Диспепсия 97
Дисплазия
бронхолёгочная 46, 304
ретины 112
Диспноэ 368
Диспротеинемия 435, 448
Дистония
нейроциркуляторная 60
Дисфагия 298
Дисфибриногенемия 200
Дисфункция
вторичная иммунная 141
Дисхолия 519
Дренаж лёгочных вен, аномаль-
ный 374
Дуоденальное зондирование 501
Дуоденит 464
Ж
Желтуха 108, 149, 172, 500, 584
ядерная 172
Жёлчь 492
Живорождение 14
3
Заменное переливание крови 183
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 641
Запор 412
Зоб эндемический 467
Зона Шоффара—Риве 496
И
Иерсиниоз 596
Иммунодефицит первичный 144
Иммуносупрессия медикаментоз-
ная 144
Интоксикация 348, 420, 468
Инфаркт
геморрагический 71, 74
Иридоциклит 115
Ихтиоз
врождённый 89
Ишемия
церебральная 65
К
Кальцификаты 117
Кандидоз 157, 219, 265
Карбункул почки 414
Кардиогистиоциты 392
Кардиомегалия 56
Кардиомиопатия 117
Кардит 393
Кариес 286
Карциноид 523
Карциносаркома 523
Катаракта 115
Катехоламины 61
Кашель 328, 348, 372
Кератоконъюнктивит 112
Кефалогематома 192, 198
Кинины 391
Кисты 92, 510
Кифоз патологический 286
Клонорхоз 519
Коагулопатия 69, 196, 630
Коарктация аорты 368, 383
Кожные тесты 333
Колика 515
Коллапс 355
Колобома 133, 303, 353
Конъюнктивит
гнойный 122
хламидийный 122
Кордоцентез 179
Корь 296, 565, 596
Краниотабес 286
Крапивница 333, 553
Краснуха 127, 297, 565
врождённая 114
Кристаллурия 412
Кровоизлияние внутричерепное 65
Круп 122
Л
Лануго 84
Лейкемиды 607
Лейкемия 601
Лейкоз 601, 621
нейтрофильный 620
ювенильный миеломоноцитар-
ный 625
Лейколиз 215, 631
Лейкомаляция 45, 73
Лейкопения 88, 153, 301, 621
Лейкотриены 266
Лейкоцитоз 265, 301, 516
нейтрофильный 122
Лейкоцитурия 418, 422, 443
Лейомиосаркома 523
Лизоцим 19
Лимфаденит 117
Лимфаденопатия 122, 607
Лимфангиэктазия 536
Лимфомонокины 391
Лимфопения 153
Линия Денье-Моргана 255
Листериоз 129
врождённый 118
Лихенизация 253
Лихенификация 261
Лихорадка 124, 149, 390
Лишай
розовый 264
Лямблиоз 519
642 • ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
м
Макрогематурия 440, 454
Маловодие 63
Мальформации сосудистые 72
Марш атопии 243
Мацерация 96
Медиастинит 152, 295
Медиаторный хаос 148, 153, 168
Меккелев дивертикул 536
Меконий 269
Мелена 191, 197, 209
Мембраностабилизаторы 269
Менингит 142, 152, 225
гнойный 87
Менингококцемия 596
Менингоэнцефалит 119
герпетический 112
Метаплазия
эритроидная 174
Метроррагия 569
Миелоидная саркома 607
Миелолейкоз 613, 619
Миелофиброз 620
Микоплазмоз
врождённый 123
Микоплазмы 129
Микротромбоваскулит 591
Микрофтальмия 115
Микроцефалия 108, 116
Миокардиосклероз 393
Миокардит 88, 122
Миоклонии глазных яблок 67
Молекулярная мимикрия 565
Молочный струп 253
Мононуклеоз 613
Моноолигоартрит 393
Моноцитоз 122, 153
Моча инфарктная 23
Муковисцидоз 36, 303, 353, 512
Н
Наложение аортолёгочного анасто-
моза 381
Нарушения вегетовисцеральные 65
Невроз 467
Недостаточность
дыхательная 54
лактазная 536, 549
лёгочно-сердечная 157
м аточ но- пл одово- пл аце нтар-
ная 60, 82
митрального клапана 367
надпочечниковая 52
острая сердечная 149
полиорганная 130, 148, 149, 216
почечная 46, 233, 408, 445, 451,
461
почечная хроническая 414, 546
сердечная 45, 174, 226, 374
сердечно-сосудистая 304, 348
сурфактантная 133, 353
трёхстворчатого клапана 367
трикуспидального клапана 375
Нейродермит
диффузный 244, 254
Нейролейкоз 607
Нейротоксикоз 417
Нейтропения 104, 144, 165, 297
Нейтрофилёз 124, 154, 516
Нейтрофилы 146, 323, 438, 469, 609
Некроз 139, 215
асептический 116
Некролиз кожи новорождённых 87
Неонатология 14
Непроходимость кишечная 45
Нефрит 500
апостематозный 414
интерстициальный 423
капилляротоксический 599
Нефропатия 24, 60, 96, 412
Нефросклероз 425
Нефротический криз 448
Нистагм 176
О
Обезвоживание 224, 231
Одышка 45, 149, 225, 328, 348, 368,
381
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 643
Ожирение 60, 467
Ожоги 345, 631
Оксалурия 416
Олигурия 23, 51, 230, 442
Омфалит 151
Описторхоз 517
Опрелости 98
Ортопноэ 332
Остеомаляция 284
Остеомиелит 152
Остеопения 288
Остеопороз 284
Отёк 441
Квинке 333, 553
лёгких
геморрагический 44
паренхиматозный 130
мозга 45, 61, 141, 226
Отит 97, 122, 265, 607
Открытый артериальный про-
ток 376
П
Панариций 607
Пангастрит 475
Пандуоденит 475
Панкреатит 511, 592
Панникулит 613
Панофтальмит 152
Панцитопения 613
Паралич 368
Паранефрит 415
Парез
кишечника 149, 298
прекапилляров 226
Патология обмена аминокис-
лот 157
Пемфигоид гнойный 93
Пенный тест 47
Переключение кровотока 383
Перекрут пуповины 59
Переливание крови
заменное 183
маятниковый способ 186
побочные эффекты 186
Перенашивание 60
Переходные состояния новорож-
дённых 24
Периартериит 589
Перикардит 300
Перитонит 142, 212, 592, 600
Перспирация 229
Петехии 191, 201, 568
Пиелонефрит 408
Пилоростеноз 225
Пиноцитоз 19
Пиодермия 86
Пиопневмоторакс 300
Плазмаферез 178
Плеврит 122
метапневмонический 300
синпневмонический 299
Плеоцитоз
нейтрофильный 72
реактивный 70
Плод
Арлекина 89
коллоидный 89
Пневмомедиастинум 56
Пневмонит 54
Пневмония 46, 88, 97, 119, 225,
294, 368, 372, 382, 445, 515, 607
абсцедирующая 152
врождённая 127
госпитальная 344
двусторонняя 122
интерстициальная 108, 115
уреаплазменная 132
Пневмопатии 347
Пневмоторакс 56, 69, 133, 295, 353
Подагра 409
Полиартериит
узелковый 434, 445
Полиартралгии 395
Полиартрит 393
Поливалентная сенсибилиза-
ция 319
Полиглобулия 379
644 • ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Полипоз 536
Полиурия 229
Полицитемия 219, 368, 379, 620
Поллиноз 243, 589
Поражение почек 594
Пороки сердца 60, 364
бледного типа 371
ревматические 390
синего типа 48, 378
Потница 98
Почесуха Бенье 244
Признаки жизни 14
Проконвертин 189, 197
Протеинурия 24, 418, 435, 442, 448,
596
Протеолитический взрыв 216
Протромбин 189
Псевдоаллергические реакции 266
Псевдокисты 73
Псевдофурункулёз новорождённо-
го 86
Пурпура
кожная 593
посттрансфузионная 571
тромбоцитопеническая 108, 192,
562
Р
Рахит 233, 280, 413
Рахитические браслеты 286
Рвота 149, 348
Ревматизм 60, 389
Ревматические узелки 397
Ревмокардит 395
Регургитация клапана 400
Резус-антигенная система 173
Резус-сенсибилизация 59
Ретикулоцитоз 556, 584
Ретикулярно-нодозная сетка 131
Ретинопатия недоношенных 46
Рефлекс
Бабкина 20
Галанта 21
Куссмауля 20
Моро 176
сосательный 149
хоботковый 20
Рефлюкс
гастродуоденальный 467
гастроэзофагеальный 191, 298,
303
желудочно-пищеводный 336
пузырно-лоханочный 413, 426
пузырно-мочеточниковый 23
Ринит аллергический 243
Родовые травмы 74, 194
Розеолы 119
С
Сакроилеиты 395
Сальпингоофорит 137
Саркома 607
Свищ
трахеопищеводный 48, 353
Себорея 265
Сепсис 139, 212, 511
грамотрицательный 94
кожный 87
Септикопиемия 141, 152
Септицемия 141, 151
сальмонеллёзная 156
Септический шок 142, 152, 168
Сердечный горб 369, 382
Серозит 393
Сидеропения 539
Симптом
барабанных палочек 368
Боаса 495
Георгиевского—Мюсси 496
Грефе 71
заходящего солнца 176
качелей 45
Мерфи 495
Никольского 87
Ортнера 495
Рисмана 496
часовых стёкол 368
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 645
Синдром
абдоминальный 594
адреногенитальный 39, 225
Ал аж ил я 512
анемический 606
антифосфолипидный 60, 82, 219
аспирационный 128
Блоха—Сульцбергера 93
Блума 603
бронхообструктивный 337
бульбарный 72
Вильсона—Микити 133, 353
Вискотта—Олдрича 211, 265
возбуждения 71
геморрагический 49, 172, 195,
207, 212, 607
гипервозбудимости 66
гиперреактивности 250
гиперэозинофильный 620
гипоплазии левого сердца 365
гипоталамический 467
Гольтца Х-сцепленный 87
Джоба 265
диссеминированного внутрисо-
судистого свёртывания 44, 72,
112, 141, 192, 215, 630
дыхательных расстройств 42,
128, 133, 149, 348
заглоченной материнской
крови 192
Иценко—Кушинга 467
Казабаха—Мерритта 202, 210
Кароли 511
Картагенера 303, 353
кожный 593
краснухи 115
Лайелла 93
мальабсорбции 190
мекониальной аспирации 128
мочевой 442
нефритический 422, 435, 440
нефротический 446
Ниймеген 603
обожжённой кожи 88
обстипационный 497
отёчно-геморрагический 44
отёчный 149
пролапса митрального клапа-
на 400
сгущения жёлчи 172, 512
системного воспалительного
ответа 202
судорожный 298
суставной 395, 594
угнетения 66
утечки воздуха 46
холестатический 511
Эйзенгеймера 377
Элерса—Данло 213
эпилептический излечимый 76
Синкопальные состояния 385
Сифилис 93, 127, 212
Скарлатина 437, 596
Склередема 94
Склерема 94, 131, 149, 230
Склероз интерстициальный 414
Скрининг неонатальный 36
Сладж 216, 513
Сладжирование 44
Слепота 112
Смертность неонатальная 16
Совиный глаз 107
Соматостатинома 503
Спленомегалия 153, 174
Срыгивание 165
Статус астматический 330
Стеноз
аортальный 369
аорты 385
жёлчных протоков 510
лёгочной артерии 374
лёгочной артерии, изолирован-
ный 386
Стигмы дизэмбриогенеза 420
Судороги 61, 71
фебрильные 355
Сурфактант 43, 130
Сфероцитоз 581
Сыпь петехиальная 115, 152, 206
646 • ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Т
Талассемия 539
Тахикардия 176, 328, 369, 553
Тахипноэ 26, 55, 328, 372
Телеангиэктазия 18, 86
Терапия сопровождения 164
Тератома 523
Тетрада Фалло 366, 378
Тимома 133
Тимус 336
Токсемия 145
Токсикоз 87, 137, 169, 349
инфекционный 48
кишечный 224
с эксикозом 224
Токсоплазма 101
Токсоплазмоз 115, 127, 212
Тонзиллит 403
Транспозиция
магистральных артерий 381
магистральных сосудов 367
Трансферрин 530
Трансфузии эритроцитарной
массы 551
Триада Грегга 115
Тромбастения Гланцманна 213,
563
Тромбоз 216, 219
Тромбоцитемия 620
Тромбоцитоз 61
Тромбоцитопатия 147, 213
Тромбоцитопения 88, 104, 115, 124,
202, 265, 541, 562, 609, 630
гетероиммунная 208
изоиммунная 206
трансиммунная 207
Тромбоэластрограмма 193
Тромбоэмболия 401
Туберкулёз 303, 352
диссеминированный 156
почек 423
Тюбаж 505
Увеит 112
Уратурия 416
Уретрит 122, 408
Урсодезоксихолевая кислота 522
Ф
Фактор некроза опухоли 121, 146
Фактор Стюарта—П pay эра 189, 198
Факторы хемотаксиса 391
Фарингит 403, 437
Фасциолёз 518
Фенилкетонурия 38
Ферропрепараты 547
Фетогенез 15
Фибринолиз патологический 216
Фиброз 174, 391
Фиброма 523
Фибросаркома 523
Фистула
трахеоэзофагальная 303
Флегмона 154, 212
стенки желудка 152
Фолликулит 84
Фосфат-диабет 287
Фотодерматоз 265
Фототерапия 180
Фурункулёз 607
X
Хеликобактериоз 475
Хламидиоз
врождённый 120
Холангиокарцинома 511, 523
Холангит 500, 511, 514
Холедохолитиаз 512
Холедохоцеле 510
Хол екал ьциферол 281
Холелитиаз 520
Холепатии 491
паразитарные 517
Холестаз 175
Холецистит 514
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 647
Хорея 393, 397
Хориоамнионит 128
Хориоретинит 108, 112, 127
ц
Целиакия 290, 449, 536, 549
Цервицит 128
Цефалоспорины 51, 159, 305, 356
Цианоз 45, 55, 131, 368, 374, 379,
444, 633
Цилиндрурия 418, 443
Цирроз 514
Цистаденокарцинома 523
Цистаденома 523
Цистиноз 288
Цистит 408, 423
геморрагический 445
Цитомегаловирус 100, 128, 297
Цитомегаловирусная инфек-
ция 106, 212, 613
Цитопения 545
Ч
Чепец младенца 96
Чесотка 264
Э
Эзофагит
пептический 191
Экзема 244
атопическая 97
микробная 264
Эклампсия 54, 444
Эктропион 89
Эксикоз 152, 236, 355, 417
Экскориация 255
Экстравазаты 208
Эктопическое расположение щито-
видной железы 40
Экхимозы 191, 201, 568
Эмбриопатия 209
Эмпиема 295, 349
Эмфизема 18, 303, 353
долевая 133
Эндокардит 393
инфекционный 400
Эндометрит 128
Эндомиокардит 396
Энтероколит 142
некротический новорождённо-
го 154
язвенно-некротический 212
Энтеропатия 122, 190, 194
экссудативная 290, 449
Энурез 417
Энцефалит 108
герпетический 112
Энцефалопатия 122, 298
ангиоспастическая 444, 445
билирубиновая 174
гипертоническая 451, 461
гипоксическая 413
гипоксически-ишемическая 65
перинатальная 64
постгеморрагическая 76
постгипоксически-ишемиче-
ская 76
посттравматическая 467
Эозинофилия 122
Эпигастрит 549
Эпидермолиз буллёзный 91
Эргокальциферол 281
Эритема 251
кольцевидная 397
полициклическая 88
преходящая 261
рожеподобная мигрирующая 449
токсическая 18, 86
транзиторная 253
физиологическая 17
Эритродермия
врождённая небуллёзная ихтио-
зиформная Брока 90
Лейнера 97
Эритроцитоз 61
Эритроцитурия 418
Эрозия 255
Этиотропная терапия 402
648 • ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Я
Язва
дуоденальная 469
роговицы 112
Язвенная болезнь 465
Helicobacter pylori 466
Milia 17, 86
Staphylococcus aureus 248, 346
TAR-синдром 209
TORCH-инфекции 100, 128
Подписано в печать 02.04.2009. Формат 60x90 */|6.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объём 41 п.л.
Тираж 2000 экз. Заказ № 590
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
119435, Москва, ул. М. Пироговская, 1а;
тел.: (495) 921-39-07; факс: (499) 246-39-47;
e-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru
Оригинал-макет подготовлен
при содействии ЗАО «МЦФЭР»
Отпечатано в ОАО «Типография “Новости”».
105005, г. Москва ул. Ф. Энгельса, 46
ISBN 978-5-9704-1090-5
9 ( оэу <и ч ют
ПЕДИАТРИЯ
ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ
Под редакцией
проф. Г.А. Самсыгиной
Учебное пособие
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
Избранные лекции по педиатрии посвящены наибо-
лее распространённым заболеваниям детского воз-
раста, которые изучаются студентами медицинских
институтов. Особое внимание в книге уделяется воп-
росам диагностики и лечения забег званий новорож-
дённых и детей раннего возраста, а также патологии
органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищевари-
тельной и мочевой системы, аллергических и гемато-
логических нарушений, заболеваний соединительной
ткани.
Книга предназначена для студентов, обучающихся
на старших курсах педиатрических факультетов ме-
дицинских вузов, для интернов-педиатров, ординато-
ров, молодых практикующих врачей-педиатров и вра-
чей смежных специальностей.
vk.com/ybody
НАШЕ ТЕЛО
МЕДИЦИНСКОЕ
СООБЩЕСТВО